Prescribe 138 by revista prescribe

EDITORIAL

La “niña bonita” En la quiniela, el 15 es considerado como la “niña bonita”. En este caso, PRESCRIBE es, desde que nació, hace 15 años, nuestra “niña bonita”. Y no porque la hayamos tomado como un juego; sino que, por el contrario, ha implicado siempre un constante esfuerzo para todos quienes la hacemos; esfuerzo que se tradujo en tratar de brindar las novedades más importantes de todos los segmentos terapéuticos; distribuir en más de 50 congresos médicos al año ediciones con temas afines a cada uno; convocar a los profesionales más destacados de cada especialidad a participar en nuestras notas; aplicar un alto grado de creatividad para enfrentar crisis económicas como las de 2001-2002, 2008 y 2014. En este último, el alto grado de inflación nos obligó a negociar constantemente los valores de la impresión y del papel, para mantener la calidad de la publicación y continuar como líderes del mercado de medios gráficos de salud. A medida que avanzó esta década y media, fuimos aprendiendo numerosas características de la salud de nuestro país, que, sin duda, son más que especiales. Quienes tienen alguna responsabilidad en este ámbito, deben adaptarse a las cambiantes y, a veces, incomprensibles nuevas reglas de juego que pueden llegar a implicar la desaparición de empresas, puestos de trabajo e impedimentos para ofrecer la mejor atención a los pacientes. El mejor ejemplo de esto, lo viven los profesionales que trabajan en los sectores público y privado. El primero, les impide aplicar todos sus conocimientos debido a la falta de insumos, las propias limitaciones del sector público, y también por la falta de previsión de los responsables de la Salud Pública. Esto nos ha llevado a que, en muchos puntos del país, haya pacientes de primera, de segunda y de tercera. El tema da para mucho más, pero lo cierto es que se trata de una política de Estado y que, independientemente de quien gobierne, la atención de la salud es una garantía constitucional. Claro que siempre hay excepciones. El Hospital Garrahan, por ejemplo, atiende a niños que llegan allí como última instancia en casos graves y ha sabido responder. Seguramente habrá otros nosocomios que también lo hacen, pero, siempre se depende de las autoridades responsables de cada distrito. En esta década y media también se avanzó enormemente en cuanto a tratamientos, tanto para enfermedades consideradas crónicas, como para otras que surgieron en los últimos años. Y no debemos olvidarnos de la investigación y el desarrollo. El Estado, en algunos casos ha participado, pero la industria farmacéutica, en el mundo, es la que marcó el camino. Hace 15 años, el sida aún era una sentencia de muerte, mientras que hoy en día, por mérito y esfuerzo de la industria farmacéutica, se ha transformado en una enfermedad tratable. Del mismo modo se dieron grandes pasos al frente en la lucha contra la hepatitis (sobre todo la hepatitis C), la diabetes, la cardiología intervencionista, las neurociencias, la oncología y en trasplantes, por citar solo algunos ejemplos. También es de destacar el nivel de nuestros profesionales de la salud, no solo médicos, sino también los denominados tradicionalmente “auxiliares”, como la enfermería, que cumple un papel trascendental. Otro aspecto destacable, en general, es el espacio que se le está dando a la prevención. Pero más allá del balance, este 15.º Aniversario es una excelente ocasión para agradecer: a los médicos entrevistados, a las autoridades de las sociedades médicas y a los integrantes de la industria farmacéutica que confiaron en PRESCRIBE, y sin cuyo apoyo no habríamos podido llegar al podio de los medios de salud. Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos. Dirección: 11 de Septiembre 1774, 8 “B” (1426) - Tel.: 02226-433400 / 431755 / 431146 e-mail: administración@revistaprescribe.com - www.revistaprescribe.com

Sumario 7 - Los productos de 2014. Durante el año hubo novedades farmacológicas, pero también otras relacionadas con la investigación, logros y avances. Presentamos un resumen con algunos de los temas más destacados de la etapa que termina. 27 - EM, una verdadera revolución en su conocimiento. El Dr. Edgardo Cristiano repasa los cambios producidos durante las últimas dos décadas en el conocimiento de la esclerosis múltiple, que permitieron, entre otros beneficios, mejorar los tratamientos y, consecuentemente, la calidad de vida de los pacientes. 30 - Trasplante. Investigadores argentinos distinguidos. Investigadores del instituto Nephrology, el Conicet y el laboratorio Gador, descubrieron que el ácido lipoico tendría un efecto beneficioso en pacientes con trasplantes reno-pancreáticos. Por este trabajo, fueron galardonados en el Congreso Internacional de Trasplante. 34 - 51.º Congreso de la AAOT. Organizado por la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología (AAOT), tendrá lugar en Buenos Aires entre el 7 y el 10 de diciembre. El Dr. Mario Lamprópulos, su presidente, nos comenta algunos de los aspectos más destacados. 36 - XV Congreso Internacional de Ginecología y Obstetricia. Se realizará junto con la XXVI Jornada Internacional de la Sociedad de Mar del Plata, organizado por la SOGBA y la SOGMDP, del 3 al 5 de diciembre. La Dra. Diana Della Latta, algunos aspectos destacados. 37 - Avance en el tratamiento de la Vejiga Hiperactiva. Un laboratorio estadounidense acaba de lanzar una droga de alta eficacia en el control de la urgencia miccional. El medicamento, además, no tiene los efectos colaterales que tienen los fármacos tradicionales. El Dr. Miguel Ángel Costa lo describe. 40 - Tofacitinib. Primer modificador del curso de la AR. Se trata de primer DMAR dirigido no biológico para el tratamiento de la artritis reumatoidea (AR). El Dr. Gustavo Citera nos explica su innovador mecanismo de acción y resalta otras ventajas del fármaco. 42 - Simposio de Farmacovigilancia Latinoamericano. Fue organizado recientemente por AbbVie y la Sociedad Internacional de Farmacovigilancia. Resumimos los objetivos y los principales temas. 43 - Fórmula contra la Dermatitis Atópica. Eau Thermale Avène presentó en la Argentina una gama de productos para el cuidado de la piel, que, por sus características, tienen la particularidad de ser los primeros indicados contra el prurito. 47 - Cáncer de Ovario. Se trata del cáncer ginecológico que más mortalidad produce, entre otras razones porque, al no dar síntomas, se lo diagnostica por lo general avanzado. La Dra. Juana Victoria Bayo se refiere a los desafíos que plantea y al reciente Consenso Nacional Intersociedades de Cáncer de Ovario. 49 - Desarrollos en Anticoncepción. Los últimos 15 años marcaron avances significativos en el control de la concepción. Entrevistamos a la Dra. Claudia Battista acerca de los principales avances. 52 - Certolizumab Pegol, una molécula innovadora. El Dr. Juan José Scali describe esta molécula biológica con actividad anti-TNF alfa, que ya cuenta con varias aprobaciones, entre otras, para artritis reumatoidea activa, moderada o severa. 58 - Daclatasvir. Novedad en el tratamiento de la Hepatitis C. La droga, junto con otras dos consideradas de la ‘segunda oleada’ de antivirales de acción directa, llegaría en 2015 a nuestro país. Los doctores Adrián Gadano, Omar Galdame y Sebastián Marciano, se refieren a sus características en el contexto general de las hepatitis virales. 60 - Diabetes Mellitus. El desarrollo de nuevas drogas y vías de administración novedosas, son solo algunos de los avances más notables de la última década y media que nos comenta la Dra. Graciela Fuente. 62 - Cardiología. El Dr. Daniel Piskorz nos traza un panorama completo sobre los adelantos en la especialidad, sin olvidar aspectos en los que aún se necesita del trabajo mancomunado de diferentes áreas. 5

Sumario 67 - Rosuvastatina, características distintivas. Registrada por primera vez en 2003, es una de las estatinas más nuevas. El Dr. Alberto J. Lorenzatti la describe y resalta sus indicaciones y beneficios en el contexto de la historia de estos fármacos. 69 - Una nueva generación de anticoagulantes. El Dr. Juan Muntaner se refiere a estos fármacos, entre los cuales se destaca rivaroxaban, con varias aprobaciones en el país, y comenta sus beneficios. 72 - Cáncer de mama HER2 +, el triple de sobrevida. Con el aporte del Dr. Enrique Díaz Cantón, repasamos algunas de las drogas que lograron bajar la mortalidad en estos últimos 15 años; además, con muchos menos efectos adversos que los medicamentos convencionales. 76 - Laboratorios Roemmers. La confianza de un líder. Desde hace más de 25 años, el laboratorio nacional es el número uno en productos, ventas y recetas. Omar Scapin, su director de Marketing, resume aquí las fortalezas de la compañía que marca tendencia en la industria farmacéutica argentina. 80 - Laboratorios Gador, calidad nacional. Luis Alberto Rodríguez, director general de Gador, repasa para Prescribe la historia de esta compañía argentina reconocida en el mundo por su profesionalismo y la calidad de sus desarrollos. 84 - AstraZeneca. Trayectoria basada en el desarrollo de moléculas innovadoras. Empresa biofarmacéutica mundial nacida de la fusión de Astra con Zéneca, cuenta en su haber con importantes moléculas que cambiaron la historia de la medicina, según nos relata, entre otros detalles, la Dra. Sandra Mercurio. 87 - Colección Bagó. Laboratorios Bagó presentó recientemente un nuevo libro que se suma a su colección. En sus páginas, resalta la innovación, inventos y descubrimientos que cambiaron la vida de los argentinos. 91 - Reumatología. En estos 15 años, la llegada de los agentes biológicos y varias modificaciones desde el punto de vista del conocimiento de la enfermedad, son parte de los avances que destaca la Dra. Alejandra Babini. 92 - Tabaquismo, importantes logros. Para la Dra. Cristina Borrajo, actual presidenta de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria, en materia de tabaquismo se han dado varios e importantes pasos al frente, si bien todavía quedan cosas por hacer. 96 - EPOC, 15 años de avances. En el ámbito de la Medicina Respiratoria, la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica es tal vez una de las que más avances experimentó en esta década y media. El Dr. Eduardo Giugno nos ofrece una síntesis de estas mejoras. 100 - Ginecología. Desafíos futuros. La Dra. Blanca Campostrini efectúa un repaso de los principales avances, vinculados a la biología molecular, la inmunología, la reproducción asistida y las células madre, entre otras áreas, y mira hacia los desafíos futuros. 105 - Demencias, qué trajo el nuevo milenio. Si bien no hubo grandes novedades en cuanto a fármacos para el tratamiento de las demencias, sí se han dado otros pasos muy importantes que abren expectativas para el futuro. Los explica el Dr. Pablo Richly. 106 - VIH/Sida, avances vertiginosos. De ser una enfermedad desconocida y mortal, pasó a convertirse, hoy en día, en una enfermedad crónica. Los medicamentos que cambiaron la historia y otros hitos en la palabra del Dr. Salvador Álvarez, de la Clínica Mayo. 108 - Invento de médicos argentinos. Se trata de dos desarrollos innovadores que representan un cambio de paradigma en el tratamiento y monitoreo del funcionamiento cardiovascular: un resincronizador y un GPS para el corazón. Los doctores Felipe Ortega y Luis Dante Barja, explican de qué se trata. 109 - Trombosis. En el marco Día Mundial de la Trombosis, se difundieron los resultados de una encuesta reciente de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia. Entre otros datos, revela que solo un 38% de los argentinos reconoce los síntomas. 6

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Los productos de 2014 Durante el año hubo novedades farmacológicas, pero también otras relacionadas con la investigación, logros y avances. Presentamos un resumen con algunos de los temas más destacados de 2014.

omo todos los años, en el ámbito de la medicina se registraron avances significativos. Acerca de muchos de ellos fuimos publicando durante todo el año. En este resumen, repasamos algunos e incluimos otros recientes, ya sea en el área terapéutica como en investigaciones y presentaciones de nuevas guías, como las del colesterol y la urticaria, entre otros temas. ALERGIA E INMUNOLOGÍA

Urticaria Crónica Espontánea Este año, fue autorizado por la ANMAT el uso de omalizumab para el tratamiento de la urticaria crónica espontánea (UCE) en aquellos pacientes que no responden a las dosis aprobadas de antihistamínicos. Esta nueva medicación es una terapia biológica que actúa bloqueando un anticuerpo implicado en el proceso inmunológico (la inmunoglobulina E (IgE). La droga ya estaba utilizándose para el tratamiento del asma de difícil control (ADC). La UCE, también llamada urticaria crónica idiopática (UCI), es una afección debilitante e impredecible que se caracteriza por picazón, aparición de manchas rojas en la piel (habones), hinchazón e incluso dolor. Estas manchas son típicamente evanescentes, y aparecen y desaparecen en horas. Los brotes de urticaria crónica suelen prolongarse durante meses e incluso años. Está considerada como una enfermedad cutánea grave y muy molesta, que se presenta en forma espontánea y recurrente. Se calcula que en la Argentina afecta a aproximadamente 250.000 personas. Además, al menos

uno de cada tres pacientes con formas severas de la UCE también presenta angioedema, una hinchazón desfigurante de las capas profundas de la piel que permanece hasta tres días. Los efectos negativos de la UCE en la calidad de vida pueden incluir insomnio y comorbilidades psicológicas como depresión y ansiedad. De visita por nuestro país, la doctora Ana Giménez Arnau, médica dermatóloga del Hospital del Mar de España y profesora de Dermatología en la Universitat Autónoma de Barcelona, manifestó que “la evidencia clínica disponible con el omalizumab avala la decisión de las autoridades sanitarias de aprobar el primer y único tratamiento para todos aquellos pacientes no respondedores a la medicación convencional, ni aún en muy altas dosis”. Por su parte el doctor Jorge Máspero, director médico de la Fundación CIDEA, señaló que “mediante el uso de esta nueva herramienta terapéutica, tanto los médicos alergólogos como los dermatólogos podremos contar con una alternativa que ha demostrado alcanzar una rápida remisión completa de los síntomas y signos propios de la urticaria crónica espontánea, como son el picor, y la aparición de habones y de angioedema”. “La evidencia científica que respalda el uso de omalizumab en UCE se basa principalmente en los resultados positivos y consistentes de dos estudios de fase III, ASTERIA I y II, que incluyeron a pacientes que no respondían a las dosis autorizadas de antihistamínicos H1”, destacó Giménez Arnau, que además se desempeña como investigadora del grupo de Investigación en Enfermedades Dermatológicos Inflamatorias

del Instituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas de España. Omalizumab, tanto a 300 mg como en dosis de 150 mg, cumplió con todos los objetivos primarios de estos estudios, y también demostró que mejoraba significativamente el picor y los habones, incluyendo el alivio rápido del prurito, y en muchos casos hizo desaparecer completamente los síntomas. La calidad de vida también mejoró significativamente para los pacientes tratados con omalizumab 300 mg.

Guía de detección y tratamiento Otra de las novedades que dejó 2014 en relación con la urticaria fue que la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica (AAAeIC) y la Sociedad Argentina de Dermatología (SAD), presentaron la primera Guía Argentina para la Detección y el Tratamiento de la Urticaria Crónica (UC), una afección que padecerá al menos el 20% de la población en algún momento de su vida y que suele manifestarse con ronchas rojas en la piel, acompañadas de picazón, hinchazón e incluso dolor. La presentación se realizó en el marco del 37.º Congreso Anual de la AAAeIC. “Uno de los principales objetivos que impulsaron la elaboración de la Guía, es que tanto la UC como el angioedema son, en muchos casos, tratados como reacciones alérgicas que a priori se consideran autolimitadas en el tiempo. Pero cuando esto no ocurre frecuentemente, se las sigue tratando del mismo modo con malos resultados en cuanto a eficacia y peores en cuanto a los efectos colaterales. Nos propusimos ayudar a revertir esta situación a través de una guía que actualice estos 7

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“Nos propusimos ayudar a revertir esta situación a través de una guía que actualice estos conocimientos y su manejo con la meta de lograr un mejor enfoque en el cuidado de los pacientes”. conocimientos y su manejo con la meta de lograr un mejor enfoque en el cuidado de los pacientes”, manifestó el doctor Máspero, uno de los autores del trabajo. El Director Médico de la Fundación CIDEA, detalló que “el tratamiento de la UC se puede dividir en tres enfoques: evitación de la causa de la urticaria, eliminación o tratamiento del estímulo desencadenante (cuando se conoce), y terapia farmacológica. Respecto de esta última, los antihistamínicos de segunda generación (no sedativos) son la piedra angular del tratamiento medicamentoso; sin embargo, un 40% de los pacientes con UC no logra un buen control con este tipo de fármacos, y requiere otras alternativas para manejar su enfermedad, como por ejemplo pasar a la segunda línea ampliando la dosis estándar hasta el cuádruple”. No obstante lo expuesto, “un número sustancial de estos pacientes no respondedores sigue sin revertir el cuadro o presenta efectos adversos que los obliga a discontinuar la terapia. Para este grupo de pacientes, la Guía, en línea con trabajos similares de países centrales, indica la utilización como tercera línea de tratamiento de inmunosupresores como la ciclosporina A o drogas de las 8

familias de los antileucotrienos, y la utilización del omalizumab, un anticuerpo monoclonal de última generación que demostró muy buenos resultados en el control de la urticaria crónica”, sostuvo. CARDIOLOGÍA

Nuevas Guías de Tratamiento del Colesterol Más de doscientos destacados especialistas debatieron en una cumbre llevada a cabo en Panamá sobre la aplicación de las últimas Guías para la Prevención de la Enfermedad Cardiovascular, que promueven, entre otras importantes conclusiones, la prevención de la enfermedad coronaria, de los accidentes cerebrovasculares (ACV) y de la enfermedad arterial periférica (EAP) a partir del tratamiento con estatinas -la medicación más efectiva para reducir el colesterolen todos aquellos pacientes que presenten un riesgo aumentado de padecer enfermedad cardiovascular (ECV). Las nuevas guías, publicadas en noviembre de 2013 en la revista Circulation, están orientadas a la evaluación del riesgo de padecer un evento cardiovascular, a las modificaciones en el estilo de vida, a la disminución de los niveles de colesterol para reducir el riesgo y al sobrepeso y la obesidad. Representan un trabajo conjunto de la Asociación Americana del Corazón (AHA) y del Colegio Americano de Cardiología (ACC), en colaboración con el Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y la Sangre de los Estados Unidos, y la asesoría de organizaciones profesionales involucradas en la prevención. El panel de expertos se concentró en la disminución del riesgo de padecer ECV por aterosclerosis, con foco en enfermedad coronaria, ACV y EAP, en personas mayores de 21 años. Entre sus principales conclusiones, se desta-

ca una nueva categorización de los pacientes que deberían recibir tratamiento farmacológico, instando a los médicos a comenzar una terapia de alta o moderada intensidad con estatinas, incluso más allá de los objetivos específicos de niveles de colesterol LDL, en todas aquellas personas que presenten un riesgo de ECV elevado. En opinión del doctor Álvaro Sosa Liprandi, jefe de Cardiología del Sanatorio Güemes de Buenos Aires, quien participó de la cumbre de expertos, “el principal desafío de estas nuevas guías es reemplazar el actual objetivo del tratamiento del colesterol, básicamente centrado en la reducción de los niveles elevados para alcanzar ciertas metas preestablecidas, poniendo por delante de las cifras el riesgo del paciente”. “Estas nuevas recomendaciones se orientan a que las estatinas sean utilizadas principalmente para reducir el riesgo cardiovascular, no solo para disminuir linealmente valores de colesterol”, aportó por su parte el doctor Roberto M. A. Colque, jefe de la Unidad de Cuidados Críticos del Sanatorio Allende Cerro, de Córdoba. Y explicó que, además, se amplía el rango de la población por tratar: “Antes trabajábamos sobre aquellos que tenían un riesgo aumentado del 20% de padecer un evento cardiovascular en los próximos diez años, y estas guías sugieren tratar a las personas a partir de un riesgo del 10%”, subrayó el también presidente de la Sociedad de Cardiología de Córdoba. Las nuevas guías establecen además que la obesidad ya no debe ser considerada como un factor de riesgo, sino como una verdadera enfermedad y, por lo tanto, ser tratada desde esa perspectiva. Los médicos deben recomendar a sus pacientes hacer cambios a su estilo de vida que incluyan una dieta saludable y ejercicios regulares. Las dos asociaciones aconsejan que la mejor estrategia para perder peso y mantenerlo es un enfoque basado en los siguientes pilares:

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presa de aguas termales y productos para pieles sensibles, Eau Thermale Avène, anunció el desarrollado del primer activo biotecnológico dermocosmético, a partir del descubrimiento de una sustancia clave, un componente que explicaría, en parte, la eficacia de su agua termal.

Dr. Álvaro Sosa Liprandi

consumir menos calorías que las que necesita el organismo, hacer más ejercicio y cambiar hábitos dañinos. Según los expertos que redactaron las guías, estas fueron construidas teniendo en cuenta la mejor evidencia científica disponible, luego de cuatro años de debate sobre los resultados de las investigaciones. Los nuevos criterios sobre quién debería recibir una estatina también consideran ahora el riesgo de una persona de sufrir un ACV. Por eso, los expertos creen que también puede aumentar la cantidad de personas que sean consideradas elegibles para el uso de estatinas, ya que se demostró en grandes estudios clínicos que éstas reducen el riesgo cardio/ cerebro/vascular. “En la práctica clínica diaria, estas guías nos alientan a ampliar nuestro horizonte de pacientes a tratar con estatinas, teniendo como objetivo parámetros más estrictos en términos de reducción del riesgo cardiovascular”, concluyó el doctor Colque. DERMATOLOGÍA

Primer activo biotecnológico dermocosmético En el área de la dermatología, la em-

Mediante ensayos científicos de los centros de investigación Pierre Fabre, del Laboratorio ARAGO y del UPMC/ CNRS (Universidad Pierre et Marie Curie/Centro Nacional de Investigación), lograron aislar, identificar y caracterizar una microflora única en el agua termal de Avène. Bautizada aqua dolomiae, esta desarrolla sustancias activas que contribuyen en parte a explicar los beneficios del agua termal de la compañía. “Esta microflora es un microorganismo original, único y muy específico de las aguas tan profundas y puras del acuífero de Avène. Elabora sustancias activas que contribuyen a la eficacia antiinflamatoria y antipruriginosa de nuestra agua termal”, explicaba la farmacéutica Silvina Zeitune, gerente de producto de Avène, Laboratorios Pierre Fabre Argentina. Y destacaba que, a partir de este descubrimiento, “nuestros investigadores han estudiado las propiedades farmacológicas de las sustancias activas procedentes de aqua dolomiae, para elaborar un activo biotecnológico extraordinario, el primero en dermocosmética, prueba de la identidad biológica del agua termal”. Los investigadores de los Laboratorios Dermatológicos Avène realizaron numerosos estudios sobre las propiedades calmantes y desensibilizantes del agua termal, y comprobaron que mantiene el equilibrio de las pieles sensi-

“Entre sus principales conclusiones, se destaca una nueva categorización de los pacientes que deberían recibir tratamiento farmacológico”. bles, disminuye la reactividad cutánea y refuerza la resistencia natural de las células. Suele indicarse el uso de esta agua termal para posintervenciones quirúrgicas, quemaduras solares, enrojecimiento del rostro, piel dañada, sensación de malestar, eritemas de pañal, después del afeitado o la depilación, y del maquillaje; posdeporte; y durante largas horas de viaje. “Este descubrimiento arroja nueva luz sobre algunas de las virtudes del agua termal de Avène, para las que hasta ahora no se encontraba explicación. La piel se alivia gracias a las sustancias activas de esta microflora, cuyas propiedades han demostrado actuar sobre los factores responsables de la inflamación y la picazón”, explicaba Zeitune. La investigación llevó 13 años para sintetizar un activo biotecnológico, presente en una nueva gama de productos de la marca. DIABETES

Adelantos notables Fue una de las áreas de la medicina que presentó más novedades en cuanto a tratamientos. Una de las primeras que se conoció en 2014 fue la aprobación, por parte de la ANMAT, de la nueva insulina, degludec para uso en el tratamiento de la diabetes Mellitus, en adultos, el 30 de diciembre de 2013. De acción ultraprolongada, esta insulina reduce el riesgo de hipoglucemia 11

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Dr. Roberto M. A. Colque

nocturna comparada con otras insulinas basales existentes en el mercado: 36% para pacientes sin tratamiento previo de diabetes tipo 2 (0.25 [insulina basal de acción ultra prolongada] versus 0.39 [otra insulina basal] episodios por paciente por año; p= 0.038) y 25% para pacientes tipo 1 (4.41 [insulina basal de acción ultraprolongada] versus 5.86 [otra insulina basal] episodios por paciente por año; p=0.021). Disponible en la única lapicera prellenada que ofrece un botón de fácil acceso, permite dosis de hasta 80 unidades en una sola aplicación. Se trata de la primera insulina basal de acción ultraprolongada que se administra una vez por día y que, gracias a su duración de hasta 42 horas, permite una mayor flexibilidad en cuanto al horario de aplicación diaria, siempre respetando un mínimo de ocho horas entre las aplicaciones, sin que ello comprometa su eficacia ni el riesgo de hipoglucemia. Además, degludec, demostró ser capaz de reducir los niveles de glucosa con menor riesgo de hipoglucemia nocturna, comparada con otras insulinas basales de acción prolongada. El doctor León Efraín Litwak, médico endocrinólogo del Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear del Hospital Italiano de Buenos Aires y exjefe de la Sección Diabetes de la misma institución, señaló que 12

“esta novedad es un análogo de insulina de acción ultraprolongada que se diferencia de los análogos preexistentes por su efecto más prolongado, de hasta 42 horas, generando una ventaja adicional, ya que cubriría las necesidades basales de insulina durante más horas. Esto se logra con solamente una inyección diaria, al margen de las dosis de insulina rápida que cada paciente necesitaría o no”. Otro beneficio destacado fue la flexibilidad en el horario de aplicación: “Esto significa que el paciente puede variar el horario de administración de la insulina sin alterar su efecto”. Por su parte, la doctora Graciela Fuente, jefa de la Unidad de Nutrición del Hospital “Carlos Durand”, aseveró que “una de las barreras reconocidas del tratamiento de cualquiera de las formas clínicas de la diabetes es, sin lugar a dudas, la hipoglucemia. Su frecuencia es variable, y se observa mucho más en las personas con diabetes tipo 1 (DBT 1) bajo regímenes intensificados de insulina, y también en los que tienen diabetes tipo 2 (DBT 2) que reciben fármacos con la capacidad de producirla -hipoglucemiantes-, o que están insulinizados”. La especialista remarcó que con esta

Dr. Isaac Sinay

nueva insulina basal “la mayoría de los estudios clínicos ha demostrado que a igual eficacia en el descenso de la glucemia (versus otra insulina de acción prolongada), los pacientes presentan menor frecuencia de hipoglucemia nocturna, con resultados estadísticamente significativos”.

Dapagliflozina Dapagliflozina (Forxiga®), es una nueva opción terapéutica para los personas con diabetes tipo 2 (DBT 2), tanto en monoterapia, en caso de intolerancia a metformina, como en combinación con otros antidiabéticos orales o con insulina, es el primero de la nueva clase terapéutica conocida como inhibidores de los receptores SGLT2. También fue aprobada por la ANMAT a fines de 2013, se trata de un inhibidor selectivo y reversible del cotransportador 2 de sodio-glucosa (SGLT2) que tiene un mecanismo de acción particular, independiente de la insulina, por lo cual contribuye a excretar el exceso de glucosa del organismo. Al permitir que se elimine más glucosa por la orina, esta droga contribuye a que disminuya la glucosa en sangre.

Dr. León Efraín Litwak

“Este nuevo medicamento que se em-

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“Esto se logra con solamente una inyección diaria, al margen de las dosis de insulina rápida que cada paciente necesitaría o no”. plea en diabetes tipo 2, tiene un mecanismo de acción diferente a los fármacos disponibles hasta el momento actual, lo que nos entrega la posibilidad de emplearlo no solo en monoterapia sino también asociado a otros antidiabéticos y a insulina”, explicó a Prescribe el doctor Isaac Sinay, jefe de la Sección Diabetes, Servicio de Prevención del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires. Y agregó que, además de producir su efecto porque facilita la pérdida de glucosa a través de la orina, agrega efectos interesantes sobre dos situaciones frecuentemente asociadas a este tipo de diabetes, como son la reducción del peso corporal y la disminución discreta de la presión arterial. En efecto, la droga actúa sobre el riñón para inhibir de manera selectiva el cotransportador SGLT2 de sodioglucosa. De esta forma, excreta el exceso de glucosa del organismo y, con ella, sus calorías asociadas a través de la orina. El doctor Sinay aclaró que el fármaco “no puede ser empleado en pacientes con reducción de la función renal; no porque sea nocivo para el riñón, sino porque, en esa situación, disminuye notablemente su eficacia para reducir la glucemia”. Entre sus ventajas, resaltó que la administración de dapagliflozina “no se contraindica en general por el uso de otros medicamentos empleados en el control de otras situaciones habituales y concomitantes con la diabetes”.

La aprobación de esta droga se basó en los resultados de un amplio programa de desarrollo clínico, que incluyó once estudios de fase III doble ciego, aleatorizados y controlados por placebo, con el fin de determinar su seguridad y eficacia como terapia oral una vez al día. En dichos ensayos clínicos participaron 5693 pacientes de todo el mundo, de los cuales 3939 recibieron tratamiento con dapagliflozina. En los ensayos clínicos en pacientes con DBT 2, se observó que, en comparación con placebo, una proporción mayor de aquellos tratados con dapagliflozina lograban el objetivo de reducir los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) hasta un 7%, ó menos. Los SGLT2 (inhibidores del cotransportador de glucosa y sodio) aparecen como lo más revolucionario debido a su mecanismo de acción, y a ciertos beneficios que exceden el control de la glucemia. En esta familia, también se destaca la canagliflozina, el primer inhibidor de SGLT-2 aprobado en los Estados Unidos y en Europa en noviembre de 2013. “Es un tratamiento oral, que se administra una vez al día y actúa en forma dependiente de la dosis. Los ensayos clínicos de fase inicial exhibieron que se asocia a reducciones de la hemoglobina glicosilada (HbA1c), la glucosa en ayunas y el peso corporal”, describió el doctor Julio César Bragagnolo, jefe de la Unidad Nutrición y Diabetes del Hospital Ramos Mejía y director de la Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes. Los ensayos de canagliflozina como monoterapia, mostraron una mejora del control glucémico sin evidencias de hipoglucemia. Los datos presentados muestran reducciones significativas en la HbA1c (de hasta un 0,9%) y en la presión arterial sistólica (de hasta 4,7 mmHg) a través de mecanismos, relacionados y no, con la pérdida de peso. Asimismo, los pa-

“Este nuevo medicamento que se emplea en diabetes tipo 2, tiene un mecanismo de acción diferente a los fármacos disponibles hasta el momento actual”. cientes de edad avanzada toleran bien este fármaco. “Canagliflozina está indicado en adultos a partir de los 18 años de edad con diabetes mellitus tipo 2 para mejorar el control glucémico, tanto como monoterapia como en combinación con otros fármacos. En monoterapia – aclara–, cuando la dieta y el ejercicio por sí solos no logran un control suficiente de la glucemia en pacientes en quienes el uso de metformina se considera inadecuado por presentar intolerancia o contraindicaciones”. En tratamiento complementario, se administra con otros medicamentos antihiperglucemiantes, incluso en forma conjunta con insulina, cuando estos, junto con la dieta y el ejercicio, no logren un control glucémico adecuado. Con respecto al particular mecanismo de acción de los inhibidores de SGLT2, el profesional describió: “El riñón contribuye de manera importante a lograr el equilibrio de la glucosa en sangre, y los SGLT2 son responsables de la reabsorción de glucosa a nivel renal. Canagliflozina inhibe de forma selectiva los SGLT2 y, como resultado, promueve una eliminación mayor de glucosa a través de la orina, disminuyendo sus niveles en sangre y permitiendo así un mayor control de la enfermedad”. Más allá de su principal beneficio, que 13

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consiste en la mejoría de la glucemia; los SGLT2 mostraron que tienen valor agregado a la pérdida de glucosa por la orina: el descenso del peso corporal. Además, se observó que contribuye al descenso de la tensión arterial. La canagliflozina aún no se encuentra disponible en nuestro país, pero sí fueron aprobados otros fármacos del mismo grupo terapéutico, como la dapagliflozina, que ya se comercializa en la Argentina.

DBT 2: hacia una alternativa quirúrgica Luego de más de diez años de investigación en el área de la cirugía metabólica, la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica y Metabólica (ASMBS, por sus siglas en inglés), informó por primera vez que esta cirugía no solo está indicada para el tratamiento de la obesidad, sino también como mecanismo de resolución de la diabetes y otras enfermedades metabólicas, tales como la hipertensión arterial (HTA), la dislipidemia y la esteatosis hepática en pacientes no necesariamente obesos. A partir de estos avances, la ASMBS habilita a operar a los pacientes diabéticos más allá de su Índice de Masa Corporal (IMC), garantizándoles una mejora en su enfermedad y una mayor expectativa de vida. Históricamente, el tratamiento de la diabetes indicado a los pacientes obesos, se desarrollaba sobre la base de cuatro pilares: educación, actividad física, plan alimentario y fármacos. Cuando estos pacientes se realizaban la cirugía bariátrica, se asumía que la evolución de su enfermedad era consecuencia de la pérdida de peso. Sin embargo, el doctor Oscar Brasesco, director del Programa OCMI (Obesidad y Cirugía Mini Invasiva) y actual Presidente de SACO (Sociedad Argentina de Cirugía de la Obesidad) sostiene: “Hoy, gracias a numerosos estudios científicos sobre la altera14

ción de las secreciones hormonales del tubo digestivo, se comprobó que el efecto en la diabetes podía deberse no únicamente al descenso de peso sino, y fundamentalmente, a los cambios hormonales provocados por la cirugía. Es decir que, a partir de ahora, el by pass gástrico puede realizarse en los pacientes que necesiten bajar de peso o no, logrando así una notable mejoría en las enfermedades metabólicas y, por supuesto, en su expectativa de vida”. (La nota sobre el tema fue publicada en Prescribe N.º 137). DOLOR

Contra el Dolor Se lanza al mercado Deltisona Retard®, un glucocorticoide de aplicación intramuscular indicado para el tratamiento de cualquier dolor ocasionado por la presencia de un proceso inflamatorio. Su propiedad principal es la betametasona como fosfato sódico, que proporciona una acción rápida, y la betametasona como acetato que brinda una actividad sostenida. La recomendación de uso es exclusivamente a través de médicos otorrinolaringólogos y alergistas. ENDOCRINOLOGÍA

Droga contra la Enfermedad de Cushing La enfermedad de Cushing es un trastorno hormonal originado por un tumor en la glándula hipófisis, que suele presentarse con un conjunto de síntomas que, si se observan individualmente, pueden ser confundidos con otras afecciones. En tanto, la falta de un diagnóstico y tratamiento adecuados incrementa el riesgo de padecer complicaciones que afectan considerablemente la calidad de vida del paciente. EN 2014, la ANMAT aprobó el uso de pasireotida, la primera y única medicación diseñada específicamente para

el tratamiento de pacientes con enfermedad de Cushing, para quienes la cirugía ha fracasado o no es una opción. “La llegada de una nueva droga específica para el manejo de esta patología es bienvenida, ya que nos permitirá el control de un mayor número de pacientes. La pasireotida demostró en estudios clínicos contribuir, en un porcentaje significativo de pacientes, a la normalización de los niveles de cortisol, la hormona cuya producción se incrementa en forma desmedida por la presencia del tumor, y que genera serias manifestaciones clínicas”, refirió el doctor Marcos Manavela, médico endocrinólogo universitario, coordinador de la Sección Neuroendocrinología del Hospital de Clínicas José de San Martín. Por su parte, el doctor Oscar Bruno, profesor consulto titular de Medicina y exjefe de la División Endocrinología del mismo nosocomio, explicó que “se trata de una enfermedad muy perjudicial para la calidad de vida, ya que presenta signos y síntomas muy dañinos y preocupantes para el paciente, tales como obesidad abdominal, cambios faciales, trastornos de la piel, gran debilidad muscular y pérdida de fuerzas, nerviosismo, depresión e insomnio. La aparición del tumor en la hipófisis genera la producción excesiva de cortisol, una hormona vital en la regulación del metabolismo, la mantención de la función cardiovascular y la respuesta ante el estrés. El exceso de cortisol impacta gravemente sobre diversos sistemas orgánicos. Entre las complicaciones, se destacan el desarrollo de osteoporosis, diabetes, hipertensión arterial, alteraciones en los lípidos, infecciones, cálculos renales, problemas cardíacos e infertilidad. Aún no se han identificado causas o factores de riesgo para el desarrollo de este tipo de tumores en la hipófisis que desencadenan dicha condición, y la

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prevalencia estimada es de 39,1 casos por millón de habitantes. Afecta más frecuentemente a las mujeres de entre 20 y 50 años de edad. El enfoque de tratamiento más común para esta enfermedad, consiste en la remoción quirúrgica del tumor. En los casos en que la cirugía no es apropiada o efectiva, otras alternativas de tratamiento incluyen a la radioterapia, la remoción completa de las glándulas suprarrenales y el tratamiento con fármacos. Acerca del tratamiento farmacológico, el doctor Bruno señaló que, si bien existen drogas para el control del exceso de cortisol, ninguna de ellas es eficaz en la totalidad de los pacientes: “Por ello, contar con un nuevo medicamento específicamente aprobado para su uso en esta enfermedad, constituye un aporte valioso a los recursos terapéuticos de que disponemos”. La pasireotida, del laboratorio Novartis, es un análogo de la somatostatina, que tiene como blanco a cuatro de los cinco subtipos de receptores de la somatostatina, a los que se une con gran afinidad. Estos receptores se expresan en los tumores no cancerosos de la hipófisis. La droga se administra dos veces al día por vía subcutánea. Dr. Oscar Brasesco

HEMATOLOGÍA

Datos sobre Trombosis La Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH, por sus siglas en inglés) acordó que el 13 de octubre se conmemore el Día Mundial de la Trombosis. El objetivo de esta iniciativa es concientizar sobre los riesgos de la patología, cuya mortalidad es mayor que la del sida, el cáncer de mama, el cáncer de próstata y los accidentes de tránsito juntos. A nivel local, el Grupo Cooperativo Argentino de Hemostasia y Trombosis (Grupo CAHT), que lleva adelante las acciones de difusión y educación sobre el tema, realizó numerosas actividades relacionadas con la concientización acerca de la enfermedad y difundió cifras de un importante estudio (ver nota aparte). HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Consumo adecuado de sal Los resultados del estudio más extenso jamás realizado - incluyó 18 países y a más de 100.000 personas- reveló que la actual recomendación de consumo máximo de sodio es, en realidad, demasiado bajo e incluso puede ser riesgoso. Sin embargo, el consumo excesivo también es dañino por lo que el objetivo es lograr un consumo en rango “óptimo”. Dos reportes de un estudio cooperativo que involucró a cientos de investigadores de 18 países, publicado en New England Journal of Medicine, sacudieron las creencias convencionales acerca del consumo de sal. El estudio Prospective Urban Rural (PURE), desarrollado por investigadores del Population Health Research Institute, la McMaster University y la Hamilton Health Sciences, estudiaron a cerca de 100.000 personas durante un período de cuatro años. El estudio evaluó la ingesta de sodio y potasio, y

Dr. Oscar Bruno

relacionó ambos con la presión arterial (PA) y también con la mortalidad, las enfermedades cardiovasculares y el infarto. La investigación demostró que el incremento del consumo de sodio se asocia a un incremento de la PA, aunque es más pronunciada en niveles de consumo por encima de 5 gramos, especialmente entre los individuos que ya tenían hipertensión arterial, en los mayores de 55 años o entre quienes reunían ambas condiciones “Pero, los efectos sobre la PA son más leves frente a un consumo de sodio promedio (3 a 5 gramos por día) y son insignificantes frente a niveles bajos de ingesta (3 gramos al día). Este Dr. Marcos Manavela

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“La llegada de una nueva droga específica para el manejo de esta patología es bienvenida, ya que nos permitirá el control de un mayor número de pacientes”. último es un nivel más alto que el máximo recomendado actualmente”, explicó Andrew Mente, el autor principal de uno de los reportes. “Mientras que el foco estuvo puesto en reducir la sal de la dieta, un importante e ignorado abordaje para reducir la presión arterial consiste en el incremento del consumo de potasio. Un enfoque que busque el equilibrio entre ambos parecería significar un mejor beneficio para la reducción de la hipertensión. Esto se puede lograr por medio de una ingesta moderada de sal combinada con el consumo de muchos vegetales y frutas”, agregó. Los investigadores hallaron asimismo que puede haber riesgo en ingerir muy poca sal. En efecto, el autor principal del segundo reporte, Martin O’Donnell, sugirió que lo que se recomienda generalmente como un máximo diario saludable para su consumo parece ser demasiado bajo. “La ingesta baja de sodio reduce ligeramente la PA, en comparación con la ingesta moderada (o promedio), pero un consumo bajo también presenta otros efectos que incluyen elevaciones negativas de ciertas hormonas que están asociadas con un aumento en el riesgo de muerte y enfermedades cardiovasculares. La cuestión clave es si estos efectos fisiológicos que compiten resultan en un beneficio clínico neto o no”, explicó.

Y agregó: “En el estudio PURE, encontramos el menor riesgo de eventos cardiovasculares y de muerte en las personas que consumen cantidades moderadas de sodio (entre 3 y 6 gramos de sodio al día); el riesgo aumenta por encima y por debajo de ese rango. Aunque este hallazgo ha sido reportado en estudios anteriores más pequeños, PURE es el mayor estudio internacional realizado que evalúa la asociación entre la ingesta de sodio y sus efectos sobre la salud, y fortalece el concepto que moderar la ingesta de sodio es óptima”. El estudio fue financiado por más de 50 fuentes incluyendo el PHRI, la Heart and Stroke Foundation of Ontario and Canada y el Canadian Institutes of Health Research, y la Fundacion ECLA en nuestro país. Los resultados de ambos estudios son de aplicación global y cuestionan fuertemente el dogma establecido y las políticas recomendadas. Esto también significa que la reducción de sal debe estar dirigida principalmente a aquellos que tienen presión arterial alta y los que consumen mucha sal”, indicó Salim Yusuf, investigador principal del estudio PURE, autor senior de ambos reportes y director del Population Health Research Institute (PHRI), que diseñó y coordinó el estudio.

“El objetivo de esta iniciativa es concientizar sobre los riesgos de la patología, cuya mortalidad es mayor que la del sida, el cáncer de mama, el cáncer de próstata y los accidentes de tránsito juntos”.

Tomadas en conjunto, las investigaciones demuestran que existe un “punto adecuado” para el consumo de sodio, donde demasiado o muy poco puede ser perjudicial, mientras que una cantidad moderada de entre 3 y 6 gramos es óptima. La buena noticia es que la mayoría de las personas en el mundo consume una cantidad en el rango óptimo. INFECTOLOGÍA

Vacuna antigripal para adultos mayores Este año estuvo disponible en la Argentina una vacuna antigripal con el adyuvante MF59®, aprobada para su uso a partir de los 65 años, grupo etario en el cual demostró brindar mayor protección y ser más efectiva que las vacunas sin adyuvante, al reducir el riesgo de hospitalizaciones en un 25%. La vacuna, conocida como “vacuna antigripal con adyuvante MF59®”, se vale de este componente para potenciar la acción de las células del sistema inmune (células presentadoras de antígenos, linfocitos y monocitos) e inducir -en los mayores de 65 años-, una mayor respuesta inmune contra la gripe en comparación con la vacuna sin el adyuvante MF59®. Además, demostró presentar reacción cruzada a cepas del virus de gripe no incluidos en la vacuna, lo cual podría incrementar su eficacia ante la circulación de un virus diferente al propuesto por la OMS. “Usualmente, las personas mayores de 65 años tienen menor respuesta inmune para cualquier vacuna, dado que con el aumento de la edad, el sistema inmunológico de cualquier persona es menos eficiente. Para ello se han desarrollado diferentes estrategias que provocan una mayor respuesta (y por ello mayor cantidad de anticuerpos) que permiten una mejor protección ante una determinada enfermedad. Los ‘adyuvantes’ son componentes que se agregan a las vacunas para que al administrarse, el cuerpo humano pue17

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“... los efectos sobre la PA son más leves frente a un consumo de sodio promedio (3 a 5 gramos por día) y son insignificantes frente a niveles bajos de ingesta (3 gramos al día)”. da fabricar más anticuerpos. Es por eso que la vacuna antigripal con adyuvante mejora la producción de anticuerpos en las personas que, como los mayores de 65 años, tienen un sistema inmune menos eficiente y de ese modo están mejor protegidos contra la enfermedad”, explicó a Prescribe el doctor Francisco Nacinovich, jefe de Infectología del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA) y miembro de la Comisión de Vacunas de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI). La vacuna antigripal con adyuvante se emplea en más de 30 países en todo el mundo y más de 65 millones de dosis se han administrado desde 1997. “En diferentes estudios (como el estudio LIVE, realizado en Italia) se ha observado que la vacuna es segura, y que ha disminuido la hospitalización por neumonía e influenza, y también la hospitalización por complicaciones de la enfermedad (como los eventos coronarios y cerebrovasculares) durante la época de circulación del virus”, explicó el profesional. Su aprobación se basó en el resultado de un extenso plan de desarrollo clínico que incluyó a más de 20.000 individuos mayores de 65 años de edad que recibieron la vacuna con MF59 en estudios clínicos.

Lanzan la vacuna hexavalente Sanofi Pasteur, la división de vacunas 18

de Sanofi, anunció este año el lanzamiento en nuestro país de la única vacuna hexavalente totalmente líquida, lista para usar con eficacia y seguridad demostrada con los años de experiencia en vacunas combinadas de la compañía. Esta vacuna protege contra hepatitis B, difteria, tétanos, pertussis, infecciones invasivas por Hib (Haemophilus influenzae tipo b) y poliomielitis, seis enfermedades prioritarias para la OMS. Es de tipo acelular y está indicada para la vacunación primaria y de refuerzo de lactantes y niños a partir de las 6 semanas de edad y hasta los 24 meses. Lo innovador de esta vacuna es ser totalmente líquida, lista para usar, lo que se traduce en mayor seguridad debido a que no es necesaria la reconstitución, lo que reduce tanto los riesgos de contaminación como de olvido de algún componente; garantiza que el paciente reciba la dosis exacta de antígeno indicada; reduce el tiempo de aplicación beneficiando tanto al bebé como a la madre, ya que disminuye la ansiedad y, adicionalmente, se presenta con dos agujas de diferente espesor y su elección depende del tamaño del bebé; y facilita el cumplimiento de los esquemas reduciendo el número de pinchazos. A los 2, 4 y 6 meses de vida, en el mismo momento, el bebé recibe va-

“Mientras que el foco estuvo puesto en reducir la sal de la dieta, un importante e ignorado abordaje para reducir la presión arterial consiste en el incremento del consumo de potasio”.

cunas para su protección contra seis enfermedades. Un dato especial para la Argentina es que el antígeno de hepatitis B usado en esta nueva vacuna es elaborado y controlado en la avanzada instalación de Sanofi Pasteur del parque industrial Pilar en la que ya lleva invertidos en 23,5 millones desde infraestructura su inauguración en 2005. Está certificada con ISO 14001 (Sistema de gestión medioambiental) y OHSAS 18001 (Sistema de Gestión en Seguridad Industrial y Salud Ocupacional), entre otras certificaciones internas que Sanofi Pasteur establece para garantizar estándares internacionales en todas sus plantas productivas.

Vacuna candidata contra el dengue Sanofi Pasteur también anunció la publicación en The Lancet de los resultados detallados del primer estudio de eficacia de fase III de su vacuna contra el dengue, conducido en cinco países de Asia. Los resultados mostraron una eficacia global contra el dengue sintomático de un 56,5% en niños de entre 2 y 14 años de edad luego de la tercera dosis del esquema de vacunación. La información destacó que el análisis muestra un 88,5% de reducción de la fiebre hemorrágica por dengue. También mostró una importante reducción clínica en el riesgo de hospitalizaciones por dengue de un 67% durante el estudio. El perfil de seguridad favorable de la vacuna, observado durante 25 meses de seguimiento del estudio de fase III en Asia, es consistente con el perfil de seguridad documentado en otros estudios (fases I, II, IIb). El dengue es una amenaza para casi la mitad de la población mundial, y es una prioridad de salud pública apremiante en muchos países de Asia y Latinoamérica donde ocurren epidemias. El estudio confirmó la alta carga de la enfermedad al revelar que uno de cada 20 niños

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en el grupo control sufrió de dengue anualmente, cifra tres veces mayor a la esperada inicialmente. Cada año, se estima que 500.000 personas, incluyendo niños y niñas, padecen de dengue severo y requieren hospitalización. MEDICINA RESPIRATORIA

Comenzó el estudio EPOC AR Se trata del primer estudio nacional que revelará la cantidad de pacientes afectados por la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en nuestro país. El objetivo de la investigación impulsada por la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) es determinar por primera vez el número de casos en la Argentina, para dimensionar el problema y tomar medidas al respecto. El estudio, que se desarrolla en colaboración con el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INEREmilio Coni) dependiente del Ministerio de Salud de la Nación, comenzó en agosto de 2014 y se extenderá hasta fin de 2015. Las seis ciudades seleccionadas para avanzar con su realización, fueron Rosario, La Plata, Gran Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Córdoba y Mendoza. Dr. Francisco Nacinovich

En cuanto a la modalidad, se efectúan dos visitas al domicilio con una duración estimada en 30 minutos una. El esquema es similar al de un censo, en el cual se contactan viviendas al azar y se invita a las personas de 40 años o más años a participar. Previa firma de un consentimiento informado por parte de quienes acepten, durante la primera visita se le realizan preguntas relacionadas con su salud en formato de encuesta. Durante la segunda visita, un técnico especializado medirá la presión arterial, peso, altura y realizará una espirometría. Participan 6000 pacientes. La AAMR, con el apoyo de los laboratorios GSK y Phoenix, también lanzó en septiembre una fuerte Campaña de Concientización de la EPOC. El objetivo es alertar a la comunidad, mediante información y realizando estudios gratuitos en distintos puntos de Buenos Aires, Córdoba, Mendoza, Rosario y Tucumán, para que puedan detectar la presencia de esta enfermedad en la comunidad en riesgo.

amianto, enfermedad sobre cuya incidencia y prevalencia no se cuenta con datos precisos en nuestro país. Con los datos obtenidos, se podrán formular estrategias preventivas realizando intervenciones para reducir la exposición a este mineral patógeno con protocolos específicos por riesgo laboral. Por su parte, el Registro Colaborativo Argentino de Hipertensión Pulmonar (RECOPILAR) permitirá obtener un perfil epidemiológico amplio de la hipertensión pulmonar (HP) en nuestro país. Entre los objetivos de esta iniciativa figuran los siguientes: mejorar la identificación de pacientes de todos los grupos con HP, y mejorar el diagnóstico diferencial entre el grupo I de hipertensión pulmonar y el resto de los grupos; promover el uso sistemático de herramientas de diagnóstico; y comparar las estrategias terapéuticas antes y después de la implementación del registro. NEUROLOGÍA

Aprobación para el tratamiento de la Esclerosis Múltiple

Bajo el lema “Respirá sin pensar”, la campaña está compuesta por piezas publicitarias y unidades móviles itinerantes ubicadas estratégicamente en hospitales, instituciones sanitarias y espacios públicos. Cada estación cuenta con material informativo y con enfermeras encargadas de realizar gratuitamente una medición simplificada de la función pulmonar en personas mayores de 40 años de edad, que fumen o hayan fumado, con equipos COPD 6. Además, se habilitó una sección en la página web (www.aamr.org.ar) donde se podrá buscar un neumonólogo de la Asociación para canalizar las consultas resultantes en las distintas provincias y ciudades del país.

En julio, la ANMAT aprobó alemtuzumab para pacientes adultos con esclerosis múltiple recurrente remitente (EMRR) con enfermedad activa definida por manifestaciones clínicas o por resonancia magnética. La droga presenta una novedosa dosificación y un cronograma de administración de dos sesiones. La primera sesión de tratamiento con alemtuzumab se administra por infusión intravenosa en cinco días consecutivos, y la segunda sesión se administra en tres días consecutivos 12 meses después.

La AAMR también creó el registro de mesotelioma, un sistema de notificación de casos de mesotelioma maligno, una de las patologías respiratorias ocupacionales relacionada principalmente con la inhalación de fibras de asbesto/

“Alemtuzumab es un anticuerpo monoclonal dirigido específicamente contra una proteína de membrana denominada CD52, que se encuentra presente en diferentes poblaciones de linfocitos”, explicó el doctor Jorge Co21

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rreale, jefe de Neuroinmunología y Enfermedades Desmielinizantes de la Fundación FLENI. Y agregó que “la unión de este anticuerpo a esta molécula, produce la destrucción de diferentes poblaciones de linfocitos, un fenómeno seguido por una repoblación de dichas células” Los datos obtenidos en el estudio clínico con alemtuzumab “manifestaron un impacto positivo en las tasas de recaídas y progresión de la discapacidad demostrando su potencial como nuevo tratamiento para la EMRR”, señaló por su parte la doctora Norma Deri, médica neuróloga del Hospital Fernández de Buenos Aires. Y resaltó que la aprobación del fármaco “es una buena noticia para los pacientes que conviven con EM y que necesitan opciones adicionales para el tratamiento que puedan ofrecerle mayor eficacia”.

Lanzamiento de Amisped® Sanofi anunció el lanzamiento de Amisped® (montelukast) indicado para pacientes con asma inducida por ejercicio, rinitis alérgica estacional o perenne, y como terapia adicional en pacientes con asma persistente leve y moderada. El fármaco es un antagonista receptor de leucotrienos y tiene tres presentaciones de 30 unidades: tabletas masticables de 4 mg para niños de 2 a 5 años; tabletas dispersables de 5 mg de 6 a 14 años y tabletas recubiertas de 10 mg para adultos. De rápida absorción por vía oral, su dosificación de única toma diaria proporciona al paciente comodidad. Al bloquear al receptor de leucotrienos, ofrece diferentes beneficios como la disminución de los niveles de IGe en los niños, la mejora de la función pulmonar y la reducción del uso de corticoides inhalados. A su vez, también disminuye los síntomas diurnos, nocturnos y la necesidad de uso de Beta agonistas. 22

“Lo innovador de esta vacuna es ser totalmente líquida, lista para usar”. ONCOLOGÍA

ASCO 2014, medio siglo de avances Del 30 de mayo al 3 de junio de 2014, se realizó en Chicago la 50.ª Reunión Anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO, por sus siglas en inglés), la mayor reunión de la especialidad en todo el mundo. Bajo el lema “Ciencia y sociedad: los próximos 50 años”, este encuentro que cumplió su medio siglo, reflejó la necesidad de establecer los avances logrados en el conocimiento y el tratamiento del cáncer, pero también se tuvo en cuenta la continuidad del desafío en optimizar las terapias para los pacientes oncológicos. Según el presidente del congreso, Clifford A. Hudis, hay razones para la esperanza en la investigación y el tratamiento del cáncer. Finalizado el ASCO 2014, Prescribe requirió a la doctora Florencia Perazzo, presidenta de la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC), su opinión sobre algunos de los mayores avances registrados en la especialidad en estos 50 años, (Nota completa en Prescribe 133) Al celebrarse los 50 años de esta reunión (la primera fue en 1964), se realizó una evaluación de los progresos realizados tanto a nivel gastrointestinal, como también en el cáncer de la mama y otras patologías. En cada patología, se demostraron los progresos en cirugía, radioterapia (RT) y quimioterapia (QT), que se tradujeron en una mejoría en la sobrevida global

(SG) y en los índices de recaídas a través de los años”, señalaba como introducción para luego referirse en detalle a algunos de estos avances. “En el cáncer de colon en estadio III, a través de la incorporación de la QT adyuvante basada en 5-Fu, y también con la incorporación de la quimioradioterapia (QRT) perioperatoria en el cáncer de recto, se observó una mejoría en la SG de entre un 30% y un 40% a lo largo de estos años”, destacaba. En el caso de los tumores del estroma gastrointestinal (GIST), con la incorporación de los tratamientos adyuvante y neoadyuvante con la terapia target a partir de 2009, resaltaba el logro de “una mejoría en la SG de un 55%: “A su vez, la disponibilidad de drogas autorizadas por la FDA (Food & Drug Administration) para ser utilizadas como terapias target en los tumores GIST se incrementó significativamente, lo que permite seleccionar la terapia más adecuada para cada subgrupo de pacientes. Nos encontramos en una etapa de la oncología, en la cual el perfil genético del tumor nos permite seleccionar la terapia más adecuada para el paciente”, subrayó la doctora Perazzo. Al referirse a los avances en cáncer de la mama, resumía: “Comprender la biología del mismo tumor e incorporar

“La cirugía de la axila también ha presentado cambios significativos, al modificar el paradigma del manejo de esta”.

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igual control local y sobrevida en las pacientes con T1 y T2, con ganglios clínicamente negativos pero con compromiso de uno o dos ganglios centinelas”.

Dra. Norma Deri

a la toma de decisiones la historia familiar de las pacientes, permitió, a partir de 1981, la identificación de las mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2 en grupos familiares con una alta incidencia de cáncer de la mama y del ovario”. Sobre la evolución de las terapias loco-regionales, comentaba que, “desde la mastectomía radical, en los años 60, hasta la actualidad, cuando la cirugía indicada es la de conservación de la mama complementada con radioterapia; y habiéndose demostrado en seis ensayos clínicos que no se observan diferencias en SG cuando realizamos un seguimiento a largo plazo; y si se considera además el riesgo de la recidiva loco-regional, se han logrado resultados semejantes a los observados posmastectomía a los diez años, con un beneficio del 2% al 3% en las pacientes con receptores hormonales (RH) positivos, y de un 6% a un 8% en aquellas con RH negativos. A su vez, resaltaba que “la cirugía de la axila también ha presentado cambios significativos, al modificar el paradigma del manejo de esta. El vaciamiento completo de la axila ha sido reemplazado por el estudio del ganglio centinela, a través del estudio ACOSOG Z0011 (2011), que mostró

Lo mismo sucede con la radioterapia de la mama, según refería la oncóloga, que explicaba que “esta ha sido modificada, no solo por la incorporación de nuevas tecnologías que permiten un mayor cuidado de los órganos cercanos, como en el caso de la RT 3D, sino también por los resultados de los trabajos con menores dosis totales con un fraccionamiento diferente de la dosis, como es el caso de los ensayos clínicos canadienses START A y B, donde se observa que dosis menores, en comparación con las convencionales y con un seguimiento a diez años, no muestran diferencias significativas en cuanto al control local y las toxicidades, como también los resultados cosméticos luego de la radioterapia”. La doctora Perazzo agregaba que “la incorporación de la terapia adyuvante luego de la cirugía, basada en la presencia de micrometástasis clínicamente ocultas, en el análisis de revisión en 123 ensayos clínicos randomizados en los cuales participaron más de 100.000 mujeres (Oxford, 2005), permitió cuantificar el beneficio de la QT adyuvante”. Además, “se observó que al realizar como tratamiento un esquema de QT basado en antraciclinas por el lapso de seis meses, se reduce el riesgo anual de muerte por cáncer de la mama en un 38% en pacientes menores de 50 años; y, en un 20%, en aquellas comprendidas entre los 50 y los 69 años, con un beneficio sostenido al realizar un seguimiento de, por lo menos, 15 años”. “La incorporación posterior a estos esquemas de QT de los taxanos, en 2012, logró una disminución de la mortalidad por cáncer de mama mayor (21.1% vs 23.9%), y también una disminución en el riesgo de recurren-

cia de un 30.2% vs un 34.8%”, completa la entrevistada. Por su parte, “la incorporación de los anticuerpos monoclonales (trastuzumab, pertuzumab y TDM-1) en el tratamiento de las pacientes con HER2 positivo, tanto en adyuvancia como en metastásicas, definió claramente los beneficios que estos aportan”. En resumen, “en estos 50 años se ha demostrado que el cáncer de la mama no es una enfermedad única, sino que engloba un grupo de subtipos moleculares genéticamente diferentes, dando fin a la era de one size fits all y reformulando los tratamientos de acuerdo con el perfil tumoral”. Con respecto a las patologías génitourinarias, también marcaba avances relevantes: en el cáncer de testículo, por ejemplo, “se inició su diagnóstico en los años 60 con solo un diagnóstico clínico semiológico; luego, con la incorporación de la ecografía, en la década siguiente, y de los marcadores Alfa-fetoproteínas (AFP) y Gonadotrofina Coriónica Humana Subunidad Beta (BHCG), en la década de 1980, se logró la cura en el 50% de los pacientes con solo la cirugía, en aquellos con bajo volumen de compromiso ganglionar”. En la década siguiente, “se fue incorporando paulatinamente la cirugía citorreductiva en las masas residuales en retroperitoneo y, con menor frecuencia, en el tórax”. Para la doctora Perazzo, “la historia de la evolución de la QT en el cáncer de testículo, en estos años, es uno de los mayores logros de la especialidad. La incorporación del cisplatino, en 1977, por el doctor Einhorn, a la QT tradicional de los 60, logró respuestas completas en más del 40% de los pacientes. En la década de 1990 y al comienzo de la del 2000, revelaron una eficacia clara al utilizar regímenes como el BEP o EP en los pacientes con riesgo intermedio, y bajo, con curas del 90%. El estadio I con alto 23

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riesgo es tratado en forma exitosa con uno a dos cursos de QT o con vigilancia activa, conducta que gana cada vez más adeptos”.

Hallazgo en el Conicet: Síndrome Metabólico y Cáncer de Próstata Durante tres años, un equipo de investigadores del Conicet estudió la relación entre el cáncer de próstata y la diabetes tipo 2 y los niveles elevados de triglicéridos, colesterol, y del índice de masa corporal, las características que conforman el denominado síndrome metabólico (SM). El estudio, sobre el cual Prescribe publicó una nota en la edición N.º 137, logró aislar un gen, el CtBP1, que vincula ambas patologías. Sus resultados fueron publicados en la prestigiosa revista internacional Clinical Cancer Research y, a nivel nacional, los investigadores recibieron el premio “Gador” al mejor trabajo científico en el área de oncología, en las últimas jornadas de la Sociedad Argentina de Investigación Clínica. En la nota referida, la doctora Adriana De Siervi, investigadora independiente del Conicet y directora del Labora-

torio de Oncología Molecular y Nuevos Blancos Terapéuticos (IBYME), en el que se desarrolló el estudio, explicó que los pacientes con SM presentan un riesgo mayor de desarrollar cáncer de próstata con características más agresivas: “Hay varios estudios previos que indican que la dieta es un factor crucial que influye en el riesgo de desarrollar cáncer de próstata e incluso hiperplasia benigna prostática, un estadio previo al cáncer”.

Cáncer de Tiroides Otra novedad en Oncología fue la aprobación, por parte de la FDA, del inhibidor multiquinasas sorafenib para el tratamiento de pacientes con cáncer diferenciado de tiroides (CDT) localmente recurrente o metastásico, progresivo y resistente al tratamiento con yodo radioactivo. Sorafenib fue aprobado luego de una revisión prioritaria por la FDA, designación reservada para los medicamentos que representan una mejoría importante en el tratamiento respecto de las opciones existentes. “Sorafenib es una opción terapéutica importante para los pacientes con ciertos tipos de cánceres; y esta última indicación para el cáncer diferenciado de tiroides resistente al yodo radiactivo, cubre una necesidad médica seria que no había sido resuelta”, señaló el doctor Kemal Malik, integrante del Comité Ejecutivo de Bayer y gerente global de Desarrollo. El cáncer de tiroides es el tumor maligno endocrino más habitual. Cada año son diagnosticados más de 213.000 nuevos casos, y causa alrededor de 35.000 muertes en todo el mundo.

Dra.Florencia Perazzo

Los tipos de cáncer de tiroides papilar, folicular (incluido el de células de Hürthle) y mal diferenciado, se clasifican como “cáncer diferenciado de tiroides” y representan alrededor de un 94% de todos los cánceres de tiroides.

Pero, a pesar de que la gran mayoría de estos son tratables, los tumores localmente avanzados o metastásicos resistentes al IRA resultan más difíciles de tratar y se asocian con una tasa de sobrevida más baja. “En el ensayo DECISION, los pacientes con este tipo de cáncer avanzado tratados con sorafenib, prácticamente duplicaron el tiempo hasta la progresión de la enfermedad o la muerte, en comparación con los pacientes tratados con placebo”, explicó el doctor Martin Schlumberger, del Institut GustaveRoussy de Villejuif, Francia, y coinvestigador principal de dicho ensayo. El perfil de seguridad y tolerabilidad de la droga para los pacientes que participaron fue, en términos generales, coincidente con el perfil conocido de sorafenib. OSTEOPOROSIS

Prevención de la Osteoporosis En marzo de 2014, Pfizer Argentina presentó Caltrate® 600+D, un medicamento para el cuidado de la salud ósea compuesto por calcio y vitamina D. Está indicado fundamentalmente para aquellas personas que no logran realizar una dieta balanceada que incluya estos nutrientes; y para aquellos adultos mayores en los que esté alterada la absorción de estos, tengan aumento en sus requerimientos, o presentan una ingesta inadecuada de proteínas, vitaminas y minerales. La administración de un comprimido de Caltrate® 600+D tiene una adecuada biodisponibilidad y contribuye a mantener la salud ósea; se administra una o dos veces por día. Paralelamente, se recomienda la realización de actividad física de acuerdo con las posibilidades de cada persona, ya que el ejercicio induce a incorporar calcio al hueso, conservar un tono muscular

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adecuado y mejorar los reflejos, factores que disminuyen la probabilidad de caídas que predisponen a fracturas. Caltrate 600+D se presenta en comprimidos recubiertos para administración oral, cuya formulación para cada comprimido es calcio (600 mg), vitamina D (400 UI).

Aprobación en Artritis Idiopática Juvenil poliarticular

Tanto la artritis psoriásica (AP) y la espondiloartritis axial (EA) son enfermedades reumáticas incapacitantes y progresivas que tienen como denominador común el subdiagnóstico, razón por la cual cobra especial relevancia poder diagnosticarlas tempranamente para iniciar el tratamiento.

Una de las novedades más recientes del año que termina, da cuenta de la aprobación en nuestro país del uso de tocilizumab (Actemra®) en artritis idiopática juvenil poliarticular (AIJp), una variante de la artritis idiopática juvenil (AIJ), que afecta al 30% de los pacientes. Esta enfermedad se caracteriza por la inflamación de cinco o más articulaciones dentro de los primeros seis meses de su aparición, y se manifiesta con mayor frecuencia en manos y pies.

Para ambas patologías, este año hubo novedades en materia de tratamiento, que oportunamente comentó a Prescribe el doctor Enrique Soriano: “Para la artritis psoriásica y la espondiloartritis axial, existen diferentes guías de tratamiento. En ambos casos, las terapias biológicas, especialmente con bloqueantes del factor de necrosis tumoral alfa, constituyen una fuente de esperanza para los pacientes”, explicaba. En tal sentido, el desarrollo de una innovadora molécula, certilozumab pegol, otorga una respuesta rápi-

Con esta nueva aprobación, tocilizumab consigue su segunda indicación en pediatría, dado que ya había obtenido luz verde para el tratamiento de la artritis idiopática juvenil sistémica (AIJs). La medida de la ANMAT se basó en los datos del estudio de fase III CHERISH, que demostró una mejoría clínicamente significativa en cuanto a los signos y síntomas de la AIJp en pacientes de 2 a 17 años tratados con tocilizumab. Estos pacientes experimentaron menor reactivación de la enfermedad que quienes recibieron placebo (25,6% versus 48,1%, respectivamente).

Dr izq. a der.: Doctores Cristian Moiola, Adriana De Servi, Paola De Luca.

El doctor Lucas Najun Dubos, gerente médico de Reumatología de Roche Argentina, señaló: “Además de la terapia física, el tratamiento para este tipo de enfermedad está dirigido a disminuir la inflamación subyacente y prevenir las complicaciones asociadas a la AIJ como el daño articular”. En este sentido, destacó que “los últimos tratamientos disponibles y aprobados en nuestro país son los agentes biológicos, entre los que se encuentran aquellos dirigidos contra el Factor de Necrosis Tumoral (etanercept y adalimumab); agentes inmunomoduladores de células T (abatacept); y el tocili-

REUMATOLOGÍA

Certolizumab Pegol

da y sostenida en el tiempo: “Una de las características estudiadas en este compuesto en particular es su rapidez de acción, con resultados dentro de las primeras doce semanas”.

zumab, que es un inhibidor de la vía de la interleuquina 6”. En cuanto al estudio CHERISH, es un estudio fase III, de 104 semanas de duración, realizado en pacientes de 2 a 17 años con AIJp activa = 6 meses de duración, que hayan fallado al tratamiento con metotrexate (MTX). El tratamiento con tocilizumab resultó eficaz, y mantuvo una mejoría clínicamente significativa en los signos y síntomas de la AIJp con un régimen de tratamiento mensual a dosis de 8 mg/kg en pacientes =30 kg de peso y dosis de 10 mg/kg en pacientes <30 kg. El estudio cumplió su objetivo primario, demostrando menor reactivación de la enfermedad en los pacientes tratados con tocilizumab en comparación con aquellos que recibieron placebo (25,6% versus 48,1%, respectivamente). Los eventos adversos más comúnmente observados durante su desarrollo fueron las infecciones. También se observaron cambios en los parámetros de laboratorio, tales como disminución en el recuento de glóbulos blancos y plaquetas y elevación en las enzimas hepáticas ALT y AST, similares al perfil de seguridad ya conocido de tocilizumab. El estudio fue presentado en el Congreso Anual de la Liga Europea Contra El Reumatismo (EULAR) 2013 en Madrid. ■ Dr. Enrique Soriano

15.º ANIVERSARIO

EM, una verdadera revolución en su conocimiento El Dr. Edgardo Cristiano repasa, a pedido de Prescribe, los cambios que se produjeron durante las últimas dos décadas en el conocimiento de la esclerosis múltiple, que permitieron, entre otros beneficios, mejorar los tratamientos, personalizarlos y, consecuentemente, mejorar la calidad de vida de los pacientes.

la hora de repasar los avances más significativos en relación con la esclerosis múltiple (EM), Prescribe consultó al doctor Edgardo Cristiano, jefe del Servicio de Neurología del Hospital Italiano de Buenos Aires y director del Centro de Esclerosis Múltiple de Buenos Aires (CEMBA). En realidad, en las últimas dos décadas se ha producido una verdadera revolución del conocimiento en el campo de la esclerosis múltiple, que “comenzó con la aparición de la resonancia magnética, que nos ha permitido ver estructuras y lesiones del sistema nervioso central con una definición sin precedentes, permitiéndonos diagnosticarla mucho más precozmente, y también monitorear su curso evolutivo. Además, nos ha permitido conocer gran parte de los mecanismos fisiopa-

“... hace ya más de 15 años, aparecieron los primeros medicamentos que cambiaron el curso evolutivo de la EM”. tológicos involucrados de esta enfermedad que continúa siendo compleja y misteriosa”, comienza el profesional. “Casi paralelamente, hace ya más de 15 años, aparecieron los primeros medicamentos que cambiaron el curso evolutivo de la EM”, continúa al referirse a lo que significó un verdadero hito en la

calidad de vida de muchísimos pacientes con esclerosis múltiple: los interferones beta y el acetato de glatiramer. “Ambos inyectables, demostraron reducir en forma significativa la cantidad de recaídas de la enfermedad y el número de nuevas lesiones en la sustancia blanca. Su eficacia y seguridad comprobada desde hace tantos años, hace que en la actualidad no hayan perdido vigencia en el uso cotidiano”. Luego, hace aproximadamente 15 años, se produjo el advenimiento de la primera terapia biológica: un anticuerpo monoclonal conocido como natalizumab. “Recientemente fue aprobado en algunos países un segundo medicamento de este tipo, denominado alemtuzumab”, señala el neurólogo. Y continúa explicando: “Estos nuevos tratamientos surgen como una alternativa importantísima para los pacientes que no responden adecuadamente a las terapias tradicionales, y para aquellos que inician su enfermedad de una manera muy agresiva”. Más recientemente, aparecieron en el escenario de la esclerosis múltiple dos medicamentos orales (todos los anteriores son inyectables), que trajeron a los pacientes mayor comodidad; además, poseen un mecanismo de acción diferente y un perfil de seguridad mayor. “En pocas palabras, en la actualidad contamos con un arsenal de tratamientos diferentes, con diferentes potencias y diferentes efectos adversos posibles. Pero deben ser el médico experto junto con el paciente, quienes decidan cuál es el tratamiento óptimo para ese momento evolutivo. En este punto aparece el concepto de ‘trata-

miento a medida’. Es decir, cada paciente requeriría de determinado tratamiento en determinado estadio de su enfermedad, teniendo en cuenta que esta, actualmente, puede y debe mantenerse ‘bajo control’”, remarca el doctor Cristiano.

Alteraciones cognitivas Por otra parte, hace algunos años, se comenzó a enfatizar más acerca de otro tema sobre el cual hoy en día ya no quedan dudas: las alteraciones cognitivas en pacientes con esclerosis múltiple y, más tarde, el desarrollo de

“Estos nuevos tratamientos surgen como una alternativa importantísima para los pacientes que no responden adecuadamente a las terapias tradicionales”. herramientas para su evaluación. Consultado al respecto, el entrevistado responde: “Efectivamente, mucho se ha investigado en los últimos años sobre el impacto cognitivo de la enfermedad. Es frecuente asistir a pacientes con escaso deterioro físico y con trastornos en sus funciones mentales significativos”, reconoce. Y agrega que “esto parecería estar relacionado con el componente ‘degenerativo’ de la enfermedad, que hasta hace algunos años creíamos era un fenómeno tardío”. 27

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en múltiples condiciones del paciente y seguramente la velocidad de atrofia cerebral será un parámetro más a tener en cuenta”, amplía.

No obstante, “se ha comprobado que la pérdida de neuronas y axones, traducida en atrofia cerebral, es un proceso patológico precoz en la EM. Esto significa que deberíamos estar atentos a este aspecto en nuestros pacientes, ya que contamos con estudios neurocognitivos capaces de detectarlos en forma precoz y, eventualmente, tomar determinadas medidas que podrían modificar su curso”. Los avances no tardaron en llegar a otros aspectos como la manera de tratar la esclerosis múltiple, los criterios sobre a quién tratar y cuándo hacerlo, entre otros no menos importantes. “Efectivamente –asiente el profesional–, dado que contamos con buenas herramientas para monitorear la enfermedad como el examen neurológico frecuente y la resonancia magné-

“Debe ser el médico experto junto con el paciente, quienes decidan cuál es el tratamiento óptimo para ese momento evolutivo”. tica. Y, por otro lado, contamos con un repertorio terapéutico más amplio. Es que han cambiado los paradigmas de conducta en la enfermedad: tratamos a los pacientes más precozmente y somos más intolerantes ante la falla terapéutica, lo que significa, como decíamos antes, hacer una ‘medicina a medida’”, subraya.

Volumen cerebral La pérdida de volumen cerebral en pacientes con EM, las técnicas para su medición, y la importancia de este parámetro en el pronóstico de los pacientes, son otros puntos sobre los 28

Dr. Edgardo Cristiano

cuales, en la actualidad, se tiene un mayor conocimiento. Al respecto, el doctor Cristiano, refiere: “Sabemos desde hace algunos años que el cerebro de los pacientes con EM se atrofia a una velocidad varias veces mayor al de las personas sanas, y que este fenómeno es verificable desde el inicio mismo de la enfermedad. Existen evidencias acerca de que la velocidad inicial de atrofia de un paciente se correlacionaría con el pronóstico a largo plazo de sus discapacidades física y cognitiva y, por lo tanto, sería un marcador adicional para la toma de decisiones terapéuticas. Contamos hoy en día con programas digitales para medir estos cambios, a partir de la resonancia magnética, que seguramente serán de uso mucho más difundido en el futuro cercano y permitirán ‘personalizar’ aún con mayor precisión los tratamientos”, considera. “Hay evidencias de que determinadas drogas tendrían mayor impacto sobre el mecanismo degenerativo -atrofia cerebral- de la enfermedad que otras o, incluso, tendrían un efecto dual: antiinflamatorio y neuroprotector. Nuevamente, la selección de un tratamiento debería estar basada entonces

En la calidad de vida de un paciente influyen muchos factores y, desde lo médico, el profesional considera importante destacar que “contar con nuevos tratamientos de fondo para la esclerosis múltiple, tiene y tendrá gran impacto futuro. En primer lugar, la disponibilidad de múltiples tratamientos permite seleccionar ‘a medida’ lo mejor para determinado paciente y condición. Ante la falla terapéutica o pérdida de efecto, podemos ‘escalar’ el tratamiento utilizando drogas más potentes; los medicamentos disponibles pueden administrarse por distintas vías -inyectable intramuscular, subcutánea-, por infusiones mensuales o anuales y también por vía oral”.

“Es frecuente asistir a pacientes con escaso deterioro físico y con trastornos en sus funciones mentales significativos”. De todas maneras, destaca que, en esclerosis múltiple, “resulta insuficiente el uso de estos fármacos si el tratamiento no es acompañado de muchas otras medidas, como, por ejemplo, el tratamiento de los síntomas, la neurorrehabilitación, el consejo y la contención a los familiares del paciente, y el manejo adecuado de los problemas psicológicos, entre otros. La resultante de un manejo adecuado de estos factores y el abordaje multidisciplinario de estos pacientes, permitirán una mejora sensible en su calidad de vida”, concluye el doctor Cristiano. ■

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Investigadores argentinos distinguidos Investigadores del instituto Nephrology, el Conicet y el laboratorio Gador, descubrieron que el ácido lipoico tendría un efecto beneficioso en pacientes con trasplantes reno-pancreáticos. Por este trabajo, fueron galardonados en el Congreso Internacional de Trasplante. Durante 2014, otros profesionales argentinos fueron protagonistas de importantes investigaciones que aquí repasamos.

nvestigadores del instituto Nephrology, el Conicet y el laboratorio argentino Gador, descubrieron que, en personas con diabetes, sometidas a trasplantes de riñón y páncreas, el ácido lipoico (ALA) tendría un efecto beneficioso a través de una reducción de la respuesta inflamatoria y de la injuria por reperfusión. El estudio duró dos años e incluyó a 27 pacientes argentinos con diabetes tipo 1 (DBT 1), que recibieron un trasplante de riñón y páncreas. La administración de ALA, fue realizada al momento de la ablación de los órganos en los donantes fallecidos, y a los receptores durante el procedimiento quirúrgico. La conclusión a la que arribaron los investigadores, fue que el tratamiento con ALA tiene un efecto protector en pacientes con trasplante de riñón y páncreas simultáneo, ya que reduce la amilasa y la lipasa, y también los mediadores proinflamatorios en el suero y las biopsias. El efecto protector es más pronunciado cuando ambos, donante y receptor, son tratados con ALA. “Al momento de realizar un trasplante reno-pancreático, es muy importante tratar de colocar los órganos con el menor grado de inflamación posible. Los órganos cadavéricos, al ser extraídos para un trasplante, se colocan en un líquido para su mantenimiento, lo que genera un mecanismo de inflamación. Empleando ácido lipoico, se pudo comprobar que habría un efecto beneficioso en los órganos, ya que 30

durarían más tiempo y tendrían menos rechazo”, explicó el doctor Domingo Casadei, director del Instituto Nephrology, en relación con este hallazgo. En el marco del Congreso Internacional de Trasplante, que tuvo lugar en la ciudad de San Francisco, en los Estados Unidos, los doctores Casadei; Eduardo Chuluyan, investigador del Conicet; y Claudio Incardona, director médico de Gador, fueron distinguidos por esta investigación, que fue posible gracias al aporte de la Fundación Gador.

Avances en Neurología En este campo, varias de las novedades de 2014 llegaron de la mano de FLENI. Una de ellas se conoció en septiembre y da cuenta de que la Fundación FLENI, en colaboración con la Universidad de Harvard, realizó un estudio observacional por el cual fue posible comprobar que el consumo excesivo de sal podría afectar a los pacientes con esclerosis múltiple (EM).

De izquierda a derecha: Dr. Eduardo Chuluyan, Dr. Domingo Casadei y Dr. Claudio Incardona.

El doctor Mauricio Farez, integrante del Servicio de Neuroinmunología de la Fundación FLENI , explicó que “si bien es muy pronto para decir que los pacientes tienen que reducir su consumo de sodio -dado que se requiere de más estudios para confirmar nuestro hallazgo y eventualmente estudios clínicos randomizados para confirmar que la reducción en la ingesta de sodio es útil en estos pacientes- sí sabemos, porque fue confirmado en un estudio recientemente publicado en el New England Journal of Medicine, que consumir más de 7 gramos de sodio por día aumenta el riesgo de mortalidad por enfermedades cardiovasculares; y, sumado a esto, también hay alguna evidencia de que los pacientes con EM tienden a padecer en mayor medida trastornos cardiovasculares, por lo que un consumo moderado de sodio no es una mala idea para nadie, en particular para los pacientes con EM”. Los investigadores de FLENI estudiaron la eliminación de sal en la orina (que guarda estrecha relación con la sal consumida) de un total de 122 pacientes con EM de brotes y remisiones a los que siguieron durante dos años aproximadamente. Algunos de estos pacientes también contribuyeron con su orina en repetidas ocasiones durante un año. En promedio, los pacientes consumieron un total de 4 gramos de sodio por día, con un rango de menos de 2 gramos y pacientes que consumían hasta más de 5 gramos por día. La OMS recomienda un consumo de no más de 2 gramos por día de sodio. Luego, los investigadores compararon la actividad clínica y por

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“Empleando ácido lipoico, se pudo comprobar que habría un efecto beneficioso en los órganos, ya que durarían más tiempo y tendrían menos rechazo”. resonancia de los pacientes con consumo de sodio moderado a elevado versus aquellos con el consumo recomendado por la OMS, y encontraron que los pacientes con consumos moderados y elevados tienen hasta cuatro veces más riesgo de tener actividad clínica o radiológica. Debido a que se trata de un estudio observacional, no es posible afirmar que esta asociación sea causal, ya que podría haber otras alternativas posibles, que se encuentran en investigación. Sin embargo, debido a que el consumo excesivo de sodio también se asocia a afecciones cardiovasculares, estos hallazgos ameritan la realización de nuevos estudios para determinar si el control de su consumo podría ser beneficioso para los pacientes con EM, más allá de los beneficios cardiovasculares. Por su parte, el doctor Jorge Correale, director del Servicio de Neuroinmunología de la Fundación FLENI, señaló que “la EM es una enfermedad de tipo autoinmune. En ese tipo de enfermedades siempre hay dos grandes componentes: uno genético, que no quiere decir que sea hereditaria; y otro ambiental. En la última década se han incrementado en el mundo los casos de EM y se cree que la causa podrían ser los factores ambientales. Debido al corto tiempo en el que se produjo dicho aumento, se da a entender que la causa no podría estar en los factores

genéticos sino que evidentemente estaría en los factores ambientales. Por otro lado, estos pueden ser modificables. Por eso, desde FLENI le damos mucha importancia a su estudios, por lo que estamos investigando qué ocurre con la vitamina D, con las infecciones virales y bacterianas, con las infecciones parasitarias, y cómo afectan el consumo de cigarrillo, la obesidad, los tratamientos de fertilización asistida y la ingesta de sal”. El estudio fue realizado por el servicio de Neuroinmunología de FLENI, del que también forman parte las doctoras María Inés Gaitán, Marcela Fiol y María Célica Ysrraelit; y contó con la colaboración del doctor Francisco Quintana, de la Universidad de Harvard. Por otra parte, se anunció que próximamente se sumará al equipo de investigación la doctora Laura Negrotto. (La nota fue publicada en Prescribe en Neurociencias N.º 29).

Prevención de la Enfermedad de Alzheimer También en este caso, la Fundación FLENI anunció resultados del protocolo de investigación ADNI (Iniciativa para el Diagnóstico por Neuroimágenes de la Enfermedad de Alzheimer, por sus siglas en inglés), que demuestran la importancia de un estilo de vida saludable como forma de prevenir la patología. Dr. Mauricio Farez

Dr. Jorge Correale

El objetivo del estudio de FLENI fue investigar la relación de la reserva cognitiva y la concentración de la proteína Aβ1-42 en el líquido cefalorraquídeo de pacientes con deterioro cognitivo leve (la acumulación de la proteina β-Amiloide en el cerebro es característica de la enfermedad de Alzheimer). Comenzó de forma local con las investigaciones del ADNI en 2012, y se realizó un protocolo clínico extenso, neuropsicológico, de laboratorio y neurorradiológico. Para este estudio se tuvieron en cuenta los test cognitivos, un cuestionario que evaluaba la reserva cognitiva y una punción lumbar (para cuantificar los biomarcadores en el líquido cefalorraquídeo). Los resultados de la investigación mostraron que en los pacientes con deterioro cognitivo leve, la reserva cognitiva se correlacionaba directamente con el nivel de la proteína Aβ142 en el líquido cefalorraquídeo. De esta manera, se llegó a la conclusión de que el aumento de la actividad neuronal tiene un rol protector en pacientes con deterioro cognitivo leve, como se evidencia en el mayor nivel de Aβ1-42, en los individuos con mayor reserva cognitiva. El doctor Ricardo Allegri, jefe de Neurología Cognitiva de FLENI, explicó que “desde este lugar es importante el 31

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el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer (EA) para contar con información que posibilite el desarrollo terapéutico. El protocolo surgió en 2004 como iniciativa de la Alzheimer´s Association y distintos centros de investigación de los Estados Unidos, Canadá, Europa, Australia y Japón. Este proyecto global reúne en total a 56 centros de diferentes países, entre los que se encuentra la Argentina, y FLENI es la única institución en Latinoamérica que participa del proyecto.

Dr. Ricardo Allegri

concepto de ‘reserva cognitiva’, que nació a partir de observaciones clínicas en las que se encontró una discordancia entre la carga de patología cerebral y la manifestación clínica. Aspectos tales como la escolaridad alcanzada, el tipo de ocupación desempeñada, los hobbies y el cociente intelectual, influyen sobre la forma en que el cerebro enfrenta los efectos de una injuria cerebral”. Por otra parte, describió el modelo de “reserva cognitiva” como un aspecto en el que el sujeto enfrenta “activamente” la patología cerebral mediante la utilización de nuevas estrategias basadas en la plasticidad y en las redes neuronales alternativas. “Actualmente se considera que existen variables que influyen en el desarrollo, mantenimiento y/o potenciación de la reserva cognitiva a lo largo de la vida de un sujeto y, si bien hay una carga genética y capacidades innatas que no podemos modificar, es clave el rol de las influencias tempranas, los factores socioeconómicos, la nutrición, la educación, la ocupación o puesto laboral, las actividades de ocio, el compromiso social e intelectual y la actividad física a lo largo de toda la vida”. Cabe destacar que ADNI es un proyecto único a escala mundial cuyo objetivo consiste en identificar precozmente 32

Encuesta para determinar el conocimiento del ACV en Argentina En el marco del Día Mundial del Accidente Cerebrovascular (ACV), que se conmemora cada 29 de octubre, este año, la Fundación FLENI anunció el lanzamiento de una encuesta cuyo objetivo es determinar el nivel de conocimiento, en la población general, acerca de los síntomas y las conductas que se deben tomar ante la aparición de síntomas de un ACV. El estudio se prolongará hasta abril de 2015, período en el cual se realizarán las encuestas. Cabe destacar que esta investigación sobre el conocimiento de los factores de riesgo será el más grande realizado hasta el momento. “Se trata

Dr. Sebastián Ameriso

“... un consumo moderado de sodio no es una mala idea para nadie, en particular para los pacientes con EM”. de un estudio sin precedentes en la Argentina, ya que estimamos obtener un alcance mayor a 100.000 personas”, explicó el doctor Sebastián Ameriso, jefe de Servicio de Neurología Vascular de la Fundación FLENI. Asimismo, sostuvo que “en la Argentina hay entre 40.000 y 80.000 casos por año. Esto significa que se producen varios ACV cada hora. Aproximadamente un tercio de estas personas mueren a causa de este problema. Por tal motivo, conocer los factores de riesgo es un aspecto clave para prevenir los ACV”. Así, al saber su riesgo, las personas pueden concentrarse en los factores que pueden modificar y reducir su riesgo de un ataque al cerebro”. El ACV isquémico agudo, por su parte, es una de las causas principales de morbi-mortalidad en el mundo y en la región. En los diferentes países ocupa el primero o segundo lugar de las estadísticas. Se estiman 5.5 millones de muertes anuales en el mundo por ACV. A su vez, la tasa de mortalidad global en el mundo por esta causa, es de 56.3 muertes por cada 100.000 habitantes por año. Esta cifra parecería estar en descenso por un mejor control de las complicaciones clínicas asociadas a la enfermedad. Ello produce, por lo tanto, un aumento de los sobrevivientes con diferentes grados de secuelas llevando el ACV a ser la primera causa de discapacidad en adultos. Se calcula que aproximadamente un tercio de los pacientes que sufren un infarto cerebral morirán durante los dos años posteriores al mismo. ■

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51.º Congreso Argentino de Ortopedia y Traumatología Organizado por la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología, tendrá lugar en Buenos Aires entre el 7 y el 10 de diciembre. En diálogo con Prescribe, el Dr. Mario Lamprópulos, su presidente, comenta algunos de los aspectos más destacados.

“

s un placer y un orgullo haber asumido este desafío, lo que implica no solo un reto, sino también una gran responsabilidad”. Con estas palabras comienza la entrevista con Prescribe el doctor Mario Lamprópulos al referirse a la organización del 51.º Congreso de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología (AAOT), del cual es presidente. Paralelamente, se desarrollarán el 1.er Congreso Ibero-Latinoamericano y el XXII Congreso Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología. La sede del encuentro, que se realizará entre el 7 y el 10 de diciembre de 2014, será el Hotel Hilton de Buenos Aires. El entrevistado, expresidente de la AAOT (2013) y presidente electo de la Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología (SLAOT), para el período 2017-2018, al ser consultado sobre los objetivos principales del congreso, responde sin dudar: “Seguir educando y transmitir el saber es nuestro objetivo esencial”. En cuanto a sus expectativas, el también jefe de Neuroortopedia del Hospital Italiano de Buenos Aires, plantea: “Serán cinco días intensos para compartir experiencias clínicas y quirúrgicas, avances científicos, investigaciones, y debatir con expertos sobre todos los temas de nuestra especialidad”. Entre estos temas menciona la cirugía ortopédica, el trauma, la artroscopia, la medicina del deporte, tumores óseos, osteoporosis, cirugía articular, técnicas mí-

nimamente invasivas, microcirugía, ortopedia pediátrica, enfermería, rehabilitación, instrumentación, ondas de choque, e infecciones”. Como es habitual en los congresos de la AAOT, el aspecto social también tendrá un espacio importante: “Estrechar lazos de amistad y camaradería entre colegas es otro de los ejes sobre los que hemos trabajado intensamente”, refiere el doctor Lamprópulos. Y expresa que su gran anhelo es “proyectar este congreso internacionalmente y fomentar el intercambio de saberes y experiencias”. Durante el encuentro se podrá asistir a numerosas actividades de la especialidad, con la particularidad de que en esta edición, en las mesas redondas, “los distintos enfoques serán presentados teniendo en cuenta las tendencias de cada país”. En lo que concierne a novedades, vale destacar que este año, por primera vez se realizará el Congreso Ibero-Latinoamericano de Ortopedia y Traumatología, sobre el cual destaca: “Es un gran honor para mí presidir este encuentro donde hemos integrado a España, Portugal y Latino-

“Seguir educando y transmitir el saber es nuestro objetivo esencial”.

américa. El presidente saliente de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT), profesor doctor Francisco Forriol Campos, es nuestro invitado de honor y está cumpliendo una activa participación en la realización del programa científico”. Otra novedad de gran interés es el 1.er Curso Intensivo de Ortopedia y Traumatología: Conceptos Fundamentales, organizado en conjunto con la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), que “ofrecerá a los cirujanos ortopédicos residentes y en ejercicio una revisión integral de los aspectos fundamentales de la ortopedia”, explica. E informa que “está diseñado para ampliar su conocimiento en todas las áreas anatómicas y expandir su comprensión de los principios esenciales de la especialidad. Los residentes se beneficiarán con esta revisión integral como parte de su educación”. Además, propone: “Los cirujanos ortopédicos en ejercicio pueden aprovechar esta oportunidad para refrescar su conocimiento de la Ortopedia fuera de su área de especialidad”. Finalizado el curso, “un examen ‘a medida’, ofrecerá a los participantes la oportunidad de comprobar y medir su comprensión del material presentado y obtener créditos educativos adicionales”, subraya el doctor Lamprópulos. Y resalta que “este curso es el mismo que dicta la AAOS en los Estados Unidos, y es la primera vez que se dictará en Latinoamérica y en idioma español”.

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Traumatología del Deporte

Tian, acompañado de otros prestigiosos cirujanos traumatólogos.

Más allá de su excelencia científica habitual y una cuidada organización, si algo caracteriza este encuentro son las actividades que se suman. Este año, también por primera vez, se llevará a cabo la Jornada Internacional de Traumatología del Deporte. Consultado al respecto, el presidente del Congreso responde: “Efectivamente, el sábado 6 de diciembre se realizará esta Jornada Internacional, cuyo director es el doctor Ricardo Denari, con reconocida experiencia como médico de deportistas de elite. Armamos un programa científico interesante y contundente, del que participarán especialistas nacionales y extranjeros”, adelanta.

“El Congreso Chino de Ortopedia y Traumatología de 2013 tuvo 12.800 asistentes”, relata el especialista, que participó de dicho encuentro como disertante invitado. De este modo, “pude ser partícipe del excelente nivel de ese país en educación, investigación y tecnología”, enfatiza. Y añade que “China es un país que se ha desarrollado en los últimos años con la tecnología más sofisticada, siendo la robótica una de sus especialidades. La gran casuística que pueden efectuar, muestra conclusiones más exactas en los métodos que aplican”, concluye al respecto.

Y continúa: “La programación abarca una mesa coordinada por la International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine (ISAKOS), y otra que estará a cargo de la la Sociedad Latino Americana de Artroscopia, Rodilla y Deporte (SLARD). Por su parte, la Confederación Sudamericana de Fútbol (Conmebol) también tendrá su propia actividad en el marco de esta Jornada de Traumatología del Deporte. Asimismo, la Asociación Argentina de Artroscopia y la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte participarán activamente del programa científico, según anuncia el entrevistado. Y destaca que la conferencia magistral la dictará un referente internacional: el doctor Freddie H. Fu, de los Estados Unidos, quien se explayará sobre los “30 años en Cirugía del Ligamento Cruzado Anterior. Lo que he aprendido”.

Avances Dr. Mario Lamprópulos

Nación Invitada Este año es China. Al respecto, el doctor Lanprópulos, señala: “Me honra tener a China como Nación Invitada; esto significa para nosotros no solo un gran aporte científico y cultural, sino también una oportunidad para estrechar las relaciones entre ambos países”. En este marco, llegará a nuestro país el actual presidente de la Asociación China de Ortopedia, doctor Wei

“... los distintos enfoques serán presentados teniendo en cuenta las tendencias de cada país”.

La especialidad no ha sido ajena a los múltiples y vertiginosos avances de la medicina en las últimas décadas. Sobre este punto, el profesional considera que “la robótica es uno de los aspectos en los que más se ha avanzado en el área de Ortopedia, y es uno de los temas que vamos a desarrollar durante nuestro congreso”. “También la cirugía mínimamente invasiva (CMI) será un tópico importante”, continúa. “La CMI comenzó en la rodilla con la artroscopia, y hoy en día se encuentra ampliamente difundida, con excelentes resultados, menor tiempo de posoperatorio y una más rápida recuperación”. Estos, entre otros muchos temas, serán tratados y debatidos en el marco del 51.º Congreso de la AAOT, que contará con la participación de los más distinguidos especialistas de nuestro país, y con la de referentes invitados pertenecientes a 21 países de América, Europa y Asia. ■ 35

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XV Congreso Internacional de Ginecología y Obstetricia Se realizará junto con la XXVI Jornada Internacional de la Sociedad de Mar del Plata, organizado por la SOGBA y la SOGMDP, del 3 al 5 de diciembre. La Dra. Diana Della Latta, quien comparte la presidencia del encuentro con el Dr. Miguel Ontivero, anticipa algunos aspectos destacados.

ño tras año, este tradicional congreso reúne a especialistas argentinos, y de toda Latinoamérica, en Ginecología y Obstetricia. “El contacto interpersonal que se logra durante el transcurso de un congreso no puede reemplazarse por ningún otro. Me refiero especialmente a los cursos y talleres online, que tanto éxito tienen en este momento, pero que no se pueden equiparar con las experiencias compartidas durante las jornadas, tanto en el aspecto científico como en el afectivo”. De este modo, la doctora Diana Della Latta, copresidenta del congreso y actual presidenta de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires (SOGBA), suma su voz a la de muchos colegas que cada vez parecen darle un valor mayor a los encuentros personales. El congreso de 2013, continúa, “reunimos a 2400 miembros titulares presentes; y este año esperamos muchos más. Para eso, hemos analizado las cifras del año anterior, tanto en concurrencia como en preferencias de temas y, sobre esta base, elaboramos el programa científico actual, que incluye las propuestas de sociedades afines y de las sociedades de Obstetricia y Ginecología de Córdoba y Rosario, que nos acompañarán en el desarrollo de este encuentro”. Consultada sobre los temas eje, responde que, “tanto en la provincia de Buenos Aires como en el resto del país, hacemos hincapié en aquellos relacionados con la prevención, esencialmente en cáncer génitomamario, y

en otros temas muy vigentes, como, por ejemplo, los aspectos médico-legales de la medicina actual”. La actividad científica del congreso comenzará con cursos intensivos de un día de duración sobre los siguientes temas: Actualización en cáncer de mama; Medicina fetal; Detección, diagnóstico y manejo de las neoplasias preneoplásicas cervicales; Aspecto médico legal en Tocoginecología; Piso pelviano; Cirugía laparoscópica. Patología anexial; y el Curso-Taller de Ultrasonografía. La entrevistada, Experto Latinoamericano en Menopausia (FLASCYM), adelanta que se realizará el “’Encuentro sobre Residencias en la Provincia de Buenos Aires’, donde esperamos contar con nuestros jóvenes colegas para intercambiar experiencias y expectativas sobre este quehacer en la actualidad; tema de gran interés, ya que hoy en día no se cubren los cupos Dra. Diana Della Latta

de estas en su totalidad. De modo que analizaremos esta problemática”. A la jornada de cursos le seguirán dos días de intensa actividad, que incluirán conferencias, foros y simposios sobre temáticas de la especialidad. Al respecto, la doctora Della Latta destaca “un lugar especial para los miembros que se vuelcan en comunicaciones orales y pósters, con la experiencia de sus distintos lugares de trabajo, para quienes entregaremos distintos premios, de acuerdo con lo establecido en los Reglamentos de la Sociedad”. Para la presidenta de la SOGBA, algunos de los temas más convocantes, por lo novedoso de su tratamiento, serán: el screening de aneuplodías por determinación de ADN en sangre materna; la sono-elastografía mamaria; el reemplazo hormonal en personas trans; la gineco-estética; el rol de los profesionales en la detección de la violencia de género; y la epigenética en ginecología, entre otros. Por otra parte, resalta la realización de un simposio a cargo de autoridades del Instituto Nacional del Cáncer, que será coordinado por la doctora María Viniegra. El título de este simposio-Pautas para el control del cáncer en la Mujer“es acorde con la realidad de su incidencia creciente en nuestro país y en el mundo”, subraya la entrevistada. Y expresa un deseo: “Que este encuentro esté marcado por nuestras más fructíferas deliberaciones, estrechando nuestras semejanzas en un cálido marco de confraternidad y amistad en la siempre bella Ciudad de Mar del Plata”. ■

15.º ANIVERSARIO

Avance en el tratamiento de la Vejiga Hiperactiva Un laboratorio estadounidense acaba de lanzar una droga de alta eficacia en el control de la urgencia miccional. El medicamento, además, no tiene los efectos colaterales que tienen los fármacos tradicionales. El Dr. Miguel Ángel Costa describe sus características.

ntre las novedades que dejó la edición 51.ª del Congreso Nacional de Urología organizado por la Sociedad Argentina de Urología (SAU), se destacó la presentación de un nuevo tratamiento contra la vejiga hiperactiva (VH). En diálogo con Prescribe, el doctor Miguel Ángel Costa, director del Comité de Congresos y Jornadas de la SAU y de su Capítulo de Urooncología, explica los avances que supone esta nueva medicación. La vejiga hiperactiva afecta tanto a mujeres como a hombres, aunque está más presente en las primeras. Se calcula que una de cada tres la padece: “Se trata de una patología que, más allá de su sintomatología clínica -la urgencia miccional con o sin incontinencia, aumento de la frecuencia o sin ella, y con o sin nocturna-, provoca una serie de trastornos emocionales y sociales en los pacientes. Al punto que muchos no se animan a consultar hasta que la incontinencia es muy visible o la sintomatología es muy importante”, señala el entrevistado. El doctor Costa, que además es miembro del Órgano de Fiscalización de la SAU y de la Academia de la Confederación Americana de la especialidad, explica que la incontinencia se produce cuando la presión dentro de la vejiga es superior a la presión en la uretra, lo que se puede deber a una hiperactividad del músculo detrusor. “El síntoma que caracteriza la VH es la urgencia miccional, es decir la necesidad imperiosa de orinar. En este caso, los pacientes se levantan varias

veces de noche o tienen que salir de una función de cine, por ejemplo, porque esta necesidad se torna intolerable. La frecuencia normal, en un adulto, es orinar aproximadamente cada seis horas de acuerdo con la ingesta de líquidos. Pero, en este tipo de pacientes, el período se puede reducir a dos horas o menos”, aclara. Además de la urgencia miccional, otro síntoma de la VH puede ser la pérdida involuntaria de orina. En este aspecto, el doctor Costa explica que “esta puede ocurrir por esfuerzo, cuando la persona estornuda o se ríe, o por pérdidas aisladas durante el día sin ningún motivo aparente”. Dichos síntomas pueden darse juntos o separados, y suponen una alteración significativa de la calidad de vida de quienes los padecen.

Mecanismo de acción diferente Mirabegron, la droga presentada en el Congreso de la SAU, fue desarrollada luego de años de investigaciones y ensayos clínicos en pacientes con VH, realizados en Canadá, Australia, los Estados Unidos y Europa. Fue desarrollada por el laboratorio japonés Astellas y aprobado por la Food & Drug Administration (FDA) este año. En nuestro país también cuenta con la aprobación de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) y será comercializada por Gador, con la denominación Myrbetric, que también se utiliza en otros países, como España. “Lo innovador de este medicamento

radica en que la manera como ataca la patología es totalmente distinta a la que veníamos utilizando en los tratamientos de VH en los últimos años”, explica el especialista. Y agrega que, hasta el presente, la VH era tratada con anticolinérgicos: “Este tipo de drogas actúan impidiendo la contracción del músculo de la vejiga. El mirabegron, logra aumentar la capacidad de la vejiga”. ¿Cómo lo logra? El entrevistado lo detalla: “La nueva droga actúa en forma diferente a los antiolinérgicos. Su eficacia radica en la relajación del músculo detrusor, aumentando de esa manera la capacidad vesical. La vejiga puede retener más cantidad, baja la frecuencia miccional y no se producen pérdidas involuntarias, dos síntomas importantes que pueden presentarse en esta patología”, remarca. Mirabegron es un agonista de los receptores adrenérgicos beta-3. La droga se adhiere a los receptores de este tipo que se encuentran ubicados en las células musculares de la vejiga y los activa. Una vez activados, provocan una relajación en el órgano y alteran el modo en que esta se contrae. Mediante este procedimiento se logra aumentar la capacidad de la vejiga y bajar el número de contracciones. De esta manera, disminuye la urgencia miccional y la necesidad compulsiva de orinar.

Eficacia Los ensayos clínicos indicaron una muy buena performance del medicamento en el tratamiento de la VH. Según los resultados de la fase III de las investiga37

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ciones, publicados por la revista European Urology, la administración de dosis diarias de mirabegron en pacientes con vejiga hiperactiva, logró reducir sensiblemente la sintomatología.

“Afortunadamente, las campañas de difusión de la enfermedad han contribuido a que la gente reciba mayor información, y, consecuentemente, consulte más. Para diagnosticar la VH, en primer lugar tenemos que descartar que no sea síntoma de otra patología, como una infección urinaria, un carcinoma de vejiga o la presencia de un cálculo vesical”, explica el profesional.

La fase III de la investigación se realizó en 1987 pacientes de 27 países europeos y Australia durante 12 semanas. Estos pacientes fueron divididos de manera aleatoria, en cuatro grupos que recibieron dosis de 50 y 100 miligramos de mirabegron, placebo y tolterodina en dosis de 4 miligramos. Desde el comienzo del tratamiento, quienes recibieron tratamiento con 50 y con 100 miligramos de mirabegron mejoraron notablemente sus episodios de incontinencia y frecuencia miccional, comparados con aquellos que recibieron placebo. Además, bajaron sus episodios de incontinencia y el número de micciones medidos cada 24 horas. En la evaluación final, la estadística del promedio de episodios de urgencia grado 3 ó 4, los pacientes medicados con mirabegron 50 mg registraron una mejora significativa. El grupo tratado con tolterodina logró mejoras, pero – al contrario de lo que ocurrió con el mirabegron- estas fueron estadísticamente irrelevantes.

Dr. Miguel Ángel Costa

Las contraindicaciones de la nueva droga son acotadas y mucho más fáciles de controlar. Sobre este punto, señala que “tiene algunas implicancias para los hipertensos severos y los pacientes con insuficiencia renal o hepática grave. Sin embargo, puede ser administrada reforzando los controles de las otras patologías”. “Se administra vía oral, en dosis diarias de 50 mg de liberación prolongada, puede ser ingerida con las comidas y administrada sin restricciones etarias”, concluye el profesional.

Una patología oculta Menos contraindicaciones El doctor Costa subraya como uno de los puntos fundamentales de la nueva droga, el hecho de que “logra muy buenos niveles de eficacia y baja sustancialmente los efectos colaterales de otras medicaciones. Los anticolinérgicos –especifica– se siguen utilizando hace más de una década”. Además, su indicación excluye a una cantidad de pacientes con otras patologías; están contraindicados en personas diagnosticadas con glaucoma, hipertensión arterial severa y algunas patologías metabólicas. El mirabegron, en cambio, nos permite tratar a muchos más pacientes”. 38

El doctor Costa remarca que el nuevo fármaco cobra una relevancia importante, al lograr mejorar una sintomatología muy incómoda para los pacientes. “La VH es una patología muy frecuente. Se calcula que afecta a un 12% de la población y tiene una incidencia mayor en las mujeres. Por sus características, a cierta edad muchas personas la suele tomar como algo ‘natural’ y, por vergüenza, no concurren a la consulta y no son diagnosticados sino hasta que los síntomas son demasiado evidentes”. La especialidad que la trata es la Urología, aunque muchas mujeres inician su tratamiento con el ginecólogo.

En la mayoría de los casos de VH con incontinencia urinaria, las causas pueden deberse a la debilidad del piso pelviano en las mujeres. En los varones, puede estar asociada al crecimiento de la glándula prostática. “En general sus síntomas se disparan con mayor fuerza en los mayores de 60 años, aunque también se observan casos desde la adolescencia. En muchas mujeres, sobre todo en aquellas que presentan episodios de incontinencia por esfuerzo, puede haberse originado por la cantidad de partos. Las mujeres que tuvieron más de tres partos naturales pueden tener el piso pelviano más debilitado”, aclara el especialista. Además del tratamiento con anticolinérgicos, que se viene utilizando, también se indica kinesioterapia a través de ejercicios de fortalecimiento del piso pélvico y de los músculos de la vejiga. “En el caso de los pacientes ancianos, muchas veces con enfermedad de Parkinson o accidente cerebro vasculares con incontinencia, la opción es el uso de pañales, con los inconvenientes que estos traen, y que podrían evitarse con el uso de la nueva droga”, señala. Y explica: “Los pacientes empeoran su calidad de vida, se avergüenzan, suspenden salidas porque no pueden contener sus necesidad permanente de ir al baño. Duermen mal porque tienen que levantarse tres o cuatro veces por noche. Se sienten disminuidos por tener que usar pañales, y se deprimen, entre otras consecuencias. Por eso es tan importante mejorar sus condiciones cotidianas”, enfatiza el profesional. ■

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Tofacitinib

Primer modificador del curso de la Artritis Reumatoidea Perteneciente a una nueva clase denominada inhibidores de la Janus Cinasa (JAK), se trata del primer DMARD dirigido no biológico para el tratamiento de la artritis reumatoidea. Aquí, el Dr. Gustavo Citera describe su innovador mecanismo de acción y resalta otras ventajas del fármaco.

“

l concepto del tratamiento de la artritis reumatoidea (AR) ha cambiado notablemente en los últimos años. Un diagnóstico temprano y un tratamiento intensivo, son en la actualidad la clave para asegurar el éxito terapéutico”, comienza el doctor Gustavo Citera, actual presidente de la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR). Y amplía: “Estos principios se engloban dentro del concepto del tratamiento al blanco (treat to target) que guía hoy en día la modalidad terapéutica de la AR. Ese blanco terapéutico es la remisión de la enfermedad. Para lograr este objetivo –continúa– contamos con

diferentes alternativas terapéuticas entre las que se encuentran las clásicas drogas modificadoras de la AR (DMARD), como el metotrexato (MTX)”. Sin embargo, aún queda un porcentaje importante de pacientes para los cuales estos recursos son insuficientes, y por eso se debe intensificar el tratamiento. En este sentido, el reumatólogo recuerda que, a fines la década de 1990 “se desarrollaron diferentes agentes biológicos para el tratamiento de la AR, que actúan inhibiendo específicamente diferente citocinas proinflamatorias como el TNF, IL-6, entre otras, con muy buenos resultados”.

La artritis reumatoidea consiste en una patología inflamatoria crónica que ataca las articulaciones y produce daño irreversible, discapacidad y otras graves secuelas si no recibe tratamiento a tiempo. En los Estados Unidos, afecta aproximadamente a 1,6 millones de personas, y, en el mundo, a 23,7 millones de personas. En nuestro país, se cuenta con dos estudios epidemiológicos: uno del año 2000, realizado en Tucumán, y otro de 2011, en Luján, que muestran una prevalencia del 1% sobre la población general, cifra similar a otras poblaciones caucásicas. “La proporción es tres o cuatro mujeres por cada hombre con AR”, señala el doctor Citera.

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denominados STAT (Signal Transducer and Activator of Transcription), los cuales se fosforilan, dimerizan, y llevan al núcleo la información necesaria para la transducción de la señal. Los JAKs actúan de a pares, unidos al receptor y, según la combinación de JAKs que el receptor presente, variará la función que cumplan. Entendiendo la importancia de esta vía en la patogenia de la AR, se desarrollaron inhibidores de JAK (Jakinibs), que bloquean la unión del ATP al Jak y, consecuentemente, impiden la activación del receptor y del STAT”, resume.

El 1% de la población afectada por AR corresponde, principalmente, al grupo etario con mayor capacidad productiva, por lo que esta patología “resulta en una de las principales causas de discapacidad laboral en personas jóvenes. Hoy en día sabemos que un diagnóstico temprano y un tratamiento efectivo son fundamentales para lograr el éxito. Por eso, si logramos la remisión de la enfermedad, también logramos que esa persona tenga una mejor calidad de vida y una expectativa de vida comparables a las de una persona sana”, subraya. Cuando el paciente no responde a los tratamientos clásicos, “se debe hacer, o bien combinaciones con drogas modificadoras del curso de la enfermedad, por ejemplo MTX + leflunomida, o bien utilizar agentes biológicos. Y ahora también contamos con tofacitinib. La combinación de MTX más agentes biológicos o MTX más tofacitinib resulta, por lo general, más efectiva que la combinación de otros DMARD”, informa. Frente a este panorama, la aprobación en nuestro país (en septiembre de 2013) de tofacitinib (XELJANZ®), constituye una de las novedades más importantes de los últimos tiempos. Se trata de una droga innovadora, con un mecanismo de acción diferente, que se administra por vía oral y ofrece una importante alternativa para los pacientes adultos que sufren AR moderada a severa y que no responden a metotrexato. Este fármaco es el primer tratamiento oral contra la AR aprobado, perteneciente a una nueva clase denominada inhibidores de la Janus Cinasa (JAK), el primer DMARD sintético dirigido no biológico para la AR en diez años. “Tofacinib es el primero de su clase. Se trata de una molécula sintética que inhibe la red de activación del JAK/ STAT, a través del cual actúan varias

Dr. Gustavo Citera

citocinas. De manera tal que inhibe la acción de varias citocinas proinflamatorias que participan en la patogenia de la AR”, describe el entrevistado. Y explica: “Las citocinas participan en todas las etapas de la patogenia de la artritis reumatoidea. Para ejercer su función, estas deben unirse a un receptor específico para cada una de ellas y enviar señales al núcleo de la célula, a través de diferentes vías de señalización que activan segundos mensajeros, por lo general cinasas intracelulares. Una de estas vías de señalización es la de januscinasa, también conocida como vía JAK/STAT. Un importante grupo de citocinas proinflamatorias que participan activamente en la patogenia de la AR, señalizan a través de la vía JAK/STAT, por ejemplo IL-6, IL-12, IL-15, IL-21, IL-23, Interferon(IFN) α y β”, detalla. Existen cuatro cinasas del Jak (o janus kinasas), Jak-1, Jak-2, Jak-3 y tirosin cinasa 2 (TyK-2). Al respecto, el entrevistado detalla que “las janus cinasas utilizan ATP como cofactor para favorecer la fosforilación de los receptores tipo I y II y, de esta manera, producir la consecuente activación de estos y la de los transductores de señal

Con respecto a Xeljanz, indica que “en dosis de 5 mg, dos veces al día, fue aprobado para el tratamiento de pacientes con AR moderada a severa que no respondan al tratamiento con metotrexato (MTX), otros DMAR o agentes biológicos. Esta aprobación es la misma que dio la Food & Drug Administration (FDA) en noviembre de 2012”. Con respecto a la efectividad de este fármaco, el primer DMARD sintético dirigido no biológico, reconoce que “si bien no existen estudios comparativos ‘cabeza a cabeza’ entre tofacitinib y biológicos, sí se ha observado que los porcentajes de mejoría son comparables entre ambos productos”. Además, tofacitinib cuenta con otras ventajas como la de su practicidad, “ya que se administra por vía oral y no requiere cadena de frío para su conservación”, destaca. Además, “ha demostrado ser efectivo en combinación con MTX y como monoterapia; por lo tanto, se puede elegir entre ambas alternativas”. El doctor Citera remarca que tofacitinib es “el primero en su clase”, pero que se encuentran cinco moléculas pequeñas más en desarrollo para el tratamiento de pacientes con AR de esta clase que, sin duda, resultarán de gran ayuda para pacientes con artritis reumatoidea”. ■ 41

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Simposio de Farmacovigilancia Latinoamericano Organizado recientemente por AbbVie y la Sociedad Internacional de Farmacovigilancia, tuvo como objetivo contribuir a la protección de los pacientes a partir de un uso racional y adecuado de los medicamentos, y fomentar la comprensión y enseñanza de las actividades relacionadas con la farmacovigilancia. Los principales temas.

a biofarmacéutica AbbVie y la Sociedad Internacional de Farmacovigilancia (ISoP, por sus siglas en inglés), referente mundial en seguridad de los medicamentos, organizaron en conjunto el Simposio de Farmacovigilancia Latinoamericano, celebrado por primera vez en Buenos Aires, y que tuvo como sede la Asociación Médica Argentina (AMA). El objetivo de este encuentro fue contribuir a la protección de los pacientes a partir de un uso racional y adecuado de los medicamentos, y fomentar la comprensión y enseñanza de las actividades relacionadas con la farmacovigilancia. Luis Nudelman, director médico regional de AbbVie para América Latina, comentó que “los asistentes participaron activamente y en forma comprometida en los talleres del simposio, realizando preguntas que generaron conocimientos pertinentes”. Y agregó: “tenemos la intención de continuar con este evento, trabajando con ISoP para definir las actividades regionales y locales adicionales que promuevan la importancia de la farmacovigilancia en nuestra región”. El simposio contó con la presencia de más de 50 delegados procedentes de Colombia, Paraguay, Uruguay y México, en representación de los profesionales sanitarios, contribuyentes, responsables políticos, universidades y centros nacionales de farmacovigilancia de dichos países. Entre los temas tratados, se destacó la 42

importancia de la búsqueda de un sistema de farmacovigilancia proactivo y eficaz, y las nuevas iniciativas en materia de formación impulsadas por los hospitales universitarios, entre ellas, la denominación de biosimilares, la intercambiabilidad y sus perspectivas de regulación. De este modo, AbbVie continúa fortaleciendo su compromiso educativo con la farmacovigilancia, cuyo objetivo principal es la identificación, evaluación y prevención de los riesgos aso-

ciados al uso de los tratamientos farmacológicos una vez comercializados. La iniciativa posee un impacto positivo para todos los grupos de interés externos, interesados en mejorar la utilización segura y adecuada de los medicamentos. Tal como se anunció, AbbVie y la ISOP continuarán trabajando en conjunto en la proyección de nuevas ediciones y en la definición de actividades regionales y locales que alienten la farmacovigilancia en la región. ■

Nuevo Director Comercial de Virología AbbVie Argentina anunció recientemente el nombramiento de Cristian Lavagnino como director comercial de Virología, quien asume de este modo un nuevo desafío dentro de la compañía, relacionado con el desarrollo de terapias innovadoras. En 1992, Lavagnino, contador público egresado de la Universidad Católica de La Plata, ingresó en la Dirección de Finanzas Abbott Argentina, y ocupó posiciones regionales entre las que se destacan cuatro años como director de Finanzas y Operaciones de Abbott Chile, y aproximadamente un año de trabajo en Abbott Puerto Rico, para luego regresar el área de Finanzas y Operaciones de nuestro país. En 2010, se incorporó al área de Customer Excellence de Abbott Argentina para dirigir, entre otras gerencias, las áreas de Entrenamiento comercial, Productividad de fuerza de ventas, Market analytics, Business intelligence, Programa de pacientes, Market Access y comunicaciones. Desde esta dirección, se desempeñó en el cambio organizacional relacionado con la creación de AbbVie.

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Fórmula contra la Dermatitis Atópica Eau Thermale Avène presentó en la Argentina una gama de productos para el cuidado de la piel que, por sus características, tienen la particularidad de ser los primeros indicados contra el prurito.

ras 12 años de investigación, Eau Thermale Avène presentó una nueva fórmula con eficacia contra la sensación de picazón vinculada a la sequedad de la piel en bebés, niños y adultos. Se trata de la nueva gama XeraCalm A.D., que pertenece a una moderna generación de emolientes para el tratamiento de las pieles atópicas o pruriginosas.

dor para tratar directamente los síntomas principales de la patología. Este principio proviene de un importante descubrimiento en el agua termal de Avène, de donde se ha logrado aislar, identificar y caracterizar una microflora única (aqua dolomiae) que desarrolla sustancias activas en ella, las cuales contribuyen en parte a su eficacia específica.

Los laboratorios dermatológicos Avène, presentaron recientemente en nuestro país la gama de cuidados XeraCalm A.D., una nueva generación de emolientes con fórmulas que actúan sobre los distintos factores que desencadenan la dermatitis atópica, enfermedad de la piel de naturaleza crónica, pruriginosa e inflamatoria, que afecta a los niños desde los primeros meses de vida (aproximadamente 3 meses), pero también a los adultos.

“... todo el proceso de fabricación se desarrolla en condiciones estériles, con un dispositivo que mantiene la fórmula intacta desde la primera aplicación”.

XeraCalm A.D. incorpora I-Modulia®, un activo biotecnológico innova-

La fórmula presenta una eficacia clínica demostrada a partir del día 15, y otorga un beneficio integral, que se traduce en los siguientes puntos: disminuye el prurito; reduce la inflamación; combate las agresiones externas; restaura la barrera cutánea; y alivia la piel.

cuada para las sequedades más intensas. En lo que concierne a la higiene, la gama incluye un aceite relipidizante para la ducha y el baño, sin jabón, que limpia la piel con suavidad y la protege contra los efectos desecantes del agua. Este producto, además, aporta confort y deja la piel satinada. La presentación, que no contiene perfume, no irrita los ojos y posee una alta tolerancia tanto cutánea, como ocular y ginecológica. Por esta razón, puede ser utilizada incluso durante la fase de brote. Se trata de una gama de productos segura y eficaz, protegida mediante el proceso de cosmética estéril, es decir que todo el proceso de fabricación se desarrolla en condiciones estériles, con un dispositivo que mantiene la fórmula intacta desde la primera aplicación, por lo que no es necesario ningún tipo de conservantes. Esta particularidad, sumada a que no lleva

Para el cuidado de la piel, y según el grado de intensidad de la sequedad cutánea, XeraCalm A.D. se presenta en dos texturas con protección efectiva durante 48 horas: una crema relipidizante, para las sequedades moderadas; y un bálsamo relipidizante, que consiste en una textura enriquecida ade43

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Consejos de utilización El masaje emoliente es un momento de cuidado privilegiado. Aplique el emoliente dos veces al día. El masaje con una crema emoliente es un momento importante en el día de un niño con dermatitis atópica. Es un momento de descanso en el que se alivian los picores y un momento de contacto, ternura e interacción con su mamá o su papá. Acueste al niño antes de realizar el masaje de cada zona. A continuación, unte sus manos con una pequeña cantidad de emoliente y frótelas para calentar el producto. Los miembros inferiores Coloque su mano bien extendida en el tobillo y diríjala hacia la parte superior del muslo, empezando por atrás y terminando por delante. Los miembros superiores alcohol, ni parabenos, ni perfume, la convierte, a nivel cosmético, en el primer producto con indicación para el prurito. Restaura la barrera cutánea, ofrece una altísima tolerancia, hidrata, nutre y calma el picor.

Coloque su mano bien extendida en la muñeca y diríjala hacia las axilas.

Frecuente en bebés y niños, la dermatitis atópica (eczema) cuya manifestación más molesta es la picazón; perturba el sueño del niño, incluso de su familia y tiene repercusiones sobre la calidad de vida.

La espalda

Una piel seca es, sin duda, una piel deficiente en agua, pero, sobre todo, es una piel cuya capa más superficial, o stratum corneum, es deficiente en lípidos. La piel ya no puede ejercer su función de barrera contra los agentes irritantes exteriores y contra la deshidratación. Sin una protección adecuada, la piel seca cede a irritaciones, que son, a su vez, fuente de comezones. En la dermatitis atópica, que se estima padece un 20% de los niños y un 10% de los adultos, además de la sequedad cutánea, se observan tres signos específicos: brotes inflamatorios de la piel, comezones persistentes y una inmunidad innata deficiente que ocasiona sobreinfecciones bacterianas. Estos síntomas son particularmente marcados en los niños. ■ 44

El torso Coloque sus manos bien extendidas y en paralelo en la parte inferior del vientre y vaya subiéndolas hacia el cuello mediante gestos circulares. Luego descienda hacia los hombros mediante un movimiento envolvente.

Con el niño en posición sentada, coloque sus manos en la parte inferior de su espalda. Suba hacia la nuca describiendo grandes círculos. La nuca Siga realizando gestos circulares y, si fuera necesario, suba hasta las orejas y continúe el masaje con la yema de los dedos, sin olvidar la unión entre el lóbulo y la mejilla. El rostro Realice el masaje con los dedos de forma simétrica. Coloque los dedos bien extendidos en la parte superior de la frente, baje hacia las sienes y vuelva hacia arriba, pasando por la nariz y debajo de los ojos. A continuación, pase sus dedos por las aletas de la nariz y las mejillas y siga en dirección al cuello, pasando por la barbilla. Si fuera necesario, aplique el emoliente con la yema de los dedos en los párpados, la boca y la comisura de los labios. Las manos Ponga la mano del niño entre sus dedos y realice el masaje alternando los pulgares. Realice un masaje en el dorso de las manos con sus dedos, dirigiéndolos hacia las muñecas. Los pies Realice el masaje alternando los pulgares, empezando por la planta del pie y los deditos, y siguiendo por la parte posterior del pie hasta el tobillo.

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Cáncer de Ovario Se trata del cáncer ginecológico que más mortalidad produce, entre otras razones porque, al no dar síntomas, se lo diagnostica por lo general ya avanzado. En esta entrevista la Dra. Juana Victoria Bayo se refiere a esta enfermedad, los desafíos que plantea y el reciente Consenso Nacional Intersociedades de Cáncer de Ovario.

e trata del cáncer ginecológico que mayor mortalidad produce, y puede aparecer desde la adolescencia a la senectud, “pero si hablamos del cáncer más común del ovario (90% de los casos), los tumores epiteliales serosos y mucinosos, la mayor incidencia es en la posmenopausia”, aclara la doctora Juana Victoria Bayo, miembro fundadora y actual presidenta de la Asociación Argentina de Ginecología Oncológica (AAGO). Respecto a la frecuencia, es de 13 casos cada 100.000 habitantes. “Dentro de los cánceres ginecológicos es el que mayor mortalidad produce, dado que el 70% se diagnostica en estadios avanzados”, explica la profesional, en diálogo con Prescribe. Y, acerca de las razones, menciona, en primer lugar, “la ausencia de síntomas específicos durante gran parte del comienzo de la enfermedad. Su pico de mayor incidencia es alrededor de los 63 años, época en la cual la mujer concurre poco al ginecólogo. Además, resulta difícil diagnosticar por el tacto vaginal un tumor pequeño de ovario (5 centímetros o menos), dado que el 80% de las mujeres, en esta etapa, presenta sobrepeso. La ecografía ginecológica con trasductor vaginal serviría para poder ver ovarios más grandes, que por supuesto son patológicos, ya que a esa edad lo normal es que estén atróficos. No existe, hasta la fecha, un tamizaje para el diagnóstico, como sí lo hay para los cánceres de cuello uterino, con Papanicolao y colposcopia, o para el cáncer de mama, con la mamografía”. Para la doctora Bayo, exjefa de Servicio de Ginecología y jefa del Departa-

mento de Cirugía del Hospital Piñero de la Ciudad de Buenos Aires, se necesitan también más ginecólogos oncólogos, es decir médicos especialistas en el cáncer ginecológico. Al respecto, explica: “Son médicos que, con la residencia completa en Tocogi-

“Dentro de los cánceres ginecológicos es el que mayor mortalidad produce, dado que el 70% se diagnostica en estadios avanzados”. necología, luego hacen la especialidad por medio de un entrenamiento a tiempo completo de tres años de duración, durante el cual se estudia Oncología, Quimioterapia, Radioterapia, Cirugía ginecológica, Cirugía urológica, Cirugía intestinal con

abordaje al abdomen superior y Cuidados Paliativos; es decir, un fellowship. Los ginecólogos oncólogos tratamos el cáncer de la mujer: cuello uterino, ovario, endometrio, vagina, vulva y mama”. En la nuestro país, son 76 los ginecólogos oncólogos certificados, sin embargo, su distribución “no es uniforme, ni en la Argentina ni en la propia Ciudad de Buenos Aires”, reconoce la doctora Bayo. Por eso, agrega, “en la actualidad, preferimos que los fellows que se inicien sean del interior”. En el país, se cuenta con diez centros de formación; siete se encuentran en la Ciudad de Buenos Aires (hospitales Roffo, de Clínicas, Bocalandro, Marie Curie, Italiano, Británico y Alemán) y los tres, en Córdoba, Rosario y Neuquén. “La Universidad de Buenos Aires (UBA) la AAGO acreditan a estos médicos que han cumplido los siete años de posgrado como ginecólogos oncólogos”, señala la entrevistada y aclara que la aprobación de la especialidad por el Ministerio de Salud se encuentra “en trámite”.

Las Sociedades que avalan el nuevo Consenso son las siguientes: - Asociación Médica Argentina. - Academia Argentina de Cirugía. - Sociedad Argentina de Patología. - Sociedad Argentina de Radiología. - Asociación Argentina de Cirugía. - Sociedad Argentina de Cancerología. - Instituto de Oncología Ángel H. Roffo. - Asociación Argentina de Oncología Clínica. - Asociación Argentina de Ginecología Oncológica. - Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica. - Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires. - Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia. 47

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“Su pico de mayor incidencia es alrededor de los 63 años, época en la cual la mujer concurre poco al ginecólogo”. Ante esta carencia de ginecólogos oncólogos, recientemente se realizó un consenso intersociedades con el objetivo de que “los médicos puedan conocer cómo son los tratamientos de elección a nivel internacional que han demostrado mejorar el pronóstico de estas pacientes, aumentando el período libre de enfermedad y la sobrevida”, explica la profesional, que también es miembro de la Sociedad Internacional de Oncología Ginecológica. Y subraya que “está absolutamente demostrado el mejor pronóstico de las pacientes con cánceres ginecológicos cuando, de inicio, son tratadas por gineco-oncólogos”. Algunas de las novedades del este Consenso son la nueva estadificación aceptada por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) desde enero de 2014, donde se incluye en cáncer de ovario los cánceres de trompa y peritoneo, dado que tienen similares etiologías. Otra novedad consiste en un nuevo marcador “que pareciera poder usarse en estadios menos avanzados que el CA125, me refiero al HE4 (Human Epididimis Protein), con mayor sensibilidad y especificidad”, señala la doctora Bayo. En este punto, enfatiza que “los marcadores biológicos no son específicos y deben solicitarse en el contexto de la enfermedad. No es de utilidad pedirlos de rutina, ya que no hacen diagnóstico precoz”. Otra novedad es el bevacizumab en el tratamiento de primera línea luego de la cirugía completa en estadio III, 48

asociado a paclitaxel + carboplatino. “El bevacizumab también tendría indicación en pacientes que han recidivado y que hayan sido sensibles al platino en su primer tratamiento”, amplía. Siempre en la línea de las novedades, comenta también la de “la quimioterapia intraperitoneal inmediatamente después de la cirugía completa, donde solo haya quedado enfermedad microscópica (con hipertermia o sin ella). Este método, hoy en día, es el que obtiene la sobrevida más prolongada, pero cuando la enfermedad residual luego de la cirugía primaria es solo microscópica. Por esto es tan importante que el cirujano que opere pueda lograr esta cirugía completa”, subraya.

Desafíos En cáncer del ovario, aún quedan por delante varios desafíos, que la doctora Bayo enumera en el siguiente orden: 1- Se debe considerar la manera de llegar más precozmente al diagnóstico, dado que no tiene síntomas precoces. 2- Tratar de aumentar el número de gineco-oncólogos para que estén presentes en todos los hospitales,

“Está absolutamente demostrado el mejor pronóstico de las pacientes con cánceres ginecológicos cuando, de inicio, son tratadas por ginecooncólogos”. sanatorios, empresas de medicina prepaga, e instituciones, tanto en la Cuidad de Buenos Aires como en las capitales de todas las Provincias. 3- Obtener la certificación de la especialidad por parte del Ministerio de Salud. 4- Lograr que las mujeres con cáncer de ovario sean operadas por ginecólogos oncólogos para cumplir los pasos esenciales del tratamiento, como son la correcta estadificación y el esfuerzo quirúrgico máximo, para lograr que la enfermedad residual sea solo microscópica. 5- Efectuar el tratamiento quimioterápico adecuado de acuerdo con las pautas internacionales y/o de Consenso.

X Congreso de la AAGO

Dra. Juana Victoria Bayo

Del 23 al 25 de abril de 2015, se realizará en la Ciudad de Buenos Aires el X Congreso de la Asociación Argentina de Ginecología y Obstetricia, que tendrá como sede la Academia Nacional de Medicina. En este contexto disertará “un invitado extranjero de fama internacional, el profesor Jonathan Berek, director de Stanford Women´s Cancer Center Institute de los Estados Unidos”, destaca la doctora Bayo. Y adelanta que este referente ofrecerá cuatro conferencias, “todas basadas en las ‘Últimas Novedades en Cáncer de Ovario’”. ■

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Desarrollos en Anticoncepción Los últimos 15 años marcaron adelantos significativos en el control de la concepción. En diálogo con Prescribe, la Dra. Claudia Battista repasa los principales.

a última década y media, trajo consigo el desarrollo de una nueva generación de métodos anticonceptivos. La doctora Claudia Battista, jefa de la Sección Anticoncepción del Servicio de Ginecología del Hospital Universitario Favaloro, recorre junto a Prescribe los hitos fundamentales de esta evolución. “Mucho es el camino recorrido en estos últimos quince años”, señala. Y destaca los métodos hormonales como uno de los principales avances: “Se trató de llegar a una anticoncepción hormonal natural, efectiva, a baja dosis. En la actualidad, la novedad es la anticoncepción hormonal por vía oral con estrógenos naturales idénticos a los estrógenos que liberan las células de la granulosa del ovario que, combinados con un progestágeno, ofrecen alta eficacia anticonceptiva”. Sin dudas, la píldora anticonceptiva representó en su momento la gran revolución en los métodos anticonceptivos. Y, desde su lanzamiento, en la década de 1950, ocurrieron muchas cosas. Los últimos quince años estuvieron dominados por la investigación de métodos que imiten el funcionamiento del organismo. La meta principal tras la cual se encolumnó la mayoría de las investigaciones fue la de lograr una anticoncepción lo más natural posible. Las fórmulas tradicionales combinan estrógenos y progesterona con una efectividad media que ronda el 95%; no obstante, disminuye con el sobrepeso. Los últimos avances, según la doctora Battista, son los tratamientos “a medida”, como en muchas otras áreas

de la medicina. En este sentido, comenta el advenimiento de “pastillas sin estrógenos para pacientes que se encuentran amamantando y nuevas formulaciones anticonceptivas con estrógenos naturales”. La profesional destaca además el sistema intrauterino (SIU) y explica: “Se trata de un sistema liberador de levonorgestrel, consistente en un pequeño dispositivo de plástico en forma de T que se inserta dentro de la cavidad uterina y libera desde allí pequeñas cantidades de este progestágeno. Desde allí, en forma local, ejerce su acción. Su vida media es de cinco años”. Más allá de su eficacia anticonceptiva, el SIU ofrece otros beneficios: “Se indica para el tratamiento de la hipermenorrea idiopática y como protector endometrial durante la terapia hormonal con estrógenos”. La primera indicación consiste en un desorden en la menstruación que produce sangrados abundantes sin causa conocida y afecta sensiblemente la calidad de vida de las mujeres que la padecen. En este caso el SIU reduce el sangrado al 97%. Por su parte, el implante subdérmico

“Estos últimos 15 años estuvieron ligados a la explosión, la expansión y al desarrollo de nuevas formas de tratamiento del VIH”.

constituye otro de los avances de los últimos quince años. Al respecto, la entrevistada, explica: “Este método, presentado en nuestro país en 2012, es uno de los últimos desarrollos hormonales. Consiste en una barra de pequeño tamaño que se coloca justo debajo de la piel, generalmente en el antebrazo, con el fin de evitar un embarazo no deseado. Su vida media es de tres años. Su principio activo es el progestágeno etonogestrel y su tasa de prevención de embarazos es del 99%”. El implante se suma a otros dispositivos hormonales, como el anillo vaginal, lanzado al mercado argentino en 2011. “Es un método anticonceptivo hormonal de larga duración que consiste en un aro o anillo de material plástico de 5 centímetros de diámetro que, colocado en la vagina, libera hormonas femeninas idénticas a la píldora anticonceptiva (etonogestrel + etinilestradiol) en dosis bajas y constantes que, absorbidas por la mucosa de la vagina, inhiben la ovulación”. La efectividad del anillo es del 95% en la prevención de embarazos. En algunos casos, puede aumentar el riesgo de coágulos sanguíneos. Por eso, se recomienda esperar seis semanas para utilizarlo luego de los partos por cesárea.

Antecedentes El parche anticonceptivo es el gran antecedente de los dispositivos hormonales. Con una década de vigencia, pertenece al grupo de anticonceptivos hormonales combinados. Al respecto, explica: “Se trata de un parche transdérmico plástico que se 49

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pega en la piel. Sus principios activos están contenidos en la parte adhesiva y se van liberando de forma continua a través del torrente sanguíneo”.

la Argentina entre 2011 y 2013. Al respecto, subraya que “nunca hay que perder de vista que los métodos hormonales deben estar acompañados siempre por uno de barrera”.

Y agrega que se puede colocar “en cualquier lugar del cuerpo, excepto en las mamas, planta del pie y lejos de cicatrices quirúrgicas”. La efectividad de este método disminuye en mujeres de más de 90 kilos de peso. “El método tiene una vida media útil de siete días y debe ser renovado durante tres semanas consecutivas. Se cambia el mismo día de la semana que se colocó la primera vez, durante tres semanas. El período Dra. Claudia Battista menstrual debería iniciarse en esa cuarta semana, libre de antiuna decisión muy íntima y personal. conceptivo. La colocación del parche Está atravesada por cuestiones que no impide que la paciente pueda realimezclan lo médico con lo social. Estos zar sus actividades habituales ya que últimos 15 años estuvieron ligados a no se desprende con la humedad o con la explosión, la expansión y al desael calor”, amplía la especialista. rrollo de nuevas formas de tratamiento del VIH”, considera la profesional que, La evolución de las inyecciones horen ese contexto, remarca que los métomonales también forman parte de esdos anticonceptivos no deberían sepatos últimos quince años de historia. Su rarse de su rol en la prevención del VIH principio activo es la progesterona, y de otras enfermedades de transmisión que actúa como inhibidora de gonadosexual, como sífilis, gonorrea, clamitropinas y hormonas liberadoras, y dias, herpes, hepatitis y VPH. crea además un ambiente hostil a los espermatozoides. Hoy en día se apliSegún las estadísticas, las patologías can cada tres meses y no pueden usarmencionadas vienen aumentando duse durante un lapso más prolongado. rante los últimos años. La médica ejemplifica que, los casos en adolesCon respecto al futuro, parece no aparcentes, por ejemplo, se triplicaron en tarse del camino de los desarrollos hormonales, siempre tratando de lograr una fórmula lo más similar posible al funcionamiento orgánico femenino. Consultada la visión de la doctora Battista, responde que “aún no hay nada resuelto aunque se perfilan anticonceptivos de menos dosis hormonal. Entre ellos, están en estudio nuevas formulaciones de SIU”, anticipa.

Un tema social “La anticoncepción forma parte de 50

“Nunca hay que perder de vista que los métodos hormonales deben estar acompañados siempre por uno de barrera”.

“El médico tratante y las campañas masivas de difusión tienen el compromiso de informar a la paciente sobre el uso del preservativo para prevenir las enfermedades de trasmisión sexual además del método anticonceptivo para prevenir el embarazo”, subraya la doctora Battista. Aunque, admite que todavía queda mucho por hacer. “Hay conciencia de enfermedad, pero falta difusión, sobre todo en las zonas más carenciadas donde no es tan fácil acceder a la consulta médica”, advierte. La prevención del embarazo en la adolescencia es uno de los principales motivos para la prescripción de anticonceptivos: “La consulta sobre anticoncepción abre la puerta para el inicio de la relación médico-paciente durante la cual se puede, o mejor dicho se debe, informar a la paciente sobre el cuidado de su salud sexual y reproductiva”, remarca. “En el marco de la consulta ginecológica –continúa–, informamos a la paciente sobre la prevención de enfermedades de trasmisión sexual, la prevención de un embarazo no deseado (anticoncepción de emergencia), y también sobre el peligro que implica un aborto clandestino donde se pone en juego la vida de la paciente y la posibilidad de no poder volver a tener un embarazo”. En este contexto, sostiene que todavía queda un largo camino a recorrer. Y concluye: “Hay mucho por hacer. Por ejemplo, es necesario ofrecer más difusión y llegar a los lugares más desinformados para lograr una mayor conciencia de prevención”. ■

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Certolizumab Pegol, una molécula innovadora El Dr. Juan José Scali describe esta molécula biológica con actividad anti-TNF alfa, que ya cuenta con varias aprobaciones, entre otras para artritis reumatoidea activa, moderada o severa; detalla su mecanismo de acción y recomienda atenerse a las Guías de la Sociedad Argentina de Reumatología.

“

l certolizumab pegol (CZP) es una molécula biológica con actividad anti-TNF alfa, es decir que su acción se enfoca fundamentalmente en bloquear las acciones de la citoquina denominada TNF-alfa (factor de necrosis tumoral alfa) implicada en forma crucial en el desarrollo del proceso inflamatorio de la enfermedad. Es una citocina pleiotrópica, con rol en la defensa del organismo, capaz de iniciar la respuesta a una injuria local; pero cuando existe en exceso, conduce a una inflamación inapropiada con consecuente daño tisular”, describe el doctor Juan José Scali, jefe de Unidad de Reumatología, Autoinmunidad y Osteología del Hospital “Carlos G. Durand”, distinguido por la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR) como Maestro de la Reumatología Argentina, al ser consultado por Prescribe sobre este fármaco que desde comienzos de 2014 se convirtió en uno de los más destacados en Reumatología. “En la clínica diaria –continúa–, un agente bloqueante del TNF alfa como el certolizumab pegol, repite estos beneficios terapéuticos como en las investigaciones, observándose estas respuestas positivas en pacientes afectados por artritis reumatoidea (AR). Su estructura es muy interesante, ya que se trata de un fragmento Fab (que se une al antígeno) de un anticuerpo humanizado recombinante con especificidad contra un TNF alfa humano, conjugado con un polietilenglicol (de ahí su acepción de pegilado)”. “Este fragmento es fabricado de Es-

chericia Coli –explica–, con posterior purificación y conjugación con PEG para generar el certolizumab pegol con un peso molecular (PM) de 91 kD (kilo Daltons). La pegilación le permite una mayor vida media (por demora del metabolismo y la eliminación de la circulación a través de diversos mecanismos que incluyen el clearence renal, proteólisis e inmunogenicidad). Esta molécula inhibe el TNF alfa, con una vida media de aproximadamente 14 días y una interesante selectividad hacia el sitio inflamatorio donde el TNF alfa (citoquina proinflamatoria) está presente en alta concentración. Es una molécula terapéutica que demuestra ser tan versátil, que la hace tener un perfil de utilización aceptable en muchos aspectos de la biología del organismo humano”, detalla el entrevistado, que es además expresidente del Colegio Iberoamericano de Reumatología y de la Asociación de Reumatología de la Ciudad de Buenos Aires, y presidente de los Comités de

“Es una molécula terapéutica que demuestra ser tan versátil, que la hace tener un perfil de utilización aceptable en muchos aspectos de la biología del organismo humano”.

Reumatología y de Osteoporosis de la Asociación Médica Argentina (AMA). Y agrega que se suministra como una inyección subcutánea. Además, “no presenta inconvenientes en su suministro según se considere la edad, raza o género del paciente que se va a tratar”. Y resalta que “si bien puede utilizarse como monoterapia, se destaca la conveniencia de su utilización simultánea con metotrexato (MTX) para evitar la incidencia de anticuerpos contra el agente activo CZP”. Este agente terapéutico fue aprobado para su utilización en el tratamiento de la AR activa, moderada o severa. “La experiencia, a la fecha, es muy amplia y además está indicado en enfermedad de Crohn (EC), y en los procesos espondiloartropáticos como la artropatía psoriásica y la espondiloartritis axial. En diciembre de 2013 recibió la aprobación de la EMA, y, actualmente, hay trabajos de investigación como el RAPID PsA, donde observamos que se trata del primer biológico anti-TNF que nos ofrece un reporte en artropatía psoriásica (PsA), que incluye a pacientes con exposición previa a otros anti-TNF alfa”. “EL CZP se utilizó en dosis de 200 mg cada dos semanas y en dosis de 400 mg mensuales, ambas en forma subcutánea”, explica el profesional. En ambas ramas, los pacientes incluidos alcanzaron respuestas ACR 20, 50 y 70 significativas con respecto al placebo. Asimismo, demostró respuestas PASI 75 y 90 efectivas en las lesiones de piel. En el estudio RAPID-AxSpA,

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que enroló con sendas dosis de 200 mg cada dos semanas o 400 mg mensuales, a pacientes con enfermedad activa y signos objetivos de inflamación, demostró claramente su efectividad. El autor Sieper, cita la efectividad hasta las 96 semanas de tratamiento”. Con respecto a las propiedades farmacológicas, resalta que “su mecanismo de acción está claramente basado en el bloqueo selectivo del TNF-alfa, sin neutralizar la linfotoxina (TNF-ß). Se demostró que CZP bloquea el TNF-a humano asociado a la membrana y al soluble, en forma dependiente de la dosis. No fija el complemento por carecer de la fracción cristalizable del anticuerpo completo, ni tampoco citotoxicidad mediada por células dependientes del anticuerpo, y no induce apoptosis en monocitos ni linfocitos, ni degranulación de neutrófilos ‘in vitro’”.

“... no presenta inconvenientes en su suministro según se considere la edad, raza o género del paciente que se va a tratar”. Para el facultativo, también resultan muy interesantes sus propiedades farmacológicas, “ya que el TNF-alfa es capaz de regular las moléculas de adhesión celular y quimiocinas, la regulación de moléculas de clase I y de clase II del Complejo Mayor de Histocompatibilidad (HMC, por sus siglas en inglés) y la activación leucocitaria directa. Estimula la producción de mediadores inflamatorios en cascada incluyendo la IL-1, las prostaglandinas, el factor de activación de plaquetas y el óxido nítrico”. Además, “sabemos que el TNF-alfa, con sus características proinflamatorias, contribuye

Dr. Juan José Scali

en la destrucción ósea. Los anti TNF son capaces de detener el daño radiográfico de una manera más eficiente que los DMARD tradicionales”. En este sentido, “el certolizumab pegol (Cimzia), como agente del grupo antiTNF, mejoraría además la función endotelial y evitaría el progreso de engrosamiento de la íntima arterial”. Asimismo, según los autores Van Eijk IC et al, “los anti TNF mejoran los perfiles de lípidos y aterogénicos, reducen la rigidez arterial y disminuyen la resistencia a la insulina, aunque para otros autores esto continúa bajo discusión. Se ha demostrado que disminuyen las patologías cardiovasculares concomitantes en la AR (Dixon et al, Jacobson et al) y, por ende, mejorarían la sobrevida de los pacientes reumáticos (Jacobson et al, Lunt et al). La excreción, de la fracción pegilada, en el organismo humano se realiza principalmente por orina”, describe el profesional.

Eficacia en AR La eficacia y la seguridad de Cimzia han sido evaluadas en varios estudios randomizados, controlados con placebo, doble ciego, en pacientes mayores de 18 años con AR activa, moderada a severa diagnosticada de acuerdo con

criterios del Colegio Americano de Reumatología (ACR, por sus siglas en inglés), estudios RAPID-I, RAPID-II y REALISTIC, con respuesta insuficiente al MTX solo, alcanzando respuestas ACR 20,50 y 70 significativas mayores a los tres meses en comparación con placebo, en todos ellos. Según el doctor Scali, “la evolución radiográfica en lo que concierne a la progresión del daño estructural, medido a través del índice de Sharp modificado, demostró el poder del certolizumab pegol en inhibir la progresión comparada con placebo. Los índices de la función física (HAQ-DI) en dichos estudios, demostraron las mejorías mayores en las semanas 24 y 52. Ha sido demostrada ampliamente en los últimos años con estudios sucesivos”, subraya.

“Los anti TNF son capaces de detener el daño radiográfico de una manera más eficiente que los DMARD tradicionales”. Asimismo, informa que “también ha sido demostrada ampliamente su efectividad en los últimos años con estudios sucesivos como el RAPID-1, en el cual los pacientes incluidos presentaban respuesta inadecuada al MTX y se randomizaron para recibir 400 mg de CZP en las semanas 0,2 y 4, seguidas de CZP 200 mg cada dos semanas o 400 mg cada mes, o placebo. Todos los pacientes continuaron con toma de metotrexato”. En la semana 12, añade, “la proporción de pacientes que alcanzaron respuestas ACR20 fue de 64% para las ramas con certolizumab pegol y 18% para el placebo”. 53

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Otro trial, como el RAPID-II, con diseño y evolución similar, “logró demostrar la inhibición de la progresión radiográfica. Por su parte, “el estudio FASTFORWARD demostró su efectividad como monoterapia, en pacientes que habían fallado al menos a un DMARD tradicional, utilizando dosis de 400mg de CZP cada cuatro semanas, comparado con placebo, alcanzando respuestas ACR 20 de 45.5% y 9.3% respectivamente”. “El estudio REALISTIC (multicéntrico, aleatorizado, doble ciego) – continúa–, tiene por objeto determinar la eficacia y seguridad del CZP como monoterapia o como tratamiento adicional al tratamiento actual de la AR activa no controlada, con distintos períodos de duración de la enfermedad, con comorbilidades y también con un amplio rango de medicamentos previos, lo que incluye incluso los anti-TNF como tratamiento previo. En este último caso, la respuesta fue como con cualquier otro agente biológico menor comparándola con pacientes vírgenes a este tratamiento biológico. Es decir que CZP se comporta igual a los otros agentes anti-TNF en pacientes con respuesta inadecuada a terapia con inhibidres del TNF (TNFi). EL CZP combinado con MTX, mostró un perfil riesgo/beneficio favorable a los cinco años de tratamiento en pacientes con AR activa”. “Cuando buscamos datos en el registro sueco ARTIS, hallamos que el CZP se constituye en la primera elección biológica en el 40% de pacientes afectados, en un 25% como una segunda elección y en un 27% como la tercera elección en el tratamiento de la AR”, agrega el doctor Scali. Y subraya: “No debemos olvidar que el CZP induce una respuesta rápida, que permite descubrir ya a los tres meses de tratamiento su efectividad y predecir la actividad de enfermedad a largo plazo”. 54

El fármaco en cuestión, fue aprobado para ser utilizado en artritis psoriásica y en espondiloartritis axial. Respecto de esta última aprobación, señala: “Los reumatólogos estamos muy entusiasmados, ya que se podrá actuar precozmente en esta enfermedad en la cual los estudios remarcan el impacto negativo que puede producirse con el retraso diagnóstico y, por ende, terapéutico, en especial en la evolución y progresión radiológica, que muestra claramente una asociación significativa entre la consulta tardía y el desa-

“Los reumatólogos estamos muy entusiasmados, ya que se podrá actuar precozmente en esta enfermedad en la cual los estudios remarcan el impacto negativo que puede producirse con el retraso diagnóstico”. rrollo de erosiones en articulaciones periféricas, sacroileitis radiológica y empeoramiento de los scores de medición como el HAQ. Las guías indican llegar al menos al MDA (Minimal Disease Activity) para prevenir mejoras del Qol (quality of Life), en los signos y síntomas en articulaciones periféricas, en las lesiones de piel, a nivel de columna vertebral, entesitis y dactilitis que presenta esta enfermedad; y también para prevenir el daño articular y la incapacidad, evitando toxicidades”. Durante este año, también se produ-

jeron avances en cuanto a la utilización del certolizumab pegol. Sobre este aspecto, el entrevistado advierte: “Debemos descartar, antes de utilizar cualquier fármaco biológico, la eventualidad de infección activa -esto incluye tuberculosis-; también descartar enfermedad maligna, enfermedad desmielinizante, comorbilidades relevantes, y realizar un laboratorio previo que incluya hemograma y VSG (velocidad de eritrosedimentación), serología VHB (hepatitis B), VHC (hepatitis C), VIH, RX Tórax y PPD y, en lo posible, completar el plan de vacunación”. En este punto, cita: “Evitar las vacunas a gérmenes vivos atenuados, aplicar vacuna antigripal y antineumococo (13 y 23) y, eventualmente, valorar otras. Asimismo, “se deben realizar controles estrictos cada uno a tres meses, con evaluación sistemática (DAS 28, u otras como SDAI o CDAI, HAQ, RAPID 3); y control de laboratorio, con función hepática y renal; el control radiológico anual, y los controles cardiovasculares con electrocardiograma; y oftalmológico. Y siempre orientarse con las Guías de la SAR de práctica clínica en AR, que informan sobre las acciones correctas en el tratamiento de esta enfermedad que afecta aproximadamente al 1% de nuestra población”, remarca el profesional. A modo de conclusión, el doctor Scali señala: “Los resultados obtenidos en todos los estudios con CZP confirman su eficacia clínica, produciendo una rápida mejoría de los signos y síntomas clínicos de la AR, de la artropatía psoriásica, y en las espondiloartritis axial. Paralelamente, estos estudios no revelaron datos de seguridad diferentes a los que ya se han dado a conocer en AR. En aquellos pacientes con artritis activa e inadecuada respuesta al menos a una droga modificadora de enfermedad sintética, como metotrexato, la terapia con inhibidores del TNF alfa debería ser recomendada”. ■

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“Gascón 450” Luego de ocho años de trabajo, la editorial del Hospital Italiano de Buenos Aires, “delhospital ediciones”, llegó a su título número 50, y, para celebrarlo, publicó recientemente “Gascón 450”. Esta novedad editorial es un tributo a la literatura, resultado de lecturas y hallazgos; una colección de fragmentos de novelas, cuentos y poemas en los que el Hospital interactúa con los personajes literarios. Roberto Arlt, Paul Auster, Roberto Bolaño, Jorge Luis Borges, Albert Camus, Elías Canetti, Anton Chejov, Julio Cortázar, Gustave Flaubert, Rodolfo Fogwill, John Coetzee, Gabriel García Márquez, Franz Kafka, Sandor Marai, Haruki Murakami, Mamuel Puig y María Elena Walsh son solo algunos de los reconocidos escritores que integran esta compilación. De cada uno de ellos se reproducen pequeños fragmentos en los que aparece la palabra “hospital” que, salvo para los nacimientos y para el personal de salud, suele asociarse con el temor y la angustia por la enfermedad y la muerte. Sin embargo, allí también puede haber alegría y festejos, y es esta visión la que motiva la publicación de “Gascón 450”. Asimismo, los fragmentos literarios se presentan acompañados

por imágenes de 27 ilustradores argentinos, seleccionados por Daniela Sawicki, que, siguiendo la idea directriz de la celebración de la vida, se sumaron al festejo cediendo las imágenes que embellecen la publicación.

Además, la editorial cuenta con títulos de diversas especialidades pensados para acompañar no solo el quehacer profesional sino también la producción académica y científica de los médicos y enfermeros. ■

Lo recaudado con la venta de este libro será destinado a la Asociación para el Futuro del Niño (FUNI), una Asociación Civil sin fines de lucro, creada en 1979 con el fin de colaborar en la prevención y el tratamiento de enfermedades complejas de la niñez.

VI Conferencia Interamericana de Oncología

“Delhospital ediciones” es un emprendimiento del Departamento de Docencia e Investigación y del Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires, que publica libros sobre temas de salud dirigidos a los profesionales y a la comunidad en general. A lo largo de estos ocho años de trabajo, publicó libros dirigidos a especialistas y otros para pacientes y público en general. En los títulos destinados a la comunidad se tratan problemáticas cotidianas del área de la salud que resultan de gran ayuda para la población, ya que aclaran dudas y mitos en torno de los temas consultados diariamente por quienes visitan a los médicos. En tanto, los libros cuyos destinatarios son los profesionales de la salud, procuran profundizar en determinadas temáticas, con una perspectiva multidisciplinaria y ofreciendo las últimas actualizaciones y novedades de cada área y especialidad en particular.

Los días 8 y 9 de octubre de 2015, se realizará en Buenos Aires, la VI Interamerican Oncology Conference, que tendrá como sede las instalaciones de la Universidad Católica Argentina. El principal objetivo de esta Conferencia cuyo tema central será el “Estado Actual y Futuro de las Terapias Antineoplásicas Dirigidas”, consiste en proveer actualizaciones de los nuevos agentes antineoplásicos, avances en la investigación traslacional y terapias moleculares. Los temas serán de interés para investigadores básicos y clínicos, oncólogos clínicos, hematólogos, urológos, médicos en formación, y también para miembros de la industria farmacéutica y de la biotecnología involucrados en el desarrollo de nuevos tratamientos para el manejo de pacientes con cáncer. Los doctores Alex Adjei (Roswell Park Cancer Institute, USA), Roman Pérez Soler (Albert Einstein College of Medicine, USA) y Josep Tabernero (Vall d’Hebron, España), se encuentran organizando este encuentro científico, que contará con la participación de renombrados disertantes de los Estados Unidos y Europa. ■ Informes: www.oncologyconferences.com.ar secretariat@oncologyconferences.com.ar

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MEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOS ONCOLOGÍA LOS PRODUCTOS DE 2009

GINECOLOGIA YYOBSTETRICIA GINECOLOGIA OBSTETRICIA INTERNA NOVEDADES - NOVEDADES - MEDICINA NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

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Daclatasvir

Novedad en el tratamiento de la Hepatitis C La droga, junto con otras dos consideradas de la ‘segunda oleada’ de antivirales de acción directa, llegaría en 2015 a nuestro país. Aquí, los doctores Adrián Gadano, Omar Galdame y Sebastián Marciano, la describen en el contexto general de las hepatitis virales.

n todo el mundo, las hepatitis virales se han ido transformando en un problema de salud pública creciente; no obstante, es preciso reconocer que en estos últimos años se han producido avances a pasos acelerados que, en el caso de la hepatitis C, están muy cerca de lograr su curación. Para poner en contexto la situación, antes de referirse a las novedades más recientes en la materia, el doctor Adrián Gadano, jefe del Departamento de Clínica Médica y de la Sección Hepatología del Hospital Italiano de Buenos Aires, repasa los datos poblacionales, según los cuales se estima que alrededor de 185 millones de pacientes, a nivel mundial, se encuentran infectados con el virus de la hepatitis C (VHC). Específicamente con respecto a nuestro país, “habría alrededor de 800.000 infectados en forma crónica por el VHC”, señala. Y advierte que lo que sí continúa, es el subdiagnótico: “Según los datos del Consenso Argentino de Hepatitis C, realizado en 2013, tan solo el 50% de ellos estarían diagnosticados”. Estos datos dan cuenta de una situación preocupante, que alcanza a muchas otras patologías, y no solo a la hepatitis C: el subdiagnóstico y, consecuentemente, el subtratamiento. Ocurre que, luego del contagio, que por lo 58

general pasa inadvertido, “la mayoría de los pacientes desarrollan una infección crónica, que perdura indefinidamente, a menos que se aplique un tratamiento”, coincide con sus colegas, los doctores Omar Galdame y Sebastián Marciano, médicos de planta de la Sección Hepatología del mismo nosocomio. La hepatitis C crónica, habitualmente no genera síntomas. Sin embargo, “en un 20% a un 30% de los casos, con el paso de los años, desarrolla cirrosis y cáncer de hígado”, advierten los entrevistados. El contagio se produce a través del contacto con sangre infectada por el virus, como pueden ser las transfusiones no controladas, procedimientos invasivos con material contaminado, trasplantes de órganos, inyecciones con jeringas contaminadas, consumo de drogas inyectables y, excepcionalmente, las relaciones sexuales. “La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su 13.ª Sesión del 23 de

De izq. a der.:Dr. Sebastián Marciano, Dr. Adrián Gadano y Dr. Omar Galdame.

enero de 2010, considerando la gravedad de las hepatitis virales como un problema de salud pública mundial y la necesidad de sensibilizar tanto a los gobiernos como a las poblaciones en general, para que adopten medidas de promoción de la salud, y prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, emitió la Resolución EB126/ SR/13, que ubica las hepatitis virales en su conjunto, en un nivel prioritario de atención en aquellos Países Miembros, e insta a la toma de medidas destinadas a controlarlas”, destacan los hepatólogos. De todas maneras, hay muy buenas noticias, y así las refieren los hepatólogos entrevistados por Prescribe: “Nos encontramos actualmente en un momento fascinante en relación con el tratamiento de la hepatitis C, ya que en el transcurso de 2015 se espera que lleguen a Argentina tres nuevas drogas: daclatasvir, sofosbuvir y simeprevir”. Estas drogas, explican, “son la ‘segunda oleada’ de antivirales de acción directa, los cuales reemplazarán al telaprevir y al boceprevir, que se agrupan dentro de la ‘primera oleada’”. Los antivirales de la “segunda oleada”, detallan, presentan características comunes y distintivas entre sí. Aunque, “si los tomamos en conjunto, podemos decir que a diferencia de los antivirales de la ‘primera oleada’, los de la segunda son más eficaces, más seguros, actúan contra más genotipos y pueden utilizarse, en algunos casos, sin interferón”.

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¿Qué es el daclatasvir? Ante la consulta, los especialistas responden que “el daclatasvir (Daklinza®), al igual que el resto de los antivirales de acción directa, debe utilizarse siempre en combinación con otras drogas, como, por ejemplo, peginterferón, ribavirina y/o sofosbuvir”. Y agregan que, probablemente, en el futuro sean posibles otras combinaciones. “La combinación con una u otra droga –continúan–, dependerá de las características del virus y del paciente; principalmente se tiene en cuenta el genotipo del virus de la hepatitis C, el grado de daño hepático (pacientes con cirrosis vs pacientes sin cirrosis), y la posibilidad -o no- de recibir peginterferón como parte del esquema (por las contraindicaciones del mismo)”. Pero, “independientemente de cuál fuera el ‘combo’, el daclatasvir se toma una sola vez por día, una única píldora”, subrayan. Esta nueva droga posee además un mecanismo de acción muy interesante: “Bloquea la actividad de una enzima denominada NS5A, que es clave para la replicación viral. A diferencia de los antivirales de la primera oleada, y de algunos de la segunda oleada, el daclatasvir actúa no solamente sobre el genotipo 1 del virus de la hepatitis C, sino también sobre los genotipos 2, 3 y 4”, destacan los entrevistados. En cuanto a la tolerancia y seguridad, refieren que el perfil de efectos adversos “es muy favorable”. Y detallan: “Cuando se combina con peginterferón y ribavirina, los efectos adversos que pueden ocurrir son los ya conocidos del peginterferón y la ribavirina, lo cual refleja que el daclatasvir no aporta nuevos eventos adversos”. Cuando se lo administra con sofosbuvir (sin peginterferón y ribavirina), “la tolerancia es óptima”, afirman, aunque aclaran que sí “debemos tener

precaución con las posibles interacciones medicamentosas que daclatasvir puede presentar, especialmente con antiepilépticos y ciertos antibióticos. En algunos casos, el uso de medicación concomitante puede estar contraindicado, pero, en la mayoría de los casos, el ajuste de la dosis de daclatasvir es suficientemente seguro”. Con respecto a los resultados de los estudios iniciales con daclatasvir para el tratamiento de la hepatitis C, reconocen que “es difícil resumirlos en pocas palabras, ya que son muchos e incluyeron a pacientes con características distintas, infectados con diferentes genotipos del virus y hasta coinfectados con el virus VIH. Además, daclatasvir se ha combinado con distintas drogas. En lo personal –señala el doctor Gadano–, destaco los resultados del estudio en el que fue combinado con sofosbuvir (con o sin ribavirina) para tratar a pacientes con genotipo 1, 2 ó 3 del virus de la hepatitis C. En este estudio se curaron, luego de un tratamiento de 12 ó 24 semanas, el 99% de los pacientes infectados con el genotipo 1; el 96% de los infectados por el genotipo 2; y el 89% de los infectados por el genotipo 3. Estos resultados son sorprendentes y muy alentadores, ya que estamos hablando de tratamientos libres de peginterferón, relativamente de corta duración, y con un perfil óptimo de tolerancia”, coincide con los doctores Galdame y Marciano. En cuanto a otros estudios, añaden que “han demostrado resultados muy favorables en diferentes poblaciones (pacientes con fracaso terapéutico previo, pacientes con cirrosis, coinfectados con VIH, entre otros)”, concluyen al respecto. Fieles a lo que vienen enfatizando desde hace mucho tiempo, los entrevistados no se detienen en los nuevos esquemas de tratamiento, sino que, además, consideran fundamental po-

ner el foco en otros aspectos que no deben ser descuidados, como son la prevención y el diagnóstico temprano. “Estamos convencidos de que los programas de detección son muy útiles en el caso de patologías que, en sus formas crónicas, poseen escasas manifestaciones clínicas. Esto se fundamenta en el hecho de que el diagnóstico precoz de formas asintomáticas, permite que aquellos pacientes con indicación de tratamiento, lo inicien en forma temprana, es decir, antes de presentar complicaciones de alta morbimortalidad, asociadas a un costo significativo para la salud pública”. Por otra parte, “el hecho de iniciar precozmente el tratamiento permite mayores posibilidades de curación”, resalta el jefe de la Sección Hepatología. Las poblaciones que se encuentran en riesgo aumentado de portar el virus son las siguientes: usuarios (actuales o en el pasado) de drogas intravenosas; y personas con condiciones asociadas a alta prevalencia de VCH como pueden ser la infección por VIH, pacientes con hemofilia que recibieron transfusiones antes de 1987, quienes hayan estado alguna vez en hemodiálisis, personas con aumento anormal de las transaminasas, receptores de transfusiones o trasplantados antes de julio de 1992, hijos de madres con VCH, parejas sexuales de personas con VHC, y trabajadores de la salud con exposición a mucosas con VHC. Sin embargo, enfatizan, “cualquier persona es plausible de haber contraído el virus; y, dado que existen algunas conductas de riesgo que por diversas razones podrían optar por no expresar abiertamente, lo recomendables es que el médico solicite un test de diagnóstico de las hepatitis al menos una vez en la vida en toda persona adulta”. En el Consenso Argentino de Hepatitis C de 2013 –concluyen los profesionales–, se resolvió que “testearse una vez en la vida sería beneficioso para todas las personas”. ■ 59

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Diabetes Mellitus El desarrollo de nuevas drogas y vías de administración novedosas, son solo algunos de los avances más notables de estos últimos 15 años, que nos comenta la Dra. Graciela Fuente.

egún datos de la última Encuesta de Nacional de Factores de Riesgo publicada en septiembre de 2014, la prevalencia de diabetes Mellitus (DM) en nuestro país ha sufrido un leve incremento en comparación con la anterior evaluación, encontrándose que un 9,8% de la población mayor de 20 años presenta esta condición. A nivel global, los indicadores muestran el aumento de la DM, especialmente en su forma clínica más frecuente, la tipo 2, según explica la doctora Graciela Fuente, médica especialista en Diabetes y Nutrición, y jefa de la Unidad de Nutrición del Hospital C. Durand. El trabajo en esa área de la medicina ha sido intenso: “A lo largo de las últimas décadas, fuimos testigos de un avance sustancial en distintos campos de la DM. El incremento de los conocimientos de los mecanismos involucrados en las dos formas principales de la enfermedad (la DM tipo 1 y la DM tipo 2), junto con la investigación farmacológica de alto nivel, ha permitido que contemos con herramientas terapéuticas mucho más eficaces y seguras. El objetivo, es obtener un mejor control glucémico para poder disminuir el riesgo de las complicaciones vasculares asociadas a la hiperglucemia”. “Más allá de los fármacos clásicos (metformina, sulfonilureas, meglitinidas y TZD), la aparición de nuevos agentes amplía el horizonte terapéutico. Hace menos de 10 años que contamos con la familia de las incretinas, que vienen demostrando su valor terapéutico”. Representadas por dos tipos de agentes (los inhibidores de la enzima DPP-4 (iDPP-4) y los agonistas del receptor GLP-1, aGLP-1), estas drogas se caracterizan por descender la 60

glucemia con una modalidad glucosa dependiente, disminuyendo el riesgo de la hipoglucemia cuando son administradas solas o con agentes como la metformina”. Las diferencias entre ellas “se basan en la vía de administración y el impacto sobre el peso corporal (oral y neutro, para los iDPP4; inyectable y con descenso de peso, para los aGLP-1). “En nuestro país disponemos de cuatro iDPP4: sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina y linagliptina; los aGLP-1 presentes en nuestra farmacopea son exenatide y liraglutide”, especifica. Entre los avances más recientes, resalta la dapagliflozina, miembro del grupo terapéutico de las gliflozinas) cuyo mecanismo de acción se basa en la inhibición de los transportadores tubulares de glucosa a nivel renal (SGLT2), que impide que la glucosa filtrada sea reabsorbida hacia el torrente circulatorio, y, de esta manera, favorece su excreción urinaria. La profesional menciona otras dos moléculas: empagliflozina y canagliflozina: “Estas tres drogas han sido estudiadas con ensayos controla-

Dra. Graciela Fuente

dos, y demostraron su eficacia y seguridad. Además de descender la glucemia, disminuyen el peso corporal”. Las insulinas también han experimentado grandes adelantos. Al respecto, señala que “se ha logrado conseguir moléculas que mejoran las características farmacocinéticas de las viejas –aunque todavía en uso- insulinas humanas NPH y regular. Sin dudas, los análogos de acción prandial han significado un avance relevante, ya que además de controlar las respuestas glucémicas, mejoraron la calidad de vida de los pacientes. Los tres análogos disponibles son: lispro, aspártica y glulisina”. Dentro de las formulaciones de acción prolongada, actualmente se cuenta con las insulinas glargina, detemir y degludec: “Esta última, ya disponible en nuestro país, presenta la característica de una duración de acción de hasta 42 horas, con igual eficacia que las precedentes, y en algunos estudios ha demostrado menor frecuencia de hipoglucemias, especialmente nocturnas”, destaca. Otra novedad relevante es “la aprobación, en los Estados Unidos, de la primera insulina que se puede administrar por vía inhalatoria. Esta, que no se comercializada en la Argentina, funciona como una insulina de acción prandial que, en lugar de ser inyectada, se absorbe a través de la vía respiratoria”. “El presente se muestra promisorio en la terapéutica de la DM; el desarrollo de nuevas drogas, vías de administración novedosas, y la posibilidad de asociación de distintos grupos farmacológicos, ofrecen, en conjunto, la oportunidad de lograr mejores resultados, con el consiguiente beneficio para estos pacientes. El futuro traerá, sin dudas, aún mas avances”, expresa la doctora Fuente. ■

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Avances extraordinarios y necesidad de mayor compromiso El Dr. Daniel Piskorz traza un panorama completo sobre los adelantos en la especialidad, sin olvidar aspectos en los que aún se necesita del trabajo mancomunado de diferentes áreas.

ue una de las especialidades que mayor crecimiento experimentó, pero gran parte de este crecimiento antecede a estos 15 años. Por ejemplo, el empleo del stent coronario creció enormemente desde que comenzó a ser utilizado en los Estados Unidos, en 1994. Para el doctor Daniel Piskorz, editor asociado de la Revista de la Federación Argentina de Cardiología (FAC), secretario de Comités de Subespecialidades de la FAC, “la aparición de los stents con liberación de drogas, asociada al reconocimiento del requerimiento de una carga preintervención de tienopiridinas, y la necesidad de doble antiagregación plaquetaria luego de su implante, en los pacientes que por sus características clínicas y anatómicas así lo requieren, han incrementado significativamente el éxito del procedimiento, fundamentalmente en lo que concierne a reducir las estenosis intrastent en el seguimiento”. “En pacientes con estenosis valvular aórtica de alto riesgo cardiovascular y clínico, la cirugía de reemplazo valvular convencional tiene una alta morbimortalidad –continúa–. Para este tipo de pacientes, con scores de riesgo quirúrgico elevado, el advenimiento del implante de prótesis valvulares por catéteres, comúnmente conocido como TAVI, ha sido un gran avance, ya que ofrece una alternativa que está siendo validada en registros de seguimiento a largo pla-

zo. Mientras tanto, se encuentran en desarrollo otras técnicas de implante de estos dispositivos, como es la transapical, que resultan muy prometedoras”. Consultado por los adelantos que considera significativos en lo que se refiere al conocimiento de la enfermedad cardiovascular (ECV) y su diagnóstico, no duda en responder: “Las técnicas de diagnóstico por imágenes, ya sean ultrasonográficas, tomográficas, o la resonancia magnética, están cambiando la historia de la prevención y el tratamiento de las ECV”. Y explica: “En ecocardiografía, la posibilidad de evaluar propiamente el tejido ventricular y auricular por técnicas de doppler tisular y speckle tracking, ha permitido va-

“Las técnicas de diagnóstico por imágenes, ya sean ultrasonográficas, tomográficas, o la resonancia magnética, están cambiando la historia de la prevención y el tratamiento de las ECV”.

lorar en forma más clara la función cardíaca, tanto sistólica como diastólica, detectando más precozmente sus trastornos que las técnicas convencionales basadas en la evaluación de los volúmenes cavitarios”. El advenimiento de la tomografía multicorte ha sido otro de los grandes avances en la especialidad, tanto en la etapa de prevención como del diagnóstico. Al respecto, señala que “la evaluación del score de calcio coronario por esta metodología, en los casos cuyo riesgo cardiovascular así lo amerita, y no como técnica rutinaria, ha permitido estratificar mejor el pronóstico de los pacientes y, junto a la detección de placas de ateromas en las arterias carótidas por ultrasonografía, son las dos técnicas más prometedoras en este contexto”. Por otra parte, agrega, “la evaluación del tracto de salida del ventrículo izquierdo, el anillo valvular aórtico, y la distancia entre los orificios de las dos arterias coronarias y el anillo valvular aórtico, constituyen informaciones imprescindibles para el implante percutáneo de prótesis valvulares aórticas, y el método de elección para ello es la tomografía multicorte”. “Una combinación de tomografía multicorte y resonancia magnética para la toma de decisiones quirúrgicas en aneurismas y disecciones aórticos es de elección en la actualidad”, subraya. “Tomografía multi-

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corte para el diagnóstico inicial y resonancia magnética para el seguimiento, ya que no se debe olvidar el riesgo de la sobreexposición de los pacientes a las irradiaciones”. A la hora de hablar de las novedades farmacológicas de estos últimos 15 años, reconoce que, en realidad, “solo hasta los últimos años no han surgido nuevas familias de drogas que hayan generado un gran impacto para la prevención y el tratamiento de la enfermedad cardiovascular. Por eso, en la actualidad se está poniendo más énfasis en que se cumplan los algoritmos terapéuticos en las diversas condiciones clínicas”. Para el cardiólogo, el gran avance, sin lugar a dudas, ha sido el surgimiento de las drogas que interfieren en la cascada de la coagulación, básicamente los inhibidores directos de la trombina y del factor X activado. Y lo explica en estos términos: “Estas drogas, dabigatran, rivaroxaban, apixaban y dabigatran, en estricto orden de publicación de las evidencias, demostraron que son muy eficaces para prevenir las cardioembolias en pacientes con fibrilación auricular no valvular, tanto cerebrales como periféricas, con un perfil de seguridad, fundamentalmente en lo que se refiere a sangrados menores y mayores, significativamente mejor que los anticoagulantes orales, y sin necesidad de control de la anticoagulación periódica”. En opinión del facultativo, “estas drogas deberían convertirse en las drogas de elección para esta condición clínica; su costo en el sistema de salud argentino hace que hoy por hoy se tengan dificultades para aplicar las evidencias de los ensayos clínicos controlados. En la prevención de la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar, en sujetos sometidos a cirugías mayores de cadera o rodi-

Dr. Daniel Piskorz

lla, esta familia de drogas también ha demostrado su superioridad frente a los algoritmos convencionales de prevención”, destaca. Por su parte, las estatinas, de vital importancia para el control de las dislipidemias hipercolesterolémicas, son drogas de gran relevancia. Al respecto, señala que “la tendencia actual es a indicarlas en más altas dosis de lo que se hacía antiguamente y en pacientes de más bajo riesgo cardiovascular. Esto ha generado algún grado de controversia y, en mu-

“... solo hasta los últimos años no han surgido nuevas familias de drogas que hayan generado un gran impacto para la prevención y el tratamiento de la enfermedad cardiovascular”.

chos casos, la información que llega a la población es de mala calidad, por lo que genera temores infundados. Las estatinas son drogas muy seguras –aclara–, que cuando están bien indicadas, cambian definitivamente la historia de las ECV, reduciendo en forma muy significativa el riesgo cardiovascular y mejorando el pronóstico de los pacientes. En los pocos casos que se presentan, los efectos adversos son totalmente reversibles, y por su baja frecuencia, incluso, algunas sociedades científicas en sus recomendaciones para la práctica médica, sugieren que no es necesario controlarlas regularmente”, detalla. El bloqueo del sistema renina angiotensina aldosterona, por sus múltiples efectos hemodinámicos, antiinflamatorio y antiproliferativos, entre muchos más, continúa siendo una de las columnas fundamentales, tanto en la prevención como en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, “de modo tal que en muchas situaciones como el infarto de miocardio, la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardíaca o la hipertensión arterial, constituyen pilares de su tratamiento”, resalta. El nuevo panorama en recursos terapéuticos es muy rico. En este sentido, también destaca que se han desarrollado “nuevos antiagregantes plaquetarios, como prasugrel, una tienopiridina, o ticagrelor, un inhibidor del quimiorreceptor de adenosindifosfato P2Y12. Su impacto superador real sobre la prevención de los eventos cardiovasculares es objeto de debate, del mismo modo que los riesgos devenidos de dosis crecientes asociadas de aspirina, y últimamente con la necesidad de combinar doble antiagregación plaquetaria y anticoagulación”. Finalmente, se refiere a una familia de drogas, la más reciente, “que 63

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combina el bloqueo del sistema renina angiotensina aldosterona y bloquea una enzima, la neprilisina, aumentando los niveles de péptidos natriuréticos; esta ha demostrado en un estudio recientemente publicado, PARADIGM HF, un beneficio muy significativo comparado con enalapril, casi el patrón oro para el tratamiento del síndrome clínico de insuficiencia cardíaca con función sistólica reducida. Luego de 30 años esta es la primera evidencia de un avance muy significativo en este contexto”, remarca. Aunque, por otra parte, “también estas drogas muestran resultados prometedores para el tratamiento de la hipertensión sistólica aislada”, añade La educación y la prevención en cardiología han sido siempre temas centrales en la especialidad. Consultado sobre su estado actual, responde que, “si se mira la recientemente conocida 3.ª Encuesta Nacional de Factores de Riesgo Cardiovascular, organizada por el Ministerio de Salud de la Nación, los resultados son contradictorios. Se podría decir que en algunos aspectos se ha mejorado y en otros se ha empeorado. En el documento que comunica los resultados de este relevamiento epidemiológico autorreferencial, con las limitaciones que ello conlleva, el promedio de frutas y verduras que se consume diariamente continúa siendo muy

“... esta familia de drogas también ha demostrado su superioridad frente a los algoritmos convencionales de prevención”. 64

bajo, y no se ha incrementado en los últimos años”. Por otra parte, continúa, “cuando se interrogó acerca del consumo de sal agregada luego de que los alimentos estén servidos para su consumo, se observó que uno de cada seis individuos lo hace, y si bien el porcentaje en que ello ocurre se ha reducido en los últimos diez años, sigue siendo elevado”. En esta línea, reconoce que “el hábito tabáquico se viene reduciendo significativamente en los últimos años, y en este momento alcanza al 25,1% de la población, la reducción evidenciada en esta variable, que fue del 5%, implica que 1.500.000 de adultos menos respecto a la encuesta de 2005 están fumando en la actualidad, y quizás este es el dato de mayor impacto en términos de salud pública”. Sin embargo, “un dato resulta sumamente preocupante: el incremento muy significativo del sobrepeso, que con una prevalencia del 49% en 2005, ascendió al 57,9% en la actualidad; en igual sentido, el incremento de la obesidad, que pasó del 14,6% al 20,8%”. El doctor Piskorz marca que tampoco se ha avanzado demasiado en la reducción de la prevalencia de hipertensión arterial, que continúa afectando al tercio de la población adulta”. Por lo expuesto, y en función de este nuevo escenario emergente, considera que “las políticas de salud pública nacionales, provinciales y municipales deberán ser debatidas y reorientadas en consideración a esta información”. El conocimiento y la mayor difusión de la ECV en la mujer, también puede ser considerado un avance en estos años. El cardiólogo asiente y explica: “Indudablemente, el reconocimiento de la enfermedad cardiovascular en la mujer como principal causa de discapacidad y muerte ha

“Las estatinas son drogas muy seguras, que cuando están bien indicadas, cambian definitivamente la historia de las ECV”. sido un gran avance. En este contexto, el Comité de Enfermedad Cardiovascular en la Mujer de la Federación Argentina de Cardiología ha desarrollado una extraordinaria labor en este período para difundir la problemática, tanto a nivel profesional como comunitario. Este trabajo deberá ser seguido en el tiempo, y seguido con técnicas que permitan evaluar su impacto poblacional”. Como conclusión, el cardiólogo resume: “Los avances en el conocimiento de la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares han sido extraordinarios en los últimos 15 años; sin embargo, ello no se ve claramente reflejado en la realidad epidemiológica de nuestro país. Pero debemos pensar que esta situación no solo se resuelve desde la salud pública; los índices de desarrollo humano de una población se definen en términos de salud por la esperanza de vida al nacer, el nivel de educación, evaluado por los años de educación y los años de instrucción esperada, y el estándar de vida, medido por el ingreso nacional bruto per cápita. Todas estas variables deben ser dirigidas en una misma dirección y sentido para que la prevención de las ECV sea una realidad promisoria. Todos los actores involucrados, gobiernos, ONG, sociedades científicas, etc. debemos comprometernos activamente en esto”. ■

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Rosuvastatina, características distintivas Registrada por primera vez en 2003, es una de las estatinas más nuevas. Aquí, el Dr. Alberto J. Lorenzatti la describe y resalta sus indicaciones y beneficios en el contexto de la historia de estos fármacos.

l hacer referencia a los fármacos más destacados de esta última década y media, sin duda, la rosuvastatina ocupa un lugar de privilegio. Para referirse a ella, su historia y, sobre todo, a lo que significó su advenimiento, Prescribe consultó al doctor Alberto J. Lorenzatti, médico cardiólogo e investigador clínico; fundador y expresidente de la Sociedad Argentina de Lípidos. “Las estatinas constituyen una de las clases farmacológicas que mayor impacto han causado en términos de efectividad y buenos resultados, como drogas hipolipemiantes y como medicamentos de primera línea en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica”, explica como introducción el entrevistado, que se desempeña además como codirector del Instituto Médico DAMIC/Fundación Rusculleda, de Córdoba, Argentina. Y agrega: “Desde su descubrimiento, hace ya casi cuatro décadas, contribuyeron significativamente en la modificación

recuerda el descubrimiento de la penicilina”.

Dr. Alberto J. Lorenzatti

de la historia natural de la aterosclerosis y en la disminución de la morbimortalidad cardiovascular”. El facultativo remite a Akira Endo, descubridor de las estatinas en la década de 1970, quien dijo hace algunos años a la revista Nature Medicine,“ …estas drogas han sido un regalo de la naturaleza”, en alusión a que la primera de ellas “fue extraída de un hongo luego de una tarea paciente y laboriosa de este investigador, que nos

Mucho tiempo pasó desde entonces hasta el advenimiento de las estatinas potentes y completamente sintéticas que conocemos en la actualidad, de las cuales la rosuvastatina fue una de las últimas en ser desarrollada y registrada por primera vez en 2003. El doctor Lorenzatti resalta algunas de sus características distintivas, como “la potencia, hidrofilicidad, y una vía metabólica que no involucra el CYP3A4 –y por ende, con menor probabilidad de intercurrencia con otros fármacos-, las cuales hicieron que fuera adoptada rápidamente por muchos médicos, tanto para la prevención primaria como para la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica”. “Las pruebas clínicas se realizaron en un vasto programa de investigación denominado GALAXY”, continúa. Y añade que “uno de los primeros estudios fue el STELLAR, que permitió verificar la eficacia de la rosuvastatina en comparación con otras estatinas

Tabla 1. Dosis , particularidades y efecto sobre LDL-C (%) de las diferentes estatinas Estatina

2-4mg 30-41%

10mg

20mg

40mg

80mg

Pitavastatina Atorvastatina Fluvastatina

30-40% -

40-45% -

46-50% 25-30%

50-55% 31-40%

Excreción Hepática Renal (mín) Hepática Hepática

Lovastatina Pravastatina Rosuvastatina

46-50%

20-30% 25-32% 50-55%

31-40% 31-40% 56-60%

40-45% -

Hepática Hepática / Renal Hepática / Renal

Simvastatina

20-30%

31-40%

37-45%

46-50%

Hepática / Renal

Metabolismo Mínimo (CYP2C9,2C8) CYP3A4 CYP2C9,2C8, 3A4 CYP3A4 No Mínimo CYP2CP, 2C19) CYP3A4

Hidrofilia No No No No Si Si No

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“Las estatinas constituyen una de las clases farmacológicas que mayor impacto han causado en términos de efectividad y buenos resultados”. muy utilizadas, demostrando un descenso del LDL colesterol superior en términos porcentuales a sus comparadores”. Otro estudio clínico que refiere como muy importante, fue el ASTEROID. En este, “mediante la ecografía endovascular coronaria (IVUS), se comparó el efecto de rosuvastatina 40mg/día en el inicio y luego de dos años de tratamiento, observándose, por primera vez con una estatina, regresión de los volúmenes de las placas de ateroma. Por esta razón, la Food & Drug Administration (FDA) aprobó la indicación de dicha molécula para disminuir la progresión de la aterosclerosis”. Pero, para el entrevistado, no caben dudas de que el estudio JUPITER fue uno de los ensayos clínicos de mayor impacto, “ya que involucró a alrededor de 18.000 individuos sin historia de enfermedad aterosclerótica conocida y, además, con un LDL colesterol normal (debía ser inferior a 130mg/ dL), pero con riesgo vascular aumentado a expensas de presentar niveles de Proteína C Reactiva ultrasensible (PCRus) >2mg/L”, detalla. Y agrega: “En el JUPITER, el punto final primario (primer evento cardiovascular mayor) se redujo casi a la mitad (HR 0.56; IC 95%, 0,46 a 0,69; P = 0,00001) demostrando, en una población sin enfermedad cardiovascular ni dislipidemia manifiestas, el valor de la reducción del LDL colesterol y de la PCRus, un 50% y 37% 68

respectivamente. Adicionalmente, dicho estudio aportó evidencia sobre los efectos independientes del colesterol (pleiotrópicos) de las estatinas, al disminuir un 43% la incidencia de episodios tromboembólicos venosos”. Con respecto al mecanismo de acción de las estatinas, señala que “inhiben la enzima reguladora HMG-CoA reductasa, bloqueando un paso clave en la síntesis hepática de colesterol. De este modo, aumentan la expresión y la actividad de receptores para LDL colesterol a nivel hepático, que, a su vez, captan más partículas LDL del plasma y disminuyen de este modo su concentración”. “La rosuvastatina presenta una muy alta afinidad por dicha enzima, a la vez que una mayor concentración primariamente en los hepatocitos. Mientras que la concentración periférica es baja, su vida media es prolongada (aproximadamente de 19 horas), todo lo mencionado contribuye a su alta tasa de inhibición de la síntesis hepática de colesterol que, según algunos autores, llega al 62% a las siete horas de su administración”, detalla el profesional. (Tabla 1) En el presente, la rosuvastatina está indicada en el tratamiento de las dislipidemias y en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. “Y también para el retardo de la progresión de las lesiones ateromatosas”, remarca el entrevistado, que agrega: “De acuerdo

“... la rosuvastatina fue una de las últimas en ser desarrollada y registrada por primera vez en 2003”.

“... la rosuvastatina emergió como una droga de primera elección debido a su tolerancia y su efectividad, y gracias al respaldo de un amplio programa de estudios clínicos”. con las últimas guías para el tratamiento del colesterol, ACC/AHA 2013, es considerada intervención de alta intensidad para las dosis de 20 mg y 40 mg, y de moderada intensidad en las dosis de 5 mg y 10 mg.” El cardiólogo está convencido de que la rosuvastatina es una de las estatinas de primera elección debido a su eficacia y seguridad sobradamente demostradas. Y estima que “continuará siendo ampliamente utilizada en un muy enorme espectro que va desde las dislipidemias más severas a la de individuos con perfil lipídico prácticamente normal, pero con niveles aumentados de inflamación medidos por las elevación de PCRus”. A modo de reflexión final, el doctor Lorenzatti expresa que, “a partir de una muy fuerte evidencia, las estatinas mostraron ser drogas efectivas y seguras en el tratamiento de las distintas formas de dislipidemias, y en la prevención de eventos cardiovasculares. En este sentido, la rosuvastatina emergió como una droga de primera elección debido a su tolerancia y su efectividad, y gracias al respaldo de un amplio programa de estudios clínicos, en los cuales también se confirmó el beneficio de su uso en individuos sin dislipidemia ni enfermedad vascular evidentes”. ■

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Una nueva generación de anticoagulantes Presentan ventajas notables con respecto a sus pares anteriores, algunos de los cuales aún conservan su lugar para casos particulares. Aquí, el Dr. Juan Muntaner se refiere a estos fármacos, entre los cuales se destaca rivaroxabán, con varias aprobaciones en el país, y comenta sus beneficios.

“

asta hace poco tiempo, los antagonistas de la vitamina K, introducidos hace más de 50 años, la warfarina y el acenocumarol, fueron de elección primaria como anticoagulantes orales (ACO), en el tratamiento de trombosis venosa profunda (TVP), el tromboembolismo pulmonar (TeP), la prevención de complicaciones tromboembólicas en fibrilación auricular (FA), y en válvulas protésicas mecánicas, campos en los que demostraron ser muy eficaces”, introduce el doctor Juan Muntaner, médico cardiólogo universitario, y director de la Residencia Universitaria en Cardiología del Centro Modelo de Cardiología (CMC) de Tucumán. “Sin embargo –continúa el también jefe de la Unidad Coronaria del CMC–, los antivitamina K presentan un número de limitaciones, entre los que se puede mencionar el retraso en el inicio de la acción, gran variabilidad interindividual en la respuesta, farmacocinética impredecible (PK), las interacciones medicamentosas, y el polimorfismo en genes que afectan el metabolismo y la farmacodinamia (PD). Necesita de un seguimiento intensivo de laboratorio utilizando la relación internacional normalizada (RIN), y las dosis frecuentes son ajustadas para obtener una anticoagulación adecuada”. Además, agrega “la ventana del RIN es muy estrecha, entre 2 y 3”. El facultativo destaca el esfuerzo importante para desarrollar nuevos ACO (NOAC) “con mecanismos directos de acción, y una amplia ventana terapéu-

tica para permitir la administración de dosis fija sin la necesidad de vigilancia de respuesta de rutina”. Y aclara que los NOAC “inhiben directamente la vía de coagulación, ya sea del Factor Xa (FXa) o de la trombina, para un rápido inicio de los efectos antitrombóticos”. Lo expuesto por el profesional representa un cambio significativo, y así lo resalta: “En las drogas disponibles para su uso en anticoagulación a largo plazo, las características de los NOAC (es decir menos interacción farmacológica, la falta de necesidad de un control de rutina, etc.) tornan atractiva esta nueva opción de anticoagulación para los pacientes, tanto hospitalizados como ambulatorios”. En esta nueva familia de anticoagulantes se encuentra rivaroxabán (Xarelto®), que presenta algunas ventajas notables con respecto a sus pares. Consultado al respecto, el doctor Muntaner, responde en primer lugar: “Esta nueva familia de anticoagulanDr. Juan Muntaner

tes, NACO (término empleado para diferenciarlos de los antivitamina K únicamente), también se conoce como anticoagulantes orales directos (ACOD) debido a su mecanismo de acción específico sobre una molécula”.

“... tornan atractiva esta nueva opción de anticoagulación para los pacientes, tanto hospitalizados como ambulatorios”. Y continúa: “Una estrategia clave en el descubrimiento y el desarrollo de nuevos anticoagulantes, es la focalización de enzimas específicas en la vía de coagulación. Un enfoque consiste en inhibir la generación de trombina a través de la inhibición del FXa, que juega un papel fundamental en la vía de coagulación de la sangre. Debido a la posición clave del FXa en la vía de la coagulación –aclara–, el desarrollo de este tipo de inhibidores representa un enfoque importante en las nuevas terapias antitrombóticas”. Como en toda condición crónica, la adherencia al tratamiento es un tema crucial. A este punto también se refiere el profesional: “Una ingesta incorrecta de medicamentos puede resultar en el fracaso del tratamiento o provocar efectos secundarios, con un aumento del riesgo de la mortalidad y la morbilidad, la necesidad de hospitalizaciones, y, consecuentemente, mayo69

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res costos”. En este punto, el doctor Muntaner, enfatiza que “siempre se debe recordar que la simple prescripción de medicamentos no garantiza una ingesta correcta, y que incluso una indicación correcta de drogas no siempre resulta en adherencia al tratamiento adecuado”. En este sentido, subraya, “la toma de una vez al día ha demostrado aumentar un 26% la adherencia el tratamiento comparada con la de dos veces al día”. En nuestro país, Xarelto ha sido aprobado para una gran cantidad de indicaciones. “Estas indicaciones son en prevención de TVP-TEP en cirugía de reemplazo de rodilla 10mg/día durante dos semanas, y en reemplazo de cadera 10mg/día durante cinco semanas”, señala el especialista.

“Esta nueva familia de anticoagulantes (...), también se conoce como anticoagulantes orales directos (ACOD) debido a su mecanismo de acción específico sobre una molécula”.

“Existe una generación de trombina seis meses y hasta el año post SCA –continúa explicando–. Esto se relaciona con un aumento de eventos coronarios. La hipótesis de inhibir la agregación plaquetaria y la trombina en forma conjunta, es un terreno atractivo para llevar a la práctica clínica”. En este sentido, “rivaroxabán 2,5mg/12 horas, demostró disminuir eventos combinados, trombosis del stent, muerte cardiovascular, y muerte de cualquier causa, con un aumento del sangrado total, pero no del sangrado fatal”. Aquí, aclara que “algunos pacientes se beneficiarían más con esta inhibición dual (agreación plaquetaria y de la generación de trombina); pacientes con infarto con elevación del ST, colocación de stent y con marcadores biológicos positivos, son pacientes con alta carga trombótica”, señala. Y menciona, por otro lado, “la elección de pacientes con bajo riesgo de sangrado, menos de 75 años de edad, más de 60 kilos de peso, y sin antecedentes de accidente isquémico transitorio (AIT) o accidente cerebrovascular (ACV). De este modo, lograríamos una mejor relación riesgo/beneficio”, opina.

“La indicación para el tratamiento de trombosis venosa profunda y troemboembolismo pulmonar, es la siguiente: en fase aguda 15 mg dos veces al día durante 21 días; y en fase crónica, 20 mg por día”.

Según el doctor Muntaner, “los nuevos anticoagulantes orales se han desarrollado con el fin de mejorar el tratamiento médico en pacientes con riesgo de recurrencia de trastornos trombóticos. Uno de los principios

Además, agrega, está aprobado para “prevención de complicaciones tromboembólicas en fibrilación auricular (20 mg diarios), que debe ajustarse a la función renal; en pacientes con clearence de creatinina entre 15-49, se debe disminuir la dosis a 15mg diarios”.

Por otra parte, rivaroxaban 2,5mg/dos veces al día, fue aprobado recientemente en nuestro país para el tratamiento del síndrome coronario agudo. Al ser consultado sobre este aspecto, el cardiólogo, señala: “Existen metas insatisfechas en prevención secundaria post síndrome coronario agudo (SCA). Los nuevos antiagregantes, mostraron ser capaces de disminuir eventos al año versus clopidogrel, pero la tasa de recurrencia oscila entre el 10% y el 12%. En la vida real, esta cifra podría ser mayor”.

aplicados en los ensayos clínicos de estos anticoagulantes tiene relación, a una dosis fija, con alguna posibilidad para ajustar en función de criterios clínicos (función renal y/o interacciones específicas). Posteriormente, ensayos clínicos a gran escala, establecieron la eficacia y la seguridad de dosis fijas de los NOAC, para prevenir el accidente cerebrovascular isquémico en FA y el tromboembolismo venoso recurrente, en comparación con warfarina”, detalla.

“Una estrategia clave en el descubrimiento y el desarrollo de nuevos anticoagulantes, es la focalización de enzimas específicas en la vía de coagulación”. Estas dosis fijas y no necesitar de monitoreo permanente, sin duda facilitaría la adherencia del paciente al tratamiento. No obstante, el profesional, advierte que “ello no significa de ninguna manera que no se lo deba controlar rigurosamente; es crítico establecer controles médicos y de laboratorio -por ejemplo función renal, recuento de plaquetas, etc.-, de acuerdo con las características de cada paciente”. Mientras, los agonistas de la vitamina K aún conservan un lugar en le arsenal antitrombótico en pacientes con reemplazo valvular, en pacientes con insuficiencia renal avanzada. “De manera que en la actualidad, los médicos disponemos de un espectro más amplio de anticoagulantes orales para diferentes patologías, en las cuales la trombosis juega el rol central”. ■

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Cáncer de mama HER2 +, el triple de sobrevida En los últimos 15 años se avanzó en una serie de tratamientos personalizados para atacar este tipo de tumor, considerado uno de los más agresivos. Con el aporte del Dr. Enrique Díaz Cantón, repasamos algunas de las drogas que lograron bajar la mortalidad, además con muchos menos efectos adversos que los medicamentos convencionales.

os últimos 15 años estuvieron marcados por algunos de los principales avances en el tratamiento del cáncer de mama HER2 +. La droga pionera fue el trastuzumab (Herceptin®), y fue aprobada en la Unión Europea en 1998. El HER2 + es un tumor especialmente agresivo, que afecta a una de cada cinco mujeres diagnosticadas con cáncer de mama. Cuando la proteína HER2 se produce en cantidades excesivas, transmite señales a las células para que se dividan, multipliquen y crezcan a mayor velocidad que las células normales. De este modo, contribuyen a la aparición y a la progresión de la enfermedad. El trastuzumab actúa uniéndose al HER2 e inhibiendo la proliferación de las células que contienen la proteína HER2. El Herceptin se convirtió en el primer anticuerpo monoclonal para tratar el tipo de cáncer de mama con la proteína HER sobreexpresada en las células tumorales, y fue el puntapié inicial para una serie de desarrollos que no tardaron en llegar. Esos hitos en la historia del tratamiento del cáncer de mama, permitieron que desde 1998 hasta la actualidad, prácticamente se triplicara la sobrevida libre de progresión de la enfermedad en un gran número de pacientes. Pero además, fueron la llave al desarrollo de tratamientos personalizados. “Sin duda, de la mano de las nuevas terapias, el tratamiento de los tumores HER2-positivos se convirtió en ‘el’ caso de éxito de la conocida como 72

medicina personalizada”, señala el doctor Enrique Díaz Cantón, coordinador del Posgrado en Oncología Clínica del Instituto Universitario CEMIC y jefe de Oncología de FUNDALEU. Para el especialista, los avances logrados a partir del desarrollo del Herceptin marcan un hito fundamental en el ataque a la enfermedad: “Se trata del mayor avance en terapia dirigida después de la aprobación, en 1973, del tamoxifeno para el tratamiento del cáncer de mama con receptores hormonales positivos”, subraya. Según el profesional, en la última década y media se escribieron capítulos vitales en el tratamiento del cáncer de mama HER2 +: “En los últimos 15 años hemos sido testigos de una expansión sin precedentes de drogas desarrolladas para bloquear la señal HER2. Los avances fueron relevantes e implicaron mejoras en la sobrevida libre de enfermedad y de progresión, en la respuesta patológica y en la sobrevida total”. Antes de 1998, un diagnóstico HER2 + implicaba uno de los pronósticos más negativos en cáncer de mama. Sin

“La droga pionera fue el trastuzumab (Herceptin®), y fue aprobada en la Unión Europea en 1998”.

embargo, los avances que surgieron luego del advenimiento de trastuzumab determinaron la multiplicación de las drogas para tratar este tipo de tumores, entre ellas, el pertuzumab (Perjeta®) el T-DM1 (Kadcyla®) y el lapatinib. Los avances determinaron que hoy en día el pronóstico para las pacientes con este tipo de tumor, resulte similar -o mejor, en algunos casos- al de aquellas cuya enfermedad es HER2 negativa. “Desde el advenimiento del trastuzumab en primer lugar y, a posteriori, de las drogas que le siguieron, se observó un giro copernicano en la evolución de esta enfermedad”, señala el oncólogo. En la era del trastuzumab, las pacientes con enfermedad HER2 + tratadas con las nuevas terapias dirigidas experimentan mejor pronóstico que aquellas con cáncer de mama HER2 -, algo que era impensado en la época pretrastuzumab”, reconoce.

La personalización del tratamiento Detrás de estos avances se encuentra el cambio de paradigma que supuso la irrupción de los tratamientos personalizados. La posibilidad de desarrollar medicaciones a medida de cada caso particular de la enfermedad abrió las posibilidades de remisión y sobrevida para una gran cantidad de pacientes. “Estamos observando pacientes con enfermedad avanzada sin evidencia de ésta por períodos muy prolongados de tiempo. Por ejemplo, hay casos de remisiones que llevan ya 18 años. En

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cáncer de mama metastásico HER2positivo. “Históricamente, este tipo de cáncer se ha considerado como uno de los más agresivos”, resalta.

otros casos podemos cronificar la enfermedad por décadas”, resalta el especialista. El panorama es alentador. Los avances logrados a partir de Herceptin están delineando un escenario donde una paciente con cáncer de mama localizado, o localmente avanzado, puede enfrentarse a un tratamiento con un final de curación en un porcentaje elevado. Y en el caso de HER2 +, ya vivimos en la era de las terapias dirigidas anti-HER2. El pertuzumab marcó uno de los hitos en el combate contra las células tumorales HER2. Esta droga fue aprobada en 2012, en principio para utilizar combinada con trastuzumab y quimioterapia en pacientes con cáncer de mama HER2 + recientemente metastático que no hubieran recibido tratamientos previos, o en las cuales su enfermedad hubiera progresado luego de recibir el tratamiento adyuvante.

“En los últimos 15 años hemos sido testigos de una expansión sin precedentes de drogas desarrolladas para bloquear la señal HER2”. El estudio Cleopatra fue el principal estudio clínico realizado con la nueva droga. Los investigadores evaluaron la eficacia y el perfil de seguridad de pertuzumab combinado con trastuzumab y el quimioterápico docetaxel en comparación con trastuzumab y docetaxel más placebo, en 808 pacientes con cáncer de mama HER2 + metastásico no tratadas previamente o que habían recaído luego de haber recibido

Dr. Enrique Díaz Cantón

tratamiento adyuvante o neoadyuvante. De la investigación internacional, participaron algunos centros argentinos. El estudio determinó que las pacientes tratadas con la nueva terapia presentaron una reducción estadísticamente significativa del 38% del riesgo de empeoramiento o muerte en comparación con las que recibieron la terapia estándar. La media de sobrevida libre de progresión aumentó en un 50%. Pasó de 12,4 meses con la terapia estándar a 18,5 meses con pertuzumab, trastuzumab y quimioterapia. “En el análisis final de sobrevida global presentado en el Congreso de la Sociedad Europea de Oncología (ESMO 2014), en Madrid, se observó una supervivencia unos 16 meses superior si reciben tratamiento combinado de pertuzumab, trastuzumab y quimioterapia, en comparación con aquellos pacientes que solo reciben trastuzumab y quimioterapia, tal y como demuestran los resultados del estudio CLEOPATRA”, explica el oncólogo. Y agrega que CLEOPATRA es un estudio de registro en fase III en el que los investigadores han evaluado la seguridad y eficacia de pertuzumab, trastuzumab y quimioterapia en 808 pacientes que previamente no habían recibido tratamiento para el

En el Congreso ESMO 2014 se presentan nuevos resultados que demuestran que las pacientes tratadas con la combinación viven 15,7 meses más que aquellas que reciben solo trastuzumab y quimioterapia, con una mediana de supervivencia global de 56,5 meses frente a los 40,8 meses del otro grupo. “La mejora de la supervivencia observada en el estudio CLEOPATRA, de cerca de 16 meses, no tiene precedentes en otros estudios sobre cáncer de mama mestastásico”, aseguró la doctora Sandra Swain, quien presentó los datos del estudio. Los autores del estudio comunicaron previamente que el régimen de pertuzumab contribuía a ampliar significativamente la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global. “Los nuevos resultados de CLEOPATRA hacen referencia al análisis final de supervivencia después de una mediana de seguimiento de los pacientes de 50 meses”, señala el doctor Díaz Cantón. El aumento de la supervivencia global observado con el régimen de pertuzumab en CLEOPATRA fue consistente en todos los subgrupos

“... los avances que surgieron luego del advenimiento de trastuzumab determinaron la multiplicación de las drogas para tratar este tipo de tumores”. 73

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de pacientes, según los investigadores. “Este es, posiblemente, uno de los mayores avances destinados a convertir el cáncer de mama avanzado en una enfermedad crónica”, subraya el doctor Díaz Cantón. La combinación de pertuzumab, trastuzumab y el quimioterápico docetaxel prolongó significativamente la vida de pacientes con cáncer de mama HER2 + metastásico en comparación con la combinación de trastuzumab, quimioterapia y placebo. Entre otros datos, el riesgo de muerte disminuyó un 34% en las pacientes tratadas con la combinación que incluía pertuzumab. Los resultados fueron tan contundentes que la Food & Drug Administration (FDA) le otorgó una aprobación acelerada al uso de pertuzumab antes de la cirugía en pacientes con cáncer de mama HER2 + de alto riesgo en estadios iniciales. No obstante, la aprobación acelerada es provisoria. En este caso, hasta que se confirmen los resultados con ensayos de fase III, pero se otorga a aquellos medicamentos que en estudios iniciales demuestran resultados significativamente alentadores para tratar enfermedades potencialmente mortales.

“Estamos observando pacientes con enfermedad avanzada sin evidencia de ésta por períodos muy prolongados de tiempo”. 74

Para tomar la decisión, la FDA tuvo en cuenta los resultados del estudio de fase II Neosphere, según el cual, las mujeres que recibieron la droga como tratamiento inicial tuvieron una tasa de desaparición completa del tumor un 17,8% mayor que aquellas que recibieron las combinaciones de drogas tradicionales. La aprobación también tuvo el respaldo de otro estudio de fase II, el Tryphaena, que evaluó la seguridad y eficacia de pertuzumab antes de la cirugía. El TDM-1 se encuentra entre los avances más recientes en tratamientos personalizados. Es el primero de los conjugados de fármaco-anticuerpo y se trata de una nueva clase de medicamentos que combina la eficacia de un anticuerpo monoclonal (trastuzumab) con el poder citotóxico de una quimioterapia (emtansina). Su forma de actuar es innovadora. La droga libera la quimioterapia en el interior de las células cancerígenas. De este modo, logra ser más efectiva y mejor tolerada. Sus efectos adversos son menores. Por ejemplo, evita la caída del pelo. Al TDM1 se llegó a través del estudio EMILIA, un ensayo clínico internacional, randomizado y abierto de fase III realizado en 213 centros oncológicos de más de 26 países, en 991 pacientes con cáncer de mama HER2 + localmente avanzado o metastásico, previamente tratadas con trastuzumab más quimioterapia basada en taxanos. Las pacientes tratadas con TDM1 vivieron en promedio 5,8 meses más que las que recibieron un cóctel de lapatinib y capacitabina, el tratamiento estándar en segunda línea. La media de sobrevida es de 30,9 meses contra los 25,1 meses de los tratamientos convencionales. El riesgo de muerte se redujo

“La mejora de la supervivencia observada en el estudio CLEOPATRA, de cerca de 16 meses, no tiene precedentes en otros estudios sobre cáncer de mama mestastásico”. en un 32% en las pacientes que recibieron TDM1. Y la sobrevida libre de progresión de la enfermedad (SLP) promedió los 9,6 meses contra los 6,4 meses de la terapia tradicional. Además, los efectos adversos severos (grado 3 o más) fueron menores entre las tratadas con TDM1 que entre quienes recibieron lapatinib más capacitabina. En el primer caso, tuvieron un 43,1% de efectos colaterales, en el segundo, 59,2%. Estos resultados representaron no solo un avance en el combate a la enfermedad, sino una mejora en la calidad de vida de las pacientes. En la edición N.º 137 de Prescribe, fue publicada una nota al doctor Díaz Cantón, precisamente sobre las conclusiones del estudio CLEOPATRA, donde sostiene que el cóctel propuesto por el estudio no debe ser considerado una alternativa de segunda línea: “No es una opción, sino el mejor tratamiento para cáncer de mama HER 2(+), por lo menos a partir del 28 de septiembre del 2014, cuando la doctora Sandra Swain presentó los resultados en el ESMO de Madrid”. ■

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Laboratorios Roemmers

La confianza de un líder Desde hace más de 25 años, el laboratorio nacional es el número uno en productos, ventas y recetas. Omar Scapin, su director de Marketing, resume aquí las fortalezas de la compañía que marca tendencia en la industria farmacéutica argentina.

anar cuesta mucho, pero mantenerse es aún más difícil. Laboratorios Roemmers conoce cada una de las metas de esa carrera. Desde hace casi tres décadas ocupa el primer lugar en los principales segmentos de la industria. En diálogo con Prescribe, su director de Marketing, Omar Scapin, repasa el espíritu que llevó a la compañía a liderar año a año el podio del mercado farmacéutico. “Hace 31 años que trabajo en Roemmers y desde 1984 somos líderes del mercado farmacéutico”, señala. El proceso se venía gestando con importantes productos como Amoxidal, pero hubo dos lanzamientos que marcaron un antes y un después en la compañía: “Sin dudas, el Taural, en 1982 y el Lotrial, en 1984, fueron las estrellas”. Scapin estuvo detrás del desarrollo del Lotrial, primero como asesor y luego como director médico. “Tuve el placer de gestarlo y ver todos los desarrollos encadenados que disparó y nos posicionaron hasta alcanzar el liderazgo”, recuerda. El Lotrial, en principio fue “hijo” de un equipo que en ese momento recién se creaba en la compañía: el área de Cardiología. “Se formó en 1983 con el lanzamiento de esa línea pionera y muy exitosa, que dio lugar a una seguidilla de productos. Empezamos con el Atlansil de base, y seguimos con Acalix, Medocor, Losacor, Corbis y Vasotenal, todos productos ganadores en su mercado”. El posicionamiento, según el ejecutivo, es tal que si el segmento de 76

cardiología se contabilizara por separado, esta área ocuparía el segundo lugar en facturación: “Aún por mitades, Roemmers sacaría el primer y segundo puesto”, considera. Aquellos dos lanzamientos de oro mantienen una vigencia inusual en segmentos altamente competitivos. El Lotrial, por ejemplo. En el mercado se comercializan más de 20 enalapriles, pero el desarrollo de Roemmers parece imposible de desbancar. “Esto se relaciona con una concepción que tenemos de la vigencia”, dice el entrevistado. “Nosotros decimos que ningún producto es viejo si conserva las cualidades que lo hicieron exitoso en el mercado. Y el Lotrial las conserva. Hoy en día, creo que es un producto indiscutible en cuanto a su efectividad”. Lotrial introdujo un gran cambio en el tratamiento de la hipertensión: “Lo supimos enfocar muy bien desde el principio y seguimos su evolución como producto, paso a paso, año a año. Ya pasamos tres o cuatro veces el millón de unidades, lo cual significa un récord para un producto ético. El secreto es seguir enfocados y

“Nosotros decimos que ningún producto es viejo si conserva las cualidades que lo hicieron exitoso en el mercado”.

no perder los objetivos en el camino”, plantea. Para el entrevistado, los proyectos son “90% traspiración y 10% inspiración”. Y así lo explica: “Una de las premisas que tenemos es el trabajo muy fuerte con nuestra gente. Esta es su casa y la tienen que defender. Les transmitimos que traten a cada uno de sus productos como si fueran sus hijos. Y básicamente lo son, porque ellos los llevaron al lugar donde están. Pasan las generaciones y se transmite ese legado”.

Un grupo de trabajo En todo el grupo de empresas Roemmers se desempeñan 2000 personas en forma efectiva, la mitad afectada a los procesos de producción. “Eso sin contar todo lo que se genera de manera secundaria, contratistas y tercerizados, por ejemplo. Somos una empresa que da trabajo a muchas familias”, destaca Scapin. Una característica de la Compañía en los últimos años es la expansión. Roemmers ha ido comprando distintos laboratorios, cuando muchos otros actores de la industria se retraían: “Creemos que la mejor manera de enfrentar una crisis es creciendo. Es una definición que nos ha llevado a seguir liderando y marcando rumbo en el mercado. Crecer es arriesgar y saber qué es lo que hay que hacer”, opina. En 2005 adquirieron Argentia, una empresa que estaba en retroceso y se la puso en marcha, hoy ostenta el

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puesto 20 del Mercado Farmacéutico Argentino. Ya en 2003 habían creado Investi. Scapin participó en la génesis de ese proceso, y lo recuerda: “Nos juntamos un grupo de personas dentro de la empresa que justamente queríamos hacer eso: crecer con la crisis. Decidimos lanzar un segundo laboratorio para explotar una parte del mercado en la que nunca habíamos incursionado, como es la salud femenina. Para Roemmers, dejamos la profundización de los segmentos que ya veníamos desarrollando”. Así nació el segundo laboratorio de la marca, dedicado en principio al desarrollo de anticonceptivos y de medicamentos para las patologías femeninas. En la actualidad, Investi diversificó su producción y ofrece líneas para la medicina en general. Ya se ubica en el puesto 9, lo que demuestra su exitosa performance en muy poco tiempo. Las dos operaciones marcaron la salida a una crisis que golpeó fuerte al laboratorio: “En 2001 y 2002 tuvimos que prescindir de muchos empleados, reordenar nuestras prioridades y remar contra un contexto complicado a nivel país. Por suerte logramos sobreponernos y, al poco tiempo, pudimos reincorporar a los que habíamos desvinculado y recuperamos a personas muy valiosas”. El ejecutivo asegura que a las crisis hay que enfrentarlas con trabajo: “Ante la crisis, uno tiene que ver cómo crece y no cómo se deprime. En ese momento cambiamos de rumbo, nos pusimos prioridades. La empresa cambió de CEO. Y esos nuevos bríos crearon oportunidades para los que estábamos en una segunda línea en ese momento. Se generó un espacio propicio para el intercambio de opiniones acerca de lo que debíamos hacer en la empresa. Y nuestro gerente se interesó por los que veníamos trabajando desde hacía muchísi-

Sr. Omar Scapin

lo menos en la Argentina. Ya tenemos tres, con la posibilidad de abarcar la mayoría de las líneas terapéuticas. Pero con Roemmers nunca se sabe. Es una compañía que siempre sorprende”, reconoce.

Belleza y salud

mo tiempo, nos dio la confianza, nos acompañó y nos permitió hacer. Los resultados están a la vista”. Desde entonces, la evolución fue constante: “A partir de ahí no paramos. Desde el período 2001/2002 fuimos creciendo año a año. Y lo seguimos haciendo. Tenemos muchos proyectos por delante”, subraya. Esa experiencia les permitió sortear un 2014 difícil. “El balance es bueno: mantuvimos nuestros niveles de venta. Y eso, en un contexto de decrecimiento, es muy importante. En un mercado que se retrae, mantenerse es muy bueno. El año próximo no creemos que cambie la situación. Nuestra visión es continuar creciendo con nuestras líneas, desplegando aún más las alas. No está en los planes sumar otros laboratorios, por

“Una de las premisas que tenemos es el trabajo muy fuerte con nuestra gente. Esta es su casa y la tienen que defender”.

Uno de los proyectos más recientes que concretó Laboratorios Roemmers es el lanzamiento de Eximia, una línea de belleza, de la que Scapin es el gerente general: “Se trata de un nuevo emprendimiento dedicado básicamente al tratamiento de la belleza y la salud de la piel. Eximia está enfocada claramente a un segmento premium que compite con las principales marcas internacionales”. Con esta línea, Roemmers se introdujo en un rubro en el que nunca había estado presente. Y lo están trabajando con la misma rigurosidad que su producción de medicamentos. Relata el entrevistado que “sumamos profesionales de la belleza y de la salud de la piel, especializados en un tema en el que nosotros nunca habíamos incursionado. Salimos a competir en un mercado premium con fórmulas propias, innovadoras y distintas. Los blends los hacemos acá. A diferencia del resto de las marcas que trabajan en este segmento, nosotros sometemos los productos a los mismos rigurosos testeos de calidad por los que pasan los productos médicos. Reciben el mismo tratamiento que cualquier patología ética. El requisito no es necesario para nuestra autoridad de Salud, pero es parte de una conducta de la empresa. Nosotros entregamos un producto premium en calidad y con eficacia testeada”.

Las tendencias Los productos biosimilares vienen marcando tendencia en la industria 77

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“Creemos que la mejor manera de enfrentar una crisis es creciendo”. farmacéutica internacional. La postura de Roemmers, aclara Scapin, está en consonancia con su ideología empresaria: “Son productos que se vienen desarrollando desde hace bastante tiempo. Están relacionados con productos que se generan en el exterior. Roemmers podría salir y competir en ese mercado”. El director de la compañía aclara que sumar este segmento implica un trabajo de análisis riguroso de costoefectividad: “La industria farmacéutica está evolucionando en muchos aspectos. En los próximos años, los biosimilares merecerán un tratamiento aparte en el sistema de salud. Será un producto muy útil, siempre que se pueda hacer un análisis de relación costo–efectividad adecuado. Nosotros trabajamos en eso. Las normas de calidad para tener un producto biosimilar tienen que ser de excelencia”, sostiene convencido. El ejecutivo asegura que en el mercado hay de todo: “Existen muchos biosimilares que no cumplen los requisitos de excelencia. Por otra parte, hoy en día sabemos que hay biosimilares con un alto nivel de complejidad y eficiencia, pero su costo es muy elevado. Y nuestra seguridad social no está preparada para esa situación. Es un segmento en el que aún no estamos, pero esto no invalida que estemos trabajando en el tema.”. El mismo pensamiento aplica para el área de oncología. “Nunca trabajamos el segmento. Es un mercado 78

complicado, que difiere de la metodología de trabajo con la que nos manejamos. Por lo tanto, aún no hemos decidido incursionar en él”, considera.

Capital médico Scapin dirige SIMMER, el primer centro privado de simulación médica de altísima complejidad, donde pueden entrenarse habilidades médicas básicas hasta aquellas de suma complejidad, y donde todos los médicos, aún los especialistas, estudiantes y enfermeros, tienen su espacio. También IntraMed el portal virtual para médicos más importante de habla hispana, con más de 600.000 profesionales inscriptos en Latinoamérica y España, con un campus universitario que recibe más de 60.000 alumnos al año. “Nuestro trabajo está basado en la visita médica y su formación profesional, ese es nuestro fuerte”, subraya. Además, Roemmers está teniendo un importante crecimiento de sus exportaciones. Al respecto, refiere: “Exportamos en la región y a distintos países de Europa, Asia, y a los países que estaban bajo la órbita de la ex Unión Soviética. Exportar implica calidad”. Para el entrevistado, su canal de comunicación más importante es con

“Desde el período 2001/2002 fuimos creciendo año a año. Y lo seguimos haciendo. Tenemos muchos proyectos por delante”.

“Nuestro trabajo está basado en la visita médica y su formación profesional, ese es nuestro fuerte”. los médicos. Al respecto, plantea que “Roemmers no habla de calidad y de prestigio con la gente. Los médicos, son nuestra área de trabajo. Tenemos algunos productos de venta libre, aunque son muy pocos. La mayoría son éticos. El prestigio lo tenemos con el médico, por calidad, responsabilidad y cumplimiento”. La llegada al público es a través de los médicos: “Si a una persona que no pertenece al ámbito de la salud se le pregunta por Roemmers, quizás no sepa que es un laboratorio nacional, pero seguro que reconoce las cajitas amarillas y negras. Y cuando se le menciona el Lotrial, el Amoxidal y el Taural, identifica que estamos detrás de estos medicamentos. La calidad y la efectividad son nuestra mejor promoción. Sabemos que nuestro trabajo es con los médicos y con todo el sistema de salud”, enfatiza. En ese tramo, Roemmers, una empresa argentina que ya lleva 93 años en la industria, marca la diferencia. En este sentido, Scapin, concluye: “Hay que saber lo que hay que hacer y cómo hacerlo. En este mercado, cada situación y cada año son distintos. Muchos podemos coincidir en qué tenemos que hacer. La diferencia es cómo lo hacemos. Una cosa es la estrategia y otra es la táctica. Nosotros sabemos el qué y el cómo”. ■

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Laboratorios Gador, calidad nacional Luis Alberto Rodríguez, director general de Gador, repasa para Prescribe la historia de esta compañía argentina reconocida en el mundo por su profesionalismo y la calidad de sus desarrollos.

n 2015 Gador cumplirá 75 años. Fundada en Buenos Aires por el médico húngaro Nicolás Gador, mantiene un nivel de investigación y desarrollo de medicamentos que la iguala en profesionalismo a los laboratorios internacionales. En la actualidad, la compañía sigue siendo 100% de capital nacional. En diálogo con Prescribe, Luis Alberto Rodríguez, su director general desde hace un año, contabiliza su actualidad y se refiere a la realidad de la industria farmacéutica en el mundo. Rodríguez, licenciado en Administración de Empresas (UCA), lleva casi la mitad de su vida desempeñándose en el laboratorio: “Ingresé hace 30 años en la sección de Planeamiento y luego de algunos años como director de A&F, desde hace un año me hice cargo de la Dirección General, en un proceso de expansión internacional del que me enorgullece participar”, expresa.

Historia de inmigrantes Gador nació de la iniciativa de dos familias de inmigrantes húngaros. A fines de la década de 1939, Nicolás Gador, médico, tenía la representación de Gedeon Richter, una compañía de su país. Montó una pequeña empresa, y al poco tiempo se asoció con dos compatriotas, los hermanos Américo y Jorge Balla. “Los Balla tenían un laboratorio en Hungría, estaban formados en los mejores colegios europeos y conocían muy bien el negocio farmacéutico. Llegó el comunismo y tuvieron que escapar de su país natal. Perdieron todo. Y llegaron a la Argentina con 80

sus familias –tenían cada uno una hija y no hablaban en castellano. Al llegar, comenzaron todo desde cero”, relata el entrevistado. Los Gador y los Balla se asociaron. Gador tenía los conocimientos médicos y una pequeña empresa montada y los Balla contaban con el know how de la industria y una visión estratégica difícil de conseguir en ese momento en Buenos Aires. “Gador no vivió muchos años más y los Balla hicieron gran parte de lo que actualmente es la compañía. Tenían una formación formidable; hablaban varios idiomas, como si fueran su lengua natal”, resalta Rodríguez y recuerda que abrieron la planta de síntesis química en Pilar y comenzaron a crecer. Los hermanos se complementaban a la perfección en el negocio, continúa: “Jorge era químico y tenía un enorme conocimiento de las ciencias duras. Estaba a cargo del laboratorio y estaba al tanto de todas las innovaciones en desarrollo. Américo era la cabeza de los negocios. Ambos, a pesar de ser muy exigentes, tenían un don de gente muy difícil de encontrar, Jorge desayunaba todos los días con los operarios de planta”. De este modo, el laboratorio creció con ellos al frente y trabajando en cada detalle. El actual Director General de Gador asegura que ese espíritu de dedicación y esfuerzo continúa guiando a la empresa hoy en día. Actualmente, el laboratorio es uno de los líderes en el mercado local, posee

filiales en muchos países latinoamericanos y un plan de expansión muy exigente, pero continúa manejándose con la flexibilidad de una empresa familiar, en el mejor de los sentidos: “Toda la operación está en manos de profesionales, Investigación y Desarrollo, Aseguramiento de la Calidad, Administración, Comercialización, Manufactura. Pero la familia, que concentra sus funciones en el desarrollo estratégico de la Compañía, está permanentemente presente bajo el rol de ‘Consejo Consultivo’ En ese sentido, Gador funciona como una empresa familiar, en la que todos sus miembros están comprometidos con el negocio”, subraya Rodríguez. Y agrega: “Nos sentimos muy orgullosos del desarrollo que ha alcanzado en Argentina la industria farmacéutica nacional, y nos sentimos además una parte importante del acceso de los argentinos a medicamentos diseñados y elaborados con estándar internacional; pero, a su vez, puestos a disposición del paciente a precios razonables. Estamos a la vanguardia en la defensa de la industria farmacéutica nacional. Amamos lo que hacemos, lo hacemos con pasión, entendemos que no hay otra forma”, sostiene. Por formación, Rodríguez comparte la convicción del rol subsidiario del Estado, de fortalecer la actividad privada y la industria nacional en particular. Al respecto, comenta: “En la UCA tuve profesores que me marcaron no solo en lo profesional sino también en lo personal. Recuerdo a la doctorra Celina Repetto, en Matemáticas, y a Cayetano Licciardo, explicándonos las cuentas nacionales…”.

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“Somos muy cuidadosos con las incorporaciones”, reflexiona Rodríguez al respecto. Y comenta que uno de los cambios que enfrenta el laboratorio es que muchos de sus APM se están jubilando: “Prácticamente, la mitad de los actuales son nuevos, y el desafío es transmitirles nuestra pasión y profesionalismo”.

La calidad Una de las características de Gador es su acento en la calidad técnica de todas sus áreas: “La empresa siempre se caracterizó por cubrir todas sus actividades con profesionales, más allá de la familia. Hace un año decidieron retirarse de las operaciones y pasar a ser un consejo consultivo. Crearon el cargo de director general, que no existía antes, y me ofrecieron estar al frente de las operaciones”, cuenta Rodríguez, que tiene la particularidad de ser el primer director del laboratorio no accionista. El desafío es arduo, pero a la vez apasionante: “Es un aprendizaje mutuo; a veces confrontamos ‘con vehemencia’, pero muy bueno porque nos conocemos mucho. Hemos librado muchas batallas juntos, así que tenemos la confianza suficiente para lograr hacer esta transición. En realidad no es un modelo nuevo. Ellos probaron y lograron siempre tener en los puestos principales a profesionales, y considero que esto ayudó, ya que es un paso más en esta profesionalización”. El cambio en la Dirección, aclara, “está relacionado con un proceso de permanencia que la empresa está encarando desde hace unos años, la transición de una compañía familiar a una multinacional sustentable”. Desde los tiempos de Gador y los hermanos Balla, uno de los pilares del laboratorio es la investigación: “Jorge Balla montó un laboratorio de excelencia con descubrimientos algunas veces similares a los de las multinacionales con organizaciones mucho mas poderosas. Esteban Montuori lo dirigió durante muchísimo tiempo. Nuestra gerenta de investigaciones, Nélida Mondelo, es una científica que se formó con Montuori y que busca la excelencia. Y, a pesar de que no somos una multinacional, generamos una gran cantidad de patentes”, señala el entrevistado. Gador tiene un convenio con la Uni-

La expansión

Lic. Luis Alberto Rodríguez

versidad de Leyden, y, al respecto, explica: “Su profesor, Sócrates Papapoulos, es un experto en bisfosfonatos y con él desarrollamos una nueva molécula, el olpadronato, que terminamos patentando; pero, ¿cómo hace una empresa nacional para desarrollar y hacer conocido en todo el mundo un producto de estas características? De las empresas nacionales, somos una de las que más investigamos”. Gador desarrolla investigaciones propias y otras en sociedad con empresas del exterior: “Tenemos líneas de biosimilares, Chagas, y otras enfermedades; investigaciones que llevan años y comenzaron hace mucho tiempo”, resalta. Aunque, aclara que “los resultados son totalmente inciertos: pueden ser exitosos o no. Son las reglas de juego”. Lo cierto es que, en el medio, hay muchísimo trabajo. “Nuestros equipos son obsesivos. El proceso para que la curva de liberación sea la que tiene que ser y para que sea estable, es arduo. Cuando lanzamos un producto no dejamos absolutamente nada librado al azar, estamos seguros de todo. Esa seguridad es una constante, está en nuestros genes, los fundadores siempre fueron técnicamente muy exigentes y generaron una conducta de trabajo rigurosa”, señala.

En la actualidad, la empresa cuenta con 850 empleados en la Argentina: “Antes éramos 20 gerentes y a ahora somos 50”. La Ley de Patentes, en 1995, los obligó a reconvertir la planta de Pilar. En ese momento hicieron los planes de aprobación de la Food & Drug Administracion (FDA) y comenzaron una carrera de exportación de principios activos a todo el mundo. La fluoxetina la lanzamos en la Argentina antes que el original”, recuerda. A partir de ese momento, se inició un fuerte proceso de expansión: “Nos dimos cuenta de que el negocio de los principios activos no era demasiado rentable. Entonces empezamos a sumarle valor agregado. Hoy en día, estamos exportando productos elaborados a República Dominicana, Bolivia, Paraguay Vietnam, y Líbano entre otros países”. En el flujo de exportaciones, vieron la veta para expandir filiales: “En Uruguay estamos hace mucho tiempo. En 2010 estábamos con un contrato con Investi Farma, de Chile, con el cual nos estaba yendo muy bien. Le compramos los años que quedaban de contrato y montamos nuestra propia filial en Chile. Hoy la sucursal tiene tres años y ha alcanzado un crecimiento que le permite operar en forma totalmente autónoma”. La expansión los animó a un plan ambicioso de penetración en Latinoamérica: “Seguimos con Colombia y Perú, y ahora estamos en Ecuador. Una buena opción es entrar al mercado con licencias, la estrategia es que cada vez que tenemos una oportunidad, podamos ofrecer también nuestra organización en esos países y, de este 81

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modo, ingresar ya con un negocio armado. Es un proceso muy interesante”, considera. Rodríguez enfatiza en el equipo que alcanza dichas metas: “Tenemos un equipo de mercados externos muy profesional y comprometido. En primer lugar, tiene una capacidad humana increíble; su proactividad y capacidad de trabajo son inconmensurables. Al gerente de la División Internacional le responden los gerentes regionales, Chile, Colombia, Uruguay, Perú, …”. La División Farmoquímica con planta de síntesis en el Parque Industrial Pilar está proveyendo en este momento moléculas que no se consiguen en el resto del mundo, aunque reconoce que hoy en día, la industria química es extremadamente competitiva, y existen “gigantes, como la India o China, a los que es imposible ganarles”. El entrevistado está convencido de que “no todo lo barato sale bueno. La calidad no siempre es la misma. Hay muchas drogas que son muy inestables, algunas generan impurezas por degradación, que producen efectos secundarios, otras pierden eficacia. Hace algún tiempo, en Uruguay compraron a la India un embarque de enalapril, y cuando lo analizaron se dieron cuenta de que el contenido de enalapril era bajísimo, no porque no le hayan puesto la droga, sino porque es muy inestable y no la habían protegido adecuadamente”. “Nuestro país es un mercado atrayente y son varias las empresas indias que intentan entrar, poniendo en alerta a los industriales argentinos”, señala. Y agrega: “Lo que la industria farmacéutica pretende, no es impedir que vengan, sino que tengan que competir en idénticas condiciones. Lo que los indios quieren es un régimen de privilegio (dumping)”, argumenta el entrevistado, que continúa defendiendo la producción nacional, en la cual cada paso se da con cuidado: “Hay mucho desarrollo detrás de un producto. No 82

hablo de un invento o de una molécula nueva, sino del producto, de cómo se libera, si se quiere proteger el medio digestivo, si se desea que actúe rápido o en forma sostenida”.

Nuevos segmentos Los desarrollos de Gador son históricamente fuertes en las líneas terapéuticas de cardiometabolismo y neurociencias. Y siguen buscando afianzar otros segmentos, como los hormonales, oncología y diabetes. “Estamos sentando las bases de lo que se viene. Estamos trabajando en obtener licencias. De los 50 productos que tenemos en desarrollo, 15 ó 20 son oncológicos. Y en segmentos como el de biosimilares es impresionante”. Con este desarrollo del segmento oncológico, Gador se suma a una tendencia mundial, ya que de todas las enfermedades existentes, el cáncer continúa siendo una de las pocas mortales. En los segmentos de anticonceptivos y hormonales, el desarrollo también es significativo. “Otra línea en la que nos estamos involucrando mucho es diabetes”, anticipa. Y explica que, en este sentido, ya están “trabajando codo a codo con los grandes”. “Luego de un arduo trabajo con Merck, hemos lanzado su DPP4. Fue una decisión estratégica, luego de haber analizado otras gliptinas”. Tener una planta farmacoquímica, con profesionales químicos de estándar internacional, permite analizar a fondo las solicitudes de patentes que se presentan. “El sistema de patentamiento se ha degenerado en todo el mundo y algunas veces se pretende proteger sustancias que no representan innovación alguna para nuestra legislación”, considera. Y agrega que el acento está puesto en la fuerza de venta: “Estamos entrenando y reinventando una fuerza de venta, que es nuestra llegada a los médicos clínicos, cardiólogos y psiquiatras; es una de las armas más poderosas que

tenemos, nuestra cara visible más importante. La búsqueda de oportunidades es una estrategia que no se pueden dar el lujo de desaprovechar: “Tratamos de no desechar ningún nicho. Sabemos hacerlo y ponemos nuestro expertise a disposición de desarrollarlo”. El crecimiento de la última década y media les dio la razón. “Cuando ingresé, en 1985, trabajé en el área de Planeamiento y Control de Gestión. Comencé a hacer el ejercicio de cuántas unidades necesitábamos para estar en el punto de equilibrio. En ese momento, las ventas de Gador estaban muy justas respecto a su estructura. El punto de equilibrio estaba muy cerca de nuestra venta en unidades”. Un cuarto de siglo más tarde, quintuplicaron aquella cifra: “En julio batimos nuestro récord de ventas con 3,2 millones de unidades en el mes. Nuestro promedio mensual está actualmente en los 2,8 millones por mes. Y durante 2014 lo superamos en tres oportunidades”. La cuenta para el mercado local da 33 millones de unidades año. Para Rodríguez es un gran volumen, porque a esa cantidad hay que calcularle casi el mismo número de muestras: “Todos los productos crónicos llevan muestras. Los hormonales y los de cardiometabolismo también. De nuestra planta salen casi 6 millones de unidades todos los meses”. Los volúmenes no podrían lograrse – aclara— si la planta no funcionara como un reloj. “Considero que Gador se destaca por el compromiso y la capacidad de su gente. Es un gen que trajeron sus fundadores. Es una compañía tremendamente exigente, pero también cuidadosa en exceso de su gente. Las personas se comprometen no solamente porque ganan bien, sino porque se sienten parte de un equipo. Eso es lo que me impulsa a mí a seguir trabajando con el mismo ímpetu después de todos estos años”, concluye. ■

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AstraZeneca

Trayectoria basada en el desarrollo de moléculas innovadoras Empresa biofarmacéutica mundial nacida de la fusión de Astra con Zeneca, cuenta en su haber con importantes moléculas que cambiaron la historia de la medicina, según nos relata, entre otros detalles, la Dra. Sandra Mercurio. El presente y el futuro.

urante los últimos quince años, asistimos a la fusión de numerosas empresas farmacéuticas en el mundo. Una de ellas fue la de Astra con Zeneca. ¿Qué significó esta fusión y cuáles fueron las ventajas para la nueva empresa? “AstraZeneca nació en abril de 1999 a través de la fusión de Astra, un laboratorio sueco, y Zeneca, un laboratorio inglés, dos compañías con una reconocida trayectoria mundial basada en la investigación y el desarrollo de moléculas innovadoras. A través de la fusión de ambas compañías, logramos mejorar nuestro alcance a nivel global en marketing/ventas y potenciar la cartera de productos, lo cual resultó un punto de partida clave para desarrollar un fuerte liderazgo científico”, responde la doctora Sandra Mercurio, médica neumonóloga egresada de la UBA, con más de 15 años de experiencia en la industria. La entrevistada, que posee un posgrado en Medicina Farmacéutica, y se

graduó en Marketing Farmacéutico en la Universidad de Belgrano y en el Programa de Desarrollo Directivo de la Escuela de Negocios del IAE, destaca el historial innovador de AstraZeneca que, refiere, “cuenta con importantes moléculas que cambiaron la historia de la medicina”. Y detalla: “El lanzamiento del primer inhibidor de la bomba de protones, el desarrollo de los betabloqueantes que le valió el premio Nobel a James Black en 1988; el descubrimiento del primer anestésico local inhalatorio, la creación de productos hormonales para el tratamiento del cáncer de próstata y de mama; y también el descubrimiento de nuevas moléculas y sistemas de inhalación para el tratamiento de enfermedades de las vías aéreas, entre otros”. Con ocho años a cargo de la Dirección Médica de AstraZeneca Argentina, la doctora Mercurio, resalta además que, “desde hace varios años comercializamos productos originales que han marcado una diferencia sustancial en

AstraZeneca es una empresa biofarmacéutica mundial impulsada por la innovación que se centra en el descubrimiento, desarrollo y comercialización de medicamentos de venta bajo receta, principalmente para el tratamiento de enfermedades cardiovasculares, metabólicas, respiratorias, inflamación, autoinmunes, oncología, infecciones y neurociencias. Opera en más de cien países, y sus medicamentos innovadores son utilizados por millones de pacientes en todo el mundo.

diversas áreas terapéuticas”. Entre estos productos se encuentran “Nexium® (esomeprazol), inhibidor de la bomba de protones indicado para el reflujo gastroesofágico; Crestor® (rosuvastatina), eficaz estatina para combatir el colesterol LDL; Symbicort® (budesonida – formoterol) indicado en el tratamiento del asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica; Etiasel® (quetiapina), para los tratamientos de la esquizofrenia y la enfermedad bipolar; e Iressa® (gefitinib), inhibidor de la tirosin kinasa para el tratamiento del cáncer de pulmón de células no pequeñas”, enumera.

Futuros lanzamientos Consultada acerca de próximos lanzamientos, la entrevistada responde: “La llegada del nuevo CEO, Pascal Soriot, a fines del 2012, marcó un cambio sustancial en el rumbo de la compañía; definió nuevas prioridades estratégicas y fijó como propósito el extender los límites de la ciencia para desarrollar medicamentos que cambien la vida de los pacientes. El liderazgo científico, se convierte entonces en clave para alcanzar nuestro propósito. Esto impulsó un amplio desarrollo de los equipos médicos y orientó a la compañía a poner al paciente como centro de todas nuestras acciones”. “Los equipos de Investigación y De-

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sarrollo –continúa–, se reubicaron para localizarse conectándose con importantes entidades académicas, y se impulsó el desarrollo de un pipeline competitivo orientado especialmente a tres áreas terapéuticas clave: cardiometabolismo, respiratorio y oncología”. La cartera de productos se fue enriqueciendo especialmente en fase III, aclara, y anuncia: “Nuestra ambición es lanzar diez nuevos medicamentos hacia 2020. Para apoyar esta estrategia, en los últimos tiempos se firmaron importantes alianzas y se realizaron adquisiciones que, sin dudas, nos permitirán alcanzar ese objetivo”. Según la doctora Mercurio, las cinco plataformas de crecimiento actuales Brilinta®, diabetes, respiratorio, mercados emergentes y Japón-, representan en la actualidad más de la mitad

“... cuenta con importantes moléculas que cambiaron la historia de la medicina”. de los ingresos globales de la compañía. Y adelanta que, próximamente, “oncología se convertirá en la sexta plataforma de crecimiento con varias presentaciones regulatorias planificadas para el período 2015-2016”. “La estrategia de AstraZeneca en cardiometabolismo se focaliza en la reducción de la morbilidad, la mortalidad, y el daño en los órganos, para lo cual aborda múltiples factores de riesgo que coexisten en las enfermedades cardiovasculares y la diabetes”, expresa la profesional. Y subraya que “uno de los más impresionantes programas de desarrollo clínico en enfermedad cardiovascular, el PARTHENON, está evaluando el potencial de Brilinta®

Dra. Sandra Mercurio

determinar su eficacia y seguridad como terapia oral una vez al día. Debido al éxito de esta molécula, hoy en día se encuentra en desarrollo la fase III en diabetes tipo 1”. Según la profesional, también se están observando progresos significativos en la línea respiratoria/inflamación, incluyendo seis programas en fase III o en registro: “En particular, estamos investigando biológicos para el tratamiento del asma severa y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), además del desarrollo de varios agentes prometedores en enfermedades con un alto impacto en la calidad de vida de los pacientes tales como la psoriasis, la gota, el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoidea”.

(ticagrelor), para el tratamiento a largo plazo de pacientes con infarto de miocardio previo, para el tratamiento de pacientes con enfermedad arterial periférica, accidente cerebrovascular isquémico, y para la prevención de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes y aterosclerosis coronaria”. En diabetes, el foco apunta a ayudar a los pacientes para acelerar el logro de sus metas y, potencialmente, retrasar la progresión de su enfermedad a través de medicamentos innovadores y el cambio del paradigma terapéutico actual hacia un uso más temprano de tratamientos combinados, según relata la entrevistada. Y explica al respecto: “Forxiga® (dapagliflozina), inhibidor del cotransportador 2 de sodio – glucosa (SGLT2), recientemente lanzado en la Argentina, actúa a través de un mecanismo de acción independiente de la insulina y ha demostrado eficacia para reducir los niveles de glucosa en sangre en pacientes con diabetes tipo 2, con un efecto adicional de reducción de peso. La aprobación de este medicamento –agrega–, se basó en los resultados de un amplio programa de desarrollo clínico que incluyó 11 estudios de fase III con el fin de

“En oncología –agrega–, contamos con un amplio portafolio de medicamentos de última generación, lanzados y en desarrollo, centrados en cuatro áreas principales de la enfermedad: cáncer de mama, de ovario, de pulmón, y tumores hematológicos”.

“... desde hace varios años comercializamos productos originales que han marcado una diferencia sustancial en diversas áreas terapéuticas”. Como dato relevante, destaca que Lynparza™ (olaparib) ha sido recientemente aprobada como monoterapia para el tratamiento de pacientes con cáncer de ovario que contengan la mutación genética BRCA, tanto por parte de la Comisión Europea como por la FDA y “nos encontramos actualmente avanzando con la fase de registro en nuestro país. Esta informa85

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ción arroja nuevas esperanzas, sobre todo por la mejora de la sobrevida libre de progresión de la enfermedad observada en pacientes con cáncer de ovario seroso de alto grado sensible al platino. Existen, además, estudios en curso con olaparib en cáncer de mama, de páncreas y gástrico, además de una prometedora actividad en etapa temprana en cáncer de próstata”.

Cáncer de pulmón Las noticias son también muy favorables en cáncer de pulmón, ya que AstraZeneca recibió recientemente la aprobación, en la Unión Europea, para ampliar la indicación de Iressa® (gefitinib), incluyendo las pruebas de diagnóstico de ADN circulante del tumor en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas con mutación positiva del EGFR (receptor del factor de crecimiento epidérmico). “El ADN circulante será obtenido a partir de una muestra de sangre para los pacientes que no tienen una muestra de tumor evaluable para la prueba tradicional”, explica la doctora Mercurio. Y añade que existen, también, “nuevas moléculas en desarrollo para pacientes con cáncer de pulmón que presentan recaída a un tratamiento previo con inhibidores de tirosin kinasa, y para aquellos portadores de la mutación genética T790M que confiere resistencia”. “Todos estos avances están revolucionando la evolución del cáncer a través de un mejor conocimiento de los mecanismos moleculares productores de la enfermedad y del desarrollo de

“Nuestra ambición es lanzar diez nuevos medicamentos hacia 2020". 86

terapias dirigidas a blancos moleculares”, subraya. “Para 2020 –adelanta-, “nuestro objetivo es lanzar al mercado seis nuevos medicamentos contra el cáncer que brinden nuevas opciones terapéuticas a médicos y pacientes”. “El incremento de la productividad en las áreas de Investigación y Desarrollo, la aceleración de programas, y el foco estratégico dirigido al desarrollo del negocio; nos permite contar en la actualidad con 14 potenciales nuevos medicamentos en fase III o de registro; un potencial de 14 a 16 presentaciones regulatorias y 8 a 10 aprobaciones entre 2015 y 2016 para Europa y los Estados Unidos”, resume la entrevistada. Y agrega: “Nuestro equipo local de Asuntos Regulatorios trabaja en forma coordinada con los equipos globales para presentar la información de registro de nuevos medicamentos ante la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) y, de esa forma, poder ofrecer a los pacientes de Argentina la oportunidad de recibir nuevos tratamientos una vez aprobada la información suministrada a nuestra agencia regulatoria”.

Estudios e investigación Consultada sobre la realización de estudios clínicos u otros en el país, responde: “AstraZeneca Argentina tiene una vasta experiencia en estudios clínicos, especialmente en fases II y III. La productividad y la calidad del equipo de investigación local, y también la capacidad técnica de los investigadores, nos han permitido lograr un prestigio de reconocimiento internacional”. En la Argentina, la compañía cuenta con un equipo de 26 personas que tienen bajo su responsabilidad el desarrollo de 24 estudios clínicos en curso y una inversión aproximada en el país de 8 millones de USD en 2014. Además, agrega la doctora Mercurio,

“Oncología se convertirá en la sexta plataforma de crecimiento con varias presentaciones regulatorias planificadas para el período 2015-2016”. “participamos en estudios observacionales de vida real, tanto de origen local como internacional, y contamos con programas de apoyo a la innovación a través de iniciativas de científicos externos”. Actualmente, AstraZeneca Argentina forma parte del Hub Cono Sur, integrado además por Chile, Uruguay, Paraguay y Bolivia. En cuanto al crecimiento de la Compañía, la profesional indica que “AstraZeneca Argentina se encuentra en la posición 19, con una performance sostenida en los últimos diez años, creciendo por encima del mercado farmacéutico argentino. Empleamos a 480 colaboradores en nuestro país, entre ellos, una fuerza de ventas altamente capacitada, como así también un equipo de asesores médicos especializados en las áreas terapéuticas clave”. En la Argentina, AstraZeneca cuenta con un sitio de manufactura propio localizado en Haedo, Provincia de Buenos Aires. “En esta planta producimos especialmente inyectables y la línea anestésica, además de realizar el empaque de todos nuestros productos”, explica la doctora Mercurio. ■ www.astrazeneca.com.

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Libro de la Colección Bagó La publicación recientemente editada de Laboratorios Bagó resalta la innovación, inventos y descubrimientos que cambiaron la vida de los argentinos.

n el año de su 80.º Aniversario, Laboratorios Bagó presenta un nuevo libro que se suma a su extensa colección dedicada a reafirmar la identidad e impulsar los valores argentinos. Este nuevo título, “Innovación Argentina. Inventos y descubrimientos”, se divide en tres grandes categorías, Ciencia, Tecnología, y Cultura y vida cotidiana, en cuyas páginas se exponen, a través de textos y documentos, infografías y material fotográfico, aquellos inventos y descubrimientos que, ya sea por el azar, el ingenio o la necesidad, cambiaron nuestras vidas positivamente. La elección del tema se vincula con la filosofía de trabajo de la Compañía, basada en la excelencia y la calidad, y se enfoca en la innovación como motor de desarrollo puesto al servicio de la mejora de calidad de vida de las personas. La nueva publicación tiene por objetivo “rendir homenaje y resaltar el talento nacional, reconociendo a aquellos argentinos que han hecho un cambio para mejorar la vida de la sociedad. Es fundamental fomentar la innovación en nuestro país y alentar a que se siga trabajando en conjunto por la sociedad y por nuestro país”, señalaron el licenciado Sebastián Bagó y el doctor Juan Carlos Bagó, presidentes de Laboratorios Bagó. El libro es, además, el resultado de un intenso trabajo de investigación y producción de contenidos, realizado en conjunto con la prestigiosa periodista y editora, Canela. Y, como todos los años, la obra fue presentada ante las más importantes figuras de los ámbitos de la salud, empresario, periodísti-

co, cultural, científico y autoridades nacionales y provinciales. Con la edición de “Innovación Argentina. Inventos y descubrimientos”, la colección de libros Bagó suma más de 25 títulos y 100.000 ejemplares en las últimas dos décadas y, así como se hizo con las ediciones anteriores, esta será distribuida gratuitamente entre las principales bibliotecas del país, centros educativos y formativos, embajadas, y reconocidas instituciones culturales de forma tal de llegar a toda la comunidad a nivel nacional. En la categoría “Ciencia”, se agrupan aquellos inventos e innovaciones que modificaron nuestra vida y muchas veces fueron revolucionarios para su época. La publicación distingue a tres argentinos ganadores del premio Nobel: los doctores Luis Federico Leloir, César Milstein y Bernardo Houssay. Asimismo, se destacan la dactiloscopia, método de identificación a través de las huellas dactilares; el bypass

coronario; la primera transfusión de sangre, a cargo del doctor Luis Agote; y el desarrollo de la vacuna antiaftosa. En el capítulo, “Tecnología”, aparecen inventos que han contribuido a mejorar la actividad humana en distintos ámbitos como el edificio Kavanagh, emblema arquitectónico porteño; el sistema Pescara para vuelo de helicópteros modernos; y el reactor nuclear CAREM 25, seleccionado entre una docena de proyectos de mayor interés a nivel mundial de reactores de esa franja de potencia. En la última categoría, son protagonistas el colectivo, la pelota moderna de fútbol, el sillón BKF y el sifón de soda, entre otros inventos argentinos que, con talento y mucho ingenio, han modificados nuestra vida cotidiana. Cabe destacar que esta valiosa colección está integrada por otros títulos como “Martín Fierro” (1995); “Don Segundo Sombra” (1995), ilustrado por artistas argentinos; “El Impresionismo y el Arte de los Argentinos” (1998), que abarca la influencia del impresionismo en la obra de los pintores argentinos como Quirós, Fader y Quinquela Martín; “Argentina. Dos Centenarios” (2010), título que muestra el contraste entre imágenes históricas de distintas ciudades de todo el país, captadas alrededor de 1910, y tomas del 2010; “Pérez Celis” (2011), homenaje al célebre artista argentino; “Argentina. Una intensa travesía” (2012), que revive los relatos de históricos viajeros; y “Lascano. Siglo XXI” (2013), sobre la vida y la obra del más importante pintor realista argentino contemporáneo. ■ 87

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Reumatología La llegada de los agentes biológicos y varias modificaciones desde el punto de vista del conocimiento de la enfermedad y el trato con los pacientes, son parte de los avances que destaca la Dra. Alejandra Babini.

n 2010 concluyó la denominada “Década del Hueso y la Articulación”, declarada de interés mundial por la Organización Mundial de la Salud. Para la doctora Alejandra M. Babini, vicepresidenta de la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR), jefa del Servicio de Reumatología del Hospital Italiano de Córdoba y del Departamento de Investigación y Docencia de la misma institución, “este es un buen momento para evaluar los avances trascendentales registrados en nuestra especialidad hasta el cercano 2015”.

“Asistimos a una verdadera revolución terapéutica en la era de los agentes biológicos, que han modificado el devenir de pacientes con enfermedades autoinmunes. En la actualidad, contamos con aprobaciones en artritis reumatoidea y espondiloartropatías, para adultos y niños; en lupus eritematoso sistémico; vasculitis sistémicas y osteoporosis. Manejamos nuevos fármacos inmunosupresores y otros no tan nuevos, pero con diferentes esquemas terapéuticos de mayor eficacia y menor toxicidad”.

“Sin dudas, los reumatólogos aprendimos a informar con campañas cada vez más frecuentes y oportunas dirigidas a la comunidad, sobre la existencia de las enfermedades que nos toca tratar, intentando dar pautas de prevención y detección precoz en muchas de ellas”, destaca.

En cuanto a las evidencias surgidas de los estudios longitudinales de cohortes de seguimiento en diversas patologías reumatológicas, señala que “agregaron a nuestra competencia los cuidados ligados a la cronicidad; un buen ejemplo de ello es la aterosclerosis acelerada y sus complicaciones cardiovasculares”.

En este período, “hemos aprendido a registrar con más detalle y mejores métodos a nuestros pacientes, y a medir sistemáticamente con herramientas reproducibles y consensuadas, la actividad y la cronicidad de las patologías, elementos fundamentales ante la toma de decisión terapéutica”. Para la doctora Babini, otro hecho fundamental fue “ponderar la percepción de enfermedad del paciente comprendiendo que es quien vive día a día con la patología. El paciente y su familia deben participar de las decisiones, corresponde informarlos exhaustivamente de los pros y los contras de cada procedimiento y tratamiento propuestos, y también sobre las alternativas posibles”. Esta es “la mejor fórmula para asegurar la sinergia con el equipo tratante”, subraya. En el área de la farmacología, resalta:

Además, destaca que “pensar cuidadosamente una estrategia terapéutica con el mediano y largo plazo del paciente en mente, hoy en día es una necesidad y nos ata a la interdisciplina con otros colegas para abarcar la totalidad del paciente”. “Nos hemos ordenado basando nuestras decisiones en evidencias, aplicando con criterio guías y recomendacioDra. Alejandra Babini

nes consensuadas para diagnóstico y tratamiento. Y fuimos capaces de gestar guías y consensos argentinos y de actualizarlos periódicamente”, continúa enumerando. “Pero si lo expuesto parece mucho – continúa–, no lo es a la hora de valorar los avances abrumadores en la fisiopatogenia de muchas de las enfermedades reumatológicas. Sin actualizar los conocimientos en inmunología, hoy resulta imposible comprender los mecanismos de acción de las drogas en uso y de aquellas por venir. Los nuevos blancos terapéuticos surgen de la comprensión e interrelación de complejos mecanismos entre inmunidad innata, adaptativa y gatillos ambientales, sin soslayar la importancia de la epidemiología, la genética y epigenética en relación con la fisiopatología”. En el área del diagnóstico por imágenes también se avanzó, “al punto de realizar los reumatólogos algunos de estos estudios, por ejemplo la ecografía articular. De todas estas esferas, aparecen factores ligados al buen o mal pronóstico de una determinada enfermedad, con la implicancia terapéutica que esto conlleva. Todo indica que el camino del tratamiento personalizado podría no estar tan lejano”, considera. “Quienes se inician actualmente en esta especialidad –opina–, deben conocer cuántas áreas en transformación permanente deberán abarcar en profundidad. Los que ya transitamos la reumatología hace un tiempo, sabemos que es nuestro deber incorporar los últimos 15 años cargados de conocimientos como una oportunidad de mayor bienestar para nuestros pacientes. Por eso somos médicos y elegimos cada día esta apasionante especialidad”, concluye la profesional. ■ 91

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Logros en Tabaquismo Para la Dra. Cristina Borrajo, actual presidenta de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria, en materia de tabaquismo se han dado varios e importantes pasos al frente, si bien todavía quedan cosas por hacer. Los destaca en esta entrevista.

“

uchos han sido los avances en Medicina Respiratoria en los últimos tiempos. Quizás todos podamos puntualizar la aparición de una nueva medicación, el reconocimiento de un tratamiento o la aparición y el desarrollo de una nueva tecnología de diagnóstico y tratamiento; pero uno de los más notorios adelantos fue la aparición en la agenda de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de las enfermedades crónicas o enfermedades no comunicables y, entre ellas, las enfermedades respiratorias que ocupan un lugar preocupante como causa de mortalidad y morbilidad debajo de las enfermedades coronarias y las cerebrovasculares”, plantea la Dra Cristina Borrajo, presidenta de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR). Y advierte que las enfermedades relacionadas con el tabaco son responsables de la mitad de las muertes ocurridas en el mundo: “Es en lo referente a esta pandemia que citamos como hecho de salud respiratoria más destaca-

“... hecho de salud respiratoria más destacado del nuevo milenio, la declinación de la prevalencia del tabaquismo en la Argentina”. 92

do del nuevo milenio, la declinación de la prevalencia del tabaquismo en la Argentina. Esto refleja una ardua y larga batalla libradas por las ONG y por las sociedades médicas, junto al esfuerzo gubernamental para reducir el impacto del tabaquismo en la salud”. El consumo de tabaco es uno de los principales factores de riesgo en las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), y nuestro país genera alrededor de 40.000 muertes anuales y más de 800.000 años de vida saludables perdidos, constituyéndose en la segunda causa de muerte luego de la hipertensión arterial, según informa la doctora Borrajo. No obstante, destaca que, a pesar de los obstáculos, en los últimos cinco años hubo un importante avance en materia de control de tabaco, a nivel nacional, y además, “numerosas revisiones de los documentos internos de la industria tabacalera desenmascararon su estrategia. La combinación de estos y otros factores –explica– produjeron un proceso que llevó a un aumento de la conciencia sobre la epidemia de tabaco y fortalecieron su presencia en la agenda pública”. En esta línea, recuerda que en junio de 2011 “el Congreso Nacional sancionó por primera vez en la historia de nuestro país una ley de control de tabaco (N.º 26.687), que recoge algunos de los estándares mínimos establecidos por el mismo convenio Marco, y que entre sus disposiciones principales incluye la prohibición de fumar en

espacios de trabajo cerrados, públicos o privados, que, junto con la inclusión de advertencias en las etiquetas de cigarrillos, fueron logros destacables”.

“... el Congreso Nacional sancionó por primera vez en la historia de nuestro país una ley de control de tabaco”. En su artículo 23, la ley establece la prohibición de fumar en todos los lugares cerrados de acceso público, incluyendo los lugares de trabajo, de enseñanza y salud. “Está comprobado que la implementación de ambientes 100% libres de humo de tabaco protege la vida de las personas expuestas a los efectos mortales del humo de tabaco ajeno, al tiempo que reduce en un 30% el consumo de tabaco en fumadores, y hasta en un 50% el inicio del consumo en los niños y adolescentes”, informa. Y continúa: “Numerosas investigaciones realizadas en otros países, también desarrolladas en la Argentina, demuestran los beneficios para la salud que se producen al implementarse leyes de ambientes 100% libre de humo. Se evidenciaron mejoras en la salud respiratoria de los trabajadores gastronómicos y también una reducción en las admisiones hospitalarias por infartos de miocardio en provincias con ambientes libres de humo de tabaco, mientras que no hubo reducción de

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eventos coronarios en provincias que no contaban con dicha legislación”.

Dra. Cristinta Borrajo

“Sin dudas, la noticia de que 700.000 personas han dejado de fumar en nuestro país entre 2009 y 2012 representa un dato sumamente positivo, que revela que ha crecido entre la población la toma de conciencia de los males que el cigarrillo produce en la salud”, subraya. Y añade que, paralelamente, siete de cada diez fumadores anunciaron su propósito de dejar de fumar, “una declaración promisoria que deberá superar los escollos que provoca el proceso de alejamiento de cualquier adicción. En tanto, una tercera noticia alentadora es que, entre 2005 y 2012, ha declinado un 23% el consumo de tabaco en la Argentina”. Para alcanzar estos resultados, se adoptó en nuestro país la Encuesta Mundial del Tabaquismo en Adultos (EMTA), llevada adelante por el Ministerio de Salud de la Nación sobre la base de un protocolo diseñado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS). A este sondeo respondieron 6645 personas mayores de 15 años elegidas al azar, “lo que constituye una muestra representativa que permite apreciar la evolución que sigue el problema de la adicción al tabaco y el efecto logrado por las normas que se han ido instituyendo, a fin de reducir un consumo tan riesgoso para la vida como costoso para los sistemas sanitarios”, considera. Otro avance que resalta es el que concierne al conocimiento de los efectos dañinos del humo del cigarrillo en personas no fumadoras, pero que comparten ambientes de trabajo o que deben permanecer en forma transitoria en locales privados de acceso público en los que se admiten fumadores. En este sentido, remarca el impacto

negativo que en los no fumadores provoca el denominado “humo de segunda mano”, es decir, aquel que persiste en ambientes con escasa ventilación cuando ya se han retirado quienes fumaron. En este aspecto, “un valioso avance ha sido alcanzado por las campañas emprendidas para prevenir el tabaquismo entre la población”. “El aumento de espacios libres de humo ha sido importantísimo –continúa–, pues ha logrado que muchos fumadores dejaran de serlo y que no pocos descendieran su consumo habi-

“Está comprobado que la implementación de ambientes 100% libres de humo de tabaco protege la vida de las personas expuestas a los efectos mortales del humo de tabaco ajeno”.

tual”, señala. Y menciona como otras “contribuciones de peso” la reducción de publicidad, “aunque aún sea percibida en muchos puestos de venta o en eventos de carácter deportivo, y las leyendas que advierten sobre el riesgo de fumar, impresas en los paquetes de cigarrillos”. Para la Presidenta de la AAMR, “la flamante aplicación de una ordenanza cordobesa por la que se ha dispuesto multar a los conductores mientras manejan vehículos por la capital provincial, también contribuye a desincentivar el hábito de fumar. Del mismo modo, se cuenta en la columna del haber la reciente inauguración, en las playas de San Bernardo, del segundo parador libre de humo, de 200 metros de extensión”. Entre los instrumentos normativos sancionados para combatir los perjuicios del tabaquismo, figuran la Ley nacional 26.687 y numerosas normas provinciales y municipales. “Algunas de ellas, con artículos todavía pendientes de reglamentación, lo que no impide que rijan las distintas disposiciones”, aclara. Sin embargo, “y teniendo en cuenta los importantes resultados obtenidos desde que comenzaron a restringirse los espacios para poder fumar, urge terminar de poner en práctica la totalidad de los cuerpos normativos y de ejecutar con rigor los controles para evitar eventuales violaciones a las disposiciones vigentes”. En la Argentina, fuma casi el 33% de la población adulta, eso significa unas 8 millones de personas, según datos divulgados por distintas organizaciones no gubernamentales al celebrarse el Día Mundial sin Tabaco, detalla. Además, subraya, “el cigarrillo provoca más de 40.000 muertes por año en el país, según el Ministerio de Salud. La educación de la población es otra de las claves a la hora de afrontar esta enfermedad”, concluye al respecto. ■ 93

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EPOC, 15 años de avances En el ámbito de la Medicina Respiratoria, la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica es tal vez una de las que más avances experimentó en esta década y media. El Dr. Eduardo Giugno, muchas veces entrevistado por Prescribe al respecto, nos ofrece una síntesis de estas mejoras.

A “

fortunadamente el progreso científico y el médico no se detienen; la era posgenómica nos deparará enormes satisfacciones que se relacionarán con la posibilidad de solucionar problemas antes imposibles, y esto contribuirá a mejorar la vida del ser humano”. Con esta frase optimista, comienza el doctor Eduardo Giugno, director del Hospital Cetrángolo y profesor adjunto de Neumonología en la Facultad de Medicina de la UBA. “Cuando analizamos en particular alguna de las patologías más prevalentes, como la EPOC, no dejan de sorprendernos los enormes avances en el conocimiento y en el reconocimiento de la enfermedad, sobre todo para quienes asistimos a este tipo de pacientes, desde la época que prácticamente no teníamos nada para ofrecerles, excepto algún broncodilatador oral, de mala tolerancia y algún otro inhalado de corta duración, hasta los años más recientes, cuando podemos tratarlos integralmente. Hemos logrado que muchos pacientes ‘vivan bien’ y tengan una aceptable calidad de vida”, expresa el doctor Giugno. En los últimos años, hubo estudios fundamentales que contribuyeron al conocimiento del impacto de los nuevos fármacos sobre la evolución de la enfermedad. “En el Estudio de Salud Pulmonar, Lung Health Study (LHS), 5877 voluntarios fueron randomizados para recibir intervención especial sobre cesación tabáquica o seguir con su cuidado usual. Luego de 15 años de seguimiento, hubo 15% de reducción en la mortalidad para pacientes en el grupo de intervención especial”, detalla. Y subraya que “este estudio nos 96

demuestra que la cesación tabáquica impacta en la sobrevida”. Le siguió el estudio TORCH (TOwards a Revolution in COPD Health), estudio multicéntrico, a tres años, placebo controlado, doble ciego, randomizado. Es un estudio específicamente designado para investigar el efecto de la farmacoterapia en todas las causas de mortalidad en más de 6000 pacientes con EPOC de 42 países”, describe. Poco tiempo después se realizó el estudio UPLIFT (Understanding the potential long term impacts on function with Tiotropium), que evaluó el impacto potencial a largo plazo del tiotropio sobre la disminución en la función pulmonar. Estudio prospectivo, aleatorizado, multicéntrico, doble ciego, placebo controlado, se desarrolló en 37 países durante cuatro años con 6000 pacientes. En su repaso, el facultativo destaca otro estudio muy importante en la historia de la medicina respiratoria: el ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints), no intervencional, observacional, multicéntrico, de tres años de duración en pacientes con EPOC. “Aunque las exacerbaciones son

más frecuentes y más graves cuando la EPOC progresa, la tasa de estas parece reflejar un fenotipo de susceptibilidad independiente. Esto tiene implicancias para la orientación de las estrategias de prevención de la exacerbación en todo el espectro de gravedad de la enfermedad. Este estudio reveló que las exacerbaciones son más frecuentes y más graves con el aumento de la gravedad de la EPOC”, explica. Y aclara que “el pronosticador de la frecuencia de exacerbaciones puede ser una exacerbación previa, tres de cada cuatro exacerbadores mantienen el perfil en el tiempo, igual que los no exacerbadotes”. La enfermedad, vinculada en más del 90% de los casos al consumo de tabaco, está en aumento y se estima que, en pocos años, será la tercera causa de muerte. Por lo tanto, “es fundamental realizar programas de cesación tabáquica, como primera línea de tratamiento”, subraya el especialista. Además, remarca que se trata de una patología subdiagnosticada y, en consecuencia, subtratada. “Comúnmente subdiagnosticada en la práctica clínica en sus etapas tempranas, es una enfermedad progresiva con persistente limitación del flujo aéreo, relacionada

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con síntomas como la disnea, el deterioro de la calidad de vida, y la limitación para realizar actividades físicas de la vida cotidiana. Se caracteriza por una respuesta inflamatoria aumentada de las vías respiratorias a partículas inhaladas, asociadas con persistente limitación del flujo aéreo e hiperinflación pulmonar. La limitación del flujo aéreo y la hiperinflación pulmonar, empeoran con el tiempo y limitan la actividad física”, detalla. Y subraya: “Se requiere la espirometría para confirmar el diagnóstico”. En nuestro país no se conoce la prevalencia de la EPOC. En este sentido, informa que “estamos realizando un estudio dirigido por la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) en seis ciudades argentinas. Ya terminamos las dos primeras y comenzaremos las otras dos en 2015. De este modo, conoceremos la prevalencia de la EPOC en la Argentina. El estudio se denomina EPOC.AR”.

Los fenotipos Hasta 2011, las estrategias y recomendaciones valoraban un parámetro como el FEV1, para definir la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, el dato era insuficiente, “ya que no se consideraban los síntomas del paciente, las exacerbaciones, las internaciones y otros aspectos fundamentales en la vida diaria de cada uno”. En el camino hacia la medicina personalizada, “se avanzó en el concepto de fenotipos, y así se definieron algunos que contribuyeron a valorar considerablemente la severidad, como el fenotipo de exacerbador frecuente”. “Un fenotipo es el resultado final de la interacción entre el genotipo, el medio ambiente, y algún grado de variación aleatoria que facilita y/o limita la interacción entre estos genes y el medio ambiente”, resume. Y agrega: “Un fenotipo clínico ‘es’ una sola o una combinación de atributos de

nal: no solo valoran el FEV1, sino que incluyen síntomas (mMRC o CAT) y exacerbaciones. No solo se basan en la función para categorizar gravedad”.

Dr. Eduardo Giugno

la enfermedad (los rasgos fenotípicos) que describen las diferencias entre los individuos con la enfermedad de interés (en este caso, la EPOC) que se relacionan con resultados clínicamente significativos como, por ejemplo, síntomas, exacerbaciones, la respuesta al tratamiento, la tasa de progresión de la enfermedad o la muerte”. Los fenotipos son un paso necesario, pero intermedio del enfoque clásico (“FEV1 para todos”) en el futuro tratamiento personalizado de la EPOC. Al respecto, explica: “Las nuevas estrategias, pasan de la evaluación unidimensional a la evaluación multidimensio-

“Cuando analizamos en particular alguna de las patologías más prevalentes, como la EPOC, no dejan de sorprendernos los enormes avances en el conocimiento y en el reconocimiento de la enfermedad”.

Entre los avances, también destaca que, por primera vez, a partir de 2011, se jerarquizan las comomorbilidades. En este sentido señala que los pacientes con EPOC se encuentran ante un riesgo aumentado de padecer, además, enfermedades cardiovasculares, osteoporosis, infecciones respiratorias, ansiedad y depresión, diabetes y cáncer de pulmón. “Estas condiciones comórbidas pueden incidir en la mortalidad y en las internaciones, y deben ser exploradas de manera rutinaria y tratadas adecuadamente”. Para determinar la gravedad de la EPOC, su impacto en el estado de salud del paciente y el riesgo de eventos futuros (por ejemplo, exacerbaciones) para guiar la terapia, se deberán tener en cuenta los siguientes aspectos de la enfermedad por separado: nivel actual de los síntomas del paciente; la severidad de la anormalidad espirométrica; frecuencia de las exacerbaciones; y presencia de comorbilidades. En cuanto a la ventilación no invasiva (VNI) de pacientes hospitalizados por exacerbaciones de EPOC, destaca que: “Mejora la acidosis respiratoria, disminuye la frecuencia respiratoria, la severidad de la disnea, las complicaciones y la duración de la estancia hospitalaria. También disminuye la mortalidad y las necesidades de la intubación”. Más allá de lo expuesto, también se han reconocido aspectos que demostraron contribuir a mejorar la calidad de vida de los pacientes: la indicación de actividad física y el ingreso en programas de rehabilitación respiratoria. Estos, “mejoran la capacidad de ejercicio, reducen la percepción de disnea y el número de hospitalizaciones y días de internación; y la ansiedad y la depresión por EPOC”. 97

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“... es fundamental realizar programas de cesación tabáquica, como primera línea de tratamiento”. Y agrega que los broncodilatadores (BD) son centrales para la disminución de los síntomas, mejoran el flujo aéreo, reducen la hiperinflación, mejoran la tolerancia al ejercicio y reducen el riesgo de exacerbaciones. Por su parte, los corticoides inhalados (ICS) juegan un rol en el manejo de pacientes con exacerbaciones frecuentes. En este punto, indica que “los BD de acción prolongada inhalados, reducen las exacerbaciones y hospitalizaciones relacionadas, y mejoran los síntomas y el estado de salud del paciente. En tanto, “la combinación de BD de diferentes clases farmacológicas, puede mejorar la eficacia y disminuir el riesgo de efectos secundarios en comparación con el aumento de la dosis de un solo broncodilatador”. “Un corticosteroide inhalado combinado con un beta 2-agonista de acción prolongada, resulta más eficaz que los componentes individuales en la mejora de la función pulmonar y el estado de salud y la reducción de las exacerbaciones de la EPOC moderada a muy grave”, se explaya. Y agrega que, en los pacientes con EPOC grave y muy grave (GOLD 3 y 4) y un historial de exacerbaciones y bronquitis crónica, “el inhibidor de la fosfodiesterasa-4, Roflumilast, reduce exacerbaciones tratadas con glucocorticoides orales”. Por su parte, “la combinación de un agonista beta-adrenérgico de larga duración (LABA, por su sigla en inglés) y un antimuscarínico inhalatorio de acción prolongada (LAMA, por su sigla en inglés), resulta en broncodila98

tación aumentada a través de efectos complementarios de los antagonistas muscarínicos y los β agonistas adrenérgicos, que es superior si se compara con los monocomponentes y las combinaciones como LABA/ICS”. Los LAMA inhalados mejoran la función pulmonar, la tolerancia al ejercicio y el estado clínico; y son superiores a los LABA en reducir la tasa de exacerbaciones moderadas y severas. “Los LABA inhalados mejoran la función pulmonar y la tolerancia al esfuerzo con un perfil de seguridad favorable. Los LAMA y los LABA tienen efectos complementarios de broncodilatación, vía diferentes mecanismos de acción, que aumentan la eficacia y proveen respuestas más consistentes en EPOC”, destaca el profesional. En cuanto a los antagonistas muscarínicos, “trabajan compitiendo con la acetilcolina por los receptores colinérgicos o receptores muscarínicos. Mediante la inhibición de la acción de la acetilcolina en los receptores en el pulmón, indirectamente inhiben la contracción del músculo liso de las vías respiratorias (broncoconstricción) y, en menor medida, inhiben la hipersecreción de moco”.

“La combinación de un BD de diferentes clases farmacológicas, puede mejorar la eficacia y disminuir el riesgo de efectos secundarios en comparación con el aumento de la dosis de un solo broncodilatador”.

“... se avanzó en el concepto de fenotipos, y así se definieron algunos que contribuyeron a valorar considerablemente la severidad, como el fenotipo de exacerbador frecuente”. Medicina personalizada “El tratamiento adecuado, para el paciente adecuado, en el momento adecuado. Hipocrátes remarcó hace 2400 años que había que tener en cuenta factores de edad, sexo, etnia y dieta, ya que cada paciente podía responder de una manera diferente”, asevera Giugno. En esta línea, “los avances científicos -genómica y proteómica, fundamentalmente-, y los avances tecnológicos la bioinformática y las técnicas de imagen, sobre todo- de las últimas décadas, junto con el nacimiento de la nueva ciencia de sistemas y redes complejas, preparan el terreno para el nacimiento y el desarrollo de una nueva forma de ejercer la medicina: la Medicina de las 4P: Preventiva, Participativa, Personalizada y Predictiva. “Así estamos viviendo un cambio de paradigmas: de la medicina osleriana, con enfermedades y síndromes clínicos, que enfatizan lo común (para todos el mismo tratamiento), a la medicina estratificada actual, basada en fenotipos, que enfatizan las diferencias (a los exacerbadores frecuentes un tratamiento determinado), en camino a la medicina personalizada, donde se enfatiza lo particular, es decir, el tratamiento individual”, reflexiona a modo de conclusión. ■

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Ginecología

Desafíos futuros La Dra. Blanca Campostrini efectúa un repaso de los principales adelantos, vinculados a la biología molecular, la inmunología, la reproducción asistida y las células madre, entre otras áreas, y mira hacia los desafíos futuros.

a Ginecología no se encuentra al margen de los avances que se sucedieron durante estos últimos 15 años, y tal vez más precisamente durante la última década. “Estos recientes avances, nos guían actualmente a los especialistas al estudio y el conocimiento de la biología molecular, la inmunología, la reproducción asistida, las células madre, la genética, la manipulación de blastómeros y genes, el tratamiento genético y ya no medicamentoso e, indirectamente, al genoma humano, la proteómica y aún la clonación”, comenta a modo de introducción la doctora Blanca Campostrini, actual presidenta de la Asociación Argentina para el Estudio del Climaterio (AAPEC) y de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de La Plata (SOGLAP). “Asimismo –agrega–, los avances en la imagenología, y su precisión y nitidez, la mejor calidad de los instrumentos ópticos y quirúrgicos, y las evidencias, permiten que podamos reemplazar, en gran parte, los procedimientos quirúrgicos mayores por otros menos invasivos o por alternativas de tratamiento farmacológico”. Las cirugías laparoscópica e histeroscópica, y el tratamiento farmacológico, han reemplazado a muchísimas de las intervenciones quirúrgicas mayores en un porcentaje importante de patologías ginecológicas, destaca la especialista. Y menciona también “la robotización en cirugía, las vacunas para la fertilidad, para los distintos subtipos del virus del VPH, vinculados estrechamente al cáncer del tracto genital inferior, ano y orofaríngeo”. 100

“No debemos olvidar que los ginecólogos fueron pioneros en cirugía laparoscópica”, repasa. Y añade: “Las primeras incursiones en cirugía ginecológica laparoscópica se realizaron a comienzos de la década de 1970, de la mano de Manhès y Bruhat, quienes dieron a conocer los primeros conceptos. Luego, esta técnica desplazó el paradigma médico ‘grandes incisiones, igual a grandes cirujanos’”. “Con el devenir del tiempo, se fueron ampliando las indicaciones a la cirugía sobre los anexos, ligadura tubárica, manejo del tratamiento del embarazo ectópico, patologías por infertilidad, histerectomía, corrección de patologías causantes de incontinencia urinaria, fallas de soporte pélvico, dolor pélvico y, la más reciente, su uso en cirugía oncológica, que incluye linfadenectomías paraaórticas y pélvicas, y la colpohisterectomía”, enumera. Hoy en día, la cirugía laparoscópica se aplica al tratamiento del cáncer de cérvix y el cuerpo del útero, y cáncer de ovario. “El progreso innegable en videolaparoscopia y las tecnologías robóticas, tornará más efectiva la cirugía endoscópica en el futuro”, vaticina. Y destaca que “la histeroscopia permite observar la cavidad uterina, su normalidad y su patología, además de practicar cirugías de adherencias,

“No debemos olvidar que los ginecólogos fueron pioneros en cirugía laparoscópica”.

pólipos y miomas submucosos. Su utilidad fue creciendo, y actualmente puede brindar beneficios no solo en el tratamiento de las patologías inherentes a la infertilidad”, –aclara–. Y cita otro ejemplo del uso de la histeroscopia operatoria como “en la hemorragia uterina recurrente, donde se puede utilizar esta técnica para realizar la ablación transhisteroscópica del endometrio y, con esto, evitar una histerectomía”.

Climaterio y Menopausia En el presente siglo, la esperanza de vida superará los 80 años en el mundo desarrollado, y se estima que continuará aumentando en los países en vías de desarrollo. Esta tendencia, “hará que los médicos, y en especial los menopausólogos, tengamos que afrontar la atención de la salud de más mujeres durante el climaterio”, señala la doctora Campostrini al referirse a otra área de la Ginecología donde los avances fueron notables. En este sentido, “la tecnología médica contribuyó a aumentar el promedio de vida de las mujeres. Sin embargo, aún el envejecimiento y la variación de las hormonas esteroides conllevan un mayor riesgo de problemas de salud, que incluyen la osteoporosis y la enfermedad cardiovascular”, reconoce. Para la profesional, el climaterio y la consulta derivada de la signo-sintomatología que puede conducir a la paciente a la consulta médica en este momento de su vida, “siempre es una buena ocasión para orientar, prevenir y promover la salud”. Por eso, “el médico menopausólogo debe instar a la mujer a la realización de cuidados

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preventivos, cambios en el estilo de vida, realización de screenings para identificación e intervenciones tempranas que nos permitan prevenir enfermedades crónicas que puedan causar morbilidad y mortalidad durante la posmenopausia”, subraya. En este punto, resalta la terapia hormonal (TH) en la mujer climatérica, que “consiste en administrar estrógenos más progestágenos sintéticos. Sus formas de administración actuales son las píldoras, los parches, el gel, implantes liberadores de medicaciones, dispositivos intrauterinos y cremas vaginales. La TH para la mujer menopáusica que conserva su útero –aclara–, administra conjuntamente estrógenos y progestinas. Los estrógenos utilizados son de preferencia los estrógenos conjugados y el estradiol”. En cuanto a “las progestinas más utilizadas en la TH, han sido el acetato de medroxiprogesterona y la noretindrona, pero en la actualidad se sugiere la progesterona micronizada, el acetato de nomegestrol, la medroxiprogesterona de depósito y la progesterona transdérmica, y también la drospirenona”, amplía la profesional. Y continúa: “Actualmente, la utilización de la TH, se ha revalorizado en las indicaciones precisas. La relación riesgo-beneficio de la terapia hormonal es favorable cercana a la ocurrencia de la menopausia, la llamada ‘ventana de oportunidad’; pero disminuye con el envejecimiento y con el tiempo luego de la menopausia, en mujeres sin tratamiento previo”, advierte. Por esta razón, “los médicos interesados en el cuidado de la mujer más allá de los 40 años, deben estar perfectamente actualizados y aleccionados en este campo de la Ginecología”. En esta línea, se refiere a otros avances: “Ya se conocen y se aprobaron en los Estados Unidos, nuevas terapias sintéticas en las que las hormonas son realmente más parecidas a las natura-

Dra. Blanca Campostrini

les. Por ejemplo, el tratamiento hormonal con agonistas/antagonistas de estrógenos. La idea es que el fármaco utilizado actúe solo en los tejidos ‘específicos’, a través de sus receptores, y que funcione como antagonista del estrógeno en los tejidos en los que la acción de este resulte perjudicial. El ejemplo es el basedoxifeno, que fue aprobado junto con estrógenos conjugados equinos”.

Ginecología Molecular La biología molecular ha ido ingresando progresivamente en todos los campos de la medicina, y el climaterio no es la excepción. Al respecto, la entrevistada señala: “En un futuro no demasiado lejano, podremos medicar ‘según farmacogenética’, es decir con drogas que funcionen de acuerdo con el polimorfismo genético de cada paciente en particular. Tendremos la posibilidad de tratar a las pacientes ‘en relación con su genotipo’”. “Ante pacientes con el mismo diagnóstico –continúa con visión de futuro–, les podremos realizar tests diagnósticos que nos posibilitarán evaluar beneficios versus riesgos; y les podremos administrar ‘medicina personalizada’, es decir, indicarle ‘la droga correcta, para la enfermedad correcta,

durante el tiempo correcto, y con la dosis correcta’”. Para la especialista, resulta interesante conocer que varios polimorfismos en el receptor de estrógeno y en el receptor de esteroides, afectan una “superfamilia” de riesgos de mortalidad; y, dentro de ellos, un ejemplo claro es la susceptibilidad para cáncer de mama. “En lo referente al polimorfismo genético y el riesgo de cáncer, en la actualidad ya existen numerosos polimorfismos identificados para varios cánceres”, destaca. Y menciona como ejemplo clásico “la posibilidad que brinda sobre la reducción de cánceres de mama y de ovario, conocer qué pacientes son portadoras de la mutación de los genes BCRA 1 y 2. Esto ya es posible desde hace algún tiempo”, aclara. Respecto al riesgo de cáncer mamario y la TH, explica que “hay asociados polimorfismos de una familia de receptores que pueden aumentar o disminuirlo”. E ilustra con un ejemplo: “Estrógeno+Progesterona, vinculado a riesgo aumentado a cromosomas como AR, PXR y disminuido con PXR. (Marie – Genética Consortium. Int J Cancer 2010;126:2935-46)”. “La capacidad de lograr información sobre la totalidad del genoma fue posible gracias a dos avances fundamentales: el Proyecto del Genoma Humano, con un borrador de la secuencia en 2001, y casi completa secuencia en 2003; y el proyecto internacional HapMap, cuya primera fase terminó en 2005, y actualmente cursa su tercera fase de investigación”, agrega. Y continúa: “Durante la última década hubo una profusión de estudios que aportan pistas sobre la arquitectura genética subyacente a enfermedades complejas. La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ha estado a la vanguardia de las enfermedades humanas y rasgos estudiados por nuevos análisis genéticos”. 101

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En el presente, destaca, “se está en condiciones de identificar locus susceptibles para cáncer de mama en usuarias de TH, utilizando por ejemplo estudios de asociación genética como el GWAS. Estos estudios hacen posible un vínculo entre el genotipo y el fenotipo. En el caso de asociación de TH y cáncer de mama, es bien conocido el estudio alemán de investigación MARIE: “Carcinoma mamario y factores de riesgo” y el trabajo de Hein R. Breast Cancer Res. Treat. 2013; 138:529-42). “La información genética, llevada al médico asistencial y a la paciente, puede ser poderosa para persuadirla, por ejemplo, a cambiar su comportamiento y así evitar enfermedades, o retrasar su aparición clínica”, indica. Y agrega: “Existen estudios desarrollados respecto a polimorfismos en los genes que controlan el metabolismo del estrógeno, que pueden afectar los riesgos de trombosis, especialmente en administración de TH oral que, como sabemos, sigue siendo uno de los riesgos de la terapia TH, ‘incluso en las mujeres más jóvenes’” . (Ryan J, Plos 2012;7(3) e 34112)”. A lo expuesto, destaca que “se demostraron variaciones en el metabolismo hepático, citocromo P450 3 A51 (solo alelo frecuencia semejante al 10%, pero asociado a ‘30 veces más riesgo con estrógenos orales’); y polimorfismo de NFE2L2, que afecta la conjugación hepática, ‘17,9 veces más riesgo con estrógenos orales’” (Canonico M. JCEM. 2008). “Otro polimorfismo muy interesante es el del ‘estrógeno-receptor y humor’”, continúa. Y explica: “Solo hay evidencia sugestiva para una posible relación. Al parecer, existiría una asociación entre variantes del receptor alfa de estrógenos y síntomas de depresión severa. Tendencia a 102

desórdenes depresivos y ansiedad”. (Ryan J. Ancelin ML. Drugs 2012; 72:1725-38). Respecto al metabolismo de los lípidos, recomienda “no olvidar que, desde hace años, está demostrada la relación entre el genotipo para el receptor estrogénico alfa y el HDL-colesterol. (Harrington DM et al. N. Engl J. Med.2002; 346:967-74). (asi como te lo puse está bien).Indudablemente, cuando podamos aplicar todas estas herramientas en la práctica diaria, podremos brindar a nuestras pacien-

“... siempre es una buena ocasión para orientar, prevenir y promover la salud”. tes una mejor salud luego de la menopausia”. “Con la prescripción de fármacos según la genética, podremos lograr la prevención de enfermedades crónicas. Les podremos realizar a las mujeres screenings, incluidos ‘tests moleculares y genéticos’ para identificar posibles amenazas para su salud, tanto específicas y generales. Y podremos realizar prescripciones farmacogenómicas, de acuerdo con las necesidades individuales de cada una de ellas. Toda la evidencia existente hasta el presente, apunta a que se está construyendo una TH óptima y, sin duda, ello redundará en un aumento en la longevidad de las pacientes climatéricas y en su calidad de vida”, subraya. “El empleo en el diagnóstico molecular, tal como en la preimplantación o en el tamizaje genético, aún tiene problemas técnicos, del mismo modo que las nuevas e imprecisas implicancias sociales, económicas, religiosas,

éticas y legales”, completa la doctora Campostrini. Grandes desafíos parecen esperar al ginecólogo en el siglo XXI y así lo plantea la entrevistada. “El Consejo del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, considera los siguientes temas como los más relevantes de la especialidad en el futuro: la dirección que tome la crisis de responsabilidad profesional; la competencia en la práctica médica; la feminización de la pobreza; las consideraciones éticas que nacen de las imposiciones tecnológicas y sociales; la modificación del perfil de género de la especialidad; y el impacto del movimiento feminista en el cuidado de salud de las mujeres”. “Es muy claro que la mujer climatérica cambió y ese cambio continúa. Mientras los avances en la tecnología médica hacen necesario que la ginecología se incline más como disciplina médica que como quirúrgica, se espera que el ginecólogo tenga un rol cada vez más importante en la vida de la mujer moderna”, argumenta la doctora Campostrini. “Este cambio fundamental recibe la influencia de cuatro factores principales: el envejecimiento de la población, la diseminación de la tecnología, de la información, los avances en la terapia médica molecular y los cambios en estilo de vida de la mujer en el nuevo siglo”. “Nuestro rol no puede ser menos que continuar dando consejería, educar y facilitar la vida de las mujeres, por lo que debemos aspirar a una nueva generación de ginecólogos responsables que continúen este camino”. Por eso, concluye, “resulta imprescindible revisar la evidencia que conducirá a guiarnos hacia las mejores prácticas y utilizar las nuevas terapias surgidas de las últimas investigaciones, para conducir hacia una mejor calidad de vida a las mujeres que asistimos; para que realmente puedan vivir en plenitud más allá de los 40 años”. ■

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Demencias, qué trajo el nuevo milenio Si bien no hubo grandes novedades en cuanto a fármacos para el tratamiento de las demencias, sí se han dado otros pasos muy importantes que abren expectativas para el futuro. Los explica el Dr. Pablo Richly.

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n los últimos 15 años se ha vivido una revolución en el estudio de las demencias mayor al que se ha vivido en el siglo previo”, sostiene el doctor Pablo Richly, jefe de la Clínica de Memoria INECO y subdirector del Instituto Alzheimer de la Fundación INECO, al repasar, a pedido de Prescribe, lo ocurrido en este período. Sobre las razones de su afirmación, argumenta: “Si uno lo piensa bien, la neuropsicología se ha perfeccionado, aunque muchas de sus bases en realidad son posteriores a este período. Desde el punto de vista farmacológico no ha habido un gran avance, dado que las drogas que utilizamos son variaciones de la tacrina ya aprobada en 1993, con la honrosa excepción de la memantina. De hecho, luego de cientos de millones de dólares invertidos en investigación farmacológica, el saldo ha sido claramente negativo: 99% de los estudios han fracasado. Esto significa –aclara– que prácticamente todas las drogas evaluadas para tratar las demencias no han podido demostrar ser más eficaces que el placebo o han sido responsables de efectos adversos graves”, reconoce. Para el psiquiatra, la verdadera revolución comenzó con una idea brillante por parte de William Klunk y Chester Mathis en la Universidad de Pittsburgh: ver amiloide cerebral in vivo. Y así lo explica: “En la enfermedad de Alzheimer, se observa la acumulación anormal de esta sustancia, la cual se cree es la iniciadora del proceso patológico que

“Si lográramos realizar el diagnóstico antes de que el daño cerebral sea irreversible, se abriría la puerta para encontrar ‘el Santo Grial’ de las demencias: una, la cura definitiva para la enfermedad de Alzheimer”. desencadena la pérdida neuronal responsable de los síntomas. Su ausencia descarta la presencia de la enfermedad. Hasta el siglo pasado, podíamos saber qué ocurría en el cerebro a través de estudios que mostraban la estructura o, en el mejor de los casos, el metabolismo o flujo cerebral. Para conocer la neuropatología cerebral era necesario realizar una biopsia esterotáxi-

Dr. Pablo Richly

ca, técnica muy cruenta para realizar rutinariamente”. “Nuestro conocimiento sobre el proceso de las enfermedades neurodegenerativas se basaba en la elucubración de hipótesis a partir de los datos de las autopsias”, continúa. E ilustra: “Al igual que los detectives de la policía, intentábamos descubrir cómo se había cometido el crimen a partir del cuerpo de la víctima”. Pero esto cambió con el surgimiento de los biomarcadores, “ya que hoy en día podemos realizar un seguimiento a lo largo de la vida de los pacientes, de la fisiopatología de las enfermedades neurodegenerativas a través de neuroimágenes y el líquido cefalorraquídeo, además de trabajos prometedores en electroencefalografía y sangre, entre otros. Esto nos hace pensar que es posible algo que hace unas décadas solo podíamos soñar: realizar el diagnóstico de una demencia antes de desarrolle síntomas”. “Si lográramos realizar el diagnóstico antes de que el daño cerebral sea irreversible, se abriría la puerta para encontrar ‘el Santo Grial’ de las demencias: una, la cura definitiva para la enfermedad de Alzheimer”, expresa el profesional. Mientras tanto, concluye, “podemos celebrar que las investigaciones epidemiológicas no nos han dejado con las manos vacías al mostrar que podemos reducir la cantidad de casos de demencia con lo que hacemos todos los días: ejercitar nuestros cerebros, realizar actividad física y tener una alimentación saludable”. ■ 105

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VIH/Sida Los medicamentos que cambiaron la historia y otros hitos en la palabra del Dr. Salvador Álvarez, de la Clínica Mayo.

En junio de 2011 se conmemoró el 30.° aniversario de los primeros casos de sida detectados en los Estados Unidos. Hoy en día, se puede decir que el camino recorrido representa un triunfo para la ciencia y que se trata de una de las patologías en las que más rápidamente se fueron alcanzando progresos que terminaron por convertirla, de mortal en crónica. Si bien aún no se conoce la manera de curar la infección con VIH ni se ha llegado a la ansiada vacuna, su detección temprana y las nuevas terapias antirretrovirales permiten que estos pacientes puedan tener una vida normal, con el virus suprimido y una calidad de vida similar a la de cualquier persona no contagiada. En esta ocasión, el doctor Salvador Álvarez, profesor de Medicina de la División de Enfermedades Infecciosas de Clínica Mayo de Jacksonville, Florida, Estados Unidos, efectuó un repaso del que tomamos algunos párrafos más destacados. “El 5 de junio de 1981, en tres hospitales diferentes de New York y Los Ángeles, California, se presentaron varios casos de neumonía por Pneumocystis. Se trataba de una enfermedad poco conocida, que puede ser mortal y cuyo principal síntoma es la fiebre, tos seca y dificultad para respirar. Los pacientes eran hombres jóvenes, homosexuales, sexualmente activos y sin historia de otras enfermedades, pero con la presencia de severa inmunodeficiencia sin una explicación clara. Algunos de ellos también tenían un cáncer de la piel denominado sarcoma de Kaposi, poco visto en el mundo occidental. Estos reportes fueron la primera evidencia de la epidemia que se extendería por el mundo hasta finales del siglo XX”, recuerda los comienzos. 106

El doctor Álvarez es contundente al decir que el sida ya no se encuentra entre las primeras causas de muerte en los Estados unidos. “Llegó a ser la primera causa de muerte en personas entre 25 y 44 años de edad a principio de los 90. Sin embargo con la introducción de los nuevos medicamentos antiretrovirales en 1995 la mortalidad por esta causa cambió en forma dramática”. Y, para año de 2011 se encontraba en el décimo lugar. En 2008, el Journal of the American Medical Association, JAMA, publicó un artículo donde se muestra que la expectativa de vida de pacientes con VIH era similar a la de la población general. “Se especifica que, a esa fecha, el peligro que corrían las personas portadoras de VIH mayores de 45 años era ligeramente superior al de la población general no infectada”, agrega. En Latinoamérica y el Caribe, los niveles más altos de incidencia del VIH/Sida fluctúan entre 1,5% y 3%, y se registran solo en cuatro países pequeños: Guyana, Surinam, Panamá y Belize. Los niveles más bajos de presencia del virus – 0,1% a menos de 0,5% – se observan en cinco países: Chile, Bolivia, Ecuador, Costa Rica y Nicaragua. El resto de las naciones latinoamericanas presentan índices de 1% a menos de 1,5%, con excepción de México, que registra entre 0,5% a menos 1%, según explica. En la actualidad se cuenta con nuevas técnicas de biología molecular, existe una mejor comprensión de la patogénesis del virus y los profesionales acceso a nuevos medicamentos, aspecto en el cual el avance ha

sido sustancial, en opinión del profesional. El primer fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento de pacientes con sida, data de marzo de 1987. Era la droga AZT, también conocida con sus denominaciones comerciales Zidovudina o Retrovir. En 1989, se sumó la Didanozina. Y, a partir de 1995, cuando se introdujo una nueva clase de antiretrovirales, los inhibidores de las proteasas, la mortalidad por VIH disminuyó significativamente en un lapso de apenas cinco años. En los años siguiente y subsiguientes, fueron surgiendo drogas nuevas, hasta lograr un total de 28 antirretrovirales en 2013. En 1996, la terapia incluía diez o más píldoras al día. Dos años más tarde, la dosis había descendido a cinco comprimidos diarios; y, en 2004, se logró llegar a los mismos resultados con solo dos cápsulas por día. “Hoy en día existen varias combinaciones de tratamientos antirretrovirales que se pueden administrar en una sola pastilla una vez al día. Esto implica varias ventajas: una dosis diaria con una pastilla única que mejora la adherencia al tratamiento y la efectividad del mismo”, subrayó Álvarez. En cuanto a las posibilidades de contar con una terapia para prevenir el contagio con el VIH, señaló que, “en primer lugar, aparte de las medidas de seguridad altamente difundidas a nivel mundial, se ha establecido que la circuncisión – método que ya se practicaba en el antiguo Egipto– es una buena forma de prevención”. Por su parte, dos meta-análisis de estudios observacionales realizados en Sudáfrica con 3.000 varones, y en Kenya, “encontraron que el riesgo de VIH en hombres circunci-

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dados era aproximadamente la mitad del de aquellos no circuncidados”, informa.

nal of Medicine in agosto del 2011. Se trata de “un estudio multinacional que demostró la eficacia del tratamiento antirretroviral en la prevención de la transmisión de VIH entre parejas discordantes, uno positivo y otro negativo. Aquellos pacientes seropositivos que recibieron tratamiento temprano, tuvieron un 96% menos posibilidades de transmitir la infección por VIH que los que recibieron el tratamiento tardío. Este estudio es la base para las nuevas estrategias de prevención con el uso de antirretrovirales”, subrayó el profesional.

De manera más directa, respondió que “se ha trabajado aplicando terapias para prevenir la transmisión del VIH en diversas áreas y, en lo que concierne a la transmisión materno-fetal del virus, las terapias utilizadas reflejan excelentes resultados. En 1993, el porcentaje de transmisión era de 24,5%. Estadísticas de 2002 reflejaron que este disminuyó al 1,5%”. Por otra parte, en África, se llevó a cabo un estudio realizado gracias a una alianza entre FHI 360 (Family Health International) y el Centro para el Programa de Investigación del sida en Sudáfrica, CAPRISA. “Fue el primer estudio acerca de la eficacia de un producto microbicida que contiene un medicamento antirretroviral. CAPRISA 004 evaluó la eficacia y la seguridad de un gel vaginal que contiene un 1% de Tenofovir, para prevenir la infección por VIH en mujeres sudafricanas sexualmente activas, de 18 a 40 años. Tenofovir es un fármaco antirretrovírico que se utiliza ampliamente en el tratamiento del VIH. Los resultados fueron anunciados en la XVIII Conferencia Internacional sobre el SIDA en Viena, Austria, el 20 de julio de 2010. El gel Tenofovir – usado 12 horas antes y después de la actividad sexual – redujo las infecciones por VIH en un 39%. En las mujeres que lo utilizaron más a menudo, se evidenció hasta un 54% menos de probabilidades de contraer el virus. El gel también reduce las infecciones de herpes genital en un 51%”. Se considera que este producto constituye una nueva e importante tecnología en la prevención del VIH ya que, a diferencia de otras herramien-

Dr. Salvador Álvarez

tas de prevención, esta es controlada por la mujer. A su vez, la ciencia ha investigado posibles formas de profilaxis química para prevenir la transmisión del virus en hombres que tienen sexo con hombres. La gran noticia fue lanzada el 16 de julio de 2012 por la FDA, al anuncia la aprobación de Truvada como primera droga para reducir el riesgo de infección con VIH por vía sexual. “Es una forma de profilaxis para personas que no están contagiadas con el virus y no debe ser usada por quienes ya son portadores”, advirtió el facultativo. Y recordó que los estudios demostraron un 44% de disminución de la incidencia total y un 73% de reducción en aquellos pacientes que tuvieron una adherencia al tratamiento con truvada mayor al 90%. En el caso de varones heterosexuales con mujeres de la misma condición, se estableció que la profilaxis con terapia antirretroviral oral, previa a la actividad sexual, reduce el riesgo de adquirir el virus. El estudio de prevención de infección por VIH con mayor impacto fue publicado en el New England Jour-

En referencia a los tests para la detección del virus, manifestó que, “al practicarse el test de ELISA, se deben tener en cuenta ciertas consideraciones, ya que esta prueba es de tamizaje o screening y puede arrojar un falso positivo. Si el resultado es negativo, la persona se considera negativa. Si da positivo, es necesario practicarse una prueba confirmatoria, el Western blot o inmunoblot. Si el resultado de este es negativo, todo está bien. Si da positivo, se confirma que hay infección por VIH. Si el resultado es indeterminado, se debe repetir dentro de los próximos tres meses o se obtiene una prueba de biología molecular llamada PCR”. En los últimos años, una de las grandes novedades la constituyó la aparición de un test que se puede practicar en casa y que se vende libremente en farmacias: el OraQuick, que actúa mediante una simple muestra de saliva. “Fue aprobado por la FDA el 3 de julio de 2012. Dado que esta prueba está hecha con la técnica de ELISA, es necesario obtener una prueba confirmatoria en caso de un resultado positivo. Aunque este método puede arrojar falsos positivos o falsos negativos fue aceptado como una forma de contribuir a la detección temprana del VIH, la mejor manera de luchar contra este enemigo”. ■ 107

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15.º ANIVERSARIO

Trombosis Por iniciativa de un grupo de organizaciones y especialistas, el 13 de octubre de 2014 se conmemoró por primera vez el Día Mundial de la Trombosis. En ese marco, se difundieron los resultados de una encuesta reciente de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia. Los principales resultados.

a Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH, por sus siglas en inglés) acordó que el 13 de octubre se conmemore el Día Mundial de la Trombosis. El objetivo de esta iniciativa es concientizar sobre los riesgos de la patología, cuya mortalidad es mayor que la del sida, el cáncer de mama, el cáncer de próstata y los accidentes de tránsito juntos. A nivel local, el Grupo Cooperativo Argentino de Hemostasia y Trombosis (Grupo CAHT), lleva adelante las acciones de difusión y educación sobre el tema. La doctora Patricia Casais, médica hematóloga y presidenta del Grupo CAHT, explicó que “la trombosis es un coágulo de sangre que se produce en las arterias o venas, y es la causa de las principales tres enfermedades cardiovasculares en el mundo: el infarto de miocardio (IM), el accidente cerebrovascular (ACV) y tromboembolismo venoso (TEV), que usualmente se forma en las piernas y en los pulmones”. Y agregó: “Se denomina ‘trombosis venosa profunda (TVP)’, cuando el coágulo se origina en el sistema venoso profundo (lo más frecuente es que sea en una pierna); mientras que si el coágulo se fragmenta y se traslada desde la pierna a los pulmones, se designa ‘tromboembolismo pulmonar (TEP)’”. Los factores de riesgo más comunes para trombosis son el sedentarismo, el reposo en cama prolongado, y el exceso de peso o sobrepeso, entre otros. Sin embargo, la doctora Dolores Puente, médica hematóloga de la Funda-

ción Favaloro y miembro de la Comisión Directiva del Grupo CAHT, señaló que “los factores de riesgo indican una mayor chance de que se produzca un trombo, pero no es determinante. Lo importante es informarse sobre la enfermedad, conocer los síntomas y, ante la duda, consultar al médico con el objetivo de iniciar tratamiento en forma temprana a fin de evitar complicaciones graves”.

Dra. Dolores Puente (izq.) y Dra. Patricia. Casais.

En esta primera edición del Día Mundial y con el objetivo general de disminuir la mortalidad por trombosis, la ISTH llevó adelante un estudio cuantitativo para evaluar el grado de conocimiento de la trombosis y sus factores de riesgo en nueve países, entre los que se encuentra la Argentina. De la encuesta se desprende que el 68% de la población consultada en todos los países, tiene menor conciencia sobre la trombosis frente a otras enfermedades como, por ejemplo, la hipertensión arterial (el 90% respondió conocer los riesgos); el infarto (88%), el accidente cerebrovascular (85%), cáncer de mama (85%) y cáncer de próstata (82%).

nuestro país, el 70% de las personas consultadas indicaron que conocen la trombosis, pero apenas un 33% respondió que conocía la trombosis venosa profunda, y un 66% la trombosis pulmonar. Si bien las cifras pueden parecer altas -a excepción de la trombosis venosa profunda- el dato que más alerta a los profesionales de la salud es que solo el 38% reconocería los síntomas de la TVP, y un escaso 21% reconocería los del TEP, que puede ser mortal. Con respecto a la prevención, la encuesta dio cuenta de que una baja proporción de personas conocían que los coágulos sanguíneos pueden ser prevenidos. Esto coincidió tanto con los datos generales como en nuestro país en particular. En la Argentina, excepto las mujeres de mediana edad, menos de la mitad de los integrantes de otros sectores demográficos acuerdan que los coágulos sanguíneos pueden ser evitados en muchos casos. Además, los adultos jóvenes son los que menos conocen acerca de la trombosis en comparación con los mayores. A modo de conclusión, la doctora Casais resaltó que la información recabada en la encuesta resulta “sumamente importante, ya que nos indica cuánto conocen los argentinos sobre esta enfermedad y, desde esa base, podemos delinear acciones de mayor concientización para el reconocimiento temprano de los síntomas de la trombosis”. ■

www.diamundialtrombosis.com.ar. En lo que concierne específicamente a 109

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Presentación de Klorane

Premios Eikon 2014: triple reconocimiento para Roche Laboratorios Roche fue distinguido con tres Premios Eikon, galardón que desde hace 16 años entrega la revista Imagen. Se trata de los únicos premios en América Latina que reconocen la excelencia de la comunicación institucional, jerarquizados por el nivel de las empresas participantes y por la especialización del jurado que evalúa los casos. En la edición 2014, Roche recibió el Eikon de Oro en la categoría Relaciones con la prensa por su proyecto regional “Roche Press Day” y Premio Roche al Periodismo en Salud; el Eikon de Plata en la categoría Relaciones con la prensa por la iniciativa “Roche, líder en Oncología: 50 años transformando las vidas de los pacientes”, y el Eikon Azul en la categoría Comunicación Interna por la campaña informática “Roche GoGoogle”. “Es muy gratificante para nosotros recibir premios como estos, que nos impulsan a seguir innovando en la forma de comunicar y de aportar a la imagen de una de las empresas más prestigiosas de la industria farmacéutica. Porque ser líderes en innovación también implica generar tácticas y estrategias novedosas en la forma de comunicar y de relacionarnos con nuestros stakeholders. Con este espíritu que busca siempre ir más allá, hacemos las cosas en Roche y logramos ser precursores tanto dentro del campo de la ciencia como fuera de él”, declaró Jessica Claros, directora de Relaciones Públicas de la compañía. Desde 2006, Roche Argentina lleva acumulados más de diez premios Eikon, incluidos el de oro 2011 por su campaña “Reflejos del alma” y el de plata 2013 por el lanzamiento de Perjeta. Roche Press Day y el Premio Roche al Periodismo en Salud,que le

Jessica Claros, gerente de Relaciones Públicas (izq.) y Michelle Medeiros, directora Regional de Comunicaciones.

valieron este año el Eikon de Oro, son iniciativas que fortalecen el vínculo con la prensa latinoamericana especializada en health care, potenciando el conocimiento y la divulgación científica sobre las patologías y los nuevos abordajes terapéuticos. Por medio de estas iniciativas, Roche contribuye a su posicionamiento como líder en innovación en diagnóstico y tratamiento. Por otra parte, para Roche, el vínculo con el periodismo es una pieza fundamental en su posicionamiento y en la comunicación con otros públicos. Por eso, llevó adelante “50 años transformando las vidas de los pacientes”, una campaña estratégica de prensa que resaltó los mensajes de innovación, medicina personalizada, biotecnología, calidad y seguridad para reforzar su posicionamiento como líder en oncología, por los cuales fue distinguido con el Eikon de Plata. En cuanto a la campaña de comunicación interna, por la cual obtuvo el Eikon Azul, para la migración de los servicios de correo y calendario a la plataforma Google, logró apoyar el cambio minimizando errores y costos, y favoreciendo una adhesión positiva por parte de los colaboradores. ■ www.roche.com

Laboratorios Klorane presentó su nueva mascarilla sobre la base de manteca de mango, una innovación para los cabellos muy secos y estropeados que aporta a la fibra capilar ácidos grasos esenciales, con propiedades nutritivas y reconstituyentes. Por su textura rica en ácidos, y gracias a su elevada concentración en manteca de mango, la mascarilla nutre y repara la sequedad capilar más extrema. El carozo del mango reúne todos los nutrientes esenciales para una acción integral desde la superficie al núcleo del cabello. Nutre en profundidad, reestructura el tallo piloso y sella las escamas de la cutícula, permitiendo que el cabello mantenga su hidratación óptima. Reforzado desde el interior, el cabello resiste mejor las agresiones externas y recobra su suavidad y flexibilidad. Con esta incorporación, la gama a la manteca de mango ofrece las siguientes respuestas a medida para cada nivel de alteración del cabello: shampoo, para lavar y preparar el cabello para los cuidados; Mascarilla & Bálsamo, para aportar nutrición al cabello; Aceite Seco & Crema de Día: para proteger y sublimar el cabello con los cuidados sin enjuague Los productos son de venta exclusiva en farmacias. Se utilizan una vez por semana como tratamiento en profundidad, o con más frecuencia si el cabello está muy seco o estropeado. ■

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MEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOS ONCOLOGÍA LOS PRODUCTOS DE 2009

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