Neurologia N° 30

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EDITORIAL

Un fuerte compromiso social Del 22 al 25 de abril, se llevará a cabo en Mar del Plata el XXX Congreso Argentino de Psiquiatría de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA). El año pasado, la Asociación organizó íntegramente su encuentro científico anual, en ese caso junto con la Asociación de Psiquiatras del Centro de la Provincia de Buenos Aires. Este año, es la Asociación de Psiquiatría de Jujuy la invitada para coorganizar el congreso.

Si algo ha caracterizado siempre a APSA es su espíritu federalista y su fuerte compromiso social. De hecho, el lema elegido para esta edición es “El Psiquiatra, el Equipo de Salud y la Comunidad”. En una extensa charla con Prescribe, el presidente de la APSA, Dr. Horacio Vommaro, sostiene que el psiquiatra es, frecuentemente, en particular en trastornos mentales que tienden a la cronicidad, el único vínculo médico con que cuenta el paciente. Y el lema expresa fuertemente ese compromiso social, “porque cuidar la salud es también inclusión social”, dice, entre otras verdades, el facultativo.

Con respecto al congreso, no se puede agregar mucho más que otros años: el programa ofrece una multiplicidad de temas y actividades abarcadoras y de excelencia científica, que serán desarrollados, como es habitual, por disertantes de primer nivel, tanto nacional como internacional.

También es importante resaltar la participación de APSA en el primer estudio poblacional epidemiológico en salud mental que se está realizando en nuestro país, un dato no menor por cierto, ya que esta encuesta posibilitará contar con tasas de prevalencia propias y no extrapoladas de estudios de otros países. Además, posibilitará tener propuestas fundamentadas en cuanto a la distribución de recursos humanos, materiales y financieros.

Lamentablemente, un tema que atraviesa todos los congresos de Psiquiatría (y también de otras especialidades) en los últimos tiempos, es el de la violencia en todas sus formas, incluso hacia los propios profesionales de la salud que en muchos casos, a las ya de por sí deficientes condiciones laborales, se le suma la falta total de protección. Al hablar de violencia, en general, surgen en primer lugar los trastornos de ansiedad, propios del padecimiento social, depresiones, adicciones e intentos de suicidio. Y este es otro punto llamativo, al cual nos hemos referido en otras ediciones, pero que parece continuar aumentando (en nuestro país la tasa de suicidio se incrementó un 39% entre 1997 y 2008; y en el mundo, en los últimos 45 años, un 60%, entre los 15 y los 44 años. Ya convertida en un verdadero flagelo, la autoeliminación afecta a adultos, pero también, a niños y adolescentes. Según la OMS, su prevención es una necesidad que no tuvo el tratamiento adecuado, debido, seguramente a que continúa siendo un tema tabú, del cual solo unos pocos se animan a hablar. En la Argentina supera diez veces la tasa de homicidios, sin embargo, no se lo menciona como sí se hace con la inseguridad. ¿Por qué será? Da para reflexionar extensamente. No obstante, es de esperar que con la reciente aprobación de la Ley Nacional de Prevención del Suicidio por parte del Congreso de la Nación Argentina, por unanimidad, tanto en Diputados como en el Senado, el 11 de marzo pasado, se pueda avanzar en el tema.

Sin dudas, el congreso ofrecerá un contenido amplio y de gran interés en diferentes áreas, temas que, en parte, tratamos de reflejar en estas páginas, sin olvidarnos, por supuesto, de las novedades en materia terapéutica. En definitiva, todo procura sumar a favor de la salud mental, y de la salud en general, pero la Psiquiatría, sin el compromiso de otras áreas, no podrá hacer demasiado.

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Sumario 6 - Un panorama sobre la Salud Mental. El Dr. Horacio Vommaro repasa su gestión como presidente de APSA, y se refiere a temas como, entre otros, las enfermedades más frecuentes en psiquiatría y el abuso de ansiolíticos.

Además, anticipa el próximo congreso de la Asociación.

11 - XXX Congreso Argentino de Psiquiatría. Se realizará en Mar del Plata del 22 al 25 de abril, organizado por la Asociación de Psiquiatras Argentinos. Su presidente, el Dr. Darío Romero Crusellas comparte algunos conceptos.

12 - “El cerebro humano, complejo como el universo”. El Dr. Eduardo Padilla, presidente de la Asociación de Psiquiatría de Jujuy, que este año coorganiza el congreso de APSA, nos cuenta sobre su tarea y ofrece un panorama acerca de la especialidad, sus avances y materias pendientes.

16 - La formación de los psiquiatras. Qué se requiere para ser psiquiatra, particularidades de la especialidad y la oferta educativa de APSA, son algunos de los puntos tratados. A partir de un repaso histórico, la Dra. Analía Ravenna se refiere con detalles a esta área.

20 - Violencia. Vivimos cotidianamente inmersos en la violencia, que ha tomado formas impensadas hasta hace algunos años. La Dra. María Cristina Deprati, reflexiona al respecto.

22 - Depresión y Enfermedad Cardiovascular. Sobre el vínculo entre ambas no quedan dudas, aunque aún se encuentran en estudio muchos aspectos inherentes. El Dr. Juan Cristóbal Tenconi nos ofrece algunas precisiones en cuanto a esta relación, los tratamientos y las novedades más recientes.

26 - Neurofarmagen. Fue presentado en nuestro país un innovador análisis genético, que ayudará a los psiquiatras y neurólogos a identificar la medicación más adecuada para cada paciente de acuerdo con su perfil. El Dr. en Genética Miquel Tuson explica en qué consiste.

29 - ¿Una nueva generación de antidepresivos? Las más recientes aprobaciones de la FDA en esta área, dan pie al Dr. Sergio Halsband para efectuar un repaso de la historia de estos fármacos, con sus diferentes características, hasta llegar a los más nuevos. Sus conclusiones.

33 - Ley Nacional de Prevención del Suicidio. El Congreso de la Nación Argentina la aprobó por unanimidad el 11 de marzo de 2015. Sobre este importante paso para tratar de frenar el flagelo que viene en aumento desde hace varios años, habla el Dr. Héctor Basile. El panorama en cifras.

36 - Dolor y Psicopatología. Investigaciones recientes demuestran la cercanía del dolor crónico con ciertas patologías psiquiátricas. El Dr. Alexandre Annes Henriques nos ofrece detalles al respecto y adelanta algunos puntos de su disertación en Buenos Aires, en el marco del próximo Multicurso Internacional en Dolor.

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NEUROCIENCIAS

Un panorama sobre la Salud Mental En diálogo con Presicribe, el Dr. Horacio Vommaro, presidente de APSA, repasó su gestión como presidente de la institución, y se refirió a temas como las enfermedades más frecuentes en psiquiatría y el abuso de ansiolíticos. Además, anticipa el próximo congreso de la Asociación.

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l psiquiatra es, frecuentemente, en particular en trastornos mentales que tienden a la cronicidad, el único vínculo médico con que cuenta el paciente”, comienza el presidente de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA), doctor Horacio Vommaro, la entrevista con Prescribe. Este concepto queda claramente reflejado en el lema elegido -El Psiquiatra, el Equipo de Salud y la Comunidad- para el XXX Congreso de la institución, que se desarrollará entre el 22 y el 25 de abril de este año. Por lo tanto, amplía, “no solo tiene que recurrir a su saber de la clínica médica para el cuidado de la salud integral del paciente, sino que tiene que saber cuándo indicar las interconsultas pertinentes a otras especialidades médicas. Este lema también expresa el compromiso social, porque cuidar la salud es también inclusión social”.

El entrevistado, que es docente libre de la Facultad de Medicina de la UBA, director del Curso de Posgrado de Actualización en Psiquiatría con orientación en Neurociencias UBAINEBA, y director de Psiquiatría y Salud Mental de INEBA, expresa sus expectativas en este encuentro que será “tanto o más numeroso que el de 2014”. Debido a la gran cantidad de trabajos presentados, la Comisión Directiva (CD) de APSA “decidió, para dar cabida a todos los aprobados por el Comité Científico (CC), agrupar las presentaciones en ‘áreas temáticas’.

Esto enriquecerá la calidad científica y académica del congreso, y contribuirá a facilitar la elección de los concu-

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rrentes para asistir a las presentaciones más afines a sus áreas de interés”.

Además, habrá espacios destinados a las actividades institucionales, a través de foros y conferencias. “Se continuará con el espacio de arte que tanta repercusión y aprobación tuvo por parte de los participantes del congreso anterior. Reiteramos, y la experiencia terapéutica lo reafirma, que el arte, en sus diferentes manifestaciones, ocupa un lugar importante en la estrategia terapéutica. Se trata de una herramienta que facilita la expresión y la comunicación de aspectos internos de las personas con trastornos mentales, apelando a formas de comunicación no verbales”, explica.

El doctor Vommaro también resalta las conferencias que dictarán el presidente de la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA, por sus siglas en inglés), Denish Bhugara, y de los dos presidentes honorarios, profesor doctor Manuel Suárez Richards y doctor Juan Carlos Liotta. “En definitiva, en el congreso se va a expresar la riqueza de la vida institucional, la consolidación federal de APSA y el grado de participación y de compromiso cada vez más extendido”, resume. Y agrega: “Me complace destacar que la Sociedad de Psiquiatría de Jujuy es la coorganizadora, y el profesor doctor Darío Romero Crusellas presidirá el congreso con el doctor Eduardo Padilla como coorganizador”.

Balance A la hora de efectuar un balance de su gestión al frente de APSA, resalta que

durante 2014 “no solo se continuó con la articulación de lo profesional con lo académico, sino que se la desarrolló aún más, y se le sumó la articulación con lo sanitario y la investigación.

APSA es una institución claramente comprometida con el derecho de todos los habitantes de nuestro país, a la salud y a tener la mejor calidad de atención. Comprometida con la defensa del hospital público, que es parte de garantizar el acceso a la salud a la población más vulnerable”, remarca.

Y continúa: “Un compromiso institucional consiste en continuar trabajando en el contenido de la formación del psiquiatra acorde con las necesidades de nuestro extenso país. APSA es acreditadora de residencias de psiquiatría, de psiquiatría infantojuvenil, y de enfermería psiquiátrica y salud mental. El objetivo es trabajar docentemente sobre los aspectos básicos comunes de la formación del psiquiatra y en sus condiciones de trabajo. Se va afianzando el lugar de APSA en generar líneas de elaboración teórica y de acción institucional en torno del psiquiatra y su relación con el equipo de salud”.

En la misma línea, destaca la participación de la Asociación en el primer estudio poblacional epidemiológico en salud mental que se está realizando en nuestro país: “Esta encuesta poblacional epidemiológica, posibilitará contar no solo con tasas de prevalencia propias, no extrapoladas de estudios de otros países, sino también con la posibilidad de poder tener propuestas fundamentadas en cuanto a la distribución de recursos humanos, materiales

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y financieros. Se trata de avanzar en la elaboración de criterios que se basen en una rigurosidad sanitaria”.

El doctor Vommaro pone el acento en el desarrollo de la construcción federal de APSA, que, asegura, “ha avanzado y corrobora el acierto de trabajar con los referentes de la psiquiatría de cada región. Estos ejes formarán parte de la política institucional y, por lo tanto, adecuados a cada momento, atravesarán distintas CD”, señala, e indica que estos ejes se pueden resumir de la siguiente forma: 1) Defensa del hospital público como expresión de equidad en salud y el compromiso de APSA de mejorar la calidad de vida de las personas con trastornos mentales y sus familias, y favorecer el proceso de recuperación e inclusión social.

2) Reafirmar el concepto de Salud Pública, dignidad del paciente, lugar profesional, compromiso social y criterio sanitario.

3) Sostener que sin políticas de Estado no hay posibilidades de transformar la salud.

4) Criterio de prevención, diagnóstico y terapéutica; de rehabilitación e inserción social 5) La práctica profesional atravesada por las normas de la ética médica y los Derechos Humanos.

6) El Instituto Superior de Formación de Posgrado (ISFP), como ámbito de la formación del psiquiatra que reconoce la importancia de la defensa y promoción de la salud, respondiendo a retos representados por aquellos factores sociales, ambientales y biológicos que determinan la salud mental, y también el bienestar de los pacientes y de la sociedad.

7) Compromiso con la formación y las condiciones de trabajo del psiquiatra.

8) El Observatorio de Psiquiatría y Salud Mental.

“APSA viene ocupando un lugar como ‘bisagra’ entre lo académico y los ministerios de Salud de nuestro país; y a

Dr. Horacio Vommaro

ello se suman los primeros contactos con el Ministerio de Ciencia y Técnica de Nación. Es decir, entre lo asistencial, lo académico y la investigación.

La continuidad institucional en integrar la Salud Mental con la Salud en general, nos ha permitido avanzar en criterios de rigurosidad sanitaria en Salud Mental”, refiere.

En el área docente, destaca el desarrollo del ISFP en cuanto a las carreras de la especialidad (Área Metropolitana, Comahue, Tucumán y Corrientes); el programa de Educación Médica Continua (EMC); y los convenios marco con las diferentes universidades nacionales del país y con los colegios médicos de las diferentes provincias.

Y enfatiza la importancia de “la certificación en la especialidad de los médicos que realizaron cinco años de concurrencia en psiquiatría en el ámbito público de la Ciudad de Buenos Aires. “Debemos destacar, además, el Programa de Actualización en Psiquiatría (PROAPSI) como una respuesta a la EMC. Este Programa reúne el conocimiento y la experiencia de los profesionales más reconocidos en la especialidad de todo el país”. En definitiva, “APSA está avanzando en el desarrollo de una visión epistemológica de la disciplina, y en incorporar un lenguaje específico propio de la semiología psiquiátrica”.

“El II Encuentro Nacional de los profesionales en formación (PEF) se convocó bajo la consigna ‘Hacia una concepción federal del perfil del psiquia-

tra’”, señala. Y añade: “La organización del encuentro expresó lo que se había trabajado en cada una de las provincias y/o regiones. Participaron delegaciones de la CABA y el Área Metropolitana, de Rosario, Santa Fe, Corrientes, La Plata, Santiago del Estero, Tucumán, Jujuy, Catamarca, Salta, Córdoba y Mendoza”, explica al tiempo que resalta “el entusiasmo y la creatividad de los participantes, y la profundidad de sus propuestas, que expresaron claramente que los PEF tienen conocimiento y propuestas en cuanto al contenido de su formación y las condiciones de trabajo. Se expresó un gran sentido de pertenencia institucional no solo en palabras, sino en la incorporación de 12 nuevos asociados.

El encuentro, luego de las disertaciones centrales, se desarrolló a través de varios talleres que posibilitaron un intercambio horizontal y grupal”. Y agrega que “se resolvió realizar el III Encuentro, que tendrá lugar en Córdoba el 28 y 29 de agosto del 2015, y el IV Encuentro, en la Ciudad de La Plata, en agosto del 2016.

Epidemiología en Salud Mental El Presidente de APSA asigna una gran importancia político-institucional al hecho de que la institución forme parte del primer estudio poblacional epidemiológico en SM. “A excepción de algunos intentos puntuales, regionales y/o dedicados al estudio de alguna patología psiquiátrica en especial, y de ciertos estudios sobre alcoholismo y adicciones desarrollados por algunos entes estatales en los últimos años, podemos decir que, desde que el fundador de la especialidad psiquiátrica en nuestro país, doctor Lucio Meléndez, en colaboración con el doctor Emilio R. Coni llevaron a cabo el primer ‘Estudio estadístico sobre la locura en Buenos Aires’, publicado en la Revista Médico-Quirúrgica en 1880 (Tomo XVI. pp.451, 484 y 507), no se ha realizado en la Argen7

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tina un estudio actualizado y completo como el que comunicamos aquí”.

miología Psiquiátrica (CIEP) de la OMS”, subraya.

El mencionado estudio, desde el punto de vista de su operatividad, posibilitará avanzar en distintos objetivos, como los descriptivos, en primer lugar, (permitirá estimar las tasas de prevalencia y severidad de los trastornos mentales en la población general de la Argentina, las tasas de necesidades no cubiertas para el tratamiento y las de adecuación de los tratamientos); el daño personal y social generado por los trastornos mentales; y comparar los daños producidos por los trastornos somáticos y mentales.

Ámbitos destacados

Entre los objetivos analíticos, permitirá estimar los factores de riesgo modificables, involucrados en el inicio y curso de los distintos trastornos relevados; las barreras existentes para buscar tratamiento; y las posibles vinculaciones genéticas de algunos trastornos mentales, mediante la toma de muestras de saliva para su conservación y posterior estudio, previo consentimiento informado de los participantes.

Los objetivos vinculados con la Salud Pública permitirán, entre otras cosas, conocer el estado actual de la SM en la población general y las necesidades prioritarias en nuestro país; promover el desarrollo de programas específicos de prevención, tratamiento y rehabilitación, según las necesidades de cada región; y generar información que permita formular políticas de Salud Pública centradas en el desarrollo y la evaluación de las intervenciones destinadas a los individuos afectados por trastornos mentales y los grupos vulnerables.

Por otra parte, el estudio tendrá importantes aplicaciones en los campos sanitario y educacional. “Con la realización del presente proyecto, nuestro país pasará de postulante a socio pleno del Consorcio Internacional de Epide8

En la actividad de APSA, sobresalen particularmente dos áreas: el Observatorio de Psiquiatría y de Salud Mental, donde participan directores de hospitales de la especialidad y jefes de servicio de los hospitales generales de todo el país; y la Comisión de los Profesores Titulares de Psiquiatría de las facultades de Medicina de todas las universidades nacionales. En este punto, resalta que en el transcurso de 2014 se realizaron reuniones periódicas con los presidentes de los capítulos: “Estas reuniones fueron el espacio donde la voz de los capítulos de subespecialidades se constituyó como una de las instancias centrales de la Asociación. Los principales temas tratados en la CD fueron discutidos con los presidentes de cada Capítulo, y además se informaban sobre futuros temas por tratar en la CD”.

El año anterior, también ocupó un espacio relevante la Revista Sinopsis “como un medio para difundir las diversas opiniones en materias científica, académica y profesional, no solo al conjunto de los socios, sino al vasto campo interdisciplinario que integra la SM”, apunta.

El presente de la Salud Mental Consultado al respecto, el doctor Vommaro se refiere a la depresión, en primer lugar, con estos términos: “La OMS planteó, en reiteradas oportunidades, que estamos ante una verdadera catástrofe epidemiológica, en la que los desórdenes mentales representan el 12% de las causas de enfermedad en todo el mundo. Los informes epidemiológicos evidencian cerca de un 46% de cuadros depresivos del total de las patologías y es ‘el flagelo de este fin de siglo’, según la OMS. Y hacia 2030

sería la primera causa de discapacidad en el mundo. La depresión afecta a millones de personas, sin importar su nivel socioeconómico, su país de origen, sus creencias o su cultura. Y afecta predominantemente a la mujer”.

“La depresión implica una modificación profunda del humor, tristeza, sufrimiento moral y un desinvestimiento de toda actividad. La persona deprimida vive en un tiempo uniforme y monótono, correlato de un estado de pérdida y desamparo. La predicción de la OMS se fundamenta en que las condiciones de vida actuales favorecen el desarrollo de estos estados, que se manifiestan junto con otras alteraciones psicosomáticas y con diversas situaciones de orden social y familiar”, detalla.

“Los trastornos depresivos –amplía–, se asocian frecuentemente con el alcoholismo, otras adicciones, y con situaciones de violencia y maltrato.

El factor social, el andamiaje interno de una persona, las condiciones familiares y ambientales, tienen una importancia decisiva en el origen de estas patologías. Asimismo, tienen consecuencias significativas sobre el entramado relacional, tanto familiar como laboral y social de quienes la sufren. Por lo tanto, generar dispositivos que operen sobre parte de su causa, es una manera de modificar el curso de las mismas”.

“En la práctica clínica –resalta– asistimos a un crecimiento de patologías ligadas al sufrimiento emocional. Es importante tener en cuenta que la psiquiatría aporta a la medicina un nuevo enfoque del síntoma con sus componentes biológicos, psicológicos, sociales y culturales. Un enfoque totalizador que define el síntoma como estructura, como sistema dialéctico y significativo en permanente interacción, que procura resolver, desde esa perspectiva, las antinomias mentecuerpo, individuo-sociedad, organis-

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mo-medio. Este criterio ayuda a entender ciertas patologías como la depresión, ya que aporta un marco donde el antes llamado ‘contexto’, pasa a ser parte del ‘texto’. Por algún motivo es una patología en crecimiento”, considera. Y recuerda que “hace una década, la depresión estaba en el cuarto lugar de los trastornos mentales”, mientras que “hoy en día no solo ha avanzado, sino que la OMS pronostica que en tres lustros ocupará el primer lugar. Esto nos plantea el siguiente interrogante: ¿Su aumento se debe a que han avanzado las posibilidades de su detección, o a que se han modificado las condiciones de vida y existencia de las personas?”.

Según el profesional, “la presencia conjunta de ansiedad, depresión y síntomas somáticos, es casi más la norma que la excepción”. Y aclara que, “en todas las culturas existe un conjunto de representaciones que intentan explicar el proceso de saludenfermedad, en el cual se ponen en relación dos órdenes diferentes: el biológico y el social. Además, ambos conceptos tienen una carga valorativa que explica porqué las definiciones de lo que es normal y de lo que es patológico, varían de una sociedad a otra y de un grupo social a otro. Por eso, el abordaje antropológico es el más aplicable, porque comprende el estudio de las variantes de los grupos humanos, considerando tanto sus caracteres biológicos como socioculturales, es decir un enfoque biológico, social y humanístico”.

El enfoque descripto, “debería traducirse en la estrategia terapéutica con cada paciente, recordando que la oposición entre lo constitucional y lo cultural demuestra ser una falsa opción”, agrega. “Lo constitucional, es decir la genética, necesita de la cultura (la experiencia). Los genes y la experiencia colaboran estrechamente para modelar quienes somos. Esto implica tener presentes los dos aspectos de la 10

terapéutica, lo psicoterapéutico y lo psicofarmacológico. En la singularidad de cada caso es donde se decide la conducta por implementar”.

ción de las modalidades de vida y el desconocimiento de los efectos secundarios y la adicción que pueden generar”, aporta.

Sin límites

Y explica: “La estrategia terapéutica en psiquiatría se expresa en dos facetas, la psicoterapéutica y la farmacoterapéutica. El abuso de estos fármacos se encuentra por fuera de las indicaciones médicas. Los psiquiatras somos los que menos indicamos y, en una proporción significativamente alta, el consumo se manifiesta por conseguir el psicofármaco por fuera del sistema Salud. La mayoría (66%) de los usuarios obtenía la benzodiacepina sin receta médica”, advierte. “El incremento de este consumo al margen de las indicaciones médicas, está vinculado a que la producción social de subjetividad incluye la eficacia en la acción, la velocidad, el pragmatismo, los hábitos de consumo y el culto por la imagen. La subjetividad anclada en la lógica del consumo favorece modalidades adictivas, satisfacción pulsional inmediata y desinvestidura del pensamiento y la palabra”, agrega. Esta ingesta, combinada con bebidas alcohólicas, ocupa el segundo lugar entre los motivos de consulta por intoxicaciones, con el 11%.

“Otro fenómeno característico es el de la irrupción de las vidas privadas y la intimidad en los medios de comunicación masivos y en Internet. Exponer la intimidad en las vitrinas globales de la Web tiene su costo”, reflexiona. “El sujeto queda a merced del otro. Los blogs son herramientas ficcionales que hacen creer que este se autoconstruye.

Exhibir fotos levanta la autoestima y ‘adorna’ el yo. Arma identidades disponibles y deshechables. Los medios prometen el acceso a la fama. Es un festival de vidas privadas. Solo se es lo que se ve. Y cuanto más patología del vacío hay, más exhibición de la intimidad. Es la búsqueda desesperada de una mirada dada por la crisis del desamparo”, define.

Abuso de psicofármacos Otra tendencia de nuestros tiempos es que los fármacos denominados “ansiolíticos” continúan siendo de elección para el tratamiento de los desórdenes de la ansiedad y el insomnio. Por esta razón, han devenido en una de las clases de medicamentos más prescriptos en el mundo, señala. Y explica: “Se trata de medicamentos psicotrópicos que actúan sobre el sistema nervioso central con efectos sedantes, hipnóticos, ansiolíticos, anticonvulsivos, amnésicos y miorrelajantes. Su uso es dos veces más elevado entre las mujeres y también entre las personas mayores de 60 años. Ni la situación económica ni el estado civil estaban relacionados con el uso”, aclara.

“El consumo abusivo de ansiolíticos constituye un importante problema de salud que está aumentando por la tendencia a la patologización del sufrimiento humano, debido a la modifica-

Por otra parte, existen factores que dependen de la predisposición del individuo y también influyen las normas sociales imperantes.

En resumen, “son numerosos los factores que influyen para que un paciente se haga dependiente a los ansiolíticos. Desde el punto de vista clínico es importante evaluar, en forma regular e individualmente, el balance entre el riesgo y el beneficio que ese paciente particular pueda obtener del uso del medicamento. Desde el punto de vista de las políticas de salud, es importante recordar que el balance apropiado para una regulación efectiva del uso de los medicamentos, depende principalmente de evitar la automedicación”, concluye el doctor Vommaro. ■

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XXX Congreso Argentino de Psiquiatría Se realizará en Mar del Plata del 22 al 25 de abril, organizado por la Asociación Psiquiatras Argentinos. Su presidente, el Dr. Darío Romero Crusellas, comparte algunos conceptos.

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l XXX Congreso Argentino de Psiquiatría organizado por la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA), se desarrollará este año del 22 al 25 de abril, en Mar del Plata, bajo el lema bajo el lema “El Psiquiatra, el Equipo de Salud y la Comunidad”. La Sociedad de Psiquiatría de Jujuy es la coorganizadora de este encuentro científico; el profesor doctor Darío Romero Crusellas, su presidente; y el doctor Eduardo Padilla es coorganizador. La Coordinación del Comité Organizador está a cargo de la doctora Graciela Beatriz Onofrio.

En diálogo con Prescribe, el doctor Romero Crusellas, médico psiquiatra dedicado a la Clínica Psiquiátrica en el ámbito de la Salud Pública, y director de Hospital Psiquiátrico durante más de 35 años, se desempeña actualmente como coordinador de Salud Mental de la provincia de Jujuy y en la actividad privada. Mientras fui director de un hospital monovalente clásico y tradicional, con terapéuticas acordes con las décadas de 1960 y 1970, no permití la aplicación de técnicas electroconvulsivas, ni camisas de fuerza, ni celdas de castigo, obteniendo tratamientos positivos, con formación de equipos técnicos interdisciplinarios y asistenciales humanísticos”, enfatiza.

Y recuerda que “esto fue anterior a la aplicabilidad de la ley 26.657 de Salud Mental y Adicciones, sancionada en 2011”. El presidente del XXX Congreso de APSA se define, además, como “un profesional interesado en el Derecho Médico, como Médico Legista”.

Para el doctor Romero Crusellas “fue muy emotivo y positivo, en el congreso

del año pasado, el acertado cambio físico al actual Hotel Provincial de Mar del Plata, por su comodidad, amplitud y ubicación estratégica”. El tradicional encuentro, además de convocar a psiquiatras, psicoanalistas y psicólogos, resulta de interés para trabajadores sociales, enfermeros, fonoaudiólogos, músicoterapeutas, acompañantes terapéuticos, familiares de los pacientes, y representantes de Organizaciones No Gubernamentales (ONG), entre otros.

Con respecto al lema del encuentro científico -“El Psiquiatra, el Equipo de Salud y la Comunidad”- considera que se trata de “un tema actual, moderno, importante, posible para mayor beneficio de la comunidad bajo forma de atención primaria, prevención y promoción, por ejemplo”.

Entre los objetivos planteados, menciona: “Accesibilidad a la Salud Men-

tal en particular, a la Salud Pública en general, prevención y terapéutica de la violencia, y promover y apoyar el Instituto de Formación de Postgrado con acento Federal”.

En cuanto a la modalidad del congreso, menciona la “diversidad de conocimiento con más de 50 ejes temáticos, dentro de diez ejes generales, y su compromiso y complementación cultural”. Además, “habrá mayor presentación de trabajos, cursos, y encuentros entre otras actividades. Se recalca el enfoque profesional, académico, sanitario y la investigación”, señala.

Consultado acerca de algunas de las novedades que se presentarán, responde que “serán las interesantes conclusiones al final del congreso; los premios a los mejores trabajos y todo lo aportado por profesionales jóvenes, interesados en el progreso del conocimiento de esta especialidad”.

Consultado sobre su visión de la especialidad, el doctor Romero Crusellas, menciona una “mayor y mejor complementación de la clínica psiquiátrica con la salud mental; asistencia y prevención territorial con la realidad regional y cultural que corresponda; y la federalización del conocimiento”.

Dr. Darío Romero Crusellas

En cuanto al papel de los clínicos, propone: “Recordemos que a la Psiquiatría se la denomina en algunos ámbitos ‘la quinta clínica’, y es un desprendimiento de la Clínica Médica. Por lo tanto, promocionamos el evitar la hegemonía médica y trabajar en equipos interdisciplinarios, con la gente y para la gente”. ■ 11

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“El cerebro humano, complejo como el universo” El Dr. Eduardo Padilla, presidente de la Asociación de Psiquiatría de Jujuy, que este año coorganiza el congreso de APSA, conversó con Prescribe sobre esta tarea y ofreció un panorama acerca de la especialidad, sus avances y materias pendientes.

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ste año, la Sociedad de Psiquiatría de Jujuy participará por primera vez, como invitada por la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA), en la organización del Congreso Argentino de Psiquiatría que realiza anualmente esta última, y que se distingue, entre otras particularidades por su impronta federal. “La coorganización del congreso, ha sido una tarea ardua y enriquecedora al mismo tiempo, ya que se han revisado las ponencias y los trabajos que se presentan en este encuentro científico”, señala el doctor Eduardo Padilla, actual presidente de la Sociedad de Psiquiatría de Jujuy, docente de la residencia de Psiquiatría del Hospital Psiquiátrico “Néstor Sequeiros” de esa provincia, y miembro de APSA y de la Sociedad Internacional de Psicosis Temprana. El profesional se enorgullece “de que el Noroeste esté presente en varias ponencias, lo que representa una posibilidad interesante de integración regional”, según relata durante la entrevista con Prescribe.

Destacado profesional, con una amplia trayectoria como médico psiquiatra del Servicio Penitenciario de su provincia, e investigador, especialmente en psicosis y esquizofrenia, Padilla se define a sí mismo como “un médico de un pequeño hospital público de una pequeña provincia, formado también en una residencia pública, que considero ha sido una ventaja al momento de trabajar en el contexto de mi provincia, que requiere una fuerte interacción con el sistema de Atención Primaria”.

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El psiquiatra resalta el haber “tenido la suerte de formar parte del equipo que inició el Estudio IMÁGENES (Investigación de Movimientos Anormales y Genética de la Esquizofrenia, ver recuadro aparte), dirigido por el doctor Gabriel de Erausquin, que estudia a pacientes esquizofrénicos vírgenes de tratamiento y que se viene desarrollando en Jujuy desde hace 10 años”.

Actualmente, y en parte como una consecuencia de ese estudio, agrega, “el equipo del Hospital Sequeiros inicia, con financiamiento de la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones de la Nación, un Programa de Detección Temprana de Trastornos Mentales Severos. Esto es parte de un proyecto ambicioso que iniciamos este año con una primera etapa focalizada en Atención de Primer Episodio Psicótico. Debemos pensar que los principales trastornos mentales severos comienzan antes de los 30 años, con frecuencia en la adolescencia”, refiere.

Y continúa: “Este es el caso de la

“... ha sido una ventaja al momento de trabajar en el contexto de mi provincia, que requiere una fuerte interacción con el sistema de Atención Primaria”.

esquizofrenia, el trastorno bipolar o muchas depresiones. Veinte años de investigación de distintos equipos en el mundo nos permiten en la actualidad precisar los síntomas tempranos de estos trastornos. Esto, haría posible modificar la evolución de estas patologías”, señala. Y concluye al respecto: “Como en otras patologías, la detección temprana mejora el pronóstico y podría ser equivalente a las dos horas de oro para los emergentólogos. Es obvio pero no es fácil”.

“Cuando pensamos que todas estas enfermedades son trastornos del neurodesarrollo –continúa–, y que el proceso que las provoca ocurrió mucho antes de que aparecieran los primeros síntomas clásicos, tiene sentido buscar síntomas precoces sutiles, indicadores biológicos, rasgos neuropsicológicos, etc., que permitan intervenir tempranamente. Estas intervenciones –aclara–, consisten en psicoeducación, psicoterapias y, de ninguna manera, se limitan a intervenciones psicofarmacológicas”.

Al ser consultado en lo que concierne a las “realidades regionales”, si la salud mental varía de acuerdo con las diferentes ciudades o provincias, responde: “Nuestro país es grande y las realidades, contextos y problemas son diversos. Sin duda, la ‘realidad’ de la Ciudad de Buenos Aires es distinta de la de una ciudad del interior; a su vez, esta es distinta de la de una pequeña población aislada quechua, que vive a 4000 metros de altura. Cada una de estas comunidades posee un sistema

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de creencias distinto y una visión diferente de lo que llamamos ‘trastorno mental’ y de su tratamiento”, subraya.

El entrevistado indica que, en el medio en el cual se desempeña, “es necesario conocer algunos aspectos de la medicina ‘folklórica’, por ejemplo el susto, un cuadro que la medicina tradicional o folklórica, explica como la separación entre el alma y el cuerpo, que ocurre luego de un trauma. Por ejemplo cae un rayo cerca de alguien; o encuentra una serpiente en medio del monte, se asusta y luego el alma, separada del cuerpo queda vagando por el éter, y el paciente perturbado.

Fisiopatológicamente, no plausible para la medicina, pero es muy literario”, señala. Y agrega que “muchos pacientes, en especial del ámbito rural, que padecen un trastorno mental de este tipo, es interpretado como ‘susto’ en su comunidad”.

“Con frecuencia, nuestros pacientes consultan en primer lugar al chamán o al brujo, y luego al psiquiatra, a veces derivados por ellos. Es muy interesante como chamanes de la zona distinguen aquellos casos que ‘son para ellos’ de los que deben ver los ‘doctores’ en un certero diagnóstico diferencial”, reconoce. En síntesis, el problema central de estas “realidades regionales”, “continúa siendo cómo proveer y garantizar el acceso a los sistemas de salud”.

Requerida su visión de la psiquiatría actual, el doctor Padilla opina que esta “se encuentra en un proceso de cambio e incertidumbre. Por un lado, el impacto que las neurociencias han tenido en nuestra especialidad es inmenso y ha generado expectativas que en algunos casos han sido excesivas. Los avances recientes en neuroimágenes, genética molecular y genómica, no han producido todavía cambios en las herramientas clínicas, marcadores de enfermedad o tratamientos novedosos, a diferencia de lo que ocurrió en otras

reotipo estigmatizante; en este sentido, las acciones de instituciones como APSA son vitales en revertir esto último”, agrega Padilla.

Dr. Eduardo Padilla

ramas de la medicina en las que los descubrimientos en biología básica de las últimas décadas han cambiado completamente el campo”, explica.

Para el psiquiatra, “nos encontramos aún lejos de comprender la naturaleza fisiopatológica de los trastornos psiquiátricos”. Y considera que también es necesario “entender que la complejidad de la tarea es enorme. El cerebro humano es inmensamente más complejo que un riñón, o que cualquier otro órgano, muchos han dicho, con razón, tan complejo como el Universo, en definitiva el cerebro humano es lo que ha permitido la aparición de la cultura”, reflexiona “La práctica de la psiquiatría también es más que entender solamente procesos cerebrales. La escritora norteamericana Emily Dickinson sintetiza esta complejidad de manera poética. Cuando dice que El cerebro, es más amplio que el cielo, colócalos juntos, contendrá uno al otro holgadamente, y a ti también”, refiere, y recuerda que la escritora se encontraba entre las celebridades que sufrieron trastorno bipolar (TB).

“Creo que la imagen pública de los psiquiatras continúa teniendo un este-

Por otra parte, se refiere a que “la aparición de una nueva edición del DSM, el DSM V, el manual con el cual diagnosticamos a nuestros pacientes, generó una gran expectativa por el impacto que potencialmente tendría en la práctica. Antes de su salida, se suscitó un conflicto con el Instituto de Salud Mental de los Estados Unidos, que anunció que no financiaría investigaciones que reclutaran a pacientes con criterios DSM”. Si bien esto ocurre en el hemisferio Norte, aclara, “ha generado un estado de confusión que condicionará nuestras prácticas y las investigaciones que se desarrollen en el futuro”.

Si bien las diferencias entre la Asociación Americana de Psiquiatría, que genera el DSM y el Instituto Nacional de Salud Mental se habrían zanjado, el doctor Padilla cree que “tendrá que correr agua bajo el puente para poder juzgar los resultados”.

Al referirse al panorama presente, sorprende con otro dato: “La realidad actual es que se reduce el número de egresados en Medicina que optan por capacitarse en Psiquiatría. Esto ocurre en los países desarrollados”, aclara.

“El año pasado no alcanzamos, en Jujuy, a cubrir el cupo de nuestra residencia, y eso debe llamarnos la atención; ignoro las cifras a nivel país, pero el panorama de los países centrales es ese. Debemos preguntarnos por qué se reduce el número de graduados que desean especializarse en Psiquiatría”, subraya.

En la misma línea, considera: “Muchos estarán de acuerdo con la afirmación que los psiquiatras tienen una imagen estigmatizada entre el público, y no son suficientemente respetados por los médicos de otras disciplinas; 13

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también es cierto que nuestra especialidad ha perdido margen competitivo en comparación con otras disciplinas médicas”.

Por otra parte, “comparto la observación de Sartorius cuando imagina la perplejidad de un recién graduado de Medicina que observa que en la CIE 10 (Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS) hay 670 diagnósticos psiquiátricos que debería aprender, y existen tan pocos tipos de medicaciones para tratarlos (antidepresivos, antipsicóticos, ansiolíticos, nootrópicos y estimulantes)”.

El doctor Padilla opina que “parte del problema es que los límites de la especialidad son excesivamente imprecisos Esto puede haber tenido origen, al menos parcialmente, en una aceptación demasiado vaga e inclusiva de la máxima que dice que los psiquiatras debemos ser capaces de abarcar un enfoque biológico, psicológico y social. En mi opinión, esto ha devenido en una frase hecha que hoy en día no nos ayuda y que debe ser repensada”.

En el caso de nuestro país, considera, “se ha generado en los últimos años una interesante cantidad de artículos de la especialidad que nos coloca en un lugar muy destacado en relación con Sudamérica, si bien aún nos encontramos lejos de los países centrales. Por otra parte, la promulgación de la Ley 26.657 plantea una serie de desafíos interesantes, entre ellos, que el presupuesto de Salud Mental sea el 10% del presupuesto en salud en el año 2020”.

De todas maneras, continúa, “enfrentamos graves dificultades, como, entre otras, los problemas de accesibilidad a los servicios para gran parte de la población con el consiguiente retraso diagnóstico y sus consecuencias; la falta crónica de camas psiquiátricas; la problemática vinculada al consumo de sustancias, que tiene la magnitud de una plaga bíblica; y la falta de 14

Investigación Desde 2003, bajo la dirección del doctor Gabriel de Erausquin, investigador argentino de la Universidad del Sur de Florida, se desarrolla el proyecto IMÁGENES, que estudia la genética de los movimientos anormales vinculados a la esquizofrenia en una población indígena de la provincia de Jujuy. El doctor Padilla, quien forma parte de este equipo, relata que “el estudio incluyó la traducción de adaptación, cultural y validación de los instrumentos, y tareas de capacitación de neuropsicólogos y psiquiatras, para la evaluación de pacientes, obtención de genotipos y análisis complejos de la herencia del riesgo de enfermedad”.

“Recibió fondos del Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos y fondos de la asociación de familiares NARSAD (National Alliance for Research on Schizophrenia and Depression). Esta investigación también permitió el primer entrenamiento de los Agentes Sanitarios Jujuy en la detección de trastornos mentales severos”, describe. Y señala que el objetivo último de dicho proyecto es el de “prevenir la ocurrencia de síntomas psicóticos en personas que heredan el riesgo familiar de esta enfermedad devastadora, lo que abriría una ventana hacia la prevención. A la fecha, ya se han publicado datos derivados del estudio en revistas científicas como Journal of Movevment Dissorders y Schizophrenia Research”. programas comunitarios de detección temprana, son materias pendientes”, subraya.

No obstante las falencias enumeradas, Padilla conserva un “moderado optimismo” en el futuro de la especialidad, y expresa: “Como señala Eisenberg, la psiquiatría, en la actualidad, sigue siendo la única especialidad de la medicina con un interés persistente en el paciente como persona, en una época cada vez más dominada por las subespecialidades basadas en órganos”.

Con respecto al papel del psiquiatra en la Atención Primaria de la Salud, considera que “la única chance de disminuir la brecha entre la demanda y la oferta de tratamiento, es la intervención de los efectores de Atención Primaria en el proceso”. En este sentido, “Jujuy tiene una larga experiencia en el tema, que se remonta a 1945, y las campañas antipalúdicas que puso en marcha el doctor Carlos Alvarado”, refiere.

“Somos escasos los psiquiatras en el

sistema público. Si no podemos trabajar con agentes sanitarios, enfermeros, psicólogos y médicos de atención primaria, manteniendo nuestra disciplina, será imposible llevar adelante acciones efectivas”, advierte. Y añade: “Las acciones que intentan reducir el retraso diagnóstico, o detectar los trastornos psiquiátricos en sus estadios iniciales, son todas de nivel comunitario”.

Consultado por sus expectativas en cuanto al próximo congreso de APSA, se muestra optimista: “Tengo muchas expectativas. Se trata de un congreso siempre multitudinario, de alto nivel científico, que reúne a psiquiatras de todo el país y de países vecinos. Se invita a figuras nacionales e internacionales prestigiosas, es un evento que nos ha permitido conocernos, actualizarnos, debatir y compartir experiencias y, además, compartir un buen momento. Confío en que este año, en el cual Jujuy participa como coorganizadora, pueda continuarse ese camino”, concluye el doctor Padilla. ■

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La formación de los psiquiatras A partir de un repaso histórico, en diálogo con Prescribe, la Dra. Analía Ravenna se refiere con detalles a este tema. Qué se requiere para ser psiquiatra, particularidades de la especialidad y la oferta educativa de APSA, son algunos de los puntos tratados.

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fines del siglo XVIII y principios del XIX, comenzó a recortarse la Psiquiatría, ‘alienismo’ según se la denominaba, como especialidad médica; y a partir de allí, se desarrolló la labor de clasificación nosográfica basada en las descripciones minuciosas que caracterizaron la época clásica.

Surge como especialidad en una época tardía con respecto a otras, aunque existen referencias a enfermedades mentales y su tratamiento, en manuales médicos de gran antigüedad de la sabiduría hindú y en algunos textos médicos del Renacimiento”. La referencia la aporta la doctora Analía Ravenna, actual vicepresidenta de APSA y reconocida docente de Psiquiatría.

“Incluso nos podemos remontar a Hipócrates y a Sócrates, contemporáneos, ya que ambos murieron en 399 a.C. Al primero le debemos la doctrina de los humores y la descripción del delirio agudo o frenitis, y el segundo fue el creador de la mayéutica, uno de los pilares de todas las psicoterapias.

Platón, discípulo de Sócrates, subraya la importancia de la entrevista como herramienta diagnóstica, y en muchos casos, terapéutica”, continúa su relato la profesional, que es especialista en Psiquiatría por la Universidad Nacional de Rosario (UNR), profesora de la Cátedra de Psiquiatría de Adultos y directora de la Carrera de Especialización en Psiquiatría de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNR. El modelo cultural de salud-enfermedad propio de cada época, ha resultado determinante para la comprensión de

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las enfermedades mentales: “Desde una concepción primitiva de la enfermedad como castigo divino, en la que la enfermedad mental se considera el paradigma del castigo por la ruptura de algún tabú (el loco está poseído por algún demonio o es directamente castigado por Dios), pasando por un modelo social y psicodinámico, hasta la perspectiva bioquímica y genética de la enfermedad mental, como una expresión más de la alteración del órgano o de su función fisiológica”, repasa.

Al referirse a la formación de los psiquiatras, la expresidenta de la Asociación de Psiquiatría de Rosario (APR), señala que, “en la actualidad, pensamos la Psiquiatría no solo como la rama o especialidad médica dedicada al estudio, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mentales, sino, en un sentido más amplio, como el cuerpo de conocimientos teóricos que, teniendo como eje el trastorno mental, se nutre por igual de conceptos derivados de

“El médico que se va a especializar en Psiquiatría debe aceptar el desafío de incursionar en un escenario que presenta dos fenómenos aparentemente contrapuestos”.

disciplinas psicológicas, sociales y biológicas, para ofrecer una visión integral del hombre sano y de su potencial de enfermar psíquicamente”.

Consultada acerca de la influencia que ejercen las distintas corrientes políticas y de pensamiento en la especialidad y, por supuesto en la formación de quienes se dedican a ella, responde: “La Psiquiatría tiene contacto y se nutre de varias disciplinas, médicas y sociales, entre otras. Podemos decir que es un campo multidisciplinar en el cual los médicos que van a especializarse en ella, estudian un curriculum de contenidos básicos y luego se orientan a las áreas de su mayor interés. La especialidad se relaciona con -y de ella también forman parte- la psicología, la psicopatología, la antropología, la lingüística, la sociología, la filosofía, etc. Existe una estrecha relación entre la psiquiatría, la ética y la política”, subraya.

“El conocimiento del mencionado entrecruzamiento, la postura del profesional ante ciertos temas, como el concepto de ‘salud y enfermedad mental’, las estrategias terapéuticas empleadas y los alcances de las mismas, así como los derechos de los pacientes, están presentificados en su práctica y en su conducta profesional”, agrega la entrevistada, que también se desempeña como médica psiquiatra del Espacio de Terapia Familiar del Centro Regional de Salud Mental “Dr. Agudo Ávila”, de Rosario. ¿Qué se requiere para ser psiquiatra?

Ante la pregunta de Prescribe, la doctora Ravenna explica que “el saber

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psiquiátrico se origina, más que ninguna otra especialidad médica, en la encrucijada de la biología, la psicología, la antropología y la filosofía. En esta encrucijada epistemológica se articulan nociones propias de diversos campos disciplinares, tanto de las ciencias humanas como de las naturales, determinando un diálogo complejo”.

“Esta situación que podría considerarse envidiable –continúa–, en cuanto a su riqueza multidisciplinaria para aproximarse, comprender y acudir en ayuda del ser humano enfermo; supone, al mismo tiempo, una dificultad para establecer los límites de su campo de pertenencia y para delimitar con nitidez el objetivo de su praxis. Se constituye de este modo una disciplina que se caracteriza por una complejidad epistemológica, que exige la participación de distintas áreas del conocimiento, que se ocupan del psiquismo de los seres humanos y de las vicisitudes de su desarrollo armónico y sus patologías”.

“El médico que se va a especializar en Psiquiatría debe aceptar el desafío de incursionar en un escenario que presenta dos fenómenos aparentemente contrapuestos: por un lado, el énfasis y el avance concomitante de las neurociencias y de la investigación neurobiológica, tanto a nivel de laboratorio como en sus aplicaciones clínicas; y , por otro, el creciente reconocimiento del papel de la cultura y de factores socioculturales en aspectos diagnósticos, terapéuticos y pronósticos de los trastornos mentales”, sostiene la profesional, que es Magister en Educación Universitaria por la Facultad de Humanidades y Artes, UNR. En la actualidad, los futuros psiquiatras tienen espacios de formación en instituciones públicas, privadas y en la Universidad.

Diversas instituciones dictan además cursos y seminarios de capacitación y

Dra. Analía Ravenna

actualización, en forma presencial o virtual. “La oferta es muy amplia y cada profesional puede hacer su recorrido de formación según sus intereses y posibilidades”, resalta.

Para la doctora Ravenna, “hay que aceptar que la psiquiatría sufre de una dualidad original. Cabalga a horcajadas sobre las ciencias de la naturaleza y las ciencias del espíritu (Dilthey) o histórico culturales. Y lo que es más importante: pensamos al ser humano no solo como una unidad mente-cuerpo, sino como un ser relacional, que convive con su prójimo, inserto en un ámbito familiar y sociocultural determinado, fruto de una historia singular.

Y que la subjetividad de ese paciente

“... el psiquiatra está singularmente ubicado para ofrecer un panorama general que comprende el dominio biológico, psicológico y sociocultural en la evaluación”.

interjuega con nuestra propia subjetividad en la relación médico paciente.

Algunos psiquiatras pueden realizar una práctica ‘aséptica’, sin involucrarse con el sufrimiento del otro. El desafío de la especialidad es poder ayudar al paciente desde una comprensión de la complejidad de lo humano”, aporta. Y considera que “el campo de la psiquiatría, vasto, complejo, en permanente evolución, resulta difícil de limitar, y es, por ende, un permanente y apasionante desafío”.

Según la profesional, sería conveniente reconocer los aportes específicos de los psiquiatras a los equipos médicos interdisciplinarios. Al respecto, señala: “Los problemas psiquiátricos tienen una alta prevalencia epidemiológica en la consulta, tanto para los médicos generales como para los otros especialistas de la salud. El psiquiatra está formado para tomar en cuenta las enfermedades clínicas y quirúrgicas como contribuyentes al cuadro psiquiátrico o como un trastorno concomitante, o como un efecto adverso del tratamiento psiquiátrico; pero también hemos sido formados para considerar los aspectos psicológicos y socioculturales que conciernen a las patologías”.

En consecuencia, “el psiquiatra está singularmente ubicado para ofrecer un panorama general que comprende el dominio biológico, psicológico y sociocultural en la evaluación”, concluye sobre el papel del profesional.

En nuestro país, “las currículas de las carreras de especialización en Psiquiatría están usualmente organizadas por áreas clínicas, psicofarmacológicas y psicoterapéuticas, cuyo desarrollo propone la formación de un especialista que posea sólidos conocimientos para ejercer la profesión en ámbitos específicos que son parte de un contexto social y cultural determinado”, explica.

Y agrega: “Se plantean estrategias de enseñanza de permanente articulación e interrelación entre la formación teó17

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rica y la práctica profesional. La enseñanza de la Psiquiatría debería incluir los diferentes modelos de psicoterapia; y estos, a su vez, ser sostenidos por tres pilares: el autoconocimiento (el trabajo con nuestro propio psiquismo), las supervisiones y el conocimiento de las teorías que sustentan estos modelos”.

“Desde las Asociaciones de Psiquiatría que integran la Asociación Mundial de Psiquiatría –relata–, se procura que los programas de enseñanza tengan contenidos y competencias básicas y requerimientos mínimos para la formación. Cada país profundiza e incorpora temas relacionados con las problemáticas y necesidades particulares de cada región”.

APSA y la formación de posgrado La vicepresidenta de APSA explica que el Instituto Superior de Formación de Postgrado (ISFP), de la Asociación, está comprometido con: “La actualización de conocimientos; la búsqueda de ajustes pedagógicos que mejor promuevan el proceso de enseñanza y de aprendizaje; y con la indagación en la producción científica que contribuya a la jerarquización docente y, por consiguiente, a un mejor desempeño didáctico. En los últimos años –añade–, se han firmado convenios con diferentes instituciones universitarias del país y con asociaciones y entidades internacionales de la Salud en general, y de la Salud Mental, en particular”.

Dependen del Instituto las carreras de Médico Especialista en Psiquiatría, el Área de Investigación, el Programa de Educación Médica Continua, el Área de Estudios Avanzados, el Área de Psiquiatras en Formación y la Unidad de e-learning (Plataforma de enseñanza a distancia). “Todas las propuestas educativas que ofrece APSA son parte del camino que la institución ha delineado como objetivo sustancial de su actividad, con la finalidad de servir, a 18

través de la educación, a los psiquiatras de todo el país”.

La entrevistada, destaca que el área de Psiquiatras en Formación tiene “múltiples actividades”. Y menciona algunas como los ateneos clínicos mensuales (estrategia de primer nivel en la transmisión intergeneracional del arte y la complejidad de la tarea clínica); grupos de estudio; supervisiones clínico terapéuticas y grupos de lectura.

“Algunas de estas actividades son presenciales, otras virtuales. Se han realizado dos encuentros nacionales de Psiquiatras en Formación; el primero

“Todas las propuestas educativas que ofrece APSA son parte del camino que la institución ha delineado como objetivo sustancial de su actividad”. en 2013, en Rosario, y el segundo el año pasado, en San Miguel de Tucumán; ambos con amplia convocatoria federal. En ellos se han constituido grupos de trabajo que potencian el trabajo en equipo de estos profesionales en formación junto con los colegas de mayor experiencia en las diversas provincias de nuestro país”, resalta. Y adelanta que el 22 y 23 de agosto próximo, se realizará el Tercer Encuentro Nacional de Psiquiatras en Formación en la ciudad de Córdoba, cuyo lema será “¿Cómo pensar la Clínica hoy?”.

Con respecto al Área de Investigación, indica que “se encuentra abocada a la concreción del plan de estudio epidemiológico sobre patologías psiquiátricas de la población del país. Esta tarea concretará una decisión de la entidad

de tener conocimiento acerca de la prevalencia e incidencia en la población argentina de los diferentes desórdenes en Salud Mental. Ello colaborará a incidir en los planes de formación en la enseñanza de grado de Medicina, la dirección de estudios en las diferentes escuelas de psicopatología, y mejorará el posicionamiento respecto a las solicitudes de los recursos necesarios para la promoción, prevención y asistencia de la patología psiquiátrica”.

En APSA, refiere, “nos reunimos periódicamente los profesores de Psiquiatría de todas las Universidades Nacionales públicas de la Argentina.

Desde esta coordinación hemos instaurado espacios de reflexión, respetando las particularidades en contenidos y prácticas curriculares que exige cada región del país”. Además, destaca que APSA fue incorporada como entidad evaluadora al Registro Único de Entidades Evaluadoras en Residencias del Equipo de Salud, coordinado por la Dirección de Capital Humano y Salud Ocupacional del Ministerio de Salud.

“Como se puede apreciar, nuestra Asociación juega un papel de jerarquía en la formación y evaluación de psiquiatras en el país”, concluye al respecto.

Consultada sobre Rosario en particular, responde que “está en consonancia con los espacios de formación de otros lugares del país. En la UNR se encuentra la Carrera de Especialización en Psiquiatría; y en el Hospital de Granadero Baigorria, ciudad cercana a Rosario, la Residencia en Salud Mental. Además, hay residencias y concurrencias en establecimientos privados. Los alumnos de estas instituciones rinden el examen de la especialidad en el Colegio Médico de Rosario, excepto los egresados de la Universidad, quienes terminan su formación con la presentación de un trabajo final”, explica. Por su parte, “la Asociación de Psiquiatría de Rosario sostiene un Curso Anual de Actualización con interesantes actividades académicas”, destaca. ■

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Violencia Vivimos cotidianamente inmersos en la violencia, que ha tomado formas impensadas hasta hace algunos años. Aquí, la Dra. María Cristina Deprati, reflexiona al respecto.

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a salud en general y la salud mental en particular, se hallan atravesadas por los conflictos y crisis propios de toda sociedad en período de cambio de paradigma. El cambio de Estado Nación a Mercado, y de Ciudadano a Consumidor, con la subsiguiente alteración de valores, incide en la salud en general”, comienza la doctora María Cristina Deprati, médica psiquiatra y psicoanalista, Master en Psiconeuroinmunoendocrinología por la Universidad Favaloro y presidenta del Capítulo de Violencia Social y Salud Mental de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA).

Referente en violencia social, describe que “nos hallamos frente a un nuevo Totalitarismo, el del Mercado. La moneda adquiere un nuevo reinado y el ser humano es sumiso a ella. Por otra parte, el sistema disciplinario que nos educó, nos daba ‘respuestas’ y ‘verdades’, pero en estos momentos debemos encarar la posibilidad de formularnos preguntas que nos permitan conectarnos con nuestra propia humanidad, conociendo que las verdades son provisorias”. En este punto, se remite al lingüista Barnett Pearce, quien dijo: “No se puede cambiar de paradigma, sin atravesar un terremoto”.

Más cerca en el tiempo, destaca que “somos una comunidad que inspiró el film ‘Relatos Salvajes’, que seguramente será recordado como una muestra de la sociología argentina de nuestro tiempo, donde en cada uno de los seis episodios tratados con estilo tragicómico, nos revela tres situaciones que nos mortifican como sociedad: desconocimiento y desdén por el otro, desconocimiento y transgresión de la ley y utilización de la venganza como método de resolución de conflictos”.

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“Somos también la comunidad donde los padres matan a sus hijos –continúa–, donde niños se dan muerte entre sí, donde la tasa de femicidios se incrementa anualmente, y donde hay 6040 desaparecidos entre 1990 y 2013 ¿por trata?”, se pregunta.

Y continúa: “Somos una comunidad de psiquiatras que ha perdido a grandes maestros en el exilio como los doctores Mauricio Goldenberg, Valentín Varenblit y Fernando Ulloa, quien luego regresó. Otros, en el ‘insilio’, debieron acallar sus voces. Por eso somos conscientes de que los años de violencia nos han dejado a la intemperie y desde allí, por la ‘barbarie de rostro humano’, hemos procurado ser médicos-filósofos, médicos-artistas, planteando la importancia de la ética, de la responsabilidad, de la empatía y de la sensibilidad por la fragilidad del prójimo. La empatía nos aparta de la crueldad y la responsabilidad nos conduce al rol de asumir el sufrimiento de uno mismo y de su prójimo. Desde ‘Somos una comunidad…’ contesto que es imposible que la Salud Mental, no reconozca desbordes”.

Según la entrevistada, que fue coordinadora de Acción Comunitaria en el barrio de La Boca entre 2002 y 2006, y

“La empatía nos aparta de la crueldad y la responsabilidad nos conduce al rol de asumir el sufrimiento de uno mismo y de su prójimo”.

es coautora de los libros “Infidelidades en la pareja matrimonial”, “Diagnóstico Vincular” y “Violencia, del Apego a lo Social”, la vida del ser humano se halla atravesada por cuatro principios: el de realidad, el de placer, el de incertidumbre y el de esperanza. “En estos momentos de mundo globalizado económicamente y donde lo globalizado es el desamparo, es el principio de incertidumbre y la desesperanza aprendida lo que provoca aumentos en la frecuencia de demandas de asistencia en psiquiatría y psicología, con un incremento del 40% en las instituciones estatales”.

Las patologías más frecuentes en la especialidad son los trastornos de ansiedad, propios del padecimiento social, depresiones, adicciones e intentos de suicidio. Por lo general “lo observado en la consulta son la fragilidad de la subjetividad, que requiere cambios en los dispositivos de atención y se manifiesta en un desborde emocional frente a lo incierto. Y la violencia empobrece el pensamiento, ya que impide toda manifestación y diálogo”.

En casos de violencia, “es importante la prescripción de psicofármacos, si es necesario, pero también lo es la indicación de psicoterapia, que permite al paciente la elaboración de su situación y promueve el desarrollo de su singularidad. Sin estadísticas posibles, se observa en la consulta a pacientes, sus familiares y sus vecinos automedicados”.

La tasa de suicidio se ha incrementado entre 1997 y 2008 un 39% en la Argentina, según informa. Y en el mundo, en los últimos 45 años, un 60% entre los 15 y los 44 años. “En nuestro país son importantes las tasas

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de suicidio en Jujuy, Salta y el Sur del país, en adolescentes de 15 a 24 años”, detalla. Y añade: “La tasa promedio en nuestro país es del 9,9 por 100.000 de habitantes”. Al mismo tiempo, “por cada muerte por suicidio hay 20 intentos. Es interesante destacar que el suicidio es diez veces mayor que los homicidios en nuestro país y, sin embargo, hablamos permanentemente de la inseguridad, pero no mencionamos el suicidio, como si la comunidad no tuviera en cuenta el dolor social por ello, y sí, la irritación frente al delito”.

“Los incrementos en las consultas no son solamente en psiquiatría, sino en clínica general”, aclara. “El estado de estrés crónico produce alteraciones neurobiológicas, cardiovasculares, inmunológicas, endocrinológicas, psiquiátricas y en los vínculos afectivos.

Por lo tanto, impone a la ciencia médica el abordaje del paciente desde un ‘pensamiento complejo’ que repare la fragmentación del pensamiento provocado por la violencia; siendo el conocimiento que une, el conocimiento que liga y que articula el que propone la teoría de la complejidad. Es el pensamiento que piensa articulando una y otra disciplina, y que luego, en un movimiento recursivo, vuelve a la situación estudiada, transformándola.

Es el pensamiento que piensa que las propiedades no están en las cosas sino en el ‘entre’, en el intercambio”, explica. Y propone “considerar al hombre argentino atravesado por el Contrato Social Cínico que intercambia ‘subsistencia’ por el olvido de la propia humanidad y de la dignidad. En este contrato en el que nos hallamos todos involucrados, se desconoce al prójimo, la ley y el futuro, sumiéndonos en un estado de supervivencia”.

“En este momento de nuestra historia social, es el homo consumans el que ha tomado la escena olvidándose del homoludens y poeticus”, concluye al respecto.

Por lo expuesto, la profesional consi-

Dra. María Cristia Deprati

dera que, en la actualidad “somos psiquiatras en la tormenta, cuestionando nuestra praxis, que debe ser una praxis científico-político-social; huyendo de la normatización del hombre y cuestionando la naturaleza del sujeto; reflexionando sobre la manipulación del pensamiento a través de un saber oficial en la especialidad; y criticando una herencia, inventando un futuro y practicando el pensamiento de la insumisión, necesariamente infiel”.

“Desde el capítulo de Violencia Social y Salud Mental de APSA, pensamos que hay múltiples formas de violencia (social, doméstica, de género, de los medios de comunicación, ecológica, obstétrica), pero todas ellas tienen en común el menoscabo del otro humano, a veces de una comunidad, atacando el pensamiento, obnubilando y perturbando la predicción y la anticipación. Circula en arborizaciones, se transmite transgeneracionalmente y se origina en un vínculo en el que el victimario se halla dominando a la víctima”, explica.

En la agresión, no es necesaria esta asimetría: “El agresor no necesariamente menoscaba a su agredido, reconoce que él puede también actuar; hay una relación de paridad. Es importante destacar lo que el sociólogo Moriconi Bezerra enuncia con la expresión

‘víctima cómplice’, que es aquel joven que, sin estudio y sin trabajo, accede a los trabajos que la mafia le propone con el objetivo de procurarse el sustento, incrementando el delito. Lo que propondría una explicación al motivo de los asesinatos de 43 estudiantes de magisterio de Ayotzinapa, en México; ellos difícilmente integraran las filas de los ‘víctimas cómplices’, los que sobreviven dos años como promedio de vida, luego de la inclusión en el delito” Si bien el tema excede la Psiquiatría, la propuesta desde este ámbito, según refiere la doctora Deprati, incluye los siguientes puntos: 1- Preparación científico-técnica-filosófica sobre el tema de violencia en los pregrados de carreras docentes y de medicina, teniendo en cuenta la teoría del Apego, de J. Bowlby, y las investigaciones sobre Empatía que realiza Simon Baron Cohen en Cambridge.

2- Prevención y abordaje desde las maternidades, con seguimiento de las madres en su domicilio.

3- Prevención y abordaje desde las guarderías y jardines de infantes.

4- Intervención en escuelas primarias con equipos multidisciplinarios, como realizó el Capítulo que presido en la escuela de La Boca y en la escuela Fátima de Buenos Aires.

Concluimos, luego del pasaje por escuelas de barrios populares, que la escuela es el centro de referencia de una comunidad, allí se van a manifestar los dramas y tragedias de una población en riesgo.

5- Creación del “psiquiatra errante”.

(Prescribe en Neurociencias, marzo de 2014).

6- Terapias comunitarias siguiendo la línea de Adalberto De Paula Barretto en el patio de la escuela.

Como conclusión, la doctora Deprati llama a “pensar que siempre es el escenario de lo fraterno, en vínculos de paridad, lo que nos permite elaborar y abordar lo traumático”. ■ 21

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Depresión y Enfermedad Cardiovascular Sobre el vínculo entre ambas no quedan dudas, aunque aún se encuentran en estudio muchos aspectos inherentes. En esta entrevista, el Dr. Juan Cristóbal Tenconi ofrece algunas precisiones en cuanto a la relación, los tratamientos y las novedades más recientes.

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a relación entre la enfermedad cardiovascular (ECV) y los trastornos depresivos es bien conocida, aunque no se sabe a ciencia cierta cuál es la conexión entre ambas. De todas maneras, el tratamiento antidepresivo parece tener efectos limitados sobre la mortalidad global por ECV y aún es motivo de debate si las alteraciones de la conducta se generan por la enfermedad cardiovascular o a la inversa.

Respecto de este vínculo, Prescribe consultó al doctor Juan Cristóbal Tenconi, médico psiquiatra y psicoanalista, coordinador de las carreras de médico especialista en Psiquiatría de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA), quien recordó que “ya desde la literatura, la relación entre el amor, la depresión y el corazón está sobre la mesa”. Pero, ¿qué encontraban los poetas? “Que había cierta relación entre la posibilidad de morir a causa de un trastorno cardíaco y la depresión”, responde el profesional, que también es docente adscripto de la Universidad de Buenos Aires (UBA), profesor asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad Favaloro, y profesor del Instituto Ángel Garma, de la Asociación Psicoanalítica Argentina (APA).

Una vez instalado el tema en la sociedad, tardó algún tiempo en contar con una validación científica. Sin embargo, “en la actualidad, sabemos que existe una clara relación entre la depresión y la enfermedad cardiovascular, y que esta relación es de ida y vuelta. Cuando hablamos de la relación entre depresión y ECV –explica–, 22

no debemos dejar de tener en cuenta que hay distintos tipos de depresión y distintos tipos de trastornos cardiovasculares; y que los mecanismos implicados, tanto de orden biológico como psicológico, son distintos según los cuadros que se presenten”.

Pero, ¿se avanzó con respecto al conocimiento de si la ECV se genera a causa de la depresión o a la inversa?, ¿qué se observa en la práctica? Ante la consulta, el doctor Tenconi remarca que “la relación es compleja”. Y explica: “Hasta hace no mucho tiempo, se observaba que una persona, al estar deprimida, no se movía, se alimentaba de manera inadecuada, no consultaba al médico ni adhería a los tratamientos farmacológicos, fumaba, y consumía alguna sustancias o medicamentos que le alteraban el metabolismo. Y esto lo llevaba a presentar factores de riesgo para desarrollar una ECV como, por ejemplo, hipercolesterolemia, tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes tipo 2, sedentarismo u obesidad, entre otras. No obstante, en función de estudios más claramente

“... sabemos que existe una clara relación entre la depresión y la enfermedad cardiovascular, y que esta relación es de ida y vuelta”.

diseñados para valorar en qué medida la depresión era por sí misma un factor de riesgo, fue posible observar que el estado depresivo era en sí mismo un factor para desarrollar enfermedad cardiovascular. Una de las hipótesis actuales se denomina Mental Stress Induced Myocardial Ischemia (MSIMI), que es la constricción de pequeñas arteriolas coronarias en el contexto de una disfunción endotelial o aterosclerosis, que se daría por una mezcla de disfunción del sistema nervioso central (SNC) y del eje Hipotálamo- Hipofiso-Suprarrenal (HHS) en respuesta al estrés. Como dice Manuel Suárez Richar, los inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS) disminuyen la reactividad y no los agentes antiisquémicos convencionales”, describe.

“Por otra parte –continúa–, una persona que sufre un infarto de miocardio (IAM), por ejemplo, siente que le aparecen múltiples limitaciones que antes podía tener, o no; es decir, que la vida le pone ‘un parate’. En estos casos, no es extraño que se deprima. De hecho, se cuenta con estudios que dan cuenta de cifras que oscilan entre el 15% y el 20% de episodio depresivo mayor post IAM”. Y concluye al respecto: “El mejor predictor de eventos cardíacos al año, en pacientes con enfermedad coronaria con un corazón estable, es el trastorno depresivo mayor (TDM)”.

El psiquiatra y psicoanalista aporta otro dato: “También existe una tercera opción, y es que una misma enfermedad o un proceso fisiopatológico produzca tanto la enfermedad vascular

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como la depresión”. E ilustra: “En este caso podemos pensar, por ejemplo, que si nos encontramos con una persona de 65 años con un infarto, esto se debe a que su vasculatura coronaria está deteriorada. No sería raro que no solo la cuestión sea coronaria, sino que también la vasculatura cerebral se encuentre afectada. Es el mismo proceso que ha producido microinfartos cerebrales, que se presentan clínicamente como un síndrome depresivo y que, actualmente, por supuesto, no alcanzan a producir una demencia”, aclara. Y añade: “Tanto los mecanismos de riesgo conductuales -el cigarrillo, el alcohol, la inactividad física y la no adherencia-, como los fisiopatológicos -actividad plaquetaria alterada, disregulación del eje HHS, disregulación del sistema nervioso autónomo, inflamación, obesidad, diabetes, hipertensión y la disfunción endotelial- son tema de estudio, y los hallazgos son diversos”.

“La inflamación cumpliría un rol en la enfermedad coronaria, y podemos encontrar indicios indirectos que nos hablan de un componente inflamatorio en la depresión”, señala. Por ejemplo, en un estudio publicado recientemente sobre la diferente respuesta a antidepresivos de acuerdo con una proteína C reactiva (PCR) mayor o menor (bajos niveles de PCR predecían una mejor respuesta a escitalopram que a nortriptilina y altos niveles de PCR todo lo contrario). Este estudio fue llevado a cabo en pacientes sin problemas cardíacos”, aclara.

En una persona afectada por ECV y depresión, esta última puede convertirse en un obstáculo para un tratamiento apropiado de la primera. El doctor Tenconi asiente y explica porqué: “El paciente deprimido tiene más dificultades en concentrarse, en buscar placer por aquellas cosas que se lo puedan proporcionar, de modo que de las que no le producen placer ni hablemos: se olvida de tomar la medicación

Dr. Juan Cristóba Tenconi

en el país no se cuenta con cifras que den cuenta de esta relación: “No creo que las haya. El riesgo relativo de tener una enfermedad isquémica cardíaca es de 1.56 estando deprimido, por sobre la posibilidad de tenerlo si no se está deprimido”. En el mundo, agrega, “debido a la depresión, se dan 4 millones de años de discapacidad anual. Estas son cifras de estudios ingleses”.

El papel de los antidepresivos

o no la toma correctamente, no va al médico... Por estas actitudes, entre otras, obviamente, tiene dificultad en seguir el tratamiento”. Para dar una idea más acabada del obstáculo que representa la depresión para una adherencia adecuada al tratamiento, señala que “a los 18 meses, la tasa de mortalidad cardíaca en pacientes con TDM es del 20%, comparada con el 3% de los no deprimidos”.

En esta línea, algunos especialistas también sostienen que la depresión es un factor predictor de ECV. Según el entrevistado, “ya sea por cuestiones fisiopatológicas o conductuales, lo es.

Muchos trabajos así lo demuestran”.

Consultado al respecto, reconoce que

“...los mecanismos implicados, tanto de orden biológico como psicológico, son distintos según los cuadros que se presenten”.

“Numerosos estudios muestran que estos medicamentos son eficaces en mejorar la calidad de vida de las personas con depresión. En la medida que cambian también algunos patrones conductuales, mejoran la calidad de vida de los pacientes post IAM. Es un tema de discusión que varía según la población que tomemos, si los antidepresivos aumentan la sobrevida -o no- luego de un infarto,”, reconoce el doctor Tenconi. Y describe algunos mecanismos que podrían estar involucrados: “La inhibición de la apoptosis temprana en el sistema límbico por sertralina post IAM; la disminución del estrés por los IRS evitaría la constricción de las microarterias en el contexto de lesiones de arteriosclerosis que el estrés produce vía la desregulación del sistema nervioso central y el eje HHS; la acción antiagregante plaquetaria de los IRS, etc”, ejemplifica.

Algunos estudios demostraron que los síntomas depresivos son un fuerte factor pronóstico de mortalidad por ECV, al igual que el infarto de miocardio previo, la diabetes y la fracción de eyección cardíaca, aunque no explican la naturaleza de la relación entre depresión y ECV. Al ser consultado sobre este aspecto, el profesional responde: “La depresión es un factor de riesgo independiente para la enfermedad coronaria. Distintas hipótesis biológicas relacionan ambos fenómenos y plantean mecanismos posibles: los 23

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mediadores de la inflamación, las linfoquinas, los cambios en el eje HHS, y las alteraciones en las aminas”.

Es importante subrayar que la depresión es un factor de riesgo no solo para ECV, sino además para cualquier evento vascular. “Con los accidentes cerebro vasculares (ACV) ocurre lo mismo que con los infartos. Luego de presentar un ACV, entre el 40% y el 60% de los pacientes se deprimirán”, informa. Y agrega que “la mortalidad aumenta hasta al triple”, aunque aclara que estas cifras también “varían según la serie que se estudie”.

En cuanto a cómo encarar el tratamiento de pacientes afectados por enfermedad cardiovascular y depresión, este dependerá de la gravedad del cuadro, la edad de comienzo, y si se trata de una depresión pre- o post IAM, entre otros datos, y no tanto de si se trata de una depresión reactiva o no.

“Si bien cada paciente es único, en términos generales, el tratamiento debe ser multidisciplinario”, subraya, y agrega que este incluye “cambios en el estilo de vida, dieta, ejercicio, tratamiento farmacológico y psicoterapia”.

Y remarca que “se debe respetar, de todo lo mencionado, lo que el paciente quiere y puede”. Sobre este punto, remarca, estudios canadienses resaltaron la importancia de permitir la elección de la terapia por parte del paciente: “Existe, por supuesto, todo un capítulo previo que se refiere a motivar al paciente. Consideremos que muchos de los cambios no son solo para un día, sino para toda la vida, y no son fáciles de mantener”.

En lo que se refiere a la interacción entre antidepresivos y fármacos dirigidos el tratamiento de la ECV, explica que “se prefieren los medicamentos con menos interacciones farmacológicas, aunque hoy en día está en discusión qué tanto las interacciones de los fármacos en los citocromos tienen re24

levancia clínica. Los tricíclicos, los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) y el trazodone, por distintas razones no estarían indicados; en tanto que la mirtazapina, la venlafaxina, y la desvenlafaxina, también por diferentes razones, podrían provocar complicaciones. En general –sintetiza–, se prefieren los antidepresivos inhibidores de la serotonina, particularmente la sertralina y el escitalopram”.

El paciente con ECV, también suele presentar comorbilidades como diabetes y sobrepeso, por citar solo algunos ejemplos. De todas maneras, en el presente esto parece no representar un problema de gran magnitud, ya que, “por fortuna, muchas de las medidas

“El mejor predictor de eventos cardíacos al año, en pacientes con enfermedad coronaria con un corazón estable, es el trastorno depresivo mayor”. terapéuticas, como el ejercicio y la dieta, por ejemplo, contribuyen a su control. La idea es, siempre, que el tratamiento sea lo más integral posible”, subraya el doctor Tenconi.

Y continúa explicando que, además de los tratamientos farmacológicos, “distintas psicoterapias han demostrado ser igualmente útiles en las depresiones; por ejemplo, el estudio CREATE (The Canadian Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy Trial) muestra igual respuesta en la terapia interpersonal que en el tratamiento con el citalopram”.

“En términos generales –agrega–, si el TDM es leve, los resultados son igua-

les para fármacos o para psicoterapias psicodinámica, cognitiva, etc. Si es moderada o severa, los psicofármacos son indispensables. En definitiva, “los tratamientos más exitosos son aquellos en los cuales indicamos psicoterapia más psicofármacos. Esto puede ser llevado a cabo por una sola persona, en caso de que el profesional tratante sea un psiquiatra entrenado para ello; o en forma dividida si por alguna razón se decidió dividir la terapia, y actúan un psicólogo y un psiquiatra”.

Lo nuevo En el área tratada con el doctor Tenconi, se destacan tres puntos novedosos: “Diversos trabajos muestran, con modelos estadísticos, las ventajas del trabajo interdisciplinario para estos casos en los cuales la nutrición, el ejercicio, la psicoterapia, la medicación y el control clínico se unen para mejorar los resultados en los tratamientos”, menciona. Y subraya que uno de los puntos más importantes es el trabajo interdisciplinario. En segundo término, plantea que “lo que se viene en la terapéutica farmacológica es, en función de estudios genéticos, poder determinar cuál es el antidepresivo que le resulta mejor a cada paciente”. Y, en tercer lugar, “estudiar la efectividad y seguridad de la estimulación magnética transcraneal en estos pacientes”.

Tanto la depresión como las enfermedades cardiovasculares se encuentran en aumento en nuestra civilización.

“La comorbilidad es, por lo visto previamente, muy frecuente”, señala.

Y considera que, “posiblemente, poder desentrañar algunos de los mecanismos fisiopatológicos de un tipo de depresión, o el desencadenante de un problema cardiovascular, nos ayude a solucionar también problemas con otros pacientes que tengan un tipo distinto”. Y concluye: “La comorbilidad nos obliga a pensar estrategias en conjunto con distintos actores de la salud”. ■

15.ยบ ANIVERSARIO

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Neurofarmagen

Hoja de ruta para tratamientos psiquiátricos y neurológicos Fue presentado en nuestro país un innovador análisis genético, que ayudará a los psiquiatras y neurólogos a identificar la medicación más adecuada para cada paciente de acuerdo con su perfil. Consiste en un estudio de ADN que se realiza a partir de una muestra de saliva. El Dr. en Genética Miquel Tuson lo describe.

L

aboratorios Bagó presentó en la Argentina un innovador análisis genético, que ayudará a los especialistas en Psiquiatría y Neurología a identificar la medicación más adecuada para cada paciente de manera más precisa y rápida, basándose en el estudio de 29 genes específicos. Ahora es posible realizar un tratamiento personalizado sobre la base del perfil farmacogenético del paciente con enfermedades psiquiátricas y neurológicas, tales como depresión, esquizofrenia, trastorno bipolar, epilepsia o TDAH (Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad). Único en el país, consiste en un estudio de ADN que se realiza a partir de una muestra de saliva. Hasta su advenimiento, el médico disponía de determinados recursos para elegir el tratamiento que consideraba más adecuado para cada paciente, pero la decisión se basaba fundamentalmente en el conocimiento profesional, en los antecedentes del paciente, de sus familiares, y en recomendaciones clínicas. No obstante, un 60% a un 70% de pacientes con depresión mayor no responden o tienen una respuesta incompleta a los fármacos antidepresivos. Los efectos adversos de los antidepresivos aparecen con una frecuencia de entre un 40% y un 90% y son impredecibles; los antipsicóticos, por lo general cau26

san reacciones adversas motoras, afectan la esfera metabólica o cardiovascular (o ambas); y el 30% de los pacientes con epilepsia presentan resistencia a los tratamientos.

El doctor en Genética Miquel Tuson, visitó la Argentina para presentar en sociedad este nuevo test, Neurofarmagen, que se viene realizando con éxito en Europa. “La farmacogenética (FG) estudia cómo influyen determinados genes de cada individuo en relación con la respuesta a fármacos, es decir, la farmacogenética nos predice cómo un paciente va a responder a un principio activo en términos de eficacia y efectos adversos sin siquiera haber iniciado el tratamiento”. De ahí la importancia de poder seleccionar el tratamiento más apropiado contando con un recurso inestimable como lo es la información genética.

Existen genes clave que influyen decididamente en la actuación de los fármacos. Cada individuo cuenta con una determinada variante de estos genes (polimorfismos), y es por esto que los fármacos no actúan en todos los organismos de igual manera.

En 2011 se celebró el 10.º Aniversario de la secuenciación del genoma humano. Al respecto, recordó que “Dr. Arthur Caplan comentaba en una edición especial publicada en la revista Scien-

ce que no es el análisis de los factores de riesgo genéticos de las enfermedades humanas lo que realmente constituye la promesa más inmediata del Proyecto Genoma Humano, sino la aplicación de la información genética para descubrir un método más seguro de la aplicación de los medicamentos.

Estas variaciones nos explican las respuestas y la tolerabilidad de los pacientes para una aplicación más segura de los fármacos y nos permite avanzar hacia una medicina cada vez más personalizada”.

La FG se está utilizando en distintas aéreas de la medicina. “Se estudian múltiples genes para múltiples fármacos o familias de fármacos. Algunos de los marcadores más conocidos, se aplican en forma rutinaria en neurología, psiquiatría, y en oncología. Por ejemplo, existe un conjunto de genes que pueden describir la acción de los antidepresivos ISRS (Inhibidores de la Recaptación de Serotonina) ”.

El disertante señaló que, “en psiquiatría se pueden identificar y estudiar los polimorfismos genéticos que codifican determinadas enzimas del organismo, que resultan informativas respecto a los ajustes de dosis para los fármacos analizados. Estamos observando que las tasas de remisión para el uso de algunos antidepresivos estarían en tor-

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no de un 40%, e incluso en menos de un 30%. Lo mismo ocurre con los antipsicóticos, en casos graves. Esto es relevante porque se trata de drogas que se prescriben en forma crónica en casos de enfermedades como la esquizofrenia”, resaltó.

En el caso de la epilepsia, un 30% de los pacientes es refractario al primer y al segundo régimen de tratamiento con algún anticonvulsivo. Para cada una de estas condiciones, dijo, “existen varios tipos de medicamentos con distintas características farmacocinéticas y farmacodinámicas. Y resulta interesante poder valorar distintos biomarcadores para cada uno, y analizar aspectos metabólicos y farmacodinámicos, con el fin de evaluar sus efectos adversos y su eficacia”.

Según comentó, en la actualidad, “el principal problema de la psiquiatría no es encontrar nuevos tratamientos, sino conocer y poder aplicar mejor los que ya existen: “La FG no sustituye la evaluación clínica, sino que es una herramienta más que se integra dentro de ella y que nos puede ayudar a elegir la medicación adecuada”. En este sentido, “un test como el Neurofarmagen contribuiría a encontrar el fármaco que mejor resultado va a lograr para un paciente puntual, limitar los efectos secundarios y, por consiguiente, lograr una adherencia mayor por parte de los pacientes, para evitar el abandono de la medicamentos, que hoy en día es uno de los principales problemas en casos como la esquizofrenia”.

En los últimos cinco años han crecido en forma exponencial las publicaciones sobre farmacogenética, y han surgido directrices para la interpretación de estos datos. “La Food & Drug Administration (FDA) reconoce la importancia del ‘genotipado’ para marcadores farmacogenéticos y de su inclusión en las fichas técnicas de distintos medicamentos”, señaló el profesional. En este sentido, la FDA tiene habilitado un

listado de biomarcadores para consultar. Por su parte, la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA), está empezando a incluir información sobre biomarcadores, también con indicaciones para algún subgrupo, como metabolizadores lentos, y recomendaciones para su tratamiento.

Nueva herramienta Con el advenimiento de esta información genética mencionada, sumada a los avances en robótica e informática “se ha desarrollado una herramienta como Neurofarmagen, que además está en actualización constante”. Este nuevo test estudia distintas variantes de genes individuales relacionados con la farmacocinética y la farmacodinamia de los fármacos de uso cotidiano en psiquiatría y neurología, proporcionando una herramienta que brinda soporte genético a la elección del tratamiento farmacológico individual”.

En otras palabras, Neurofarmagen logra facilitar al médico la selección del medicamento más adecuado entre las distintas alternativas de manera personalizada; orientar sobre la dosificación más apropiada para cada paciente, y anticipar los posibles efectos adversos de cada medicación según el perfil genético. De este modo, el test contribuye a reducir el tiempo de búsqueda del tratamiento eficaz y, en consecuencia, contribuye a estabilizar más rápidamente al paciente.

En la actualidad, con Neurofarmagen se analizan 48 fármacos, entre los que se incluyen todos los neuropsiquiátricos aprobados por la FDA, y se actualiza constantemente a medida que se dispone de nuevos estudios científicos o cuando las organizaciones como la FDA y la EMA incluyen nuevos medicamentos en sus listas.

Este análisis genético estudia 29 genes: 6 genes metabólicos y 23 genes involucrados en la eficacia y los efectos adver-

sos de las drogas. Los pacientes más beneficiados serán aquellos que no responden o tienen una respuesta parcial al tratamiento vigente; los que presentan intolerancia a los psicofármacos, antecedentes de mala respuesta a los fármacos, y los polimedicados.

“El informe de resultado del Análisis Farmacogenético es un completo reporte organizado en niveles de profundidad de información. El primer nivel de lectura nos brinda una idea de qué fármacos son los más apropiados, en líneas generales, para ese paciente.

Para ello se basa en un código de colores. Este código cromático señala con verde los fármacos que más se adecuan a ese paciente. En rojo se indican las variantes asociadas a una mayor probabilidad de efectos adversos; y en amarillo, aquellos en los que es necesario un ajuste de dosis”, ilustró el doctor Tuson”.

La segunda parte o nivel de profundidad de lectura, incluye la descripción del impacto genético en cada uno de los fármacos, uno a uno, y destacando dónde se detectó alguna variación genética relevante de interés: “La decisión final siempre debe dejarse al facultativo. Lo que el test proporciona es una hoja de ruta”, subrayó el disertante. Y remarcó que el resultado no es solo un fármaco recomendado, sino un “abanico de información”: “Son los médicos los que, combinando esta información con la historia clínica del paciente, determinan la medicación más adecuada para este”.

En este Análisis Genético, como se señaló, se estudian biomarcadores cinéticos y dinámicos. Entre los biomarcadores dinámicos existe uno muy relevante que es el gen BDNF, que codifica el Factor Neurotrófico Derivado del Cerebro. Distintos metaanálisis ya han indicado que determinados polimorfismos de este gen BDNF afecta de diferente manera la eficacia de los antidepresivos ISRS. 27

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Entre otros biomarcadores dinámicos se destacan el gen SERT, el gen ABCB1, HTR1, NEF3. El gen SERT codifica a las protenías transportadoras de serotonina, el gen ABCB1 codifica la Proteía G transmembrana (paso fundamental para el inicio de acción de los fármacos). Mientras que el Gen HTR1A localizado en el cromosoma 5, codifica el receptor de serotonina 1A, 5-HT1A. Es un receptor acoplado a proteína G, media la neurotransmisión serotoninérgica y la respuesta al tratamiento antidepresivo.

Existen variantes genéticas específicas que influyen en la aparición de efectos adversos, tal es el caso de gen AKT; gen DDIT4; gen FCHSD1; y del gen RPTOR, que son analizados para predecir extrapiramidalismo, síntomas que constituyen un conjunto de efectos adversos considerados graves, desarrollados con antipsicóticos más potentes, generalmente de primera generación”, según explicó.

“Se encontró una asociación con un marcador poligénico que nos permite clasificar entre pacientes de alto, medio y bajo riesgo de desarrollar extrapiramidalismo inducido por antipsicóticos. El estudio asociado de estos cuatro genes y sus polimorfismos, son marcadores de gran precisión y están protegidos por patentes e incorporados en el análisis de Neurofarmagen”, agregó.

Cómo se utiliza En este punto, el disertante explicó que el médico tratante le indica el Análisis Genético a su paciente mediante un formulario específico para que concurra a tomarse la muestra de saliva desde la que se extrae su ADN. Y precisó que “una muestra de saliva alcanza”. Una vez tomada, se estabiliza con una solución; se envía al laboratorio de genética donde se extrae una molécula de ADN y se efectúa el genotipado.

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En la tabla se resumen los fármacos analizados en el test Core de Neurofarmagen

“Actualmente estamos analizando 72 polimorfismos distintos en 29 genes: 23 genes de eficacia y efectos adversos, y 6 genes metabólicos que codifican 6 enzimas del Citocromo P450.

Un sofisticado software analiza las variables y se emite un informe de resultados. Los informes pueden ser consultados en línea o descargados en un pdf por parte del médico solicitante”, informó.

En la actualidad, existe otra línea de test que es Neurofarmagen TDAH, el primer análisis genético que recopila información de los principales genes conocidos implicados en distintos aspectos del TDAH. La estimación de la heredabilidad del TDAH tiene un rango de un 60% a un 90%, con un promedio constante de 76%. Como era de esperar en una patología con fuerte carga familiar, los estudios genéticos han demostrado que al menos un 25% de los adultos con antecedentes de hiperactividad en los padres biológicos causa síntomas de hiperactividad en el hijo.

Neurofarmagen TDAH permite detectar genes asociados a riesgo de aparición de TDAH, genes asociados a seguridad/eficacia del tratamiento, y genes relacionados con patologías que aparecen frecuentemente asociadas al TDAH (comorbilidad).

Antes de finalizar su disertación, el especialista describió dos casos clínicos analizados con Neurofarmagen.

El primero, de una mujer de 40 años con una depresión agravada por un hecho estresante en su vida. El estadio en el que se encontraba le impedía trabajar: “Había sido tratada con escitalopram y amitriptilina con mala tolerancia. Se hizo el test y se descubrió un polimorfismo en el transportador de serotonina que influía en el escitalopram. El test recomendó otras opciones terapéuticas y el médico se las siguió. Tres semanas más tarde, la paciente había mejorado y pudo reincorporarse a su trabajo ocho semanas después”.

El segundo caso es el de un adolescente internado en un centro de menores: “Un paciente complejo, polimedicado y diagnosticado con trastorno de atención por hiperactividad con desorden de conducta grave. El cóctel de medicamentos que tomaba le provocaba múltiples efectos adversos. Se hizo el test y se comprobó que era metabolizador ultrarrápido para algunos de esos fármacos, e intermedio para otros. La medicación se corrigió, atendiendo a las indicaciones del test. Los efectos adversos desaparecieron y aumentó la efectividad”, concluyó. ■

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¿Una nueva generación de antidepresivos?

Las nuevas aprobaciones de la FDA en esta área, dan pie al Dr. Sergio Halsband para efectuar un repaso de la historia de los antidepresivos, con sus diferentes características, hasta llegar a los más nuevos y las diferencias de sus predecesores. Las conclusiones del profesional.

“

U

n somero recorrido histórico nos permitirá visualizar la evolución, primero ascendente y luego descendente, de esas sustancias peculiares que aún hoy continuamos denominando ‘antidepresivos’”. La propuesta la hace el doctor Sergio Halsband, médico psiquiatra (UBA), magister en Psiconeurofarmacología (Universidad Favaloro) y profesor titular de Psicofarmacología del Instituto Superior de Formación de Médicos Psiquiatras de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA). Y comienza con dos anécdotas bien conocidas: “La primera es la observación de un efecto mejorador del humor en un tuberculostático, la iproniazida. Se trataba del primer antidepresivo, un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO). Nathan Kline (1957), no lo denominó antidepresivo, sino ‘psicoenergizante’”.

La segunda anécdota data del año siguiente y también tuvo que ver con un descubrimiento casual, o “serendipia”. El entrevistado, que además es el actual presidente del Capítulo de Trastornos del Estado de Ánimo (APSA), refiere que “Roland Kuhn estudiaba una fenotiazina, a la que estaba por desechar porque no parecía servir como antipsicótico. Sin embargo, como había sucedido con la iproniazida, animaba a los pacientes. Había nacido la imipramina, primer antidepresivo tricíclico (ATC). Por primera vez, Kuhn utilizó el término como adjetivo: ‘propiedades antidepresivas’”, relata.

En 1963, estos incipientes fármacos comenzaron a figurar con el nombre

de “antidepresivos” en la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), dentro de la categoría de los “psicoanalépticos”.

Las décadas de 1970 y 1980 fueron “más tranquilas”, reconoce el profesional, ya que solamente se produjo el advenimiento de unos pocos antidepresivos, “que no amenazaron la vigencia de los IMAO y, sobre todo, de los ATC”.

A partir de 1989 surgieron los primeros antidepresivos de síntesis, los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS), que dominaron la década de 1990, también conocida como “década del cerebro”. “¿De qué habrán sido las décadas del 2000 y la actual?”, se interroga el psiquiatra antes de continuar con su relato: “Estas moléculas penetraron masivamente en los hogares, y compitieron, no con los viejos antidepresivos, sino con las más

“No existe una subtipificación de las depresiones que aporte evidencias para la elección del antidepresivo o grupo de antidepresivos, en función de una forma clínica particular”.

difundidas benzodiacepinas, ya que, además de la depresión, se constituyeron en la primera línea de tratamiento de los llamados ‘trastornos de ansiedad’. Sus ventajas, con respecto a los antidepresivos anteriores, consistían en una mayor seguridad y tolerabilidad, pero no en una mayor eficacia”. Y recuerda que gozaron, además, de la asistencia de un “vigoroso marketing”.

Posiblemente, el punto de máxima popularidad fue marcado por la difusión, a partir de 1993, del best-seller “Escuchando al Prozac” (marca registrada de la fluoxetina). “En este libro, Peter Kramer sostiene que dicha droga es eficaz no solo para los depresivos sino también para que los sanos estén mejor, al producir cambios favorables en la personalidad. La idea insinuada es que estas drogas no se limitan a revertir las supuestas alteraciones neurobiológicas que causaría la depresión, sino que producirían modificaciones nuevas. A estas dos acepciones parece aludir la distinción entre los términos ‘antidepresivo’ y ‘psicoenergizante’”.

Tanto optimismo no tardó en recibir los primeros golpes: “En 1999, en su libro ‘La era de los antidepresivos’, David Healy postula la disease mongering o ‘venta de enfermedades’, es decir la construcción de entidades psicopatológicas, como la depresión mayor, para su ‘venta’ al servicio de la promoción de antidepresivos. En 2004 –continúa–, se publica el estudio STAR*D, independiente de la industria farmacéutica. Bajo la forma de un 29

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algoritmo prospectivo, concluye que los antidepresivos tienen un efecto bastante más modesto que el que se suponía”.

En 2008, se conoció el estudio de Kirsch, que revisa los ensayos clínicos con antidepresivos, publicados y no publicados, y encuentra que más del 80% de la respuesta a estas drogas es efecto placebo, y que solo existen diferencias significativas con respecto al placebo en las depresiones graves, y no en las leves ni en las moderadas.

“Reanálisis posteriores de esta revisión suavizaron parcialmente estas conclusiones”, señala Halsband, que también se desempeña como coordinador de la Sección de Trastorno Bipolar del CAPyN (Colegio Argentino de Psicofarmacología y Neurociencias).

Ese mismo año, fue editado el libro de Johanna Moncrieff, “El mito de la Cura Química”, donde se argumenta, entre otras cosas, “que los antidepresivos no revierten la presunta etiopatogenia de la depresión, sino que provocan alteraciones nuevas, como el embotamiento emocional, que en algunos casos puede resultar beneficioso. Curiosamente, la misma tesis de Kramer, pero con una orientación exactamente contraria”, reflexiona. Y añade: “Entretanto, ¿qué ha sido del desarrollo de los antidepresivos? Con los IMAO y los ATC casi en desuso, mantienen su vigencia los ISRS y los duales, que actúan sobre dos neurotransmisores”.

Según el psiquiatra, la década de 2000 fue más modesta en sus avances: “Apenas una molécula innovadora, la agomelatina, un enantiómero, el escitalopram, y un metabolito, la desvenlafaxina”. En cambio, “los últimos años parecen tener mayor actividad: un enantiómero, el levomilnacipran, y ¡dos nuevos ISRS!, la vilazodona y la vortioxetina. Sobre estos tres nos extenderemos más adelante.

Además, continúa, “un modelo nuevo: 30

Dr. Sergio Halsband

la modulación del glutamato, cuyo paradigma es el antiguo anestésico ketamina. En la actualidad, no tiene aplicación clínica, pero sí un interesante valor heurístico con vistas a investigaciones futuras”.

¿Por qué no hay antidepresivos más eficaces?

El también director de PROAPSI (Programa de Actualización en Psiquiatría-APSA-Editorial Panamericana), reconoce que “es una realidad que respecto de los viejos IMAO y ATC, hasta el momento no han aparecido antidepresivos que los superaran en eficacia”. En este punto, propone efectuar otra “breve mirada histórica”:

“Este mecanismo le conferiría a la droga algunas propiedades interesantes. En primer lugar, un mecanismo de acción más rápido por acelerar la sensibilización del autorreceptor”.

“En primer lugar sobre la entidad para la cual se indican estos fármacos y en función de la cual se pretende medir su eficacia. El concepto de ‘melancolía’ (etimológicamente ‘predominancia de la bilis negra’) ya fue utilizado por Hipócrates. En cambio, el término ‘depresión’ es mucho más reciente, ya que aparece en el siglo XIX, y las plumas de autores como Griesinger y Kraepelin lo instalan definitivamente en la nosología psiquiátrica”.

“Los manuales diagnósticos DSM III (1980), DSM IV (1994) y DSM-5 (2013) nos presentan la imprecisa categoría ‘depresión mayor’, que se define por el cumplimiento de cinco entre nueve criterios, siendo obligatorio que al menos uno de ellos sea el humor triste o la anhedonia”, agrega. Vale decir que “dos pacientes pueden compartir uno solo de los nueve síntomas y tener el mismo diagnóstico. En verdad, pueden no compartir ninguno, porque tres de los nueve criterios se expresan como pares antitéticos disyuntivos: insomnio o hipersomnia, hiperorexia o hipoorexia, agitación o letargo”.

La amplia mayoría con ensayos clínicos con antidepresivos incluye a pacientes que simplemente cumplen criterios de “depresión mayor”, es decir que forman parte de una población sumamente amplia y heterogénea. De este modo, “todos los antidepresivos servirían para todos los depresivos. No existe una subtipificación de las depresiones que aporte evidencias para la elección del antidepresivo o grupo de antidepresivos, en función de una forma clínica particular. No obstante, en las depresiones ansiosas se tiende a preferir los ISRS, y en las formas letárgicas o amotivacionales, los fármacos noradrenérgicos y/o dopaminérgicos, como el bupropión. Tampoco han servido los distintos dosajes de neurotransmisores, o sus metabolitos, en plasma o en orina, para predecir respuestas a determinadas drogas”, reconoce.

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“Evidentemente, los antidepresivos no actúan directamente sobre ese constructo que es la ‘depresión mayor’, sino sobre los endofenotipos biológicos, de los que conocemos muy poco, pero sabemos que son muchos, y que tal vez estén relacionados con determinadas dimensiones clínicas de la depresión”, argumenta el profesional.

nales que las diferencian de los ISRS tradicionales. Por eso, “se los clasifica como ‘multimodales’, combinación de dos o más mecanismos de acción o simplemente como ISRS de última generación. Stahl llama a la vilazodona ‘SPARI’ (Inhibidor de la recaptación y agonista parcial de la serotonina)”, aclara el entrevistado.

Y continúa: “Por el momento, mientras sigamos manteniendo la clasificación vigente y desconozcamos la etiopatogenia de la depresión, o de las depresiones, nuestros antidepresivos seguirán mostrando una eficacia limitada y aproximadamente equivalente para todos. Se están realizando esfuerzos por profundizar la investigación orientada a eso, y, en este sentido, el Proyecto R-doc (Research Domain Criteria, del Instituto de Salud Mental de los Estados Unidos de América) parece ser un paso en esa dirección”.

“La vilazodona es un agonista parcial 5-HT1A de alta afinidad”, explica.

“Este mecanismo le conferiría a la droga algunas propiedades interesantes. En primer lugar, un mecanismo de acción más rápido por acelerar la sensibilización del autorreceptor. En se-

La nueva generación Vilazodona, vortioxetina y levomilnacipran. Estas son las más recientes aprobaciones de la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la depresión mayor. Al respecto, el doctor Halsband explica: “El levomilnacipran, como su nombre lo indica, es el enantiómero activo del milnacipran y, al igual que este, es un antidepresivo dual, inhibidor de recaptura de serotonina y noradrenalina.

Tiene mayor selectividad y afinidad con la noradrenalina que con la serotonina, a la inversa de lo que ocurre con la venlafaxina. Sus efectos adversos más comunes son las náuseas, cefaleas, hiperhidrosis, constipación y mareos”, describe. Y agrega que “tendría especial indicación en las depresiones letárgicas y con enlentecimiento, gracias a la preponderancia de la acción noradrenérgica”.

Por su parte, la vilazodona y la vortioxetina son ISRS, pero incluyen algunos mecanismos de acción adicio32

“Para producir un salto cualitativo, probablemente sea necesario un mayor conocimiento de la etiopatogenia de la depresión y la farmacogenómica”. gundo lugar, un efecto ansiolítico análogo al que provoca la buspirona, agonista parcial 5HT1A. Por último, una cierta neutralización de las disfunciones sexuales, inducidas por el efecto ISRS, que se producen por la estimulación de los receptores 5HT2, lo que, a su vez, inhibiría la dopamina. Nuevamente –continúa–, la buspirona es uno de los antídotos recomendados para ese tipo de efectos colaterales. Se suele subestimar la importancia de este trastorno, que frecuentemente se subregistra. Se considera que nada menos que de un 60% a un 70% de los pacientes medicados con ISRS presenta disfunciones sexuales”. En cuanto al efecto colateral más común de la vilazodona es la náusea, “por lo que se

aconseja la titulación de la dosis al comienzo del tratamiento”.

La farmacodinamia de la vortioxetina es más compleja, y así lo indica el psiquiatra: “Además de ISRS, es antagonista 5HT1D , 5HT3 y 5HT7, agonista pleno 5HT1A y agonista parcial 5HT1B. Estos mecanismos contribuirían a mejorar no solo el humor, sino también las funciones cognitivas. Posiblemente, los bloqueos 5HT3 y 5HT7 serían los más relevantes para este último beneficio, mediante su acción sobre el glutamato. Un importante subgrupo de pacientes depresivos, sobre todo de tercera edad, padece trastornos cognitivos, por lo que esa población podría llegar a ser su nicho preferencial. Se le atribuyeron propiedades ansiolíticas, pero los estudios realizados en pacientes con trastornos de ansiedad generalizada arrojaron resultados mixtos. Al igual que otros fármacos serotonérgicos, puede ocasionar náuseas, vómitos, cefaleas y mareos”, aclara.

Para el doctor Halsband, “si bien han aparecido antidepresivos en los últimos años, no han demostrado consistentemente mayor eficacia que los anteriores. No obstante, se instalan como alternativas válidas, teniendo especialmente en cuenta el enlentecimiento depresivo para el levomilnacipran, la función sexual para la vilazodona y los aspectos cognitivos para la vortioxetina”.

“Para producir un salto cualitativo –considera–, probablemente sea necesario un mayor conocimiento de la etiopatogenia de la depresión y la farmacogenómica. Además, es necesario redefinir el concepto ‘depresión’ y poder subtipificar esta entidad en distintas formas que tengan algunas correspondencias con los endofenotipos, que serían los verdaderos blancos de acción de los antidepresivos”. Y concluye: “Por el momento, no existen ‘balas mágicas’ con la misma especificidad que los antibióticos para las infecciones”. ■

NEUROCIENCIAS

Ley Nacional de Prevención del Suicidio El Congreso de la Nación Argentina la aprobó por unanimidad el 11 de marzo de 2015. Se trata, sin duda, de un paso importante para intentar frenar este flagelo que viene en aumento desde hace varios años.

El Dr. Héctor Basile habla al respecto.

D

e acuerdo con los datos del seguimiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el suicidio, en el mundo, se ha tornado uno de los problemas más importantes y ya figura entre las primeras 20 causas de defunción, independientemente de la edad. “Cada año se suicida casi un millón de personas, lo que supone una tasa de mortalidad global de 16 por cada 100.000 habitantes, o una muerte cada 40 segundos, según los datos de la (OMS)”, grafica el profesor doctor Héctor Basile, miembro de la Red Mundial de Suicidólogos y director del Curso Virtual de Psicología y Psicopatología del Niño, el Adolescente y su Familia (APSA).

Las enfermedades mentales, principalmente la depresión y los trastornos por consumo de alcohol, abuso de sustancias, violencia, sensaciones de pérdida y diversos entornos culturales y sociales, constituyen algunos de los factores de riesgo más importantes que pueden llevar a una persona a quitarse la vida.

“En los últimos 45 años, las tasas de suicidio aumentaron en 60% a nivel

ser de riesgo para el bienestar, la salud y la vida de las personas”.

Aunque tradicionalmente las mayores tasas de suicidio se han registrado entre los varones de edad avanzada, también entre los jóvenes han ido en aumento hasta el punto de que, en la actualidad, estos constituyen el grupo de mayor riesgo en un tercio de los países, tanto en el mundo desarrollado como en el mundo en desarrollo.

Prof. Dr. Héctor Basile

mundial. El suicidio es una de las tres primeras causas de defunción entre las personas de 15 a 44 años en algunos países, y la segunda causa en el grupo de 10 a 24 años; y estas cifras no incluyen los tentativas de suicidio, que son hasta 20 veces más frecuentes que los casos de suicidio consumado”, ilustra el entrevistado sobre este flagelo en el que intervienen factores psicológicos, sociales, biológicos, culturales y ambientales, y sobre el cual poco se habla.

“La adolescencia –resalta– es un período particularmente vulnerable en la vida de una persona, pues en ella se comienza a experimentar y a enfrentar situaciones que, en ocasiones, pueden

La OMS alerta que la prevención del suicidio es una necesidad que no se ha abordado de manera adecuada, debido básicamente a la falta de sensibilización sobre la importancia de ese problema y al tabú que lo rodea e impide que se hable abiertamente de ello. De hecho, solo unos cuantos países lo han incluido entre sus prioridades.

“La prevención requiere la intervención de sectores distintos del de la salud en general y exige un enfoque innovador, integral y multisectorial, con la participación tanto del sector de la salud como de otros sectores, como, por ejemplo, los de la educación, el mundo laboral, la policía, la justicia, la religión, el derecho, la política y los medios de comunicación”, explica el doctor Basile. Y resalta que, en nuestro país, “el suicidio ha alcanzado una significativa magnitud, sobre todo en las regiones Patagó33

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nica, del NOA y del NEA, como lo demuestran los datos estadísticos del cuadro que ilustra esta nota”.

Desde 2009, relata, “un grupo de especializados en la prevención del suicidio y en especial del suicidio adolescente, hemos trabajado en forma conjunta con el Ministerio de Salud de la Nación Argentina, y, de esta tarea surgió el Plan Nacional de Prevención del Suicidio, que fue aprobado por Resolución Ministerial N.º 275/2009 y publicado en el Boletín oficial el 27/ 03/2009. Hemos continuado diversas gestiones encaminadas a la prevención de dicho flagelo en los lugares más distantes y carenciados del país.

Especialmente en las regiones del NOA, NEA y Patagonia, las más afectadas”, remarca el doctor Basile.

Un paso al frente “Siempre hemos señalado la necesidad de una acción orgánica, planificada y sostenida, orientada por planes nacionales que contaran con los recursos necesarios”, agrega. Todo ello solo podría consolidarse a través de una Ley Nacional de Prevención del Suicidio”. Y esta Ley fue aprobada por el Congreso de la Nación Argentina, por unanimidad tanto en Diputados como en el Senado, el 11 de marzo pasado.

Sin dudas, un avance importante en lo inherente al tema.

Al mencionar algunos de sus elementos más destacados, el entrevistado refiere que la Ley considera aspectos importantes como los siguientes: ●

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Objetivos por cumplir. La capacitación de recursos humanos técnico profesionales, y la elaboración de un protocolo de intervención ante las emergencias (notificación obligatoria -no denuncia- para la actualización del sistema de los registros estadísticos).

Funciones de la autoridad de aplicación. La autoridad de aplicación,

en coordinación con las diferentes jurisdicciones, deberá elaborar y mantener actualizado un protocolo de atención del paciente con riesgo suicida o con intento de suicidio, que contenga la identificación de factores predisponentes, psicofísicos, sociodemográficos y ambientales, a los fines de poder definir las estrategias de intervención. Las acTasas de suicidio en varones y mujeres (1) en la República Argentina y provincias agrupadas por regiones. Año 2012 (2) JURISDICCIÓN R. Argentina Región Centro CABA Prov. B. Aires Santa Fe Córdoba Entre Ríos Región NEA Corrientes Chaco Misiones Formosa Región NOA Jujuy Salta Catamarca La Rioja Tucumán S. del Estero Región Cuyo Mendoza San Juan San Luis R. Patagonia La Pampa Río Negro Neuquén Chubut Santa Cruz T. del Fuego

Tasas Tasas varones mujeres 13,3

3,0

1,61 14,5 11,2 8,8 21,3

0,2 2,9 2,9 1,9 5,4

31,2 9,0 10,9 18,4

4,5 3,2 3,5 5,3

17,4 19,3 13,3 13,4 8,2 13,8

7,5 6,2 1,9 0,5 1,8 8

13,1 14,3 18,0

2,4 2,1 5,0

27,6 19,0 16,6 20.0 23,8 18,0

4,6 3,3 6,8 4,6 5,8 7.1

(Elaboración propia Dr. Héctor Basile) 1 Tasas por cien mil personas del mismo sexo.

2 Ultimos datos oficiales Ministerio de Salud de la Nación.

ciones de capacitación deberán contemplar las características propias del contexto sociocultural y serán un proceso sistemático y permanente.

Entre las “actividades de prevención”, consigna: a) Desarrollar programas de capacitación destinados a los responsables en los ámbitos educativo, laboral, recreativo y en contextos de encierro, promoviéndose el desarrollo de habilidades en los equipos institucionales. b) Desarrollar campañas de concientización sobre factores de riesgo y generación de factores de protección a través de los medios masivos de comunicación y otros alternativos. c) Elaborar recomendaciones a los medios de comunicación sobre el abordaje responsable de las noticias vinculadas a suicidios y canales de ayuda disponibles, en consonancia con las recomendaciones de la OMS. d) Habilitar una línea telefónica gratuita de escucha a situaciones críticas, cuyos operadores estarán debidamente capacitados en la atención en crisis y riesgo suicida, y dotados de la información necesaria referida a una red de derivación y contención.

En cuanto a la “asistencia”, especifica, “toda persona que realizara un intento de suicidio tiene derecho a ser atendida en el marco de las políticas de salud y la legislación vigentes. El equipo de salud debe priorizar la asistencia de niños, niñas y adolescentes sin ningún tipo de menoscabo o discriminación, debiendo guardar la confidencialidad de la información”.

El doctor Basile destaca que “se trata de una ley que también considera las necesidades presupuestarias para su cumplimiento”. Y concluye: “Esperemos que la correspondiente reglamentación operativa esté a la altura de las necesidades efectivas señaladas por el texto legal”. ■

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Dolor y Psicopatología Investigaciones recientes demuestran la cercanía del dolor crónico con ciertas patologías psiquiátricas, especialmente la depresión, la ansiedad y el trastorno bipolar. Entrevistado por Prescribe, el Dr. Alexandre Annes Henriques, ofrece detalles sobre el tema y adelanta algunos puntos de su disertación en el marco del próximo Multicurso Internacional de Actualización en Dolor.

“

L

a mayoría de las veces, los trastornos psiquiátricos y el dolor crónico (DC) tienen una aparición concomitante, con influencia bidireccional”, comienza el doctor Annes Henriques, médico psiquiatra del Servicio del Dolor y Medicina Paliativa del Hospital de Clínicas de la ciudad de Porto Alegre (HCPA) y coordinador del Programa de Psiquiatría y Dolor (PRODOR)/HCPA. Y precisa que el 60% de los pacientes que presentan esta condición, tienen algún trastorno psiquiátrico comórbido, predominantemente depresión -“es la patología más prevalente, se presenta hasta en el 45% de casos”, aclara; el uso de sustancias psicoactivas (alrededor del 20%); ansiedad (25%) y trastornos de personalidad.

“Un paciente con DC presenta tres a cuatro veces más riesgo de desarrollar depresión que la población en general.

Los síndromes dolorosos más asociados a la depresión son la fibromialgia, la cefalea tensional, el dolor crónico pélvico y en las extremidades de los miembros superiores”, agrega el psiquiatra, que además se desempeña como profesor invitado del Curso de Especialización en Dolor y Medicina Paliativa de la Facultad de Medicina de UFRGS. Y detalla: “Las tres patologías más frecuentes asociadas a condiciones de DC son los trastornos del humor (en especial, la depresión unipolar), los trastornos de ansiedad y los trastornos causados por el uso de sustancias psicoactivas”.

El doctor Annes Henriques, que entre 2013 y 2014 estuvo al frente de la Secretaría Científica de la Sociedad Brasileña para el Estudio del Dolor (SBED), disertará sobre estos temas

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en Buenos Aires, en el marco del 4.º Multicurso Internacional de Actualización en Dolor que organizan la Sociedad Argentina de Medicina (SAM) y el Grupo Argentino de Alivio al Dolor (GADA), que se ralizará el 7 y 8 de mayo 2015, en la Universidad Católica Argentina, en Puerto Madero.

A modo de adelanto de su presentación, explica que “el diagnóstico psiquiátrico más frecuentemente asociado a los trastornos músculo-esqueléticos son los trastornos de ansiedad, en especial, o el de ansiedad generalizada. Diversos estudios demuestran que la ansiedad contribuye al aumento de la hípervigilancia, o que hace que la atención a estímulos potencialmente dolorosos aumente”.

Además, “la respuesta al estrés consiste en diversas alteraciones metabólicas en nuestro organismo como, por ejemplo, el aumento del tono muscular. En estas situaciones, son liberados diversos neurotransmisores y hormonas que, a largo plazo, contribuyen para la inmunosupresión y una peor respuesta a procesos inflamatorios”, explica el profesional.

“Un paciente con dolor crónico presenta tres a cuatro veces más riesgo de desarrollar depresión que la población en general”.

Y agrega que la ansiedad también puede contribuir a interpretaciones y atribuciones de significado distorsionado a una situación, por ejemplo interpretar un síntoma leve como algo importante, o imaginar que algo malo va a suceder. “Dos tercios de las condiciones del DC son asociados a dolencias músculo-esqueléticas, incluyendo la fibromialgia”, aclara.

El dolor presenta un componente afectivo emocional que puede incluir diversos tipos de sentimientos, por lo general de calidad negativa. Al respecto, el especialista señala: “La relación entre dolor y depresión es una de las cuestiones más estudiadas y presentes en las consultas de pacientes con dolor. La tristeza es el cambio de humor más frecuente en ese contexto”.

En este punto, remarca que, por eso, “se debe diferenciar el síntoma de humor depresivo de un trastorno depresivo mayor”.

Entre un 30% y un 60% de los pacientes con DC presenta concomitantemente un trastorno depresivo. “Es la comorbidad psiquiátrica más frecuente en DC”, asiente el profesional. Y añade que “es bidireccional: la depresión exacerba el dolor, y viceversa. En la atención primaria, pacientes con dolor crónico presentan cuatro veces más chances de tener depresión que pacientes sin DC”, sostiene.

La depresión empeora la calidad de vida, la respuesta y la adherencia a los tratamientos; perjudica el funcionamiento social y laboral; dificulta las relaciones de pareja, y amplifica la intensidad del dolor. Todo ello suele conllevar la necesidad de aumentar la canti-

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subraya. Y continúa: “La depresión es un tipo de trastorno psiquiátrico y una situación clínica que exige tratamiento. Afecta a entre un 10% y un 20% de la población. “Ante la presencia de humor depresivo o de falta de interés o placer por la mayoría de las actividades que la persona realiza durante un mínimo de dos semanas seguidas, habría que sospechar la presencia de depresión”. Además, “al menos cuatro de los siguientes síntomas deben ocurrir en ese período”, señala el psiquiatra y los menciona:

dad de analgésicos. “La relación más común es que la depresión sea consecuencia del DC de larga duración; son una múltiple influencia de cofactores genéticos, neurobiológicos, cognitivos y ambientales”, apunta el psiquiatra.

Y explica que en estudios por imágenes funcionales, se pueden observar áreas similares del cerebro afectadas tanto por la depresión como por el dolor crónico, con un desequilibrio de los mismos neurotransmisores (serotonina/ noradrenalina), en nivel central y periférico. “La comorbilidad entre estas dos condiciones no es tan frecuente como la de depresión y dolor, pero hay algunos puntos de intersección que merecen mayor atención, como la importancia esencial en la salud del sueño, la potencialización de las intenciones suicidas y la necesidad de polifarmacoterapia para el manejo de ambas”, advierte.

El doctor Annes Henriques destaca que un aspecto más importante en el contexto trastorno bipolar-dolor, tal vez sean la detección y el desafío en el tratamiento adecuado de esa condición: “El uso de antidepresivos en pacientes bipolares puede potencializar y desencadenar una pulsión maníaca. Fibromialgia y jaqueca están entre los síndromes dolorosos más frecuentes en bipolares”.

Las psicopatologías aumentan el dolor, y así lo explica el psiquiatra: “Existe un patrón de las quejas de dolor en pacientes que presentan determinados trastornos psiquiátricos, como trastornos del humor, de ansiedad, abuso y dependencia de sustancias, trastornos de personalidad, del sueño y trastornos cognitivos (demencias y deficiencias mentales, por ejemplo). Los trastornos psiquiátricos comórbidos no tratados o subtratados, en pacientes con dolor crónico, están asociados a una mayor intensidad e interferencia de dolor, ausentismo laboral, menor adherencia terapéutica y peor pronóstico”.

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Dr. Alexandre Annes Henriques

Por otro lado, “existen indicios de que los pacientes con esquizofrenia presentarían menor reactividad conductual al dolor y a la disminución del relato del dolor, comparados con controles saludables u otros pacientes con otros trastornos psiquiátricos. Con todo, esa situación parece estar más asociada a un modo diferente de expresión del dolor que a la ‘hipoalgesia endógena’”, explica.

El tratamiento “Inicialmente, el profesional de la salud debe esclarecer los mecanismos involucrados en el síndrome doloroso, del mismo modo que los factores asociados a la capacidad funcional del paciente. Objetivos terapéuticos específicos y mensurables, con énfasis en la mejora de la funcionalidad, deben ser establecidos. Hay cinco elementos que se acostumbra estructurar en el plano terapéutico: los objetivos personales; mejora del sueño; mejora en la actividad física; manejo del estrés; y control y disminución del dolor”, enumera.

Todo comienza en el consultorio: “Siempre que el dolor se torna crónico e incapacitante, se debe investigar la presencia de un trastorno mental”,

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Disminución o aumento del apetito.

Insomnio o hipersomnia.

Agitación o lentificación psicomotora.

Fatiga o pérdida de energía.

Sentimiento de inutilidad o culpa excesiva.

Disminución en la capacidad de pensar; y dificultad de concentración o memoria.

Pensamientos de muerte o suicidio.

“Para aumentar la especificidad del diagnóstico de depresión, se deben identificar síntomas cognitivos y de humor (dificultad de concentración, baja autoestima, indecisión, tristeza, llanto, culpa, desesperanza e ideación suicida); investigar la historia familiar e investigar la presencia longitudinal de factores asociados a estos dos síndromes”, apunta Annes Henriques.

Una vez diagnosticado el paciente, se dispone de tratamientos específicos como psicofármacos (antidepresivos tricíclicos y duales), y psicoterapias (en especial, TCC). El objetivo del tratamiento es siempre la remisión completa de los síntomas.

Para el entrevistado, la interconsulta, de ser posible con un psiquiatra con formación en tratar pacientes con dolor, es imprescindible: “Un médico psiquiatra debe ser consultado cuando hay un uso largo o inadecuado de 37

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opioides; una historia de adicción o abuso farmacológico; una historia de no adherencia terapéutica; habilidades de afrontamiento precarias; incapacidad por dolor desproporcionado; indicación de procedimiento invasivo mayor; historia de abuso físico o sexual; diagnóstico psiquiátrico moderado a severo; hospitalización psiquiátrica previa o tentativa de suicidio previa”.

Terapia farmacológica El alivio del dolor, la mejora en la calidad de vida y la rehabilitación psicosocial, son los principales objetivos de tratamiento. “La atención debe ser multifactorial, multidisciplinar y multimodal, con intervenciones no farmacológicas y farmacológicas. La polifarmacia es una regla en este tratamiento.

Los psicofármacos están entre los principales medicamentos en el tratamiento del dolor crónico, ya sea como fármaco principal o como adyuvante”.

“En los estudios que hablan de una reducción del dolor –explica–, esta mejora siempre está acompañada de una mejora en los funcionamientos fiìsico, psíquico y social del paciente.

La asociación de un tratamiento psicoterapéutico en el plano terapéutico multidisciplinario del paciente con dolor crónico suele ser beneficioso.

Entre las diferentes modalidades psicoterapéuticas, la terapia cognitivoconductual (en especial la de aceptación y compromiso) presentan las evidencias más robustas en el tratamiento del DC”. Y aclara que “la terapia sistémica (de familia), motivacional y psicodinámica, pueden formar parte del plan terapéutico”.

En los trastornos psiquiátricos, las medicaciones más empleadas son los antidepresivos (serotoninérgicos, noradrenérgicos, duales y dopaminérgicos); los estabilizadores de humor (anticonvulsivantes y litio, entre otros); los antipsicóticos; estimulantes; inductores del sueño y, a veces, benzodiazepínicos.

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“Las interacciones medicamentosas que demandan mayor atención clínica son recurrentes en la polifarmacia (característica del manejo tanto de las condiciones del DC cuanto de los trastornos psiquiátricos), que incluye antidepresivos, anticonvulsivos, inductores del sueño y los antipsicóticos. Los extremos etarios -niños y ancianos-, son las poblaciones más vulnerables en ese contexto. Aquí conviene resaltar que en los pacientes con dolor crónico, en especial aquellos con pensamiento catastrófico, se debe estar atentos a cualquier síntoma y reaccio-

“La relación entre dolor y depresión es una de las cuestiones más estudiadas y presentes en las consultas de pacientes con dolor. La tristeza es el cambio de humor más frecuente en ese contexto”. nes somáticas, algo que puede dificultar la tolerancia a los posibles efectos colaterales en el inicio del tratamiento”, detalla el psiquiatra.

En cuanto a los pacientes complejos, como los que conjugan dolor crónico y trastornos psiquiátricos, no resulta fácil el tratamiento. Trabajar en equipo, tampoco. En este aspecto, “la asistencia multiprofesional permite abarcar la naturaleza compleja y multidimensional del dolor y formular planos diagnósticos y terapéuticos individualizados con el uso de múltiples modalidades de intervenciones concomitantes y secuenciales, permitiendo la mejora de los síntomas con la restauración de las funciones físicas, psíquicas y sociales del paciente”.

El tratamiento del DC de manera multidisciplinaria que involucra a varios profesionales de diferentes especialidades, permite tratar el dolor con una visión global, de sus aspectos biológicos, culturales, emocionales y ambientales. “El equipo deberá comunicarse y preguntarse: qué será necesario para la efectiva rehabilitación de cada paciente y qué cambios psicológicos y adaptaciones, en los ámbitos laboral y familiar, necesitarán ocurrir para aumentar su funcionalidad. Y qué nuevas habilidades de enfrentamiento precisará desarrollar el paciente”, describe el entrevistado.

Lo nuevo Los estudios más recientes se enfocan en el establecimiento de qué tratamientos resultan más efectivos para cada paciente; en la detección de qué mecanismos de neuromodulación están involucrados en las formas asociadas con el DC y los trastornos psiquiátricos; y en la optimización de la participación del paciente (y su entorno) en el tratamiento”, agrega Annes Henriques.

La disertación del especialista en el 4.º Multicurso Internacional de Actualización en Dolor girará en torno de los “Trastornos de personalidad y dolor – Cómo el médico clínico generalista y su equipo pueden identificarlos y manejarlos”. “Esta es la tercera edición del Multicurso en la que participo como disertante, y percibo un crecimiento exponencial del evento. En 2015, tendremos un curso específico sobre psicopatología en dolor, en esta oportunidad dirigido por la doctora Andrea López Mato.

Como en la edición de 2014, la Comisión Organizadora está ofreciendo 20 vacantes para que los asociados de la SBED puedan participar. Es un modo de acercar y articular la colaboración de investigadores, médicos y docentes del área de dolor de ambos países”, concluye el profesional brasileño. ■

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