Edición 131- 132 by revista prescribe

EDITORIAL

Una rica oferta científica Al cierre de la presente edición comenzaba la Semana de Vacunación en las Américas, celebrada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), con una recomendación prioritaria: que tanto los bebés y niños como los adultos estén al día con las vacunas. Los especialistas enfatizan en que tener el calendario de vacunación al día es una de las principales medidas para prevenir enfermedades transmisibles, y, consecuentemente, discapacidad y muertes. Con el objetivo de prevenir la importación de casos de sarampión y rubeola a partir de la realización del campeonato mundial de fútbol que tendrá lugar en Brasil, a nivel regional, el slogan elegido es “Vacunación: Tu mejor jugada”. En nuestro país, el Ministerio de Salud de la Nación organiza a nivel nacional la campaña “Copados por la salud: sin sarampión ganamos todos”, con el fin de que todos tengan sus vacunas al día, incluyendo las de sarampión y rubeola. En este contexto, es necesario el compromiso de todos y cada uno, en cuanto a informarse, aprender, consultar acerca de las vacunas disponibles, los esquemas de vacunación, y asistir al centro de vacunación en el momento indicado. Una de las notas realizadas para esta edición es justamente sobre la actualidad en vacunas, y allí, además del presente y el futuro en la materia, se hace hincapié en un aspecto quizás poco tenido en cuenta: los adultos también deben revisar sus propios calendarios de vacunación en forma periódica, y consultar con el médico de cabecera para poder tener sus vacunas al día. En medio de este panorama, una noticia generó inquietud: la propagación del virus de la poliomielitis en Asia Central, Oriente Medio y centro de África, originó que la OMS decretara la emergencia sanitaria mundial. En nuestro país, el último caso de esta enfermedad se registró en Salta, en 1984. En este sentido, también consultamos con una referente que aseguró que en la Argentina no existen riesgos al respecto, y detalló el esquema de vacunación y también las precauciones que deben tomar quienes viajen desde o hacia los países donde se produjeron los rebrotes. Tal vez por la época del año, la especialidad Infectología parece ser la que más novedades presenta, incluyendo la nueva vacuna con adyuvante contra la gripe para mayores de 65 años sobre la cual también ofrecemos un detalle completo a través de la palabra de un reconocido especialista. Estos y otros temas no menos importantes, serán tratados y debatidos en el próximo congreso de la Sociedad Argentina de Infectología, del cual publicamos un adelanto. Otro tema que nos ocupa es la Hepatología. En este caso, anticipamos lo que será el Simposio Internacional de la especialidad que organiza cada dos años (alternando con su congreso) la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado, donde el foco estará puesto en la cirrosis, tanto en adultos como en niños, sin descuidar otros aspectos de la disciplina. Además, se avecinan otros encuentros científicos de gran prestigio: por un lado, el Simposio Internacional “Avances en Urología 2014”, de la Sociedad Argentina de Urología, que antecede a su congreso anual; el III Simposio de Invierno de la Sociedad Argentina de Reumatología, organizado en este caso junto con la Asociación de Reumatología del Noreste Argentino, y el XXXII Congreso de Obstetricia y Ginecología que lleva a cabo la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires (SOGIBA). Estas tres reuniones científicas gozan de un muy bien ganado prestigio por la excelencia de sus respectivas ofertas científicas y la calidad de sus expositores, tanto nacionales como extranjeros, y sobre ellas también ofrecemos información en estas páginas. Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos. Dirección: Riobamba 566, planta baja “A” (1025, CABA) - Tel.: 4371-7216 // 4371-6955 e-mail: prescribe@speedy.com.ar - www.revistaprescribe.com 3

Sumario 6 - La Obstetricia en SOGIBA 2014. Del 29 al 31 de mayo se realizará en la Ciudad de Buenos Aires el XXXII Congreso de Obstetricia y Ginecología organizado por SOGIBA. El Dr. Miguel Ángel Huespe, presidente del Comité Científico de Obstetricia nos adelanta las principales novedades sobre esta área. 10 - El cálido abrazo de la eutonía. Como un adelanto de lo que presentará en el encuentro científico SOGIBA 2014, la eutonista Frida Kaplam y la Lic. Gisela Viberti, nos relatan la experiencia de apoyo eutónico en el hospital Posadas. 14 - El enfoque de la Ginecología en SOGIBA 2014. El Dr. Felipe Jofré, presidente del Comité Científico de Ginecología del congreso anual de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires, revela sus expectativas y señala puntos salientes. 16 - Diabetes, obesidad y HTA en el embarazo. La Dra. Ana Catalini, tendrá a su cargo la conferencia “Diabetes, obesidad e hipertensión. Una tríada en aumento”, en el XXXII congreso de SOGIBA, y aquí nos anticipa algunos aspectos, especialmente en lo que concierne a la mujer embarazada. 21 - Síndrome Disfórico Premenstrual. La Dra. Silvia Inés Ciarmatori, nos explica de qué se trata este síndrome en general poco reconocido por los especialistas, las alternativas terapéuticas, y los métodos más recomendables para el diagnóstico y tratamiento. 26 - Climaterio. El regreso de la Terapia Hormonal. La Dra. Blanca Campostrini nos ofrece un panorama completo acerca de este tratamiento. Cuándo aplicarlo y qué criterios utilizar para ello. 30 - Prolapso de órganos pélvicos. El Dr. Daniel Adamo nos describe las alternativas de tratamiento de este cuadro. 34 - III Simposio de Invierno de Reumatología. Organizado por la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR), y la Asociación de Reumatología del Noreste Argentino, se desarrollará entre el 30 y 31 de mayo en Puerto Iguazú. El Dr. Gustavo Citera, presidente de la SAR, adelanta los ejes temáticos principales. 38 - La Fiebre Reumática, bajo la lupa. Manifestación reumática de la infección estreptocóccica, se la consideraba prácticamente erradicada, pero continúa vigente. La Dra. Carmen De Cunto nos explica de qué se trata, y cómo detectarla. 42 - Artritis Reumatoidea temprana. El Dr. Gustavo Nasswetter, analiza las alternativas terapéuticas y marca la necesidad de actuar con celeridad para frenar el daño estructural que produce esta enfermedad. 46 Manifestaciones reumáticas en la infección por VIH. El Dr. Alberto Berman nos cuenta la evolución que ha tenido su abordaje al compás de los avances que transformaron el sida en enfermedad crónica. 50 - Artritis psoriásica y Espondiloartritis axial. Se trata de dos enfermedades reumáticas incapacitantes y progresivas. El Dr. Enrique Soriano, se refiere a ellas, y enfatiza la importancia de diagnosticarlas tempranamente para iniciar el tratamiento. 54 - Síndrome Antifosfolípidos. La Dra. Paula Alba, nos describe este síndrome, sus manifestaciones, criterios de clasificación, y, fundamentalmente, su tratamiento. 61 - Simposio Internacional de Hepatología 2014. Organizado por la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado, se desarrollará en Buenos Aires, los días 5 y 6 de junio. Su presidenta, la Dra. María Cristina Cañero Velasco, nos adelanta los temas, entre los que sobresale la cirrosis. 65 - Hepatitis C: Nuevos esquemas de tratamiento. Los doctores Adrián Gadano, Sebastián Marciano y Omar Galdame, se refieren a las novedades más recientes en cuanto al tratamiento de la enfermedad. La importancia de los programas de detección y de diagnosticarla tempranamente. 70 - Hepatitis virales en la Asamblea Mundial de la Salud 2014. Las recomendaciones de una nueva resolución de la OMS. Eduardo Pérez Pegué, director ejecutivo de la Fundación HCV Sin Fronteras, nos cuenta al respecto. 74 - XIV Congreso SADI 2014. El encuentro anual de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) se realizará, por primera vez en Rosario, del 29 y el 31 de mayo. El Dr. Esteban Nannini, su presidente, destaca los temas protagónicos. 78 - Vacunación contra la gripe. Se encuentra disponible en nuestro país una vacuna antigripal con adyuvante, que demostró ser más inmunogénica y reducir el riesgo de hospitalizaciones en un 25%, respecto de las vacunas sin adyuvante, en personas mayores de 65 años. El Dr. Francisco Nacinovich, nos informa sobre este y otros puntos. 82 - El calendario de vacunas espera más incorporaciones. La Dra. Silvia González Ayala se refiere, entre otros puntos, al actual esquema nacional de inmunización y a las nuevas vacunas; y ofrece una evaluación de las incorporaciones más recientes al calendario nacional. 84 - La resistencia, un gran reto en VIH. A la cronificación del sida y la realidad de que muchas de las nuevas infecciones son resistentes a las drogas habituales, se refiere el Dr. Daniel Pryluka. 86 - El rebrote de la Poliomielitis. Ante la propagación del virus en Asia Central, Oriente Medio y centro de África, la OMS decretó la emergencia sanitaria mundial. La Dra. Ángela Gentile nos explica sobre la enfermedad y señala que en la Argentina no existen riesgos al respecto. 88 - Simposio Internacional “Avances en Urología 2014”. Organizado por la Sociedad Argentina de Urología, se realizará los días 8 y 9 de mayo, en Buenos Aires. El Dr. Carlos Scorticati nos ofrece un anticipo sobre los temas más destacados. 90 - Urogeriatría. El Dr. Rodolfo Socolovsky, nos explica las certezas y preocupaciones en torno del diagnóstico y el tratamiento de pacientes mayores con problemas urológicos. 92 - Vejiga hiperactiva. Con una prevalencia importante, este síndrome afecta significativamente la calidad de vida de quienes lo padecen, y genera gastos millonarios. El Dr. Gustavo Garrido nos comenta estos aspectos y analiza las opciones terapéuticas actuales.

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La Obstetricia en SOGIBA 2014 Del 29 al 31 de mayo se realizará en la Ciudad de Buenos Aires el XXXII Congreso de Obstetricia y Ginecología organizado por SOGIBA. El encuentro científico, reúne a profesionales de la salud de ambas especialidades. Aquí, el Dr. Miguel Ángel Huespe, presidente del Comité Científico de Obstetricia adelanta las principales novedades sobre esta área.

l doctor Miguel Ángel Huespe, presidente del Comité Científico de Obstetricia, expresa sus expectativas, en diálogo con Prescribe: “Esperamos la participación de todos los ginecólogos y obstetras, en estos tres días, durante los cuales se debatirán y tratarán temas que contribuyan a mejorar la salud de la población. Esperamos que la comunidad se beneficie por este esfuerzo”. Los presidentes de los comités de Obstetricia y Ginecología –en esta edición los doctores Huespe y Felipe Jofré, respectivamente–, son los encargados de confeccionar el programa científico del Congreso. El entrevistado explica que “en el caso del Comité de Obstetricia, el programa incluye alrededor de 15 simposios y 20 conferencias sobre temas de relevancia, entre otras actividades. Disertarán 11 invitados extranjeros y nacionales, y participarán prácticamente todos los miembros de SOGIBA”. En los simposios, generalmente se tratan los temas más destacados de la especialidad y, fundamentalmente, en esta ocasión también se tratará la problemática relacionada con la salud perinatal. No obstante, “los ejes de este Congreso en cuanto a la obstetricia, girarán en torno de los trastornos hipertensivos asociados al embarazo, intervencionismo fetal, abortos y las hemorragias posparto, entre otros”, aclara el doctor Huespe. La importancia del XXXII Congreso de SOGIBA, se fundamenta en que las complicaciones relacionadas con la obstetricia “son, en gran parte, res6

ponsables de las muertes maternas, porque en el mundo fallecen anualmente aproximadamente 500.000 mujeres por causas relacionadas con el embarazo, el parto y el puerperio. En nuestro país –especifica–, mueren aproximadamente 500 mujeres por año debido a este tipo de complicaciones. Se trata de muertes en su mayoría evitables, que generalmente ocurren en mujeres jóvenes”, advierte Huespe, quien se desempeña como jefe del Departamento Materno Infantil del Hospital General de Agudos Francisco Santojanni. Y agrega que “las causas de estas muertes son fundamentalmente hemorragias, trastornos hipertensivos, y otros vinculados con la alteración en el mecanismo del parto, el aborto y las infecciones. Nuestra Sociedad, en estos encuentros científicos, procura encontrar soluciones a esta problemática que realmente impacta en la salud pública, en la población, y se llevan la vida de 500 mujeres por año”, remarca. Por otro lado, se refiere a la mortalidad perinatal, es decir, “aquella que ocurre alrededor del nacimiento, debido a algún problema relacionado por el parto, o por alguna circunstancia que se pueda suscitar en los primeros días de vida. Esto también tiene un impacto muy importante en la población, dado que un gran componente de la mortalidad infantil es aquella muerte que ocurre durante el primer mes de vida, y esto se vincula con todo lo que el obstetra trabaja en el control prenatal con respecto a la prevención y a las complicaciones asociadas al embarazo”. La importancia del control prenatal

radica en la posibilidad de detectar aquellas patologías que puedan tener algún impacto en el desarrollo y el crecimiento del niño, y en evitar la muerte que ocurre en los primeros días de vida. Al respecto, el especialista comenta que “lo que más refleja la situación de salud de una comunidad es la tasa de mortalidad infantil; entonces, quienes hacemos obstetricia y controlamos los embarazos, tenemos que poner mucho énfasis en ello también”. En el Congreso, “gran parte de los disertantes extranjeros se referirá a la prevención y al tratamiento del parto prematuro, ya que un 70% de la mortalidad neonatal es un componente importante en la mortalidad infantil; entonces, haciendo prevención del parto prematuro, se puede evitar la mortalidad perinatal”. Otro de los temas que tendrá un espacio destacado en el congreso SOGIBA 2014, concierne a los desarrollos tecnológicos que han permitido tratar al feto “como un verdadero paciente”, revela Huespe. Y agrega que, “clásicamente, se trataban las complicaciones que tenía la madre, pero, en la actualidad, estos avances permiten controlar al feto desde un estadio más temprano”. El gran desarrollo de la ecografía, la ecografía doppler o simplemente el eco-Doppler, y el diagnóstico prenatal, permiten tratar al bebé dentro del útero. Asimismo, “el avance contribuye al diagnóstico prenatal y el intervencionismo fetal, es decir, se trata de técnicas que permiten realizar un abordaje intrauterino y corregir alteraciones en

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el momento de su desarrollo en la cavidad uterina”. En este sentido, “hoy en día, con una muestra de sangre de la mamá se puede detectar si el bebé tiene algún problema de tipo congénito, como por ejemplo el síndrome de Down (SD), sin que sea necesario realizar una intervención más invasiva como la clásica punción”. Esto se vincula con lo que se conoce como medicina materno-fetal, que abarca el diagnóstico prenatal, el intervencionismo fetal y todas las técnicas de evaluación de la salud fetal.

los neonatólogos en sí mismos constituyen un recurso humano muy escaso y, actualmente, esto es lo que genera una gran dificultad en la atención. Es algo que se ve no solo a nivel de la salud pública, sino también en el ámbito privado”, reconoce.

La importancia del trabajo interdisciplinario del ginecólogo con el obstetra, también se verá plasmada en esta edición del congreso, ya que “por primera vez, se realizará un trabajo científico común, que permitirá, durante los tres días de duración del encuentro, tratar las problemáticas que incumben a ambas especialidades”.

Enfermería, trabajo interdisciplinario y RRHH En el congreso, se llevará a cabo la 1.ª Jornada de Enfermería Perinatológica, además de simposios, mesas redondas, mesas con expertos y conferencias. “Para los obstetras, el recurso de enfermería es muy importante en la salud perinatal, y resulta muy útil comenzar a trabajar en estos ámbitos científicos donde se pueden establecer políticas y estrategias de salud para el beneficio de la población perinatal, sobre todo, teniendo en cuenta el equipo de salud comprendido por el médico, el obstetra, y el profesional de la salud especializado en enfermería perinatal”, opina. Precisamente, añade que “la enfermería perinatal ha crecido enormemente durante los últimos años y es uno de los recursos más valiosos, a tal punto que el déficit existente en cuanto a la atención perinatal tiene que ver con la falta de recursos humanos en la enfermería calificada”. Por otra parte, cabe destacar que “si bien no hay enfermeras suficientes para cubrir las áreas de neonatología,

un peso inferior al kilo, con lo cual presentan una alta morbilidad y mortalidad perinatal. Para estos casos, es esencial contar con centros de atención neonatal que cuenten, a su vez, con un recurso humano calificado en obstetricia y neonatología, y una infraestructura adecuada para ello”.

Dr. Miguel Ángel Huespe

Sin una determinada complejidad neonatal al servicio del médico, no es posible ofrecer una correcta atención al paciente, según el profesional. Y subraya que “el gran impacto que tiene la prematurez en la mortalidad neonatal representa casi el 70% de esta. La prematurez también se ve influenciada por problemas socioeconómicos, ya que, por ejemplo, además de la alimentación inadecuada de la mamá, jornadas de mucho trabajo sin el descanso adecuado son situaciones que también puede impactar en la duración del embarazo”. El especialista continúa: “En ocasiones, se ven casos de bebés prematuros extremos, es decir, que nacieron antes de las 28 semanas; muchas veces con

“El congreso –agrega– representa una gran oportunidad para empezar a trabajar sobre estas cuestiones, observar las patologías más importantes y enfatizar sobre prevención. Además, habrá una mesa para el Ministerio de Salud, donde expertos en salud perinatal tratarán los temas más importantes relacionados con la problemática actual en perinatología”, anticipa.

Novedades Una de las novedades más importantes en el campo de la obstetricia, se relaciona con el intervencionismo fetal: “Algunos grupos de especialistas ya se encuentran abocados a ello, tanto a nivel nacional como internacional; investigan cirugía fetal o intrauterina, mediante la llamada fetoscopía”. El profesional, explica que, sobre todo con la cirugía fetal láser “se puede observar exclusivamente en los problemas asociados a embarazos gemelares monocoriales, en los cuales se produce una anastomosis a nivel vascular, en el que dos fetos comparten una misma placenta y es necesario 7

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corregir esa vascularización para cambiar la alteración hemodinámica que se produce en estos embarazos”. En nuestro país, “contamos con un grupo de investigación y especialización en embarazos monocoriales liderado por el Hospital Italiano de Buenos Aires, a cargo del doctor profesor Lucas Otaño, jefe de Obstetricia en dicho hospital; y con otro grupo encabezado por el doctor profesor Mario Palermo, jefe del Departamento Materno Infantil del Hospital Posadas, que está realizando coagulación láser a nivel de la placenta en los embarazos monocoriales”, resalta el doctor Huespe. En el congreso SOGIBA 2014, el doctor Waldo Sepúlveda, abocado al intervencionismo fetal en Chile, disertará sobre el tratamiento de la espina bífida, una alteración en el desarrollo de la columna que ocasiona un cuadro denominado mielomeningocele con herniación y protusión de las meninges y de las raíces nerviosas a través del canal medular. “Gracias a los avances en este campo, esa afección se puede reparar intrauterinamente”, señala el entrevistado, que explica: “El intervencionismo fetal cambia totalmente el pronóstico de esta enfermedad, ya que los niños que padecen espina bífida, generalmente deben ser sometidos a reiteradas intervenciones porque presentan trastornos motrices en las extremidades inferiores, problemas neurológicos y de incontinencia de orina entre otros”. Asimismo, el desarrollo tecnológico permite un mejor tratamiento de las hemorragias obstétricas con técnicas

“La ecografía es la base fundamental del diagnóstico prenatal”. 8

quirúrgicas de embolización uterina, es decir, que “en la actualidad, se avanzó significativamente con el intervencionismo radiológico, ya que en aquellos casos, por ejemplo, de placentas adheridas a la pared del útero, se ven beneficiadas las pacientes gracias a este procedimiento. Mediante un estudio radiológico, se coloca un catéter en las arterias uterinas y se realiza la embolización, es decir, se hace que disminuya el flujo vascular a través de las arterias uterinas y eso permite un menor sangrado”. Por su parte, la ecografía ha cambiado la obstetricia, comenta, ya que “permitió correr el telón del útero y abordar al feto como un verdadero paciente observando su crecimiento, su desarrollo anatómico, detectar malformaciones y servir de soporte al intervencionismo”. “La ecografía –explica– es la base fundamental del diagnóstico prenatal; incluso existen algunas que se realizan al final del primer trimestre, por ejemplo, como marcadores ecográficos de alteraciones cromosómicas, las cuales evalúan una serie de parámetros ecográficos, como puede ser el caso de la medición del pliegue nucal o del desarrollo del huesito nasal, que son indicadores de alteraciones genéticas en el bebé”. Al mismo tiempo, se puede realizar una segunda ecografía alrededor de las 20 semanas para prevenir la preclampsia, o el parto prematuro, midiendo la longitud cervical: “Estos son los aportes de la ecografía en la prevención tanto del parto prematuro, como de la hipertensión asociada al embarazo, y en el diagnóstico precoz de aquellas alteraciones cromosómicas, genéticas o estructurales”, detalla. Al ser consultado acerca de las principales afecciones que se pueden prevenir desde la obstetricia, el doctor Huespe responde: “Fundamentalmente, es posible evidenciar el tipo de alteraciones estructurales que poten-

“En la actualidad, se avanzó significativamente con el intervencionismo radiológico”. cialmente van evolucionando a lo largo del embarazo, como puede ser el caso de una obstrucción que, debido a algún problema congénito, se haya producido a nivel del tracto urinario. Una obstrucción a nivel del tracto urinario sin tratar, evolucionará indudablemente hacia un deterioro progresivo de la función renal, dado que la orina no se podrá volcar en el líquido amniótico, y puede comprometer la función renal, por lo cual colocar un catéter que sirva de derivación de la orina desde el sector urinario hacia el líquido amniótico ya descomprime y cambia totalmente el curso de la enfermedad”, detalla. La obstetricia también colabora a detectar afecciones como la espina bífida o cardiopatías congénitas, que tienen un gran impacto en la mortalidad perinatal y que, en muchas ocasiones, demanda de una planificación del parto, ya que el centro de salud que lo asista requiere de características específicas. En este sentido, se puede decir que “lo que más condiciona a la sobrevida de estos chicos es el lugar donde nacen, por eso es necesario que si se detecta alguna de estas anomalías, sean atendidos en centros capacitados para tratarlas”. Antes de finalizar la entrevista, el doctor Huespe, tiene palabras de reconocimiento hacia el doctor Juan Carlos Nassif, actual presidente de SOGIBA “por todo el esfuerzo realizado durante este tiempo para hacer posible este congreso con tan alto nivel científico”, y de agradecimiento “por haber confiado en mí como presidente del Comité Científico de Obstetricia”. ■

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El cálido abrazo de la eutonía La disciplina se erige como un aporte interesante para el desarrollo de los partos. Como un adelanto de lo que presentará en el XXXII Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología de SOGIBA, la eutonista Frida Kaplam y la Lic. Gisela Viberti, relatan la experiencia de apoyo eutónico en el hospital Posadas.

l inmenso Hospital Nacional “Profesor Alejandro Posadas”, es sede de un aporte a la obstetricia digno de contar. Se trata de la utilización de la eutonía, como disciplina de apoyo para que las madres vivan con tranquilidad el momento de dar a luz. La eutonista docente Frida Kaplan, creadora del Método Frida Kaplan, Embarazo y Nacimiento Eutónico, y la licenciada en Obstetricia Gisela Viberti, protagonistas de esta iniciativa, la expondrán en el XXXII Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires (SOGIBA). Pero, antes de salir al ruedo, en el encuentro, con la conferencia “Experiencia en la aplicación de eutonía en un hospital público”, aceptaron adelantarle a Prescribe parte de su contenido. Las palabras de Frida Kaplan tienen un tenor especial, cuenta la práctica realizada en el Posadas con un tono literario, que genera climas y es lo suficientemente elocuente como para hacer llegar un mensaje profundo. “Raquel Salomone, es la obstétrica directora de la Escuela de Residentes de Obstetricia que funciona en el hospital Posadas. Ella me convocó para enseñar a las residentes la aplicación del método durante el trabajo de parto o, como yo lo denomino, trabajo para el nacimiento del hijo. Le propuse llevar a cabo primero yo la experiencia, para constatar desde la práctica cuáles son los trabajos indicados para utilizar en ese momento, debido a que la mayoría de las embarazadas no tiene la posibilidad de realizar ningún tipo 10

de aprendizaje previo”, comienza la eutonista. “Ese lunes viví una de las experiencias más importantes de mi vida”, confía. Y relata lo ocurrido: “Sentada en la silla, estaba una mujer joven, de cabello negro, tez mate, delgada. En su semblante, percibí el terror. Me acerqué, le tomé las manos, le pregunté el nombre. Mirándola a los ojos, abrazándola y conteniéndola con mi mirada, me presenté y le comuniqué que estaba ahí para acompañarla y enseñarle la emisión de un sonido que le haría realizar mejor, y con menos sufrimiento, las contracciones. Lo aprendió inmediatamente. Eran las diez menos cuarto de la mañana. Juntas, emitíamos la ‘O’, las obstétricas nos miraban. Las contracciones comenzaron a ser más dolorosas. Al Frida Kaplam

sonido, incorporé mi mano en su sacro. Manifestó sentirse más contenida con ese toque. Los minutos pasaban y acompañábamos las contracciones con la ‘O’. La partera observaba”. Tras esos primeros momentos, Kaplan fue llamada para asistir a otra parturienta, a la que tranquilizó y acompañó. Pero el primer caso la reclamaba y allí acudió nuevamente: “Llegada la instancia del pujo, le levanté la cabeza y, con firmeza, fui dando las consignas: ‘Fuerza al cóccix, fuerza. Tu hijo ya está naciendo. Lo lograste. Fuerza, fuerza’. Cuando Jeremías Ezequiel nació, cuando salió del cuerpo de Valeria, miré a mi alrededor y vi que las parteras estaban llorando. ‘Vale’, con su hijo en brazos, lo tocaba y le decía ‘Te quiero, cuánto te quiero’”, recuerda. “Raquel, junto con las obstétricas jóvenes, me dieron una devolución de lo vivido en el primer encuentro y acordamos fechas de trabajo para enseñar la emisión de la ‘O’ y trabajos de contacto. También, a pedido de ellas, prometí asistir varias veces más a los nacimientos, para que pudieran aprender, desde la imitación, cómo acompañar y contener a una mujer que está en la etapa de dilatación, y cómo dar las consignas para el pujo. Su deseo, es incorporar estos conocimientos para sumarlos a los que ya poseen”, subraya la entrevistada. La siguiente participación fue “acompañar, mediante el toque eutónico, a las mamás que estaban viviendo en el hospital porque sus bebés estaban internados, algunos de ellos en estado

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muy grave”, señala Kaplan. “Si el bebé muere, tendrán el recuerdo de lo vivido junto a él y no les surgirá la culpa por haberlo abandonado, o no atendido, o no querido, para no sufrir después. Si hay posibilidades de vida, el contacto favorece el proceso de recuperación. En lugares donde no hay incubadora, se utiliza el programa ‘Mamá Canguro’. Consiste en colocar al bebé en el pecho de la madre, para que ambos permanezcan las 24 horas en contacto piel a piel. De este modo, se estimula el aumento de peso de los bebés prematuros y se beneficia el proceso curativo”, evalúa.

ra de la Escuela Rítmica de Dalcroze, en Dinamarca, fue la creadora de la eutonía. En los años 30, enfermó de fiebre reumática y, al realizar un movimiento espontáneo, descubrió un remedio muy simple que le permitía aliviar los fuertes dolores. A raíz de esto, decidió investigar y, años más tarde, terminó fundando la Escuela de Eutonía en Copenhague. Sus alumnos, se encargaron de difundirla por Europa. En la Argentina, fue Berta Vishnivertz, discípula de Alexander, quien, en 1987, fundó en Buenos Aires la primera Escuela de Eutonía para América Latina.

Lo vivido en el hospital público, es una gran satisfacción para la entrevistada, que resume: “Reafirmo que acompañar y contener a las mujeres (y a las parejas) durante el proceso de gestación y en la maravillosa instancia del nacimiento, despierta un sentimiento amoroso con la condición humana. Estoy convencida de que las personas que tenemos la comprensión de los cambios saludables que pueden surgir desde el contacto, tenemos la misión social de difundirlo. Estos ‘actos de contacto’ nos humanizan y hacen que la solidaridad se despierte”.

Siguiendo la descripción de Kaplan, “los trabajos de eutonía sirven para ampliar la conciencia. La atención, es un proceso psiconeurológico, es la base de la conciencia. Sin la atención, no puede haber conciencia. Y esta difiere totalmente de la concentración, que es un mecanismo de la mente limitado y forzado que, por lo tanto, genera tensión. Gerda Alexander, dijo que una de las tareas más importantes en la pedagogía de la eutonía consiste en desarrollar en el alumno la capacidad de observar, sin prejuicios, las reacciones que se producen en su propio cuerpo. Debe aprender a distinguir la imaginación de la sensación real, no dejarse llevar por fantasías, tan nocivas para el cuerpo como para el espíritu”.

Las bases de la eutonía El aporte de esta experiencia particular, sirve como pie para conocer más sobre esta disciplina, que “facilita el autoconocimiento. Lo hace a través de su pedagogía, que utiliza el cuerpo y toma la experiencia en él como la base para el aprendizaje. El objetivo, en una clase, es poder aprender a prestar atención al delicado mecanismo que se pone en marcha cada vez que nuestro cuerpo ejecuta una acción, y su práctica permite corregir la mayoría de los malos hábitos que nos llevan a enfermarnos. Eutonía quiere decir ‘tono equilibrado’”, tal como la describe Frida Kaplan. Gerda Alexander, bailarina y profeso-

Y, además, “en eutonía, se observa el propio cuerpo, la atención se dirige hacia la piel, espacio interno, articulaciones y huesos, como así también las reacciones y sensaciones que surgen de esa observación. Se despierta el proceso de autoconocimiento. Entonces, podemos darnos cuenta de nuestras posturas, hábitos, reacciones, emociones, pensamientos. Podemos hacer la misma actividad, a la misma hora, todos los días y, al dirigir la atención, esta se torna diferente”. “Intención”, “precisión” y “percep-

ción”, son otras de las palabras clave de la eutonía. “Se trabaja permanentemente con la intención, antes de realizar un movimiento. Al realizar trabajos desde la intención, están presentes en los mismos la atención, la dirección y la precisión. En eutonía, se va desarrollando la precisión a medida que se profundiza en los distintos trabajos. Está directamente relacionada con la dirección, hacia dónde se quiere llegar, dirección del movimiento, dirección de los huesos, dirección de la fuerza. La utilización de estas cualidades de la conciencia, permite la ampliación de la percepción. La percepción se define como sensación interior que se origina de una impresión material hecha de los sentidos. En la percepción, se utilizan mecanorreceptores y neurorreceptores. En eutonía, al realizar el trabajo de la conciencia de la piel, de las articulaciones y de la atención, los mecanorreceptores y neurorreceptores se activan y facilitan el desarrollo de la percepción”, señala la explicación de Kaplan. La lista de beneficios físicos que se derivan de la eutonía es amplia, e incluye el aumento de la capacidad de reacción; el alivio de tensiones y dolores; la mejora en la postura corporal; el buen descanso; el equilibrio del tono físico; el despertar de la sensibilidad y la recuperación de la movilidad articular. Pero, también, redunda en buenos resultados en lo estrictamente psicológico, con el equilibrio del tono psíquico como uno de ellos, a lo que se agrega el alejamiento del estrés; el aumento de la concentración y la seguridad; el estímulo a la reflexión y la elaboración de las experiencias vitales, junto con la agudización del sentido de la observación. La eutonía tiene cinco principios que Kaplan puntualiza cuando define la disciplina: “Conciencia de la piel, conciencia ósea, contacto consciente, conciencia del espacio interno y trans11

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porte”. La profesional, que expondrá en el congreso de SOGIBA junto con la licenciada Viberti, remata: “La eutonía es la disciplina indicada para tratar patologías que se instalan en el cuerpo debido a un elevado grado de tensión, como los procesos reumáticos, artritis y artrosis, o degeneración ósea, como por ejemplo la osteoporosis, ya que el tejido óseo se va remoldeando permanentemente, las trabéculas (prolongaciones entrecruzadas que limitan las cavidades medulares, de substancia esponjosa en los huesos) se van acomodando y alineando en la dirección y sitios por donde pasan las líneas de fuerza que circulan por él, o sea por donde se está cargando el peso del cuerpo. No hay límite de edad para incursionar esta disciplina”.

Embarazo y nacimiento eutónico Lo ocurrido en el hospital Posadas con la irrupción de la eutonía en sus salas de parto, tiene un sustento en un modelo conocido como el “Método

Frida Kaplan, embarazo y nacimiento eutónico”. “El objetivo de este método es la aplicación del aprendizaje de la observación del cuerpo durante el proceso de gestación, para favorecer la concreción de diez logros: el contacto con uno mismo; el contacto con la pareja; el contacto de ambos con el bebé; la conciencia vivencial del espacio por donde pasará el bebé para nacer; la participación del padre; aliviar zonas de dolor propias del embarazo; elevar el umbral del dolor; el uso de la mirada interna; incorporar la emisión del sonido de la ‘O’, que facilita la modificación del tono psíquico-físico; y aprender a ‘pujar sonriendo’, describe por su parte la licenciada Gisela Viberti. Al hablar de contacto, se busca “establecer una relación viva”. Esto quiere decir que, en lo prenatal, si el bebé recibe amor y contención, tendrá una mejor calidad de vida. El método de Kaplan subraya que “lo único que el niño intrauterino quiere es un poco de amor y de atención. Si los recibe, todo

lo demás, incluido el vínculo, se produce espontáneamente”. Lo que la propuesta plantea para la conciencia vivencial del espacio por donde pasará el bebé para nacer, es que, “al realizar un aprendizaje corporal de autoconocimiento, se puede aprender a sentir el espacio por donde pasará el hijo al nacer, constatar las dimensiones óseas de ese lugar, realizar trabajos para aflojar la tensión de las partes blandas y observar que, cuando eso sucede, el mencionado espacio se modifica y el sentimiento de seguridad se instala”. Los padres, explican las entrevistadas “constatan que es mucho lo que se puede hacer desde el ‘toque’ para acompañar y contener a su mujer y a su hijo”. Además, la eutonía propone herramientas para desarrollar movimientos que permiten aliviar dolores propios del embarazo y elevar el umbral del dolor. El método de Kaplan, implica la activación de la mirada interna que “aumenta el contacto con lo que está sucediendo, se prioriza el nacimiento del hijo y, cuando eso sucede, el dolor físico se convierte en un acontecer secundario”. Para este método, es fundamental la denominada “emisión de la ‘O’”. Esto, refuerza el trabajo vivencial, ya que esta pronunciación habilita la conexión de la cavidad bucal con la pélvica, facilita la toma de conciencia de la pelvis, permite vivenciar el piso de la pelvis y el espacio por donde sale el bebé, ayuda a los padres a conectarse con el bebé”. La emisión de la “O”, también redunda en el alivio de tensiones en las partes blandas, la dilatación del cuello uterino y la relajación del piso de la pelvis.

Lic. Gisela Viberti (a la derecha, con guardapolvo) e integrantes de la residencia obstétrica del hospital Posadas.

“Al a pujar sonriendo (con los labios bucales y los vaginales), el diafragma se mantiene firme y, junto con la musculatura abdominal, adquieren el tono preciso para pujar”, se explica en este método. ■

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SOGIBA 2014

El enfoque de la Ginecología El Dr. Felipe Jofré, presidente del Comité Científico de Ginecología de este encuentro, revela sus expectativas y señala algunos de los puntos más salientes. Destaca, entre otros aspectos, que se buscará fomentar la interacción entre los asistentes y los expositores.

i se observa la oferta temática del XXXII Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires (SOGIBA), se podrá apreciar una amplitud que se busca como meta general. El área ginecológica del encuentro tendrá esa perspectiva amplia, y los organizadores procurarán, además, generar un ambiente participativo, en el que los intercambios de opiniones sean moneda corriente. Para el doctor Felipe Jofré, presidente del Comité Científico de Ginecología de la reunión que se llevará a cabo en el Hotel Sheraton de Buenos Aires, entre el 29 y el 31 de mayo, la interacción es fundamental: “Hemos trabajado en un programa con mayor participación de los asistentes, mayor tiempo para preguntas, ajustaremos el tiempo de los disertantes y seremos estrictos en los mismos. No es una tarea fácil, pero creemos que la actividad de un congreso debe tener un adecuado ‘feedback’ entre los disertantes y los asistentes”, señala. El congreso presentará características diferentes a ediciones anteriores, “básicamente, relacionadas con la mayor participación de los profesionales, un mayor tiempo para el intercambio de preguntas, y mesas redondas donde se podrán intercambiar opiniones y experiencias”, remarca el entrevistado. El doctor Jofré, quien se desempaña como jefe del Servicio de Ginecología del Hospital “Bernardino Rivadavia”, 14

expresa que “las expectativas son muchas”. Y explica: “Desarrollar un programa para una especialidad tan grande como la Tocoginecología, es todo un desafío. Venimos trabajando desde hace meses en el Comité Científico, cubriendo todas las áreas de la especialidad, con un temario amplio y dividido en un formato básico, para médicos jóvenes, y otro, para médicos con mayor experiencia”. Además, cuenta que se ha trabajado con énfasis en la formación y participación de los residentes: “Nos preocupa, y mucho, lo inherente a responsabilidad profesional y su impacto en el ejercicio de la profesión, incluyendo el síndrome de burn-out, que afecta a tantos colegas, la vulnerabilidad que genera y las necesidades de contar con conocimientos para considerar la forma de afrontarlos y disminuir los riesgos en nuestro accionar diario”. El entrevistado, agrega que “contamos con la participación de prestigiosos profesionales del exterior, que dictarán conferencias en Endocrinología, Oncología, Mastología y Reproducción”, adelanta. Una problemática muy importante para los especialistas es la postura que debe tener el tocoginecólogo en relación con la nueva Ley de Fertilización Asistida: “Cómo debemos manejarnos, los alcances de la misma; y cuál es la información que el ginecólogo, o el obstetra, debe brindarle a sus pacientes y cómo derivarlas adecuadamente informadas y/o estudiadas”, enumera entre otros puntos el Presi-

dente del Comité Científico de Ginecología de SOGIBA 2014. Y comenta que, en el área de cirugía laparoscópica, se presentarán temas de gran actualidad, como es, entre otros, la implementación de esta vía de abordaje tanto en cirugía del piso pelviano como en oncología. Y especifica: “En oncología, el tratamiento quirúrgico en las distintas neoplasias, incluyendo la quimioterapia intraperitoneal en cáncer de ovario; y el rol de la linfadenectomía pelviana en los distintos estadios del cáncer de cuello uterino”. Relacionado con esta misma área, se desarrollará un curso satélite de “Introducción a la Cirugía Laparoscópica” organizado por el Servicio de Ginecología del Hospital Universitario de la Fundación Favaloro, “con actividades en Pelvic Trainer y en simuladores, que consideramos herramientas de última generación para el aprendizaje de esta importante técnica y vía de abordaje”, señala el doctor Jofré y comenta que esta actividad, “está orientada principalmente a los profesionales jóvenes”. Entre los simposios que se realizarán en el marco de este encuentro científico, el profesional menciona uno de gran actualidad, como es el titulado “La decisión de Angelina Jolie”, durante el cual se tratará de debatir “todo lo relacionado con el cáncer hereditario y sus implicancias, y cómo deberíamos abordarlo, teniendo en cuenta también las implicancias médico-legales”, anticipa.

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El maltrato, la violencia doméstica y el abuso sexual, problemáticas infaltables en este tipo de reuniones científicas, también serán objeto de un simposio, cuyo objetivo principal es desarrollar el tema de manera exhaustiva, con profesionales de gran experiencia en la materia. El listado de invitados extranjeros, todos de renombre y una trayectoria relevante en la especialidad, incluye, entre otros al profesor doctor Antoni Duleba, de la Universidad de California, quien se referirá al “impacto de los disruptores hormonales en ginecología, y expondrá cómo realizar un adecuado enfoque metabólico y terapéutico en la poliquistosis de ovario y las futuras posibilidades terapéuticas en endometriosis”. En lo que concierne al climaterio, se llevará a cabo un importante curso precongreso que abarcará las novedades más salientes del Congreso Mundial de Menopausia, que tendrá lugar en Cancún, México, entre el 1 y el 4 de mayo. Entre otros puntos, se destacan el impacto que la menopausia tiene sobre el sistema óseo y cómo afecta el sistema nervioso central”. Otro de los cursos relevantes será el dedicado a la Mastología. Al respecto, el ginecólogo señala: “También ofrece un amplio programa de actualización, con disertantes de amplia experiencia, y lo recomendamos especialmente”. Siempre en torno de las actividades que se realizarán en el ámbito de la Ginecología en el Congreso Internacional SOGIBA 2014, menciona “una mesa redonda muy atractiva sobre sexualidad y menopausia, tema muy frecuente en la práctica diaria”. En lo que concierne a conferencias, la oferta es sumamente variada y atractiva, y abarca temas como: “Cirugía oncoplástica en el cáncer de mama”, “TEV y anticoncepción hormonal”,

Dr. Felipe Jofré

“Estrategias terapéuticas para el envejecimiento de la mujer”, “Embarazo después de un cáncer de mama”, “Impacto endocrinológico y en la calidad de vida de la mujer luego de una cirugía bariátrica” -un tema de alta incidencia en nuestra sociedad y que brinda una muy buena posibilidad en cuanto a la calidad de vida y la fertilidad en la mujer, posterior a dicho tratamiento-, “Influencia del peso corporal en la función ovárica”, “Mitos y realidades del Síndrome Antifosfolípido”, entre muchas otras no menos interesantes. El profesional también adelanta que se efectuará “una corresponsalía con entrevistas sobre temas destacados, desde el Congreso Mundial de Patología Cervical que se realizará simultáneamente, en Londres”. Y agrega que “se trabajó en un programa de actualización en todas las áreas básicas de la ginecología, con importantes cursos precongreso, conferencias, simposios y mesas redondas con temas específicos y de gran actualidad”. La enumeración de los temas principales, no deja dudas sobre la intención de que todas las problemáticas más salientes de la especialidad figuren en la cartelera del congreso: “Mastología, Medicina Reproductiva,

Anticoncepción, Oncología, Ginecología Infantojuvenil, Ejercicio Profesional, Impacto de la Cirugía Bariátrica en Ginecología, Endocrinología Ginecológica, Climaterio, Osteoporosis, Patología Cervical y HPV”, son puntos infaltables. El doctor Jofré es un profesional destacado en la ginecología de nuestro país, por lo que su opinión sobre esta área médica resulta de gran peso e interés. Problemas que inquietan a los profesionales y avances significativos, son parte de su reflexión sobre el escenario ginecológico argentino, que comparte con Prescribe. El jefe del Departamento de Medicina Reproductiva y Endometriosis Center del Hospital Universitario Fundación Favaloro, no duda al considerar tanto la “cirugía mínimamente invasiva, como la cirugía de estadificación en oncología, entre los mayores avances de la última década”. Y añade otros aspectos que también resultan de importancia para los profesionales: “Los tratamientos hormonales, la anticoncepción y sus cambios de paradigmas, la idea de que la mujer pueda manejar su ciclo menstrual a demanda, son puntos muy importantes que, seguramente en la próxima década, nos permitirán evaluar sus consecuencias que, a priori, consideraríamos como muy favorables e importantes, mejorando sintomatología y previniendo algunas patologías”. Los especialistas de la disciplina, deben afrontar una compleja responsabilidad, según el doctor Jofré: “Creemos que el ginecólogo, en la actualidad, tiene importantes desafíos, como mantenerse actualizado en un buen nivel, con poco tiempo disponible y una gran sobrecarga laboral, con un incremento sostenido del riesgo profesional, tanto en su salud como desde el aspecto médico-legal, y con un honorario inadecuado e insuficiente. Estas condiciones, hacen todo un mérito ejercer en un buen nivel la especialidad”, considera. ■ 15

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Diabetes, obesidad y HTA, amenazas para la mujer embarazada Las tres patologías, conforman un conjunto que incrementa su prevalencia. La Dra. Ana Catalini, tendrá a su cargo la conferencia “Diabetes, obesidad e hipertensión. Una tríada en aumento”, dentro del XXXII Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología que organiza SOGIBA, y aquí le anticipa algunos puntos a Prescribe. Además, analiza cada componente de este grupo y su relación con la gestación.

aciéndose eco de una preocupación creciente a nivel mundial, la oferta científica del XXXII Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología abordará las problemáticas de la diabetes, la obesidad y la hipertensión arterial (HTA) en relación con el embarazo. La Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires (SOGIBA), en el marco de su congreso anual, que se realizará en el hotel Sheraton de Buenos Aires, entre el 29 y el 31 de mayo, incluye la conferencia “Diabetes, obesidad e hipertensión. Una tríada en aumento”, cuya relatora será la doctora Ana Catalini. La profesional, accede al diálogo con Prescribe para adentrarse en la reflexión sobre estas realidades que ejercen su injerencia sobre la fertilidad y la gestación. La doctora Catalini, toma el título de su exposición como disparador del análisis: “En las últimas décadas, esta tríada se ha convertido en un problema de la salud pública mundial, que afecta cada vez más a adultos, adolescentes y niños de ambos sexos, y que tiene impacto negativo en la mujer durante su gestación. Si bien el tema ha sido seleccionado para un simposio de obstetricia y se hablará de la embarazada en particular, obviamente tendrá como prólogo la problemática en la mujer en general. Cabe destacar que, a excepción de la diabetes previa (presente desde antes de la gestación), 16

la diabetes gestacional, o del embarazo, se aplica a cualquier grado de intolerancia a los hidratos de carbono de intensidad variable, de comienzo o primer reconocimiento durante la gestación, independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico, grado del trastorno metabólico o su persistencia una vez finalizado el embarazo”, afirma. Diabetes, HTA y obesidad, están en una íntima y peligrosa relación. La ginecóloga y obstetra describe el inquietante panorama: “La Organización Mundial de la Salud (OMS), ha calificado la obesidad como ‘la epidemia del siglo XXI’. Distintos estudios han demostrado, no solo que su prevalencia se mantiene elevada, sino que está en aumento en casi todos los

“Con respecto a cifras durante la gestación, la obesidad complica el 28% de los embarazos; la diabetes, entre el 8% y el 10%, y los trastornos hipertensivos entre el 5,2% y el 18,4%”.

grupos raciales y étnicos, prácticamente en todas las edades, en ambos sexos, en cualquier nivel socio-económico-cultural. De modo que, se cree, se convertirá en la principal causa de muerte, desplazando al tabaquismo”. “Tal incremento –continúa– ha sido atribuido al consumo excesivo de alimentos ricos en azúcares y grasas, bebidas gaseosas y alcohólicas, como también a la adopción de estilos de vida poco saludables, que hoy día ya no son exclusivos de los países económicamente desarrollados. La obesidad aumenta el riesgo de padecer comorbilidades tales como la diabetes y la hipertensión, motivo por el cual dicha tríada aumenta, se constituye en uno de los eventos obstétricos más frecuentes y, por ende, resulta preocupante”. La entrevistada refuerza lo dicho con datos confiables. “Si bien a la fecha no hay estudios que reporten cifras concluyentes, las estadísticas sanitarias de la OMS al 2013 ponen a la Argentina como el tercer país de Latinoamérica en materia de obesidad, con el 29,1% de los adultos afectados. Datos de estudios epidemiológicos regionales, también al 2013, permiten estimar que, en nuestro país, un 43% de la población adulta sufre de HTA crónica y que cerca de la mitad aún no está diagnosticada. El 8% de la población sufre diabetes, y un 10% es población

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juvenil. Con respecto a cifras durante la gestación, la obesidad complica el 28% de los embarazos; la diabetes, entre el 8% y el 10%, y los trastornos hipertensivos entre el 5,2% y el 18,4%”, aporta. Un tema importante en esta trilogía de patologías, es la carga genética, y a este punto se refiere la entrevistada al marcar que “la herencia tiene un importante rol, sobre todo en la diabetes y en la hipertensión del adulto asociadas a menudo a la obesidad. Lo mismo ocurre con los factores ambientales (sobrealimentación, sedentarismo, tabaquismo, estrés, inestabilidad emocional), edad (mayores de 35 años) y embarazo. La diabetes infantojuvenil puede ser ocasionada por determinados virus o alteraciones del sistema inmune, generalmente en individuos con cierta predisposición genética. Los factores de riesgo ambientales suelen ser modificables, pero no lo son la edad, el sexo y la base genética”, señala. Consultada acerca de si el desarrollo de estas tres enfermedades es siempre conjunto, Catalini plantea: “Aún no hay una respuesta simple a esta pregunta y, probablemente, todo intento por obtener una respuesta definitiva resulte insuficiente. Sí es verdad que tienden a asociarse con mucha frecuencia, y esto podría atribuirse a la existencia de mecanismos comunes para que, a partir de la obesidad, se generen la diabetes y la hipertensión”. No obstante, aclara: “El aumento del tejido graso, genera o acentúa la resistencia a la insulina. Se denomina así a la incapacidad de la hormona insulina de realizar sus acciones fisiológicas a concentraciones normales en órganos tales como el hígado, tejido adiposo, músculo y endotelio vascular, por lo que, para mantener un nivel normal de glucosa, las células beta del páncreas producen un exceso de insulina, es decir, una hiperinsulinemia compensatoria. Reaven plantea que estas

Dra. Ana Catalini

alteraciones tienen como posible origen un sustrato genético de base que se expresa ante estímulos ambientales, como el sedentarismo, la obesidad, el alcohol y algunos medicamentos que empeoran con la consiguiente hiperinsulinemia y, por ende, la aparición de un síndrome plurimetabólico, nexo común de dicha tríada”, asegura.

La tríada y la fertilidad “El sistema endocrino (eje hipotálamo-hipófiso-gonadal) es el que regula la fertilidad. De tal manera, resulta que una gran parte de las alteraciones de la fertilidad se deben a enfermedades endocrinas y metabólicas como la obesidad, diabetes e hipertensión arterial”, subraya la doctora Catalini, jefa de la Unidad Internación Obstetricia del Hospital Santojanni. La obesidad, es un punto fundamental de la tríada al hacer referencia a la fertilidad femenina. La especialista en Ginecología y Obstetricia, asevera que “es de evidencia científica que la adopción de hábitos de vida no saludables (ingestas con exceso de calorías, o de grasa, sedentarismo), la obesidad, puede producir disturbios hormonales

como síndrome de ovario poliquístico, hipotiroidismo, exceso de estrógeno y resistencia a la insulina, entre otros, capaces de provocar períodos menstruales anormales, es decir, anovulatorios. Como la ovulación es el proceso principal para que una concepción sea exitosa, sus trastornos son la principal causa de la infertilidad femenina”. Pero la profesional tiene algo más para agregar con respecto a la obesidad, que tiene que ser tomado en cuenta con especial interés: “Luego de la menopausia, cerca de los 50 años, en la mujer aumenta la prevalencia de obesidad, hipertensión y diabetes, superando incluso a la de los varones. La menopausia, etapa crítica en la vida de la mujer, favorece la ganancia de peso y el desarrollo o agravamiento de la obesidad, de tal manera que es la época que registra la prevalencia de obesidad más elevada. Sus causas son múltiples: mientras algunas se relacionan con el hipoestrogenismo, hay otras que dependen directamente de la edad, y son el aumento de la ingesta de mayor cantidad de hidratos de carbono y la disminución del gasto energético”, destaca. Al introducir la menopausia en el diálogo con Prescribe, la doctora Catalini abre una puerta de interrelación entre obesidad, diabetes y HTA: “La obesidad, a partir de la menopausia, se asocia inexorablemente a sus compañeras de tríada: diabetes e hipertensión. Si estaban presentes desde antes, conduce a un agravamiento de las tres, propio del cambio en la distribución grasa, y con impacto en el organismo de enfermedad cerebrovascular, apnea del sueño, degeneración articular, algunos tipos de cáncer (endometrio, mama, colon), dislipidemias, hepatitis no-alcohólica, y colecistitis crónica litiásica, entre otras”, detalla Catalini. Pero el interés fundamental está centrado en la mujer embarazada, tema sobre el cual vuelve la especialista: 17

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“En el caso de la embarazada, en particular, esta tríada tiene impacto fetal y neonatal, y puede persistir en la infancia y, obviamente, en la vida adulta. Todo lo anteriormente mencionado, se conoce como efecto transgeneracional, que es producto de la programación fetal, es decir, todo lo que padece el feto en su vida intrauterina desde el punto de vista psicoinmunoendocrinológico se verá reflejado, a más tardar, en su vida adulta joven”, informa. La entrevistada es precisa y contundente al subrayar que, “en general, el resultado de la tríada durante la gestación es el desarrollo de un feto macrosómico (peso igual o mayor a cuatro kilos), debido a que intraútero padece desde temprano hiperinsulinemia, ya que su páncreas debe funcionar más allá de lo normal para soportar los niveles muy elevados de glucosa que le aporta su madre obesa, diabética y/o hipertensa, que no cumple con la dieta ni con los tratamientos. El recién nacido tendrá, entonces, altas posibilidades de ser obeso en la infancia, motivo por el cual puede padecer de resistencia a la insulina, ya que sus células beta pancreáticas la produjeron más allá de lo normal en su vida intrauterina y, entonces, eso las llevó, con el tiempo, a agotar su capacidad de funcionamiento. Este mecanismo, en la vida adulta (aproximadamente, a los 30 años de edad), lo convertirá en diabético e hipertenso, y con grandes chances de padecer enfermedad coronaria”.

Estrategias para prevenir Los planteos de la doctora Catalini, sirven como alerta de una situación que debe ser enfrentada, por el bien de las nuevas generaciones. La docente del Instituto Universitario de Ciencias de la Salud Fundación Héctor A. Barceló, pone el foco sobre la herramienta más eficaz para contrarrestar la situa18

ción, y lo hace en estos términos: “Obesidad, diabetes e hipertensión, por su magnitud, frecuencia y ritmo de crecimiento, representan una situación crítica de la salud pública mundial. Este escenario desalentador, en donde las futuras generaciones pueden ver reducida su esperanza de vida, solo puede encontrar el camino hacia el cambio mediante la prevención, única clave del éxito en muchas otras enfermedades”. “En los últimos 20 años, la información sobre obesidad, diabetes e hipertensión se incrementó rápidamente. Esto motivó a los sistemas de salud, en el mundo, y a muchas sociedades científicas, a la creación de grupos de expertos para el análisis de esta información de manera permanente. Tanto la diabetes como la hipertensión se pueden prevenir o, al menos, retrasar en su aparición. Y se puede evitar la aparición, y/o controlar la obesidad y el sedentarismo mediante la estimulación de hábitos de vida saludables y activos, como la actividad física y una nutrición completa y equilibrada desde la edad infantil”, destaca. Ante las oportunidades preventivas que aparecen en torno de la obesidad, la ginecóloga y obstetra indica que “la obesidad, a diferencia de otras patologías como las infecciones, el cáncer y

las enfermedades mentales, es una entidad progresiva que puede revertirse, o controlarse, más fácilmente en su fase inicial. Si el médico hace una buena detección y el tratamiento de comorbilidades en el paciente obeso, es seguro que la relación médico-paciente será más que adecuada, ya que, en la medida que el médico clínico, el nutricionista o cualquier otro profesional de la salud, pesquise la presencia de cualquiera de estas enfermedades, el paciente tomará conciencia de ellas y, obviamente, será mejor la adherencia al tratamiento”. “Teniendo en cuenta que, de acuerdo con la OMS, alrededor de mil millones de adultos tienen sobrepeso, y más de 300 millones son obesos, y que, a su vez, cada año mueren por lo menos 2,6 millones de personas a consecuencia del sobrepeso o la obesidad, y que en el mundo hay más de 42 millones de menores de cinco años con sobrepeso, desde la salud pública la intervención debiera ser lo suficientemente rápida al momento de transmitir a la comunidad algunos mensajes”, manifiesta Catalini. La doctora sintetiza esos mensajes en cuestión: “Concientizar a toda la población de que la obesidad es una enfermedad que hará que una persona, sin diagnóstico y tratamiento, aumen-

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te su riesgo de muerte en aproximadamente un 30% por cada 15 kilos adicionales de peso. Reforzar el concepto de que la obesidad es el primer eslabón para que, sin una profilaxis o un tratamiento adecuado, se desencadenen en poco tiempo la diabetes, la hipertensión y las enfermedades coronarias. Transmitir, a las mujeres, en especial, la importancia de controlar la obesidad para evitar las complicaciones a la hora de embarazarse y sus repercusiones severas sobre el feto, recién nacido, infante y adulto joven. Fomentar la lactancia materna. Informar a la población sobre la situación epidemiológica de sobrepeso y obesidad, y la importancia de la alimentación adecuada y la actividad física mediante spots en los medios de comunicación. Poner énfasis en que el diagnóstico de la obesidad permitirá identificar a aquellos individuos con riesgo de sufrir eventos cardiovasculares. Lograr que los sistemas de salud, intra- y extramuros, realicen talleres educativos que dejen bien en claro que solo con acudir periódicamente a los centros de atención médica se logrará el control y la prevención de estos padecimientos, pues es allí donde tendrá lugar el manejo integral del paciente”. “El abordaje del problema, implica la participación multisectorial, además de requerir intervenciones que involucren los sectores público, social y privado”, resalta la médica.

Preeclampsia Con la HTA como protagonista de la exposición de la doctora Catalini en el congreso, la preeclampsia es un tema ineludible. “Definida como la aparición de hipertensión (valores iguales o mayores a 140/90 mmHg de tensión sistodiastólica, respectivamente), proteinuria (igual o mayor a 300 mg en 24 horas, o 100 mg al acecho, o dos cruces por tiras reactivas), y/o aparición brusca de edemas en cara, manos, pies y región sacra, luego de las 20 semanas de gestación en una gestante previamente normotensa, es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad perinatal. A la fecha, no hay clara evidencia sobre un tratamiento para la preeclampsia. Solo la finalización de la gestación le pone fin definitivamente”, lamenta. La médica, evalúa alternativas de tratamiento para la enfermedad: “El uso de antihipertensivos, está indicado solo para bajar las cifras tensionales y prevenir el accidente cerebrovascular materno o el desprendimiento de placenta. Medidas higiénico-dietéticas, tales como aumentar las horas de reposo, dieta hiposódica y el uso de suplementos dietéticos como el calcio y las vitaminas A y E, no responden a clara evidencia científica respecto a que su prescripción proteja a la embarazada de la preeclampsia. Las últimas revisiones so-

bre el uso de aspirina a bajas dosis, no como tratamiento sino como prevención, debido a su acción inhibitoria sobre la enzima ciclo-oxigenasa y, por ello, la inhibición de la síntesis de tromboxano (potente vasoconstrictor que favorece la aparición de hipertensión), solo arrojó una reducción de leve a moderada (19%) en el riesgo de desarrollar preeclampsia en 51 revisiones aleatorias y controladas”, detalla. Desde 2004, como resultado de una revisión sistemática de la OMS, publicada por Conde-Agudelo y colaboradores, habría, en cambio, una clara evidencia sobre lo que es la pesquisa: “La detección o predicción de preeclampsia, será posible si estamos atentos a los antecedentes maternos que, indudablemente, son considerados como factores de riesgo: edad materna avanzada, raza negra, obesidad, tabaquismo, nuliparidad (este es su primer embarazo), embarazo múltiple, gestación lograda luego de un tiempo muy prolongado luego de un parto previo, preeclampsia en embarazos anteriores”, señala la profesional, poniendo sobre el tapete un aspecto que ha registrado avances. La doctora Catalini, recomienda ciertos pasos para lograr éxito en la detección de la patología: “Teniendo en cuenta que la preeclampsia comienza, habitualmente, a partir de las 20 semanas, son buenos predictores, durante el primer trimestre, el Doppler precoz de arteria uterina (entre 18 y 20 semanas), que ofrece una detección del 40%; y los marcadores bioquímicos de alteración placentaria realizados durante el primer trimestre (Activina A, Inhiibina y PP13, Proteína plasmática A, Gonadotripina coriónica humana y Alfafetoproteína). Dichos marcadores, combinados con un estudio Doppler de arteria uterina, permitirían predecir el 90% de los casos de preeclampsia grave”, concluye. ■

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Síndrome Disfórico Premenstrual La Dra. Silvia Inés Ciarmatori, explica en esta entrevista de qué se trata este síndrome en general poco reconocido por los especialistas, y repasa los métodos más recomendables para su diagnóstico y tratamiento.

“

l conjunto de síntomas asociados con la menstruación, que ocurren durante la fase lútea del ciclo menstrual y están ausentes durante la fase folicular, se conoce habitualmente como Síndrome Premenstrual (SP). La forma más grave del SP, se denomina Síndrome Disfórico Premenstrual (SDPM). Estos síndromes producen un fuerte impacto negativo en los ámbitos personal, social y laboral de la mujer durante sus años reproductivos”, comienza la doctora Silvia Inés Ciarmatori, médica de planta del Hospital Italiano de Buenos Aires. Y enfatiza en la importancia de identificar este cuadro, ya que “muchas mujeres consultan durante años a diferentes ginecólogos, sin lograr una respuesta adecuada al manejo de sus síntomas” La mayoría de la mujeres presenta algún síntoma antes de la menstruación; no obstante, para que estos síntomas sean considerados como “síndrome”, es necesario que se cumplan determinados criterios, que se enumeran más adelante (ver SPM y SDPM: cómo arribar al diagnóstico) La doctora Ciarmatori, advierte que, “con frecuencia, los términos SPM y el SDPM son tomados como sinónimos”. Sin embargo, aclara, “el SDPM es la forma más severa de este desorden e implica, necesariamente, manifestaciones del área afectiva. Su reconocimiento ha permitido el desarrollo de terapéuticas más efectivas y específicas”. Si bien actualmente se dispone de diferentes medicaciones para su tratamiento, resulta fundamental tener en cuenta que “el abordaje del SPM

debe comenzar con la educación de la paciente sobre sus ciclos menstruales y sobre cómo llevar registro de la sintomatología, sumado al asesoramiento sobre el beneficio de los cambios en la dieta, la actividad física y la incorporación de hábitos saludables”.

SPM y SDPM: cómo arribar al diagnóstico Han sido descriptos más de 200 síntomas asociados al SPM, y se los suele clasificar en físicos, cognitivos y afectivos. Al respecto, la entrevistada comenta que, “muchos autores, sostienen que para establecer el diagnóstico de SPM deben manifestarse al menos dos síntomas (preferentemente uno físico y otro cognitivo o afectivo), de tal severidad, que el rendimiento o la vida social de la mujer se vean comprometidos durante ese período”. Entre los síntomas físicos, se encuentran el aumento de peso, edema, distensión abdominal, mastodinia, mareos, palpitaciones, cefaleas, dolor muscular, dolor articular, temblores, vértigo, constipación, trastornos del sueño (hipersomnia o insomnio), aumento o disminución del apetito, y necesidad de consumir determinados alimentos. Con respecto a los síntomas cognitivos, la entrevistada menciona, a modo de ejemplo, dificultad para concentrarse, olvidos, confusión, distracciones, problemas de atención, falta de coordinación, disminución del rendimiento escolar y laboral, letargo, astenia, tendencia a los accidentes, aumento del consumo de alcohol, y tras-

tornos de la conducta alimentaria (bulimia). Por su parte, los síntomas afectivos comprenden: labilidad emocional, llanto fácil, depresión, ansiedad, irritabilidad, tensión nerviosa, aislamiento de la vida social, problemas de la vida de relación familiar y laboral, y agitación, entre otros. Para efectuar el diagnóstico de SDPM, el Manual Diagnóstico y Estadístico IV (DSM IV), enumera una lista de 11 síntomas (ver recuadro). Allí se señala que una mujer padece SDPM cuando están presentes, al menos, cinco síntomas de la lista, y uno de ellos corresponde al área afectiva -específicamente, trastornos del humor-, como depresión acentuada o pensamientos de autodesprecio, ansiedad marcada, acentuada labilidad afectiva y/o irritabilidad persistente o aumento de conflictos interpersonales (corresponden a los primeros cuatro síntomas de dicha lista). “La mujer que presenta SPM pero no refiere estos trastornos del estado de ánimo, no sufre SDPM, aunque los síntomas la afecten psicosocialmente”, aclara Ciarmatori. Al igual que en el SPM, para determinar el diagnóstico de SDPM deben cumplirse los criterios siguientes: ● Que los síntomas aparezcan cíclicamente durante la fase lútea y desaparezcan al comienzo de la menstruación, dejando un intervalo libre de síntomas durante la fase folicular hasta la ovulación. ● Que se manifiesten en la mayoría de los ciclos del último año. ● Que no se trate de otra patología 21

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que empeore típicamente en el premenstruo (ciertas trastornos como colon irritable, asma, migrañas, convulsiones, síndrome de fatiga crónica o alergias pueden exacerbarse en este período). Que el diagnóstico sea confirmado mediante valoraciones diarias y prospectivas en, por lo menos, dos ciclos consecutivos

Efectivamente, la confirmación del diagnóstico, requiere la evaluación prospectiva mediante una planilla o calendario de autorregistro: “Esta planilla consta de una grilla que incluye todos los síntomas descriptos y un espacio para cada día del mes. Además, hace posible una adecuada recolección de los síntomas, y le permite a la mujer graficar el momento de aparición y de resolución de estos, para programar sus actividades”, explica la entrevistada. Y destaca que el tipo de valoración prospectiva hace que el diagnóstico sea más confiable. “No existe un marcador específico para el diagnóstico de SPM o SDPM; de hecho, son entidades frecuentemente subdiagnosticadas o confundidas con otras –explica la entrevistada–; de todos modos, los estudios de laboratorio suelen ser necesarios para descartar ciertos diagnósticos de trastornos físicos crónicos como anemia, desórdenes autoinmunes, endometriosis, hipotiroidismo o síndrome de fatiga crónica”. En las mujeres de más de 40 años, también los síntomas propios de la perimenopausia pueden ser confundidos con el SPM. Asimismo, “deben ser excluidos otros desórdenes psiquiátricos como depresión mayor, trastorno bipolar, distimias y trastornos de pánico, por ejemplo”.

Prevalencia Al referirse a la prevalencia del SP, la doctora Ciarmatori, señala que “varía según la raza, el grupo etario, las ca22

Dra. Silvia Ciarmatori

sas hipótesis y factores desencadenantes, entre los que se figuran los siguientes: * Exceso o déficit de algunas hormonas. * Exposición frecuente a situaciones de estrés, y estrés crónico. * Deficiencia de nutrientes como calcio, magnesio, manganeso, vitaminas del complejo B, vitamina E, y ácido linoleico, entre otros. * Factores dietarios, psicológicos/sociales y hereditarios. * Alteración de la actividad serotoninérgica a nivel cerebral. * Alteración de neurotransmisores (catecolaminas, opiodes y sistema GABA)

racterísticas socioculturales y el criterio utilizado para el diagnóstico. Habitualmente, la mayoría de las mujeres padece algún síntoma antes de la menstruación, aunque esto no constituye un SP”, aclara. Y continúa: “La prevalencia del SPM (síntomas de moderados a severos, que llegan a alterar la vida cotidiana) oscila entre un 20% y un 40%. Solo entre un 5% y un 8% presentan síntomas francamente debilitantes, con compromiso del área afectiva-cognitiva, lo cual constituye el SDPM”. Si bien el SPM puede comenzar en la adolescencia, la mujer suele consultar luego de los 30 años, ya que esta es la etapa en la que se observa la mayor incidencia. No obstante, tanto el SPM como el SDPM, desaparecen al llegar la menopausia.

Etiología y fisiopatología Aunque ninguna teoría ha podido explicar hasta el presente, en forma completa, la etiología del SPM y del SDPM, desde siempre se ha considerado que las hormonas están involucradas en la fisiopatología de ambos, para la cual se han propuesto numero-

No obstante, “dado que no se han podido encontrar diferencias en los niveles hormonales entre las mujeres con y sin SP/SDPM, se postula que, posiblemente, estas pacientes tengan una susceptibilidad exagerada a las fluctuaciones de las hormonas –estrógenos y progesterona– a lo largo del ciclo”, advierte la especialista. Más recientemente, se ha focalizado el estudio sobre los neurotransmisores y sus efectos sobre el eje hormonal femenino. Al respecto, Ciarmatori señala que “dopamina, serotonina, GABA (ácido gamma-amino butírico) y las βendorfinas, son los principales neurotransmisores que modulan el ciclo de la mujer a través de la regulación de la secreción de la GnRH (hormona liberadora de gonadotrofina)”. Asimismo, “la serotonina y las β-endorfinas han sido vinculadas con alteraciones psicológicas de la conducta, tanto en animales como en humanos. Es probable que las mujeres que padecen SPM o SDPM presenten disturbios a nivel de estos neurotransmisores”, comenta. La ginecóloga, agrega que otros estudios han demostrado que las pacientes

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con SPM presentan patrones anormales de secreción de algunas hormonas: “Por ejemplo, se ha observado que la secreción pulsátil de LH (hormona luteinizante) en estas pacientes presenta mayor frecuencia de pulsos pero de baja amplitud”

Tratamiento Múltiples estrategias terapéuticas han sido propuestas con el objetivo de disminuir la sintomatología del SPM y el SDPM, y restablecer el funcionamiento de la salud en general. En este punto, la especialista advierte que “la terapéutica debe ser escalonada. Se inicia con el tratamiento no farmacológico (educación y modificación del estilo de vida) y, si persisten los síntomas, se prescribe medicación, ya que algunas mujeres requerirán una combinación de ambos”. Si bien el tratamiento debe ser individualizado, algunas pautas son generales. En este sentido, “la consejería es siempre el primer paso; el tratamiento farmacológico nunca debe preceder a los cambios en el estilo de vida; y el diálogo y la empatía de la paciente con el médico resultan imprescindibles para lograr cualquier mejoría”.

Acerca de la educación y los cambios en el estilo de vida, la entrevistada señala que la primera educación “implica instruir a la paciente sobre el ciclo menstrual y la naturaleza del síndrome, enfatizar la importancia de la relajación y el manejo del estrés, del registro de los síntomas, de la restricción del tabaco y del alcohol, y de una adecuada higiene del sueño, es decir, dormir al menos ocho horas diarias, especialmente durante la fase lútea”. Además, se recomienda realizar actividad física de tipo aeróbica tres o cuatro veces por semana: “Se ha demostrado que el ejercicio físico, en forma rutinaria, disminuye los síntomas de SP y aumenta la sensación de bienestar, probablemente debido al aumento del nivel de β-endorfinas”, explica. Por su parte, los cambios en la dieta son fundamentales: “Se sugiere consumir alimentos con bajo contenido de sodio; que las porciones sean pequeñas y frecuentes; aumentar la ingesta de carbohidratos complejos como pescado, aves, fibras, vegetales de hoja verde, legumbres, cereales y frutas, y limitar la ingesta de azúcar refinado y de carnes rojas y grasas. También se recomienda evitar o suspender el café, el té, el chocolate, las bebidas colas, el tabaco y el alcohol”.

Criterios diagnósticos para SDPM (DSM IV) 1- Tristeza, disforia, desesperanza. 2- Ansiedad, tensión interna, sentimiento de nerviosismo. 3- Labilidad emocional. 4- Irritabilidad acentuada o aumento de conflictos interpersonales. 5- Pérdida de interés por las actividades cotidianas. 6- Dificultad para concentrarse. 7- Letargia, fatigabilidad. 8- Cambios de apetito, atracones o antojos. 9- Hipersomnia o insomnio. 10- Sensación de estar sobrepasada o fuera de control. 11- Síntomas físicos como hipersensibilidad o aumento del tamaño mamario, cefalea, molestias articulares, El SDPM ha sido definido por el DSM IV como un “desorden depresivo no especificado”.

En otro plano, la psicoterapia, los cursos de relajación, la meditación y los grupos de autoayuda, han mostrado aportar sus beneficios en cuanto al manejo del estrés y la ansiedad. La entrevistada considera importante destacarlo, ya que “las mujeres que no encuentren mejoría de sus síntomas, pueden desalentarse y deprimirse aún más. Es substancial, en estos casos, estar atentos para ofrecer rápidamente alguna de las alternativas farmacológicas”.

Tratamiento farmacológico Al referirse a este aspecto, Ciarmatori refiere que, “antes de iniciar el tratamiento farmacológico, es fundamental que el médico converse con la paciente acerca de las distintas alternativas disponibles y, específicamente, sobre la droga elegida, en cuanto a sus beneficios y posibles efectos adversos”. Al mismo tiempo, se debe indicar a la paciente que continúe llevando el registro de los síntomas, ya que “esto resulta útil para poder objetivar los resultados y alentar la adherencia al tratamiento farmacológico. En todo momento, se le debe recordar que, en caso de que el tratamiento propuesto no resulte, consulte nuevamente para probar otra alternativa terapéutica”.

Suplementos vitamínicos y minerales Al referirse a estas opciones, la entrevistada explica que la vitamina B6 o piridoxina es un cofactor que interviene en la síntesis de catecolaminas como dopamina y serotonina, neurotransmisores relacionados con el carácter y el humor. “Se propone la ingesta diaria de 50 mg a 100 mg, en la segunda fase del ciclo para los síntomas de la esfera psíquica, aunque –admite– no se ha podido demostrar su eficacia”. En cuanto a las vitaminas A y E, “se recomiendan especialmente en los ca-

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sos de mastodinia, aunque también se ha observado mejoría de otros síntomas”. Y añade: “El calcio y el magnesio participan en la síntesis de neurotransmisores. Se ha demostrado que la ingestión de 1200 mg diarios de carbonato de calcio, alivia varios de los síntomas de SP, entre otros, los dolores, la retención de líquido, atracones, cambios del humor, y migraña. Dado que el calcio provee múltiples beneficios al organismo, la adición de suplementos de calcio puede considerarse dentro de los cambios saludables en el estilo de vida”, concluye al respecto.

Antiinflamatorios y diuréticos En relación con los antiinflamatorios, indica que “el ácido mefenámico y el naproxeno son antiinflamatorios no esteroides (AINE) indicados especialmente para el manejo de los síntomas físicos como la dismenorrea y los dolores musculares y/o articulares. Se administran de dos a tres días antes del comienzo del dolor y deben continuarse durante los primeros días menstruales. Los AINE también están indicados en la paciente que refiere mastodina y cefaleas”, aclara. Los diuréticos se prescriben a aquellas pacientes que refieren aumento de peso, mastodinia, tensión mamaria o retención de líquido durante el período premenstrual, y a quienes las medidas iniciales (disminución del consumo de sal, azúcares refinados y aumento del ejercicio aeróbico en la segunda fase del ciclo) no resultaron efectivas. En estos casos, “se puede emplear espironolactona (25 mg/d) o tiazidas, durante la fase lútea. Es importante considerar el abuso de diuréticos en aquellas mujeres muy preocupadas por el aumento de peso, debido al riesgo de hipokalemia”, advierte la profesional.

Anticoncepción hormonal e IRSS Los anticonceptivos combinados ora-

les (ACO), son considerados un tratamiento de elección en pacientes con síntomas de SPM/SDPM y necesidad de anticoncepción. Al respecto, la ginecóloga resalta: “Dado que los síntomas premenstruales se presentan en ciclos ovulatorios, la anovulación promovida por los ACO debería resultar una estrategia efectiva”. “El beneficio de los ACO se ha observado fundamentalmente a nivel de los síntomas físicos, con poca o ninguna respuesta de los síntomas afectivos. Una de las principales ventajas es el alivio de los dolores pelvianos y la dismenorrea”, señala con respecto a lo que ocurre en la práctica. Y revela que la combinación de etinilestradiol (EE) y drospirenona, resulta la más apropiada por el efecto moderadamente diurético de la drospirenona. Recientemente, la FDA (Food &Drug Administration) autorizó el uso de la combinación de EE 20 µg y drospirenona 3 mg en posología de 24 píldoras seguidas de cuatro placebos, para el uso específico en el SDPM. Antes de la administración del ACO, debe evaluarse la existencia de posibles contraindicaciones, especialmente la asociación de tabaquismo y edad mayor de 35 años. Por su parte, los inhibidores de la recaptación de serotonina (IRSS), son los agentes de primera línea para el tratamiento del SDPM: “Numerosos estudios randomizados, doble ciego, han mostrado que los resultaron superiores al placebo para el tratamiento de los síntomas físicos y emocionales del SDPM”. Las drogas empleadas en las mujeres con SDPM son fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopran, y escitalopran. “Todas ellas resultaron efectivas y mostraron mejoría de los síntomas dentro de los tres primeros ciclos de tratamiento”. Además, el empleo de estas drogas durante la fase lútea mostró un beneficio similar en la reducción de los síntomas que los esquemas continuos.

“Los síntomas mejoran dentro de las 24 a 48 horas de iniciada la terapia, una repuesta mucho más rápida que la observada en el tratamiento de la depresión”, destaca. Y menciona algunos de los efectos adversos más comunes que se observaron, entre los que se encuentran el insomnio, disturbios gastrointestinales, nerviosismo, astenia, disminución de la concentración y disminución del deseo sexual. “Debido al estigma popular que conlleva el uso de psicofármacos –enfatiza–, es muy importante conversar con la paciente antes de iniciar el tratamiento, para informarle sobre los beneficios y los posibles efectos adversos y desterrar los mitos más frecuentes”. De todos modos, agrega, “si bien los ISRS son considerados la mejor alternativa terapéutica por su efectividad para el tratamiento de los síntomas premenstruales severos, dado que muchas veces se asocian a los efectos adversos citados, los ACO podrían constituir una mejor alternativa para el tratamiento a largo plazo”. Por otra parte, y si bien son pocos estudios que han investigado su uso en estos síndromes, se conoce que la aplicación de terapia cognitiva ha resultado beneficiosa. Finalmente, la doctora Ciarmatori señala que, “si bien no todos los ginecólogos están suficientemente concientizados acerca de la importancia del reconocimiento de este síndrome, es evidente que se han producido numerosos avances en el campo del diagnóstico y el tratamiento en los últimos 15 años. Esto, probablemente se relacione con el impacto económico que produce esta entidad: la disminución del rendimiento laboral y el ausentismo de las mujeres severamente afectadas durante el período sintomático, influyen directamente sobre la productividad. De ahí que exista gran interés en investigar estrategias y terapéuticas que puedan brindar una respuesta efectiva y rápida a las mujeres que padecen este cuadro”. ■ 25

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Climaterio

El regreso de la Terapia Hormonal La Prof. Dra. Blanca Campostrini ofrece un panorama acerca de este tratamiento que fue cuestionado, pero luego fue reivindicado por importantes estudios científicos. Cuándo aplicarlo y qué criterios utilizar para ello.

“

a prescripción de terapia hormonal (TH) para el tratamiento del climaterio, disminuyó drásticamente (79% entre 2001 y 2011), debido al alto impacto que se produjo al conocerse los resultados iniciales del estudio Women Health Iniciative (WHI), de un modo poco prudente y altamente alarmante”, considera la doctora Blanca Campostrini, actual presidenta de la Asociación Argentina para el Estudio del Climaterio (AAPEC) y de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de La Plata (SOGLAP). Pero además, hubo otro motivo de alarma: “En 2002, el apoyo de la Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS) a los resultados del mencionado estudio -un detalle que no es menor-, contribuyó a causar más confusión y temor, entre el cuerpo médico y las pacientes. Esto se reflejó claramente, en el hecho de que las mujeres climatéricas, pasaron a tener una peor calidad de vida”. Para la profesora titular de la Cátedra Ginecología “A” UNLP, y jefa del Servicio de Ginecología en el Hospital Interzonal de Agudos “General San Martín” (HIGA), de La Plata, “aún en la actualidad continúan las preguntas acerca de la capacidad de aplicación de los resultados del WHI a la práctica de la medicina clínica en las mujeres posmenopáusicas”. Y explica: “El interés se centra, resumidamente, en tres temas principales: los cambios en la mortalidad, la relevancia clínica y la capacidad de aplicación de la TH”. A tal punto fue así que, “pasado un tiempo, se comenzaron a conocer re-

sultados de investigaciones que reanalizaban los riesgos de mortalidad con TH en el WHI y post WHI, que comunicaban un número de muertes en exceso (probablemente entre 40.292 y 48.835) en aquellas mujeres que ‘no habían recibido TH’. En estas últimas, se hallaron más muertes, por fracturas y por enfermedad cardiovascular (ECV)”, aclara. “Luego del ‘shock mediático’, los científicos del mundo comenzaron a reaccionar hasta que, finalmente, el año pasado, se reunieron representantes de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, la Federación de Menopausia del Asia-Pacífico, la Sociedad Europea de Menopausia y Andropausia (EMEA), la Sociedad Internacional de Menopausia (IMS), la Fundación Internacional de Osteoporosis (IOF), y la NAMS, con el objetivo de elaborar un documento breve, solo con los ‘puntos de consenso’, enfocado a dar argumentos, a las mujeres y a los profesionales de la salud, sobre el uso apropiado de la TH”. Este objetivo fue cumplido, y se dio a conocer el “Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy (Climateric 2013; 16:203– 204)”. El mencionado consenso “era necesario”, y “fue muy positivo, porque nos brindó el aval, a los médicos, para volver a prescribir TH a la mujer que la necesite, de acuerdo con pautas claras, basadas en evidencias científicas y no en opiniones médicas”, subraya. “Sin duda, a la fecha, el mejor

y más efectivo producto para tratar los síntomas vasomotores (SVM), especialmente los soflames, son los estrógenos. La indicación primaria de la TH son los SVM, excepto cuando la paciente ya tiene coronariopatía establecida”, aclara. A la hora de prescribir estrógenos, los médicos deben tener muy claros los conceptos de la “timing hipótesis”, y tener presente que “la TH posmenopáusica no se trata de un ‘régimen único’ ofrecido a una ‘mujer estándar’, sino que tanto los beneficios como los riesgos, varían notablemente según las circunstancias individuales. La investigación, en la última década, nos ha enseñado que los riesgos pueden ser minimizados y los beneficios maximizados con la selección de un ‘régimen óptimo en el momento óptimo’ (Climateric 2013; 16:203–204)”, refiere. La Falla Ovárica Precoz (FOP) es, a su criterio, otro concepto por tener en cuenta: “Se trata de una patología seria, que no debe estar en el mismo concepto que la menopausia natural o fisiológica. Quienes la padecen, presentan mayor riesgo de osteoporosis y ECV, y sus SVM son más intensos. Por esta razón, prácticamente en todos los casos, debe ser tratada con TH, hasta alcanzar la edad media de la menopausia natural”. En estas pacientes, “una duración más allá del tratamiento, se puede llegar a considerar, si fuera necesario, para el manejo de sus síntomas, del mismo modo en las mujeres muy jóvenes con

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diagnóstico de enfermedad de Turner; en estos casos, la opinión es casi unánime en cuanto a que deben recibir anticonceptivos hormonales orales. Actualmente, para este grupo, si aún están en situación de necesidad de formar masa ósea –agrega–, una excelente opción podría ser el anticonceptivo con gestágeno y estradiol (E2), ya que este estrógeno, además de contribuir a la formación de la masa ósea, sería preventivo para ECV, dado que se demostró que el E2, disminuye el LDL colesterol”. Dra.

estudios que demuestren riesgo endometrial, Campostrini sostiene que “es médicamente correcto prestar atención al endometrio, siempre”. Y agrega que, en el momento de decidir si el tratamiento sistémico por instituir será oral o transdérmico, “la seguridad del producto es la razón fundamental para su elección. En general nos inclinaremos por el transdérmico, a dosis fija, y en la menor dosis efectiva posible, ya que seguramente Blanca Campostrini

La profesional añade que “nunca se debe pensar en la TH como un tratamiento único, sino como ‘algo más’, y siempre hay que tener en cuenta las comorbilidades que pudiera presentar nuestra paciente. Es necesario evaluar la edad y el tiempo transcurrido desde el inicio de su menopausia; no se puede extrapolar datos y aplicarlos de manera genérica. De ahí el concepto de ‘individualización terapéutica’”, explica. Dado el gran impacto en la calidad de vida y en la sexualidad, otro concepto que recomienda considerar en la práctica asistencial, es que “la atrofia vulvovaginal es una enfermedad crónica muy importante, que debe ser tratada siempre, incluso cuando la paciente estuviera recibiendo TH sistémica, muchas veces necesita de tratamiento local. El succinato de estriol de uso local, y especialmente el promestriene –especifica–, se utilizan en muy bajas dosis y son seguros, lo cual nos permite indicarlos hasta en pacientes oncológicas, ya que prácticamente no poseen efectos sistémicos. Otra ventaja, consiste en que no es necesario adicionar gestágeno, cuando se usa la terapia estrogénica local. Por otra parte, y si bien no se conocen

tendrá menos riesgos en riesgos. La dosis más usada actualmente de hemihydrato de E2, es 0,1%”, ejemplifica. Y cita los dos riesgos aceptados de la vía oral: el tromboembolismo y la colelitiasis. “Hay evidencia creciente acerca de que la vía parenteral de administración de estrógeno, y el uso de tibolona, provocarían poco o ningún aumento de riesgo de tromboembolismo”. Aunque no se cuenta con estudios randomizados, doble ciego con placebo que lo indiquen, “la mayoría de los estudios epidemio-

lógicos sugieren que la vía transdérmica es menos riesgosa”.

Contraindicaciones Si bien son conocidas por los especialistas, la entrevistada considera que una mención especial podría corresponder al caso de pacientes diabéticas: “Si la paciente es joven, con diabetes mellitus y sin daño arterial instalado, la TH no está contraindicada, sino que, por el contrario, resultaría cardioprotectora. En cambio, sí está contraindicada en mujeres de edad mayor, diabéticas y que ya presentaran daño arterial”. Al respecto, destaca que, datos recientes de la Iniciativa de Salud de la Mujer indican que los SVM persistentes serían un marcador de ECV subclínica”. (Col NF, Guthrie JR, Polini M, Dennerstein L. Duration of vasomotor symptoms in middleaged women: a longitudinal study. Menopause 2009; 16:453-457). En referencia al aspecto músculo-esquelético, el déficit de estrógenos produciría condiciones desfavorables en los músculos y la fisiología del tejido conectivo. “Esto debe ser considerado en conjunto”, señala la entrevistada al respecto. Y continúa: “Un factor muchas veces descuidado es la sarcopenia, síndrome complejo que puede cursar con solo pérdida de músculo, o de esta asociada al aumento de masa grasa”. Por eso, “el médico debe tratar de optimizar la salud músculo-esquelética, ya que de este modo contribuirá a prevenir caídas y fracturas y, por ende, a mejorar la calidad de vida. Cuando es necesario, hay que intervenir para prevenir la aceleración de resorción ósea y de masa ósea, desmineralización de los huesos, pérdida continua de masa muscular, colágeno y elastina, dado que esto hará que las mujeres sufran de disminución 27

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de su autosuficiencia e independencia”. A la hora de medicar, advierte, “si la paciente tiene el útero, se le debe agregar un gestágeno para neutralizar el efecto hiperplasiante endometrial de los estrógenos”. La elección del gestágeno es muy importante ya que no todos son iguales: “Por definición, tienen actividad progestacional; y también tienen un intervalo divergente de otras propiedades que pueden traducirse en efectos clínicos muy diferentes. Estas propiedades deben evaluarse cuidadosamente de manera individual”, subraya. Y recuerda que, “si bien la rama de estrógenos solos, en el WHI, no demostró riesgo aumentado para cáncer de mama, (el HR fue 0,80 con un IC: 0,62-1,04), la rama estrógenos/gestágenos sí demostró riesgo, a partir de los cinco años de uso”. Para Campostrini, un problema en la práctica, lo podrían representar las pacientes que consultan por SVM y con una menopausia de más de diez años a la fecha. En ese caso, “además de la visión holística, que siempre se deberá tener, hay que explicarles los beneficios y riesgos de la TH y, si los aceptan, podremos prescribirla. Las mujeres de más de 60 años –aclara–, que continuaran con SNV y que ya están con TH, no son un problema, en general, ya que con un monitoreo correcto de su salud, podrían continuarla si fuera necesario”. La profesional apunta que “sigue sin comprobarse si la TH aumenta o no el riesgo de cáncer de mama”, pero que, “incluso si lo hiciera, la magnitud de ese riesgo es muy pequeña y menor a la de muchos factores comunes de estilo de vida. Con la administración apropiada, los beneficios de la TH siempre superarán cualquier riesgo”, sostiene. Y señala: “Es poco probable que, a futuro, se financien o sean posibles ensayos clínicos de largo plazo, aleatorizados y controlados, por lo 28

que, en la actualidad, la decisión sobre tratar o no tratar a una mujer, se debe basar en balancear la información existente. En este sentido, el aval que los médicos tenemos es el Global Consensus de 2013”. “Existe una necesidad urgente de mayor investigación, especialmente en lo que se refiere a riesgo/beneficio, de las dosis bajas, esquemas y vías de administración de la TH, y sobre los efectos cognitivos en la vida tardía de su uso en la mediana edad”, opina. Y destaca: “El estudio Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS), cuyos resultados fueron presentados en el encuentro anual del NAMS (octubre de 2013), destaca la necesidad de la toma de una decisión personalizada respecto a la TH, teniendo en cuenta las diferentes necesidades y los riesgos de cada mujer. Concretamente, este estudio brindó como conclusión que, sobre la salud vascular, tanto el estrógeno oral (ECE) como el E2 transdérmico, produjeron efectos neutrales sobre el grosor de la íntima de la arteria carotídea y sobre las calcificaciones arteriales coronarias. Ambos tuvieron efectos favorables sobre los biomarcadores de la ECV, pero con diferencias en relación con el primer paso hepático; y demostraron efectos neutrales sobre la cognición, y efectos favorables sobre SVM”. Como diferencias destacables, resalta que “el estrógeno oral demostró mejorar el humor y la depresión”, mientras que “el E2 transdérmico mejoró la resistencia a la insulina y el índice HOMA; además, tuvo algunas ventajas sobre la función sexual”. “También en el NAMS Annual Meeting 2013, se presentaron los resultados de otro estudio muy importante Early vs. Late Intervention Trial With Estradiol (ELITE)-, específicamente diseñado para probar la ‘hipótesis del tiempo’ –relata-, en la progresión de la aterosclerosis y el deterioro cognitivo. Como conclusión inicial, los resultados presentados indican que la

TH no debería ser usada para prevención primaria o secundaria de ECV. La TH no aumenta el riesgo de ECV en ‘mujeres sanas menopáusicas recientes’, lo que se conoce como ‘hipótesis del tiempo’ (ventana de oportunidad). Es más, algunas evidencias explican que pueden obtenerse beneficios cuando la TH es indicada cerca del comienzo de la menopausia”. En este punto, Campostrini cita a la profesora Jo Ann Manson, investigadora principal de la Iniciativa de Salud de las Mujeres (Facultad de Medicina de Harvard, Boston), quien escribió: “…hay muy pocos tratamientos con la cantidad de información sobre el equilibrio de los beneficios y riesgos estudiados durante seis o siete años de intervención, junto con el seguimiento prolongado después de la intervención (…) La TH constituye una las indicaciones más estudiadas en la historia médica”. “Es responsabilidad de los médicos dar una explicación clara y comprensible a las pacientes sobre los temas vinculados con el climaterio, por lo que deberemos conocer y estar informados sobre qué les ocurre a las mujeres en esta etapa de la vida, cómo la viven, a qué le temen, qué desconocen, qué les preocupa y qué saben y qué esperan de las distintas alternativas de prevención y tratamiento. De este modo, juntos podremos encontrar soluciones y así poder brindar una mejor calidad de vida”.

Congreso Estos y otros temas vitales en la etapa del climaterio, tendrán un tratamiento exhaustivo en el marco del “XI Congreso Argentino e Internacional de Climaterio”, organizado por la AAPEC, que se desarrollará entre el 16 al 18 de noviembre próximo en el auditorio del NH City and Tower, en la Ciudad de Buenos Aires, con la participación de prestigiosos especialistas, del nuestro país y del exterior. ■

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Prolapso de órganos pelvianos El Dr. Daniel Adamo se refiere de las alternativas de tratamiento de este cuadro, que suele darse en la posmenopausia. En el enfoque quirúrgico, la utilización de mallas protésicas es objeto de posiciones encontradas y en permanente tensión.

onvocado por Prescribe para analizar las particularidades del prolapso, el doctor Daniel Adamo, especialista jerarquizado en Ginecología y Obstetricia, ofrece una completa descripción de esta patología. Se trata de un cuadro que, a la hora de ser tratado, genera diferentes posturas que se entrelazan en un proceso que debe llevar, transcurrido el tiempo, a conclusiones que marquen claramente el camino por seguir para solucionar el problema. “Se denomina prolapso genital a la salida de uno o más órganos pélvicos a través de la pared vaginal y los genitales externos. Los órganos pélvicos que pueden prolapsarse son el útero, la vejiga, el recto, el intestino y la vagina. La exteriorización de los órganos pélvicos ocurre cuando los músculos, ligamentos y fascias que mantienen a estos órganos en su lugar anatómico, se debilitan y ceden ante la presión abdominopélvica. Según el lugar específico donde se produce este debilitamiento, se darán los diferentes tipos de prolapso o de incontinencia de orina. Estas dos resultantes de la lesión de estructuras del piso pélvico (prolapso e incontinencia) se pueden dar de forma aislada o asociada”, explica el profesional, que se desempeña como jefe de la Sección Uroginecología del Servicio de Ginecología del Hospital Interzonal General de Agudos “Gral. San Martín”, de La Plata. Para sumar más precisiones, el ginecólogo señala que “este tipo de patolo30

gías, generalmente, suele manifestarse luego de la posmenopausia, cuando la atrofia hipoestrogénica actúa sobre tejidos debilitados por el soporte fisiológico del peso de las vísceras pélvicas; o a causa de los embarazos y partos, considerados como los principales factores que conducen al debilitamiento de los mecanismos de soporte vaginal”. “El prolapso genital –subraya– se presenta en una de cada tres mujeres que han tenido uno o más niños, y puede aparecer durante el embarazo, poco tiempo después de este, o luego de años. Solo una de cada nueve mujeres (11%), requerirá cirugía para la cura del prolapso a lo largo de su vida”, señala. Y agrega que la obesidad, la tos crónica, el estreñimiento, o cargar objetos pesados, son situaciones que aumentan la presión sobre las estructuras del piso pélvico. “Algunas mujeres, poseen un mayor riesgo por herencia. Y también, existen enfermedades que disminuyen la fortaleza del tejido conectivo, como pueden ser los síndromes de Marfan o de Ehlers-Danlos”, aclara el entrevistado. La mayor longevidad de la población, es otro factor por tener en cuenta cuando se trata esta problemática. Al respecto, Adamo explica: “Como vemos en estudios demográficos, la expectativa de vida aumenta, razón por la cual cada vez hay más personas mayores de 65 años. El 30% de las mujeres de esa edad o más, consultará por patología del piso pelviano”, asevera.

La evolución del tratamiento Al referirse al tratamiento del prolapso, el doctor Adamo analiza numerosas variantes que pueden sucederse, algunas que han evolucionado y, en la actualidad, constituyen motivo de debate. Antes de entrar de lleno en las posibilidades médicas y quirúrgicas existentes, el profesional dedica un párrafo al aspecto preventivo: “En la génesis de un prolapso, son múltiples los factores involucrados. Algunos, como el embarazo, no se pueden modificar. Otros sí son evitables, como los partos instrumentales o los trabajos de parto muy prolongados”. Por su parte, otros factores, como la obesidad y la constipación, son controlables. “Existen ejercicios que se enfocan en fortalecer el componente muscular del piso pelviano y que, correctamente indicados y con la guía de personal idóneo, pueden ser útiles en la prevención de la génesis del prolapso y en el tratamiento de algunos tipos de incontinencia de orina, o de prolapsos pequeños”, destaca. Y explica que “el tratamiento del prolapso puede ser conservador o quirúrgico”. En este sentido, “no hay evidencia que reporte algún tipo de superioridad de uno sobre el otro. No obstante, la severidad del prolapso, la edad de la paciente, su vida sexual, el estado neurológico, las comorbilidades y, fundamentalmente, su deseo, nos podrán ayudar a iniciar un manejo quirúrgico, o no quirúrgico”. En lo que concierne a la alternativa no

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quirúrgica, el panorama es simple: “El tratamiento médico de este tipo de patología, gira alrededor del uso de pesarios vaginales, que son objetos generalmente de silicona, que se presentan en diferentes formas y tamaños, y permiten soportar mecánicamente los órganos prolapsados y evitar su salida. Los pesarios, son utilizados si la persona desea posponer o evitar una cirugía”, señala. El escenario, se hace más complejo al plantear el aspecto quirúrgico. Este punto, el entrevistado, especialista en Cirugía General, lo ilustra con su explicación: “El objetivo de la cirugía, con cualquier técnica quirúrgica, es recuperar la anatomía vaginal y la función sexual, restaurar y preservar las funciones vesical e intestinal. Históricamente, hemos tenido el concepto (no siempre basado en evidencia científica) de que el resultado de los tratamientos quirúrgicos de los prolapsos genitales con técnicas convencionales devenía en altos porcentajes de fracaso. Por este motivo, a principios del siglo XX comenzaron a idearse técnicas quirúrgicas cuyo objetivo era que el tejido del piso pelviano dañado fuera reemplazado por otro tejido, como la fascia lata, aponeurosis de vaina de los rectos y hasta vagina. Esto, fue el punto de partida para el advenimiento de los biomateriales, que han ido evolucionando progresivamente en el tiempo, y dieron origen a una gran variedad de mallas con características particulares”, relata. “El polipropileno macroporo monofilamento, es el más utilizado en la actualidad a nivel mundial ya que, al poseer poros mayores a 75 micras, permite el ingreso al tejido protésico de fibroblastos y macrófagos, lo que le da gran flexibilidad y alta resistencia, y contribuye a disminuir la tasa de infección. Esto trajo aparejado la aparición de kits comerciales de malla de polipropileno que, al

Dr. Daniel Adamo

presentar técnicas estandarizadas para su utilización, resultan en un menor tiempo quirúrgico, menor sangrado, menos complicaciones inmediatas y menor dolor posoperatorio. Por esta razón, la utilización de mallas se transformó en el tratamiento por excelencia”, concluye al respecto. Sin embargo, “con el pasar de los años, comenzaron a ser publicados, en la literatura científica mundial, trabajos y comunicados donde se pone en evidencia que el uso de las mallas sintéticas no siempre es la solución correcta para el tratamiento de todas las pacientes con prolapso que optan por una técnica quirúrgica”, advierte Adamo, que integra la Asociación Argentina para el Estudio del Climaterio (AAPEC) y la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de La Plata (SOGLAP), en la que es vocal titular. En el último tiempo, se han producido novedades significativas, que el profesional describe: “En 2008, la Food and Drug Administration (FDA) advirtió sobre el uso indiscriminado de estas mallas, y recomendó a los cirujanos que realicen una valoración de los riesgos y beneficios de las mallas vaginales en cada paciente. Posteriormen-

te, en julio de 2011, emitió otra nota, más contundente que la anterior, en la que advierte a los profesionales de la salud y a los pacientes sobre el riesgo del uso indiscriminado de mallas para la corrección del prolapso genital, que incluye complicaciones como la extrusión de la malla, la infección, el dolor crónico y la dispareunia. No existe evidencia respecto a que en todas las pacientes la corrección con malla se asocie a mayor beneficio clínico, ni a mejor calidad de vida”, resalta. Como queda evidenciado a través de las palabras del profesional, la utilización de las mallas vaginales es un terreno cargado de controversias que no han menguado en la actualidad. “Debido al surgimiento de nuevas complicaciones con el uso de estos elementos sintéticos, se ha comenzado a revisar la evidencia y a evaluar trabajos de cirugías convencionales. Se concluyó que la dimensión real de esta recurrencia de los prolapsos, ha sido evaluada de forma parcial y superficial, lo cual sirvió para que estos datos hayan sido interpretados a gusto de los defensores de la malla, o de los que defienden la cirugía tradicional”, plantea el docente de la Cátedra de Ginecología “A” de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP). El panorama descripto, hace necesaria una reflexión que sintetice el estado actual de situación, y el doctor Adamo, expresa su opinión: “Con respecto al tratamiento quirúrgico del prolapso, luego de un hito tan importante como fue el advenimiento de las mallas protésicas, todavía no está todo dicho. Como conclusión, podríamos decir que el tiempo y la experiencia que de este deviene, serán los encargados de la maduración de estas nuevas estrategias para que, luego de este proceso, prevalezcan las que con más eficacia y menos daño cumplan con el objetivo de devolver la anatomía y funcionalidad al piso pelviano dañado”. ■ 31

REUMATOLOGÍA

III Simposio de Invierno de Reumatología Organizado por la Sociedad Argentina de Reumatología, y la Asociación de Reumatología del Noreste Argentino, se desarrollará entre el 30 y 31 de mayo en Puerto Iguazú. El Dr. Gustavo Citera, presidente de la SAR, adelanta los ejes temáticos principales, y repasa la actualidad de las afecciones reumáticas más frecuentes.

os días 30 y 31 de mayo se realizará en Puerto Iguazú, Misiones, el III Simposio de Invierno de Reumatología, que organiza la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR) y la Asociación de Reumatología del Noreste Argentino (ARNEA). El doctor Gustavo Citera, presidente de la SAR, en diálogo con Prescribe, repasa los principales ejes temáticos sobre los cuales girará este encuentro científico, su modalidad, y las novedades en el ámbito de la especialidad. Los temas relevantes, serán la artritis reumatoidea (AR), el Lupus Eritematoso Sistémico (LES) y el Síndrome Antifosfolípidos (SAF): “Se establecerán debates acerca de las patologías y también se realizarán presentaciones de casos clínicos. Precisamente, estos son temas muy importantes para los reumatólogos, acerca de los cuales se cuenta con mucha información nueva y controvertida para debatir qué tipo de tratamiento se debe indicar a estos pacientes”, explica el entrevistado. Un dato para resaltar, es que este es primer Simposio de Invierno coorganizado con la ARNEA, ya que la SAR interactúa con las filiales de todo el país, para realizar estos simposios, una vez en cada una de ellas. Su lema, “Por una reumatología argentina que se construya desde todo el país, se apoye y refleje en Latinoamérica y se proyecte al mundo”, es un reflejo de este espíritu. “Lo fundamental de los simposios de invierno es mantener un programa de 34

educación médica continua, de temas de actualización y de interés de la reumatología”, destaca. Además, “se busca, sobre todo, fortalecer las filiales y sus zonas de influencia; por eso, el simposio se realiza en el ámbito de la filial al cual acuden muchos profesionales de la región”. El encuentro convoca, entre otros profesionales, a médicos reumatólogos, traumatólogos, generalistas y ortopedistas. Por otra parte, tal como se viene realizando desde ediciones anteriores, la Sociedad Argentina de Reumatología otorgará becas de pasantías cortas a jóvenes profesionales de distintas provincias del país. Sobre este tema, el doctor Citera, señala que los jóvenes profesionales ganadores de la beca del año pasado “presentarán este año un informe en relación con las actividades que desarrollaron con la beca otorgada”. El viernes, durante la primera jornada del Simposio de Invierno de Reumatología, se realizarán charlas, sesiones plenarias, debates y controversias. En tanto, el sábado, la actividad será de medio día y consistirá, sobre todo, en la presentación de casos clínicos con discusión posterior. La tercera edición de este encuentro de la SAR, promete novedades de gran interés en cuanto a los tratamientos del lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoidea y el síndrome antifosfolípido. En este punto, el doctor Citera considera importante remarcar que, más allá de las nuevas herramientas terapéuticas, “se debe enfatizar en que el paciente con artritis

tenga contacto con el médico en forma temprana, ya que uno de las principales factores para el éxito terapéutico es un diagnóstico precoz, que asegure un tratamiento más efectivo”. Precisamente, para lograr un diagnóstico precoz, desde la SAR se estimula fuertemente, tanto a los clínicos, para que deriven, como a la población en general para que consulte al reumatólogo ante cualquier síntoma sugestivo de artritis. “Los especialistas, a través del examen físico, diferentes tests de laboratorio, y actualmente la ultrasonografía, es decir, la ecografía músculo-esquelética, pueden determinar el grado de artritis que afecta a cada persona”, subraya el actual presidente de la institución que reúne a los reumatólogos argentinos. En el caso de una artritis reumatoidea avanzada, “el tratamiento se realiza con medicaciones específicas, tales como drogas modificadas de la enfermedad (DMAR), que tienen al metrotexato como la principal y la que se utiliza con mayor frecuencia. Sin embargo, también se emplean otros fármacos como la leflunomida o la sulfasalazina, entre otras”, señala. Al referirse a los tratamientos farmacológicos, el profesional reconoce que un porcentaje de pacientes no responde adecuadamente a las drogas mencionadas. En estos casos, “se realizan combinaciones de drogas o se adicionan nuevos tratamientos, que en la actualidad se dividen en dos grupos, los medicamentos biológicos y nuevas drogas sintéticas específicas”.

REUMATOLOGÍA

Los fármacos biológicos se vienen utilizando desde hace más de diez años, y continúan demostrando su gran utilidad y seguridad en pacientes con AR severa. En septiembre de 2013, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), aprobó tofacitinib, el primer inhibidor de las vías de activación de citoquinas en AR, que se administra por vía oral, y su eficacia resultó semejante a la de los agentes biológicos, según comenta el reumatólogo. Y detalla: “Se trata de una medicación con un nuevo mecanismo de acción y, a diferencia de los biológicos, que actúan sobre una citoquina, actúa sobre varias citoquinas. Además, los biológicos se elaboran sobre la base de cultivos celulares y su aplicación se efectúa de modo subcutáneo o intravenoso, mientras que esta es una medicación oral”. El conocimiento de las enfermedades reumáticas se incrementó considerablemente en los últimos tiempos, tanto en nuestro país como en el mundo. Al respecto, el doctor Citera comenta: “Hoy en día conocemos muy bien los mecanismos por los cuales muchas de estas enfermedades se producen, y esto nos ha permitido desarrollar terapias nuevas que permiten controlar adecuadamente la mayor parte de estas enfermedades, siempre y cuando se realice la consulta lo más tempranamente posible”, subraya.

Embarazo y fertilidad “Manifestaciones Reumáticas en la Infección por HIV: Pasado y Presente”, es uno de los temas que incluye el programa científico del Simposio, entre otros como las afecciones relacionadas con el embarazo y la fertilidad, debido a que estas afectan principalmente a mujeres jóvenes en edad reproductiva. “Fertilidad en pacientes tratadas con ciclofosfamida” y “Lupus-SAF y embarazo”, tendrán un espacio destacado y revisten gran impor-

entrevistado señala que “los corticoides son de suma utilidad, sobre todo en las etapas agudas, dado que favorecen su control por ser las herramientas que primero actúan desinflamando el riñón”. No obstante, aclara, “los corticoides no constituyen el tratamiento de base de las nefritis lúpicas, sobre todo en su forma severa, donde se deben asociar otras medicaciones”.

Dr. Gustavo Citera

tancia, ya que, por ejemplo, “una madre con lupus, con ciertas características, puede tener un niño con lupus neonatal. Por ello, se explicarán cuáles son los riesgos de esta situación y cómo se debe realizar su tratamiento”, comenta el doctor Citera, quien además se desempeña como jefe de la Sección de Reumatología del Instituto de Rehabilitación Psicofísica. Y advierte acerca de la necesidad de “conocer el manejo de una enfermedad reumática durante el embarazo, ya que no se pueden indicar ciertas medicaciones que podrían afectar al feto”. Con respecto al lupus, “se tratará específicamente su tratamiento y cuáles son los principales factores pronósticos. La fertilidad –aclara–, prácticamente no se ve afectada, excepto en aquellas mujeres que tienen síndrome antifosfolipído primario o asociado al lupus”. “Particularmente, el síndrome antifosfolípido es una patología que predispone a la mujer a tener abortos espontáneos, debido a que produce una serie de efectos a nivel de la placenta. De todas maneras, si es diagnosticado a tiempo, se puede realizar un tratamiento para impedir el aborto y favorecer de ese modo que el embarazo llegue a término”, explica. En el caso de las nefritis lúpicas, el

Con respecto a la esclerosis sistémica, el especialista señala que “si bien no se cuenta con datos fehacientes sobre mortalidad por esta causa, sí se conoce que hoy en día puede ser controlada, y la principal causa de muerte por esta afección se relaciona con el compromiso pulmonar. Entonces, su reconocimiento temprano y el tratamiento adecuado de esta complicación, permiten que las personas con esclerosis sistémica puedan tener en la actualidad una sobrevida más prolongada”. Del mismo modo, “aquellos pacientes que puedan presentar un compromiso renal, que años atrás constituía una de las principales causas de mortalidad, también se han visto beneficiados por el reconocimiento temprano y el tratamiento con medicaciones específicas, con la consecuente mejora de su sobrevida”. A modo de conclusión, el doctor Gustavo Citera remarca que “desde la SAR estamos muy contentos con los logros alcanzados por parte de este Simposio de Invierno, ya que hace tres años que comenzamos a organizarlo, tímidamente y sin imaginar que tendría tanta repercusión, tanto por parte de los especialistas en Reumatología como de otros profesionales de la salud”. Con los cupos de asistencia completos, el presidente de la SAR expresa que “estamos muy conformes, ya que es fundamental la actualización en la especialidad debido a que la medicina cambia constantemente, y esto trae consigo beneficios para el paciente”. ■ 35

REUMATOLOGÍA

La Fiebre Reumática, bajo la lupa Manifestación reumática de la infección estreptocóccica, se la consideraba prácticamente erradicada, pero continúa vigente. La Dra. Carmen De Cunto explica con detalle de qué se trata, en un adelanto de su exposición en el III Simposio de Invierno de la SAR, titulada “Manifestaciones reumáticas del estreptococo, un cuento de nunca acabar”.

ntre las manifestaciones reumáticas por causa del estreptococo, la Fiebre Reumática (FR) ocupa un lugar preponderante. Sobre ella girará una parte importante de la conferencia que la doctora Carmen De Cunto dictará en el marco del III Simposio de Invierno de la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR). En la exposición, también estarán presentes otras manifestaciones sobre las que se posará la descripción de la jefa de la Sección Reumatología Pediátrica del Departamento de Pediatría del Hospital Italiano de Buenos Aires. La especialista, le adelanta a Prescribe algunos de los planteos que llevará al encuentro científico que se realizará en el Grand Hotel Iguazú. “La infección por estreptococo β hemolítico del grupo A es responsable de varias complicaciones no supurativas de la infancia. Entre las complicaciones que puede generar la infección estreptocóccica en la edad pediátrica, se encuentran la fiebre reumática, la artritis posestreptocóccica, el eritema nodoso, la glomerulonefritis posinfecciosa, las vasculitis (púrpura de Schönlein Henoch, poliarteritis nodosa cutánea) y el PANDAS, (acrónimo de ‘pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders’)”, indica la entrevistada, a modo introductorio. Luego de las décadas de 1980 y 1990, se creía que la fiebre reumática, estaba prácticamente erradicada. Sin embargo, en la actualidad, continúa siendo una importante causa de morbilidad y 38

Gráfico 1

mortalidad en los países en desarrollo. Según la entrevistada, se trata de “la principal responsable del compromiso cardíaco adquirido en niños y adolescentes en esos países. La FR sigue siendo la manifestación reumática más característica de esta infección, reconocida desde la antigüedad y considerada una enfermedad de muy baja

“...si bien la incidencia ha disminuido con respecto a datos de la segunda mitad del siglo XX, la FR continúa siendo diagnosticada en las regiones del norte, especialmente en el noreste”.

prevalencia gracias al avance en la prevención por el uso de la penicilina y el acceso a la atención médica primaria”. No obstante, “sigue siendo un problema de salud pública en gran parte del mundo”, señala la profesional y remite al gráfico 1, que acompañan esta nota y que “muestra la prevalencia mundial de cardiopatía reumática, adaptado de Bryant et al. Circulation 2009; 119:742-753”. Bajo nivel socioeconómico, condiciones ambientales inadecuadas, desnutrición, hacinamiento y ciertas condiciones climáticas, constituyen factores que predisponen a padecer una infección estreptocóccica. Según explica la doctora De Cunto, en nuestro país, “si bien la incidencia ha disminuido con respecto a datos de la segunda mitad del siglo XX, la FR continúa siendo diagnosticada en las regiones del norte, especialmente en el noreste, en las zonas fronterizas con Brasil, donde la enfermedad es aún muy prevalente”.

REUMATOLOGÍA

“La fiebre reumática –continúa–, es más frecuente entre los 5 años y los 15 años de edad, aunque existe un pequeño porcentaje (6,2%) de pacientes menores de 5 años que pueden padecerla. Esto se debería, probablemente, a la concurrencia a jardines maternales a edades más tempranas”. En cuanto a las manifestaciones de la fiebre reumática, ocurren una a tres semanas después de la infección estreptocóccica de la orofaringe, que suele ser sintomática en solo el 60% de los casos. En este punto, la entrevistada explica que “las manifestaciones clínicas clásicas siguen siendo las descriptas en los criterios de Jones (ver cuadro 2); como criterios mayores: artritis, carditis, corea, eritema marginado y nódulos subcutáneos”. La profesional, especifica que la artritis es la manifestación más frecuente (70 % de los pacientes), aunque, también, la menos específica. Al respecto, detalla: “Las características típicas de la artritis son la naturaleza casi siempre migratriz, transitoria y autolimitada, que suele comprometer grandes articulaciones como rodillas, tobillos, y codos, por ejemplo. En general, persiste por dos o tres días en cada articulación y desaparece en dos o tres semanas sin dejar secuelas”, aclara. La carditis es la segunda manifestación más frecuente (50,8% de los pacientes), pero “la más importante en morbilidad y mortalidad”. En este sentido, explica que “la endocarditis, que es la forma más frecuente de compromiso cardíaco, puede ser asintomática o manifestarse como soplo cardíaco, reflejando un compromiso mitral y/o aórtico. La insuficiencia mitral es la alteración valvular más frecuente”. Y agrega que aproximadamente dos tercios de las alteraciones valvulares que ocurren en la fase aguda, son transitorias y no indican defecto valvular permanente. Existen también carditis subclínicas o “silentes”,

obsesivo-compulsivos y déficit de atención. “Es una manifestación tardía y aislada en la mayor parte de los casos, y, por esta razón, no se observan reactantes de fase aguda en el laboratorio ni la evidencia de la infección estreptocóccica reciente”, amplía.

Dra. Carmen De Cunto

que suelen ser detectadas por anormalidades en el ecocardiograma (ECO) Doppler. La corea de Sydenham es la tercera manifestación más común, con frecuencias que oscilan entre el 15% y el 35,2%, según estudios realizados en Brasil, donde la enfermedad es endémica. “Esta alteración extrapiramidal, se caracteriza por movimientos rápidos, incoordinados, involuntarios, usualmente bilaterales y generalizados, que se agravan con estímulos visuales o auditivos, y desaparecen durante el sueño”, informa la especialista. Y explica que, aunque es autolimitada, se le asocian anormalidades neuropsiquiátricas, como desórdenes

“...la evidencia de infección estreptocóccica, puede ser detectada por cultivo de fauces, pruebas rápidas para detección de antígenos y determinación de niveles de anticuerpos contra la estreptolisina O (AELO o ASTO)”.

Con respecto al eritema marginado y los nódulos subcutáneos son manifestaciones “poco frecuentes” (2% al 3%), pero “muy específicas”. Consultada al respecto, la doctora De Cunto responde que “la evidencia de infección estreptocóccica, puede ser detectada por cultivo de fauces, pruebas rápidas para detección de antígenos y determinación de niveles de anticuerpos contra la estreptolisina O (AELO o ASTO). La detección de títulos elevados de antiestreptolisina O –detalla– confirman el antecedente de infección estreptocóccica reciente. Sin embargo, un 20% de los pacientes pueden tener títulos bajos. En esos casos, es probable que la determinación se haya realizado muy cerca del momento del contacto con el estreptococo y, por ende, todavía se encuentre en la fase de iniciación de la respuesta inmune. Una segunda determinación, a los 15 días de la primera, nos permitirá detectar el ascenso del título”.

Los criterios de Jones, tener o no tener FR Con la fiebre reumática se da una situación particular: si bien se trata de una enfermedad aún subdiagnosticada, en algunas poblaciones está diagnosticada en exceso. En relación con este punto, De Cunto relata: “Hace más de 60 años que Jones creó los criterios que todavía se utilizan como una guía para el diagnóstico de la fiebre reumática”. Y reconoce que “la gran contribución de Jones fue crear un conjunto de criterios clínicos, con cierta precisión diagnóstica, que pueden ser usados en todas las poblaciones”. 39

REUMATOLOGÍA

“A partir de entonces –continúa–, cuatro modificaciones fueron realizadas por la Asociación Americana de Cardiología, la última, en 1992. La presencia de dos criterios mayores, o uno mayor y dos menores, asociada a la evidencia de infección estreptocóccica reciente, orienta el diagnóstico de la enfermedad”, informa. Pero, considera importante enfatizar que “un grupo importante de pacientes no satisfacen estos criterios en el inicio de la enfermedad. En la presencia de corea o carditis aislada, el diagnóstico puede hacerse sin la necesidad de otros criterios. Los criterios revisados de Jones deben ser utilizados solo para el primer episodio agudo de la fiebre reumática y no para sus recurrencias”, subraya. En el año 2000, los miembros del Comité para Fiebre Reumática, Endocarditis y Kawasaki de la Asociación Americana de Cardiología, se reunieron con un grupo de especialistas internacionales para reevaluar los criterios de Jones y sus sucesivas revisiones. El objetivo del grupo fue “reevaluar la precisión de los criterios para el primer episodio de la enfermedad y discutir si técnicas más modernas como el ECO-Doppler a color podrían ser adicionadas al criterio para el

“La gran contribución de Jones fue crear un conjunto de criterios clínicos, con cierta precisión diagnóstica, que pueden ser usados en todas las poblaciones”. diagnóstico de carditis reumática. El grupo reafirmó la validez de los criterios revisados en 1992, los consideró como patrón para el diagnóstico de episodio inicial agudo de fiebre reumática, y ninguna otra versión fue sugerida”, comenta De Cunto. Y continúa explicando que, presentaciones poco usuales de la fiebre reumática aguda, con una variedad de manifestaciones clínicas que no satisfacen los criterios revisados de Jones, podrían conducir a errores o retraso en el diagnóstico. “Hace alrededor de 30 años, comenzaron a aparecer descripciones de niños que, habiendo presentado evidencia de una faringitis estreptocóccica reciente más la

presencia de artritis (no siempre migratriz), no cumplían con los criterios de Jones para el diagnóstico de FR. Inicialmente, no se les indicaba tratamiento profiláctico con penicilina como a los pacientes con fiebre reumática. Entonces, comenzaron a publicarse series de casos que mostraban que algunos de esos pacientes desarrollaban un cuadro típico de FR con carditis, frente a la reinfección faríngea con el estreptococo β hemolítico del grupo A. De este modo, surge el término de ‘artritis posestreptocóccica’, y la necesidad del criterio clínico para detectar a estos pacientes que, a pesar de no cumplir con los criterios de Jones, pueden desarrollar carditis en episodios recurrentes si no se les administra profilaxis antibiótica”, destaca. La otra cara del problema, que aún persiste, es el sobrediagnóstico de la fiebre reumática. “Dado que la faringitis estreptocóccica es una infección muy prevalente en la infancia (un tercio de las faringitis en este grupo etario es de etiología estreptocóccica), es muy común la detección de títulos altos de antiestreptolisina (AELO o ASTO), que además pueden permanecer altos por un período de varios meses”, explica De Cunto. A ello se suma que “la asociación de dolores musculares y/o articulares concomitantes que presentan algunos niños con faringitis estreptocóccica, pueden confundir inicialmente al médico, que debe diferenciarlos de un cuadro más complejo y posterior a la infección, como son la fiebre reumática o la artritis posestreptocóccica”. Por otra parte, cabe recordar que existe predisposición genética a padecer estas enfermedades, por eso, “es indispensable interrogar acerca de antecedentes familiares de FR y, además, considerar el medio (país, población, etnia) en el que se trabaja, para considerar la frecuencia potencial de este diagnóstico”, concluye la profesional. ■

REUMATOLOGÍA

Artritis Reumatoidea temprana El Dr. Gustavo Nasswetter, analiza las alternativas terapéuticas y marca la necesidad de actuar con celeridad para frenar el daño estructural que produce esta enfermedad. Además, adelanta cómo tratará el tema en el marco del III Simposio de Invierno de la SAR.

l tiempo perdido puede representar, en medicina, un obstáculo prolongado en el tratamiento de enfermedades complejas. Lo que no se ha logrado en el momento indicado, muy difícilmente se alcance cuando el calendario avanzó demasiado. Tratar un cuadro en sus inicios, y evitar de este modo que se produzca un avance importante, es una premisa general que los médicos deben siempre tener en cuenta como guía de su accionar. La artritis reumatoidea (AR) no es la excepción a esta regla, y los beneficios de combatirla en sus comienzos, son indudables. El doctor Gustavo Nasswetter se enfoca en este tema y, con simpleza, señala cómo redunda en una utilización completa de las alternativas de tratamiento. En diálogo con Prescribe, en la División de Reumatología del Hospital de Clínicas “José de San Martín”, donde es jefe del Servicio, el doctor Nasswetter contextualiza: “La artritis reumatoidea es una enfermedad que se observa, sobre todo, en personas jóvenes, más frecuentemente en mujeres en edad fértil. Tiene una proporción de 6 a 1 en relación con los varones. En rigor, se puede ver tempranamente o tardíamente”. Tras esta apreciación de carácter general, el especialista se centra en su tema de interés: “El hecho de focalizarnos en la AR temprana, se debe a que es en las primeras etapas de la enfermedad, en los primeros meses y, fundamentalmente, en los primeros dos años, cuando se produce el mayor daño estructural en las articulaciones. De ahí que, en la medida que podamos 42

diagnosticar más rápida y precozmente a los pacientes y, por ende, tratarlos adecuadamente con más celeridad, mayores serán las posibilidades de éxito en evitar esa progresión al daño estructural y, por lo tanto, al trastorno funcional. Los criterios de diagnóstico de AR, que fueron actualizados en 2010, focalizan en cuanto al tiempo de evolución al menos seis semanas. Con esto, tratan de enrolar a pacientes con cuadros de poca evolución, para que uno pueda hacer este diagnóstico”, explica. Un punto que vale la pena destacar, es el reflejo en los hechos de esta búsqueda del diagnóstico temprano. Al respecto, el entrevistado señala: “Hemos creado, en muchos servicios del país, con la anuencia de la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR), consultorios de AR temprana, para pesquisar lo más rápidamente posible, y que otros especialistas (clínicos, internistas), si tienen alguna duda, puedan

“... es en las primeras etapas de la enfermedad, en los primeros meses y, fundamentalmente, en los primeros dos años, cuando se produce el mayor daño estructural en las articulaciones”.

estudiar con nosotros a estos pacientes y determinar si tienen diagnóstico de AR, para tratarlos precozmente”. Y aclara que estos consultorios se encuentran en distintos servicios de Reumatología: uno de ellos en el Hospital de Clínicas, en la Ciudad de Buenos Aires, y también hay varios en distintas provincias del país. Llegar rápidamente al diagnóstico de AR, depende de una serie de pasos que el médico debe dar. En este punto, el especialista, explica: “Se debe prestar atención a los pacientes que tengan inflamación en articulaciones. Es decir, que no solo padezcan dolor, sino que las articulaciones –sobre todo si son varias– se tornan tumefactas. La AR, por lo general, es una poliartritis simétrica, de pequeñas y grandes articulaciones, con rigidez por reposo. Entonces, el paciente puede comenzar con pocos síntomas pero, cada uno que vaya agregando, constituye un alerta. Hay que hacer una rutina de laboratorio y ver si los reactantes de fase aguda (eritrosedimentación, PCR) están alterados. Si es necesario, en función de esa clínica, solicitar autoanticuerpos (factor reumatoideo, anti-CCP). Y también, diagnósticos por imágenes, desde el más simple, que es la radiografía (aunque, a veces, tarda un tiempo en producirse la expresión, en casos de mayor afectación, como las erosiones en AR), hasta otros más sensibles. Estos son quizás de uso menos posible en la práctica clínica diaria, pero pueden mostrar lesiones más tempranamente, como la ultrasonografía o la resonancia nuclear magnética”, indica el reumatólogo.

REUMATOLOGÍA

Y agrega: “Todo esto, permite el diagnóstico temprano de AR y aprovechar lo que nosotros llamamos ‘la ventana de oportunidad terapéutica’ para actuar con la medicación de fondo, es decir, no solo con lo sintomático, sino con las drogas modificadoras de la enfermedad lo más rápido posible, para actuar sobre el curso evolutivo”, agrega. Tras el diagnóstico temprano, que prepara el escenario para buenos resultados en el tratamiento, hacen su aparición los fármacos. Sobre este tema, el doctor Nasswetter asevera que “existe un ‘gold standard’, una vez realizado el diagnóstico de AR, que es el metotrexate. Si no hay una contraindicación, esta droga, como monoterapia o en combinación con otras drogas modificadoras de enfermedad sintéticas, es lo que indicamos primariamente en esta patología”. En caso de existir alguna contraindicación para metotrexate, “otros medicamentos como sulfasalazina, leflunomida (aunque tiene un perfil bastante similar al metotrexate) e hidroxicloroquina, también están disponibles como primera línea de tratamiento de drogas modificadoras de la enfermedad. Todas estas drogas tienen una latencia de acción, y también podemos usar, simultáneamente, dosis de corticoides, en general, bajas”, explica. La entrevista con Prescribe, se dio luego de una reunión de los profesionales de la División de Reumatología del Hospital de Clínicas, en la que los corticoides fueron uno de los temas centrales: “Justamente, en el Ateneo Bibliográfico, estuvimos recordando la actualización de las recomendaciones de la Liga Europea de Lucha contra el Reumatismo (EULAR), que aconseja usar, hasta durante seis meses, dosis bajas de corticoides con metotrexate (solo, o en combinación), con la idea de ir bajándolos lo más rápidamente posible, una vez que las drogas comienzan a actuar y el paciente mejora”, relata el jefe del área.

Dr. Gustavo Nasswetter

Un avance del simposio Este año, la SAR llevará a cabo su III Simposio de Invierno, que se realizará los días 30 y 31 de mayo, en Puerto Iguazú (ver nota aparte). En ese contexto, el doctor Gustavo Nasswetter tendrá una participación destacada, ya que estará a cargo de la conferencia “Manejo de la AR temprana en la práctica diaria”, que dictará la primera jornada de actividad científica. “El título, nos habla de artritis muy temprana; son pacientes que no tienen más de seis semanas de evolución de un cuadro inflamatorio articular, y planteamos cómo se debe manejar el médico en la práctica diaria. Es decir, cómo se enfoca, se estudia, se hace el diagnóstico (por eso me propuse un caso clínico como gatillo de la discusión), y cómo se trata”, anticipa el

“En lo que se debe insistir, es en estar atentos para no perder la ‘ventana de oportunidad terapéutica’”.

reumatólogo, que se desempeña como director de la Carrera de Médicos Especialistas en Reumatología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA). En su exposición, el entrevistado procurará “abordar con bibliografía actualizada los distintos elementos de diagnóstico, como, por ejemplo, la ultrasonografía o la resonancia nuclear magnética, y cómo puede manejarse el reumatólogo. Analizaremos el valor del laboratorio, los autoanticuerpos. Vamos a repasar los criterios de diagnóstico y su utilidad en estos casos, o no. Y cómo hacer el enfoque terapéutico, una vez que se llega a la decisión de que el paciente tiene una AR, o si se piensa que no reúne criterios suficientes y se trata de una artritis indiferenciada, que tiene un enfoque un tanto diferente”. Con su gran experiencia en AR, el doctor Nasswetter hace un balance sobre el panorama actual de la enfermedad: “Creo que se avanzó enormemente en distintos aspectos. En primer lugar, en el de concientización del especialista y de los médicos que reciben a pacientes con cuadros articulares inflamatorios. Segundo, en los métodos diagnósticos, ya que en los últimos años contamos con elementos como los anti-CCP (anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados) de nueva generación, que son más sensibles y específicos. Existen diagnósticos de imágenes más extendidos y más sensibles en el uso. Y también, nuevas drogas modificadoras de enfermedad, que nos ofrecen un amplio espectro. En este sentido, los agentes biológicos han significado un indudable avance terapéutico, e incluso pueden utilizarse asociados al metotrexate en etapas tempranas de la artritis reumatoidea si existen factores de mal pronóstico para el paciente”, resalta el profesional. Y, a modo de conclusión, agrega que, “en lo que se debe insistir, es en estar atentos para no perder la ‘ventana de oportunidad terapéutica”. ■ 43

REUMATOLOGÍA

Manifestaciones reumáticas en la infección por VIH Enfocado en su estudio desde 1987, el Dr. Alberto Berman cuenta la evolución que ha tenido su abordaje al compás de los avances que transformaron el sida en una enfermedad crónica. El reumatólogo expondrá sobre este tema en el próximo Simposio de Invierno de la SAR.

l doctor Alberto Berman es profesor de Medicina Interna y del Área de Reumatología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán (UNT), presidió la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR), y es un destacado investigador con un interés especial en las manifestaciones reumáticas de la infección por VIH. Desde 1987, está abocado a la tarea de describirlas y analizarlas. Prescribe, tiene la oportunidad de dialogar con él sobre este tema que contará, además, con un espacio destacado en el programa del III Simposio de Invierno de la SAR, que se realizará los días 30 y 31 de mayo, en Puerto Iguazú (ver nota aparte). En diálogo con Prescribe, el reumatólogo sintetiza su recorrido en la investigación de las manifestaciones reumáticas del sida: “Mis primeros estudios los hice en Estados Unidos, con el doctor Luis Espinoza, en Tampa, donde hice mi entrenamiento. Luego, continué en la Argentina, donde trabajé con Graciela Reboredo, en el Hospital de Clínicas, y con el doctor Pedro Cahn, en el Hospital Fernández; después, seguí en Tucumán”. El intenso camino recorrido por el doctor Berman, ha tenido resultados fructíferos, con varios aportes en los que fue punta de lanza, al descubrir patologías reumáticas en pacientes con VIH. “Fuimos los primeros en describir las manifestaciones reumáti46

cas en el VIH, en 1987”, señala. Y explica que “las manifestaciones reumáticas más frecuentes son los dolores articulares, es decir, las artralgias. También, hemos descripto la artritis relacionada con el VIH. Hay manifestaciones musculares, como la polimiositis y la dermatomiositis. Se ha descripto la vasculitis, también un síndrome de infiltración linfocitaria difusa que es similar al Sjögren, en el que se produce sequedad ocular y bucal, pero que es originado por el VIH y no por una enfermedad autoinmune. En general, esas son las más frecuentes”, señala. El entrevistado agrega que “describimos por primera vez lo que denominamos Síndrome Articular Doloroso, dolor intenso que se produce en la articulación, que puede durar 24 ó 48 horas”. Poco queda, en la actualidad, de lo que el sida representaba en la época en la

“Lo más importante, es que no dejemos de pensar que el virus está entre nosotros, que forma parte de la vida cotidiana de nuestros pacientes”.

cual el doctor Berman comenzaba a trabajar exhaustivamente en la descripción de las manifestaciones reumáticas, ya que hoy en día está considerada como una enfermedad crónica. El entrevistado señala estos cambios y, en sus palabras, se evidencia la radicalidad de la modificación del panorama relativo a la infección por VIH: “Cuando comencé a hacer mis primeros estudios en manifestaciones reumáticas, había mucha discriminación”, recuerda. En la actualidad, la situación ha cambiado radicalmente: “Antes, se hablaba de factores de riesgo y, hoy, hablamos de conductas de riesgo. En 1987, había un 3% de pacientes que no podíamos identificar a qué grupo de riesgo pertenecía. En ese momento, los grupos de riesgo eran los homosexuales, los adictos a drogas por vía endovenosa y los transfusionales. En cambio, en la actualidad, sabemos que el contagio más importante es el heterosexual y, del cual antes no se hablaba. Ese 3% desconocido, eran heterosexuales”, concluye al respecto. El profesional recuerda también que en sus inicios en el tema, “nos costaba mucho reconocer las manifestaciones reumáticas, que hoy en día se reconocen tempranamente. Incluso, hay un pequeño porcentaje de pacientes que debuta con un cuadro reumatológico y, a partir de ahí, se hace el diagnóstico diferencial sobre si el paciente es, o no, portador de VIH”.

REUMATOLOGÍA

Y agrega: “No solo nos costaba reconocerlas, sino que muchos reumatólogos planteaban la inexistencia de las manifestaciones reumáticas por VIH; en la actualidad, están plenamente convencidos de estas manifestaciones”, indica, yendo al punto central de la conversación con esta revista.

Dr. Alberto Berman

“Ha cambiado la frecuencia y el espectro de las manifestaciones reumáticas”, continúa explicando. “Quizás, no se vea el mismo tipo de manifestaciones, pero sí más cuadros de tipo infeccioso (ya sea articulares o musculares). Esto, quizás sea por la misma cronicidad del VIH, y por los tratamientos con la terapia HAART”. El facultativo, subraya: “El tratamiento no ha cambiado. Se debe tratar al paciente reumático como si no tuviera el VIH. Pero también, esto depende del estadio en el que se encuentre la enfermedad. Si tenemos a un paciente infectado que tiene muy pocos CD4 (un tipo de linfocito que, de alguna manera, marca el grado de defensas), uno se ve limitado en el tratamiento. Pero, en general, se trata del mismo modo que a un paciente sin VIH”. El avance de la medicina ha sido constante y arrollador. Esto queda expresado claramente por el especialista tucumano, quien resalta que, “en las enfermedades reumáticas, se ha producido un giro de 180 grados desde el advenimiento de los agentes biológicos. Así como hay agentes monoclonales para partículas inflamatorias, o para elementos que producen inflamación, también existen terapias dirigidas contra la infección por VIH. La farmacología clínica ha progresado enormemente en los últimos diez años. Antes, la expectativa de vida de estos pacientes era muy corta, y hoy son crónicos. Incluso, hay reportes de pacientes reumáticos con VIH tratados con agentes biológicos”.

de Reumatología del Noreste Argentino. Se descuenta que su conferencia “Manifestaciones reumáticas en la infección por VIH”, concitará el interés de los reumatólogos que lleguen a Misiones. La participación del especialista será el día viernes 30 de mayo, a las tres de la tarde, en lo que será la primera actividad luego del almuerzo que disfrutarán los asistentes al encuentro. El expresidente de la SAR, se traza un objetivo definido en torno del cual está estructurada su disertación: “La idea es plantear lo que pasaba con la pandemia del VIH a nivel mundial, y lo que está ocurriendo en la actualidad. Analizaremos la modificación del espectro de las manifestaciones reumáticas por el advenimiento de la terapia HAART”, adelanta.

“El VIH, presente entre nosotros” Para poder encontrarse con la experiencia del doctor Berman, contada de primera mano, será necesario estar presente en el Grand Hotel Iguazú, que será escenario del III Simposio de Invierno de la SAR, en cuya organización participa también la Asociación

“En la actualidad, sabemos que el contagio más importante es el heterosexual y, del cual antes no se hablaba. Ese 3% desconocido, eran heterosexuales”.

El doctor Berman, apunta a dejar en claro la posibilidad de que el VIH esté presente en el momento de observar una expresión reumática en un paciente: “Lo más importante, es que no dejemos de pensar que el virus está entre nosotros, que forma parte de la vida cotidiana de nuestros pacientes. Tener presente que siempre puede ser una causa de esa enfermedad reumática que los aqueja”. A modo de mensaje final, enfatiza en lo que viene pregonando desde 1987, que es “prestar atención”. “Y hoy, creo que la mayoría de los reumatólogos lo tenemos presente y, ante ciertos cuadros articulares (tanto de dolor como de inflamación), o cuadros autoinmunes, podemos pensar que estamos ante un paciente portador de la infección por VIH. Me iría contento con que los reumatólogos y los médicos que escuchen mi conferencia, se vayan con la idea de que este virus está presente entre nosotros”, manifiesta al resumir la meta primordial de su exposición en el simposio. ■ 47

REUMATOLOGÍA

Artritis psoriásica y Espondiloartritis axial Se trata de dos enfermedades reumáticas incapacitantes y progresivas que tienen como denominador común el subdiagnóstico. Aquí, el Dr. Enrique Soriano, se refiere a esta cuestión, enfatiza la importancia de diagnosticarlas tempranamente para iniciar el tratamiento, y comenta las novedades al respecto.

a artritis psoriásica (AP) es una enfermedad inflamatoria, cuyos síntomas más visibles –los parches o placas de piel gruesa, enrojecida y con escamas, con prurito o dolor asociados con la psoriasis– tienden a invisibilizar el dolor y la progresiva pérdida de movilidad en las articulaciones de las manos, pies, muñecas, tobillos y rodillas. En más de la mitad de los casos, la AP se presenta en promedio entre siete y doce años después de la aparición de

“... se ha observado un incremento del 59% al 65% en la tasa de mortalidad de los pacientes con AP en comparación con pacientes sanos”. las placas en la piel, por lo que los pacientes tienden a recurrir primero a un dermatólogo. Pero además, un alto porcentaje de ellos demora mucho tiempo en reportarle a este profesional sus otras molestias, que incluyen la rigidez y el dolor en las articulaciones, la hinchazón de los dedos, la fatiga, la inflamación y el enrojecimiento de los ojos o problemas de visión borrosa, Incluso, algunos sufren dolores abdominales, diarrea, inapetencia y vómi50

tos, que pueden ocurrir si la enfermedad llega a afectar el área intestinal. El doctor Enrique Soriano, jefe de Reumatología del Hospital Italiano, enfatiza en el impacto que tiene la artritis psoriásica en la calidad de vida de quienes la padecen, explica que “es similar al que sufren los pacientes con artritis reumatoidea (AR), quienes ven afectada de manera importante su función física. Además, estudios recientes demuestran que la artritis psoriática se asocia con problemas de obesidad y un aumento del riesgo cardiovascular; y se ha observado un incremento del 59% al 65% en la tasa de mortalidad de los pacientes con AP en comparación con pacientes sanos”. Una de las características que diferencia la artritis psoriásica de la artritis reumaoidea, es que “compromete sistemas diferentes, tales como la piel, las uñas, el tracto gastrointestinal, las articulaciones, las entesis, y la columna vertebral”. Si se tiene en cuenta que alrededor del 40% de los pacientes con psoriasis desarrollan artritis psoriásica, la recomendación de los especialistas es que aquellos que se encuentran en tratamiento con un dermatólogo, le comenten a este la totalidad de sus síntomas y analicen en conjunto la posibilidad de consultar también a un reumatólogo, que podrá diagnosticar correctamente la artritis psoriásica. Los pacientes con AP presentan, en el 40% de los casos, una historia familiar de la enfermedad. Por esta razón,

“para efectuar el diagnóstico, el reumatólogo deberá tomar en cuenta los síntomas y la historia médica del paciente y de sus familiares cercanos, y realizar exámenes físicos, sanguíneos y de imágenes, que incluyen rayos X”, refiere el doctor Soriano. Por su parte, la espondilartritis axial es también una enfermedad debilitante, incapacitante y progresiva, que pertenece a las patologías reumáticas inflamatorias que afectan la columna vertebral, las articulaciones, los ligamentos y los tendones. Existen dos subgrupos en esta enfermedad: la espondilitis axial no radiográfica, que generalmente es una forma más temprana, en la cual no hay evidencia en rayos X; y espondilitis anquilosante, que corresponde a una etapa más avanzada, según detalla el reumatólogo. La principal manifestación de la espondilitis axial es la presencia de dolor lumbar inflamatorio por más de tres meses, generalmente en momentos de reposo (en la noche o durante

“Para la artritis psoriásica y la espondiloartritis axial, existen diferentes guías de tratamiento”.

REUMATOLOGÍA

“El diagnóstico a tiempo y el tratamiento adecuado pueden incidir en un pronóstico positivo para los pacientes”. las primeras horas de la mañana) y sin relación con ningún tipo de actividad física. Otros síntomas, pueden ser dolor nocturno, inflamación de las articulaciones y los ojos, afección intestinal (colitis o enfermedad de Crohn), y psoriasis. El doctor Soriano, también se refiere al subdiagnóstico de esta enfermedad. En Latinoamérica, los estudios epidemiológicos de la espondiloartritis axial son escasos. “Algunas estimaciones son inherentes a la espondilitis anquilosante e indican que su incidencia varía de 0,44 a 7,3 por cada 100.000 personas por año”, seña- Dr. la. Tanto la artritis psoriásica como la espondilitis axial, afectan la capacidad funcional de personas que se encuentran en plena edad productiva. La primera, afecta sobre todo a adultos entre 20 y 59 años, mientras que la segunda se da más en aquellos comprendidos entre los 35 y los 54 años. Por esta razón, la pérdida de productividad y la discapacidad que ambas enfermedades pueden generar, representan un grave problema económico para los pacientes y sus cuidadores.

Novedades en el tratamiento Al respecto, el doctor Soriano indica que, “para la artritis psoriási-

ca y la espondiloartritis axial, existen diferentes guías de tratamiento. En ambos casos, las terapias biológicas, especialmente con bloqueantes del factor de necrosis tumoral alfa, constituyen una fuente de esperanza para los pacientes. El desarrollo de una innovadora molécula, certilozumab pegol, otorga una respuesta rápida y sostenida en el tiempo. Esta nueva opción ya ha sido aprobada en Argentina y Chile, además de por la Food & Drug Adminitration (FDA) de Estados Unidos y la European Medicines Agency (EMA), y se encuentra en proceso de aprobación en el resto de América Latina. Una de las características estudiadas en este compuesto en particular es su rapidez de acción, con resultados dentro de las primeras doce semanas”. Según el profesional se calcula que en el 50% de los casos de artritis psoriásica y de espondiloartritis axial, “el diagnóstico a tiempo y el tratamiento adecuado pueden incidir en un pronóstico positivo para los pacientes, logrando incluso la remisión y recupeEnrique Soriano

“El diagnóstico temprano es un punto fundamental: cuanto más temprano se trata la enfermedad, mejor es el pronóstico”. ración de la capacidad productiva, fuera del sistema de salud”.

La importancia del diagnóstico precoz Con respecto a la artritis psoriásica, Soriano advierte que se trata de “una enfermedad que si no es diagnosticada y tratada a tiempo, puede llevar a la destrucción de las articulaciones, dolor crónico, incapacidad, pérdida laboral y pérdida importante de la calidad de vida. El diagnóstico temprano es un punto fundamental: cuanto más temprano se trata la enfermedad, mejor es el pronóstico”. En este sentido, reconoce que existe “mayor conocimiento de parte de los dermatólogos para interrogar y advertir a los pacientes sobre la presencia de dolores articulares. También hay cuestionarios de autoadministración que permiten detectar la artritis precozmente en pacientes con psoriasis”. En cuanto a la espondiloartritis axial, señala que “esta patología produce un dolor crónico y limitación de la movilidad de la columna muy importante. El diagnóstico y los tratamientos tempranos, mejoran rápidamente el dolor y la movilidad en estos pacientes, y, consecuentemente, mejoran la calidad de vida”. ■ 51

REUMATOLOGÍA

Síndrome Antifosfolípidos La Dra. Paula Alba, describe en esta entrevista qué es el SAF, sus manifestaciones, criterios de clasificación, y, fundamentalmente, su tratamiento. El tema tendrá un espacio destacado en el próximo Simposio de Invierno de la Sociedad Argentina de Reumatología.

“

n el comienzo de la década de 1980, el doctor Graham Hughes describió un síndrome clínico caracterizado por trombosis, abortos recurrentes, enfermedad neurológica, y la presencia de los anticuerpos antifosfolípidos (AAF). En 1983, era difícil predecir el interés que la determinación de los anticuerpos anticardiolipinas (ACA) iba a generar en los años siguientes. La descripción de nuevos autoanticuerpos en el Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es frecuente, pero entonces, parecía que los ACA no iban a merecer sino un interés pasajero”. Con

esta introducción, la doctora Paula Alba, profesora asociada en Reumatología en la Cátedra de Medicina I. UHMI N 3, Hospital Córdoba y Materno Neonatal de la Universidad Nacional de esa provincia, se sumerge de lleno en el panorama del Síndrome Antifosfolípidos (SAF), tema que tendrá un espacio destacado en el próximo Simposio de Invierno organizado por la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR), de la cual es miembro. Pero no fue así –continúa la entrevistada–, ya que “su asociación con una

amplia combinación de síntomas que incluyen fundamentalmente trombosis venosas y arteriales pérdidas fetales y trombocitopenia, entre otros, atrajeron la mirada de investigadores de los más diversos ámbitos de la medicina”. “El término síndrome antifosfolípido o síndrome de Hughes –describe–, se aplica a un desorden autoinmune sistémico de etiología desconocida, caracterizado por la presencia en suero de AAF y manifestaciones clínicas como trombosis venosas, arteriales -o ambas-, y complicaciones obstétricas, especialmente la pérdida del embarazo recurrente. Este síndrome puede pre-

Cuadro 1. Criterios revisados de clasificación del SAF Sydney (2004) Criterios Clínicos 1. Trombosis Vascular Uno o más episodios clínicos de trombosis arterial, venosa o de pequeños vasos en algún órgano o tejido. La trombosis debe ser confirmada por criterios objetivos validados (estudios de imágenes o de histopatología). Para la confirmación histopatológica, la trombosis debería estar presente sin evidencia significativa de inflamación en la pared del vaso. 2. Historia Obstétrica Adversa. a) Una o más muertes no explicadas de fetos normales, luego de las 10 semanas de gestación, con morfología fetal normal documentada por ecografía o examen directo del feto, o b) Uno o más nacimientos prematuros de neonatos morfológicamente normales antes o en la semana 34 de gestación por preeclampsia o eclampsia severa, o insuficiencia placentaria o c) Tres o más abortos espontáneos consecutivos no explicados antes de la semana 10 de gestación, en los que se hayan excluido anormalidades anatómicas y hormonales maternas y causas cromosómicas maternas y paternas. Criterios de Laboratorio 1. Presencia de Anticoagulante Lúpico en plasma en 2 ó más ocasiones separadas por 12 semanas, detectado de acuerdo con las guías de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia. 2. Anticuerpos Anticardiolipina Isotipo Ig G o Ig M en suero o plasma, a títulos medios o altos ( i.e. > 40 GPL ó MPL, ó > percentilo 99), en 2 ó más determinaciones separadas por 12 semanas, medidas por un ELISA estandarizado 3. Anticuerpos Anti-β2 gliproteína I Isotipos Ig G o Ig M en suero o plasma, (> percentilo 99), en 2 ó más determinaciones separadas por 12 semanas, medidas por un ELISA estandarizado acorde con los procedimientos recomendados.

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getaciones de la válvula tricúspide o trombosis intracardíaca derecha”. Y, si es recurrente, puede conducir a hipertensión pulmonar secundaria, de la cual es la causa principal en el SAF. Las trombosis arteriales constituyen otra de las manifestaciones más importantes del SAF, y así lo explica la especialista: “La isquemia cerebral asociada con la presencia de AAF, es la manifestación trombótica arterial más frecuente. La edad de esta, asociada a AAF, es más temprana si se compara con la población que habitualmente la presenta. Esto significa

“La isquemia cerebral asociada con la presencia de AAF, es la manifestación trombótica arterial más frecuente”. que es una causa de accidente cerebro vascular (ACV) isquémico en población joven y puede afectar cualquier territorio vascular”, advierte.

Dra. Paula Alba

sentarse en forma aislada, SAF, o en asociación con enfermedades del tejido conectivo, principalmente LES. Posteriormente, se propusieron criterios de clasificación para el SAF que incluyen “criterios clínicos (presencia de trombosis arterial y/o venosa) o criterios obstétricos, y la presencia de AAF, que incluyen el anticoagulante lúpico, los anticuerpos anticardiolipinas Ig G e Ig M, y los anti beta glicoproteína I, que hayan sido chequeados en dos oportunidades en un lapso de 12 semanas” (Cuadro 1). “Los AAF –agrega–, se asocian con trombosis que pueden ocurrir a cualquier nivel del territorio vascular arterial y venoso, y pueden afectar vasos de todos los tamaños. A nivel venoso, las trombosis más frecuentes ocurren en las extremidades inferiores y se acompañan, a menudo, de embolismo pulmonar. Se estima que alrededor de un 19% de los pacientes que presentan trombosis venosas profundas y/o tromboembolismo pulmonar, tienen un SAF con positividad para los anticuerpos anticoagulante lúpico y/o los anticuerpos anticardiolipinas”. La entrevistada informa que, el embolismo pulmonar puede originarse en la vena cava inferior, venas renales, ve-

Cuadro 2.

Manifestaciones clínicas del SAF

Sistema Nervioso Central

Cardiovasculares

ACV/AIT Corea Cefalea, migraña Epilepsia Déficit Cognitivo Demencia Multiinfarto Mielitis Transversa Síndrome tipo Esclerosis Múltiple Amaurosis Fugax

Trombosis Venosa Profunda Enf. Valvular Cardíaca Infarto de miocardio Isquemia de M Inf. Ateroesclerosis Trombosis Arterial

Obstétricas Abortos espontáneos recurrentes Preeclampsia Retraso del crecimiento intrauterino

Hematológicas Trombocitopenia Anemia Hemolítica

Cutáneas Livedo Reticularis Úlceras en miembros inferiores Hemorragias Subungueales Isquemia Cutánea Digital Tromboflebitis Superficial

Pulmonares Embolia Pulmonar HT Pulmonar SDRA

Gastrointestinales Síndrome de Budd-Chiari Necrosis Hepática Hiperplasia nodular regenerativa Isquemia Intestinal

Renales Estenosis de Arteria Renal Trombosis Vena Renal Trombosis Glomerular NSAF Glomerulopatías

Endocrinas Enfermedad de Addison, Hipopituitarismo

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Tabla 1. Tratamiento deL SAF en el embarazo Situación clínica No historia de trombosis ni morbilidad obstétrica y AAF (+)

Recomendación Bajas dosis de aspirina (no hay evidencia)

SAF: abortos recurrentes del primer trimestre

Aspirina / Aspirina + heparina

SAF con historia previa de muerte fetal, preeclampsia severa, retardo de crecimiento uterino o desprendimiento placentario

Bajas dosis de aspirina preconcepcional. Comenzar con heparina con prueba de embarazo (+) todo embarazo y puerperio (Enoxaparina 40 mg/día o Dalteparin 5000 UI/día)

SAF con historia previa de trombosis venosa

Warfarina está contraindicada en el primer trimestre por lo que deben cambiar por bajas dosis de aspirina + heparina (Enoxaparina 40mg/ día o Dalteparin 5000 UI/día) cuya dosis se duplica a la semana 16-20.

SAF con historia previa de trombosis arterial

Warfarina está contraindicada en el primer trimestre y deben cambiar por heparina a dosis de anti coagulación + bajas dosis de aspirina. En casos de persistencia de síntomas neurológicos a pesar de heparina, puede comenzar warfarina a partir del segundo trimestre con RIN no mayor a 2.5. Estrecho control de anticoagulación

SAF con pérdidas del embarazo recurrente a pesar del tratamiento con heparina + aspirina

Tratamiento Empírico: esteroides, azatiporina, hidroxicloroquina.

Y añade que son numerosas las manifestaciones clínicas pueden presentarse en pacientes con SAF, que no están incluidas en los criterios; entre otras, cita “la presencia de trombocitopenia (descenso en el nivel de plaquetas), Livedo reticularis, vegetaciones en válvulas cardíacas, microangiopatía trombótica renal, disfunción cognitiva, y síndrome antifosfolípido catastrófico, en el cual la presencia de

“Las complicaciones obstétricas y la trombosis son las principales manifestaciones del SAF”. 56

múltiples trombosis se presenta en un período corto de tiempo” (Cuadro 2). Dentro del amplio espectro de manifestaciones clínicas del SAF, el pronóstico a largo plazo está influenciado, principalmente, por el riesgo de trombosis recurrente. La doctora Alba, enumera los aspectos más importantes relacionados con su manejo, entre los que figuran “el tratamiento de la trombosis, la prevención de la segunda trombosis (profilaxis secundaria), y la prevención del desarrollo del síndrome en individuos con AAF (profilaxis primaria)”. Sin embargo, aclara que la terapia óptima para cada uno de estos escenarios clínicos no ha sido definida, y explica las razones: “La baja calidad de los estudios realizados, debidas principalmente a los criterios de selección de los pacientes, condujo a una falta de acuerdo entre los diferentes autores”.

“... las pérdidas del embarazo, ocurren en más del 50% de mujeres con altos títulos de AAF, con historia de al menos una muerte fetal”. Al ofrecer más detalles sobre el cuadro, señala: “El tratamiento del evento trombótico agudo, si este es identificado, no difiere del realizado en la población general. Los pacientes con tromboembolismo venoso, son medicados con heparina endovenosa o de bajo peso molecular y, posteriormente, con anticoagulación oral”. Por su parte, “la terapia

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fibrinolítica también ha sido reportada con éxito en pacientes con SAF. En aquellos que presentan eventos arteriales, la antiagregación es usada en primer lugar y, en la mayoría de los casos, el estado de los AAF no es conocido en el momento del evento”, describe. Y advierte que el riesgo de trombosis recurrente “es alto” en el SAF, y que su nivel “varía en los diferentes estudios de un 22% a un 69%”. Algunos estudios demostraron la necesidad de una terapia anticoagulante a largo plazo en pacientes con SAF y trombosis, ya que el riesgo de trombosis recurrente resultó extremadamente alto, especialmente en los que suspenden la anticoagulación, según los datos que aporta la doctora Alba a Prescribe. Basados en estos datos, “la terapia anticoagulante indefinida es la profilaxis secundaria, aceptada por la mayoría de los autores”. De acuerdo con dichos estudios, continúa, “la terapia de anticoagulación a largo plazo es la profilaxis secundaria recomendada, mientras que la intensidad de la anticoagulación debería ser evaluada individualmente, según el riesgo de trombosis, el daño relacionado con la trombosis y el sangrado”. En cuanto a los pacientes con eventos arteriales y ACV, o con embolia pulmonar “deberían ser tratados con RIN > 3, y un RIN menor para pacientes con enfermedad tromboembólica venosa no severa”. La entrevistada reconoce que, “a pesar de la evidencia de que los AAF constituyen un factor de riesgo importante para trombosis, son escasos los estudios que han analizado la prevención de la trombosis en pacientes con AAF positivos”. Y aclara que, si bien la aspirina a bajas dosis ha sido considerada una profilaxis razonable, “su uso no ha demostrado proteger para la trombosis venosa o la embolia pulmonar en pacientes con ACA. Con respecto a la hidroxicloroquina, ha de58

mostrado reducir el riesgo de trombosis en pacientes con LES y en modelos animales con SAF”.

Complicaciones obstétricas Las complicaciones obstétricas y la trombosis son las principales manifestaciones del SAF. Sobre este punto, señala: “En el embarazo, los AAF se asocian con abortos recurrentes, muerte fetal, retardo de crecimiento intrauterino, oligoamnios, preeclampsia, síndrome HELLP, desprendimiento placentario y aumento del riesgo de trombosis”.

“La terapia debe ser individualizada y el médico debe discutir las diferentes opciones terapéuticas con el paciente”. La historia obstétrica previa, es uno de los factores predictores importantes del futuro resultado obstétrico. Al respecto, la médica entrevistada remarca que “las pérdidas del embarazo, ocurren en más del 50% de mujeres con altos títulos de AAF, con historia de al menos una muerte fetal. Un metaanálisis reciente, estudió la relación entre los diferentes AAF, anticoagulante lúpico (AL), los anticuerpos anticardiolipinas y los anti-B2glicoproteìna I (β2GPI), con la pérdida recurrente del embarazo sin enfermedades autoinmunes conocidas. El resultado fue que AL, ACA Ig. G e Ig M, mostraron una fuerte asociación con pérdidas recurrentes del embarazo antes de la semana 24, y los ACA Ig G, con abortos tempranos (antes de la semana 13)”.

Por otra parte, indica que “la terapia del embarazo en mujeres con SAF en el LES, no difiere de la indicada a pacientes con SAF primario (Tabla 1). Las opciones terapéuticas incluyen bajas dosis de aspirina y heparina. Todas las mujeres con AAF positivos –enfatiza– deberían tomar bajas dosis de aspirina preconcepcional para disminuir los riesgos de aborto y preeclampsia”. “La heparina a dosis anticoagulante, está indicada en pacientes con historia de trombosis previa, en quienes la warfarina está contraindicada durante la organogénesis”, continúa explicando la profesional. “En pacientes con antecedentes de historia obstétrica adversa, hay acuerdo en el tratamiento con dosis profiláctica de heparina más baja dosis de aspirina.” Por otro lado, “algunas pacientes con antecedentes de abortos tempranos han logrado buenos resultados solo con aspirina. La terapia debe ser individualizada y el médico debe discutir las diferentes opciones terapéuticas con el paciente. Una trombofilaxis adecuada es esencial en todas las pacientes con AAF positivos durante las semanas 4 a 6 del posparto. Las pacientes que reciben heparina, también deben recibir calcio y vitamina D para prevención de osteoporosis”. Al referirse a estos aspectos, subraya que “la warfarina y la heparina no están contraindicadas en la lactancia”. Para conocer las novedades acerca de este tema, la doctora Alba adelanta que, en el marco del Simposio de Invierno de la SAR, “se actualizarán y debatirán conceptos nuevos en la fisiopatogenia, el diagnóstico y el tratamiento, en situaciones de pacientes con trombosis recurrente, refractariedad a tratamientos convencionales, y en las manifestaciones obstétricas y su tratamiento”. ■

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Novedad editorial Se trata de “Infancia, la edad sagrada” (coedición Grupal-La Llave), una obra fundamental para comprender y educar a los niños, ya que profundiza en el parto natural, la educación del ser, la relación niñoadulto y el despertar de un nuevo paradigma: la educación heterárquica, sistémica y humanizada. Su autora, la escritora, periodista y terapeuta psicocorporal Evânia Reichert, ofrece una visión contemporánea de las ideas de Wilhelm Reich aplicada a la educación de los niños por medio del cultivo de la autorregulación, el respeto biopsicológico y los buenos vínculos. Vale destacar que autores como Winnicott, Erikson, Naranjo, Bion, Maturana, Vygotsky y Piaget, enriquecen esta innovadora propuesta dirigida a padres, educadores, profesionales de la salud y cualquier persona que quiera comprender mejor su propia infancia. ■ www.facebook.com/ grupal.libros

La anafilaxia, eje de la Semana de la Alergia La Organizacion Mundial de Alergia (WAO, por sus siglas en inglés), organiza todos los años la Semana de la Alergia, que este año se realizó entre el 7 y el 13 de abril, en torno del tema “La anafilaxia: Cuando las Alergias pueden ser Graves y aun Mortales”. Fundaler (Fundación para el Estudio del Asma y otras Enfermedades Alérgicas) fue una de las instituciones invitadas por las autoridades de la WAO a participar en esta campaña en la Ciudad de Buenos Aires. “Desde Fundaler, entendemos que hay una necesidad creciente de educar a la sociedad en cuanto a la importancia de esta forma grave de alergia, qué sustancias pueden desencadenarla, que sín-

tomas produce y cómo puede prevenirse, que en estos casos es el mejor tratamiento”, señaló el Dr. Natalio Salmún, su presidente La anafilaxia es una de las más graves complicaciones, potencialmente mortal, que pueden tener las alergias. Se diferencia de una alergia común por la extensión de la reacción inmunológica, que por lo general comprende prácticamente todo el organismo. En cuanto al shock anafiláctico, recibe esta denominación la reacción inmediata del paciente, minutos y a veces segundos después de la exposición a la sustancia causante de alergia: el alérgeno. En un comunicado, Fundaler, explicó entre otros puntos que “la anafilaxis, la reacción alérgica más severa, puede causar problemas graves en la piel, como urticaria e hinchazón, problemas de respiración, hinchazón de la garganta, estrechamiento de bronquios y silbidos en el pecho, que pueden ir acompañados de diarreas, vómitos y pérdida del conocimiento. Muchas veces el primer síntoma puede ser un prurito intenso en las palmas de las manos. Los mediadores químicos que libera el cuerpo también pueden hacer que los vasos sanguíneos se dilaten notablemente y provoquen una disminución de la presión arterial, causando el shock anafiláctico que puede potencialmente llevar a la muerte”. Dentro de los factores desencadenantes de la anafilaxia, son importantes los alimentos, sobre todo los mariscos y entre los que ingieren manteca de maní frecuentemente éste puede ser también responsable, aun en cantidades mínimas. “Para prevenir la anafilaxis, es indispensable evitar los factores desencadenantes de la alergia. Si se empiezan a experimentar síntomas graves de alergia, llame a un médico o vaya a una sala de urgencia, donde recibirá una inyección de adre-

nalina, antihistamínicos y corticoesteroides, en caso de ser necesarios. Esto aplacará la reacción alérgica, sin embargo, a pesar de haber recibido atención médica inmediata, el paciente debe visitar un hospital para mayor evaluación y tratamiento. Cuanto más pronto se trate la reacción, menos grave será”, expresa el comunicado de Fundaler, que también destaca que es “fundamental que el paciente en riesgo de tener una reacción anafiláctica aprenda cómo autoadministrarse la adrenalina, según las indicaciones del especialista, y sustituya el dispositivo antes de la fecha de expiración de la etiqueta”. Estos y otros temas fueron tratados en diversas actividades desarrolladas durante la Semana de la Alergia. ■ Fundaler: www.fundaler.org.ar

Científica argentina distinguida El 19 de marzo de 2014, la Fundación L’Oréal y UNESCO entregaron el Premio L’Oréal-UNESCO For Women in Science a cinco científicas eméritas, en homenaje a sus descubrimientos en “Ciencias de la Vida”. Cada una de ellas tiene una trayectoria ejemplar, fruto de un talento excepcional potenciado por un compromiso y la audacia destacable, en un contexto donde aún predominan los hombres. Por tercera vez desde el inicio de este premio, una investigadora argentina fue distinguida por América Latina. Se trata de la Dra. Cecilia Bouzat, investigadora del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET), profesora en la Universidad Nacional del Sur - Bahía Blanca y directora adjunta del Instituto de Investigaciones Bioquímicas de Bahía Blanca (INIBIBB), quien recibió la distinción como reconocimiento a sus trabajos sobre la comprensión de las bases de la comunicación de las células cerebrales entre ellas y con los músculos. ■

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HEPATOLOGÍA

Simposio Internacional de Hepatología 2014 Organizado por la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (AAEEH), se desarrollará en los Auditorios de la UCA, en Puerto Madero, los días 5 y 6 de junio. Su presidenta, la Dra. María Cristina Cañero Velasco, comenta algunos adelantos de los temas por tratar, entre los cuales sobresale la cirrosis, en adultos y en niños.

l Simposio Internacional de Hepatología 2014 está marcado, desde su título, por el análisis de la cirrosis. La enfermedad será protagonista central en las actividades del encuentro científico que se desarrollará bajo la denominación “Cirrosis en el adulto y en el niño”. La cita para este Simposio organizado por la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (AAEEH), en cuyo marco expondrán destacados profesionales nacionales y extranjeros, es en los Auditorios de la Universidad Católica Argentina (UCA), en Puerto Madero. La doctora María Cristina Cañero Velasco, actual presidenta de la AAEEH, resume los puntos salientes de un programa interesante que apunta a un análisis exhaustivo de la cirrosis como objetivo primordial. Como responsable de la entidad, también está al frente del Comité Organizador del Simposio.

“Nos proponemos, además, que este simposio sea un verdadero foro de discusión para todo lo relacionado con la cirrosis, desde su etiología hasta sus complicaciones y los nuevos tratamientos”.

Desde la carta de bienvenida, se puede observar que la cirrosis constituye el objetivo primordial de la actividad: “El Comité Científico ha elaborado un programa que incluye el tratamiento amplio y exhaustivo de diferentes temas, que resultan de importancia no solo para la atención de adultos, sino también de niños y adolescentes que viven con esta enfermedad. Y también para la difusión de nuevos conocimientos sobre diversas problemáticas y nuevas opciones terapéuticas. Nos proponemos, además, que este simposio sea un verdadero foro de discusión para todo lo relacionado con la cirrosis, desde su etiología hasta sus complicaciones y los nuevos tratamientos”, expresa Cañero Velasco. En diálogo con Prescribe, la médica hepatóloga destaca el esfuerzo que demanda la organización de estas jornadas científicas: “Este simposio se ha preparado con mucha dedicación, y con el esfuerzo de toda la Comisión Directiva. El coordinador científico del programa de adultos es el doctor Luis Colombato, hepatólogo del Hospital Británico; y las coordinadoras del programa pediátrico, las doctoras Susana López y Miriam Cuarterolo, del Hospital Garrahan”, señala. Para la AAEEH, el simposio cumple un rol definido, y contribuye a una búsqueda de excelencia científica que comparte con el otro gran evento de la institución, el congreso. Así lo explica la doctora Cañero Velasco: “Este es un evento que realiza la AAEEH como reunión científica cada dos años, y se

alterna con el Congreso Argentino de Hepatología. La importancia de este esquema, es que cada año, la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado tiene un evento científico eje de la actividad docente de ese año”. Para esta edición, responde ante la consulta, “mis expectativas son poder cumplir con un programa de alto nivel de excelencia,

“Mis expectativas son poder cumplir con un programa de alto nivel de excelencia, actualizando temas de interés científico a través de nuestros hepatólogos y de los invitados extranjeros”. actualizando temas de interés científico a través de nuestros hepatólogos y de los invitados extranjeros”. El simposio de la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado, genera gran interés en la disciplina, pero también excede sus límites y se torna atractivo para un amplio espectro de profesionales de otras especialidades: “Además de los hepatólogos (de adultos y pediatras), está dirigido al médico generalista y al médico de atención primaria, entre 61

HEPATOLOGÍA

“Además de los hepatólogos (de adultos y pediatras), está dirigido al médico generalista y al médico de atención primaria, entre otros”. otros”. Y anticipa que la modalidad de su desarrollo será “a través de mesas de trabajo, donde se debatirán los temas relacionados con el objetivo temático central, además de simposios y casos clínicos”.

Una preocupación central El tema eje del encuentro científico de la AAEEH es la cirrosis, en adultos y en niños. El tema fue elegido debido a la importancia que representa esta entidad en la Hepatología. “Existen muchas enfermedades que afectan el hígado (metabólicas) y que padecen los niños en los primeros años de la vida, que los llevan a la cirrosis”, responde la entrevistada al ser consultada sobre los motivos de esta elección. El vínculo estrecho de la cirrosis con la hepatitis C, lleva a que esta última enfermedad ingrese en el diálogo con la médica pediatra, que también ejerce la docencia en la Universidad de Buenos Aires (UBA) y en la Universidad del Salvador (USAL). En este punto, lo más alarmante es el subdiagnóstico, que “se produce porque no se realiza en forma rutinaria el estudio en sangre para determinar la presencia del virus de la Hepatitis C en un individuo con situaciones de riesgo para esta enfermedad”, explica. Y subraya: “Hay muchos temas preocupantes, pero lo más importante es el subdiagnóstico y el tratamiento con antivirales para la hepatitis C”. 62

En el campo de la hepatitis C se han producido novedades que, en virtud de la comentada relación con la cirrosis, vale la pena tener en cuenta. La hepatitis C crónica, es una enfermedad que sufren 160 millones de personas en el mundo (y causa la muerte de medio millón por año), que se transmite por contacto con sangre infectada o derivados y que puede tener consecuencias graves con el paso de los años, como cirrosis, insuficiencia hepática y cáncer de hígado. En el Congreso Internacional del Hígado, que tuvo lugar recientemente en Londres, se dio a conocer un tratamiento contra la hepatitis C que mostró resultados prometedores, utilizando solo fármacos por vía oral, según refiere la entrevistada. Y detalla que “se trata de una investigación de la que participaron 2300 pacientes de 25 países, y que invita a ilusionarse con una esperanza para la cura de este virus, con muy escasos efectos secundarios”. Sin embargo, “se trata de una realidad que aún no se encuentra disponible en nuestro país, y no lo estará hasta el próximo año.

Invitados extranjeros El carácter internacional del simposio de la AAEEH, implica la expectativa de que la presencia de invitados extranjeros sea destacada. El encuentro de junio, cumple cabalmente esta condición, ya que llegarán referentes de España y Canadá. “Los invitados extranjeros son cinco.

“Existen muchas enfermedades que afectan al hígado (metabólicas) y que padecen los niños en los primeros años de la vida, que los llevan a la cirrosis”.

“Se presentarán los resultados más recientes realizados con inhibidores de proteasa, drogas utilizadas en la actualidad para acercarse a la curación definitiva de la cirrosis”. Tres de ellos, se referirán al área de hepatología de adultos; y los otros dos, disertarán sobre hepatología infantil. De ellos, el doctor Pablo Lapunzina, de España, especialista en Genética, se enfocará en el modo de aplicación de la genética en el diagnóstico de la cirrosis en niños”, resalta la doctora Cañero Velasco. La nómina de invitados del exterior, la completan otros tres profesionales españoles: la doctora Annalisa Berzigotti, que se desempeña en la Unidad de Hepatología del Hospital Clinic de la Universidad de Barcelona; el doctor Jaime Bosch, profesor de Medicina e integrante de la Unidad de Hígado del Hospital Clinic; y el doctor Rafael Esteban, jefe del Servicio de Hepatología del Hospital Universitario Valle Hebrón, de Barcelona. También estará presente, llegado desde Canadá, el doctor Fernando Álvarez, jefe de la División de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición del Sainte-Justine University Hospital Centre, de Montreal. Para cerrar, la presidenta de la AAEEH, indica un punto que siempre es convocante: “Se presentarán los resultados más recientes realizados con inhibidores de proteasa, drogas utilizadas en la actualidad para acercarse a la curación definitiva de la cirrosis”, anuncia. ■

HEPATOLOGÍA

Hepatitis C

Nuevos esquemas de tratamiento Los doctores Adrián Gadano, Sebastián Marciano y Omar Galdame, se refieren en esta entrevista a las novedades más recientes en cuanto al tratamiento de la enfermedad. Pero, más allá de las noticias alentadoras, remarcan la importancia de los programas de detección y de un diagnóstico temprano que permita iniciar el tratamiento cuanto antes.

Las hepatitis virales, se han ido transformando en un problema de salud pública creciente en el mundo, y nuestro país no es la excepción. Según datos poblacionales que cita el doctor Adrián Gadano, jefe del Departamento de Clínica Médica y de la Sección Hepatología del Hospital Italiano de Buenos Aires, en diálogo con Prescribe, se estima que alrededor de 185 millones de pacientes, a nivel mundial, se encuentran infectados con el virus de la hepatitis C (VHC). Con respecto a la Argentina “habría alrededor de 800.000 infectados en forma crónica por el VHC”, especifica el entrevistado. Y advierte que “lo preocupante, es que según los datos del Consenso Argentino de Hepatitis C, realizado en 2013, tan solo el 50% de ellos estarían diagnosticados”. Lo expuesto por el especialista, da cuenta de una situación preocupante, no solo en el caso de las hepatitis virales (la C en este caso), sino de muchas otras enfermedades: el subdiagnóstico. Ocurre que, luego del contagio, que por lo general pasa inadvertido, “la mayoría de los pacientes desarrollan una infección crónica, que perdura indefinidamente, a menos que se aplique un tratamiento”, coinciden los doctores Omar Galdame y Sebastián Marciano, médicos de planta de la Sección Hepatología del mismo nosocomio. La hepatitis C crónica, habitualmente no genera síntomas. Sin embargo, “en un 20% a 30% de los casos, con el

paso de los años, desarrolla cirrosis y cáncer de hígado”, informan los especialistas. El contagio se produce a través del contacto con sangre infectada por el virus, como pueden ser las transfusiones no controladas, procedimientos invasivos con material contaminado, trasplantes de órganos, inyecciones con jeringas contaminadas, consumo de drogas inyectables y, excepcionalmente, las relaciones sexuales. “La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su 13.ª Sesión del 23 de enero de 2010, considerando la gravedad de las hepatitis virales como un problema de salud pública mundial y la necesidad de sensibilizar tanto a los gobiernos como a las poblaciones en general, para que adopten medidas de promoción de la salud, y prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, emitió la Resolución EB126/ SR/13, que ubica las hepatitis virales, en su conjunto, en un nivel prioritario

“... lo preocupante, es que según los datos del Consenso Argentino de Hepatitis C, realizado en 2013, tan solo el 50% de ellos estarían diagnosticados”.

de atención en aquellos Países Miembros, e insta a la toma de medidas destinadas a controlarlas”, destacan los hepatólogos.

Novedades farmacológicas En los pacientes infectados por el genotipo 1 del VHC, el tratamiento actual en nuestro país, se realiza con tres drogas: peg-interferón + ribavirina + un inhibidor de proteasa (telaprevir o boceprevir). Este nuevo tratamiento, según el doctor Gadano, “demostró duplicar las tasas de curación en comparación con la terapia previa peginterferón + ribavirina-, y reducir a la mitad la duración del tratamiento en un número significativo de pacientes”. Además, “el agregado de un inhibidor de proteasa al tratamiento histórico con peg-interferón + ribavirina, logra una curación de hasta el 75% de los casos producidos por el genotipo 1 del virus, uno de los más predominantes en nuestro medio y el más resistente a otros tratamientos”. “Estas nuevas drogas, si bien han mejorado la tasa de respuesta al tratamiento y reducido la duración de este, presentan mayor incidencia de efectos adversos”, reconocen los entrevistados. Y mencionan, entre los más significativos, la anemia, el rash y los trastornos gastrointestinales. Por otro lado, “tanto el telaprevir como el boceprevir presentan importantes interacciones medicamentosas 65

HEPATOLOGÍA

“Este es un momento muy importante en la historia del tratamiento de la hepatitis C, ya que luego de años de investigación, contamos con tratamientos altamente efectivos y ‘libres de interferón’”. que deben ser tenidas en cuenta al momento de indicar el tratamiento. Por ende, los pacientes sometidos a estas terapias deben ser controlados en centros con amplia experiencia en el manejo de pacientes con hepatitis C”, subrayan. Según el Consenso Argentino de Hepatitis C del año pasado, “los pacientes con fibrosis significativa (F3 y F4 según el Score Metavir), son quienes deben tratarse. Para aquellos con menor grado de daño hepático, es decir

Dr. Adrián Gadano

menor fibrosis, quizás sea conveniente esperar la llegada de drogas más seguras y eficaces”, consideran. Los especialistas entrevistados, resaltan la cantidad importante de novedades que se produjeron en los últimos meses. Al respecto, “en Estados Unidos, en ciertos países de Europa y en Japón, el panorama actual es distinto de nuestro país, ya que, entre fines de 2013 y el transcurso del presente año, fueron aprobadas, o están próximas a serlo, las drogas sofosbuvir, simeprevir, daclatasvir y asunaprevir, para el tratamiento de la hepatitis C crónica”. Estas drogas, según los profesionales, “no solo son más efectivas para generar la curación de la hepatitis C crónica, sino que también se utilizan por períodos más cortos de tiempo y con muy buen perfil de tolerancia”. Además, agregan, “a diferencia de los antivirales de primera generación (telaprevir y boceprevir), el sofosbuvir, es activo no solo para el genotipo 1, sino que también para los genotipos 2, 3, 4, 5 y 6 del virus del VHC”. “En pacientes infectados por el genotipo 1 del VHC, el tratamiento puede realizarse con sofosbuvir en combinación con peg-interferón y ribavirina por un total de 12 semanas. El tratamiento con simeprevir también se realiza en conjunto con peg-interferón y ribavirina, pero la duración total del tratamiento es de al menos 24 semanas, y puede llegar a extenderse a 48”, detallan. La novedad más reciente es daclatasvir, que “ha entrado en escena unos meses después que sofosbuvir y simeprevir. Este antiviral de acción directa, por el momento, debe utilizarse únicamente en pacientes infectados por el genotipo 1b del VHC, y en combinación con peg-interferón y ribavirina. La duración total de este esquema de tratamiento es de 24 semanas. En Japón, el esquema asuna-

Dr. Omar Galdame

previr + daclatasvir (sin peg-interferón) ya se encuentra disponible para pacientes infectados por el genotipo 1b”. Cualquiera de estos tratamientos, según los especialistas, supera en efectividad y tolerancia a los esquemas terapéuticos previos para pacientes infectados por el genotipo 1 del VHC. Además, destacan, “si bien la recomendación para el sofosbuvir y el simeprevir es que deben utilizarse con peg-interferón, en pacientes que sean intolerantes a este, se pueden emplear esquemas ‘libres de interferón’. En este sentido, sofosbuvir + ribavirina, sofosbuvir + simeprevir +/- ribavirina,

“... es recomendable que el médico solicite un test de diagnóstico de las hepatitis, al menos una vez en la vida, en toda persona adulta”.

HEPATOLOGÍA

“... el hecho de iniciar precozmente el tratamiento permite mayores posibilidades de curación”. y sofosbuvir + daclatasvir +/- ribavirina, han demostrado ser efectivos”, sintetizan. Y agregan que también el escenario para pacientes infectados con los genotipos 2 y 3 del VHC, es “alentador”. “Estos pueden tratarse con esquemas libres de interferón combinando sofosbuvir + ribavirina (genotipos 2 y 3), o sofosbuvir + daclatasvir (genotipo 3)”. En resumen, “este es un momento muy importante en la historia del tratamiento de la hepatitis C, ya que luego de años de investigación, contamos con tratamientos altamente efectivos y ‘libres de interferón’”, remarcan. Otro aspecto importante es que “estos tratamientos, pueden utilizarse en pa-

cientes coinfectados por el virus de la hepatitis C y luego del trasplante hepático, lo cual significa un gran avance para esta población, compuesta por pacientes que, históricamente, fueron considerados ‘difíciles de tratar’”.

Dr. Sebastián Marciano

Aspectos por enfatizar Más allá de la relevancia de los nuevos esquemas de tratamiento, los facultativos consideran fundamental poner el foco en otros aspectos que no deben ser descuidados: la prevención y el diagnóstico temprano. “Estamos convencidos de que los programas de detección son muy útiles en el caso de patologías que, en sus formas crónicas, poseen escasas manifestaciones clínicas. Esto se fundamenta en el hecho de que el diagnóstico precoz de formas asintomáticas, permite que aquellos pacientes con indicación de tratamiento, los inicien en forma temprana, o sea, antes de presentar complicaciones de alta morbimortalidad, asociadas a un costo significativo para la salud pública. Por otra parte, el hecho de iniciar precozmente el tratamiento permite mayores posibilidades de curación”, resalta el jefe de la Sección Hepatología.

Poblaciones en mayor riesgo de contagiarse el VCH Quienes recibieron una transfusión de sangre. Quienes padezcan de una enfermedad hepática crónica. Personas trasplantadas. Personas que compartían –o comparten– jeringas. Quienes se hicieron tatuajes o piercings con material no descartable. Cualquiera que tenga un análisis de sangre anormal, especialmente si las “transaminasas” están alteradas. Portadores del virus del sida (VIH). Pacientes en hemodiálisis. Quienes hayan tenido sexo inseguro. Quienes hayan sido sometidos a un procedimiento médico.

Las poblaciones que se encuentran en riesgo aumentado de portar el virus son las siguientes: usuarios (actuales o en el pasado) de drogas intravenosas; y personas con condiciones asociadas a alta prevalencia de VCH como pueden ser la infección por VIH, pacientes con hemofilia que recibieron transfusiones antes de 1987, quienes hayan estado alguna vez en hemodiálisis, personas con aumento anormal de las transaminasas, receptores de transfusiones o trasplantados antes de julio de 1992, hijos de madres con VCH, parejas sexuales de personas con VHC, y trabajadores de la salud con exposición a mucosas con VHC. Sin embargo, enfatizan los entrevistados, “cualquier persona es plausible de haber contraído el virus; y, dado que existen algunas conductas de riesgo que podrían optar por no expresar abiertamente, es recomendable que el médico solicite un test de diagnóstico de las hepatitis al menos una vez en la vida en toda persona adulta”. En el Consenso Argentino de Hepatitis C de 2013 –concluyen–, se resolvió que “testearse una vez en la vida sería beneficioso para todas las personas”. ■ 67

HEPATOLOGÍA

Hepatitis virales en la Asamblea Mundial de la Salud 2014 Las recomendaciones de una nueva resolución, incluyen el desarrollo y la aplicación de estrategias nacionales sobre las hepatitis virales, promover la participación de la sociedad civil, y reforzar el control de la infección entre otros puntos. Aquí, Eduardo Pérez Pegué, director ejecutivo de la Fundación HCV Sin Fronteras, nos cuenta al respecto.

ntre el 19 y el 24 de mayo de 2014 (luego del cierre de esta edición), estaba prevista la reunión de 194 estados miembros de la Asamblea Mundial de la Salud, y ministros de salud representantes de estos gobiernos, en cuyo marco se votará sobre una nueva resolución inherente a las hepatitis virales. Según publicó el sitio Hepatitis C 2000 órgano de difusión, de la Fundación HCV Sin Fronteras, “la nueva resolución es una señal alentadora de que las hepatitis virales van consiguiendo, poco a poco, el espacio que merecen. Sin embargo, los gobiernos deben comprometerse con las acciones propuestas en ella para lograr un cambio real. No tenemos muchas oportunidades como esta. Es necesario que cada gobierno de cada país, conozca y vote esta resolución”. Por lo expuesto, la Alianza Mundial de la Hepatitis, llamó a todos sus miembros para colaborar en la difusión y los reconocimientos gubernamentales de esta importante resolución.

La Resolución Una resolución de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es una declaración de 194 Estados Miembros de la OMS acerca de los objetivos y las acciones por ser emprendidos, por los países y por la OMS. Los acuerdos se adoptan en la Asamblea Mundial de la Salud, que realiza una reunión anual en mayo de cada año. “La resolución 70

sobre las hepatitis virales exige que cada país adopte una estrategia nacional sobre esta. Los acuerdos se adoptan por consenso (acuerdo de los 194 países)”, le explica a Prescribe Eduardo Pérez Pegué, director ejecutivo de la Fundación HCV Sin Fronteras.

Y recuerda que la primera resolución de las hepatitis virales, fue adoptada en 2010. Entonces, “hizo un llamamiento para que estas enfermedades estuvieran en la agenda internacional de la salud y se realizara una acción coordinada con el fin de mejorar la

Hepatitis: una agenda muy completa La Fundación HCV Sin Fronteras, realizó, en marzo último, un consenso de líderes de ONG de pacientes de hepatitis, que tuvo lugar en la ciudad de Rosario, Santa Fe. “Consideramos que en nuestro país, en todos los sectores, aún falta mucha información sobre las hepatitis virales, especialmente sobre la hepatitis C”, advierte Pérez Pegué al resumir una de las principales conclusiones. Y agrega: “Para que la sociedad tome conciencia y pueda cuidar su salud, siempre elegimos la prevención. Por esto estamos decididos a continuar promoviendo la realización del test, especialmente en personas que se encuentran entre los 30 y los 65 años”. Justamente, el próximo Día Mundial de la Hepatitis, 28 de julio de 2014, HCV Sin Fronteras desarrollará actividades orientadas al testeo y la concientización pública sobre las hepatitis virales; y a promover la vacunación contra las hepatitis A y B. Además, “apoyaremos a ONG e instituciones de todo el país para que puedan sumarse a estas acciones”, adelanta. Y agrega que también realizarán una jornada de capacitación para efectores de salud del primer nivel de atención, “que son quienes pueden ayudarnos a encontrar a las 800.000 personas que podrían tener hepatitis B o C y no saberlo”. Dado que las hepatitis no tienen fronteras, Pérez Pegué anuncia que también se está trabajando en la organización de una próxima reunión internacional, el 4.° Encuentro de ONG’s Latinoamericanas y El Caribe Frente a las Hepatitis Virales, del cual participarán representantes y líderes de organizaciones no gubernamentales de pacientes de toda la región. Este encuentro tiene como objetivo “consensuar acciones frente a problemas comunes de acceso a tratamientos, vacunación, atención médica multidisciplinaria, ya que en la actualidad, en Latinoamérica y El Caribe, las diferencias de acceso entre países son abismales, como ya lo expresa la Carta de Lima del año 2012 (http:// www.hcvsinfronteras.org.ar/carta-de-lima-hepatitis-2012-texto-completo/)”, refiere.

HEPATOLOGÍA

concientización pública, su prevención, tratamiento y apoyo”. Aquella resolución, también marcó la adopción del Día Mundial de la Hepatitis como uno de los cuatro días de sensibilización oficiales de enfermedades específicas reconocidas por la OMS.

Sr. Eduardo Pérez Pegué

La propuesta de una nueva resolución, tiene origen en los cambios notables que se sucedieron a partir de 2010. En primer lugar, la carga global del informe de la prestigiosa publicación científica The Lancet, demostró que la hepatitis viral causa la muerte de 1,5 millones de personas cada año, cifra que supera ampliamente a la que se pensaba y que, por lo tanto, justifica una respuesta más grande, según publica Hepatitis C 2000. En segundo lugar, agrega que un Informe Global publicado por la Organización Mundial de la Salud en 2013, “pone en evidencia el grado de descuido de la hepatitis viral”. Y detalla que, de los 126 países encuestados, solo el 37% dispone de una estrategia o de un plan para esta enfermedad, y menos del 30% informó tener un departamento responsable exclusivamente de actividades relacionadas con la hepatitis viral. La falta de reacción ante la que se considera como la octava mayor causa de muertes en el mundo, “no solo pone en riesgo millones de vidas al permitir que crezca esta epidemia silenciosa, sino que deja totalmente abandonadas, sin apoyo o reconocimiento, a las 500 millones de personas que se estiman crónicamente infectadas”, subraya Pérez Pegué. Y aclara que, si bien en la actualidad, las patologías reciben atención y fondos de acuerdo con su prioridad global, “la lista global de prioridades no refleja necesariamente la carga verdadera de la enfermedad”. Esto dio lugar a respuestas desproporcionadas al impacto de las enfermedades, y dejó a algunas de ellas con recursos insuficientes. Las hepatitis virales son un claro ejemplo: “Pese a su inmensa carga, la presión

global para abordarlas fue escasa. Como resultado, la mayoría de los gobiernos no les asigna recursos o, si los asigna, son insuficientes; incluso, en países donde la prevalencia alcanza hasta 20%”, sostiene el Director ejecutivo de la Fundación. La nueva resolución fue propuesta por Colombia, Brasil, Costa Rica, Egipto, Irán, Kuwait, Líbano, Libia, República de Moldavia, Omán, Qatar, Arabia Saudita, Sudáfrica y Túnez. En caso de ser aprobada, todos los Estados miembros firmarán sus recomendaciones, que incluyen el desarrollo y la aplicación de estrategias nacionales sobre las hepatitis virales, promover la participación de la Sociedad Civil, poner en marcha una vigilancia adecuada y reforzar el control de la infección”. Sin embargo, también, por primera vez, “hace un llamamiento a la Organización Mundial de la Salud y a todos los fondos pertinentes de las Naciones Unidas, programas y organismos, de ayudar y priorizar la atención de la hepatitis viral en las agendas de salud”. ¿Podrá la nueva resolución traer un cambio real? El entrevistado responde que, por primera vez, en esta se solicita a la OMS que “fije objetivos globales, y también para formar un sistema de monito-

reo de los progresos realizados”. Anteriormente, “los cambios o la falta de cambios, habían sido reportados y pasaron inadvertidos. Este no será el caso luego de la siguiente resolución; todos y cada uno de los gobiernos será supervisado por la OMS, para evaluar su progreso sobre las hepatitis virales”, asegura. Acerca de lo que puede hacer cada gobierno, señala: “Participar y votar afirmativamente la nueva resolución, hacer una intervención. Todos los ministros de Salud tienen el derecho de expresar su palabra en la Asamblea Mundial de la Salud, y esto se denomina ‘hacer una intervención’”. Es decir que “esta es su oportunidad de demostrar el apoyo de cada país para que las hepatitis virales tengan una prioridad más alta”. Según Pérez Pegué, las intervenciones tienen dos consecuencias importantes, y las menciona: en primer lugar, “basan sus prioridades en las prioridades de los gobiernos. Y, si suficientes ministros de Salud muestran que la hepatitis viral es un problema global importante, la OMS pedirá que se dediquen más recursos”. Patrocinadores globales como, por ejemplo, la Fundación Gates, suelen observar qué demanda existe para los recursos antes de decidir dónde colocar sus fondos. “Las intervenciones de los ministros de Salud de la Asamblea Mundial de la Salud demostrarán que hay demanda mundial de las hepatitis virales y que deben abordarse, esto también alentará a los donantes a participar”, confía el entrevistado. Y subraya la importancia de seguir de cerca “cuál será la actitud de los representantes de cada Estado; y promover que las autoridades de salud del país donde vivimos, participen y voten la nueva resolución, para, de este modo, poner finalmente un freno a las hepatitis virales”. ■ www.hcvsinfronteras.org.ar/ 71

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Nueva formulación de anticonceptivo oral La Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) aprobó la nueva formulación anticonceptiva combinada con nomegestrol y estradiol del laboratorio nacional Gador S. A. El efecto de este nuevo anticonceptivo oral, se halla principalmente en la inhibición de la ovulación y en los cambios en la secreción cervicouterina. La nueva opción anticonceptiva, resulta más amigable con el organismo femenino dado que la fórmula cuenta con 17β-estradiol, un estrógeno idéntico al humano. El estradiol logra una mejor tolerabilidad, por lo tanto disminuye el rechazo en algunas pacientes y además, tiene un efecto neutral en el peso corporal y el acné. En otras palabras, “lo que produce el estradiol en el ciclo de la mujer es muy parecido al efecto de las hormonas femeninas. Es un estrógeno que causa un efecto similar al que producen los ovarios”, explicó la Dra. Graciela Heredia, médica ginecóloga y jefa de la Sección Reproducción del Servicio de Ginecología del Hospital Rivadavia en la ciudad de Buenos Aires. Esta nueva formulación puede ser administrada en mujeres de 18 a 50 años, y es de alta eficacia anticonceptiva. Esta se debe, justamente, a la combinación de la fórmula, y aporta beneficios como menstruaciones más breves, leves y tolerables. Además, produce menor impacto metabólico y sobre los factores de coagulación. También se destaca por ser de administración sencilla, puesto que son 24 comprimidos con estradiol y nomegestrol (acti-

vos), más cuatro comprimidos inactivos (que se toman para mantener el hábito). ■

Hospital de Día Clínico Oncológico para el Hospital Garrahan Finalizó la primera etapa de la obra del nuevo edificio del Hospital de Día Clínico Oncológico para el Hospital de Pediatría “Dr. Juan P. Garrahan”, que comenzó el 9 de abril de 2013, y que se traducirá en un mejor espacio vital para el paciente, su familia y todos los integrantes del equipo de salud. Esto implica mayor comodidad, confort y calidad de vida para los niños que allí se atiendan; ámbitos adecuados para la espera, recreación y alimentación; centralización de la extracción de laboratorio; condiciones de aislamiento y de circulación de pacientes y personal apropiadas; y atención odontológica, entre otros beneficios. En esta primera etapa se realizó la limpieza del terreno, el replanteo de obra para ubicar las columnas, la submuración y finalización de la estructura de hormigón, y los armados de planta baja, entrepiso técnico y primer piso, consistentes en lozas, vigas y columnas; para una superficie total de 7200 metros cuadrados. El nuevo hospital de día oncológico será posible gracias a la iniciativa del recordado Dr. Juan Carlos O’Donnell, quien se desempeñó como vicepresidente de la institución al iniciarse el proyecto; al trabajo mancomunado del Hospital, las fundaciones Nuria y Garrahan, y la colaboración permanente de la comunidad. La segunda etapa comenzó a principios de mazo, y su planificación incluye una duración de 14 meses y, al completarse, las habilitacio-

nes de la planta baja y el entrepiso técnico, con consultorios externos, internación para quimioterapias, laboratorios y atención de los trasplantes de médula. Para colaborar con la construcción del nuevo edificio, la Fundación dispuso una cuenta, cuyos ingresos son destinados exclusivamente para esta obra: Banco Credicoop, Cuenta Corriente en Pesos Nº 2209/2. ■

Primer Congreso Multidisciplinario de Cardiología Con el lema “Junín, el corazón de la cardiología”, se realizará el Primer Congreso Nacional Multidisciplinario de Cardiología y las XXV Jornadas Nacionales de los Distritos Regionales de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC). Se desarrollarán los días 16 y 17 de mayo de 2014 en la UNNOBA, (Universidad Nacional Noroeste de Buenos Aires), Junín, Provincia de Buenos Aires, en torno de temas centrales como, entre otros, insuficiencia cardíaca, síncope, enfermedad coronaria, enfermedad vascular periférica, hipertensión arterial, políticas de salud, y diabetes. Se dictarán varios minicursos, entre los que se destacan los dedicados a diabetes, hipertensión arterial y eco Doppler cardíaco y vascular. Además, se realizarán actividades en conjunto con sociedades médicas de especialidades relacionadas, con la CONAREC y con las residencias de Clínica Médica de la ciudad de Junín y alrededores; las Jornadas de Cardiología Pediátrica; y actividades para técnicos y enfermeros en prácticas cardiológicas. ■ www.sac.org.ar | Teléfono (11) 4961-6027

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INFECTOLOGÍA

XIV Congreso SADI 2014 Por primera vez, este encuentro científico tendrá lugar en Rosario, Santa Fe. El Dr. Esteban Nannini, su presidente, subraya la importancia que tiene para la ciudad anfitriona y destaca tres temas protagónicos: remisión y cura de la infección por VIH; resistencia bacteriana y la prevención de las infecciones hospitalarias; y actualización en vacunación de niños y adultos. La cita es en el Centro de Convenciones Metropolitano, entre el 29 y el 31 de mayo.

l doctor Esteban Nannini desarrolla su actividad profesional en la ciudad de Rosario, un punto estratégico de la Argentina que también adquiere relevancia en lo estrictamente científico. En la ciudad santafesina se realizará el XIV Congreso de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI), que será presidido por este médico infectólogo. El orgullo rosarino por ser sede del congreso y un resumen de lo que se ofrecerá a los asistentes, son los temas a los cuales se refiere en diálogo con Prescribe. El Centro de Convenciones Metropolitano rosarino, albergará a los médicos que lleguen al congreso, que transcurrirá en tres jornadas: 29, 30 y 31 de mayo. “Este año, pensamos en un congreso muy importante a nivel nacional, pero también con un gran impacto local, ya que es la primera vez que se realizará en nuestra ciudad. Dada la expectativa generada por el Programa Científico y la confirmación de los invitados nacionales e internacionales que participarán, nos ilusionamos en llegar a los 2500 participantes”, prevé el entrevistado. “Es la primera vez que se realiza este congreso en Rosario y la elección de esta ciudad nos llena de orgullo, asumiendo, al mismo tiempo, la responsabilidad para lograr mantener el nivel habitual del mismo y, si es posible, superarlo. La comunidad médica rosarina, constituida como centro de salud de referencia regional, sumado a los atractivos turísticos y la conveniente distancia de las principales ciudades del país, nos entusiasman en cuanto al número de participantes”, agrega con expectativas. 74

El congreso será atractivo en su formato y tendrá condimentos con los que podrán identificarse no solo los infectólogos. Al respecto, el doctor Nannini, señala: “El Comité Científico, presidido por el doctor Rodolfo Quirós, ha desarrollado un programa muy completo que será del interés no solo del especialista en Infectología sino también de los internistas, pediatras, terapistas, microbiólogos, enfermeros en control de infecciones y farmacólogos. Se realizarán cinco sesiones simultáneas a lo largo de los tres días, están confirmados 18 invitados extranjeros sobresalientes y nueve simposios de la industria, incluyendo la presentación de nuevas drogas”, anuncia el doctor Nannini, quien se desempeña como director del Servicio de Infectología del Sanatorio Británico de Rosario. La convocatoria a especialistas de diversas áreas, tiene su correlato en el programa, que contempla una multiplicidad de instituciones que darán apoyo a la SADI en su evento. “La problemática de la atención infectológica, hace que se requiera de

“El programa incluye actualización en múltiples aspectos de la práctica diaria de infectología a nivel individual y de salud pública”.

un trabajo multidisciplinario para lograr los mejores resultados. Numerosas actividades fueron pensadas en forma conjunta con sociedades científicas afines, para analizar temas de interés a las partes, como la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI); Sociedad Argentina de Medicina (SAM), Sociedad Argentina de Virología (SAV); Sociedad Argentina de Bacteriología (SADEBAC); Sociedad Latinoamericana de Medicina del Viajero (SLAMVI); Asociación de Enfermeros en Control de Infecciones (ADECI); Sociedad Argentina de Infectología Pediátrica (SADIP); Asociación Panamericana de Infectología (API); Sociedad Argentina de Pediatría (SAP); Sociedad Argentina para la Calidad en Atención de Salud (SACAS); y la Asociación de Medicina Interna de Rosario (AMIR)”, explica.

Mucho para ver La agenda del XIV Congreso de la SADI es difícil de sintetizar, porque está cargada de momentos salientes. “El programa diagramado y organizado por el Comité Científico, consta de múltiples opciones durante los tres días, de interés para los infectólogos y para otros especialistas. Este ambicioso programa ha logrado integrar el deseo del especialista de profundizar su conocimiento y sus aptitudes sobre ciertos temas, y poder contener un enfoque de otros desarrollados para el interés del clínico, el generalista, o el pediatra”, expresa el presidente del encuentro. “La variedad de temas distribuidos en el programa, hace que cada partici-

INFECTOLOGÍA

pante pueda recorrer en profundidad su área de interés: infecciones endémicas; infecciones nosocomiales, incluyendo uso adecuado de antibióticos, resistencia bacteriana y mecanismos de control; novedades en el manejo de la infección por VIH; vacunas nuevas en adultos y niños; infecciones perinatales, pediátricas y en huéspedes inmunocomprometidos no-VIH”, adelanta el docente de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario (UNR). Y comenta que todas las actividades se llevarán a cabo a lo largo de numerosas sesiones, conferencias, presentaciones orales, y recorridas de pósters. El entrevistado completa: “Asimismo, aquellos centros formadores de especialidades médicas de posgrado del país, tendrán la posibilidad de presentar los resultados de sus proyectos de investigación, o simplemente reportar casos interesantes que hayan atendido, sumando experiencia académica y pudiendo participar dentro de un ambiente que sea de rigor científico y cordial al mismo tiempo”. Consultado sobre cuáles son, a su criterio, los principales temas del congreso, Nannini plantea que “el programa incluye actualización en múltiples aspectos de la práctica diaria de infectología a nivel individual y de salud pública. Sin embargo, los temas que resaltan durante su desarrollo, quizás puedan reflejarse en aquellos que se tratan en las dos conferencias plenarias y en la conferencia de cierre. En cuanto a las plenarias –explica–, el doctor Roberto Arduino y la doctora Barbara Murray, ambos de la Universidad de Texas, en Houston, disertarán sobre la posibilidad de remisión y cura de la infección por VIH, y sobre resistencia bacteriana, respectivamente. La conferencia de cierre, a cargo de la doctora Carla Vizzotti, jefa del Programa Nacional de Enfermedades Inmunoprevenibles, contemplará los aspectos relacionados con los resultados

A modo ilustrativo, el infectólogo anticipa que habrá “mesas redondas sobre el uso apropiado de antimicrobianos y estrategias para minimizar la resistencia; sobre Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. y enterobacterias productoras de carbapenemasas; Enterococo vancomicina-resistente y Staphylococcus aureus meticilino resistente de la comunidad y hospitalario. Además, se actualizará el tema ‘Nuevas estrategias en el diagnóstico microbiológico’”, dice el médico rosarino.

Dr. Esteban Nannini

del programa nacional de vacunación actual”. El programa del congreso está centrado en los temas candentes de la infectología actual, y el objetivo es que la mayor parte de ellos esté presente con la última actualización disponible. “En infectología, se han dado avances en múltiples áreas, todas con diferente grado de significancia. El advenimiento de infecciones causadas por gérmenes bacterianos multirresistentes es, sin duda, uno de los temas prioritarios de las sociedades científicas infectológicas a nivel mundial. Este tema será ampliamente tratado durante el congreso, desde el punto de vista individual, es decir, cada germen en particular; y en forma general, en su aspecto terapéutico y preventivo”.

“En infectología, se han dado avances en múltiples áreas, todas con diferente grado de significancia”.

En toda reunión científica sobre infectología, la problemática del sida tiene un espacio destacado. El doctor Nannini plantea qué aportes se podrán extraer del congreso de la SADI: “Habrá muchas sesiones relacionadas con la infección por VIH –anuncia–, como las que informarán qué drogas nuevas se han sumado al armamentarium del tratamiento, cuáles son las estrategias de simplificación y manejo de toxicidades; y una de las conferencias plenarias se titula ‘Hacia la remisión y cura del VIH’”. El especialista trae a colación más datos que sirven para caracterizar el congreso: “Se presentarán novedades en vacunas relacionadas con la infección por VPH, la vacuna contra herpes Zoster, y datos clínicos recientes sobre la vacuna neumocóccica conjugada en adultos. También se pondrá especial atención sobre una de las áreas de mayor avance terapéutico en los últimos años, como lo es la hepatitis C crónica”, indica. Además, se presentarán estudios de una vacuna contra el meningococo grupo B. “Llama la atención la calidad científica de todos los invitados extranjeros que el Comité Científico ha logrado congregar en esta oportunidad. Cada uno de ellos es referente es su área y, justamente, por eso han sido invitados”, destaca. Y, al referirse a este punto, menciona: “Estará con noso75

INFECTOLOGÍA

tros la actual presidenta de la Sociedad Americana de Infectología (IDSA), doctora Bárbara E. Murray”.

Apertura hacia la comunidad Con el fin de que el congreso no sea solo una reunión científica, la organización abre ciertos espacios a la comunidad. El presidente comenta uno de ellos, de vital importancia: “Dentro del Centro de Convenciones Metropolitano, habrá un stand vacunatorio para que todos los asistentes puedan recibir gratuitamente y, en el mismo lugar, la vacuna antigripal y contra la hepatitis B”. Además, agrega que se está “organizando una obra de teatro realizada por un grupo de actores y médicos de la ciudad de Buenos Aires, que trata sobre la actitud de los jóvenes ante situaciones que suponen un riesgo importante para la transmisión sexual de infecciones diversas, que incluyen el VIH. Esta obra de teatro será de acceso libre y se promocionará para la comunidad a través de la Municipalidad y organizaciones no gubernamentales de la ciudad”.

“Prodigamos, a nivel hospitalario, que el lavado de manos salva vidas; realmente, es la estrategia más importante en la prevención de infecciones nosocomiales y en la transmisión de microorganismos resistentes”. 76

Todo lo expuesto por el infectólogo, deriva en “la expectativa de poder disfrutar un congreso de alto rigor científico, con presentaciones, disertaciones, y discusiones que enriquezcan a todo participante en pos de mejorar el cuidado de la salud a nivel individual y a nivel público. Además, está presente el objetivo de lograr una importante convocatoria que disfrute de un ambiente cordial y amigable”. Asimismo, “es mi deseo que este congreso pueda ser el punto de partida para proyectos de investigación colaborativos a nivel nacional y, por qué no, internacional, base fundamental de crecimiento de toda sociedad científica”, le plantea a Prescribe.

Puntos que inquietan Como en toda disciplina médica, en la infectología aparecen algunas preocupaciones específicas que marcan el terreno de la actividad. Son temas que, generalmente, ocupan la atención de los especialistas que esperan noticias tranquilizadoras, descubrimientos, o algún indicio que les permita pensar que el futuro será mejor. Sobre este punto, también habla el doctor Nannini. El entrevistado, que fue fellow en Enfermedades Infecciosas en la Universidad de Texas-Houston, elige comenzar por un punto fundamental, el de la prevención, que analiza con un ejemplo muy concreto: “La sociedad ha experimentado una epidemia gripal de dimensiones importantes en 2009, que nos hizo tomar real conciencia de la importancia de las medidas de prevención básicas, como es el lavado de manos. Prodigamos, a nivel hospitalario, que el lavado de manos salva vidas; realmente, es la estrategia más importante en la prevención de infecciones nosocomiales y en la transmisión de microorganismos resistentes”, reflexiona. Poniendo el foco sobre los motivos de preocupación en infectología, subraya

“Las infecciones por gérmenes multirresistentes, tan prevalentes en áreas de internación, implican una problemática especial para la infectología moderna”. diferencias: “Podríamos decir que las preocupaciones son múltiples y que probablemente no sean uniformes, sino que están más relacionadas con la actividad que practica cada uno en su sitio específico. Las preocupaciones de un infectólogo que realiza trabajo de campo en el Norte del país, serán distintas a las de aquel que realiza consultas en una unidad de terapia intensiva, o en una unidad de trasplante de médula ósea”. Para finalizar, se detiene en determinados puntos ineludibles: “La problemática de la infección por VIH en el país, pasa por la necesidad de extender el tratamiento disponible a la mayor cantidad posible de gente infectada, para lo cual es vital incrementar la detección y realizar campañas masivas de prevención. Las infecciones por gérmenes multirresistentes, tan prevalentes en áreas de internación, implican una problemática especial para la infectología moderna desde el enfoque terapéutico, muchas veces limitado, y las medidas de control de infección para restringir al mínimo posible estas infecciones. Finalmente, los infectólogos estamos pendientes de los resultados de nuevas vacunas desarrolladas para prevenir el avance de infecciones potencialmente severas, tanto en niños como en adultos”. ■

INFECTOLOGÍA

Vacunación contra la gripe Se encuentra disponible en nuestro país una vacuna antigripal con adyuvante, que demostró ser más inmunogénica y reducir el riesgo de hospitalizaciones en un 25%, respecto de las vacunas sin adyuvante, en personas mayores de 65 años. Aquí, el Dr. Francisco Nacinovich, informa al respecto, en el marco de un panorama general sobre la situación actual de la gripe y las alternativas de vacunación.

“

a gripe es una enfermedad que todos los años, invariablemente, afecta a un número importante de personas. En nuestro país, se manifiesta especialmente durante los meses de junio a noviembre; aunque el virus puede circular en cualquier momento del año, como ocurrió en 2013, cuando hubo aislamientos durante el primer cuatrimestre del año, en pleno verano. Por eso, decimos que lo más ‘predecible’ de la gripe es que es impredecible”, resalta el doctor Francisco Nacinovich, jefe de Infectología del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA) y miembro de la Comisión de Vacunas de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI), antes de sumergirse de lleno en los detalles y novedades respecto a la prevención, grupos de riesgo y vacunas, entre otros puntos de interés.

ten algunos de los considerados “factores de riesgo” para las complicaciones de la gripe. Entre estos, se encuentran las enfermedades cardíacas y pulmonares (incluso el asma), diabetes, enfermedad renal crónica, enfermedades oncohematológicas, esplenectomizados, portadores del VIH, obesos y mujeres embarazadas.

Si bien cualquier persona puede ser afectada por la gripe, habitualmente, el mayor impacto se observa en los extremos de la vida: niños menores de 2 años y adultos mayores de 65 años, y también en aquellas personas que, independientemente de su edad, presen-

“Las contraindicaciones de la vacuna son mínimas”, agrega el entrevistado, y enumera las principales: “Estar cursando un cuadro febril (relativa), alergia severa a las proteínas del pollo (las vacunas disponibles en nuestro país son fabricadas en huevos embriona-

La medida más efectiva para prevenir la gripe es la vacuna. En este punto, el doctor Nacinovich hace una aclaración: “Si bien pueden vacunarse todos los que lo deseen, a partir de los 6 meses de vida, debe priorizarse la vacunación de aquellos en los que la gripe tiene mayor efecto en cuanto a morbilidad y mortalidad: los que tienen alguno de los factores de riesgo mencionados, y también de los menores de 2 años y los mayores de 65 años”.

Cuadro 1 - Vacuna antigripal – Tipos disponibles en Argentina (2014) ●

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Vacuna trivalente (15 µg por cada componente): ■ A (H1N1) ■ A (H3N2) ■ B Virus inactivados (partículas virales). Elaboradas en huevos embrionados. Sin adyuvante y con adyuvante (MF59). Vía de administración: ■ Intramuscular ■ Intradérmica

dos); y el antecedente de haber padecido síndrome de Guillain Barre -asociado o no a la vacuna-, que constituyen un efecto adverso muy infrecuente”. Consultado acerca de las alternativas con que se cuenta en la actualidad en materia de vacunación, destaca que, “en realidad, existe lo que podríamos llamar una ‘familia’ de vacunas contra la gripe o influenza, con diferentes formas de fabricación, concentraciones de antígenos, inactivadas o atenuadas, con o sin adyuvantes, y diferentes formas de administración” (ver Cuadro 1)”. En cuanto a la composición de la vacuna para el hemisferio Sur, según recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), las vacunas disponibles en nuestro país, están descriptas en el Cuadro 2, que también acompaña esta nota.

Vacunación a partir de los 65 años Una de las novedades que se dio a conocer recientemente, es que ya se encuentra disponible en la Argentina una vacuna antigripal con el adyuvante MF59®, aprobada para su uso a partir de los 65 años de edad. En este grupo etario, demostró brindar mayor protección y resultar más efectiva que las vacunas sin adyuvante, al reducir el riesgo de hospitalizaciones en un 25%. “Está indicada a partir de los 65 años, ya que en los adultos mayores el sistema inmune se debilita y la efectividad de las vacunas puede verse disminuida”, subraya el médico infectólogo. Conocida como “vacuna antigripal con adyuvante MF59®”, se vale de este componente para potenciar la acción de

INFECTOLOGÍA

las células del sistema inmune (células presentadoras de antígenos, linfocitos y monocitos) e inducir –en personas de más de 65 años-, una mayor respuesta inmune contra la gripe en comparación con la vacuna sin el adyuvante MF59®. Además, informa el entrevistado, “demostró presentar reacción cruzada a cepas del virus de la gripe no incluidos en la vacuna, lo cual podría incrementar su eficacia ante la circulación de un virus diferente al propuesto por la OMS”. “Usualmente, las personas mayores de 65 años tienen menor respuesta inmune para cualquier vacuna, dado que con el aumento de la edad, el sistema inmunológico de cualquier persona es menos eficiente. Por esta razón, se han desarrollado diferentes estrategias con el objeto de provocar una mayor respuesta (y mayor cantidad de anticuerpos) que permiten una mejor protección ante una determinada enfermedad”, explica Nacinovich. Y continúa: “Las estrategias actuales, en el caso de la vacuna antigripal, son: aumentar la concentración de antígenos (en USA existe una vacuna antigripal con 60 microgramos de cada componente, no disponible en nuestro país); emplear sitios diferentes de administración como, por ejemplo, la vacuna intradérmica, disponible en Argentina; y el empleo de los denominados ‘adyuvantes’”. “Los ‘adyuvantes’ –explica–, son componentes que se agregan a las vacunas para que, al ser administradas, el cuerpo humano pueda fabricar más anticuerpos. Estas sustancias ‘amplifican’ la respuesta inmune. Por eso, la vacuna antigripal con adyuvante mejora la producción de anticuerpos en quienes, como los mayores de 65 años, tienen un sistema inmune menos eficiente y, de ese modo, están mejor protegidos contra la enfermedad”. Según continúa explicando el facultativo, “existen decenas de adyuvantes, y un puñado de ellos son utilizados

Dr. Francisco Nacinovich

desde hace casi 100 años, para mejorar los efectos buscados en las vacunas. Las sales de aluminio, por ejemplo, se emplean en vacunas como la antitetánica. Desde 1997, conocemos el MF59, que se utiliza en la vacuna antigripal y con el que existe una extensa experiencia en más de 35 países del mundo”, subraya. Los adultos mayores presentan cambios fisiológicos en su respuesta inmune natural, situación que se conoce con el término de “inmunosenescencia”. “Esta mayor vulnerabilidad inmunológica relacionada con la edad, produce un incremento en la susceptibilidad y en la severidad de las infecciones con el consiguiente aumento en el riesgo de hospitalizaciones, reducción de la calidad de vida e incremento en la tasa de mortalidad”, advierte el profesional.

Para ilustrar lo expuesto, aporta algunas cifras: “La población general (según datos de Estados Unnidos) presenta tasas de hospitalización por gripe de 63.5 cada 100.000 habitantes, mientras que en los mayores de 65 años, esta tasa alcanza a 309,1 cada 100.000 habitantes. Además, el 90% de las muertes asociadas a influenza, en todo el mundo, se dan en los mayores de 65 años. Por otra parte, la eficacia promedio de la vacuna antigripal sin adyuvante es de alrededor de un 60% en este grupo de edad”. El trabajo denominado Lombardy Influenza Vaccine Effectiveness (LIVE), es un estudio de efectividad cuyo objetivo consistió justamente en estimar el riesgo de hospitalización por neumonía o gripe durante la estación de la influenza. Para ello, comparó la vacuna con el adyuvante MF59 con la vacuna sin adyuvante, en cinco centros de la región de Lombardía, Italia. Incluyó a 107.661 participantes durante tres temporadas (2006-2007, 2007-2008 y 2008-2009), lo que equivale a un total de 170.988 personasestaciones. Según el entrevistado, “en el grupo que recibió la vacuna ‘adyuvantada’, se estimó una reducción del 25% de hospitalizaciones en comparación con el que recibió la vacuna sin adyuvante, durante el pico de circulación del virus de la gripe”. “Más de 65 millones de dosis de vacuna antigripal con adyuvante trivalente fueron administradas desde 1997, y más de 100 millones de dosis de vacu-

Cuadro 2 - Composición de la vacuna antigripal para el hemisferio Sur Cepas de 2014 (vacuna 2014): ■ 2009 H1N1: A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like. ■ Influenza A (H3N2): A/Texas/50/2012 (H3N2)-like ■ Influenza B: B/Massachusetts/2/2012-like (WHO Recommended composition of influenza virus vaccine for use in the 2014 southern hemisphere influenza season_26 September 2013).

INFECTOLOGÍA

na monovalente con adyuvante para la pandemia de 2009/2010, se han utilizado en el mundo”, señala. Y agrega: “En diferentes estudios, como el LIVE, se ha observado que la vacuna es segura, y que ha disminuido la hospitalización por neumonía e influenza. También se observó en otras experiencias realizadas en Europa, que disminuyó la hospitalización por ciertas complicaciones de la gripe, como son los eventos coronarios y cerebrovasculares, por ejemplo, durante la época de circulación del virus”, destaca el doctor Nacinovich. Y comenta: “En nuestro país, ya conocemos esta vacuna pues en la pandemia de influenza de 2009/2010, se aplicaron más de 10 millones de dosis de vacuna monovalente (con el virus AH1N1) con adyuvante”. Con más de 15 años de experiencia clínica (fue licenciada por primera vez en Italia, en 1997), la vacuna con el adyuvante MF59 fue aprobada para su uso en adultos a partir de los 65 años de edad, en países de la Unión Europea, América Latina, algunas regiones de Asia, China (a partir de los 60 años) y Canadá. Su aprobación se basó en el resultado de un extenso plan de

Síntomas y contagio

”... el 90% de las muertes asociadas a influenza, en todo el mundo, se dan en los mayores de 65 años”. desarrollo clínico que incluyó a más de 20.000 individuos mayores de 65 años que la recibieron en estudios clínicos. Esta vacuna se aplica por vía intramuscular en la región del músculo deltoides, y se necesitan, como en cualquiera de las vacunas antigripales disponibles, de 10 a 14 días para que el organismo desarrolle anticuerpos que lo protejan contra la infección. “El adyuvante MF59® es una emulsión de aceite en agua, cuya función consiste en incrementar la respuesta inmune, fenómeno que se inicia ya en el sitio de inyección y continúa en el nódulo linfático, a través de un complejo mecanismo de activación de células que participan en dicho proceso”, detalla el infectólogo.

Cuadro 3 - Grupos de riesgo ✔ ✔ ✔ ✔ ✔

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Todos los trabajadores de la salud. Todas las mujeres embarazadas, en cualquier momento de la gestación. Todas las mujeres que tienen bebés menores de 6 meses. Todos los niños entre 6 meses y 25 meses inclusive. (Deben recibir 2 dosis, con un intervalo mínimo de cuatro semanas, si es la primera vez que se vacunan). Niños y adultos de entre 2 y 64 años con alguna de las siguientes entidades: enfermedades respiratorias, enfermedades cardíacas, inmunodeficiencias congénitas o adquiridas, pacientes oncohematológicos y trasplantados y otras – diabetes, obesidad, insuficiencia renal crónica, etc. (En el caso de los niños de 2 a 8 años que se vacunan por primera vez contra la gripe, también deben recibir 2 dosis con un intervalo mínimo de cuatro semanas). Todos los adultos a partir de los 65 años de edad.

La vacunación antigripal se brinda gratuitamente a los grupos de riesgo en hospitales y centros de salud pública de todo el país.

La gripe o “influenza”, es una enfermedad viral respiratoria que se contagia por contacto con secreciones de personas infectadas a través de las pequeñas gotas diseminadas al toser o estornudar, y de superficies u objetos contaminados con estas secreciones. Se presenta habitualmente en los meses más fríos del año, y sus principales síntomas son, fiebre de 38°C -o mayor- y de aparición brusca, tos, congestión nasal, dolores de garganta, de cabeza y musculares, y malestar generalizado. En los niños también pueden darse problemas para respirar, vómitos o diarrea, irritabilidad o somnolencia. El entrevistado advierte que, “si bien la mayoría de los afectados se recuperan en una o dos semanas sin necesidad de recibir tratamiento médico específico, o solo con tratamiento sintomático, en niños pequeños, adultos mayores y personas que presenten algún factor de riesgo, la infección puede conllevar complicaciones, e incluso causar la muerte”. Por eso, remarca, “la principal medida de prevención es la vacunación, que debe realizarse anualmente, ya que los virus circulantes varían y la vacuna se diseña cada año para prevenir la enfermedad causada por esos virus. Se recomienda que los grupos de riesgo se vacunen antes del comienzo del invierno, para adquirir inmunidad previamente a la llegada de la estación fría, época de mayor circulación del virus”, remarca. A modo de conclusión, Nacinovich señala que “el objetivo de la vacunación antigripal en los mayores de 65 años es disminuir las complicaciones que ocasiona la enfermedad, que pueden ser las relacionadas con la gripe propiamente dicha (por su afectación del sistema respiratorio), pero también porque la gripe es capaz de descompensar enfermedades subyacentes como la diabetes, la enfermedad cardíaca, las enfermedades pulmonares (incluso el asma) y la enfermedad renal crónica, entre otras”. ■

INFECTOLOGÍA

El calendario de vacunas espera más incorporaciones La Dra. Silvia González Ayala se refiere, entre otros puntos, al actual esquema nacional de inmunización y las nuevas vacunas que se vienen. Además, ofrece una evaluación de las incorporaciones más recientes al calendario nacional.

n el mundo de las vacunas hay varios aspectos para comentar. El de las novedades es siempre atrayente, pero también vale la pena analizar el presente del calendario nacional de vacunación, que constantemente se actualiza para mejorar su oferta. Ambos se imponen como primordiales a la hora de hablar del tema. Con ese fin, Prescribe recurrió a la doctora Silvia González Ayala, quien efectúa un interesante análisis del cuadro de situación del calendario, y marca tres desarrollos que se dibujan en el horizonte de un futuro cercano y constituirán un gran aporte a la prevención de cuadros de variada complejidad. La doctora González Ayala es coordinadora de la Comisión de Vacunas de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) y, como docente de Infectología, se desempeña en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata, en la Universidad del Centro de la Provincia de Buenos Aires (sede Olavarría), y en la Universidad Católica de La Plata. Además, forma parte del equipo de la Comisión Nacional de Inmunizaciones del Ministerio de Salud de la Nación, que conduce el doctor Juan Manzur. El esquema de vacunación utilizado en nuestro país domina la mayor parte de la entrevista con la médica infectóloga, quien, a modo de introducción, destaca hechos bisagra: “Hubo un cambio importante a partir del año 82

2003, con la incorporación de estrategias como la vacunación de los adolescentes, de las embarazadas y puérperas; de las personas que viven en zonas de riesgo para enfermar con fiebre hemorrágica argentina -≥ 15 años- o fiebre amarilla ≥ 1 año-; y la incorporación de nuevas vacunas (hepatitis A, 2005). En 2011, cuando nuestro calendario nacional de vacunación se enriqueció con la incorporación de la vacuna antigripal para niños de 6 a 24 meses, y algunos grupos de personas con riesgo que no estaban incluidos en las recomendaciones anteriores (obesos, por ejemplo), la vacuna neumocócica conjugada 13 valente y la vacuna contra el virus del papiloma humano (niñas nacidas a partir del año 2000)”. Dos años más tarde, estas incorporaciones mencionadas por la entrevistada, tuvieron compañía: “A fines de 2013, se incorporó la vacuna triple bacteriana con componente pertussis acelular, para las embarazadas. Esto es un hito, porque fuimos el primer país en América Latina en incorporar la vacuna contra coqueluche -tos convulsa- en las embarazadas, para proteger a los recién nacidos y lactantes hasta los seis meses de vida, que es lo que da tiempo a que actúe la vacuna que ellos mismos reciben a partir de los 2 meses de edad”, resalta. Y, finalmente, este año se rotó de la vacuna de virus papiloma bivalente (prevención del cáncer de cuello uterino) a la vacuna tetravalente, para las niñas nacidas a partir de 2003, que previene además las verrugas genitales”, aclara.

Al evaluar, la infectóloga indica que “es un muy buen calendario”. Y agrega: “Lo que se debe destacar, además de las incorporaciones, es que cubre todos los ciclos de la vida, desde el recién nacido hasta el adulto mayor”. Pero el diagrama vacunatorio puede mejorar aún más, y la doctora González Ayala sabe qué se necesita para esa mejoría: “Nos falta incorporar más vacunas. Tenemos pendiente la rotación de la vacuna Sabin a la vacuna Salk; es decir, la prevención de la poliomielitis en un esquema secuencial: primero, vacuna Salk, y después, vacuna Sabin. También, nos falta incorporar la vacuna de varicela. Si bien es una enfermedad prevenible por vacunación, al no estar incluida en el calendario, en nuestro país se registran epidemias muy importantes que afectan, sobre todo, a los niños menores de 5 años, y que se dan con intervalos de entre tres y cinco años (la última epidemia terminó en 2013). Otra vacuna que nos falta, es la de rotavirus para prevenir una de las causas más frecuentes de enfermedad diarreica aguda. Tendría un impacto muy importante, en especial en los primeros dos años de vida”, asevera. “El calendario está encaminado. Todavía nos falta, y esto se relaciona con dos situaciones: por un lado, la decisión técnica de incorporar, que está. Y, por el otro, que el Ministerio de Salud tiene que disponer de los recursos necesarios de manera sostenida en el tiempo. La incorporación de vacunas significa dinero para la compra, alma-

INFECTOLOGÍA

cenamiento, distribución. “La mejor inversión que un gobierno puede hacer, es en vacunas y en educación”, no duda en afirmar la entrevistada.

Dra. Silvia González Ayala

La especialista de la Comisión Nacional de Inmunizaciones plantea un punto trascendente, el de la evaluación de las vacunas incorporadas al calendario: “Existen datos con respecto a la vacuna triple bacteriana en las gestantes, que si bien se incorporó al calendario en diciembre de 2013, se estaba usando en situación de emergencia desde febrero de 2012. Los resultados son impactantes en cuanto a la reducción de las muertes por tos convulsa en los niños menores de 6 meses”, resalta. Y agrega: “Otro dato importante, es el de los estudios preliminares con respecto a la incorporación de la vacuna neumocócica conjugada 13 valente, que muestran una reducción de alrededor del 30% en la enfermedad neumocócica (que incluye neumonía y meningitis)”. Por último, advierte que para evaluar los resultados de la vacuna de virus papiloma humano “habrá que esperar décadas, porque es una vacuna de largo plazo. La vacuna que se incorporó es, fundamentalmente, para prevenir el cáncer de cuello de útero; y es distinta a la que usamos desde principios de este año con las niñas que cumplen 11 años, que incluye la prevención de las verrugas genitales”, aclara. La vacunación de adultos también es un componente saliente del calendario nacional de vacunación. En esta parte del esquema, la entrevistada se refiere a “la vacuna doble difteria-tétanos, una vacuna que se encuentra muy subutilizada en la población adulta”, y considera que “la mayor responsabilidad es del equipo de salud que no recuerda, en la atención de los adultos, que se trata de una vacuna que se debe administrar cada diez años, durante toda la vida”. A esta observación, agrega dos explicaciones que completan el panorama: “Por otro lado, para adultos mayores, disponemos de la vacuna antigripal y la

neumocócica 23 valente polisacárida. La antigripal se administra a partir de los 65 años y, con esa primera dosis, en vacunación simultánea, recibe la neumocócica polisacárida 23 valente. Si no tiene ninguna situación particular, esa vacuna neumocócica 23 valente será la única que recibirá en su vida. Y va a continuar con la antigripal, cada año”. En la actualidad, por la época del año, la vacuna antigripal es la que concentra la mayor atención entre las que se aplican a los adultos y, sobre ella, la infectóloga hace un breve balance: “Se viene mejor con la cobertura que el año anterior. Lo óptimo es lograr coberturas superiores al 80% antes de que comience la temporada fuerte de gripe, que habitualmente es a partir de fines de mayo. El pico de la enfermedad se presenta en la segunda quincena de junio, habitualmente. Y, como deben transcurrir dos semanas desde la aplicación para que la vacuna comience su protección, lo óptimo es vacunarse durante la primera quincena de mayo”, recomienda.

Las nuevas vacunas El futuro del calendario nacional de

inmunizaciones, se vincula con los nuevos desarrollos en la investigación aplicada. En este sentido, al menos son tres las vacunas por destacar y que la doctora González Ayala quiere consignar. Serán oleadas que harán su arribo a la Argentina en tiempos diferentes, pero todas contribuirán a un esquema preventivo más completo y eficaz. En la actualidad, están en distintas etapas de evolución. “En nuevos desarrollos, hay vacunas que ya están disponibles. Una, es la vacuna contra el herpes Zoster, una enfermedad que se conoce como ‘culebrilla’ o ‘fuego de San Antonio’. Es para adultos mayores. Esta vacuna, que tiene más de 10 años de uso en los países desarrollados, ingresará en nuestro país a mediados de año. Es una vacuna que ya tiene licencia de uso”, destaca la entrevistada. Otra de las innovaciones que resalta la médica, tiene un gran peso para prevenir una causa de enfermedad muy significativa: “Una vacuna para la cual ya se solicitó la licencia de uso a la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), es la vacuna meningocóccica B. Se trata de un desarrollo muy significativo y, cuando esta vacuna esté disponible, solucionará un problema muy importante, porque el serogrupo B del meningococo es la segunda causa de enfermedad invasiva en la Argentina, después del serogrupo W”. Antes de cerrar su diálogo con Prescribe, la doctora González Ayala marca el caso de otra vacuna que está asomando y genera expectativas: “Una vacuna promisoria, que ya tiene listos los estudios preliminares, y entre septiembre y diciembre estarán los finales para presentar la solicitud de licencia en las agencias regulatorias centrales, es la vacuna contra el dengue. Se ha logrado que tenga acción sobre los cuatro serotipos de esta enfermedad”, anuncia. ■ 83

INFECTOLOGÍA

La resistencia, el gran reto en VIH El fenomenal logro de la cronificación del sida, se complementa con la preocupante realidad de que muchas de las nuevas infecciones son resistentes a las drogas habituales. El Dr. Daniel Pryluka aborda este y otros temas, y analiza un escenario en el que todavía se producen contagios.

a incansable lucha de la medicina contra el VIH está signada por logros trascendentes, que han llevado a un presente diametralmente opuesto al de los tiempos de la epidemia. Pero el golpe que la ciencia le asestó a la enfermedad, transformándola en crónica, debe repetirse, para atacar otros flancos que encienden las preocupaciones de los profesionales dedicados al tema. Resistencia, diagnóstico adecuado y acceso a las novedades farmacológicas, emergen en el mapa de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) como causas urgentes que el doctor Daniel Pryluka analiza en diálogo con Prescribe. El médico, jefe del Servicio de Infectología del Hospital General de Agudos “Dalmacio Vélez Sársfield”, caracteriza la actualidad planteando la comparación de lo que ocurre en nuestro país con el contexto internacional: “Una cosa es el mundo, y otra, la Argentina −aclara−. A nivel internacional, y también en nuestro país, sigue habiendo nuevas infecciones. La gente se sigue infectando con el VIH. Pero en el mundo, ha habido un cambio sustancial a partir de la expansión del tratamiento. En muchos países, se han hecho avances significativos. En la Argentina, tenemos la posibilidad de tratar a prácticamente la totalidad de los pacientes que diagnosticamos, pero el gran desafío es diagnosticar a los que todavía no lo están. Eso tiene que ver no solo con atender a estas personas que están infectadas y no lo saben, sino también con la posibilidad de que, con el tratamiento y los cam84

bios de conducta, se eviten casos nuevos. Entonces, el gran desafío actual se relaciona con tratar a los que no están tratados, porque ignoran que están enfermos”, subraya. La todavía elevada aparición de nuevas infecciones, preocupa, y el doctor Pryluka expone esa sensación que prima en el ambiente médico. Al respecto, señala que si bien no se cuenta con estadísticas muy fidedignas, “siempre hay casos nuevos e, incluso, pacientes con infecciones agudas; es decir, de reciente infección. En la Argentina, tenemos una epidemia concentrada. Si bien la mayor cantidad de casos se da en pacientes heterosexuales, en los grupos de hombres que tienen sexo con hombres, el porcentaje es mayor; y mucho mayor aún, en los transexuales”. En este marco de circunstancias, el diagnóstico del VIH es un punto fundamental que debe mejorar. En este punto, señala: “Recientemente, el Ministerio de Salud de la Nación cambió las posibilidades diagnósticas, facilitándolas e, incluso, habilitando el uso

“La gente se sigue infectando con el VIH. Pero en el mundo, ha habido un cambio sustancial a partir de la expansión del tratamiento”.

de métodos rápidos de diagnóstico. Se ha simplificado el proceso, porque se dificultaba mucho llegar a este en tiempo y forma. Hoy en día, existen protocolos más simples, que nos permiten diagnosticar más rápido”. “Pero, −continúa− el problema no pasa por el hecho de carecer de métodos para hacer los diagnósticos, sino que reside en que, muchas veces, somos los propios médicos los que, por distintas causas, no hemos normalizado la solicitud de análisis de VIH a los pacientes, como se han normalizado otras pruebas diagnósticas; la del colesterol, por ejemplo. Esto, en parte, puede deberse a la dificultad del consentimiento informado, a tener que explicarle al paciente y, en parte, también porque no está incorporado solicitar este análisis en la rutina de los distintos especialistas”, apunta el infectólogo. El doctor Pryluka no solo marca la carencia que se observa en relación con el diagnóstico, sino que plantea espacios que muestran un camino diferente, que pueden hacer cambiar la situación. “El ejemplo de que esto es posible y útil, son las embarazadas. La ley dice que se le debe solicitar a todas las mujeres embarazadas, y esto se cumple en un gran porcentaje, lo que ha hecho disminuir la transmisión vertical. Hay estudios, como el realizado por la doctora María Eugenia Socías en el Hospital Fernández, en el que se le pidió análisis de VIH a todos los pacientes que se internaban en Clínica Médica por cualquier causa, y más del 1% fue positivo. Si uno pide el examen, va a encontrar casos”, grafica.

INFECTOLOGÍA

En tiempos lejanos −en cierto modo por los años transcurridos, pero sobre todo por las diferencias en materia de tratamiento con el actual−, los pacientes infectados transitaban un periplo marcado por los cócteles de drogas. Muchos de ellos sobrevivieron y su presente es un tema que el doctor Pryluka no deja a un lado: “Tenemos estudios con los grupos de pacientes más antiguos, incluso los diagnosticados antes de que existiera el cóctel, y si están bien asistidos y habiendo cuidado los tratamientos, se encuentran muy bien. Incluso, la mayoría, con tratamientos de primera línea. Se les han ido sacando los medicamentos más tóxicos y tienen muy buena calidad de vida. Tenemos más del 90% de esos pacientes antiguos con cargas virales indetectables”, destaca el infectólogo.

Mutaciones de resistencia, tema central En medio de una marea de cifras que publicó el diario La Nación para mostrar que numerosos antibióticos perdían eficacia ante modificaciones en los virus, el VIH aparece como uno de los casos dignos de ser observados por lo preocupante de las cifras. Según plantea el viceministro de Salud nacional, doctor Jaime Lazovski, entre un 8% y un 9% de las nuevas infecciones con VIH son resistentes a drogas que se utilizan frecuentemente en el tratamiento de la enfermedad. La aparición en la agenda mediática del tema de la resistencia, implica que se trata de un problema muy actual e importante, que trasciende las fronteras del campo médico para llegar a la población en general a través de los medios. El doctor Pryluka ratifica el peso de la cuestión con sus reflexiones y, también, con el quehacer diario que lleva adelante junto a su grupo de trabajo. “Nuestro grupo de trabajo, fue de los

“Recientemente, el Ministerio de Salud de la Nación cambió las posibilidades diagnósticas, facilitándolas e, incluso, habilitando el uso de métodos rápidos de diagnóstico”. primeros en pedir el examen de VIH a todos los nuevos diagnósticos −destaca el entrevistado−. Lo venimos haciendo hace alrededor de ocho años. Tenemos una estadística que muestra que nuestros niveles de resistencia son altos. Esto quiere decir que se está transmitiendo un virus resistente que implica que, si no se solicita este estudio, tal vez se trate inadecuadamente a uno de cada diez pacientes. Y este tratamiento inicial, sin utilizar todas las drogas activas, hace que el paciente presente nuevas mutaciones de resistencia”, explica el especialista, que tiene a su cargo el Servicio de Infectología del Sanatorio Otamendi. El escenario de la resistencia primaria en las nuevas infecciones, dispara otra reflexión de Pryluka: “Esto nos muestra que no estamos trabajando del todo bien en cuanto a la adherencia y la retención de los pacientes. Si el paciente está bien tratado y bien seguido, aunque tenga mutaciones de resistencia, puede llegar a la situación de carga viral indetectable, con lo cual, esa persona no transmitirá el virus resistente que tiene. El ejemplo de esto lo publicó recientemente el grupo del doctor Julio Montaner, en Canadá. Ellos demostraron que, en la medida que hay más pacientes tratados y dis-

minuye el número de pacientes con cargas virales detectables, disminuye la resistencia transmitida”, subraya. El entrevistado, junto con los profesionales de su equipo de trabajo, se encuentra embarcado una tarea vital: “El tema de la resistencia es el que más estamos trabajando. Seguimos recolectando datos sobre la resistencia primaria”, relata a Prescribe al ser consultado sobre su actualidad en materia de investigación. No obstante, también realiza “algunos estudios con utilización de drogas”. Los fármacos constituyen un punto ineludible en el análisis del panorama actual del VIH. Es un punto que presenta dos caras: una marcadamente positiva, relacionada con los desarrollos cada vez más depurados; y la otra, negativa, vinculada con los costos. El doctor lo expone de la siguiente forma: “Hay algunas drogas nuevas, que no creo que vengan a cambiar la posibilidad del tratamiento, pero sí traen menos toxicidad. Las drogas más tóxicas, como los cócteles que utilizábamos en los 90, se han dejado de utilizar. Las nuevas drogas muestran mayor efectividad que las antiguas o, al menos, no muestran inferioridad. Los nuevos fármacos son los inhibidores de la integrasa (en la Argentina, tenemos el raltegravir y, próximamente, va a llegar el dolutegravir); y también los nuevos inhibidores de la proteasa, como el darunavir, que es una droga altamente efectiva. Pero –admite–, los costos pueden afectar el acceso a ellos”. “Una de las dificultades, al menos en la Argentina, es la diferencia de precios. A veces, un tratamiento inicial con estas nuevas drogas puede multiplicar por 50, o hasta por 100, el costo del tratamiento. En un país que necesita tratar a la mayor cantidad posible de pacientes, como el nuestro, se hace muy dificultoso”, evalúa el infectólogo a modo de conclusión. ■ 85

INFECTOLOGÍA

El rebrote de la Poliomielitis Ante la propagación del virus en Asia Central, Oriente Medio y centro de África, la OMS decretó la emergencia sanitaria mundial. En nuestro país, el último caso se registró en 1984. Prescribe consultó a la Dra. Ángela Gentile, quien explicó sobre la enfermedad y señaló que en la Argentina no existen riesgos al respecto. La vacuna Sabin. Recomendaciones para viajeros.

principios de mayo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) decretó la emergencia sanitaria mundial, debido al aumento de casos de poliomielitis registrados durante los últimos seis meses en Asia Central, Oriente Medio y el centro de África. “La decisión se basa en que las condiciones para (declarar) un estado de emergencia están reunidas y aceptadas en forma unánime”, precisó la OMS en un comunicado. La Dra. Margaret Chan, directora general de la OMS, declaró que la propagación del poliovirus salvaje a tres países es un “evento extraordinario” y una emergencia de salud pública de importancia internacional debido al riesgo que representa para la salud pública de otros países. Ante la nueva propagación del virus, el organismo internacional llamó a los Estados a coordinar una acción en conjunto, con el fin de frenar su avance, ya que las regiones afectadas se encuentran en riesgo de un brote epidémico. “Si no se controla, la situación podría conducir al fracaso de la erradicación global de una de las enfermedades más graves, y que se puede prevenir con vacunación”, subrayó el anuncio. En nuestro país, desde 1984 y gracias a la estrategia de inmunización, no se registra ningún episodio. De todas maneras, la noticia generó inquietud. Por esta razón, Prescribe recurrió a la 86

doctora Ángela Gentile, médica infectóloga pediatra epidemióloga, jefa del Departamento Epidemiología del Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez”, para conocer cuáles podrían ser los riesgos. “El surgimiento de nuevos casos de la enfermedad, teniendo en cuenta que se pensaba lograr su erradicación a nivel mundial en 2018, ha promovido una acción conjunta de todos los Estados miembros para evitar su propagación”, reafirma a modo introductorio la profesional, quien es además la actual presidenta de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP). Y agrega: “La OMS ha declarado la poliomielitis como emergencia de Salud Pública mundial debido al aumento de casos de poliovirus endémicos e importados, y a la propagación internacional de los poliovirus salvajes en 2014. Los Estados afectados son: Afganistán, Camerún, Guinea Ecuatorial, Etiopía, Israel, Nigeria, Pakistán, Somalia y la

“En la Argentina, la poliomielitis se encuentra erradicada desde hace 30 años; el último caso se registró en la provincia de Salta, en 1984”.

República Árabe Siria”, precisa. La infectóloga detalla, además, que los países se clasifican en función del momento y de acuerdo con la situación epidemiológica, en los dos grupos siguientes: 1- Países que trasmiten poliovirus salvaje a países vecinos: Pakistán, Camerún y Siria. 2- Países que tienen circulación de poliovirus salvaje, pero que no han trasmitido a otros países en la estación de baja transmisibilidad del año 2014: Afganistán, Guinea ecuatorial, Etiopía, Irak, Israel, Somalia y Nigeria.

¿Hay riesgo en la Argentina? Consultada particularmente sobre los riesgos que podrían existir en nuestro país, la doctora Gentile tranquiliza: “En la Argentina, la poliomielitis se encuentra erradicada desde hace 30 años; el último caso se registró en la provincia de Salta, en 1984 y, en las Américas, el último caso autóctono fue en 1991, en Perú, por lo que el continente fue declarado libre de polio en 1995. Es decir que no existe riesgo concreto”, subraya. Además, explica que se dispone de dos tipos de vacuna: ● Vacuna poliovirus oral atenuada (OPV/Sabin)) con los tres tipos de virus polio 1, 2 y 3. ● Vacuna poliovirus parenteral con virus inactivos (IPV/ Salk).

INFECTOLOGÍA

“Ambas vacunas son seguras y eficaces”, señala la entrevistada. Y aclara: “La vacuna inactivada puede ser indicada en forma combinada sin inconvenientes. Los niños que hayan recibido vacuna Sabin oral (incluida en el calendario nacional de vacunación) o vacuna Salk inactivada (monovalente o en forma combinada), y tengan su esquema completo, se encuentran protegidos y no necesitan recibir dosis adicionales”.

Dra. Ángela Gentile

Consultada su opinión sobre las causas de esta nueva propagación de la enfermedad que generó el alerta, la doctora Gentile responde: “Hay países, como los mencionados, con muy bajas coberturas de vacunación. Por otra parte, las características del virus lo hacen sumamente contagioso, como se explica en la epidemiología de la enfermedad. Hoy en día, debido a la globalización, si hay pacientes en-

Considerando las características de nuestra población, hasta la actualidad, la vacuna que se encuentra en el calendario nacional es la vacuna Sabin. El esquema es el siguiente:

Cómo se transmite ●

●

Inicio antes del año: 3 dosis: (2, 4 y 6 meses) refuerzos a los 18 meses y al ingreso escolar. Inicio después del año: deberá recibir 3 dosis, y un refuerzo al ingreso escolar.

“Si recibe la tercera dosis después de los 4 años, no necesita el refuerzo al ingreso escolar. Los esquemas incompletos deben ser actualizados en todos los pacientes menores de 18 años (hasta esa edad se puede administrar vacuna Sabin)”, apunta la Presidenta de la SAP.

“Es fundamental hablar de la importancia de vacunar en tiempo y forma, evitando de este modo las oportunidades perdidas de vacunación; y, por otra parte, fortalecer la vigilancia epidemiológica de la enfermedad”.

otra parte, fortalecer la vigilancia epidemiológica de la enfermedad”.

La poliomielitis o parálisis infantil es una enfermedad de distribución universal prevenible por vacunación desde 1955. Sus agentes causales son miembros de la familia Picornaviridae, género Enterovirus, especie poliovirus tipos 1, 2 y 3. El hombre es el único reservorio. La transmisión es fecal-oral a través de manos, agua y alimentos contaminados. “El virus es excretado por la materia fecal por uno a dos meses. Los virus polio sobreviven en el medio ambiente desde semanas hasta meses, en agua fresca superficial, de tres a 25 días, y en agua salada de uno a 12 días. El período de incubación es de tres a 14 días. La enfermedad paralítica o mayor ocurre en el 0,1% al 2% de los infectados. El 90% a 95% de las infecciones son subclínicas o inaparentes y el 4% al 5% cursa con manifestaciones inespecíficas (enfermedad menor)”, describe la médica infectóloga. Si bien en nuestro país no existe riesgo, no se pueden dejar de tener en cuenta las medidas preventivas. En este sentido, la profesional enfatiza en que “es fundamental hablar de la importancia de vacunar en tiempo y forma, evitando de este modo las oportunidades perdidas de vacunación; y, por

“En la Argentina contamos con vacunas suficientes y son vacunas de calendario, es decir gratuitas y obligatorias”. fermos, puede ocurrir que el virus se disemine muy rápidamente”.

Vacuna y recomendaciones “En la Argentina contamos con vacunas suficientes y son vacunas de calendario, es decir gratuitas y obligatorias”, subraya ante la consulta. Y aporta las recomendaciones que deben tener presentes quienes viajen. “Con el objetivo de evitar la propagación de poliovirus salvajes a otros países a través del movimiento de personas, la OMS recomienda que los viajeros hacia o desde los países mencionados reciban una dosis de vacuna de polio, ya sea OPV o IPV, entre cuatro semanas a 12 meses antes de realizar un viaje internacional. En caso de viajes urgentes, hacia o desde dichos países, la recomendación es que los viajeros reciban una dosis de vacuna de polio, ya sea OPV o IPV antes de la partida”, detalla. ■ 87

UROLOGÍA

Simposio Internacional

“Avances en Urología 2014” Organizado por la Sociedad Argentina de Urología, se realizará los días 8 y 9 de mayo, en Buenos Aires. El encuentro científico, en cuyo marco se exponen los adelantos más recientes de la especialidad, contará con atractivos como la presentación de nuevas drogas y diversos cursos. El Dr. Carlos Scorticati ofrece un anticipo exclusivo.

n la sede de la Sociedad Argentina de Urología (SAU), ubicada en el Pasaje de la Cárcova 3526, del barrio de Palermo, el doctor Carlos Scorticati, secretario científico de la institución, se aboca a una compleja tarea: la de resumir, en pocas palabras, el intenso flujo de actividad que tendrá el Simposio Internacional “Avances en Urología 2014”. La entrevista con Prescribe, tiene el objetivo primordial de conocer parte de esa agenda y el urólogo acepta embarcarse en la búsqueda de esa síntesis que muestre de qué se tratará el encuentro. El hotel Hilton de Buenos Aires, con sus amplias instalaciones, será la sede del encuentro científico de la SAU, una de sus actividades anuales más destacadas. Todo transcurrirá en solo dos jornadas, el 8 y el 9 de mayo, en las que habrá opciones que tentarán a los urólogos ávidos de actualización. El Simposio, tendrá lo que un evento de esta magnitud necesita: presentación de novedades farmacológicas y tecnológicas, debates, consensos y la posibilidad siempre abierta de aprender de los mejores. También, llegarán dos invitados extranjeros que se enfocarán en temas de gran interés para los colegas. Las experiencias anteriores en otras ediciones del Simposio, hacen que todos, en la SAU, vivan con gran optimismo la llegada de un nuevo encuentro internacional. Además, se estima que, una vez más, se registrará una muy numerosa concurrencia. “Con respecto a convocatoria, esperamos la asistencia de la mayoría de los 88

urólogos de la Argentina y, también, de un número importante de urólogos de países limítrofes como Uruguay, Paraguay y Chile. También, sabemos que vendrá algún profesional de Venezuela. Generalmente, tenemos una gran convocatoria, nunca menor a las 1500 ó 1700 personas. Es un curso en el cual exponen profesionales muy experimentados, tanto del ámbito nacional como internacional, para actualizar temas pendientes”, comienza el doctor Scorticati. El simposio arrancará, en la mañana del jueves 8 de mayo, con “Casos clínicos de endourología”, una actividad que coordinará el doctor Francisco Daels. Tras la conferencia “Diagnóstico y tratamiento dermatológico de patología peneana” y un intervalo en las actividades, llegará un momento saliente, el “Curso de cirugía reconstructiva”, coordinado por el doctor Leandro Capiel.

“Este consenso es muy importante, porque ha logrado unificar criterios y, de esta forma, conseguir mejores resultados para el paciente”.

Se dictarán cursos de cirugía reconstructiva, específicamente, de cirugía reconstructiva de la uretra. Al respecto, el entrevistado señala que “las estenosis de uretra, muchas veces son patologías complejas de corregir y solucionar. En la Argentina, hay grupos de muchísima experiencia en cirugía reconstructiva y queremos que esa experiencia se transmita al urólogo general, para que pueda tener acceso a estas cirugías”. El destacado curso, estará compuesto por cinco presentaciones: “Opciones terapéuticas en el manejo de la estrechez del meato uretral”, “Opciones terapéuticas en el manejo de la estrechez de uretra péndula”, “Opciones terapéuticas en el manejo de la estrechez de uretra bulbar”, “Opciones terapéuticas en el manejo de la estrechez uretrovesical post-prostatectomía”, y “Presentación de casos clínicos y discusión de las diferentes opciones terapéuticas”. Por otra parte, tendrá un espacio preponderante en el encuentro, una nueva droga, la enzalutamida. Su presentación será uno de los mayores atractivos, y el doctor Scorticati, uno de los encargados de llevarla adelante, en el marco del Simposio Satélite Astellas-Raffo denominado “Enzalutamida, una nueva alternativa en el tratamiento del cáncer avanzado de próstata”, informa: “La enzalutamida es una nueva droga, recientemente aprobada por la Food & Drug Administration (FDA) y por la

UROLOGÍA

Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), que genera muchas expectativas en cáncer de próstata resistente a la castración, es decir, los estadios terminales del cáncer”. “En muchos estudios clínicos, este fármaco ha demostrado que logra mejorar la sobrevida de los pacientes”, continúa explicando. Y menciona otro aspecto muy importante: “Tiene muy pocos efectos adversos, comparada con otros esquemas terapéuticos con los que contábamos para estos pacientes, como la quimioterapia con docetaxel, o con cabazitaxel, que tienen efectos adversos mucho más importantes”. Por estas razones, “son muchas las expectativas con esta nueva droga, que en la Argentina recién se está empezando a utilizar, pero creemos que va a ser una gran ayuda para nuestros pacientes”, comenta el doctor Scorticatti. Si bien la enzalutamida está respaldada por numerosos estudios clínicos, el profesional, que se desempeña como jefe de la Sección Oncología en la Cátedra de Urología del Hospital de Clínicas “José de San Martín”, subraya que “recientemente fue aprobada por la FDA y la ANMAT para ser utilizada”. Y agrega: “Por ahora, está aprobada para resistencia a la quimioterapia, pero creemos que se va a terminar aprobando prequimioterapia, como ocurrió con otra droga, la abiraterona, que fue aprobada el año pasado y ha mejorado los resultados de sobrevida de los pacientes”. La SAU organizó su simposio anual con numerosas novedades, que el urólogo adelanta a Prescribe: “Se realizarán presentaciones de varias drogas nuevas, sobre todo en lo que concierne a la incontinencia urinaria. Y en cáncer de próstata, además de la presentación de la enzalutamida, se dictará un curso de abiraterona, que

Dr. Carlos Scorticati

ha tenido implicancias químicas muy importantes”. La presencia de invitados extranjeros también será de excelencia, como la nómina de urólogos nacionales que compartirán sus saberes y experiencias en el simposio de avances. El oncólogo destaca la llegada del “doctor David Sussman, de Estados Unidos, que ofrecerá un curso de sinergia farmacológica en vejiga hiperactiva, otro tema muy importante hoy en día en la urología, en el contexto de lo referido a la incontinencia de orina. Tenemos muchas expectativas con este curso”, resalta. La participación de este profesional, se dará bajo el paraguas de la conferencia denominada “Estado actual de la investigación en tratamientos asociados con mirabegron”. Pero hay más: “También expondrá el doctor Carlos Hernández Fernández, de España, quien disertará sobre el ‘Modelo predictivo para la recidiva bioquímica en el cáncer de próstata tratado con prostatectomía radical’; y sobre Hiperplasia Prostática Benigna (HPB), en su segunda conferencia, ‘Nuevas directrices en el manejo del PSA en pacientes diagnosticados de HBP’. Ambos profesionales, son referentes internacionales”, asevera el entrevistado.

La presentación del consenso en cáncer de próstata, a cargo del doctor Hugo Signori, merece un párrafo aparte. El profesional del Hospital de Clínicas, señala al respecto: “El consenso se viene realizando desde hace muchos años. Lo hace la SAU, junto con la Academia Nacional de Medicina, las sociedades de Oncología y terapias radiantes, y el Instituto de Oncología ‘Ángel H. Roffo’. Su objetivo es contar con lineamientos básicos que sirvan como guía, tanto a médicos que actúan en cáncer de próstata, como a auditores de obras sociales y prepagas, y que tengamos una forma común de actuar. Esta forma, aunque no será siempre idéntica, implicará pautas lineales para lograr un correcto accionar. Es una actualización de un consenso anterior, se incorporaron las medicaciones nuevas probadas en este tiempo. Este consenso es muy importante –enfatiza–, porque ha logrado unificar criterios y, de esta forma, conseguir mejores resultados para el paciente”. La presentación se hará sobre el cierre de la primera jornada de actividad del Simposio. Los temas de medicina sexual también tendrán su espacio, con la reunión del Capítulo de la SAU dedicado a estas cuestiones. En este marco, el doctor Osvaldo Mazza disertará en la mesa “Neurofisiología del orgasmo y la eyaculación”; y el doctor Juan Carlos Kusnetzoff lo hará en “Cómo afecta emocionalmente al varón la ausencia de semen. Simulación del orgasmo”. Para el final del Simposio Internacional “Avances en Urología 2014”, se reserva un panel del cual formará parte el doctor Scorticati. Se trata de la presentación de casos clínicos oncológicos: “Cerramos el simposio con esta mesa, en la que, a partir de casos clínicos, procuramos lograr un algoritmo diagnóstico-terapéutico en diferentes casos específicos que sirven de enseñanza”, plantea el secretario científico de la SAU. ■ 89

UROLOGÍA

Urogeriatría El coordinador del Capítulo de Urogeriatría de la SAU, Dr. Rodolfo Socolovsky, explica las certezas y preocupaciones en torno del diagnóstico y el tratamiento de pacientes mayores con problemas urológicos. Subraya la aparición de nuevas drogas para el cáncer de próstata, y el advenimiento de técnicas mínimamente quirúrgicas para algunas patologías prostáticas.

ablar de Urogeriatría puede, aún hoy, sonar un tanto novedoso. Pero esta subespecialidad está en continuo desarrollo, al compás del envejecimiento general de la población mundial. Los progresos en el área son constantes y, para conocerlos, Prescribe entrevista al doctor Rodolfo Socolovsky, un profesional especializado que señala las principales herramientas con las que se cuenta en la actualidad para afrontar casos urológicos en pacientes geriátricos. Socolovsky, especialista consultor en Urología, se refiere al origen de la subespecialidad y a los motivos que empujan su surgimiento. “El aumento de la longevidad, hace que el 10% de la población mundial esté por encima de los 80 años. Esto significa 4 millones de habitantes, en la Argentina y 40 millones en Estados Unidos. En Alemania y Japón, el promedio de vida ya está por sobre los 90 años. Esto trae una nueva forma de ver a los pacientes, de acuerdo con la edad que tienen. En 1997, se creó, en Estados Unidos, la subespecialidad Urogeriatría, lo que significa que los urólogos estamos viendo a personas mayores con enfermedades que habitualmente observamos en personas jóvenes. Pero el enfoque de estas enfermedades, es diferente, tanto en lo diagnóstico como en lo terapéutico”, aclara. Esta tendencia, no es exclusiva de la Urología, cuenta el médico: “Las tres especialidades que tienen este enfoque diferencial, son la Cirugía cardiovascular, la Cirugía traumatológica y la Cirugía urológica”. Y grafica: “Por ejemplo, si viene un paciente de 80 años con un tumor de riñón, el médi90

co debe evaluar no solo el tumor, sino si el paciente puede, o no, resistir una cirugía, si está en condiciones de recibir quimioterapia, si tiene un entorno social que lo ayude, teniendo en cuenta quién lo va a cuidar en el posoperatorio, y dónde. Son problemas médicos y sociales, que antes no se veían”. La Urogeriatría ha dado pasos sobre suelo firme, que le han permitido arribar a conclusiones interesantes, y que el doctor Socolovsky trae a colación. “Una cosa que hemos aprendido a conocer, y esto es porque estamos trabajando en forma conjunta con médicos geriatras importantes, es que las personas mayores, en los posoperatorios, pueden hacer cuadros confusionales, o de excitación, diferentes a los de personas jóvenes, y el manejo también debe ser diferente. Otra característica, es que todas las personas mayores toman numerosos medicamentos, que inciden en el pre- y en el posoperatorio, y es una circunstancia que hay que saber manejar”.

“... las personas mayores, en los posoperatorios, pueden hacer cuadros confusionales, o de excitación, diferentes a los de personas jóvenes, y el manejo también debe ser diferente”.

“Otro tema que tenemos en cuenta –continúa–, es el paciente no quirúrgico. En urología, es muy común ver a un paciente mayor con incontinencia de orina, o con pañales. Para este tipo de pacientes, tenemos soluciones que no son agresivas, con las que podemos evitar la cirugía, o realizar una cirugía mínimamente invasiva que puedan tolerar. Así, podemos mejorar la calidad de vida. Todo esto es un cambio médico-tecnológico”, refiere. Desglosando su planteo, el entrevistado detalla: “El manejo posoperatorio de las complicaciones neuropsiquiátricas posteriores a las anestesias, en pacientes mayores, el abordaje de esos cuadros confusionales, era todo un problema hasta que aprendimos a manejarlos”. Y explica cómo se procede en estos casos: “Una cosa es un cuadro ansioso, nervioso o confusional, en una persona de 45, 50, ó 60 años, que se trata con tranquilizantes comunes; otra, es el caso de las personas mayores. Para ellas, en los cuadros leves, hay que indicar clorpromazina; y en los cuadros acentuados, halopidol. Por lo general, son tratamientos de tres o cuatro días, durante los cuales el paciente está prácticamente desconectado, pero debe estar cerca de su familia, porque lo que hace que vuelva en sí y se rehabitúe a la vida normal, es volverse a encontrar en su medio ambiente. Es todo un mecanismo”. Respecto de cómo enfrentar los estadios de confusión que pueden afectar a los adultos mayores luego de una intervención quirúrgica, el entrevistado enfatiza las posibilidades de tratamiento con las que se cuenta: “Están surgiendo tratamientos no quirúrgi-

UROLOGÍA

cos, o mínimamente quirúrgicos, para la hiperplasia prostática benigna (HPB), con los cuales se puede lograr que el paciente orine mejor y sin sonda, sin necesidad de ser operado. Existen inyecciones que se colocan dentro de la próstata, también vaporizaciones de la próstata con una anestesia mínima, que agrandan el cuello para que el paciente pueda orinar. Es una serie de pequeños cambios que hace que pacientes que antes no tenían solución, o no se podían operar por problemas cardiológicos o neurológicos, al menos, puedan orinar en forma espontánea. Es un cambio que ya empezó y que se va a acentuar en los próximos cinco años, porque se trata de desarrollos que ya están en fase III”, destaca.

do conceptos de geriatría, que también necesitan. Pensamos ampliar nuestro curso para esas especialidades. Pero, por el momento, en la SAU estamos enfocados en las clases que vamos a dar para el curso de especialistas en Urología. Y, probablemente, hagamos un curso breve en el próximo congreso”, adelanta.

Dr. Rodolfo Socolosky

Con respecto al cáncer de próstata, el doctor Socolovsky, aporta buenas noticias sobre su tratamiento en pacientes muy añosos: “Hoy en día, contamos con dos tipos de medicamentos nuevos para el cáncer de próstata hormonorresistente, que permitirán mantener con vida a estos pacientes. Una de estas drogas es el abiraterone, que está disponible en nuestro país, y la otra es la enzalutamida, que será presentada próximamente en la Argentina”, adelanta.

Urogeriatría en la SAU El doctor Socolovsky es coordinador del Capítulo de Urogeriatría de la Sociedad Argentina de Urología (SAU), ámbito donde la subespecialidad se desarrolla. La tarea de los especialistas que integran el Capítulo, es parte de un movimiento más amplio, que marca el interés de los urólogos por conocer más sobre la especificidad del tratamiento de pacientes mayores. “Ofrecemos cursos, a los que vienen urólogos de diferentes puntos del país. Están tomando conciencia, porque lo viven en su consultorio a diario. Lentamente, se está creando la mentalidad de que el tratamiento de

las personas muy mayores tiene sus dificultades, sus variantes, pero también sus soluciones. Es un nuevo mecanismo de evaluación de los pacientes. Tenemos un enfoque urológico especial para los mayores de 75 años. Evaluamos cómo están las coronarias, la circulación de los vasos del cuello, la función tiroidea, el colesterol y los triglicéridos, porque todo concierne a la posibilidad de prevenir lo que le pueda ocurrir a un paciente que debe someterse a un tratamiento”, sintetiza. Sobre la tarea puntual del Capítulo de Urogeriatría, el entrevistado explica: “Tenemos una comisión, integrada por dos médicos de la Cátedra de Urología, dos médicos geriatras del Hospital Británico, y por mí. Nos reunimos una vez por mes para planificar nuestras actividades. También se han incorporado al curso de médicos que se están formando como especialistas en Urología, seis horas de clases de Urogeriatría. Es decir que, durante este año, estamos programando las clases que van a recibir estos médicos. Además, proyectamos un curso para especialidades quirúrgicas, con cirugía cardiovascular y traumatología, porque ellos, a su vez, reciben a pacientes muy mayores y están manejan-

El enfoque de la urología desde lo que incumbe a personas mayores de 75 años, genera un análisis que va más allá de lo médico y que el doctor Socolovsky expone, como una señal de alerta futura: “Jubilarse a los 65 años, hace que no existan fondos en las cajas de jubilaciones para atender a la cantidad de pacientes que sobreviven a los 80 u 85 años. Por lo tanto, es inevitable que, en todo el mundo, la edad de jubilación laboral se prolongue. Esto traerá problemas sociales y políticos, pero lo cierto es que no existen los fondos de aportes necesarios. En estos momentos, la edad en la que habría que jubilarse oscilaría entre los 70 y los 75 años, para que los aportes pudieran tener validez para los pacientes mayores”. “Es un problema económico –reflexiona–, pero también hay un problema social: ¿Quién, y cómo, cuida a las personas mayores que están solas? Estas personas, solas en sus casas, pueden tener problemas, ya sea con los alimentos o con la higiene, y no tienen quién los acompañe porque no tienen familia, o esta está lejos. Son problemas sociales que deben ser enfocados desde lo público y desde lo político. Habrá que tener atención para pacientes solos en geriátricos; no para personas enfermas, sino solas. Recién se está empezando a formar personas para cuidar a pacientes en sus casas, y esa formación, todavía, no es lo suficientemente profunda”, opina. Y concluye: “Son problemas sociales que ya existen, y que van a aumentar en los próximos años”. ■ 91

UROLOGÍA

Vejiga Hiperactiva Con una prevalencia importante, este síndrome afecta significativamente la calidad de vida de quienes lo padecen, y genera gastos millonarios. Aquí, el Dr. Gustavo Garrido se refiere a estos aspectos y analiza las opciones terapéuticas actuales.

“

a Vejiga Hiperactiva (VHA) se define como un síndrome caracterizado por frecuencia urinaria, usualmente acompañado de urgencia miccional, con o sin incontinencia, en ausencia de patología local o factores metabólicos subyacentes, que puedan ser responsables de estos síntomas”, caracteriza el doctor Gustavo Garrido, jefe de la Sección Disfunciones Miccionales y Urodinamia de la División Urología del Hospital de Clínicas “José de San Martín”, y urólogo asociado al Centro de Urología (CDU) y FLENI. En tanto, la incontinencia es la pérdida involuntaria de orina, que puede ser de distintos tipos: “La incontinencia de urgencia, es la que se observa en la VHA, y es la que se encuentra asociada o precedida de un fuerte deseo de orinar”, aclara el profesional. Los otros tipos son la incontinencia de orina a los esfuerzos – la pérdida ocurre como consecuencia de un esfuerzo como toser, estornudar o levantar objetos pesados, generalmente asociado a prolapsos de las mujeres; la incontinencia de orina mixta –la asociación de las dos anteriores–; la incontinencia de orina continua o por rebosamiento –ocurre cuando la vejiga está completamente llena y generalmente se asocia a problemas neurológicos o prostáticos–; y la incontinencia de orina extraurinaria debida a fístulas, “que son comunicaciones anómalas entre la vejiga y la vagina o el útero, o entre los uréteres y la vagina o el útero. Generalmente se debe a patologías obstétricas o ginecológicas”, explica. En cuanto a la VHA, también se conocen dos tipos: neurogénica e idiopática. La primera, suele tener su origen

en enfermedades neurológicas como el accidente cerebrovascular (ACV), la esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, traumatismos raquimedulares, y mielomeningocele, entre otras. Mientras que la idiopática se da en personas sin enfermedades neurológicas asociadas. Consultado acerca de la prevalencia de la VHA, el entrevistado se remite al National Overactive Bladder Evaluation (NOBLE), realizado en los Estados Unidos, según el cual “existe una prevalencia de un 16,9% en las mujeres y de 16,5% en los varones. Estas cifras se incrementan con la edad”, explica. Y agrega que, para determinar la prevalencia de VHA en la población mayor de 40 años en seis países de Europa (Francia, Alemania, Italia, España, Suecia y el Reino Unido), “se llevó a cabo un estudio a gran escala, que involucró a más de 19.000 varones y mujeres mayores de 18 años. Se determinó una prevalencia similar en ambos géneros, que aumenta con la edad. Ello arroja una prevalencia global de 16,6%. De estos pacientes, el 79% presentaba más de un año de evolución, y el 46% más de tres años”.

“En un estudio realizado por Chiverton, se observó que la depresión es mayor en los pacientes con incontinencia urinaria que en la población general”.

En Porto Alegre, Brasil, se realizó otro estudio, que permitió hallar una prevalencia del 18,9% (14,0% en varones y 23,2% en mujeres). El dato más curioso, según Garrido, fue que “el 72,5% de los afectados nunca había consultado al médico por esta causa”. La incontinencia de orina genera un alto grado de depresión a quien la padece; limita su capacidad laboral y su vida social, y altera las actividades cotidianas. “En un estudio realizado por Chiverton –comenta el doctor Garrido–, se observó que la depresión es mayor en los pacientes con incontinencia urinaria que en la población general. A su vez, Norton demostró que las mujeres con incontinencia urinaria sufren mayores alteraciones, de su salud mental y de su bienestar en general. A su vez, Hunskaar describe que el impacto psicosocial negativo aumenta con la severidad de la vejiga hiperactiva”, ilustra Los pacientes con VHA pueden sufrir, además, otras alteraciones entre las que se encuentran la disfunción sexual, depresión, infecciones urinarias, mayor riesgo de caídas y fracturas, pérdida del sueño, miedo y ansiedad, por citar solo algunas. “Esta condición hace que se sientan obligados a modificar sus actividades diarias, que se restrinjan en el consumo de líquidos; en definitiva, que modifiquen sus vidas en pos de encontrarse siempre cerca de un sanitario, o bien identificar su localización. También visten ropas oscuras, y utilizan toallas sanitarias, en incluso, pañales”. Al referirse a este aspecto, el urólogo cita un estudio de Milson, según el cual, 65% de los hombres y 67% de las mujeres con VHA reporta-

UROLOGÍA

como la Beta3 adrenérgica, purinérgica, y ATP libre, entre otras. Por lo tanto el mecanismo anticolinérgico resulta insuficiente, explicando de esta manera porqué existe el fracaso terapéutico, también llamada ‘vejiga hiperactiva refractaria’. Entonces, es debido a ello, que la falta de eficacia, y también los efectos adversos no tolerados, generan una pobre adherencia al tratamiento, con tasas de abandono significativas para todas las drogas antimuscarínicas, sean selectivas o no selectivas, que se encuentran entre el 60% y el 80% a los 12 meses de tratamiento”, detalla.

ron que sus síntomas tenían un efecto sobre su vida diaria. Paralelamente, la incontinencia de orina genera gastos directos, indirectos e intangibles. “Los primeros incluyen aquellos relacionados con el cuidado o con la atención de rutina, el tratamiento, el diagnóstico y los costos derivados. Los indirectos, están relacionados con la pérdida de salarios por parte del paciente y sus cuidadores, y con la pérdida en la productividad como resultado de la morbilidad”, describe. Y añade que “los intangibles, consisten en el valor del dolor y el sufrimiento, y en la disminución de la calidad de vida inherente a la enfermedad”.

Tratamientos Según el especialista, el pilar del tratamiento, hoy en día, es el tratamiento farmacológico con drogas anticolinérgicas. Y explica: “La oxibutinina y la tolterodina son agentes antimuscarínicos no selectivos con efectos terapéuticos significativos para el control de los síntomas de la VHA. Poseen una eficacia similar, y disminuyen los episodios de incontinencia en más del 50% en un segmento de pacientes que oscila entre el 60% y el 80%. Sus efectos terapéuticos se incrementan cuando se asocia a técnicas de tratamiento conductual y de rehabilitación como la micción programada, control de ingesta de líquidos y recomendaciones nutricionales como disminución de agentes irritantes vesicales, entre los que se encuentran el alcohol, el café y los cítricos y alimentos picantes”. La rehabilitación, aclara, consiste en el fortalecimiento de la musculatura del piso pelviano mediante los ejercicios de Kegel, técnicas de biorretroalimentación y electroestimulación del piso perineal. Otro de los fármacos indicados es el cloruro de trospium, que resulta “efectivo para el tratamiento de la incontinencia de urgencia y tiene menos efec-

Dr. Gustavo Garrido

tos colaterales que los antimuscarínicos no selectivos”. A su vez, la imipramina, un antidepresivo tricíclico con efecto anticolinérgico y agonista alfa-adrenérgico, actúa a nivel central y disminuye la intensidad del reflejo del detrusor e incrementa la resistencia uretral. “Se recomienda en casos de incontinencia urinaria mixta”, señala el urólogo, y aclara que “puede producir hipotensión postural y anormalidades de la conducción cardíaca”. Además, se cuenta con otros fármacos, como “las drogas antimuscarínicas antagonistas de los receptores M3, la darifenacina y la solifenacina, que presentan menores efectos secundarios y efectividad terapéutica significativa”, apunta. No obstante, menciona que “todas ellas tienen efectos colaterales”, y que, entre los más habituales, figuran “la sequedad bucal, la constipación, el reflujo gastroesofágico, visión borrosa, y efectos sobre el área cognitiva”. El especialista hace otra observación relacionada con una situación frecuente: el abandono del tratamiento. “Los mecanismos de activación vesical no solo son de origen colinérgico, sino que existen otras vías de activación

Por su parte, la onabotulinumtoxina (Botox®) infiltrada directamente en el músculo detrusor, “representa un nuevo paradigma para el tratamiento de la VHA que no responde al tratamiento antimuscarínico (VHA refractaria), o para pacientes que presentan efectos adversos intolerables, debido a que se administra la toxina directamente en el órgano blanco por tratar, minimizando los efectos adversos sistémicos. “En dos estudios multicéntricos, aleatorizados y controlados por placebo, se demostró que 100 U de onabotulinumtoxina proveen un perfil de relación riesgo-beneficio óptimo”. “Con este tratamiento, el 50% de los pacientes, aproximadamente, logra eliminar por completo la necesidad de medicación oral, y el otro 50% la reduce notablemente. Con una aplicación anual, el paciente logrará resultados exitosos, garantizando recuperar su estilo de vida normal y realizar sin problemas las actividades diarias que antes le causaban molestia e incomodidad”. “Los pacientes –concluye el profesional– percibieron una mejoría de su condición, cuando esta fue evaluada mediante cuestionarios de calidad de vida relacionados con la enfermedad, como el cuestionario de salud de King (King´s Health Questionnaire-KHQ) y el Incontinence Quality of Life (I-QoL)”. ■ 93

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Día Mundial de la Hemofilia Se conmemora el 17 de abril de cada año en todo el mundo, a fin de incrementar la conciencia sobre la hemofilia y otros trastornos de la coagulación hereditarios. “Nadie debería tener que enfrentar nunca vivir con hemofilia en soledad”, afirmó Alain Weill, presidente de la Federación Mundial de Hemofilia (FMH). Y llamó a unirse y ser parte del esfuerzo a escala mundial “para expresarnos y promover el cambio con el propósito de mejorar el diagnóstico y las normas de atención para las personas que lo necesitan”. En el caso particular de nuestro país, se destaca la tarea que viene realizando la Fundación de la Hemofilia, creada en Buenos Aires el 26 de octubre de 1944 por el Dr. Alfredo Pavlovsky, con el auspicio de la Academia Nacional de Medicina, que fue la primera organización en el mundo constituida para asistir de manera integral a los pacientes con hemofilia, investigar sobre esta enfermedad y prestar ayuda social. A partir de entonces la atención de estos fue una prioridad, que pudo materializarse gracias al esfuerzo y el tesón de todos quienes integraron el Consejo de Administración, a los profesionales y al personal, durante estos 70 años, lo que permitió la consolidación y la expansión de la Fundación. Verdaderos hitos de estos 70 años fueron la inauguración de “la casita” en 1967, primer edificio de la Fundación, frente a la Academia Nacional de Medicina, y su posterior ampliación en 1971; el VIII Congreso Mundial de Hemofilia, que tuvo lugar en Buenos Aires en 1972, la designación, por parte de la FMH, como Centro

Internacional de Entrenamiento en 1974, la inauguración del propio Instituto Asistencial en 1985, que brinda atención integral y guardia permanente las 24 horas todos los días del año, y el XXIX Congreso Mundial de la Federación Mundial, celebrado en Buenos Aires en 2010. La Fundación cumple 70 años de fructífera trayectoria en el campo del tratamiento integral de la hemofilia, en el cual también están presentes la docencia, la investigación y la asistencia médica. “Hablar hoy de hemofilia en la Argentina es mucho más fácil porque hemos iniciado la instalación del tema de un modo prudente y con seriedad profesional. Desde el principio hemos luchado por mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes. La atención de la persona con hemofilia siempre fue y será una prioridad para todos los que integramos la Fundación de la Hemofilia”, expresaron desde la institución. ■

Vacuna para mayores de 65 años Se encuentra disponible en nuestro país, una vacuna antigripal con el adyuvante MF59®, aprobada para su uso a partir de los 65 años. En este grupo etario, demostró brindar mayor protección y ser más efectiva que las vacunas sin adyuvante, al reducir el riesgo de hospitalizaciones en un 25%. La vacuna, que se conoce como la “vacuna antigripal con adyuvante MF59®”, se vale de este componente para potenciar la acción de las células del sistema inmune (células presentadoras de antígenos, linfocitos y monocitos) e inducir en los mayores de 65 años-, una mayor respuesta inmune contra la gripe en comparación con la vacuna sin el adyuvante MF59®. Además, demostró presentar reacción cruzada a cepas del virus de gripe no

incluidos en la vacuna, lo cual podría incrementar su eficacia ante la circulación de un virus diferente al propuesto por la OMS. “Usualmente, las personas mayores de 65 años tienen menor respuesta inmune para cualquier vacuna, dado que con el aumento de la edad el sistema inmunológico de cualquier persona es menos eficiente. Para ello se han desarrollado diferentes estrategias que provocan una mayor respuesta (y por ello mayor cantidad de anticuerpos) que permiten una mejor protección ante una determinada enfermedad. Los ‘adyuvantes’ son componentes que se agregan a las vacunas para que al administrarse, el cuerpo humano pueda fabricar más anticuerpos. Es por eso que la vacuna antigripal con adyuvante mejora la producción de anticuerpos en las personas que (como los mayores de 65 años) tienen un sistema inmune menos eficiente y de ese modo están mejor protegidos contra la enfermedad”, explicó el Dr. Francisco Nacinovich, jefe de Infectología del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA) y miembro de la Comisión de Vacunas de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI). Según el Dr. Daniel Stamboulian, presidente de FUNCEI, “la vacuna antigripal trivalente con adyuvante MF59® se utiliza ampliamente en muchos países desde el año 1997, con más de 15 años de experiencia y más de 65 millones de dosis distribuidas en el mundo. Demostró un buen perfil de seguridad y efectividad. Es segura –añadió–, y si bien provoca reacciones locales en el sitio de aplicación con más frecuencia, estas son leves a moderadas, de corta duración y bien toleradas”. ■

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