Edición N°139

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EDITORIAL

Encuentros clásicos de la Medicina Comenzamos un nuevo año, un nuevo ciclo de congresos, simposios y otros encuentros médicos, en cuyo marco siempre se producen novedades, intercambios, debates, presentaciones, algunos esperados, otros que nos sorprenden. Entre estos primeros encuentros destacamos en esta edición el VII Curso Internacional de Otoño organizado por la Asociación Americana de Gastroenterología y la Sociedad Argentina de Gastroenterología (AGA-SAGE), que este año está orientado hacia la Gastroenterología clínica, donde se tratarán las novedades en diagnósticos y terapéuticas, y especialmente aquellos temas que no fueron centrales en las últimas reuniones nacionales de la especialidad. En este contexto, la Neurogastroenterología se proyecta como una nueva subespecialidad de la Gastroenterología clínica y la ciencia digestiva, que tendrá un espacio central en el encuentro, y también lo tiene en nuestras páginas.

Otra reunión destacada la constituyen las Jornadas SADIP 2015, de Infectología y Vacunas, organizadas por la Sociedad Argentina de Infectología Pediátrica. Como es habitual, ofrecen un programa científico abarcador y de excelencia, y este año se realizarán en homenaje al doctor Emilio Cecchini (1939-2014), reconocido maestro de la Infectología Pediátrica. Como novedad, en este marco se llevarán a cabo actividades conjuntas con sociedades científicas afines, entre las que figuran la Sociedad Argentina de Infectología (SADI), la Asociación Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones (ADECI) y la Sociedad Latinoamericana de Medicina del Viajero (SLAMVI). En este sentido, la sesión interactiva que se realizará con la SADI pondrá especial atención al riesgo de infección por VIH y otras enfermedades de transmisión sexual, un tema de interés compartido por los infectólogos, tanto pediatras como de adultos.

Relevante y muy esperada por los especialistas y profesionales con especialidades afines, se desarrollará el 7 y 8 de mayo próximo la X Conferencia “Enfoque Multidisciplinario del Cáncer de Pulmón”, que forma parte del programa académico de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR). Como es habitual, su programa científico mantiene un balance de excelente nivel académico y contenido educativo, que este año abarcará el rol de los e-cigarettes, los nuevos cambios en la estadificación, detección temprana, nuevas técnicas quirúrgicas, avances en radioterapia y nuevas opciones de quimioterapia e inmunooncología en cáncer de pulmón. El objetivo principal de sus organizadores es el de facilitar la educación médica continua y posicionar esta patología como un problema prioritario para la salud pública.

Si bien no es un tema exclusivo de la infectología pediátrica, incluimos en esta sección un informe sobre vacunación. Las vacunas son consideradas un bien social, que benefician no solo a quien las recibe, sino también a toda la comunidad. En este aspecto, es de destacar que nuestro país cuenta con uno de los calendarios nacionales de inmunización más completos de Latinoamérica y del mundo. Hoy en día, este no es un tema que atañe solo a los niños, sino que se está recorriendo la transición de la vacunación del niño a la vacunación de toda la familia. A este y otros puntos se refiere el informe.

Los encuentros mencionados, como es habitual, contarán con la participación de referentes nacionales e internacionales y dejarán, sin duda, interesantes conclusiones. En estas páginas ofrecemos algunos adelantos y entrevistas sobre temas inherentes a ellos.

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Sumario 6 - Psoriasis, una enfermedad crónica y discapacitante. Así la reconoció la OMS en una resolución que también se enfoca en las cargas psicosociales de la enfermedad, y sobre aquellas que las personas con psoriasis sufren, precisamente a causa de la falta de concientización y acceso a los tratamientos. Opinan especialistas.

8 - Urticaria Crónica Espontánea. Hace algunos meses fue aprobado en nuestro país el omalizumab, primer y único tratamiento indicado para quienes sufren esta variedad muy agresiva de urticaria y no responden a las dosis aprobadas de antihistamínicos. Lo explican el Dr. Jorge Máspero y la Dra. Ana Giménez Arnau, de España.

10 - VII Curso Internacional de Otoño AGA-SAGE. Se realizará el 16 y 17 de abril de 2015 en Buenos Aires, organizado por la Asociación Americana de Gastroenterología y la Sociedad Argentina de Gastroenterología. El Dr. Javier Topor, su director, nos anticipa algunos aspectos.

12 - Probióticos. Encuesta de la SAGE. Entre otros resultados, el estudio de la Sociedad Argentina de Gastroenterología arrojó que el 100% de los médicos y nutricionistas confían en el efecto beneficioso de los probióticos en la salud de sus pacientes. El Dr. Luis M. Bustos Fernández y Juan Andrés De Paula analizan estos y otros datos.

14 - Enfermedad Inflamatoria Intestinal. La padecen aproximadamente 20.000 argentinos. El dato se dio a conocer en el marco de la Semana Panamericana de las Enfermedades Digestivas y el Congreso Argentino de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva–Gastro2014. Referentes de la especialidad aportan un panorama sobre estas afecciones.

18 - Neurogastroenterología. Se proyecta como una nueva subespecialidad de la Gastroenterología clínica y la ciencia digestiva. La Dra. Laura Solé nos explica de qué se trata y qué ciencias de la investigación abarca, entre otros datos de interés.

24 - Jornadas SADIP 2015. Se realizarán en Buenos Aires, los días 6 y 7 de mayo, organizadas por la Sociedad Argentina de Infectología Pediátrica. La Dra. María Marta Contrini, se refiere al encuentro y algunos de sus temas principales.

26 - Tuberculosis. Niños en riesgo. La Asociación Argentina de Medicina Respiratoria emitió un informe en el cual advierte porqué los niños son los más afectados. Por otra parte, se conoció un nuevo medicamento para la TBC resistente a múltiples fármacos.

28 - Infecciones en la infancia y adolescencia. El próximo congreso de la Sociedad Argentina de Infectología dedicará un espacio importante a la etapa pediátrica. La Dra. Patricia A. Trinidad nos ofrece un anticipo.

Importancia de la vacunación.

30 - La vacunación, un derecho y una responsabilidad. La Dra. Carla Vizzotti traza un panorama concreto sobre la vacunación en nuestro país, que cuenta con uno de los calendarios más completos del mundo. La transición hacia la vacunación familiar.

34 - Neumonía. En nuestro país, cada año mueren casi 20.000 personas mayores de 50 años por neumonías prevenibles. Los doctores Daniel Stamboulian y Carlos Luna describen los riesgos y remarcan la importancia de la vacunación.

37 - X Conferencia sobre Cáncer de Pulmón. Se trata de a la décima edición del encuentro “Enfoque Multidisciplinario del Cáncer de Pulmón”, organizado por la AAMR, que se llevará a cabo el 7 y 8 de mayo de 2015 en Buenos Aires. El Dr. Claudio Martín ofrece un avance.

38 - Importancia de la detección precoz. La Dra. Miryam Losanovscky se refiere a la relación entre fumar y el cáncer de pulmón, y resalta, en primer lugar, la importancia del diagnóstico temprano de la enfermedad. La necesidad de poner en práctica un programa de detección precoz.

44 - Evolución y tratamientos. Estrechamente vinculado con el hábito tabáquico, en una época, el cáncer de pulmón solía ser confundido con la tuberculosis. En la actualidad, continúa siendo uno de los cánceres que más muertes provoca, si bien se han producido avances significativos, a los cuales se refiere aquí el Dr. Guillermo Temperley.

48 - Cáncer de pulmón: Proponen reexaminar el criterio de detección. Esto se debe a que investigadores de Mayo Clinic, hallaron que el descenso en las tasas de tabaquismo podría aumentar la mortalidad por cáncer de pulmón debido a pautas de detección inadecuadas. La Dra. Ping Yang lo explica.

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DERMATOLOGÍA

Psoriasis, una enfermedad crónica y discapacitante Así la reconoció la OMS en una resolución que también se enfoca en las cargas psicosociales de la enfermedad, y sobre aquellas que las personas con psoriasis sufren, precisamente a causa de la falta de concientización y acceso a los tratamientos. Opinan especialistas.

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n la 67.° Asamblea Mundial de Salud, la Organización Mundial de la Salud (OMS), adoptó la resolución “Psoriasis”, reconociéndola como una “enfermedad crónica, no transmisible, dolorosa, desfigurante y discapacitante para la que todavía no hay cura”.

Consultado por Prescribe, el doctor Fernando Stengel, médico dermatólogo y asesor en la Asociación Civil para el Enfermo de Psoriasis (AEPSO), opina que esta declaración “no hace más que reconocer tardíamente un hecho conocido por todos y largamente aplazado.

Considero que se ha hecho justicia para con miles de personas que han sufrido aplazos, marginaciones y sufrimientos físicos y morales durante muchos años.

Es y debe ser motivo de celebración para todos aquellos comprometidos con el cuidado de las personas con psoriasis”.

En la misma línea, la presidenta de la Asociación Civil para el Enfermo de Psoriasis (Argentina) y de la Red Latinoamericana de Psoriasis, la señora Silvia Fernández Barrio declaró luego de este reconocimiento: “Se ha dado un paso importantísimo en la consideración de la psoriasis y la artritis psoriásica como enfermedades de alto impacto que afectan la vida diaria de los pacientes, gracias al reconocimiento que ha dado la OMS. En lo personal, quisiera que sepan que esto ha sido posible gracias al trabajo conjunto de la International Federation of Psoriasis Associations (IFPA,) y de las asociaciones de pacientes de los países latinoamericanos”.

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Fernández Barrio mencionó especialmente a Panamá y la Argentina que, “junto a los gobiernos de sus países, desde un principio, trabajaron en la aprobación de la misma”. Y agradeció “al Ministerio de Salud de mi país, al doctor Juan Manzur, (N. de la R.: entonces ministro de Salud de la Nación), al doctor Gabriel Yedlin y a la doctora Andrea Carbone; y también a la Cancillería Argentina, a la Sociedad Latinoamericana de Psoriasis y a la Red Latinoamericana de Psoriasis (LATINAPSO)”.

“Esto nos impulsa y compromete a todos mucho más, en lograr que la calidad de vida de los pacientes con psoriasis y artritis psoriásica sea igual a la de aquellas personas que no están afectadas, porque por suerte, y gracias a los avances de la ciencia, esto hoy es posible”, agregó.

El doctor Stengel, al reflexionar sobre el concepto de “discapacitante”, que tanto afecta a los pacientes, señala: “En este caso, la piel es la parte del ‘yo’ que se ve; y cuando uno tiene la piel manchada siente que tiene el ‘yo manchado’. ¿Se lo piensa así alguna vez?; ¿acaso no llama la atención que la gente gaste millones en cosméticos para ‘pintarse’ las imperfecciones de la piel? Y cuando lo hacen, se sienten mejor. Los pacientes con psoriasis se cubren su piel con ropas, aun en verano, para ocultar las manchas. ¿Qué sucede incluso con una psoriasis en la región genital de una mujer o un varón? Una zona que representa solo el 1% de la superficie corporal y que además no se muestra, pero que, sin

embargo, puede limitar severamente una relación amorosa. ¿Y quienes tienen sus manos afectadas por la psoriasis y no pueden ni sacar documentos porque no tienen impresiones digitales ‘normales’”?, se interroga.

Panorama en nuestro país Para el entrevistado, la psoriasis está “subdiagnosticada, subreconocida e incluso subtratada por los médicos, en general, y los dermatólogos en particular; ya que muchos pacientes concurren a la consulta y se los trata con indiferencia o desconocimiento de la verdadera dimensión de su afección”, argumenta.

“Entre el 1% y el 2% de la población padece manifestaciones de psoriasis, mientras que de ellas, aproximadamente un 40% sufre psoriasis que deteriora significativamente su calidad de vida y compromete su salud general, ya que no se trata solo de una enfermedad de la piel. En las formas moderadas y severas, afecta otros órganos que pueden incluso, acortar la expectativa de vida como en el caso del aparato cardiovascular”. Además, advierte, “es más importante lo que no se ve que lo que se ve. De hecho, entre un 10% y un 20% de los pacientes, presentan enfermedad con compromiso extenso de piel y cuadros asociados a comorbilidades que afectan gravemente la salud”.

Para el especialista, el tipo de ayuda que reciben los pacientes es “muy variable y depende del acceso que tengan a obras sociales, medicina gremial, hospitales públicos, etc. Por eso, declaraciones

DERMATOLOGÍA

como la de la OMS crean un marco positivo para que aquellos que requieren cobertura médica, la reciban como les corresponde a todos los pacientes con enfermedades crónicas invalidantes. El rol de AEPSO, en este sentido, ha sido fundamental en nuestro medio y merece todo el apoyo; incluso, y principalmente, a nivel difusión”, señala.

Según los datos que se conocen, en la Argentina, existe un millón de afectados, de los cuales, el 70% padece psoriasis de modo continuo; aproximadamente un 15% presenta espontáneamente remisiones prolongadas; mientras que el otro 15% cursa de modo intermitente, con etapas de mejoría y empeoramiento alternadas. Entre los primeros, un 20% sufre su variante moderada o grave.

“Se deberá trabajar para que la definición de la OMS sea incorporada activamente a la realidad de los pacientes.

Por eso, resalto la actividad de AEPSO en nuestro país, y el trabajo de la Sociedad Internacional de Pacientes de Psoriasis que, sin duda, han sido protagonistas de este y muchos otros aciertos en favor de los pacientes”, resalta el entrevistado.

Tratamientos y diagnóstico Consultado al respecto, el doctor Stengel responde que “se encuentran en estudio nuevas drogas cada vez más eficaces y seguras”. En ese sentido, amplía, “ha ocurrido un cambio muy importante en los últimos diez años, que acelera positivamente el tratamiento”.

Al hablar sobre tratamientos, no se puede dejar de reconocer lo que significó, para la calidad de vida de estos pacientes, el advenimiento de los medicamentos biológicos. Al respecto, el profesional, señala: “En casos de psoriasis moderada y severa, y en pacientes que lo padecen con morbilidades (artritis, obesidad, depresión, entre

Dr. Fernando Stengel

otras), los biológicos crean una ventana que es un antes y después, descripta por los pacientes como ‘milagrosa’ o ‘dramática’. Para nosotros, los médicos, también son armas muy útiles que debemos utilizar con juicio y seguimiento cuidadoso. Es importante recordar que el paciente con psoriasis es un todo y debe controlar no solo su piel sino su peso, su tensión arterial, su colesterol, sus niveles de glucemia, sus articulaciones, y su estado de ánimo, entre otros factores”, sentencia.

Un reconocimiento mundial En el plano internacional y en el marco de esta declaración, Lars Ettarp, presidente de la IFPA, comentó que esta institución, “conjuntamente con sus asociaciones miembro y las sociedades médicas, hace tiempo que convocan a la OMS y a sus Estados miembro a reconocer la seriedad de la enfermedad psoriasis. Finalmente, las voces de más de 125 millones de personas que viven con la enfermedad fueron escuchadas, y en un día histórico para la comunidad global que nuclea a los enfermos con psoriasis y a los médicos especialistas, queremos expresar nuestra gratitud por todos los actores involucrados, en que se llevara a cabo la aprobación de esta importante resolución, especialmente los Estados miembro de la OMS”.

Panamá es uno de los Estados miembro

de la OMS que activamente apoyó la resolución y la campaña para el reconocimiento de la psoriasis.

El Embajador permanente de la Misión de Panamá para las Naciones Unidas en Ginebra, Alberto Navarro Brin, declaró, por su parte: “Panamá junto a la Argentina, Ecuador y Qatar, reconocimos la necesidad de mayor concientización sobre la enfermedad que tiene un gran impacto en la calidad de vida relacionada con la salud de quienes la padecen, e iniciamos debates con otros miembros de la OMS para ganar apoyo. Estamos muy satisfechos de que esta resolución haya sido aceptada y continuaremos trabajando con la sociedad civil para construir un mejor mundo para las personas con psoriasis”.

Uno de los principales actores comprometidos con IFPA en el proceso de advocacy para el reconocimiento global es la Liga Internacional de Sociedades Dermatológicas, ILDS. Su presidente, el profesor Wolfram Sterry, dijo: “Como dermatólogo he visto en persona los graves efectos que la psoriasis produce en la vida diaria de los pacientes. Muchos miembros de nuestra organización mundial, junto a las organizaciones de pacientes con psoriasis, pudimos educar a los políticos sobre el impacto que esta enfermedad tiene, y que se puede hacer para aliviar la carga que tiene en la vida de las personas que la padecen. Esta resolución nos brinda una plataforma desde la cual podamos comprometer a más políticos para mejorar el acceso al tratamiento y el cuidado de quienes lo necesitan y merecen”.

Por su parte, Kathleen Gallant, secretaria de IFPA y miembro de la comisión de IFPA sobre Enfermedades No transmisibles, destacó que la resolución es una importante plataforma desde donde efectuar el cambio, y destacó que “esta es una gran oportunidad para educar y para un mejor entendimiento, realizando un primer paso colectivo hacia el alivio de los devastadores efectos que esta enfermedad tiene”. ■ 7

DERMATOLOGÍA

Urticaria Crónica Espontánea Se trata de una variedad muy agresiva de urticaria y hace algunos meses fue aprobado en nuestro país el omalizumab, primer y único tratamiento indicado para los pacientes que la padecen y no responden a las dosis aprobadas de antihistamínicos. Lo explican el Dr. Jorge Máspero y la Dra. Ana Giménez Arnau, de España.

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a Urticaria Crónica Espontánea (UCE), también conocida como Urticaria Crónica Idiopática (UCI), es una afección debilitante e impredecible que se caracteriza por picazón, aparición de manchas rojas en la piel (habones), hinchazón, e incluso dolor. Estas manchas son típicamente evanescentes, y aparecen y desaparecen en horas. Los brotes de urticaria crónica suelen prolongarse durante meses e incluso años. Considerada como una enfermedad cutánea grave y muy molesta que se presenta en forma espontánea y recurrente, se estima que nuestro país afecta a aproximadamente 250.000 personas. Además, al menos uno de cada tres pacientes con formas graves de UCE también presenta angioedema, una hinchazón desfigurante de las capas profundas de la piel que permanece hasta tres días.

Si bien la UCE puede aparecer a cualquier edad, se observa con más frecuencia entre los 30 y los 50 años, con un pico en los 40, y una prevalencia mucho mayor en las mujeres. Sus efectos negativos en la calidad de vida pueden incluir insomnio y comorbilidades psicológicas como depresión y ansiedad.

Dr. Jorge Máspero

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El tratamiento de la UCE se basa en evitar tanto la causa como los desencadenantes de la enfermedad (si se los conoce). Están indicados antihistamínicos en distintas dosis como primera y segunda línea de tratamiento. Sin embargo, “cerca del 50% de los pacientes no responden ni siquiera a dosis elevadas de antihistamínicos, y hasta el presente no contaban con ninguna alternativa terapéutica aprobada por las autoridades sanitarias”, señaló el doctor Jorge Máspero, presidente de la Fundación CIDEA. Hacia fines de 2014, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) aprobó el uso de omalizumab para el tratamiento de la UCE en aquellos pacientes que no responden a las dosis aprobadas de antihistamínicos. Se trata de una terapia biológica que actúa bloqueando un anticuerpo implicado en el proceso inmunológico (la inmunoglobulina E (IgE), que ya se venía utilizando para el tratamiento del asma alérgica de difícil control (ADC).

Por su parte, la doctora Ana Giménez Arnau, médica dermatóloga del Hospital del Mar de España y profesora de Dermatología en la Universitat Autónoma de Barcelona, destacó que “la evidencia clínica disponible con el omalizumab, avala la decisión de las autoridades sanitarias de aprobar el primer y único tratamiento para todos aquellos pacientes no respondedores a la medicación convencional, ni aún en muy altas dosis”.

“Mediante el uso de esta nueva herramienta terapéutica, tanto los médicos alergólogos como los dermatólogos, podremos contar con una alternativa

que ha demostrado alcanzar una rápida remisión completa de los síntomas y signos propios de la UCE, como son el picor, la aparición de habones y de angioedema” subrayó Máspero.

“La evidencia científica que respalda el uso de omalizumab en UCE, se basa principalmente en los resultados positivos y consistentes de dos estudios de fase III, ASTERIA I y II, que incluyeron pacientes que no respondían a las dosis autorizadas de antihistamínicos H1”, precisó Giménez Arnau, que además se desempeña como investigadora del grupo de Investigación en Enfermedades Dermatológicos Inflamatorias del Instituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas de España.

Omalizumab, tanto a 300 mg como en dosis de 150 mg cumplió con todos los objetivos primarios de estos estudios, y también demostró que mejoraba significativamente el picor y los habones, incluyendo el alivio rápido del prurito y, en muchos casos, hizo desaparecer completamente los síntomas. La calidad de vida también mejoró significativamente para los pacientes tratados con omalizumab 300 mg. ■

Dra. Ana Giménez Arnau

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GASTROENTEROLOGÍA

VII Curso Internacional de Otoño AGA-SAGE Se realizará el 16 y 17 de abril de 2015 en Buenos Aires, organizado por la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) y la Sociedad Argentina de Gastroenterología (SAGE). El Dr. Javier Topor nos anticipa algunos aspectos.

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a proximidad del otoño, trae aparejado, desde hace siete años, el Curso Internacional de Otoño organizado por la AGA y la SAGE. Este año, se desarrollará los días 16 y 17 de abril en el NH City Hotel de la Ciudad de Buenos Aires. “Habitualmente se inscriben 800 médicos, la mayoría gastroenterólogos, aunque también convoca a clínicos y cirujanos”, relata el doctor Javier Topor, médico gastroenterólogo del Servicio de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva del Sanatorio Mater Dei y director de la 7.ª edición del Curso.

Durante esos dos días, “se debatirán los últimos avances diagnósticos y terapéuticas de la gastroenterología.

Este año, especialmente, decidimos tratar temas que no fueron centrales en las últimas reuniones argentinas de la especialidad, y darle un perfil principalmente terapéutico”, resalta.

El Curso estará dividido en módulos: “El doctor Pablo Luna, jefe de la Sección de Esófago y Estómago del Hospital Alemán, coordinará un módulo de inhibidores de la bomba de protones (IBP), sin duda una de las drogas más utilizadas en la práctica médica general. En dicho espacio participará el prestigioso farmacólogo mexicano, doctor Juan Asburn, doctorado en Farmacología, profesor investigador de la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico de la Ciudad de México, quien se explayará sobre el futuro de los IBP. También se discutirá uno de los ítems que más publicaciones tuvo en los últimos años: los potenciales efectos adversos de estos fármacos”.

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Otro invitado extranjero de gran prestigio, el doctor Stuart Spechler, aportará toda su experiencia en una entidad preneoplásica que adquirió mucha jerarquía en las últimas décadas, ya que “el adenocarcinoma esofágico fue el cáncer digestivo con mayor aumento de incidencia en las últimas décadas, y el EB es la principal entidad preneoplásica”.

“La doctora Laura Solé, experta en neurogastroenteología, se referirá a cómo manejar un clásico del consultorio – ‘Doctor, yo como y me hincho, qué debo hacer’-. También se debatirá sobre la utilidad de la manometría de alta resolución y sobre los tests de aliento o aire espirado, tan útiles en la práctica diaria”, menciona entre otras actividades.

Otro módulo muy interesante estará a cargo de los doctores Carlos González del Solar y Eduardo Coghlan, en cuyo contexto se debatirán las indicaciones

Dr. Javier Topor

quirúgicas de los pacientes con ERGE, enfermedad diverticular y lesiones quísticas pancreáticas.

Por su parte, el jefe de Hepatología del Hospital Austral, doctor Marcelo Silva, será el encargado del módulo dedicado a las hepatitis B y C. “Los recientes avances terapéuticos permitirán cambiar el tratamiento tradicional por otros más breves y por vía oral. Esto permitirá a los gastroenterólogos que no cuenten con el apoyo de hepatólogos, encargarse personalmente de los pacientes con dicha patología de una forma mucho más sencilla y segura”.

Si bien el VII Curso de Otoño AGASAGE estará orientado a la gastroenterología clínica, habrá espacio para un módulo específico sobre calidad en colonoscopia, en cuyo marco también se hará referencia a mucosectomías endoscópicas colónicas. Se discutirá el tratamiento endoscópico multimodal del Esófago de Barrett.

El programa científico incluye los cambios de paradigma en Gastroenterología: “En dicho módulo se explicará cómo debemos evaluar a los pacientes con ciertas patologías en nuestro medio. Por ejemplo, cuál es el mejor tratamiento dirigido a erradicar el Helicobarter Pylori, sabiendo que en los últimos estudios locales observamos índices elevados de resistencia antibiótica a la claritromicina y a las quinolonas”.

Otro de los temas por desarrollar, concierne a la evaluación de pacientes jóvenes con cáncer de colon y a aquellos afectados por enteropatía mínima en el contexto de de enfermedad celíaca y otras patologías. ■

GASTROENTEROLOGÍA

Probióticos

Encuesta de la SAGE Entre otros resultados, el estudio de la Sociedad Argentina de Gastroenterología arrojó que el 100% de los médicos y nutricionistas confían en el efecto beneficioso de los probióticos en la salud de sus pacientes. Otros datos y el análisis de los doctores Dr. Luis M. Bustos Fernández y Juan Andrés De Paula.

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os probióticos son microorganismos vivos que pueden agregarse a la fórmula de diferentes tipos de productos, entre los que se encuentran alimentos, medicamentos y suplementos dietéticos, y que, en las cantidades adecuadas, confieren múltiples beneficios a la salud del consumidor.

En los últimos años, los probióticos han demostrado su eficacia en algunas enfermedades como la diarrea aguda o la diarrea producida por los antibióticos, entre otras. Esta eficacia está basada en el beneficio que producen dichos productos sobre la microbiología del intestino. Un nuevo metaanálisis publicado en el American Journal of Clinical Nutrition, revela que los probióticos reducen significativamente el tiempo de tránsito intestinal y aumentan la frecuencia media de deposiciones por semana, al tiempo que contribuyen a mejorar la consistencia de las heces. Por otra parte, existen trabajos científicos que relacionan el consumo de probióticos con la salud periodontal, ya que también tendrían un efecto beneficioso sobre la microbiología oral.

Desde la Sociedad Argentina de Gastroenterología (SAGE), se llevó a cabo una encuesta de la cual participaron alrededor de 1200 médicos gastroenterólogos, clínicos, especialistas en medicina familiar, nutricionistas y gerontólogos, con el objetivo de evaluar cómo eran percibidos los probióticos desde la comunidad médica local. Los datos resultaron sorprendentes; por ejemplo, el 99% de los encuestados, aseguró que los probióticos son efectivos para la salud de sus pacientes, aunque recono-

ció que menos del 10% consulta por la necesidad de consumirlos.

El Día de la Salud Digestiva, que celebra anualmente la Organización Mundial de Gastroenterología (WGO, por sus siglas en inglés), estuvo dedicado, en 2014, a la microbiota intestinal.

Al respecto, el doctor Luis M. Bustos Fernández, entonces presidente de la SAGE, señaló que, desde esta institución, “como miembros de la WGO, buscamos saber cuál era el conocimiento que tienen los médicos sobre los probióticos, y por eso realizamos una encuesta que nos servirá para futuras investigaciones. Lo que es fundamental es no solo el consumo de los probióticos, sino el concepto de la microbiota en la salud digestiva y en la salud en general. Es decir, modular en forma correcta la flora bacteriana es muy beneficioso para la salud en general”.

El relevamiento realizado entre el 26 de agosto y el 8 de septiembre de 2014 en provincia de Buenos Aires, la Pata-

Dr. Luis M. Bustos Fernández

gonia, el NOA, Misiones, Ciudad de Buenos Aires, Córdoba, la región de Cuyo y Santa Fe, mostró que el 77% de los médicos considera que el efecto de los probióticos sobre la salud posee una base científica sólida. Además, cuando se les consultó si los indicaban a sus pacientes, el 82% respondió afirmativamente. Dicha respuesta, abierta según especialidad, dio un 88% entre los nutricionistas y un 79% entre los pediatras.

“La microbiota está compuesta por más de 400 especies diferentes de gérmenes y constituye una parte sustancial del contenido intestinal. Se asume que tenemos más bacterias en el intestino que células en el cuerpo. La microbiota convive con el huésped en un cuidado equilibrio y ejerce funciones vitales en la recuperación de nutrientes, agua y sales. Además, sintetiza nutrientes que el huésped aprovecha, constituyéndose como una muy eficiente barrera para gérmenes causantes de enfermedades, inhibiendo su colonización y desarrollo”, describió por su parte el doctor Juan Andrés De Paula, jefe del Servicio de Gastroenterología del Hospital Italiano de Buenos Aires.

El profesional explicó, además, que la microbiota interacciona permanentemente con el huésped y regula los niveles de actividad de las células inmunológicas e inflamatorias que normalmente pueblan la mucosa del tubo digestivo, del intestino delgado y del colon, modulando dos aspectos cruciales: las defensas frente a las infecciones y la liberación de substancias que regulan los niveles de inflamación del organismo.

De las casi 280.000 consultas médicas 11

GASTROENTEROLOGÍA

que los efectos sobre la salud poseen una base científica sólida.

diarias que se producen en nuestro país, el 14% están relacionadas con problemas como malestar abdominal, ardor y ruidos intestinales, y alteraciones de la evacuación, entre otros, según datos de la Dirección de Estadísticas e Información de Salud. (http:// www.deis.gov.ar/publicaciones/Archivos/Serie12nro5.pdf).

“El uso de probióticos es una herramienta que puede ayudar a prevenir y tratar ciertas condiciones clínicas. Esta encuesta fue diseñada para entender cuáles son las tendencias entre los profesionales en cuanto a la comprensión de los mecanismos, que tipos de probióticos utilizan y su indicación como profilaxis y tratamiento”, señaló el doctor De Paula.

“Los probióticos son microorganismos vivos que se introducen en el organismo y, en cantidades adecuadas, tienen un efecto beneficioso con una acción local, mejorando la microbiota en general. Pero también producen un efecto sistémico, mejorando las defensas y la nutrición. Se pueden utilizar preventivamente, sobre todo en pediatría, para las diarreas infecciosas, o, en los adultos, para las diarreas del viajero.

También se administran para la diarrea por antibióticos, que es la producida por una bacteria llamada Clostridium difficile”, agregó el presidente de la SAGE. Y añadió que esta bacteria normalmente se encuentra en el intestino humano, pero tras la ingesta de antibióticos y el desbalance en la flora microbiana que se produce, provoca una enfermedad denominada “colitis pseudomembranosa”, prevenible con la utilización de probióticos.

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Dr. Juan Andrés De Paula

los mecanismos inmunitarios de la mucosa y los no inmunitarios, a través del antagonismo y la competencia con patógenos potenciales. Las especies más usadas como probióticos son Lactobacillus y las bifidobacterias.

Cómo actúan los probióticos

Al ser consultados respecto del tipo de probióticos que indicaban a sus pacientes, el 75% de los encuestados respondió que, preferentemente, indicaban incorporarlos a través de los alimentos. “Los probióticos se pueden incorporar a través de los alimentos, por ejemplo los yogures, o en forma medicamentosa”, señaló el doctor Bustos Fernández. Y explicó que la inmensa mayoría de las personas consume probióticos como alimentos, “es muy importante que la acidez gástrica no destruya estas bacterias vivas”, subrayó. “Si el alimento responde a los controles de calidad, el probiótico puede ser perfectamente consumido a través de este, ya que estos controles certifican que poseen la cantidad necesaria de microorganismos vivos para que tengan efecto beneficioso y también la seguridad de que esos probióticos llegan vivos al intestino, es decir, no son destruidos por la acidez gástrica”.

Los probióticos aumentan el número de bacterias anaerobias beneficiosas para el intestino y disminuyen la población de microorganismos potencialmente patógenos. Además, afectan el ecosistema intestinal estimulando

Según esta encuesta, el 98% de los profesionales consultados considera que la utilización y la investigación sobre los probióticos tienen futuro, y que con el tiempo se descubrirán más beneficios. En tanto, el 77% considera

“En nuestro país, más precisamente en la provincia de Tucumán, hay un centro de investigación de alto nivel, el Instituto CERELA, que trabaja en probióticos e inmunología a excelente nivel, profundizando en los mecanismos a través de los cuales los probióticos ejercen sus efectos benéficos. A nivel clínico, hicimos un trabajo sobre el efecto de la toma de un yogurt simbiótico (yogur que posee en su composición probióticos y prebióticos en las cantidades establecidas por el código alimentario argentino) sobre la constipación funcional, con muy buenos resultados”, resaltó el especialista del Hospital Italiano.

En 2010, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) decidió, en virtud del reconocimiento por parte de los profesionales de la salud acerca de los efectos beneficiosos de los probióticos en la salud y la nutrición humana, y del respaldo científico de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO), incluir en el Código Alimentario Argentino el artículo 1389, que no solo define el concepto de probiótico, sino que además establece un protocolo de evaluación de estos para ser incorporados como alimento, entre los que se encuentra la identificación de la cepa y la resistencia gástrica.

“Existen cada vez más evidencias de que modificaciones en la bioflora determinan cambios en los niveles de inflamación del organismo, lo cual tiene un efecto importante en el desarrollo en las enfermedades relacionadas con la respuesta inflamatoria, como la obesidad, la diabetes y la ateroesclerosis.

Los probióticos constituyen una forma de modular la bioflora y su relación con el huésped en busca de lograr un equilibrio favorable para la salud”, concluyó el doctor De Paula. ■

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GASTROENTEROLOGÍA

Enfermedad Inflamatoria Intestinal La padecen aproximadamente 20.000 argentinos. El dato se dio a conocer en el marco de la Semana Panamericana de las Enfermedades Digestivas y el Congreso Argentino de Gastroenterología y Endoscopía Digestiva – Gastro2014. Referentes de la especialidad aportan un panorama sobre estas afecciones.

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a Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) comprende tres enfermedades crónicas inflamatorias del tracto gastrointestinal: la enfermedad de Crohn (EC), la colitis ulcerosa (CU) y la colitis indeterminada (CI) o no clasificada. Se trata de afecciones crónicas inflamatorias que pueden presentarse con síntomas muy notorios y graves, situaciones en las que el diagnóstico se ve facilitado, o manifestarse a través de una sintomatología inespecífica, lo que hace que se dificulte o demore.

diagnosticada más fácilmente, porque los síntomas son más evidentes: muchas deposiciones de urgencia, ‘tenesmo’ (ganas de seguir evacuando luego de haberlo hecho), deposiciones con moco, y, frecuentemente, el factor más alarmante que es la presencia de sangre”, explicó el doctor Juan Andrés De Paula, jefe del Servicio de Gastroenterología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Sin embargo, aclaró, “hay pacientes que pueden tener colitis ulcerosa y presentar síntomas sutiles, es decir, una diarrea leve o deposiciones un poco aumentadas de frecuencia”.

En nuestro país, se estima que alrededor de 20.000 persona están afectadas por algunas de estas tres patologías y, si bien en los últimos años se produjo un cambio en la capacidad de tratarlas gracias a la aparición de drogas inmunomoduladoras y de los anticuerpos monoclonales, aún continúa subdiagnosticada, e incluso desconocida por parte de la comunidad médica y de la población en general. Estos datos fueron difundidos por expertos durante la última edición de la Semana Panamericana de las Enfermedades Digestivas (SPED), que tuvo lugar en Buenos Aires del 6 al 9 de octubre último junto con el Congreso Argentino de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva (Gastro 2014).

En tanto, el diagnóstico de la EC suele resultar más difícil, ya que si bien puede presentar características parecidas a la CU, se trata de una enfermedad que sangra menos, es decir que esa alerta no está. Por otro lado, es una afección que muchas veces afecta solo el intestino delgado, a veces el colon -o ambos-, y que, en ocasiones, produce

“Tanto la colitis ulcerosa como la enfermedad de Crohn son consideradas enfermedades poco frecuentes. Tienen una prevalencia baja -alrededor de 1 por cada 2000-, esto hace que la sospecha del médico frente a los síntomas no sea tan alta. La CU en general es 14

“...hay pacientes que pueden tener colitis ulcerosa y presentar síntomas sutiles, es decir, una diarrea leve o deposiciones un poco aumentadas de frecuencia”.

zonas estrechas en el intestino que pueden obstruir el tránsito, y/o fístulas.

Tanto en la enfermedad de Crohn como en la colitis ulcerosa, además de los cambios en el ritmo evacuatorio, dolor abdominal, fiebre, pérdida de peso, anemia o signos de inflamación, pueden ocurrir manifestaciones fuera de los intestinos, como el compromiso de las articulaciones, la vista, el hígado o la piel.

La licenciada Luciana Escati Peñaloza, que en 2009 creó la Fundación Más Vida dedicada a la enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa luego de que le diagnosticaran la afección a su hija mayor, resaltó la importancia de que el entorno del paciente, en los ámbitos familiar, educativo y laboral, conozca de qué se trata esta patología, para que lo entiendan y lo acompañen. “En el caso de los niños y adolescentes, en los establecimientos educativos necesitan total libertad para ir al baño, y tienen mayor número de ausencias por motivos de controles médicos o malestares en su salud”, explicó. En el caso de los adultos, “el relacionamiento en el ámbito laboral suele ser más complicado. Es importante que la empresa entienda las particularidades de vivir con estas patologías para evitar sumar más estrés a ese trabajador”.

Precisamente, el objetivo de la Fundación Más Vida de Crohn & Colitis Ulcerosa consiste en dar a los pacientes y sus familiares, las herramientas necesarias para una mejor comprensión y un mejor abordaje de la enfermedad, además de asesoramiento legal, asistencial y contención psicoló-

GASTROENTEROLOGÍA

Lic. Luciana Escati Peñaloza

gica. Hasta el momento, más de 430 pacientes se han registrado en la organización y otro número significativa consultó por diferentes cuestiones relacionadas. “En el diálogo con los pacientes, nos dicen que cuando encuentran la Fundación, sienten que llegan a un espacio donde los entienden y les creen lo que les está pasando”, señaló Escati Peñaloza. Y subrayó que la EII en la Argentina es una enfermedad poco frecuente, y encontrar ese otro al que le pasa lo mismo es muy importante, da una sensación de alivio y favorece la renovación de fuerzas necesarias para asimilar el diagnóstico y reacomodar la rutina diaria”.

La reconocida actriz argentina Graciela Dufau, quien fue diagnosticada con enfermedad de Crohn en 1977, también hizo su aporte sobre esta problemática: “El tema de la información es importantísimo. Sería oportuno que quienes sufrimos estas enfermedades tuviéramos una tarjeta que diga que ‘no puedo esperar’, para que la gente sepa, ya que muchas veces las urgencias surgen en lugares inoportunos, por ejemplo haciendo la cola del banco, y en las entidades bancarias no hay baños para el público. Hay que salir, buscar un bar, los cuales muchas veces solo están reservados para los clientes.

A nosotros la enfermedad no nos da tiempo”, insistió. Y reconoció: “El problema es que como se trata de una enfermedad poco romántica –malestares digestivos y heces- nadie quiere hablar del tema. Sin embargo, es necesario hacerlo. Quienes padecemos esta afección no somos fuertes, sino que no tenemos más remedio que aceptar sin preguntarnos ¿por qué a mí? No hay que pelearse con la situación, porque uno malgasta fuerzas”.

Muchos pacientes con EII suelen aislarse o evitan salir de su casa debido a la dificultad de encontrar un baño en condiciones a la hora de manifestarse la urgencia. Por esto, contrarrestar esta situación es uno de los apoyos que la Fundación asumió, para el cual desarrolló un proyecto destinado a generar accesos a sanitarios en colaboración con cadenas de bares y confiterías, ya que en la Argentina no existen baños públicos como en otros países del mundo.

En tanto, en 2011, por iniciativa de médicos gastroenterólogos de países como la Argentina, México, Brasil, Colombia, Venezuela y Canadá, con el objetivo de afianzar la comunicación entre las sociedades profesionales que se dedican al cuidado de las enfermedades inflamatorias intestinales en países de América latina, nació la Pan American Crohn´s and Colitis Organisation (PANCCO – www.pancco.org).

“Es importante la docencia entre los médicos, por un lado los gastroenterólogos; pero también los médicos que tie-

“La colitis ulcerosa en general es diagnosticada más fácilmente, porque los síntomas son más evidentes”.

“El problema es que como se trata de una enfermedad poco romántica -malestares digestivos y hecesnadie quiere hablar del tema”. nen que detectar a estos pacientes, como los clínicos, de familia, de atención primaria, pediatras y cirujanos”, señaló De Paula respecto del trabajo iniciado desde la PANCCO. Y advirtió también sobre la necesidad de formar a los profesionales en relación con el cuidado directo del paciente, como radiólogos, bioquímicos, ecografistas e infectólogos, entre otros, para incrementar el conocimiento y nivel de sospecha”.

Por su parte, el doctor Edgardo Smecuol, secretario general de la Asociación Interamericana de Gastroenterología (AIGE) y de la Semana Panamericana de Enfermedades Digestivas, advirtió que la prevalencia de la EII va en aumento, con el agravante que afecta a los individuos en edad plena, o a chicos.

“La EII se presenta con una sintomatología que deben reconocer los médicos y también pueden conocer los pacientes.

En el caso de los chicos, es importante la mirada del adulto, porque seguramente es el chico que quizá no crece, pierde peso, o tiene diarrea persistente por varias semanas”, indicó.

En la infancia Si bien no existen estadísticas oficiales, estudios realizados en edad pediátrica en nuestro país, señalan que en la Argentina, a diferencia de lo que ocu15

GASTROENTEROLOGÍA

Dr. Edgardo Smecuol

ma que la demora promedio en el diagnóstico es de 10 meses, similar al resto del mundo”.

“Afortunadamente –agregó–, hoy se dispone, en varios centros del país, de endoscopia alta y la ileocolonoscopia para su correcto diagnóstico. Además, existen las cápsulas endoscópicas que toman fotos del tubo digestivo, que se utilizan para ciertas formas de la enfermedad de Crohn en las que no se llega con endoscopio a la porción afectada. Esto ha sido un gran aporte junto con otros modernos estudios por imágenes computadas”, resaltó.

rre en el resto del mundo, la enfermedad de Crohn no supera aún a la colitis ulcerosa. Además, se calcula que entre el 20% y el 25% de la población afectada (unos 5000 niños) por enfermedad inflamatoria intestinal, debuta en la infancia.

Para la doctora Marina Orsi, jefa del Servicio de Gastroenterología, Hepatología y Trasplante Hepatointestinal Pediátrico del Hospital Italiano de Buenos Aires, “el desafío que tenemos los pediatras con estos chicos es grande, porque estas enfermedades, si no están bien tratadas y reconocidas, afectan la pubertad y la talla final”.

Por lo expuesto, “reconocerlas y elegir el mejor tratamiento, resulta fundamental para que los chicos lleguen a alcanzar la talla genética que tenían programada y disfruten de una calidad de vida y una escolaridad normales”.

Según la profesional, los padres deben estar atentos a los niños con diarrea crónica -con o sin sangre- a los que les duele constantemente la panza, que no tienen ganas de jugar o salir, y que manifiestan un retraso en la estatura.

“Hay enfermedades parecidas en la niñez y en la adolescencia, como el colon irritable; pero, a diferencia de la EII, no afecta el crecimiento. Se esti16

Sobrellevar enfermedades crónicas impacta enormemente en la calidad de vida, sobre todo si el paciente es un niño o adolescente. Según la doctora Orsi, tomar medicamentos todos los días ya es un problema para un niño.

“En los adolescentes, además, el tema del cuerpo es un tema central; el espejo en el adolescente es muy importante. Muchas veces, las medicaciones atentan contra la imagen corporal, con lo cual es fundamental tener en cuenta lo emocional en estas enfermedades.

Hay un tratamiento medicamentoso, otro psicológico, hay que tratar de no excederse con las internaciones, y promover que hagan una vida lo más normal posible”, recomendó.

Dra. Marina Orsi

“... existen en Europa diversos fármacos en desarrollo con distintos mecanismos de acción, y otras alternativas terapéuticas en investigación que pronostican un mejor abordaje para estas dos enfermedades en un futuro cercano”.

Nuevas perspectivas de tratamiento El tratamiento de la EII, tiene como meta suprimir la respuesta inflamatoria, dado que aún no existe una cura médica. El objetivo es que el tejido intestinal sane y se alivien los síntomas aparejados de fiebre, diarrea y dolor abdominal. Una vez controlados estos síntomas, la terapia estará focalizada en mantener la remisión y/o espaciar al máximo la frecuencia de las posibles recaídas. En la actualidad, tanto el tratamiento de la EC como el de la CU, están basados en varios grupos de medicamentos entre los que se encuentran los antiinflamatorios, los corticosteroides, los inmunomoduladores, antibióticos y las terapias biológicas.

En ocasión del referido encuentro de Gastroenterología, que estuvo enmarcado en la Semana Panamericana de las Enfermedades Digestivas (SPED), visitó nuestro país el doctor Julián Panés, jefe del Departamento de Gastroenterología de la Universidad de Barcelona, quien manifestó: “Afortunadamente, existen en Europa diversos fármacos en desarrollo con distintos mecanismos de acción, y otras alternativas terapéuticas en investigación que pronostican un mejor abordaje para estas dos enfermedades en un futuro cercano”. ■

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GASTROENTEROLOGÍA

Neurogastroenterología La Neurogastroenterología se proyecta como una nueva subespecialidad de la Gastroenterología clínica y la ciencia digestiva. La Dra. Laura Solé explica a Prescribe de qué se trata y qué ciencias de la investigación abarca, entre otros datos de interés.

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“

a Neurograstroenterología abarca las ciencias de investigación que se ocupan de las funciones y alteraciones en relación con el cerebro; la médula espinal; y las divisiones simpáticas, parasimpáticas y entéricas de la inervación autonómica del tracto digestivo. Estos sistemas somatomotrices involucran todo el tubo digestivo, desde las fases faríngeas de la deglución al suelo pélvico; y participan en la defecación, la continencia, y sensorialidad pélvica”, comienza la doctora Laura Solé, expresidenta del CIDEMO (Círculo de la Motilidad Digestiva), tesorera actual de la Sociedad Latinoamericana de Neurogastroenterología (SLNG), y prosecretaria de la Sociedad Argentina de Gastroenterología (SAGE).

De lo expresado, “se desprende la inclusión de la fisiología básica del músculo liso, el epitelio de la mucosa, el sistema inmune entérico, y la microbiota en el dominio de la neurogastroenterología, ya que son requisitos necesarios para el entendimiento de la compatibilidad con los mecanismos de control neurales”, agrega la entrevistada, que es además y directora médica de los Consultorios de Motilidad Digestiva (CMD).

A su vez, continúa, “desde el modelo propuesto por Engel del sujeto, como unidad biopsicosocial, y reforzados durante los últimos 20 años por el Grupo Roma, especializado en el manejo de los Trastornos Funcionales Gastro Intestinales (TFGI), toman énfasis los aspectos psicológicos y psiquiátricos en estos trastornos, ya que son componentes importantes de la neurogastroenterología, especialmente

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en relación con las proyecciones de incomodidad y dolor en el tracto digestivo, debiéndose incluir la acción del estrés sobre el eje cerebro intestinal. Dado que los antecedentes de trauma crónico en la infancia tienen capacidad de neuromodulación, es un antecedente de importancia a recabar, ya que puede influir en la percepción visceral”.

Por su parte, el sistema nervioso entérico (SNE), también conocido como “el segundo cerebro”, forma parte del sistema nervioso periférico y constituye una división del sistema nervioso autónomo (SNA) que controla la función del tracto gastrointestinal (GI).

“El SNE está incrustado dentro de la pared del tracto digestivo y se extiende desde el esófago hasta el ano. Contiene miles de ganglios y aproximadamente 400 millones de neuronas, más que cualquier otro órgano periférico; y aproximadamente, el mismo número de neuronas que la médula espinal.

Este sistema es capaz de cumplir su función de manera autónoma y llevar el control del estado fisiológico local del sistema digestivo”, describe.

El SNE está involucrado en varias funciones, como el control de la motilidad gastrointestinal, la sensorialidad, la regulación del intercambio de fluidos, el flujo sanguíneo local, gástrico, la secreción pancreática, funciones endocrinas gastrointestinales, reacciones de defensa y reflejos enteroentéricos, entre otros.

Incluido dentro de la pared del tracto GI, el SNE está “protegido” del contenido luminal por la barrera intestinal: “La función de barrera intestinal puede ser vista de diferentes formas. Una

de sus funciones es la prevención de la difusión de los iones y solutos pequeños a través de la capa única de células epiteliales que protege los compartimentos subyacentes, incluyendo el SNE, de los contenidos nocivos de la luz intestinal”, detalla. Y precisa que “las uniones estrechas ofrecen este nivel de protección como resultado de muchas proteínas transmembrana que incluyen las ocludinas, varias claudinas, moléculas de adhesión de las uniones (JAMs) y cingulinas”.

Las interacciones entre las mencionadas proteínas, al igual que las diferencias de carga, protegen el movimiento a través del espacio paracelular. “Gran parte del aumento de la permeabilidad intestinal asociado a la inflamación, se cree que es impulsado por el impacto de las citoquinas proinflamatorias, incluyendo el factor de necrosis tumoral α (TNF) en las vías de señalización, específicamente en las cadenas livianas de miosina (MLCK), que gobiernan la permeabilidad a través de la contracción del citoesqueleto de las uniones estrechas. Otros factores contribuyen a la función de barrera intestinal, incluyendo las capas mucosas, el glicocalix, IgA secretora, péptidos antimicrobianos, la secreción de cloruro y agua, y la microbiota intestinal”, detalla.

La microbiota intestinal y ciertos probióticos pueden promover el desarrollo de la barrera intestinal: “Algunas cepas probióticas específicas pueden alterar la expresión de las proteínas de la unión estrecha, aumentar la producción de IgA -y también la expresión de la mucina-, favorecer la prevención de la apoptosis de las células del epitelio intestinal y la inhibición de la colonización por patógenos entéricos, y, ade-

GASTROENTEROLOGÍA

más, aumentar la respuesta inmune.

Cepas específicas de Lactobacillus regulan ‘en más’ la expresión de los transportadores epiteliales intestinales; ello sugiere un mecanismo que explica el beneficio terapéutico en el tratamiento de la diarrea; lo mismo ocurre por diferentes mecanismos con el Saccharomyces boulardii”.

Además de su efecto sobre la barrera intestinal, agentes patógenos o probióticos, pueden tener un impacto en la SNE: “De esta manera, los microbios o sus subproductos se dirigen directamente a los nervios sensoriales intestinales (por ejemplo ciertas toxinas bacterianas) liberando 5-HT desde la mucosa que a su vez actúan sobre los receptores 5-HT3 en los nervios sensoriales. A la inversa, ciertos probióticos pueden tener efectos opuestos y reducir el dolor inducido por la distensión colorrectal. Una variedad de probióticos impidió hipersensibilidad inducida por el estrés, o redujo la excitabilidad de las neuronas entéricas, en modelos de ratones con colitis o disfunción intestinal”, informa. Pero, curiosamente, “estos efectos se han observado no solo con cepas vivas, sino también con probióticos muertos (por calor) o incluso acondicionados”.

“De esta manera nos damos cuenta de que debemos sumar al concepto de Eje Cerebro-Intestinal su relación con la fisiología del músculo liso, el epitelio de la mucosa, el sistema inmune entérico, y la microbiota, así como la valoración del medio ambiente, ya sea desde el estrés de la vida cotidiana (externo o interno, como por ejemplo infecciones, cirugías, etc); el impacto de los alergenos de la dieta, los antecedentes psicopatológicos (ansiedad y depresión); y los antecedentes de trauma crónico en la infancia”.

La doctora Solé remite a la definición del Grupo Roma en su ultima versión: “La interacción cerebro-intestinal se realiza a través de un ‘cableado’ bidi-

Dra. Laura Solé

reccional del eje cerebro-intestino.

Este permite la entrada bidireccional y, de este modo, conecta los centros emocionales cognoscitivos del cerebro con el funcionamiento periférico del tracto GI y viceversa, pudiéndose afectar la sensación, la motilidad, secreción e inflamación GI; y modificar la percepción del dolor, el comportamiento y el humor”.

Uno de los mediadores químicos más importantes, involucrado en muchas de las respuestas GI es la serotonina (5-HT). Esta se encuentra en el sistema nervioso central (SNC), en el SNE, en la mucosa GI y en las plaquetas. “Cerca del 95% de la 5HT se encuentra en las células enterocromafines (CE) alojadas en la mucosa entérica. Esta es producida por la enzima Triptofano Hidroxilasa (TPH). Dos genes codifican diferentes isoformas de TPH, TPH1 y TPH2, que se encuentran, respectivamente, en las CE y en las neuronas”, describe.

“La mayoría de las neuronas 5-HT del SNC, están situadas en el núcleo del rafe en el tronco cerebral (dorsal y medial). Las proyecciones de estas neuronas inervan varias estructuras del sistema límbico, que incluyen la amígdala y el hipocampo, y se ha descripto que, a través de estas proyecciones, regula la respuesta al estrés de ‘lucha o huida’, por liberación de 5HT en la región”, agrega.

Existen 14 tipos de receptores 5-HT, divididos en siete familias, con diferentes subtipos identificados por letras, desde la “A” a la “F”. “En el caso de los receptores 5-HT 1, el 5-HT 1A, juega un papel importante en el desarrollo de trastornos psiquiátricos.

También su expresión se ha descripto en áreas del cerebro, implicadas en el aprendizaje, el control de las emociones, la memoria y la información relacionada con el miedo. Las alteraciones en la función del receptor 5-HT 1, se han relacionado con trastornos del estado de ánimo, como se observa en el análisis de formación de imágenes que muestra que los pacientes depresivos tienen disminuida la unión al receptor 5-HT 1”, señala.

“La serotonina, como dijimos, se encuentra, en más de un 95%, en el tubo digestivo dentro de las CE, está presente en la mucosa de todas las regiones del tubo digestivo, excepto en el esófago, la cual provoca reflejos peristálticos y secretores. Otro componente del sistema de 5-HT es el transportador de serotonina (SERT), una proteína presináptica que participa en la terminación de la señal serotoninérgica a través de la recaptación de 5-HT”.

Se postula que la serotonina podría contribuir en la iniciación de la inflamación intestinal. Los ratones que carecen del transportador de la 5-HT, SERT (ratones SERT-KO), que recapta la 5-HT circulante, son excesivamente sensibles a la colitis inducida experimentalmente y a la colitis espontánea. En contraste, los ratones que carecen de la enzima limitante de la velocidad en la biosíntesis de 5HT en las CE, la triptófano hidroxilasa (TPH) 1, son resistentes a dicha colitis.

La serotonina derivada de las CE parece ser entonces un factor parácrino de usos múltiples que puede, además de estimular los reflejos peristálticos y secretores, iniciar mecanismos de defensa del huésped que incluyan la 19

GASTROENTEROLOGÍA

inflamación. La doctora Solé indica: “En el tratamiento farmacológico de la depresión, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRRS) han sido ampliamente utilizados. Estos pueden inhibir fácilmente la actividad del SERT y elevar el tono serotoninérgico en el cerebro. Sin embargo, los efectos terapéuticos completos aparecen únicamente después del uso prolongado de los IRRS, lo que sugiere que las alteraciones en este transportador son muy importantes para el desarrollo y el tratamiento de los trastornos psiquiátricos. De esta forma, podemos darnos cuenta objetivamente de la relación entre la psicomorbilidad y los TFGI, motivo por el cual toma estrecha relevancia clínica, para el paciente, el trabajo conjunto de gastroenterólogos, psicólogos y psiquiatras”.

la hinchazón orgánica (por ejemplo pseudo obstrucción crónica idiopática) implicaría un incremento verdadero en el contenido del gas intestinal y la expansión abdominal. El desplazamiento abdomino-frénico en la distensión funcional podría, supuestamente, ser modificado con reentrenamiento del hábito respiratorio y coordinación muscular toraco abdominal”.

Asimismo, “dado que son los mismos neurotransmisores los que están involucrados, se explicaría el porqué de algunas superposiciones en las indicaciones terapéuticas como, por ejemplo, el uso de antidepresivos en el síndrome de intestino irritable (SII)”.

Un metaanálisis reciente reveló que la tasa de desarrollo de SII, luego de un único episodio de GEC aguda, “puede ser tan alta como 10%, y hasta un 57% de los pacientes siguen teniendo la función intestinal alterada seis a ocho años después de la recuperación del episodio agudo”.

Otras investigaciones, como las del grupo del doctor Pimentel, sugieren cada vez más roles a la flora intestinal en los TFGI: “Dicha flora puede alterarse luego de un único episodio de gastroenterocolitis (GEC) aguda, y proliferación bacteriana intestinal, en que se elevan las poblaciones de bacterias aeróbicas y anaeróbicas que causan dolor abdominal y alteración de la función intestinal”.

En la práctica diaria Una de las quejas más frecuentes que reciben los gastroenterólogos es: “Doctor, como y me hincho”. Sobre este punto, la médica explica que “esta manifestación clínica tiene también un sustento multifactorial y, ya sea un incremento o un mal manejo del gas fecal, alteraciones en la microbiota, en los reflejos viscerales, en la motilidad digestiva, activación de la respuesta inmune, etc., todo puede estar involucrado en la producción de esta sintomatología”.

“El grupo del doctor Azpiroz, propuso como posible mecanismo de la hinchazón y distensión en pacientes con TFGI el desplazamiento abdominofrénico y la redistribución ventro-caudal del contenido de gas, mientras que 20

Más recientemente, se ha identificado el papel potencial que podrían cumplir los “anaerobios metanogénicos” en la contribución a los subtipos de SII. Al respecto, “se han ampliado conocimientos sobre la producción de gases intestinales. La composición de estos gases generados en el intestino, muestra tanto una variabilidad interindividual como una variabilidad entre los diferentes sitios anatómicos del tracto GI”, explica.

El hidrógeno (H2) y el metano (CH4) se producen principalmente en el intestino grueso de sujetos normales.

Sin embargo, “en casos de sobrecrecimiento bacteriano de intestino delgado (SIBO), se producen en el mismo intestino delgado y pueden ser detec-

tados mediante pruebas de aliento (test de aire espirado, método indirecto y sencillo para detectar SIBO). El equilibrio cuantitativo de las concentraciones de gases en el intestino es delicado y un gas afecta al otro. El CH4 se produce utilizando H2 y CO2 durante la metanogénesis realizado principalmente por un grupo de anaerobios llamados metanógenos en el intestino”, detalla.

Luego de ser considerado por mucho tiempo un gas inactivo, recientemente el metano se ha asociado con trastornos GI, principalmente constipación crónica y SII modalidad constipada (SII-C), así como enfermedades metabólicas tales como la obesidad. “Existe evidencia en la medicina traslacional, de que el metano actuaría como un transmisor neuromuscular, resultando en la reducción de la propagación del movimiento peristáltico en el intestino. Esta evidencia se ve apoyada por el hallazgo de varios estudios fisiológicos en los cuales la producción de CH4 (medido por pruebas de aliento) parecería retrasar el tiempo de tránsito intestinal, y por estudios clínicos que muestran una relación entre el metano y el tránsito intestinal retardado en el SII-C y la constipación crónica”.

Además, existen pruebas preliminares de respuesta al tratamiento con antibióticos (ATB) en una cierta proporción de pacientes que sufren estos trastornos, que se relacionan con su capacidad para erradicar el metano.

No obstante, “también se detectó metano en individuos sanos, lo que significa que hay una brecha en la investigación para identificar el mecanismo de acción del metano en la motilidad intestinal antes de poder recomendarlo como un biomarcador para el diagnóstico de los trastornos relacionados con la constipación, o como un biomarcador que permita seleccionar a los pacientes que puedan beneficiarse de la erradicación del aumento de su flora metanogénica por un ATB deter-

GASTROENTEROLOGÍA

minado; aunque sí observamos que un subgrupo de pacientes se beneficia con el tratamiento antibiótico. De acuerdo con las expresiones del mismo Pimentel, ‘se requieren más investigaciones para tal fin’”, concluye sobre este aspecto.

Terapéuticas Los pacientes con TFGI tienen una mala calidad de vida, con un impacto significativo en sus cargas sociales y económicas. Por lo tanto, desde el modelo biopsicosocial disfuncional, se ha tratado de integrar todos los mecanismos antes mencionados: “Los tratamientos recomendados son multidisciplinarios y también individuales”, dice Solé, y menciona: “Terapias farmacológicas y no farmacológicas de acción central, terapias dirigidas a la hipersensibilidad visceral, terapias dirigidas a la modalidad diarreica o constipada del SII, probióticos, ATB, dietas de exclusión, antiinflamatorios viscerales (mesalazina), psicoterapia, terapia cognitivo conductual (TCC), hipnosis, Mindfulness, y trasplante de microbiota, entre otros. Es decir que el origen multifactorial nos lleva a tratar a nuestros pacientes de manera multie interdisciplinaria”.

En cuanto a las terapias no farmacológicas de acción central, “un metaanálisis sobre TCC publicado en 2014, donde se evalúan 17 estudios, muestra que la TCC es más efectiva que el grupo waiting list en la mejoría de síntomas intestinales, ansiedad-depresión y QoL en la población adulta, incluso a largo plazo”. Por su parte, “Whithead presentó en la DDW 2014 un trabajo sobre Mindfulness o Meditación Consciente (MC) a largo plazo en mujeres con SII, en el cual randomizaron a 75 sujetos (grupo MC o grupo soporte), y se les hizo un seguimiento de seis y 12 meses. Tras ocho semanas de tratamiento, el grupo MC mejoró significativamente síntomas intestinales, QoL y síntomas psicoló-

gicos, incluso en el largo plazo (de seis y 12 meses)”, informa.

En cuanto a la elección de la terapia farmacológica para el SII es “como un traje hecho a medida; a la medida de los síntomas, únicos para cada paciente, y la evidencia que soporta la eficacia de ese medicamento administrado para esos síntomas”. Según la entrevistada, “la multiplicidad de estudios de evaluación de fármacos para el SII es altamente variable, tanto en calidad como en la eficacia reportada. Por eso, es necesario recurrir a bibliografía de alta calidad, disponible en el tratamiento del SII, la cual puede ayudar al médico en la elección de un medicamento en particular para un paciente dado. Algunas terapias demostraron con pruebas sólidas su seguridad y eficacia en el tratamiento del SII incluyen lubiprostone, linaclotide, rifaximina y suplementos de fibra-. Muchos de estos medicamentos son nuevos y algunos de ellos además, aún no están en el país, lo que puede limitar su uso en la práctica”, advierte.

Para Solé, se requieren estudios bien diseñados para definir los regímenes de dosificación óptima de los diversos medicamentos y la recomendación de estrategias de tratamiento rentables y “posibles” para los pacientes con diversos subtipos de SII. De todas maneras, considera “alentador” que en la actualidad “haya muchos medicamentos en investigación para el tratamiento de SII en sus diferentes modalidades. De los fármacos en investigación, JNJ-27018966, un doble agonista µopioide y el antagonista δ-opioide en fase III de ensayos clínicos, parecen ser los más prometedores como tratamiento nuevo en las diferentes modalidades del SII”.

Antes de finalizar la entrevista, remarca un dato no menos importante: “El corazón de todo en el tratamiento de los TFGI se inicia con una ‘relación médico-paciente efectiva’. Este

vínculo mejora la satisfacción del paciente, la adherencia al tratamiento, e incluso el resultado clínico. También reduce litigios y puede explicar tratamientos complementarios como la hipnoterapia o la TCC, por ejemplo.

La relación médico-paciente sigue siendo la piedra angular y el componente más importante del tratamiento.

Sobre esta base, el tratamiento es conceptualmente de un abordaje biopsicosocial y multicomponente. Se debe utilizar cualquier combinación de modalidades que abarquen lo fisiológico, lo conductual y lo farmacológico. Estos tratamientos se dirigen hacia el intestino y el eje cerebro-intestinal en diferentes combinaciones”.

“Los pacientes con TFGI más severos o refractarios, y aquellos a los que se les prescribieron diferentes tratamientos sin beneficio eficaz, requieren una gama más amplia de opciones terapéuticas”, explica. Sobre esta base “se puede comenzar con el uso de antidepresivos dirigidos hacia las características sintomáticas (por ejemplo, en el caso del SII-C, el uso de IRSS; y en el caso de SII-D, tricíclicos), e ir hacia la eliminación o disminución de los agentes narcóticos. El beneficio de los antidepresivos incluye la reducción de los efectos neuroplásticos asociados con la hipersensibilidad visceral y, posiblemente produzca un aumento en la neurogénesis”. ¿Qué hacer frente a la falla terapéutica? La profesional responde: “Debemos aumentar las dosis de antidepresivos, o necesitamos una combinación de intervenciones conductuales como la TCC con antidepresivos u otros agentes psicotrópicos; y no debemos olvidarnos de considerar el trabajo conjunto con psicólogos y psiquiatras entrenados en esta área, si es que no los hemos incluimos hasta esta instancia del tratamiento. Una patología multifactorial amerita un enfoque multicomponente e interdisciplinario”, enfatiza como conclusión. ■ 21

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INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Jornadas SADIP 2015 Se realizarán en Buenos Aires, los días 6 y 7 de mayo, organizadas por la Sociedad Argentina de Infectología Pediátrica. Aquí, la Dra. María Marta Contrini, se refiere al encuentro y algunos de sus temas principales.

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l 6 y 7 de mayo próximo, se realizarán las Jornadas SADIP 2015 de Infectología Pediátrica y Vacunas, que este año serán presididas por el doctor Roberto Debbag, y que tendrán como escenario las instalaciones del Palais Rouge (Jerónimo Salguero 1433, CABA).

“Estas Jornadas constituyen un foro de profesionales de la salud de diferentes especialidades del ámbito pediátrico, cuya finalidad es debatir y aprender de la experiencia y el conocimiento sobre enfermedades infecciosas que actualmente constituyen un desafío en la práctica médica diaria”, le cuenta a Prescribe la doctora María Marta Contrini, médica infectóloga, jefa de Unidad 9 – Infectología del Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” de la Ciudad de Buenos Aires, y presidenta del Comité Científico de las Jornadas.

“Se pondrá especial énfasis en el abordaje de las infecciones respiratorias, tanto bacteriana como viral”.

Este encuentro científico, que como es habitual ofrece un programa científico abarcador y de excelencia, convoca especialmente a médicos clínicos pediatras, infectólogos e infectólogos pediatras, microbiólogos, médicos residentes de Pediatría, enfermeros, y médicos generalistas, entre otros profesionales de la salud.

Este año, las Jornadas SADIP 2015, se 24

realizan en homenaje al doctor Emilio Cecchini (1939-2014), “maestro de la Infectología Pediátrica argentina, quien también participó en diversas actividades de esta Sociedad y nos enriqueció con su saber y sus enseñanzas sobre las enfermedades infecciosas de los niños, para quien tendremos un especial recuerdo en el curso de esta actividad científica”, anticipa la entrevistada.

La médica infectóloga destaca, además, que el encuentro contará con el “valioso e incondicional apoyo de prestigiosos y reconocidos profesionales de la especialidad de nuestro país, acompañados del asesoramiento científico del doctor Eduardo L. López y la doctora Silvia González Ayala, presidente y vicepresidenta de la SADIP. También llegarán al país referentes extranjeros, como las doctoras Asunción Mejías, investigador principal en el Centro para Vacunas e Inmunidad en el Instituto de Investigación Nationwide Children´s de Columbus, Ohio, Estados Unidos; y Bárbara Kutter, también de los Estados Unidos. Y participarán destacados infectólogos pediatras de Latinoamérica, entre quienes se encuentran la doctora Catalina Pírez, de Uruguay; el doctor José Brea, de República Dominicana (ambos expresidentes de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica, SLIPE); y el doctor Antonio Arbo, de Paraguay. “En todos los casos, se trata de selectos especialistas expertos en la problemática infectológica que trataremos durante estas Jornadas”, subraya la doctora Contrini.

Como novedad, la entrevistada adelanta que, este año, en el marco de las

Jornadas, se realizarán actividades conjuntas con profesionales referentes de sociedades científicas afines, entre las que figuran la Sociedad Argentina de Infectología (SADI), la Asociación Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones (ADECI) y la Sociedad Latinoamericana de Medicina del Viajero (SLAMVI).

Con estas instituciones, se llevarán a cabo actividades como mesas redondas y sesiones interactivas, entre otras modalidades, “con el fin de

“Es muy importante destacar la estrategia de vacunación que se ha decidido implementar en nuestro país”. intercambiar conocimientos y experiencias respecto de infecciones o situaciones de riesgo de infección del niño que viaja, por ejemplo; al mismo tiempo, la idea es establecer lineamientos sobre los pilares fundamentales para el control de infecciones en el ámbito hospitalario pediátrico y de particular interés, la exposición y el riesgo frente al desafío planteado por las infecciones de transmisión sexual en adolescentes”, adelanta la médica infectóloga. En este sentido, agrega que “la sesión interactiva que se realizará con la SADI “pondrá especial atención al riesgo de infección por VIH y otras enfermedades de transmisión sexual, un tema de interés compartido por los infectólogos, tanto pediatras como de adultos, que tendrán en estas Jornadas la oportunidad de

INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

“La meningococcemia es una infección muy severa que puede ocasionar la muerte alrededor del 10% de los casos”. ofrecer a los asistentes sus diversas experiencias y puntos de vista”.

La Sociedad Argentina de Infectología Pediátrica cuenta con miembros titulares en diferentes provincias argentinas “con cuyo inestimable apoyo se realizan periódicamente actividades docentes y talleres regionales de la especialidad en diferentes ciudades del interior del país. En el desarrollo de estas Jornadas 2015, tendremos la posibilidad de compartir, a nivel nacional, la experiencia y los conocimientos adquiridos por la atención y el tratamiento de casos clínicos de difícil resolución planteados desde la reali-

“... al mismo tiempo, la idea es establecer lineamientos sobre los pilares fundamentales para el control de infecciones en el ámbito hospitalario pediátrico”. dad a la que asisten los infectólogos pediatras que se desempeñan en las diversas regiones de nuestro país”, destaca Contrini.

Con respecto al programa científico, si bien todos los temas incluidos en él son de vital importancia, en esta edición, “se pondrá especial énfasis en el abordaje de las infecciones respirato-

rias, tanto bacteriana como viral, favoreciendo el aprendizaje sobre la interacción de estos agentes patógenos, y también el desafío terapéutico que ellas representan en la era de la vacunación para neumococo”, adelanta.

Y agrega que también se desarrollarán aspectos relevantes de la infección en la etapa perinatal, particularmente por virus y por enfermedad de Chagas.

Además, “dedicaremos sesiones especiales para huéspedes especiales como las que tratan sobre niños inmunosuprimidos e infecciones fúngicas; y se desarrollarán sesiones interactivas y simposios sobre temas específicos inherentes a vacunas, en particular la vacuna para meningococo, la más novel incorporación al Calendario Nacional de Vacunación, y vacunas para el Virus del Papiloma Humano (HPV) y para la prevención de la varicela, incorporada al Calendario Nacional a partir de enero de este año”.

Respecto de la vacuna conjugada para meningococo, incorporada recientemente al Calendario Nacional de Vacunación, que será administrada a niños a partir de los 3 meses de edad, señala: “Es muy importante destacar la estrategia de vacunación que se ha decidido implementar en nuestro país.

Esta estrategia de vacunación contempla la inmunización primaria del lactante y un refuerzo en el adolescente.

Es decir, el esquema de inmunización primaria, con un esquema 2 + 1, o sea: dos dosis de vacuna administradas a los 3 y a los 5 meses de edad y un refuerzo administrado a los 15 meses de edad. Pero además, se administrará un refuerzo a los niños a los 11 años, a fin de disminuir la portación nasofaríngea de meningococo y, de este modo, realmente poder disminuir la carga de enfermedad en los niños”.

En este aspecto, resalta que la SADIP “ha participado activamente, junto a la Comisión Nacional de Inmunizaciones del Ministerio de Salud de la

Nación acerca de los lineamientos sobre estrategia de vacunación contra el meningococo en nuestro país. La Argentina es el primer país en América Latina que implementa esta estrategia de vacunación con el objetivo de disminuir la carga de enfermedad por meningococo, es decir disminuir la mortalidad y también las secuelas provocadas por la enfermedad meningocócica”. Vale tener en cuenta que, en el país, ocurren alrededor de 200 a 300 casos de infección por meningococo anualmente.

“... la sesión interactiva que se realizará con la SADI pondrá especial atención al riesgo de infección por VIH y otras enfermedades de transmisión sexual”.

“La infección provocada por el meningococo es una enfermedad grave, dado que puede causar meningitis, cuadros de sepsis y bacteriemia, y lleva consigo un alto riesgo de secuelas graves e irreversibles como el deterioro neurológico, sordera, y amputación de miembros, entre otras, las cuales pueden ocurrir en un 10% a un 20% de los casos. La meningococcemia es una infección muy severa que puede ocasionar la muerte alrededor del 10% de los casos”, describe.

Antes de finalizar la entrevista, la doctora Contrini, expresa el especial agradecimiento de la SADIP “al apoyo brindado por diversas entidades de la industria farmacéutica, que hacen posible la realización de estas Jornadas, y apoyan a nuestra Sociedad en numerosas actividades científicas”, concluye la profesional. ■ 25

INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tuberculosis

Niños en riesgo Al conmemorarse el Día Mundial de la enfermedad, el pasado 24 de marzo, la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria emitió un informe en el cual advierte porqué los niños son los más afectados. Por otra parte, se conoció un nuevo medicamento para la tuberculosis resistente a múltiples fármacos.

L

os pacientes pediátricos que habitan en condiciones precarias, son doblemente víctimas de esta enfermedad, debido a la falta de prevención y a la demora en el diagnóstico, según informó la doctora María Cristina Cerqueiro, médica pediatra neumonóloga, coordinadora de la Sección Tuberculosis de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) y consultora de Tisiología en el Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez”.

La TBC, una infección bacteriana infectocontagiosa y una de las enfermedades humanas más antiguas del mundo, es causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosi; esto daña principalmente los pulmones y puede tener además manifestaciones extrapulmonares. “Se transmite a través del aire desde una persona enferma con tuberculosis contagiosa, cuando habla, tose, estornuda o escupe, a un contacto expuesto más de seis horas. Son más vulnerables las personas en ambientes poco ventilados, en condiciones de hacinamiento o con enfermedades que afectan sus defensas”, detalló.

Se trata de una enfermedad prevenible y curable que se desarrolla dentro de un determinado contexto de riesgos ambiental, social, sanitario e individual.

La diabetes y el VIH/Sida, sumados a otros males como la desnutrición, el alcoholismo, la drogadicción, condiciones precarias y tratamientos con determinados fármacos inmunodepresores, constituyen factores que exacerban la virulencia del bacilo infectante y llevan al desarrollo de formas más graves, según explicó la especialista.

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El efecto de la TBC en los países en desarrollo y su impacto continuo en la salud global se encuentran en ascenso.

El último informe realizado por la Organización Mundial de la Salud en 2014, refiere 9 millones de casos nuevos, aunque se calculan otros 3 millones no detectados, y 1,5 millones de muertes en el mundo (un 60% son hombres y un 13% VIH positivos).

“El diagnóstico de esta enfermedad es sencillo, sobre todo en las formas pulmonares con un simple examen de flemas, y el tratamiento gratuito es eficaz en la mayoría de los casos”, señala la especialista. Y subraya que “las personas que tienen tos o flemas durante más de 15 días, tos con sangre, dolor de pecho, fiebre, cansancio, pérdida de peso y/o sudores nocturnos deben consultar a un centro de salud para su diagnóstico”.

“Cualquier persona puede contraer TBC y no debe sentirse culpable por ello, pero sí debería hacerse responsaDra. María Cristina Cerqueiro

ble de cumplir el largo tratamiento (6 a 12 meses) para curarse y, si padece una forma contagiosa, usar barbijo hasta que los medicamentos actúen (habitualmente el primer mes) para evitar la propagación del bacilo”. Además, deben “comunicarle a las personas en contacto frecuente para que concurran a examinarse y realizarse un test para VIH, ya que el tratamiento puede variar”, advirtió.

La ocurrencia de casos de tuberculosis en la edad pediátrica y en adolescentes, evidencia la transmisión activa de la enfermedad en la población. “Los niños enfermos son centinelas de la circulación de la infección en la comunidad”, indicó la médica. Y agregó que “el método más eficaz para descubrir niños infectados consiste en investigarlos como contactos de adultos o adolescentes enfermos. La baja transmisividad del niño enfermo limita la repercusión inmediata sobre la dinámica de la epidemia en la comunidad”, aclaró.

Y, a continuación, enumeró las siguientes conductas que permiten una mayor alerta: ● ●

● ●

Rescatar el antecedente de contacto en la anamnesis en toda consulta.

Sospechar tuberculosis frente a casos de adenopatía periférica indolora, patrón radiológico miliar y/o cavidad pulmonar, tumefacción articular crónica, meningitis a líquido claro.

Cultivo bacteriológico de todos los materiales disponibles.

Notificar al Programa Nacional de Control de Tuberculosis los casos diagnosticados y su tratamiento.

INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Múltiples técnicas de diagnóstico y aplicación de nuevas drogas y esquemas de tratamiento son considerados como los grandes avances de este siglo en relación con esta enfermedad. “La mayoría de estas herramientas están disponibles en nuestro país, aunque no siempre resultan fácilmente accesibles, y es necesaria una amplia motivación en la comunidad médica para la búsqueda de conocimiento sobre la tuberculosis, y para afrontar su tratamiento y seguimiento”, reconoció la doctora Cerqueiro. Sin embargo, “todavía queda un largo camino por andar en la concientización de la sociedad y la instrumentación de estrategias para el cumplimiento efectivo del tratamiento”.

Resistente a múltiples fármacos La TBC es la segunda causa de muerte por enfermedades infecciosas en el mundo luego del VIH. Según la OMS, se calcula que en 2013 contrajeron la enfermedad 9 millones de personas y que 1,5 millones fallecieron por esta causa. En nuestro país, durante 2013 se notificaron 8500 casos nuevos (70% en población de edad productiva) y 672 muertes causadas por la tuberculosis. “Aproximadamente cuatro de cada 100 personas que consultan por síntomas respiratorios tienen la enfermedad. Este porcentaje varía entre 1,1% y 8% según zonas de menor o mayor incidencia. Las tasas de notificación son hasta 38 veces más altas entre jurisdicciones, sobre todo urbanas”, indicó la profesional.

Por su parte, la tuberculosis resistente a múltiples fármacos (MDR-TB por sus siglas en inglés) es una forma de la enfermedad que se caracteriza por la resistencia a por lo menos dos de los cuatro fármacos más potentes de los esquemas de tratamiento estándar de la actualidad (la isoniacida y la rifampicina). La OMS estima que esta forma de tuberculosis afecta a más de 630.000 personas alrededor del mun-

primero indicado específicamente para el tratamiento de la tuberculosis resistente a múltiples medicamentos.

Actúa mediante la inhibición de la enzima ATP sintetasa micobacteriana, que es utilizada por la bacteria de la tuberculosis para replicarse y propagarse en el organismo. La bedaquilina proporciona un tratamiento indispensable a los pacientes que no tienen otras alternativas terapéuticas disponibles, y cuenta con la aprobación de la Food & Drug Administration (FDA) como parte de una terapia combinada en adultos. Su desarrollo representa un avance significativo en la lucha contra la enfermedad.

Dr. Luis Pliego

do y 210.000 han perdido la vida por su causa. De acuerdo con las cifras publicadas en el Reporte Anual de Tuberculosis 2014, nuestro país ocupa el tercer lugar de los países de América Latina por cantidad de casos de MDR-TB. Los primeros lugares son ocupados por Perú y Brasil, seguidos de la Argentina (480 casos) y México con igual número.

Dentro de las causas principales para la MRD–TB se encuentran: un tratamiento inadecuado, uso inapropiado de los medicamentos contra la TBC o medicamentos de mala calidad, que originan resistencia y fracaso en el tratamiento. “Su tratamiento requiere utilizar múltiples drogas menos efectivas y es necesario consultar los esquemas y la duración con un especialista”, subrayó la profesional.

Nuevo tratamiento La bedaquilina es un novedoso tratamiento contra la tuberculosis resistente a múltiples fármacos desarrollado por Janssen, compañía farmacéutica de Johnson & Johnson. Es el primer medicamento nuevo para esta patología en más de cuatro décadas y el

“La plataforma de Janssen para las enfermedades infecciosas se compone de terapias innovadoras que están redefiniendo y mejorando los resultados del tratamiento en las infecciones como la tuberculosis”, señaló el doctor Luis Pliego, director de Asuntos Médicos y Regulatorios de Janssen para Latinoamérica Sur. La compañía informó que está comprometida a trabajar con socios y actores clave para apoyar el uso seguro, responsable y apropiado del nuevo fármaco, y ponerlo a disposición de pacientes elegibles con MDR-TB. En este sentido se destaca la firma de un importante acuerdo con el Servicio Nacional de Fármacos de la Alianza Alto a la Tuberculosis de la Organización Mundial de la Salud, para facilitar el acceso a este medicamento en más de 130 países, entre los que figura la Argentina.

Asimismo, realizó un acuerdo con USAID (Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional) mediante el cual contribuiría con alrededor de 30.000 tratamientos para combatir la tuberculosis resistente a múltiples fármacos. En nuestro país, el tratamiento se encuentra disponible para el Programa Nacional de Tuberculosis través de la oficina regional de la OMS. ■ 27

INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Infecciones en la infancia y adolescencia En su próxima edición, el congreso SADI 2015 dedicará un espacio importante a la infectología en la etapa pediátrica.

Al respecto, la doctora Patricia A. Trinidad, ofrece un anticipo, se refiere a las infecciones más frecuentes en niños y adolescentes, y resalta la importancia de la vacunación.

E

ste año, el congreso de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI), dedicará un espacio destacado a todo lo concerniente a infecciones en la infancia y la adolescencia. Al respecto, Prescribe conversó con la doctora Patricia A. Trinidad, médica pediatra con formación en Infectología y atención de pacientes VIH/Sida, quien se desempeña como médica de planta en Helios Salud-Dr. Stamboulian.

“El Congreso de la SADI es el evento que nos brinda la oportunidad de realizar intercambio científico y compartir nuestro trabajo cotidiano; es, sin duda, un muy esperado encuentro en el ámbito infectológico de nuestro país”, destaca. Y anticipa que, en lo que se refiere a su tema, se contará con la presencia de destacados profesionales nacionales y extranjeros.

Entre los invitados extranjeros que llegarán para compartir sus saberes y experiencias en esta área del encuentro científico, figura el doctor Carlo Giaquinto, jefe del Departamento de Pediatría y Sida Pediátrico, y de la Unidad de Investigación Clínica, de Padova, Italia. “El doctor Giaquinto es el fundador del Grupo PENTA. La red PENTA deriva de la necesidad de integrar cuestiones relevantes en el ámbito de la infección por VIH en centros pediátricos en Europa, originalmente, y la experiencia en nuevos estudios de otras enfermedades infecciosas pediátricas. Sus actividades varían en ensayos clínicos, estudios de cohortes, y formación académica”.

En la actualidad, continúa explicando, “se están desarrollando ensayos clínicos 28

en antibióticos, antivirales y antifúngicos en niños”. Y refiere que “el doctor Giaquinto posee amplia experiencia en infección y vacunación por rotavirus en Europa. Es revisor de varias publicaciones internacionales, como The Lancet, PIDI, y HIV Medicine, entre otras, y miembro del Consejo Editorial de la Revista ‘Infectious Diseases’. También es autor y coautor de más de 190 publicaciones y ha participado de más de 400 conferencias y talleres internacionales como disertante”, destaca.

Otra referente del exterior para estas áreas es la doctora María Elena Santolaya, infectóloga pediatra, jefa de la Unidad de Infectología del Hospital de Niños “Dr. Luis Calvo Mackenna”, de Chile, quien compartirá su amplia experiencia en pacientes inmunocomprometidos. “Ambos especialistas son expertos y referentes en sus respectivos campos de trabajo”, subraya Trinidad.

Con respecto a los ejes temáticos, adelanta que, “en las áreas de Pediatría y Adolescencia, revisaremos los temas actuales, y se jerarquizará la prevención de las enfermedades en este grupo de población”.

Consultada sobre las infecciones

“... se están desarrollando ensayos clínicos en antibióticos, antivirales y antifúngicos en niños”.

más frecuentes en niños, responde que “son aquellas producidas por virus o bacterias, que se caracterizan por su rápida transmisión de un niño a otro a través de la vía respiratoria y la vía fecal/oral. Entre los más frecuentes se encuentran los cuadros de origen respiratorio y gastrointestinal”. Actualmente, precisa, “la mayoría de estas infecciones se pueden evitar a través de la vacunación, que constituye la medida de prevención más efectiva contra algunas enfermedades graves como la poliomielitis, la tuberculosis, la difteria, la coqueluche, el tétanos y el sarampión, entre otras”.

La adolescencia es una etapa de cambio y transformación, tanto desde el aspecto físico como psíquico.

Al referirse a esta etapa, la doctora Trinidad señala: “Desde el punto de vista de la salud, es una de las etapas más saludables de la vida; pero, teniendo en cuenta sus características particulares, las enfermedades de transmisión sexual (ETS), entre las cuales se encuentra el VIH, convierten en vulnerable a este grupo de población”.

Acerca del panorama actual del VIH en bebés, niños y adolescentes, indica que “la respuesta mundial de la última década, ha conseguido forzar el declive de la epidemia”. Y explica: “La tasa de nuevas infecciones se ha reducido, al igual que el número de las muertes relacionadas con el sida; mientras que la cantidad de fondos destinados a programas del VIH se ha incrementado a nivel mundial”.

INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

“Hacia fines de 2014 –continúa–, aproximadamente 36 millones de personas vivían con el VIH en el mundo.

Esto refleja que sigue ocurriendo un número importante de nuevas infecciones por este virus, una expansión significativa del acceso al tratamiento antirretroviral que ha contribuido a reducir las muertes causadas por el sida o relacionadas con esta enfermedad. Esto ha ocurrido especialmente en los últimos años”, aclara.

Según datos del último Boletín sobre VIH/sida (diciembre de 2014), en nuestro país están infectadas, en la actualidad, 110.000 personas. Sin embargo, solamente un 30% de ellas conoce su diagnóstico, según informa la especialista. Y añade: “En cuanto a las vías de transmisión en varones, el 46.9% fue a través de relaciones sexuales (RS) con mujeres, y el 42.7%, por RS con otro hombre. En el caso de las mujeres, la transmisión fue del 90.1 por RS con un hombre”, precisa.

Mientras que la cantidad de diagnósticos en adolescentes y argentinos jóvenes se mantiene relativamente constante a lo largo de los años, en aquellos comprendidos entre 0 y 14 años van disminuyendo a lo largo de la década. “Entre 2003 y 2013 se notificaron 12.926 casos de VIH en menores de 24 años; de estos, un 15% se produjo en menores de 14 años; 20% en adolescentes de 15 a 19 años; y 65% en jóvenes de 20 a 24 años”, detalla la doctora Trinidad y remarca estos últimos porcentajes.

“Las relaciones sexuales desprotegidas fueron la vía de transmisión predominante entre los adolescentes”, subraya la médica infectóloga. Y agrega que representa un 95% en el grupo de mujeres de 15 a 24 años, y 92% en el grupo de varones de 15 a 24 años, respectivamente. En la población de varones, las relaciones sexuales no protegidas con otros varones fueron la vía de transmisión más frecuente”.

“El número de niños infectados por VIH fue disminuyendo progresivamente desde su pico, en 1996”.

“El número de niños infectados por VIH fue disminuyendo progresivamente desde su pico, en 1996, debido a la implementación de estrategias para disminuir este tipo de transmisión en nuestro país”, señala. No obstante, “desde mediados de la década pasada, la cantidad de niños infectados se ha estabilizado en alrededor de 100 por año. En cuanto a la tasa de transmisión vertical, es del 6%. Seis de cada 100 niños expuestos adquieren VIH”, precisa.

Virus del Papiloma Humano Consultada sobre esta infección, la profesional explica que “los virus del papiloma humano (VPH) infectan las células epiteliales y se clasifican en genotipos: se describen más de cien genotipos, de los cuales alrededor de 40 infectan las mucosas, principalmente las del tracto anogenital. Los estudios de prevalencia global, demostraron que estos subtipos de VPH pueden subdividirse en dos grupos en función de su potencial oncogénico, VPH de bajo y alto riesgo. La distribución varía según el área geográfica, pero el tipo viral oncogénico predominante en todo el mundo es el 16”.

“La infección por VPH es una de las causas más frecuentes de infecciones de transmisión sexual en el mundo – continúa–. Y argumenta: “Al menos la mitad de los hombres y las mujeres sexualmente activos contraerán la infección en algún momento de sus vidas”. Además, es causa de cáncer de cuello de útero (CCU). “El CCU constituye la segunda causa de muerte de cáncer en mujeres en todo el mundo.

De ahí su importancia e implicancia en cuanto a estrategia en vacunación.

En nuestro país, fue incorporada al Calendario Nacional en 2011 para inmunizar a todas las niñas de 11 años de edad nacidas a partir de enero de 2000, para contribuir a la reducción de la incidencia y la mortalidad por CCU en mujeres”, resalta la médica.

En el marco del congreso, adelanta, “habrá diferentes mesas en cuyo contexto se tratará sobre vacunas: “Se desarrollarán aspectos vinculados con la incorporación de nuevas vacunas al Calendario Nacional, estrategias de vacunación, vacunas en la práctica diaria y en huéspedes particulares como, por ejemplo, embarazadas e inmunocomprometidos, entre otros. También se realizará una actualización sistemática en esta área, que estará a cargo de destacados panelistas y que contará con la participación de representantes del Ministerio de Salud de la Nación, quienes compartirán los datos locales.

Si bien la temática del Congreso de SADI convoca fundamentalmente a especialistas en Infectología, la temática es de amplio interés para médicos clínicos, pediatras, microbiólogos, especialistas en terapia intensiva, cardiólogos, traumatólogos, enfermeros en control de infecciones y médicos en formación, entre otros, destaca la doctora Trinidad. Y subraya que, en general, “se hará especial foco en la importancia actual de la atención integral de los pacientes y el trabajo en equipo multidisciplinario”. ■ 29

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La vacunación, un derecho y una responsabilidad En esta entrevista, la Dra. Carla Vizzotti traza una panorama concreto sobre la vacunación en nuestro país, que cuenta con uno de los calendarios más completos del mundo. La transición hacia la vacunación familiar y el papel de los profesionales de la salud y los medios de difusión entre otros puntos.

“La vacunación es una de las estrategias prioritarias para el Estado Nacional, que tiene como objetivo prevenir y disminuir las complicaciones, y específicamente la mortalidad provocada por ciertos agentes infecciosos, constituyendo un indicador sanitario, social y económico”, define la doctora Carla Vizzotti, médica infectóloga a cargo de la Dirección Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles del Ministerio de Salud de la Nación, en diálogo con Prescribe.

Las vacunas son consideradas un bien social, que benefician no solo a quien las recibe, sino también a toda la comunidad: “Si todos estamos vacunados, interrumpimos la circulación de virus y bacterias, y podemos eliminar enfermedades inmunoprevenibles”, subraya la entrevistada.

“Nuestro país cuenta con uno de los calendarios nacionales de vacunación más completos de Latinoamérica”, destaca. Y adelanta que, “hacia fines de 2015, contaremos con 19 vacunas gratuitas y obligatorias para todas las etapas de la vida. En los últimos diez años se incorporaron 13 de las 16 vacunas que tenemos en el calendario; se añadieron vacunas que estaban disponibles en el sector privado y ahora son gratuitas, aumentando más de 1700% el presupuesto destinado a la adquisición de estas”.

A modo ilustrativo de lo expuesto, menciona la estrategia de vacunación en embarazadas, para quienes se incorporó la vacuna triple bacteriana 30

acelular (contra tétanos, difteria y tos convulsa) “y se logró una reducción del 92% en la mortalidad de los lactantes por coqueluche. Durante 2011 fallecieron 76 bebés menores de un año; en 2012, 36; en 2013, diez; y en 2014, seis, gracias a la vacunación de las mujeres embarazadas, que le transfieren las defensas a sus hijos a través de la placenta para protegerlos durante los primeros meses de vida”, resalta.

Otro logro que considera importante es la reducción del 67% de las meningitis por neumococo y del 50% de las internaciones por neumonía, probablemente bacteriana, en niños menores de 5 años gracias a la incorporación de la vacuna contra neumococo desde 2012: “Estamos hablando de un promedio de 12.800 internaciones menos por año (38.400 niños menores de 5 años que no se internaron gracias a que pudieron vacunarse)”, subraya la médica infectóloga y especialista en sistemas de Salud y Seguridad Social, y destaca un concepto que considera muy importante: “Es clave lograr y

“... hubo un descenso dramático de los casos de hepatitis A; y, desde marzo de 2007 no se registra ningún trasplante por esa causa en nuestro país”.

sostener coberturas de vacunación satisfactorias, en todas las dosis de todas las vacunas del calendario, en todos los departamentos de las 24 jurisdicciones del país. Gracias a ello, hemos eliminado enfermedades como la poliomielitis hace más de 30 años; el sarampión desde 2000; la rubéola; el síndrome de rubéola congénita desde 2009; los trasplantes hepáticos a causa del virus de la hepatitis A desde 2007; el tétanos neonatal desde 2007; y la difteria desde 2006, enumera.

“La vacunación es un derecho que la población debe ejercer, pero también una responsabilidad social para sostener estos logros. Todo el equipo de salud es clave para difundir la vacunación y derivar a los pacientes a quienes le presta cuidado el vacunatorio, para que reciban las inmunizaciones según su edad; no hace falta orden médica para las vacunas de calendario”, aclara.

Consultada acerca de cuáles son a su criterio los mayores avances producidos en materia de vacunación, responde: “Cuando una vacuna se incorpora al Calendario Nacional, significa que es gratuita y obligatoria para toda la población objetiva, lo que representa uno de los signos de equidad más robustos que podemos tener como país. Favorece el acceso de la población a las vacunas más allá de la posibilidad de pagar el insumo. Estamos recorriendo la transición de la vacunación del niño a la vacunación de toda la familia. Nuestro país cuenta con vacunas gratuitas y obligatorias

INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

estrategia de vacunación universal pionera en Latinoamérica”. Por esta razón, considera clave la difusión de esta nueva incorporación “ya que el virus de la hepatitis B es la principal causa de falla hepática fulminante en este momento en la Argentina: causa entre 10 y 12 trasplantes de hígado por año y se previene a través de la vacunación, gratuita y obligatoria, para todos los habitantes del país.

Este virus se puede eliminar si todos tenemos las tres dosis de la vacuna, ya que el único reservorio es el ser humano”, afirma.

para los niños, para los adolescentes, para todas las embarazadas, para personal de la salud, para personas con factores de riesgo, y para mayores de 65 años”.

Además, considera fundamental que la población se entere de que tiene vacunas disponibles para cada etapa de su vida, “incluso los adultos sanos, para que puedan ejercer el derecho de estar protegidos. Necesitamos seguir trabajando para que las vacunas lleguen a toda la población, que todo el equipo de salud las recomiende, que la población se empodere de este derecho y las demande, que los medios de comunicación nos ayuden a difundir esta información. De este modo, entre todos podremos seguir aportando para que cada vez haya más personas vacunadas y continúen disminuyendo las enfermedades, y promoviendo la salud individual y comunitaria”. Con respecto a las coberturas de inmunización, que dependen de la vacuna, edad y jurisdicción, es importante destacar que, “a nivel nacional, en los menores de un año de edad superan el 90% para todas las vacunas”, refiere.

Durante 2015 se incorporan tres vacunas al Calendario: contra el rotavirus (el 1 de enero de 2015); contra la varicela (el segundo trimestre del año); y contra el meningococo (el cuarto semestre del año). “De esta manera, nuestro Calendario contará con 19 vacunas, lo que lo convierte en uno de los más completos de la región y del mundo”, subraya.

Desde la introducción de la vacuna contra la hepatitis A, se observó una reducción del 90% de los casos en todas las edades y en todas las regiones. Este virus era la principal causa de falla hepática fulminante y de trasplante hepático en niños. La vacunación obligatoria se inició en 2005 y, desde entonces, refiere la entrevistada, “hubo un descenso dramático de los casos de hepatitis A; y, desde marzo de

Dra. Carla Vizzotti

2007 no se registra ningún trasplante por esa causa en nuestro país”. No obstante, señala que existen reservorios ambientales del virus de la hepatitis A, y migraciones de personas que provienen de países con circulación del virus, lo que dificulta su eliminación. Pero “el objetivo de la vacunación es disminuir las complicaciones y muertes causadas por este virus”.

Estrategia pionera Por su parte, la historia de la vacunación contra la hepatitis B en nuestro país, comienza en 1992 con la Ley 24.151, que determinó la obligatoriedad de la vacunación para el personal de la salud. “En el año 2000, el Ministerio de Salud de la Nación la incorpora también para los recién nacidos. En 2003 se inicia la vacunación a los 11 años de edad, y en 2009 se da comienzo a la vacunación a los 2, 4 y 6 meses de vida”, repasa.

Y agrega que, “según los datos nacionales, con casos de hepatitis B en adolescentes y adultos, se define la recomendación y posterior inclusión al Calendario para todos los habitantes del país, lo que constituye la

En cuanto a la vacuna contra el VPH (Virus del Papiloma Humano), se agregó al Calendario Nacional para todas las niñas de 11 años de edad nacidas a partir de 2000, con el objetivo de disminuir el cáncer de cuello de útero en las mujeres de nuestro país.

Al respecto, aporta la siguiente información: “Actualmente se diagnostican 5000 nuevos casos por año y mueren alrededor de 1800 mujeres por año por esta causa”. Y remarca la necesidad de recibir el esquema completo de la vacuna: “Son dos dosis separadas durante al menos seis meses. En la Argentina ya completaron el esquema de vacunación más de 600.000 niñas. Esta estrategia se encuentra en el marco de la prevención integral del cáncer de cuello de útero, tanto a través de la vacunación (prevención primaria) como del tamizaje (prevención secundaria)”

El “efecto rebaño” Con respecto a la existencia de mitos en torno de la vacunación, que hacen que algunas personas prefieran no ser inmunizadas, señala: “Cuando nos vacunamos, no solo nos protegemos a nosotros mismos, sino también al resto de la población que no se encuentra vacunada. De esta manera se genera el conocido como ‘efecto rebaño’ y se confiere inmunidad para aquellas personas que por algún motivo no pueden recibir vacunas. Afortunada31

INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

mente, son muchos más los que sí adhieren a la prevención, y es por eso que se da este efecto”.

Por lo expuesto, en nuestro país las vacunas son consideradas un bien social, que trasciende el beneficio individual para quien se vacuna, “impactando en la salud de la comunidad toda, de ahí se desprende que por la Ley 22.909 las vacunas sean gratuitas y obligatorias”, recuerda la doctora Vizzotti.

Y continúa: “Estamos seguros de que las vacunas salvan vidas, y nuestro mayor desafío es llegar a los padres de niños pequeños que dudan del gran beneficio que estas significan en la salud de la población, a través de información nacional y evidencias como las que compartimos en relación con las enfermedades eliminadas. Algunas familias jóvenes, no perciben el riesgo y subestiman las enfermedades, ya que no han tenido contacto con aquellas que años atrás dejaron grandes cantidades de muertes y secuelas irreparables en la población. Por eso –enfatiza–, nuestra preocupación es poder acceder a ellas, que, sin duda, están preocupadas y ocupadas por la salud de sus hijos, para que reciban esta información y puedan protegerlos, tanto a ellos como a quienes los rodean”.

La médica infectóloga admite que si bien esta tendencia no impacta significativamente en las coberturas globales de vacunación, “resulta importante difundir esta información, ya que al vivir en comunidades, y si aumenta pone en un riesgo concreto la importación de enfermedades y la diseminación de estas en nuestro país, generando brotes de algunas que se consideraban eliminadas, como está ocurriendo en los Estados Unidos y en Alemania con el sarampión, por citar un ejemplo”.

En materia científica, en el área de las 32

vacunas, las novedades son constantes “tanto en relación con las que ya existen, como para mejorar la cobertura de ciertas enfermedades, simplificar los esquemas a través de la generación de vacunas combinadas, otras vías de administración, y también en cuanto al desarrollo nuevas vacunas contra otras enfermedades”.

Pese a lo expuesto hasta aquí, la doctora Vizzotti reconoce que aún existen las conocidas como “oportunidades perdidas” de vacunación: “La modifi-

“Hacia fines de 2015, contaremos con 19 vacunas gratuitas y obligatorias para todas las etapas de la vida”. cación del Calendario Nacional de Vacunación con la incorporación del intervalo 15-18 meses, procura disminuir una de las principales causas de pérdida de oportunidad de vacunación, al disminuir la coincidencia temporal de la administración de múltiples vacunas inyectables en una única visita. Además de favorecer la capacitación permanente de vacunadores, médicos pediatras y de adultos, para no perder la oportunidad en la consulta de recibir las vacunas correspondientes, jerarquizando de este modo todo contacto de la comunidad con el sistema de salud”.

En la actualidad, el camino que se está recorriendo es una suerte de transición de la vacunación del niño a la vacunación familiar. “La concientización de la vacunación del adulto adquiere cada vez mayor importancia. Es un camino que estamos transitando y que requiere el esfuerzo y el compromiso de la comunidad médica, de la comunidad en general, y de los medios de comunicación para lograr que las va-

cunas alcancen a toda la población”, enfatiza.

Con respecto a las vacunas para los adultos, explica que existen varias y detalla: “Las embarazadas deben recibir la vacuna antigripal, contra la tos convulsa y contra el tétanos. La vacunación en esta etapa protege a la madre y al bebé a través del pasaje de anticuerpos por la placenta”. Por su parte, “los adultos que presentan ciertas condiciones que los predisponen a complicaciones y muerte por gripe, como por ejemplo personas con enfermedad cardiovascular, EPOC, obesidad, diabetes e inmunosuprimidos, entre muchos otros, deben recibir la vacuna antigripal”.

Similares indicaciones tiene la vacuna contra el neumococo, que previene la enfermedad grave por esta bacteria.

“No recibirla pone en riesgo de complicaciones, hospitalizaciones y muerte”, advierte la médica. Y añade que la vacuna contra el tétanos y la difteria (vacuna doble adultos) “deben recibirla todos los adultos cada 10 años”.

Otras vacunas que menciona son la doble/triple viral (contra sarampión, rubéola +/- paperas) y la vacunación universal contra hepatitis B para disminuir la infección, complicaciones y muerte por este virus.

“Todos los médicos deben estar actualizados, capacitados y comprometidos con la importancia de la vacunación para toda la población”, resalta Vizzotti. Y concluye: “El objetivo es optimizar el contacto con el sistema de salud y evitar oportunidades perdidas. En este momento, el Calendario Nacional de Vacunación de nuestro país ha crecido tanto que se transformó en una especialidad; por lo tanto, todos los integrantes del equipo de salud, más allá de los médicos, pueden derivar a sus pacientes al vacunatorio, donde serán asesorados sobre las vacunas que les corresponden según la edad”. ■

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INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

Neumonía En nuestro país, cada año mueren casi 20.000 personas mayores de 50 años por neumonías prevenibles, y hoy en día se sabe que solo está inmunizado un mínimo porcentaje de aquellas con indicación de vacunación contra la enfermedad neumocócica. Los doctores Daniel Stamboulian y Carlos Luna describen los riesgos y ponen el acento en la prevención.

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n nuestro país, cada año, la neumonía causa alrededor de 20.000 en personas mayores de 50 años, según datos del Ministerio de Salud de la Nación, aunque solo una pequeña parte de la población con indicación de inmunización se vacuna. Para el grupo de mayores de 65 años, estudios en curso, en tres países de la región (incluida la Argentina) indicarían además que la mortalidad por neumonía, estimada hasta ahora en un 10%, podría superar esa cifra y rondaría una superior al 17%. Además, entre quienes requieren hospitalización, la mortalidad alcanzaría el 40%. En noviembre de 2014, en el marco de la Semana de la Neumonía, los especialistas remarcaron la necesidad de reconocer el impacto que esta enfermedad representa en materia de salud pública.

presentan mal funcionamiento del bazo o carecen de este; los inmunocomprometidas por corticoides; personas con diabetes; con trastornos por alcoholismo; y los fumadores.

Los principales signos que pueden indicar la presencia de una neumonía, son tos (muchas veces con expectoración), fiebre leve o alta, escalofríos con temblores y dificultades para respirar. También suele presentarse con dolor de cabeza, falta de apetito, fatiga, malestar general, dolor en el pecho que empeora al respirar o toser y, sobre todo en personas de mayor edad, síntomas de confusión.

“Para los menores de 2 años, la vacunación contra el neumococo está incluida en el calendario”, señaló el doctor Stamboulian. Pero, en los adultos, la cobertura de vacunación no es la adecuada, reconoció, y agregó que se esti-

Según el doctor Daniel Stamboulian, presidente de la Fundación del Centro de Estudios Infectológicos, FUNCEI, entre la población vulnerable se encuentran no solo los niños, sino también los adultos mayores, sobre todo personas con factores de riesgo. Al respecto señaló: “Entre los grupos de riesgo están los chicos menores de 2 años, pero también los adultos mayores de 65 años, y las personas que padecen enfermedad pulmonar crónica, enfermedad cardiovascular, cáncer, insuficiencia renal crónica, infección por VIH-Sida, y trasplante de médula ósea, entre otros”. Además, agregó que enDr. Daniel Stamboulian tran dentro de la población vulnerable aquellos pacientes que 34

ma en alrededor de un 10%. “Lo que ocurre, es que si no tienen un compromiso de salud severo, la inmunización está puesta como campaña en forma conjunta con la antigripal, se la ofrece al momento de vacunarse contra la gripe, pero no es obligatoria”, remarcó.

El término “enfermedad neumocóccica” (EN) se utiliza para designar al grupo de enfermedades causadas por la bacteria S. pneumoniae, o “neumococo”. Este grupo de enfermedades presenta manifestaciones invasivas, como bacteriemia y meningitis, y manifestaciones de infecciones no invasivas, como la neumonía.

“El 20% de las neumonías, en general requiere hospitalización. La mortalidad a causa de la neumonía se encuentra en el orden del 10%, pero en aquellos pacientes que requieren hospitalización, puede llegar al 40%. Hoy en día se sabe que el riesgo de contraer la enfermedad para una persona de 18 años es del orden del 0,4 por 1000, mientras que para una de 90 años es superior al 4%; es decir que el riesgo es 100 veces superior.

La neumonía en adultos está subestimada, no se comprende cuál es la magnitud del problema y la vacuna en adultos se utiliza muy poco”, señaló por su parte el doctor Carlos Luna, jefe de la División Neumonología del Hospital de Clínicas “José de San Martín”.

El Presidente de FUNCEI aportó otro dato: de las neumonías adquiridas en la comuni-

INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

dad, según la zona, un 30% son debidas al neumococo. De acuerdo con los datos preliminares del estudio epidemiológico denominado “Carga de Neumonías adquiridas en la Comunidad en Adultos en tres ciudades de Argentina, Uruguay y Paraguay”, realizado en una población mayor de 18 años, y que se encuentra en curso, entre los de 65 años y más, 34 de cada mil padecen una neumonía adquirida en la comunidad. A su vez, se observa que la mortalidad de esa neumonía por neumococo en los adultos mayores de 65 años en los países del Cono Sur está en el orden del 17.3%.

“Habitualmente, la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) tiene una mortalidad del 10%, pero en estas tres ciudades se encontró que estaba por encima de lo que sugería la bibliografía, sobre todo en mayores de 65 años”, indicó Stamboulian.

En el estudio, que en nuestro país involucró a los habitantes de General Roca, en Río Negro, con sus 90.647 habitantes, según los datos del último censo del INDEC, se observó además que en la franja etaria comprendida entre los 18 y los 49 años, la mortalidad es de 1.4%. En tanto, la mortalidad global, es decir para todas las edades, es de un 11.6%. “Como se ve, a mayor edad, mayor mortalidad. Por eso se debe incentivar la vacunación de estos pacientes; de hecho, se la pueden aplicar junto con la vacuna antigripal. Muchas veces, los adultos mayores no tienen conciencia de la importancia de la vacunación antineumocóccica”, reconoció el infectólogo.

En la actualidad, se conoce que la enfermedad neumocóccica es uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial y una de las más importantes causas de muerte en adultos mayores, fundamentalmente por la neumonía. En 2002, se registraron 896.000 muertes de adultos en el mundo debido a la enfermedad neu-

Dr. Carlos Luna

de los médicos, por desconocimiento”, subrayó.

Datos del ProNaCei, dan cuenta de que, entre las causas más habituales por las cuales los profesionales no indican la vacunación a los adultos, se encuentran el desconocimiento de su importancia como forma de prevención de las enfermedades correspondientes en los adultos o sus complicaciones, el desconocimiento de la eficacia y la seguridad de las vacunas, y la confusión acerca de las diferentes recomendaciones para poblaciones especiales y vacunas de uso rutinario para los adultos.

mocóccica. La Argentina, Brasil y Chile poseen la mayor cantidad de datos disponibles y las estimaciones son 120.000 casos anuales de la enfermedad en nuestro país.

El doctor Luna informó datos del Hospital de Clínicas, los cuales indican que “hace 10 años estaba inmunizado el 10% de los pacientes que tenían indicación de vacuna antineumocóccica; en el caso de la vacuna antigripal, el 50% de los que tenía indicación estaba vacunado. En 10 años esa tasa de vacunación llegó al 20%, pero sigue siendo muy baja. Deberían estar vacunados todos los que tienen indicación, lo que no sucede, básicamente, por una falta de indicación por parte

“La mortalidad a causa de la neumonía se encuentra en el orden del 10%, pero en aquellos pacientes que requieren hospitalización, puede llegar al 40%”.

“Los médicos que más indican la vacuna son los neumonólogos –continuó Luna–; entre estos, la tasa de vacunación está en el orden del 40%. El resto de los especialistas recién ahora está tomando conciencia de su rol al respecto. En niños, los expertos son los pediatras, pero en el caso de los adultos no existe una especialidad que recomiende específicamente la vacunación; además, no todos los adultos mayores van al médico de familia o generalista”.

Oportunidades perdidas Entre las oportunidades que se pierden con más frecuencia para la vacunación en adultos, figuran las siguientes: ● Las falsas contraindicaciones. No vacunar porque el paciente presenta, por ejemplo, cuadros leves de enfermedad respiratoria. La evidencia científica indica que la mayoría de las vacunas pueden aplicarse en esta situación, y la vacunación debe postergarse solo frente a casos de enfermedad febril grave. ● No aplicación de vacunas en forma simultánea. La mayoría de las vacunas puede ser administradas en la misma ocasión. Cuando se realiza la campaña de vacunación antigripal debe aprovecharse la oportunidad para administrar la vacuna antineumocóccica (si esta 35

INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

no hubiera sido aplicada con anterioridad), dado que las indicaciones de ambas vacunas suelen coincidir.

“Cualquier consulta o internación es una buena oportunidad de vacunación.

En el Hospital de Clínicas observamos que los pacientes que se internan en terapia intensiva –de los cuales el 95% tiene indicaciones de vacunación antineumocóccica y antigripal- por el solo hecho de que se van de alta de la terapia no reciben la vacuna; entonces, se pierde una oportunidad. La hospitalización por cualquier problema serio de salud es una oportunidad de vacunación”, remarcó el doctor Luna.

La población de más de 50 años de edad crece en la región y se proyecta que abarcará casi un tercio de la población de América Latina y el Caribe para 2040. En este contexto, la vacunación en los adultos cobra particular

“... a mayor edad, mayor mortalidad. Por eso se debe incentivar la vacunación de estos pacientes; de hecho, se la pueden aplicar junto con la vacuna antigripal”. relevancia; de hecho, un estudio reciente descubrió que la NAC representa para los sistemas de salud casi 6500 millones de dólares anuales en solo seis países de América Latina.

Actualmente, existen dos vacunas recomendadas para la población adulta: la antineumocóccica polisacárida de 23 serotipos, que se aplica en una dosis para todos los mayores de 65 36

Las vacunas del adulto Entre las vacunas recomendadas para la población adulta, además de la antineumocóccica se encuentran: ● Vacuna doble bacteriana (tétanos-difteria: dT) Una vez completado el esquema primario y con documentación escrita que lo certifique (cumplimiento del calendario infantil o tres dosis [0,1 y 6-12 meses] como parte de la profilaxis del tétanos en heridas), debe continuarse con un refuerzo cada diez años. ● Vacuna triple acelular del adulto (difteria-tétanos-pertussis acelular: dTpa) el objetivo de la indicación de esta vacuna es disminuir la posibilidad de colonización e infección de los adultos por Bordetella pertussis y evitar su transmisión a los niños menores de un año, que son los más vulnerables. ● El ProNaCei incorporó la indicación de vacuna dTpa para embarazadas a partir de la vigésima semana de gestación, para las madres de niños de hasta 6 meses de vida que no se hubieran vacunado durante el periodo del embarazo y para el personal de salud en contacto con menores de 12 meses. ● Vacuna antigripal trivalente. Se recomienda una dosis anual para todos los mayores de 65 años y en los menores de esa edad que integren grupos de riesgo. ● Vacuna triple viral (sarampión-rubéola-parotiditis). Las personas entre 5 y 50 años deben tener certificadas 2 dosis de vacunas con el componente sarampión-rubéola. ● Vacuna contra la hepatitis B. A partir de 2012 se recomienda la vacunación universal contra la hepatitis B. ● Vacuna contra la hepatitis A. Se aplica a todos los adultos con factores de riesgo. ● Vacuna contra la varicela. Recomendada para el personal de salud y convivientes de pacientes inmunosuprimidos. ● Vacuna antimeningocóccica. Indicada para pacientes con factores de riesgo, personal de laboratorio, en situación de brotes epidémicos y para viajeros. ● Vacuna contra la fiebre amarilla. Incluida en el calendario oficial, se indica una dosis cada 10 años para los residentes de zona de riesgo. ● Vacuna contra la fiebre hemorrágica argentina. Se indica una dosis a los residentes de áreas endémicas y a aquellos que desarrollen su actividad laboral allí.

años, y para los menores de esta edad que integren los grupos considerados en riesgo de enfermedad invasiva por neumococo. A los pacientes de mayor riesgo se les aplica una segunda dosis a los 5 años de la primera. La otra vacuna es la conjugada de 13 serotipos. Esta fue aprobada en 2012 por la Food & Drug Administration (FDA),

la EMA (European Medicines Agency) y la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) para mayores de 50 años. Próximamente se publicarán los resultados del estudio CAPITA, una importante investigación diseñada para definir la eficacia de la vacuna en la prevención de la neumonía. ■

CÁNCER DE PULMÓN

X Conferencia sobre Cáncer de Pulmón Se trata de a la décima edición de encuentro “Enfoque Multidisciplinario del Cáncer de Pulmón”, organizado por la AAMR, que se llevará a cabo el 7 y 8 de mayo de 2015 en Buenos Aires. El Dr. Claudio Martín ofrece un avance.

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l 7 y 8 de mayo próximo se realizará X Conferencia “Enfoque Multidisciplinario del Cáncer de Pulmón”, en el Sheraton Buenos Aires Hotel & Convention Center, Buenos Aires. El encuentro científico, cuyo Comité Organizador integran la doctora Miryam Losanovscky y los doctores José Menéndez, Enrique Aman y Claudio Martín, forma parte del programa académico de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR).

Como es habitual, “la Conferencia contará con la presencia de reconocidos invitados extranjeros y locales, líderes en el campo de la patología oncológica torácica”, destaca el doctor Martín. En cuanto al programa científico, “mantiene un balance de excelente nivel académico y contenido educativo, que este año abarcará el rol de los e-cigarettes, los nuevos cambios en la estadificación, detección temprana, estadificación, nuevas técnicas quirúrgicas, avances en radioterapia y nuevas opciones de quimioterapia e inmunooncología en cáncer de pulmón.

Esto responde a nuestro objetivo principal, que es facilitar la educación médica continua y posicionar esta patología como un problema prioritario para la salud pública”, subraya.

La nueva clasificación del TNM (Tumor Nodes Metastasis), octava edición, será uno de los puntos por tratar durante la Conferencia: “El análisis de la base de datos de las Asociación Internacional para el estudio del Cáncer de Pulmón (IALSC), consistente en más de 81.000 pacientes evaluables, diagnosticados con cáncer de pulmón entre 1990 y 2000, constituyó la base para la recomendación de revisar la sexta edición del TNM (tumor,

ganglios y metástasis), y adoptar la séptima”, explica. Sin embargo, “a pesar del gran número de pacientes, no todos los descriptores pudieron ser validados. La nueva base de datos del IALSC tiene información de 94.708 nuevos diagnosticados con cáncer de pulmón entre 1999 y 2010”.

“Los datos mencionados provienen de 16 países, aunque la representación de Latinoamérica es pobre, con solo 190 pacientes. Luego de las exclusiones, 77.156 casos quedan para el análisis.

Esta base de datos será analizada para proponer la VIII edición del TNM que será publicada en 2016”, adelanta.

“Varios elementos no anatómicos relacionados con el paciente-género, tabaquismo, pérdida de peso, valores de laboratorio, o elementos relacionados con el tumor-, como valores de SUV (Standarized Uptake Value) de la Tomografía por Emisión de Positrones, invasión vascular o métodos de detección y tratamiento, permitirán plantear grupos pronósticos más precisos que solo el TNM”, indica el profesional. El doctor Ramón Rami Porta, referente del IALSC en el tema, disertará sobre la nueva propuesta de clasificación TNM. Otro tema de debate internacional será la conferencia del doctor Michael Unger (EE. UU.) sobre los pros y los contras de los e-cigarettes. También se referirá a la evaluación de los pequeños nódulos detectados por screening. Por su parte, el médico argentino Santiago Rossi, ilustrará este tema con imágenes y casos clínicos.

En relación con las nuevas terapias, “el desarrollo de drogas que logran contrarrestar los mecanismos utilizados por los tumores para ocultarse de

la respuesta inmune del organismo, constituye el avance más notorio en el campo de la oncología pulmonar. Especialmente los inhibidores de PD1 y PDl1, son moléculas promisorias en este campo”, resalta Martín. Y agrega: “Recientemente, el nivolumab, un inhibidor de PD1 fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en pacientes con histología escamosa que ya progresaron a una línea de quimioterapia”. Mientras, “otras moléculas inhibidoras de PD1 y PDL1 se encuentran en fases avanzadas de investigación”.

Un desafío aún no clarificado es “la identificación de un biomarcador confiable y reproducible que pueda predecir con cierto grado de precisión qué pacientes se beneficiarán con estas terapias”. Esta área será desarrollada extensamente por el doctor Javier Castro Carpeño, oncólogo coordinador de la Unidad de Innovación en el Hospital Universitario La Paz y en la Universidad Autónoma de Madrid; y por el doctor Ignacio Wistuba, patólogo del MD Anderson Cancer Center (EE. UU.).

Otro de los ejes de la Conferencia será el avance en terapia personalizada: “El análisis de nuevas publicaciones que han mostrado beneficio en la sobrevida con inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y nuevas moléculas en desarrollo con gran actividad contra mutaciones de resistencia T790 M, causante del 50% de las resistencias a los inhibidores de EGFR de primera generación, y que además presentan menor toxicidad debido a su baja afinidad con la tirosin kinasa salvaje”. Por su parte, las nuevas técnicas utilizadas en el tratamiento radiante del cáncer de pulmón también tendrán un espacio destacado, anticipa el doctor Martín. ■ 37

CÁNCER DE PULMÓN

Importancia de la detección precoz En este repaso sobre la relación entre fumar y el cáncer de pulmón, la Dra. Miryam Losanovscky resalta, en primer lugar, la importancia del diagnóstico temprano de la enfermedad, y se refiere a la necesidad de poner en práctica un programa de detección precoz.

A

la hora de hablar sobre esta historia, la doctora Miryam Losanovscky, médica consultora en Neumonología y Endoscopia Diagnóstica e Intervencionista, opta por resaltar un tema atemporal: la importancia de la detección precoz de este tumor. Y argumenta: “El cáncer de pulmón es la segunda causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares, y causa más muertes por cáncer que los cánceres de mama, colon, páncreas y próstata combinados. Esto se debe a que la mayoría de los pacientes con cáncer de pulmón llegan a la consulta con síntomas que representan, en un porcentaje elevado, estadios avanzados de la enfermedad”.

La neumonóloga detalla que solamente un 15% de los cánceres de pulmón están localizados en el momento de diagnóstico; 22% se han diseminado regionalmente; y 56%, a distancia. “Si comparamos estos datos con los cánceres de mama o de próstata, en los cuales se ha establecido de rutina la detección temprana, observaremos que de estos últimos, un 60% y un 80%, respectivamente, son diagnosticados en estadios localizados”, explica.

La doctora Losanovscky destaca que, para los profesionales de la salud, el cáncer de pulmón es altamente preocupante. Y explica las razones: “Un alto porcentaje de personas continúa fumando en el mundo entero y también en nuestro país; se trata de un tumor prevenible de muy alta morbimortalidad. En los exfumadores, el 38

riesgo de desarrollar cáncer de pulmón permanece elevado muchos años después de haber dejado de fumar; en el varón, el cáncer de pulmón está disminuyendo en incidencia en algunos países, pero en la mujer continúa en aumento; al prolongarse el promedio de vida también aumenta la posibilidad de desarrollar esta neoplasia”.

Los programas de detección temprana recién están en vías de implementación y/o consideración en la mayoría de los países, señala. Y, al ser consultada sobre los objetivos de instalar uno de estos programas, la profesional enumera los siguientes: 1- Identificar a las personas que tienen cáncer o cambios precancerosos y hacer más exhaustivo su estudio o seguimiento.

2- Prevenir o alterar el desarrollo de una enfermedad avanzada o sus efectos adversos, incluyendo la reducción en la mortalidad

Para la entrevistada, un programa de este tipo, debería incidir significativamente en el pronóstico de la enfermedad, es decir aumentar la expectativa de vida o disminuir la mortalidad; no ser doloroso o implicar riesgos; tener un bajo índice de resultados falsos positivos. Y precisa que, la herramienta utilizada debería cumplir con los siguientes criterios: ● ● ● ●

Sensibilidad.

Especificidad.

Aceptación por el paciente.

Costo/efectividad.

Al remitirse a la historia de este aspecto, comenta que “a partir de 1951, se realizaron varios estudios en el mundo con el objeto de evaluar el valor de la radiografía de tórax y/o el examen citológico de esputo para la detección precoz del cáncer de pulmón”. Pero, “probablemente, los estudios que más influencia tuvieron en la opinión científica de la época fueron los realizados en la década de 1970.

American Cancer Society, Cancer Statistics 2012 Primario Pulmón Colorrectal Mama Páncreas Próstata

Nro Casos 226,160 143,460 229,060 43,920 241,740

Muertes 160,340 51,690 39,920 37,390 28,170

Sobrevida 5 años 1975-77 2001-07 12% 51% 75% 2% 68%

16% 65% 90% 6% 93%

Cuadro de sobrevida de los tumores más frecuentes: se hace evidente que la posibilidad de detectar el tumor en estadios tempranos y tratarlo más efectivamente marca una diferencia significativa en la sobrevida.

CÁNCER DE PULMÓN

De ellos, tres fueron desarrollados en los Estados Unidos (los estudios randomizados de la Mayo Clinic, el Memorial-Sloan Kettering Cancer Center y la Johns Hopkins University), y uno en Checoeslovaquia. Se pudo comprobar que en todos los grupos estudiados – continúa–, el cáncer de pulmón fue detectado en un estadio más precoz que en el grupo control, con una sobrevida media a los cinco años de 35% vs 8% a 10%. Lamentablemente, en el análisis final no se pudo demostrar una diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad por cáncer de pulmón entre los dos grupos. Estos estudios fueron revisados exhaustivamente para encontrar algún error estadístico pero no se pudo llegar a ninguna conclusión”.

Para la entrevistada, “la repercusión negativa de los resultados obtenidos hizo que hasta que se publicara, en 2011, el Estudio del Instituto del Cáncer de los Estados Unidos, conocido como National Lung Screening Trial, no se aceptara ninguna metodología como efectiva para detectar precozmente este tumor”.

Después de los estudios realizados durante la década de 1970, debido a los avances en materia de tecnología de imágenes, específicamente la tomografía de tórax (TAC) de baja dosis, se continuó con esta línea de investigación. “Kaneko y Sone realizaron, en Japón, estudios pivotales, extensos y sistemáticos, que mostraron claramente que la TAC de tórax era una metodología muy sensible para detectar pequeñas imágenes parenquimatosas”, explica.

Por su parte, “Henschke y colaboradores, en los Estados Unidos, realizaron un estudio prospectivo en pacientes de alto riesgo, donde también detectaron tumores en estadios iniciales de los cuales solo el 20% era visible en la rX de tórax”, destaca.

Y agrega: “Con el objeto de resolver el

muertes por cualquier otra causa del 7%, en comparación con las que habían sido estudiadas con radiografía de tórax convencional”.

Dra. Miryam Losanovscky

dilema de si la detección temprana con TAC de tórax vs radiografía de tórax reduciría la mortalidad por cáncer de pulmón en pacientes de alto riesgo, el Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos, subsidió el National Lung Screening Trial (NLST), cuyos resultados fueron publicados el 29 de junio de 2011 en el New England Journal of Medicine.

Estos resultados mostraron que, en personas estudiadas periódicamente mediante TAC de baja dosis, se produjo una disminución de las muertes por cáncer de pulmón del 20%, y de las

“El cáncer de pulmón es la segunda causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares, y causa más muertes por cáncer que los cánceres de mama, colon, páncreas y próstata combinados”.

El estudio mencionado incluyó a más de 53.000 fumadores activos o exfumadores comprendidos entre los 55 y los 74 años de edad, con un historial de hábito tabáquico de, por lo menos, 30 paquetes/ año, y exfumadores que hubieran dejado de fumar en los últimos 15 años. “El ensayo se interrumpió un año antes de lo previsto, debido a que la significativa reducción en la mortalidad por cáncer proporcionó la respuesta a la pregunta principal que se planteaba el estudio”.

Por lo tanto, “la TAC helicoidal de baja dosis es la primera prueba diagnóstica que consigue una reducción significativa en la mortalidad por cáncer de pulmón a través de la detección precoz”, concluye al respecto.

No obstante, por cada lesión maligna detectada tempranamente a través de TAC de tórax, se detectan aproximadamente 19 lesiones benignas: “De modo que resulta difícil distinguirlas entre sí, y esto representa un gran dilema para el médico y el paciente”, advierte. Y precisa que este dilema podría plantear “realizar un procedimiento invasivo para establecer un diagnóstico de certeza o realizar seguimiento con TAC de tórax, y observar si la lesión se mantiene estable, progresa o desaparece”.

A modo de conclusión de estos aspectos, considera que “parece evidente la necesidad de contar con otros métodos que complementen las imágenes para discernir el significado clínico de los nódulos de pulmón indeterminados”.

En este sentido, se encuentran en etapas avanzadas de investigación dos líneas muy promisorias, que Losanovscky describe: *

“El diagnóstico del aire espirado usando nanopartículas de oro, ha individualizado la presencia de 39

CÁNCER DE PULMÓN

compuestos orgánicos volátiles, que representan marcadores de cáncer de pulmón y que pueden ser la base de un método no invasivo, de bajo costo, para la detección precoz del cáncer de pulmón”. * La otra línea es la investigación de biomarcadores en plasma.

En cuanto a las recomendaciones para incluir a pacientes en un programa de detección precoz, las enumera de acuerdo con las guías internacionales (ATS-ASCO-ACCP): ●

●

Se recomienda TAC de tórax de baja dosis anual a fumadores o exfumadores que hayan dejado de fumar en los últimos 15 años con un consumo de 30 paquetes/año o más, solamente en lugares que puedan ofrecer un cuidado integral. Grado de recomendación: 2B. No se recomienda incluir a aquellas personas que han fumado menos de 30 paquetes/año o son menores de 55 años, o mayores de 74, y a personas con comorbilidades severas que podrían ser una contraindicación para un tratamiento potencialmente curativo. Grado de recomendación: 2C.

En opinión de la especialista, “aún quedan muchos interrogantes para resolver en la detección temprana del cáncer de pulmón. Entre otros, menciona: ¿Cómo definir el grupo de riesgo?, ¿Durante cuánto tiempo se deben realizar los estudios?; si realizar los estudios menos frecuentemente sería también efectivo; cuál es el peligro de radiación; si personas con diferentes perfiles de riesgo se beneficiarían igual; y si otros métodos diagnósticos -como el estudio del aire espirado o biomarcadoresaumentarían la sensibilidad y la especificida.? “Esperamos que estas preguntas se puedan contestar en un futuro cercano”, expresa con expectativas.

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Factores de riesgo Sin dudas, el tabaquismo es el mayor factor de riesgo para desarrollar cáncer de pulmón. El tabaquismo se encuentra históricamente ligado al cáncer de pulmón, si bien se sabe que existen otras causas menos frecuentes.

Al referirse a este tema, la doctora Losanovscky explica: “En los países donde es común fumar cigarrillos, alrededor de un 10% a un 20% de los casos de cáncer de pulmón se presentan en personas que nunca fumaron. El radón y la exposición pasiva al humo de tabaco son causas establecidas de cáncer de pulmón en aquellas personas que nunca fumaron”. También se observó un aumento de riesgo entre quienes nunca fumaron, con la exposición al amianto, la radiación ionizante de fuentes distintas al radón y la contaminación del aire en ambientes cerrados por causa de la combustión de carbón u otros combustibles sólidos.

Los primeros estudios que vincularon el tabaco con el cáncer de pulmón los realizó William Richard Shaboe Doll (1946-1969), epidemiólogo del Medical Research Council y profesor de Medicina nombrado por el rey en la Oxford University (1969-1979). “Logró su fama al lado de Sir Austin Bradford Hill, al demostrar que fumar cigarrillos causaba cáncer de pulmón.

Más tarde, demostró que también era causante de cáncer de la vejiga y de otros tipos, y también de enfermedades cardiovasculares”, refiere.

“En los exfumadores, el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón permanece elevado muchos años después de haber dejado de fumar”.

Richard Doll comenzó a trabajar junto a Bradford Hill en el Medical Research Council (MRC), en enero de 1948. En su repaso, la doctora Losanovscky destaca: “Los expertos en estadística del gobierno inglés habían alertado al MRC acerca del enorme y reciente aumento de muertes por cáncer de pulmón. Por esta razón, la institución organizó una consulta para confirmar si el aumento era real, y en ese caso, analizar si era posible identificar una causa”. En aquella época, Doll decía que fumar parecía un hábito normal e inofensivo. El 80% de los varones lo hacía. “Doll y Hill pensaban que se confirmaría que la causa más probable era la contaminación (por entonces era enorme la cantidad de hollín de las chimeneas, aunque así había sido por décadas, y la expansión de la industria automotriz significó más caminos asfaltados y, consecuentemente, mayor cantidad de humo de caños de escape)”.

También se asociaba fumar pipa con cáncer de labio, aunque se creía que la causa principal era el calor del cañón de la pipa.

“Doll y Hill diseñaron un pequeño cuestionario que aplicaron trabajadoras sociales a 650 pacientes hombres en hospitales de Londres. Los entrevistados, acababan de ser admitidos con la sospecha de padecer cáncer de pulmón, hígado o intestino”, relata la especialista. Y añade que, para no influir en el estudio, no se les mencionó el diagnóstico preliminar. “También fueron entrevistados pacientes del hospital con otros padecimientos.

Luego de que se tuvieron los diagnósticos definitivos, resultó sorprendentemente clara la confirmación del diagnóstico de cáncer de pulmón en los fumadores, así como el resultado negativo en quienes no lo eran”.

Los resultados fueron tan apremiantes e inesperados, que Doll y Hill los presentaron a Sir Harold Himsworth, director del MRC, quien supuso que

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CÁNCER DE PULMÓN

podrían ser característicos de Londres, y sugirió que repitieran la investigación en otras ciudades. Así fue que se estudió a 750 pacientes similares en Bristol, Cambridge, Leeds y Newcastle. “Durante el estudio, perdieron la primicia de la publicación en el Journal of the American Medical Association, ya que ambos acudieron con Hugh Glegg, entonces editor del British Medical Journal (BMJ), y de inmediato se publicó su artículo”, aporta la médica. A raíz de dicha situación, Doll sostuvo: “Si descubres algo que es inesperado y va a tener importancia social, es tu responsabilidad confirmar que tienes razón antes de que des a conocer tus resultados al resto del mundo. Eso requiere que repitas al menos algunas de tus observaciones. Desde entonces este ha sido uno de mis principios”.

Pasaron varios años antes de que el gobierno inglés emprendiera alguna acción contra el hábito de fumar. Pero Bradford Hill sugirió que era tarea de los investigadores informar, no hacer campañas, pues en otro caso estos podrían apegarse sin objetividad a sus propios resultados. “En vez de eso,

“...la TAC helicoidal de baja dosis es la primera prueba diagnóstica que consigue una reducción significativa en la mortalidad por cáncer de pulmón a través de la detección precoz”.

Doll y Hill trataron de contraprobar las conclusiones de su trabajo con un estudio prospectivo de los hábitos de fumar de los médicos. Se trató de un estudio de cohorte que compararían con el estudio de control ya realizado”.

Mientras, “en los Estados Unidos, un médico que no creía en los resultados de Doll y Hill, efectuó un estudio similar, con el patrocinio de la American Cancer Society”. El estudio sobre el hábito de fumar de los médicos,

demostró de inmediato que existía un fuerte vínculo entre fumar y el cáncer de pulmón, y también con las enfermedades cardiovasculares. No obstante, solo se produjeron 36 muertes por cáncer pulmonar en los primeros 20 meses del estudio; pero luego de cuatro años la cifra ascendió a 200. “Casi todos eran fumadores empedernidos.

La incidencia en no fumadores era insignificante. Doll y Hill empezaron a publicar sus resultados en el BMJ en 1954”, señala la entrevistada.

Poco tiempo antes, ambos investigadores habían recibido la visita de dos representantes de la industria tabacalera, el presidente de la junta directiva de Imperial Tobacco y su experto en estadísticas, quienes pusieron en duda los resultados de las investigaciones. Cinco años más tarde, el estadístico advirtió a sus patrones que no trabajaría más para ellos a menos que aceptaran que fumar tabaco provocaba cáncer. Tuvo que renunciar, pero, por última vez, usó su cuenta de gastos para invitar a comer a Doll y a su esposa.

“En 1962, el Royal College of Physicians emitió un reporte que vinculaba fumar tabaco con la muerte. Esto provocó un giro en la opinión pública”, relata Losanovscky. Y termina el repaso con la mención del primer político que aumentó los impuestos al tabaco: Denis Healey, a mediados de la década de 1970.

Por otra parte, señala que “los datos disponibles sobre la relación del cáncer de pulmón en los que nunca fumaron con la actividad física, la alimentación, el alcohol y la antropometría, son limitados”. Pese a ello, “estos indican, por lo general, que las relaciones no difieren de forma marcada de los que alguna vez fumaron. Sin embargo, la incapacidad de controlar en su totalidad la confusión creada por el tabaquismo en los análisis epidemiológicos de los que alguna vez fumaron, y la posibilidad de encontrar

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CÁNCER DE PULMÓN

causas diferentes de cáncer de pulmón en los que nunca fumaron y los que alguna vez fumaron, ameritan cuidado cuando se extrapolan los resultados de los que alguna vez fumaron y los que nunca lo han hecho”, asevera.

Diferentes exposiciones ambientales, más allá del humo del tabaco, se relacionan de manera causal con el cáncer de pulmón; no obstante, la proporción de la carga de casos de cáncer de pulmón debida a estas exposiciones es pequeña en comparación con el hábito de fumar cigarrillos. Al respecto, la profesional indica: “En estudios de exposiciones ocupacionales altas, fueron identificados muchos agentes carcinógenos pulmonares.

Consideradas en su totalidad, se calculó que las exposiciones ocupacionales representan aproximadamente 10% de los casos de cáncer de pulmón. Estos carcinógenos incluyen amianto, radón, alquitrán y hollín (fuentes de hidrocarburos policíclicos aromáticos), arsénico, cromo, níquel, berilio y cadmio. Para muchos de estos agentes carcinógenos en el lugar de trabajo, el hábito de fumar cigarrillos interactúa de manera sinérgica para aumentar el riesgo. En los países desarrollados –destaca–, se han controlado en gran medida las exposiciones ocupacionales a estos agentes”.

Radón Se estima que, aproximadamente un 10% de todas las defunciones causadas por cáncer de pulmón y 30% de la mortalidad por cáncer de pulmón en no fumadores de toda la vida, se pueden atribuir a la exposición al radón en ambientes cerrados. “Estos cálculos se respaldan en un metaanálisis y un análisis conjunto de estudios de casos y controles de cáncer de pulmón y exposición al radón en ambientes ce-

ty, se observó que, en comparación con las zonas menos contaminadas, la residencia en zonas con concentraciones altas de sulfato se relacionó con un mayor riesgo de cáncer de pulmón (RR ajustado = 1,4; IC 95%, 1,1–1,7) luego de la corrección por exposiciones ocupacionales y los factores mencionados anteriormente”.

Contaminación del aire

En una actualización posterior de dicho informe, continúa, “se observó un aumento del riesgo de cáncer de pulmón de 14% para cada aumento de 10?g/ m3 en la concentración de partículas finas”. Y agrega que, las pruebas que denotan una relación entre los componentes de la contaminación atmosférica y el aumento de la mortalidad por cáncer de pulmón “continúan fortaleciéndose, con informes provenientes de Asia, Nueva Zelandia y Europa, que documentan un aumento de los riesgos de la exposición a ciertos componentes de partículas”.

Si bien los primeros datos de estudios de casos y controles, y de cohortes, no respaldaron una relación entre la contaminación del aire y el cáncer de pulmón, existen pruebas que apuntan a una relación genuina. En este punto, la médica menciona, en especial, “dos estudios de cohortes prospectivos, suministran pruebas de que la contaminación del aire tiene una relación débil con el riesgo de cáncer de pulmón.

En un seguimiento extenso de un estudio de seis ciudades estadounidenses, el riesgo relativo (RR) ajustado de la mortalidad por cáncer de pulmón para cada aumento de 10 µg/m3 en la concentración de partículas finas, fue de 1,27 (IC 95%, 0,96–1,69)”. Y añade que, “con datos del Cancer Prevention Study II de la American Cancer Socie-

Por su parte, un antecedente familiar de cáncer de pulmón aparece como factor de riesgo de este cáncer. Sobre este punto, refiere: “Los resultados de un metaanálisis de estudios epidemiológicos, indicaron que aquellos con antecedentes familiares de cáncer de pulmón, tenían aproximadamente un riesgo doble de padecer la enfermedad que aquellos sin parientes afectados. Como la conducta del hábito de fumar cigarrillos tiende a ser característica de familias y familiares expuestos al humo de segunda mano, resulta incierto el grado en que los antecedentes familiares medidos representan una predisposición genética al cáncer de pulmón independiente del factor de riesgo compartido de ese hábito”. ■

rrados. Debido a una interacción sinérgica entre el hábito de fumar cigarrillos y la exposición al radón, el riesgo de cáncer de pulmón a raíz del radón entre los fumadores, es considerablemente mayor que entre los no fumadores. La estrategia de prevención para los residentes de hogares con altas concentraciones de radón, es sellar el sótano para evitar el escape del gas radón hacia el hogar”, detalla.

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CÁNCER DE PULMÓN

Evolución y tratamientos Estrechamente vinculado con el hábito tabáquico, en una época solía ser confundido con la tuberculosis.

En la actualidad, continúa siendo uno de los cánceres que más muertes provoca, si bien se han producido avances significativos, a los cuales se refiere aquí el Dr. Guillermo Temperley, director del Hospital “Marie Curie”. Un resumen de la historia.

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l cáncer de pulmón constituye en la actualidad la primera causa de muerte por cáncer en el mundo. En nuestro país, en 2012, fue responsable del 14,9% de las muertes por cáncer, con 9230 defunciones. La incidencia en la Argentina es de 10.296 casos anuales, y se ubica en el cuarto lugar entre los cánceres, tanto en varones como en mujeres.

Según los historiadores, el cáncer de pulmón era muy infrecuente antes de la difusión del hábito tabáquico y, al menos hasta 1791, con los reportes de John Hill, no se lo consideraba como una entidad patológica de importancia. Pero fue recién en 1819 cuando se publicaron las características más destacadas de esta enfermedad que, entonces, solía ser confundida con la tuberculosis.

Hacia 1878, los hallazgos malignos de pulmón representaban apenas el 1% de los cánceres observados durante las autopsias. Esta cifra se elevó a entre un 10% y un 15% en la primera parte del siglo XX. En 1912 solo se contaba con 374 casos publicados en la literatura médica sobre el cáncer de pulmón. En 1926, el conocido como cáncer de pulmón de células pequeñas, fue reconocido por vez primera como una entidad de enfermedad maligna, diferente a todos los demás tipos de cáncer pulmonar. Una revisión de esos estudios, permite observar un aumento en la incidencia de cáncer de pulmón durante las autopsias, de un 0,3% en 1852 a un 5,66% en 1952.

El médico alemán Fritz Lickint, reportó en 1929 la primera prueba estadística que relacionaba el cáncer de 44

pulmón con el consumo de cigarrillos, lo que derivó en una gran campaña antitabaco en el marco de la Alemania nazi.

derado de Sajonia), concluyeron que el cáncer de pulmón era una enfermedad ocupacional.

Más tarde, un estudio, iniciado en la década de 1950 por médicos británicos, halló la primera conexión epidemiológica, con evidencia sólida, entre el tabaquismo y el cáncer de pulmón.

Como resultado, en 1964, en los Estados Unidos se iniciaron campañas públicas sobre los efectos dañinos de fumar cigarrillos.

La conexión con el radón fue reconocida por primera vez en dicha región, muy rica en fluorita, hierro, cobre, cobalto y plata, esta última extraída desde 1470. La presencia de grandes cantidades de uranio y radio, dio lugar a una intensa y continua exposición al radón, un gas radiactivo con propiedades carcinogénicas.

Enfermedad ocupacional

Los mineros desarrollaron entonces una cantidad desproporcionada de enfermedades pulmonares que, a través del seguimiento epidemiológico conllevó, en 1870, al descubrimiento de ciertos trastornos variados y por entonces no reportados, que coincidían con las características -descriptas años más tarde- del cáncer de pulmón. Según estimaciones, alrededor del 75% de estos mineros murió como consecuencia de esta enfermedad. No obstante, pese a este descubrimiento, la minería de uranio en la Unión Soviética se prolongó incluso hasta la década de 1950, debido a la continua demanda del metal.

Años antes, en 1913, en la comunidad social de los mineros de los Montes Metálicos de Schneeberg (ciudad de Alemania que pertenece al estado fe-

“En estos casos, se indica erlotinib o gefitinib vía oral, que permiten bloquear esa sustancia y no favorecer el crecimiento de la célula tumoral. Este tratamiento, generalmente tiene muy buena respuesta, sobre todo en mujeres, pacientes no fumadores y, aún más, en pacientes asiáticos”.

La primera operación exitosa de neumonectomía para el carcinoma de pulmón, fue practicada el 5 de abril de 1933 (ver nota al doctor José Adrián Menéndez sobre la evolución de las técnicas quirúrgicas). La radioterapia en cuidados paliativos se utiliza desde la década de 1940, mientras que la radioterapia radical comenzó a emplearse a partir de la década siguiente, como terapéutica en personas con cáncer de pulmón, pero sin indicación de cirugía. En 1997, la radioterapia ace-

CÁNCER DE PULMÓN

lerada, contínua e hiperfraccionada (CHART, por sus siglas en inglés), suplantó la radioterapia convencional radical para neoplasia pulmonar.

En cuanto al cáncer de pulmón de células pequeñas, los abordajes quirúrgicos iniciales, en 1960, y la radioterapia radical, no resultaron exitosos.

Y los regímenes de quimioterapia satisfactoria no se desarrollaron hasta la década de 1970.

Durante la época en la cual el cáncer de pulmón solía ser confundido con la tuberculosis, aún no se contaba con la posibilidad de realizar una biopsia para llegar a un diagnóstico definitivo. El doctor Guillermo Temperley, director del Hospital Oncológico Marie Curie, relata que “también la fibrobroncoscopia era muy dificultosa, ya que los aparatos que existían entonces no eran los que tenemos hoy día”.

A través de los años, se descubrió que el cáncer de pulmón tiene cuatro histologías, que el oncólogo define: “El cáncer pulmonar de células pequeñas (CPCP), y el cáncer pulmonar de no pequeñas células (CPCNP). Dentro de este último, hay tres tipos: el adenocarcinoma, el carcinoma epidermoide y el carcinoma a grandes células. Esos son los cuatro tipos de tumor de cáncer de pulmón que vemos hoy día”.

Los primeros tratamientos Cuando finalizaba la Segunda Guerra Mundial, se produjo el advenimiento de las mostazas nitrogenadas, que no eran otra cosa que los venenos mitóticos utilizados en la guerra, que hoy en día ya no se utilizan, aclara Temperley. Con respecto al Mustargen, “que se originó en los Estados Unidos, se observó que muy pequeñas dosis de esas mostazas nitrogenadas provocaban remisión en los linfomas en general. Este pudo haber sido el nacimiento de la quimioterapia, cuando se comenzaron a ensayar nuevas drogas que permitieron el manejo y trata-

orinara; luego se le hacía el cisplatino y, finalmente, una rehidratación para evitar la toxicidad renal”.

Dr. Guillermo Temperley

miento del cáncer de pulmón”, considera el oncólogo.

Y recuerda que, anteriormente, “ya existía la radioterapia y la cirugía, es decir que, con el advenimiento de la quimioterapia se tuvo el otro brazo para el tratamiento del cáncer. Al principio –amplía– se utilizaba en dosis bajas, como monoquimioterapia y posteriormente la poliquimioterapia que utiliza dos o tres drogas”. Con el transcurso del tiempo, “se pudo observar que la utilización de dos o más drogas podrían resultar efectivos”. En este punto, aclara que, “en muchos tumores, tres o cuatro drogas pueden provocar una buena respuesta”. Pero, “en particular en el cáncer de pulmón, una droga que hizo furor en la década de 1980, fue el cis-diamino dicloro platino, una de las drogas de excelencia que se usaba asociada, por ejemplo, a otras que fueron saliendo a posteriori”. En este punto, cita como ejemplo el tratamiento con cisplatino o carboplatino. Y aclara que el cisplatino tenía la desventaja de ser nefrotóxico. Por esta razón, se trató de hallar una droga –que fue el carboplatino, que fuera capaz de reducir la toxicidad renal. Cuando se usaba el cisplatino, al paciente había que administrarle una prehidratación para que

Cuando se indica poliquimioterapia en cáncer de pulmón, según el doctor Temperley, nunca se utilizan más de dos drogas para evitar toxicidad.

“Existen varios esquemas de primera línea en cáncer de pulmón que pueden ser el cisplatino, o el carboplatino, asociado a un taxano como docetaxel o paclitaxel; el cisplatino o carboplatino asociado al vinorelbine, desde el punto de vista farmacológico, era también bastante tolerable”, explica.

“El cisplatino, o carboplatino, asociado al vinorelbine, un alcaloide de La Vinca, produce buenos resultados terapéuticos. Otra droga es el cisplatino o carboplatino con gemcitabine; y también existe el vinorelbine por vía oral administrado con el cisplatino. Estos son los esquemas para el tratamiento del cáncer. En la poliquimioterapia sistémica, particularmente en cáncer de pulmón, se utilizan dos drogas”.

“En cáncer de pulmón, y en otras enfermedades, cuando están muy avanzadas, solo podemos hablar de control, no de curación”, señala el profesional. E ilustra con un ejemplo: “Para un paciente con cáncer de pulmón en los primeros estadios, hoy en día tenemos la posibilidad, mediante la tomografía computada y otros estudios, de poder observar que el tumor está localizado. Entonces, a ese paciente, mediante la cirugía se le hace una lobectomía. Posteriormente, los oncólogos tratamos lo que llamamos la enfermedad citológica, o sea alguna célula que del pulmón haya salido a la circulación de la sangre. Y luego de la cirugía se hace una quimioterapia adyuvante o preventiva, para poder controlar la enfermedad. Por supuesto, esto es un caso ideal. En algunos pacientes juntamos nuevamente la quimioterapia con la cirugía y la radioterapia, que es el tercer bastión 45

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para el tratamiento del cáncer”, explica. Y agrega que, “en la radioterapia, existen distintos esquemas, pero, en líneas generales, los tumores primitivos de pulmón suelen responder muy bien a la radioterapia”.

Según el profesional, el cáncer de pulmón se clasifica en cuatro estadios: “El I, cuando el tumor es muy pequeño; el II, cuando compromete ciertas estructuras; el III, localmente avanzado y, finalmente el estadio IV, cuando hay enfermedad a distancia. Evidentemente, ese tratamiento no es quirúrgico, sino para conocer la histología del tumor y eso nos permite tratar al paciente y darle una mejor calidad de vida”.

La quimioterapia que realizamos “se hace cada 21/28 días, según el paciente, y se constata la comorbilidad que puede tener (ser hipertenso, asmático, cardiopatía, etc). En función de ello, se toma la decisión en cuanto al esquema. Hoy por hoy, hablamos de la medicina personalizada, es decir, cuando mediante una biopsia, se realiza una serie de pruebas para demostrar la mutación de ciertos genes y se ve en esa mutación un factor que está ubicado en la membrana de las células, que es el factor epidermoide de crecimiento, o factor de crecimiento epidérmico. Este factor de crecimiento epidérmico se encuentra en la membrana celular y, dándole un antídoto, logramos que ese gen que está en la membrana de la célula no pueda favorecer el crecimiento de la célula tumoral”.

Los tratamientos moleculares A continuación, el oncólogo se refiere a los tratamientos moleculares, uno de los grandes avances en esta historia: “En la membrana prácticamente de la célula tumoral, se encuentra este factor de crecimiento epidérmico y, mediante un estudio, se logra la mutación del gen que suele estar en algunos exones. Si está mutado en el cáncer de pulmón a células no pequeñas, que 46

puede ser el adenocarcinoma fundamentalmente, este factor de crecimiento epidérmico constata la mutación de esos dos genes que suelen estar en el exón 16 ó 19. En estos casos, se indica erlotinib o gefitinib vía oral, que permite bloquear esa sustancia y no favorecer el crecimiento de la célula tumoral. Este tratamiento, generalmente tiene muy buena respuesta, sobre todo en mujeres, pacientes no fumadores, y aun más en pacientes asiáticos”.

“El cáncer de pulmón, es sin duda, uno de los cánceres más difíciles de tratar, por lo cual, todo avance, por mínimo que sea es alentador” (...) “el secreto de la oncología es la prevención. Si un paciente tiene tos y cree que está resfriado, y sigue tosiendo, pero va al médico después de un mes, esto es anormal”.

Existe otro gen que se encuentra en la membrana celular: el alk. “Generalmente, cuando se produce la mutación utilizamos una droga por vía oral, el crizotinib, con el cual se logra una muy buena respuesta en pacientes con estadio IV y con enfermedad avanzada. Esto permite que tengan buena calidad de vida, y se logra, en pacientes que, por ejemplo, recibieron una primera línea de tratamiento con quimioterapia, hablando de los Doublets de Platino, posteriormente a la quimioterapia, tener un medicamento que controla el crecimiento tumoral: en

este caso son erlotinib y gefitinib”. Y anticipa que, en el futuro, “habrá muchos más”. “El estadio I se trata con cirugía, y luego control. La terapia molecular se utiliza en pacientes con enfermedad avanzada”, subraya.

El advenimiento de la terapia molecular, hace algo más de una década, implicó un progreso significativo, dado que “abrió una puerta para seguir investigando en la membrana celular de las células oncológicas ciertas sustancias que favorecen el crecimiento o la muerte de las células tumorales”.

Uno de los descubrimientos importantes que menciona, es el de los anticuerpos monoclonales como el bevacizumab, que, “administrado por vía endovenosa y siendo cuidadoso con las dosis y los tiempos, logra desactivar la neoangiogénesis que hizo el tumor. De esta forma, el tumor ya no recibe más sangre y, automáticamente, el tumor o la célula, muere. Esto se denomina antiangiogénesis tumoral”.

“Asociando el bevacizumab con la quimioterapia (por ejemplo el cisplatino o el carboplatino con la gemcitabine), es posible potenciar los efectos. En la actualidad, tenemos pacientes con cáncer de pulmón en estadio IV en los cuales, al combinar esta medicación con la quimioterapia, se obtienen resultados muy alentadores, se tolera muy bien y permite darles calidad de vida.

En aquellos en los cuales esas mutaciones que aplicamos son negativas, las únicas alternativas de tratamiento son la quimioterapia con los anticuerpos monoclonales y la radioterapia”.

“Este medicamento, que fue descubierto por Judah Folkman en los Estados Unidos, permitió ser utilizado en ciertos tumores de cerebro”, agrega. Y comenta que, “en la oncología, en general, decimos que en el cerebro está lo que se llama la ‘barrera hematoencefálica’, que es el santuario de la quimioterapia. Porque las drogas pue-

CÁNCER DE PULMÓN

den llegar a muchas partes del organismo, pero les cuesta llegar al sistema nervioso central. Pues bien, esta droga se utilizaba al principio en los tumores de cerebro con muy buen resultado; entonces, se acopló la quimioterapia al tratamiento con anticuerpos monoclonales”.

El futuro y la prevención Al efectuar un repaso por la terapéutica del cáncer de pulmón, el doctor Temperley también opinó sobre el futuro, al ser consultado al respecto: “Hoy en día, en primer lugar, se debe considerar si el paciente llega a la consulta con cáncer de pulmón en estadio IV, sea con metástasis hepática, pulmonar, u otra. En este caso, “se comienza con anticuerpos monoclonales y quimioterapia. Mientras tanto, el patólogo estudiará el tumor extraído para observar si están mutados el factor de crecimiento epidérmico o el alk.

Esto nos permite, si está mutado, utilizar los tratamientos moleculares”.

El cáncer de pulmón es, sin duda, uno de los cánceres más difíciles de tratar, por lo cual, todo avance, por mínimo que sea, resulta alentador. Para Temperley, “el secreto de la oncología es la prevención. Si un paciente tiene tos y cree que está resfriado, y sigue tosiendo, pero va al médico recién después de un mes, esto es anormal. Del mismo modo, si una persona de más de 40 años de edad fuma desde joven, tiene que hacerse, por lo menos, una placa de tórax cada seis meses”.

“Pero lo más importante –considera–, es hablar con el paciente, porque la palabra ‘cáncer’ sigue asustando, sigue siendo sinónimo de muerte; entonces, es necesario hablar con claridad, explicarle los pros y los contras, pero siempre tener un polo positivo para el tratamiento”. En este punto, remite a su experiencia profesional en el Hospital Marie Curie, donde “muchos pacientes están vivos y continúan

con tratamiento. Y hoy en día, aquellos pacientes que no están curados, tienen una larga sobrevida, con una buena calidad de vida”.

El entrevistado, resalta permanentemente la importancia de la prevención: “Podría asegurar que el 70% de los casos, tomados a tiempo, son curables, aunque nosotros no los llamamos ‘curables’, porque estamos luchando contra una célula que mide siete micrones aproximadamente, cuando es 0,007 milímetros, no se ve pero se detecta con el microscopio. El paciente se opera y, preventivamente, tratamos de reducir el tumor con quimioterapia adyuvante. Luego está la quimioterapia paliativa, que es la que no cura, pero permite reducir los tumores durante largo tiempo”.

El oncólogo señala que el cáncer de pulmón es, en Occidente, el más frecuente, seguido por los de mama y colon, “Entre estos tres tumores, tenemos aproximadamente el 60% de la enfermedad”.

Al retomar lo que concierne a las terapéuticas, remarca que, con tratamientos moleculares, en general, las respuestas tienden a ser mejores. Las mejores respuestas las obtienen las mujeres, los asiáticos y los no fumadores.

No los fumadores que dejaron de fumar –aclara-, sino los que no fumaron nunca. Se pueden tener diez pacientes y que los diez sean distintos. Por eso se habla de medicina personalizada, porque es personalizada para cada paciente. Esto se ha logrado a través de diez ó 20 años, mediante estudios, porque el laboratorio tiene que estar permanentemente al lado del oncólogo clínico, orientándolo en todo momento”, opina.

Con respecto a lo expuesto, también destaca la necesidad de conocer, en todo momento, la toxicidad de las drogas. “A grandes rasgos, decimos que en quimioterapia, lo fundamental en el uso de toda droga, es provocar a nivel

de la médula ósea, la disminución de los glóbulos blancos, y el mantenimiento de plaquetas y de glóbulos rojos. A la médula ósea hay que tenerla en cuenta, por eso el tratamiento se hace programado y mediante un recuento de glóbulos rojos, blancos y plaquetas, para que se continúe el tratamiento y para evitar la aplasia medular, que indefectiblemente lleva a la muerte”.

Con respecto al cáncer de pulmón en personas fumadoras, señala que, “hay veces que en los fumadores se da el cáncer epidermoide, y el carcinoma a pequeñas células; no en general, pero se da más frecuente en ese tipo de fumadores. Y en los que tienen CPCNP es más frecuente el adenocarcinoma”.

Consultado sobre si la mayoría de los tumores suelen estar mutados, responde que “pueden estarlo o no. Pero no es común. Aquel paciente que no está mutado, no puede recibir estos medicamentos moleculares; entonces se debe continuar con quimioterapia. A veces, cuando un paciente recibe quimioterapia durante mucho tiempo y no responde, se cambia por otro esquema de quimioterapia”, explica. ¿Por qué no se educa para la prevención en oncología? “El secreto está en la difusión”, responde Temperley, y agrega que, en el hospital Marie Curie, se les entrega un tríptico a los pacientes. “El paciente oncológico casi nunca viene solo –aclara–, siempre lo hace acompañado por algún familiar o un amigo. Pero habría que difundir a nivel general. Nosotros hablamos con poblaciones de riesgo, es decir aquellas personas que trabajan en las minas o que están expuestos a un aire totalmente insalubre”.

“El cáncer es multicausal. Intervienen la genética, los hábitos higiénico-dietéticos, el alcohol, el tipo de vida, el estrés, el ritmo de trabajo. La suma de todo, por eso el cáncer es difícil de curar”, concluye el doctor Temperley. ■ 47

CÁNCER DE PULMÓN

Proponen reexaminar el criterio de detección Esto se debe a que investigadores de Mayo Clinic, hallaron que el descenso en las tasas de tabaquismo podría aumentar la mortalidad por cáncer de pulmón debido a pautas de detección inadecuadas. La Dra. Ping Yang lo explica.

L

a causa del descenso en las tasas de tabaquismo puede deberse a que muchas personas no califican para la detección temprana del cáncer de pulmón por tomografía computarizada de dosis baja, según lo explica un grupo de investigadores de Mayo Clinic, cuyo trabajo fue publicado en la edición de JAMA del 24 de febrero pasado.

La doctora Ping Yang, epidemióloga del Centro Oncológico de Mayo Clinic, lo ilustra con estas palabras: “A medida que los fumadores dejan antes el hábito y permanecen más tiempo sin consumir cigarrillos, menor cantidad de ellos califica para la detección por tomografía computarizada, examen de comprobada eficacia para salvarles la vida”. Es decir que “los pacientes que terminan desarrollando cáncer de pulmón, son diagnosticados en una etapa más avanzada, cuando el tratamiento ya no deriva en curación”.

un total aproximado de 140.000 personas. La identificación de los casos de cáncer de pulmón se realizó mediante la base de datos del Proyecto Epidemiológico de Rochester, y su confirmación se hizo según la definición patológica de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Los científicos determinaron la proporción de pacientes con cáncer de pulmón que cumplía con el criterio para someterse a la detección por tomografía computarizada fijado por el Grupo de Trabajo para Servicios Preventivos de Estados Unidos. Dicho criterio, aplicado tanto por médicos como por compañías de seguro, recomienda detectar mediante tomografía computarizada a los adultos asintomáticos de 55 a 80 años que fumaron por lo menos un paquete diario durante 30 años, y que todavía fuman o redujeron el consumo en los últimos 15 años.

En total, 1351 participantes en el estu-

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dio desarrollaron cáncer primario de pulmón entre 1984 y 2011. Los científicos descubrieron un descenso general en la incidencia de este durante el lapso del estudio, pero solamente de un 33% entre los varones; mientras que entre las mujeres, la incidencia del cáncer de pulmón aumentó en 8%.

Según la doctora Yang, el dato más relevante en lo que concierne a la detección por tomografía computarizada, es que durante el período del estudio, descendió la proporción de pacientes con cáncer de pulmón que fumaron por lo menos un paquete diario durante 30 años, pero aumentó la proporción de aquellos con cáncer que dejaron de fumar hace más de 15 años. “Pese a ser mayor la cantidad de personas que deja de fumar durante más tiempo, todavía se observa cáncer de pulmón, y esos pacientes conforman una gran proporción de los diagnósticos recientes”, señala.

La especialista indica que tanto los científicos como las personas responsables de desarrollar políticas deberían reexaminar el criterio de detección “a fin de que permita identificar a una mayor proporción de pacientes que desarrollan cáncer de pulmón. Si se continúa utilizando el mismo criterio – agrega–, el programa de detección existente será cada vez menos capaz de reducir la mortalidad por esta enfermedad en la población general”.

Consecuentemente, la proporción de pacientes con cáncer de pulmón que calificó para la detección, decayó a ritmo constante durante el período estudiado, desde 57% entre 1984 y 1990 a 43% entre 2005 y 2011. La proporción de mujeres que, según el criterio, habría calificado para la detección disminuyó de 52% a 37%; mientras que entre los varones, se redujo de 60% a 50%.

El estudio siguió la pista de forma retrospectiva de los habitantes mayores de 20 años del condado de Olmsted, Minnesota, durante el período comprendido entre 1984 y 2011, con

Para la doctora Yang, las consecuencias de esa tendencia son importantes.

Al respecto, argumenta, en primer lugar, que “son muchos más los pacientes que no se realizarán ninguna de-

Dra. Ping Yang

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tección temprana, momento en el cual más exitoso es el tratamiento del cáncer de pulmón. Esto significa que se diagnosticará el cáncer en una etapa más avanzada entre mayor cantidad de pacientes debido a que ellos no pudieron beneficiarse de la detección temprana. Por lo tanto, más pacientes morirán”, concluye.

En segundo lugar, la profesional espera ver ajustes en el criterio de detección, a fin de incluir a quienes fumaron menos de un paquete durante 30 años y también a aquellos que dejaron de fumar hace más de 15 años: “¡No queremos castigar a la gente que logró dejar de fumar!”, exclama. Y añade que sabe que muchos fumadores sin cáncer, aún continúan fumando a fin de calificar para la detección mediante tomografía computarizada.

En tercer lugar, menciona, “la detección por tomografía computarizada, única tecnología de detección que ha comprobado salvar la vida de los pacientes con cáncer de pulmón, será menos y menos eficaz, a no ser que se revise el criterio de detección para incluir a más pacientes proclives a desarrollar cáncer”.

La médica reconoce el peligro de minimizar demasiado el criterio de detección mediante tomografía computarizada en cuanto a costo, exposición a la radiación y tratamiento excesivo debido a falsos positivos, “porque aumenta la presión de los pacientes sobre los médicos para extirpar tumores que ni siquiera tienen apariencia peligrosa”.

“Existen maneras de detectar a los pacientes en riesgo, sin crear falsas alarmas ni tratar excesivamente”, dice. Y opina: “Los científicos necesitan descubrir marcadores biológicos, tales como rasgos genéticos o fisiológicos, que permitan identificar a los pacientes de más alto riesgo”. Luego, reitera que se puede ajustar el criterio

Un fármaco mejoraría la probabilidad de dejar de fumar a largo plazo En un estudio realizado en más de 1500 fumadores de cigarrillo, que deseaban reducir su consumo aunque aún no se encontraban listos para dejar de fumar, se incorporó la vareniclina y, como resultado, las personas tuvieron más éxito para dejar de fumar a largo plazo. El estudio multinacional se publicó en la edición de febrero de la revista de la Asociación Médica Americana.

El doctor Jon Ebbert, director asociado para investigaciones del Centro de Mayo Clinic para Dependencia a la Nicotina, fue el autor principal de este estudio que informó el efecto del medicamento de venta bajo receta médica, vareniclina, sobre el aumento en las tasas de abstinencia a la nicotina de los fumadores que deseaban reducir la cantidad de cigarrillos antes de dejar completamente el hábito.

“Este estudio es importante porque abre una puerta para el tratamiento de aproximadamente 14 millones de fumadores que no tienen ninguna intención de dejar el hábito en los siguientes 30 días, pero desean reducir su consumo con el afán de intentar dejar de fumar”, señaló Ebbert. Y agregó: “Anteriormente, no se administraba ninguna terapia medicamentosa a esos fumadores, pero ahora ellos necesitan saber que se dispone de otros métodos”.

En el estudio participaron fumadores que si bien no deseaban dejar el hábito en los siguientes 30 días, estaban interesados en alcanzar esa meta dentro de los próximos tres meses. Los fumadores fueron asignados aleatoriamente a recibir seis meses de vareniclina o de placebo, y sus tasas continuas de abstinencia de cigarrillo se evaluaron a los seis y 12 meses, respectivamente.

La investigación descubrió que la probabilidad de dejar de fumar de 760 participantes que recibieron el fármaco, era el cuádruple que la de 750 participantes que recibieron placebo a los seis meses (32,1% frente a 6,9%) y más del doble a los 12 meses (27,0% frente a 9,9%).

“Los fumadores deben saber que la vareniclina puede ayudarlos a dejar de fumar, cuando desean primero reducir el consumo antes de abandonar completamente el hábito”, remarcó el doctor Ebbert. Y concluyó: “Es una manera eficaz y segura de mejorar la probabilidad de dejar de fumar a largo plazo”.

de detección para incluir a algunas personas que fumaron menos de un paquete durante 30 años o dejaron de fumar hace 15 años. Y menciona que, junto con sus colegas, se encuentran

preparando trabajos sobre estos temas a fin de desarrollar propuestas para detecciones más eficaces por tomografía computarizada que salven más vidas del cáncer de pulmón. ■ 49

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

Clínica Médica Hospital Italiano), el encuentro científico tendrá lugar en la Universidad Católica de la Ciudad de Buenos Aires.

Flavio Devoto, designado Gerente General de AbbVie para la Región Sur AbbVie, compañía biofarmacéutica centrada en el paciente, anunció el nombramiento del doctor Flavio Devoto como nuevo gerente general de AbbVie Argentina, Chile y Uruguay, en reemplazo de Eduardo Molinari, quien asume como VP de la Región Norte de la compañía.

Con más de 15 años de trayectoria en la industria farmacéutica, anteriormente, Flavio Devoto se desempeñó durante ocho años como gerente general de la farmacéutica Novo Nordisck.

Médico egresado de la Universidad de Buenos Aires, el nuevo Gerente General de AbbVie para la Región Sur, posee un Máster en Administración de Empresas en IDEA y realizó estudios de posgrado en el IAE y en la escuela de negocios de Harvard. Además, es vicepresidente de la Cámara Argentina de Especialidades Medicinales (CAEMe). ■

Actualización en Dolor Destinado a médicos clínicos, internistas, de familia, generalistas, reumatólogos, oncólogos, neurólogos y especialistas en cuidados paliativos, entre otras especialidades, y también a terapistas ocupacionales, kinesiólogos, fisiatras y enfermeros, el 7 y 8 de mayo próximo se desarrollará el 4.° Multicurso Internacional de Actualización en Dolor. Organizado por la Sociedad Argentina de Medicina (SAM) y el Grupo de Alivio al Dolor (GADA,

Las tres ediciones anteriores, también organizadas por el GADA y la SAM como actividad precongreso de esta última, resultaron exitosas y dejaron en claro el gran interés en la problemática del dolor por parte de los profesionales de la salud. Este año, el Multicurso Internacional constituye un concepto novedoso en estrategias docentes, cuyo diseño ofrece al alumno una diversidad de temas a elección, de acuerdo con su área de interés; según sus organizadores, “en lugar de un ‘menú docente fijo’, disponen de un ‘menú docente a la carta’”.

Este esquema se desarrollará a través de 24 cursos que tendrán lugar, simultáneamente, en seis salones, con directores, coordinadores y docentes de reconocido prestigio en temas de medicina del dolor. Se entregará un certificado por cada curso y las sesiones estarán orientadas a modo de actualización y consejos prácticos para que puedan ser aplicadas en la práctica diaria.

Se contempla la presentación de trabajos científicos y proyectos en temas inherentes al dolor, con el fin de estimular la investigación y tomar dichos trabajos con un fin docente, más allá del valor intrínseco de la investigación clínica o básica. Estos serán seleccionados por un grupo de expertos en métodos científicos y dolor, que los tutelarán hasta la publicación en CD o PenDrive del Multicurso, y serán comentados en el horario principal del encuentro. ■ http://www.meducar.com/ cursosweb/viewWeb.php? n=MulticursoDolor&h=29035c 419 bc829736426f84523bc 57cb& id=12&idM=92

Curso Internacional de Lípidos en Medicina “De lo básico a lo que viene” es el título de la primera edición de este curso internacional que se realizará el 24 de abril próximo en la Universidad Católica de Puerto Madero (CABA), organizado por la Sociedad Argentina de Medicina (SAM) y la Sociedad Argentina de Lípidos (SAL), y con un diseño innovador en cuanto a su esquema de estrategias docentes.

Este Curso se desarrollará en dos salones, de manera simultánea, con directores, coordinadores y un cuerpo docente de reconocida trayectoria en temas inherentes a la relación entre los lípidos y la salud.

Además, contará con la participación de dos referentes extranjeros: los doctores Raúl Santos (Brasil) y Jorge Solano López (Paraguay).

El temario se generará a partir de las propuestas y necesidades de los profesionales interesados en el área, y convoca a médicos de atención primaria, generalistas y de familia, clínicos, internistas, cardiólogos, nutricionistas, endocrinólogos, y diabetólogos, entre otros.

Los organizadores destacaron la “importante participación de la industria con stands y becas”. Y adelantaron que también se presentarán simposios que ofrecerán a los asistentes un prestigioso grupo de expertos. Algunos de los laboratorios que apoyan el curso son Bagó, Roemmers, Gador, Montpelier, Raffo, Ivax, Novartis, Gador, Casasco, Lazar, MSD, Ivax, Pfizer, Astra Zeneca, y Aegerium. El Curso otorga puntaje para SAM y SA.■ Informes e inscripción: Sociedad Argentina de Medicina Tel: 4864-3622 4959.0200 int. 9887 sociedadargentinademedicina@gmail.com www.sam.org.ar Sociedad Argentina de Lípidos: info@lipidos.org.ar

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