Edición N° 137

Pagina 2 Raffo (falta)

2

EDITORIAL

Oncología y Actualidad Nos acercamos al final del año y aún quedan por delante varios e importantes congresos médicos, que se realizarán en distintos puntos del país. Se da la circunstancia en estos casos que uno de los denominadores comunes a casi todos sea la oncología. El 51.º Congreso Argentino de Urología tendrá como tema central el cáncer de próstata, tema, por otra parte, sobre el cual hay muchas novedades, algunas de las cuales tratamos en estas páginas.

En el XVIII Congreso Internacional de Ginecología Infanto Juvenil, una de las actividades centrales será, precisamente, el simposio sobre oncología en la adolescencia, relacionado sobre todo con el aspecto preventivo y de entrenamiento médico, para pensar y detectar patologías oncológicas tempranamente. Será desarrollado por importantes y prestigiosos representantes del Instituto Nacional del Cáncer de Argentina y el CONICET. En estas páginas, ofrecemos un informe sobre este tema.

En el marco de otro encuentro ya clásico, el 6.º Congreso Argentino de Pediatría General Ambulatoria organizado por la Sociedad Argentina de Pediatría, se desarrollarán el Encuentro de Epidemiología Pediátrica y la I Jornada de Dermatología Pediátrica. Mientras que en la primera se presentará la experiencia de los registros de cáncer en la infancia y de cardiopatías congénitas, y también el trabajo que se viene realizando para el mejor conocimiento de enfermedades poco frecuentes en la infancia, en la segunda, uno de los temas principales serán los hemangiomas infantiles (HI), que están siendo tratados en un Consenso Nacional, y que constituyen una anomalía vascular y son los tumores benignos más frecuentes en la edad pediátrica.

Por su parte, el XXII Congreso Nacional de Medicina organizado por la Sociedad Argentina de Medicina, abarcará una multiplicidad de temas siempre vigentes, como también otros de gran actualidad y preocupan tanto a la comunidad médica como a la población en general: La problemática actual sobre el ébola, la fiebre Chikungunya, y la aparición de nuevos tóxicos en la sociedad.

Por su parte, el IV Simposio de la Sociedad Argentina de Hematología, si bien girará en torno de las acumulaciones anómalas de gammaglobulinas que están detrás de buena parte de las patologías hematológicas, también tocará, entre otros no menos importantes, aspectos relacionados con cánceres hematológicos.

Por estos días también se celebrará el XIX Congreso Argentino de Diabetes, con un lema que refleja su presente: “Diabetes: un debate constante”. Se trata de una enfermedad en la cual los objetivos terapéuticos han cambiado a la luz de las evidencias de los grandes estudios, y en la actualidad, claramente se habla de personalizar e individualizar el tratamiento. Además, se cuenta con novedosas y efectivas herramientas terapéuticas como los inhibidores de SGLT2 que trabajan en el control de la glucemia de manera distinta, y además funcionan atacando otros síntomas metabólicos como el sobrepeso. Estas innovaciones así como otras novedades y problemáticas inherentes a la diabetes tienen su espacio destacado en esta edición.

En Córdoba, se llevará a cabo el V Congreso Internacional de Oncología del Interior, uno de los más relevantes de Latinoamérica en la especialidad, con particular énfasis en la interdisciplinariedad y con una actividad, por primera vez, dirigida a la comunidad en general acerca de estética y oncología, un tema de gran demanda por parte del público en los últimos tiempos. Es de destacar, además, que por primera vez, la provincia de Córdoba tendrá la publicación del registro de tumores.

Sobro todos estos temas ofrecemos información y la opinión de reconocidos profesionales en la presente edición.

Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos.

Dirección: 11 de Septiembre 1774, 8 “B” (1426) - Tel.: 02226-433400 / 431755 / 431146 e-mail: administración@revistaprescribe.com - www.revistaprescribe.com

3

4

Sumario 6 - XXII Congreso Nacional de Medicina. Organizado por la Sociedad Argentina de Medicina, se realizará en Buenos Aires entre el 4 y el 7 de noviembre de 2014. Su presidente, el Dr. Silvio Payaslian nos anticipa algunos de los temas.

11 - Hipertensión arterial y Diabetes. La combinación de ambas patologías es muy prevalente y conlleva riesgos importantes para el paciente. El Dr. Gabriel Waisman nos describe esta relación.

13 - Importancia de la formación médica. El Dr. Roberto Miguel Cataldi Amatriain nos ofrece su punto de vista sobre la actualidad en esta área, particularmente en Medicina Interna. Actividades de la Fundación Internacional Cataldi Amatriain.

16 - Tuberculosis. La Dra. Cristina Gaitán caracteriza esta enfermedad que, aunque estaría “controlada” y tiene cura, todavía representa un riesgo permanente para la población en general y los grupos de riesgo en particular.

19 - XIX Congreso Argentino de Diabetes. Se desarrollará entre el 6 y el 8 de noviembre en la ciudad de Mar del Plata. La Dra. María Cristina Faingold nos adelanta los principales temas del programa científico.

22 - Retinopatía diabética. Entre un 20% y un 30% de las personas con diabetes, sufrirá de RD hacia 2030. El Dr. Guillermo Iribarren resalta, entre otros puntos, la importancia de su prevención.

27 - Dapagliflozina. Un mecanismo de acción diferente. Este fármaco, el primero de la nueva clase terapéutica conocida como inhibidores de los receptores SGLT2, se destaca por su mecanismo de acción innovador. El Dr. Isaac Sinay lo explica.

28 - Diabetes. Hacia una alternativa quirúrgica. El by pass gástrico está demostrando ser un tratamiento eficaz para las personas con diabetes tipo 2, sean o no obesos mórbidos. El Dr. Oscar Brasesco nos ofrece detalles de la cirugía.

30 - Lo nuevo en el control de la glucemia. Los SGLT2 aparecen como lo más revolucionario debido a su mecanismo de acción, y a ciertos beneficios que exceden el control de la glucemia. El Dr. Julio César Bragagnolo nos explica al respecto.

34 - V Congreso Internacional de Oncología del Interior. Se desarrollará del 12 al 14 de noviembre próximo, organizado por la Asociación Oncólogos Clínicos de Córdoba. El Dr. Marcelo Fogtman, nos ofrece un adelanto.

37 - Cánceres hematológicos. Una década de avances. En el marco de las Jornadas de Actualización en Cánceres Hematológicos, referentes de nuestro país y del exterior efectuaron un repaso de estos adelantos y resaltaron los más recientes. Publicamos un resumen.

44 - Un paso más contra el Cáncer de Mama HER 2 (+). Una investigación presentada en el Congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO), da cuenta de una mejora sustancial en la sobrevida en pacientes afectadas con esta variante del cáncer de mama.

El Dr. Enrique Díaz Cantón comenta lo que significa para el tratamiento de la enfermedad.

48 - Prostatitis. Es la causa de alrededor de un 20% de las consultas urológicas. En esta entrevista, el Dr. Pablo Francisco Martínez nos traza un panorama detallado sobre los diferentes tipos de prostatitis, diagnósticos y tratamientos.

53 - Síndrome Metabólico y Cáncer de Próstata. Un grupo de investigadores del CONICET descubrió un gen que vincula el cáncer de próstata con la diabetes tipo 2 y los niveles elevados de triglicéridos, colesterol y del índice de masa corporal. La Dra. Adriana De Siervi se refiere a este hallazgo.

57 - Cáncer de Vejiga. Se trata de la segunda neoplasia genitourinaria más frecuente en el varón luego del cáncer de próstata, y es la cuarta causa de mortalidad por cáncer en los varones. El Dr. Matías Ignacio González nos habla sobre esta enfermedad.

60 - Cáncer en la infancia y la adolescencia. El Dr. Daniel Eduardo Gómez enfatiza en la importancia de la detección precoz de la enfermedad, con el fin de tener mayor posibilidad de curación y mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

66 - Los desafíos de la adolescencia. Un informe reciente de la OMS recopila los principales males que aquejan a los jóvenes. El embarazo adolescente se encuentra entre los desafíos que plantea. Publicamos un resumen.

68 - XVIII Congreso Internacional de Ginecología Infanto Juvenil. Se desarrollará el 20 y el 21 de noviembre en la Ciudad de Buenos Aires. La Dra. Alejandra Julia Giurgiovich nos adelanta sus principales contenidos.

70 - IV Simposio de la SAH. Se realizará el 30 y 31 de octubre, organizado por la Sociedad Argentina de Hematología (SAH) y girará en torno de las acumulaciones anómalas de gammaglobulinas. El Dr. Miguel Castro Ríos, nos ofrece un adelanto del encuentro.

72 - Linfomas. Se trata de uno de los tipos de cáncer menos conocidos y de menor incidencia poblacional. En este informe, la Dra. María Virginia Prates resume sus características y resalta la importancia de la difusión de su sintomatología.

76 - CAR T cells. Fundamentos y aplicaciones clínicas. La terapia con CAR T cells, una herramienta terapéutica prometedora, será uno de los ejes del próximo simposio de la SAH. La Dra. Romina Gamberale y el Dr. Patricio Duarte explican de qué se trata.

78 - Talasemia. Se trata de una anemia hereditaria caracterizada por la producción defectuosa de hemoglobina, que puede tener consecuencias graves. La Dra. Moira Bolesina la describe y se refiere a su tratamiento. Importancia de la difusión.

80 - 6.º Congreso Argentino de Pediatría General Ambulatoria. Organizado por la Sociedad Argentina de Pediatría, se desarrollará del 18 al 20 de noviembre en Buenos Aires. El Dr. Abel Monk, destaca los objetivos del encuentro y los temas de mayor vigencia.

82 - I Jornada Nacional de Dermatología Pediátrica. Se realizará en el marco del 6.º Congreso Argentino de Pediatría Ambulatoria y tendrá como eje las patologías más frecuentes en dermatología de niños y adolescentes. La Dra. Ana Giachetti nos adelanta sus principales temas.

85 - Soplo sistólico. Afecta a tres de cada cuatro chicos sanos. La mayoría de los casos no reviste gravedad, pero puede ser señal de una cardiopatía congénita. El Dr. Joaquín Ratti subraya la importancia de su detección temprana.

5

CLÍNICA MÉDICA

XXII Congreso Nacional de Medicina Organizado por la Sociedad Argentina de Medicina, tendrá lugar en la Ciudad de Buenos Aires entre el 4 y el 7 de noviembre de 2014. En esta entrevista, su presidente, el Dr. Silvio Payaslian anticipa algunos de los temas más destacados y reflexiona sobre el espíritu de este encuentro científico.

D

el 4 al 7 de noviembre próximo, organizado por la Sociedad Argentina de Medicina (SAM) y con el Centro de Convenciones de la Universidad Católica Argentina sito en Puerto Madero como escenario, se desarrollará el XXII Congreso Nacional de Medicina.

El encuentro científico tendrá entre sus autoridades a los doctores Silvio Payaslian, como presidente, y Gustavo Blanco, como vicepresidente.

Según los organizadores, se trata del mayor evento científico y académico de la especialidad de este año, y su principal objetivo consiste en “fortalecer nuestros conocimientos, mejorar nuestro desarrollo científico, fomentar la investigación clínica, permitir el intercambio de experiencias y generar todos los elementos para que médicos internistas y clínicos, tanto de nuestro país como del exterior, puedan llevar a cabo una medicina mejor”.

Los últimos congresos de la SAM fueron exitosos y las cifras hablan por sí solas: la edición anterior recibió a más de 6000 asistentes y se presentaron más de 1000 trabajos, de toda la Argentina y de nueve países de Latinoamérica. En esta edición, la idea no es solo repetir esta experiencia, sino superarla. Los organizadores, también destacan la participación de varias sociedades científicas del interior y del exterior en el Foro de Medicina Clínica.

En su carta de presentación, el doctor Gustavo Blanco, vicepresidente del congreso, anticipa que, “dentro del completo programa, que están desarrollando los comités Científico y Or6

ganizador, se debatirán temas de gran interés tanto en el ámbito científico como de cara a la sociedad”. Y expresa su deseo de que “estas y otras actividades contribuyan a convertir estas jornadas en una experiencia apasionante y sumamente enriquecedora para todos los asistentes”.

Vale destacar que, junto con su XXII, congreso, la SAM anuncia también los siguientes encuentros que se realizarán en el mismo contexto: ● ● ● ●

I Congreso Internacional IberoPan-Americano de Medicina Interna.

III Congreso Internacional de Medicina Hospitalaria.

XXXIX Jornadas de Residencias de Medicina Clínica.

VI Jornada Internacional de Residentes de Medicina Interna.

Sobre esta oferta temática abarcadora y variada, y sobre otros aspectos del encuentro, Prescribe dialogó con su presidente el doctor Payaslian, especialista en Medicina Interna y en Ges-

“... y generar todos los elementos para que médicos internistas y clínicos, tanto de nuestro país como del exterior, puedan llevar a cabo una medicina mejor”.

tión y Dirección de Instituciones de Salud, director médico de la Clínica Zabala, y docente adscripto de la Universidad de Buenos Aires.

“El XXII Congreso Nacional de Medicina es la reunión de clínicos más importante de nuestro país y de Latinoamérica”, subraya el entrevistado, que también es vocal de la Sociedad Argentina de Medicina. Y agrega que está dirigido a médicos clínicos, internistas, y especialistas afines a la Clínica Médica. Además, destaca que se trata de “la reunión de residentes de Clínica más importante de nuestro país”.

Con respecto a otro de los encuentros científicos que se llevará a cabo en el marco del congreso de la SAM, explica: “La gran trascendencia que han tenido nuestros últimos congresos nos han estimulado a generar en simultáneo el I Congreso IberoPanAmericano. Esperamos la asistencia de alrededor de 7000 médicos de todo el país y del exterior”. La modalidad del congreso comprende, entre otras actividades no menos importantes, más de cien mesas redondas y la presentación de aproximadamente 900 trabajos científicos.

En una época donde la tendencia se orienta hacia las especialidades y hasta a las subespecialidades médicas, cabe preguntarse qué implica organizar un congreso de Medicina. A la inquietud, el doctor Payaslian responde: “El objetivo principal pasa por la difusión y por compartir el conocimiento médico en esta especialidad troncal que es la Clínica Médica, sin desatender enfoques y

CLÍNICA MÉDICA

Santa Cruz de la Sierra, Paraguay, México y España, entre otras. “Cada una de estas sociedades tiene una mesa de discusión propia. Y los invitados participan, a su vez, de otros paneles y como comentadores de trabajos”. En cuanto a los invitados canadienses en particular, adelanta que serán los encargados de “ilustrarnos sobre las últimas novedades en ACV. También estarán presentes con sendas mesas, la Asociación Latinoamericana de Diabetes y la Sociedad Latinoamericana de Arteriosclerosis”.

miradas que puedan venir de distintas especialidades y subespecialidades. Podemos definir el Congreso de Medicina de la SAM como la mejor oportunidad para el debate de ideas, la exposición de experiencias y la difusión de problemáticas que se viven a lo largo de nuestro país y nuestro continente”. Pero además, lo considera como “un ámbito de confraternidad societario, en cuyo marco se estrechan vínculos con colegas de nuestro país y el mundo”, agrega.

La elaboración del programa científico para un congreso de estas características supone una labor intensa, dado que debe abarcar múltiples aspectos. En efecto, el entrevistado lo califica como “una verdadera construcción –remarca este último término–, que nace a partir de las propuestas que la SAM recoge del congreso previo y de reuniones específicas que se organizan con hospitales, universidades, y otras entidades de salud que realizan sus respectivas propuestas individuales, para después ser debatidas en conjunto. Luego, el armado ‘fino’ del programa finalmente recae en un Comité Ejecutivo armado ad hoc”, aclara.

Al ser consultado sobre cuáles son los temas centrales del programa, admite que la diversidad y la multiplicidad de estos, “hace difícil acotar el espectro a unos pocos. Me animo a decir que la problemática que viven los residentes en su día a día hospitalario tiene un protagonismo central en nuestro congreso. En este caso, se abarcan mesas redondas, trabajos científicos, seminarios y foros”.

Entre las actividades, destaca algunas como son las mesas dedicadas a Medicina del Deporte, por un lado, y Adolescencia, por otro. Y aclara que las resalta, ya que “no son muy frecuentes de ver”. “La problemática actual sobre ébola y la fiebre Chikungunya también tendrán su espacio, al igual que la aparición de nuevos tóxicos en la sociedad. Habrá distintas actividades rela-

Dr. Silvio Payaslian

cionadas con la Medicina Hospitalaria y más de una actividad sobre Bioética aplicada a la práctica clínica”, amplía.

Además, “tendremos invitados extranjeros de primer nivel que expondrán todas las novedades en accidente cerebrovascular. Y se generará un debate de casos problema con Maestros de la Medicina”. Estos serán apenas algunos de los ejes en torno de los cuales girará el XXII Congreso de Medicina.

También se realizarán, como es habitual, mesas sobre temas siempre vigentes entre los que figuran cardiología, neumonología y reumatología, entre otras especialidades, y se dictará un curso intracogreso de Emergencias.

A la hora de referirse a las novedades, el profesional retoma la realización del I Congreso IberoPanAmericano, y asevera: “Esto rompe definitivamente con nuestras fronteras científicas, e invita a la participación activa de colegas de diversas latitudes que compartan nuestra lengua. De hecho, hemos recibido decenas de trabajos científicos extranjeros para presentar en este congreso”.

Entre los invitados extranjeros que participarán del XXII Congreso de Medicina, se encuentran representantes de diversas sociedades médicas de Uruguay, Perú, Venezuela, Colombia,

El encuentro científico será el marco ideal para presentar algunas novedades de gran interés, sobre todo las relacionadas con diferentes guías de tratamiento, aunque, fundamentalmente, aclara el entrevistado, “lo que se hará es discutir las guías y novedades que han salido a la luz del conocimiento médico en los últimos años; entre otras, las relacionadas con diabetes, lípidos, hipertensión, hemostasia, y neumonías”.

A modo de conclusión, el doctor Payaslian destaca que “la oferta académica sigue intacta, con disertantes y panelistas de primer nivel nacional e internacional, con jurados de renombre y con comentadores destacados en cada una de las sesiones de presentación de trabajos científicos. La modalidad del congreso se basa en disertaciones, mesas redondas, controversias, charlas con expertos y, por supuesto, toda la actividad científica generada y presentada por residentes de todo el país y el exterior como las ‘perlas’, ‘tips en imágenes’, y ‘uptodate’, entre otras muestras de una variada gama”.

Curso Precongreso Cabe destacar que el día 3 de noviembre de realizará el IX Curso Internacional de Actualización en Dolor, que tendrá lugar en la sede de Aaociación Médica Argentina (AMA), sita en Avenida Santa Fe 1171 CABA). ■ 7

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

Solo el 50% de los diabéticos tiene controlada la enfermedad Un análisis de las estadísticas recabadas entre 2007 y 2010 en los Estados Unidos, muestra que solo la mitad de las personas con diabetes alcanza los niveles de hemoglobina glucosilada o HbA1c recomendados por la Asociación Americana de Diabetes (ADA, según sus siglas en inglés).

La importancia de individualizar el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DBT2), eligiendo un esquema terapéutico que provea menos riesgos de sufrir episodios de hipoglucemia y una mayor adherencia al tratamiento, fue analizada por expertos internacionales que participaron en el simposio “Tratamiento Individualizado para la Atención de Pacientes con Diabetes Tipo 2: Puntos de Vista Científicos y Clínicos recientes”, organizado por MSD en el marco del 74.° encuentro científico anual de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) que tuvo lugar en San Francisco, California, del 13 al 17 de junio pasado.

Existen grupos de personas con diabetes que presentan más dificultades para alcanzar los objetivos terapéuticos (niveles óptimos de HbA1c) recomendados por ADA, como aquellos pacientes que presentan complicaciones asociadas a la diabetes, o los pacientes jóvenes; es por ello que individualizar el tratamiento resulta fundamental.

Según la Federación Internacional de la Diabetes (IDF, por sus siglas en inglés), 382 millones de personas en todo el mundo viven con diabetes; del total de los casos, por lo menos un 90% corresponde al tipo 2.

La IDF advierte que hay 175 millones de personas con DBT2 que aún no han sido diagnosticadas.

La demora en el diagnóstico y en el inicio del tratamiento, se refleja en las estadísticas de muchos países de América Latina. Según los datos del estudio ARETAEUS, en México, donde la prevalencia de la enfermedad se ubica entre las más altas registradas en el mundo y apenas un 25% de las personas con diabetes presenta valores de glucemia controlados adecuadamente, un 28% exhibe complicaciones crónicas de la enfermedad.

Incluso, algunas complicaciones se asocian al mismo tratamiento de la diabetes. La hipoglucemia es una de las complicaciones más frecuentes que experimentan las personas con diabetes bajo tratamiento con algunos medicamentos orales o inyectables. Definida como un nivel de glucosa en sangre inferior a 70mg/dl, es una condición de riesgo, no solo porque en ocasiones puede ser fatal, sino porque la persona que la padece puede presentar alteraciones del estado de conciencia y sufrir un accidente.

Los inhibidores de la DPP-4 son medicamentos que se destacan por optimizar el control de los niveles de glucosa en sangre con una menor incidencia de hipoglucemia.

Adicionalmente, no suelen causar aumento de peso en los pacientes y, además, suelen tener un efecto positivo o neutral sobre los niveles de colesterol.

Durante el simposio en cuestión, los expertos enfatizaron la necesidad de optimizar la adherencia al tratamiento de la diabetes empleando para ello medicamentos seguros, que eviten riesgos de hipoglucemias y que simplifiquen su administración. Resaltaron, a su vez, la importancia de los medicamentos que permitan una individualización apropiada del tratamiento. ■

Distinción para un médico argentino El Dr. Jorge Franchella, médico deportólogo y cardiólogo que se desempeña como director del Programa de Actividad Física por la Salud y el Deporte del Hospital de Clínicas (UBA), fue galardonado con el premio al “Médico Internacional Destacado” que otorga el Colegio Americano de Medicina del Deporte (ACSM), por su labor en la promoción de la actividad física para la salud La distinción le fue entregada el 29 de mayo del 2014 en el marco de la 61.ª Reunión Anual del Colegio Americano de Medicina del Deporte (ACSM) y el V Congreso Mundial EIM en la ciudad de Orlando, Estados Unidos. ■

Reconocimiento a anestesiólogos por su labor humanitaria En el marco del 41.º Congreso Argentino de Anestesiología, la Federación Argentina de Asociaciones de Anestesia, Analgesia y Reanimación entregó plaquetas como reconocimiento a distintas labores humanitarias que realizan anestesiólogos argentinos.

Fueron premiados los doctores Gabriela Avila, Atilio Barbeito, María Casais, Carlos Jeanes, Carolina Luz Lorenzo, Eduardo Martella, Meni Battaglia, Martín Roth, Sebastián Ruvira, Mauro Sartori y Alberto Veloso. Todos ellos, con destacadas acciones que exceden sus responsabilidades laborales corrientes, para comprometer tiempo y esfuerzos en tareas de ayuda, en nuestro país y en el exterior, con una auténtica actitud de servicio, propia de quienes abrazan la profesión médica en general, y la anestesiología en particular. ■

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

MEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOS ONCOLOGÍA LOS PRODUCTOS DE 2009

GINECOLOGIA YYOBSTETRICIA GINECOLOGIA OBSTETRICIA INTERNA NOVEDADES - NOVEDADES - MEDICINA NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

8

9

10

CLÍNICA MÉDICA

Hipertensión arterial y Diabetes La combinación de ambas patologías es muy prevalente y dañina y, si no se trata adecuadamente, conlleva riesgos importantes para el paciente. Aquí, el Dr. Gabriel Waisman describe esta relación, y cómo deben ser los controles y el seguimiento.

L

a hipertensión arterial (HTA) y la diabetes son patologías crónicas y dos de los principales factores de riesgo cardiovascular. Pero, además, tienden a asociarse con mucha frecuencia debido a que existen mecanismos comunes para ambas. Al respecto, el doctor Gabriel Waisman, jefe de Servicio de Clínica Médica y de la Sección Hipertensión Arterial del Hospital Italiano de Buenos Aires, y profesor asociado de Medicina en el Instituto Universitario del mismo nosocomio, explica: “La combinación entre HTA y diabetes es muy prevalente y dañina. La comorbilidad de ambas aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares mayores: el riesgo de enfermedad coronaria aumenta tres veces en pacientes diabéticos con HTA en comparación con aquellos que están afectados por hipertensión o por diabetes solamente”. Además, agrega, “aumenta significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV), nefropatía y retinopatía”.

según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo Cardiovascular Argentina de 2013; mientras que la prevalencia de HTA es del 34,1%. Y el 60% de los pacientes diabéticos son hipertensos. La mayoría de los pacientes diabéticos tienen hipertensión sistólica aislada”, advierte.

“La hipertensión arterial puede ser diagnosticada en forma tardía, con la aparición de deterioro de la función renal en el paciente diabético, secundaria a glomeruloesclerosis, o por nefroangioesclerosis; y en forma menos frecuente a nefritis intersticial”, continúa explicando. “Pero también puede manifestarse con mecanismos de hipervolemia, conforme progresa inicialmente la proteinuria y luego el deterioro progresivo de la función renal”, amplía.

La aparición de la HTA y su diagnóstico, puede manifestarse en cualquier momento de la vida de un paciente diabético. “En el grupo de pacientes

que se encuentra en la llamada ‘zona de incertidumbre’ de la tensión arterial (TA, valores en el consultorio de entre 135-139 mmHg y 85-90 mmHg) la prevalencia de HTA oculta es mayor (y puede llegar al 20% en algunos estudios), sobre todo en pacientes con daño de órgano blanco que presentan microalbuminuria, incremento de la velocidad de la onda del pulso, o hipertrofia ventricular izquierda, por ejemplo. Ante la sospecha de hipertensión oculta, debe indicarse medir la TA fuera del consultorio, con un monitoreo ambulatorio (MAPA) o domiciliario protocolizado (MDPA) de la tensión arterial”.

Conocidas las complicaciones de la diabetes, cabe preguntarse si la presencia de HTA puede empeorarlas. El doctor Waisman, responde que “el daño endotelial que padece el paciente diabético puede verse seriamente afectado por el aumento de la presión de cizallamiento o rozamiento que pro-

Por lo expuesto, “descender la presión arterial elevada es especialmente beneficioso en los pacientes diabéticos, sobre todo en los de reciente comienzo y sin daño cardiovascular previo”, señala el entrevistado, que también se desempeña como director de la Carrera de Especialistas en Medicina Interna de la Universidad de Buenos Aires (UBA).

En cuanto a la frecuencia con que suelen asociarse ambas enfermedades, el también expresidente de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA), señala: “La prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 es de 9.8% 11

CLÍNICA MÉDICA

duce la HTA, y que lleva a un deterioro aún mayor de la salud endotelial de este paciente. Dicho daño se expresa a través de un incremento de las especies reactivas del oxígeno y disminución del óxido nítrico a nivel de la pared vascular, produciéndose un daño progresivo en la microcirculación y un envejecimiento vascular acelerado, con progresivo aumento de la rigidez vascular y de la presión sistólica aórtica centra”.

Los mecanismos fisiopatológicos mencionados, “traen aparejados un deterioro progresivo y la aparición de lesiones micro- y macrovasculares que aumentan y empeoran las complicaciones del paciente diabético, como, por ejemplo, nefropatía proteinúrica, retinopatía y neuropatía periférica; ACV, cardiopatía isquémica y progresión a la insuficiencia renal crónica”.

La mayoría de los pacientes diabéticos tienen HTA. El entrevistado explica que, “a causa de la disfunción autonómica, presentan un menor descenso de la TA nocturna y mayor frecuencia cardíaca basal”. Y advierte que “la coexistencia de diabetes e hipertensión arterial en el mismo paciente puede ser devastadora para el aparato cardiovascular. El control de la tensión arterial es un gran desafío en estos pacientes, ya que la respuesta al tratamiento suele ser pobre, y se requieren dos, tres o más fármacos antihipertensivos para lograr su control”.

En este punto, destaca que “se ha demostrado que la reducción de la TA en pacientes diabéticos reduce la proteinuria y el ACV”.

Controles del paciente hipertenso diabético Consultado al respecto, el doctor Waisman se remite al Consenso Latinoamericano de Hipertensión, Diabetes y Síndrome Metabólico, según el cual, las recomendaciones de evalua12

grama y electrocardiograma de esfuerzo (para detectar posible isquemia silente).

Dr. Gabriel Waisman

ción diagnóstica de los pacientes diabéticos con HTA son las siguientes: ✔ Historia clínica y examen físico. ✔ Medición de la presión arterial en el consultorio. ✔ ECG. ✔ Pruebas de laboratorio: glucemia en ayunas y HbA1c, creatinina sérica, perfil de lípidos, enzimas hepáticas, Na+, K+, microalbuminuria. ✔ Fondo de ojo (si es anormal, se debe efectuar la interconsulta al oftalmólogo) En cuanto a los controles opcionales, menciona: ✔ MAPA. ✔ ECG de esfuerzo (en hombres > 40 años y en mujeres posmenopáusicas). ✔ Ecocardiograma Doppler.

El profesional también enfatiza sobre el seguimiento que deben tener estos pacientes, que consiste en los siguientes pasos: ✔ HbA1c (cada cuatro meses). ✔ Automonitorización de la glucosa en sangre (cada 24 a 48 horas). ✔ Anualmente, evaluación de fondo de ojo, ECG, microalbuminuria, pruebas básicas de laboratorio. ✔ Cada dos años, realizar ecocardio-

Según el entrevistado, más allá del tratamiento farmacológico, todos los pacientes deben ser estimulados a modificar el estilo de vida para disminuir la ingesta de sodio, bajar de peso y realizar ejercicio físico cuatro o cinco veces por semana. “El tratamiento antihipertensivo debe instalarse precozmente, incluso antes de la aparición de complicaciones cardiovasculares. Hoy en día, existe consenso acerca de que los pacientes hipertensos se benefician al disminuir la TA por debajo de 140/85 mmHg. Se acepta en la mayoría de las guías que los fármacos que bloquean el sistema renina angiotensina deben ser la piedra angular en el tratamiento de la HTA en los pacientes diabéticos y el tratamiento de primera línea en estos pacientes, ya que han demostrado reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovascular en esta población”. Estos medicamentos, además, “son efectivos en reducir la aparición y en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, y han demostrado un efecto favorable sobre puntos surrogados como disminuir la microalbuminuria, enlentecer la progresión de microalbuminuria a proteinuria, y enlentecer la progresión del deterioro de la función renal”.

A la hora de hacer ejercicio físico, la persona con diabetes y HTA debe tener algunos cuidados especiales, que el profesional explica: “Debido a que en pacientes diabéticos con HTA el riesgo de enfermedad cardiovascular es más elevado, se recomienda realizar una prueba de esfuerzo antes de iniciar la rutina de ejercicio, con el fin de identificar isquemia, arritmias e isquemia miocárdica asintomática, entre otras enfermedades. La prueba de esfuerzo también puede proporcionar datos acerca de la frecuencia cardíaca máxima y la respuesta de la presión arterial, los que servirán para establecer la prescripción del ejercicio”. ■

CLÍNICA MÉDICA

Importancia de la formación médica Es una de las principales actividades de la Fundación Internacional Cataldi Amatriain. En esta nota, su presidente, el Dr. Roberto Miguel Cataldi Amatriain ofrece su punto de vista sobre la actualidad en esta área, particularmente en Medicina Interna, y anticipa las actividades de la FICA para el año próximo.

“

H

oy en día, existe un mundo globalizado y una profesión médica mundializada; en consecuencia, surgen nuevos paradigmas en Educación Médica”, señala a modo de introducción el doctor Roberto Cataldi Amatriain, creador y presidente de la Fundación Internacional que lleva el nombre de su familia, y cuyo foco se dirige precisamente a la formación médica. “En referencia al perfil del internista y a su formación, existen muchas opiniones y no todas tienen una base sólida”, advierte.

Para el facultativo, “la evolución de la Medicina Interna se hizo en diferentes velocidades y con distintas características, según las épocas. Perfil y formación fueron diferentes en la antigüedad, e incluso en nuestros días. La velocidad del cambio hoy es vertiginosa, y, probablemente, en las próximas décadas, las circunstancias obliguen a instrumentar cambios más profundos, pero no se puede innovar de manera inteligente si no se conoce en profundidad el pasado de la profesión”, subraya.

“Algunos autores han intentado explicitar un nuevo modelo acorde con el correr de los tiempos, privilegiando la gestión y la cultura digital –continúa– en desmedro de una sólida formación de base en la especialidad. Otros, pretenden modificar el perfil profesional anteponiendo la investigación y el manejo de las estadísticas. Ambas tesituras parecerían desconocer que dentro de la medicina hay especialistas en gestión, en informática, en investigación (básica y clínica), en estadísticas.

En fin, cada vez hay más especialidades y ultra-especialidades”.

En virtud de lo expuesto, “el desafío pasa por dilucidar cuánto de cada una de estas disciplinas debe incorporarse a la formación del internista para, de este modo, cambiar su perfil con sentido común y adaptándose a la realidad.

Desde que Abraham Flexner, que no era médico, emitió su famoso informe, en 1910, se insiste en el conocimiento científico y en la formación clínica práctica como ejes formativos. A ello se le añadió el aprendizaje activo, centrado en el alumno, desarrollado en el hospital y tutelado por un docente capacitado de manera integral, así como el desarrollo del pensamiento crítico, la habilidad para la resolución de problemas médicos y una disposición que promueva el aprendizaje para toda la vida, o sea, la Educación Médica Continua”.

Para el profesional, el enfoque organicista tiende a ser superado por un enfoque holístico: “La relación médico-paciente, tradicionalmente paternalista, ha dado paso a una relación basada en la autonomía del paciente, aunque en la práctica ambos sistemas conviven. El vínculo entre el alumno y el profesor es en la actualidad predominantemente dialógico, y el profesor ha cedido el centro de la escena al alumno. Un sinnúmero de métodos de enseñanza-aprendizaje, la gran mayoría activos, y una cultura digital avasallante han creado un nuevo contexto pedagógico. Existe una gran variedad de instrumentos de evaluación, cada uno con sus ventajas y también limita-

ciones. Los tiempos cambian, así como las circunstancias sociales, culturales, económicas, y la medicina cambia en sus diferentes vertientes (diagnóstico, terapéutica, prevención, rehabilitación, investigación, educación de pre- y de posgrado, etc.)”, reflexiona.

Por otra parte, agrega que “el mercado se ha metido en la investigación científica, en el desarrollo tecnológico, en la formación médica, en la asistencia de los enfermos, y en los distintos planes sanitarios, privilegiando a menudo la rentabilidad del ‘negocio de la salud’”.

“La Medicina Interna no solo es una construcción científica, también es una construcción social y cultural muy compleja. Ningún modelo médico formativo puede ignorar esta realidad.

Todo diseño debería desarrollar una ‘conciencia anticipatoria’, es decir, reflexionar sobre las dificultades que surgirán, y procurar dirigir inteligentemente el curso de acción para alcanzar las metas. En la consideración de los problemas de la formación no podemos omitir los ‘contenidos ocultos’, el exceso de información en desmedro de los contenidos procedimentales, el manejo de las técnicas y las habilidades, los hábitos, las actitudes y los sentimientos, así como la capacidad para resolver problemas”, observa. Y argumenta: “Hoy, las reformas en educación médica afectan no solo los contenidos, sino los métodos, las prácticas y los medios de transmisión del saber, acordes con las necesidades de la comunidad, pero también atendiendo a 13

CLÍNICA MÉDICA

“La agenda es nutrida, pero es probable que la actividad internacional la iniciemos en Brasil, que necesita formar una importante cantidad de médicos para atender las necesidades de la población. Fuimos invitados por el profesor de Queiroz Padilha a participar del evento ‘fronteras de la educación médica’, que tendrá como sede el Hospital Sirio Libanés de San Pablo”, anticipa. Otra invitación llegó de parte del doctor Christian Byck, de París, para participar de la organización de un encuentro franco-latinoamericano de bioética.

la cultura, la economía y la política.

John Dewey, que tampoco era médico, sentó el principio de aprender mediante la acción (learning by doing) y propuso el modelo de un ‘profesor reflexivo’.

En fin, el docente ya no puede limitarse a ser un mero reproductor de conocimientos, sino que debe generar nuevo conocimiento en la medida de sus posibilidades. Aristóteles distinguía entre el discurso técnico y el discurso práctico.

La enseñanza-aprendizaje más que una técnica es una praxis; por eso, en Pedagogía se sostiene que el profesor debe estar preparado para intervenir en el ‘arte de la práctica’”, concluye el doctor Cataldi.

La FICA Si bien la idea de la Fundación Internacional Cataldi Amatriain (FICA) se originó en la década de 1970, cuando su fundador era becario en Europa, se llegó a concretar, con el apoyo familiar, en 1996. “La intención siempre fue el estímulo y el desarrollo de las ‘Dos Culturas’ –subraya–, la humanística y la científica, que, desde hace más de un siglo viven en un absoluto divorcio”. Sin embargo, este no es el caso del entrevistado, ya que, al mismo tiempo que se capacitaba como médico, enriquecía su formación humanística. “Esto me brindó una visión diferente de la profesión, que procuro llevar a la práctica con el enfermo, pero también con mis alumnos y mis discípulos”, explica a Prescribe.

Ya en 1980, no bien retornó de lo que llama su “peregrinatio académica” por el continente europeo, fundó la Junta de Educación Médica para América Latina (JEMAL), con el asesoramiento del profesor Francisco Vilardell, entonces presidente de la Organización Mundial de Gastroenterología y a cargo de la docencia del Ministerio de Salud de España. “De ahí en más –relata–, la tarea educativa ha sido paralela a la asistencial, y he formado varias camadas de médicos y también 14

Dr. Roberto Cataldi Amatriain

de especialistas en Medicina Interna, incluso muchos de ellos se encuentran trabajando con éxito en España, Alemania, Israel, África, y por supuesto en nuestro continente”.

En 2004, fue cofundador, en Europa, del International College of Internal Medicine (ICIM), presidido por el profesor Ciril Rozman; en el ICIM se desempeña como secretario general.

Dos años más tarde, repasa, “creamos la Escuela Iberoamericana de Medicina Interna (EIMI), siguiendo el modelo y los consejos de la Escuela Europea”.

En noviembre próximo, se desarrollará en la FICA el 7.º Programa Internacional de Entrenamiento para Jóvenes Internistas, donde participan médicos residentes de diferentes países; y luego, el 2.º Simposio Internacional de Bioética, con la organización de la Federación Latinoamericana y del Caribe de Instituciones de Bioética (FELAIBE) y la Academia Argentina de Ética en Medicina que actualmente preside, sustituyendo al profesor José Alberto Mainetti. “En la FICA estamos abiertos a nuevas ideas, proyectos, y tenemos la sede a metros de Callao y Corrientes”, destaca con entusiasmo antes de anunciar parte de la agenda de actividades para 2015.

En materia de publicaciones, la Fundación también es prolífica. En este caso, el doctor Cataldi resalta la edición reciente, con los profesores Ramón Pujol, de Barcelona, y Pierre Bou Khalil, de la Universidad Americana de Beirut, de Medical Education in Internal Medicine.

The postgraduate formation in the speciality, “trabajo que procuraremos llevar a Moscú, donde se desarrollará el próximo congreso de la Federación Europea de Medicina Interna. Y tenemos más actividades agendadas”, anuncia.

“La formación médica tiene sus claroscuros. No son pocos los médicos que se forman de manera deficiente, y esto genera malestar. No es casual que muchos pacientes se quejen de aquellos médicos que no los interrogan, no los escuchan, no los revisan, depositan todo su saber y accionar en la tecnología, se equivocan en el diagnóstico y consecuentemente en el tratamiento”, reflexiona el doctor Cataldi a propósito de lo expuesto. Y concluye: “Esto lo compruebo a diario en el hospital y en mi consultorio.

Y estimo que es perentorio tomar medidas correctivas en salvaguarda de los pacientes. También, desde hace muchos años, venimos trabajando en la formación de formadores, área en la que advertimos no pocas improvisaciones”. ■

15

MEDICINA RESPIRATORIA

Tuberculosis La Dra. Cristina Gaitán, caracteriza esta enfermedad que, aunque estaría aparentemente “controlada” y tiene cura con un tratamiento conocido y probado, todavía representa un riesgo permanente para la población en general y los grupos de riesgo en particular.

“

L

a tuberculosis (TBC) es una enfermedad infectocontagio sa, producida por el Mycobacterium Tuberculosis. Esta bacteria fue descubierta por Roberto Koch el 24 de Marzo de 1882, razón por la cual anualmente, celebramos dicho día con jornadas científicas de actualización y difusión a la comunidad”. La descripción de la enfermedad pertenece a la doctora Cristina Gaitán, médica tisioneumonóloga (UBA), jefa del Servicio de Neumonología del Hospital “Presidente Perón” de Avellaneda, y muy comprometida en la difusión de los aspectos epidemiológicos.

La doctora Gaitán explica los síntomas característicos de la enfermedad, la forma de detección, y cómo debería ser el protocolo para arribar al diagnóstico: “La tuberculosis del adulto se manifiesta con tos, expectoración, pérdida de peso, síndrome febril, astenia y adinamia. La tos y la expectoración tienen una duración prolongada, por lo tanto, frente a la presencia de estos síntomas durante más de 15 días los definimos como sintomáticos respiratorios, situación que debe alertar al médico generalista para su pronta detección”.

El diagnóstico es sencillo, debe solicitarse Baciloscopía Seriada de Esputo y Rx de Torax”. Por su parte: “El laboratorio nos aportará datos inespecíficos, con eritrosedimentación elevada (entre 50 y 70 habitualmente, salvo comorbilidad asociada), hemograma con poca movilización de leucocitos, y descenso del hematocrito. Siempre debemos solicitar VIH, dado la alta frecuencia de asociación entre este virus y la TBC”, resalta.

16

La entrevistada destaca la necesidad de monitorear, en particular, a aquellos pacientes con antecedentes de tratamientos previos incompletos, abandonos, comorbilidades o situaciones que dificulten su manejo clínico terapéutico: “El paciente de estas características debe ser derivado al neumonólogo y es imprescindible la realización del cultivo”. Y destaca que también se debe recordar que “la tuberculosis no solamente afecta los pulmones. Las formas extrapulmonares son muy frecuentes y, en más del 30 % de los casos, pueden manifestarse sin compromiso pulmonar, por lo cual, los síntomas referidos serán los relacionados con el órgano afectado y sólo si la sospechamos podremos arribar al diagnóstico”.

Consultada acerca de la edad y/o los segmentos de la población más vulnerables para desarrollar esta enfermedad, la doctora Gaitán, responde: “La tuberculosis afecta principalmente a los adultos jóvenes en la edad más productiva, pero todos los grupos etarios están

“Tenemos dificultades para conocer las verdaderas cifras, ya que, si bien es una enfermedad de denuncia obligatoria, hay un importante subregistro en muchas áreas del país”.

en riesgo; niños pequeños y gerontes son muy vulnerables”.

Por otra parte, la profesional afirma que existe correlación entre la pobreza y el desarrollo de la enfermedad: “Más del 95% de los casos y las muertes se registran en los países en vías de desarrollo, lo que demuestra la estrecha relación con las necesidades básicas insatisfechas”.

Acerca de la detección precoz de la enfermedad, refiere las consecuencias en los pacientes no diagnosticados y la necesidad de indagar, también, en las personas que tuvieron contacto con el infectado: “El diagnóstico y el tratamiento precoz logrará la curación del paciente y el corte de la cadena epidemiológica. Es importante recordar que este caso índice que estamos atendiendo, ha infectado aproximadamente a 12 personas en el último año, por lo cual será imprescindible realizar el catastro de todas las personas que compartieron diariamente seis horas (primer círculo con mayor riesgo de evolucionar a enfermedad), y luego, estudiar al segundo círculo, que comprende a los contactos diarios de menos de seis horas. De ser posible, y en último lugar, catastrar también a los contactos de baja frecuencia. Se les debe efectuar PPD, radiografía de tórax y baciloscopia de esputo, si tiene expectoración”, precisa. Y aclara que, en caso de no ser detectada y, consecuentemente no recibir tratamiento, la enfermedad avanzará con el consiguiente deterioro progresivo y la muerte. “Los infectados recientes tienen mayor probabilidad de enfermar y es posible evitarlo mediante la quimioprofilaxis, es decir el tratamiento de la infección latente, cuando está indicada”, aclara la profesional.

MEDICINA RESPIRATORIA

Tratamiento general y grupos de riesgo

Dra. Cristina Gaitán

El tratamiento de la tuberculosis es gratuito, mediante la provisión de drogas por el Programa Nacional de Tuberculosis. Al respecto, la especialista explica que “se trata con cuatro drogas durante dos meses, y luego dos drogas por un período de cuatro meses como mínimo”.

“Vale la pena reiterar –agrega–, que este tratamiento correctamente indicado y administrado llevará a la curación; por el contrario, su abandono, o la monoterapia, solo conducirán a la resistencia medicamentosa”. En cuanto a nuevos tratamientos, declara que no hay avances, ni incentivos para su investigación.

Se conoce que existen pacientes que han generado resistencia a los antibióticos. Sobre el curso por seguir con estos enfermos, señala: “Frente a pacientes diagnosticados como fármacoresistentes, se deben instaurar tratamientos con drogas de segunda línea, los cuales son mucho más tóxicos y menos efectivos; y llevan aparejada la necesidad de prolongar los tiempos de tratamiento y la aparición de mayor cantidad de reacciones adversas. Existen diferentes tipos de resistencia – aclara–, pero nos preocupa cuando se trata de multirresistencia (TBC MDR), que implica la pérdida de la rifampicina e isoniacida, que son los pilares del tratamiento (dupla bacteriolítica). Cuando a esto se le suma la resistencia a quinolonas y a los inyectables, estamos en presencia de TBC XDR y, finalmente, nos encontramos con casos que son totalmente drogo resistentes. El manejo de estos casos, debe estar siempre en manos del neumonólogo, y la administración de las drogas debe ser estrictamente supervisada”, enfatiza la doctora Gaitán.

Al referirse a las personas infectadas con VIH, explica: “Como mínimo, una tercera parte de los 35 millones de

personas infectadas por el VIH en todo el mundo, están infectadas también con el bacilo de la tuberculosis, aunque aún no padecen la enfermedad activa. Las personas doblemente infectadas, tienen 30 veces más probabilidades de llegar a padecer tuberculosis activa, que quienes no están infectadas por el VIH”.

Ante la pregunta de si existen otros grupos de riesgo de contagio, responde que “el riesgo de desarrollar tuberculosis activa, aparte de los infectados por VIH, es también mayor en las personas aquejadas de otros trastornos que deterioran el sistema inmunitario, como diabetes, cáncer, gastrectomía, o tratamientos inmunosupresores, entre otros. Los agentes de salud estamos muy expuestos y con aumento de la tasa de enfermedad”.

“Las comunidades cerradas, especialmente la población carcelaria, constituyen otro tema acuciante dado la falta de controles sanitarios y la facilidad de contagio en un medio tan propicio”, explica la entrevistada. Y remarca que “la pobreza y el hacinamiento son los factores principales de propagación de la enfermedad. Y el consumo de tabaco, también aumenta el riesgo de enfermar y morir como consecuencia de la TBC”.

Con respecto al pronóstico de una persona con tuberculosis, dice que es excelente. Y amplía: “Es una enfermedad perfectamente curable, solo es necesario el diagnóstico correcto y el tratamiento precoz. Pero también hay que recordar su relación con las necesidades básicas insatisfechas y la drogadicción, que es la asociación más deletérea, que ha crecido mucho en los últimos años, y complicó notablemente la adherencia y el éxito del tratamiento. La modalidad de tratamiento directamente observado (TAES/ DOTS) logra, sin duda, descender el índice de abandono. Pero, lamentablemente, no contamos con todos los recursos necesarios, especialmente el humano (trabajadoras sociales, enfermeras y médicos), para poder instituirla a lo largo y a lo ancho de nuestro país”, describe.

A propósito de lo expuesto, y ante la creencia común de que se trata de una enfermedad “controlada” o “del pasado”, la entrevistada traza un panorama de la situación en nuestro país: “Analizando la situación en el nivel nacional, podemos decir que la tuberculosis no solo no está erradicada en la Argentina, sino que continúa siendo un problema de salud pública. Se registran, anualmente, entre 10.000 y 12.000 casos nuevos. Existe aún una brecha considerable entre las diferentes jurisdicciones del país, con elevada concentración de casos en provincias como Salta, Jujuy y Formosa. Tenemos dificultades para conocer las verdaderas cifras, ya que, si bien es una enfermedad de denuncia obligatoria, hay un importante subregistro en muchas áreas del país”.

Sobre las cifras referidas a la provincia de Buenos Aires, cuyos datos aparecen como muy alarmantes, informa: “En la provincia de Buenos Aires, de poco más de 300.000 kilómetros cuadrados, se concentra más del 37% de la población del país; y, dentro de esta, en el Conurbano Bonaerense, de poco 17

MEDICINA RESPIRATORIA

más de 7000 kilómetros cuadrados, que representa el 0,45 del territorio nacional, se halla el 25% de la población. Allí se concentra el 80% de la tuberculosis y el VIH/Sida. Precisamente, en este lugar, también han confluido otras patologías que se asocian a la tuberculosis, como el alcoholismo, la drogadicción y las enfermedades de transmisión sexual, ensombreciendo el pronóstico de los pacientes y sus convivientes”.

Bacilo de Koch – Agente responsable de la TBC • Bacilos de 2- 5 µ de largo y 0,1- 0,3 µ de largo.

• Aerobio estricto, inmóvil, virulencia variable. No es capsulado, esporulado, flagelado, no produce toxinas ni pierde viabilidad por varios meses resistiendo hasta -76°C. • Es sensible al calor, la luz solar y rayos ultravioletas. La transmisión es fundamentalmente interhumana, a través de las gotitas de Fluge, con inóculos < 3 µ de diámetro.

Programa Nacional de Control de la Tuberculosis El Ministerio de Salud de la Nación cuenta con el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, encargado de definir y coordinar las políticas de prevención y atención del paciente con tuberculosis en el ámbito nacional.

Entre los objetivos del programa figuran la reducción de la morbimortalidad por tuberculosis; de la transmisión de la infección en la población; y de la resistencia de la bacteria a los medicamentos, entre otros. Dicho Programa es el responsable de suministrar la medicación a los diferentes centros de atención donde se les entrega gratuitamente a los pacientes. En este punto, la profesional aclara que, “lamentablemente, en forma periódica, tenemos problemas de faltante de medicamentos y, habitualmente, cambios según las partidas, con diferencias de concentración de droga o asociaciones diferentes que complican aún más la adherencia y el correcto tratamiento”.

“En la provincia de Buenos Aires – agrega–, contamos con una ley que otorga un subsidio al paciente durante su tratamiento para paliar la situación económica e incentivar el cumplimiento. Sin embargo, en la práctica no es muy accesible y, cuando se logra, en general se cobra a destiempo, postratamiento. En definitiva, podríamos decir que se trata de un ‘programa pobre’ que, claramente, no goza de 18

Tuberculosis Bilateral Cavitada privilegios ni prioridades en la agenda sanitaria nacional”.

En su compromiso con la lucha contra la tuberculosis, que dentro de su especialidad se constituye en una de las más graves, la doctora Cristina Gaitán lamenta que esta enfermedad legendaria, lejos de estar controlada, continúe ocasionando una muy elevada morbimortalidad y, además, permanezca oculta.

“Poco se habla de ella y es habitual que

“... es nuestra obligación difundir esta realidad y alertar a la población para que consulte precozmente y cumpla con las pautas de tratamiento indicado”.

se escuche la pregunta: ‘¿Tuberculosis?, ¿todavía existe?’. Creo que es nuestra obligación difundir esta realidad y alertar a la población para que consulte precozmente y cumpla con las pautas de tratamiento indicado”, subraya.

Y con gran énfasis recomienda: “También es importante recalcar, que si bien es una enfermedad ligada a la pobreza, todos estamos expuestos a enfermar, ya que no respeta clases sociales y no existe una vacuna que la prevenga. La vacuna BCG, que aplicamos al recién nacido, es importantísima, ya que evita formas graves de tuberculosis como la meningitis, pero no impide que el niño enferme si se dan las condiciones adversas”, señala.

Y concluye: “Debemos educar a la población, brindar información correcta y forzar la decisión política para priorizar la inversión necesaria que permita, investigar, realizar adecuadamente la búsqueda de casos y trabajar para la erradicación de la TBC”. ■

DIABETES

XIX Congreso Argentino de Diabetes Se desarrollará entre el 6 y el 8 de noviembre en la ciudad de Mar del Plata. La Dra. María Cristina Faingold nos adelanta los principales temas del programa científico.

E

ste año la cita es frente al mar. El NH Gran Hotel Provincial de la ciudad de Mar del Plata será la sede de XIX Congreso Argentino de Diabetes. En diálogo con Prescribe, la doctora María Cristina Faingold, coordinadora de su Comité Científico, nos comenta los aspectos más importantes del temario.

Organizado por la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), el lema de esta edición será “Diabetes: un debate constante”. La doctora Faingold, que además es la responsable médica del área de Edocrinología de la Unidad Asistencial “César Milstein”, explica que la premisa se relaciona con el carácter dinámico que ha tenido la enfermedad y su tratamiento en los últimos años. “Los objetivos terapéuticos han cambiado a la luz de las evidencias de los grandes estudios y se ha pasado de objetivos más estrictos a otros menos estrictos, sobre todo en los pacientes adultos mayores y aquellos con riesgo coronario. En la actualidad, claramente se habla de personalizar e individualizar el tratamiento”, explica.

Una cantidad importante de parámetros personalizan la intervención en cada caso particular: “Los objetivos cambiaron y hoy tenemos formas de atacar la hiperglucemia distintas a las tradicionales, y que se conectan con otras patologías asociadas a la diabetes, como la obesidad, la hipertensión o las enfermedades coronarias. Hoy no se tiene en cuenta solo la glucemia para indicar un tratamiento. Tenemos, por ejemplo, los inhibidores de SGLT2 que trabajan

en el control de la glucemia de manera distinta, también drogas que funcionan atacando otros síntomas metabólicos como el sobrepeso”.

Hoy en día existen más alternativas de tratamiento, pero también más casos de diabetes, en una tendencia mundial de la cual nuestro país no escapa. En ese marco, las expectativas del congreso de la SAD se enfocan a la difusión de las novedades científicas, pero también a la prevención de la diabetes y de las patologías que la disparan, como la obesidad.

“La prevalencia de la diabetes está en franco crecimiento, y ha superado todas las proyecciones”, subraya.

Y considera que está relacionado “con la epidemia de obesidad que estamos viviendo. Si superponemos el mapa de la diabetes y el del sobrepeso, observaremos que las prevalencias coinciden”.

La endocrinóloga aclara que hay más

prevalencia, pero también una mejor performance en la detección: “La última comunicación de una repartición estatal de los Estados Unidos acerca del diagnóstico de posibles casos, asegura que antes había un 50% de la población que desconocía la diabetes y hoy ese porcentaje bajó al 30%”.

Con respecto a las estadísticas en la Argentina, adelanta que se están terminando de procesar los resultados de la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas. “En nuestro país, la diabetes no es una enfermedad de diagnóstico obligatorio. Así y todo, la detección mejoró mucho en comparación con unos años atrás, cuando el subdiagnóstico era mayor. En la actualidad, el diagnóstico de prediabetes aumentó en alrededor de un 10%, con lo cual se podría inferir que estamos llegando más temprano”.

Un segmento de esos diagnósticos preocupa a los especialistas: “La información de la última encuesta toda-

Precongreso El 5 de noviembre, el Capítulo Atlántico de la SAD organizará una actividad precongreso. Se realizará en el Hotel 25 de Mayo, en el centro marplatense. El encuentro estará dedicado a la atención primaria de la salud en diabetes y embarazo. Coordinado por los doctores Jorge Olivares, Segundo Guzmán Rodríguez, Raúl Suárez y Gloria Viñes, esta actividad parte de la base de que la prevalencia de hiperglucemia durante el embarazo es de 11,4% en las regiones de Sudamérica y Centroamérica.

En nuestro país, la prevalencia de diabetes gestacional es de 0,5% a 1,5%. “La embarazada con diabetes previa, o la embarazada con diabetes gestacional, requiere de múltiples efectores del sistema de salud. La actividad constará de una serie de talleres y charlas con la premisa de contemplar esta intervención interdisciplinaria”, adelanta la profesional.

19

DIABETES

vía no se terminó de procesar, pero lo que sabemos, en relación con los resultados de la anteúltima edición, es que entre 2005 y 2009 aumentó la diabetes infantil tipo 2. Esto tiene una relación directa con la epidemia de obesidad y es, según mi criterio, una de las mayores preocupaciones que debemos tener en torno de la enfermedad. Cuanto más joven es el paciente más riesgo de complicaciones macrovasculares tiene. Además, al ser la diabetes una enfermedad crónica, hay más años por delante para que el organismo se deteriore”.

No obstante, la entrevistada aclara que la situación mejoró en el manejo de algunas complicaciones: “Un trabajo publicado recientemente en los Estados Unidos asegura que la mortalidad a causa de enfermedad cardiovascular, especialmente la producida por los infartos agudos de miocardio, cayó en un 50% entre los pacientes diabéticos, con lo cual se podría asegurar que al menos en prevención secundaria la situación ha mejorado notablemente; esto quizás esté ligado a los nuevos fármacos y a programas de educación y prevención. Seguramente, esta baja en la incidencia se vincula con que al diagnosticar más tempranamente a una persona diabética, comenzamos a contenerla mejor en la parte cardiovascular, y tenemos una normativa específica para ellos”.

Más allá de los avances en el diagnóstico y el tratamiento, Faingold advierte que la diabetes es, por sus complicaciones vasculares, “la tercera causa de muerte y uno de los terrenos en los cuales se han desarrollado más investigaciones en los últimos años”.

Enfoque multidisciplinario La diabetes es una enfermedad con compromiso multiorgánico, por lo tanto “un Congreso de Diabetes con20

Dra. María Cristina Faingold

Una es una insulina de acción ultraprolongada que logra una estabilidad mayor entre aplicaciones; se aplica de manera subcutánea, al igual que el resto”.

El otro producto está constituido por los fármacos orales que actúan como inhibidores de SGLT2: “Son agentes que hacen que el paciente pierda glucosa por el riñón a través de la orina.

Es un mecanismo completamente diferente de los fármacos que venimos usando hasta ahora. No actúa ni sobre la secreción ni sobre la resistencia a la insulina”, aclara.

voca a médicos clínicos, cardiólogos, nefrólogos, neurólogos, oftalmólogos, además, por supuesto, de los médicos relacionados directamente con la especialidad como los nutricionistas y endocrinólogos”, señala.

En el programa se trató de abarcar todo el espectro de complicaciones con especial énfasis en los avances más recientes, tanto en materia diagnóstica como de tratamiento. Entre las actividades del congreso se destacan simposios, conferencias y algunas controversias, además de presentaciones orales y pósters de trabajos científicos.

Como es habitual, el congreso de la SAD contará con la presencia de destacados profesionales extranjeros, entre los que se encuentran los doctores Guillermo Umpierrez, Massimo Pietropaolo y James Skinner, los tres con una amplia trayectoria en los Estados Unidos, y el doctor Valdair Pinto, de Brasil.

Entre las novedades que se presentarán en Mar del Plata, la doctora Faingold resalta las nuevas drogas de control de la glucemia: “Ya contamos en el país con dos productos novedosos.

El congreso tendrá, además, un track de educación y tecnología; otro de actualización y terapéutica; otro de etiopatogenia, diagnóstico y prevención; y otro acerca de las complicaciones agudas y crónicas.

Por tratarse de una enfermedad crónica, el tratamiento de las personas con diabetes pone especial acento en las complicaciones. “Están definidas por el tipo de diabetes. En la tipo 1 tienen más prevalencia las microvasculares, mientras que en la diabetes tipo 2 lo que prevalece es la macrovasculopatía con afección sobre todo coronaria. Por eso es tan preocupante el avance de la enfermedad en los niños y adolescentes, por las complicaciones cardiovasculares que van a tener en su vida adulta”, advierte.

La lucha, sostiene la endocrinóloga, es para retrasar la aparición de la enfermedad: “Se puede retrasar y prevenir, pero no borrar de la carga genética de los individuos –explica–. Hoy en día se está trabajando mucho en epigenética. El camino, que recién estamos comenzando a transitar, es el de intervenir, a través de la dieta, en la madre, sobre la mutilación de algunos genes heredables. Para saber si estas tácticas son exitosas, sin embargo, deberemos esperar necesariamente varias generaciones”. ■

21

DIABETES

Retinopatía diabética, la importancia de la prevención Entre un 20% y un 30% de las personas con diabetes, sufrirá de RD hacia 2030. Ante esta prevalencia futura, es importante conocer las características de la patología, su diagnóstico y tratamiento. A estos temas se refiere el Dr. Guillermo Iribarren, presidente de la Sociedad Argentina de Retina y Vítreo.

C

on campañas de concientización y la proliferación de la información por diversos medios, enfermedades como la retinopatía diabética (RD) pueden ser enfrentadas desde la mejor herramienta que existe: la prevención. El doctor Guillermo Iribarren, presidente de la Sociedad Argentina de Retina y Vítreo (SARyV), caracteriza esta patología, en diálogo con Prescribe.

Una definición general del oftalmólogo, basta para comenzar a conocer el tema. La RD es “una complicación de la diabetes, causada por el deterioro de las arterias y venas que irrigan la retina, una capa de nervios que recubre el ojo por dentro, y cuya función es percibir la luz y las imágenes que llegarán al cerebro. El daño en los vasos sanguíneos puede disminuir la visión o distorsionar las imágenes. Generalmente, no presenta síntomas y los riesgos de desarrollarla aumentan con el avance de la enfermedad y con el control inadecuado de la glucemia”, explica.

Y detalla: “Las primeras lesiones que se pueden observar, son los microaneurismas, una dilatación sacular de los capilares retinales. Progresivamente, aparecen las microhemorragias retinales, producto de la ruptura de los microaneurismas. Estas hemorragias pueden ser redondeadas, si se encuentran en las capas más profundas de la retina, o en llama, si se encuentran en las capas más superficiales. Tanto el mayor número de microaneurismas como de microhemorragias que se pueda observar en el fondo de ojos, se puede correlacionar

22

con una mayor gravedad de la retinopatía. La falta de perfusión debida al cierre arteriolar, lleva a áreas de no perfusión fácilmente identificables en el angiograma. La manifestación clínica más evidente de este fenómeno son los exudados algodonosos, manifestación de áreas de infarto a nivel de la capa de fibras nerviosas. Las anomalías neovasculares intrarretinales (IRMA) y la dilatación vascular, principalmente del sistema venoso (arrosariamiento), pueden presentarse en el estado no proliferativo de la retinopatía pero, sin duda, marcan un estado avanzado de la enfermedad”.

Se conocen dos tipos de RD, no proliferativa y proliferativa, tipos que el especialista define. A la primera, “se la divide en tres diferentes estadios, según los hallazgos oftalmoscópicos y el angiograma. Los elementos por tener en cuenta, son la cantidad de microaneurismas y microhemorragias, cantidad de IRMA, cantidad de vasos con arrosariamiento venoso y áreas de cierre en el angiograma. Cada uno de los estadios predice el riesgo creciente de progresar a la forma proliferativa”, explica.

El entrevistado explica cada uno de estos tipos: “En la retinopatía diabética no proliferativa leve, existe, al menos, un microaneurisma, algunos pocos exudados duros, pocos exudados algodonosos y escasas hemorragias.

Implica un riesgo de progresión a RDP, en un año, del 4%. La retinopatía diabética no proliferativa moderada, presenta mayor número de hemorragias y microaneurismas, exudados algodonosos más extensos. Puede apa-

recer arrosariamiento venoso. Tiene un riesgo de progresión a RDP, en un año, de 8% a 18%”.

“Se considera RD no proliferativa severa –continúa–, cuando se cumple uno o más de los siguientes parámetros: abundantes microhemorragias y microaneurismas en cuatro cuadrantes (más de 20); arrosariamientos venosos en dos o más cuadrantes; IRMA en uno o más cuadrantes; regla del 4:2:1; y se da un riesgo de progresión a RDP, en un año, del 33%”, puntualiza.

La RD proliferativa, se caracteriza por “la aparición de cualquier neovaso. Se habla de RD proliferativa de alto riesgo, si se cumple alguno de los siguientes criterios: neovascularización discal con hemorragia en vítreo; neovascularización discal mayor a un cuarto de su diámetro, con o sin hemovítreo; neovascularización fuera del disco, mayor a la mitad del diámetro discal con hemovítreo”, describe el presidente de SARyV. En el escenario mundial de la diabetes, la RD tiene una incidencia importante. Iribarren, aporta cifras: “En 2008, 347 millones de personas en el mundo tenían diabetes mellitus (DM), con una prevalencia de 9,8% para los hombres y de 9,2% para las mujeres.

Para 2030, el número de personas con diabetes se estima que será de 552 millones. Y entre un 20% y un 30% de la población diabética, presentará cierto grado de RD”.

En detalle, informa que “el 5% de la población con DM tendrá RD que

DIABETES

amenaza su visión, ya sea por RD proliferativa o por edema macular (EM); entre un 5% y un 8%, tendrá retinopatía que requiere de tratamiento con láser; del 3% al 10% de los pacientes, cursará con EM y, de ellos, 30% tendrá discapacidad visual; un 0,5% de la población con DM, requerirá de cirugía de vitrectomía”.

Dr. Guillermo Iribarren

Para tener en cuenta Las personas con diabetes, pueden presentar ciertos indicios que predicen el posible desarrollo de la RD. El doctor Iribarren, advierte que se deben considerar aspectos como “la antigüedad o el tiempo de evolución de la DM; el grado de control de la glucemia que se evalúa por la hemoglobina glicosilada (A1c); la presión arterial; el nivel de lípidos séricos; el embarazo en diabéticas tipo 1; y el desconocimiento de la enfermedad”. Y subraya que “el nivel socioeconómico menor, con peor acceso a información y al cuidado de la salud, aparece en todos los estudios como un importante factor de riesgo de ceguera por diabetes.

Inicialmente, no presenta síntomas de disminución de la visión”, aclara.

En cuanto al papel del profesional, plantea que el oftalmólogo “examina el fondo de ojos (la retina, la mácula y el nervio óptico). Si se comprueba la presencia de RD, se pueden efectuar otros estudios para determinar si requiere tratamiento”.

Si un paciente con RD no es tratado, las consecuencias son drásticas: “Aquellos pacientes que evolucionan a una RD proliferativa, y no reciben el tratamiento adecuado, pueden desarrollar hemorragias vítreas, y desprendimiento de retina con severa pérdida visual no recuperable”, alerta. Y recomienda: “El buen control de la diabetes, es el mejor tratamiento para la prevención de las complicaciones de la diabetes a nivel ocular”.

“Cuando la retinopatía está establecida –señala–, el tratamiento con rayo láser resulta efectivo en reducir la pérdida visual severa y, en los últimos años, se ha introducido el uso de drogas antiangiogénicas intraoculares para el tratamiento del edema macular. La cirugía vitreorretinal, está indicada en los casos de hemorragia vítrea y retinopatías proliferativas avanzadas”.

La apuesta por la prevención Como regla, “todos los pacientes diabéticos deben ser examinados, al menos, una vez por año para realizar un fondo de ojos. Y aquellos que presentan algún grado de retinopatía, más frecuentemente, de acuerdo con la indicación de su oftalmólogo”, asevera.

El profesional resalta que la prevención es el factor más importante para combatir la RD, y plantea tres niveles en los cuales debe desarrollarse: “La prevención primaria, consiste en evitar la retinopatía en un paciente con diabetes, lo cual se logra controlando la glucemia con tratamiento y dieta, el nivel de presión arterial y los lípidos.

Además, se recomiendan otras medidas como el ejercicio físico y el abandono del tabaco”.

“La educación es prioritaria en la prevención –remarca–, y debe contener mensajes claros para el paciente y su

familia, promoviendo el autocuidado del primero y de la población en riesgo”. En tanto, “la prevención secundaria, consiste en detectar la retinopatía y, en aquellos casos que se requiera, realizar el tratamiento adecuado en forma precoz. Se recomienda la educación y el entrenamiento de todo el personal médico, equipo de salud involucrado en la atención del paciente diabético y líderes comunitarios, para insistir en revisiones oftalmológicas periódicas”.

En cuanto a la prevención terciaria, “consiste en rehabilitar al paciente que ha perdido visión. El 10% de las personas con diabetes, tiene una limitación visual severa, y el 2% de ellos, llega a la ceguera. Se ha estimado la prevalencia de ceguera por diabetes (DBT) en 500 por millón de habitantes”.

La SARyV es miembro del Consejo Argentino de Oftalmología (CAO), institución que realiza campañas y jornadas que procuran difundir medidas de prevención para patologías como la RD. “Desde 2001, se han realizado 7525 consultas de pacientes diabéticos en forma gratuita. El 40%, presentaba lesiones de RD, el 9%, mostraba formas avanzadas de la enfermedad y se los derivó para su tratamiento correspondiente. Los pacientes que presentaban ceguera por diabetes, constituían el 1%”, señala el titular de la SARyV. Un mensaje debe quedar claro para pacientes y oftalmólogos: “Es necesario informar a la población de pacientes afectados por esta enfermedad, sobre la necesidad de realizar controles oftalmológicos con examen de fondo de ojos al menos una vez por año. La detección precoz de la enfermedad ocular, permite realizar el tratamiento indicado y disminuir el porcentaje de quienes llegan a la ceguera causada por RD”, destaca el doctor Iribarren. ■ 23

24

25

26

DIABETES

Dapagliflozina

Un mecanismo de acción diferente Dirigido al tratamiento de la diabetes tipo 2, este fármaco, el primero de la nueva clase terapéutica conocida como inhibidores de los receptores SGLT2, se destaca, entre otras características, por su mecanismo de acción innovador.

Además, ofrece beneficios adicionales al paciente. El Dr. Isaac Sinay lo explica.

S

e encuentra disponible en nuestro país dapagliflozina (Forxiga®), nueva opción terapéutica para los personas con diabetes tipo 2 (DBT 2), tanto en monoterapia, en caso de intolerancia a metformina, como en combinación con otros antidiabéticos orales o con insulina. El medicamento es el primero de la nueva clase terapéutica conocida como inhibidores de los receptores SGLT2.

Aprobado por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) a fines del año pasado, según la disposición ANMAT 5602/13, dapagliflozina es un inhibidor selectivo y reversible del cotransportador 2 de sodio-glucosa (SGLT2) que tiene un mecanismo de acción particular, independiente de la insulina.

Al permitir que se elimine más glucosa por la orina, la dapaglifozina contribuye a que disminuya la glucosa en sangre. “Este nuevo medicamento que se emplea en diabetes tipo 2, tiene un mecanismo de acción diferente a los fármacos disponibles hasta el momento actual, lo que nos entrega la posibilidad de emplearlo no solo en monoterapia sino también asociado a otros antidiabéticos y a insulina”, explica el doctor Isaac Sinay, jefe de la Sección Diabetes, Servicio de Prevención del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires. Y agrega que, además de producir su efecto porque facilita la pérdida de glucosa a través de la orina, “agrega efectos interesantes sobre dos situaciones frecuentemente asociadas a este

tipo de diabetes: la reducción del peso corporal y la disminución discreta de la presión arterial”.

ral tratables por la terapéutica habitual, y que no determinan la suspensión definitiva de este medicamento”.

En efecto, la droga actúa sobre el riñón para inhibir de manera selectiva el cotransportador SGLT2 de sodioglucosa. De esta forma, excreta el exceso de glucosa del organismo y, con ella, sus calorías asociadas a través de la orina. Y, en los ensayos clínicos realizados con ella, quedó demostrado que también permite reducir en forma secundaria el peso y la presión arterial.

Por otra parte, recuerda que “no puede ser empleado en pacientes con reducción de la función renal”, y aclara: “No porque sea nocivo para el riñón, sino porque, en esa situación, se reduce notablemente su eficacia para reducir la glucemia”.

“La dosis es única, por vía oral y tiene muy pocos efectos adversos”, destaca el doctor Sinay. Aunque, agrega que, en este sentido, es necesario “señalar que su utilización aumenta la posibilidad de infecciones genitales, en gene-

Entre otras ventajas, resalta que la administración de dapagliflozina “no se contraindica en general por el uso de otros medicamentos empleados en el control de otras situaciones habituales y concomitantes con la diabetes”.

La aprobación de esta droga se basó en los resultados de un amplio programa de desarrollo clínico, que incluyó once estudios de fase III doble ciego, aleatorizados y controlados por placebo, con el fin de determinar su seguridad y eficacia como terapia oral una vez al día.

En los ensayos clínicos en pacientes con diabetes tipo 2, se observó que, en comparación con placebo, una proporción mayor de aquellos tratados con dapagliflozina lograban el objetivo de reducir los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) hasta el 7%, o menos.

Dr. Isaac Sinay

El programa de ensayos clínicos también mostró que el fármaco presenta un balance de riesgo-beneficio positivo, con bajo riesgo de hipoglucemia, en una amplia variedad de grupos de pacientes. ■ 27

DIABETES

Hacia una alternativa quirúrgica El by pass gástrico está demostrando ser un tratamiento eficaz para las personas con diabetes tipo 2, sean o no obesos mórbidos. En esta entrevista, el Dr. Oscar Brasesco ofrece detalles de la cirugía y adelanta los principales puntos del Primer Consenso Argentino de Cirugía Metabólica.

L

uego de más de una década de investigación, la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica y Metabólica (ASMBS, por sus siglas en inglés) informó, por primera vez, que la cirugía bariátrica no solo está indicada para el tratamiento de la obesidad, sino también como mecanismo de resolución de la diabetes y otras enfermedades metabólicas, como la hipertensión arterial (HTA), la dislipidemia y la esteatosis hepática en pacientes no necesariamente obesos mórbidos. A partir de estos avances, la ASMBS habilita a operar a los pacientes diabéticos más allá de su índice de masa corporal (IMC), garantizándoles una mejora en su enfermedad y una mayor expectativa de vida.

En nuestro país, este tipo de cirugías ya se está indicando, con éxito, a pacientes con diferentes patologías metabólicas. Entrevistado por Prescribe, el doctor Oscar Brasesco, presidente de la Sociedad Argentina de Cirugía de la Obesidad (SACO) y director del Programa de Obesidad y Cirugía Mini Invasiva (OCMI), explica las ventajas de la cirugía para los pacientes metabólicos y sus criterios de aplicación.

“La cirugía bariátrica es especialmente útil en el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DBT 2)”, subraya el profesional, que además es jefe del Servicio de Cirugía Bariátrica y Metabólica de la Fundación Favaloro y del Servicio de Cirugía de la Obesidad del Hospital Austral. Y señala que los últimos trabajos han invertido las partes de una hipótesis que fue dada por hecho du28

rantes mucho tiempo: “Durante años, creímos que el diabético obeso resolvía su enfermedad (diabetes) porque bajaba de peso. Hoy sabemos el by pass gástrico tiene un efecto independiente a la pérdida de peso y que, además, es mucho más precoz y potente, y es el efecto de la cirugía. Y que cuando mejoraba, luego de un by pass gástrico, lo hacía porque dejaba de ser obeso. En la actualidad, sabemos que la cirugía elimina el sobrepeso y la diabetes. Pero que estos resultados no son consecuencia uno de otro, sino la respuesta del organismo a la cirugía. Esto, necesariamente, marca un cambio en el paradigma del tratamiento de las enfermedades metabólicas”, enfatiza.

El doctor Brasesco, que realizó un fellowship en cirugía miniinvasiva y bariátrica en la Cleveland Clinic Foundation, en Florida (EE. UU.) y es un referente en materia de laparoscopias en obesos mórbidos en la región, viene realizando este tipo de procedimientos en personas con diabetes no obesas mórbidas con muy buenos resultados en la Fundación Favaloro.

Sin embargo, a pesar del buen pronóstico que supone en la calidad de vida de los pacientes (en el 97% de los operados se verifica la remisión de la diabetes), la cirugía bariátrica para enfermos metabólicos no obesos no está generalizada. Una de las razones es que el sistema de salud no lo contempla entre las prestaciones básicas.

“Las obras sociales solo cubren las cirugías bariátricas para obesos mórbidos probados, sean o no pacientes metabólicos. Queda afuera una gran

mayoría que sufre estas patologías, pero no es obesa”, aclara.

Con el objetivo de visibilizar la cirugía e impulsar un debate público que genere en un futuro su inclusión en el plan de salud obligatorio, la SACO, la Sociedad Argentina de Nutrición (SAN) y la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) organizarán un simposio el 21 de noviembre en el que presentarán el I Consenso Argentino de Cirugía Metabólica. Las conclusiones del Consenso no son otras que las que los médicos verifican en su práctica diaria. “La realidad es que esta cirugía se viene practicando hace más de 40 años, y siempre hemos sabido que mejoraba y, en muchos casos, resolvía la diabetes”.

Los primeros estudios que revelaron que los pacientes diabéticos con obesidad mejoraban, no por dejar de ser obesos sino por la modificación metabólica que producía la cirugía, se realizaron en 2001. “El cirujano italiano Francesco Rubino fue uno de los primeros en investigar y sus conclusiones resultaron reveladoras”, agrega el profesional.

La cirugía resuelve la diabetes, no por pérdida de peso, sino por el cambio hormonal que produce: “En los pacientes diabéticos, el páncreas no está adecuadamente estimulado por la secreción de la incretina GLP1, que es la que genera los picos de hormona insulina. El by pass normaliza la secreción de GLP1, de allí que, luego de operados, los pacientes comienzan a segregar suficiente GLP1 y vuelven a los picos normales de insulina”, explica.

DIABETES

La efectividad, según las cifras que maneja Brasesco, es de un 97% de enfermos que luego de la operación comienzan a tener una función pancreática normal: “Según nuestra experiencia, esa gran mayoría no requiere seguir tomando medicación para generar insulina. El otro 3% mejora sensiblemente, pero requiere seguir tomando medicación, en menores dosis que antes”.

“La única cirugía bariátrica que se puede aplicar en pacientes diabéticos es el by pass gástrico. El procedimiento consiste en crear una pequeña bolsa a la que se le une un sector del intestino, salteando el estómago y el duodeno. Se produce una exclusión gástrica, que es la que genera el efecto metabólico y altera la secreción de hormonas en el páncreas, resolviendo la diabetes”, describe.

El by pass gástrico está indicado solo para personas con DBT 2: “Estamos hablando de una población muy grande, ya que la diabetes tipo 1 (DBT 1) representa en nuestro país menos del 1% de los pacientes”, resalta. Los pacientes llegan a la consulta con el cirujano derivados por el diabetólogo, que es el primero en detectar estos casos con buenas probabilidades quirúrgicas.

Los candidatos a la cirugía deben reunir algunos requisitos de base: “Como primera medida, deben tener todavía reserva pancreática. Es decir ser pacientes a los que aún les funcione el páncreas. Esto es fundamental, ya que es lo que va a garantizar el éxito de la cirugía”.

El requisito del páncreas sano, implica una edad de enfermedad no demasiado avanzada: “Los pacientes que ya llevan 15 ó 20 años de diabéticos tienen la función pancreática altamente deteriorada por la enfermedad. Por eso es tan importante el tratamiento precoz. Se calcula que cuando los pacientes llevan ya dos años de medicación sin mejoras deben ir a cirugía”.

lugar. La enfermedad celíaca estaría en el primer grupo de contraindicaciones, aunque admite algunas excepciones: “En general, no se recomienda, pero si el paciente está muy controlado puede intentarse”.

Tratamiento posquirúrgico

Dr. Oscar Brasesco

Los candidatos llegan a la intervención medicados contra la diabetes. En general con medicación por vía oral y, en algunos casos, con insulina. “Existe una creencia generalizada acerca de que los diabéticos tipo 2 no son insulinodependientes, como si lo son obligatoriamente los tipo 1; no obstante, hay un gran porcentaje de los primeros que también se aplica insulina diariamente”, aclara. Y agrega que ninguna medicación contra la diabetes es contraindicación para operar.

El IMC es otro requisito para poder realizar el procedimiento: “Para poder operarse no hace falta que el paciente sea un obeso mórbido. Puede someterse a la cirugía cualquier persona con un IMC de entre 30 ó 35”.

Tampoco hay edad máxima o mínima.

Al respecto, señala: “En general, no hay pacientes pediátricos con DBT 2. Generalmente, cuando la enfermedad se detecta en la infancia corresponde al tipo 1. La tipo 2 tiene incidencia en adolescentes, generalmente obesos, pero casi siempre se detecta a mediana edad”.

La presencia de ciertas patologías sí implica una contraindicación para la cirugía: “Las enfermedades inflamatorias intestinales y las psiquiátricas graves”, subraya Brasesco en primer

“Luego de la cirugía, la diabetes normalmente remite. Dentro de ese 3% que no logra la remisión total, la mejora es muy visible: los pacientes logran un control metabólico muy efectivo y, si bien continúan con medicación, esta se da en menores dosis y vía oral. Casi nunca se requiere el uso de insulinas inyectables. Y si el paciente tiene alguna recaída, estas no serán una crisis hipoglucémica”, señala el doctor Brasesco.

Y asegura que la cirugía no tiene complicaciones por las características propias de la diabetes: “Los problemas de cicatrización de la enfermedad se dan a nivel superficial, en la piel, pero no afectan los órganos internos”.

El posquirúrgico de los pacientes diabéticos es similar al de los obesos mórbidos: “Los pacientes deben seguir una dieta inmediata, pero, a medida que el sistema metabólico se recupera, pueden incorporar incluso los alimentos que antes tenían contraindicados, siempre con el seguimiento del diabetólogo”, remarca. Y destaca que la cirugía bariátrica está teniendo muy buenos resultados en el tratamiento de otras enfermedades metabólicas, como la HTA, la dislipidemia y la esteatosis hepática en pacientes no necesariamente obesos.

Igual que ocurre con la diabetes, en las otras enfermedades metabólicas, la cirugía bariátrica no está comprendida en el plan médico obligatorio, salvo que se trate de pacientes obesos mórbidos. En este sentido, el Consenso Argentino intentará abrir el debate para su universalización. ■ 29

DIABETES

Lo nuevo en el control de la glucemia En este panorama, los SGLT2 (inhibidores del cotransportador de glucosa y sodio) aparecen como lo más revolucionario debido a su mecanismo de acción, y a ciertos beneficios que exceden el control de la glucemia. El Dr. Julio César Bragagnolo los explica en detalle, con especial hincapié en la canagliflozina.

E

“

l control glucémico resultafundamental en el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DBT 2). La enfermedad representa un desafío complejo, y su tratamiento integral requiere un enfoque personalizado para cada paciente y su situación clínica”, señala el doctor Julio César Bragagnolo al iniciar el diálogo con Prescribe.

El profesional, que es jefe de Unidad Nutrición y Diabetes del Hospital Ramos Mejía y director de la Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes, agrega: “Bajo el enfoque imprescindible de establecer un plan de alimentación y actividad física programada, individual, se dispone de una gran variedad de fármacos antihiperglucémicos. Existe prácticamente un consenso universal acerca de que el tratamiento inicial de elección incluye la metformina. No obstante, a medida que la enfermedad avanza y la función de las células beta pancreáticas disminuye, el control glucémico se hace más difícil; entonces, se hace necesario establecer un tratamiento doble o triple para que los pacientes puedan alcanzar sus objetivos de control individualizados”. Cada fármaco antihiperglucémico, aclara, varía en su perfil de eficacia y seguridad: algunos están asociados con el aumento de peso, con hipoglucemia, o con otros efectos secundarios como síntomas gastrointestinales o la retención de líquidos.

El tratamiento farmacológico antihiperglucémico está centrado en una o varias deficiencias fisiopatológicas en los pacientes con diabetes tipo 2, y la

30

mayoría actúa a través de mecanismos dependientes de la insulina. El especialista lo explica: “La metformina y la pioglitazona aumentan la sensibilidad a la insulina y reducen la producción hepática de glucosa, actuando en el hígado, los músculos y el tejido adiposo.

Son varios los fármacos que fundamentan su acción en la secreción de insulina y en las células beta, entre ellos están las sulfonilureas, las meglitinidas, los inhibidores de DPP-4 y los agonistas del receptor de GLP-1; estos dos últimos también reducen la secreción de glucagón”, aclara. Y agrega que la terapia con insulina reemplaza la insulina natural y también disminuye la producción de glucosa hepática. En cambio, “los inhibidores del cotransportador de glucosa sodio dependientes tipo 2 (SGLT2), actúan de forma independiente de la insulina con acción directa sobre el riñón con incremento de la excreción urinaria de glucosa”.

Los transportadores de glucosa sodiodependiente o SGLT, “son proteínas transportadoras localizadas en los tú-

“La enfermedad representa un desafío complejo, y su tratamiento integral requiere un enfoque personalizado para cada paciente y su situación clínica”.

bulos renales, que se encargan de reabsorber la glucosa filtrada por el riñón con el fin de evitar su excreción y pérdida por la orina”, explica. Y amplía: “Existen seis tipos distintos de proteínas SGLT; dos actúan desde los riñones: el SGLT1, que reabsorbe el 10% de la glucosa no utilizada por el organismo, y el SGLT2, que es la encargada de reabsorber el 90% restante de esa glucosa, ya filtrada por los riñones”.

“En condiciones normales –continúa–, son transportadores que colaboran con la preservación de la energía. En diabetes, en cambio, su acción deja de ser beneficiosa, y el exceso de reabsorción de glucosa por los SGLT de los túbulos renales entrega más glucosa a un organismo que la tiene circulando en altas concentraciones. Es decir, entrega más combustible innecesario a la circulación, que a su vez es vuelto a filtrar y reabsorber en exceso, fortaleciendo un indeseable circuito patológico”, detalla.

El primer inhibidor de SGLT-2 aprobado en los Estados Unidos en marzo de 2013, es la canagliflozina, también aprobado por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) en noviembre del mismo año. “Es un tratamiento oral, que se administra una vez al día y actúa en forma dependiente de la dosis. Los ensayos clínicos de fase inicial exhibieron que la canagliflozina se asocia a reducciones de la hemoglobina glicosilada (HbA1c), la glucosa en ayunas y el peso corporal”, describe el especialista. Asimismo, informa que entre los efectos secundarios se incluían infecciones del tracto

DIABETES

genital y, en menor medida, urinarias.

“Los ensayos de canagliflozina como monoterapia, mostraron una mejora del control glucémico sin evidencias de hipoglucemia. Los datos presentados evidencian reducciones significativas en la HbA1c (de hasta un 0,9%) y en la presión arterial sistólica (de hasta 4,7 mmHg) a través de mecanismos, relacionados y no, con la pérdida de peso. Asimismo, los pacientes de edad avanzada toleran bien este fármaco, si bien se ha observado una mayor incidencia de infecciones micóticas genitales y del tracto urinario en algunos estudios clínicos”, explica.

“Canagliflozina está indicado en adultos a partir de los 18 años de edad con diabetes mellitus tipo 2 para mejorar el control glucémico, tanto como monoterapia como en combinación con otros fármacos. En monoterapia – aclara-, cuando la dieta y el ejercicio por sí solos no logran un control suficiente de la glucemia en pacientes en quienes el uso de metformina se considera inadecuado por presentar intolerancia o contraindicaciones”. En tratamiento complementario, se administra con otros medicamentos antihiperglucemiantes, incluso en forma conjunta con insulina, cuando estos, junto con la dieta y el ejercicio, no logren un control glucémico adecuado.

El doctor Bragagnolo detalla que se han observado reducciones de hasta un 0,95% de HbA1c y 27 mg/dl de glucosa en ayunas en el tratamiento combinado de canagliflozina con metformina, “con una baja incidencia de hipoglucemia”.

En tanto, “los datos presentados en el Congreso Europeo de Diabetes de 2014 y publicados recientemente en Diabetes Care (septiembre de 2014), demostraron los efectos positivos duraderos de la canagliflozina en comparación con la glimepirida en los pacientes con diabetes tipo 2 que seguían un tratamiento con metformina. A las 104 semanas, las dosis de 100 mg y

“Los ensayos de canagliflozina como monoterapia, mostraron una mejora del control glucémico sin evidencias de hipoglucemia”.

300 mg del fármaco redujeron, la HbA1c, donde la dosis de 300 mg demostró superioridad respecto de glimepirida y su efecto se mantuvo en el tiempo; asimismo se observó reducción en la glucemia en ayunas, el peso corporal, y la presión arterial sistólica.

Además, se observó una significativa menor incidencia de hipoglucemia grave (del 7% al 8% frente al 41%). Canagliflozina resultó ser segura y de gran tolerabilidad, y su efecto sostenido a dos años como se observa en este estudio, indican que sería una alternativa terapéutica para el tratamiento a largo plazo de pacientes con diabetes tipo 2”.

En la actualidad, se encuentran en marcha ensayos clínicos de fase III con canagliflozina centrados en su tolerabilidad y seguridad en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular, o que presentan un alto riesgo cardiovascular. “La FDA exige

“Los inhibidores del cotransportador de glucosa sodio dependientes tipo 2 (SGLT-2), actúan de forma independiente de la insulina con acción directa sobre el riñón”.

que se lleven a cabo cinco estudios posteriores a la comercialización, incluyendo una investigación sobre los desenlaces cardiovasculares”, explica.

Mecanismo de acción Con respecto al particular mecanismo de acción de los inhibidores de SGLT2, el profesional describe: “El riñón contribuye de manera importante a lograr el equilibrio de la glucosa en sangre, y los SGLT2 son responsables de la reabsorción de glucosa a nivel renal. Canagliflozina inhibe de forma selectiva el SGLT2 y, como resultado, promueve una eliminación mayor de glucosa a través de la orina, disminuyendo sus niveles en sangre y permitiendo así un mayor control de la enfermedad”.

“El riñón –remarca- contribuye de manera importante a lograr el equilibrio de la glucosa en la sangre. La glucosa es eliminada de esta a través de los riñones mediante filtración, y luego es reabsorbida al torrente sanguíneo. Los SGLT2 son los transportadores más importantes responsables de esta reabsorción”, enfatiza. “La canagliflozina inhibe en forma selectiva los SGLT2 y, como resultado, promueve la eliminación de glucosa a través de la orina; de este modo contribuye a disminuir los niveles de glucosa en sangre en adultos con diabetes tipo 2 y permite, consecuentemente, un mayor control de esta enfermedad”.

Más allá de su principal beneficio, que consiste en la mejoría de la glucemia; los SGLT2 mostraron que tienen valor agregado a la pérdida de glucosa por la orina: el descenso del peso corporal.

Además, se observó que contribuyen al descenso de la tensión arterial.

Canagliflozina aún no se encuentra disponible en nuestro país, pero sí fueron aprobados otros fármacos del mismo grupo terapéutico, como la dapagliflozina, que ya se comercializa en la Argentina. ■ 31

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

Vacuna para prevenir el herpes Zóster Recientemente se anunció el lanzamiento en nuestro país de una nueva vacuna, ya disponible en los Estados Unidos, Chile y Colombia; que previene el herpes Zóster. La vacuna de MSD demostró en el Estudio de Prevención de Herpes Zóster (Shingles Prevention Study, desarrollado entre 1998 y 2004 en los Estados Unidos por el Departamento de Asuntos de Veteranos en colaboración con el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas y MSD) en más de 38.000 personas mayores de 60 años, ser capaz de reducir un 61,1% el riesgo de desarrollar herpes Zóster, y un 66,5% el riesgo de desarrollar neuralgia postherpética, una de las principales complicaciones de la enfermedad.

El herpes Zóster es una enfermedad causada por el mismo virus que ocasiona la varicela. Esta dolorosa erupción cutánea que afecta una mitad del cuerpo o de la cara, y que puede causar complicaciones que persisten aún después de la desaparición de las ampollas, es extremadamente común, a tal punto que los Centros para la Prevención y el Control de las Enfermedades (CDC, según sus siglas en inglés), estimaron que, en los Estados Unidos, afecta a casi una de cada tres personas y se diagnostican alrededor de un millón de casos cada año.

En América del Sur, tanto las tasas de seroprevalencia y de adquisición del virus Variccella Zoster, como la presentación clínica del herpes Zóster, son comparables a las descriptas en los Estados Unidos.

El herpes Zóster es una enfermedad que afecta principalmente a las personas mayores; si bien puede padecerlo cualquier persona que haya tenido varicela, los ma-

yores de 60 años de edad son quienes concentran más de la mitad de los casos. También están en riesgo quienes presentan su sistema inmunológico comprometido, como los afectados por ciertos tipos de cáncer (leucemia y linfoma), aquellos que están infectados con el VIH o que reciben medicamentos inmunosupresores como los esteroides, u otros utilizados en personas que han recibido un trasplante de órganos. ■

Innovadora pulsera de telemedicina Una innovadora radiopulsera de telemedicina fue desarrollada y lanzada al mercado por el conglomerado ruso Rostec -a través del Consorcio Tecnologías Radioelectrónicas (KRET, por sus siglas en ruso), empresa del grupo que es el mayor holding en la industria radioelectrónica rusa-. Dicha pulsera puede supervisar el estado de los pacientes que la utilicen durante todo el día; es capaz de almacenar los datos en la nube, enviando datos de alta relevancia e, incluso, de realizar el llamado al servicio de emergencia correspondiente en caso de urgencias.

Opeka-04, nombre del avanzado sistema de hardware y software, es un proyecto pionero en el campo de la telemedicina, ya que -a diferencia de otras pulseras similares que se encuentran en el mercado-, no solo permite almacenar datos del paciente a través de la medición de las pulsaciones, para posteriormente darles uso, sino que hace el electrocardiograma completo (frecuencia de 500 Hz), monitorea la frecuencia respiratoria, la temperatura, el nivel de actividad, la calidad del sueño y, si es necesario, el paciente puede solicitar ayuda pulsando el botón de SOS o por altavoz.

Lo descripto, por medio de las pulseras, pero también de un centro de monitoreo en línea al que se accede

a través de una aplicación para teléfonos inteligentes. De esta manera, el sistema también permite utilizar las tecnologías de la comunicación para intercambiar datos de salud entre especialistas y con el centro médico, el cual se conecta al servidor a través de Bluetooth o señal de radio. Con todo, Opeka-04 también puede transferir los datos directamente a un computador, mediante Bluetooth.

El dispositivo, además, permite realizar la monitorización remota completa del paciente, el control de la toma de medicamentos y realizar una llamada automática informando sobre la caída del paciente. Si es necesario, mediante geolocalización se puede determinar la ubicación de la persona y transmitir la información relevante al operador, así como informar a las familias sobre el episodio a través de un mensaje de texto SMS. Diseños similares para la transferencia de datos desde los sensores corporales a la nube han utilizado, exclusivamente, los teléfonos inteligentes como soporte. El módulo Opeka transfiere datos a la nube de forma totalmente automática e independiente, lo que resulta un factor clave en el caso de las personas mayores que vivan solas y no saben utilizar aparatos complicados, o trabajadores en puestos de alto riesgo, que requieren un control sobre su estado de salud.

Los creadores del aparato prometen complementar el módulo con nuevas capacidades en un futuro cercano. Por ejemplo, medir la conductividad de la piel, lo cual contribuiría a controlar los niveles de estrés y la conciliación del sueño. La pulsera podría recibir también la información acerca de subidas y bajadas de tensión sin usar manguitos inflables. ■

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

MEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOS ONCOLOGÍA LOS PRODUCTOS DE 2009

GINECOLOGIA YYOBSTETRICIA GINECOLOGIA OBSTETRICIA INTERNA NOVEDADES - NOVEDADES - MEDICINA NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

32

33

ONCOLOGÍA

V Congreso Internacional de Oncología del Interior Del 12 al 14 de noviembre próximo, organizado por la Asociación Oncólogos Clínicos de Córdoba, se desarrollará la quinta edición de este encuentro científico. El Dr. Marcelo Fogtman, su presidente, nos ofrece un adelanto y destaca algunas novedades.

S

i bien va por su quinta edición, la historia se remonta a más de una década, cuando era realizado con el formado de jornadas. Luego se convirtió en congreso y, en la actualidad, se realiza cada dos años, alternando con el congreso internacional de la Sociedad Argentina de Oncología Clínica (AAOC) que tiene lugar en Buenos Aires. El doctor Marcelo Fogtman, oncólogo clínico, jefe del Servicio de Oncología del Hospital Aeronáutico, destaca que este encuentro científico cordobés cuenta con los apoyos de destacados profesionales de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO), de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO), y de otras filiales de sociedades científicas de Oncología de Latinoamérica.

Al ser consultado por la modalidad sobre la cual se desarrollará el congreso, el entrevistado remarca que “abarca la multidisciplina de la especialidad con la participación de oncólogos clínicos, radioterapeutas, cirujanos generales, urólogos, ginecólogos y, paralelamente, programas de psicooncología y enfermería”. Y en esta edición, por primera vez “se ofrecerá una charla dirigida a la comunidad en general acerca de la importancia de un tema muy actual y que tiene gran demanda por parte de los pacientes: estética y oncología”.

En cuanto a los temas centrales y relevantes del programa científico, el doctor Fogtman responde que son aquellos que “estadísticamente se presentan más a menudo en nuestro medio”. Entre otros, se destacan los cánceres de mama, pulmón, colon, próstata, y cuello de útero”. Aunque, aclara, ninguno será dejado a un lado y todos tendrán su espacio en el marco del encuentro, donde se presentarán alre-

“Es relevante el congreso en Latinoamérica, y cuenta con la participación de invitados internacionales, nacionales y locales de enorme prestigio”, señala el doctor Fogtman. Y resalta además su carácter interdis- Dr. Marcelo ciplinario, dado que convoca no Fogtman solo a especialistas en oncología clínica, sino también a cirujanos generales, urólogos y ginecólogos entre otros profesionales, “miembros, a su vez, de sus respectivas sociedades científicas”.

El objetivo principal del Congreso Internacional de Oncología del Interior es “discutir en este ámbito, en forma acabada y actualizada, los diversos tipos de tumores en cuanto a su diagnóstico tratamiento y seguimiento”, agrega.

34

dedor de medio centenar de trabajos científicos en formatos póster y presentación oral, que serán valorados por un jurado de expertos.

En opinión del oncólogo, “los avances más relevantes en la especialidad se refieren al concepto de tratamiento personalizado”. Y destaca, a su vez “los anticuerpos monoclonales y la inmunología en oncología”. Particularmente con respecto a nuestro país, considera que “cuenta con toda la tecnología aplicada para tratar cualquier tipo de tumor; está al mismo nivel que el resto del mundo en cuanto a diagnóstico y tratamientos. Cuenta, además, con destacados profesionales cirujanos en cada subespecialidad oncológica”, subraya.

El doctor Fogtman resalta un hecho relevante que tiene lugar en su provincia: “Por primera vez, la provincia de Córdoba tendrá la publicación del registro de tumores. Resulta esencial conocer los datos epidemiológicos para saber qué debemos hacer en cuanto a screening, la prevención y el tratamiento de tumores regionales”, subraya.

Otro hecho local relevante que el profesional se encarga de resaltar, se relaciona con la formación en oncología. La novedad es que “este año comenzó el curso teórico de la especialidad, desarrollado por la AOCC con las distintas unidades académicas formadoras de especialistas y avalado por el Consejo Médico para la certificación y recertificación de oncólogos clínicos en la provincia de Córdoba”. ■

35

36

ONCOLOGÍA

Cánceres hematológicos

Una década de avances En el marco de las Jornadas de Actualización en Cánceres Hematológicos, desarrollada recientemente en Córdoba, referentes de nuestro país y del exterior efectuaron un repaso de estos adelantos y resaltaron los más recientes.

R

ecientemente, tuvo lugar en la ciudad de Córdoba la Jornada de Actualización en Cánceres Hematológicos, de la cual participaron los principales referentes del país. En este contexto, los especialistas coincidieron en que la innovación producida durante la última década, cambió el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes con estos tipos de cáncer.

La reunión contó además con las disertaciones especiales de los doctores Andrew Davies, del Cancer Research UK Centre, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Southampton; y Frances Bosch, jefe del Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, España.

Si bien durante mucho tiempo no hubo novedades terapéuticas que modificaran el panorama para los pacientes con ciertos tipos de linfomas no Hodgkin (LNH) o de Leucemia Linfoncítica Crónica (LLC), el tumor hematológico más común, en los últimos años han surgido nuevos tratamientos que generaron un cambio alentador.

Se trata de avances tan significativos, que incluso fueron los grandes protagonistas de las últimas dos ediciones de la Reunión Anual de la Asociación Americana de Oncología Clínica (ASCO, por sus siglas en inglés), a pesar de que las noticias relacionadas con cuestiones oncohematológicas se suelen presentar en los congresos específicos del área de la hematología.

Según datos del Instituto Nacional del Cáncer, en nuestro país se producen alrededor de 3000 muertes anuales debido a leucemias y linfomas, las dos

formas más frecuentes en las que se presenta el cáncer en la sangre.

“Este es un momento emocionante para el tratamiento de los cánceres hematológicos. Nuestra mayor comprensión sobre la biología anormal de los tumores malignos ha llevado al desarrollo de muchos fármacos nuevos que están siendo investigados en estudios clínicos; incluso, algunos de ellos ya han recibido la aprobación de la autoridad regulatoria”, explicó el doctor Andrew Davies, del Cancer Research UK Centre y de la Facultad de Medicina de la Universidad de Southampton.

El doctor Frances Bosch, jefe del Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, España, coincidió con Davies: “En los últimos años hubo un acercamiento entre los conocimientos biológicos de las enfermedades oncohematológicas y el desarrollo de nuevos fármacos. Gracias a ello, se han obtenido medicamentos dirigidos contra blancos específicos de la enfermedad que sabemos que están alterados y son los que la causan. Esto hace que las terapias sean más eficaces y tengan menos efectos adversos”.

“Este es un momento emocionante para el tratamiento de los cánceres hematológicos”.

Por otro lado, agregó, “estos nuevos conocimientos biológicos nos han permitido diferenciar los diversos tipos de pacientes, lo que nos acerca cada vez más a una medicina personalizada: ya no debemos tratar a todos de la misma forma. Según las alteraciones biológicas de la enfermedad, la edad y el estado del paciente se administrarán unos tratamientos u otros”.

Por su parte, el doctor Raimundo Bezares, del Hospital General de Agudos Teodoro Álvarez y del Policlínico Bancario, de la Ciudad de Buenos Aires, al referirse a los grandes hitos de la última década en el tratamiento de enfermedades malignas de la sangre, resaltó que “los aportes de la inmunología y la investigación básica permitieron un mejor conocimiento de las células involucradas en el desarrollo de los tumores hematológicos y sus importantes relaciones con el microambiente tumoral, responsable de su progresión y falla en la respuesta a los agentes quimioterápicos convencionales. Además –reflexionó–, el conocimiento de los factores pronósticos y la importancia de la calidad de la vida de los pacientes, transformaron las estrategias terapéuticas con el fin de obtener mejores resultados y disminuir los eventos adversos”.

Entre las novedades más relevantes en materia de tratamientos a las que se refirieron los profesionales, figuran obinutuzumab (también conocido como GA101) para pacientes con LLC, y la flamante versión subcutánea de rituximab que, en 1997, se convirtió en el primer anticuerpo monoclonal comercial, al ser aprobado para el tratamiento de pacientes con LNH. 37

ONCOLOGÍA

Más tarde, también comenzó a usarse en LLC. En noviembre del año pasado, obinutuzumab recibió la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para pacientes con LLC no tratados previamente. La autoridad sanitaria de los Estados Unidos, decidió autorizarlo bajo la denominación de “avance terapéutico decisivo”, ante los resultados significativamente positivos del estudio de fase III CLL11, según el cual, el flamante anticuerpo monoclonal combinado con quimioterapia (clorambucilo), duplicó la sobrevida libre de progresión de la enfermedad (SLP) en comparación con quienes recibieron la terapia estándar.

El nuevo medicamento –que hace un mes obtuvo la autorización en la Unión Europea y se espera que pronto reciba también aprobación de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnolgoía Médica (ANMAT)–, es el primero con un mecanismo novedoso de acción diseñado para alterar la interacción de la droga con las células inmunitarias del organismo y contribuir, de este modo, a que sea el propio sistema inmune el que ataque las células cancerosas. Esta capacidad se denomina citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC, por sus siglas en inglés). En el caso de la LLC, se pensó el anti-

“En los últimos años hubo un acercamiento entre los conocimientos biológicos de las enfermedades oncohematológicas y el desarrollo de nuevos fármacos”.

38

cuerpo monoclonal para que ataque los linfocitos B cancerígenos que expresan la proteína CD20 en la superficie celular.

“El tratamiento de la LLC está viviendo un momento apasionante”, aseguró el doctor Bosch. Y agregó: “Pasamos de no tener tratamientos activos, hace tan solo dos décadas, a disponer de combinaciones de fármacos que permiten controlar la enfermedad de manera muy eficaz y con baja toxicidad. Hemos empezado a tratar a los pacientes con combinaciones de medicamentos con muy poca quimioterapia. Con ellos conseguimos un magnífico control de la enfermedad, con poca toxicidad, de tal forma que hemos convertido la LLC en una enfermedad indolente”.

En tanto, el doctor Bezares destacó que el impacto de la innovación en el desarrollo de nuevos fármacos resultó fundamental en todos los tumores hematológicos, “pero, sobre todo en la LLC, donde se consiguió por primera vez obtener una supervivencia global y libre de enfermedad significativamente superior a la conocida hasta antes de 2010. Por otra parte, muchos pacientes logran una enfermedad residual mínima negativa que, en otros términos, significa que se reduce la enfermedad a niveles no detectables”.

Otro ejemplo de innovación es la versión subcutánea de rituximab, que permite reemplazar su administración intravenosa, un procedimiento que suele durar aproximadamente tres horas, por una inyección que demanda no más de cinco minutos. “El estudio SABRINA demostró que cambiar la formulación tradicional de rituximab por la inyección subcutánea, no modifica la eficacia de la droga y que no hay diferencias en cuanto a la tasa de efectos adversos esperables entre quienes reciben la infusión venosa en relación con los que se les aplica la inyección, más allá de algunos cambios leves en la zona del pinchazo”, expli-

“... se han obtenido medicamentos dirigidos contra blancos específicos de la enfermedad que sabemos que están alterados y son los que la causan”. có Davies, quien lideró este ensayo internacional de fase III diseñado para investigar la farmacocinética, eficacia y seguridad de rituximab subcutáneo en comparación con la administración intravenosa en cierto tipo de pacientes con un tipo común de LNH. Según el profesional, la posibilidad de administrar rituximab de manera subcutánea, beneficia tanto a los pacientes como a los profesionales de la salud: “A los pacientes, dado que ya que no deben pasar tanto tiempo en una cama de quimioterapia para recibir el medicamento. Y a los médicos y enfermeros, porque la administración es directa y ya no requiere de un acceso intravenoso. Además, porque la nueva formulación viene en una dosis fija, con lo cual se ahorra tiempo de preparación y hay menos posibilidades de cometer errores”.

“La nueva versión de rituximab ahorra el tiempo de aplicación, resulta más cómodo para el paciente y permite al sistema de salud reducir costos en insumos y en horas del personal de salud con la misma eficacia y seguridad que la droga tradicional”, enumeró el profesional argentino.

“Por otra parte –continuó–, permite que los centros de administración de quimioterapia tengan mayor disponibilidad de realizar tratamientos qui-

ONCOLOGÍA

mioterápicos al liberarse camas que ya no deberán usarse para el medicamento”.

El futuro Bezares y Bosch, coincidieron en señalar que, a este panorama alentador se suman varios medicamentos que se encuentran en investigación y que ya proporcionan buenos resultados. En este sentido, es importante destacar que, durante los últimos 20 años Roche desarrolló medicinas que redefinieron el tratamiento en hematología y que, en la actualidad, continúa invirtiendo esfuerzos para llevar opciones terapéuticas innovadoras a las personas con cáncer en la sangre.

Además de rituximab y obinutuzumab, la cartera de potenciales medicamentos hematológicos del laboratorio, comprende un conjugado de anticuerpo y fármaco (anti-CD79b, RG7596/polatuzumab vedotina); una molécula pequeña antagonista de MDM2 (RG7112); y, en colaboración con AbbVie, una molécula pequeña inhibidora de BCL-2 (RG7601/GDC-0199/ABT-199).

“Luego de muchos años sin grandes mejorías en cuanto a la supervivencia de los pacientes con LLC, el pronóstico de la enfermedad ha cambiado de

“Estos nuevos conocimientos biológicos nos han permitido diferenciar los diversos tipos de pacientes, lo que nos acerca cada vez más a una medicina personalizada”.

manera radical”, subrayó Bosch. Y concluyó: “Dado que esta enfermedad tiene una supervivencia a muy largo plazo, todavía no sabemos el impacto real que suponen estos tratamientos, pero los datos preliminares de los que disponemos nos indican que los pacientes con LLC tratados con estas nuevas drogas ven prolongada su supervivencia y su calidad de vida de manera notable”.

“El tratamiento de la LLC está viviendo un momento apasionante”. cancerosas. Además, es de destacar que este fármaco puede inducir de manera directa la muerte celular.

Obinutuzumab El anticuerpo monoclonal obinutuzumab es el primer fármaco con un novedoso mecanismo de acción diseñado para alterar la interacción de la droga con las células inmunitarias del organismo y contribuir, de este modo, a que el propio sistema inmune ataque las células cancerosas. A esta capacidad se la conoce como “citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos” (ADCC, por sus siglas en inglés), y describe el hecho de que un determinado anticuerpo monoclonal se adhiere a una célula objetivo y le “señala” al sistema inmune que debe destruirla.

En el caso de la LLC, el anticuerpo se pensó para atacar los linfocitos B cancerígenos que expresan la proteína CD20 en la superficie celular.

Por su parte, los linfocitos B (también llamados células B) son un tipo de glóbulos blancos que contribuyen a defender el organismo de las infecciones; cuando se alteran, pueden causar LLC o Linfoma no Hodgkin.

Obinutuzumab es también el primer medicamento anti-CD20 de tipo II obtenido por glicoingeniería, es decir que determinadas moléculas de azúcar del nuevo fármaco fueron modificadas a través de la tecnología GlycoMAb® para cambiar su interacción con las células inmunitarias. De este modo, se obtuvo un anticuerpo único, diseñado para que actúe como inmunoterapia al estimular que el propio sistema inmune del paciente ataque las células B

En los estudios preclínicos, obinutuzumab demostró actividad de ADCC hasta 100 veces mayor que los anticuerpos monoclonales no obtenidos por glicoingeniería (como MabThera/Rituxan).

Ocurre que, entre otras cosas, la glicoingeniería optimiza la unión entre el anticuerpo y las células inmunes.

Rituximab En cuanto a rituximab (MabThera®), recibió la primera aprobación de la FDA en 1997, para el tratamiento de los LNH indolentes recidivantes, y es el primer medicamento de acción selectiva contra el cáncer autorizado por dicho organismo. En la Unión Europea, fue aprobado en junio de 1998 y, desde entonces, ha sido administrado a más de 2,7 millones de personas con cánceres hemáticos específicos. La eficacia y la seguridad de este anticuerpo monoclonal están documentadas desde hace más de 15 años en más de 300 estudios clínicos de fase II y III. En la actualidad, está aprobado para el tratamiento de diversos tipos de hemopatías malignas, concretamente de ciertos tipos de LNH, y continúa siendo objeto de investigación en otros tipos de cánceres hematológicos, del mismo modo que en otras áreas terapéuticas donde se cree que los linfocitos B CD20-positivos juegan un papel importante. En marzo de este año, la Unión Europea aprobó la versión subcutánea de la droga, y se estima que próximamente recibirá también la autorización de la ANMAT. ■ 39

40

41

42

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

El CESNI distinguió al Dr. Alberto Cormillot El 17 de septiembre pasado, el Centro de Estudios Sobre Nutrición Infantil (CESNI), entregó una distinción al Dr. Alberto Cormillot por su trayectoria en favor de la nutrición, que contribuye al bienestar de la población. En opinión del Dr. Esteban Carmuega, director del Centro, “este reconocimiento, el primero que da el CESNI, tiene por objetivo destacar a aquellas personas que han trascendido por su tarea en favor de la nutrición. Es un reconocimiento que va más allá de lo científico, destinado a quienes contribuyen y contribuyeron significativamente con el bienestar de la población. En este sentido, debo destacar que existió acuerdo unánime de toda la institución en reconocer la figura y la trayectoria del Dr. Alberto Cormillot, que ha marcado un hito en el significado de comunicar nutrición saludable”.

“Más allá de sus logros científicos, académicos, asistenciales, organizativos, en el desarrollo de alimentos y programas y en la función pública, que son sobresalientes, es en esta tarea de comunicación en la que el doctor Cormillot ha mejorado la calidad de vida de una inmensa mayoría silenciosa que lo considera un verdadero referente”, destacó el doctor Carmuega. ■

Mayo Clinic, 150 contribuciones en 150 años de vida Mayo Clinic celebra 150 años de vida; un siglo y medio durante el cual su contribución a la medicina y la ciencia ha sido reconocida a nivel mundial. La historia comenzó en 1845, cuando el médico y químico William Worrall Mayo, de solo 27 años, decidió dejar el

Reino Unido, su país de origen, y emigrar a los Estados Unidos. En 1864, en la ciudad fronteriza de Rochester, Estado de Minnesota, el doctor William W. Mayo abrió un consultorio médico que le permitió practicar con éxito su profesión e incentivar a sus dos hijos –William James y Charles Horace– a seguir sus pasos en una labor pionera y visionaria, que implicó un cambio definitivo en la medicina. Fue esta nueva visión la que permite, hoy en día, honrar 150 años de Mayo Clinic al servicio a la humanidad, a través de un modelo único de atención, en el que equipos de especialistas centran sus habilidades para servir a cada paciente de manera personalizada, avanzando continuamente en la ciencia y el arte de la medicina a través de innovaciones, investigación y educación.

El Dr. Kerry Olsen, MD, presidente del Comité del Sesquicentenario de la institución, relata que, hasta la fecha, nunca se había realizado una recopilación completa de las contribuciones distintivas de Mayo. Para crear esta lista, un comité de líderes de alto rango y especialistas de Mayo Clinic exhortó a sus colegas a presentar importantes descubrimientos desde sus respectivos campos de especialidad. Una vez que se hubiesen recibido todas las propuestas, el comité se enfrentó a la difícil tarea de procesar y reducir las opciones de cientos de registros a una lista de 150.

La nómina incluye innovaciones tales como el desarrollo del concepto de un sistema integrado de múltiples especialidades, la práctica de la medicina sin fines de lucro del grupo, el establecimiento del primer banco de sangre en los hospitales de los Estados Unidos, el desarrollo de la dieta cetogénica para contribuir al control de la epilepsia, y llevar a cabo el primer reemplazo de cadera en los Estados Unidos, aprobado por la Food & Drug Ad-

ministration. “Esta lista no pretende ser la ‘más’ importante, ni son logros que se presentan en ningún orden cronológico o prioridad”, según Olsen. “Más bien, fueron seleccionados por su impacto y perdurable importancia.

Los logros de esta lista reflejan los conocimientos colectivos de los colegas de Mayo Clinic”. Millones de personas han recibido atención como pacientes de esta clínica y se han beneficiado de estos descubrimientos, elevando el estándar de atención en todo Estados Unidos y alrededor del mundo. De cara al futuro, anticipamos muchos más avances por unirse a la lista”.

Algunas de las más relevantes contribuciones de Mayo Clinic en un siglo y medio de vida fueron: el desarrollo y la implementación del concepto de grupo multidisciplinario, integrando múltiples especialidades de la medicina (comienzos de 1900); primer expediente médico integrado (1907); el primer programa en educación médica de posgrado (1915); la primera práctica, sin fines de lucro, asociando educación médica e investigación (1919); la creación del primer banco de sangre en los EE. UU. (1935); la primera unidad aeromédica para transformar la aviación (1940); dos miembros del personal de Mayo Clinic comparten el Premio Nobel en Medicina por el descubrimiento de la cortisona (1950); la primera serie de operaciones con la máquina de by pass corazón-pulmón (1955); la primera artroplastia total de cadera aprobada por la FDA, que anuncia la llegada de la sustitución de la articulación (1969); el primer diagnóstico rápido de la intoxicación por ántrax después de los ataques terroristas del 11 de septiembre (2001) y el primer Centro de Cáncer Integrado multisitio en los EE. UU. (2002). ■

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

MEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOS ONCOLOGÍA LOS PRODUCTOS DE 2009

GINECOLOGIA GINECOLOGIA YYOBSTETRICIA OBSTETRICIA INTERNA NOVEDADES - NOVEDADES - MEDICINA NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES 43

ONCOLOGÍA

Un paso más contra el Cáncer de Mama HER 2 (+) Una investigación presentada en el Congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO), da cuenta de una mejora sustancial en la sobrevida en pacientes afectadas con una de las variantes más agresivas del cáncer de mama. El Dr. Enrique Díaz Cantón comenta lo que significa para el tratamiento de la enfermedad.

L

a noticia llega de la mano de un estudio con nombre de mujer y supone un avance en uno de los cánceres femeninos más agresivos: la patología mamaria HER 2 positiva. Cleopatra es el nombre de un estudio internacional del que participaron 25 países, en el cual se investigó una nueva combinación de drogas dirigidas al cáncer de mama HER2+.

Los resultados fueron presentados en el último congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO, por sus siglas en inglés). En diálogo con Prescribe, el doctor Enrique Díaz Cantón, coordinador del Posgrado en Oncología Clínica del Instituto Universitario CEMIC y jefe de Oncología de FUNDALEU, explica en qué consisten los avances en el tratamiento: “Considero que es uno de los principales avances reportados en el tratamiento del cáncer de mama avanzado HER2+”.

No se había presentado un estudio con más de 15 meses de ventaja en la sobrevida global en este grupo de pacientes, y lo que a mi juicio es más importante, una sobrevida mediana mayor de 50 meses y un posible aplanamiento de la curva de sobrevida.

Estos datos podrían sugerir que estaríamos curando a un subgrupo de pacientes con cáncer de mama avanzado.

Y, si no las estamos curando, un alto porcentaje estaría entrando en un estado de cronificación de su tumor en donde recibirían un tratamiento de por 44

vida, pero con control de la enfermedad tal como sucede en la diabetes o la hipertensión arterial”.

Los HER 2 (+) son tumores de mama con células malignas que contienen una cantidad aumentada de proteína HER 2 en su superficie. Y representan una de las patologías más agresivas. Hace una década, la expectativa de sobrevida para la enfermedad en una mujer con este diagnóstico era de un promedio que no superaba los 20 meses.

La investigación El estudio Cleopatra fue conducido por médicos de destacada actuación en España, entre ellos, el doctor Javier Cortés, oncólogo del Instituto de Investigación Vall d’Hebrón de Barcelona; la doctora Sandra Swain, de Washington, la encargada de presentar sus resultados ante el audito-

“Hemos podido incrementar entre tres y cinco veces la sobrevida global comparado con la que se lograba antes aplicando la quimioterapia sola”.

rio del Congreso de la ESMO, y la doctora Eva Ciruelos, también de España. Los profesionales estudiaron la sobrevida de pacientes sometidas a un tratamiento con pertuzumab, que se agrega a la tradicional combinación de quimioterapia y trastuzumab.

Las pacientes que participaron de la investigación eran mujeres con cáncer de mama HER2+, ya sea con metástasis detectadas al momento del diagnóstico, o recaídas luego de haber sido tratadas por enfermedad temprana.

Los resultados fueron muy promisorios: se logró prolongar la supervivencia 16 meses más de lo se lograba hasta ahora solo con el trastuzumab.

“Además, el brazo control del estudio Cleopatra (trastuzumab + docetaxel) es un tratamiento de altísima efectividad y contra ese tratamiento se vio esta ventaja de enorme magnitud”, señala el entrevistado. Y enfatiza en este punto, “para los oncólogos es una ventaja muy significativa observar mejorías en cuatro meses en la sobrevida global, y en este estudio hablamos de una diferencia de más de 15 meses con pertuzumab + trastuzumab + docetaxel en un estudio de fase III realizado en 808 pacientes”, agrega Díaz Cantón.

Un nuevo estándar Para Díaz Cantón, las conclusiones del estudio Cleopatra no dejan lugar a dudas: debe establecerse como el trata-

ONCOLOGÍA

pronóstico de la enfermedad. “Hemos podido incrementar entre tres y cinco veces la sobrevida global comparado con la que se lograba antes aplicando la quimioterapia sola. Podemos hablar de remisiones prolongadas, en algunos casos de décadas, y con un añadido discreto de efectos colaterales”, señala el doctor Díaz Cantón.

miento de primera línea en pacientes con tumores HER 2 (+). “Se establece como el estándar de tratamiento en pacientes con cáncer de mama avanzado Her 2 (+) que no hayan recibido tratamiento previo para enfermedad metastásica”.

El oncólogo argentino hace hincapié en que la terapia de combinación utilizada por el estudio en cuestión no sea considerada una alternativa de segunda línea: “No es una opción, sino el mejor tratamiento para cáncer de mama HER 2(+), por lo menos a partir del 28 de septiembre de 2014, cuando la doctora Sandra Swain presentó los resultados en el ESMO de Madrid”, remarca.

Dr. Enrique Díaz Cantón

Los resultados hablan por sí solos y apuntan a la gran batalla de la oncología: la lucha contra el tiempo. “De nuevo, la diferencia en sobrevida global es demasiado importante como para considerarlo una opción de tratamiento. Debemos ser claros y establecer pertuzumab + trastuzumab + docetaxel como el tratamiento de elección en este grupo de personas, a menos que haya algún tipo de contraindicación para recibirlo”, resume Díaz Cantón.

Los desafíos Las conclusiones del Cleopatra son un paso significativo, pero todavía queda mucho camino por recorrer: “Lamentablemente, esta combinación es activa en un 20% de las pacientes (aquellas que son Her 2 (+), por lo que nos queda mucho por mejorar en los subtipos Her 2 (-), para los cuales existen drogas muy prometedoras como por ejemplo el palbociclib”, señala el médico argentino.

La población del estudio Cleopatra condiciona de alguna manera la aplicación amplia de este nuevo esquema de tratamiento. Algunos especialistas europeos advirtieron que, a pesar de que

la investigación presentada por la ESMO constituye un gran avance, todavía hay que esperar cómo se comporta el tratamiento de combinación en las distintas pacientes. Por ejemplo, pocas mujeres que participaron del estudio habían recibido antes trasztuzumab porque en el momento en el que fueron diagnosticadas, el uso de esta droga no estaba tan extendido como ahora.

Los tratamientos combinados con pertuzumab están relacionados con la tendencia de la oncología contemporánea: la medicina personalizada.

Una línea que está transformando el

“...desde 2005, cuando se presentaron los datos de trastuzumab en adyuvancia, no había presenciado resultados tan contundentes como los del estudio Cleopatra”.

Estudios como el Cleopatra se inscriben en una tendencia a la innovación en la manera de investigar y de tratar el cáncer. “Estas innovaciones constituyen un aporte fundamental. El conocimiento aportado por la oncología molecular, por ejemplo, con la identificación de los genes, proteínas y vías de señal alteradas nos han permitido desarrollar moléculas para bloquear estas vías anómalas y obtener resultados como los que se lograron con el estudio Cleopatra”.

“Lo más importante es que esto es solo el comienzo –se esperanza el oncólogo- y en el futuro veremos resultados mucho más alentadores”. La oncología es un camino que se construye de a pequeños pasos en el que no todas las batallas perdidas implican una derrota. Ese trayecto permitió transformar el HER 2 (+) de uno de los tumores más agresivos a uno de los subtipos de cáncer de mama con mejor pronóstico.

Y los expertos prevén que es uno de los tumores con mayores posibilidades de ser convertido en una enfermedad crónica, abandonando de a poco su carácter terminal.

“Cada año que pasa vemos avances en el tratamiento del cáncer. Algunas veces vemos mejoras discretas y esto es en la mayoría de las veces. Debo confesar que desde 2005, cuando se presentaron los datos de trastuzumab en adyuvancia, no había presenciado resultados tan contundentes como los del estudio Cleopatra”, concluye el profesional. ■ 45

46

47

UROLOGÍA

Prostatitis Es la causa de alrededor de un 20% de las consultas urológicas. En este entrevista, el Dr. Pablo Francisco Martínez nos ofrece una descripción detallada sobre los diferentes tipos de prostatitis, cómo diagnosticarlas y sus respectivos tratamientos.

E

“

l término prostatitis es utilizado para definir un conjunto de trastornos localizados en la glándula prostática de los varones adultos, que se caracterizan por presentar una sintomatología similar, pero con distintas etiologías.

Como lo muestra el sufijo de la palabra, implica una inflamación de la próstata”, define el doctor Pablo Francisco Martínez, médico de planta del Servicio de Urología del Hospital Italiano de Buenos Aires, jefe de la Sección de Trasplante Renal y miembro de la Sección de Oncología Prostática.

“Dentro de las prostatitis –agrega–, la prostatitis crónica es una de las enfermedades inflamatorias más comunes del aparato urinario, y es responsable de cerca de un 20% de las consultas urológicas (la prevalencia de prostatitis crónica, entre los 20 y los 49 años, es de aproximadamente un 5%)”.

Las prostatitis pueden ser de origen infeccioso (causadas por bacterias) y no infeccioso. La mayoría pertenece a este último grupo y están claras las causas, aunque sí se considera que estos pacientes tienen una predisposición personal a desarrollarlas.

Con respecto a los síntomas, el entrevistado, que también es profesor adjunto del Instituto Universitario del Hospital Italiano, explica que “la prostatitis es una afección que ocasiona molestias y/o dolores perineales y/o genitales, que suelen acompañarse de una sintomatología urinaria variada, ya sea irritativa u obstructiva, originada en la inflamación prostática. Los síntomas obstructivos –amplía–, se caracterizan por dificultad miccional con chorro débil, micción en dos tiempos, hesitancia, y esfuerzo miccional;

48

mientras que los irritativos se caracterizan por frecuencia y apremio miccional”. La presentación clínica de la prostatitis varía desde cuadros asintomáticos hasta muy intensos (prostatitis aguda) pero, en la mayoría de los casos, la sintomatología es crónica y recidivante (prostatitis crónica bacteriana y prostatitis crónica no bacteriana) Según explica el profesional, las prostatitis pueden clasificarse en los siguientes tipos: I. Prostatitis aguda.

II. Prostatitis crónica bacteriana.

III. Prostatitis crónica no bacteriana, que a su vez se clasifica en inflamatoria y no inflamatoria.

IV. Prostatitis crónica asintomática.

La prostatitis aguda, o “prostatitis bacteriana aguda”, ya que siempre se trata de un cuadro infeccioso bacteriano, se caracteriza por ser un cuadro de instalación brusca, en el cual el paciente puede referir alguno o varios síntomas como dolor perineal, polaquiuria, disuria, urgencia miccional,

“... la prostatitis crónica es una de las enfermedades inflamatorias más comunes del aparato urinario, y es responsable de cerca de un 20% de las consultas urológicas”.

síntomas obstructivos de grado variable (incluso puede llegar a la retención urinaria completa), secreción uretral, escalofríos, dolor lumbar bajo, malestar general, mialgias, artralgias y fiebre. “Algunos pacientes pueden tener hematuria inicial, terminal, e incluso total. Se la atribuye a una infección aguda de la próstata ocasionada por enterobacterias, especialmente por Escherichia coli. Otras bacterias que pueden encontrarse son: Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomona aeruginosa, Estafilococo aureus, Estreptococo fecalis, Clamidia y anaerobios”, detalla. Y añade que se postulan dos formas mediante las cuales las bacterias alcanzan la próstata: “En primer lugar, reflujo de orina infectada desde los conductos prostáticos y eyaculatorios hacia la próstata; y, en segundo, infección ascendente desde el meato uretral, particularmente durante la relación sexual”.

Por su parte, la prostatitis crónica bacteriana representa un cuadro sintomático de muy variada intensidad. El paciente puede presentar uno o más de los siguientes síntomas y signos: síntomas irritativos (disuria, polaquiuria, nocturia, urgencia), síntomas obstructivos (chorro débil, dificultad para comenzar a orinar, sensación de vaciamiento incompleto), hematospermia, dolor (pelviano, perineal, lumbar bajo, suprapúbico, peneano, epididimario, testicular, escrotal, rectal, en la región interna de los muslos, intra y/o poseyaculatorio), secreción uretral, febrícula, artralgias, escalofríos y mialgias.

Estos síntomas pueden presentarse en forma permanente o fluctuante.

“Muchos pacientes con prostatitis crónica bacteriana se presentan solamente

UROLOGÍA

con síntomas irritativos recurrentes (iguales a los de la cistitis), en los cuales se aísla siempre el mismo germen en el urocultivo. Esto es importante porque siempre que un hombre tiene infecciones urinarias tipo cistitis a repetición, debería sospecharse que se trata más bien de un cuadro de prostatitis crónica bacteriana en el que el germen se acantona en la próstata e invade en forma recurrente el tracto urinario, ocasionando síntomas irritativos”, advierte.

Con respecto a la prostatitis crónica no bacteriana, conocida también como “síndrome de dolor pelviano crónico” o “prostatodinia”, los síntomas son los mismos que los de la prostatitis crónica bacteriana. “Pero lo habitual es que en estos casos no se puedan establecer episodios tipo cistitis, sino que aquí los síntomas son más difusos, van y vienen, o se mantienen en forma crónica”, aclara Martínez. Y añade que la entidad se caracteriza más que nada por el dolor, que puede abarcar cualquier zona de la región genital o paragenital. “Este tipo de prostatitis se divide en inflamatoria y no inflamatoria, de acuerdo con el aumento en el recuento de leucocitos en el fluido seminal obtenido posmasaje prostático. Esta reclasificación se establece desde el tratamiento por implementar”.

La prostatitis crónica no bacteriana es el tipo más frecuente de prostatitis -se estima que representa el 90% de todas las prostatitis- y es muy difícil de tratar debido a que aún se desconoce su origen. “Es particularmente frecuente en los jóvenes de mediana edad (entre 25 y 40 años). Algunos autores opinan que se trata de una prostatitis crónica bacteriana no diagnosticada; otros la relacionan con la fibromialgia o con la cistitis intersticial (entidad más frecuente en las mujeres); también se suele considerar que el agente causal es la Clamidia o el Micoplasma y que por eso los cultivos son negativos, y algunos especialistas la relacionan con la hiperplasia prostática be-

habitual que los episodios de reagudización de la sintomatología coincidan con situaciones de estrés de diverso origen, muchos autores han sugerido una causa ‘psicológica’, cuando, en realidad, no podemos saber si esto es causa o consecuencia”, reconoce el urólogo.

Dr. Pablo Francisco Martínez

nigna (HPB). En este punto, el entrevistado señala: “Respecto de la prostatitis crónica no bacteriana inflamatoria, para algunos autores está relacionada con el reflujo de orina hacia la próstata (el reflujo podría favorecer el ascenso de bacterias a los ductos prostáticos y causar una reacción inflamatoria que persistiría incluso en ausencia de bacterias, y que haría que las bacterias se cubran con exopolisacáridos, generando el acantonamiento de microcolonias en estado de hibernación que perpetúan la inflamación)”.

Por otra parte, continúa, “debido a que es frecuente que los pacientes con prostatitis crónica no bacteriana no inflamatoria tengan una personalidad ansiosa, obsesiva e hiperactiva, y a que resulta

“Todo paciente que se presenta a la consulta con un cuadro agudo de disuria, dolor perineal y fiebre debe hacernos pensar en una prostatitis aguda”.

Al describir la prostatitis crónica asintomática o prostatitis histológica, señala que “se trata de un diagnóstico anatomopatológico al cual se llega luego de indicar una biopsia en un paciente que entró en un plan de rastreo de cáncer de próstata (CaP) y cuyo dosaje de antígeno prostático específico (APE) resultó elevado (recordar que el APE puede elevarse tanto en pacientes con HBP y CaP como con prostatitis crónica sintomática y/o asintomática)”.

Martínez considera “prudente” aclarar que “si bien estos pacientes han sido etiquetados como portadores de una prostatitis crónica asintomática, deberán quedar bajo control estricto dado que una biopsia negativa para CaP no descarta completamente esta entidad, y la coexistencia de prostatitis con CaP es una posibilidad cierta”.

Existen además otras prostatitis, como la gonocóccica, un cuadro poco frecuente donde el gonococo queda acantonado en la próstata luego del tratamiento de una uretritis gonocóccica.

“Debe sospecharse ante un paciente con antecedentes de uretritis gonocóccica que presenta un cuadro de prostatitis crónica no bacteriana. En este caso, el tratamiento deberá ser minociclina o doxiciclina, 100 mg cada 12 horas, por 14 días”, explica.

Respecto de los tipos de prostatitis, la crónica abacteriana, la más común, explica que se trata de “una entidad confusa desde el punto de vista diagnóstico, con resultados terapéuticos no siempre satisfactorios y que genera descontento por parte del paciente y sensación de frustración por parte del médico. El entendimiento de los posibles factores causales y la utilización 49

UROLOGÍA

correcta de los elementos para hacer el diagnóstico (interrogatorio, examen físico, estudios complementarios) pueden contribuir a adecuar mejor el tratamiento que, en muchos casos, consistirá en enseñarle al paciente a convivir con esta entidad”.

El entrevistado subraya que “no todas las prostatitis son de origen infeccioso”. Y amplía: “Lo son la prostatitis aguda y la prostatitis crónica bacteriana, las menos frecuentes y de más sencillo diagnóstico y más fáciles de resolver, ya que el tratamiento antibiótico es muy efectivo con fármacos como las quinolonas, que se concentran muy bien en el tejido prostático”.

“La consulta de un paciente con prostatitis aguda suele ser en la guardia o en un consultorio no programado, ya que el cuadro se instala rápidamente y la sintomatología es tan importante que no permite más que unas pocas horas de demora de la consulta”, agrega. “La idea que debería quedarnos de este cuadro es la de un paciente muy sintomático y con mal estado general. Todo paciente que se presenta a la consulta con un cuadro agudo de disuria, dolor perineal y fiebre debe hacernos pensar en una prostatitis aguda”, enfatiza.

En cuanto al tacto rectal, puede evitarse si el cuadro es claro, pero “si quedan dudas, es importante hacerlo (con suavidad, evitando exprimir la glándula), ya que en la prostatitis aguda esta maniobra es siempre diagnóstica: próstata muy dolorosa e inflamada”, aclara.

Los estudios que deben solicitarse ante un paciente que se presenta con un cuadro de prostatitis aguda son sedimento urinario y urocultivo (UC) -que casi siempre son positivos (el germen más comúnmente hallado es la E. Coli)- y, si el paciente presenta secreción uretral espontánea -en realidad, una secreción prostática- resulta muy útil tomar una muestra para cultivo y microscopia. En la prostatitis aguda, 50

esta contiene más de 10 a 20 leucocitos por campo”, especifica.

El profesional aclara también que no es imprescindible realizar estudios por imágenes de rutina, salvo que queden dudas diagnósticas o que se sospeche una complicación como, por ejemplo, un absceso prostático. “En estos casos, es aconsejable realizar una ecografía prostática con transductor endorrectal”.

En cuanto a la conducta terapéutica inicial, que se basa en el tratamiento empírico con antibióticos por vía oral, “la droga más recomendada debido a su buen pasaje a la próstata es la ciprofloxacina, 500 mg cada 12 horas. También la trimetroprima sulfametoxazol (TMS), 160/800 mg cada 12 horas tiene buena penetración tisular y es una opción válida. Por lo general, la respuesta a estas drogas es buena y la mejoría rápida, en cuyo caso, el tratamiento debe extenderse por catorce días”. En caso de producirse una retención urinaria completa, “debe realizarse un drenaje mediante la colocación de un catéter/tubo vesical suprapúbico”.

En el caso de la prostatitis crónica bacteriana, “la consulta es muy heterogénea, ya que la sintomatología y la

evolución de esta entidad son muy variables. Hay pacientes con prostatitis crónicas bacterianas que solo tienen episodios sintomáticos irritativos (tipo cistitis) a repetición y que consultan en guardias, son tratados, y en realidad tienen una prostatitis crónica bacteriana, que es la causa más frecuente de cistitis bacteriana recurrente en los hombres jóvenes”, explica.

El doctor Martínez remarca que, en este caso, el interrogatorio también es la herramienta más útil para sospechar el diagnóstico de prostatitis crónica. “El tacto rectal es la única maniobra del examen físico que puede aportar algo de información ya que, habitualmente, la próstata está ligeramente dolorosa, congestiva y/o indurada, pero puede no estarlo. Y también es cierto que muchos pacientes sin patología prostática refieren molestia o ligero dolor cuando se les realiza un tacto rectal”. En este sentido, los estudios complementarios que se deben solicitar devienen en un tema controvertido y, “tanto las guías de práctica clínica como los médicos prácticos, varían mucho en la forma de estudiar a estos pacientes. Básicamente, los objetivos de la evaluación son dos: en primer

Prostatitis y ciclismo “El sano hábito del ciclista conlleva el masaje constante de la próstata por parte del asiento de la bicicleta, y puede dar dos tipos de prostatitis: por un lado, una prostatitis crónica abacteriana con su variada sintomatología; y la prostatitis crónica asintomática, en la cual los pacientes presentan elevación de antígeno prostático específico (APE) (detectado en controles) como única manifestación. Es aquí donde se escribe un nuevo capítulo en el manejo de este tipo de pacientes y la necesidad de llegar a la biopsia de próstata para categorizarlos en esta entidad”, expresa el doctor Martínez sobre este tema en particular. Y aclara: “Hay asientos para bicicletas que disminuyen el impacto de este en la próstata.

Por otro lado, suspender la actividad ciclística por esta razón, es una medida muy cruenta, sobre todo por el impacto positivo que tiene para otros aspectos de la salud. Por lo tanto, los urólogos tendremos que seguir asesorando a estos pacientes en el mantenimiento de su salud prostática”, concluye al respecto.

51

UROLOGÍA

lugar, intentar aislar un germen que se encuentre específicamente en la próstata (en este caso se haría diagnóstico de prostatitis crónica bacteriana), y, en segundo, descartar otros diagnósticos diferenciales”.

Para aislar gérmenes, aclara, “se pueden realizar urocultivos pre- y posmasaje prostático, o también se puede hacer un urocultivo simple y un espermocultivo, ya que estos últimos son más cómodos para el paciente; en el espermocultivo, se solicita búsqueda de gérmenes comunes, Clamidia, Ureaplasma y Micoplasma”. En resumen, “el paciente tiene una prostatitis crónica bacteriana si se logra rescatar un germen mediante el espermocultivo o el cultivo posmasaje”.

El tratamiento depende del germen encontrado, pero, dado que lo más habitual es que se trate de una enterobacteria o de un enterococo, se utiliza la antibioticoterapia por vía oral con ciprofloxacina, 500 mg cada 12 horas, o trimetoprima-sulfametoxazol (TMS) a dosis de 160/800 cada 12 horas, por un período de dos meses. En este punto, aclara que “la duración del tratamiento es otro motivo de controversia”.

Otras indicaciones habituales, agrega, consisten en “restringir todo lo que pueda resultar irritante para la próstata, como la ingesta de productos picantes, café y alcohol; andar en bicicleta o a caballo; o permanecer mucho tiempo sentado”. En los casos poco frecuentes, en los que se aísla una Clamidia o un Micoplasma y, obviamente, en los casos raros de prostatitis gonocóccicas, “el paciente debe ser manejado como en toda enfermedad de transmisión sexual”.

Cuando se trata de una prostatitis crónica no bacteriana, “la mayoría de estos pacientes consultan en forma programada con un médico general o un urólogo, ya que presentan 52

uno o varios de estos síntomas, como pueden ser dolor pelviano o genital, molestias al eyacular, síntomas irritativos y/o obstructivos, y secreción uretral, entre otros. Al comienzo suelen ser difusos, ir y venir en el tiempo, persistir durante semanas, y luego desaparecer solos. Este tipo de relato, debería hacerle pensar al médico que está ante un paciente con prostatitis crónica. Los estudios de cultivos son normales, al igual que estudios ecográficos”.

“El tratamiento de esta entidad – continúa–, es artesanal y se basa en una premisa: explicar claramente al paciente la naturaleza y el pronóstico de la enfermedad. Muchas veces, el entendimiento por parte del paciente de la naturaleza de la afección es la solución”, subraya.

En lo que concierne al tratamiento, “se puede indicar evitar los irritantes prostáticos (picantes, bebidas alcohólicas, café, jugos cítricos, tomate, salsas, comidas muy condimentadas, entre otros), y también evitar andar en bicicleta o a caballo, o permanecer mucho tiempo sentado”. En este punto, el especialista considera oportuno destacar que “si bien la evidencia científica con la que contamos en cuanto a la efectividad de estas indicaciones es bastante pobre, en la práctica cotidiana, las mejorías son considerables y muchos pacientes resuelven sus síntomas solo respetando estas medidas”. En tanto, “la indicación de calor local puede ser de utilidad por su acción relajante del músculo liso y estriado. En todos los casos debe explicársele al paciente que puede desarrollar su vida sexual normalmente y que, de ninguna manera, su condición es contagiosa ya que no se trata de una enfermedad de transmisión sexual”.

Los recursos farmacológicos son múltiples. Al respecto, señala que “el motivo para indicar antibioticotera-

pia en prostatitis crónica no bacteriana inflamatoria, es ante la especulación de que la inflamación haya sido generada por una bacteria no detectada en estudios de rutina. Lo importante es que la evidencia demuestra que los antibióticos empíricos no mostraron ser mejores que el placebo y, por lo tanto, su uso no está más recomendado, tal como se hacía anteriormente”.

Según el profesional, los fármacos que sí mostraron cierto alivio, si bien en cuanto a cuál de ellos utilizar y durante cuánto tiempo no existen fórmulas, y, por lo tanto, el manejo es a criterio del médico tratante, son los siguientes: antiinflamatorios no esteroides; anticolinérgicos por vía oral; alfa bloqueantes; inhibidores de la 5 alfa reductasa; descongestivos prostáticos (fitofármacos); psicofármacos (benzodiacepinas y antidepresivos); y pentosanpolisulfato. Tanto este punto como otros relacionados con las prostatitis, se encuentran detallados más exhaustivamente en el “Manual de Urología”, libro escrito por los médicos del Servicio de Urología de Hospital Italiano de Buenos Aires y editado por la editorial de dicha institución.

Consultado sobre si la pareja de los pacientes con prostatitis requerirán tratamiento, responde: “Excepcionalmente, ya que solo lo necesitarán en aquellas prostatitis generadas por gérmenes de transmisión sexual como son las Clamidias, gonococos y micoplasmas, que son entidades muy raras y de tratamiento muy específico”.

El tratamiento de las prostatitis agudas y de las crónicas bacterianas, resultan “muy efectivos y se objetivan inmediatamente los resultados. En el caso de prostatitis crónica abacteriana, la más frecuente, los tratamientos dan resultados muy alternantes con una tendencia importante a la recaída sintomática, en muchas ocasiones sin un trasfondo patológico claro”. ■

UROLOGÍA

Síndrome Metabólico y Cáncer de Próstata

D

Un grupo de investigadores del CONICET descubrió un gen que vincula el cáncer de próstata con la diabetes tipo 2 y los niveles elevados de triglicéridos, colesterol y del índice de masa corporal.

La Dra. Adriana De Siervi explica las consecuencias científicas del hallazgo.

urante tres años, un equipo de investigadores del CONICET estudió la relación entre el cáncer de próstata y la diabetes tipo 2 y los niveles elevados de triglicéridos, colesterol, y del índice de masa corporal, las características que conforman el denominado síndrome metabólico (SM).

La investigación, que formó parte del trabajo de tesis doctoral de Cristian Moiola, logró aislar un gen, el CtBP1, que vincula ambas patologías. Sus resultados fueron publicados en la prestigiosa revista internacional Clinical Cancer Research y, a nivel nacional, los investigadores recibieron el premio “Gador” al mejor trabajo científico en el área de oncología, en las últimas jornadas de la Sociedad Argentina de Investigación Clínica.

La doctora Adriana De Siervi, investigadora independiente del CONICET y directora del Laboratorio de Oncología Molecular y Nuevos Blancos Terapéuticos (IBYME), en el que se desarrolló el estudio, en diálogo con Prescribe, explica las principales conclusiones de la investigación.

Incidencias El estudio del IBYME partió de la base de la mayor incidencia del cáncer de próstata en pacientes con síndrome metabólico: “Se denomina síndrome metabólico al conjunto de varias enfermedades o factores de riesgo en un mismo individuo, que aumentan su probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular o diabetes”, explica la doctora De Siervi.

Las dos características más comúnmente utilizadas para determinar el SM son la obesidad central, localizada en el abdomen, y la resistencia a la insulina, aunque “a nivel clínico-bioquímico existen otros factores por tener en cuenta, como, por ejemplo, la presión arterial, los valores de colesterol, el IMC y los triglicéridos”, agrega la entrevistada.

Los pacientes que tienen síndrome metabólico, agrega, presentan un riesgo mayor de desarrollar cáncer de próstata con características más agresivas: “Hay varios estudios previos

que indican que la dieta es un factor crucial que influye en el riesgo de desarrollar cáncer de próstata e incluso hiperplasia benigna prostática, un estadio previo al cáncer”.

Hoy en día, se conoce que la obesidad abdominal e incluso el sobrepeso, contribuyen al aumento de la incidencia del cáncer de próstata. Específicamente, se cree que el tipo de dieta (alta en grasas y baja en fibras) influye en el desarrollo tumoral. Al respecto, la investigadora explica: “Los pacientes con síndrome metabólico tienen una tendencia a desarrollar tumores de

El equipo La investigación tomó aproximadamente tres años de ejecución, y formó parte del trabajo de tesis doctoral de Cristian Moiola. Participaron del estudio la doctora Paola De Luca y la licenciada Florencia Zalazar, investigadoras del Laboratorio de Oncología Molecular y Nuevos Blancos Terapéuticos (IBYME), dirigido por la doctora De Siervi. Además, trabajaron investigadores de otros laboratorios del CONICET, como los doctores Elba Vázquez, Javier Cotignola, Santiago Rodríguez-Seguí, Omar Pignataro, Osvaldo Mazza, Roberto Meiss y Kevin Gardner.

“La investigación se desarrolló enteramente en nuestro país gracias a la financiación del Instituto del Cáncer del Ministerio de Salud, de la Agencia Nacional de Promoción Científica y Tecnológica del Ministerio de Ciencia, y del CONICET”, resalta De Siervi, y rescata el papel actual de los científicos en la Argentina: “La ciencia está siendo muy apoyada, algo que no ocurría en el pasado. Esto nos alienta a competir a nivel internacional”.

De Siervi se define como “una científica repatriada”, ya que “tuve que irme del país en 2001, pero el CONICET me apoyó para volver pagándome la reinstalación y otorgándome un cargo de investigadora de la carrera. Ojalá los científicos podamos continuar creciendo, ya que todavía hay muchas falencias y obstáculos que podrían mejorarse”, expresa.

53

UROLOGÍA

Gen apagado

próstata más agresivos y con peor pronóstico. Y tienen una mayor mortalidad que los enfermos del mismo cáncer, pero sin síntomas de SM”.

De Siervi, que lleva años investigando el gen CtBP1, señala: “Nuestros estudios comenzaron cuando realicé una estadía posdoctoral en los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. (NIH), donde hallamos justamente que el CtBP1 tenía un rol importante en el desarrollo tumoral, ya que apagaba otros genes supresores tumorales, es decir genes que impiden el desarrollo de tumores, como por ejemplo BRCA1”.

El abordaje

Dr izq. a der.: Doctores Cristian Moiola, Adriana De Servi, Paola De Luca.

“Para llevar adelante este estudio, utilizamos dos abordajes experimentales diferentes”, detalla la entrevistada.

“En primera instancia, se utilizaron modelos in vitro, donde líneas celulares humanas de cáncer de próstata fueron usadas como modelos experimentales de esta enfermedad para poder identificar el papel de la proteína CtBP1 en la proliferación celular, es decir de qué manera contribuye a que las células se dividan y adquieran la capacidad de formar un tumor”.

gadores, y así lo explica la investigadora: “Interesantemente, pudimos comprobar que los animales que fueron alimentados con dieta grasa, presentaban además una cantidad elevada de una molécula denominada NADH, que es la principal activadora del gen que nosotros estudiamos, el CtBP1”. Este fue el gran puntal del estudio. “Nuestra hipótesis –amplía–, se centró en estudiar si la activación de CtBP1 por la dieta rica en grasas afectaba el crecimiento de los tumores de próstata en los animales con síndrome metabólico”.

En colaboración con el doctor Osvaldo Mazza, jefe de Urología del Hospital de Clínicas, y con el doctor Roberto Meiss, jefe de Patología de la Academia Nacional de Medicina, lograron determinar que la proteína CtBP1 se expresaba en mayor medida en tumores de próstata que en glándulas prostáticas normales o hiperplásicas. “Posteriormente, utilizamos un abordaje in vivo, generando un modelo de síndrome metabólico en dos grupos de ratones; el primero alimentado con una dieta normal, y el segundo con otra, enriquecida en grasas. Comprobamos que estos últimos habían desarrollado el síndrome metabólico”, relata De Siervi.

Una particularidad en los ratones con SM llamó la atención de los investi54

El IBYME logró desarrollar en laboratorio una línea celular de cáncer de próstata que tiene apagada la expresión de CtBP1: “Entonces –señala la investigadora–, encontramos que las líneas que no tienen expresión de este gen no desarrollaban tumores en los animales que tenían síndrome metabólico”.

Lo nuevo El equipo de De Siervi en el IBYME está avanzando en otra incidencia del CtBP1: el cáncer de mama. El grupo está dirigido por la doctora Paola De Luca y “los resultados que tenemos todavía son preliminares, pero podemos adelantar que CtBP1 tiene un rol muy similar en esta patología. Es decir, cuando apagamos a CtBP1, los tumores no crecen o crecen menos. Pero todavía tenemos que profundizar en los mecanismos y, sobre todo, en la asociación con el SM”, concluye la doctora De Siervi.

Los resultados del trabajo del IBYME, abre las puertas a una línea de investigación concreta en el tratamiento del cáncer de próstata en pacientes con algún síntoma de SM: “Las perspectivas futuras son muy prometedoras. Si bien previamente se sabía que el síndrome metabólico aumentaba el desarrollo tumoral de próstata, nuestros estudios encuentran por primera vez un gen que explica esta asociación. Y eso es lo novedoso de este trabajo”, destaca la doctora De Siervi.

Debido a que la gran mayoría de los pacientes con cáncer de próstata tienen, o bien síndrome metabólico o bien algunos de los factores incluidos en este síndrome, los estudios de laboratorio resultan valiosos para desarrollar alguna terapia específica para este subgrupo de pacientes con SM y cáncer de próstata.

El camino es largo, pero ya se ha dado un primer gran paso: “Todavía, estos resultados fueron encontrados en animales de laboratorio y solo corroborados en muestras de pacientes; pero tenemos un largo camino para poder aplicarlos en la clínica”, aclara la investigadora.

A partir de las investigaciones del equipo argentino, la posibilidad de una droga específica para enfermos de estas características está más cerca: “En la actualidad, solamente existe un inhibidor del gen, el Mtob, que no obtuvo buenos resultados en la clínica, pero se están desarrollando nuevos inhibidores específicos para poder utilizarlos en los pacientes”, adelanta la científica. ■

55

56

ONCOLOGÍA

Cáncer de Vejiga Se trata de la segunda neoplasia genitourinaria más frecuente en el varón luego del cáncer de próstata, y es la cuarta causa de mortalidad por cáncer también en los varones. El Dr. Matías Ignacio González, ofrece un panorama actual sobre esta enfermedad.

E

“

l cáncer de vejiga es la segunda neoplasia genitourinaria más frecuente en el varón luego del cáncer de próstata, y es la cuarta causa de mortalidad por cáncer en los varones”, aporta el doctor Matías Ignacio González, médico de Planta del Servicio de Urología del Hospital Italiano de Buenos Aires, Sección Patología Vesical y Uroginecología. Específicamente con respecto a nuestro país, señala: “Se estima que en la Argentina se diagnostican alrededor de 5000 nuevos casos por año.

El pico de incidencia se ubica entre los 50 y los 70 años de edad, y tiene una relación 3/1 entre varón y mujer, respectivamente”.

En la actualidad, se conoce que, entre los factores de riesgo, el más importante es el tabaquismo, y las cifras lo corroboran: un tercio de los casos corresponde a fumadores, “aunque se ha observado que esta neoplasia puede tener relación con pacientes expuestos a anilinas, aminas aromáticas, ciclofosfamidas y radiaciones pelvianas, entre otras”, aclara el especialista.

Por otra parte, “hoy en día se encuentra en estudio la posibilidad de heredar genes que aumentan la susceptibilidad a los diferentes carcinogenes relacionados con el cáncer de vejiga”, agrega.

“El cáncer de vejiga es la segunda neoplasia genitourinaria más frecuente en el varón luego del cáncer de próstata”.

Con respecto a los síntomas, en su gran mayoría el cuadro de presentación es la hematuria, tanto macroscópica como microscópica, con o sin coágulos. “Muchas veces, este sangrado puede impedirle orinar espontánea-

mente al paciente, presentando una retención aguda de orina”, advierte.

Consultado sobre qué tener en cuenta para hacer un diagnóstico temprano, responde que “es importante realizar una anamnesis dirigida a los síntomas que pudieran acompañar la hematuria, ya que, depende de estos y del grupo etario en que el paciente se encuentre, el profesional podrá discernir entre los diferentes diagnósticos posibles. Por ejemplo, si la presencia de sangrado se da en un paciente joven, acompañado además de urgencia, frecuencia miccional y disuria, lo más factible es que se trate de una infección del tracto urinario. En cambio, si el paciente presenta, previo a la hematuria, un dolor lumbar cólico, posiblemente esté cursando un cólico renal”.

Con respecto a si se recomienda algún tipo de exploración física periódica como en el caso del cáncer de próstata, señala que “a todo paciente en el cual se sospeche la presencia de un tumor vesical, se le debe solicitar urocultivo, laboratorio con coagulograma y una ecografía”. Además, “es de fundamental importancia efectuar una cistoscopia, para poder descartar la presencia de una formación tumoral y, en caso de que esté presente, describir su tamaño, ubicación y características”.

Operación de Bricker: segmento de ileon, aislado del tránsito intestinal, que será exteriorizado a la piel (ostoma). El paciente debe utilizar una bolsa externa para colectar la orina.

En cuanto a la clasificación de los tumores vesicales, “el 90% corresponde a la estirpe transicional; y puede haber escamosos, adenocarcinomas, y sarcomas, entre otros. Estos se 57

ONCOLOGÍA

Dr. Matías Ignacio González

clasifican, a su vez, en dos grandes grupos: los superficiales, que son aquellos que no afectan el músculo detrusor, y los infiltrantes, que sí lo afectan. Esta división es muy importante, ya que el pronóstico de la enfermedad es totalmente diferente”, subraya.

Frente al diagnóstico de un tumor vesical, cabe preguntarse cuáles son las herramientas con que se cuenta en la actualidad para su tratamiento. Al respecto, el doctor González señala que “resulta fundamental la resección transuretral para tener histología y poder clasificarlo”. Y amplía: “Se debe tratar de que esta sea completa y con la presencia de músculo detrusor en la muestra, con el fin de definir si

se trata de un tumor superficial o infiltrante. En caso de que sea superficial, posterior a la resección completa, existen diferentes tipos de tratamientos intravesicales (BCG, Mitomicina C, Inmunocianina), para intentar disminuir la recidiva tumoral, muy frecuente en este tipo de tumores. En caso de que se trate de un tumor infiltrante, el tratamiento de elección es la cistectomía radical -cistoprostatectomía radical en el hombre y excenteración pelviana anterior en la mujer-. Otro posible tratamiento es el trimodal (RTU completa + quimioterapia + radioterapia)”.

“En la actualidad, siempre, a todo paciente con antecedentes de tumor vesical, se le debe realizar una cistoscopia en forma periódica para la pesquisa de nuevas recidivas. Se están buscando diferentes marcadores en lavado vesical u orinas espontáneas, para tratar de evitar la cistoscopia, aunque hasta el día de hoy no hay ninguno que la reemplace”, agrega.

En el caso de los tumores infiltrantes, remarca, “el tratamiento de elección es la ablación radical de la vejiga, teniendo siempre presente el carácter oncológico de la intervención. Posteriormente, es de fundamental importancia realizar una linfadecectomía ilíaca extensa, con el fin de obtener la mayor cantidad de ganglios posibles”.

“... hoy en día se encuentra en estudio la posibilidad de heredar genes que aumentan la susceptibilidad a los diferentes carcinogenes relacionados con el cáncer de vejiga”. profesional, “se plantearán las posibilidades de reconstrucción de la vía urinaria inferior; según el estadio tumoral, la edad del paciente, el estado general y las posibilidades técnicas, se podrá realizar una derivación urinaria continente o incontinente”, aclara. Y explica: “La reconstrucción más utilizada es la derivación tipo Bricker. Se trata de una reconstrucción ‘no continente’, en la cual se eligen aproximadamente 15 cm de ileon, que se aísla del tránsito intestinal, y posteriormente se confecciona un conducto, al cual se le anastomosan los uréteres, y se exterioriza a la piel (ostoma). El paciente deberá llevar una bolsa externa (similar a un ano contranatura), en donde colectará la orina”, describe.

Cuando las condiciones son las ideales, se intenta realizar una “derivación continente”, señala el doctor GonzáLuego de lo expuesto, continúa el lez. Y lo explica: “Se aíslan 40 cm de íleon y se confecciona un nuevo reservorio al cual se le anastomosarán los uréteres; y este se une a la uretra. El paciente, luego de un tiempo de aprendizaje podrá orinar a través de la uretra, en forma similar a como lo hacía antes de la cirugía. Existen múltiples tipos de neovejigas –aclara– que difieren en el tipo de conformación. En el Hospital Italiano de BueNeovejiga: con intesino delgado destubulizado se realiza un neo-reservorio, al cual se le nos Aires realizamos la vejianastomosarán los uréteres, y posteriormente se unirá a la uretra. ga Padovana”. ■ 58

59

GINECOLOGÍA INFANTOJUVENIL

Cáncer en la infancia y la adolescencia Al referirse al tema, el Dr. Daniel Eduardo Gómez enfatiza en la importancia de la detección precoz de la enfermedad, con el fin de tener mayor posibilidad de curación y mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

E

“

l cáncer es una enfermedad que puede desarrollarse en cualquier momento de la vida, y aunque, es mucho más frecuente en personas de mayor edad que en niños, tenerlo presente nos permite un diagnóstico temprano, con mayor posibilidad de curación”.

Estas palabras son del profesor Daniel Eduardo Gómez, doctor en Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA) y director general del Laboratorio de Oncología Molecular de la Universidad Nacional de Quilmes, quien, de este modo, resalta la importancia de que los profesionales médicos que tienen a su cargo la salud de adolescentes y niños lo tengan presente.

El facultativo, que es director del Instituto Nacional del Cáncer de Argentina (INC) y se desempeña como profesor titular en la Universidad Nacional de Quilmes, agrega: “En el diagnóstico temprano de cáncer, como en cualquier otra patología, juega un rol importante la anamnesis, especialmente los antecedentes familiares. Hoy en día, ya no se piensa solo en salvar la vida del paciente joven, sino en una sobrevida digna y en conservar su fertilidad. Hace años, este último aspecto no se discutía, pero en la actualidad, con el avance del diagnóstico y el tratamiento, es fundamental considerarlo”. Por lo expuesto, “el diagnóstico de cáncer siempre nos obliga a un abordaje interdisciplinario y contenedor para el paciente y la familia”.

De acuerdo con la definición del doctor Gómez, “el cáncer es generalmente una patología multifactorial y está relacionado con factores genéticos, hereditarios, ambientales y culturales”.

60

Epidemiología Según refiere, en nuestro país existen datos de mortalidad infantojuvenil debido al cáncer, con distribución por edad, que figuran en el Atlas realizado por la doctora Graciela Abriata et al en 2012 (Tabla 1). Los cánceres más frecuentes en niños y niñas son los hemáticos, seguidos por los del sistema nervioso central y, finalmente, los óseos. El cáncer, entre los 3 y los 15

años, constituye la tercera causa de muerte. La primera causa son los accidentes, y la segunda, el suicidio. En cuanto a los cánceres, los ginecológicos ocupan el quinto lugar entre los diversos tipos. En relación con estos últimos, el profesional explica: “En la adolescencia predominan dos tipos, el cáncer de ovario, en primer lugar, y el de mama en segundo lugar (Tabla IV).

Un gran interrogante se plantea con los anticonceptivos hormonales, ya

Tabla 1: “Número de casos de pacientes muertas por cáncer en algunas provincias de la Argentina.”

Tipo de cáncer

0–4 años

5–9 años

10 – 14 años

15 – 19 años

19 – 20 años

Tejidos blandos

14

14

11

15

20

Linfomas: Hodgkin No Hodgkin

1 12

4 13

2 18

12 27

13 38

Leucemias: Linfoide Mieloide Otras leucemias

71 45

63 39

64 38

52 39

25 44

Óseo

2

1

1

2

-

Sistema nervioso Central

8

30

30

36

30

Ginecológicos: Mama Cuello uterino Útero Útero sin especificar Ovario.

54

41

41

34

28

2 1 -

3 2

1 4

3 7 1 16

21 29 1 13 31

GINECOLOGÍA INFANTOJUVENIL

Dr. Daniel Eduardo Gómez

que al presente, existen tantos trabajos que muestran su relación con el cáncer como los que no lo hacen”, aclara.

tes, y son diagnosticados en forma casual o porque pueden dar algún tipo de sintomatología asociada”, detalla.

Por lo expuesto, agrega, “para realizar el diagnóstico adecuado, debe pensarse en la posibilidad de esta patología (Tabla II). En algunos casos, los tumores de ovario tienen gran tamaño o son muy agresivos, y provocan síntomas paraneoplásicos como cefalea, vómitos, diarrea, decaimiento, pérdida de peso, depresión, palidez, fatiga, disnea, dolores indefinidos en abdomen o la pelvis, hipersomnia, estado anorexígeno, amenorrea, edemas, y trastornos dermatológicos, entre otros. Estos se dan por compresión, elementos tóxicos que libera el mismo tumor, necrosis por su crecimiento rápido, etc.”.

Cáncer de mama Cáncer de ovario El doctor Gómez, quien es además, Fellow de la Guggenheim Foundation e Investigador principal del CONICET, continúa: “Así como el cáncer de ovario es el más frecuente en la adolescencia, también es el más difícil de prevenir; no hay protocolos de screening efectivos, pero la mayoría de estos cánceres son diagnosticados en estadio Ia. Por lo tanto, la posibilidad de curación es muy alta”.

“En los cánceres de ovario se destacan los germinales y del seno endodérmico”, amplía. “Los germinales representan un 60% del total de los tumores malignos en este grupo etario. Una frecuencia mayor tienen los tumores benignos del ovario, pero esta patología, por ser benigna, presenta un gran subregistro (se estima que se da entre el 20% y el 50% del total de tumores de ovario). Esto se debe a que el ovario es el órgano que produce con mayor frecuencia más quistes y tumores. Estos blastomas aparecen desde la vida fetal y la frecuencia aumenta con la edad. Tanto los tumores benignos como los malignos pueden ser silen-

“El cáncer de mama, solo presenta antecedentes hereditarios entre un 5% y un 10% de los casos. Y, de estas pacientes, entre un 70% y un 80% presenta una mutación del BRCA1 y BRCA2. Esta frecuencia en cáncer de mama aumenta en mujeres que presentan algún familiar mujer que tuvo cáncer de mama antes de los 35 años”, continúa explicando el oncólogo. Y destaca que, tanto el BRCA1 y BRCA2 se encuentran presentes en cáncer de mama, ovario y colon.

“La herencia familiar que sugiere lesión autosómica dominante es la transmisión vertical de predisposición al cáncer, esto es una persona afectada en cada línea

“El cáncer es una enfermedad que puede desarrollarse en cualquier momento de la vida”. generacional sin saltear ninguna. De aquí la importancia de interrogar sobre los antecedentes a padres, abuelos y tíos.

En este caso, cada hija tiene el 50% de posibilidad de heredar la mutación, si ambos progenitores presentan mutaciones de BRCA (Tabla III)”.

Otro dato importante en la historia familiar y que implica alto riesgo, consiste en que uno o más miembros de la familia tenga cáncer de mama bilateral: “En esta pesquisa, se deben incluir familiares hasta la tercera generación. Dado que la presencia de BRCA se encuentra en cáncer de mama y ovario, es importante considerar la existencia de síndromes heredofamiliares como síndrome de Lynch I y II o de Li-Fraumeni, entre otros”.

El profesional reflexiona y aconseja acerca de los pacientes y sus familias: “Las familias en las cuales hay casos de cáncer, deben recibir un asesoramiento correcto, teniendo en cuenta aspectos éticos, en relación con el testeo de BRCA, y también con la utilización de hormonas. El cáncer de mama, desde la niñez hasta los 20

Tabla II: “Muerte acorde a la edad en números crudos, por cáncer de ovario”: Edad de las pacientes en años

Número de pacientes con cáncer de ovario

0–5

3

6 - 15

25

16 - 25

45 61

GINECOLOGÍA INFANTOJUVENIL

años, constituye el 1% de todos los cánceres. Solo el 0,1% de los cánceres tienen origen en la propia mama en la adolescencia; la mayoría proviene de metástasis de linfomas o leucemias.

Cercano a los 18 años, pueden darse sarcomas, aunque en forma rara. El ovario es el órgano de mayor producción de tumores malignos, en el 60% son germinales, y los marcadores sanguíneos más utilizados para su diagnóstico son CEA y CEA-125”.

El abordaje debe ser interdisciplinario, y es fundamental que el médico de referencia esté al tanto de los efectos de los distintos quimioterápicos. La recomendación es elegir el tratamiento menos tóxico, y consensuar con el oncólogo acerca de la utilización de protocolos que tengan menor efecto en la fertilidad futura del o de la joven.

El facultativo subraya que es necesaria la protección ovárica, sobre todo en pacientes adolescentes, sostiene: “Siempre se deben evaluar todas las posibilidades de protección existentes de la fertilidad, acorde con la edad de la paciente, sus necesidades, sus deseos y sus principios ético-religiosos.

Es importante que, en la urgencia, un blastoma de ovario se trate con criterio oncológico, máxime si no se cuenta con un patólogo que haya realizado una congelación in situ. Siempre, al hablar con la familia, se debe dejar una puerta abierta para una segunda cirugía”. Asimismo, “se deberían recordar qué tipos de tumores pueden tener posibilidad de ser bilaterales”.

Biología molecular Con respecto a la biología molecular del cáncer en adolescentes, informa: “En este grupo etario, los desafíos son numerosos, en especial en lo que se refiere a la comprensión de la biología de los cánceres en esta población. Pese a la falta de comprensión profunda sobre los procesos biológicos de los cánceres en adolescentes y adultos jó62

“En el diagnóstico temprano de cáncer, como en cualquier otra patología, juega un rol importante la anamnesis, especialmente los antecedentes familiares”. venes, las evidencias recientes parecen indicar que, algunas de estas enfermedades pueden comportar características genéticas y biológicas particulares”.

“Gran parte de las investigaciones, a la fecha, se han centrado en la leucemia linfoblástica aguda (LLA), el cáncer pediátrico más frecuente que también afecta a adolescentes y adul-

tos jóvenes”, continúa. Y agrega: “Hoy día, se cuenta con más pruebas de que existen distintos variedades moleculares de LLA en adolescentes y adultos jóvenes, por lo que se debe comprender mejor su genómica. Algunos adolescentes y adultos jóvenes con LLA presentan alteraciones genéticas típicas de los pacientes pediátricos, mientras que otros portan alteraciones no conocidas previamente.

Creemos que el espectro de lesiones genéticas en la LLA cambia con la edad. Por ejemplo, algunos tumores en adolescentes y adultos jóvenes tienen alteraciones genéticas que, a menudo, se ven en niños con LLA de más edad y con alto riesgo de recaída.

(Los adolescentes y adultos jóvenes y los pacientes pediátricos de mayor edad con alto riesgo, tienden a presentar peores resultados que la gran mayoría de los niños pequeños con LLA). Estudios en curso parecen sustentar la premisa de que la LLA en adolescentes y adultos jóvenes es una enfermedad distinta a la observada en

Lecturas recomendadas El Dr. Daniel E. Gomez recomienda las siguientes lecturas acerca de la temática que se ha tratado en el presente artículo: Moreno, Florencia. Cuando sospechamos Cáncer en el niño, Fundación de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garraham. ROHA (Registro Oncopediátrico Hospital Argentino), 2008.

Huñis, Adrián; Alonso, Daniel; Giménez Daniel. Introducción a la Oncología Clínica. Tomo I. Universidad Nacional de Quilmes, 2007.

Instituto de Oncológico Ángel H. Roffo. Diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer. Pautas en Oncología, 2012.

Viniegra, María; Núñez, Lina. Cáncer de mama heredo familiar. Evaluación de la paciente de alto riesgo. Asesoramiento genético en González, Eduardo; Rancati, Alberto. Cirugía Oncoplástica de mama. Cómo, cuándo, por qué. Ed. Journal, 2013, Pág. 19.

Archie Bleyer, Ronald Barr, Brandon Hayes-Lattin, David Thomas, Chad Ellis, Barry Anderson: The distinctive biology of cancer in adolescents and young adults. Nature Reviews Cancer, Nº 8, Pág. 288-298, Abril 2008.

GINECOLOGÍA INFANTOJUVENIL

Tabla III: “Muerte acorde a la edad en números crudos, por cáncer de mama”: Edad de las pacientes en años

Número de pacientes con cáncer de mama

0–5

1

6 - 15

13

16 - 25

117

la niñez, en la cual el cáncer tiende a responder a los tratamientos”.

y sociales particulares de los pacientes adolescentes y adultos jóvenes”.

Hallazgo de posibles dianas terapéuticas

Hace dos años, el Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos (NCI, por sus siglas en inglés) y la Fundación Lance Armstrong, convocaron a un taller sobre la biología de los cánceres en adolescentes y adultos jóvenes. “La reunión se centró en la LLA, y también en los cánceres de mama y colorrectal, pero no se llegó a un consenso claro, en cuanto a la posibilidad de que estas patologías presenten características biológicas distintivas”.

El oncólogo analiza la necesidad de profundizar las investigaciones para este grupo etario y para algunos cánceres en particular: “En el estudio pediátrico TARGET, los investigadores identificaron mutaciones asociadas al cáncer en miembros de la familia del gen Janus Kinase o JAK, junto a otras alteraciones. En varios tipos de cáncer se han observado las mutaciones que aumentan la actividad de las proteínas de JAK; y, en estudios clínicos de fases iniciales se están evaluando los fármacos inhibidores de JAK. El descubrimiento de estas mutaciones ha permitido confeccionar estudios clínicos sobre terapias dirigidas que se espera contribuyan a mejorar el tratamiento de estos pacientes”.

En un futuro, agrega, “diversos investigadores desean analizar los genomas de los tumores adultos y comparar los grupos de edades, ya que se cree que el espectro de lesiones genéticas de la enfermedad cambia con la edad. La LLA podría servir de modelo para investigar otros cánceres en adolescentes y adultos jóvenes. Será importante saber si estas diferencias influyen en el comportamiento clínico de estos cánceres. También pueden influir en los resultados algunos factores no biológicos, como la no adherencia al tratamiento y aspectos psicológicos

“Para el cáncer colorrectal –especifica Gómez–, los estándares de tratamiento están diseñados para pacientes de más edad y puede que no sean los más eficaces para los adultos jóvenes, dado que la enfermedad puede tener una biología distinta. Pero, para el cáncer de mama, se han identificado muy pocas diferencias biológicas, si es que las hay, en pacientes adolescentes y adultas jóvenes, con respecto a los tumores que corresponden a edades

Tabla IV: Tipos de cánceres y frecuencia en la niñez y adolescencia 1° Leucemias.

2° Linfomas.

3° Sistema nervioso central.

4° Tumores óseos.

5° Ginecológicos.

“El diagnóstico de cáncer siempre nos obliga a un abordaje interdisciplinario y contenedor para el paciente y la familia”. más avanzadas. Ocurre que a las mujeres jóvenes, se les diagnostica con mayor frecuencia subtipos de cáncer mamario más agresivo que a las de mayor edad. En el presente, no se sabe con certeza la razón de esta diferencia y claramente debe estudiarse más a fondo”, reconoce.

Por otra parte, “se han utilizado métodos genómicos para estudiar la biología del neuroblastoma, enfermedad que afecta principalmente a bebés y a niños, aunque también, puede ocurrir en adultos jóvenes. Como se observa en otros tipos de cáncer en adolescentes y adultos jóvenes, los tratamientos para estos últimos tienen peores resultados que en los niños. Recientemente, el doctor Javed Khan, de la Subdivisión de Oncología Pediátrica del Centro de Investigación Oncológica del NCI, secuenció todas las regiones codificadoras de proteína del genoma (conocidas como exones) en cuatro muestras de una joven de 19 años con neuroblastoma, un cáncer que se había diseminado a varios órganos. Al comparar los exones de las células normales, el tumor primario y las lesiones metastásicas, los investigadores identificaron seis posibles mutaciones asociadas al cáncer, que tenían en común el tumor primario y dos de las metástasis”.

Como conclusión, el doctor Gómez enfatiza que, “en vista de los pobres resultados asociados a la biología molecular de los cánceres en adolescentes y adultos jóvenes, se requieren más investigaciones en este campo”. ■ 63

64

65

GINECOLOGÍA INFANTOJUVENIL

Los desafíos de la adolescencia Un informe reciente de la OMS recopila los principales males que aquejan a los jóvenes. El embarazo adolescente se encuentra entre los desafíos que plantea.

D

e acuerdo con estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), alrededor de una de cada seis personas en el mundo es adolescente: esto suma un total de 1,2 billones de individuos entre los 10 y los 19 años. La mayoría de ellos son saludables. Y, de hecho, los jóvenes mismos se consideran casi “inmortales”. Sin embargo, existen enfermedades, patologías y otros males que amenazan su salud y ponen en riesgo su crecimiento.

Promover hábitos saludables durante la adolescencia y tomar medidas de salud pública para protegerlos, es uno de los objetivos centrales de la OMS, que en mayo de este año difundió un informe donde menciona los “desafíos” que postula este período de la vida.

Embarazo adolescente Las complicaciones vinculadas con el embarazo adolescente son la segunda causa de muerte entre las mujeres de 15 a 19 años, a nivel mundial. Un 11% de los nacimientos globales provienen de jóvenes de esta franja etaria y la mayoría vive en países subdesarrollados. ¿La buena noticia? La tasa de embarazo adolescente decreció desde 1990, según datos estadísticos mundiales.

En 2014, en promedio, el ratio es de 49 por cada 1000 jóvenes; el rango por cada país varía entre uno y 229 nacimientos por cada 1000 mujeres. Esta baja se refleja en un descenso de las tasas de mortalidad materna entre las chicas de 15 a 19 años.

El acceso universal a la salud reproductiva es uno de los objetivos del 66

milenio de la OMS y la tasa de embarazo adolescente es uno de los principales indicadores. Un mejor acceso a la información y servicios de anticoncepción podría reducir esta tasa, del mismo modo que leyes que regulen los matrimonios antes de los 18 años.

La OMS resalta que las adolescentes embarazadas deberían poder acceder a cuidados prenatales de calidad, y que aquellas que no deseen prolongar con la gestación, dentro de los parámetros legales, deberían poder abortar de manera segura.

Otras enfermedades infecciosas Gracias a los avances de la vacunación infantil, las muertes adolescentes y la discapacidad por sarampión han caído considerablemente. Por ejemplo, en la región de África, se ha reducido un 90% entre 2000 y 2012. Sin embargo, la diarrea, las infecciones respiratorias bajas y la meningitis, aún figuran entre las 10 causas principales de muerte en jóvenes de 10 a 19 años.

Salud mental Sida Más de 2 millones de adolescentes conviven con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Si bien, en líneas generales, el número de muertes por sida se redujo un 30% desde su pico, hace ocho años, las estimaciones sugieren que las víctimas entre los adolescentes estarían aumentando.

Este crecimiento, observado predominantemente en África, podría ser indicador de que, si bien cada vez más niños infectados sobreviven hasta la adolescencia con el virus, no todos reciben los cuidados necesarios para mantenerse saludables. Solamente en el África subsahariana, el 10% de los hombres jóvenes y el 15% de las mujeres jóvenes de entre 15 y 24 años, desconocen que están infectados.

Los adolescentes necesitan saber cómo protegerse y tener los recursos para lograrlo. Esto incluye el acceso a los condones para prevenir la transmisión sexual del virus, el uso de agujas esterilizadas, un mejor acceso al test de VIH y una mejor orientación médica.

La depresión es la primera causa de enfermedad e incapacidad entre los adolescentes, mientras que el suicidio es la tercera causa de muerte, según los últimos datos de la OMS. La violencia, la pobreza, la humillación y la baja autoestima pueden aumentar el riesgo de sufrir una psicopatología.

Proveer a los niños y adolescentes de habilidades, y apoyo social en las escuelas y otras comunidades, puede contribuir a promover la salud mental. Las iniciativas para fortalecer los vínculos familiares también resultan clave para prevenir las patologías, y también la red de contención profesional para dar respuesta a los problemas que emerjan.

Violencia Es una causa importante de fallecimiento en este período de la vida. Un estimado de 180 adolescentes muere cada día en hechos violentos. Aproximadamente, una de cada tres de las muertes entre varones jóvenes en países de medianos y bajos ingresos, se

GINECOLOGÍA INFANTOJUVENIL

atribuye a la violencia. Globalmente, un 30% de las niñas de 15 a 19 años fueron víctimas de la violencia de género.

los adolescentes en 2012: 60.000 murieron en dicho año.

Alimentación y ejercicio Fomentar y nutrir las relaciones entre los padres y los hijos, proveer entrenamiento en hábitos de vida, reducir el acceso al alcohol y a las armas de fuego, son medidas que pueden contribuir a prevenir la violencia, según la OMS.

Consumo de alcohol y drogas El abuso de sustancias constituye una gran preocupación debido a su alta incidencia entre los jóvenes. El alcohol reduce el autocontrol y motiva comportamientos de riesgo, tales como el sexo sin protección. Es uno de los principales responsables de lesiones (incluyendo aquellas ocasionadas en choques), violencia y muerte prematura. Además, el alcohol puede derivar en graves consecuencias para la salud a largo plazo y afectar incluso la expectativa de vida.

Determinar una edad mínima para comprar alcohol y regular la publicidad de las bebidas alcohólicas orientadas hacia el público juvenil son algunas estrategias eficaces para reducir el abuso de sustancias. La drogadicción entre los chicos de 15 a 19 años también es fuente de preocupación para la OMS.

Lesiones Las lesiones inintencionadas son la primera causa de muerte e incapacidad entre los adolescentes. En 2012, alrededor de 120.000 jóvenes murieron en incidentes vehiculares (mal llamados “accidentes”). En este aspecto, la OMS promueve las campañas de seguridad vial y las leyes que prohíban conducir bajo el efecto de sustancias.

Los niveles de alcohol en sangre autorizados para manejar deberían ser mínimos en los conductores jóvenes.

Por otra parte, los ahogamientos fueron otra causa común de muerte entre

Una gran proporción de niños y niñas en países en desarrollo ingresan en la adolescencia con graves carencias nutricionales, lo cual los vuelve más vulnerables a las enfermedades y la muerte prematura. Por otro lado, el número de adolescentes con sobrepeso y obesidad está aumentando tanto en los países de bajos ingresos como en las naciones más ricas.

La anemia por falta de hierro afecta tanto a varones como a mujeres jóvenes, y es la tercera causa de años perdidos por muerte o incapacidad.

Los suplementos de ácido fólico y hierro pueden ayudar a promover la salud de las adolescentes antes de que se conviertan en madres.

El deterioro de la salud también viene de la mano de la poca actividad física.

De acuerdo con datos actualizados de la OMS, menos de uno de cada cuatro jóvenes cumplen con la cantidad recomendada de 60 minutos diarios de ejercicio moderado a vigoroso.

asegurarse de que se cumplan estrictamente las normativas de los ambientes libres de humo son estrategias cruciales para desalentar el consumo (y la iniciación).

A nivel global, se estima que al menos uno de cada 10 adolescentes de 13 a 15 años consume tabaco, aunque en algunos lugares la tasa es aún mayor.

El tabaquismo parecería estar disminuyendo entre los jóvenes de los países con mayores ingresos.

Los derechos de los adolescentes Al igual que los niños, los jóvenes también tienen derechos de sobrevivir, crecer y desarrollarse. En 2003, la Comisión de Derechos del Niño (CRC, por sus siglas en inglés), emitió una serie de guías de las obligaciones de los estados a reconocer las necesidades y derechos especiales de los adolescentes. Aparte, la Convención de la Eliminación de la Discriminación hacia la Mujer (CEDAW) también establece los derechos de las jóvenes a la salud y la asistencia.

La respuesta de la OMS

Los hábitos saludables de alimentación y ejercicio constituyen el pilar de una buena salud en la adultez. Reducir la promoción de los alimentos ricos en grasas saturadas y trans, azúcares refinadas o sal, y promover el acceso a opciones más saludables y oportunidades para hacer actividad física, son claves esenciales para mejorar la salud de los adolescentes.

Los datos mencionados en este artículo forman parte del informe “Health for the world’s adolescents”, difundido por la OMS en mayo de este año y disponible en Internet. El informe analiza todo lo que se conoce sobre la salud de los adolescentes, incluyendo aquello que la promueve y aquello que la amenaza. Además, aporta las recomendaciones globales del organismo.

Tabaquismo

En general, la tarea de la OMS implica: 1) presentar lineamientos basados en la evidencia para apoyar a los servicios de salud y otros sectores; 2) efectuar recomendaciones a los gobiernos para promover la salud de los adolescentes; 3) aumentar la concientización sobre los problemas que aquejan a los jóvenes. ■

La gran mayoría de las personas que hoy fuman se iniciaron en la adolescencia, según la OMS. Prohibir la venta de productos de tabaco a los menores, aumentar el precio por medio de impuestos más elevados, censurar la publicidad de las tabacaleras y

67

GINECOLOGÍA INFANTOJUVENIL

XVIII Congreso Internacional de Ginecología Infanto Juvenil Se desarrollará el 20 y el 21 de noviembre en la Ciudad de Buenos Aires. Aquí, la Dra. Alejandra Julia Giurgiovich nos adelanta sus principales contenidos.

B

ajo el lema “Pevención hoy para un mañana mejor”, se realizará en Buenos Aires el XVIII Congreso Internacional de Ginecología Infanto Juvenil, organizado por la Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil (SAGIJ). Su presidenta, la doctora Alejandra Julia Giurgiovich, en diálogo con Prescribe, ofrece un adelanto.

La entrevistada, que también es miembro asesor de la Internatinal Federation of Infant and Adolescent Gynecology (FIGIJ) y jefa de la Unidad de Atención Integral del Adolescente del Hospital Interzonal de Agudos “Evita Pueblo” de Berazategui, señala que esta edición pone el acento en una nueva manera de entender la medicina: “Elegimos el lema, ‘Prevención hoy para un mañana mejor’, ya que hoy el paradigma de la medicina ha cambiado, ya no es ‘curar’ sino ‘prevenir’. Más aún en la etapa de la vida que supone la adolescencia, en la que cambiando hábitos, solamente, muchas veces se pueden evitar enfermedades futuras”.

Este acento en el paciente, resalta la especialista, es clave en la especialidad: “La ginecología infantojuvenil es una subespecialidad de la ginecología, así como lo es la hebiatría de la pediatría. Estamos tratando con niñas, prepúberes y adolescentes, con las que si realizamos una buena anamnesis, una buena escucha, y una visión integralista, holística e interdisciplinaria, podremos detectar factores de riesgo biológicos, psicológicos y sociales que, al corregirlos, posiblemente podremos evitar, problemas graves en el futuro de estas jóvenes”.

68

Invitados de renombre Con la premisa de cuidar en salud, la SAGIJ organizó el programa del Congreso y, como es habitual, contará con la participación de prestigiosos invitados nacionales e internacionales. Entre ellos, se encuentra la doctora Albertina Duarte “profesora de la Universidad de San Pablo, Brasil, que se especializa en embarazo en la adolescencia, prevención del segundo embarazo y sexualidad en esa edad. Tiene una gran experiencia trabajando en el Matto Grosso con los pueblos originarios en prevención de salud y la utilización de anticonceptivos”, destaca Giurgiovich.

El profesor José Vidal Sáenz, de Costa Rica, será otra de las presencias destacadas: “Desde su trabajo como pediatra, presentará su experiencia en embarazo en la adolescencia y el lugar del varón en la problemática ginecoobstétrica de la adolescente mujer. Se discutirá sobre el lugar que ocupa el padre adolescente. Realidad que está en aumento en los países de América Latina”, adelanta. Y agrega: “El varón, por lo general es el gran olvidado en esta etapa de la vida. Pocas son las especialidades que lo ven en forma integral e interdisciplinaria. Tal vez por un mal mandato social, que debemos revertir, el varón es el ‘macho’ que sabe y manda”.

La endocrinología ginecológica tendrá un apartado especial en el Congreso: “Todos los adelantos de esta área serán desarrollados por varias figuras nacionales e internacionales, especialistas en el tema. La doctora Selva

Lima, de Uruguay, y la doctora profesora Inés de la Parra, argentina, disertarán sobre las implicancias endrocrino-metabólicas de la poliquistosis ovárica, con nuevos conceptos para su diagnóstico y tratamiento. Estas patologías, continúa, están relacionadas con “síndromes hiperandrógenicos, sobre los cuales hay mucha discusión en relación con la clasificación, el diagnóstico y el tratamiento, e involucran el futuro fértil de las jóvenes que lo padecen”.

La doctora Giurgiovich destaca las novedades en endocrinología: “En este campo hay muchísimos avances, los cuales se observan año a año, y que nos cambian el concepto etiológico de la patología, su forma de estudio y tratamiento”. El descubrimiento de los disruptores endocrinos es uno de ellos: “Implica el impacto de los contaminantes ambientales en el sistema endocrino, base de un número de patologías hasta ahora no asociadas con los mismos, con importancia para el diagnóstico y el tratamiento, así como para sus implicancias en las distintos aspectos de la edad y el período reproductivo”.

En el encuentro también se tratarán temas que comienzan en la adolescencia y tienen implicancias graves en los adultos jóvenes como endometriosis, osteoporosis y el desarrollo precoz de las niñas: “Elementos que muchas veces no tenemos en cuenta como factores determinantes en la salud plena en un futuro, de estas jóvenes mujeres”, señala.

“Otros temas que nos preocupan a los miembros de la comunidad médica

GINECOLOGÍA INFANTOJUVENIL

que atendemos adolescentes, son la obesidad en la niñez y la adolescencia, con la aparición no solo de patologías asociadas a estas edades en forma temprana, sino también la utilización de métodos nuevos en casos extremos como la cirugía bariátrica en la adolescencia”. Estas cuestiones, que aún generan múltiples debates, están incluidas en el programa de la SAGIJ. La especialista destaca también otras patologías que atraviesan la adolescencia y se conectan con sintomatología ginecológica: “Es importante que la desnutrición, los trastornos de la conducta alimentaria y el síndrome metabólico sean detectados en esta etapa temprana de la vida y su implicancia a largo plazo sea controlada”.

En relación con el campo de la infectología, menciona “los avances en diagnósticos rápidos para distintas enfermedades de transmisión sexual (ETS) y el cambio en los tratamientos. Pero además, la aparición de vacunas, como la del VPH, con nuevas definiciones en su uso y aspectos sobre su inmunogenidad, esperable por el mayor tiempo transcurrido desde su aparición. Nuevas indicaciones y contraindicaciones y los avances en su uso. Este tema será abordado por la doctora Débora Laufer, de Uruguay”.

El congreso incluirá un simposio sobre oncología en la adolescencia. “Estará relacionado con el aspecto preventivo y de entrenamiento médico, para pensar y detectar patologías oncológicas tempranamente. Será desarrollado por importantes profesionales representantes del Instituto Nacional del Cáncer de Argentina y el CONICET. Este módulo trata de integrar los aspectos de la biología molecular en cáncer, la epidemiología de aparición de cánceres más frecuentes acorde con las edades, cánceres heredofamiliares, y la descripción de los cánceres más frecuente en ginecología a esta edad,

ro, de pareja, abuso y violación, trata y el impacto que tienen en estos tema las políticas públicas”, menciona la entrevistada. Y resalta también la relación de la violencia que infunden algunas nuevas modas y su impacto en la sexualidad como, entre otras, la cosmética genital, sexualidad y redes sociales, y adicciones.

Dra. Alejandra Giurgiovich

entre los que se destaca el cáncer de ovario”.

Cabe destacar que, el 19 de noviembre, se realizará un curso precongreso, en el cual se tocarán, puntualmente, temas endocrinológicos, de abuso sexual y endometriosis. Se desarrollará de 9 a 17 en la sede del CONICET, Saavedra 15. (Inscripción: 4373-2002 de 12 a 18,00).

Visión social “La ginecología infantojuvenil es una visión psico-bio-social de la paciente, que nos obliga a tener en cuenta aspectos de su sexualidad; aspecto de su vida alrededor del cual, podríamos decir, giran muchos de sus problemas”, admite.

En ese sentido, el congreso de la SAGIJ abordará la problemática de la sexualidad adolescente actual: “Se presentarán el conocimiento y el concepto actual de diversidad sexual, y se tratará la sexualidad en la discapacidad intelectual y motriz”.

El programa incluye también uno de los costados más oscuros de la actualidad: la violencia. “No podemos dejar de incluir este tema, debido a su gravedad y a su extensión a lo largo y ancho del país. La violencia de géne-

La reglamentación de la “Interrupción legal del embarazo en adolescentes y jóvenes”, será otro de los temas por debatir en el seno del congreso, “debido a su incorporación en nuestra práctica diaria”.

Para ello, añade la doctora Giurgiovich, “compartiremos la experiencia de la doctora profesora Silvia Miranda, de Colombia, y ‘Bioética y derechos humanos’ en la atención y tratamiento de adolescentes, temas absolutamente actuales e imprescindibles, pero poco debatidos. Creemos, además, que fueron seleccionados cuidadosamente por las comisiones Científica y Directiva de la SAGIJ, dado que reflejan los cambios que estamos viendo en la atención de nuestra población joven”.

En el marco del congreso se presentará el libro “Ginecología Infanto Juvenil. Un abordaje Interdisciplinario”.

“Se trata del único libro, en América Latina, tan completo y con un visión integral e interdisciplinaria de la temática”, subraya la profesional y destaca que participaron de la publicación destacados autores argentinos y de toda América Latina.

Al finalizar la entrevista, deja una invitación para el congreso cuyo temario “es amplio y rico, y esperamos que puedan disfrutarlo y podamos compartir sus opiniones”. ■

Inscripciones: wwwsagij@lanzilotta.com.ar.

69

HEMATOLOGÍA

IV Simposio de la SAH Se realizará el 30 y 31 de octubre, organizado por la Sociedad Argentina de Hematología y girará en torno de las acumulaciones anómalas de gammaglobulinas que están detrás de buena parte de las patologías hematológicas. Aquí, el Dr. Miguel Castro Ríos, nos ofrece un adelanto del encuentro.

D

“

e la Hipo a la Hipergammaglobulinenia” es el lema de del IV Simposio de la Sociedad Argentina de Hematología (SAH), que se realizará el 30 y 31 de octubre en el Hotel Panamericano de la Ciudad de Buenos Aires. El lema resume uno de los grandes temas de la hematología actual, que será justamente el eje del encuentro. “La finalidad es una puesta al día de las diferentes patologías asociadas al déficit o exceso de las gammaglobulinas”, explica a Prescribe el doctor Miguel Castro Ríos, presidente de la SAH. El entrevistado, que además es docente de la Cátedra de Farmacología de la UBA en San Isidro, docente del Curso Superior de Médicos Hematólogos y exhematólogo del Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari y del Hospital de Gastroenterología “Dr. Bonorino Udaondo”, anticipa que el simposio intentará poner luz “acerca de cómo funcionan los mecanismos por los cuales la gammaglobulinas participan en las enfermedades hematológicas benignas y malignas”.

El mieloma múltiple, la macroglobulinemia de Waldenstrom, y las enfermedades de depósito de cadenas livianas y pesadas, serán algunos de los temas que se tocarán en el encuentro científico, que “será el ámbito de difusión de los tratamientos más recientes”, agrega el presidente de la SAH. Y explica que este tipo de enfermedades requiere enfoques multidisciplinarios, por eso, el simposio de la SAH “está destinado a médicos hematólogos y a todos aquellos que participan en el difícil manejo de estas patologías”.

70

El programa científico desarrollará dos líneas en relación con las patologías vinculadas con las concentraciones anómalas de gammaglobulinas. Al respecto, el doctor Castro Ríos, señala: “Tendrá como base dos ejes. Uno de ellos orientado al manejo de las inmunodeficiencias de origen humoral y sus complicaciones, estrechamente relacionadas con la inmunidad celular, como es el uso de las gammaglobulinas, en su doble rol de complemento de la inmunidad humoral y, a su vez, utilizadas como inmunosupresoras. También, su nueva forma de aplicación por vía subcutánea”.

Las novedades farmacológicas serán el segundo eje del simposio. “Estará dirigido a las nuevas drogas y sus mecanismos de acción atacando moléculas blanco de los procesos linfoproliferativos, como son los inhibidores de tirosinquinasa y del proteosoma y los nuevos anticuerpos”, agrega el hematólogo.

El simposio contará con la participación de reconocidos hematólogos nacionales, y también de invitados extranjeros de renombre, entre los que se encuentran los doctores Joseph Mikhael, profesor asociado de la Clínica Mayo (Estados Unidos); Enrique Ocio, profesor del Hospital Universitario de Salamanca; y Manuel Pinilla, del H. Lee Moffittt Cancer and Research Center Institute de Florida.

Los grandes temas El doctor Marco Pizzolato abrirá las disertaciones con las novedades en cuanto a los análisis de laboratorio en el diagnóstico y seguimiento de las gammapatías monoclonales. Por su

parte, el doctor Mikhael se referirá a las enfermedades por depósito de cadenas pesadas o livianas, y responderá los interrogantes que se generan en las consultas por mieloma múltiple.

La doctora Mirta Giordano y el doctor Jorge Korin compartirán la mesa sobre las Igs como inmunomoduladoras en hematología. Y el propio Castro Ríos, junto con sus colegas Claudio Cantisano y Héctor Díaz, expondrá sobre las inmunodeficiencias primarias, tanto en la población adulta como en la pediátrica. El doctor Cantisano y Cecilia Dignani, se enfocarán en el manejo del paciente con hipogammaglobulinemia, las terapias de reemplazo, las vacunas y la profilaxis antibiótica.

El doctor Ignacio Maglio se ocupará de la calidad de vida de los pacientes con síndromes linfoproliferativos. Por su parte, los doctores Patricio Duarte y Romina Gambera, tratarán un tema de gran actualidad como son las CAR Tcells y su aplicación en las enfermedades oncohematológicas.

Un panel interdisciplinario conformado por los doctores Patricio Duarte, Verónica Verri, Federico Varela y Patricia Constantini incursionará en el manejo de las complicaciones neurológicas, óseas, renales e infecciosas en mieloma múltiple. Y, a propósito de los enfoques de las distintas especialidades en el tratamiento de las enfermedades hematológicas, se realizará una reunión entre la SAH y la Sociedad Argentina de Medicina (SAM).

Siguiendo con las actividades del simposio, el entrevistado anticipa que el doctor Javier Pinilla introducirá las

HEMATOLOGÍA

nuevas directrices en el tratamiento de las neoplasias hematológicas, y el doctor Enrique Ocio planteará el panorama europeo de la macroglobulinemia de Waldesnstrom y de los nuevos desarrollos en mieloma múltiple.

“Existe una estrecha relación entre la hematología y la inmunología. No existe en nuestra práctica hematológica diaria ninguna entidad donde su fisiopatogenia, evolución y tratamiento no estén relacionados con el fallo o exceso de respuesta inmune”, resalta Castro Ríos. Y subraya que incluso las enfermedades de origen autoinmune o las inmunodeficiencias heredadas y adquiridas, pueden evolucionar a una neoplasia: “Con el transcurso del tiempo hemos aprendido que la deficiencia inmune y la autoinmunidad son las dos caras diferentes de una moneda, pero interconectadas entre sí, y que nos han permitido entender no solo el desarrollo de las enfermedades hematológicas autoinmunes, sino también de neoplasias como las leucemias y los linfomas”.

El profesional remite a Paul Ehrlich, quien descubrió en 1909 el mecanismo por el cual el sistema inmune puede destruir la célula maligna: “Por ese motivo, en los últimos años, el manejo de la inmunidad ha sido uno de los principales avances en el tratamiento contra el cáncer. Esto produjo un cambio en la estrategia de abordaje de esta patología, como complemento indispensable para la remisión de las enfermedades malignas, realidad que intenta, en un futuro, reemplazar la quimioterapia”.

Entre los últimos avances de la especialidad, Castro Ríos menciona la reciente fabricación de células quiméricas: “Las CAR-T, producto de la ingeniería genética celular, son el futuro de la oncología personalizada, donde cada tumor por sus características genéticas o receptores de membrana, podrá ser combatido con sus propias células inmunes modificadas”. Una esperanza

zación continua: “Cada dos años actualizamos las Guías de Diagnóstico y Tratamiento, elaboradas por los miembros de las diferentes subcomisiones. A través de ellas tratamos de abarcar la mayoría de los temas de nuestra especialidad, que van de la hemofilia a la trombosis, de la anemia a los mieloproliferativos, y de las mielodisplasias a leucemias y linfomas, junto a las gammapatías”.

Dr. Miguel Castro Ríos

cuyos avances más notorios serán difundidos en el IV Simposio de la SAH.

De cara al mundo “La SAH ha crecido en los últimos años gracias a la calidad de sus dirigentes y a la formación científica de sus miembros, y llegó a ocupar un lugar de importancia en la hematología latinoamericana, con intenso intercambio con Europa y los Estados Unidos”, destaca el entrevistado.

El eje de ese posicionamiento es la intensidad y la difusión del trabajo de la Sociedad. “La tarea científica no cesa, el Curso de Superior de Médicos Hematólogos y las reuniones de los viernes, una o dos veces por mes, se transmiten por You Tube al interior de nuestro país, y la idea es poder llegar a los países vecinos”, agrega.

La capacitación es otro de los pilares de este crecimiento: “Se realizan actualmente cursos a distancia, talleres de microscopia y de patología, y, recientemente, finalizó un curso sobre biología molecular, complemento esencial de nuestra especialidad”, repasa.

La Hematología es una especialidad amplia que requiere de una contextuali-

En los años impares, la SAH realiza el Congreso Argentino de Hematología, junto al de Citometría de Flujo y de Enfermería Hematológica. “El año pasado, durante el Congreso Argentino se organizó el primer Educacional en conjunto con la Asociación Europea de Hematología (EHA), con la participación en el mismo nivel de hematólogos argentinos y europeos, que mostró la calidad alcanzada por nuestros profesionales”, resalta y adelanta que en 2015 se repetirá la experiencia.

Con respecto a los proyectos a mediano y largo plazo, menciona que actualmente se está estudiando el modo de adecuar la enseñanza y evaluación de los hematólogos de la SAH a los criterios de la EHA. “Hemos pensado en diseñar, a través de la formación de hematólogos, un ‘pasaporte’ que permita a nuestros profesionales tener las puertas abiertas a los distintos servicios e instituciones del extranjero”.

La fortaleza de la SAH como institución es crucial en el éxito de todas estas tareas: “Estamos trabajando para ello. Lo hacemos en conjunto con los responsables de la salud de nuestro país, consensuando la acreditación de servicios y residencias. Con nuestros socios a través de la prédica de la ética entre colegas, ayudando a dirimir los problemas laborales con las instituciones, hospitales y sanatorios donde nuestros socios realizan su trabajo.

El prestigio de la Sociedad se basa en la honradez y transparencia de sus miembros, ejemplo para el futuro de nuestros jóvenes”, concluye. ■ 71

HEMATOLOGÍA

Linfomas El linfoma es uno de los tipos de cáncer menos conocidos y de menor incidencia poblacional. En este informe, la Dra. María Virginia Prates resume sus características y resalta la importancia de la difusión de su sintomatología.

E

l 15 de septiembre se celebra el Día Mundial del Linfoma.

La doctora María Virginia Prates, coordinadora de Oncohematología del Hospital Italiano de La Plata y médica asesora de Linfomas Argentina plantea un panorama de una patología, a la que aún, como ocurre con muchas otras, le falta difusión en el sistema de salud argentino.

“Los linfomas son un tipo de enfermedades neoplásicas que afectan los linfocitos, es decir las células que forman parte de nuestro sistema inmune”, explica la especialista. El sistema linfático está formado por los ganglios linfáticos, que se distribuyen en grupos por todo el organismo: axilas, cuello, tórax y abdomen. También hay tejido linfático en otros órganos, como las amígdalas, el tubo digestivo, el bazo, el timo y la médula ósea.

Según las estadísticas, afecta a más de un millón de personas en el mundo y se diagnostican 360.000 nuevos casos por año. El linfoma es un tipo de cáncer que se desarrolla cuando se produce un fallo en la forma de actuar de los linfocitos. “Este fallo –explica la doctora Prates–, provoca la creación de una célula anormal que se convierte en cancerosa. Al igual que el resto de los linfocitos, los linfocitos cancerígenos pueden crecer en muchas zonas del organismo, incluyendo los nódulos linfáticos, la médula ósea, la sangre y distintos órganos”.

Existen dos tipos principales de linfomas: el linfoma no Hodgkin y el linfoma Hodgkin, conocido popularmente como enfermedad de Hodgkin: “Los no Hodgkin, pueden derivar de los linfocitos B o T”, agrega la profesional, y explica que los linfocitos for72

man parte de los glóbulos blancos de la sangre. Los tipo B ayudan al organismo a defenderse de las infecciones, a través de la producción de anticuerpos. Los tipo T, protegen de virus, hongos y bacterias. De este modo, “los no Hodgkin se dividen en linfomas de células B o T”, explica Prates y destaca la importancia del sistema linfático en el organismo: “Es una parte crucial del sistema inmune, que juega un papel fundamental en la defensa del organismo frente a las infecciones y al cáncer”.

El linfoma más frecuente es el noHodgkin. Representa el 4% de todos los cánceres Se trata de una patología que tiene una edad media de diagnóstico de 64 años y una incidencia de 20 cada 100.000 habitantes por año. Es más frecuente en hombres que en mujeres y tiene más de treinta subtipos histológicos.

En busca del origen Acerca de las causas de esta patología, la entrevistada señala que “algunos estudios han indicado que ciertos quí-

Dra. María Virginia Prates

micos, como el benceno, y determinados herbicidas e insecticidas, pueden estar asociados con un mayor riesgo de linfoma no Hodgkin. De cualquier manera, las investigaciones para aclarar estas posibles asociaciones todavía no han concluido”.

También hay investigaciones que indican que algunos medicamentos utilizados en quimioterapia para tratar otros cánceres, pueden aumentar el riesgo de leucemia o de linfoma no Hodgkin muchos años después del tratamiento. “Por ejemplo –señala Prates–, en los pacientes que han recibido tratamiento contra la enfermedad de Hodgkin, aumenta el riesgo de padecer posteriormente linfoma no Hodgkin. No obstante, no está totalmente claro si esto está relacionado con la enfermedad en sí o si es un efecto del tratamiento”.

Los estudios de sobrevivientes de las bombas atómicas y de los accidentes de reactores nucleares, muestran que presentan un riesgo mayor de desarrollar diversos tipos de cáncer, como leucemia, cáncer de tiroides y linfoma no Hodgkin, entre otros. “Asimismo, los pacientes que han recibido radioterapia contra algunos otros cánceres, por ejemplo la enfermedad Hodgkin, tienen un riesgo ligeramente aumentado de padecer de linfoma no Hodgkin en etapas posteriores de sus vidas.

Este riesgo es mayor en los pacientes que reciben tanto radioterapia como quimioterapia”, amplía.

Las personas con deficiencias inmunológicas causadas por condiciones hereditarias, tratamientos con medicamentos, trasplante de órganos o infectadas con VIH, tienen una probabilidad mucho más elevada de tener un

HEMATOLOGÍA

Un día para tomar conciencia “Abracemos la Vida” será el lema del próximo Día Mundial del Linfoma, que se celebrará el próximo 15 de septiembre. En nuestro país, las actividades estarán organizadas por la Asociación Linfomas Argentina, cuyos voluntarios recorrerán las principales ciudades del país entregando folletos informativos acerca de la enfermedad.

La ciudad de Buenos Aires será la sede principal de las actividades de la jornada. Voluntarios de la Asociación entregarán material informativo en las puertas de Radio La Red y en el Aeroparque Jorge Newbery. El Día Mundial del Linfoma culminará con la iluminación del Monumento de los Españoles en naranja, el color distintivo de Linfomas Argentina.

“El 15 de septiembre es el día más importante dentro de nuestra campaña permanente de difusión de este tipo de cáncer, que requiere su detección precoz para un efectivo tratamiento y para el que se movilizan los esfuerzos de voluntarios de todo el país, que son el sostén de nuestra Asociación”, explica Haydée González, presidenta de Linfomas Argentina.

Este año se celebra la 11.ª edición del Día Mundial de la Concientización del Linfoma. La jornada es una iniciativa internacional impulsada por Lymphoma Coalition (Coalición Linfoma), la Asociación Mundial de pacientes que reúne a las ONG en todo el mundo y de la cual Linfomas Argentina es miembro activo. En nuestro país, la Legislatura porteña sancionó la Ley N.º 2698, que instituyó el 15 de septiembre de cada año como “Día de la Concientización sobre el Linfoma” en el ámbito de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Personalidades de diferentes ámbitos, como el actor norteamericano Michael Hall, protagonista de la serie Dexter; Tony Iommi, guitarrista de la banda de rock Black Sabbath; el modelo brasileño Reynaldo Gianecchini; el futbolista argentino Ramón Fleitas y el jugador de la Selección Argentina de Hóckey Germán Orozco, actualmente son pacientes y difunden el linfoma por el mundo. Otros, como la presidenta de Brasil Dilma Rousseff y el exprimer mandatario paraguayo Fernando Lugo, también tuvieron la enfermedad pero lograron su curación. El recordado escritor colombiano Gabriel García Márquez también tuvo linfoma.

Linfomas Argentina es una organización sin fines de lucro cuyo objetivo principal es dar a conocer información sobre la enfermedad, creando espacios de encuentro y ofreciendo orientación a pacientes con linfoma, mielodisplasia y mielofibrosis. Además, contribuye en el conocimiento de la patología y ofrece contención, para, de este modo, tratar de mejorar la calidad de vida de las personas que conviven con esta enfermedad. Su principal objetivo es que cada vez más personas conozcan los signos de la enfermedad y consulte a tiempo.

La Asociación cuenta con un área terapéutica para pacientes y familiares que incluye la consulta psicológica orientativa, grupos de apoyo y charlas informativas en hospitales. También tiene áreas de asistencia legal, de cultura (talleres de plástica, literatura y cine), de Incidencia, de Difusión y Concientización, y de Voluntariado con programas especiales de formación y actividades.

Asociación Linfomas Argentina 0800-555-54636 (LINFO) info@linfomasargentina.org www.linfomasargentina.org.

Facebook: Asociación Linfomas Argentina Twitter: @LinfomasAR

73

HEMATOLOGÍA

linfoma que otros individuos que no tienen este tipo de deficiencias. Otro grupo de riesgo está conformado por los pacientes con ciertas enfermedades autoinmunes.

Haydée González, presidenta de Linfomas Argentina.

“Quienes padecen ciertas infecciones crónicas, también presentan un riesgo aumentado, probablemente porque el sistema inmunitario está produciendo constantemente nuevos linfocitos para combatir infecciones, lo que aumenta las probabilidades de que ocurran errores en el ADN” –apunta Prates–.

El diagnóstico La patología se diagnostica a partir de la biopsia de un ganglio linfático o algún otro órgano que, por sus características, parezca enfermo. En cuanto al diagnóstico, siempre requiere un estudio histopatológico. El patólogo es quien dictamina qué tipo de linfoma es y el subtipo histológico.

El síntoma clínico más común es el agrandamiento de un ganglio linfático. Esto se conoce como adenopatía.

Suele ser indoloro y no causa molestias. Por eso, salvo al tacto, puede pasar inadvertida durante largo tiempo o, por el contrario, pueden evidenciarse como hinchazón en el cuello, la axila o la ingle.

En un elevado porcentaje de casos tiene un origen trivial, ya que la causa más frecuente de aparición de una adenopatía es la existencia de una infección, muchas veces irrelevante. “Es llamativo cuando el ganglio permanece agrandado o crece en períodos de semanas o meses y, sobre todo, cuando no hay infecciones o inflamaciones a las que se pueda atribuir ese aumento de tamaño”, detalla la especialista.

Y agrega que es siempre el médico quien establece su importancia. Otros síntomas que provocan los linfomas son: fiebre, sobre todo vespertina y no 74

muy alta; sudoración profusa nocturna (el paciente se levanta con su ropa de dormir mojada); pérdida de peso inexplicable y cansancio. Es fundamental determinar en cada caso el subtipo específico de linfoma y el estadio de la enfermedad, ya que de ello depende el tratamiento por seguir y la obtención de resultados favorables para su curación.

La profesional hace hincapié en la importancia de la detección temprana.

“Como todas estas enfermedades, cuanto más pronto se diagnostican el pronóstico en más optimista. En general, la enfermedad no está tan avanzada y facilita la respuesta y el control efectivo. Pero el diagnóstico temprano no es el único factor que influye en la evolución”. Del mismo modo que otro tipo de cánceres, en la mayoría de los casos, el tratamiento del linfoma consiste en una combinación de quimioterapia e inmunoterapia, o de quimioterapia con o sin radioterapia.

La importancia de la difusión El linfoma es tal vez uno de los cánceres menos conocidos: alrededor del 75% de los pacientes diagnosticados, jamás habían escuchado hablar de esta enfermedad. Sin embargo, es la terce-

ra causa de muerte por cáncer en los niños, la quinta en los adultos y el primer cáncer de incidencia en los jóvenes. En este aspecto, “incide también el gran desconocimiento sobre esta enfermedad. Puntualmente en la Argentina, se ha incrementado el número de casos en los últimos años: la incidencia es de 20 a 25 casos nuevos cada 100.000 habitantes por año. Si todos los miembros del sistema de salud conocieran sus signos y síntomas, se podría lograr un diagnóstico temprano, un tratamiento adecuado y un mejor pronóstico”, subraya la doctora Prates.

Por lo expuesto, enfatiza que, como en otras patologías de baja incidencia poblacional, difundir su sintomatología es muy importante: “Como el linfoma es una enfermedad poco frecuente, el ‘boca a boca’ es difícil.

Entonces, dar a conocer los síntomas de esta enfermedad pone en alerta a quien nunca escuchó y seguramente consultará más precozmente. Tanto los pacientes como todas las personas involucradas en el cuidado de la salud, deben conocer las formas en que se presenta. Por eso son tan importantes las actividades de difusión, como las del Día Internacional, que celebramos el 15 de septiembre”.

Además, advierte sobre la falta de una sistematización de esta patología a nivel nacional: “En nuestro país, no conocemos la incidencia del linfoma, ni cuántos pacientes conviven con la enfermedad; tampoco cuántos se curan o cuántos mueren por esta causa. Esto se debe a que no hay estadísticas nacionales al respecto”. En este punto, destaca que “la Sociedad Argentina de Hematología está trabajando, desde hace algunos años, en los Registros de Enfermedades Hematológicas (RAEH).

Esto es imprescindible para poder planificar las políticas de salud: prevención, educación y tratamiento en nuestro medio”, resaltó. ■

75

HEMATOLOGÍA

CAR T cells

Fundamentos y aplicaciones clínicas La terapia con CAR T cells, una herramienta terapéutica prometedora, será uno de los ejes del próximo simposio de la Sociedad Argentina de Hematología. Aquí, la Dra. Romina Gamberale y el Dr. Patricio Duarte, explican de qué se trata.

L

a terapia con CAR T cells aparenta ser una prometedora herramienta terapéutica para los pacientes con neoplasias hematológicas. Su nombre proviene de las siglas en inglés de Chimeric Antigen Receptor T cells, que significa linfocitos T con receptores antigénicos quiméricos (CAR).

“La estructura básica del CAR consta de una porción extracelular, una de transmembrana y otra intracitoplasmática. La porción extracelular, proviene de dominios de la inmunoglobulina de los linfocitos B, capaces de reconocer el antígeno, mientras que el dominio intracitoplasmático, proviene de una de las cadenas del CD3, la molécula responsable de transducir señales de activación a través del receptor antigénico de los linfocitos T, también denominado TCR”, explica la doctora Romina Gamberale, investigadora independiente de CONICET, que se desempeña en el Laboratorio de Inmunología Oncológica del IMEXCONICET de la Academia Nacional de Medicina y es docente de Inmunología en la Cátedra de Inmunología de la Facultad de Medicina de la UBA. Por su parte, el doctor Patricio Duarte, de la Sección Hematología y Unidad de Trasplante de Médula Ósea, Departamento de Medicina Interna del CEMIC, Buenos Aires, señala que “la estructura básica del CAR corresponde a lo que hoy en día se conoce como ‘CAR de primera generación’. Los CAR de segunda y tercera generación adicionan al dominio intracitoplasmá76

tico del CD3 uno o dos dominios de moléculas coestimulatorias, respectivamente, las cuales optimizan la activación del linfocito T. Una vez desarrollado el CAR contra el antígeno de interés, es posible inducir in vitro la expresión de este en los linfocitos T del paciente por tratar, modificando de este modo su especificidad inicial”.

“Teniendo en cuenta este dato, es posible comprender que el CAR le confiere a los linfocitos T especificidad contra el antígeno de interés superando la restricción HLA. Entonces, es posible elegir la especificidad del linfocito T para que este reconozca el antígeno de interés sobre la célula blanco en forma nativa, tal como lo hacen los linfocitos B”.

Mientras que el TCR les permite a los linfocitos T reconocer péptidos antigénicos en el marco de las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA) que expresan las células presentadoras de antígeno, los linfocitos B, a través de la inmunoglobulina de superficie, son capaces de reconocer el antígeno en forma nativa, sin necesitar de las células presentadoras.

Al respecto, los entrevistados aclaran:

El tratamiento con CAR T cells es una terapia personalizada. “Es necesario aislar los linfocitos T de sangre periférica del paciente y modificarlos in vitro a fin de favorecer la expresión del CAR en ellos. Una vez conseguido esto, las CAR T cells son expandidas in vitro para incrementar su número y, posteriormente, se realiza la formulación de estas para luego reinfundirlas en el paciente en una determinada relación CD4:CD8”, detallan los especialistas.

Dra. Romina Gamberale

Y continúan: “Una vez reinfundidas en el paciente, luego de reconocer la célula blanco expresando el antígeno de interés, se activarán, proliferarán in vivo y se diferenciarán a células efectoras y de memoria. Las CAR T cells CD8+ efectoras podrán inducir la apoptosis de las células blanco y producir citoquinas. La generación de CAR T cells de memoria permitirá mantener una vigilancia inmunológica, ya que el paciente contará con CAR T cells específicas que podrán montar una respuesta inmune más rápida y eficiente si vuelven a enfrentarse con el antígeno específico”.

Según los profesionales, la mayoría de

HEMATOLOGÍA

los estudios clínicos publicados con CAR-T cells utilizaron como blanco las moléculas CD19 ó CD20 expresadas por los linfocitos B normales y malignos. “No existe todavía un consenso respecto a los protocolos de tratamiento, el diseño del CAR, las condiciones de cultivo de las células T, ni en el momento óptimo de administración de las CAR-T cells respecto a la terapia estándar. Se han comunicado elevadas respuestas globales y completas para leucemia linfoblástica, y son algo menores para leucemia linfática crónica o linfomas indolentes”.

En la Tabla 1 que acompaña esta nota, se resumen algunos de los estudios pioneros con CAR-T cells. “Las menores respuestas en las neoplasias B maduras podrían atribuirse a efectos inhibitorios del microambiente tumoral, duración y tipo de tratamientos recibidos previamente, composición de las CAR-T cells infundidas, y diferencias en las subpoblaciones linfocitarias de los productos infundidos”, explican Gamberale y Duarte.

“La expresión de un número de receptores quiméricos antigénicos adecuado en la superficie de las CAR-T cells, sería un requisito para lograr una respuesta terapéutica adecuada. Además –agregan–, la detección in vivo de la población de CAR-T cells infundida, también sería necesaria para lograr respuestas al tratamiento. Las dosis de CAR-T cells infundidas son variables desde 1,4 x 105/kg hasta 3 x 107/kg,

Tabla 1. Estudios pioneros con CAR-T cells.

Referencia Antígeno Dosis de Patología (n) blanco CAR-T cells Till B. Blood, 2008.

112: 2261.

CD 20

pero, debido a la capacidad de expansión in vivo de estas células, dosis muy bajas podrían ser efectivas”.

Dr. Patricio Duarte

1-3,3 x 108 /m2 LNH i :

Respuestas (n)

7

RC: 2 RP: 1 EE: 4

LF : 2 LDCGB: 2

RC: 2 RP: 2

Jensen MC. CD 19 Biol Blood CD 20 Marrow Transplant, 2010. 16:1245.

1-2 x 108 /m2

Brentjens RJ. Blood, 2008.

118:4817.

0,4-3 x 107 /kg LLC:

8

RP: 2 EE: 4 EP: 2

Kochenderfer JN.CD 19 Blood, 2010.

116:4099.

0,3-3 x 107 /kg LNH i:

8

RP: 6 EE: 1 EP: 1

Grupp SA. CD 19 N Engl J Med, 2013. 368:1509.

1,4 x 106 /kg a LLA: 1,2 x 107 /kg

2

RC: 2

Kochenderfer JN.CD 19 Blood, 2013. 122:4129.

0,4-7,8 x 106 /kgLLC: 4 LM: 4 LDCGB: 2 (post alotrasplante)

CD 19

RC: RP: EE: EP:

1 1 6 2

LNH i: linfoma no Hodgkin indolente, LF: linfoma folicular, LDCGB: linfoma difuso de células grandes B, LLC: leucemia linfática crónica, LLA: leucemia linfoblástica, LM: linfoma del manto. RC: respuesta completa, RP: respuesta parcial, EE: enfermedad estable, EP: enfermedad progresiva.

En la actualidad, se está explorando la aplicación de CAR-T cells como tratamiento de primera línea en diferentes neoplasias B, como terapia previa al alotrasplante de células madres hematopoyéticas y como terapia en la recaída postrasplante. Los entrevistados advierten que la terapia con CAR-T cells no se encuentra libre de eventos adversos, y explican: “Han sido comunicadas reacciones de hipersensibilidad, síndrome confusional, convulsiones, deterioro del sensorio, hipertermia maligna, síndromes de ‘tormenta’ de citoquinas y síndrome hemofagocítico. También se describieron casos de aplasia de células B complicados con infecciones sistémicas severas”.

En otras palabras, la inmunoterapia contra el cáncer ha progresado considerablemente en los últimos años, basada en el desarrollo de células T modificadas genéticamente. En este sentido, “las CAR T cells constituyen, sin lugar a dudas, una terapia muy prometedora debido a que permiten la generación de linfocitos T autólogos capaces de reconocer antígenos expresados en la superficie de las células tumorales sin la restricción del HLA, y una vez en el paciente, logran expandirse, inducir la apoptosis de las células blanco y generar memoria inmunológica”.

Para los profesionales, aún faltan respuestas a ciertos interrogantes, tanto en la manipulación y el desarrollo in vitro como en la aplicación clínica de estas células, antes de considerar la terapia con CAR-T cells un tratamiento estándar. A su vez, añaden, “los eventos adversos serios asociados a esta terapia pueden ser una limitante para su uso universal. El objetivo final de esta terapia es proporcionar vigilancia inmunológica contra la progresión de enfermedad con el menor daño colateral a tejidos normales. Lo mejor, tal vez esté por llegar”, confían. ■ 77

HEMATOLOGÍA

Talasemia Conocida también como “anemia del Mediterráneo”, se trata de una anemia hereditaria caracterizada por la producción defectuosa de hemoglobina, que puede tener consecuencias graves. La Dra. Moira Bolesina la describe y se refiere a su tratamiento, entre otros puntos. Importancia de la difusión.

“

L

a talasemia, conocida también como anemia del Mediterráneo, es una anemia hereditaria, que se caracteriza por la producción defectuosa de hemoglobina, que lleva a una disminución en la producción y un aumento en la destrucción de los glóbulos rojos. Los tipos mas comunes son la α y la β talasemia”, describe a modo de introducción la doctora Moira Bolesina, médica hematóloga, becaria del Consultorio de Anemias en el Hospital de Agudos “J. M. Ramos Mejía”.

Según los datos de la Asociación de Talasemia Argentina (ATA), en el mundo hay 15 millones de personas con síndrome talasémico, aproximadamente, y 270 millones de portadores de hemoglobinopatías. Es más común en los países del Mediterráneo, sudeste de Asia, India, África, Centroamérica y Medio Oriente. En nuestro país, la gran inmigración italiana y española justifica en cierto modo la presencia de la enfermedad.

Es necesario diferenciar la talasemia menor, heterocigota (el portador); la talasemia intermedia y la talasemia mayor. “Las personas con talasemia menor no están enfermas; la disminución en la producción de hemoglobina es tan pequeña que raramente afecta su salud. Está presente desde el nacimiento, permanece igual durante toda la vida, y se transmite de padres a hijos por muchas generaciones”, explica la entrevistada. Y agrega: “Se estima que el 1,5% de la población mundial (90.000.000 de personas) son portadores de β talasemia y nacen 60.000 nuevos casos por año. En nuestro país, entre un 1% y un 2% de la población tiene alguna clase de talase-

78

mia (de 400.000 a 800.000 casos) pero solo algunos presentan formas severas como la talasemia mayor. Los datos para la población de la Argentina son muy similares a los de la población mundial; de hecho, es una condición bastante frecuente ser portador de talasemia, aunque pocos son enfermos, esto es debido a que tiene que ser homocigota para que exista enfermedad clinicamente severa. Lamentablemente, no hay un registro bien logrado en nuestro país para estas patologías, por lo que carecemos de datos fehacientes respecto de los afectados y portadores”.

En cuanto a la detección de la enfermedad, “el rasgo genético para la talasemia, puede sospecharlo el médico, a partir de la lectura de un hemograma completo. Pero, para confirmarlo, se debe realizar un análisis especial: la electroforesis de hemoglobina”. Por eso, cuando un bebé nace, la mayor parte de su hemoglobina es del tipo fetal, pero durante los primeros seis meses de vida es gradualmente reemplazada por hemoglobina del adulto.

Por lo tanto: “Los niños con talasemia mayor están bien al nacer, pero se enferman antes de cumplir los 2 años.

Generalmente, están anémicos, pálidos, presentan retardo en el crecimiento habitual, y tienen el bazo aumentado de tamaño. Sus glóbulos rojos son más pequeños, y viven menos tiempo”, explica la profesional.

Y marca una diagnosis muy disímil en cuanto a la enfermedad y a la condición de portador: “Respecto de la talasemia mayor, suele ser diagnosticada entre los 6 meses y los 18 meses de vida, y los hospitales pediátricos, a través de sus profesionales hematólo-

gos, son los lugares por excelencia de donde parte el diagnóstico. En cambio, la talasemia menor puede ser diagnosticada durante cualquier momento de la vida, a cualquier edad, y puede, incluso, pasar inadvertida debido a su escasa repercusión sobre la salud general. Sin embargo, resulta fundamental su detección para la descendencia”.

Cómo tratarla Este déficit en los glóbulos rojos, cuando es severo, solo se puede compensar con transfusiones de sangre, cada 20 días aproximadamente, durante toda la vida, y estas mismas transfusiones son las que generan la sobrecarga de hierro. “Dado que el organismo no dispone de un mecanismo fisiológico efectivo para remover el exceso de hierro, esta sobrecarga de hierro, si no es tratada, afecta múltiples órganos y sistemas importantísimos como las glándulas endócrinas y exócrinas, el hígado y el corazón. Las consecuencias más comunes son el retardo de crecimiento, la diabetes, el hipotiroidismo y el hipoparatiroidismo, arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca y enfermedad hepática, como fibrosis y cirrosis”, informa la doctora Bolesina.

Y continúa: “La única forma de eliminar el hierro sobrante es mediante las drogas llamadas quelantes, que forman un compuesto con este. El compuesto puede ser eliminado por la orina o en la materia fecal. Dicho tratamiento se realiza diariamente con tres quelantes disponibles, según la intensidad de la acumulación de hierro. Una se presenta en forma de

HEMATOLOGÍA

comprimidos de toma diaria; la segunda son comprimidos dispensables, también de varias tomas por día; y la última, se inyecta mediante una bomba de infusión durante 10 a 12 horas de forma subcutánea diariamente, y puede ser ambulatorio”.

Acerca del tratamiento de la talasemia mayor y menor, la especialista refiere que, “en edades tempranas, corresponde aplicar para los enfermos de talasemia mayor las transfusiones regulares de GR (concentrado de glóbulos rojos) y quelantes de hierro. Las drogas utilizadas son la desferoxiamina, la deferiprona o el deferasirox.

En cambio, para la talasemia menor el aporte de ácido fólico es suficiente.

Con respecto a los tratamientos con quelantes –especifica–, la desferoxiamina es de amplia experiencia y eficacia, pero de aplicación subcutánea o endovenosa y de corta vida media, por lo que su uso suele dificultarse debido a la escasa adherencia por parte de los pacientes. Por su parte, la deferiprona, droga oral, se utiliza cada ocho horas y resulta muy eficaz para la eliminación de hierro cardíaco en combinación con la desferoxiamina. En cambio, el deferasirox es de utilización oral y tiene una vida media más prolongada, lo que permite una toma diaria”.

La única cura para esta enfermedad es el trasplante de médula ósea, “solo posible con un donante relacionado histocompatible (HLA-idéntico)”, aclara la médica hematóloga. Aunque, agrega que “existe la posibilidad de que se presenten complicaciones para el paciente, y también, el riesgo de muerte”.

“Si la enfermedad es tratada en forma ideal, un individuo con talasemia mayor puede disfrutar de un estilo de vida normal y experimentar un desarrollo físico y emocional regular, desde la infancia hasta la vida adulta, incluso es posible la paternidad”, concluye al respecto.

Silvana A. Cinquemani y Mauro I. Ottone, de ATA.

Recomendaciones de la ATA La Asociación de Talasemia Argentina recomienda que, quienes ya tienen el diagnóstico de talasemia menor, deben conversarlo con su pareja y su familia, y estimularlos para que sean estudiados para, de este modo, contribuir a prevenir la talasemia mayor. Además, la ATA promociona la donación voluntaria de sangre, muy necesaria para las patologías que requieren transfusiones recurrentes.

Esta ONG se ha ocupado desde el principio de difundir la enfermedad de dos maneras. En un sentido preventivo, para que las personas sepan que, si son portadoras de talasemia menor podrían tener hijos con talasemia mayor; y, además, procura llegar a toda la población con talasemia mayor para brindarles información, capacitación y asesoramiento jurídico para conseguir medicación.

La ATA interactúa con los profesionales médicos de diversas instituciones, organizando talleres preventivos y charlas para pacientes. Y, para el año próximo, la idea es llevar la capacitación a profesionales del interior del país.

Los testimonios de los pacientes son concluyentes en cuanto a la necesidad

de difusión y detección temprana de la enfermedad. Silvana A. Cinquemani, cuenta su propia experiencia con el fin de impulsar a otros pacientes a realizar los controles de detección: “A mí no me diagnosticaron tempranamente la talasemia. A los pocos meses de vida, comencé con síntomas de anemia, por lo cual recibí un tratamiento de hierro hasta los 3 años. Luego, recién a los 5 años me trataron con el régimen transfusional, comenzando cada 15 días y llegando hasta 40 días de intervalo. Comencé a tratarme con un médico hematólogo de Quilmes y las transfusiones se realizaban en el hospital de esa localidad. Hasta los 16 años, tanto mis padres como yo, desconocíamos la existencia de otra persona con la misma patología. Hasta que, a causa de un mal tratamiento quelante, comencé a tratarme en el Hospital Garrahan, donde conocí a muchos pacientes con talasemia mayor. Con el paso de los años y la transición al hospital de adultos, fui entendiendo y conociendo verdaderamente la enfermedad, sus efectos y sus consecuencias a través del tiempo. Además, de las dificultades que esta trae si no hacemos una correcta quelación del hierro. Actualmente, tengo 38 años y llevo una vida prácticamente normal”.

El caso del paciente Mauro I. Ottone, miembro de ATA al igual que Cinquemani, la experiencia fue diferente: “Fui diagnosticado a los 2 meses y medio de vida. Desde ese momento y hasta los 34 años, me atendí en el Hospital de Niños ‘Dr. Ricardo Gutiérrez’. Mis padres se ocuparon de que mi tratamiento fuera el mejor y que recibiera la mejor atención posible. Es por eso que hoy me encuentro en buenas condiciones de salud”, relata. ■ secretaria-ata@hotmail.com.ar secretaria@talasemiaargentina.org.ar info@talasemia-argentina.org.ar 79

PEDIATRÍA

6.º Congreso Argentino de Pediatría General Ambulatoria Organizado por la Sociedad Argentina de Pediatría, se desarrollará los días 18, 19 y 20 de noviembre en la Ciudad de Buenos Aires. En esta entrevista, el Dr. Abel Monk, su presidente, resalta los objetivos del encuentro, menciona los temas de mayor vigencia en la especialidad y describe la filosofía del encuentro científico.

E

ntre el 19 y el 21 de noviem bre, se realizará en Buenos Aires el 6.° Congreso Argen tino de Pediatría General Ambulatoria. Organizado por la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), el prestigioso encuentro tendrá como escenario el Sheraton Buenos Aires Hotel & Convention Center.

Uno de los aspectos que se destacan es “nuestra intención de contribuir a la capacitación de los pediatras, aportando al desarrollo de conocimientos y habilidades con un enfoque bio-psicosocial, tal cual lo venimos aplicando desde nuestro primer congreso”, según destaca el presidente del encuentro, doctor Abel Monk, en su carta de presentación del congreso.

“Frente a las actuales condiciones de trabajo, queremos promover mecanismos para el cuidado y fortalecimiento de los integrantes del equipo de salud, discutiendo las problemáticas del ejercicio profesional”, amplía en el mensaje.

En diálogo con Prescribe, el doctor Monk, médico pediatra, miembro titular de la SAP e integrante del Comité Nacional de Pediatría Ambulatoria de la institución, enumera claramente los objetivos de esta sexta edición del encuentro: “Los objetivos son, en primer lugar, contribuir a la capacitación y educación continua del pediatra; propiciar el trabajo de los equipos de 80

salud en el marco de los derechos de la niñez y adolescencia; abordar la salud desde la perspectiva de la complejidad, en su marco histórico, político y social; abrir un espacio de debate sobre la formación del pediatra acorde con las necesidades de la comunidad; intercambiar experiencias con equipos interdisciplinarios de los diferentes niveles de atención; evaluar la realidad laboral de los profesionales de la salud; reflexionar sobre el ejercicio profesional y su impacto en la calidad de la salud de la población; compartir saberes de las diferentes culturas que habitan nuestro país; y jerarquizar el primer nivel de atención, reconociendo sus fortalezas y debilidades”.

Pediatría Ambulatoria Consultado al respecto, el profesional define qué es la pediatría ambulatoria, con estas palabras: “Quiero explicar que cuando hablamos de ‘pediatría ambulatoria’, nos referimos a toda atención de niños, niñas y adolescentes en los centros de salud, y en los consultorios externos de instituciones públicas y privadas; que tiene como antecedente al pediatra como médico generalista, con antecedentes en los viejos médicos barriales, rurales y de consultorios externos, fundamentalmente hospitalarios”. Y agrega que “también tiene como antecedente los primeros consultorios de ‘niños sanos’, que nacieron en los hospitales

pediátricos a fines de los años 60, que aún continúan vigentes como formadores de generaciones de pediatras jóvenes”.

En cuando a la modalidad y el diseño de este congreso, el doctor Monk, anticipa que está “basado en las ediciones anteriores, ya que fueron crecientemente exitosos y convocan la expectativa de miles de colegas. Con base en una cuidadosa articulación, funcionan 12 actividades simultáneas durante tres días en los cuales se encara una enorme multiplicidad de temas. De hecho –añade–, una de las dificultades más señaladas históricamente por los asistentes es la dificultad para tomar decisiones en cuanto a la elección de los temas, debido a su atractivo y a la simultaneidad”. Pero, aclara, al ser la asistencia muy numerosa “resulta imposible limitar la cantidad de actividades”.

Con respecto al enfoque que se le dará a la salud de los niños, niñas y adolescentes en esta edición, el entrevistado responde que “desde hace largos años, intentamos y aplicamos lo que se denomina la Semiología Ampliada, un enfoque biológico, psicológico y social”. Y aclara que “esto no es declamativo”, ya que, “los pediatras, en nuestra tarea cotidiana, estamos acostumbrados y somos conscientes de las bondades de este abordaje, dado que enriquece sensiblemente nuestro trabajo. Sentimos que no hay otra forma

PEDIATRÍA

de atender a nuestros pacientes y sus familias, y que redunda en los resultados de nuestro accionar”.

Dr. Abel Monk

“En nuestros congresos –continúa explicando–, contamos con todas las especialidades médicas pediátricas que participan activamente actualizando criterios y novedades”. En este sentido, destaca que “tienen un importante espacio los integrantes de los equipos de salud mental que interactúan cotidianamente con los pediatras ambulatorios”.

El presidente del 6.º Congreso Argentino de Pediatría General Ambulatoria, resalta otra particularidad del encuentro científico: “Fundamentalmente, nos distingue la participación de profesionales aparentemente ajenos al quehacer pediátrico, como son los sociólogos, antropólogos, educadores, artistas, y escritores, entre muchos otros. Todos ellos producen un sensible aporte que amplía nuestra mirada y nuestro entendimiento”, refiere.

Cada especialidad médica tiene temas más candentes que otros, que concentran, por una u otra razón, la atención de los profesionales de la salud. Cuando se le pregunta cuáles son estos temas en pediatría, reflexiona: “La inequidad enferma más que la pobreza, que es injusticia social. La posible falta de trabajo, de vivienda, de comer en familia, y una medicina pobre para pobres, son temas preocupantes”. Por esta razón, explica: “Nos interesa cómo ofrecer la mejor atención, incluso en condiciones adversas. Es un tema de discusión permanente. Sabemos que las condiciones desfavorables en el trabajo repercuten en la salud infantil.

Considerando la pediatría ambulatoria como un observatorio de la realidad sociocultural, queremos contribuir al desarrollo de una mirada reflexiva y crítica, en busca de estrategias, y contribuir con nuestro apor-

El doctor Monk hace especial hincapié en que “nuestra tarea contiene una fuerte impregnación de trabajo interdisciplinario, que venimos practicando desde hace muchos años y que se concreta nuevamente en este congreso”.

Los disertantes invitados del exterior, provendrán este año de países muy cercanos “por la afinidad con los temas que nos convocan. Es decir que son aquellos que pueden entender mejor nuestra problemática y dejar los aportes más útiles”.

te a mejorar las condiciones de salud de nuestros niños y niñas, y adolescentes”.

En esta misma línea, reconoce que existen temas muy vigentes “que nos obligan a ofrecerles un espacio importante”. Entre ellos, menciona la malnutrición, la detección precoz de los trastornos del desarrollo y su posterior abordaje, los trastornos del lenguaje y el aprendizaje, el niño frente a las pantallas, la violencia intrafamiliar y social en todas las edades, el vínculo temprano y la prematurez. Y subraya: “Le damos una importancia fundamental al abordaje familiar como modalidad ineludible para enfocar nuestra tarea cotidiana”.

Por su parte, la actualización médica continua y permanente, no es un tema menor y figura entre los principales objetivos de la SAP. No obstante, el doctor Monk, aclara: “Consideramos que los congresos no son necesariamente el ámbito fundamental para su concreción. Quizás valga para las especialidades médicas, aunque no necesariamente para la pediatría ambulatoria, que trabaja fundamentalmente con el criterio de educación continua”.

Aun así, convoca “a participar a nuestros más destacados especialistas que suelen concurrir gustosos a ofrecer sus conocimientos”.

Por otra parte, expresa el interés y la preocupación por la situación de los pediatras jóvenes. Y argumenta: “Pienso que están atravesando momentos difíciles, con dificultades laborales de diversa índole, con el riesgo de perturbaciones y deterioro en su formación. Es una preocupación que está incorporada y será tratada en el ámbito del Congreso. Y, de hecho, este año han tenido un espacio protagónico inédito en su construcción”.

Respecto a lo expresado, en su carta de presentación el entrevistado adelanta que el contexto del encuentro de la SAP “nos permitirá compartir actividades pensadas y desarrolladas por un gran número de colegas que vienen trabajando intensamente para este evento. Desde el comienzo, fue nuestra clara intención convocar a los pediatras jóvenes para que iniciaran la experiencia organizativa del congreso junto a los que ya venimos desde años empeñados en esta tarea, buscando el aporte de nuevas y frescas ideas”.

Pediatras de todo el país están involucrados en la organización: “Como en los congresos anteriores, los colegas de diferentes filiales vienen participando en el armado del congreso, para que sea lo más federal posible, con el aporte de las realidades de las distintas regiones de nuestro país”, señala Monk. ■ 81

PEDIATRÍA

I Jornada Nacional de Dermatología Pediátrica

P

El 6.º Congreso Argentino de Pediatría Ambulatoria incluirá, el 20 de noviembre, una serie de conferencias dedicadas a las patologías más frecuentes en dermatología de niños y adolescentes.

La Dra. Ana Giachetti nos adelanta sus principales temas.

or primera vez, el Congreso de Pediatría Ambulatoria organizado por la Sociedad Argentina de Pediatría (ver nota aparte), incluirá una Jornada Nacional dedicada a las patologías dermatológicas pediátricas. Dos consensos, uno ya elaborado y otro en proceso de estudio, serán los platos fuertes del programa.

El primero, sobre dermatitis atópica (DA), fue terminado en 2013. El segundo, sobre hemangiomas infantiles, que está siendo trabajado por un comité de expertos, ofrecerá un panorama de novedades en la Jornada.

Entrevistada por Prescribe, la doctora Ana Giachetti, jefa de la Sección Dermatología Infantil del Departamento de Pediatría del Hospital Italiano y coordinadora de la Jornada en cuestión, aporta detalles de sus principales temas.

“Uno de los puntos más importantes de la Jornada es que presentaremos el Consenso Nacional de DA; que justamente por ser a nivel nacional es tan rico”, destaca. Y adelanta algunas de las conclusiones del documento que fue publicado por la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) y será presentado oficialmente en la Jornada Nacional.

La DA es una enfermedad que ha visto incrementada su incidencia en las últimas décadas: “Es una entidad de curso crónico, que cursa con brotes y remisiones, habitualmente presente desde la primera infancia, que requiere un manejo adecuado para que no comprometa seriamente la calidad de vida de los pacientes”, explica.

82

En la actualidad no se cuenta en nuestro país con estadísticas confiables sobre la incidencia y prevalencia de la enfermedad. La estimación para Latinoamérica, realizada por el Estudio Internacional de Asma y Alergias en 2009, fue del 10% en niños de 6 a 7 años, y del 8,3% en adolescentes comprendidos entre los 13 y los 14 años.

“En Córdoba, Rosario, Salta y Neuquén, los centros que participaron del documento, se estimó una prevalencia del 6,4% en la población de 6 a 7 años (0,9% para las DA graves), y de 7,2% en la de 13 a 14 años (1,2% para las DA graves)”, informa la especialista.

La DA tiene mayor incidencia en zonas urbanas. Hasta los 6 años, el número de casos es similar en varones y mujeres, pero a partir de esa edad es más frecuente en las niñas.

Las causas de la DA no están totalmente definidas. “En 1989, David Strachan formuló la hipótesis de la higiene, que sugiere que la prevalencia de DA disminuye frente a la exposición temprana a alergenos medioambientales y agentes infecciosos no patogénicos”, explican los médicos que participaron del Consenso Nacional.

El mecanismo inmunológico por el cual esa exposición promueve un efecto protector no está claramente definido. El documento explica que “en el caso de la DA se vincula con la existencia de un desbalance entre las respuestas Th 2 (responsable de la inmunidad innata en la atopía), y Th 1 (relacionada con la inmunidad adquirida) a favor esta última. Los niños

que viven en un entorno más higiénico, carecerían de estimulación potente del sistema inmune, por lo que habría una menor producción de Th 1 y un exceso de Th 2, que median la formación de interleuquinas (IL) 4, 5, y 13, que estimulan la diferenciación de los eosinófilos y la elevación de IgE”.

La DA es una patología multifactorial con diferentes manifestaciones clínicas. Las alteraciones en la barrera de la piel es uno de los factores de mayor relevancia en su patogénesis. Estos cambios llevan a una disminución en la producción del factor humectante natural que termina dificultando su adaptación a los cambios del medioambiente, así como su renovación y reparación.

También disminuye y cambia las proporciones en los ácidos grasos y ceramida; altera el pH de la piel; disminuye los péptidos antimicrobianos favoreciendo la adherencia de bacterias como el staphylococcus aureus a la piel, y aumenta la permeabilidad a los antígenos exógenos que terminan entrando en contacto con el sistema inmune, generando respuestas inadecuadas.

La DA comienza habitualmente durante la lactancia, y es poco frecuente su aparición antes de los tres meses de vida: “Sus características principales son la sequedad marcada de la piel (xerosis) y el prurito. Los signos clínicos clásicos son el eritema y la formación de pápulo-vesículas con cambios secundarios como erosiones, alteraciones pigmentarias y aumento del grosor y cuadriculado normal de la piel (liquenificación) producto del rascado continuo. El prurito constituye un sín-

PEDIATRÍA

toma cardinal en el paciente atópico e impacta sustancialmente en la calidad de vida del niño y su familia. Los malos hábitos respecto del sueño que se adquieren durante los primeros años de vida, repercuten en las conductas futuras de los niños”, según se explica en el texto del consenso.

Dra. Ana Giachetti

“Las complicaciones más frecuentes de la DA surgen como consecuencia de las alteraciones de la función de barrera cutánea y de las alteraciones inmunológicas humorales y celulares que favorecen las infecciones bacterianas y virales”, agrega el texto.

Dado que la DA es crónica, su tratamiento es un desafío para pediatras y dermatólogos, quienes coinciden en que su enfoque terapéutico comprende dos aspectos: el manejo del brote propiamente dicho y las medidas generales para que este pueda prevenirse o sea menos grave, es decir el tratamiento proactivo.

Si bien no es frecuente, en aquellos pacientes que no responden al tratamiento habitual, el médico debe considerar la posibilidad de que un alergeno alimentario pueda actuar como factor desencadenante del brote. En ese caso se recomienda un tratamiento multidisciplinario que incluya el área de nutrición. Los corticoides tópicos (CT) constituyen el tratamiento de primera línea en la DA durante la fase aguda o brote. Actúan por medio de su acción antiinflamatoria, antiproliferativa, inmunosupresora y vasoconstrictora. El consenso recomienda CT de moderada o baja potencia, con preferencia por los de cuarta generación (budesonida, propionato de fluticasona, hidrocortisona-17-butirato-21-propionato, aceponato de metilprednisolona, furoato de mometasona y desonide).

Los inmunomoduladores tópicos (IT) son drogas de segunda línea que se utilizan a corto o a largo plazo en manera intermitente. En contraste con los CT, no inducen atrofia. Esto favore-

han sido descriptas en estos pacientes.

Recientemente se ensayó el uso de agentes biológicos anti TNF alfa (infliximab y etanercept) así como anti IgE (omalizumab y mepolizumab).

Existen estudios que han demostrado resultados promisorios en el uso de inmunoterapia para DA”, concluye.

En busca de un consenso

ce su uso en regiones delicadas como párpados, áreas perioral, genital, axilar, inguinal, así como en la aplicación prolongada de estas medicaciones. El efecto adverso más frecuente es el ardor en el sitio de aplicación.

Los especialistas recomiendan antibióticos en casos específicos: “En caso de que la DA presente sobreinfección (impétigo), existe buena evidencia de que el tratamiento tópico con mupirocina o ácido fusídico aplicado localmente es efectivo. Este es el tratamiento recomendado en caso de lesiones impetiginizadas de escasa extensión. Por otro lado, en caso de un impétigo extenso, se recomienda el uso de antibióticos orales, como las cefalosporinas de primera generación (cefalexina o cefadroxilo), que pueden asociarse a CT. Cuando se observe falta de respuesta a este tratamiento o empeoramiento del impétigo bajo tratamiento, es conveniente rotar el antibiótico a trimetoprima sulfametoxazol o clindamicina”.

Cuando los tratamientos tópicos resultan insuficientes, el documento indica que se puede requerir terapia sistémica. “Las drogas más frecuentemente utilizadas son los glucocorticoides, la ciclosporina A, la azatioprina y el metotrexate. La utilización de mofetil micofenolato, el interferón gamma y la inmunoglobulina endovenosa también

Los hemangiomas infantiles (HI) son otras de las patologías centrales de la jornada y están siendo tratadas en un Consenso Nacional, que tardará un año de trabajo, anticipa la doctora Giachetti. La dermatóloga será la encargada de presentar la actualidad y los avances en el tratamiento de esta patología en el contexto de la Jornada.

“Constituyen una anomalía vascular y son los tumores benignos más frecuentes en la edad pediátrica. Si bien la mayoría son asintomáticos y de evolución benigna, entre el 10% y el 15% tienen riesgo de complicarse en su fase proliferativa y pueden afectar funciones vitales o producir una deformación estética permanente”, explica. Y agrega que su incidencia es del 4% al 10% en los niños menores de un año: “Suelen aparecer después del nacimiento, crecen rápidamente durante el primer año de vida, e involucionan con lentitud durante los siguientes cinco a siete años”.

Su etiopatogenia no se conoce con exactitud: “Se cree que es secundaria a una noxa producida entre la semanas sexta y octava de gestación. Las investigaciones más recientes y los datos epidemiológicos conducen a pensar que el sufrimiento fetal por hipoxia sería el factor desencadenante para la aparición del HI. Esto último se asociaría a la predisposición genética del paciente y a factores locales, como temperatura, presiones o traumas cutáneos”, detalla. Y añade que es posible que las células madre presentes en la piel del feto, reciban una señal de peligro por hipoxia y desencadenen el inicio de una cascada 83

PEDIATRÍA

de liberación de factores que llevan a la proliferación endotelial.

Los HI suelen aparecer en la segunda o tercera semana de vida. “En un tercio de los casos –explica la dermatóloga–, existen lesiones cutáneas precursoras, que se observan en el examen físico como una mácula acrómica, azulada o rosada, o en otros casos, como telangiectasias rodeadas por un halo pálido, que pocos días después dan lugar a la aparición del HI en forma de frutilla”.

Frecuentemente aparecen en la cabeza y el cuello; esta localización se observa en el 60% de los casos. Suelen ser únicos, aunque en ocasiones son múltiples. En este último caso, pueden afectar también órganos internos. “El compromiso de la vida de un paciente con HI por sangrado, insuficiencia cardíaca o insuficiencia respiratoria puede darse, pero es excepcional. Las complicaciones más frecuentes son la ulceración, el compromiso de funciones vitales, como la oclusión ocular, y la deformidad estética. Puede suceder que afecten la visión si aparecen en un ojo; o, si están en los genitales, dificulten la micción o defecación”, detalla.

Los HI no son quirúgicos, de todas maneras “hoy contamos con un tratamiento de primera línea en base a propanolol, una droga que se viene usando hace cuatro o cinco años con muy buenos resultados. Reduce el tamaño del tumor y detiene su crecimiento. Su uso fue resistido en un principio por los pediatras, ya que si bien no tiene grandes contraindicaciones es un betabloqueante que se usa en adultos para cuadros de arritmias e hipertensión”. En este punto, aclara que solo con un examen cardiológico los pacientes pediátricos pueden entrar en tratamiento: “Tiene una eficacia del 98% y sus resultados comienzan a observarse en la primera semana”.

Por su parte, la vincristina se utiliza como tratamiento de segunda línea en 84

casos graves en los cuales ni el betabloqueante ni los corticosteroides tienen efecto. Se aplica en forma intravenosa”.

En la actualidad, se está investigando el uso del inmunosupresor rapamicina. Al respecto, la médica dermatóloga señala que “tiene un efecto beneficioso en la mayoría de las anomalías vasculares, incluidos los HI. Su uso, hasta el momento, es experimental de segunda o tercera línea. Puede utilizarse en determinadas situaciones en centros especializados, pero puede generar adversidades graves”, advierte.

Módulos de tratamiento La doctora Giachetti explica que la Jornada estará dividida en cuatro módulos: dermatología neonatal, con la detección de patologías en el embarazo y los tratamientos previos al parto; dermatología del lactante, con toda la problemática de menores de 24 meses; dermatología pediátrica; y dermatología en la adolescencia”.

Las doctoras Margarita Larralde y Silvia Pueyo expondrán sobre las pustulosis neonatales y las infecciones congénitas y neonatales al abrir el programa. En tanto, la doctora Alicia Rositto se explayará sobre genodermatosis, y la doctora Susana Grees responderá

las consultas frecuentes en la especialidad para el pediatra.

En el bloque de dermatología en el área pediátrica, se dictarán conferencias sobre exantemas, a cargo de la doctora Rosana Flores; dermatosis del área del pañal, por la doctora Carla Castro; de manifestaciones cutáneas de enfermedades sistémicas, por la doctora Zulema Piccone; y de fotoprotección, a cargo de la doctora Paula Luna.

El área de adolescencia se enfocará más allá de lo que se manifiesta en la piel: “La doctora Fernanda Greco tratará sobre el acné con respecto a sus asociaciones con otras patologías, como los trastornos endocrinológicos; la doctora Alcira Bermejo, tocará un tema que cada vez vemos más en nuestra práctica clínica, que es la sintomatología por enfermedades de transmisión sexual. Hoy en día, los dermatólogos infantiles nos encontramos con patologías antes reservadas a los adultos, como la sífilis, el virus del papiloma humano (VPH) y el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).

Esto, necesariamente se relaciona con los cambios sociales. En ese sentido, la doctora Paola Clérico Mosina abordará las patologías sociales emergentes”. Una actualización imprescindible para la especialidad hoy. ■

El equipo del Consenso El Consenso Nacional en Dermatits Atópica, fue elaborado durante 2013 por el Comité Nacional de Dermatología, integrado por las doctoras Giachetti, María Fernanda Greco, María Florencia Scacchi, Rosana Marina Flores y Carla Castro. Participaron además los comités de Alergia, Infectología e Inmunología de la SAP, integrados por los doctores G. Bandin, E. Mindell, C. Parisi, A. Cancellara y H. Díaz. Y fueron convocados, como expertos externos, los doctores M.E. Abad, M. Bocian, M.C. Boente, A. Brunett, A.M. Carbajosa, C. Farrero, S. Grees, C. Hernández, V. Kizlansky, M. Larralde, G. Litwak, P.C. Luna, F. Maccario, E. Manzur, G. Moreno, A. Olivera, C.A. Parisi, Z. Piccone, S. Pueyo, M. Rodríguez Cáceres, A. Rositto, A. Santos Muñoz, P. Stefano, A. Soliani, M.M. Sojo y A. Vallone. La revisora externa fue P. Boggio.

PEDIATRÍA

Soplo Sistólico Afecta a tres de cada cuatro chicos sanos. La mayoría de los casos no reviste gravedad, pero puede ser señal de una cardiopatía congénita. El Dr. Joaquín Ratti explica la importancia de su detección temprana.

L

os soplos sistólicos (SS) son frecuentes en la infancia y adolescencia. Afectan a un 90% de los niños sanos, aunque, en general, no implican una patología. Sin embargo, en algunos casos, pueden ser el síntoma de una cardiopatía.

En diálogo con Prescribe, el doctor Joaquín Ratti, cardiólogo infantil del Hospital Pediátrico “Fernando Barreyro” y del Centro de Salud Integral de la Mujer (SIM) de la ciudad de Posadas, Misiones, detalla las características de los soplos, y explica cómo discernir entre los inocentes y aquellos que puedan implicar una patología más grave.

“El soplo, suele ser el primer motivo para derivar a un niño al cardiólogo infantil. Es un ‘ruido’ que suelen escuchar los pediatras cuando auscultan el corazón del niño, y la mayoría de las veces no tiene importancia. En estos casos de denomina ‘soplo inocente’ (SSI) y se encuentra aproximadamente en tres de cada cuatro niños sanos”, comienza.

El cardiólogo señala que los soplos suponen un importante elemento diagnóstico para detectar la presencia de un defecto del corazón y vigilar su curso clínico. “Los soplos llamados ‘inocentes’ o ‘no patológicos’ se encuentran en un gran porcentaje de niños a lo largo de la edad pediátrica, aunque en ocasiones no descarta una patología cardíaca subyacente”, aclara.

La importancia de estar atentos a la sintomatología y diagnosticar tempranamente un SSI resulta vital. La auscultación es importante para sospechar un posible soplo, si bien no es suficiente para detectar una cardiopatía: “Para confirmar si un soplo es inocente o nos está avisando de ese 2% de cardiopatías congénitas indetectables mediante la auscultación, se debe realizar una ecografía cardíaca. Se trata de un estudio inocuo y similar a las ecografías de las embarazadas, que realizan los cardiólogos infantiles. Esta prueba nos permite observar el corazón y sus estructuras, y comprobar si ese ‘ruido’ está justificado o no por alguna alteración; y, si fuera necesario, derivar al niño a un centro especializado en cardiopatías congénitas para su intervención”.

Diagnóstico “Los soplos cardíacos, sean patológicos o no patológicos, se detectan generalmente en un examen físico de rutina, al auscultar el corazón con el estetoscopio. Se presentan luego del nacimiento, y se encuentran tanto en el niño como en el adulto. La designación de ‘normales’ es mejor, dado que afirma la impresión favorable que se intenta transmitir. Pueden presentarse a cualquier edad, pero, en especial, son evidentes en los niños”, agrega.

Es importante transmitir tranquilidad a los padres cuando el pediatra informa sobre la existencia de un soplo en el corazón, ya que en la mayoría de los casos se trata efectivamente de un SI. Al respecto, el doctor Ratti explica: “La auscultación del corazón es parte fundamental del examen físico, y se realiza en todos los controles neonatales y pediátricos. Y, si el pediatra escucha algo anormal indica una ecocardiografía, un método diagnostico seguro en los niños con soplo y la técnica de elección cuando se sospecha una cardiopatía.

Se recomienda su indicación en el diagnóstico de los soplos asintomáticos, en los niños menores de 2 años”.

“La radiografía de tórax y el electrocardiograma son estudios complementarios que habitualmente se solicitan para la valoración de un soplo cardíaco. Hoy en día –aclara–, la ecocardiografía no forma parte de los controles pediátricos obligatorios en nuestro sistema de salud”.

85

PEDIATRÍA

Y continúa: “La Academia Americana del Corazón recomienda realizar una ecocardiografía a todos los niños menores de 2 años con un soplo cardíaco aunque no presenten síntomas, o a cualquier edad si hubiera dudas respecto al tipo del mismo”

Dr. Joaquín Ratti

fección, ansiedad, fiebre, hipertiroidismo, embarazo, entre otros, puede incrementar su intensidad”, detalla el especialista. Y añade que este tipo de soplos tienden a desaparecer cuando se completa el crecimiento. Además, “una vez que se confirma el diagnóstico no requieren de controles posteriores”.

Los antecedentes El pediatra identifica los soplos inocentes por sus características auscultatorias especiales: “La derivación al especialista está basada por el diagnóstico de sospecha de una cardiopatía y, en ocasiones, por el nivel de ansiedad de los padres”, agrega.

También existen antecedentes que justifican la indicación del estudio; en otros, el especialista enumera los siguientes: “La historia obstétrica materna de diabetes, colagenopatías, el uso de medicamentos con efecto teratógeno, el alcoholismo o algunas enfermedades adquiridas durante el embarazo como, por ejemplo, la rubéola, pueden ser causa de malformación cardiovascular. También existen muchos síndromes genéticos que se asocian a cardiopatías congénitas, como, entre otros, el síndrome de Down”.

Se estima que entre el 45% y el 50% de los niños con síndrome de Down padecen alguna cardiopatía. Las más frecuentes son los defectos atrio-ventriculares. Estos pueden comprender desde la comunicación interauricular deficiente por una malformación en el tercio inferior del tabique interauricular hasta un defecto septal interauricular e interventricular o gran defecto en el centro del corazón.

Las cardiopatías son la malformación más frecuente en bebés nacidos de mujeres con diabetes, y las más frecuentes son las miocardiopatías, las cuales se producen por el deterioro del músculo cardíaco. “El diagnóstico diferencial entre los soplos cardíacos normales o patológicos en la infancia 86

se da fundamentalmente por sus características auscultatorias. Los soplos patológicos se asocian con una historia clínica y examen físico atípico, y a signos y síntomas propios de enfermedad cardiovascular”, agrega el facultativo.

El tratamiento “Los soplos son manifestaciones auscultatorias de turbulencia del flujo sanguíneo. Los soplos inocentes también se denominan fisiológicos, banales o benignos, y son aquellos que ocurren en ausencia de anormalidades anatómicas o fisiológicas del corazón o de la circulación. Un estado hiperdinámico condicionado por anemia, in-

“Los soplos cardíacos, sean patológicos o no patológicos, se detectan generalmente en un examen físico de rutina, al auscultar el corazón con el estetoscopio”.

Con respecto a los soplos no inocentes, indican la posibilidad de que el paciente sufra de una cardiopatía congénita o adquirida: “Las malformaciones cardíacas congénitas se producen como resultado de alteraciones en el desarrollo embrionario del corazón. Se encuentran entre las malformaciones congénitas más frecuentes y afectan aproximadamente al 1% de los recién nacidos vivos. Las cardiopatías más frecuentes son las relacionadas con defectos septales ventriculares y auriculares, persistencia del ductus arterioso, alteraciones de la válvula aórtica o pulmonar, y patologías más complejas como la tetralogía de Fallot o la transposición de los grandes vasos”.

El tratamiento depende de la patología, y así lo explica el especialista: “Las malformaciones más complejas requerirán un tratamiento quirúrgico en el período neonatal, y otras durante el primer año de vida. Algunas cardiopatías evolucionan libres de síntomas durante años, con diagnóstico y tratamiento más tardíos. Un alto porcentaje de la cardiopatías más prevalentes, como son los defectos septales ventriculares y auriculares del corazón, se cierran en forma espontánea con el crecimiento del niño”, resume.

El diagnóstico precoz resulta vital.

Sobre este punto, el doctor Ratti argumenta: “En los pacientes portadores de una cardiopatía congénita se pueden evitar complicaciones y secuelas, gracias al diagnóstico y al tratamiento precoces. El diagnóstico fetal tendría la ventaja de poder tratar muy precozmente la malformación, con el consiguiente beneficio para el paciente”. ■

87

88