Edición N° 135

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EDITORIAL

Crear conciencia Ya avanzada la segunda mitad del año, continúan sucediéndose reuniones científicas de gran interés para los profesionales de la salud. Una de ellas es el XI Congreso Argentino de Hemostasia y Trombosis, organizado por el Grupo CAHT. En el mismo ámbito, tendrá lugar el II Curso Educacional de la Sociedad Internacional de Hemostasia y Trombosis (ISTH). En este marco, se destaca que, por primera vez, en octubre de 2014, se celebrará el Día Mundial de la Trombosis.

Dado que la hemostasia y la trombosis constituyen una disciplina muy ligada a la clínica (y también al área quirúrgica), muchos especialistas de otras áreas encontrarán temas atrayentes, tanto en el Congreso como en el Curso Educacional.

En cuanto al Día Mundial de la Trombosis (DMT), que se conmemorará por primera vez el próximo 13 de octubre, constituye una de las novedades destacadas en el área. En el Grupo CATH se aguarda esta fecha con grandes expectativas, sobre las cuales nos comentan en esta edición.

Con múltiples actividades y temas de gran actualidad, también se desarrollarán las XII Jornadas Argentinas de Nutrición que organiza la Sociedad Argentina de Nutrición (SAN). Este año, el eje del encuentro será el vínculo de la Nutrición con la Farmacología, tal como lo indica su lema: “Nuevas Evidencias Fármaco Nutricionales en el Tratamiento de las Enfermedades Crónicas no Transmisibles”. La elección se basó en la cada vez más estrecha vinculación hallada entre la alimentación y los fármacos prescriptos para el tratamiento de las enfermedades producidas por una incorrecta nutrición.

El programa, amplio y abarcador por cierto, incluirá además temáticas de interés para los especialistas directa o indirectamente relacionados con las patologías implicadas con lo nutricional, y se dedicará un espacio para estudiantes avanzados En la actualidad, múltiples patologías tienen como base de tratamiento la nutrición, incluso algunas impensadas hace algunos años, como la epilepsia o la enfermedad de Alzheimer. Precisamente, en ediciones recientes de Prescribe, nos hemos ocupado de estas novedades. En estas páginas, junto con un anticipo de las Jornadas de la SAN, también dedicamos un espacio a temas inherentes, como la importancia del ejercicio físico, entre otros.

En estos días también se realizará el Congreso Argentino de Osteoporosis Organizado -CAO 2014-, de la Sociedad Argentina de Osteoporosis. La osteoporosis es una enfermedad multifactorial crónica, comparable, en algún punto, a la hipertensión arterial, cuyo diagnóstico se basa en la determinación de la presión arterial, mientras que su consecuencia más importante es el accidente cerebrovascular. En el caso de la osteoporosis, la consecuencia más preocupante son las fracturas (de columna, muñeca, cadera y húmero), ya que, excepto la de muñeca, todas las demás conllevan morbilidad asociada y aumento de la mortalidad. En el caso de la fractura de cadera, por ejemplo, el aumento en la mortalidad llega a ser del 20% al 40% durante el primer año de producida la fractura; esta mortalidad es igual a la atribuida por cáncer de mama, según se refiere en una de las notas sobre el tema que publicamos en esta edición.

La buena noticia, en este caso, son los múltiples avances registrados durante los últimos años, especialmente el mayor conocimiento de la enfermedad y su difusión en la población general, dado que ello ha contribuido en buena medida a la concientización por parte de los médicos y pacientes en la prevención y tratamiento.

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Sumario 6 - XI Congreso Argentino de Hemostasia y Trombosis. Organizado por el Grupo CAHT, tendrá lugar en la Ciudad de Buenos Aires entre el 24 y el 27 de septiembre de 2014. La Dra. Patricia Casais nos ofrece un anticipo, y destaca la conmemoración, por primera vez, del Día Mundial de la Trombosis.

11 - Hemofilia adquirida. Se trata de una enfermedad poco frecuente cuyo diagnóstico suele llegar tardíamente. En esta entrevista, el Dr. José Manuel Ceresetto la describe en detalle, subraya la necesidad de un diagnóstico oportuno y se refiere a los tratamientos.

15 - Enfermedad de Gaucher. El 26 de julio pasado, se conmemoró por primera vez el Día Internacional de esta patología poco frecuente, pero que afecta notablemente la vida de quienes la padecen. De este modo, se trata de crear una mayor conciencia sobre ella.

17 - XII Jornadas Argentinas de Nutrición. Organizadas por la Sociedad Argentina de Nutrición, se desarrollarán el 17 y el 18 de octubre en la Universidad Católica Argentina. El Dr. Raúl Sandro Murray nos adelanta algunos de los principales temas del encuentro.

20 - Prebióticos. La Dra. María del Carmen Toca los describe, y se refiere al papel que cumplen en la microbiota intestinal. Su utilización en fórmulas infantiles.

22 - Nutrición infantil. La Asociación de Empresas de Nutrición Infantil (ANI), presentó recientemente un documento que fija las Normas de Conducta Responsable que deben cumplir las empresas que la integran. Donald Cash, su presidente, nos comenta al respecto.

24 - Programación Nutricional Temprana. En el marco de un simposio sobre el tema, especialistas en Nutrición resaltaron que el medio ambiente tiene un gran impacto y que la nutrición juega un rol fundamental para lograr un desarrollo saludable.

26 - Beneficios de la actividad física. La Sociedad Argentina de Nutrición elaboró una “posición” donde destaca la importancia de la actividad física en la prevención de la obesidad. La Dra Alicia Bernasconi se refiere al tema.

30 - Alergia a la proteína de la leche de vaca en bebés y niños. Al menos dos de cada 100 niños desarrollan una reacción inmune adversa al alimentarse con leche vacuna. Sin embargo, los síntomas suelen ser confundidos con otras afecciones. Conclusiones del 4.º Simposio Internacional de Alergias Alimentarias.

32 - Actualización en Osteoporosis. El Dr. Fernando Somma, nos ofrece un panorama sobre la enfermedad, que incluye los avances más destacados y los fármacos para su tratamiento.

36 - Osteoporosis y posmenopausia. En esta nota, la Dra. Beatriz Oliveri y el Dr. Santiago Palacios, de España, describen el panorama actual y un tratamiento novedoso, recientemente aprobado en el país para mujeres en posmenopausia.

39 - Beneficios del calcio y la vitamina D. Investigadores del Cono Sur publicaron un libro que reúne hallazgos recientes, donde se destacan los beneficios para la salud del calcio y la vitamina D. Referentes en la especialidad hablan sobre el impacto que tienen estos nutrientes en distintos aspectos de la salud.

44 - Sarcopenia. El Dr. Carlos Mautalen efectúa una caracterización de esta enfermedad. Procedimientos para un diagnóstico certero y claves en su tratamiento. La necesidad de una mayor difusión.

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HEMATOLOGÍA

XI Congreso Argentino de Hemostasia y Trombosis Organizado por el Grupo CAHT, tendrá lugar en la Ciudad de Buenos Aires, entre el 24 y el 27 de septiembre de 2014.

La Dra. Patricia Casais, presidenta del Grupo y del encuentro científico nos ofrece un anticipo. Y destaca la conmemoración, por primera vez, del Día Mundial de la Trombosis.

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el 24 al 27 de septiembre próximo, se realizará en la Ciudad de Buenos Aires el XI Congreso Argentino de Hemostasia y Trombosis organizado por el Grupo CAHT (Grupo Cooperativo Argentino de Hemostasia y Trombosis). En el marco de este encuentro científico que tendrá como sede el Centro de Convenciones de la Universidad Católica Argentina (UCA), se desarrollará el II Curso Educacional de la Sociedad Internacional de Hemostasia y Trombosis (ISTH).

actividades educacionales auspiciadas en conjunto con la ISTH”, destaca la doctora Patricia Casais, médica hematóloga, actual presidenta del Grupo CAHT y del XI Congreso. Y explica que “estos cursos tienen como finalidad abordar temas frecuentes o complejos, con una perspectiva muy práctica, con presentación de casos clínicos que reflejan la realidad de nuestro país y ofrecen a nuestros colegas la posibilidad de intercambiar experiencias con los expertos locales y extranjeros”.

Desde sus inicios, los congresos del Grupo CAHT se encuentran entre los más importantes en la especialidad en Latinoamérica, no solo por el nivel académico, sino también por el número creciente de asistentes. “En este congreso, como ocurrió en el de 2012, tendremos el privilegio de contar con

Este año, el Curso Educacional ISTHCAHT tiene dos temas de sumo interés: “Rol de la Hematología en el Accidente Cerebro Vascular” y “Anticoagulantes orales directos en el mundo real y para pacientes reales”. La entrevistada aclara que este último se refiere a los conocidos como “nuevos anticoagulantes”.

“... se tuvo en cuenta la necesidad de enfocar todos los temas desde una perspectiva multidisciplinaria, que incluye la clínica (en adultos y en pediatría), el laboratorio, la terapéutica y el manejo de las complicaciones”.

Dado que la hemostasia y la trombosis constituyen una especialidad muy ligada a la clínica (y también al área quirúrgica), “son muchos los especialistas que pueden encontrar temas de su interés en nuestro congreso y en el Curso Educacional”, refiere la doctora Casais. Y aclara que, “por los temas que se tocarán, este congreso será atractivo para médicos clínicos, pediatras, cardiólogos, neurólogos, oncólogos y hepatólogos, entre otros”.

Programa científico La presidenta del Grupo CAHT destaca la actividad del Comité Científico,

coordinado por la doctora Andrea Rossi, “que ha logrado un excelente programa que abarca los temas relevantes de la especialidad. Dado que en Hemostasia y Trombosis el laboratorio juega un papel fundamental –explica–, se tuvo en cuenta la necesidad de enfocar todos los temas desde una perspectiva multidisciplinaria, que in-

“Por primera vez tendremos un taller sobre ‘Calidad Analítica en Hemostasia’, dirigido a bioquímicos”. cluye la clínica (en adultos y en pediatría), el laboratorio, la terapéutica y el manejo de las complicaciones”. Además, continúa, “los temas de investigación básica completan y complementan la visión sobre las patologías y las posibilidades terapéuticas.

Como es habitual en los congresos organizados por el Grupo CAHT, en esta edición también se contará con la participación de especialistas de diferentes disciplinas, como, entre otros, cardiólogos, neurólogos y hepatólogos, quienes “ofrecerán la visión de cada especialidad en los temas específicos”, señala la entrevistada, e invita a consultar el programa en la página web del Grupo, www.grupocaht.com Como es habitual en este tipo de con-

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gresos, los programas científicos suelen ser amplios y abarcadores y, si bien todos son importantes, algunos, por una u otra razón, se destacan particularmente. Consultada al respecto, la doctora Casais responde que, en esta edición, “el congreso se ha centrado en temas relevantes en la práctica habitual, situaciones complejas y nuevas modalidades terapéuticas en hemostasia y trombosis. A diferencia del curso, en el cual cada día está dedicado a un tema específico, el congreso no tiene un eje único”.

En el marco de este encuentro científico, se tratará sobre las alteraciones de la coagulación en la enfermedad hepática aguda y crónica; situaciones particulares del síndrome nefrótico; función plaquetaria y nuevos targets en drogas antiplaquetarias; estratificación del riesgo y diagnóstico de tromboembolismo pulmonar; manejo de la discordancia entre la clínica y el laboratorio en trastornos hemorragíparos, trombocitopatías congénitas, síndrome antifosfolípido, y trombosis y cáncer, entre muchos otros no menos importantes.

El XI Congreso de Hemostasia y Trombosis, presentará este año diferentes novedades, que su presidenta anticipa a Prescribe: “Por primera vez tendremos un taller sobre ‘Calidad Analítica en Hemostasia’, dirigido a bioquímicos, que será coordinado por las doctoras Yolanda Adamczuk, Cristina Duboscq y Mercedes Zirpoli. Y, también por primera vez, se realizará un curso precongreso sobre ‘Inhibidor adquirido de FVIII en pacientes no hemofílicos’”.

Otra de las novedades será que “para darle más relevancia a los trabajos seleccionados a premio, el jurado de las comunicaciones orales estará constituido este año por dos de los invitados extranjeros, los doctores Jorge Di Paola y Mark Crowther, además de un miembro local”.

Dra. Patricia Casais

Y agrega otro punto de gran interés, como es la presentación de las guías “Manejo Práctico del Tromboembolismo venoso”, editadas por el Grupo CAHT, de cuya elaboración participaron 25 expertos de todo el país.

Referentes invitados

En cuanto a los temas más actuales sobre los cuales se disertará, se destacan los nuevos blancos moleculares plaquetarios que tienen implicancias en la fisiopatología de las trombocitopatías y en el desarrollo de drogas.

Además, “se tratará sobre el uso de los anticoagulantes orales directos más allá de los resultados de los ensayos clínicos, (dada la experiencia ganada en los últimos años con este tipo de fármacos en la ‘vida real’), y del estado del desarrollo de los antídotos, que son temas de especial interés, tanto para hematólogos, como para cardiólogos y neurólogos”, adelanta la presidenta del congreso.

“La trombosis es el desencadenante de las tres principales causas de mortalidad cardiovascular: infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y tromboembolismo venoso”.

Además de prestigiosos especialistas argentinos, participarán del congreso referentes extranjeros en diversas áreas. Entre ellos se encuentra el doctor Giancarlo Agnelli, profesor de Medicina Interna y director del Departamento de Medicina Interna y Cardiovascular y Unidad de Stroke, en el Hospital Santa Maria della Misericordia, Universidad de Perugia, Italia.

“El doctor Agnelli participará tanto del congreso como del curso, y disertará sobre tromboembolismo pulmonar, tratamiento antitrombótico en accidente cerebrovascular no cardioembólico, los anticoagulantes directos en el tratamiento del tromboembolismo venoso, y el rol de las clínicas de anticoagulación en la era de los ‘nuevos’ anticoagulantes”, anticipa la doctora Casais.

Por su parte, el doctor Mark Crowther, profesor de Medicina, Patología, Medicina Molecular, Epidemiología Clínica y Bioestadística, y jefe de la División Hematología en el St. Joseph’s Hospital de Hamilton, Canadá, también intervendrá en el congreso y en el curso, con temas como los aspectos controvertidos del último consenso de tratamiento antitrombótico del American College of Chest Physicians, la anticoagulación luego de hemorragia cerebral, el manejo del sangrado, y las últimas evidencias con los anticoagulantes orales directos.

El doctor Jorge Di Paola, profesor Asociado de Pediatría y Genética en la Universidad de Colorado, Estados Unidos “es un experto en enfermedad de von Willebrand y trombocitopatías congénitas; se dedica a la clínica y al 7

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estudio de laboratorio de estos trastornos”, presenta la entrevistada.

El doctor Armando Tripodi, profesor de Medicina de Laboratorio en el Angelo Bianchi Bonomi Hemophilia and Thrombosis Center, de la Universidad de Milán, Italia, se referirá, por su parte, a los trastornos de la coagulación en la enfermedad hepática crónica y a la utilidad del dímero D en enfermedad tromboembólica.

Día Mundial de la Trombosis Sin duda, una novedad importante, es que, el 13 de octubre próximo, se celebrará, por primera vez, el Día Mundial de la Trombosis. En el Grupo CATH se aguarda esta fecha con grandes expectativas, y la doctora Casais le explica a Prescribe los objetivos y la importancia de dicha conmemoración: “La trombosis es el desencadenante de las tres principales causas de mortalidad cardiovascular: infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y tromboembolismo venoso”.

Y continúa: “El Día Mundial de la Trombosis (DMT) es una nueva iniciativa global liderada por la ISTH en colaboración con numerosas organizaciones profesionales del mundo (en la Argentina, el Grupo CAHT), cuyo objeto es disminuir el impacto en la salud relacionado con la trombosis.

El DMT procura crear conciencia y generar acciones a través de la educación de la población y de los profesionales en todo el mundo. El objetivo final, en consonancia con la meta de la Organización Mundial de la Salud de reducir la mortalidad prematura de las enfermedades no transmisibles en un 25% para 2025, pretende disminuir la morbimortalidad asociada a la trombosis. En 2014, el foco será el tromboembolismo venoso, la menos conocida de las causas de muerte cardiovascular que, en muchos casos, puede ser prevenida”.

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Con respecto a las actividades previstas para ese día, en nuestro país se ofrecerán charlas a la comunidad en distintas ciudades, el Grupo CAHT participará de la Exposición de la “Maratón de Buenos Aires” del 4 al 6 de septiembre, y los días 10 y 11 de octubre, y también estará presente en la Maratón que se realizará el 12 de octubre.

Por otra parte, agrega la entrevistada

“El Día Mundial de la Trombosis es una nueva iniciativa global liderada por la ISTH en colaboración con numerosas organizaciones profesionales del mundo”. “informaremos a los medios y dispondremos de una página web en español con información para pacientes, además de la web del CAHT donde hay información para profesionales”.

La doctora Casais considera que, en lo que concierne a hemostasia y trombosis, al igual que en muchas otras disciplinas médicas, “es muy importante que la información que llega a la población sea precisa, confiable, basada en la ciencia y sin alarmismos, para lo cual es fundamental que quien la brinde sea idóneo en el tema, aunque no se trate necesariamente de un especialista”.

“Es importante que la gente sepa cuáles son los síntomas y los factores de riesgo de trombosis, y cuáles son las medidas de prevención a su alcance”, amplía. Sin embargo, aclara que es muy importante explicar que la trombosis no tiene síntomas “exclusivos”, que a veces no tiene síntomas, que los

factores de riesgo no son todos iguales -porque no todos se asocian con el mismo riesgo-, y que ninguno es determinante, es decir que la presencia de un factor de riesgo no significa que necesariamente sucederá el evento.

“De ahí la necesidad de recurrir al profesional para no sobrevalorar ni minimizar los síntomas o los riesgos, y para individualizar las medidas preventivas cuando sean necesarias”, concluye la profesional.

Con más de 35 años de vida, “la historia del Grupo CAHT está muy ligada al desarrollo de la Hemostasia y Trombosis a nivel nacional e internacional. Desde los comienzos, el Grupo fue un referente en los temas de la especialidad; por dar un ejemplo, el libro ‘Fundamentos para El Manejo Práctico en el Laboratorio de Hemostasia’, editado por primera vez en 2003 y reeditado en 2013”, señala la doctora Casais y destaca que las editoras en Jefe de la publicación fueron las doctoras Lucía Kordich y Alicia Blanco. “Es material de consulta obligado en todos los servicios y laboratorios de hemostasia y trombosis del país, y de Latinoamérica, no solo por tratarse de uno de los pocos que existen en español, sino por la claridad y la profundidad con que se desarrolla tema”, agrega.

Y resalta que, “a lo largo de su trayectoria, el Grupo CAHT se mantuvo fiel al espíritu multidisciplinario y colaborativo de sus fundadores, y fue creciendo gradualmente, pero manteniendo siempre el nivel científico y la cordialidad que lo caracterizaron desde sus inicios” La profesional concluye con una visión de futuro: “Creo que en el futuro, el Grupo CAHT seguirá contribuyendo a mantener altos estándares en Hemostasia y Trombosis en el país, mediante el apoyo a la investigación, la formación académica y el trabajo cooperativo”. ■

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Hemofilia adquirida Se trata de una enfermedad poco frecuente cuyo diagnóstico suele llegar tardíamente. En esta entrevista, el Dr. José Manuel Ceresetto la describe en detalle, subraya la necesidad de un diagnóstico oportuno y se refiere a los tratamientos.

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maginen la peor pesadilla del médico: llega a la guardia una mujer de 30 años en el puerperio, a 48 horas de un parto vaginal sin complicaciones. Presenta un sangrado intenso posparto por episiotomía y sangrado uterino sin respuesta a las medidas habituales, con un hematocrito de 20%. Hace un hematoma asfixiante en cuello al colocarle una vía central, y hematuria traumática al colocarle la sonda vesical. No revierte el sangrado con el ‘combo hemostático’ habitual de plasma más crioprecipitados más plaquetas; incluso le damos concentrados de factores protrombíni-

“Se requiere de un diagnóstico rápido con algunas pruebas elementales de coagulación y buenos reflejos para corregir la hemostasia”. cos, pero nada detiene el sangrado. La paciente sube a quirófano para efectuarle una histerectomía de urgencia.

Se llama al hematólogo, pero ya es tarde y fallece a las pocas horas con un sangrado incoercible y diagnóstico presuntivo de ‘Coagulación Intravascular Diseminada (CID)’”. Quien describe de manera clara e ilustrativa la situación es el doctor José Manuel Ceresetto, médico de Planta a cargo de Sección Hemostasia del Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Británico de Buenos Aires; director de la Revista “Hematología”, órgano de difusión oficial de la Sociedad

Argentina de Hematología (SAH); y exdirector asociado del Grupo Argentino de Hemostasia y Trombosis (Grupo CAHT).

La descripción del doctor Ceresetto corresponde a una hemofilia adquirida (HA), enfermedad rara o poco frecuente, “pero que no tenemos en cuenta al momento de evaluar a un paciente con hemorragias”, advierte. Y, retomando el caso, continúa: “Una simple prueba de coagulación nos hubiera aproximado al diagnóstico, tiene un aPTT prolongado que no corrige con plasma normal. Esta enfermedad se debe a un autoanticuerpo contra el Factor VIII de la coagulación, lo que la hace sangrar ‘como si fuera una hemofilia’. Pero hasta allí llegan las semejanzas”, aclara, ya que, en realidad, “se trata de una enfermedad totalmente diferente, que requiere de un diagnóstico temprano y de un tratamiento específico para evitar que termine como la paciente de este caso”.

Epidemiología La HA “es una enfermedad autoinmune que se presenta como un sangrado súbito y severo en pacientes sin coagulopatía previa. Su incidencia es de 1.5

casos cada millón de habitantes por año; pero, entre los 65 y los 85 años, llega a ser de nueve casos por millón de habitantes; y, en los mayores de 85 años, de 15 por millón”, detalla el entrevistado.

Y agrega que la HA afecta principalmente a pacientes añosos y de sexo masculino, aunque existen otros grupos expuestos, como mujeres jóvenes durante el embarazo y el posparto, o con otras enfermedades autoinmunes.

“En la Argentina deberíamos ver alrededor de 40 casos nuevos por año, pero, muchas veces, no se llega al diagnóstico correcto. Al ser una patología poco frecuente, no tenemos estudios adecuados sobre su manejo, y no es infrecuente, incluso en hospitales del primer mundo, que ocurran errores en el diagnóstico y el tratamiento”.

La hemofilia adquirida tiene una mortalidad elevada a causa de los sangrados y por la toxicidad del tratamiento: “La tasa de mortalidad por sangrado en HA se encuentra entre el 20% y el 30%, y llega a ser mayor al 40% si el paciente no recibe el tratamiento adecuado”, advierte Ceresetto.

Con respecto a la fisiopatología de la enfermedad y las características de los

Cuadro 1

¿Cuándo pensar en hemofilia adquirida?

1. Sangrado agudo y severo que produce anemia.

2. Paciente añoso sin antecedentes de coagulopatía.

3. Equimosis extensas o grandes hematomas en piel y tejido celular subcutáneo, o en mucosas.

4. aPTT prolongado que no corrige con plasma normal 5. En 50% asociado a cáncer, embarazo, enfermedades autoinmunes o medicamentos.

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anticuerpos, explica: “Esta enfermedad se produce por una desregulación en el sistema inmune. Se trata de un anticuerpo Ig G específico contra el Factor VIII de la coagulación. Y este anticuerpo neutraliza la función del factor haciendo que ‘desaparezca’ de la sangre. Una de las características del autoanticuerpo en la HA, es que tiene una cinética de eliminación diferente al aloanticuerpo que surge en hemofilia congénita luego de la exposición a transfusiones de FVIII. En la HA se comporta con una curva no lineal, denominada ‘de segundo orden’. Esto significa que, aun con títulos bajos del inhibidor, medidos en unidades Bethesda, el efecto neutralizador del anticuerpo sigue presente, y también el riesgo de un sangrado severo.” (Cuadro 1).

Cuadro clínico y enfermedades asociadas Según explica el especialista, en más del 90% de los casos, los pacientes debutan con un sangrado grave que requiere internación. Por esta razón, “la hemofilia adquirida debe contar con un reconocimiento temprano y un diagnóstico de laboratorio rápido para permitir el tratamiento de la hemorragia, evitar procedimientos potencialmente peligrosos y erradicar el autoanticuerpo”, subraya. Y añade: “Es muy importante que el hematólogo tenga experiencia en inhibidores, y contar con un laboratorio especializado en hemostasia, ya que un diagnóstico tardío puede llevar a aumentar la mortalidad por HA”.

Consultado sobre las características de la enfermedad, responde que “los pacientes presentan grandes equimosis o hematomas muy característicos (ver imágenes). Muchas veces, estos hematomas, cuando ocurren en los miembros inferiores o superiores, llegan a producir un síndrome compartimental por isquemia secundaria a compresión de tejidos. También se puede presentar 12

Dr. José Manuel Ceresetto

como hematomas a nivel muscular, o como una hemorragia digestiva, pulmonar, hemorragia posparto o del sistema nervioso central. El diagnóstico diferencial debe considerar patologías con sangrado extenso de piel y partes blandas, como CID crónica asociada a tumores, hiperfibrinolisis, púrpura amiloide y el sangrado por anticoagulantes orales como la warfarina”.

La HA suele relacionarse con otras patologías en un 50% de los casos, especialmente en pacientes jóvenes; pero, en el otro 50% no tiene ninguna enfermedad asociada y se la considera como un fenómeno autoinmune primario. Al respecto, el doctor Ceresetto, aporta: “Entre las enfermedades asociadas, debemos pensar, en primer lugar, en otras enfermedades autoinmunes que ocurren en el 15% de los pacientes –la artritis reumatoidea y el lupus eritematoso sistémico, en ese orden. En el 10%, está asociado a cáncer, fundamentalmente de pulmón, próstata y linfomas. Otro 10% se asocia al embarazo y el puerperio y, finalmente, un 5%, a drogas como fludarabina, gamaglobulina antilinfocitaria, Penicilina y derivados, difenilhidantoina, interferon α y clopidogrel”, enumera.

En cuanto a los factores pronósticos, señala que “se han determinado algunos marcadores de mal pronóstico en la HA, como la permanencia del inhibidor a pesar del tratamiento inmunosupresor, la edad mayor de 65 años,

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una hemoglobina menor a 8 mg% al diagnóstico, título del inhibidor mayor a 15 U Bethesda y tipo de enfermedad asociada (peor pronóstico en hemofilia adquirida asociada al cáncer, luego a patología inmune, y rara vez fatal en la asociada a embarazo)”.

Diagnóstico de laboratorio del inhibidor “El paciente se presenta con sangrados y un Tiempo de Protrombina normal, aPTT prolongado y estudio de mezclas que no corrige con plasma normal. El anticuerpo es tiempo y temperatura dependiente. Se confirma el diagnóstico al detectar niveles de F VIII muy disminuidos”, explica el profesional. Y continúa: “La potencia del inhibidor se cuantifica en Unidades Bethesda (1 UB=cantidad de anticuerpo necesaria para neutralizar el 50% de la actividad de FVIII en una mezcla de cantidades iguales de plasma normal más plasma del paciente incubado durante dos horas). Un inhibidor potente es aquel que tiene más de 5 UB; sin embargo, en la HA, los niveles del inhibidor en sangre no se correlacionan con la severidad del sangrado”, aclara.

Tratamiento El tratamiento de la hemofilia adquirida se basa en el control del sangrado y en la supresión del autoanticuerpo.

Sobre este aspecto, Ceresetto informa que “el riesgo de hemorragia severa permanece hasta que el inhibidor se elimina”. Y destaca la importancia de utilizar agentes bypaseantes: “Para detener un sangrado severo por un inhibidor, tanto el FVIIa recombinante (Novoseven®) como el concentrado de factores protrombínicos activados (FEIBA®), constituyen el tratamiento de primera línea. Ambos agentes han demostrado ser eficientes y no existen datos que sugieran la superioridad de alguno de ellos. La dosis de FEIBA® recomendada es de 50 U/kg cada 8 a 13

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“... muchas veces se prefiere utilizar el concentrado de factor VII por su mayor seguridad frente a la transmisión de virus y por la rápida disponibilidad en muchos servicios de terapia intensiva”.

12 horas”. Por su parte, “el Novoseven® se usa en una dosis de 90 mgr/kg cada dos a seis horas con una respuesta también superior al 75%, siendo mayor la efectividad cuando se usa como primera línea de tratamiento”.

“Si bien no contamos con estudios que comparen directamente los dos agentes bypaseantes mencionados, muchas veces se prefiere utilizar el concentrado de factor VII por su mayor seguridad frente a la transmisión de virus y por la rápida disponibilidad en muchos servicios de terapia intensiva, que cuentan con Novoseven® como agente hemostático global”, refiere.

En cuanto al uso de otros agentes hemostáticos, advierte que “no se recomiendan los concentrados de FVIII humano, al igual que la desmopresina, excepto en pacientes con bajo título de

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inhibidor y sangrado poco significativo” Para erradicar el autoanticuerpo, existen diferentes alternativas basadas en inmunosupresores pero con muy pocos trabajos prospectivos. Al respecto, explica: “La mejor combinación consiste en prednisona 1mg/kg/día más ciclofosfamida 1 a 2 mg/kg/día durante cinco semanas; pero en los trabajos, este esquema no se tradujo en una menor mortalidad por mayor toxicidad, especialmente en ancianos. Por lo tanto, la sugerencia es que este esquema debe usarse con mucha precaución ajustando la dosis de ciclofosfamida a 50 mg/día durante tres o cuatro semanas en pacientes añosos y con deterioro del estado general. La evidencia disponible sugiere que la inmunoglobulina intravenosa como monoterapia, o combinada con esteroides o citotóxicos, no resulta efectiva en la erradicación del inhibidor en la hemofilia adquirida, por lo que no se recomienda su uso”.

En resumen, “el manejo de la HA tiene trascendencia tanto para el hematólogo general como para el médico intensivista, dado que, generalmente, se presenta como una hemorragia incontrolable en un paciente sin historia de coagulopatía”, enfatiza el profesional. Y continúa: “Los procedimientos más elementales, como colocar una vía central o una sonda vesical, pueden provocar en estos casos mayores complicaciones por sangrado. Se re-

“El tratamiento de la hemofilia adquirida se basa en el control del sangrado y en la supresión del autoanticuerpo”. quiere de un diagnóstico rápido con algunas pruebas elementales de coagulación y buenos reflejos para corregir la hemostasia antes de que el paciente se muera como consecuencia de un sangrado incoercible”.

“Las medidas de hemostasia habituales, como plasma fresco congelado y hasta los crioprecipitados o concentrados de FVIII humano, solo retrasan el tratamiento porque son insuficientes”, remarca. Y subraya la necesidad de “utilizar agentes bypaseantes específicos, como el rFVIIa y el aPCC, En cuanto a la terapia inmunosupresora, es necesario ser prudentes debido al riesgo de toxicidad e infecciones, especialmente en pacientes añosos. La combinación de prednisona y ciclofosfamida es la primera elección, pero con una dosis ajustada en estos casos de mayor riesgo de mielotoxicidad. En caso de neutropenia o falta de respuesta, se puede indicar rituximab, pero la tendencia, en la actualidad, es a adelantar cada vez más el uso de este anticuerpo monoclonal”. ■

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Enfermedad de Gaucher El 26 de julio pasado, se conmemoró por primera vez el Día Internacional de esta patología poco frecuente, pero que afecta notablemente la vida de quienes la padecen. De este modo, se trata de crear una mayor conciencia sobre ella.

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l 26 de julio pasado, se conmemoró por primera vez el “Día Internacional de la Enfermedad de Gaucher”, una afección genética hereditaria del grupo de las enfermedades lisosomales, que se caracteriza por la acumulación de depósitos que el organismo no puede metabolizar, principalmente en órganos como el hígado, el bazo y los huesos, a causa de la deficiencia de una enzima denominada glucocerebrosidasa.

La evocación surgió a raíz de una iniciativa de la Alianza Europea de Gaucher (EGA, por sus siglas en inglés), y la fecha del 26 de julio, corresponde al 160.° Aniversario del nacimiento de Philippe Gaucher, el médico francés que describió por primera vez la enfermedad en 1882. “Poco frecuente pero no en soledad”, es el lema elegido por la EGA para poner en marcha esta conmemoración que apunta a aumentar la conciencia mundial sobre la patología.

La enfermedad de Gaucher (EG) integra la extensa lista de Enfermedades Poco Frecuentes (EPoF), es decir aquellas que afectan a un número limitado de personas con respecto a la población en general, con una prevalencia inferior o igual a uno por cada 2000 habitantes. Entre sus principales síntomas se destacan un agrandamiento del hígado y del bazo, y anemia.

Aunque en algunos casos también puede llegar a afectar el cerebro y el sistema nervioso central.

La doctora Susana Meschengieser, jefa del Departamento de Hemostasia y Trombosis del Instituto de Investigaciones Hematológicas de la Academia Nacional de Medicina, explicó que “la

enfermedad de Gaucher se diagnostica habitualmente durante la infancia, y los motivos de consulta suelen ser el descenso de plaquetas y el agrandamiento patológico del bazo. Excepcionalmente, el diagnóstico se hace en edad adulta, y en esos casos suele detectarse por los mismos síntomas y ante la presencia de anemias”.

“Si el diagnóstico se demora, la calidad de vida empeora; hay fatiga y trastornos de alimentación. Incluso en los niños puede producir retraso en el crecimiento”, subrayó la especialista.

Por su parte, la doctora Alcira Fynn, jefa del Servicio de Hematología del Hospital “Sor María Ludovica” de La Plata, señaló que en la Argentina hay alrededor de 150 pacientes diagnosticados. Y agregó: “La enfermedad no presenta una mayor prevalencia por sexo, y en cuanto a la raza, debería haber más casos en nuestra comunidad judía”.

“Estos pacientes –continuó– son tratados por médicos especializados en la enfermedad de Gaucher en centros multidisciplinarios de alta complejidad, aunque, en general, el médico de cabecera es el hematólogo, que es quien suele diagnosticarla”.

Esta enfermedad se transmite de los padres a sus hijos, en forma de transmisión de carácter autosómico recesivo, por lo cual, para que se produzca, tienen que ser los dos padres portadores y la chance de padecer la enfermedad de los descendientes es del 25% en cada nacimiento. Se estima que afecta a una de cada 40.000 personas en la población general.

“Desde la Fundación Enhué, tenemos

como misión promover la mejora de la calidad de vida de todas aquellas personas que conviven con una enfermedad poco frecuente. La enfermedad de Gaucher es compleja y afecta no solo al paciente, sino a todo su entorno familiar”, manifestó por su parte la licenciada Agustina Bugnard, directora ejecutiva de dicha Fundación que ofrece espacios de actualización en la patología y de contención e intercambio con otras familias afectadas.

Bugnard destacó que, desde la institución, se trabaja “para difundir esta y otras enfermedades poco frecuentes.

Tenemos la certeza de que la información es el primer paso para lograr un diagnóstico temprano y certero. Por este motivo, queremos invitar a la comunidad médica y general a informarse y colaborar, por medio de la difusión, a que más familias que conviven con esta enfermedad sin conocerla por su nombre, puedan acceder a su diagnóstico y adecuada atención”.

En cuanto a su tratamiento, si bien aún no se conoce una cura para la enfermedad de Gaucher, sí se dispone de terapias que contribuyen a mejorar sus síntomas. Los abordajes terapéuticos actuales son dos: la Terapia de Reemplazo Enzimático (TRE), que sustituye la deficiencia de la enzima glucocerebrosidasa necesaria para la degradación de unas sustancias acumuladas en las células; y la Terapia de Reducción de Sustrato (TRS), que reduce la producción de dichas sustancias (denominadas glucocerebrósidos). “La mayoría de los pacientes tratados tienen excelente evolución en este momento, y el mayor desafío es evitar el daño óseo que puede generar la enfermedad, de allí la importancia del diagnóstico 15

HEMATOLOGÍA

temprano”, subrayó la doctora Meschengieser.

“La enfermedad de Gaucher y su exitoso tratamiento nos dio a los médicos el modelo de cómo tratar este grupo de enfermedades lisosomales, que empiezan a dejar de ser enfermedades desconocidas para la sociedad en general”, concluyó la doctora Alcira Fynn.

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Gaucher son diversas, y van desde la ausencia de síntomas a complicaciones verdaderamente graves y mortales.

Descripta en 1882 por el médico francés Philippe Charles E. Gaucher, la EG se caracteriza por la falta de la enzima glucocerebrosidasa, responsable de degradar ciertas sustancias grasas. Su ausencia produce que las células acumulen estas grasas no procesadas y se vuelvan tóxicas para el organismo. A estas células afectadas se las conoce con el nombre de las células de Gaucher.

Las células de Gaucher se acumulan típicamente en diferentes zonas del organismo, pero, primordialmente en el hígado, el bazo, y la médula ósea.

Esta acumulación puede originar el agrandamiento del bazo y del hígado, anemia, y un número diverso de signos y síntomas. En ciertos casos, el cerebro y el sistema nervioso central también resultan afectados.

Si bien existen numerosos fenotipos distintos de la EG, los tres principales y de mayor prevalencia son los siguientes: Tipo 1. (no neuropática, crónica del adulto). Es la forma más frecuente, con una prevalencia de un caso por cada 40.000 a 60.000 niños nacidos vivos. Se la conoce como la EG del adulto, porque suele manifestarse hacia los 21 años, aunque el diagnóstico puede hacerse en la niñez o, por lo contrario, recién a una edad avanzada. Puede o no causar síntomas, y en 16

este último caso, se presenta con distintos grados de gravedad. Afecta a más del 90% de los pacientes con Gaucher.

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Tipo 2. También denominada neuropática aguda, afecta a menos de uno por cada 100.000 niños nacidos vivos, pero se presenta en forma más severa desde temprana edad. Muchas veces produce, entre otros síntomas, problemas neurológicos severos.

“La enfermedad de Gaucher se diagnostica habitualmente durante la infancia, y los motivos de consulta suelen ser el descenso de plaquetas y el agrandamiento patológico del bazo”.

Tipo 3. (neuropática crónica). También muy poco frecuente, pero con menor nivel de severidad que la Tipo 2, se presenta en la niñez, pero los pacientes alcanzan la edad adulta.

Síntomas Prácticamente todos los órganos y sistemas del organismo pueden verse afectados por la enfermedad de Gaucher, lo cual puede desencadenar diferentes síntomas que se agravan con el tiempo. Entre los principales se destacan los siguientes: ●

La mayoría de las personas con EG (95% de los casos) presentan distensión abdominal persistente producida por un considerable agrandamiento del bazo, que puede aumentar hasta 30 veces su volumen normal. El agrandamiento del hígado también es un

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síntoma relativamente común, lo cual puede producir malestar abdominal.

Es frecuente la aparición de enfermedad ósea, la cual se puede manifestar como una “crisis ósea”; esta consiste en un período de dolor óseo grave y debilitante. Investigaciones médicas constataron la disminución de la densidad ósea (osteopenia) en más del 90% de los casos de enfermedad de Gaucher, lo cual puede desencadenar osteoporosis y fracturas e interfiere con el crecimiento normal en la niñez.

Quienes padecen la enfermedad de Gaucher son más propensos a sufrir sangrados y a la aparición de hematomas ante la falta de plaquetas (trombocitopenia).

La anemia y/o fatiga también son síntomas comunes producidos por la baja concentración de hemoglobina.

El 20% de los pacientes que sufren esta enfermedad presenta una reducción de la capacidad respiratoria, lo cual produce falta de aire.

La enfermedad de Gaucher es causada por una o más mutaciones genéticas autosómicas recesivas, lo cual significa que ambos progenitores deben ser portadores del gen defectuoso para engendrar un niño afectado por esta enfermedad que involucra a hombres y mujeres por igual. También significa que una persona puede ser portadora del gen defectuoso sin presentar ningún síntoma.

Cuando dos portadores tienen hijos, las posibilidades de que la pareja conciba un niño con enfermedad de Gaucher o que el niño herede ese gen es la siguiente: ● ●

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25% de posibilidades de que el niño esté afectado por la enfermedad.

50% de posibilidades de que el niño no esté afectado por la enfermedad pero sea portador del gen.

25% de posibilidades de que el niño no esté afectado ni sea portador del gen. ■

NUTRICIÓN

XII Jornadas Argentinas de Nutrición Organizadas por la Sociedad Argentina de Nutrición, se desarrollarán el 17 y el 18 de octubre en la Universidad Católica Argentina. El Dr. Raúl Sandro Murray nos adelanta algunos de los principales temas del encuentro.

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egresa una de las citas más importantes para los profesionales ligados a la Nutrición. La tercera semana de octubre, se realizarán las XII Jornadas Argentinas de Nutrición, organizadas por la Sociedad Argentina de Nutrición (SAN). El Auditorio Juan Pablo II de la sede Puerto Madero de la Pontificia Universidad Católica Argentina (UCA) será el punto de encuentro de un programa de referencia en el país y la región. El eje de esta edición será el vínculo de la Nutrición con la Farmacología.

El lema del encuentro -“Nuevas Evidencias Fármaco Nutricionales en el Tratamiento de las Enfermedades Crónicas No Transmisibles”- “está relacionado con la cada vez más estrecha vinculación que encontramos entre la alimentación y los fármacos que se prescriben para el tratamiento de las enfermedades producidas por una incorrecta nutrición”, explica el doctor Raúl Sandro Murray, médico especialista en Nutrición, vicepresidente de la SAN, y coordinador de la Subcomisión Científica y del Grupo de Trabajo Alimentos de la institución.

El programa de este año incluirá doce simposios y cuatro conferencias dirigidos, en primer lugar, a médicos nutricionistas, licenciados en Nutrición, bioquímicos, técnicos en alimentos y bromatólogos. También abarcará temáticas de interés para las especialistas directa o indirectamente relacionados con las patologías implicadas con lo nutricional, como médicos clínicos, diabetólogos, cardiólogos, psiquiatras

y psicólogos. Habrá, además, un espacio para estudiantes avanzados: “Están teniendo una participación cada vez mayor cada año, y las jornadas son un excelente complemento de su formación”, señala Sandro Murray.

Fármacos y alimentos Para el entrevistado, la relación entre farmacología y alimentación es crucial en la medicina actual, y lo explica con estas palabras: “Ya en la Grecia antigua, Hipócrates enunciaba la famosa frase “que la medicina sea tu alimento y el alimento tu medicina”; y hoy estamos en la búsqueda de soluciones que se adapten más a un perfil saludable en donde los cambios en el estilo de vida, o lo que habitualmente se denomina ‘tratamiento higiénico dietético’, puedan actuar en el mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes”.

Los disertantes de esta edición son profesionales de reconocido prestigio en el país y el exterior. La plantilla internacional estará integrada por el doctor Ángel Gil, profesor de Bioquímica y Biología Molecular de la Universidad de Granada, presidente de la Sociedad Española de Nutrición y del último Congreso Internacional de Nutrición; el profesor José Luis Santos Martín, jefe del Laboratorio de Nutrición y Genética de la Universidad Católica de Chile; el profesor José Eduardo Dutra de Oliveira de la Universidad de Sao Paulo y el profesor Raúl Morín, presidente de la Academia Mexicana para el Estudio de la Obesidad.

Entre los invitados nacionales se encuentran la doctora Mabel Carrera, expresidenta de la SAN y presidenta del próximo Congreso Internacional de Nutrición que se desarrollará en Buenos Aires en 2017; el doctor César Casávola, actual presidente de la SAN y jefe del Servicio de Nutrición del Hospital Alemán; la doctora Mónica Katz, directora de la Carrera de Médico Especialista en Nutrición de la Universidad Favaloro y directora de la Revista de la SAN; el doctor Claudio González, profesor de Farmacología de la UBA, la USAL y la Universidad Favaloro; la doctora Miriam Tonietti, vicepresidenta del XX Congreso Argentino de Nutrición, médica del Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez” y miembro de la Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Pediatría; el doctor José Alvariñas, expresidente de la SAN; la doctora Marcela de la Plaza, directora del Curso de Nutrición Clínica de la SAN; la doctora Gabriela Perdigón, profesora titular de la Cátedra de Inmunología de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad Nacional de Tucumán; el licenciado Sergio Britos, profesor titular y asociado de las Cátedras de Política Alimentaria y de Economía en la Facultad de Medicina de la UBA y de formulación de Proyectos Nutricionales en la Universidad Nacional de Entre Ríos; el doctor Eduardo Esteban, presidente de la Sociedad Argentina de Lípidos; el doctor Silvio Schraier, expresidente de la SAN; y el doctor Pablo López Schimpf, miembro del INAL (Instituto Nacional de Alimentos).

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NUTRICIÓN

cardiovascular. Y el doctor José Luis Santos se referirá al enfoque genómico de las enfermedades relacionadas con la nutrición.

“La nutrición tiene cuatro grandes temáticas: la alimentación, la diabetes, las dislipidemias y los trastornos de la conducta alimentaria (obesidad y déficit nutricional). Y hemos tratado de incluir cada uno de ellos en las Jornadas”, agrega el doctor Murray. Y señala que, a la hora de definir las ponencias, se basaron en la experiencia clínica: “Son los temas con los cuales nos enfrentamos a diario los nutricionistas”.

En la actualidad, las enfermedades crónicas no transmisibles tienen un alto impacto en las consultas. “Posiblemente las de mayor repercusión sean la diabetes, las dislipidemias y los trastornos de la conducta alimentaria, principalmente la obesidad”, según el profesional.

En tanto, la desnutrición es un capítulo aparte. Al respecto, considera que “no puede dejar de ser tomado en cuenta debido a los estragos que producen los déficit nutricionales en nuestro país y en el mundo”.

Una de las actividades destacadas del encuentro científico será el simposio coordinado por la doctora Susana Barbeito, acerca de nutrición temprana y salud futura. En ese marco, las doctoras Miriam Tonietti, Berta Gorelik y Adriana Roussos se referirán a la problemática de la alimentación en los primeros mil días, desde el momento de la concepción hasta los 2 años de edad, poniéndose énfasis a la correcta nutrición de la madre y el bebé.

Obesidad y enfermedad La diabetes tiene una tasa de incidencia y prevalencia cada vez mayor en nuestro país y en el mundo en general.

Sobre este aspecto, el doctor Murray expresa: “La cantidad de afectados en la actualidad supera los valores que hace diez años pensábamos que recién se iban a dar para el 2020. Innegablemente, los índices van de la mano del aumento de la obesidad que, en nues18

Un perfil saludable

Dr. Raúl Sandro Murray

tro país, llega al 62% de la población, si tomamos tanto los casos de sobrepeso como los de obesidad”.

Dislipidemias, un enfoque multidisciplinario Otro tema de gran actualidad son las dislipidemias. La problemática incluye tanto el aumento del colesterol total, como de los triglicéridos o del colesterol LDL, o bien el descenso del colesterol HDL. “Todo esto conduce a la aparición de diferentes patologías, principalmente cardiovasculares, que se observan cada vez con mayor frecuencia. Entre estas podemos citar los infartos y el accidente cerebrovascular”, enfatiza el médico.

Con esta temática como eje, el doctor Eduardo Esteban coordinará otro simposio sobre nuevas guías y viejas costumbres en el tratamiento de las dislipidemias. Este espacio contará con los doctores Silvio Schraier y Daniel Aimone, quienes desarrollarán el enfoque de las Guías Cardiológicas Americanas y su adecuación a la problemática actual.

Por su parte, el doctor Ángel Gil disertará sobre las funciones de los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 en la prevención de la enfermedad

“Muchas de estas alteraciones pueden corregirse con una dieta equilibrada, en la cual podamos reducir el consumo de grasas y mejorar el tipo de hidratos de carbono que consumimos”, advierte. Y explica que, dentro del tratamiento de este tipo de patologías, entra el empleo de alimentos funcionales como los fitoesteroles: “Hoy en día, podemos incluirlos con una importante variedad de alimentos como, por ejemplo, los lácteos (leche, yogurt, margarinas, etc.) y, eventualmente, el uso de fármacos como las estatinas, los fibratos o el ezetimibe”.

En la actualidad, son numerosas las patologías que tienen como base de tratamiento la nutrición: “Incluso, algunas impensadas hace algunos años, como patologías neurológicas, entre ellas la epilepsia o la enfermedad de Alzheimer”.

Respecto de lo expuesto, ofrece algunos ejemplos notables, como el de la epilepsia refractaria a los tratamientos convencionales, en los que se ha empleado, con buenos resultados, la dieta cetogénica durante un período prolongado. “Logran retardar la aparición de las crisis. En el caso de la enfermedad de Alzheimer también se está utilizando tratamiento dietario con muy buenos resultados”, destaca.

Nutracéuticos El doctor Stephen DeFelice, presidente de la Fundación para la Innovación en Medicina de Estados Unidos, incorporó el término “nutracéutico” en 1989, haciendo referencia a la fusión entre la nutrición y los fármacos. De este modo, engloba todos aquellos ali-

NUTRICIÓN

mentos que poseen un efecto beneficioso para la salud humana. Según el doctor Murray, “se trata de un tema que, a pesar de que ya lleva más de 25 años de enunciado, todavía no está bien regulado y eso produce que exista un uso indiscriminado, ya que algunos productos se venden libremente en comercios que no tienen un encuadre legal específico, dado que no son ni farmacias ni almacenes”. Y remarca el peligro de esta venta indiscriminada: “La mayoría puede ser encontrada en sitios de venta de productos naturales o naturistas, donde no se advierte una correcta inspección por parte de algún organismo público que informe respecto a la veracidad de lo que el comprador está adquiriendo”.

El Grupo de Trabajo Alimentos de la SAN, realizó el año pasado una investigación sobre estos productos “naturales”, “en búsqueda de alguna evidencia científica que los avale, y solo pudimos encontrar sustento para algunos pocos como los fitoesteroles, el resveratrol y algunos tipos de té”, explica. Y adelanta que los fitoesteroles y los antioxidantes en bebidas naturales, serán parte de uno de los simposios de las Jornadas. En este caso, disertará junto a la doctora Mariana Munner y coordinará la doctora Gisella Medrano. Por su parte, el doctor Pablo López Scimpf, se referirá al marco legal de los nutracéuticos, con el objeto de llevar claridad sobre un tema sobre el cual aún existen regiones en sombras.

Las jornadas de la SAN también se enfocarán sobre un tema tan vigente como la Ley de Obesidad: “Lleva varios años de promulgada pero aún no se aplica en su totalidad. Lamentablemente, si bien podemos decir que algo se ha avanzado en materia de obesidad, la ley solo ha servido para permitir que los pacientes obesos mórbidos puedan ser operados, o que algún medicamento para reducir la absorción de lípidos pueda ser vendido con un

Talleres Además de las exposiciones que formarán parte de las Jornadas, se desarrollarán tres talleres, que son los siguientes: * Rotulado Nutricional. Estará a cargo de la licenciada Natalia Echegaray, y procura echar luz sobre un tema habitualmente no tratado a nivel universitario, pero con el cual “nos encontramos a diario cuando compramos cualquier alimento. La idea es que los asistentes puedan evaluar qué hay detrás de un claim y que conozcan las reglamentaciones existentes en nuestro país y en el Mercosur”, refiere el doctor Murray. * Conteo de Hidratos de Carbono. La doctora Marcela de la Plaza estará a cargo de este tema que reviste gran importancia para todos aquellos profesionales que tienen que tratar a pacientes diabéticos y educarlos en lo que concierne al consumo de hidratos de carbono. * Seguimiento Nutricional del Paciente Bariátrico. La idea de este taller, dirigido por la doctora Marianela Aguirre Ackerman, es acercar al nutricionista los parámetros que deben tenerse en cuenta luego de realizada una cirugía bariátrica.

descuento del 70% para quienes tengan obras sociales. Nosotros queremos exponer cuál es el estado en el que nos encontramos actualmente y qué vías de solución existen”.

En la actualidad, no existe ninguna campaña de prevención de la obesidad y la ley solo se enfoca en la terapéutica.

Es más, aún no ha sido totalmente reglamentada. El entrevistado reconoce que “el impacto económico que podría tener en la Salud Pública la reglamentación y el cumplimiento de esta ley, podrían ser devastadores para las obras sociales, empresas de medicina prepaga y para el sector salud en general”.

De todas maneras, opina que “deberían buscarse principios de acuerdos básicos que nos permitan actuar en la prevención y no esperar que la enfermedad se haya desencadenado”.

Diabetes y obesidad van de la mano, y el costo del tratamiento para quienes las padecen, es altísimo, no solo a nivel farmacológico, sino también laboral, ya que es una patología que produce un importante lucro cesante en estas personas, sin contar, además, que la diabetes es una de las principa-

les causas de ceguera e insuficiencia renal, entre otras complicaciones no menos graves.

“Globesidad: Ignorancia o negligencia” es el título del simposio que coordinará la doctora Ana María Cappelletti, y tendrá como disertantes a la doctora Mónica Katz y a los doctores Claudio González y Martín Viñuales.

En tanto, un referente en diabetes, el doctor José Alvariñas, será el encargado de coordinar un simposio “El tratamiento de la diabetes tipo 2, siempre un desafío”, en cuyo marco expondrán el doctor Claudio González y las doctoras Mabel Ferraro y Marcela de la Plaza. En este punto, el entrevistado resalta que las dislipidemias también acompañan la obesidad y, en muchas ocasiones, son causa de patologías cardiovasculares invalidantes.

“Si la Ley de Obesidad fuera reglamentada y cumplida conforme las necesidades de la población, y buscara principalmente prevenir y no solo reparar, se obtendría un importante ahorro en este tipo de patologías”, concluye el doctor Sandro Murray. ■ 19

NUTRICIÓN

Prebióticos La Dra. María del Carmen Toca los describe en esta entrevista y explica su papel en la microbiota intestinal y su utilización en fórmulas infantiles.

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e trata de un ingrediente alimentario, no digerible, que mediante la estimulación selectiva del crecimiento y/o actividad de uno o un número limitado de bacterias en el colon, mejora y beneficia la salud del huésped”, define la doctora María del Carmen Toca, gastroenteróloga pediatra, jefa de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica del Hospital Nacional “Dr. Alejandro Posadas”, y subdirectora de la Carrera de Gastroenterología Pediátrica de la Universidad de Buenos Aires”. Y amplía: “Son hidratos de carbono que no son digeridos por las enzimas intestinales, oligosacáridos (OS) que contienen de tres a 30 moléculas de monosacáridos unidos por enlaces glucosídicos. Existen diferentes tipos y fuentes

“Las interacciones entre la microbiota y el sistema inmune del huésped comienzan en el nacimiento”. naturales de OS, de los cuales los más importantes son los galacto-oligosacáridos (GOS) presentes en la leche materna, que llegan al colon y pueden estimular el crecimiento de bacterias saludables que conforman la microbiota intestinal”.

Los prebióticos deben poseer tres características fundamentales, que la entrevistada enumera en el siguiente orden: a) Resistencia a la digestión en el intestino delgado.

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b) Fermentación parcial en el intestino grueso. c) Estimulación selectiva de la actividad de una o un número limitado de bacterias en el intestino grueso.

En cuanto a la microbiota intestinal (MI), la doctora Toca explica que se trata de “la comunidad de microorganismos que vive en el tracto gastrointestinal de un individuo. Existen 100 billones de microbios en el tracto gastrointestinal humano, especialmente localizados en el colon, con un número creciente desde el colon proximal al colon distal, con un recuento celular que supera ampliamente el número de células humanas”, detalla.

La fuente original de una microbiota intestinal saludable deriva de la madre, y la especialista lo explica con estas palabras: “El neonato, al nacer, proviene de un ambiente intrauterino casi totalmente libre de gérmenes y se enfrenta a un mundo extrauterino altamente poblado de microorganismos. El proceso de colonización comienza dentro de las primeras horas de vida y se completa al año de edad”.

“Es importante destacar que los niños nacidos a término –continúa explicando–, por vía vaginal, amamantados exclusivamente, y sin hospitalización ni uso de antibióticos, tienen una microbiota intestinal más beneficiosa, es decir mayor número de bífidobacterias y menor porcentaje de C. difficile y E. coli). La microbiota intestinal evoluciona durante los dos primeros años de vida hasta que se torna estable y definitiva para el futuro adulto, con variaciones determinadas por la alimentación, el consumo de antibióti-

cos, cirugías, situaciones de estrés y ciertas enfermedades, entre otras.

La doctora Toca resalta que “el órgano con la función inmunitaria más importante del organismo es el intestino, ya que su mucosa cuenta con aproximadamente el 60% de las células inmunitarias”. Y detalla: “Su epitelio contiene centros germinales linfoides para la inducción de respuestas inmunitarias adaptativas, y se especializa en captar y hacer un muestreo de los antígenos. Las interacciones entre la microbiota y el sistema inmune del huésped comienzan en el nacimiento, cuando la microbiota modela el desarrollo del sistema inmune, y este, a su

“Los avances en el conocimiento de la composición de la leche materna han logrado identificar un gran número de componentes bioactivos, como los prebióticos”. vez, modela la composición de la microbiota. Luego, el sistema inmune juega un papel esencial en el mantenimiento de la homeostasis con las comunidades microbianas residentes, asegurando de este modo que la relación huésped-microbiota se mantenga”.

Consultada sobre cuáles son los efectos de los prebióticos en la microbiota intestinal, la profesional responde: “Los prebióticos nutren grupos de mi-

NUTRICIÓN

croorganismos beneficiosos por sobre las bacterias patógenas. Los oligosacáridos de la leche humana serían el prototipo de prebiótico, ya que fomentan el crecimiento diferencial de lactobacilos y bífidobacterias en el colon de los recién nacidos alimentados con leche materna, lo cual constituye una microbiota saludable”.

“Cuando la lactancia materna no es posible, la utilización temprana de fórmulas con el agregado de prebióticos, puede tener efectos beneficiosos en la salud de los niños”.

En cuanto a si existe evidencia científica sobre los efectos de los prebióticos en prematuros y lactantes de término, señala: “Los avances en el conocimiento de la composición de la leche materna han logrado identificar un gran número de componentes bioactivos, como los prebióticos, responsables de la protección inmunológica y de la prevención de diferentes patologías; y ello ha conducido a la incorporación de dichos componentes en las fórmulas infantiles para lograr beneficios similares. Cuando la lactancia materna no es posible –aclara–, la utilización temprana de fórmulas con el agregado de prebióticos, puede tener efectos beneficiosos en la salud de los niños”.

De acuerdo con la fisiopatología descripta, “las modificaciones beneficiosas de la microbiota intestinal por medio de la adición de prebióticos a las fórmulas infantiles, demuestran, a través de distintos estudios con diferente nivel de evidencia, efectos saludables en relación con alergias ali-

Dra. María del Carmen Toca

mentarias e infecciones intestinales y extraintestinales”, señala la entrevistada. Y añade: “El agregado de prebióticos en las fórmulas, produjo aumento de ácidos grasos de cadena corta y disminución del pH intestinal, con deposiciones de consistencia similar a las de los niños amamantados”.

“La disminución de incidencia de alergias, infecciones intestinales y extraintestinales, y también el cambio en la consistencia de las deposiciones, observadas en lactantes con la administración de fórmulas con prebióticos, sería secundaria a su acción moduladora en la microbiota intestinal más que a un efecto propio”, aclara la doctora Toca.

Oligosacáridos presentes en los alimentos OLIGOSACÁRIDOS FUENTE Fructanos: Inulina Achicoria, cebolla, Fructo OS (FOS) ajo, alcachofa, Yacón, espárragos, etc.

Galacto OS (GOS) Beta GOS: leche materna Alfa GOS: legumbres Xilo OS (XOS) Frutas, verduras, miel, leche Isomaltooligosacáridos (IMOS) Soja, miel

Es importante destacar que, en el mercado nacional existen diversas fórmulas que contienen prebióticos. Acerca de cuáles son los más utilizados en estos casos, la médica gastroenteróloga pediatra señala: “Los de mayor uso a nivel industrial son los fructo-oligosacáridos (FOS), que provienen de la transfructosilación de sacarosa”. Y explica que “los galacto-oligosacáridos (GOS), que son oligosacáridos presentes en la leche materna (βGOS), obtenidos por fermentación de la lactosa del suero lácteo, también se encuentran en legumbres como la soja (αGOS), de donde se pueden extraer

“El agregado de prebióticos en las fórmulas, produjo aumento de ácidos grasos de cadena corta y disminución del pH intestinal, con deposiciones de consistencia similar a las de los niños amamantados”. para comercializarlos”. Por su parte, “la mezcla GOS/FOS (9:1), en dosis de 0,8 g/dl, ha demostrado tener un efecto prebiótico similar al de la leche humana en relación con la microbiota intestinal, y favorecer el crecimiento de bífidobacterias y lactobacilos”.

Respecto de lo expuesto en el párrafo anterior, la doctora Toca, destaca que “se han publicado trabajos que evalúan el efecto de fórmulas lácteas con cantidades variables (0,2 g/dl a 1,2 g/dl) de distintos compuestos prebióticos de origen variado. Y todos los trabajos publicados muestran que el agregado de prebióticos en las fórmulas no interfiere en el crecimiento de los niños ni tiene efectos adversos”. ■ 21

NUTRICIÓN

Nutrición infantil La Asociación de Empresas de Nutrición Infantil (ANI), presentó recientemente un documento que fija las Normas de Conducta Responsable que deben cumplir las empresas que la integran. Donald Cash, su presidente, nos comenta al respecto.

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NI se formó en el 2011 y es la primera Asociación de Empresas de Nutrición Infantil dedicada a la educación y concientización sobre la importancia de una buena alimentación en la primera infancia”, destacó Cash en diálogo con Prescribe. Conformada por las compañías Mead Johnson Nutrition, Nestlé Argentina, Nutricia Bagó y Abbott Nutrition, “tiene como objetivo transmitir la importancia de la lactancia materna exclusiva como la mejor opción de alimentación para los lactantes durante los primeros seis meses de vida”. A su vez, “cuando es indicado por el médico pediatra, informar a las madres sobre el uso correcto, en términos de higiene y almacenamiento, de las fórmulas infantiles y los alimentos sustitutos de la leche materna. ANI tiene la convicción de que trabajando de forma conjunta y proactivamente, se pueden obtener buenos resultados en nutrición infantil. Es parte del compromiso y la responsabilidad social de las empresas que conforman la Asociación”, subrayó.

Luego de tres años de intenso trabajo, ANI presentó el documento que fija las Normas de Conducta Responsable que deben cumplir las empresas que la integran. “Dichas Normas establecen pautas para la comercialización de los sustitutos de la leche materna respetando los principios del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna de 1981 de la Organización Mundial de la Salud (el “Código de la OMS”), que tiene como objetivo contribuir a brindar una nutrición segura y adecuada para bebés, mediante la protección y promoción de la lactancia, y asegurando el uso adecuado de sustitutos de la 22

Alimentarius, adecuados para el crecimiento y desarrollo del bebé”.

Donald Cash.

leche materna cuando sean necesarios”, señaló.

Y explicó que estas Normas “establecen estándares mínimos de comportamiento para todos los actores que participan en la cadena de comercialización de las fórmulas infantiles, a fin de promover las mejores prácticas en cuanto a comunicación y calidad de parte de todos los fabricantes, distribuidores y comercializadores de fórmulas infantiles”.

Con respecto a los requisitos que deben cumplir los sustitutos de la leche materna, manifestó que “si bien por sus beneficios nutricionales, inmunológicos y para el desarrollo infantil, nada puede superar las cualidades protectoras de la leche materna, en los casos en los que la lactancia materna no es posible o por algún motivo resulta insuficiente, lo ideal es reemplazarla, o suplementarla, con las llamadas fórmulas infantiles (FI). Desde la ANI, destacamos que las FI están diseñadas para cubrir con las necesidades nutricionales de los bebés para cada etapa y niño en particular, y que deben cumplir estándares de composición establecidos por organismos internacionales como es el Codex

ANI trabaja con las autoridades nacionales y provinciales sobre la base de problemáticas de la categoría, con el objetivo de lograr mejorar el marco regulatorio en etiquetado e información nutricional, nuevos ingredientes, publicidad y alimentos para propósitos nutricionales específicos. Además, “mantiene contacto permanente con sociedades médicas para fomentar la trasmisión de información médica a la comunidad y fomentar el trabajo en conjunto a favor de la nutrición infantil. Y cumple un rol educativo con la comunidad general, que consiste en trasmitir la importancia de la lactancia materna exclusiva como la mejor opción de alimentación para los lactantes durante los primeros seis meses de vida. A su vez, cuando es indicado por el médico pediatra, informar a las madres sobre el uso correcto, en términos de higiene y almacenamiento, de las fórmulas infantiles y alimentos sustitutos de la leche materna”. Vale destacar que las empresas miembro de ANI colaboran mensualmente con la Fundación CONIN, cuya misión es quebrar la desnutrición infantil en la Argentina “En la Argentina, donde se observa un abandono temprano de la lactancia materna exclusiva y malas prácticas en cuanto a la introducción de alimentos complementarios a la lactancia materna a partir del sexto mes de vida, en donde hay evidencia de que el 30% de los niños menores de 2 años tiene anemia, el tipo de prácticas alimentarias que realicen la madre (durante el embarazo y en la lactancia) y los niños, son esenciales para poder fomentar un mejor estado de salud en el futuro”, concluyó Donald Cash. ■

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NUTRICIÓN

Programación Nutricional Temprana En el marco de un simposio sobre el tema, especialistas en Nutrición resaltaron que el medio ambiente tiene un gran impacto y que la nutrición juega un rol fundamental.

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i se logra que los niños tengan la mejor nutrición durante los primeros mil días de vida, la batalla por un desarrollo saludable estará cerca de ser ganada”, coincidieron los especialistas reunidos en el 3.er Simposio Internacional “Nutrición Temprana, impacto para el futuro de nuestros niños”, realizado recientemente en Buenos Aires.

“Mientras la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), tales como obesidad, alergia, diabetes y enfermedad cardiovascular, está incrementándose rápidamente, la última evidencia científica sugiere que un gran porcentaje, y probablemente más del 50% del desarrollo de la salud futura del bebé y del riesgo de enfermedad, está determinado por factores ambientales como la nutrición, cuidados de la salud, higiene, educación, y no solo por factores genéticos, de modo que es posible para nosotros actuar sobre ellos”, manifestó el doctor Esteban Carmuega, médico pediatra especialista en Nutrición y director del Centro de Estudios sobre Nutrición Infantil (CESNI).

La mayor ventana de oportunidad para que la nutrición tenga un impacto en la salud es durante los primeros mil días de vida, cuando se desarrollan los órganos y los sistemas biológicos. Numerosas investigaciones evidencian que la nutrición durante los primeros mil días de vida, contados desde la concepción, que abarcan toda la gestación y hasta los 2 años de edad, juega un papel preponderante en el potencial de los desarrollos físico e intelectual del adulto futuro.

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Para el doctor Ricardo Uauy, médico especialista en Nutrición y profesor del Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA) de la Universidad de Chile, “entre los factores determinantes, se encuentra la alimentación de la mujer antes y durante el embarazo y, por supuesto, la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de vida. Dos terceras partes de los niños reciben otros alimentos antes del sexto mes. Lograr la lactancia exclusiva hasta los seis meses implica que las familias reconozcan la importancia de no introducir otros alimentos (especialmente leche de vaca), pero así también el apoyo de toda la sociedad, la existencia de un marco legal y el acompañamiento de los pediatras, entre otras medidas”.

Durante el encuentro científico, organizado por Nutricia Bagó, los especialistas coincidieron en que el desafío consiste en llevar la teoría a la práctica cotidiana, a través de medidas con-

Dr. Esteban Carmuega

cretas que promuevan cambios en las conductas de los médicos y las familias. “El objetivo es que el niño reciba en los estadios iniciales de su crecimiento la mejor alimentación para su desarrollo futuro”, subrayaron.

“Ocurre que cuando más temprano se empieza –destacó el doctor Carmuega–, mayor es el impacto. Se está incrementando la evidencia que muestra que la plasticidad inherente, durante la cual la exposición ambiental puede influir en el progreso de los sistemas del cuerpo, es mayor durante el desarrollo que se produce desde la fase de embrión hasta la infancia. Esta plasticidad disminuye rápidamente con la edad, lo que significa que la primera etapa de vida (desde la concepción hasta los primeros años) es un momento crucial para asegurar que se provee la nutrición óptima. Además, es vital poner foco en cambios de comportamiento y estilos de vida”.

Por su parte la doctora Adriana Fernández, médica especialista en Nutrición infantil y jefa del Servicio de Nutrición y Dietoterapia del Hospital de Niños “Sor María Ludovica de La Plata”, señaló la importancia de la situación nutricional de la embarazada y de los niños pequeños, especialmente respecto de nutrientes críticos como la vitamina A, el ácido fólico, el hierro, el zinc y la vitamina D: “Hay acciones en términos nutricionales que se pueden ejercer sobre las poblaciones vulnerables, que si bien están descriptas desde hace mucho tiempo, no siempre llegan a la población de manera oportuna, como, por ejemplo, la suplementación con ácido fólico,

NUTRICIÓN

“Si se logra que los niños tengan la mejor nutrición durante los primeros mil días de vida, la batalla por un desarrollo saludable estará cerca de ser ganada”. hierro, y la adecuada ingesta de calcio en la embarazada”.

“La alimentación durante las primeras etapas, juega un rol fundamental para el desarrollo de los niños”, continuó explicando la especialista, al tiempo que destacó la importancia de las políticas públicas, tanto en educación como en salud, en las que “se deberían emitir mensajes muy consistentes a las mujeres respecto del cuidado previo al embarazo”.

La Programación Nutricional Temprana comienza desde el vientre materno.

Luego del nacimiento, la alimentación ideal es la leche materna, por lo que resulta esencial promover la lactancia materna. Por esta razón, la Organización Mundial de la Salud (OMS) junto con UNICEF, crearon la iniciativa “Hospital Amigo de la Madre y el Niño”, que consiste en acreditar a los Centros que cumplen diez pasos referidos a la promoción y protección de la lactancia materna. En nuestro país, el primer centro que obtuvo la acreditación fue el Hospital Sardá y, en la actualidad, ya hay cerca de 60 hospitales con esa distinción.

De aparición muy frecuente en las investigaciones, también marcaron como importante la carencia de micronutrientes como hierro y las vitaminas A y C, y del DHA (ácido docosaexanoico), cuya escasez puede dejar con-

secuencias para el desarrollo; ya que cuando el bebé comienza a incorporar alimentos, estos no siempre poseen la calidad nutricional imprescindible para sostener la elevada velocidad de crecimiento de esta etapa de la vida.

Según los especialistas, los conceptos mencionados no son en general ampliamente conocidos. La mayoría de los padres, o futuros padres, no tienen conocimiento acerca de que las elecciones nutricionales realizadas en las etapas tempranas de la vida impactan en el desarrollo a largo plazo de su hijo.

Además, la falta de conocimiento y los comportamientos inadecuados, pueden programar negativamente los sistemas corporales del bebé, reduciendo sus oportunidades de óptimo desarrollo y el alcance del máximo potencial.

Dra. Adriana Fernández

consulta para recordárselo a los padres.

Influenciando los genes Si bien los padres suelen buscar continuamente información, lo que encuentran no siempre resulta confiable. Entre las fuentes de información utilizadas -familia, amigos, Internet, profesionales de la salud: médicos, nutricionistas, enfermeros, etc., sin dudas las más confiables son los profesionales de la salud. Y esto debe ser destacado, ya que una nutrición adecuada puede tener un gran impacto en el futuro de esos niños, y es preciso que los profesionales aprovechen cada

Dr. Ricardo Uauy

Aunque los genes heredados al nacimiento no pueden cambiarse, el cuidado integral del bebé durante el período que va desde la concepción, gestación y después del nacimiento a lo largo de la primera infancia, puede influir en la forma que funcionan los genes.

Esto se logra por mecanismos epigenéticos que responden a diversos factores ambientales, entre los que la nutrición juega un rol fundamental.

“Un claro ejemplo que explica el concepto de la ‘epigenética’ se da en las abejas, donde la abeja obrera y la abeja reina comparten la misma información genética, pero mientras la obrera vive 15 días y no se puede reproducir, la reina, al ser alimentada con jalea real, logra una supervivencia de un año y medio y se reproduce en la colonia: son los mismos genes pero una y otra no recibieron lo mismo luego de nacer. En las personas dependerá de la alimentación y del medio ambiente desde antes de que la mamá se embarace hasta los primeros años de vida del bebé”, concluyó el doctor Ricardo Uauy. ■ 25

NUTRICIÓN

Beneficios de la actividad física La Sociedad Argentina de Nutrición elaboró una “posición” donde destaca la importancia de la actividad física en la prevención de la obesidad. La Dra Alicia Bernasconi, coordinadora del Grupo de Trabajo Actividad Física de la institución, se refiere al tema.

L

a epidemia de obesidad que afecta a niños, jóvenes y adultos en todo el planeta, torna imperiosa la necesidad de pensar políticas y estrategias destinadas tanto a prevenir su aparición, como a diseñar maneras de tratarla adecuadamente.

Aunque la evidencia científica demuestra que el sedentarismo tiene un impacto negativo en la salud y contribuye en forma determinante al incremento de las Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT), la importancia del ejercicio en el control del peso ha sido una fuente de confusión y frustración, tanto para los profesionales de la salud como para la población en general.

Frente a ese panorama, la Sociedad Argentina de Nutrición (SAN) elaboró una “posición” sobre los efectos de la actividad física en el tratamiento y la prevención de la obesidad. Entre otras cosas, señala: “La prevención de la obesidad es una prioridad por ser causa de aumento de la morbimortalidad poblacional. Las intervenciones que pueden mantener o promover comportamientos saludables desde una edad temprana, y que pueden prevenir la obesidad a largo plazo, son más eficaces que tratar la obesidad y las enfermedades relacionadas con esta, una vez que se ha desarrollado”.

Según el documento, elaborado por el grupo de trabajo de Nutrición y Actividad física de la SAN, “la actividad física es uno de los determinantes del peso corporal. Hay evidencia de que 26

mayores niveles de actividad física disminuyen considerablemente el riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad por todas las causas, y estos beneficios se aplican a todos los grados de Índice de Masa Corporal (IMC)”.

Así como la actividad física regular protege contra un aumento de peso, modos de vida sedentarios, en particular las ocupaciones que no requieren movimiento y el ocio inactivo (ver televisión durante muchas horas, por ejemplo), lo favorecen. Según la SAN, “para la prevención de la obesidad se recomienda una acumulación mínima de 30 minutos de actividad física al menos cinco veces por semana o, de ser posible, todos los días, a intensidad moderada. La misma puede realizarse de manera continua, intermitente y/o acumulada”.

El mismo estudio indica que para las personas mayores de 65 años, “la recomendación se reduce tres veces semanales, incluyendo en la rutina ejercicios con pesos moderados y ejercicios de equilibrio”. Y aclara que “se entiende por intensidad moderada aquella actividad en la cual es posible mantener una conversación mientras se realiza”.

“Gran parte de las recomendaciones en el tratamiento y la prevención de la obesidad ponen énfasis en la dieta y en la disminución del peso, y restan importancia al ejercicio físico y la aptitud física. Sin embargo, se debe tener en cuenta que muchos de los beneficios orientados a la prevención de alteraciones metabólicas como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, pueden ser evidentes y logrados

Recomendaciones de la OMS Para reducir el riesgo de ECNT, la Organización Mundial de la Salud (OMS) efectúa las siguientes recomendaciones: 1- Los adultos de 18 a 64 años deberían acumular un mínimo de 150 minutos semanales de actividad física aeróbica moderada; o bien un mínimo de 75 minutos semanales de actividad aeróbica vigorosa; o una combinación equivalente de actividad moderada y vigorosa.

2- La actividad aeróbica se realizará en sesiones de 10 minutos, como mínimo.

3- Para obtener mayores beneficios, los adultos deberían incrementar esos niveles hasta 300 minutos semanales de actividad aeróbica moderada, o bien 150 minutos de actividad aeróbica vigorosa cada semana, o una combinación equivalente de actividad moderada y vigorosa.

4. Deberían realizar ejercicios de fortalecimiento muscular de los grandes grupos musculares dos o más días a la semana.

NUTRICIÓN

con el solo hecho de mejorar la aptitud física”, señala la doctora Alicia Bernasconi, coordinadora del Grupo de Trabajo Actividad Física de la SAN.

Dra. Alicia Bernasconi

La especialista agrega que “dos de los principales métodos de control de peso son, por un lado, los relacionados con la educación nutricional y, por el otro, el aumento de la actividad física informal, como subir escaleras, andar en bicicleta, o caminar hasta el lugar trabajo; y formal, como la práctica de ejercicio físico regular y hacer deportes. Esta asociación tiene una relación directa dosis-respuesta entre la intensidad del ejercicio y la pérdida de peso, siempre en conjunto con las recomendaciones nutricionales”.

“La prevención de la obesidad es una prioridad por ser causa de aumento de la morbimortalidad poblacional”.

La doctora Bernasconi aclara que la obesidad es una enfermedad de origen multifactorial, en la que intervienen factores genéticos y factores del medio ambiente, como una alimentación hipercalórica, acompañados por un marcado sedentarismo. “Sin embargo –apunta la especialista–, la combinación de ejercicio y dieta ha demostrado que es más eficaz que cualquiera de estas medidas solas. Estudios a gran escala, cuidadosamente realizados, demostraron que la combinación de ejercicio e intervenciones dietéticas son una estrategia eficaz para producir una pérdida de peso clínicamente significativa”.

En esa línea, el American College of Sports Medicine sostiene que la manera más adecuada de perder peso se

consigue cuando un individuo ingiere entre 500 y 1000 kilocalorías menos de las que consume habitualmente, junto con un plan de actividad física de, como mínimo, 150 minutos por semana. Para la doctora Bernasconi, “más allá de que esta combinación sirva como base para desarrollar programas de pérdida de peso, no debemos pasar por alto los beneficios propios del ejercicio físico como el aumento de las capacidades cardiocirculatoria, respiratoria y metabólica.

Aporta también para lograr una mejor composición corporal, ya que disminuye la masa grasa y aumenta la masa magra; para el incremento de colesterol HDL y la disminución del colesterol LDL; y de una mejora de la autoestima, de las sensaciones de bienestar y humor”.

Por último, el documento de la SAN consigna que “la evaluación previa de las personas que realizarán actividad física es indispensable para gozar de los beneficios del ejercicio, con la seguridad de que sea una pauta terapéutica y no una contraindicación”. El examen previo deberá tener en cuenta los antecedentes personales de salud y deportivos, jerarquizando la búsqueda de patologías cardiovascular, metabólica y/o respiratoria, y tam-

bién las cuestiones ortopédicas y traumatológicas, especialmente rodillas y columna.

Según la especialista, la actividad física, como camino para perder o mantener el peso, con el objetivo de mejorar la salud y reducir el riesgo de enfermedades crónicas, tiene beneficios generosos desde un enfoque psico-neuro-biológioco. En ellos se destacan los siguientes: mejora de la autoestima, aumenta de sensaciones de bienestar y de humor, incrementa las relaciones sociales, aporta mayor tolerancia a los esfuerzos, y también contribuye a mejorar la imagen y el esquema corporal. “Desde las adaptaciones progresivas músculo-osteo-articulares, se produce el aumento de masa magra y la disminución de la masa grasa”. Además, aumenta las capacidades cardiocirculatoria, respiratoria y metabólica, teniendo en cuenta el tiempo y la intensidad de trabajo”, remarca la profesional. Y añade que, al incremento de colesterol HDL y la disminución de colesterol LDL, hay que sumarle la disminución de los triglicéridos, la mejora en el consumo periférico de glucosa, y disminución de la concentración de insulina en sangre.

“La actividad física es uno de los determinantes del peso corporal”.

Con respecto al examen previo a comenzar a practicar ejercicio físico, está basado en una correcta anamnesis, en la cual se consideren los antecedentes personales de salud y deportivos de la persona, jerarquizando las patologías cardiovascular, metabólica y respiratoria, y también los ortopédicos y traumatológicos, especialmente rodillas y columna. Idéntica jerarquía 27

NUTRICIÓN

tienen los hábitos alimentarios y los antecedentes quirúrgicos.

Otros datos importantes para el control físico, son la tensión arterial y la frecuencia cardíaca, y los datos antropométricos como peso, talla, IMC, circunferencia de cintura y medición de los pliegues cutáneos. Los estudios dinámicos también aparecen como indispensables, “especialmente la ergometría y, eventualmente, en las personas con antecedentes coronarios, la cámara gamma”.

El objetivo de la actividad física consiste en modificar actitudes y comportamientos para mejorar el estilo de vida. Por eso, la motivación y la adherencia a esta resultan indispensables, tanto para su inicio como para su mantenimiento. Para tal fin, “se puede emplear como estrategia el ‘modelo transteórico’ para el cambio de conducta, el cual enfoca en los distintos estadios por los cuales pasa un individuo durante el cambio de conducta, que evolucionan desde precontemplativo, contemplativo, preactivo y acción, hasta llegar al mantenimiento”, explica la doctora Bernasconi.

“... muchos de los beneficios orientados a la prevención de alteraciones metabólicas como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, pueden ser evidentes y logrados con el solo hecho de mejorar la aptitud física”.

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● ● ● ●

Actividad física es cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que produce un gasto de energía.

Ejercicio físico es un tipo de actividad física más organizada, que incluye frecuencia, duración, intensidad y ritmo.

Deporte es un tipo de actividad física que involucra el concepto de competencia.

La unidad de medida de la actividad física es el MET (unidad metabólica), un MET corresponde al gasto energético para que una persona adulta se mantenga en reposo, que equivaldría a 1 kcal/kg de peso corporal/hora ó 3,5 ml de consumo de O2/kg de peso corporal/ min.

En tanto, “una estrategia de tratamiento necesita de una relación de cooperación, según los principios de una alianza terapéutica, que se apoya en tres ejes: acuerdo sobre objetivos, acuerdo sobre tareas, clima interpersonal positivo (confianza y respeto), todo lo que presume un compromiso de colaboración entre el paciente y los profesionales actuantes”, señala.

Es importante tener en cuenta que, el ejercicio físico realizado de forma aislada contribuye escasamente a la reducción de peso y de la masa grasa. De modo que para alcanzar el objetivo, es necesario asociar al ejercicio una reducción en el aporte calórico. En este sentido, las recomendaciones del National Health Institute (NHI) de 30 minutos diarios de actividad física moderada todos o casi todos los días de la semana, aportan beneficios cardiovasculares aunque resultan insuficientes en cuanto a tiempo e intensidad para reducir el peso.

Por su parte, el American College of Sports Medicine (ACSM, 2001) recomienda reducir la ingesta energética diaria de 500 a 1000 kcal con menos del 30% del total de energía proveniente de la grasa, y combinar con un mínimo de 150 minutos/semana de actividad física con el objetivo de aumentar a 200-300 minutos/semana.

Esta combinación sirve como base para desarrollar programas de pérdida de peso.

“La actividad física debe ser incorporada como parte de la terapia de pérdida y mantenimiento del peso. Al principio, moderando los niveles de actividad física durante 30 a 45 minutos, de tres a cinco días de la semana. Todos los adultos deberán poner un objetivo a largo plazo de acumular al menos 30 minutos o más actividad física de intensidad moderada, preferentemente todos los días de la semana”, recomienda la profesional.

“La evaluación previa de las personas que realizarán actividad física es indispensable para gozar de los beneficios del ejercicio”.

Por su parte, la Asociación Americana de Medicina Deportiva recomienda que las personas con sobrepeso y obesidad aumenten progresivamente su actividad física hasta un mínimo de 150 minutos/semana de ejercicio de intensidad moderada. Para la pérdida a largo plazo, estos sujetos deberán aumentar progresivamente la cantidad de ejercicio a 200 ó 300 minutos/semana, o su equivalente a un gasto calórico de 2000 kcal/semana, realizado en actividad física durante su tiempo libre. ■

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NUTRICIÓN

Alergia a la proteína de la leche de vaca en bebés y niños Al menos dos de cada 100 niños desarrollan una reacción inmune adversa al alimentarse con leche vacuna. Sin embargo, los síntomas suelen ser confundidos con otras afecciones, lo que dificulta el correcto tratamiento.

Ello puede incidir incluso en su crecimiento, según informaron especialistas en el marco del 4.º Simposio Internacional de Alergias Alimentarias .

L

a alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV) es una de las alergias alimentarias más frecuentes en los primeros meses de vida. No obstante, a menudo resulta difícil de detectar y no es diagnosticada oportunamente.

Como consecuencia, al no recibir el tratamiento adecuado, los niños sufren síntomas respiratorios, gastrointestinales y cutáneos, según explicaron especialistas reunidos en el 4.º Simposio Internacional de Alergias Alimentarias realizado recientemente en la ciudad de Buenos Aires, auspiciado por la Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador (USAL).

gia alimentaria más frecuente en los lactantes.

En dicho marco, el doctor Christian Boggio Marzet, médico pediatra gastroenterólogo y coordinador del grupo de trabajo de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica del Hospital General de Agudos “Dr. Ignacio Pirovano”, explicó que “la alergia a la proteína de leche de vaca, se define como una reacción adversa a la proteína de la leche de vaca (PLV) mediada inmunológicamente”.

No obstante, uno de los problemas es diagnosticarla en forma correcta, ya

La alergia alimentaria consiste en una reacción inmune “errónea” para defenderse de las proteínas que se consideran “enemigas” presentes en determinados alimentos. Y, dado que durante el primer año de vida la primera proteína a la cual se enfrentan los bebés (con o sin lactancia materna) suele ser la proteína de la leche de vaca, esta constituye la forma de aler30

Su prevalencia oscila entre un 2% y un 7,5%. La mayor cantidad de casos de APLV se concentra en el primer año de vida, mientras que la frecuencia de aparición va disminuyendo conforme aumenta la edad de los pacientes. Al respecto, el profesional aseveró que, “mientras en el 50% de los casos la alergia se resuelve espontáneamente alrededor del año de vida, un 48% de los afectados la sufre hasta los 3 años de edad, y el 2% restante continúa manifestando signos alérgicos a la APLV durante más tiempo”.

Dr. Christian Boggio Marzet

que sus síntomas pueden confundirse fácilmente con otras condiciones, informaron los especialistas. “Un estudio que realizamos, mostró que el diagnóstico tarda, en promedio, seis meses. La edad promedio de diagnóstico es de 10 meses, y cuanto más tarde se detecte, mayor impacto hay en el crecimiento”, revelaron.

La APLV puede tener una gran diversidad de manifestaciones, de leves a severas, tales como erupciones cutáneas, vómitos, diarrea, cólicos y llantos intensos. Asimismo, afecciones como la esofagitis eosinofílica (que se presenta con vómitos, regurgitaciones, irritabilidad y dolor abdominal), y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), pueden deberse a esta alergia.

Según el doctor Boggio Marzet, para el diagnóstico de la APLV se deben tener en cuenta los tres puntos siguientes: la sospecha diagnóstica según los síntomas y la historia clínica, la eliminación de la leche de vaca de la alimentación (“dieta de exclusión”) y el “desafío alimentario”, es decir, dando al niño alimentos con PLV a fin de comprobar si se produce la reacción alérgica. También se pueden realizar estudios para detectar anticuerpos IgE en sangre que denoten APLV; una prueba cutánea (prick) y otros tests de alergia, aunque ninguno de estos parámetros de laboratorio ni cutáneos son 100% sensibles y específicos. Por eso, “la presencia de síntomas clínicos co-

NUTRICIÓN

lactoglobulina, lactosa, crema, suero lácteo y turrón. La PLV también puede encontrarse “oculta” en algunos productos como purés y sopas, fiambres, embutidos, frituras y tortillas no elaboradas en casa, postres, picadillos y patés, productos de panadería, cereales enriquecidos, margarinas, aderezos de ensaladas y mayonesas, y pastas rellenas, según informaron los especialistas.

bra sobrada importancia ante la sospecha clínica de APLV”.

Por su parte, el doctor Lucio González, médico gastroenterólogo infantil del Hospital de Niños de San Justo, consignó que “cuando existe una sospecha fuerte de que el niño sufre APLV, hacemos el diagnóstico a través de la prueba de exclusión y desafío”. Y detalló: “Durante tres o cuatro semanas se excluyen todos lácteos de la dieta del niño y, si es alimentado con leche materna, también se excluyen lácteos y derivados de la dieta de la madre, ya que la proteína puede pasar a través del pecho”.

Como ocurre en muchos otros casos, el diagnóstico oportuno posibilita el tratamiento, que principalmente apunta a evitar el alergeno mediante una dieta estricta sin leche vacuna. En este punto, se debe tener en cuenta que, dado que los lácteos aportan nutrientes necesarios para el crecimiento, es preciso reemplazarlos con fórmulas infantiles hipoalergénicas especiales.

Otro estudio, mostró cómo, al año de tratamiento con dichas fórmulas, los pequeños con APLV crecían tanto como los niños sin APLV. Al respecto, el doctor González comentó que “hecho el diagnóstico, si el bebé es menor de 6 meses y se alimenta de pecho exclusivamente, el tratamiento consiste en eliminar todo lácteo de la dieta de la madre y darle a ella un suplemento de calcio. Si el bebé se alimenta con fórmulas infantiles, existen fórmulas especiales a base de aminoácidos o de hidrolizados extensos de proteínas, que se indican según el tipo y la severidad de síntomas que presenta el niño.”

Para Boggio Marzet, “el tratamiento de la APLV es un desafío, dado que debemos tener en cuenta la edad del paciente al momento de definir la mejor opción terapéutica. Entre las medidas que podemos adoptar, es fundamental suprimir las proteínas cau-

Manifestaciones

Dr. Lucio González

santes de la enfermedad. En el caso de los niños alimentados con la lactancia materna (con o sin complemento de fórmulas), la eliminación de la PLV en la dieta de la madre por tres o cuatro semanas es una intervención de implementación relativamente sencilla. En el caso de los niños alimentados exclusivamente con fórmula, o en aquellos con cuadros clínicos más severos, se debe considerar el reemplazo de la fórmula de alimentación del paciente para disminuir la posibilidad de pérdida de peso y de los síntomas asociados.

En este sentido, la elección de la fórmula de reemplazo es crítica, ya que se debe escoger una formulación que tenga la menor probabilidad de reacción alérgica cruzada con la PLV y que además nos garantice inocuidad, adecuada nutrición, eficacia y seguridad”.

La dieta de exclusión de PLV (tanto para el niño con diagnóstico confirmado como para la madre que amamante a un niño con diagnóstico de APLV) debe evitar todo alimento que la contenga, tanto los derivados de la leche como aquellos que puedan asociarse al contenido de PLV. Entre estos últimos, figuran aromatizantes, caldo deshidratado, grasa animal, caseína, aditivos espesantes (caseinatos), lactoalbúmina, fosfato de lactoalbúmina,

La mayoría de los bebés que padecen APLV sufren síntomas como llanto, erupción cutánea, diarrea, cólicos, sibilancias, vómitos o sueño inquieto de un momento a otro. Las principales manifestaciones pueden ocurrir a nivel del tracto digestivo (50% - 60%), en la piel (50% - 60%), y en el tracto respiratorio (20% - 30%). Los síntomas pueden variar de leves a moderados, hasta graves, y pueden aparecer luego de horas o días tras la ingestión de leche de vaca.

En lo inmediato, puede aparecer desde prurito ligero, edema y hormigueo en los labios, la lengua, el paladar o la garganta, hasta hinchazón de los labios y la boca, hasta llegar a la mucosa faríngea. El solo contacto de la leche sobre la piel puede producir enrojecimiento. Incluso, en casos aislados puede aparecer urticaria, rinitis, conjuntivitis, asma o anafilaxia, especialmente si continúan con la ingesta de proteína de leche de vaca. En el tracto gastrointestinal, los síntomas pueden involucrar vómitos, cólicos abdominales, náuseas y diarrea.

Además, informaron, la APLV puede causar retardo en el vaciamiento gástrico, disritmias gástricas, vómitos reflejos o aumentar los síntomas del reflujo, lo que constituye un tipo secundario de reflujo gastroesofágico. Puede asociarse con poco aumento de peso, irritabilidad y rechazo del alimento, y es más frecuente en el primer semestre de la vida. ■ 31

OSTEOPOROSIS

Actualización en Osteoporosis En esta entrevista, el Dr. Luis Fernando Somma, nos ofrece un panorama sobre la enfermedad, que incluye los avances más destacados y los fármacos para su tratamiento.

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a osteoporosis, se define como una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con el consecuente aumento en el riesgo de sufrir fracturas por fragilidad. Aunque el diagnóstico se basa principalmente en la medición de la densidad mineral ósea por densitometría DXA, que actualmente es el mejor determinante de la resistencia ósea, la verdadera significancia clínica de la osteoporosis está en las fracturas. “Sin dudas, se trata de una enfermedad multifactorial crónica y podríamos compararla con la hipertensión arterial, en la cual el diagnóstico se basa en la determinación de la presión arterial, mientras que su consecuencia más importante es el accidente cerebrovascular”, refiere el doctor Luis Fernando Somma, especialista consultor en Reumatología, especialista en Osteología, expresidente de la Sociedad Argentina de Osteoporosis (SAO).

Las fracturas más frecuentes debidas a osteoporosis, son las de columna, muñeca, cadera y húmero. Al respecto, el profesional advierte que “todas conllevan morbilidad asociada y aumento de la mortalidad, con excepción de la fractura de muñeca. En el caso de la fractura de cadera, el aumento en la mortalidad llega a ser del 20% al 40% durante el primer año de producida la fractura, siendo esta mortalidad igual a la atribuida por cáncer de mama”.

El también director de la Revista Argentina de Osteología, resalta que la osteoporosis aumenta en todos los paí32

ses, básicamente acompañando el aumento en la expectativa de vida y el envejecimiento poblacional en general. En este punto, recuerda que “la osteoporosis puede ser primaria, como llamamos a las asociadas con la menopausia y la edad; o secundaria, es decir cuando se asocia a una condición que lleva a la pérdida de masa ósea”. En este último caso, agrega, “pueden ser enfermedades o medicamentos, como el uso de glucocorticoides, tan difundido en enfermedades reumáticas, pulmonares e inmunológicas, que hoy en día es la primera causa de osteoporosis secundaria en el mundo”.

La prevalencia de la osteoporosis aumenta con la edad. Al respecto, el doctor Somma, quien además se desempeña como director del Curso Argentino de Densitometría que este año se realiza en conjunto entre la Sociedad Argentina de Osteoporosis y la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral (AAOM), señala que, en la franja etaria

comprendida entre los 50 y 55 años de dad, es del 6% en mujeres y del 2,5% en varones; pero aumenta a casi el 50% en mujeres y al 17% en varones, si se considera la población de más de 80 años. “Esta alta prevalencia en edades avanzadas de la vida, lleva a un impacto socioeconómico serio, con costos económicos crecientes, sobre todo en países en vías de desarrollo”, subraya.

Para el profesional, de los múltiples avances registrados durante los últimos años, “el mayor ha sido el conocimiento de la enfermedad y su difusión en la población general. Esto ha llevado a una concientización por parte de los médicos y pacientes en la prevención y el tratamiento”, argumenta.

“Sin dudas –continúa–, la densidad mineral ósea (DMO), medida por método DXA, sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico y seguimiento de la osteoporosis”. Y comenta otro punto sobre el cual también se avanzó

OSTEOPOROSIS

ta”. Y aclara que se lo puede encontrar en la siguiente dirección: http:// www.shef.ac.uk/FRAX. “Una vez que ingresamos, elegimos ‘Argentina’ y cargamos los datos del paciente, con o sin los valores de la DMO de cuello de fémur; esto nos dará dos números expresados en porcentaje, uno para fracturas mayores y otro para fractura de cadera. Se considerará tratamiento cuando el primero supere el 10% y/o el segundo, el 3%”, explica (ver imágenes).

significativamente, como es el conocimiento del metabolismo fosfocálcico, “que ha llevado a la utilización de análisis de laboratorio específicos, que nos permiten una evaluación más completa de la enfermedad y del control de su tratamiento”, explica.

El mejor ejemplo de lo expuesto es la vitamina D, fundamental para la salud en general, por su acción sobre los huesos, músculos, sistema inmune y cardiovascular, entre otras acciones.

Al respecto, subraya que, “fundamentalmente, favorece la absorción intestinal del calcio, su regulación a nivel sanguíneo y renal, y también la disminución de la paratohormona (PTH)”.

quedado demostrada en la prevención de fracturas, ya que mejora el estado óseo, la fuerza muscular, la coordinación neuromuscular, y disminuye así el riesgo de caídas. Pero además, otro avance importante producido en los últimos años que resalta el entrevistado y que “incide directamente en la decisión terapéutica, es el desarrollo del FRAX, herramienta para la evaluación del riesgo absoluto de fractura, que se expresa en porcentaje para los próximos 10 años de vida. Fue desarrollado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), en conjunto con el doctor John Kanis, de la Universidad de Sheffield, Inglaterra; es de muy fácil utilización y gratui-

“Sabemos que la vitamina D se obtiene por síntesis en la piel, a través de la acción de los rayos ultravioletas del sol”, continúa explicando el doctor Somma. Y agrega: “Con el uso de filtros y pantallas solares, y el propio envejecimiento de la piel, esta acción no se lleva a cabo en forma adecuada y suficiente, provocando una disminución en los niveles séricos de 25 (OH) vitamina D. Por eso, es fundamental la ingestión de vitamina D para mantener niveles superiores a 40 ng/ml en sangre; considerándose deficiencia a niveles inferiores a 20 ng/ml”, destaca.

La importancia de la vitamina D ha

Dr. Luis Fernando Somma

“... se trata de una enfermedad multifactorial crónica y podríamos compararla con la hipertensión arterial”.

La prevención debe enfocarse en dos momentos clave de la vida: niñezadolescencia y menopausia, y edad mayor a 65 años en los varones. “En el primero de los casos, es necesario llegar al mayor pico de masa ósea posible, que se obtiene entre los 25 y los 30 años en las mujeres, y un poco más tarde en los hombres. Este pico de masa ósea es el máximo que se logrará en la vida y depende de dos factores fundamentales: genéticos y ambientales. No podemos actuar sobre los primeros, pero sí sobre los ambientales”, señala el profesional.

Y subraya que “resulta indispensable una ingesta adecuada de calcio (1000 a 1500 mg/día) con los alimentos, principalmente lácteos y una buena actividad física para estimular los osteocitos y ostoblastos, que son los encargados de formar hueso”.

Algo que preocupa a los especialistas es, justamente, la disminución en el consumo de lácteos, y así lo plasma el doctor Somma: “Vemos día a día como se ingieren menos lácteos, al tiempo que aumenta el consumo de bebidas 33

OSTEOPOROSIS

gaseosas y alcohólicas, y no se realizan deportes al aire libre, a favor del ‘sedentarismo tecnológico’”.

“Luego de la menopausia y en hombres mayores –recomienda– deberán realizarse estudios básicos para evaluar el estado de ‘salud ósea’, como radiografías de columna para determinar si existen fracturas por aplastamiento que puedan haber pasado inadvertidas; laboratorio específico de metabolismo cálcico, incluyendo marcadores de formación y resorción ósea y, por supuesto, una DMO. Si todos los resultados se encuentran dentro de límites normales, la prevención se enfocará en indicar calcio dietario, vitamina D si fuera necesario, y la realización de actividad física regulada”.

“En el caso de la fractura de cadera, el aumento en la mortalidad llega a ser del 20% al 40% durante el primer año de producida la fractura”.

Otro punto que destaca es la prevención y el tratamiento de los factores de riesgo para osteoporosis, que deben tenerse en cuenta para una adecuada evaluación y tratamiento. Y menciona los siguientes: ● ● ● ● ● ● ● ● ●

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Historia personal de fracturas.

Antecedentes de fractura en familiares de primer grado.

Enfermedades asociadas.

Menopausia precoz (<40 años) o quirúrgica (<45 años).

Carencia de estrógenos en la premenopausia.

Delgadez (IMC <20) o trastornos en la conducta alimentaria.

Ingesta de corticoides u otras drogas.

Tabaquismo (>10 cigarrillos diarios).

Trasplante de órganos.

● ● ●

Amenorrea primaria o secundaria.

Inmovilización prolongada.

Bajo consumo de calcio.

Farmacología En cuanto al tratamiento con fármacos que actúan sobre el hueso, el especialista señala que se deben considerar dos grandes grupos: fármacos antirresortivos y osteoformadores. “En el primer grupo se encuentran la Terapia Hormonal de Reemplazo (THR), y los Moduladores de Receptores Estrogénicos (SERM) como el raloxifeno, los bifosfonatos y el denosumab; mientras que en el segundo, están el ranelato de estroncio y el teriparatide”.

En cuanto a los bifosfonatos, tanto por vía oral como endovenosa (EV), “deberá considerarse no utilizarlos durante más de cinco años, debido a efectos adversos como la osteonecrosis de maxilar y las fracturas atípicas de fémur”, advierte. Y comenta que “este año se informó sobre el riesgo aumentado de sufrir eventos cardiovasculares en pacientes que reciben ranelato de estroncio, por lo que deberá tenerse muy en cuenta los antecedentes personales de cada paciente a la hora de indicar este medicamento”.

Con respecto a la teriparatida (frac-

“Esta alta prevalencia en edades avanzadas de la vida, lleva a un impacto socioeconómico serio, con costos económicos crecientes, sobre todo en países en vías de desarrollo”. ción 1-34 de la PTH), indica que no debe administrarse por más de dos años.

En cuanto al denosumab, reconoce la no existencia de datos a largo plazo sobre su uso, pero “siendo un potente antirresortivo (inhibe al RANK-L, con efecto símil osteoprotegerina) es razonable tener las mismas consideraciones que con los bifosfonatos”.

En síntesis, todos los fármacos mencionados “aumentan la masa ósea medida por DMO; todos disminuyen el riesgo de fracturas de columna; pero no todos –remarca– han demostrado disminuir el riesgo de fractura de cadera” (ver tabla). ■

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OSTEOPOROSIS

Osteoporosis y posmenopausia En nuestro país, una de cada cuatro mujeres mayores de 50 años padece la enfermedad, y más de 34.000 fracturas de cadera ocurren cada año en personas de ese grupo etario. En esta nota, la Dra. Beatriz Oliveri y el Dr. Santiago Palacios, de España, describen el panorama actual y un tratamiento novedoso, recientemente aprobado en el país.

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egún un estudio de la International Osteoporosis Foundation (IOF), en la Argentina, una de cuatro mujeres mayores de 50 años, tiene osteoporosis, una enfermedad que, en el mundo afecta a más de 200 millones de mujeres. En nuestro país, además, se producen más de 34.000 fracturas de cadera cada año entre la población mayor de 50 años, con un promedio de 90 fracturas por día (IOF, The Latin America Regional Audit. 2012 iofbonehealth.org).

La osteoporosis es una enfermedad crónica debilitante en la cual los huesos se vuelven porosos y se fracturan con facilidad. Se reducen la calidad y la densidad del hueso, lo que conduce al debilitamiento del esqueleto y, consecuentemente, a un aumento del riesgo de fracturas, en particular de la cadera, la columna vertebral, las muñecas, la pelvis y los brazos. Si no se previene o no se trata, puede progresar sin dolor hasta se produzca la primera fractura.

“Los huesos son un tejido vivo, con una superficie externa dura de hueso denso (cortical) que cubre un hueso interno similar a una esponja (trabecular)”, explica a modo introductorio la doctora Beatriz Oliveri, médica especialista en Osteología, directora asociada del Centro Mautalen, Salud e Investigación. Y agrega que el hueso se remodela y renueva continuamente: “Durante las primeras dos décadas de la vida, el proceso de formación del esqueleto es mayor que el de degradación. En esa etapa se termina de formar la masa ósea pico, que es el mayor nivel de masa y fortaleza ósea obteni-

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da al final del período de crecimiento normal. Este es el capital óseo con el que la mujer enfrenta la pérdida ósea de la menopausia, ocasionada por una mayor destrucción que supera la formación, y que conduce, potencialmente, a la osteoporosis”. En el caso de las mujeres posmenopáusicas, aclara, el riesgo de padecer osteoporosis es debido fundamentalmente a la disminución de los estrógenos, que cumplen un importante papel protector del hueso.

Calidad de vida, morbilidad y mortalidad Las fracturas debidas a osteoporosis, a menudo limitan la movilidad, la calidad de vida y la habilidad del paciente para realizar actividades cotidianas tan simples como mirarse al espejo, coser, cocinar, y realizar manualidades, entre otras. “En efecto, las fracturas son responsables de pérdida de Dra. Beatriz Oliveri

más años de vida ajustados por discapacidad (DALYs) que los cánceres comunes, con la excepción del cáncer de pulmón”, confirma la profesional.

Se ha observado que, las mujeres mayores de 45 años, permanecen hospitalizadas más tiempo debido a la osteoporosis que, en el caso de muchas otras enfermedades, incluidas la diabetes, el infarto de miocardio y el cáncer de mama. El dolor, la discapacidad y la pérdida de independencia asociados con la osteoporosis, también afectan el bienestar de la persona y disminuyen su calidad de vida.

La entrevistada destaca que “la osteoporosis tiene, además, un impacto psicológico negativo, que va desde la ansiedad y el ánimo deprimido al retraimiento social y el aislamiento. Alrededor del 40% de las mujeres con osteoporosis, experimentan síntomas de depresión; 58% presentan una sensación de bienestar baja; y 41% informa tener menor calidad de vida”.

Además, un 50% de las mujeres con osteoporosis sienten dolor crónico (Health and Quality of life outcomes 2005, Bianchi ML et al). “Las fracturas vertebrales clínicas causan dolor agudo muy importante de espalda. Sin embargo, aproximadamente la mitad de las fracturas son asintomáticas (no tienen dolor agudo) y la paciente no sabe que las posee si no se estudia”, señala la entrevistada, que se desempeña como investigadora del CONICET, Laboratorio de Enfermedades Metabólicas Óseas INIGEN-UBA. Y agrega que, “al ser la osteoporosis una enfermedad progresiva, estas fracturas vertebrales ocasionan disminución de la talla, cifosis o encor-

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vamiento progresivo con disminución de la capacidad torácica y protuberancia abdominal, e incluso alteración de la función respiratoria cuando estas deformaciones son severas”.

Según estudios al respecto, entre el 20% y el 30% de las personas que sufren fracturas de cadera, mueren dentro del año siguiente a dicha fractura, mientras que otro tercio se torna dependiente; y, “la mayoría, no puede realizar actividades tan simples como subir cinco escalones, entrar y salir sin ayuda de la bañadera, levantarse de un sillón, o entrar en un auto”. La profesional subraya, además, que “sufrir una fractura osteoporótica aumenta de tres a siete veces el riesgo de fracturas futuras, según diferentes estudios”.

La carga económica Las fracturas osteoporóticas imponen una carga financiera significativa para los individuos y los servicios de salud.

En Europa, se ha estimado que el costo médico directo total de la enfermedad es de más de 36 mil millones de euros al año, y se espera que aumente a 76,7 mil millones hacia 2050, a medida que la población envejece.

Por su parte, las fracturas de cadera generan los costos económicos más altos en comparación con otras fracturas, debido a que los pacientes necesitan ser hospitalizados durante períodos prolongados de tiempo. El lapso utilizado en hospitalización luego de una fractura de cadera, puede variar considerablemente desde tres días a semanas, o incluso meses, con un tiempo promedio de aproximadamente diez días. En nuestro país, destaca, los costos por fracturas osteoporóticas vertebrales y de cadera se estiman en 190 millones de dólares por año (Spivacow FR y Sanchez A: Arch osteoporosis 2010).

Desde hace algunos años, comenzaron a optimizarse los tratamientos contra la osteoporosis; los más modernos,

actividad física contribuyen en gran medida a su prevención, hoy en día se cuenta con medicamentos que, junto con estas medidas, pueden contribuir a que la pérdida ósea sea más lenta, y, de este modo, reducir el riesgo de fracturas. La doctora Oliveri, remarca la importancia de aumentar la conciencia sobre las implicancias de la osteoporosis, “para que las personas puedan ser diagnosticadas oportunamente y recibir el tratamiento apropiado para prevenir las fracturas”.

Tratamientos disponibles Dr. Santiago Palacios

disminuyen un 50% las fracturas, lo cual contribuye a reducir a la mitad las muertes, la invalidez y la necesidad de recuperación de los pacientes.

“Al mejorar la calidad de vida de la población y vivir más años, aumentan la posibilidades de contraer osteoporosis. Por eso, debemos adoptar hábitos saludables, como una buena alimentación, realizar actividad física, ingerir vitamina D, calcio, y evitar los excesos de café y (bebidas) cola, para contar con un número de masa ósea suficiente y evitar fracturas. En el caso de las mujeres, es importante además que controlen su ciclo menstrual.

Cuando el ciclo es interrumpido por más de tres meses, o durante la menopausia, se puede perder un 10% de masa ósea”, según explica el doctor Santiago Palacios, médico e investigador español especializado en Ginecología.

Prevención de fracturas osteoporóticas Como ocurre con muchas otras patologías, la identificación y el tratamiento oportuno de las personas con riesgo elevado de sufrir fracturas osteoporóticas, resulta esencial para reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas a la enfermedad. En este sentido, si bien una dieta apropiada y la realización de

Pese a la existencia de múltiples recursos terapéuticos disponibles, la mayoría de los pacientes no recibe tratamiento luego de una fractura relacionada con la osteoporosis: “Ocho de cada diez mujeres no reciben tratamiento en el año siguiente a una fractura relacionada con osteoporosis.

Además, cuando se inicia un tratamiento, existe una amplia serie de factores que pueden afectar la adherencia al tratamiento”.

“Al año de iniciado el tratamiento para osteoporosis –continúa explicando la profesional–, solamente una de cada tres pacientes lo sigue cumpliendo adecuadamente. El resto lo ha interrumpido total o parcialmente, lo que aumenta su riesgo de fractura. Por eso, es importante para el médico contar con fármacos para osteoporosis que no solo sean efectivos, sino que su forma de administrar o tomar resulte fácil para la paciente, con buena tolerancia y que no le afecte su ritmo de vida y costumbres habituales. También es fundamental que la paciente tome conciencia de la importancia del tratamiento en esta patología ‘silenciosa’”, advierte.

Por su parte, el doctor Palacios, señala que “los últimos tratamientos buscan no solo ser más eficaces y seguros, sino también fáciles y cómodos de aplicar, para que los pacientes los cumplan y no los abandonen. Un tra37

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tamiento que no se completa correctamente se asocia a un incremento del riesgo de fractura. El mejor tratamiento es el que se hace”, subraya En el contexto de los tratamientos disponibles, el más frecuente es con bisfofonatos orales, que poseen una reconocida eficacia antifractura, pero que pueden generar, en un porcentaje considerable de pacientes, alteraciones gastrointestinales, lo cual, según los especialistas, dificulta su adherencia en el largo plazo. Otras opciones, aunque menos indicadas, son el ranelato de estroncio, el teriparatide, los moduladores del receptor de estrógenos (SERM) y la calcitonina. En este punto, la novedad más destacada es que, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) aprobó recientemente una droga novedosa para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas.

Se trata del denosumab, cuyo mecanismo de acción es diferente al de otros tratamientos disponibles contra la osteoporosis: “Es un anticuerpo monoclonal totalmente humano, que se une específicamente al RANK-Ligando (RANK-L) y actúa inhibiendo el mecanismo íntimo de activación de

los osteoclastos, que son las células encargadas de la destrucción ósea”, describe la doctora Oliveri.

“El remodelamiento óseo –remarca–, debe estar en balance entre destrucción y formación, para mantener la masa y la fortaleza ósea”. Y detalla: “En la relación entre el osteoblasto (célula encargada de la formación ósea) y el osteoclasto (célula encargada de la destrucción ósea) existen tres elementos fundamentales: dos moléculas producidas por el osteoblasto, el RANK-L, la osteoprotegerina (OPG), y una expresada en la línea de osteoclastos, el RANK. Si hay mayor producción de RANK-L que de OPG, como ocurre en la menopausia, al unirse el RANK-Ligando con el RANK, se activa la diferenciación a osteoclastos y aumenta significativamente la resorción ósea. Al contrario, si hay mayor producción de OPG, esta se une al RANK-L y bloquea el estímulo para la resorción ósea aumentada. El denosumab, actúa como la osteoprotegerina uniéndose específicamente al RANK-L e impidiendo la cascada de destrucción ósea”, explica.

Y aclara que “esta acción se ha documentado con una disminución rápida de los marcadores séricos de resorción ósea, con el consecuente aumento de

Indicios de que una persona puede sufrir osteoporosis ● ● ● ● ●

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Mujeres que hayan tenido una fractura anterior (brazo o muñeca) desde una caída de su propia altura.

Componente genético: las hijas de padres o madres con fractura de cadera.

Mujeres delgadas con densidad ósea baja.

Personas con hábitos poco saludables en exceso, como el cigarrillo o el alcohol.

Mujeres que cuenten con alteraciones en el metabolismo que provoquen una menor masa ósea (síndromes de malabsorción, trastornos de la conducta alimentaria, sida, hepatopatías crónicas, etc) Quienes han tomado corticoides.

Mujeres con menopausia precoz.

Personas diabéticas.

la densidad y fortaleza ósea, y disminución progresiva del riesgo de fractura, que sigue observándose a ocho años del tratamiento”.

Esta nueva alternativa, contribuye a detener el proceso que causa la pérdida ósea en el esqueleto, y resulta en una mayor densidad ósea que los bisfosfonatos más usados, según se ha publicado en los últimos años. Al respecto, la profesional señala: “En mujeres con osteoporosis, se comparó el tratamiento de medicaciones orales que debían tomarse una vez por semana, en ayunas, con el tratamiento con denosumab, administrado en forma subcutánea cada seis meses. En dicho estudio, las pacientes que recibieron en forma consecutiva ambos tipos de medicaciones, mostraron una mayor preferencia y satisfacción con el tratamiento con denosumab que con el oral, lo que tuvo como consecuencia una adherencia superior; y ello implica mayor efecto antifractura”, subraya.

Los especialistas enfatizan en que, pese a la existencia de diferentes opciones de tratamiento, muchas de las mujeres que padecen osteoporosis, experimentan fracturas debido a un pobre cumplimiento de la terapia. Con eficacia comprobada, el denosumab es una alternativa a los tratamientos actuales para mujeres que sufren de esta enfermedad. Se administra cada seis meses en forma de inyección subcutánea, no queda incluido en el hueso, y su acción es reversible al discontinuarlo. Según se informó, la aprobación de la nueva droga está basada en los datos obtenidos en seis estudios clínicos de fase III. Estos demostraron que, administrando una inyección subcutánea, se redujo significativamente la incidencia de fracturas y se incrementó la densidad mineral ósea (una medida de fortaleza del hueso) en todos los puntos del esqueleto que fueron medidos. Se demostró un 68% de reducción del riesgo de fractura vertebral a lo largo de tres años, 40% de cadera y 20% no vertebrales. ■

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Beneficios del calcio y la vitamina D Investigadores del Cono Sur publicaron un libro que reúne hallazgos recientes, donde se destacan los beneficios para la salud del calcio y la vitamina D. Referentes en la especialidad describen el impacto de estos nutrientes sobre diferentes aspectos de la salud.

I

nvestigaciones recientes, mostraron que el calcio y la vitamina D, nutrientes de reconocida importancia para el sistema óseo, también tienen un papel preponderante en otros aspectos de la salud. Los hallazgos, analizados desde la situación regional, fueron condensados en el libro “El papel del Calcio y la Vitamina D en la salud ósea y más allá”, editado por los doctores Ricardo Uauy, Esteban Carmuega y José Belizán. La publicación, convocada por el Instituto Danone del Cono Sur y el Centro de Estudios sobre Nutrición Infantil (CESNI), de la cual participaron importantes científicos de la región, concluyó que ambos nutrientes deben ser considerados prioritariamente en las intervenciones nutricionales dadas sus Dra. Beatriz Oliveri

importantes repercusiones para la salud poblacional.

Con respecto al calcio, su deficiencia durante la gestación afecta a uno de cada diez embarazos y es una de las principales causas de muerte materna, sobre todo las producidas por preeclampsia. Además, diversas experiencias epidemiológicas sugieren que su ingesta, fundamentalmente a través de los lácteos, podría contribuir a disminuir el riesgo de obesidad.

Los especialistas destacaron la importancia de la ingesta de calcio durante la infancia y la adolescencia, etapas de mayor crecimiento de huesos y dientes, ya que tanto el calcio como la vitamina D contribuyen a la formación de la estructura esquelética, que protegerá en la vida adulta de las fracturas por osteoporosis.

“La vitamina D es esencial para la salud ósea y la regulación de los niveles del fósforo y el calcio en el organismo (metabolismo fosfocálcico). En los últimos años se ha avanzado en el conocimiento de su participación en el equilibrio (homeostasis) de los sistemas cardiovascular, inmunológico y muscular, y en la regulación del crecimiento y en la maduración celular. Sin embargo, la deficiencia de vitamina D se encuentra universalmente distribuida en todos los continentes y se la considera un problema de salud pública”, explicó la doctora Beatriz Oliveri, investigadora del CONICET, Laboratorio Enfermedades Metabólicas Óseas INIGEM del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires (UBA)”.

Sin embargo, el problema radica en que su ingesta a través de la alimentación es muy baja y se concentra, básicamente, en el consumo de productos lácteos, fundamentalmente a través de aquellos fortificados. En realidad, la principal fuente de obtención de vitamina D en el ser humano es a través de la síntesis en la piel por exposición a la luz solar; y, en ese sentido, gran parte de la población del Cono Sur tiene déficit de dicha vitamina, debido a la escasa luz solar (en especial en la zona patagónica y Sur de Chile).

“Si bien este no es el caso de ciudades como Buenos Aries, las características de la vida urbana, las recomendaciones de utilización de pantallas solares y de no exponer al sol a los niños pequeños, hacen que pueda haber individuos que no tengan suficiente exposición solar, en los cuales es necesario encarar estrategias de suplementación adecuadas para asegurar una ingesta mayor de vitamina D, sobre todo en aquellos grupos de mayor riesgo, como los mayores de 65 años, las embarazadas, los neonatos, lactantes y todos aquellos que habitan altas latitu-

“...los lácteos fortificados suelen constituir la opción más recomendada para combatir esta falencia de vitamina D en estos grupos vulnerables”.

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mo, fracturas y mayor riesgo de otras patologías extraesqueléticas como diabetes tipo 1, esclerosis múltiple e infecciones respiratorias.

En la adolescencia, la falta de vitamina D puede influir negativamente en la obtención de un pico adecuado de masa ósea y, si el déficit es muy severo, ocasionar raquitismo con deformaciones de pelvis con futuros partos distócicos.

Salud ósea y calcio

Dra. María Belén Zanchetta

des y/o que, por hábitos culturales o situaciones especiales, presentan escasa exposición solar. En ese sentido, los lácteos fortificados suelen constituir la opción más recomendada para combatir esta falencia de vitamina D en estos grupos vulnerables”, subrayó la profesional.

Particularmente respecto de las embarazadas, los niveles adecuados de vitamina D resultan fundamentales, tanto para evitar patologías de la gestación como para favorecer un nivel adecuado de este nutriente en el feto y en el neonato, que dependen exclusivamente de lo que reciben a través de la placenta. La deficiencia de vitamina D en embarazadas, se ha asociado con mayor incidencia de preeclampsia, cesáreas, vaginosis, parto prematuro y diabetes gestacional.

Las consecuencias de la deficiencia de vitamina D en los neonatos e infantes pueden llevar a un aumento en las probabilidades de padecer hipocalcemia (en caso de ser grave, puede causar incluso síndrome convulsivo y cardiomiopatías), raquitis40

A esta relación se refirió la doctora María Belén Zanchetta, médica especialista en Endocrinología, Magister en Osteología y Metabolismo Mineral, quien señaló que “el pico de masa ósea (PMO) es la masa y fortaleza de los huesos conseguida al final del período de crecimiento. Tanto la pérdida ósea exagerada, característica de la menopausia, como la falla en alcanzar un PMO adecuado en la infancia y la adolescencia, pueden conducir al desarrollo de osteoporosis”.

La especialista, destacó que una nutrición adecuada, especialmente en calcio y vitamina D, y la actividad física, “favorecen el desarrollo y la mineralización del esqueleto, contribuyendo a maximizar el PMO determinado genéticamente para cada individuo”.

Si bien la mayoría de los estudios se han centrado en la pérdida de masa

“La prepubertad, es el momento adecuado para incidir sobre los factores modificables que contribuyen a la adquisición del pico de masa ósea”.

Dr. José Belizán

ósea en la edad adulta, la cantidad de hueso que se adquiere durante el crecimiento es reconocido como un factor determinante para reducir el riesgo de sufrir una fractura por osteoporosis en el futuro. Al respecto, la doctora Zanchetta, quien también se desempeña como coordinadora médica del Instituto de Diagnóstico e Investigaciones Metabólicas (IDIM), explicó: “El desarrollo de la masa esquelética, y por lo tanto la adquisición del pico de masa ósea, se encuentra influenciado por diversos factores; algunos no modificables, como el género, la edad, el tamaño corporal, la genética y la etnia. Y otros, en cambio, que son susceptibles de ser modificados, como, por ejemplo, el estado hormonal, la dieta y el estilo de vida; en este último se incluyen ejercicio físico, hábito de fumar y consumo de alcohol”.

“La prepubertad –continuó–, es el momento adecuado para incidir sobre los factores modificables que contribuyen a la adquisición del pico de masa ósea.

Todas las medidas que se implementen en esas etapas tempranas del desa-

OSTEOPOROSIS

En la Argentina, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENNyS), evidenció que las mujeres tenían una pobre ingesta de calcio, por lo que “sería necesario investigar cómo implementar una estrategia de suplementación eficiente que alcance a la población de riesgo, ya sea mediante la fortificación de alimentos u otra, a fin de reducir el riesgo de preeclampsia”.

Dr. Esteban Carmuega

rrollo esquelético serán la mejor prevención de las fracturas osteoporóticas en la vida adulta”.

Por su parte, el doctor José Belizán, médico especialista en Obstetricia e Investigador Senior del Departamento de Investigación en Salud de la Madre y el Niño del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), enfatizó sobre el rol del calcio durante la gestación: “Los trastornos hipertensivos afectan a un 10% de todos los embarazos y son una de las principales causas de muerte materna. La preeclampsia, definida como hipertensión acompañada por proteinuria, es un trastorno gestacional que se asocia en nuestra región con un estimado de 40.000 muertes al año. En América Latina y el Caribe, la preeclampsia causa aproximadamente una de cada cuatro muertes maternas”. Por eso, “la Organización Mundial de la Salud (OMS) dio una fuerte recomendación para suplementar a la embarazada con 1.500 a 2.000 mg diarios de calcio a partir de la semana 20 de gestación, en especial en poblaciones con baja ingesta de dicho mineral”.

“Si tenemos en cuenta que la recomendación de ingesta diaria promedio para mujeres embarazadas es de 1.000 y 1.300 mg diarios –sostuvo Belizán–, esto debería alcanzarse a través de una alimentación que incluya leche, yogur, quesos y derivados, y, eventualmente, con la ayuda de suplementos o lácteos fortificados. Pero en aquellas poblaciones con escasa ingesta de calcio, debemos pensar acciones de suplementación más agresivas que nos permitan alcanzar los objetivos recomendados por la OMS”.

Grupo Bebés de 0 a 6 meses Si la fuente es leche materna Si la fuente es leche de vaca 7–12 meses 1–3 años 4–6 años 7–9 años 10–18 años Mujeres de 19 años hasta menop.

Mujeres Posmenopausia Hombres 19-65 años Hombres mayores de 65 años Embarazadas (tercer trimestre)

Ingesta (mg/día) recomendada 300 400 400 500 600 700 1300 1000 1300

“... sería necesario investigar cómo implementar una estrategia de suplementación eficiente que alcance a la población de riesgo, ya sea mediante la fortificación de alimentos u otra, a fin de reducir el riesgo de preeclampsia”.

Varios estudios asociaron una elevada ingesta de calcio con menor peso corporal e incluso reducción de peso. En este sentido, el doctor Esteban Carmuega, director del Centro de Estudios sobre Nutrición Infantil (CESNI), subrayó: “Con respecto a la obesidad, experiencias epidemiológicas demuestran que la mayor ingesta de calcio se asocia con una disminución del riesgo de progresión de obesidad. Dos seguimientos de cohorte de más 20 años de duración demuestran que los lácteos, especialmente los fermentados como el yogur, disminuyen el riesgo de obesidad”. Diversos mecanismos fueron sugeridos para explicar estas observaciones epidemiológicas: uno es que el calcio se combina con las grasas en la luz intestinal y disminuye su absorción; la otra explicación, indica que el calcio promueve la oxidación de las grasas; y la tercera, que los lácteos modifiquen la flora intestinal promoviendo la síntesis de mediadores que disminuyen la inflamación que acompaña la obesidad.

1000 1300 1200

El doctor Carmuega señaló que “en nuestro país, dos terceras partes de los escolares, adolescentes y adultos no alcanzan a consumir el calcio recomendado, debido principalmente a la 41

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“Experiencias epidemiológicas demuestran que la mayor ingesta de calcio se asocia con una disminución del riesgo de progresión de obesidad”. baja ingesta de lácteos, principal fuente de este mineral”. Y agregó que, “en una encuesta realizada en CESNI, en las grandes ciudades de nuestro país, se observa que a partir de los 2 años disminuye la ingesta recomendada de lácteos (tres porciones), especialmente en el momento de la vida en el que los huesos están en su tasa de mayor crecimiento y en el cual se incrementa el riesgo de obesidad. Tenemos a nuestra disposición una valiosa ayuda en la nutrición, y es preciso que las personas tomen conciencia de la importancia que tiene alimentarse en forma correcta”, advirtió.

El ingeniero Ricardo Weill, delegado general del Instituto Danone Cono Sur, resaltó por su parte que esta tercera publicación del Instituto resume las ponencias del taller llevado a cabo en abril de 2013 en la ciudad de Open Door, Buenos Aires: “Importantes investigadores compartieron sus reflexiones y brindaron una visión actualizada sobre la situación nutricional del calcio y la vitamina D en la región, y sobre los puntos en los que se debe profundizar la investigación, así como su impacto en el ciclo vital. También se analizaron los requerimientos y la forma de resolver las carencias a través de las recomendaciones dietarias y los planes nutricionales realizados en el Cono Sur, analizando su impacto económico. De esta forma, seguimos cumpliendo con nuestra misión de difundir e interpretar el conocimiento actual para impactar 42

en la salud y calidad de vida de la población”.

Calcio en los lácteos El calcio es uno de los minerales más abundantes en el organismo, y es el componente por excelencia de los huesos y dientes. Sin embargo, la mayoría de los alimentos lo poseen en bajo contenido o bien presentan una baja biodisponibilidad de este nutriente.

Los lácteos (leches, yogures y quesos) son considerados la fuente más importante de calcio en la dieta, pero, pese a que la Argentina está considerada como un país con una importante industria láctea, la disponibilidad alimentaria de calcio en nuestro territorio es insuficiente para cubrir las necesidades de la población.

El calcio interviene, entre otras funciones, en la contracción y dilatación vascular, el movimiento muscular, la trans-

Ing. Ricardo Weill

“... seguimos cumpliendo con nuestra misión de difundir e interpretar el conocimiento actual para impactar en la salud y calidad de vida de la población”. misión nerviosa, la secreción de hormonas y la comunicación intracelular. Para efectuar estas funciones metabólicas, se requiere menos del 1% del total del calcio corporal, que se guarda en los huesos a modo de reserva permanente de este mineral vital.

“El mayor aumento de la masa ósea se produce cuando dejamos de tomar leche: nacemos con 25 gramos de calcio y salimos de la escuela secundaria con un kilogramo de calcio. Paradójicamente, el momento de mayor acumulación de calcio se da cuando dejamos de ingerirlo, ya que, a partir de los 6 años, disminuye el consumo de lácteos, lo que representa un verdadero riesgo en la obtención del pico de masa ósea potencial del individuo”, concluyó el doctor Carmuega.

Las Guías Alimentarias para la Población Argentina incluyen los lácteos en la gráfica de alimentación saludable, y en su segundo mensaje, indican que “es bueno consumir diariamente leche, yogur o quesos. Es necesario a todas las edades”. Las cantidades diarias recomendadas por las Guías Alimentarias son dos tazas diarias de leche –o su equivalente en otros lácteos– en adultos y tres porciones en niños, adolescentes, embarazadas y madres lactantes. Según la OMS, los requerimientos mínimos de calcio varían según la edad y etapa de la vida (se pueden observar en el cuadro que acompaña esta nota). ■

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Sarcopenia El Dr. Carlos Mautalen efectúa una caracterización de esta enfermedad. Procedimientos para un diagnóstico certero y claves en su tratamiento. La necesidad de una mayor difusión.

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muscular. El fallo en alguno de esos estudios, obliga al médico a indicar una medición de la masa muscular.

a sarcopenia es la disminución progresiva de la masa muscular que se da con el aumento de la edad de las personas, y cuyas consecuencias atentan contra la calidad de vida. Los pacientes pierden movilidad, fuerza, tienen más riesgo de caídas y, por lo tanto, pueden sufrir fracturas óseas con frecuencia. Luego de los 50 años de edad, comienza un proceso de disminución muscular y, en paralelo, una creciente invasión del músculo por parte del tejido adiposo.

Se trata de un cuadro sobre el que no circula demasiada información a nivel masivo, por lo cual, dialogar con un referente como el doctor Carlos Mautalen, especialista en enfermedades del hueso y del músculo, director médico de “Mautalen Salud e Investigación”, resulta valioso para conocer datos confiables.

“Existe una sarcopenia ligada a la edad (sarcopenia primaria), y otra (sarcopenia secundaria) que puede deberse a enfermedad como, por ejemplo, el sida. En ambos casos, es importante detectarla e instituir las medidas preventivas para evitar un mayor deterioro, o medidas recuperatorias”, explica el entrevistado. Y agrega que, en el caso de la sarcopenia secundaria, vale marcar la existencia de causas como las enfermedades crónicas, ya sean cardíacas, renales, pulmonares o gastrointestinales; el sedentarismo; o la alimentación restringida. Estas razones, implican que la sarcopenia secundaria puede manifestarse a cualquier edad.

La sospecha de sarcopenia se debe plantear ante “pacientes con pérdida de la fuerza y performance física, caí44

El facultativo asevera que “la mejor medición de la masa muscular de brazos y piernas (MMA) se evalúa por densitometría. El Consenso Europeo sobre Sarcopenia establece que se debe medir la fuerza del puño y la velocidad de la marcha del paciente. Si falla en alguna de esas pruebas, se debe medir la MMA”.

Dr. Carlos Mautalen

das frecuentes, y fracturas osteoporóticas”, informa el profesional, que subraya: “Se requiere un estudio que incluya la medición de la masa muscular y efectuar pruebas de suficiencia física”.

Dentro de las pruebas que el doctor Mautalen consigna, se destaca la de fuerza del puño, y explica: “La fuerza del puño se toma con dinamómetro. Se debe tomar la velocidad de la marcha, la capacidad para pararse desde una silla recta cinco veces seguidas, y subir escalones; en todos los casos, con un cronómetro”. En este marco, la recomendación más extendida indica que las personas mayores de 65 años realicen dos pruebas de suficiencia

“La mejor medición de la masa muscular de brazos y piernas (MMA) se evalúa por densitometría”.

El médico debe tener en cuenta ciertas claves que le pueden abrir el panorama al decidir si avanzar con estudios para llegar a la conclusión de que un paciente tiene sarcopenia, o no. Debe tener en cuenta la existencia de falta de fuerza o performance muscular autodetectadas, caídas frecuentes, fracturas osteoporóticas y deseo de mantener la suficiencia muscular de manera prolongada. Si se da alguna de estas características, la realización de estudios se impone, incluso en personas menores a 65 años.

Proteínas, vitamina D y ejercicio físico aparecen como pilares indispensables cuando se avanza hacia la etapa del tratamiento de la sarcopenia. En este punto, el doctor Mautalen señala que el paso al tratamiento tiene ejes fundamentales, y así los resume: “Se debe evaluar un nivel óptimo de vitamina D. Y también, realizar una alimentación con 1,2 gramos de proteína por cada kilo de peso, por día, dividida en tres o cuatro ingestas diarias. A esto, hay que sumarle ejercicios físicos de resistencia”.

Al incluir el aspecto óseo en el análisis de la sarcopenia, el especialista

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indica que “la masa muscular estimula la formación de hueso. Y, a su vez, es posible que el tejido óseo segregue sustancias que estimulan la síntesis muscular”. En este sentido, adelanta: “Estamos terminando prácticamente un estudio de mucho interés sobre la MMA en pacientes con osteopenia o con fracturas óseas. Un porcentaje muy elevado de estos últimos tiene sarcopenia”, destaca el entrevistado.

Se trata de una investigación efectuada en el Centro de Osteopatías Médicas, “que acaba de ser enviada a dos reuniones médicas para su eventual presentación”, señala.

Respecto de la investigación, explica: “Comparamos características provenientes de un estudio de composición corporal, efectuado por densitometría.

El estudio incluyó a 41 mujeres mayores de 60 años. 38 de ellas tenían osteopenia, y 11 de estas pacientes habían sufrido una fractura osteoporótica. Comparamos entonces a las pacientes osteopénicas con fracturas versus las osteopénicas sin fractura. Observamos que no había diferencias significantes en la edad, peso corporal, talla, índice de masa corporal y contenido mineral óseo; los dos grupos tenían un grado similar de pérdida de masa ósea”, aclara. Y continúa: “Sorprendentemente, hallamos una diferencia estadística muy importante tanto en la denominada ‘masa muscular apendicular’ (aMM) (brazos y piernas en conjunto), como en la masa muscular de los brazos y de las piernas por separado. En todos estos índices, las pacientes con fracturas presentaban una disminución muy significativa de los parámetros que evalúan masa muscular”.

Según el doctor Mautalen, “los valores individuales de la masa muscular apendicular de las pacientes con fracturas, estaban por debajo de los dos desvíos standard (DS) del valor normal joven (presarcopenia) o te-

Figura 1

Diferencias significativas en la incidencia de la masa muscular baja (entre 1 y -2DS) y presarcopenia (menor de -2DS) entre pacientes de similar DMO con o sin fracturas osteoporóticas. Las pacientes con fracturas osteoporóticas tenían una mayor incidencia de masa ósea baja o muy baja (presarcopenia), comparadas con las pacientes sin fracturas pero con similar masa ósea. nían una masa muscular baja (entre -1 y -2 DS). En contraste, solo el 15% de las no fracturadas tenían presarcopenia, y el 27% masa muscular baja” (Figura 1).

Lo expresado por el doctor Mautalen pone de manifiesto que la importancia de realizar una evaluación correcta de la masa muscular y de su performan-

“Estamos terminando prácticamente un estudio de mucho interés sobre la MMA en pacientes con osteopenia o con fracturas óseas. Un porcentaje muy elevado de estos últimos tiene sarcopenia”.

ce, resulta vital para prevenir fracturas y para permitir un tratamiento exitoso de estas, si es que se producen. En términos más amplios, poner el ojo sobre la masa muscular es una forma de identificar factores de riesgo para la salud en general.

Un punto débil en lo relativo al conocimiento de la sarcopenia es su escasa difusión como patología. No parece ser un tema que encuentre lugar en ámbitos mediáticos, y el profesional reconoce esta falta de exposición de la enfermedad. En su opinión, las razones de esta falta de difusión podrían ser el detonante para que comience a circular información sobre el tema: “La difusión está en desarrollo. Posiblemente, falta que la industria farmacéutica descubra una molécula que estimule la síntesis muscular (se está trabajando intensamente en ello, y nuestro centro es una de las sedes de estos estudios). Eso generaría un ‘boom’ de difusión”, opina el profesor consulto en Medicina de la Universidad de Buenos Aires. ■ 45

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Nueva presentación de Ensure® Advance líquido Abbott Nutrition presentó Ensure Advance Shake, un suplemento dietario bebible para adultos formulado con Nutrivigor®, una mezcla única de proteínas, vitamina D y HMB -metabolito de la Leucina-, especialmente utilizado por el músculo.

Ensure Advance Shake puede ser utilizado como suplemento de la alimentación habitual, ya que contiene todos los nutrientes necesarios para el organismo en una relación adecuada.

Ello permite que pueda consumirse como complemento, previo a la realización de actividad física. Está destinado a personas adultas que desean llevar un estilo de vida activo y realizan actividad física de manera recreacional; deportistas de mediano y alto rendimiento que desean complementar su alimentación; personas adultas mayores con incrementos en sus requerimientos nutricionales; y quienes, debido a una baja ingesta, no llegan a cubrir a través de la alimentación oral, sus requerimientos.

En el evento de presentación, Abbott Nutrition convocó a profesionales de la salud y referen-

tes del sector que asistieron a la presentación del producto y, a su término, fueron agasajados con un show de Fuerza Bruta. En el evento estuvieron presentes el Dr. José Ricardo Jauregui, presidente del Comité Latinoamericano de Gerontología y Geriatría, quien mencionó que “las mejoras de por vida de la actividad física y la alimentación probablemente sean las intervenciones de salud pública más eficaces para evitar la pérdida de masa y calidad muscular”. Por su parte la Dra. Isabel Díaz, directora del posgrado de Medicina del Deporte de la UBA, expresó que “numerosos estudios han indicado que la suplementación con HMB tiene efectos anticatabólicos y puede prevenir el daño muscular (estimulando la síntesis de proteínas y evitando su degradación). Los suplementos de HMB serían útiles en las primeras fases de un nuevo programa de entrenamiento o cuando las personas sin entrenamiento empiezan un trabajo de resistencia. Su uso es seguro y no representa dopaje”.

“Los trabajos de investigación mostraron que el HMB es un aliado eficaz para intervenir en el proceso de pérdida de masa corporal magra de manera positiva, estimulando la síntesis proteica y evitando su degradación. Ensure Advance Shake es el único suplemento del mercado adicionado con 1.5 gramos de HMB por porción, una cantidad imposible de cubrir con los alimentos habituales, y es un aliado para lograr reconstruir masa muscular, recuperar fuerza y mejorar el desempeño físico en todas las edades adultas”, señaló por su parte la Lic. Jessica Lorenzo, gerente Científico Regional de Abbott Nutrition.

Ensure Advance Shake se presenta en botella de 237 ml en sabor

vainilla y ya está disponible en las principales farmacias y supermercados. ■

Solidaridad récord para ayudar al Argerich La Universidad Argentina de la Empresa (UADE), realizó una nueva Campaña de Donación Voluntaria de Sangre, esta vez para ayudar al Hospital Argerich.

La solidaridad de alumnos, docentes universitarios y personas de la sociedad que se acercaron al Campus ubicado en el barrio de Monserrat, permitió alcanzar resultados récord: con la donación de 329 personas se logró juntar alrededor de 165 litros de sangre, lo cual se convierte en ayuda para más de 990 pacientes necesitados. Además, durante la Campaña, el Registro Nacional de Médula Ósea incorporó un total de 125 donantes a su Banco de Datos.

Estas campañas de donación voluntaria de sangre son la mayor actividad solidaria que organiza la UADE desde 2005, dos veces por año. En esta edición, la número 19, el objetivo fue abastecer el banco de sangre del Hospital Argerich, uno de los que presenta mayor demanda. La acción se efectúa justamente para ayudar a hospitales como el mencionado y el Garrahan. Hasta el momento se consiguió juntar alrededor de 1460 litros de sangre para ayudar a más de 8.700 personas necesitadas. La iniciativa procura, además, educar a los jóvenes estudiantes solidarios, creando conciencia social respecto de la importancia de la donación voluntaria de sangre como práctica habitual para solucionar el problema estructural de faltante de sangre en el sistema de salud argentino. ■

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