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EDITORIAL

El Paciente como centro Nos acercamos al final de 2016, pero en medicina aún quedan importantes congresos. Uno de ellos es el XXIV Congreso Nacional de Medicina, organizado por la Sociedad Argentina de Medicina (SAM), que se desarrollará del 1 al 4 de noviembre, se realizará en Buenos Aires, junto con el 2.° Congreso Internacional IberoPanAmericano de Medicina Interna, XXIV Congreso Nacional de Medicina, V Congreso Internacional de Medicina Hospitalaria, XLI Jornadas de Residencias de Medicina Clínica, y la VIII Jornada Internacional de Residentes de Medicina Interna.

En el contexto de este encuentro científico sobre el cual ofrecemos detalles en esta edición, habrá actividades destacadas como la I Jornada Internacional de la Asistencia Integral del Paciente Crónico y una actividad central destinada a los residentes, por citar solo un par de ejemplos.

Vale destacar que uno de los pilares fundamentales del congreso, desde hace años, son las sesiones de trabajos, un espacio centrado en la difusión y el debate de la producción científica que llevan a cabo más de 200 instituciones del país y de la región.

Algunos días después, más precisamente el 9 de noviembre, comenzará el XX Congreso Argentino de Diabetes, organizado por la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), que mantiene intacto su objetivo de “generar un ámbito propicio para la actualización científica de la especialidad y propiciar un espacio de intercambio y camaradería entre los socios y demás asistentes”, tal como nos comentan autoridades entrevistadas.

La diabetes ha aumentado su prevalencia en el mundo, y esto originó que también el encuentro científico de la SAD fuera ampliando su convocatoria que, en la actualidad, se extiende a especialidades como Pediatría, Cardiología y Medicina General, por citar solo algunas. También es relevante el papel que cumplen en esta enfermedad enfermeros y podólogos, a quienes se les dedica íntegramente la Jornada Precongreso.

Este año, el lema elegido es “Control de la diabetes centrado en el paciente”, lo que implica que las decisiones terapéuticas se toman respetando las costumbres de este, sus preferencias y prioridades. En otras palabras, el paciente es protagonista de su tratamiento.

También el 9 de noviembre se iniciará el VI Congreso Internacional de Oncología del Interior en la Ciudad de Córdoba, prestigioso encuentro que organiza la Asociación de Oncólogos Clínicos de esa provincia. Si bien es el sexto de carácter internacional, el encuentro tiene una historia de más de 30 años, durante la cual ha procurado siempre responder a los interrogantes que se plantean en el cuidado diario de los pacientes oncológicos en el día a día. Este aspecto es muy importante, entre otras cosas, porque se trata de adaptar de un modo efectivo los aportes de la evidencia al cuidado de cada uno de ellos, con sus diferencias culturales, sociales y económicas, por citar solo algunas, pero “sin resignar aquello que nos parece innegociable para tener buenos resultados”, según nos explica en estas páginas el Presidente de la entidad organizadora.

Entre las novedades que presentará este congreso se destacan actividades relacionadas con la identificación y el abordaje de tumores familiares; la Jornada de Inmunooncología; y los boards, que consideran como un “verdadero desafío”.

Con estas reuniones científicas, nos acercamos a la hora de los balances, como cada año. En lo que concierne al cáncer, la inmunooncología fue sin dudas el plato fuerte de todas las reuniones de la especialidad, y sobre ella también publicamos información en estas páginas.

Hasta la próxima edición y como siempre, nuestro agradecimiento a los profesionales entrevistados por su excelente predisposición y gentileza.

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Sumario

6 - XXIV Congreso Nacional de Medicina. Organizado por la Sociedad Argentina de Medicina, se realizará los primeros días de noviembre en Buenos Aires. Su presidente, el Dr. Diego Alberto Brosio nos ofrece un anticipo y reflexiona sobre algunos de los temas por tratar.

8 - Biomarcadores Cardíacos, los GPS para los Médicos. Aportan la información necesaria para que el médico pueda tratar al paciente en forma eficaz y precoz. Aquí, el Dr. Guillermo Cursack ofrece detalles al respecto y destaca su importancia.

10 - “El objetivo es el cuidado de los individuos”. Lo dijo el actual presidente de la Sociedad Argentina de Medicina, Dr. Pascual Valdez, al dialogar con Prescribe sobre la filosofía de la Institución. Reflexiones, logros, y el futuro de la SAM. 12 - Nuevos Anticoagulantes Orales Directos. Son más efectivos y seguros que las drogas antagonistas de la vitamina K, ya que no tienen interferencia con la mayoría de los medicamentos ni con la dieta de los pacientes y no requieren monitoreo mensual de niveles en sangre.

El primer antídoto para este grupo de drogas en la explicación del Dr. José Ceresetto.

14 - Beneficios de la Vitamina C. Son múltiples y la mayoría ya conocidos. En este informe, el Dr. Gonzalo Yamauchi se refiere al papel que cumple en la recuperación de tendones y ligamentos.

16 - Conclusiones de un Estudio Argentino sobre Sarcopenia. Fue desarrollado por el IDIM e involucró a 250 mujeres mayores de 60 años. La Dra. María Belén Zanchetta lo describe y asegura que no es posible combatir las fracturas debidas a fragilidad de la población sin una estrategia conjunta músculo-hueso.

18 - Dolor. Dificultades para el acceso a su Tratamiento. Pese a que en la actualidad se cuenta con soluciones muy efectivas y seguras, muchos pacientes no acceden a un tratamiento adecuado. Los Dres. Gustavo Blanco y Matías Najún reflexionan sobre estos y otros puntos.

20 - Vacuna contra la Varicela. En la Argentina es la infección eruptiva más frecuente en los menores de 12 años. Si bien suele causar cuadros leves, puede ser fatal en algunos grupos de personas. La Dra. Ángela Gentile nos describe la enfermedad y enfatiza en la importancia de prevenir mediante la vacunación.

22 - Asma: La importancia del Control. Referentes en el área se refieren a la enfermedad, y nos ofrecen cifras y detalles sobre su control y tratamiento. Los adelantos terapéuticos.

26 - Hipertensión Arterial. Resultados de un Estudio. Se trata del RENATA-2, que incluyó a casi 6000 personas y muestra que un 36,3% de los argentinos mayores de 18 años padece HTA. Los resultados no fueron alentadores. Referentes opinan sobra esta situación.

28 - Alimentación Paleolítica. ¿Qué es la “alimentación paleolítica”? ¿Cómo adaptarla a nuestros tiempos? El Dr. Julio Montero nos responde estos y otros interrogantes, y reflexiona al respecto.

30 - Colangitis Esclerosante Primaria. Científicos de Mayo Clinic actualizaron recientemente el conocimiento sobre esta enfermedad nociva del hígado que afecta a alrededor de 29.000 personas en los Estados Unidos, requiere tratamiento multidisciplinario y, en muchos casos, conduce al trasplante hepático.

32 - Principales afecciones de la tercera edad. En el marco del 3.er Foro Argentino para la Tercera Edad, se trataron algunos de los ejes principales para alcanzar una vejez activa. Entre otros puntos, los especialistas destacaron que debe realizarse un abordaje integral de la salud en esta etapa de la vida.

34 - XX Congreso Argentino de Diabetes. Bajo el lema “Control de la diabetes centrado en el paciente”, se llevará a cabo del 9 al 11 de noviembre en la Ciudad de Buenos Aires. La Dra. Fabiana Vázquez y el Dr. Alejandro de Dios nos ofrecen un anticipo.

35 - Diabetes y Neurocognición. La Dra. Gabriela Krochik nos explica esta relación, en qué consiste, a quiénes afecta y las novedades al respecto. Resumen de un estudio realizado sobre el tema en el Hospital de Pediatría “Juan P. Garrahan”.

40 - Actualización en el Tratamiento de la Diabetes tipo 2. Considerada como una verdadera epidemia, el 90% de los casos corresponde a diabetes tipo 2. El Dr. Felipe Geraci nos traza un panorama y se refiere a las novedades para su tratamiento.

42 - Diabetes, eje de la OMS en el Día Mundial de la Salud. Este año, bajo el lema “Vencé a la Diabetes”, la OMS eligió hacer foco en esta enfermedad con el objetivo de aumentar su concientización y promover un control adecuado. Declaraciones de la Dra. Cristina Faingold.

47 - VI Congreso Internacional de Oncología del Interior. Se desarrollará en Córdoba, del 9 al 11 de noviembre, organizado por la Asociación de Oncólogos Clínicos de esa provincia. El Dr. Santiago Bella nos adelanta algunos de los contenidos centrales del programa y reflexiona sobre temas de la especialidad.

50 - Avances en el Tratamiento de la Leucemia Mieloide Crónica. Investigaciones recientes muestran que la respuesta a los inhibidores de la tirosina kinasa permite cronificar la enfermedad y, en casos puntuales, hasta discontinuar la medicación. La Dra. Beatriz Moiraghi se refiere a este tema.

52 - Cáncer de Pulmón. A pesar de que no suele manifestarse en fases iniciales, los especialistas recomiendan estar atentos a síntomas que si bien en forma individual pueden corresponder a otras afecciones, en su conjunto permitirían sospechar su presencia tempranamente. Lo explica el Dr. Claudio Martín. Novedades terapéuticas.

56 - Inmunooncología. Un futuro promisorio. El Dr. Carlos A. Silva detalla qué es la Inmunooncología, un nuevo paradigma en la sobrevida de múltiples tumores que ha venido a cambiar el panorama de los pacientes con cáncer. Resultados en melanoma, cáncer de pulmón y cáncer renal.

58 - Novedades en el ESMO 2016. Recientemente se realizó en Barcelona el Congreso de la Sociedad Europea de Oncología. El Dr. Ignacio Magri nos comenta algunas de las novedades presentadas, especialmente en cáncer de pulmón y cánceres de cabeza y cuello.

60 - Cáncer de Próstata. Diagnóstico precoz. El Dr. Julio Gundian se refiere a la técnica de resonancia magnética de la próstata con fusión para el diagnóstico de esta enfermedad. Según el profesional, se trata de la tecnología más avanzada que existe para diagnosticarla tempranamente.

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MEDICINA CLÍNICA

XXIV Congreso Nacional de Medicina Organizado por la Sociedad Argentina de Medicina, con la participación de numerosas sociedades médicas y la presencia de referentes nacionales e internacionales en distintas especialidades, se realizará los primeros días de noviembre en Buenos Aires. Su presidente, el Dr. Diego Alberto Brosio nos ofrece un anticipo y reflexiona sobre algunos de los temas por tratar.

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el 1 al 4 de noviembre se realizará en Buenos Aires el XXIV Congreso Nacional de Medicina, 2.° Congreso Internacional Ibero-PanAmericano de Medicina Interna, V Congreso Internacional de Medicina Hospitalaria, XLI Jornadas de Residencias de Medicina Clínica, y la VIII Jornada Internacional de Residentes de Medicina Interna. El encuentro será precedido por la actividad precongreso Curso Internacional Actualización de Dolor, que tendrá lugar en la sede de la Asociación Médica Argentina (AMA).

El doctor Diego Alberto Brosio, médico especialista en Clínica Médica, jefe de División del Servicio de Clínica Médica del Hospital General de Agudos “Dr. Enrique Tornú” de la Ciudad de Buenos Aires y docente adscripto de la Facultad de Medicina de la UBA, preside este encuentro científico, al que califica como “uno de los eventos más importantes de habla hispana, que convoca año a año a un creciente número de médicos de la Argentina, América, España y Portugal”, y el que, aclara, “está dirigido a todos aquellos profesionales relacionados con el ejercicio de la medicina interna”.

“Nuestra expectativa es poder brindar un espacio para la actualización de conocimientos frente a los problemas y desafíos que enfrentamos cotidianamente para atender la salud en los distintos contextos donde desarrollamos nuestra inserción profesional”, explica en diálogo con Prescribe. En este sentido, añade, que “este congreso 6

se propone como un desafío, y su preparación pretende contemplar las necesidades y expectativas de la mayor cantidad de médicos, a nivel nacional y en Ibero América. Además, es una oportunidad para compartir e interactuar con los colegas las diferentes experiencias”.

Con respecto a la modalidad y organización de este encuentro científico, amplio y abarcador, señala: “Dentro del congreso hay actividades destacadas como la I Jornada Internacional de la Asistencia Integral del Paciente Crónico. Otra actividad central es la destinada a los residentes, ya que se trata de un espacio en el cual ellos realizan diferentes actividades relacionadas con el diagnóstico, la lectura crítica, las conductas médicas y la discusión de casos clínicos con expertos”.

En esta línea, también destaca la II

“... uno de los pilares fundamentales del congreso (...) son las sesiones de trabajos; se trata de un espacio centrado en la difusión y el debate de la producción científica que llevan a cabo más de 200 instituciones del país y de la región”.

Escuela Latinoamérica de Medicina Capítulo Residentes “Hacia la formación de Líderes en Medicina”, y comenta: “Esta actividad está focalizada en la necesidad de instruir a formadores y coordinadores de equipos, jefes, e instructores de residentes próximos, en funciones de coordinar, generar e impulsar equipos de trabajo en asistencia, docencia, investigación y liderazgo en diferentes escenarios, siempre pensando en los futuros líderes de la especialidad”, remarca el doctor Brosio.

También se desarrollarán cursos de Emergencias dirigidos a alumnos del pregrado, “ya que muchos de los miembros de la Sociedad se desempeñan como profesores universitarios y autoridades de facultades de Medicina públicas y privadas”, explica.

Según el profesional, “uno de los pilares fundamentales del congreso, desde hace años, son las sesiones de trabajos; se trata de un espacio centrado en la difusión y el debate de la producción científica que llevan a cabo más de 200 instituciones del país y de la región”.

“En la concepción del congreso se refleja la integración de profesionales de gran parte de nuestro territorio, dado que en él participan activamente, no solo en lo que se refiere a la concurrencia sino en la confección del programa científico, un gran numero de profesionales y sociedades médicas de las diferentes regiones de nuestro país. La Sociedad Argentina de Medicina, desde su creación, promovió una construcción amplia y abarcadora a

MEDICINA CLÍNICA

los Estados Unidos, Canadá España y Portugal. “Todos ellos son referentes de la especialidad y expertos en patologías específicas. El congreso se denomina ‘Ibero Panamericano’ porque la gran mayoría de los invitados extranjeros son referentes de la especialidad y representantes de las sociedades científicas en su país, lo que permite un intercambio de conocimientos y experiencias que valoriza las actividades”, subraya.

nivel nacional”, resalta el Presidente del congreso.

Y continúa: “La Sociedad Argentina de Medicina, desde hace varios años notó que los avances tecnológicos han provocado una fragmentación en la atención de los pacientes. Pensamos que es relevante superar esta dinámica de trabajo, ya que consideramos fundamental el comanejo de los pacientes para poder atender a las personas en su totalidad. Por eso, al congreso invitamos a sociedades de especialidades del Departamento de Medicina a compartir el conocimiento y las distintas miradas de los diferentes tópicos. La participación es a través de la conformación de mesas redondas conjuntas y diálogos con expertos, entre otras actividades”.

Consultado sobre cuál o cuáles serían a su criterio los temas más destacados, responde: “Un concepto significativo en estos tiempos es el del paciente crónico. El aumento de la expectativa de vida y los avances tecnológicos han provocado un incremento de la población de los adultos mayores. Si bien esto puede verse como un triunfo, es al mismo tiempo un desafío al provocar cambios sociales y políticos, con una mayor exigencia en los niveles económico y social, y en el sistema sanitario, como también dilemas bioéticos.

Todo ello ha inducido a un cambio del paradigma asistencial en esta población, de una medicina centrada en la enfermedad a una medicina centrada en el paciente y su medio”.

Por lo expuesto, “este año la SAM organiza la I Jornada Internacional de la Asistencia Integral del Paciente Crónico, donde se tratará la definición del paciente crónico y pluripatológico, los cambios en el modelo de atención sanitaria y los diferentes modelos de atención. Para ello invitamos a expertos de España, país en el cual se viene trabajando el tema desde hace varios años”.

Dr. Diego Alberto Brosio

El entrevistado adelanta que otro tema, de gran vigencia por cierto, que se tratará durante el congreso, es el impacto del ambiente sobre la salud: “Está demostrado que los factores ambientales contribuyen a la aparición de enfermedades. Los factores de riesgo ambientales, como la contaminación del aire, el agua y el suelo; la exposición a los productos químicos; el cambio climático y la radiación ultravioleta, contribuyen a la producción de más de un centenar de patologías. De modo que consideramos que es importante tener en cuenta la carga de enfermedad que producen los factores ambientales en la práctica diaria”. Otros de los puntos destacados son, y añade, “las nuevas tecnologías en la educación médica de pregrado y posgrado, como los clásicos avances científicos en diagnóstico y tratamiento”.

El congreso convocó a más de 80 invitados extranjeros, de prácticamente todos los países de Latinoamérica,

“... consideramos fundamental el comanejo de los pacientes para poder atender a las personas en su totalidad”.

Con respecto al Foro de Medicina Clínica, comenta que se trata de “una institución creada con otras tres sociedades científicas de la Medicina Interna de nuestro país. Tiene dos grandes misiones, que son la mejora del profesionalismo médico, y el intercambio y la colaboración de saberes y experiencias docentes y académicas de los médicos de todo el país, con el fin de aunar esfuerzos en el crecimiento de nuestra especialidad. Por ejemplo, este año se debatirán entre otros temas, la problemática de las residencias médicas, la problemática del burnout, la motivación y expectativas profesionales del futuro”, adelanta.

El dolor tendrá un espacio relevante, ya que será tema del curso Precongreso. Al respecto, el doctor Brosio argumenta: “Nuestra Sociedad organiza, desde hace nueve años, un Curso Internacional de Dolor coincidente con el tema de interés que establece de la International Study of Pain. Esto se debe a que es uno de los principales síntomas que padecen las personas; entonces pensamos que los médicos generalistas, clínicos e internistas deben contar con una formación especial en esta temática”.

Antes de finalizar la entrevista, el doctor Brosio expresa, a modo de conclusión: “Esperamos una nutrida concurrencia e invitamos a todos los colegas interesados en actualizarse, a sumarse a las distintas actividades que tendrán lugar en el seno de este Congreso”. ■ 7

MEDICINA CLÍNICA

Biomarcadores Cardíacos

Los GPS para los Médicos Los biomarcadores cardíacos aportan información necesaria para que el médico pueda tratar al paciente en forma eficaz y precoz. Aquí, el Dr. Guillermo Cursack ofrece detalles al respecto y destaca su importancia.

L

a disnea es uno de los principales motivos de consulta en las salas de Guardia y puede responder a diferentes causas como insuficiencia cardíaca, una infección respiratoria, una embolia pulmonar aguda, o un ataque de pánico, entre otras causas, según refiere el doctor Guillermo Cursack, médico cardiólogo en el Sanatorio Esperanza de Santa Fe y miembro del Comité de Insuficiencia Cardíaca de la Federación Argentina de Cardiología. Por esta razón, explica, “llegar a un diagnóstico correcto y tomar la decisión de cuál sería el tratamiento más adecuado, demanda una serie prudencial de estudios entre los que se encuentran el examen físico, las radiografías y los análisis de sangre. Sin embargo, la utilización de biomarcadores cardíacos puede allanar el proceso gracias a su demostrada eficacia para apoyar el diagnóstico de insuficiencia cardíaca aguda”, destaca.

Para el doctor Cursack, “los biomarcadores cardíacos son una herramienta que debería estar presente en la mayoría de los servicios de emergencias médicas ya que funcionan como un GPS para los médicos, dando una buena orientación hacia dónde debemos dirigir nuestro tratamiento”.

El profesional explica que los biomarcadores cardíacos “son sustancias (por ejemplo, proteínas) liberadas hacia la sangre cuando se produce un daño o una sobrecarga de las células del corazón. Entre ellos, se encuentran los denominados péptidos natriuréticos (NT-proBNP), que son reguladores naturales del sistema circulatorio y contribuyen a mantener la presión 8

sanguínea y la cantidad de líquido del organismo”.

“La medición del nivel de NT-proBNP es un método sensible y específico para diagnosticar insuficiencia cardíaca aguda. Si bien dichos marcadores se analizan desde hace mucho tiempo en los mejores centros médicos del mundo, durante los últimos años se amplió su uso más allá de pacientes de alta complejidad o de participantes en estudios clínicos en humanos, y hoy en día se encuentran disponibles en muchas de las salas de guardia de nuestro país”, agrega el cardiólogo.

Y continúa: “El procedimiento para medir los marcadores cardíacos consiste en la extracción de una muestra de sangre, mientras el paciente está recibiendo las medidas iniciales. Luego, las muestras son analizadas en un Dr. Guillermo Cursack

instrumento específico y los resultados se obtienen entre los 15 y los 45 minutos”.

En general, los biomarcadores no son específicos para un solo tipo de enfermedad, sino que se presentan aumentados en un grupo de patologías.

Como ejemplo, menciona que “los péptidos natriuréticos aumentan ante casos de insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar y tromboembolismo pulmonar. Por lo tanto, al sumar el análisis del cuadro clínico del paciente con los resultados de los biomarcadores, podremos llegar a un diagnóstico certero”.

“La insuficiencia cardíaca –subraya– es la primera causa de hospitalización y la tercera de muerte en el mundo; si bien en nuestro país no existen cifras oficiales, se sospecha que no distan de lo que ocurre a nivel global”. Se estima que 1.200.000 personas padecen insuficiencia cardíaca en la Argentina.

Por año se diagnostican 120.000 nuevos casos, con 40.000 muertes y 70.000 nuevas hospitalizaciones.

El especialista refiere además a otros biomarcadores cardíacos, como las troponinas, que “han probado resultar fundamentales para el diagnóstico precoz y la evaluación del riesgo en pacientes con angina de pecho o infarto agudo de miocardio”.

Y concluye: “En todos los casos, la información precisa y precoz permite mejores diagnósticos para indicar cuanto antes la internación y/o el tratamiento específico de nuestros pacientes, sobre todo en estas enfermedades donde el tiempo es vida”. ■

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MEDICINA CLÍNICA

“El objetivo es el cuidado de los individuos” Lo dijo el actual presidente de la Sociedad Argentina de Medicina, Dr. Pascual Valdez, al dialogar con Prescribe sobre la filosofía de la Institución. Reflexiones, logros, y el futuro de la SAM.

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pocas semanas de realizarse el Congreso Nacional de Medicina organizado por la SAM (ver nota aparte), Prescribe entrevistó al doctor Pascual Valdez, actual presidente de la Sociedad Argentina de Medicina (SAM), quien es doctorado en Medicina por la UBA, especialista en Clínica Médica, Terapia Intensiva, Emergencias, Gerontología y Geriatría, Medicina General y Familiar, y magister en Salud Pública.

Con una amplia trayectoria como docente –es director de la carrera universitaria de Medicina Crítica y subdirector de la carrera universitaria de Emergentología (UBA); director del Curso Superior de Clínica Médica de la SAM junto con el doctor Luis Cámera; presidente del Consejo de Certificación y recertificación de la SAM junto con el doctor Lucio Criado; coordinador de la Comisión de Tesis de Doctorado de la Facultad de Medicina de la UBA, profesor de Medicina Interna de la UBA y de la Universidad Nacional de La Matanza-, recuerda que llegó a la SAM “como muchos, desde abajo, asistiendo a congresos y presentando trabajos, desde 1990 aproximadamente”. Posteriormente, añade, “se me invitaba a participar en conferencias, a ser jurado de trabajos, y presidente de mesas”. Así llegó a integrar la Comisión Directiva, fue vicepresidente, y actualmente es presidente de la Sociedad. También presidió el Congreso Nacional de 2009 y el Internacional, realizado el año pasado.

Sobre estas más de dos décadas, el también fellow del American College of Physicians, reflexiona: “Poco a poco y superando los conocidos altibajos que 10

sufrió el país, fuimos tomando posición en el mundo clínico; en la actualidad tenemos el congreso más grande en Medicina Interna que repetimos todos los años, cada vez con mayor convocatoria y más trabajos; también más internacional, situación que iniciamos en 2008, cuando se realizó el Congreso Mundial compartido con una sociedad amiga, la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires (SMIBA), y dicha participación internacional (ibero- y panamericana) la seguimos realizando desde 2009 hasta la fecha, anual e ininterrumpidamente”.

Con respecto al trabajo que se realiza desde la SAM, el doctor Valdez comenta: “Nuestra filosofía es que el abordaje de los pacientes debe ser desde una perspectiva holística, global e integradora, con el conocimiento de los contextos sociales, económicos, culturales, psicológicos y bioéticos que conciernen a cada individuo, sumado a su capacitación en la resolución de problemas clínicos”.

Y explica que “desde la perspectiva biográfica, junto con la biológica, el médico clínico es el especialista ideal para abordar el proceso de “salud, enfermedad, cuidados” que requieren el individuo y la comunidad. Cuando los problemas de salud adquieren una profundidad tal que escapan al manejo habitual del clínico, somos partidarios de la atención compartida entre el clínico y el especialista (cogestión clínica), en la forma y metodología que los diferentes sistemas de salud permitan. Este concepto –aclara– es muy diferente del de la interconsulta, en el cual la derivación suele terminar en un seguimiento exclusivo por parte del

especialista interconsultado, y hace que se desdibujen los conceptos de referencia y contrarreferencia. Trabajamos con casi todas las sociedades de especialidades clínicas y hemos firmado acuerdos de intercambio académico con la mayoría de ellas. De hecho, muchas tienen un espacio en nuestro congreso, y nosotros en los de ellas”.

Con respecto a los objetivos de la SAM en la actualidad, su presidente enumera y comenta los siguientes: ✔ Seguir dictando el curso de especialistas, una de las formas de acceder al título. ✔ Seguir formando consejos de temas de interés. “Este año se han formado seis -Medicina de Emergencias, Medicina Respiratoria, Prevención Cuaternaria, Salud Comunitaria, SAM Juniors, y Medicina Perioperatoria-“, destaca. ✔ Seguir realizando trabajos multicéntricos. “En este momento estamos iniciando uno sobre Hiperglucemia en la sala de internación”. ✔ Seguir editando la revista RAM, nuestro órgano de difusión. ✔ Seguir con la participación en el Foro Argentino de Clínica Médica, “en cuyo seno se debaten aspectos del profesionalismo médico, como son, entre otros, el desgaste y el estrés laboral, el cansancio y los derechos de los residentes”. ✔ Seguir con el intercambio académico internacional que ya tenemos establecido y fortalecido en Latinoamérica y parte de Europa (Uruguay, Bolivia, Paraguay, Perú, Chile, Colombia, Mexico, República Dominicana, Guatemala, Venezuela, España, Portugal).

MEDICINA CLÍNICA

✔ Iniciar intercambio con la Federación Europea de Medicina Interna (EFIM), “que recientemente nos ha aceptado en su grupo”. ✔ Continuar fortaleciendo el rol del internista, “para que se empodere de esta especialidad, en beneficio de la ciudadanía, destinataria final de los sistemas de salud”, subraya.

A través de estos más de veinte años, la SAM tuvo hitos en su joven historia. Para el doctor Valdez algunos de los principales son “la obtención de la autorización por parte del Ministerio de Salud para emitir el título de Especialista; el acuerdo con la Facultad de Medicina de la UBA para certificación y recertificación conjunta; el acuerdo con la Academia Nacional de Medicina para que certifique y recertifique a nuestros especialistas; la aceptación por parte del Ministerio de Salud para que acreditemos residencias; la participación en múltiples guías y documentos científicos (normas de atención) y oficiales (guías del Ministerio); la participación en la confección del Programa de Residencia de Clínica Médica del Ministerio de Salud; el lanzamiento de la Revista Argentina de Medicina (RAM); los múltiples cursos dictados; el curso de Especialistas; y los numerosos convenios académicos con sociedades (nacionales y extranjeras), universidades, y agrupaciones estudiantiles.

Además, menciona otros logros muy importantes como son, para el entrevistado, “haber mantenido todos los años el congreso, con una inserción cada vez mayor de los residentes, y la iniciación en 2015 de la ‘escuela de líderes’, destinada a residentes avanzados”.

Las expectativas y el entusiasmo se mantienen intactos. Con respecto a las primeras, destaca: “Seguir afianzando lazos fraternales y académicocientíficos entre colegas de medicina pública y privada; ambulatoria, comunitaria y de internación; de la Ciudad de Buenos Aires, del Gran Buenos Aires y del interior; de médi-

Dr. Pascual Valdez

cos experimentados y jóvenes residentes y concurrentes; médicos y estudiantes; clínicos y otras especialidades; gestión y conducción; medicina asistencial y salud pública; argentinos y resto de Latinoamérica y Europa; hospital y universidad; asistencial, docente e investigacional”. Y agrega que la idea es que “el tecnicismo y el academicismo no nos hagan perder el horizonte: el objetivo es el cuidado de los individuos”.

“Debemos pensar en el futuro de la atención, tanto en nuestro país como en el resto del mundo. El aumento de la expectativa de vida va a impactar inevitablemente en los sistemas de atención y en los de formación, y en las estructuras. A medida que aumentan los años de vida aumentan también las comorbilidades”, reflexiona el doctor Valdez sobre el presente y el futuro. Y concluye: “El paciente en clínica médica es complejo y con diversas comorbilidades. La carga de enfermedad hace que una persona pueda tener diez patologías. De modo que es necesario realizar varios cambios para afrontar estos nuevos desafíos”.

La Historia Si bien la SAM cumple 23 años, la historia se remonta a la década de 1970. En 1974 los residentes de especialidades clínicas se reunían anual-

mente en una jornada de neto contenido académico, si bien no presentaban trabajos científicos.

A partir de 1985 un grupo de médicos residentes y no residentes interpretó la residencia no solamente como un modelo de aprendizaje asistencial, y se le sumó la idea que los residentes podrían realizar también tarea de investigación científica. El espíritu fue, desde el comienzo, planteado como un proyecto nacional convocante. Ese año se presentaron 42 trabajos científicos y con el transcurso de los años el crecimiento fue evidente, ya que en la actualidad, y desde hace varios años, el número de trabajos científicos ronda los 1200. Al mismo tiempo se hacía cada vez más evidente la necesidad de crear un ámbito de participación de expertos en distintas áreas que completaran la calidad y la excelencia. Así surgió la propuesta de integrar a las Jornadas Nacionales Interresidencias de Clínica Médica, un Congreso Nacional de Medicina.

En octubre de 1991, se llevaron a cabo en la Ciudad de Buenos Aires las XVIII Jornadas Nacionales de Residencias de Medicina Clínica y el Congreso Nacional de Medicina, a los que le siguieron numerosos encuentros científicos relevantes y la publicación de varios libros.

Las actividades científicas realizadas y los proyectos por desarrollar, hicieron que surgiera la necesidad de fundar una entidad que generara el espacio físico y el intelectual para continuar por la misma senda. De este modo, en septiembre de 1993, en la Ciudad de Buenos Aires se realizó la reunión inaugural y se declaró constituida la Sociedad Argentina de Medicina, y en noviembre del mismo año se le otorgó la personería jurídica.

La cantidad de socios se fue incrementando y, acorde con el espíritu federalista imperante, se hicieron realidad los distritos de la Sociedad y los Consejos de Especialidades, que hoy en día se encuentran en pleno funcionamiento. ■ 11

MEDICINA CLÍNICA

Nuevos Anticoagulantes Orales Directos Son más efectivos y seguros que las drogas antagonistas de la vitamina K, ya que no tienen interferencia con la mayoría de los medicamentos ni con la dieta de los pacientes y no requieren monitoreo mensual de niveles en sangre.

La reciente aprobación en los Estados Unidos y en Europa del primer antídoto para este grupo de drogas abre la puerta de su uso masivo en el sistema de salud. El Dr. José Ceresetto adelanta sus beneficios.

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l uso de drogas anticoagulantes orales como los dicumarínicos, requerido para pacientes con fibrilación auricular o enfermedad tromboembólica venosa, siempre ha sido un tema espinoso por la dificultad que existía hasta ahora para controlar sus niveles en sangre, por el alto riesgo de sangrados, por la cantidad de interferencias alimentarias y medicamentosas o de diversas enfermedades. Estas circunstancias hicieron que un gran número de pacientes, aún requiriéndolos, no fueran considerados por sus médicos para este tipo de tratamiento.

La llegada de los nuevos anticoagulantes orales directos (AOD) abrió la puerta a que la anticoagulación pudiera ser indicada para un mayor número de pacientes. El doctor José Ceresetto, director de la Revista “Hematología” de la Sociedad Argentina de Hematología, y médico a cargo de la sección de Hemostasia del Servicio de Hematología del Hospital Británico, reflexiona sobre su uso y adelanta las características del primer antídoto que ya se usa en los Estados Unidos y en Europa, al tiempo que se encuentra en la última fase para ser aprobado en nuestro país.

“Los AOD están haciendo que cada vez más médicos le pierdan el miedo a la anticoagulación, muy necesaria en pacientes con riesgo de trombosis por fibrilación auricular o que han tenido un episodio de trombo embolismo venoso, pero resistida por muchos colegas por el riesgo de complicaciones hemorrágicas”, señala el profesional.

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En la Argentina, los AOD salieron al mercado hace cinco años: “En nuestro país tenemos a disposición tres de estas nuevas drogas: dabigatran (Pradaxa®); rivaroxabán, (Xarelto®), y apixabán (Eliquis®). Comparados con los anticoagulantes tradicionales, tienen una ventaja enorme, ya que no interfieren con la mayoría de los medicamentos ni con alimentos; son mucho más estables y no necesitan el control de coagulación mensual”, describe.

Hoy en día, los anticoagulantes orales más recetados continúan siendo los antagonistas de la vitamina K que, explica el doctor Ceresetto, “son anticoagulantes que conocemos muy bien porque están en uso desde hace más de 70 años, entre las que están el acenocumarol y la warfarina. Son medicamentos muy accesibles, cuyos niveles en sangre se pueden monitorear, y que requieren un control mensual”.

Sin embargo, advierte, han tenido históricamente la desventaja de su difícil manejo, y explica las razones: “Presentan muchas interferencias con alimentos y drogas de uso muy común.

Situaciones tan habituales como tomar bebidas hechas con hierbas, comer verduras de hoja verde o coles, pueden afectar los niveles de coagulación.

Medicamentos de uso común como antibióticos, hipocolesterolemiantes o la misma Buscapina “compuesta”®, por ejemplo, pueden potenciar el anticoagulante. Lo mismo ocurre con algunos polivitamínicos suplementados con vitamina K, que son de venta libre y pueden bloquear el efecto de los

dicumarínicos ‘como si no los estuviera tomando’. Por esto mismo, los antagonistas de la vitamina K son muy difíciles de manejar”.

“Es clave conocer si el tiempo en rango del paciente (que funciona como el control de calidad de la anticoagulación) es adecuado para saber si el tratamiento con estos agentes es realmente efectivo, algo así como la ISO 9000 del tratamiento con dicumarínicos. Si es inferior al 65%, un valor por cierto difícil de obtener, se corre el riesgo de que tengamos hemorragias o trombosis e incluso mayor mortalidad”, agrega el profesional.

Esta inestabilidad determina un uso intensivo del sistema de salud: “Se necesita la visita mensual a un especialista en Hematología que pueda ajustar la dosis en cada paciente individual. El problema es que el paciente no se controla porque no consigue turno o porque está cansado de las extracciones de sangre y termina fuera de rango, siempre con el riesgo de hemorragias que esto implica”.

En cambio, los AOD han demostrado ser más eficaces y seguros en fibrilación auricular que las drogas antagonistas de la vitamina K debido a que “no interfieren con alimentos ni con la mayoría de los medicamentos. Son mucho más estables, no requieren el monitoreo mensual y tienen menos probabilidad de episodios hemorrágicos. Hay estudios que indican una reducción de hasta 70% del riesgo de sangrado cerebral, por ejemplo”.

MEDICINA CLÍNICA

No obstante, a pesar de su eficacia, la prescripción de AOD aún sigue siendo resistida por muchos médicos: “Por un lado es un medicamento de alto costo.

Tanto el acenocumarol como la warfarina tienen un 70% de cobertura por parte del Plan Médico Obligatorio (PMO) y le insumen al paciente un costo de menos de $ 50 mensuales.

Los AOD, en cambio, tienen un valor muy superior que puede implicar un gasto superior a mil pesos por mes.

Por otro lado, hasta no hace mucho tiempo no existía ningún antídoto para los AOD ante un sangrado grave”, advierte.

La llegada de los antídotos En este sentido, el descubrimiento del idarucizumab, un antídoto específico para el dabigatrán, abrió una puerta para ampliar el uso de los AOD: “El antídoto ya está a la venta, bajo el nombre de Praxbind®, en los Estados Unidos y en Europa. En nuestro país se encuentra en la etapa previa a su aprobación, y todo indica que estaría disponible el año próximo”.

La ventaja del idarucizumab es que con una sola dosis en bolo endovenoso de 5 gramos se elimina por completo al dabigatrán de la sangre en minutos. “Se hizo un estudio en pacientes con hemorragias o con cirugía de urgencia y los resultados preliminares demostraron que el antídoto logró revertir el efecto del anticoagulante en 90 pacientes. El idarucizumab es un anticuerpo monoclonal híbrido, específico para el dabigatrán y que además no ha generado, hasta el momento, otros efectos adversos.

Existen pruebas midiendo el efecto del dabigatrán antes y después de darle el antídoto, y literalmente lo elimina de la sangre permitiendo hacer cirugías complejas sin un aumento del sangrado. O sea que el paciente deja de estar anticoagulado muy rápidamente”.

recibe la emergencia para poder actuar rápidamente y revertir el efecto del anticoagulante. Ese va a ser uno de los desafíos del laboratorio”.

Dr. José Ceresetto

Esto representa una gran diferencia con los antídotos contra los anticoagulantes orales clásicos antagonistas de la vitamina K: “Habitualmente, cuando un paciente anticoagulado con acenocumarol o warfarina presenta un sangrado severo se le administra vitamina K para revertir la anticoagulación, pero esta tarda por lo menos seis horas en hacer efecto. Por eso es que, además, estos pacientes reciben también plasma fresco congelado para normalizar la hemostasia. Con lo cual podemos decir que la vitamina K es un antídoto engañoso”.

También se está trabajando en antídotos para los otros anticoagulantes orales directos como el andexanet para rivaroxabán y apixabán, “que tendría un efecto mucho más amplio porque sirve también para las heparinas de bajo peso molecular, pero que está en una etapa más temprana de desarrollo y no está todavía disponible en ningún país”, aclara el doctor Ceresetto.

El uso de los AOD y sus antídotos supone un desafío para el sistema de salud: “Obviamente este antídoto funciona muy bien y va a ser aprobado dentro de poco tiempo, pero habrá que ver dónde estará disponible, sobre todo por un problema de accesibilidad relacionada con los costos”. Para el entrevistado, esta cuestión es fundamental, “porque la urgencia del sangrado hace que se necesite tenerlo a disposición en el mismo hospital que

“A primera vista, los AOD son más caros que los antagonistas de la vitamina K”, continúa. “Pero si consideramos los costos globales para el sistema de salud en una relación costo-beneficio, la ecuación sería positiva para los nuevos agentes. Por un lado, se ahorraría los costos de los controles mensuales en pacientes anticoagulados. Y por el otro, al tener menos eventos de sangrado, especialmente de sangrado cerebral, los gastos se reducen notablemente. El problema es que hoy es el paciente el que paga el costo del medicamento y no el Estado o el sistema de salud. Y esto podría generar que en muchos casos se abandone el tratamiento. Si se pudiera ampliar la cobertura del PMO al 70% sería un aliciente para los pacientes”, considera.

Más allá de los costos, el doctor Ceresetto sostiene que la disponibilidad de antídotos supone una herramienta eficaz para poder convencer a los médicos de usar más los AOD y de extender la anticoagulación en general: “Existe mucho miedo, sobre todo en pacientes con fibrilación auricular mas añosos, en los que uno le tiene mayor desconfianza al tratamiento anticoagulante, porque se piensa que se puede hacer un daño mayor, especialmente a causa de las dificultades para mantener al paciente con niveles adecuados de anticoagulación. Y es habitual que se recurra a la aspirina como una alternativa más segura. Pero está demostrado que el riesgo de daño generado por un ACV cardioembólico es muy superior al de la anticoagulación y que la aspirina no es suficiente para proteger a estos pacientes de alto riesgo.

Esta dificultad sería fácilmente superable con los nuevos AOD en la medida que se tomen adecuadamente y que no se abandone el tratamiento”, concluye el facultativo. ■ 13

MEDICINA CLÍNICA

Beneficios de la Vitamina C Son múltiples y la mayoria ya conocidos. En este informe, el Dr. Gonzalo Yamauchi se refiere al papel que cumple en la recuperación de tendones y ligamentos.

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a vitamina C, también conocida como ácido ascórbico, es un alimento y un antioxidante que desempeña un papel importante en múltiples funciones a través del organismo. Entre ellas, como antioxidante protege las células del cuerpo; se une al colesterol LDL oxidado y cumple de este modo un rol de protección cardiovascular; además, estimula la función inmune, aumentando los niveles de interferones y células que colaboran en la respuesta inmune, es decir la respuesta protectora del cuerpo hacia virus y bacterias.

Pero su función principal es colaborar en el paso de procolágeno a colágeno, paso fundamental para la producción de colágeno e indispensable en la composición de tendones y ligamentos, explica el doctor Gonzalo Yamauchi, especialista en Medicina Familiar y Medicina Musculoesquelética, miembro fundador de la Asociación Latinoamericana de Medicina Musculoesquelética (LAOM), y médico de familia del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Tanto es así, que el déficit de vitamina C se encuentra asociado a defectos en el tejido conectivo, especialmente en la reparación ósea. “El ácido ascórbico colabora en la producción de colágeno y estabiliza dicha estructura. Es fundamental para tendones y ligamentos, ya que estas estructuras tienen que soportar la carga del peso corporal. El principal elemento que permite a los tendones y ligamentos poder realizar esta labor es el colágeno. Además, favorece al cartílago, ya que está compuesto de colágeno, y esta vitamina favorece el crecimiento de colágeno de buena calidad. Es decir, la formación normal de colágeno permite la función normal de hue14

sos, dientes, cartílagos, encías, piel y vasos sanguíneos”, resume.

Dado que la vitamina C no puede ser sintetizada, debe ingerirse a través de los alimentos o de suplementos alimentarios. Es soluble en agua y requiere ser consumida todos los días para que tenga verdadero efecto. “Su déficit produce una alteración en el crecimiento óseo (un 50% de disminución en la fuerza del hueso), dolor en las articulaciones, dolor óseo y debilidad muscular, fatiga, y mala o pobre respuesta a las infecciones”, refiere el especialista.

Y agrega que muchos de los dolores crónicos se originan en ligamentos, articulaciones o tendones que sufrieron un proceso de debilitamiento. Esto lleva a producir una alteración en su funcionamiento, lo que genera inestabilidad en la articulación, los tendones y ligamentos, y ocasionan dolor.

Entre 1988 y 1994, el 13% de la población de los Estados Unidos presentaban déficit de vitamina C: “Este porcentaje mejoró a un 7% en 2004, excepto en fumadores. La suplementa-

Dr. Gonzalo Yamauchi

ción de un gramo de vitamina C diariamente resulta una buena recomendación para pacientes que no mejoran adecuadamente los dolores articulares y musculares”, sostiene. Y añade que “la carencia de vitamina C a niveles patológicos produce escorbuto, cuyos síntomas son tumefacción, hemorragias en las encías y dolor articular entre otros”.

“Se puede incorporar esta vitamina en nuestra dieta a través de ciertos alimentos. En primer lugar los cítricos como la naranja, la mandarina, el limón, el kiwi y las fresas entre las frutas. En cuanto a las verduras con alto contenido en vitamina C, son el tomate, los pimientos rojos o verdes, el brócoli, la coliflor, el perejil y la espinaca”, enumera.

En la medida que en los tejidos dañados como articulaciones, ligamentos o tendones, comienzan a actuar las sustancias atraídas por la inflamación, estas mismas estructuras comienzan a regenerarse y a volver a su estado de normalidad; con ello, cesa progresivamente el dolor. Estos tratamientos se basan en la regeneración de las estructuras dañadas”, detalla.

La vitamina C, al mejorar la producción de colágeno, es un importante aporte nutricional para reparar las lesiones en aquellos pacientes que presentan dolor de origen articular, tendinoso o ligamentario. Por tal motivo, concluye Yamauchi, “si se presenta debilitamiento tendinoso o ligamentario, dolor y molestias, es importante consultar con el especialista que evaluará el aporte adecuado de vitaminas para la recuperación del paciente cuando encare el tratamiento correspondiente”. ■

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MEDICINA CLÍNICA

Conclusiones de un Estudio Argentino sobre Sarcopenia Fue desarrollado por el IDIM e involucró a 250 mujeres mayores de 60 años.

La Dra. María Belén Zanchetta lo describe en esta nota y asegura que no es posible combatir las fracturas debidas a fragilidad de la población sin una estrategia conjunta músculo-hueso.

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a masa muscular esquelética disminuye casi el 50% entre los 20 y los 90 años. Resultados de una investigación local, demuestran que la sarcopenia -disminución de la fuerza y masa muscular- es muy frecuente y llega a alcanzar casi el 20% en un grupo de mujeres mayores de 60 años”, comienza la doctora María Belén Zanchetta, médica endocrinóloga y especialista en Osteología; quien se desempeña como coordinadora médica de Docencia e Investigación del Instituto de Diagnóstico e Investigaciones Metabólicas (IDIM).

Y agrega que la masa muscular tiene suma importancia para el organismo, ya que permite la locomoción; tiene un papel clave en el consumo de oxígeno y en el metabolismo energético corporal; además de estar estrechamente relacionada con el esqueleto.

En cuanto a la sarcopenia o debilidad muscular, explica: “Consiste en la disminución progresiva de la masa muscular que acompaña el aumento de la edad. La masa muscular alcanza su mayor desarrollo alrededor de los 40 años y luego disminuye constantemente. Aun después de los 70 años puede disminuir anualmente alrededor de un 1% en el varón y un 0,5% en la mujer”, describe la profesional, que

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también es profesora adjunta en la Cátedra de Osteología y Metabolismo Mineral de la Universidad del Salvador. Y añade que en 2000, el número de personas mayores de 60 años en todo el mundo se calculó en 600 millones, “una cifra que se espera aumente a 1200 millones en 2025 y a 2000 millones en 2050. Esta condición afecta a más de 50 millones de personas actualmente y afectará a más de 200 millones en los próximos 40 años”.

“La sarcopenia se caracteriza por una pérdida gradual y generalizada de la masa y la fuerza muscular. Esta condición aumenta el riesgo de presentar discapacidad física, deterioro de la calidad de vida y caídas con el consecuente riesgo de fracturas. Además, existe una relación estrecha entre los tejidos muscular y esquelético, determinando que la pérdida de uno conlleve a la pérdida del otro”, amplía.

Con respecto a las causas por las cuales se pierde masa muscular, señala que son diversas y menciona las siguientes: ● ●

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Disminución de la actividad física.

Aumento de la inflamación e infiltración por tejido graso del tejido muscular.

Disminución de las hormonas anabólicas.

Entre los principales factores de riesgo de esta enfermedad, se encuentran ser mayor de 65 años, el sedentarismo, la obesidad, caídas frecuentes y la dificultad para levantarse de una silla sin la ayuda de las manos.

Estudio Nacional

La novedad en relación con la sarcopenia, es que recientemente se publicaron consensos diagnósticos que permiten definirla y, de esta manera, aplicar las nuevas evidencias al paciente individual, Dra. María Belén Zanchetta pudiendo establecer con exactitud la masa y la fuerza muscular de cada uno.

En línea con estos nuevos consensos, el IDIM llevó a cabo un estudio, donde se evaluó la masa y fuerza muscular en 250 mujeres mayores de 60 años. Al respecto, la entrevistada explica. “El objetivo de este estudio era determinar la fre-

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cuencia de la sarcopenia en una población de mujeres mayores de 60 años que concurrieran a una consulta ambulatoria en la Institución. El estudio consistió en la realización de una densitometría corporal total para medir la cantidad de masa muscular; la medición de la fuerza muscular a través de un dinamómetro (handgrip); de dos pruebas para evaluar el rendimiento muscular (sentarse-pararse y velocidad de marcha); y de una entrevista médica”.

La edad media de las mujeres estudiadas fue de 71 años con un rango entre 60 y 92 años. “Casi el 20% de las mujeres evaluadas presentaban sarcopenia. Pero el hallazgo más llamativo del trabajo fue que, comparadas con las mujeres sin sarcopenia, las primeras presentaban mucha mayor prevalencia de fracturas por osteoporosis, es decir que las mujeres con menor masa y fuerza muscular se habían fracturado más que sus coetáneas. Además tenían menor peso”, informa la entrevistada.

Y continúa: “En cuanto al antecedente de caídas durante el último año, un 50% de los pacientes en el grupo con sarcopenia refirieron haberse caído al menos una vez vs 30,8% en el grupo sin sarcopenia. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en la edad, la talla, el valor de vitamina D, el porcentaje total de grasa corporal o la realización de actividad física.

Del total de mujeres que tenían densitometría ósea y, evaluando según región con peor densidad mineral ósea (columna lumbar o cadera), 51% eran osteoporóticas, 47.2% osteopénicas, y solo 3.7% normales”.

“Este estudio resalta la importancia de tener en cuenta la evaluación muscular dentro de la evaluación integral de una mujer con riesgo de fractura”, subraya la doctora Zanchetta.

Cabe destacar que el estudio recibió el 2.º Premio de Investigación Clínica en

la Reunión Anual de la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral (AAOMM) realizada en 2015, en Sierra de le Ventana. También fue elegido como Mejor Trabajo Latinoamericano presentado en el Congreso de la IOF-ESCEO que tuvo lugar en Málaga en mayo de este año.

“La baja masa y fuerza muscular son potencialmente reversibles y fue demostrado que hasta los ancianos más frágiles pueden mejorar con intervención, especialmente de ejercicio”. Por eso, “vale la pena identificar a nuestros pacientes en riesgo”, concluye.

“El tejido muscular es el tejido que más rápidamente perdemos con el paso del tiempo. Tiene una característica especial: es flexible. Esto significa que se gana de manera relativamente fácil al hacer ejercicio pero, como contraparte, se pierde también si no lo

hacemos. Nuestro tejido muscular es un tesoro. Poseer una buena masa muscular permite una vejez mucho más saludable. Por eso debemos cuidarlo”, remarca la doctora Zanchetta.

Y llama a ser cuidadosos con “las dietas desequilibradas que generan descenso rápido del peso corporal pero a expensas de pérdida de masa muscular.

La evaluación de la composición corporal permite conocer cuánto tejido graso perdemos cuando hacemos un tratamiento para adelgazar. Si se combina una actividad física adecuada con una alimentación saludable podemos realizar una verdadera transformación corporal. El objetivo del tratamiento de todo paciente con sobrepeso y obesidad, en última instancia, debería consistir no tanto en descender de peso como en disminuir el tejido graso y aumentar el tejido muscular, mejorando la composición corporal”, concluye. ■ 17

MEDICINA CLÍNICA

Dolor

Dificultades para el acceso a su Tratamiento Pese a que en la actualidad se cuenta con soluciones muy efectivas y seguras, muchos pacientes no acceden a un tratamiento adecuado. Esto afecta su calidad de vida, su rendimiento, produce ausentismo laboral y limita la realización de actividades cotidianas, y genera un perjuicio económico, tanto para quien lo sufre como para el sistema de salud. Los Dres. Gustavo Blanco y Matías Najún reflexionan sobre estos y otros puntos.

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in lugar a dudas, el dolor es uno de los motivos que se presenta con mayor frecuencia en la consulta médica. Pero, llamativamente, no siempre se le da la entidad que merece y muchas personas terminan conviviendo con su sufrimiento como un aspecto natural e inevitable de la afección que padecen”. Con estas palabras comienza su exposición el doctor Gustavo Blanco, jefe de la Unidad de Diagnóstico y Tratamiento del Dolor del Instituto de Neurociencias de la Fundación Favaloro. En contrapartida, los especialistas sostienen que “ningún paciente debería convivir con su dolor”, ya que se dispone de una variada gama de medicaciones diseñadas específicamente para diferentes tipos de dolencias con muy buenos niveles de seguridad y eficacia.

“La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés) define ‘dolor’ como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada -o no- a daño real o potencial de un tejido, o descripto en términos de dicho daño.

Estableciendo que el tratamiento del dolor es un derecho de la humanidad”, refiere el doctor Blanco.

Y explica que, en función de su duración, el dolor se clasifica en crónico o agudo: “Este último se origina por una agresión o daño externo o interno, y su intensidad se correlaciona con la del estímulo que lo desencadena; mientras que el dolor crónico es aquel que se extiende en el tiempo y abarca componentes, físicos y psicológicos, como

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ansiedad, movilidad reducida, alteraciones del sueño y del apetito, y hasta depresión. Ambos, pero sobre todo el dolor crónico y la discapacidad asociada al sufrimiento, tienen un potencial efecto sobre la calidad de vida de las personas: afectan su rendimiento, generan ausentismo laboral, reducción de la vida social, limitación en la realización de las tareas cotidianas y hasta un perjuicio económico, tanto para el paciente como para el sistema de salud en su conjunto”, reflexiona.

disponibles y accesibles a todos los enfermos que los requieran.

Sin embargo, en no pocas ocasiones, advierte, “por desconocimiento de los equipos de salud o debido a trabas de tipo burocrático, el acceso de los pacientes a ciertas medicaciones, como por ejemplo los opioides, es deficiente y limitado”. Y, “para poder prescribir los opioides más potentes, los profesionales de la salud deben tramitar un recetario especial, que a su vez es diferente en cada provincia de nuestro territorio”.

Según el Instituto Nacional del Cáncer, entidad dependiente del Ministerio de Salud de la Nación, un buen indicador de la accesibilidad a los medicamentos para el tratamiento del dolor está dado por el consumo anual de opioides por habitante. En este sentido, si bien la Argentina presenta una cantidad superior a la de otros países de la región (13,83 miligramos per cápita contra 9,11 de Uruguay o 4,04 de Perú), dista mucho de los valores alcanzados por países como Canadá (722,76 mg) o España (290,04 mg).

“El tratamiento del dolor es una cuestión de salud pública”, subraya. Y agrega que “el Estado debería poner en práctica programas educativos acerca del manejo del dolor, y también elaborar regulaciones que faciliten la provisión de drogas y tratamientos a los distintos centros de salud”.

Dolor en Oncología Con referencia al dolor por cáncer y en cuidados paliativos, la OMS establece que los analgésicos opioides (AO) son la piedra angular para el control del dolor moderado o severo en estos pacientes, y deberían estar

Al respecto, el doctor Matías Najún, jefe de Cuidados Paliativos del Hospital Universitario Austral, señala que “otra de las instancias en las que el dolor suele estar muy presente es en etapas avanzadas de distintas enfermedades, como el cáncer; y nuestra función, como paliativistas, es ofrecer un abordaje multidisciplinario, priorizando su alivio y la calidad de vida del paciente”.

“Muchas veces nos encontramos con personas que no tienen un tratamiento adecuado para su dolor, y resulta llamativo cómo, luego de optimizar su analgesia, al escuchar sus historias de vida y de conocer en detalle su enfermedad, se puede realmente aliviar su sufrimiento. Incluso en los casos de pacientes polimedicados es posible reducir las dosis o cantidad de medicamentos que estaban recibiendo”, subraya el doctor Najún, que también integra el Área de Cuidados Paliativos de FUNDALEU. ■

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MEDICINA CLÍNICA

Vacuna contra la Varicela En la Argentina es la infección eruptiva más frecuente en los menores de 12 años. Si bien suele causar cuadros leves, puede ser fatal en algunos grupos de personas. Aquí, la Dra. Ángela Gentile describe la enfermedad y enfatiza en la importancia de prevenir mediante la vacunación.

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a varicela es una enfermedad infecto-contagiosa aguda, que resulta de la infección primaria del virus varicelaZóster (VVZ), es de transmisión respiratoria y de alta contagiosidad. Se la ha considerado por años como una enfermedad benigna, pero actualmente hay un claro concepto acerca de sus complicaciones especialmente en algunas etapas de la vida y en pacientes con enfermedades de base, generando una mayor morbimortalidad”, señala la doctora Ángela Gentile, jefa de la División Promoción y Protección de la Salud del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez.

El Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) registra entre 150.000 a 180.000 casos anuales de varicela, con una tasa aproximada de 250-450 casos/100.000 habitantes.

Sin embargo, debido a que existe una importante subnotificación de las consultas ambulatorias, se estima que ocurrirían alrededor de 350.000 a 400.000 casos nuevos de varicela por año en la Argentina.

“Estos casos se presentan habitualmente en la primera década de la vida”, señala. Y agrega: “Entre un 10% y un 15% de la población adulta no habría contraído la enfermedad, lo cual habla de su carácter altamente contagioso y del riesgo de contagio en esta población que habitualmente hace cuadros más graves”.

“El VVZ es un virus ADN, que pertenece a la familia de los virus herpes, es un virus capsulado. Las glicoproteínas que constituyen esta cápsula tienen activa función en la patogenia de la enfermedad”, explica.

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En cuanto a la epidemiología, señala que, en la actualidad, “la varicela es la infección exantemática más frecuente de la infancia; la mayoría de los casos ocurren en las primeras décadas de la vida. En los países con climas templados como la Argentina prácticamente todos los individuos han padecido la infección hacia la edad adulta joven, con la más alta incidencia de enfermedad entre niños en edad preescolar o escolares primarios, mostrando además un patrón estacional característico, con una incidencia máxima durante el invierno y la primavera”. El virus es altamente contagioso, la transmisión se realiza de persona a persona, principalmente por vía respiratoria, 48 horas antes de la aparición del exantema hasta la aparición de las costras.

días; en pacientes que han recibido inmunización pasiva se puede prolongar hasta 28 días. “El período de invasión se presenta como un cuadro febril que precede a la erupción en aproximadamente 24 a 48 horas; el individuo puede referir dolor abdominal leve y presentar un enantema mucoso vesicular. Posteriormente comienza el cuadro de erupción de rápida evolución que pasa de mácula a pápula luego vesícula y pústula, para finalizar en costra”. La forma de presentación es generalmente céfalo caudal, es decir que comienza en la cabeza.

El virus también puede transmitirse por el contacto con las vesículas infectantes: “La tasa de ataque secundario en convivientes oscila entre un 80% y un 90%.

En este grupo de pacientes se observó que el número de lesiones es un 50% mayor que en el caso índice, como así también la presencia de un mayor compromiso del estado general”.

Lo característico de la erupción es su polimorfismo regional y general. La erupción es centrípeta y evoluciona en forma de brotes. El paciente refiere prurito que puede ser leve a moderado.

Normalmente, las lesiones evolucionan en su totalidad a la etapa costrosa y hacia los 7 a 14 días del comienzo del exantema, la costra se desprende sin dejar cicatriz. En la mayoría de los casos la enfermedad cursa sin complicaciones, pero cuando se presentan, las más frecuentes están relacionadas con sobreinfección bacteriana”, detalla.

Si bien la enfermedad tiene un curso benigno, existe un grupo de pacientes en los que puede tener un comportamiento más severo, como son los niños mayores de 12 años, adolescentes, mujeres embarazadas susceptibles, pacientes inmunocomprometidos y adultos susceptibles. En el caso de los niños inmunosuprimidos, un 40% presentarán complicaciones tales como neumonía y encefalitis.

Entre los focos posibles, menciona la celulitis, el impétigo, la adenitis y la neumonía. “Los gérmenes involucrados más frecuentemente son Staphylococcus aureus y Streptococcus piogenes y, en ocasiones, se han descripto infecciones invasivas por estos microorganismos. El síndrome de shock tóxico por estreptococo es una complicación infrecuente pero muy grave”, advierte.

El período de incubación es de 14 a 16 días, pero en más de un 90% de los casos es de aproximadamente diez

Con respecto al tratamiento, es médico y en algunas oportunidades, quirúrgico. Entre otras complicaciones me-

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nos frecuentes, se encuentran las siguientes: el compromiso del sistema nervioso central, y también se han descripto hemorragias, púrpura, síndrome de Reyé, artritis, miopericarditis y glomerulonefritis. “En los adolescentes y adultos jóvenes, la sintomatología que presentarán es más sintomática con fiebre más elevada, mayor compromiso del estado general, erupción intensa y deshidratación. El riesgo de internación es nueve veces más frecuente que en los niños, como así también el riesgo de encefalitis, que es siete veces más alto. Los casos fatales son 25 veces más probables que en los niños”, describe la entrevistada.

Y continúa: “La enfermedad en los huéspedes inmunocomprometidos, como se mencionó, también suele tener mayor morbimortalidad. No solo suele presentar formas clínicas graves y progresivas con mayor cantidad de lesiones en forma diseminada, fiebre alta y persistente, sino también herpes Zóster recurrente. Un 40% de los casos desarrolla complicaciones como encefalitis, hepatitis o neumonía. La varicela hemorrágica también es más frecuente”.

Otro grupo de presentaciones clínicas graves son las relacionadas con el embarazo o el período perinatal, e incluyen: el síndrome de varicela congénita (secundario a varicela materna adquirida durante las primeras 20 semanas de embarazo) y la varicela perinatal (varicela en neonatos hijos de madres que han tenido la enfermedad entre cinco días previos al parto y 48 horas posteriores a este). Según la doctora Gentile, “en el caso de la varicela congénita debemos tener en cuenta que la varicela tiene una incidencia de 1-5/10000 gestaciones aproximadamente, dependen de la epidemiología del área. Tras la infección materna en una mujer susceptible, el riesgo de infección fetal es de un 25%, y un 2% de los fetos infectados durante las primeras 20 semanas

Dra. Ángela Gentile

de gestación sufrirán malformaciones congénitas”.

El síndrome de varicela congénita se caracteriza por una o más de las siguientes manifestaciones: cicatrices coincidentes con los dermatomas, hipoplasia y paresia unilaterales de las extremidades, dedos rudimentarios, microcefalia, atrofia cortical y cerebelosa, retraso psicomotor, convulsiones, coriorretinitis, cataratas, nistagmus y microftalmía. El cuadro clínico es grave con una mortalidad de hasta el 30%.

En la actualidad, los cuadros graves por la enfermedad continúan ocurriendo en niños y adultos saludables no vacunados. Es más, gran parte de los adultos que mueren a causa de la varicela, la contraen por contagio de sus niños no vacunados.

“Aunque ha sido considerada una enfermedad benigna, los adultos, las embarazadas, y los pacientes inmunosuprimidos o con ciertas enfermedades subyacentes, pueden desarrollar complicaciones y tener una evolución grave. Estas complicaciones aumentan con la edad. El virus permanece en el cuerpo por años y puede volver a aparecer más tarde causando una infección por herpes Zóster”, remarca.

La vacuna para prevenir la varicela ya se encuentra disponible en el Calendario Nacional. Puede ser aplicada a toda persona sana una vez cumplidos los primeros 12 meses de vida, si bien en el Calendario Nacional se aplica a los 15 meses. La ausencia de vacunación contra la varicela queda expuesta por estadísticas como las de los Estados Unidos, país en el que antes de la introducción de esta se reportaban 4 millones de casos al año, de los cuales 10.000 requerían hospitalización y 100 fallecían a causa de la enfermedad. En la actualidad, en ese país, la vacunación contra la varicela permite al sistema de salud ahorrar unos U$S 100 millones en hospitalizaciones al año.

El Ministerio de Salud de la Nación incorporó recientemente la vacuna al Calendario Nacional de Inmunizaciones con el propósito de controlar la enfermedad causada por VVZ en niños de nuestro país a fin de disminuir la internación, la morbilidad y la mortalidad causadas por la varicela y sus complicaciones. El esquema de vacunación consiste en aplicar una única dosis a los 15 meses de vida, en forma conjunta o diferida con el resto de las vacunas del Calendario. La aplicación a los 15 meses de vida se basa en optimizar su administración en un grupo etario en el cual se obtiene mayor inmunogenicidad en respuesta a un esquema de una dosis. Se incluye a todos los niños que hayan cumplido 15 meses.

A modo de conclusión, la doctora Gentile señala: “Teniendo en cuenta las características de la enfermedad y sus complicaciones, la vacunación contra varicela resulta fundamental.

Otros países de la región también han decidido incorporar esta vacuna a sus calendarios nacionales, entre ellos Brasil, Perú, Ecuador, Bahamas, Santa Lucía, Barbados, Costa Rica, Canadá, Estados Unidos, México, Panamá y Uruguay”. ■ 21

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Asma: la importancia del Control Referentes en el área describen la enfermedad, ofrecen cifras, y detalles sobre su control y tratamiento.

Los adelantos terapéuticos.

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía respiratoria, caracterizada por ataques recurrentes de tos, sensación de falta de aire, y sibilancias que varían en severidad y frecuencia. Los síntomas pueden sobrevenir varias veces durante el día o a la semana, mientras que en algunas personas se agravan durante la actividad física o por la noche.

Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), hay actualmente 300 millones de pacientes afectados, por lo que constituye una de las enfermedades crónicas más frecuentes, y la más prevalente en los niños.

“En la Argentina, según el estudio ISAAC fase III, la prevalencia del asma en los niños y adolescentes es de un 15% aproximadamente. En adultos, según el trabajo realizado y presentado en 2015 por el Ministerio de

Salud de la Nación, la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR), el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias ‘E. Coni’ y la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica (AAAeIC), Estudio de Prevalencia de Asma en personas de 20 a 44 años, la prevalencia es del 6%”, destacó el doctor Gabriel Gattolin, director científico de la AAAeIC. Por su parte, el doctor Daniel Vázquez, presidente electo de la AAAeIC, señaló que “durante una crisis o ataque de asma, los bronquios se inflaman y se estrechan las vías aéreas, provocándose una disminución del flujo de aire que entra y sale de los pulmones. Estos fenómenos son percibidos con gran angustia y suelen provocar intranquilidad, insomnio, fatiga diurna, disminución de la actividad y ausentismo escolar y laboral”.

En la opinión del doctor René Baillieau, presidente saliente de la AAAeIC, “a menudo el asma no se diagnostica en sus etadios tempranos y por ende no recibe el tratamiento adecuado, creando así una importante carga para los pacientes y sus familiares, ya que puede limitar las actividades física e intelectual, y deteriorar la calidad de vida de los afectados”.

Dr. Gabriel Gattolin

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La mortalidad por asma, gracias a los adelantos terapéuticos actuales, ha disminuido en las últimas tres décadas. No obstante, según la OMS, en 2005 fallecieron 255.000 personas por esa causa, y en nuestro país mueren unas 400 personas al año, decesos que se podrían evitar. Por tanto, “debemos

Dr. Daniel Vázquez

hacer más esfuerzos para lograr el objetivo propuesto: el control total de la enfermedad. La terapia en base a corticoesteroides y broncodilatadores inhalatorios constituye la primera línea de tratamiento”, coincidieron los especialistas.

Asma y Alergia En cuanto a la relación asma-alergia, explicaron que el asma es un trastorno

“Es importante tener en cuenta que los diferentes fármacos, pero especialmente los nuevos tratamientos biológicos, actúan sobre vías patogénicas muy específicas”.

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no está controlado, incluso a pesar de seguir un tratamiento adecuado. “Esto indica que son necesarios tratamientos alternativos que resulten eficaces, seguros y selectivos para los fenotipos de asma descriptos, especialmente en pacientes con asma grave no controlada. Además, en seis de cada diez pacientes con asma severa el origen es alérgico”.

Dr. René Baillieau

inflamatorio crónico de la vía respiratoria que se caracteriza por ataques recurrentes de tos, disnea y sibilancias. La alergia es una respuesta exagerada y desmedida del sistema inmune frente a un alergeno que se encuentra en la naturaleza, como por ejemplo los ácaros, el polen, etc., condicionada genéticamente, y que genera, en definitiva, un proceso inflamatorio específico. “El asma es una de las enfermedades alérgicas. Si bien esta enfermedad es muy variable genética- y clínicamente, los factores de riesgo más importantes son los productos inhalados, entre los que se encuentran los alergenos en espacios cerrados (por ejemplo los ácaros del polvo presentes en la ropa de cama, las alfombras y los muebles tapizados, la contaminación y la caspa de los animales domésticos); y los alergenos en espacios exteriores (como pólenes y mohos)”, señalan.

“En un gran porcentaje de pacientes, sobre todo en la infancia, el asma es de origen alérgico. Por lo cual el estudio de la sensibilización a alergenos inhalatorios resulta fundamental para evaluar este factor de riesgo”, agregan.

El doctor Claudio Parisi, presidente de la AAAeIC, asegura que un porcentaje elevado de pacientes con asma severa

El doctor Gattolin destaca que en la última década se han realizado notables esfuerzos para identificar las características del asma severa que la diferencian del asma leve o moderada: “Es importante tener en cuenta que los diferentes fármacos, pero especialmente los nuevos tratamientos biológicos, actúan sobre vías patogénicas muy específicas y, por lo tanto, cada vez será más importante determinar el perfil individual de alteraciones fisiopatológicas predominante en cada paciente para prescribir el tratamiento más adecuado en cada caso. Estos perfiles individuales se denominan fenotipos (clínicos, inflamatorios, moleculares), y endotipos (asma alérgica,

“Entre las terapias en desarrollo, nuevos biológicos dirigidos a bloquear ciertas citoquinas proinflamatorias, como IL-5 (...) son los que tienen más visos de ser utilizados para el asma eosinofílica severa”.

Dr. Claudio Parisi

asma con hipersensibilidad a la aspirina, asma eosinofílica de inicio tardío, etc.), que pueden agruparse en fenoendotipos”.

“El tratamiento del asma grave alérgica con un anticuerpo monoclonal antiIgE (omalizumab) ha mostrado ser eficaz en un número elevado de pacientes. Está aprobado desde 2006 en nuestro país y ampliamente utilizado en estos pacientes, no solo con una eficacia importante, sino también con un perfil de seguridad altísimo”, resalta.

“Entre las terapias en desarrollo –continúa–, nuevos biológicos dirigidos a bloquear ciertas citoquinas proinflamatorias, como IL-5 (mepolizumab, benralizumab y reslizumab) son los que tienen más visos de ser utilizados para el asma eosinofílica severa.

Y, por otro lado, el bloqueo de las citoquinas (IL-4 e IL-13) con el biológico dulipumab pueda ofrecer una buena eficacia en el tratamiento del asma severa alérgica”.

Es indudable que el mejor entendimiento, el diagnóstico temprano, y el tratamiento adecuado según la severidad, son cruciales para alcanzar el control de esta enfermedad. ■ 23

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Nuevo laboratorio llega a la Argentina Mundipharma, laboratorio especializado en Investigación, Desarrollo y Comercialización de medicamentos innovadores en las áreas terapéuticas de Analgesia, Oftalmología, Oncohematología y Enfermedades Respiratorias, anunció oficialmente el inicio de sus operaciones en nuestro país.

Con oficinas centrales en la localidad de Olivos y su planta para control de calidad en Barracas, Mundipharma establece en el país su cuarta filial de Latinoamérica -luego de las de Brasil, Colombia y México-, desde donde se coordinarán también las operaciones de Chile y Uruguay.

Entre los principales productos que comercializará en esta primera etapa se encuentra la oxicodona de liberación prolongada, una morfina de liberación lenta, un parche de buprenorfina, y soluciones para problemas oftalmológicos. En un futuro cercano se esperan lanzamientos de novedosos productos, entre otros para el tratamiento del dolor y las afecciones respiratorias.

En opinión de Lizandra Lima, Business Head Southner Cone, “vemos con sumo agrado el inicio de operaciones en la Argentina, y esperamos que a través de nuestros principios corporativos, basados en la confianza, la excelencia y la integridad, podamos acercar a más gente soluciones de avanzada para mejorar su salud y su calidad de vida”.

Mundipharma tiene una experiencia global por más de 60 años y distribución de productos

que alcanza los seis continentes.

Con centros de investigación en los Estados Unidos, Inglaterra y Alemania, concentra sus esfuerzos y una elevada proporción de sus ingresos en investigación preclínica, desarrollo farmacéutico y clínico, y fármacovigilancia, entre otros, y ofrece soporte técnicocientífico para sus productos. ■

Prevención del Suicidio Según datos difundidos por la OMS, más de 800.000 personas se suicidan cada año y son hasta 25 veces más los intentos que no llegan a concretarse. Teniendo en cuenta estas cifras y considerando que es posible prevenir estas decisiones, la Facultad de Medicina de la Fundación Barceló aporta información para concientizar a la sociedad y contribuir a disminuir los casos en Argentina.

Estadísticamente las mujeres lo intentan más que los hombres, pero estos concretan el acto en una proporción mayor: se estima que por cada tres varones, se suicida una mujer en el mundo. Si bien no hay una explicación única, se cree que la testosterona favorece mayor agresividad en los hombres, por lo que sus métodos son más letales. Otra posible explicación es que las mujeres tienen un diferente manejo de las emociones, menos inhibición de manifestarlas y mayor predisposición a recibir ayuda.

El suicidio se relaciona con una compleja trama de factores: biológicos, historias de vida, situaciones traumáticas, contextos familiar y social, y la percepción que cada persona tiene de sí misma para afrontar los factores de estrés. Se sabe que más de un 80% de quienes concretan el suicidio estuvieron en contacto con el sector salud, por lo que se

recomienda capacitación y entrenamiento en la detección y abordaje de personas con ideaciones suicidas.

Existen modalidades de prevención tanto individual como colectiva según el grupo etario al que va dirigido, por lo que resulta de vital importancia el conocimiento tanto de los factores de riesgo, como los indicadores conductuales que alertan de un posible riesgo de suicidio. Entre ellos se puede mencionar, el aumento de agresividad hacia uno mismo, fantasías suicidas y la constricción del intelecto y el afecto. Asimismo, es importante estar atentos a la presencia de patologías crónicas dolorosas o invalidantes que tienen una predisposición genética a enfermedades mentales tales como la depresión o la esquizofrenia, entre otras.

La psicóloga Myriam Begué remarca que la familia y los amigos son pilares importantes como factor de protección: “La comunicación con las personas puede aportar datos importantes que colaboren con la prevención y la estrategia terapéutica. Además, son las personas más cercanas a cada paciente las que deben estar para el acompañamiento necesario mientras dure la crisis suicida”.

A favor de la vida, la Facultad de Medicina de la Fundación Barceló refuerza la necesidad de disminuir los casos de suicidios en nuestro país con atención, diálogo y contención. ■ Red de ayuda: ONG Centro de Asistencia al Suicida (011) 5275-1135.

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Hipertensión Arterial

Resultados de un Estudio Se trata del Estudio RENATA-2, que incluyó a casi 6000 personas y muestra que un 36,3% de los argentinos mayores de 18 años padece Hipertensión Arterial. Pero, llamativamente, solo un 38,8% de los individuos con esta patología desconocía su condición y, entre quienes lo sabían, solo uno de cada cuatro (24,2%) tenía su presión controlada. La palabra de los referentes.

E

l 36,3% de los argentinos mayores de 18 años padece hipertensión arterial (HTA), una enfermedad crónica en la que la sangre circula por las arterias con más fuerza que la normal, lo que lesiona tanto el corazón como estos vasos sanguíneos. Sin embargo, casi cuatro de cada diez (38,8%) hipertensos desconoce que tiene la enfermedad. Estas son algunas de las conclusiones de la segunda edición del REgistro NAcional de hiperTensión Arterial (RENATA-2), una de las principales investigaciones presentadas en el marco del 42.º Congreso Argentino de Cardiología realizado recientemente en Buenos Aires.

Entre otros resultados del trabajo, que fue una iniciativa conjunta de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) -a través de su Consejo de Hipertensión Arterial- y la Federación Argentina de Cardiología (FAC), se observó que apenas un 55.5% de las

“... se observó que apenas un 55.5% de las personas con hipertensión arterial estaba en tratamiento, y solamente una de cada cuatro (24,2%) tenía su enfermedad bajo control”.

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personas con hipertensión arterial estaba en tratamiento, y solamente una de cada cuatro (24,2%) tenía su enfermedad bajo control. Además, los niveles de individuos hipertensos aumentaron significativamente con la edad, circunstancia que era esperable y se corresponde con las estadísticas y la práctica médica diaria.

“La hipertensión es un enemigo que debemos combatir. Como primera medida, es fundamental que ese alto porcentaje de pacientes hipertensos que no conocen que tienen esta patología sean diagnosticados y controlados; esto se logra mediante la concientización y la consulta al especialista”, señaló el doctor Claudio Majul, coordinador del Estudio RENATA-2 y miembro del Comité Asesor del Consejo de Hipertensión Arterial de la SAC. El RENATA-2 es un registro de prevalencia, conocimiento y control de la hipertensión arterial en la población general argentina. Consistió en un relevamiento nacional desarrollado entre agosto de 2015 y marzo de 2016, del que participaron 5931 individuos mayores de 18 años de 25 distritos de la Ciudad de Buenos Aires, de la Provincia de Buenos Aires, de Córdoba, Chubut, Corrientes, Entre Ríos, Formosa, La Pampa, La Rioja, Mendoza, Neuquén, Salta, San Juan, San Luis, Santa Fe, Santiago del Estero, Tierra del Fuego y Tucumán. Para su realización se contó con el patrocinio del laboratorio Gador y de la empresa Nestlé para su marca Glaciar, entre otros colaboradores.

Incluyó una consulta clínica, con tres tomas de presión arterial (PA), una del perímetro abdominal -desde la última costilla hasta la cresta ilíaca-, y una medición del cuello a cada participante, más un interrogatorio complementario. La investigación fue realizada en el Registro Nacional de las Personas, entidad dependiente del Ministerio del Interior y Transporte de la Nación.

“Las cifras obtenidas son desalentadoras y es central aunar esfuerzos para poder trabajar sobre este indicador”.

Por su parte, el doctor Augusto Vicario, miembro y ex secretario general de la FAC, sostuvo que “ya en 20082009 una primera edición del estudio (RENATA-1) había arrojado cifras semejantes, aunque hoy estamos todavía peor que hace siete años: la prevalencia de HTA aumentó un 8,5% (de 33,5% a 36,3%), el porcentaje de pacientes que desconoce que padece esta patología se incrementó un 4,3% (37,2% vs 38,8%), y la cantidad de hipertensos que tienen controlada su enfermedad bajó en un 8,7% (26,5% vs 24,2%)”. Los valores de prevalencia son concordantes con la última

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“... es fundamental que ese alto porcentaje de pacientes hipertensos que no conocen que tienen esta patología sean diagnosticados y controlados”.

Encuesta Nacional de Factores de Riesgo del Ministerio de Salud de la Nación (2013), que arrojaron un 34,1%.

“La hipertensión arterial es una cuestión prioritaria en el ámbito de la salud pública, dado que constituye el principal factor de riesgo asociado a los eventos cardiovasculares y se relaciona también con otras patologías severas. Las cifras obtenidas son desalentadoras y es central aunar esfuerzos para poder trabajar sobre este indicador”, manifestó el doctor Daniel Berrocal, presidente de la Sociedad Argentina de Cardiología y del Comité Organizador del 42.° Congreso Argentino de Cardiología.

En lo que concierne a este trabajo conjunto de la SAC y la FAC, “lo motivó el objetivo de darle seguimiento a lo detectado en el RENATA1, que ya nos mostraba un tremendo subdiagnóstico y una alarmante falta de control de la hipertensión arterial.

Lamentablemente, siete años después, lejos de mejorar esos parámetros observamos que estamos aún peor, lo que marca la importancia y la necesidad de trabajar en conjunto Estado, sociedades científicas, e industria farmacéutica, para disminuir la mortalidad cardiovascular en la Argentina, tarea en la que cada uno por separado lamentablemente hemos fracasado”, reconoció el doctor Gui-

llermo Fábregues, ex presidente de la Sociedad Argentina de Cardiología y uno de los coordinadores del relevamiento.

El doctor Miguel González, vicepresidente de la SAC y presidente del Comité Científico del congreso, explicó por su parte que esta afección “se mide como la fuerza ejercida por el flujo de la sangre sobre las paredes de las arterias. Se registran tanto en el momento de máxima tensión (sistólica), como de mínima (diastólica). Si esta es mayor o igual a 140/ 90 mm Hg a lo largo de tres mediciones correctas -con el paciente en reposo y tranquilo- se diagnostica la hipertensión arterial. Es una condición crónica pero que detectada, afortunadamente cuenta con tratamientos que permiten mantenerla bajo control”.

Es posible prevenir la HTA mediante la adopción de un estilo de vida saludable. Entre otros, se recomienda tener un peso corporal adecuado, realizar actividad física de manera regular y llevar una dieta equilibrada, baja en sal y rica en frutas, verduras, legumbres y pescado. En aquellas personas que además son fumadoras, el daño se potencia, por lo que la indicación enfática también incluye dejar de fumar.

“Una de las principales conductas que contribuyen al desarrollo de hipertensión es la ingesta excesiva de sal, un hábito que lamentablemente suele adquirirse desde la infancia. Disminuir la ingesta de sal puede reducir entre un 20% y un 30% la cantidad de

“Reducir el consumo de sal no es una tarea sencilla”.

“Lo primordial es que, en conjunto, logremos dimensionar el problema para poder pensar en el largo plazo”. eventos cardiovasculares, y esto se logra quitando el salero de la mesa, reemplazando la sal al cocinar por otras especias que aporten sabor y, primordialmente, consumiendo menos productos procesados y panificados, que son una de las principales fuentes de sodio en la dieta de los argentinos”, consignó el doctor Gustavo Cerezo, ex presidente de la Federación Argentina de Cardiología.

“Reducir el consumo de sal no es una tarea sencilla”, agregó el doctor Alejandro Delucchi, director del Consejo de Hipertensión Arterial de la Sociedad Argentina de Cardiología y también coordinador del RENATA-2. Y explicó que lograrlo “requiere, en buena medida, de una concientización de la población y luego de un accionar de cada persona, lo que supone un gran esfuerzo individual para modificar hábitos. Lo primordial es que, en conjunto, logremos dimensionar el problema para poder pensar en el largo plazo”.

“Como médicos, y especialmente como cardiólogos, debemos hacer de la concientización una cuestión fundamental.

En cada consulta se debe compartir con el paciente toda esta información, explicándole que si logra llevar a cabo un cambio profundo en su estilo de vida, muy probablemente consiga mejorar muchos de los parámetros de riesgo cardiovascular”, concluyó el doctor Majul. ■ 27

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“Lo que define la Alimentación Paleolítica es el tipo de alimento consumido” ¿Qué es la “alimentación paleolítica”? ¿Cómo adaptarla a nuestros tiempos? El Dr. Julio Montero responde estos y otros interrogantes, y reflexiona al respecto.

L

a interpretación del concepto “alimentación paleolítica” puede ser motivo de conclusiones y de afirmaciones, a veces contradictorias, de sus pregonados beneficios. En ocasiones se debe a que se le aplican criterios generados y aceptados para condiciones no extrapolables. En otras porque se recurre a instrumentos de medida que no juzgan los resultados finales sino mecanismos intermedios, y también porque los profesionales no alcanzan a encuadrar sus posibilidades en el marco de la alimentación actual. De ahí la importancia de interpretar cómo llevar este concepto en la actualidad. Para una interpretación más completa, resulta útil mencionar tres aspectos como son el filosófico; al mundo actual; y su aplicación a la corrección de enfermedades relacionadas con la alimentación.

“Filosóficamente, la pretensión máxima es la optimización del diálogo genambiente. Es un axioma, no precisa demostración. El genoma se fue modelando en adaptación al ambiente y, en consonancia con este, ha desarrollado los mecanismos más eficaces para mantener el equilibrio interno para sostener la vida. Estos programas ancestrales continúan vigentes. El genoma está preparado para entender la interlocución a que lo somete el ambiente y sus cambios, pero no de manera infinita, sino en el espectro de las variaciones que este ha tenido a lo largo de la evolución. Va a responder adaptativamente siempre que las señales ambientales tengan un ‘sentido 28

biológico’ inequívoco. Si las señales no se corresponden con el espectro interpretativo con que viene dotado el genoma, las respuestas de este, aun si son ‘fisiológicas’, podrían no ser ‘ideales’. Estas respuestas ‘a medio camino’ pueden ser caprichosamente interpretadas como inadecuadas y consideradas ‘fisiopatológicas’, embarcando a quien las experimenta y a los profesionales involucrados en un intento de corrección de algo que ni es ‘una enfermedad’ y que no se soluciona desde el individuo sino desde el ambiente”, explica el doctor Julio Montero, médico nutricionista universitario, directivo de la Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios (SAOTA).

Y continúa: “No es esperable que a un humano urbano del siglo XXI se le indique una alimentación paleolítica tal cual lo hicieron nuestros ancestros, pero sí que este sea el modelo ideal al que debería aproximarse. Una especie de polo magnético alimentario que orienta hacia donde deberíamos encaminarnos en la medida de las posibilidades. Algunos llegarán más cerca, otros menos, y pocos podrán ubicarse en el mismo polo paleolítico”.

En cuanto al tercer concepto, explica: “Cuando nos encontramos frente a pacientes con patología relacionada con alguno de los ‘tiempos de la nutrición’ (absorción, metabolismo o excreción), el profesional debe aplicar al modelo alimentario paleolítico los criterios dietoterápicos para control de la cantidad, la calidad, la frecuencia, el

horario y la proporción en las comidas. Por ejemplo, reducir la ingestión de un exceso de frutas ante un caso de hígado graso no alcohólico para disminuir el ingreso de fructosa”.

Consultado sobre qué papel juegan las estaciones del año cuando se aplica una alimentación rica en carnes, frutas y vegetales, y baja en carbohidratos, responde que “la estacionalidad recuerda la importancia de consumir productos frescos, producidos en la región que se habita, como los proveedores de la combinación de nutrientes más adecuada en consonancia con las necesidades impuestas al individuo por esos mismos cambios climáticos”.

“Los cambios en la calidad de los productos que brinda la naturaleza satisfacen las necesidades que ella misma genera”, añade. Y cita como ejemplo “la oferta de frutas más jugosas y nutritivas hacia fines del verano, en proceso de preparación del individuo para el siguiente invierno. Estos ciclos, llamados ‘ultradianos’, son reguladores mayores de procesos vitales y funcionan superpuestos a los ritmos circadianos, siendo elocuentes de la coordinación de los organismos con el resto del universo”. Pero, “la cadena de comercialización ha modificado este mecanismo y, si bien la provisión de alimentos fuera de estación ha satisfecho el paladar del consumidor y la seguridad alimentaria, desde la adaptación al ambiente no lo hace tanto y obliga a adoptar estrategias alimentarias artificiales en consonancia con la época del año”.

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Respecto de lo expuesto, el profesional, que también es docente universitario y autor de numerosos libros y artículos sobre Nutrición, aclara que “el contenido en carbohidratos (bajo, en este caso) no es condición para definir ‘alimentación paleolítica’, pues bien podría tenerlos en abundancia. Lo que define la alimentación paleolítica es el tipo de alimento consumido, no el contenido de nutrientes. Tampoco hay que pensar que el propósito del nutricionista debe ser alimentar al hombre actual como si fuera un habitante del mundo paleolítico, sino tomar el modelo alimentario de esa época como un ejemplo del mejor perfil alimentario al que podría aspirar un humano saludable para seguir siéndolo”.

Sobre la cantidad de carne recomendada por día, señala que no es preciso fijar un límite cuando los alimentos ofrecidos son los apropiados para la especie: “Ningún organismo, a excepción de los humanos civilizados, consulta con especialistas sobre la cantidad, frecuencia y horarios en los que debe comer. Si los alimentos son inofensivos no hay riesgos, pues la biología, a través de los sentidos y del mecanismo de la satisfacción, indica cuánto es suficiente. No es posible generalizar sobre el consumo de alimentos sin definir a quién va dirigida la indicación, ya que la necesidad varía según las características del sujeto (edad, sexo, peso, actividad, momento de la vida, etc.), y estas son cambiantes, lo que hace desconfiar de la seriedad científica de esas predicciones masivas”.

En la actualidad, muchas personas observan una dieta vegana o vegetariana, pero, ¿cómo podrían adaptarse a esta alimentación paleolítica? El entrevistado es concreto: “No veo la necesidad de aplicar un modelo alimentario engendrado en la mejor relación gen-ambiente a la satisfacción de una necesidad humana -pero no estrictamente biológica-, respetable, pero

Dr. Julio Montero

consecuente a una posición sociocultural individual y particular originada en cuestiones éticas”.

No obstante lo expresado, responde que “no se debe pensar que la alimentación paleolítica fue obligatoriamente carnívora. Tanto el humano paleolítico como sus primos simios eran, durante épocas, o a veces permanentemente, vegetarianos. Esto no implica que su alimentación haya estado libre de proteínas de alto valor biológico.

Insectos y otras formas de vida animal como larvas y huevos, por ejemplo, contaminando o consumidos voluntariamente, aportaban proteínas de alta calidad. Aquellas poblaciones, al no ser vegetarianas por elección sino por obligación, no rechazaban las carnes ni otros productos animales. Adicionalmente, esos humanos estaban preadaptados desde la vida intrauterina por un programa genético determinante de menor masa muscular y cerebral, menor talla, mayor eficiencia mecánica, y menores requerimientos, que permitieron su subsistencia”.

Por eso, aclara, “no es prudente trasladar aquel modelo a los humanos actuales engendrados y crecidos en otro ambiente alimentario y con exigencias sociales diferentes. Los vegetarianos de nuestro medio suelen serlo por elección; y la mayoría, al aceptar consumir

carnes blancas y huevos, no suelen tener inconvenientes con la dieta del cazador-recolector. La situación es más complicada si un vegano absoluto pretende alimentarse como un recolector paleolítico, porque estos no disponían de granos, legumbres ni frutas secas”.

En otro aspecto, señala que “los humanos, como especie, superamos la ausencia de alimentos con el desarrollo de mecanismos metabólicos de extraordinaria calidad al permitir pasar de la alimentación externa -más en manos de la circunstancia- a la interna, es decir a partir de reservas. En este caso el organismo elabora una mezcla combustible que incluye una sustancia que no solemos ingerir, beta-hidroxibutirato, con propiedades regulatorias de la producción de especies reactivas de oxígeno, de la expresión genética y de vías metabólicas relacionadas con proliferación celular”.

“La alternancia de comidas con períodos de ayuno prolongados, o aun comer día por medio, mejoran la metabolización y ponen en marcha mecanismos de salud que de otro modo quedarían desactivados. Lo indica la evidencia científica en prevención del envejecimiento precoz y de las enfermedades relacionadas con patrones alimentarios, que inducen sobrealimentación con obesidad, o disfunción celular como hipertensión, diabetes, cánceres, enfermedad cardiovascular y otras afecciones relacionadas con la alimentación”.

Al explicar la diferencia entre carbohidratos intracelulares y extracelulares, distingue: “El concepto de extracelularidad funciona como una línea divisoria que agrupa los azúcares (y también los almidones) intencionalmente agregados a alimentos y comestibles. Los intracelulares, en cambio, son los propios y naturales, llamémoslos constitutivos, de los alimentos que los aportan. Al estar envueltos por una cubierta fibrosa, su liberación y absorción son diferentes. Y también sus efectos metabólicos”. ■ 29

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Colangitis Esclerosante Primaria Científicos de Mayo Clinic actualizaron recientemente el conocimiento sobre esta enfermedad nociva del hígado que afecta a alrededor de 29.000 personas en los Estados Unidos, requiere tratamiento multidisciplinario y, en muchos casos, conduce al trasplante hepático.

U

n artículo publicado en la Revista de Medicina de Nueva Inglaterra actualiza a la comunidad médica sobre una enfermedad posiblemente asoladora del hígado que afecta a alrededor de 29.000 estadounidenses. Se trata de la colangitis esclerosante primaria (PSC, por sus siglas en inglés), una patología que daña los conductos que transportan la bilis digestiva desde el hígado hasta el intestino delgado. Muchas de las personas que la padecen terminan requiriendo un trasplante de hígado para sobrevivir.

En el artículo, los doctores Konstantinos Lazaridis y Nicholas LaRusso, de la División de Gastroenterología y Hepatología de Mayo Clinic, nombrada el mejor hospital de los Estados Unidos (ver recuadro), resaltan la investigación de las características clínicas de la colangitis esclerosante primaria, cuyo número de casos recientemente se incrementó. El Dr. LaRusso publicó la primera serie de casos en la década de 1980, y Mayo Clinic se ha convertido en uno de los principales centros de referencia para los pacientes con PSC, y en líder mundial en su investigación básica.

Alrededor de un 60% de las personas afectadas por esta patología son hombres cuya edad promedio es de 41 años. El artículo informa que en la actualidad no existen terapias médicas de eficacia comprobada para tratar la afección, que puede desencadenar inflamación biliar y fibrosis. No obstante, las mejores técnicas de diagnóstico han permitido detectar mejor la PSC. “La mayor cantidad de casos no necesariamente significa que más personas 30

padezcan la enfermedad –aclara el doctor Lazaridis–, sino que la mayor concienciación sobre la colangitis esclerosante primaria dentro de la comunidad médica y los mejores métodos no invasivos para su detección pueden haber aumentado la cantidad de pacientes”.

El artículo sostiene que la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y la resonancia magnética son dos técnicas diagnósticas que han contribuido a detectar la colangitis esclerosante primaria, enfermedad que, de otra manera, es difícil de detectar.

Además, un 50% de las personas afectadas no presenta síntomas sino hasta obtener resultados anormales en los análisis de la función hepática.

Las afecciones coexistentes en las personas con PSC incluyen enfermedad inflamatoria del intestino y enfermedades de la vesícula biliar, tales como cálculos de la vesícula, pólipos y cáncer.

“Dada la complejidad de la colangitis esclerosante primaria y de las afecciones relacionadas con ella, la atención de estos pacientes puede ser complica-

da. Es necesario contar con centros especializados de experiencia pluridisciplinaria y atención médica integrada para tratar adecuadamente a estos pacientes complejos”, subrayó Lazaridis.

En esta línea, los equipos de médicos y científicos de Mayo Clinic trabajan lado a lado para transformar la investigación en avances fundamentales para la atención del paciente. Los doctores Lazaridis y LaRusso remarcan que la colaboración resulta esencial para traducir los descubrimientos científicos en terapias de avance que aborden las necesidades no atendidas de los pacientes con colangitis esclerosante primaria.

Además, el artículo informa que se encuentra en progreso el estudio de varios tratamientos nuevos, incluidos anticuerpos monoclonales y ácidos biliares sintéticos. Entre tanto, la naturaleza progresiva de la colangitis esclerosante primaria, que ha sido la causa de alrededor de un 6% de todos los trasplantes de hígado en los últimos 27 años, dejará a casi un 40% de las personas afectadas con la necesidad de someterse a un trasplante, según estiman los especialistas. ■

Mayo Clinic fue nombrada el mejor hospital de los Estados Unidos en la lista anual de U.S. News & World Report (Noticias de EE. UU. e Informe Mundial) sobre los mejores hospitales. Además, clasificó en primer lugar en más especialidades que ningún otro hospital del país: Diabetes y Endocrinología, Gastroenterología y Cirugía Gastrointestinal, Geriatría, Ginecología, Nefrología, Neurología y Neurocirugía, Neumonología y Urología. Mayo Clinic obtuvo estos primeros puestos en función de los siguientes factores: reputación, índice de mortalidad, seguridad del paciente, personal de enfermería con categoría Magnet, servicios al paciente y tecnología.

MEDICINA

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Principales Afecciones de la Tercera Edad

Pautas para prevenirlas y tratarlas

En el marco del 3.er Foro Argentino para la Tercera Edad, se trataron algunos de los ejes principales para alcanzar una vejez activa. Entre otros puntos, los especialistas destacaron que debe realizarse un abordaje integral de la salud en esta etapa de la vida.

C

on la participación de destacados especialistas en enfermedad cardiovascular (ECV), dolor y depresión, se realizó recientemente en Buenos Aires el simposio denominado “3.er Foro Argentino para la Tercera Edad”. Durante el encuentro, dirigido a profesionales de la salud, se impartieron consejos acerca de la prevención y el tratamiento de algunas de las principales afecciones que se presentan a partir de los 60 años y que afectan considerablemente la calidad de vida de estas personas.

Para llegar a ser un adulto mayor lo más sano posible, en buena medida, más allá de la carga genética propia, la clave se encuentra, según los especialistas, en qué ha hecho uno a lo largo de su vida y qué hábitos nutricionales y patrones de actividad física ha tenido. Esto es crítico en la prevención de enfermedades cardiovasculares, por ejemplo, tal como describió el doctor Pablo Rodríguez, médico cardiólogo, jefe de la Sección de Hipertensión Arterial del Sanatorio “Dr. Julio Méndez”, entre los factores de riesgo cardíaco, el control de la presión arterial resulta sumamente importante a la hora de hablar de un envejecimiento saludable.

“En definitiva, la hipertensión arterial es un fenómeno de envejecimiento precoz de diversas estructuras, como las vasculares. Una presión controlada significa un ritmo de envejecimiento vascular lógico. Un mal manejo de esta condición aumenta el riesgo de

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eventos cardiovasculares como infarto, accidente cerebrovascular (ACV) e insuficiencia cardíaca, que pueden ocasionar la muerte o producir una discapacidad en ocasiones irreversible, lo que atenta directamente contra una tercera edad saludable”.

Para los especialistas, es fundamental que el adulto mayor acuda al médico con frecuencia a fin de que este controle su estado general de salud, indique nuevos estudios y constate si el tratamiento que está recibiendo continúa siendo el más conveniente. También consideran útil que la persona realice sistemáticamente un registro correcto de su presión arterial en casa, en las condiciones necesarias, con un equipamiento adecuado y validado.

El hecho de que se trate de una enfermedad que no da síntomas, agregó el doctor Rodríguez, “genera que la hipertensión arterial se diagnostique ocasionalmente en forma tardía.

“Poco a poco, el dolor que no es adecuadamente controlado puede ir cerrando al individuo, quitándole vida social e independencia”.

Cuanto más se demore su detección, más avanzará y habrá perjudicado las estructuras típicamente afectadas, que son riñón, cerebro, corazón y arterias”.

Un envejecimiento activo y la llegada a la tercera edad de la manera más saludable posible, se relaciona estrechamente con haber tomado buenas decisiones de salud durante toda la vida. Sin lugar a dudas, completó Rodríguez, “una de ellas es haberse hecho un control frecuente de los factores de riesgo cardiovascular, en los cuales la presión arterial es uno de los más importantes”.

El dolor en la tercera edad El dolor deteriora notoriamente la calidad de vida en cualquier condición o etapa, pero afecta particularmente en la tercera edad. En ocasiones genera que la persona no quiera salir ni realizar sus actividades habituales como hacer las compras, encontrarse con amigos o parientes, “para no molestar” o para no “sentirse una carga”.

“Poco a poco, el dolor que no es adecuadamente controlado puede ir cerrando al individuo, quitándole vida social e independencia. El dolor es la piedra que uno tira barranca abajo, pero si no es frenada a tiempo, puede transformarse en un alud para cuando llega a la base”, refirió por su parte el doctor Gustavo Blanco, jefe de la Unidad de Diagnóstico y Tratamiento del Dolor del Instituto de Neurociencias de la Fundación Favaloro.

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Los dolores más frecuentes que refieren los pacientes añosos son los procesos degenerativos como la artrosis de rodilla, en la columna lumbar y cervical, o dolor en articulaciones de manos y hombros. Todas las zonas que han sido más exigidas a lo largo de los años comienzan a “quejarse”, refieren los profesionales.

El manejo del dolor en pacientes añosos exige una atención especial por parte del especialista: “Es preciso conocer mucho sobre el día a día del paciente, si vive solo, si tiene independencia para desplazarse, si suele salir de su casa o no, si duerme bien y si se alimenta lo suficiente”, sostuvo el doctor Gustavo Blanco, quien también es director del Curso de Posgrado de Medicina del Dolor de la Universidad Favaloro.

Y agregó: “No podemos abordar de la misma manera el cuadro de dolor de un individuo de 70 años que se vale por sí mismo, que juega al tenis y lleva una vida activa, que el caso de un paciente de esa edad que fue operado de la cadera y solo camina unos pocos pasos al día dentro de su casa”.

Según el especialista, los casos de pacientes añosos se suelen considerar situaciones dolorosas “especiales”, ya que este grupo -por el hecho de tener más edad- “suele presentar a la vez otras condiciones muy diversas como trastornos digestivos, diabetes, hiper-

“Con el dolor y la depresión ocurre un círculo vicioso: por la depresión, le duelen partes que antes no le dolían y lo que sí le dolía, le duele más; y el dolor es deprimente”.

tensión, infarto previo, angina de pecho, osteoporosis, enfermedad de Parkinson, algún tipo de demencia, o enfermedades oftalmológicas, entre muchas otras. Por lo tanto, el abordaje terapéutico de su cuadro de dolor deja de ser simple y pasa a ser una situación muy compleja”.

En general, advirtió, “el paciente demora en consultar al especialista en dolor y pasa muchos años de su vida soportando un flagelo cotidiano innecesariamente. Envejecer, el paso del tiempo, no tiene porqué causar dolor físico; puede hacerse mucho al respecto, aunque algunos médicos estén más concentrados en otras condiciones del paciente, minimizando o desatendiendo el dolor sin justificación alguna”.

La depresión en la tercera edad El tercero de los temas tratados en el Foro fue la depresión, que constituye la segunda causa de carga de enfermedad global a nivel mundial (la carga de enfermedad es un conjunto de estimaciones de morbilidad y mortalidad en las poblaciones, que permite cuantificar de forma comparativa la pérdida del estado de salud).

El adulto mayor puede estar más expuesto a enfermedades por una cierta disminución inmunitaria, a la pérdida de los vínculos significativos, a la falta de comunicación o al aislamiento. Sufre además el paulatino deterioro de las funciones corporales y la presencia incómoda de síntomas dolorosos.

“Con el dolor y la depresión ocurre un círculo vicioso: por la depresión, le duelen partes que antes no le dolían y lo que sí le dolía, le duele más; y el dolor es deprimente. La depresión genera un impacto muy severo en la calidad de vida”, remarcó el doctor Sergio Rojtenberg, coordinador de la Sección de Trastornos Afectivos de la Asociación Psiquiátrica de América Latina.

Dr. Sergio Rojtenberg

Los cuadros de depresión en el adulto mayor son multifactoriales. Puede darse la reactualización de un cuadro preexistente o desencadenarse por una situación de vulnerabilidad, un factor precipitante como pérdidas, crisis de la mediana edad, jubilación, disminución del poder adquisitivo o migración de los hijos, entre muchos otros, según explicó.

A diferencia de cuadros de depresión durante otras etapas de la vida, aclaró Rojtenberg, “aquí se ven acentuados los procesos de pérdida de memoria, atención y concentración. La depresión es una enfermedad sistémica, no es un mero cambio de estado de ánimo. Afecta el cerebro, el corazón y el sistema inmune. Está demostrado que las enfermedades inflamatorias se ven notoriamente perjudicadas por la depresión”.

El 3.er Foro Argentino para la Tercera Edad está alineado con una iniciativa global denominada Get Old, impulsada por el laboratorio Pfizer con el objetivo de mejorar la calidad de vida de las personas en todas las etapas.

Este programa aspira a que más personas vivan más y mejor en la tercera edad, al tiempo que promueve un espacio de diálogo acerca del envejecimiento y el conocimiento sobre la manera en que las familias y la sociedad se enfrentan a esa etapa de la vida. ■ 33

DIABETES

XX Congreso Argentino de Diabetes Bajo el lema “Control de la diabetes centrado en el paciente”, se llevará a cabo los días 9, 10 y 11 de noviembre en la Ciudad de Buenos Aires. La Dra. Fabiana Vázquez y el Dr. Alejandro de Dios ofrecen un anticipo.

O

rganizado por la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), la 20.ª edición del Congreso Argentino de Diabetes tendrá como sede el Hotel Hilton de la Ciudad de Buenos Aires, entre el 9 y el 11 de noviembre. La doctora Fabiana Vázquez y el doctor Alejandro de Dios, secretarios del Comité Científico, dialogaron con Prescribe al respecto.

“La SAD se fundó en 1955 y su primer presidente fue el doctor Pedro Landabure; el congreso se realiza cada dos años, por lo que se ha venido desarrollando durante las últimas cuatro décadas”, repasan. Y añaden que los objetivos son los mismos que los anteriores: “Generar un ámbito propicio para la actualización científica de la especialidad y propiciar un espacio de intercambio y camaradería entre los socios y demás asistentes”.

Dado el aumento de prevalencia de la diabetes en el mundo, este encuentro fue ampliando su convocatoria, que hoy en día se extiende, entre otras, a Pediatría, Cardiología y Medicina General. “A ellas se suman otros profesionales de la salud como enfermeros y podólogos”, destacan. Y agregan que el 8 de noviembre, durante el precongreso, se desarrolla una actividad a jornada completa para ellos.

Con respecto a la modalidad del congreso, adelantan: “El programa incluye siete conferencias plenarias, tres de las cuales serán dictadas por expertos argentinos de amplia trayectoria y excelente nivel profesional. Las cuatro restantes estarán a cargo de profesionales extranjeros, cuya participación nos honra y enorgullece. También habrá 23 simposios, cada uno de los

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cuales abarcará diversos temas de gran interés entre los concurrentes, consensuados por los integrantes del Comité Científico. Entre otras actividades no menos importantes, se desarrollarán controversias y mini conferencias con los mismos objetivos”.

En lo que concierne al lema del congreso -“Control de la diabetes centrado en el paciente”-, explican: “El enfoque actual para el tratamiento de la diabetes pone al paciente en el centro de las decisiones, con un rol mucho más activo de lo que fue antiguamente. ‘Centrado en el paciente’ implica que las decisiones terapéuticas se tomarán respetando sus costumbres, preferencias y prioridades; el médico ofrece las mejores alternativas posibles, pero acuerda con el paciente sobre las decisiones terapéuticas finales”.

Los entrevistados señalan que “el desafío de organizar un congreso implica poder llegar a un público muy variado en cuanto a experiencia, conocimientos e intereses”. Por eso, “con el programa elaborado se intenta facilitar el acceso a las novedades que van surgiendo en cuanto a la fisiopatología, la epidemiología y el tratamiento de la enfermedad, pero también reforzar conceptos y acordar criterios ya establecidos”.

Consultados sobre los que a su criterio son los avances más destacados en lo inherente a Diabetes, coinciden en que “es notable lo que se ha avanzado en tecnología, tanto en lo que ya está disponible para su uso como en los desarrollos que aún se encuentran en etapa experimental. En cuanto a fármacos, hay novedades de interés, dado que se han agregado, a los tratamientos habituales, drogas nuevas que suman posibilidades terapéuticas, las que en

los últimos años han aportado datos a través de los estudios correspondientes respecto a los beneficios reales de su uso, sus contraindicaciones y efectos indeseables”. Otra área de permanente discusión y controversia es “diabetes y embarazo, donde seguimos intentando acordar criterios diagnósticos y evaluando opciones terapéuticas”.

“Lo más importante han sido los resultados positivos en cuanto a disminución de la mortalidad por causa cardiovascular (que en diabetes es la principal causa de muerte) -observados en trabajos publicados en septiembre de 2015- utilizando empagliflozina; y recientemente, en el último Congreso de la Asociación Americana de Diabetes, en una población tratada con liraglutide. Estos datos dan lugar a una amplia discusión sobre beneficios reales del uso de estas drogas y sobre el grupo específico de personas que se verían favorecidas”, amplían con respecto a los avances.

Como es habitual, el congreso contará con prestigiosos profesionales del país y del exterior. Entre estos últimos, se encuentran los doctores Elif Oral, profesora de la Universidad de Michigan (EE.UU.), quien ha desarrollado los principales trabajos sobre leptina; William Herman, profesor de Epidemiología también de la Universidad de Michigan y líder de opinión en cuanto a costos en diabetes; Thomas Danne, profesor de Pediatría de la Hannover Medical School (Alemania) y uno de los pioneros en nuevas tecnologías aplicadas a la diabetes; y Thomas Mandrup – Poulsen, profesor del Departamento de Ciencias Biomédicas de la Universidad de Copenhagen (Dinamarca), con una amplia trayectoria en el campo del inmunometabolismo. ■

DIABETES

Diabetes y Neurocognición La Dra. Gabriela Krochik se refiere a esta relación, en qué consiste, a quién afecta y las novedades al respecto.

Publicamos un resumen de un estudio realizado sobre el tema en el Hospital de Pediatría “Juan P. Garrahan”.

“

L

a diabetes produce, como complicación crónica, trastornos neurocognitivos a largo plazo. Esto es conocido desde hace tiempo en los adultos, tanto en pacientes con diabetes tipo 2, asociada a alteraciones en la señalización insulínica en sistema nervioso central, como en diabetes tipo 1, asociada principalmente a microangiopatía”, comienza la doctora Gabriela Krochik, médica pediatra, especialista en Nutrición Infantil, quien se desempeña como jefa de Clínica en el Servicio de Nutrición y Diabetes del Hospital de Pediatría “Dr. Juan P. Garrahan”.

En el caso de los niños, en lo que concierne al grupo de los que padecen diabetes tipo 1, “los trastornos neurocognitivos conocidos se asumieron, hasta la última década, como secundarios a los daños eventuales provocados por las hipoglucemias, a los que este grupo de pacientes son más propensos”, agrega la profesional.

Pero, continúa, “lo que resulta relativamente novedoso en el tema en cuestión, es que durante los últimos diez años, varios grupos de investigadores demostraron que en los niños con diabetes tipo 1, y sobre todo en los pequeños, la hiperglucemia crónica, las oscilaciones en los valores glucémicos y el antecedente de cetoacidosis al debut, provocan cambios neuroanatómicos, en muchos casos irreversibles, con alteraciones neurocognitivas”.

“Los factores de riesgo modificables son la hiperglucemia crónica (muchas

veces favorecida por objetivos terapéuticos glucémicos elevados, por temor a las hipoglucemias), la inestabilidad glucémica, el antecedente de debut descompensado o los episodios de cetoacidosis a repetición”, señala. Ahora bien, añade, “el factor de riesgo no modificable es la edad temprana de comienzo de la enfermedad (antes de los 7 años), en un período en el que el sistema nervioso central se encuentra en pleno proceso de desarrollo”.

En cuanto a la relación tanto con la hipo- como con la hiperglucemia, la doctora Krochik responde que “la hipoglucemia grave -con pérdida de conocimiento y/o convulsiones-, puede provocar pérdida de sustancia gris”. Y aclara que, fuera de este caso particular, una nueva teoría, conocida como ‘teoría de la reserva cognitiva’, propone que existen eventos primarios, que disminuyen la reserva cognitiva de los individuos y predisponen a la acción nociva de eventos secundarios. Basado en esta teoría, Ryan propone su hipótesis de la vulnerabilidad, estableciendo como evento primario la hiperglu-

cemia crónica, que predispondría luego al daño provocado por hipoglucemias leves y moderadas producidas posteriormente en forma reiterada”.

Consultada sobre si existe manera de prevenir estos trastornos, responde que, en este contexto, el seguimiento personalizado, cercano e intensivo de los niños pequeños con diabetes 1, realizado por pediatras especializados en diabetes, capaces de pesquisar cualquier alteración en el desarrollo neurocognitivo, resulta fundamental. “Desde el punto de vista diabetológico, existen modalidades de tratamiento que previenen tanto las hipoglucemias como la hiperglucemia crónica, manejando objetivos terapéuticos recomendados”.

Según la entrevistada, “el clínico pediatra está siempre en condiciones de vigilar y pesquisar el neurodesarrollo de sus pacientes, ya que forma parte del seguimiento habitual de los niños”.

Con respecto a cómo será enfocado el tema en el próximo congreso de la Sociedad Argentina de Diabetes, adelanta que se hará hincapié en los aspectos descriptos. Además, “contaremos nuestra experiencia con estos niños pequeños en el seguimiento especial realizado por el equipo interdisciplinario de diabetes del Hospital Garrahan”.

El Estudio

Dra. Gabriela Krochik

La doctora Krochik es coautora, junto con profesionales del Servicio de Nutrición y Diabetes y las Clínicas Interdisciplinarias del Hospital Garrahan, del estudio “Impacto de la diabetes 35

DIABETES

tipo 1 en el desarrollo neurocognitivo de niños entre 5 y 18 años”, en el que se encontraron alteraciones neurocognitivas leves asociadas a hiperglucemia, grado de descompensación al debut y a causas socioambientales.

En los niños aún se conoce poco acerca del impacto de la diabetes tipo 1 sobre el sistema nervioso central en desarrollo. Gracias a los hallazgos del equipo multidisciplinario coordinado por la también especialista en Nutrición Infantil, es posible establecer un vínculo entre el desarrollo neurocognitivo y el control metabólico de la enfermedad sumado a las variables sociodemográficas de los pacientes.

De este modo, se establece una relación directa entre dificultades en el lenguaje, la memoria y funciones ejecutivas en relación con peor control metabólico, mayor número de hipoglucemias y mayor descompensación al debut en pacientes con comienzo de la enfermedad antes de los 7 años de vida.

Entre las variables sociodemográficas que impactan en el desarrollo cognitivo de los niños, se encuentran situaciones de pobreza, bajo nivel educativo parental y la ausencia de soporte social.

“El desarrollo cognitivo y cerebral procede de acuerdo con la incorporación tanto de la información genética como ambiental, siendo la experiencia la que refuerza o debilita la base genética”, explica el grupo de profesionales en el documento.

El coeficiente intelectual total se relacionó principalmente con educación secundaria materna. El índice de comprensión verbal se relacionó tanto con el escore de hiperglucemia como con la educación secundaria materna. El índice de velocidad de procesamiento presentó relevancia solo con el valor 36

“Desde el punto de vista diabetológico, existen modalidades de tratamiento que previenen tanto las hipoglucemias como la hiperglucemia crónica, manejando objetivos terapéuticos recomendados”. del bicarbonato al debut y el índice de memoria operativa presentó relación significativa con vivienda propia y valor de bicarbonato al debut.

Según la doctora Krochik, la principal debilidad del estudio es la ausencia de un grupo control que permita analizar el peso de lo metabólico y lo ambiental de manera independiente: “Aunque hemos intentado despejar ambos efectos a través de una regresión, solo la incorporación al estudio de un grupo control con iguales características socio-ambientales y genéticas, como los hermanos de nuestros pacientes, permitiría controlar los efectos de estas variables para revalorar el efecto real de los cambios metabólicos de la diabetes sobre la neurocognición de estos niños.”

El estudio se realizó en una población de niños y adolescentes con diabetes tipo 1 de comienzo temprano. Este grupo se conformó por los pacientes atendidos en el Servicio de Nutrición del Hospital de Pediatría del Hospital Garrahan.

Los criterios para su elección fueron que estuvieran comprendidos entre los 5 y los 18 años, con comienzo de la enfermedad antes de los 7 años de vida, más de dos años de evolución de

la diabetes en el momento de la evaluación cognitiva, seguimiento ininterrumpido en el hospital desde el debut hasta la actualidad, número de controles de HbA1C no inferior a dos por año de evolución de la enfermedad.

Aunque se invitó a 49 niños que cumplían con el perfil, solamente accedieron 30, lo cual significa que el 38% de los pacientes elegibles no participó en la investigación. La media de la duración de la enfermedad de los niños que no fueron evaluados, fue mayor que la de los niños estudiados.

“Basados en los primeros estudios de neurocognición realizados en adultos, podríamos suponer una mayor afectación neurocognitiva en este grupo; sin embargo, la relación entre alteración neurocognitiva y tiempo de evolución de la diabetes no ha sido confirmada en niños en los que la edad temprana de comienzo y las hipoglucemias severas han sido reportadas por la bibliografía como los mayores determinantes de dicha alteración”.

Un dato por tener en cuenta de la muestra estudiada es el valor HbA1C presentada, que fue de 9.1%, mayor que la media de la población general en seguimiento en el mismo período (8.6%) y que las recomendaciones actuales (menor a 7.5%). De acuerdo con los investigadores, entre los motivos que explicarían el peor control metabólico del grupo con respecto al resto de la población tratada en el mismo hospital, se encuentran las dificultades en la adherencia familiar, asociadas a variables socioambientales y cognitivas previas (solamente un 63% presenta cobertura social y un 90% pertenece a los estratos sociales más bajos de Graffar) y a recomendaciones de objetivos metabólicos más elevados, en el período histórico en el que estos pacientes comenzaron con su enfermedad.

En la muestra de niños y adolescentes

DIABETES

estudiados, se encontró menor cociente intelectual en el área de lenguaje en relación con el índice perceptivo-manipulativo. Por otro lado, el área más compensada fue la de velocidad de procesamiento.

El índice de memoria operativa fue el que presentó mayor número de pacientes con déficit. “Si tenemos en cuenta que la memoria y la atención son aspectos básicos relacionados con la inteligencia, se deduce que los trastornos asociados podrían repercutir sobre esta.

De este modo se podría atribuir una causalidad recíproca donde los trastornos del neurodesarrollo influyen negativamente en la inteligencia y, a su vez, la baja capacidad de inteligencia potencia los problemas del neurodesarrollo”, se explica en el documento.

Además, se encontró un alto porcentaje de pacientes con un nivel por debajo del promedio en el índice verbal, tareas de memoria de trabajo verbal y

“El desarrollo cognitivo y cerebral procede de acuerdo con la incorporación tanto de la información genética como ambiental, siendo la experiencia la que refuerza o debilita la base genética”. memoria a corto plazo verbal. “En la población estudiada hallamos que el 32,2% de los pacientes presentan déficit en el índice de comisiones en atención selectiva visual y concentración, y un 14,3% con déficit en el índice de

omisiones en atención selectiva visual y concentración”.

En cuanto a la relación entre las alteraciones encontradas y las variables metabólicas, la hiperglucemia crónica se asoció a menor cociente intelectual y comprensión verbal, mientras que el grado de descompensación al debut de la enfermedad se asoció a menor índice verbal y menor memoria operativa.

Los pacientes con mayor número de hipoglucemias no presentaron asociación con alteraciones neurocognitivas en este estudio.

A modo de conclusión, la doctora Krochik señala que “en los niños pequeños, aun con limitaciones, resulta clara la necesidad de alcanzar objetivos de control glucémico, evitando a la vez hipoglucemias, con el fin de evitar o retrasar la posible aparición de complicaciones crónicas entre las cuales deben incluirse las que afectan el sistema nervioso central en desarrollo”. ■

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NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

El Hospital Italiano presenta el mapa colaborativo #MeHaceBienMiBarrio El Hospital Italiano de Buenos Aires presenta el Mapa colaborativo #MeHaceBienMiBarrio, un novedoso proyecto comunitario que promueve estilos de vida más saludable. Se trata de un mapa virtual, de acceso público y gratuito, que acerca a los vecinos los recursos de salud y bienestar que tienen los barrios porteños. Se encuentra disponible en Facebook “Aprender Salud del Hospital Italiano”.

El sitio ya cuenta con los datos de más de 1000 lugares agrupados según su aporte para la salud y/o el bienestar: Voluntariados y solidaridad, Actividades de aprendizaje y recreativas, Alimentación saludable, Actividad física, y actividades exclusivas para Jóvenes mayores de 60, especialmente aquellas que fomentan la formación de nuevos vínculos y amistades.

Cabe destacar que esta iniciativa es la primera en su tipo en nuestro país, y la lleva adelante el equipo de Programas Médicos del Hospital Italiano con la colaboración del Observatorio de Salud de Asturias, España. El proyecto forma parte de una red internacional de innovación en promoción de la salud. Sus impulsores invitan a toda la comunidad a sumarse, usando y compartiendo el mapa, y aportando información sobre los recursos de salud y bienestar que encuentren en sus barrios. ■

Recomiendan chequeos de riñón a partir de los 40 años Se estima que 4,2 millones de argentinos padecen enfermedad

renal crónica (ERC), patología que afecta a un 10% de la población mundial y que consiste en el funcionamiento anormal de los riñones por más de tres meses o su alteración estructural, lo que con el tiempo, si no se diagnostica, conlleva a la necesidad de tratamientos complejos y onerosos como la diálisis o el trasplante renal.

forma temprana: “Entre otros, sufrir hipertensión arterial, ser diabético, padecer dolor lumbar o cólicos renales, notar hinchazón alrededor de los ojos, manos y/o pies, orinar frecuentemente (especialmente durante la noche), sentir ardor o dificultad para orinar, y ante la presencia de espuma o sangre en la orina”.

Por esta razón, los especialistas recomiendan realizar un chequeo anual a partir de los 40 años para conocer la salud de los riñones.

“Con un simple examen de sangre u orina se puede alcanzar el diagnóstico; los pacientes deberían pedirle a su médico que incluya en el testeo de rutina la búsqueda del nivel de creatinina en sangre, y que realice una evaluación de la orina para detectar la presencia de proteínas, dos indicadores que contribuyen a diagnosticar la patología” consignó el Dr. Carlos Luis Blanco, presidente de la Asociación Nefrológica de Buenos Aires.

Para el Dr. Blanco, quien además presidió el encuentro científico, “deben estar especialmente alertados sobre los síntomas de esta patología aquellos que tengan diabetes, enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial, colesterol elevado, antecedentes familiares de enfermedad renal crónica o quienes sean fumadores. En esos casos, la recomendación es que los chequeos sean realizados con mayor frecuencia”.

“La discapacidad y mortalidad asociada a la ERC tiene la misma jerarquía que la causada por patologías graves como la enfermedad cardiovascular, algunas neoplasias, la diabetes y la hipertensión arterial”, advirtieron especialistas en Nefrología en el marco del 14.° Congreso de la Asociación Nefrológica de Buenos Aires y del 1.er Congreso Latinoamericano de Hidratación.

Pese a que la ERC está catalogada como ‘una enfermedad silenciosa’ y generalmente no presenta síntomas visibles hasta haber avanzado a un estadio en el que la función del riñón no supera el 30%, el Dr. Gustavo Lacestremère, secretario de la Asociación Nefrológica de Buenos Aires, remarcó que la presencia de algunas condiciones o signos deberían motivar especialmente la consulta al especialista, para descartar la enfermedad o para detectarla en

Los especialistas concuerdan en que si bien tanto la diálisis como el trasplante son tratamientos efectivos y es muy positivo disponer de estas alternativas para los pacientes, lo ideal es no llegar a estas instancias, sino prevenir la enfermedad con buenos hábitos o que se diagnostique tempranamente.

En cuanto a las recomendaciones específicas referidas al cambio en las conductas, se encuentran las siguientes: realizar actividad física periódica, al menos 30 minutos diarios de caminata; no fumar; restringir la sal en las comidas, ni agregándola ni ingiriendo alimentos ricos en ella. Se recomienda reemplazarla por otros condimentos; beber entre 2 y 3 litros de líquido por día; disminuir la ingesta de carne vacuna, alimentos ricos en grasas y carbohidratos y aumentar la de pescado, frutas y verduras; y controlar la presión arterial y la diabetes, en caso de padecerlas. ■

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MEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOS ONCOLOGÍA LOS PRODUCTOS DE 2009

GINECOLOGIA GINECOLOGIA YYOBSTETRICIA OBSTETRICIA INTERNA NOVEDADES - NOVEDADES - MEDICINA NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

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DIABETES

Actualización en el Tratamiento de la Diabetes tipo 2 Considerada como una verdadera epidemia, la OMS estima que hacia 2030, la diabetes afectará a unos 480 millones de personas en el mundo. El 90% de los casos corresponde a la DMT 2, estrechamente relacionada con la obesidad y el sedentarismo, entre otros factores externos. El Dr. Felipe Geraci traza un panorama al respecto y se refiere a las novedades para su tratamiento.

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a diabetes se ha convertido en la actualidad en una gran epidemia, al punto que la Organización Mundial de la Salud (OMS) le dedicó especial énfasis este año, en ocasión del Día Mundial de la Salud, debido a la importancia que la enfermedad está teniendo en el mundo. Mirando hacia el futuro, el Organismo estima que en 2030 habrá 480 millones de habitantes con diabetes en todo el planeta. “De estos números, un 10% corresponde a diabetes tipo 1 (DBT 1) y un 90% a diabetes tipo 2 (DBT 2), la que se manifiesta en adultos mayores”, señala el doctor Felipe Geraci, médico endocrinólogo, jefe del Servicio de Endocrinología, Metabolismo, Nutrición y Diabetes del Sanatorio Las Lomas, San Isidro.

Pero, en el contexto general, ¿cuál es el panorama específicamente en la Argentina? Al respecto, el especialista considera: “Pregunta muy importante, dado que el desarrollo de la diabetes en nuestro país ha aumentado en los últimos años”. Y explica: “De acuerdo con estadísticas oficiales del Ministerio de Salud de la Nación, entre 2009 y 2014, se incrementó en un 2% la cantidad de personas con diabetes; y en la actualidad alcanza a un 9,8 % de la población general”.

Con respecto a si la diabetes tipo 2 es aún una enfermedad subdiagnosticada, responde afirmativamente e ilustra: “Aproximadamente un 50% de los que la padecen se enteran de esta condición cuando ingresan en la unidad coronaria a causa de algún trastorno cardíaco”.

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Acerca de lo que se debería hacer previo a la internación, refiere que “es fundamental incluir en la rutina de aquellos pacientes de riesgo, la glucemia en ayunas y la hemoglobina glicosilada, y aquellos valores en los que la glucemia superó el rango de 110 mg, realizar los test correspondientes de tolerancia oral a la glucosa, 0 y 120 minutos post administración de glucosa anhidra, como lo especifica la OMS al respecto.

En los pacientes con valores a los 120 minutos que superen los 140 mg, comenzar con los cambios de estilo de vida ya mencionados, y controlarlos de manera mas seguida y especifica”.

“Tenemos una población de riesgo que debemos evaluar y dedicarle nuestro máximo esfuerzo”, agrega. “Esta población está conformada por aquellos pacientes que presentan una glucosa alterada en ayunas y una hemoglobina glicosilada que oscila entre un 5,8% y un 6,4%. A ellos se los encuadra en lo que se conoce como el diagnóstico de

“Un párrafo aparte merecen los inhibidores de la DDP4, moléculas seguras que no causan hipoglucemias, y en su mayoría no modifican el peso de los pacientes”.

‘prediabetes’”. El doctor Geraci remarca que “este es el grupo sobre el cual debemos realizar un seguimiento más cercano y modificar las condiciones de vida para retardar, y si es factible evitar, la aparición de la diabetes”.

El entrevistado también enfatiza en que “resulta fundamental comenzar a educar a nuestros pacientes para inculcarles la necesidad de incorporar hábitos saludables tales como una alimentación natural y sana; realizar actividad física; y evitar los excesos al ingerir alcohol, tabaco y café”.

“Normalmente vemos en este tipo de pacientes, los que padecen diabetes mellitus tipo 2, un cuadro de obesidad agregado que habitualmente va de la mano con dicha afección; y la aparición, años más tarde, de la diabetes.

Esto lo observamos cada vez en edades más tempranas, incluso en adolescentes, dado que debido al estilo de vida sedentario actual y la calidad de las comidas (por lo general comidas ‘chatarra’ y mucho tiempo delante de las computadoras)”.

Novedades en el Tratamiento Al ser consultado por este punto, el profesional reconoce que hoy en día “contamos con numerosas herramientas que nos permiten adecuar un tratamiento específico para cada paciente”.

Y comenta que “esto es muy artesanal y debe sumarse a la educación diabetológica. No olvidemos lo obvio, y es que en esta afección tenemos que lo-

DIABETES

Factores de Riesgo para Diabetes Algunas de las principales características para considerarse en la población de riesgo para padecer diabetes son las siguientes: ● ● ● ● ● ● ● ●

Ser mayor de 45 años de edad.

Tener padres o hermanos con diabetes.

Obesidad o sobrepeso.

Ser hipertenso.

Enfermedad cardiovascular.

Colesterol elevado.

Diabetes gestacional.

Mujeres cuyos hijos nacieron con un peso superior a 4,5Kg.

grar la colaboración al máximo del paciente y su familia”, subraya.

En lo que concierne a fármacos orales, continúa, “disponemos de una gama muy amplia de moléculas que van desde la noble metformina hasta las nuevas glibenclamidas, los inhibidores de la DDP-4, los análogos GLP 1 y, por último, los inhibidores de la reabsorción de sodio-glucosa a nivel renal, una nueva vía que potencia todos los caminos con los que contábamos hasta el presente”.

Por supuesto no deja al margen las insulinas, a las que califica de “excelentes moléculas que nos permiten que las utilicemos en cualquier momento del tratamiento, de acuerdo con las guías más recientes, tanto internacionales como nacionales”. Y destaca su seguridad, ya que “evitan la tan temida hipoglucemia como complicación”.

“Un párrafo aparte merecen los inhibidores de la DDP-4, moléculas seguras que no causan hipoglucemias, y en su mayoría no modifican el peso de los pacientes. Esta clase terapéutica ya tiene diez años desde la llegada de la sitagliptina. En la actualidad se agregan nuevos beneficios como es la protección cardiovascular, hasta la más reciente en nuestro país, la teneligliptina, cuya vida media la hace particularmente elegible en la cobertura de 24 horas”, amplía.

“No debemos de olvidar tampoco las sulfonilureas y las gliptinas”, continúa. “Tenemos, como mencioné, nuevas moléculas en cada familia, que nos permiten elegir la mejor opción para cada paciente. Por ejemplo, dentro de los análogos GLP 1, además de los ya disponibles, están siendo evaluados los de larga duración, que se administran una vez por semana”.

En el grupo de los inhibidores de la DDP-4, “también contamos con nuevas moléculas que con una vida media de casi 20 horas nos permiten un mejor manejo de los pacientes con una comodidad posológica que facilita su uso”.

En este grupo, destaca “la teneligliptina, nueva molécula que con una muy buena especificidad se suma al grupo iniciado con la sitagliptina, la vildagliptina, la saxagliptina y la linagliptina”.

En lo que concierne a los SLGT-2, remarca que son “inhibidores de la reabsorción de sodio y la glucosa a nivel renal, que se sumaron más recientemente”.

“En nuestro país están disponibles tres moléculas que además han sumado un efecto cardioprotector, según los últimos estudios de investigación presentados en distintos congresos internacionales, al igual que los GLP1. En el mismo grupo debemos agregar también la sitaglipti-

na, el primero de estos fármacos en demostrar dicha protección”.

Además de las novedades farmacológicas, el doctor Geraci enfatiza en otras medidas que, aplicadas junto con la medicación, contribuyen a mejorar el cuadro de estos pacientes: “Los cambios en el estilo de vida y concientizar al paciente y a sus familiares acerca de la necesidad de sumarlos a la farmacología”.

En esta línea, resalta también la cirugía metabólica. Al respecto, explica que esta “fue adicionada en 2015 tanto por la Asociación Americana de Diabetes como por la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (ADA y EASD por sus siglas en inglés, respectivamente), que ya recomiendan para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 la cirugía bariátrica, y no solo para la obesidad”. El especialista refiere también a algunos trabajos en los cuales “se la recomienda para pacientes portadores de diabetes tipo 1 y obesidad mórbida asociada, donde la pérdida de peso puede contribuir a mejorar el cuadro metabólico de estas personas”.

Por último, destaca una nueva asociación que se conoce con el nombre de “diabetoporosis” y que “nos sugiere el hecho de evaluar la salud ósea de los pacientes con diabetes”.

“Debido a los procesos inflamatorios que se producen en la fisiopatogienia de esta afección –detalla–, también influyen a nivel óseo, dando como resultado una pérdida del contenido mineral óseo (CMO) y, por ende, torna a los pacientes portadores de diabetes más susceptibles de padecer osteopenia u osteoporosis, con el agregado de los fármacos que dichos pacientes utilizan, que en oportunidades exacerban la condición antes descripta”. Por lo expuesto, concluye el profesional “debemos de evaluar la salud ósea en nuestros pacientes diabéticos y prevenir otra epidemia silenciosa como es la de la osteoporosis”. ■ 41

DIABETES

Diabetes, eje de la OMS en el Día Mundial de la Salud Este año, bajo el lema ‘Vencé a la Diabetes’, la OMS eligió hacer foco en esta enfermedad con el objetivo de aumentar su concientización y promover un control adecuado. El sedentarismo es responsable de un cuarto de la carga de diabetes en el mundo y la obesidad multiplica por veinte el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.

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ste año, en el marco del Día Mundial de la Salud -se conmemora cada 7 de abril- y bajo el lema “Vencé a la Diabetes”, la Organización Mundial de la Salud (OMS) eligió esta enfermedad crónica para hacer foco en su prevención y concientización. En otras palabras: aumentar la concientización para promover la prevención, mejorar la atención de los pacientes y reforzar su adecuado control, constituyen los principales objetivos que persigue la institución en esta conmemoración.

En el mundo, hay aproximadamente 415 millones de personas con diabetes, es decir, cerca de uno de cada 11 individuos. Según la OMS, una de las claves para combatir la enfermedad se encuentra en aumentar la concientización sobre la carga de la diabetes y sus consecuencias, en particular en los países con ingresos bajos y medianos.

“En la actualidad, la diabetes representa una verdadera preocupación a nivel mundial, lo que evidentemente ha llevado a que una institución como la OMS concentre sus esfuerzos este año para aumentar la concientización al respecto. La incidencia de diabetes va en aumento, y en muchos países del mundo aún es elevado el grado de subdiagnóstico; esto es, cientos de miles de personas que viven con la enfermedad sin saberlo y sin recibir tratamiento, lo que a futuro representa un riesgo aumentado de sufrir complicaciones severas”, reflexionó la doctora María Cristina Faingold, médica endocrinóloga y actual presidenta de la Sociedad Argentina de Diabetes 42

(SAD). Y agregó que esto ocurre también en nuestro país, “y tenemos que trabajar para que nadie llegue tarde al diagnóstico de su enfermedad”.

En la Argentina, según la última Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR), alrededor de 2,5 millones de adultos fueron diagnosticados con esta patología crónica de características epidémicas, dado que equivale a un 9,8% de la población adulta.

Para la OMS, los esfuerzos por prevenir y tratar la diabetes serán importantes para alcanzar la meta del Objetivo de Desarrollo Sostenible, que consiste en reducir en un tercio la mortalidad prematura causada por enfermedades crónicas no transmisibles hacia 2030.

En un comunicado, la Organización afirmó: “Muchos sectores de la sociedad tienen una importante función que desempeñar, en particular los gobiernos, empleadores, docentes y fabricantes, así como la sociedad civil, el sector privado, los medios de comunicación y cada uno de nosotros”.

Dra. Cristina Faingold

Tal como refirió la doctora Faingold, “la clave es trabajar sobre la alimentación”. Y subrayó: “La llamada ‘epidemia de diabetes’ va de la mano de la epidemia de obesidad. Tenemos que concentrar esfuerzos activamente para frenar el aumento de peso de la población y aumentar la realización de actividad física. Los malos hábitos de vida han deteriorado la salud de la gente y la diabetes tipo 2 se relaciona tanto con la mala alimentación como con el sedentarismo”.

Sin embargo, la OMS reconoce que aunque se cuenta con pruebas concretas de que una gran proporción de casos de diabetes y sus complicaciones se pueden prevenir con una dieta saludable, actividad física regular, mantenimiento de un peso corporal normal y evitando el tabaco, a menudo estas medidas no se ponen en práctica.

Al respecto, la Presidenta de la SAD refirió que para que el médico logre ser convincente con los pacientes al hablar de la relevancia de una vida sana, “lo primero que debe lograr es estar plenamente convencido él mismo; porque es complejo transmitir el entusiasmo por la realización de actividad física si uno mismo, como médico, no lleva una vida activa. La práctica médica al abordar enfermedades crónicas, genera una relación médicopaciente muy cotidiana, del día a día, y en ese diálogo tiene que ir forjándose un vínculo en el cual el paciente incorpore a su vida hábitos saludables”.

“Cuando hablamos de educación diabetológica del paciente –agregó la doctora Faingold–, también hablamos

DIABETES

de lograr que el paciente adhiera a todos los tratamientos. Es difícil y es importante no generar temor en el paciente, pero sí es necesario informarle realmente a qué riesgos se expone si no logra controlar adecuadamente sus niveles de glucosa en sangre.

Existe abundante evidencia científica de que si no se alcanza un control satisfactorio de la enfermedad, es mayor el riesgo de complicaciones microy macrovasculares a futuro. No lo estamos ‘protegiendo’ si le ocultamos esa información; el paciente debe saberlo para convencerse de la importancia de ser responsable y protagonista de su tratamiento”, subrayó.

Diabetes en Niños De acuerdo con los datos de la OMS, hace poco tiempo se constató un aumento del número de casos notificados de diabetes de tipo 2 entre los niños y

los adolescentes, hasta el punto que en algunas partes del mundo la diabetes de tipo 2 es la que más abunda entre los niños. Al respecto, existe un sentimiento generalizado de que el aumento mundial de la obesidad y de la inactividad física en la etapa pediátrica está desempeñando un papel decisivo en este sentido. Alimentarse de modo sano y adoptar hábitos de vida saludables constituyen una fuerte defensa frente a la enfermedad.

Sobre lo expuesto, la profesional agregó que al considerar la diabetes como problema de salud pública, “inevitablemente tenemos que hacer foco en las poblaciones infantiles. Cada vez vemos más niños con diabetes tipo 2, algo que era infrecuente 20 años atrás.

El elevado peso al nacer y la hiperobesidad en los primeros años de vida se traducen en una aparición temprana de diabetes. Y cuanto antes se mani-

fiesta la enfermedad, mayor es el tiempo de vida para que se presenten las complicaciones macrovasculares”.

Se estima que la mitad de la población con diabetes no está diagnosticada y, por consiguiente, no recibe tratamiento. Sin tratamiento, la diabetes puede provocar complicaciones como infartos, ceguera, insuficiencia renal y amputaciones.

El sedentarismo es responsable de un cuarto de la carga de la diabetes en el mundo. La obesidad multiplica por veinte el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, mientras que tener antecedentes familiares de la enfermedad también aumenta el riesgo de padecerla.

Según el informe de 2015, se estima que: ● ● ● ●

● ●

Uno de cada 11 adultos tiene diabetes (415 millones).

Uno de cada dos adultos (46,5%) con diabetes no está diagnosticado.

Una de cada siete embarazadas desarrolla diabetes gestacional.

El 75% de la población con diabetes vive en países de bajos o medianos recursos.

542.000 niños tienen diabetes tipo 1.

Cada 6 segundos se pierde una vida a causa de la diabetes (5.000.000 de muertes).

La diabetes es una enfermedad crónica causada por una incapacidad del organismo para producir o utilizar la insulina, hormona secretada por el páncreas que permite controlar los niveles de glucosa en sangre a fin de utilizarla como energía. Sin insulina, los niveles de glucemia se elevan y causan a largo plazo daños irreversibles a nivel vascular en órganos y tejidos. Por eso, si no se trata, puede tener consecuencias tales como enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, ceguera, insuficiencia renal y/o amputación de miembros inferiores. Las formas más comunes de diabetes son la tipo 1 y la tipo 2. ■ 43

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ONCOLOGÍA

VI Congreso Internacional de Oncología del Interior Se desarrollará en la ciudad de Córdoba, del 9 al 11 de noviembre, organizado por la Asociación de Oncólogos Clínicos de esa provincia. El presidente de la Institución y del encuentro científico, Dr. Santiago Bella, nos adelanta algunos de los contenidos centrales y reflexiona sobre temas de la especialidad.

“

E

l Congreso de Oncología de Córdoba siempre ha tratado de ser un ámbito de intercambio científico entre todos los especialistas y profesionales que deben atravesar el tratamiento de pacientes con cáncer y ha buscado, desde hace más de 30 años, responder de modo pertinente a interrogantes que se plantean en el cuidado diario de pacientes oncológicos, es decir en la cotidianeidad de nuestro medio. Esto es un aspecto importante porque lo que procuramos es adaptar de un modo efectivo los aportes de la evidencia al cuidado de ‘nuestros’ pacientes, dando cuenta de las diferencias culturales, sociales y económicas, entre otras, pero sin resignar aquello que nos parece innegociable para tener buenos resultados”. Los conceptos, vertidos al comenzar la nota con Prescribe, pertenecen al doctor Santiago Bella, actual presidente de la Asociación de Oncólogos Clínicos de Córdoba (AOCC), entidad organizadora del VI Congreso Internacional de Oncología del Interior y XV Jornadas de Oncología del Interior.

El entrevistado, que doctor en Medicina y se desempeña además como profesor adjunto de Medicina de la Universidad Católica de Córdoba, adelanta que en el encuentro científico “tenemos tres novedades sobre las que estamos muy intrigados”. Y detalla: “La primera se refiere a la identificación y el abordaje de tumores familiares; la segunda es la Jornada de Inmunooncología; y la tercera, los boards. Sobre las dos primeras nos vamos a extender en otras preguntas; en cuanto a la

tercera, queremos contarles que nos parece un verdadero desafío”, comenta con evidente entusiasmo.

Para el facultativo, el objetivo es aprender desde el caso clínico: “Una didáctica muy actual, que despierta interés y mueve a la acción, ya que sale en cierto modo de los estándares de receptores pasivos que solemos tener en estos congresos, y permite participar a todos desde su conocimiento y experiencia. En el ámbito de un congreso como este –añade–, no podemos descuidar que las opiniones que se viertan tengan un sentido educativo desde lo conceptual. Por eso, la integración de participación activa en la discusión de casos concretos del consultorio y el contenido teórico basado en la firme evidencia, nos parece un desafío”, remarca. Y explica que “así fueron pensados estos boards, como un modo de generar tensión entre la práctica y la teoría, con una resolución

“Por eso, la integración de participación activa en la discusión de casos concretos del consultorio y el contenido teórico basado en la firme evidencia, nos parece un desafío”.

adecuada desde la evidencia clínica”.

Primera Jornada de Inmunooncología Será sin dudas una de las novedades destacadas del VI Congreso Internacional de Oncología del Interior. No obstante, el doctor Bella refiere que “el objetivo que perseguimos en esta primera jornada es modesto: simplemente introducir a nuestros colegas oncólogos en el terreno teórico de este nuevo pilar de tratamiento del cáncer.

Se trata de un terreno conceptual totalmente nuevo para nosotros, y debemos conocer su fundamento teórico, sus posibilidades terapéuticas, y sus limitaciones en términos de tolerancia y toxicidad”.

De todas maneras, agrega, “a medida que sigamos adelante en esta modalidad terapéutica que estamos aprendiendo a manejar, se complejizará su marco. Pero los resultados terapéuticos tan esperanzadores que está mostrando el conocimiento profundo de las interacciones entre nuestro sistema inmune y el tumor, ahora comprendidas a un nivel concreto molecular íntimo, nos obliga a los oncólogos a incorporar un volumen de conocimiento enorme”. Vale destacar que esta jornada estará a cargo del especialista argentino Gabriel Rabinovich.

Programa Consultado sobre qué se tuvo en cuenta a la hora de elaborar el programa científico, enfatiza en “los aspectos que consideramos ‘taquilleros’ a la 47

ONCOLOGÍA

hora de reunir colegas, que son, en primer lugar, la solución pertinente a nuestro medio de problemas del consultorio, del día a día, bajo la campana de la mejor evidencia clínica innegociable; en segundo lugar, la interacción entre todos los que tenemos quehacer en el cuidado de pacientes con cáncer; y en tercer término, pero no menos importante, la introducción de conceptos teóricos nuevos como inmunooncología y cáncer familiar”.

Sería imposible, en un congreso de esta categoría, decir que un tema es más importante que otro, pues todos lo son. Sin embargo, siempre están los que se destacan más que otros por alguna razón, o bien los que más preocupan a los especialistas -en este caso a los oncólogos-. En este punto, el entrevistado refiere que, en la actualidad, uno de los temas más acuciantes es compatibilizar un ejercicio científico de la profesión con los recursos disponibles en nuestro medio”. Y explica: “El concepto de que si gasto en exceso e injustificadamente en el paciente que tengo en este momento frente a mí, el próximo puede no tener nada. Esa tensión nos angustia mucho. Por eso procuramos, en nuestros congresos, dar respuestas equilibradas entre lo que debe ser y lo que se puede, es decir, establecer un límite entre lo innegociable y lo posible”.

Los médicos, educadores comunitarios Consultada su opinión respecto de si la prevención es todavía una asignatura pendiente, el entrevistado es contundente: “Sin lugar a dudas”. Y fundamenta su afirmación: “No tenemos en el país y en la provincia programas masivos serios de prevención, excepto algunas escaramuzas mal orquestadas y enormemente ‘propagandeadas’.

Casi irresponsables, diríamos. Entonces, ¿qué podemos hacer, como médicos, frente a esta falta de orden desde el Estado? Concientizar a nuestros 48

continúan existiendo problemas referidos al acceso de los pacientes, a la oportunidad de su abordaje, pero podemos decir que ya es parte integral de nuestros servicios”.

Dr. Santiago Bella

pacientes y sus familias y el resto de su entorno más cercano, como los amigos, para que sean difusores, que estimulen las medidas de prevención adecuadas, desde los hábitos de vida, hasta los estudios de detección privada. Al menos actuar desde lo personal.

Los médicos como educadores comunitarios”, define.

En el programa del encuentro científico en cuestión, sobresalen otros temas como Psicooncología, Enfermería y Cuidados Paliativos, tres disciplinas que sin dudas han ido ganando terreno en la especialidad. El doctor Bella asiente y señala: “Especialmente la Psicooncología, que está prácticamente integrada a todos los servicios de Oncología, tras recorrer un largo camino hacia la inserción. Obviamente,

“... uno de los temas más acuciantes es compatibilizar un ejercicio científico de la profesión con los recursos disponibles en nuestro medio”.

La enfermería, en cambio, aparece más complicada, y el profesional explica las razones: “Porque en general, en nuestro país, la disponibilidad de enfermeras capacitadas es un déficit en todas las especialidades. Existe poco recurso humano en general”.

Aunque destaca, como una medida acertada que, “se están tomando medidas en las universidades mediante la creación de más carreras de Enfermería y licenciaturas. Esperemos que esta desviación de recursos se vaya resolviendo. Para oncología, resulta esencial contar con enfermeras especializadas, que tienen acciones técnicas, administrativas, educativas (hacia el paciente y el equipo), específicas. Por eso el congreso le da una dimensión importante”.

Con respecto a los cuidados paliativos, el profesional también refiere dificultades de desarrollo “enormes”, que están referidas a la falta de reconocimiento de la actividad por parte de terceros pagadores, según explica: “Esto limita su inserción. Es un terreno en el que tenemos que insistir, dado que a medida que se genera la demanda, vemos que siempre la cobertura se amplía”.

En otras palabras, para resumir, cuando se le consulta si tanto los cuidados paliativos, como la enfermería especializada y la psicooncología son accesibles a la mayoría de los pacientes, es contundente al responder: “Lamentablemente, no”.

Novedades Farmacológicas En este sentido, responde que los terrenos de mayor desarrollo en la especialidad son dos: la medicina de preci-

ONCOLOGÍA

“... procuramos, en nuestros congresos, dar respuestas equilibradas entre lo que debe ser y lo que se puede, es decir, establecer un límite entre lo innegociable y lo posible”. sión y la inmunooncología. “La medicina de precisión está referida a un conjunto de fármacos que modifica el funcionamiento inadecuado de genes involucrados directamente en el desarrollo de un tumor, conocidos como conductores. Son genes cuya alteración lleva a la célula tumoral a dividirse, nutrirse, y vivir más que las normales. Y el desarrollo de este tipo de fármacos ha modificado la práctica sustancialmente, como también los resultados de la terapia de muchos tumores, y continúa desarrollándose de modo explosivo”.

En cuanto a la inmunooncología, señala: “Las interacciones recién identificadas entre el sistema inmune y el cáncer no son especificas de un tumor en particular, por lo que las drogas que se han desarrollado para estimular la respuesta inmune de los pacientes frente a su tumor se aplican a muchas enfermedades oncológicas, incluso las más frecuentes. De modo que estos son los mayores terrenos en lo que concierne al desarrollo farmacológico”.

Asesoramiento Familiar En el contexto del congreso también se llevará a cabo, entre otras múltiples actividades, un Módulo de Asesoramiento Familiar y Repercusión Tera-

péutica, que el doctor Bella califica como “un gran tema”. “El cáncer familiar o hereditario es muy infrecuente”, explica. “Por eso los oncólogos no lo teníamos demasiado en consideración. Sin embargo, el desarrollo de drogas destinadas a corregir errores genéticos que se heredan, nos hizo cambiar la mirada. Debemos solicitar tests que nos permitan identificar la alteración para usar el fármaco, y nos explota una bomba de múltiples connotaciones en nuestro propio consultorio, que es la repercusión de ese resultado sobre el paciente y toda su familia. Saber que se puede desarrollar una enfermedad oncológica preocupa, estigmatiza, cambia la vida…”

“Y lo que es peor –continúa–, parece algo más frecuente de lo que considerábamos habitualmente. Por este motivo incluimos el tema en el programa, porque nos avasalló sin saberlo… se nos impuso y tenemos que aprender.

El oncólogo, por ver solo a personas con cáncer, identifica fácilmente la posibilidad de que una familia esté inmersa en este problema. Más desde el surgimiento de los fármacos destinados a estas enfermedades”.

Avances Al responder sobre los avances que considera más importantes en oncolo-

“En general, en nuestro país, la disponibilidad de enfermeras capacitadas es un déficit en todas las especialidades. Existe poco recurso humano en general”.

“... el desarrollo de drogas destinadas a corregir errores genéticos que se heredan, nos hizo cambiar la mirada”. gía, reflexiona: “En todas las ciencias los avances son pequeños y sostenidos.

Los pasos grandes son excepcionales.

Pero lo bueno es ver, año tras año, cómo mejoran las curvas de sobrevida de nuestros pacientes, con pasos pequeños. Existen dos aspectos de diagnóstico que merecen consideración especial: por un lado las imágenes metabólicas, que se valen de una característica biológica propia del tumor, como por ejemplo su mayor requerimiento de energía, es decir glucosa, para ponerla en evidencia, lo cual permite diagnósticos de lesiones muy pequeñas (PET). Y, por otro lado, la biopsia líquida, que consiste en detectar células tumorales o fragmentos en fluidos del paciente, especialmente sangre, que permitirá monitorear tratamientos, encontrar precozmente fallos y cambios genéticos en el tumor para poder modificar la terapia instituida en cada paciente”.

Como es habitual, el Congreso Internacional de Oncología contará con destacadas presencias de referentes, entre quienes se encuentran los doctores Manuel Álvarez, Osvaldo Aren, Ana Botero, Germán Calderillo, Eva Ciruelos, Mauricio Cuello, Jorge Gallardo, David Gándara, Bruce Minsky, Paola Montenegro, Betina Müller, Ana Oton, Pedro Pericles, Vicent Picozzi, Rafael Rosell, Gabriel Rabinovich, Claudio Salas, Cristian Villanueva y Michel Velez. ■ www.aocc.org.ar 49

ONCOLOGÍA

Avances en el Tratamiento de la Leucemia Mieloide Crónica Investigaciones recientes muestran que la respuesta a los inhibidores de la tirosina kinasa permite cronificar la enfermedad y, en casos puntuales, hasta discontinuar la medicación. Declaraciones al respecto de la Dra. Beatriz Moiraghi.

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los logros que se vienen consiguiendo en los últimos años en el tratamiento de la leucemia mieloide crónica (LMC), enfermedad de la sangre y de la médula ósea potencialmente mortal, caracterizada por el crecimiento anormal y descontrolado de los glóbulos blancos, hoy en día se le suman prometedores nuevos horizontes.

ción, alcanzan la remisión de la enfermedad al retomar el tratamiento”.

Recientemente, se publicaron trabajos que demuestran que aquellos pacientes que alcanzan una respuesta profunda y sostenida con nilotinib (inhibidor de la tirosina kinasa), además de haber logrado la cronificación de la patología, podrían suspender la toma de la medicación y permanecer libres de la enfermedad. La investigación, liderada por los doctores Timothy Hughes y David Ross y publicada recientemente en la revista Blood, órgano oficial de la Sociedad Americana de Hematología, observa que es probable que la mitad de los pacientes estudiados pueda suspender el tratamiento farmacológico, y aun así mantener la enfermedad en remisión.

Se espera que los siguientes pasos que dará la ciencia médica estén focalizados en establecer qué tipo de pacientes o en qué condiciones podrán ser “candidatos” a discontinuar la medicación.

“Todavía no están del todo claros los criterios de selección de estos pacientes. Seguramente, nuevos trabajos contribuirán a determinar en qué circunstancias corresponda indicar la discontinuación de la terapia”, subrayó la profesional.

En opinión de la doctora Beatriz Moiraghi, médica hematóloga de planta del Servicio de Hematología del Hospital Ramos Mejía, “es necesario ser muy cautos con estos nuevos resultados, ya que no dejan de ser investigaciones preliminares, y sin ninguna duda deberán complementarse con mayores evidencias.

No obstante, se abre una razonable esperanza para los pacientes con leucemia mieloide crónica, ya que los ensayos muestran que efectivamente un grupo de aquellos que habían alcanzado una respuesta molecular estable, logró suspender la terapia sin riesgo de recaídas. Incluso los que deben volver a recibir la medica50

Estos hallazgos podrían cambiar el esquema del abordaje terapéutico de la enfermedad en cuestión, planteando la posibilidad de suspender la administración de la medicación en aquellos pacientes que hayan logrado una respuesta estable a largo plazo.

A tal efecto, los especialistas destacan la importancia del monitoreo mediante estudios moleculares. Un trabajo reciente denominado “Presente y futuro del monitoreo molecular en la Leucemia Mieloide Crónica”, publicado en el British Journal of Haematology, destaca que “las respuestas moleculares más profundas pueden estar asociadas a una mayor sobrevida. De hecho -concluyen los autores- se las considera fundamentales para conseguir una remisión libre de tratamiento”.

Hasta hace 15 años, la LMC tenía muy pocas posibilidades de tratamiento y la sobrevida promedio era inferior a los cuatro años. En 2001, con el desarrollo del imatinib, el primer exponente de las terapias contra un blanco molecular específico conocidas como inhibidores de la tirosina kinasa, se alcan-

zaron resultados impensados, prácticamente logrando la cronificación de la enfermedad, con tasas de respuestas sin precedentes, lo que hizo de este y de los medicamentos de su clase que lo sucedieron, la terapia estándar en el tratamiento de la enfermedad.

En la actualidad, la ciencia médica parece dar un paso más allá: las nuevas investigaciones permitirían pensar en discontinuar la medicación sin riesgo de recaída en un grupo de pacientes que lograron remisión de la enfermedad medida en una respuesta molecular estable.

Se estima que en nuestro país se diagnostican 400 nuevos casos por año de leucemia mieloide crónica, lo que representa aproximadamente un 15% del total de las leucemias en los adultos. Se diagnostica generalmente a partir de los 60 años de edad (edad promedio 64 años), con una ligera mayor frecuencia en hombres que en mujeres. “Sin embargo –aclaró la doctora Moiraghi–, en algunos países de nuestra región, incluyendo la Argentina, se ha encontrado que la edad de aparición es algo menor: un estudio en la población de pacientes que se atienden en el Hospital Ramos Mejía arrojó una media de edad de diagnóstico de 41 años”.

Si bien generalmente no da síntomas y avanza en forma lenta y silenciosa, cuando se manifiesta suele hacerlo mediante cansancio general, pérdida de peso, sudoración nocturna sin explicación, fiebre, palidez y dolor en la zona superior izquierda del abdomen.

Inicialmente el diagnóstico se realiza mediante un examen de sangre de rutina, y luego se complementa con estudios más específicos. ■

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ONCOLOGÍA

Cáncer de Pulmón

Síntomas que permitirían sospecharlo tempranamente A pesar de que no suele manifestarse en fases iniciales, los especialistas recomiendan estar atentos a que si bien individualmente pueden corresponder a otras afecciones, en su conjunto permitirían sospechar la presencia de esta enfermedad. A ellos y a las novedades en el tratamiento del CP se refiere el Dr. Claudio Martín.

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specialistas en Oncología destacaron que aunque el cáncer de pulmón (CP) no suele manifestarse durante sus fases iniciales, es recomendable estar atentos a una serie de síntomas que si bien individualmente podrían corresponder a muchas otras afecciones, en su conjunto representan un signo de alerta para, al menos, concurrir a la consulta médica y así descartar la enfermedad; o, caso contrario, tratarla lo más tempranamente posible.

Entre los principales síntomas se destacan la tos persistente, dolor constante en el pecho al respirar o toser, esputos con sangre, dificultades para respirar, sensación de falta de aire, infecciones frecuentes en los pulmones, ‘pitidos’ o ruidos al respirar, ronquera o cambios en la voz, sensación de que la comida se queda detenida en el tórax, bultos o masas en el cuello o en la clavícula, fatiga, pérdida del apetito y de peso, y dolor óseo.

Respecto de los factores de riesgo para desarrollar la enfermedad, si bien el tabaquismo constituye el principal y la recomendación unánime es no comenzar a fumar y, si es fumador dejar de hacerlo o por lo menos no hacerlo delante de otras personas, existe un grupo de pacientes -entre un 10% y un 15% de los casos- que desarrolla cáncer de pulmón debido a alguna alteración molecular, independientemente de ser o no fumadores; esto incluye a hombres 52

y mujeres de cualquier edad, incluso jóvenes de 15 años.

en varios casos con medicaciones más específicas y con mejores resultados.

En estas personas, el tipo de cáncer que se presenta dependerá del gen que se altera y, para su tratamiento, hoy en día se cuenta con terapias “a medida” dirigidas a algunas de las alteraciones genéticas. Estas medicaciones son las denominadas “terapias dirigidas a blancos moleculares” y tienen la particularidad de trabajar en distintas etapas de los procesos de proliferación de las células malignas, ofreciendo resultados muy alentadores.

La elección del tratamiento variará según el tipo y el estadio de la enfermedad. El profesional refiere que “si está localizada solo en el pulmón, la cirugía es la elección”. Pero, si además compromete los ganglios que están en el mediastino (cavidad ubicada entre los pulmones), “la opción será la radioterapia. Mientras que cuando nos enfrentamos a un cuadro con metástasis, es necesario estudiar si el tumor tiene algún cambio genético o molecular (mutación o rearreglo). Si no lo tiene, la indicación será la quimioterapia estándar, pero si presenta una mutación o rearreglo, es muy posible que podamos ofrecerle una terapia dirigida”.

Para el doctor Claudio Martín, jefe de Oncología Torácica del Instituto “Alexander Fleming”, “en la actualidad, las alternativas de tratamiento para un paciente con cáncer de pulmón se han ampliado enormemente y, en muchos casos, la posibilidad de cronificar la enfermedad es una realidad, gracias a las drogas nuevas que permiten su control”.

El cambio en el tratamiento del cáncer de pulmón ha sido drástico en los últimos años. En la actualidad se cuenta con muchas más herramientas que han permitido que los pacientes tengan una mejor calidad de vida y que la sobrevida se haya prolongado significativamente. Hace una década, no importaba el subtipo de tumor ya que todos se trataban de la misma forma.

En el presente, cada tipo de tumor de pulmón se trata de manera diferente,

“Si bien se han descubierto muchas mutaciones en cáncer de pulmón, hay particularmente dos -la mutación EGFR y el rearreglo de ALK- para las cuales existen medicamentos aprobados y que son de primera elección”, continúa el doctor Martín, quien también es oncólogo del Hospital “María Ferrer”. Y aclara: “Es necesario evaluar la presencia de estas mutaciones en todos los pacientes con el subtipo más frecuente de adenocarcinoma y en aquellos tumores que ya se han diseminado a otros órganos”.

La alteración ALK+ Algunos subtipos del CP denominado

ONCOLOGÍA

“cáncer pulmonar de células no pequeñas” (CPCNP), que se estima representan entre un 85% y un 90% de los casos, presentan cambios moleculares y son los que muchas veces se manifiestan en personas que fueron fumadoras o que nunca fumaron.

Uno de esos subtipos se origina porque diferentes porciones de dos genes (el EML4 y el ALK) se ven alteradas, creando la proteína de fusión ALK que promueve el desarrollo y el crecimiento del tumor. Hoy en día es posible, mediante estudios de marcadores tumorales, reconocer la alteración molecular e identificar este CPCNP ALK+, un tipo específico que afecta aproximadamente a 72.000 personas en el mundo.

“A partir de allí se puede orientar el tratamiento con terapias dirigidas especialmente a inhibir la alteración causante de este crecimiento tumoral, las que nos ofrecen la posibilidad de poder disminuir el tamaño y la extensión de la enfermedad, prolongar la sobrevida del paciente libre de progresión, ofrecerle una mejor calidad de vida y disminuir los síntomas”, señala.

El profesional, en diálogo con Prescribe, señala que la investigación en oncología está proporcionando nuevas posibilidades, incluso en pacientes en los que la primera opción terapéutica fracasa: “Uno de los avances más importantes es el descubrimiento del ceritinib, una droga, que ya está aprobada en nuestro país, que está teniendo un éxito probado como droga en segunda instancia para la la traslocación del ALK +”.

Además, explica que para los pacientes ALK +, la droga de primera línea es el crizotinib. Sin embargo, agrega, “existe un grupo de pacientes que se muestra resistente. Al cabo de un tiempo, si la enfermedad progresa, tenemos la posibilidad de indicar ceritinib”.

dos drogas, nivolumab y pembrolizumab, para actuar a nivel inmunológico. Estas, según el entrevistado, “han significado una revolución en el tratamiento del cáncer de pulmón. Se usan en pacientes que ya han recibido quimioterapia y, si se compara con las terapias tradicionales, la supervivencia es mayor incluso con mejor calidad de vida. Estas drogas nos están permitiendo lograr controles más prolongados sin que la enfermedad evolucione.

Esto es un paso muy importante en el camino a la cronificación del cáncer de pulmón. Estamos teniendo pacientes que pasan años sin que la enfermedad avance”, destaca.

Dr. Claudio Martín

Tanto crizotinib como ceritinib se administran en forma oral con menos efectos adversos que la quimioterapia tradicional. Al respecto, el médico oncólogo detalla: “Ceritnib es más potente y es útil para los enfermos que se han hecho resistentes a crizotinib. Tiene efectos secundarios, pero son manejables. Mientras que la enfermedad esté controlada, y por consiguiente, la droga demuestre ser útil para controlar la traslocación ALK+, el paciente debe tomar ceritinib en forma permanente. Hay otros inhibidores de ALK en estudio que también, en un tiempo no lejano, se sumarán al tratamiento de este grupo de pacientes”.

Inmunooncología La inmunooncología constituye uno de los avances más destacables de este año en la especialidad Oncología: “Se está trabajando cada vez con más éxito en medicamentos que, en lugar de atacar el tumor, hacen que las mismas defensas del organismo lo ataquen”. En otras palabras: “Los tumores tienen la capacidad de ‘ocultarse’ de las defensas naturales del organismo y estas drogas bloquean esos mecanismos y ponen en evidencia el tumor”, explica.

Hoy en día los oncólogos cuentan con

Mientras, en los Estados Unidos se acaba de aprobar una nueva droga para tratar la mutación EGFR: “Hasta ahora solo contábamos con tres medicamentos para tratar esta mutación. Hoy en día se le agrega una nueva que, aunque todavía no está aprobada en el país, ya está en trámite y creo que no falta mucho para que la podamos utilizar”.

La nueva droga, según el doctor Martín, abre un potencial muy grande: “Uno de los principales problemas a los que nos enfrentamos es que la enfermedad vuelve a crecer, aun después de que el paciente ha sido sometido al tratamiento. Cuando esto ocurre, se debe a una mutación del tumor. Actualmente, en los Estados Unidos ya está disponible una nueva droga para la T790M, un tipo específico de mutación EGFR. El hallazgo es muy importante debido a la población que abarca. La T790M – aclara– representa la mitad del crecimiento de tumores resistentes a un primer tratamiento con un inhibidor del EGFR. La otra mitad corresponde a motivos diversos”.

El CP es una de las enfermedades más difíciles de cronificar. Sin embargo, resalta el profesional, “cada año se generan nuevos avances que permiten prolongar la sobrevida de los pacientes”. ■ 53

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

Novedoso sistema de preservación de órganos para trasplante VITALÓ es un dispositivo capaz de preservar debidamente los órganos para luego ser trasplantados.

Fue creado por dos diseñadoras industriales egresadas de la Universidad Nacional de Córdoba, que buscan desarrollar este invento en forma masiva, y para ello lanzaron una campaña de financiamiento colectivo en Ideame.

El dispositivo procura resolver las fallas en los sistemas actuales de conservación y transporte de órganos, ofreciendo mejoras tanto en aspectos de conservación del material biológico, también técnicos y ergonómicos. Su propósito es preservar debidamente la vida en potencia para garantizar y prolongar la calidad de vida del paciente receptor.

Magalí Mancini y Constanza Bacigalupi se conocieron hace dos años con un propósito en común, diseñar para la salud y el ámbito médico. Juntas buscaron mejorar la calidad de los operativos de trasplante, específicamente durante la etapa de procuración, momento en el que se buscan y trasladan los órganos que serán trasplantados.

Ideame “Abrí tu Mundo”, por el cual recibió un premio de $ 20.000 para reunir el presupuesto necesario para hacerse realidad. Durante la creación de este sistema las diseñadoras recibieron la colaboración del Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI). Ahora, para poder realizar las pruebas iniciales del prototipo en Europa y construir el sistema, necesitan recaudar $35.000. Para cumplir dicho propósito, postularon su proyecto en la plataforma de financiamiento colectivo Ideame, con el fin de recibir a través de esta, colaboraciones para hacerlo realidad. Para mayor información y colaboraciones: http:// www.idea.me/vitalo. ■

Ganancia de peso y bajos niveles hormonales en menores de edad Un estudio dirigido por Mayo Clinic descubrió que la obesidad en los adolescentes conlleva una posible conexión entre niveles hormonales más bajos y control del peso, a diferencia de lo que ocurre en los adolescentes de peso normal. El estudio fue publicado en la Revista de Endocrinología Clínica y Metabolismo de la Sociedad Endocrina con sede en Washington, D.C.

La cualidad distintiva de VITALÓ es su capacidad para mantener la temperatura constante del frío, durante todo el proceso. Esto se logró mediante la incorporación de un sistema de frío (de origen francés) probado en laboratorio y patentado. De esta manera, el órgano permanece refrigerado durante todo el traslado hasta el momento del implante.

“Nuestro estudio es el primero en analizar los niveles de espexina en la población pediátrica”, comentó la Dra. Seema Kumar, del Centro Pediátrico de Mayo Clinic y una de las autoras del estudio. “En investigaciones anteriores, se descubrió un nivel reducido de esta hormona en los adultos obesos. De manera general, los resultados plantean que la espexina puede desempeñar una función en la ganancia de peso a partir de corta edad”.

Proyecto VITALÓ acaba de obtener el 2.° puesto en el concurso organizado por Bic Cristal e

Los centros para el Control y la Prevención de Enfermedades definen la obesidad en los niños y los

adolescentes como un índice de masa corporal (IMC) en el percentil 95 o más, comparado frente a niños y adolescentes de la misma edad y el mismo sexo.

La obesidad afecta a alrededor de un 17% de la población pediátrica en los Estados Unidos, según el “Informe sobre hechos y cifras” de la Sociedad Endocrina. La obesidad entre la población pediátrica se relaciona con un cálculo anual de 14.100 millones de dólares en fármacos recetados, visitas al departamento de Emergencia y consultas ambulatorias.

El estudio transversal analizó los niveles de espexina en 51 adolescentes obesos y 18 de peso normal, cuyas edades oscilaban entre 12 y 18 años. Los participantes dieron muestras de sangre como parte de otros ensayos clínicos, entre 2008 y 2010. Los científicos analizaron esas muestras para medir los niveles de espexina.

Los científicos dividieron a los adolescentes en cuatro grupos, sobre la base de los niveles de espexina; entre los participantes con los niveles más bajos, la probabilidad de presentar obesidad era 5,25 mayor que en el grupo con los niveles más altos de la hormona. A diferencia de lo observado en los adultos, no hubo relación entre los niveles de espexina y los de la glucosa en ayunas.

“Vale la pena anotar la observación de estas claras diferencias en los niveles de espexina entre los adolescentes obesos y los normales. Debido a que se trata de un estudio transversal, es necesario investigar más a fin de explorar el significado fisiológico de la espexina, la forma en que esta puede estar implicada en el desarrollo de la obesidad infantil y si puede servir para tratar o manejar la afección”, concluyó Kumar. ■

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

MEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOS ONCOLOGÍA LOS PRODUCTOS DE 2009

GINECOLOGIA GINECOLOGIA YYOBSTETRICIA OBSTETRICIA INTERNA NOVEDADES - NOVEDADES - MEDICINA NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

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ONCOLOGÍA

Inmunooncología

Un futuro promisorio En esta entrevista, el Dr. Carlos A. Silva, describe qué es la Inmunooncología, un nuevo paradigma en la sobrevida de múltiples tumores que ha venido a cambiar el panorama de los pacientes con cáncer. Resultados en melanoma, cáncer de pulmón y cáncer renal.

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istóricamente, el tratamiento del cáncer estuvo dirigido exclusivamente a impactar en la célula tumoral.

Este concepto, conocido como “homotípico” consideraba dicha célula como la única responsable del desarrollo de la enfermedad y dejaba al margen su relación con el microambiente del individuo. Esta última forma, llamada “heterotípica” reconoce de fundamental importancia comprender porqué falla el sistema inmune del individuo en frenar el crecimiento tumoral. Al respecto, el doctor Carlos A. Silva, jefe del Servicio de Oncología del Hospital Británico de Buenos Aires y del Servicio de Oncología del Hospital

“... podríamos definir la Inmunooncología como la disciplina que desarrolla y utiliza nuevos componentes que aprovechan el sistema inmune del propio individuo para destruir los tumores”.

Universitario Austral, explica: “La relevancia del sistema inmunológico y su asociación con el tumor ya fue reconocida desde hace largamente más de un siglo y se vio plasmada en los múltiples intentos por desarrollar vacunas efectivas para combatir el cáncer. Sin embargo, solo en las últi56

mas décadas se avanzó en el conocimiento del sistema inmune al punto de poder aprovechar sus cualidades”.

“A esta altura –continúa el profesional, quien también se desempeña como director de la carrera de Especialista en Oncología de la Universidad Católica Argentina–, “podríamos definir la Inmunooncología como la disciplina que desarrolla y utiliza nuevos componentes que aprovechan el sistema inmune del propio individuo para destruir los tumores, impulsando sus propiedades únicas. Estas propiedades –detalla–, son la especificidad (propiedad de desarrollar herramientas que reconozcan una característica específica de estas células que se constituyen como un antígeno); la memoria (instruir a las células del sistema inmune para reaccionar siempre que reaparezcan estos antígenos); la adaptabilidad (reaccionar cuando es necesario y frenar esta reacción cuando no); y el efecto sistémico (ir a buscar la célula tumoral donde quiera que esté).

La inmunooncología difiere claramente de la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia y otras modalidades citotóxicas que hacen blanco específicamente en el tumor si bien pueden interaccionar sinérgicamente con estas, ya que cualquiera de las modalidades mencionadas pueden, entre otros mecanismos, aumentar la liberación de antígenos tumorales con la consiguiente respuesta inmune.

“Los antígenos tumorales, en general son péptidos de 8 a 15 aminoácidos que provienen de proteínas completas

que, luego de ser capturadas por las células presentadoras de antígenos, son procesadas, degradadas y finalmente acopladas a las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) en la superficie de estas células; y finalmente, presentadas al receptor del linfocito T (TCR) en lo que conocemos como señal 1”, continúa el doctor Silva.

“... tiene el potencial de proveer sobrevida durable, además con una buena calidad de vida, para los pacientes con varios tumores sólidos y hematológicos...”

Sin embargo, agrega, “es necesaria una señal 2 o ‘coestimuladora’ que resulta de la unión de otros receptores en la superficie de la célula presentadora (B7), que se una a otro receptor del linfocito T (CD28) para promover la diferenciación y proliferación de esos linfocitos que estarán dirigidos contra ese antígeno tumoral y la célula que lo porte. Finalmente, una señal 3 surgirá de la liberación por parte de la célula presentadora de moléculas (citoquinas) que se unan a otros receptores del linfocito induciendo aun mayor proliferación”. No obstante, “para mantener el equilibrio, existen señales inhibitorias que frenarán la respuesta inmune (CTLA4, PD1)”.

ONCOLOGÍA

“A los enlaces antes mencionados se los conoce como checkpoint inmunes, ya que son categóricos y promueven o suprimen la respuesta inmune”, completa el facultativo. Y añade que, en este contexto, “si se producen anticuerpos que bloqueen las señales inhibitorias (antagonistas) o que promuevan las señales estimuladoras (agonistas) se podrá volcar el balance en favor de la inmunidad, lo que lleva a la erradicación del tumor o a la supresión, durante largo tiempo, del crecimiento tumoral.

Esto tiene el potencial de proveer sobrevida durable, además con una buena calidad de vida, para los pacientes con varios tumores sólidos y hematológicos, volviéndose una modalidad innovadora y con el potencial de combinarse con otras de toxicidad diferente”.

Para el doctor Silva, los conceptos vertidos se comprenden mejor si se piensa que la célula tumoral, en su relación con el sistema inmune, pasa por tres etapas que llevan a la evasión tumoral o inmunoedición. Al respecto, enumera: “Una primera fase en la cual el sistema inmune elimina la mayoría de las células tumorales; una segunda fase donde existe un equilibrio entre la proliferación y la destrucción tumoral; y una tercera etapa, en la cual el tumor evade el sistema inmune”.

“Desandar este camino es la base de esta forma terapéutica. Esto puede lograrse aumentando la presentación antigénica (vacunas de células dendríti-

“De este modo se inició con melanoma, cáncer renal y cáncer de pulmón no pequeñas células. Pero también se avanza en muchos otros tumores”.

Dr. Carlos Silva

cas o de antígenos asociados al tumor), administrar células T efectoras, administrar citoquinas o, más recientemente, bloquear las moléculas supresoras de la respuesta inmune en los linfocitos T (CTLA4, PD1), en las células presentadoras de antígenos (B7-H1, B7H4, IDO, arginasa), o solubles (TGFβ, IL-10, VEGF, COX2). También se puede actuar sobre células del sistema inmune que regulan la respuesta T disminuyendo su cantidad, bloqueando su tráfico o bloqueando su diferenciación y capacidad de emitir señales”.

Dado que la expresión antigénica depende de las mutaciones, “a mayor carga mutacional, mayor densidad antigénica y mayor provocación de respuesta inmune”, señala. No sorprende, entonces, “que estos agentes antes descriptos induzcan respuestas sensibles y duraderas en tumores con dichas características. De este modo se inició con melanoma, cáncer renal y cáncer de pulmón no pequeñas células. Pero también se avanza en muchos otros tumores”, resalta.

El doctor Silva señala que los anticuerpos hasta ahora aprobados son el antiCTLA4 ipilimumab, y los antiPD1 nivolumab y pembrolizumab. Respecto al primero,

destaca que fue aprobado para el tratamiento del melanoma, además de haber sido el primer agente inmunoterápico que mostró beneficio en la sobrevida de los pacientes con melanoma metastásico.

Y agrega que “los antiPD1 han demostrado beneficio en la sobrevida de pacientes tratados portadores de melanoma irresecable o metastásico y en carcinoma de pulmón no pequeñas células -tanto escamoso como no escamoso-, y en cáncer renal. (N. de la R.: pembrolizumab aún no cuenta con la aprobación para el tratamiento de cáncer renal en nuestro país). En cáncer de pulmón metastásico tratado luego de progresar a la primera línea de tratamiento, mostraron una disminución del riesgo de muerte de un 27% a un 40% según el tipo tumoral, con un porcentaje de pacientes vivos a los dos años, de entre un 23% a un 29%; y en melanoma, tanto como una sobrevida a tres años de más de un 40%”.

“Esto nos muestra que, efectivamente podemos, en principio, mantener vivos a los pacientes más tiempo y con buena calidad de vida, ya que el perfil de toxicidad es mucho menos agresivo que el de terapias previas y fácilmente manejable”.

A modo de conclusión, el profesional resume: “Esto nos muestra que, efectivamente podemos, en principio, mantener vivos a los pacientes más tiempo y con buena calidad de vida, ya que el perfil de toxicidad es mucho menos agresivo que el de terapias previas y fácilmente manejable; y, potencialmente, curar a más pacientes, o que no mueran a causa de su tumor”. ■ 57

ONCOLOGÍA

Novedades en el ESMO 2016 Recientemente se realizó en Barcelona el Congreso de la Sociedad Europea de Oncología, que convocó a más de 20.000 especialistas y en cuyo marco se presentaron más de 2800 estudios. El Dr. Ignacio Magri nos comenta en esta entrevista algunas de las novedades dadas a conocer, especialmente en cáncer de pulmón y cánceres de cabeza y cuello.

E

l Congreso de la Sociedad Europea de Oncología (ESMO 2016) finalizó recientemente con una asistencia de más de 20.000 participantes. Durante su desarrollo se presentaron más de 2800 estudios. Muchos de los trabajos ya fueron publicados por New England Journal of Medicine (NEJM), The Lancet Oncology o JAMA Oncology.

Durante este encuentro científico se destacó la presentación de estudios relevantes en el campo de la inmunoterapia y en el del cáncer de mama. Y, según Andrés Cervantes, coordinador científico del congreso, otros temas importantes han sido los trabajos relacionados con los cánceres de ovario, de pulmón, renal y los sarcomas.

Por su parte, Solange Peters, portavoz del congreso y oncóloga de la Universidad de Lausana, Suiza, explicó que “la inmunoterapia ha cambiado el paisaje de la oncología y la personalización de las terapias. Asimismo, el uso de biomarcadores para predecir respuestas y resultados ha conllevado un gran beneficio para los pacientes. Más allá de los resultados de los estudios, nuestra principal preocupación son los pacientes, su calidad de vida. Por eso ha tenido tanto impacto todo lo relacionado con la defensa de los pacientes”.

Por su parte, Ulrik Lassen, representante en Dinamarca del ESMO 2016, manifestó que “este evento nos permitió hacer pública mucha información que nos debe mantener ocupados en los próximos meses para trasladarla a la práctica clínica”.

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De nuestro país, uno de los especialistas que viajó fue el doctor Ignacio Magri, médico oncólogo en la Clínica Universitaria Reina Fabiola y en el Instituto Médico Río Cuarto, Córdoba, donde se desempeña como encargado del Área de Tumores Torácicos y de Cabeza y Cuello. “ESMO generalmente es una reunión científica de la cual uno se lleva mucha información para aplicar diariamente en el consultorio con los pacientes; es un congreso más ‘terrenal’, aunque en los últimos años la especialidad se ha convertido en un laboratorio de biología molecular, y muchas veces los avances de hoy llegan a nuestro medio varios años después”, reconoce en diálogo con Prescribe.

Y agrega que este año se reportaron datos muy importantes que “en muchos casos cambian nuestra práctica clínica y, fundamentalmente, implican beneficios en la supervivencia de los pacientes además de mejorar su calidad de vida”.

El doctor Magri no duda en destacar “las novedades en cuanto a la efectividad de nuevas estrategias de tratamiento para diversas patologías, como por ejemplo la incorporación de inmunoterapia en la primera línea de tratamiento en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (NSCLC, por sus siglas en inglés) avanzado, al compararlo con quimioterapia basada en platinos. Además de identificar un subgrupo de pacientes (los que expresan PD-L1 > 50%) que se benefician del uso de pembrolizumab (anti PD-1). Esto implica beneficio real a un grupo determinado de pacientes (un 30% de los NSCLC avan-

zados), lo que representa un ahorro de recursos muy significativo, dado el alto costo de estos tratamientos”.

En relación con los tumores de cabeza y cuello, explica que “si bien la eficacia del uso de inmunoterapia (nivolumab) ya estaba publicado, en este congreso se actualizaron datos relacionados con los beneficios en la calidad de vida en esta población, los cuales fueron muy positivos para toda la comunidad oncológica teniendo en cuenta la complejidad en el manejo de este grupo de pacientes”.

El doctor Magri coincide con otros colegas en que, claramente, “este fue el congreso de la inmunoterapia, ya que se presentaron resultados positivos en varios modelos tumorales incluyendo cáncer de pulmón de células no pequeñas, cabeza y cuello, y vejiga, entre otros”.

Importancia de los Biomarcadores Consultado sobre las novedades en materia de biomarcadores, responde que “los avances más significativos fueron también en relación con la inmunoterapia, ya que se logró identificar un subgrupo correspondiente al 30% de la población con NSCLC que se beneficiaría del uso de pembrolizumab (anti PD-1). Los biomarcadores resultan clave en el desarrollo de nuevas terapias dirigidas ya que permiten seleccionar la población que realmente se beneficiará de ellos”, subraya.

Por otro lado, continúa el oncólogo, “en este congreso se reforzó la impor-

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tancia de la biopsia líquida en los pacientes con NSCLC, patología en la cual la biopsia de tejido es muy difícil de obtener, más aún cuando exigimos calidad y cantidad a la hora de realizar pruebas moleculares en el tumor. De esta forma, al obtener el ADN circulante (cDNA) del tumor, es posible realizar muchas de las determinaciones génicas realizadas en este”.

Dr. Ignacio Magri

Tumores de cabeza y cuello

Avances Con respecto a los que considera los avances más sobresalientes difundidos en el ESMO 2016, menciona “el estudio KEYNOTE-024, que demostró los beneficios del uso de pembrolizumab, anti PD-1, con mayor eficacia y menor toxicidad en relación con la quimioterapia estándar de primera línea”. Y aclara: “Estos resultados modifican la práctica clínica en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadios avanzados, dado que mejoran la sobrevida libre de progresión y la sobrevida global (SG) frente a la primera línea de tratamiento estándar, el doblete de quimioterapia basada en platinos”.

“El estudio –continúa– fue realizado en 305 pacientes vírgenes de tratamiento, sin alteraciones en los genes EGFR y ALK respectivamente, y con niveles de expresión de PD-L1 > 50% en las células tumorales. En este subgrupo de pacientes, correspondiente al 30% de aquellos con cáncer de pulmón avanzado, el uso de pembrolizumab prolongó la SLP de 10.3 vs 6 meses (HR 0,5) en relación con la quimioterapia. El objetivo secundario fue la SG, la cual también fue mejorando a los seis meses de un 80% a un 72%; y al año, de un 70% a un 54% (HR 0,6)”.

“Los efectos secundarios fueron menores con pembrolizumab (27% vs 53%) comparado con quimioterapia. Estos datos colocarían la inmunoterapia como primera opción de tratamiento en este subgrupo de pacientes”, agrega el entrevistado.

“Con estos resultados, podemos decir que atezolizumab es el primer anti PD-L1 que demuestra resultados positivos en un estudio fase III en segunda línea de NSCLC”, concluye al respecto.

En lo que concierne a inmunoterapia en cáncer de pulmón, el doctor Magri también resalta que el doctor Fabrice Barlesi, de Lyon, Francia, presentó el estudio OAK, donde compara un anti PD-L1 (atezilzumab) con quimioterapia (docetaxel) en pacientes que ya han recibido una línea de tratamiento. Al respecto, explica que “el estudio cumplió con su objetivo primario al demostrar un aumento en la sobrevida global de 13,8 vs 9,6 meses en favor de la rama que recibió atezolizumab (HR 0,73 (95% IC: 0,62-0,87 p: 0,0003).

“Estos resultados fueron independientes a los niveles de expresión de PDL1, tanto en el tumor (TC) como en el las células inflamatorias peritumorales (IC)”, agrega. Sin embargo, “en un 55% de los pacientes que expresaban niveles de PD-L1 superiores al 1% en TC/IC, atezolizumab mejoró los resultados de SG de 15,7 vs 10,3 meses en comparación con docetaxel (HR 0,74 IC: 0,58-0,93; p: 0,01). Los eventos adversos relacionados, de grado 3-4 se dieron en un 64% y en un 15%, respectivamente, para atezolizumab; y en un 86% y un 43%, respectivamente, en la rama de quimioterapia”.

Según refiere el profesional, “la inmunoterapia también llegó para quedarse en este tipo de tumores de la mano de nivolumab, a través del Chekmate141, un estudio fase III en el cual 361 pacientes con tumores de cabeza y cuello refractarios o recaídos a quimioterapia basada en platino, recibieron nivolumab o quimioterapia estándar a elección del investigador (metotrexate, docetaxel o cetuximab), prolongando la sobrevida glotal de 7,5 a 5,1 meses en favor de nivolumab (HR 0,7 IC: 0,51-0,96, p: 0,01)”.

Si bien los datos de eficacia eran conocidos antes de la realización del ESMO 2016, “en este encuentro científico se publicaron por primera vez datos que demuestran que nivolumab no solo prolonga la vida, sino que mejora su calidad y los síntomas de los pacientes”, destaca. Y agrega que “hoy en día le podemos explicar a nuestros pacientes que es posible ofrecerles tratamientos que los ayudarán a sentirse mejor y a vivir mejor”.

Para el doctor Magri, “este año, en ESMO se han presentado resultados muy influyentes en la práctica diaria en nuestra especialidad; se ha reforzado el uso de la inmunoterapia tanto en el cáncer de pulmón como en los tumores de cabeza y cuello”. Y concluye: “Todas estas estrategias de tratamiento necesitan imperiosamente un biomarcador para poder seleccionar a la población que se va a tratar y, de este modo, lograr un equilibrio farmacoeconómico, dado el alto costo de estos tratamientos”. ■ 59

ONCOLOGÍA

Cáncer de Próstata

Resonancia Magnética para un Diagnóstico Precoz El Dr. Julio Gundian se refiere a la técnica de resonancia magnética de la próstata con fusión para el diagnóstico de esta enfermedad. Según el profesional, se trata de la tecnología más avanzada que existe para diagnosticar tempranamente el cáncer de próstata y contribuye además a diagnosticar los cánceres más difíciles de hallar.

E

l cáncer de la próstata (CP) es el cáncer sólido más común en el varón. Uno de cada siete será diagnosticado con esta enfermedad durante su vida, y 180.000 son diagnosticados en los Estados Unidos cada año, según explica el doctor Julio Gundian, médico urólogo en la Clínica Mayo en Jacksonville, Florida. Y agrega que la indicación para la biopsia de la próstata es el endurecimiento de esta o una elevación del antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés).

“La biopsia de la próstata involucra el uso de una sonda transrectal para dirigir la aguja durante la biopsia y un mínimo de 12 muestras que se obtienen. Pero el problema de esta tecnología convencional es que la mayoría de los cánceres son invisibles en el ultrasonido. La próstata es más o menos del tamaño de una nuez y tiene varias zonas, incluyendo la periférica, central y zona transicional.

La zona periférica –explica– es aquella

donde se encuentra la mayoría de los cánceres, aunque algunas veces estos se hallan en las otras zonas más profundas y difíciles de obtener biopsias con las técnicas convencionales”.

Para el doctor Gundian, “la resonancia magnética de la próstata es la mejor tecnología que existe para visualizar, diagnosticar y evaluar el grado del cán-

cer. Esta es una imagen en T2 que enseña la anatomía normal de la próstata con la zona periférica hiperintensa”.

“La ventaja de la resonancia magnética con fusión de próstata –continúa– es que sobrepone las imágenes de resonancia magnética sobre el ultrasonido de la próstata. Esta técnica utiliza el equipo de ultrasonido convencional

“... la resonancia magnética de la próstata es la mejor tecnología que existe para visualizar, diagnosticar y evaluar el grado del cáncer”.

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ONCOLOGÍA

para obtener las imágenes, y una computadora sobrepone las imágenes de resonancia magnética (RM) sobre ellas utilizando la tecnología más avanzada que existe para examinar la próstata”, detalla. Y agrega que “lo racional para utilizar fusión es que reduce el diagnóstico de cánceres insignificantes.

Esto también encuentra más fácilmente los cánceres más agresivos y reduce el número de falsos negativos”.

“También, eventualmente puede que reduzca la cantidad de tejido necesario para diagnosticar cáncer en las lesiones Likert 5, donde se encuentra un 80% a un 90% de oportunidad de cáncer en estos casos. Los requisitos para indicar resonancia magnética con fusión incluyen el uso de una máquina de RM de tres tesla y una bobina endorrectal”, detalla. Sin embargo, “el componente más importante de esta tecnología es tener un radiólogo especializado en leer RM de la próstata”.

El profesional destaca que en Mayo Clinic cuentan con un grupo de radiólogos especializados en leer estas imágenes. “La resonancia magnética de la próstata sin especialistas como estos no se puede interpretar y es inútil”, subraya. Y agrega que la RM se completa el día antes de la biopsia con fusión: “Durante este primer estudio, el radiólogo interpreta las imágenes y delinea las áreas que requieren biopsia. Duran-

Imágenes: Gentileza Mayo Clinic

te la fusión con RM se une el generador de campo, que funciona como un satélite y detecta el chip de GPS que está en la sonda transrectal para ayudar a localizar el área de la próstata, donde se encuentra en todo momento”.

“Las etapas del procedimiento incluyen la importación de las imágenes de resonancia magnética; la introducción de sonda transrectal confirmando que la sonda está en el área verde en todo momento, se escanea la próstata en la dimensión sagital y se la alinea con las imágenes de la RM. Próximamente, se repasan los objetivos que el radiólogo delineó y se procede con la biopsia de cada objetivo. Al final, se repasan las trayectorias de las biopsias que se han obtenido”, agrega.

“... lo racional para utilizar fusión es que reduce el diagnóstico de cánceres insignificantes. Esto también encuentra más fácilmente los cánceres más agresivos y reduce el número de falsos negativos”.

“En nuestro opinión –concluye–, la RM con fusión está revolucionando el diagnóstico del cáncer de la próstata ya que aporta gran precisión. En la Mayo Clinic estamos utilizando esta tecnología en todos los pacientes que han tenido una biopsia negativa de la próstata. También usamos esta técnica para pacientes con cáncer de la próstata que han elegido vigilancia activa del cáncer. Adicionalmente, se usa en pacientes que no han tenido biopsia de la próstata y quieren la tecnología más avanzada o piden esto. Esperamos que esta tecnología nos ayude a diagnosticar el cáncer cuando es menos avanzado, y contribuya a reducir el número de cánceres insignificantes que no se tienen que tratar”. ■ 61

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Merck/MSD celebra 125 Años Este año se cumple el 125 Aniversario de Merck/MSD como líder mundial en el cuidado de la salud, y la compañía lo celebra continuando la investigación y el desarrollo de medicamentos para la lucha contra algunos de los problemas de salud más urgentes del mundo. Estos incluyen la hepatitis C, la enfermedad de Alzheimer, el ébola, “superbacterias” resistentes a antibióticos, y enfermedades cardiometabólicas y oncológicas como el melanoma y el cáncer de pulmón.

Desde 1891, Merck/MSD ha venido impulsando la ciencia médica con la esperanza y la expectativa de que el avance científico mejorará la salud de la población. En sus 125 años la compañía ha cambiado la historia a través de la innovación en el tratamiento de la tuberculosis, de la hipertensión, del dolor y la artritis, del colesterol, la osteoporosis, del VIH, la diabetes, y del cáncer, o con vacunas como contra el sarampión, las paperas, la hepatitis y el VPH, responsable de varios tipos de cáncer, entre otras.

Además, tuvo muchos investigadores pioneros que abrieron camino a lo largo de estos últimos 125 años. Entre ellos, líderes de negocios como George W. Merck, fundador de la empresa.

También contó con la colaboración de científicos legendarios entre quienes se encuentran Maurice Hilleman y William Campbell. Por su parte, el Dr. Hilleman desarrolló vacunas exitosas para humanos y animales, como por ejemplo la del sarampión, lo que contribuyó al aumento de la esperanza de vida humana y a mejorar la economía de muchos países.

El Dr. Campbell, Premio Nobel de Medicina 2015, desarrolló la ivermectina para tratar el flagelo de la oncocercosis o Ceguera de los Ríos, que afecta a poblaciones vulnerables de países o áreas en desarrollo. En una acción sin precedentes, Merck/MSD donó, a través del Programa de Donación de Mectizan, la ivermectina a los países que la requieran por el tiempo que sea necesario. Gracias a ello, la enfermedad se considera erradicada en diversos países de Latinoamérica como Colombia, Ecuador y México. La compañía ha donado más de 2000 millones de tratamientos a nivel mundial.

“Celebramos estos 125 años de profunda dedicación, pasión y compromiso con la innovación y la mejora en la calidad de vida de millones de personas. Trabajar para una compañía con una misión tan poderosa es un verdadero privilegio y una fuente de inspiración que nos impulsa y energiza día a día a dar lo máximo de nosotros, cumplamos el rol que cumplamos en la empresa”, destacó Carlos Annes, gerente general de MSD Argentina.

Merck/MSD tiene una sólida historia en responsabilidad corporativa; tan solo a través de su Programa Merck para Madres (Merck for Mothers), a nivel mundial donó $500 millones de dólares desde 2011, con el fin de reducir la mortalidad materna a través de más de 50 proyectos en 30 países.

Estas y otras acciones hacen que, sin dudas, Merck/MSD haya contribuido enormemente para que el mundo sea en la actualidad un lugar más sano y más esperanzador. La meta de la empresa es convertirse en la compañía de investigación biofarmacéutica más importante del mundo, con el firme propósito de innovar y crear

alternativas que mejoren la vida de más personas. ■

Prevención del Cáncer de Mama en el barrio La Cava Como parte de las actividades por el Mes del Cáncer de Mama, en una iniciativa conjunta de la Fundación de Atención Comunitaria Integral del Paciente Oncológico (ACIAPO) y del Movimiento Ayuda Cáncer de Mama (MACMA), entre el 17 de octubre y el 17 de noviembre, se realizarán mamografías gratuitas a las mujeres de entre 40 y 60 años del barrio La Cava, en la localidad de San Isidro.

La actividad, que cuenta con el auspicio del Municipio de San Isidro y el apoyo de empresas privadas, se realizará en el Centro de Atención Primaria de la Salud San Isidro Labrador, Av. Andrés Rolón y Tomkinson y se extenderá durante 30 días.

Además de las mamografías, ACIAPO y MACMA llevarán adelante charlas grupales de concientización sobre el cáncer de mama y sobre otros temas vinculados a la prevención, el cuidado del medio ambiente y diferentes problemáticas de las mujeres en situación de necesidades insatisfechas, con un espíritu abarcador de todo el contexto biopsicosocial de las habitantes y de su entorno.

La iniciativa se enmarca en la campaña “Mama mía, cuidate”, que promueve el laboratorio Novartis como parte de su programa de concientización y educación a la comunidad.

También auspician la actividad el Banco Galicia y la Droguería Scienza Argentina. ■

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