Edición N°136

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EDITORIAL

Agenda internacional A la agenda habitual de congresos que se desarrollan durante esta época en nuestro país, se suman este año dos de nivel internacional, como el XV Congreso Mundial del Dolor organizado por la International Association for the Study of Pain (IASP), y Gastro 2014, que reúne la Semana Panamericana de las Enfermedades Digestivas (SPED) y el Congreso Argentino de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva organizado anualmente por la Sociedad Argentina de Gastroenterología y la Federación Argentina de Asociaciones de Endoscopia Digestiva.

Ambos encuentros científicos han generado un enorme interés en el ámbito médico local, dado que además involucran otras disciplinas relacionadas con la salud y la posibilidad de interactuar en directo con referentes del máximo nivel internacional. Vale destacar que el creciente interés de los profesionales de América Latina en el estudio y tratamiento del dolor, y la actividad desarrollada por cada uno de los Capítulos de la IASP en cuanto a educación, investigación, desarrollo de estrategias y políticas tendientes a favorecer a la población en su totalidad, fue un estímulo para que la Comisión Directiva de la Institución decidiera organizar este congreso en América Latina, con Buenos Aires como ciudad anfitriona. Además, es la primera vez, en sus 40 años de historia, que la IASP ha evaluado y decidido llevar a cabo su Congreso en una región geográfica no habitual en el desarrollo de sus eventos internacionales.

La SPED, por su parte, una de las reuniones más importantes en lo que concierne a Gastroenterología y Endoscopia, está organizada por la Sociedad Interamericana de Endoscopia Digestiva (SIED) y la Asociación Interamericana de Gastroenterología (AIGE). Se realiza cada dos años en distintos lugares del continente y esta es la tercera vez que Buenos Aires es sede.

Otra de las clásicas reuniones científicas es la de la Federación de Sociedades de Ginecología y Obstetricia (FASGO), que se apresta a celebrar su XXIX Congreso Argentino de Obstetricia y Ginecología, FASGO 2014, en Tucumán, y también convoca, si bien mayoritariamente a ginecólogos y obstetras de nuestro país y del exterior, también a profesionales médicos de otras disciplinas relacionadas.

Se destaca también el Congreso FASEN 2014, en su décima edición, organizado por la Federación Argentina de Sociedades de Endocrinología (FASEN), que tendrá como escenario la ciudad de Córdoba. Encuentro nacional y federal, reúne, cada dos años a especialistas en Endocrinología y afines de la Argentina y abarca tanto temas clínicos como básicos de la especialidad. Este año, como “condimento muy particular”, según su presidente, presentará dos importantes simposios internacionales sobre los cuales nos cuenta en esta edición.

Otro congreso con características muy federales es el de la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR), que este año tendrá lugar por primera vez en Salta. Organizado por la Sociedad Argentina de Reumatología y con un programa científico amplio y abarcador, reunirá a médicos dedicados a la especialidad de todo el continente. Con la presencia de conferencistas y asistentes de todo el mundo, este encuentro crece en cada edición, tendencia que se aprecia en todos sus aspectos, pero que este año tiene un nuevo récord en la cantidad de trabajos de divulgación presentados.

Por su parte, el 42.º Congreso Argentino de Medicina Respiratoria, organizado por la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria, se realizará en Mar del Plata, con su habitual convocatoria y su extensa oferta académica. Un lema acorde con el escenario -Con aire de mar-, regirá las actividades científicas en un ambiente amigable, donde se privilegiará la interacción entre todos sus participantes, y se hará especial hincapié en la prevención.

Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos.

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Sumario 6 - Entrevista. El actual presidente de la International Association for the Study of Pain (IASP), Dr. Fernando Cerveró, se refiere a los avances más relevantes en este campo y expresa su entusiasmo por el 15.º Congreso Mundial de Dolor.

10 - Dolor Neuropático. Posee características poco comparables con cualquier otro dolor. El Dr. Roberto Rey define sus características y nos comenta las alternativas actuales para su tratamiento.

15 - XV Congreso Mundial del Dolor. Organizado por la IASP, se desarrollará en Buenos Aires entre el 6 y el 11 de octubre. El Dr. Fabián Piedimonte resalta algunos de los temas más destacados.

18 - Dolor Crónico. Los doctores Daniel Weissbrod y Eduardo Stonski, trazan un panorama sobre el manejo del dolor crónico, las novedades farmacológicas y los trabajos que presentará el Grupo GADA en el próximo Congreso Mundial de Dolor.

22 - 47.º Congreso Argentino de Reumatología. Organizado por la Sociedad Argentina de Reumatología, se realizará entre el 14 y el 17 de octubre en el Centro de Convenciones de Salta. El Dr. Gustavo Citera nos ofrece un anticipo.

26 - Esclerodermia. Si no se la diagnostica a tiempo, puede tener graves consecuencias. La Dra. Marta N. Mamani la describe, y el Dr. Alejandro Nitsche se refiere específicamente al subgrupo de riesgo para hipertensión pulmonar.

31 - Lupus, un verdadero desafío. Si bien la tasa de mortalidad a causa de esta enfermedad ha disminuido significativamente durante los últimos años, el diagnóstico oportuno continúa siendo fundamental. El Dr. Bernardo A. Pons-Estel se refiere a estos y otros temas.

34 - Reunión de Expertos en Inmunología. Tuvo lugar en Misiones en agosto último. Allí, especialistas en diversas disciplinas intercambiaron sus experiencias en la práctica diaria. Publicamos un resumen de las principales ponencias.

45 - Fibromialgia. El Dr. Fernando A. Rivera aporta datos esclarecedores sobre esta condición que altera de manera significativa la calidad de vida de quien la padece, y requiere un tratamiento multidisciplinario.

50 - Gastro 2014. Del 6 al 9 de octubre, se desarrollarán en Buenos Aires la Semana Panamericana de las Enfermedades Digestivas y el Congreso Argentino de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva. Los doctores Julio Bai y Horacio Rubio nos ofrecen un adelanto.

55 - Trastornos Digestivos y Constipación. Un alto porcentaje de personas sufre molestias gastrointestinales, que pueden derivar en un cuadro de constipación y alterar su calidad de vida. El Dr. Luis Bustos Fernández resalta la importancia de la consulta médica. Campaña de la SAGE. 59 - Hepatocarcinoma. El Dr. Gabriel Aballay Soteras plantea un panorama actual de la enfermedad y sostiene que es fundamental contar con cifras nacionales que contribuyan a realizar su mejor abordaje. El futuro.

65 - Síndrome de Intestino Irritable y Sensibilidad al Gluten. La Dra. María Vázquez Roque, describe la sensibilidad al gluten (no celíaca) y explica, entre otras cosas, cuál es la relación el Síndrome de Intestino Irritable.

69 - FASGO 2014. El congreso organizado por la Federación de Sociedades de Ginecología y Obstetricia, FASGO 2014, se realizará entre el 8 y el 10 de octubre próximo en Tucumán. Sus autoridades, nos resumen las principales actividades.

73 - Los nuevos anticonceptivos. La Dra. Fabiana Sayegh analiza el panorama de los anticonceptivos en general, y se refiere, en particular, a los hormonales, entre los que se destaca el anillo vaginal.

76 - Climaterio. Los avances para tratar esta etapa de la vida de la mujer son notables. La Dra. Blanca Campostrini se refiere a algunos de ellos y anticipa el XI Congreso Argentino e Internacional de Climaterio.

79 - Neumonía y embarazo. Si bien es poco frecuente adquirir esta enfermedad durante la gestación, se constituye como la cuarta causa de muerte materna de infección no obstétrica. La Dra. Susana Nahabedian ofrece detalles al respecto.

81 - 42.º Congreso Argentino de Medicina Respiratoria. Organizado por la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria, tendrá lugar en la ciudad de Mar del Plata, del 10 al 13 de octubre próximo. El Dr. Andrés L. Echazarreta nos anticipa algunos puntos destacados y reflexiona sobre la especialidad.

85 - Hipertensión Pulmonar. El Dr. Jorge Osvaldo Cáneva explica de qué se trata esta patología poco difundida en la comunidad médica y en la población en general. Síntomas, diagnóstico y tratamientos.

88 - EPOC. Preocupa el elevado subdiagnóstico. El Dr. Alvar Agusti se refirió a las nuevas guías y llamó la atención sobre el subdiagnótico. La AAMR lanzó el Estudio EPOC AR. 90 - Congreso FASEN 2014. Se llevará a cabo en Córdoba, Argentina, del 8 al 10 de octubre de 2014. En esta entrevista, el Dr. Darío Bruera, ofrece un anticipo y reflexiona sobre el presente de la especialidad.

92 - Oftalmopatía Distiroidea. El Dr. Roberto Ebner nos explica detalles de su diagnóstico y tratamiento, y subraya la importancia del trabajo conjunto de oftalmólogos y endocrinólogos. Reconocimiento internacional.

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DOLOR

“Estamos en un momento clave en el desarrollo de la lucha contra el dolor” Lo dijo el actual presidente de la IASP, Dr. Fernando Cerveró, quien se refiere en esta entrevista a los avances más relevantes en este campo y expresa su entusiasmo por el 15.º Congreso Mundial de Dolor que se celebrará en Buenos Aires.

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oy un científico que ha dedicado toda su vida profesional a intentar esclarecer los mecanismos de nuestro cerebro que nos hacen percibir el dolor. Estos estudios me han ayudado a comprender las múltiples facetas del dolor humano, y me han estimulado a promover la lucha contra el dolor”. Quien se presenta con estas palabras es el doctor Fernando Cerveró, actual presidente de la International Association for the Study of Pain (IASP).

Prescribe dialogó con el investigador antes de su llegada a Buenos Aires, para participar del 15.° Congreso Mundial sobre el Dolor, que se realizará por primera vez en Latinoamérica y tendrá como escenario esta ciudad, del 6 al 11 de octubre, organizado por la IASP (ver nota aparte). Nacido en 1949 en Malabo, Guinea Ecuatorial, la familia Cerveró debió emigrar a África cuando llegó la dictadura franquista, al haber apoyado a la República Española durante la Guerra Civil.

Estudió Medicina en la Universidad Complutense de Madrid, de donde egresó en 1972, “con una inclinación temprana por la investigación y la neurociencia”, como él mismo reconoce. Luego, ingresó como alumno interno en la Cátedra de Fisiología que dirigía el profesor Antonio Gallego, donde completó su tesis doctoral con un estudio sobre la transmisión sensorial en los ganglios raquídeos, y continuó con el análisis de las respuestas de las fibras aferentes más finas, relacionadas con el dolor.

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En 1975, el doctor Cerveró ingresó con una beca en la Universidad de Edimburgo, donde se desempeñó junto al profesor Ainsley Iggo. Esta etapa marcó su pasión por el estudio del dolor y su vinculación con la IASP, ya que el profesor Iggo fue uno de los fundadores y su tercer presidente.

También en 1975 se afilió a la IASP, y tuvo la oportunidad de vivir una etapa apasionante de esta organización, con presidentes que marcaron su trayectoria como los doctores John Bonica, Patrick Wall, y Ronald Melzack. En la institución, llegó a ocupar posiciones de jerarquía y responsabilidad, pero tal vez la más querida por él sea la de representante de la IASP para Latinoamérica, donde tiene numerosos y entrañables amigos.

Al referirse a sus inicios en el estudio del dolor, relata que fueron a través de la medicina: “Me gradué en Medicina pero desde el principio de mi carrera mi interés se centró en la investigación, y especialmente en el estudio de La International Association for the Study of Pain (IASP), es el foro profesional líder para la ciencia, práctica y educación en el campo del dolor. En la actualidad reúne a más de 7800 miembros en 133 países, 90 capítulos nacionales y 20 Grupos de Interés Especial (SIGs por sus siglas en inglés).

la neurobiología. Comencé a estudiar las señales que las fibras nerviosas más finas transmiten al cerebro y que en su mayor parte median las sensaciones dolorosas”. Fue a partir de allí que sus estudios se enfocaron a los mecanismos del dolor.

Cuando se le pregunta por los que considera sus logros más relevantes, responde con la humildad de los grandes: “He contribuido modestamente a aumentar nuestros conocimientos sobre los mecanismos del dolor de origen interno -dolor visceral-, especialmente en la detección de lesiones de órganos internos y en la transmisión de las señales que median el dolor visceral.

También he contribuido a esclarecer los mecanismos de la hiperalgesia, es decir el aumento de sensibilidad dolorosa que caracteriza el dolor persistente y que da origen al dolor crónico”.

De su trayectoria, destaca que durante más de ocho años se desempeñó como profesor agregado en el Departamento de Fisiología de la Facultad de Medicina en la Universidad de Edimburgo.

Luego, se trasladó a Bristol, donde permaneció más de una década y formó un importante grupo de investigación de dolor visceral.

En 1994 regresó a España como catedrático de Fisiología de la Universidad de Alcalá de Henares, donde creó un grupo investigador muy activo en estudios sobre el dolor.

En 2002 se trasladó a Montreal, donde

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fue nombrado Director del Centro de Investigación de Dolor de la Universidad McGill, uno de los centros de investigación y tratamiento del dolor más prestigiosos del mundo. Diez años más tarde, fue elegido Presidente de la IASP. Antes de asumir la Presidencia de la institución, expresó: “Quiero aprovechar la gran diversidad de la IASP y su dimensión internacional. Mi trayectoria, nacido en África, educado en España, trabajando en diferentes universidades europeas y americanas, me proporciona la motivación y la experiencia para proyectar la IASP más allá de su base tradicional. Hemos construido una extraordinaria colaboración de científicos y clínicos comprometidos con programas de alta calidad para el estudio y el control del dolor (…) Quiero conseguir reclutar el talento de más miembros de todo el mundo para que su contribución a la IASP se una al stock de excelencia que ya tenemos”. Y hoy, al hacer un balance de estos dos años, considera “que nunca hay que darse por satisfecho y que siempre se pueden hacer más cosas, y mejor. Aun así, he tratado de cumplir los objetivos que me propuse al acceder a la Presidencia de la IASP y espero haber conseguido avances importantes, especialmente en la incorporación de jóvenes a las tareas directivas de la organización, así como de personas de regiones y países del mundo que estaban poco representados en la Dirección”. En este punto, es muy importante resaltar, además, que el doctor Cerveró también trató de acercarse a los miembros de países en vías de desarrollo “para conocer de primera mano sus inquietudes y problemas. Y, por supuesto, mantener los principios de calidad que han hecho de nuestra Asociación la primera del mundo en el estudio y tratamiento del dolor”.

El próximo congreso mundial que tendrá lugar en nuestro país le genera “una gran ilusión”. Al respecto, cuenta “conseguí persuadir a la IASP para

que celebrara un congreso mundial en Buenos Aires hace mas de seis años y, desde entonces, estoy trabajando para que sea un gran éxito. Cuento con un equipo local en Buenos Aires de primerísima calidad, liderado por nuestros miembros y por nuestro Capítulo Argentino, que han hecho un enorme esfuerzo para la celebración de este encuentro científico. Este es el primer congreso de la IASP en Latinoamérica, luego de 40 años de existencia de nuestra organización”, subraya.

Dr. Fernando Cerveró

Más de 5000 especialistas de todo el mundo participarán del encuentro científico, lo cual, para el investigador “representa una grandísima oportunidad para los profesionales de la salud argentinos dedicados al dolor, de relacionarse con sus colegas internacionales e intercambiar conocimientos y experiencias.

Asimismo, la ciudad de Buenos Aires ofrece un ambiente único, cultural y social para que los visitantes pasen unos días inolvidables”, elogia.

Con respecto al dolor en sí mismo, señala que se trata de “un proceso multidimensional, con componentes sensoriales, emocionales, cognitivos y sociales”. En su opinión, el avance más importante de las ultimas décadas ha sido precisamente “el reconocimiento de las múltiples facetas del dolor y de que no puede ni debe ser tratado simplemente como un síntoma, sino como una enfermedad que

afecta tanto al paciente como a quienes lo rodean”.

“Este avance social –continúa explicando–, tiene como consecuencia un mayor interés en conocer los mecanismos cerebrales del dolor y desarrollar nuevos elementos terapéuticos”. No obstante, destaca que, hoy en día, “tratamos el dolor con terapias combinadas: farmacológicas, psicológicas, intervencionistas y complementarias. En los aspectos básicos del dolor –especifica–, los avances más significativos se han producido en el desarrollo de técnicas de imagen cerebral para poder medir objetivamente el dolor, y en la identificación de dianas moleculares a las que apuntan nuevos elementos terapéuticos. Estamos en un momento clave en el desarrollo de la lucha contra el dolor y a pocos pasos de avances muy significativos”, subraya.

Las investigaciones del doctor Cerveró, se centran en los mecanismos de la hipersensibilidad al dolor que genera el dolor crónico, y en los mecanismos cerebrales del dolor visceral. El presente, lo encuentra trabajando en “la identificación de los elementos celulares que median la hiperalgesia en el sistema nervioso central y en el desarrollo de nuevos fármacos para combatir el dolor de origen interno”, le cuenta a Prescribe.

Antes de finalizar la entrevista, destaca que lo unen a la Argentina y a la ciudad de Buenos Aires “lazos de amistad entrañable”. Por eso, añade, “es especialmente emotivo para mí que el primer congreso que la IASP celebra en Latinoamérica sea bajo mi presidencia y en la ciudad de Buenos Aires. Espero ver una gran representación de los profesionales de la salud argentinos dedicados a la lucha contra el dolor.

Estoy seguro de que el congreso será un gran éxito y contribuirá a la difusión de nuestro lema de trabajar juntos para aliviar el dolor en todo el mundo”, concluye el doctor Cerveró. ■ 7

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Dolor Neuropático De características poco comparables con cualquier otro dolor, el neuropático es uno de los síntomas más sensibles de una gama de patologías que va desde las compresiones lumbares hasta la diabetes. Aquí, el Dr. Roberto Rey define sus características y comenta las alternativas actuales para su tratamiento.

El dolor neuropático (DN) se define por sus singularidades. No tiene casi punto de comparación con cualquier otra dolencia. Sus enfermedades de origen ponen límites a su tratamiento y trae aparejada una serie de patologías conexas, que lo hacen aún más difícil de sobrellevar.

“El DN es un dolor peculiar, en el cual hasta una caricia puede generar dolor”, explica el doctor Roberto Rey, director del Instituto Argentino de Investigación Neurológica (IADIN), jefe de Neurología del Sanatorio de la Trinidad Palermo, del Sanatorio Finochietto y del Sanatorio del Sagrado Corazón.

“Puede doler en el reposo, durante la noche y afectar seriamente la calidad del sueño”.

Dichas características diferentes a cualquier otro dolor habitual, son las que dificultan el éxito de los tratamientos: “Puede doler en el reposo, durante la noche y afectar seriamente la calidad del sueño”, agrega el doctor Rey. El dolor neuropático presenta características que el profesional define del siguiente modo: “Pueden sentirse como descargas eléctricas fulgurantes, que generan un dolor quemante, y de un cosquilleo intenso y penetrante”.

“En otros casos, el dolor está acompañado de una sensación de entumeci10

miento y acartonamiento de la región afectada”, detalla. Los síntomas sensitivos que lo acompañan pueden ser cosquilleos, hormigueos, adormecimiento, y una notable sensación de frío o calor en la zona afectada.

Los DN más severos son los que se presentan con múltiples signos: “Las polineuropatías suelen afectar las manos y los pies: el paciente siente como si tuviera una bota o un guante que le aprietan insoportablemente o que le generan la sensación de adormecimiento o acartonamiento”, señala el neurólogo.

Las causas Los DN son síntomas de patologías de base, que terminan afectando a estructuras neurológicas los centros neurales. La polineuropatía diabética es una de las causas más comunes de DN; se trata de la complicación secundaria más frecuente producida por la diabetes mellitus. Se calcula que, en nuestro país, la prevalencia de este tipo de diabetes ronda el 8%.

Varios estudios señalan que la hiperglucemia sería el principal disparador de la polinueropatía. A través de los años, los picos glucémicos terminan reduplicando la membrana basal y alterando la barrera entre las fibras nerviosas, los microvasos del endoneurio y del perineurio. Todo deriva en la baja de la densidad de las fibras sensitivas. Por esta razón, los síntomas más frecuente del dolor neuropático en los pacientes diabéticos son las alteraciones en la sensibilidad. Los signos son dolor, pinchazos, hormigueos, y calambres en las extremidades (casi siempre inferiores). Habitualmente,

aparece en las dos piernas en simultáneo y se agrava en los momentos de reposo.

En los casos avanzados, los nervios que tensan los músculos del pie pierden fuerza y no pueden sostener la estructura del miembro, produciendo deformaciones. “Las neuropatías tóxicas y nutricionales son otro de los disparadores del DN”, especifica el doctor Rey. Y explica que “las primeras son causadas por agentes farmacéuticos, entre los que se encuentran, fundamentalmente, antimicrobianos, antimicóticos, antirretrovirales, medicamentos para afecciones cardiovasculares, drogas utilizadas en quimioterapia e inmunosupresores”.

La nutricional es una neuropatía metabólica, muchas veces relacionada con la falta de vitamina B. Las personas alcohólicas y los pacientes que sufren de anorexia o bulimia son los principales grupos de riesgo de esta neuropatía. Los síntomas son disestesias urentes en las plantas de los pies.

En tanto, el herpes Varicela produce otra neuropatía, la “herpes Zoster, que puede ser dolorosa en forma prolonga-

“Pueden sentirse como descargas eléctricas fulgurantes, que generan un dolor quemante, y de un cosquilleo intenso y penetrante”.

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da, por lo cual se la considerada “neuralgia posherpética”. Consiste en parestesias u hormigueo intenso que aparece en la zona afectada, aproximadamente tres meses después de los primeros signos del herpes, según explica el profesional.

lo que concierne a tratamientos complementarios: “Para casos severos, y cuando no existen posibilidades de utilizar los fármacos específicos para el DN, se puede intentar con estimulación eléctrica con implantes”, ejemplifica Rey al respecto, aunque advierte sobre la precisión con la que deben ser encaradas este tipo de terapéuticas: “Son medidas que deben estar en manos de un grupo multidisciplinario de expertos en el tema”.

“La neuralgia del trigémino es otra neuropatía crónica altamente dolorosa. Afecta al quinto nervio craneal y produce un dolor parecido a una descarga: “El dolor suele ser claramente eléctrico y muy breve”, agrega.

Las patologías de la columna cervical y lumbosacra, son otras causas frecuentes de DN”, sobre todo cuando produce compresiones radiculares”, señala. Y agrega que, “en estas compresiones, las fibras sensitivas son apretadas y producen dolores en las piernas y una disfunción nerviosa que determina hormigueos y adormecimientos.

“Las neuropatías tóxicas y nutricionales son otro de los disparadores del DN”.

Por otra parte, el DN dispara una serie de alteraciones y patologías concomitantes. Al respecto, el entrevistado indica que “los pacientes con dolor neuropático prolongado suelen sufrir depresión, ansiedad e insomnio”. Y destaca: “Está comprobado que estas consecuencias responden favorablemente a varios fármacos indicados en el DN”.

El tratamiento “El tratamiento del DN suele ser prolongado”, admite el doctor Rey. Y argumenta que, este dolor, se ataca conjugando varios elementos: “Entre

Dr. Roberto Rey

ellos, el tratamiento y la rehabilitación física, cuando el cuadro lo requiere; además una terapia que aborde los aspectos psicológicos que sufre cualquier paciente con dolor crónico (frecuentemente asociado a ansiedad y depresión)”.

“En los últimos diez años –continúa–, se avanzó en forma significativa en cuanto a drogas específicas para tratar el dolor neuropático. Las investigaciones con moléculas originalmente antiepilépticas, como la pregabilina y la garabapentina, han aportado un gran avance para este tipo de dolores”, subraya.

Por su parte, los antidepresivos también significaron un adelanto importante con respecto a las terapéuticas: “El uso de amitriptilina (un antiguo antidepresivo) y la duloxetina (IRSS dual), contribuyeron notablemente en este aspecto. Tanto aislados como asociados a la pregabilina y la garabapentina”, resalta. Y aclara que no todos los DN se tratan de la misma manera: “Para casos especiales, como la neuralgia del trigémino, continúa siendo de utilidad la carbamacepina”, señala.

La investigación avanza, también, en

En algunos casos, especialmente en pacientes diabéticos, el vademécum para paliar la sintomatología del DN se ve restringida, y el profesional explica las razones: “Algunos fármacos como la pregabalina, pueden utilizarse habitualmente en conjunto con otras drogas sin generar problemas significativos. Sin embargo, en pacientes polimedicados es necesaria, en algunas oportunidades, la opinión de un experto en el tratamiento del dolor”, explica.

La nutrición, una buena aliada El especialista, explica que los pacientes con DN no necesitan un plan nutricional específico, salvo en patologías de base específica: “Desde ya,

“Los pacientes con dolor neuropático prolongado suelen sufrir depresión, ansiedad e insomnio”. durante el tratamiento de personas con diabetes, resulta imprescindible el correcto control nutricional. Lo mismo ocurre en las neuropatías tóxicas, especialmente en la generada en el exceso de consumo de alcohol”, explica.

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Al referirse a los tratamientos, el doctor Rey pone la lupa en la aparición de algunos de los conocidos como “alternativos”, que muchas veces no cuentan con los debidos controles profesionales: “Hay que ser especialmente cautos. Si bien se cuenta con mucha oferta de productos derivados ‘naturales’, es un hecho que no conocemos lo suficiente acerca de ellos”, reconoce.

Generar falsas expectativas en los pacientes siempre es contraproducente.

El DN es un dolor crónico muy perturbador; por eso, las personas que lo padecen habitualmente tienen una gran ansiedad por aliviar sus síntomas, y suelen llegar a la consulta profesional reclamando productos “milagrosos” sobre los cuales se enteraron a través de la televisión, o bien porque alguien se los recomendó. “Lamentablemente, hoy no contamos con información suficiente como para indicarlos”, subraya el doctor Rey.

“En los últimos diez años, se avanzó en forma significativa en cuanto a drogas específicas para tratar el dolor neuropático”.

Un curso para el dolor El doctor Roberto Rey, que forma parte de un grupo pionero en Latinoamérica en la capacitación profesional para el tratamiento del dolor, destaca que, en conjunto con la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA) y la Asociación Argentina para el Estudio del Dolor (AAED), se ha encarado y realizado un proyecto de educación en dolor para estudiantes avanzados de medicina.

Gracias al esfuerzo de muchos profesionales, la AAED y la FM-UBA elaboraron el programa del curso de diagnóstico y tratamiento del dolor. La especialización está dirigida por los doctores Jorge Vive y Mariana Bendersky. “Estamos orgullosos de que sea Buenos Aires una de las primeras ciudades en la región en implementar la capacitación en el tratamiento del dolor”, expresa el especialista.

El grupo presentó recientemente el libro de texto para alumnos de la Facultad de Medicina de la UBA “Bases para el manejo del dolor”.

Sobre la obra, destaca que “en su investigación y escritura participó un grupo de expertos en la materia. El libro explica, en nuestro idioma, cómo son el diagnóstico y el tratamiento del dolor”. La novedad es destacable, ya que hasta su publicación, prácticamente casi toda la

El DN, por lo general perdura en el tiempo y acompaña el desarrollo de las enfermedades de base. Sobre este punto, refiere: “Hoy en día sabemos que suele ser crónico, pero que con el tratamiento adecuado tiende a disminuir. El tiempo, en algunos casos, juega un rol importante en la evolución favorable”.

A pesar de su incidencia, como en otras patologías, la Argentina no cuenta con estadísticas suficientes sobre el dolor neuropático. “Si con12

bibliografía de terapéutica del dolor había sido producida por investigadores europeos y estadounidenses.

“El objetivo con el que soñamos es que en un futuro no muy lejano, nuestra población sea tratada por médicos con una formación profunda y humana en la asistencia de pacientes con dolor”, concluye el profesional.

sideramos todos los casos de dolor de tipo lumbocitalgia o cervicobraquialgia –observa Rey–, además de las neuropatías y de otras enferme-

dades con alta incidencia que lo producen, nos daríamos cuenta de que el DN es sumamente frecuente”. ■

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XV Congreso Mundial del Dolor Organizado por la International Association for the Study of Pain (IASP), se desarrollará en Buenos Aires entre el 6 y el 11 de octubre. El Dr. Fabián Piedimonte, presidente del Comité Local del encuentro científico, resalta algunos de los temas más destacados y la repercusión en la comunidad médica.

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a realización del XV Congreso Mundial del Dolor ha generado un enorme interés en el ámbito médico local, dado que involucra la mayoría de las disciplinas relacionadas con la salud. Organizado por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por su sigla en inglés), se desarrollará entre el 6 y el 11 de octubre en el predio de La Rural. El Presidente del Comité Local, doctor Fabián Piedimonte, en diálogo con Prescribe, explica: “La IASP adoptó, desde su mismísimo origen, una premisa inquebrantable que hoy en día es una de sus banderas prioritarias: el dolor como una entidad que debe ser comprendido y abordado en forma interdisciplinaria. Sus miembros provienen de todas aquellas profesiones y disciplinas que presentan algún tipo de contacto con el dolor en el campo asistencial, de la investigación, o educacional”. Por eso, aclara, “este concepto multidisciplinario estimula la interacción durante el encuentro de enfermeros, kinesiólogos, anestesiólogos, fisiatras, neurólogos, psicólogos, neurocirujanos, biólogos, bioquímicos, psiquiatras e investigadores, entre otros”.

En el congreso, más de 5000 profesionales del dolor, debatirán e intercambiarán conocimientos sobre avances científicos en ese campo, en cuanto a diagnósticos, tratamientos y prevención. El entrevistado, que es el actual presidente de la Federación Latinoamericana de Asociaciones para el Estudio del Dolor (FEDELAT), define el carácter del encuentro: “El creciente

interés de los profesionales de América Latina en el estudio y tratamiento del dolor, y la actividad desarrollada por cada uno de los Capítulos de la IASP en cuanto a la educación, investigación, desarrollo de estrategias y políticas tendientes a favorecer a la población en su totalidad, ha estimulado a la Comisión Directiva de la Institución para desarrollar el congreso en América Latina; y Buenos Aires fue galardonada como ciudad anfitriona”.

“Por primera vez en sus 40 años de historia –agrega–, la IASP ha evaluado y decidido llevar a cabo su Congreso en una región geográfica no habitual en el desarrollo de sus eventos internacionales. De hecho, las ediciones previas se dieron cita en Europa, América del Norte y Australia”.

Consultado sobre la línea rectora y la modalidad que adoptará este encuentro científico, el neurocirujano responde que “el congreso presenta una estructura determinada por conferencias plenarias como actividad central, sin actividades simultáneas, dictadas por prestigiosos científicos de reconocida trayectoria que exponen los más recientes avances en el campo del dolor.

Los workshops, múltiples y variados en su temática, cubren desde aspectos generales de la práctica cotidiana, como algoritmos de tratamiento de diversas entidades que producen dolor, hasta temas puntuales, de última hora como las nuevas teorías en el mecanismo del dolor, aspectos genéticos y moleculares”. En cuanto a la presentación de posters, señala que “permite a la totalidad de los partici-

pantes hacerlo en forma activa, compartiendo su experiencia en su área de trabajo con la posibilidad de discusión e intercambio de opiniones durante las sesiones. Se presentarán más de 1700 posters”, anticipa.

Otra actividad destacada son cursos de actualización, programados para el primer día del congreso: “Están destinados a profesionales en formación y tienen la función de explorar en su totalidad cada uno de los temas seleccionados a fin de agotar todas las dudas al respecto. En este sentido es muy grato recalcar que, por primera vez, existirán cursos de actualización en el idioma local, es decir en español”, subraya el también expresidente de la Asociación Argentina para el Estudio del Dolor (AAED).

El Comité Científico Internacional, constituido por 20 miembros y presidido por el doctor Srinivasa N. Raja, fue el responsable de delinear el programa científico, luego de evaluar y clasificar las propuestas recibidas.

Para el proceso de selección, se tuvo en cuenta la actualidad y originalidad de los temas y la calidad de los conferencistas. “En septiembre del año pasado, el Comité, del que formo parte, se reunió en Bruselas para interactuar durante tres jornadas de trabajo y definir el programa definitivo”, señala el doctor Piedimonte al referirse al programa, que es abarcador, pero “hace foco en el dolor como tema principal y contempla su rol en la investigación, el tratamiento y la educación”.

El concepto de dolor ha ido ajustándo15

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se con el transcurso del tiempo. En la actualidad, la IASP lo define como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma”. Al respecto, el especialista advierte que es imprescindible destacar el componente emocional y la diversidad en el impacto que un estímulo doloroso idéntico puede producir en dos individuos distintos. “La variabilidad en la respuesta no solo está dada por condiciones estrictamente biológicas y fisiológicas, sino, principalmente, en aspectos personales, psicológicos y socioculturales, entre otros. Por eso, la medición de la dimensión del dolor es compleja y no del todo objetiva. A diferencia de otras situaciones, en las cuales por diferentes medios o estudios de laboratorio, es posible delimitar con precisión la magnitud del problema (hipertensión arterial, diabetes), en el caso del dolor debemos basarnos en escalas subjetivas mediante las cuales el propio paciente determina qué grado de dolor lo aqueja”.

“Todo individuo, en algún momento de su vida, experimentará dolor de diferente intensidad. Y aproximadamente el 30% de la población desarrollará dolor crónico con lo que esto implica, no solo para el enfermo, sino para su entorno”, refiere el entrevistado.

El impacto del dolor crónico en la calidad de vida, en muchos casos, origina depresión y ansiedad en el paciente. Por eso, es necesaria la detección precoz, y un tratamiento oportuno y adecuado. “Este es uno de los objetivos principales del congreso” concluye el doctor Piedimonte.

Múltiples causas originan el dolor. El dolor agudo, por ejemplo, es el que responde a un estímulo nocivo o daño que se produce por una fractura, o posterior a una intervención quirúrgica, o ante la inflamación de un órga16

lación eléctrica de diversas estructuras del sistema nervioso (médula espinal, corteza cerebral, nervios periféricos, etc.) han permitido abordar ciertas situaciones de dolor complejo refractario a los medicamentos existentes”.

Dr. Fabián Piedimonte

no. En cambio, las causas del dolor crónico están relacionadas, por ejemplo, con el sistema músculo-esquelético en los cuadros de artrosis, o en el dolor oncológico, donde la causa es claramente identificable. Sin embargo, aclara: “Existen situaciones en las cuales la causa original puede haber desaparecido y el dolor se perpetúa en el tiempo como el típico caso del dolor neuropático, secundario a una lesión inicial de alguna porción del sistema nervioso. Esta disquisición es fundamental, no solo para poder predecir el pronóstico en cada situación, sino también para instaurar el tratamiento específico adecuado”.

Tratamientos y novedades En la actualidad, se cuenta con numerosas herramientas para controlar el dolor. Sobre este punto, el entrevistado señala: “Cada vez moléculas más específicas están a disposición para el tratamiento de diversas condiciones que producen dolor, perfeccionando la eficacia y reduciendo los efectos adversos. Adicionalmente, otras estrategias no farmacológicas como son los procedimientos intervencionistas y las técnicas de neuromodulación mediante la infusión de fármacos, o la estimu-

“Si conocemos todas las opciones disponibles y las utilizamos en forma racional y adecuada, es poco probable que fracasemos en el intento de controlar el dolor en un paciente por más complejo que este sea”. Con respecto, a las llamadas terapias complementarias, como el reiki, meditación y yoga, entre otras, informa que “todo tratamiento propuesto que no genere daño en el paciente será bienvenido, siempre y cuando, la evidencia determine la eficacia y seguridad del mismo. De hecho, centros reconocidos internacionalmente llevan adelante este grupo de terapias”.

El adelanto que se produce día a día en la comprensión de los mecanismos de acción involucrados en el dolor y la precisión de los estudios complementarios ha permitido mejorar los tratamientos en cuanto a su eficacia, y a la vez, reducir los riesgos inherentes a éstos. El doctor Fabián Piedimonte resalta el foco del evento: “Durante el congreso se planteará el rol preponderante de la genética, relacionada con la percepción individual del dolor; el impacto del tratamiento oportuno del dolor en individuos que hayan sido sometidos a torturas; y la realidad acerca del cannabis como analgésico potente en el dolor neuropático, entre otros novedosos temas. Definitivamente, la esencia de este congreso se edifica en los pilares de la educación, la investigación, el diagnóstico y el tratamiento del dolor. De esta manera, los cursos de actualización, los workshops y las conferencias plenarias, versarán sobre estos temas, haciendo hincapié en los avances de los últimos años. Es una oportunidad única que no deberíamos pasar por alto los que estamos involucrados con la salud”. ■

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DOLOR

Dolor Crónico Los doctores Daniel Weissbrod y Eduardo Stonski, trazan un panorama sobre el manejo del dolor crónico, las novedades farmacológicas y los trabajos que presentará el Grupo GADA en el marco del próximo Congreso Mundial de Dolor.

E

l dolor es uno de los motivos más frecuentes de consulta médica, aunque “si estamos en un servicio de urgencias, las consultas pueden llegar a un 80% ó un 90%, mientras que, en el otro extremo, en un consultorio de puericultura, es cercano al 0%. Para los médicos clínicos, la prevalencia de dolor varía según el grupo etario: en pacientes más jóvenes, la prevalencia de las consultas oscila entre un 30% y un 40%; y, en población anciana, puede llegar a un 80%”, diferencia el doctor Daniel Weissbrod, médico experto en tratamiento del Dolor e integrante del Grupo de Alivio al Dolor de Argentina (GADA). Y aclara que estos porcentajes son notablemente más elevados en consultorios de traumatología y reumatología, por ejemplo, donde la prevalencia se encuentra más cerca del 100%.

tratamiento del Dolor y jefe del GADA. “Por un lado, estos avances se traducen en mejores herramientas clínicas para diagnóstico, mayor conocimiento en la interacción entre dolor, ansiedad, depresión e insomnio; nuevas estrategias terapéuticas fundamentalmente en dolor neuropático; mejor entendimiento fisiopatológico en diferentes tipos de dolor y patologías como en fibromialgia, el síndrome de dolor crónico regional complejo y el dolor neuropático, entre otros. Pero, tal vez, lo que tuvo mayor impacto es el comienzo de uso de opioides fuertes en el tratamiento del dolor no oncológico”, destaca el profesional que, al igual que su colega es director del Posgrado Universitario de Evaluación y Tratamiento del Dolor que se dicta en el Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Farmalogía del dolor Consultado sobre si siempre es necesario derivar a estos pacientes a un médico experto en tratamiento del dolor, el profesional, que también es médico de Planta del Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires, responde negativamente, y explica: “Al tratarse de una patología frecuente, es necesario que los médicos de atención primaria sepan cómo abordar el tratamiento de estos pacientes. Si están adecuadamente entrenados, menos del 10% requerirá la intervención en el tratamiento del dolor”.

Por su parte, el doctor Weissbrod señala que los medicamentos lanzados al mercado más recientemente son varios, aunque, “más que fármacos nuevos son presentaciones nuevas”. Y se refiere específicamente a algunos que aún no

Novedades En los últimos años, se sucedieron novedades en diferentes áreas relacionadas con el dolor. Quien ofrece un panorama al respecto es el doctor Eduardo Stonski, también experto en 18

Dr. Daniel Weissbrod

se encuentran disponibles en nuestro país, pero cuya aprobación se espera para un futuro cercano: “Para dolor neuropático periférico localizado, hay dos novedades. Por un lado, los parches de lidocaína 5%, que se colocan durante 12 horas por día, y están principalmente indicados en la neuralgia postherpética, aunque se pueden usar en otros dolores neuropáticos”, explica.

Siempre en relación con el dolor neuropático, menciona, por otro lado, los parches de capsaicina 8%, que “son un poco más engorrosos de colocar; todo el procedimiento debe ser realizado por personal entrenado y lleva entre dos y tres horas, pero brindan alivio del dolor durante aproximadamente tres meses”.

En la actualidad, también se dispone del fentanilo, “un opioide fuerte muy conocido, de corta vida media, que ahora viene en presentaciones transmucosas (comprimidos sublinguales, comprimidos o parches mucosos, intranasal), cuya principal indicación es en pacientes oncológicos con dolor irruptivo, pero también se usan en pacientes que reciben tratamientos con parches de fentanilo (disponibles en la Argentina) como rescate. Últimamente también se lo está empleando como analgesia en la atención prehospitalaria de los pacientes”.

La otra novedad es un opioide fuerte, el tapentadol, el que describe como “un opioide con características interesantes, ya que además de actuar sobre los receptores opioides, como cualquier derivado de la morfina, inhibe la recaptación de noradrenalina”.

En cuanto a los beneficios del uso de fármacos como tapentadol y metado-

DOLOR

na, el doctor Stonski señala que “entre los opioides, algunos cuentan con beneficios agregados además del efecto sobre el receptor opioide”. Y ejemplifica: “Dentro de los opioides débiles se encuentra el tramadol, que además del efecto opioide, inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina. En cambio, la metadona se encuentra entre los opioides fuertes que, “además del efecto opioide, inhible la recaptación de serotonina y bloquea los receptores NMDA implicados en el dolor neuropático”.

“El tapentadol es otro opioide fuerte, que además del efecto opioide inhibe la recaptación de noradrenalina”, continúa el profesional. Y resalta que “esto tiene grandes ventajas para tener en cuenta; por ejemplo, si bien hay que tener entrenamiento para el uso de estos fármacos, la metadona, en nuestra experiencia, permitió deshabituar a algunos pacientes del uso de benzodiacepinas, y disminuir el uso de AINEs, además de otros adyuvantes”.

“Algo similar ocurriría con tapentadol, que, al ser un opioide dual (efectos opioides e inhibición de recaptación de noradrenalina), contribuye al ahorro de adyuvantes y a actuar principalmente en pacientes con dolor neuropático, mixto, fibromialgia, neuropatía postherpética y neuropatía diabética, por ejemplo”, agrega.

Para el doctor Stonski, otra novedad importante la constituye la aparición, en publicaciones recientes, de los beneficios de utilizar más de un fármaco, a dosis bajas, en lugar de un solo fármaco en dosis altas. “Esto es algo que desde GADA venimos enseñando desde hace mucho tiempo, hacer analgesia racional y balanceada, es decir, indicar diferentes fármacos que tengan diferentes mecanismos de acción, y, de esta manera, poder hacer sinergia a bajas dosis y obtener mayores beneficios y menores efectos adversos”.

Dr. Eduardo Stonski

Participación en el Congreso Mundial de Dolor El GADA, presentará en el Congreso Mundial de Dolor que se realizará en Buenos Aires (ver nota aparte) dos trabajos muy novedosos: uno sobre manejo del dolor en heridas crónicas con tratamiento tópico con anestésicos locales y opioides; y el otro, un relevamiento de más de 400 pacientes ancianos con dolor no oncológico tratados con bajas dosis de metadona.

Más allá de las nuevas herramientas terapéuticas, los profesionales enfatizan que lo primero que se debe hacer es un diagnóstico adecuado, y para ello se requiere una adecuada evaluación multidimensional del paciente: “Además de conocer bien su patología dolorosa, es necesario conocer sus comorbilidades, entre otras, depresión, ansiedad, e insomnio, más las comorbilidades clínicas, quirúrgicas, traumatológicas y ginecoobstétricas.

Pero también es fundamental, conocer la historia biográfica del paciente: saber quién es, con quien vive, con quien cuenta para ayudarlo en el tratamiento; en definitiva, conocer al paciente, la enfermedad y, obviamente, el tratamiento que le vamos a ofrecer”. En este contexto, “también es importante conocer la ventana terapéutica que tiene, es decir qué chance de tratarlo se tiene sin que le haga mal el tratamiento, conocer desde qué dosis partir y cómo titular el tratamiento”, explican.

El manejo del paciente con dolor crónico es multidisciplinario, o transdisciplinario, es decir que se trabaja en equipo. “Generalmente forman parte del equipo un médico de corte clínico, otro de salud mental, y otro médico intervencionista; pero, muchas veces necesitamos del aporte de otras múltiples especialidades”, señala Stonski.

Los entrevistados expresan que se sienten orgullosos de que la Argentina sea sede de este encuentro científico que, por primera vez, se realiza en Latinoamérica. “Se trata del mayor evento en dolor que se realiza a nivel mundial, donde participan alrededor de 5000 distinguidos profesionales de todo mundo.

Asimismo, se presentan unos 2000 trabajos en formato de pósters, que no solo cubren los aspectos científicos, sino también los psicosociales, y enfoques terapéuticos de los más diversos, tanto farmacológicos como no farmacológicos”. Ambos coinciden en que es “una experiencia única para poder hacer networking y conocer a otros pares de diferentes países del mundo que están en este fascinante ámbito de poder brindar alivio al dolor de nuestros pacientes”.

El doctor Stonski, agrega: “Creemos que es fundamental formarse en el tratamiento del dolor; ideal sería poder hacerlo desde el pregrado; pero, independientemente de cual sea nuestra especialidad básica, en nuestra formación de posgrado deberíamos formarnos en dolor; o, al menos, una vez terminada nuestra formación de posgrado, tener un entrenamiento en dolor, ya que es un motivo frecuente de consulta que puede y debe ser tratado.

Invitamos a todos los médicos a que se formen en evaluar a estos pacientes y en tratarlos, a que tengan interés de poder brindar alivio a sus pacientes.

Se puede!”, concluye con énfasis. ■ 19

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REUMATOLOGÍA

47.º Congreso Argentino de Reumatología Organizado por la Sociedad Argentina de Reumatología, se realizará entre el 14 y el 17 de octubre en el Centro de Convenciones de Salta. El doctor Gustavo Citera nos adelanta los principales temas del encuentro.

M

ás federal que nunca, la 47.ª edición del Congreso Argentino de Reumatología que organiza la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR), tendrá lugar en Salta, con el Centro de Convenciones como escenario. Las actividades reunirán a médicos dedicados a la especialidad de todo el continente.

Ubicados en la ruta al Aeropuerto Martín Miguel de Güemes, en la entrada a la ciudad, los salones del Centro de Convenciones salteño recibirán, entre el 14 y el 17 de octubre, a más de

“El congreso crece en cada edición y, para la de este año, estamos recibiendo una gran cantidad de inscripciones de colegas de todo país y del resto de Latinoamérica”.

1500 médicos reumatólogos y especialistas de otras disciplinas relacionadas. El doctor Gustavo Citera, presidente de la SAR, detalla algunas novedades del encuentro: “Es la primera vez que se realiza en Salta”, señala y aclara que la elección responde a la tradición federal de la Sociedad. “Nos encontramos con una ciudad altamente atractiva en lo turístico y con un 22

centro de convenciones con la tecnología y la capacidad que necesitamos montar para un congreso de nuestras dimensiones”, agrega.

Junto con el simposio que se realiza en Brasil, el Congreso Argentino es la reunión dedicada a la reumatología más prestigiosa y convocante de la región.

Este año, recibirá a conferencistas y asistentes de todo el mundo. “El congreso crece en cada edición y, para la de este año, estamos recibiendo una gran cantidad de inscripciones de colegas de todo país y del resto de Latinoamérica”, comenta el entrevistado.

El doctor Citera destaca como logros de la SAR, en los últimos años, el haber abierto las puertas de la Sociedad hacia el interior del país como nunca antes: “Estamos muy contentos de llevar el Congreso a Salta. Está en un polo turístico muy atractivo para los médicos extranjeros que viajen y la conectividad con Buenos Aires es muy buena”, comenta.

Si bien la distancia agrega una cuota de esfuerzo a la organización, también suma un público con mucho interés en todo lo que concierne a la reumatología.

Al respecto, el entrevistado resalta: “En el interior, hay muchos y muy buenos profesionales. Además, tenemos una filial para el área Salta-Jujuy que es muy activa en el trabajo cotidiano de la SAR y que está colaborando mucho en la organización del Congreso”.

Récord de investigaciones Los trabajos de divulgación que se

presentan en el encuentro son una muestra del prestigio que tiene como reunión médica: “Vienen creciendo en todas las ediciones. En esta, nos enorgullece decir que batimos un nuevo récord”, cuenta Citera. Y precisa que se presentarán 240 ponencias, un 13% más de los 210 presentados en el último congreso. “La cantidad de in-

“La cantidad de investigaciones es una muestra del nivel que tienen los reumatólogos argentinos”. vestigaciones es una muestra del nivel que tienen los reumatólogos argentinos”, subraya. Y agrega que “el congreso de la SAR está dirigido a ellos y a todas las especialidades que gravitan sobre los tratamientos de patologías reumatológicas. Se tratarán temáticas de interés para médicos clínicos, generalistas, ortopedistas, kinesiólogos y terapistas ocupacionales, entre otros”.

“El interés es mucho. Sobre todo de los médicos jóvenes que se están incorporando a la especialidad”, dice Citera. Según los números que maneja la SAR, hay alrededor de 600 reumatólogos en el país. Y la especialidad crece: cada año, 30 médicos recién recibidos eligen especializarse en Reumatología.

REUMATOLOGÍA

Esta edición vendrá además con una novedad tecnológica, ya que la SAR preparó una aplicación para bajar a los celulares el programa del encuentro.

Un temario integrador El congreso incluirá conferencias, sesiones plenarias, divulgación de casos clínicos y presentación de nuevos medicamentos para el tratamiento de las patologías reumatológicas. Los grupos de estudio de la SAR también tendrán espacios para presentar sus estadísticas y generar futuros trabajos de investigación.

La producción de trabajos científicos de nivel internacional es una de las fortalezas de los médicos argentinos.

“Estamos muy bien en investigación, a pesar de lo difícil que es conseguir financiamiento”, admite el especialista. La calidad marca la diferencia: “Los trabajos argentinos son sumamente considerados en el mundo. Este año habrá 28 trabajos de médicos argentinos en el Congreso Americano de Reumatología”, ilustra.

En Salta, el temario será amplio y abarcador: “Intentamos reflejar todas las patologías reumatológicas con la presencia de los líderes de opinión de reumatología en el mundo”, explica el profesional. Y anticipa que la doctora Ingrid Moller, de España, se explayará sobre el papel de la ecografía en la detección y el monitoreo de la artrosis.

También se podrá asistir a disertaciones dedicadas a reumatología pediátrica, lupus, esclerodemia y espondiloartritis, entre otras no menos importantes.

Novedades en tratamientos En esta edición, casi la tercera parte del programa está dedicada a presentar nuevas drogas en los tratamientos de las patologías reumatológicas. “Hay muchos avances en el tratamiento, especialmente de la artritis reumatoidea (AR)”, anticipa el especialista.

Dr. Gustavo Citera

cia de la AR es elevada en nuestro país”, amplía.

“El interés de reflejar esta patología en el encuentro se debe a la incidencia y el impacto que esta tiene en la calidad de vida de las personas que la padecen. Estos mismos aspectos motivan que haya más incentivos a la investigación que en otras patologías de baja estadística en la población.

Además, como es habitual, al mismo tiempo que se realice el congreso tendrá lugar un encuentro de pacientes.

Con base en el Hotel Alejandro I, en el centro salteño, allí se darán charlas médicas, y participarán grupos de autoayuda.

Artritis Reumatoidea La artritis reumatoidea (AR) será, sin duda, la protagonista del congreso, ya que será tratada en gran parte de las disertaciones. “Se trata de una patología que afecta a muchas personas”, explica el presidente de la SAR. Se calcula que el 1% de la población de la Argentina la padece en algún grado. “Si bien la cantidad de afectados se mantiene estable, desde hace algunos años la inciden-

“Intentamos reflejar todas las patologías reumatológicas con la presencia de los líderes de opinión de reumatología en el mundo”.

Los tratamientos biológicos contra la AR constituyen un gran avance en el tratamiento de esta enfermedad cuyas causas aún se desconocen. Consultado al respecto, el entrevistado responde: “Muchos estudios indican que hay un factor genético importante. Hay individuos predispuestos a enfermarse, aunque también cobra importancia la teoría del ambiente”. Además, “existen muchos factores importantes a nivel infeccioso, pero hoy en día también sabemos que el tabaquismo, por ejemplo, aumenta al doble las chances de padecer AR”.

La AR es una enfermedad inflamatoria sistémica autoinmune, que se manifiesta a través de una inflamación persistente de las articulaciones, especialmente en manos y pies. Las nuevas drogas atacan justamente a esa inflamación. “Se cuenta con nuevos tratamientos biológicos que garantizan una mayor eficacia en el tiempo”, explica Citera. Y agrega: “También contamos actualmente con la primera de una gran familia de pequeñas moléculas (tofacitinib) que actúan intracelularmente bloqueando la activación de citoquinas”. ■ Más detalles sobre el Congreso en www.reumatologia.org.ar 23

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

Hospitales, programa de mejoras Como parte de su gestión de Responsabilidad Social Corporativa, Banco Galicia lleva adelante el Programa de Mejoras en Hospitales y Centros de Salud para favorecer el desarrollo de entidades de salud y su labor médica. En ese marco, se contribuyó con la puesta en valor del Hospital Municipal “Dr. Héctor M. Cura”, de Olavarría, provincia de Buenos Aires, mediante la adquisición de un respirador de alta complejidad, con el objetivo de promover la calidad de atención de los pacientes de la Unidad de Cuidados Críticos intensivos de adultos de la institución.

Para la puesta en práctica de dicho Programa, Banco Galicia estableció una alianza estratégica con Cáritas Argentina Comisión Nacional, con el fin de que esta brinde, a través de sus diócesis locales, asesoramiento no vinculante en la selección de propuestas para favorecer el desarrollo. El seguimiento del proyecto fue realizado por el gerente de la sucursal Olavarría del Banco, Juan Cruz Stati.

El viernes 18 de julio se realizó el acto de entrega del equipamiento donado, del que participaron representantes de Banco Galicia y del Hospital. ■

Aprobaron el uso de OnabotulinumtoxinA en Vejiga Hiperactiva Idiopática La Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) aprobó el uso de OnabotulinumtoxinA (Botox®) como alternativa terapéutica para las personas que sufren de vejiga hiperactiva idio-

pática. Infiltrada directamente en el músculo detrusor, esta indicación representa un nuevo paradigma para el tratamiento de quienes la padecen.

La vejiga hiperactiva (VHA) es un síndrome que se caracteriza por la necesidad imperiosa y urgente de orinar que experimenta quien la sufre. Esto puede, o no, incluir la pérdida de orina. Existen dos tipos de VHA: la de origen idiopático abarca el 80% de los casos y su causa no está dilucidada-, y la de origen neurogénico -comprende el 20% de los casos y su causa puede ser una enfermedad del sistema nervioso central o periférico, como la esclerosis múltiple o la enfermedad de Parkinson; un accidente cerebro vascular (ACV), lesiones medulares; una herida; o un defecto de nacimiento que afecta al cerebro, la médula espinal o los nervios que se dirigen hacia la vejiga-.

“La VHA es una entidad clínica, crónica y debilitante”, indicó el Dr. Juan Carlos Tejerizo, médico especialista en Urología, jefe de Sección de Uroginecología-Urodinamia y jefe de Sección de Patología Vesical del Hospital Italiano. “Si bien es una enfermedad que no conduce a la muerte del paciente, afecta su calidad de vida, de sueño, su salud mental y su cotidianeidad”, manifestó.

“La incontinencia genera un alto grado de depresión, ya que limita la capacidad laboral y la vida social, y altera la rutina habitual del paciente”, señaló por su parte el Dr. Gustavo Garrido, médico especialista en Urología y jefe de la Sección Disfunciones Miccionales y Urodinamia, de la División Urología del Hospital de Clínicas “José de San Martín”, CDU y FLENI. Asimismo, los pacientes con VHA pueden sufrir otras alteraciones como: infecciones urinarias, mayor riesgo de caídas y fracturas, pérdida del

sueño, miedo y ansiedad, entre otras.

OnabotulinumtoxinA, infiltrada directamente en el músculo detrusor, representa un nuevo paradigma para el tratamiento de la VHA que no responde al tratamiento antimuscarínico (VHA refractaria), o para pacientes que presentan efectos adversos EA intolerables, debido a que se administra la toxina directamente en el órgano blanco a tratar, minimizando los EA sistémicos. ■

Diplomatura en Terapia Manual Músculo-Esquelética Con el objetivo de continuar ofreciendo una capacitación completa para profesionales de la salud, la Facultad de Medicina de la Fundación Barceló anunció la apertura de las inscripciones para la Diplomatura en Terapia Manual Musculo-Esquelética cuya duración será de ocho meses. El curso, que comenzará el 22 de agosto en la sede ubicada en Av. Las Heras 2191, está destinado a kinesiólogos y fisiatras, y estará a cargo del Lic. Santiago Farenga, presidente de la Fundación Argentina de Ciencia y Salud y especialista en el Método POLD de Terapia Manual.

Considerando que las patologías del sistema locomotor alteran el movimiento fisiológico normal e influyen directamente sobre la calidad de vida de la población, la Facultad de Medicina de la Fundación Barceló crea esta diplomatura para ofrecerle a los profesionales de la especialidad el conocimiento más actualizado en el campo de las terapias manuales. ■ informesba@barcelo.edu.ar

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MEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOS ONCOLOGÍA LOS PRODUCTOS DE 2009

GINECOLOGIA YYOBSTETRICIA GINECOLOGIA OBSTETRICIA INTERNA MEDICINA RESPIRATORIA NOVEDADES - NOVEDADES - MEDICINA NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

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REUMATOLOGÍA

Esclerodermia Se trata de una enfermedad reumática autoinmune. Sin embargo, si no se la diagnostica a tiempo, puede tener graves consecuencias. Aquí, la Dra. Marta N. Mamani la describe, y el Dr. Alejandro Nitsche se refiere específicamente al subgrupo de riesgo para hipertensión pulmonar.

L

“

a esclerodermia (ESD) es una enfermedad reumática autoinmune, que integra el grupo de las ‘Enfermedades Poco Frecuentes’. Se caracteriza por el engrosamiento y endurecimiento de la piel y de los órganos internos, especialmente tubo digestivo, pulmón, corazón y riñón. Afecta más a mujeres en una relación 3/1 con respecto a los varones; por lo general, se manifiesta entre la tercera y la quinta década de la vida”, define la doctora Marta N. Mamani, jefa del Servicio de Reumatología del Hospital “Bernardino Rivadavia” y co-coordinadora general del Grupo de Estudio ESD de la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR). Y amplía: “En el Reino Unido, la prevalencia llega a 18/1 millón de personas.

En nuestro país, se está realizando un estudio en la provincia de Buenos Aires para determinar la prevalencia; aunque –aclara–nuestro objetivo es estudiarla a nivel nacional”.

Si bien no se conoce la causa de la ESD, se postula la teoría infecciosa según la cual algunos microorganismos contribuirían a que la enfermedad afecte a personas genéticamente predispuestas. También se vinculan factores ambientales como la exposición a sílice, bencina, tolueno y cloruro de vinilo, entre otros, y drogas como la bleomicina. Además, “se han descripto casos de ESD en mujeres con implante de siliconas”, advierte la entrevistada.

En cuanto a los síntomas, explica que “la primera manifestación suele ser la aparición del fenómeno de Raynaud (FR), que es el cambio de coloración de las manos o pies con el frío: palidez, cianosis (manos azules) y enroje-

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cimiento”. Sin embargo, “no todos los pacientes presentan estas tres fases, por lo cual se considera que un dedo pálido con parestesias es el equivalente al mismo. Luego aparece hinchazón de los dedos, que puede llegar a afectar la cara, los antebrazos, los pies y la región anterior de las piernas. Los pacientes también pueden presentar dolores articulares o artritis como manifestación inicial, o un compromiso precoz de esófago o disnea. Estos síntomas debieran alertar al médico clínico o de familia para la inmediata derivación al especialista en Reumatología”.

El FR se presenta en un 90% a 95% de los pacientes con ESD. Al respecto, la doctora Mamani aclara que “no toda persona con este síntoma desarrollará ESD, ya que aparece también en otras enfermedades o en personas sanas”.

Consultada sobre el diagnóstico, responde que se establecieron, a nivel mundial, como signos de alarma o “bandera roja”: el fenómeno de Rayn-

Dra. Marta N. Mamani

aud, las manos hinchadas y factores antinucleares –FAN- positivos, (determinación de laboratorio). Diagnóstico de ESD muy temprana: FR, anticuerpos para ESD -anti Scl70 o anticentrómero positivo- y capilaroscopia positiva. Esta última “debe realizarse a todo paciente con FR, ya que el ESD Pattern (megacapilares, hemorragias y zonas avasculares) puede encontrarse antes que otra manifestación clínica, por lo que este estudio tiene valor pronóstico, diagnóstico y de seguimiento”, subraya.

Según la especialista, “el diagnóstico temprano nos sirve para estudiar al paciente en su totalidad, de modo de estar atentos ante la posible aparición de otros síntomas o compromisos y realizar el tratamiento en forma oportuna y adecuada. De no ser así, nos encontraríamos con pacientes en etapas avanzadas de la enfermedad, lo cual ensombrece su pronóstico”, advierte.

En la actualidad, “se cuenta con diferentes herramientas terapéuticas para el alivio de los síntomas y la protección de la función de los órganos afectados”, señala. Y agrega que, además del aspecto farmacológico, “no debe olvidarse el apoyo psicológico, la rehabilitación y las medidas higiénico-dietéticas como el elevar la cama para evitar el reflujo y un buen control periodontal”.

Aún no se conoce una cura definitiva para la esclerodermia. “Se trata de una enfermedad crónica, que puede llegar a ser muy discapacitante y requiere un manejo multidisciplinario”, refiere la entrevistada. Por lo expuesto, “es necesario establecer una buena relación médico-paciente y hablar no solo con

REUMATOLOGÍA

el paciente, sino también con sus familiares”, destaca.

Dr. Alejandro Nitsche

Pese a los avances significativos en su conocimiento, y a que muchas drogas se encuentran en investigación, el tratamiento de la ESD enfoca en el órgano afectado. “Algunas veces, este tratamiento redunda en beneficio de otros órganos comprometidos. El Grupo de Estudio de ESD de la SAR, comenzó su actividad con la confección de las Guías de Tratamiento para la ESD, presentadas en el Congreso Nacional de la especialidad del año pasado”.

“La ESD sistémica puede ser difusa; en ella, el compromiso de piel es más extenso, y se extiende a tórax, abdomen, muslos y brazos. La extensión del compromiso cutáneo define el compromiso de más órganos internos”, refiere la especialista. Y recuerda que “también existe ESD sistémica limitada, con menor compromiso de piel y órganos, pero en la cual el paciente puede presentar hipertensión pulmonar (HP), una complicación temida. Hay una tercera forma, sin afectación de piel de muy baja frecuencia”.

ESD, un subgrupo de riesgo para el desarrollo de hipertensión pulmonar El doctor Alejandro Nitsche, por su parte, se explaya justamente sobre este subgrupo de riesgo en pacientes con ESD. El jefe del Servicio de Reumatología del Hospital Alemán de Buenos Aires y co-coordinador del Grupo de Estudio de ESD de la SAR, señala que “la mayoría de los pacientes llegan a la consulta reumatológica con una demora diagnóstica mayor de cinco a diez años”, y que “el FR y la esofagitis son los síntomas que nos deberían de orientar al diagnóstico de ESD durante dicho período. Las manifestaciones cardíacas de la ESD incluyen HP, pericarditis, derrame pericárdico, miocar-

ditis, arritmias, necrosis miocárdica en banda, e insuficiencia cardíaca. La HP es una manifestación de mal pronóstico en ESD y requiere tratamiento específico en tiempo y forma”, remarca.

El doctor Nitsche, integrante del Comité Cientifico del Registro Colaborativo de Hipertensión Pulmonar en Argentina (RECOPILAR), señala que, cuando se analizan las causas de muerte asociadas a ESD a lo largo de 30 años de seguimiento, desde la década de 1970 a 2000, “observamos que la crisis renal esclerodérmica, que era causa de muerte en un 42% de los

“El diagnóstico temprano nos sirve para estudiar al paciente en su totalidad, de modo de estar atentos ante la posible aparición de otros síntomas o compromisos”.

pacientes en los años 70, disminuyó a un 6% para 2001. Sin embargo, la mortalidad asociada a HP en el mismo período, se mantuvo en aumento llegando a un 28%”.

“Hoy en día, la ESD es considerada una enfermedad del endotelio”, señala. Y agrega que “esto queda en evidencia, ya que tanto el FR, como las úlceras digitales, las telangiectasias, las alteraciones del lecho ungueal y la enfermedad vascular sistémica son expresión del daño endotelial, tanto a nivel micro- como macrovascular. La injuria endotelial involucra múltiples factores como apoptosis, mecanismos de citotoxicidad y anticuerpos antiendoteliales. A nivel celular y molecular, se genera un disbalance entre diversos mediadores como la endotelina, el óxido nítrico y las prostaciclinas”. Estos dos últimos, aclara, “son potentes vasodilatadores con actividad antiproliferativa, mientras que la endotelina es un potente vasoconstrictor con actividad pro-proliferativa”. “Estas serán las tres vías fisiopatogénicas que, posteriormente, definirán los fármacos que se utilizarán en el tratamiento: la vía de la endotelina a través del bloqueo de los receptores, la vía de la fosfodiesterasa y la vía de las prostaciclinas”.

Según el entrevistado, si se analizan la HP y la ESD como dos enfermedades diferentes y separadas, “ambas cumplen los criterios preestablecidos para ser definidas como enfermedades raras o huérfanas. Se estima que la esclerodermia tiene una prevalencia 10 a 20 casos cada 100.000 habitantes, con una incidencia de uno a dos casos nuevos/año/cada 100.000 habitantes.

Y, por otro lado, la HP en todo su espectro y sus causalidades, tiene una prevalencia de 15 casos por millón habitantes, con una incidencia de 2,4 casos/millón habitantes/año”.

En reumatología, entre un 3% y un 13% de cierto grupo de los pacientes, 27

REUMATOLOGÍA

puede padecer de HP, especialmente aquellos con diagnóstico de esclerodermia, lupus eritematoso sistémico (LES), enfermedad mixta del tejido conectivo y síndrome antifosfolipídico, según el especialista. En este aspecto, “el estudio REVEAL (Registry to evaluate Early and Long Term PAH Disease management) permitió determinar que la ESD es una enfermedad fenotípicamente única para el desarrollo de HP. Este estudio se llevó a cabo en 54 centros de los Estados Unidos, y sus autores comparan HP idiopática versus HP pulmonar asociada a enfermedades del tejido conectivo en general, realizando luego un subanálisis entre ESD, enfermedad mixta del tejido conectivo y LES. Recolectan de esta manera datos de 1251 pacientes con HP idiopáticas y 641 pacientes con HP asociada a enfermedades del tejido conectivo”, explica.

“Cuando se analizan la sobrevida y los períodos libres de hospitalizaciones, se encuentra que a los pacientes con ESD, en particular, les va mucho peor que a aquellos con HP idiopática, e incluso que a los pacientes con HP asociada a LES o enfermedad mixta del tejido conectivo. Los pacientes con esclerodermia e HP, en el estudio REVEAL, tuvieron valores más elevados de péptido natriurético (Pro-BNP), peores valores de difusión pulmonar (DLCO), y mayor prevalencia de derrame pericárdico”, detalla el especialista.

Y continúa: “La HP como enfermedad en sí misma, abarca un amplio grupo de enfermedades clasificadas y definidas hemodinámicamente por un aumento de la resistencia vascular pulmonar que lleva a fallo ventricular derecho y muerte. El cateteterismo derecho es el gold standart, tanto para el diagnóstico de HP, su clasificación, la realización de los tests farmacológicos y, finalmente, decidir el tratamiento en cada paciente. La HP está, entonces, definida a través del cateterismo derecho por una elevación de la pre28

sión arterial pulmonar media ≥ 25 mmHg en reposo”.

Cuando en pacientes con ESD se realiza el rastreo de HP, el ecocardiograma Doppler color puede demostrar una presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) elevada en más del 27% de los pacientes con ESD; pero esto luego es confirmado solo en un 2% a un 9% de estos pacientes por cateterismo derecho, según explica el profesional. Por eso “el cateterismo derecho debe de ser realizado a los pacientes que presenten presunción de HP por ecocardiograma”.

“Es necesario establecer una buena relación médicopaciente y hablar no solo con el paciente, sino también con sus familiares”.

Otros factores de sospecha y riesgo para el desarrollo de HP en pacientes con ESD incluyen estudios de difusión pulmonar (DLCO) alterados con una relación FVC/ DLCO > 1.6, y valores elevados de ProBNP. “Los pacientes con ESD –aclara–, pueden desarrollar HP del grupo 1 (vascular), del grupo 2 (por fallo del ventrículo izquierdo), o del grupo 3 (por compromiso intersticial pulmonar)”.

Según el doctor Nitsche, en pacientes con HP en general, el cateterismo derecho permite establecer los siguientes cinco grupos: ●

Grupo 1. Hipertensión arterial pulmonar. PMP igual o mayor a 25 mmHg en reposo con una presión capilar pulmonar igual o menor a 15 con resistencias vasculares pulmonares > 3 unidades Word. “Son enfermedades que afectan directa o

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● ●

secundariamente la circulación pulmonar”, señala. En este grupo esta incluida la ESD. Grupo 2. Por insuficiencia cardíaca izquierda.

Grupo 3: Enfermedades del tejido pulmonar y aquellas asociadas a la altura.

Grupo 4: Enfermedad Tromboembólica crónica.

Grupo 5: Multifactorial. Aquellos que teniendo HP no cumplen criterios de los grupos anteriores

“No solo debemos encuadrar al paciente dentro de la precedente clasificación, sino que además debemos de valorar sus capacidades para realizar, o no, las actividades de la vida diaria, con o sin fatiga, las denominadas clases funcionales I a IV”, advierte.

El año pasado, 129 expertos mundiales en HP reunidos en Niza, presentaron una serie de conclusiones y recomendaciones que fueron posteriormente publicadas en 13 artículos del Journal of the American College of Cardiology (J Am Coll Cardiol 2013; 62: 42-50). Al respecto, el entrevistado explica: “En Niza 2013, se actualizó la clasificación de HP, se produjeron cambios respecto a las recomendaciones tanto de screening como del tratamiento, y se analizaron los términos ‘HP borderline’ e ‘HP inducida por el ejercicio’, entre otros puntos”.

El entrevistado resalta que “un concepto muy importante para los reumatólogos es que se concluyó que no existe nivel de evidencia para hablar de ‘HP borderline’, es decir los pacientes que, por cateterismo derecho, tienen valores de media pulmonar de 21 a 24 mmHg. Sin embargo, en la práctica asistencial diaria sabemos que precisamente este subgrupo borderline con diagnóstico de ESD, constituye un subgrupo de pacientes que requieren de un seguimiento más cercano, ya que es altamente probable que termine desarrollando HP”.

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REUMATOLOGÍA

En un paciente con ESD, continúa explicando, “los síntomas de hipertensión pulmonar pueden pasar inicialmente inadvertidos”. Y agrega que se deben tener en cuenta la presencia de fatiga, síncope, astenia, angor y distensión abdominal: “En pacientes con esclerodermia y sospecha de HP, estudios de difusión (DLCO) alterados pueden ser la primera alteración dentro de los estudios de screening que oriente a la sospecha diagnóstica de HP”.

Coghan y colaboradores publicaron, en 2013, el estudio DETECT, que consiste en aplicar una serie de variables en dos pasos para determinar qué pacientes deberán realizar finalmente un cateterismo derecho. Pero, considera el especialista, “como todas las recomendaciones, estas deberán ser consideradas, pero no están hechas para reemplazar el juicio y el criterio clínico del médico tratante”.

“Cuando hablamos de tratamiento de la HP en ESD –continúa– debemos recordar que la HP es una enfermedad incurable y, además, que en esclerodermia en particular, estamos además frente a un paciente portador de una enfermedad sistémica autoinmune de base. El objetivo primario es mejorar la sobrevida del paciente y mantenerlo con la mejor calidad de vida posible”.

“Las clases funcionales III y IV, los valores elevados de Pro-BNP, la presencia de derrame pericárdico, y otras alteraciones especificas en el ecocardiograma son marcadores de mal pronóstico”, subraya. Por lo tanto, “los objetivos del tratamiento serán, de ser posible, retornar a una clase funcional I-II, mejorar los parámetros ecocardiográficos, mejorar el test de la caminata y normalizar las variables biológicas como el ProBNP. El equipo de expertos determinará cuándo y cómo repetir el cateterismo derecho, si es que fuera necesario”.

El tratamiento de la HP en los pacien30

tes con ESD incluye medidas generales y fármacos específicos, que el entrevistado detalla: “Las medidas generales abarcan diuréticos (la espironolactona interviene en el remodelamiento vascular), anticoagulación, oxigenoterapia, calcioantagonistas según el test de vasorreactividad y la función cardíaca, sin olvidarnos que debemos orientar al paciente respecto a estilos de vida”, destaca.

Respecto a los fármacos de acción específica, menciona los bloqueadores de la endotelina como el bosentan y el ambrisentan, inhibidores de la fosfodiesterasa como el sidenafilo y el tadalafilo, y análogos de las prostaci-

“...la crisis renal esclerodérmica, que era causa de muerte en un 42% de los pacientes en los años 70, disminuyó a un 6% para 2001”. clinas, como el iloprost y el treprostinil. “Nuevas formulaciones de algunos de estos y otros fármacos con mecanismos de acción complementaria, estarán disponibles próximamente”, anticipa.

Dada la alta mortalidad de estos pacientes, “deberá de considerarse el escalamiento de los tratamientos o las terapias combinadas (triple terapia).

Según recomendaciones, el trasplante pulmonar se considerará ante la falla de la terapia combinada. En estos casos, es necesario tener en cuenta que el reflujo gastroesofágico severo con dismotilidad, puede ser motivo de contraindicación debido a los riesgos de aspiración. Las recomendaciones de Niza sugieren que la septostomia atrial será un tratamiento paliativo, o

puente, en determinados pacientes”, señala.

Finalmente, el profesional interroga: ¿Estamos realizando adecuadamente el rastreo de la HP a todos nuestros pacientes?, ¿estamos confirmando la HP por cateterismo derecho?, ¿estamos utilizando todos los recursos terapéuticos disponibles en tiempo y forma?”. Y reflexiona: “Siendo entonces la HP una complicación potencialmente mortal en ESD, el paciente debería estar siendo atendido o interconsultado con centros de referencia en HP, tal cual sugieren las guías Niza 2013”. Y añade: “Las guías actuales proponen diversos fármacos según el estado del paciente, con la idea de escalar el tratamiento a medida que este empeora. Pero quizás deberían plantearse esquemas combinados de entrada con fármacos que actúen sobre los diferentes mediadores o receptores, para que luego, cuando el paciente mejore, intentemos bajar el esquema combinado inicial (step down treatment)”, considera el profesional.

“Seguramente –concluye–, la respuesta a muchas de estas preguntas las obtendremos cuando se analicen los datos del registro RECOPILAR”. El criterio mayor de inclusión de pacientes en este registro “es la certificación de HP confirmada por cateterismo derecho”. Del registro RECOPILAR, participan el Comité de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar de la Federación Argentina de Cardiología (FAC), el Consejo de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), la Sección de Circulación Pulmonar de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR), la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR), y el Grupo de Trabajo sobre Enfermedades Infrecuentes de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) (http://www.fac.org.ar/1/RECOPILAR/) ■

REUMATOLOGÍA

Lupus, un verdadero desafío Si bien la tasa de mortalidad a causa de esta enfermedad ha disminuido significativamente durante los últimos años, el diagnóstico oportuno continúa siendo fundamental. En esta entrevista, el Dr. Bernardo A. Pons-Estel se refiere a estos temas, los objetivos en el tratamiento y las herramientas principales para mejorar la calidad de vida de los pacientes.

E

“

l lupus es una de las enfermedades más complejas del ser humano”, comienza la entrevista el doctor Bernardo PonsEstel, coordinador del Grupo Latinoamericano De Estudio del Lupus (GLADEL), y presidente del último Congreso Mundial de Lupus realizado en Buenos Aires, en abril 2013. Y explica: “Se trata del prototipo de las enfermedades autoinmunes, donde la causa no es una sola, sino la interacción de factores genéticos, hormonales, psicológicos, socioeconómicos y medioambientales.

Se puede manifestar en cualquier órgano del ser humano y simular muchas otras enfermedades”.

“Quien ha visto a muchos pacientes con lupus en su vida, sabe que no hay un paciente igual a otro. El lupus es siempre un ‘gran desafío’, quizás el mayor desafío”, reflexiona el entrevistado. Y amplía: “El lupus es un desafío en la investigación básica, epidemiológica y clínica, como en la visita del paciente al consultorio de cualquier médico, de cualquier especialidad, y de cualquier parte del mundo. Estos son los motivos, por los cuales se le dedica un congreso mundial en forma periódica”.

La gran heterogeneidad con que se manifiesta el lupus, hace que los investigadores se pregunten si se trata de una sola enfermedad con distintas formas de presentación, o de distintas enfermedades que comparten características comunes. El interrogante, reconoce el entrevistado, “todavía no tiene respuesta”. No obstante, “cada vez conocemos más sobre los aspectos

genéticos, bioquímicos y medioambientales que participan. Diagnosticar el lupus, especialmente en forma temprana, continúa siendo el gran desafío. De este modo, es posible tratar oportuna y convenientemente, y así evitar el daño o las secuelas de la enfermedad crónica”, remarca.

Por otro lado, “en cuanto al tratamiento, que resulta otro de los grandes objetivos, las novedades que van de la mano con los conocimientos más recientes sobre los mecanismos patogénicos, son alentadoras”, asegura.

Disminución de la mortalidad Otra buena noticia es la disminución en la tasa de mortalidad por lupus en los últimos años. El doctor Pons-Estel lo destaca y se refiere a los objetivos terapéuticos que se plantean en la actualidad para estos pacientes: “La tasa de mortalidad en el lupus ha disminuido significativamente en los últimos años. En la década de 1950, en un estudio realizado en la Johns Hopkins University School of Medicine, se encontró que la tasa de sobrevida a cuatro años era del 50%. Desde

“Diagnosticar el lupus, especialmente en forma temprana, continúa siendo el gran desafío”.

entonces, la sobrevida ha mejorado en todo el mundo”. En este sentido, “GLADEL ha demostrado que la sobrevida a cinco años, en nuestro continente es del 95%”, subraya.

Y agrega: “La curva de mortalidad en el lupus es claramente bimodal. En estadios más tempranos, las causas de muerte tienden a estar relacionadas con la actividad aguda de la enfermedad y las infecciones; en tanto que en estadios tardíos, la mortalidad tiende a estar relacionada con procesos crónicos, especialmente cardiovasculares”.

“Todo debe comenzar con un diagnóstico de precisión, seguido por el monitoreo de la actividad de la enfermedad, la evaluación del daño acumulado y el monitoreo de los fármacos utilizados.

El objetivo ideal es lograr la remisión completa de la enfermedad, y ello puede ser posible solo cuando logramos llegar a los pacientes en los estadios más tempranos de la enfermedad”, remarca el profesional.

Consultado sobre si en la actualidad existe la remisión de la patología como objetivo terapéutico para los pacientes con lupus, no duda en responder: “Hay dos palabras clave que deben ser el objetivo en el manejo de los pacientes con lupus: ‘Remisión Temprana’”. Y aclara que, “si bien no podemos hablar de curación, ‘remisión’ significa desactivar la enfermedad y, para beneficio de los pacientes, esta se debe realizar lo más ‘tempranamente’ posible, con el objetivo de evitar los daños acumulados y la mortalidad tardía por enfermedad cardiovascular”.

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REUMATOLOGÍA

Respecto de lo expuesto en el párrafo anterior, destaca la existencia de una estrategia actual denominada “Tratamiento al Objetivo” (del inglés Treat to Target), que ha sido exitosamente aplicada en muchas enfermedades y, más recientemente, en pacientes con artritis reumatoidea. La identificación de blancos terapéuticos clave, su búsqueda y su control sistemático, han permitido una mejor atención de los pacientes con estas enfermedades”.

En cuanto a si la toxicidad de los tratamientos actuales es una preocupación a la hora de plantear objetivos, señala que “una tarea importante en el seguimiento de los pacientes con lupus, es monitorear los fármacos utilizados en el tratamiento, por su toxicidad potencial a corto y largo plazo. La toxicidad de los tratamientos actuales es una gran preocupación a la hora de plantear los objetivos, ya que no solo la enfermedad activa prolongada provoca daños irreparables, sino que también el uso de algunos medicamentos, durante un tiempo prolongado, lo pueden hacer”. En este punto, ilustra con un par de ejemplos “de drogas que son pilares en el tratamiento de situaciones graves en algunos pacientes con lupus, como los corticoides y la ciclofosfamida, pero que tienen, como contrapartida, múltiples efectos tóxicos”.

Por lo tanto, “cuando se indican estos medicamentos, se debe considerar su uso con la menor dosis posible durante el menor tiempo posible. En cuanto a la ciclofosfamida, ya existen estrategias de tratamiento con menor dosis, iguales efectos beneficiosos y menores efectos tóxicos. Con respecto a los corticoides, ya se han comenzado a planificar estrategias de tratamiento con el objetivo de ‘corticoides cero’ durante la evolución”, adelanta.

Al referirse a la implicancia del daño por la enfermedad en la vida de los pacientes con lupus, menciona que “es importante recordar que un mayor daño acumulado predice no solo ma32

Dr. Bernardo A. Pons-Estel

yor mortalidad, sino también una peor calidad de vida”.

La calidad de vida de los pacientes con lupus es una preocupación constante de los profesionales, ya que se encuentra reducida significativamente si se la compara con la población general. Por eso, es importante consultar con qué herramientas cuentan en la actualidad los reumatólogos para mejorarla. El entrevistado asiente y explica que “las lesiones crónicas de la piel, músculos, articulaciones, ojos, sistema nervioso, riñón, pulmones, entre otras, así como la salud sexual y la procreación, son motivos frecuentes de consulta relacionados con la alteración de la calidad de vida de los pacientes con lupus”. Además, agrega, “otros temas importantes que alteran la calidad de vida son la fibromialgia y la fatiga crónica”. En este punto, considera importante aclarar la diferencia entre fibromialgia de lupus activo, muchas veces difícil de establecer, “para que los pacientes no reciban tratamiento innecesario con corticoides e inmunosupresores”.

Para el doctor Pons-Estel, “una mejor calidad de vida está directamente relacionada con la remisión de la enfermedad en el menor tiempo posible, evitando los daños crónicos provoca-

dos tanto por ella misma, como por los tratamientos”. Y enfatiza que las herramientas estratégicas con que se cuenta son principalmente dos: la investigación y la educación. “Para entender más necesitamos investigar más, tanto en el área de las ciencias básicas (genética, biomolecular); epidemiológica (especialmente sobre la interacción entre la susceptibilidad genética y el medioambiente que la gatilla, incluyendo los factores psicológicos); y también en los nuevos conceptos de viejas drogas (por ejemplo, antimaláricos) y en el desarrollo de nuevos medicamentos biológicos dirigidos contra blancos terapéuticos específicos”. En relación con este último punto, destaca que “GLADEL ha demostrado que el uso crónico de los antimaláricos (cloroquina o hidroxicloroquina) reduce en forma significativa no solo la actividad y cronicidad de la enfermedad, sino que también disminuye la tasa de mortalidad en hasta un 38% de los pacientes, especialmente cuando se las usa durante un tiempo mayor a los dos años”.

Por otro lado, continúa, “son una realidad los avances logrados con los nuevos medicamentos. Contamos actualmente, no solo con la primera droga aprobada para el lupus, belimumab, sino también con un gran número de nuevas moléculas en fases avanzadas de desarrollo”.

En cuanto a la educación, resalta su importancia “para la salud del individuo, la familia y la comunidad, con el propósito de socializar la información sobre esta patología; la educación al paciente y su familia, para dimensionar los beneficios de la adhesión al tratamiento; y, principalmente, la educación al equipo de salud, poniendo foco en los trabajadores del primer nivel de atención, en especial médicos generalistas, de familia y clínicos, ya que son ellos quienes mayoritariamente reciben las primeras consultas de los pacientes con lupus”, concluye el profesional. ■

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CONCLUSIONES

Reunión de Expertos en Inmunología El 15 y 16 de agosto pasado, se realizó en Misiones un encuentro interdisciplinario entre especialistas en Reumatología, Dermatología, Gastroenterología, Hepatología y Diagnóstico por Imágenes en cuyo marco se intercambiaron experiencias en el manejo de patologías autoinmunes. El siguiente informe resume las principales ponencias.

L

as patologías autoinmunes requieren necesariamente un abordaje interdisciplinario.

Con el objetivo de compartir experiencias, presentar las últimas investigaciones en su tratamiento, y debatir las controversias actuales que presentan este tipo de enfermedades, se realizó el Immunology Expert Exchange. La cita tuvo lugar en Puerto Iguazú, Misiones, entre el 15 y el 16 de agosto. Durante estos dos días, especialistas en Reumatología, Dermatología, Gastroenterología, Hepatología y Diagnóstico por imágenes, compartieron las experiencias de su trabajo diario. El simposio incluyó disertaciones, presentaciones y workshops. En el siguiente informe, se resume el contenido de las principales disertaciones.

Rol de la inflamación en las enfermedades autoinmunes (Dra. Alejandra Villamil) El proceso de la inflamación juega un rol central en la respuesta inmune: en condiciones normales, es el inicio del proceso de resolución o curación frente a una agresión. La inflamación aguda se resuelve cuando se logra frenar la producción de mediadores proinflamatorios y desarrollar mediadores pro-resolución, logrando de esta manera recuperar la homeostasis del organismo. Cuando el proceso agudo no es resuelto o cuando persiste en un grado bajo, la inflamación se convierte en crónica. Genera cambios estructurales y destrucción tisular, y condu34

Dra. Alejandra Villamil

ce, en última instancia, a un proceso de fibrosis.

El proceso crónico está mediado por células mononucleares, y se caracteriza por la persistencia celular en el sitio inflamatorio. Esto termina pro-

duciendo un tiempo mayor de exposición de una cantidad aumentada de antígenos a las diferentes células inmunes. Es este escenario de inflamación crónica el que predispone al desarrollo de enfermedades autoinmunes.

En el desarrollo de enfermedades autoinmunes intervienen predisponentes genéticos y ambientales. Existe una susceptibilidad genética individual.

La combinación de múltiples polimorfismos de pequeño impacto, generaría un contexto fisiológico en el cual el umbral para el desarrollo de enfermedad autoinmune sería menor. Por otra parte, se conoce que diversos alelos del sistema mayor de histocompatibilidad (HLA) predisponen al desarrollo de enfermedades autoinmunes. Sin embargo, la contribución genética no es concluyente, y es la interacción

CONCLUSIONES

La homeostasis del organismo es un delicado equilibrio que depende de mecanismos complejos aún no del todo entendidos. La inflamación juega un rol preponderante en la defensa inmune y, a su vez, su desregulación condiciona la aparición de enfermedades, entre ellas las autoinmunes. La predisposición genética y los factores ambientales, incluyendo la disbiosis y los factores psiconeuroinmunoendócrinos, condicionarían la perpetuación de la inflamación y el terreno favorable para el desarrollo de autoinmunidad.

Fisiopatología de la psoriasis (Dr. Yves Poulin) entre la genética y el ambiente lo que determinaría la autoinmunidad.

Numerosos factores ambientales, a través de distintos mecanismos de acción, han sido relacionados con enfermedades autoinmunes.

La relación entre infección y autoinmunidad es controversial. Por un lado, están quienes sostienen la “teoría higiénica”, basada en que la disminución en la incidencia de enfermedades infecciosas en países industrializados en los últimos tiempos se asocia a un incremento en la incidencia de enfermedades alérgicas y autoinmunes. Por otro lado, están quienes avalan la “teoría fértil”, que postula que las infecciones, particularmente las virales, estimularían los linfocitos T autorreactivos, gatillando la enfermedad autoinmune.

En los últimos años se le ha asignado importancia al concepto de “microbioma”, con el que se denomina la comunidad ecológica de microorganismos comensales, simbióticos y patogénicos que comparten nuestro cuerpo. El microbioma es fundamental para conservar la homeostasis del organismo, y contribuye con varias funciones fisiológicas, entre ellas la de modular el

sistema inmune. La perturbación de este microbioma, conocida como “disbiosis”, al actuar sobre un terreno genéticamente predispuesto, se ha postulado como disparador de inflamación y autoinmunidad. La disbiosis es capaz de generar tanto autoinmunidad local como a distancia, y ha sido observada en patologías como la artritis reumatoidea, la enfermedad de Crohn y la psoriasis.

Otro importante factor que puede gatillar inflamación es el estrés. Actuaría produciendo cambios en el sistema neuroendócrino, cuyo disbalance terminaría condicionando mayor grado de inflamación y enfermedad. Los componentes psicológicos y las alteraciones hormonales y endócrinas que se generan, también han sido estudiados en varias patologías autoinmunes, como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), la psoriasis y artritis reumatoidea (AR).

Numerosas evidencias apoyan el papel del TNF-α (Factor de necrosis tumoral α) en la fisiopatología de la psoriasis y de la artritis psoriásica. Su producción excesiva y constante, se ha relacionado con la perpetuación del proceso inflamatorio. Coexiste, además, con otras citoquinas proinflamatorias como la IL-17 y la IL-23. El TNF-α es producido por la activación de células B y T, monocitos, macrófagos, células dendríticas y queratinocitos.

Estos últimos tendrían un rol fundamental en esta patología.

Dr. Yves Poulin

Los impactos a nivel sistémico de la inflamación crónica resultan de gran importancia. El daño endotelial prematuro es una de sus principales consecuencias. Conduce a un aumento del riesgo de trombosis y ateroesclerosis, y también del síndrome metabólico (SM) y de la insulinorresistencia.

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CONCLUSIONES

Una señalización exagerada mediada por estas citoquinas lleva a la inflamación severa y al daño tisular, y aumenta las posibilidades de padecer enfermedades inflamatorias sistémicas concomitantes, como el SM, la dislipemia, la diabetes, hipertensión arterial (HTA) y diferentes enfermedades cardiovasculares. Por eso surge la necesidad de poder identificar biomarcadores capaces de evidenciar este proceso inflamatorio, con el objeto de poder cuantificar la actividad de la enfermedad, evaluar la respuesta a diferentes tratamientos y predecir diversas comorbilidades.

El único marcador disponible con el que se cuenta libremente en la actualidad, es la Proteína-C-reactiva (PCR). Otros biomarcadores que están siendo estudiados para la Psoriasis no cumplen con el criterio de ser clínicamente útiles. Los pacientes portadores del alelo HLA-Cw6 podrían representar una población con mayor respuesta a Ustekinumab, mientras que los pacientes que presentan alelos específicos de TNFAIP3 demuestran una mejor respuesta a los inhibidores de TNF α.

Uno de los objetivos en la actualidad, es llegar a identificar biomarcadores útiles en la práctica clínica diaria que permitan reconocer perfiles de pacientes respondedores a diferentes fármacos. No existe aún este tipo de biomarcadores que se ajusten a las necesidades clínicas para la psoriasis.

Rol de las imágenesEcografía (Dr. Marcos Rosemffet) La ultrasonografía (US) se ha convertido en una herramienta de gran utilidad en la práctica diaria reumatológica. Se trata de una técnica sensible, que contribuye a realizar un diagnóstico más temprano de enfermedades articulares. Además, su uso permite tener un monitoreo de tratamiento y la posibilidad de realizar procedimientos terapéuticos guiados.

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Por lo expuesto, este instrumento se está convirtiendo en un elemento cada vez de mayor utilidad para los reumatólogos, ya que les ofrece la posibilidad de detectar tempranamente, y muchas veces antes que el examen clínico o la radiología convencional, los distintos procesos patológicos, ya sea el compromiso inflamatorio o el daño anatómico. Además de estas virtudes, la inocuidad, el bajo costo, la excelente aceptación por parte de los pacientes y la capacidad del estudio en tiempo real, son otras de las ventajas que aporta la US. Dr. Marcos Rosemffet

La US cobró un rol fundamental en los últimos años en la AR. Permitió, por ejemplo, constatar inflamación en pacientes a los que clínicamente se los catalogaba como “en remisión”. Se observó que hasta un 60% de estos pacientes presentaba señal power-doppler (PD) positiva, por lo que se planteó que la US debiera formar parte de los criterios de remisión, ya que permite la detección de sinovitis subclínica.

La posibilidad de realizar diagnósticos más tempranamente radica en la mayor sensibilidad de la técnica, y permite, por ejemplo, que una artritis indiferenciada sin erosiones radiológicas cumpla criterios para ser considerada artritis reumatoidea, siendo capaz de detectar erosiones de un tamaño mucho menor (1 mm) que las evidenciadas por radiografía.

La utilidad de esta herramienta en la práctica diaria, también se justifica en la capacidad de realizar diversos diagnósticos diferenciales. Por ejemplo, en situaciones clínicas en las cuales mediante el examen físico no es posible arribar a la etiología, como en la monoartritis de rodilla, es posible identificar su causa usando la US. Esto es muy útil en la artritis, la gota y la osteoartritis.

Resonancia magnética (Dr. Gabriel Aguilar) El objetivo de la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) en reumatología es evaluar el daño estructural articular y los signos de actividad inflamatoria.

Las lesiones que orientan estos hallazgos, son la presencia de edema óseo, sinovitis y erosiones.

La presencia de edema óseo yuxtaarticular es uno de los signos más precoces del daño articular. Estos signos son observados mediante este estudio de imagen, y no pueden observarse en la US. Se ha comprobado que el edema óseo es un precursor de las erosio-

Dr. Gabriel Aguilar

37

CONCLUSIONES

nes articulares. Además, la RMN permite evaluar los cambios reactivos óseos y de partes blandas. Debido a que los costos son mayores que los de la US, es útil solicitar una RMN en aquellas situaciones en que la US no se pueda realizar, o ante cuadros clínicos en los que la US no sea el estudio de elección.

Las secuencias utilizadas en reumatología para la evaluación de las zonas de interés son el T1 y la secuencia STIR. En el T1, se puede observar con detalle la anatomía a evaluar (alteraciones anatómicas) y es de utilidad para observar los cambios grasos (degeneración grasa) que se visualizan como hiperintensos en esta secuencia.

La secuencia donde se evalúa con mayor nitidez la presencia de inflamación aguda es el STIR (secuencia derivada del T2-con saturación grasa), donde el agua (edema óseo) se observa brillante, hiperintensa. Tiene muy poca definición anatómica por lo que se utiliza sólo para ubicar la lesión inflamatoria.

Se recomienda, en primer lugar, observar los cortes en STIR (oscuros), para ver si hay zonas hiperintensas que puedan corresponderse con el edema óseo. Luego, se indica correlacionar esas mismas imágenes en los cortes T1 (anatómicos), donde se observarán esas zonas inflamatorias como hipointensas y, además, en T1 se pueden observar erosiones, esclerosis y cambios grasos.

El aporte de esta técnica por imagen en el campo de la reumatología es cada vez más amplio. En las espondiloartritis se utiliza como herramienta diagnóstica para detectar a pacientes en estadios noradiológicos de la enfermedad; hoy en día es posible el diagnóstico más temprano. La RMN forma parte de los criterios diagnósticos de compromiso axial por espondiloartropatías. Además de poder estudiar el compromiso de columna y sacroilía38

cas, la RMN también permite evaluar el compromiso articular y distintos sitios de entesis.

En patologías como la AR y la artritis psoriásica, la RMN permite con gran resolución y en varios planos, evaluar no solo el compromiso articular, incluso en zonas de difícil acceso, sino también las partes blandas. Esto ayuda al reumatólogo a realizar diversos diagnósticos diferenciales, con la posibilidad de instaurar un tratamiento más precoz.

Estudios imagenológicos en EII (Dr. Alberto Seehaus) Existen diferentes técnicas de imagen que evalúan el tubo digestivo utilizadas en el estudio de las enfermedades inflamatorias intestinales (EII). La enteroclisis (tránsito de intestino delgado), fue una técnica tradicionalmente utilizada para valorar el intestino delgado. Permite una correcta visualización de la mucosa y de la dinámica intestinal, pero presenta como desventaja que no aporta información extraluminal, compromiso muy frecuente en estas patologías. En cambio, la ultrasonografía (US) permite una valoración mural del intestino delgado,

del colon y de las estructuras adyacentes. Aporta mayor información y, además, si se cuenta con la posibilidad de adicionar Power-Doppler (PD) -algo más difícil de realizar-, puede brindar información interesante respecto a la actividad de la enfermedad en la pared del tubo digestivo con un bajo costo.

Sin embargo, existe mucha variabilidad operador dependiente.

La tomografía axial computada con contraste (entero-TAC) y la resonancia magnética nuclear con contraste (entero-RMN) ofrecen una imagen más detallada, que permite establecer delimitación y extensión de las lesiones. Además, en la enfermedad de Crohn (EC), permiten medir el grosor parietal intestinal y evaluar la presencia de lesiones extraintestinales, como adenopatías y complicaciones del tipo fístulas y estenosis. Ofrecen la posibilidad de evaluar al mismo tiempo, mediante una sola técnica de imagen, tanto el intestino delgado como el grueso.

La entero-RMN se utiliza actualmente en la EC con varios objetivos: evaluar la extensión de la enfermedad y la actividad, la presencia de complicaciones, estudiar la enfermedad perianal, monitorear el tratamiento, establecer recurrencias posquirúrgicas y, a su vez, permite realizar diagnósticos diferenciales.

En varias publicaciones se ha sugerido que la entero-RMN con difusión puede desempeñar un papel complementario en la evaluación de la actividad de las EII, ya que la restricción de la inflamación podría diferenciar lesiones activas de lesiones secuelares.

Tratamiento orientado al objetivo en AR (Dr. Gustavo Citera)

Dr. Alberto Seehaus

El tratamiento de la artritis reumatoidea (AR) con un objetivo o estrategia “treat to target” (T2T) es una propuesta que ha sido diseñada con el fin de

CONCLUSIONES

Dr. Gustavo Citera

lograr que los pacientes alcancen la remisión de la enfermedad o, en su defecto, una baja actividad, mediante un monitoreo estricto de su actividad.

Consiste en que el reumatólogo debe medir y documentar la actividad de la enfermedad en cada visita y, si el paciente no ha alcanzado la meta deseada, deben efectuarse los ajustes terapéuticos necesarios y establecer un régimen de citas más cercanas hasta lograr el objetivo. Las evidencias actuales apoyan que en AR temprana, esta estrategia tiene beneficios clínicos importantes cuando se compara con el tratamiento médico habitual.

En nuestro país, la implementación del T2T en la práctica diaria, ha sido estudiada en el Consorcio de Artritis Temprana (Connart). Este estudio incluyó a 1466 pacientes, en su mayoría con diagnóstico de AR y de artritis indiferenciada (AI), con menos de dos años de evolución de la enfermedad.

El 80% eran mujeres, con una edad mediana de 48 años y una media de tiempo de evolución de la enfermedad de seis meses. Los pacientes con AR tenían mayor actividad de la enfermedad y peor capacidad funcional que los pacientes con AI. La implementación del “tratamiento guiado al objetivo”

en la práctica clínica diaria en la cohorte de Conaart fue pobre. Menos del 40% de los pacientes con artritis temprana y activos de su enfermedad, registraron un cambio terapéutico.

nal (EII). Esto se debe, en parte, a que existe discordancia entre la clínica y el compromiso estructural, condicionando a que muchos pacientes estén subtratados.

Por lo tanto, si bien el paradigma actual en el tratamiento de la AR es la aplicación de la estrategia T2T, es evidente que en la práctica clínica esto no se lleva a cabo con la frecuencia esperada. Existen numerosas causas que impiden o dificultan su implementación, relacionadas tanto con el profesional, como con el paciente, el sistema de salud y la situación socioeconómica.

Actualmente, los objetivos de tratamiento basados solo en la remisión de los síntomas de la enfermedad son obsoletos. La prevención de daño estructural y el intento de modificar el curso de la enfermedad, disminuyendo el número de hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas, son la piedra angular a la hora de planear una terapéutica adecuada en estos pacientes. Por este motivo, se establecieron nuevos objetivos, que son los siguientes: revertir la actividad de la enfermedad, controlar la inflamación intestinal y lograr lo que se denomina una remisión profunda, clínica y endoscópica a la vez.

En observaciones realizadas en otros países, los resultados fueron similares, aunque con un porcentaje mayor de implementación que lo observado en la Argentina. Por lo tanto, resulta claro que además del diseño de la estrategia de tratamiento, es necesario en cada país poder evaluar múltiples aspectos socioculturales que permitan aplicar la estrategia con éxito en cada contexto.

Tratamiento orientado al objetivo en EII (Dra. Alicia Sambuelli) El control de la inflamación es inadecuado en la mayoría de los pacientes con enfermedad inflamatoria intesti-

Dra. Alicia Sambuelli

El objetivo del tratamiento es la curación mucosa. Esto es más fácilmente objetivable en la colitis ulcerosa (CU) que es pasible de ser evaluada por colonoscopia, a diferencia de lo que ocurre con la EC. Al tratarse esta última de una patología con afectación transmural, la evaluación de su actividad no solo debe realizarse mediante endoscopia, sino también utilizando métodos por imágenes (enteroTAC o enteroRMN).

Al plantear el T2T en estos pacientes, se deben establecer los riesgos de progresión que tienen al momento del diagnóstico, ya que para considerar un blanco terapéutico, cada paciente debe ser evaluado de acuerdo con el perfil de su enfermedad. Los pacientes con mal pronóstico son aquellos progresores rápidos (enfermedad penetrante o estenosante), que requieren intervenciones quirúrgicas, o tienen complicaciones como tumores o falla intestinal.

Tanto en estos pacientes como en los que presentan enfermedad activa, el blanco terapéutico por lograr, siempre es la remisión clínica profunda y sostenida y la cicatrización mucosa.

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CONCLUSIONES

De no ser logrado el objetivo con el tratamiento instaurado inicialmente, deben realizarse rápidamente los ajustes necesarios para disminuir las complicaciones, mejorar la calidad de vida y disminuir la discapacidad en estos pacientes. La evidencia con la que se cuenta actualmente, ha demostrado que la asociación de agentes AntiTNF-α con inmunosupresores logró mayor cicatrización mucosa que la monoterapia.

Tratamiento orientado al objetivo en psoriasis (Dr. Yves Poulin) Los objetivos de tratamiento en la psoriasis no han sido claramente propuestos, probablemente porque las consecuencias de no tratar la enfermedad cutánea no sean tan evidentes. Sin embargo, existen reportes de mayor riesgo cardiovascular a largo plazo en pacientes con psoriasis activa.

Como objetivos, se plantea lograr la satisfacción del paciente (DLQI menor o igual a 2) y lograr un control de la actividad cutánea (PASI menor a 2, BSA menor a 2 o PGA menor a 1). En concordancia con esto, en el Consenso Europeo de Psoriasis de 2011, se establecieron como objetivos para guiar el tratamiento, la calidad de vida del paciente (medida a través del DLQI) y el control de la enfermedad cutánea (de acuerdo al PASI).

La estrategia de Tight Control en artritis psoriásica fue evaluada recientemente en el estudio TICOPA, con el objetivo de lograr remisión o una actividad mínima de la enfermedad (minimal disease activity). Este estudio observó que, al igual que en la AR, los pacientes con seguimiento más estricto en comparación con aquellos con seguimiento habitual, lograban una menor actividad de la enfermedad y menor daño radiológico a las 48 semanas de tratamiento.

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Cómo interactuar entre las especialidades (Dr. Enrique Soriano, Dr. Juan Andrés de Paula y Dra. Nora Kogan) Según los especialistas, es necesaria una comunicación estrecha entre las diferentes disciplinas (profesionales médicos, enfermeros, nutricionistas y equipo de psicólogos) para enfocar adecuadamente las patologías tratadas en este encuentro. Un equipo multidisciplinario capaz de evaluar la enfermedad desde diferentes ángulos, resulta fundamental para obtener buenos resultados. El trabajo de un médico aislado es limitado, por lo que la creación de redes interdisciplinarias es necesaria para mejorar la calidad de la atención. De este modo se podrá llegar a un diagnóstico más temprano, iniciar un tratamiento precoz y un seguimiento conjunto con mejores resultados.

Se propone la elaboración de un programa asistencial y docente que conste de tres etapas. La primera, compuesta por cuestionarios de detección precoz de las patologías de interés para las especialidades (screening); la segunda, integrada por una agenda de visi-

Dr. Juan Andrés de Paula

tas con atención conjunta con profesionales médicos y no médicos; y la tercera consistiría en la elaboración de un programa educativo acreditado.

Dra. Nora Kogan

Dr. Enrique Soriano

Biosimilares (Dr. Freddy Faccin) El costo de las medicaciones biológicas es un tema de preocupación en salud pública a nivel mundial. En los últimos años, varias compañías farmacéuticas desarrollaron medicamentos bioterapéuticos (biosimilares), con el

CONCLUSIONES

fin de obtener una reducción en el precio de comercialización.

En algunos países, estos biosimilares ya están disponibles en el mercado y tienen un costo ligeramente menor que los originales. Se define un biosimilar como aquel producto que es “altamente similar” al producto biológico de referencia basado en datos de calidad, seguridad y eficacia.

Las drogas biológicas son productos muy complejos, cada uno con una forma de producción y manufactura específica. Ningún medicamento biológico ha sido completamente caracterizado. No se conocen los procesos de manufactura exactos de la compañía original, como las temperaturas, los procesos de purificación o los clones celulares. Tienen una exquisita sensibilidad, por ejemplo a los cambios ambientales, lo que podría alterar su eficacia y bioseguridad. Por estas razones, los biosimilares nunca podrían ser idénticos a los productos originales, partiendo de que usan un clon celular distinto y diferentes procesos de manufactura.

Los biosimilares pueden demostrar biosimilaridad con el original para una enfermedad, por ejemplo la AR, y

ser aprobados para esa indicación. Sin embargo, esto no necesariamente se traduce en que sea biosimilar también en las otras indicaciones del biológico, por ejemplo, la espondilitis anquilosante.

La extrapolación de indicaciones ocurre cuando los biosimilares son aprobados para enfermedades en las cuales no han sido clínicamente estudiados, pero para las cuales el producto de referencia sí lo fue. Los medicamentos biológicos tienen múltiples mecanismos de acción y se sabe que el TNF tiene efectos pleiotrópicos. El mecanismo de acción de los antiTNF no es igual en todas las indicaciones del producto. Por lo tanto, idealmente, los biosimilares deben demostrar equivalencia con el medicamento original en todas las enfermedades para los cuales están aprobados. No solo equivalencia en eficacia sino también en seguridad.

Dado que cada producto biológico original o biosimilar- es único en sus características, se necesita un programa continuo de farmacovigilancia.

Para poder asegurar transparencia, cada producto biológico debe tener un nombre internacional único no propietario -International Nonproprietary Name (INN)-, que permita reconocerlo globalmente.

Cada país debe asegurar un marco regulatorio apropiado para la aprobación de biosimilares. Aquellos que puedan presentar una evidencia robusta, incluyendo ensayos clínicos, de seguridad y eficacia similar a los biológicos originales, deben ser los que se aprueben para su comercialización.

Actualización sobre inmunogenicidad (Dr. Eduardo Mysler)

Dr. Freddy Faccin

Los medicamentos biológicos son proteínas que se administran a través de distintas vías al organismo y que, como toda proteína exógena, generan

Dr. Eduardo Mysler

una respuesta inmune en el huésped.

La inmunogenicidad es mayor cuando se administran por vía subcutánea que por vía endovenosa u oral. No solo depende de la vía de administración, sino también de la formulación del producto, la dosis, su frecuencia de administración, si es monoterapia o terapia combinada, y de las características del paciente y de la enfermedad, entre otros aspectos.

El paciente ante un medicamento biológico puede generar anticuerpos neutralizantes, no neutralizantes o desencadenar la formación de inmunocomplejos. Las potenciales consecuencias de esta inmunogenicidad son variables: desde no generar ningún efecto, disminuir la eficacia del biológico, generar reacciones de hipersensibilidad, hasta formar inmunocomplejos que alteren la farmacocinética de la droga y, por lo tanto, su eficacia.

En los últimos años se ha postulado que estos anticuerpos serían una de las causas de pérdida de eficacia de la medicación biológica, y en distintos países del mundo se procedió a medir tanto los anticuerpos antidroga como así también la disponibilidad en sangre de la droga, con el objeto de dilucidar la relación con la efectividad del tratamiento.

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CONCLUSIONES

Las mediciones de anticuerpos antibiológicos se suelen realizar por técnicas de baja sensibilidad, que no son comparables entre sí y que no discriminan entre los anticuerpos unidos a la droga y los libres. Las mediciones de anticuerpos se realizan en el momento del valle de la droga, y esto es difícil de correlacionar con la situación real del paciente.

pudieron ser corroborados en los metaanálisis de los estudios realizados en estas enfermedades.

Por otro lado, no está establecido el rango de concentración de droga que es efectivo, con lo cual no es posible predecir la respuesta clínica individual del paciente ante distintos dosajes séricos de droga biológica.

Los anticuerpos antiinfliximab han mostrado asociarse con mayor riesgo de reacciones infusionales, tanto en pacientes con AR como en espondilitis anquilosante. Dentro de los anti TNF, el etanercept, por ser un receptor soluble y no un anticuerpo monoclonal, es el que mostró menor inmunogenicidad, siendo bajo el porcentaje de pacientes que generan anticuerpos antietanercept. En estos pacientes dichos anticuerpos parecen no estar implicados en la eficacia de la droga, y se supone que en aquellos que presentan falla secundaria a etanercept deben existir otros mecanismos no explicados por la inmunogenicidad.

Varios estudios en pacientes con AR tratados con agentes anti TNF, evaluaron la presencia de anticuerpos antidrogas anti TNF y la respuesta clínica de los pacientes en el tiempo.

Estos estudios mostraron que aquellos pacientes seropositivos para anticuerpos antidroga tienen menor respuesta clínica, menor dosaje de droga en sangre y mayor discontinuación del tratamiento. Esto también se observó en pacientes con espondilitis anquilosante, psoriasis y EII. Si bien existe una tendencia a que los pacientes seropositivos sean menos respondedores, estos datos no

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A nivel individual, se observó que no todos los pacientes que presentan anticuerpos antidroga pierden eficacia del tratamiento. En sentido contrario, algunos pierden respuesta al tratamiento y no presentan anticuerpos antidroga biológica en sangre.

Por su parte, el uso concomitante de metotrexate demostró disminuir la frecuencia de formación de anticuerpos antibiológicos, aumentando la

supervivencia de la droga; y ser dosis dependiente, es decir, a mayor dosis de metotrexate, menor formación de anticuerpos.

La utilidad clínica de medir anticuerpos antidroga y la concentración de las drogas en sangre es dudosa.

No existen algoritmos de conductas a tomar frente a las distintas posibilidades de resultados de estas mediciones. No existen kits comerciales disponibles y no se han realizado análisis de relación costo-efectividad que avalen la generalización de estos dosajes.

En conclusión, hoy en día se sabe que los anticuerpos antidrogas biológicas existen. Se postula que la pérdida de eficacia a lo largo del tratamiento en varios de los pacientes se debería a la presencia de ellos, y que también podrían ser los responsables de reacciones adversas (reacciones a la infusión i). En la actualidad no es posible medirlos en la práctica diaria y la correlación con la respuesta clínica individual del paciente no está del todo clara. Sin embargo, es posible que, en el futuro, en determinadas situaciones clínicas, sea de utilidad la medición de anticuerpos antidroga y de droga biológica en sangre. ■

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REUMATOLOGÍA

Fibromialgia El Dr. Fernando A. Rivera, de la Clínica Mayo de Jacksonville, Florida, aporta datos esclarecedores sobre esta condición que altera de manera significativa la calidad de vida de quien la padece, y requiere un tratamiento multidisciplinario.

L

a fibromialgia es uno de los síndromes crónicos dolorosos de nuestro tiempo, cuyos efectos pueden alterar significativamente la calidad de vida de quienes la padecen. Sin embargo, recién fue reconocida como enfermedad por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1992. El término data de 1976 y es la unión de las palabras “fibro”, fibra o tejido conjuntivo en latín, y los vocablos griegos “mi”, músculo, y “algia”, dolor. Se asocia con una variada gama de síntomas: por un lado físicos, como fatiga persistente y sueño no reparador; y, por otro, mentales, relacionados con ansiedad y depresión. Si bien afecta a una mínima parte de la población en los países donde se hace seguimiento de quienes la presentan, sus efectos la hacen digna de análisis y atención de la comunidad médica.

“Es necesario considerar, además, terapias que involucran mente y cuerpo”.

El doctor Fernando A. Rivera, de la Clínica Mayo de Jacksonville, Florida, quien es miembro del Colegio Médico de Estados Unidos e integra la División de Medicina de Consulta y Diagnóstico de dicho centro médico, además de ser docente de la Escuela de Medicina asociada, explica que “la definición más aceptada actualmente, señala que la fibromialgia es un dolor generalizado, crónico, a nivel músculo-esquelético, debido a un trastorno del sistema nervioso

central para la percepción del dolor; que ocasiona hiperalgesia y alodinia”. En resumen, “hay hiperalgesia cuando un estímulo que normalmente es doloroso, provoca en el paciente un dolor aún mayor, mientras que la alodinia es sentir dolor ante estímulos que normalmente no debieran provocarlo”.

Consultado sobre el origen de la enfermedad, reconoce que, hasta el momeno “solo se ha logrado precisar que la aparición e intensificación de los síntomas de la fibromialgia pueden tener relación con factores estresantes, tanto físicos como emocionales”.

Según el profesional, a nivel mundial, la fibromialgia tendría entre un 2% y un 3% de prevalencia, aunque con tasas de un 5% y hasta cerca del 10% en el nivel de atención primaria. “En los Estados Unidos, el porcentaje es similar: afecta a alrededor de un 2% de la población y las mujeres son más propensas a sufrirla, en razón de nueve a uno, en comparación con los varones. Se calcula que alrededor de unos 10 millones de estadounidenses padecen esta condición”.

Consultado acerca del concepto de “dolor generalizado”, responde que, “en 1990 la Sociedad de Reumatología de Estados Unidos lo definió como “aquel que se da en ambos lados del cuerpo, izquierdo y derecho, tanto por sobre como por debajo de la cintura, además de dolor esquelético axial; esto es, que afecta la columna cervical, la parte anterior del tórax, la espina torácica o la parte baja de la espalda”.

Además, agrega que “el paciente debe sentir este dolor en al menos 11 de 18 puntos predeterminados, denominados ‘puntos sensibles’, tender points

en inglés, que son dolorosos a la palpación digital. Entre estos puntos, podemos citar la base del cuello, el codo, la parte medial de las rodillas, próxima a la articulación y los glúteos”.

Con respecto a la palpación que provoca la mencionada respuesta, indica que “debe practicarse con una fuerza aproximada a 4 kilos u 8,8 libras. Para un punto sensible considerado positivo al dolor, el paciente debe declarar que la palpación efectivamente le causó dolor, teniendo en cuenta que ‘doloroso’ no es lo mismo que ‘sensible’”, aclara el profesional.

“El diagnóstico clínico de fibromialgia no queda descartado si el paciente tiene un segundo desorden clínico”.

El doctor Rivera niega que pueda tratarse de un trauma pasajero y argumenta: “Pacientes que cumplen con ambos requisitos, dolor generalizado y sensibilidad en al menos 11 de los 18 puntos, y que han tenido este dolor por un mínimo de tres meses, padecen fibromialgia y así se les debe informar claramente. Ahora bien, el diagnóstico clínico de fibromialgia no queda descartado si el paciente tiene un segundo desorden clínico. Se entienden por tales, cuadros de origen psiquiátrico que pueden tener efectos físicos, como crisis de pánico, ansiedad, depresión, anorexia nerviosa e hipocondría, entre otros”.

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REUMATOLOGÍA

dos, ya que no hay una causa especifica que desencadene la fibromialgia, a la vez que no puede diagnosticarse por medio de ningún método de laboratorio clínico, ni a través de exámenes de laboratorio, ni por radiografías u otros procedimientos patológicos como una biopsia, por ejemplo, es necesario un enfoque multidisciplinario, que incluya informes de reumatólogo, internista, experto en medicina del dolor y también psiquiatra o psicólogo”, recomienda Rivera.

En 2010, recuerda el especialista, la Sociedad de Reumatología de Estados Unidos concluyó que para ser diagnosticado con fibromialgia, el paciente debe cumplir con las tres condiciones siguientes: a) Tener un índice de dolor generalizado de 7 (en escala de 0 a 19) e índice 5 en la escala de gravedad sintomática, (0-9 puntos), o índice de dolor entre 3 y 6, pero con escala de gravedad sintomática de 9 puntos. b) Haber tenido estos síntomas en el mismo nivel por al menos tres meses. c) No tener un desorden que pueda dar otra explicación al dolor. El equipo médico debe hacer un diagnóstico diferencial para descartar otras patologías que puedan ser consideradas como fibromialgia sin serlo, como polimialgia reumática, infecciones virales, artritis reumatoide en fase inicial, déficit severo de vitamina D, tumores cancerosos malignos, entre otros.

La fibromialgia presenta, además, síntomas asociados que el profesional explica con estas palabras: “La fibromialgia puede provocar ‘cansancio mental’ (foggy brain), que consiste en problemas de razonamiento y memoria; dolores de cabeza o jaquecas; hipersensibilidad a la luz, a los sonidos, olores y temperatura; colon y vejiga irritables; dolor pélvico; y dolor de la articulación temporomandibular, es decir la articulación entre el hueso temporal del cráneo y la mandíbula, responsable de la función masticatoria. También pueden presentarse mareos, parestesia, pérdida de equilibrio e infecciones crónicas o recurrentes, como sinusitis o infección respiratoria alta, la que afecta al tracto respiratorio superior (nariz, senos nasales, laringe, faringe)”.

“Otros fenómenos que causan fatiga en el paciente –agrega–, son un sueño no reparador y el ‘síndrome de piernas inquietas’, que consiste básicamente 46

Dr. Fernando A. Rivera

en sentir un dolor de piernas nocturno, y realizar movimientos involuntarios para tratar de aliviarlo; afecta más frecuentemente a personas de mediana edad y adultos mayores”, aclara. ¿Cuál es la importancia de solicitar exámenes de laboratorio a pacientes con fibromialgia? Para el doctor Rivera, “aunque no hay biomarcadores específicos que indiquen la presencia de fibromialgia, resulta útil solicitar un hemograma completo, que incluya velocidad de sedimentación globular y nivel de proteína C reactiva. Esta se eleva cuando existe inflamación en el organismo, aunque no indica dónde se localiza exactamente”, explica. Y añade que también es conveniente solicitar otros exámenes, como prueba de función tiroidea, nivel de vitamina D, panel metabólico completo, y pruebas estándar de detección de cáncer (antígeno especifico de la próstata, por ejemplo). “Un electrocardiograma en caso de fatiga extrema, así como una tomografía articular si hay sospecha de sinovitis, o sea, irritación en la membrana que recubre las articulaciones”, agrega.

Ante la sospecha de fibromialgia, y “dado que los síntomas son tan varia-

La fibromialgia se trata con terapia no farmacológica o farmacológica, o bien con ambas. Al respecto, el profesional explica: “La terapia no farmacológica consiste en educar al paciente para mejorar su actual condición de vida. Realizar ejercicio de bajo impacto (aeróbico, nadar en piscina) en forma regular, terapia física y terapia cognitivo-conductual, por ejemplo. Es necesario considerar, además, terapias que involucran mente y cuerpo, como yoga, tai-chi o qigong, meditación con respiración rítmica, terapias complementarias como masajes y acupuntura, y trabajo creativo (arte, música, baile). En suma –sintetiza–, fomentar la capacidad propia de cada individuo de recuperarse física y emocionalmente luego de un efecto contrario, traumático o nocivo”.

Por su parte, la terapia farmacológica “considera antidepresivos tricíclicos como amitriptilina y ciclobenzaprina; inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina, como duloxetina y milnacipran; inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (no está claro cuáles, ya que la información al respecto es contradictoria); y agentes antiepilépticos, como pregabalina o gabapentina. En el primer caso, es indicado para uso oral en fibromialgia, tanto en los Estados Unidos como en Canadá; mientras que la gabapentina es exclusivamente comercializada, recomendada y utilizada para fines anti-epilépticos. ■

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Página Web dedicada a pacientes con enfermedad de Fabry La Fundación Enhué, anunció el lanzamiento de la página Web www.valientesxfabry.org, un sitio dedicado íntegramente a los pacientes con enfermedad de Fabry, dentro de la campaña de concientización “Valientes: la enfermedad de Fabry se esconde, Nosotros NO!”. Allí, tanto los afectados como sus familiares, y personas de la comunidad en general que sospechen esta condición, podrán encontrar información actualizada y recursos para lograr un diagnóstico temprano y una mejor calidad de vida.

La enfermedad de Fabry es una condición genética poco frecuente caracterizada por la acumulación anormal de una sustancia, técnicamente denominada GL3, en los lisosomas de las células (depósitos lisosomales). Ello puede perjudicar órganos importantes y alterar, entre otros, el funcionamiento del corazón, los riñones, el cerebro, lo que puede llevar a insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio, disfunción renal e insuficiencia renal crónica o accidente cerebrovascular. Se trata, por lo tanto, de una patología multisistémica, que altera la calidad de vida y disminuye la vida de las personas en 10 años aproximadamente respecto a la población normal Otro signo característico puede ser el dolor neuropático, que suele manifestarse como escozor en manos y pies, o crisis de Fabry, que consisten en un dolor intenso difícil de controlar que puede durar desde minutos a horas y afectar todo el cuerpo. Más de la mitad de los pacientes refieren problemas gastrointestinales.

El Dr. Segundo Pastor Fernández, médico nefrólogo especialista en enfermedad de Fabry, director del Centro Integral Privado de Enfer-

medades Renales de Catamarca (CIPERCA) y presidente de la Sociedad de Nefrología de la Provincia de Catamarca, consignó que se trata de “una enfermedad tomada como poco frecuente, pero resulta que tenemos una cantidad de personas con este diagnóstico que supera lo que se supone que debemos esperar en Catamarca.

Creo que es preciso un mejor diagnóstico de los pacientes, máxime teniendo en cuenta que desde el año 2002 contamos con tratamiento para esta afección. Y pensemos que la mayor parte de los profesionales que ven a estos pacientes en el consultorio estudiaron en los años 80 ó 90, cuando las ‘enfermedades poco frecuentes’ eran dos renglones en un libro de texto. Por eso es tan importante enfatizar la actualización médica en estos temas”.

La campaña “Valientes”, llevada a cabo por la Fundación Enhué, consta de varios componentes, desde la página Web hasta una exposición que en primer lugar se exhibirá en la ciudad de Catamarca, que permite mostrar el coraje de estos pacientes y sus familiares frente a una enfermedad poco conocida, difícil de tratar y sumamente compleja. La Lic. Agustina Bugnard, directora ejecutiva de Enhué, destacó que “el foco de la campaña es promover el diagnóstico temprano de Fabry, una de las patologías más difíciles de diagnosticar por lo confuso de los síntomas. Los pacientes que la padecen y los médicos que se enfrentan a una patología tan compleja y poco conocida como esta son, indudablemente, valientes. Y es preciso que tanto la comunidad como los médicos sepan más sobre ella”. ■ www.valientesxfabry.org

Tecnología revolucionaria en el tratamiento de la caries Líderes nacionales en salud bucal se reunieron para analizar la aplica-

ción de una nueva tecnología dirigida al control y la prevención de caries, la tecnología NeutrAzúcar® que, en la actualidad, se incorpora en una crema dental que neutraliza los ácidos generados por el metabolismo bacteriano de los carbohidratos como el azúcar en la boca. Al parecer, se trata de una verdadera revolución en el tratamiento de la caries que, hoy en día, afectan a un 80% de la población mundial.

En nuestro país, las caries afectan a gran parte de la población, no solo infantil, sino también adolescente y adulta, registrándose en niños de 2 a 5 años un promedio de 4,5; y, en adultos, un promedio de 4,7 según un estudio realizado por docentes de la UBA en la ciudad de Buenos Aires.

La nueva tecnología reduciría en un 50% las caries tempranas y proporcionaría un 20% de mayor reducción en la aparición de nuevas lesiones, al neutralizar los ácidos del azúcar y restaurar el pH del medio bucal. Cuando el medio bucal se encuentra neutralizado o a pH neutral, el riesgo de caries disminuye, lo que permite prevenir y controlar la progresión de las lesiones.

Los asistentes pudieron evaluar las implicaciones que la nueva tecnología NeutrAzúcar® tendrá en los diferentes sectores: profesión, académico, salud, y, por supuesto, en la sociedad en general.

La tecnología NeutrAzúcar® es la combinación de arginina, carbonato de calcio y flúor, y el resultado de la investigación clínica realizada a través de ocho años en más de 14.000 personas.

A través de dicha investigación, se comprobó la disminución del 50% de la caries temprana y un efecto remineralizador del esmalte cuatro veces mayor. ■

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MEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOS ONCOLOGÍA LOS PRODUCTOS DE 2009

GINECOLOGIA GINECOLOGIA YYOBSTETRICIA OBSTETRICIA INTERNA CARDIOLOGÍA NOVEDADES - NOVEDADES - MEDICINA NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

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GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

Gastro 2014 Del 6 al 9 de octubre, se desarrollarán en Buenos Aires la Semana Panamericana de las Enfermedades Digestivas, y el Congreso Argentino de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva. Los doctores Julio Bai y Horacio Rubio nos adelantan lo destacado del encuentro.

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ntre el 6 y el 9 de octubre, Buenos Aires se convertirá en la cita obligada para los profesionales de la salud dedicados a la gastroenterología y la endoscopia. Durante esos cuatro días tendrá lugar, en el Hotel Hilton de Puerto Madero, Gastro 2014, un encuentro científico que reúne la Semana Panamericana de las Enfermedades Digestivas (SPED) y el Congreso Argentino de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva organizado anualmente por la Sociedad Argentina de Gastroenterología y la Federación Argentina de Asociaciones de Endoscopia Digestiva.

La reunión, una de las más importantes de las dos especialidades, está organizada por la Sociedad Interamericana de Endoscopia Digestiva (SIED) y la Asociación Interamericana de Gastroenterología (AIGE). El doctor Horacio Rubio, presidente de la SIED y del Comité de Endoscopia Digestiva del Congreso, y el doctor Julio C. Bai, presidente de la AIGE y del Comité de Gastroenterología del Congreso, ofrecen algunos detalles a Prescribe.

“La SPED se realiza cada dos años en distintos lugares del continente. Es la tercera vez que Buenos Aires tiene el honor de ser sede. Ya lo fue en las ediciones de 1973, 1993 y 2004. Implica un esfuerzo de organización importante, pero es un gran orgullo para los especialistas argentinos”, señala el doctor Bai. La coincidencia de que tanto Bai como Rubio, autoridades de las dos entidades organizadoras, sean argentinos determinó la elección de Buenos Aires como sede. Además del atractivo turístico de la ciudad y de la importancia 50

que tienen las especialidades en el país y el reconocimiento de los profesionales argentinos en la región. “Entre el 6% y el 10% de todas las consultas médicas que se realizan en la Argentina tienen sintomatología digestiva”, informa Bai. La prevalencia, no escapa a la tendencia del impacto del sistema digestivo en la salud que se visualiza a nivel mundial, y que hace que cada vez más médicos elijan especialidades relacionadas con la gastroenterología y la endoscopia.

“Por eso esta reunión cobra tanto valor” –subraya Rubio–, y agrega que “Gastro 2014 es el evento más importante de las especialidades en el continente americano”. Sin dudas, la cantidad de inscriptos da cuenta de esta relevancia: “Estamos proyectando, sobre la base de las inscripciones que ya tenemos, que asistirán aproximadamente 4500 profesionales de toda la región”, adelanta Bai. El número de asistentes está triplicando los de la última edición, realizada

“Entre el 6% y el 10% de todas las consultas médicas que se realizan en la Argentina tienen sintomatología digestiva”.

en 2012 en Panamá. Esto se relaciona “con la centralidad de Buenos Aires, la promoción que se ha realizado y la importancia de los temas y de los disertantes”, coinciden los entrevistados.

El mundo, en Puerto Madero El doctor Rubio resalta la escala de Gastro 2014: “Un país tiene la oportunidad de ser sede de un congreso panamericano cada 25 años, aproximadamente. A diferencia de los nacionales o de los que concurrimos en el exterior, en uno continental, se puede escuchar a los expertos mundiales y a los regionales confrontando cotidianeidades próximas y lejanas en un intercambio mucho más realista”.

En el marco de esta edición, disertarán los profesionales más reconocidos del mundo: “Habrá una sesión especial de la Organización Mundial de Gastroenterología. Contaremos con una ponencia de la Unión Europea. y vendrán un representante de la Asociación Española de Gastroenterología y otro de la Asociación Americana”, detalla el presidente del Comité de Gastroenterología.

El foco de Gastro 2014 apunta a las dos especialidades de base, gastroenterología y endoscopia, pero también otras disciplinas vinculadas con la problemática digestiva. Al respecto, el presidente del Comité de Endoscopia señala que “tiene temas de interés para gastroenterólogos, endoscopistas, médicos clínicos, hepatólogos, cirujanos digestivos, pediatras y nutricionistas”.

El 6 de octubre, primer día del encuentro, se dará inicio a la SPED con

GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

el tradicional Curso de la AIGE y el de endoscopia digestiva, organizado por la SIED. Los siguientes tres días, el programa incluirá sesiones plenarias, simposios, foros de discusión, presentaciones de trabajos, difusión de nuevas drogas y tratamientos, entre otras modalidades. El martes, se transmitirá en directo desde el Hospital del Cruce, una demostración de las técnicas de terapéutica endoscópica avanzada realizadas por expertos internacionales.

“En el programa participan unas 500 personas, entre disertantes y miembros organizadores de la AIGE y la SIED. Y ya tenemos alrededor de 700 investigaciones aprobadas para presentar en las sesiones”, adelanta el doctor Bai. Los organizadores ponen el acento en que este año se hará hincapié en el debate y la interacción de disertantes y público.

La especialidad madre Los temas gastroenterológicos marcarán el eje de la reunión: “Tanto la SPED, como el Congreso Argentino integrarán todos los temas relacionados con las patologías digestivas”. El curso de la AIGE, dirigido por los doctores Carlos González del Solar y Javier Topor, actualizará los temas relevantes de la gastroenterología y sus avances en estos dos últimos años.

En este contexto, se realizará una jornada pediátrica, que abordará las patologías gástricas infantiles, su diagnóstico y tratamiento. Y la necesidad de que los pediatras clínicos estén capacitados para detectar los síntomas ligados a enfermedades digestivas.

Otra de las jornadas dedicadas a las especialidades conexas, estará centrada en la nutrición. Coordinada por la licenciada Andrea González, jefa del Departamento de Alimentación del Hospital de Gastroenterología “Dr. Bonorino Udaondo”, integrará el diagnóstico nutricional, el tratamiento

Dr. Horacio Rubio

no están en el top de las más estudiadas en la región: “Se trata de enfermedades regionales, pero investigadas por expertos extranjeros”. Las últimas conclusiones de esos estudios se presentarán en Gastro 2014.

La endoscopia, fundamental en el diagnóstico

preventivo y el manejo terapéutico alimentario-nutricional.

El doctor Bai explica que el programa gastroenterológico es amplio y aspira a tocar todos los temas de la especialidad, pero tendrá algunos destacados, motivados por la incidencia, la evolución de los tratamientos o la preocupación de la consulta diaria: “Habrá actividades relacionadas con enfermedades digestivas inflamatorias, patologías intestinales, enfermedad celíaca y reflujo gastroesofásico, entre otras”, adelanta.

Otro apartado se lo llevarán las enfermedades endémicas regionales, como la enfermedad de Chagas y la hidiatidosis, una enfermedad parasitaria grave transmitida por la materia fecal de los perros: “Ambas son ejemplos de enfermedades endémicas poco difundidas y que están lejos de estar controladas”, agrega el gastroenterólogo. Paradójicamente, este tipo de afecciones

“Gastro 2014 es el evento más importante de las especialidades en el continente americano”.

La endoscopia es el otro gran pilar de Gastro 2014. “La mayor parte, sino todos, los grandes temas de la gastroenterología tienen su correlato endoscópico. Los desafíos diagnósticos y la posibilidad cada vez mayor de tratamientos mínimamente invasivos, hacen impensable un congreso sin un intercambio clínico endoscópico incesante”, aporta el doctor Rubio.

Y anticipa que habrá un espacio de difusión y divulgación de las últimas técnicas a través del curso de posgrado organizado por la Asociación Norteamericana de Endoscopia Gastrointestinal y la SIED, que será coordinado por los doctores Carlos Macías Gómez y Andrés Gelrud.

“La endoscopia suele convocar a un gran número de profesionales atraídos por la constante innovación que el desarrollo de la tecnología en imágenes y accesorios permite”, explica Rubio. Y agrega que el programa equilibra clínica y práctica: “Es difícil saber si en un congreso de estas características hay más espacio para la discusión clínica o para las presentaciones endoscópicas. La endoscopia cuenta, sin embargo, con la posibilidad de la síntesis y la elocuencia de la imagen”.

“La semana es un encuentro continental de gastroenterólogos y endoscopistas –continúa–, en el que se realizan cursos, demostraciones en vivo, entrenamiento práctico endoscópico, y consensos en colaboración con sociedades científicas del continente y extracontinentales”.

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GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

La edición de este año, estará caracterizada por los talleres y las demostraciones en vivo de las últimas técnicas de diagnóstico. En este sentido, se podrá asistir a un curso de entrenamiento práctico en manometría de alta resolución (MAR) e impedanciometría esofágica a cargo del doctor Raúl Matanó, jefe del Servicio de Gastroenterología y Endoscopía del Hospital “El Cruce”, de Florencio Varela, y dirigido por la doctora Rosa Ramos.

“La endoscopia ocupa un espacio central en la práctica gastroenterológica, no solo como un método complementario, sino como una herramienta para el desarrollo de modelos interpretativos de las afecciones digestivas”, explica el presidente de la SIED. Su enfoque es necesariamente interdisciplinario e involucra a todas las áreas de la salud. Al mismo tiempo que se realicen la SPED y el Congreso Argentino de Gastroenterología y Endoscopia, se desarrollará el VII Congreso Panamericano de Enfermería en Endoscopia Gastrointestinal, organizado por la Asociación Iberoamericana de la especialidad (ASIEGE).

Coordinado por María Eugenia Griffin y Nadia Tamara Proczter. Relevará las últimas técnicas y dará un espacio al debate acerca de la importancia de calidad de atención en la salud.

Gastro 2014 será el cierre de la gestión de las autoridades actuales de la AIGE. Para su presidente, el doctor Julio Bai, el balance es altamente positivo. “La repercusión que ya está teniendo la SPED y el éxito que vislumbramos tendrá, son un gran orgullo tanto para nosotros como para la SIED”, expresa.

Otro de los logros que destaca, son los avances en la capacitación profesional. “Hemos generado dos cursos on line con auspicios de todas las sociedades de Gastroenterología que conforman la AIGE y que cuenta con la certificación de la Univesidad del Salvador”.

Los cursos, con una duración de dos años, ya tienen 9000 inscriptos y se convirtieron en posgrados reconocidos en toda la región. “Están abiertos a gastroenterólogos, endoscopistas y a médicos de otras especialidades, como pediatras, clínicos y hepatólogos. Además de otros profesionales del sistema sanitario, como nutricionistas y enfemeros.

Uno de los desafíos que se plantean a futuro, según el doctor Bai, es fomentar la investigación nacional: “La producción de estudios argentina es muy escasa y gira sobre temas muy acotados”, reconoce.

científico, en el hotel Hilton se montará un centro de alta complejidad donde se realizarán demostraciones en vivo: “Queremos generar un diálogo intenso y productivo con el auditorio. Hemos seleccionado un grupo de expertos internacionales, regionales y nacionales de primera línea para exponer sus experiencias”, agrega el doctor Rubio.

la ecografía es otra de las novedades que abre un gran campo de diagnóstico. En este sentido, explica que “la ecoendoscopia permite no solo visualizar el interior del tubo digestivo, sino ver a través de sus paredes. Es posible, así, tomar material de estructuras fuera del aparato digestivo para el diagnóstico y también para la actuación terapéutica”.

Rubio señala que uno de los grandes desafíos que involucra tanto a la gastroenteología como a la endoscopia es la prevención del cáncer rectocolónico: “Existen al respecto avances y nuevas dificultades que este mismo progreso puso en evidencia. Cómo detectar las lesiones planas, pequeñas, difíciles de observar, es una de las preguntas sobre las que debe avanzar la investigación endoscópica”.

La evolución del diagnóstico

El profesional señala que la especialidad ha avanzado constantemente y requiere actualizaciones permanentes. Los mayores avances, en su opinión, están dados por las novedades en resecciones endoscópicas de lesiones no solo superficiales: “Nos dieron la capacidad de acceder a un nuevo espacio anatómico, recientemente definido como el tercer espacio, que no es la cavidad del órgano ni su parte externa, sino el propio de la pared.

Progresar y actuar terapéuticamente en su interior son ejemplos de temas que obligan a reiniciar los primeros pasos en la práctica, incluso a endoscopistas experimentados con varias décadas en la especialidad”.

Durante los cuatro días del encuentro

La combinación de la endoscopia con

Los avances de la técnica endoscópica han sido notables en los últimos años.

Y la especialidad ha evolucionado en consecuencia: “La endoscopia comenzó como un método de diagnóstico.

Luego, este método ha podido desarrollar conceptos teóricos de utilidad demostrada, como el de lesiones tempranas o superficiales. Finalmente, el acceso a los objetivos de tratamiento la ha convertido en un poderoso método terapéutico”, reseña el endoscopista.

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Tiempo de balance

Los nuevos desarrollos ópticos de magnificación también plantean nuevas pruebas: “Hacen necesario el entrenamiento y el conocimiento de nuevas clasificaciones”, concluye el profesional. Gastro 2014 intentará avanzar sobre estos nuevos desafíos. ■

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GASTRONTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

Trastornos Digestivos y Constipación Un alto porcentaje de personas sufren molestias gastrointestinales, que pueden derivar en un cuadro de constipación y producir un impacto significativo en el bienestar general y en la calidad de vida. Al referirse al tema, el Dr. Luis Bustos Fernández resalta la importancia de la consulta médica. Campaña de la SAGE.

L

a Sociedad Argentina de Gastroenterología (SAGE), lanzó este año una campaña de concientización sobre la importancia de la consulta temprana al médico en casos de constipación. El tema no es menor, ya que uno de cada tres ancianos sufre este trastorno y, en el mundo, la prevalencia es de 63 millones de personas. Además, es uno de los motivos más frecuentes de consulta al médico generalista.

importante dejar en claro que esto no es para asustarse, aunque sí para tomar conciencia sobre la importancia de la consulta al médico”.

cambios en la dieta, actividad física o consumo de líquidos”.

La constipación, ¿afecta más a las mujeres? Consultado al respecto, el Presidente de la SAGE responde que, en efecto, “la constipación se da más en las mujeres que en varones, a partir del hecho básico de que las mujeres tienen un tiempo de tránsito más lento”.

El presidente de la SAGE, doctor Luis Bustos Fernández, en diálogo con Prescribe, señala: “La campaña tiene como objetivo la concientización acerca de la sintomatología de la constipación crónica ya que, en muchos casos, los pacientes que sufren esta patología se manejan con distintas recetas populares sin acudir al médico. De ahí la importancia de realizar una campaña de concientización. Cuando el paciente tiene síntomas de constipación es importante consultar al médico para que este pueda evaluar los distintos mecanismos fisiopatológicos que puedan estar originando el cuadro”.

A pesar de que con el transcurso de los años es más común que las personas puedan llegar a tener constipación, esta puede ocurrir independientemente de la edad. Al respecto, el entrevistado explica: “Hay problemas geriátricos incluso que llevan a padecerla”.

Pero, generalmente, las consultas comienzan en la adolescencia. Es muy frecuente que consulten mujeres muy jóvenes con problemas de tránsito”.

En este punto, marca un hecho fundamental que es “el tiempo de evolución.

Es decir, cuando consultan, ya vienen con una constipación de larga data; nosotros los tranquilizamos en cuanto a que no van a tener trastornos orgánicos severos por esa razón, y les indicamos ciertos cambios de hábito como

Si bien la constipación es un motivo de consulta muy frecuente al gastroenterólogo, los médicos generalistas se ven ampliamente involucrados en el tratamiento de los pacientes. Por eso, el doctor Bustos Fernández considera que “es muy importante aportarles información también a ellos, ya que en general, el cínico es el primer profesional al que consulta el paciente. Y eso está muy bien, ya que cuando son derivados al especialista, los casos son más complejos”.

La constipación se puede clasificar en funcional u orgánica. Hay distintas razones orgánicas que pueden ocasionarla, y es importante descartar los distintos signos de alarma como ser una constipación de corta evolución o la edad del paciente; en este caso, si el paciente tiene más de 50 años, siempre es importante plantearse la posibilidad de prevenir enfermedades más graves como el cáncer de colon, por ejemplo”, advierte. Y subraya que “es

Hábitos y diagnóstico

La importancia del diagnóstico temprano resulta fundamental. “Siempre es conveniente que las personas sepan cuáles son los hábitos errados que mantienen, para tratar de solucionarlos. Y, obviamente, dentro de las enfermedades orgánicas, cuanto más temprano se tenga el diagnóstico, mucho más pronto se podrá iniciar el tratamiento”.

Por lejos, la causa más frecuente de las dificultades evacuatorias son los hábi-

Congreso La SAGE y la Asociación Interamericana de Gastroenterología (AIGE) organizan este año, en forma simultánea, la Semana Panamericana de Gastroenterología y el Congreso Argentino de Gastroenterología GASTRO 2014. La actividad se realizará del 6 al 9 de octubre de 2014 en la ciudad de Buenos Aires.

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GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

tos de vida inadecuados, entre los que se destaca la alimentación. “Los pacientes que no tienen buenos hábitos alimenticios, o que tienen una vida sedentaria, o que consumen una cantidad insuficiente de líquidos, son los más afectados”, asiente el profesional. Otra razón muy habitual, y se da principalmente en la mujer, es que “no encuentran el momento adecuado para su evacuación intestinal, ya sea por razones laborales, de tiempo o culturales.

Además, existen otras causas, si bien menos frecuentes, similares en importancia. Al respecto, el especialista señala que “es importante la evaluación del paciente con estudios de laboratorio. Por ejemplo, la hormona tiroidea.

El hipotiroidismo, es muy común en las mujeres y a menudo va unido a alteraciones evacuatorias. Otro factor muy importante es el consumo de ciertos fármacos, entre otros, los psicofármacos, según explica el doctor Bustos Fernández.

Una correcta anamnesis es el primer paso para un buen diagnóstico y posterior tratamiento. “En primer lugar, con un buen interrogatorio conoceremos cuál es la dieta habitual del paciente, y podremos determinar si debe aumentar el consumo de fibras”. Además, continúa el profesional, “es fundamental que incorpore el concepto de que debe tratar de consumir una menor cantidad de hidratos de carbono refinados y grasas. Y el otro elemento fundamental es el líquido”, resalta. Y añade: “El consejo de beber dos litros de agua por día es muy importante, lo mismo que realizar actividad física. Fundamentalmente, los médicos tenemos que proponer que los pacientes caminen, que tengan una actividad básica; estos elementos son muy útiles”.

Con respecto a otro elemento, el hábito, señala que “el intestino es muy rutinario. “El deseo evacuatorio se da normalmente una vez por día, y en general a la mañana, luego del desa56

Dr. Luis Bustos Fernández

yuno. En ese momento se produce lo que se conoce como la onda en masa, es decir una contracción intensa que lleva al deseo evacuatorio. Es como un colectivo –compara–, pasa una vez por día y luego no vuelve a pasar. De modo que hay que tratar de respetar ese momento que nos da el intestino”.

“Si con estas pautas de hábito no se mejora –continúa explicando–, existen distintos tipos de fármacos que ayudan y que constituyen el gran capítulo de los laxantes”. Pero, aclara, “los laxantes no son todos iguales: existen los conocidos como ‘de contacto’, que

“Cuando el paciente tiene síntomas de constipación es importante consultar al médico para que este pueda evaluar los distintos mecanismos fisiopatológicos que puedan estar originando el cuadro”.

a veces producen cierta irritación; luego, los ‘formadores de masa’, que sería la fibra medicamentosa y que son los que se toman con jugos. Entre los más nuevos, se destaca el polietilenglicol o PEG, un producto muy eficaz que podría clasificarse entre los laxantes conocidos como ‘osmóticos’. Tiene la ventaja de hidratar la materia fecal sin necesidad de producir ningún tipo de irritación. Otro producto que se consume es la lactulosa, que es un azúcar; mientras que el más antiguo sería la leche de magnesia”. Además, menciona “las fibras que se presentan en gránulos, que son formadores de masa, tienen muy buena efectividad”.

Algo que se desaconseja, es el consumo de los laxantes de contacto, de venta libre. “Otro elemento que puede presentar riesgos es todo aquel que contiene la palabra ‘natural’. Pareciera que las cosas naturales son ‘buenas’ y las artificiales ‘malas’, cuando lo cierto es que en la naturaleza hay hierbas que se utilizan para infusiones, y que producen un efecto positivo, pero a veces a través de la irritación”.

Terapias conductuales Respecto de este punto, el entrevistado reconoce que “no existen evidencias absolutas acerca de que un paciente constipado mejorará con una terapia psicológica; pero sí existen numerosas evidencias de que las terapias conductuales, de la misma manera que la hipnosis clínica, ha mejorado la sintomatología en pacientes con síndrome de intestino irritable.

Básicamente, hay tres tipos de constipación: la conocida como ‘de tránsito lento’, es decir cuando el paciente tiene la percepción de que nunca tiene deseo evacuatorio; la de obstrucción de tracto de salida, en la cual el síntoma principal es el deseo frustrado; y el otro tipo es el intestino irritable, en el cual el paciente sufre dolores, pero donde se puede aplicar estas terapias”. ■

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GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

Hepatocarcinoma Contar con cifras nacionales que contribuyan a realizar su mejor abordaje, resulta fundamental, según el Dr. Gabriel Aballay Soteras, que, en esta entrevista, plantea un panorama actual de la enfermedad. Enfoque y tratamiento según estadios. Perspectivas para el futuro.

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urante la última década, los avances en prevención, diagnóstico, biología molecular y tratamiento dirigido, disminuyó la mortalidad por diferentes tipos de cánceres. Pero, desafortunadamente, esto no ocurre con otros tumores como el melanoma, el cáncer de esófago y los tumores de hígado y la vía biliar, para los cuales se vislumbra un crecimiento en la incidencia”.

Quien plantea este panorama es el doctor Gabriel Aballay Soteras, especialista en Hepatología, médico de Planta de la Unidad de Trasplante Hepático del Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich”, y subjefe de la Unidad de Trasplante Hepático del Sanatorio de la Trinidad Mitre. Sin duda, una palabra autorizada a la hora de trazar un panorama sobre el hepatocarcinoma (HCC).

El también hepatólogo del Sanatorio “Las Lomas”, de San Isidro y del Sanatorio “Juncal”, de Temperley, amplía sobre el tema: “Se estima que la mortalidad por esta causa, será de aproximadamente un 20% hacia 2020 en los Estados Unidos (Figura 1)”. Y lo mismo se prevé para nuestro país”, advierte y remite a la Figura 2. “De los tumores de hígado y la vía biliar, el 90% lo constituye el hepatocarcinoma, que se convierte de este modo en la sexta causa más frecuente de cáncer a nivel mundial y la primera causa de muerte en pacientes con cirrosis”.

estos datos”. En este punto destaca las acciones del Grupo HepatosurHepatomed, el INCUCAI, y la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (AAEEH), entre otros. “Esto debe convertirse en prioridad para los profesionales que tratamos pacientes con esta patología, ya que su conocimiento preciso nos llevará a un correcto enfoque y, consecuentemente, a un tratamiento oportuno, cuyo único beneficiario es el paciente”, subraya.

“El hepatocarcinoma se desarrolla en pacientes con enfermedades que pueden originar daño hepático con evolución a la cirrosis; aunque el riesgo es francamente relevante cuando esta última se desarrolla y, especialmente, cuando hay hipertensión portal”, explica el especialista en Hepatología.

Y precisa que “el 80% de los HCC se desarrolla en pacientes con cirrosis, aunque también lo puede hacer en

pacientes sin cirrosis pero con factores de riesgo, como es, por ejemplo, la hepatitis B crónica (HVB). La etiología más frecuente en el mundo, y también en nuestro medio, es la cirrosis por el virus de la hepatitis C (VHC); luego, le siguen el alcohol y la HVB”, amplía.

Por otro lado, Aballay Soteras comenta que “se observó un incremento en el desarrollo de HCC en la cirrosis por esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), que, en nuestra experiencia, representa la tercera causa”. El dato ilustra claramente la importancia de la detección y el tratamiento de la VHC. Y resalta que esta enfermedad, con los tratamientos actuales, tiene una tasa de curación superior al 90%. “El abandono del alcohol, la vacunación, el tratamiento de la HVB y el control del sobrepeso, resultan fundamentales en la prevención del desarrollo del HCC”, enfatiza.

Fig. 1

El profesional reconoce que, si bien en la Argentina no existen estadísticas nacionales sobre la realidad del HCC, “se están desarrollando esfuerzos para que podamos contar con 59

GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

para el abordaje del HCC: número, tamaño y el estado clínico del paciente. En función de estos puntos, se clasifica a los pacientes en los cinco estadios -0, A, B, C y D-, y estadios siguientes:

Dr. Gabriel Aballay Soteras

El HCC se presenta con mayor frecuencia (en un 78% de los casos) en varones. “Probablemente –argumenta el entrevistado–, ello se deba a una respuesta diferente a la de las mujeres ante la inflamación, lo cual influye en la oncogénesis”. La edad promedio de presentación en nuestro medio es 59.9 años, con un rango que va de los 20 a los 84 años.

En cuanto a los síntomas del HCC, describe: “Frecuentemente, son el deterioro de la síntesis hepática; el desarrollo de complicaciones mayores de la cirrosis (presencia de ascitis o hemorragia digestiva alta); y dolor en hipocondrio derecho, entre otros”.

Sobre las múltiples clasificaciones que buscan un mejor enfoque de la patología y su tratamiento, el doctor Aballay Soteras destaca que el sistema BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) como “el más ampliamente difundido y aceptado en el mundo, por el cual se rigen las guías internacionales para la estratificación y el tratamiento del HCC”. No obstante, aclara que “todos presentan sus defectos y deben ser tomados en forma dinámica, de acuerdo con las características de cada paciente y no como guías rígidas”.

La clasificación de BCLC (Figura 3) evalúa tres puntos fundamentales 60

✔ Temprano. (Estadios 0 y A ) Pasibles de tratamiento curativo. ✔ Intermedio. (Estadio B) Por tratamiento locorregional se busca a aquellos que, con respuesta completa, se les pueda ofrecer un tratamiento curativo como lo es el trasplante hepático. ✔ Avanzado. (Estadio C) Solo pasible de tratamiento sistémico (sorafenib) ✔ Terminal. Estadio D, al cual se le realizará el mejor cuidado paliativo posible.

“Conociendo esta clasificación –señala–, se deduce con facilidad que la vigilancia estricta, tanto del paciente cirrótico como del no cirrótico con alto riesgo, es la mejor opción para una detección temprana que permita ofrecerle un tratamiento curativo, o una sobrevida a largo plazo con muy buena calidad de vida”.

Por lo expuesto, las guías de las sociedades internacionales recomiendan la realización de ecografía, con o sin Alfa Feto Proteína, en forma semestral. Al respecto, el pro-

Fig. 2

“De los tumores de hígado y vía biliar, el 90% lo constituye el hepatocarcinoma”. fesional explica: “En aquellos pacientes en los cuales se detecta un nódulo, se debe realizar un estudio dinámico, de cuatro fases, contrastado (Tomografía Computada o Resonancia Nuclear Magnética), en donde se evidencia un intenso realce en fase arterial con un lavado rápido en las fases portal y tardía, lo cual presenta una especificidad del 100%”. Pero, dado que esto no es tan evidente en nódulos menores de 1 cm, en estos casos “se debe indicar un seguimiento más exhaustivo de la lesión, cada tres meses. Y, en lesiones de entre 1 cm y 2 cm que presentan alguna duda en las imágenes dinámicas, debemos tomar biopsia del nódulo, lo cual nos dará diagnóstico de este”, detalla.

“Actualmente, en nuestro país, los estudios mencionados son de práctica diaria por todos aquellos profesionales que realizan seguimiento de este tipo de pacientes. Además –destaca–, contamos con médicos en

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GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

diagnóstico por imágenes cada vez más especializados en el diagnóstico del HCC”.

Por otra parte, el Grupo Hepatosur, conformado por médicos hepatólogos de la Patagonia, está desarrollando protocolos de seguimiento a largo plazo, para la detección temprana del HCC, en pacientes con cirrosis, de los cuales tendremos resultados el próximo año”, anuncia.

Por lo tanto, “lo primordial y cada vez más difundido en nuestro medio es la derivación de estos pacientes para el seguimiento especializado con hepatólogos que pondrán en marcha una vigilancia correcta con el objetivo de detectar tempranamente el HCC”.

El doctor Aballay Soteras sostiene que “el objetivo de la vigilancia de estos pacientes nos llevará a un mayor número de diagnósticos de HCC en estadios tempranos (0 o A,

“El 80% de los HCC se desarrolla en pacientes con cirrosis, aunque también lo puede hacer en pacientes sin cirrosis pero con factores de riesgo”. de la clasificación BCLC), que actualmente corresponde a menos del 40% de los pacientes (Figura 4), a los cuales podremos ofrecerles un tratamiento curativo, como es la resección tumoral, con una sobrevida superior al 60% a los cinco años, aunque con una tasa de recidiva del 70% a los cinco años; la ablación por radiofrecuencia con resultados similares; y el trasplante hepático, con el cual tratamos 62

Fig. 3

las dos patologías, la cirrosis hepática y el HCC”.

En aquellos pacientes con un HCC en estadio B, especifica, “el tratamiento de elección es la quimioembolización arterial, cuyo objetivo es la respuesta completa con disminución del tamaño tumoral y poder ofrecerle al paciente un tratamiento curativo como lo es el trasplante hepático”.

En cambio, cuando el diagnóstico se realiza en estadio C de BCLC, “la primera opción terapéutica es el tratamiento sistémico con sorafenib, el primer inhibidor multikinasa en demostrar efectividad en el tratamiento del HCC en estadio avanzado, que prolonga la sobrevida de estos pacientes”, continúa explicando.

Y agrega: “Hasta la fecha, numerosas drogas fueron evaluadas como tratamiento primario de estos pacientes, o para aquellos en los cuales falla el tratamiento con sorafenib, pero sin éxito. Solo existe un resultado alentador con tivantinib en aquellos pacientes no respondedores a sorafenib, en los cuales se detectó sobreexpresión del proto-oncogen cMET en el tejido hepático. Lamentablemente, para los pacientes con tumores avanzados, CHILD C y con un

status performance >2, solo resta ofrecerles el mejor cuidado sintomático y de nutrición, y un acompañamiento multidisciplinario que contribuya a rodearlo de un ámbito confortable”.

Consultado al respecto, el entrevistado responde que “la resección quirúrgica y la ablación, logran una alta tasa de respuesta completa en un

“Lo primordial y cada vez más difundido en nuestro medio es la derivación de estos pacientes para el seguimiento especializado con hepatólogos”. primer momento, pero se hallan agravadas con una tasa de recidiva que puede superar el 70% a los cinco años”.

“Este riesgo de recidiva –explica– se correlaciona con la detección de invasión vascular, la presencia de saté-

GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

lites, el grado de indiferenciación celular y el grado de inflamación del tejido subyacente. Por esta razón, se están desarrollando perfiles moleculares que nos ayudarán a predecir, en el futuro, quienes tendrán una chance mayor de recidiva y, por ende, podremos ofrecerles como primera opción el trasplante”.

Fig. 4

En la actualidad, el trasplante hepático ofrece una tasa de sobrevida del 75% a los cuatro años, y solo un 8% de recidiva postrasplante en aquellos pacientes que cumplen con los criterios de Milán (un tumor <5 cm o hasta tres tumores <3 cm) (UNOS 2013), y del 79,2% de sobrevida a los tres años en nuestro país (INCUCAI 2012), informa el hepatólogo.

Y detalla: “En estadio intermedio, en los pacientes pasibles del tratamiento con quimioembolización arterial, la sobrevida a los tres años es de aproximadamente el 30%”. Por su parte, “en aquellos con diagnóstico de HCC avanzado, sorafenib logra prácticamente duplicar la tasa de sobrevida al año, aunque esta, hoy en día, continúa siendo muy baja.

Probablemente, con el desarrollo de terapias dirigidas, gracias a la biología molecular, se pueda llegar a ofrecer a estos pacientes una mejor opción de tratamiento, en cuanto a quienes responderán mejor al tratamiento con sorafenib”.

“Desafortunadamente, para los pacientes que se encuentran en estadio terminal (BCLC D), lo que nos queda es ofrecerles el mejor soporte multidisciplinario (clínico, hepatológico, oncológico, nutricional y psicológico) con una sobrevida aproximada actual <3 meses”, agrega.

Sin dudas, remarca, “el objetivo no solo es el tratamiento de la patología en sí, sino también mejorar su calidad de vida, y, para ello, resulta fundamental el tratamiento multi-

disciplinario; y el acompañamiento personalizado durante todo su tratamiento, no solo del paciente, sino de toda su familia que también se ve involucrada y afectada”.

Para el entrevistado, “la prevención y el tratamiento de aquellas enfermedades con potencial evolución a la cirrosis es primordial: “El diagnóstico correcto y temprano, gracias a los programas de vigilancia, ofrecen al paciente la posibilidad de un

“El diagnóstico correcto y temprano, gracias a los programas de vigilancia, ofrecen al paciente la posibilidad de un tratamiento curativo de esta patología”.

tratamiento curativo de esta patología”.

Por su parte, “los tratamientos paliativos lograron prolongar la sobrevida en pacientes con enfermedad intermedia y avanzada. Y la biología molecular nos permitirá, en un futuro no muy lejano, poder realizar una terapia dirigida, con fármacos que proporcionen una mayor eficacia según el target molecular que presenta el tumor en cada caso”.

“Nuestro país dispone de equipos de trabajo de alta calidad, tanto en la medicina pública como en la práctica privada, y ello permite ofrecer a cada paciente la mejor opción terapéutica de acuerdo con el diagnóstico y estadio de la enfermedad”, asegura Aballay Soteras. Y concluye: “Poder contar con una estadística nacional, nos proporcionará la posibilidad de actuar en consecuencia con mayor efectividad, en la prevención y el tratamiento del paciente con hepatocarcinoma, el único beneficiario de nuestro esfuerzo”. ■ 63

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GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

Síndrome de Intestino Irritable y Sensibilidad al Gluten La Dra. María Vázquez Roque, gastroenteróloga de la Clínica Mayo de Jacksonville, describe la sensibilidad al gluten (no celíaca) y explica, entre otras cosas, cuál es la relación con el Síndrome de Intestino Irritable.

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urante muchos años, millones de personas en todo el mundo, han sido diagnosticadas con Síndrome de Intestino Irritable (SII) tras presentar diversas molestias y dolores gastrointestinales en forma recurrente. Si bien aún no se conoce una cura definitiva para esta afección crónica, aunque benigna, una nueva luz ha surgido para algunos de estos pacientes, ya que, al espectro de las intolerancias y alergias relacionadas con la toxicidad provocada por la ingesta de gluten, se agregó otra patología, conocida como Sensibilidad al Gluten No Celíaca o, simplemente, Sensibilidad al Gluten (SG).

El gluten es una sustancia que se encuentra en los granos de algunos cereales como el trigo y la avena, y los síntomas de la SG son prácticamente idénticos a los que presentan los pacientes con SII. Por eso, realizar un diagnóstico diferencial entre ambas patologías puede ser la solución para quienes están siendo tratados de manera incorrecta. La sensibilidad al gluten muestra una evidente mejoría ante una dieta libre de este componente.

“Para ser diagnosticado con SII, el paciente debe presentar dolor o molestias abdominales recurrentes, al menos tres días por mes, en los últimos tres meses. Estos síntomas van asociados con una mejoría producida con la defecación. El comienzo del problema se evidencia por un cambio en la frecuencia y apariencia de las heces. A

su vez, los hábitos intestinales fluctúan entre la diarrea y el estreñimiento”, aporta sobre el tema la doctora María Vázquez Roque, gastroenteróloga de la Clínica Mayo de Jacksonville y profesora asistente en dicha institución.

Acerca de la incidencia del síndrome, señala: “Sabemos que se presenta en alrededor de un 15% de la población, y que afecta más a mujeres que a varones. Se trata de un síndrome que surge con mayor frecuencia a edades tempranas, y menos durante la vejez”.

El tratamiento, según la especialista, depende de la gravedad de los síntomas. Al respecto, explica: “En los casos leves, se recomienda modificar la dieta y el estilo de vida. Si el trastorno se clasifica como moderado, es conveniente agregar a esta medida, una terapia psicológica. Pero, si las molestias son severas, se pueden añadir medicamentos antidepresivos y referir al paciente a una clínica del manejo del dolor. En este último caso, se debe conversar con el paciente para

“... se presenta en alrededor de un 15% de la población, y que afecta más a mujeres que a varones”.

consensuar metas realistas ante su tratamiento. Sea cual fuera la gravedad del problema, los afectados deben tener claro que es necesario seguir una terapia, mantener continuidad en los cuidados, tratar de desenvolverse con tranquilidad y educarse acerca de su afección, para comprender mejor lo que les ocurre”, subraya.

Consultada sobre los mecanismos potenciales involucrados, menciona, entre otros, “los trastornos de la evacuación rectal; factores que irritan el colon; una hipervigilancia del sistema nervioso central; factores genéticos y psicosociales –estrés, ansiedad–; y alteraciones de la motilidad y la sensación. Los trastornos de la evacuación rectal causan severas molestias a los pacientes, quienes presentan estreñimiento, esfuerzo, sensación de evacuación incompleta, y distensión y dolor abdominal del lado izquierdo, los cuales se alivian con la evacuación intestinal”, remarca. A la vez, “se pueden presentar trastornos espásticos de evacuación, como el espasmo puborrectal o anismus, que implica una insuficiencia de la relajación normal de los músculos del suelo pélvico al intentar defecar. Para llegar al diagnóstico se requiere examinar al afectado, conocer su historia, practicarle una manometría anorrectal, la prueba de expulsión del balón y, en algunos casos, un proctograma de defecación”, enumera.

Por otra parte, existen factores irritantes de la mucosa colónica, como, pun65

GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

tualmente, los ácidos biliares, “que se encuentran en mayor secreción en los pacientes con este síndrome, aumentando la permeabilidad de la mucosa y provocando un rápido tránsito colónico con contracciones que se propagan ampliamente”, amplía la médica.

La profesional reconoce que, si bien se cuenta con una serie de productos farmacéuticos para el tratamiento del SII, “la observación clínica demuestra que los pacientes no se sienten conformes con los resultados de los fármacos existentes”. Por esta razón “están surgiendo nuevos compuestos, con mecanismos fisiológicos de acción diferentes, entre los cuales se encuentran los moduladores de ácidos biliares. Uno de ellos es elobixibat, que ha sido formulado para el estreñimiento crónico idiopático y el SII con estreñimiento, y que actúa como un inhibidor del transportador de ácidos biliares en el íleon”, describe.

E ilustra sobre lo expuesto: “En un análisis realizado con 36 sujetos, durante 14 días, se pudo observar que a las 48 horas de haber recibido dosis de 15 mg y de 20 mg, el tránsito intestinal de estos pacientes se aceleró significativamente. A su vez, se observó una mejoría en la consistencia de las heces, en comparación con placebo”.

Por otra parte, se dispone de los moduladores de la serotonina, que actúan a nivel del sistema nervioso central. “Estos fármacos deben ser selectivos para un subtipo de receptor, que es el 5HT4, relacionado con la función de contracción y de relajación. Son los llamados agonistas de 5-HT4”, explica.

Además, menciona los secretagogos, “sustancias que estimulan o desencadenan una secreción o liberación de otra sustancia. En este caso, hay dos fármacos que han demostrado eficacia, linaclotide y plecanatide. El linaclotide, que está disponible en el mercado, tras doce semanas en estudios de 66

fermedad celíaca, que es una patología autoinmune. Sobre este aspecto, la doctora Vázquez Roque explica que “la SG tampoco es una respuesta alérgica al mismo. Lo que ocurre es que los síntomas de ambas enfermedades son similares en sus características clínicas, frecuencia e intensidad. Esto lleva a que un porcentaje significativo de afectados por SG reciban un diagnóstico de síndrome de intestino irritable. Al continuar con una dieta que contiene gluten, el problema nunca se soluciona”.

Dra. María Vázquez Roque

fase III, mostró resultados efectivos al disminuir la diarrea, el dolor abdominal y la hinchazón, y mejorar la función intestinal. Por su parte, pruebas clínicas realizadas durante 12 semanas con plecanatide, en 951 sujetos que recibieron dosis de 1 ó 3 mg de este medicamento vs placebo, demostraron una respuesta eficaz sobre el estreñimiento crónico idiopático tras la primera semana de tratamiento. Y fue bien tolerado”.

Relación entre el SII y la SG Existen varios trastornos relacionados con la ingesta de gluten. Uno de ellos es la sensibilidad al gluten, que se presenta como los síntomas de la en-

“Los síntomas de ambas enfermedades son similares en sus características clínicas, frecuencia e intensidad”.

Requerida sobre los síntomas que conducen a equívoco en el diagnóstico, responde: “Hay síntomas gastrointestinales y extraintestinales. Los primeros incluyen dolor abdominal en un 77% de los casos, distensión en un 72%, estreñimiento y diarrea. A la vez, los afectados manifiestan sentir fatiga, confusión mental, dolor de cabeza, dolor muscular o articular, eczema o alergias en la piel, insensibilidad en piernas o brazos, depresión y anemia. Lamentablemente, no hay un marcador de diagnóstico adecuado para identificar a los sujetos sensibles al gluten y tampoco se conoce la historia natural de esta condición médica”.

“En el caso de las personas con SII – continúa–, se ha probado una dieta denominada ‘dieta baja en FODMAPs’, que significa que no contiene oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos ni polioles. Esta forma de alimentación, que elimina determinados alimentos con una cierta elevada cantidad de elementos fermentables, como los hidratos de carbono de cadena corta, ha sido prometedora en la reducción de los síntomas en un subgrupo de pacientes, pero el mecanismo exacto no se ha dilucidado”, reconoce. ■ MayoClinic.org/ espanol. Twitter: @ClinicaMayo y Facebook.com/MayoClinicEspanol

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

FASGO 2014 El congreso organizado por la Federación de Sociedades de Ginecología y Obstetricia, FASGO 2014, se realizará entre el 8 y el 10 de octubre próximo en Tucumán. Sus autoridades, resumen un panorama de las principales actividades.

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el 8 al 10 de octubre se realizará el XXIX Congreso Argentino de Obstetricia y Ginecología, FASGO 2014, que tendrá lugar en la provincia de Tucumán. Este encuentro científico “tiene una enorme trascendencia, debido a que la Federación Argentina de Sociedades de Gincología y Obstetricia (FASGO), convoca a todos los ginecólogos a lo largo y a lo ancho del país. La convocatoria también trasciende nuestras fronteras, ya que participan profesionales extranjeros, especialmente latinoamericanos”, le comenta a Prescribe el doctor Manuel Nölting, director nacional del Comité Científico de Ginecología FASGO 2014 y jefe de División de Ginecología del Hospital de Clínicas “José de San Martín” (UBA).

Como lo hace en cada edición, el Comité Científico estuvo abocado a ofrecer las herramientas fundamentales del conocimiento a las diferentes necesidades de los participantes, aspirando siempre a la máxima excelen-

cia, según refiere el también profesor de Ginecología de la Universidad de Buenos Aires y expresidente de la Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva (SAEGRE).

“Esta filosofía que caracteriza a la FASGO de tener siempre una mirada superadora de los contenidos, seguramente se cristalizará con una concurrencia masiva que ya palpitamos, debido al colapso de la capacidad hotelera de la capital tucumana”, agrega.

En cuanto a la modalidad del congreso, el entrevistado que es el actual vicepresidente de la Asociación Argentina para el Estudio del Climaterio (AAPEC), adelanta que “el programa científico no tendrá grandes cambios, según la tradición del armado de los congresos anteriores”. Las actividades se distribuirán en cursos, simposios, foros de discusión, conferencias en disenso, mesas con expertos y conferencias. “Se realizarán dos consensos, uno para Obstetricia y otro para Ginecología, que marcarán las normas para el manejo de patologías específicas”, anticipa.

Además, como se viene realizando año tras año, se llevarán a cabo las “olimpíadas del conocimiento” para residentes, y diversos talleres. “Al mismo tiempo, se realizará una actividad trasandina con nuestros hermanos chilenos”, comenta, y resalta que “esta extensa actividad será brindada por los profesionales más prestigiosos en las diferentes disciplinas de nuestro país, y por destacados invitados extranjeros”.

Dr. Manuel Nölting

Dr. Eduardo A. Valenti

El programa científico incluye todas las áreas temáticas de la Ginecología; tracto genital inferior, patología ma-

maria, anticoncepción, fertilidad, endocrinología ginecológica, climaterio, salud sexual y reproductiva, cirugía endoscópica, uroginecología (actualidad del uso de mallas y cirugía convencional) y utilización de técnicas radiológicas, son solo algunos de los temas que lo integran y que tendrán su espacio en el marco del FASGO 2014.

El doctor Nölting reconoce que, si bien no se registraron grandes avances respecto al año anterior, sí observamos algunos cambios, a veces sutiles, para mejorar la competencia del médico en prevención, diagnóstico y tratamiento de las diferentes áreas temáticas”. Y concluye: “Intentamos, como siempre, alcanzar el objetivo principal: brindar la mejor calidad de vida a la mujer en sus diferentes etapas”.

Por su parte, en el programa de Obstetricia “se van a desarrollar tres cursos, que abarcan los principales temas relacionados con la obstetricia clínica, con la urgencia en el parto y con la actividad de las obstétricas en la aten69

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“Esta filosofía que caracteriza a la FASGO de tener siempre una mirada superadora de los contenidos, seguramente se cristalizará con una concurrencia masiva que ya palpitamos”. ción prenatal”, adelanta el doctor Eduardo A. Valenti, director nacional del Comité Científico de Obstetricia FASGO 2014.

El profesional, que se desempeña como jefe del Departamento Tocoginecología de la Maternidad Sardá y como profesor titular de Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, destaca además la realización de ocho simposios en cuyo marco “se discutirán temas vinculados con el embarazo, como ser hipertensión, enfermedades de transmisión sexual, diabetes, hemorragias, prematurez, hepatopatías y situaciones críticas. Uno de estos simposios, versará sobre el diagnóstico prenatal y los adelantos en la detección de patologías genéticas y cromosómicas”, agrega.

En el área de Obstetricia de FASGO 2014, también se desarrollarán, entre otras actividades, cinco foros de discusión en los cuales serán tratadas cuestiones como malformaciones fetales incompatibles con la vida, aspectos médico legales, asfixia perinatal y otras enfermedades del embarazo.

En este contexto, el doctor Valenti, que es secretario General de la Socie70

FASGO y la salud de la mujer El doctor Raúl H. Winograd, presidente de FASGO (período 2014-2015), profesor titular consulto de Obstetricia de la Facultad de Medicina de la UBA, expresó que la Federación representa a “todos los que cuidamos la salud de la mujer, desde la infancia hasta la madurez, durante el embarazo y el nacimiento; a todos los que así protegemos el presente y el futuro de nuestro país”.

Con respecto al próximo congreso, destacó las múltiples actividades en diversos formatos, que abarcarán “prácticamente todos los temas concernientes a la práctica diaria, con la finalidad de promover la difusión de los conocimientos básicos y los avances recientes”.

“Por su carácter federal –agregó siempre en referencia al congreso–, se ha incentivado la participación de profesionales de todo el país, con especial dedicación a los más jóvenes, que se encuentran en etapa de formación, sin olvidar a aquellos que ejercen su profesión en zonas distantes de los centros de mediana y alta complejidad o, en ocasiones, aislados por fenómenos naturales. Contaremos con invitados extranjeros y nacionales que nos permitirán intercambiar experiencias, que sin lugar a dudas, mejorarán nuestros conocimientos y, como consecuencia, esto se traducirá en beneficio para nuestras pacientes y sus hijos”, concluyó al respecto.

En un primer balance de la gestión que encabeza al frente de la FASGO, destaca que revela notables avances en la educación a distancia. En este sentido, subraya que FASGO 2.0 y 3.0 Dr. Raúl H. Winograd se desarrollan “exitosamente y con gran aceptación de los numerosos participantes tanto nacionales como de países limítrofes”. De todas maneras, aclara, “no hemos descuidado los formatos impresos e impulsamos por igual el Curso FASGO 21 y la Revista”.

Otra área de suma importancia para la Federación es la acreditación de Residencias Médicas en todo el país. En este sentido, resalta “se trabaja en estrecha relación con el Ministerio de Salud de la Nación”.

dad de Obstetricia y Ginecología de la Ciudad de Buenos Aires (SOGIBA), anticipa el tratamiento de “cuatro temas controvertidos, en la modalidad de conferencias en disenso con participación de especialistas nacionales y extranjeros”.

“Finalmente –concluye el profesional–, se realizarán diez mesas con expertos sobre diferentes temas de la especialidad, en las cuales se discutirán temas inherentes a la consulta diaria entre especialistas del todo el país”. ■

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Los nuevos anticonceptivos La Dra. Fabiana Sayegh analiza el panorama de los anticonceptivos en general, y se refiere, en particular, a los hormonales, entre los que se destaca el anillo vaginal.

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a anticoncepción forma parte del derecho de la mujer, y de la pareja, de elegir en qué momento tener hijos. La mayoría de las mujeres eligen los anticonceptivos hormonales orales como método anticonceptivo porque son los más conocidos”, comienza a modo introductorio la doctora Fabiana Sayegh, especialista en Ginecología Endocrinológica y médica de planta del Hospital Universitario de Mendoza.

Sin embargo, al enfocarse hacia las preferencias de las pacientes a la hora de elegir una metodología segura y a la vez cómoda, señala que “varios estudios han demostrado que, al ser informadas acerca de los diferentes métodos y vías de administración, la mitad elige el anillo vaginal”.

A modo ilustrativo, se remite al estudio CHOICE, en el cual se interrogó a las mujeres sobre qué método anticonceptivo elegirían. Y, antes de ser informadas respecto de las alternativas disponibles, el 80% respondió que elegiría la vía oral. Luego se les presentaron diversas opciones existentes”, relata la entrevistada. “Mostrar la planilla con todas las opciones requería muy poco tiempo extra; y la mayoría de las pacientes elegían de forma diferente en relación con su elección inicial. La mayoría optó por la comodidad y eligió el uso del anillo vaginal”. Dentro de las alternativas en cuanto a anticonceptivos hormonales –enumera–, existen la vía oral, de toma diaria; el parche semanal; el anillo vaginal, de administración mensual; y el inyectable intramuscular mensual.

La doctora Sayegh, quien es además, docente de la Cátedra de Ginecología de la Universidad Nacional de Cuyo, se refiere a la existencia de otro tipo de anticonceptivos por tener en cuenta: “También existe el concepto de LARCS (anticonceptivos reversibles de acción prolongada), que engloba todos los métodos de administración mayor al mes. Entre ellos, contamos con el implante de progestágenos trianual; el DIU (dispositivo intrauterino) de cobre, con una duración de tres o cinco años, y el SIU (sistema liberador uterino de hormonas), con una duración de cinco años”.

En este contexto, el anillo vaginal (NuvaRing®), aparece como el más moderno o revolucionario. “El anillo ingresó en el mercado de Holanda en 2001”, repasa la doctora Sayegh. Y

destaca que, actualmente, se cuenta con mucha evidencia internacional sobre sus ventajas. “El uso mensual es más cómodo que la toma diaria. Las mujeres no perciben el anillo, ya que los dos tercios internos de la vagina no tienen sensibilidad. Los niveles de etinilestradiol son más bajos que la vía oral, y más estables. Las mujeres que lo eligen como método anticonceptivo tienen gran continuidad con este método. Alrededor del 80% de ellas, continúa usando el anillo vaginal al año de uso”.

En cuanto a los casos en los cuáles se recomienda el uso del anillo, la especialista responde: “Es un anillo de vinilo que contiene etinilestradiol y etonorgestrel, que se libera por gradiente de concentración durante tres semanas. Luego, la mujer retira el anillo, descansa siete días y se coloca

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otro. Tiene las mismas indicaciones y contraindicaciones que los anticonceptivos hormonales, pero con la ventaja de que se independiza de la toma diaria, y saltea los problemas de la intolerancia digestiva, es decir que resulta especialmente importante para aquellas pacientes que son celíacas, sufren gastritis, o tienen dificultades con la vía oral”, subraya.

En cuanto a las ventajas y contraindicaciones del anillo con respecto a otros métodos anticonceptivos, señala que “al principio, creíamos que la disminución de niveles de etinilestradiol haría el anillo más seguro. Sin embargo, aún produciendo menos estimulación de proteínas hepáticas, como por ejemplo la SHBG (proteína transportadora de esteroides sexuales) y menor movilización de triglicéridos y factores de la coagulación, las contraindicaciones siguen siendo las mismas que para los métodos vía oral. Creo que la mayor ventaja es la comodidad para la usuaria. Hay trabajos que muestran una mejor sexualidad en quienes usan el anillo; esto, probablemente esté relacionado con el contacto con el propio cuerpo”. En la transición a la menopausia, cuando las mujeres suelen percibir sequedad vaginal, “dado que el anillo produce una mayor lubricación, lo utilizamos a favor de la paciente”, agrega.

Según la profesional, es necesaria la consulta previa al ginecólogo para evaluar el método más adecuado para cada mujer, en relación con el tipo de pareja que tiene, las enfermedades concomitantes, las comorbilidades y otras circunstancias individuales. “En todo método anticonceptivo –explica–, se evalúan indicaciones y contraindicaciones. Las que se refieren al anillo vaginal son las mismas que las de los otros métodos anticonceptivos hormonales”. La entrevistada advierte que “el anillo debe ser evitado en fumadoras mayores de 35 años, mujeres con presión arterial elevada, tendencia a la trombosis, enfermedad hepática, y migrañas con auras”.

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Dra. Fabiana Sayegh

Consultada al respecto, aclara que el anillo puede ser usado por todas las mujeres mayores de 18 años: “Esta recomendación surge de los estudios de investigación, porque solo se investiga un producto nuevo en mayores de edad”, aclara.

Y detalla las maneras de indicarlo: “Se coloca el primer día de la menstruación, se deja en vagina durante tres semanas, se retira, se descansa durante siete días y se vuelve a colocar otro anillo”. En este punto, señala que, en la actualidad “también existe un protocolo en el cual las mujeres pueden dejar el anillo en la vagina durante cuatro semanas y recambiarlo sin descanso. Este último esquema produce menor cantidad de sangrado por deprivación y menores síntomas premenstruales o migrañas menstruales”.

Con respecto a la seguridad del anillo, tanto en cuanto al material como al método en sí mismo, Sayegh, sostiene que “los anillos no se rompen ni se deterioran. Hay estudios que muestran que, al retirarlo, se encuentra inalterado. Tampoco se contamina con bacterias. El anillo es absolutamente seguro”, resalta. Y añade que “el índice de Pearl mide la cantidad de fallas de un método anticonceptivo. Se mide en

100 mujeres en un año, es decir, en 1200 ciclos. Cuando los valores de este índice son menores a 10, son muy seguros. En el caso del anillo son menores a 1”.

La última consulta que inquieta a la mayoría de las mujeres es la del sangrado, ya que a dosis bajas de estrógenos, este es más frecuente.

Para la profesional, se trata de “una buena pregunta que tiene relación con la historia de los anticonceptivos. El progestágeno cumple el efecto de inhibir el pico de LH (hormona luteninizante), por lo tanto, es el que inhibe la ovulación. Los primeros anticonceptivos tenían contaminación con estrógenos, al purificar el compuesto y dejar solo el progestágeno, comenzaron los sangrados durante la toma de los anticonceptivos.

Al agregar etinilestradiol en el compuesto, se lograba proliferar el endometrio y disminuir los sangrados durante la toma de anticonceptivos.

Sin embargo, aumentaron los casos de trombosis venosa. Entonces, fueron disminuyendo la dosis del componente estrogénico. Se lograron menguar los efectos adversos, pero aumentó el sangrado intraanticonceptivos”, detalla.

El anillo presenta dosis muy bajas de etinilestradiol. Sin embargo, “el sangrado durante la toma es inferior al de los anticonceptivos orales (6% vs.

15% al 20%). Probablemente, se deba a un primer paso a través del endometrio, para luego pasar a la circulación general. El sangrado por deprivación se produce, en la mayoría de las pacientes, durante la semana de descanso del anillo. Es poco frecuente el sangrado antes de terminar el anillo (menos del 6%), como el sangrado tardío al comenzar la caja nueva. El spotting (sangrado escaso y amarronado intra anticonceptivos) también es menos frecuente que con los anticonceptivos vía oral (en el rango del 5%)”, resalta. ■

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Climaterio

Tratamientos, de las necesidades a las posibilidades Los avances para tratar esta etapa de la vida de la mujer son notables. Aquí, la Dra. Blanca Campostrini se refiere a algunos de ellos y anticipa el XI Congreso Argentino e Internacional de Climaterio, que se desarrollará en noviembre próximo, en Buenos Aires.

A “

medida que la mujer va llegando al fin de la edad reproductiva, experimenta una disminución progresiva de la función ovárica (gametogénica y esteroidogénica); a esto se lo denomina climaterio, y va aproximadamente de los 35 a los 65 años de edad. De ahí que las mujeres pasaremos alrededor de 30 años -o más- de nuestras vidas con déficit estrogénico”, refiere la doctora Blanca Campostrini, actual presidenta de la Asociación Argentina para el Estudio del Climaterio (AAPEC), y jefa de Servicio de Ginecología del Hospital Interzonal de Agudos “Gral. San Martín” de La Plata, y del Centro de Referencia de Fertilidad de Alta Complejidad de la Provincia de Buenos Aires.

Según la profesional, “la importancia del síndrome climatérico radica en que, con el aumento en la esperanza de vida, hoy en día existen más mujeres mayores de 50 años que lo presentan, y requieren detección oportuna y tratamientos individualizados indicados por los médicos de primer contacto”. En este sentido, destaca que “la terapia de reemplazo hormonal (TRH), adecuadamente indicada, además de ser la más eficaz terapéutica para el síndrome climatérico, reduce la mortalidad total si se inicia poco después de la menopausia”.

En la actualidad, señala, “se ha de76

mostrado que la terapia hormonal (TH) en el climaterio, no es un régimen único ofrecido a una mujer estándar”. Y añade que “beneficios y riesgos varían según las circunstancias individuales de cada paciente”.

“La investigación de la última década, indica que los riesgos pueden ser minimizados y los beneficios maximizados, con selección de régimen óptimo en el momento óptimo”, explica. Y recomienda: “El ginecólogo, debe tener, por un lado, la información necesaria para trasladar a la práctica el uso de las distintas formulaciones con las que cuenta, no solo en los aspectos referentes a su efectividad, sino a su seguridad y a la prevención de enfermedades que son prevalentes en el climaterio”. Además, “el médico práctico tiene que tener una visión holística de la mujer que necesita de su asistencia”.

“...además de ser la más eficaz terapéutica para el síndrome climatérico, reduce la mortalidad total si se inicia poco después de la menopausia”.

Respecto de lo expuesto, subraya que “nunca más vigente aquello de que el tratamiento debe ser ‘como un traje a medida’. Debe tener un enfoque integral y actualizado de la problemática de la mujer en esta etapa tan extensa de la vida, y estar atento a no perder la oportunidad de implementar las medidas de prevención que le evite un deterioro tanto físico temprano, como psíquico, con la consigna de ser sus médicos de atención primaria de la salud”.

Por otra parte, considera que resulta indispensable “mejorar la educación sanitaria a la mujer, desde el período premenopáusico para lograr detectar, tempranamente, la morbilidad oculta de afecciones ginecológicas, no ginecológicas y de enfermedades crónicas”.

Por estas razones, la Sociedad Internacional de Menopausia organizó una mesa redonda, en noviembre de 2012, de la cual participaron las principales sociedades de Menopausia del mundo, para elaborar un consenso sobre las recomendaciones básicas relativas a TH, que fue publicado al año siguiente en la revista Climateric. “El objetivo fue producir un documento breve, con el estilo de puntos clave, solo con los puntos de consenso”, explica la doctora Campostrini, que también se desempeña como profesora titular de la Cátedra Ginecología “A” en Universidad Nacional de La Plata (UNLP).

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

El Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy está dirigido a capacitar a las mujeres y a los profesionales de atención de la salud en el uso apropiado de TH y, fundamentalmente, los avala en su uso. Por eso, dice la entrevistada, “todo profesional que se dedique al tema, debe conocerlo perfectamente” (Climacteric 2013; 16:203–204).

La especialista también remarca que “el estudio de los efectos ejercidos por los mismos esteroides, en distintos tejidos, o sobre los mismos tejidos, pero en distintas épocas de la vida de una misma mujer, puede ser considerado como uno de los temas más interesantes y prometedores para la investigación biomédica. Y realmente lo es”.

Con respecto al uso de los estrógenos, señala que “fuera del aprendizaje sobre la elección de la dosis y la vía más adecuada a cada paciente en particular, por cuestiones de seguridad de uso, no ha cambiado mayormente. Donde sí hubo cambios, es en la elección de los progestágenos. Actualmente contamos con nuevos esteroides gestágenos, que nos permiten hacer una indicación apropiada y oportuna”, explica. Y aclara que se refiere a los conocidos como “nuevos progestágenos”, sustancias con acción más precisa y con menos efectos adversos. “Los más conocidos son dienogest, drospirenona, trimegestona, nomegestrol, nesterona, didrogesterona”, menciona.

cializa, en preparados con dosis para mujeres, mejoraría la libido; se indicaría con un correcto seguimiento y control, por períodos de tres a seis meses. En situaciones muy especiales se pueden hacer preparar en fórmulas magistrales,”.

Dra. Blanca Campostrini

tor de progesterona (SPERMS, por sus siglas en inglés) , que “tienen efecto tejido-específico. Se unen alta y selectivamente al receptor de progesterona.

Con menos efectos secundarios fuera del tejido blanco”. Entre los moduladores selectivos del receptor estrogénico SERMS, resalta que bazedoxifeno, “reduce el riesgo de fractura vertebral sin estimular el endometrio, a diferencia de tamoxifeno”.

“En el boletín 141, el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) aprobó la combinación de bazedoxifene más ECE (estrógenos conjugados equinos), para tratar soflames y atrofia vaginal, y para la prevención de osteoporosis. La mencionada formulación aún no se encuentra disponible en nuestro país.

Estos “nuevos progestágenos”, destaca: “Carecen de efectos androgénicos (algunos son antiandrogénicos), tienen actividad anabólica mínima, son potentes en dosis bajas, su acción es principalmente en los órganos diana, poseen alta actividad progestacional y no afectan los niveles de SHBG (globulina transportadora de esteróides).

Otra molécula que califica como “muy interesante y vigente” es la tibolona.

Esta, “al ingresar en el organismo, como se sabe, podrá ejercer acciones estrogénicas, progestacionales y androgénicas ‘tejido-específicas’, ya que el verdadero ‘reemplazo hormonal’ haría necesaria la indicación de andrógenos en algunas pacientes más que en otras”.

Al proyectar hacia el futuro, menciona los moduladores selectivos del recep-

También destaca que la testosterona, “que en nuestro país aún no se comer-

Acerca de la elección de la vía de administración, responde que surge de la valoración de cada paciente. Y ejemplifica: “Si la paciente presentara triglicéridos elevados, no deberíamos indicar estrógenos vía oral, porque el paso hepático estimula más la producción de triglicéridos. En una mujer hipertrigliceridémica, preferimos la vía transdérmica, en forma de gel o de parche”.

Los tratamientos no hormonales están indicados cuando están contraindicados los hormonales, o cuando las pacientes no los prefieren por distintas circunstancias. “Procuran remitir sintomatología”, explica. Y añade, “comparativamente, el TH tiene más efectividad y beneficios para quien no tiene contraindicaciones, que el ‘no hormonal’”. Sumado a que, sobre estos últimos, “no hay estudios de seguridad en grandes grupos poblacionales metodológicamente inobjetables”.

La doctora Campostrini indica que, “un 50% de las mujeres en posmenopausia, tiene síntomas relacionados con atrofia vulvovaginal y trastornos urinarios, por lo que la disminución de estrógenos en esta etapa, conducirá, inevitablemente, a la atrofia de las mucosas uretral y vesical, atrofia muscular con disminución de colágeno, incontinencia de orina y hasta prolapso del piso pelviano”.

También presentará colpitis atrófica.

Los síntomas mencionados, tendrán repercusiones en su sexualidad. Por lo tanto, el médico debe interesarse e interrogar sobre toda esta problemática, a su paciente, que muchas veces se siente inhibida de expresarlo, o sim77

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

plemente cree que estos padecimientos son parte de un climaterio normal. La intervención del profesional es clave para que la calidad de vida, en estos aspectos no se pierda, ni disminuya”, subraya con énfasis. “La TH local (asociada a la TH sistémica), muchas veces se impone, lo mismo que la ayuda con hidratantes y lubricantes, por ejemplo.

“Por lo que se vislumbra, nos dirigimos hacia la era de la ‘precisión terapéutica’, de una medicina personalizada, genómica y fármacogenómica individuales, donde se medicará según fármaco-genética. Utilizando drogas de acuerdo con el polimorfismo genético de cada paciente”, anticipa Campostrini. Y agrega que “ya se conocen muchos genes que influirán en nuestras decisiones acerca de tratar y con qué tratar a una paciente climatérica.

Por ejemplo, acerca del riesgo para cáncer mamario con TH”, ilustra.

Fertilidad en el climaterio La doctora Campostrini destaca otro avance, impensado hace algunos años: los tratamientos de fertilidad en la premenopausia, especialmente los de alta complejidad: “Se asocian a la tendencia cada vez mayor de nuestras pacientes, de postergar la maternidad debido a los cambios culturales en la mujer, que la llevan a valorar su autonomía y sus posibilidades de desarrollo económico, social y afectivo”, señala. Y resalta la necesidad de que los especialistas en estas áreas estén debidamente actualizados para poder asegurar una correcta derivación en el caso de necesitarlo”.

La anticoncepción ha tenido un papel fundamental en este proceso: “Según una encuesta efectuada por el Ministerio de Salud de Chile, un 53% de las mujeres piensa que la maternidad implica postergar sus realizaciones laboral y profesional; un 41% piensa que ser madre es lo más importante para 78

ellas, pero que la realización de esta aspiración depende de aspectos económicos; y solo un 7% considera que la maternidad no implica sacrificios.

Todo esto redunda en un incremento de la edad de las ‘madres por primera vez’, que actualmente está entre 30 y 45 años, lo que configura un grupo muy interesante desde el punto de vista sociológico, biológico y fisiológico, y que tiene entre otras características, una mayor tasa de fallas reproductivas en comparación con grupos etarios de menor edad”.

Congreso sobre Climaterio-AAPEC “El climaterio es una etapa muy rica y extensa, con múltiples problemáticas a las que debemos atender muy especial-

“El climaterio es una etapa muy rica y extensa, con múltiples problemáticas a las que debemos atender muy especialmente los ginecólogos”. mente los ginecólogos”, enfatiza la entrevistada. Por eso, el tema será protagonista entre el 16 y el 18 de noviembre próximo, cuando la Asociación Argentina para el Estudio del Climaterio, (AAPEC), realice su XI Congreso Argentino e Internacional de Climaterio, que tendrá lugar en la Ciudad de Buenos Aires. El encuentro científico contará con la presencia de los más prestigiosos profesionales nacionales en las distintas problemáticas, y también con seis distinguidos referentes internacionales: los doctores Andrea Ricardo Genazzani (Ita-

lia), presidente de la Sociedad Internacional de Endocrinología Ginecológica y de la Sociedad Europea de Ginecología; Nilson Roberto de Melo (Brasil), docente de Ginecología de la Universidad de Sao Paulo; Grazzia Rey Díaz (Uruguay), del Hospital de Clínicas. Universidad de la República Montevideo, Uruguay; Patricio Barriga Pooley (Chile), vicepresidente de la Sociedad Chilena de Endorinología Ginecológica; y las doctoras Desireé Mostajo Flores (Bolivia), presidenta de la Sociedad Boliviana de Obstetricia y Ginecologia (SBOG); y Zully Felisia Benítez Roa (Paraguay), presidenta de la Sociedad Paraguaya de Climaterio y Menopausia.

La presidenta de la AAPEC adelanta que este año instituirán el “Premio Prof. Arturo Arrighi. AAPEC.2014” al mejor trabajo científico. E invita: “En representación de un grupo de colegas de AAPEC, con los cuales venimos trabajando arduamente para la materialización de este importante evento científico, a todos los colegas para disfrutar de lo más reciente en el conocimiento médico sobre esta etapa de la mujer de los 35 años en adelante”.

La doctora Campostrini, quien presidirá el Comité Ejecutivo junto con el doctor Néstor Siseles, que hará lo propio en el Comité Científico, destaca que el programa científico será de “gran excelencia, dado que se propone revisar la evidencia que conducirá a guiarnos hacia las mejores prácticas, debatir el uso de diferentes terapias, aprender de la experiencia de colegas y empaparnos de las pruebas y las últimas investigaciones, para conducir hacia una mejor calidad de vida a las mujeres que asistimos, para que realmente puedan “vivir en plenitud más allá de los 40”. Y, antes de finalizar la entrevista, agradece especialmente a “la Industria Farmacéutica y otras empresas que confían en AAPEC, y hacen que esto sea posible”. ■

MEDICINA RESPIRATORIA

Neumonía y embarazo Si bien es poco frecuente adquirir esta enfermedad durante la gestación, se constituye como la cuarta causa de muerte materna de infección no obstétrica. La Dra. Susana Nahabedian ofrece detalles al respecto.

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e denomina Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) a los casos de infección pulmonar que adquiere la población en su lugar de residencia habitual sin haber tenido una hospitalización previa, por lo menos siete días antes del inicio del cuadro”, define la doctora Susana Nahabedian, médica especialista en Neumología y Clínica Médica, miembro de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR), jefa de Neumonología en el Hospital Interzonal General de Agudos “Evita”.

La médica, que también se desempeña como docente adscripta y asociada a la Universidad de Buenos Aires y preside actualmente la Sociedad de Tisiología y Neumonología de la Provincia de Buenos Aires (STNBA), advierte que, “en la mujer embarazada, la neumonía es la causa más frecuente de infección grave no obstétrica”. Y aclara que la incidencia varía ampliamente: “En los Estados Unidos, la neumonía complica de 0.5 a 1.5 por 1000 embarazos. Mientras que algunos reportes indican que un episodio ocurre cada 1287 partos”, ilustra al respecto.

Si bien la neumonía puede ocurrir en cualquier momento durante la gestación, su presencia en el tercer trimestre se asocia a parto prematuro. En este punto, la doctora Nahabedian advierte que “la neumonía, en la mujer embarazada, es una causa importante de ingresos hospitalarios, especialmente durante la temporada invernal”.

Asimismo, “el consumo del tabaco, la edad de la paciente, la presencia de enfermedades subyacentes (diabetes, asma, anemia y VIH, entre otras), el consumo de drogas ilícitas y el alcoholismo, constituyen factores agravantes que conllevan no solo al riesgo mater-

no sino también al aumento del riesgo fetal y del recién nacido, aumentando la mortalidad perineonatal, el bajo peso al nacer y el riesgo de padecer un parto prematuro”, explica.

La entrevistada señala que los cambios inmunológicos y fisiológicos en el embarazo favorecen el desarrollo de neumonía. Entre estos cambios, menciona los siguientes: 1. Alteración en la inmunidad celular: * Disminución en la respuesta de proliferación de linfocitos (especialmente durante el segundo y tercer trimestre del embarazo). * Disminución de la actividad de las células NK. * Disminución en el número de linfocitos T CD4 circulantes. * Reducción de la actividad citotóxica linfocitaria. * Producción por el trofoblasto de sustancias que bloquean el reconocimiento materno de antígenos de histocompatibilidad fetal. * Inhibición de la función inmune mediada por células por la progesterona, gonadotropina coriónica humana, alfa feto proteína y cortisol. * Enfermedades y terapias inmunosupresoras 2. Alteraciones anatómicas: * El crecimiento del útero eleva el diafragma aproximadamente 4 cm comprimiendo la caja torácica. * Hay un aumento de más de 2 cm en el diámetro transverso del tórax, e incremento de 5 a 7 cm en la circunferencia de la caja torácica.

3. Alteraciones pulmonares: * Disminución de la habilidad de la madre para eliminar secreciones.

* Disminución de la capacidad residual funcional. * Aumento en el consumo de oxígeno. * Aumento de la circulación pulmonar. * El uso de agentes tocolíticos puede ocasionar edema pulmonar. * Realización de procedimientos quirúrgicos (cesárea en donde se debe realizar anestesia e intubación endotraqueal).

“Otro factor de riesgo –añade–, está relacionado con el aumento de útero grávido, ya que determina reflujo gastroesofágico, lo cual incrementa la posibilidad de neumonía por aspiración”.

Con respecto a los síntomas con que puede comenzar la neumonía, menciona, entre otros, fiebre, tos y/o expectoración, dolor torácico, y disnea. “En la mayoría de los casos, un examen físico de tórax podrá confirmar el diagnóstico, aunque la certeza siempre la dará la radiografía de tórax frente, que no posee ninguna contraindicación, dado que implica una baja dosis de radiación para la madre y el feto. La NAC puede ser uni- o multilobar”, informa y aclara que, cuantos más lóbulos estén afectados, mayor será la gravedad.

Como ocurre con la mayoría de las patologías, la demora diagnóstica y terapéutica (inicio de antibióticos) puede tener como consecuencia una “mala evolución de la neumonía, y complicarse con insuficiencia respiratoria o el empiema”.

Consultada al respecto, responde que no se cuenta con datos disponibles de estudios prospectivos realizados en mujeres embarazadas con neumonía: “Dentro de agentes etiológicos, las bacterias más frecuentemente encontradas son Streptococcus 79

MEDICINA RESPIRATORIA

pneumoniae (17%), Haemophilus influenzae (5.5%), Mycoplasma pneumoniae (3%), Legionella sp (3%), Staphylococcus aureus (1.2%); en cuanto a virus, virus de influenza A (1.2%) y otros (9%)”.

cuencia respiratoria de 30 por minuto, PaO2/FiO2 menor o igual a 250 mm Hg, infiltrados multilobares, confusión o desorientación, nitrógeno ureico en la sangre (BUN) mayor o igual a 20 mg/ dl, recuento de células blancas menor de 4000 por mm3, recuento de plaquetas menor de 100.000 por mm3, hipotensión, e hipotermia. Las guías, sin embargo, sugieren que criterios como hipoglucemia, hiponatremia y acidosis no explicada deben ser utilizados para decidir el ingreso a UCI”.

“El germen que con mayor frecuencia produce neumonía en las embarazadas es el neumococo; sin embargo, al igual que en el resto de la población, en un 40% a 61% de los casos no se identifica el agente etiológico responsable de la neumonía”, amplía la profesional.

Con respecto a tratamientos, señala que “las penicilinas, cefalosporinas y macrólidos, son los agentes potencialmente más seguros en el embarazo; y, además, eficaces contra la NAC. Las penicilinas son medicamentos seguros en el embarazo; pueden cruzar la barrera placentaria logrando concentraciones fetales del 50% de los niveles maternos. Las cefalosporinas cruzan menos efectivamente la barrera placentaria”, aclara.

En tanto, explica que “las fluoroquinolonas se encuentran contraindicadas en pacientes embarazadas debido al riesgo de malformaciones demostrado en estudios en animales. La evidencia de seguridad ha sido insuficiente”, remarca. Y agrega que, “otro medicamento contraindicado en el embarazo son las tetraciclinas (en la madre pueden producir hepatitis fulminante, y en el feto deformidades en dientes y huesos)”. Por su parte, “los aminoglucósidos están contraindicados debido al riesgo de ototoxicidad y nefrotoxicidad materno fetal”.

En lo que concierne a infecciones de origen viral, la gripe y la varicela, pueden originarlas, pero “también pueden complicarse con neumonías bacterianas secundarias, aumentando la morbi-mortalidad. De allí la importancia del calendario de vacunación en las mujeres”, subraya la profesional.

Y agrega: “A la neumonía de origen viral producida por el virus de la 80

Dra. Susana Nahabedian

Influenza, habitualmente precede un cuadro de tipo gripal; tiene un comienzo agudo luego de una incubación de entre uno y cuatro días, y se presenta con fiebre alta, dolor de cabeza, malestar general y tos. La varicela es una enfermedad eruptiva de la niñez, y cuando la mujer grávida la padece puede complicarse con una neumonía grave que, gracias a los planes de vacunación, no son frecuentes”, informa. Y recuerda que, en 2009 la pandemia H1N1, “se cobró vidas en embarazadas, que son un grupo de alto riesgo”.

En pacientes embarazadas infectadas con VIH, además de los agentes causantes mencionados “debe sospecharse también Pneumocystis jirovecci”. En estos casos, “el uso de tratamiento antirretroviral reduce la carga viral y la transmisión vertical del VIH. El tratamiento se realiza con trimetoprim-sulfametoxazol con la administración de suplementos de ácido fólico”, explica.

Los criterios para NAC severa utilizan las guías de la (ATS/IDSA, American Thoracic Society/ Infectious Diseases Society of America), aunque no específicas para pacientes embarazadas. Al respecto, señala que “incluyen al menos un criterio mayor, como necesidad de ventilación mecánica o shock séptico que requiere de vasopresores, o la presencia de tres criterios menores (fre-

La doctora Nahabedian deja las siguientes recomendaciones para contribuir a llevar un embarazo sin complicaciones: ●

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Dejar de fumar antes, durante y después del embarazo. “Las fumadoras tienen un riesgo cuatro veces superior de presentar una enfermedad por neumococo que las no fumadoras. Si se deja de fumar durante el embarazo y se recae en el posparto, el niño o la niña será un fumador pasivo con los daños en la salud que ello implica”.

Vacunarse. “Las vacunas actualmente disponibles en el mercado protegen del virus de la gripe; la vacuna antigripal a virus inactivos es segura y puede aplicarse en cualquier mes del embarazo, (principalmente si cursa la gesta en los meses de otoño que es cuando prevalecen las enfermedades virales como la gripe).

Vacunación antineumocóccica (solo para grupos de embarazadas de alto riesgo) y antivaricela (nunca durante el embarazo). “El plan de vacunación debe hacerse de uno a tres meses antes del embarazo”.

Control de las enfermedades de base como asma, anemia, diabetes, y VIH, entre otras.

Buscar ayuda en casos de consumo patológico de alcohol y drogas ilícitas.

Corrección de factores agravantes como higiene bucal inadecuada y piezas dentales en mal estado.

Alimentación adecuada. ■

MERDICINA RESPIRATORIA

42.º Congreso Argentino de Medicina Respiratoria Organizado por la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria, tendrá lugar en la ciudad de Mar del Plata, del 10 al 13 de octubre próximo. Aquí, el Dr. Andrés L. Echazarreta, su presidente, anticipa algunos puntos destacados del programa científico y las actividades, y reflexiona sobre el presente de la especialidad.

D

el 10 al 13 de octubre próximo, el hotel Sheraton de Mar del Plata será escenario de uno de los congresos más esperados del año, el que organiza anualmente la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR). El principal encuentro científico de la institución tendrá este año su 42.ª edición, para el que se espera la llegada de más de 2000 asistentes. “Debido a su importante convocatoria y a su extensa oferta académica, que incluye a más de 350 invitados nacionales y 22 invitados extranjeros de primer nivel, se ha convertido en el principal evento

“La AAMR ha invertido muchos recursos y esfuerzo para estimular el desarrollo de la investigación original en medicina respiratoria en nuestro país, y ese es un gran objetivo de este congreso”. académico respiratorio de habla hispana en el mundo”, resalta el doctor Andrés L. Echazarreta, presidente del congreso y expresidente de la AAMR, en diálogo con Prescribe. Y

agrega que “sus objetivos son actualizar los avances en el conocimiento acerca de los distintos aspectos de la Medicina Respiratoria a través de mesas de debate, simposios, conferencias, actividades interactivas, videos temáticos y, muy especialmente, de la presentación de más de 250 trabajos científicos que serán comentados en sesiones especiales”.

El entrevistado, que es especialista consultor en Neumonología y se desempeña como jefe de Sala de Exploración Respiratoria en el Hospital “San Juan de Dios” de La Plata, se refiere también al lema del 42.º Congreso Argentino de Medicina Respiratoria: “Con aire de mar”, y explica: “Procura ser un foro de discusión acerca de los conocimientos actuales en enfermedades respiratorias en un ambiente amigable como es el de Mar del Plata, y donde se privilegie la interacción entre todos sus participantes. El objetivo fundamental es que este congreso nos ayude a tratar mejor a nuestros pacientes que sufren de distintas enfermedades respiratorias”. La idea, adelanta, es hacer “mucho hincapié en la prevención”.

Por eso, justamente, esta edición contará con la participación activa de las asociaciones de pacientes, con el objetivo de “acercarlos a los temas de debate que les incumben, ya que nuestro principal objetivo, como neumonólogos o miembros de cualquier especialidad afín a la medicina respiratoria, es para con ellos”, concluye al respecto.

Para el doctor Echazarreta, el Congreso Argentino de Medicina Respiratoria es “un congreso abierto por definición; siempre lo ha sido”. Por eso, “encontrarán múltiples actividades interesantes los médicos intensivistas, pediatras, cirujanos, clínicos, cardiólogos, alergólogos, y también otros profesionales de la salud como kinesiólogos, psicólogos, enfermeros; técnicos en exploración funcional respiratoria y en trastor-

“En la actualidad, comprendemos mejor la fisiopatología y la evolución de las diversas enfermedades respiratorias”. nos respiratorios del sueño; y también los estudiantes avanzados de medicina, entre otros”.

“Nuestra principal preocupación, ha sido privilegiar la enseñanza basada en la resolución de casos clínicos y la transmisión de conocimientos prácticos para el manejo cotidiano de los pacientes con patologías respiratorias diversas, teniendo como objetivo ser útiles a la formación de las distintas disciplinas”, amplía el expresidente de la AAMR. Y destaca: “Otro de los objetivos será la realización de actividades para la comunidad marplatense, organizadas 81

MERDICINA RESPIRATORIA

por la Asociación Marplatense de Medicina Respiratoria, donde se repartirán folletos explicativos de distintas enfermedades respiratorias y se darán algunas charlas para la población general”.

En el marco del congreso, tiene un espacio destacado la discusión de los numerosos trabajos científicos. “La AAMR ha invertido muchos recursos y esfuerzo para estimular el desarrollo de la investigación original en medicina respiratoria en nuestro país, y ese es un gran objetivo de este congreso”, subraya el doctor Echazarreta.

En toda especialidad, y en todo programa científico de un encuentro de estas características, siempre hay temas que se destacan por alguna razón, ya sea por las novedades como por su incremento o por ser causantes de preocupación entre los especialistas. Consultado al respecto en lo que concierne a la medicina respiratoria, el presidente del 42.º Congreso de la AAMR, señala que “tiene un abanico muy amplio de patologías sobre las que trabaja. Esa es la razón de su crecimiento explosivo como especialidad en los últimos 15 a 20 años. Nuestro interés es diverso y, aunque obviamente las enfermedades respiratorias más prevalentes como la EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), el asma, las infecciones respiratorias (entre las que se encuentra la tuberculosis) y los trastornos respiratorios durante el sueño, son extensamente abordadas, no menos atención recibe el resto de las patologías y temas inherentes a ellas, como las neumonologías clínica y crítica, circulación pulmonar, enfermedades ocupacionales, enfermedades intersticiales, cáncer de pulmón, oxigenoterapia y otros trastornos crónicos domiciliarios, rehabilitación pulmonar, kinesiología respiratoria, fisiopatología y pruebas de función pulmonar, en82

Dr. Andrés L. Echazarreta

doscopia respiratoria y cirugía de tórax, imágenes en tórax, neumonología pediátrica, tabaquismo y temas relacionados con el rol de la enfermería en las patologías respiratorias, entre otros”.

Para el doctor Echazarrera “es muy difícil destacar alguna actividad en particular”, de las múltiples que se desarrollarán en el congreso; aunque sí resalta que “se desarrollarán ocho actividades temáticas -que también llamamos ‘senderos’- en paralelo, todo el tiempo. Esto da una idea de la gran oferta académica del mismo, permitiendo que los asistentes puedan concurrir a escuchar y debatir los temas de su mayor interés”.

Actividades precongreso Originalmente, los cursos precon-

“...se avanzó mucho en la prevención ligada al consumo de tabaco, aunque todavía nos falta un largo camino por recorrer”.

greso fueron diseñados, sobre todo, para asistentes “en formación” para los cuales la organización del encuentro científico programó una cantidad importante de actividades.

Sin embargo, refiere el especialista, “su excelente nivel hace que, en la actualidad, muchos colegas ya formados asistan a escuchar e interactuar en ellos”. En esta edición, se desarrollarán nueve cursos precongreso el viernes 10 de octubre, a partir de las 14. “Esto permitirá que los asistentes lleguen tranquilamente a Mar del Plata, se instalen, se acrediten y puedan disfrutar de esta actividad”, considera. E informa que “incluyen un curso para técnicos y enfermeros; todos ellos, absolutamente gratuitos”, subraya, y remite a la página Web de la institución, donde se pueden consultar sus respectivos contenidos: www.aamr.org.ar/ 42congreso El encuentro científico anual de la AAMR, como es habitual, contará con la participación de destacados referentes, tanto de nuestro país como del exterior. “Muchos de los invitados extranjeros llegarán desde diversos puntos del planeta, y pertenecen a sociedades científicas con las cuales la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria tiene convenios recíprocos; mientras que otros fueron especialmente invitados”, señala el entrevistado. Y, sobre este punto, reflexiona: “En la actualidad, estas participaciones no están tan referidas a la información que nos puedan aportar, ya que hoy en día esta puede obtenerse fácilmente a través de la Web; pero sí en la ‘interpretación’ y en los alcances específicos de dicha información.

Ellos nos ayudarán a comprender y procesar la información disponible, y a ser mejores especialistas en beneficio de nuestros pacientes. En este sentido, en el contexto del congreso se realizarán simposios conjuntos con sociedades de Medicina Respi-

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ratoria extranjeras como la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR); la Sociedad Respiratoria Europea (ERS); el Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP), la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT) y con Sociedad Uruguaya de Neumonología, con la cual organizamos un Simposio Rioplatense”.

Al parecer, la nueva edición del congreso tendrá varias sorpresas, que su presidente prefiere no adelantar, aunque accede a dar algunas pistas: “Tendremos novedades en cuanto al avance del primer relevamiento de casos de EPOC en la población general de la Argentina (estudio EPOC.AR) cuya información general puede encontrarse en la página web de la AAMR; se presentarán novedades en relación con el tratamiento endoscópico del enfisema pulmonar; se difundirán nuevas tecnologías y se presentarán nuevos tratamientos farmacológicos para el tratamiento de varias enfermedades respiratorias”, plantea sobre estos puntos que se revelarán en el marco del encuentro.

Consultado acerca de los avances más importantes que se han producido en los últimos tiempos en la especialidad, responde que “son múltiples”. Y argumenta: “En la actualidad, comprendemos mejor la fisiopatología y la evolución de las diversas enfermedades respiratorias.

Además, contamos con mejores recursos para el tratamiento de las enfermedades obstructivas de las vías aéreas como el asma y la EPOC; el cáncer de pulmón; las infecciones respiratorias; y los trastornos del sueño, por citar solo algunos ejemplos”. Sin embargo, plantea: “Nuestro principal desafío será permitir que los pacientes accedan a dichos tratamientos, y que estos respondan a un criterio y una planificación 84

sanitaria que hoy en día es casi inexistente en la Argentina”.

“En nuestro país –precisa–, según el censo de 2010, hay un 41% de la población sin cobertura médica. Estos pacientes (y otros que sí tienen obra social pero no pueden pagar la medicación), tienen como único recurso las instituciones públicas de salud y, en muchos casos, no acceden a los tratamientos requeridos”.

A modo de ejemplo, ilustra: “Hoy en

“Nuestro principal desafío será permitir que los pacientes accedan a dichos tratamientos, y que estos respondan a un criterio y una planificación sanitaria que hoy en día es casi inexistente en la Argentina”. día, en la Argentina es más fácil acceder a un tratamiento muy costoso, como el trasplante, que a un aerosol para tratar el asma; y esto es lo que tenemos que cambiar. Es muy frustrante para los médicos (y mucho más caro para el país) evaluar y diagnosticar enfermedades respiratorias muy prevalentes y luego no poder administrar el tratamiento adecuado”, asevera el profesional.

Con respecto a la prevención, el doctor Echazarreta considera que, “innegablemente se avanzó mucho en la prevención ligada al consumo de tabaco, aunque todavía nos falta un largo camino por recorrer. Asimismo, estamos muy preocupados

por el altísimo nivel de sobrepeso y obesidad de nuestra población y su relación con diversas enfermedades, entre ellas las respiratorias”.

Balance Al efectuar una suerte de balance de su gestión a pedido de Prescribe, el doctor Echazarreta, señala: “Durante mi presidencia al frente de la AAMR, y en la actualidad, nuestra Asociación ha intentado trabajar en todo momento junto a los responsables sanitarios nacionales, en la elaboración de políticas públicas en salud en materia respiratoria”. En este aspecto, destaca como “muy importante” la creación, en el contexto del Ministerio de Salud de la Nación, “de un programa de enfermedades respiratorias crónicas a partir del cual esperamos se aborde la problemática de dichas enfermedades en el país”.

Sin embargo, plantea, “nos preocupa que en pleno siglo XXI enfermedades como las tuberculosis continúen teniendo gran importancia, cuando, con una buena detección y el tratamiento adecuado, podríamos controlarla en poco tiempo casi por completo. También creemos que los trastornos respiratorios durante el sueño (muy prevalentes y responsables de accidentes de tránsito y de gran número de comorbilidades asociadas) deben ser objeto de una detallada atención por parte de las autoridades sanitarias”.

“Finalmente –concluye el presidente del 42.º Congreso Argentino de Medicina Respiratoria–, deberemos seguir trabajando fuertemente en la prevención del tabaquismo y en el grado de conocimiento de la población sobre los síntomas más frecuentes la las distintas patologías respiratorias, con el objetivo de diagnosticarlas precozmente”. ■

MEDICINA RESPIRATORIA

Hipertensión Pulmonar El Dr. Jorge Osvaldo Cáneva explica de qué se trata esta patología poco difundida en la comunidad médica y en la población en general. Síntomas, diagnóstico y tratamientos.

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a Hipertensión Pulmonar (HP) es una enfermedad caracterizada por un incremento progresivo de la resistencia vascular pulmonar que, de no tratarse, conduce al fallo ventricular derecho, y a la muerte”, define el doctor Jorge Osvaldo Cáneva, jefe del Servicio de Neumonología del Hospital Universitario Fundación Favaloro y presidente del Comité Científico del 42° Congreso Argentino de Medicina Respiratoria (ver nota aparte). No obstante, enseguida aclara que, “en las últimas décadas, se han producido grandes avances en la compresión de la fisiopatología de la enfermedad, y esto derivó en el desarrollo de nuevos blancos terapéuticos”. De todas maneras, a pesar de estos progresos, aún no se conoce su cura definitiva.

“Actualmente se realiza una ción sistemática y más objetiva, como la medición de parámetros hemodinámicos mediante el cateterismo cardíaco derecho (CCD) en forma rutinaria, valoración de la capacidad de ejercicio mediante la prueba de caminata de los 6 minutos (PC6M), y la determinación de marcadores bioquímicos (péptidos natriuréticos y troponinas)”, explica el profesional. Y agrega que, a su vez, “se han incorporado al tratamiento nuevas drogas como los derivados prostanoides, los antagonistas de receptores de endotelina 1 y los inhibidores de la fosfodiesterasa 5”. Asimismo, menciona “los estimulantes de la guadenilato ciclasa y los estimulantes no prostanoides del receptor IP3 prostanoide”.

Consultado acerca de las causas de la enfermedad, responde que, “en la denominada ‘hipertensión arterial pulmonar idiopática’ (HAPI), una de las formas de HP, se desconoce la causa, aunque hay evidencias de que la genética juega un rol importante; pero, en otros casos de HP se puede observar la asociación a una enfermedad, o una enfermedad de base que la genera (N. de la R.: ver clasificación)”.

Según la última clasificación -planteada en el 5.° Simposio Internacional Niza 2013- la hipertensión pulmonar se clasifica en los siguientes cinco grupos: Grupo I. Incluye sus formas idiopática (HAPI) -cuando se desconoce la causay las HP asociadas a otras condiciones como las colagenopatías, cardiopatías congénitas o virus de la inmunodeficiencia adquirida, entre otras.

Grupo II. Incluye todos los casos de HP asociada a cardiopatías de la mitad izquierda del corazón.

Grupo III. Incluye a aquellas HP secundarias a enfermedades respiratorias y/o hipoxemia.

Grupo IV. Se refiere a las HP secundarias a tromboembolia pulmonar (TEP) crónica.

Grupo V. Comprende una serie de HP de mecanismos inciertos o desconocidos.

Si bien, hasta hace algunos años la hipertensión pulmonar se describía como una enfermedad de la tercera y cuarta décadas de la vida, hoy en día se reconoce que puede afectar a todos los grupos etarios, y su diagnóstico puede resultar dificultoso.

El doctor Cáneva explica las razones de las dificultades para diagnosticar la HP: “Los pacientes pueden presentar evaluasignos y síntomas inespecíficos y comunes con otras enfermedades cardiorrespiratorias más frecuentes. El proceso diagnóstico tiene tres etapas o niveles”, señala, y especifica: “Un nivel de sospecha, en el cual la clínica y la semiología, el electrocardiograma (ECG), la radiología de tórax, el centellograma pulmonar V/Q y la espirometría, pueden sugerirlo; un nivel de detección, aportado por el ecocardiograma Doppler con burbujas; y un nivel de confirmación dado por los valores obtenidos por un cateterismo cardíaco derecho (CCD) con o sin prueba aguda de vasorreactividad pulmonar y, eventualmente, con el Tele radiografía de tórax frente en paciente portadora de complemento de una angiohipertensión arterial pulmonar idiopática donde se observan signos compatibles con dicha patología. grafía pulmonar”.

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MEDICINA RESPIRATORIA

“Se ha discutido mucho si las mediciones hemodinámicas mediante el cateterismo cardíaco derecho, para certificar el diagnóstico de HP, pueden ser reemplazadas por otro método. Al respecto, los simposios internacionales que han fijado posición, llevados a cabo en Evian (1998), Venecia (2003), Dana Point (2008) y Niza (2013) han sido concluyentes: el diagnóstico de HP debe ser hecho por las mediciones hemodinámicas del CCD”, asevera.

El síntoma principal es la disnea de esfuerzo progresiva, aunque el paciente también puede referir fatiga, angor, síncope, presíncope, tos, hemoptisis, palpitaciones y edemas en

“En las últimas décadas, se han producido grandes avances en la compresión de la fisiopatología de la enfermedad, y esto derivó en el desarrollo de nuevos blancos terapéuticos”. los miembros inferiores. “La suspicacia del médico clínico para pensar en HP frente a otros diagnósticos diferenciales, marca la diferencia”, subraya el entrevistado. Y, ante la consulta de Prescribe, reafirma la importancia del diagnóstico precoz: “Cuanto más precoz se identifica la HP, la prescripción de los tratamientos promete mayor supervivencia para los pacientes con esta enfermedad”, argumenta el profesional, que es miembro del Comité Editorial del European Respiratory Journal.

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tratamientos específicos: “Los convencionales incluyen a las actividades físicas y el ejercicio, la vacunación preventiva contra la gripe y la enfermedad neumocóccica invasiva, el tratamiento de la anemia y las disfunciones tiroideas, si las hubiera; el apoyo psicológico y la contraindicación del embarazo; desde lo farmacológico, se incluyen los tratamientos con diuréticos, bloqueantes cálcicos, digital y oxigenoterapia”, plantea el especialista.

Dr. Jorge Osvaldo Cáneva

¿Es posible prevenir la HP? El interrogante amerita, en realidad, una respuesta muy amplia y depende del grupo de la clasificación Niza 2013 a la que el caso de la HP pertenezca. Al respecto, el doctor Cáneva, detalla: “En los casos de HAPI (Grupo I), a futuro, con el consejo genético, se podrá conocer si los familiares de un paciente con la enfermedad tienen probabilidad de desarrollarla también.

En los casos de HP asociada a enfermedades del colágeno o a cardiopatías congénitas corregidas o no corregidas, conocer esas enfermedades de base y sus consecuencias sobre la vasculatura pulmonar, permite desarrollar programas de cribado que puedan identificar el desarrolllo de HP precozmente. En los casos de HP secundaria a enfermedades cardíacas o respiratorias, el control y el tratamiento de ellas puede evitarla. En los casos de HP tromboembólica crónica (HPTEC, Grupo IV), el seguimiento pautado a largo plazo de los casos de TEP aguda, cuando esta ocurra, podrá detectar precozmente a los pacientes que desarrollen HPTEC”.

Tratamientos disponibles Existen tratamientos convencionales y

En cuanto a los tratamientos específicos, incluyen los farmacológicos y no farmacológicos. “Los farmacológicos comprenden los prostanoides (epoprostenol endovenoso, iloprost inhalado, treprostinil subcutáneo o endovenoso y beraprost oral); los antagonistas de receptores de endotelina-1 (bosentán, ambrisentán y macitentán); los inhibidores de fosfodiesterasa-5 (sildenafil y tadalafil); los estimulantes de guadenilato ciclasa (riociguat,

“Los pacientes pueden presentar signos y síntomas inespecíficos y comunes con otras enfermedades cardiorrespiratorias más frecuentes”. como la primera droga sintetizada de este grupo químico); y los estimulantes directos, no prostanoides, del receptor IP3 (selexipag, como la primera droga sintetizada de este grupo químico)”, enumera.

Por otra parte, y con respecto a los tratamientos específicos no farmacológicos, agrega, “se pueden mencionar la septostomía atrial; el trasplante pulmonar; la endarterectomía pulmonar en los casos de HPTEC; y la balon-

MEDICINA RESPIRATORIA

Los llevados a cabo en Francia, los Estados Unidos y el Reino Unido, mostraron una supervivencia, al año, del 88%, 91% y 92,7%, respectivamente”, detalla.

Centellograma pulmonar de perfusión en paciente portador de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. En el mismo se observa ausencia de perfusión segmentaria múltiple en ambos pulmones.

plastia pulmonar con balón”. Este último resta validarse, aclara.

A nivel local, se cuenta con los resultados del Registro de la Fundación Favaloro, recientemente publicado en la Revista Americana de Medicina Respiratoria, sobre 125 pacientes, incluidos en forma consecutiva y seguidos de modo prospectivo con una mediana de seguimiento de 39 meses, que mostró supervivencia a 1, 2 y 3 años de 94%, 90% y 83%. “Estos valores –comenta el entrevistado–, son muy similares a los internacionales, y muestran que, toda vez que los pacientes disponen de drogas activas para su tratamiento y de estrategias de seguimiento supervisado, se pueden obtener cifras de supervivencia muy alentadoras”.

Asociación de pacientes

“La suspicacia del médico clínico para pensar en HP frente a otros diagnósticos diferenciales, marca la diferencia”. tes con hipertensión pulmonar en nuestro país, cuyo objetivo es un espacio de comunicación e intercambio entre pacientes, y también proporcionar información “permanentemente actualizada”, según consigna en su página Web, “con fines educacionales, sin que esto reemplace la consulta médica”. El doctor Cáneva destaca que HIPUA “es muy activa al respecto. Ha plasmado un importante desarrollo a nivel local con conexiones y representatividad en la Sociedad Latina de Pacientes con HP, por cierto una Asociación Latinoamericana muy importante”.

Si bien la enfermedad en cuestión no Hipertensión Pulmonar Argentina tiene cura aún, sí es tratable, remar- (HIPUA), es la asociación de pacienca el doctor Cáneva, y se remite a los datos de supervivencia de los últimos 15 años, los cuales, “con la disponibilidad de drogas específicas, han sido muy alentadores”, destaca. Y relata que, en 1981, “el Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos, llevó a cabo el primer registro de pacientes con HAPI, entonces denominada hipertensión pulmonar primaria, en donde estableció una supervivencia media de 2,8 años con tasas de supervivencia de 68%, 48% y 34% a 1, 3 y 5 años, respectivamente. Por el contrario, los últimos registros internacionales han reportado una supervivencia signifi- Angiografía pulmonar izquierda en paciente con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Se observa cativamente superior a la ob- ausencia de perfusión completa del lóbulo inferior servada en la década de 1980. izquierdo.

A modo de conclusión, el especialista deja un mensaje para los médicos: “Piense en HP”. Y aclara: “El mensaje es que el médico clínico piense que cuando está frente a un paciente con disnea de causa poco clara y que no quede explicado por otros diagnósticos diferenciales, puede ser HP. Hacer el diagnóstico oportuno es crucial”, subraya.

Antes de finalizar la entrevista, destaca que, en el seno del 42.° Congreso de la AAMR, “los temas relacionados con las vasculopatías pulmonares, en general, tendrán un espacio destacado y, en particular, las disertaciones relacionadas con la hipertensión pulmonar”. ■ 87

MEDICINA RESPIRATORIA

EPOC

Preocupa el elevado subdiagnóstico Las guías de práctica clínica han representado un cambio radical para la detección y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), una afección que aumenta, pero cuyo nivel de subdiagnóstico continúa elevado, incluso hasta etapas avanzadas de la enfermedad. Conceptos del Dr. Alvar Agusti. Estudio nacional sobre la enfermedad.

E

n opinión del doctor Alvar Agusti, director del Instituto del Tórax de Barcelona, “en 2011 salió la última versión de las denominadas Guías Gold elaboradas por el Comité de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD, por sus siglas en inglés), que implicó un cambio importante en el tratamiento de la enfermedad, ya que hasta ese momento los pacientes se evaluaban y trataban solo basándose en la espirometría”. Sin embargo, el profesional aclaró que las nuevas guías establecieron que este no es el único parámetro por tener en cuenta, ya que “no todos los pacientes poseen los mismos síntomas ni perciben la enfermedad de la misma manera”.

“De este modo –subrayó el especialista en Neumonología durante su visita a la Argentina–, las nuevas guías no solo tienen en cuenta la espirometría, sino que contemplan los síntomas y los episodios de agudización, ya que existen pacientes con pocos episodios de agudización y otros con muchos, con lo cual ahora se conoce que la enfermedad debe ser abordada desde estas tres dimensiones”.

El médico español señaló además que no se debe perder de vista que la EPOC es una enfermedad básicamente inflamatoria, por lo que si bien actualmente no se utilizan marcadores para dirigir la terapia, sí se utilizan con éxito medicamentos antiinflamatorios.

Con todo, el profesional subrayó que si bien las guías de práctica médica son importantes porque homogenizan 88

la calidad de atención médica, “no son un dogma, sino recomendaciones. Luego será responsabilidad de cada médico el tomarlas como referencia y no como imposición en la atención de cada paciente en forma individual”.

Una de las principales causas del subdiagnóstico de EPOC es la falta de un examen apropiado para su detección.

En ese sentido, la correcta utilización de la espirometría, más la evaluación de los síntomas y de los episodios de crisis del paciente, constituyen una herramienta fundamental al momento de diagnosticar la enfermedad. Se debe tener en cuenta que el diagnóstico tardío es responsable de que los pacientes muchas veces hayan perdido hasta más del 50% de la función pulmonar”.

Estudio nacional sobre EPOC El estudio EPOC AR es un estudio organizado por la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) en colaboración con el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER-Emilio Coni) dependiente del Ministerio de Salud de la Nación. Se extenderá entre agosto de 2014 y fin

“Resulta clave la participación de la gente y la difusión que se le pueda dar”.

de este año, y el objetivo es determinar el número de adultos de 40 años de edad, o más, que padecen la enfermedad.

Se estima que en nuestro país 8 de cada 10 personas que padecen EPOC, no lo saben. Los signos de EPOC -tos crónica, chiflidos y opresión en el pecho y dificultad para respirar- son a menudo confundidos con los propios del envejecimiento o estar fuera de forma.

Datos del EPOC AR Las seis ciudades seleccionadas para avanzar con el estudio fueron Rosario, La Plata, Gran Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Córdoba y Mendoza.

Se tomará una muestra a 6000 personas.

La modalidad del estudio consiste en dos visitas al domicilio con una duración estimada en 30 minutos para cada una. Se sigue un esquema similar al de un censo en el cual se contactan viviendas al azar y se invita a las personas de 40 años o más a participar. Los que acepten la visita deberán firmar un consentimiento informado.

En la primera visita se le realizarán preguntas relacionadas con su salud en formato de encuesta.

En la segunda visita, un técnico especializado medirá la presión arterial, peso, altura y realizará una espirometría. A todos los participantes se les informará el resultado de la espirometría, con las recomendaciones de consulta en los casos que lo requieran. ■

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ENDOCRINOLOGÍA

Congreso FASEN 2014 Se llevará a cabo en Córdoba, Argentina, del 8 al 10 de octubre de 2014. En esta entrevista, el Dr. Darío Bruera, ofrece un anticipo y reflexiona sobre el presente de la especialidad. Balance de gestión.

M

édico especialista en Endocrinología y jefe del Servicio de Endocrinolo gía del Hospital “Misericordia”, de Córdoba, el doctor Darío Bruera es, además, el actual presidente de la Federación Argentina de Sociedades de Endocrinología (FASEN), que se apresta a realizar su X Congreso FASEN 2014. Sobre este entre encuentro científico, que se desarrollará en el Hotel Sheraton Córdoba, del 8 al 10 de octubre de este año, conversó con Prescribe.

“El congreso de la FASEN es el congreso nacional y federal que reúne, cada dos años, a todos los especialistas

“La Federación tiene como objetivo elaborar guías de diagnóstico y tratamiento de las principales patologías de la especialidad, que sirvan como referencia y orientación para los colegas, con una mirada ‘local’”. en Endocrinología y afines de la Argentina. Abarca tanto temas clínicos como básicos de la especialidad”, explica el doctor Bruera, quien también presidirá el encuentro. Y subraya: “Es, sin duda, uno de los eventos de la 90

Invitados extranjeros Dr. Patricio López Jaramillo (Colombia) Dra. Teresita Bellido (EE. UU.) Dr. Alfredo Fusco (Italia) Dra. Susan Mandel (EE. UU.) Dra. Evanthia Diamanti-Kandarakis (Grecia) Dr. James Fagin (EE. UU.) Dr. Paolo Beck Peccoz (Italia) Dr. Xavier Pi-Sunyer (EE. UU.) Dra. Rosa Moyses (Brasil) Dr. Richard Santen (EE. UU.) Endocrinología más importante del país y la región. Fue creciendo en calidad y número de inscriptos, y este año esperamos a más de 1300 colegas de todo el país”.

A la hora de elaborar el programa científico, los responsables tuvieron en cuanta los principales temas de la especialidad. “Los simposios –señala el entrevistado– se referirán a tiroides, gónadas, metabolismo fosfocálcico, endocrinología cardiovascular, neuroendocrinología, diabetes, disruptores endócrinos, suprarrenales y lípidos, entre otros”.

Como “condimento muy particular” de esta edición, Bruera destaca la realización, en el marco del congreso, de dos simposios internacionales: Highlights of ENDO (coorganizado con la Endocrine Society); y ASBMR Highlights (coorganizado con la American Society of Bone and Mineral Research). “En el primero, se tratará ‘Intervención en estilo de vida en la prevención primaria en diabetes tipo 2’, a cargo del doctor Xavier Pi-Sun-

yer; ‘Tiroides y embarazo’, por la doctora Susan Mandel; y ‘Tratamiento hormonal de reemplazo en la menopausia y el cáncer de mama, que será dictado por el doctor Richard Santen”.

Los tres disertantes llegarán desde los Estados Unidos. El segundo simposio consistirá en un resumen de las comunicaciones más relevantes del Congreso de la ASBMR 2014, y estará a cargo de la doctora Teresita Bellido, también de los Estados Unidos, que estará acompañada por destacados especialistas locales.

Este congreso de la FASEN se caracteriza, en general, por abarcar temáticas y actividades muy atractivas, no solo

“... se han producido enormes avances en el campo de la biología molecular y el conocimiento de los mecanismos involucrados en la patogenia de muchos trastornos”. para médicos endocrinólogos, sino también para bioquímicos, investigadores, y médicos dedicados a otras disciplinas, como clínicos, ginecológicos, cardiólogos y especialistas en diabetes.

El congreso FASEN 2014 contará con la participación de diez referentes de

ENDOCRINOLOGÍA

diferentes países (ver recuadro). Cada uno de ellos ofrecerá conferencias y participará de simposios, pero además, “se podrá interactuar con ellos en los ‘encuentros con el experto’”, anticipa el entrevistado.

Una de las actividades de mayor interés será sin duda la presentación de las Guías FASEN 2014. Al respecto, el doctor Bruera, comenta: “La Federación tiene como objetivo elaborar guías de diagnóstico y tratamiento de las principales patologías de la especialidad, que sirvan como referen- Dr. Darío Bruera cia y orientación para los colegas, con una mirada ‘local’. Ya exis- sociedades científicas como el Estaten varias ediciones redactadas y pu- do tendremos que dar”. blicadas, que pueden ser consultadas en la web de FASEN (www.fasen.org.ar). En cuanto al presente de la EndoEn este X congreso, se presentará una crinología en nuestro país, responnueva edición de las mencionadas de que “la respuesta puede tener guías; en este caso, con la coordina- varias aristas”. Y argumenta: “Desción general del doctor León Schur- de lo científico, la endocrinología man”. Los tres temas de las nuevas argentina está muy bien posicionaguías son los siguientes: Patología da. Contamos con profesionales tiroidea y embarazo (Dr. Marcos Aba- destacados en casi todas las áreas lovich); Evaluación y tratamiento del de la especialidad y existen centros hiperandrogenismo en la edad fértil y formadores, tanto en la Ciudad de en la posmenopausia (Dra. Susana Buenos Aires como en varios puntos Leiderman); e Incidentaloma supra- del interior del país”. No obstante, señala que, “aun así, hay varias rrenal (Dr. Reynaldo Gómez). regiones con escasa e incluso nula Consultado al respecto, el profesio- cantidad de colegas, especialmente nal considera que “se han producido en áreas menos pobladas, como enormes avances en el campo de la ocurre con la mayoría de las espebiología molecular y el conocimien- cialidades médicas”. to de los mecanismos involucrados en la patogenia de muchos trastornos”. También destaca avances importantes en el campo terapéutico, con el desarrollo de nuevas moléculas en áreas como diabetes, neuroendocrinología y osteoporosis, entre muchas otras. También resalta que “el tema de los disruptores endócrinos, plantea, indudablemente, un desafío muy importante, y por cierto, un debate que muy pronto, tanto las

“El tema de los disruptores endócrinos, plantea, indudablemente, un desafío muy importante”.

“Desde le punto de vista económico –continúa–, para un endocrinólogo que se desempeña en el ámbito privado, es una especialidad muy sacrificada. Como otras subespecialidades clínicas, donde no se facturan prácticas médicas, la consulta es la única fuente de ingreso, y ya se sabe que la consulta médica está muy devaluada en nuestro país.

Sin duda, una materia pendiente de resolución”, evalúa.

Actividad institucional “Esta gestión 2012–2014, ha sido a mi criterio muy productiva para FASEN, gracias al trabajo y la capacidad de su gente”, considera el doctor Bruera a la hora de hacer un balance sobre su gestión. Y resalta que “las comisiones Directiva y Científica trabajaron con responsabilidad y profesionalismo. Se concretaron logros tales como el ‘Primer encuentro de jóvenes endocrinólogos en formación’ del interior del país. Y también se desarrollaron y pusieron en marcha un programa de becas nacionales (diabetes, endocrinología general, cáncer de tiroides, endocrinología pediátrica), e internacional como la beca Messi, de un año de duración, en España. Se sostuvieron y reforzaron los ateneos regionales de FASEN, de los cuales se concretaron seis durante estos dos años”.

Entre los logros, también destaca la firma de un convenio mediante el cual la Revista Argentina de Endocrinología (RAEM) pasó a ser órgano de difusión conjunto FASEN y SAEM (Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo), con distribución gratuita a todos los miembros del país.

“Se organizaron decenas de simposios, reuniones y actividades científicas. En resumidas cuentas, ha sido un período sumamente productivo”, resume el profesional. ■ 91

ENDOCRINOLOGÍA

Oftalmopatía Distiroidea El Dr. Roberto Ebner, referente argentino en esta enfermedad, explica detalles de su diagnóstico y tratamiento, y subraya la importancia del trabajo conjunto de oftalmólogos y endocrinólogos. El equipo especializado que lidera en el Hospital Británico, será reconocido a nivel internacional.

L

a oftalmopatía distiroidea, o enfermedad de Graves, en cierra numerosas particularidades que es necesario desentrañar para obtener información certera que permita actuar con claridad, dando pasos seguros. Se trata de un cuadro que, además de los perjuicios netamente relacionados con la salud que genera, redunda en complicaciones sociales, ya que afecta con especial énfasis a mujeres, perjudicando su apariencia y generando un importante deterioro en su calidad de vida. El doctor Roberto Ebner es jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital Británico de Buenos Aires, en el marco del cual dirige el Centro de Excelencia de Oftalmopatía Distiroidea (CEOD).

Su palabra permite llevar claridad en cuanto a las características de la patología, las formas de diagnosticarla y las alternativas de tratamiento.

35 años de experiencia en el campo de órbita y neuro-oftalmología, avalan las opiniones y definiciones del entrevistado. Como un primer acercamiento al problema, le explica a Prescribe que la oftalmopatía distiroidea “deriva de una alteración tiroidea, ya sea por hípertiroidismo, la más frecuente; por hipotiroidismo; o porque exista una alteración inmunitaria principal (enfermedad de Hashimoto). Estas enfermedades de la tiroides, tienen un componente inmunitario que genera un ataque a receptores de TSH existentes en la órbita, ya sea a nivel de los tejidos grasos o de los músculos, y provoca un fenómeno de aumento de depósitos de glicosaminoglicanes que llevan agua; esta, a su vez, trae células multinucleadas, y se produce un cambio de pH y un círculo vicioso, que hace que este ciclo se repita mientras 92

el ataque inmunitario de la tiroides a la órbita continúe”.

El cuadro, se identifica por rasgos externos definidos: “Los pacientes presentan un aspecto facial característico, con ojos salidos (exoftalmos), retracción de los párpados, y dificultad para los movimientos de los ojos (oftalmoplegia). Son características que producen disconfort y un hándicap funcional, que pueden, raramente, alterar la capacidad visual porque afectan el nervio óptico por compresión en el vértice orbitario. Es una patología que desfigura y produce un impacto social importante, también a niveles laboral y familiar”. En cuanto a la prevalencia de esta enfermedad, “afecta cuatro veces más a mujeres que a varones”, aclara.

El profesional, advierte que “se observa un cuadro peor en los pacientes tabáquicos, porque la nicotina circulante es un mal condimento para esta enfermedad, ya que la molécula se parece al tipo de antígeno con el que la tiroides ataca el ojo y, aunque el paciente haga un buen tratamiento o se le practique una cirugía de tiroides, la enfermedad continúa porque los

“...se observa un cuadro peor en los pacientes tabáquicos, porque la nicotina circulante es un mal condimento para esta enfermedad”.

receptores siguen siendo impactados por la presencia de la nicotina. A veces, es difícil hacerle comprender la relación directa entre tabaquismo, esta enfermedad y el sexo femenino. Otro factor importante para gatillar la oftalmopatía distiroidea, es el estrés. Y, en algunas regiones, también hay que hablar de un factor endémico, por la cantidad de yodo en el agua”.

En el Hospital Británico, la investigación y el análisis de las circunstancias de esta particular enfermedad son moneda corriente. Lo destaca el jefe de Oftalmología al referirse a los datos que pueden ofrecerse en torno de la prevalencia de la patología: “No tenemos cifras de prevalencia en la Argentina, pero el equipo de Endocrinología del Hospital Británico, con las doctoras Marina Inés Curriá (jefa del Servicio de Endocrinología, Metabolismo, Nutrición y Diabetes) y Melina Sabán, que son parte fundamental del equipo del CEOD, han realizado un metaanálisis de lo publicado hasta el momento y, si bien ningún país dice un número exacto, todos coinciden en que alrededor de un 10% de la población sufre algún tipo de alteración de la función tiroidea. De estos pacientes, un porcentaje importante tiene una alteración de antígeno-anticuerpo, y esos son los pacientes que presentan los ojos característicos de la oftalmopatía distiroidea”, plantea el médico.

El diagnóstico certero, primer paso Puede darse que, en determinadas circunstancias, las personas afectadas no sean diagnosticadas correctamente, lo que genera una pérdida de tiempo valioso: “Muchos pacientes, por el as-

ENDOCRINOLOGÍA

pecto inflamatorio que genera la enfermedad, sobre todo en el inicio, consultan al oftalmólogo y reciben, durante cierto tiempo, el diagnóstico de procesos inflamatorios banales de la superficie del ojo”, –señala el doctor Ebner–. Y agrega: “El mal parpadeo que tienen los pacientes, la mala lubricación de la superficie ocular, genera úlceras que lo llevan a una sensación crónica de cuerpo extraño, de arenilla, que hace que, probablemente, en un consultorio oftalmológico general reciba lubricantes; esto es correcto, pero resulta insuficiente para llegar al final de la cuestión”, advierte. Y subraya: “Cuando el paciente presenta exoftalmos y retracción palpebral, el oftalmólogo preparado orienta el diagnóstico.

Y mucho más, si concurre a una unidad de órbita o de neuro-oftalmología, donde el especialista está entrenado en el diagnóstico de esta enfermedad”.

El momento del encuentro entre el paciente y el médico, puede variar en aspectos fundamentales. Así lo plantea el especialista, que se desempeña como director ejecutivo del Consejo Argentino de Oftalmología (CAO): “Hay tres posibilidades para la llegada de un paciente con estas características; puede debutar con síntomas oculares de esta enfermedad meses antes de que la tiroides se manifieste y, en este caso, el oftalmólogo debe ir trabajando con el endocrinólogo para llegar al diagnóstico completo, tanto en el plano clínico, como en el laboratorio y las imágenes de órbita (tomografias computadas). A veces, la aparición se da en simultáneo, y los síntomas llevan al paciente al endocrinólogo y al oftalmólogo al mismo tiempo. Por último, puede darse que la tiroides empiece a funcionar mal y el paciente, meses más tarde, desarrolle la enfermedad ocular”.

“El diagnóstico endocrinológico se hace por examen clínico, el laboratorio expresa cómo está funcionando la tiroides, el nivel antigénico”, conti-

del ojo suele subir en esta enfermedad y no la convierte en un glaucoma. Tenemos que saber cuándo debemos tratar esa presión elevada, muchas veces no tenemos que hacerlo.

Hay que observar si la enfermedad está en el período inflamatorio activo, a través de índices de evaluación, y decidimos tratamiento corticoideo. Existen modalidades a la antigua, vía oral, con dosis inmunosupresoras de corticoides, lo cual garantiza muchos efectos adversos pero no siempre efectos específicos beneficiosos sobre la órbita”.

Dr. Roberto Ebner

núa. Y agrega: “El endocrinólogo guiará el tema en cuanto a qué otros pasos realizar: ecografías, punciones, decisión terapéutica, medicamentosa, quirúrgica, yodo radiactivo. Oftalmológicamente, en una vía paralela, decidimos cuáles son las alternativas en la patología ocular, según si la enfermedad llegó en fresco, activa, o está fría porque ha pasado demasiado tiempo y lo que existen son las secuelas (retracción del párpado, exoftalmos, ocasionalmente visión doble). En este último caso, debemos pasar a una fase quirúrgica para su corrección”, señala.

Un tratamiento de relevancia mundial Cuando el diagnóstico está definido y llega la hora de enfrentarse a la enfermedad con herramientas farmacológicas, debe seguir existiendo la necesaria complementariedad entre endocrinología y oftalmología. Lo indica claramente el doctor Ebner, al afirmar que “el endocrinólogo tiene su armamento farmacológico, radiante o quirúrgico. Es quien decide qué hacer con la glándula tiroides”, y asevera: “En principio, lubricamos el ojo de modo que tenga un buen parpadeo. Normalmente, la presión

En nuestro país, se aplica una estrategia terapéutica que ha resultado exitosa y que tiene respaldo a nivel mundial: “Hace muchos años, publicamos, en el extranjero, trabajos sobre la utilización de corticoides intraorbitarios.

En la órbita, inyectamos específicamente uno, que es la triamcinolona.

Desde ese trabajo (Br J Ophthalmol 2014; 88:1380 -1386 Ebner et al.), en adelante, este tipo de tratamiento se ha hecho muy popular. Localmente, el paciente recibe una dosis semanal (totalizando cuatro aplicaciones) de triamcinolona y, en general, responde muy bien a este corticoide”, comenta con orgullo el doctor Ebner.

Y agrega: “Una vez que pasa el período de estado, que es de unos 18 meses según la Curva de Rundle, y la enfermedad se enfría, si el paciente quedó con alteraciones como visión doble por ojo desviado, una exoftalmía desfigurante, o una retracción del párpado que no le permite al ojo lubricarse bien, vienen las etapas quirúrgicas.

Una unidad de órbita y neuro-oftalmología preparada para esto, sabe cuándo iniciar el tratamiento, cuándo ese tratamiento ha dado lo que podía, y cuándo se necesita la fase quirúrgica”, agrega.

La relevancia adquirida por este tratamiento es cada vez mayor, llegando a ser observada con atención en Europa.

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ENDOCRINOLOGÍA

Al respecto, el doctor Ebner comenta: “El Grupo Europeo de Orbitopatía de Graves (EUGOGO, por sus siglas en inglés), basa su tratamiento en la utilización de Solumedrol® intravenoso.

Esto parte de un estudio del New England Journal of Medicine, de 1992, cuando se trataban las neuritis ópticas de esa manera”.

“El EUGOGO tomó un aspecto de ese tratamiento y lo repite en forma periódica”, continúa. Y añade: “Nuestro tratamiento, ha sido lo suficientemente popular como para que ellos lo consideren y, por eso, el EUGOGO está por comenzar un trial para medir en forma randomizada el tratamiento intravenoso contra el que hemos publicado nosotros. En el futuro, veremos qué resulta. Mientras tanto, nosotros solo tomamos la opción del corticoide intravenoso cuando el paciente llega en un período muy agudo de evolución, ya sea por la disminución visual, o los dolores”, relata el oftalmólogo que presidió, en 2002, el Congreso Mundial de Neuro-Oftalmología que tuvo lugar en nuestro país.

El especialista, enfoca su experiencia y saber en la búsqueda de la mejora constante del tratamiento de la enfermedad, y lo hace junto con un importante grupo de profesionales. Este tra-

bajo permanente, se refleja en actos concretos. El doctor Ebner fundó, en 2013, en el Hospital Británico, el Centro de Excelencia de Oftalmopatía Distiroidea (CEOD). “Funcionamos en forma multidisciplinaria oftalmólogos con endocrinólogos, con los profesionales de medicina nuclear y con cirujanos de cuello. Una o dos veces por año, invitamos a los hospitales referentes en este tipo de patología para que sus equipos oftalmológicos y endocrinológicos se reúnan con nosotros para compartir información, revisar protocolos conjuntos y desarrollar investigaciones que nos permitan ampliar el número de pacientes relevados”, explica. El esfuerzo de este equipo argentino, tendrá un merecido premio: “Estamos trabajando en conjunto y esto ha llevado a que el EUGOGO nos invite al próximo congreso, que se realizará antes de fin de año, donde nos van a certificar como brazo sudamericano del consorcio europeo”, informa el doctor Ebner.

Operaciones y profilaxis Más allá de lo inherente al tratamiento con medicamentos y el protagonismo de los corticoides que marca el oftalmólogo, se debe considerar la posibilidad de que los cuadros de oftal-

El Centro de Excelencia en Oftalmopatía Distiroidea (CEOD) del Hospital Británico de Buenos Aires, está integrado por los siguientes profesionales: Dr. Roberto Ebner (Jefe de Servicio) Equipo oftalmológico: Dra. Dolores Ribero Ayerza y doctores Guillermo Fridrich (criujano oculoplástico), y Humberto Espinosa (cirugía estrabismo) Equipo endocrinológico: Doctoras Marina Curria (Jefa del Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Nutrición), y Melisa Saban.

Medicina Nuclear: Dra. Diana Martino Equipo Cirugía de Cuello: Doctores Adrián Cameron y Roque Adam.

Anatomia Patológica: Dr. Alejandro Iotti (Jefe de Servicio) 94

mopatía distiroidea hagan necesaria una intervención quirúrgica para contrarrestar secuelas de la enfermedad.

Las opciones, son variadas.

Consultado por Prescribe, hace un conciso resumen de posibilidades: “Hay operaciones para debilitar el músculo elevador y lograr que los párpados bajen hasta una condición funcional y estéticamente adecuada.

Está, también, la cirugía del estrabismo, si el ojo está desviado. Y la cirugía de lipectomía, para extraer grasa de la órbita (se hace a cielo abierto), o de descompresión, para abrir espacios quitando las paredes medial, inferior, lateral o más de una pared. Las técnicas quirúrgicas pueden irse renovando pero, básicamente, el principio es tratar de hacer más lugar en una órbita que se ha llenado de grasa y de músculo, y que fuerza al ojo a salir hacia afuera”, indica.

El líder del equipo oftalmológico del Hospital Británico, lamenta la no existencia de medidas de prevención, pero señala que “se puede hablar de profilaxis de la enfermedad, con respecto a la población que vive en zonas endémicas, tratando de controlar la ingesta de yodo, evaluando su función tiroidea en el examen de laboratorio. El estrés se debe tener en cuenta –añade–. Si sacamos estadísticas de cuándo ha llegado a la consulta la mayor cantidad de pacientes, ha sido en los momentos de mayor convulsión política y económica”, destaca. Y enfatiza, a modo de conclusión, que “el paciente no debe consumir tabaco”.

El trabajo de un especialista como el doctor Ebner, acompañado por profesionales destacados de nuestro país, permite volver a posicionar a la medicina argentina en los primeros planos mundiales y, a la vez, conocer más sobre la oftalmopatía distiroidea y sus circunstancias. ■

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