Cardiologia N° 24

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EDITORIAL

42.º Congreso Argentino de Cardiología Faltan pocos días para que se concrete la nueva edición de uno de los encuentros de la cardiología más esperados por la comunidad médica: el de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), que este año volverá a tener como escenario el Centro de Convenciones “La Rural”. También, como es habitual, publicamos esta edición especial dedicada al encuentro científico que constituye una de las actividades más relevantes de la especialidad, tanto a nivel nacional como internacional.

Se trata de una oportunidad única y enriquecedora en cuyo marco se intercambian experiencias, se interactúa con sociedades científicas relacionadas, se difunden y debaten nuevas alternativas terapéuticas y tecnologías y, más allá del quehacer científico, que no es poco, también hay un espacio para el reencuentro entre colegas y amigos. El congreso convoca a los máximos referentes de la especialidad, tanto de nuestro país como del exterior, y a casi 10.000 asistentes deseosos de enriquecer sus conocimientos e interactuar con los máximos exponentes de la cardiología.

Esta edición, al llevarse a cabo el año del Bicentenario de la Independencia, le confiere un plus “a través de la difusión y la actualización del conocimiento cardiovascular, a reafirmar nuestra soberanía. Es que sin lugar a dudas, la educación en todos los niveles es el principal sostén de la independencia de un país”, reflexionan los miembros de la Mesa Directiva de la SAC en esta edición.

El programa científico, como todos los años, abarca múltiples y relevantes temas, en un continuo desde la prevención primaria hasta las estrategias terapéuticas más avanzadas. El foco estará puesto en el esfuerzo por reducir un 25% la morbimortalidad cardiovascular hacia 2025, de acuerdo con el objetivo que la SAC y su brazo comunitario, la Fundación Cardiológica Argentina (FCA) han delineado como estrategia para contribuir a una mejor calidad de vida de la población.

La cardiología intervencionista también tendrá una activa participación a través de la presencia del TCT-CACI, con un modelo de simposio transversal y con la presencia de importantes especialistas nacionales y extranjeros.

En este contexto, los cardiólogos pediatras desarrollarán su actividad con un desafiante programa que tomará los aspectos más novedosos y variados de la subespecialidad, según nos adelantaron las autoridades del Congreso.

Las subespecialidades de la Cardiología estarán representadas a través de mesas propias, donde resalta la actividad de los Consejos, que son pilares en el quehacer de la SAC. Además se destacan las Jornadas de Enfermeros y Técnicos en Cardiología, que año a año se proponen como una enriquecedora actividad para quienes tienen un papel fundamental como soporte del accionar médico.

El control de los factores de riesgo cardiovascular no podría estar ausente de este encuentro científico por cuanto es un tema siempre vigente. En esta área se destaca la hipertensión arterial -eje de numerosas mesas en esta edición-, ya que claramente se la podría considerar como la generadora de la mayoría de los síndromes cardiovasculares, sin olvidar la importancia epidemiológica que por sí misma tiene.

Esto es apenas un panorama de lo que se vivirá entre el 13 y el 15 de octubre, en un contexto donde también se tratarán puntos como la bioética y la judicialización de la medicina; las áreas clásicas de la SAC, las diferentes realidades regionales de nuestro país y mucho más. Acompañamos y apoyamos estos encuentros y, como siempre, agradecemos la excelente predisposición de nuestros entrevistados.

Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos.

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Sumario 6 - 42.° Congreso Argentino de Cardiología. Organizado por la SAC, se desarrollará del 13 al 15 de octubre en la Ciudad de Buenos Aires, con la participación de prestigiosos especialistas del país y del exterior. Autoridades de la Institución e integrantes de la Mesa Directiva nos ofrecen un anticipo.

8 - Enfermedad Cardiovascular y Diabetes. Profesionales del Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas destacaron la importancia de prevenir y tratar adecuadamente la Diabetes para evitar dos de sus consecuencias más devastadoras: las Enfermedades Cardiovasculares y los Accidentes Cerebrovasculares.

10 - Cateterismo, otra alternativa para tratar ACV. Está creciendo el uso de una técnica intracerebral mínimamente invasiva por cateterismo, muy novedosa, denominada “trombectomía mecánica”. Especialistas referentes en la materia, lo describen y ofrecen detalles al respecto.

13 - Hipertensión Arterial Pulmonar. Es una de las patologías respiratorias en las que se produjeron avances notables. El Dr. Julián Ciruzzi los describe en esta entrevista y se refiere particularmente a los desafíos en el diagnóstico temprano y los nuevos tratamientos.

18 - Angioplastias Coronarias en Menores de 40 años. Según el CACI, cada día, en nuestro país, entre seis y siete personas menores de 40 años son sometidas a procedimientos de revascularización mediante cateterismo. Los especialistas nos ofrecen detalles sobre el tema.

20 - Recomiendan Controles Cardiovasculares en Mujeres. Pese a que los varones sufren estas patologías con una frecuencia tres veces superior, según cifras del Ministerio de Salud de la Nación, la tasa de mortalidad femenina es mayor. Por eso, los especialistas reconocen la importancia de que también las mujeres se realicen controles médicos periódicos a partir de los 40 años. Se refieren al tema las Dras. Bibiana Rubilar Seggio y María Bayón.

22 - Enfermedad Cardíaca y Antecedentes Familiares. ¿Es inevitable la Enfemedad Cardíaca cuando se tienen antecedentes? Sobre esta relación reflexiona el Dr. Francisco López Jiménez, de Mayo Clinic de Rochester, Minnesota. Recomendaciones al respecto.

24 - Trombosis. La importancia de su Prevención. Según su ubicación, un trombo puede causar embolia pulmonar, un ataque cerebrovascular, un infarto y, si está ubicado en las venas de los miembros inferiores, una trombosis venosa. Expertos locales despejan dudas y arrojan luz sobre el tema.

27 - La Presión Arterial y una Deuda Pendiente. Los estudios científicos al respecto son múltiples; no obstante, la HTA continúa siendo uno de los factores de riesgo más importantes para enfermedad cardiovascular y accidente cerebrovascular. ¿Por qué ocurre eso? Los Dres. Fernando Filippini y Marcelo Orías opinan al respecto.

30 - Estatinas, ¿el fin de un mito? Un estudio reciente cuestiona ciertos efectos negativos históricamente atribuidos a las drogas contra el colesterol. Por el contrario, los beneficios de su adherencia superan ampliamente las contraindicaciones. El Dr. Ricardo Rey ofrece detalles sobre los efectos, las formas de administración y la acción de las estatinas en los pacientes con riesgo cardiovascular.

32 - Nuevas Guías de Insuficiencia Cardíaca. Recientemente se desarrollaron las VII Jornadas del Consejo de Insuficiencia Cardíaca de la SAC, en cuyo marco se presentaron las nuevas guías de IC publicadas este año por la Sociedad Europea de Cardiología. El Dr. Javier Marino nos comenta los principales puntos de estas guías y resume las conclusiones del encuentro científico.

36 - VIH y Patologías Cardíacas. Los trastornos cardiovasculares son frecuentes en pacientes con VIH. Antes de la llegada de los tratamientos más efectivos, la hipertensión pulmonar y la miocardiopatía dilatada eran los más comunes, pero con los nuevos tratamientos y el aumento de la sobrevida han ido cambiando también estas complicaciones. El Dr. Omar Sued comparte las novedades sobre esta asociación y enfatiza en la importancia de prevenir.

38 - Nuevo análisis predice Eventos Cardiovasculares. En los Estados Unidos, Mayo Clinic puso en marcha un análisis de sangre que evalúa el riesgo de ataque cardíaco mediante ceramidas en el plasma. Especialistas explican de qué se trata.

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42.º Congreso Argentino de Cardiología Organizado por la SAC, se desarrollará del 13 al 15 de octubre en la Ciudad de Buenos Aires, con la participación de prestigiosos especialistas del país y del exterior. Aquí, autoridades de la Institución e integrantes de la Mesa Directiva ofrecen un anticipo.

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l 42.° Congreso Argentino de Cardiología se desarrollará en una fecha especial”, comienza doctor Daniel Berrocal, presidente de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) y del Comité Organizador del encuentro. Y explica.

“Es el año del Bicentenario de la Independencia, y esto nos obliga, a través de la difusión y la actualización del conocimiento cardiovascular, a reafirmar nuestra soberanía. Es que sin lugar a dudas, la educación en todos los niveles es el principal sostén de la independencia de un país”.

El prestigioso congreso de la Sociedad Argentina de Cardiología, al igual que todas sus ediciones, ofrece una excelente oportunidad para que la comunidad cardiológica se reencuentre, se actualice y enriquezca sus conocimientos. Por su parte, el presidente de su Comité Científico y vicepresidente 1.° de la SAC, doctor Miguel González, responde que “el temario del programa científico es variado y abarca todas las áreas y subespecialidades de la Cardiología, en un continuo desde la prevención primaria hasta las estrategias terapéuticas más avanzadas”.

El congreso tendrá puesto su foco en el esfuerzo por reducir un 25% la morbimortalidad cardiovascular para 2025: “Este es el objetivo que la Sociedad Argentina de Cardiología y su brazo comunitario, la Fundación Cardiológica Argentina (FCA) han delineado como estrategia para contribuir a una mejor calidad de vida de la población”, agrega la coordinadora general del Comité Científico, doctora Ana M. Salvati.

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Como es habitual, la cardiología intervencionista tendrá una activa participación a través de la presencia del TCT-CACI, con un modelo de simposio transversal y con la presencia de importantes disertantes nacionales y extranjeros. En este contexto, los cardiólogos pediatras desarrollarán su actividad con un desafiante programa que tomará los aspectos más novedosos y variados de la subespecialidad.

diovasculares, sin quitarle la gran importancia epidemiológica que por sí misma tiene”.

Todas las subespecialidades de la Cardiología estarán representadas a través de mesas propias, donde “resalta la actividad de los Consejos, pilares en el quehacer de nuestra Sociedad, en las cuales se debatirá de manera interdisciplinaria la toma de decisiones, como en nuestra práctica diaria”, aporta el doctor Alberto Fernández, secretario científico del encuentro.

Todos los temas de la cardiología serán tratados: “Algunos de ellos debido a su elevada prevalencia e incidencia, constituyen un grave problema además en la salud pública”. Un claro ejemplo es la insuficiencia cardíaca, a la que se dedicarán múltiples mesas.

“Sumado esto a las presentaciones de la Sociedad Europea de Cardiología y el capítulo Argentino del American College of Cardiology, con discusión de las nuevas guías de diagnóstico y tratamiento, y también de aspectos más específicos como la problemática de la insuficiencia cardíaca en la mujer, con la participación de una destacada delegación que prestigiará nuestro congreso”, adelantan.

También resaltan las Jornadas de Enfermeros y Técnicos en Cardiología, que año a año proponen una enriquecedora actividad para quienes tienen un papel fundamental como soporte del accionar médico.

El control de los factores de riesgo cardiovascular, un tema siempre vigente, ocupará un lugar de privilegio, y así lo describen los entrevistados: “La dislipidemia será discutida exhaustivamente y es el tema elegido para la conferencia de apertura, que estará a cargo del profesor Juan José Badimon. Por su parte, la hipertensión arterial estará presente en numerosas mesas, ya que claramente se la podría considerar como la generadora de la mayoría de los síndromes car-

En la conferencia de cierre, adelantan, “el doctor Juan Carlos Kaski planteará otro tema de creciente preocupación: los infartos sin obstrucciones coronarias evidenciables, una patología que encierra un gran enigma aún no completamente descifrado”.

Más allá de los ejemplos del temario mencionados, los cardiólogos no se olvidan de la cardiopatía isquémica, la prevención primaria y secundaria, las imágenes “y otros temas que aunque no estén instalados frecuentemente en nuestro pensamiento, no son menos importantes, como la bioética y la judicialización de la medicina” entre otros”.

Por supuesto, tendrán espacios pre-

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ponderantes las distintas áreas de la SAC, como son, entre otras, SAC Joven, Residentes, PROSAC, y Docencia, por mencionar solo algunas.

En el marco del 42.º Congreso Argentino de Cardiología, “los distintos distritos de nuestro país tendrán la oportunidad de discutir las realidades regionales en una reunión de la que participarán todos sus presidentes con las autoridades societarias, a fin de conocer y, si es posible solucionar, la problemática y las inquietudes de cada sector”, coinciden los entrevistados.

Y adelantan que los estudiantes de Medicina no estarán al margen de este encuentro científico, ya que “participarán con una serie de temas especialmente diseñados para contribuir a su formación”.

En lo que concierne a la Fundación Cardiológica, aportará sus actividades dirigidas a la educación de la población, con el objetivo de prepararla para que pueda contribuir a salvar una vida con el desarrollo de un programa de entrenamiento en RCP y el uso de desfibriladores automáticos.

La estructura del Congreso Constituirá una de las novedades más importantes y así explican en qué consistirá: “Es la modificación de las mesas redondas; se aumentará el número de exposiciones de cuatro a cinco, con una doble finalidad, la de agotar el tema por tratar y la de incorporar más disertantes y, de este modo, todos los cardiólogos del país tengan la oportunidad de participar”.

La interactividad y la difusión del trabajo de los cardiólogos de todo el país es otro de nuestros objetivos y se verá reflejado en el gran número de trabajos presentados, en sus distintas

modalidades, los e-pósters y los temas clínicos preferidos de presentación oral: “Es importante resaltar que en todos los casos, estas presentaciones serán discutidas y comentadas por un panel compuesto por especialistas con amplia experiencia en los respectivos temas, algo que no es común en los grandes congresos mundiales”, destacan.

Otra modalidad que se pondrá en práctica en esta edición del congreso de la SAC es la presentación de casos clínicos “que fueron seleccionados entre más de un centenar de ellos, enviados por profesionales de todo el país, y serán discutidos en vivo”.

Los “diálogos con los expertos” constituyen otra de las actividades especiales: “De un modo informal, como en el living de su casa, se debatirán con agenda abierta los diversos aspectos relevantes de la cardiología con los líderes de opinión”.

Uno de los que señalan como “puntos fuertes del congreso” es el que se desarrollará en la franja horaria del mediodía, cuando “los cardiólogos más importantes de nuestro medio y los invitados internacionales dictarán sus conferencias o participarán de controversias”.

“No debemos olvidarnos de los cardiólogos argentinos que trabajan desde hace años en el exterior, donde se destacan por su capacidad científica y profesional y que, en forma desinteresada, volverán durante estos tres días a nuestro país para contribuir a jerarquizar la realización del evento”, agregan.

Simposios de instituciones médicas Se trata de otra de las actividades novedosas, y se puso en marcha el año pasado. Para las autoridades de la SAC es de “una excelente idea, que permitió que las más importantes instituciones de la Argentina participen en forma efectiva en nuestro congreso, mostrando a la comunidad médica sus logros y desafíos”.

Cada una de ellas podrá demostrar, a través de las disertaciones de su plantel médico, su actualidad profesional y científica. Claramente una actividad superadora, que cierra de manera excelente el segundo día de actividades”.

Presencia internacional

La intensa actividad científica culminará con encuentro de camaradería, “entre vinos y quesos, donde los asistentes se podrán encontrar con los viejos amigos y pasar un momento informal y agradable”.

El congreso contará con una presencia de invitados internacionales numerosa: “Sin duda, resaltan las delegaciones de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC, por sus siglas en inglés), del American College of Cardiology (ACC), la Sociedad Interamericana y la Sociedad Sudamericana, no solo por el número de representantes sino también por su calidad”. Por ultimo, destacan “la gran cantidad de cardiólogos sudamericanos, presidentes de las distintas sociedades de Cardiología del continente, que nos honrarán con su presencia y valía científica”.

En definitiva, concluyen, “en nombre del Comité Científico y el Comité Organizador, esperamos que este congreso cumpla con las expectativas científicas de la comunidad médica argentina, que permita la confraternización y el intercambio de ideas, y que sea un ámbito agradable para el reencuentro de viejas amistades, de modo que, nuevamente, el Congreso Argentino de Cardiología sea, durante tres días, la casa de todos los cardiólogos, técnicos y enfermeros de nuestro querido país”. ■ 7

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Enfermedad Cardiovascular y Diabetes Profesionales del Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas destacaron la importancia de prevenir y tratar adecuadamente la Diabetes para evitar dos de sus consecuencias más devastadoras: las Enfermedades Cardiovasculares y los Accidentes Cerebrovasculares.

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ste año, y en el marco del Día Mundial de la Salud, una iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que se conmemora cada 7 de abril y que este año tuvo como tema principal la Diabetes, el Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI) destacó la importancia de prevenir y tratar adecuadamente esta enfermedad para evitar dos de sus consecuencias más devastadoras: las enfermedades cardiovasculares (ECV) y los accidentes cerebrovasculares (ACV).

La diabetes es una enfermedad crónica que se presenta cuando el páncreas no logra producir suficiente insulina o cuando el organismo no puede utilizarla correctamente por resistencia a esta. En cuanto a la insulina, como se sabe, es una hormona cuya finalidad principal consiste en hacer que la glucosa que circula por la sangre ingrese en las células de los tejidos para que estas puedan utilizarla con el fin de generar energía. En ausencia de insulina, por un lado las células no funcionan correctamente y, por otro, se acumula glucosa en sangre. Esto termina perjudicando las pequeñas y medianas arterias con consecuencias sobre la circulación en general, el funcionamiento de los riñones, la visión y el sistema nervioso.

De acuerdo con los datos relevados en 2013 por la III Encuesta Nacional de Factores de Riesgo del Ministerio de Salud de la Nación, en nuestro país, un 9,8% de la población adulta (aproximadamente 2,5 millones de personas) padece diabetes.

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“Desde el CACI, nos sumamos a la preocupación de la OMS y de la comunidad médica en su conjunto por el crecimiento de esta verdadera epidemia que es la diabetes, responsable como causa directa de más de 1,5 millones de fallecimientos anuales en el mundo”, manifestó el doctor Alejandro Cherro, presidente del Colegio. Según previsiones de la OMS, esta enfermedad será la séptima causa de muerte para el año 2030.

En opinión del doctor Ernesto Torresani, ex presidente del Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas, las técnicas por cateterismo son herramientas que resultan muy útiles para resolver algunas de las complicaciones producidas por la diabetes y, al respecto, señaló: “Los cardioangiólogos intervencionistas trabajamos con un alto porcentaje de éxito las obstrucciones de los miembros inferiores, logrando restablecer el flujo sanguíneo en más de un 80% de los casos, resolviendo infec-

“Los cardioangiólogos intervencionistas trabajamos con un alto porcentaje de éxito las obstrucciones de los miembros inferiores, logrando restablecer el flujo sanguíneo en más de un 80% de los casos”.

ciones, curando úlceras y, ante la presencia de gangrenas, evitando amputaciones; o, si la amputación era inevitable, logrando que esta comprenda el menor territorio posible”.

Por su parte, “la utilización de las nuevas generaciones de stents y medicamentos para evitar las trombosis han contribuido a mejorar significativamente los resultados de la angioplastia coronaria permitiéndonos tratar a pacientes que evolucionan más favorablemente”, agregó el doctor José Álvarez, médico especialista en cardioangiología intervencionista y miembro del CACI. “La especialidad también ha innovado en los equipamientos, con dispositivos más modernos y una aparatología para la realización de los procedimientos similar a la utilizada en los países más desarrollados”, destacó Torresani.

Finalmente, como mensaje desde el CACI en esta ocasión, destacaron la importancia de prevenir aquellos factores de riesgo que contribuyen a desarrollar diabetes tipo 2, como el sobrepeso, la obesidad y el sedentarismo; y la necesidad, una vez detectada la enfermedad, de su control adecuado, circunstancia sobre la cual la educación diabetológica y la conducta del paciente juegan un rol fundamental.

“En cuanto a nuestra especialidad, desde el CACI estamos trabajando para garantizar que todos los procedimientos por cateterismo, tanto diagnósticos como terapéuticos, sean realizados en Salas de Hemodinamia debidamente acreditadas”, concluyó el doctor Cherro. ■

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Cateterismo, otra alternativa para tratar Ataques Cerebrales Está creciendo el uso de una técnica intracerebral mínimamente invasiva por cateterismo, muy novedosa, denominada trombectomía mecánica. El procedimiento es similar a la angioplastia coronaria, pero en lugar de disolver el trombo lo elimina por retracción o aspiración. Especialistas referentes en la materia, lo describen y ofrecen detalles al respecto.

U

na nueva técnica por cateterismo permite tratar los ataques cerebrovasculares isquémicos con mejores resultados que los conocidos mediante la terapia estándar con medicación trombolítica. Numerosos trabajos publicados avalan el éxito de este procedimiento, que ya se está realizando en algunos centros médicos de nuestro país, según informaron desde el Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI), donde también auguraron un crecimiento vertiginoso de la llamada ‘angioplastia intracerebral con trombectomía mecánica’, una intervención mínimamente invasiva semejante a la angioplastia coronaria.

Hasta hace algunos años, el único tratamiento inmediato disponible para

el ACV isquémico, el más frecuente, era la administración de fármacos fibrinolíticos, es decir medicamentos cuya función consiste en disolver el trombo que está ocluyendo el vaso. Sin embargo, su nivel de efectividad -medido en sobrevida, grados de discapacidad y calidad de vida- es muy bajo, por lo que la llegada de nuevas alternativas de tratamiento abre un espectro de esperanza para las personas con stroke.

Una investigación sobre 196 pacientes, publicada en el New England Medical Journal (NEMJ) en junio de 2015, concluyó que la independencia funcional del paciente luego del tratamiento -sumado a la administración del fibrinolítico- era de 60% con la nueva intervención, contra 35% en aquellos tratados únicamente con fármacos.

Dr. Alejandro Cherro

En otro trabajo publicado en la misma revista médica en enero de 2015, que incluyó a un grupo de 500 pacientes más comprometidos, se vio una relación del 32,6% con la nueva técnica vs. 19,1% con fibrinolíticos. Además, el porcentaje de territorio isquémico que había experimentado reperfusión (recuperación por eliminación de la obstrucción) a las 24 horas era mayor en el tratamiento con angioplastia que en el de administración del fármaco. Y en una tercera investigación, que evaluó a 70 pacientes y fue publicada también en el NEJM en febrero de 2015, la mejoría neurológica tempra10

na fue del 80% en angioplastia iniciada precozmente (dentro de los 210 minutos del suceso), contra 37% en el grupo control. Además, luego de 90 días, la independencia funcional era del 71% en los pacientes tratados con catéteres, contra el grupo control, que contaba con un 40%.

En opinión del doctor Alejandro Cherro, cardioangiólogo intervencionista y actual presidente del CACI, “con el desarrollo y la difusión de la angioplastia intracerebral con trombectomía mecánica, se espera obtener mejores resultados y disminuir la mortalidad y discapacidad por esta patología.

La técnica consiste en la introducción de un dispositivo hasta el sitio donde se encuentra el émbolo (trombo) que ocluye el vaso y aspirarlo mecánicamente para que se libere la luz de esa arteria. Se trata de una intervención muy similar a la que se utiliza en el corazón ante un infarto agudo de miocardio”.

“Para la realización exitosa de la trombectomía intracerebral se requiere, en primer lugar, recibir al paciente a tiempo”.

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“Preferimos hablar de ‘ataque cerebral’, o ‘cerebrovascular’ y no de ‘accidente cerebrovascular’, ya que se puede prevenir, y no es un accidente aquello que pudo haberse evitado cambiando algunas conductas, como por ejemplo el control de la hipertensión y del colesterol elevado, el tabaquismo, la obesidad y el estrés, entre otros”, refirió el doctor Ignacio Previgliano, especialista en Neurología y Terapia Intensiva, y ex presidente de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva.

Dr. Pedro Lylyk

Poe su parte, el doctor Pedro Lylyk, neurocirujano, presidente del Colegio Argentino de Neuroradiólogos Intervencionistas (CANI), describió: “Para la realización exitosa de la trombectomía intracerebral se requiere, en primer lugar, recibir al paciente a tiempo, ya que muchas veces llegan tarde a la guardia médica y el procedimiento deja de ser efectivo. Por otro lado, es importante contar con un equipo humano capacitado disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana, los 365 días del año”.

El ataque cerebrovascular (ACV), también llamado ‘ictus’ o ‘stroke’, constituye la segunda causa de muerte y la primera de discapacidad en la población adulta. Se produce por el inicio súbito de un déficit neurológico debido a un trastorno generalmente agudo de la circulación sanguínea en el cerebro. Puede ser hemorrágico o isquémico. El primero es comúnmente denominado derrame cerebral y se da en el 20% de los casos de ACV; en general, es causado por hipertensión arterial o debido a la ruptura de un aneurisma o malformación vascular.

El ACV de origen isquémico es el más frecuente y se origina por la oclusión en una arteria cerebral a causa de un trombo.

Si bien la incidencia del ACV es menor a la del infarto agudo de miocardio (IAM) -se estima que llegan a la guardia uno o dos casos de stroke por cada diez infartos-, la ventana de oportunidad, es decir el tiempo desde que comienzan los síntomas hasta que deja de ser efectivo el tratamiento, es mucho menor en el ACV que en el IAM. Mientras que en el infarto la ventana oscila entre seis y 12 horas (de acuerdo con las opiniones divididas de distintos grupos de investigadores), la del stroke va de tres a cinco horas, informaron los profesionales.

Adicionalmente, la persona que padece un ACV demora más en acudir en busca de asistencia médica que la que sufre un IAM. Posiblemente, esto se debe a la sintomatología menos reconoDr. Ignacio Previgliano

“Además, luego de 90 días, la independencia funcional era del 71% en los pacientes tratados con catéteres, contra el grupo control, que contaba con un 40%”. cible, que generalmente incluye debilidad o adormecimiento de un brazo, una pierna, o ambos; ceguera o trastornos visuales en un ojo, inestabilidad en la marcha, dificultades para hablar y asimetría en el rostro, entre otros.

Signos del stroke Identificar un posible ataque cerebral y acudir a tiempo al centro médico resulta fundamental para alcanzar las mejores chances de sobrevida, calidad de vida, y reducir el riesgo de discapacidad.

Los principales signos a los que se recomienda estar alerta son los siguientes: ● ● ● ● ●

Debilidad en un brazo, pierna, o ambos.

Ceguera o trastornos visuales en un ojo.

Inestabilidad en la marcha.

Dificultades para hablar.

Asimetría en el rostro.

En cuanto a los principales factores de riesgo para sufrir un ACV, se deben tener en cuenta los no modificables o no tratables y los que sí lo son. Entre los primeros, figuran: pertenecer al sexo masculino (mayor incidencia que en la mujer); ser mayor de 65 años; y ser de raza negra.

Los modificables o tratables son los 11

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“... con el desarrollo y la difusión de la angioplastia intracerebral con trombectomía mecánica, se espera obtener mejores resultados y disminuir la mortalidad y discapacidad por esta patología”. siguientes: hipertensión arterial, colesterol elevado, diabetes, tabaquismo, obesidad, fibrilación auricular, sedentarismo, elevado consumo de alcohol y estrés.

El nuevo procedimiento Esta nueva técnica se realiza mediante la introducción de un catéter desde la ingle por la arteria femoral, o desde el antebrazo por la arteria radial, hasta llegar al cerebro. El equipamiento necesario es similar al utilizado para una angioplastia coronaria, sumándose tecnología de imágenes (tomógrafo y/o resonador magnético). Sin embargo, el dispositivo es diferente y requiere de un entrenamiento específico. Al respecto, el doctor Cherro, señala: “Si bien por ahora son pocos los centros médicos de la Argentina que realizan las angioplastias cerebrales, los resultados son tan alentadores que se espera un crecimiento importante para los próximos años”.

Es importante tener en cuenta que la administración de fibrinolíticos tiene indicación médica siempre y cuando el episodio haya ocurrido cómo máximo en las tres horas anteriores; de lo contrario, no corresponde la utilización de estos fármacos. En contrapartida, “la intervención por cateterismo se puede realizar hasta ocho horas después del 12

comienzo de los síntomas en algunas ocasiones, y entre 12 y 24 horas en aquellos casos en que, mediante imágenes, se puede establecer que el déficit todavía es reversible con el uso del procedimiento”, aportó el doctor Lylyk.

Hoy en día, la trombectomía intracerebral se aplica en aproximadamente el 1,5% de los casos de stroke, ya que la gran mayoría no llega a tiempo a la consulta, o el centro médico no dispone del equipo humano y técnico para la realización del procedimiento. Sin embargo, remarcó Previgliano, “aquellos países que se han capacitado en la nueva técnica y que han implementado campañas de concientización para que el paciente acuda en forma inmediata a la consulta, han logrado incrementar diez veces su uso, alcanzando entre el 10% y el 15% de los ACV”.

“En el infarto agudo de miocardio, se solía utilizar fibrinolíticos para tratar la patología, hasta que la angioplastia demostró ser la opción más favorable y, de a poco, se indicó para distintos grupos de pacientes hasta pasar a ser la opción de cabecera en todos aquellos casos en que estuviese disponible. Se prevé que en el mediano plazo ocurrirá lo mismo en los accidentes cerebrovasculares”, sostuvo por su parte el doctor Arturo Fernández Murga, cardiangió-

“Si bien por ahora son pocos los centros médicos de la Argentina que realizan las angioplastias cerebrales, los resultados son tan alentadores que se espera un crecimiento importante para los próximos años”. logo intervencionista del CACI. “No obstante -aclaró Previgliano-, pese a los excelentes resultados obtenidos con este procedimiento endovascular, es importante destacar que actualmente aún no está indicado para todos los ACV, sino para aquellos isquémicos con una localización en el tronco o en las ramas principales, y que su utilización debe ser complementada también con la administración de la medicación fibrinolítica”.

“La angioplastia intracerebral con trombectomía mecánica puede ser realizada por neurocirujanos endovasculares, cardioangiólogos intervencionistas o neuroradiólogos intervencionistas, trabajando en equipo con neurólogos clínicos, especialistas en imágenes, y neurointensivistas. Lo importante es que estén entrenados y especializados en el uso de la técnica”, concluyó el doctor Cherro.

Entre las complicaciones posibles de este procedimiento endovascular, están las hemorragias intracerebrales, que se presentan entre un 5% y un 10% de los casos. ■

Dr. Arturo Fernández Murga

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Hipertensión Arterial Pulmonar Es una de las patologías respiratorias en las que se produjeron avances notables. El Dr. Julián Ciruzzi los describe en esta entrevista y se refiere particularmente a los desafíos en el diagnóstico temprano y los nuevos tratamientos.

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a hipertensión arterial pulmonar (HAP) es una enfermedad poco frecuente, en algunos casos con base genética. De baja prevalencia, suele presentarse en 15 casos cada millón de habitantes y ocasionar peligro de muerte o invalidez crónica. Actualmente, en nuestro país se está desarrollando un registro a nivel nacional entre distintas sociedades científicas denominado RECOPILAR con la finalidad de conocer su incidencia y prevalencia, y también la característica de nuestra población.

“La hipertensión pulmonar (HP) se define por una media de presión pulmonar en reposo mayor de 25 mmHg, que puede deberse a múltiples causas”, refiere el doctor Domingo Julián Ciruzzi, médico especialista en Neumonología, coordinador de la Sección Circulación Pulmonar de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria y jefe del Sector Neumonología del Hospital Provincial Neuquén “Dr. Eduardo Castro Rendón”.

El diagnóstico precoz en la HAP contribuye a mejorar su pronóstico, resalta el profesional: “El proceso de diagnóstico de esta enfermedad debe ser exhaustivo y no se deben obviar pruebas, dado que el objetivo final es descartar que exista alguna causa de HAP que tenga un tratamiento específico que permita curarla, como es el caso de la enfermedad tromboembólica crónica o algunos tipos de cardiopatías congénitas. Por lo tanto, debe existir un proceso ordenado de diagnóstico supervisado por un médico neumonólogo o un cardiólogo con experiencia en este tema”, refiere.

Y continúa: “El Gol standard para el diagnóstico es el cateterismo cardíaco derecho con prueba de vasorreactividad; y el ecocardiograma es el método de screning disponible para el médico clínico ante la sospecha de HAP. En algunos pacientes se detecta a partir de la evaluación de sus síntomas, fundamentalmente la presencia de disnea de esfuerzo, astenia, fatiga, edemas en miembros inferiores, o de un cuadro ascítico edematoso”.

En algunas situaciones, parece que buscar sistemáticamente una HAP tiene un rédito, sobre todo en referencia a la relación costo-beneficio, y así lo explica el entrevistado: “Algunos autores señalan que habría que hacer un screening de HAP, básicamente en los familiares del paciente en primer grado, para descartar que la posibilidad de tratarse de una hipertensión pulmonar idiopática (HPI).

Asimismo, habría que hacerlo en todo paciente portador de una hipertensión portal y si fuera candidato a un trasplante hepático, en todo paciente portador de cardiopatías congénitas con shunts izquierda a derecha, y en los que tienen colagenopatías, sobre todo en el espectro de la esclerodermia”.

“La consulta precoz y la detección temprana mejoran el pronóstico de la enfermedad”.

Es más discutida la realización de un screening en otras poblaciones que también son consideradas de riesgo.

Por ejemplo, “aun cuando es cierto que es peor el pronóstico de HAP en los pacientes portadores del VIH (virus de inmunodeficiencia humana), no está claro que haya que hacer un screening de HAP en todos los portadores de dicho virus”.

En tercer lugar, menciona el hallazgo incidental de la HAP: “Es decir, cuando se encuentra sin haber sospecha.

Por ejemplo, a un paciente con hipertensión arterial sistémica (HAS) se le realiza un ecocardiograma simplemente para ver si presenta hipertrofia ventricular izquierda, y se encuentra que es portador de una HAP”.

“En general, el grueso de los pacientes con HAP son pacientes que conocemos cuando ya están en Clase Funcional III-IV (NYHA); conocemos algo de la suerte de los pacientes en CF II, y probablemente sabemos muy poco sobre la verdadera evolución de la HAP asintomática”, admite. “Quizá porque desde que se ponen en marcha muchos de los mecanismos de dicha enfermedad hasta que se desarrollan y aparecen los síntomas, transcurren muchos años. Además, existe un retraso de por lo menos dos años desde que el paciente tiene síntomas de HAP hasta que se le diagnostica. Cuando hablamos del pronóstico de la HAP diagnosticada, nos referimos una entidad que comenzó muchos años antes”.

Es posible encontrar, entonces, algunas manifestaciones en el examen físico: “El segundo ruido cardíaco pulmo13

CARDIOLOGÍA

ción”, refiere Ciruzzi. Y aclara que estos medicamentos están disponibles en la Argentina y deben ser indicados por médicos experimentados en su manejo. Lo que hoy en día origina debates es la combinación de ellos. “Existe evidencia de que en las clases funcionales, 3 o 4, la terapia combinada daría mejores resultados en la calidad de vida y la supervivencia”.

nar aumentado, un soplo sistólico de insuficiencia tricúspidea, el soplo diastólico de Graham-Still de insuficiencia pulmonar; podemos encontrar un tercer ruido derecho, regurgitación yugular, manifestaciones de ascitis, distensión abdominal, edema de miembros inferiores, o extremidades frías”, menciona.

En la telerradiografía de tórax “podemos encontrar agrandamiento del ventrículo derecho (VD), de la aurícula derecha (AD), las arterias pulmonares dilatadas, a veces con un stop, de manera que no vemos la vasculatura periférica. La presencia Dr. de hiperinsuflación pulmonar nos puede hacer sospechar que el paciente presenta una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y una HAP secundaria; podemos encontrar cifosis y sospechar que tiene una patología restrictiva que lleva a la HAP. Asimismo, podemos hallar manifestaciones de falla izquierda, hilios congestivos, o los septos marcados; y ello nos revela que la HAP diagnosticada es secundaria a esta”. En cuanto al electrocardiograma no es una buena herramienta para el diagnóstico de HAP. Es importante tener en cuenta que para poder realizar el diagnóstico de HP por eco-Doppler, es necesario que el paciente tenga insuficiencia tricuspídea. “Pero aproximadamente entre un 75% y un 80% de los pacientes la tienen. Y cuando es así, en virtud de la fórmula: 4 por la velocidad al cuadrado del flujo a través de la válvula tricúspidea, más la presión de la AD, podremos calcular la presión sistólica pulmonar (PSP). En ausencia de fenómenos obstructivos, esta es una buena expresión de la presión sistólica del VD. Existe una muy buena correlación, en manos de ecocardiografistas expertos, entre la PSP evaluada por eco-Doppler y la PSP medida en forma invasiva, con valores de coeficientes que oscilan entre 0,57 y 0,93.

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Julián Ciruzzi

“Los estudios realizados en la Argentina en centros de referencia como la Fundación Favaloro, demuestran que el diagnóstico de la población allí estudiada es tardío, lo que empeora el pronóstico y la eficiencia terapéutica de estos pacientes”, advierte.

La clasificación (Niza 2013) actual demuestra las distintas clasificaciones de la enfermedad, para las cuales las estrategias de tratamiento son acordes con cada caso (ver cuadro).

Tratamiento “En relación con el tratamiento de la HAP, en especial primaria o secundaria a esclerodermia, se ha logrado una mejoría significativa en la supervivencia y calidad de vida de los afectados, con la aparición de nuevos medicamentos con diferentes mecanismos de ac-

“El proceso de diagnóstico de esta enfermedad debe ser exhaustivo y no se deben obviar pruebas”.

Con respecto a las recomendaciones terapéuticas, se mantiene la de anticoagulación crónica para pacientes con HAP idiopática, heredable y asociada a anorexígenos: “La anticoagulación se considera especialmente indicada para los pacientes portadores de catéteres centrales permanentes. El beneficio potencial en las formas de HAP combinadas no está claro y se retira la recomendación”.

En los casos de déficit de hierro grave, muy frecuente en pacientes con HAP, independientemente de que haya anemia o no, se recomienda la administración de hierro intravenoso (iv).

Novedades farmacológicas Sobre el tratamiento específico de la HAP, Ciruzzi señala que presenta novedades importantes, gracias a la llegada de nuevos fármacos y, especialmente, la incorporación de una escala jerárquica basada en el objetivo primario en los ensayos clínicos realizados, con la intención de aunar el nivel de evidencia y la eficacia clínica. Así, “los fármacos en monoterapia o en combinación con ensayos clínicos en los que el objetivo primario era el tiempo hasta el deterioro o el evento clínico o la mortalidad por cualquier causa, se destacan en el algoritmo terapéutico” “Lo más destacado es la incorporación del macitentán (antagonista no selectivo de la endotelina), con un novedoso

CARDIOLOGÍA

es el más utilizado en la práctica clínica. Se consideran simultáneamente los principales parámetros que determinan el pronóstico de la enfermedad y se intensifica el tratamiento añadiendo fármacos progresivamente hasta alcanzar valores que se consideren seguros.

Actualmente, el riesgo intermedio se considera una respuesta insuficiente y requiere incrementar el tratamiento”.

La combinaciones secuenciales con que se ha demostrado disminución de la morbimortalidad son macitentán más sildenafilo, selexipag más sildenafil o bosentán, con recomendación I en clase funcional (CF) II-III y IIa en la CF IV. Si no se consiguen los objetivos terapéuticos con doble terapia, se recomienda utilizar la triple terapia. ensayo que incluyó a 742 pacientes y una duración media de cien semanas, en el que la reducción de la morbimortalidad fue el objetivo primario”, explica. Y agrega que “tiene menor toxicidad hepática y menos potencial de interacciones farmacológicas significativas que otros antagonistas de los receptores de endotelina disponibles. Sin embargo, requiere vigilancia de la concentración de hemoglobina, pues se ha observado una reducción ≥ 8 g/dl en un 4,3% de los pacientes que recibieron 10 mg de macitentán”, aclara.

Por otra parte, la incorporación de la formulación de sildenafilo intravenoso es de interés para el paciente crítico o que temporalmente no tolera la vía oral.

“En esta vía metabólica se incorpora el riociguat, con un mecanismo de acción distinto basado en la estimulación de la guanilatociclasa y, por lo tanto, el incremento de producción de monofosfato de guanosina cíclico (GMPc). Se ha demostrado su eficacia en un ensayo clínico de diseño clásico en pacientes con HAP y pacientes con HPTEC”.

Entre los análogos de la prostaciclina y agonistas del receptor de la prostaciclina, la formulación termoestable del epo-

prostenol iv es una novedad de especial interés, ya que permite el cambio de la medicación cada 24 o 48 horas. “Se dispone de formulaciones de treprostinil orales, inhaladas e intravenosas que amplían el abanico terapéutico con prostanoides. Se debe tener en cuenta que, dado que en el ensayo clínico con treprostinil oral no se alcanzó el objetivo primario, el nivel de recomendación para esta formulación es IIb. No hay equivalencia de dosis entre el epoprostenol y el treprostinil. Se recomienda duplicar o triplicar la dosis al sustituir el epoprostenol por treprostinil iv”.

El tratamiento combinado de entrada se basa en la utilización de dos fármacos en el momento que se establece el diagnóstico de la enfermedad. “Recientemente se demostró que la combinación de tadalafilo y ambrisentán reduce los eventos clínicos adversos un 50%, claramente superior al efecto conseguido con la utilización de cualquiera de los fármacos en monoterapia. Por eso, la recomendación actual para el tratamiento combinado de entrada con tadalafilo más ambrisentán es de clase I en CF II-III y IIb en CF IV”, detalla el especialista.

Además, se espera la incorporación del selexipag (agonista selectivo del receptor de la prostaciclina por vía oral) al arsenal terapéutico, aunque todavía no está aprobado por la Agencia Europea del Medicamento.

Tratamiento combinado

Y continúa: “Para los pacientes de alto riesgo, se considera el uso de tratamiento combinado desde el diagnóstico de la enfermedad. En este caso, el epoprostenol es un componente imprescindible, ya que se ha demostrado que reduce la mortalidad de los pacientes en CF IV”.

Desde la última guía, en 2009, se ha incrementado la evidencia a favor de este tratamiento: “El tratamiento combinado secuencial, basado en el tratamiento por objetivos previamente establecidos para conseguir mayor eficacia terapéutica y optimizar los resultados,

Y destaca que “por primera vez se haga una apartado específico para el tratamiento del paciente crítico con HAP en la unidad de cuidados intensivos y se describa la monitorización recomendada, los fármacos de elección y la recomendación de evitar la intubación, ya 15

CARDIOLOGÍA

que puede desencadenar colapso hemodinámico irreversible en estos pacientes. Asimismo, se considera el uso del oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) venoarterial y la septostomía auricular como puente al trasplante o la recuperación”.

Por su parte, “el trasplante se mantiene como una opción terapéutica para los pacientes con HAP, y se destaca la necesidad de referirlos a los centros trasplantadores más precozmente tras el fallo del tratamiento combinado y antes de agotar todas las opciones terapéuticas”, advierte.

Además, existe nueva evidencia sobre el entrenamiento supervisado de pacientes con HAP. Sin embargo, “aún se desconoce cuál es el mejor método de entrenamiento y el impacto real en el pronóstico a largo plazo”.

Un tema fundamental es el de la anticoncepción: “No obstante, todavía no hay acuerdo sobre cuál es el mejor método anticonceptivo”, refiere Ciruzzi. Y aclara que “se recomienda combinar un método de barrera con anovulatorios (compuestos por progestágenos únicamente) o un dispositivo intrauterino liberador de levonogestrel, en caso de disponer de equipo de anestesia entrenado en manejar una posible reacción vasovagal de la paciente con HAP, inducida por la manipulación del cuello del útero”.

En cuanto a los trasplantes, la mayor parte son bipulmonares y solo se indica trasplante cardiopulmonar en los casos de disfunción irreversible del VD o el ventrículo izquierdo, o para pacientes con cardiopatías congénitas complejas. Sin embargo, continúan sin establecerse límites claros que indiquen cuándo la disfunción ventricular es irreversible y se debe realizar un trasplante cardiopulmonar.

“Ante la ausencia de comparaciones directas entre los distintos fármacos, 16

no se puede afirmar la superioridad de ninguno de ellos. En esta situación, la selección individualizada del fármaco es lo más recomendable, teniendo en cuenta los efectos secundarios y las interacciones farmacológicas”, señala el profesional. Y añade que, “dada la complejidad del algoritmo terapéutico y la especialización de los tratamientos, se recomienda manejar a los pacientes con HAP en un centro experto que pueda brindarles todas las opciones en el momento preciso”. El algoritmo terapéutico está diseñado únicamente para los pacientes con HAP y, especialmente, con HAPH, HAPI,

“Lo más destacado es la incorporación del macitentán (antagonista no selectivo de la endotelina), con un novedoso ensayo que incluyó a 742 pacientes y una duración media de cien semanas”.

HAPD, cardiopatía congénita (CC) y enfermedad del tejido conectivo.

Hipertensión Pulmonar del Grupo 4 Si bien no se cuenta con datos epidemiológicos fiables, se estima que en el Reino Unido la incidencia es de cinco pacientes/millón/año, mientras que en España, en 2013, fue de 1,29 pacientes/millón/año. Estos datos ponen en evidencia un problema de infradiagnóstico en nuestro entorno.

Según Ciruzzi, la valoración diagnóstica debe efectuarse tras un período de al menos tres meses de anticoagula-

ción efectiva: “El diagnóstico se basa en el hallazgo de defectos de perfusión en la gammagrafía de V/Q y en presencia de HP precapilar. El tratamiento de elección es la cirugía de endarterectomía pulmonar. La evaluación debe realizarse en un centro experto por un equipo multidisciplinario con la presencia imprescindible de un cirujano especializado”.

El profesional informa que “dada la baja mortalidad en las series recientes, se amplió la indicación de cirugía a los pacientes en CF II. Tras la endarterectomia pulmonar, los pacientes deben permanecer en seguimiento en centros expertos en HPTEC y se debe considerar al menos una valoración hemodinámica a los 6 a 12 meses luego de la cirugía. Se introduce la angioplastia pulmonar como tratamiento coadyuvante para pacientes no candidatos a cirugía. Este procedimiento intervencionista solo debe realizarse en centros con amplia experiencia en el manejo de HPTEC”.

Para los pacientes con HP persistente tras endarterectomia pulmonar o no candidatos a endarterectomía pulmonar, el tratamiento médico con riociguat es de primera elección (recomendación IB). “Se desaconseja la realización de cribado sistemático de HPTEC de todos los pacientes tras una embolia de pulmón, que debe realizarse a aquellos en quienes persiste la disnea de esfuerzo (recomendación IIa).

En resumen, el profesional señala: “La consulta precoz y la detección temprana mejoran el pronóstico de la enfermedad. Las metas del tratamiento para pacientes con HP consisten en controlar la causa fundamental, sea esta primaria o secundaria, reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida.

También se deben implementar medidas preventivas como una alimentación sana baja en sodio, vacunación antigripal y desarrollar una actividad física supervisada”. ■

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CARDIOLOGÍA

Angioplastias Coronarias en Menores de 40 años Según el CACI, cada día, en nuestro país, entre seis y siete personas menores de 40 años son sometidas a procedimientos de revascularización mediante cateterismo. Tanto los infartos agudos de miocardio como los síndromes coronarios agudos suelen desencadenarse en los adultos jóvenes durante o luego de una actividad física intensa, frecuentemente anaeróbica, y en personas que no hacen deportes periódicamente. Hablan los especialistas.

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esde el Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI), advirtieron que, en promedio, entre seis y siete argentinos menores de 40 años son sometidos por día a procedimientos de revascularización mediante cateterismo (angioplastia coronaria), para tratar infartos agudos de miocardio (IAM) y obstrucciones arteriales de riesgo. El tabaquismo, la diabetes y las historias familiares de enfermedad cardiovascular (ECV) temprana son algunos de los principales factores de riesgo, aunque la lista también incluye las alteraciones en los lípidos, la hipertensión arterial, el sedentarismo y la obesidad.

“Según nuestros reportes, se realizan por año en la Argentina más de 40.000 angioplastias transluminales coronarias (ATC), de las cuales un 6% corresponde a adultos jóvenes, que son aquellos ubicados en el rango de entre 25 y 40 años”, refirieron los especialistas, al tiempo que destacaron la importancia de adquirir y mantener hábitos saludables y de realizar actividad física de acuerdo con el nivel de entrenamiento individual: “Muchos eventos en personas jóvenes ocurren durante o luego de una actividad física intensa, a menudo anaeróbica, y en individuos que no hacen deportes habitualmente”, remarcaron.

“Afortunadamente, el éxito de los procedimientos en estos pacientes es elevado, cercano al 100%, y se ha ido incrementando a lo largo del tiempo 18

asociado al desarrollo tecnológico y al mejor conocimiento de la enfermedad. Contribuye también que la persona joven presenta una mejor condición anatómica y clínica de la obstrucción, generalmente con arterias menos calcificadas, lesiones únicas y más focales, y además están clínicamente mucho menos comprometidos por otras patologías que los adultos mayores”, señaló el doctor Leandro Lasave, médico especialista en Cardioangiología Intervencionista y miembro del Colegio.

En cuanto a la proporción de los procedimientos en este grupo de pacientes, ocho de cada diez corresponden a varones, lo que en gran medida se explica por la protección hormonal que tienen las mujeres durante la edad fértil. Otra de las características de la patología cardiovascular en adultos jóvenes es que la enfermedad se presenta, en general, en una sola arteria, contrariamente a

Dr. Leandro Lasave

lo que ocurre con los mayores de 50 o 60 años, en los que mayoritariamente suelen estar afectadas dos, tres o más arterias, lo que empeora el pronóstico.

Los especialistas coinciden en que gracias a los nuevos métodos diagnósticos no invasivos de alta sensibilidad y especificidad, hoy en día es posible en muchos casos- detectar la enfermedad antes de un evento agudo y tratarla con éxito. Además, remarcan que es imperativo tomar verdadera conciencia ante la aparición de los primeros signos y acudir a la consulta médica en forma precoz.

Entre los principales síntomas que pueden indicar la presencia de un evento coronario, se destacan el dolor en el pecho, sudoración, falta de aire, dolor en la mandíbula y el cuello y dolor en el brazo izquierdo o en ambos brazos.

Aunque hay consenso respecto de que en la actualidad existe un mayor conocimiento sobre los factores de riesgo cardiovasculares, desde el CACI aseguran que todavía queda mucho camino por recorrer: “La concientización médica y de la población acerca de que los eventos coronarios no son solo patrimonio de los hombres mayores, sino que también hay que buscarlos en pacientes jóvenes y en mujeres, contribuye a que más personas accedan al tratamiento. Sin embargo, esa toma de conciencia aún no es generalizada”, manifestó por su parte el doctor Pablo Pérez Baliño, médico especialista en

CARDIOLOGÍA

Cardioangiología Intervencionista, también miembro del CACI.

en todas las disertaciones que tratan sobre cardiopatía isquémica”.

Entre otras recomendaciones, los profesionales proponen que todas las personas mayores de 30 años conozcan su perfil lipídico, glucemia y presión arterial, especialmente si son fumadores o si presentan antecedentes de infarto en la familia. Como medida preventiva, resaltan además la actividad física aeróbica rutinaria y la consulta precoz ante la aparición de los primeros síntomas.

Según el doctor Pérez Baliño “también tenemos que tener muy presente que el cigarrillo y las sustancias que pasan al torrente sanguíneo, en especial la nicotina, provocan disfunción del endotelio, que es la capa de células que ‘tapiza’ por dentro la arteria y que, entre otras funciones, tiene una participación muy activa en la regulación del tono vascular. Cuando es irritado por este tipo de sustancias, puede provocar espasmos y rupturas de la placa que se formó en el interior de la arteria. Lo mismo provoca la cocaína, pero con un efecto mucho más potente, ya que no actúa solo sobre el endotelio, sino directamente sobre el músculo liso arterial, provocando espasmos severos que pueden interrumpir la circulación coronaria incluso en ausencia de enfermedad”.

El profesional remarcó además que se debe tener muy en cuenta que la combinación de los factores de riesgo aumenta las probabilidades de un evento en forma exponencial.

De acuerdo con las cifras de la última Encuesta Nacional de Factores de Riesgo del Ministerio de Salud de la Nación de 2013, seis de cada diez (57,9%) personas tienen sobrepeso (37,1%) u obesidad (20,8%), un 34,1% presenta hipertensión; y un 25,1% fuma.

En opinión del doctor Martín Cisneros, médico especialista en Cardioangiología Intervencionista y miembro del CACI, “un factor de riesgo que se debe tener en cuenta también es el estrés”. Al respecto, señala: “En el mundo actual ya se considera que casi todos los pacientes tienen determinada carga de estrés, ‘¿quién no tiene estrés?’ suele ser un comentario habitual

Dr. Pablo Pérez Baliño

“La preocupación de los médicos que nos dedicamos a especialidades relacionadas con la Cardiología con respecto a disminuir la mortalidad cardiovascular es primordial, ya que la cardiopatía isquémica es responsable de un 13.2% de la mortalidad general, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Esta cifra no se ha podido disminuir demasiado, a pesar del progreso tanto en cuanto a medicamentos como a procedimientos terapéuticos. Por este motivo, la prevención es esencial”, subrayó el doctor Cisneros.

“Si bien la enfermedad coronaria se manifiesta predominantemente en los pacientes mayores, el proceso comienza en la juventud. Aproximadamente, un 80% de los infartos en adultos jóvenes se produce a causa de la clásica obstrucción de una arteria corona-

Dr. Martín Cisneros

ria debido a un proceso acelerado de aterosclerosis”, agregó el doctor Lasave, quien también se desempeña como director del Curso Fellows de la Sociedad Latinoamericana de Cardiología Intervencionista (SOLACI).

En relación con las recomendaciones para la etapa posterior a la realización de una angioplastia coronaria, promueven una serie de cambios en el estilo de vida, que además deben ser sostenidos en el tiempo: dejar de fumar, bajar de peso, controlar la diabetes, los lípidos y la presión arterial.

También el apoyo psicológico y nutricional, y un plan de actividad física regulado por un especialista. “Estos tres puntos, asociados a la medicación, son lo más importante en la prevención secundaria de la enfermedad coronaria”, consignó Lasave.

“Solemos ver cómo, tras una intervención, existe una primera etapa donde la mayoría de los pacientes cumple con el tratamiento médico y las medidas preventivas. Pero luego de un período de tiempo en el que se sienten bien, muchos abandonan los medicamentos y/o las medidas higiénico-dietéticas. Esta situación, a su vez, se da más en hombres que en mujeres, y entre los factores de riesgo modificables, el que más cuesta erradicar es el tabaquismo”, concluyó el doctor Cisneros. ■ 19

CARDIOLOGÍA

Recomiendan Controles Cardiovasculares en Mujeres Pese a que los varones sufren estas patologías con una frecuencia tres veces superior, según cifras del Ministerio de Salud de la Nación, la tasa de mortalidad femenina es mayor. Por eso, cada vez más los especialistas reconocen la importancia de que también las mujeres se realicen controles médicos periódicos a partir de los 40 años, para conocer el estado de su salud cardiovascular. Se refieren al tema las Dras. Bibiana Rubilar Seggio y María Bayón.

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i bien los hombres son quienes más padecen afecciones cardíacas (en relación de 3 a 1), las estadísticas muestran que las mujeres también tienen riesgo de padecer estas patologías: según el Ministerio de Salud de la Nación, un 32% muere por enfermedad cardiovascular, contra un 29% de fallecimientos en los varones por esa misma causa.

Desde el Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI), destacan que es importante adelantar la edad de los chequeos periódicos. Al respecto, enfatizan que, a partir de los 40 años, las mujeres deberían realizarse estudios como electrocardiograma, ergometría y análisis de laboratorio de rutina, sobre todo aquellas que presenten algún factor de riesgo cardiovascular como tabaquismo, obesidad, hipertensión arterial, colesterol elevado, historia familiar de episodios coronarios, alimentación inadecuada o sedentarismo.

Una de las características diferenciales entre el evento coronario entre varones y mujeres es que en estas últimas los síntomas suelen ser más difusos. “Si bien los síntomas son similares a los del varón, pueden ser intermitentes; de la misma intensidad, pero ir y venir. Por eso, la mujer cree que no está ante la presencia de algo grave. En particular, los síntomas son dolor opresivo en el medio del pecho y diseminado a los miembros, asociado en ocasiones a falta de aire. Algo 20

bastante frecuente también cuando se presenta un infarto agudo de miocardio (IAM) en la mujer, es que durante el día haya estado realizando tareas agotadoras o con mucho estrés”, explica la doctora Bibiana Rubilar Seggio, especialista en Cardiología y miembro del CACI. Paralelamente, tanto las pacientes como los médicos suelen desestimar los síntomas y no sospechar la presencia de un evento cardiovascular. De hecho, las mujeres tardan, en promedio, 53,7 horas en concurrir a la guardia cuando están sufriendo un infarto, contra 15,6 horas de los varones. En este sentido, la doctora María Bayón, también miembro del CACI, enfatiza que “es fundamental que haya mayor concientización: las mujeres también padecemos esta patología. Ante cualquier síntoma es recomendable acudir Dra. Bibiana Rubilar Seggio

al centro médico más cercano de inmediato”.

Por otra parte, incluso en aquellos casos en que la paciente con síntomas concurre a la guardia, muchas veces no se la trata como se debería. La profesional agregó al respecto: “La recomendación de rutina es realizar un interrogatorio adecuado, radiografía de tórax, electrocardiograma y una evaluación general por parte del médico. Si el dolor es prolongado, de más de 20 minutos y de determinada intensidad, el cardiólogo debe indicar un examen de laboratorio con enzimas y dejar a la paciente seis horas en observación, para luego repetir el examen de enzimas cardíacas. Sin embargo, muchas veces estos estudios no se realizan o se hacen en forma parcial”.

“Los factores de riesgo son un elemento fundamental para evaluar a la paciente en su consulta: la dislipidemia y enfermedades metabólicas como la diabetes, intolerancia a la glucosa o el síndrome metabólico, relacionan en forma directa a que la paciente pueda llegar a tener enfermedad cardiovascular temprana y no saberlo”, agrega la doctora Rubilar. Y advierte que “en muchos casos, la mujer tiene menor reacción a los síntomas, ya sea porque estos se presentan en forma atípica o, en algunos casos, por no pensar que se encuentra frente a un problema cardíaco importante”.

La obstrucción coronaria aguda que desencadena un infarto agudo de miocardio suele ser secundaria a la

CARDIOLOGÍA

ruptura espontánea de una placa de ateroma que culmina en la oclusión total del vaso. En tanto que a nivel cerebral, en los episodios cerebrovasculares secundarios a isquemia, el desencadenante suele ser una embolia por material (trombo o ateroma, por ejemplo) proveniente de otro sitio como el corazón en caso de arritmias; como la fibrilación auricular o las carótidas por ruptura de una placa de ateroma. “Las arterias de las mujeres tienen menor diámetro que las de los hombres, lo que empeora el pronóstico ante estas situaciones”, coinciden los profesionales.

“El peso del corazón varía de acuerdo con el sexo y la edad; y en la mujer es de menor tamaño y peso. No solo presenta menor calibre de las arterias y venas, sino mayor tortuosidad de estas, lo que explica el mayor riesgo de complicaciones durante una intervención”, detalla la doctora Rubilar.

“Si bien los síntomas son similares a los del varón, pueden ser intermitentes; de la misma intensidad, pero ir y venir”.

Y enfatiza: “Ante un episodio cardiovascular, la mujer presenta mayor mortalidad que el hombre. Esto es en parte debido al tamaño de las arterias, y en determinadas ocasiones por la consulta tardía, la que generalmente se da por falta de concientización, tanto en la población femenina como en los profesionales de la salud. Es de vital importancia no desestimar los síntomas de un evento cardiovascular, acudir a la guardia y realizar estudios complementarios”.

El principal tratamiento ante un caso de infarto agudo de miocardio es la

res cuando se enteran de que se deben realizar una angioplastia, Bayón resalta: “Teniendo en cuenta la singularidad de cada una, en general cuando se les comunica que se deben realizar estas intervenciones, se muestran sorprendidas, tienden a pensar en sus hijos, en su familia y en las consecuencias que pueden llegar a generar sus días de ausencia en el hogar”.

Dra. María Bayón

angioplastia trasluminal coronaria (ATC): una intervención mínimamente invasiva en la cual se introduce un catéter a través de una arteria de la muñeca o de la ingle hasta llegar a la zona ocluida y resolver la obstrucción mediante la expansión de un balón y la colocación de un stent, normalizando de esta manera el flujo de sanguíneo.

En cuanto a la indicación de la angioplastia en las mujeres, la doctora Bayón explica que el procedimiento es similar que en los varones. Y aclara: “Se realiza fundamentalmente en dos situaciones, cuando existe una obstrucción coronaria aguda, que genera un infarto agudo de miocardio y es una situación de urgencia médica; y cuando se presenta una obstrucción de tal magnitud que provoque isquemia miocárdica, la cual se puede detectar mediante un estudio diagnóstico no invasivo”.

“Debemos tener en cuenta que, debido a que las mujeres suelen sufrir una enfermedad más severa, arterias de menor diámetro, más espasmo arterial y mayor sangrado, tienden a presentar un mayor índice de complicaciones, tanto en la angioplastia como con la cirugía”, subraya la doctora Rubilar Seggio.

Con respecto a la actitud de las muje-

Para prevenir las enfermedades cardiovasculares, los especialistas recomiendan llevar a cabo una serie de cuidados que además contribuyen al bienestar general de la salud. Estos incluyen, entre otros puntos, seguir una dieta rica en fibras y baja en hidratos de carbono, tomar entre dos y tres litros de agua por día, realizar actividad física -por ejemplo una caminata rápida durante al menos 40 minutos tres veces a la semana-, tratar de manejar el estrés, controlar la presión arterial y el colesterol elevado, y en caso de fumar, dejar de hacerlo en forma inmediata. Y por supuesto, remarcan, “es de suma importancia el control cardiovascular anual después de los 40 años”.

“Las arterias de las mujeres tienen menor diámetro que las de los hombres, lo que empeora el pronóstico ante estas situaciones”.

“Es necesario reflexionar y concientizar a través de la más amplia difusión que no solo el cáncer de mama afecta a la población femenina con severidad; la enfermedad coronaria en la mujer también representa un riesgo inminente de mortalidad si esta no es diagnosticada a tiempo”, concluye la doctora Rubilar Seggio. ■ 21

CARDIOLOGÍA

Enfermedad Cardíaca y Antecedentes Familiares ¿Es inevitable la Enfermedad Cardíaca cuando se tienen antecedentes? Sobre esta relación reflexiona el Dr. Francisco López Jiménez, de Mayo Clinic de Rochester, Minnesota. Recomendaciones al respecto.

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e acuerdo con sus antecedentes familiares, el riesgo de una persona de sufrir un ataque cardíaco es mayor que el de quien no tiene esos antecedentes, pero eso no significa que los ataques cardíacos sean inevitables, según explica el doctor Francisco López Jiménez, de Enfermedades Cardiovasculares, Mayo Clinic de Rochester, Minnesota “Un examen médico minucioso puede contribuir a determinar el riesgo específico que se corre de desarrollar problemas del corazón. Además, se pueden tomar medidas para proteger la salud cardíaca, cualquiera sea el nivel de riesgo”, explica.

Y agrega que “los antecedentes familiares de un infarto agudo de miocardio, especialmente en uno de los padres, antes de los 55 años, es un gran factor de riesgo para enfermedad arterial coronaria”.

“La fuente de la enfermedad arterial coronaria normalmente son los depósitos de colesterol (placas) y la inflamación de las arterias; sin embargo existen numerosos factores que pueden ocasionarla, tales como el colesterol, la diabetes mellitus, el tabaquismo, la obesidad y la hipertensión arterial, para mencionar solo algunos”, agrega.

Cuando la placa se acumula en el interior de las arterias, estas se estrechan y de este modo disminuye el flujo sanguíneo hacia el corazón: “A medida que transcurre el tiempo, esa disminución en el flujo sanguíneo puede provocar dolor del pecho, falta de aire y otros síntomas propios de la enfermedad arterial coronaria. La obstrucción completa de una de las arterias 22

coronarias puede conducir a un ataque cardíaco”, remarca.

A veces, continúa, “se desprende una pequeña placa de grasa dentro de la arteria y ocasiona lo que se conoce como ‘coágulo agudo’. El coágulo obstruye el flujo sanguíneo que alimenta el músculo cardíaco y origina un ataque al corazón. Es decir que incluso quienes no tienen demasiado obstruida la arteria, igualmente pueden sufrir un ataque cardíaco”.

“En las personas con antecedentes familiares de enfermedad cardíaca generalmente vale la pena realizar varios exámenes médicos para identificar cualquier signo incipiente de enfermedad”, recomienda. Dichos análisis pueden incluir exploraciones por imágenes del corazón para revisar la presencia de depósitos de calcio, y exploraciones de las arterias del cuello para revisar la acumulación de placa. “El médico también puede indicar otros exámenes para revisar el revestimiento interno de las arterias o para valorar la ‘edad biológica’ de los vasos sanguíneos”, amplía.

narias. Otros fármacos también pueden ser útiles en función de las necesidades particulares de cada paciente”.

El estilo de vida puede marcar una diferencia significativa en la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardíacas. En este aspecto, “fumar o consumir otros productos de tabaco aumenta enormemente el riesgo de padecer enfermedades cardíacas. Si la persona es fumadora o consume tabaco, deberá abandonar este hábito cuando antes. Si necesita ayuda para lograrlo, lo mejor será que consulte al médico sobre los programas que pueden ofrecerle apoyo en ese sentido”.

Por otro lado, señala que también resulta útil realizar exámenes para descartar obstrucción o rigidez en las arterias de los miembros inferiores, “y los análisis de sangre pueden revelar si existen otros factores de riesgo que, a veces, se presentan en las familias con enfermedades cardíacas”.

Además, un estilo de vida que promueve la actividad física es provechoso para el corazón. “A quienes en general gozan de buena salud, se les recomienda realizar ejercicio físico durante 30 minutos la mayoría de los días de la semana, aunque cualquier aumento en la actividad de una persona sedentaria es útil”, reconoce el profesional. Y añade que “ingerir una alimentación rica en frutas, verduras y cereales integrales, con bajo contenido de sal, grasas animales y alimentos procesados, también puede proteger el corazón. Generalmente se combina ejercicio regular y alimentación sana para ayudar a muchas personas a alcanzar y mantener un peso ideal, otro factor importante en la reducción del riesgo de enfermedad cardíaca”.

Cuando los exámenes revelan signos incipientes de acumulación en las arterias coronarias, el médico puede recetar los medicamentos que correspondan. “Por ejemplo, los fármacos que reducen el colesterol pueden disminuir el riesgo de que se formen más depósitos de placa en las arterias coro-

Para el doctor López Jiménez es fundamental la consulta con el médico: “El profesional es quien puede evaluar el riesgo de enfermedad cardíaca de cada individuo y ayudarle a preparar un plan para controlarlo, pues incluso con antecedentes familiares, existen maneras de gozar de buena salud cardíaca”, concluye. ■

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CARDIOLOGÍA

Trombosis

La importancia de su Prevención Según su ubicación, un trombo puede causar embolia pulmonar, en el cerebro un ataque cerebrovascular (ACV), un infarto y, si está ubicado en las venas de los miembros inferiores una trombosis venosa (TEV). ¿Quiénes tienen incrementado el riesgo de padecer trombosis? Expertos locales arrojan luz sobre el tema.

E

n el marco del XII Congreso Argentino de Hemostasia y Trombosis, y en vísperas del Día Mundial de la Trombosis, que se conmemora el 13 de octubre, expertos del Grupo Cooperativo Argentino de Hemostasia y Trombosis (Grupo CAHT) despejaron algunos mitos respecto de esta afección originada por coágulos que obstruyen la circulación sanguínea y que pueden ser causales de discapacidad e incluso de muerte. ¿Qué es una arritmia y cuál es su relación con el ACV?, ¿a mayor edad, mayor riesgo?, ¿se incrementa el riesgo de trombosis en quienes viajan en avión?, ¿qué ocurre con las personas sometidas a internaciones prolongadas?, ¿la obesidad, el consumo de tabaco y/o de alcohol y el uso de tratamientos hormonales, aumentan las chances

Dra. Patricia Casais

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de padecer trombosis arterial o venosa?

A estas y otras cuestiones relacionadas se refirieron los especialistas.

Pero antes de dar respuesta a estos interrogantes, aclararon de qué se habla cuando se habla de trombosis: “Consiste en la formación de un coágulo en una vena (tromboembolismo venoso o TEV) o arteria que obstruye la circulación de la sangre. Si este se forma en las venas de los miembros inferiores causa una trombosis venosa profunda (TVP); si migra por el torrente sanguíneo y se aloja en el pulmón, puede causar una embolia pulmonar; si lo hace en las arterias del cerebro, un ataque cerebrovascular (ACV); y en el corazón, un infarto agudo de miocardio (IAM)”.

Hoy en día se sabe que la trombosis venosa puede afectar a personas de cualquier edad, sexo, clase social o etnias. Las cifras mundiales arrojan que cada año se registran unos 10 millones de casos, que dan como resultado entre 100.000 y 300.000 muertes solamente en los Estados Unidos, y 544.000 en Europa. Las cifras son tan significativas que solo en los Estados Unidos y en el Reino Unido, aun sumando todas las defunciones causadas por VIH/Sida, cáncer de mama, accidentes de tránsito y cáncer de próstata, el número seguiría por debajo del total de víctimas que se cobra la TEV. “Para que ocurra una trombosis deben darse una serie de circunstancias o

factores de riesgo que provoquen la formación del coágulo. No todos los factores tienen igual poder para generar una trombosis, por eso se habla de factores de riesgo fuertes, moderados y débiles. La trombosis no se produce por la presencia de un único factor, deben coincidir más de uno para que ocurra”, aclaró la doctora Patricia Casais, coordinadora del Comité del Día Mundial de la Trombosis en Argentina, médica hematóloga del Centro de Hematología Pavlovsky y ex presidenta del Grupo CAHT. En cuanto a las trombosis arteriales, la doctora Andrea Rossi, médica hematóloga, presidenta del Grupo CAHT y jefa de Hematología de la Fundación Favaloro, explicó que “el ACV puede ser consecuencia de una trombosis en una arteria cerebral generalmente relacionada a factores de riesgo como hipertensión arterial (HTA), diabetes o hipercolesterolemia, o puede deberse a una embolia, es decir a un trombo

“No todos los factores tienen igual poder para generar una trombosis, por eso se habla de factores de riesgo fuertes, moderados y débiles”.

CARDIOLOGÍA

arterial, permite cambiar ciertos hábitos y realizar una consulta médica precoz para evitar una enfermedad invalidante.

Dra. Andrea Rossi

que viaja por la sangre, proveniente, por ejemplo, del corazón”.

Y agregó: “La fibrilación auricular (FA), una alteración muy frecuente del ritmo cardíaco, es responsable de 3 millones de ACV embólicos. Los pacientes con FA tienen cinco veces más posibilidades de tener un ACV que las personas que no tienen FA; además, el ACV secundario a FA se asocia con una mortalidad del 25% a los 30 días”.

“Se calcula que 2/3 de esos ACV pueden ser prevenidos con un tratamiento antitrombótico adecuado. La detección precoz de esta arritmia y el tratamiento anticoagulante adecuado permiten prevenir un gran número de ACV”, subrayó la doctora Rossi.

“A pesar de la eficacia y seguridad del tratamiento anticoagulante oral para evitar el ACV en pacientes con fibrilación auricular, los estudios internacionales y un registro de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) muestran que aún hoy, casi un 50% de los pacientes con esta arritmia no reciben tratamiento anticoagulante adecuado”, advirtió la especialista.

Por lo expuesto, difundir información adecuada acerca de los factores de riesgo para desarrollar una trombosis

Por su parte, la doctora María Ester Aris Cancela, médica hematóloga, jefa de Hematología del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA), expuso sobre las situaciones que aumentan el riesgo de padecer un tromboembolismo venoso. Entre ellas, las internaciones y las cirugías son las más frecuentes y las potencialmente prevenibles. Al respecto, explicó: “Aunque se ha difundido la creencia de que viajar en avión es un factor de riesgo importante de trombosis, la evidencia muestra que la frecuencia de embolia pulmonar luego de un viaje mayor de 12 horas es de 5 por millón, y el riesgo de muerte por embolia pulmonar inmediatamente después del viaje es menor a 0.6 por millón de pasajeros que vuelan más de tres horas”. Por lo tanto, considerando que millones de personas viajan en avión diariamente, es importante esclarecer este tema

Dra. María Ester Aris Cancela

para evitar miedos infundados, propiciar la prevención y prevenir el uso inadecuado de drogas anticoagulantes.

La Trombosis en cifras La evidencia científica sostiene que la trombosis es una patología común subyacente asociada con la enfermedad cardíaca isquémica, el ACV is-

El Día Mundial de la Trombosis Fue establecido por la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) junto con numerosas organizaciones mundiales. El propósito es erradicar las muertes prevenibles por la trombosis en todo el planeta.

Se conmemora anualmente cada 13 de octubre, en honor al nacimiento de Rudolf Virchow, un precursor en el estudio de la fisiopatología de la trombosis. Para 2016, el lema de la campaña es “Conocé la Trombosis”.

Entre los objetivos del Día Mundial, alineados con los de la Organización Mundial de la Salud, que hacia 2025 promueve una reducción de un 25% de la incidencia de las enfermedades no transmisibles, se encuentran los siguientes: subrayar la seriedad de la enfermedad, aumentar la concientización, fomentar la consulta médica temprana, promover que las organizaciones locales generen campañas, y comenzar el proceso de abogar para que los sistemas de cuidado prevengan, diagnostiquen y traten las trombosis. www.grupocaht.com http://www.diamundialtrombosis.com.ar https://www.facebook.com/pages/Dia-Mundial-de-la-Trombosis/ 694863177276101 25

CARDIOLOGÍA

quémico y la trombosis venosa profunda.

El estudio GBD, de 2010, (Impacto Mundial de Enfermedades, Injurias y Factores de Riesgo) indicó que la enfermedad cardíaca isquémica y el ACV son, en conjunto, responsables de una de cada cuatro muertes en el mundo. Se conoce, además, que la trombosis venosa profunda asociada con internaciones, es la principal causa de discapacidad en países de bajos o medianos recursos y la segunda causa de internación más frecuente en países con recursos altos, por encima de la neumonía y de las infecciones producidas por el uso de catéteres y por eventos adversos farmacológicos.

A nivel local, los datos de la Dirección de Estadísticas e Información de la Salud, perteneciente al Ministerio de Salud de la Nación, señalan que alrededor de un 40% de las defunciones en la Argentina, en 2014, fueron oca-

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Prevención

”Una vez producida la trombosis venosa, el tratamiento consiste en la administración de fármacos anticoagulantes y el uso de dispositivos mecánicos”. sionadas por dos grupos de causas: enfermedades del corazón y tumores malignos, con 63.130 y 60.791 respectivamente. En tanto, la mortalidad por enfermedades del corazón fue de 148,0 por 100.000 habitantes, tres veces la mortalidad por neumonía e influenza (57,6 por 100.000) y por enfermedades cerebrovasculares (46,5 por mil).

Entre las medidas de prevención en los pacientes internados y considerados “de riesgo”, se encuentran la administración de anticoagulantes, el uso de dispositivos mecánicos (medias de compresión, dispositivos de compresión neumática intermitente en las extremidades inferiores), y que el paciente se mueva, camine o mueva las piernas a menudo.

Una vez producida la trombosis venosa, el tratamiento consiste en la administración de fármacos anticoagulantes y el uso de dispositivos mecánicos.

La prevención del ACV en pacientes con FA consiste en el tratamiento anticoagulante oral. Las medidas de prevención del ACV no embólico son fundamentalmente el desarrollo de hábitos saludables y el control de los conocidos como “factores de riesgo cardiovascular”, es decir, controlar la hipertensión arterial, el colesterol y diabetes, entre otros. ■

CARDIOLOGÍA

La Presión Arterial y una Deuda Pendiente Los estudios científicos al respecto son múltiples; no obstante, la HTA continúa siendo uno de los factores de riesgo más importantes para enfermedad cardiovascular y accidente cerebrovascular. ¿Por qué ocurre eso? ¿Cómo debería ser la concientización y qué hacer para que los pacientes adhieran al tratamiento? Los Dres. Fernando Filippini y Marcelo Orías reflexionan sobre el tema.

L

a publicación del estudio internacional SPRINT, en noviembre de 2015, originó entre los especialistas en Hipertensión Arterial (HTA) una intensa discusión acerca de cuán conveniente es bajar la presión arterial (PA) de los pacientes hipertensos por debajo de los valores que hasta ese momento habían sido considerados normales, es decir, 140 mmHg para la presión sistólica o máxima y 90 para la diastólica o mínima.

Sin embargo, lo que no está en discusión y muchos parecen ignorar, es que la hipertensión arterial es uno de los pricipales factores de riesgo cardiovascular -se encuentra presente en un 80% de los casos de muerte por esa causa- y es, por lejos, la más importante causa de accidente cerebrovascu-

Dr. Fernando Filippini

lar (ACV), capaz de producir la muerte o discapacidad de por vida. Lo llamativo es que esta situación se da a pesar de la existencia de medidas de prevención y de una multiplicidad de tratamientos eficaces para controlarla.

Sobre el tema, opinaron referentes en la materia: “Es una patología extraordinariamente frecuente que alcanza prácticamente a un tercio de las poblaciones en todo el mundo”, señaló el doctor Fernando Filippini, actual presidente de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA).

En tanto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce la hipertensión arterial como uno de los problemas más importantes de salud pública mundial, responsable además de un 18% de las muertes por cualquier causa en 2010; y las Naciones Unidas han propuesto como objetivo sanitario primordial para 2025, una mejoría de un 25% en su control.

Esta ausencia de control, aseguran en la SAHA, incluye tanto la falta de diagnóstico en la población general (gran parte de las personas hipertensas desconoce que lo es) como el abandono de los tratamientos en el caso de los pacientes diagnosticados.

“Y también se relaciona con la falta de campañas públicas para que las personas tomen conciencia de este problema, consuman menos cantidad de sal y tengan una vida más saludable”, agregó el vicepresidente de la Liga Mundial de Hipertensión (WHL por

sus siglas en inglés), el especialista argentino Marcelo Orías.

Las dificultades para el control están directamente ligadas al hecho de que la hipertensión arterial es una enfermedad silente ya que, por lo general, no da síntomas perceptibles, y muchos pacientes se enteran de su condición tras sufrir un infarto o un ACV. Por lo tanto, dicen los profesionales, solo se puede identificar mediante la medición adecuada y regular de la presión.

Hace algunos años, la WHL instituyó al 17 de mayo como Día Mundial de la Hipertensión Arterial. El objetivo principal de esta prestigiosa Institución internacional fue fomentar acciones para mejorar el diagnóstico y el control de esta enfermedad en todo el mundo.

Durante el quinquenio 2013-2018, estas actividades tienen como lema “Conozca sus números”. Este año, profesionales de todo el mundo efectuaron registros de la presión arterial en indi-

“Es una patología extraordinariamente frecuente que alcanza prácticamente a un tercio de las poblaciones en todo el mundo”.

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CARDIOLOGÍA

“Este año, profesionales de todo el mundo efectuaron registros de la presión arterial en individuos con el fin principal de lograr un mejor diagnóstico”. viduos con el fin principal de lograr un mejor diagnóstico.

“Se trata de una semana que dedicamos a pensar cómo estamos haciendo las cosas para que la gente esté más atenta en lo que concierne al cuidado de su presión arterial, y durante el cual realizamos tareas de screening y difusión de información”, expresó el doctor Orías, quien también es miembro de la SAHA. Este año, la meta de dicha campaña que en nuestro país llevó adelante la SAHA durante la semana del 17 al 24 de mayo- es que al menos tres millones de personas en el mundo puedan controlar gratuitamente su presión arterial e incorporarse a la franja de la población que mantiene controlado este importante factor de riesgo.

En Latinoamérica, los datos de diagnóstico y control han presentado alguna mejoría en los últimos años según resultados de estudios epidemiológicos realizados en la región. Al respecto, el estudio CARMELA (Cardiovascular Risk Factor Multiple Evaluation in Latin America), publicado en 2010 y realizado en siete poblaciones urbanas de nuestro continente, mostró que, según el sitio estudiado, entre un 24% y un 47% de los hipertensos estaban diagnosticados.

Más recientemente, el estudio PURE 28

(Prospective Urban Rural Epidemiological Study), realizado en poblaciones urbanas y rurales de la Argentina, Chile y Brasil, reportó una tasa de diagnóstico de un 57%.

En cuanto al estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), comparó el efecto de hacer bajar la presión sistólica a menos de 120 mmHg sobre la ocurrencia de eventos cardiovasculares como infarto de miocardio, síndromes coronarios agudos, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca aguda descompensada, y muerte de origen cardiovascular. Los pacientes que en forma aleatoria fueron designados para este tratamiento intensivo, presentaron una reducción de un 25% en la ocurrencia de eventos cardiovasculares en relación con el grupo que recibió un tratamiento estándar, es decir, con el objetivo de bajar la presión a 140 mmHg. Los resultados del SPRINT sorprendieron a muchos especialistas y generaron un debate que seguramente se extenderá al menos hasta que algún otro trabajo pueda poner en duda sus resultados.

No obstante, estas últimas investigaciones, lejos de cuestionar la necesidad de que toda la población mantenga su presión arterial por debajo de 140/90 mmHg, la refuerzan como desafío por lograr. Al respecto, el doctor

“Los países que mejores resultados han logrado en el control de la hipertensión arterial son los que lo han encarado de forma holística”.

“... en la Argentina, apenas un 20% de los pacientes logra estos valores, y esa es una cifra que es necesario mejorar”.

Orías advirtió que “en la Argentina, apenas un 20% de los pacientes logra estos valores, y esa es una cifra que es necesario mejorar”.

“Como integrante de la WHL, la SAHA, por medio de sus socios, realizó la medición de la presión arterial en consultorios de la ciudad de Buenos Aires y de todo el país, los cuales fueron reportados luego a la Liga Mundial –informó el doctor Filippini–, pero lo importante es que se tome conciencia de que la hipertensión es un problema muy frecuente, que es una enfermedad silente, no da síntomas, y que la persona que la tenga debe confiar en su médico, que es quien determinará cómo manejarla adecuadamente, y desde luego no guiarse por falsos conceptos ni automedicarse”.

Un estilo de vida adecuado, con una dieta variada que incluye bajo consumo de sal y de grasas, y actividad física de acuerdo con las posibilidades de cada uno, son medidas de prevención universales, pero no se restringen a lo meramente individual. Como sostiene el doctor Orías, “los países que mejores resultados han logrado en el control de la hipertensión arterial son los que lo han encarado de forma holística”. Por eso, aseguró, “es muy importante que todos los actores interesados en el tema, gobiernos, ONG, y asociaciones científicas, nos sentemos a desarrollar actividades en distintos ámbitos para lograr un mejor control en un tiempo breve”, concluyó. ■

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CARDIOLOGÍA

Estatinas, ¿el fin de un mito?

Un estudio reciente cuestiona los efectos negativos históricamente atribuidos a las drogas contra el colesterol, como la incidencia de miopatías o de diabetes tipo 2. Por el contrario, los beneficios de su adherencia superan ampliamente sus contraindicaciones. El Dr. Ricardo Rey ofrece detalles sobre los efectos, las formas de administración y la acción de las estatinas en los pacientes con riesgo cardiovascular.

U

n estudio publicado a principios de septiembre por la prestigiosa revista The Lancet derriba la mala fama de las estatinas y sus efectos adversos. La investigación, conducida por un grupo de investigadores de los Estados Unidos, Canadá y Australia, demostró que en la ecuación costo-beneficio los efectos benéficos de estas drogas superan ampliamente sus contraindicaciones, que –por otra parte– serían mucho más leves que lo que habitualmente se les adjudica.

Los investigadores analizaron las historias clínicas de miles de pacientes tratados con estatinas y las cruzaron con los estudios más relevantes realizados sobre la efectividad y los efectos de estos fármacos. En 10.000 pacientes que venían tomando estatinas por cinco años seguidos y habían logrado una reducción de 2 milimoles por litro en su tasa de colesterol, se redujeron los ataques cardiovasculares al 10% de los que tuvieron episodios cardíacos anteriores (infartos) y a unas 500 que solo presentan factores de riesgo como tabaquismo, obesidad, sedentarismo y antecedentes familiares.

pales conclusiones de la investigación.

“Es algo que ya sabemos hace mucho: la relación del costo-beneficio de las estatinas siempre da a favor de tomarlas. Evitan infartos, accidentes cerebrovasculares (ACV) e isquemias. Lo que sucede es que existe un gran temor social a tomar medicación contra el colesterol”, señala el cardiólogo.

Las estatinas son fármacos que comenzaron a usarse hace cuatro décadas para controlar los niveles del LDL colesterol, una de las afecciones cardiovasculares con mayor incidencia en las sociedades modernas. Los efectos adversos comúnmente asociados a su toma son los dolores y las miopatías, y el aumento de la prevalencia de diabetes tipo 2.

El trabajo publicado por The Lancet pone en duda este presupuesto. “Nuestros resultados demuestran que la cantidad de personas que evita ataques vasculares cardíacos o cerebrales gracias a terapias con estatinas es mucho mayor que aquellos que padecen efectos secundarios”, explicó Rory Collins, de la Universidad de Oxford y uno de los investigadores que participaron del estudio.

Los efectos secundarios en este grupo fueron mínimos en relación con la reducción del riesgo que lograban las estatinas. Las miopatías con dolores y debilidad muscular, solo ocurrieron en uno cada 10.000 pacientes que toman 40 miligramos diarios de atorvastatina. Mientras tanto, el riesgo de diabetes fue de entre 10 y 20 casos.

En diálogo con Prescribe, el doctor Ricardo Rey, vicepresidente primero de la Fundación Cardiológica Argentina (FCA), reflexiona sobre las princi30

Dr. Ricardo Rey

El doctor Rey coincide y señala que “las estatinas no aumentan el riesgo de padecer cáncer, enfermedades respiratorias ni trauma. Los casos de miopatías producto de su toma son aislados y leves, y la incidencia de la diabetes es poco frecuente. Por otra parte, contribuyen a prevenir infartos, ACV, isquemias y arterosclerosis. Y cuando se analiza las tasas de mortalidad de los pacientes que están en tratamiento y las de los que lo abandonan, el beneficio de la droga es evidente”, destaca.

El Vicepresidente 1.º de la FCA compara estadísticas en estos términos: “Los últimos estudios indican que el registro de eventos cardiovasculares entre los pacientes con riesgo cardiovascular adherentes al tratamiento con estatinas es de un 15%. Entre los no adherentes, el índice de eventos asciende a un 24%”.

Por otra parte, agrega, “los estudios randomizados determinaron que la miopatía entre pacientes en tratamiento con estatinas tiene una incidencia de entre 1 cada mil y 1 cada 10.000, dependiendo de los grados de gravedad de la patología muscular”.

El abandono de los tratamientos es una de las principales causas de eventos cardiovasculares entre los pacientes de riesgo. “En nuestro país, la situación no es demasiado diferente a la del resto del mundo. Se calcula que solo un 20% de la población con riesgo cardiovascular está controlada. Por otra parte, las metas sanitarias no se cumplen. Los indicadores nos demuestran que la incidencia del colesterol elevado continúa aumentando. Basta tomar la pro-

CARDIOLOGÍA

La eficacia de la Rosuvastatina El estudio Hope 3 fue una de las novedades más importantes de la última edición del Congreso Estadounidense de Cardiología (ACC 2016), realizado en Chicago. El 54% de los 12.705 pacientes estudiados eran varones con una edad media de 65,7 años. El 37,9% de la población era hipertensa, con una media general de tensión arterial (TA) de 138,1/91,9 mmHg. Los investigadores dividieron a la población estudiada en tres grupos. El primero conformado por pacientes en tratamiento antihipertensivo con candesartán 16 mg / hidroclotiazida 12,5 mg vs. placebo. El segundo, con pacientes tratados con rosuvastatina 10 mg vs. placebo.

Y el tercero con pacientes asignados a rosuvastatina 10, más candesartán 16/hidroclorotiazida 12,5 vs. rosuvastatina 10 más placebo vs. candesartán 16/hidroclorotiazida 12,5 más placebo vs. dos placebos.

En el primer grupo no existieron grandes diferencias en el objetivo primario entre los que recibieron tratamiento antihipertensivo versus placebo (4,1% vs 4,4%, respectivamente). En el objetivo secundario tampoco hubo diferencias (4,9% vs. 5,2%). El análisis por subgrupos predefinidos, que dividió la TA sistólica inicial en tres partes, demostró que los participantes con TA en el tercio superior (>143,5 mmHg) que recibieron candesargresión de las encuestas nacionales de factores de riesgo; la de 2005 dio una incidencia de 27,9; en 2009 subió a 29,1, y en 2013 indicó un nivel de 29,8.

Esto significa que tres de cada diez adultos tiene más colesterol que el normal. El índice es similar al resto de los países occidentales”.

El cardiólogo admite que hay un miedo social a tomar drogas contra el colesterol y eso determina un nivel significativo de abandono o no adherencia al tratamiento: “Es necesario tomar conciencia de que las estatinas se toman de por vida, al igual que cualquier medicamento contra la hipertensión arterial o la diabetes. Sin embargo, los pacientes las dejan por diferentes razones. Entre ellas, justamente porque la medicación es efectiva en bajar los niveles de LDL y, en cuanto los análisis comienzan a dar

tán/hidroclotiazida presentaban tasas significativamente menores del objetivo primario y secundario, mientras que fue neutral el efecto en el tercio medio e inferior según cifra de presión arterial basal.

En los participantes del segundo grupo medicados con rosuvastatina 10 mg/día, el evento primario fue significativamente menor que en el grupo placebo (3,7% vs. 4,8%; HR 0,76), al igual que el secundario (4,4% vs. 5,7%, HR 0,75). En el grupo de rosuvastatina surgió un mayor porcentaje de cirugía de cataratas (3,8% vs. 3,1%, p=0,02) y síntomas musculares (5,8% frente al 4,7%; p=0,005) aunque sin diferencias en la interrupción del tratamiento.

Por último, en la tercera sección de pacientes analizada se demostró que aquellos pacientes que recibieron rosuvastatina 10 más candesartán 16/HCTZ 12,5 tenían menor porcentaje de eventos primarios comparado con placebo (3,6% vs. 5,0%, respectivamente; p=0,005), al igual que eventos secundarios (4,3% vs. 5,9%; p=0,003).

Los resultados del Hope 3 sugieren, entonces, que en la población de riesgo cardiovascular bajo o intermedio, la rosuvastatina 10 mg es más eficaz en la prevención de eventos cardiovasculares que el candesartán 16 mg más hidroclorotiazida 12,5 mg.

mejor, el paciente deja de tomar la estatina”.

Algunos protocolos indican la prescripción cada vez más temprana en los grupos de riesgo cardiovascular. En este sentido, el entrevistado refiere que “el estudio Hope analizó a 12.705 pacientes con riesgo cardiovascular intermedio que durante 5,6 años tomaron una dosis diaria de 10 mg de rosuvastatina. El resultado fue una reducción significativa de los eventos cardiovasculares. El nivel promedio de LDL de estos pacientes era de 127. Es decir que estamos hablando de un colesterol total de 201, apenas por encima del límite tolerado”.

Otra de las advertencias del estudio publicado en The Lancet es que los pacientes que ya tuvieron un evento cardiovascular deben necesariamente medicarse. “El paciente que sufrió un

infarto, una cirugía cardiovascular o una angioplastia tiene que ser tratado con estatinas de por vida. No sirve, como alguna vez se hizo, medicarlos durante un año y luego ponerlos a dieta e indicarles hacer ejercicio. Lo mismo ocurre con el paciente que presenta riesgo entre intermedio y alto, por ser obeso, fumador o tener antecedentes familiares”, detalla el doctor Rey. Además, aclara que solo con las estatinas no alcanza: “El paciente debe cambiar sus hábitos higiénico-dietarios y acompañar la medicación con un estilo de vida sano. Pero, también hay que saber que en aquellos con riesgo cardiovascular y colesterol elevado, la dieta y el ejercicio son insuficientes. Sí o sí tienen que ser medicados. Las estatinas reducen la mortalidad y mejoran la calidad de vida”, concluye el profesional. ■ 31

CARDIOLOGÍA

Nuevas Guías de Insuficiencia Cardíaca Recientemente se desarrollaron las VII Jornadas del Consejo de Insuficiencia Cardíaca de la SAC, en cuyo marco se presentaron las nuevas guías de IC publicadas este año por la Sociedad Europea de Cardiología. En esta entrevista, el Dr. Javier Marino, director del Consejo, se refiere a los principales puntos de dichas guías y resume las conclusiones del encuentro científico.

E

l Consejo de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) organiza todos los años una jornada dedicada a temas actuales de la especialidad, del cual participan los especialistas en Insuficiencia Cardíaca (IC) más destacados del país.

En esta línea, el 22 de septiembre pasado, se desarrollaron las VII Jornadas del Consejo, en la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires, donde el eje temático fueron las nuevas guías de IC publicadas este año por la Sociedad Europea de Cardiología.

Es de desatacar que el Consejo de IC redactó la actualización de las guías de IC de la SAC publicadas en 2010, y actualmente, luego de ser revisadas por más de 35 especialistas de todo el país, se encuentran en Prensa para ser presentadas en el 42.º Congreso Argentino de Cardiología (ver nota aparte) en un fascículo especial de la Revista Argentina de Cardiología.

El doctor Javier Marino, director del Consejo de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar de la SAC, quien también se desempeña como médico de staff de la Sección de IC del Instituto Cardiológico de Buenos Aires (ICBA), comentó a Prescribe las principales conclusiones de las Jornadas y ofreció un panorama actual acerca de la IC: “La IC es una enfermedad de prevalencia creciente, afecta aproximadamente a entre un 2% y un 3% de la población general y a más de un 10% de la población por encima de 65 años de edad; además, es la primera causa de internación en este grupo etario”, explica.

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Y agrega que debido a la mayor tasa de supervivencia luego de un ataque cardíaco, y a la mayor sobrevida en la población general, la IC es una entidad de crecimiento constante: “El mejor entendimiento sobre los mecanismos fisiopatológicos han permitido progresar en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad, permitiendo ofrecerle a los pacientes una mejor calidad de vida y una mayor sobrevida a lo largo de los últimos años”.

Según el cardiólogo, resulta de sumo interés trabajar en la prevención del desarrollo de la enfermedad a través del control de los factores de riesgo que la desencadenan como son, entre otros, la hipertensión arterial (HTA), las dislipidemias, el tabaquismo, la diabetes, la obesidad, la enfermedad coronaria, y el exceso en el consumo de alcohol y

“Uno de los cambios destacados que aparecen en estas guías europeas es la incorporación de una nueva droga, sacubitrilo/valsartán (…) que se suma al arsenal terapéutico de pacientes con IC crónica”.

drogas cardiotóxicas. “Una vez instalada la enfermedad, se trabaja en la prevención del progreso de los síntomas a través de medidas generales y consejos útiles a los pacientes, que conciernen al control del peso diario, el bajo consumo de sodio, y los controles periódicos con su médico tratante, que son medidas de bajo costo y de alto impacto en cuanto a reducción en el número de internaciones”.

“La utilización del mejor tratamiento farmacológico guiado en las recomendaciones actuales ha contribuido a reducir la morbimortalidad en esta población de manera significativa. Por esta razón, se recomienda seguir estas recomendaciones de IC donde, sobre la base de estudios randomizados, metaanálisis, registros y consenso de expertos, surgen con mayor o menor fuerza las recomendaciones para diseñar las estrategias que se deben seguir en la práctica clínica”, amplía.

A continuación, el profesional enumera algunos de los principales cambios que las guías europeas de IC 2016 respecto a las publicadas en 2012, que son los siguientes: ●

● ●

Nueva clasificación en pacientes con Fey (Fracción de eyección) entre 40% y 49%, que se denomina de “rango medio”.

Nuevo algoritmo diagnóstico en IC crónica.

Recomendaciones para evitar la progresión de la IC o la muerte antes del comienzo de los síntomas.

CARDIOLOGÍA

● ●

tán en comparación con los tratados con enalapril”.

Indicación de un nuevo compuesto sacubitrilo/valsartán.

Modificación en la indicación de la terapia de resincronización (RSC).

“En la clasificación de IC según la fracción de eyección, se introduce la denominación de IC con Fey de rango medio para clasificar a aquellos pacientes que van de un 41% a un 49% de Fey representando a un grupo que se encuentra en niveles intermedios entre los pacientes con función preservada (Fey > 49%) y con función reducida (Fey < 41%)”, detalla. Y añade que esta clasificación intenta generar una nueva entidad cuyo estudio y tratamiento aún no cuenta con estudios randomizados que permitan definir claramente la conducta por seguir en este grupo de pacientes.

“Futuras investigaciones en dicha población permitirán avanzar en el mejor entendimiento de la misma”, señala.

En cuando a la evaluación diagnóstica de la IC, refiere a la presentación de un nuevo algoritmo (Figura 1): “Ante la sospecha clínica de IC basada en la historia clínica (HC), el examen físico y el electrocardiograma (ECG), se avanza hacia la confirmación del diagnóstico mediante un ecodoppler cardíaco o de contar con péptidos natriuréticos con el dosaje de estos. Un ecodoppler normal descarta la presencia de IC al igual que valores de BNP o pro BNP por debajo de 35 y 125 pg/ ml respectivamente”, explica. Y agrega que, “ante la presunción clínica de IC más un ecodoppler anormal o valores de péptidos elevados, la búsqueda deberá ser dirigida hacia el diagnóstico etiológico de la IC”.

Novedad farmacológica Uno de los cambios destacados que aparecen en estas guías europeas es la incorporación de una nueva droga, sacubitrilo/valsartán (inhibidor de la neprilisina y bloqueante de los receptores de angiotensina, INRA) que se suma al arsenal terapéutico de pacien-

“Este nuevo compuesto –continúa– se caracteriza por aumentar los niveles de péptidos natriuréticos (BNP, CNP), efecto logrado por el sacubitrilo, un inhibidor de la neprilisina, enzima que degrada los neuropéptidos, y por el bloqueo de la angiotensina II a través del valsartán”.

Dr. Javier Marino

tes con IC crónica. El doctor Marino explica que este fármaco “está indicado en pacientes ambulatorios con ICFey reducida que se encuentren sintomáticos (CF II-III) bajo tratamiento óptimo con IECA (o ARA II), betabloqueantes (BB) y antialdosterónicos (AA), en reemplazo de un IECA o un ARA II, a menos que existan contraindicaciones o que no sea tolerado. Su indicación se encuentra sostenida a partir del estudio Paradigma que comparó, en 8400 pacientes, el efecto de esta droga contra enalapril, demostrándose un beneficio en la reducción de la mortalidad cardiovascular y en la internación por IC de un 20% para el grupo tratado con sacubitrilo/valsar-

“… la utilidad de las imágenes en la IC fue parte del desarrollo de la jornada y puso en evidencia nuevas técnicas ecocardiográficas y de resonancia magnética”.

“Durante estos últimos años, la utilización de la terapia eléctrica en la IC ha permitido prolongar la sobrevida y la calidad de vida en esta población a través de la utilización de cardiodesfibriladores implantables (CDI) y de la terapia de resincronización cardíaca (TRC)”, destaca el entrevistado. Aunque, agrega, “debido al alto costo de dichos dispositivos resulta esencial que su indicación se ajuste a aquellos pacientes en quienes el beneficio que recibirán justifique su indicación”.

Herramientas irremplazables Consultado sobre el valor actual del estetoscopio, el doctor Marino no duda en responder que tanto este como el interrogatorio y un buen examen físico del paciente “continúan siendo irremplazables para el ejercicio de nuestra práctica cardiológica. A pesar del avance de las imágenes como herramientas diagnósticas, sigue siendo de vital importancia la evaluación clínica del paciente para poder definir posteriormente cuál es la mejor conducta para continuar. El hecho de contar con múltiples opciones y formas de evaluación hace que debamos jerarquizar cuáles serán los pasos por seguir con el objetivo de hacer uso de los recursos de manera racional”.

En cuanto al ecodoppler cardíaco se ha desarrollado como uno de los recursos de vital importancia dentro de los métodos complementarios de evaluación de la IC. “Los biomarcadores 33

CARDIOLOGÍA

(BNP, pro BNP), si bien no están disponibles en una gran cantidad de centros, resultan una herramienta de mucho valor a la hora de descartar la presencia de IC en pacientes que consultan a la emergencia con cuadros de disnea cuyo origen resulta de difícil diagnóstico”, refiere.

Además, continúa, “para la evaluación de la IC contamos con métodos como la resonancia magnética cardíaca, estudios funcionales para detección de isquemia mediante cámara gama o eco stress, el cateterismo cardíaco y la biopsia endomiocardíaca, entre otros métodos que permiten aproximarnos al diagnóstico etiológico y a estratificar el pronóstico de la enfermedad con mayor precisión”.

En el marco de las jornadas de IC, también se trató durante una de las disertaciones la problemática de la hipertensión pulmonar HTP del grupo 2, es decir aquella asociada a enfermedad cardíaca izquierda. Al respecto, el profesional señala: “Esta entidad de

alta prevalencia presenta mecanismos fisiopatológicos complejos, con mal pronóstico y sin un esquema de tratamiento específico que haya podido disminuir su morbimortalidad”.

trata de una forma de IC en la cual, en muchos casos, las comorbilidades toman el comando de la enfermedad y actúan como elementos confundidores ante la presencia de IC”, describe.

Conclusiones

Por otro lado, continúa, “la utilidad de las imágenes en la IC fue parte del desarrollo de la jornada y puso en evidencia nuevas técnicas ecocardiográficas y de resonancia magnética que contribuyen a la evaluación de distintas miocardiopatías con utilidades diagnóstica y pronóstica. No obstante, se remarcó la importancia de la evaluación clínica del paciente con IC como base para el ingreso al estudio del mismo”.

Al resumir las conclusiones de las VII Jornadas de IC organizadas por el Consejo de IC e HTP de la SAC, el doctor Marino resalta que este encuentro científico “se desarrolló en un clima de alto nivel académico, tanto por encontrarnos en el marco de la biblioteca de la Academia Nacional de Medicina como por la excelencia de las disertaciones”.

Y agrega que fueron diversos los temas desarrollados en formato de conferencias, mesas redondas, controversias y presentación de casos clínicos.

“Durante la disertación de la forma de IC con función preservada, se pudo arribar a la conclusión que esta sigue siendo una entidad de difícil diagnóstico y de un tratamiento empírico no basado en estudios randomizados. Se

Figura 1 nuevo algoritmo diagnóstico de IC

Con respecto a controversias, una de ellas, vinculada a la indicación de sacubitrilo/valsartan, “permitió comprender qué grupo de pacientes es el que mayor beneficio recibe al ser tratado con esta droga y cuáles las investigaciones en desarrollo en búsqueda de nuevas poblaciones que puedan beneficiarse con ella”.

“Dos casos clínicos, uno basado en comorbilidades y otro en prevención de muerte súbita y uso de resincronizadores, permitieron intercambiar conductas entre panelistas y el público asistente”, agrega el doctor Marino.

Y resalta un diálogo final durante la jornada con el doctor Jorge Thierer, el cual “permitió conocer la opinión de este destacado colega sobre la importancia de la interpretación de las guías utilizando una mirada crítica de las mismas, valorando otras herramientas para la toma de conductas como los registros, los metaanálisis, y análisis de subgrupos, entre otros elementos de la literatura médica que nos permiten incorporar conocimiento que, conjugado con la experiencia clínica, nos ayuden a tomar las mejores decisiones para nuestros pacientes”, concluye el Director del Consejo de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Argentina de Cardiología. ■

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CARDIOLOGÍA

VIH y Patologías Cardíacas Los trastornos cardiovasculares son frecuentes en pacientes con VIH. Antes de la llegada de los tratamientos más efectivos, la hipertensión pulmonar y la miocardiopatía dilatada eran los más comunes. Con los nuevos tratamientos y el aumento de la sobrevida, han ido cambiando también estas complicaciones. El Dr. Omar Sued comparte las novedades sobre esta asociación y enfatiza en la importancia de prevenir.

E

l doctor Omar Sued, médico especialista en Medicina Interna, máster en manejo integral del VIH-Sida y doctor en Medicina que se desempeña como director de Investigaciones Clínicas de la Fundación Huésped, dialogó con Prescribe sobre una asociación frecuente: las enfermedades cardiovasculares (ECV) y el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).

Diversos estudios muestran que los pacientes con VIH tienen un riesgo aumentado de desarrollar complicaciones cardiovasculares en comparación con la población general. “Las patologías cardiovasculares son frecuentes en los pacientes con VIH”, asiente el doctor Sued. Pero, aclara, el tipo de enfermedades que se observan ha ido cambiando: “Antes estábamos acostumbrados a ver cuadros de hipertensión pulmonar y miocardiopatía dilatada. En cambio, hoy en día estamos asistiendo a un número cada vez mayor de enfermos que presentan arterosclerosis, infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares (ACV)”.

Estas enfermedades, asociadas al envejecimiento, se manifiestan a edades más tempranas en los pacientes con VIH. “Aparecen antes de la media de la población sana. Por ejemplo, la tasa de infarto de miocardio en personas de entre 50 y 60 años en población VIH es similar a la tasa que observamos en mayores de 60 años sin VIH”, señala el también tesorero y miembro de la Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI), de la Sub36

comisión de Sida de esta Institución y de la Sociedad Argentina Interdisciplinaria de Sida. Y agrega que “existe toda una teoría basada en el envejecimiento prematuro que provoca el virus en el organismo y que originarían los cuadros cardiovasculares anticipados”.

La causa de la incidencia de las patologías cardiovasculares en los pacientes VIH positivos es multifactorial: “Por una parte, está el impacto del virus en la alteración del sistema inmunológico. El VIH altera la barrera gastrointestinal facilitando la entrada de bacterias a la circulación sistémica, lo que produce inmunoactivación. A su vez, afecta en forma directa las poblaciones de células que regulan la inflamación (linfocitos T reguladores), lo que perpetúa la inflamación sistémica, que empeora si la persona está sin tratamiento. Esto produce disfunción endotelial y favorece la aterosclerosis”.

Pero las patologías cardiovasculares no son sus únicas consecuencias: también lo son el cáncer, la osteoporosis y la demencia precoz. Según el doctor Sued, “todas patologías cuya incidencia es un poco mayor y más temprana en los pacientes con VIH que en el resto de la población”.

Justamente a causa de esta evolución casi lineal hacia las patologías cardiovasculares de los pacientes con VIH, es importante comenzar cuanto antes con la prevención: “La indicación es la misma que para la población sana, es decir, seguir una dieta baja en

grasas, no fumar, evitar el sedentarismo y hacer deportes”, aclara.

Por lo expuesto, los efectos beneficiosos de los hábitos saludables suelen ser más rápidos de observar que en poblaciones VIH negativas. En este punto, el doctor Sued señala: “Se realizó un estudio recientemente en Australia, entre pacientes VIH positivos y negativos, y se determinó que si bien las personas infectadas con el VIH presentaban más riesgo de padecer patologías cardiovasculares respondían mejor a los tratamientos, fundamentalmente porque se trataba de una población con controles más frecuentes”.

Por otra parte, continúa, existe un grupo específico de individuos que comenzó su tratamiento contra el VIH hace más de 20 años y que constituye un grupo de riesgo específico para las patologías cardiovasculares: “Estos son pacientes que fueron tratados con antirretrovirales que tenían un mayor perfil de toxicidad, como indinavir, estavudina, didanosina, etc., y que actualmente tienen más de 50 años, con una o dos décadas expuestos a fármacos que les salvaron la vida pero que les aumentó, por ejemplo, el colesterol o la glucemia. En estos pacientes, al envejecimiento se le suman los efectos de dichas drogas sobre el sistema cardiovascular”, agrega.

Otras patologías que anteriormente no se consideraban asociadas se presentan con alta frecuencia en pacientes con VIH como la fibrilación auricular

CARDIOLOGÍA

o la hipertensión. Al respecto, el entrevistado explica que “en la actualidad utilizamos antirretrovirales mucho menos agresivos, pero hay una población importante que los tomó y a los que tenemos que controlar más exhaustivamente”.

El tratamiento antirretroviral ha revolucionado el manejo del VIH que, en 20 años pasó de ser una enfermedad mortal a una condición crónica con un muy limitado impacto en la esperanza de vida. “El aumento de la sobrevida es una situación común en todos los países donde hay tratamiento, y en la Argentina, aproximadamente un 25% de las personas con VIH tienen más de 50 años mientras que en los Estados Unidos se estima que un 50% de las personas con VIH alcanzaron la quinta década”.

Afortunadamente, agrega Sued, “durante estos años los tratamientos fueron evolucionando desde los primeros ‘cócteles’ a esquemas triples con fármacos potentes y seguros, algunos disponibles como una sola pastilla diaria.

Los inhibidores de la integrasa (raltegravir, dolutegravir y elvitegravir) constituyen la familia más reciente de medicamentos que se incorporó para tratar el VIH y no se han descripto trastornos cardiovasculares con estas drogas”.

“De las que se utilizan todavía –continúa–, el efavirenz puede asociarse a un discreto aumento de los niveles de colesterol y triglicéridos; el lopinavir (un inhibidor de la proteasa) se usa cada vez menos y está siendo reemplazado por atazanavir o darunavir, que tienen menos impacto metabólico.

Cualquiera de estas drogas habitualmente se asocia a dos fármacos de la familia de los inhibidores no nucleósidos, a la que pertenencen el AZT, cuyo uso se redujo significativamente; el tenofovir, que tiene un impacto directo en reducir el colesterol pero puede tener otras toxicidades; el abacavir,

presencia del virus, este tiene más tiempo para deteriorar el sistema inmunológico. Si comenzamos a tratar al paciente con su sistema inmunológico lo más entero posible, no solo los tratamientos específicos contra el virus resultarán más eficaces sino también aquellos contra las enfermedades asociadas. De allí, la importancia de hacerse el test de VIH ante la menor duda”, subraya.

Dr. Omar Sued

cuya asociación con la enfermedad cardiovascular está todavía cuestionada por diversos estudios con resultados contradictorios; y el 3TC, que no tiene toxicidad significativa. Por eso se están ensayando diversos estudios con terapia doble, por ejemplo combinando un inhibidor de la integrasa con 3TC como una forma de reducir el impacto cardiovascular al máximo”, detalla.

Las patologías cardiovasculares en los pacientes tratados para el VIH representa, según el doctor Sued, un “proceso lento y subclínico, hasta que se presenta un evento. Por lo general, es más frecuente en pacientes de más de 50 años de edad, pero cada vez vemos casos más tempranos. La patología más frecuente es la hipertensión arterial, que afecta a un 30% de la población tratada por VIH; también vemos bastantes pacientes con fibrilación auricular y, en menor medida, con otros cuadros como trombosis venosas o ACV”.

Los eventos aparecen en cualquier fase del tratamiento, continúa explicando el profesional, aunque “tienen mayor incidencia en los que comenzaron a tratarse tardíamente. La razón es que cuanto más tarde se detecte la

El tratamiento para prevenir los trastornos cardiovasculares en las personas VIH positivas no difiere demasiado del que se aplica al resto de la población: “Los pacientes que están con tratamiento contra el VIH, tienen la infección controlada y presentan aumento del colesterol, se tratan con dieta, ejercicio y estatinas con bajo perfil de interacciones como la rosuvastatina o la pravastatina”. En este punto, el doctor Sued aclara que “no debería utilizarle la simvastatina. En caso de sufrir un evento cardiovascular agudo, el manejo y los procedimientos son los mismos que con los pacientes sin VIH”.

La prevención recomendada se basa sobre todo en una dieta adecuada y hábitos de vida saludables: “El estudio Reprieve está evaluando el impacto de administrar estatinas a personas con VIH que no tienen los criterios actuales para recibirlas, con el fin de evaluar si dan un beneficio adicional y si habrá que esperar estos resultados. Pero, como siempre recalcamos, lo esencial es comenzar el tratamiento lo más temprano posible; solamente con esto, con tratar el VIH, se reduce significativamente la inflamación sistémica que es la causa del mayor riesgo cardiovascular.

Para eso, las personas que creen que han estado en riesgo tienen que hacerse la prueba; y, en caso de ser positiva, comenzar el tratamiento lo antes posible”, concluye el profesional. ■ 37

CARDIOLOGÍA

Nuevo análisis predice Eventos Cardiovasculares En los Estados Unidos, Mayo Clinic puso en marcha un análisis de sangre que evalúa el riesgo de ataque cardíaco mediante ceramidas en el plasma. Especialistas explican de qué se trata.

M

ayo Clinic puso en marcha un nuevo análisis de sangre que servirá para predecir eventos cardiovasculares adversos en los pacientes que sufren de arteriopatía coronaria (AC) progresiva. El análisis mide la concentración en el plasma de las ceramidas, un tipo de lípido muy vinculado al proceso de las enfermedades cardiovasculares (ECV). Los investigadores sostienen que este análisis es particularmente útil para los pacientes con AC que no mejora con el tratamiento y para los jóvenes que padecen AC prematura.

El nuevo análisis ayudará a los médicos clínicos a identificar a las personas con riesgo. Al momento, ya se ofrece a los pacientes de Mayo Clinic y, a través de los Laboratorios Médicos de Mayo (MML, por sus siglas en inglés), a los proveedores de atención médica de todo el mundo. MML es el laboratorio de referencia de Mayo Clinic que ofrece análisis de laboratorio avanzados y servicios de patología a más de 5000 organizaciones de salud en más de 60 países. MML colaboró en el análisis con Zora Biosciences Oy, compañía para descubrimientos diagnósticos con sede en Finlandia y especializada en ECV. “A través de esta estrecha colaboración con Zora Biosciences, esperamos que el nuevo análisis mejore la evaluación de las personas con riesgo de ECV. Este análisis es para los pacientes cuyos casos son sumamente especializados, como por ejemplo, aquellos con AC progresiva pese al tratamiento y al control de los factores de riesgo, o los jóvenes con AC prematura”, señala el doctor Jeff Meeusen, philosophae doctor que se desempeña 38

como químico clínico y codirector del Laboratorio de Medicina Cardiovascular en Mayo Clinic.

El análisis también podría servir para determinar, mediante la calculadora de riesgo del Colegio Americano de Cardiología y de la Asociación Americana del Corazón, si las personas con riesgo intermedio necesitan tratamiento.

“Dentro de la prevención primaria o secundaria, las ceramidas en el plasma son prometedores biomarcadores para la predicción de eventos cardiovasculares adversos. Los estudios realizados hasta la fecha plantean que las señales observadas presagian eventos dentro de los siguientes cinco años”, explica el doctor Allan Jaffe, médico cardiólogo de Mayo Clinic y presidente de la División de Servicios de Laboratorio Clínico Central, quien desempeña funciones conjuntas en el Departamento de Enfermedades Cardiovasculares y en el Departamento de Medicina de Laboratorio y Patología. “El riesgo conferido por las ceramidas en el plasma parece ser independiente del de otros biomarcadores establecidos o novedosos, y los indicadores preliminares muestran que las concentraciones elevadas de ceramidas pueden modificarse con las terapias para reducir los lípidos”, añadió.

Los investigadores explicaron que el análisis para ceramidas en el plasma debe usarse como una ayuda para predecir el riesgo de un inminente evento cardiovascular adverso, junto con la evaluación clínica y la valoración de riesgo del paciente. El riesgo conferido por las ceramidas es independiente de otros biomarcadores tradicionales, tales como la edad, el sexo, la condición de fumador y los antecedentes de AC.

En un estudio publicado este año por la European Heart Journal, se descubrió que las ceramidas del plasma predicen la probabilidad de un evento cardiovascular adverso dentro del período de un año en los pacientes con arteriopatía coronaria. En aquellos con sospecha de AC o insuficiencia cardíaca crónica, el análisis puede predecir la probabilidad de un evento dentro de un período de tres a cinco años, según los estudios publicados en la Canadian Journal of Cardiology y en la International Journal of Epidemiology.

Zora Biosciences tiene su sede en la ciudad de Espoo, Finlandia, y es una compañía para descubrimientos diagnósticos que se especializa en enfermedades cardiovasculares. Identifica los marcadores fuertes de la enfermedad y los convierte en métodos clínicos de rendimiento elevado y valor añadido, así como económicos para la salud (www.zora.fi) En cuanto al Departamento de Medicina de Laboratorio y Patología de Mayo Clinic y sus laboratorios de referencia, los Laboratorios Médicos de Mayo, ofrecen análisis de laboratorio avanzados y servicios de patología para apoyar a 5000 organizaciones de atención médica en todo el mundo.

Los réditos de los análisis sirven para sustentar la educación e investigación médicas en Mayo Clinic, líder mundial y sin fines de lucro en atención médica, investigación y educación para todo tipo de personas. Gracias al complemento de la colaboración con compañías de diagnóstico y biotecnología, el Departamento mantiene un programa robusto de desarrollo de pruebas diagnósticas que anualmente le permite poner en marcha más de 150 nuevos análisis. ■

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