Prescribe n°154

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EDITORIAL

Novedades y Temas en Común En esta época del año distintas ciudades del país se convierten en escenario de algunos de los más importantes congresos de las distintas especialidades. En este caso particular, son cinco encuentros que tienen diversos puntos en común en sus contenidos, por lo que se vuelve a poner el acento en la importancia del intercambio y de los tratamientos multidisciplinarios.

Del 6 al 8 de octubre tendrá lugar en las Termas de Río Hondo el 10.º Congreso Argentino de Endocrinología y Metabolismo – FASEM 2016, organizado por la Federación Argentina de Sociedades de Endocrinología y Metabolismo, con un programa científico amplio y abarcador donde se destacan temas como diabetes, endocrinología ginecológica y osteología, entre muchos otros no menos importantes que serán desarrollados por referentes nacionales e internacionales.

Unos días después, la ciudad de Mar del Plata albergará el 44.º Congreso Argentino de Medicina Respiratoria.

Organizado por la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR), presentará una modalidad renovada, ya que se tratará de imprimirle un giro participativo que nos detalla en esta edición su Presidenta y ex presidenta de la Institución organizadora. Entre estos cambios se destaca la prioridad dada a las actividades que permiten la interacción con el público como casos clínicos, encuentros con expertos y sesiones interactivas. También es de destacar la presentación del segundo informe de EPOC. AR, el primer estudio epidemiológico realizado en nuestro país sobre la prevalencia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en la población, que se ha realizado en seis ciudades de la Argentina. La especialidad, amplia, por cierto, registra interesantes novedades en enfermedades como la fibrosis pulmonar idiopática, la hipertensión pulmonar, y fibrosis quística; y también en el tratamiento de otras más conocidas, como el asma y la EPOC. Otro encuentro renovado en su modalidad es el XXXI Congreso Argentino de Ginecología y Obstetricia” – FASGO 2016–, que tendrá lugar en Salta, organizado por la Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. Con la incorporación de las “actividades monotemáticas”, entre otras y clásicos como las “Olimpíadas de Conocimiento para médicos Residentes”, desplegará un programa sumamente atractivo con el foco puesto fundamentalmente en la salud de la mujer, con particular énfasis en la prevención, y también en la formación de los tocoginecólogos de todo el país.

El 49.º Congreso Argentino de Reumatología, cuyo escenario será Mendoza, es una de las reuniones científicas con un programa y disertantes de excelencia. Como es habitual, se tratarán múltiples temas de esta especialidad que comprende más de 200 patologías, y tendrá un espacio destacado el uso de los fármacos biológicos que, a 16 años de su llegada, cada vez parecen consolidarse con su eficacia a más enfermedades.

Por su parte, el 1.er Congreso Argentino de Osteología es en sí mismo una novedad, ya que por primera vez, la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral (AAOMM) y la Sociedad Argentina de Osteoporosis (SAO), se reúnen para realizar un único congreso, que congregará la excelencia y la experiencia de cada entidad.

Sobre estos temas y otros específicos de las distintas disciplinas, ofrecemos un amplio panorama en estas páginas, y, como siempre, agradecemos enormemente a los profesionales entrevistados, por su tiempo y dedicación.

Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos.

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Sumario 6 - 44.º Congreso Argentino de Medicina Respiratoria. Tendrá lugar en Mar del Plata del 7 al 10 de octubre, organizado por la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria. Su presidenta, la Dra. Cristina Borrajo, nos ofrece un anticipo de los temas más relevantes y novedades en la especialidad.

10 - Avances en Fibrosis Pulmonar Idiopática. Se trata de una patología cuyas causas hasta el momento se desconocen y tampoco tiene cura; su curso puede ser fatal si no se la diagnostica y trata precozmente. El Dr. Fabián Caro detalla qué tener en cuenta para ello y cuáles son los avances.

15 - ECHO en Fibrosis Pulmonar Idiopática. Se trata de la primera clínica ECHO para FPI en nuestro país y en el mundo; funciona en el Instituto de Rehabilitación Psicofísica y se propone asistir a profesionales del interior del país en todo lo que se refiere a la enfermedad. La Dra. María Otaola nos cuenta al respecto.

18 - ERS 2016. Lo nuevo en Asma y EPOC. El Congreso de la Sociedad Europea de Medicina Respiratoria fue el marco de la presentación de importantes avances en Medicina Respiratoria. El Dr. Miguel Ángel Bergna nos comenta algunas de las más destacadas.

23 - Fibrosis Quística. Si bien habitualmente se detecta en la infancia, aún existe un gran porcentaje de subdiagnosticados. La Dra. Eugenia Alais da cuenta de la importancia del seguimiento en los pacientes mayores.

adultos

26 - FASGO, las nuevas propuestas. El actual presidente de la Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia nos comenta, entre otros temas, sobre los objetivos de la nueva Comisión Directiva, el congreso FASGO 2016, y remarca el espíritu federal de la FASGO. 30 - Osteoporosis en el Climaterio y la Menopausia. Se puede llegar a estas circunstancias sin mayores riesgos, siempre que durante las etapas previas de la vida se hayan realizado los controles recomendados. La Dra. Claudia Rey ofrece un panorama completo al respecto. Anticipo del próximo Congreso de la AAPEC. 34 - Tendencias actuales en el tratamiento del Climaterio. La Dra. Blanca Campostrini destaca algunas de las principales Recomendaciones 2016 de la Sociedad Internacional de Menopausia sobre la salud de la mujer de edad mediana. Anticipo del Congreso de la AAPEC. 38 - XXXI Congreso Argentino de Obstetricia y Ginecología. Organizado por la FASGO, se desarrollará del 19 al 21 de octubre en la ciudad de Salta. El Dr. Francisco Gago nos ofrece un adelanto y reflexiona, entre otros puntos, sobre la formación de los tocoginecólogos de todo el país.

42 - Fertilización Asistida: Procedimiento sencillo podría duplicar las Tasas de Embarazo. Se trata de “la injuria endometrial”, mínima intervención que consiste en una incisión superficial e indolora en el endometrio, que se efectúa en forma ambulatoria y sin anestesia. La Dra. Ester Polak de Fried nos explica de qué se trata.

46 - AR. Destacan la acción de los Medicamentos Biológicos. Estos fármacos han demostrado prevenir significativamente el deterioro en las articulaciones en pacientes con artritis reumatoidea y, por consiguiente, mejorar su calidad de vida. La Dra. Alejandra Babini destaca su eficacia y adelanta el 49.º Congreso Argentino de Reumatología.

50 - Osteoartritis. Se trata de la más frecuente de las enfermedades reumáticas y se la considera la principal causa de discapacidad entre las patologías crónicas. El Dr. Oscar Rillo se refiere a su tratamiento y enfatiza en las medidas de prevención.

54 - Artritis Psoriásica. Una encuesta en 929 pacientes de nuestro país demostró demoras preocupantes en el acceso al diagnóstico, escasa información con que cuentan los pacientes para ser protagonistas de su tratamiento, y un gran impacto en su calidad de vida. Hablan los especialistas.

59 - Flora Intestinal y Artritis Reumatoidea. Un estudio muestra que las bacterias intestinales podrían causar, predecir y prevenir la artritis reumatoidea. Profesionales que participaron en el trabajo ofrecen detalles al respecto.

60 - 1.er Congreso Argentino de Osteología. Se llevará a cabo del 27 al 29 de octubre próximo, organizado en conjunto por la AAOMM y la SAO. Aquí, la Dra. Cristina Tau, presidenta de la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral ofrece un adelanto y reflexiona sobre la institución y la especialidad.

64 - Avances en Osteoporosis. El Dr. José Luis Mansur, presidente de la SAO, se refiere al primer congreso coorganizado por la Sociedad Argentina de Osteoporosis y la AAOMM, y comparte algunas novedades del American Society for Bone and Mineral Research.

66 - Tiroides. Se estima que el 10% de la población mundial padece algún trastorno de la tiroides y más de 2 millones de argentinos sufre de hipotiroidismo. Además, la mitad de quienes presentan nódulos en la glándula, lo desconoce. La Dra. Laura Maffei y el Dr. Marcelo P. Nallar Dera se refieren a estos y otros temas.

71 - Diabetes. El tratamiento intensivo de la hiperglucemia podría llevar a graves complicaciones según refiere un estudio de investigadores de Mayo Clinic sobre el cual nos explica la Dra. Rozalina McCoy. 74 - Hiperparatiroidismo Primario. El Dr. Robert Wermers, de de Mayo Clinic en Rochester, Minnesota, describe esta patología, sus síntomas, tratamiento y qué es el Hiperparatiroidismo Secundario.

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MEDICINA RESPIRATORIA

4.º Congreso Argentino de Medicina Respiratoria Tendrá lugar en Mar del Plata del 7 al 10 de octubre, organizado por la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria. Su presidenta, la Dra. Cristina Borrajo, nos ofrece un anticipo de los temas más relevantes y las novedades en la especialidad.

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ntre el 7 y el 10 de octubre próximo, la ciudad de Mar del Plata será escenario del 44.° Congreso Argentino de Medicina Respiratoria, que se realizará en el Hotel Costa Galana. “Es el evento más importante de nuestra Asociación (N. de la R.: por la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria, AAMR), ya que reúne a la mayoría de los especialistas del país y de otras especialidades como Kinesiología, Cirugía y Pediatría”, le comenta a Prescribe la doctora Cristina Barrajo, médica neumonóloga, ex presidenta de la AAMR y presidenta del congreso.

“Este año procuramos darle un giro participativo al congreso”.

Con respecto al objetivo principal de la reunión científica, destaca “la puesta al día en todos los temas de la especialidad y la presentación de los trabajos que los especialistas de todo el país han realizado, que son más de doscientos. Y por supuesto, compartir experiencias con invitados nacionales y extranjeros, que son verdaderos referentes en temas de la especialidad, sin descuidar el aspecto social y el encuentro personal entre colegas”.

Consultada sobre la modalidad en la cual se desarrollarán las actividades y si habrá novedades con respecto a otras ediciones, responde: “Este año 6

procuramos darle un giro participativo al congreso. Por ejemplo, los cursos precongreso tendrán la modalidad taller, en la cual, además de las bases teóricas se adquieren conocimientos prácticos en el tema elegido”.

conocimiento para detectarlas en forma temprana y tratarlas cuanto antes, del mismo modo que en el desarrollo de nuevas drogas para su tratamiento.

El programa y el temario están en nuestra página www.aamr.org.ar”.

La doctora Borrajo resalta que además se dio prioridad a las actividades que permiten la interacción con el público, como casos clínicos, encuentros con expertos y sesiones interactivas. “En estas actividades, el público participa activamente del planteo del expositor, puede dialogar ‘cara a cara’ con el experto, y esta es la mejor forma de aprender: a través del intercambio de conocimientos y experiencias. En este

Como es habitual en el congreso anual de la AAMR, participarán invitados extranjeros, de diferentes países, que representan a las respectivas sociedades científicas a las que pertenecen.

Ellos son los doctores Ana Mussetti, de Uruguay; Andrés Palomar Lever, vicepresidente de la Asociación Lasti-

sentido, el congreso debe cumplir con dichas expectativas”, subraya.

como por ejemplo en hipertensión pulmonar y en fibrosis intersticial, hubo avances significativos en la búsqueda y detección de la enfermedad”.

A la hora de elaborar el programa científico, relata, “tratamos de que este abarcara todos los aspectos que interesan en medicina respiratoria, por lo tanto es muy amplio. En algunos temas, como por ejemplo en hipertensión pulmonar y en fibrosis intersticial, hubo avances significativos en la búsqueda y detección de la enfermedad”. Y aclara que “estas son patologías no muy frecuentes pero con alto impacto en la vida del paciente. Se presentan a veces como secundarías a otras enfermedades pero en ocasiones no tienen un origen determinado y es en esos casos cuando hay que recurrir a tratamientos específicos. Estos últimos, para ambas patologías, han tenido un desarrollo muy importante en los últimos años y muchos de ellos están disponibles en nuestro país. En el congreso los asistentes adquirirán

“En algunos temas,

noamericana de Tórax (ALAT), de México; Carlos Eduardo Orduz García, de Colombia; Carlos Jiménez Ruiz, Francisco Sanz Herrero, y José María Marín Trigo de España; Harold Colla, Nathan C. Dean, y M. Patricia Rivera, de los Estados Unidos; Jorgen Vestbo, presidente de la European Respiratory Society (ERS), (Reino Unido); de España; José Miguel Chatkin y Margareth Pretti Dalcolmo, de Brasil; Piero

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Ceriana, de Italia; Sanja Stanojevic, de Canadá; y Tomás Pulido Zamudio, de México. Al respecto, la doctora Borrajo destaca que “estas presencias jerarquizan nuestro congreso y nos permiten compartir experiencias”.

En lo que concierne a novedades, el 44.º Congreso Argentino de Medicina Respiratoria dará marco a la presentación del segundo informe del estudio EPOC.AR, “el primer estudio epidemiológico realizado en nuestro país sobre la prevalencia de la EPOC en la población, que se ha realizado en seis ciudades de nuestro país. Es un estudio único en su tipo, en la Argentina, que nos permitirá elaborar políticas de salud dirigidas a evitar y combatir la enfermedad”, señala la ex presidenta de la AAMR. Este año, como en ediciones anteriores, también tendrán participación los neumonólogos en formación, “en actividades diseñadas por y para ellos, para que avancen en su etapa de integración a la AAMR y a la neumonología nacional”, refiere la presidenta del congreso.

“... los asistentes adquirirán conocimiento para detectarlas en forma temprana y tratarlas cuanto antes, del mismo modo que en el desarrollo de nuevas drogas para su tratamiento”.

Con respecto a los avances de la industria farmacéutica, reconoce que “son incesantes”. Y amplía: “Durante el año se han presentado nuevas moléculas para tratar las enfermedades res-

Dra. Cristina Borrajo

piratorias casi en forma mensual. No obstante, esto no quiere decir que en nuestro país dispongamos de todas ellas, pero sabemos que en algún momento así será”.

Nuevas secciones en la AAMR En el aspecto institucional, la doctora Borrajo destaca que la Asociación creó, este año, tres nuevas secciones: “La Sección de Fibrosis Quística era necesaria, ya que los avances en el cuidado y el tratamiento de esta patología ha hecho, con el transcurso del tiempo, que la sobrevida de los pacientes sea cada vez más prolongada y de mejor calidad. Por lo tanto, los pacientes que nacen con fibrosis quística llegan a la edad adulta con una buena calidad de vida y es necesario que se transfiera el tratamiento del pediatra al neumonólogo de adultos”.

“También se ha creado la Sección de Trasplante Pulmonar, dado que es un tratamiento que se debe ofrecer a algunos pacientes y que debemos compartir con clínicos neumonólogos y cirujanos”, agrega la especialista. “Es sumamente importante que el trasplante pulmonar sea ofrecido a todos aquellos pacientes que lo requieran y en el momento oportuno”.

La tercera Sección es la de Enfermeras y Técnicos, “ya que ellos cumplen un papel muy importante en el diagnóstico y el tratamiento de las patologías respiratorias; por lo tanto es necesario ofrecerles capacitación específica y un espacio de trabajo e intercambio de experiencias”.

Al referirse a esta Sección, señala que “en la práctica cotidiana, los neumonólogos realizamos estudios específicos para llegar a un diagnóstico y la persona que lo realiza debe tener el entrenamiento adecuado. Ellos conocen las técnicas indicadas para realizar los estudios que luego informará el médico. Son parte de nuestro trabajo y no podríamos hacerlo con tranquilidad sin su aporte”.

“Es un estudio único en su tipo, en la Argentina, que nos permitirá elaborar políticas de salud dirigidas a evitar y combatir la enfermedad”.

En cuanto a los enfermeros, agrega, “tienen un papel preponderante en el tratamiento de pacientes con enfermedades crónicas o en rehabilitación; son auxiliares imprescindibles para el uso de las nuevas técnicas de ventilación no invasiva y deben tener capacidad para reconocer y solucionar inconvenientes en la vida diaria del paciente crónico. En la terapia intensiva se entrenan en el manejo de la vía aérea de pacientes en respiración mecánica y no invasiva”. Y concluye: “Consideramos muy importante que tanto técnicos como enfermeros formen parte de la Asociación y sean incluidos en la actividad científica y docente”. ■ 7

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Avances en Fibrosis Pulmonar Idiopática Se trata de una patología cuyas causas hasta el momento se desconocen y tampoco tiene cura. Pese a que es considerada entre las enfermedades “poco frecuentes” su curso puede ser fatal si no se la diagnostica y trata precozmente. Por eso, el Dr. Fabián Caro, detalla en esta nota qué tener en cuenta para ello y cuáles son los avances que pueden contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente, entre otros detalles.

a fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una forma específica de enfermedad pulmonar intersticial fibrosante, de origen desconocido, limitada al pulmón.

Es la forma más común entre las neumonías intersticiales idiopáticas (NII) y también la que presenta peor pronóstico”. Así presenta esta grave enfermedad el doctor Fabián Matías Caro, médico neumonólogo recibido en la UBA con Diploma de Honor; actual jefe de Unidad de Clínica Médica y coordinador del Consultorio Multidisciplinario Especializado en Enfermedades Pulmonares Intersticiales Difusas (EPID) del Hospital de Rehabilitación Respiratoria “María Ferrer”, donde realizó su residencia completa en Neumología.

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El término “fibrosis pulmonar” refiere a la cicatrización anormal del tejido pulmonar, mientras que “idiopático” alude a que se desconoce la causa precisa de dicha fibrosis. “Se trata de una enfermedad progresiva, de curso crónico e irreversible que invariablemente se asocia con mal pronóstico, y que usualmente termina con la vida del paciente, aunque su historia natural es variable e impredecible”, reconoce el profesional que recientemente resultó elegido Vicedirector del Departamento de Enfermedades Pulmonares Intersticiales de la Sociedad Latinoamericana del Tórax (ALAT), para el período 2016-2018; y Director de dicho Departamento entre 2018 y 2020.

La FPI genera rigidez y restricción pulmonar, lo que origina dificultad en 10

la expansión progresiva de los pulmones. “La manifestación clínica principal de todo este fenómeno es la disnea progresiva, que inicialmente ocurre cuando se realiza ejercicio físico, y progresa hasta mínimos esfuerzos e incluso llega a hacerlo en reposo.

Consecuentemente, se observa una limitación en las actividades cotidianas y, sobre todo un marcado deterioro en la calidad de vida”, describe el profesional.

Y agrega que la FPI afecta fundamentalmente a adultos mayores de 50 años. De hecho, “la incidencia aumenta a medida que se incrementa la edad y es más frecuente entre la sexta y la séptima décadas de la vida. La FPI es rara en pacientes menores de 50 años –aclara–, pero cuando ocurre, habría que pensar en antecedentes familiares debido a ciertos defectos genéticos como mutaciones en la proteína C del surfactante; o bien que no se trata de una FPI, sino de la manifestación pulmonar de una enfermedad del tejido conectivo ‘oculta’, o de una neumonitis por hipersensibilidad crónica que puede confundirse muchas veces con la FPI. Finalmente, se describe una mayor prevalencia en los hombres sobre las mujeres”.

El diagnóstico de la FPI generalmente es clínico y tomográfico. Con menor frecuencia se requiere de una biopsia pulmonar quirúrgica. Según el doctor Caro, “la evaluación por un equipo multidisciplinario especializado en estas enfermedades mejora la precisión diagnóstica. La imagen de tomografía de tórax de alta resolución tiene un papel primordial en el diagnóstico de la FPI y es el método indiscutiblemente más útil para su diagnóstico. El objetivo es identificar los hallazgos típicos del patrón de neumonía intersticial usual (NIU) que son: panalización subpleural ± bronquiectasias por tracción; anormalidades reticulares; distribución subpleural con predominio basal; y ausencia de signos tomográficos ‘inconsistentes’ con NIU”, detalla.

Con respecto a lo expuesto, destaca: “Familiarizarse con el patrón tomográfico típico de NIU de la FPI es muy importante, ya que en el contexto clínico apropiado esto resulta suficiente para establecer el diagnóstico de FPI sin necesidad de una biopsia pulmonar quirúrgica”. Y agrega: “En los casos donde la TC de tórax no es concluyente y se requiere biopsia pulmonar quirúrgica, el hallazgo histopa-

Los médicos que deseen asesorarse pueden ingresar a la Web oficial del consultorio especializado en EPID Hospital “María Ferrer” (www.epidhospitalferrer.com.ar), donde pueden inscribirse en forma libre, acceder a literatura médica, disponer de casos clínicos e historias de vida real, realizar consultas con especialistas y/o información científica al respecto; o escribir a la dirección de e-mail consultorioepidferrer@gmail.com para realizar consultas específicas.

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tológico de NIU confirma el diagnóstico en un escenario clínico adecuado”.

mecanismo genera una activación del epitelio alveolar que secundariamente produce la liberación de mediadores humorales y la activación de fibroblastos a miofibroblastos, que finalmente producen depósito de matriz extracelular, es decir ‘fibrosis’”.

Dado que las causas exactas de la FPI aún se desconocen, para llegar a su correcto diagnóstico, un requisito ineludible consiste en excluir otras causas conocidas de fibrosis pulmonar como las siguientes:

B (MUC5B). Además, podrían existir ciertas injurias habituales al epitelio alveolar como el tabaquismo, ciertas infecciones virales, la microaspiración de reflujo gastroesofágico, o bien el estrés mecánico, que normalmente genera la expansión pulmonar que ocurre sobre todo en las bases pulmonares en cada ciclo respiratorio”.

Hasta la actualidad, la FPI se considera una enfermedad “poco frecuente”, aunque no se conoce con certeza la prevalencia e incidencia reales en el mundo. “Los estudios al respecto provienen de la información utilizada a partir de investigaciones de baja calidad científica”, aclara el entrevistado.

Y agrega: “Se estima que la prevalencia, en los Estados Unidos es de 14 a 27,9 casos por cada 100.000 habitantes utilizando una definición estricta; y de entre 42,7 a 63 casos por cada 100.000 personas utilizando una definición más amplia de FPI. Mientras que la prevalencia en Europa varía de 1,25 a 23,4 casos por cada 100.000 habitantes”.

Por otro lado, “el epitelio alveolar en la FPI podría tener defectos intrínsecos que condicionan su integridad, a los que se le suman cambios debidos al envejecimiento epitelial, como pueden ser el acortamiento de los telómeros, la senescencia celular o cambios epigenéticos, entre otros. Este complejo

Y destaca como un hecho importante que la incidencia y prevalencia de esta patología se hayan incrementado en los últimos años. Sin embargo, se desconoce si este hecho es real, si se trata de un mejor reconocimiento, o si se debe a una pesquisa incidental más frecuente mediante la tomografía de tórax.

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Inhalación de antígenos orgánicos que causan neumonitis por hipersensibilidad (aves, hongos ambientales, etc.). ● Inhalación de sustancias inorgánicas causantes de neumoconiosis (asbesto, sílice, carbón, etc.). ● Enfermedades del tejido conectivo (artritis reumatoidea, síndrome de Sjögren, y esclerodermia, entre otras). ● Toxicidad por fármacos (http:// www.pneumotox.com).

El profesional señala que pese al desconocimiento de las causas de esta fibrosis, durante los últimos años se produjeron ciertos avances en el entendimiento de su patogenia. Y así lo explica: “El antiguo paradigma que postulaba la existencia de un mecanismo inflamatorio inicial (alveolitis) y que llevaba secundariamente a la fibrosis del intersticio pulmonar, fue completamente erradicado y reemplazado por el paradigma actual, según el cual el fenómeno fibrótico sería gatillado principalmente por una activación anormal de la célula del epitelio alveolar”.

Más específicamente, continúa, “se considera que existe una sumatoria de diversos factores en un sujeto condicionado con un terreno genético determinado. En este sentido, las alteraciones más relevantes podrían ser mutaciones en los genes que mantienen la longitud de los telómeros (TERT, TERC), que son más frecuentes en las formas familiares de FPI; y mutaciones en la proteína C del surfactante y en la región promotora de la mucina 5

Dr. Fabián Matías Caro

“La presencia de rales ‘velcro’ adquieren mayor importancia si se tiene en cuenta que los síntomas de los pacientes con FPI son inespecíficos y comunes a la mayoría de las enfermedades respiratorias”.

Rales tipo “velcro” “La FPI debe considerarse dentro de los diagnósticos diferenciales en todo paciente adulto, generalmente varón y mayor de 50 años que se presenta con un cuadro clínico de disnea progresiva que puede estar asociada a tos seca. Al examen físico presentan rales crepitantes de tipo ‘velcro’ bibasales en un 90% de los casos, y la presencia de dedos en ‘palillo de tambor’ aproximadamente en un 50% de los casos”, refiere Caro.

Teniendo en cuenta que la mayoría de las veces el diagnóstico de FPI suele 11

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ser tardío y en etapas avanzadas de la enfermedad, cuando las posibilidades terapéuticas son más estrechas, “resulta sustancial enfatizar en la auscultación de los rales crepitantes tipo ‘velcro’, debido a que suelen acompañar la enfermedad desde etapas tempranas y podrían ser la ‘llave’ para el diagnóstico temprano. La presencia de rales ‘velcro’ adquieren mayor importancia si se tiene en cuenta que los síntomas de los pacientes con FPI son inespecíficos y comunes a la mayoría de las enfermedades respiratorias”, subraya.

eso se cree que el diagnóstico temprano podría aumentar las posibilidades de intervención terapéutica, y quizás tener un mayor impacto en la morbimortalidad de la FPI”, subraya.

Y explica que estos rales “hacen referencia, justamente, al sonido generado cuando se separa suavemente la tira de un velcro: “Por ejemplo, el que se encuentra unido en el manguito para medir la presión arterial o en cierto tipo de calzado. Dines y Deremee lo han nombrado estertores o rales ‘velcro’ a partir del término francés velours, que significa terciopelo, y crochet, que se traduce como gancho”.

“Por un lado disponemos de dos tratamientos antifibróticos específicos aprobados para FPI, la pirfenidona y el nintedanib...”.

Diagnóstico tardío El diagnóstico de la FPI suele realizarse en etapas avanzadas, aproximadamente 2,2 años posteriores al inicio de los síntomas. Y existe una relación directa entre el tiempo en el retraso de la derivación a un centro especializado y una mayor mortalidad por esta causa, por lo que el diagnóstico temprano y la derivación a un centro especializado resultan trascendentales.

Por otro lado, explica el profesional, “los ensayos clínicos controlados y randomizados que estudiaron el uso de los antifibróticos específicos para FPI (pirfenidona y nintedanib) incluyeron solo a pacientes leves y moderados, con una capacidad vital forzada (CVF) no menor de un 50%. Por esta razón, no existe evidencia suficiente para indicar dichos tratamientos en los pacientes con una CVF < 50%. Por 12

Hasta el presente tampoco existe evidencia sobre medidas de prevención para la FPI. Sin embargo, “teniendo en cuenta la relación con ciertos factores de riesgo prevenibles y reversibles como el tabaquismo, resulta lógico siempre reforzar el consejo de cesación tabáquica a toda la población, y

realizar una intervención efectiva hacia la cesación en todo paciente tabaquista activo con FPI”.

Pese a no conocerse hasta la actualidad un tratamiento curativo para la FPI, esta enfermedad requiere un enfoque especializado y se cuenta con un amplio abanico terapéutico desde diversos puntos de vista, que el doctor Caro describe: “Por un lado disponemos de dos tratamientos antifibróticos específicos aprobados para FPI, la pirfenidona y el nintedanib. Siempre se debe considerar el tratamiento de factores potencialmente agravantes como son el reflujo-gastroesofágico, síndrome de apneas obstructivas del sueño, tabaquismo, y de complicaciones que pudieran acontecer entre las que se encuentran las exacerbaciones agudas de la FPI, el cáncer de pulmón, la

hipertensión pulmonar y/o las infecciones pulmonares”.

Por otro lado, agrega, “se deben tratar síntomas como la tos, que muchas veces es persistente, refractaria y altera significativamente la calidad de vida del paciente. Y se deben reconocer las indicaciones de O2 suplementario e indicar oxigenoterapia cuando sea necesario”.

Por último, “es importante ingresar al paciente en un plan de rehabilitación pulmonar con intención de mejorar la calidad de vida; y teniendo en cuenta que se trata de una enfermedad de curso fatal, se lo debe referir para su inclusión en lista de trasplante pulmonar siempre que no presente criterios excluyentes para ello”.

Nueva era “antifibrótica” Según relata el especialista, en 2012 “se produjo un giro ‘copernicano’ en lo que concierne al tratamiento de la FPI, cuando fueron publicados los resultados del estudio PANTHER, patrocinado por el Instituto Nacional de Salud de EUA (NIH), sobre “Prednisona, Azatioprina y N-Acetilcisteína para la fibrosis pulmonar”, popularmente conocida como ‘triple terapia’.

El estudio, de tres ramas, comparó la triple terapia clásica y la NAC como monoterapia, contra placebo. Los resultados demostraron que los pacientes asignados a la triple terapia tuvieron mayor mortalidad e ingresos hospitalarios que aquellos que recibieron placebo, por lo que se suspendió su uso y en la actualidad este tratamiento se desaconseja universalmente en FPI”.

De este modo, el enfoque terapéutico en la FPI comenzó a cambiar a partir de la nueva hipótesis fisiopatológica de la enfermedad, donde el desarrollo de fibrosis se debe a una alteración de la célula epitelial alveolar y que esta se puede dar sin una inflamación pre-

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via como se planteaba. Por esta razón, “los tratamientos antiinflamatorios e inmunosupresores no demostraron modificar el curso evolutivo de la enfermedad. Es a partir de este nuevo concepto patogénico que se abrieron diferentes vías de investigación para inhibir el proceso fibrótico. Allí se dio inicio a esta nueva era ‘antifibrótica’”, destaca.

tos aprobados para la FPI leve a moderada, definida por una FVC > 50% y un DLCO > 35%”. Por su parte, “el nintedanib es una molécula inhibidora no selectiva de la tirosina cinasa que actúa bloqueando los receptores de factores de crecimiento endotelial vascular (VEGF), plaquetario (PDGF) y fibroblástico (FGF) intentando reducir el proceso fibrótico”.

Más recientemente, en 2014 se publicaron simultáneamente los resultados positivos de los ensayos clínicos ASCEND, sobre pirfenidona, e IMPULSIS 1-2, sobre nintedanib. “La pirfenidona es un fármaco con propiedades antiinflamatorias y antifibróticas que actúa en parte como antagonista del factor de crecimiento transformante 1 (TGF 1), inhibiendo la expresión, síntesis y acumulación de matriz extracelular; y el reclutamiento, la proliferación y la expresión de los miofibroblastos que producen matriz extracelular. En la Argentina, es uno de los tratamien-

Consecuentemente a los resultados de estos ensayos clínicos, resume el doctor Caro, “se concluye que el tratamiento con pirfenidona o nintendanib puede enlentecer la progresión de la enfermedad al reducir significativamente la caída de la CVF a 52 semanas, y ambos se asocian con un perfil aceptable de efectos secundarios, por lo que pasan a ser los dos primeros fármacos específicos en esta nueva era ‘antifibrótica’. No existe hasta la actualidad un estudio que compare ambos tratamientos entre sí, por lo que se debe elegir entre pirfenidona o ninte-

danib en base a la experiencia de cada centro, el perfil de efectos adversos y la preferencia del paciente”.

Caro concluye con entusiasmo que, “afortunadamente, en la actualidad existen más de cien estudios en curso que procuran mejorar el entendimiento de la patogenia de la FPI, y numerosos ensayos clínicos controlados que apuntan a tratamientos dirigidos contra blancos protagónicos en la patogenia de esta enfermedad”.

Al finalizar la entrevista, remarca “la importancia en el diagnóstico temprano de la FPI, para lo cual resulta fundamental que los médicos clínicos y de atención primaria se encuentren en vigilancia permanen- te y atentos a cualquier hallazgo clínico que les haga sospechar FPI y, de ser así, derivar rápidamente al paciente a un grupo especializado en enfermedades pulmonares intersti- ciales difusas”. ■

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ECHO en Fibrosis Pulmonar Idiopática Se trata de la primera clínica ECHO para FPI en nuestro país y en el mundo; funciona en el Instituto de Rehabilitación Psicofísica y se propone asistir a profesionales del interior del país en todo lo que se refiere a la enfermedad, principalmente su diagnóstico y los avances más recientes. La Dra. María Otaola nos cuenta al respecto.

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l Proyecto ECHO (Extension Community Health Care Outcomes), fue creado por el hepatólogo Sanjeev Arora para dar soporte a médicos generalistas y de áreas rurales, de modo que pudieran tratar a pacientes con hepatitis C sin necesidad de que tuvieran que trasladarse a las grandes ciudades.

En sus comienzos fue implementado en Nueva México (Estados Unidos), donde el acceso a centros de salud con especialistas en Hepatología era limitado por cuestiones geográficas y económicas, entre otras. Una situación similar ocurre en nuestro país, donde una gran proporción de los pacientes con enfermedades crónicas que residen en áreas no urbanas no logran acceder a la mejor atención médica.

La experiencia del proyecto ECHO fue tan satisfactoria, que logró la replicación del modelo por cientos de especialistas en distintas enfermedades crónicas en todo el mundo. Los resultados y el impacto de ECHO fueron publicados en prestigiosos medios científicos, entre ellos el New England Journal of Medicine. En la Argentina, la experiencia comenzó con un grupo de hepatólogos del Hospital Italiano de Buenos Aires (Prescribe 144) y ahora se repite, pero en una enfermedad respiratoria, la fibrosis pulmonar idiopática (FPI).

La doctora María Otaola, neumonóloga del Instituto de Rehabilitación Psicofísica de Buenos Aires (IREP) y miembro de la Sección de Enfermedades Intersticiales de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria

(AAMR), y otros especialistas en la patología, implementaron este proyecto educativo a través del cual procuran difundir las últimas novedades científicas sobre la FPI mediante las herramientas de conectividad digital del proyecto ECHO. En diálogo con Prescribe, María, que es la coordinadora del proyecto, destaca que “el equipo está conformado por un grupo multidisciplinario donde cada uno cumple un rol determinado”.

Y presenta a sus integrantes: “La doctora Silvia Quadrelli, jefa del Departamento de Neumonología del Sanatorio Güemes, experta y referente internacional en FPI; el doctor Juan Ignacio Enghelmayer, neumonólogo del Hospital de Clínicas a cargo del soporte técnico del equipo; y el doctor Adrián Gaser, radiólogo del Sanatorio Trinidad Ramos Mejía y especialista en Radiología Torácica”.

Dra. María Otaola

“Desde el punto de vista práctico s– explica–, se trata de teleconferencias que se llevan a cabo periódicamente entre un grupo multidisciplinario de especialistas en una enfermedad crónica (en este caso la FPI), y médicos que tienen a cargo pacientes con dicha enfermedad, a los cuales, por distintos motivos no les pueden ofrecer el mejor cuidado posible. Ya sea por no ser especialistas o por tener barreras para el acceso a métodos diagnósticos y/o tratamientos”, aclara. Y agrega que durante las teleconferencias se discuten casos y se realizan recomendaciones, “de modo que todos los médicos participantes aprenden del caso presentado, y el paciente se beneficia con las mejores prácticas médicas”.

“Si bien la FPI es poco frecuente, con una prevalencia de aproximadamente 15 casos por 100.000 habitantes, es una enfermedad fatal en el término de tres años. Estos datos provienen de registros de Europa y los Estados Unidos”, refiere. Y aclara que “aunque en la Argentina y en América Latina no contamos con datos de prevalencia, se calcula que estas cifras son similares y que la distribución de la enfermedad sería homogénea a lo largo de todo el país”.

“El diagnóstico se realiza por criterios propuestos en las guías de 2011 y por lo general es tardío”, agrega. Y resalta que “en los años recientes se han publicado estudios que demuestran la utilidad de nuevos tratamientos, la pirfenidona y el nintedanib, para enlentecer la progresión de la FPI, lo cual lleva a la necesidad de realizar un diagnóstico más precoz. Los criterios están en 15

MEDICINA RESPIRATORIA

revisión, pero en la actualidad la tomografia computada de alta resolución (TACAR) tiene un rol protagónico”.

“Para hacer diagnóstico no solo se requiere un estudio técnicamente aceptable, sino fundamentalmente un radiólogo experto en radiología torácica que pueda interpretarla correctamente”, continúa.

Del mismo modo, “se debe contar con la posibilidad de realizar una biopsia pulmonar por un patólogo experto De izq. a der.: Dres. Juan Ignacio Enghelmayer, María en enfermedades instersticia- Otaola, Adrián Gaser y Silvia Quadrelli. les si se requiriera, y con estudios funcionales respiratorios para deter- surgió debido a los avances terapéutiminar severidad. Fundamentalmente cos durante los últimos años y, por lo el diagnóstico requiere una amplia tanto, la demanda y consulta creciente discusión y consenso multidisciplina- en relación con el diagnóstico de esta rio donde neumonólogos, radiólogos, enfermedad”. patólogos y a veces reumatólogos y psicólogos, todos tienen un rol defini- Luego de conformar el grupo de trabajo, dos de sus integrantes viajaron a do”.

Nueva México para realizar un entrePor lo expuesto, para los neumonólo- namiento intensivo de tres días. “Allí gos que no ejercen en grandes centros tuvimos contacto con el doctor Arora y urbanos y en instituciones con acceso su equipo. Decidimos que la institua la alta complejidad, resulta difícil ción a cargo del proyecto y desde adquirir experiencia en el diagnóstico donde se harían las reuniones sería el correcto y el manejo de estas enferme- IREP, ya que rápidamente contamos dades. Además, muchas veces no con el apoyo y el entusiasmo de la cuentan con especialistas para poder Dirección y el Departamento de Doconformar un grupo multidisciplina- cencia, que nos proporcionaron el esrio de discusión. Al respecto, señala: pacio y la tecnología necesarios para “Creemos que hay una demanda cre- las reuniones”, relata la profesional. ciente en nuestro país para la formación de líderes regionales que, como El paso siguiente fue contactarse con en otras enfermedades de baja preva- varios grupos de diferentes puntos del lencia, puedan ser líderes de su área país interesados en enfermedades inde influencia para la referencia de tersticiales que, en su opinión, podrían funcionar como líderes regionales: “Inestos pacientes”. vitamos a neumonólogos de Tucumán, Córdoba, Mendoza, La Pampa, Jujuy, Única en el mundo Misiones, Mar del Plata, Bahia Blanca, Y comenta que “en nuestro país hay General Roca, Comodoro Rivadavia y dos clínicas ECHO que funcionan Rosario, y les comentamos el proyecto. para el tratamiento de hepatitis C, y Enseguida tuvimos una excelente resuna de dermatología. Pero no existe, puesta y apoyo de cada uno de ellos. ni en la Argentina ni en el mundo una Desde que nos interesamos en el proclínica ECHO de FPI. Nuestro interés yecto y lanzamos la primera clínica 16

pasaron ocho meses. La primera reunión se llevó a cabo el 2 de agosto de este año”, cuenta con entusiasmo María Otaola.

Desde el punto de vista práctico, describe, “el proyecto consiste en dos reuniones que se realizan cada 14 días y duran 90 minutos. La agenda es variable, pero con la siguiente estructura: presentación de un tema por los especialistas (20 minutos), y presentación de dos o tres casos por los participantes. Luego estos son debatidos por todos. Al finalizar cada sesión, se entrega a todos los participantes la información compartida y las recomendaciones para cada paciente, vía correo electrónico”.

En la actualidad, 15 grupos de las ciudades mencionadas participan en estas clínicas. “Desde el lanzamiento, hemos recibido varias consultas y solicitudes de inclusión de nuevos centros.

Por eso estamos planeando hacer una nueva inclusión de centros para principios de 2017. Apuntamos inicialmente a neumonólogos, que son los que con más frecuencia tienen que hacer frente a esta patología, pero con el objetivo de hacer más diagnóstico, y sobre todo diagnóstico precoz, programas similares al que llevamos a cabo deberían extenderse a médicos clínicos y generalistas en un futuro cercano”, considera.

Antes de finalizar la entrevista, la doctora Otaola expresa un agradecimiento al IREP y a la doctora Valentina DiBoscio “por la disposición para desarrollar el proyecto en la Institución; y a Boehringer Ingelheim por el enorme soporte logístico y el apoyo para la conformación y el lanzamiento de la clínica ECHO FPI”. ■ Los interesados podrán escribir a echofpi.argentina@gmail.com

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MEDICINA RESPIRATORIA

ERS 2016

Lo nuevo en Asma y EPOC El Congreso de la Sociedad Europea de Medicina Respiratoria fue el marco de la presentación de importantes avances en Medicina Respiratoria. En esta entrevista, el Dr. Miguel Ángel Bergna nos comenta algunas de las más destacadas en lo que concierne a la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y el Asma.

R

ecientemente finalizó el Congreso de la Sociedad Europea de Medicina Respiratoria (ERS, por sus siglas en inglés). Se trata de uno de los encuentros científicos más importantes de la especialidad que se realiza anualmente en un país diferente, y en cuyo marco se actualizan los conocimientos la especialidad. Asimismo, “la European Respiratory Society, entidad que lo organiza, tiene un espíritu participativo ecuménico que hace que solo 3500 de sus miles de socios sean europeos, dando de este modo una gran perspectiva multiétnica y multilingüe a diversas comunidades de médicos neumonólogos que participamos activamente de la Sociedad”, refiere el doctor Miguel Ángel Bergna, jefe de Consultorios Externos del Hospital del Tórax “Dr. Antonio Cetrángolo”, de la localidad de Vicente López, provincia de Buenos Aires, al dialogar con esta revista sobre las novedades más destacadas, principalmente en lo que se refiere a asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Con respecto al asma, explica que “se presentaron fundamentalmente novedades en cuanto a su tratamiento. Una de ellas es la introducción de mepolizumab. Se trata de un medicamento para tratar a adultos con un tipo concreto de asma denominado ‘asma eosinofílica’. Se usa con otros medicamentos en pacientes con asma grave que no ha sido adecuadamente controlada con los tratamientos anteriores, o que no respondió a estos”.

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El profesional, agrega que “debe ser recetado por un médico con experiencia en la identificación y el tratamiento del asma eosinofílica grave. Además, solo se puede obtener con receta.

Se encuentra disponible en forma de polvo para reconstituir una solución inyectable, que también debe ser aplicada por un profesional sanitario, bajo la piel de la parte superior del brazo, la cadera o el abdomen, una vez cada cuatro semanas. La dosis recomendada es de 100 mg.”

El fármaco en cuestión está destinado al tratamiento a largo plazo, aclara. Y explica los síntomas del asma eosinofílica, se asocian a la presencia de demasiados eosinófilos en la sangre y de flemas en los pulmones. “El mepolizumab es un anticuerpo monoclonal, que se une a una sustancia específica del organismo denominada interleuquina-5, que fomenta la producción y

“... se espera que los resultados de este estudio generen un gran impacto a la hora de decidir la terapéutica farmacológica más apropiada para personas con EPOC”.

la supervivencia de los eosinófilos. Al unirse a interleuquina-5, bloquea su acción y, por lo tanto, reduce el número de eosinófilos. Esto contribuye a reducir la inflamación, lo que da lugar a un descenso de las crisis de asma y mejora de los síntomas”, detalla.

Los beneficios de mepolizumab en el asma eosinofílica grave que no ha respondido al tratamiento anterior, quedaron demostrados en tres estudios principales, en los que se lo comparó con una inyección de placebo. “En el primer estudio participaron 616 adultos y adolescentes a los que se administró esta droga cada cuatro semanas durante un año, además de sus medicamentos habituales contra el asma. En el segundo estudio participaron 576 adultos y adolescentes a los que se les administró mepolizumab cada cuatro semanas durante 28 semanas. El criterio principal de valoración de la eficacia en estos estudios fue el número de exacerbaciones que se produjeron durante el tratamiento, que se redujo aproximadamente a la mitad en los pacientes a los que se administró el fármaco. En el tercer estudio participaron 135 pacientes con asma eosinofílica suficientemente grave como para necesitar el tratamiento habitual por vía oral con corticoesteroides (medicamentos antiinflamatorios potentes como prednisona y prednisolona), y el criterio principal de valoración de la eficacia fue en qué cantidad podía reducirse la dosis de corticoesteroides utilizando mepolizumab durante 24 semanas en comparación con placebo. Más de la mitad (37 de 69) de los

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la primera dosis de benralizumab y se mantuvo durante todo el período de tratamiento; y una mejoría de los síntomas del asma, como sibilancias, tos, opresión en el pecho y disnea.

pacientes a los que se administró mepolizumab pudieron reducir su dosis diaria de corticoesteroides en más de un 50% hasta una dosis de 5 mg o menos y diez de ellos pudieron interrumpir el tratamiento con corticoesteroides totalmente, en comparación con aproximadamente un tercio de los pacientes que recibieron placebo (22 de 66, de los cuales cinco pudieron interrumpir el tratamiento con corticoesteroides).

Con respecto a los efectos adversos, los más frecuentes fueron dolor de cabeza, reacciones en el lugar de la inyección y dolor de espalda. El descenso en los ataques graves de asma y en la consiguiente necesidad de tratamiento hospitalario se consideró importante y superó el bajo riesgo de efectos adversos, ya que el perfil de seguridad del medicamento no generó problemas importantes.

Además, un descenso en la dosis de corticoesteroides de 5 mg diarios, aunque modesto, se considera clínicamente relevante, dadas las complicaciones del tratamiento a largo plazo con corticoesteroides.

Otro medicamento presentado en el ERS 2016 es benralizumab, anticuerpo monoclonal para el tratamiento también del asma eosinofílica. Al respecto, Bergna señala: “Los resultados de los estudios pivotales fase III demostraron que la adición de esta droga al tratamiento convencional redujo significativamente las exacerbaciones, mejoró la función pulmonar y los síntomas del asma en pacientes con asma grave y fenotipo eosinofílico, determinado por la presencia de eosinófilos elevados en sangre”.

“En los ensayos SIROCCO y CALIMA, se evaluó el efecto de dos regímenes de dosificación de 30 mg de benralizumab administrados cada cuatro u ocho semanas, como terapia complementaria al tratamiento convencional en términos del criterio de valoración principal, y secundarios más impor-

Dr. Miguel Ángel Bergna

tantes. Los resultados de ambos ensayos serán incluidos en las solicitudes de aprobación de benralizumab previstas en los Estados Unidos y la Unión Europea para finales de 2016”.

Según el doctor Bergna, los datos recogidos en los estudios son los siguientes: Una reducción de la tasa anual de exacerbaciones del asma (hasta el 51%); una mejoría de la función pulmonar (cambio en el VEF1 de hasta 159 mL), que se observó a partir de las cuatro semanas luego de

“El estudio demostró la superioridad de indacaterol y bromuro de glicopirronio para prevenir exacerbaciones en comparación con el uso extendido de corticoides inhalados y broncodilatadores de larga duración”.

“Los resultados se obtuvieron con el régimen de dosificación cada ocho semanas, sin apreciarse un beneficio adicional con la posología cada cuatro semanas, lo que podría justificar una dosificación menos frecuente”, agrega.

Además, “análisis post hoc mostraron resultados superiores en la reducción de la tasa de exacerbaciones, incremento del VEF1, y las escalas de síntomas del asma en pacientes con historial de exacerbaciones asmáticas más frecuentes (3 en el año anterior). Los resultados detallados de los ensayos de fase III SIROCCO y CALIMA han sido publicados en la prestigiosa revista médica británica The Lancet”, destaca.

EPOC, cambios de paradigmas En lo que concierne a la EPOC no solo se presentaron nuevas moléculas para su tratamiento, sino también nuevas estrategias que contribuirán a mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados: “Un ejemplo es la publicación y el estudio de las conclusiones del estudio FLAME, publicado originalmente en The New England Journal of Medicine, que se espera cambien el futuro abordaje y tratamiento de esta enfermedad”.

La investigación confirmó que el tratamiento de la EPOC que más reduce las exacerbaciones y que mejora en mayor medida la calidad de vida del paciente, no es el que la comunidad médica indica habitualmente, destaca Bergna. Por eso, agrega, “se espera que los resultados de este estudio generen un gran impacto a la hora de decidir la terapéutica farmacológica más apropiada para personas con EPOC”.

“El FLAME incluyó a 3362 pacientes 19

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(180 por nuestro país) y comparó la eficacia de dos broncodilatadores de larga duración (el indacaterol y el bromuro de glicopirronio) con la combinación de salmeterol y fluticasona, una terapia a base de corticoides y un broncodilatador, que consiste en el abordaje terapéutico habitual actual de los pacientes, tanto con asma como con EPOC”, agrega.

Y continúa: “El estudio demostró la superioridad de indacaterol y bromuro de glicopirronio para prevenir exacerbaciones en comparación con el uso extendido de corticoides inhalados y broncodilatadores de larga duración.

La mayoría de los pacientes con asma necesitan ser tratados con corticoides – aclara–, pero es un error establecer un paralelismo directo y pensar que debemos tratar a los pacientes con EPOC de la misma manera, ya que son enfermedades diferentes y ahora tenemos más claro, gracias a este estudio, que requieren tratamientos diferentes”.

En otras palabras, “el mejor abordaje terapéutico es con broncodilatadores con diversos mecanismos de acción que, cuando se dan juntos, se potencian. Solo un pequeño grupo de pacientes, con algún tipo de inflamación muy específico que responde a corticoides debería ser tratado como vinimos haciéndolo hasta ahora en la mayoría de los casos”, señala el profesional.

“En nuestra especialidad –resalta–, pocas veces hubo investigaciones tan

“... son enfermedades diferentes y ahora tenemos más claro, gracias a este estudio, que requieren tratamientos diferentes”.

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paradigmáticas, que funcionen como bisagra y marquen un antes y un después. Hoy en día contamos con más información para tomar mejores decisiones terapéuticas, y así impactar más favorablemente en la reducción de exacerbaciones y mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes, que es lo más importante. Esta investigación hizo un muy buen aporte en ese sentido, dado que ahora conocemos detalles de la enfermedad con los que antes no contábamos. El estudio en sí, con toda la información que ha recogido, nos permite entender algunos aspectos más sobre la prevención de exacerbaciones”.

Los resultados del estudio confirmaron que la combinación de indacaterol y bromuro de glicopirronio, en una dosis de 110/50 mcg, logró alcanzar el objetivo primario de la prueba (de “no inferioridad”) y demostraron; además, su superioridad en comparación con la combinación de salmeterol y fluticasona en una dosis de 50/500 mcg en lo que concierne a la tasa general de exacerbaciones de la EPOC (leves, moderadas y graves), en un lapso de un año de tratamiento en pacientes con esta enfermedad e historia clínica de al menos un episodio de exacerbación durante el año anterior a la realización del estudio.

En comparación con el uso de un corticoide más un broncodilatador de larga duración, la combinación de dos broncodilatadores demostró reducir significativamente la tasa de exacerbaciones moderadas a graves con una reducción de riesgo del 17% (tasa de ratio 0,83) y demostró retrasar la aparición del primer episodio de exacerbación con una tasa de reducción del 22% (cociente de riesgo, 0,78).

En la actualidad, la EPOC afecta aproximadamente a 210 millones de personas en el mundo y es la tercera causa de muerte a nivel mundial. Se trata de una patología progresiva que puede poner

“... el mejor abordaje terapéutico es con broncodilatadores con diversos mecanismos de acción que, cuando se dan juntos, se potencian”. en riesgo la vida del paciente. Genera dificultades para respirar, con síntomas que tienen un impacto negativo en la función respiratoria del individuo, es decir que sus actividades están limitadas y tiene menor movilidad, y en su calidad de vida. Si no es tratada adecuadamente, ocasiona que los pacientes se vuelvan cada vez menos activos.

En este sentido, el profesional subraya que “la prevención de las exacerbaciones es uno de los objetivos primarios del tratamiento a largo plazo en los pacientes con EPOC. Estos episodios tienen incidencia directa en la progresión de la enfermedad, ya que cada evento puede acelerar el deterioro de la función respiratoria y, en casos severos, puede requerir una internación, o incluso poner en riesgo la vida”.

En cuanto a los objetivos secundarios del ensayo, “indacaterol/bromuro de glicopirronio también demostró ser superior al corticoide y el broncodilatador a la hora de reducir o mejorar los siguientes síntomas: la tasa y el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación moderada o grave de la EPOC; el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación (leve, moderada o grave); el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación grave; la función respiratoria (según Volumen Espiratorio Forzado o FEV); y la calidad de vida vinculada a la salud (Cuestionario respiratorio de St. George)”, concluye el doctor Bergna. ■

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MEDICINA RESPIRATORIA

Fibrosis Quística Es una patología genética crónica con múltiples manifestaciones, en la mayoría de los casos pulmonares, pancreáticas, y génitourinarias, entre otras. Si bien habitualmente se detecta en la infancia, aún existe un gran po rcentaje de adultos subdiagnosticados. La Dra. Eugenia Alais da cuenta de la importancia del seguimiento en los pacientes mayores.

L

a fibrosis quística (FQ) es la enfermedad genética más frecuente de la raza blanca. Se presenta en uno de cada 2000 a 4000 nacidos vivos, con variaciones según las distintas zonas geográficas.

Es una enfermedad genética recesiva, por eso, “la descendencia hereda la mitad de los genes de la madre y mitad del padre. Para que la FQ se manifieste, ambos deben transmitir el gen.

Esto está determinado por el carácter recesivo de la enfermedad. Si fuera una patología genética dominante, bastaría con heredar un gen del padre o de la madre para que la enfermedad se expresara. En la FQ, en cambio, si una persona tiene un gen normal y uno enfermo, es portadora sana y no manifiesta ningún síntoma. El número de portadores sanos es desconocido”, explica la doctora María Eugenia Alais, a cargo del Consultorio de Fibrosis Quística del Adulto perteneciente al Servicio de Neumonología del Hospital Alemán Hasta el presente no se conoce un tratamiento curativo definitivo para la FQ, pero si se la diagnostica tempranamente y se aplican los tratamientos adecuados, se podrá mejorar la calidad de vida de estos pacientes. “Un análisis de sangre en los recién nacidos puede indicar la presencia de la enfermedad. El test de tripsina inmunorreactiva (TIR) está incluido en la pesquisa neonatal obligatoria aunque, en la práctica, sabemos que no se realiza en todas partes”, advierte la médica neumonóloga.

Pese a lo expresado, asegura que hoy en día es mucho más frecuente que la FQ se detecte en la infancia: “Por un

lado, aunque no se cumpla al 100%, la legislación está haciendo que se testee a un porcentaje muy grande de recién nacidos. Por otra parte, el sistema pediátrico cuenta con la información para detectar síntomas y descartar la presencia de esta enfermedad. La derivación a Neumonología es habitual y los tratamientos comienzan en la infancia”, destaca.

FQ en adultos En los pacientes adultos el panorama es más complicado. Hasta no hace muchos años, los servicios especializados en FQ del adulto eran escasos y la detección de la enfermedad en mayores estaba menos sistematizada. El Consultorio de FQ del Adulto del Hospital Alemán fue pionero en el tratamiento integral de pacientes mayores.

Fundado hace más de 15 años como un grupo multidisciplinario coordinado por el Servicio de Neumonología, está abocado a la evaluación, el diagnóstico, cuidado, tratamiento y seguimiento del paciente con FQ mayor de 16 años. Hoy en día es un centro de referencia en el que se ofrece atención tanto para personas de la Argentina como de toda Latinoamérica y desde el que se hace una importante tarea docente en todo el país, según refiere la especialista.

“Un análisis de sangre en los recién nacidos puede indicar la presencia de la enfermedad”.

Y explica: “Se puede decir que la FQ tiene tres formas de presentación en el adulto. El paciente que fue diagnosticado de niño, que creció y que sigue manteniendo los síntomas con una evolución mejor, peor o igual, acorde a cada caso y todos deben seguir con el tratamiento. En segundo lugar, un grupo no diagnosticado. La pesquisa neonatal se estableció en 1994, pero una gran cantidad de adultos que nacieron antes ignoran que padecen FQ. La mayoría fue mal evaluada y tratada como asmática. Llegan al consultorio casi siempre con síntomas respiratorios. Ante la sospecha por el interrogatorio y la radiografía de tórax, entre otros, se solicita una tomografía de tórax, para evaluar la presencia de bronquiectasias, que es la expresión del daño pulmonar característico de esta enfermedad. Hay un algoritmo diagnóstico muy preciso y así he llegado al diagnóstico de un gran número de pacientes mayores de 30 años”, refiere Alais.

Un tercer grupo es el que llega derivado por manifestaciones extrapulmonares como la azoospermia. En este punto, explica: “Frecuentemente recibimos pacientes en tratamiento de fertilidad y por pancreatitis a repetición, de causa inexplicable. Junto a manifestaciones génitourinarias y sinusitis a repetición, son manifestaciones sugestivas de la enfermedad y se debe tener en cuenta como diagnóstico de sospecha”.

“La FQ se manifiesta desde el momento del nacimiento; no es contagiosa y tampoco tiene cura, pero cuanto antes sea tratada, mejor será la calidad de vida del enfermo”, resume. Y agrega que se trata de una 23

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patología multisistémica caracterizada por la disfunción de las glándulas de secreción externa, sudoríparas, bronquiales, gastrointestinales, pancreáticas, salivares, hepáticas y del tracto reproductivo, por lo que puede producir afecciones respiratorias, digestivas, endocrinometabólicas y génitourinarias. “Entre los efectos que produce en el organismo pueden encontrarse sinusitis, bronquitis, bronquiolitis, tos, pólipos nasales, malabsorción con déficit de vitaminas liposolubles, desnutrición, retraso del crecimiento, pancreatitis, cirrosis hepática y diabetes”, resume.

El ojo clínico para detectar FQ se ha ampliado y así lo explica la profesional: “Si un niño presentara antecedentes familiares de muertes tempranas o de enfermedades pulmonares, se debe investigar la posibilidad de que padezca FQ. También si presenta alguno de los síntomas que caracterizan la enfermedad, entre ellos cansancio profundo, tos, fiebre alta, bajo peso y dolor de vientre o heces malolientes. En todos estos casos se recomienda realizar un test de sudor, análisis que establece la concentración de iones y sales en el organismo. Si alcanza ciertos límites, se recomiendan estudios genéticos al niño y a sus padres y hermanos, para confirmar el diagnóstico en el paciente”.

Si bien se trata de una enfermedad crónica, con un tratamiento adecuado su sintomatología puede ser maneja-

“... aunque no se cumpla al 100%, la legislación está haciendo que se testee a un porcentaje muy grande de recién nacidos”.

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da: “La expectativa de vida a nivel mundial se ha incrementado en los últimos años, esto es debido a la mejoría de los tratamientos multidisciplinarios y a la capacitación de centros especializados”. Al respecto, la profesional aclara: “Cuando los síntomas son pulmonares, la FQ está en un estadio más avanzado, a diferencia de la presentación solo extrapulmonar que suele cursar con formas más leves”.

Justamente porque el órgano que rige la evolución de la enfermedad es el pulmón, el tratamiento debe centralizarlo el neumonólogo: “El objetivo es prevenir, tratar y reducir las exacerbaciones y el déficit nutricional, para así mejorar la calidad de vida. Se debe realizar en unidades especializadas por un equipo multidisciplinario que incluya a neumonólogo, endocrinólogo, gastroenterólogo, nutricionista, cirujano, psicólogo, kinesiólogo, y bacteriólogo, entre otros especialistas”, apunta.

En el caso específico de los síntomas pulmonares, dentro de los tratamientos disponibles figuran la terapia inhalada, a través de broncodilatadores, mucolíticos, antibióticos aerolizados, corticoides inhalados y kinesiología.

Los pacientes con FQ deben realizarse cultivos de esputo regularmente. “Para una persona con diagnóstico de FQ se deben hacer por lo menos tres análisis al año”, resalta la entrevistada. Luego, de acuerdo con el resultado, se suelen indicar tratamientos antibióticos. “En la actualidad contamos con muy buenas opciones de antibióticos inhalados, con menos absorción en sangre y mejor tolerancia”.

Estos pacientes pierden muchas calorías, aun en reposo, por lo que necesitan dietas hipercalóricas, ricas en grasas y suplementos, junto a las vitaminas. A su vez, “tienen una afección del páncreas, que en la mayoría de los casos se expresa con insuficiencia exocrina, es decir, no metabolizan los

“La FQ se manifiesta desde el momento del nacimiento; no es contagiosa y tampoco tiene cura, pero cuanto antes sea tratada, mejor será la calidad de vida del enfermo”. alimentos por falta de las enzimas pancreáticas, siendo el suplemento de estas uno de los pilares del tratamiento. En otros pacientes, la mayoría adultos, puede complicarse con la diabetes relacionada con la fibrosis quística, que es diferente a la clásica tipo 1 o tipo 2. Dentro del seguimiento hay que realizarles un test de tolerancia a la glucosa anual para su pesquisa”.

“La fibrosis quística del adulto se caracteriza, a su vez por la posibilidad de mayores complicaciones, ya sea la presencia de gérmenes más resistentes a los antibióticos, hemoptisis, neumotórax, como también las complicaciones propias de la edad entre las que se encuentran las enfermedades cardiovasculares y la hipertensión arterial, por ejemplo”, amplía la entrevistada.

Y concluye: “No debemos olvidar que, para sobrellevar el tratamiento, se necesita una buena contención del médico con el paciente y su familia, y en muchos casos se requiere de apoyo psicológico. Estos pacientes llevan años de enfermedad, con múltiples tratamientos y no siempre con los resultados esperados. Muchos logran cumplir con sus objetivos, ya sea laborales, profesionales y de relación, pero otros están más limitados”. ■

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

FASGO, las nuevas propuestas El actual presidente de la Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia, Dr. Samuel Seiref, dialogó con Prescribe sobre los objetivos de esta gestión, las expectativas sobre el próximo congreso, y remarcó el espíritu federal de la FASGO.

l doctor Samuel Seiref, ex presidente de la Asociación de Obstetricia y Ginecología de Santa Fe (ASOGISFE), está al frente del Consejo Directivo Nacional de la Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia (FASGO, período 2015–2017).

“Al asumir –comenta a Prescribe– “entregamos un documento base como propuesta de trabajo que contiene los lineamientos generales de la política institucional”.

E

Por lo expuesto, “los requerimientos actuales demandan un desempeño ágil, moderno y eficiente, que le permita generar proyectos y recursos que fortalezcan sus tareas académica, educativa, y de resguardo de los intereses de los tocoginecólogos argentinos”, señala. Y agrega que la comunicación con sus miembros, con otras asociaciones y con el público en general es un pilar muy importante. Por eso, la gestión de datos ocupa un espacio relevante.

“En una época tecnológica y de redes sociales, la comunicación es un objetivo primordial. Para ello debemos involucrar a todos y a cada uno de nuestros colegas federados y sociedades adherentes”, apunta el entrevistado, ex decano de la Facultad de Ciencias Médicas (FCM) de la Universidad Nacional del Litoral (UNL), profesor titular de Tocoginecología y secretario de Investigación y Posgrado en esa casa de altos estudios.

“La sustentabilidad económica a largo plazo es un objetivo fundamental. La realización de todas las actividades inherentes implica costos importantes que deberán garantizarse para continuar creciendo en todos los ámbitos”, agrega. Y aclara: “Los ingresos que tradicionalmente se generan por medio de membresías, actividades científicas, FASGO XXI, cursos a distancia, Casa FASGO y otras actividades ocasionales, son cada vez más exiguos e insuficientes para cubrir los gastos de la Federación. Es obvio entonces que debemos considerar alternativas innovadoras que nos permitan alcanzar objetivos ambiciosos”. La posibilidad de contar con un gerente administrativo es otra cuestión por considerar entre los puntos del documento presentado.

Para Seiref, es fundamental tener en cuenta que en los últimos años, “la participación de la FASGO en ámbitos de nuestro país -interacción con autoridades gubernamentales y ministerios provinciales y nacionales; sociedades afines nacionales e internacionales como la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG), la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés), y el Royal College, entre otros, ha tornado cada vez más complejo su funcionamiento”.

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Entre otros temas, se detalla el del Ejercicio Profesional: “Sin dejar a un lado su esencia científica, la FASGO debe hacerse eco de las inquietudes y los requerimientos de las sociedades federadas vinculadas a la Actividad Profesional, utilizando para ello no

solo el argumento reivindicatorio, sino también el de la jerarquización a través de la capacitación continua de todos los tocoginecólogos, venciendo las dificultades que ofrece nuestra amplia geografía”. Por eso, reconoce, que a pesar de las propuestas e inquietudes de todos los colegas, se trata de un área que generalmente concita al principio gran interés por sus propias incumbencias, pero luego va perdiendo participación”.

Además, se trata de reimpulsar el Comité de Ejercicio Profesional, el cual “tiene la ardua tarea de propiciar y respaldar las acciones de las sociedades federadas, tendientes a jerarquizar y optimizar el ejercicio digno de la especialidad para todos los tocoginecólogos del país, manteniendo los más altos niveles de profesionalismo y estándares científicos y éticos; respetando la autonomía e idiosincrasia de cada una de las sociedades, pero tratando siempre de amalgamar un esfuerzo conjunto”, explica.

La Escuela Argentina de Ginecología y Obstetricia de FASGO, es el principal brazo ejecutor de las actividades docentes de la Federación. “Sus autoridades trabajan de manera coordinada y conjunta con los distintos estamentos educativos de la Institución para generar permanentemente oportunidades y proyectos dirigidos a todos los tocoginecólogos a través de la gestión de las sociedades federadas. De este modo han tenido un gran crecimiento las regionales de FASGO y se han desarrollado los cursos a distancia que se dieron en llamar FASGO 2.0 y

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

3.0”. Pero, teniendo en cuenta que todos los cursos hacen hoy en día uso intensivo de la tecnología, cambiaron su denominación por la de Cursos de la Escuela de FASGO, y solo varían en su extensión: cortos y anuales.

En cuanto al Área Formativa, que siempre ha sido fundamental para la Federación, adelanta que “se trabaja para que los médicos jóvenes y residentes, fundamentalmente de las regiones más postergadas, accedan a pasantías en los distintos centros de referencia del país, de acuerdo con cada región, potenciando el uso de los recursos generados por la casa FASGO”. La propuesta, además, es conseguir apoyo de empresas y ONG que se comprometan en participar para llevar a cabo estos proyectos.

Históricamente, la FASGO se ha destacado por ofrecer todo su apoyo a los especialistas en formación. Según el entrevistado, “se trabaja muchísimo, no solo en la formación del especialista y en su certificación, sino también en su educación continuada y en su recertificación. La Escuela de FASGO organiza cursos de baja, mediana y alta complejidad; ateneos clínicos, talleres y debates interactivos; tutoriales; workshops; teleconferencias y propuestas de consensos, y apoya a las sociedades que integran la Federación en la realización de jornadas regionales. El Consejo Académico Nacional, integrado por los profesores de Ginecología y Obstetricia, realiza un trabajo encomiable en la evaluación y el apoyo y fortalecimiento de las residencias”, destaca.

En el congreso anual de la FASGO, los jóvenes en formación tienen su espacio con actividades específicas como las ya clásicas Olimpíadas, Talleres para Residentes; las denominadas “Desafiando al Maestro”, y las mesas con expertos. Además de los cursos online y a distancia que se realizan durante todo el año.

Dr. Samuel Seiref

Respecto a las expectativas en relación con el próximo congreso (ver nota aparte), expresa que “nuestros deseos son que quienes asistan, regresen a su lugar de origen con la grata sensación de haber acrecentado sus conocimientos y sus amistades, y de haberlo hecho en el mejor marco posible para ello. Que el gran esfuerzo realizado en la organización y para poder asistir se vea recompensado por la felicidad que lleva implícito el ejercicio de nuestra profesión y en el beneplácito que significa la sonrisa de agradecimiento de nuestras pacientes y sus familias cuando la atención brindada es la mejor posible”.

En esta línea, enfatiza que, como es habitual, en este encuentro estarán presentes figuras de primer nivel nacional e internacional. Además, agrega, “participarán activamente las autoridades de la FIGO y de la FLASOG en las figuras de sus respectivos presidentes, que concurren una vez más en apoyo de nuestra labor y con el fin de estrechar lazos con las autoridades sanitarias de nuestro país”.

La salud de la Mujer, hoy Consultada su visión respecto de este

tema, considera que existen dos realidades muy marcadas, y las describe: “Por un lado la de la salud privada, medicina prepaga y algunas obras sociales, que no tienen diferencias significativas con el mundo desarrollado; y, por otro, la de la salud pública, donde también hay dos realidades, la región centro con estándares bastante buenos de salud y atención, y las otras regiones donde esta salud y la atención están en algunos casos muy alejadas de las deseables. Los esfuerzos que se realizan, muchas veces destacables, son espasmódicos o sin una coordinación general, o no persisten en el tiempo. Los conocimientos están y posiblemente la tecnología necesaria también –añade–; solo se trata de funcionar con un plan, coordinar acciones y que estas perduren”.

Espíritu Federal El actual presidente de la FASGO expresa que “a nivel institucional, me interesa recalcar que somos un grupo de trabajo de colegas provenientes de todo el país, con un espíritu federal que se fue consolidando y renovando con los años. Siempre en la búsqueda de la excelencia no solo científica sino también en el ejercicio profesional”.

Antes de finalizar la entrevista con Prescribe, resalta: “FASGO, a través de su Secretaría de Publicaciones, con la renovación de su página web, el envío periódico de su newsletter, la interacción permanente con los usuarios de redes sociales y en su campus digital, hace uso de la tecnología para lograr sus objetivos”. Y opina que si bien ello es una contribución invalorable, “nuestra gran satisfacción es poder encontrarnos en Salta con la mayor cantidad posible de especialistas en Ginecología y Obstetricia y sus subespecialidades, y también con los demás integrantes del equipo de salud, interactuar con ellos y recibir sus propuestas y sugerencias en forma directa y personal”. ■ 27

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Osteoporosis en el Climaterio y la Menopausia Se puede llegar sin mayores riesgos, siempre que durante las etapas previas de la vida se hayan realizado los controles recomendados y también se hayan tomado las medidas preventivas aconsejadas por los especialistas. Aquí, la Dra. Claudia Rey ofrece un panorama completo al respecto. Además, los nuevos tratamientos y un anticipo del próximo Congreso de la AAPEC.

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a osteoporosis (OP) es una enfermedad metabólica del hueso, caracterizada por baja masa ósea y el deterioro de la microarquitectura, cuya consecuencia es una mayor fragilidad ósea y un aumento del riesgo de fracturas debido a la disminución de la resistencia ósea”, define la doctora Claudia Rey, médica ginecóloga especialista en Climaterio (Asociación Argentina para el Estudio del Climaterio, AAPEC) y en Endocrinología Ginecológica (Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva, SAEGRE).

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Y agrega que la OP es un problema de la salud pública mundial, ya que afecta a más de 200 millones de personas en el mundo. “Es la causa más importante de fracturas en el mundo occidental. Se calcula que de un 30% a un 50% de las mujeres posmenopáusicas padecerán esta enfermedad invalidante, cuya problemática se centra en la fractura”, subraya.

Durante las etapas de la niñez y la adolescencia hay una ganancia de masa ósea, y el pico de esta (PMO), que es el mayor capital de hueso obtenido, se alcanza alrededor de los 30 años, y es menor en las mujeres que en los varones. Según explica la profesional, existen factores que influyen en el buen desarrollo del PMO, entre los que figuran los genéticos, hormonales y nutricionales.

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Por ejemplo, “entre los factores nutricionales, una ingesta adecuada de calcio y proteínas resulta muy importante para el desarrollo óptimo del hueso normal; por lo tanto, dietas muy restrictivas, carenciadas en proteínas, calcio, magnesio, e hipocalóricas, típicas de las adolescentes para bajar de peso, pueden influir negativamente para alcanzar el PMO. Y si estas carencias nutricionales se mantienen en la edad adulta, favorecen también la descalcificación de los huesos en esta etapa de la vida”, advierte.

factor hormonal y los huesos: la disminución de los estrógenos luego de la menopausia trae aparejada pérdida de masa ósea”.

Además, agrega, “es fundamental tener un nivel hormonal adecuado para alcanzar el PMO; es así que en situaciones de alteraciones hormonales, como la menarca tardía, la pubertad retrasada, períodos extensos de amenorreas y trastornos del ciclo, aunque leves, el PMO deseado puede no ser alcanzado.

Particularmente en el sexo femenino, existe una estrecha relación entre el

Otros factores de riesgo para OP son las dietas muy restrictivas, pobres en calcio, magnesio y proteínas; el bajo peso corporal, debido a la disminución del tejido adiposo, que es fundamental para la conversión periférica de estrógenos; la menopausia precoz, antes de los 40 años; y la menopausia temprana, es decir antes de los 45 años.

“Aquellas personas que tienen familiares directos con osteoporosis, presentan mayores probabilidades de tener la enfermedad”.

Existen diversos factores clínicos, considerados factores de riesgo, que favorecen la osteopenia y la osteoporosis. Entre otros, la actual secretaria general de la AAPEC destaca la carga heredo-familiar: “Aquellas personas que tienen familiares directos con osteoporosis, presentan mayores probabilidades de tener la enfermedad”.

No obstante, “la menopausia natural, a la edad normal de 51 años, también predispone a OP. Se produce una pérdida rápida de masa ósea durante los primeros cinco años de la menopausia, a razón de un 3% de masa ósea por año”, aclara la doctora Rey. Por otra parte, señala que “la ingesta prolongada de ciertos medicamentos, como corticoides, anticonvulsivantes, anticoagulantes (heparina y warfarina), antiácidos, inhibidores de la bomba de

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

protones, hormona tiroidea en dosis elevadas, agonistas de las hormonas gonadotróficas (Gnrh), y fármacos contra el VIH, también son factores de riesgo que predisponen a osteoporosis”.

A ellos se suman ciertos hábitos nocivos como el sedentarismo, el tabaquismo, y el exceso de alcohol, café y sal.

“Enfermedades como las diabetes, trastornos de la conducta alimentaria, adelgazamiento extremo, enfermedad celíaca, síndrome de malabsorción, disfunciones tiroideas, y patologías que requieran ser tratadas con corticoides, también predisponen a OP”, amplía.

Pero, ¿es posible prevenir la OP? Al respecto, la especialista responde: “Mantener hábitos higiénico-dietéticos saludables a lo largo de toda la vida, permite reducir los factores de riesgo para OP. Por ejemplo, realizar actividad física en forma regular; combatir el sedentarismo; mantener un peso adecuado, un buen aporte calórico en la dieta diaria, un consumo adecuado de calcio, proteínas y suplementar con vitamina D en los casos indicados; la exposición solar adecuada según indicación médica; corregir desórdenes hormonales y evitar hábitos nocivos como el tabaquismo, el exceso de alcohol, café, sal y bebidas colas, contribuyen a mantener huesos saludables”.

Con respecto a los estudios que se recomiendan en mujeres sin antecedentes de osteopenia, resalta que “lo ideal es solicitar una primera densitometría ósea en la etapa premenopáusica para conocer la masa ósea; y esta servirá de base para comparar los cambios que se producen luego de la menopausia”.

“En aquellas mujeres con factores de riesgo para desarrollar OP se puede solicitar una radiografía simple de columna dorsal y lumbosacra, y marcadores bioquímicos del remodelado

mensuales y un 30% en los semanales”, explica la profesional. * Anticuerpos anti-RANKL: Denosumab. * Terapia Hormonal Menopáusica (THM): reduce las fracturas clínicas vertebrales en un 35% y las de cadera en un 33%. * Moduladores Selectivos de Receptores Estrogénicos (SERMS): raloxifeno, bazedoxifeno

Dra. Claudia Rey

óseo para evaluar la velocidad de pérdida de masa ósea”, agrega.

En nuestro país, los estudios de densidad mineral ósea (DMO) revelan que cada cuatro mujeres posmenopáusicas dos tienen osteopenia, una tiene osteoporosis, y una tiene su DMO normal.

Mientras que las fracturas osteoporóticas afectan a una de cada tres mujeres mayores de 50 años.

Fármacoterapia En la actualidad se cuenta con tres categorías de fármacos contra la OP, que la doctora Rey describe del siguiente modo: “Los antirresortivos son los que inhiben la resorción ósea actuando sobre los osteoclastos o sus precursores; disminuyen la tasa de activación del remodelado óseo, incrementan la DMO y preservan la microarquitectura del hueso”. Entre ellos se encuentran: * Bisfosfonatos (BF): “Son actualmente los fármacos más utilizados en el tratamiento de la OP. Su eficacia antifractura ha quedado ampliamente demostrada y, en general, son bien tolerados. Por otro lado, la tasa de adhesión al tratamiento a medio o largo plazo (un año) es baja; presentan una tasa entre un 47% en los preparados

Por su parte, “los osteoformadores actúan sobre los osteoblastos o sus precursores y producen un aumento del remodelado óseo, con un incremento de la formación de hueso en mayor medida que la resorción, lo que aumenta la masa y la resistencia del hueso: análogos de hormona paratiroidea (teriparatida y teriparatida u hormona paratidoidea recombinante humana 1-84)”.

“Los de acción dual producen una combinación de ambos mecanismos”, agrega, y menciona en este grupo el ranelato de estroncio.

Con respecto a la ingesta de calcio, la recomendación es que la dieta, a partir de los 50 años de edad, contenga aproximadamente 1200 mg de este mineral por día. “Su aporte proviene fundamentalmente de los productos lácteos, especialmente los que están fortificados con calcio. En caso de intolerancia a los lácteos, se pueden recomendar las leches deslactosadas, o se puede suplementar según la prescripción médica”, aclara.

Lo nuevo Al ser consultada sobre este aspecto, destaca entre los últimos tratamientos aprobados “los nuevos antorresortivos como el denosumab o inhibidor del RANK ligando para el tratamiento y la prevención de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fracturas. Con una dosis subcutánea de 60 mg cada seis meses 31

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

que no se exponen al sol. La medición de niveles séricos de 25-hidro-vitamina D es el mejor indicador de suficiencia de vitamina. Se considera como nivel sérico óptimo un valor  30 ng/ ml”.

durante tres años, se observó una disminución de fracturas vertebrales en un 68%; de fracturas no vertebrales en un 20%; y de fracturas de cadera en un 40%, con buena tolerancia y una baja tasa de efectos adversos”, describe.

Otra posibilidad terapéutica es la teriparatida aplicada durante 21 meses (porque su eficacia y seguridad han sido estudiadas solo por este período). Según la doctora Rey, esta “reduce la incidencia de fracturas vertebrales en un 65%, y fracturas no vertebrales en un 53%. En la Argentina está aprobada para una utilización no mayor a 18 meses”.

Tratamientos de apoyo Además de los recursos terapéuticos, existen otras medidas que contribuyen a combatir la enfermedad y se recomiendan para acompañar los fármacos: “Deben aconsejarse modificaciones en el estilo de vida, incluyendo ejercicios con pesas, suplemento de calcio hasta alcanzar una ingestión total de 1200 mg/día, y de 400 a 800 UI de vitamina D diarios”.

En lo que concierne a la actividad física, “el ejercicio constituye el estímulo mecánico para la adaptación óptima de masa, arquitectura y estructura esquelética, para sus requerimientos biomecánicos, y además reduce el riesgo de caídas que pueden conducir a la fractura. No importa qué actividad se realice, si es aeróbica, como la caminata, es una propuesta con gran

Comorbilidades

aceptación en la población de edad avanzada. Deben aconsejarse distancias no menores a 20 cuadras por día; comenzando por trechos cortos e incrementarlos de acuerdo con las condiciones físicas de cada persona. El acqua-gym resulta ideal para personas con problemas osteoarticulares por el menor impacto en el agua”, destaca. Y agrega los ejercicios activos en los que se utiliza carga, y contra resistencia, “ya que aumentan la DMO entre un 1% y un 3%”.

Exposición solar y Vitamina D “La vitamina D se forma en la piel por exposición a los rayos ultravioletas del sol, durante 15 a 20 minutos, dos o tres veces por semana, sin pantallas ni protectores solares, ya que estos disminuyen o bloquean su síntesis. Se encuentra en muy pocos alimentos y su función es favorecer la absorción de calcio a nivel intestinal”, explica la entrevistada. Y añade que, “en algunos casos debe suplementarse, sobre todo en personas mayores de 65 años

XII Congreso Argentino e Internacional de Climaterio Se realizará del 20 al 22 de noviembre, en el Hotel NH City & Tower de la Ciudad de Buenos Aires. En ese marco serán tratados los temas concernientes a osteoporosis durante el simposio “Medicina personalizada para el hueso: ¿dónde estamos en el 2016?”. También se le dedicará una Mesa de Diálogos con Expertos, en la cual se debatirá sobre “Huesos saludables en el Climaterio: ¿Siempre tratamientos osteoactivos y vitamina D”?

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Según explica la profesional, en la diabetes se verifica una disminución de la calidad ósea, lo que se relaciona con el riesgo de fracturas. Además, existe mayor incidencia de enfermedades neurológicas, trastornos de la visión y en la marcha, que pueden originar caídas y, consecuentemente, aumentar el riesgo de fractura de cadera.

También se registra una mayor frecuencia de enfermedades que requieren ser tratadas con corticoiodes”.

Cuando se llega a una etapa avanzada de la vida sin haber tomado las medidas de prevención aconsejadas, es posible que se llegue con una OP establecida y con factores de riesgo que la agravan. Por lo tanto, “es muy importante la prevención de caídas, ya que las caídas aumentan el riesgo de fracturas y son la causa precipitante de la mayoría de las fracturas en adultos añoso”, enfatiza.

Por lo expuesto, subraya la doctora Rey, “un régimen efectivo de tratamiento de la OP debe incluir un programa de prevención de caídas, que incluya el uso de los ‘protectores de caderas’, dispositivos externos que, colocados sobre la zona de la cadera, absorben el impacto de las caídas y reducen el riesgo de fracturas de fémur proximal. Estos deben ser considerados en pacientes que han presentado una fractura de cadera previa, delgados o debilitados, con antecedente de caídas y con factores de riesgo para caídas como por ejemplo hipotensión ortostática o dificultad en el equilibrio, independientemente de que tengan o no osteoporosis”. ■

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Tratamiento de la Mujer Climatérica La Prof. Dra. Blanca Campostrini reflexiona sobre las tendencias actuales y destaca algunas de las principales Recomendaciones 2016 de la IMS sobre la salud de la mujer de edad mediana y la terapia hormonal en esta etapa de la vida.

in duda, estamos asistiendo a un incremento en la longevidad, que es mayor en los países desarrollados, donde la esperanza de vida ha aumentado desde la quinta y octava décadas de la vida.

Esta esperanza de vida superará los 80 años en el mundo desarrollado y continuará aumentando en los países en vías de desarrollo. Esto hará que los médicos, en especial los menopausólogos, tengamos que afrontar la atención de la salud de más mujeres durante el climaterio, y que nuestras pacientes pasen alrededor de un tercio de sus vidas en situación de hipoestrogenismo”, comienza la doctora Blanca Campostrini, profesora titular de la Cátedra Ginecología “A” de la Universidad Nacional de La Plata y jefa de Servicio de Ginecología del Hospital Interzonal General de Agudos -HIGA- San Martín de La Plata.

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“La última década ha mostrado importantes fluctuaciones en las opiniones sobre los beneficios y riesgos de la terapia hormonal (TH) en el climaterio, lo que generó muchísima confusión”, reconoce.

Y continúa: “Ineludiblemente debemos remitirnos a las Recomendaciones 2016 de la Sociedad Internacional de Menopausia (IMS, por sus siglas en inglés) sobre salud de la mujer de edad mediana y terapia hormonal de la menopausia. Este nuevo documento lleva la firma de investigadores de la talla de R. J. Baber, N. Panay, A. Fenton, y del grupo colaborativo IMS, y fueron publicadas en la revista Climateric (2016; 19:109 –50), órgano de difusión de 34

IMS”, aclara la también directora académica de la Escuela Argentina de Climaterio de la Asociación Argentina para el Estudio del Climaterio (AAPEC) y del Entorno Educativo de la misma Institución.

La mencionada guía está dirigida a los profesionales de la salud y su objetivo es la optimización del tratamiento de las mujeres durante el climaterio.

“Fueron emitidas para incentivar el cuidado de la salud de las de mediana edad y más allá, para mejorar su calidad de vida y su bienestar a largo plazo. En este caso, el término THM ha sido utilizado para incluir tratamientos con estrógenos, progestágenos y regímenes combinados”, explica.

Por primera vez, estas Recomendaciones incluyen “grados de recomendación”, “niveles de evidencia” y “recomendaciones de buena práctica”, junto con una sección con “Referencias bibliográficas específicas”.

“La información vertida se obtuvo de los anteriores consensos internacionales, publicados por sociedades científicas internacionales de gran prestigio en el mundo como, entre otras, la IMS, la Sociedad Europea de Menopausia, y la Sociedad Norteamericana de Menopausia y Andropausia (EMEA y NAMS, por sus siglas en inglés, respectivamente).

Se analizaron previamente las evidencias científicas conocidas luego de 2013 y del último consenso global, que se constituyó en el punto de inflexión clave, en el proceso de

clarificación de un uso seguro de estos tratamientos”.

“Todas las prácticas recomendadas están sustentadas con referencias bibliográficas. En las áreas sin evidencia científica concreta, pero en las cuales la experiencia proporciona respaldo, utilizan términos tales como ‘recomendaciones o puntos de buena práctica’”, aclara. Y agrega que, según la IMS, los “principios clave” por tener en cuenta para lograr los objetivos al indicar estos tratamientos son los siguientes: ●

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Los beneficios y riesgos de la THM varían seguìn las circunstancias individuales.

Los estudios de la década pasada demostraron que los riesgos pueden ser minimizados y los beneficios maximizados con la selección de un régimen óptimo en el momento óptimo.

La seguridad de la THM depende, en gran medida, de la edad y el tiempo desde la menopausia.

Las mujeres sanas menores de 60 años no deberían estar preocupadas sobre el perfil de seguridad de la THM. La nueva información y el reanálisis de estudios anteriores por edades de las mujeres, demostraron que los potenciales beneficios de los tratamientos son para la mayoría de ellas y los riesgos resultan mínimos cuando se inician a pocos años desde la menopausia.

Los últimos estudios sugieren fuertemente que el “componente progestágeno” de la THM es más rele-

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

vante en el incremento del riesgo de cáncer de mama que el estrógeno. ● Los progestágenos modernos, la progesterona natural y los modularores selectivos del receptor estrogénico (SERM, por sus siglas en inglés) permiten optimizar los efectos metabólicos y mamarios. ● Estudios aleatorizados recientes, como el DOPS, y otros que usaron criterios subrogados para morbilidad a largo plazo como el KEEPS, y el ELITE, confirman una “ventana de oportunidad” en la menopausia temprana, cuando el daño cardiovascular es evitable y sus beneficios pueden ser alcanzados. ● El incremento de la información indica los beneficios de la prevención primaria de las fracturas osteoporóticas y de la enfermedad de las arterias coronarias y una reducción en la mortalidad global de las mujeres que iniciaron la THM alrededor del momento de su menopausia.

La doctora Campostrini señala que la IMS indica los siguientes Princi- pios Generales de la THM, que “creemos deberían ser de lectura obligatoria para todos los médicos que atienden la salud de la mujer en esta etapa de la vida”: ●

La THM sigue siendo el tratamiento más efectivo para los síntomas vasomotores (SVM) y la atrofia urogenital. ● Otras molestias vinculadas a la menopausia, tales como dolores articulares y musculares, variaciones del estado de ánimo, alteraciones del sueño y disfunción sexual (incluyendo la disminución de la libido) pueden mejorar con la THM. ● La calidad de vida y la función sexual también pueden mejorar con la THM. ● La administración de THM de manera individualizada (inclu-

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Dra. Blanca Campostrini

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yendo preparaciones androgéni- cas cuando fuese apropiado) pue- den mejorar la sexualidad y la calidad de vida en general.

La opción de usar THM debe ser parte de una estrategia general, incluyendo recomendaciones sobre el estilo de vida y la dieta, el ejercicio, cese del tabaquismo, y consumo de cantidades seguras de alcohol para mantener la salud de la mujer durante la peri- y posmenopausia.

La THM debe ser individualizada y confeccionada de acuerdo con los síntomas y las necesidades de prevención, los antecedentes personales y familiares, el resultado de los estudios pertinentes, y las preferencias y las expectativas de la mujer.

Los riesgos y beneficios de la THM difieren para las mujeres durante la transición menopáusica en comparación con aquellas de mayor edad.

La THM incluye una amplia gama de productos hormonales y vías de administración, con diferentes riesgos y beneficios potenciales. Por lo tanto, el término “efecto de clase” es confuso e inapropiado. Sin embargo, la información es limitada en relación con las diferencias de riesgos y beneficios entre los diferentes productos.

Las mujeres que presentan la me-

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nopausia espontánea o iatrogéni- ca antes de los 45 años de edad, y particularmente antes de los 40 años, tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y osteoporosis, y pueden tener mayor riesgo de alteraciones afectivas y demencia. La THM puede reducir los síntomas y preservar la densidad mineral ósea, y se aconseja su uso al menos hasta la edad promedio de la menopausia.

El asesoramiento debe incluir información sobre los beneficios y los riesgos de la THM en términos claros y comprensibles. De este modo, la paciente y el médico pueden tomar decisiones bien informadas sobre la THM. La información escrita sobre los riesgos y beneficios puede ser útil como ayuda en la toma de decisiones.

La THM no debe recomendarse sin una indicación clara para su uso; por ejemplo, síntomas significativos o efectos físicos de la deficiencia estrogénica.

Las mujeres que reciben THM deben tener al menos una consulta anual que incluya la exploración clínica, actualización de los antecedentes médico familiares, las pruebas pertinentes de laboratorio e imagenológicos, discutir sobre el estilo de vida y sobre las estrategias para la prevención de las enfermedades crónicas. Actualmente no hay indicación para aumentar la frecuencia del cribado mamográfico o citológico cervical.

No existen motivos para poner limitaciones obligatorias sobre la duración de la THM. Los datos del estudio Women’s Health Initiative (WHI) y otros estudios apoyan el uso seguro al menos durante cinco años en mujeres saludables que inician el tratamiento antes de los 60 años.

La continuación, o no, con el tratamiento debe decidirse a dis35

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

creción de la paciente bien informada y el profesional de salud, de acuerdo con los motivos específicos y de la estimación objetiva de los beneficios y riesgos individuales en curso. ● La dosificación debería basarse en la menor dosis efectiva. ● Las dosis bajas de THM, en comparación con las habituales, pueden reducir los síntomas y mantener la calidad de vida de muchas mujeres. Sin embargo, se necesitan datos a largo plazo referente a las dosis menores en relación con los riesgos de fracturas o de cáncer y de la repercusión cardiovascular.

Respecto a los cambios en el peso que ocurren estas edades, la IMS indica que el control y la prevención del aumento de peso son componentes esenciales del cuidado de la mujer posmenopáusica. “Por lo que enfatiza en que la optimización del peso corporal debe ser considerada tempranamente en la perimenopausia para mantener la calidad de vida de la mujer. Se debe fomentar una dieta sana y actividad física. Es muy importante desmitificar respecto a que, contrariamente a la creencia generalizada, la THM no se asocia con aumento del peso corporal y puede prevenir la acumulación de tejido adiposo abdominal en la perimenopausia”.

La especialista destaca algunos mensajes clave, como los siguientes: El aumento absoluto del peso en la edad mediana no es atribuible a la menopausia; los cambios hormonales que acompañan la menopausia se asocian con aumento de la masa adiposa corporal total y la masa adiposa abdominal, incluso en mujeres delgadas; el mantenimiento de una dieta saludable y evitar la ingesta calórica excesiva en combinación con la actividad física son componentes importantes para el control del peso; y la acumulación adiposa 36

abdominal en la menopausia mejora con el tratamiento estrogénico con reducción de la masa adiposa general, mejoría de la sensibilidad a la insulina, y menor tasa de desarrollo de diabetes tipo 2.

“Otro punto importante son las recomendaciones para la mujer que padece falla ovárica precoz (FOP), ya sea esta primaria (espontánea) o secundaria a determinadas condicio- nes médicas como quimioterapia, cirugías, infecciones, y embolización de arterias uterinas, entre otras”, agrega.

“Claramente, debemos tener en cuenta que estas mujeres tienen un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad prematura, deterioro de la función endotelial, enfermedad cardíaca isquémica, infarto cerebral isquémico, mayor incidencia de fracturas osteoporóticas, deterioro cognitivo y disminución del bienestar sexual”, agrega.

Y subraya: “Enfatizan que el pilar del tratamiento es la TH con estróge- no, progesterona, y posiblemente testosterona, que debe ser continua durante hasta al menos la edad promedio de la menopausia natural. Y no olvidar que el tratamiento con anticonceptivos hormonales orales (ACO) o THM puede inducir la ovulación en pacientes con FOP si los niveles de la hormona folículo estimulante (FSH, por sus siglas en inglés) disminuyen”.

En el caso de deseo de paridad, no aconsejan utilizar rutinariamente la estimulación ovárica con drogas inductoras de ovulación como citrato de clomifeno, o gonadotropinas ya que no han demostrado beneficio: “Recuerdan que si bien la fertilización in vitro con ovocitos o embriones de donantes tiene una tasa alta de éxito, no es recomendable para todas las mujeres con FOP. La indicación debe ser individualizada”.

Campostrini subraya que un envejecimiento saludable es muy importante para mantener la calidad de vida global y el bienestar. Por eso, “al profundizar el análisis de los distin- tos consensos y recomendaciones in- ternacionales, pensamos que más im- portantes que ‘las diferencias’, son ‘los acuerdos logrados’ en la opinión de estos referentes, sobre la TH, dado que, en definitiva, es lo que nos per- mitirá avalar nuestras tomas de decisiones a la hora de incluir, o no, a las mujeres en estos tratamientos. Concretamente: los mensajes para llevarnos a nuestros consultorios para poder utilizar en la práctica clínica cotidiana. Por eso consideramos muy importante difundir algunas de las últimas recomendaciones de IMS, y alentamos su lectura completa, sin olvidar, que es imperativo continuar investigando”.

En este sentido, “el compromiso de la AAPEC es trabajar con proyección de futuro, en la formación y actualización de recursos humanos que contribuyan a establecer un sistema de calidad profesional, en el ámbito del climaterio, para mejorar la promoción y prevención de la salud de la mujer en esta etapa de la vida”, señala la entrevistada.

En referencia a lo expresado, destaca la realización del XII Congreso Argentino e Internacional de Climaterio, que se realizará del 20 al 22 de noviembre próximo en la Ciudad de Buenos Aires. “En esta oportunidad he sido distinguida con la designación de presidente del Comité Científico, y hemos preparado, junto con mis prestigiosos colaboradores, un programa que creemos será de gran interés, donde se presentarán los temas más actuales de la medicina del Climaterio. Para ello contaremos con la presencia de referentes de máximo nivel académico, tanto de de la Argentina como del exterior”, concluye. ■

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

FASGO 2016

XXXI Congreso Argentino de Obstetricia y Ginecología Organizado por la Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia, se desarrollará del 19 al 21 de octubre próximo y tendrá como marco la ciudad de Salta. Aquí, el Dr. Francisco Gago, presidente del Comité Científico, nos ofrece un adelanto y reflexiona, entre otros puntos, sobre la formación de los tocoginecólogos de todo el país.

E

ste año, la belleza de la ciudad de Salta dará marco al XXXI Congreso Argentino de Obstetricia y Ginecología FASGO 2016, organizado por la Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia (FASGO).

El encuentro se llevará a cabo entre el 19 y el 21 de octubre, y su desarrollo les concede a médicos ginecólogos y obstetras acceder a un importante intercambio científico y una actualización sobre los principales temas de la tocoginecología, por lo que es uno de los más esperados y prestigiosos en esta especialidad.

“... hemos incorporado nuevas modalidades como son las ‘actividades monotemáticas’ que incluyen el desarrollo completo de un determinado tema de nuestra especialidad y abarcan todos los aspectos vinculados a este”.

“Este evento científico nacional e internacional que FASGO realiza anualmente en distintas ciudades de la Argentina, permite renovar el encuentro de los colegas tocoginecólogos de este 38

extenso y querido país”, comenta en diálogo con Prescribe el doctor Francisco Gago, ex presidente de la Federación, y actual presidente del Consejo Académico Nacional de la FASGO. Consultado sobre la modalidad del FASGO 2016, el también profesor emérito de la Universidad Nacional de Cuyo (UNC) y director de la Carrera de Posgrado de Tocoginecología de esa casa de altos estudios, adelanta que, “con respecto a eventos anteriores, hemos incorporado nuevas modalidades como son las ‘actividades monotemáticas’ que incluyen el desarrollo completo de un determinado tema de nuestra especialidad y abarcan todos los aspectos vinculados a este”. Al respecto, añade que este año, en Ginecología ese tema será “Cáncer Ginecológico”, y en Obstetricia, “Hipertensión y Embarazo”.

Acorde con la importancia que la FASGO siempre le ha asignado a la formación de los especialistas, “uno de los objetivos más importantes de nuestra Institución es que los médicos residentes se sientan ampliamente incorporados a ella, ya que ellos serán quienes, en un futuro no lejano, deberán conducirla y en quienes estará depositada la salud de la mujer argentina”, refiere el doctor Gago.

En coincidencia con su pensamiento, agrega, que entre las nuevas actividades incorporadas al congreso se halla “Desafiando al maestro”, que consiste en presentar un caso clínico que los

residentes hayan tenido en sus respectivos hospitales, para que lo puedan debatir con los distintos profesores y maestros de la Tocoginecología.

“Esto permitirá un amplio intercambio de conocimientos y los distintos puntos de vista sobre cómo poder resolver un determinado caso clínico”, explica.

“... uno de los objetivos más importantes de nuestra Institución es que los médicos residentes se sientan ampliamente incorporados a ella”.

Otra actividad que se sumó este año al encuentro científico de FASGO es “Contrapunto con el experto”, que el doctor Gago describe de este modo: “Sobre un tema preestablecido, como son en este caso, en Ginecología ‘Síndrome metabólico y ovario poliquístico’; y en Obstetricia ‘Anticoagulación y embarazo’. La idea es que los asistentes puedan interrogar libremente a los expertos sobre todas las dudas e inquietudes que tengan respecto de dichos temas”.

El Salón Joven es otra actividad dirigida a los jóvenes profesionales, denominada “Taller para Residentes”. En este contexto, los residentes de todo el

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

país constituyen mesas de trabajo en las cuales se discute con un experto sobre diversos casos clínicos”, refiere el profesional.

Dr. Francisco Gago

Más allá de los temas mencionados, el ex presidente de la FASGO, señala que este año continuarán realizándose las “Olimpíadas de Conocimiento para médicos Residentes”, que ya se han convertido en un clásico del congreso. Al respecto, considera que “estas actividades crean un diálogo importante y fructífero entre las distintas residencias del país, al tiempo que contribuyen a fomentar la amistad y el intercambio de conocimientos”.

Programa Científico A la hora de confeccionar el Programa Científico, “lo que más se ha tenido en cuenta es que fuera un programa amplio y abarcador de las distintas temáticas que conciernen a nuestra especialidad y, sobre todo, a las patologías más frecuentes por las que suele consultar la mujer”. Entre estas se encuentran las enfermedades de la mama, las lesiones precursoras de cuello uterino, la endometriosis, hipertensión y embarazo, diabetes gestacional, y endocrinopatías y embarazo.

“Si bien es importante desarrollar los distintos temas que incluyen la Obstetricia y Ginecología, consideramos mucho más importante poder difundir la prevención primaria y secundaria de las distintas patologías”, subraya el entrevistado.

Con respecto a los avances más destacados en ginecología y obstetricia, reconoce que estos son constantes, al igual que en todas las áreas de la medicina. No obstante, considera que “son de destacar los adelantos en endocrinopatías y embarazo, evaluación de la salud fetal, aborto recurrente,

innovaciones en anticoncepción hormonal, estado actual del tratamiento quirúrgico del prolapso, virus del Zika y embarazo, técnica de preservación de la fertilidad, hemorragias posparto, marcadores de preeclampsia, anticoagulación y embarazo, entre otros”.

En cuanto a los temas que más preocupan a los especialistas, admite que “son varios, pero entre ellos destaca algunos en especial como, por ejemplo, lograr la disminución de la mortalidad por cáncer ginecológico y mamario, y aspirar cada vez más a una obstetricia segura. Y uno de los mayores objetivos –resalta– es disminuir la mortalidad materna”.

“Esto permitirá un amplio intercambio de conocimientos y los distintos puntos de vista sobre cómo poder resolver un determinado caso clínico”.

Como es habitual en este encuentro científico, se contará con la participación de referentes nacionales e internacionales que compartirán sus saberes y experiencias con el auditorio que se espera, será numeroso.

“Es un honor para FASGO que pueda asistir el presidente de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), doctor Carlos Fuchtner; también es de destacar la asistencia del presidente de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG); doctor Edgar I. Ortiz Liscano; y de profesionales de los Estados Unidos, Canadá, España y países latinoamericanos”, resalta el entrevistado.

Además, destaca que FASGO posee convenios de cooperación científica con la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), en cuya representación viajará a la Argentina, en ocasión del congreso de este año, la doctora María Jesús Cancelo Hidalgo. También, “nuestra entidad, desde hace varios años, realiza en conjunto con la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Chile, los denominados ‘Simposios Transandinos’, donde desarrollamos temáticas afines a ambos países”.

El doctor Francisco Gago cierra la entrevista con una invitación que es al mismo tiempo una reflexión y un deseo: “Invitamos a todos los tocoginecólogos de nuestro país a que concurran a este importante encuentro científico, que es el que representa a las Sociedades de Ginecología y Obstetricia de las distintas provincias argentinas. Esto nos permite conocer no solo la patología de cada lugar –remarca–, sino también lograr un importante intercambio de conocimientos con la única finalidad de que nuestras pacientes de todo el territorio nacional puedan contar con la misma calidad de atención en las distintas regiones que componen nuestro extenso país”. ■ 39

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Fertilización Asistida

Procedimiento sencillo podría duplicar las Tasas de Embarazo Se trata de “la injuria endometrial”, mínima intervención que consiste en una incisión superficial e indolora en el endometrio, que se efectúa en forma ambulatoria y sin anestesia. En el Congreso de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología se presentó un trabajo que enlaza esta práctica con un aumento del doble de posibilidades en la implantación del embrión en el útero. La Dra. Ester Polak de Fried, quien la realizaba hace años, la explica.

U

n procedimiento mínimamente invasivo que consiste en una pequeña incisión a nivel del endometrio -similar a la de una biopsia-, realizado en forma ambulatoria previamente al tratamiento de fertilización asistida, permitiría mejorar las chances de alcanzar un embarazo. Se denomina “injuria endometrial” y recientemente, en el marco del Congreso de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE, por sus siglas en inglés), se presentó un metaanálisis que demostró duplicar las probabilidades de éxito de los tratamientos.

La investigación, liderada por la doctora Sarah Lensen, incluyó una recopilación de ocho estudios randomizados que involucraron a 1180 pacientes, en los que se compararon los resultados en casos de injuria, placebo y no intervención. Entre las conclusiones del trabajo, se halló que la realización de este procedimiento podría elevar las posibilidades de embarazo de un 9% a entre un 14% y un 28%.

Incluso, algunos investigadores sugieren que también podría realizarse en algunos tratamientos de fertilización mínimamente invasivos.

En nuestro país, el procedimiento es utilizado por algunos centros, como por ejemplo el Centro Especializado en Reproducción (CER). La médica especialista en Fertilidad y directora de dicha institución, doctora Ester Polak de Fried, explicó: “Basándonos en 42

las investigaciones disponibles, desde hace algunos años decidimos implementar la técnica en aquellas pacientes con fallas de implantación reiteradas, manejándonos dentro de un protocolo previamente establecido. Los resultados fueron muy satisfactorios, tanto es así que últimamente integra la rutina de los procedimientos complementarios que realizamos cuando está indicada”.

Otras investigaciones, una realizada en 2003 y liderada por el doctor Amihai Barash, y otra en 2007 presidida por el doctor Arieh Raziel, ya habían trabajado sobre esta temática y encontraron resultados similares. Gracias a estos estudios previos y al recientemente presentado, la “injuria endometrial” está siendo cada vez más utilizada a nivel mundial. Al respecto, un comunicado reciente del ESHRE indi-

Dra. Ester Polak de Fried

ca que el 83% de los profesionales de Australia, Nueva Zelandia y el Reino Unido, la recomiendan antes de iniciar una fertilización in vitro.

En cuanto a la intervención en sí, la doctora Polak, que también es docente autorizada de Ginecología y Endocrinología Reproductiva de la Universidad de Buenos Aires, comentó que “en nuestro protocolo decidimos efectuar el procedimiento en forma previa a la fertilización in vitro, inmediatamente después de realizar una prueba de catéter para la futura transferencia del embrión. La técnica no necesita anestesia ni internación, se realiza en pocos minutos bajo control ecográfico y no produce molestias. La paciente se va a su casa caminando y retoma inmediatamente sus quehaceres habituales”.

En la actualidad, uno de los mayores desafíos de la medicina reproductiva es resolver el problema de un porcentaje de pacientes que, pese a realizarse distintos tratamientos, no logran alcanzar el embarazo. Frente a estas situaciones, denominadas “Fallas Reiteradas de Implantación”, los especialistas analizan todos los factores posibles antes de realizar la técnica de fertilización, con el fin de optimizar las chances de un resultado positivo.

La “injuria endometrial” forma parte de los procedimientos complementarios que pueden -o no- realizarse en el marco de un tratamiento de reproducción asistida.

Distintas hipótesis intentaron explicar

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

El virus HHV-6A y la infertilidad femenina Una investigación reciente podría establecer por primera vez la existencia de una relación entre la portación de un virus que se transmite a través de la saliva (ya sea por un beso, o al compartir vasos, cubiertos o la bombilla del mate) y la infertilidad femenina. Denominado HHV-6A, este virus pertenece a la familia de los herpes, suele presentarse en niños pequeños y ser responsable de enfermedades eruptivas como la rosácea. También se lo vincula, en diversos grados, con patologías como la neumonitis, la miocarditis, la esclerosis múltiple y trastornos inmunitarios, entre otros.

Un grupo de microbiólogos y especialistas en Obstetricia y Fertilidad de la Universidad de Ferrara, Italia, llevó a cabo una investigación en la que buscaron la presencia de distintos tipos de virus en el aparato reproductor femenino de un grupo de mujeres cuya infertilidad era de causa desconocida. Los procedimientos, además de extracciones de sangre y otras evaluaciones, incluyeron “aspiraciones” en el endometrio para medir marcadores de posibles virus, ya que muchas veces estos gérmenes suelen alojarse en las células que se encuentran en el cuello del útero.

Los investigadores hallaron que un 43% de aquellas mujeres presentaba el virus HHV-6A en las células de la pared del útero. En contrapartida, analizaron a un grupo de control compuesto por mujeres fértiles y en ninguna de ellas detectaron el virus.

“Se trata de un hallazgo preliminar que puede ser importante para entender y tratar algunas situaciones de infertilidad no resueltas. Conocer las causas es el primer paso para el abordaje terapéutico. Si logramos establecer definitivamente que este virus es la causa de infertilidad en este porcentaje de mujeres, estaremos un paso más cerca de desarrollar un tratamiento específico que resuelva o prevenga la afección”, destacó la doctora Polak.

El herpes virus humano tipo 6, o HHV-6A, fue descubierto el porqué de la efectividad de la injuria. Una de ellas postula que se trata de una forma de generar una reacción inflamatoria que incrementa la receptividad del endometrio. “Existe un verdadero ‘diálogo’ entre el embrión que llega y el endometrio, en el que intervienen numerosos componentes moleculares y enzimas –señaló la doctora Polak–; agregando que el proceso

en 1986, y si bien a la fecha no se cuenta con medicación específica para combatirlo, se sabe que es sensible a los tratamientos contra un grupo de virus similares genéticamente, llamados citomegalovirus (CMV).

Según la hipótesis planteada por los investigadores, la infección por este virus desencadenaría una serie de reacciones que afectan los niveles de un tipo de células (las NK, Natural Killers) que desempeñan un rol fundamental en la interacción entre el embrión y el útero materno en el momento de la implantación. Los científicos observaron un nivel elevado de citoquinas, proteínas que tienen un papel preponderante en la concepción, y de la hormona estradiol, lo que podría estar potenciando la infección.

Respecto de la metodología del trabajo, la doctora Polak explicó que “se tomó a 30 mujeres con problemas de infertilidad, a las que estudiaron detenidamente y sobre las que descartaron todos los trastornos conocidos; o sea que presentaban infertilidad de causa desconocida. Paralelamente, incorporaron a la investigación a 36 mujeres fértiles, que conformaron el grupo control. A todas ellas les efectuaron extracciones de sangre y aspiraciones endometriales para luego dosar hormonas, inmunomoduladores, marcadores implantatorios y aquellos indicadores que pueden llegar a movilizar infecciones microbiológicas. Al evaluar los resultados, llegaron a la conclusión que la presencia del virus HHV-6A en un 43% de las pacientes con infertilidad sin causa aparente, podría ser la causa”.

“Por ser el grupo de estudio relativamente acotado y tratarse de un primer acercamiento a la temática, debemos esperar nuevas investigaciones antes de atribuir con certeza la causa de infertilidad al virus HHV-6A, pero como primera conclusión no deja de ser un hallazgo y sería muy importante que se sigan destinando recursos y tiempo a esta línea de investigación, ya que podría facilitar el camino de muchas parejas que están en la búsqueda del embarazo”, consideró.

de implantación dependerá de una correcta interacción entre las señales enviadas por el embrión y el endometrio durante una corta ventana de tiempo”.

Sin embargo, los especialistas llaman a ser cautos y esperan nuevas investigaciones que confirmen estos primeros resultados. “Se necesitan aún más

estudios prospectivos y randomizados para conocer mejor la efectividad de la técnica y los mecanismos de acción implicados. Mientras tanto, hasta tener una definición basada en evidencia más robusta, continuamos en la incesante búsqueda de procedimientos que nos ayuden a lograr altas tasas de nacidos vivos entre nuestros pacientes”, concluyó la médica argentina. ■ 43

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REUMATOLOGÍA

Artritis Reumatoidea

Destacan la acción de los Medicamentos Biológicos Estos fármacos han demostrado prevenir significativamente el deterioro en las articulaciones en pacientes con Artritis Reumatoidea y, por consiguiente, mejorar su calidad de vida. La Dra. Alejandra Babini, actual presidenta de la SAR se refiere a este tema que tendrá un espacio destacado en el próximo congreso de la Institución.

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os medicamentos biológicos se encuentran disponibles en nuestro país desde hace 16 años. Su llegada ha modificado favorablemente el abordaje de la artritis reumatoidea (AR) moderada a severa (entre otras patologías), y logró prevenir significativamente el deterioro en las articulaciones. Consecuentemente, la calidad, la funcionalidad y la calidad de vida de los pacientes con AR también han ido mejorando.

el país, y en el que disertaron prestigiosos referentes internacionales en la disciplina.

Destacados especialistas en Reumatología remarcaron los beneficios del tratamiento de la artritis reumatoidea con estos fármacos que se aplican por vía inyectable (subcutánea o endovenosa), y que atacan componentes específicos inflamatorios que participan en el proceso inmunológico de la enfermedad. El tema fue tratado en el marco del encuentro científico “Los números cuentan”, llevado a cabo este año en Buenos Aires, al que asistieron más de 250 reumatólogos especializados en el tratamiento de la AR de todo

ni, actual presidenta de la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR).

“Afecta por consiguiente su calidad de vida y sus relaciones familiares, además de ser una causa mayor de incapacidad laboral”.

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“La artritis reumatoidea afecta casi todos los aspectos cotidianos de la persona que la padece: comenzando por el intenso dolor que implica tener numerosas articulaciones permanentemente inflamadas, hasta la eventual destrucción de esas articulaciones, de no mediar un tratamiento adecuado”, manifestó la doctora Alejandra Babi-

Y agregó: “A los pacientes les cuesta vestirse, asearse, levantar una taza llena, cortar carne o subir cinco escalones. Afecta por consiguiente su calidad de vida y sus relaciones familiares, además de ser una causa mayor de incapacidad laboral, ya que estas personas pierden su trabajo si no están tratadas adecuadamente”.

las articulaciones durante la mañana, tumefacción, dolor, y limitación y aumento de la temperatura local en varias articulaciones.

Sin tratamiento temprano y adecuado, la artritis reumatoidea tiende a cronificarse y comprometer diferentes articulaciones y, muchas veces, provoca daño permanente en cartílagos, huesos, tendones y ligamentos.

“Luego, la llegada de medicamentos biológicos con blancos específicos para la AR, llevó esa estrategia a resultados óptimos, es decir pacientes casi sin deformidades”.

Se estima que en nuestro país, la AR afecta a casi un 1% de la población, lo que implica aproximadamente unas

Históricamente, la enfermedad fue tratada con esteroides, antiinflamatorios y algunos medicamentos que intenta-

400.000 personas. Generalmente, se presenta entre los 25 y 50 años de edad en una proporción de tres o cuatro mujeres por cada varón. Se trata de una enfermedad autoinmune, inflamatoria, crónica y progresiva, que afecta generalmente las manos y los pies, aunque también puede atacar cualquier articulación revestida por la membrana sinovial. Sus síntomas principales, entre otros, son rigidez de

ban frenar la evolución sin mayor éxito. Al respecto, la doctora Babini señaló: “Veíamos grandes deformaciones articulares y personas en silla de ruedas; pero, afortunadamente, el resultado de los tratamientos mejoró al adicionar el uso de medicamentos que modifican el curso de la enfermedad (como metotrexato o leflunomide).

Mejor aún, la estrategia de llegar a tratar cuanto antes y suprimir la infla-

REUMATOLOGÍA

mación modificó el devenir, y redujo el daño y la incapacidad. Luego, la llegada de medicamentos biológicos con blancos específicos para la AR, llevó esa estrategia a resultados óptimos, es decir pacientes casi sin deformidades, activos social- y laboralmente. Los reumatólogos jóvenes casi no ven pacientes en silla de ruedas hoy en día”, destacó.

Ante la sospecha de artritis reumatoidea, los especialistas remarcaron la importancia de que el médico clínico derive tempranamente al paciente a un reumatólogo, que es quien está entrenado en el manejo de esta enfermedad, sobre todo en sus presentaciones moderada a grave, que requieren un tratamiento y un seguimiento exhaustivo.

Se debe tener en cuenta que en la actualidad se cuenta con todo un abanico de tratamientos disponibles, que van desde la medicación de primera indicación, el metotrexato, a la combinación de drogas o a la indicación de agentes biológicos. Aproximadamente uno de cada tres pacientes no responde a este tipo de medicación (N. de la R.: por el metotrexato) o deja de hacerlo luego de uno pocos años de terapia. En estos casos, el especialista debe recurrir a la combinación de drogas o a la indicación de los agentes biológicos.

Para la doctora Babini, el paradigma cambió al tener varias y mejores opciones de tratamiento, de manera de lograr el objetivo de remisión (cero inflamación) cuanto antes y mantenerlo en el tiempo. “Muchos pacientes

“La vida de alguien en tratamiento con un biológico antes de tener deformidades es la de una persona sin artritis”.

Dra. Alejandra Babini

solo lo logran a través del uso de un biológico y lo mantienen muchos años”, subrayó.

“La vida de alguien en tratamiento con un biológico antes de tener deformidades es la de una persona sin artritis”, continuó la especialista. Y añadió: “Los pacientes refieren que están igual que antes de tener esta enfermedad. Incluso la vida de un paciente con AR de larga data igual mejora muchísimo, aunque exista alguna deformidad”.

Congreso de la SAR En el 49.º Congreso Argentino de Reumatología organizado por la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR), que este año tendrá lugar en Mendoza del 19 al 22 de octubre, entre un 20% y un 30% de las charlas estarán dedicados a los tratamientos de las enfermedades reumatológicas, incluyendo las terapias biológicas, según adelanta.

Y destaca que, en reumatología, las terapias biológicas han demostrado su eficacia, además de en artritis reumatoidea, en enfermedades como las espondiloartritis, el lupus y las vasculitis.

Además, adelanta que están progra-

mados un curso de inmunología, talleres de diagnóstico por imágenes, un taller de patologías regionales que incluye la enfermedad por virus de chicungunya, el pie doloroso desde la óptica del ortopedista experto, enfermedades autoinmunes como vasculitis, síndrome antifosfolipídico, lupus y esclerodermia, fibromialgia, artrosis y osteoporosis.

“Como todos los años, el Congreso Argentino de Reumatología está pensado con el objetivo de mejorar nuestros conocimientos académicos, permitiéndonos ofrecer mejores respuestas a las problemáticas de nuestros pacientes...”.

“El programa se ha generado en base a temas propuestos por los reumatólogos de distintos puntos del país y a las necesidades mayores de actualización, por lo que pensamos que todos los temas son convocantes”, responde ante la consulta de Prescribe.

Y concluye: “Como todos los años, el Congreso Argentino de Reumatología está pensado con el objetivo de mejorar nuestros conocimientos académicos, permitiéndonos ofrecer mejores respuestas a las problemáticas de nuestros pacientes y también intercambiar ideas y experiencias con colegas del país y el extranjero”. ■ 47

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REUMATOLOGÍA

Osteoartritis Se trata de la más frecuente de las enfermedades reumáticas y se la considera la principal causa de discapacidad entre las patologías crónicas, según explica el Dr. Oscar Rillo, quien la describe, se refiere a su tratami ento y enfatiza en las medidas de prevención. Investigaciones al respecto.

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a artrosis u osteoartritis (OA) es la más frecuente de las enfermedades reumáticas. Tanto es así que su frecuencia en la población general puede llegar hasta un 36%, y su prevalencia aumenta con la edad”, comienza el doctor Oscar Rillo, médico reumatólogo, jefe del Servicio de Reumatología del Hospital “Ignacio Pirovano”, del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, y director de la Carrera de Médicos Especialistas en Reumatología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.

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Y continúa explicando que “se trata de una enfermedad degenerativa -mínimo componente inflamatorio- que compromete las articulaciones móviles o diartrodias. En la OA existe ‘estrés de condrocitos’ y degradación de la matriz extracelular. En un primer estadio se desarrolla daño molecular, que es la alteración metabólica del tejido articular; y luego un daño fisiológico y/o anatómico (degradación del cartílago), remodelación ósea, formación de osteofitos, inflamación articular y pérdida de la función normal”.

Actualmente, por medio de técnicas avanzadas de diagnóstico por imágenes, se pudo demostrar que esta patología compromete “todo el órgano articular” –agrega–; esto desacredita el modelo anterior centrado en el daño exclusivo del cartílago. “El deterioro del menisco, las lesiones de médula ósea y de la membrana sinovial, desempeñan un papel fundamental en la patogénesis de la OA. Su importancia en este contexto fue examinado en estudios longitudinales recientes en los que se concluyó que estas lesiones 50

no son meros hallazgos incidentales”, refiere el doctor Rillo.

Y aclara: “Más bien, la presencia de lesión meniscal, daño del cartílago, hueso subcondral, y la sinovitis (derrame y sinovitis de Hoffa) observados en la resonancia magnética (RM) pueden predecir la aparición de OA radiográfica y quizás, más importante aún, puede representar el ‘comienzo’ de la enfermedad que se encontraba ‘oculta’ debido a la falta de sensibilidad de los métodos radiográficos convencionales (estado prerradiográfico). Esta primera etapa de la osteoartritis, un período en el que la evidencia radiográfica de la enfermedad todavía no es detectable, podría representar una gran oportunidad de comprender los distintos mecanismos patogénicos que podrían conducir este trastorno”, explica el profesional, quien además se desempeña como coordinador general del Grupo de Osteoartritis de la Liga Panamericana de Reumatología (PANLAR).

En mayor o menor grado, casi todas las personas que superen los 70 años

Guías de Práctica Clínica Es de destacar que el GESAR de Osteoartritis de la Sociedad Argentina de Reumatología cuenta con las Guías Argentinas de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Osteoartritis”, que puede ser consultada en la página de la SAR: reumatologia.org.ar/userfiles/ file/publicaciones/

de edad presentan esta patología. Sin embargo, hay que aclarar que no es exclusiva de la vejez, ya que puede desarrollarse en una o varias articulaciones (generalizada). En este último caso puede comprometer las articulaciones de los dedos de las manos, el dedo gordo del pie (hallux valgus, conocido como “juanete”), las rodillas, las caderas y la columna vertebral (cervical y lumbar). “La artrosis de otras articulaciones como los hombros, los codos, las muñecas o los tobillos es poco frecuente, y cuando aparece, ocurre como consecuencia de un traumatismo, sobreuso u otra enfermedad que afecte primero la articulación”, señala el doctor Rillo.

La OA afecta por igual a mujeres y varones, “pero el dolor, la disminución del movimiento, la crepitación y la tumefacción, aparecen en edad más temprana y son más severos en las mujeres”, informa. Y añade que “se la considera la principal causa de discapacidad entre las enfermedades crónicas”.

Al ser consultado sobre los sínto- mas que presenta la OA, el doctor Rillo considera importante destacar que “solo una parte de los afectados tendrá como síntomas característi- cos el dolor de tipo mecánico, una rigidez o un entumecimiento no mayor a los 30 minutos y, con el tiempo, mayor pérdida de la fun- ción articular”.

“El hecho de que una proporción significativa de los pacientes sin alteraciones radiológicas puede tener dolor persistente de rodilla, indica que el proceso comienza mucho antes de la definición y el diagnóstico actual de la

REUMATOLOGÍA

enfermedad, lo que se conoce como daño radiológico según la escala de Kellgren & Lawrence”, amplía el entrevistado.

Además, continúa, “la radiografía es mucho menos sensible que la RM en la detección de osteofitos, y es imprecisa en relacionar el estrechamiento del espacio articular con la pérdida de cartílago, como también en cuánto influyen en el pinzamiento los cambios producidos en el menisco. Por esta razón, se están valorando nuevos métodos de diagnóstico temprano de OA, como por ejemplo la ecografía del cartílago articular, una nueva técnica de RM llamada delayed gadoliniumenhanced MRI of cartilage: dGEMRIC, que transmite información sobre la concentración de componentes de la matriz del cartílago, como son los proteoglicanos y los glicosaminoglicanos, aún no validados para uso clínico habitual. Estas técnicas parecen tener un gran potencial hoy en día para la identificación de etapas degenerativas iniciales del cartílago, y podrían predecir los cambios estructurales que resulten de un tratamiento ensayado, es decir en etapa de investigación”.

OA, sobrepeso y obesidad “De acuerdo con el índice de masa corporal (IMC), debemos considerar si un paciente presenta sobrepeso u obesidad, ya que ambos posibilitan que progrese la osteoartritis, especialmente en las articulaciones que soportan carga como la cadera y la rodilla”, señala el especialista respecto de esta relación. Sin embargo, aclara que “también se ha observado que tanto el sexo femenino, la obesidad y la predisposición genética, contribuyen a la OA de ciertas áreas de la mano -sobre todo las interfalángicas- que no soportan peso”.

En cuanto a otros factores de riesgo, algunos modificables, para la presen-

Dr. Oscar Rillo

cia de esta enfermedad, menciona entre otros el uso repetitivo o traumatismos de las articulaciones (ocupacionales o deportivos), fracturas o cirugía previa en la articulación, mala alineación articular de la cadera o la rodilla, y la diferencia de longitud de las piernas. “Debemos destacar que la artrosis no aparece por ciertos tipos de clima ni es originada por algunos componentes de la dieta”, aclara.

Con respecto a si es posible prevenir esta enfermedad, responde: “Debemos jerarquizar que cuando aprendemos a proteger nuestras articulaciones, por ejemplo al evitar el sedentarismo y el sobrepeso; o bien no realizar actividades físicas u ocupacionales que sobreexpongan o lesionen las articulaciones, estamos realizando una preven-

“El deterioro del menisco, las lesiones de médula ósea y de la membrana sinovial, desempeñan un papel fundamental en la patogénesis de la OA”.

ción primaria, que es la más útil”, refiere.

Y agrega que “las medidas terapéuticas disponibles en la actualidad tienden a modificar los síntomas y a posibilitar la ‘prevención secundaria’.

Esto trata de disminuir el progreso de la enfermedad, por ejemplo favoreciendo y alentando la actividad física, los ejercicios, la rehabilitación, la terapia ocupacional y el empleo de descarga articular”. En este punto, el doctor Rillo subraya que, justamente por esta razón “es imprescindible buscar el consejo profesional médico y, principalmente, la posibilidad de consultar al especialista reumatólogo para saber entre otras cosas, qué se debe hacer -y qué no- para evitar problemas o estar mejor; qué medicamentos son útiles y cómo no abusar de ellos. En este aspecto es importante no guiarse por publicidades que prometen curas milagrosas”.

Los objetivos principales del tratamiento dependen, entre otras cosas, de la edad del paciente, sus actividades diarias, la presencia de comorbilidades (por ejemplo si tiene úlcera gastrointestinal, hipertensión arterial, síndrome metabólico, o trastorno renal), cuál es la articulación afectada y cuál el grado de severidad. “En la actualidad disponemos de varias opciones de tratamiento, tanto farmacológico como no farmacológico, y algunas -o todas ellas- pueden ser necesarias. Es imprescindible –enfatiza el profesional– comprender que solo podemos modificar el sobrepeso o la obesidad, es decir los factores de riesgo personales; y proteger los factores de riesgo local/articular”. Por lo expuesto, el doctor Rillo recomienda tener presentes los siguientes puntos: ✔ Aliviar el dolor y mantener la mejor capacidad posible para realizar movimientos, para lo cual se requiere el compromiso del paciente. ✔ Controlar el peso corporal (dieta 51

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balanceada, con cantidad de calorías, mantener y/o aumentar el movimiento según el caso) de los pacientes. ✔ Equilibrar el reposo y la actividad física con la intención de proteger las articulaciones. ✔ Intentar mejorar y/o corregir deformidades y trastornos posturales. ✔ Efectuar modalidades de tratamiento fisiokinésico como por ejemplo hidroterapia, calor o frío local, plan de ejercicios terapéuticos isométricos, isotónicos o isocinéticos indicados y supervisados por profesionales. ✔ Estimular la realización de actividades recreativas o deportivas adecuadas y controladas (caminatas, bicicleta, natación, gimnasia en el agua). ✔ Tratamiento farmacológico local, general o intraarticular, indicado o guiado por un médico reumatólogo y siguiendo evaluaciones subjetivas y objetivas por medio de los criterios de respuesta OMERACT– OARSI: escalas de dolor, rigidez articular, función, EVA global del paciente. ✔ Analgésicos (simples u opiáceos), antiinflamatorios, relajantes musculares y antidepresivos (inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina), tienen el propósi-

“Estas técnicas parecen tener un gran potencial hoy en día para la identificación de etapas degenerativas iniciales del cartílago, y podrían predecir los cambios estructurales que resulten de un tratamiento ensayado”.

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to de aliviar la sintomatología. Su empleo fundamentado reduce la posibilidad de los efectos adversos. ✔ En casos seleccionados, el recurso quirúrgico con sus avances significativos en los diversos procedimientos será de suma utilidad cuando se haya superado la posibilidad de mejorar con las medidas implementadas.

Investigaciones Hoy en día se encuentran en curso diversas líneas de investigación dirigidas especialmente a poder realizar un diagnóstico precoz y disponer de drogas más seguras y eficaces. En cuanto a los fármacos biológicos, “puntualmente los denominados anti TNF alfa, se han utilizado en la OA de la mano, pero el beneficio obtenido fue muy escaso, por lo que no justifica su indicación”, reconoce Rillo.

En Latinoamérica, el Grupo de Estudio de Osteoartritis perteneciente a la Liga Panamericana de Reumatología (PANLAR), comunicó recientemente un estudio demográfico y las características clínicas en 3040 pacientes con OA. “Entre los 13 países participantes, se encuentra la Argentina, que aportó un gran número de pacientes al proyecto.

Además, el mencionado grupo de estudio, por medio de un Consenso Latino Americano de tratamiento de la OA, confeccionó una guía que saldrá comunicada próximamente en el Journal Clinical of Rheumatology, que podrá servir de base terapéutica para nuestro Continente”, adelanta el profesional.

El doctor Rillo también coordina el GESAR de Osteoartritis, uno de los Grupos de Estudio de diferentes patologías de la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR), junto con el doctor Augusto M. Riopedre. “Por ser la OA la artropatía más frecuente y hallarse en un 10% de las personas mayores de 60 años, el Grupo de Estudio de la Osteoartritis de la SAR

“Debemos destacar que la artrosis no aparece por ciertos tipos de clima ni es originada por algunos componentes de la dieta”.

(GESAR OA) se encuentra ocupado en promocionar la Prevención Primaria y el tratamiento adecuado de la patología”. Por tal motivo, agrega, “siempre atentos a las novedades que surgen en el ámbito de la salud, apoyamos la tarea asistencial del equipo de salud, compuesto por kinesiólogo, terapeuta ocupacional, médico ortopedista, fisiatra y reumatólogo; promovemos la investigación y la formación de los profesionales involucrados en forma inter- y multidisciplinaria, con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los pacientes. En la Argentina habría aproximadamente 1.200.000 personas con OA de rodilla, 800.000 con OA de cadera, y 2 millones con OA de rodilla”, detalla.

Durante el año próximo, adelanta el doctor Rillo, “nuestro GESAR desarrollará el Registro de Pacientes con Artrosis de la Sociedad Argentina de Reumatología (REPA-SAR). Dicha base de datos nacional tiene como objetivo principal comenzar a identificar a pacientes con artrosis de manos, caderas y rodillas, y conocer el mayor número de características de esta enfermedad como, entre otras, sus manifestaciones clínicas principales y radiológicas, la presencia de comorbilidades, y la terapéutica utilizada. Esta tarea permitirá desarrollar nuevos proyectos y comenzar a disponer de información recopilada que resultará en aprender más sobre el alcance y el impacto de la OA en nuestra población”, concluye el profesional. ■

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REUMATOLOGÍA

Artritis Psoriásica

La importancia de un Diagnóstico Temprano Se trata de un tipo de artritis crónica e inflamatoria que causa dolor y rigidez. Una encuesta en 929 pacientes de nuestro país, demostró demoras preocupantes en el acceso al diagnóstico, escasa información con que cuentan los pacientes para ser protagonistas de su tratamiento, y un gran impacto en su calidad de vida.

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a artritris psoriásica (AP) es una enfermedad que afecta a cerca de un 30% de las personas con psoriasis. Si se tiene en cuenta que en nuestro país alrededor de 800.000 argentinos sufren esta enfermedad, 240.000 también presentarían artritis psoriásica, una condición inflamatoria, crónica, de origen autoinmune, dolorosa y potencialmente discapacitante.

Según los resultados de una encuesta a 929 argentinos con psoriasis y AP, cuatro de cada diez pacientes con artritis psoriásica vieron disminuida su capacidad física. Además, solo un 24,5% accedió al diagnóstico antes de los seis meses desde la aparición del primer síntoma, mientras que a uno de cada cuatro le tomó más de diez años lograrlo. Desde AEPSO, remarcan que es indispensable modificar esta situación, dado que la discapacidad física que la enfermedad va ocasionando es progresiva e irreversible, si no se trata a tiempo.

Estudios previos habían mostrado ya que un retraso breve, de seis meses, desde el momento que aparecen los síntomas hasta la primera visita al reumatólogo, puede determinar daños irreversibles en las articulaciones y un pronóstico desfavorable.

“Cuando un paciente con psoriasis comienza a tener dolores de manos, en rodillas o a nivel bajo de la espalda, debe realizar una pronta consulta con el especialista reumatólogo”, refirió el doctor 54

Pablo Maid, médico reumatólogo, director del Centro de Investigaciones en Enfermedades Reumáticas (CIER).

En este sentido, agregó que “las asociaciones de pacientes cumplen un rol fundamental educando y difundiendo este tipo de información para mantener a los pacientes alertas ante el menor síntoma”.

Por su parte, Silvia Fernández Barrio, presidenta y fundadora de AEPSO, sostuvo que existe una necesidad urgente de generar más conciencia y conocimiento acerca del impacto de la artritis psoriásica en la población, ya que “los resultados de esta enfermedad a largo plazo pueden ser graves y determinar su avance, aumentar la discapacidad, la aparición de comorbilidades, costos elevados en salud, y ocasionar que la calidad de vida sea deficiente”.

Silvia Fernández Barrio

Al respecto, el doctor Maid, quien también es reumatólogo del Hospital Universitario Austral, enumeró que, en algunos casos, “se afectan las manos, lo que dificulta en gran medida actividades diarias como vestirse y abrocharse los botones o atarse los cordones, comer, escribir o higienizarse, para mencionar algunos de los problemas diarios a los que se enfrentan estos pacientes”.

Y agregó que “si, en cambio, se afectan las rodillas, los tobillos o los pies, el paciente tendrá muchos problemas para caminar, levantarse de la cama o sentarse en una silla. En otros casos, se afecta la columna lumbosacra, presentando dolor en esa zona, que a veces es muy invalidante”.

La mayoría de los pacientes con esta enfermedad también necesita tratamiento médico para controlar el escozor, la irritación y el dolor que produce la psoriasis. Además, quienes la padecen enfrentan la misma discapacidad que los que tienen artritis reumatoidea, según los especialistas.

Un número importante de pacientes que luchan contra la artritis psoriásica, también se enfrentan a problemas médicos adicionales de gravedad, ya que más de un 50% desarrolla comorbilidades que pueden impactar negativamente en su salud y calidad de vida.

Las comorbilidades comunes asociadas son la enfermedad cardiovascular, el síndrome metabólico, la obesidad, la diabetes, el hígado graso, la enfer-

REUMATOLOGÍA

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medad de Crohn, la enfermedad oftálmica, depresión y ansiedad.

El relevamiento mencionado tuvo como objetivo identificar las problemáticas a las que se enfrentan los pacientes con artritis psoriástica. Fue realizado en forma online durante marzo y abril de este año, en 929 pacientes con psoriasis y artritis psoriásica: un 43,6% de varones y un 56,4% de mujeres, todos residentes en la Argentina, de niveles socioeconómicos ABC1-C2-C3-D1-D2, con un margen de error de 3,2%. Lo desarrolló Alfalógica Market Research a pedido de AEPSO, con el apoyo del laboratorio Novartis.

El 27,3% de los participantes contaba con diagnóstico de artritis psoriásica (valor muy similar a lo que indica la bibliografía internacional), mientras que entre quienes no tenían diagnóstico de artritis psoriásica, un 31,4% había presentado síntomas de la enfermedad. Por lo tanto, del total de encuestados, un 50,2% tenía diagnóstico de AP o presentaba sus síntomas. Sobre este punto, se aclaró que entre aquellos pacientes que tenían síntomas pero no estaban diagnosticados, muy probablemente hubiera algunos afectados por la enfermedad y lo desconocieran; pero seguramente otros no, y quizás padecieran condiciones como fibromialgia o artrosis, con las que la artritis psoriásica comparte determinados síntomas.

Según los resultados de la encuesta, prácticamente todos los pacientes querrían participar de las decisiones relativas a su tratamiento. Algunos (12,5%) sostienen que su médico les aportó suficiente información para lograrlo; otros (22,5%) adujeron que tuvieron que buscar información por otros medios; y la mayoría (51,3%) reconoce que su médico no les da la información suficiente.

Silvia Fernández Barrio detalló al respecto: “Los pacientes buscan informa-

Dr. Pablo Maid

ción en sitios web (57,3%), a través de médicos especialistas (39,5%) y solo un 19,7% lo hace acercándose a las asociaciones de pacientes. En ese punto, tenemos nosotros trabajo por delante, porque debemos lograr que todos sientan que estamos para brindarles apoyo, contención, información, y, sobre todo, soluciones a sus problemas”.

Los siguientes son otros datos que se desprenden de la encuesta: ●

De cada diez pacientes con artritis psoriásica o con sus síntomas, cuatro refirieron tener un familiar con psoriasis o artritis psoriásica.

“Cuando un paciente con psoriasis comienza a tener dolores de manos, en rodillas o a nivel bajo de la espalda, debe realizar una pronta consulta con el especialista reumatólogo”.

El diagnóstico fue realizado en general por un reumatólogo o dermatólogo, y los pacientes luego se tratan principalmente con estos especialistas. ● El tiempo hasta el diagnóstico fue muy variable entre pacientes; algunos lo recibieron en menos de seis meses y otros en más de diez años. ● Más de un 60% no conocía la enfermedad al momento del diagnóstico. ● Más de la mitad no recibe tratamiento actualmente. Quienes sí se tratan lo hacen, en su mayoría, con drogas modificadoras de la enfermedad y cremas para psoriasis en piel.

AP: Su impacto en la sociedad Esta condición puede ser incapacitante e impactar muy negativamente en la capacidad del paciente para trabajar tiempo completo o incluso impedir la actividad laboral, lo que implica problemas económicos para la sociedad.

Si se tiene en cuenta que muchos pacientes con artritis psoriásica son diagnosticados en la mitad de su edad activa, la edad promedio de diagnóstico oscila entre los 41 y 44 años. En este aspecto, algunos estudios demostraron que el desempleo asociado con esta enfermedad se encuentra alrededor de un 22% y un 23%.

Para mejorar el diagnóstico temprano y reducir el subtratamiento de la artritis psoriásica, es fundamental que el médico dermatólogo y los médicos de atención primaria reconozcan la enfermedad y sus síntomas, ya que ellos serán quienes la detecten en los primeros estadios. Al respecto, casi nueve de cada diez participantes de la encuesta fueron diagnosticados por reumatólogos o dermatólogos, lo que sugiere que son los especialistas quienes están más atentos a esta enfermedad, o quienes reciben a los pacientes por derivación de otros profesionales, algo considerado como muy positivo.

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REUMATOLOGÍA

La fundadora de AEPSO remarcó que si no se logra el reconocimiento ni se genera conciencia sobre esta enfermedad en todos los niveles, “el impacto en el paciente y en la sociedad seguirá siendo elevado en términos de gastos en salud, pérdida de productividad y de incapacidad para lograr la participación plena e igualitaria del paciente en la comunidad”.

Qué es la artritis psoriásica La AP es un tipo de artritis inflamatoria crónica que desarrolla hasta un 30% de los pacientes con psoriasis, tanto varones como mujeres. En la gran mayoría de los casos, se manifiesta después de la psoriasis, aunque también puede aparecer antes de que la piel muestre signos de esta patología.

“Por todo esto, se abre un horizonte muy promisorio, tanto para tratar la psoriasis de piel como para tratar la artritis”.

Debido a las limitaciones físicas que implica la AP, pero también dada la pérdida de productividad, la artritis psoriásica puede resultar un factor que afecte significativamente la economía del paciente que suele enfrentar grandes dificultades a la hora de conseguir empleo. Por eso, con el propósito de evitar, o al menos mitigar el impacto de la enfermedad en su salud y calidad de vida, resulta fundamental que quienes la sufren sean diagnosticados y tratados tan pronto se manifiesta la enfermedad.

Respecto del abordaje terapéutico, el 56

doctor Maid explicó que “en estos últimos años, la investigación con nuevas drogas para esta patología ha sido muy intensa. Desde la llegada de los anticuerpos monoclonales (anticuerpos producidos artificialmente contra diversas proteínas que intervienen en la inflamación de las articulaciones), la calidad de vida ha mejorado enormemente y la discapacidad de estos pacientes disminuyó en una forma impensada. A partir de esto, se han sintetizado numerosas moléculas, al-

gunas de la cuales ya han sido aprobadas para la artritis psoriásica. Por todo esto, se abre un horizonte muy promisorio, tanto para tratar la psoriasis de piel como para tratar la artritis”. ■

www.aepso.org.

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REUMATOLOGÍA

Flora Intestinal y Artritis Reumatoidea Un estudio de Mayo Clinic muestra que las bacterias intestinales podrían causar, predecir y prevenir la artritis reumatoidea. Profesionales que participaron en el trabajo ofrecen detalles al respecto.

as bacterias intestinales hacen más que solo descomponer los alimentos… también pueden ayudar a predecir la susceptibilidad a la artritis reumatoidea”. El planteo corresponde a la doctora Veena Taneja, inmunóloga del Centro para Medicina Personalizada de Mayo Clinic, quien recientemente publicó dos estudios: uno en Genome Medicine y otro en Arthritis and Rheumatology, que establecen la relación entre la flora intestinal y la artritis reumatoidea (AR).

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Más de un millón y medio de estadounidenses padece de AR, enfermedad acerca de la cual aún no están claros los procesos que la desencadenan. En este sentido, la profesional y su equipo identificaron las bacterias intestinales como una posible causa, y sus estudios indican que realizar pruebas en cierta flora intestinal específica podría ayudar a los médicos a predecir y prevenir la aparición de AR. “Estos descubrimientos son fascinantes y quizás permitan personalizar el tratamiento de los pacientes”, se entusiasma la doctora Taneja.

El trabajo publicado en Genome Medicine resume un estudio sobre pacientes con artritis reumatoidea, sus parientes y un grupo de control formado por personas sanas. El estudio apuntó a encontrar un biomarcador (sustancia que indica una enfermedad, una afección o un fenómeno) que prediga la susceptibilidad hacia la AR. Los científicos observaron que la abundancia de ciertos linajes bacterianos raros causaba aquel desequilibrio microbiano presente en los pacientes con artritis reumatoidea.

“Gracias a la aplicación de la tecnolo-

gía de secuenciación genómica, fue posible identificar algunos microbios intestinales normalmente raros y poco abundantes en gente sana, pero que se amplían en los pacientes con artritis reumatoidea”, explica la científica.

Luego de investigar más en ratones y, en última instancia, en humanos, la flora intestinal y las firmas metabólicas ayudarán a los científicos para la creación de un perfil de predicción respecto a quién podría desarrollar artritis reumatoidea y el curso que la enfermedad tomaría, según explica la doctora Taneja.

Sobre la base de los estudios en ratones, los científicos hallaron una vinculación entre el microbio intestinal Collinsella y el fenotipo de la artritis.

La presencia de estas bacterias podría conducir a nuevas maneras de diagnosticar a los pacientes y de reducir el desequilibrio que ocasiona la AR, antes o en las primeras etapas, según los doctores John Davis III y Eric Matteson, ambos reumatólogos de Mayo Clinic y coautores del estudio. La in-

“... fue posible identificar algunos microbios intestinales normalmente raros y poco abundantes en gente sana, pero que se amplían en los pacientes con artritis reumatoidea”.

vestigación continua posiblemente conduzca a tratamientos preventivos.

El segundo trabajo, publicado en Arthritis and Rheumatology, exploró otra faceta de las bacterias intestinales. La doctora Taneja trató a un grupo de ratones susceptibles a la artritis con una bacteria, la Prevotella histicola, y lo comparó frente a un grupo que no recibió tratamiento. El estudio descubrió que en los ratones tratados con la bacteria disminuyó la frecuencia y gravedad de los síntomas y hubo menos afecciones inflamatorias relacionadas con la AR. El tratamiento produjo menos efectos secundarios, tales como ganancia de peso y atrofia vellositaria -afección que impide al intestino absorber nutrientes-, los cuales pueden vincularse a otros tratamientos más tradicionales.

Si bien todavía no se realizaron ensayos en humanos, los sistemas inmunitarios y la artritis de los ratones imitan los de los humanos, por lo que conllevan la esperanza de efectos positivos similares. Debido a que la bacteria forma parte de un intestino humano sano, la probabilidad de que el tratamiento tenga efectos secundarios es menor, señala el médico gastroenterólogo Joseph Murray, coautor del estudio.

La artritis reumatoide es un trastorno autoinmune que ocurre cuando el organismo, erróneamente, se ataca a sí mismo. El cuerpo descompone los tejidos que rodean las articulaciones, ocasionando una hinchazón capaz de erosionar el hueso y deformar la articulación. La enfermedad también puede dañar otras partes del cuerpo, entre ellas, la piel, los ojos, el corazón, los pulmones y los vasos sanguíneos. ■ 59

OSTEOPOROSIS Y METABOLISMO MINERAL

1. er Congreso Argentino de Osteología Se llevará a cabo del 27 al 29 de octubre próximo, organizado por primera vez en conjunto por la AAOMM y la SAO. Aquí, la Dra. Cristina Tau, presidenta de la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral ofrece un adelanto y reflexiona sobre la Institución y la especialidad.

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a Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral (AAOMM) y la Sociedad Argentina de Osteoporosis (SAO), son entidades de prestigio en nuestro país, con miembros en común. “En nuestra última Asamblea Anual, durante la Reunión en Sierra de la Ventana, que se realizó en octubre de 2015, se expresó la inquietud de realizar un congreso en conjunto y se votó por mayoría. De este modo, se concretó un viejo anhelo de miembros y ex presidentes”, refiere la doctora Cristina Tau, actual presidenta de la AAOMM, en coincidencia con su colega, el doctor José Luis Mansur, presidente de la SAO (ver nota aparte), con respecto al 1.er Congreso Argentino de Osteología, que tendrá lugar en Buenos Aires, del 27 al 29 de octubre y que incluye la XXXIII Reunión Anual de AAOMM y el XII Congreso Anual de la SAO.

“Es un desafío para ambas sociedades, cuyo objetivo es proveer más claridad en las cuestiones clínicas y básicas relacionadas con el sistema óseo, y facilitar el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades óseas”.

“Era tiempo de trabajar en conjunto aportando las virtudes científicas, académicas y la experiencia de las dos entidades”, expresa la entrevistada, que es médica pediatra especialista en Metabolismo Cálcico y Óseo, con una trayectoria de más de 20 años en el Servicio de Endocrinología del Hospital de Pediatría “Juan P. Garrahan”, donde desplegó su experiencia en osteoporosis primarias como osteogénesis imperfecta; y osteoporosis secundarias, raquitismos carenciales, secundarios y hereditarios. En el laboratorio “se llevaron a cabo protocolos de investigación destinados al control de la deficiencia de vitamina D ocasionada por la Latitud en el Sur de Argentina”, destaca. Y retoma el tema del congreso: “Estamos agradecidos a todos los miembros que apostaron en esta iniciativa, y así continuar con la tarea de educación profesional basada en la interacción científica. Es un desafío para ambas sociedades, cuyo objetivo es proveer más claridad en las cuestiones clínicas y básicas relacionadas con el sistema óseo, y facilitar el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades óseas. No tenemos ninguna duda de que esta primera experiencia nos brindará un gran enriquecimiento a ambas instituciones”, dice con entusiasmo.

En lo que concierne a la AAOMM, en este encuentro continúa con los objetivos que la caracterizaron desde sus mismos inicios. “En sus 33 años de Docencia, Asistencia e Investiga- ción, promueve la investigación básica y clínica en la transferencia y

difusión de conocimientos, producto de los avances científicos en el estudio de la enfermedades metabólicas óseas y del metabolismo mineral, ofreciendo un escenario para la interacción entre los participantes, para la presentación de los resultados originales obtenidos en el último año de investigación, y para la discusión y el debate crítico. Los últimos hallazgos científicos publicados en la literatura internacional y la problemática cotidiana con la que el profesional se encuentra diariamente requieren de debates y consensos para un adecuado abordaje de la patología”, refiere.

“Los últimos hallazgos científicos publicados en la literatura internacional y la problemática cotidiana con la que el profesional se encuentra diariamente requieren de debates y consensos para un adecuado abordaje de la patología”.

Según la entrevistada, el congreso de este año tiene dos grandes metas: “Una es acercar al auditorio los últimos avances en la disciplina, y luego ofre-

OSTEOPOROSIS Y METABOLISMO MINERAL

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OSTEOPOROSIS Y METABOLISMO MINERAL

cer un escenario donde el profesional y el científico puedan debatir con sus colegas las situaciones de difícil resolución, ya que año a año se van diversificando los contenidos. Nuestra mayor expectativa es que los asistentes se lleven algún conocimiento o experiencia que puedan aplicar en su actividad profesional, y que la posibilidad de interaccionar con sus colegas, compartir experiencias y debatir dudas o controversias, los aliente a seguir participando de estos encuentros”.

Con respecto al programa científico, ambas sociedades conformaron sus comisiones científicas para elaborar un programa único, “atractivo y muy interesante que permita a los concurrentes una actualización sobre los últimos avances en distintos aspectos de la especialidad”. Los temas son variados y abarcan, entre otros, actividad de las células óseas, vitamina D, osteogénesis imperfecta, umbrales diagnósticos para el tratamiento de la OP, tratamientos secuenciales para OP, osteoporosis en la premenopausia, retraso en la consolidación de fracturas, relación del hueso con la glándula tiroides, hipoparatiroidismo, hipofosfatasia, osteomalacia tumoral, ácidos biliares y su relación con la absorción del calcio, enfermedad de Gaucher y sarcopenia. En lo inherente a imágenes, “el progreso del pQCT en diferentes patologías óseas y su correlación con la densitometría ósea”, enumera y destaca que las exposiciones estarán a cargo de importantes invitados nacionales y extranjeros.

Como es habitual en ambas entidades, las actividades se desarrollarán en conferencias plenarias, simposios, miniconferencias, y habrá nueve sesiones de comunicaciones libres en la que se despliegan los numerosos trabajos de investigación. Por otra parte, la AAOMM seleccionó trabajos de investigación para los premios básicos Ricardo Boland, y para los premios clínicos Günther Fromm; y la SAO

Dra. Cristina Tau

serán los encargados de dictar las conferencias al respecto. Por su parte, la enfermedad de Gaucher será tratada por una destacada investigadora nacional.

Avances en Osteoporosis

también otorgará premios a trabajos de investigación clínica.

Consultada por los avances en osteología, la doctora Tau responde: “Actualmente se estudian tratamientos secuenciales para la OP con diferentes agentes terapéuticos como denosumab, bisfosfonatos, hormona paratiroidea; y están en experimentación nuevas drogas para OP como el anticuerpo antiesclerostina y los inhibidores de la catepsina K”.

En el congreso también habrá un espacio destacado para las enfermedades poco frecuentes como la osteogénesis imperfecta y la hipofosfatasia. Eminentes investigadores internacionales

“En el congreso también habrá un espacio destacado para las enfermedades poco frecuentes como la osteogénesis imperfecta y la hipofosfatasia”.

En las últimas décadas, se registraron enormes progresos en la biología del esqueleto, la fisiopatología de las enfermedades y los acercamientos terapéuticos, con el objetivo de ofrecer a los pacientes mejoras con el adecuado manejo clínico de la enfermedad. Sin embargo, un gran número de pacientes que la padece aún permanece sin un tratamiento efectivo. “Actualmente los científicos estudian los efectos de drogas como denosumab, que tiene resultados prometedores, comparables a los más potentes bisfosfonatos; y también la hormona paratiroidea en su tratamiento.

Presencia internacional Este 1.er Congreso Argentino de Osteología contará con la presencia de cuatro invitados de alto prestigio internacional, como son el profesor John Kanis, del Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield Medical School, UK, y actual presidente de la International Osteoporosis Foundation IOF. También estará la doctora Lilian Plotkin, PhD, investigadora argentina radicada en los Estados Unidos y profesora asociada del Departamento de Anatomía y Biología Celular de la Universidad de Indiana.

También participará el profesor doctor Frank Rauch, del Shriners Hospital for Children and McGill University, Montreal, Quebec, Canadá, quien se desempeña como director del Laboratorio de Biología Médica y profesor asociado del Departamento de Pediatría de la Facultad de Medicina, Universidad McGill. Otro investigador argentino radicado en los Estados Uni61

OSTEOPOROSIS Y METABOLISMO MINERAL

dos, el profesor José Luis Millán, del Sanford Burnham Prebys Medical Discovery Institute, La Jolla, California, disertará en el encuentro científico.

Un órgano endócrino La doctora Tau destaca que “la AAOMM es una asociación científica, multidisciplinaria, sin fines de lucro, constituida por profesionales, investigadores de diversas especialidades vinculados al estudio y la difusión científica de las enfermedades óseas y del metabolismo mineral”. Y agrega que “hoy en día, el esqueleto es considerado un ‘órgano endócrino’, lo que relaciona el tejido óseo con numerosos órganos y sistemas. Por eso, la interdisciplinariedad es crucial para el fortalecimiento del conocimiento en osteología. Las enfermedades óseas no solo importan al médico osteólogo, sino también a muchas otras disciplinas tales como Endocrinología, Nefrología, Nutrición, Gastroenterología, Reumatología, Traumatología, u Oncología, entre otras. Cuando el esqueleto enferma, se afectan numerosos sistemas, tejidos y órganos relacionados al tejido óseo”.

“Actualmente los científicos estudian los efectos de drogas como denosumab, que tiene resultados prometedores, comparables a los más potentes bisfosfonatos; y también la hormona paratiroidea en su tratamiento”.

“La medicina ‘traslacional’ del siglo XXI nos plantea el desafío de desplegar una retroalimentación constante entre la ciencia básica y la aplicada para favorecer la transferencia de los avances científicos a la clínica médica”, continúa. Y destaca “el importante rol de la bioquímica clínica, que aporta datos de laboratorio fundamentales y, en algunos casos, indispensables para el diagnóstico y/o para el seguimiento de tratamientos”.

Por lo expuesto, señala, “el objetivo central de nuestra Reunión Anual es el análisis y el debate interdisciplinario e integral de la temática en cuestión, desde los aspectos moleculares hasta los clínicos y terapéuticos”.

La AAOMM desarrolla además numerosas actividades anuales. Se destacan, entre otras, los Ateneos clínicos Günther Fromm, donde se debaten diversas situaciones clínicas y cómo abordar su diagnóstico y tratamiento; el Curso Superior Universitario de Osteología, que se dicta en el Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires con el cual la Asociación firmó un convenio de cooperación docente y de investigación; el Curso de Densitometria Ósea dirigido a médicos y técnicos en imágenes, que el año próximo se realizará en forma conjunta con la Sociedad Argentina de Osteoporosis; y edita la Revista Actualizaciones en Osteología, su órgano oficial de difusión en formas impresa y online disponible a usuarios nacionales y de Iberoamérica. La actual presidenta de la AAOMM también destaca que en 2017 “se retomará la Convocatoria a Financiamiento para Proyectos de Investigación, con el objetivo de promover, a través del otorgamiento de subsidios, la investigación básica y clínica, e incentivar el desarrollo de proyectos cuyos resultados puedan ser aplicables directa- o indirectamente a la salud ósea”.

“En estos tiempos exigentes y desafiantes

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“Hoy en día, el esqueleto es considerado un ‘órgano endócrino’, lo que relaciona el tejido óseo con numerosos órganos y sistemas. Por eso, la interdisciplinariedad es crucial para el fortalecimiento del conocimiento en osteología”.

–reflexiona– más que nunca la AAOMM continúa en el incesante esfuerzo para respaldar, apoyar y financiar a los investigadores nuevos y a los ya establecidos, no solo para proyectos de investigación, sino también para la asistencia a las reuniones anuales. Para este Congreso, ha respaldado a través de subsidios a más de 20 de ellos para que puedan concurrir y presentar sus trabajos científicos. De esta manera, les facilita a todos la oportunidad de interaccionarse con colegas y colaboradores durante este primer encuentro de Osteología”.

Por último, expresa su agradecimiento “a la Comisión Directiva que me acompaña en la gestión, ya que sin su apoyo y dedicación no se podrían realizar ninguna de estas actividades. La base del crecimiento continuo de la AAOMM es la colaboración permanente entre los miembros, los que ya han pasado por la gestión que transmiten su experiencia, y los nuevos que asumen el compromiso de sostener las actividades consolidadas, y a través de sus iniciativas promover nuevos proyectos, que son muchos; y con energía y entusiasmo tratamos año a año de concretar todas las metas propuestas”. ■

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OSTEOLOGÍA Y METABOLISMO MINERAL

Avances en Osteoporosis Este año, por primera vez, la Sociedad Argentina de Osteoporosis y la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral coorganizan, en un solo encuentro científico, los congresos anuales de ambas entidades. Aquí, el Dr. José Luis Mansur, presidente de la SAO, aporta su opinión al respecto y comparte novedades del American Society for Bone and Mineral Research.

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ste año se concretará un viejo anhelo que tiene como protagonistas a dos instituciones prestigiosas: la Sociedad Argentina de Osteoporosis (SAO) y la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral (AAOMM), ya que del 27 al 29 de octubre se realizará en Buenos Aires el 1.er Congreso Argentino de Osteología (XXXIII Reunión Anual AAOM-XII Congreso Argentino de Osteoporosis). Es decir que los tradicionales encuentros anuales de la SAO y la AAOMM serán organizados por primera vez por ambas sociedades científicas en un único congreso.

Al respecto, el doctor José Luis Mansur, reconocido médico especialista en Endocrinología y en Osteología y actual presidente de la SAO, comenta a Prescribe: “Este Congreso único, reemplaza los respectivos congresos

“Este Congreso único, (...) es un viejo anhelo de muchos de sus ex presidentes y también de los participantes, ya que permite unificar esfuerzos, tanto en cuanto a la organización como en permitir la presencia de visitantes extranjeros en una misma reunión”.

anuales de ambas sociedades, y es un viejo anhelo de muchos de sus ex presidentes y también de los participantes, ya que permite unificar esfuerzos, tanto en cuanto a la organización como en permitir la presencia de visitantes extranjeros en una misma reunión. Al menos por esta vez, en que lo realizamos en Buenos Aires, evitamos que los asistentes a nuestros congresos diversifiquen tiempo y esfuerzos para estar en ambos eventos, o tener que elegir uno de ellos”.

“Por primera vez estaremos juntos todos los interesados en el campo de la Osteología, sean médicos que atienden a pacientes, como investigadores básicos, y eso es muy enriquecedor”, agrega el doctor Mansur en coincidencia con la doctora Cristina Tau, actual presidenta de la Asociación Argentina de la AAOMM (ver nota aparte). Y aclara que el programa científico también es uno solo y fue consensuado por los respectivos comités científicos de ambas entidades.

La SAO realiza desde su fundación un Congreso en Buenos Aires, año por medio (en los años pares), que alterna con un simposio en el interior del país, en los impares. De este modo ha realizado los últimos simposios en las ciudades de Rosario, en 2013; y en Mar del Plata, en 2015. En estos encuentros científicos de la Sociedad participan habitualmente médicos de distintas especialidades como, entre otros, endocrinólogos, reumatólogos, clínicos, ginecólogos y nefrólogos, destaca el doctor Mansur.

Y agrega que este primer congreso

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unificado se desarrollará sobre las actividades clásicas que incluyen, entre otras, conferencias y simposios, los cuales abarcarán todos los temas de interés. Y por supuesto, se presentarán, como es habitual, trabajos científicos.

Consultado sobre los avances más destacados en osteoporosis (OP), el doctor Mansur adelanta que se presentarán resultados de tratamientos con nuevas drogas, y también de análisis

“Por primera vez estaremos juntos todos los interesados en el campo de la Osteología, sean médicos que atienden a pacientes, como investigadores básicos, y eso es muy enriquecedor”. de distintos aspectos de la fisiopatología, causas y consecuencias de esta enfermedad. Para ello, se contará con la participación de distinguidos invitados extranjeros, entre quienes se destaca el doctor John Kanis, de Oxford, y actual presidente de la International Osteoporosis Foundation (IOF). “Este investigador es el creador, hace ya una década, del FRAX, herramienta de análisis que permite calcular el riesgo de fracturas que tiene un paciente en los próximos diez años con solo introducir en la página web del FRAX sus

OSTEOLOGÍA Y METABOLISMO MINERAL

datos personales, y responder preguntas por sí o por no, como por ejemplo si sus padres sufrieron fractura de cadera, si usa corticoides, si tiene artritis reumatoidea o alguna causa endocrinológica de osteoporosis, y si toma demasiado alcohol, entre otras, además de la densidad mineral ósea (DMO). Pero esta última es optativa, es decir que se puede calcular el riesgo en porcentaje con o sin DMO”, señala.

A diferencia de esta droga, exitosa y promisoria, refiere que otra, el odanacatib, “mostró éxito en la prevención de fracturas, pero con un porcentaje de efectos colaterales superior al placebo, lo que hará discontinuar su investigación y será un impedimento para su lanzamiento a la venta”.

Nuevos tratamientos Recién llegado de Atlanta, Estado de Georgia, donde se realizó el Congreso Estadounidense de la especialidad (American Society for Bone and Mineral Research, o ASBMR), el doctor Mansur comenta algunas de las novedades que allí se presentaron, entre las que se destacan los resultados del estudio que compara la nueva droga romosozumab con placebo en cuanto a la prevención de fracturas, ya que hasta el momento solo existían datos confirmados de la mejoría de la densidad mineral ósea. “Como es sabido, la Food & Drug Administration (FDA) autoriza actualmente nuevos medicamentos para osteoporosis solo cuando el efecto antifractura está demostrado y no existe mayor incidencia de efectos colaterales, por lo que es de esperar que el romosozumab sea autorizado para la venta en un futuro cercano”, comenta.

Y relata que el estudio en cuestión, presentado por la doctora Felicia Cosman, fue publicado el mismo día, 18 de septiembre de 2016, en la versión online del prestigioso New England Journal of Medicine: “Allí reportan una incidencia de nuevas fracturas vertebrales a los 12 meses de tratamiento con la nueva droga de 0,5% frente al 1,8% de los que recibían placebo. Esto significa una disminución del 73% de ese tipo de fracturas con romosozumab”.

En el estudio, ambos grupos (droga

Dr. José Luis Mansur

activa y placebo) recibieron durante los 12 meses siguientes la droga denosumab, “observándose que la diferencia entre ambos grupos se mantenía, con una prevención de las mismas del 75%. Cabe acotar que la nueva droga tiene como mecanismo de acción el estímulo de la formación ósea a cargo de los osteoblastos (como el teriparatide), a diferencia de denosumab y difosfonatos, que actúan inhibiendo la resorción ósea que realizan los osteoclastos. Este mecanismo de acción se evidenció claramente en el estudio cuando se registraron los niveles de los marcadores óseos de laboratorio”, detalla el profesional.

“Este mecanismo de acción se evidenció claramente en el estudio cuando se registraron los niveles de los marcadores óseos de laboratorio”.

“También se presentaron en el congreso trabajos sobre la seguridad del uso del calcio y de la vitamina D sin riesgo de afectar la salud cardiovascular”, continúa. Y añade: “Cabe recordar que todos los tratamientos con drogas activas para la osteoporosis deben estar asociados a una dosis de calcio adecuada (cercana a 1000 mg/día), que puede obtenerse de los lácteos o de medicamentos, y a un aporte de vitamina D de 800 a 1.000 UI/día por lo menos”.

Entre otras drogas que se presentaron en el congreso de la ASBMR, menciona “una forma distinta de hormona paratiroidea (Natpara®), aprobada por FDA para el tratamiento de hipocalcemia con excelentes resultados, ya que los pacientes pasan a requerir menores dosis de calcio y de vitamina D”.

El facultativo también destaca el albaloparatide, y explica que “se trata de un análogo de la hormona PTHrP, que también demostró un efecto antifractura muy importante; la enzima ahora disponible para la rara enfermedad ‘hipofosfatasia’, que produce fracturas en chicos y quizás también en adultos que no tuvieron diagnóstico previamente; y el anticuerpo KRN 23, que actúa como anti FGF23, y que será el tratamiento adecuado para la forma de raquitismo hereditario y para la osteomalacia tumoral que no sea posible curar con cirugía. Ninguno de estos fármacos están todavía disponibles, pero lo interesante es la demostración de su efectividad sin efectos colaterales”, concluye el doctor Mansur. ■ 65

ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO

Tiroides

“A partir de los 50 años es necesario evaluar muy bien a la paciente” Se estima que el 10% de la población mundial padece algún trastorno de la tiroides y más de 2 millones de argentinos sufre de hipotiroidismo. Además, la mitad de quienes presentan nódulos en la glándula, lo desconoce. La Dra. Laura Maffei describe la tiroides, el híper- e hipotiroidismo, y su relación con el embarazo, entre otros puntos de interés. Por su parte, el médico cirujano, Dr. Marcelo P. Nallar Dera hace su aporte sobre cáncer de tiroides.

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a tiroides es una glándula de secreción interna que se encuentra en la base del cuello, con forma en alas de mariposa unida por un istmo central, y pesa aproximadamente 25 gramos”. Así describe la doctora Laura Maffei, miembro titular de la Sociedad Argentina de Endocrinología (SAEM), del Departamento de Psiconeuroinmunoendocrinología, y de la Endocrine Society. Y agrega que “las hormonas que forma y arroja al torrente sanguíneo son la T4 y la T3 en una proporción de diez a uno. La T4 es básicamente un reservorio que al desiodinarse o perder un átomo de yodo pasa a T3, que es la hormona realmente activa. Este proceso se realiza según las necesidades de cada tejido periférico en donde la hormona tiroidea actúa”.

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Se estima que el 10% de la población mundial padece algún trastorno de la tiroides y más de 2 millones de argentinos sufre de hipotiroidismo. Además la mitad de quienes presentan nódulos en la glándula no lo sabe. La profesional, que también es docente del Instituto Universitario del Cemic y directora de Maffei Centro Médico, asiente y explica: “Los trastornos de tiroides aparecen con síntomas insidiosos y poco específicos, muchas veces atribuidos al estrés o al paso del tiempo.

Puede pasar un tiempo significativo 66

antes de que se llegue al diagnóstico.

Por eso es importante pensar en la posibilidad de una disfunción tiroidea en casos con los síntomas que mencionaremos”.

“Muchas veces –agrega–, los pacientes deambulan por diferentes especialistas sin diagnóstico; consultan al ginecólogo por hipermenorrea, al gastroenterólogo por constipación, o al cardiólogo por hipercolesterolemia. Es importante integrar todos los síntomas para pensar en un hipotiroidismo”.

“En cuanto a los nódulos tiroideos, sabemos que su presencia aumenta Dra. Laura Maffei

con la edad tal como fuera comprobado en el estudio de diversas autopsias.

Su desarrollo también puede ser asintomático e insidioso hasta que, debido a las alteraciones en la función o el tamaño produzca compresión de órganos vecinos”, agrega.

Consultada sobre qué debería tener en cuenta un médico clínico para sospechar un trastorno tiroideo y derivar oportunamente al endocrinólogo, responde: “Los síntomas, como comenté, suelen ser de desarrollo lento. Como excepción, tenemos el caso de la enfermedad de Graves Basedow o hipertiroidismo autoinmune, que afecta generalmente a una población más joven; es de aparición brusca, con taquicardia, nerviosismo, aumento de la catarsis, insomnio, desasosiego, temblor e intolerancia al calor. Puede estar acompañado de alteraciones de la fertilidad; y es posible la enfermedad ocular, ya que se trata de una patología autoinmune y puede tener reacción cruzada con antígenos de la grasa periocular”. En este punto, explica: “Desencadenada la oftalmopatía endócrina, esta puede mejorar en sus síntomas adrenérgicos con la mejoría del hipertiroidismo, pero el exoftalmos continuará su curso independientemente y requerirá tratamientos con corticoides a dosis inmunosupresoras si fuera necesario. El cigarrillo –aña-

ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO

Y continúa: “La restitución de la morfología es ad integrun y la función tiroidea pasa del hipertirodismo al hipotiroidismo durante aproximadamente unos seis meses. Luego de este período, la función también se restablece normalmente; la TSH se conservará elevada durante estos seis meses, lo que contribuye a la reparación tisular y por ende funcional. En la medida de lo posible es importante no tratar con hormona tiroidea, ya que esta bajaría los niveles de TSH. El dolor se maneja habitualmente con antiinflamatorios no esteroideos (AINES)”.

de– se relaciona con el desencadenamiento de la oftalmopatía”.

“Cuando el hipertirodismo se debe a la presencia de nódulos tiroideos, su aparición es menos espectacular, se manifiesta más tardíamente, alrededor de los 50 años, cuando el nódulo adquiere un tamaño suficiente como para liberar las hormonas contenidas en su coloide a la sangre”, amplía la doctora Maffei.

por una enfermedad de vías aéreas superiores, es posible que se trate de una tiroiditis subaguda”, señala. Y agrega que “la presencia de captaciones tiroideas bloqueadas y una eritrosedimentación (ESD) aumentada contribuyen al diagnóstico, ya que la punción de los nódulos no es siempre posible dado el dolor que presenta la paciente”.

Este mismo patrón puede manifestarse sin dolor, pero con niveles elevados de anticuerpos antiperoxidasa: “Es la denominada ‘tiroiditis silente’, luego de la cual es posible que quede un hipotirodismo permanente. Se puede presentar luego de un embarazo, cuando se restablece la función inmunitaria, y es más frecuente en las pacientes que cursaron el embarazo con anticuerpos positivos”.

En lo que concierne al hipotirodismo, describe que “se manifiesta en general insidiosamente sea cual fuera la causa.

La más frecuente es el hipotiroidismo

En el caso de la enfermedad de Graves, explica, “el bocio será difuso, las hormonas tiroides en sangre en cantidades más elevadas que en el caso de nódulos, y la presencia de anticuerpos estimulantes o desplazantes de TSH harán del diagnóstico. La presencia de nódulos, sin autoinmunidad y elevaciones moderadas de las hormona periféricas, nos orientarán hacia una enfermedad de Plumer. En ambos casos la TSH estará inhibida”.

“Cuando el cuadro se presenta con un dolor intenso y exquisito en la zona de la glándula tiroidea que aparece nodular, acompañado de síntomas de hipertirodismo y precedido frecuentemente 67

ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO

Nódulos Tiroideos Solo de un 7% a un 15% son malignos Y agrega: “Con la introducción de la ecografía tiroidea, el hallazgo de los nódulos se incrementó hasta un 68%, sobre todo en mujeres mayores. Del total de ellos, solo entre un 7% y un 15% van a tener patología maligna. Es decir, existe un alto porcentaje de nódulos tiroideos en la población, aunque el desafío reside en identificar cuáles son los malignos que deberán tratarse”.

En los últimos años, la incidencia de cáncer de tiroides aumentó vertiginosamente en todo el mundo. Las razones, según el doctor Marcelo Pedro Nallar Dera, médico cirujano, miembro de la Comisión Directiva de la Asociación Argentina de Cirugía, son múltiples, “aunque el uso rutinario de la ecografía en la población nos hace pensar si este aumento es real o simplemente se diagnostican con mayor frecuencia”, señala.

Dr. Marcelo

Esta sospecha está fundada en que el Pedro Nallar Dera aumento se da a expensas de diagnosticar tumores menores de un centímetro que no crecerán nunca, ni mucho menos originar un problema grave en la salud de la persona que lo porta. “Por eso decimos que a pesar de que se diagnostica más, la mortalidad por el cáncer de tiroides sigue siendo la misma que hace 20 años”, refiere.

Y agrega que otros factores que se vinculan con este incremento en la incidencia son los siguientes: El aumento en la prevalencia de obesidad; la mayor exposición a radiaciones, sobre todo la originada en procedimientos con rayos X. Por ejemplo, mamografías. El profesional aclara que “siempre se debe realizar el estudio con protección plomada en el cuello”; la presencia de otros carcinógenos ambientales; y los cambios en la dieta con mayor ingesta de yodo.

Con respecto a los síntomas, el doctor Nallar Dera, señala que “el más importante es la presencia de un tumor palpable en el cuello. Otros síntomas son la disfonía y la carraspera. Los tumores tiroideos son un desafío planteado a la medicina en las últimas décadas, cuando los métodos diagnósticos se esfuerzan en diferenciar los nódulos tiroideos benignos de los malignos”, reconoce.

autoinmune o tiroiditis linfocitaria crónica o de Hashimoto. Los anticuerpos son citotóxicos, inflaman progresivamente la glándula provocando nódulos y/o hipotiroidismo”.

“Tanto el Graves como el Hashimoto pueden asociarse a otras enfermedades autoinmunes como la psoriasis o la 68

El tratamiento se basa en tres pilares: tiroidectomía, yodo radioactivo y tratamiento con hormonas tiroideas. “En algunos lugares del mundo, cierto microcarcinomas, es decir tumores malignos menores de un centímetro de estirpe papilar, no se operan y se controlan periódicamente. Por tanto, la mayoría de ellos no necesita cirugía ni ningún otro tratamiento. Solo un pequeño grupo de tumores son muy agresivos y necesitan un tratamiento quirúrgico, quimioterapia o radioterapia externa. Generalmente se da en pacientes mayores de 45 años con un tumor palpable en el cuello”.

Con respecto a si existe tratamiento curativo, señala que “existe mayor complejidad en los pacientes que superan los 45 años de edad y con una variante histológica más agresiva, en los cuales los porcentajes de curación bajan, pero muy poco”, reconoce.

Y continúa: “Existe un pequeño porcentaje (3% a 4%) con muy mal pronóstico, independientemente del tratamiento realizado, aunque la gran mayoría de los enfermos se curan”, remarca. “Ellos son los que en general tienen tumores de menos de 4 centímetros y de estirpe papilar. El porcentaje de curación es de un 99% y además tienen menos de 45 años de edad”.

menopausia precoz, por ejemplo, y también suelen tener antecedentes familiares de tireidopatía autoinmune, dado que la presencia de disfunción tiroidea es mayor en las mujeres”, explica la profesional. Y resalta que “es importante realizar el seguimiento de las hijas de portadoras de enfermedad tiroidea”.

Por otra parte, y como en todas las enfermedades autoinmunes, “el estrés puede ser un desencadenante de la síntesis de anticuerpos antitiroideos.

Otra causa es el hipotiroidismo posdosis terapéutica de yodo radioactivo como tratamiento de una enfermedad de Graves, es de buena práctica controlar periódicamente a estos pacien-

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ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO

tes, y solicitar siempre los antecedentes tiroideos y también quirúrgicos sobre la tiroides”.

“El hipertirodismo debido a la enfermedad de Graves Basedow se trata con biguanidas: en nuestro país el mercaptoimidazol, mientras que en otros países el propiltiuracilo se suma a las posibilidades, solo o combinado con hormona tiroidea según cada caso. Si al año no remite, debemos pensar en un tratamiento definitivo como el yodo radioactivo o la cirugía”, señala.

Según la especialista, es importante tener presente que, “a partir de los 50 años es necesario evaluar muy bien a la paciente; y muchas veces se impone el tratamiento definitivo, dado que el hipertirodismo puede relacionarse con la aparición de arritmias como la fibrilación auricular, la osteoporosis y otras complicaciones”.

Y destaca que “también debemos considerar un tratamiento definitivo en casos de búsqueda de embarazo. Las biguanidas pasan la placenta y el mercaptoimidazol puede provocar malformaciones en el feto tales como aplasia

de cutis y atresia de coanas, mientras que el propiltiuracilo se relaciona con hepatitis tóxica. Si bien la intensidad del hipertiroidismo suele disminuir notablemente en el embarazo producto de la tolerancia inmunológica propia de la situación –añade–, es ideal que la paciente comience su embarazo eutiroidea”.

Con respecto al hipotirodismo, “se trata con hormona tiroidea controlando la dosis periódicamente con la paciente en ayunas y sin haber tomado su dosis matinal. La hormona se debe ingerir en ayunas de aproximadamente unos 40 minutos, evitando el desayuno con fibras para no perturbar su absorción”, aclara.

El hipotirodismo es causa de aborto en el primer trimestre de embarazo, por lo cual “somos muy cuidadosos en esta etapa durante la cual suelen aumentar los requerimientos de hormona tiroidea debido al impacto del embarazo (aumento de la eliminación renal de yodo, aumento del estradiol y de la TBG y disminución de la T4 libre)”.

En este sentido, “es conveniente que la paciente comience la búsqueda del embarazo con un valor de TSH infe-

rior a 2,5 y se controle dentro del primer mes para conservar dichos valores”.

Consultada por los nódulos tiroideos, responde que suelen ser benignos y que su presencia aumenta con la edad.

“La indicación de su punción ha sido hasta ahora el tamaño mayor a un centímetro. Sin embargo, el desarrollo de la precisión del diagnóstico ecográfico nos permite ya seleccionar cuáles son los nódulos que se deben punzar por sus características ecográficas sospechosas (halo hipoecogénico, bordes difusos, vascularización central, microcalcificaciones y otras)”.

La doctora Maffei recalca que “la ecografía tiroidea es muy dependiente del operador y que se necesita que este se encuentre particularmente entrenado en estos nuevos conceptos para decidir no punzar”. Sin embargo, añade, “las conductas en tiroides deben seguir los conocimientos actuales que apuntan a una menor agresividad en el diagnóstico como en los tratamientos”.

Los nódulos tiroideos suelen ser de crecimiento indolente y muchas veces de hallazgo casual o incidental, por ejemplo durante la realización de un doppler de vasos de cuellos. Según la entrevistada, “en caso de mayor funcionamiento conducen a un hipertirodismo tal como se describió; y en casos de mayor volumen, a compresión de tráquea o esófago por ejemplo. Debemos saber que estos son ductos más rígidos que la tiroides, por lo cual el tamaño que debe alcanzar el nódulo suele ser relativamente importante para llegar a comprimirlos”.

A modo de conclusión, la doctora Maffei considera: “Tenemos que recordar que el cáncer papilar de tiroides puede presentarse en las tiroiditis de Hashimoto, por lo cual los nódulos presentes en este caso requieren siempre una ecografía y, según el caso, una eventual punción”. ■

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Glucosa

El tratamiento intensivo podría llevar a graves complicaciones Al parecer, no siempre más es mejor. Por lo menos así lo refiere la Dra. Rozalina McCoy al comentar un estudio de investigadores de Mayo Clinic, que mostró que en quienes sufren afecciones crónicas graves, el tratamiento intensivo duplicaba el riesgo de hipoglucemia. Los detalles.

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ebido a la mentalidad de que más es mejor, a los frecuentes comerciales que fomentan la revisión de los niveles de la hemoglobina glicosilada (HbA1C) y a los anuncios de nuevos medicamentos que reducen la HbA1C en los adultos con diabetes tipo 2, los científicos de Mayo Clinic no se sorprendieron al descubrir que se realiza un exceso de exámenes.

Sin embargo, el equipo de investigación informa que más allá de hacer exámenes en exceso, enfocarse tanto en los niveles de la HbA1C puede conducir a graves daños en los pacientes, especialmente por la necesidad de más medicamentos diabéticos para mantener la HbA1C dentro de los objetivos deseados. Esto resulta particularmente importante en las personas mayores que sufren otras enfermedades, según informaron los científicos en un nuevo estudio publicado por Internet el 6 de junio pasado en JAMA Internal Medicine (Revista de la Asociación Médica Americana en Medicina Interna).

Mayo Clinic, además de ser la autora principal del estudio.

La especialista agregó: “Fue entonces cuando nos percatamos de que no solamente se hacían exámenes a menudo en los pacientes, sino que también se los trataba con más medicamentos de lo esperado, considerando que ya tenían baja la HbA1C. Eso fue lo que nos llevó a realizar esta investigación para ver cuán a menudo se trataba a los pacientes con tanta intensidad que podían dejarlos con tratamiento excesivo, y cuál era la repercusión de esto sobre el riesgo de hipoglicemia”.

“En el estudio –continuó la doctora McCoy–, descubrimos que particularmente entre los pacientes mayores y

en quienes sufren afecciones crónicas graves, el tratamiento intensivo duplicaba el riesgo de hipoglicemia grave que requería atención médica e incluso hospitalización”. Y explicó que la hipoglicemia es una complicación potencialmente grave del tratamiento de la diabetes que empeora la calidad de vida y se ha visto relacionada con eventos cardiovasculares, demencia y muerte. “La mayoría de las sociedades científicas recomienda apuntar hacia niveles de HbA1C por debajo de 6,5% o 7%, con objetivos personalizados para el tratamiento según la edad del paciente, otras enfermedades y el riesgo de hipoglicemia con la terapia”.

“Tratar a los pacientes hasta llegar a niveles muy bajos de HbA1c posible-

Gentileza Mayo Clinic

“Al principio, nos sorprendió descubrir cuán excesivamente se examinaba la HbA1C en los adultos con diabetes tipo 2, de diferentes edades y que ya la tenían bien controlada”, manifestó la doctora Rozalina McCoy, médica de Atención Primaria y endocrinóloga de 71

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mente no les mejorará la salud, sobre todo no a corto plazo, sino que puede ocasionar daños graves, tales como hipoglicemia”, subrayó McCoy. Para fines del presente estudio, el “tratamiento intensivo” se definió como el hecho de tratar a un paciente con más medicamentos para reducir la glucosa de lo que las pautas clínicas consideran necesario para un nivel dado de HbA1C. En los pacientes con HbA1C menor a 5,6% (diabetes se define como una HbA1C de 6,5% o más), se consideró que si tomaban cualquier medicamento, entonces estaban recibiendo tratamiento intensivo. En los pacientes con HbA1C en el rango de la prediabetes, es decir de 5,7% a 6,4%, se consideró que si tomaban dos o más medicamentos al momento de realizar el examen, o si empezaron otro medicamento después del examen, entonces estaban recibiendo tratamiento intensivo porque las pautas actuales consideran que los pacientes con HbA1C menor a 6,5% ya están bajo óptimo control. En los pacientes con HbA1C de 6,5% a 6,9%, el único criterio para considerar que el tratamiento era intensivo fue la intensificación de este con dos o más fármacos, o con insulina.

Los científicos examinaron los reclamos médicos y los datos de farmacia y laboratorio de 31.542 adultos con diabetes tipo 2 estable y controlada, quienes fueron incluidos en la bodega de datos de OptumLabs entre 2001 y 2013. Ninguno de los pacientes había recibido tratamiento con insulina ni había sufrido eventos anteriores de hipoglicemia grave, ambos factores de riesgo conocidos para futuros eventos de hipoglicemia. Del mismo modo, tampoco ninguno de los pacientes tenía indicaciones obvias para estrecho control glucémico, como por ejemplo un embarazo.

“Nuestro objetivo era evaluar específicamente el grado al que el tratamiento 72

intensivo -pero no otros factores de riesgo conocidos, tales como eventos de hipoglicemia anteriores o terapia con insulina- causaba hipoglicemia.

Además, nos intrigaba conocer si los pacientes jóvenes y sanos quizás toleraban mejor el tratamiento intensivo que los pacientes mayores o con problemas médicos complejos. Por esta razón analizamos específicamente la repercusión del tratamiento intensivo sobre esos dos grupos por separado”, señaló la profesional.

“Al principio, nos sorprendió descubrir cuán excesivamente se examinaba la HbA1C en los adultos con diabetes tipo 2, de diferentes edades y que ya la tenían bien controlada”.

En función de lo expresado, se separó entonces a los pacientes dependiendo de si se los consideraba de complejidad clínica que, según la definición de la Sociedad Americana de Geriatría debe “tener 75 años o más, sufrir enfermedad renal terminal o demencia y/o tener tres o más afecciones crónicas graves”. Esta distinción se hizo a fin de poder identificar a los pacientes en los cuales era más probable que la adición de medicamentos para bajar el nivel de glucosa llevara a eventos adversos relacionados con el tratamiento, incluida la hipoglicemia, sin brindarles ningún beneficio considerable a largo plazo.

De los 31.542 pacientes del estudio, un 18,7% de los que presentaba complejidad clínica, y un 26,5% de aquellos sin complejidad, habían recibido

tratamiento intensivo. Los pacientes de complejidad clínica presentaban una tasa de casi el doble de hipoglicemia grave que los que no tenían complejidades; y el tratamiento intensivo la aumentó en otro 77%, de un 1,74% a un 3,04% en el transcurso de dos años.

Según la doctora McCoy, “eso significa que tres de cada cien pacientes diabéticos mayores o de complejidad clínica que nunca antes tuvieron hipoglicemia, cuya HbA1C está dentro de los objetivos recomendados y que no reciben insulina, presentarán un evento de hipoglicemia grave en algún punto de los siguientes dos años”.

“Esto ni siquiera capta los eventos más leves de glucosa sanguínea baja que los pacientes mismos tratan en casa, sin tener que ir al médico, ni al departamento de emergencia ni al hospital”, agregó.

“Estos resultados son preocupantes debido a varias razones”, continuó la profesional. Y añadió: “El tratamiento excesivo deriva en más carga para el paciente, mayor riesgo de efectos secundarios causados por medicamentos y más hipoglicemia grave, que puede conducir a lesiones graves e incluso a la muerte. También suma más costos innecesarios para los pacientes y para el sistema de atención de la salud; y encima ofrece poco o ningún beneficio… ni siquiera a largo plazo, y mucho menos a corto”.

“En calidad de médicos clínicos, necesitamos entender no solo qué exámenes y medicamentos son necesarios, sino también determinar cuáles no lo son y cuáles pueden causar más mal que bien. Debemos personalizar el tratamiento para adaptarlo a las necesidades y los objetivos de cada paciente”, explicó McCoy. Y agregó: “Además de sentirnos cómodos diciendo que ‘a veces, hacer menos termina aportando más al paciente’, mi espe-

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Proponen personalizar el cuidado de la Diabetes El enfoque centrado en la glucosa para la reducción de la glucosa sanguínea en la diabetes tipo 2 tal vez haya producido un cortocircuito en el desarrollo de nuevas terapias diabéticas, según refiere un nuevo trabajo publicado por los científicos de Mayo Clinic en la revista Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes (Circulación: Calidad y Resultados Cardiovasculares).

Los autores, doctores Víctor Montori y René Rodríguez Gutiérrez, de la Unidad de Investigación sobre el Conocimiento y la Evaluación en Mayo Clinic, examinaron sistemáticamente los artículos de revistas y las pautas para la práctica clínica de la diabetes publicados durante la última década (entre 2006 y 2015), en busca de las declaraciones relacionadas con la valía de un estrecho control glucémico sobre la prevención de las complicaciones de la diabetes crónica. Luego las compararon con el conjunto de pruebas adquirido en las últimas dos décadas respecto al efecto del estrecho control glucémico sobre los resultados micro- y macrovasculares que tienen importancia para el paciente.

El estudio, financiado mediante el Premio a la Ciencia Clínica y Traslacional de Mayo Clinic, descubrió que el estrecho control glucémico (mantener el valor de la hemoglobina A1c por debajo de 7%) no repercutía estadísticamente sobre un resultado microvascular de importancia para el paciente (enfermedad renal terminal o diálisis, muerte renal, ceguera y neuropatía clínica). En cambio, todas las pautas prácticas y la mayoría de las declaraciones publicadas (alrededor de un 80%) sustentan que el estrecho control glucémico previene esas complicaciones.

En cuanto a las complicaciones macrovasculares de importancia para el paciente, las pruebas revelan que el estrecho control glucémico reduce el riesgo de un ranza es que otros puedan aplicar nuestros resultados en sus respectivas prácticas para beneficio de los pacientes de todo el mundo”.

Esta investigación fue posible gracias al Centro Robert D. y Patricia E. Kern para la Ciencia de Brindar Atención Médica de Mayo Clinic, y empleó la bodega de datos de OptumLabs (OLDW, por sus siglas en inglés). La OLDW contiene datos sobre los recla-

ataque cardíaco no mortal en alrededor de un 15%, pero no repercute sobre la mortalidad por toda causa ni sobre la mortalidad cardiovascular. Además, el riesgo de accidente cerebrovascular tampoco parece disminuir con el estrecho control glucémico y su efecto sobre las amputaciones fue impreciso.

Durante el período estudiado, las declaraciones acerca del estrecho control glucémico para prevenir estas complicaciones cambiaron desde mucho apoyo (85%) hasta escepticismo (20% a 30%) luego de la publicación en 2008 de un solo estudio, el Ensayo sobre la Acción para Controlar el Riesgo Cardiovascular en la Diabetes, (ACCORD, por sus siglas en inglés) que no coincide con los resultados de otros estudios.

En general, los autores plantean que debe reexaminarse el consenso ampliamente difundido del estrecho control glucémico. Los doctores Rodríguez Gutiérrez y Montori expresaron que esperan que este trabajo estimule la investigación de nuevos métodos terapéuticos para prevenir las complicaciones de la diabetes.

Pero, ¿qué proponen los investigadores? En lugar de enfocarse en el estrecho control glucémico, plantean que una moderación glucémica podría contribuir a avanzar la personalización del cuidado de la diabetes a través de la toma de decisiones compartida para elegir los objetivos glucémicos y los tratamientos.

Por otra parte, los autores señalan que los pacientes con diabetes tipo 2 parecen vivir más tiempo y presentar menos complicaciones, según se observa en ciertas partes del mundo, y plantean que recalibrar cuidadosa y concienzudamente el tratamiento puede fomentar su confianza y ofrecer nuevas respuestas a este problema pandémico.

mos de más de 130 millones de personas inscriptas en seguros comerciales y en Medicare Advantage, de diferentes edades y razas, y procedentes de los 50 estados. Se trata de un recurso de OptumLabs, un centro de investigación colaborativa e innovación, fundado en conjunto con Mayo Clinic en 2013. Esta gran fuente de datos permite a los científicos investigar una base mucho más amplia de pacientes de la que antes estaba disponible para los

investigadores de las ciencias de la salud, lo que deriva en resultados más definitivos.

El Centro Robert D. y Patricia E. Kern para la Ciencia de Brindar Atención Médica de Mayo Clinic dirige la relación a nombre de Mayo Clinic y ha publicado varios estudios que identifican áreas de posibles mejoras en la forma de brindar atención médica con los datos de la OLDW. ■ 73

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Hiperparatiroidismo Primario El Dr. Robert Wermers, de Mayo Clinic en Rochester, Minnesota, describe esta patología, sus síntomas, tratamiento, y explica qué es el Hiperparatiroidismo Secundario.

“

l hiperparatiroidismo primario afecta las glándulas paratiroides y la hormona producida por ellas. El trastorno normalmente se desarrolla a causa del agrandamiento de una de las glándulas paratiroides que la hace producir hormona paratiroidea o PTH en más cantidad. En la mayoría de los casos, la extirpación de la glándula enferma termina con el hiperparatiroidismo; pero, en ocasiones, más de una glándula paratiroides está hiperactiva y, en tal caso, se debe extirpar más de una glándula”, explica el doctor Robert Wermers, médico endocrinólogo de Mayo Clinic en Rochester, Minnesota.

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“El organismo suele tener cuatro glándulas paratiroides”, explica. Y agrega: “Cada una de ellas tiene el tamaño de un grano de arroz y se ubica cerca de la glándula tiroides, estructura con forma de mariposa que se asienta en medio de la parte frontal del cuello.

Pese a su ubicación y nombre, las glándulas paratiroides no tienen relación con la glándula tiroides, sino que producen PTH u hormona que controla estrechamente el nivel de calcio en el organismo. Y este es el mineral más abundante en el cuerpo humano”.

De modo que cuando las glándulas paratiroides producen mucha PTH, el resultado puede ser la presencia de exceso de calcio en sangre. Eso es un problema porque, si bien el cuerpo emplea la mayor parte del calcio en mantener la salud ósea, este mineral también es sumamente importante para mantener funcionando los nervios, los músculos, el corazón y los vasos sanguíneos en debida forma.

Según el doctor Wermers, el hiperparatiroidismo primario normalmente 74

no ocasiona ningún síntoma, sobre todo en las primeras etapas. “El nivel alto de calcio, por lo general se descubre en un análisis rutinario de sangre por otro motivo. A fin de confirmar el diagnóstico, el médico posiblemente solicite otro examen de sangre para volver a revisar el calcio y ver si el nivel sanguíneo de la PTH también está alto. De ser así, el paciente padece hiperparatiroidismo primario”.

“En el hiperparatiroidismo primario – continúa–, el problema se origina en una de las glándulas paratiroides y puede derivar del agrandamiento no canceroso de estas, del agrandamiento de más de una de ellas o, en raras ocasiones, de un cáncer de las glándulas paratiroides”.

Otro tipo de la enfermedad es la que se denomina hiperparatiroidismo secundario. Al respecto, el profesional explica que esta “puede presentarse como resultado de otros problemas médicos tales como trastornos renales, digestivos, o deficiencia de vitamina

“A fin de confirmar el diagnóstico, el médico posiblemente solicite otro examen de sangre para volver a revisar el calcio y ver si el nivel sanguíneo de la PTH también está alto. De ser así, el paciente padece hiperparatiroidismo primario”.

D, que hacen descender el nivel de calcio en la sangre. Las glándulas paratiroides, entonces, producen más PTH para intentar aumentar esta cantidad de calcio. Esa es la respuesta protectora del organismo para mantener en niveles sanos minerales fundamentales como el calcio y el fósforo.

Si el médico sospecha hiperparatiroidismo secundario, posiblemente recomiende otros análisis para investigar las posibles causas”.

En casos de personas jóvenes y en quienes presentan complicaciones relacionadas con el hiperparatiroidismo primario, tal como osteoporosis o cálculos renales, “se les podría recomendar tratamiento”, señala. “Si la enfermedad no presenta complicaciones y es leve, el médico tal vez recomiende simplemente vigilarla mediante consultas de seguimiento anuales”.

Según el doctor Wermers, “el tratamiento del hiperparatiroidismo primario normalmente implica operar para extirpar la glándula anómala. En alrededor de un 85% de los casos, solo una glándula funciona mal y su extirpación cura la enfermedad; pero cuando son dos o tres las glándulas afectadas, es preciso extirparlas también.

Las glándulas restantes asumen el trabajo de las extirpadas”, aclara. Y añade: “Cuando las cuatro glándulas están afectadas, el cirujano puede extirpar solo tres de ellas y parte de la cuarta, a fin de dejar algo de tejido paratiroideo en funcionamiento”.

“Si la causa de la elevación de la PTH es el hiperparatiroidismo secundario, este normalmente mejora cuando la enfermedad subyacente que ocasiona el aumento del nivel de PTH se trata en forma adecuada”, concluye el profesional. ■

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