Neurociencias N°29 by revista prescribe

EDITORIAL

El vasto territorio de las Neurociencias En una fecha y en un escenario no habituales, se desarrollará entre el 14 y el 17 de octubre de 2014 el 51.º Congreso Argentino de Neurología que organiza anualmente la Sociedad Neurológica Argentina (SNA). Este año en la provincia de Mendoza, lo que sí mantendrá intacta es la excelencia de su programa científico y de sus expositores y disertantes. Más allá de los contenidos científicos y las actividades por desarrollar, las autoridades del congreso rescatan, en la nota publicada en esta edición, la importancia de realizar un encuentro personalizado en plena era tecnológica y de relaciones virtuales; de contar con un espacio físico y de tiempo para concentrar conocimientos. Esto se torna más valioso aún si se tiene en cuenta que algunas especialidades, como es el caso de la Neurología, tienden a fraccionarse en múltiples subespecialidades. Esta forma “concentrada” de tener un “paseo neurológico general”, como definen en el congreso, ofrece la posibilidad, además, para el recuentro en el ámbito de lo social, con colegas y amigos, que no solo encuentran el espacio para intercambiar conocimientos, sino también otro tipo de experiencias, más cercanas al compañerismo, vínculo que se refuerza con estos encuentros reales. Entre las novedades que presentará el congreso de la SNA, se destaca un Curso de Enfermería Neurológica, cuya importancia nadie discute, dados los requerimientos de atención de todo el equipo de salud que suelen tener los pacientes con enfermedades neurológicas. El encuentro científico contará con una importante participación de investigadores en neurociencias, que permitirá una excelente articulación entre lo asistencial y lo básico. En tanto, una visión global del programa científico, permite apreciar que temas siempre vigentes compartirán el espacio con otros más “novedosos”, como la mencionada articulación básicos/clínicos. Por su parte, la neurogenética, uno de los ejes centrales del congreso, permite un cambio de abordaje diagnóstico y eventualmente terapéutico. Las neurociencias, en la actualidad uno de los campos más vastos de las ciencias biológicas, encontrará esa mirada multidisciplinaria de la que participan neurólogos, neurointensivistas, neuropediatras, enfermeras dedicadas al cuidado de pacientes neurológicos, investigadores en el campo de neurociencias básicas y neuropatólogos, durante los días que se desarrolle el 51.º Congreso Argentino de Neurología. En esta edición, también nos ocupamos de novedades destacadas y muy prometedoras en diferentes áreas de la Neurología. Una de ellas concierne a la enfermedad de Parkinson (EP), en torno de la que se llevan a cabo varias líneas de investigación, una de las cuales apunta a lograr nuevas formulaciones farmacéuticas, con la levodopa como droga de base. Y también, entre muchos otros, los estudios que evalúan la idea de aplicar estimulación quirúrgica temprana en la EP. La enfermedad de Alzheimer permanentemente genera novedades, aunque siempre se mantiene el énfasis en la necesidad de diagnosticarla tempranamente, y de adoptar hábitos de vida que contribuyan a mejorar la calidad de vida de los pacientes o bien a retrasar la enfermedad. En esta edición publicamos novedades, fundamentalmente en cuanto a su diagnóstico. La esclerosis múltiple -una de las patologías neurológicas en las que más avances se produjeron en la última década-, la epilepsia, el accidente cerebrovascular y el dolor neuropático, entre otros temas de gran vigencia, también forman parte de esta edición dedicada a las Neurociencias. Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos. Dirección: 11 de Septiembre 1774, 8 “B” (1426) - Tel.: 02226-433400 / 431755 / 431146 e-mail: administración@revistaprescribe.com - www.revistaprescribe.com

Sumario 6 - 51.º Congreso Argentino de Neurología. Organizado por la Sociedad Neurológica Argentina (SNA), se desarrollará en Mendoza, del 14 al 17 de octubre de 2014. Las doctoras Sandra Lepera y Laura Díaz, y el Dr. Ricardo Reisin, nos ofrecen un adelanto. 9 - Una visión de la Neurología argentina. El Dr. Daniel Raúl Zuin, actual presidente de la Sociedad Neurológica Argentina, hace un balance de su gestión, que finaliza este año, y reflexiona sobre la especialidad 13 - Enfermedad de Alzheimer. Estar a atentos a señales que pueden presentar signos de deterioro cognitivo contribuye a su diagnóstico y tratamiento precoz. Nuevas formas de detección. El Dr. Pablo Richly y la Dra. Minerva Carrasquillo, se refieren a estos y otros aspectos. 17 - Avances en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Estudios conducidos en Estados Unidos, Europa y Asia, abren nuevos campos para el tratamiento y la prevención de la enfermedad de Parkinson. El Dr. Oscar Gershanik nos adelanta algunas de las conclusiones preliminares. 20 - Dolor Neuropático. Posee características poco comparables con cualquier otro dolor. El Dr. Roberto Rey define sus características y nos comenta las alternativas actuales para su tratamiento. 23 - Sal y Esclerosis Múltiple. Un grupo de médicos argentinos descubrió que el consumo excesivo de sodio podría afectar a los pacientes con EM. El Dr. Mauricio Farez resume las principales conclusiones de la investigación. 28 - Deterioro cognitivo en Esclerosis Múltiple. En la actualidad, se conoce que la EM genera discapacidades cognitiva y conductual, además de física. El Dr. Fernando Cáceres lo explica. 30 - Panorama sobre la Epilepsia. Para el 30% de los pacientes que no responden a fármacos contra esta patología, existen diferentes líneas terapéuticas, sobre las cuales nos explican la Dra. María del Carmen García y la Dra. María Vaccarezza. 33 - Esclerosis Lateral Amiotrófica. Se trata de una enfermedad neuromuscular y generalmente progresiva, que afecta las motoneuronas. El Dr. Bruno De Ambrosi la describe y opina sobre las novedades en cuanto a su conocimiento. Hallazgo de investigadores de la Clínica Mayo. 35 - Fibromialgia. El Dr. Fernando A. Rivera, nos aporta datos esclarecedores sobre esta condición que altera de manera significativa la calidad de vida de quien la padece, y requiere un tratamiento multidisciplinario. 37 - ACV en la mujer. En la Argentina, 80.000 mujeres por año sufren un ACV y se incrementan los casos en las más jóvenes. En esta entrevista, la Dra. Melina Huerin se refiere al tema. 5

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51.º Congreso Argentino de Neurología Organizado por la Sociedad Neurológica Argentina, se desarrollará en Mendoza, del 14 al 17 de octubre de 2014. Las doctoras Sandra Lepera y Laura Díaz se refieren a los aspectos generales del encuentro científico; por su parte, el doctor Ricardo Reisin, aporta un panorama sobre las novedades en genética aplicada a la especialidad.

l congreso anual de la Sociedad Neurológica Argentina (SNA), se celebrará este año entre el 14 y el 17 de octubre, en Mendoza. Dirigido especialmente a médicos neurólogos y neurólogos en formación, también ofrece temáticas de interés para los médicos de atención primaria, ya que este año se dictará un curso de Neurología destinado a estos profesionales; el curso es organizado por el Comité Organizador Local de Mendoza. Prescribe entrevistó a las doctoras Sandra Lepera y Laura Díaz, presidentas del encuentro científico y de su Comité Organizador, respectivamente, y al doctor Ricardo Reisin, presidente del Comité Científico, quienes ofrecieron adelantos y consideraciones sobre algunos de los temas más destacados, y también reflexionaron sobre los cambios en la especialidad Neurología. “La importancia de realizar un congreso de estas características, radica en la posibilidad de contar con un espacio físico y de tiempo para concentrar conocimientos. Los neurólogos, actualmente estamos bastante fraccionados en subespecialidades. El campo de la Neurología es tan amplio, que a veces es muy difícil mantenerse totalmente actualizado en subespecialidades que uno no hace con preferencia. Entonces, la asistencia a un congreso con un programa científico tan amplio, hace posible escuchar información actualizada sobre esas subáreas, en boca 6

de especialistas locales o extranjeros que recopilan novedades”, opina la doctora Lepera, que se desempeña como médica de la División Neurología en el Hospital José M. Ramos Mejía, a cargo del Sector Enfermedades Cerebrovasculares; y es jefa de Trabajos Prácticos de Neurología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA). Para la presidenta de esta edición del congreso de la SNA, esta “es una forma ‘concentrada’ de tener un ‘paseo neurológico general’. Pero, más allá, nuestro Congreso Argentino de Neurología permite una reunión social increíble, reencontrarnos al menos una vez al año con colegas, con los cuales discutir no solo conocimientos, sino experiencias, y, fundamentalmente, lo social, que se relaciona con la amistad o el compañeDra.Sandra Lepera

rismo, cosas que se pierden si solo nos mantenemos actualizados por medios virtuales”, valora sobre estas reuniones “reales” en la era de la tecnología y los vínculos en línea. Claro que la neuróloga también reconoce la desventaja que significa, para algunos médicos, la necesidad de traslado desde diferentes ciudades del país: “En este sentido –destaca–, es necesario agradecer a la Industria Farmacéutica, que por lo general facilita traslado y alojamiento. Tener un congreso ‘afuera del sitio de residencia’ resulta más costoso y más dificultoso, pero también hace que los días que se le dedican, sean realmente a full, ya que se si bien se abandona por unos días la actividad asistencial, con su lucro cesante, se tiene la ventaja de aumentar el tiempo destinado a la formación”. En el marco del congreso, se dictará además un Curso de Enfermería Neurológica, que se erige como una de las novedades en materia de actividades. En este sentido, las entrevistadas destacan la importancia que tiene la atención de todo el equipo de salud en este tipo de pacientes. El encuentro científico de la SNA contará con una importante participación de investigadores en neurociencias, “lo que permite una excelente articulación entre lo asistencial y lo básico”, apuntan, al tiempo que resaltan que “una beca otorgada por la IBRO (International Brain Research Organization) a la SNA per-

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mitirá que jóvenes investigadores participen del congreso, compartiendo con neurólogos clínicos sus trabajos más recientes”. Una mirada general del programa científico, permite apreciar temas siempre vigentes que comparten el espacio con otros más “novedosos”, como la mencionada articulación básicos/clínicos; y la neurogenética, que permite un cambio de abordaje diagnóstico, y eventualmente terapéutico. La doctora Díaz, jefa de Unidad Emergencias del Hospital General de Agudos “Dr. Teodoro Álvarez” y docente adscripta de Neurología en la Facultad de Medicina, UBA, resalta “un amplio espacio dedicado a la presentación de trabajos científicos de todo el país, en plataformas y en posters, donde se muestra lo trabajado por cada grupo neurológico, se comparten realidades, y los médicos jóvenes o en formación

“La importancia de realizar un congreso de estas características, radica en la posibilidad de contar con un espacio físico y de tiempo para concentrar conocimientos”.

Dra. Laura Díaz

ples mesas redondas de discusión, algunas controversias, y los clásicos debates de casos clínicos, “arena diagnóstica que, en un ámbito del juego científico, permiten la actualización de diversas patologías”, señalan las neurólogas, que además resaltan “la selección de trabajos científicos considerados de mayor relevancia por lo novedoso, en forma de highligths; espacios para temas relacionados con la enseñanza de pre- y posgrado; la certificación de neurólogos; y temas inherentes a la ética con la conferencia inaugural sobre Bioética, “un puente entre la medicina y el derecho a cargo de la doctora en Derecho Aída Kemelmajer de Carlucci”. En resumen, “un temario científico suficientemente amplio y ‘para todos los gustos’”.

“La neurología actual es muy amplia, con subespecialidades cada vez más definidas e importantes avances en los ámbitos genético molecular y farmacológico”, concluyen las doctoras Lepera y Díaz.

“Creemos que, dados los temas por tratar, las expectativas son muy buenas”, consideran. Aunque reconocen que, tal vez, “la distancia nos juegue un poco en contra, debido a los costos del traslado, y probablemente haya menos asistentes que en otras ediciones del congreso, pero creemos que esto no será así y todo se desarrollará exitosamente”, coinciden entusiasmadas.

La modalidad del congreso se basa también en la realización de múlti-

Además de los prestigiosos invitados nacionales, el congreso contará con

pueden iniciar el camino de las comunicaciones científicas”.

la participación de los extranjeros, doctores Francisco Cardozo (Brasil), especialista en Movimientos Anormales; Donald Easton (EE. UU.), especialista neurovascular; Oscar López (EE. UU.), especialista en demencia; Guy Rouleau (Canadá), en genética; y Maarten Titulaer (Holanda), quien se encuentra abocado, fundamentalmente, a patologías inmunomediadas Este año también se suma otro curso, el de Neurosonología, a cargo del Grupo Latinoamericano de la Federación Mundial de Neurología (Neurosonology Research Group -NSRGof World Federation of Neurology WFN-).

Importancia de la genética “Las neurociencias constituyen, hoy en día, el campo más fascinante de las ciencias biológicas y uno de los más vastos. El enorme interés que genera el estudio del cerebro, abarca desde la comprensión de los mecanismos fisiológicos de su funcionamiento, hasta las alteraciones de diversa índole que lo afectan y lesionan; abarca las múltiples dimensiones del funcionamiento normal y patológico de nuestro sistema nervioso”, aporta a Prescribe el doctor Ricardo Reisin, médico neurólogo a cargo del área de Enfermedades Neuromusculares Hospital Británico Buenos Aires, Argentina, subjefe del

“La neurología actual es muy amplia, con subespecialidades cada vez más definidas”. 7

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Servicio de Neurología del mismo nosocomio, y editor de Neurology en Español.

Dr. Ricardo Reisin

El presidente del Comité Científico del congreso de la SNA, señala que “la mirada es multidisciplinaria, e incluye a neurólogos, neurointensivistas, neuropediatras, enfermeras dedicadas al cuidado de pacientes neurológicos, investigadores en el campo de neurociencias básicas y neuropatólogos. Todos ellos enfocarán los avances más significativos de la especialidad”.

“Las neurociencias constituyen, hoy en día, el campo más fascinante de las ciencias biológicas y uno de los más vastos”. En lo que concierne a uno de los ejes centrales del encuentro científico, se debatirá acerca de las herramientas más novedosas de diagnóstico genético, “que han abierto, como una llave mágica, la comprensión de múltiples enfermedades cuyo origen desconocíamos, y empiezan a dar la posibilidad de tratamientos racionales de estas”, señala el entrevistado. En esta línea, agrega que “se revisarán las evidencias recientes que demuestran que las neuronas pueden dividirse y regenerarse. Se efectuará, además, un análisis crítico sobre cuál es la evidencia actual del beneficio terapéutico del uso de células madre. Y ocupará un espacio destacado la revisión de los avances trascendentales en la demencia tipo Alzheimer, pero tam8

bién de aquellas enfermedades identificadas más recientemente, que generan cambios cognitivos importantes debido a mecanismos autoinmunes que pueden ser identificados y revertidos con medicación”, adelanta. Las patologías neurológicas más conocidas, como el accidente cerebrovascular, la epilepsia, la enfermedad de Parkinson y la esclerosis múltiple, serán motivo de análisis detallados durante el transcurso del congreso. Paralelamente, serán tratados “otros temas de enorme valor en la práctica diaria como el manejo del dolor neuropático y el reconocimiento de complicaciones neurológicas en mujeres embarazadas”, enumera el profesional. Y agrega que “se revisarán los mecanismos del sueño y sus enfermedades desde los animales de experimentación hasta el hombre. “Se explorarán las causas que lesionan nuestros nervios y músculos; y cómo prevenirlas y tratarlas”, agrega. Uno de los temas centrales del Congreso será el de avances en Neurogenética. A ella se le dedicarán un curso precongreso, dos mesas educacionales y tres conferencias de uno de los invitados extranjeros, el

doctor Guy Rouleau, director del Montreal Neurological Institute de la Universidad de McGill Canadá y uno de los neurocientíficos más destacados de ese país. Al respecto, el doctor Reisin considera que “la neurogenética ha revolucionado el diagnóstico de un gran número de enfermedades neurológicas, incluyendo entre otras, neuropatías, ataxias, miopatías, movimientos involuntarios, enfermedades cerebrovasculares, epilepsias, enfermedades metabólicas, retardos mentales y demencias”. “La identificación de las diferentes mutaciones –continúa–- permitió además adentrarnos en los mecanismos fisiopatológicos de estas enfermedades, y abrir opciones nuevas para tratamientos racionales que están llevándose a cabo por primera vez en muchas de estas entidades consideradas incurables”.

“...se revisarán las evidencias recientes que demuestran que las neuronas pueden dividirse y regenerarse”. En la actualidad, una nueva modalidad diagnóstica, la secuenciación exómica, permite estudiar simultáneamente todos los exones de nuestro ADN, abriendo opciones diagnósticas insospechadas hasta el presente: “Cuándo usar estas nuevas técnicas y cuáles son sus fortalezas y limitaciones, será uno de los temas de la disertación plenaria del doctor Rouleau”, adelanta el doctor Reisin. ■

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Una visión de la Neurología argentina En diálogo con Prescribe, el Dr. Daniel Raúl Zuin, actual presidente de la Sociedad Neurológica Argentina, hace un balance de su gestión, que finaliza este año, y resalta la importancia de federalizar la Neurología a través de la exposición de los adelantos en la especialidad y la actualización para los profesionales de todo el país.

l doctor Daniel Raúl Zuin, finaliza este año su gestión al frente de la Sociedad Neurológica Argentina (SNA), pero además ejerce como médico neurólogo en Mendoza, donde la mayoría de sus consultas, según refiere a esta revista, se relacionan con alteraciones de la memoria y patologías neuroinmunes, sobre todo esclerosis múltiple (EM). Esta tarea la desarrolla en la Fundación Cerebro y Mente de Mendoza (FUNCERMEN), de la que es fundador y director. La Fundación, además de contar con consultorios de prestaciones neuropsiquiátricas, neuropsicológicas y neurofisiológicas varias, desarrolló el primer Centro de Día para pacientes con alteraciones de la memoria en dicha provincia. El doctor Zuin, que además se desempeña como profesor titular de la cátedra de Neurología de la Universidad de Mendoza en la Carrera de Medicina, desde hace más de 10 años, y colabora como revisor y director de área de la revista Neurología Argentina, órgano oficial de difusión de la SNA, comenta al comenzar la entrevista: “Con respecto a la gestión de nuestro equipo en la conducción de la SNA, que finaliza en octubre de 2014, deseo resaltar el sostenido crecimiento de la actividad académica, principalmente en la faz educativa, destinada a la propia comunidad neurológica, y también la dirigida a la transferencia de conocimientos a la población en general”. En este camino, el neurólogo también resalta el haber sido acompañado “en

este Directorio, por un grupo de colegas y personas entusiastas y desinteresadas, que trabajan para la Sociedad y que han ofrecido su tiempo y su esfuerzo para cumplir con las actividades. De este modo, nos han ayudado a sobrellevar las diferentes dificultades que toda conducción implica. A ellos, nuestro particular agradecimiento, y también el reconocimiento a la Industria Farmacéutica por su constante apoyo”. Para el futuro, expresa con énfasis: “Sigue siendo nuestro fervoroso deseo que todos los socios se sumen al esfuerzo para lograr una SNA aún más pujante, abierta, participativa e inclusiva, que refleje totalmente el estado de desarrollo actual de la Neurología, en el país y en el mundo”. El profesional no duda en afirmar que, “durante este período de intenso trabajo, se obtuvieron diversos logros en los distintos campos de acción en los cuales participa nuestra Sociedad Neuro-

“Sigue siendo nuestro fervoroso deseo que todos los socios se sumen al esfuerzo para lograr una SNA aún más pujante, abierta, participativa e inclusiva”.

lógica. Y estamos muy orgullosos”. Sin embargo, agrega, “somos conscientes de que la realidad de nuestro país y la del mundo, seguirá demandando un gran esfuerzo para sostener y mejorar aún más todas las acciones directas e indirectas tendientes a optimizar la práctica y el conocimiento de la especialidad, enfocados en nuestro principal objetivo: el paciente”. Para el doctor Zuin, trabajar lejos de un centro de alta complejidad, en condiciones que ocurren generalmente en el interior de nuestro país, “determina que el neurólogo clínico deba enfrentar y tratar de resolver por sí mismo patologías neurológicas, y en muchas ocasiones neuropsiquiátricas diversas. Mareos inespecíficos, dolores de cabeza de distinta etiología y significación, y trastornos de ansiedad, se entremezclan con otras patologías neurológicas tales como la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson, los procesos cerebrovasculares o la esclerosis múltiple, por nombrar algunas. Esto obliga al neurólogo, en primer lugar, a estar bien formado en todos los campos de la neurología, y luego, a la no tan fácil tarea de actualizarse constantemente en todas estas áreas”. Por lo expuesto, “se tiende a que el neurólogo se vaya subespecializando en una o dos áreas, y se agrupe con otros colegas que, a su vez, se ocupen de otras patologías. Es decir, una aproximación al trabajo interdisciplinario, como ocurre en los mejores centros del mundo”. En este sentido, resalta que “el aporte de la SNA es, desde hace ya muchos años, mante9

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para el otorgamiento de la licencia de conductor en varios distritos del país”, plantea.

ner actualizados a todos sus neurólogos por distintos medios, entre estos destaco el rol de los grupos de trabajo, el Congreso Argentino de Neurología y el Curso de Actualización Continua de la Federación Mundial de Neurología”.

Conducción vehicular y deterioro cognitivo En el Congreso Argentino de Neurología de 2013, el doctor Zuin tuvo una importante participación más allá de lo institucional, ya que expuso en una mesa redonda titulada “Presentación de la guía de práctica clínica: Conducción vehicular en el deterioro cognitivo y la demencia”. En esa ocasión le contó a Prescribe que “desde hace muchos años, la Fundación Cerebro y Mente, de Mendoza, viene trabajando en el tema de conducción vehicular y demencia. Este tema, de gran interés médico, de seguridad, y con alto impacto socioeconómico, ha sido una de nuestras grandes preocupaciones a la hora de asistir a pacientes con alteraciones en la memoria”. Al respecto, publicaron trabajos en revistas extranjeras y nacionales, y también presentaron estudios en ediciones anteriores del congreso de la SNA y otros congresos nacionales. El trabajo recibió el Premio “Ramos Mejía” por su importancia científica. Luego, a partir de esta problemática, el grupo de trabajo de Neurología del Comportamiento y Neurociencias Cognitivas de la SNA, “se abocó a la elaboración grupal y, bajo la encomiable labor de su secretario, el doctor Juan Ollari, de las ‘Guías de Conducción vehicular en el Deterioro cognitivo y la Demencia’”, destacaba. Consultado sobre la concreción de ese proyecto, el presidente de la SNA responde que, en efecto, “la Guía de Conducción Vehicular en el Deterioro Cognitivo y la Demencia, fue presentada con gran repercusión en el seno 10

Dr. Daniel Raúl Zuin

del Congreso del año pasado, en Mar del Plata. Y también fue publicada en la revista Neurología Argentina que se encuentra accesible en línea y se puede obtener en forma libre, en el siguiente link http://www.sna.org.ar/ educacion/actualizaciones/neurologiadelcomportamiento-y-neurocienciascognitivas/item/download/166”. “Creemos que es un instrumento muy importante que ayudará, a la comunidad médica y también no médica, a la hora de tomar decisiones con respecto al manejo de vehículos en este tipo de pacientes. En estos días, se está llegando a acuerdos para que estas recomendaciones sean utilizadas

“Se tiende a que el neurólogo se vaya subespecializando en una o dos áreas, y se agrupe con otros colegas que, a su vez, se ocupen de otras patologías”.

Acerca de las expectativas para el 51.º Congreso Argentino de Neurología, el doctor Zuin señala que “tiene como ingrediente principal el hecho de que se realizará en la provincia de Mendoza. Al elegir dicha sede, una de las principales intenciones fue mostrar el interés de federalizar la Neurología. Durante el congreso, como todos los años, se realizarán múltiples actividades en la faz científica, presidida en esta edición por el doctor Ricardo Reisin; y cultural y deportiva”. En este punto, destaca que también son autoridades principales las doctoras Anita Scarlatti, Sandra Lepera, Laura Díaz, Rossana Neme y el doctor Daniel Muñoz. “En realidad, ellos encabezan junto a la licenciada Romina Gori, todo un vasto equipo que hace posible, año tras año, la realización de este evento, el más importante para la SNA”, subraya. En el contexto de este congreso, también se efectuará, por segundo año consecutivo, el curso precongreso destinado a médicos no neurólogos, con temas básicos de la Neurología Clínica, y un curso para enfermeros. Además, por primera vez, el encuentro científico de la SNA tendrá un lugar especial destinado a las neurociencias básicas, “por iniciativa del doctor Osvaldo Uchitel e impulsado por el doctor Reisin”. Para esta actividad, se cuenta con la colaboración de becas cedidas desinteresadamente por la International Brain Research Organization (IBRO), con sede en París, Francia, resalta el entrevistado. Y agrega con entusiasmo que la actividad para profesionales “se acompañará con múltiples actividades educativas destinadas a la comunidad en general de Mendoza; en este caso, con acciones preventivas para evitar el accidente cerebrovascular (ACV), las

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que contarán con el auspicio y el apoyo del Ministerio de Salud de la Provincia de Mendoza”. Consultado al respecto, en virtud de las novedades que permanentemente se suscitan en el campo de la esclerosis múltiple, una de las patologías que el neurólogo reconoce atender con mayor frecuencia, explica: “En el campo de la esclerosis múltiple es, sin duda, donde la especialidad ha obtenido avances más notables en los últimos diez años. Esto se ha dado, tanto en la faz diagnóstica, en el conocimiento etiopatogénico, como en el advenimiento de nuevos fármacos terapéuticos que ya se encuentran disponibles para el uso clínico diario. Hoy en día – añade–, además de los fármacos convencionales de uso inyectable (interferones y el acetato de glatiramer), que continúan mostrando sus bondades en cuanto a eficacia y seguridad a largo plazo, contamos con un variado grupo de nuevas drogas, algunas de uso oral, como fingolimod, teriflunomida y BG 12; y otras por vía parenteral, entre las que figuran natalizumab y alemtuzumab, todas ellas con un variado perfil en cuanto a su mecanismo de acción, eficacia y seguridad”. “Ante este hecho –continúa–, es indudable que en la actualidad, tanto el médico neurólogo como el paciente con esclerosis múltiple, deben asumir el dilema de cuál será la más indicada para cada caso en particular. Esta decisión que debe ser tomada en función de las características propias de la enfermedad, de las características del fármaco que se elija, y también del paciente, cuya participación (siempre con el adecuado asesoramiento de su médico) se hace imprescindible a la hora de la elección final”. Sin embargo, para el neurólogo, “no todo pasa por la prescripción de fármacos”. Y argumenta: “Actualmente, se sabe que una vida sana, y una actividad física, psíquica y social ade12

cuadas, sin tabaco y con los niveles necesarios de vitamina D3 en sangre, son aspectos fundamentales para una mejor evolución de los pacientes con esta enfermedad desmielinizante”. Sobre las futuras actividades previstas para la Fundación Cerebro y Mente, el entrevistado relata: “Por ahora con una humilde estructura, pero cada vez con más énfasis, la Fundación continuará desarrollando las tareas de investigación en las áreas clínica y farmacológica. Tenemos en curso varios

“En el campo de la esclerosis múltiple es, sin duda, donde la especialidad ha obtenido avances más notables en los últimos diez años”. ensayos, sobre enfermedad de Alzheimer y esclerosis múltiple. Y también participamos constantemente en proyectos de investigación internacionales, junto con centros de alta complejidad, como por ejemplo FLENI, y el Proyecto de estudio sobre Alzheimer Familiar (Proyecto DIAN) sobre el cual se puede obtener información en http://www.dian-info.org/.” En cuanto al centro de día para personas con Alzheimer, comenta que “ha sido todo un desafío que ya está encontrando su rumbo definitivo”. Por su parte, el desarrollo de tareas educativas, tanto de pre- como de posgrado, “ocupan un lugar importante en las actividades de la Fundación, sin olvidar la participación activa que tienen sus profesionales en la promoción de

la salud, para la comunidad en general, a través de reuniones múltiples informativas y formativas”. La gestión del doctor Zuin como presidente de la Sociedad Neurológica Argentina llega a su fin, no obstante, la idea es no alejarse, y esto le explica a Prescribe: “Si bien la tarea en estos años no ha sido fácil, sobre todo en un país tan vasto como el nuestro, donde las distancias terminan abrumando, mi intención es seguir colaborando para el crecimiento de la SNA y de sus principales objetivos, como son la educación, la difusión y la investigación en el área de la Neurología Clínica, en general y las subespecialidades en particular”. La Neurología nacional, según se desprende del análisis del profesional, tiene un nivel muy importante; no obstante, considera que hay aspectos por desarrollar más profundamente. Y es justamente ese afán de superación el condimento necesario para llevar a buen puerto los objetivos mencionados en cuanto a la formación y la práctica cotidiana de los neurólogos. Para el doctor Zuin, “no cabe la menor duda de que la Neurología argentina ocupa desde hace muchos años, un rol destacadísimo en el escenario mundial. Un plafón de grandes maestros y un buen sistema de formación, acompañado de una prolífica labor en la investigación y una presencia continua en todos los eventos mundiales, han marcado la especialidad desde los inicios del siglo pasado hasta la actualidad. Al presente, nuestro país cuenta con centros neurológicos y profesionales de excelencia, que son referentes en América y, también, a nivel mundial. Sin embargo, el gran desafío futuro será el intentar trasladar estos modelos a lo largo y ancho de nuestro país, y tratar de lograr que el acceso a esta neurología de altísimo nivel llegue a todos los habitantes de nuestro país”, concluye. ■

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Enfermedad de Alzheimer Afecta a alrededor de 40 millones de personas en el mundo, mientras que en nuestro país se estima que la padece 1 de cada 10 mayores de 65 años. Estar a atentos a señales que pueden presentar signos de deterioro cognitivo contribuye a su diagnóstico y tratamiento precoz. Importancia de una alimentación adecuada. Nuevas formas de detección.

En el marco del Día Mundial de la Enfermedad de Alzheimer, que se conmemora cada 21 de septiembre, los especialistas alertaron una vez más sobre la importancia de detectar esta enfermedad en forma temprana. “Si bien tener olvidos pasajeros puede ser algo normal y hasta natural, es importante prestar atención a la frecuencia con que se producen esos episodios y a la manera en que afectan nuestro comportamiento, y en caso de sospechar la presencia de un cuadro patológico, se debe concurrir en forma urgente al médico especialista”. La afirmación fue realizada por el doctor Pablo Richly, médico neuropsiquiatra, subdirector del Instituto de Alzheimer de la Fundación INECO. Se calcula que en el mundo, la enfermedad de Alzheimer (EA) afecta a alrededor de 40 millones de personas. La cifra es semejante a toda la población de la Argentina, “mientras que respecto de nuestro país, distintas estimaciones refieren una relación de 1 de cada 10 mayores de 65 años, lo que daría una cifra del orden de los 400.000 pacientes”, señala el doctor Richly.

can su comportamiento. Pueden tornarse agresivos (verbal o físicamente), deambular y perderse, manifestarse ansiosos o agitados, sufrir confusiones, alucinaciones, repetir las cosas frecuentemente, presentar problemas con el sueño y volverse desconfiados y sospechosos de lo que los rodea.

ejercicio físico, tener una buena alimentación y visitar periódicamente al médico para controlar los factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión, diabetes, tabaquismo, colesterol elevado y otros trastornos en los lípidos, que son los mismos que afectan el deterioro cognitivo”.

Entre las señales de alerta de la pérdida de memoria, se pueden citar las siguientes: no responder de manera rápida en qué día, mes o año estamos, repetir varias veces la misma pregunta, no poder contar algo que aconteció recientemente en las noticias, contar varias veces lo mismo en un lapso breve, olvidarse de cómo realizar actividades rutinarias, perderse en lugares conocidos y no saber colocar los objetos en sus lugares habituales.

En el libro “Comida para un cerebro saludable”, que se puede descargar en forma gratuita en el link http://we.tl/ pLRhyhkSPw, los autores recomiendan las diez conductas siguientes, que contribuyen a mantener sano el cerebro:

Sin embargo, según el doctor Richly, que también se desempeña como jefe de Clínica de Memoria de INECO, existen medidas preventivas para evitar llegar a estas situaciones, que explica con estas palabras: “Se aconseja mantener una mente activa, hacer

El cerebro humano se comunica a través de una vasta red de billones de conexiones denominadas “sinapsis”, que se van renovando permanentemente a lo largo de la vida. Pero cuando el cerebro comienza a perder las conexiones más rápidamente de lo que las reproduce, esto puede llevar a padecer problemas de la memoria, uno de los signos iniciales de estadios leves de la enfermedad de Alzheimer. Las personas con Alzheimer suelen sufrir cambios cerebrales que modifi-

Dr. Pablo Richly

1- Llevar una alimentación saludable. 2- Mantener la mente en forma a través de estímulos novedosos y desafiantes. 3- Realizar actividad física de forma regular al menos 30 minutos tres veces por semana. 4- Tener controlada la presión arterial. 5- Reducir el estrés. 6- Usar casco para protegerse de los golpes. 7- Mantener un peso adecuado. 8- Tener una vida social activa. 9- Controlar la diabetes y el colesterol. 10-Tratar los cuadros depresivos. “En cuanto a la alimentación, diversos estudios demuestran que una dieta variada rica en frutas, verduras, cereales, granos integrales, pescado, carnes magras, y una ingesta considerable de agua u otros líquidos, protegen el cerebro”. Por el contrario, “una dieta rica en grasas saturadas, grasas trans y colesterol, está asociada a un aumento del riesgo de presentar deterioro cognitivo y demencia”, subrayó el neuropsiquiatra. Entre los nutrientes que contribuyen a 13

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mantener la salud del cerebro, se destacan los ácidos grasos Omega 3, presentes en pescados grasos de aguas frías como el salmón rosado, la trucha, las sardinas, el atún, el arenque y los mariscos; y también en las frutas secas como nueces o almendras; y en los aceites vegetales como el de soja o de canola. Otro grupo de nutrientes importantes lo constituyen los antioxidantes (presentes en alimentos de origen vegetal), la vitamina E (se encuentra en frutas secas como nueces, almendras, castañas de cajú, semillas de girasol, sésamo y aceites vegetales), los fitoquímicos y polifenoles (como el resveratrol presente en las uvas), las catequinas (en el té verde), las procianidinas (en el cacao), y los licopenos (en el tomate), además de la vitamina B. La mencionada combinación de nutrientes puede incorporarse mediante cambios en la dieta, o también a través de los conocidos como ‘alimentos médicos’, es decir productos que incluyen grupos de nutrientes para que, de manera sencilla, las personas puedan incorporarlos. Los alimentos médicos para el tratamiento del deterioro cognitivo y la enfermedad de Alzheimer, han sido objeto de diversos estudios y los resultados son esperanzadores, según los especialistas. La toma diaria de una combinación de ácidos grasos poliinsaturados con DHA y EPA, vitaminas y antioxidantes, todos esenciales para estimular la formación de las membranas de las neuronas, mostró beneficios en personas con EA en etapas leves. Otras investigaciones con combinaciones de ácidos grasos, vitamina B12 y ácido fólico, presentaron resultados positivos en etapa leves de estas enfermedades. Es importante destacar que estas formulaciones no reemplazan los fármacos, aunque sí podrían contribuir a los cuidados del paciente. De todas maneras, es necesario continuar con los 14

Dra. Minerva Carrasquillo

estudios en la materia para determinar qué pacientes se beneficiarían con estas formulaciones. Los especialistas, también remarcan que se trata de alimentos que “deben estar indicados y controlados por un médico”. Hasta hoy, la medicina conoce las causas de este tipo de demencia, pero no ha logrado descubrir una cura. Las estadísticas indican que aproximadamente 44 millones de personas viven con demencia en todo el mundo, cifra que se estima aumentará a unos 115 millones en 2050; por ello, ya se hace referencia al Alzheimer como una epidemia mundial. No obstante, los avances en la investigación están entregando nuevos y promisorios antecedentes sobre el origen del problema y brindando esperanzas de poder detectarlo en etapas más tempranas, como también de definir formas más específicas para atacarlo.

Nuevas formas de detección En este sentido, la reciente Conferencia Internacional 2014 de la Asociación de Alzheimer, que tuvo lugar en Copenhague, Dinamarca, a fines de julio pasado, echó luz sobre algunas nuevas formas de detección a través de la vista y el olfato. Por otra parte,

investigadores de la Clínica Mayo de Jacksonville, Florida, acaban de entregar los resultados de un amplio estudio realizado en cientos de genes de más de 700 muestras de tejido cerebral de pacientes que presentaban EA u otros desórdenes neurodegenerativos. Al respecto, la doctora Minerva Carrasquillo, quien participó en esta investigación, señaló que “la evidencia obtenida hasta hoy indica que la enfermedad de Alzheimer se inicia con la acumulación de la proteína beta-amiloide, lo cual resulta en una cascada de eventos que concluye en la destrucción de neuronas en regiones del cerebro que son esenciales para el mantenimiento de memorias y funciones cognitivas. Aunque los tratamientos que se han desarrollado para reducir la acumulación de esta proteína han tenido contra efectos, todavía no hemos eliminado todas las posibilidades. La dificultad más grande ha sido para encontrar drogas que puedan cruzar la barrera hematoencefálica, y que no produzcan efectos secundarios graves. Pero, cuanto más aprendemos sobre los factores genéticos y ambientales que aumentan el riesgo de desarrollar EA, más aumentamos el armamento para combatir esta enfermedad”. La profesional también manifestó que “estudios epidemiológicos que comparan la concordancia de Alzheimer entre gemelos idénticos y gemelos fraternos, han estimado que el componente genético de esta enfermedad oscila entre un 58% y un 79%. Por lo tanto, no hay duda de que los genes juegan un papel muy importante en el desarrollo de la neurodegeneración. Pero estos estudios también demuestran que un porcentaje no insignificante corresponde a factores ambientales, los cuales deben ser estudiados para determinar si podrían ser modificados, de manera que disminuyan significativamente los efectos de los riesgos genéticos”. “Aunque aún no se ha estimado el porcentaje de riesgo debido específica-

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Las 10 señales de advertencia La Alzheimer´s Association (www.alz.org) lista 10 señales de advertencia que podrían ser indicadoras de la presencia de EA o de algún otro tipo de demencia. Cada individuo puede experimentar una o más de una de dichas señales, o hacerlo a grados diferentes. Por eso, en todos los casos, se recomienda la visita al médico especialista. Las señales son las siguientes: 1. Cambios de memoria que dificultan la vida cotidiana. Consiste generalmente en olvidar información recién aprendida, o fechas o eventos importantes. Pedir lo mismo repetidamente y depender de sistemas de ayuda para la memoria como notitas o dispositivos electrónicos, o de la colaboración de familiares para hacer cosas que antes hacía por sí mismo. 2. Dificultad para planificar o resolver problemas. Algunas personas experimentan cambios en su habilidad para desarrollar y seguir un plan o trabajar con números. Pueden tener dificultad para seguir una receta de cocina o manejar las cuentas mensuales. Pueden tener problemas para concentrarse y demorar más que antes en hacer las mismas cosas. 3. Dificultad para desempeñar tareas habituales en la casa, en el trabajo o en su tiempo libre. A las personas con EA, muchas veces les resulta difícil completar las tareas cotidianas. A veces, pueden presentar dificultad para llegar a un lugar conocido, administrar un presupuesto en el trabajo o recordar las reglas de un juego muy familiar. Suelen necesitar ayuda de vez en cuando para usar el microondas o grabar un programa de TV. 4. Desorientación en tiempo o lugar. A las personas con Alzheimer se les olvidan fechas, estaciones y el paso del tiempo. Pueden tener dificultad en comprender algo si no está en proceso en ese instante. Es posible que hasta se les olvide dónde están y cómo llegaron allí. 5. Dificultad para comprender imágenes visuales y cómo objetos se relacionan uno al otro en el ambiente. Para algunas personas, tener problemas en la vista es una señal de Alzheimer. Pueden tener

dificultad para leer, juzgar distancias, y determinar color o contraste, lo cual puede causar problemas para conducir un vehículo. 6. Nuevos problemas con el uso de palabras en el habla o en la escritura. Pueden tener problemas para seguir o participar de una conversación. Pueden interrumpir una conversación sin idea de cómo seguir, o repetir muchas veces lo que dicen. Suelen luchar por encontrar las palabras correctas o que llamen a las cosas por un nombre incorrecto (por ejemplo, llamar a un ‘lápiz’ a un ‘palito para escribir’). 7. Colocación de objetos fuera de lugar y falta de habilidad para retrasar sus pasos. Quienes padecen Alzheimer, suelen colocar cosas fuera de lugar. Se les pueden perder objetos, sin que puedan volver sobre sus pasos para encontrarlos. A veces, suelen acusar a los demás de robarles, acusaciones que suelen acentuarse con el tiempo. 8.

Disminución o falta del buen juicio. Pueden experimentar cambios en el juicio o en la toma de decisiones. Por ejemplo, es posible que regalen grandes cantidades de dinero a las personas que venden productos y servicios por teléfono. Puede ser también que presten menos atención al aseo personal.

Pérdida de iniciativa para tomar parte en el trabajo o en las actividades sociales. Pueden empezar a perder la iniciativa para ejercer pasatiempos, actividades sociales, proyectos en el trabajo o deportes. Es posible que tengan dificultad para entender los hechos recientes de su equipo favorito o en cómo ejercer sus pasatiempos preferidos. También pueden evitar formar parte en actividades sociales a causa de los cambios que han experimentado.

10. Cambios en el humor o la personalidad. El humor y la personalidad de las personas con Alzheimer suelen cambiar. Pueden llegar a estar confundidas, sospechosas, deprimidas, temerosas o ansiosas. Se pueden enojar fácilmente en casa, en el trabajo, con amigos o en lugares donde están fuera de su ambiente.

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mente al envejecimiento, con los años también aumenta el deterioro del cerebro, lo cual, sabemos, intensifica los efectos adversos de los factores genéticos que contribuyen al riesgo de desarrollar EA. Por eso, el estudio de factores que influyen en la longevidad también pudiese contribuir al desarrollo de tratamientos para esta enfermedad”, agregó.

“...es importante prestar atención a la frecuencia con que se producen esos episodios y a la manera en que afectan nuestro comportamiento”. Si bien aún no se conoce un tratamiento que pueda prevenir el desarrollo de esta enfermedad, sí se dispone de medicamentos indicados para retrasar el progreso de esta enfermedad cuando ha sido diagnosticada. Con respecto al resultado del uso de estos fármacos, la entrevistada respondió: “En efecto, los medicamentos disponibles hoy en día, solo disminuyen el progreso de los síntomas y, desafortunadamente, el beneficio muchas veces resulta imperceptible; de ahí la urgencia en descubrir tratamientos más eficaces”. Específicamente sobre el enfoque que se dio al reciente estudio de la Clínica Mayo en comparación con estudios realizados anteriormente, tanto en dicha institución como en otras, consideró que “hasta hace poco, la mayoría de los estudios se enfocaban en genes o en proteínas cuyas funciones están relacionadas con los síntomas o la patología de la enfermedad. En los últimos cinco años, estudios del genoma identificaron 20 variantes asociadas con el riesgo de desarrollar la EA, pero aún no se sabe exactamente cuál 16

es la función de esas variantes. Por lo tanto, el enfoque de nuestro estudio más reciente está en determinar si estas nuevas variantes causan cambios de expresión génica en el cerebro”.

“en combinación con exámenes existentes, para poder diagnosticar a pacientes antes de que estos presenten todos los síntomas como, por ejemplo, la pérdida de memoria episódica”.

Con respecto a los principales resultados obtenidos, respondió: “Gracias al gran número de muestras de tejido de autopsia cerebral donadas a la Clínica Mayo para la investigación de enfermedades neurodegenerativas, tenemos suficiente poder estadístico para detectar asociaciones de variantes con niveles de expresión de genes específicos. Los genes que demuestran ser modulados por las variantes asociadas con el riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer podrían convertirse en nuevos caminos de intervenciones terapéuticas”.

“Aunque el examen de olor utilizado en esos estudios es fácil de aplicar y no es costoso, es difícil predecir cuán pronto se podrá llevar a la práctica este conocimiento”, amplió. “Estos estudios aún se encuentran en etapas tempranas, y requieren confirmación en un grupo de individuos independiente y más grande”.

Según la doctora Carrasquillo, este estudio “está facilitando la identificación de los genes asociados con la enfermedad y nos guía hacia los mecanismos biológicos que contribuyen a la EA. El desarrollo de tratamientos efectivos depende del conocimiento de estos mecanismos biológicos”. “Hallar la cura ha demostrado ser muy difícil hasta el presente, pero siempre se debe mantener la esperanza. Miles de científicos en todo el mundo trabajan arduamente con este objetivo en mente, y cada día contamos con mayor información que nos acerca a esta meta”, opinó. Consultada sobre la referencia a la relación entre la EA y la pérdida del olfato, que se hizo en la Conferencia Internacional de Copenhague, respondió: “De acuerdo con los resultados de los estudios conducidos en Harvard y Columbia University, la correlación entre la pérdida de olfato y el Alzheimer es significativa, pero no es perfecta, por lo cual no se podría utilizar para predecir el desarrollo de esta enfermedad”. No obstante, “se especula con que podría llegar a ser utilizada

“En los últimos cinco años, estudios del genoma identificaron 20 variantes asociadas con el riesgo de desarrollar la EA”. De manera similar a los estudios de la pérdida de olfato, “los resultados de aquellos que visualizaron las placas de beta-amiloide en la retina, dirigidos por Shaun Frost de la organización Australiania CSIRO, indican que estos exámenes podrían contribuir a diagnosticar la EA a edad más temprana, medir el progreso de la enfermedad, y la respuesta a terapias. De acuerdo con los investigadores del estudio que visualiza beta-amiloide en el lente del ojo (conducido por la organización Cognoptix), la correlación de la densidad de placas en el lente con el diagnóstico clínico de Alzheimer es muy significativa. Pero aún se requieren estudios que examinen esta correlación a largo plazo, en individuos sin demencia, para determinar si en realidad estos exámenes podrían ser utilizados para diagnosticar la enfermedad a edad más temprana”, concluyó la profesional. ■

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Avances en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson Diversos estudios conducidos en Estados Unidos, Europa y Asia, están abriendo nuevos campos para el tratamiento y la prevención de la enfermedad de Parkinson. En diálogo con Prescribe, el Dr. Oscar Gershanik nos adelanta algunas de las conclusiones preliminares.

a esperanza de que la enfermedad de Parkinson (EP) deje en el futuro de ser una patología crónica y se pueda avanzar en métodos de prevención, cura y mejora de su sintomatología, motoriza investigaciones en todo el mundo, muchas de las cuales han arrojado resultados preliminares muy promisorios. El doctor Oscar Gershanik, presidente electo de la Sociedad Internacional de Parkinson y Movimientos Anormales, adelanta los avances más significativos. El neurólogo, que en el país se desempeña como director del Laboratorio de Parkinson Experimental del Instituto de Investigaciones Farmacológicas del Conicet y la UBA, y como director científico del Instituto de Neurología Cognitiva (INECO) y del Instituto de Neurociencias de la Fundación Favoloro, se muestra optimista al analizar los avances de la investigación de la EP.

Nuevas formulaciones medicinales Hace mucho tiempo, la levodopa demostró ser la droga más eficaz en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson: “Se sabe que es la medicina fundamental. Es la más potente y la de mayor efectividad en el tratamiento de los síntomas, y viene utilizándose como droga madre, pero con una serie de limitaciones, sobre todo en su uso en el tiempo”, explica Gershanik.

Estas contraindicaciones, explica, se vinculan con una limitación en sus efectos. “Con el paso del tiempo, aun cuando nunca desaparece su efectividad, sus efectos tienden a ser más retardados, o la duración es menor. Los pacientes, entonces, empiezan a requerir de una dosis mayor”. Y también con algunos efectos no deseados, como las disquinesias y fluctuaciones: “Las fluctuaciones traducen un acortamiento del período de efectividad de cada dosis, mientras que las disquinesias son movimientos involuntarios en las extremidades o el tronco, que no son inherentes a la enfermedad, sino a los efectos de la medicación, y que son tan inhabilitantes como los síntomas de la enfermedad”, detalla. En la actualidad, la levodopa se administra cuatro veces por día en dosis que oscilan, habitualmente, entre 400 mg y 600 mg diarios. Al respecto, el facultativo explica: “Algunos casos

“El objetivo es llegar más rápidamente al efecto y lograr una duración y una efectividad mayores en el control de los síntomas”.

más severos requieren un aumento en las dosis que puede llegar a 1000 mg ó 2000 mg diarios y, aún así, no ser suficientes”, aclara. Por lo expuesto, una de las líneas más importantes de investigación apunta a lograr nuevas formulaciones farmacéuticas, siempre usando la levodopa como droga de base, pero con una mayor biodisponibilidad. “El objetivo es llegar más rápidamente al efecto y lograr una duración y una efectividad mayores en el control de los síntomas”, explica el profesional. En este sentido, agrega que una serie de estudios simultáneos realizados en Europa, Estados Unidos e Israel, están avanzando en dos nuevas formulaciones muy atractivas. Una de ellas es la terapéutica inhalatoria: “La levodopa, que actualmente se administra vía oral, a través de tabletas o cápsulas, se aplicaría a través de un puff”, anticipa. El spray, según se está testeando, libera partículas muy pequeñas que el organismo absorbe rápidamente a través del sistema respiratorio: “Se ha observado una rápida absorción de la droga, un rápido inicio de sus efectos, y un nivel estable de la medicación en sangre. Una de las grandes ventajas de esta presentación es que puede ser administrada en picos de la enfermedad con un alivio sintomático muy rápido”. 17

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La otra investigación ponderada por el doctor Gershanik consiste en una nueva formulación de liberación controlada: “En este caso, la levodopa se libera en forma lenta, alcanzando niveles estables y logrando un mejor efecto prolongado. Esta formulación promete ser mucho más efectiva a largo plazo que las que actualmente ofrece el mercado”. Los estudios están avanzados y el neurólogo adelanta que, en los próximos dos años, podrían producirse aprobaciones y, por consiguiente, novedades en el mercado de levodopas reformuladas.

Dr. Oscar Gershanik

“Estos dos estudios abren una puerta altamente esperanzadora, ya que, por un lado, nos dicen que la cirugía sirve; y, por otro, que puede aplicarse en etapas tempranas, mejorando notablemente la calidad de vida de los pacientes en este largo proceso que es la EP”.

La opción quirúrgica Dos investigaciones acerca de las implicancias de la cirugía de estimulación cerebral profunda (ECP), indicada actualmente para casos graves de la EP, representan otra de las líneas de avance más promisorias en el control de la sintomatología. Al respecto, el doctor Gershanik señala que “la ECP se viene aplicando hace una decena de años en un grupo selecto de pacientes”. El procedimiento consiste en implantar un neuroestimulador, un pequeño dispositivo que se coloca debajo de la piel cerca de la clavícula. El cirujano coloca una serie de cables con electrodos en sus puntas conectados a las áreas del cerebro que manejan las funciones motoras. “Funciona como un marcapasos externo, que genera un pulso de estimulaciones que produce el alivio de la sintomatología”, describe. El neuroestimulador bloquea las señales nerviosas anómalas que provocan la sintomatología típica de los pacientes con Parkinson. “La cirugía no es cruenta y se realiza con anestesia local. El tema es que hoy en día se indica para aquellos pacientes con un grado avanzado de la enfermedad, en los que el tratamiento con levodopa empieza a tener efectos limitados o en los que la droga está provocando disquinesia”, aclara. 18

resultado fue altamente promisorio – señala–. Y añade que “los que se habían operado presentaban menos síntomas, tenían mejor funcionalidad, y mayor estabilidad y control”. En el grupo de los pacientes que no habían sido sometidos a la cirugía, por el contrario, la enfermedad había avanzado y habían aumentado inexorablemente los síntomas.

En distintos centros europeos se realizó un estudio multicéntrico denominado Earlystim, con la idea de aplicar estimulación quirúrgica temprana en la EP. “Se está evaluando la factibilidad y la efectividad de la aplicación de la cirugía en etapas más tempranas de la enfermedad, contrariamente a lo que se realiza en la actualidad”, agrega el profesional. Hoy en día, al procedimiento quirúrgico se llega cuando se agotaron todas las herramientas terapéuticas disponibles. “Las investigaciones del estudio Earlystim han demostrado, sin embargo, que la cirugía resulta altamente efectiva en etapas más tempranas de la EP, cuando comienzan a aparecer las primeras complicaciones”, detalla Gershanik. Otra investigación que suma esperanzas a la alternativa quirúrgica de los tratamientos, es un estudio realizado en Italia, que comparó la evolución y la calidad de vida en poblaciones que se sometían a la cirugía y en grupos que preferían no hacerlo. “Cuando se comparó la evolución de los pacientes que habían sido operados y la de aquellos que, incluso perteneciendo al grupo para los que actualmente se indica el procedimiento, habían decidido no someterse a la intervención, el

Un camino hacia la solución La EP es en la actualidad una patología crónica. “Es una enfermedad universal, cuya prevalencia varía entre los 150 y los 300 por cada 100.000 habitantes. La incidencia anual, oscila según las regiones y las estadísticas, pero está alrededor de 50 por cada 100.000 habitantes. Si sumamos todo, entre el 1% y el 2% de la población mayor a 65 años está afectada por la EP. Aun cuando hay una diversidad de prevalencias e incidencias, se encuentra distribuida de modo bastante uniforme”, contextualiza el entrevistado. Se conoce que, al momento de aparecer los primeros síntomas, entre los que sobresalen la lentitud en los movimientos; la rigidez en las extremidades; y los temblores en manos, brazos, piernas, mandíbula y rostro, la enfermedad ya está instalada desde, por lo menos, 20 años antes. “Sabemos también que hay muchas manifestaciones que preceden a las motoras, durante años, como la depresión, la ansiedad, el trastorno del olfato, del sueño o la constipación”, agrega. Por eso, encontrar estrategias de prevención es tan importante para me-

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jorar la calidad de vida de los pacientes y hasta para convertir la EP en una enfermedad curable. “Existe una serie de estudios que apuntan a modificar o a resolver el proceso patológico, que están teniendo buenos resultados”, resalta. Y detalla que se están aplicando novedosas estrategias terapeúticas experimentales en voluntarios enfermos: “En un estudio publicado recientemente, realizado en Francia y el Reino Unido, denominado ProSavin, se demostró la posibilidad de incorporar técnicas de ingeniería genética al tratamiento de la EP. En este caso, se inyectó un virus no infectivo en el cerebro de pacientes, que aportaba la información necesaria para la síntesis de dopamina, substancia esta faltante en el cerebro de los pacientes”, anticipa. Dado que la EP se desencadena por una falta de dopamina en el cerebro, los tratamientos experimentales procuran revertir este proceso. El neurólogo explica la manera: “El virus se inyecta con el objetivo de que el cerebro vuelva a ‘fabricar’ dopamina. Las pruebas preliminares están demostrando efectividad. Los pacientes sometidos al tratamiento mejoraron su funcionalidad y redujeron síntomas sin sufrir efectos colaterales. De esta manera, se logró bajar la dosis de medicación que estaban tomando”. Otro de los trabajos prometedores en el manejo de la EP, viene de la mano de una compañía farmacéutica austríaca: “Se trata del primer ensayo en vivo en pacientes parkinsonianos, que está estudiando la efectividad de vacunas para el tratamiento y la prevención de la enfermedad, a través de una modificación en su patología”. En la EP se produce una acumulación anormal de la proteína alfa-sinucleína, continúa explicando el neurólogo: “Este acúmulo excesivo y anormal, es el que produce la degeneración y pos-

Reconocimiento internacional El doctor Oscar Gershanik, con una extensa y reconocida trayectoria, en los niveles nacional e internacional, en la investigación y el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, el año pasado fue propuesto y elegido por sus pares para presidir la Sociedad Internacional de Parkinson y Movimientos Anormales, la más importante sociedad científica en lo que concierne a la EP. “La Sociedad es la entidad más importante en la promoción de la investigación en Parkinson y movimientos anormales, y en la promoción de la educación a nivel internacional sobre estos temas. Tiene alrededor de 5000 miembros de cerca de 117 países de todo el mundo”, explica. Y destaca que publica dos revistas internacionales de gran prestigio (Movement Disorders y Movement Disorders Clinical Practice) y realiza actividades educativas y de promoción de la investigación y el conocimiento en estos temas, en distintas regiones del mundo. “Trata de llevar educación a los rincones más distantes del mundo y de promover la integración de todos los especialistas, en un ámbito común, de intercambio de opiniones. Además, organiza, todos los años, el Congreso Internacional de Parkinson y Movimientos Anormales”, amplía. En el penúltimo congreso, realizado en la ciudad australiana de Sydney, el doctor Gershanik fue postulado por sus pares como candidato y fue votado. “La entidad tiene una particular forma de gestión. Se designa un presidente, un presidente electo y, en todo momento, está el presidente saliente, el presidente en actividad y el presidente electo”, explica el neurólogo argentino que es presidente electo hace un año y medio. En julio de 2015 asumirá como presidente en ejercicio. Las tres presidencias tienen carácter ejecutivo y Gershanik, que tiene el honor de ser el primer presidente latinoamericano, alterna su trabajo en Buenos Aires con continuos viajes al exterior. “Mi objetivo principal es la incorporación de profesionales jóvenes en posiciones de liderazgo. En segundo lugar, tratar de llevar el mensaje de conocimiento, promoción y educación a los rincones más distantes del mundo. Existen áreas de Latinoamérica, Asia, África y Europa, donde el conocimiento llega de manera fragmentada, y se tiene muy poco acceso a la educación continua en estos temas. Tenemos muchos comités en la Sociedad – relata– y uno de ellos, el Comité de Asuntos Científicos, tiene el rol de supervisar los adelantos que se van dando en la ciencia. Mi objetivo, es que este comité sea fundamental en el marcado de líneas de investigación y relevancia en este campo”, explica.

terior muerte celular, que determina los síntomas de la enfermedad. La vacuna busca generar anticuerpos contra la alfa-sinucleína y detener su

acumulación. Una resolución positiva marcaría un antes y un después, ya que significaría un tratamiento efectivo y la posibilidad de prevenir la EP” 19

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Dolor Neuropático De características poco comparables con cualquier otro dolor, el neuropático es uno de los síntomas más sensibles de una gama de patologías que va desde las compresiones lumbares hasta la diabetes. Aquí, el Dr. Roberto Rey define sus características y comenta las alternativas actuales para su tratamiento.

El dolor neuropático (DN) se define por sus singularidades. No tiene casi punto de comparación con cualquier otra dolencia. Sus enfermedades de origen ponen límites a su tratamiento y trae aparejada una serie de patologías conexas, que lo hacen aún más difícil de sobrellevar. “El DN es un dolor peculiar, en el cual hasta una caricia puede generar dolor”, explica el doctor Roberto Rey, director del Instituto Argentino de Investigación Neurológica (IADIN), jefe de Neurología del Sanatorio de la Trinidad Palermo, del Sanatorio Finochietto y del Sanatorio del Sagrado Corazón.

“Puede doler en el reposo, durante la noche y afectar seriamente la calidad del sueño”. Dichas características diferentes a cualquier otro dolor habitual, son las que dificultan el éxito de los tratamientos: “Puede doler en el reposo, durante la noche y afectar seriamente la calidad del sueño”, agrega el doctor Rey. El dolor neuropático presenta características que el profesional define del siguiente modo: “Pueden sentirse como descargas eléctricas fulgurantes, que generan un dolor quemante, y de un cosquilleo intenso y penetrante”. “En otros casos, el dolor está acompañado de una sensación de entumeci20

miento y acartonamiento de la región afectada”, detalla. Los síntomas sensitivos que lo acompañan pueden ser cosquilleos, hormigueos, adormecimiento, y una notable sensación de frío o calor en la zona afectada. Los DN más severos son los que se presentan con múltiples signos: “Las polineuropatías suelen afectar las manos y los pies: el paciente siente como si tuviera una bota o un guante que le aprietan insoportablemente o que le generan la sensación de adormecimiento o acartonamiento”, señala el neurólogo.

Las causas Los DN son síntomas de patologías de base, que terminan afectando a estructuras neurológicas los centros neurales. La polineuropatía diabética es una de las causas más comunes de DN; se trata de la complicación secundaria más frecuente producida por la diabetes mellitus. Se calcula que, en nuestro país, la prevalencia de este tipo de diabetes ronda el 8%. Varios estudios señalan que la hiperglucemia sería el principal disparador de la polinueropatía. A través de los años, los picos glucémicos terminan reduplicando la membrana basal y alterando la barrera entre las fibras nerviosas, los microvasos del endoneurio y del perineurio. Todo deriva en la baja de la densidad de las fibras sensitivas. Por esta razón, los síntomas más frecuente del dolor neuropático en los pacientes diabéticos son las alteraciones en la sensibilidad. Los signos son dolor, pinchazos, hormigueos, y calambres en las extremidades (casi siempre inferiores). Habitualmente,

aparece en las dos piernas en simultáneo y se agrava en los momentos de reposo. En los casos avanzados, los nervios que tensan los músculos del pie pierden fuerza y no pueden sostener la estructura del miembro, produciendo deformaciones. “Las neuropatías tóxicas y nutricionales son otro de los disparadores del DN”, especifica el doctor Rey. Y explica que “las primeras son causadas por agentes farmacéuticos, entre los que se encuentran, fundamentalmente, antimicrobianos, antimicóticos, antirretrovirales, medicamentos para afecciones cardiovasculares, drogas utilizadas en quimioterapia e inmunosupresores”. La nutricional es una neuropatía metabólica, muchas veces relacionada con la falta de vitamina B. Las personas alcohólicas y los pacientes que sufren de anorexia o bulimia son los principales grupos de riesgo de esta neuropatía. Los síntomas son disestesias urentes en las plantas de los pies. En tanto, el herpes Varicela produce otra neuropatía, la “herpes Zoster, que puede ser dolorosa en forma prolonga-

“Pueden sentirse como descargas eléctricas fulgurantes, que generan un dolor quemante, y de un cosquilleo intenso y penetrante”.

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da, por lo cual se la considerada “neuralgia posherpética”. Consiste en parestesias u hormigueo intenso que aparece en la zona afectada, aproximadamente tres meses después de los primeros signos del herpes, según explica el profesional.

lo que concierne a tratamientos complementarios: “Para casos severos, y cuando no existen posibilidades de utilizar los fármacos específicos para el DN, se puede intentar con estimulación eléctrica con implantes”, ejemplifica Rey al respecto, aunque advierte sobre la precisión con la que deben ser encaradas este tipo de terapéuticas: “Son medidas que deben estar en manos de un grupo multidisciplinario de expertos en el tema”.

“La neuralgia del trigémino es otra neuropatía crónica altamente dolorosa. Afecta al quinto nervio craneal y produce un dolor parecido a una descarga: “El dolor suele ser claramente eléctrico y muy breve”, agrega. Las patologías de la columna cervical y lumbosacra, son otras causas frecuentes de DN”, sobre todo cuando produce compresiones radiculares”, señala. Y agrega que, “en estas compresiones, las fibras sensitivas son apretadas y producen dolores en las piernas y una disfunción nerviosa que determina hormigueos y adormecimientos.

“Las neuropatías tóxicas y nutricionales son otro de los disparadores del DN”. Por otra parte, el DN dispara una serie de alteraciones y patologías concomitantes. Al respecto, el entrevistado indica que “los pacientes con dolor neuropático prolongado suelen sufrir depresión, ansiedad e insomnio”. Y destaca: “Está comprobado que estas consecuencias responden favorablemente a varios fármacos indicados en el DN”.

El tratamiento “El tratamiento del DN suele ser prolongado”, admite el doctor Rey. Y argumenta que, este dolor, se ataca conjugando varios elementos: “Entre

Dr. Roberto Rey

ellos, el tratamiento y la rehabilitación física, cuando el cuadro lo requiere; además una terapia que aborde los aspectos psicológicos que sufre cualquier paciente con dolor crónico (frecuentemente asociado a ansiedad y depresión)”. “En los últimos diez años –continúa–, se avanzó en forma significativa en cuanto a drogas específicas para tratar el dolor neuropático. Las investigaciones con moléculas originalmente antiepilépticas, como la pregabilina y la garabapentina, han aportado un gran avance para este tipo de dolores”, subraya. Por su parte, los antidepresivos también significaron un adelanto importante con respecto a las terapéuticas: “El uso de amitriptilina (un antiguo antidepresivo) y la duloxetina (IRSS dual), contribuyeron notablemente en este aspecto. Tanto aislados como asociados a la pregabilina y la garabapentina”, resalta. Y aclara que no todos los DN se tratan de la misma manera: “Para casos especiales, como la neuralgia del trigémino, continúa siendo de utilidad la carbamacepina”, señala. La investigación avanza, también, en

En algunos casos, especialmente en pacientes diabéticos, el vademécum para paliar la sintomatología del DN se ve restringida, y el profesional explica las razones: “Algunos fármacos como la pregabalina, pueden utilizarse habitualmente en conjunto con otras drogas sin generar problemas significativos. Sin embargo, en pacientes polimedicados es necesaria, en algunas oportunidades, la opinión de un experto en el tratamiento del dolor”, explica.

La nutrición, una buena aliada El especialista, explica que los pacientes con DN no necesitan un plan nutricional específico, salvo en patologías de base específica: “Desde ya,

“Los pacientes con dolor neuropático prolongado suelen sufrir depresión, ansiedad e insomnio”. durante el tratamiento de personas con diabetes, resulta imprescindible el correcto control nutricional. Lo mismo ocurre en las neuropatías tóxicas, especialmente en la generada en el exceso de consumo de alcohol”, explica. 21

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Al referirse a los tratamientos, el doctor Rey pone la lupa en la aparición de algunos de los conocidos como “alternativos”, que muchas veces no cuentan con los debidos controles profesionales: “Hay que ser especialmente cautos. Si bien se cuenta con mucha oferta de productos derivados ‘naturales’, es un hecho que no conocemos lo suficiente acerca de ellos”, reconoce. Generar falsas expectativas en los pacientes siempre es contraproducente. El DN es un dolor crónico muy perturbador; por eso, las personas que lo padecen habitualmente tienen una gran ansiedad por aliviar sus síntomas, y suelen llegar a la consulta profesional reclamando productos “milagrosos” sobre los cuales se enteraron a través de la televisión, o bien porque alguien se los recomendó. “Lamentablemente, hoy no contamos con información suficiente como para indicarlos”, subraya el doctor Rey.

“En los últimos diez años, se avanzó en forma significativa en cuanto a drogas específicas para tratar el dolor neuropático”.

Un curso para el dolor El doctor Roberto Rey, que forma parte de un grupo pionero en Latinoamérica en la capacitación profesional para el tratamiento del dolor, destaca que, en conjunto con la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA) y la Asociación Argentina para el Estudio del Dolor (AAED), se ha encarado y realizado un proyecto de educación en dolor para estudiantes avanzados de medicina. Gracias al esfuerzo de muchos profesionales, la AAED y la FM-UBA elaboraron el programa del curso de diagnóstico y tratamiento del dolor. La especialización está dirigida por los doctores Jorge Vive y Mariana Bendersky. “Estamos orgullosos de que sea Buenos Aires una de las primeras ciudades en la región en implementar la capacitación en el tratamiento del dolor”, expresa el especialista. El grupo presentó recientemente el libro de texto para alumnos de la Facultad de Medicina de la UBA “Bases para el manejo del dolor”. Sobre la obra, destaca que “en su investigación y escritura participó un grupo de expertos en la materia. El libro explica, en nuestro idioma, cómo son el diagnóstico y el tratamiento del dolor”. La novedad es destacable, ya que hasta su publicación, prácticamente casi toda la

El DN, por lo general perdura en el tiempo y acompaña el desarrollo de las enfermedades de base. Sobre este punto, refiere: “Hoy en día sabemos que suele ser crónico, pero que con el tratamiento adecuado tiende a disminuir. El tiempo, en algunos casos, juega un rol importante en la evolución favorable”. A pesar de su incidencia, como en otras patologías, la Argentina no cuenta con estadísticas suficientes sobre el dolor neuropático. “Si con22

bibliografía de terapéutica del dolor había sido producida por investigadores europeos y estadounidenses. “El objetivo con el que soñamos es que en un futuro no muy lejano, nuestra población sea tratada por médicos con una formación profunda y humana en la asistencia de pacientes con dolor”, concluye el profesional.

sideramos todos los casos de dolor de tipo lumbocitalgia o cervicobraquialgia –observa Rey–, además de las neuropatías y de otras enferme-

dades con alta incidencia que lo producen, nos daríamos cuenta de que el DN es sumamente frecuente”. ■

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Sal y Esclerosis Múltiple Un grupo de médicos argentinos descubrió que el consumo excesivo de sodio podría afectar a los pacientes que padecen esta enfermedad. El Dr. Mauricio Farez resume las principales conclusiones de la investigación.

ecientemente, el prestigioso Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, publicó un trabajo con avances significativos en el estudio de las implicancias del consumo de sal en los pacientes con esclerosis múltiple (EM). Un grupo de médicos argentinos está detrás de esta investigación. Se trata de los integrantes del Servicio de Neuroinmunología de la Fundación FLENI que, en colaboración con la Universidad de Harvard, analizaron durante dos años a un grupo de pacientes con EM. Entrevistado por Prescribe, el doctor Mauricio Farez, a cargo de la investigación por la Fundación FLENI, detalla cómo se condujo este estudio observacional y adelanta las conclusiones a las que arribó.

Las células T y el sodio “La EM es una enfermedad inflamatoria desmielinizante que afecta el sistema nervioso central (SNC); y es una de las principales causas de discapacidad en adultos jóvenes. En aproximadamente un 85% de los pacientes, la enfermedad se manifiesta inicialmente Dra. Marcela Fiol

Dr. Mauricio Farez

con un curso de brotes seguidos de remisiones, etapa denominada esclerosis múltiple de brotes y remisiones (EMBR), y es la fase de la enfermedad que mejor respuesta clínica presenta en respuesta a las intervenciones terapéuticas disponibles. Eventualmente, el curso clínico de la enfermedad evoluciona, mostrando un deterioro neurológico progresivo, que muestra a su vez una respuesta limitada a los tratamientos: se denomina esclerosis múltiple secundaria progresiva (EMSP)”, describe el doctor Farez. En cuanto a la histopatología, “la EM se caracteriza por la presencia en el SNC de lesiones (placas) inflamatorias desmielinizadas que se caracterizan por la disrupción de la barrera hematoencefálica, inflamación, desmielinización, pérdida de oligodendrocitos, gliosis reactiva y degeneración axonal”, agrega. Aún no se conoce a ciencia cierta la razón por la cual las células del sistema inmune atacan el SNC, pero se cree que está determinada por una compleja interacción entre la genética y los factores ambientales. “Esta res-

puesta del sistema inmune al cerebro, involucra varios tipos de células. En los últimos años, el papel de las células TH17 -un subtipo de los linfocitos T CD4+-, ha despertado una particular atención en las investigaciones sobre EM”, explica Farez. La relación entre el sodio y el comportamiento de células T ha sido objeto de estudios recientes. Algunos de estos trabajos demostraron que la ingesta elevada de sal puede afectar la respuesta inmune y empeorar la enfermedad en los modelos animales de la EM, “y esto se debe a que el sodio incrementa la diferenciación de las células TH17”. Sin embargo, hasta ahora, el rol del consumo excesivo de sodio en los pacientes no se había establecido con claridad. “Lo que hicimos nosotros fue estudiar la eliminación de sodio en la orina, que guarda estrecha relación con la sal consumida, y compararla con la actividad clínica y radiológica de la EM en los pacientes que formaron parte de la investigación”, detalla. En total, fueron estudiadas 122 personas: “Todas, pacientes del DepartaDra. María Inés Gaitán

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“Lo que hicimos nosotros fue estudiar la eliminación de sodio en la orina, que guarda estrecha relación con la sal consumida, y compararla con la actividad clínica y radiológica de la EM”. mento de Neuroinmunología de FLENI con EM del tipo brotes y remisiones, la clase más común de esta patología”, explica el entrevistado. Los investigadores argentinos siguieron su evolución durante aproximadamente dos años.

Metodología La investigación incluyó dos grupos por estudiar. El primero, formado por 70 pacientes, hombres y mujeres, tomados como muestra tradicional para probar hipótesis. Y el segundo, por 52 de las mismas características fue usado como muestra replicacional. Se excluyeron de ambas muestras a las pacientes embarazadas y a los diagnosticados con hiponatremia, trastorno definido por la concentración de sodio en sangre menor a 135 mmol/L. También se descartaron sujetos con patologías cardiovasculares y aquellos que estuvieran tomando diuréticos. Se tomaron muestras de sangre y orina durante los primeros 12 meses: “Medimos los niveles de sodio en orina y suero, creatinina en orina y los niveles de vitamina D en sangre, a través de análisis de rutina en el laboratorio clínico de FLENI”. “La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda un consumo de no más de 2 gramos por día de sodio”, -continúa el profesional-. Y agrega:

“En promedio, los pacientes estudiados consumieron un total de 4 gramos, con un rango de menos de 2 gramos y más de 5 gramos por día”. Luego, los investigadores compararon la actividad clínica y por resonancia de los pacientes con consumo de sodio moderado a elevado versus los pacientes con el consumo recomendado por la OMS

Causa y efecto Los investigadores encontraron que los pacientes con consumos moderados y elevados, presentan hasta cuatro veces más riesgo de tener actividad clínica o radiológica vinculada con la EM. Esta conclusión se verificó en las dos muestras y se repitió casi sin variaciones tanto en varones como en mujeres. “En nuestro trabajo hallamos que los pacientes con un consumo de moderado a alto de sodio, tenían mayor cantidad de lesiones en el cerebro y mayor cantidad de brotes clínicos. Excepto que los hombres, en general, tienden a consumir más sodio, no encontramos diferencias en el efecto entre géneros o según grupo etario”, continúa explicando. Debido a que se trata de un estudio observacional, no se puede afirmar que esta asociación sea causal, es decir que el alto consumo de sodio sea la causa de una mayor actividad clínica y radiológica en los pacientes con EM, ya que puede haber otras alternativas

“La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda un consumo de no más de 2 gramos por día de sodio”.

Dr. Francisco Quintana

posibles que se encuentran en investigación en este momento. “Sin embargo, debido a que el consumo excesivo de sodio también se asocia a afecciones cardiovasculares, los hallazgos de esta investigación ameritan la realización de nuevos estudios para determinar si el control del consumo de sodio podría ser bueno para los pacientes con esclerosis múltiple, más allá de los beneficios cardiovasculares”.

Tratamientos posibles El doctor Farez admite que aún no existe un consenso acerca de si los pacientes con EM deben seguir una dieta en particular: “Lo único que tiene aceptación, y existe mucha evidencia al respecto, es la suplementación con vitamina D. Y, a medida que se conozca más acerca del sodio, se podrán hacer recomendaciones al respecto. De cualquier manera, una dieta saludable no es dañina para nadie y no sería una mala idea para los pacientes con EM”, considera. Es importante destacar que la EM es una enfermedad crónica, con un curso en ocasiones poco predecible y difícil de modificar. Por eso, el hecho de que existan modificaciones en los hábitos (tomar vitamina D, o dejar de fumar por ejemplo) que tengan un impacto a largo plazo, representan una forma 25

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“Nuestro estudio solo muestra una correlación potencial entre el consumo de sodio y la severidad de la enfermedad”. muy conveniente de tener impacto en su curso. En este sentido, el profesional ejemplifica: “Pacientes fumadores progresan más rápidamente en la discapacidad de la enfermedad que aquellos que no lo hacen, y los que dejaron de fumar se ubican en una posición intermedia entre ambos grupos, por lo cual, dejar de fumar resulta en un cambio beneficioso para el curso de la enfermedad”. “Nuestro estudio –agrega–, sugiere que el consumo adecuado de sodio (debajo de los 2 gramos que recomienda la OMS), sería uno de esos factores que, con simples modificaciones de los hábitos, podrían tener un impacto en la enfermedad, sin olvidarse además de los beneficios cardiovasculares”. Al respecto, menciona que “hace pocas semanas, la prestigiosa revista New England Journal of Medicine publicó dos estudios muy grandes, donde estiman, entre otras cosas, que 1.65 millones de muertes por año se producen por Dra. Célica Ysrraelit

Equipo de primera El estudio fue realizado por el Servicio de Neuroinmunología de la Fundación FLENI, dirigido por el doctor Jorge Correale e integrado por los doctores Mauricio Farez, María Inés Gaitán, Marcela Fiol, y María Célica Ysrraelit, a quienes se sumará la doctora Laura Negrotto. Además, contó con la colaboración del doctor Francisco Quintana de la Universidad de Harvard. “El doctor Quintana es uno de los científicos argentinos más brillantes de la actualidad”, refiere Farez que destaca: “Tuve la suerte de poder formarme un par de años en su laboratorio y, con el tiempo, establecer una colaboración entre FLENI y la prestigiosa casa de estudios estadounidense. Actualmente, tenemos una colaboración científica con la Universidad de Harvard en varios trabajos que estamos realizando”, relata el entrevistado, desde la ciudad de Boston, donde se encuentra trabajando en otro proyecto en colaboración con Harvard. Y concluye: “Esta primera publicación es solo una parte del plan de trabajo que tenemos con la universidad de Harvard. Estamos orgullosos, porque todos los datos de esta etapa del proyecto se realizaron por completo en FLENI e implicó el trabajo en equipo del Departamento de Neuroinmunología y del Laboratorio Clínico, así como la inestimable colaboración de los pacientes, que generosamente donaron su tiempo y sus muestras para poder llevar a cabo el estudio”. De todas maneras, el trabajo implicó un ida y vuelta importante entre Boston y Buenos Aires. “Las posibilidades que existen hoy de colaboración online nos permiten trabajar de manera muy fluida a pesar de la distancia”. La publicación en el Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry asegura una difusión promisoria del estudio de los médicos argentinos y representa un gran orgullo para la investigación científica local. “Algo que hace de FLENI el centro líder en neurología de Latinoamérica es la conexión entre el cuidado clínico y la investigación”, destaca el doctor Farez. El Servicio de Neurología ya cuenta con logros importantes en materia de difusión de enfermedades relacionadas con el sistema inmune. “Tenemos más de 30 publicaciones en lo que va de este año. Los profesionales que trabajan en nuestro Departamento, más allá del excelente trabajo que hacen con los pacientes, han publicado trabajos en revistas muy prestigiosas en la divulgación de temas neurológicos como Brain, Neurology y JAMA Neurology. “Esperamos poder seguir trabajando duro y aportando nuevas formas de mejorar el cuidado de los pacientes con EM”, expresa el doctor Farez.

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el consumo elevado de sodio (por encima de 2 gramos)”. Hay investigaciones que asocian además la ingesta excesiva de sal con otras patologías relacionadas con el sistema autoinmune. “Existen algunos reportes acerca de que el consumo elevado de sodio sería deletéreo también para la artritis reumatoidea”, confirma el doctor Farez. Que el consumo excesivo de sal empeoraría los síntomas en personas EM, estaría confirmado por las conclusiones del trabajo de los médicos argentinos. Pero de lo que no se tiene evidencia aún es de que este consumo mayor a las cantidades indicadas por la OMS, previo a la aparición de la EM, Dr. Jorge Correale

“... tenemos una colaboración científica con la Universidad de Harvard en varios trabajos que estamos realizando”. pueda influir en el desarrollo posterior de la enfermedad. “Todavía no lo sabemos, nuestro estudio solo muestra una correlación potencial entre el consumo de sodio y la severidad de la enfermedad, pero no sobre si consumir mucho sodio aumenta el riesgo de tener EM. En el congreso de esclerosis múltiple que tuvo lugar recientemente en Boston, hubo dos trabajos con resultados muy preliminares que intentaron contestar esa pregunta, pero por el momento con resultados negativos”, explica el profesional. La posibilidad de nuevas formulaciones medicamentosas que prevengan o aminoren los efectos de la sal en pacientes con EM también está en investigación. “Por el momento no se tienen novedades al respecto. Un grupo de investigadores, en la Universidad de Yale, está trabajando en los mecanismos inmunológicos y

genéticos por los cuales el consumo de sodio impacta en la enfermedad; considero que son los que están más cerca de encontrar alguna forma de contrarrestar el efecto del sodio en el sistema inmune”, adelanta Farez. Las hipótesis del equipo de FLENI, abre una cantidad de interrogantes disparadores de nuevas investigaciones. “En general –comenta el entrevistado–, siempre que existe un estudio que muestra una asociación novedosa, se espera que otros grupos de investigadores realicen observaciones similares, para confirmar que nuestros hallazgos son globales y no algo local de nuestros pacientes. Una vez confirmado el efecto en estudios más grandes, se va a avanzar en tratar de establecer recomendaciones de consumo de sodio y profundizar en el mecanismo”. Las mayores novedades parecen centrarse en el comportamiento de las células TH17. “El año pasado dos publicaciones mostraron que el consumo de sodio elevado incrementa la actividad de este tipo de células que producen el daño en la EM –resalta Farez–. Nosotros estamos actualmente reclutando pacientes para un estudio que intenta determinar otros mecanismos involucrados en el consumo de sodio y la EM”. ■ 27

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Deterioro cognitivo en Esclerosis Múltiple En la actualidad, se conoce que la EM genera discapacidades cognitiva y conductual, además de física. El Dr. Fernando Cáceres lo explica.

asta hace poco tiempo, se creía que el mayor impacto de la Esclerosis Múltiple (EM) ocurría a nivel físico. Sin embargo, gracias a un mayor conocimiento de la enfermedad, hoy en día se conoce que la EM genera tres tipos de discapacidad. El doctor Fernando Cáceres, director general del Instituto INEBA, explica que todas son igual de frecuentes e importantes, e igual de discapacitantes y estigmatizantes: “Estas son, la discapacidad física, la discapacidad cognitiva y la discapacidad conductual. Que durante muchísimos años haya primado, y todo el mundo conozca que provoca problemas físicos, es por la sencilla razón de que lo físico es lo que se ve. Entonces, las demás son discapacidades ‘ocultas’; no se ven pero son tan discapacitantes, o más, que las otras dos”.

una demencia, cuando la persona no es capaz de autovalerse por sí misma y necesita de la ayuda de otros. En EM, la demencia no es frecuente, afecta solo al 5% de los pacientes; pero el deterioro cognitivo alcanza al 50%”.

Hasta la década de 1990, se decía que la EM no producía demencia ni trastornos cognitivos. Más aun, la escala extendida de discapacidad (EDSS), utilizada para evaluar el grado de avance de la enfermedad en los pacientes, no considera los trastornos cognitivos o conductuales, sino que está centrada y orientada hacia trastornos físicos y la discapacidad motora.

“La disminución del volumen o la atrofia cerebral es un área de investigación bastante nueva, si bien se estima la relación que puede haber entre atrofia y los distintos tipos de discapa-

“Se habla de deterioro cognitivo cuando está alterada cualquiera de las funciones cognitivas, aquellas que nos permiten interactuar, estar en el mundo y ser un ser humano autónomo más allá de lo motriz: memoria, concentración, lenguaje, atención, función ejecutiva, función visoespacial”, refiere el doctor Cáceres. Y explica: “El grado máximo de deterioro cognitivo es 28

Recién en la década de 1990, el neuropsicólogo y neurólogo estadounidense Stephen Rao, comenzó a prestar atención a las funciones cognitivas en los pacientes con EM. Y, además de demostrar que esta las altera, también determinó que lo que más se correlaciona con el deterioro cognitivo es la cantidad de lesiones que presenta el cerebro y, sobre todo, la pérdida de volumen cerebral (datos que se aprecian a través de las imágenes de las resonancias). “Cuánta más atrofia haya en el cerebro más deterioro cognitivo hay”, subraya Cáceres.

Dr. Fernando Cáceres

cidades, todavía falta investigar mucho más para poder hablar desde la evidencia científica”, aclara el neurólogo. En esta línea, fingolimod, el primer tratamiento oral contra la enfermedad en ser aprobado en nuestro país, hace más de dos años, es una de las pocas medicaciones para tratar la EM que mostró beneficios en la disminución de la atrofia cerebral. En el estudio de investigación FREEDOMS II mostró una reducción de pérdida de volumen cerebral del 39% a los seis meses vs. quienes tomaron placebo. “Si hay un fármaco que retrasa la atrofia cerebral seguramente también tenderá impacto en el deterioro cognitivo, pero para poder estar seguros hay que demostrarlo”, señala Cáceres, quien acaba de concluir un trabajo que midió en seis países de América Latina cómo el deterioro cognitivo-conductual producido por la enfermedad afecta la calidad de vida de los pacientes. Una nueva problemática que surge en relación con esta enfermedad, es que hay pacientes con EDSS muy bajo (sin discapacidad física), pero que igualmente pierden el trabajo, se separan o dejan de estudiar; con lo cual es cada vez más evidente que el deterioro cognitivo es frecuente y tiene un alto impacto en la calidad de vida. Por eso, “es importante tener en cuenta que la clave para abordar la EM es el trabajo multidisciplinario y en equipo, con psicólogos, psiquiatras, fonoaudiólogas, terapistas ocupacionales. Entre todos, y gracias a los nuevos medicamentos que aparecieron en los últimos años, podemos mejorar el día a día de los pacientes con EM”, concluye el doctor Cáceres. ■

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Panorama sobre la Epilepsia El 70% de las personas afectadas por esta enfermedad puede tener una vida completamente normal. Para el 30% de los pacientes que no responden a fármacos existen líneas terapéuticas que van desde la cirugía hasta regímenes dietarios, que explican en esta entrevista la Dra. María del Carmen García y la Dra. María Vaccarezza.

i bien no existen datos exactos, las estimaciones indican que la prevalencia de la epilepsia oscila entre el 4 al 10 por 1000 habitantes, es decir que casi una de cada 100 personas padece la enfermedad. En nuestro país, serían alrededor de 400.000 los afectados. Hoy en día se sabe que el 30% de estos pacientes no responden a las medicaciones convencionales; se trata de epilepsias refractarias. Para estos casos, se encuentran disponibles líneas terapéuticas específicas como la cirugía, la estimulación del nervio vago –un mecanismo cuya acción no se conoce aún completamente–, o la denominada dieta cetogénica (DC). Recientemente, en el marco de la Semana Latinoamericana de la Epilepsia, la doctora María del Carmen García, coordinadora de la Sección Epilepsia del Servicio de Neurología del Hospital Italiano y secretaria del Grupo de Trabajo de Epilepsia de la Sociedad Neurológica Argentina, destacó que la puesta en marcha de este tipo de iniciativas “surge con la intención de brindar más información a los pacientes y sus familias sobre qué tipo de enfermedad es la epilepsia, cuáles son sus características y, de esta manera, quitarle el estigma y los mitos que surgen a su alrededor”. Y agregó que, “muchas veces, por vergüenza, la gente tiende a ocultar su enfermedad”. 30

La epilepsia puede afectar a cualquier persona, independientemente de la edad o el sexo, y, si bien las crisis

“Las epilepsias refractarias son más frecuentes en los niños menores de 5 años, y se calcula que constituyen alrededor del 30%”.

Dra. María del Carmen García

tienden a aparecer durante la infancia y la adolescencia tardía, la incidencia aumenta nuevamente luego de los 65 años. En muchos casos, las causas de la enfermedad son desconocidas; se trata de las denominadas epilepsias criptogénicas, en tanto que en otros casos la afección puede ser de origen genético (epilepsias idiopáticas) o bien el resultado de anomalías congénitas, enfermedades vasculares como el infarto vascular, infecciones del cerebro, tumores, enfermedades degenerativas o lesiones. Habitualmente, la epilepsia se trata con medicamentos antiepilépticos que actúan sobre la química del cerebro y logran que entre un 60% y un 70% de los pacientes lleven una vida normal. No obstante, el 30% restante, que no responde a la medicación (epilepsia refractaria), debe considerar otras opciones, ya que además, las posibilidades de éxito de una nueva droga en ellos rondan en el orden del 5%. “Las epilepsias refractarias son más frecuentes en los niños menores de 5 años, y se calcula que constituyen alrededor del 30%. Entre las opciones terapéuticas que se manejan para estos casos, se encuentran la cirugía, la estimulación del nervio vago y el tratamiento dietario. Y, entre estas últimas, la denominada

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‘dieta cetogénica clásica’, utilizada mayormente en chicos, y la dieta de Atkins modificada, indicada para adultos y adolescentes”, explica por su parte la doctora María Vaccarezza, neuróloga pediatra y médica de planta del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Diagnóstico

La dieta cetogénica (DC) está basada en una alimentación elevada en grasas y baja en hidratos de carbono. Incluye alimentos comunes como crema, aceite, manteca, carne, pollo, huevo, quesos, pescado, frutas y verduras. También existe una leche medicamentosa que puede ser utilizada para preparar comidas, o en caso de pacientes lactantes o que se alimenten por gastrostomías, es decir a través de una sonda percutánea. Entre los alimentos prohibidos se encuentran los cereales, las papas, galletitas, choclo, batata o pastas. La DC no es para toda la vida ya que, de resultar efectiva en el paciente, este la adoptará Dra. María del Carmen Vaccarezza durante un período de dos a tres años, para luego, gradualmente, una patología crónica como la diabeir convirtiéndola en una dieta común. tes o el asma, a las personas les da mucha vergüenza que las vean con Las cifras de la epilepsia alguna convulsión”. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), alrededor de 50 millones de personas padecen de epilepsia en el mundo; de ellas, aproximadamente un 80% procede de regiones en desarrollo. A su vez, la organización indica que alrededor de las tres cuartas partes de las personas afectadas residentes en países en desarrollo, no reciben el tratamiento que necesitan. Además, advierte que los pacientes y sus familias pueden ser víctimas de la estigmatización y la discriminación. La doctora García remarca que, “el impacto a nivel emocional en los pacientes con epilepsia es enorme, ya que si bien es cierto que se trata de

Por otra parte, agrega la especialista, “a nivel laboral, el hecho de que no los contraten por ser epilépticos, los lleva a ocultar su enfermedad. Lo cierto es que más del 70% puede desempeñarse normalmente, salvo en aquellos trabajos que impliquen actuar en alturas o manejar maquinaria pesada”.

“Muchas veces, por vergüenza, la gente tiende a ocultar su enfermedad”.

Para alcanzar el diagnóstico de epilepsia, la primera herramienta que debe poner en juego el médico es el interrogatorio. De esta forma, sabrá si existen factores de riesgo en el paciente que ha sufrido una crisis epiléptica, tales como antecedentes familiares, enfermedades previas, historia de sufrimiento fetal o tras el parto, o antecedentes de traumatismos de cráneo. “En algunos pacientes, el diagnóstico es claro y rápido, mientras que en otros es más dificultoso, sobre todo si tienen convulsiones generalizadas ya que se pueden confundir con cuadros de baja presión, como son los síncopes; o con episodios que parecen convulsiones pero que, en realidad, tienen una base psicológica o emocional. No obstante, en la gran mayoría el diagnóstico es rápido”, sostuvo García. La entrevista al paciente deberá ir acompañada, además, de pruebas diagnósticas en las cuales se incluye el electroencefalograma, utilizado para medir la actividad eléctrica cerebral y, de este modo, identificar las descargas eléctricas anormales de las neuronas que desembocaron en la crisis. De acuerdo con cada caso, también podrá requerirse una resonancia magnética para descartar cualquier lesión interna en el cerebro. Estos estudios podrán ir acompañados, si el médico así lo considera, por un video-electroencefalograma, el Spect cerebral o la tomografía de positrones, PET, además de una evaluación cognitiva y psiquiátrica.

Los síntomas En la epilepsia, los síntomas se encontrarán íntimamente relacionados con 31

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“Con la dieta cetogénica se logra un control de más del 50% de las convulsiones en la mitad de los pacientes, y entre un 10% y un 15% de estos dejan de tener crisis”. la parte del cerebro en la cual se originen. De este modo, existen las denominadas “crisis generalizadas”, que se inician en algún punto del cerebro y pronto involucran otras regiones distribuidas en forma bilateral; y las “crisis focales”, en las cuales la descarga eléctrica comienza en una zona que, en ocasiones, se propaga por el resto de la corteza. Las crisis epilépticas pueden provocar la pérdida de conciencia, la caída al piso de la persona, rigidez y temblor en los miembros, y también muecas en la cara. En tanto, en otras ocasiones, los pacientes sufren una desconexión con el entorno: fijan su mirada un instante y hacen movimientos con la boca.

son conscientes de que están sufriendo una crisis epiléptica, otras, en cambio, pueden describir lo que les está sucediendo y hasta recordar cómo empezó el episodio, fenómeno conocido como “aura”. El cerebro humano está compuesto por millones de neuronas responsables de múltiples funciones, entre las cuales se encuentran la conciencia, la generación y el reconocimiento de las palabras, los movimientos y las posturas del cuerpo. Las neuronas funcionan de forma organizada y bajo mecanismos de regulación, pero cuando el sistema eléctrico del cerebro deja de funcionar correctamente por un lapso breve, ocurren las crisis epilépticas, es decir, en vez de descargar actividad eléctrica de forma controlada, las neuronas lo hacen de forma anormal.

“El efecto anticonvulsivante de la dieta cetogénica se produce por múltiples mecanismos”. La dieta cetogénica

“En algunos pacientes, el diagnóstico es claro y rápido, mientras que en otros es más dificultoso, sobre todo si tienen convulsiones generalizadas”.

Según la doctora Vaccarezza, “el efecto anticonvulsivante de la dieta cetogénica se produce por múltiples mecanismos. Uno es a través de las cetonas, sustancias que aparecen en la sangre al ingerir mucha grasa y pocos hidratos de carbono, y que poseen un efecto anticonvulsivante directo sobre el cerebro. En tanto, la glucosa levemente baja también tendría el mismo efecto. A su vez, esta dieta mejora la actividad mitocondrial y potencia la acción de los neurotransmisores”.

También, hay quienes ante determinados episodios epilépticos ven alteradas las maneras de percibir las imágenes o los sonidos. Mientras que algunas personas no

“Con la dieta cetogénica se logra un control de más del 50% de las convulsiones en la mitad de los pacientes, y entre un 10% y un 15% de estos dejan de tener crisis”, señala la profesional.

“El impacto a nivel emocional en los pacientes con epilepsia es enorme”. Y aclara que este tipo de dieta se realiza durante seis meses; si tiene buenos resultados, se continúa durante dos o tres años. “Hay pacientes a los cuales se les suspende durante un tiempo; en los chicos sobre todo, ya que puede haber problemas óseos con el tiempo o aumento del colesterol, y luego se retoma. En pacientes graves, con muchos episodios, la dieta se prolonga durante cuatro o cinco años”, explica la doctora Vaccarezza. La dieta cetogénica no es nueva. Ya en 1920 fue probada su eficacia, cuando un grupo de especialistas planteó la posibilidad de reducir por completo el consumo de hidratos de carbono para disminuir las crisis epilépticas. A nivel local, se la utiliza desde hace más de veinte años en centros médicos de todo el país, entre los que se encuentran el Hospital de Pediatría Garrahan; el Hospital Sor María Ludovica de La Plata; el Grupo Asistencial El Árbol, de Santa Fe; y el Hospital Italiano de Buenos Aires. “Es importante considerar que muchas veces, cuando los pacientes tienen crisis frecuentes y requieren de mucha medicación, estas terminan perjudicando la capacidad cognitiva debido a los efectos colaterales. En estos casos, la DC permite el retiro de varios medicamentos. De este modo, chicos que ingresaban tomando tres o cuatro fármacos, luego de la dieta, pasan a tomar uno solo”. La profesional subraya que, aun con la dieta, “los pacientes continúan tomando alguna mediación, pero sin dudas, se minimiza la ingesta de estas”. ■ www.dietaparaepilepsia.com.ar

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Esclerosis Lateral Amiotrófica Se trata de una enfermedad rara o poco frecuente, neuromuscular y generalmente progresiva, que afecta las motoneuronas. Aquí, el Dr. Bruno De Ambrosi la describe, opina sobre las novedades en cuanto a su conocimiento, y se muestra optimista con respecto al futuro.

a Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) es una enfermedad neuromuscular generalmente progresiva que afecta fundamentalmente las motoneuronas. Se estima que menos de un 10% de los pacientes con ELA tiene un cuadro familiar, lo que significa que tienen algún familiar de primer grado comprometido por esta enfermedad. El 90% restante no tiene antecedentes familiares y se las llama formas de “ELA esporádicas”. El doctor Bruno De Ambrosi, médico neurólogo a cargo de la “Clínica de ELA” de la Fundación FLENI, informa a Prescribe que, “si bien aún no hay datos estadísticos de la población de nuestro país, se sabe que es una enfermedad poco frecuente; y se calcula que en el mundo afecta aproximadamente a entre 0.8 y 2.4 cada 100.000 personas nuevas por año”. Con respecto a las motoneuronas, explica que “son células que se encuentran en el cerebro (motoneuronas superiores) y en la médula (motoneuronas inferiores). Las superiores se conectan con las inferiores y estas, a su vez, con los músculos de todo el cuerpo permitiéndonos iniciar y realizar movimientos. Su afectación se manifiesta por debilidad, torpeza, cambios en el tono muscular, y pérdida de masa muscular, por ejemplo”. El neurólogo también destaca que “no hay compromiso de los músculos cardíacos y de las vísceras, y tampoco se afectan las neuronas encargadas de nuestros sentidos como el olfato, el tacto, la visión, el gusto y la audición.

También sabemos que aproximadamente el 30% tiene compromiso de algunas funciones cognitivas y conductuales, en general en forma relativamente leve, pero pudiendo llegar, en algunos casos, a presentar un cuadro demencial”. Cómo se verá afectado cada paciente aún es una incógnita: “Esto quiere decir que no sabremos con exactitud la ‘velocidad’ con que se irán comprometiendo las distintas partes de su organismo ni cuáles serán las afectadas, aunque sí sabemos que existen ciertos patrones de afectación (ya sea mayor afectación de brazos, o de piernas o partes de ellos, o del habla y la deglución junto con la respiración)”. Y subraya que “algunos de los síntomas iniciales pueden incluir calambres o rigidez de los músculos; debilidad muscular que afecte una pierna o brazo; palabras arrastradas o nasales (disartria); o disfagia, es decir dificultad para masticar o tragar”. Destaca

Dr. Bruno De Ambrosi

además, que, en ocasiones, la enfermedad deja de progresar o lo hace muy lentamente, aunque en la mayoría de los pacientes la progresión es relativamente rápida. El diagnóstico de la ELA no es fácil por varios motivos: “El inicio es sutil, su presentación es similar a otras enfermedades, y carecemos de una prueba diagnóstica específica. Aún hoy dependemos de la experiencia y el conocimiento del médico tratante, ya que el diagnóstico es fundamentalmente clínico y, desde el primer síntoma hasta que se pueda identificar claramente el cuadro, podrían pasar hasta entre 12 y 20 meses. Para tener diagnóstico de certeza de ELA –remarca–, un paciente debe presentar signos y síntomas de afectación de la motoneurona superior e inferior que no puedan ser atribuidos a otras causas”. Para el profesional de FLENI, el mayor desafío en la lucha contra esta enfermedad es, probablemente, entender su origen y entender los procesos causantes, “para lograr desarrollar un marcador biológico confiable que nos permita su diagnóstico temprano y preciso, y, como consecuencia, poder diseñar tratamientos efectivos dirigidos a detener o revertir las causas; y también poder medir la efectividad de estas terapéuticas”. En este sentido, considera que “los hallazgos moleculares y genéticos nos acercan al origen de este mal. La reciente descripción de la variante genética denominada C9orf72 (ver recuadro), nos ha permitido conocer la causa más frecuente de las variantes familiares y un porcenta33

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Descubren biomarcador potencial para controlar la progresión de la ELA y la DFT Un equipo de investigadores de la Clínica Mayo y del Instituto de Investigación Scripps, en Florida, anunció el desarrollo de una nueva estrategia terapéutica para combatir el factor de riesgo genético más común en la ELA y en la demencia frontotemporal (DFT). En la edición del 14 de agosto de Neuron, también se informa Dr. Leonard Petrucelli acerca del descubrimiento de un biomarcador potencial para monitorear la progresión de la enfermedad y la eficacia de las terapias. El desarrollo se trata de un fármaco de molécula pequeña para prevenir procesos celulares anormales causados por una mutación en el gen C9ORF72. Los hallazgos surgen poco tiempo después de descubrimientos previos de investigadores de la Clínica Mayo, que indican que la mutación C9ORF72 produce una secuencia genética repetitiva inusual que causa la acumulación de ARN anormal en las células del cerebro y la médula espinal. Mientras que agregados proteicos tóxicos han sido, por largo tiempo, involucrados en la neurodegeneración, esta nueva estrategia apunta al ARN anormal que se forma antes que las proteínas tóxicas en los trastornos relacionados con el C9ORF72 (c9DFT/ELA). “Nuestro estudio muestra que el ARN tóxico producido en las personas que tienen la mutación c9DFT/ELA es, de hecho, un objetivo viable de drogas”, señaló el coinvestigador principal del estudio, Leonard Petrucelli, Ph.D., neurocientífico molecular de la Clínica Mayo en Florida.

je considerable de las esporádicas. La comprensión del proceso que produce el daño de estas neuronas asociadas a esta variante genética, así como una probable inhibición del mismo, nos acerca a un mayor entendimiento y a terapias más efectivas”. No obstante lo expresado, sostiene que aún resta un largo camino por 34

El compuesto, ensayado en modelos de cultivo celular de c9DFT/ELA, se adhirió y bloqueó la capacidad del ARN de interactuar con otras proteínas clave, evitando la formación de grumos de ARN tóxicos y “proteínas c9RAN”, que resulta de un proceso conocido como desplazamiento o traslación, de repetición asociada no-ATG (RAN). Los investigadores también descubrieron que las proteínas c9RAN producidas por el ARN anormal pueden ser medidas en el líquido cefalorraquídeo de pacientes con ELA, y evalúan si estas proteínas están también presentes en el líquido cefalorraquídeo de personas con diagnóstico de DFT. “El desarrollo de un biomarcador de fácil acceso para la mutación c9DFT/ELA, puede contribuir no solo al diagnóstico de estos trastornos y permitir el monitoreo de la evolución de la enfermedad en los pacientes, sino que podría proporcionar una forma más directa de evaluar la respuesta a los tratamientos experimentales”, en opinión del doctor Kevin Boylan, MD, co-autor y director médico del Centro de ELA de Mayo Jacksonville, el único Centro de Excelencia Certificado en ELA en la Florida. Por ejemplo, una disminución en los niveles de proteínas c9RAN en respuesta al tratamiento sugiere que un fármaco está teniendo un efecto deseado. “El potencial de este descubrimiento de biomarcadores es muy emocionante, incluso si estamos en los primeros días de desarrollo de un test de este tipo”, agregó el profesional. Dado que la ELA puede ser fatal en un plazo de dos a cinco años luego del diagnóstico, y que actualmente no existe un tratamiento eficaz para la DFT, “estos hallazgos ofrecen la posibilidad, tanto de un mejor diagnóstico y tratamiento para hasta un 40% de todos los pacientes con ELA familiar, y de hasta un 25% en los pacientes con DFT familiar”, aclaró Boylan.

recorrer y quedan muchos interrogantes por responder. E ilustra al respecto: “¿Qué hace que ese defecto se exprese en cierto momento de la vida o que afecte a uno u otro sector de nuestro cuerpo?; ¿cuál es el defecto en la mayor parte de los casos de ELA esporádica donde aún no se ha podido definir el mismo?; ¿son procesos que se pueden detener y,

eventualmente, revertir? La investigación es intensa y nos ha traído, en la última década, una mayor comprensión de esta enfermedad que todo lo recopilado en los últimos dos siglos”, concluye. Y confía en que, pronto, “este conocimiento sea de suficiente magnitud para desarrollar finalmente tratamientos altamente efectivos”. ■

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Fibromialgia El Dr. Fernando A. Rivera, de la Clínica Mayo de Jacksonville, Florida, aporta datos esclarecedores sobre esta condición que altera de manera significativa la calidad de vida de quien la padece, y requiere un tratamiento multidisciplinario.

a fibromialgia es uno de los síndromes crónicos dolorosos de nuestro tiempo, cuyos efectos pueden alterar significativamente la calidad de vida de quienes la padecen. Sin embargo, recién fue reconocida como enfermedad por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1992. El término data de 1976 y es la unión de las palabras “fibro”, fibra o tejido conjuntivo en latín, y los vocablos griegos “mi”, músculo, y “algia”, dolor. Se asocia con una variada gama de síntomas: por un lado físicos, como fatiga persistente y sueño no reparador; y, por otro, mentales, relacionados con ansiedad y depresión. Si bien afecta a una mínima parte de la población en los países donde se hace seguimiento de quienes la presentan, sus efectos la hacen digna de análisis y atención de la comunidad médica.

“Es necesario considerar, además, terapias que involucran mente y cuerpo”. El doctor Fernando A. Rivera, de la Clínica Mayo de Jacksonville, Florida, quien es miembro del Colegio Médico de Estados Unidos e integra la División de Medicina de Consulta y Diagnóstico de dicho centro médico, además de ser docente de la Escuela de Medicina asociada, explica que “la definición más aceptada actualmente, señala que la fibromialgia es un dolor generalizado, crónico, a nivel músculo-esquelético, debido a un trastorno del sistema nervioso

central para la percepción del dolor; que ocasiona hiperalgesia y alodinia”. En resumen, “hay hiperalgesia cuando un estímulo que normalmente es doloroso, provoca en el paciente un dolor aún mayor, mientras que la alodinia es sentir dolor ante estímulos que normalmente no debieran provocarlo”. Consultado sobre el origen de la enfermedad, reconoce que, hasta el momeno “solo se ha logrado precisar que la aparición e intensificación de los síntomas de la fibromialgia pueden tener relación con factores estresantes, tanto físicos como emocionales”. Según el profesional, a nivel mundial, la fibromialgia tendría entre un 2% y un 3% de prevalencia, aunque con tasas de un 5% y hasta cerca del 10% en el nivel de atención primaria. “En los Estados Unidos, el porcentaje es similar: afecta a alrededor de un 2% de la población y las mujeres son más propensas a sufrirla, en razón de nueve a uno, en comparación con los varones. Se calcula que alrededor de unos 10 millones de estadounidenses padecen esta condición”. Consultado acerca del concepto de “dolor generalizado”, responde que, “en 1990 la Sociedad de Reumatología de Estados Unidos lo definió como “aquel que se da en ambos lados del cuerpo, izquierdo y derecho, tanto por sobre como por debajo de la cintura, además de dolor esquelético axial; esto es, que afecta la columna cervical, la parte anterior del tórax, la espina torácica o la parte baja de la espalda”. Además, agrega que “el paciente debe sentir este dolor en al menos 11 de 18 puntos predeterminados, denominados ‘puntos sensibles’, tender points

en inglés, que son dolorosos a la palpación digital. Entre estos puntos, podemos citar la base del cuello, el codo, la parte medial de las rodillas, próxima a la articulación y los glúteos”. Con respecto a la palpación que provoca la mencionada respuesta, indica que “debe practicarse con una fuerza aproximada a 4 kilos u 8,8 libras. Para un punto sensible considerado positivo al dolor, el paciente debe declarar que la palpación efectivamente le causó dolor, teniendo en cuenta que ‘doloroso’ no es lo mismo que ‘sensible’”, aclara el profesional.

“El diagnóstico clínico de fibromialgia no queda descartado si el paciente tiene un segundo desorden clínico”. El doctor Rivera niega que pueda tratarse de un trauma pasajero y argumenta: “Pacientes que cumplen con ambos requisitos, dolor generalizado y sensibilidad en al menos 11 de los 18 puntos, y que han tenido este dolor por un mínimo de tres meses, padecen fibromialgia y así se les debe informar claramente. Ahora bien, el diagnóstico clínico de fibromialgia no queda descartado si el paciente tiene un segundo desorden clínico. Se entienden por tales, cuadros de origen psiquiátrico que pueden tener efectos físicos, como crisis de pánico, ansiedad, depresión, anorexia nerviosa e hipocondría, entre otros”. 35

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dos, ya que no hay una causa especifica que desencadene la fibromialgia, a la vez que no puede diagnosticarse por medio de ningún método de laboratorio clínico, ni a través de exámenes de laboratorio, ni por radiografías u otros procedimientos patológicos como una biopsia, por ejemplo, es necesario un enfoque multidisciplinario, que incluya informes de reumatólogo, internista, experto en medicina del dolor y también psiquiatra o psicólogo”, recomienda Rivera.

En 2010, recuerda el especialista, la Sociedad de Reumatología de Estados Unidos concluyó que para ser diagnosticado con fibromialgia, el paciente debe cumplir con las tres condiciones siguientes: a) Tener un índice de dolor generalizado de 7 (en escala de 0 a 19) e índice 5 en la escala de gravedad sintomática, (0-9 puntos), o índice de dolor entre 3 y 6, pero con escala de gravedad sintomática de 9 puntos. b) Haber tenido estos síntomas en el mismo nivel por al menos tres meses. c) No tener un desorden que pueda dar otra explicación al dolor. El equipo médico debe hacer un diagnóstico diferencial para descartar otras patologías que puedan ser consideradas como fibromialgia sin serlo, como polimialgia reumática, infecciones virales, artritis reumatoide en fase inicial, déficit severo de vitamina D, tumores cancerosos malignos, entre otros. La fibromialgia presenta, además, síntomas asociados que el profesional explica con estas palabras: “La fibromialgia puede provocar ‘cansancio mental’ (foggy brain), que consiste en problemas de razonamiento y memoria; dolores de cabeza o jaquecas; hipersensibilidad a la luz, a los sonidos, olores y temperatura; colon y vejiga irritables; dolor pélvico; y dolor de la articulación temporomandibular, es decir la articulación entre el hueso temporal del cráneo y la mandíbula, responsable de la función masticatoria. También pueden presentarse mareos, parestesia, pérdida de equilibrio e infecciones crónicas o recurrentes, como sinusitis o infección respiratoria alta, la que afecta al tracto respiratorio superior (nariz, senos nasales, laringe, faringe)”. “Otros fenómenos que causan fatiga en el paciente –agrega–, son un sueño no reparador y el ‘síndrome de piernas inquietas’, que consiste básicamente 36

Dr. Fernando A. Rivera

en sentir un dolor de piernas nocturno, y realizar movimientos involuntarios para tratar de aliviarlo; afecta más frecuentemente a personas de mediana edad y adultos mayores”, aclara. ¿Cuál es la importancia de solicitar exámenes de laboratorio a pacientes con fibromialgia? Para el doctor Rivera, “aunque no hay biomarcadores específicos que indiquen la presencia de fibromialgia, resulta útil solicitar un hemograma completo, que incluya velocidad de sedimentación globular y nivel de proteína C reactiva. Esta se eleva cuando existe inflamación en el organismo, aunque no indica dónde se localiza exactamente”, explica. Y añade que también es conveniente solicitar otros exámenes, como prueba de función tiroidea, nivel de vitamina D, panel metabólico completo, y pruebas estándar de detección de cáncer (antígeno especifico de la próstata, por ejemplo). “Un electrocardiograma en caso de fatiga extrema, así como una tomografía articular si hay sospecha de sinovitis, o sea, irritación en la membrana que recubre las articulaciones”, agrega. Ante la sospecha de fibromialgia, y “dado que los síntomas son tan varia-

La fibromialgia se trata con terapia no farmacológica o farmacológica, o bien con ambas. Al respecto, el profesional explica: “La terapia no farmacológica consiste en educar al paciente para mejorar su actual condición de vida. Realizar ejercicio de bajo impacto (aeróbico, nadar en piscina) en forma regular, terapia física y terapia cognitivo-conductual, por ejemplo. Es necesario considerar, además, terapias que involucran mente y cuerpo, como yoga, tai-chi o qigong, meditación con respiración rítmica, terapias complementarias como masajes y acupuntura, y trabajo creativo (arte, música, baile). En suma –sintetiza–, fomentar la capacidad propia de cada individuo de recuperarse física y emocionalmente luego de un efecto contrario, traumático o nocivo”. Por su parte, la terapia farmacológica “considera antidepresivos tricíclicos como amitriptilina y ciclobenzaprina; inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina, como duloxetina y milnacipran; inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (no está claro cuáles, ya que la información al respecto es contradictoria); y agentes antiepilépticos, como pregabalina o gabapentina. En el primer caso, es indicado para uso oral en fibromialgia, tanto en los Estados Unidos como en Canadá; mientras que la gabapentina es exclusivamente comercializada, recomendada y utilizada para fines anti-epilépticos. ■

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ACV en la mujer En la Argentina, 80.000 mujeres por año sufren un ACV y se incrementan los casos en las más jóvenes. En esta entrevista, la Dra. Melina Huerin se refiere al tema.

pesar de que los factores de riesgo cardiovascular -colesterol elevado, hipertensión arterial (HTA), tabaquismo, sedentarismo, y obesidad, entre otros-, son los mismos para varones y para mujeres, condiciones propias del género femenino, constituyen factores de riesgo propios de la mujer. La doctora Melina Huerin, secretaria científica del Consejo de Prevención y Epidemiología Cardiovascular de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), en diálogo con Prescribe, advierte sobre la importancia de la salud cardiológica en la mujer: “Si analizamos los últimos 20 años, observamos que la mujer tiene cifras desproporcionadamente altas de eventos cardiovasculares y, particularmente, cerebrovasculares. En los últimos años, esto se convirtió en una realidad que converge con el mito de que la patología cardiovascular es patrimonio exclusivo del varón, algo que dista mucho de ser real. De hecho, alrededor del 50% de las enfermedades cardiovasculares anuales, y las muertes causadas por estas, corresponde a la mujer. En el accidente cerebrovascular (ACV), los casos en mujeres superan el 50%. Es decir que, una de cada tres mujeres muere por enfermedad cardiovascular (ECV) y es la primera causa de muerte en la mujer; mientras que, por ejemplo, una de cada 25 mujeres muere de cáncer de mama”, compara la médica cardióloga. Puntualmente en nuestro país, los ACV rondan los 80.000 anuales, y lo padecen en un 52% a 55%, las mujeres. En los Estados Unidos, constituye la tercera causa de muerte en mujeres, y la quinta para los hombres. Al respecto, la entrevistada ilustra: “El

53,5% de los 795.000 casos anuales de ACV ocurre entre mujeres, es decir, 55.000 más casos en mujeres que en hombres”. La doctora Huerin, que también es miembro del programa “Corazón de mujer” de la FCA, resalta que “es crucial generar un cambio, tanto en la comunidad en general como en la comunidad médica, para incorporar la idea de que la mujer también enferma de causas cardiovasculares. Esto es de particular importancia, ya que las cifras de morbimortalidad asociada a eventos cardiovasculares son mayores en la mujer que en el hombre”, subraya. Y agrega que “diferentes series presentadas en los últimos años en congresos americanos y europeos vuelven a encontrar mortalidad más elevada en la mujer, tanto en el infarto como en procedimientos de revascularización”. Sobre las causas por las cuales la ECV, y particularmente el ACV, afectan más al género femenino, responde que “son múltiples, pero una de las más frecuentes es que la mujer llega mucho más tarde a la consulta médica. Y llega más tarde porque, en general, no se cree que pueda tener estas afecciones. En definitiva –resume–, todo el sistema se mueve lentamente, tarde, o poco, para la mujer”. “Sería ideal que, a partir de los 40 años la mujer chequeara anualmente algunos parámetros mínimos cardiovasculares como, por ejemplo, su presión arterial, y cifras de colesterol y de glucemia. Del mismo modo, debe revisar sus hábitos alimenticios y evitar el tabaco”, remarca. En otras palabras, “un control cardiovascular anual es tan importante como el control ginecológico”.

“Desde hace ya una década, la Cleveland Clinic, centro que ocupa anualmente las primeras posiciones en terapéutica cardiovascular en los Estados Unidos, cuenta con un área específica para prevención cardiovascular en la mujer”, destaca. Y añade que, “también desde hace más de una década existen guías americanas especiales referentes a este tema; la última, publicada en 2011, enfatiza, además, la presencia de factores de riesgo únicos de género, como son los asociados al embarazo -diabetes gestacional, preeclampsia y eclampsia-, entre otros. La presencia de cualquiera de estos antecedentes clínicos, incrementa marcadamente el riesgo cardiovascular de esa mujer en el futuro”, enfatiza. Por lo expuesto, se recomienda que en todas las mujeres, independientemente de su edad, se evalúe su historia de embarazos, la cual se vincula claramente con el riesgo de eventos futuros, a largo plazo. Por eso, “el médico debe preguntar siempre cómo fueron sus embarazos, ya que dichos antecedentes constituyen un marcador de riesgo anticipado que permite tomar medidas de prevención, como adicionar un fármaco antihipertensivo o una estatina”, explica. “Por otro lado –continúa–, es importante tener en cuenta que, en la mujer, juega un papel relevante la HTA, un factor altamente prevalente en el climaterio, que resulta crucial en la producción del ACV. Aproximadamente, el 70% de las mujeres mayores de 65 años son hipertensas”. Y subraya que “estos datos son desconocidos por la mayor parte de ellas”. “Frecuentemente, las mujeres ignoran este riesgo y creen que su presión 37

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continúa siendo baja, como suele ocurrirles a la mayoría cuando son jóvenes. Pero lo cierto es que, en la etapa del climaterio, tienen más probabilidad de ser hipertensas que los hombres de igual edad”, amplía. La especialista también se remite a un documento desarrollado por la American Heart Association (AHA) y la American Stroke Association, publicado a comienzos de este año, en el que se discuten numerosos temas vinculados al riesgo de la mujer. Entre ellos, que “la terapéutica de reemplazo hormonal en la menopausia también incrementa el riesgo de eventos vasculares durante los primeros 12 a 18 meses de tratamiento. Hoy en día se dispone de resultados de diferentes trials, que si bien con limitaciones, no han mostrado reducción de riesgo asociada a la sustitución hormonal”. No menos importante son el estilo de vida y el estrés. Al respecto, la doctora Huerin remarca que es muy importante tener hábitos saludables: “Contamos con evidencia que, si bien con alguna controversia reciente, apoya el consumo de frutas y verduras, y el resto de los elementos integrantes de la dieta Mediterránea, o sea pescados, aceite de oliva, nueces, granos”. En tanto, “hace unos meses, el estudio PREDIMED publicado en el New England Journal of Medicine, demostró que el consumo importante de aceite de oliva y nueces se asoció a reducción significativa de eventos cardiovasculares, en un seguimiento a seis años.” Por su parte, la última guía AHA/ACC de la mujer, recomienda 30 minutos diarios de ejercicio de intensidad moderada (caminata, gimnasio, etc.) para contribuir a reducir el riesgo cardiovascular en la mujer. Y “el documento recientemente publicado sobre ACV en la mujer (AHA/American Stroke Association), enfatiza el elevado riesgo que representa el cigarrillo para el sexo femenino, claramente más alto 38

Dra. Melina Huerin

que el riesgo que determina en el hombre”, destaca la entrevistada. Por último, el documento mencionado, también se focaliza en lo que ocurre en las mujeres jóvenes: “El empleo de anticonceptivos orales en aquellas que fuman, es probablemente una de las causas de ACV en este grupo etario”, advierte la especialista. Y aclara que, “si bien el riesgo de ACV es bajo para los anticonceptivos orales, se incrementa cuando la mujer tiene, además, HTA, diabetes, obesidad o niveles de colesterol elevados. Por eso, se recomienda evaluar estos factores antes de indicar el uso de anticonceptivos”. Finalmente, resalta que “lo importante sería que la mujer pueda gozar de todo lo que recibe el hombre, ya que el acceso al tratamiento siempre es inferior en el género femenino. Se han publicado numerosas investigaciones muy claras en cuanto a cómo, la mujer, por el solo hecho de ser mujer, recibe menos de todo lo que se debería recibir (estatinas, coronariografías, angioplastias, cirugías de revascularización). Tal vez esto sea un factor determinante de su peor evolución

respecto al hombre, cuando observamos las cifras. Por eso, lo importante sería que los médicos aplicaran todas aquellas estrategias que tienen probada reducción de riesgo cardiovascular en el hombre, también a la mujer”. Sobre los motivos por los cuales las mujeres no reciben las estrategias de probada eficacia clínica, admite que se desconocen. Pero, “es indudable que ocurre en todos los escenarios del mundo, pese a los esfuerzos de los últimos años de la AHA, a través de Go Red for Women, la Sociedad Europea de Cardiología y, en nuestro ámbito local, la Fundación Cardiológica Argentina. Probablemente, una combinación de ‘creer que la mujer no tiene ECV’ con sesgos difíciles de interpretar, determinan que finalmente las cifras de diferentes tecnologías, fármacos y procedimientos, se indiquen menos a mujeres que a varones”. La cardióloga valora la difusión de estas cuestiones a través de los medios de comunicación, la que considera “una contribución más para combatir este sesgo, a través del entendimiento y la comunicación de la evidencia”. Por último, agrega que, “en la actualidad, se sabe que todas las enfermedades comprendidas en el conjunto de patologías inflamatorias y autoinmunes, se asocian a un altísimo riesgo cardiovascular. La más frecuente es la artritis reumatoidea, y también podemos mencionar el lupus eritematoso y la esclerodermia, entre otras”. De todas maneras, “lo interesante es que todas ellas se asocian a elevada aparición de eventos cardiovasculares a lo largo de su evolución, mucho mayor que en las personas que no las padecen. Estas enfermedades son más frecuentes en la mujer, por lo que, quienes las presentan, deben chequear su riesgo anualmente e incluir, dentro de sus cuidados, todo el arsenal de herramientas con las que batallamos para reducir este riesgo”, concluye. ■