Edición N °150

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EDITORIAL

Avances científicos y enfermedades endémicas En esta nueva edición de Prescribe nos ocupamos de destacados encuentros científicos que se realizarán en mayo, como la Conferencia Enfoque Multidisciplinario de Cáncer de Pulmón, que, en su 11.ª edición realizará una puesta al día sobre los diversos aspectos del cáncer de pulmón (CP), con la participación de prestigiosos especialistas de nuestro país y del exterior. Esta reunión anual es parte de la actividad académica de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR), cuyo objetivo es continuar promoviendo un enfoque multidisciplinario en todos los aspectos relacionados con la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del CP. Por su parte, la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR), llevará a cabo el V Simposio de Otoño de Reumatología en Puerto Madryn. En ese marco se tratarán temas como Artritis Reumatoidea: dónde estamos y hacia dónde vamos; Uso y abuso de esteroides; Artrosis y sus matices; y Reumatismo de partes blandas, entre otros no menos importantes y con miras al 49.º Congreso Argentino de Reumatología que se desarrollará en octubre próximo.

También en este mes se desarrollará el 4.º Multicurso Internacional de Actualización en Dolor, que incluye 29 cursos cortos de diferentes temas relacionados con el manejo del dolor, y un programa científico de excelencia que abarca múltiples aspectos inherentes al dolor.

En Mar del Plata tendrá lugar el XIII Congreso Argentino de Trasplantes que, como es habitual, convocará a médicos, bioquímicos, biólogos, y psicólogos, entre otros profesionales con intereses académicos y científicos en los trasplantes de órganos, para debatir e intercambiar información y experiencias.

Y más hacia fines de mayo llegará uno de los congresos más esperados y prestigiosos como es el de la Sociedad Argentina de Infectología. El XVI Congreso SADI 2016 tendrá lugar por primera vez en Mendoza y girará en torno de siete ejes temáticos que incluirán las enfermedades endémicas, el VIH y la hepatitis, las novedades en vacunas pediátricas, el control de infecciones y la formación de nuevos infectólogos. Con un programa realmente amplio y abarcador, se espera un número importante de profesionales, no solo especialistas en Infectología, sino también de diversas áreas de la salud para compartir, debatir y actualizarse. Por supuesto, tendrán un espacio destacado temas tan actuales como el dengue, que ya provocó varias muertes en nuestro país, y sobre el cual ofrecemos un amplio informe en estas páginas.

Cabe destacar que en abril se conmemoró el Día Mundial de la Salud. Este año, bajo el lema “Vencé a la Diabetes”, la OMS eligió esta enfermedad crónica para hacer foco en esta fecha, con el fin de aumentar la concientización para promover su prevención, mejorar la atención de los pacientes y reforzar el control adecuado de la enfermedad, principales objetivos que persigue la institución en esta conmemoración.

En el mundo hay aproximadamente 415 millones de personas con diabetes, es decir, cerca de uno de cada 11 individuos. Para la OMS, los esfuerzos por prevenir y tratar la enfermedad serán importantes para alcanzar la meta del Objetivo de Desarrollo Sostenible 3, que consiste en reducir en un tercio la mortalidad prematura por enfermedades crónicas no transmisibles para 2030.

También en abril se conmemoró el Día Mundial de la Enfermedad de Chagas, justamente una de las que tendrá un espacio destacado en el congreso SADI 2016. En nuestro país, más de un millón y medio de personas padecen esta patología, presente principalmente en zonas carenciadas y rurales. Y si bien una persona puede contagiarse en cualquier momento, el grupo de mayor riesgo es el de niños menores de 10 años que habitan en zonas no tratadas con insecticidas.

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Sumario 6 - XVI Congreso SADI 2016. Se desarrollará entre el 22 y el 24 de mayo en Mendoza organizado por la Sociedad Argentina de Infectología (SADI). Los Dres. Waldo H. Belloso y Omar Sued adelantan los aspectos más importantes del temario.

10 - Infecciones en pacientes trasplantados e inmunocomprometidos. La Dra. Laura Barcán describe algunos de los principales riesgos de infección en estos pacientes y comenta los avances en materia de terapias farmacológicas para combatirlos.

14 - Hepatitis C y coinfección con VIH. La Dra. Claudia Vujacich se refiere a las novedades y avances en materia de hepatitis C, pero también hace hincapié en la necesidad de la prevención y en la coinfección como cuenta pendiente.

18 - Novedades en Vacunas. El Dr. Pablo Bonvehí nos comenta las novedades sobre los avances más recientes en inmunización y destaca, entre otros puntos, la importancia de concientizar a la población sobre la vacunación como herramienta para prevenir enfermedades.

22 - Dengue. El Dr. Héctor Enrique Laplumé nos explica los aspectos más importantes de este virus que se convirtió en brote epidémico en el país. También se refiere a la transmisión del zika y la fiebre chikungunya.

27 - Importante hallazgo en la lucha contra el VIH. Un equipo de científicos de la Universidad de Oregon halló una potencial cura contra el Virus de Inmunodeficiencia Humana. El Dr. Pablo Jaworski, investigador del INTACONICET, y parte del equipo de científicos detrás de la investigación, adelanta sus principales conclusiones.

30 - Reumatismo de partes blandas. El Dr. Guillermo A. Berbotto explica de qué se trata este tipo de reumatismo, qué se debe tener en cuenta para diagnosticarlo y tratarlo, y adelanta su disertación al respecto en el V Simposio de Otoño de Reumatología de la SAR. 34 - Artritis Reumatoidea. ¿Cuál es en la actualidad el panorama de la enfermedad? Novedades en su tratamiento, estudios, salud sexual de los pacientes con AR. A estos y otros temas, se refieren las Dras. Silvia Papasidero y María de los Ángeles Correa.

37 - Artrosis. El Dr. Raúl Paniego repasa su sintomatología y sus comorbilidades, y adelanta los últimos tratamientos con drogas sysadoas y los estudios orientados al bloqueo y a la estimulación molecular.

41 - Anuncio de AbbVie. El laboratorio anunció el lanzamiento de un robusto programa de estudios clínicos de fase 3 para evaluar el uso de ABT-494, un inhibidor selectivo de JAK1 en investigación, para el tratamiento de la artritis reumatoidea.

42 - Donación de órganos y trasplantes. La donación de órganos en la Argentina se ha incrementado con los años. Sin embargo, aún no hay suficiente conciencia entre la población. La Dra. María del Carmen Bacqué, presidenta del Incucai, se refiere a esta y otras problemáticas relacionadas con el tema.

44 - Trasplante Cardíaco. Fue uno de los primeros trasplantes que se realizaron en la Argentina. En la actualidad, nuestro país continúa marcando tendencia a nivel mundial. El Dr. César Belziti repasa los hitos en trasplante cardíaco y se refiere al presente de la especialidad.

49 - Dolor Crónico y Patología Psiquiátrica. La clave, según el Dr. Gabriel Brenner, es que esta relación existe, y en esta entrevista nos la describe con detalles. Adelanto del Simposio Internacional DADI 2016.

52 - Investigación en Dolor Neuropático. El Laboratorio de Nocicepción y Dolor Neuropático del Instituto de Biología y Medicina Experimental (IBYME)–CONICET realiza un importante trabajo en la investigación de nuevos blancos y agentes terapéuticos para esta patología. La Dra. María Florencia Coronel aporta detalles.

54 - XI Conferencia Enfoque Multidisciplinario de Cáncer de Pulmón. Tendrá lugar en Buenos Aires el 5 y 6 de mayo en Buenos Aires y reunirá a los más destacados especialistas en la CP. La Dra. Miryam Losanovscky nos ofrece un adelanto.

56 - Cáncer de Pulmón: El tabaquismo causa el 90% de los casos. La Asociación Argentina de Medicina Respiratoria insta a los médicos de todas las especialidades a que adviertan a sus pacientes sobre los riesgos de consumir tabaco. El Dr. Alberto Lamot se refiere a las razones.

58 - Hallazgo en Cáncer de Pulmón. Una combinación de fármacos logró suprimir las células madre cancerosas y el crecimiento tumoral del adenocarcinoma pulmonar con mutación de KRAS. Según el Dr. Alan P. Fields, podría llegar a ser útil también para otros cánceres.

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INFECTOLOGÍA

XVI Congreso SADI 2016 Se desarrollará entre el 22 y el 24 de mayo en la ciudad de Mendoza organizado por la Sociedad Argentina de Infectología. El encuentro girará en torno de siete ejes temáticos que incluirán las enfermedades endémicas, el VIH y la hepatitis, vacunas pediátricas, el control de infecciones y la formación de nuevos infectólogos. Los Dres. Waldo H. Belloso y Dr. Omar Sued adelantan los aspectos más importantes del temario.

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l Centro de Congresos y Convenciones “Gobernador Emilio Civit” será la sede, del 22 al 24 de mayo, del XVI Congreso de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI). En diálogo con Prescribe, los doctores Omar Sued, presidente del Comité Organizador, y Waldo H. Belloso, presidente del Comité Científico, reflexionan sobre el programa del encuentro que traerá importantes novedades en hepatitis C, dengue, enfermedad de Chagas y vacunas, entre otros ítems no menos importantes.

“Este congreso representa el encuentro de infectología más importante de la Argentina, que congrega cada año a entre 1500 y 2000 profesionales, no solo infectólogos, sino también de muchas otras áreas de la salud, como epidemiólogos, bioquímicos y médicos de distintas especialidades”, señala el doctor Belloso especialista en Infectología y Farmacología Clínica, y jefe de la Sección Farmacología del Hospital Italiano de Buenos Aires, donde también se desempeña como médico de planta de la Sección Infectología.

“Las últimas ediciones, en Rosario en 2014 y en Buenos Aires en 2015, fueron muy exitosas y esperamos que este año sigamos respondiendo a las expectativas con nuestra habitual puesta al día de todos los temas de actualidad en infectología. Además, será una oportunidad única, en una provincia hermosa, con una gran oferta turística y cultural”, agrega el doctor Sued, médico especialista en Infectología y en Medicina Interna y director de Investigaciones Clínicas de la Fundación Huésped.

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Vale destacar que esta es la primera vez, en los 16 años de vida del congreso, que se realiza en la ciudad de Mendoza: “Organizar un congreso en el interior es un gran desafío para la SADI, dado que implica una logística mucho mayor, costos, y la dificultad que no toda la gente puede viajar. Pero creemos importante cumplir con el carácter federal que tiene nuestra Sociedad”, considera el doctor Sued.

Y destaca la labor del Comité Organizador local coordinado por la doctora Silvia Attorri: “Está realizando un gran trabajo para que toda la comunidad mendocina tenga la posibilidad de involucrarse y participar, por lo que este año hemos abierto un gran programa de becas de inscripción para las facultades de Medicina y una actividad precongreso para estudiantes de la Universidad de Mendoza. Además, hemos agregado actividades dirigidas a la comunidad en general, como charlas abiertas, testeo de VIH y campañas de vacunación contra la gripe y

Dr. Waldo H. Belloso

la hepatitis B. Todo esto se efectuará en puestos distribuidos en los alrededores del Centro de Congresos”, aclara.

Una de las novedades del SADI 2016 es la organización de un programa científico en torno de siete ejes, que abarcan los temas que mayor interés generan hoy en día entre los infectólogos. Estos son: las enfermedades endémicas (sobre todo la tríada dengue, zika y fibre chikungunya, y el Chagas); el VIH y la hepatitis; las nuevas vacunas pediátricas; la infectología crítica y el control de infecciones; y la formación de nuevos especialistas.

“Se buscó identificar los ejes temáticos más relevantes que determinan la agenda actual del conocimiento infectológico, mantener un equilibrio entre la oferta de actividades orientada a cada uno de esos ejes temáticos. Hicimos foco prioritario en las enfermedades endémicas y las regionales, incluyendo aquellas transmitidas por vectores, que son parte de nuestro presente”, adelanta el doctor Belloso. Y agrega: “Estamos dando una visión no solo para el especialista, sino también un enfoque de salud pública por lo que es un gran evento para toda la comunidad científica”.

En lugar de un lema unificador, esta edición se propuso ofrecer novedades y actividades simultáneas en sus siete ejes temáticos, lo que de por sí representa un gran desafío en la logística y la organización. Así lo explican los entrevistados: “Se puso especial énfasis en mantener un equilibrio en la grilla del programa científico, de modo que el interesado en uno solo de estos ejes siempre encuentre alguna

INFECTOLOGÍA

actividad afín. La programación está diagramada como para que haya en todo momento cinco actividades simultáneas, por lo que estamos seguros de que siempre habrá alguna actividad interesante más allá del tipo de especialidad o subespecialidad que de cada asistente. Apostamos a la integración de actividades y esperamos entonces que la gran oferta de temas sirva para que quienes concurran se acerquen a las temáticas que no les son habituales, pero que es importante actualizar”.

Como es habitual, el congreso de la SADI difundirá las más recientes investigaciones en infectología de todo el mundo. El doctor Belloso adelanta algunas: “Se presentarán resultados de estudios recientes realizados en el exterior, y también de iniciativas locales.

Habrá muchas novedades en cuanto a la hepatitis C, la situación de la enfermedad Chagas en nuestro país, el Programa de Prevención de la Resistencia a Antibióticos y el Estudio Multicéntrico de Infecciones Intraabdominales, entre otros. Este año también se presentarán los resultados de las Becas de Investigación ‘Emilio Cecchini’ de la SADI”.

Uno de los ejes temáticos serán las nuevas vacunas, sobre todo en pediatría: “El foco del comentario acerca de estas será la de influenza cuadrivalente, la vacuna contra el VPH nonavalente, y las vacunas contra el dengue y el Meningococo B”.

La pandemia de dengue en la región disparó trabajos infectológicos en todo el mundo: “Este año hubo muchos avances en el entendimiento de infecciones asociadas a vectores, como las enfermedades dengue, zika y fiebre chikungunya, que tendrán un espacio muy importante en el programa. Se registraron también avances significativos en el diagnóstico y manejo de infecciones en el cuidado de la salud y en inmunodeprimidos; estamos muy

Dr. Omar Sued

cerca de la erradicación de la poliomielitis, lo que pone en evidencia el gran impacto que tienen las vacunas a nivel mundial”, agregan.

El resurgimiento de estas enfermedades pone todo el tiempo a prueba los sistemas de prevención, información y la salud pública en general. En este sentido, señala el presidente del Comité Organizador, “desde la SADI se están realizando diversas actividades de capacitación para infectólogos y también acciones destinadas a la población en general. También se tratarán estos temas de forma prioritaria dentro del programa del congreso con la participación de expertos interna-

“Hicimos foco prioritario en las enfermedades endémicas y las regionales, incluyendo aquellas transmitidas por vectores, que son parte de nuestro presente”.

cionales de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y de la Asociación Panamericana de Infectología (API)”.

Los infectólogos no actúan solos dentro del sistema de salud. El enfoque interdisciplinario siempre fue una preocupación de la SADI a la hora de organizar sus congresos. Por esta razón, y como es habitual, “se realizarán actividades con otras sociedades científicas tales como la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), la Sociedad Argentina de Infectología Pediátrica (SADIP), la Sociedad Argentina de Trasplantes (SAT), la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI), la Asociación de Enfermeros en Control de Infecciones (ADECI), y la Sociedad Argentina de Medicina (SAM).

Desde el punto de vista internacional, la Sociedad Chilena de Infectología juega un papel fundamental, y participa con cuatro expertos chilenos; también serán de la partida la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, la Asociación Colombiana de Infectología y la Sociedad de Infectología Clínica del Uruguay, enumera Sued.

Ambos entrevistados desarrollan su actividad profesional en temas vinculados con el VIH. Pero, ante la consulta de esta revista, aclaran que su especialización no influyó en la programación del congreso: “Hicimos un gran esfuerzo para que no fuera así, por lo que el hecho de que estemos vinculados al VIH no representa ningún sesgo de preferencia en el temario que fue seleccionado por todo el Comité Científico. De hecho, el foco prioritario serán las enfermedades regionales y endémicas. Pero, desde luego que el VIH estará presente en la agenda debido a su importancia propia, con la presencia de disertantes de nivel internacional como los doctores Giovanni Guaraldi, Roberto Arduino y Pedro Cahn”.

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INFECTOLOGÍA

El doctor Guaraldi es director del Centro para la Cooperación y Desarrollo de la Universidad de Modena, Italia, donde se desempeña como profesor adjunto de Mortalidad en Enfermedades Infecciosas; ha desarrollado un importante trabajo en el acceso a los tratamientos antirretrovirales en los países del África subsahariana, y es coordinador del Capítulo Europeo del Proyecto de Tratamientos contra el VIH basado en sistemas comunitarios (CoBaSys, por sus siglas en inglés).

Por su parte, el doctor Arduino es profesor en la División de Enfermedades Infecciosas en la Escuela de Medicina de la Universidad de Texas, y Site Leader del NIH (National Institutes of Health, EE. UU.) en el Programa Comunitario para la Investigación Clínica en VIH en Houston. Además se desempeña como investigador principal de la Red Internacional para Iniciativas Estratégicas en ensayos Global de VIH (INSIGHT).

Junto con el doctor Pedro Cahn, director del Centro Médico Huésped (CMH) y uno de los grandes referentes de la lucha contra el VIH/Sida en nuestro país, los invitados extranjeros presentarán los avances más recientes en la investigación del VIH, sobre todo en lo que concierne a las coinfecciónes y a los efectos colaterales de los tratamientos.

“En VIH, debido a la eficacia de los tratamientos y al aumento de la expectativa de vida de los pacientes, se da cada vez mayor importancia al impacto de la enfermedad en el envejecimiento y en las enfermedades crónicas. Se buscan por lo tanto, tratamientos efectivos con menos efectos adversos a largo plazo”, coinciden Belloso y Sued.

Uno de los temas del eje en lo que a VIH–hepatitis C se refiere, es la construcción de una agenda nacional y regional para la erradicación de la hepatitis C. “Más allá de comentar los 8

De interés internacional El Congreso SADI 2016 contará con un importante panel de disertantes extranjeros: “Invitamos a referentes indiscutidos de las distintas áreas de interés, priorizando la presencia de los iberoamericanos, aunque también vendrán especialistas de Europa, Israel y los Estados Unidos”, adelantan los entrevistados.

Se espera la presencia del doctor Yehuda Carmeli, director del Centro Israelí de Resistencia a los Antibióticos. El estadounidense de Vance Fowler aportará su visión sobre las enfermedades infecciosas desde la genética molecular y la microgenética. Mientras que el doctor Jesús Oteo, de España, también expondrá sobre microbología y enfermedades infecciosas en pediatría.

Los doctores Juan Pablo Horcajada, jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital del Mar de Barcelona, y Sean Emery, de Australia, también participarán del encuentro científico. Este último compartirá sus adelantos en la investigación de nuevos tratamientos y medidas biomédicas para prevenir el VIH. Habrá además una destacada presencia de infectólogos chilenos, entre los que destacan los doctores Ricardo Rabagliatti, María Elvira Balcells, Jeannette Dabanch y Claudia Cortés. Proveniente de Brasil llegará el doctor Marco Safadi, especialista en Infectología Pediátrica. En tanto que los doctores Alfonso Rodríguez Morales, de Colombia, y José Moya, de Perú, aportarán su visión de la epidemiología en la región. aspectos puramente científicos de las novedades del tratamiento de esta patología, es nuestra responsabilidad, como agentes de salud, debatir también la forma en que se pueden llevar a la práctica los avances en acciones concretas de salud pública”, consideran.

En lo inherente a la hepatitis C, “la SADI ha tenido un rol muy importante en abogar por la disponibilidad en nuestro país de los nuevos tratamientos que por primera vez lograron

“Se presentarán resultados de estudios recientes realizados en el exterior, y también de iniciativas locales”.

curar una enfermedad crónica viral”.

Por eso, “en el marco del congreso se debatirán los temas de acceso y costo de los tratamientos, y también habrá simposios comerciales en los cuales varias industrias podrán mostrar los resultados científicos de los estudios realizados con sus productos”, agrega Sued.

El gran tema de esta edición son las enfermedades endémicas en la región: “Muchas han irrumpido recientemente en nuestro país, en especial las transmitidas por mosquitos. Aunque también durante el congreso se pondrá el foco en enfermedades de enorme relevancia sanitaria y que, en no pocas ocasiones, quedan en segundo plano de los programas científicos, como la tuberculosis, la enfermedad de Chagas, las micosis regionales y las parasitosis del sistema nervioso central”, destacan. ■

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INFECTOLOGÍA

Infecciones en pacientes trasplantados e inmunocomprometidos La Dra. Laura Barcán describe en esta entrevista algunos de los principales riesgos de infección en estos pacientes y comenta los avances en materia de terapias farmacológicas para combatirlas.

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ay muchos tipos de huéspedes inmunocomprometidos (HIC). Por un lado se clasifican según la intensidad de la inmunosupresión: leve a moderada, se refiere a los pacientes con diabetes, cirrosis, en hemodiálisis, etc.; e inmunosupresión severa, que son los casos de trasplantes, pacientes oncohematológicos, pacientes que reciben quimioterapia o drogas inmunosupresoras (personas trasplantadas, con enfermedades reumatológicas, gastrointestinales, renales)”, comienza la doctor Laura Barcán, jefa de la Sección Infectología del Hospital Italiano Buenos Aires y coordinadora de la Comisión de Infecciones en Trasplante de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) y de la Sociedad Argentina de Trasplantes (SAT).

Por otro lado, continúa, también se clasifica según el tipo de inmunidad que esté afectada: “La inmunidad tiene dos ramas, según qué tipo de células y mediadores involucren”, continúa explicando. Y detalla: “La inmunidad celular se relaciona sobre todo con los linfocitos T, que ejercen su acción estimulando el linfocito B y a múltiples citoquinas para tratar de bloquear los gérmenes. Esta inmunidad es la más afectada en los pacientes trasplantados, de acuerdo con los sitios de acción de los inmunosupresores. Los gérmenes de los cuales nos protegemos con este tipo de inmunidad son los virus; las micobacterias; ciertas bacterias como listeria, nocar-

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dia; y algunos parásitos y hongos como Pneumocystis jirovecii e histoplasma, entre otros”.

En cuanto a la inmunidad humoral, “es la mediada por anticuerpos; es menos afectada en estos pacientes; es la más dedicada a protegernos de bacterias capsuladas como el neumococo y el meningococo, por ejemplo; el Haemophilus influenzae, y los microorganismos intracelulares”.

“La acción de los corticoides es más amplia e inespecífica, disminuyendo la actividad de efectores celulares, humorales, y también afecta la inmunidad innata y las barreras naturales como la piel. El manejo depende de qué tipo de paciente se trate y de qué grado de severidad del inmunocompromiso presenta el paciente”, agrega.

El riesgo de morir a causa de una infección es mayor, en términos gene-

“Creo que el mayor desafío es el de evitar que aparezcan las infecciones y, en caso de presentarse, ser capaces de realizar un diagnóstico precoz y un tratamiento efectivo”.

rales, en personas inmunocomprometidas: “El riesgo máximo de que esto ocurra aparece en los pacientes con neutropenia crítica (menos de 500 leucocitos polimorfonucleares/mm3). Esta condición se da, sobre todo, en aquellos pacientes con cáncer, debido a la quimioterapia que reciben. En esta situación, si desarrolla fiebre, no se puede esperar a estudiarlo, investigar la causa de la fiebre y recién entonces tratarle la infección”, advierte. Y enfatiza: “La aparición de fiebre en un paciente neutropénico crítico es una emergencia infectológica y se deben indicar los antibióticos rápidamente, como máximo dentro de las dos horas”.

La entrevistada aclara que lo descripto “no ocurre tan así con los pacientes trasplantados u otros tipos de inmunocompromiso, aunque sea severo. Si el paciente se encuentra clínicamente estable, nos podemos tomar cierto tiempo para tratar de diagnosticar cuál es su infección”.

Evaluación pretrasplante Consultada sobre la evaluación pretrasplante, responde que es de suma importancia. Y explica: “Se debe interrogar exhaustivamente al futuro receptor, para tratar de pesquisar infecciones ocultas que se puedan reactivar luego del trasplante, a raíz de la acción de las drogas inmunosupresoras.

Se debe interrogar sobre contactos con tuberculosis (TBC), adquisición de pa-

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rásitos intestinales -que se encuentran con mayor frecuencia en el NE de nuestro país-, sobre todo Strongyloides stercolaris, entre otros”.

fecciones; si es subóptima, surge el riesgo de rechazos. Desafortunadamente, no existe un método puntual para determinar la intensidad de la inmunosupresión en pacientes trasplantados, como sería el recuento de los CD4 en los pacientes VIH positivos”, ilustra la doctora Barcán.

Para descartar estas y otras infecciones, se realizan serologías para VIH, virus de las hepatitis C, B y A, VDRL (para sífilis), toxoplasmosis, citomegalovirus (CMV), virus linfotrópicosT humanos (HTLV), sarampión, varicela y el virus de Epstein-Barr (EBV).

El resultado de estos estudios, según la profesional, permite lo siguiente: ●

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Diseñar planes de vacunación (por ejemplo contra hepatitis A y B, varicela y sarampión).

Tratamiento de infecciones latentes como la sífilis.

Conocer el estado serológico del receptor, para realizar profilaxis en algunos casos: “Si el donante tiene serología positiva para CMV y el receptor es negativo, se debe administrar ganciclovir en el postrasplante”, ejemplifica.

Asimismo, se realiza intradermorreacción de Mantoux. “Si resulta positiva, el receptor debe recibir isoniacida en el postrasplante. En caso de presentar el futuro receptor una infección activa como peritonitis bacteriana espontánea (PBE) en un cirrótico, o bacteriemia por catéter en hemodiálisis, se inactiva al paciente de lista de espera temporariamente, hasta que la infección esté resuelta”. En reglas generales, “existen muy pocas situaciones en las que se deba contraindicar el procedimiento por causas infectológicas”, resume.

Y agrega que también reviste mucha importancia la evaluación infectológica del donante -ya sea vivo o cadavérico-, “ya que se puede producir la transmisión de infecciones a partir de este”.

Una vez realizado el trasplante, se plantean otros desafíos: “Creo que el mayor desafío es el de evitar que

Dra. Laura Barcán

aparezcan las infecciones y, en caso de presentarse, ser capaces de realizar un diagnóstico precoz y un tratamiento efectivo. Esto se logra sobre la base del conocimiento de cuáles son las infecciones que pueden surgir (según tiempo postrasplante, serologías del donante y receptor), y actuar en consecuencia, ya sea administrando profilaxis -trimetoprima (TMS) para prevenir neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP)), o monitoreando con técnicas de biología molecular la presencia de reactivación de CMV (carga viral semanal hasta los tres meses después del trasplante)”.

Otro punto tan difícil como importante consiste en mantener una inmunosupresión equilibrada y pensada para cada paciente: “Si la inmunosupresión es excesiva, aumenta el riesgo de in-

“Si la inmunosupresión es excesiva, aumenta el riesgo de infecciones; si es subóptima, surge el riesgo de rechazos”.

Otro desafío es el manejo de las interacciones entre los inmunosupresores y el resto de las drogas, “ya que los inhibidores de calcineurina (tacrolimus y ciclosporina) son metabolizados por el citocromo p-450, por lo que pueden ser modificados sus niveles plasmáticos por muchas drogas, como rifampicina, todos los azoles en distinto grado, y la claritromicina, entre otros”.

Vacunas para huéspedes especiales Por otra parte, se deben tener en cuenta las vacunas para huéspedes especiales, que son aquellas indicadas por una condición y no por la edad, como ocurre con el Calendario Nacional de Vacunación. Las poblaciones especiales son las embarazadas; el personal de salud; hombres que tienen sexo con hombres; pacientes con enfermedades cardíacas, renales, respiratorias, hepáticas; e inmunocomprometidos: “En este último grupo –explica la doctora Barcán–, existen algunas condiciones que requieren distintos esquemas de vacunación como trasplante de órgano sólido, trasplante de células hematopoyéticas y esplenectomía”.

Las vacunas en cuestión son principalmente la vacuna antigripal; la doble adultos (difteria-tétanos) o triple bacteriana acelular (difteria, tétanos, pertussis); la vacuna antineumocóccica -tanto la polisacárida como la conjugada-; y la vacuna contra las hepatitis B y A. “Cabe destacar que los pacientes con inmunocompromiso severo, como son los trasplantados, no pueden recibir 11

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vacunas a microorganismos vivos, estas son las vacunas contra varicela, sarampión, rubéola, fiebre amarilla, polio oral, y BCG, ya que corren el riesgo de sufrir la enfermedad contra la que están siendo vacunados, dada su incapacidad de contener y eliminar el virus vivo, que continúa su replicación dentro del organismo”, destaca la especialista.

Riesgos postrasplante Consultada al respecto, responde: “En el primer período –hasta un mes postrasplante- pueden aparecer las infecciones asociadas al cuidado de la salud o intrahospitalarias: infección del sitio quirúrgico (en trasplante hepático pueden ser abscesos hepáticos o abdominales; en trasplante renal, linfocele infectado; en pulmón, empiemas y neumonías; en trasplante cardíaco, neumonías, mediastinitis, etc.); bacteriemias relacionadas con catéter; y neumonía asociada a asistencia respiratoria mecánica (ARM), entre otras”.

En el segundo período, agrega, “de dos a seis meses postrasplante, aparecen las infecciones oportunistas: reactivación o infección primaria por CMV, Pneumocystis jirovecii (en ausencia de profilaxis), criptococosis, nocardiosis, reactivación de TBC u otras infecciones latentes; y, en el tercer período, las infecciones causadas por neumococo, influenza, y TBC”, entre otras.

“Más allá del sexto mes –amplía–, la inmunidad mejora, si bien nunca llega a ser normal. Esto ocurre en pacientes que no sufren rechazos ni recaída de su enfermedad de base, ni tienen infecciones inmunomoduladoras crónicas, en cuyo caso la alteración de la inmunidad persiste en igual grado”.

“Para el tratamiento correcto de las infecciones es imprescindible el diagnóstico certero, a fin de indicar el tratamiento específico. Se debe ser invasivo para el diagnóstico etiológico 12

de estas infecciones (tomar muestras representativas para diagnóstico bacteriológico, virológico, micológico o parasitológico); de ello depende el tratamiento efectivo”, agrega.

Una infección siempre implica más riesgos en una persona trasplantada que en alguien que no lo es. Barcán asiente y explica: “Sí, además de ser más frecuentes, claramente su evolución puede ser más grave que en un paciente inmunocompetente, justamente porque su inmunidad no está intacta; si así fuera rechazaría el órgano”.

“... no existe un método puntual para determinar la intensidad de la inmunosupresión en pacientes trasplantados”.

Existen recomendaciones para evitar la adquisición de infecciones en la comunidad. Estas se relacionan con el ambiente, los alimentos, las vacunas, los animales domésticos y el uso de barbijo, entre otras. La profesional ofrece algunos ejemplos al respecto, como que no se recomienda la ingesta de verduras y frutas crudas hasta un año postrasplante, y se recomienda el uso de barbijo en espacios abiertos y ante aglomeraciones de personas. “Siempre les proporcionamos a los pacientes un cuadernillo al alta del trasplante, donde se explican todas estas consideraciones”, aclara.

Sobre la base de estos conocimientos, se indican profilaxis dirigidas contra los microorganismos más prevalentes.

En este punto ejemplifica: “Administración de cotrimoxazol durante un año postrasplante para evitar neumonía por P. jirovecci; o se establecen monitoreos para detectar reactivacio-

nes asintomáticas de CMV o Chagas en pacientes chagásicos trasplantados.

Esta conducta preventiva permite adelantarse a la posibilidad de que estos microorganismos desarrollen enfermedad, tratándolos cuando se detecta la reactivación asintomática, y de este modo se evita la progresión”.

Avances farmacológicos Consultada al respecto, la doctora Barcán refiere que, en lo que concierne a antimicrobianos, “se puede decir que se ha incrementado notablemente el espectro de drogas antifúngicas. En la actualidad contamos con la familia de las equinocandinas con actividad sobre todo contra Candida. Una de las ventajas principales de esta familia de drogas es que no son nefrotóxicas y presentan interacciones mínimas con los inmunosupresores”.

En tanto, la familia de los azoles también se amplió. En este aspecto resalta que “hoy en día contamos con dos drogas nuevas, muy activas contra hongos filamentosos como voriconazol y posaconazol. Por su parte, la interacción con los inhibidores de calcineurina y los m-Tor (sirolimus y everolimus) continúa siendo importante, ocasionando los azoles el aumento de los niveles de los inmunosupresores mencionados, lo que incrementa su toxicidad.”.

En lo inherente a los antivirales, “actualmente contamos con valganciclovir, droga que se administra por vía oral, y que permite tratar la gran mayoría de las infecciones virales en esta población”.

Sobre los antibacterianos o antibióticos, señala: “Cabe decir que necesitamos nuevas drogas que resulten activas contra los bacilos Gram negativos multirresistentes que hoy en día causan infecciones intrahospitalarias, de las que los pacientes trasplantados es uno de los grupos más afectados”. ■

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INFECTOLOGÍA

Hepatitis C y coinfección con VIH La Dra. Claudia Vujacich se refiere a las novedades y avances en materia de Hepatitis C, pero también hace hincapié en la necesidad de la prevención y en la coinfección como cuenta pendiente.

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a hepatitis C, y especialmente los adelantos en lo que concierne a la coinfección VHC/ VIH, es el tema sobre el cual conversó con Prescribe la doctora Claudia S. Vujacich, médica especialista en Enfermedades Infecciosas, coordinadora de la Unidad de Hepatitis Virales de FUNCEI y de la Comisión de Hepatitis de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI).

Justamente, la entrevistada, que también es miembro del Comité Técnico Asesor del Ministerio de Salud de la Nación, destacó que se trata de “un tema de enorme vigencia y será desarrollado en varias sesiones del congreso SADI 2016”.

“Diversas entidades científicas están alertando acerca de que en países como el nuestro, la mayoría de los nuevos casos de hepatitis C (VHC) provienen de prácticas médicas -o paramédicas- no seguras, y que la mayor cantidad de personas infectadas se encuentra en el rango etario de 40 a 70 años”, comienza la entrevistada.

Y agrega que la importancia de difundir en la comunidad médica que el testeo de VHC debe ser solicitado por lo menos una vez en la vida, sobre todo en pacientes de 40 a 70 años, independientemente de los factores de riesgo clásicos, de acuerdo con las recomendaciones de sociedades científicas nacionales e internacionales; y periódicamente en personas de alto riesgo como, por ejemplo las infectadas con el VIH, hombres que tienen sexo con hombres (HSH) con prácticas traumáticas (N de la R: en este punto 14

llama a recordar que el VHC ha emergido como enfermedad de transmisión sexual en la ultima década en estas poblaciones), sobre todo en este momento que los tratamientos disponibles tienen una tasa de curación mayor al 90% en vida real”.

Son pocas las enfermedades en las que se han registrado avances tan significativos en los últimos años como en la hepatitis C, ya sea con respecto a las posibilidades de curación, con esquemas antivirales orales libres de interferón de óptima tolerancia y corta duración –incluso en pacientes clásicamente difíciles de tratar como los coinfectados (VHC/VIH), renales crónicos, cirróticos compensados y des-

compensados peritrasplante. Para la médica infectóloga, esto significa “una verdadera revolución de pequeñas moléculas que ha posibilitado que por primera vez se logre la curación de una enfermedad viral crónica con fármacos antivirales de acción directa activos por vía oral”.

En un repaso por los mencionados avances, recuerda que a partir de fines de 2013 fueron aprobadas por Food & Drug Administration (FDA) y la European Medicines Agency (EMA) varias moléculas antivirales de acción directa (AAD) de segunda ola, como el simeprevir (inhibidor de proteasa), el daclatasvir (inhibidor de NS5A), el sofosbuvir (inhibidor nucleosídico de la polimerasa NS5B) -este último también en combinación fija con ledipasvir (inhibidor de NS5A)-, y la combinación del paritaprevir (inhibidor de proteasa) con ritonavir (potenciador farmacológico) más ombitasvir (inhibidor de NS5A) y dasabuvir (inhibidor no nucleosídico de la polimerasa).

“Hacia fines del año pasado, quedaron aprobadas por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), en nuestro país, las drogas simeprevir, daclatasvir, sofosbuvir (original y copia) y el 3D ombitasvir/paritaprevir/ ritonavir/dasabuvir, que se utilizan en distintas combinaciones, con y sin ribavirina según los diferentes genotipos virales”, señala. Y agrega que “se hallan actualmente bajo proceso regulatorio la combinación fija sofosbuvir/ ledipasvir y otra combinación fija recientemente aprobada por la FDA, grazoprevir/elbasvir”.

INFECTOLOGÍA

Coinfectados VHC/VIH: una deuda pendiente

de Farmacología de la Universidad de Liverpool”.

En lo inherente a este punto, la doctora Vujacich considera que aún queda “mucho camino por recorrer en el tratamiento del virus C en los pacientes VIH positivos -que nos interesa particularmente como infectólogos-, de los cuales solo una pequeña minoría ha recibido tratamiento hasta el presente”.

Y explica: “Dada la mayor progresión del VHC en esta población, muchos expertos coinciden en considerar la necesidad de tratamiento específico del VHC independientemente del grado de fibrosis, y recientemente se ha logrado incorporar a esta población para tratamiento antiviral a partir de estadio F2 según el Ministerio de Salud y entidades científicas asesoras como la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (AAEEH) y la SADI”. En este punto, aclara que “los pacientes coinfectados ya recibían tratamiento desde 2007 a través del Programa Nacional de SIDA, pero recién a partir de fines de 2015, y en el presente año, lo harán con esquemas libres de interferón, con antivirales de acción directa por vía oral”.

Interacciones farmacológicas

Según refiere la entrevistada, “la razón más importante para tratar la hepatitis C en las personas con VIH es la evolución desfavorable del VHC en la coinfección con el VIH, particularmente por el incremento de la expectativa de vida ganado mediante el tratamiento antirretroviral”.

“Diversos estudios muestran que el tratamiento exitoso del VHC reduce dramáticamente las complicaciones subsecuentes de la enfermedad hepática preexistente”, continúa. “Esto implica que una vez logrado el clearence viral del VHC, el pronóstico de la enfermedad hepática mejora sustancialmente, aun en presencia de cirrosis preestablecida; y una vez que se logra la erradicación viral, es muy poco probable que progrese la fibrosis

Dra. Claudia Vujacich

leve a moderada. Trabajos recientes evidencian la posibilidad de regresión de fibrosis e incluso de cirrosis en pacientes coinfectados y también en monoinfectados una vez lograda la respuesta virológica sostenida (RVS)”.

A partir de los nuevos antivirales de acción directa, la población de coinfectados habitualmente difícil de tratar debido a la menor eficacia y tolerancia a los esquemas con interferón, han dejado de ser poblaciones especiales, y así lo explica la entrevistada: “Es decir que los nuevos fármacos tienen la misma eficacia y seguridad en la población de monoinfectados (VIH negativos) y las guías de tratamiento nacionales e internacionales de los últimos dos años no diferencian los esquemas de tratamiento estos versus los coinfectados VHC/HIV, haciendo la salvedad de compatibilizar los esquemas antirretrovirales por la posibilidad real de interacciones farmacológicas”.

“El tema de las interacciones farmacológicas es relevante en esta población de coinfectados –enfatiza– y está fuera del alcance de este artículo, pero el sitio de referencia en permanente actualización sobre interacciones farmacológicas de antivirales es www.hepdrug.internations.org, de la Cátedra

“Se han reportado numerosas y complejas interacciones medicamentosas de los AAD con antirretrovirales y otros fármacos”, según la doctora Vujacich, quien remite nuevamente al link www.hep-druginteractions.org, “donde se dispone de guías y recomendaciones de contraindicaciones conocidas hasta el presente actualizadas permanentemente”, remarca.

“La literatura internacional en lo últimos años, señala la posibilidad de regresión de cirrosis tanto en pacientes VHC monoinfectados como coinfectados VHC/VIH que alcanzan la RVS homologable en la práctica a la erradicación viral con distintos esquemas antivirales, así como en pacientes cirróticos por el virus de la hepatitis B (VHB) bajo tratamiento con nucleótidos: por ejemplo, con tenofovir”, explica. Y aclara que “este es un concepto revolucionario en medicina, que hace que intensifiquemos nuestros esfuerzos por diagnosticar y tratar a todos los pacientes, aun los que ya se encuentran en estadios avanzados de la enfermedad”.

“Cabe señalar que la erradicación virológica con los tratamientos disponibles frente al virus C reducen pero no eliminan el riesgo de carcinoma hepatocelular (HCC), por lo que los pacientes cirróticos deben seguir bajo control de laboratorio y ecográfico periódico, una vez alcanzada la respuesta virológica sostenida (RVS)”, aclara.

Con respecto a la hepatitis B, advierte que “si bien en nuestro país es de baja prevalencia de infección crónica, en la actualidad el VHB es la primera causa de falla hepática aguda”, dado que la circulación del virus de la hepatitis A que por varios años fue la primera 15

INFECTOLOGÍA

Entrega de tratamientos El Programa Nacional para el Control de la Hepatitis viral del Ministerio de Salud de la Nación, comunicó que recibirá solicitudes para otorgar tratamientos para hepatitis C a las personas que no posean ningún tipo de cobertura de salud, ni social, ni privada. En este sentido, se recuerda que ya se está cumpliendo la entrega de la primera etapa de tratamientos solicitados para paciente en estado grave.

Los requisitos para solicitar los tratamientos, están establecidos en las Guías realizadas por el Comité Científico del Programa denominadas “Indicaciones de tratamiento de VHC crónica con esquemas libres de interferón en Argentina”; la que contempla todos los tratamientos aprobados a fines del 2015 en nuestro país y los criterios de uso de acuerdo con la situación de salud y genotipo de virus C. En la mencionada guía se destaca, entre otros, el siguiente párrafo: “...Si bien todas las personas con hepatitis C son candidatas a recibir tratamiento, en esta primera etapa de incorporación de las nuevas drogas en nuestro país y al igual que en la mayoría de los países del mundo, se definieron criterios de priorización de pacientes y esquemas de tratamiento. Dichos criterios se actualizarán en función de las circunstancias locales y disponibilidad de nuevas drogas que se presenten, a través de reuniones periódicas del comité asesor del PNCHV”.

Los criterios establecidos para iniciar esquemas de tratamiento libres de interferón son los siguientes: ● ● ● ● ● ● ● ●

Monoinfectados con estadios de fibrosis: F3-F4.

Coinfectados (VIH-VHC) con estadios de fibrosis: F2 a F4.

Cirrosis descompensada (a tratarse en centros de trasplante).

Personas con trasplante hepático. Receptores o trasplantados de otros órganos.

Manifestaciones extrahepáticas clínicamente significativas independientemente del estadio de fibrosis.

Personas en hemodiálisis.

Profesionales de la salud que realizan procedimientos con riesgo de transmisión.

Se considerarán situaciones especiales desde la auditoría médica.

La solicitudes de tratamientos deben ser enviadas por el médico con las siguientes indicaciones a la Jurisdicción correspondiente: ● ● ● ●

Formulario de solicitud de tratamiento completo.

Resumen de Historia Clínica.

Copia del estudio que acredite el estadio de fibrosis hepática (biospia, Fibroscan, Fibrotest, VEDA, Ecodoppler, etc) Ficha de notificación epidemiológica.

El Programa Nacional de Hepatitis aclara que “las solicitudes recibidas serán evaluadas por el equipo de Auditoria Médica del Programa. En caso de ser autorizadas se incluirán en un listado de pacientes hasta disponer de los medicamentos, y se notificará a la jurisdicción y al prescriptor”.

Fuente:Fundación HCV Sin Fronteras

causa de trasplante hepático pediátrico y también causa de hepatitis agudas en adultos- logró ser controlado mediante la vacunación al año de vida. “Por esa razón, a partir de 2012 se incorporó la vacunación frente al virus de hepatitis B, de tres dosis para todas las edades al calendario oficial (en pediatría ya se disponía desde hace una década), es16

pecialmente orientada al adulto joven; se vacuna sin orden médica en vacunatorios nacionales”, resalta.

Y refiere que, “según datos oficiales del DINACEI (Dirección Nacional de Enfermedades Inmunoprevenibles) dependiente del Ministerio de Salud de Nación, se han aplicado algo más

de 2.700.000 dosis de vacuna VHB en el período comprendido entre 2012 y 2014. “No se debe perder ninguna oportunidad para continuar difundiendo el tema de la vacunación gratuita frente a hepatitis B, que involucra a toda la comunidad médica, sin distinción de especialidades”, subraya Vujacich a modo de conclusión. ■

17

INFECTOLOGÍA

Novedades en Vacunas El Dr. Pablo Bonvehí se refiere, en esta entrevista, a los avances más recientes en inmunización, y destaca, entre otros puntos, la importancia de concientizar a la población sobre la vacunación como herramienta para prevenir enfermedades.

E

n todo el mundo existen grupos que se oponen a la vacunación por distintos motivos, fundamentados en creencias equivocadas o por la falta de casos de la enfermedad que se quiere prevenir.

Estos grupos posiblemente sean más fuertes en países del primer mundo, donde la población pierde la percepción del riesgo y comienzan a fortalecerse los mitos sobre los aspectos supuestamente negativos de las vacunas.

Esto solamente origina que enfermedades que se tenían controladas puedan resurgir. Tal es el caso del sarampión, donde tanto en Europa como en los Estados Unidos, ha crecido significativamente el número de casos y complicaciones de dicha enfermedad, como consecuencia de la disminución en la tasa de cobertura, a partir de conceptos erróneos que son divulgados por los grupos que se oponen a la inmunización.

“Por este motivo son muy importantes las tareas de difusión y educación a la población para explicar las consecuencias de las enfermedades y los beneficios de la vacunación”, explica el doctor Pablo Bonvehí, jefe de Infectología del Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas “Norberto Quirno” (CEMIC) y presidente de la Comisión Nacional de Inmunizaciones (CoNaIn), quien se refiere a los avances en inmunización para este año, en entrevista con Prescribe.

Uno de los sucesos más importantes de 2016 es el de la fase final de la erradicación de la polio y la destrucción de la colección de virus aislados en el país. Como parte de este plan, el 29 de abril se realizó, en forma simul18

tánea en todo el mundo, el cambio de la vacuna Sabin oral trivalente a la bivalente. Esto significa que se eliminó de la vacuna triple el componente 2, debido a que no circula desde hace varios años entre la población.

Otro cambio por destacar es que se reemplazará la vacuna Polio oral, en las primera y segunda dosis, por la inyectable o inactivada. Lo anterior no modificará el esquema de vacunación en cuanto a las edades en que se aplica, sino en el tipo de vacuna que se administra. Al respecto, el médico infectólogo destaca que “es un hecho sin precedentes en la salud pública a nivel internacional”. Además, “se deben destruir, o si no almacenar en laboratorios del más alto nivel de bioseguridad, todos los virus de polio que se encuentran en diferentes laboratorios en el mundo, para evitar su escape accidental y potencial diseminación”.

El profesional, que también se desempeña como coordinador de la Comisión de Vacunas de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI), agrega

“... son muy importantes las tareas de difusión y educación a la población para explicar las consecuencias de las enfermedades y los beneficios de la vacunación”.

que también es necesario intensificar la vigilancia de todas las parálisis a fin de detectar en forma precoz cualquier caso potencial de polio y efectuar las acciones de bloqueo para evitar su diseminación. “Como se puede observar, se trata de un gran esfuerzo en el que participan todos los países liderados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que nos va a conducir, en algunos años más, a la erradicación definitiva de la polio, lo cual nos va a permitir dejar de vacunar contra esta enfermedad” aclara.

Desde 2013, la OMS recomienda la vacuna de influenza cuadrivalente, debido a que en los últimos años se ha observado la cocirculación de dos linajes del virus de influenza B: “Dado que la vacuna trivalente protege contra el linaje que está incluido en la misma y no contra el otro, la OMS recomendó que los países evalúen, en base a su epidemiología y carga de enfermedad, la posibilidad de contar con esta vacuna”, explica.

La vacuna en cuestión tiene las mismas indicaciones que la trivalente, se aplica igual que esta última, con una dosis en la mayoría de los casos, excepto en niños pequeños cuando se vacunan por primera vez. Además, está dirigida fundamentalmente a los grupos de mayor riesgo, es decir, ancianos, niños de 6 meses a 2 años de edad, embarazadas, personas de cualquier edad con enfermedades crónicas o inmunosupresión, trabajadores de salud, o quienes convivan con personas que presenten factores de riesgo.

“Más allá de estos grupos, cualquier persona puede vacunarse para evitar padecer la enfermedad o sus compli-

INFECTOLOGÍA

caciones. No hay certeza de cuándo estará disponible esta vacuna en nuestro país; es probable que en 2017 se encuentre en el ámbito privado”, aclara el entrevistado, que también es miembro del Comité Científico de VACUNAR.

Otra vacuna cuya incorporación al Calendario Nacional se está evaluando es la del Meningococo B. Este serogrupo, junto con el W, es el que más frecuentemente produce infecciones invasivas y meningitis en nuestro país. Entre 2012 y 2014, el tipo B produjo un 41% de casos, mientras que el tipo W, fue causante de un 50%.

El año pasado, el B representó un 54% de los casos. “Este hecho es conocido por la comunidad médica, en particular por los pediatras e infectólogos, lo cual hace que se genere expectativa en los proveedores de salud ante la próxima disponibilidad de una vacuna con esta composición”, señala el doctor Bonvehí.

Por otra parte, existe una nueva vacuna para prevenir el Virus del Papiloma Humano (VPH). Se trata de la nonavalente, que extiende el espectro de cobertura y protección brindado por las vacunas disponibles hasta ahora.

El VPH se asocia al desarrollo de neoplasias en el cuello de útero, la vulva y la vagina en la mujer, y también al cáncer anal y orofaríngeo tanto en varones como en mujeres. Existen distintos tipos del virus, pero lo que más frecuentemente se asocian a cáncer son el 16 y 18 (alrededor de un 60% a un 80% según la región o el país). Las dos vacunas disponibles hasta el momento en nuestro país que cubren estos dos tipos de VPH, son la tetravalente (para los tipos 6, 11, 16 y 18) y la bivalente (tipos 16 y 18).

Sin embargo, un 10% de los tumores antes mencionados se asocian a otros tipos de virus de VPH: el 31, 33, 45, 52 y 58. Estos no se encuentran presentes en ninguna de las dos vacunas antes mencionadas. Pero sí están incluidos en la nueva vacuna nonavalente. “De esta forma se estaría cubriendo un porcentaje adicional de tipos del VPH”, enfatiza el doctor Bonvehí.

Esta vacuna está aprobada en los Estados Unidos, y la ACIP (Consejo de Prácticas de Inmunizaciones de ese país), recomienda su aplicación de rutina en todas las niñas de 11 o 12 años, o hasta los 26 años en mujeres que no hayan sido vacunadas previamente. En varones, recomienda su aplicación a los 11 o 12 años, o hasta los 21 años en aquellos que no hayan sido vacunados previamente. Además, extiende la recomendación de su ad-

Dr. Pablo Bonvehí

ministración para hombres que tienen sexo con hombres hasta los 26 años.

Sin embargo, “en la Argentina esta vacuna aún no está disponible, por lo tanto aún no ha sido analizada su incorporación al Calendario Nacional de Vacunación”, aclara el profesional.

“...se deben destruir, o si no almacenar en laboratorios del más alto nivel de bioseguridad, todos los virus de polio que se encuentran en diferentes laboratorios en el mundo, para evitar su escape accidental y potencial diseminación”.

La vacuna está aprobada para su aplicación a partir de los dos meses de edad y se podrá suministrar cuando esté disponible comercialmente. La cantidad de dosis de vacunas disponibles dependerá del laboratorio que la comercializa. Por su parte, el entrevistado enfatiza que “es importante desarrollar tareas de educación sobre esta enfermedad y su prevención a fin de incrementar la aceptación de esta nueva vacuna”.

Otra de las vacunas más esperadas es contra el dengue. En la actualidad existen varias vacunas en desarrollo con distintas tecnologías. La primera que está disponible es una denominada “quimérica”, que posee los cuatro tipos del virus vivo atenuado (1, 2, 3, 4), y está desarrollada sobre el esqueleto del virus que se utiliza para la vacuna contra la fiebre amarilla.

Sin embargo, esta vacuna no está aprobada aún en nuestro país y, por el momento, no se ha decidido incorporarla al calendario de inmunizaciones.

Al respecto, el infectólogo explica que “el desarrollo de esta vacuna se complica debido a los cuatro tipos de virus; y aquellas personas que padecieron la infección por uno de esos tipos presentan mayor riesgo de pade19

INFECTOLOGÍA

“Entre 2012 y 2014, el tipo B produjo un 41% de casos, mientras que el tipo W, fue causante de un 50%. El año pasado, el B representó un 54% de los casos”. cer una infección más grave en el futuro por alguno de los otros tipos. La vacuna debe contener los cuatro tipos y proveer una respuesta balanceada y duradera para cada uno de los mismos”, subraya.

Los resultados de los estudios de la nueva vacuna demostraron que, en promedio, protegen contra la enfermedad por dengue producida por cualquiera de los cuatro serotipos del virus en un 60% aproximadamente, y que la protección global contra formas graves y hospitalización por dengue es de alrededor de un 90%.

Los datos de eficacia de los estudios mostraron mejores resultados en niños a partir de los 9 años, así como en adultos. Por eso, su administración está dirigida a personas de entre 9 y 45 años de edad, o hasta 60 años, de acuerdo con la forma en que se haya presentado en cada país, en un esquema de tres dosis (cero, 6 y 12 meses).

Actualmente se están desarrollando los estudios a largo plazo de esta vacuna, pero ya fue aprobada en algunos países como Brasil, México, El Salvador y Filipinas. En este último país, se ha comenzado a vacunar masivamente en algunas regiones.

El médico añade que estos y otros temas relacionados se tratarán durante el Congreso SADI 2016, con presenta20

ciones a cargo de estacados panelistas nacionales y extranjeros.

Los temas en torno de los cuales se reflexionará y debatirá serán, entre otros, “Poliomielitis: en la fase final hacia la erradicación mundial de una segunda enfermedad luego de la viruela”. Esta mesa redonda incluirá aspectos relacionados con la epidemiología de la enfermedad, su historia y el desafío que representa a nivel global, el control y la eliminación de la misma en nuestro país y en el mundo, y también los pasos hacia la erradicación que incluyen el switch o cambio global.

Otro tema relevante es el de “Introducción de nuevas vacunas al Calendario Nacional”, que se tratará en forma conjunta con la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) e incluye aspectos de implementación e impacto sanitario.

Además se disertará sobre temas como la vigilancia y el impacto luego de cuatro años de la introducción de la vacuna antineumocóccica, la experiencia y el impacto de la introducción de la vacuna contra rotavirus en Brasil, la epidemiología y carga de la enfermedad meningocóccica, y las evidencias sobre vacunas contra meningococo para la Argentina.

“Un grupo muy importante al cual debemos proteger a través de las vacunas son los que denominamos ‘huéspedes especiales’”. debemos proteger a través de las vacunas son los que denominamos ‘huéspedes especiales’. Para ello se llevará a cabo otra mesa redonda donde se realizarán presentaciones sobre las vacunas tradicionales y las nuevas vacunas dirigidas a estos grupos, entre los que se incluyen las personas que viven con VIH, los pacientes trasplantados y las inmunizaciones indicadas en personas con enfermedades reumatológicas”, amplía.

Entre los invitados extranjeros, se contará con la presencia del doctor Marco Safadi, un destacado especialista brasileño, que dictará la conferencia “Nuevas vacunas: lo que se viene”, en cuyo marco expondrá sobre la vacuna contra el dengue, el meningococo B, la influenza cuadrivalente y la vacuna contra el VPH nonavalente.

“Un grupo muy importante al cual

“... es importante desarrollar tareas de educación sobre esta enfermedad y su prevención a fin de incrementar la aceptación de esta nueva vacuna”.

“Finalmente contaremos con una mesa redonda donde podremos compartir aspectos básicos y racionales de las vacunas en cuanto a su funcionamiento e indicación. En esa mesa se discutirán temas como la respuesta inmune y el conocimiento que tenemos acerca de los componentes, la racionalidad en la formulación de recomendaciones para el uso de vacunas, y la vacunación integral de la familia, que incluye todas las edades de la vida, desde el niño hasta el adulto”, concluye el doctor Bonvehí. ■

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INFECTOLOGÍA

Dengue El Dr. Héctor Enrique Laplumé explica los aspectos más importantes de este virus, que se convirtió en brote epidémico en el país. También se refiere a la transmisión del Zika y la fiebre Chikungunya.

U

na señora de 80 años acude a la guardia médica con un cuadro de aparición súbita de fiebre, cefaleas, mucho dolor retroorbitario e intensas mialgias. Los médicos que la atienden piensan de inmediato en dengue. Entre los análisis que le realizan, ordenan un hemograma con plaquetas y un hepatograma. La paciente es controlada cada dos o tres días en dicho lugar.

Sus análisis arrojan resultados de 27.000 plaquetas, 2500 leucocitos y enzimas hepáticas mayores a 1500 UI (Unidades Internacionales).

Las personas con mayor riesgo de sufrir dengue grave son las que se encuentran en los extremos de la vida y aquellas con patologías previas asociadas. La edad de esta mujer valdría para ubicarla dentro del grupo de pacientes con mayor riesgo, a quienes se recomienda la internación para tener mejor control. Sin embargo, nadie lo hizo durante su seguimiento, a pesar de la trombocitopenia que presentaba y la hepatitis con enzimas muy elevadas.

Diez días después, “la paciente llegó a mi consultorio porque le dijeron que tenía que consultar a un infectólogo.

Realmente incomprensible porque, en la situación de brote epidémico en que estamos, todos los médicos de guardia y atención primaria deberían estar entrenados para su atención”, relata el doctor Héctor Enrique Laplumé, médico infectólogo y coordinador de la Comisión de Emergentes y Enfermedades Endémicas de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI), integrada por los doctores Leandro Ballatore, Adriana Basombrío, Andrés Benchetrit, Sergio Ceriani, Esteban Couto, Eleonora Cunto, Néstor Jacob, Jorge Levalle, Carlota López, Susana 22

Lloveras, Pía Machuca, Ana María Molina, Cristina Nogueras, Alicia Puscama, Paola Salvador, Graciela Torales y Marcia Querci.

Según el Boletín Integrado de Vigilancia del Ministerio de Salud de la Nación, desde el 3 de enero hasta el 2 de abril de este año se notificaron en nuestro país 47.741 casos de dengue (incluyendo sospechosos, probables, confirmados y descartados). De ellos, 22.940 corresponden a confirmados o probables autóctonos, y 2.504 a confirmados y probables importados. Se descartaron 10.657 casos y permanecen en estudio 11.640. Durante este lapso se informó el fallecimiento de cinco pacientes con sospecha de dengue: dos en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA), uno en Chaco y dos en Salta.

Estas cifras refieren la importancia de Dr. Héctor Enrique Laplumé

que “los profesionales médicos de todos los sectores de atención en salud piensen en dengue y traten de diagnosticarlo para poder realizar la comunicación pertinente, y que la autoridad sanitaria se encargue de las acciones de bloqueo”, enfatiza Laplumé.

La epidemia que se está viviendo actualmente en la ciudad es mayor a la que se presentó en 2009, ya que en el mismo período, durante este año se ha registrado un número de casos 2,07 veces superior a los registrados en aquel momento.

Hoy en día existen brotes de dengue con transmisión sostenida en las provincias de Buenos Aires, CABA, Córdoba, Corrientes, Chaco, Entre Ríos, Formosa, Jujuy, Misiones, Salta y Santa Fe. Se encuentra una transcripción circunscripta a localidades, ba-

INFECTOLOGÍA

rrios o conglomerados con casos autóctonos y probables en Catamarca, Santiago del Estero y Tucumán, y casos aislados autóctonos en La Rioja, con lo cual quince jurisdicciones del país se hallan afectadas. Cabe señalar que el serotipo circulante hasta el momento es el DEN1.

Aunque permanentemente se emiten alertas a la población, según el entrevistado, uno de los mayores obstáculos para hacer frente a este brote es la concientización para controlar el mosquito en el domicilio y alrededores, ya que los propios ciudadanos son los responsables de la producción de criaderos del Aedes aegypti, cuya picadura transmite la enfermedad. “Este tipo de criaderos no conoce condición social ni niveles económicos, pues puede ocurrir que en una casa muy pulcra, en el centro de la mesa se encuentre un potus con agua y allí se desarrollen las larvas del mosquito”, advierte el ex presidente de la SADI. De acuerdo con un informe publicado en Infobae el 4 de marzo de este año, el Grupo de Estudio de Mosquitos (GEM) de la Universidad de Buenos Aires (UBA), señala que los mayores registros de presencia del Aedes aegypti en CABA se ubican en zonas alejadas de los grandes centros de urbanismo y con mucho espacio verde.

Por ello los barrios más afectados son Villa Lugano, Mataderos, Liniers, Villa Pueyrredón, Villa Devoto y una parte de Villa Urquiza.

Investigaciones para controlar el desarrollo del Aedes aegytpi Científicos de la Universidad Nacional de La Plata desarrollaron un insecticida biológico denominado “Leptolegnia chapmanii”. Se trata de un hongo acuático, un patógeno natural que se encuentra en charcos de agua de la localidad platense de Melchor Romero. Este proyecto pertenece a investigadores del Centro de Estudios Parasitológicos y de Vectores (CEPAVE), un instituto dependiente de la Facultad de Ciencias Naturales y del CONICET. Por su parte, la empresa británica Oxitec diseñó genéticamente nuevos Aedes aegytpi machos que fueron liberados en un barrio de Piracicaba, en Brasil, en abril de 2015. Para fines de ese año, la reducción de larvas del mosquito original había sido del 82%, según datos de la empresa.

Estos ejemplares, bajo la denominación OX513A, desplazaron a los machos silvestres en el apareamiento de las hembras y transmitieron una mutación genética que hace que las crías sean dependientes de la tetraciclina. Si les falta, mueren antes de superar la fase de pupa o larval.

En pruebas de laboratorio dicho método logró reducir la población de mosquitos en más de un 80%.

Este sistema se encuentra aún a prueba, pero la OMS ha dado su respaldo para continuar con el proyecto, dado que se necesitan más ensayos para extender su uso.

del 8 de abril de este año, se consigna que se notificaron 1165 casos autóctonos, entre confirmados y probables, distribuidos en las 15 comunas que la componen, principalmente en la cuatro y en la ocho.

En CABA, las tres enfermedades que transmite el Aedes aegypti -dengue, zika y chikungunya-, pueden presentarse en cualquier zona donde el mosquito prolifere, según se desprende de su distribución en los meses de primavera y verano (figura 1). Según esta información se puede presumir dónde ocurrirá la mayoría de los casos.

En la provincia de Buenos Aires se registraron 2041 casos autóctonos entre confirmados y probables, con circulación en distintos partidos: Gral.

San Martín, José C. Paz, San Isidro, San Miguel, Tigre, Vicente López, Berazategui, Esteban Echeverría, Florencio Varela, Lanús, Lomas de Zamora, Quilmes, Hurlingham, Ituzaingó, Merlo, Moreno, Morón, Tres de Febrero, La Matanza, La Plata y Ensenada.

Además, hubo casos aislados de DEN4 en Tres de Febrero y Merlo.

En el Boletín Integrado de Vigilancia del Ministerio de Salud de la Nación,

Aunque ni los criaderos ni el virus conocen condición social, las zonas de

mayor pobreza cuyas circunstancias sanitarias generalmente son más deficientes, facilitan la proliferación del mosquito y el aumento de casos: “En estos lugares hay un crecimiento permanente de la población, en un área sin control de urbanización ni planificación. Tampoco ocurre un control del mosquito en el ambiente doméstico, dado que se pueden encontrar lugares con residuos abandonados, innumerables sitios con agua estancada, y recipientes para almacenar agua no debidamente tapados en donde no hay agua corriente”, advierte el profesional.

En el caso de los niños, el riesgo de dengue grave se presenta principalmente en los lactantes de 4 a 9 meses de edad. También las mujeres gestantes entran en el grupo de riesgo, pues “según una reciente publicación brasi23

INFECTOLOGÍA

leña, existe evidencia de que si la infección ocurre en embarazadas puede ser causa de nacimientos prematuros, recién nacidos de bajo peso, muerte fetal y abortos espontáneos”, explica el doctor Laplumé.

venibles (DiNaCEI) del Ministerio de Salud. En dicha reunión destacaron los resultados basados en estudios de fase III realizados en países endémicos, que incluyeron población de 2 a 16 años. Son los siguientes:

Nueva vacuna

●

Recientemente circuló la noticia de que la Organización Mundial de la Salud (OMS) aprobó la primera vacuna contra el dengue, la cual no se aplicará en la Argentina debido a que su tasa de protección para los serotipos que se presentan en el país (DENV1 y DENV2), es muy baja. “Este año predomina la circulación de DENV1. La eficacia contra estos serotipos es menor. De disponer de una vacuna que sea realmente segura y eficaz para los serotipos circulantes en nuestro país se evitarían brotes futuros”, señala.

●

La evidencia científica publicada sobre eficacia y seguridad de la primera vacuna contra dengue (CYD-TDV) a virus atenuados, tetravalente, se discutió durante una reunión extraordinaria de la Comisión Nacional de Inmunizaciones (CoNaIn), realizada el pasado 4 de febrero por la Dirección Nacional de Enfermedades Inmunopre-

●

● ●

La vacuna mostró una eficacia global contra el dengue de 60,8%.

La eficacia es variable según los serotipos: adecuada con DENV3 y 4, menor contra DENV1, y prácticamente nula protección contra DENV2.

Se evidenció eficacia en individuos seropositivos a dengue al inicio de vacunación. En seronegativos no demostró eficacia (43,2% - IC 95%: 61-80).

Demostró eficacia para prevenir dengue grave de 95%.

Se detectó un incremento de hospitalización por dengue en niños vacunados menores de 9 años, a partir del tercer año de seguimiento.

A la fecha de la reunión no existían reportes de casos graves, y desde 2009 no hubo muertes por dengue notificadas. Y hasta el presente no hay evidencia de transmisión sostenida durante todo el año en ninguna región del país. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) reafirmó la posición

del Grupo Técnico Asesor (TAG) 2015 y la necesidad de contar con más datos sobre seguridad y eficacia.

Atención médica Las instituciones de salud han realizado diversas reuniones de trabajo para entrenar y advertir a su personal respecto a la organización de la atención de los pacientes. Por su parte, la SADI organizó en febrero una jornada de enfermedades transmitidas por mosquitos, orientada al personal de salud, donde se trataron temas de epidemiología, diagnóstico y tratamiento. Efectuada en el auditorio cedido por OSDE, se difundió en simultáneo a varios lugares del interior.

Laplumé explica que cuando un paciente llega con sospecha de dengue se debe realizar el interrogatorio pertinente respecto a los síntomas específicos que presenta: cuadro febril agudo, de duración limitada (dos a siete días), malestar general intenso, cefalea, dolor retroocular, dolor muscular y dolores articulares. A veces puede presentarse un exantema pruriginoso. “A todo aquel paciente que refiere fiebre, cefalea, dolores musculares y que no presente sintomatología respiratoria,

Distribución de la población del Aedes aegypti en CABA durante determinados meses del año

Figura1: octubre a enero. Figura 2: febrero y marzo. Figura 3: abril a mayo.

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INFECTOLOGÍA

se lo orienta a consultorios específicos, como los de infectología, para su evaluación, eventual extracción de muestras de sangre y seguimiento durante los días siguientes. Lo ideal es disponer de lugares para hidratación parenteral y control del paciente durante algunas horas”, subraya. El tratamiento dependerá de si es un dengue sin signos de alarma o dengue grave.

son: obesidad, diabetes mellitus, enfermedades hematológicas crónicas, cualquier otra enfermedad crónica, tratamientos anticoagulantes o corticoides, embarazadas, ancianos o niños menores de 5 años.

En todas estas situaciones, el tratamiento puede ser hospitalario y se debe: ●

Para encarar el tratamiento ambulatorio en el caso de dengue sin signos de alarma, además de la existencia de comorbilidades, se deben considerar situaciones de riesgo social como vivir solo, acceso difícil al hospital, y pobreza extrema, por ejemplo. Si se opta por este tratamiento, las indicaciones son las siguientes: ● ● ●

● ●

Reposo relativo en cama con aislamiento de los mosquitos.

Adecuada ingesta de líquidos.

Paracetamol para la fiebre y el dolor. En adultos 500 mg cada seis horas, máximo 2 gramos por día.

Niños, de 10 a 15 mg/kg/día.

No usar aspirina ni AINES. No administrar medicamentos por vía intramuscular.

En cuanto al seguimiento, deberá incluir: ● ●

●

Control diario.

Evaluación de signos de alarma en cada consulta hasta 48 horas posteriores al cese de la fiebre.

Evaluación de signos y síntomas de mejoría clínica.

Los criterios para diagnosticar dengue grave son uno o más de los siguientes hallazgos: shock hipovolémico (por fuga de plasma), distrés respiratorio (por acumulación de líquidos), sangrado grave, daño orgánico importante (hepatitis, miocarditis, etc).

En pacientes con dengue sin signos de alarma, las condiciones coexistentes o el riesgo social por tener en cuenta 26

● ● ● ● ●

Garantizar una adecuada hidratación, ya sea oral o parenteral.

Aislar de los mosquitos.

Realizar tratamiento sintomático.

Dar información sobre medidas de prevención a familiares.

Realizar un hemograma diario.

Buscar signos de alarma hasta 48 horas después del cese de la fiebre.

Algunos casos pueden progresar a dengue grave, en cuyo caso requieren siempre ser hospitalizados, por lo que hay que estar atentos a los signos de alarma como los siguientes: 1. Dolor abdominal intenso y sostenido.

2. Vómitos persistentes.

3. Derrame seroso (peritoneal, pleura o pericardio).

4. Sangrado de mucosas.

5. Cambio en el estado mental del paciente: somnolencia o irritabilidad.

6. Hepatomegalia (>2 cm).

7. Incremento brusco del hematocrito concomitante con rápido descenso del recuento de plaquetas.

El período en el que con mayor frecuencia se presentan complicaciones es después de la caída de la fiebre y durante los dos días posteriores, dado que la extravasación de plasma se hace más intensa y puede terminar en un shock por dengue. En este sentido, Laplumé señala: “Es fundamental para poder instrumentar una atención médica a tiempo y eficaz, que el paciente y su familia estén informados respecto a los signos de alarma. Asimismo, se debe capacitar al equipo de

salud respecto de una adecuada valoración de los mismos”.

En los casos que requieren internación en sala común o de cuidados intensivos, los protocolos de tratamiento y seguimiento figuran en las guías específicas para el equipo de salud sobre dengue del Ministerio de Salud de la Nación. La epidemia actual de dengue en nuestro país ha obligado a los sistemas de salud a organizarse para el manejo de los casos. “Ello significa que ya existe un aprendizaje”, destaca el entrevistado.

Zika y Chikungunya Dado que el mismo mosquito transmite los virus del zika y la fiebre chikungunya, se espera que en algún momento aparezca circulación autóctona de estos. Desde el punto de vista de la peligrosidad, por los efectos que pueden producirse a causa de la infección por zika durante el embarazo y las secuelas que podrían quedar, esta sería una infección que representaría una amenaza mayor para la salud pública.

En el caso de chikungunya, se requerirá reforzar los servicios que tendrían que encargarse en un futuro de la enfermedad crónica, como artropatías, trastornos vasculares periféricos transitorios como el síndrome de Raynaud; cambios oculares, como uveítis anterior, neuritis óptica; síndrome de fatiga crónica, debilidad y depresión.

“En el caso del zika habrá que producir protocolos de seguimiento junto con las sociedades científicas y servicios de Ginecología y Obstetricia, dado el impacto en las embarazadas y el producto de la concepción: microcefalia, nacimientos prematuros, abortos espontáneos”, señala. “Y también la coordinación con los servicios de Neurología y Cuidados Intermedios por la aparición de casos con síndrome de Guillain Barré en adultos”. ■

INFECTOLOGÍA

Importante hallazgo en la lucha contra el VIH Un equipo de científicos de la Universidad de Oregon encontró una potencial cura contra el Virus de Inmunodeficiencia Humana. El trabajo, publicado en la revista Nature, usó anticuerpos neutralizantes en simios infectados y logró eliminar los focos de replicación viral. El Dr. Juan Pablo Jaworski, investigador del INTA-CONICET, y parte del equipo de científicos detrás de la investigación adelanta sus principales conclusiones.

U

na investigación realizada en el laboratorio de la Universidad de Salud y Ciencias de Oregon, Estados Unidos, realizó un importante hallazgo que acerca la meta de la cura del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). El grupo de investigadores estuvo liderado por la doctora Nancy Haigwood y tuvo entre sus miembros a un argentino, el doctor Juan Pablo Jaworski. El científico, investigador del INTA – CONICET, ofrece detalles de la investigación, recientemente publicada en la revista Nature Medicine.

“Los investigadores observaron que el tratamiento temprano con mNAbs logró eliminar los focos en solo dos semanas, evitando de esta manera el avance de la enfermedad”.

El trabajo describe un eficaz tratamiento para el VIH que permitiría erradicar el virus del organismo, dando lugar a una cura definitiva de la infección: “Actualmente, es posible contener la enfermedad mediante la utilización de distintas combinaciones de drogas antirretrovirales (ARV) que, si bien permiten controlar eficazmente

la replicación vital y restablecer la función inmunológica de los pacientes infectados, no son capaces de eliminar por completo el virus del organismo”, explica Jaworski a Prescribe.

El investigador argentino se desempeñó en el equipo de la doctora Haigwood entre 2008-2011. Durante ese período desarrollaron un modelo de infección estrechamente vinculado al VIH, con el virus de la inmunodeficiencia de los simios y la proteína de envoltura del VIH, a la que llamaron SHIV. Se introdujo el virus en monos Rhesus de un mes de vida y se observó que los animales no tratados presentaban una elevada carga viral, una disrupción de la respuesta inmune y una veloz progresión de la enfermedad. Una vez dentro del organismo, el virus se propagaba de manera tal que a las 24 horas lo detectaban en múltiples tejidos. Utilizando este modelo de virus, se analizó el rol de los anticuerpos neutralizantes (NAbs, por su nombre en inglés) en la patogénesis causada por el virus.

En una segunda instancia, los animales fueron infectados con SHIV y 24 horas más tarde recibieron un tratamiento con NAbs monoclonales (mNAbs) de última generación. El tiempo transcurrido entre la exposición y el tratamiento le permitió al virus diseminarse por todo el organismo, y se detectaron focos de replicación viral en diversos tejidos periféricos. Los investigadores observaron que el tratamiento temprano con

mNAbs logró eliminar los focos en solo dos semanas, evitando de esta manera el avance de la enfermedad. En suma, no volvió a detectarse el virus en sangre ni en tejidos periféricos en ninguno de los animales tratados.

“Los mNAbs actúan por múltiples mecanismos En primera instancia, uniéndose al virus e impidiendo que este infecte las células del organismo. Luego, uniéndose a células ya infectadas y destruyéndolas”.

“Los mNAbs actúan por múltiples mecanismos En primera instancia, uniéndose al virus e impidiendo que este infecte las células del organismo. Luego, uniéndose a células ya infectadas y destruyéndolas. Esta propiedad es la que más lo diferencia de las drogas ARV y la que le permitiría barrer el reservorio viral. Y, finalmente, promoviendo la presentación antigénica y estimulando una mayor respuesta inmune en el paciente”, explica Jaworski.

Los resultados de la investigación demostraron que, administrados tempra27

INFECTOLOGÍA

namente, los mNAbs pueden prevenir el establecimiento y/o Dr. Juan Pablo Jaworski favorecer la eliminación del reservorio de un retrovirus estrechamente ligado al VIH. Se espera que la utilización de estas drogas juegue un rol fundamental en la prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo, ya que los mNAbs podrán ser un muy buen complemento a las drogas ARV para la disminución de la cifra de nacidos infectados: “Estos resultados constituyen un gran sustento para comenzar a utilizar estas terapias en la fectadas con HIV-1. Por razones éticlínica médica; sin embargo, hay que cas, en todos los casos, los mNAbs se esperar las pruebas definitivas en hu- suministrarán como complemento de manos infectados”, agrega. las drogas ARV”.

Y aclara que el estudio aplicó los mNABS en bebés simios: “Para tratar madres embarazadas, primero habría que demostrar la inocuidad de los mismos para este caso particular”.

“Estos resultados constituyen un gran sustento para comenzar a utilizar estas terapias en la clínica médica; sin embargo, hay que esperar las pruebas definitivas en humanos infectados”.

Estas pruebas comenzaron en 2015.

“El año pasado se realizaron estudios en humanos en los Estados Unidos para probar que los mNAbs son tolerados por personas adultas sanas”, informa el investigador. Y detalla la línea de tiempo hasta que se pueda probar la eficacia real en humanos: “Adultos enfermos crónicos, niños enfermos crónicos, niños nacidos de madres in28

Además, el investigador destaca que el tratamiento fue altamente eficaz en las pruebas de laboratorio: “En nuestro último trabajo vimos que si tratábamos animales infectados de manera temprana con estos mNAbs de última generación, en dos semanas no quedaban rastros del virus en ninguno de los animales tratados. Se había eliminado totalmente el virus del organismo. Estos animales estaban curados”.

Esto último genera un nuevo paradigma en la terapéutica del VIH. “Cuando uno postula a los mNAbs como una herramienta terapéutica, lo primero que hace es compararla con la ya existente, en este caso las drogas ARV. El hecho de que en nuestro estudio los mNAbs hayan eliminado completamente al virus del organismo los posiciona por encima de las drogas ARV, ya que estas no pueden hacerlo, ni aunque se administren de manera temprana, en las 24 horas posinfección, por ejemplo”.

El efecto positivo se debe en gran medida a la instauración temprana de la terapéutica con mNAbs: “Una forma de replicar esto en humanos, consiste en evaluar la capacidad de estos anticuerpos de prevenir la transmisión

residual de VIH de madre a hijo (7% en países de bajos ingreso y alta prevalencia; por ejemplo en el África subsahariana”.

La relevancia de este hallazgo radica en que una vez que una persona se infecta con VIH, el virus se incorpora al ADN de sus células y establece un reservorio de por vida. Las drogas antirretrovirales logran controlar la carga viral hasta niveles indetectables y restablecer la respuesta inmune de los pacientes, pero no son capaces de eliminar el reservorio viral.

En este sentido, el investigador sostiene que “los mNAbs tienen la capacidad de promover la destrucción de estas células persistentemente infectadas y eliminar por completo al virus del organismo”.

“Por razones éticas, en todos los casos, los mNAbs se suministrarán como complemento de las drogas ARV”.

El tratamiento está siendo impulsado por el Gobierno de los Estados Unidos: “Las pruebas clínicas las está llevando a cabo el gobierno también. El objetivo primario es probar su eficacia en prevención de infección neonatal. Paralelamente habrá que probar el efecto en infecciones crónicas de adultos. Si bien el efecto experimental en estos casos es también promisorio, igualarían el efecto de las drogas ARV; es necesario evaluar su capacidad para barrer con el reservorio como fue en nuestro caso.

Esto último sería más difícil en infecciones crónicas”, concluye. ■

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REUMATOLOGÍA

Reumatismo de partes blandas El Dr. Guillermo A. Berbotto explica de qué se trata este tipo de reumatismo, qué se debe tener en cuenta para diagnosticarlo y tratarlo, y adelanta su disertación al respecto en el V Simposio de Otoño de la SAR.

¿

Qué es el reumatismo de partes blandas?, ¿qué partes afecta y cuáles son sus características?

Para responder estas y otras preguntas de Prescribe, el doctor Guillermo A. Berbotto, médico reumatólogo jefe del Servicio de Reumatología del Hospital Escuela “Eva Perón” de Granadero Baigorria, provincia de Santa Fe, y director de la Unidad de Enfermedades Reumáticas y Autoinmunes del Sanatorio Británico de Rosario, explica: “La consulta médica diaria es impredecible con respecto a la variedad de síntomas; síndromes o patologías con los que nos encontramos cada vez que recibimos al paciente y escribimos el motivo de consulta. No obstante, hay un síntoma que podríamos considerar infaltable: el dolor. Cuando este se presenta en una región articular, genera dificultades en el diagnóstico y plantea varios interrogantes; ¿es el origen la articulación?, ¿hay inflamación?, ¿qué estudio solicito?, y así podríamos seguir enumerando. Cuando la sintomatología dolorosa es originada en las estructuras que rodean la articulación (tendones, ligamentos, bursas y fascias, por ejemplo), y en los distintos grupos musculares, a eso se llama reumatismo de partes blandas”.

Con respecto a los síntomas, el también ex presidente de la Asociación de Reumatología de Santa Fe y miembro de la Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR), refiere que “se trata de entidades muy frecuentes, caracterizadas por la presencia de dolor, con el cual se genera una marcada limitación en las actividades laborales y de la vida diaria”.

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En lo que se refiere a género, señala que no existe una predilección en sí, por uno u otro sexo: “El hecho de que la causa puede explicarse por la generación continua de pequeños traumas o microtraumas, puede determinar algunos trabajos o actividades físicas como responsables; y estos, a su vez, pueden ser realizados por hombres o mujeres”.

Consultado sobre el diagnóstico, responde que “es eminentemente clínico”. Y añade que “por lo general no se necesitan métodos de estudios costosos para definir la causa. Los síndromes dolorosos regionales, como expresamos, son de consulta diaria. Se definen por la presencia de dolor localizado en un área corporal, causado por una patología que no tiene compromiso sistémico”.

“Sí sabemos que se producen por afección de ligamentos, bursas, tendones, fascia aponeurótica, músculos, entesis, nervios, etc.”, agrega. Y subraya: “El principal responsable del diagnóstico es el conocimiento de la anatomía regional y de qué función cumple cada estructura. Deben diferenciarse de las artralgias, dolor que se inicia en el complejo articular sin inflamación; y de las artritis, que aluden a la inflamación de la estructura articular. Estas últimas se caracterizan por la presencia de dolor articular acompañado de derrame, aumento de la temperatura local y eritema periarticular”.

El doctor Berbotto señala que “todas las regiones de nuestro organismo pueden sufrir manifestaciones reumáticas de partes blandas”. No obstante,

“el dolor de hombro es un motivo de consulta muy frecuente, al igual que las regiones de la cadera, rodillas o codos”.

El profesional reconoce que una preocupación continua de los médicos reumatólogos es el error en el diagnóstico. Sobre este punto, expresa: “En ocasiones, un estudio ecográfico cuyo informe nombre la palabra ‘tendinitis’ o ‘tendinosis’, suele dar una tranquilidad inicial considerando que la causa del dolor ha sido dilucidada.

Sugerimos siempre al médico de atención primaria que sospeche si detrás de esto no se oculta una patología sistémica u otra causa responsable del síntoma”.

“La tendinitis (o tendonitis) es un trastorno clínico y patológico en el que pueden coexistir degeneración tendinosa e inflamación”, explica. Y añade que, por lo general, se compromete la zona de inserción del tendón en el hueso. “La tendinitis es consecuencia, a menudo, del uso excesivo del tendón, por lo que resulta coherente culpar a la actividad física o laboral del origen patogénico, pero también puede ser debido a enfermedades reumáticas inflamatorias o trastornos metabólicos tales como la deposición de cristales de apatita de calcio o cristales de urato”, agrega.

Y continúa: “No dejamos de poner énfasis en un enunciado que a diario plantemos los médicos especialistas en Reumatología; ‘piense que una tendinitis de Aquiles o una fascitis plantar, pueden ser consecuencia del sobreuso, pero también sospeche que en un pa-

REUMATOLOGÍA

ciente joven puede ser el inicio sintomático de una espondiloartropatía’; o la aparición brusca de una epicondilitis (codo de tenista), o una ruptura tendinosa sin una causa que la pueda explicar. Pregúntese si no es un efecto no deseado del uso de un grupo de antibióticos como las fluoroquinolonas. Con menor frecuencia, aunque descripto en la literatura, se reportan rupturas tendinosas relacionadas con el uso de las estatinas o con las hiperlipidemias”.

El doctor Bertotto agradece la oportunidad para destacar que “dentro de las innumerables causas de reumatismos de partes blandas debemos pensar en aquellas que no generan un dolor delimitado a una región anatómica, sino que lo hacen en forma generalizada y que en ocasiones el paciente se presenta diciendo ‘me duele todo’. Esta situación suele ser otro motivo de error de diagnóstico. Un laboratorio solicitado en forma inoportuna y un resultado falso positivo pueden llevar a que el paciente se retire del consultorio con un diagnóstico equivocado de enfermedad sistémica”. Dentro del grupo mencionado, llama a no olvidar la fibromialgia “caracterizada por dolor generalizado y fatiga, presente generalmente en mujeres, asociada en ocasionas a trastornos de personalidad, alteraciones en la calidad del sueño y la presencia de puntos sensibles en el examen físico”.

“Otro exponente –agrega–, es el síndrome de hipermovilidad visto en pacientes con hiperlaxitud articular. La pérdida del tono muscular en una persona con laxitud articular genera artralgias generalizadas y una sensación de hinchazón de las articulaciones (sin signos físicos objetivos de inflamación) que duran unas pocas horas del día. Estos trastornos pueden causar dolor generalizado y, en algunos casos, son responsables de limitaciones en las actividades de la vida diaria”.

explica el especialista. No obstante, aclara, “hay cuadros en los que si no damos un consejo adecuado de modificar la actividad, como por ejemplo las funciones laborales o deportivas, el cuadro puede tornarse crónico. El dolor y la limitación que genera en las funciones de la región articular son responsables con frecuencia de pérdidas de días laborales”.

Dr. Guillermo A. Berbotto

En lo que concierne al tratamiento del reumatismo de partes blandas, reconoce que no existe uno específico que se aconseje para todas las entidades, por lo que dependerá de la etiología. Al respecto, detalla: “En caso de traumatismo o causa inflamatoria, se indicarán antiinflamatorios por períodos breves de tiempo y reposo de la estructura anatómica comprometida, para evitar nuevos traumatismos. Si no responde, se puede realizar infiltración con corticoides”.

Y destaca que “resulta fundamental un trabajo multidisciplinario con la participación del fisiatra, el kinesiólogo e incluso el médico especialista en Traumatología. En algunas situaciones especiales también puede considerarse la cirugía”.

El profesional remarca que “el secreto del tratamiento no está en la nueva droga sino en un correcto diagnóstico”. Es decir, “definir con exactitud que el dolor está originado en una estructura periarticular y no que sea irradiado, originado en un órgano o estructura anatómica alejada, o peor aún, no saber interpretar si el síntoma se origina en una enfermedad con compromiso sistémico”.

En general el cuadro se resuelve en días o semanas sin dejar secuelas,

“Más allá del consejo de recordar la anatomía funcional de la región comprometida y del exhaustivo examen físico, existen situaciones difíciles de diagnosticar. En estos casos resultan de importancia los métodos de imágenes como la ecografía o la resonancia magnética”. A su vez, agrega que “orientar una infiltración por ecografía permitiría mayor certeza en el lugar del depósito del medicamento más allá de confiar solo en la palpación de reparos anatómicos. No contamos con evidencias científicas de peso para algunas otras terapias que hoy en día se consideran como alternativas”.

A modo de conclusión, el doctor Berbotto señala: “Se ha repetido, aunque no lo consideramos un exceso, que el diagnóstico de estas entidades es eminentemente clínico, basado en la historia, el examen físico, pero fundamentalmente recreando el conocimiento de estructuras anatómicas que según la región pueden estar comprometidas. Esto facilitará un diagnóstico certero con escaso costo y con una decisión terapéutica segura”.

El entrevistado disertará sobre este tema en el marco del V Simposio de Otoño de la Sociedad Argentina de Reumantología. “En la conferencia del V Simposio –adelanta– se pondrá énfasis en el diagnóstico diferencial del origen del síntoma, se destacarán aquellas situaciones que suelen confundir al médico, y causas de reumatismos de partes blandas que no por ser de baja frecuencia deberíamos soslayar”. ■ 31

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REUMATOLOGÍA

Artritis Reumatoidea ¿Cuál es en la actualidad el panorama de la enfermedad? Novedades en su tratamiento, estudios, salud sexual de los pacientes con AR… A estos y otros temas, se refieren las Dras. Silvia Papasidero y María de los Ángeles Correa.

“

L

a Artritis Reumatoidea (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica sistémica de etiología desconocida que afecta entre el 0,2% y el 1% de la población caucásica, principalmente a mujeres (relación 3:1) entre los 35 y 50 años. Los principales síntomas son dolor y tumefacción de pequeñas y grandes articulaciones como manos y pies, asociado a rigidez matinal. Algunos pacientes también presentan compromiso sistémico. La AR puede ser discapacitante, por eso la importancia del diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno”. Con estas palabras plantean el panorama actual de la AR las doctoras María de los Ángeles Correa, especialista en Reumatología, médica de planta del Servicio de Reumatología del IREP (Instituto de Rehabilitación Psicofísica, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, CABA), y la doctora Silvia Papasidero, también especialista en Reumatología y médica de planta del Servicio de Reumatología del Hospital General de Agudos “Dr. Enrique Tornú” (CABA).

Ambas profesionales, que coordinan el Grupo de Estudio de Artritis Reumatoidea de la Sociedad Argentina de Reumatología (GESAR AR), agregan que en nuestro país se estima que existen entre 90.000 y 100.000 personas afectadas por la enfermedad.

Consultadas acerca de si se trata de una patología subdiagnosticada, consideran que “en muchos casos sí, ya que el paciente, cuando realiza la primera consulta (generalmente con el médico clínico, traumatólogo, o en un servicio de Guardia) no es derivado oportunamente al reumatólogo para que le indique un tratamiento óptimo”.

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“A veces transcurren meses hasta que el paciente llega al especialista”, confirma la doctora Papasidero. Y destaca que “es importante recordar que el pronóstico es diferente si el tratamiento se inicia luego de los cuatro primeros meses del comienzo de los síntomas (período conocido como ‘ventana de oportunidad’). Por eso la importancia de la derivación oportuna”, subraya.

El objetivo es alcanzar la remisión de la enfermedad o su mínima actividad, y un tratamiento tardío puede dificultarla. “Podría decirse que en los últimos años, gracias a la difusión de la patología en los diferentes medios de comunicación, la derivación ocurre con mayor frecuencia o el paciente consulta espontáneamente al reumatólogo”, agrega por su parte la doctora Correa.

Las profesionales remarcan que en los últimos años existe mayor difusión de la patología y de los síntomas. Por esta razón, “a veces el paciente consulta de manera espontánea al reumatólogo, y en forma más precoz. Creemos que la campaña de difusión ‘Reuma, ¿quién sos?’, impulsada desde la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR), ha colaborado mucho en este aspecto. Un gran número de pacientes realizaron

“La AR puede ser discapacitante, por eso la importancia del diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno”.

la consulta luego de este ‘slogan’, y comentaron que querían saber si tenían o no ‘reuma’, dado los síntomas que presentaban. Muchos fueron diagnosticados desde entonces”.

Los médicos clínicos y los médicos traumatólogos suelen ser los primeros en ser consultados por los pacientes con síntomas de AR. Por este motivo, resulta muy importante que tengan presente la necesidad de la derivación al reumatólogo. Al respecto, las profesionales entrevistadas consideran: “Sería recomendable que todo paciente de entre 20 y 50 años que refiera dolor, principalmente en manos y pies, de presentación insidiosa, y más aún asociado a tumefacción articular y rigidez, sea evaluado por un médico reumatólogo”.

“El diagnóstico de AR requiere la conjunción de datos clínicos y métodos complementarios”, continúan. Y agregan que “muchas veces ocurre que los estudios que se le realizan al paciente, como radiografías o la determinación del Factor Reumatoideo, entre otros, son normales, por lo que no es derivado al reumatólogo. Estos pacientes, igual deben ser evaluados por el especialista, ya que existen otros métodos sensibles de diagnóstico como la ecografía articular, la resonancia, y el dosaje de anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (APCA), entre otros que, asociados a la presencia de otros signos y síntomas, y antecedentes personales y familiares, pueden contribuir a corroborar el diagnóstico”, explican.

Cómo se trata Si bien las doctoras Correa y Papasidero reconocen que en materia de

REUMATOLOGÍA

terapia farmacológica, los medicamentos biológicos son hoy en día la “vedette”, explican que no todos los pacientes necesitan este tipo de medicación. Y detallan: “El tratamiento del paciente con AR incluye terapias no farmacológicas como por ejemplo actividad física, terapia ocupacional y de rehabilitación, y una alimentación adecuada, entre otras; farmacológicas y, en algunas situaciones, quirúrgicas.”

Por su parte, dado el compromiso inflamatorio sistémico y el mayor riesgo cardiovascular de estos pacientes, un médico clínico debe acompañarlos: “El equipo debe estar integrado también por un ortopedista para el manejo de ciertas intercurrencias que puedan surgir a causa de la enfermedad; un terapista ocupacional -dado el principal compromiso de manos; y algún profesional en terapia física para rehabilitación”.

En lo que concierne al tratamiento farmacológico, detallan, “comenzamos con el uso de drogas modificadoras de la enfermedad, principalmente metotrexato. Hasta un 35% de los pacientes responde a esta primera línea de tratamiento”. En cuanto a aquellos que continúan activos de su enfermedad, “a pesar de esta línea terapéutica, pueden recibir más drogas de primera línea o agregar terapia biológica o de pequeñas moléculas. El objetivo, como mencionamos previamente, es la remisión de la enfermedad”, remarcan.

Además, “tanto la AR como los tratamientos indicados, requieren algún monitoreo específico, por lo que es necesaria una evaluación periódica por diferentes especialidades como pueden ser Neumonología, Oftalmología, Hepatología, Nutrición, Cardiología, Ginecología y Dermatología, entre otras, según cada caso en particular”, agregan.

Y agregan que cuando el paciente tiene contraindicación o intolerancia a las drogas de primera línea, “es una opción iniciar el tratamiento con terapia biológica o de pequeñas moléculas”.

Consultadas con respecto a las novedades más recientes en este aspecto, responden: “En los últimos años, y gracias al avance en el conocimiento de la

“... es importante recordar que el pronóstico es diferente si el tratamiento se inicia luego de los cuatro primeros meses del comienzo de los síntomas”.

Dra. Silvia Papasidero

fisiopatogenia de la AR, han sido desarrolladas numerosas terapias frente a diferentes targets de la enfermedad”.

Respecto a la medicación biológica, continúan explicando, “otros blancos terapéuticos surgieron luego del desarrollo de la terapia anti-TNF: abatacept (Ac anti-CTLA4), tocilizumab (Ac anti-IL6) y rituximab (Ac anti CD20). Si bien existen pocos estudios clínicos que comparen los diferentes tratamientos entre sí, puede decirse que, en general, la eficacia de las terapias biológicas es similar y con un perfil de seguridad aceptable. Recientemente ha surgido una nueva terapia oral denominada pequeña molécula (tofacitinib), también con buena eficacia y aceptable perfil de seguridad.

Existen, además, terapias biosimilares que se encuentran en desarrollo”.

En lo que se refiere al manejo integral de un paciente con AR, las especialistas señalan que la misma “es una enfermedad sistémica, por lo que requiere un manejo interdisciplinario”.

Y aclaran que “el control y seguimiento de la enfermedad debe ser realizado por el médico reumatólogo. El objetivo del tratamiento es la remisión de la enfermedad, por lo tanto se requiere un monitoreo clínico continuo y de parámetros de laboratorio”.

La Salud Sexual en pacientes con AR Es otros de los aspectos importantes que se deben tener en cuenta en los pacientes que padecen artritis reumatoidea. Al respecto, Correa y Papasidero señalan: “Las limitaciones en la habilidad física pueden afectar diferentes áreas de la sexualidad. Se ha informado que alrededor de un 36% a un 70% de los pacientes con AR pre-

“... a pesar de esta línea terapéutica, pueden recibir más drogas de primera línea o agregar terapia biológica o de pequeñas moléculas.

El objetivo (...) es la remisión de la enfermedad”.

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REUMATOLOGÍA

sentan reducción de su salud sexual.

La artritis afecta la salud sexual como resultado del dolor, la limitación en la movilidad articular, la fatiga y la depresión, así como la distorsión en la percepción de su propia imagen corporal”, describen.

Y se remiten a 2015, año durante el cual “la doctora Yamila Chichotky llevó a cabo un trabajo en conjunto con el GESAR AR, cuyos resultados evidenciaron que, en los pacientes con artritis reumatoidea, la sexualidad no solo está vinculada con aspectos emocionales, sino que se relaciona con la actividad, la función física y el impacto general de la enfermedad”.

Síndrome de Apnea del Sueño y AR “Los trastornos del sueño se asocian con las enfermedades crónicas, con una pobre calidad de vida y deterioro en las relaciones laborales; y también con el incremento de los costos en salud, laborales y en los accidentes de tránsito. El Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño (SAHOS) afecta a entre un 2% y un 4% de la población de edad media. Se define como el cese del flujo respiratorio por oclusión de la vía aérea (parcial o total), sin abolición del estímulo respiratorio central, lo que determina la persistencia del esfuerzo ventilatorio tóraco-abdominal, y caída de la saturación arterial de oxígeno, que conducen a una reacción de micro-despertar que reanuda la respiración”, explican.

Y agregan: “Los despertares nocturnos llevan a somnolencia diurna y deterioro cognitivo. Los trastornos del sueño relacionados con la respiración (ronquidos y apneas asociadas) son comunes y afectan a más del 20% de la población. La somnolencia diurna es el principal signo clínico de la apnea nocturna. El SAHOS es un factor de riesgo independiente para hi36

“Si bien existen pocos estudios clínicos que comparen los diferentes tratamientos entre sí, puede decirse que, en general, la eficacia de las terapias biológicas es similar y con un perfil de seguridad aceptable”. pertensión arterial y se asocia a marcadores precoces de aterosclerosis, lo que ocasiona morbilidad cardiovascular y cerebrovascular. Además, tiene consecuencias en la Salud Pública (conducir, accidentes en el trabajo) y en la economía”.

En el GESAR AR se llevó a cabo un trabajo multicéntrico (desarrollado por el doctor Fabián Sinigaglia, del Hospital Tornú) en el cual se evidenció que el riesgo de SAHOS fue de un 42% en la cohorte de pacientes con AR evaluada, y que este se asoció al

Dra. María de los Ángeles Correa

índice de masa corporal y a la actividad de la enfermedad.

En lo inherente al trabajo actual del GESAR AR, comentan que cada año se presentan en el grupo de estudio aproximadamente cuatro o cinco proyectos multicéntricos nuevos que evalúan diferentes aspectos de la AR: “Pueden participar todos los reumatólogos del país, dado que los resultados intentan reflejar de la mejor manera posible la realidad de nuestros pacientes con AR. A la fecha se han concretado numerosos trabajos, muchos de los cuales fueron presentados en congresos nacionales e internacionales, y publicados tanto en la revista de Reumatología de la SAR como en revistas internacionales. En la web de la Sociedad Argentina de Reumatología pueden obtenerse más detalles al respecto o pueden contactarse vía mail a la siguiente dirección: gesar.ar@gmail.com”, invitan.

Antes de finalizar la entrevista, las profesionales consideran importante hacer hincapié en la derivación oportuna, y lo hacen con estas palabras: “Toda persona con síntomas articulares debe ser evaluada por un médico reumatólogo, que podrá definir si está ante un paciente que padece AR o no, u otra patología inflamatoria”.

“El pronóstico, como comentamos anteriormente, es muy diferente si el tratamiento se instaura de manera tardía (más allá de los cuatro meses del inicio de los síntomas)”, subrayan. Y concluyen: “Hoy en día, dadas las estrategias de diagnóstico y manejo terapéutico, y con el advenimiento de las nuevas terapias, los pacientes pueden lograr un buen control de la enfermedad y, en muchos casos, su remisión. Todo con la finalidad de evitar la progresión del daño articular, el deterioro funcional, y ofrecer la mejor calidad de vida posible para los pacientes que padecen esta enfermedad”. ■

REUMATOLOGÍA

Artrosis Es la enfermedad que más pacientes con deterioro funcional genera entre la población de adultos mayores.

El Dr. Raúl Paniego repasa su sintomatología y sus comorbilidades. También adelanta los últimos tratamientos con drogas sysadoas y los estudios orientados al bloqueo y a la estimulación molecular.

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n el mundo, entre un 65% y un 70% de la población mayor de 65 años presenta alguna manifestación artrósica. Su impacto ocasiona discapacidad progresiva y es la causa más importante de pérdida de calidad de vida en pacientes añosos. En diálogo con Prescribe, el doctor Raúl Paniego, médico especialista en Clínica Médica y Reumatología, y director del Centro Privado de Rehabilitación de la Ciudad de Santa Rosa, La Pampa, adelanta las últimas novedades en su tratamiento.

“La artrosis constituye un grupo heterogéneo de condiciones que ocasionan un conjunto de signos y síntomas relacionados con el deterioro del cartílago articular y del hueso subcondral, que es el que soporta el cartílago. Si bien se conoció -y todavía se conoce- dicho cuadro como una enfermedad ‘degenerativa’, los conocimientos actuales nos permiten reconocer un trastorno del balance en el equilibrio vital del cartílago, secundario a múltiples circunstancias”, aclara.

El trastorno fundamental e inicial de la enfermedad consiste en el cambio de la calidad estructural del cartílago en la primera fase. Esta modificación, luego es seguida de la pérdida de volumen y fragmentación del cartílago con la exposición y remodelación del hueso de sostén, lo que ocasiona las manifestaciones clínicas de dolor, deformación y discapacidad funcional.

“Dependiendo de la presencia de una enfermedad previa, como puede ser la artritis reumatoidea (AR) u otras, o de la aparición ‘espontánea’, se clasifican estas manifestaciones clínicas como secundarias o primarias. Vale

aclarar que en lo correspondiente a las primarias existen algunas diferencias que permiten agrupar los cuadros en relación con la presencia de factores de riesgo, ya sea genéticos, metabólicos, hormonales o de otras causas”, explica el profesional.

Muchas veces se suele confundir la artrosis con la artritis reumatoidea (AR), pero son dos patologías diferentes, y el doctor Paniego lo explica: “La AR es una enfermedad inflamatoria, cuya base está en la membrana sinovial. Comparten algunos síntomas, como el dolor y el grado de disfunción, pero son muy diferentes en su génesis, comportamiento clínico y expectativas terapéuticas. Aunque sí es importante remarcar que una artritis no tratada correctamente llevará a la artrosis secundaria de la articulación que afecte”, subraya.

“Todas las articulaciones tendrán dolor en la carga y al inicio de la misma, que mejoran con el descanso”.

La artrosis puede actuar sobre distintas articulaciones: “Las características clínicas de la artrosis son iguales en cualquier articulación que comprometa. Todas las articulaciones tendrán dolor en la carga y al inicio de la misma, que mejoran con el descanso; podrán existir momentos de inflamación y alteraciones morfológicas progresivas.

Lo que sí cambia es la alteración funcional que ocasiona. En la rodilla y en

la cadera será la dificultad para la deambulación, mientras que la lesión de mano ocasiona mucho trastorno para las tareas finas manuales. Siempre el eje principal será el dolor, sumado a alguna de las otras manifestaciones”.

El doctor Paniego destaca que el grupo más frecuente es el primario, que afecta a entre el 7% y el 10% de la población: “Su incidencia es progresivamente mayor a medida que la edad avanza. Se estima que alrededor de un 65% a un 70% de la población mayor de 65 años presenta alguna manifestación artrósica”.

“El segundo dato de importancia – continúa– es la mayor prevalencia del sexo femenino. Como podrá entenderse, la sobrevida creciente de la población aumenta la presencia de la patología, lo cual representa en forma creciente un altísimo costo de salud, con un impacto futuro mucho mayor, ya que la esperanza de vida crece progresivamente”.

Como ocurre con tantas otras patologías, en nuestro país no existen estadísticas de la incidencia de artrosis, pero el entrevistado sostiene que esta no difiere demasiado de la media mundial: “En otros países varía en poblaciones sin comorbilidades entre un 7% y un 10%, y en las poblaciones con obesidad llega en algunos reportes hasta un 20%.

El diagnóstico temprano –resalta– resulta vital para la eficacia de los tratamientos, sobre todo si se tiene en cuenta que la artrosis no se cura. Por eso, es importante que los médicos clínicos conozcan su sintomatología: “Las manifestaciones clínicas tempranas como dolor, acompañado de algu37

REUMATOLOGÍA

nos factores de riesgo como la edad, la obesidad y las áreas con traumas previos, deben obligar a la detección de cambios articulares. El método de diagnóstico básico hasta la actualidad es la radiología. En los últimos años contamos además, con métodos como la resonancia magnética (RMN) y la ecografía, que paulatinamente van ganando espacios en la detección más temprana. A nivel experimental ya se trabaja con equipos para medir la calidad estructural del cartílago”.

La artrosis es una patología multicausal: “Se conocen mecanismos predisponentes y múltiples alteraciones bioquímicas que ocurren en la estructura cartilaginosa, que se espera nos permita, en los próximos años, aumentar nuestra comprensión y futuros tratamientos específicos, como ha ocurrido con otro tipo de entidades reumatológicas, sobre todo las enfermedades de sustrato inflamatorio”.

La artrosis es la enfermedad que más pacientes con deterioro funcional genera en la población. Su impacto ocasiona discapacidad progresiva y es la causa más importante de pérdida de calidad de vida en pacientes añosos.

Según explica el profesional, “la producción de dolor crónico, trastornos para las actividades de la vida diaria (AVD) y alteraciones para mantener actividades aeróbicas regulares, frecuentemente llevan a los pacientes a trastornos depresivos; aumento progresivo del consumo de fármacos, sobre todo analgésicos y antiinflamatorios. Ello produce efectos adversos y agravamientos de las comorbilidades como hipertensión arterial (HTA), diabetes, insuficiencia renal crónica (IRC) y obesidad, todos con impacto en los parámetros de calidad de vida.

Los requerimientos de asistencia personal, la necesidad de soporte económico mayor para pagar la colocación de prótesis, y la rehabilitación en países con economías marcadas por la desigualdad, hacen de la artrosis un 38

Y continúa: “De todas formas, son herramientas que hoy en día tenemos y utilizamos en muchos casos. También existe una serie de tratamientos más modernos que aún se encuentran en estudio, que están siendo orientados al bloqueo o la estimulación de moléculas específicas de la bioquímica del cartílago y el hueso subcondral”.

Dr. Raúl Paniego

grave problema de salud, en muchos casos infradimensionado”, advierte.

En cuanto al tratamiento, es multifactorial: “Debe centrarse en el mejoramiento de los factores de comorbilidad como la obesidad, la optimización de los parámetros musculares, la corrección de las alteraciones de los ejes y las descargas articulares, y la utilización de medicamentos para mejorar el dolor y la inflamación. También se deben usar fármacos que nos permitan corregir los trastornos anímicos que impactan en la recuperación del paciente”.

Con respecto a las drogas sysadoas están marcando un camino no exento de polémicas, y el entrevistado se refiere a las razones: “Comprenden varios productos como la glucosamina, el condrointin sulfato, el ácido hialurónico, la diacereina y los insaponificables de palta y soja, que se utilizan con el objetivo de disminuir el deterioro de la calidad cartilaginosa y los síntomas ocasionados. Los estudios que los evalúan son en algunos casos controversiales, y en otros muestran diferencias a favor de los mismos. Probablemente, los resultados se relacionen con la necesidad de poder seleccionar mejor a los pacientes”, considera.

En otras palabras, el especialista reconoce que hasta la fecha no se conoce una cura para la artrosis, pero que sin embargo, un tratamiento temprano y un control de las comorbilidades contribuye a mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes: “Es fundamental que los colegas cuya tarea asistencial no es directamente la reumatología, puedan comenzar a cambiar la visión sobre esta enfermedad. La artrosis es una patología que tiene un impacto mayor con el transcurso de los años, pero su presencia no avanza con la misma linealidad. De tal manera que todos los esfuerzos que se realicen para corregir los factores de comorbilidad y de riesgo generaran un impacto muy alto en su caída”, señala.

Y si bien las comorbilidades son diversas, se refiere específicamente a la obesidad: “En el mundo moderno se registra un incremento progresivo de este trastorno y, en la actualidad, ya es la enfermedad un hecho habitual y creciente en la niñez y la adolescencia, lo que impacta tempranamente en la puesta en marcha del trastorno estructural del cartílago”.

Por lo expuesto, concluye que “todo lo que se haga en pos de esta corrección implicará un número menor de pacientes añosos con artrosis o con lesiones menos importantes. Son los pediatras, lo médicos de atención primaria y los de cabecera los que pueden ayudarnos a cambiar la historia natural de un trastorno que, como muchos otros, se relacionan con los cuadros que hoy en día se denominan ‘secundarios a vida no saludable’”. ■

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REUMATOLOGÍA

Anuncio de AbbVie El laboratorio anunció el lanzamiento de un robusto programa de estudios clínicos de fase 3 para evaluar el uso de ABT-494, un inhibidor selectivo de JAK1 en investigación, para el tratamiento de la artritis reumatoidea.

A

bbVie, compañía biofarmacéutica global, anunció en enero de este año el inicio de un gran programa de estudios clínicos de fase 3 para estudiar el uso de ABT-494, un inhibidor selectivo de JAK1 de segunda generación en investigación, que se administra una vez al día por vía oral para el tratamiento de la artritis reumatoidea (AR). Este programa incluirá a pacientes adultos con respuesta insuficiente (RI) a medicamentos convencionales o fármacos biológicos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMAR), y a pacientes que no han recibido tratamiento previo con metotrexato (MTX).

“Continuamos impulsando nuestra experiencia en reumatología e inmunología para atender las necesidades no cubiertas de los pacientes que viven con enfermedades autoinmunes, incluyendo aquellos que no responden al tratamiento estándar actual”, señaló Scott Brun, vicepresidente de Desarrollo Farmacéutico de AbbVie en los Estados Unidos. Y agregó: “Con optimismo creemos que nuestro robusto programa de ensayos clínicos de fase 3, que trató al primer paciente en diciembre, nos ayudará a comprender mejor el potencial terapéutico de ABT494 en múltiples poblaciones de pacientes y a alcanzar nuestro objetivo de ofrecer a los pacientes las mejores opciones terapéuticas”.

Los datos obtenidos en los ensayos de fase 2: BALANCE-I y BALANCE-2, anunciados en septiembre de 2015, demostraron la eficacia de ABT-494 en dosis de 6, 12 y 18 mg dos veces al día y de 24 mg una vez al día, en pacientes con AR con respuesta insuficiente al tratamiento previo con medi-

camentos inhibidores del Factor de Necrosis Tumoral (Anti TNF) o metotrexato.

Ya comenzó el enrolamiento a los primeros dos estudios clínicos de ABT-494 de fase 3 en los Estados Unidos: un estudio evaluará el ABT494 en combinación con MTX en pacientes adultos con AR activa moderada a severa, que han tenido una respuesta insuficiente al tratamiento previo con MTX y se incluirá adalimumab como comparador activo. El segundo estudio incluirá a pacientes que han mostrado una respuesta insuficiente o intolerancia al tratamiento con DMAR sintéticos convencionales.

Estos estudios incluirán evaluaciones de seguridad y tolerabilidad, y también las principales medidas de eficacia, incluyendo respuestas ACR y los

“Continuamos impulsando nuestra experiencia en reumatología e inmunología para atender las necesidades no cubiertas de los pacientes que viven con enfermedades autoinmunes, incluyendo aquellos que no responden al tratamiento estándar actual”.

niveles de actividad de la enfermedad.

Los otros tres estudios de fase 3 iniciarán su enrolamiento durante este año e incluirán a pacientes con una respuesta insuficiente a biológicos y a aquellos que aún no han recibido tratamiento con metrotexato.

SELECT-COMPARE es un estudio de fase 3, doble ciego, controlado con placebo y control activo, diseñado para evaluar la seguridad y eficacia de ABT-494 en combinación con MTX en pacientes adultos con AR activa de moderada a severa que han tenido una respuesta insuficiente al tratamiento previo con MTX. Su duración es de 48 semanas, con un objetivo de enrolamiento de 1500 pacientes.

Por su parte, SELECT-NEXT es un estudio doble ciego, controlado con placebo, de fase 3, diseñado para evaluar la seguridad y la eficacia de dos dosis de ABT-494, 15 mg una vez al día (QD) y 30 mg QD, en combinación con DMAR sintéticos convencionales. El estudio enrolará a aproximadamente 600 pacientes adultos con AR activa moderada a severa que han tenido una respuesta insuficiente/inadecuada o intolerancia a DMAR sintéticos convencionales.

Con respecto a ABT-494, iniciado por Abbvie, se trata de un agente oral de segunda generación en investigación, inhibidor selectivo de JAK1, que desempeña un papel importante en el proceso inflamatorio de la AR. Un ensayo de fase 2 de ABT- 494 para el tratamiento de la enfermedad de Crohn también está en curso. ■ www.clinicaltrials.gov 41

TRASPLANTES

Donación de órganos y Trasplantes La donación de órganos en la Argentina se ha incrementado con los años, y aunque en el país se cuenta con la segunda tasa más alta de América Latina en trasplantes, aún no hay suficiente conciencia entre la población. La Dra. María del Carmen Bacqué, presidenta del Incucai, se refiere a esta y otras problemáticas relacionadas con el tema.

P

ese a la difusión sobre la importancia de donar órganos y la oportunidad de una nueva vida para quienes reciben el trasplante, y si bien las cifras han mejorado, aún son insuficientes y los mayores problemas a la hora de donar continúa siendo el desconocimiento entre la población.

“A través del programa federal iniciado en 2003 y consustanciado con el Programa Hospital Donante, se ha intentado mejorar las tasas de donación en nuestro país. A nivel global, en todo el mundo, existe la brecha entre la cantidad de donantes y la cantidad de órganos que se necesitan para satisfacer la necesidad de los pacientes en lista de espera para trasplante”, explica la doctora María del Carmen Bacqué, presidenta del Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (Incucai).

De acuerdo con la Memoria 2015 del Incucai, durante el año pasado se concretaron 593 procesos de donación de órganos y 818 de tejidos post PCR (Parada Cardio Respiratoria) en el país, lo que significa que cada cinco horas un paciente accedió a un trasplante.

Además, según datos del Newsleter Transplant 2014, la Argentina alcanzó una tasa de 44,2 trasplantes por millón de habitantes (PMH), la segunda más alta de América Latina, liderando los índices de trasplantes cardíacos y pancreáticos. Este documento fue publicado por el Consejo de Europa junto a la Organización Nacional de Trasplante (ONT), durante septiembre pa42

sado, con el reporte de donación y trasplante de órganos en América y en el mundo. No obstante, los pacientes que se encuentran en lista de espera ascienden a más de 10.000 (de los cuales 3000 son de tejidos), y un 80% de riñón.

“De nuestra lista de espera llegan a trasplantarse aproximadamente unos 1500 pacientes. La tercera parte de ellos son con donantes vivos relacionados. Quiere decir que nuestro desafío es reducir esta brecha, y para eso estamos trabajando en la concientización de la población sobre la necesidad de que ante la situación de un familiar que fallece, puedan dar el consentimiento para avanzar en la donación y mejorar toda la logística desde el punto de vista sanitario, para optimizar el resultado de la donación y del trasplante. Necesitamos más donantes y debemos darle esta posibilidad a todos los pacientes”, explica la médica nefróloga.

Precisamente, la familia es el mayor obstáculo a la hora de solicitar la donación de órganos, pues de acuerdo con lo que explica Bacqué, el 50% de los operativos que se inician en el país no llegan a concluirse por falta de consentimiento de esta.

“Lo más importante es concientizar a través de la educación. El 30 de mayo es el Día Nacional de la Donación de Órganos. Para ese mes tenemos la consigna de colocar el tema en las escuelas. Entendemos que la donación debe comenzar desde el ámbito educativo. Este año vamos a trabajar fuertemente en eso”, enfatiza.

La mayoría de los órganos solicitados son los riñones, y la causa principal de este trasplante es la insuficiencia renal crónica terminal. Según el Sistema Nacional de Información de Procuración y Trasplante (SINTRA), los pacientes registrados al 31 de diciembre de 2015 por esta causa, ascendían a 28.619, de los cuales 6.066 se encontraban en lista de espera para un trasplante renal. Le siguen los trasplantes hepáticos. Así, el año pasado, se realizaron en Argentina 1155 trasplantes renales y 399 hepáticos.

“En realidad, la enfermedad renal crónica terminal con requerimiento de un tratamiento sustitutivo, a nivel mundial constituye la epidemia de las enfermedades no transmisibles. Esto es lo que hace que el ingreso a la lista sea cada vez más elevado. Otras patologías como la hipertensión, la obesidad y la diabetes no controladas desde el inicio, constituyen factores coadyuvantes para la falla renal. No solo ingresan a la lista de espera los pacientes que tienen alguna patología renal per sé; en su gran mayoría, las enfermedades no transmisibles más importantes son la diabetes y la hipertensión como causas de deterioro de la condición. Es un desafío poder ofrecerle a todos nuestros pacientes la posibilidad del trasplante aumentando los programas de donación de órganos”, señala la Presidenta del Incucai.

Lo expuesto vale no solamente para los adultos. En el caso de los niños, el trasplante más solicitado sigue siendo el renal. En cuanto al trasplante hepático, desde que la vacuna contra la

TRASPLANTES

hepatitis A fue incluida en el Calendario Nacional de Vacunación, disminuyó significativamente este tipo de patología hepática, y consecuentemente los trasplantes originados por esta enfermedad.

trasplantados. En líneas generales se viene dando en forma positiva el impacto que ha generado sobre la población”, considera la entrevistada.

Un tema recurrente en los medios de comunicación son los pedidos particulares de órganos realizados por los familiares de los pacientes en emergencia, que en su desesperación, solicitan donantes incluso por redes sociales. Sin embargo, la única posibilidad de ser asignado un órgano es que el paciente esté inscripto en la lista de espera, y para esto se deben seguir las normas establecidas por el Incucai.

En adultos, la causa más importante de trasplante hepático en la actualidad, es la cirrosis por hepatitis C. Mientras disminuyeron los casos de hepatitis B; y otras patologías, como el hepatocarcinoma, se convirtieron en una de las causas de indicación de trasplante. La cirrosis alcohólica también suele requerir trasplante, según la entrevistada.

La doctora Bacqué explica que también se espera que los nuevos fármacos contra la hepatitis C contribuyan a disminuir los trasplantes y la incidencia como causa de ingreso a la lista de espera.

Otros trasplantes que podrían disminuir son los cardíacos, gracias a los nuevos tratamientos de la insuficiencia cardíaca terminal: “Hoy, el tratamiento de etapas avanzadas mediante fármacos, ha mejorado el pronóstico de la enfermedad y en algunos casos evita el ingreso a la lista de espera”.

La también médica de Planta del Departamento de Nefrología del Hospital de Clínicas (UBA) y médica consultora del Equipo de Trasplante Renal del Hospital de Pediatría “Prof. Juan P. Garrahan”, destaca que el programa de trasplante cardíaco, tanto a nivel pediátrico como en adultos, está muy bien desarrollado en nuestro país y garantiza accesibilidad a todos los pacientes. “Ahora estamos tratando de aumentar la procuración de trasplantes de pulmón, ya que es uno de los órganos más complicados de obtener, por sus características”, agrega.

Otro de los logros del año pasado fue la reglamentación de la Ley de Protección Integral para Personas Trasplantadas, a través del Decreto 2266/2015, con lo que la Argentina se convirtió en

Dra. María del Carmen Bacqué

el primer país en contar con un marco normativo que reconoce los derechos y las necesidades específicas de esta población (incluidos quienes están en lista de espera). Esta ley contempla un pase de transporte (como el que tienen las personas con discapacidad) con un acompañante. Además obligará a las obras sociales y a las empresas de medicina prepaga a dar cobertura del 100% de los medicamentos, estudios y otras prácticas médicas necesarias para garantizar una adecuada atención de la salud de estos pacientes. Uno de los puntos de la ley dispone importantes beneficios para las empresas que den trabajo a las personas trasplantadas.

La mencionada ley también garantiza el “acceso a la vivienda”, pues destaca que quienes carezcan de recursos suficientes serán ayudados para la adquisición de una unidad habitacional adecuada, o la adaptación de su vivienda a las exigencias que su condición le demande.

Por otra parte, el Ministerio de Educación debe incorporar como materia de estudio la temática relativa a la donación de órganos y los trasplantes: “Durante este año hemos estado trabajando con Desarrollo Social y con el Ministerio de Salud de la Nación, para que esta cobertura alcance a todos los pacientes

Para la doctora Bacqué, “esa imagen no debería ocurrir, pero tampoco a nosotros nos cambia las formas de asignación. El sistema del Incucai tiene un instrumento informático que es el SINTRA, donde se encuentran todos los pacientes que necesitan un trasplante e ingresan a la lista. Con criterios médicos se le otorga un puntaje a la hora de asignarse el órgano.

De acuerdo con el estadio clínico del paciente, para los órganos no renales, pueden estar en una situación de emergencia que determina que efectivamente tiene una prioridad nacional, pero esto también es fiscalizado por el Incucai, porque debe reunir condiciones médicas especiales. Todos aquellos pedidos que llegan a través de los medios son excepcionales y no pueden saltear esta regla”, subraya.

A modo de conclusión, la profesional enfatiza en la importancia de que la sociedad se comprometa con la responsabilidad de ayudar a través de la donación de órganos a aquellos que los necesitan: “Un donante permite que más de ocho pacientes se vean beneficiados y salgan de la lista de espera. Si todos aceptamos que la donación es importante y estando en una lista de espera todos tenemos derecho a acceder al órgano, podemos resolver en forma autónoma y voluntaria ser donantes”. ■ 43

TRASPLANTES

Trasplante Cardíaco Fue uno de los primeros trasplantes en realizarse en el país. En la actualidad, nuestros profesionales y centros de salud, entre ellos el Hospital Italiano, pionero en este tipo de intervenciones, continúan marcando tendencia a nivel mundial.

El Dr. César Belziti repasa los hitos en trasplante cardíaco y se refiere al presente de la especialidad.

E

l 31 de mayo de 1968, en la Clínica Modelo de Lanús, el doctor Miguel Bellizi realizó el primer trasplante de corazón en el país. La técnica había sido introducida en el mundo solo cinco meses antes por el médico sudafricano Christian Barnard que, en diciembre de 1967, se convirtió en el primer cirujano en trasplantar un corazón humano. El de Lanús fue el trasplante número 19 en el mundo y fue el inicio de un camino con muchos logros a nivel local e internacional.

Trasplante Cardíaco, doctor Ricardo Marenchino”, resalta Belziti.

El doctor César Belziti, jefe de Cardiología y subjefe del Equipo de Trasplante Cardíaco del Hospital Italiano de Buenos Aires, reflexiona, en diálogo con Prescribe, sobre los avances de estos 48 años de trasplantes cardíacos en nuestro país. El Hospital Italiano (HI) es una institución de referencia en la materia a nivel nacional y regional. Anualmente se realizan en la Argentina alrededor de 100 trasplantes cardíacos. De esa cantidad, en 2015, 35 se realizaron en el HI. “Es uno de los centros que más trasplantes cardíacos realiza anualmente en nuestro país. El número ha ido en aumento progresivo y ha tenido un gran impulso en los últimos años. La actividad comenzó el 14 de julio de 1988”, refiere el cardiólogo.

Y pone especial énfasis en un punto que considera importante resaltar: “El trasplante cardíaco es una excelente opción para la insuficiencia cardíaca avanzada; en muchos casos, la mejor opción. Y realizado en un centro de experiencia ofrece óptimos resultados.

Es importante que se tenga presente el trasplante ante un paciente con falla cardíaca recurrente y realizar una consulta a un centro especializado. En estos casos, la demora implica muchas veces daño renal, hepático, y enfrentarse a un problema mucho más complejo”, subraya.

“La razón del incremento en el número de trasplantes en nuestra institución es el fuerte impulso al programa dado desde el estamento médico, el fuerte apoyo institucional para poder realizarlo y la interacción con médicos del interior o centros sin programa que favorecen el crecimiento. Un factor fundamental es la dedicación y el estímulo del director del Equipo de 44

Los trasplantes cardíacos son motivados por múltiples causas. “La causa más frecuente es la miocardiopatía dilatada, ya sea debido a enfermedad coronaria o en muchos casos idiopática. Con el crecimiento del programa hemos tenido la posibilidad de tratar patologías diversas y pacientes complejos, por ejemplo enfermos con cardiopatías congénitas o trasplantes combinados”, explica.

“Es uno de los centros que más trasplantes cardíacos realiza anualmente en nuestro país. El número ha ido en aumento progresivo y ha tenido un gran impulso en los últimos años”.

Uno de los avances más importantes en la especialidad ha sido la mejora de la calidad de vida de los pacientes trasplantados. Al respecto, el entrevistado informa que “la mortalidad asociada a la cirugía es de aproximadamente un 12% en nuestro centro, la calidad de vida alejada es buena, y en general los pacientes tienen la posibilidad de hacer una vida prácticamente normal con los controles adecuados y necesarios”.

Nuevamente la trayectoria del equipo y del centro de referencia resultan fundamentales en el éxito de la intervención: “Está demostrado, tanto en las experiencias internacionales como en nuestro país, que la sobrevida se encuentra estrechamente ligada al número de trasplantes que se realizan en la institución. Es claro entender que un procedimiento de esta complejidad requiere experiencia y entrenamiento constante”, subraya el doctor Belziti.

Los inmunosupresores Consultado específicamente sobre los inmunosupresores, responde que también han recorrido un importante camino en estas casi cinco décadas de trasplantes cardíacos: “Comparados con los que se utilizaban en las etapas iniciales, los actuales son superiores en dos aspectos; el primero es la mayor capacidad para prevenir rechazos, y el segundo en la mejor tolerancia. El tratamiento más habitual combina en forma crónica un anticalcineurínico, tacrolimus o ciclosporina, con micofenolato, y en los primeros meses, corticoides. En nuestra institución, en la mayoría de los casos se utiliza terapia de induc-

TRASPLANTES

ción durante la cirugía, con anticuerpos monoclonales que disminuyen el riesgo de rechazo agudo”.

La interacción farmacológica es un punto importante. Al respecto, señala: “Es necesario conocer que algunos fármacos pueden modificar la concentración de los inmunosupresores, especialmente los anticalcineurínicos, como el tacrolimus y la ciclosporina.

Entre estos podemos mencionar especialmente los antimicóticos, como el ketoconazol y el fluconazol; algunos anticonvulsivantes como por ejemplo el fenobarbital y la fenitoína; antibióticos, como la claritromicina y la eritromicina; y los inhibidores de la proteasa para el tratamiento de VIH. En líneas generales, se usan las mismas drogas para los trasplantes de distintos órganos. Lo que varía son los niveles séricos que se exigen para cada órgano, especialmente durante las etapas iniciales del tratamiento”, apunta.

Trasplante cardíaco pediátrico La pediatría marcó un capítulo aparte en la historia de los trasplantes. El 10 de mayo de 1990, el doctor Florentino Vargas lideró el equipo que, en el Hospital Italiano, realizó el primer trasplante cardíaco infantil del país.

Vargas trasplantó el corazón de un niño de 7 años a una bebé de 20 meses.

Cuatro años más tarde, el 10 de diciembre de 1994, el mismo equipo de profesionales realizó el primer trasplante cardíaco infantil “en dominó”.

Es decir que en una misma intervención se implantó el block de corazón y pulmones de un donante en un paciente grave, que, a su vez, donó su corazón a otro niño.

En 2003, el equipo de Vargas se fue del HI al Hospital de Niños “Pedro de Elizalde” (ex Casa Cuna). Allí logró

Dr. César Belziti

realizar el primer trasplante de corazón infantil exitoso en un hospital público. En ese mismo hospital, en diciembre de 2005, Vargas se convirtió en el primer médico en el país en implantar un corazón artificial. La paciente fue Berenice Molina, una niña de 19 meses que estaba en la lista de espera del Incucai hacía varios meses. El mismo equipo le implantó un dispositivo que corrigió una malformación de las arterias coronarias simultáneamente. En enero, la niña

“El trasplante cardíaco es una excelente opción para la insuficiencia cardíaca avanzada; en muchos casos, la mejor opción.

Y realizado en un centro de experiencia ofrece óptimos resultados”.

recuperó la función de su propio órgano y fue desconectada del corazón artificial.

En mayo de 2013, un grupo de cirujanos del Hospital de Pediatría, “Dr. Juan P. Garrahan” avanzó un paso más y logró colocar el primer corazón artificial intratorácico a un adolescente. Fue la primera experiencia pediátrica de este tipo en la región. En junio de 2014, se le quitó al paciente el dispositivo al que vivía conectado funcionaba con baterías en una riñonera que el niño llevaba a todas partes- y le colocaron un órgano natural donado en Córdoba. Este tipo de procedimiento devino en una esperanza que mejoró claramente la calidad de vida de los pacientes en lista de espera para recibir un órgano.

La miocardiopatía restrictiva (MR), una de las causas principales por las que se puede llegar a un trasplante, habitualmente se presenta en la niñez y sus síntomas se confunden fácilmente con otras patologías. Con mucha frecuencia, los pacientes consultan por asma, problemas hepáticos o afecciones pulmonares, cuando lo que en realidad padecen es un problema miocardiopático.

La MR produce rigidez en las paredes ventriculares. Esto impide la entrada normal de la sangre desde los pulmones entre latido y latido. De esta manera, los pulmones se van enfermando y las arterias pulmonares se endurecen. El resultado es la hipertensión pulmonar. Una vez que se llega a ese estadio la indicación es el trasplante cardíaco.

El doctor Jorge Makarovsky fue el primero en realizar un trasplante pediátrico en un paciente con MR. Fue en mayo de 2005 en el HI y el paciente fue Alan Ferrari, un nene de 7 años que ya tenía un 60% de presión sistémica, cuando la media de la patología es del 20%. A pesar de lo avanzado del 45

TRASPLANTES

cuadro, el trasplante fue exitoso. Es común que los casos de MR se diagnostiquen tarde, por lo confuso de su sintomatología. Por eso es tan importante que el pediatra de cabecera solicite una interconsulta con un cardiólogo pediatra.

Un servicio pionero El Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Italiano es el más antiguo del país. Comenzó a funcionar en diciembre de 1953. En esta historia figuran varios hitos como los siguientes: en 1957, se realizó el primer reemplazo de aorta abdominal por aneurisma en el país. En 1962 el doctor Pisanu implantó el primer marcapasos cardíaco definitivo. Al año siguiente, se efectuó el primer reemplazo de válvula aórtica. Y en 1964, el de válvula mitral. Al año siguiente se hizo el primer trasplante renal.

En 1967 el doctor René Favaloro, realizó en el HI la primera cirugía de bypass aorto-coronario con vena safena en el país, seguidos luego del implante de arteria mamaria para la cirugía de revascularización miocárdica.

En junio de 1971 el doctor Domingo Liotta regresó al país desde los Estados Unidos, como jefe de Servicio, y fue el responsable de instalar el concepto del tratamiento de la disección aguda de la aorta ascendente, en lugar de esperar la evolución natural al estadio crónico. De este modo, dio la chance de tratamiento invasivo con mejores resultados a mayor número de pacientes.

En 1978 se introdujo en nuestro país el tratamiento de pseudoaneurisma micótico del itsmo aórtico a través de un bypass de aorta ascendente a aorta abdominal y, posteriormente, una nueva cirugía para resección del pseudoaneurisma. Se trató del primer caso exitoso reportado a nivel mundial, con sobrevida satisfactoria a más de 20 46

Hitos en la historia del Trasplante Cardíaco 1967. En diciembre, el cirujano sudafricano Christian Barnard realizó el primer trasplante.

1968. El 31 de mayo, el doctor Miguel Bellizi realizó el primer trasplante cardíaco en la Argentina.

1982. En mayo se hizo el primer trasplante cardíaco pediátrico en el Hospital de Niños de Pittsburgh, Estados Unidos.

1990. El 10 de mayo, el doctor Florentino Vargas trasplantó el corazón a un niño por primera vez en nuestro país.

1994. El 4 de diciembre se implantaron el corazón y los pulmones a un paciente que a su vez donó su corazón a otro chico.

2003. Se realizó el primer trasplante de corazón infantil en un hospital público, el Hospital de Niños “Pedro de Elizalde”.

2005. Se implantó por primera vez un corazón artificial.

2013. En mayo se colocó el corazón artificial intratorácico. La intervención tuvo lugar en el Hospital de Pediatría, “Dr. Juan P. Garrahan”. años de la cirugía; y, en 1979, uso de la hipotermia profunda y paro circulatorio para aneurisma de arco aórtico.

La década de 1980 se destacó, entre otros logros, por la introducción de métodos para asistencia circulatoria, los trasplantes cardíacos y cardiopulmonares, y los homoinjertos. En 1982 se utilizó por primera vez en el país, el método de oxigenación extracorpórea prolongada (ECMO), como asistencia

“Con el crecimiento del programa hemos tenido la posibilidad de tratar patologías diversas y pacientes complejos, por ejemplo enfermos con cardiopatías congénitas o trasplantes combinados”.

cardiorrespiratoria en un paciente adulto.

En 1988 se realizó un implante de corazón artificial tipo Berlin Heart como reemplazo total. Al año siguiente se realizó la primera cirugía por aneurisma de aorta descendente con apoyo de bomba centrífuga en el país.

Y en 1993 se diseñó y desarrolló en el Servicio, una bioprótesis sin stent USL® (stent less).

También en la década de 1990 se implantó un ventrículo artificial modelo Heart Mate, que funcionó 103 días como puente al trasplante, y resultó exitoso. En esa época se creó un banco de homoinjertos en la institución, y el servicio participó del primer trasplante de pulmón en el país.

En 2006 se colocó la primera endoprótesis fenestrada en el país. La intervención fue transmitida por videoconferencia, desde la sala de angiografía digital al salón de reuniones del Hospital. Ese año se diseñó y desarrolló desde la fase experimental hasta la puesta en marcha en el mercado, un anillo mitral. ■

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DOLOR

Dolor Crónico y Patología Psiquiátrica La clave, dice el Dr. Gabriel Brenner en esta entrevista, es que esta relación existe. Pero, ¿cuál es su explicación anatomofisológica? ¿quién debe tratar al paciente?¿cuáles son los dolores más frecuentes? Sobre estos y otros puntos conversamos con el especialista. Adelanto del Simposio Internacional DADI 2016.

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s muy común que pacientes con alguna patología psiquiátrica, como por ejemplo depresión, se quejen de dolores sin causa aparente, mientras que, a la inversa, pacientes que sufren dolores cuyo origen se conoce, padecen depresión, ansiedad e insomnio. Pero, ¿qué explicación anatomofisiológica tiene esta relación? Se lo consultamos al doctor Gabriel Brenner, médico egresado de la Facultad de Medicina de la UBA, especialista universitario en Psiquiatría, secretario científico del Capítulo de Neurociencias de la Asociación Argentina de Salud Mental (AASM), quien responde: “La relación entre dolor crónico y patología psiquiátrica es casi inseparable. Sobre todo en el grupo de los trastornos de ansiedad (por ejemplo de pánico) y de trastornos del ánimo, como puede ser el trastorno depresivo mayor. Sabemos, desde las neurociencias, que ello tiene un fundamento anatomofisioló-

“Desde que comenzamos a investigar, encontramos que la comorbilidad, en algunos estudios se encuentra por encima del 80% de los casos en lo referido a dolor crónico”.

gico explicable por las vías de percepción y regulación del dolor”.

El dolor y los síntomas emocionales, al igual que los cognitivos, son fenómenos inseparables, debido a que la vía ascendente -lleva el estímulo al Sistema Nervioso Central (SNC)- funciona de la siguiente manera: “Partiendo desde los receptores denominados nociceptivos, dentro de lo que es la vía del dolor, ocurre que la ‘autopista de transmisión de las señales’ se divide en dos, la ‘vía sensorial discriminatoria’ y la ‘vía motivacional– afectiva’. La primera se ocupa de ofrecernos información ‘descriptiva’ como dónde, qué, tipo de dolor, etc; mientras que la segunda, motivacional, termina en el cerebro emocional y le da la característica valorativa; es decir, nos dice si es malo, bueno, peligroso, y por lo tanto define el grado de sufrimiento subjetivo”, describe el también docente de la carrera de Especialista en Psiquiatría de la UBA y la Universidad Maimónides, con diploma en Psicoterapia Focalizada.

caso de las patologías psiquiátricas, este circuito tiene un funcionamiento disminuido, por lo que la percepción del dolor aumenta considerablemente, llegando a extremos en los que estímulos no nocivos pueden generar dolor (alodinia)”, explica el profesional.

“La clave es que esta relación existe.Hay que saber investigarla y, en caso de detectarla, tratarla”.

Y continúa: “Al ser ambas vías paralelas y simultáneas, se activan siempre que haya un estímulo doloroso (nociceptivo), entonces resulta inevitable que el dolor crónico genere trastornos emocionales crónicos”.

Con respecto a aquellos pacientes con dolor, en quienes son frecuentes las comorbilidades -principalmente la depresión, la ansiedad y el insomnio¿qué debe hacer el médico? Al respecto, el doctor Brenner responde: “Desde que comenzamos a investigar, encontramos que la comorbilidad, en algunos estudios se encuentra por encima del 80% de los casos en lo referido a dolor crónico”.

Por otro lado, “la vía descendente (del SNC hacia el SN Periférico) tiene por función regular la percepción del dolor o analgesia que está controlada fundamentalmente por circuitos asociados a la corteza prefrontal. En el

Por otro lado, agrega, “un tema no tenido en cuenta es el deterioro cognitivo que pueden presentar estos pacientes. Incluso hay estudios que han encontrado deterioro de la substancia gris en pacientes con dolor lumbar 49

DOLOR

crónico. Este hallazgo es clave, ya que hoy en día se piensa que es un factor predisponente para demencia”, advierte. Por esta razón, “el médico debe conocer y aplicar este conocimiento.

Preguntar, detectar, diagnosticar y saber qué hacer al respecto”.

Una creencia popular sostiene que “desaparece el dolor, desaparece el sufrimiento”. Sin embargo, “en la actualidad sabemos que no es así”, enfatiza el especialista. Y explica: “Existe suficiente evidencia que sugiere que los pacientes con comorbilidad presentan un pronóstico mucho peor si no se trata la comorbilidad. Es decir, se debe tratar específicamente el dolor, y específicamente la ansiedad, la depresión, o el insomnio. Este principio también vale en el camino inverso: un paciente con trastorno de ansiedad, con dolor no tratado porque el psiquiatra no lo detectó, presenta altas probabilidades de tener una menor respuesta al tratamiento y mayor probabilidad de recaídas en el corto plazo”.

En cuanto a lo que se debe hacer, enumera los siguientes puntos: ● ● ● ●

Preguntar.

Screening con escalas.

Si no se sabe cómo tratar, derivar.

Y algo muy importante: trabajar en equipo. “Es necesario que los profesionales a cargo estén comunicados ya que son casos por definición difíciles”, señala.

“Estamos en una era en la que, afortunadamente, contamos con múltiples alternativas de tratamiento como para poder armar un menú personalizado para cada paciente. Desde la farmacoterapia, fisioterapia, psicoterapia focalizada, actividad física hasta la meditación”, resalta Brenner.

Consultado sobre a quién debe derivar el clínico, señala: “El primer punto es que vamos a alentar a centralizar el 50

frecuentes son las cefaleas, dolores musculares, lumbares, cervicales, regiones proximales de miembros: “De todos modos, puede ser muy variable.

En el caso de la fibromialgia, el dolor se encuentra en los puntos de inserción de los músculos, que vale la pena conocer ya que son de alta sospecha de este trastorno, el síndrome por excelencia de la asociación de la que estamos hablando, y no por nada está en discusión si lo deben tratar los psiquiatras u otros especialistas”, refiere el entrevistado.

Dr. Gabriel Brenner

tratamiento. Si podemos conseguir que los especialistas en dolor puedan conocer aspectos básicos del tratamiento de afecciones psiquiátricas leves, será un gran avance. Si el clínico no tiene el entrenamiento, o la patología resulta compleja, debe derivar a un psiquiatra con entrenamiento en el área. En una segunda instancia, el psiquiatra podrá decidir si el paciente requiere psicoterapia. En el DADI 2016 (N de la R: ver aparte), justamente vamos a referirnos a este tema, criterios de elección para tratamiento psicoterapeútico”.

Por regla general, los dolores más

“Un tema no tenido en cuenta es el deterioro cognitivo que pueden presentar estos pacientes (...) Este hallazgo es clave, ya que hoy en día se piensa que es un factor predisponente para demencia”.

Con respecto a la epidemiología, informa que, según una encuesta en consultorio de atención primaria, un 65% de los ancianos (mayores de 65 años) que concurren a su médico de cabecera por cualquier motivo refiere dolor crónico -de estos, el 42% tiene asociadas ansiedad y/o depresión, y el 36%, insomnio. “En los consultorios de los especialistas en dolor, estos porcentajes podrían duplicarse”, considera.

Es importante tener en cuenta que la relación en cuestión también puede ocurrir en niños, y la prevalencia es relativamente importante. Por eso, “no solo los clínicos, sino también los pediatras tienen que estar alertas respecto a este tema”, subraya Brenner y remite a un artículo de Lidewij M. E. Knook et al (2010) “que ilustra muy bien este problema”.

El especialista remarca algo que deben tener presente clínicos y psiquiatras: “La clave es que esta relación existe.

Hay que saber investigarla y, en caso de detectarla, tratarla. Para la mayoría de los pacientes –continúa–, la disminución del funcionamiento global, es decir la disminución de la capacidad de realizar actividades en la vida diaria es probablemente la mayor causa del sufrimiento emocional en estos trastornos”.

“No solo debemos enfocarnos en los

DOLOR

“Existe suficiente evidencia que sugiere que los pacientes con comorbilidad presentan un pronóstico mucho peor si no se trata la comorbilidad”. síntomas, sino también en la recuperación del funcionamiento; por ejemplo, una ama de casa que pueda volver a atarle los cordones a su hijo”, ilustra.

Simposio Internacional DADI 2016 El Multicurso Internacional de Actualización en Dolor, que se desarrollará en la Universidad Católica Argentina (UCA, Puerto Madero, Buenos Aires), del 11 al 13 de mayo próximo, incluye este año 29 cursos cortos de diferentes temas relacionados con el manejo del dolor, y cuenta con destacados invitados extranjeros que suman calidad al encuentro científico.

“Se trata de un evento en permanente crecimiento, tal como año a año se ha demostrado. Entre estos 29 cursos, uno de ellos será destinado a DADIInterfaz entre Dolor y Psiquiatría: una cuestión clínica de todos los días”, adelanta el entrevistado. Y agrega que este curso “contará con la dirección de participantes destacados y reconocidos, entre quieres figura el doctor Miguel Márquez, y con la participación del doctor Alexandre Henriques Annes, de Brasil, y ex secretario científico de la Sociedad Brasilera para el Estudio del Dolor, quien colabora con la Fundación GADA (Grupo de Alivio del Dolor) desde hace cuatro años en el desarrollo del área e interacción entre Dolor, Ansiedad, Depresión e Insomnio, “o, dicho de otra manera, a ver la superposición que existe entre el

dolor crónico y la psicopatología”, aclara. Durante este encuentro, “vamos tratar tres temas elegidos a partir de la necesidad de difundir el enorme caudal de conocimiento que existe, que quizás aún no sea del todo accesible a la comunidad asistencial”.

El DADI 2016, “Dolor para Psiquiatras-Psiquiatría para Algólogos”, es un punto de encuentro de médicos psiquiatras, algólogos, clínicos, y de familia, entre muchos otros que “ven que los pacientes son más que ‘me duele acá’, y todos aquellos que perciben la complejidad de los pacientes con dolor crónico”, refiere el entrevistado. Y añade: “El poder mostrar la superposición en estos pacientes con dolor crónico con ansiedad, depresión e insomnio, hace que su abordaje resulte mejor. Si se trata solo el dolor, se fracasará en poder brindar alivio al paciente, de la misma manera que si solo se quiere tratar la ansiedad, la depresión o el insomnio de manera individual”.

Durante el DADI 2016, el doctor Miguel Márquez explicará qué son los síndromes sensitivos centrales, características, tipos, diagnóstico y tratamiento. Además, tratará de responder

“El primer punto es que vamos a alentar a centralizar el tratamiento. Si podemos conseguir que los especialistas en dolor puedan conocer aspectos básicos del tratamiento de afecciones psiquiátricas leves, será un gran avance”.

“... no solo los clínicos, si no también los pediatras tienen que estar alertas respecto a este tema”. una pregunta difícil: “Quién debe ser el especialista de cabecera, ¿el clínico, el reumatólogo o el psiquiatra?”.

El segundo tema, “Criterios de elección y funciones de la psicoterapia basada en la evidencia para pacientes con dolor”, lo dictará el doctor Brenner. “Un dato interesante es que nos acompañará la licenciada Fernanda Neme, especializada en Psicoterapia para pacientes con enfermedades terminales. Elegimos este tema ya que pareciera que cuando un médico ‘algólogo’ deriva a psicoterapia, es como si al paciente lo absorbiera un ‘agujero negro’ en donde no se sabe qué pasa allí adentro. Por eso, esperamos poder aportar información útil para la práctica cotidiana”.

“Vamos a mostrar que, como en cualquier terapéutica, hay motivos de consulta, criterios de derivación y modalidades específicas de tratamiento que se deben conocer para poder trabajar en equipo”, refiere el profesional. Y adelanta que el doctor Henriques, vendrá especialmente desde Brasil para explayarse sobre “Los pacientes difíciles en el dolor: quiénes son y qué podemos hacer”.

“Los personas con dolor crónico son complejos de por sí, tanto para los algólogos como para los psiquiatras.

Por eso se hace necesario desarrollar destrezas especiales en una como en otra especialidad, para identificar problemas activos en nuestros pacientes, y para poder trabajar en equipo con ellos. El DADI, es el lugar de encuentro para que esto ocurra”, concluye el doctor Brenner. ■ 51

DOLOR

Investigación en Dolor Neuropático El Laboratorio de Nocicepción y Dolor Neuropático del Instituto de Biología y Medicina Experimental (IBYME) – CONICET realiza un importante trabajo en la investigación de nuevos blancos y agentes terapéuticos para esta patología muchas veces refractaria a los tratamientos disponibles. La Dra. María Florencia Coronel aporta detalles de su trabajo en el área.

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a incidencia de los cuadros asociados al dolor neuropático (DN) se encuentra en franco aumento a nivel mundial.

Sin embargo, es una patología que en muchos casos continúa siendo refractaria a los tratamientos disponibles.

En el Laboratorio de Nocicepción y Dolor Neuropático del Instituto de Biología y Medicina Experimental (IBYME)–CONICET se trabaja incansablemente con el objetivo de entender los mecanismos involucrados en su generación y mantenimiento y, a partir de ello, orientar el diseño de nuevas estrategias preventivas y terapéuticas. En diálogo con Prescribe, la doctora María Florencia Coronel, investigadora adjunta del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET) y científica del laboratorio, adelanta los avances en la investigación del DN y los tratamientos experimentales para aliviarlo.

“El DN es un dolor crónico causado por diferentes lesiones o enfermedades del sistema somatosensorial. Estas injurias, que pueden afectar tanto el sistema nervioso periférico como el central, pueden ser de origen traumático, causadas por accidentes automovilísticos o deportivos; o estar asociadas a enfermedades metabólicas, como la diabetes; infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o el virus varicela Zóster; procesos oncológicos como compresión o invasión del sistema nervioso por tumores; o tratamientos con ciertos fármacos (drogas antineoplásicas y antirretrovirales), entre muchas otras causas”, detalla la investigadora.

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El DN es una patología en franco aumento que abarca casos complejos y diversos: “Si bien carecemos de estadísticas locales, se estima que la prevalencia del DN en nuestro país podría ser similar a la de Europa, donde alcanza a un 7,5% de la población adulta”, advierte.

sufren dolor espontáneo, es decir dolor en ausencia de estímulo; alodinia, dolor inducido por estímulos inocuos; e hiperalgesia, dolor exacerbado producido por estímulos nocivos. El dolor es permanente, intenso y agobiante, y puede acompañarse por alteraciones del sueño, ansiedad y depresión”, describe.

Su relevancia es tal, que la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés), máximo referente a nivel internacional en el área, declaró el año 2015 como el Año Mundial del Dolor Neuropático: “El objetivo fue concientizar tanto a la población general como a la comunidad científico-médica, acerca de las características de una patología cuya sintomatología es severa, resultando muchas veces refractaria a los tratamientos”.

El Laboratorio de Nocicepción y Dolor Neuropático trabaja con modelos experimentales de DN y estudia los mecanismos involucrados en su generación y mantenimiento. Al respecto, la doctora Coronel señala: “En general, los diferentes tipos de injuria del sistema nervioso inducen cambios en la transmisión del impulso nervioso y generan hiperexcitabilidad de las neuronas aferentes primarias y de las del asta dorsal de la médula espinal, involucradas en la transmisión de información sobre estímulos inocuos y nocivos. Esta hiperactividad de los circuitos neuronales produce una amplificación de la señal de dolor con la consecuente generación de DN, en forma de alodinia, hiperalgesia, o dolor espontáneo”.

“Estas características hacen que los estudios de investigación básica sobre el DN sean tan necesarios. Hoy en día, las investigaciones dirigidas a entender los mecanismos involucrados en su generación y mantenimiento, con el fin de orientar el diseño de nuevas estrategias preventivas y terapéuticas, resultan imprescindibles. Este es precisamente el objetivo de nuestro trabajo en el Laboratorio de Nocicepción y Dolor Neuropático: identificar nuevos blancos y agentes terapéuticos que permitan llevar alivio a los pacientes con dolor crónico”, explica la entrevistada.

El deterioro que el DN ocasiona en el estado de salud general y en la calidad de vida de los pacientes es devastador: “Los pacientes con dolor neuropático

La hiperexcitabilidad de los circuitos nociceptivos es uno de los temas específicos de investigación del laboratorio y así lo describe la investigadora: “En particular, estudiamos los diferentes procesos involucrados en la generación de hiperexcitabilidad de los circuitos nociceptivos, como son el aumento en la expresión y actividad del receptor NMDA (N-metil-D-aspartato), la activación glial, la producción de mediadores proinflamatorios, y la disfunción mitocondrial, entre otros.

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Analizamos el perfil temporal de activación de estos procesos y su relación con el desarrollo de alodinia. Estudiamos también los efectos de agentes neuroprotectores que puedan ser utilizados para prevenir la aparición de cambios neuropatológicos y el desarrollo de DN”.

“Desde hace alrededor de ocho años, junto con la doctora Susana González y las licenciadas Celeste Raggio y Natalia Adler, hemos centrado nuestros estudios en modelos experimentales de DN inducido por lesiones mecánicas del nervio ciático o la médula espinal. Actualmente estamos iniciando una nueva línea de trabajo en el laboratorio, con el objeto de estudiar la neuropatía periférica y el DN inducido por drogas quimioterápicas”.

El equipo de Coronel logró demostrar que la injuria espinal desencadena una serie de cambios maladaptativos en los circuitos nociceptivos espinales. “Estas transformaciones conducen a una hiperactividad de dichos circuitos neuronales e incluyen un aumento en la expresión de las diferentes subunidades que componen el receptor NMDA, receptor clave en la generación y el mantenimiento del DN, un aumento en el grado de fosforilación de dicho receptor, una modificación relacionada con una mayor actividad del mismo, y una disminución en la expresión de la dinorfina, un péptido opioide endógeno”.

“Observamos también un incremento en el número de células gliales, astrocitos y microglia, activados con mayor producción local de citoquinas (IL-1ß, TNF?, IL-6) y enzimas (COX2, iNOS) proinflamatorias. Estos mediadores proinflamatorios tienen la capacidad de impactar sobre la función neuronal, contribuyendo a la generación de DN”, agrega.

El equipo también avanzó en alternativas terapéuticas: “Hemos demostrado que la administración de progeste-

Dra. María Florencia Coronel

rona, un esteroide neuroactivo con acciones neuroprotectoras, logra prevenir el desarrollo de conductas neuropáticas, como la alodinia mecánica y térmica, luego de una injuria del nervio ciático o de la médula espinal.

Estos efectos antialodínicos de la progesterona se basan en su capacidad para prevenir los cambios maladaptativos que se producen en el sistema nervioso luego de una injuria”.

Coronel detalla el efecto de la progesterona: “No actúa como un analgésico ni atenúa los síntomas una vez instalados, sino que previene las alteraciones neuropatológicas y moleculares que les dan origen. Para poder ejercer dichas acciones neuroprotectoras y antialodínicas, la progesterona debe ser administrada en el período agudo poslesión”.

El aporte resulta fundamental, dado el carácter refractario a los tratamientos que tiene el DN: “Como las alteraciones neuropatológicas y moleculares desencadenadas por una lesión del sistema nervioso son generalmente irreversibles y la sintomatología consecuente de difícil tratamiento, con nuestros estudios contribuimos a proponer estrategias que permitan prevenir la ocurrencia de dichas alteraciones y la generación de dolor”, aclara.

En los últimos años, los efectos neuroprotectores de neuroesteroides han sido ampliamente demostrados tanto en modelos experimentales como en pacientes con enfermedades neurodegenerativas o injurias del sistema nervioso, abriendo nuevas perspectivas terapéuticas.

“La administración de diferentes esteroides neuroactivos ha demostrado ser beneficiosa en el tratamiento de pacientes con lesiones o patologías del sistema nervioso como injuria cerebral, epilepsia refractaria, esquizofrenia y desorden bipolar. En el caso particular del DN, se ha demostrado recientemente que la administración local de un derivado sintético de progesterona, el caproato de 17α-hidroxiprogesterona, produce alivio de los síntomas asociados a dolor en pacientes con síndrome del túnel carpiano.

Por ende, resultará interesante evaluar si dichos efectos protectores pueden ser reproducidos en pacientes con DN de diferente etiología”.

Los hallazgos del equipo, publicados en los prestigiosos The Journal of Pain, Pain Medicine y el European Journal of Pain, entre otros medios científicos internacionales, apoyan el uso de progesterona como agente neuroprotector capaz de prevenir cambios maladaptativos del sistema nervioso. “De esta manera se evita la instauración de los síntomas característicos del DN, como la alodinia. De replicarse estos hallazgos experimentales en la clínica, los pacientes que sufran injurias traumáticas de la médula espinal o de los nervios periféricos podrían, en un futuro, beneficiarse con la administración del neuroesteroide. Para ello, resulta fundamental encarar ensayos clínicos que permitan evaluar los efectos de la administración sistémica de progesterona sobre el desarrollo de dolor neuropático en pacientes con lesiones periféricas o centrales”, concluye la doctora Coronel. ■ 53

CÁNCER DE PULMÓN

XI Conferencia Enfoque Multidisciplinario de Cáncer de Pulmón La 11.ª edición de la reunión científica que convoca a los más renombrados especialistas del país y del exterior con el fin de realizar una puesta al día sobre los diversos aspectos del cáncer de pulmón, se realizará este año el 5 y 6 de mayo en Buenos Aires. La Dra. Miryam Losanovscky nos ofrece un adelanto.

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l 5 y 6 de mayo próximo, se realizará la XI Conferencia Enfoque Multidisciplinario del Cáncer de Pulmón 2016, que tendrá como sede el Sheraton Buenos Aires Hotel & Towers, Salón Retiro, de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Organizada anualmente como parte de la actividad académica de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) desde 2006, tiene como objetivo continuar promoviendo un enfoque multidisciplinario en todos los aspectos relacionados con la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de pulmón (CP).

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comprometidos en el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón, como neumonólogos, oncólogos, cirujanos torácicos, radioterapeutas, patólogos, especialistas en imágenes e internistas”.

“Nuestra intención es ofrecer, como siempre, un enfoque actual sobre distintos temas, manteniendo un balance de buen nivel académico y contenido educativo. Esto responde a nuestro objetivo principal de mejorar la calidad de atención de los pacientes y posicionar esta patología como un problema prioritario para la salud pública”, agrega la entrevistada que también se desempeña como consultora en la Clínica y Maternidad Suizo Argentina-Sanatorio Agote.

“La alta incidencia de este tumor refleja el alto consumo de tabaco en nuestro país tanto en el hombre como en la mujer”.

Como es habitual, el encuentro científico reunirá a prestigiosos especialistas del país y del exterior. En esta ocasión, los invitados extranjeros son los doctores Douglas Arenberg, de los Estados Unidos; Hisao Asamura, de Japón; y Luis Paz Ares, de España.

En diálogo con Prescribe, la doctora Miryam Losanovscky, consultora en Neumonología y Endoscopia Diagnóstica e Intervencionista y una de las integrantes del Comité Científico y Organizador junto con los doctores Enrique Aman, Claudio Martín y José Menéndez, explica: “Esta reunión científica está dirigida a profesionales

Con respecto a las expectativas, la doctora Losanovscky adelanta que “se esperan novedades en todos los temas dado que la conferencia es un update general”. En efecto, entre otros temas no menos importantes, en el programa científico figuran Cesación tabáquica; Screening en Cáncer de Pulmón; Estadificación del Cáncer de Pulmón; Nódulos pulmonares, qué, cómo y cuán-

do biopsiar; Biomarcadores en Cáncer de Pulmón; y Tratamientos de segunda línea en pacientes no mutados.

Estos y otros ítems se desarrollarán sobre la modalidad de conferencias, mesas redondas y simposios presentados por la industria farmacéutica.

“... son anticuerpos monoclonales humanos de tipo inmunoglobulina G4 consideradas como inmunomoduladores, no quimioterápicos, con efectos adversos significativamente menores que la quimioterapia”.

Consultada sobre el panorama actual en cáncer de pulmón, sobre todo en nuestro país, la entrevistada responde que “es el cáncer de mayor mortalidad en el hombre, y segundo en la mujer luego del cáncer de mama. En la Argentina la incidencia del cáncer de pulmón reportada por el Ministerio de Salud Pública es de 10.296 casos (9.8%); este porcentaje muy probablemente representa un subregistro del total de casos. La alta incidencia de este tumor refleja el alto consumo de

CÁNCER DE PULMÓN

tabaco en nuestro país tanto en el hombre como en la mujer”, advierte.

de los temas por tratar en el encuentro científico. Consultada al respecto, la doctora Losanovscky explica que “el concepto de medicina de precisión está vinculado al conocimiento de los mecanismos que controlan el crecimiento y la propagación de las células del cáncer de pulmón. Este conocimiento se utiliza para desarrollar nuevos medicamentos de terapia dirigida o de precisión”.

Pero, según refiere, existen además “avances en el diagnóstico, el tratamiento quirúrgico y el desarrollo de nuevos fármacos inmunomoduladores y target de alteraciones moleculares”.

Como ejemplo, en 2015 la Food & Drug Administration (FDA) aprobó en los Estados Unidos varias drogas para uso en pacientes con cáncer de pulmón avanzado. “En este grupo de drogas se incluyen dos definidas como inmunomoduladores, los inhibidores pembrolizumab y nivolumab, indicados para pacientes cuyos tumores no responden a otros tratamientos incluyendo terapias target. Estas drogas son anticuerpos monoclonales humanos de tipo inmunoglobulina G4 consideradas como inmunomoduladores, no quimioterápicos, con efectos adversos significativamente menores que la quimioterapia. Han demostrado utilidad tanto en carcinoma epidermoide como en adenocarcinoma”, describe.

“Tratamiento del cáncer de pulmón estadio III” y las controversias al respecto, es otro de los puntos del programa de la Conferencia. Al respecto, señala: “El tratamiento del cáncer de pulmón en estadio III es el más controversial. Esto se debe a que este grupo de tumores no es de ningún modo homogéneo, ya que existe un amplio rango de tamaños y distribución de tumores primarios, presencia o no de compromiso mediastinal, y variables en el de las estructuras circundantes. Estos factores tienen una implicancia significativa para las opciones de tratamiento. La mayoría de los pacientes con NSCLC (carcinoma de pulmón a células no pequeñas, por sus siglas en inglés) de estadio III requieren las tres modalidades de tratamiento contra el cáncer más importante: cirugía, radioterapia y quimioterapia.

El desafío es determinar el orden en el

Dra. Miryam Losanovscky

cuál se deben proponer estas modalidades terapéuticas”.

La prevención es uno de los temas siempre vigentes. La principal prevención del cáncer de pulmón consiste en evitar el consumo de tabaco en cualquiera de sus formas. “El tabaco es el principal factor de riesgo en este tumor, y responsable de aproximadamente el 85% del total de los cánceres.

En este punto, la profesional reconoce que “se continúa enfatizando en la necesidad de controlar a personas de alto riesgo con tomografía computada de tórax de baja dosis; está en estudio cuál debería ser el intervalo óptimo entre estudios: si anual, o cada dos o tres años”.

“Medicina de precisión” en CP es otro

“El tabaco es el principal factor de riesgo en este tumor, y responsable de aproximadamente el 85% del total de los cánceres”.

“Lo que era la clasificación histológica y por inmunomarcación del cáncer de pulmón se vio complejizada por el descubrimiento de una gran cantidad de alteraciones moleculares que de a poco fueron reconocidos”, continúa.

“Es cada vez más común testear los adenocarcinomas de pulmón para mutaciones en el EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) y rearreglos en el gen ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase). Si bien estas alteraciones moleculares afectan a una pequeña cantidad de pacientes con adenocarcinomas de pulmón, ofrecen la posibilidad a los pacientes que poseen estas mutaciones, de ser tratados con medicaciones que actúan específicamente al nivel de dichas alteraciones moleculares y pueden ser muy efectivas”.

En cuanto a si se ha descubierto algún biomarcador de CP en los últimos tiempos, responde que los que tienen impacto clínico son los mismos. Y explica: “Actualmente, se recomienda la realización del estudio de mutaciones del EGFR y los reordenamientos de ALK a todos los pacientes con NSCLC estadio avanzado en los que se pueda sospechar su existencia. Fundamentalmente, estos pacientes deben ser todos aquellos que tengan un carcinoma de histología no escamosa, de género femenino o los que no hayan sido fumadores, con independencia de que pueda hacerse a cualquier paciente con NSCLC en los que se estime necesario el estudio genético para valorar potenciales tratamientos dirigidos o adoptar una decisión terapéutica”. ■ 55

CÁNCER DE PULMÓN

El tabaquismo causa el 90% de los casos La Asociación Argentina de Medicina Respiratoria insta a los médicos de todas las especialidades a que adviertan a sus pacientes sobre los riesgos de consumir tabaco. El Dr. Sebastián Lamot se refiere a las razones.

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l tabaquismo es la principal causa del cáncer de pulmón a nivel global, por ese motivo existen en la actualidad numerosas acciones destinadas a generar conciencia y disminuir el consumo de tabaco. De acuerdo con el doctor Sebastián B. Lamot, médico neumonólogo, coordinador titular de la Sección Oncología de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR), “las más urgentes son aquellas que apuntan a que los niños y los jóvenes no se inicien, que los fumadores dejen de fumar lo antes posible, que no exista el tabaquismo pasivo, que se realicen campañas de sensibilización dirigidas a la población, y que los tratamientos para dejar de fumar sean accesibles y se financien a través del Sistema de Salud, ya sea público o privado. No debemos olvidar que el tabaquismo es una adicción y, en muchas ocasiones, el tratamiento de la dependencia química requiere medicación para poder ser controlada”, subraya.

Datos globales Con alrededor de 1.400.000 casos nuevos por año y 1.200.000 muertes anuales, el cáncer de pulmón es uno de los más frecuentes en todo el mundo. A pesar de la lucha contra los factores etiológicos, su incidencia global se incrementa un 0.5% anualmente. “La mayoría de los casos se diagnostican entre los 55 y los 75 años, pero se ven casos entre los 35 y 40 años. Por sobre todas las cosas, el cáncer de pulmón se ha convertido en la principal causa de muerte por cáncer en los hombres en todo el mundo”, advierte.

El factor de riesgo más importante para 56

el desarrollo de esta enfermedad es el tabaquismo que, según los especialistas, explica alrededor del 90% de los casos. “La mortalidad por cáncer de pulmón se multiplica más de 22 veces en fumadores con respecto a los no fumadores; y existe una relación directa entre el tiempo y la cantidad que se fuma y el riesgo de padecer y morir por cáncer de pulmón. Cuanto antes se deje de fumar, mayores son las posibilidades de tener beneficios, ya que la disminución del riesgo de cáncer toma años en descender después de dejar de fumar”, explica el especialista.

“En los últimos años hubo enormes avances en el desarrollo de leyes que eviten el consumo en lugares públicos o la publicidad en forma indiscriminada, de la que hemos sido víctimas décadas atrás”, reconoce Lamot. Sin embargo, “estas medidas aisladas no funcionan. El consejo médico resulta fundamental en la cesación tabáquica y es responsabilidad de todos los médicos, cualquiera sea su especialidad, advertirle al paciente, por cualquier

Dr. Sebastián Lamot

razón por la que consulte, que fumar es enormemente perjudicial para su salud y aumenta su riesgo de morir. Y que hay métodos efectivos para ayudarlo a dejar de fumar. Es una contribución al mejoramiento de la salud pública, más efectivo que muchos medicamentos”, asegura.

Por otra parte, se produjeron avances significativos en el tratamiento del cáncer de pulmón y las nuevas drogas disponibles tienen mejor respuesta, mejor tolerancia y menos efectos secundarios. Al respecto, señala: “Los tratamientos ‘personalizados’ que mediante estudios moleculares permiten identificar qué pacientes responderán a qué drogas, han revolucionado el tratamiento del cáncer de pulmón y generan expectativas enormemente mejores que las de hace diez años atrás”.

Además, agrega, “actualmente existe la terapia inmunológica, de reciente desarrollo, en la cual se optimiza en forma específica la respuesta inmunológica del paciente contra las células tumorales. Ya es una realidad esta terapia en cáncer de pulmón; sin embargo todavía queda por definir cuáles son las mejores condiciones para su implementación. Estas drogas aumentan el arsenal de tratamiento con el que contamos para combatir esta enfermedad”.

Más allá de la importancia de la detección precoz y los nuevos avances en el tratamiento, “la intervención más eficaz en la lucha contra el cáncer de pulmón continúa siendo la cesación tabáquica. Para ello, toda la sociedad y la comunidad médica deben estar aliados”, concluye el doctor Lamot. ■

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CÁNCER DE PULMÓN

Hallazgo en Cáncer de Pulmón Una combinación de fármacos logró suprimir las células madre cancerosas y el crecimiento tumoral del adenocarcinoma pulmonar con mutación de KRAS. Según el Dr. Alan P. Fields, podría llegar a ser útil también para otros cánceres.

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os investigadores de la sede de Mayo Clinic en Florida suprimieron uno de los tipos más comunes y letales de cáncer de pulmón mediante la combinación del fármaco auranofín, para el tratamiento de la artritis reumatoidea, y una sustancia experimental dirigida.

La terapia combinada funcionó en un estudio de laboratorio y detuvo el adenocarcinoma pulmonar con mutación del gen KRAS. El estudio fue publicado el 14 de marzo en Cancer Cell.

“Si el método funcionó en el adenocarcinoma pulmonar con mutación de KRAS, también puede funcionar con otros tipos de cáncer con mutación de KRAS, por ejemplo, el de páncreas, el de colon”, señaló el autor del estudio, doctor Alan P. Fields, biólogo oncológico y profesor en el Monica Flynn Jacoby para Investigación sobre el Cáncer, en el Departamento de Biología Oncológica de Mayo Clinic en Florida.

Sobre la base de lo expuesto y otra investigación preclínica del equipo del doctor Fields, Mayo Clinic lleva a cabo ensayos clínicos de fase inicial para probar la eficacia del auranofín, tanto por sí solo como en combinaciones dirigidas, en los pacientes con adenocarcinoma pulmonar con mutación de KRAS, cáncer de ovario, y otro tipo común de cáncer pulmonar conocido como carcinoma de células escamosas.

Los siguientes son los resultados del estudio actual: ●

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Identificó las células madre cancerosas que controlan el desarrollo de las células cancerígenas en el ade-

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Dr. Alan P. Fields

PKCiota y puede servir para tratar el cáncer.

Descubrir que la PKCiota activa un segundo oncogén, conocido como OX2, que estimula el crecimiento de las células madre cancerosas en el carcinoma pulmonar de células escamosas.

nocarcinoma pulmonar con mutación del gen KRAS. Identificó una vía de señalización principal, o juego de mecanismos moleculares, que estimula el crecimiento de esas células madre cancerosas.

Reveló cómo la combinación del auranofín y la sustancia experimental suprimió la vía y podría ser un método eficaz de tratamiento.

El doctor Fields reveló que el nuevo estudio descubrió sorprendentemente que la PKCiota regula las células madre cancerosas en el adenocarcinoma pulmonar con mutación de KRAS a través de una vía diferente a la del carcinoma pulmonar de células escamosas. Además, activa otro oncogén diferente, conocido como NOTCH3. Esto fue lo que dio paso a un método personalizado.

“Las células madre cancerosas son los personajes realmente ‘malos’ de varios tipos de cáncer”, según Fields, que añadió: “Las células madre cancerosas no solo inician el desarrollo del cáncer, sino que impulsan su crecimiento y metástasis, además de desarrollar resistencia a los tratamientos”.

“Gracias a este conocimiento, se trataron los tumores de adenocarcinoma pulmonar con mutación de KRAS en ratones con auranofín y un inhibidor de NOTCH3, y se descubrió que estos dos nuevos fármacos funcionan mejor juntos que por separado”, aportó el primer autor del estudio, doctor Syed A. Ali, investigador de posdoctorado en el laboratorio del doctor Fields.

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“A pesar de que la quimioterapia convencional puede eliminar con éxito las células cancerosas, las células madre cancerosas generalmente sobreviven.

Luego, una vez suspendida la terapia, estas células madre cancerosas pueden restablecer el tumor y ocasionar una recaída”, amplió.

El estudio actual se suma a la investigación anterior del laboratorio del doctor Fields que logró lo siguiente: ●

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Identificar la proteína quinasa C-iota (PKCiota) como un oncogén y la vincularon a múltiples tipos de cáncer.

Revelar que el auranofín inhibe la

“El estudio indica que el auranofín podría ser útil para tratar muchos tipos diferentes de cáncer”, remarcó Fields. Y agregó: “Al combinarlo con una segunda sustancia dirigida hacia una vía de señalización específica, se espera que sea posible ajustar la terapia a las vulnerabilidades particulares de cada tipo de tumor”.

“Este método puede servir en varios tipos de cáncer de pulmón, ovario, páncreas, y posiblemente también de cabeza y cuello, cuello del útero y muchos más”, concluyó. ■

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