Prescribe N°130

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EDITORIAL

Actividad a pleno El IV Congreso Internacional de Infectología Pediátrica y Vacunas organizado por la Sociedad Argentina de Infectología Pediátrica (SADIP) es uno de los primeros encuentros científicos destacados de 2014. Con el tratamiento de problemáticas que preocupan a los especialistas, como es, entre otras, la de los gérmenes multirresistentes, el congreso se propone referirse a “nuevos y viejos desafíos”, según indica su lema. Entre los primeros se encuentran justamente aquellos relacionados con los gérmenes multirresistentes, para los cuales el arsenal terapéutico se está limitando. En tanto, el incremento de casos de viejas patologías, como tuberculosis, sífilis y coqueluche, torna imperioso extremar las medidas de diagnóstico precoz y tratamiento, ya que conllevan una importante morbi-mortalidad. En este marco, la prevención de las infecciones a través de vacunas, sobre las cuales se han producido importantes novedades en los últimos tiempos, aparece como uno de los mayores desafíos para los infectólogos pediatras.

Con respecto a las inmunizaciones, en la actualidad, nuestro calendario nacional cuenta con vacunas accesibles a toda la población para la prevención de graves infecciones en la infancia. Sin embargo, aún es necesario concientizar a la población acerca de la importancia de su aplicación, y este será un tema al que el congreso SADIP 2014 dedicará un espacio relevante.

Por su parte, la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), se apresta a celebrar su 7.º Congreso Argentino de Infectología, y sintetiza su idea en un aforismo de Heráclito: “Nada es...todo deviene”. Este viejo aforismo se traduce, en el contexto actual de las enfermedades infecciosas, en que nada es estable, sino que existen cambios constantes que se van produciendo con la globalización mundial. Desde otra óptica, este cambio también se encuentra favorecido por un desarrollo tecnológico en permanente progreso, que ha permitido, entre otros grandes avances, el desarrollo de nuevas vacunas, y que una enfermedad como el sida se transformara en una enfermedad crónica”.

Sobre ambos congresos, publicamos abundante información en estas páginas, y también en relación con algunos de los muchos temas que serán tratados durante sus respectivos desarrollos.

Ya con la actividad a pleno, se realizará el VI Curso Internacional de Otoño AGA-SAGE, organizado por la Sociedad Argentina de Gastroenterología y sustentado en un programa de temas candentes, con destacadas presencias de referentes nacionales y extranjeros. En esta, que será una de las importantes actividades anuales de la SAGE, sobre las cuales nos cuenta su presidente en esta edición, se condensarán múltiples opciones para los gastroenterólogos interesados en mejorar su acervo de conocimientos. Se tratará de una gama amplia de temas de modo que resulte un curso práctico para el gastroenterólogo general. En estas páginas ofrecemos los panoramas de algunas de las áreas por tratar, y también un resumen del simposio “Nuevos horizontes terapéuticos en Enfermedad de Crohn Pediátrica”, realizado recientemente en Buenos Aires, para presentar interesantes novedades respecto del tratamiento de esta enfermedad en niños.

Temas de gran vigencia, como la actualidad de la hepatitis C y otros vinculados con trasplantes, siempre en la palabra de profesionales reconocidos, completan esta edición, que esperamos sea de su interés. Como siempre, agradecemos a los profesionales entrevistados por sus valiosos aportes.

Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos.

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Sumario 6 - Actividad plena en la SAGE. El Dr. Luis Bustos Fernández, repasa la agenda de 2014 de la Sociedad Argentina de Gastroenterología, y convoca al Curso Internacional de Otoño AGA-SAGE, que incluye temas candentes y contará con la presencia de destacados profesionales extranjeros.

8 - La melatonina en patologías digestivas. En los últimos años, ha surgido evidencia comprobada por estudios clínicos acerca de los beneficios de la melatonina en patologías digestivas. El Dr. Daniel Cardinali, nos explica estos avances.

10 - Enfermedad de Crohn en niños. El panorama actual de esta patología en nuestro país, sus características y los avances más recientes, fueron el eje del simposio “Nuevos horizontes terapéuticos en Enfermedad de Crohn Pediátrica”.

Publicamos los puntos más salientes.

16 - ERGE y alteraciones del sueño. El Dr. Luis Soifer nos describe este vínculo, y subraya la posibilidad de realizar análisis durante el sueño de un paciente. El especialista evalúa tratamientos y se entusiasma con un futuro de mayor conocimiento sobre el tema.

19 - Síndrome de Intestino Irritable. El tema, será central en el contexto del VI Curso Internacional de Otoño AGASAGE, que se desarrollará en Buenos Aires, los días 10 y 11 de abril. El Dr. José Tawil nos ofrece un amplio panorama al respecto.

24 - Enfoque del paciente con obesidad o sobrepeso. La prevalencia de obesidad y el trabajo conjunto de gastroenterólogos y nutricionistas, son algunos de los temas sobre los cuales nos habla la Dra. Susana Gutt. La cuestión, tendrá un espacio destacado en el próximo Curso Internacional AGA-SAGE. 27 - Hepatitis C: avances científicos y necesidad de acceso a ellos. El Dr. Marcelo Silva, nos traza un diagnóstico preciso sobre el presente de la enfermedad, y plantea los desafíos que implica lograr que todos los pacientes estén correctamente diagnosticados y tratados.

30 - La inmunosupresión en trasplante renal. El desarrollo de las drogas inmunosupresoras y sus principales características, en la reflexión del Dr. Pablo Raffaele. De los inhibidores de la calcinurina a las drogas no nefrotóxicas, el análisis sobre las ventajas y desventajas de las distintas alternativas.

32 - La actualidad del trasplante de riñón. Entrevistamos al Dr. Josep Grinyó, destacado nefrólogo español, quien nos explica en qué consiste el programa “Old for Old”, cuyos resultados valora positivamente. Además, resalta que la droga belatacept podría cambiar el paradigma de la inmunosupresión.

36 - IV Congreso Internacional de Infectología Pediátrica y Vacunas. Organizado por la Sociedad Argentina de Infectología Pediátrica (SADIP), se realizará el 27 y 28 de marzo, en Buenos Aires. Su presidenta, la Dra. María Teresa Rosanova, repasa la agenda y enfatiza sobre algunos temas preocupantes.

39 - Meningitis meningocóccica en la Argentina. A fines de 2013, especialistas reunidos en Buenos Aires, debatieron las principales estrategias de prevención y detección ante el aumento de prevalencia, en los últimos años, del serogrupo W135 en Latinoamérica. Las principales conclusiones.

42 - 7.º Congreso Argentino de Infectología Pediátrica. Tendrá lugar en Córdoba, del 3 al 5 de abril, organizado por la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP). La Dra. Ana Ceballos, presidenta del encuentro, anticipa los temas principales y ofrece un panorama actual sobre vacunas.

45 - Respuestas para las preocupaciones de los infectólogos pediatras. El Dr. Gustavo Ezcurra nos comenta algunos temas puntuales que serán tratados en el IV Congreso Internacional de Infectología Pediátrica y Vacunas, como el virus sincitial respiratorio, entre otros.

48 - VIH en niños. La Dra. Aurelia Fallo, repasa, entre otros puntos salientes, los avances farmacológicos, y plantea la actualidad en transmisión madre-hijo, adherencia al tratamiento y transición del joven hacia la atención médica de adultos.

54 - Infecciones perinatales. El Dr. Jaime Altcheh, nos describe los aspectos más trascendentales acerca del diagnóstico, el tratamiento y la actualidad de estas afecciones. Novedades en el campo de la farmacocinética relacionada con la enfermedad de Chagas.

56 - Infancia y Chagas. La actualidad y las principales características de la enfermedad de Chagas, en la palabra del Dr. Héctor Freilij, quien analiza, que, si se diagnostica y trata durante los primeros meses de vida, puede tener un porcentaje de curación cercano al 100%.

58 - El niño y la Medicina del Viajero. El Dr. Tomás Orduna, nos explica de qué se trata la Medicina del Viajero y qué es el sistema GeoSentinel. Los cuidados a la hora de viajar. Adelanto de su exposición en el 7.° Congreso Argentino de Infectología Pediátrica.

61 - Infecciones en trasplante pediátrico. El Dr. José Marcó del Pont analiza las principales estrategias de prevención y subraya la necesidad de contemplar la posibilidad e infección en el pre-, post-, e intratrasplante. El mayor desafío: lograr el control de los gérmenes multirresistentes.

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GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

Actividad plena en la SAGE Durante todo el año, la institución que reúne a los gastroenterólogos del país, ofrece alternativas y servicios. Su presidente, Dr. Luis Bustos Fernández, repasa la agenda de 2014 y convoca al interesante Curso Internacional de Otoño AGA-SAGE, cargado de temas candentes y con destacada presencia de profesionales extranjeros.

L

a Sociedad Argentina de Gastroenterología (SAGE), transita los primeros momentos de un año cargado de acontecimientos importantes, que se conjugan con la permanente oferta de servicios para sus socios. Atravesando una óptima situación institucional y financiera, la entidad se fija prioridades y objetivos constantes. La difusión de conocimientos y la búsqueda de respaldar a los gastroenterólogos jóvenes, aparecen como dos pilares fundamentales que la SAGE tiene en su horizonte. Las palabras del presidente de la institución, doctor Luis Bustos Fernández, en diálogo con Prescribe, suscriben esta impresión de una SAGE en pleno movimiento.

de Otoño, explica sus comienzos y plantea sus expectativas para la próxima edición. “Nosotros, como Sociedad Argentina de Gastroenterología, tenemos el orgullo de haber hecho un convenio, ya hace varios años, con el AGA Institute, que es una porción de la American Gastroenterological Association (AGA). Mediante este convenio, realizamos este curso, que convocó a alrededor de mil profesionales, con médicos de la Ciudad de Buenos Aires, del interior y de países vecinos, como Uruguay, Paraguay y Chile, que son habitués. Tenemos a los principales especialistas nacionales, y siempre, a partir del convenio con la AGA, la visita de invitados extranjeros”, comenta.

Una de las primeras actividades importantes de la SAGE en este 2014 es, indudablemente, el VI Curso Internacional de Otoño AGA-SAGE, que se realizará los días 10 y 11 de abril, y tendrá como escenario el NH City Hotel, de la Capital Federal. Durante esos dos días, se condensarán múltiples opciones para los gastroenterólogos interesados en mejorar su acervo de conocimientos. Se tratará de una amplia gama de alternativas, sobre las preocupaciones más urgentes de los profesionales del área, y con la participación de dos relevantes especialistas extranjeros, como los doctores Ronnie Fass y Alessio Fassano, quienes se desempeñan actualmente en los Estados Unidos.

El presidente de la SAGE, deja constancia del objetivo del encuentro científico con una frase que sintetiza lo que se procurará lograr con esta actividad: “Tratamos de que este curso tenga temas amplios, para que resulte bien práctico para el gastroenterólogo general”.

El doctor Bustos Fernández, muestra una genuina satisfacción por la organización del VI Curso Internacional 6

La posibilidad que tendrán los profesionales, será la de llevar a la práctica interesantes tendencias para el diagnóstico y el tratamiento de diversas patologías: “Este año, trataremos temas como la enfermedad celíaca, la enfermedad inflamatoria, la enfermedad por reflujo, el intestino irritable.

También, se va a manejar un tema muy interesante como endoscopia y obesidad, y habrá tópicos endoscópicos generales. Además, tendremos dos simposios satélites: uno, de la industria farmacéutica dedicado a la enfer-

medad inflamatoria intestinal; y otro, a la enfermedad por reflujo”, anticipa el entrevistado.

Bustos Fernández será protagonista del curso, más allá de su carácter de presidente de la sociedad científica organizadora. Estará a cargo del módulo “Síndrome de Intestino Irritable 2014: el tratamiento más allá de los antiespasmódicos”, que coordinará junto con el doctor José Tawil (ver nota aparte). “Nuevas drogas”, será la conferencia que el entrevistado brindará dentro de ese módulo que se desarrollará el 11 de abril. “Vamos a referirnos a nuevos medicamentos a los que, lamentablemente, no tenemos acceso hoy en día en la Argentina. Por eso, hemos puesto el acento en otros elementos, como, por ejemplo, la acción de las intolerancias a los alimentos en general y todo lo que significa la microbiota. En el intestino irritable, estamos pasando por una etapa en la que no hay tantos medicamentos (aunque se pueda hablar de situaciones futuras, como lo haré en el Curso de Otoño). Los accesos más prácticos al manejo de esta enfermedad, están relacionados con la nutrición y la manipulación de la microbiota”, advierte.

El especialista, trae a colación algunos nombres de los fármacos que estarán presentes en su exposición, pero que no están disponibles en nuestro país.

Señala que “muchos de los medicamentos que existen en la actualidad, y que no tenemos en el país, están relacionados con la constipación. Existen drogas como el lubiprostone, disponible en los Estados Unidos para la

GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

constipación, y una serie de drogas que actúan sobre los canales de cloro: además del lubiprostone, el linaclotide, y el prucalopride, que se vende en Europa y está empezando a venderse en Estados Unidos. Pero parece que en nuestro país aún no los vamos a tener”, lamenta.

El Curso de Otoño, será un pequeño lujo, con visitantes para destacar. “Los dos invitados extranjeros están trabajando en Estados Unidos. Son speakers internacionales de renombre.

El doctor Ronnie Fass, se desempeña principalmente en patología esofágica, mientras que el doctor Alessio Fassano, lo hace en enfermedad celíaca. Es uno de los especialistas y ha participado en las guías de la sensibilidad al gluten”, destaca. Y aclara que se refiere a “aquellos pacientes que no tienen un diagnóstico certero de enfermedad celíaca, pero la ingesta de alimentos libres de gluten mejora su sintomatología. Esto es un factor importante, será interesante para los nutricionistas. Y, dentro de la patología funcional – continúa–, en lo que se refiere a intestino irritable, se brindará toda una serie de charlas relacionadas con las intolerancias y a la nutrición en general”.

Un calendario intenso La responsabilidad que significa presidir la SAGE, resulta una tarea gratificante para el doctor Bustos Fernández, quien cuenta con detalle todas las actividades científicas que se preparan para este año y reflexiona sobre la situación actual de la institución. “En este año, tenemos pautas claras. Se realizarán dos cursos, el de otoño y el Post DD Week (Digestive Disease Week 2014). El congreso más importante de la especialidad, es la Semana de Gastroenterología de Estados Unidos, en mayo (del 3 al 6), en Chicago.

Y nosotros, en julio, vamos a realizar

una reunión denominada Post DD Week, en la que se ofrece un panorama resumido sobre los datos principales surgidos de ese congreso. Distintos especialistas argentinos que asistieron serán los encargados de elegir algún tema de ese encuentro científico y presentarlo en la reunión local”, adelanta, al comentar algunas de las actividades de este año.

Instituto de Gastroenterología, es el vínculo con distintas sociedades internacionales de la especialidad: “Tenemos una relación cada vez más intensa con las distintas sociedades latinoamericanas”. Y agrega que, a fines de marzo, viajará a Brasil, al Encuentro para las Américas, en cuyo marco, “los presidentes de las sociedades latinoamericanas trataremos temas en común, y la idea es que esto crezca para En este contexto, octubre, sería el mes que los médicos jóvenes argentinos crucial del año para la SAGE. Su puedan rotar por centros importantes presidente lo expresa con estas pala- del exterior”, le cuenta a Prescribe. Y bras: “Entre el 6 y el 9 de octubre, la marca un punto fundamental: “TeneArgentina tendrá el orgullo de poder mos un acuerdo con la Organización realizar el Congreso Panamericano de Mundial de Gastroenterología (OMGE), a partir de la utilización de los Centros OMGE en Dr. Luis Bustos el mundo, que cuentan con el Fernández aval y el apoyo de esta institución, y abren las puertas para que los distintos médicos del mundo puedan rotar. La Argentina va a tener una participación de becarios”.

Gastroenterología, que se desarrollará en simultáneo con el Congreso Argentino. Se trata de una actividad importantísima. Y, si bien la organización principal la tiene la Asociación Interamericana de Gastroenterología (AIGE), esto se hace en estrecha relación con la SAGE. Será un congreso muy grande; estimamos que habrá entre 4000 y 5000 inscriptos.

También tendría una participación muy activa de invitados extranjeros.

Estamos muy entusiasmados con este congreso”, subraya.

Otro punto que destaca el doctor Bustos Fernández, director de su propio

El amplio abanico de acción de la SAGE, es la prueba de una sociedad científica que goza de buena salud: “La SAGE está bien. Gracias a las distintas actividades y a la participación de la industria, que nos apoya en simposios, podemos manejar una situación económica que nos permite poder ofrecer becas a los distintos asociados. La Sociedad Argentina de Gastroenterología tiene un poco más de mil asociados, a los que les brindamos distintos servicios, más allá de los congresos. Uno de ellos es la biblioteca virtual, denominada RIMA. Todos nuestros asociados tienen libre acceso a toda la bibliografía mundial y la posibilidad de utilizar trabajos completos, no solo de revisar los abstracts”, aclara el profesional. Y, a modo de conclusión, asevera: “Estamos muy contentos con nuestro funcionamiento. A pesar de los vaivenes de la economía de nuestro país, estamos en orden con los números”. ■ 7

GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

La melatonina en patologías digestivas En los últimos años, ha surgido evidencia comprobada por estudios clínicos acerca de los beneficios de la melatonina en patologías digestivas. Aquí, el Dr. Daniel Cardinali, explica estos avances.

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xisten aportes recientes sobre aspectos vinculados con la función antiinflamatoria de la melatonina en patología digestiva, y sobre la secreción gástrica, la cual es similar a la acción de los antiácidos”, comienza el médico y doctor en Ciencias Biológicas Daniel Cardinali. A su vez, “información publicada, revela que la melatonina tiene una potencial aplicación en el reflujo gastroesofágico”.

Con respecto a la patología gástrica, señala que “una serie de estudios indica que la melatonina protege a individuos normales de la inducción de erosión de la pared gástrica producida, por ejemplo, por aspirinas, donde luego de realizar una gastroscopia, se puede observar que la administración de melatonina previno las posibles lesiones de microúlcera”.

Aparentemente, “un sistema de células de enterocromafines en la pared gástrica, lo que probablemente represente una función fisiológica de ese sistema dentro de de los mecanismos de secreción gástrica”, detalla.

En estos últimos años, se incrementó la información relacionada con los beneficios de la melatonina en las paredes gástrica y gastroduodenal, asociado a la prevención de úlceras. Precisamente, esto genera una gran potencialidad futura en lo referido a su administración para el tratamiento del reflujo gastroesofágico.

“Los datos concernientes a la relación entre melatonina y patologías gástricas con que se cuenta en la actualidad, indican que la actividad en modelos de úlcera en seres humanos está prevenido

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por esta neurohormona”, señala el doctor Cardinali, que se desempeña como investigador superior del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET) en la Universidad Católica Argentina.

suelen tener los fármacos. Quizás, la prueba más evidente de ello es que se encuentra presente en todas las células dentro de la escala biológica: desde los organismos unicelulares hasta los vertebrados superiores”.

Al mismo tiempo, “en la patología del Síndrome de Intestino Irritable (SII) existen estudios que indican que la melatonina constituye una opción terapéutica interesante debido a su acción antiinflamatoria, ya que reduce el dolor y mejora la barrera inmunológica en estos pacientes”, agrega.

El profesional describe que “la melatonina es una neurohormona que se libera de la glándula pineal en relación con el ciclo de luz/oscuridad.

Existe una asociación temporal entre la elevación nocturna de melatonina y la ‘apertura de las puertas del sueño’, es decir la rápida propensión al sueño en el comienzo de la noche. Esta relación indica la relevante participación de la melatonina en la regulación fisiológica del sueño”, remarca.

En lo que se refiere a contraindicaciones, aclara que solo en dos observaciones aisladas de casos clínicos, publicadas internacionalmente, se enfatizó que la melatonina está contraindicada en pacientes con la enfermedad de Crohn. De todas maneras, el entrevistado indica que “excepto este caso puntual, la melatonina es un compuesto notablemente atóxico y no posee ninguna de las contraindicaciones que Dr. Daniel Cardinali

“La fuerte presencia de la melatonina en las células puede estar asociada a su capacidad citoprotectora –continúa–; además, es una señal natural que está muy conservada, cuando no existe otra señal universal (excepto los ácidos nucleicos) que esté presente desde los organismos unicelulares hasta en todo el reino animal y vegetal”, concluye el doctor Cardinali.

Vale recordar que la melatonina también posee una destacada actividad antioxidante, citoprotectora mitocondrial y antiinflamatoria, lo que explica tanto su conservación en la escala biológica como su síntesis local en numerosos órganos y tejidos. Dicha melatonina, sintetizada localmente, no pasa a la circulación general. Además, Con la edad, se produce una disminución progresiva de la secreción pineal de melatonina. ■

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GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

Adalimumab

Nueva herramienta para el tratamiento de la Enfermedad de Crohn en niños El panorama actual de esta patología en nuestro país, sus características y los avances más recientes, fueron el eje del Simposio “Nuevos horizontes terapéuticos en Enfermedad de Crohn Pediátrica”, del cual publicamos los puntos más salientes.

E

l Simposio “Nuevos horizontes terapéuticos en Enfermedad de Crohn Pediátrica” se realizó el 14 de marzo pasado en La Maison, Hotel Four Seasons, de la Ciudad de Buenos Aires, organizado por Abbvie. Carolina Bonano, gerente médica del área de Inmunología de esta empresa biofarmacéutica, resaltó que “este nuevo lanzamiento de adalimumab para enfermedad de Crohn, tiene una trascendencia especial debido a que es un avance destinado a la población pediátrica”.

El estudio IMAgINE 1 evaluó la seguridad y la eficacia de las pautas de tratamiento de mantenimiento con adalimumab, tras una terapéutica de inducción en diseño abierto en pacientes pediátricos con enfermedad de Crohn (EC) de moderada a grave. En este, se pudo evidenciar que adalimumab indujo y mantuvo una remisión clínica en niños con EC, con un perfil de seguridad comparable al de los pacientes adultos con la misma enfermedad.

El estudio en cuestión, constituyó un ensayo aleatorizado de fase III en el cual fueron evaluadas la seguridad y la eficacia de dos pautas de tratamiento de mantenimiento con adalimumab en doble ciego. Este en10

sayo constituye el estudio doble ciego más amplio llevado a cabo hasta la fecha con un fármaco anti-TNF en niños con EC. Para comprender la importancia en los adelantos en el tratamiento de esta patología en niños, es preciso tener en cuenta que se trata de un trastorno intestinal crónico y debilitante; y que, además, entre un 25% y un 30% de los pacientes son diagnosticados antes de los 20 años de edad. Asimismo, se conoce que el retraso del crecimiento y la pubertad tardía son frecuentes en la EC infantil, por lo que el objetivo del tratamiento es inducir y mantener la remisión clínica.

El doctor Frank Rümmelle, del Hospital Necker Enfants Malades de París, Francia, y profesor de Pediatría en la Universidad de la Sorbona, fue el en-

cargado de dar inicio al Simposio con su disertación acerca de “El impacto de la Enfermedad de Crohn Pediátrica”, donde desarrolló temas tales como el impacto y la carga de la enfermedad, y qué función cumplen los medicamentos que van surgiendo.

Epidemiología de la EC en el país La doctora Marina Orsi, presidenta de la Sociedad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica de Latinoamérica (SLAGHNP-LASPGHAN), tuvo a su cargo la conferencia en la cual describió la situación epidemiológica de la enfermedad de Crohn en la Argentina.

En su presentación, la especialista aseguró que siempre ha sido una incógnita porqué “en nuestro país, a pesar de que la EC asciende como en el resto del mundo, todavía la CU la supera. En el resto del mundo, el incremento de los enfermos con Crohn ha superado ampliamente a los que padecen colitis ulcerosa”.

“Esta enfermedad inflamatoria aparece durante la niñez o la adolescencia, hasta en un cuarto de los pacientes”, detalló Orsi, y agregó que “las incidencias más al-

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Dr. Frank Rümmelle

con su tratamiento en alguno de los centros que participan”.

Se registraron 401 pacientes de 18 centros de ocho provincias de nuestro país. “En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Gran Buenos Aires y La Plata, fue incluido el 80% de los pacientes, mientras que el 19% se encontraba conformado por Santa Fe, Chaco, Tucumán, Corrientes, Córdoba, Tierra del Fuego y Salta”, detalló la doctora Orsi, quien además se desempeña como jefa de Gastroentrología, Hepatología y Trasplante Pediátrico del Hospital Italiano, y profesor adjunto del Posgrado de la USAL.

tas de la EC se reportaron en Canadá, Noruega, Suecia, Finlandia, Reino Unido e Irlanda, y están en ascenso sostenido”.

Si bien existen trabajos muy interesantes en relación con lo que explicaría el comportamiento descripto anteriormente, “la pregunta se centra en saber qué pasará en Latinoamérica, y realmente hay pocos datos publicados en relación con esta enfermedad en pediatría; y también existen muchos trabajos pendientes de publicación”.

En relación con lo previamente expuesto, la especialista señaló que “en la Argentina, se han hecho los esfuerzos para responder a la pregunta de qué ocurre con la incidencia, y se ha creado el primer Registro Nacional de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, en el cual han participado varios centros de Ciudad y Provincia de Buenos Aires, Córdoba, Tucumán, Ushuaia, Chaco y Salta”.

Si bien no participó todo el país, “de todas maneras este se constituyó como el primer registro prospectivo y multicéntrico realizado entre noviembre de 2006 y diciembre de 2007, en el cual se incluyeron pacientes que no tuvieran más de 19 años y que continuarán

Por otra parte, la profesional señaló que “la prevalencia y la incidencia del primer grupo fue del 5.77 y 0.7/100.000, resultando más baja en el resto del país.

A su vez, el 62% de los pacientes fue diagnosticado como colitis ulcerosa; el 23% con EC; y el 15% restante con colitis indeterminada (CI)”.

Mencionó, además, una serie de características especiales, como por ejemplo, “que el 50% recibió lactancia materna exclusiva, el 26% fue amamantado y recibió biberón; y el 60% de los pacientes no ingería comidas rápidas. Estos datos fueron recabados al tratar de buscar con qué características o antecedentes contaban”.

rar centros faltantes y hacer saber a los pediatras de esta situación para continuar trabajando en pos del mejor conocimiento de la EC”, aclaró.

Otro estudio, realizado en conjunto entre el Hospital de Pediatría SAMIC “Prof. Dr. Juan P. Garrahan” y el Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez”, fue presentado en Chicago, en 2009, y representaba a una población de 424 pacientes: 263, es decir el 62% padecían CU; 24% EC; y 13% fueron tratados por colitis indeterminada.

En este caso, la doctora Orsi aseguró que “la relación varón-mujer fue 1.3 a 1, aunque había mayor porcentaje de varones con EC. La media de comienzo de los síntomas fue de diez años y la media del diagnóstico fue de 11 años. Sin embargo, había una demora diagnóstica de siete meses mientras que, por otra parte, el 3.5% de los pacientes eran menores de dos años”.

“Estos datos –agregó– reflejan la historia de los pacientes, y es interesante advertir cómo durante las primeras décadas del conocimiento de la enfermedad, prácticamente no se tenían casos de EC ni CU, aunque llegando a 2007 comienza a haber Dra. Marina Orsi

Como conclusión de este registro, se puede observar que “en la última década se observó un aumento de los casos diagnosticados de EC; sin embargo, la CU continúa siendo la más frecuente a pesar de este incremento. La edad de diagnóstico, por su parte, coincide con otros registros, y la demora diagnóstica es de un año”, detalló.

La doctora Marina Orsi reveló también que “en este estudio se puede observar la asociación con enfermedades hepáticas en un cuarto de pacientes con colitis ulcerosa. No obstante, es necesario continuar con los registros, incorpo11

GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

una mayor prevalencia de EC y CU. Uno de los aspectos más destacados es la relación 3.9 a 1 de colitis ulcerosa-Crohn, la cual al final de la década es de 2 a 1”.

Dra. Mónica Contretas

En la última década, advirtió que “en Buenos Aires hay un significativo aumento de la enfermedad de Crohn, aunque todavía la incidencia de la colitis ulcerosa predomina. Otros estudios multicentros en Latinoamérica son necesarios para ver la incidencia del Crohn en la región”.

Otro de los trabajos científicos presentados por la doctora Orsi, consignó, “intenta comprender lo que ocurría con los niños que consultaban acerca de enfermedades inflamatorias en la última década, ya que se puede evidenciar un claro incremento del número de pacientes. En la presentación clínica, lo que varía básicamente es la demora diagnóstica”.

Si bien el último registro de pacientes con enfermedad de Crohn todavía no está publicado, la profesional comentó que “en este registro se pueden observar solo 50 nuevos casos en un año con consentimiento informado”. Este estudio fue coordinado por un grupo de trabajo de Santa Fe, en el cual también participaron la Ciudad de Buenos Aires, Rosario, la Plata, Ushuaia, Pilar, Salta y Formosa.

La disertante consideró importante remarcar que “esta es la primera vez que se cuenta con igual número de enfermos de Crohn y colitis ulcerosa, por lo cual la proyección pareciera indicar que pronto se verán más casos de EC que de CU, ya que el registro marca que fueron 20 casos de Crohn, 20 de colitis ulcerosa y 10 de colitis indeterminada”.

“En relación con la población que hay en la Ciudad de Buenos Aires, la relación de EC es de 2.4 casos cada 100.000, San Juan 0.9 y Santa Fe 1 cada 100.000. Asimismo, el resto de 12

las provincias tiene números más bajos”, especificó.

Las conclusión de este registro marca que “la incidencia de la enfermedad estimada a través de los casos nuevos en el registro, es menor que la esperada si se compara con los estudios publicados recientemente en países desarrollados”. Del mismo modo, la especialista sostuvo que “no se observaron diferencias de distribución según sexo en los pacientes con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn, y la media del diagnóstico coincide con otros datos”.

Por otra parte, “la tríada clásica compuesta por mocos, sangre, dolor abdominal y adelgazamiento, fue encontrada en más de 2/3 de los pacientes tanto en Crohn como en CU; y también el número de pacientes con retraso de crecimiento fue menor de lo esperado”.

Panorama actual de la EC pediátrica En último término, la doctora Mónica Contreras disertó acerca de la “Situación actual de la Enfermedad de Crohn Pediátrica” en nuestro país, y cuál es el manejo óptimo de enfermedad según su punto de vista.

Médica de Planta del Servicio de Gastroenterología Pediátrica del Hospital de Pediatría SAMIC “Prof. Dr. Juan P.

Garrahan” y del Hospital Alemán de Buenos Aires, Contreras señaló que “en la enfermedad de Crohn, el niño tiene aspectos diferenciales en cuanto a la población adulta, ya que en algunos casos es más severa y más extensa, sobre todo por la implicancia que tiene en los aspectos físicos y emocionales de los pequeños pacientes”.

Y explicó que el paciente pediátrico se diferencia de la población adulta, fundamentalmente “por el retraso del crecimiento que presenta la mayor parte de los pacientes con enfermedad de Crohn. Además, la EC tiene gran implicancia en la calidad de vida porque tiene riesgo aumentado a lo largo de los años”.

La disertante, presentó diversos casos clínicos. En primer término, se refirió a un “paciente en edad temprana que a los 15 días de vida comenzó con deposiciones con sangre, para lo cual se había descartado inicialmente la alergia a la proteína de leche de vaca. A los cuatro meses, el paciente consultó nuevamente por persistencia del sangrado y fisura anal y, además, tenía como factor de riesgo más importante la hermana con una enfermedad inflamatoria (CU)”.

Este paciente fue estudiado y “finalmente la endoscopia resultó ser normal con patrón vascular conservado.

Sin embargo, por histología se informó de la presencia de una colitis indeterminada, la cual fue tratada inicialmente con mesalazina y tratamiento local. Este paciente evolucionó bien y tuvo varias endoscopias posteriores en los controles, siempre con resultados endoscópicos normales en el colon, pero su histología de enfermedad inflamatoria es compatible con enfermedad de Crohn”.

Asimismo, la gastroenteróloga señaló que “si bien en un principio no era seguro que se tratara de una EC, hoy en día se sabe que pacientes menores

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de un año de edad pueden padecerla, y se está viendo a estos pacientes con el inmunólogo cerca porque se debe tener cuidado de no descartar posibles enfermedades inmunológicas más complejas. Este mismo paciente, a la edad de 4 años, presentó una patología perianal algo tórpida, por lo cual comenzó el tratamiento y evolucionó favorablemente; por ello, incluso hoy en día continúa con tratamiento inmunomodulador”, agregó.

La doctora Contreras presentó también el caso de otro paciente con una enfermedad fistulizante, de muy corta edad (23 días de vida), el cual consultó por diarrea crónica, sangre en las deposiciones y desnutrición severa. En este caso, lo que llamó la atención fue el genotipo albino y, a partir de un estudio de cabello, se facilitó la posibilidad de realizar el estudio genético que permitió llegar al diagnóstico de EC con compromiso fistulizante.

“Existen pacientes muy pequeños que necesitamos tratar, y para eso se debe clarificar cuáles serían los principios generales de la terapéutica, no solo tratar los síntomas y los signos de esta enfermedad crónica, tratando de inducir y mantener la remisión de la enfermedad, previniendo desde la dependencia de los corticoides y evitando su evolución.

Asimismo, cabe remarcar que siempre se debe minimizar el riesgo de toxicidad a los fármacos”, remarcó.

En la actualidad, “el objetivo terapéutico es alcanzar una remisión profunda y lograr una cicatrización mucosa, porque la curación mucosa en la enfermedad de Crohn reducirá la necesidad de hospitalizaciones y cirugías debido a que contribuirá a un mejor resultado de la remisión de la EC. Se ha comunicado también que la curación mucosa puede cambiar el curso de esta patología”.

En pediatría, se agrega la necesidad de promover el crecimiento lineal con el desarrollo físico. Sin embargo, la doctora Contreras comentó: “Tenemos conflictos en pediatría que también se diferencian de los casos en adultos”. Y agregó que “existe la dificultad de los niños muy pequeños para administrarles las dosis debido al tamaño de las cápsulas; por ejemplo, años atrás existían, además, pocas drogas probadas en pediatría. Pero en este tema se está avanzando”.

De todas maneras, la especialista aclaró que “la droga ideal no existe; si bien es necesaria la eficacia terapéutica minimizando la toxicidad, se sabe

pender la alimentación por largos períodos y, por lo tanto, eligen corticoides aun cuando conocen sus graves efectos adversos”, advirtió.

Luego, señaló que hoy en día se está planteando la posibilidad de protocolizar y comenzar a inducir la remisión con nutrición enteral exclusiva. Al respecto, la doctora Contreras citó como ejemplo “el caso de un paciente con una afección severa asociada al Crohn, que inició un tratamiento enteral exclusivo durante seis semanas estando internado; luego del tratamiento, pudimos lograr la curación de la mucosa. En este momento, el paciente está recibiendo 6-mer-captopurina como en la evolución”.

Asimismo, señaló que “las desventajas que plantea la nutrición enteral se centran en la baja aceptabilidad por parte de los pacientes, de los niños, y también por parte de los médicos, ya que muchos profesionales de la salud no están convencidos de ofrecer esta alternativa, dado que es poco probable que la familia del paciente lo acepte.”

que cada medicación tiene su costo.

Además, se puede tratar la EC moderada en base a la posibilidad de inducir la remisión con corticoides y con nutrición”.

“En la práctica clínica, es sabido que en la mayoría de los centros de Europa utilizan la nutrición enteral como la primera línea de tratamiento para inducir la remisión, promover el crecimiento y evitar los corticoides. Sin embargo, esto no ocurre en Estados Unidos, donde, en la mayoría de los casos, los pacientes se niegan a sus-

Por otro lado, aludió al costo significativo de este tipo de tratamiento, ya que se realiza “bajo internación y corren los gastos de lo que implica tener un paciente seis semanas internado. Además, se está frente a la desventaja del alto porcentaje de recaídas que ocurren cuando la dieta normal del paciente es retomada”, explicó.

Cuándo indicar corticoides y cuándo biológicos Los corticoides se utilizan como principal línea de tratamiento cuando se conoce que se está frente a una terapia convencional en enfermedad de Crohn de moderada a severa, porque producen un rápido alivio de los síntomas.

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GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

Sin embargo, Contreras advirtió sobre el hecho de que “los corticoides no curan la mucosa, porque también, a su vez, se tiene un alto porcentaje de córtico-dependencia y córtico-resistencia. Por otro lado, se sabe que estos fármacos no son útiles para el mantenimiento. Se debería evitar el uso de corticoides –añadió– en aquel paciente que tiene una pérdida severa de la masa mineral ósea y en quien tiene un profundo retardo de crecimiento”.

Para cuando se introducen los medicamentos biológicos en el esquema de tratamiento, la profesional planteó dos esquemas: el primero es el “topdown”, indicado para inducir y mantener la remisión de la enfermedad moderada a severa y, sobre todo, en la enfermedad fistulizante o en la enfermedad perianal. “También se puede utilizar la estrategia ‘bottom-up’, en la cual se induce y mantiene la remisión de una enfermedad de Crohn moderada refractaria al tratamiento inmunosupresor que el paciente viene recibiendo. Asimismo, se utiliza frecuentemente 6-mer-captopurina”, detalló.

venosa a diferencia del adalimumab que, por ser 100% de origen humano, tiene menos reacciones a la infusión, no requiere terapia inmunosupresora y la administración es subcutánea. “El infliximab requiere de internación para su administración, ya que la debe hacer personal sanitario especializado, y se debe monitorear durante y posteriormente a la infusión”.

Con respecto al adalimumab, dijo que “puede indicarse que el paciente o sus familiares realicen la administración

“En la enfermedad de Crohn, el niño tiene aspectos diferenciales en cuanto a la población adulta, ya que en algunos casos es más severa y más extensa”.

año de evolución y solo dos pacientes utilizaron la estrategia ‘top-down’”.

“Cinco de los pacientes tuvieron córtico-resistencia, siete contaron con enfermedad fistulizante (tres de ellos con enfermedad perianal), y, en 19 pacientes se evidenció falta de respuesta al tratamiento inmunosupresor. Asimismo, a 29 de estos 31 pacientes se les indicó infliximab; 26 de ellos lograron terminar el esquema de inducción, y los restantes dos recibieron tratamiento con adalimumab, aunque la mayoría tenía tratamiento inmunomodulador combinado, y todos, previamente, habían recibido tratamiento con corticoides”, detalló.

Como resultado de este trabajo, “11 pacientes presentaron respuesta clínica, es decir que siete de ellos presentaron remisión clínica, ocho no presentaron respuesta, y, de ellos, seis tenían más de un año de evolución desde el diagnóstico. En tanto que 11 de los pacientes continuaron con terapia de mantenimiento”.

Efectos adversos Por otro lado, la especialista señaló que “en pediatría, en ocasiones se cuenta con mejores resultados al tratamiento, dado que son pacientes que no tienen, por ejemplo, el hábito de fumar, y porque también se tiene menos duración de la enfermedad”. Por eso, “si se logra introducir precozmente el tratamiento, se obtendrá una mejor respuesta”.

En nuestro país se encuentran disponibles los fármacos biológicos infliximab y adalimumab para el tratamiento de la enfermedad de Crohn. Al respecto, explicó: “El infliximab, al ser más inmunogénico, puede provocar mayores reacciones a la infusión, reacciones de hipersensibilidad retardada, que concomitantemente se acompaña con terapia inmunosupresora con la aplicación de hidrocortisona previa a la infusión”.

Esta droga se administra por vía intra14

subcutánea, ya sea en su domicilio, si están capacitados para hacerlo, o a través de un centro de salud o personal especializado”.

Trabajo preliminar en el Garrahan En el Hospital de Pediatría Garrahan, se realizó un trabajo preliminar en el consultorio de enfermedades inflamatorias, cuyo fin fue evidenciar lo que ocurría con el tratamiento de biológicos en pacientes pediátricos, evaluando la respuesta terapéutica en el período comprendido entre 2000 y 2013, y valorando también efectos adversos.

Al respecto, la gastroenteróloga informó que “se utilizaron fármacos biológicos en 31 pacientes; en 11 de ellos, el tiempo de evolución de la enfermedad a la primera dosis era menor a un año de evolución, 18 tenían más de un

En lo concerniente a este aspecto, Contreras informó que, “de las 282 dosis, se recabaron los siguientes efectos adversos relacionados con la infusión: un paciente bradicardio; relacionado con enfermedades infecciosas severas solo hubo un paciente con herpes Zóster, y tres con neutropenia. Luego, en la evolución, se observaron tres pacientes con aumento de transaminasas y uno con lupus”.

La conclusión del trabajo arrojó que “el 69% de los pacientes presentaron una buena respuesta clínica con reducción o suspensión de los corticoides. No obstante, este porcentaje es algo superior a la respuesta observada en los adultos y, si bien estos pacientes representan poca casuística, solo se observaron estos efectos adversos”. ■

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GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

ERGE y alteraciones del sueño El Dr. Luis Soifer analiza este vínculo, y subraya la posibilidad de realizar análisis durante el sueño de un paciente. De alta prevalencia, la ERGE hace mermar el descanso y, ante esta situación, el especialista evalúa tratamientos y se entusiasma con un futuro de mayor conocimiento sobre el tema.

L

os trastornos del sueño aquejan a un porcentaje importante de la población en la sociedad moderna. Los motivos que llevan a esta desagradable situación, son variados, y muchos se vinculan con el estilo de vida vertiginoso que se impone en la actualidad. Los inconvenientes para dormir con tranquilidad, resultan un campo de análisis que la medicina no deja a un lado y en el que cada vez se profundiza más el conocimiento. Dada la enorme proporción de afectados por estos trastornos, el tema se convierte en un tópico frecuentado por médicos y pacientes, en la búsqueda de soluciones que permitan un descanso reparador.

Las dificultades para conciliar el sueño, o para dormir de corrido las horas mínimamente necesarias para recuperarse de un arduo día de trabajo, constituyen obstáculos difíciles de sortear pero que, por su incidencia en la calidad de vida, merecen una atención que se enfoque en modificar esta situación.

La Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE), es otra realidad presente en la vida de muchos pacientes que se acercan a consultar a un gastroenterólogo. Investigaciones recientes, confirman una prevalencia preocupante en la población argentina, lo que confirma el peso que adquiere entre las patologías de este tipo. Las molestias que ocasiona la ERGE, resultan complejas de sobrellevar, y provocan alteraciones en los ritmos y las rutinas de la cotidianeidad de los afectados.

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doctor Luis Soifer, expresidente de la Sociedad Argentina de Gastroenterología (SAGE) y jefe de Gastroenterología del Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas “Norberto Quirno” (CEMIC), analiza este fenómeno de vinculación, al tiempo que presenta los conocimientos actuales sobre el tema, y las posibilidades que se vislumbran para el futuro inmediato.

Dr. Luis Soifer

La ERGE y las alteraciones del sueño, no funcionan como entidades separadas, sino que están profundamente relacionadas, pudiendo ser la primera, causa de las segundas. El

“Los nuevos métodos de estudio y una mejor correlación temporal, permitirán aclarar mejor las vinculaciones entre el reflujo gastroesofágico y las alteraciones del sueño”.

“ERGE o Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico, se define actualmente como una condición que se desarrolla cuando el contenido refluido (reflujo gastroesofágico) causa síntomas molestos y/o complicaciones”, apunta el doctor Soifer, y marca que “en un estudio epidemiológico nacional, se pudo objetivar una muy alta prevalencia de ERGE en la población general, un 23%”. El especialista, se refiere al estudio denominado “Prevalencia y espectro clínico de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico en la Argentina. Estudio multicéntrico nacional”, en el que participó junto a colegas como Juan Chiocca, Jorge Olmos, Graciela Salis, Héctor Ríos y el Grupo Argentino de Reflujo Gastroesofágico.

El gastroenterólogo, aporta precisiones sobre las molestias que configuran la sintomatología que suele caracterizar la enfermedad: “Los síntomas y las complicaciones pueden ser esofágicas (pirosis, regurgitaciones, dolor de pecho, esofagitis, esófago de Barrett, estenosis pépticas), o extraesofágicas (tos crónica, laringitis, sensación de globo faríngeo, entre

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otras)”, enumera en su diálogo con Prescribe. En este contexto, se da la relación con las complicaciones a la hora de dormir: “Actualmente, se sabe que la ERGE está asociada a interrupciones del sueño, fatiga y alteraciones de la producción laboral”, indica el profesional. Y, para ilustrar, comenta que, “por ejemplo, los inhibidores de la bomba de protones, fuertes inhibidores de la producción ácida del estómago, mejoran la calidad del sueño, por lo que la exposición ácida del esófago es un condicionante de las alteraciones del sueño”.

Sobre estudios y tratamientos El combo ERGE-alteraciones del sueño, está suficientemente probado, a partir de certezas alcanzadas mediante la utilización de instrumentos modernos de análisis que van mejorando su performance de modo constante. Al respecto, el doctor Soifer señala que “se ha podido estudiar, con técnicas combinadas de polisomnografía y pH/impedanciometría

“En un estudio epidemiológico nacional, se pudo objetivar una muy alta prevalencia de ERGE en la población general, un 23%”. esofágica, que los denominados microdespertares durante el sueño están asociados a los episodios de reflujo gastroesofágico”.

“Si bien queda mucho por estudiar, existen fuertes evidencias de la asociación entre el reflujo y las alteraciones del sueño”, asegura el profesor adjunto de la Carrera de Medicina del Instituto Universitario CEMIC. Los lazos que vinculan ambas realidades, se entrecruzan en un entramado: “Hay mayores alteraciones del sueño en sujetos con reflujo gastroesofágico, mayores alteraciones del sueño en sujetos con esofagitis,

mayor reflujo gastroesofágico en sujetos con alteraciones del sueño”, explica el profesional.

La investigación y la experiencia médica en el manejo de la relación entre las ERGE y los trastornos del sueño, han llevado a consolidar algunas conclusiones. El doctor Soifer, señala una de ellas: “Las diferentes posiciones en la cama, pueden afectar la aparición, o no, del reflujo gastroesofágico. El decúbito, reduce las relajaciones transitorias del esfinter esofágico inferior”. Y agrega que, “durante los microdespertares, se reinstauran las degluciones, la peristalsis y la depuración esofágica, que se encuentran normalmente abolidas durante el sueño estable”.

Varios son los datos que deben ser tenidos en cuenta, entre los que trae a colación el gastroenterólogo. Entre ellos, “la apnea obstructiva del sueño (OSA, por sus siglas en inglés), sería

“Actualmente, se sabe que la ERGE está asociada a interrupciones del sueño, fatiga y alteraciones de la producción laboral”. causa de los episodios de reflujo y no a la inversa. En estos casos, el ‘nasal continuous positive airways pressure’ (nCPAP), resulta ser el mejor tratamiento y no resulta más efectivo agregando un inhibidor de la bomba de protones (IBP)”.

“Contamos, actualmente, con la posibilidad de efectuar nuevos estudios digestivos durante el sueño”, subraya el entrevistado. Estas novedosas oportunidades, abren un interesante panorama para ampliar el conocimiento en 17

GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

“Se ha podido estudiar, con técnicas combinadas de polisomnografía y pH/ impedanciometría esofágica, que los denominados microdespertares durante el sueño están asociados a los episodios de reflujo gastroesofágico”. el tema. Al respecto, el doctor Soifer, plantea: “En apnea obstructiva del sueño, puede llevarse a cabo el estudio de las relajaciones transitorias y respuestas diafragmáticas con manometría esofágica de alta resolución. En la enfermedad por reflujo no erosiva, pH/impedancia con vinculación segundo a segundo con la polisomnografía. En pacientes con esofagitis, la pH metría y el clearence esofágico permiten evaluar los períodos nocturnos con reflujo gastroesofágico”.

Equipo de pH impedanciometría.

“En pacientes con esofagitis, la pH metría y el clearence esofágico permiten evaluar los períodos nocturnos con reflujo gastroesofágico”. mación en poco tiempo. Adelanta que “es factible que la melatonina sea de utilidad en estos pacientes”, y anuncia el abordaje de esta posibilidad en el VI Curso Internacional de Otoño AGASAGE, a través del doctor Daniel Cardinali, uno de los invitados al evento que se realizará en el NH City Hotel de la Capital Federal, el 10 y 11 de abril (ver aparte).

deja en claro algunos puntos que le enumera a Prescribe: “La ERGE alte- Para el especialista, los avances señara el sueño; la apnea del sueño induce lados no serán los únicos, ya que se ERGE; cuando el reflujo gastroesofá- pronostican novedades para los próxigico altera el sueño, los IBP son el mos años, siguiendo el actual camino mejor tratamiento; cuando la apnea de estudio e investigación. “Los nueinduce ERGE, el tratamiento con pre- vos métodos de estudio y una mejor sión positiva continua en la vía aérea correlación temporal, permitirán acla(CPAP) es el mejor tratamiento”. A rar mejor las vinculaciones entre el estas evidencias, les agrega una ex- reflujo gastroesofágico y las alteracioA modo de conclusión, el entrevistado pectativa que puede tener una confir- nes del sueño”, señala optimista el ....................................................................................................................................................................................... doctor Soifer. ■ ✃ ......................................

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GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

Actualización en Síndrome de Intestino Irritable El tema, será central en el contexto del VI Curso Internacional de Otoño AGA-SAGE, que se desarrollará en Buenos Aires, los días 10 y 11 de abril. Aquí, la concepción actual del diagnóstico y tratamiento de esta patología, en la opinión de un especialista, el Dr. José Tawil.

Q

ue el Síndrome de Intestino Irritable (SII) sea uno de los actores protagónicos del VI Curso Internacional de Otoño organizado por la Sociedad Argentina de Gastroenterología (SAGE), no es un hecho casual. La prevalencia del cuadro lo amerita y, por ello, estará presente en el encuentro científico, que cuenta con el apoyo de la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA). El curso se desarrollará en el NH City Hotel, de la ciudad de Buenos Aires, el 10 y el 11 de abril. En el segundo día, uno de los módulos estará exclusivamente dedicado al SII, y uno de los coordinadores (junto con el presidente de la SAGE, el doctor Luis Bustos Fernández), será el doctor José Tawil.

“El SII es uno de los trastornos funcionales gastrointestinales más frecuentes, con una prevalencia del 10% al 15%, de acuerdo con los estudios realizados en distintos países. Su prevalencia ha variado notoriamente de acuerdo con su definición. En nuestro país, un estudio poblacional reciente mostró una prevalencia del 11,7%, con un predominio de género femenino de dos casos a uno, una asociación con ansiedad, cefaleas y con alteración significativa de la calidad de vida”, señala el doctor Tawil en diálogo con Prescribe.

Ciertos acuerdos y posiciones consolidadas, funcionan como rectores de la definición de este síndrome. El entrevistado, explica que “la definición se

basa en criterios diagnósticos, surgidos de consensos de expertos con la intención de lograr, mediante la definición, la mayor especificidad y sensibilidad. Así, han surgido los criterios de Manning (1978) y los criterios de Roma I, II y III (1992, 1999 y 2006, respectivamente). En la actualidad, el diagnóstico se basa en los criterios de Roma III, los que serán actualizados en 2016”. El director del Centro Médico Medeos, consigna: “Así, el SII se define como dolor o disconfort abdominal recurrente al menos tres días por mes, por los pasados tres meses, asociado con dos o tres de los siguientes: mejoría con las deposiciones, comienzo asociado con el cambio en la frecuencia de las deposiciones y/o con el cambio en la apariencia, o la forma de la materia fecal”.

El SII puede ser subdividido, según el hábito defecatorio, en tres subtipos: SII-diarrea, SII-constipación y SII-al-

“En nuestro país, un estudio poblacional reciente mostró una prevalencia del 11,7%, con un predominio de género femenino de dos casos a uno”.

ternante. Según el gastroenterólogo, “en el ámbito nacional, predomina el SII-D (4,8%), seguido del SII-A (3,8%) y SII-C (3%). Cada uno de ellos tiene distinta implicancia fisiopatológica y, por ende, terapéutica”.

Dicho trastorno, puede presentarse junto con numerosos síntomas, que el doctor Tawil enumera: “El SII suele asociarse con otros trastornos funcionales gastrointestinales como dispepsia, distensión abdominal, constipación, pirosis funcional, y también con fibromialgias, migrañas, cistitis intersticial, dolor pélvico crónico, y disfunción témporo-maxilar, en las cuales se observan alteraciones en la sensorialidad somática. También, coexiste con comorbilidad psiquiátrica, como ansiedad, hipervigilancia, somatización y miedos relacionados con enfermedades”, indica.

A la hora de referirse a las posibles causas que pueden provocar la aparición de síntomas vinculados con este síndrome, señala que “existen múltiples teorías en cuanto a la fisiopatología del SII. La alteración de la secreción y motilidad intestinal, así como la hipersensibilidad visceral, pueden ser generadas por múltiples mecanismos. Debido a la asociación directa entre los síntomas del SII y las situaciones estresantes, la presencia de las condiciones psiquiátricas coexistentes y la respuesta de algunos pacientes a las terapias dirigidas al sistema ner19

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colon, la fiebre y el comienzo de los síntomas luego de los 50 años. Es importante consultar al paciente sobre el momento en el cual comenzó con los síntomas, ya que estos pudieron haberse generado en un proceso infeccioso gastrointestinal o tras el uso de antibióticos. También, ha de tenerse en cuenta el rol del estrés crónico, y consultar sobre la relación entre la ingesta de ciertos alimentos y el desencadenamiento de los síntomas”.

vioso central, el SII es clasificado como una alteración del eje cerebrointestinal y, si bien es cierto que se ha demostrado que existe un incremento del cortisol y ACTH en pacientes con SII, en los últimos años se han agregado otros posibles mecanismos fisipatológicos y nuevos elementos al eje cerebro-intestinal, como ser el rol de la flora bacteriana intestinal (microbiota), los neurotransmisores, la inflamación y permeabilidad intestinal, la secreción biliar y también la alimentación”, argumenta.

“Las perturbaciones que sufriría la microflora intestinal frente a situaciones estresantes, antibióticos o infecciones intestinales, serían capaces de generar la hipersensibilidad visceral y los cambios en el ritmo evacuatorio, a partir de un estado proinflamatorio, involucrando a mastocitos, eosinófilos, linfocitos, y también a citoquinas proinflamatorias”, continúa el entrevistado. Entre el 3,7% y el 36% de episodios de gastroenterocolitis, genera síntomas de SII, con predominio de SII-D. Los factores de riesgo de desarrollo del denominado SII posinfeccioso, son las mujeres jóvenes, la duración en días de la diarrea, la comorbilidad psiquiátrica, el inicio temprano de los síntomas luego de la infección, el tabaco y la necesidad de antibióticos durante el cuadro. Otro mecanismo fisiopatológico que involucra las bacterias intestinales, es el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, cuya prevalencia en pacientes con SII es muy variable de acuerdo con el método de detección utilizado”. En cuanto a la dieta, especialmente los mono- y disacáridos fermentables, serían los responsables de la distensión y el meteorismo presente en muchos de estos pacientes.

Diagnosticar, tratar y actualizarse El doctor Tawil, que es médico del Departamento de Patología Funcional 20

Dr. José Tawil

Digestiva de GEDyT (Gastroenterología Diagnóstica y Terapéutica), aporta su probada experiencia para referirse a las formas de diagnosticar un cuadro de SII y de las vías de tratamiento más convenientes según el caso.

“De acuerdo con las guías actuales, y en pacientes que cumplen los criterios de Roma sin el agregado de signos o síntomas de alarma, el SII puede diagnosticarse habitualmente sin estudios adicionales a un buen interrogatorio, examen semiológico y estudios de laboratorio de rutina”, informa. Y agrega: “Estos signos de alarma son el sangrado, la anemia, la pérdida de peso, la historia familiar de cáncer de

“En el ámbito nacional, predomina el SII-D (4,8%), seguido del SII-A (3,8%) y SIIC (3%). Cada uno de ellos tiene distinta implicancia fisiopatológica y, por ende, terapéutica”.

El siguiente paso, el del tratamiento, incluye varias instancias. Como primer punto, el profesional destaca la necesidad “de una buena relación médico-paciente, que debe incl,uir la seguridad en la exclusión de enfermedades orgánicas y la reafirmación del diagnóstico cada vez que fuera necesario”. Ese vínculo satisfactorio que el gastroenterólogo subraya, permite que se baraje otra alternativa: “Debe considerarse la posibilidad de recurrir a la consulta psicológica, en caso de existir comorbilidad, o ante casos moderados a severos”, recomienda.

Antes de referirse al tratamiento farmacológico, la alimentación es un punto en el cual se detiene el profesional: “La dieta juega un rol importante en algunos pacientes, en especial, en el manejo de la distensión y el meteorismo –resalta–. Se deben evaluar dietas de exclusión, tanto de lactosa como de gluten y alimentos ricos en polioles, así como mono-, di- y polisacáridos fermentables. Múltiples estudios y meta-análisis, demostraron la utilidad de probióticos con lactobacillus y bifidobacterias, ya que estos tienen actividad antiinflamatoria regulando la motilidad y secreción intestinal”, destaca.

“En cuanto al tratamiento médico, es necesario diferenciar los subgrupos de SII. El objetivo, por el momento, ya que se desconocen los mecanismos fisiopatológicos subyacentes, es disminuir los síntomas de dolor, hinchazón, diarrea y constipación, para poder me-

GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

jorar la calidad de vida de estos pacientes. Los agentes farmacológicos evaluados en distintos estudios, son múltiples. Algunos de ellos, han logrado mejorar globalmente los síntomas en alrededor de un 10% a un 20% del efecto logrado por el placebo, que, en estos pacientes, siempre es considerable”, analiza el doctor Tawil.

En cuanto a las diferentes alternativas terapéuticas, plantea: “En el caso del SII variante constipación (SII-C), como norma general, deberá lograrse normalizar el ritmo evacuatorio. A su vez, es importante diferenciar los casos de tránsito lento de aquellos con constipación tipo obstrucción del tracto de salida. Para ambos, la dieta y la hidratación siguen siendo las bases, teniendo en cuenta que, en ocasiones, el uso de ciertas fibras puede incrementar los síntomas, en especial la distensión y los gases. En el caso del tránsito lento, los laxantes orales, en especial los osmóticos, como ser el polietilenglicol y la lactulosa, pueden ser de utilidad y seguros para el uso diario. En los Estados Unidos, se encuentran disponibles el lubiprostone (agonista de los canales de cloro) y el linaclotide, agonista de la guanilato ciclasa, con estudios de buen diseño que demuestran su eficacia y seguridad terapéutica en el alivio global de los síntomas, en estudios comparados con placebo”.

El entrevistado evalúa más opciones, entre las muchas que aparecen como posibilidades para enfocar el modo de enfrentar este tipo de cuadros: “En caso de SII-C, pero con características de obstrucción del tracto de salida o hipersensorialidad rectal, puede resultar de utilidad el uso de biofeedback. Si el dolor predomina, pueden agregarse los antidepresivos recaptadores de la serotonina (sertralina, duloxetina o venlafaxine), aunque estos no están aún autorizados en esta indicación”, aclara.

Cuando el SII se encuadra en la variante diarrea, “podrá recurrirse al uso

de antibióticos no absorbibles, como la neomicina o la rifaximina (400 mg, tres veces por día, o 550 mg, dos veces al día, durante 10 a 14 días), esta última de amplio espectro, ante la sospecha de sobrecrecimiento bacteriano o de una flora colónica hiperfermentadora”, marca Tawil. En este subgrupo de la patología, pueden surgir cuadros diversos, que explica de este modo: “En caso de sospechar la

“... el SII puede diagnosticarse habitualmente sin estudios adicionales a un buen interrogatorio, examen semiológico y estudios de laboratorio de rutina”. posibilidad de efecto colerético de sales biliares sobre el intestino, la colestiramina puede ser de utilidad. Ante el dolor y la diarrea, el uso de antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina, en dosis bajas (hasta 25 mg por día), la desipramina (50 a 150 mg por día), o la imipramina, pueden ser de gran utilidad. En el caso de la diarrea de difícil manejo, puede utilizarse la loperamida a demanda”.

Las alternativas se multiplican. “En cuanto al tratamiento específico del dolor, la trimebutina, la hioscina, el bromuro de octilonio, la alverina y la mebeverina, han demostrado ser de utilidad, pero sin efecto en la alteración del ritmo evacuatorio”, describe el especialista, y agrega interesantes datos y posibilidades que se pueden tener en cuenta: “En un reciente metaanálisis, la combinación de alverina y simeticona, junto con el bromuro de octilonio, demostraron ser los más

efectivos. En este contexto, también el uso de los antidepresivos, en particular ante la presencia de hipersensorialidad rectal, o asociación con síntomas como la fibromialgia o la cistitis intersticial. Los ansiolíticos no están recomendado para el uso crónico, debido al riesgo potencial de dependencia”.

La detallada explicación del profesional, deriva en una conclusión: “El SII es un trastorno funcional prevalente, que afecta la calidad de vida, en especial, en aquellos casos moderados a graves, y requiere de una estrecha relación médico-paciente, en la cual el médico debe reforzar la seguridad de no tener una patología orgánica y, además, estar al tanto de los distintos subtipos, de los mecanismos fisiopatológicos involucrados y de los avances en la terapéutica”, sintetiza.

Tawil coordinará, junto con Bustos Fernández, el módulo “Síndrome de Intestino Irritable en 2014: el tratamiento más allá de los antiespasmódcos”, en el VI Curso Internacional de Otoño AGA-SAGE. Serán seis conferencias en total, llevadas adelante por destacados profesionales, el viernes 11 de abril. El entrevistado, estará a cargo de la denominada “Actualización en mecanismos fisiopatogénicos”; el presidente de la SAGE hará lo propio con “Nuevas drogas”; “Pre, pro y antibióticos”, será encarada por el doctor Fernando Man; la doctora Andrea González se referirá a “SII: intolerancias alimentarias, dietas de exclusión, FODMAPs. ¿Mito o realidad?”; el doctor Alessio Fasano (uno de los invitados extranjeros), disertará en la conferencia “Sensibilidad al gluten en el Síndrome de Intestino Irritable”; y el final del módulo volverá a marcar la presencia de Bustos Fernández y Tawil quienes, en conjunto, plantearán “Preguntas, conclusiones y cierre”. Sin duda, será una de las actividades más interesantes del Curso Internacional de Otoño. ■ 21

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La Asociación Argentina para el Estudio del Climaterio (AAPEC) tiene abierta la inscripción para dos importantes cursos anuales: el Primer Curso Universitario de Posgrado de Formación en Climaterio, que cuenta con los auspicios de la International Menopause Society (IMS), la Federación Latinoamericana de Sociedades de Climaterio y Menopausia (FLASCYM), y del Departamento de Posgrado de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata; y el Curso Superior on line de Actualización en Climaterio 2014 “Promoviendo la Salud Integral en la Mujer de Mediana Edad: Estar bien después de los 40”, auspiciado por la IMS y la FLASCYM. Ambos están dirigidos a médicos ginecólogos, obstetras, cardiólogos, endocrinólogos, nutricionistas y otros especialistas interesados en la temática del climaterio. En el primero, las directoras del curso presencial son las doctoras Claudia Rey y Rita Caro y, en el segundo, la doctora Pamela Gutiérrez.

Ambos se desarrollarán entre abril y diciembre de 2014. El Primer Curso Universitario de Posgrado de Formación en Climaterio es teórico-práctico y las clases se dictarán el segundo viernes de cada mes. ■ Informes e Inscripción: www.aapec.org.ar E-mail: info@aapec.com Tel: 4371-3169/ 4 372-7601.

Diagnósticos médicos: el 70% depende de un análisis de laboratorio Los laboratorios clínicos proporcionan, a pedido del médico, los resultados de los análisis realizados a los pacientes para controlar su salud y prevenir enfermedades.

Sin embargo, poco se conoce acerca del impacto significativo que tienen dichos estudios en la detección de diversas patologías. Al respecto, el Dr. Horacio Casavola, responsable del Departamento de Calidad de CentraLab, señala que “el 70% de los diagnósticos médicos utilizan de manera directa o indirecta los resultados suministrados por el laboratorio. De ese porcentaje, dos de cada diez análisis son decisivos; es decir, los médicos utilizan el resultado del laboratorio como única referencia para el diagnóstico”.

De modo que resulta fundamental entender la importancia de la precisión de los resultados y su relación directa con las normas de calidad acreditadas por las entidades internacionales. En este sentido, Casavola refiere qué relación tiene una acreditación con el resultado final del análisis: “El haber sido reconocido por haber alcanzado un funcionamiento con ciertos estándares. Dependiendo de la entidad que brinda la acreditación, estos estándares tienen diferentes grados de exigencia y rigurosidad. La acreditación del Colegio Americano de Patólogos (CAP) es, a nivel mundial, la que permite tener la mayor certeza objetiva de que la información que suministra el laboratorio es confiable y apta para el fin previsto”.

Consultado sobre las diferencias existentes entre una acreditación y una certificación, responde que, “en una certificación, una tercera parte (como puede ser el IRAM), reconoce que la entidad siempre realiza sus procedimientos de la misma manera buscando una mejora continua.

En una acreditación, en cambio, se reconoce que se ha alcanzado la competencia técnica, que los resultados obtenidos de sus procesos son correctos, ya que todos sus procesos son controlados y evaluados”.

El profesional también explica porqué un laboratorio acreditado con

CAP garantiza precisión diagnóstica: “Porque trabaja según los mejores estándares analíticos de gestión disponibles y reconocidos.

Lo más importante es la contribución al cuidado de la salud y la vida de los pacientes”.

En cuanto a las falencias que podría presentar un laboratorio sin acreditaciones y qué riesgos corren los análisis, aclara: “Si el laboratorio no trabaja según normas de calidad, la información que provee a los médicos puede inducir a un error en la toma de decisiones médicas. Para un paciente no es fácil reconocer de inmediato si está frente a un laboratorio que produce información confiable, o lo contrario. Por ello, el reconocimiento externo de acreditaciones puede ayudarlo”. ■ centralab.com.ar

Hospital de Clínicas: importante donación El Departamento de Cirugía y la División Urgencias del Hospital de Clínicas, recibieron una importante donación efectuada por la Fundación Banco Nación, gracias a gestiones realizadas por la Dirección de la Institución.

Se trata de dos torres de laparoscopia Full HD marca Karl Store, que conforman un sistema de visualización de imágenes endoscópicas de última generación.

Estas torres permiten la documentación de procedimientos en video de alta definición, lo cual aporta una herramienta fundamental en el campo de la docencia y la investigación.

Esta donación se suma a las 12 camas y la grúa que recibió la División Terapia Intensiva, y se encuentra al servicio de la atención y la salud de los pacientes. ■

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Cursos de la Escuela Argentina de Climaterio de la AAPEC

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GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

Enfoque del paciente con obesidad o sobrepeso La prevalencia de la obesidad y el trabajo conjunto de gastroenterólogos y nutricionistas, son algunos de los temas a los cuales se refiere en esta entrevista la Dra. Susana Gutt. El tema tendrá un espacio destacado en el próximo Curso Internacional AGA-SAGE.

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a obesidad es una enfermedad crónica, con aumento de la masa grasa corporal de característica poligénica, con implicancias médicas como la presencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertensión arterial (HTA), dislipidemia (DLP), apnea del sueño, litiasis biliar, enfermedad osteoarticular, y una importante repercusión psicosocial, que condicionan un síndrome de grasa enferma o adiposopatía, con repercusión metabólica, o una enfermedad de la masa grasa que aumenta su tamaño y número”, comienza a modo introductorio la doctora Susana Gutt, médica especialista en Nutrición, al referirse a los desafíos que la obesidad y el sobrepeso representan para la Gastroenterología.

Siguiendo esta línea, “la obesidad y el sobrepeso, cuando la enfermedad consiste en un aumento de grasa sin repercusión metabólica, pueden provocar dolencias por sobrecarga expresada como estrés sobre articulaciones de miembros inferiores, inmovilidad, síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), hernia hiatal (HH), fricción de tejidos (por ejemplo, intertrigo, etc.), y la repercusión psicosocial de la obesidad”, menciona entre otras.

Por otra parte, cabe resaltar que “la prevalencia de obesidad aumenta progresivamente, por lo cual todas las especialidades médicas comienzan a recibir pacientes con diferentes grados y tipos de obesidad, con patologías que pueden -o no- estar relacionadas con

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esta. Asimismo, la obesidad puede causar cierta estigmatización social”.

Al ser consultada sobre las razones por las cuales los gastroenterólogos deben interesarse en la obesidad y el sobrepeso, la entrevistada manifiesta que en el próximo Curso Internacional de Otoño AGA-SAGE (ver nota aparte), en cuyo marco se referirá a esta problemática, abordará esta cuestión explicando que hoy en día se consideran “dos tipos de obesidad: en primer lugar, la que se presenta en los pacientes con ‘enfermedad de la masa grasa’, con aumento de peso a expensas de la grasa corporal de manera generalizada, lo cual favorece otras enfermedades del tubo digestivo como la ERGE y la HH”.

“...asesorar al paciente y ayudarlo a sostener ese cambio que favorecerá la disminución de los síntomas gastrointestinales y el peso corporal para evitar que, una vez lograda la mejoría, no abandone los hábitos alimentarios saludables”.

Asimismo, destaca que “existe también otro tipo de obesidad en aquellos pacientes cuya localización es abdominovisceral, en la cual la enfermedad del adiposito, ‘adiposopatía’, condiciona la secreción de sustancias denominadas adipocitoquinas responsables de la inflamación crónica de bajo grado, que favorece un aumento del riesgo cardiometabólico”. Por eso, concluye al respecto, “es importante detectar la presencia de hipertensión arterial, DM2 y DLP con fenotipo aterogénico, para intervenir tempranamente”.

El papel del gastroenterólogo Al recibir a un paciente con obesidad, “los grastroenterólogos, deberán atender las enfermedades que motivan la consulta”, explica la doctora Gutt, y, “en aquel paciente en el cual se evidencia la presencia de sobrepeso, esta consulta permite alertarlo sobre su situación y realizar las interconsultas que correspondan”. Además, “teniendo en cuenta que la dietoterapia interviene en la terapéutica gastroenterológica, se puede aprovechar la oportunidad para favorecer el descenso de peso del paciente aunque este no sea el motivo de consulta”, aclara.

Acerca de la importancia de la interacción entre el gastroesterólogo y el médico especialista en Nutrición o la nutricionista, la entrevistada responde que “la intervención conjunta con el gastroenterólogo se da para el abordaje dietoterápico, y en aquellos casos que los pacientes obesos tengan criterio de tratamiento con procedimientos

GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

endoscópicos como el balón intragástrico (BIG) o el endobarrier (este último no disponible aún en nuestro país) dado que la colocación es endoscópica”.

Dra. Susana Gutt

En pacientes con obesidad, que además presentan compromiso de las enfermedades gastroenterológicas presentes en el obeso, o en pacientes que además de su obesidad tienen patologías como Síndrome de Intestino Irritable (SII), divertículos intestinales o celiaquía, entre otras, en cuyos casos la dietoterapia constituye una herramienta terapéutica, esta “debe ser aprovechada para tratar la obesidad”, aclara.

Y advierte que “si el paciente se encuentra en estados precontemplativos, es preciso tener en cuenta que será tarea de los profesionales asesorarlo sobre los riesgos para despertar su interés e instarlo a mejorar su estado de salud”.

Hábitos poco saludables: cómo modificarlos La especialista, remarca que un leve descenso de peso tiene una mejora significativa en la calidad de vida de las personas con obesidad o sobrepeso, tanto en los síntomas como en la disminución del riesgo cardiovascular, aunque, reconoce que “lo más importante y dificultoso en esos casos es lograr que el descenso de peso se sostenga a largo plazo”.

Para mantener los logros obtenidos a largo plazo, considera fundamental “asesorar al paciente y ayudarlo a sostener ese cambio que favorecerá la disminución de los síntomas gastrointestinales y el peso corporal para evitar que, una vez lograda la mejoría, no abandone los hábitos alimentarios saludables. No obstante –aclara–, individuos con sobrepeso y obesidad tienen algunas patologías relacionadas con la obesidad como, como la ERGE y la HH”.

médicas a largo plazo. “En la obesidad los resultados son regulares a corto y mediano plazo, pero, a largo plazo (cinco años), entre el 5% y el 10% de los pacientes logran sostener el peso logrado”, comenta la entrevistada, que se desempeña como subdirectora de la Carrera de Especialista en Nutrición en la Universidad de Buenos Aires (UBA).

¿Por qué fracasa un tratamiento?

Al igual que con otros pacientes obesos, continúa explicando, “el médico deberá detectar si el paciente tiene interés en abordar el problema del peso corporal, hacer el diagnóstico de obesidad a través de indicadores sencillos como el cálculo del índice de masa corporal, medición del perímetro de cintura, control de tensión arterial, y, con estudios complementarios, evaluará la indicación de derivación al especialista en Nutrición para su abordaje”.

Del mismo modo, es importante concientizar a estos pacientes acerca de los riesgos que la obesidad representa para la salud, y sobre el beneficio que un leve descenso de peso permite lograr. Al respecto, la doctora Gutt señala que “el profesional que aborde el tratamiento de la obesidad en conjunto con el paciente, acordará el mejor tratamiento con expectativas realistas y posibles de descenso de peso, estableciendo recursos y pautas conductuales para sostener el cambio. Resulta substancial que, en conjunto, hallen recursos para el cambio, con un seguimiento periódico como ocurre en todas las enfermedades crónicas”.

Tratamiento La respuesta de un tratamiento crónico depende del compromiso del paciente para sostener las indicaciones

“El tratamiento de la obesidad no resulta satisfactorio porque que no contamos actualmente con un tratamiento efectivo. La obesidad es una enfermedad crónica, y la falta de opciones terapéuticas efectivas hace que la tasa de abandono sea muy alta”, detalla. Y subraya: “Es preciso entender que el objetivo no es lograr el peso ideal del paciente, sino un modesto descenso de un 10%, ya que esto disminuye el riesgo cardiovascular en, aproximadamente, un 50%”.

La dieta La estrategia del tratamiento contra la obesidad, incluye la dieta como una herramienta fundamental. En este punto, la profesional destaca: “Debemos tener en cuenta la cantidad de calorías que el paciente consume habitualmente y, a partir de esa cantidad, disminuirlas progresivamente, hasta lograr que consuma un valor calórico total levemente menor al requerido por ese individuo”.

“La calidad y armonía de la dieta en cuanto a hidratos de carbono (HC), proteínas (P) y grasas (G), se debe indicar en forma proporcionada para lograr cubrir los requerimientos de estos nutrientes, evitando las carencias nutricionales (ácidos grasos esenciales, aminoácidos esenciales, vitaminas y minerales) y, finalmente adecuarla a cada persona, ya que de lo contrario, el paciente no cumplirá nuestras indicaciones”, añade.

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GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

Y agrega que “la dieta es una de las herramientas más importantes en estos tratamientos, dado que en su fisiopatología, la cantidad y calidad de la alimentación del paciente es parte de las causas de la presencia de obesidad. La ingesta excesiva de HC refinados (azúcares simples), grasas saturadas y grasas ‘trans’, fue lo que, en la segunda mitad del siglo XX, favoreció el aumento significativo en la prevalencia de obesidad”.

Por otra parte, si bien “modificar la alimentación de una población que cada vez tiene más obesidad y sobrepeso, es una tarea individual, involucra, al mismo tiempo, a la sociedad en su conjunto, con normativas que deben favorecer un mayor acceso a una alimentación saludable (kiosco saludable en las escuelas, menor costo de los vegetales, etc.), y mayor dificultad para acceder a los alimentos hipercalóricos como snacks y comidas rápidas, por ejemplo”, puntualiza Gutt.

El reentrenamiento nutricional en pacientes que no consumen una dieta adecuada, es un trabajo que requiere del compromiso del paciente y el profesional para proveer recursos que favorezcan una mayor adherencia y estrategias que permitan sostener el plan a largo plazo. Para contribuir desde el punto de vista nutricional al bienestar del aparato digestivo y evitar complicaciones asociadas, “se debe lograr, principalmente, que el paciente con patologías gastrointestinales pueda mejorar porque ello permitirá mayor adhesión a una dieta de menor valor calórico”.

En caso que el paciente presente limitaciones para la ingesta de vegetales, que constituyen un grupo de alimentos de menor valor calórico, los recursos terapéuticos se verán disminuidos. En este aspecto, “se debe tener en cuenta que los vegetales (verduras, hortalizas y frutas) ofrecen una gran variedad de comidas que permite hacer más atractiva la dieta, y, de este modo, promover el cumplimiento por parte del pa26

ciente, que, a su vez, deberá ser guiado en la selección de los alimentos, o de las preparaciones, para que su ingesta sea mejor tolerada”.

Cirugía bariátrica “Los criterios de indicación de cirugía bariátrica o cirugía de la obesidad son estrictos y reservados a pacientes con obesidad mórbida”, advierte la doctora Gutt. Y explica que, “dado que se trata de una cirugía que compromete el

“Es preciso entender que el objetivo no es lograr el peso ideal del paciente, sino un modesto descenso de un 10%, ya que esto disminuye el riesgo cardiovascular en, aproximadamente, un 50%”. tubo digestivo, tanto en los casos restrictivos en los cuales la gastroplastia modifica la digestión de los alimentos, como en los casos restrictivos-malabsortivos, además de comprometer la digestión y la cantidad de alimentos que se toleran, pueden alterar los mecanismos absortivos; por eso, se debe tener en cuenta la posibilidad de carencias nutricionales a largo plazo”.

El papel de la endoscopia La videoendoscopia alta, permite determinar la presencia de enfermedades esófago-gástricas que deberán ser tratadas independientemente de si el paciente será, o no, sometido a un tratamiento quirúrgico de su obesidad. Al respecto, la profesional explica que “la severidad de la prevalencia de la

ERGE, aun sin sintomatología, obliga a los profesionales a interrogar específicamente sobre este punto. A su vez, la presencia de regurgitación posprandial, tos, alteraciones en la voz, etc., permiten alertar sobre el estudio de esta entidad”. Y añade que “la prevalencia elevada de Helicobacter pylori en la población, incluye también a las personas con obesidad, y, de estar presente, debe ser tratado”.

En cuanto a la videocolonoscopia, en pacientes con obesidad tiene las mismas indicaciones que en la población general. Por su parte, “es preciso acudir a la endoscopia como apoyo, en los casos en que el Balón Intragástrico (BIG) pueda constituir una terapéutica”.

Recomendaciones La entrevistada considera importante remarcar “que la obesidad constituye una enfermedad que ofrece un gran desafío a los médicos que la tratan, ya que se trata de una epidemia asociada a la de DM2 y al sedentarismo, por lo cual se habla de ‘epidemia trilliza’ del siglo XXI”. Asimismo, señala que “aún no contamos con la comprensión acabada de la obesidad y, en consecuencia, no se dispone de opciones terapéuticas efectivas. Además, hasta el momento, el cambio en la alimentación y el aumento del gasto energético con la utilización de los fármacos disponibles, no resultan suficientes, dado que, en promedio, favorecen un descenso del 5% por encima del esquema compuesto por dieta y ejercicio solamente”.

A modo de conclusión, subraya: “Hay que tener en cuenta que todo el sistema de salud debe implicarse en el diagnóstico y tratamiento de la obesidad. Del mismo modo, se debe aprovechar la oportunidad de una consulta para pesar al paciente y alertarlo sobre esta problemática, ya que esto le permitirá tomar conciencia e incentivarlo para afrontar su enfermedad activamente”. ■

HEPATOLOGÍA

Hepatitis C: avances científicos y necesidad de acceso a ellos El Dr. Marcelo Silva, traza en esta entrevista, un diagnóstico preciso sobre el presente en hepatitis C y plantea los desafíos que implica lograr que todos los pacientes estén correctamente diagnosticados y tratados.

Considera que el camino del desarrollo de fármacos ha sido productivo, y que, en el futuro, el foco debe estar puesto en mejorar el acceso a estas herramientas.

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s una realidad dolorosa que, al abordar el análisis de la hepatitis C, se arribe a la conclusión de que hay que mejorar la tasa de diagnóstico y de tratamiento. Subdiagnosticada y subtratada, son palabras que se asocian fácilmente a esta patología sobre la que la industria farmacéutica desarrolla abundante investigación, y ha alcanzado, hasta el presente, resultados más que interesantes.

Prescribe conversó sobre el tema, con el doctor Marcelo Silva, quien forma parte del Comité Consultivo Estratégico y Técnico para la Hepatitis Viral (STAC-HEP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS). El especialista, desarrolla su tarea diaria en el Hospital Universitario Austral, donde se desempeña como jefe de Hepatología Clínica y Trasplante Hepático. Sus planteos sobre el presente de la enfermedad, son simples y concretos. Marcan a las claras lo que se ha logrado, y destacan la ardua tarea que queda por hacer, en el trayecto que desemboque en la eliminación del virus.

“Hay dos premisas que son importantes de compartir, una, es que se trata de una enfermedad subdiagnosticada y, la otra, en una mayor proporción, subtratada. Esos dos mensajes, son centrales para cualquier comunicación”, explica el especialista a modo de introducción. Y repasa: “Es una

enfermedad ‘silenciosa’, y que afecta, en promedio, al 1% de la población mundial. Es la causa número uno de trasplante hepático, de cirrosis y de cáncer de hígado en muchas regiones del mundo”. Sin embargo, “hoy en día, la paradoja es que una enfermedad que tiene cura en el 90% de los pacientes, menos del 10% de los mismos son diagnosticados y mucho menos tratados”, aclara.

Cuando la vista se posa en lo que sucede con la hepatitis C en la Argentina, los datos epidemiológicos firmes son difíciles de encontrar, debido a una cierta precariedad de la información que surge de diversas fuentes respetables. “Existen muchos estudios confiables, pero que adolecen de una metodología que permita obtener la

“Hay dos premisas que son importantes de compartir, una, es que se trata de una enfermedad subdiagnosticada y, la otra, en una mayor proporción, subtratada”.

información necesaria. A la hora de planificar cuántos pacientes hay en el país, cuántos necesitan el tratamiento, dónde están esos pacientes y cuáles son las limitaciones que tienen para acceder a la cura, esa información falta”, argumenta el entrevistado. Sin embargo, señala que es posible plantear que “un dato general indica que, en la Argentina, entre el 1% y el 1,5% de la población global está infectada con el virus de la hepatitis C”.

La situación de la prevalencia de la enfermedad en nuestro país, se lleva una porción importante de la reflexión del doctor Silva, que ejemplifica con claridad el escenario. “En Estados Unidos, uno de los factores de riesgo conocidos e importantes, ha sido el uso de drogas endovenosas en la época post-Vietnam, durante el hippismo, con el desconocimiento de las enfermedades que su uso podía ocasionar.

En la actualidad, muchos pacientes fallecen como consecuencia de cáncer de hígado y de cirrosis. Nosotros no tuvimos Vietnam, aunque tenemos otros factores de riesgo autóctonos.

Pero cuando se necesita ir a buscar dónde está la población enferma de la Argentina, hay que hacerlo teniendo en cuenta los factores de riesgo propios. Compartimos factores de riesgo con muchos países en el mundo, pero tenemos los propios, lo que nos hacen distintos. Hay varios estudios en nuestro país, que muestran que ciertos 27

HEPATOLOGÍA

curar en el 90% de los casos. Y, si antes se necesitaban doce meses de tratamiento, con las nuevas drogas, con un tratamiento de entre tres y seis meses será suficiente”. Otro dato importante es que “si antes, los tratamientos se tenían que padecer, a causa de los importantes efectos adversos; con las nuevas drogas habrá una excelente tolerancia”.

procedimientos médicos inseguros, son relevantes en la transmisión de la hepatitis C en nuestro medio”, sostiene.

La realidad argentina, plantea particularidades. “Hay hospitales con tasas altísimas de reutilización de materiales que, en teoría, son descartables, y los procedimientos de esterilización, no son necesariamente los mejores. En este punto, es donde parte de la información local con que contamos viene de un ‘copiar y pegar’ de información de otros países. De lo que no tenemos dudas, es de que tenemos una prevalencia y factores de riesgo similares a los de los países centrales, pero con nuestras particularidades”, subraya el especialista.

En términos generales, el doctor Silva señala que “los factores de riesgo conocidos, son haber recibido transfusiones de sangre antes de 1990/92, haber sido trasplantado antes de esa época, pacientes en hemodiálisis, y pacientes que compartieron jeringas endovenosas para la administración de drogas y/o medicamentos; y aquellos que se han realizado tatuajes en locales que no son seguros”. Considera que en nuestro medio habría que agregar a aquellos pacientes que han sido operados o internados en múltiples oportunidades, en distintas instituciones. Todos ellos deberían efectuarse los estudios diagnósticos correspondientes al menos una vez”.

Llevando esta propuesta al terreno nacional, afirma: “Deberíamos empujar la idea de que, en la Argentina, los nacidos desde 1945 para adelante, alguna vez deberían chequearse. Esto lo digo con prudencia, pero hay que empezar a generar el debate”.

Tratamientos exitosos Los avances en materia de opciones terapéuticas para encarar la batalla contra la hepatitis C, son notables. La velocidad del proceso de mejora en los tratamientos, puede quedar claramente 28

Dr. Marcelo Silva

plasmada en la comparación con una carrera médica, en este caso, la del doctor Silva: “Uno nació como médico en la especialidad cuando la hepatitis C era diagnosticada, en 1990. En ese momento, yo hacía mi entrenamiento en hepatología, en Estados Unidos. Y antes de que me jubile, la hepatitis C, si no está erradicada, estará en vías de erradicación”, ilustra.

El facultativo defiende lo expuesto con información certera: “Esto se relaciona con la explosión de nuevos tratamientos, lo que hace que una enfermedad que se curaba en el 10% de los casos, con las nuevas drogas que llegarán a la Argentina en los próximos años, aproximadamente, se llegue a

“... tenemos una prevalencia y factores de riesgo similares a los de los países centrales, pero con nuestras particularidades”.

Equilibrado, el especialista dice: “Uno habrá sido entonces testigo del nacimiento de una enfermedad, de su identificación y del desarrollo de nuevas tecnologías que van a permitir erradicarla. Esta es la cara linda de la moneda”. No obstante, advierte que también “hay una cara áspera, y es que esto será así en tanto no haya acceso a las terapias nuevas. Si no hay acceso, bajar la tasa de mortalidad será algo improbable. Es importante entonces comenzar a posicionar en todos los medios de comunicación, que los nuevos tratamiento ‘mágicos’ capaces de destruir la enfermedad, solo serán tales si tenemos acceso a tratar a la mayoría de los pacientes”.

La investigación científica impulsada por grandes laboratorios, es un eslabón crítico del avance en el tratamiento de la hepatitis C. El doctor Silva, plantea el escenario actual: “Existen varias drogas, de distintas compañías farmacéuticas, algunos productos que ya tienen nombre propio y otros que aún solo tienen códigos de identificación. Las compañías que lideran en este desarrollo son Abbvie, BristolMyers Squibb, Boheringer, Gilead, Janssen, y Merck Sharp & Dome. Son las que han podido desarrollar la tecnología necesaria para derrotar el virus”, analiza. Y compara: “Las que están más avanzadas en regímenes libres de interferón con las nuevas drogas orales son Abbvie, Janssen, Gilead, y Bristol. Y Merck, también está empujando fuerte. Abbvie, quizás es la que más ha avanzado ya que no necesita de ninguna otra compañía

HEPATOLOGÍA

para poder ofrecer un cóctel terapéutico libre de interferón; Janssen, sí necesita de la ayuda de otras compañías; Bristol, no lo necesita para un subsegmento de pacientes; Gilead, no necesita para la inmensa mayoría de los pacientes; Merck, unos meses más atrás, también tiene en desarrollo drogas orales que permitirán un esquema libre de interferón muy bueno para la mayoría de los pacientes”, describe.

muestran resultados de estudios en un abanico muy amplio de pacientes, con una tasa de curación de alrededor del 90%, en todo el espectro de pacientes y no solo en aquellos más fáciles de tratar. Tienen un programa de investigación clínica muy amplio, en el que tratan incluso a aquellas poblaciones de pacientes que otras compañías no tratan aún”, subraya.

El componente que falta Estudios recientes de fase III difundidos por Abbvie, muestran un gran desempeño de sus fármacos sin interferón, administrados por vía oral, con y sin ribavirina (RBV), en pacientes con infección crónica por el VHC GT1. Consultado al respecto, el doctor Silva responde: “Lo que me llama la atención de Abbvie, es que tuvo una estrategia muy audaz. Es una compañía que ha sido líder en el campo de la hepatitis C durante mucho tiempo, pero en el área de diagnóstico. Y está trabajando en el área terapéutica desde no hace demasiado tiempo. De entrada ellos se plantearon, de una manera muy osada para la mayoría de los médicos, tratamientos con regímenes libres de interferón. La verdad es que, cuando se planteaban esas discusiones, uno miraba con una cuota importante de escepticismo”, reconoce. Pero hoy en día, “hay que felicitarlos, porque son de los que más empujaron por estos regímenes sin interferón y acaban de hacer un comunicado donde

“... si antes se necesitaban doce meses de tratamiento, con las nuevas drogas, con un tratamiento de entre tres y seis meses será suficiente”.

Junto al cada vez mejor desempeño de los tratamientos, una barrera aún resta por levantarse. Se trata de la posibilidad de acceso a esas alternativas que la ciencia ha descubierto y comienza a ofrecer. Esta situación preocupa al doctor Silva, quien lo deja en claro con sus palabras: “Cuando se habla de acceso, se habla de un conjunto de cosas. Acceder, es la puerta de entrada a la curación y, para eso, se necesita establecer una serie de políticas institucionales, que tienen que ver con los actores de la salud a niveles global, regional, y a nivel país, para poder eliminar una pandemia de esta importancia”.

El trabajo conjunto por realizar es, entonces, que el acceso se generalice.

El modo en que esto puede lograrse comienza, en la opinión del miembro del Comité Consultivo Estratégico y Técnico para la Hepatitis Viral de la OMS, con una correcta comunicación: “Es necesario imponer un mensaje en los ambientes médicos, de la industria, científicos -propone-. Ese mensaje es que, una vez que está resuelto el dilema tecnológico, la pelea que tenemos que enfrentar para ganar la batalla de fondo, ya no es cuál es la compañía que tiene el mejor fármaco o la mejor combinación de fármacos, sino que es por el acceso. Y la pregunta es cuál de las compañías, cuál de los financiadores en salud, cuál de los ministerios de Salud, va a tener los mejores reflejos para dar la batalla por el acceso. Esta enfermedad, no tiene una tasa adecua-

“... se necesita establecer una serie de políticas institucionales, que tienen que ver con los actores de la salud a niveles global, regional, y a nivel país, para poder eliminar una pandemia de esta importancia”. da ni de diagnóstico, ni de tratamiento. Entonces, hoy tenemos que pelear todos juntos por el acceso. Las áreas de desarrollo de las compañías ya se han ocupado de resolver el dilema tecnológico; queda por delante el dilema del acceso”, razona.

Para ser exitosa, la propuesta del acceso debe difundirse. El entrevistado, remarca: “Se debe imponer la cuestión del acceso en los medios de comunicación. Si en los medios no se discute como un tema central, estamos mirando otro partido”. Y subraya un aspecto fundamental en la lucha contra la hepatitis C en la Argentina: “También, se debe estudiar cuáles son las barreras locales para el acceso. Hay distintos tipos de barreras. Una, es el desconocimiento de los pacientes.

Otra, es legal: por suerte, el Ministerio de Salud, este año, empujará una ley de las hepatitis virales, que se referirá a la información, el diagnóstico y el acceso al tratamiento. Toda ley, conlleva la necesidad de un presupuesto y una serie de obligaciones para aquellos que trabajamos en salud. Considero que una de las formas más importantes de trabajar por el acceso, es trabajar por una ley que se vincule con el tratamiento de las hepatitis virales”, concluye el profesional. ■ 29

TRASPLANTES

La inmunosupresión en trasplante renal El desarrollo de las drogas inmunosupresoras y sus principales características, en la reflexión del Dr. Pablo M. Raffaele. De los inhibidores de la calcineurina a las drogas no nefrotóxicas, el análisis sobre las ventajas y desventajas de las distintas alternativas con las que cuentan los expertos.

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as preocupaciones que subyacen cuando un trasplante es inevitable pasan, en un primer momento, por el tamiz de la incertidumbre que genera encontrar el donante. La espera, salta a la vista como el momento complejo por excelencia en este tipo de cuadros.

Posibilidades como la que puede analizarse en el trasplante de riñón, de utilizar la opción del donante vivo, pueden hacer menguar esa ansiedad que se genera aguardando el órgano de un donante cadavérico. Pero, más allá de esta inquietud, también emergen situaciones comprometidas derivadas de la inevitable utilización de inmunosupresores. Su manejo ha ido mutando con los años, al calor de nuevos desarrollos farmacéuticos y, primordialmente, a través de la experiencia creciente de equipos médicos específicos. El doctor Pablo Raffaele, jefe de la Unidad Renal del Hospital Universitario Fundación Favaloro, y un referente a la hora de opinar sobre estas cuestiones, analiza la inmunosupresión en trasplante de riñón.

Las drogas inmunosupresoras, en trasplante renal, tienen una historia de años. “Los períodos de los inmunosupresores, se pueden dividir por décadas. La aparición de la ciclosporina, en los años 80, fue una revolución, porque redujo la incidencia del rechazo de más del 60% a menos del 40%.

Esta eficacia antirrechazo, fue mejorada con el desarrollo de otro inhibidor de la calcineurina: el tacrolimus. A fines de los 80 y principios de los 90, el micofenolato, complementó y mejo30

ró lo que la aziatropina hacía en asociación con la ciclosporina y el tacrolimus. Pero, a finales de la década de 1990, comprendimos que los buenos resultados en el control del rechazo, se lograban a expensas de una significativa nefrotoxicidad de los inhibidores de la calcineurina que, al final, llevaba a la pérdida del injerto”, detalla el facultativo.

De este modo se llegó a la actualidad, con la aparición de otras drogas, como los inhibidores de la rapamicina (TOR-I), el sirolimus y el everolimus, “que intentaron mantener una buena inmunosupresión eliminando los inhibidores de calcineurina”. La llegada de las drogas no nefrotóxicas, golpeó fuerte en el ambiente. El especialista, comenta que “las estrategias iniciales usaron este nueva familia de inmunosupresores suprimiendo completamente los inhibidores de la calcineurina, apoyados en la mejoría de la función del injerto y su impacto en la sobrevida del mismo. Actualmente nos encontramos en el análisis de las posibles consecuencias que esto ha producido, en particular, un aumento de los rechazos mediados por anticuerpos que puede deberse, en parte, a la drástica reducción de los inhibidores de calcineuria, y tal vez a una mejor detección y comprensión de este tipo de rechazos.”

“Nosotros no hicimos la estrategia inicial que impulsaron los primeros protocolos, de sacar totalmente los inhibidores de calcineurina, sino que utilizamos los inhibidores del TOR-I para reducir los inhibidores de calcineuri-

na, sin eliminarlos de los protocolos de mantenimiento. Esto hizo que nos fuera muy bien en estos últimos diez años”, destaca.

La prudencia que marcan las palabras del entrevistado, se comprueba con otra de sus prácticas habituales: “Otro punto, que no es una novedad, pero que sí es una confirmación de su importancia, es la vigencia de las estrategias de inducción. La historia de la inmunosupresión, con la aparición de los inhibidores de calcineurina, la comprensión de su nefrotoxicidad, el análisis del efecto que tuvo en la pérdida del injerto la toxicidad de los inhibidores de calcineurina y, luego, la reducción o desaparición de estos con la aparición de los inhibidores del TOR-I, y la preocupación de las complicaciones de los esteroides, nos permitió comprender que la inducción con anticuerpos policlonales es una herramienta fundamental en las estrategias de minimización de inmunosupresores, además de la clásica indicación en los receptores de alto riesgo inmunológico”, subraya.

Y explica que “la inducción es un elemento importante, que nos permite trabajar más cómodos con la inmunosupresión inicial de los pacientes. Es decir que, además de defender el rol de los inhibidores del TOR-I como una contribución a disminuir la dosis de los inhibidores de la calcineurina, considero que la inducción con anticuerpos policlonales es un elemento que lleva muchas décadas de uso, y que no ha perdido vigencia”.

TRASPLANTES

El desarrollo científico, suma variantes, y el facultativo se refiere a una de ellas: “Otras novedades se vinculan con drogas como el belatacept, que no son nefrotóxicas, y se dan por vía endovenosa, en forma crónica y como sostén. Están buscando su lugar y están terminando de mostrar cuál es su indicación, su uso y sus ventajas.

Este es un aporte reciente, interesante, y hay que analizar en qué lugar quedan entre las indicaciones de la inmunosupresión”.

El punto de atención está centrado en el abandono, o no, de inmunosupresores como los inhibidores de la calcineurina: “La conversión temprana, se da cuando uno cambia el esquema inmunosupresor del paciente a un esquema menos nefrotóxico. Ese título, presume la disminución o supresión de los inhibidores de calcineurina luego del trasplante. Esto se hace, en general, con inhibidores del TOR-I, como sirolimus y everolimus”, evalúa el entrevistado, en cuya opinión personal, se trata de algo “interesante”.

“Nosotros no hacemos suspensión total del inhibidor de la calcineurina – continúa explicando–, salvo en donantes añosos y con mucha fibrosis. En pacientes con donantes sin fibrosis significativa, reducimos el inhibidor de calcineurina, y lo hacemos asociado a un inhibidor del TOR-I. Consideramos que es un aporte interesante, lo hacemos siempre con una biopsia previa, para estar seguros de que no haya rechazo subclínico y que esto genere un inconveniente en la conversión temprana. En general –aclara–, lo hacemos siempre con pacientes que han recibido inducción con anticuerpos policlonales, lo cual hace que esto sea una estrategia segura y conveniente”.

Al mencionar algunas circunstancias por tener en cuenta en el uso de los diversos inmunosupresores, el doctor Raffaele, señala: “La inducción con anticuerpos policlonales, requiere de

Y, ante una pareja donante-receptor adecuada, se debe definir la aptitud clínica e inmunológica. La posibilidad de un donante vivo aumenta el acceso al trasplante insatisfecho con el donante cadavérico”.

Dr. Pablo M. Raffaele

estar familiarizados con este tratamiento, de hacer un buen monitoreo de la tolerancia hematológica, y de la dosis adecuada dentro del esquema de inducción. En cuanto a los otros inmunosupresores de mantenimiento, y de uso por vía oral, las complicaciones no son demasiadas. En general, para el micofenolato, las intolerancias más importantes se relacionan con lo digestivo y con lo hematológico. El efecto adverso que más frecuentemente genera la discontinuación de los inhibidores del TOR-I, según nuestra experiencia, es el linfedema significativo. Los inhibidores de la calcineurina, necesitan de un monitoreo de los dosajes en sangre, y estar siempre atentos a evitar la toxicidad renal, u otra”, puntualiza.

Apostillas sobre trasplante renal Una de las particularidades del trasplante de riñón, es que puede contemplarse la opción del donante vivo. Para el profesional, “el trasplante con donante vivo implica comprender que este quiere donar, que no lo pone a él en riesgo, ni a corto, ni a largo plazo.

“El trasplante con donante vivo – agrega– es una opción que, en la Argentina, ocupa una proporción de aproximadamente el 30% de los trasplantes. Esto resuelve el problema de un paciente que necesita un reemplazo de la función renal, que es apto para el trasplante, y que, de otra manera, en nuestro país tendría que esperar aproximadamente cuatro años por un donante cadavérico. Es una opción que hay que defender, trabajar y estimular en la sociedad”.

Profesor de Fisiología y de Nefrología en la Universidad Favaloro, el doctor Raffaele deja un punto preocupante para tener en cuenta, y sobre el que se debe mejorar: “Una de las complicaciones del postrasplante más frecuente, en la Argentina, es el retraso de la función del injerto. Es un problema grave que tenemos en nuestro país porque, si en el resto del mundo, la incidencia de insuficiencia renal aguda postrasplante que requiere diálisis está entre el 20% y el 30%, nosotros tenemos, como Brasil, un 60% de diálisis en el postrasplante inmediato.

Esto, habla de una disfunción del injerto en el postrasplante que se debe, tal vez, a situaciones del mantenimiento del donante y prolongación de tiempos de isquemia, entre otros factores posibles, e impacta en la evolución postrasplante, porque retrasa la externación de los pacientes, puede aumentar la incidencia del rechazo por dificultad en el manejo de la inmunosupresión, e influir negativamernte en la sobrevida del injerto. El retraso de la función renal, en la Argentina, es un problema que requiere un adecuado diagnostico de las causas y profundizar las estrategias para mejorar la situación”, advierte. ■ 31

TRASPLANTES

La actualidad del trasplante de riñón El Dr. Josep Grinyó, destacado nefrólogo español que participó de las jornadas realizadas en el marco del XII Congreso Argentino y XXII Congreso Latinoamericano y del Caribe de Trasplante, conversó con Prescribe sobre al programa Old for Old, cuyos resultados valora positivamente. Y destacó que la droga belatacept podría cambiar el paradigma de la inmunosupresión.

E

l doctor Josep Grinyó, jefe del Servicio de Nefrología del Hospital Universitario de Bellvitge, en Barcelona, estuvo en la Argentina para referirse a diversos aspectos del trasplante de riñón. Lo hizo durante el desarrollo del XII Congreso Argentino y XXII Congreso Latinoamericano y del Caribe de Trasplante.

al descubrir que se asocia fuertemente a la serología negativa para el virus de Epstein-Barr, se puede seleccionar ese tipo de pacientes, excluirlos y, de alguna forma, minimizar el riesgo.

Considero que la seronegatividad para Epstein-Barr, es un factor de riesgo no solo para belatacept, sino para cualquier tipo de pauta inmunosupresora”, evalúa.

Su destacada participación en el encuentro científico realizado en Buenos Aires, incluyó el debate denominado “Belatacept vs. Inhibidores de la calcineurina”; una conferencia especialmente enfocada en el trasplante “Old for Old”; y la disertación sobre “Donante a corazón parado”. En su apretada agenda, también tuvo tiempo para recibir a Prescribe y marcar algunos conceptos que dejó en el congreso.

En su descripción, el nefrólogo catalán indica que “los datos a cinco años, en cuanto a eficacia, muestran igual supervivencia que con anticalcineurínicos, y se mantiene la mejoría en función renal. Aunque también, cabe decir que los enfermos que entraron en el estudio de extensión de seguimiento, eran arbitrariamente seleccionados. Es decir, se centra en un seguimiento de los pacientes que estuvieran en tratamiento. En ese contexto, se mantienen iguales los beneficios para estos pacientes”, aclara.

Los argumentos sobre belatacept, fueron una parte fundamental de sus planteos. Los resultados de los estudios BENEFIT y BENEFIT-EXT, fueron el material del que se nutrió la exposición del especialista: “Las conclusiones principales, son que los datos evaluados a cinco años, muestran los mismos beneficios y limitaciones de la droga que se evidenciaron al principio. No hay ningún dato que haga cambiar la solidez de estas conclusiones, tanto por el perfil de eficacia y el perfil de seguridad, que se mantienen”, señala. “El perfil de seguridad más deletéreo que presenta belatacept, es el desarrollo de enfermedad linfoproliferativa. Pero ahora, 32

La comparación con los inhibidores de la calcineurina, eje principal del debate que protagonizó en el congreso de trasplantes, resulta básica para analizar la droga belatacept. “Tiene una incidencia global similar de rechazo en el estudio BENEFIT-EXT, no en el BENEFIT. Y tiene una función renal mucho mejor. Hay menos daño crónico histológico del injerto, y también hay un mejor perfil cardiovascular −expone−. Evidentemente, estos datos, que son muy llamativos, por el momento no se han trasladado a la supervivencia del injerto. Los benefi-

cios son incuestionables, por lo que no hay que menoscabarlos. Creo que, en el futuro, veremos cómo se consolida belatacept. Tengo pacientes que ya llevan 10 y hasta 15 años con este fármaco, y tienen una función renal excelente”, explica el doctor Grinyó.

Algunos otros aspectos de la droga, deben ser puestos sobre la balanza, según el entrevistado, que continúa: “Un inconveniente, es que debe ser administrado por vía intravenosa, por lo que el paciente tiene que acudir al médico, aunque la mayoría no se queja. Por otra parte, se simplifica mucho el manejo, porque no hay que estar pendiente del ajuste del nivel de los anticalcineurínicos, o de episodios de nefrotoxicidad. En un paciente con belatacept, la disfunción del injerto orienta, o bien a rechazo, o bien a obstrucción de la vía urinaria. Se simplifica muchísimo el manejo del paciente, en su generalidad”.

Y añade detalles importantes: “Los datos que hemos observado en el estudio BENEFIT-EXT, muestran que la mejoría de la función renal es del orden de 8 ml a 10 ml; no alcanza los 20 ml. del órgano convencional pero, en ese tipo de pacientes, es más que interesante. La dosificación de los estudios pivotales, entre mayor y menor intensidad, quedó clara a favor de la menor intensidad. La mayor intensidad, se asocia a mayor rechazo”.

“Me consta que están aplicando belatacept en trasplante con donante vivo,

TRASPLANTES

con resultados buenos. Creo que es una droga que podría cambiar el paradigma de la inmunosupresión, porque el mecanismo es completamente distinto al que habíamos visto hasta ahora”, augura.

te convencional, puede abordar programas de ‘Old for Old’. Es una cuestión de decisión racional; implementación reglada, no improvisada; y luego, un manejo convencional”, subraya Grinyó.

Programa “Old for Old”

Un modelo por seguir

Como estrategia para el trasplante de riñón, la denominada “Old for Old” resulta muy interesante. Fue otro de los temas de disertación del doctor Grinyó en el congreso y, también lo expuso en la charla que mantuvo con Prescribe: “El programa ‘Old for Old’, nació en varios lugares a la vez.

En Europa, hay un importante porcentaje de donantes llamados ‘de criterios expandidos’, que tiene impacto en los resultados del trasplante. La idea del programa, es la del donante añoso para el receptor añoso. El donante añoso, genera órganos de una cierta calidad inferior; y el receptor añoso, podría tener una menor demanda metabólica. De tal manera, que ese tipo de trasplante podría satisfacerla y mejorar los resultados”, cuenta para dar un primer acercamiento.

De la tasa de donantes por millón de la Argentina (15,7), a la de España (33), hay una distancia considerable.

La diferencia, marca una realidad: que nuestro país está lejos aún de aquellas naciones que mejor se desempeñan en donación de órganos. Pero, también, analizar la diferencia permite conocer mejor el modelo español y tomar algunas de sus premisas fundamentales.

El procedimiento explicado por el profesor de la Universidad de Barcelona, “existía en toda Europa, de forma empírica”, señala. “En la organización Eurotransplant, formalizaron un programa ‘Old for Old’, de donante añoso para receptor añoso, de más de 60 años, con un tiempo de isquemia fría corto e inferior a 12 horas, para que fuera menor el daño de la isquemia de reperfusión. Hace poco tiempo, publicaron los resultados a cinco años.

Compararon el sistema ‘Old for Old’, con el sistema tradicional de adjudicación de órganos. Vieron que los trasplantes de ‘Old for Old’, tienen resultados aceptables, tanto para la demanda metabólica del receptor, como para su esperanza de vida”, completa.

El desarrollo de esta propuesta de trasplante, abrió algunas posibilidades

Dr. Josep Grinyó

que Grinyó trae a colación: “Existen programas particulares de ‘Old for Old’ en muchos centros, en Italia, España, Francia. Se han explorado casos de órganos trasplantados individualmente, que se estimaba que no podrían proporcionar una función renal adecuada, y se plantea valorar el doble trasplante. Es decir, extraer los dos órganos de un donante, e implantarlos en un solo receptor, para atender su demanda metabólica. Eso, en Estados Unidos, comenzó con los riñones que nadie quería”.

Además, insistió en que “había un porcentaje muy alto, de alrededor del 10%, de injertos que nunca funcionaban. Esto, representa una morbilidad tremenda y trabajo excesivo para el equipo de trasplante. La máquina de preservación, parece que podría detectar aquellos órganos no viables. La no viabilidad del órgano, depende de la integridad de la microvasculatura. El daño de la microvasculatura se refleja muy bien, cuando se perfunde un órgano, en los índices de resistencia”.

Barcelona y Madrid, son las ciudades españolas que, desde hace 15 años, llevan adelante trasplantes renales con este sistema. “Cualquier equipo que esté capacitado para el trasplan-

En un pantallazo sobre su especialidad, el entrevistado asevera que “el trasplante renal, ha aumentado en los últimos años porque hay más demanda sanitaria. Por desgracia, la incidencia y permanencia del enfermo renal crónico en diálisis ha aumentado. Y, por otra parte, veo y quiero entender que la madurez de los sistemas sanitarios ha favorecido mejores sistemas de procuración de órganos. Por otra parte, la demanda y necesidad de trasplantes, ha conllevado que las familias respondan más”.

La consulta sobre los motivos del alto nivel de donantes en España, es inevitable: “Creo que es una cuestión organizativa. Una organización profesionalizada de la procuración, no amateur. Es decir, debe haber personas dedicadas a la detección de donantes de órganos. Luego, la práctica del trasplante, si se hace bien, difunde el trasplante. Cada vez hay más pacientes trasplantados, de los cuales se tiene conocimiento a través de vínculos familiares o noticias de prensa, lo que sensibiliza a la sociedad. Si hay un sistema de procuración de órganos organizado, la eficiencia de este mejora con los años”, considera el especialista. ■ 33

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

Con el objetivo de continuar ofreciendo la mejor calidad de atención y cuidado de sus pacientes, la Clínica San Camilo renovó su sala de Hemodinamia, con un equipo de Rayos X Philips Allura FD20 Híbrido. Además cuenta con accesorios de última generación que permiten realizar no solo estudios diagnósticos y terapéuticos cardíacos coronarios, valvulares y congénitos, sino también aórticos, de miembros inferiores, cerebrales, renales, y del sistema venoso. Del mismo modo, el Servicio de Electrofisiología y Marcapasos, también se ve ampliamente beneficiado por estos adelantos técnicos.

La denominación de sala híbrida, hace hincapié en el hecho de que ante emergencias, se cuenta con todas las facilidades para realizar una cirugía convencional sin tener que trasladar al paciente. Asimismo, la sala está preparada para realizar prácticas combinadas con abordajes mixtos, quirúrgicos y endovasculares. ■

Nueva incorporación de Fresenius Medical Care en el Hospital Italiano El novedoso Sistema Genius, recientemente incorporado a la Unidad de Diálisis y Diálisis Pediátrica del Servicio de Nefrología del Hospital Italiano de Buenos Aires, representa un importante avance en esta unidad que es operada por Fresenius Medical Care desde hace más de diez años.

“Sumar más equipos a esta Unidad de Diálisis es un verdadero orgullo, aquí se ve reflejada la calidad y excelencia de la atención que se les brinda a los pacientes con la más avanzada tecnología mundial en la materia”, explicó Gabriela Canna-

telli, presidenta de Fresenius Medical Care Argentina.

El nuevo equipo está disponible en dicha Unidad Renal a cargo del Dr. Guillermo Rosa Diez, y en Nefrología Pediátrica, a cargo de la Dra. Paula Coccia del mismo hospital, ambos secundados por un equipo altamente calificado que incluye médicos nefrólogos, clínicos, enfermeros, nutricionistas, asistentes sociales y psicólogos.■

Avance en el cáncer esofágico inicial El uso de un procedimiento endoscópico mínimamente invasivo, para eliminar el cáncer esofágico superficial en sus primeras etapas, resultaría tan eficaz como la cirugía que reconstruye el esófago, según un estudio realizado por investigadores de la Clínica Mayo en Jacksonville, Florida. La investigación, publicada en la edición de noviembre último del Clinical Gastroenterology and Hepatology, examinó los resultados nacionales del tratamiento endoscópico en comparación con la esofagectomía.

Según explicó el Dr. Michael Wallace, autor principal del estudio, “se encontró que la terapia endoscópica ofrece tasas de supervivencia a largo plazo similares a las de la esofagectomía. La resección endoscópica en el esófago –agregó– es similar a la forma en la cual extirpamos los pólipos en el colon, aunque es técnicamente mucho más compleja”.

El profesional señaló que este estudio, sobre los resultados nacionales y también sobre la propia experiencia, sugiere que ambos ofrecen cambios similares para la curación y la supervivencia a largo plazo: “Los pacientes tienen ahora la opción de conservar su esófago cuando el cáncer se encuentra en una etapa temprana”, aclaró.

La investigación analizó los resultados nacionales de los dos procedi-

mientos en individuos con adenocarcinoma de esófago, el tipo más común de cáncer de esófago en los Estados Unidos. El equipo de investigación examinó la base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales del Instituto Nacional del Cáncer (SEER). Fueron identificados 1619 sujetos con adenocarcinoma esofágico superficial en etapa temprana, quienes habían recibido terapia endoscópica (19%) o cirugía (81%), entre 1998 y 2009. Muchos de estos pacientes fueron tratados por cánceres originados en el esófago de Barrett, condición en la cual las células, en la parte inferior del esófago, se transforman en un estado precanceroso, explicaron los investigadores. Los datos de supervivencia fueron recopilados hasta el final de 2009, cuando se halló que la terapia endoscópica aumentó progresivamente -de 3% en 1998 a 29% en 2009-, y fue utilizada con mayor frecuencia en personas de edad avanzada.

Luego de efectuar ajustes por paciente y por factores del tumor, los investigadores concluyeron que los sujetos tratados por endoscopia, reflejaron tiempos de supervivencia similares en comparación con la cirugía.

“La terapia endoscópica para el cáncer de esófago en etapas tempranas se está convirtiendo en un método aceptable para todas las personas que presentan este cáncer en etapa muy temprana”, manifestó Wallace. Y añadió que, debido a su complejidad, el procedimiento generalmente se ofrece en centros de excelencia endoscópica, como la Clínica Mayo en Florida, que poseen una amplia experiencia en un enfoque multidisciplinario para el tratamiento endoscópico. ■ Tel: 904-953-7000 E-mail: intl.mcj@mayo.edu.

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Clínica San Camilo presenta su nueva sala de Hemodinamia

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MEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOS ONCOLOGÍA

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INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

IV Congreso Internacional de Infectología Pediátrica y Vacunas La Sociedad Argentina de Infectología Pediátrica, realizará su encuentro científico los próximos 27 y 28 de marzo, en la ciudad de Buenos Aires. La presidenta de este congreso, Dra. María Teresa Rosanova, repasa aquí la agenda y enfatiza la importancia de abordar la problemática de los gérmenes multirresistentes.

L

os Salones Palais Rouge, serán el escenario del IV Congreso Internacional de Infectología Pediátrica y Vacunas, que se realizará en Buenos Aires, entre el 27 y el 28 de marzo, organizado por la Sociedad Argentina de Infectología Pediátrica (SADIP). El evento despierta interés entre los profesionales y, por ello, Prescribe recurre a la doctora María Teresa Rosanova, presidenta del encuentro científico, para conocer parte de su muy variada oferta y acercarla a sus lectores.

La entrevistada, comenta que “los avances en infectología pediátrica son muy notorios”, por lo que considera “importante realizar este congreso para poder facilitar, no solo al especialista en Infectología, sino también al pediatra, la posibilidad de actualizarse y compartir experiencias con especialistas locales y de otros centros internacionales, como es el caso del doctor Sheldon Kaplan o del doctor Octavio Ramilo, ambos de los Estados Unidos”.

La meta que persigue el congreso, es clara: “Nuestro objetivo principal, es integrar a miembros de las sociedades científicas relacionadas con la infectología y la pediatría, con el fin de que, canalizando la experiencia de sus principales referentes, se discuta y se alcancen consensos que favorecerán el mejor manejo de los pacientes con patología infecciosa”, explica. De ese objetivo principal, se 36

puede inferir que la convocatoria es abarcadora, ya que (el congreso) “está dirigido a los pediatras, infectólogos, microbiólogos, enfermeros, enfermeros en control de infecciones y a todo aquel profesional que esté interesado en la problemática de la patología infecciosa”, subraya la entrevistada.

“Nuevos y viejos desafíos en 2014”, es el lema que regirá las dos jornadas de este trascendente encuentro científico.

Le infectóloga pediatra, explica los alcances del concepto rector: “Los nuevos desafíos son, sobre todo, los relacionados con la aparición de gérmenes multirresistentes para los que el arsenal terapéutico se está limitan-

“Los nuevos métodos de diagnóstico nos están ayudando a tener resultados más precoces, para poder implementar tratamientos más rápidos y correctos, pero debemos saber interpretarlos adecuadamente”.

do. Necesitamos, no solo de nuevos tratamientos, sino de medidas de control de infecciones, para evitar su diseminación en el medio hospitalario y la comunidad. Los nuevos métodos de diagnóstico nos están ayudando a tener resultados más precoces, para poder implementar tratamientos más rápidos y correctos, pero debemos saber interpretarlos adecuadamente”, asevera. Y añade que “hay viejas patologías, como la tuberculosis, sífilis y coqueluche, entre otras, que, a pesar de ser muy conocidas, se están incrementando y deben extremarse las medidas de diagnóstico precoz y tratamiento, ya que conllevan una importante morbi-mortalidad. La prevención de las infecciones a través de vacunas, entre otras medidas, es, tal vez, el mayor desafío al que nos tenemos que abocar”.

La especialista, deja en claro la dedicación puesta en pos de lograr una oferta temática balanceada, en un campo amplio. “La preparación de un programa científico, es una tarea muy ardua. Se realizaron muchas reuniones de consenso con los miembros del Comité Científico, cuyo presidente es el doctor Gustavo Ezcurra, y asesores científicos. Cada uno, trató de aportar los temas que creía más descollantes y su probable disertante.

Cuando el programa está ya terminado, parece una tarea sencilla, pero realmente es un trabajo muy criterioso, que demanda meses en su elaboración”, resalta.

INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Asimismo, señala: “En este congreso, hemos tratado de incorporar los temas que consideramos más interesantes de actualizar, tanto para el pediatra como para el infectólogo, ya sea que desempeñen su tarea en el medio hospitalario o en su consultorio. De modo que abarcamos patología ambulatoria y de internación. Tratamos de que los temas sean presentados por especialistas referentes en cada uno de ellos, y quisimos darle un excelente nivel académico a este congreso, por lo que esperamos que los concurrentes lo aprovechen al máximo”.

Sthaphylococcus aureus, uno de los puntos salientes “Los gérmenes resistentes a los antibióticos, son uno de los temas más destacados”, asegura la doctora Rosanova al ser consultada sobre las preocupaciones fundamentales de los infectólogos pediatras en la actualidad.

La jefa de Clínica Médica del Servicio de Control Epidemiológico e Infectológía del Hospital Garrahan, se explaya: “Uno de los temas centrales, será el Sthaphylococcus aureus resistente a la meticilina de la comunidad, un patógeno que, en la actualidad, continúa teniendo alta incidencia. El Staphylococcus aureus, es un germen que produce una amplia gama de infecciones en niños y adultos, y las manifestaciones clínicas más frecuentes son las infecciones de la piel y partes blandas, aunque también pueden ocurrir infecciones invasivas graves”.

La presidenta del congreso, amplía su explicación: “La sensibilidad antimicrobiana de estas cepas, difiere de la documentada en cepas intrahospitalarias. Esto motivó que, en los últimos años, se hayan modificado los tratamientos empíricos iniciales de patologías como las infecciones de piel y partes blandas, o las infecciones osteoarticulares, donde debe pensarse como principal agente etiológico”, de-

Dra. María Teresa Rosanova

fine. Además, destaca que “la patología respiratoria en el niño es muy frecuente y causa común de uso indebido de antibióticos. Este tema será tratado en una conferencia y en varias mesas redondas”.

“Las inmunizaciones constituyen una de las medidas de prevención de infecciones más importantes. En la actualidad, nuestro calendario nacional cuenta con vacunas accesibles a toda la población para la prevención de graves infecciones en la infancia. Es importante concientizar a la población de la importancia de su aplicación y este tema será abordado en varias conferencias”, comenta al apuntar otros de los momentos importantes que tendrá el encuentro.

Profesionales de gran prestigio, tanto de nuestro país como del exterior,

“La prevención de las infecciones a través de vacunas, entre otras medidas, es, tal vez, el mayor desafío al que nos tenemos que abocar”.

jerarquizarán las dos jornadas SADIP 2014: “Las infecciones por Sthaphylococcus aureus resistente a la meticilina de la comunidad, serán abordadas principalmente por el doctor Sheldon Kaplan, referente en el tema a nivel internacional. Por otra parte, también el virus Sincitial Respiratorio, dentro de la patología respiratoria, es un patógeno grave, sobre todo en prematuros, en los que puede causar una importante morbi-mortalidad. En este caso, el expositor será el doctor Octavio Ramilo, investigador abocado a este virus, quien también se referirá, en otra conferencia, a la enfermedad de Kawasaki y su relación con patología infecciosa”, anuncia Rosanova. Pero también, se analizarán las “infecciones regionales como dengue, leishmaniasis, histoplasmosis, que estarán a cargo de especialistas del interior de nuestro país y de países limítrofes, lo cual enriquecerá las discusiones en las distintas mesas del congreso”, subraya.

El viernes 28, durante la última jornada de congreso, se desarrollará una interesante actividad, el Simposio SLIPE-SADIP. La entrevistada, explica que se trata de una propuesta en “conjunto de la SADIP con la Sociedad Latinoamericana de Infectologia Pediátrica. Tendremos el orgullo de compartir con otros especialistas de Latinoamérica temas tan importantes como las estrategias de prevención de infecciones para la región. Se plantearán estrategias de inmunizaciones que disminuirán la morbi-mortalidad de muchas infecciones que pueden prevenirse a través de vacunas”. Al respecto, informa: “Esperamos que con la incorporación de la vacuna del neumococo al calendario oficial, sumada a la aparición de las nuevas vacunas antimeningocóccicas, se reduzca significativamente la incidencia de patologías graves como las meningitis relacionadas con estos gérmenes”.

“La coqueluche –agrega–, es una enfermedad infecciosa que puede produ37

INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

cir complicaciones graves en pequeños aún no vacunados, ya que los adolescentes y adultos son el principal reservorio de esta bacteria, y, a partir de ellos, se disemina a los niños Por eso, se discutirán nuevas estrategias de vacunación en niños, adultos y embarazadas”.

La médica, pone énfasis al resaltar que “otro de los temas, en el contexto del congreso de la SADIP, será el inherente a virus respiratorios y las nuevas estrategias para su diagnóstico y tratamiento, entre otros. Estrategias de prevención de infecciones y manejo de infecciones en huéspedes inmunocomprometidos, son otros de los temas destacados”.

Preocupaciones y desarrollos Son varios los puntos alrededor de los cuales gira el interés de los infectólogos pediatras. Como compensación de esos temas que generan incertidumbre, aparecen en escena nuevas herramientas que mejoran la práctica diaria de los profesionales de esta área. La doctora Rosanova, se adentra en estos temas en la entrevista con Prescribe.

Para la médica, miembro de la Comisión Directiva de SADIP, las principales preocupaciones de los profesionales están enfocadas “en la aparición de gérmenes multirresistentes, donde se dispone de escaso arsenal terapéutico, sobre todo con bacilos gram negativos”. Pero además, aparecen otros focos de atención: “También, son preocupantes las infecciones perinatales, ya que se calcula que entre el 0,5% y el 1% de los recién nacidos puede padecer una infección connatal. Existen numerosas causas infecciosas que pueden dañar al embrión y al feto, y producir alteraciones graves en los recién nacidos como, por ejemplo, la enfermedad de Chagas, el virus del her38

pes, la sífilis, el citomegalovirus y la toxoplasmosis, entre otras que pueden producir patologías graves en el recién nacido”, añade.

Enfermedades que parecen lejanas, hoy constituyen dificultades que deben ser tenidas en cuenta. “El resurgimiento de la sífilis, hace que debamos tener un alto índice de sospecha y considerarla dentro de los diagnósticos de la sepsis del recién nacido: los controles maternos durante el embarazo deben ser reforzados, y se

“La patología respiratoria en el niño es muy frecuente y causa común de uso indebido de antibióticos. Este tema será tratado en una conferencia y en varias mesas redondas”. deben solicitar las serologías, no solo al comienzo del embarazo sino también en el último trimestre del embarazo. La infección por VIH, es otro de los temas que no pierden vigencia. En la mujer embarazada, disminuyó considerablemente la transmisión del virus al recién nacido por medidas de prevención que deben seguir implementándose y recomendarse”, señala la infectóloga pediatra.

Sobre estas realidades que resultan de importancia, los especialistas trabajan incansablemente. Es necesario encontrar instrumentos para enfrentar las preocupaciones que los médicos tienen a diario. En este sentido, se producen interesantes novedades que generan un clima optimista para los infectólogos que se desempeñan en pediatría. La investigación debe

sostenerse, para profundizar los buenos resultados. “Hay muchos avances en diagnóstico, en tratamiento y en prevención, pero se debe continuar trabajando. Los gérmenes multirresistentes, las patologías regionales, la eliminación de los vectores que producen graves infecciones, como es el caso de leishmaniasis y dengue, entre otros, son situaciones para seguir ocupándonos”, subraya la presidenta del congreso de la SADIP. Para mejorar en diversos aspectos que conciernen a la especialidad, la doctora Rosanova propone algunas pautas por seguir: “Las patologías endémicas regionales conllevan alta morbi-mortalidad, y podrían ser prevenidas con medidas sanitarias como, por ejemplo, desratización, fumigación de vinchucas, entre otras, y educación de la población.

Por eso, también serán parte de nuestro programa en el congreso”, plantea; y suma otras posibles acciones que redundarían en beneficios: “En la actualidad, también se nos plantea la derivación de niños con VIH que atendimos durante muchos años, pero ya son adolescentes y deben ser transferidos a centros de adultos. Estos pacientes han sido seguidos en un hospital pediátrico durante muchos años, y hay que decidir derivarlos a un centro de adultos adecuado para su seguimiento, y que además garantice la continuación del tratamiento”.

A modo de conclusión, la doctora Rosanova define ciertos puntos que contribuyen a una mejora del campo de acción de los infectólogos pediatras: “Realmente, estamos muy avanzados con respecto a la prevención de muchas infecciones –destaca–, pero debemos seguir trabajando para poder llegar a la mayor parte de la población posible y, a través de medidas de educación continua, tratar de reducir la posibilidad de adquirir infecciones”. ■

INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Meningitis meningocóccica

Preocupa el aumento de casos en el país En los últimos años, aumentó la prevalencia del serogrupo W135 en Latinoamérica, especialmente en la Argentina y Chile. Por esta razón, a fines de 2013, especialistas se reunieron para debatir las principales estrategias de prevención y detección. En este informe, publicamos un resumen de las principales conclusiones.

A

fines de 2013, nuestro país fue escenario de una importante reunión de referentes en Infectología, argentinos y del exterior, que tuvo como objetivo debatir sobre la meningitis meningocóccica serogrupo W135 y su situación en la Argentina.

La meningitis causada por meningococo (bacteria Neisseria meningitidis) es una infección grave de las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal, y representa una de las condiciones de mayor gravedad que se ob-

“La eficacia del tratamiento de la meningitis en general, y principalmente de la meningitis por serogrupo W135, depende del tiempo de su inicio, por eso la detección temprana resulta esencial”. serva principalmente en la niñez y en adultos jóvenes, con alta mortalidad.

El profesor Muhamed-Kheir Taha, experto en infectología proveniente de Francia, explicó, en el marco de la reunión, que se han identificado 12 serogrupos de esta bacteria y seis de

ellos (A, B, C, Y, W135 y X) son responsables de los casos reportados mundialmente. Estos serogrupos se comportan geográficamente de manera variable y cambian constantemente, por lo que su estudio y seguimiento resultan indispensables.

La situación en Latinoamérica El serogrupo W135 aumentó su prevalencia en los últimos años, y causó cambios epidemiológicos significativos en Latinoamérica; en primer lugar, en Brasil (2003-2005); luego en nuestro país, donde datos del SIREVA II (Sistema de Redes de Vigilancia de Agentes Bacterianos Causantes de Meningitis y Neumonías) demuestran que el W135 ha incrementado significativamente su incidencia desde 2006 (5,8% de casos), y alcanzó un pico en 2008 hasta explicar el 48% en 2011 y casi el 60% durante el 2012. Y actualmente en Chile, donde el W135 explica más del 60% de los casos de meningitis, según detalló la bioquímica argentina Adriana M. Efron del servicio de Bacteriología Clínica del Instituto Carlos G. Malbrán.

El doctor Taha, que es director de diversas investigaciones y autor de más de 130 artículos científicos sobre el tema, expresó uno de los puntos centrales de este encuentro: la importancia del conocimiento de epidemiología través de las nuevas técnicas moleculares de laboratorio, que permiten monitorear la diseminación de

cepas de Neisseria meningitidis (bacteria causante de la meningitis por meningococo), para prevenir la enfermedad y, de este modo, disminuir el número de casos aislados y evitar brotes epidémicos.

Según sus investigaciones en Europa, la definición correcta del caso (con presencia de la bacteria) a través de estudios de sangre y piel, resulta esencial. Entre los avances en materia de diagnóstico, el profesional destacó el estudio por PCR (reacción en cadena de la polimerasa), una técnica de biología molecular que permite replicar cantidades mínimas de material genético de manera rápida y económica. Esta permite la detección temprana y fiable de la enfermedad meningocóccica, a diferencia de los métodos tradicionales de diagnóstico microbiológico que resultan menos sensibles y/o específicos.

“De acuerdo con datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), entre el 10% y 20% de los casos de pacientes con meningitis por meningococo podrían resultar fatales”.

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INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

“La eficacia del tratamiento de la meningitis en general, y principalmente de la meningitis por serogrupo W135, depende del tiempo de su inicio, por eso la detección temprana resulta esencial”, remarcó el doctor Taha.

Dr. Roberto Debbag

Síntomas y detección Los síntomas de la infección se presentan en dos fases: durante las primeras 10 horas, el paciente experimenta malestar y dolor de cuerpo, signos inespecíficos que pueden dificultar la detección de la enfermedad, que suele confundirse con una gripe, por lo que el objetivo a futuro es establecer criterios adecuados; y, durante las siguientes 13 a 15 horas aparecen fiebre, dolor de miembros, sensibilidad, modificación en el color de la piel y diarrea (único síntoma específico de la meningitis W135).

De acuerdo con datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), entre el 10% y 20% de los casos de pacientes con meningitis por meningococo podrían resultar fatales. De los casos que desarrollan sepsis o meningococcemia, se estima que la mortalidad podría oscilar entre el 40% y el 50%. Por esta razón, el doctor Taha enfatizó que es imprescindible que el paciente sea internado, estudiado y tratado con antibióticos ante cualquier mínima sospecha, para evitar la evolución de la bacteria.

ción, explicó por su parte el doctor Roberto Debbag, miembro de la Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Infectología Pediátrica.

En este sentido, la mayoría de los casos argentinos corresponde a menores de 5 años, a la vez que se ha observado un aumento considerable en adultos sanos. En Chile, la edad media de los afectados es de 43 años, informó el infectólogo argentino. En Europa, el 45% se da en niños menores de 4 años, y en algunos países como los Estados Unidos, ocurre un segundo pico de enfermedad en los adolescentes y adultos jóvenes.

La vulnerabilidad de los niños se debe a la falta de maduración de su sistema

La prevención, esencial El meningococo coloniza la nasofaringe y se transmite de persona a persona a través de las secreciones respiratorias, como pueden ser la saliva o las gotitas expulsadas al estornudar o toser. Por eso, quienes permanecen durante un tiempo prolongado en ambientes cerrados, presentan mayor riesgo de adquirirla. Si bien cualquier persona puede enfermarse, los lactantes y niños de hasta 5 años de edad, junto con los adolescentes y adultos jóvenes, constituyen los principales grupos de afecta40

“... es imprescindible que el paciente sea internado, estudiado y tratado con antibióticos ante cualquier mínima sospecha, para evitar la evolución de la bacteria”.

inmunológico; esto significa que su organismo no está preparado para enfrentar la bacteria. En los adultos, se explica por la falta de inmunización durante sus primeros años de vida. Por este motivo, resulta de suma importancia la inclusión de la prevención del serogrupo W135 en cualquier estrategia de vacunación, remarcó el doctor Debbag.

Hoy en día, en nuestro país contamos con vacunas conjugadas que previenen contra cuatro de los cinco serogrupos con mayor circulación e incidencia (A, C, W135 e Y), indicadas a partir de los 9 meses de edad en adelante: “Las vacunas conjugadas son preferibles a las monovalentes (que protegen contra un único serogrupo de la bacteria) debido a su mayor protección y mejor respuesta luego de la primera dosis de aplicación”, señaló el doctor Taha.

En tanto, el doctor Debbag expresó que para disminuir la transmisión de la enfermedad meningocócica es necesario trabajar sobre la transmisión de la bacteria, y ello se logra en una población con tasas elevadas de cobertura de vacunación. De este modo, se reduce la probabilidad de que exista una diseminación bacteriana y, además, sirve de base para la “inmunidad de rebaño”, que permite que las personas no vacunadas tengan menos riesgo de contraer la enfermedad pues los individuos vacunados presentan menor probabilidad de albergar la bacteria y transmitirla: “Se trata de una estrategia enfocada en la salud de la comunidad, no solo de la persona afectada”, enfatizó.

En resumen, los especialistas concluyeron que el mejor conocimiento de la epidemiología global a través de las nuevas técnicas moleculares de laboratorio, junto con la disponibilidad de las vacunas conjugadas, constituyen las herramientas más relevantes para controlar períodos hiperendémicos o epidémicos de enfermedad meningocóccica. ■

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INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

7.º Congreso Argentino de Infectología Pediátrica Organizado por la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), tendrá lugar en Córdoba, del 3 al 5 de abril. Infecciones severas en pediatría, patologías reemergentes como la sífilis congénita o la tuberculosis, y la seguridad en vacunas, son algunos de los puntos salientes. La Dra. Ana Ceballos, presidenta del encuentro, nos ofrece un adelanto.

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na concepción dinámica de los cuadros infecciosos pediátricos, subyace en el modo que la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) piensa su 7.º Congreso Argentino de Infectología Pediátrica. En el Sheraton Córdoba Hotel, de la capital provincial, se espera una importante concurrencia que se acerque a conocer lo nuevo y reforzar conceptos, bajo un aforismo de Heráclito: “Nada es...todo deviene”. La frase, sintetiza en sus cuatro palabras la idea que marca la concepción de este encuentro científico. Para explicar el porqué de este enfoque y mostrar un adelanto de los temas que serán protagonistas entre el 3 y el 5 de abril próximo, la doctora Ana Ceballos, presidenta del congreso, es la voz oficial.

Para comenzar, la infectóloga pediatra elige destacar la tarea conjunta que está detrás de lo que se vivirá durante las tres jornadas de actividad: “Este congreso es el resultado del trabajo fecundo que desarrolla, desde hace años, el Comité Nacional de Infectología de la Sociedad Argentina de Pediatría. Este comité es el reflejo del trabajo de equipo y del compromiso de los pediatras infectólogos de todo el país, que se podrá observar en nuestro congreso, a través de las diversas presentaciones en mesas redondas, sesiones interactivas y discusión de presentación de trabajos, lo que permitirá intercambiar experiencias”, subraya.

Las palabras acuñadas por Heráclito, marcan un camino que la doctora Ceballos le explica a Prescribe: “Al viejo aforismo de Heráclito, lo podemos 42

aplicar concretamente a que en el ámbito de las enfermedades infecciosas nada es estable; existen cambios constantes que se van produciendo con la globalización mundial y, hoy en día, puede tomar 24 horas que una enfermedad se propague de un continente a otro. Pero, por otro lado, este cambio también se encuentra favorecido por un desarrollo tecnológico en permanente progreso, que nos ha permitido el desarrollo de nuevas vacunas, y que una enfermedad como el sida se transforme en una enfermedad crónica”.

Aunque aclara que “es difícil poder destacar un tema, porque todos son muy interesantes y serán expuestos por conferencistas de primer nivel, nacionales e internacionales”, la presidenta del congreso accede a adelantar algunos datos que no pueden pasarse por alto. Indica que el encuentro científico de la SAP, tendrá un “temario que incluye las infecciones congénitas, donde, entre otras, se hará refe-

“... en el ámbito de las enfermedades infecciosas nada es estable; existen cambios constantes que se van produciendo con la globalización mundial”.

rencia a la oportunidad perdida de prevenir la sífilis congénita, de las infecciones severas en pediatría y sus nuevas modalidades de tratamiento, de la problemática de la salud escolar.

También, presentaremos novedades en el desarrollo de la prevención con vacunas en nuestras mesas redondas y simposios satélites”.

La dinámica propuesta desde la frase elegida para marcar el terreno de las actividades, se expresa claramente en algunos puntos de la agenda: “No quiero dejar de destacar la importancia en el programa de las enfermedades regionales, qué debemos saber y hacer. Nuestro Comité de Infectología ha elaborado, con el trabajo arduo de todo el país, un Consenso de Patologías Regionales, y algunos de sus ítems podrán ser presentados en este congreso. Y no se puede dejar de mencionar el Simposio de la Sociedad Latinoamericana de Medicina del Viajero (SLAMVI), fundamental en este mundo globalizado, que permitirá a los asistentes conocer cómo indicar y aconsejar a la familia la prevención necesaria en sus viajes”.

Herramientas preventivas por excelencia, las vacunas tienen un lugar reservado y de gran importancia en el congreso que se llevará a cabo en la ciudad de Córdoba. La doctora Ceballos, no duda en señalar las actividades relacionadas con esta temática como uno de los puntos fuertes: “Un ítem importante por tratar, es la seguridad en vacunas y las nuevas tecnologías aplicadas al desarrollo de nuevas vacunas”, asegura.

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El arranque, presentará un tinte especial, tal como lo expresa la presidenta del congreso: “No quiero dejar de señalar el interesante tema de la conferencia inaugural, ‘Medicina en la música’, dado por uno de nuestros invitados internacionales que, además de su especialidad en Infectología, es un amante de la música”.

Dra. Ana Ceballos

ción con epidemiología, diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades infecciosas. Y permitir el cambio de ideas y experiencias entre los participantes de distintas regiones de nuestro país que presentan, también, diferentes realidades”, plantea la infectóloga pediatra.

Puntos para trabajar Los invitados extranjeros llegarán desde los Estados Unidos, Brasil, Chile y Finlandia. Estarán presentes los estadounidenses Steve Black (del Cincinnati Children’s Hospital Medical Center), Frank De Stefano (director de la Immunization Safety Office, de Atlanta) y Pablo Sánchez (profesor de la División Pediátrica del Southwestern Medical Center, de Dallas). Desde Brasil, arribarán la presidenta de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE), Luiza Helena Falleiros-Arlant y Eitan Berezin (jefe de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Santa Casa, de San Pablo, y secretario general de la SLIPE); de Chile, María Elena Santolaya, jefa de la Unidad Infectología del hospital “Luis Calvo Mackenna”; y de Finlandia, aportará su experiencia Heikki Peltola, profesor de Enfermedades Infecciosas en la Universidad de Helsinki.

Jornadas de Enfermería e Infectología pediátrica Una actividad que se llevará a cabo por primera vez durante las jornadas científicas de Córdoba, constituye un gran atractivo. “Debo destacar que se realizarán las 1.as. Jornadas de Enfermería en Infectología Pediátrica. Nos enorgullece compartir este congreso con un entusiasta grupo de enfermería que no dudó, con gran predisposición, en acompañarnos”, resalta la doctora Ceballos. Esta alternativa que ofrece la SAP, se desarrollará el viernes 4 de abril. La primera conferencia se denomina “Determinantes sociales de la salud: contribuciones y desafíos”, y estará a cargo de la doctora Silvina

La infectología pediátrica avanza, pero también tiene asignaturas pendientes, ámbitos en los que debe reforzar el conocimiento y la investigación.

El próximo congreso argentino de la especialidad, contempla esta realidad desde su lema: “Desafíos infectológicos en el cambiante mundo de la niñez y la adolescencia”.

Malvarez. Se realizarán dos mesas redondas: “Infecciones asociadas a procedimientos invasivos: paquetes de medidas de prevención”, y “Vacunación segura”. El cierre, será con la tercera de las mesas que se presentarán, en este caso “Administración de antibióticos: de la práctica a la evidencia”.

Al acercarse los días de congreso, la ansiedad crece. “La expectativa del Comité Organizador es brindar información científica actualizada, en rela-

“... en la actualidad, debemos enfrentar cambios muy importantes y dinámicos, como son los cambios epidemiológicos, la reemergencia de enfermedades, y el avance de la resistencia antibiótica”.

La doctora Ceballos, traza un panorama de los aspectos en los cuales es necesario enfocarse para mejorar el futuro de la salud de los niños y adolescentes. En este sentido, le cuenta a Prescribe que, “en la actualidad, debemos enfrentar cambios muy importantes y dinámicos, como son los cambios epidemiológicos, la reemergencia de enfermedades, y el avance de la resistencia antibiótica. Y debemos verlos en el marco de una realidad siempre cambiante en el mundo, en nuestra región y en nuestro país.

Vemos con alarma como algunas enfermedades, como la sífilis, o la tuberculosis, están en aumento, enfermedades parasitarias que están avanzando y modificando su área endémica”.

Son numerosos los obstáculos que la especialidad debe sortear en la actualidad: “Nuestra preocupación, hoy en día, tiene varias aristas”, responde la entrevistada a la consulta. Y menciona, en primer lugar, “el uso racional de antibióticos, cuyo uso y abuso ha llevado a la emergencia de gérmenes resistentes y multirresistentes; otra arista, no menos importante, es la de las infecciones asociadas al cuidado de la salud y, por último, la problemática 43

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relacionada con las oportunidades perdidas en vacunación, o con el no cumplimiento del calendario de vacunaciones en algunas vacunas”, argumenta la profesional.

Panorama sobre vacunas El mundo de las vacunas, es un ámbito con sus particularidades, muchas de las cuales giran en torno del punto “vacunación segura”. La médica, advierte que “la inmunización no está libre de controversias, y una de ellas es que ‘las vacunas no son seguras’, generada habitualmente por la presión de los grupos antivacunas, hoy en día con gran difusión a través de Internet”.

“Un aspecto fundamental para mantener la confianza en la vacunación, es que los efectores de los programas hagan conocer a la población una serie de ítems que apoyan la seguridad de las vacunas”, plantea la doctora Ceballos. Y enumera estos puntos: “La tecnología va mejorando en el tiempo y, hoy en día, están aseguradas la calidad, la eficacia y la seguridad de las vacunas: las vacunas son más seguras que hace 40 años. En su desarrollo, estas pasan por diferentes fases en ensayos clínicos (Fase I-II y III), que demuestran su seguridad y eficacia. Los productores de vacunas, deben demostrar la calidad de sus productos y la consistencia de sus datos de seguridad y eficacia. Las autoridades regulatorias, en el caso de Argentina, la Administración Nacional de

“La tecnología va mejorando en el tiempo y, hoy en día, están aseguradas la calidad, la eficacia y la seguridad de las vacunas”.

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Medicamentos, Alimentos y Tecnología médica (ANMAT), han demostrado estar en condiciones de garantizar esta seguridad”.

La especialista aclara que, “a pesar de su seguridad demostrada, las vacunas pueden causar efectos colaterales leves, y reacciones locales relacionadas con algunos de sus componentes, como los adyuvantes que, si bien aumentan su respuesta inmunológica, también producen más reacción local”. Pero enfatiza la necesidad de conocer estas reacciones o eventos adversos, la mayoría de ellos no relacionados con la vacunación, para evitar información distorsionada, que solo lleva a disminuir las coberturas vacunales y ponernos en riesgo de emergencia de enfermedades infecciosas que están controladas”.

La seguridad en vacunas, es uno de los temas trascendentes del encuentro científico que se desarrollará en Córdoba. El congreso, es el espacio privilegiado para conocer novedades que, en el caso de las vacunas, la doctora Ceballos resume para Prescribe: “Una gran revolución en el descubrimiento de nuevas vacunas, está vinculada con la aparición de las tecnologías de secuenciación del genoma. Al secuenciar el genoma, y por la determinación de todo el repertorio antigénico del organismo infeccioso, varios candidatos objetivos de protección podrían ser identificados y probados por su idoneidad como vacuna. Este método, denominado ‘vacunología reversa’ (RV), ha proporcionado un cambio en la perspectiva del diseño de vacunas. La idea de la RV se originó para superar los problemas que enfrenta el desarrollo de una vacuna eficaz contra la MenB (meningococo B). La secuenciación del genoma de la cepa virulenta MC58 MenB (30) permitió seleccionar, a partir de los datos genómicos, objetivos potenciales y el desarrollo de una vacuna efectiva”.

La especialista, rescata otro adelanto:

“Una gran revolución en el descubrimiento de nuevas vacunas, está vinculada con la aparición de las tecnologías de secuenciación del genoma”.

“No menos importante, es el desarrollo de la gliconjugación, la utilización de nuevos adyuvantes, vectores virales, vacunas de DNA o RNA: todos estos avances permitirán el desarrollo de vacunas para la prevención de infecciones por Estreptococo Grupo A y Grupo B, así como el importante avance de la vacuna contra el dengue o la malaria”, asegura. Estas referencias al espectro de las vacunas y sus novedades, constituyen una introducción a los temas relacionados que ofrecerá el congreso, del que se derivará un claro concepto, que la infectóloga pediatra sintetiza: “Las vacunas son seguras, confiemos en ellas, ya que, sin duda, uno de los mayores logros en salud pública, ha sido la prevención de las enfermedades infecciosas conseguida con la vacunación”.

El 7.º Congreso Argentino de Infectología Pediátrica será una buena oportunidad para reforzar conocimientos, acceder a las novedades y avanzar sobre las realidades acuciantes de este campo médico. La doctora Ceballos espera la llegada del encuentro, y reflexiona: “Para mí, es un honor y una gran responsabilidad poder presidir un evento de esta importancia; y es una satisfacción que pueda efectuarse en Córdoba, donde recibiremos afectuosamente a nuestros visitantes, esperando que disfruten de nuestro patrimonio histórico y nuestra cordialidad”. ■

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Respuestas para las preocupaciones de los infectólogos pediatras A cargo del Comité Científico del IV Congreso Internacional de Infectología Pediátrica y Vacunas, el Dr. Gustavo Ezcurra se refiere a temas puntuales que serán tratados en el congreso. Señala la importancia de las exposiciones sobre virus sincitial respiratorio, Staphylococcus aureus y enfermedad de Kawasaki.

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l programa científico del IV Congreso Internacional de Infectología Pediátrica y Vacunas que se llevará a cabo el 27 y 28 de marzo próximo en Buenos Aires (ver nota aparte), contempla el tratamiento de los principales puntos de interés de los médicos del área. El doctor Gustavo Ezcurra, jefe del Sector Infectología del Hospital de Niños “Dr. Orlando Alassia”, de Santa Fe, preside el Comité Científico de este encuentro científico y, en diálogo con Prescribe, plantea los momentos destacados que tendrá, y reflexiona sobre la actualidad de la infectología pediátrica.

“El congreso es el acontecimiento más importante de una sociedad científica.

La Sociedad Argentina de Infectología Pediátrica (SADIP) es una sociedad muy joven, que aglutina a infectólogos pediatras de la Argentina, a microbiólogos y a enfermeras en control de infecciones que, en la práctica cotidiana, forman parte de los equipos de trabajo de los centros de salud públicos o privados en lo que concierne a infecciones en niños”.

“Este congreso –continúa–, se realiza cada dos años y, una vez más, se renuevan las expectativas de asistencia de profesionales interesados en la temática para actualizarse y presentar sus trabajos libres en una sección especial del encuentro. Se convoca a expertos internacionales, incluyendo a

colegas de Latinoamérica, con los cuales podemos compartir nuestras experiencias y discutir las problemáticas de la especialidad”, evalúa.

El especialista, comenta que “son muy esperadas las exposiciones de los doctores Sheldon Kaplan y Octavio Ramilo, de los Estados Unidos”. Ambos profesionales, llegarán a Buenos Aires para compartir sus amplios conocimientos en el congreso que organiza

“En el aspecto preventivo, la actualización en vacunas se tratará en un simposio que, seguramente, será muy rico, con invitados latinoamericanos y del Ministerio de Salud de nuestro país”. la SADIP. Se centrarán en “temas como virus sincitial respiratorio, agente causal de la bronquiolitis, una enfermedad que sigue siendo muy frecuente en pediatría y que todos los años hace ‘temblar’ las guardias, los consultorios y las salas de internación, debido a su gran impacto; e infeccio-

nes por Staphylococcus aureus resistente a meticilina, que desde hace varios años ha determinado cambios en las conductas antibióticas y en el abordaje”, anticipa el infectólogo pediatra.

Que todos los profesionales que desarrollan su tarea en el área pediátrica de la infectología encuentren su espacio en el congreso, parece ser la premisa con la que el Comité Científico trabajó para el encuentro que se desarrollará en los Salones Palais Rouge de la ciudad de Buenos Aires. Al menos, es el concepto que se desprende de las palabras del entrevistado: “Hemos dedicado gran parte del programa a temas dirigidos al pediatra general, destinando la sala más grande; y temáticas más del especialista, que nos dan problemas en la práctica, como infecciones por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), infecciones micóticas y las infecciones perinatales. Este año, también quisimos que hubiera presentaciones de casos clínicos de la práctica ambulatoria y de internación, frecuentes en su presentación o de difícil diagnóstico, para que los colegas pediatras e infectólogos interactúen en la resolución”. Además, las actividades tendrán otro foco de interés: “En el aspecto preventivo, la actualización en vacunas se tratará en un simposio que, seguramente, será muy rico, con invitados latinoamericanos y del Ministerio de Salud de nuestro país”, indica.

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Cuadros complejos, que presentan desafíos para los médicos, serán parte importante del congreso. La presencia del doctor Ramilo, genera un genuino interés, dado que presentará sus saberes sobre una patología de características especiales, la enfermedad de Kawasaki. “Nos aportará su enorme experiencia en los campos de diagnóstico, fisiopatología, opciones preventivas, terapéuticas y cómo hacer un seguimiento adecuado de estos pacientes”, señala el doctor Ezcurra sobre la exposición del colega estadounidense.

Y agrega, ante la consulta de Prescribe: “La enfermedad de Kawasaki, es una vasculitis aguda que ocurre en niños pequeños previamente sanos, de causa desconocida, pero que su epidemiología y sus características clínicas llevan a pensar en una etiología infecciosa. Es por ello que los infectólogos somos consultados cuando se presenta un caso compatible. Estaría dentro del grupo de enfermedades poco frecuentes, pero su importancia radica en ser causa de enfermedad cardíaca adquirida en niños al producir, por ser una vasculitis, alteraciones en las arterias coronarias, con riesgo de estrechez e infarto, dilataciones de estas e, incluso, la muerte en un pequeño porcentaje de los niños. El uso de gamaglobulina endovenosa a dosis altas, en los primeros días de la enfermedad, disminuye el riesgo de alteraciones en las arterias coronarias, de allí la necesidad de hacer un diagnóstico a tiempo”, resalta.

Escenario de la especialidad Además de su desempeño profesional en el hospital de niños santafesino, el doctor Ezcurra desarrolla su carrera en el Instituto de Especialidades Pediátricas (IEP) de la capital provincial y es profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Litoral. Conocedor de los principales temas que acaparan la atención de los especialistas en este campo, ofrece su 46

Dr. Gustavo Ezcurra

punto de vista sobre la actualidad de la infectología pediátrica en nuestro país.

La enumeración del presidente del Comité Científico del congreso SADIP 2014, es exhaustiva: “Las preocupaciones actuales del infectólogo pediatra son la necesidad de estar actualizados en los avances en vacunas, la resolución adecuada de infecciones por microorganismos resistentes, la prevención primaria y, en su defecto, el seguimiento de los pacientes pediátricos infectados por el VIH, el aumento en número y complicaciones en pacientes inmunocomprometidos, y el aporte diario, en equipo interdisciplinario, de problemas de salud frecuentes en niños de todas las edades”.

“Una de las novedades más importantes es poder disponer de un calendario de vacunación nacional y gratuito muy completo, y la existencia de vacunas adicionales”.

Aunque asegura que el panorama de la disciplina “es similar en todo el país”, su trabajo en Santa Fe tiene ciertas características particulares, relacionadas con la geografía de la provincia y sus consecuencias sobre la salud: “En nuestra área, por las crecidas de los ríos y épocas de lluvias, debemos estar muy atentos a casos de leptospirosis y dengue. No podemos dejar de incluirlas en nuestros diagnósticos diferenciales, como así también las parasitosis”, explica.

Pero no solo de realidades preocupantes se compone el día a día de los infectólogos pediatras, ya que existen numerosos aspectos positivos para destacar, que hacen que el trabajo diario sea más llevadero y se realice con herramientas de gran utilidad. Para el doctor Ezcurra, “una de las novedades más importantes es poder disponer de un calendario de vacunación nacional y gratuito muy completo, y la existencia de vacunas adicionales, que son un motivo muy frecuente de consulta, o de pedido de recomendaciones, de parte de padres y de colegas pediatras generales al especialista infectólogo pediatra”. El entrevistado, agrega que “se ha mejorado mucho en la existencia y disponibilidad de métodos diagnósticos de avanzada, que permiten confirmar infecciones con un grado mayor de certeza que en épocas anteriores”.

El escenario demarcado por Ezcurra, contiene un componente más, que resulta fundamental: “En nuestra especialidad, como en otras, nos preocupa que el conocimiento de las medidas preventivas de algunas infecciones muy frecuentes pueda llegar a gran escala a todos aquellos que tienen responsabilidad sobre niños en todos los rincones de nuestro país, para que estén disponibles y se puedan evitar cuadros graves que ponen en riesgo la salud y, a veces, la sobrevida de nuestros niños”, resalta. ■

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VIH en niños Si bien la revolucionaria evolución del tratamiento del sida alcanza a la población infantil, existen rasgos singulares que necesitan un abordaje especial. La Dra. Aurelia Fallo, repasa los avances farmacológicos, y plantea la actualidad en transmisión madre-hijo, adherencia al tratamiento y transición del joven hacia la atención médica de adultos.

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os adelantos médicos han transformado el VIH en una patología crónica, no obstante, la enfermedad continúa teniendo un gran peso para la sociedad, un significado muy fuerte, del cual no se desprenderá fácilmente. Y, cuando afecta a una población vulnerable como los niños, el cuadro de situación se llena de un impacto extra.

El sida en pediatría, tiene ciertos focos de atención propios, que la doctora Aurelia Fallo, jefa de la Unidad Infectología del Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”, expone en diálogo con Prescribe.

“La situación global de la infección por VIH, ha cambiado drásticamente en la última década. A partir de las nuevas estrategias de prevención y tratamiento antirretroviral, esta enfermedad devastadora en los años 80 y 90, ha pasado a ser una enfermedad crónica, alcanzando en la actualidad tasas de sobrevida, en pacientes adultos, similares al huésped normal”, señala la doctora Fallo, dejando constancia del alentador presente para los pacientes.

Si la atención se posa en la enfermedad y los niños, aparece otro dato muy positivo. Así lo expone la infectóloga pediatra: “En cuanto a las estrategias de prevención, sin duda, el mayor éxito logrado resultó en la prevención de la transmisión madre-hijo. Con la implementación de estas estrategias, es posible disminuir la tasa de transmisión a un rango que está entre el 0% y el 2% para aquellos niños nacidos de madres infectadas”. La especialista, aclara que, sin embargo, este objetivo, propuesto como estrategia global mundial por lograr hacia 2015, no se 48

ha logrado de manera uniforme en todas la regiones del mundo. Al respecto, puntualiza: “La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que, por año, se producen 260.000 casos nuevos de infección por VIH en menores de 15 años, de los cuales 2100 pertenecen a Latinoamérica”. En la Argentina, “se ha trabajado arduamente en implementar estrategias para la reducción de la transmisión perinatal del VIH, y se logró un descenso del 50% en la tasa transmisión en la última década, según datos del Ministerio de Salud. En algunas regiones, se alcanzaron tasas menores al 2%”, resalta.

A pesar de los importantes avances reseñados por la doctora Fallo, la transmisión madre-hijo permanece activa y constituye una preocupación vigente. Continúan produciéndose casos de contagio, por razones variadas: “Una de las principales causas, es la no detección de la mujer embarazada con VIH, generalmente por falta de controles durante el embarazo y/o demora en la obtención de los resultados. Según datos del Ministerio de Salud, en un 7%, el diagnóstico de

“... la recomendación actual es chequear a la pareja durante el embarazo o lo antes posible, para evitar los casos de transmisión posnatal”.

VIH se realizó tardíamente, durante el trabajo de parto o el puerperio. La tasa de transmisión, cuando el tratamiento antirretroviral se administra recién en el trabajo de parto, es del 10%, y, cuando se administra solo al recién nacido luego del primer día de vida, es del 18%”, subraya la especialista.

“Otra situación preocupante, es el caso de las parejas serodiscordantes”, continúa explicando. “En algunos casos, se realiza el diagnóstico de un niño cuya madre había sido adecuadamente testeada durante el embarazo (incluyendo serología del tercer trimestre antes del parto) y era negativa; pero fue infectada después del parto por su pareja VIH positiva. En el caso de una infección aguda mientras se amamanta al niño, la transmisión por leche materna puede llegar a ser del 30%. Por eso, la recomendación actual es chequear a la pareja durante el embarazo o lo antes posible, para evitar los casos de transmisión posnatal”, completa.

Abanico de tratamientos “En pocas otras enfermedades, la ciencia ha avanzado tanto y en tan poco tiempo como en la infección por el VIH/SIDA. Los avances continuos en la investigación, a nivel epidemiológico, clínico, en estrategias de prevención y tratamiento, investigación y desarrollo de drogas o nuevas formulaciones de drogas ya aprobadas, han llevado a una continua revisión y actualización de las recomendaciones de tratamiento y manejo de la enfermedad”, evalúa Fallo.

Y agrega que “los dos puntos más

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significativos con respecto a estrategias de tratamiento en los últimos años, tanto para adultos como para niños, se basan en el inicio de tratamiento precoz y en la aprobación de nuevas drogas antirretrovirales”. En cuanto al primer componente de esta receta exitosa, explica: “El tratamiento precoz es el pivote más importante en cuanto a pronóstico y progresión de la infección. En lo que concierne a la población pediátrica, numerosos estudios avalan el inicio precoz, demostrando fehacientemente que el tratamiento instaurado antes de Dra. los tres meses de edad, en los casos de transmisión perinatal, está asociado a los mejores índices de no progresión y sobrevida. El estudio más importante es, tal vez, el estudio CHER (Early Antiretroviral Therapy and Mortality among HIV-Infected Infants, publicado en el New Engalnd Journal of Medicine, en 2008), cuyos resultados, en parte, contribuyeron al cambio de las recomendaciones de la OMS en 2013, respecto al inicio de tratamiento en forma temprana en los lactantes con infección perinatal independiente de la carga viral y del recuento de linfocitos CD4”.

La especialista especifica: “Dos casos pediátricos, han conmovido a la comunidad científica en el último año.

Uno, es el conocido como ‘Mississippi infant’, presentado en Boston, en 2013, y otro, presentado actualmente en Atlanta, en la 20th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI, 6 de marzo de 2014). En ambos, el diagnóstico y el inicio de tratamiento se realizaron en las primeras horas de vida, y continuaron con tratamiento supresivo hasta los 18 meses, luego de lo cual suspendieron y continuaron con carga viral indetectable, sin evidencia de infección”. No obstante, “es muy temprano para sacar conclusiones al respecto, y aún se

requieren muchas investigaciones para poder establecer las implicancias de esto, pero las hipótesis plantean que el tratamiento supresivo muy precoz y sostenido en el tiempo podría ser efectivo en impedir la formación de reservorios de virus y, tal vez, implicarse en una posible cura. Existe muy poca evidencia en estudios clínicos acerca de la farmacocinética de las drogas antirretrovirales, seguridad y eficacia en niños prematuros y recién nacidos menores de 15 días de vida, Aurelia Fallo

por lo cual se recomienda que, antes de iniciar el tratamiento en este grupo de pacientes, consultar con un experto en el tema”, aconseja.

La experiencia nacional, en este primer punto necesario para mejorar las expectativas de vida de los niños infectados con VIH, no está, todavía, a la altura de las circunstancias: “Aún estamos lejos de alcanzar la meta del diagnóstico precoz en nuestro país y es uno de los puntos en los cuales se está trabajando intensivamente –asegura Fallo–. Para el grupo pediátrico de menores de 14 años, aún tenemos casi un 30% de diagnósticos tardíos. En el Hospital Gutiérrez, el 60% de los casos nuevos por año, corresponden a

niños de entre 6 y 12 años de edad”.

En lo referido a los medicamentos, el avance se ha hecho notar: “La necesidad de nuevos tratamientos y nuevas formulaciones para pacientes pediátricos, ha sido motivo de distintas investigaciones en esta población vulnerable, que han dado como resultado que, últimamente, tengamos eficacia y seguridad en drogas que tienen hoy en día su aprobación para el tratamiento en pacientes pediátricos”, resume la coordinadora del Centro de Referencia de VIH Pediátrico del Hospital Gutiérrez.

Raltegravir es una de esas drogas novedosas, un inhibidor de integrasa: “Fue aprobado por la FDA, en diciembre de 2011, para ser utilizado en niños, lo cual incorpora una nueva clase de antirretrovirales para pacientes pediátricos. Fue aprobado para su uso en mayores de 2 años y, en la Argentina, ya cuenta con la aprobación de la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología médica).

Recientemente, la FDA aprobó la suspensión oral de raltegravir para su utilización en mayores de un mes”. Además, la infectóloga pediatra nombra la opción de dolutegravir, “un nuevo inhibidor de integrasa, aprobado para mayores de 12 años”.

Por su parte, “se ha aprobado el uso de abacavir “en una sola dosis diaria, para aquellos niños con carga viral indetectable y CD4 estable por más de seis meses”, comenta la entrevistada.

Otro fármaco, es efavirenz: “Si bien la Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado su uso para niños mayores de 3 meses, aún faltan datos sobre las dosis exactas que se deben utilizar, por lo cual aún no se ha incorporado a las recomendaciones”, explica. Entre las alternativas, también se cuenta da49

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“... numerosos estudios avalan el inicio precoz, demostrando fehacientemente que el tratamiento instaurado antes de los tres meses de edad, en los casos de transmisión perinatal, está asociado a los mejores índices de no progresión y sobrevida”. runavir, que “está aprobado para ser utilizado (combinado con ritonavir) en mayores de 3 años. En una sola dosis diaria, para mayores de 12 años. Por el momento, y hasta que estén finalizados los estudios en marcha, en menores de 12 años se utilizan dos dosis diarias”, indica.

Un doble desafío Los grandes avances que describe la doctora Fallo, si bien hacen del VIH un virus que ha dejado de ser la amenaza implacable, todavía no son suficientes para resolver todas las aristas de una problemática que, en el caso de los niños, tiene varios factores más por considerar, además del estrictamente farmacológico. Con lo referido a los medicamentos en un desarrollo continuo, se abren frentes de trabajo en la adherencia al tratamiento y en la compleja transición de estos pacientes a tratarse en un servicio de adultos.

Se trata de problemáticas que necesitan ser enfocadas con atención. La primera, porque es fundamental para que las eficaces drogas con que se cuenta hoy en día, logren su cometido; la segunda, porque implica un cambio drástico para los pacientes que, duran50

te toda su etapa infantil, recibieron los cuidados de parte de un mismo equipo pediátrico.

“La adherencia a los tratamientos no es un aspecto exclusivo del tratamiento antirretroviral, sino que muchas otras patologías crónicas comparten esta problemática (enfermedades reumáticas, enfermedad fibroquística del páncreas, nefropatías crónicas, etc.).

Son patologías que requieren tratamientos complejos, generalmente, de por vida”, plantea la especialista.

“El objetivo del tratamiento antirretroviral –continúa–, es controlar la replicación viral en niveles indetectables en forma sostenida, y recuperar y/o mantener, la función inmune normal. Para ello, se requiere un tratamiento sostenido por tiempo indefinido. La adherencia al tratamiento es un problema a largo plazo, continuo e influenciado por innumerables factores a lo largo de la vida. En el caso de los niños, toda la familia pasa a ser parte del tratamiento y requiere involucrarse en el mismo”, evalúa sobre la terapéutica específica para el VIH. En la medida con que se cuenta con medicaciones cada vez más seguras y eficaces, “la adherencia pasa a ser el principal determinante del éxito terapéutico”, subraya la entrevistada, que integra la Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Infectología Pediátrica (SADIP). “Distintos estudios, avalan la necesidad de cumplir con más del 95% del tratamiento para que este sea útil. Incluso pequeñas interrupciones u olvidos de la medicación, pueden impactar directamente sobre la replicación viral, y llevar al fallo del tratamiento y la emergencia de resistencia, reduciendo las opciones futuras de tratamiento”, señala, contundente.

En cuanto a las causas de falta de adherencia al tratamiento, la doctora

Fallo, plantea que “está influenciada por numerosos aspectos. Algunos, se relacionan con la medicación en sí misma: palatibilidad, tolerancia, gran número de píldoras por ingerir o, incluso, el tamaño de las tabletas difíciles de deglutir. Influyen, también, distintas situaciones psicosociales, como la interferencia de los horarios de medicación con otras actividades, la pobreza, la situación familiar y la orfandad”.

Los aspectos mencionados constituyen, para el equipo de salud, un desafío constante, ya que el tema debe ser tratado en cada visita. Y las estrategias deben ir cambiando, acordes con el crecimiento de los niños y los distintos períodos de la vida, según explica la médica, que ejemplifica lo dicho y recomienda: “Un período particularmente difícil, es la adolescencia, una etapa que, normalmente, está asociada a rebeldía y cuestionamiento de las pautas de los adultos (incluyendo al equipo de salud). En todas las series, de distintas regiones del mundo, se han observado índices de adherencia muy bajos en adolescentes mayores de 15 años (entre un 30% y un 50%).

Se requiere de un equipo interdisciplinario con experiencia, con estrategias personalizadas que involucren a cada paciente y a cada familia”.

“Aún estamos lejos de alcanzar la meta del diagnóstico precoz en nuestro país y es uno de los puntos en los cuales se está trabajando intensivamente”.

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El pasaje de un servicio pediátrico a uno de adultos, es otro punto fundamental en esta era de tratamientos exitosos contra el sida. Llegar a la adultez, para los pacientes que se han atendido desde su nacimiento por el VIH, representa un antes y un después, una línea demarcatoria que, muchas veces, es difícil cruzar: “Con los avances médicos de las dos últimas décadas, cada vez son más los sobrevivientes de enfermedades pediátricas graves que llegan a la adultez. Por ejemplo, las cardiopatías congénitas, la enfermedad fibroquística de páncreas, nefropatías, siendo la infección por VIH perinatal una de las que más ha impactado en el sistema de atención de salud de los adultos”, asegura la infectóloga pediatra.

Y explica: “La transición puede definirse de distintas maneras, pero está claro que no debe entenderse como una simple transferencia o derivación de pacientes. La transición es un proceso dinámico y multifacético, y, como tal, requiere tiempo, organización, coordinación y compromiso de todos sus protagonistas”. El camino por seguir, es un “proceso que tiene como objetivo disminuir la ansiedad que genera el cambio y que, una vez producido este cambio, se asegure un adecuado cuidado de la salud, continuidad y permanencia en el sistema, para lo cual es necesario lograr la satisfacción y la confianza del paciente en el nuevo centro de atención”, enfatiza.

El paso de un servicio a otro es, verdaderamente, una tarea de gran dificultad para los pacientes, y esta realidad tiene causas muy claras para la jefa de Infectología del Gutiérrez: “Hasta la actualidad, los pacientes adolescentes con infección por VIH en condiciones de hacer la transición, son aquellos que nacieron en los primeros tiempos de la pandemia (décadas de 1980 y 1990), una época en la que aún no teníamos

los recursos terapéuticos de hoy en día. Por lo tanto, fueron expuestos a tratamientos no supresores, con múltiples enfermedades oportunistas y secuelas. Muchos de ellos (más del 50%) son huérfanos de uno o ambos padres, y/o tienen hermanos fallecidos por sida, sin apoyo familiar, en condiciones de pobreza y estigmatización”.

La profesional es clara en su mensaje: “La mayoría de estos jóvenes, han sido atendidos y cuidados desde

“El objetivo del tratamiento antirretroviral, es controlar la replicación viral en niveles indetectables en forma sostenida, y recuperar y/o mantener, la función inmune normal”. muy pequeños en un solo centro médico, con el mismo equipo de salud durante toda su vida, con importantes vivencias y un vínculo muy estrecho, en un ambiente de sobreprotección. Dejar esta relación de cuidados y confianza, para ir a un modelo de atención de adultos donde, naturalmente, se exigen más responsabilidades por parte del paciente y suele ser más despersonalizado, genera miedo y ansiedad. Por eso, si este paso no está previsto y adecuadamente manejado, puede generar que el paciente abandone el sistema, por lo tanto, sus controles y tratamiento”, explica. “Tantos años y esfuerzos invertidos en el manejo exitoso de estos niños, aumentando la

sobrevida y mejorando la calidad de vida, pueden perderse abruptamente por un fallo en el sistema”, advierte.

En cinco puntos, la especialista condensa los componentes imprescindibles para que esta transición pueda realizarse con éxito. Primero, marca la necesidad de la “preparación psicosocial del paciente adolescente y su familia”, y comenta que “es un proceso lento, por lo cual el tema debe ser abordado, explicitado y planificado con mucha anticipación (idealmente, debe trabajarse el tema durante los dos o tres años previos)”.

En segundo término, plantea el “entrenamiento de los profesionales que estarán a cargo de la transición. Los profesionales que recibirán al paciente, deben tener conocimientos sobre enfermedad pediátrica, cuadro clínico, evolución, tratamientos y secuelas”. También, hay que “generar un resumen de historia clínica completo respecto a los aspectos más significativos de la evolución de la enfermedad, tratamientos previos, aspectos psicosociales y evolutivos del paciente”. Por último, subraya dos instancias fundamentales: “Contactar, en forma personalizada, al profesional o al equipo que asumirá la responsabilidad de recibir al paciente, y coordinar el seguimiento del mismo”, y “ofrecer al paciente la posibilidad de continuar conectado con su lugar de origen, de modo que no sienta la transición como una expulsión”.

De cumplimentar con éxito la adherencia al tratamiento y el paso a la atención en el servicio de adultos, depende una parte vital de la lucha contra el VIH en niños. La pata farmacológica está muy avanzada, por lo que estos aspectos son cada vez más importantes. La opinión de la doctora Fallo, es una guía para tomar en cuenta y aplicar en el día a día por los profesionales abocados a este tema. ■ 51

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

La Food & Drug Administration (FDA), aprobó el inhibidor multiquinasas sorafenib para el tratamiento de pacientes con cáncer diferenciado de tiroides (CDT) localmente recurrente o metastásico, progresivo y resistente al tratamiento con yodo radioactivo. Sorafenib fue aprobado luego de una revisión prioritaria por la FDA, una designación reservada para los medicamentos que representan una mejoría importante en el tratamiento respecto de las opciones existentes.

“Sorafenib es una opción terapéutica importante para los pacientes con ciertos tipos de cánceres, y esta última indicación para el cáncer diferenciado de tiroides resistente al yodo radiactivo, cubre una necesidad médica que no había sido resuelta”, declaró el Dr. Kemal Malik, integrante del Comité Ejecutivo de Bayer y Gerente Global de Desarrollo.

El cáncer de tiroides es el tumor maligno endócrino más habitual.

Cada año, se producen más de 213.000 nuevos diagnósticos, y alrededor de 35.000 muertes a causa de este cáncer en todo el mundo.

Los tipos papilar, folicular (incluido el de células de Hürthle) y mal diferenciado, se clasifican como “cáncer diferenciado de tiroides” y representan alrededor del 94% de todos los cánceres de tiroides. A pesar de que la gran mayoría de los cánceres diferenciados de tiroides son tratables, los tumores localmente avanzados o metastásicos resistentes al IRA son más difíciles de tratar y se asocian con una tasa de sobrevida más baja.

“En el ensayo DECISION, los pacientes con este tipo de cáncer avanzado de tiroides tratados con sorafenib, prácticamente duplica-

ron el tiempo hasta la progresión de la enfermedad o la muerte, en comparación con los pacientes tratados con placebo”, explicó el Dr. Martin Schlumberger, del Institut GustaveRoussy de Villejuif, Francia y coinvestigador principal del ensayo DECISION. La aprobación de la FDA se basa en los datos obtenidos en el ensayo de Fase III DECISION (estudio de sorafenib en pacientes con cáncer de tiroides localmente avanzado o metastásico resistente al yodo radioactivo), un estudio internacional, multicéntrico controlado con placebo. Se aleatorizó a un total de 417 pacientes con cáncer diferenciado de tiroides (papilar, folicular, de células de Hürthle y mal diferenciado) localmente avanzado o metastásico, progresivo, resistente al yodo radiactivo que no habían recibido previamente quimioterapia, inhibidores de la tirosinacinasa, anticuerpos monoclonales anti-VEGF o antirreceptor de VEGF u otros agentes contra el cáncer de tiroides para que recibieran 400 mg de sorafenib oral dos veces por día (207 pacientes) o el placebo correspondiente (210 pacientes). El 96% de los pacientes randomizados tenían metástasis.

En el ensayo, sorafenib extendió significativamente la sobrevida libre de progresión de la enfermedad (SLP), lo que representa una reducción del 41% en el riesgo de progresión de la enfermedad o muerte para los pacientes que recibieron la droga en comparación con aquellos que fueron tratados con placebo. La SLP media fue de 10,8 meses en los pacientes tratados con sorafenib, en comparación con 5,8 meses en los pacientes que recibieron placebo. ■

Programa de Formación Académica para Educadores en Diabetes El Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva de la Nación y el laboratorio Novo Nordisk Pharma

Argentina, iniciaron la convocatoria para seleccionar educadores argentinos o extranjeros que estén residiendo y trabajando en nuestro país, para participar de un programa de formación académica en el Steno Diabetes Center en el Reino de Dinamarca, del 11 al 14 de agosto de 2014.

Esta iniciativa tiene por finalidad aumentar el número de profesionales dedicados a la diabetes en la Argentina, contribuyendo a su formación académica y capacitándolos, de manera que la adquisición de nuevos conocimientos permita mejorar la calidad de vida de las personas con diabetes.

Se podrán presentar hasta el 31 de marzo todos aquellos profesionales (no médicos) dedicados al cuidado y asistencia de las personas con diabetes, como enfermeros que trabajen en servicios de Diabetes en clínicas y hospitales, profesores de Educación Física, kinesiólogos y nutricionistas, entre otros, los que deberán acreditar título terciario o universitario afín a ciencias de la salud, estar desempeñándose en el cuidado o la atención de personas con diabetes en el ámbito público o privado (o en ambos), ser argentino de nacionalidad, naturalizado o residente, y demostrar experiencia docente. Incluye pasaje a Dinamarca, traslados, alojamiento durante los días del curso y las comidas correspondientes a los días de estadía. Serán seleccionados, en total, un máximo de 20 (veinte) participantes. ■ Bases y condiciones en: www.mincyt.gob.ar http://www.mincyt.gob.ar/ convocatoria/academiaeducadores-en-diabetesmincyt-novo-nordisk2014-9726 www.novonordisk.com.ar

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Aprobaron nuevo tratamiento para el cáncer de tiroides

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MEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOS ONCOLOGÍA

LOSMEDICINA PRODUCTOS DE 2009 GINECOLOGIA YYOBSTETRICIA GINECOLOGIA OBSTETRICIA INTERNA NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

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INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Infecciones perinatales El Dr. Jaime Altcheh, describe los aspectos más trascendentales acerca del diagnóstico, el tratamiento y la actualidad de estas afecciones, y comenta las novedades en el campo de la farmacocinética relacionada con la enfermedad de Chagas.

“

L

as infecciones perinatales son aquellas que se transmiten de madres a hijos durante el embarazo o en el momento del parto. Por eso, regularmente, el médico les solicita estudios a las madres para descartar las infecciones, y, a partir de los resultados, se puede estar atento a la trasmisión de esta infección hacia el bebé”, explica el doctor Jaime Altcheh, jefe del Servicio de Parasitología y Chagas del Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez”.

Generalmente, los agentes infecciosos viajan por la sangre e infectan la placenta. De este modo, se pueden transferir al niño de forma intrauterina. Otra de las vías de infección se puede dar en el momento del parto, mediante la sangre materna. En la década de 1970 se acuñó el acrónimo TORCH (Toxoplasmosis, Otros, Rubéola, Citomegalovirus y Herpes) para agrupar a aquellos agentes que producen infección intrauterina. Sin embargo, con el paso de los años, se fueron incorporando nuevos agentes, dentro de los denominados “otros”, como ser el la enfermedad de Chagas, las hepatitis B y C, y el VIH, por ejemplo, que luego cobraron mayor importancia.

La infección perinatal se puede evitar según la aproximación de cada agente: “Algunas infecciones se pueden evitar al indicarle un tratamiento a la madre, aunque en otros casos se debe esperar a que el niño nazca para confirmar si se infectó o no, y, en caso positivo, se le indica tratamiento también”, señala el entrevistado.

Y explica que estas infecciones, se pueden dividir en: bacterianas, virales y parasitarias, y cualquiera de ellas

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puede causar problemas en el desarrollo del embrión. “Los diferentes tipos de infecciones pueden causar un daño importante de acuerdo con el momento del contagio; es decir, cuanto más pequeño sea el niño mayor será el daño”, comenta el doctor Altcheh. Y ejemplifica: “Se compromete mucho el desarrollo del embrión si se produce una infección durante los primeros dos meses de embarazo, ya que el embrión está en plena formación”.

Para lograr un correcto diagnóstico, se debe tener en cuenta que “los niños nacen asintomáticos para infecciones tales como el Chagas, la toxoplasmosis y la sífilis, ya que la mayor parte de las infecciones se adquiere en estadios tardíos del embarazo. Cuando se produce la infección durante el primer trimestre de embarazo, el daño físico en el niño puede ser muy importante, principalmente en lo que refiere a alteraciones neurológicas”, advierte.

En el caso de la enfermedad de Chagas, continúa, “para desestimar la infección en una mujer embarazada, se le debe realizar el tamisaje serológico, dado que las mayoría de las infecciones cursan en forma asintomática con una tasa de transmisión entre el 2% y el 10 %, con un promedio del 5%”. Sin embargo, “en caso de ser positivo, no existe un tratamiento para ser administrado durante el embarazo, en principio, debido a la toxicidad de las medicaciones.

Entonces, se debe esperar al nacimiento del niño para tratarlo”. A diferencia del Chagas, para la sífilis y la toxoplasmosis existen tratamientos que se pueden aplicar durante el embarazo sin comprometer la salud del bebé.

En este sentido, el doctor Altcheh,

indica que “si bien para sífilis y toxoplasmosis también se realizan estudios en embarazadas, existe la posibilidad de que en los primeros análisis los resultados den negativo, lo que nos indica que esta mujer es susceptible a infectarse durante la gestación. Por eso, se debe realizar un seguimiento durante el embarazo”. Precisamente, si se contrae sífilis o toxoplasmosis durante el embarazo, este es el momento de mayor riesgo para el niño en formación. En el caso de la toxoplasmosis, solo se indica tratamiento cuando la madre adquirió esta infección durante el embarazo, mientras que en la infección crónica no hay riesgo de trasmisión al niño en esta etapa.

El estudio para detectar la toxoplasmosis debe realizarse en momentos tempranos del embarazo, próximo a la concepción, ya que si tiene una serología reactiva positiva, significa que la madre se infectó previamente al embarazo y, en ese caso, no hay riesgo de trasmisión al niño. “El caso de la sífilis es diferente, ya que si se realiza un diagnóstico positivo se debe indicar tratamiento, y cuando se está ante un resultado negativo, se le debe realizar un seguimiento durante todo el embarazo, a los efectos de que si la embarazada contrae la infección se le indique el tratamiento”, aclara el profesional.

En el caso del Chagas, se solicita a la embarazada el estudio diagnóstico serológico: si el resultado es positivo, cuando nace el niño, se le realizan análisis parasitológicos, en primer lugar, en busca del Trypanosoma cruzi.

Por su parte, “si el resultado es negativo, el estudio debe repetirse a los 8

INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

meses para buscar los anticuerpos propios que produce el niño y tratarlo en caso necesario”.

Ricardo Gutiérrez (PEDCHAGAS), el cual permitió un importante avance en el conocimiento de los medicamentos utilizados para el tratamiento de esta enfermedad. En esta investigación también participaron el Hospital de Niños “Dr. Héctor Quintana”, de Jujuy; el Hospital Público Materno Infantil de Salta; el Centro de Enfermedad de Chagas “Dr. Humberto Lugones” del Hospital Independencia de Santiago del Estero; y el Instituto Nacional de Parasitología de Buenos Aires.

Asimismo, el doctor Altcheh considera importante marcar que “tanto en la sífilis como en el Chagas, el tratamiento es altamente efectivo; mientras que hoy en día, la efectividad del tratamiento de la toxoplasmosis se encuentra en discusión. Si se trata contra la toxoplasmosis a una embarazada con infección aguda, disminuyen las tasas de transmisión de la infección al feto”.

Para las tres enfermedades mencionadas, el criterio diagnóstico utilizado es a partir de la serología, o sea, el control de los anticuerpos de la madre frente a estos agentes infecciosos durante el embarazo. En recién nacidos, para sífilis y toxoplasmosis, también se utilizan métodos serológicos, mientras que para Chagas, durante el primer mes se emplean métodos parasitológicos directos como la Técnica del Microhematocrito. “Debido al pasaje pasivo de anticuerpos, la serología se realiza a partir de los 8 meses de edad, cuando ya no encontraremos anticuerpos maternos”.

Los neonatos sintomáticos, son diagnosticados tempranamente, precisamente por la manifestación de síntomas. Pero, si son asintomáticos, solo pueden ser detectados cuando existe una pesquisa de todos los hijos que nacen de una madre infectada. Por eso, lo más importante para establecer el diagnóstico de Chagas congénito es reconocer su existencia.

En cuanto a las secuelas, los niños pueden presentar diferente grado de compromiso del estado general. Sobre esta base, el entrevistado comenta que “si la infección ocurre en el primer trimestre del embarazo, pueden quedar secuelas en el niño, porque nacen con un grado de daño difícil de revertir, ya que es de naturaleza estructural.

Dr. Jaime Altcheh

Si bien posteriormente se pueden realizar tratamientos, la efectividad es menor, ya que en muchos casos no se pueden revertir ni aminorar las lesiones”.

El daño causado por las infecciones perinatales pueden llegar, en ocasiones, a originar discapacidad debido a trastornos en el desarrollo, trastornos neurológicos, retrasos madurativos y afección ocular con pérdida de la visión en muchos casos. “Por eso son tan importantes los estudios durante el embarazo, ya que la mayor parte de las mujeres no tienen síntomas frente a estas infecciones”, concluye.

Novedades en Chagas En referencia a las novedades farmacológicas y de investigación, el doctor Altcheh resalta “un avance importante en el conocimiento de las medicaciones que se emplean habitualmente en el tratamiento para niños como el benznidazol”. En este plano, cabe destacar la importancia del descubrimiento realizado por un grupo de estudio para la enfermedad de Chagas pediátrico coordinado por el Hospital de Niños

El doctor Altcheh, detalla los alcances de este avance: “Se trata de un estudio sobre la farmacocinética del benzinidazol, una droga para tratar a niños y encontramos que los chicos tienen niveles en sangre menores a los descriptos, pese a lo cual se curan.

Esto significa que se puede utilizar medicación a menores dosis con alta efectividad terapéutica y con menores efectos adversos. También se ha desarrollado una formulación pediátrica de este medicamento que ha mostrado excelente aceptación por los niños con alta eficacia terapéutica”, destaca.

“Este nuevo conocimiento es importante, dado que durante los últimos 50 años no se habían realizado estudios en este campo”, subraya el infectólogo pediatra.

Por otra parte, “es fundamental que estas infecciones sean estudiadas sistemáticamente durante el embarazo, porque de esa manera la respuesta terapéutica es muy alta”, sostiene. Y considera “muy positivo” el hecho de que “actualmente, las mujeres están informadas acerca de estas infecciones y los estudios que pueden realizarse para saber si las padecen o no. Pero, sin embargo, se deben continuar difundiendo con el objetivo de que se efectúen todos los estudios serológicos durante el embarazo para descartar estas infecciones”. ■ 55

INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Infancia y Chagas El Dr. Héctor Freilij, analiza en esta entrevista la actualidad y las principales características de la enfermedad de Chagas, que, si se diagnostica y trata durante los primeros meses de vida, puede tener un porcentaje de curación cercano al 100%.

E

n nuestro país, se estima que alrededor de 1.400.000 personas se encuentran afectadas por la enfermedad de Chagas y, si bien no existen estudios pediátricos para determinar la proporción, en provincias endémicas, el porcentaje de niños afectados ronda el 1,5% en la población menor de 12 años, según plantea el doctor Héctor Freilij, médico pediatra e infectólogo.

“En pediatría –continúa–, el Chagas agudo puede ser adquirido a través de la picadura de la vinchuca en sectores endémicos, donde aún hay casas con vectores, o debido a la transmisión de la madre al hijo durante el embarazo, a través de la placenta, y excepcionalmente por transfusión o trasplante de órgano”. En este sentido, “se estima que, en promedio, el 5% de los niños cuya madre padece la enfermedad, nace infectado. Dicho porcentaje puede variar según las regiones: en las endémicas es mayor”.

Un diagnóstico adecuado en el primer año de vida, favorece las posibilidades de curación, mediante tratamiento específico, en alrededor del 100% de los casos. Asimismo, “el diagnóstico durante el período agudo (independiente de la vía, transplacentaria o vectorial) se basa en la visualización y detección del agente infectante en sangre. Pero, desafortunadamente, muchos médicos e instituciones no consideran el Chagas como posibilidad de afección a la hora de diagnosticar a un paciente.

Por eso, en muchos casos, este diagnóstico puede retrasarse y, consecuentemente, se demora el tratamiento”, advierte el profesional.

Y explica: “El Chagas se cura. Y 56

cuanto menor sea la edad del paciente que recibe el tratamiento, mejor es la respuesta terapéutica. En la atención de pacientes con Chagas en edad pediátrica, se puede observar que si se los atiende y diagnostica en los primeros meses de vida, llegan a una curación cercana al 100%”, remarca. En cambio, “si se atiende a una población de niños hasta los 15 años, la respuesta terapéutica favorable es cercana al 85%. Es decir que si se detecta el Chagas en la edad pediátrica, se contribuye a evitar el desarrollo de enfermedad cardiológica y/o digestiva”.

paciente, considere la posibilidad de que este pueda estar afectado, para diagnosticarlo y tratarlo adecuadamente”.

En nuestro país, las muertes por causas relacionadas con esta enfermedad son de aproximadamente diez personas por semana. Por lo tanto, remarca Freilij, “cuanto más precoz es el diagnóstico, mejor es la respuesta terapéutica”. Además, “cuanto menor es la edad para recibir el tratamiento, menores serán las probabilidades de sufrir efectos adversos del medicamento. El enorme beneficio de los pacientes tratados y curados, es evitar tanto la morbimortalidad como la transmisión de la madre al hijo”. En este punto, el profesional recuerda que, para las mujeres embarazadas, el estudio para detectar la enfermedad de Chagas es gratuito en todos los centros de salud y hospitales públicos del país, tal como lo establece la Ley 26.281.

Al tratarse de una enfermedad de naturaleza infecciosa, existen diversas maneras de efectuar el diagnóstico, que el entrevistado comenta: “Una de ellas es visualizando el agente infectante en forma directa, la Técnica del Microhematocrito para niños y de Strout para adultos; estos son los procedimientos para la fase aguda”, aclara. Y continúa: “Durante la fase crónica, se emplea la serología o la búsqueda de anticuerpos. Para ello, existen varias técnicas comerciales y es norma de nuestro país que, para definir si un individuo padece esta enfermedad, debe ser positivo en, al menos, dos técnicas serológicas diferentes”.

“Lo más importante de la enfermedad de Chagas (originado por el parásito Tripanosoma cruzi) –continúa–, es que el sistema de salud se ocupe de realizar la pesquisa en niños y adultos.

Del mismo modo, es preciso que cuando el médico se encuentre frente a un

Metodología diagnóstica En cuanto a la metodología diagnóstica utilizada en la actualidad, “es buena”, opina el doctor Freilij, quien añade que, “si se aplicaran todas las herramientas de que se dispone hoy en día, los especialistas estarían muy bien preparados para diagnosticar y tratar a pacientes con Chagas”.

Programa Nacional de Chagas El doctor Héctor Freilij, quien colabora con el Programa Nacional de Chagas (PNCh), comenta que “en esta iniciativa, se encuentran registrados, gracias a la comunicación de los distintos sistemas de salud provinciales del país, alrededor de 300 niños con Chagas congénito. No obstante, se es-

INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

tima que nacen anualmente alrededor de 1300 niños con esta enfermedad en la Argentina”.

Dr. Héctor Freilij

Si bien la diferencia entre la cantidad de pacientes registrados en el PNCh y los bebés que se estima nacen anualmente con Chagas, puede estar marcada por un déficit en la comunicación, el entrevistado precisa que en el Programa Nacional, hay preocupación por “incrementar la búsqueda de la enfermedad en niños con madres afectadas ya que, pese a la realización del estudio en embarazadas, no se efectúa el estudio en los niños luego del parto”.

Al mismo tiempo, desde el PNCh, se capacita permanentemente a los profesionales de todo el país en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.

Además, se proveen los insumos para el diagnóstico y la medicación destinada al tratamiento. También se realizan controles de calidad del diagnóstico en la red de laboratorios nacionales, de los cuales “se estima que en la actualidad existen alrededor de 700 capacitados para realizar estudios de Chagas y garantizar el fácil acceso de la población al estudio”, concluye.

La importancia de erradicar los vectores En principio, cuando se reconoció la enfermedad de Chagas como tal y se comenzaron a realizar estudios en la Argentina, se estimaba que alrededor del 15% de la población estaba infectada, mientras que en la actualidad apenas ronda el 3%.

“Una de las fuentes más importantes de infección es la presencia de vectores en los hogares, lo que obliga al sistema de salud a realizar controles de las viviendas rurales donde puedan ser encontradas”, señala Freilij, y aclara que “estas acciones se han incrementado considerablemente en los últimos años. Gracias a ello, ac-

tualmente, en nuestro país, siete provincias fueron declaradas libres de transmisión vectorial”. Para que una provincia sea declarada “libre de transmisión vectorial”, debe tener menos del 0,5% de las casas con vectores y haber pasado la verificación de técnicos de la Organización Panamericana de Salud (OPS).

En este sentido, “se sabe que las provincias argentinas con los mayores índices de infestación son Chaco, Formosa y Santiago del Estero. Sin embargo, hay presencia de vectores, en menor porcentaje, en todas las provincias del país, excepto en Chubut, Buenos Aires, Tierra del Fuego y Santa Cruz, donde no se encuentra el Triatoma infestans, vector responsable de la transmisión en nuestro país”.

Tratamiento En relación con el tratamiento de la enfermedad, el entrevistado expone que existen dos medicamentos utilizados desde la década de 1970, pero que fueron discontinuados. “Afortunadamente, hay un laboratorio nacional que está produciendo el benznidazol (Abarax) en comprimidos de 50 y 100 mg”.

Freilij, que es médico consultor del

Servicio de Parasitología y Chagas del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, comenta que, en dicha institución, “se ha desarrollado la Técnica del Microhematocrito, una técnica parasitológica de referencia para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas que se utiliza en nuestro país, en el resto de América y varios países de Europa, como Italia y España, entre otros”.

Del mismo modo, apunta que “el parásito que ocasiona el Chagas es extremadamente complejo en su biología, y es preciso continuar avanzando en el conocimiento de varios aspectos del mismo, y también de la respuesta inmune, componentes que permiten que una persona infectada desarrolle la patología o no”.

“Es preciso concientizar a los médicos acerca de que el diagnóstico es muy fácil y no es costoso; que existen tratamientos eficientes y que los beneficios para el paciente son muy grandes, ya que se evita que desarrolle a futuro patologías cardíacas, por ejemplo. Además tienen la posibilidad de ser donantes de sangre y de órganos y, si se cura una niña, cuando sea adulta no dará a luz un niño infectado”, destaca.

Y agrega: “Potencialmente, en caso de que una persona infectada sufra inmunodepresión (ya sea que adquiera una enfermedad oncológica, VIH o requiera un trasplante de órganos), la detección y el tratamiento tempranos evitan su muerte. Si llega a la curación, se evita la reactivación de la enfermedad, algo que resulta muy grave y en muchos casos puede ser fatal”, advierte.

Para el profesional, en la actualidad, “se puede evidenciar una mayor conciencia por parte del sistema de salud en lo que concierne a la enfermedad de Chagas y la importancia de su tratamiento. Esto resulta fundamental en adultos, ya que ha sido demostrada su eficacia y, años atrás, no se tenía en cuenta a estos pacientes”. ■ 57

INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

El niño y la Medicina del Viajero El Dr. Tomás Orduna, adelanta en esta entrevista su presentación en el 7.° Congreso Argentino de Infectología Pediátrica, donde disertará acerca de la medicina del viajero aplicada al tratamiento del paciente pediátrico. El sistema GeoSentinel.

G

eoSentinel, es una red global, distribuida en los seis continentes, que recopila información sobre un amplio rango de enfermedades. Allí se realiza el registro de los casos de enfermedades del posviaje en viajeros que se reportan a partir del relevamiento de varios sitios centinela en el mundo, y de una gran cantidad de miembros que reportan casos, como lo hace el doctor Tomás Orduna, quien disertará sobre este y otros temas inherentes, en el simposio “Medicina del Viajero: El niño y la familia viajando”, organizado por la Sociedad Latinoamericana de Medicina del Viajero (SLAMVI) y la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), en el marco del 7.° Congreso Argentino de Infectología Pediátrica.

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¿Qué es la Medicina del Viajero?

presenta más del 30% del movimiento internacional”.

Es una especialidad que “trata de mantener la salud de la persona que viaja por diferentes motivos, tanto en viajes internos como internacionales, de los cuales estos últimos representan generalmente la mayoría de las consultas”.

El entrevistado asegura que cinco de cada diez personas que viajan son turistas, mientras que tres de cada diez corresponden al segmento de quienes se trasladan para visitar familiares y/o amigos. “Este es un grupo con más riesgo de sufrir algún tipo de enfermedad, porque habitualmente adoptan un comportamiento similar al de sus familiares y/o amigos, aunque desconozcan el lugar de destino”.

El especialista aclara que “existen viajes de índole doméstica que también pueden llegar a requerir de consulta médica, ya que las personas pueden estar potencialmente expuestas a una serie de situaciones de riesgo para la salud, incluso cuando viajan dentro del país, sobre todo en países con gran extensión y variabilidad climatológica como pueden ser la Argentina, Brasil, India o China entre otros”.

“En esta base de datos –le explica a Prescribe–, se ven reflejados los perfiles de enfermedades tratadas al regresar de viajes, ya sean de adultos o niños, desestimando los casos benignos, los de evolución moderada (desde el punto de vista de la gravedad), autorresolutivos, o que no demanden consultas ampliadas.

Generalmente, se trata de pacientes que han tenido la necesidad tanto de la consulta como, en muchas ocasiones, de internación con cuadros potencialmente graves”, detalla.

“La Organización Mundial del Turismo (OMT) señala que la razón turismo representa alrededor de la mitad del movimiento de las personas que cruzan fronteras internacionales”, informa el entrevistado. Y añade que, “la otra mitad, está conformada por personas que se trasladan debido a diferentes razones. Sin embargo, existe un grupo particular comprendido tanto por adultos como por niños, y representa una gran población de personas que visitan a familiares y amigos”.

Por otra parte, “en este Congreso se tratará sobre la preparación del niño viajero, y qué sucesos pueden ocurrir con él en cuanto a enfermedades que se expresan durante o, sobre todo, al regreso del viaje”, adelanta el actual Presidente de la la SLAMVI.

“En función de las migraciones –continúa–, se produce el traslado de este grupo, en particular cuando se acercan las fiestas de fin de año y las vacaciones. Este segmento de la población, se va incrementando paulatinamente alrededor del mundo y re-

La medicina del viajero, a partir de una serie de consejos y medidas, procura prevenir enfermedades, ya sea en cuanto a conductas; si se está bajo un tratamiento médico a la hora de viajar; o porque se sabe del riesgo de contraer enfermedades en el lugar de destino turístico, entre otras.

En ocasiones, “la función del especialista en Medicina del Viajero es, incluso, aconsejar cambiar un destino de viaje, debido al riesgo que pueda implicar para determinados tipos de viajeros, como puede ser una mujer embarazada, un niño lactante, un anciano o un paciente con compromiso del sistema inmunológico, por ejemplo”.

En cuanto a la consulta previaje, está asociada al consejo preventivo y a las diferentes medidas de protección. “Estas recomendaciones, se encuentran relacionadas con el uso de repelentes, la protección contra el sol, o cómo relacionarse con la fauna terrestre o acuática, etc.”, detalla. Y aclara que, en esta disciplina, también existen

INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

otros componentes que radican en la atención de pacientes durante el viaje o, más frecuentemente, a su regreso. En este caso, los motivos más frecuentes de consulta son fiebre, diarrea, y patologías dermatológicas, entre otras”.

Las patologías dermatológicas, la fiebre y la diarrea, abarcan, aproximadamente el 75% de las consultas posviaje.

Con respecto a la fiebre, “cuando no se encuentra un foco concreto, en la mayoría de los casos corresponde a un paciente proveniente de un destino tropical o subtropical con malaria, una enfermedad transmitida por mosquitos que se puede prevenir si se evita la picadura de mosquito o por la toma adecuada de medicación preventiva”, explica el doctor Orduna, quien se desempeña como jefe del Servicio de Medicina del Viajero del Hospital Muñiz.

salud todavía se concentra en las grandes ciudades como Buenos Aires, La Plata, Córdoba y Rosario. No obstante, el doctor Orduna explica que “la gente aún no está acostumbrada a consultar con el médico frente a un viaje y no existe una concientización de los riesgos potenciales de muchos destinos, incluso si se habla de un destino cosmopolita”.

Al respecto, reconoce que tampoco “se cuenta con la colaboración por

Si bien de las patologías posviaje las más frecuentes son las mencionadas, en este sentido, lo que permite la base de datos GeoSentinel a nivel mundial, es el acceso a las principales enfermedades que motivan consultas por parte de los pacientes y que generan algún Dr. Tomás Orduna tipo de preocupación cómo pueden ser casos de malaria, fiebre tifoidea, dengue, fiebre amari- parte de las agencias de viajes para lla, etc. difundir la importancia de la consulta en medicina del viajero, lo cual no La consulta solo representa un problema en nuestro país, sino que se puede eviEn nuestro país, un porcentaje muy bajo denciar en toda Latinoamérica”. de personas consulta con el médico antes de viajar, refiere el profesional: Recomendaciones “Para 5 millones de personas que saliegenerales ron de las fronteras internacionales el año pasado en nuestro país, es probable El especialista subraya que se hace que las consultas previas no hayan al- mucho hincapié en la consulta “en canzado siquiera el 1%”, ilustra. casos en los que se viajará y se estará en contacto con un medio Si bien la medicina del viajero está en diferente, como, por ejemplo, con la crecimiento, la oferta en los centros de fauna acuática o terrestre”.

Entre las recomendaciones más importantes y habituales, se encuentra la necesidad de consumir agua y alimentos seguros, ya que la patología gastroenterológica por infecciones adquiridas por esta vía es muy frecuente, sobre todo en los trópicos; y en el caso de los niños, debe especialmente recordarse el riesgo de diarreas y su asociación con deshidratación si no se realizan las medidas terapeúticas adecuadas. La altura en países como Perú, Bolivia o Ecuador, por ejemplo, también puede representar un problema si no se toman precauciones. Además, se debe tener en cuenta cuál es la seguridad para el desplazamiento interno dentro de cada país y destino al que se va a viajar, y tener conocimiento de su geografía”, recomienda.

Por otra parte, cuando se planifica el viaje, es muy importante contratar un seguro médico de viaje al salir del país dado que “la experiencia muestra, invariablemente, que el 10% de personas que lo adquieren lo utilizan por diversas razones, entre las cuales se encuentran patologías muy graves”.

“Quienes hacemos medicina del viajero, debemos trabajar con los médicos de cabecera cuando se trata de viajeros que presentan alguna patología activa, e incluso, en ocasiones se debe desestimar un destino e instar a cambiarlo si representa algún riesgo para el paciente”.

Tanto en el caso de niños como de adultos, si un paciente está medicado, debe ser aconsejado por el médico de cabecera, quien decidirá si está en condiciones de viajar. En algunos de estos casos, “se deben dar prescripciones extra, y pautas globales de otras prevenciones asociadas a la toma de medicación, como pueden ser el caso de la dieta de un paciente diabético o las actividades por realizar en el caso 59

INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

de los pacientes cardíacos”, advierte.

Quien esté medicado, también debe llevar una orden escrita y firmada de puño y letra por su médico de cabecera, con la prescripción de cuánta medicación debe tomar por día, con el nombre del principio activo.

El doctor Orduna, agrega que “también es aconsejable que los viajeros lleven entre un 30% y un 50% más cantidad de medicación que la necesaria, por si surge algún inconveniente. Además, aconseja repartir los fármacos entre el equipaje de bodega y el de mano para evitar contratiempos”. En este punto, recuerda que en algunos países no es sencillo obtener ciertos medicamentos. En muchos de los conocidos como “en vías de desarrollo, numerosos estudios de investigación han mostrado que existe un gran porcentaje de drogas con insuficiente cantidad de componente activo, por lo que pueden no ser de utilidad para el paciente”, argumenta al enfatizar sobre los recaudos que se deben tomar en este sentido.

Vacunación y patologías de viaje En el caso concreto de los niños, es importante tener el calendario de vacunas al día cuando se viaja. Del mismo modo, “en algunos casos se puede recomendar la aplicación de vacunas que no se encuentran dentro del calendario oficial, según el riesgo particular de exposición en el destino de viaje”.

Por otro lado, existen determinadas lesiones, sobre las cuales el médico alerta: “En la accidentología por animales, se pueden encontrar las mordeduras de perros, que son más frecuentes y graves en los niños. Esta mordedura, resulta más frecuente en la cabeza o en el cuello, por una cuestión de altura, y esto también trae aparejada la exposición a contraer la rabia”.

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Cómo evitar riesgos relacionados con el consumo de agua o alimentos ●

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Lavarse frecuentemente las manos con agua y jabón, sobre todo antes de comer y luego de utilizar los sanitarios. Si el jabón y el agua no están disponibles, utilizar alcohol en gel (con 70% de alcohol).

Beber agua potable, embotellada o hervida, o bebidas gasificadas.

Utilizar agua potable, incluso para el enjuague bucal.

Pelar las frutas antes de consumir.

Si se consumen verduras, lavarlas con agua potable.

Asegurarse de que los alimentos (carnes, mariscos y verduras) se cocinen completamente.

Consumir lácteos pasteurizados.

Evitar el consumo de productos de procedencia casera sin controles sanitarios (quesos, salames u otros embutidos y conservas).

No comer alimentos comprados a vendedores ambulantes ni en puestos callejeros.

Evitar consumir alimentos cuya manipulación o local de venta no cumpla con las medidas de higiene alimentaria.

Comer solo alimentos cocidos y servidos bien calientes. El café caliente y el té son generalmente seguros para beber siempre, y cuando se sirvan muy calientes y no tibios.

Recomendaciones de la Sociedad Latinoamericana de Medicina del Viajero.

Un punto importante, sobre todo para los adultos, es cuidar la higiene de las manos y la alimentación de los niños.

Y también “se debe crear conciencia en los niños en edad de comprender, que es muy importante la adecuada higienización luego de ir al baño y antes de comer, a fin de evitar muchos patógenos que pueden provocar diarreas”.

El entrevistado subraya que “los cuidados se deben enfatizar en relación con el niño viajero, dado que presenta, potencialmente, más riesgos que el adulto”. Por eso, se recomienda llevar en el viaje un pequeño botiquín con un termómetro, medicación para bajar la fiebre, antihistamínicos y crema antialérgica de aplicación local para tratar las picaduras y la hipersensibilidad.

En ocasiones, de acuerdo con el lugar de destino, también conviene incorporar sales de rehidratación oral y algu-

nos antibióticos para tratar casos de diarrea o malaria, por ejemplo.

“Diferentes estadísticas de modelos de países del primer mundo revelan que los niños representan alrededor del 10% de los viajeros, de modo que se trata de una masa importante de movimiento que se va incrementando”, reflexiona el doctor Orduna. Y agrega que, en este sentido, “es preciso advertirle a toda persona que se va a desplazar, que puede realizar una serie de acciones para preservar la salud durante el viaje. Por eso, es preciso multiplicar la difusión sobre medicina del viajero entre los médicos clínicos, pediatras, y el equipo de salud del primer nivel de atención, con el objetivo de que cuenten con herramientas de la especialidad, ya que es allí donde se realiza la mayor cantidad de consultas y tienen la posibilidad de cuidar a los futuros viajeros”, concluye. ■

INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Infecciones en trasplante pediátrico El Dr. José Marcó del Pont, analiza las principales estrategias de prevención y subraya la necesidad de contemplar la posibilidad e infección en el pre-, post-, e intratrasplante. El mayor desafío: lograr el control de los gérmenes multirresistentes.

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a mesa redonda se denomina “Pacientes trasplantados: una nueva realidad” y es parte del programa del 7.º Congreso Argentino de Infectología Pediátrica, que prepara la Sociedad Argentina de Pediatría (ver nota aparte). El Dr. José Marcó del Pont, uno de los integrantes del Comité Científico, estará a cargo de esta prometedora mesa.

Los pacientes pediátricos sometidos a trasplantes “son huéspedes especiales, es decir que, tanto en la etapa de pretrasplante como en la postrasplante, presentan mayor riesgo de infecciones relacionadas con el cuidado de la salud, y enfermedades de la comunidad. Hablamos de pacientes de todas las edades, que padecen problemas renales, hepáticos, pulmonares, cardíacos, cardiológicos, intestinales, óseos y pancreáticos, entre otros. Hoy en día, muchas de estas patologías que acortaban la vida de nuestros niños, o los invalidaban, se pueden resolver. El desarrollo en medicina, ha permitido que pacientes pediátricos que antes, por sus enfermedades de base, tenían un pronóstico reservado, cuenten en la actualidad con la alternativa de un trasplante de órganos, lo que ha mejorado significativamente su calidad de vida, y también su sobrevida”, comenta, a modo de introducción, el jefe de la Sección de Infectología del Departamento de Pediatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Y aclara: “El riesgo de infección después del trasplante, se modifica en el tiempo, en relación con diversos factores clínicos y epidemiológicos. Los

agentes que los pueden afectar son múltiples y variados”.

El especialista, le explica a Prescribe que existen diferencias marcadas según el tipo de trasplante por realizar, el estado clínico del receptor al momento del trasplante y su estado inmunológico, si se trata de un trasplante con dador vivo o cadavérico, si es una urgencia o un trasplante programado, las características del donante, la técnica quirúrgica, la experiencia del grupo que realiza el procedimiento, los esquemas inmunosupresores, el grado de invasividad a la que está expuesto el paciente, y la aceptación del órgano”.

Y explica: “La utilización de antibióticos de amplio espectro, las dificultades técnicas en los procedimientos quirúrgicos, la necesidad de una nueva cirugía o un nuevo trasplante, y la infección por el citomegalovirus, son algunos de los factores que predisponen a esta complicación. Otros factores, incluyen la gravedad de las situaciones subyacentes (diabetes, diálisis, internación prolongada en salas de cuidados intensivos), la utilización de catéteres venosos centrales, la nutrición parenteral y la asistencia respiratoria mecánica”.

En este campo de acción tan delicado, los profesionales no deben dejar de prestar atención a ninguno de los momentos en los cuales puede desarrollarse una infección: “Las infecciones más comunes están relacionadas con las distintas etapas que estos pacientes deben transitar. Podemos hablar de infecciones pretrasplante, intratrasplante y postrasplante”, clasifica el profesional.

En etapas pretrasplante, se deben considerar “enfermedades previas, inmunosupresión por la enfermedad de base o medicamentosa, la nutrición, el tipo de órgano que se va a trasplantar, procedimientos invasivos, inmunizaciones, transfusiones. Y también, la historia de exposición geográfica a enfermedades endémicas, aún alejadas en el tiempo, lugar de nacimiento, viajes y lugares de residencia”, argumenta.

Enfocando la mirada en el intratrasplante, el doctor Marcó del Pont aconseja tener en cuenta “el tipo de trasplante, el tiempo operatorio, las transfusiones, el órgano y el estado del donante, y la técnica quirúrgica”, como elementos básicos de análisis.

“En etapas postrasplante, existen variadas situaciones que pueden favorecer la infección como, por ejemplo, inmunosupresión exógena, intubación por más de tres días, catéteres (urinario, venoso, balloon pumps, diálisis, injuria de mucosas), ascitis, diálisis peritoneal, constipación, endoscopia, colitis por Clostridium difficile, antibióticos de amplio espectro, trombosis venosa, atelectasia, úlceras de decúbito, alteraciones metabólicas (malnutrición, uremia, hiperglucemia, etc), infecciones latentes (virales y parasitarias), colonización (bacterias y hongos)”, enumera. En etapas más tardías, “se suman las infecciones de la comunidad. Las puertas de entrada de los agentes involucrados pueden ser de fuentes exógenas o endógenas”.

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INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

nosupresoras a las que van a estar expuestos estos pacientes. Es muy importante que los pacientes trasplantados estén bajo el menor efecto inmunosupresor”, considera el infectólogo pediatra.

La prevención, vital Las medidas preventivas, que implican diversas instancias de aplicación y a los actores que deben llevarlas a cabo, tienen una trascendencia capital en el tema de las infecciones en trasplante pediátrico: “La prevención en este tipo de pacientes es muy importante. Son fundamentales las inmunizaciones recibidas previamente y la necesidad de realizar una puesta al día del esquema de vacunas habituales (BCG, TPD, Sabin, sarampión, rubéola, paperas), e indicación de vacunas no habituales (Hepatitis B, antineumocóccica conjugada y no conjugada, vacuna contra el Hib e influenza A-B, varicela, Salk, hepatitis A, y meningococo conjugada”, destaca el profesional.

La prevención debe ser exhaustiva.

Ese carácter, se desprende de sus recomendaciones: “Resulta imprescindible un interrogatorio detallado sobre enfermedades padecidas previamente (hepatitis, varicela, o alguna otra enfermedad crónica, TBC, Chagas, o Pneumocystis jiroveci, por ejemplo) dado que, el haber padecido alguna de ellas, se requerirá una profilaxis adecuada. También es importante la evaluación del medio familiar, teniendo en cuenta enfermedades familiares, infectocontagiosas, presencia de animales en la casa, agua corriente, sistema cloacal, hacinamiento. Es necesario que las personas en contacto estrecho tengan su esquema de vacunas al día (Salk, antigripal anualmente, varicela, sarampión, rubéola, paperas). Y es muy importante recordar que los pacientes inmunosuprimidos no pueden recibir vacunas a virus o bacteria viva”.

La educación es otro factor que se debe tener en cuenta. El doctor Marcó del Pont subraya la necesidad de “educar a los responsables directos del paciente, y al paciente mismo, sobre el cuidado y manejo, ante situaciones riesgosas como contactos con enfermedades infecciosas, aparición de fie62

Dr. José Marcó del Pont

bre, hábitos de higiene, el lavado diario del cuerpo y el cuero cabelludo con agua y jabón, los cuidados de las mucosas, el tipo de alimentos recomendados (dieta para inmunosuprimidos), o el manejo adecuado a las posibles efracciones en piel”.

Además, el entrevistado subraya la importancia de la quimioprofilaxis, la que considera una “medida útil y efectiva, que modifica el pronóstico y la evolución en algunos pacientes”. Recomienda que se la plantee “de acuerdo con la enfermedad, el tipo de inmunosupresión, y la oportunidad en su uso. La debemos utilizar durante el tiempo de mayor riesgo de infección, y debemos conocer, siempre, sobre los posibles efectos secundarios que puede ocasionar”, advierte. Sin embargo, marca la vigencia de la más simple opción de prevención: “El adecuado lavado de manos es el elemento más importante, y de menor costo, para la prevención de infecciones”.

El estado actual de la investigación, ha provocado una situación positiva, que es la existencia de “novedades en cuanto a las distintas drogas por utilizar: los nuevos antibióticos de mayor espectro, antivirales, antifúngicos, antiparasitarios y nuevas drogas inmu-

No obstante, quedan en pie algunas complejidades: “El mayor desafío infectológico, está en el control y el tratamiento de los gérmenes multirresistentes, como el Enterococo Vancomycin-resistente, en el aumento de la resistencia al linezolid y quinupristin-dalfopristin, en los bacilos Gram negativos productores de BLEA, en el aumento de la incidencia de Cándida no albicans y no fumigatus Aspergillus, en la resistencia Viral (CMV resistente al ganciclovir, foscarnet, y cidofovir), y en nuevos patógenos de importancia aumentada, como EBV, human herpesvirus -6, -7, -8 (KSHV), Parvovirus, Polyomavirus BK/JC, Rhodococcus, Bartonella, Cryptosporidium”, explica el médico del equipo de Trasplante de Órgano Sólido y Líquido del Hospital Italiano.

El especialista se muestra optimista al opinar que “el futuro será muy promisorio, los logros serán muy importantes para estos grupos de pacientes que requieren de un trasplante. Hay grandes avances en metodología microbiológica y biología molecular, avances en la genómica, mejores inmunosupresores, y mejores anticuerpos monoclonales”.

Como parte de ese futuro, el doctor Marcó del Pont plantea un objetivo para los médicos: “Creo importante tomar el trasplante como una situación que será cada vez más frecuente.

Muchos de estos pacientes llegarán a nuestros consultorios en forma habitual, por lo tanto, los médicos de cabecera deberemos familiarizarnos para un manejo criterioso de los mismos, que repercutirá, sin la menor duda, en la calidad y sobrevida de estos pacientes”. ■

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