Historia y Tratamiento del Cancér de Pulmón by revista prescribe

Historia y Tratamiento del C谩ncer de Pulm贸n

EDITORIAL

Pasado, presente y futuro El cáncer de pulmón (CP) es hoy en día la primera causa de muerte por cáncer en el mundo. Su incidencia en la Argentina es de 10.296 casos anuales, y se ubica en el cuarto lugar entre los cánceres, tanto en varones como en mujeres. Hasta finales del 1700 no se lo consideraba como una entidad patológica de importancia e incluso se lo confundía con la tuberculosis; y fue recién en 1819 cuando se publicaron las características más destacadas de esta enfermedad cuya historia se vincula íntimamente con la difusión del hábito tabáquico. En 1926, fue reconocido por primera vez el cáncer de pulmón de células pequeñas como una entidad de enfermedad maligna, diferente a todos los demás tipos de cáncer pulmonar. En 1913, la comunidad social de los mineros de los Montes Metálicos de Schneeberg, concluyeron que se trataba de una enfermedad ocupacional, y años más tarde, un estudio halló la primera conexión epidemiológica, con evidencia sólida, entre el tabaquismo y el CP. Como resultado, en 1964, en los Estados Unidos se iniciaron campañas públicas sobre los efectos dañinos de fumar cigarrillos. Una de las áreas más ricas de esta historia sea tal vez la que corresponde a la cirugía, que tuvo su primera operación exitosa, la neumonectomía, el 5 de abril de 1933. En cuanto al cáncer de pulmón de células pequeñas, los abordajes quirúrgicos iniciales, en 1960, y la radioterapia radical, no resultaron exitosos, mientras que los regímenes de quimioterapia satisfactoria se desarrollaron recién en la década de 1970. Luego, a través de los años se descubrieron los tipos histológicos, que se dividen en cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) y cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP), que constituye entre el 85% y el 90% de todos los casos. A su vez, dentro de estos, se pueden diferenciar los epidermoides o escamosos y los no epidermoides; entre estos últimos, se encuentran el adenocarcinoma, el cáncer de células grandes, y los neuroendócrinos, entre otros. Pero desde el final de la Segunda Guerra Mundial, con el advenimiento de las mostazas nitrogenadas hasta el presente, cuando la inmunooncología parece iluminar el futuro de varios cánceres, entre ellos el de pulmón, han pasado muchas cosas, se sucedieron algunos hitos en esta historia, pero el de pulmón continúa siendo uno de los cánceres más difíciles de vencer, aunque ahora las expectativas son mucho más alentadoras. También se destaca la “medicina personalizada”, es decir que cada paciente requiere un tratamiento individualizado. Este es otro logro de las últimas décadas que se relaciona con la importancia de los estudios de laboratorio. La clave para determinar un tratamiento personalizado, consiste en detectar algún cambio molecular en el tumor. Se calcula que más del 50% de los cánceres de pulmón pueden responder a alguna mutación molecular. Si hubiera que resumir esta historia, sin dudas se destacan como hitos la primera cirugía, el advenimiento de la cirugía videoasistida y, más recientemente, el enfoque multidisciplinario de la patología que cambia definitivamente su rumbo. Y si bien la cirugía continúa siendo el único tratamiento con criterio curativo, es preciso reconocer que cuando el paciente se encuentra en estadios no quirúrgicos, las nuevas terapias oncológicas como las terapias dirigidas, entre otras, permiten que muchos de ellos tengan una reestadificación y resulte factible la resección del tumor, con mejores resultados, tanto en la supervivencia como en la calidad de vida. Agradecemos a los profesionales que nos relataron esta historia con detalles, opiniones y visión de futuro, en la que encontramos muchas coincidencias, además de datos curiosos y anecdóticos: ellos son las doctoras Claudia Bagnes y Miryam Losanovscky, y los doctores Claudio Martín, José Adrián Menéndez y Gonzalo Recondo. Historia y Tratamiento del Cáncer de Pulmón

Importancia de la detección precoz

En este repaso sobre la relación entre fumar y el cáncer de pulmón, la Dra. Miryam Losanovscky resalta, en primer lugar, la importancia del diagnóstico temprano de la enfermedad, y se refiere a la necesidad de poner en práctica un programa de detección precoz.

Dra. Miryam Losanovscky 6

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la hora de hablar sobre esta historia, la doctora Miryam Losanovscky, médica consultora en Neumonología y Endoscopia Diagnóstica e Intervencionista, opta por resaltar un tema atemporal: la importancia de su detección precoz. Y argumenta: “El cáncer de pulmón es la segunda causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares, y causa más muertes por cáncer que los cánceres de mama, colon, páncreas y próstata combinados. Esto se debe a que la mayoría de los pacientes con cáncer de pulmón llegan a la consulta con síntomas que representan, en un porcentaje elevado, estadios avanzados de la enfermedad”. La neumonóloga detalla que solamente un 15% de los cánceres de pulmón están localizados en el momento de diagnóstico; 22% se han diseminado regionalmente; y 56%, a distancia. “Si comparamos estos datos con los cánceres de mama o de próstata, en los cuales se ha establecido de rutina la detección temprana, observaremos que de estos últimos, un 60% y un 80%, respectivamente, son diagnosticados en estadios localizados”, explica. La doctora Losanovscky destaca que, para los profesionales de la salud, el cáncer de pulmón es altamente preocupante. Y explica las razones: “Un alto porcentaje de personas continúa fumando en el mundo entero y también en nuestro país; se trata de un tumor prevenible de muy alta morbimortalidad. En

los exfumadores, el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón permanece elevado muchos años después de haber dejado de fumar; en el varón, el cáncer de pulmón está disminuyendo en incidencia en algunos países, pero en la mujer continúa en aumento; al prolongarse el promedio de vida aumenta la posibilidad de desarrollar esta neoplasia; y los programas de detección temprana recién están en vías de implementación. Consultada sobre los objetivos de instalar un programa de detección precoz, la profe“Un alto sional enumera lo siguiente: ●

●

Identificar a las personas que tienen cáncer o cambios precancerosos y hacer más exhaustivo su estudio o seguimiento. Prevenir o alterar el desarrollo de una enfermedad avanzada o sus efectos adversos, incluyendo la reducción en la mortalidad.

Para la entrevistada, un programa de este tipo, debería incidir significativamente en el pronóstico de la enfermedad -es decir aumentar la expectativa de vida o disminuir la mortalidad-, no ser doloroso o implicar riesgos, y tener un bajo índice de resultados falsos positivos. Y precisa que, el procedimiento utilizado debería cumplir con los siguientes criterios:

✓ ✓ ✓ ✓

Sensibilidad. Especificidad. Aceptación por el paciente. Costo/efectividad.

porcentaje de personas continúa fumando en el mundo entero y también en nuestro país; se trata de un tumor prevenible de muy alta morbimortalidad. En los exfumadores, el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón, permanece elevado muchos años después de haber dejado de fumar”.

American Cancer Society, Cancer Statistics 2012 Primario Pulmón Colorrectal Mama Páncreas Próstata

Nro Casos

Muertes

226,160 143,460 229,060 43,920 241,740

160,340 51,690 39,920 37,390 28,170

Sobrevida 5 años 1975-77 2001-07 12% 51% 75% 2% 68%

16% 65% 90% 6% 93%

Cuadro de sobrevida de los tumores más frecuentes: se hace evidente que la posibilidad de detectar el tumor en estadios tempranos y tratarlo más efectivamente marca una diferencia significativa en la sobrevida. Historia y Tratamiento del Cáncer de Pulmón

“Con el objeto de resolver el dilema de si la detección temprana con TAC de tórax vs radiografía de tórax reduciría la mortalidad por cáncer de pulmón en pacientes de alto riesgo, el Instituto Nacional del Cáncer (EE. UU.) subsidió al National Lung Screening Trial (NLST), cuyos resultados fueron publicados el 29 de junio de 2011 en el New England Journal of Medicine”.

Al remitirse a la historia de este aspecto, comenta que “a partir de 1951, se realizaron varios estudios en el mundo con el objeto de evaluar el valor de la radiografía de tórax y/o el examen citológico de esputo para la detección precoz del cáncer de pulmón”. Pero, “probablemente, los estudios que más influencia tuvieron en la opinión científica de la época fueron los realizados en la década de 1970. De ellos, tres fueron desarrollados en los Estados Unidos (los estudios randomizados de la Mayo Clinic, el Memorial Sloan Kettering Cancer Center y la Johns Hopkins University), y uno en Checoeslovaquia. Se pudo comprobar que en todos los grupos estudiados – continúa–, el cáncer de pulmón fue detectado en un estadio más precoz que en el grupo control, con una sobrevida media a los cinco años de 35% vs 8-10%. Lamentablemente, en el análisis final no se pudo demostrar una diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad por cáncer de pulmón entre los dos grupos. Estos estudios fueron revisados exhaustivamente para encontrar algún error estadístico pero no se pudo llegar a ninguna conclusión”. Para la profesional, “la repercusión negativa de los resultados obtenidos hizo que hasta que se publicara, en 2011, el estudio del Instituto del Cáncer de los Estados Unidos conocido como National Lung Screening Trial, no se aceptara ninguna metodología como efectiva para detectar pre-

cozmente a éste tumor”. Pero, gracias a los avances en materia de tecnología de imágenes, específicamente la tomografía computarizada de tórax (TAC) de baja dosis, se continuó con esta línea de investigación. “Kaneko y Sone realizaron, en Japón, estudios clave, extensos y sistemáticos, que mostraron claramente que la TAC de tórax era una metodología muy sensible para detectar pequeñas imágenes parenquimatosas”, explica. Por su parte, “Henschke y colaboradores, en los Estados Unidos, realizaron un estudio prospectivo en pacientes de alto riesgo, donde también detectaron tumores en estadios iniciales de los cuales solo el 20% era visible en la Rx de tórax”, destaca. Y agrega: “Con el objeto de resolver el dilema de si la detección temprana con TAC de tórax vs radiografía de tórax reduciría la mortalidad por cáncer de pulmón en pacientes de alto riesgo, el Instituto Nacional del Cáncer (EE. UU.) subsidió al National Lung Screening Trial (NLST), cuyos resultados fueron publicados el 29 de junio de 2011 en el New England Journal of Medicine. Estos resultados mostraron que, en personas evaluadas periódicamente mediante TAC de baja dosis, se produjo una disminución de las muertes por cáncer de pulmón del 20%, y de las muertes por cualquier otra causa del 7%, en comparación con las que habían sido evaluadas con radiografía de tórax convencional”. El estudio mencionado incluyó a más de 53.000 fumadores activos o exfumadores comprendidos entre los 55 y 74 años de edad, con antecedentes de hábito tabáquico de, por lo menos, 30 paquetes/año y exfumadores que hubieran dejado de fumar en los últimos 15

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años. “El ensayo se interrumpió un año antes de lo previsto, debido a que la significativa reducción en la mortalidad por cáncer proporcionó la respuesta a la pregunta principal que se planteaba el estudio”. Por lo tanto, “la TAC helicoidal de baja dosis es la primera prueba diagnóstica que consigue una reducción significativa en la mortalidad por cáncer de pulmón a través de la detección precoz”, concluye al respecto. No obstante, por cada lesión maligna detectada tempranamente a través de TAC de tórax, se detectan aproximadamente 19 lesiones benignas: “De modo que resulta difícil distinguirlas entre sí, y esto representa un gran dilema para el médico y el paciente”, advierte. Y precisa que este dilema podría plantear “realizar un procedimiento invasivo para establecer un diagnóstico de certeza o realizar seguimiento con TAC de tórax, y observar si la lesión se mantiene estable, progresa o desaparece”. A modo de conclusión de este aspecto, considera que “parece evidente la necesidad de contar con otros métodos que complementen las imágenes para discernir el significado clínico de los nódulos de pulmón indeterminados”. En este sentido, se encuentran en etapas avanzadas de investigación dos líneas muy promisorias, que Losanovscky describe en los siguientes puntos: ●

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“El análisis del aire espirado usando nanopartículas de oro, ha individualizado la presencia de compuestos orgánicos volátiles, que representan marcadores de cáncer de pulmón y que pueden ser la base de un método no invasivo, de bajo costo, para la detección precoz del cáncer de pulmón”. La otra línea es la investigación de biomarcadores en plasma.

En cuanto a las recomendaciones para incluir a pacientes en un programa de detección precoz, las enumera de acuerdo con las guías internacionales (ATSASCO-ACCP):

✔ Se recomienda TAC de tórax de baja dosis anual a fumadores o exfumadores que hayan dejado de fumar en los últimos 15 años con un consumo de 30 paquetes/año o más, solamente en lugares que puedan ofrecer un cuidado integral. Grado de recomendación: 2B. ✔ No se recomienda incluir a aquellas personas que han fumado menos de 30 paquetes/año o son menores de 55 años, o mayores de 74, y a personas con comorbilidades severas que podrían ser una contraindicación para un tratamiento potencialmente curativo. Grado de recomendación: 2C. Para la especialista, “aún quedan muchos interrogantes por resolver en la detección temprana del cáncer de pulmón. Entre otros, menciona: ¿cómo definir el grupo de riesgo?, ¿durante cuánto tiempo se deben realizar los estudios?; si realizar los estudios menos frecuentemente sería también efectivo; ¿cuál es el peligro de radiación?; si personas con diferentes perfiles de riesgo se beneficiarían igual; y si otros métodos diagnósticos -como el análisis del aire espirado o biomarcadores- aumentarían la sensibilidad y la especificidad.

“Parece evidente la necesidad de contar con otros métodos que complementen las imágenes, para discernir el significado clínico de los nódulos de pulmón indeterminados”.

“Esperamos que estas preguntas se puedan contestar en un futuro cercano”, expresa con expectativas.

Factores de riesgo Sin dudas, el tabaquismo es el mayor factor de riesgo para desarrollar cáncer de pulmón. El tabaquismo se encuentra históricamente ligado al cáncer de pulmón, si bien se sabe que existen otras causas menos frecuentes. Al referirse a este tema, la doctora Losanovscky explica: “En los países donde es común fumar cigarrillos, solamente alrededor del 10% al 20% de los casos de cáncer de pulmón se presentan en personas que nunca fumaron. El radón y la exposición pasiva al humo de tabaco son causas establecidas de cáncer de pulmón en aquellas personas que nunca fumaron”. También se observó un aumento de riesgo entre quienes nunca fumaron, con la exposi-

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ción al amianto, la radiación ionizante de fuentes distintas al radón y la contaminación del aire en ambientes cerrados por causa de la combustión de carbón u otros combustibles sólidos.

“También fueron entrevistados pacientes del hospital con otros padecimientos. Luego de que se tuvieran los diagnósticos definitivos, resultó sorprendentemente clara la confirmación del diagnóstico de cáncer de pulmón en los fumadores, es así como resultó negativo en quienes no lo eran”.

Los primeros estudios que vincularon el tabaco con el cáncer de pulmón los realizó William Richard Shaboe Doll (1946-1969), epidemiólogo del Medical Research Council y profesor de Medicina nombrado por el rey en la Oxford University (1969-1979). “Logró su fama al lado de Sir Austin Bradford Hill, al demostrar que fumar cigarrillos causaba cáncer de pulmón. Más tarde, demostró que también era causante de cáncer de la vejiga y de otros tipos, y también de enfermedades cardiovasculares”, refiere la entrevistada. Richard Doll comenzó a trabajar junto a Bradford Hill en el Medical Research Council (MRC), en enero de 1948. En su repaso, la doctora Losanovscky destaca: “Los expertos en estadística del gobierno inglés habían alertado al MRC acerca del enorme y reciente aumento de muertes por cáncer de pulmón. Por esta razón, la institución organizó una consulta para confirmar si el aumento era real, y en ese caso, analizar si era posible identificar una causa”. En aquella época, Doll decía que fumar parecía un hábito normal e inofensivo. El 80% de los varones lo hacía. “Doll y Hill pensaban que se confirmaría que la causa más probable era la contaminación (por entonces era enorme la cantidad de hollín de las chimeneas, aunque así había sido por décadas, y la expansión de la industria automotriz significó más caminos asfaltados y, consecuentemente, mayor cantidad de humo de caños de escape)”. También se asociaba fumar pipa con cáncer de labio, aunque se creía que la causa principal era el calor del cañón de la pipa. “Doll y Hill diseñaron un peque-

ño cuestionario que aplicaron trabajadoras sociales a 650 pacientes hombres en hospitales de Londres. Los entrevistados, acababan de ser admitidos con la sospecha de padecer cáncer de pulmón, hígado o intestino”, relata la especialista. Y añade que, para no influir en el estudio, no se les mencionó el diagnóstico preliminar. “También fueron entrevistados pacientes del hospital con otros padecimientos. Luego de que se tuvieron los diagnósticos definitivos, resultó sorprendentemente clara la confirmación del diagnóstico de cáncer de pulmón en los fumadores, así como el resultado negativo en quienes no lo eran”. Los resultados fueron tan apremiantes e inesperados, que Doll y Hill los presentaron a Sir Harold Himsworth, director del MRC, quien supuso que podrían ser característicos de Londres, y sugirió que repitieran la investigación en otras ciudades. Así fue que se estudió a 750 pacientes similares en Bristol, Cambridge, Leeds y Newcastle. “Durante el estudio, perdieron la primicia de la publicación en el Journal of the American Medical Association, ya que ambos acudieron con Hugh Glegg, entonces editor del British Medical Journal (BMJ), y de inmediato se publicó su artículo”, aporta la médica. A raíz de dicha situación, Doll sostuvo: “Si descubres algo que es inesperado y va a tener importancia social, es tu responsabilidad confirmar que tienes razón antes de que des a conocer tus

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resultados al resto del mundo. Eso requiere que repitas al menos algunas de tus observaciones. Desde entonces este ha sido uno de mis principios”. Pasaron varios años antes de que el gobierno inglés emprendiera alguna acción contra el hábito de fumar. Pero Bradford Hill sugirió que era tarea de los investigadores informar, no hacer campañas, pues en otro caso estos podrían apegarse sin objetividad a sus propios resultados. “En vez de eso, Doll y Hill trataron de contraprobar las conclusiones de su trabajo con un estudio prospectivo de los hábitos de fumar de los médicos. Se trató de un estudio de cohorte que compararían con el estudio de control ya realizado”. Mientras, “en los Estados Unidos, un médico que no creía en los resultados de Doll y Hill, efectuó un estudio similar, con el patrocinio de la American Cancer Society”. El estudio sobre el hábito de fumar de los médicos, demostró de inmediato que existía un fuerte vínculo entre fumar y el cáncer de pulmón, y también con las enfermedades cardiovasculares. No obstante, solo se produjeron 36 muertes por cáncer pulmonar en los primeros 20 meses del estudio; pero luego de cuatro años la cifra ascendió a 200. “Casi todos eran fumadores empedernidos. La incidencia en no fumadores era insignificante. Doll y Hill empezaron a publicar sus resultados en el BMJ en 1954”, señala la entrevistada. Poco tiempo antes, ambos investigadores habían recibido la visita de dos representantes de la industria tabacalera, el presidente de la junta directiva de Imperial Tobacco y su experto en estadísticas, quienes pusieron en duda los resultados de las investigaciones. Cinco años más tarde, el estadístico advirtió a sus patrones que no trabajaría más para ellos a menos que aceptaran que fumar tabaco provocaba cáncer. Tuvo que renunciar, pero, por última vez, usó su cuenta de gastos para invitar a comer a Doll y a su esposa. “En 1962, el Royal College of Physicians

emitió un reporte que vinculaba el fumar tabaco con la muerte. Esto provocó un giro en la opinión pública”, relata Losanovscky. Y termina el repaso con la mención del primer político que aumentó los impuestos al tabaco: Denis Healey, a mediados de la década de 1970. Por otra parte, la profesional señala que “los datos disponibles sobre la relación del cáncer de pulmón en los que nunca fumaron con la actividad física, la alimentación, el alcohol y la antropometría son limitados”. Pese a ello, “estos indican, por lo general, que las relaciones no difieren de forma marcada de los que alguna vez fumaron. Sin embargo, la incapacidad de controlar en su totalidad la confusión creada por el tabaquismo en los análisis epidemiológicos de los que alguna vez fumaron, y la posibilidad de encontrar causas diferentes de cáncer de pulmón en los que nunca fumaron y los que alguna vez fumaron, ameritan cuidado cuando se extrapolan los resultados de los que alguna vez fumaron y los que nunca lo han hecho”, asevera. Diferentes exposiciones ambientales, más allá del humo del tabaco, se relacionan de manera causal con el cáncer de pulmón; no obstante, la proporción de la carga de casos de cáncer de pulmón debida a estas exposiciones es pequeña en comparación con el hábito de fumar cigarrillos. Al respecto, la profesional indica: “En estudios de exposiciones ocupacionales altas, fueron identificados muchos agentes carcinógenos pulmonares. Consideradas en su totalidad, se calculó que las exposiciones ocupacionales representan aproximadamente 10% de los casos de cáncer de pulmón. Estos carcinógenos incluyen amianto, radón, alquitrán y hollín (fuentes de hidrocarburos policíclicos aromáticos), arsénico, cromo, níquel berilio y cadmio. Para muchos de estos agentes carcinógenos en el lugar de trabajo, el hábito de fumar cigarrillos interactúa de manera sinérgica para aumentar el riesgo. En los países desarrollados –destaca–, se han controlado en gran medida las exposiciones ocupacionales a estos agentes”.

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“Diferentes exposiciones ambientales, más allá del humo del tabaco, se relacionan de manera causal con el cáncer de pulmón; no obstante, la proporción de la carga de casos de cáncer de pulmón debida a estas exposiciones, es pequeña en comparación con el hábito de fumar cigarrillos”.

“Se estima que, aproximadamente un 10% de todas las defunciones causadas por cáncer de pulmón y 30% de la mortalidad por cáncer de pulmón en no fumadores de toda la vida, se puede atribuir a la exposición al radón en ambientes cerrados”.

Se estima que, aproximadamente un 10% de todas las defunciones causadas por cáncer de pulmón y un 30% de la mortalidad por cáncer de pulmón en no fumadores de toda la vida, se pueden atribuir a la exposición al radón en ambientes cerrados. “Estos cálculos se respaldan en un metaanálisis y un análisis conjunto de estudios de casos y controles de cáncer de pulmón y exposición al radón en ambientes cerrados. Debido a una interacción sinérgica entre el hábito de fumar cigarrillos y la exposición al radón, el riesgo de cáncer de pulmón a raíz del radón entre los fumadores, es considerablemente mayor que entre los no fumadores. La estrategia de prevención para los residentes de hogares con altas concentraciones de radón, es sellar el sótano para evitar el escape del gas radón hacia el hogar”, detalla.

Contaminación del aire Si bien los primeros datos de estudios de casos y controles, y de cohortes, no respaldaron una relación entre la contaminación del aire y el cáncer de pulmón, existen pruebas que apuntan a una relación genuina. En este punto, la médica menciona, en especial, “dos estudios de cohortes prospectivos, que suministran pruebas de que la contaminación del aire tiene una relación débil con el riesgo de cáncer de pulmón. En un seguimiento extenso de un estudio de seis ciudades estadounidenses, el riesgo relativo (RR) ajustado de la mor12

talidad por cáncer de pulmón para cada aumento de 10 ?g/ m3 en la concentración de partículas finas, fue de 1,27 (IC 95%, 0,96–1,69)”. Y añade que, “con datos del Cancer Prevention Study II de la American Cancer Society, se observó que en comparación con las zonas menos contaminadas, la residencia en zonas con concentraciones altas de sulfato se relacionó con un mayor riesgo de cáncer de pulmón (RR ajustado = 1,4; IC 95%, 1,1–1,7) luego de la corrección por exposiciones ocupacionales y los factores mencionados anteriormente”. En una actualización posterior de este informe, continúa, “se observó un aumento del riesgo de cáncer de pulmón de 14% para cada aumento de 10µg/m3 en la concentración de partículas finas”. Y agrega que, las pruebas que denotan una relación entre los componentes de la contaminación atmosférica y el aumento de la mortalidad por cáncer de pulmón “continúan fortaleciéndose, con informes provenientes de Asia, Nueva Zelandia, y Europa, que documentan un aumento de los riesgos de la exposición a ciertos componentes de partículas”. Por su parte, un antecedente familiar de cáncer de pulmón aparece como factor de riesgo de este cáncer. Sobre este punto, refiere: “Los resultados de un metaanálisis de estudios epidemiológicos, indicaron que aquellos con antecedentes familiares de cáncer de pulmón, tenían aproximadamente un riesgo doble de padecer la enfermedad que aquellos sin parientes afectados. Como la conducta del hábito de fumar cigarrillos tiende a ser característica de familias y familiares expuestos al humo de segunda mano, resulta incierto el grado en que los antecedentes familiares medidos representan una predisposición genética al cáncer de pulmón independiente del factor de riesgo compartido de ese hábito”. ■

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Carcinoma epidermoide

El cáncer de pulmón epidermoide es el que se relaciona más frecuentemente con el hábito de fumar, y es el más común en los pacientes fumadores. La Dra. Claudia Bagnes lo describe. El tabaquismo.

Dra. Claudia Bagnes Historia y Tratamiento del Cáncer de Pulmón

“Una rama era con quimioterapia tradicional (carboplatino/ paclitaxel), y las otras dos con la misma quimioterapia y el agregado del anticuerpo monoclonal antiangiogénico bevacizumab a dos dosis distintas. En este estudio, se obtuvieron resultados alentadores en cuanto a tasas de respuesta, tiempo mediano a la progresión y sobrevida global. Esto sugería que el agregar bevacizumab a la primera línea de quimioterapia era una buena línea de investigación”.

l cáncer de pulmón es la primera causa de muerte por cáncer en el mundo. En nuestro país, fue responsable en 2012, del 14,9% de las muertes por cáncer, con 9230 defunciones. La incidencia en Argentina es de 10.296 casos anuales, y constituye el cuarto cáncer tanto en varones como en mujeres”, ilustra a modo de presentación la doctora Claudia Bagnes, médica oncóloga, jefa a cargo del Servicio de Oncología Clínica del Hospital “Enrique Tornú” y miembro de la Comisión Directiva de la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC). Y explica que se dividen en cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) y cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP). “El cáncer de pulmón de células no pequeñas constituye entre el 85% y el 90% de todos los casos. Dentro de estos, podemos diferenciar los que son epidermoides -también llamados escamosos- y los no epidermoides; entre estos últimos, a su vez, se encuentran el adenocarcinoma, el cáncer de células grandes, y los neuroendócrinos, entre otros. En el mundo, “los adenocarcinomas están aumentando en número, encontrándose en aproximadamente el 50% de los CPCNP, mientras que los epidermoides constituyen el 30%”, explica. Y aclara que este aumento se debe, fundamentalmente, a cambios en el hábito tabáquico. “El cáncer de pulmón epidermoide es el que se relaciona más frecuentemente con el hábito de fumar, y es el más común en los pacientes fumadores”. No obstante, aclara que también existen otros factores de riesgo como la contaminación del aire y la exposición a sustancias nocivas. Entre estas últimas, menciona a los compuestos existentes en la industria de la construcción, en la industria química y en la minería. Y no se debe olvidar a los conocidos como “fumadores pasivos” que también desarrollan cáncer de pulmón. De acuerdo con su experiencia profesional, la doctora Bagnes señala que, en la

actualidad, en el Hospital Tornú, los tumores epidermoides constituyen alrededor del 30% y los adenocarcinomas cerca del 50%: “Hasta no hace tantos años, para los oncólogos, el saber si era de pequeñas células o no, resultaba suficiente para encarar un tratamiento”, recuerda. La oncóloga se refiere a los resultados de un estudio fase II con tres ramas de tratamiento, en pacientes portadores de CPCNP avanzados, publicado en 2004 por David H. Johnson en el Journal of Clinical Oncology: “Una rama era con quimioterapia tradicional (carboplatino/paclitaxel), y las otras dos con la misma quimioterapia y el agregado del anticuerpo monoclonal antiangiogénico bevacizumab a dos dosis distintas. En este estudio, se obtuvieron resultados alentadores en cuanto a tasas de respuesta, tiempo mediano a la progresión y sobrevida global. Esto sugería que el agregar bevacizumab a la primera línea de quimioterapia era una buena línea de investigación”, explica. No obstante, se produjeron muertes por toxicidad: “Cuando se estudiaron los subgrupos, se llegó a la conclusión que los pacientes que tuvieron mayor riesgo de toxicidad fueron aquellos que tenían tumores centrales y pertenecían a la estirpe epidermoide. Por lo tanto, se diseñó el estudio fase 3, que excluía a los pacientes con tumores epidermoides. Este estudio fase 3 confirmó los datos de la mejoría en sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global al agregar bevacizumab. De este modo, se comenzó a seleccionar pacientes para el uso de bevacizumab, fundamentalmente por un problema de toxicidad. El bevacizumab – aclara– está contraindicado en pacientes portadores de tumores epidermoides de pulmón, tiene mayor riesgo de sangrado y cavitación del tumor”. En 2008, Giorgio Scagliotti publicó un estudio donde se comparan, como tratamiento de primera línea en cáncer avanzado de pulmón de pequeñas células no pequeñas, los esquemas de cisplatino/ gemcitabine versus cisplatino/peme-

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trexed. “Cuando se evaluó la población total, estos dos esquemas no muestran diferencias en respuesta, sobrevida libre de progresión ni sobrevida global. Pero cuando se separan en epidermoides y no epidermoides, comienzan a notarse las diferencias. La sobrevida global es mejor con pemetrexed en los pacientes con adenocarcinoma, llegando a un año; pero en aquellos con carcinoma epidermoide, es peor”. “En los pacientes portadores de carcinoma epidermoide –continúa–, se demuestra una ventaja en sobrevida cuando se utiliza gemcitabine. Este estudio determinó el cambio de indicación en el prospecto del pemetrexed, donde se excluyeron los tumores epidermoides. Posteriormente, fue confirmada esta mala evolución de los pacientes con carcinoma epidermoide con pemetrexed, en otros dos estudios importantes, en segunda línea de tratamiento y en mantenimiento”, detalla. Y señala que los estudios realizados con terapias dirigidas, “han fallado en ofrecer un beneficio en pacientes portadores de carcinomas epidermoides de pulmón, por lo cual el estándar de tratamiento de primera línea en este tipo histológico es un esquema de quimioterapia de dos drogas”. “La variedad epidermoide del cáncer de pulmón de células no pequeñas, se presenta actualmente como un campo interesante de investigación para conocer vías y alteraciones moleculares que puedan ser pasibles de tratamientos con drogas dirigidas”, concluye al respecto. La doctora Bagnes destaca que, en años recientes, se han comenzado a detectar alteraciones genómicas en este tipo tumoral: “Estudios preclínicos de algunas de estas alteraciones se muestran promisorios. La amplificación del receptor cMET o del FGFR1 (Fibroblast Growth Factor Receptor 1) son detectados frecuentemente en cáncer epidermoide, como conductores -drivers- oncogénicos, por lo cual sustancias inhibidoras de estas vías podrían ser útiles para su tratamiento. Otra alteración frecuente

es la mutación del DDR2 (Discoidin Domain Receptor 2), que se detecta más que en adenocarcinomas, y la amplificación de PI3K (fosfoinositol 3-quinasa)”.

El tabaquismo, la causa principal Este punto es altamente preocupante para los especialistas y una constante cuando se habla de cáncer de pulmón. Al respecto, la doctora Bagnes refiere: “Cuando se prende un cigarrillo, se activan más de 40 carcinógenos entre los 4000 químicos contenidos en el tabaco, que, en estado de partícula o gaseoso, se depositan en la vía aérea. Estas partículas dañan las células normales presentes en la vía aérea y -en los sucesivos contactos con ellas- pueden transformarlas en malignas”. “Actualmente Por cierto y pese a lo expuesto, remarca que no todos los pacientes que desarrollan cáncer de pulmón son fumadores. “Algunos son exfumadores y otros jamás en su vida probaron un cigarrillo, ya que otras de las causas asociadas al cáncer de pulmón incluyen la predisposición genética y las mutaciones genéticas adquiridas”. En este aspecto, señala que “existen, además, personas que desarrollan cáncer de pulmón sin ser fumadoras activas ni pasivas, y en ellas las características de su tumor son diferentes. Suelen tener cambios moleculares específicos, los cuales van a marcar un tratamiento diferente. Dentro de los no fumadores, es más frecuente encontrar mutaciones de un receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), el cual se encuentra en la membrana externa de las células tumorales y permite que esas células puedan ser atacadas por drogas que actúan allí y no en otro lado. Otro cambio se conoce como traslocación ALK y sobre esta proteína también actúan drogas específicas”.

existen varios tratamientos posibles para cada paciente, y que debemos conocer cada vez más sobre su tumor para atacarlo de la manera más eficiente”.

Como dato alentador, destaca que “actualmente existen varios tratamientos posibles para cada paciente, y que debemos conocer cada vez más sobre su tumor para atacarlo de la manera más eficiente”.■

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Evolución de la cirugía torácica

El desarrollo de esta cirugía pulmonar fue más bien tardío con respecto a la cirugía torácica en general. Aquí, con el aporte del Dr. José Adrián Menéndez, se repasa esta historia y sus hitos más destacados.

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l cáncer de pulmón era muy infrecuente antes de la difusión del hábito tabáquico y, al menos hasta 1791, cuando se conocieron los reportes de John Hill (ver nota a la Dra. Losanovscky), no era considerada como una entidad patológica de importancia. Fue recién en 1819 cuando se publicaron las características salientes del cáncer de pulmón, que por entonces aún era confundido con la tuberculosis.

primer antecedente de cirugía con mínimo acceso a la cavidad torácica, tiene más de 90 años y fue realizada por Jacobeus que, en 1910, efectuó toracoscopias mediante un citoscopio y una fuente de luz primitiva en la evaluación de pacientes con derrames pleurales y para la lisis de adherencias pleurales, a fin de provocar el colapso pulmonar, único medio disponible en esa época para colapsar las cavernas tuberculosas.

Hacia 1878, los hallazgos de cáncer de pulmón representaban solo el 1% de los cánceres observados durante las autopsias. Pero esta cifra se elevó a entre un 10% y un 15% en la primera parte del siglo XX.

El doctor José Adrián Menéndez, cirujano torácico de la Clínica Suizo Argentina, Sanatorio Agote y del Hospital “José María Penna” de la Ciudad de Buenos Aires, cuenta que, hasta 1912, solo se contaba con 374 casos publicados en la literatura médica sobre el cáncer de pulmón. Y destaca que, en 1926, “el cáncer pulmonar de células pequeñas fue reconocido por vez primera como una entidad de enfermedad maligna, diferente a todos los demás tipos de cáncer pulmonar”.

En 1923 Evarts Graham introdujo un método en el cual el lóbulo se destruía por etapas a través de cauterio y, en 1928, Harold Brunn, de California, introdujo la lobectomía en un tiempo. La cirugía del cáncer pulmonar se considera tardía en relación con el resto de la cirugía torácica, y la historia del doctor James Gilmore, que aquí se comenta, es muy ilustrativa al respecto. A comienzos del siglo XX eran muy pocos los osados cirujanos que, en Alemania y los Estados Unidos, se atrevían a realizar cirugía torácica, con alta mortalidad por cierto (aproximadamente un 50%). El

Dr. Evarts Graham

“Al revisar esos estudios, se demuestra un aumento en la incidencia de cáncer de pulmón durante las autopsias de un 0,3% en 1852 a un 5,66% en 1952”, señala. Precisamente en 1912, el doctor Morrison Davies realizó en Londres la primera lobectomía por cáncer de pulmón a un paciente que falleció al octavo día de la intervención. El 4 de abril de 1933, el doctor James Gilmore, de 48 años de edad, ginecoobstetra de Pittsburgh, Pensilvania, se registró en el Hospital Barnes en St. Louis, y, al día siguiente, fue programado para someterse a una lobectomía por un cáncer de pulmón diagnosticado recientemente. “Finalmente fue operado el 5 de abril”, precisa el doctor Menéndez. Y agrega que, sin embargo, aquella cirugía “marcó la historia quirúrgica y oncológica”. Gilmore fue la primera persona en someterse a una neumonectomía para el tratamiento del cáncer de pulmón y sobrevivió. El cirujano que realizó la operación, el doctor A. Evarts Graham, “ya era un ‘gigante’ entre los cirujanos americanos, pero el procedimiento superó su pretensión de grandeza”, cuenta el entrevistado. De hecho,

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“Hasta 1912 solo se conocían 374 casos publicados en la literatura médica sobre el cáncer de pulmón. Y destaca que, en 1926, «el cáncer pulmonar de células pequeñas fue reconocido por vez primera como una entidad de enfermedad maligna, diferente a todos los demás tipos de cáncer pulmonar”.

Creación de la Clínica y Cirugía del Tórax El Hospital Nacional “Profesor Alejandro Posadas” surgió como iniciativa de la Fundación Eva Perón. Originalmente proyectado para cumplir funciones en la atención de enfermos con afecciones pulmonares crónicas, especialmente pacientes afectados por tuberculosis, nació como “Clínica y Cirugía del Tórax”.

En sus estatutos y reglamentos se establecían como objetivos: “contribuir al progreso de la Patología y Cirugía del Tórax, publicar trabajos científicos estimulando la investigación, establecer relaciones con el extranjero y propender a la formación de filiales en el país, difundiendo los progresos, mediante congresos y reuniones”.

En cuanto a la Sociedad Argentina de Cirugía Torácica, surgió como inquietud del doctor Oscar Andrés Vaccarezza, en 1945, pero se fundó por aclamación y unanimidad durante las Primeras Jornadas Argentinas de Cirugía Torácica organizadas en Buenos Aires por los miembros asistentes a la Sesión de la tarde del 28 de Julio de 1948 en el ámbito del flamante “Instituto de Cirugía Torácica de la Ciudad de Buenos Aires”. Estuvieron presentes los pioneros y referentes, que luego pasaron a la historia como miembros fundadores.

En 1952 se realizó el I Congreso Argentino de Cirugía Torácica, cuyo escenario fue la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, que contó con la presencia de destacadas personalidades extranjeras como Richard Overholt de Boston, Chevallier Jackson de New York, Seifert de Heidelberg.

La primera sesión plenaria se realizó el viernes 17 de septiembre de 1948, en el local de la Asociación Médica Argentina. La Mesa Directiva quedó constituida por los doctores J.A. Taiana (presidente), F. Médici y R.C. Boragina (vicepresidentes) y E. Schieppati (secretario).

El 30 de diciembre de 1960, cambió su denominación por el de Sociedad Argentina de Cirugía Torácica y Cardiovascular con la presencia de 25 miembros. En 1964, se instituyó el Premio de la Sociedad dedicado a los mejores trabajos presentados durante la actividad anual, pero no se volvieron a organizar congresos nacionales hasta 1966. A partir del 22 de agosto de 1966, la Sociedad Argentina de Cirugía Torácica y Cardiovascular, es Sección de la AMA.

Con la presencia de 22 firmantes, se realizó la reunión donde fue aceptada como Sociedad Huésped por la Asociación Médica Argentina (AMA). El profesor italiano A.M. Dogliotti, fue el primer Miembro Honorario Extranjero. El 1 de abril de 1949 fueron aprobados los reglamentos y estatutos, y nombrados Miembros Honorarios Nacionales los doctores José Arce, Oscar Ivanisevich, Ricardo Finochietto y Adrián Bengolea. Al año de su fundación, fue publicada su primera revista. Esta actividad editorial se prolongó durante un primer ciclo ininterrumpido de seis años. ese mismo año, en Montreal y en Baltimore, se realizaron neumonectomías en un tiempo exitosas. 18

La Sociedad vivió con compromiso el paro médico de 1958, y tuvo una etapa de crisis al año siguiente, durante la presidencia del doctor José María Mainetti, motivo por el cual hubo una mínima actividad científica.

En 1969, debido a la trascendencia e importancia que tomaron las Jornadas de Cirugía Torácica y Cardiovascular, se realizó el Primer Congreso Argentino de Cirugía Torácica y Cardiovascular en Tucumán. En 1971, se llevó a cabo el I Curso Anual de Cirugía Torácica y Cardiovascular en más de diez hospitales del área metropolitana de Buenos Aires, que duró prácticamente todo el año lectivo.

El propio Graham sugería en un artículo en JAMA que, posiblemente, la primera neumonectomía en el mundo la haya

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Cuadro 1 Año Tema

Relator

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Mario Milano Elías Hurtado Hoyo Adolfo Badaloni Enrique Caruso Emilio Navarini/Moises Rosenberg Carlos Spector Hugo Esteva J.M. Campana y C. Pochat

2002 2003 2004 2005 2006

Cáncer de pulmón Empiema pleural Cáncer de esófago Tumores de Mediastino Cirugía de tráquea y bronquios Tumores de la Pared Torácica Complicaciones en las resecciones pulmonares Hidatidosis torácica Curriculum de la Carrera de Especialista en Cirugía Torácica Derrame pleural neoplásico Estadificación del cáncer de pulmón Videotoracoscopía Neumotórax Traumatismo torácico

R.M. Cherjosky, E.B. Arribalzaga y P.Gómez Eduardo N. Saad Bartolomé Vassallo Tomás Angelillo Mackinlay J. Della Bianca y J Nazar J. Reilly y J. Neira

Durante la presidencia del doctor Spátolam, en 1978, surgió la intención de formar una Sociedad Latinoamericana de Cirugía Torácica y Cardiovascular. En 1979, con la vicepresidencia del doctor Boretti, se iniciaron conversaciones con la Asociación Argentina de Cirugía, para realizar un único congreso. El 31 de enero de 1979, firmado por el vicepresidente en ejercicio de la presidencia, doctor Ángel N. Bracco, la Asociación Argentina de Cirugía aprobó por unanimidad la realización conjunta del congreso de ambas entidades que se efectuó en 1980.

de diciembre de 1991, se aprobó el cambio de denominación, que rige a partir de 1993.

El 3 de octubre de 1983, se firmó el convenio por el cual la Sociedad Argentina de Cirugía Torácica y Cardiovascular, se convirtió en Capítulo de la Asociación Argentina de Cirugía. Y, a partir de 1986, se instituyó un premio, a la mejor monografía del curso anual.

En 2003 se realizó la primera recertificación de la especialidad, a pedido de la Asociación Sudamericana de Cirugía Torácica, que nombró a esta Sociedad como el órgano ejecutivo. Por primera vez fue publicado el Relato Oficial de la Sociedad Argentina de Cirugía como un número extraordinario de la Revista Argentina de Cirugía.

El 16 de noviembre de 1988 se recibió la resolución Ministerial mediante la cual se integra la Sociedad a la Comisión Nacional Asesora Honoraria del Centro Único Coordinador de Ablación e Implantes (INCUCAI). El 4 de septiembre de 1991 se debatió la posibilidad de que la Sociedad, pase a ser Sociedad Argentina de Cirugía Torácica. Por Asamblea Extraordinaria del 11

En 1992 se reformó el reglamento societario y en el mes de mayo de 1992, se realizó en la Argentina el I Congreso Sudamericano de Cirugía Torácica cuyo presidente fue el deoctor Bartolomé Vassallo. A partir de ese año surgieron los Relatos Oficiales sobre temas de cirugía torácica, similares a los que presentaba anualmente la Asociación Argentina de Cirugía. (Ver temas y respectivos relatores en el Cuadro 1).

En 2004, se conformó el Consejo Consultivo integrado por los últimos cinco expresidentes y con funciones de Tribunal de Ética, Comité de Expertos y Cuerpo Académico de control de las Unidades Académicas Universitarias de formación de especialistas, principalmente en el ámbito de la UBA

realizado el cirujano alemán Herman Kummel, pero el paciente no sobrevivió. También se sabe que, luego de su éxito

con la neumonectomía de Gilmore, Graham realizó 70 cirugías de este tipo en cáncer pulmonar, con una mortalidad

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total de 30%, cuando dicha cirugía tenía en esos años una mortalidad cercana al 100%. Alrededor de un cuarto de siglo más tarde, en lo que parece un cruel giro del destino, Graham murió a causa de la enfermedad que contribuyó a tratar, un cáncer pulmonar. En una carta, comunicaba la noticia a su colega, el doctor Gilmore, con el cual se hicieron grandes amigos. Algunos párrafos de esa carta, fechada en febrero de 1957, expresaban lo siguiente: ...supongo que habrás oído ... acerca de la ironía que el destino me ha jugado ...se encontró en la Rx de tórax que tengo un carcinoma broncogénico con compromiso bilateral (…) Una cirugía exploradora reveló que tengo compromiso de la grasa escalénica. Ahora estoy en mostaza nitrogenada y muy inconfortable (…) Tú sabes que yo había dejado de fumar hace 5 años. Probablemente algunos dirán que mi caso niega la idea de la conexión cigarrillo cáncer, de lo cual no participo pues al fin y al cabo yo fumé 50 años antes de detenerme (…) Trataré de llevar esto tan largo y tan bien como pueda....

“…los aportes de pioneros de la cirugía de tórax como los llevados a cabo por los doctores Alejandro Posadas y José Arce, quienes marcaron otro hito, cambiaron el curso de la historia de este procedimiento. Más cercano en el tiempo, en 1992, se produjo otro hecho significativo: la realización de la primera lobectomía videoasistida En cuanto al doctor Gilmore, continuó (VATS)”. ejerciendo la medicina durante 24 años,

y murió en 1963 sin ninguna evidencia de cáncer, pese a que continuó fumando el resto de su vida. La operación realizada por Graham fue pionera a nivel internacional, un verdadero acontecimiento histórico, a partir del cual se sucedieron hechos que forman parte de la evolución ininterrumpida en el tratamiento de esta enfermedad. Para Mountain, el gran cirujano de tórax de Houston, Texas, aquella neumonectomía estimuló y vigorizó todo el campo de la cirugía pulmonar, y, además, fue el catalizador esencial en el desarrollo del tratamiento moderno del cáncer pulmonar. Otro hito en materia de cirugía torácica, ocurrió en 1936, cuando Reinhoff, también en Baltimore, realizó la primera neumonectomía con disección del hilio. “Con el avance de otras especialidades como Anestesiología y Radiología, por ejemplo, la neumonectomía se convirtió en una operación rutinaria en muchos 20

países del mundo; no solamente para patología oncológica, sino también para otras como infecciosas, traumáticas, etc.”, refiere el cirujano. Y comenta que Churchill, en 1950, sugirió que la lobectomía era una buena opción para el tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón. Vale destacar que la neumonectomía se mantuvo durante un período prolongado como la cirugía de elección en el cáncer pulmonar. Incluso, existe una publicación de dos importantes cirujanos torácicos, los doctores Ochsner y DeBakey, de 1939, donde la defienden como una lógica cirugía en vez de la lobectomía en cáncer pulmonar. Solo en 1962, Shimkin, con datos de la clínica Oschner y Overholt, afirman y publican por primera vez mejoría de la sobrevida en cánceres localizados versus extensos, independiente de la cirugía realizada. Por su parte, en 1972, Bonfil-Roberts y Claggett, informó que la segmentectomía era razonable para lesiones pequeñas en el cáncer de pulmón.

Pioneros en la Argentina El doctor Menéndez destaca que en nuestro país, los aportes de pioneros de la cirugía de tórax como los llevados a cabo por los doctores Alejandro Posadas y José Arce, quienes marcaron otro hito, cambiaron el curso de la historia de este procedimiento. Más cercano en el tiempo, en 1992, se produjo otro hecho significativo: la realización de la primera lobectomía videoasistida (VATS). “Hoy en día, esta vía, para el cáncer de pulmón de células no pequeñas, constituye una alternativa a la cirugía abierta en los estadios I y II de la enfermedad. Entre sus ventajas, se pueden mencionar las siguienes: menor dolor posoperatorio, menos tiempo con el drenaje torácico, menor incidencia de complicaciones graves, estadía hospitalaria más corta y más rápida recuperación posquirúrgica, además de los beneficios que representa para los enfermos de edad avanzada”. Pero un nuevo paso al frente se había dado en la década de 1970, cuando las

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mentectomía o resección en cuña, y la lobectomía como opciones terapéuticas en casos seleccionados; por ejemplo, en ancianos o en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)”.

Doctores James Gilmore (izq.) y A. Evarts Graham. mejoras tecnológicas en diferentes áreas permitieron el desarrollo de equipos de visión endoscópica para el estudio de los bronquios, del mediastino y de la pleura. “La pleuroscopia y la mediastinoscopia convencionales, que se popularizaron como excelentes métodos para el diagnóstico y el tratamiento de diferentes patologías, se basan en la visión directa del operador y están limitadas a un solo acceso mínimo”, refiere el entrevistado. En la década siguiente, el desarrollo y la aplicación del video a los aparatos de endoscopia, al igual que el del instrumental para uso endoscópico, contribuyeron al desarrollo progresivo de las cirugías videotoracoscópicas y videoasistidas que se utilizan en la actualidad. En la década de 1990, a partir de un emprendimiento de cirujanos torácicos de los Estados Unidos, se sentaron las bases para el desarrollo de este abordaje; los trabajos de Landreneau, Mack y Dowling fueron pioneros respecto a técnicas y estrategias. En la actualidad, la lobectomía con la disección de ganglios linfáticos es el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón. “Las innovaciones en el tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón evolucionan sobre la base de nuevas tecnologías y evidencias que permiten la realización de procedimientos novedosos, como la técnica toracoscópica, la robótica, seg-

Entre los avances más recientes, se destacan, sin dudas, “alternativas a la cirugía en pacientes de alto riesgo o que no son pasibles de una resección por mala función respiratoria, como el sistema de radiocirugía robotizada ‘CyberKnife’ y la ablación por radiofrecuencia”. El “CyberKnife”, consiste en una alternativa no invasiva a la cirugía para el tratamiento de tumores localizados en cualquier parte del cuerpo, pero especialmente en pulmón, cerebro, hígado, vertebrales cercanos a la médula espinal, próstata y metástasis. Es, además, el primer y único sistema de cirugía robotizada, diseñado para tratar tumores de forma no invasiva, y ofrece una opción indolora y no quirúrgica para pacientes con tumores complejos y sin posibilidades de realizarse cirugía

“Las innovaciones en el tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón evolucionan sobre la base de nuevas tecnologías y evidencias que permiten la realización de procedimientos novedosos”.

En resumen, para el doctor Menéndez, los tres hitos fundamentales en esta parte de la historia fueron la primera cirugía, el advenimiento de la cirugía videoasistida y, más recientemente, el enfoque multidisciplinario del cáncer de pulmón “que cambia el rumbo de la patología”, señala. Y subraya que la cirugía continúa siendo “el único tratamiento con criterio curativo. De hecho, las series que la incluyen en el tratamiento, o en alguna etapa de este, son las que tienen mejores resultados”. “Cuando el paciente se encuentra en estadios no quirúrgicos, las nuevas terapias oncológicas como las terapias dirigidas, entre otras, permiten que muchos de estos pacientes tengan una reestadificación y resulte factible la resección del tumor, con mejores resultados, tanto en la supervivencia como en la calidad de vida”, concluye el profesional, para quien, en el futuro, se vislumbra la continuación de estos progresos. ■

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Del tratamiento único al enfoque personalizado

El Dr. Claudio Martin nos ofrece un panorama sobre los avances en el manejo del cáncer de pulmón a no pequeñas células (NSCLC) y la importancia de los tratamientos personalizados de la enfermedad.

Dr. Claudio Martin 22

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“

n los últimos años, hemos asistido a uno de los cambios más importantes en el tratamiento del cáncer de pulmón”, comenta a modo de introducción el doctor Claudio Martin, jefe de la Sección de Oncología Torácica del Instituto de Oncología “Alexander Fleming” y médico oncólogo del Hospital de Rehabilitación Respiratoria “María Ferrer”. El avance ha determinado el pasaje de un tratamiento único para todos los pacientes, a la búsqueda de un manejo personalizado de los tumores. Esta nueva manera de identificar y tratar el cáncer de pulmón a células no pequeñas (CPCNP), explica el doctor Martín, dio lugar a un concepto de tratamiento individual: “De esta manera, se puede identificar a los pacientes que se beneficiarán con tratamientos específicamente dirigidos para su tumor de pulmón”.

Un estudio revolucionario “Durante mucho tiempo, las combinaciones de platino fueron el estándar para todos los pacientes con diagnóstico de CPCNP estadio IV, alcanzando una supervivencia mediana de alrededor de nueve meses”, explica el entrevistado. Y agrega que, en 2010, se presentaron en el Congreso de la Sociedad Europea de Oncología Clínica (ESMO, por sus siglas en inglés) las conclusiones del estudio IPASS, que representó “el mayor cambio en el tratamiento de primera línea”. La investigación fue conducida en Asia entre 1217 pacientes no fumadores y exfumadores con diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón avanzado que no habían recibido quimioterapia previa. Fueron randomizados a recibir paclitaxel más carboplatino -quimioterapia estándar- por seis ciclos o 250 mg diarios de gefitinib, un inhibidor de la tirosinquinasa del EGFR, hasta progresión. “El hallazgo más destacable –señala–, fue que aquellos pacientes que presentaron mutaciones activadoras en el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) tuvieron una sobrevida libre

de progresión (SLP) significativamente mayor con gefitinib (HR 0.48 p< 0.001 SLP 9,5), mientras que los pacientes cuya mutación fue negativa, se beneficiaron en forma significativa con el uso de paclitaxel/carboplatino”. Estos resultados fueron confirmados posteriormente en dos estudios prospectivos conducidos en Japón. Ambos seleccionaron a pacientes con CPCNP en estadio IV, que no habían recibido tratamientos previos con quimioterapia, y en quienes se había detectado la presencia de mutaciones activadoras del EGFR. Fueron randomizados a recibir quimioterapia y gefitinib: “Las dos investigaciones confirmaron el beneficio observado en el estudio IPASS con un beneficio significativo en la SLP a favor del uso de gefitinib”, aclara el especialista.

En búsqueda de la mutación Del mismo modo, otros dos estudios realizados en esa misma población con erlotinib, confirmaron los datos de los estudios realizados con gefitinib, y así lo explica el doctor Martín: “Actualmente, el tratamiento con inhibidores de la tirosinquinasa del EGFR es un tratamiento de elección para aquellos pacientes que presentan una mutación del EGFR”. En este punto, el profesional resalta que, según recomendaciones de la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC), la Sociedad Americana del Tórax (ATS, por sus siglas en inglés) y la Sociedad de Medicina Respiratoria (SMR), “la mutación debe ser buscada en todos los pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón”.

“Esta nueva manera de identificar y tratar el cáncer de pulmón a no pequeñas células (CPCNP), dio lugar al concepto de un tratamiento individual: de esta manera, se puede identificar a los pacientes que se beneficiarán con tratamientos específicamente dirigidos para su tumor de pulmón”.

Y continúa: “Otro blanco molecular está constituido por la fusión de los genes ALK – EML4. Este rearreglo está presente en alrededor del 5% de los adenocarcinomas”. El profesional explica que el crizotinib es un inhibidor de tirosinquinasa del ALK y c MET: “Se realizaron dos estudios que incluyeron a 136 y 119 pacientes respectivamente, que eran positivos para el rearreglo del ALK. Excepto 15, todos los demás pacientes

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habían sido pretratados con quimioterapia. Las tasas de respuestas fueron del 50% y del 61%, notable para esta población de pacientes con quimioterapia previa”.

“El genitinib y el erlotinib, en pacientes portadores de mutaciones activadoras del EGFR, y los inhibidores del ALK, constituyen nuevas opciones terapéuticas de primera línea. Se trata de un hallazgo revolucionario para los pacientes y para los profesionales que nos dedicamos a la especialidad de la oncología”.

Hoy en día, la posibilidad de selección molecular es una realidad en el tratamiento del cáncer de pulmón a células no pequeñas. “El gefitinib y el erlotinib, en pacientes portadores de mutaciones activadoras del EGFR, y los inhibidores del ALK, constituyen nuevas opciones terapéuticas de primera línea. Se trata de un hallazgo revolucionario para los pacientes y para profesionales que nos dedicamos a la especialidad de la oncología”, subraya.

Menos invasivo Estas nuevas drogas se administran, en su mayoría, por vía oral. Las dosis diarias permiten, en muchos casos, obviar el tratamiento con quimioterapia y radioterapia. En el caso de que se indique también este tipo de tratamiento, las nuevas drogas se administran en forma secuencial, no al mismo tiempo que los rayos o las sesiones de quimioterapia. “La gran ventaja de las nuevas drogas,

es que son mucho menos tóxicas que la quimioterapia y aumentan notablemente la calidad de vida de los pacientes”, valoriza el médico. Y asegura que uno de los grandes avances del tratamiento personalizado es lograr, en muchos casos, tornar crónica una enfermedad “en la que hasta hace relativamente poco tiempo no había demasiado por hacer”. La clave para determinar un tratamiento personalizado, consiste en detectar algún cambio molecular en el tumor. Se calcula que más del 50% de los cánceres de pulmón responderían a alguna mutación molecular. Al respecto, señala: “Hasta el momento, hay drogas aprobadas para dos mutaciones moleculares, pero se están conduciendo investigaciones con mucho éxito para detectar otro tipo de cambios y determinar tratamientos en relación con ellos”. Las mutaciones en el Receptor del Factor de Crecimiento Epidérmico (EGFR) y las translocaciones del gen del ALK (quinasa del linfoma anaplásico) son los dos grandes grupos de alteraciones moleculares para los que ya la oncología torácica cuenta con drogas aprobadas. Sumadas, representan entre el 18% y el

Faltan estadísticas Según el doctor Claudio Martín, “las estadísticas con las que contamos no son suficientes”. Y aclara que, hoy en día, en nuestro país solo se mide la mortalidad de los pacientes diagnosticados con cáncer de pulmón. “Ni siquiera tenemos cifras serias acerca de la cantidad de fumadores que hay en el país”, agrega. Y afirma que el estudio de las costumbres y del número de fumadores resultaría fundamental para medir la incidencia de la enfermedad, si se tiene en cuenta que el tabaquismo es la primera causa de cáncer de pulmón en la población. “La mayoría de los enfermos son o fueron fumadores, aun cuando haya personas que se enferman sin haber probado un cigarrillo en su vida; pero, este último porcentaje es ínfimo comparándolo con la incidencia del carcinoma de pulmón entre los consumidores de tabaco”. En cuanto a la disminución de fumadores en el país, el profesional duda: “Hay campañas, pero no estadísticas serias. Si bien muchos fumadores dejaron el hábito, otros tantos comenzaron a fumar. En ese número nos tenemos que concentrar”.

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20% de los casos de tumores de pulmón. “En el caso de las mutaciones del EGFR, en la actualidad, contamos con erlotinib, gefitinib y afatinib. Mientras que en el de los cambios ligados al ALK, estamos obteniendo muy buenos resultados con el crizotinib y el ceritinib”, especifica.

mos logrando, en algunos casos, cronifi- Para el doctor car la enfermedad, algo impensable Martin, el hace seis o siete años atrás”, remarca. descubrimiento

Para el doctor Martín, el descubrimiento de los tratamientos personalizados, de acuerdo con las características particulares de los tumores, constituye un hito en la oncología torácica: “Su descubrimiento y el abanico de posibilidades que abre, le dan una importancia comparable a cuando se halló una quimioterapia específica para el cáncer de pulmón”, destaca.

La aplicación de erlotinib, gefitinib, afatinib, crizotinib y ceritinib redunda en una mejora notable en la calidad de vida de los pacientes. El nivel de toxicidad es menor que en la quimioterapia tradicional y la efectividad, mayor. “El campo que nos abre a los oncólogos es muy amplio”, remarca Martín. Y señala que, en la actualidad, existen tratamientos para dos tipos de alteraciones moleculares, pero hay investigaciones avanzadas para detectar y atacar nuevas alteraciones: “Se está avanzando en estudios que seguramente posibilitarán a su vez, en los próximos años, avanzar en el combate de otros tipos de tumores”.

Las terapias dirigidas marcan un antes y un después en el tratamiento: “A diferencia de otros cánceres, durante décadas, en el de pulmón no había demasiado por hacer luego del diagnóstico. Los tratamientos, en muchos casos, terminaban siendo cuidados paliativos. El nivel de sobrevida a la enfermedad era bajo. En cambio, hoy en día hasta esta-

Los Estados Unidos y Europa lideran los estudios, pero también se está investigando en la Argentina: “Cuanta mayor cantidad de modificaciones tumorales podamos aislar, habrá más tratamientos personalizados y las posibilidades de éxito en el combate contra el cáncer de pulmón serán mayores”, concluye el especialista.■

Perspectivas

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de los tratamientos personalizados, de acuerdo con las características particulares de los tumores, constituye un hito en la oncología torácica: “Su descubrimiento y el abanico de posibilidades que abre, le dan una importancia comparable a cuando se halló una quimioterapia específica para el cáncer de pulmón”.

El panorama epidemiológico

El Dr. Gonzalo Recondo analiza la incidencia del cáncer de pulmón en el mundo, la situación en la Argentina y el efecto que están teniendo las campañas antitabaco. Las investigaciones sobre el sistema inmune.

Dr. Gonzalo Recondo 26

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“

l cáncer de pulmón (CP) sigue estando en el tope del ranking de los cánceres de mayor mortalidad”, asegura el doctor Gonzalo Recondo, jefe de Oncología Clínica del Departamento de Medicina del CEMIC, profesor asociado de Medicina e Investigador Principal de la Unidad Académica del Instituto Universitario del CEMIC. Recondo, que en 2013 fue reconocido con el Diploma al Mérito de la Fundación Konex, y completó recientemente una maestría en Biología Molecular del Cáncer en el Centro Español de Investigación Oncológica, remarca que el cáncer de pulmón es el de mayor mortalidad. Y explica: “Se calcula que el 12% de los tumores cancerosos son de origen pulmonar”. Cada año, 1,3 millón de personas enferma de cáncer de pulmón en el mundo y solamente el 15% supera los cinco años de supervivencia. “Por eso decimos que, a pesar de los avances en los tratamientos, sigue siendo una de las patologías oncológicas más graves”. Se trata de la primera causa de muerte por cáncer entre los varones y la segunda entre las mujeres, después del de mama. El oncólogo explica que, al contrario de lo que sucede en otro tipo de cánceres, la incidencia del factor genético es muy leve en el CP: “Los estudios indican que los factores ambientales, especialmente el tabaquismo, son los que más pesan para que una persona enferme”. Por eso, los países que han sostenido campañas serias a través de los años para que sus poblaciones no fumen, han logrado bajar con éxito sus estadísticas de enfermos y de muerte por cáncer de pulmón. Los Estados Unidos, Canadá, y la mayoría de los países de Europa Occidental (especialmente Francia e Inglaterra) van a la cabeza en este tipo de programas. Tomando las cifras de los Estados Unidos, donde las campañas antitabaco comenzaron en la década de 1990, queda muy

clara la efectividad de la publicidad contra el cigarrillo: “La mortalidad en hombres bajó en un 20%. En las mujeres, el descenso recién empezó a notarse en 2005 y luego entró en una meseta”. La diferencia de reacción por género se explica por la actitud distinta de las mujeres ante el tabaco: “Las mujeres empezaron a fumar socialmente mucho después que los hombres. Recién en los años 50, cuando las actrices de Hollywood, al estilo de Greta Garbo, se mostraron públicamente fumando, se convirtieron en un modelo que siguieron millones de mujeres. A las mujeres les cuesta más dejarlo”. Cada año, 1,3

La situación nacional “La Argentina firmó tardíamente el Acuerdo Internacional Antitabaco (CMCT), que, entre otras cosas, obliga a difundir los efectos del cáncer de pulmón en cada paquete de cigarrillos, prohíbe la publicidad de tabaco y garantiza áreas 100% libres de humo”, enfatiza el oncólogo. Nuestro país suscribió al acuerdo en mayo de 2003, cuando la Asamblea Mundial de la Salud lo aprobó para los 192 estados miembros de la OMS, aunque ya había naciones que lo habían puesto en práctica desde mediados de la década de 1990. Actualmente, aunque se efectivizaron parcialmente algunas de sus medidas, nuestro país todavía no ratificó el CMCT. Es el único país sudamericano y uno de los pocos del mundo que no lo hizo. El Salvador fue el último país de Hispanoamérica que quedaba junto a la Argentina en el grupo de los “no ratificadores”, pero lo hizo en abril de 2014.

millón de personas enferman de cáncer de pulmón en el mundo y solamente el 15% supera los cinco años de supervivencia. “Por eso decimos que, a pesar de los avances en los tratamientos, sigue siendo una de las patologías oncológicas más graves”.

“Por lo menos, las cifras nos indican que la mortalidad por cáncer de pulmón no aumentó, pero todavía nos falta. Las campañas de sitios libres de humo funcionan bastante bien en Buenos Aires, sobre todo en los lugares de trabajo, pero cuestan mucho más en algunas provincias del país. Un punto a favor es que se generó una conciencia en la sociedad de que fumar hace mal. Y

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hacerlo en lugares públicos empieza a estar mal visto”, admite Recondo.

causas son múltiples y están en estudio”.

La Argentina no escapa a las generales de la ley en el mundo: “La mortalidad por cáncer de pulmón baja en los países desarrollados y se incrementa en los países subdesarrollados o en vías de desarrollo. Decrece en los hombres y aumenta en las mujeres”.

El factor genético no parece tener gran importancia. “Hay familias con mayor incidencia debido a que genéticamente metabolizan en forma inadecuada ciertos carcinógenos presentes en el tabaco. No constituye una predisposición genética al cáncer de pulmón, pues si no hay consumo de tabaco no hay cáncer”, señala Recondo.

La diferencia de género es particularmente visible en nuestro país: “En la Argentina, la mortalidad pasó de 33.150 casos en el período 1997-2001, a 32.500 en el período 2007-2011, en los varones. En cambio, en las mujeres, la tasa au“En la mentó y pasó de 8.600 fallecidas en el Argentina, la período 1997-2011 a casi 12.500 en el mortalidad período 2007-2011”. pasó de 33.150 casos en el período 19972001, a 32.500 en el período 2007-2011, en los varones. En cambio en las mujeres, la tasa aumentó y pasó de 8.600 fallecidas en el período 19972011 a casi 12.500 en el período 20072011”.

Con respecto al ingreso de nuevos fumadores, observa que “los jóvenes de hoy tienen muy internalizada la conciencia de que fumar hace mal, pero lo hacen igual. En este segmento, la campaña más efectiva es un aumento de impuestos para que los cigarrillos sean más caros”.

Y advierte que, más allá del aumento de la incidencia de la enfermedad en la población no consumidora de tabaco, nunca hay que perder de vista que los cigarrillos siguen siendo la principal causa de la enfermedad. “Una serie de estudios que hicimos con mi equipo en el CEMIC, dio que un 15% de los enfermos eran no fumadores, mientras que el 33% eran fumadores al momento del diagnóstico y el 50% había dejado de fumar hacía más de un año, lo cual demuestra que los que dejaron de fumar siguen teniendo probabilidades de contraer esta dolencia”.

Diagnóstico temprano Hoy en deía se sabe que una persona que nunca fumó, tiene 0,5% de probabilidades de padecer cáncer de pulmón luego de los 70 años. Para un fumador que deja el cigarrillo antes de los 30, las chances son del 1,5%. Aumentan al 5% para un fumador que abandona el vicio a los 40. Para los que llegan a los 70 fumando, la tasa de posibilidades de enfermar supera el 15%. “Estamos viendo que a medida que bajan los casos de cáncer en fumadores, aumenta la incidencia en personas que nunca consumieron tabaco”, indica.

Los adenocarcinomas, el tipo de tumor que más creció en los últimos años, se originan en la parte más periférica del pulmón, lo cual facilita el diagnóstico precoz: “Está demostrado el éxito que están teniendo el screening o tamizaje con tomografía computarizada de baja dosis para detectar estos tumores en individuos asintomáticos. Se recomienda a fumadores, y para los que hayan dejado hace menos de 15 años, pero que hayan consumido más de 30 paquetes/año. Su aplicación puede reducir en un 20% la mortalidad por esta enfermedad”.

Los números, explica Recondo, dan que actualmente entre un 15% y un 20% de los casos de adenocarcinomas, el tipo más frecuente de cáncer de pulmón, ocurre en no fumadores. El aumento porcentual de adenocarcinoma ocurre en detrimento de los carcinomas de células pequeñas y escamosas, que están mucho más ligados al tabaco. “Las

A través del screening con tomografía, se logra detectar la presencia de tumores de menor tamaño. “Encontrarlos a tiempo nos da la chance de operarlos con mayor posibilidad de curarse”, explica. Y agrega que “un paciente con un nódulo de hasta 1 cm, tiene más de un 80% de chances de curarse. Un tumor con afección de los ganglios regionales reduce

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esas posibilidades entre un 30% y un 50%. Si el nódulo es mayor e hizo metástasis, ya no es posible de ser intervenido y las probabilidades de sobrevida son casi nulas. Cuanto mayor es el tamaño del tumor, mayor es la posibilidad de afectar los ganglios o dar metástasis a distancia”, subraya.

el receptor CTLA-4, o los anticuerpos que bloquean el PD-1 como nivolumab y pembrolizumab, han sido recientemente aprobados por la Food & Drug Administration (FDA) en primera línea para el ipilimumab, y en segunda línea para los inhibidores de PD-1. La combinación de un inhibidor de CTLA-4 y de una antiPD-1, se ve muy promisoria”.

Nuevos tratamientos El doctor Recondo señala que en los últimos años, las investigaciones sobre el sistema inmune están dando un vuelco que abre la puerta a nuevas alternativas terapéuticas, con resultados prometedores: “Durante mucho tiempo se intentó descubrir la manera de ‘entrenar’ el sistema inmune para que lograra detectar las células tumorales y eliminarlas. El gran objetivo de esas investigaciones era desarrollar una vacuna para estimular el sistema inmune y lograr que este rechace el tumor. Otra forma fue a través del uso de citoquinas, como la interleuquina 2, o de extraer linfocitos, activarlos contra el tumor, y volverlos al organismo para que ataquen a las células malignas”, describe. Pero, “estas estrategias para estimular el sistema inmune con vacunas, drogas o un tratamiento con linfocitos extraídos no tuvieron éxito”, admite. Y agrega que, hace poco tiempo, se descubrió que si bien el sistema inmune reconoce a los antígenos tumorales, y por ende el tumor, no pueden actuar pues esos linfocitos inicialmente activados por el antígeno tumoral son bloqueados por la activación de receptores en la misma membrana del linfocito, llamados puntos de control (o check points). Estos receptores, al ser estimulados inhiben, ya sea la activación a nivel del ganglio regional (CTLA-4) o en el microambiente tumoral (PD-1), bloqueando la acción citocida del linfocito sobre las células tumorales y poder así eliminarlas”. Se han desarrollado anticuerpos monoclonales que bloquean estos receptores, que ya han demostrado utilidad en pacientes con melanoma: “Tanto el ipilimumab, anticuerpo monoclonal contra

El CP se caracteriza por tener múltiples anomalías moleculares, muchas de las cuales resultan en nuevas moléculas, ya sea por mutación, rearreglo, pérdida o ganancia de información génica. El doctor Recondo explica que “es el resultado del gran daño genético producido por el cigarrillo. Desde el punto de vista inmune, esto es bueno pues son muchos los antígenos que pueden ser reconocidos por el sistema inmune y, por lo tanto, la liberación del bloqueo por los checkpoints resultaría en una mayor posibilidad de actividad antitumoral”. “Los datos iniciales con inhibidores de CTLA-4 son limitados en su eficacia. Sin embargo, los datos iniciales con los inhibidores de PD-1 o PD-L1 (el ligando o proteína que se une a PD-1) son muy alentadores, ya que se ha observado una reducción del tumor y, a veces, por tiempo sostenido en pacientes que habían fallado a muchos tratamientos previos”. “En conclusión –resume–, luego de décadas sin mayores cambios nos encontramos actualmente con un panorama epidemiológico favorable, con una reducción de la mortalidad de CP gracias a la lucha antitabáquica y a los programas de diagnóstico precoz en población de riesgo”.

“Un paciente con un nódulo de hasta 1 cm, tiene más de un 80% de chances de curarse. Un tumor con afección de los ganglios regionales, reduce esas posibilidades al 30%-50%. Si el nódulo es mayor e hizo metástasis, ya no es posible de ser intervenido y las chances de sobrevida son casi nulas. Cuanto mayor es el tamaño del tumor, mayor es la posibilidad de afectar los ganglios o dar metástasis a distancia”.

Desde el punto de vista terapéutico, “se han descubierto dos nuevas formas de tratamiento: por un lado, los dirigidos contra iniciadores -drivers- oncogénicos como el EGFR mutado y los rearreglos ALK (anomalías presentes más frecuentemente en no fumadores); y, por otro lado, el gran potencial de la inmunoterapia con los nuevos inhibidores de los receptores relacionados con los puntos de control y sus futuras combinaciones”, concluye. ■

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Buscando sueños

Así anda por la vida Peter Czanyo, sobreviviente de cáncer de pulmón y creador de la Fundación Pacientes Cáncer de Pulmón. La enfermedad le cambió la vida y aquí repasa las circunstancias más salientes.

Peter Czanyo 30

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eter Czanyo es un sobreviviente del cáncer de pulmón y creador de la Fundación Pacientes Cáncer de Pulmón, desde donde asesora y ofrece apoyo a quienes atraviesan por la misma circunstancia que a él le tocó vivir. “Pese a lo complejo y mortal que es este cáncer, el más mortal de todos, la prevención es de lo más sencilla: no fumar. En mi caso, yo fumaba, y cuando, en 2003, fui a un hospital por un problema de colesterol, me hicieron una placa y apareció un punto extraño: era adenocarcinoma. El tratamiento comenzó con una cirugía en la que me extirparon el lóbulo inferior del pulmón izquierdo (medio pulmón) y me detectaron daños pulmonares por haber sido fumador tantos años. Afortunadamente, el cáncer no había afectado ganglios ni hecho metástasis”, contó sobre su caso en ocasión de conmemorarse el Día Mundial del Cáncer de Pulmón 2014, el 1 de agosto. Y luego agregó: “Cada uno tiene su propia receta para tratar de salir adelante; la mía fue acercarme a la naturaleza, el deporte, las montañas, justamente lo más difícil para mí, subir a las alturas donde falta oxígeno... Fue un largo camino, pero terminé cruzando los Andes y corriendo en tres oportunidades. Es posible transformar el cáncer en una oportunidad de crecer, de aprender, de amar más y de hacer algo por los demás”. “El verdadero viaje del descubrimiento no consiste en cambiar el paisaje, sino en cambiar la mirada”. La frase de Marcel Proust es una de las más significativas para Peter Czanyo, y por eso, durante una extensa entrevista concedida a Prescribe en 2011, remitió a ella varias veces. “Es que cuando vos cambiás, cambia todo. Entonces se trata de mirar distinto”. Hijo de madre alemana y padre húngaro, a Peter (N. de la R., aclara que es Peter, remarcando la primera E), recordó exactamente cuando el especialista le dio el diagnóstico y diez días más tarde, lo operaron. La cirugía la realizaron un

miércoles de cenizas: “Yo no era consciente del tipo de cirugía que iba tener y pensaba ‘ojalá el fin de semana me dejen salir’”. Pero la internación duró diez días, los tres primeros en terapia intensiva. El domingo de Pascua pasó a una sala y recibió las primeras visitas. Sus hijas, Sofía y Carolina, que por entonces tenían 8 y 14 años respectivamente. “Ellas fueron el motor”, relataba. Y también reconocía que contarles la verdad no resultó fácil. Sin embargo, lo hizo y con claridad: “Les conté que tenía cáncer -la palabra cáncer afecta a los adultos, no a los chicos”. Ya en el quirófano, la vida comenzaba a dar un giro. Allí, Peter le pidió a Dios que le concediera “diez años de vida. Hasta que Sofi tuviera 18”. El sentimiento con que hizo el pedido “me obligaba a mí a cambiar la vida”. Aunque, “no significa que después de la cirugía salí pensando en eso. Pero fue un momento de quiebre”, confesaba en aquella entrevista. Al mirar atrás, se veía como el hombre que había sido, “siempre de saco y corbata, corriendo de un lado para el otro. Había mucho estrés en mi vida”. Luego de la cirugía, continuó en su empleo, pero trabajando de una manera diferente. “No solo cambié en el trabajo, sino en la forma de ver la vida”, remarcaba. Entre las cosas que dejó atrás está el cigarrillo: “El último día que fumé fue antes de entrar en el hospital. Fue algo natural. Estuve diez días internado, entonces el cigarrillo me dejó a mí, y cuando salí… ya está!. Otras personas han salido de situaciones como esta y han vuelto a fumar. Pero yo no”.

“En mi caso, yo fumaba, y cuando, en 2003, fui a un hospital por un problema de colesterol, me hicieron una placa y apareció un punto extraño: era adenocarcinoma. El tratamiento comenzó con una cirugía en la que me extirparon el lóbulo inferior del pulmón izquierdo (medio pulmón) y me detectaron daños pulmonares por haber sido fumador tantos años. Afortunadamente el cáncer no había afectado ganglios ni hecho metástasis”.

Al ser dado de alta “estaba muy sensible y lloré mucho”. A 28 días se reintegró a su trabajo, y a los dos meses inició tratamiento con una psicóloga “que me ayudó mucho”. Por entonces ya solía practicar tai chi, de modo que también recurrió a su profesor. Pero además decidió anotarse en una maratón de 6 kilómetros, “algo muy loco”, según él mismo admitía. Y a los ocho meses de haber

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sido intervenido corrió, corrió 36 minutos, algo que no olvidará jamás. También reconoce que los médicos que le salvaron la vida le dijeron que “no debería hacer esas cosas”, y Peter considera que “hay que hacer lo que los médicos dicen, pero también hay que hacer lo que uno siente; hay que encontrar ese equilibrio. Amo la vida, no es que me arriesgo. Si alguien que no tuvo una cirugía como la que yo tuve decide escalar el Aconcagua, también se arriesga”. Precisamente fue después de aquella primera maratón cuando decidió es“Hay que calar montañas. hacer lo que los médicos Ningún cambio resulta fácil. “Es un cadicen, pero mino hacia adentro. Es empezar a ver la también hay vida, hacer lo que realmente te gusta”. que hacer lo Sin embargo, “no es tan sencillo, y que uno todavía, en ese camino me falta musiente; hay cho”, le contaba a Prescribe hace casi que encontrar tres años. ese equilibrio. Amo la vida, no es que me Cuando corrió la primera maratón, lo arriesgo. Si visitó una de sus hermanas, Paty, y alguien que no fueron a Mendoza. Allí, de pie, en la ruta tuvo una desde donde observaban el Aconcagua, cirugía como afirmó que lo escalaría. Y así inició el la que yo tuve camino para lograrlo. “Lo hice mío. Busdecide escalar qué toda la información, libros. Busqué el Aconcagua, un mapa topográfico y lo puse en mi también se living. Leí todas sus historias. Me contacarriesga”. té con gente que lo había escalado, miraba sus fotos. Todo un trabajo de investigación”. Lo logró. Y hasta contó con el apoyo de su obra social. En 2009 participó de una expedición al Aconcagua, y, “si bien fue un esfuerzo enorme, también fue algo maravilloso: pude llegar a 6.000 metros de altura”. Aunque, “cuando estuve allí, supe decir ‘basta’. A veces, alguien que no tuvo esta patología, no lo sabe decir y sigue. Es una cuestión de conciencia”, señaló convencido. La relación con el entorno también cambió. Aprender a respirar y a meditar contribuyó a ello. Antes leía y continuó haciéndolo, pero, en ese quiebre, decidió cerrar los libros y empezar a hacer lo que encontraba en sus páginas. Esa fue 32

la gran diferencia, “salir a entrenar es una meditación en sí misma”.

La lección de su hermana Inevitablemente, su relación con la muerte también cambió. En algún momento sintió miedo. En su momento, el pronóstico no era alentador y las probabilidades de llegar al quinto año de la operación con vida eran del 12%. Entonces, más allá de la experiencia, se abocó a buscar información en Internet, algo que luego dejó de hacer. Y, según su propia confesión, hubo otra circunstancia que le dejó una enseñanza: “En estas cuestiones de la muerte, mi hermana fue mi maestra”. En 2009, a su hermana Evy le diagnosticaron cáncer de páncreas, que terminó con su vida. “Y se fue. Ella sabía que se iba a ir”, le contaba a Prescribe. “Pero fue la manera de enfrentar la muerte y de despedirse -incluso escribiéndome emails a mí, donde me decía que no estuviera triste porque ella estaba felizla mejor lección de vida que me dejó. En este caso, la medicación oncológica le sirvió para prolongarle la vida, con una buena calidad de vida. Y esto le sirvió incluso para poder despedirse de muchas personas y dejar sus cosas en orden”. Para Peter Czanyo, “vivir bien es una obligación que tenemos”. Su hermana, que vivía en Alemania, eligió pasar sus últimos días en un hospice. “Tuvo dos cirugías, pero ella decidió que había que irse bien, sin aferrarse a la vida. Y se contactó con muchas de las personas con las cuales había estado vinculada, a quienes les hizo un regalo para que la recuerden. Ordenó todas sus cosas, su vivienda. Y murió en brazos de mi otra hermana, en su habitación del hospice, que había decorado con las cosas de su propia casa y donde se sentía muy a gusto”.

La Fundación Peter creó y preside la Fundación Pacientes de Cáncer de Pulmón. Desde allí, durante el poco tiempo libre que le

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dejan su trabajo y el entrenamiento, procura llegar a otras personas, concientizar. Suelen ser los familiares de los pacientes quienes más se acercan para consultar. Por lo general, el paciente tiende a estar enojado cuando recibe el diagnóstico. “Entonces, cuando hay enojo, hay resistencia. Están enojados con la vida, con ellos mismos. En cambio, me llaman los familiares y amigos para ayudarlo para ver cómo encararlo”. Recomienda fervientemente la meditación: “Es una ayuda para el alma”, aclara. Y asegura que “nunca es tarde. Entonces, ¿por qué no ayudar a la persona a que se vaya feliz? No es ayudar solamente a que se cure como último objetivo; el último objetivo es que sea feliz…” Algo que comenzó a valorar luego de su experiencia con el cáncer, fue el contactarse con los propios sentimientos, expresarse: “Que un padre le diga a su hijo ‘te quiero mucho’ es importante. No somos menos hombres por decirlo o porque nos emocionemos y se nos caigan lágrimas por algún motivo. A la larga terminamos hablando de eso y no del cáncer, del VIH o de cualquier otra enfermedad. Es escuchar qué nos está diciendo nuestro cuerpo. Nuestro cuerpo es algo maravilloso. Cada vez hay más descubrimientos científicos y es como saber que sabemos muy poco. Y sabemos muy poco”. El mejor médico, a su criterio, “es escucharnos a nosotros mismos, nuestras propias necesidades, dormir bien, acostarnos relativamente temprano, dormir las horas que cada uno necesite, realizar alguna actividad física, comer sano, cuidarse y dejar de fumar”.

El”NO” no iría “Salir a la montaña y demostrar que podemos alcanzar sueños y utopías. De esa manera llego a pacientes que están detrás de esas historias”, respondía en otra charla con Prescribe, cuando se le preguntaba por los principales logros

obtenidos desde la Fundación que preside. En el camino fue obteniendo reconocimientos como el de ser designado, en 2011, embajador Global de Cáncer para Argentina por la American Cancer Society. En septiembre de ese año viajó a Naciones Unidas, donde tuvo lugar la Asamblea de Enfermedades No Transmisibles (ENT). Esta designación, opina, es importante “para todos los pacientes de cáncer”. Al año siguiente participó del meeting de la Global Lung Cancer Coalition y de la 14th World Conference on Lung Cancer y fue invitado por una ONG de Eslovenia a escalar el Cerro Triglav, en los Alpes (al final escalamos el KNR). Con el fin de llegar a todos, dar charlas, generalmente motivacionales, le gustaría hacerlo en los colegios. “Generalmente hablamos de manera negativa. Por ejemplo, si alguien fuma le decimos lo malo que le puede ocurrir, pero nos olvidamos de decirle lo bien que podría estar si no fumara; mostrarle otras opciones. Me gustaría dar este tipo de charlas a los chicos; por supuesto necesitaría que el gabinete psicopedagógico me ayude en cuanto a cómo encararlo. Porque uno va aprendiendo sobre la marcha sobre cómo transmitir a los otros”. Toma las invitaciones y designaciones, como la de American Global Society, como verdaderos “regalos”.

Por ejemplo, si alguien fuma, le decimos lo malo que le puede ocurrir, pero nos olvidamos de decirle lo bien que podría estar si no fumara; mostrarle otras opciones. Me gustaría dar este tipo de charlas a los chicos, por supuesto necesitaría que el gabinete psicopedagógico me ayude en cuanto a cómo encararlo”.

Se propuso escalar el Lanin, pero el clima y las condiciones no fueron favorables en esa ocasión, sin embargo dejó su mensaje positivo: “Sé bien que se puede, que siempre habrá otras posibilidades y caminos. Así en la montaña como en la vida... y hay que seguir caminando”.

El cruce de Los Andes Y así, entre novedades y actividades constantes, “con enorme felicidad”, comunicaba, en febrero de este año, que había finalizado el cruce de Los Andes.

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“Hoy, antes del alba, subí a las montañas, miré los cielos llenos de luminarias y le dije a mi espíritu: Cuando conozcamos todos estos mundos y el placer y la sabiduría que contienen, ¿estaremos tranquilos y satisfechos?”.

Todo un logro, por cierto. “Fue muy duro por el clima complicado. Lluvia, barro y frío fueron determinantes. Las tres etapas (la segunda fue modificada por la organización por motivos de seguridad) fueron extenuantes y de 42 km, más 18 km y una última etapa de 26 km”, detallaba. Y reflexionaba: “El cruce es demostrar que podemos seguir adelante, que saliendo de la zona de confort nos acercamos a nosotros mismos, a nuestro corazón, a lo que somos. El esfuerzo extremo, la solidaridad, los amigos, la naturaleza...Gracias a todos por el apoyo, gracias a todos por confiar y creer que los sueños sirven para ir a buscarlos... Y están esperando que nos animemos...” Un fragmento de Walt Whitman fue el elegido para expresar su sentir: “Hoy, antes del alba, subí a las montañas, miré los cielos llenos de luminarias y le dije a mi espíritu: Cuando conozcamos todos estos mundos y el placer y la sabiduría que contienen, ¿estaremos tranquilos y satisfechos?” Y mi espíritu dijo: “No, ganaremos esas alturas solo para seguir adelante”. Precisamente eso es lo que hace: seguir adelante…” buscando más sueños y más montañas”. ■

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