Prescribe N° 158

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EDITORIAL

Novedades, debates y controversias Del 10 al 12 de mayo se desarrollará en Buenos Aires el 2.º Congreso Internacional de Actualización y Controversias en Dolor y 6.º Multicurso Internacional de Actualización en Dolor, organizado por la Sociedad Argentina de Medicina y por la Fundación Alivio del Dolor (GADA). Sin duda, un tema que cobra cada vez mayor importancia si se tienen en cuenta las numerosas controversias en el ámbito del tratamiento del dolor. Este encuentro es muy particular, ya que fue pensado como una mezcla única y equilibrada de congreso y curso, y convoca además a numerosos profesionales de distintas especialidades que, en algún punto, se relacionan con el dolor. En esta edición destacamos especialmente algunos de los más atrayentes, como son el uso apropiado de opioides, la Jornada Intersocietaria de Dolor Posoperatorio y la mesa internacional Debate sobre el Uso Analgésico del Cannabis Medicinal.

El 19 y 20 de mayo es la fecha elegida para el VI Simposio de Otoño de la Sociedad Argentina de Reumatología, que este año se realizará en Río Hondo, Santiago del Estero y presentará un programa diferente, dado que no incluye temas como la artritis reumatoidea o las espondiloartritis, que son prácticamente los “clásicos” en estos encuentros. En cambio, se tratarán otras patologías menos difundidas tal vez, entre las que se encuentran las vasculitis, mialgias, y el síndrome de Sjögren. De esta última, se presentarán las nuevas guías para su diagnóstico y tratamiento. Otro tema por tratar en esta ocasión serán las enfermedades endémicas en el contexto del uso de nuevas drogas como los agentes biológicos. Los simposios de otoño están destinados sobre todo a los reumatólogos de nuestro país y, más allá de su objetivo científico, apuntan a fortalecer la integración y la comunicación social entre los diferentes colegas.

El último día de mayo comenzará el XXXV Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología, SOGIBA 2017, encuentro científico anual que organiza la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires, SOGIBA. También tendrá lugar en Buenos Aires y se extenderá hasta el 2 de junio. Este es uno de los encuentros de la especialidad que sobresale por su nivel de excelencia y por su compromiso con todo lo que concierne al cuidado de la mujer, en todos sus aspectos y no solo en cuanto a la salud física. En los últimos años ha sumado a los temas habituales, otros de gran actualidad e interés que sus organizadores consideraron no podían dejar al margen. En esta edición de Prescribe ofrecemos un avance y notas sobre algunos de los múltiples temas que serán tratados. Destacamos uno de ellos, Patología Vulvar, que será el centro del Congreso Mundial de la especialidad, que este año tendrá como sede a nuestro país, más precisamente la ciudad de Mendoza, en septiembre. Su presidenta, también argentina, conversó con nosotros sobre la importancia de dichas patologías.

En junio, del 15 al 17, llega otro de los congresos más esperados, no solo por los especialistas, sino también por médicos y otros profesionales de la salud de prácticamente todas las áreas: el XVII Congreso Argentino de Infectología, SADI 2017. El encuentro anual de la Sociedad Argentina de Infectología tendrá como marco la ciudad de Mar del Plata y desplegará un programa científico de excelencia, y también actividades para la comunidad, que apuntan, fundamentalmente, a la prevención.

Como siempre, adelantamos los congresos y entrevistamos a profesionales referentes en lo suyo para conversar sobre temáticas relacionadas con cada uno. A todos ellos, nuestro agradecimiento.

Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos.

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Sumario 8 - 2.º Congreso Internacional de Actualización y Controversias en Dolor. Se desarrollará del 10 al 12 de mayo junto con el 6.º Multicurso Internacional de Actualización en Dolor, en Buenos Aires, organizado por la Sociedad Argentina de Medicina y por la Fundación GADA. Sus directores generales, los Dres. Eduardo Stonski, Luis Cámera y Daniel Weissbrod, ofrecen un adelanto.

13 - Uso apropiado de Opioides. El Dr. Alfredo Covarrubias-Gómez expone en esta entrevista una aproximación respecto a la utilización de los opioides en tratamientos del dolor, y las controversias que aún generan.

17 - Causas del Fracaso Terapéutico. El fracaso en los tratamientos terapéuticos del dolor es una preocupación muy importante entre los profesionales de la salud. El Dr. Miguel Ángel Paladino se explaya acerca de cuáles y por qué se producen con mayor frecuencia, entre otros puntos de interés.

22 - Jornada Intersocietaria de Dolor Posoperatorio. Se realizará en el marco del “2.º Congreso Internacional de Actualización y Controversias en Dolor” y “6.º Multicurso Internacional de Actualización en Dolor”, con la participación de sociedades médicas de distintas especialidades. El Dr. Sergio Garzón nos adelanta los objetivos de esta reunión.

27 - XXXV Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología. Organizado por la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires, SOGIBA, se realizará del 31 de mayo al 2 de junio. Los Dres. Sebastián Gogorza y Roberto Keklikian, presidentes de los comités científicos de Ginecología y Obstetricia, respectivamente, destacan los principales temas por tratar y reflexionan al respecto.

30 - Lanzan nuevo tratamiento contra los Miomas Uterinos. Hasta el presente, el único tratamiento para esta patología era la cirugía, pero la llegada del Acetato de Ulipristal, el primero de una nueva clase de fármacos, los Moduladores Selectivos del Receptor de Progesterona, para su tratamiento por vía oral, abre nuevas esperanzas. Consideraciones del Dr. Silvio Tatti.

32 - Anticoncepción. La Dra. Sandra Magirena reflexiona acerca del tema, la problemática del embarazo adolescente, y la importancia de garantizar la libertad de elección de la mujer y su privacidad al hablar sobre Salud Sexual y Reproductiva.

37 - Patología Vulvar. La Dra. Claudia Marchitelli nos traza un panorama detallado acerca de estas patologías, sus características, diagnóstico y tratamientos; y desmitifica la cirugía vulvar.

43 - Mortalidad Materna. El Dr. Roberto Savinelli se refiere a la situación actual sobre muerte materna y las principales causas que la provocan.

45 - El rol de la Enfermería en el Cuidado de los Prematuros. Cada año se hace hincapié en un derecho distinto de los bebés prematuros, para colaborar con la difusión de sus necesidades y las de sus familias. En esta ocasión se hizo foco en el derecho a recibir cuidados de enfermería de alta calidad.

47 - Prueban una Vacuna contra el Cáncer de Mama. Lo hará un equipo de investigadores de Mayo Clinic. La vacuna fue creada para propiciar reacción inmunitaria contra las primeras lesiones de las mamas.

48 - Disfunción Sexual femenina y Antidepresivos. En los Estados Unidos, una de cada seis mujeres toma antidepresivos para gozar de mayor bienestar pero, al parecer, estos medicamentos alterarían su vida sexual. ¿Qué hacer en estos casos? Lo explican especialistas en el tema.

49 - Atrofia Vulvovaginal. Una condición crónica en la Menopausia. La Dra. Carolina Simonet explica que se trata de una de las condiciones menos reconocidas y tratadas por los profesionales de la salud. Cómo afecta la calidad de vida de las mujeres. Tratamientos y recomendaciones.

51 - Infertilidad. Mediante un asesoramiento adecuado que requiere de intervenciones simples, o de procedimientos de baja complejidad, se resuelve más de un 40% de los casos. La palabra de la Dra. Ester Polak de Fried.

55 - VI Simposio de Otoño de la SAR. Tendrá lugar en Río Hondo, Santiago del Estero, el 19 y el 20 de mayo organizado por la Sociedad Argentina de Reumatología. El Dr. Javier Rosa, presidente de su Comité Científico, nos ofrece un adelanto.

57 - Vasculitis. La Dra. Valeria Scaglioni nos explica las características de la enfermedad, cómo se diagnostica y la importancia de hacerlo tempranamente. Tratamientos disponibles en la actualidad.

59 - Síndrome de Sjögren. La Dra. Anastasia Secco nos describe esta patología multisistémica de etiología autoinmune, que afecta con mayor frecuencia a las mujeres y se refiere a los tratamientos actuales. Presentarán las nuevas Guías para su diagnóstico y tratamiento.

61 - Fibromialgia. Un adecuado tratamiento y la ayuda del entorno afectivo son algunos factores que pueden contribuir a que convivir con esta enfermedad sea menos complicado. Recomendaciones de la Dra. Mónica Moghames.

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2.º Congreso Internacional de Actualización y Controversias en Dolor Se desarrollará del 10 al 12 de mayo junto con el 6.º Multicurso Internacional de Actualización en Dolor, en Buenos Aires, organizado por la Sociedad Argentina de Medicina y la Fundación GADA. Sus directores generales, los Dres.

Eduardo Stonski, Luis Cámera y Daniel Weissbrod, ofrecen un adelanto.

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os doctores Daniel Weissbrod, Eduardo Stonski, ambos especialistas en Medicina Interna y Geriatría y magisters en Dolor son, respectivamente, presidente y secretario de la Fundación GADA; y el doctor Luis Cámera, también médico especialista en Medicina Interna, jefe de la Sección Geriatría del Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires, y ex presidente de la Sociedad Argentina de Medicina (SAM), son los directores generales del 2.° Congreso Internacional de Actualización y Controversias en Dolor y 6.° Multicurso Internacional de Actualización en Dolor, que se llevará a cabo del 10 al 12 de mayo en Buenos Aires. Los tres integran, además, el Grupo de Alivio del Dolor de la Sección Geriatría del Ser-

vicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires.

En diálogo con Prescribe, detallan que “existen numerosas controversias en el ámbito del tratamiento del dolor, y en esta oportunidad se eligieron dos tipos de pacientes complejos para los profesionales que se especializan en el tratamiento del dolor: por un lado los pacientes frágiles, que son los que no entran en los protocolos de investigación habitualmente; y por otro, aquellos con cirugía fallida de columna, que suelen ser pacientes complejos y de difícil tratamiento”.

Y continúan: “Ambos tipos de pacientes han sido elegidos este año para tratar. En cada mesa se plantearán los casos de tres pacientes como disparadores de preguntas; sobre estos tres pacientes, opinarán dos expertos en Dolor, y el público asistente también podrá dar su opinión”.

El encuentro científico es organizado en conjunto por la Sociedad Argentina de Medicina y la Fundación Grupo de Alivio al Dolor de Argentina (Fundación GADA). A su vez, incluirá varias actividades que se realizarán en simultáneo, por lo que se desarrollarán además el 2.° Multicurso de Dolor en Cuidados Paliativos, el 2.° Multicurso de Dolor en Kinesiología y el 2.° Multicurso de Dolor en Veterinaria.

Dr. Eduardo Stonski

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Los entrevistados resaltan que “el evento consiste en una mezcla única y

equilibrada de congreso y curso, si bien tiene estética de congreso, con acreditación, certificados y exposición comercial. Pero en el contexto de cada una de las mesas, el espíritu y el formato son netamente docentes, basados en el espíritu de enseñar, de transmitir conocimientos, experiencias, y herramientas prácticas que puedan ser utilizadas al día siguiente en la práctica diaria. Esa es la consigna que tienen los docentes”.

“… el evento consiste en una mezcla única y equilibrada de congreso y curso, si bien tiene estética de congreso, con acreditación, certificados y exposición comercial”.

Durante su desarrollo, también se sumarán “mesas de controversias sobre temas muy vigentes como los pacientes frágiles y los pacientes con cirugía fallida de columna. También se realizará una Jornada Intersocietaria de Dolor Posquirúrgico (ver nota aparte), de la cual participarán representantes de prestigiosas sociedades médicas, cuyos representantes plantearán su punto de

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vista. Esta Jornada se efectuará siguiendo la propuesta de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés), que propuso este año como el Año Mundial Contra el Dolor Posoperatorio”. Los especialistas también resaltan la realización de la mesa internacional Debate sobre el Uso Analgésico del Cannabis Medicinal, de la cual participarán expertos nacionales y extranjeros, que tomarán tanto los temas médicos como los aspectos legales.

En el contexto del Congreso también se presentarán trabajos científicos, en diferentes categorías, desde investigación básica hasta la práctica clínica, y trabajos de kinesiología y veterinaria. Siempre en línea con el espíritu docente del encuentro, adelantan que “se realizará un curso de introducción al tratamiento del dolor orientado a residentes, de libre participación. Además se desarrollarán simposios de la industria farmacéutica y de la Fundación GADA, denominados “Hablando con expertos”.

Estos ya son un clásico en el Multicurso, donde se debaten diferentes aspectos sobre los AINE, opioides, y adyuvantes, entre otros temas, desde la práctica cotidiana, con el fin de aportar mayores conocimientos en el manejo práctico a los asistentes”.

El encuentro está dirigido a todos los profesionales de la salud de diferentes especialidades y áreas. En este sentido, los entrevistados coinciden en que “el dolor es más prevalente que la hipertensión arterial, la diabetes o el cáncer, genera mayor impacto social que el VIH/sida y el accidente cerebrovascular y, además, es transversal a todas las disciplinas médicas y de otras áreas de la salud. Es por eso que entre los docentes invitados se encuentran múltiples especialistas, desde dermatólogos hasta neurocirujanos; desde clínicos hasta anestesiólogos; desde farmacólogos hasta psiquiatras”, mencionan a modo de ejemplo.

Y agregan que “todos tienen interés en

Invitados Extranjeros * Dra. Telma Zakka (Brasil). * Dr. Pablo Amigo (Canadá). * Dr. Alfredo Covarrubias-Gómez (México). * Dr. Alexander Annes Henriques (Brasil). * Dr. Cristian Miltos (Paraguay). *Dra. Raquel Peyraube (Uruguay). * Farmacéutica Stephenie Natalie Vareta González (Uruguay) * Farmacéutica Cecilia Maldonado (Uruguay). * Farmacéutica Vania Texeira Ferrero (Uruguay).

sus pacientes. Por eso es importante que todos participen. También está apuntado a enfermeros, psicólogos, farmacéuticos y todo el espectro de trabajadores de la salud, no solamente médicos”, destacaron.

Programa Científico Los directores del encuentro exponen que este “se armó desde los interesados hacia los interesados”. Y agregan: Dr. Luis Cámera

“Luego de la realización del Multicurso 2016, se realizó una encuesta entre los asistentes para solicitar sus opiniones sobre las actividades en las que habían participado, y qué les gustaría escuchar en el del año siguiente. También se hicieron encuestas similares entre los responsables de cada actividad en particular, y a los docentes y secretarios de las mismas. A todas las respuestas y opiniones recibidas se sumaron los temas prevalentes presentados en las principales publicaciones de la especialidad. Con todo este material, se elaboró un listado de temas tentativos y se consultó con múltiples referentes que son colaboradores incondicionales del Multicurso. Finalmente se propusieron los directores de cada actividad. De ahí en adelante, cada uno de ellos tiene total libertad para armar su curso/actividad con los temas que consideren relevantes y los docentes que consideren apropiados”.

En esta ocasión, es importante entender que la lógica del encuentro científico es diferente a la de un congreso convencional. Al respecto, los profesionales explican: “Se hará hincapié en mejorar las destrezas de los médicos asistenciales. En lugar de hacerlo en las líneas que actualmente están desarrollándose en investigación, se destacará el estado del arte en el manejo práctico de las estrategias de manejo y terapéuticas de los tratamientos actualmente disponibles, y en el abordaje de la patología que los pacientes presentan.

Tiene un objetivo docente netamente”, subrayan.

Y continúan: “Teniendo en cuenta lo dicho, se destacan las mesas de controversias, el simposio intersocietario, la mesa internacional de uso analgésico de cannabis, el curso para residentes, la presentación de trabajos científicos, los 28 cursos dirigidos por referentes en los temas por tratar, y los más de 90 disertantes de dichos cursos. En total pasarán por el Congreso/Multicurso 9

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Debate sobre el Uso Medicinal del Cannabis El doctor Eduardo Stonski, adelanta que la Mesa de Debate Internacional sobre Uso Analgésico de Cannabis Medicinal que se desarrollará en el Congreso/Multicurso, consta de ocho charlas sobre el tema con debate final. Y destaca que se trata de “la principal controversia actual en esta disciplina, ya que los pacientes consultan si se puede usar para el control del dolor producido por distintas enfermedades”.

Acerca del tratamiento del dolor con cannabis existe poca evidencia científica que avale su uso como adyuvante analgésico, pero “la presión de los pacientes y la información difundida desde los medios, a veces con escaso asidero científico, produce en las personas una esperanza para aliviar sus dolencias que muchas veces no es posible cumplir”, reconoce. Y agrega: “Los pacientes consultan a médicos que no tienen información ni entrenamiento en el manejo del dolor, cómo pueden conseguir el cannabis y cómo tomarlo; y, ante la falta de respuesta, un vecino o conocido termina haciendo la ‘prescripción’ del medicamento”. Por esta razón, “nuestra Mesa está dirigida a médicos que traten pacientes con dolor, como clínicos, anestesistas paliativistas, reumatólogos, psiquiatras y fisiatras”, subraya “En los últimos 12 meses, por cada cien consultas nuevas en tratamiento del dolor, un 90% fueron sobre el posible efecto analgésico del cannabis. Ante el desconocimiento del tema y la falta de información con calidad científica, consideramos que este aporte de conocimientos lo hacía un tema de extremo interés”, remarca Stonsky.

Y considera que los referentes internacionales en el tratamiento del dolor que debatirán sobre esta cuestión, entre otras, “conocen los problemas que trae el dolor crónico a la vida de las personas y, desde su experiencia, nos aportarán una enseñanza magnífica”.

Con respecto a la Mesa, adelanta que “se expondrá sobre la ley de uso del cannabis con fines terapéuticos, y procuraremos trazar estrategias para su uso racional en el tratamiento del dolor. Y, de este modo, sumar una nueva herramienta terapéutica”.

Esta ley de utilización del cannabis con fines medicinales está aprobada por unanimidad en el Senado desde el 29 de marzo de 2017, aunque no contempla el autocultivo. Al respecto, Stonsky opina: “Debemos formar médicos con un conocimiento acabado en diagnóstico y tratamiento del dolor para poder utilizar las ventajas que potencialmente tiene el cannabis medicinal. Con médicos formados en el manejo del dolor se amplían las chances terapéuticas de usar racionalmente este recurso” Según el profesional, la mayor eficacia del cannabis para alivio de los síntomas se observó en patologías del sistema nervioso central como la epilepsia refractaria, la esclerosis múltiple, la enfermedad de Parkinson y la esclerosis lateral amiotrófica. “También se destaca su uso en los vómitos inducidos por la quimioterapia y en la caquexia de los pacientes con cáncer”, añade.

La Mesa Nacional sobre el Uso del Cannabis reunirá a médicos de diferentes especialidades del país y de América Latina, que nos darán su opinión como expertos en el uso racional de esta medicación”, enfatiza. Además, “contaremos con la presencia de legisladores y funcionarios del Ministerio de Salud de la Nación para aclarar los puntos relevantes de la ley y la postura del Estado al respecto”.

“El uso del cannabis para el tratamiento de diversas patologías se conoce desde hace cientos de años, pero con la prohibición legal de la marihuana, su aplicación se vio limitada en el último tiempo”, repasa. Y agrega: “Desde hace diez años resurgió con fuerza, promovida por autocultivadores que encontraron una forma más de tratar diversas dolencias. Entre las patologías por tratar se encuentran el dolor crónico que sufren miles de pacientes, dolor que es producto de múltiples enfermedades y angustia a quienes lo padecen y, en muchos casos, no encuentran alivio a su enfermedad”.

A modo de conclusión, reflexiona: “Tratamos de aprender más sobre el cannabis y su uso terapéutico para poder así ofrecerles a estos pacientes una alternativa de tratamiento con alta evidencia científica y sin falsas expectativas”.

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Volviendo a los temas de controversia en el tratamiento del dolor, se refieren al uso de Cannabis medicinal y apuntan: “Decidimos organizar la Mesa Internacional de Debate sobre uso Analgésico de Cannabis, para tratar de echar un poco de luz sobre este tema que tanto reclama la sociedad. En esta mesa participarán con su opinión expertos nacionales e internacionales, y también tendremos la visión desde el Poder Ejecutivo con representantes del Ministerio de Salud de la Nación y, desde el Poder Legislativo, con representantes de la Cámara de Diputados de la Nación”.

Dr. Daniel Weissbrod.

más de 150 disertantes, expertos y referentes en temas de dolor”, resaltan.

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Además, los directores del Congreso/ Multicurso señalan que “dado que el dolor es tal vez el síntoma más prevalente, que cuando se hace crónico es un síndrome en sí mismo y que esto se puede presentar en el contexto de todas las especialidades, es que invitamos a todos a participar de este en-

“… el dolor es más prevalente que la hipertensión arterial, la diabetes o el cáncer, (…) además, es transversal a todas las disciplinas médicas y de otras áreas de la salud”. cuentro que se desarrollará en la sede de la Universidad Católica Argentina (UCA) en Puerto Madero, durante los días 10, 11 y 12 de mayo en el horario de 9 a 20 hs, y contará con actividades académicas simultáneas en siete salones, además de la exposición comercial. Será, sin duda, muy enriquecedor para todos”. ■

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Uso apropiado de Opioides El Dr. Alfredo Covarrubias-Gómez nos ofrece en esta nota una aproximación respecto a la utilización de los opioides en tratamientos del dolor, y las controversias que aún generan.

P

or definición, de acuerdo con la International Association for the Study of Pain, el dolor es una “experiencia sensorial y emocional, que no es placentera, y que se encuentra asociada a un daño a los tejidos, mismo que es real potencial o descripto en términos de dicho daño”. Al respecto, el doctor Alfredo Covarrubias-Gómez, director general y fundador del Centro Nacional para la Educación en Dolor, señala que “el dolor, más que un síntoma aislado, es por muchos reconocido como una enfermedad y como un problema de salud pública. Su presencia impacta considerablemente a las personas que lo padecen y genera gastos considerables a los servicios de salud”.

Existen diferentes formas en las cuales se puede conceptualizar el dolor, que el entrevistado, especialista en Anestesiología, posgraduado en Medicina del Dolor y Medicina Paliativa en el enfermo Geriátrico adscrito al Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, explica en estos términos: “Por su temporalidad puede dividirse en agudo, como el caso de la cirugía; crónico –un ejemplo es la artritis-; y por su causalidad, en oncológico causado por cáncer; y no-oncológico, que no se relaciona con el cáncer”.

Por otro lado, el también secretario general de la Federación de Asociaciones para el Estudio del Dolor (Capítulos Latinoamericanos de la International Association for the Study of Pain), explica que “todas las guías de manejo para el alivio del dolor agudo y del dolor por cáncer, utilizan la intensidad del dolor como un elemento primordial

para el tratamiento. Aplican para ello la propuesta de la Escalera Analgésica de la Organización Mundial de la Salud-OMS (1996). En este instrumento, la severidad del dolor sugiere como mandatorio el uso de opioides en casos de dolor moderado a severo”.

“El dolor crónico –continúa–, en especial el no oncológico, no toma como referencia terapéutica la escalera. Sin embargo, todas las guías internacionales sugieren, en casos de dolores severos y refractarios a las medidas iniciales, utilizar opioides por cortos períodos de tiempo”. También enfatiza que “en este contexto el uso de opioides debe ser iniciado posterior a una evaluación por psiquiatría, psicología conductual, y un especialista en medicina del dolor. Al tiempo que requiere de un seguimiento puntual por dicho grupo aunado a terapia física y rehabilitación, medicina del deporte, y orientación nutricional, entre otros apoyos”.

El doctor Covarrubias-Gómez destaca que “el uso de opioides en cuadros dolorosos está consensuado en prácti-

“…todas las guías de manejo para el alivio del dolor agudo y del dolor por cáncer, utilizan la intensidad del dolor como un elemento primordial para el tratamiento”.

camente todas las guías de manejo para el alivio del dolor en diversos contextos. Todas ellas puntualizan indicaciones y consideraciones específicas para su buena utilización”.

Recientemente, se publicó en el Journal of the American Medical Association (JAMA) una serie de recomendaciones por los Centers for Disease Control de la Unión Americana, en donde se hacen consideraciones claras para la utilización y evaluación de los opioides en casos de dolor crónico no oncológico. “Además de las Recomendaciones Estadounidenses, existen otras como las Canadienses, Inglesas, Finlandesas, Neozelandesas, etc.

“Prácticamente en todas las guías actuales sugieren terapia opioide durante períodos breves de tiempo”, expone el profesional.

Adentrándose más en lo que concierne a los tratamientos y sus efectos, el especialista manifiesta: “El resultado de los opioides en el dolor crónico es variable, por lo que se debe interrogar sobre diversos elementos además de la intensidad del dolor, como son la percepción del enfermo respecto al control del dolor, la funcionalidad posterior al inicio del tratamiento, y la evaluación de su estado psicoafectivo”.

Tratamiento Mundial La experiencia mundial sobre el consumo de opioides es diversa y presenta sesgos en la evaluación. Al respecto, el doctor Covarrubias-Gómez señala: “Estos dependen del grupo que realice el estudio, los puntos de corte respecto a la intensidad del dolor como indica13

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dor, en las definiciones de dolor, y los instrumentos utilizados para evaluar la satisfacción de los enfermos”.

Dr. Alfredo Covarrubias-Gómez

En referencia a lo que ocurre en Europa, expone: “Se estima que uno de cada cinco adultos presenta dolor crónico no oncológico. El tiempo padeciendo dolor crónico en esta muestra fue de siete años en promedio. Solo de un 6% a un 13% de los enfermos requiere opioides para el alivio de su dolor. Un 25% de los que iniciaron terapia opioide lo abandona y 15% mantiene un consumo estable durante al menos cinco años”.

Y resalta que “con estos datos se puede identificar que solo una limitada porción de enfermos requerirá opioides a largo plazo”.

Efectos Adversos Ahora bien, el profesional advierte que “mientras que en los Estados Unidos, Canadá e Inglaterra el consumo de opioides sobrepasa los 500 mg equivalentes a morfina per cápita, en Latinoamérica esta cifra no rebasa los 12 mg equivalentes a morfina per cápita. Consecuentemente, los problemas que ven estas naciones no son aplicables a nuestra realidad. Existe aún una tremenda opioidefobia en la comunidad médica latinoamericana, pero entre los grupos que promueven su empleo no hay lineamientos claros o propuestas de seguimiento por lo que estamos, si no cambiamos, destinados a cometer los mismos errores”, advierte.

Aún no se encuentran bien definidos los beneficios a largo plazo de la terapia con opioides, pero haciendo mención al sobreuso de estos medicamentos sin una observancia clara, el especialista remarca: “El mal uso de opioides puede condicionar problemas como adicción y sobredosis en forma similar a lo observado en las naciones mencionadas anteriormente. Por otro lado, la limitación en el arsenal de opioides conlleva que los utilizados no tengan -en ocasiones- una indicación precisa sino más bien aproximada, favoreciendo la presencia de riesgos asociados a su empleo”.

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Consultado al respecto, confirma que “los opioides presentan diferentes efectos adversos. Estos varían en intensidad en relación con el opioide seleccionado y la gran mayoría de ellos dependen de la dosis seleccionada”. Y aclara que “los más frecuentes son somnolencia, náuseas, vómitos y estreñimiento. En casos de sobredosificación puede existir depresión respiratoria, neurotoxicidad opioide (mioclonias, delirium, e hiperalgesia), entre otros”.

Con mucho énfasis, el profesional indica que “es importante considerar que

“… todas las guías internacionales sugieren, en casos de dolores severos y refractarios a las medidas iniciales, utilizar opioides durante cortos períodos de tiempo”.

todos los opioides pueden presentar efectos adversos que pueden indicar la rotación entre familias de opioides.

Cuando los opioides fallan, se debe reevaluar el diagnóstico causante del dolor. Asimismo, se pueden utilizar diversas alternativas de intervencionismo en dolor (en caso de que este se encuentre indicado), como la neuromodulación, las bombas implantables y los bloqueos selectivos, entre otros”.

Al hacer referencia a las garantías y la dedicación que los gobiernos y los profesionales intervinientes muestran en dichos tratamientos, expresa: “En el contexto del dolor es tan verdugo aquel que produce dolor como aquel que lo permite. En ninguna circunstancia los médicos deben permanecer ajenos al dolor de sus enfermos, sino más bien, capacitarse para proporcionar alivio con fundamento en la evidencia científica”. Y agrega: “Los gobiernos de las naciones deben garantizar que sus ciudadanos no sufran y, en este contexto, los opioides son necesarios”.

Existe una gran variedad de opioides, pero “su disponibilidad depende, en ocasiones, de cada país. Por una cuestión de costos, en muchos se emplea la morfina. Otros cuentan con buprenorfina y fentanilo, que son utilizados en el enfermo con falla renal. La oxicodona se prefiere a la morfina porque sus metabolitos no son neurotóxicos. La metadona en enfermos que requieren dosis elevadas de opioide. Lo más importante es que cada uno de estos medicamentos tiene indicaciones precisas”.

A modo de conclusión, el doctor Covarrubias-Gómez señala que entre las controversias más importantes que se presentan en la actualidad respecto al uso de los opioides en los tratamientos del dolor, se identifican “el desconocimiento sobre su farmacología, el miedo a su empleo y a las instancias regulatorias; y el miedo a las adicciones que puedan provocar”. ■

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Causas del Fracaso Terapéutico El fracaso en los tratamientos terapéuticos del dolor es una preocupación muy importante entre los profesionales. En esta entrevista, el Dr. Miguel Ángel Paladino expone acerca de cuáles y por qué se producen con mayor frecuencia, entre otros puntos de interés.

E

n la actualidad, existe un gran avance en el tratamiento del dolor tanto agudo como crónico. El mejor conocimiento de la fisiología del dolor ha permitido nuevas formas para su tratamiento, en lo farmacológico y en lo no farmacológico. Además, la formación e incorporación de especialistas en el tema han contribuido a mejorar las estrategias terapéuticas y el trabajo en equipo. Estos equipos, formados por médicos de distintas especialidades, farmacéuticos, psicólogos, kinesiólogos, y trabajadores sociales, entre otros, han permitido mejoras muy evidentes en el tratamiento del dolor de diversos orígenes.

En lo referente al enfoque medicamentoso del dolor, el doctor Miguel Ángel Paladino, especialista universitario en Anestesiología y Analgesia, explica: “Los fármacos solo se deben prescribir cuando son necesarios, y en todos los casos se debe considerar el beneficio de administrar el medicamento en relación con los riesgos asociados. Los malos hábitos de prescripción son el origen de tratamientos inefectivos e inseguros, de exacerbación o alargamiento de la enfermedad, de tensión y daño al paciente, y de costes más elevados”. Al respecto, señala que la “Guía de la Buena Prescripción” (Ginebra: OMS; 1994) proporciona herramientas importantes para formarse en el proceso de la prescripción razonada.

al 6.º Multicurso Internacional de Actualización en Dolor, ver nota aparte), detalla el también profesor consulto de la cátedra de Farmacología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Morón. Dentro de las premisas a las que hace mención, el doctor Paladino enuncia las siguientes:

de trabajo, a la disponibilidad de medios, y también al centro médico donde se realice”, sostiene. Y agrega: “La optimización de los gastos en dolor va de la mano de la organización de estos y se ven los mejores resultados cuando el grupo de trabajo es eficiente, es decir trabajo en equipo”.

Un diagnóstico correcto.

Un conocimiento adecuado de la enfermedad.

La selección del fármaco idóneo.

El diseño de una pauta de administración que consiga la máxima eficacia con el mínimo riesgo para el paciente.

Dentro de las novedades en esta área de la medicina, el profesional explica que “se están estudiando los mecanismos de los diferentes tipos de dolor y adecuando la medicación a sus orígenes y no a sus consecuencias. Hay un importante avance en el estudio de los canabinoides, el complejo receptor NMDA y sus neurotransmisores y su acción sobre los proncogenes, y otros sistemas implicados en la génesis y el mantenimiento del dolor. Estos con-

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Pero para optar por la terapéutica correcta, “el tratamiento debe adecuarse al tipo de dolor, al paciente, al grupo

“Creemos que el uso racional de los medicamentos requiere de algunas premisas que desarrollaremos durante el Multicurso” (N. de la R.: se refiere 17

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ceptos han permitido nuevos esquemas terapéuticos donde la morfina y sus derivados ya no son la única opción. Asimismo –continúa– en el enfoque multimodal se puede actuar sobre diferentes centros o receptores del dolor permitiendo mejores resultados. Para ello es necesario trabajar en equipo.

Nuestro grupo de trabajo, entre otros, se ha ocupado del uso de la lidocaína endovenosa con éxito en el dolor neuropático refractario a otras terapéuticas”.

En lo que concierne a las causas que contribuyen al fracaso terapéutico en tratamientos del dolor, responde que “la falta de adherencia al tratamiento es la principal. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la adherencia a un tratamiento como el cumplimiento del mismo: es decir, tomar la medicación de acuerdo con la dosificación y el programa prescripto; y la persistencia, que es tomarla durante el tiempo de tratamiento indicado”.

Es importante tener en cuenta que el costo anual del tratamiento del dolor, en España, es de más de 12.000 millones de euros al año: “Esto da una idea de la importancia socioeconómica de estas mejoras”, destaca el doctor Paladino.

En este sentido, también revela que “la falta de adherencia al tratamiento farmacológico o el incumplimiento terapéutico es un problema prevalente y relevante en la práctica clínica, especialmente en lo inherente a enfermedades crónicas. Según diferentes estudios, se estima que entre un 20% y un 50% de los pacientes no toma sus

Enfoque Multimodal Al retomar es tema del fracaso terapéutico, señala que “el fracaso del tratamiento analgésico es como todo los fracasos” y consiste en “no llegar al objetivo terapéutico, que es mejorar la calidad de vida del paciente”. Y detalla que esto tiene varias causas que pueden ser atribuibles, genéricamente, “al uso inadecuado del medicamento-dosis incorrecta, forma farmacéutica inexacta, pauta de administración inadecuada, mala calidad del fármaco, etc-; del paciente -no cumplimiento de las indicaciones del médico, mala adherencia por causas sociales-;

“... el tratamiento debe adecuarse al tipo de dolor, al paciente, al grupo de trabajo, a la disponibilidad de medios y también al centro médico donde se realice”.

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Dr. Miguel Ángel Paladino

progreso de la enfermedad o el agregado de nuevas patologías; causas médicas -mal diagnóstico del tipo de dolor, no contar con los recursos necesarios, evaluación ineficaz de los resultados del tratamiento, efectos secundarios de los fármacos no tratados o prevenidos, etc-. Estos son algunos de los puntos principales”.

Paladino, quien se desempeñó en los hospitales “Juan P. Garrahan” y de Niños “Sor María Ludovica” de La Plata, explica que existen pautas claras y sencillas que los profesionales suelen indicar: “Una cosa bastante sencilla consiste en aclarar a los pacientes cuándo debe tomar los medicamentos, con el estómago vacío o luego de comer, por ejemplo”.

Refiriéndose a las cifras que alcanza el fracaso terapéutico, refiere que “en 2014, en España, alrededor de un 40% de los tratamientos no fueron exitosos.

El control del dolor requiere un enfoque multidisciplinario para el tratamiento de los pacientes que sufren de dolor crónico y persistente. Muy pocas veces, una sola modalidad de tratamiento o medicamento ha logrado mantenerlos libres de dolor durante mucho tiempo”. Y añade que “lamentablemente, no se dispone de datos al respecto en nuestro país”.

“Se están estudiando los mecanismos de los diferentes tipos de dolor y adecuando la medicación a sus orígenes y no a sus consecuencias”. medicaciones como le fueron prescriptas, aunque la tasa de incumplimiento puede variar significativamente según la patología. En el contexto de las enfermedades crónicas, la OMS considera la falta de adherencia un tema prioritario de salud pública debido a sus consecuencias negativas como son los fracasos terapéuticos, las mayores tasas de hospitalización y el aumento de los costos sanitarios”.

Además, menciona como puntos im-

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que generan el fracaso en la terapia elegida, aclara que “existe evidencia de que los pacientes toman las decisiones sobre sus medicamentos basándose en el conocimiento que tienen sobre la patología y el posible tratamiento, en su percepción sobre la necesidad de usar medicación, y en sus preocupaciones sobre esta. Asimismo, la presentación de efectos secundarios o colaterales puede influir en el abandono del tratamiento”. Y enfatiza en que parte del éxito de la estrategia terapéutica radica en explicar detalladamente la posible aparición de dichos efectos.

Tratamientos Complementarios

portantes la idoneidad de los integrantes del grupo de trabajo, la calidad de los medicamentos utilizados y el seguimiento del paciente: “Resulta sorprendente que, si bien todos conocemos que aproximadamente uno de cada dos pacientes crónicos no toma adecuadamente su medicación, en la práctica diaria no hemos integrado este hecho como causa del fracaso terapéutico, lo que conduce frecuentemente a la realización de pruebas innecesarias o intensificación de tratamientos que pueden incrementar los riesgos para el paciente”, comenta.

“… en el enfoque multimodal se puede actuar sobre diferentes centros o receptores del dolor permitiendo mejores resultados.

Para ello es necesario trabajar en equipo”.

Y agrega: “Como vimos, las situaciones en las que se puede observar una falta de adherencia al tratamiento farmacológico son diversas. Algunas son consecuencia de actos involuntarios, como olvidos o confusión (falta de adherencia no intencionada); pero el paciente también puede dejar de tomar la medicación voluntariamente, por motivos diversos como temor a reacciones adversas, percepción de ausencia de mejoría o de curación, o debido a la creencia de que la medicación es innecesaria o excesiva, entre otros”.

Pero “la falta de adherencia, intencionada o no, es un problema complejo, influido por múltiples factores. Para abordarlo, la clave está en identificar cuáles son esos factores, lo que permitirá diseñar estrategias individuales e institucionales que permitan corregirlo y evitar sus graves consecuencias.

Los factores que influyen en la falta de adherencia se pueden clasificar según su relación con la patología, el paciente y el sistema sanitario. Además, la relación médico-paciente es fundamental”, subraya Paladino.

Siempre en relación con estas causas

Durante los últimos años se registró una tendencia hacia la unificación de las filosofías oriental y occidental, y se presentaron estudios destinados a ob-

“… la falta de adherencia al tratamiento farmacológico o el incumplimiento terapéutico es un problema prevalente y relevante en la práctica clínica”. tener datos confiables en relación con prácticas que la humanidad conoce desde tiempos extremadamente remotos. Consultado sobre la integración de estas técnicas a la terapéutica convencional, el profesional expone: “En el campo del dolor también se ha dado este progreso. Ningún tratamiento está completamente exento de riesgos y algunas de las complicaciones posibles de la medicina alternativa pueden ser, de hecho, bastante graves”.

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“En el contexto de las enfermedades crónicas, la OMS considera la falta de adherencia un tema prioritario de salud pública debido a sus consecuencias negativas”.

“Deben realizarse estudios de calidad científica en cada uno de los casos en particular para disponer de información precisa”, –continúa el doctor Paladino–. “Debido a que cada vez es mayor la cantidad de personas que busca ayuda en alternativas no tradicionales, el médico deberá comenzar a conocer aspectos puntuales para poder informar y asesorar a los enfermos en forma adecuada. En la mayoría de los casos, la medicina alternativa no reemplaza la medicina tradicional sino que la complementa. Como todo, debe ser realizado por personal idóneo”, remarca.

Algunas de las modalidades de medicinas complementarias pueden ser: TENS, musicoterapia, y terapia de relajación, que es una modalidad bien establecida para el control del dolor crónico. El doctor Paladino detalla que entre estas técnicas, la acupuntura es la que mayor presencia y complementación tiene, ya que se ha utilizado durante más de 2000 años. Y explica: “Se basa en varios principios de la ciencia china que no se conocen o no se enseñan en profundidad en los sistemas de educación médica de Occidente. Sin embargo, la evidencia global sugiere que resulta eficaz en algunos pacientes con dolor crónico. No 20

obstante, los enfermos deben ser meticulosamente seleccionados, dado que algunos son más proclives a beneficiarse con la acupuntura que otros.

Uno de los obstáculos principales se relaciona con el entrenamiento inadecuado de muchos de los profesionales que la aplican”, advierte.

Y agrega: “Las técnicas de bioestimulación y los tratamientos kinesiológicos han evolucionado enormemente en la movilización de masas musculares con contracturas que mejoran actitudes corporales que perpetúan el dolor.

En resumen, existen numerosas posibilidades, pero siempre teniendo en cuenta la idoneidad de quien las practique”.

Multicurso Internacional En el marco del 2.º Congreso Internacional de Controversias y Actualización en Dolor, que se realizará en Buenos Aires entre el 10 y el 12 de mayo, el doctor Paladino junto a otros colegas, participará del 6.º Multicurso Internacional de Actualización en Dolor “Causas de fracaso en el uso de analgésicos”. En el mismo, se presentará un módulo de polémicas que dé lugar a la discusión entre los panelis-

“Ningún tratamiento está completamente exento de riesgos y algunas de las complicaciones posibles de la medicina alternativa pueden ser, de hecho, bastante graves”.

“Deben realizarse estudios de calidad científica en cada uno de los casos en particular para disponer de información precisa” tas y los concurrentes, procurando presentar y dar respuestas a las principales causas de fallo en lo terapéutico.

Los panelistas serán los doctores Thiago Castriolia y Mariana Colugnat, ambos docentes de la cátedra de Farmacología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Morón; el farmacéutico Eduardo Lagomarsino, del Hospital Garrahan, quien se ocupa del seguimiento de los pacientes con dolor y aportará detalles sobre la calidad de los medicamentos y la adecuación de las formas farmacéuticas; y la doctora Anahí Audano, ex docente de la cátedra mencionada que actualmente se desempeña en la ciudad de San Luis. Audano aportará la visión del clínico en un hospital que no se dedica específicamente al dolor.

Dentro de las temáticas por tratar, el doctor Paladino detalla que se hará referencia a “los problemas farmacocinéticos -¿cuándo, cómo y por qué?; de los farmacodinámicos -¿cuáles y con qué?-. Otro punto interesante por discutir será la importancia de adecuar las formas farmacéuticas a los distintos tipos de pacientes, con lo que iniciaremos el diálogo con los concurrentes”. Finalmente, expresa que “será una buena oportunidad para ampliar y actualizar no solo los conocimientos sino también conocer las diferentes formas de enfocar el problema”. ■

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Jornada Intersocietaria de Dolor Posoperatorio Se llevará a cabo en el marco del “2.º Congreso Internacional de Actualización y Controversias en Dolor” y “6.º Multicurso Internacional de Actualización en Dolor”, con la participación de sociedades médicas de distintas especialidades. El Dr. Sergio Garzón reflexiona sobre el dolor posoperatorio y adelanta los objetivos de esta reunión.

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l doctor Sergio Garzón tiene una amplia trayectoria en dolor, ya que comenzó a interesarse por el tema en su época de residente, “cuando como médico de guardia me tocaba controlar a los pacientes que cursaban posoperatorios de distintos tipos de cirugía, en muchas ocasiones observaba el sufrimiento de los mismos, especialmente en los primeros días”, relata en diálogo con Prescribe. “Más tarde, durante mi carrera, surgió la necesidad de estudiar el fenómeno del dolor y su alivio, y así tomo contacto con la Medicina del Dolor. Me fui convirtiendo en un apasionado del tema y quienes habían sido mis maestros, los doctores Daniel Weissbrod y Eduardo Stonski, me convocaron para formar parte de su grupo de docentes trabajando específicamente en la enseñanza del manejo adecuado del dolor posoperatorio desde una visión clínica e integradora de los pacientes”.

Actualmente, Garzón, que realizó un posgrado en Evaluación y Tratamiento del Dolor, se desempeña como jefe del Servicio de Clínica Médica de la Clínica AMEBPBA de la Ciudad de Buenos Aires; es docente del Curso de Posgrado de Evaluación y Tratamiento del Dolor del Hospital Italiano; y director del curso on line de la misma materia en la Fundación GADA (Grupo de Alivio al Dolor de Argentina).

Además, realiza investigación básica sobre dolor posoperatorio y dicta charlas y conferencias en distintos centros de salud.

Ya en tema, explica que “el dolor posoperatorio, o perioperatorio -que es 22

la definición más correcta-, es el dolor que presenta una persona con motivo de la enfermedad previa a la cirugía, el acto quirúrgico, o la combinación de ambos. Se presenta en el 100% de los pacientes y la importancia de un tratamiento adecuado radica en que el dolor no tratado se asocia al aumento de la mortalidad en los días posteriores a la cirugía como consecuencia de complicaciones respiratorias y cardíacas. El dolor –subraya– juega un rol fundamental en la aparición de estas complicaciones y su alivio se asocia a menor mortalidad”.

Otra complicación frecuente es la presencia de dolor crónico posquirúrgico, que es el dolor que persiste durante más de dos meses luego de realizada una cirugía. “En la actualidad, el mundo está viviendo una epidemia de dolor posoperatorio, y se considera que este es un problema sin resolver; se estima que alrededor de entre un 30% y un 70% de los pacientes opera-

“… el dolor no tratado se asocia al aumento de la mortalidad en los días posteriores a la cirugía como consecuencia de complicaciones respiratorias y cardíacas”.

dos presenta dolor moderado a severo, y entre un 10% y un 50% presentará dolor crónico posoperatorio”, advierte el especialista, que es médico clínico y también se desempeñó durante una década como médico de planta en el Servicio de Clínica Médica del Sanatorio de La Trinidad Mitre.

Como en muchos otros casos, reconoce, “contamos con muy poca información estadística en nuestro país; no obstante, los pocos trabajos realizados al respecto coinciden con las cifras observadas en otros países del mundo.

Si extrapolamos esas cifras, podríamos estimar que en la Argentina, alrededor de 40.000 personas por año sufren de dolor durante más de dos meses luego de una cirugía”.

Si bien el dolor está presente en todas las cirugías, el profesional señala que “es más frecuente e intenso en cirugías oncológicas, amputaciones, cirugías posteriores a traumatismos graves, reemplazo de rodilla o cadera, y cirugías lumbares, por ejemplo”. Pero hay otras cirugías consideradas menores, aclara, “como la reparación de hernias inguinales, que se asocian a intenso dolor, y frecuentemente llevan aparejada la aparición de dolor crónico. Esto ocurre como consecuencia de que el dolor es un fenómeno complejo, en el cual, además de la lesión quirúrgica están involucrados fenómenos propios de cada paciente, factores psicosociales, educativos, experiencias previas, etc.”.

Como consecuencia del gran número de pacientes que sufren de dolor intenso luego de una cirugía, desde hace

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varios años, distintas entidades internacionales relacionadas con esta problemática y la cirugía, están trabajando en la difusión y confección de guías y consensos de tratamiento de la patología. Sin embargo, a pesar de ello, las cifras no han podido ser modificadas de manera sustancial. Según el doctor Garzón, “la institución más importante relacionada con el dolor -la Asociación Internacional para Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés)-, designó el presente año como ‘El Año Mundial Contra el Dolor Posoperatorio’. Y, en este marco, llamó al resto de las sociedades médicas del mundo a intensificar la difusión, el estudio y el tratamiento del dolor posoperatorio”.

Por lo expuesto, la Fundación GADA y la Sociedad Argentina de Medicina (SAM), entidades organizadoras del 2.° Congreso Mundial de Actualización y Controversias en Dolor y 6.° Multicurso Internacional de Actualización en Dolor, que se desarrollarán del 10 al 12 de mayo en Buenos Aires (ver nota aparte) han destinado gran parte del tiempo que durará este encuentro científico a difundir el tema”.

Avances A diferencia de lo que ocurre en otras áreas de la medicina donde se han generado importantes descubrimientos para el tratamiento o el diagnóstico de distintas patologías, en el dolor posoperatorio los avances más importantes no están relacionados con nuevos medicamentos o métodos diagnósticos. Por el contrario, explica Garzón, “lo que se ha observado en la última década es que la mayoría de las drogas utilizadas para el tratamiento son efectivas, pero el problema es que no son utilizadas o combinadas de manera correcta. Los motivos por los que ocurre esto son múltiples”, agrega, y enumera: “Nuestros hospitales y clínicas, en muchas ocasiones no disponen del stock adecuado de medicamentos; no existen programas hospitalarios -o

Dr. Sergio Garzón

farmacia son engorrosos, por lo que ocasionan una demora injustificada en la entrega de la medicación”.

“En los últimos años, la evidencia científica nos dice que el tratamiento más efectivo se consigue con la combinación de dos o más drogas que actúen en distintos sitios del sistema nervioso, para lograr mejor efecto analgésico con la menor cantidad de efectos secundarios. Esto se conoce como ‘analgesia multimodal y balanceada’”, amplía.

son escasos- que procuren resolver el problema; no se dispone de guías adecuadas de fácil acceso; y la difusión para poder transmitir estos conocimientos resulta insuficiente”.

Además, agrega, “los médicos y enfermeros tienen por lo general escasa formación académica en relación con el dolor, y esto genera que se subestime la queja de los pacientes, lo que se traduce en un tratamiento inadecuado”.

En este sentido, también considera que “existe una subutilización de los medicamentos que son altamente efectivos en el alivio del dolor, como es el caso de los opioides, por miedo o desconocimiento; o porque en el ámbito intrahospitalario los trámites internos para conseguir estas drogas de la

“En la actualidad, el mundo está viviendo una epidemia de dolor posoperatorio, y se considera que este es un problema sin resolver”.

Y continúa: “Además, se ha observado que muchas de las drogas analgésicas también generan alivio del dolor si se administran horas antes de la cirugía; este es el concepto de ‘analgesia preventiva’. Esta modalidad ha demostrado que no solo alivia el dolor sino que se necesitan menores dosis de analgésicos en el posquirúrgico, lo que a su vez genera menos efectos secundarios con mejor nivel de alivio”.

En opinión del profesional, “un avance para destacar está en relación con el uso de coadyuvantes, es decir drogas que por su mecanismo de acción potencian los efectos de otras drogas analgésicas puras o disminuyen los efectos secundarios o tóxicos de medicamentos de uso frecuente. En este grupo se encuentran la pregabalina y el gabapentin, que cada día se utilizan más, tanto para el preoperatorio como en el posoperatorio inmediato; drogas que antes eran solo utilizadas para dolor crónico. También para el dolor de difícil manejo se han publicado trabajos que demuestran que el uso de dexmedetomidina y ketamina, en cuidados intensivos generan alivio del dolor debido a los efectos directos o a la potenciación de los efectos de otros analgésicos con muy buena tolerancia de los pacientes; y tienen una baja tasa de efectos secundarios”.

Objetivos de la Jornada Desde hace varios años, la Fundación GADA, pionera en el país en la ense23

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ñanza del manejo adecuado del dolor, comenzó a difundir en sus múltiples proyectos educativos todo lo que concierne al dolor posoperatorio. Así fue que hace dos años, nació el curso online sobre la patología del que Garzón es director. “A partir de las reuniones realizadas por representantes de las diferentes especialidades, entre los que se encuentran clínicos, geriatras, psiquiatras, anestesiólogos, especialistas en Terapia Intensiva, y pediatras, se gestó la idea de organizar un encuentro intersociedades, en el marco del Congreso y el Multicurso, con la intención de que sea el puntapié inicial para una tarea en conjunto que genere un abordaje interdisciplinario de la patología.

Concientizar al respecto es el principal objetivo”, remarca el entrevistado.

Para participar de la Jornada Intersocietaria sobre Dolor Posoperatorio, fueron invitadas entidades relacionadas con el dolor y la cirugía; y también con las especialidades clínicas que participan en la actividad hospitalaria en el manejo de los pacientes posquirúrgicos. De este modo, fueron convocadas la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría, la Sociedad Argentina de Medicina, la Asociación Argentina para el Estudio del Dolor, la Asociación Argentina de Cirugía, la Sociedad Argentina de Kinesiología, la Sociedad Argentina de Ortopedia y Traumatología, la Sociedad Argentina de Obstetricia y Ginecología, la Asociación de Anestesia, Analgesia y Reanimación de Buenos Aires, y la Sociedad Argentina de Cardiología. “El objetivo de la Jornada es que cada Sociedad, por medio de sus expositores, aporte su perspectiva acerca del tema, y unir criterios con el fin de comenzar a trabajar en la realización de una guía de tratamiento que resulte útil para todos los médicos del país”.

El papel del médico clínico Consultado sobre los conceptos que deben ser tenidos en cuenta por los 24

médicos clínicos para lograr un alivio importante del dolor, el especialista responde que “son varios” y, “afortunadamente, todos de fácil aplicación, incluso en aquellas instituciones de baja complejidad”. En este sentido menciona y se explaya sobre los siguientes: ●

La entrevista preoperatoria debe realizarse siempre, ya que sirve para comenzar a elaborar un plan de tratamiento antes de la cirugía.

Permite además detectar a pacientes complejos y explicar los objetivos del tratamiento y la forma en que se va a medir el dolor. En ella se pueden utilizar scores que permiten predecir, con un grado alto de eficacia, qué pacientes van a tener mayor nivel de dolor, y en ellos aplicar tratamientos más agresivos.

“… existe una subutilización de los medicamentos que son altamente efectivos en el alivio del dolor, como es el caso de los opioides”. ●

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Se debe instruir de forma adecuada al paciente y a los familiares sobre el uso de la medicación, sus efectos secundarios, niveles de alerta y, en lo posible, dejar las instrucciones por escrito. Esto genera mayor adherencia y efectividad a los tratamientos, lo que se traduce en menos dolor.

El tratamiento debe ser guiado según el nivel de dolor manifestado por el paciente; para ello se recomienda la utilización de escalas de dolor, y sobre esta base, adecuar las dosis de medicamentos siguiendo las recomendaciones de uso escalo-

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nado de analgésicos de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Se debe utilizar siempre analgesia multimodal y balanceada. El concepto explicado anteriormente de varias drogas que actúen en distintos sitios, a la menor dosis que genere el mejor alivio posible con el menor número de efectos adversos.

Cada vez que sea posible, combinar la medicación analgésica con técnicas de analgesia regional, como los bloqueos anestésicos de tórax, nervios periféricos de miembros y plano transverso del abdomen.

“Lo más importante que debe tener en cuenta un médico es que el tratamiento debe ser individualizado, con analgesia multimodal, tomando en cuenta siempre las escalas de dolor; y nunca utilizar como única modalidad la medicación de rescate o SOS, ya que los pacientes van a tener dolor siempre”, subraya a modo de conclusión de lo expuesto.

En cuanto a si se utilizan medicinas complementarias para el alivio del dolor, responde que, “lamentablemente, en nuestro país se utilizan muy poco. Pero en otros lugares del mundo existe evidencia científica que avala el uso de técnicas alternativas, no farmacológicas, que generan alivio del dolor. Entre las más difundidas se encuentran la acupuntura, o la utilización de métodos físicos como pequeñas corrientes eléctricas con las que se logran niveles adecuados de alivio (método denominado TENS). Estas modalidades deben ser tenidas en cuenta en pacientes complejos donde la toxicidad de las drogas puede limitar el tratamiento”, aclara.

Y, a modo de conclusión, enfatiza: “Los médicos deben saber que nunca hay que subestimar el dolor, ya que con pocos recursos se pueden lograr grandes resultados”. ■

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OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

XXXV Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología SOGIBA 2017 Organizado por la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires, se realizará en Buenos Aires entre el 31 de mayo y el 2 de junio. El Dr. Sebastián Gogorza, presidente del Comité Científico de Ginecología, y el Dr. Roberto Keklikian, presidente del Comité Científico de Obstetricia, nos adelantan los principales temas de estas áreas.

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el 31 de mayo al 2 de junio próximo se desarrollará en el Centro de Convenciones del Hotel Sheraton de la Ciudad de Buenos Aires, uno de los encuentros más convocantes en ginecología y obstetricia: el XXXV Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología, 9.° Encuentro de Ejercicio Profesional y 4.ª Jornada de Enfermería Tocoginecológica, organizado por la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires, SOGIBA. “La Ginecología es una especialidad en permanente cambio. En los últimos años se ha producido una serie interesante de avances en todos los aspectos.

Lo importante es marcar que tenemos dos papeles muy importantes y trascendentes: todo lo que se refiere a la atención primaria y lo que implica la prevención en el cuidado de la mujer.

El ginecólogo es un médico, junto con los obstetras, los médicos de familia y con los clínicos, responsable de la atención primaria de la mujer. Esto quiere decir que estamos muy abocados a su cuidado, y la acompañamos a lo largo de todos los momentos de la vida. La acompañamos desde la adolescencia, durante la madurez sexual, durante el climaterio; la acompañamos en todas estas etapas y debemos cuidarla para tratar de mantener su salud y contribuir a mejorar su calidad de vida. Por eso, la atención primaria en salud y la prevención son aspectos centrales dentro de la ginecología y, por lo tanto, será uno de los puntos más importantes por tratar en el Congreso”, expone el doctor Sebastián Gogorza.

“Por otro lado, en ginecología existen subespecialidades como, entre otras, patología mamaria, oncología ginecológica, uroginecología, medicina reproductiva, y todo lo referente a patología cervical”, detalla. También menciona lo inherente a la adolescencia, el climaterio, la patología benigna como miomas y endometriosis, por ejemplo.

“Desde que se pudo abordar el genoma humano –continúa el doctor Gogorza–, hubo muchos cambios en todo lo que concierne a genética, que permiten diagnosticar muchas enfermedades que pueden ser transmitidas a la descendencia, lo que provoca que muchas mujeres tengan una mayor posibilidad de presentar algunos cánceres familiares”.

Con respecto al programa científico en lo que concierne a Ginecología, el Dr. Sebastián Gogorza

también jefe del Servicio de Ginecología del Hospital Italiano de Buenos Aires hace hincapié en la situación actual que vive la mujer en la sociedad vinculado a la violencia de género.

“También la relación médico-paciente es muy importante en el contexto actual”, agrega.

En cuanto a la capacitación de los profesionales, sostiene que “todo lo vinculado a la educación médica continua es de vital importancia para mantener niveles de calidad y excelencia”.

También resalta la importancia de lo inherente a gestión de calidad y la búsqueda de estándares de calidad en la atención del paciente: “No solamente es importante brindar una medicina basada en la evidencia y lo científicamente sólido, sino que también el paciente debe sentirse contenido, atendido y satisfecho en la consulta. No es solo qué hago, sino cómo lo hago. Y esta es, en cierto modo, la esencia de la gestión de calidad que también será tratada en el Congreso. Por lo tanto, estarán incluidas las temáticas más importantes del momento actual”, resalta el profesor adjunto de Ginecología de la UBA.

Panorama actual Según el profesional, el cáncer de mama es la patología oncológica más frecuente en la mujer.

Por otra parte, “los países subdesarrollados muestran una alta prevalencia en cáncer de cuello de útero debido al 27

OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

virus del VPH. Para tratar estos temas puntuales, contaremos con la presencia de profesionales referentes como son los doctores Stewart Massad, de los Estados Unidos, y Francisco Alameda Quitllet, de Barcelona, quienes también disertarán acerca de prevención, diagnóstico y screening. En resumen, temas de tanta trascendencia con invitados de lujo a nivel internacional”, resalta.

Respecto de los avances en la especialidad, considera que “gran parte de ellos se han dado en prevención, que es un tema fundamental. Luego –añade–, en screening también se registraron muchos progresos. También hay avances siderales en todo lo que es cirugía; y en la vía endoscópica, tan importante para la resolución no solo de patologías benignas sino oncológicas. Hoy en día se opera mucho más por esta vía, e incluso por cirugía robótica, así que esto es un campo de avance realmente muy importante”.

En el área de la genética también se produjeron adelantos significativos: “Descifrar el genoma humano ha permitido hoy en día poder realizar estudios muy importantes en reproducción; en fertilización asistida podemos estudiar a parejas con trastornos reproductivos en el momento del desarrollo de los embriones en laboratorio, y en etapas posteriores, en sangre materna, las posibles alteraciones genéticas del bebé”.

Además, continúa, “en este campo también se avanzó con respecto a la oncología, ya que en la actualidad es posible precisar qué mujeres tienen tendencias familiares por mutaciones a presentar alguna variedad de cánceres. Todo esto lo podemos conocer gracias a estudios genéticos que nos permiten decidir conductas para prevenir”. Estos, entre otros grandes avances, serán tratados y debatidos en distintas exposiciones y mesas en el marco de SOGIBA 2017.

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Consensos

Dr. Roberto Keklikian

El profesional destaca, por otra parte, la presencia de la industria farmacéutica en el congreso: “Se realizarán simposios en cuyo marco se presentarán algunas nuevas tendencias de gran valor científico en las distintas áreas”.

Dentro del programa científico que conforma SOGIBA 2017, se desarrollarán por primera vez dos cursos precongreso, el día previo a su comienzo: “Uno será sobre Histeroscopia Operatoria y tendrá lugar en el Hospital Naval; y otro, sobre Uroginecología, se desarrollará en el Hospital Italiano.

Ambos serán para un cupo limitado de médicos en formación, que tendrán la posibilidad de asistir no solo a algo teórico, sino fundamentalmente a actividades prácticas. El pre congreso está dirigido a todos los miembros de SOGIBA, una Sociedad que tiene gran alcance no solamente en Buenos Aires, sino en gran parte del país, por lo que es realmente muy convocante”.

“No es solo qué hago, sino cómo lo hago”.

En ginecología se están elaborando dos consensos, que especialistas reconocidos presentarán en el congreso: “Uno será sobre el sangrado uterino anormal, problema que presenta distintas aristas que van desde temas y cambios hormonales hasta incluso trastornos oncológicos. Se presentará con participación y votación de los participantes con el fin de poder consensuar conductas en este sentido. El otro consenso es sobre enfermedad pelviana inflamatoria, también de gran importancia ya que se trata de las infecciones de transmisión sexual que pueden afectar la calidad reproductiva de la mujer e incluso originarle problemas de esterilidad a futuro. Por lo tanto, también se hará un estudio y un consenso al respecto sobre cuál es la mejor manera de diagnosticarlo; en primer lugar para prevenir estos problemas, y en segunda instancia para su correcto tratamiento”, adelanta.

A modo de conclusión, el profesional reflexiona: “Lo que considero central en el desarrollo de eventos científicos como el presente es mantener la educación permanente de los profesionales que se dedican a esta área del cuidado de la salud. Es tan dinámica la medicina actual, que los especialistas de cada área necesitamos mantener un nivel de excelencia con una educación actualizada, subraya. Y resalta el nivel de excelencia del encuentro de SOGIBA que, “sin duda, contribuye a que nuestros profesionales mantengan niveles óptimos de calidad médica para poder brindarles lo mejor a nuestras pacientes”.

Obstetricia Por su parte, el doctor Roberto Keklikian, presidente del Tribunal Científico de la Asociación Argentina de Perinatología (ASAPER) y presidente del Comité Científico del área de Obstetricia del congreso, detalla que “la

OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

obstetricia enfrenta el desafío de incorporar los progresos actuales en distintas disciplinas como la epigenética, la nutrigenómica, y las neurociencias, entre otras, a la práctica real y concreta en beneficio de nuestros pacientes”.

Y agrega: “Todos los días se producen avances que pueden mejorar nuestras vidas. Por ejemplo, hoy en día se sabe que si una madre logra alimentar a su hijo exclusivamente con leche materna en sus primeras cuatro semanas de vida, ese niño tendrá ‘en sus cromosomas telómeros más largos’. Esto significa que vivirá más años, más joven y más sano. El conocimiento de lo genético y lo molecular comienza a traducirse en acciones sencillas que pueden aportar numerosos beneficios, muy concretos, a los seres humanos. Los avances en diagnóstico y tratamiento en obstetricia han sido muy significativos. Conocerlos y aplicarlos es nuestra responsabilidad”, concluye al respecto.

Al consultarle sobre los temas que más preocupan a los obstetras en el presente, el también coordinador de Tocoginecología en el Internado Anual Rotatorio de la Facultad de Medicina de la UBA señala que “son muchos y diversos”. Y argumenta: “Las conductas frente a embarazos de alto riesgo, el diagnóstico perinatal, los problemas legales y los dilemas éticos, la morbimortalidad materna y perinatal, son solo algunos de ellos; su enumeración es muy extensa, ya que el interés de cada especialista es variable y procuramos dar a cada uno de nuestros colegas la actualización que necesita en un mundo como el actual, en el cual el conocimiento científico se duplica en menos de dos años. Por eso, actualizarnos es el desafío que nos preocupa a todos”, subraya.

Respecto de una temática más compleja como es por ejemplo la mortalidad materna, el doctor Keklikian responde: “Los índices deben de ser tomados

“Ser obstetra hoy en día implica un dominio muy claro y complejo de conocimientos y tecnología”. con cuidado. Durante la crisis de 2001-2002 existían provincias con baja mortalidad materna pese a la difícil situación social, posiblemente debido a un subregistro. En la actualidad, se han realizado distintas acciones al respecto, pero estimo que al día de hoy no son suficientes y que deben profundizarse indudablemente. Un hecho destacado es la constante capacitación en el control de hemorragias, que es tal vez uno de los factores más difíciles de ‘abatir’ como causa de mortalidad materna. En nuestro congreso desarrollaremos una capacitación específica en este tema”, adelanta Keklikian.

Invitados -Dr. Francisco Alameda Quitllet (España) -Dr. Rafael Cortes Charri (Venezuela) -Dr. Ricardo Fescina, (Uruguay) -Dr. Jack Ludmir (Estados unidos) -Dr. Stewart Massad (Estados unidos) -Dra. Godelieve Page-Christiaens (Bélgica) -Dr. Marco Aurelio Pinho de Oliveira (Brasil) -Dr. Alfonso Proaño Manosalvas (Ecuador) -Dra. Grazzia Rey (Uruguay) -Dr. Paulino Vigil de Gracia (Panamá) - Dr. Héctor Bollatti (Córdoba, Argentina) -Dr. René Del Castillo (Córdoba, Argentina) -Dr. Samuel Seiref (Santa Fe, Argentina)

Respecto al programa científico en su área, el entrevistado, que también se desempeña como profesor adjunto de Obstetricia a cargo de la enseñanza en el Hospital Rivadavia (UBA) y como jefe de la División Docencia e Investigación del Hospital Durand, indica que “se pensó, para actualizar a los colegas en todo aquello que apunta a los aspectos prácticos que benefician a nuestros pacientes, por ejemplo para tener una mejor calidad de vida; mejor salud previniendo enfermedades; y calidad y seguridad tanto para los profesionales como para los pacientes. También realizaremos el curso Nuevas Tecnologías en Educación para introducir a nuestros docentes universitarios al uso amigable de recursos digitales que, interactuando con la enseñanza tradicional analógica, les permitirán que alumnos de medicina, médicos, obstétricas y otros profesionales de la salud, logren un mayor y mejor aprendizaje y una actualización continua”. Por eso, se desarrollarán 34 simposios, 12 cursos, 14 foros de discusión, cuatro controversias, 18 conferencias, 20 mesas con expertos, 20 mesas con residentes, nueve mesas con obstétricas y un curso exclusivo para obstétricas.

Para el doctor Roberto Keklikian, “ser obstetra hoy en día implica un dominio muy claro y complejo de conocimientos y tecnología. Por eso es importante también que personas sin estudios médicos como doulas y coachs, entre otros, se limiten al rol de acompañantes para evitar cometer errores o inducir errores a nuestros pacientes que pueden dañar peligrosamente su salud o la de su hijo. De igual modo –concluye–, es necesario controlar el nivel de actualización de todo profesional de la salud: si el conocimiento crece aceleradamente, aquel que no se actualice ofrecerá una atención de calidad muy inferior a la de quien se mantiene permanentemente actualizado”. ■ 29

OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

Lanzan nuevo tratamiento contra los Miomas Uterinos Hasta el presente, el único tratamiento para esta patología era la cirugía, pero la llegada del Acetato de Ulipristal, el primero de una nueva clase de fármacos, los Moduladores Selectivos del Receptor de Progesterona, para su tratamiento por vía oral, abre nuevas esperanzas. Consideraciones del Dr. Silvio Tatti.

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os miomas uterinos son tumores benignos que aparecen en la mujer en edad reproductiva y representan el tumor pélvico más frecuente a partir de la cuarta década de vida. No se han descripto miomas antes de la pubertad si bien, ocasionalmente, se diagnostican en adolescentes “Se trata de tumores benignos monoclonales que se forman a punto de partida de la pared uterina”, explica el doctor Silvio Tatti, profesor titular de Ginecología y jefe de la División Ginecología en el Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires.

Y agrega que esta patología es la más frecuente a partir de la cuarta década de la vida y en mujeres que no han tenido hijos. Pero, a su vez, aclara que “las últimas evidencias nos hablan de una predisposición genética para su desarrollo”. En cuanto a la tasa de malignización, señala que “es muy baja, alrededor del 1%, y se trata del sarcoma uterino, un cáncer de muy mal pronóstico”.

La sintomatología del mioma uterino depende de su localización, del tamaño y de la dirección de su crecimiento.

Aproximadamente en la mitad de los casos son asintomáticos y no constituyen ningún riesgo para la mujer. En el resto, suelen presentar los siguientes síntomas: Hemorragias. Es el síntoma más frecuente en este tipo de tumores y se 30

caracteriza por menstruaciones más abundantes y prolongadas, con presencia de coágulos en muchas ocasiones; sin embargo, las pérdidas entre una menstruación y otra no son habituales, salvo en los miomas submucosos o cuando existen otras alteraciones en el endometrio asociadas. Además, las hemorragias pueden provocar anemia de mayor o menor importancia, según la cantidad de sangrado.

Dolor. Se produce en aproximadamente un 30% de los casos. Puede ser agudo, más o menos intenso y persistente, y también crónico acompañado de una sensación de pesadez, sobre todo cuando la mujer está mucho tiempo de pie. Es una causa de dismenorrea secundaria.

Fenómenos de compresión. El aumento del tamaño uterino a causa de los

“Sin duda, el acetato de ulipristal marcará un antes y un después en el tratamiento de los miomas uterinos, así como la penicilina lo fue, en su momento, para las infecciones”.

miomas origina una presión sobre los órganos vecinos, como el recto, la vejiga, los uréteres y el intestino, de modo que pueden aparecer molestias al orinar, incontinencia urinaria, o estreñimiento, entre otras.

Es importante aclarar que normalmente los miomas uterinos no tienen repercusión sobre la fecundidad, aunque en algunas ocasiones se puede producir esterilidad por compresión y alteración en el funcionamiento de las trompas de Falopio si los miomas son muy grandes; en otros casos, sí alteran la cavidad endometrial, impidiendo la correcta implantación y el crecimiento del embrión.

Con respecto a cómo se diagnostican, el doctor Tatti responde que “es dentro de una consulta con el ginecólogo, por la sintomatología que refiere la paciente y el consecuente examen ginecológico y de certeza a través de la ecografía ginecológica transvaginal.

Esta nos aporta datos muy importantes como su localización, si son subserosos intramurales o submucosos; también pueden ser pediculados o exteriorizarse en la vagina. A su vez, la ecografía nos da el tamaño y el número de miomas que tiene la paciente”.

Hasta el presente, no existe un tratamiento uniforme para los miomas, ya que la patología “es muy diferente en una paciente de 48 años sin deseos de fertilidad, a quien se le puede plantear la extirpación del útero, de una mujer

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que quiere quedar embarazada. En este último caso tenemos que ser conservadores y extirpar el o los miomas a través de una cirugía translaparoscópica o histeroscopia quirúrgica, de acuerdo con su ubicación y número”.

La buena noticia es que próximamente, será lanzado en el país un fármaco, el acetato de ulipristal (AUP), para el tratamiento de los miomas sin necesidad de cirugía que ha demostrado su efectividad contra los miomas. El doctor Tatti explica que “se trata de un bloqueador de las hormonas endógenas, básicamente la progesterona, que induce el crecimiento de los miomas.

Este fármaco también contribuye a que disminuyan de tamaño y no sangren o produzcan hemorragias genitales”. Pero, destaca, “lo más sorprendente es que su acción perdura en el tiempo luego de la toma que inicialmente puede extenderse durante tres meses, por vía oral”.

El diagnóstico temprano, la clave A partir de la llegada del fármaco en cuestión, se considera imprescindible el diagnóstico temprano, dado que “esta nueva molécula justamente frena su crecimiento y, por la tanto, los signos más frecuentes, que son la hemorragia genital, el dolor abdominal y, finalmente la anemia aguda o crónica”, destaca el entrevistado. Y agrega que el medicamento ya se utiliza en otros países con excelente perfil de seguridad y sin reporte significativo de efectos adversos importantes.

Consultado al respecto, responde que la importancia de la llegada del acetato de ulipristal radica es que “evita el tratamiento quirúrgico de los miomas”. Y aclara que está contraindicado en pacientes embarazadas o con alergia a algunos de sus componentes.

“Sin duda –concluye–, el acetato de ulipristal marcará un antes y un des-

Los ensayos también evidenciaron que el AUP 5 mg redujo significativamente el tamaño de los miomas y, para pacientes que no se sometieron a una cirugía posterior, la reducción del volumen se mantuvo hasta seis meses después de finalizado el tratamiento.

Dr. Silvio Tatti

pués en el tratamiento de los miomas uterinos, así como la penicilina lo fue, en su momento, para las infecciones”.

Mecanismo de acción El acetato de ulipristal es el primero de una nueva clase de fármacos, los Moduladores Selectivos del Receptor de Progesterona o SPRM. Es de administración diaria, por vía oral, y está indicado para el tratamiento preoperatorio de los síntomas moderados y graves de miomas uterinos en mujeres adultas en edad reproductiva. La duración del tratamiento está limitada a tres meses.

Los estudios PEARL I y II, que incluyen ensayos clínicos en fase III llevados a cabo en Europa, obtuvieron resultados muy satisfactorios con el AUP. La prestigiosa revista científica New England Journal of Medicine publicó los resultados de estos estudios, que demuestran que el acetato de ulipristal 5 mg controló el sangrado en más de un 90% de las pacientes con miomas que presentaban un sangrado menstrual abundante. Además, la hemorragia excesiva fue controlada significativamente más rápido con este principio activo que con acetato de leuprolide.

Según el doctor Javier Monleón, ginecólogo del Hospital de la Fe de Valencia e investigador en los estudios PEARL I y PEARL II “la experiencia ha sido sorprendentemente agradable.

Estamos consiguiendo objetivos de reducción de miomas en ratios importantes y conseguimos recuperar a mujeres con anemias moderadas y severas de cara a la cirugía, con poco coste a nivel de efectos secundarios. El acetato de ulipristal puede ocupar un espacio en el que ahora estamos huérfanos: mujeres a las que se acababa recomendando una histerectomía porque no se contaba con una herramienta que permitiera manejar el cuadro.

Puede ocupar ese espacio y permitir una mejora para muchas mujeres”, enfatizó.

En cuanto a las diferentes fases del estudio y sus consecuencias, el profesional señaló que el Pearl I valora la eficacia del fármaco y demuestra que se reduce el tamaño del mioma, provoca una amenorrea y, por tanto, beneficia en la recuperación de la anemia con pocos efectos secundarios. El Pearl II compara el acetato de ulipristal con fármacos ya conocidos, los análogos de la GnRH. “El estudio arroja datos de eficacia similar en cuanto a la actividad sobre el mioma y los síntomas, con la ventaja de evitar los importantes efectos secundarios que provocan los análogos”, destacó.

Pero la principal ventaja diferencial del acetato de ulipristal 5 mg parece ser el haber conseguido una reducción del sangrado en el 90% de las mujeres, de una manera más rápida que los análogos: siete días de media frente a 30 días. ■ 31

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Anticoncepción La Dra. Sandra Magirena reflexiona acerca del tema, la problemática del embarazo adolescente, y la importancia de garantizar la libertad de elección de la mujer y su privacidad al hablar sobre Salud Sexual y Reproductiva.

M

ás allá de los avances en el acceso a la información y a los métodos anticonceptivos, el embarazo adolescente sigue siendo un desafío pendiente en la Argentina. “En nuestro país, un 16% de los embarazos proviene de madres adolescentes de entre 15 y 19 años. En algunas provincias equivale a un 25%. Y más de 3000 son de niñas de entre 10 y 13 años. Un 69% de esas adolescentes no planearon el embarazo”. Estos datos los aporta la doctora Sandra Magirena, ginecóloga infantojuvenil y sexóloga clínica, integrante de la Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Ginecología Infantojuvenil.

Y agrega que la gran mayoría de los embarazos adolescentes ocurre “porque los chicos desconocen cómo funciona su propio cuerpo, o por haber escuchado mitos falsos sobre la sexualidad y las formas de cuidarse. Por lo tanto, la mejor herramienta para la prevención de embarazos no deseados es la implementación temprana de educación en salud sexual y reproductiva”.

No obstante, las estadísticas crecen a pesar de la información y de la entrega de anticonceptivos: “Hoy en día, el acceso a los diferentes métodos es bastante sencillo y en nuestro país están garantizados por el sistema de salud. Sin embargo, es alta la tasa de embarazos adolescentes”, reconoce la especialista. Y destaca la importancia de garantizar a las mujeres en general, y a las adolescentes en particular, su privacidad al momento de hablar de anticoncepción.

“La adolescente urbana tiene los recursos para acceder al método anti32

conceptivo que más se adecue a ella por diferentes vías. En cambio, en el caso de las jóvenes que viven en pueblos chicos, es muy probable que esto no resulte tan sencillo. Los lugares de atención pueden no estar próximos, o bien el profesional que le suministra el método anticonceptivo puede ser conocido o familiar, lo que motiva que la adolescente sienta vergüenza y prefiera no acercarse por temor a que todos se enteren de su vida sexual”, explica.

En este contexto, enfatiza en la importancia de hablar con las adolescentes e incentivarlas a que pregunten y asistan al consultorio con sus parejas, para decidir juntos el método anticonceptivo que les resulte más cómodo y fácil de usar: “Los médicos tenemos que acercarnos y conocer los nuevos códigos, entender los cambios de paradigmas, tratar de generar confianza para que los jóvenes concurran a los centros de salud. En general, las adolescentes solo conocen las píldoras anticonceptivas, y poco saben sobre otros métodos más modernos como los de larga duración o el anillo vaginal, por ejemplo. Entonces, hay que mostrarles todos los métodos disponibles: que los vean, los toquen y tengan oportunidad de sacarse dudas y elegir con confianza. Y, fundamentalmente, que tomen conciencia de la importancia del uso de preservativos, ya que

“La elección dependerá de la edad de la adolescente y del criterio del médico tratante”.

además del embarazo debemos prevenir infecciones de transmisión sexual”, señala.

Los métodos anticonceptivos reversibles de mediana y larga duración (estos últimos LARC, según sus siglas en inglés), entre los que se encuentran los dispositivos y sistemas intrauterinos, las inyecciones y los implantes subcutáneos, son considerados una estrategia altamente efectiva para prevenir embarazos no deseados. Al respecto, Magirena señala: “Dado que no dependen de una toma diaria o deben controlarlos diariamente, estos métodos ofrecen una efectividad óptima, aumentando su seguridad y eficacia”.

Si bien la píldora anticonceptiva continúa siendo el método de control de la natalidad más popular, el anillo vaginal ofrece ventajas de seguridad y confianza. Este método “es la evolución de la píldora dado que tiene la misma eficacia y composición pero no requiere de toma diaria, ya que el fármaco se absorbe directamente desde el epitelio vaginal, lo que lo hace más seguro y eficaz; además, contiene la dosis más baja de etinilestradiol. Es delgado y flexible, se comprime con el dedo pulgar y el índice, y se inserta dentro de la vagina muy fácilmente.

Allí libera las hormonas anticonceptivas que directamente pasan a la sangre”, describe. Y agrega: “Se cambia cada 21 días y puede hacerse una pausa de siete días si se desea menstruar”.

Por otra parte, el análisis del grado de aceptación del anillo anticonceptivo reveló una elevada tasa de satisfacción con el método en cuanto a la facilidad para su colocación y remoción, y el confort sexual tanto de la mujer como

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de su pareja. Debido a la baja dosis de estrógenos, se recomienda a mayores de 18 años y es ideal para la época perimenopáusica”.

Dra. Sandra Magirena

En todo el mundo cada vez son más las mujeres que optan por LARC: “Una de las novedades más recientes en materia de este tipo de métodos es el implante subdérmico, que consiste en una varilla suave y flexible del tamaño de un fósforo que se coloca debajo de la piel en la parte interna del antebrazo, desde donde libera en forma continua la hormona etonogestrel, con una duración de tres años”.

Este método, agrega la especialista, “puede ser colocado luego del parto o inmediatamente después de un aborto.

También es recomendado para las personas que no planean un embarazo en el corto plazo. En las mujeres adolescentes el implante está indicado especialmente, ya que su efectividad no depende de la acción de la usuaria como los anticonceptivos orales que requieren la toma diaria de una píldora”.

“Un aspecto particular del implante subcutáneo es que, si bien se trata de un método anticonceptivo hormonal, no contiene estrógenos. Tiene una efectividad superior al 99% y debe ser insertado y extraído por personal sanitario debidamente entrenado. Es un procedimiento ambulatorio que requiere el uso de anestesia local. Puede ser usado por las mujeres que amamantan. En algunas mujeres puede provocar un sangrado irregular los primeros meses y hay que informarle a la usuaria que luego puede dejar de menstruar”, amplía.

Otra vía de administración del anticonceptivo hormonal es el parche anticonceptivo: “Contiene norelgestromina y etinilestradiol. Se coloca un parche nuevo sobre la piel una vez por semana durante tres semanas consecutivas; se puede dejar una semana sin parche si se desea menstruar”, explica.

El SIU es un sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG): “Consiste en un dispositivo en forma de T, que es insertado dentro de la cavidad uterina, tiene una apariencia muy similar a la de un dispositivo intrauterino de cobre (DIU). Su duración es de cinco años”. Al igual que el implante subdérmico, los SIU y DIU son LARC que ofrecen la ventaja de no depender del control del método; el SIU, además, reduce el sangrado menstrual hasta hacerlo prácticamente ausente”.

Respecto a la anticoncepción hormonal, la doctora Magirena resalta que investigaciones recientes dieron como resultado anticonceptivos orales combinados con hormonas más naturales: “Valerato de estradiol y 17 B estradiol, son estrógenos similares al que produce el ovario humano. Se combinan con acetato de nomegestrol, un progestágeno altamente selectivo, derivado de la progesterona, que ofrece una mejor tolerancia, menos efectos adversos y mayor efectividad anticonceptiva”, detalla.

Muchos mitos se asocian al anticonceptivo hormonal, como que no se puede tomar si hay displasia mamaria, que engorda o que produce cáncer. Al respecto, la entrevistada aclara que los anticonceptivos orales combinados tienen contraindicaciones precisas y

claras: “Esto está reglamentado por criterios de elegibilidad según la OMS y todo ginecólogo lo conoce, de allí la importancia de la consulta médica por parte de la usuaria”.

En cuanto a la anticoncepción de emergencia, también conocida como “pastilla del día después”, está indicada ante el fallo en la protección anticonceptiva, ya sea por olvido, por falla en el método de barrera o en casos de violación: “Se debe tomar dentro de las 72 horas de ocurrido el accidente, pero cuanto más temprano, mejor, ya que su mecanismo de acción consiste en evitar la ovulación.

Suele utilizarse de manera irresponsable al confiar en ella como método anticonceptivo cuando en realidad solo frena la ovulación si esta no ocurrió. No es abortiva –enfatiza–.

Su efectividad no es del 100%. Se puede tomar las veces que sea necesario, pero si una pareja necesita tomarla más de una vez es porque no está utilizando un método anticonceptivo correcto y seguro, por lo que debería consultar para recibir una buena consejería médica”, subraya.

La médica ginecóloga destaca que, durante la adolescencia, la recomendación es siempre la doble protección, donde uno de los métodos siempre sea el preservativo: “En general preferimos las fórmulas hormonales porque inhiben la ovulación y entre ellas las más estables, seguras y, si es posible que no dependan de la toma diaria de la píldora, como el anillo vaginal, el implante, los parches o las píldoras con hormonas naturales. También pueden utilizarse los SIU. La elección dependerá de la edad de la adolescente y del criterio del médico tratante. Es muy importante, en la consulta, dedicar tiempo suficiente a la consejería, dar espacio a las preguntas, y consensuar con la mujer la aceptación del método más seguro, cómodo y confiable para ella y su pareja”, concluye la profesional. ■ 33

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Patología Vulvar En este informe, la Dra. Claudia Marchitelli, presidenta de la International Society for the Study of Vulvovaginal Disease, ofrece un panorama detallado sobre el tema y desmitifica la cirugía vulvar.

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a vulva es el conjunto de estructuras que conforman los genitales externos femeninos, que se dividen en monte de Venus, labios mayores, labios menores, vestíbulo, himen, clítoris, glándulas anexas y orificio uretral externo”, describe la doctora Claudia Marchitelli, jefa de la Sección de Patología Vulvar e Infecciones Ginecológicas del Hospital Italiano de Buenos Aires y actual presidenta de la International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD).

“La vulva es la entrada que comunica con la vagina y el útero. Cumple una función de protección gracias a los labios menores que cubren la entrada vaginal. También funciona como un órgano sexual, ya que es el asiento para el placer sexual femenino cuando es bien estimulada”, amplía. Y aclara: “Esto disipa el mito que la vagina o los órganos genitales internos son los únicos responsables de generar placer sexual. El orgasmo se desencadena a través de la estimulación del clítoris.

El famoso ‘punto G’ no es nada más que la parte interna del clítoris que cabalga sobre la cara anterior de la vagina (ver figura). Por ello, solo entre un 20% y un 25% de las mujeres podrán alcanzar el orgasmo solo con la penetración vaginal. El resto necesita estimulación directa del clítoris para alcanzarlo. Los cambios producidos durante la estimulación sexual y el orgasmo en la vulva son principalmente cambios vasculares”.

Luego de esta descripción, enumera y explica las principales patologías vulvares. En primer lugar, menciona las infecciones que, a su vez, pueden ser: ●

Micóticas. Un 75% de las mujeres

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tendrán un episodio de candidiasis a lo largo de su vida. La cándida forma parte de la flora vaginal; y cuando disminuyen las defensas pueden crecer y dar síntomas. Generan flujo tipo ricota, muy pruriginoso y no es maloliente. Un 5% podrá hacer candidiasis recurrentes, que son episodios reiterados; no son resultados de reinfecciones pero sí de factores propios del huésped como la alteración en la respuesta inmune local vaginal a la infección. Es decir, una falla del sistema inmune, que no tolera a la cándida y la ataca (es una hipersensibilidad mediada por anticuerpos IgE) Virales, herpes y VPH. Son muy frecuentes. El herpes da erosiones y úlceras muy dolorosas. El primer episodio es más sintomático, mientras que las recurrencias suelen ser menos floridas y sintomáticas. Se recomienda tratamiento oral con antivirales.

Por su parte, el VPH (virus del papiloma humano) produce verrugas (condilomas) que pueden ser desde asintomáticas hasta presentar prurito, ardor y molestias de acuerdo con su localizaDra. Claudia Marchitelli

ción. Son producidas en un 90% de los casos por virus de bajo riesgo oncológico, por lo que se tratan solo por síntomas y por riesgo a contagiar a nueva pareja sexual. En este caso, explica, “existen varios tratamientos: destructivos, escisionales y el Imiquimod crema. En nuestro Servicio, en mujeres jóvenes utilizamos la crema como primera línea de tratamiento, ya que conserva la anatomía y la función vulvares.

Es importante destacar que no se transforman en cáncer”, subraya. ●

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Dermatosis. Las más frecuentes son las dermatitis. “Las dermatitis por contacto son un conjunto de patrones de respuesta inflamatoria de la piel, que ocurren como resultado del contacto de esta con factores externos irritantes. Es fundamental instruir a las pacientes sobre medidas higiénicas, y evitar el uso de protectores diarios, jabones perfumados, ropa interior sintética y múltiples lavados”.

Liquen escleroso. Es una condición crónica, progresiva, dermatológica, benigna, caracterizada por la inflamación marcada, adelgazamiento del epitelio y cambios dérmicos distintivos, acompañados frecuentemente de prurito y dolor ocasional. “Se encuentra dentro de las enfermedades autoinmunes y requiere de un diagnóstico precoz para evitar los cambios anatómicos que genera, y tratamiento crónico de mantenimiento con corticoides locales de alta potencia”, informa.

Enfermedades sistémicas. “Cualquier enfermedad ampollar, aftosa y granulomatosa que afecta otras áreas de la piel puede también presentar manifestaciones vulvares. Dado que la vulva es un terreno diferente, con más humedad, las lesiones típicas que se ven en piel 37

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no son iguales, por lo que el diagnóstico es más complicado”, aclara.

Para la doctora Marchitelli, “el trabajo interdisciplinario es fundamental en patología vulvar: debemos trabajar en equipo los ginecólogos con los dermatólogos, patólogos, kinesiólogos y sexólogos”, remarca.

Lesiones precancerosas Entre estas se encuentran las lesiones intraepiteliales de alto grado. Al respecto, la especialista describe: “Son las más frecuentes, producidas por el VPH, y afectan a mujeres jóvenes, fumadoras, y en general se asocia con otras lesiones intraepiteliales del tracto genital inferior como cuello, vagina, y región perianal”.

En este punto, resalta que “tiene bajo potencial de progresión al carcinoma”, y explica que “el tratamiento debe ser lo más conservador posible: el Imiquimod crema es una buena alternativa para el manejo de las lesiones intraepiteliales de alto grado (HSIL) de mujeres jóvenes.

Los tratamientos posibles son escisionales (resección quirúrgica con bisturí), electrocirugía (LEEP), láser Co2), destructivos (láser CO2). No se deben usar productos tópicos como podofilino o ácido tricloraacético para lesiones de alto grado”, advierte.

Entre estas lesiones también se encuentra la neoplasia intraepitelial vulvar diferenciada (VINd), que no se asocia a infección viral. “Está asociada a dermatosis vulvares tales como liquen escleroso y liquen simple crónico. Es menos frecuente que el HSIL (VIN usual). Afecta a mujeres mayores de 45 años y puede pasar inadvertido, ya que rápidamente progresa a carcinoma”, señala. Y agrega que “solo se diagnostica precozmente en pacientes bajo seguimiento por liquen escleroso. El tratamiento es quirúrgico, resecando la lesión en forma completa, ya que siempre se debe enviar pieza al patólogo. Es el verdadero precursor del cáncer vulvar”.

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En cuanto a cómo diagnosticar enfermedades vulvares, enumera una serie de pasos, que son los siguientes: “Realizar una historia clínica completa para lograr un diagnóstico correcto en pacientes con lesiones vulvares y un examen físico. Las lesiones vulvares se ven a simple vista. Se debe mirar la vulva con luz natural y explorar el resto de piel y mucosas, ya que muchas enfermedades sistémicas comprometen también la vulva”, recomienda. “Se usa una lupa de aumento o el colposcopio para obtener detalle lesional. La utilización de ácido acético en forma rutinaria –aclara– no aporta nada más al examen vulvar minucioso realizado a simple vista y sobrediagnostica áreas que se tiñen de blanco al colocar el ácido acético, que son fisiológicas, normales. Se deben

biopsiar todas las lesiones sospechosas o con dudas diagnósticas”.

“El trabajo en equipo resulta fundamental para llegar al diagnóstico correcto, y los patólogos deben estar entrenados en ver enfermedades vulvares”, subraya.

El síntoma más frecuente de patología vulvar es el prurito: “Muchas patologías cursan con prurito vulvar (Tabla 1). Cuando el prurito no cede con tratamientos convencionales, la paciente debería ser derivada al especialista en enfermedades vulvovaginales”.

El segundo síntoma más frecuente es el dolor vulvar, que puede tener una causa visible orgánica o no: “Si no se encuentra una etiología posible al dolor, hablamos

TABLA 1. Causas de Prurito Vulvar

DERMATOSIS

INFECCIONES

TUMORES

Liquen escleroso Liquen plano Liquen simple crónico Dermatitis Enfermedad de Darier, Enfermedad de Hailey-Hailey Candidiasis Intertrigo Molusco contagioso Herpes genital Sifilis congénita Escabiosis Pediculosis pubis Trichocomoniasis Oxiuriasis

Siringomas Linfangiomas circunscriptos Carcinoma de vulva en estadíos iniciales Neoplasia intraepitelial vulvar Enfermedad de Paget TRASTORNOS INTESTINALES BAJOS O ANALES Hemorroides Fisura anal, fístula Enfermedad inflamatoria intestinal Proctitis Neoplasia invasora anal o rectal TRASTORNOS NEUROGÉNICOS Y MUSCULOESQUELÉTICOS Atrapamiento de nervio pudendo Radiculopatía ENDOCRINOLÓGICO Deficit estrogénico (vulvovaginitis atrófica) Diabetes INMUNOSUPRESIÓN HIV Medicamentos inmunosupresivos

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Tabla 2. Causas de Dolor Vulvar INFLAMACIÓN

INFECCIÓN TRAUMA TUMORES

IDIOPÁTICO FISURAS

EROSIONES

ÚLCERAS

CAMBIOS HORMONALES

Liquen escleroso Liquen plano Enfermedades ampollares Candidiasis Herpes genital Neuralgia herpética, compresión nerviosa, otras Carcinoma de células escamosas Neoplasia intraepitelial vulvar Enfermedad de Paget Vulvodinia Dermatitis Liquen escleroso Psoriasis Candidiasis Infecciones bacterianas Liquen plano Liquen escleroso Enfermedades ampollares Herpes genital Otras enfermedades de transmisión sexual Aftas Pioderma gangrenosa Cambios atróficos en la menopausia o durante la lactancia

de vulvodinia, es decir dolor o disconfort vulvar sin causa aparente” (Tabla 2).

“Una vez que la paciente llega al consultorio del especialista lo primero que hacemos es un buen interrogatorio y un examen físico completo, durante el cual no solo se inspecciona la vulva sino también el resto de piel y mucosas (boca, ojos, etc.). La vulva se observa con luz natural y luego usamos lupa de aumento o colposcopia, para ver en detalle la lesión. En la mayoría de los casos solo con la inspección cuidadosa se llega al diagnóstico. En casos de dudas se deberá realizar una biopsia para enviar al patólogo. En caso de úlceras, si se sospecha una causa infecciosa se puede enviar para PCR (Polimerase Chain Reaction) o cultivo; y si se sospecha enfermedad sistémica se envía también material de la úlcera para realizar inmunofluorescencia”.

Úlcera Vulvar Las úlceras vulvares pueden ser infecciosas y no infecciosas. “Las úlceras genitales no infecciosas son más frecuentes que las infecciosas, por lo que es necesario realizar un interrogatorio exhaustivo acerca de la historia sexual de las pacientes y un cuidadoso examen físico que involucre piel, cavidad oral, pelo y uñas, para realizar el diagnóstico correcto”, explica.

Los diagnósticos diferenciales incluyen el liquen plano erosivo, formas erosivas o ampollares de liquen escleroso; las úlceras de Lipschütz; las aftosis; el síndrome de Behçet; la enfermedad de Crohn; hidradenitis supurativa; pioderma gangrenoso; úlceras por presión, neoplásicas y traumáticas, entre otras. “La presencia de erosiones y ampollas en las mucosa vulvar, generalmente está asociada a en-

fermedades autoinmunes o reacciones medicamentosas. El diagnóstico se realiza observando las características clínicas de cada una de las dermatosis, mediante la histopatología y la detección del anticuerpo a través de la inmunofluoreccencia”, refiere la especialista.

“Las úlceras en el contexto de un liquen escleroso, son siempre lesiones que se deben biopsiar para descartar VIN diferenciado y/o cáncer vulvar.

Una de las manifestaciones clínicas del cáncer es la úlcera”, enfatiza la doctora Marchitelli.

En cuanto a las úlceras infecciosas, “se deben, en su mayoría, a infecciones de transmisión sexual (ITS)(Tabla 3). Estas patologías se contraen a partir del contacto directo con el agente etiológico. Se tratan con antibióticos vía oral o intramuscular, según el caso”.

La médica indica que muchas enfermedades, como las dermatitis de contacto entre otras, se pueden prevenir con medidas higiénicas adecuadas, entre las que menciona no usar jabones perfumados, protectores diarios, ropa interior sintética, no depilación de pelvis completa ni lavados vaginales en bidet.

“Otras se pueden diagnosticar tempranamente y evitar las complicaciones que pueden generar”, agrega.

En lo que concierne al cáncer, señala: “Es poco frecuente, por lo que siempre se trata de ser lo más conservador posible cuando manejamos lesiones precursoras del cáncer, especialmente las asociadas al VPH”.

Cirugías Cosméticas Vulvovaginales Imposible no consultar por este tema tan actual. Pero, ¿se trata solo de una cuestión estética, o también de salud? La especailista lo explica en estos términos: “Todas estas cirugías son absolutamente estéticas y no influyen para nada en la salud de la paciente. Una paciente puede 39

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TABLA 3. ITS Erosivas Bacterianas. Presentación clínica, aspectos salientes.

Incubación

Presentación habitual

SÍFILIS

10-90 días

Erosión generalmente única, indolora e infiltrada

LGV

7-28 días

Poco frecuente su observación

CHANCROIDE

4-7 días

DONOVANOSIS

30-360 días

vivir perfectamente bien con los labios menores grandes o con el orificio vaginal aumentado de tamaño luego de haber tenido tres hijos”.

Y hace especial hincapié es la importancia de ofrecer información sobre anatomía y sexualidad a las pacientes: “Aclararles que no existe una vulva standard o normal; el tamaño o el color de los labios son muy variables entre las diferentes mujeres, ¡pero todas son normales!”, exclama.

Y aclara: “Hay cirugías como vagino-

Compromiso ganglionar

Evolución espontánea Erosión cierra sin cicatriz

Múltiples, dolorosas, no infiltradas

Adenopatías unio bilaterales, aflegmásicas, una sobresale en tamaño en el conjunto Forma clásica: inguinales, dolorosos, fistulización por múltiples bocas (BUBONES) Dolorosos, fistulización por

Grandes úlceras indoloras, curso progresivo, invasoras

Dolorosos, fistulización única boca (BUBON) Seudobubones

plastias de reducción, es decir achicar el orificio vaginal o amplificación del punto G, que se realizan para aumentar el placer sexual o tener un orgasmo durante la penetración vaginal. Sin embargo, se debe tener en cuenta que no hay base científica para relacionar estas cirugías con el placer. Con las cirugías se corrigen alteraciones anatómicas, pero son pocas las pacientes que verán aumentado el goce sexual”.

“Los orgasmos no ocurren por amplificar el punto G o estrechar la vagina, sino por conocer cómo funciona la

Tras fistulizar, cicatrices fibrosas Úlceras cierran con cicatrices Muy lenta evolución con destrucción de tejidos, cicatrices fibrosas, mutilaciones, (malignización)

sexualidad femenina. Si una mujer quiere operarse para experimentar orgasmos que nunca ha tenido, se llevará una gran desilusión, ya que probablemente se someterá a estos procedimientos y no logrará eso que tanto busca. Por eso es fundamental hablar con la paciente, desmitificar la cirugía y aportarle la mayor cantidad de información posible. No existe hasta el momento ningún estudio científico que avale este procedimiento ni que ratifique el aumento del placer sexual con el relleno del punto G”, remarca. ¿Qué es el punto G, existe realmente?

Concretamente, “no hay estudios científicos que avalen su existencia, ni se menciona en ningún libro de anatomía”. Por el contrario, “sí está científicamente comprobado que el punto de mayor placer sexual en la mujer es el clítoris. Por lo que para tener un orgasmo, el 80% de las mujeres necesitan estimulación del clítoris y no una cirugía. No estamos de acuerdo con este procedimiento, por lo cual no lo hacemos en nuestro Servicio del Hospital Italiano”, aclara. Y concluye: “Vivimos en una sociedad muy consumista en la que nos hacen sentir infelices para promover el consumo de la perfección.

No entremos en este círculo vicioso. ¡Cuidemos a nuestras pacientes!”. ■

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Mortalidad Materna El Dr. Roberto Savinelli se refiere aquí a la situación actual sobre la muerte materna y a las principales causas que la provocan.

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a mortalidad materna es la muerte de la mujer relacionada con el embarazo y el parto.

Diariamente mueren en el mundo alrededor de 830 mujeres por complicaciones relacionadas con el embarazo, el parto o el posparto. Un 99% de las muertes corresponden a países en vía de desarrollo (OMS 2016)”, expone el doctor Roberto Savinelli, médico especialista en Ginecología y Obstetricia, miembro de la Región XII, en el Programa Materno Infantil del Municipio de La Matanza. “Por término medio – añade–, las mujeres de los países en desarrollo tienen muchos más embarazos que las de los países desarrollados, por lo que también presentan mayor riesgo de muerte relacionado con el embarazo a lo largo de la vida”.

Dentro del panorama general, el especialista reconoce que “la mortalidad materna mundial se ha reducido en alrededor de un 40% entre 1990 y 2015, pero continúa siendo mayor en zonas rurales y en comunidades pobres, debido a las dificultades para acceder a la atención médica. El número elevado de muertes maternas en algunas zonas del mundo refleja las inequidades en el acceso a los servicios de salud y subraya las diferencias entre ricos y pobres”.

En este cuadro, nuestro país no es la excepción, según el profesional, “ya que reproduce fielmente ese contexto social y económico”.

“Prácticamente la totalidad (99%) de la mortalidad materna corresponde a los países en vía de desarrollo; más de la mitad en África Subsahariana y casi un tercio a Asia Meridional. Las adolecentes corren mayor riesgo de complicaciones y muerte. La mayoría de estas complicaciones aparecen durante la gestación y casi todas son prevenibles o tratables, mien-

tras que otras pueden estar presentes desde antes del embarazo pero se agravan con la gestación”, explica.

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Causas principales Al respecto, el entrevistado enumera las siguientes siete causas principales que desencadenan la mortalidad materna: -Hemorragias graves. Tras el parto pueden provocar la muerte en un lapso muy breve. El suministro de oxitócica (que no es suministrada en partos domiciliarios o rurales alejados y sin asistencia médica o profesional) inmediatamente después del parto reduce el riesgo de hemorragia descontrolada y muerte. Esta causa representa un 25% de los decesos.

-Infecciones posparto. Pueden prevenirse con una correcta higiene y medicación acorde al cuadro de infección.

Las infecciones registran un 15% de las muertes maternas.

-Hipertensión Gestacional (preeclampsia y eclampsia). La preeclampsia manifiesta signos previos detectables por profesionales de la salud, pero no perceptibles por la paciente en su verdadero grado de gravedad. Por eso se requiere asistencia o presencia profesional especializada. Son muchos los signos que se pueden presentar dentro de esta causa, entre ellos, los siguientes:

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Dr. Roberto Savinelli

Aumento de tensión arterial.

Cuando se percibe un valor igual o mayor de 140-90 mm/Hg. Proteinuria. Ocurre cuando las proteínas salen del torrente sanguíneo y se vierten en la orina. Normalmente las proteínas están confinadas a la sangre debido a la acción filtrante de los riñones. Sin embargo, la hipertensión daña el filtro de forma transitoria permitiendo su salida. Pueden ser detectables con prueba de laboratorio o tiras reactivas.

Edema. En el embarazo se considera normal hasta cierto punto, por ejemplo es posible que se le edematicen los pies (favorecido por mayor retención de líquido debido al efecto hormonal, por compresión del producto gestante sobre la vena cava, y cambios en la composición sanguínea). El edema es signo de alarma cuando se observa en cara, párpados y manos, fácilmente detectable por el profesional de salud.

Aumento súbito de peso. Un aumento promedio de 900 gramos o más en una semana puede indicar preeclampsia. Este aumento de peso es favorecido por la salida de líquido de los vasos sanguíneos dañados por el efecto de la hipertensión, acumulándose en el espacio intercelular, manifestándose en edema e incremento de peso.

Náuseas y/o vómitos. Son comunes en el primer trimestre del embarazo, pero deben alertar al profesional de la salud cuando aparecen en el segundo trimestre o posterior.

Dolor abdominal. En el área epigástrica, área del cuadrante superior derecho y/o del hombro derecho, causados por distención hepática pudiendo llegar a la rotura hepática. Se puede confundir con acidez gástrica, trastornos de vesí43

OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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cula, o movimientos fetales, etc. El dolor de hombros se denomina dolor referenciado. Todos estos signos pueden alertar de un desencadenamiento del síndrome HELLP, (H: hemólisis - EL: enzimas hepáticas elevadas - LP: bajo número de plaquetas).

Dolor lumbar. Es normal en el embarazo pero asociado a otros signos puede alertar sobre el desarrollo de preeclampsia o eclampsia.

Cefalea. Por edema cerebral.

Cambios en la visión. Es un síntoma muy severo ya que alerta sobre la presencia de edema cerebral, que se manifiesta con pérdida transitoria de la visión, sensación de destellos intermitentes, fotofobia, visión borrosa o puntos ciegos.

Hiperreflexia. Detectable con el examen rotuliano (hiperreflexia patelar).

Taquicardia, estado confusional, sensación creciente de ansiedad, dificultad respiratoria (por edema pulmonar).

Dentro de las causas de hipertensión gestacional queda mencionar la eclampsia, que es el estado convulsivo, seguido de pérdida de la conciencia y posterior estado de coma de la embarazada, con resultados fatídicos para la madre, la vida fetal, o para ambos. Al respecto, el doctor Savinelli

señala: “Cabe aclarar que el suministro de sulfato de magnesio en la etapa previa, es decir durante el desarrollo de la preeclampsia puede reducir el riesgo de desencadenar el paso siguiente, es decir la eclampsia”. Y agrega que un 12% de las muertes maternas están relacionadas con la hipertensión arterial.

-Complicaciones en el parto o parto obstruido. Que pueden presentarse por posición anormal del feto o por desproporción cefalopelviana.

-Abortos. Ocurre por la interrupción y la finalización prematura del embarazo de forma natural o voluntaria. La OMS utiliza el concepto de “aborto peligroso” y lo define como una intervención destinada a la interrupción de un embarazo practicada, ya sea por personas que carecen de la preparación necesaria o que practican el aborto en un entorno que no reúne las condiciones mínimas; o ambas cosas a la vez. En contraposición, en la guía de la OMS se recomienda, para efectivizar un aborto sin riesgos, administrar mifepristona y misoprostol (o solamente misoprostol si no se dispone de mifepristona) y efectuar una aspiración considerada sin riesgo, en lugar del antiguo método del raspado instrumental. “La población con escasos re-

cursos, con falta de asesoramiento y/o atención profesional, y con legislaciones que no autorizan la legalidad del aborto, aún recurren a métodos caseros, tales como ingestión de cáusticos, introducción de palillos, o sondas en la cavidad uterina para una interrupción clandestina del embarazo, incrementando de este modo las posibilidades de complicaciones y muerte materna”, enfatiza el doctor.

A las mencionadas por el profesional, hay que agregar también la infección por VIH y el paludismo, como causas de mortalidad materna.

“Con lo descripto, queda claro que si la mujer embarazada no accede a controles por inequidad social, por hallarse a mucha distancia de los centros de salud, por falta de información o por inexistencia de atención médica, estos signos de alarma no serán detectados y pueden desencadenar la muerte”, alerta.

Para concluir, el doctor Savinelli pone el acento en el desempeño de los especialistas con estas palabras: “Los profesionales de la salud deben estar entrenados en la detección de dichos signos y síntomas, y disponer de pautas de alarma y/o tratamiento, para evitar la muerte materna”. ■ Para mayor información: www.issvd.org claudia.marchitelli@gmail.com

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El rol de la Enfermería en el Cuidado de los Prematuros Cada año se hace hincapié en un derecho distinto de los bebés prematuros, para colaborar con la difusión de sus necesidades y las de sus familias. A fines del año pasado se hizo foco en el derecho a recibir cuidados de enfermería de alta calidad.

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ada año nacen en el mundo alrededor de 15 millones de niños de manera prematura, es decir, más de uno por cada diez nacimientos. Pese a que la prematurez es considerada la primera causa de mortalidad en niños menores de 5 años a nivel mundial, los nacidos en estas condiciones pueden desarrollarse saludablemente y disminuir los riesgos asociados a un parto temprano si reciben la atención sanitaria necesaria al momento de llegar al mundo y durante el período posnatal.

Por lo expuesto, y con el objetivo de concientizar acerca de la importancia que tiene el hecho de que estos bebés y sus madres reciban los cuidados especiales necesarios, cada 17 de noviembre se celebra el Día Mundial del Prematuro. Durante esta jornada, diversas instituciones recuerdan los derechos del Catálogo de Derechos del Prematuro. En 2016, el foco estuvo puesto en el Derecho N.°4, que asegu-

“...los niños deben recibir un cuidado integral basado en sus necesidades; deben ser considerados sujetos de derecho, y Enfermería debe garantizar que estos sean respetados”.

ra que “los recién nacidos de parto prematuro tienen derecho a recibir cuidados de enfermería de alta calidad, orientados a proteger su desarrollo y centrados en la familia”.

“El acompañamiento del personal de enfermería es imprescindible para la familia. Mientras nos adaptamos al lenguaje y la aparatología de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), las enfermeras nos ayudan en el aprendizaje diario del bebé, lo que nos permite asimilar mejor la información, nos brinda seguridad y confianza, nos prepara para el alta, y garantiza que comprendamos la importancia de los controles incluidos en el Programa de Seguimiento poshospitalario”, señaló Andrea Dolce, presidenta de la Asociación Argentina de Padres de Niños Prematuros (APAPREM), y mamá de Sofía.

Se considera “prematuro” al niño que llega al mundo antes de haber cumplido las 37 semanas de gestación. Por este motivo, se trata mayoritariamente de niños que necesitan cuidados especiales para garantizar su crecimiento de manera saludable, y disminuir o evitar lesiones que afecten su salud y su calidad de vida. Algunas de las complicaciones que puede presentar un bebé nacido antes de lo previsto se relacionan con su desarrollo cognitivo, neurológico y motor, al igual que problemas en la visión o en el sistema auditivo.

A fin de evitar que sean afectados por este tipo de complicaciones o para minimizar las secuelas, los recién nacidos deben permanecer un tiempo en el Ser-

La APAPREM, es una entidad sin fines de lucro que nació hace 15 años con el fin de visibilizar las necesidades de los bebés y niños prematuros y sus familias, pero también del equipo de salud. Se propone modificar la problemática de la prematurez en nuestro país a través de una intervención social, y lograr que cada niño prematuro y su familia tengan los mismos derechos, oportunidades y calidad de vida que un niño nacido a término. www.apaprem.org.ar https://www.facebook.com/ APAPREMARGENTINA/

vicio de Neonatología para recibir cuidados especiales. Además, una vez dados de alta deberán realizarse controles rigurosos a medida que vayan creciendo. En tal sentido, el personal de enfermería juega un rol fundamental, ya que son ellos quienes cuidarán del bebé mientras se encuentre en neonatología y durante los controles posteriores, al mismo tiempo que serán los encargados de acompañar a los padres y la familia involucrada en el tratamiento.

Una de las tareas del personal de enfermería del recién nacido prematuro consiste en la atención minuciosa de este. Al respecto, la licenciada Fernanda Retes, directora de la Red de Enfermería por la Prevención, explicó que “los niños deben recibir un cuidado integral basado en sus necesidades; deben ser considerados sujetos de derecho, y Enfermería debe garantizar que estos sean respetados”.

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“Es imprescindible respetar los intervalos de sueño–vigilia y realizar las intervenciones considerando este tiempo, lo cual implica un desafío para los enfermeros, ya que deben organizar al resto del equipo que está involucrado -médicos, kinesiólogos y ecografistas, entre otros- para priorizar el bienestar del niño por sobre los horarios del personal”, agregó la especialista. Asimismo, destacó la importancia del cuidado de estos niños en términos de desarrollo neurológico con estas palabras: “Todos los agentes externos como ruidos, luces, dolor, manipulación, etc., influyen negativamente en su desarrollo”.

Además, son las enfermeras y los enfermeros quienes muchas veces están en contacto directo con los padres. De este modo, hacen de nexo al mismo tiempo que los contienen y les enseñan a cuidar a su hijo. “Se debe tratar de involucrar a los padres lo antes posible en los cuidados que el bebé necesita, en la medida en que ellos

“La educación a los padres es una intervención que Enfermería debe realizar y priorizar en el caso de los padres de niños prematuros”. quieran y puedan hacerlo. Esto es importante para fomentar el apego ya que, muchas veces, las hospitalizaciones prolongadas constituyen un obstáculo para el vínculo”, señaló la licenciada Retes.

Y subrayó: “La educación a los padres es una intervención que Enfermería debe realizar y priorizar en el caso de los padres de niños prematuros. En general, el temor, la inseguridad y la

La Red de Enfermería por la Prevención es una ONG que lleva adelante un programa educativo para la prevención de las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) en la infancia. Sus miembros ofrecen talleres gratuitos para padres, con la meta de evitar el contagio de las IRAB, principal causa de internación en menores de dos años.

Se dedican especialmente a las familias en las que han nacido bebés prematuros de alto riesgo, con cardiopatías congénitas, inmunodeprimidos o que padecen displasia broncopulmonar.

En cuanto a los talleres, según informan en su página web, “tienen el propósito de que los padres y cuidadores reconozcan cuáles son las medidas generales de prevención para evitar las IRAB e identifiquen los signos y síntomas de la enfermedad. Los talleres deben estar orientados a despertar conciencia sobre la trascendencia de adquirir conocimientos sobre la prevención de las IRAB y de llevarlos a la práctica en la vida cotidiana”.

Entre los propósitos fundamentales de la Red de Enfermería se encuentra, también, la programación y la realización de capacitaciones en prevención de IRAB dirigidas a las enfermeras y enfermeros que brindan cuidados a recién nacidos de alto riesgo en centros de salud tanto públicos como privados.

Todos los enfermeros que ofrecen talleres a las familias dentro del programa educativo de la Red fueron previamente capacitados en esta materia. www.enfermeriaporlaprevencion.org

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incertidumbre suelen influir en la forma en que ellos se desenvuelven cuando tienen que estar en contacto con sus hijos para darle algún tipo de cuidado o tenerlo en contacto piel a piel. Además, es importante prepararlos para el cuidado en sus hogares”.

Los cuidados del recién nacido prematuro son distintos. También los cuidados de las madres y del grupo familiar. Por eso, el personal de enfermería debe tener conocimientos específicos: “Estos bebés requieren cuidados especiales acordes con su condición de prematuros, potenciada por las complicaciones propias que conlleva el haber nacido antes”, explicó Retes. Además, agregó: “Es necesario que los enfermeros a cargo de estos niños posean el conocimiento, las habilidades y la idoneidad necesarias para realizar sus intervenciones con este grupo en particular, ya que los cuidados que reciban los bebés prematuros determinarán, en gran medida, su futuro desarrollo, ya sea motor, neurológico, cognitivo, etc.

En algunos casos se trata de niños extremadamente vulnerables y, por ende, requieren de enfermeros altamente calificados”, subrayó.

Indudablemente se genera un vínculo entre el bebé, el personal de enfermería y la familia de ese niño, que espera con ansias el momento del alta médica. “A medida que pasa el tiempo, la convivencia con el personal de enfermería promueve el conocimiento de la situación emocional de la familia y una relación donde se comparten las luchas y logros del bebé. Vamos sintiendo el apoyo, un cuidado humano mientras no estamos presentes en la neo que nos ayuda a atenuar la necesidad de control de todo lo que ocurre en nuestra ausencia y mucha gratitud por todo el empeño puesto en enseñarnos a ‘ser padres’ en el mundo de la UCIN, impensable para el comienzo de la vida de nuestro hijos”, finalizó Andrea Dolce. ■

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Prueban una Vacuna contra el Cáncer de Mama

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Lo hará un equipo de investigadores de Mayo Clinic. La vacuna fue creada para propiciar reacción inmunitaria contra primeras lesiones de las mamas.

ese a que solo alrededor de un 35% de las lesiones precancerosas de las mamas se transforman en cáncer cuando no se las trata, los médicos no logran identificar cuáles son las lesiones potencialmente peligrosas. Por eso, todas las mujeres diagnosticadas con carcinoma ductal in situ se someten al tratamiento tradicional con cirugía y, posiblemente, a terapia hormonal más radiación. Sin embargo, los investigadores de Mayo Clinic se preparan para probar una vacuna que esperan pueda sustituir las terapias normales y evite la recurrencia en algunas pacientes. O quizás en todas.

El doctor en Investigación Keith Knutson, director del Programa de Investigación sobre el Cáncer de los Laboratorios para Descubrimiento y Traducción de la sede de Mayo Clinic en Florida, recibió un subsidio de 3.7 millones de dólares del Departamento de Defensa de Estados Unidos para realizar un ensayo clínico de fase II que probará una vacuna creada para establecer inmunidad de por vida contra el desarrollo de lesiones precancerosas. En caso de que resulte exitoso, la vacuna podría reemplazar la terapia actual contra el carcinoma ductal in situ y convertirse en parte de las vacunas habituales de las mujeres sanas.

“En última instancia, deseamos eliminar al carcinoma ductal in situ, lo que significa evitar cirugías que desfiguran el cuerpo, y terapias tóxicas en las 60.000 mujeres a quienes anualmente se diagnostica cáncer de mama en Estados Unidos”, comentó Knutson, creador de la vacuna.

Y agregó que la eliminación del carcinoma ductal in situ también reduciría signi-

ficativamente la carga general del cáncer de mama: “El carcinoma ductal in situ constituye un problema de salud importante al que se le atribuye alrededor de un 20% de los casos de cáncer de mama en Estados Unidos”.

A partir de este año, Knutson y sus colegas en las sedes de Mayo Clinic de Florida y Rochester (Minnesota), probarán la vacuna en 40 o 45 pacientes con carcinoma ductal in situ. A estas pacientes, primero se las tratará con la vacuna; seis semanas después se las operará (mastectomía parcial o completa); y luego se les administrará otra terapia estandarizada. Durante las primeras seis semanas, los médicos vigilarán a las pacientes para observar si las lesiones del carcinoma ductal in situ reaccionan a la vacuna.

“La esperanza es que desaparezcan”, señaló el doctor Knutson, quien opinó que, de tener éxito, se podrían diseñar ensayos clínicos para probar la posibilidad de que la vacuna sea una “alternativa segura al tratamiento tradicional y problemático” del carcinoma en cuestión.

Este nuevo subsidio es el segundo otorgado al investigador y su equipo por parte del Departamento de Defensa de EE. UU. para probar una vacuna contra el cáncer de mama. En 2015, recibieron el Premio al Avance del Departamento

Gentileza Mayo Clinic

de Defensa de Estados Unidos, consistente en 13.3 millones de dólares que se entregan en cinco años, a fin de financiar un ensayo clínico de fase II para probar una vacuna diferente contra el cáncer de mama, también desarrollada por Knutson. La vacuna se creó para prevenir la recurrencia del cáncer de mama triple negativo, un subconjunto del cáncer de mama para el que no existen terapias dirigidas. El ensayo de fase I descubrió que la vacuna es segura.

La vacuna que probarán en el carcinoma ductal in situ también lo fue anteriormente en un ensayo clínico de fase I. Esta apunta contra el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER-2), un oncogén conocido por su función en el desarrollo y avance de un subtipo agresivo del cáncer de mama conocido como HER-2 positivo.

El doctor Knutson cree que las proteínas HER-2 excesivas se expresan en todos los subtipos de cáncer de mama, incluido el más común que es el cáncer de mama positivo al estrógeno. Al respecto, explicó que el estudio de fase I de la vacuna HER-2 suscitó una respuesta inmunitaria en todas las personas en quienes se probó. La vacuna fue creada para estimular la producción de células T que apuntan contra el desarrollo inicial del carcinoma ductal in situ.

“No se sabe si la vacuna funciona solamente en el cáncer de mama HER2, pero creemos que una vez que se genera una respuesta inmunitaria contra la lesión del carcinoma ductal in situ, no importa el subtipo de cáncer en el que la lesión pueda convertirse”, concluyó Knutson. ■ 47

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Disfunción Sexual femenina y Antidepresivos En los Estados Unidos, una de cada seis mujeres toma antidepresivos para gozar de mayor bienestar pero, al parecer, estos medicamentos alterarían su vida sexual. ¿Qué hacer en estos casos? Lo explican especialistas en el tema.

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a disfunción sexual es un efecto secundario común entre las mujeres que toman antidepresivos. Sin embargo, un nuevo artículo de la Clínica de la Salud Femenina y del Departamento de Psiquiatría y Psicología de Mayo Clinic, con la colaboración de la doctora en Investigación Tierney Lorenz, de la Universidad de Carolina del Norte en Charlotte, conlleva la esperanza de atacar la disfunción sexual inducida por los antidepresivos en las mujeres, y así poder tratarla.

El trabajo, publicado en la edición de enero de 2017 de Mayo Clinic Proceedings, expone las alternativas de tratamiento -con las investigaciones que las respaldan- para las mujeres que enfrentan disfunción sexual mientras toman antidepresivos. Por su parte, la doctora Stephanie Faubion, médica y directora de la Oficina para la Salud Femenina en Mayo Clinic, junto con la también doctora en Investigación Jordan Rullo, quien además se desempeña como psicóloga de Mayo Clinic y es terapeuta sexual, informan que la aparición de los efectos secundarios sexuales ocurren dentro del período de una a tres semanas luego de iniciada la terapia con los antidepresivos. No obstante, las ventajas propias del antidepresivo no aparecen sino hasta después de aproximadamente dos o cuatro semanas, por lo que muchas mujeres pueden perder el interés en un medicamento que parece hacerles más mal que bien.

De acuerdo con lo informado en este 48

trabajo, el cambio introducido por los antidepresivos en los neurotransmisores, particularmente en la serotonina, podría ser la razón más probable de la disfunción sexual femenina; sin embargo, los síntomas de disfunción sexual antes de comenzar a tomarlos pueden apuntar hacia otro factor.

“La depresión es un factor de riesgo importante para la disfunción sexual, y viceversa. Como proveedor de atención médica, es fundamental evaluar la función sexual de la paciente antes y después de comenzar

“… es fundamental evaluar la función sexual de la paciente antes y después de comenzar con el antidepresivo, ya que esto permite determinar si los trastornos con la función sexual se deben a la depresión, al efecto secundario del antidepresivo, o tal vez a ambos”.

con el antidepresivo, ya que esto permite determinar si los trastornos con la función sexual se deben a la depresión, al efecto secundario del antidepresivo, o tal vez a ambos. Lo más fácil es preguntar a la paciente si tiene algún problema sexual, y eso es algo que se debe averiguar en cada visita”, explica la doctora Rullo.

Un estudio incluido en el artículo descubrió que un 15% de las mujeres dejaron de tomar el antidepresivo prescripto luego de presentar disfunción sexual, y que un 50% de ellas ni siquiera le refirió el tema a su médico.

“Hay varios métodos que hacen bastante tratable la disfunción sexual – comentó la doctora Rullo–, y comunicarse con el proveedor de atención médica respecto a los síntomas y las alternativas de tratamiento puede disminuir la probabilidad de alterar la administración de los antidepresivos debido a sus efectos secundarios desagradables”.

El trabajo incluye alternativas de tratamiento con métodos conductuales y farmacológicos, entre ellos el ejercicio, la programación de la actividad sexual y el ajuste de la dosis del medicamento. Según el artículo, el primer paso en la selección del protocolo de tratamiento adecuado consiste en identificar el ámbito en el que recae la disfunción sexual, lo que puede incluir poco deseo, poca excitación y disfunción orgásmica. ■

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Atrofia Vulvovaginal

Una condición crónica en la Menopausia Según explica en esta entrevista la Dra. Carolina Simonet, se trata de una de las condiciones menos reconocidas y tratadas por los profesionales de la salud. Cómo afecta la calidad de vida de las mujeres. Tratamientos y recomendaciones para superar un tema “tabú” incluso en la comunidad médica.

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a atrofia vulvovaginal (AVV) es un desafío médico que está insuficientemente reconocido y poco tratado por los profesionales de la salud”, considera la doctora Carolina Simonet, médica de Planta del Servicio de Ginecología del Hospital Interzonal de Agudos, HIGA “Gral. San Martín” de La Plata, docente de la cátedra de Ginecología A de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Plata y miembro de la Asociación Argentina para el Estudio del Climaterio (AAPEC). Y argumenta: “Más de un 50% de las mujeres en menopausia experimentan síntomas atribuibles a la atrofia vulvovaginal, pero son poco conscientes de que se trata de una condición crónica con impacto significativo tanto en la salud sexual como en la calidad de vida, para la cual existen tratamientos eficaces y seguros”.

La especialista se remite a las guías más recientes para el manejo adecuado de la AVV en la práctica clínica, según las cuales “es esencial superar el ‘tabú’ vaginal para optimizar el cuidado de la salud de las mujeres de mayor edad”.

Sin embargo, “pese a que existe clara evidencia de que la mayoría de las mujeres posmenopáusicas experimentan malestar vaginal atribuible a la AVV, el tema se suele pasar por alto debido a diversas razones, relacionadas principalmente con la falta de comprensión sobre cómo esta condición puede afectar la salud sexual y la calidad de vida de las mujeres y sus parejas”.

La atrofia vulvovaginal forma parte

del llamado “síndrome genitourinario de la menopausia” (GSM), y consiste en un conjunto de síntomas y signos asociados a la disminución de estrógenos y otros esteroides sexuales. Puede incluir síntomas genitales como sequedad, ardor e irritación; síntomas sexuales como falta de lubricación, molestias o dolor y deterioro de la función; y síntomas urinarios entre los que la profesional menciona urgencia, disuria e infecciones recurrentes del tracto urinario.

“Las mujeres de cualquier edad con bajos niveles de estrógenos, incluyendo aquellas con insuficiencia ovárica primaria, menopausia prematura, amenorrea hipotalámica o hiperprolactinemia, durante la lactancia o después del tratamiento con hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH), antagonistas o inhibidores de la aromatasa, pueden experimentar síntomas de GSM/VVA”, señala la doctora Simonet.

Y explica que “la vagina y los tejidos urogenitales circundantes requieren estimulación estrogénica para mantener su estructura y función normales. Los receptores estrogénicos -tanto alfa como beta- están ampliamente presentes en la vagina, la vulva, la musculatura del suelo pelviano, la fascia endopélvica, la uretra y el trígono vesical durante la vida reproductiva; disminuyen con la menopausia y pueden ser restaurados por el tratamiento con estrógenos”.

“La ausencia de estimulación estrogénica contribuye a la pérdida de elasticidad de la mucosa al inducir la fusión y la

hialinización de las fibras de colágeno asociado a la fragmentación de las fibras de elastina”, continúa. Asimismo, “la hidratación de la mucosa disminuye en la capa dérmica, con una reducción de mucopolisacárido y ácido hialurónico.

La vagina, en consecuencia, pierde su rugosidad y los pliegues epiteliales que permiten la distensibilidad, produciéndose un estrechamiento y acortamiento de la misma. Tanto las mucosas vaginal, del introito y de los labios mayores y menores, se tornan delgadas y pálidas, con reducción significativa del soporte vascular, lo que induce una disminución en el volumen del trasudado y otras secreciones”, detalla.

Con el adelgazamiento progresivo del epitelio de la vagina, también se produce una reducción significativa del glucógeno, y por ende, de la población de lactobacilos, lo que origina un aumento en el pH vaginal (entre 5,0 y 7,5) y una disminución del peróxido de hidrógeno: “Esto permite el crecimiento de bacterias patógenas, incluyendo estafilococos, estreptococos del grupo B y coliformes. Con el tiempo, existe una predominancia progresiva de células parabasales con menos células intermedias y superficiales como marcador de un epitelio escamoso vaginal que se convierte en friable, con petequias, ulceraciones y eventualmente sangrado ante un mínimo trauma”.

“Se producen cambios anatómicos y funcionales similares en la vulva, así como en el suelo pélvico y en el tracto urinario, que resulta en una alteración de los sustratos neurovasculares y neuromusculares del área pélvica”, completa.

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Y concluye: “Es importante destacar que la VVA severa puede convertirse en una barrera para evaluar correctamente los hallazgos citológicos y colposcópicos necesarios para realizar la prevención del cáncer de cuello uterino”.

Impacto de la VVA sobre la sexualidad Pese a que la frecuencia de las relaciones sexuales disminuye con la edad, una proporción considerable de mujeres posmenopáusicas continúa siendo sexualmente activa. En este sentido, la entrevistada refiere: “En un estudio mundial de Actitudes de Comportamiento Sexuales, la mayoría de las mujeres (76%) de 29 países, coincidieron en afirmar que ‘una vida sexual satisfactoria es esencial para mantener una relación’, mientras que un 57% no estuvo de acuerdo con la afirmación de que ‘las personas mayores ya no quieren sexo’”.

“La verdadera epidemiología de la VVA es difícil de determinar porque la mayoría de los datos se basan en síntomas autoinformados cuya gravedad es bastante subjetiva; de hecho, la percepción de las mujeres es mucho más relevante que los signos objetivos de VVA, las pacientes suelen no reportar síntomas debido a que se ‘autotratan’, dado que creen que los mismos no son lo suficientemente importantes o, en muchos casos, se sienten avergonzadas”, admite.

Y agrega: “También es pertinente señalar que el tipo de sintomatología reportado por las mujeres está influenciado principalmente por la edad y la actividad sexual, pero además por factores cognitivos, afectivos e interpersonales”.

“Un estudio transversal de 1480 mujeres posmenopáusicas (entre 40 y 65 años) sexualmente activas de los Estados Unidos, informó que un 55% de ellas experimentaron disfunción sexual femenina (FSD), y un 57% VVA. En otro estudio realizado en mujeres latinoamericanas de mediana edad (40 a 59 años) se encontró una prevalencia 50

Dra. Carolina Simonet

similar de FSD (56,8%), mayormente relacionada con la mala lubricación vaginal”, ilustra.

Y señala que “otro síntoma frecuentemente reportado es la dispareunia, que puede estar acompañada de sangrado poscoital y vaginismo desencadenado por la evitación, la ansiedad y la pérdida de deseo sexual debido a la anticipación del dolor coital”. Dicho esto, considera importante destacar que “cada vez que una mujer menopáusica refiere disfunción sexual en la entrevista médica, debería realizarse un examen pélvico preciso para reconocer los signos de VVA. El prolapso de órganos y el tono muscular del suelo pélvico también deben ser observados, así como otros trastornos que pueden causar síntomas similares a los de VVA”.

Sin embargo, aclara, “la VVA debe considerarse también en las mujeres que se abstengan de la actividad sexual, ya que pueden sufrir incluso más los efectos a largo plazo del hipoestrogenismo, como ocurre también en las que padecen cáncer de mama y otras neoplasias ginecológicas como consecuencia de la quimioterapia endocrina, la cirugía y la radiación”.

Conducta ante una paciente con Atrofia Urogenital “Si bien durante la posmenopausia

existe una disminución acelerada de los esteroides sexuales, el tracto urogenital es muy sensible a bajas concentraciones de estos, con lo cual es posible tratar la atrofia urogenital con dosis bajas de estrógenos, minimizando ciertos riesgos atribuibles a la hormonoterapia”, explica la especialista. Y remarca: “Un buen interrogatorio realizado teniendo el conocimiento de esta afección, resulta de vital importancia junto con un correcto examen físico para el diagnóstico precoz de la atrofia”.

En cuanto al tratamiento, “los lubricantes e hidratantes vaginales son la primera línea junto con la terapia estrogénica local ante los síntomas moderados o intensos. Cabe destacar que en las más recientes evidencias científicas no se han identificado riesgos sistémicos con estrógenos de baja potencia, en bajas dosis locales. Los datos de ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo, demuestran que las dosis bajas de estrógenos por vía vaginal son eficaces, bien toleradas y con escasos efectos adversos. El tiempo del tratamiento es variable, por lo que se recomienda continuar con el mismo, en tanto los síntomas estén presentes”.

En resumen, “la VVA es una condición crónica resultante de la deficiencia de estrógenos y puede avanzar sin el tratamiento adecuado, lo que lleva a un círculo vicioso de empeoramiento de la función sexual y consecuencias uroginecológicas. El reconocimiento precoz y el tratamiento eficaz de esta problemática pueden mejorar la salud sexual y la calidad de vida de las mujeres y sus parejas. Los médicos – enfatiza– deberían alentar a las mujeres a superar este ‘tabú’ y actuar proactivamente en el cuidado integral de la salud, dando las indicaciones correctas personalizadas en función de las características y condiciones propias de cada paciente”. ■

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Infertilidad Mediante un asesoramiento adecuado que requiere de intervenciones simples, o de procedimientos de baja complejidad, se resuelve más de un 40% de los casos. Los especialistas aseguran que en personas jóvenes y saludables, las parejas alcanzan elevados niveles de éxito con intervenciones mínimamente invasivas. La palabra de la Dra. Ester Polak de Fried.

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efinida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una enfermedad del aparato reproductor, la infertilidad se presenta en más de un 15% de las parejas, y lo hace acompañada de alteraciones en la autoestima, trastornos psicológicos, emocionales, sociales y hasta religiosos; llega incluso a provocar cuadros de depresión.

Sin embargo, muchas parejas -por distintos motivos- suelen demorar la consulta con el especialista, lo que atenta contra el éxito del tratamiento. Desde el Centro Especializado en Reproducción (CER), informan que en el segmento de personas jóvenes y saludables que se acercan a la consulta, prácticamente la mitad consigue el tan ansiado embarazo mediante la simple modificación de ciertos hábitos, hasta el uso de técnicas mínimamente invasivas y dentro de un período breve de tiempo.

“En algunos casos solo con un asesoramiento adecuado, llevando a cabo intervenciones menores como tratar alguna infección oculta en alguno de los miembros de la pareja, recetar la vitamina deficiente, descartar alguna patología que se asocia a infertilidad, sugerir alguna medida higiénico dietética, educar a las parejas para efectuar relaciones sexuales programadas en función del período de ovulación de la mujer, o si fuese necesario, apelando a una leve estimulación ovárica con bajas dosis de drogas de fertilidad asociada o no a alguna técnica de inseminación. En estas situaciones, la gran mayoría de las parejas se embarazan dentro de los primeros tres o cuatro meses”, señaló la doctora Ester Polak de Fried, médica especialista en Ginecología, Endocrinología y Fertilidad, y directora del CER.

Entre las técnicas de baja complejidad se encuentran la “estimulación ovárica, también llamada inducción de la ovulación, que se realiza con la ayuda de medicamentos que promueven la fertilidad; y la inseminación intrauterina, método mediante el cual se colocan espermatozoides previamente tratados y mejorados dentro del tracto genital femenino”. Estas herramientas se utilizan cuando la mujer no logra una ovulación eficiente, o en los casos de infertilidad por causa masculina, cuando se ve disminuida la cantidad y/ o la movilidad de los espermatozoides.

Los especialistas del CER destacan que todas aquellas parejas jóvenes que luego de seis meses de buscar un embarazo sin lograrlo y estén comenzando a sentir ansiedad y frustración, deberían pensar en la consulta con un centro especializado: “Muchas veces, las parejas creen que si consultan con

Dra. Ester Polak de Fried

un centro de fertilidad le van a indicar de entrada una fertilización in vitro.

Esto no debería ser así, pues la gran mayoría de estas situaciones tan particulares se resuelven en forma muy sencilla y rápidamente. Y aun en aquellas intervenciones de mayor complejidad, hoy los centros especializados contamos con equipamientos de última generación y con personal profesional altamente capacitado que hacen que se minimicen las molestias de este tipo de procedimientos. En muchos casos utilizando protocolos amigables y ofreciendo muchísima contención y apoyo psicológico a ambos miembros de la pareja si lo desean”, aclaró Polak de Fried, quien también es docente autorizada de Ginecología y Endocrinología Reproductiva de la Facultad de Medicina de la UBA. Otro de los desarrollos en los que la mayoría de los centros especializados han incursionado es en la posibilidad de ofrecer técnicas de conservación de óvulos, semen y embriones a muy bajas temperaturas en tanques de nitrógeno líquido, que permiten la supervivencia en perfecto estado durante años. “Para aquellos que hoy no estén en pareja, o que por distintos motivos hayan decidido postergar la maternidad, nuestra recomendación es que no dejen pasar el tiempo, sobre todo en la mujer, en la que los óvulos comienzan a envejecer y perder calidad reproductiva a partir de los 30 años de edad lentamente-, y de manera más acelerada luego de los 35”, remarcó la especialista. Y completó: “Les recomendaría que no dejen de tener una conversación con un especialista en Medicina Reproductiva, que sabrá orientarlos e informarles sobre las distintas opciones disponibles”. ■ 51

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Alimentos libres de gluten Wakas, una compañía de pastas multicereales nacida en 2015 con el objetivo de producir productos de calidad, saludables y fáciles de preparar, presenta su línea de sabores: la Quínoa, el Amaranto y el Maíz.

dirigidos a médicos ginecólogos, pero también a dermatólogos, patólogos, kinesiólogos, sexólogos y clínicos generales, entre otros profesionales de la salud interesados en el tema. Actualmente, la ISSVD es presidida por una argentina, la Dra. Claudia Marchitelli, quien también presidirá este encuentro científico.

La marca nació en el marco de la tendencia gluten free, mercado que en nuestro país aún se encuentra acotado, en procura de incorporar la buena alimentación en la vida cotidiana. Las pastas son elaboradas con materia prima andina, 100% naturales y sin conservantes, por lo que ofrecen una propuesta saludable, sabrosa y de excelente calidad. El importante aporte nutricional, la calidad, la simpleza de la cocción, la textura y el sabor similar a la de los fideos comunes, se convierten en un diferencial.

En el Postgraduate Course se ofrecerán charlas expositivas sobre las diferentes enfermedades vulvovaginales y se dictará un curso hand-on de Láser CO2. Por su parte, el programa científico del Congreso incluye, entre otras actividades, las actualizaciones sobre los diferentes temas, la presentación de trabajos, y un curso sobre trabajos de investigación clínica dictado por representantes de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT). ■

Wakas se puede encontrar en los supermercados Walmart, Jumbo, Disco, Coto, y dietéticas entre otros puntos de ventas. Y, próximamente, en el resto de las principales cadenas de supermercados del país. ■

Para mayor información e inscripciones: www.issvd.org claudia.marchitelli@gmail.com

Argentina, sede del XXIV Congreso Mundial de Enfermedades Vulvovaginales Organizado por la International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD), se desarrollará entre el 13 y el 15 de septiembre el XXIV Congreso Mundial de Enfermedades Vulvovaginales. Los días previos -11 y 12 de septiembre se desarrollará el Postgraduate Course. Ambos encuentros científicos se desarrollarán en el Hotel Intercontinental de la ciudad de Mendoza y estarán

Premio Roche de Periodismo en Salud La 5.ª edición del Premio organizado anualmente por Roche América Latina, con la Secretaría Técnica de la Fundación Gabriel García Márquez para el Nuevo Periodismo (FNPI), cerró el proceso de postulaciones de 2017 con nuevo récord de 489 trabajos inscriptos, provenientes de 18 países latinoamericanos en las categorías de Periodismo Escrito, Televisión y Video.

“El aumento de postulaciones es una cifra que nos da la esperanza de que el periodismo de salud sigue ganando terreno en las agendas de los medios lati-

noamericanos. Pocos temas como el de la salud son tan sensibles y tan útiles para todos los públicos cuando se tratan con rigor y con buenas narrativas”, comentó José Luis Novoa, director del Centro de Periodismo de la FNPI. En el caso nuestro país, este año se postularon un total de 47 periodistas en las categorías de Periodismo Escrito, Televisión y Video, lo que significa un crecimiento de más del 34% comparado con la edición 2015 donde se presentaron las mismas categorías. “Para nosotros es un orgullo colaborar con la FNPI y con el desarrollo del periodismo científico en la región. Todos los años hemos tenido una muy buena respuesta por parte del periodismo en Argentina, pero este crecimiento en un año donde las notas de coyuntura han ocupado gran parte de la cobertura, es una muy buena noticia”, sostuvo por su parte Jessica Claros, de Roche Argentina.

Un doble comité de revisión, compuesto por periodistas de diversos países con un gran perfil profesional, evaluará durante las próximas semanas cada uno de los trabajos presentados, para hacer una selección que pasará a la ronda final. Los criterios de evaluación y selección incluyen: calidad narrativa, dominio técnico del tema, enfoque social, reporterismo e investigación y ética profesional.

El jurado internacional, que sesionará en Cartagena, Colombia a principios de junio, deberá elegir de esa selección a tres finalistas y, entre ellos, a un ganador para cada categoría.

Todo el proceso estará acompañado por la labor de un asesor médico conocedor del oficio periodístico. ■

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REUMATOLOGÍA

VI Simposio de Otoño de la Sociedad Argentina de Reumatología Tendrá lugar en Río Hondo, Santiago del Estero, el 19 y el 20 de mayo. Con un programa diferente, ya que no incluye temas como la artritis reumatoidea y las espondiloartritis, sino que se focalizará en otras enfermedades entre las que se encuentran el síndrome de Sjögren, las miopatías, las vasculitis sistémicas y las enfermedades endémicas en el contexto del uso de agentes biológicos. El Dr. Javier Rosa nos ofrece un adelanto.

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rganizado por la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR), el 19 y el 20 de mayo se realizará en Río Hondo, Santiago del Estero, el VI Simposio de Otoño. “Como todos los simposios realizados previamente, esta edición tiene la expectativa de fortalecer su filial organizadora. En este caso, la anfitriona es la filial CatSELaR (Catamarca, Santiago del Estero y La Rioja) que, en orden cronológico, fue la última filial creada en nuestra Sociedad”, explica a Prescribe

“… el objetivo no es puramente científico, dado que también se fortalece la integración y la comunicación social entre los diferentes colegas”. el doctor Javier Rosa, médico de planta de la Sección Reumatología, Servicio de Clínica de Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires, presidente del Comité Científico de la SAR (N. de la R.: en este caso del VI Simposio y del 50.° Congreso Argentino de Reumatología); y médico integrante de la Comisión Directiva de la Sociedad.

El profesional agrega que “estos simposios de otoño están destinados a un grupo más acotado de reumatólogos del país, y también están abiertos a médicos clínicos, pediatras, generalistas y de especialidades afines que puedan estar interesados en las enfermedades reumáticas”. Al mismo tiempo, destaca que “el objetivo no es puramente científico, dado que también se fortalece la integración y la comunicación social entre los diferentes colegas. Es una forma de congregar e integrar grupos más reducidos de profesionales reumatólogos, previo a la realización del Congreso Argentino de Reumatología”. Cabe destacar que este año el Congreso celebrará su 50.ª edición y se realizará en Rosario, Santa Fe, del 11 al 14 de octubre.

El doctor Rosa resalta, además, que cuentan “con todo el apoyo de la filial organizadora, no solo en el programa del encuentro, sino en la elección de un lugar acorde con las expectativas de todos los asistentes. Hasta la actualidad, los lugares elegidos para la realización de los simposios han sido satisfactorios, tanto desde el punto de vista de su hotelería, con disponibilidad de comodidades para las actividades científicas y sociales, como también de su situación geográfica y ambiental”.

Consultado sobre el programa científico del VI Simposio de la SAR, respon-

de que este año no se han incluido algunas enfermedades “clásicas” como podrían considerarse, por ejemplo, la artritis reumatoidea y las espondiloartritis. Acerca de esta particularidad, explica: “A pesar de que hay numerosos avances en el diagnóstico y el tratamiento de estas patologías, creemos que son temas que se incluyen reiteradamente, durante todo el año, en distintos eventos y simposios organizados por la industria, y también en el Congreso Argentino de Reumatología”. Y aclara que “el programa científico lo discutimos con el Comité Organizador que presido, y también con los distintos integrantes de la filial organizadora”.

Por lo expuesto, al elaborar el programa científico “se tuvo en cuenta, como primera medida, las necesidades de la

“…se tuvo en cuenta, como primera medida, las necesidades de la filial organizadora en la selección de los temas, compartidas con nuestro Comité Científico”.

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REUMATOLOGÍA

filial organizadora en la selección de los temas, compartidas con nuestro Comité Científico. Estos abarcan desde temas que conciernen a la práctica clínica habitual, como la artrosis de rodilla, hasta las enfermedades autoinmunes más raras, como las vasculitis, el lupus eritematoso sistémico, el síndrome de Sjögren, las miopatías, y las manifestaciones reumatológicas de enfermedades hematológicas”.

“También surgieron, como tema de interés, las enfermedades endémicas en el contexto del uso de nuevas drogas, como los agentes biológicos. Estas patologías incluyen el dengue, la enfermedad de Chagas, y otras patologías infecciosas más prevalentes en el norte de nuestro país, las cuales pueden modificar su evolución clínica luego de la exposición a drogas inmunosupresoras. También incluimos en el programa alguna charla de Reumatología Pediátrica, dando de este modo un espacio a una especialidad relacionada, que siempre participa junto a nosotros”, agrega.

Además, continúa el especialista, “este simposio deja también un espacio para los profesionales jóvenes que lograron conseguir becas a través de nuestra Sociedad para realizar una pasantía en el exterior. De esta forma, ellos exponen su experiencia durante la rotación y participan en diferentes proyectos de investigación o actividades afines”.

En cuanto al papel de la filial anfitriona, destaca que “siempre destina un tiempo, en el cronograma del simposio, para la presentación y la discusión de casos clínicos problema, los cuales comparte con diferentes expertos en el tema. Esto enriquece y retroalimenta al resto de los profesionales en el aprendizaje de las enfermedades reumáticas”.

Con respecto a las ventajas y desventajas que supone organizar un encuentro científico de un día y medio de 56

Dr. Javier Rosa

duración, considera: “La ventaja de este Simposio es revisar la literatura en diferentes temas dentro de nuestra especialidad. La modalidad de charlas de actualización abreviadas no cansa al público y permite acumular mayor información científica en un tiempo más acotado. El evento se desarrolla durante dos días consecutivos, y creemos que es un tiempo prudencial para cumplir nuestros objetivos”.

En lo inherente a la modalidad del encuentro, adelanta que durante el primer día están programadas charlas de actualización de aproximadamente 30 a 35 minutos de duración, seguidas de un período de diez minutos destinado a hacer preguntas por parte del auditorio. “El segundo día abarca la exposición de los médicos rotantes en el exterior, los casos clínicos propues-

“La idea es fortalecer a nuestro grupo de reumatólogos argentinos, sobre todo a los más jóvenes, para que actualicen diferentes temas dentro de la especialidad”.

tos por la filial CatSElaR, en este caso, y una charla de artrosis de rodilla, con visión del reumatólogo y del ortopedista”.

Una de las características de estos simposios es que no cuentan con invitados extranjeros: “La idea es fortalecer a nuestro grupo de reumatólogos argentinos, sobre todo a los más jóvenes, para que actualicen diferentes temas dentro de la especialidad. Se trata de invitar a médicos expertos en las diferentes patologías, quienes hayan estado trabajando e investigando en diferentes áreas de la especialidad”, explica.

El programa no contiene, según el entrevistado, temas más destacados que otros, y así lo expresa: “En realidad, consideramos que todos los temas son importantes, algunos por ser de la práctica clínica habitual, como la artrosis de rodilla; otros por la relevancia desde el punto de vista de salud pública, como las infecciones endémicas en el contexto del uso de medicaciones inmunosupresoras; y finalmente patologías autoinmunes más raras, como el lupus eritematoso sistémico, el síndrome de Sjögren, las miopatías, enfermedades hematológicas asociadas, y las vasculitis sistémicas, en las cuales se puede aportar experiencia en el abordaje diagnóstico-terapéutico”. Y reitera que “siempre dejamos un lugar para algún tema de Reumatología Pediátrica, de interés en nuestra especialidad”.

En cuanto a novedades por presentar en el contexto del Simposio de Otoño 2017, el doctor Rosa menciona que “se van a presentar situaciones clínicas del síndrome de Sjögren, en las cuales se aplicarán de forma práctica las nuevas guías de diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. En los simposios de otoño siempre tratamos de incluir nuevas guías o recomendaciones de las diferentes patologías reumáticas que son publicadas en nuestra revista de la Sociedad Argentina de Reumatología”, concluye el profesional. ■

REUMATOLOGÍA

Vasculitis La Dra. Valeria Scaglioni explica en esta entrevista las características de la enfermedad, cómo se diagnostica y la importancia de hacerlo tempranamente. Los tratamientos disponibles en la actualidad.

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as vasculitis constituyen un grupo de enfermedades que tienen como característica común generar inflamación de la pared de los vasos sanguíneos.

La doctora Valeria Scaglioni, médica especialista en Inmunología Clínica y Reumatología, explica que “existen diferentes tipos de vasculitis; algunas con nombres propios que se clasifican según qué tipo de vasos son los afectados. Usualmente los reumatólogos las separamos según qué tamaño tiene el vaso afectado; por lo tanto existen vasculitis que afectan vasos considerados grandes; medianos; y, por último, vasos pequeños. En función de ello serán los síntomas que presentará el paciente”.

Pero, remarca que “como punto en común, casi todas las vasculitis, al ser enfermedades sistémicas, también provocarán síntomas considerados ‘inespecíficos’ o ‘generales’ como cansancio, fiebre o febrícula, pérdida de peso, dolor corporal o articular”.

“Los síntomas que van a distinguir una vasculitis de otra serán los provocados por la alteración o el mal funcionamiento del órgano afectado, ya que los vasos sanguíneos son los encargados de proporcionar nutrientes y oxígeno a ese órgano”. Por lo tanto, continúa la especialista, “si la pared del vaso se inflama puede provocar una irrigación deficiente de ese órgano junto a un cúmulo de células del sistema inmune que normalmente no deberían estar allí”.

En general, afectan más a mujeres que a varones, pero esto puede variar según el tipo de vasculitis. “Actualmente estamos analizando nuestra base de datos para conocer la incidencia y la prevalencia de las vasculitis ANCA, los datos estarán disponibles en pocas sema-

nas y serán los primeros publicados en nuestro país”, informa la entrevistada.

Y agrega: “Las causas de las vasculitis pueden ser ‘primarias’, es decir que no existe una causa demostrable que las desencadena. Estas son las vasculitis que vemos los reumatólogos, y como ejemplo podemos mencionar la arteritis de células gigantes (o arteritis de la temporal), la enfermedad de Wegener (actualmente llamada granulomatosis con poliangeitis); o la poliangeitis microscópica (PAM) entre otras”.

Con respecto a las vasculitis “secundarias”, se las llama así cuando se puede identificar una causa de base que generó la desregulación del sistema inmune que termina provocando la enfermedad: “Los ejemplos más frecuentes de vasculitis secundarias son las que aparecen en el contexto de una enfermedad infecciosa, de una enfermedad neoplásica, o por el uso de drogas como la cocaína, por ejemplo”, expone la entrevistada, que se desempeña en el Hospital Italiano de Buenos Aires.

“El diagnóstico temprano de estas enfermedades resulta fundamental, ya que cuando hay una demora importante y no se administra el tratamiento adecuado, el daño que sufre el órgano afectado puede ser irreversible”.

Los síntomas dependen fundamentalmente del órgano afectado: “En el caso de compromiso de pequeños vasos, por ejemplo, si es el riñón, los síntomas estarán dados por su mal funcionamiento, con problemas para eliminar toxinas, aumento de urea y creatinina, proteinuria (generalmente en rango no-nefrótico), microhematuria dismórfica, etc. En el caso del pulmón puede variar según el tipo de vasculitis; de todas maneras, el trastorno más temido es la conocida como ‘hemorragia alveolar’, en la cual los capilares inflamados del pulmón dejan pasar la sangre desde los vasos sanguíneos hacia el alvéolo, generando opacidades bilaterales en las radiografías y una imagen característica de hemorragia alveolar en la tomografía de tórax”.

“El paciente siente falta de aire y, debido a la cantidad de sangre que ingresa en los pulmones, puede presentar anemia de rápida instalación, con síntomas asociados al descenso de glóbulos rojos”, continúa describiendo la doctora Scaglioni. Y añade: “En el caso del cerebro puede provocar un accidente cerebrovascular (ACV); en la piel la llamada ‘púrpura palpable’, es decir la presencia de manchas rojas o rojo-violáceas en las piernas, los brazos u otras zonas del cuerpo debido a la extravasación de glóbulos rojos hacia la piel por inflamación de los vasos más pequeños de esa zona. Y así en dependencia de qué parte del cuerpo se presente la vasculitis”, amplía.

Acerca de cómo se diagnostica la vasculitis, señala: “El diagnóstico temprano de estas enfermedades resulta fundamental, ya que cuando hay una demora importante y no se administra el tratamiento adecuado, el daño que sufre el órgano afectado puede ser irreversible. Esto es más importante 57

REUMATOLOGÍA

cuando nos referimos a las vasculitis del riñón, en donde un tratamiento temprano puede hacer que el paciente mejore sin secuelas o, por el contrario, si no recibe tratamiento, pueda perder la función de sus riñones, parcial- o totalmente; en este último caso con requerimiento de diálisis”, advierte.

Consultada al respecto, la especialista reconoce que “el rol del médico clínico o médico de familia es fundamental en estos casos, ya que son los primeros a los que el paciente acude cuando presenta alguno de los síntomas de vasculitis, y son ellos los que muchas veces deben interpretar el cuadro clínico y tener la sospecha de estas enfermedades para luego derivarlo al especialista”. Y remarca: “El paciente usualmente asocia al reumatólogo con problemas de las articulaciones, por lo que es poco frecuente que nos consulte por su cuenta, sin derivación, si presenta alguno de los síntomas comentados anteriormente”.

Vasculitis ANCA Las vasculitis sistémicas asociadas a ANCA conforman “un grupo de vasculitis de ‘pequeños vasos’ cuya característica es presentar en la sangre un anticuerpo denominado anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA). Existen cuatro entidades en este grupo, de las cuales las más conocidas son la enfermedad de Wegener (actualmente llamada granulomatosis con poliangeitis), y la poliangeitis microscópica o ‘PAM’.

Afectan con frecuencia el riñón y los pulmones; también la piel (púrpura palpable), el sistema nervioso periférico (alteraciones de la sensibilidad de brazos o piernas); y en el caso de Wegener los senos paranasales, generando sinusitis crónica, por ejemplo”, describe.

Para el diagnóstico de este tipo de vasculitis “solicitamos anticuerpos ANCA y un estudio sanguíneo de rutina que incluya funciones renal y hepática, orina completa, y ‘reactantes de 58

Dra. Valeria Scaglioni

fase aguda’ como la eritrosedimentación y la proteína C reactiva ultrasensible, que se encuentran elevados en la mayoría de los casos. El resto de los estudios, ya sean de laboratorio o de imágenes (tomografías, biopsias, etc.) dependerá de cuál es el órgano afectado. En el caso del riñón, la toma de biopsia renal para confirmar el diagnóstico resulta fundamental”, subraya.

En cuanto a qué tratamientos se encuentran disponibles para esta patología, la profesional resalta: “Afortunadamente existen diferentes tratamientos que dependerán de la gravedad de la vasculitis. El tratamiento de inicio suelen ser los corticoides, ya sea vía

“El rol del médico clínico o médico de familia es fundamental en estos casos, ya que son los primeros a los que el paciente acude cuando presenta alguno de los síntomas de vasculitis”.

oral o en pulsos endovenosos (según el órgano enfermo), y luego los llamados tratamientos ‘inmunosupresores’, de los cuales disponemos de varios tipos.

La elección de estos está a cargo del reumatólogo y varía según el tipo de vasculitis. Algunos de los tratamientos son, por ejemplo, la ciclofosfamida, el metotrexato, la azatioprina, el micofenolato, y el rituximab, entre otros”.

En el caso de las vasculitis, no se habla de “curación”, ya que se trata de “patologías de curso crónico que pueden permanecer en un estadio de ausencia de síntomas, es decir de remisión durante períodos de tiempo variables, según cada caso. Una vez lograda la remisión, el paciente puede permanecer así durante muchos años o presentar ‘brotes’ o ‘recaídas’; en esos casos será necesario ajustar nuevamente el tratamiento”, aclara la doctora Scaglioni.

Refiriéndose a la calidad de vida de estos pacientes, la especialista sostiene: “Cuando el diagnóstico es temprano y el tratamiento se indica a tiempo, pueden tener una calidad de vida igual al resto de la población, con los cuidados habituales en el caso de estar tomando medicamentos inmunosupresores. Si presenta secuelas de la enfermedad, esto también dependerá de la gravedad de las mismas y de qué órgano haya sido el afectado. En el caso de las vasculitis ANCA, la secuela que siempre tratamos de evitar es la renal, debido a que el ingreso a diálisis sí puede afectar en mayor medida la calidad de vida de los pacientes”.

En el marco del VI Simposio de Otoño de la Sociedad Argentina de Reumatología (ver nota aparte), la doctora Scaglioni se referirá específicamente a las vasculitis asociadas a ANCA. En esa ocasión, mostrará datos de pacientes del Hospital Italiano “donde contamos con una cohorte de aproximadamente 100 personas, refiriéndonos a casos difíciles o con presentación no habitual, y de la investigación actual sobre nuevos tratamientos”, adelanta. ■

REUMATOLOGÍA

Síndrome de Sjögren La Dra. Anastasia Secco nos describe esta patología multisistémica de etiología autoinmune, que afecta con mayor frecuencia a las mujeres; se refiere a los tratamientos actuales y adelanta el contenido de las nuevas Guías para su diagnóstico y tratamiento, que serán presentadas en el contexto del VI Simposio de Otoño de la Sociedad Argentina de Reumatología.

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l síndrome de Sjögren primario (SSp) es una enfermedad multisistémica de etiología autoinmune, más frecuente en mujeres, con una relación aproximada mujer/hombre de 10/1, que afecta usualmente a pacientes comprendidas entre los 40 y los 60 años de edad.

La prevalencia estimada es de 1 a 9 casos por 10.000 personas”. La explicación, a modo introductorio, la da la doctora Anastasia Secco, médica especialista en Clínica Médica y Reumatología; médica de Planta del Servicio de Reumatología del Hospital Rivadavia, y una de las coordinadoras del Grupo de Estudio del Síndrome de Sjögren de la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR).

de crioglobulinas, especialmente de vasculitis crioglobulinémica, descenso de C4, púrpura palpable, parotidomegalia recurrente y linfadenopatías”.

Las manifestaciones clínicas más características de esta patología derivan, principalmente, de la hipofunción de las glándulas salivales y lagrimales.

Sin embargo, aclara la especialista, “su espectro clínico se extiende desde los síntomas SICCA (sequedad de mucosas) hasta la presencia de compromiso extraglandular, y pueden llegar a comprometer múltiples sistemas, incluyendo trastornos músculo-esqueléticos, pulmonares, renales, cutáneos, hematológicos, vasculitis, afección del sistema nervioso periférico y central.

Dichas manifestaciones sistémicas se observan hasta en un 92% de los pacientes en el transcurso de su enfermedad”, destaca.

Con respecto a la novedades en torno del síndrome de Sjögren primario, la profesional comenta a Prescribe que, “recientemente fueron publicados los nuevos criterios clasificatorios ACREULAR 2016 los cuales están diseñados para ser aplicados no solamente en pacientes con sintomatología SIC-

A su vez, determinadas características clínicas y de laboratorio presentes al momento del diagnóstico, permiten identificar a un subgrupo de pacientes que presenta mayor riesgo de desarrollo de linfoma. Al respecto, señala: “Entre ellas se destacan la presencia

“Debido a la amplia gama de manifestaciones que presentan estos pacientes –continúa la doctora Secco–, el diagnóstico requiere de un enfoque multidisciplinario y, en ciertas ocasiones, resulta difícil establecer el mismo. La sospecha clínica no puede estar basada únicamente en la presencia de síntomas SICCA; también se debe considerar el diagnóstico ante la presencia de manifestaciones sistémicas de etiología no aclarada que, en muchos casos, pueden corresponder a la forma de presentación inicial”, amplía.

Dra. Anastasia Secco

CA, sino también en aquellos que presentan al menos uno de los dominios del ESSDAI (EULAR primary Sjögren’s síndrome disease activity, por su sigla del inglés) positivo”. Y agrega que este último “tiene en consideración las manifestaciones sistémicas y los marcadores de activación de células B, entre otras variables, lo cual permite clasificar a aquellos pacientes que debutan con manifestaciones extraglandulares (Tabla 1).

Tratamientos Respecto al tratamiento de la xeroftalmía (sequedad ocular), explica que “se basa, principalmente, en el uso de lágrimas artificiales con agentes viscosos, gel oftálmico y, para casos más graves, ciclosporina gotas. Para la xerostomía (sequedad oral) –continúa–, se indican medidas higiénico dietéticas y saliva artificial”. Ahora bien, si las manifestaciones de sequedad, especialmente oral, son severas, “están indicados los secretagogos como la pilocarpina”. En este punto aclara que “es controvertido el uso de otras terapias como el rituximab. Y completa: “Otros fármacos utilizados, especialmente para las manifestaciones sistémicas, son los inmunomoduladores/inmunosupresores convencionales como hidroxicloroquina, metotrexate y azatioprina”.

En cuanto al rituximab, aclara que “se indica en casos seleccionados, severos y refractarios a otras terapias, como vasculitis, tumefacción parotídea, artritis inflamatoria, enfermedad pulmonar y mononeuritis múltiple”.

A su vez, comenta que se encuentran en fases avanzadas de investigación para el síndrome de Sjögren primario algu59

REUMATOLOGÍA

Tabla 1: Criterios clasificatorios ACR-EULAR 2016 1. Biopsia de glándula salival con focus score mayor o igual a 1 (3 puntos).

2. Anti-SSA/Ro positivo (3 puntos).

3. Ocular Staining Score mayor o igual a 5 (o Van Bijsterveld score mayor o igual a 4) en al menos un ojo (un punto).

4. Test de Schirmer menor o igual a 5 mm/5 minutos en al menos un ojo (un punto).

5. Flujo salival no estimulado menor o igual a 0.1 ml/minuto (un punto).

Se requiere una puntuación mayor o igual a 4, para cumplir criterios clasificatorios.

Deben aplicarse en pacientes en quienes se sospecha la enfermedad por presencia de al menos un dominio positivo del ESSDAI, o con al menos un síntoma de sequedad ocular u oral, definido por al menos una respuesta positiva a las siguientes preguntas: 1) 2) 3) 4) 5)

¿Ha tenido molestias o problemas en sus ojos diaria- y persistentemente por más de tres meses? ¿Tiene una sensación recurrente de arenilla en los ojos? ¿Utiliza lágrimas artificiales más de tres veces al día? ¿Ha tenido sensación diaria de boca seca por más de tres meses? ¿Tiene que tomar agua frecuentemente para deglutir los alimentos secos?

Criterios de exclusión: diagnóstico previo de las siguientes condiciones: 1) Historia de radioterapia de cabeza y cuello.

2) Infección activa por hepatitis C (confirmada por técnica de reacción en cadena de polimerasa).

3) Inmunodeficiencia adquirida.

4) Sarcoidosis.

5) Amiloidosis.

6) Enfermedad injerto contra huésped.

7) Enfermedad por IgG4.

Los pacientes que normalmente toman fármacos anticolinérgicos deben ser evaluados luego de un intervalo suficiente sin estos medicamentos. nos agentes biológicos ya conocidos como abatacept y belimumab, mientras que otros fármacos cuya indicación exclusiva sería este diagnóstico, cursan fases más tempranas de desarrollo.

Justamente, “debido al amplio espectro de manifestaciones clínicas que se evidencian en esta entidad, las cuales llevan en ciertas circunstancias a dificultades en el diagnóstico, sobre todo en aquellos pacientes que presentan como manifestación inicial compromiso extraglandular, la falta de consenso en cuanto a la forma de seguimiento, y las dificultades terapéuticas que existen para su manejo, es que este año, en el VI Simposio de Otoño de Reumatología, presentaremos las ‘Guías Argentinas de Diagnóstico y Tratamiento de Síndrome de Sjögren Primario’”.

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En la confección de dichas Guías, resalta que “participaron especialistas de diferentes centros de referencia del

“Debido a la amplia gama de manifestaciones que presentan estos pacientes, el diagnóstico requiere de un enfoque multidisciplinario y, en ciertas ocasiones, resulta difícil establecer el mismo”.

país y son el resultado de una búsqueda bibliográfica exhaustiva, como también de la opinión de expertos en el tema”. Y agrega que “están destinadas no solo a médicos reumatólogos, sino también a diferentes especialistas y otros profesionales de la salud, con el fin de lograr una derivación oportuna y un manejo multidisciplinario adecuado”.

“Estas Guías recomiendan conductas, a partir de la mejor evidencia, para optimizar la efectividad en relación con el diagnóstico de la enfermedad y sus diferentes manifestaciones, evaluación y seguimiento clínico, pronóstico, tratamiento y manejo en situaciones especiales como el embarazo”, concluye la profesional. ■

REUMATOLOGÍA

Fibromialgia Un adecuado tratamiento y la ayuda del entorno afectivo son algunos factores que pueden contribuir a que convivir con esta enfermedad sea menos complicado. Recomendaciones de la Dra. Mónica Moghames.

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a fibromialgia es una afección crónica que se caracteriza por fuertes dolores de cabeza, adormecimiento en manos y pies, dificultad para concentrarse y dolores menstruales agudos. Un 4% de la población mundial padece de esta enfermedad que, en un 90% de los casos se presenta en mujeres en edad reproductiva”, define la doctora Mónica Moghames, miembro del Instituto de Inmunooncología “Dr. Ernesto J.V. Crescenti”.

“La fibromialgia deja como resultado una sensación de dolor e hipersensibilidad que repercute en todo el cuerpo, y su causa concreta aún no se conoce”, continúa. Y agrega que sí se cree que puede desarrollarse como resultado de una sensibilización extrema del sistema nervioso (SN), debido a factores de origen genético, inmunológicos, hormonales o neurológicos. “También puede desencadenarse tras un trauma físico o emocional, por modificaciones en las áreas cerebrales responsables del dolor, o a raíz de una infección”.

Quienes la padecen, señala, “sufren dolor y fatiga, y también trastornos de sueño, rigidez matutina y estado de ánimo cambiante. El dolor crónico lo desarrollan en puntos de sensibilidad a lo largo de todo el cuerpo, como cuello, hombros, espalda o extremidades”.

“Convivir con la fibromialgia es muy complicado, no solo por sus síntomas sino por la sensación de incomprensión que siente el paciente por parte del entorno”, reconoce. Y añade que si bien hasta el momento no se conoce una cura concreta para esta enfermedad, “algunos de sus síntomas o efectos secundarios pueden ser tratados para disminuir su impacto y lograr una mejor calidad de vida”.

“La sensación habitual de los pacientes con fibromialgia que aún no han sido diagnosticados es que el profesional minimiza sus síntomas. Entonces, debe deambular de médico en médico hasta dar con la patología”. Por eso, “resulta fundamental que el profesional realice una escucha activa del paciente y prescriba, por supuesto, un examen físico minucioso”.

Una vez diagnosticada la enfermedad, el tratamiento suele adecuarse a las necesidades del paciente: “Puede incluir analgésicos, antidepresivos, atención psicológica, alimentación balanceada y actividad física. Si bien la mayoría de los reumatólogos aún no lo indican, existen trabajos que demuestran la mejoría de los síntomas con la administración de coenzima Q 10, ya que se ha observado el déficit de la misma en un alto porcentaje de pacientes”, indica Moghames.

La calidad de vida de las personas afectadas por la fibromialgia se puede ver afectada significativamente de acuerdo con los síntomas que presente. En este sentido, la profesional aporta las siguientes recomendaciones para los pacientes afectados:

Dra. Mónica Moghames

- Aceptar la enfermedad. “Es una de las partes más complicadas, pero cuanto antes se complete ese proceso, el paciente podrá vivir con mayor tranquilidad. Esto implica asumir el dolor, que puede mitigarse, pero que siempre estará presente”, aclara.

- Poder transmitir lo que siente. “Es necesario que el paciente pueda transmitir a sus seres queridos lo que le ocurre. Que lo acompañen al médico es muy importante, no solo para que otra persona pueda escuchar las instrucciones, sino porque cuanto más sepa el entorno de la enfermedad, más comprenderán y ayudarán”.

- Estar atento a los cambios de ánimo.

La fibromialgia afecta el estado de ánimo. Es frecuente que haya cambios de comportamiento, reacciones desmesuradas, malhumor, pesimismo, apatía. “El paciente debe hacer un trabajo de autoconocimiento, ya que cuanto más consciente sea de cómo se siente y de la responsabilidad que tiene sobre su ánimo, más sencillo le será controlarlo”.

- Conocer el cuerpo. Saber interpretar las señales del cuerpo es fundamental para poder convivir mejor con la enfermedad.

- Realizar ejercicio. “Se recomienda la actividad física, al menos de forma moderada. Esto contribuirá a que los músculos y las articulaciones estén más fuertes y se puedan soportar las molestias”.

- Cuidarse. “Tener fibromialgia no es excusa para hacer lo que parezca conveniente y lastimarse. Cuanto más ayudemos al cuerpo a vivir con salud, mejor”, remarca.

- Encontrarse con pares. Acudir a asociaciones o grupos donde se pueda compartir la experiencia, puede ser un buen espacio para buscar consuelo, dar apoyo a otras personas y, de este modo, formar una red de comprensión y ayuda mutua”. ■ 61

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