Edición N° 140 by revista prescribe

EDITORIAL

Congresos de relevancia científica En la presente edición, reunimos cuatro especialidades sobre las cuales se realizarán próximamente encuentros científicos de gran nivel que, como es habitual, servirán para enriquecer el conocimiento y el intercambio entre los profesionales de la salud, al mismo tiempo que generan un ámbito de reencuentro y camaradería entre colegas. Estos congresos no solo se concentran en “lo nuevo”, sino que tratan de debatir y poner el acento en cuál es el tratamiento indicado para cada paciente, considerando que este es un ser individual e irrepetible. Entre los temas que integran sus respectivos programas científicos, están contemplados algunos que se mantienen vigentes a través del tiempo, a los que se trata de hallarle soluciones. Comenzamos por Infectología y el XV Congreso de la Sociedad Argentina de Infectología, SADI 2015, sobre el cual tratamos en estas páginas temas diversos como las novedades en el VIH/Sida y algunos aspectos de esta infección en relación con las mujeres, los adultos mayores y las alergias a los tratamientos antirretrovirales, entre otros no menos importantes. Pero hay tal vez un tema que preocupa por sobre todo a los especialistas, y es el de la resistencia antimicrobiana, que incluso se difunde a diario en los medios masivos de comunicación poniendo el acento en una medida preventiva tan elemental como el lavado de manos; un acto tan simple del que sin embargo aún muchas personas no toman conciencia, incluso se trata de que esto ocurra entre los mismos profesionales de la salud. La problemática aparece reiteradamente en las notas sobre infectología. Por su parte, la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires (SOGIBA) se apresta a realizar su XXXIII Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología, con un programa científico de excelencia, como es habitual, en el cual serán tratadas no solo las novedades inherentes a la especialidad, sino temáticas de orden más social como la violencia de género y también hacia los mismos profesionales de la salud. El dolor es una temática casi inabarcable de tan amplia. Este año se realizará en Buenos Aires el 4.º Multicurso Internacional de Actualización en Dolor organizado por el Grupo de Alivio al Dolor de Argentina (GADA) y la Sociedad Argentina de Medicina (SAM), en cuyo contexto, con el aporte de referentes nacionales e internacionales, serán tratados prácticamente todos los aspectos inherentes al dolor en relación con diferentes patologías y en la etapa final de la vida, entre otros múltiples puntos. Por su parte, la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR), llegará a cabo el Simposio de Otoño 2015, en Villa Carlos Paz, Córdoba, con varias particularidades y un programa de elevado nivel científico que tiene a patologías como el lupus entre sus ejes centrales. En estas páginas, precisamente, publicamos una nota con novedades al respecto, sin descuidar otras enfermedades propias de la especialidad como la vasculitis y un resumen de las conclusiones a las que arribaron tres importantes sociedades médicas, luego de una inédita reunión para debatir su abordaje multidisciplinario. Y por supuesto, la artritis reumatoidea, entre otros temas de los cuales nos venimos ocupando desde hace tiempo. Estas temáticas y los avances sobre cada uno de los congresos mencionados, se encuentran en la edición que usted tiene en sus manos y que esperamos le resulte de utilidad. Como siempre, vaya nuestro agradecimiento a los profesionales que tan gentilmente responden a nuestras inquietudes.

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Sumario 7 - “Asumir la salud como un derecho y una responsabilidad de todos”. El Dr. Roberto Elizalde, presidente del Comité Científico del Congreso SOGIBA 2015, se refiere al programa científico y a temas inherentes al encuentro, pero también nos deja reflexiones sobre la salud de la mujer en general. 12 - Lo nuevo en Obstetricia en SOGIBA 2015. El XXXIII Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología, se realizará el 28, 29 y 30 de mayo, en Buenos Aires. Aquí, el Dr. Alejandro Hakim, presidente del Comité Científico de Obstetricia, adelanta los principales temas por tratar en dicha área. 14 - Respetar la “hora sagrada”. Se trata del primer encuentro piel a piel de la madre y el hijo inmediatamente después del nacimiento. El Dr. A. Miguel Larguía y la Dra. Constanza Soto Conti enumeran los beneficios de este momento único e impostergable. 20 - Mitos y realidades en Obstetricia. El Dr. Mario Sebastiani expone los cambios que afronta la especialidad, y opina sobre la forma de intervenir frente a la depresión y los miedos en el embarazo. 22 - Fertilidad en situaciones especiales. La Dra. Blanca Campostrini nos traza un panorama sobre los diversos problemas de fertilización y las técnicas disponibles en la actualidad para resolverlos. 27 - Síndrome de Ovario Poliquístico. La Dra. Claudia C. Rey describe este síndrome, también conocido como hiperandrogenismo ovárico funcional o anovulación crónica hiperandrogénica, y explica detalles sobre de su tratamiento. 30 - Anticonceptivos reversibles de larga duración. Se encuentra disponible en nuestro país el implante subcutáneo, una pequeña varilla que se coloca debajo de la piel, en el brazo, y que posee un efecto anticonceptivo de tres años de duración. La Dra. Marisa Labovsky lo describe. 31 - Revisando el pasado, mirando a futuro. La Dra. Silvia Ciarmatori se explaya sobre las novedades más recientes en anticoncepción, y adelanta algunos de los cambios que se avecinan. Pero también se interroga sobre la correcta utilización de los métodos anticonceptivos. 34 - Colestasis Intrahepática del Embarazo. La Dra. María Cecilia Estiú nos explica las últimas tendencias en el tratamiento de esta patología, común en los embarazos múltiples, que puede traer complicaciones neonatales graves. 40 - El anillo vaginal. Se destaca entre los métodos hormonales por varias razones que enumera en esta entrevista la Dra. Silvina Pradier. Su composición y uso. 44 - 4.º Multicurso Internacional de Actualización en Dolor. Se realizará en Buenos Aires, el 7 y 8 de mayo organizado por el Grupo de Alivio al Dolor de Argentina (GADA) y la Sociedad Argentina de Medicina (SAM). Los doctores Eduardo Stonski y Luis Camera adelantan las principales características de este encuentro. 48 - Dolor en Pediatría. El Dr. Pablo Manjarín nos explica sobre el dolor en los niños, y destaca la obligación, desde la ética médica, de brindar un tratamiento oportuno y efectivo. 49 - Dolor en Oncología. Es uno de los más temidos. El Dr. Pablo Hernán Amigo nos habla sobre los temores de los pacientes y de la educación que, al respecto, se les debería ofrecer a estos, a sus familiares y a los mismos profesionales de la salud. 52 - Dolor y Psicopatología. Investigaciones recientes demuestran la cercanía del dolor crónico con ciertas patologías psiquiátricas. El Dr. Alexandre Annes Henriques nos ofrece detalles al respecto y adelanta algunos puntos de su disertación en Buenos Aires, en el marco del próximo Multicurso Internacional en Dolor. 56 - Dolor en Reumatología. De acuerdo con un descubrimiento de especialistas de Mayo Clinic, el reemplazo del hombro alivia el dolor y mejora el movimiento en pacientes con artritis reumatoidea. El Dr. John Sperling explica los beneficios. 57 - Simposio de Otoño 2015. Se realizará en Villa Carlos Paz, Córdoba, el 29 y 30 de mayo próximo, organizado por la Sociedad Argentina de Reumatología. El Dr. César Graf comenta los objetivos y adelanta los principales temas por tratar. 58 - Avances en Lupus. En las últimas décadas, de ser una enfermedad aguda con elevada mortalidad, pasó a convertirse en una enfermedad crónica. El Dr. Guillermo Pons-Estel nos resume esos avances, se refiere a los nuevos tratamientos y a los casos que requieren atención especial. 63 - Artritis Psoriásica. Si bien se trata de una enfermedad progresiva e incapacitante en un alto porcentaje de pacientes, el diagnóstico temprano y el advenimiento de nuevos y mejores tratamientos, dan una perspectiva muy alentadora sobre la cual nos comenta el Dr. Enrique Soriano. 5

Sumario 67 - Artritis Reumatoidea. Se trata de una patología que atenta contra la vida de quienes la padecen, tanto a nivel físico, como emocional y profesional. El Dr. Gustavo Citera destaca, no obstante, que conocer sus síntomas facilita la detección temprana y mejora los resultados del tratamiento. 68 - Tratamiento multidisciplinario de las Vasculitis. Si bien son poco frecuentes, pueden llegar a ser muy graves y su diagnóstico es a menudo dificultoso. Por primera vez, tres importantes sociedades médicas se reunieron para debatir su abordaje multidisciplinario. El resumen de las conclusiones. 72 - Artrosis. Nuevos tratamientos con ácido hialurónico. Las aplicaciones de ácido hialurónico (AH) en las articulaciones reducen entre un 30% y un 60% los síntomas en cadera y rodilla, y permiten retrasar considerablemente las cirugías. El Dr. Alberto Migliore, de visita en nuestro país, detalló los avances de esta técnica. 77 - Riesgo cardíaco en pacientes con Artritis Reumatoidea (AR). Un equipo internacional desarrolló un calculador para determinar el riesgo de enfermedad cardíaca adaptado a la AR. Además, podría definir cómo medir mejor la salud cardíaca de personas con patologías como el lupus entre otras. Lo explica la Dra. Sherine Gabriel. 81 - XV Congreso de la SADI. Organizado por la Sociedad Argentina de Infectología (SADI), se realizará entre el 28 y el 30 de mayo de 2015 en Buenos Aires. Su presidente, el Dr. Daniel Stecher nos comenta algunos aspectos destacados de este encuentro científico. 84 - Resistencia antimicrobiana. Se trata de un tema que preocupa a nivel mundial y será uno de los destacados del próximo congreso de la Sociedad Argentina de Infectología. La Dra. Claudia Salgueira nos comenta esta problemática y destaca otros temas de gran interés incluidos en el programa. 89 - Hepatitis C: Avances esperanzadores. La posibilidad de lograr su curación total renueva las expectativas de pacientes y especialistas. La Dra. Liliana Calanni nos actualiza respecto de los nuevos tratamientos y anticipa el tema en el congreso de la Sociedad Argentina de Infectología. 91 - Infecciones en pacientes inmunodeprimidos. Es uno de los temas que preocupan a los infectólogos en la actualidad, dada la cantidad de casos. La Dra. Patricia Costantini nos explica cada caso y las medidas preventivas por tener en cuenta. Consensos de la SADI 94 - Novedades en VIH/Sida. Tratamiento antirretroviral, cuándo y con qué comenzar es el tema tratado con la Dra. Teresita Puentes, quien nos remite en forma textual al último Consenso Argentino de Tratamiento Antirretroviral 2014. 98 - VIH en mujeres. Según la Dra. Isabel Cassetti, la adherencia al tratamiento en mujeres alcanza apenas entre el 60% y 65%, lejos del 95% ideal. Junto con la Dra. Romina Mauas, mencionan las causas, entre otros temas. Una campaña y un programa que procuran crear conciencia. 100 - VIH y fertilidad. El Dr. Miguel Pedrola explica cómo las técnicas de fertilización ofrecen la posibilidad de reducir el riesgo de la transmisión del virus. 102 - Infecciones por SAMR. El SAMR, una bacteria particularmente resistente a los antibióticos, produce diversas infecciones, algunas con alta agresividad y niveles de mortalidad. El Dr. Martín Stryjewski nos describe su acción y tratamiento. 106 - Infecciones asociadas al cuidado de la salud. La Dra. Liliana Clara y la Lic. Alicia Lizzi nos ofrecen un panorama actualizado sobre el control y la prevención de estas infecciones, y detallan las principales medidas que los profesionales de la salud deberían poner en práctica para reducir los riesgos. 110 - Gripe. Mitos y verdades. Altamente contagiosa, puede afectar hasta al 15% de la población mundial. Según la Dra. Carlota Russ, su cobertura permanece baja y explica las razones. La composición recomendada en el Hemisferio Sur para esta temporada. 111 - Infecciones en la infancia y adolescencia. En su próxima edición, el congreso SADI 2015 dedicará un espacio importante a la infectología en la etapa pediátrica. Al respecto, la Dra. Patricia A. Trinidad, nos ofrece un anticipo. 114 - Medicación antirretroviral y alergia. La Dra. Claudia Vecchio explica cómo actuar frente a reacciones adversas que pueden ocurrir cuando el paciente inicia tratamiento ARV. 115 - El VIH/Sida en adultos mayores. La Dra. Fernanda Rombini, a partir de un caso real que le tocó vivir en su consultorio, explica porqué los mayores de 50 años suelen estar, incluso, más expuestos que los jóvenes al VIH. 6

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

“Asumir la salud como un derecho y una responsabilidad de todos” En esta entrevista con el Dr. Roberto Elizalde, presidente del Comité Científico de Ginecología del Congreso SOGIBA 2015, el profesional se refiere al programa científico y a temas inherentes al encuentro, pero también nos deja reflexiones sobre la salud de la mujer, y en general, que van mucho más allá y merecen ser tenidas en cuenta.

l profesor doctor Roberto Elizalde, jefe de la División Ginecología y Mastología en el Hospital “Dr. Ignacio Pirovano” y profesor adjunto de Ginecología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA), preside este año el Comité Científico de Ginecología del XXXIII Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología - SOGIBA 2015, que se desarrollará el 28, 29 y 30 de mayo próximo, organizado por la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires (SOGIBA). “Tal vez uno de los momentos más trascendentes en la confección de un programa científico es cuando se elige quienes lo han de integrar. Por eso, este Comité se conformó con figuras científicas y docentes de trayectoria nacional e internacional”, destaca, en diálogo con Prescribe el también presidente de la Sociedad Argentina de Mastología, quien se manifiesta “sinceramente orgulloso” de quienes lo acompañan, “no solo por lo mencionado anteriormente, sino también por su permanente aporte de ideas y disposición para mejorar su mensaje”. El doctor Elizalde, quien es también expresidente de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires, explica que, “sin duda, toda vez que SOGIBA realiza su congreso, es una nueva oportunidad para divulgar e intercambiar los avances más recien-

tes en las áreas científica y docente”. Además, agrega, “es el foro adecuado para expresar no solo las necesidades sociopolíticas vinculadas a la salud femenina, sino para encontrar los caminos que permitan vencer los desafíos que las actuales circunstancias nos imponen”. En cuanto a los objetivos del programa científico del Comité de Ginecología que preside, responde que son “desarrollar una temática que admita la enorme diversidad de temas, que los contenidos sean de utilidad para los más de 7000 profesionales asistentes; y también integrar lo académico con lo administrativo, para que el evento esté a la altura de las circunstancias. Es una ardua y ciclópea tarea”, reconoce. “Sin lugar a duda –continúa–, quienes concurren a nuestro congreso se hallan en diferentes etapas de formación, por lo cual es necesario un programa transversal en lo docente, y piramidal en lo científico. Aun aque-

“La violencia contra la mujer es quizás la más vergonzosa violación de los derechos humanos”.

llos más experimentados deben tener la posibilidad de incorporar nuevos conceptos”, sostiene el profesional. El lema en torno del cual gira el tema central de esta edición del Congreso es “SOGIBA: transitando hacia la mejor salud femenina”. Consultado al respecto, responde que la elección se debió a que “entendemos que es un compromiso nuestro trabajar en pos de la salud de la mujer en todos los sentidos. Transitar el camino a través del mensaje y la educación constituyen la base que explicita el desafío asumido”. Si bien los temas del programa, en este caso de Ginecología, son todos de gran relevancia, siempre alguno se destaca sobre el resto. Sin embargo, en este sentido, el profesor Elizalde admite que “resulta difícil destacar un tema por sobre el otro; todos y cada uno de ellos representa una condición por tratar, contener y acompañar. En la actualidad, entendemos la enfermedad como parte integrante de un proceso salud/enfermedad. Definitivamente, hemos comprendido que los alcances de la palabra ‘enfermedad’ exceden el órgano que afecta, los aspectos psicoemocionales que involucra, la sociedad en la que se inserta, sino que alcanza a todos los integrantes del sistema de salud, e incluye especialmente, de modo inexcusable e indivisible, la política sanitaria y social en todos y cada uno de sus aspec7

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menta: “Porque no todo aquello que inicialmente suena diferente y pareciera traer un beneficio mayor termina siéndolo. Por eso, los simposios se conforman sobre la base de un tema y cuatro subtemas, pero tienen la particularidad de que al finalizar las exposiciones, el público puede participar con preguntas y/o opiniones, y genera de este modo un equilibrio entre lo expresado como novedoso de un tema y la experiencia de todos los profesionales que concurren a escucharlo”.

tos”, analiza. Y concluye sobre este punto: “Una simple lectura del programa permitirá observar, y solo a fin docente, que todos los tópicos son abordados con amplitud e inclusividad; toda la temática será desarrollada en un escenario científico, pluralista e independiente”.

Avances y asignaturas pendientes La Ginecología, como especialidad médica, no escapa a los avances generales de la medicina. En este sentido, el doctor Roberto Elizalde destaca que “dos son las ‘ruedas’ que movilizan todo progreso: los avances tecnológicos y el conocimiento que se va adquiriendo”. En este contexto de un continuo desarrollo, “las asignaturas pendientes son todas”, agrega. Y considera que, “quizás por razones socioculturales o por incidencias más acentuadas de algunas patologías, prestemos mayor atención a algunas de ellas”. La situación actual, en la que tristemente temas como la violencia de género han pasado a ser moneda corriente, también tienen su espacio en estos encuentros médicos dedicados a la salud femenina. Al respecto, el presidente del Comité Científico de Ginecología de SOGIBA 2015, explica que “en lo social, impulsamos todo cambio que mejore la calidad de vida de la mujer”. “La violencia contra la mujer es quizás la más vergonzosa violación de los derechos humanos”, subraya. Y argumenta: “No conoce límites geográficos, raciales, culturales o de riquezas. La violencia contra las mujeres no es exclusiva de ningún sistema político o económico; se da en todas las sociedades del mundo. Y mientras continúe, no podremos afirmar que hemos realmente avanzado hacia la igualdad, el desarrollo y la paz”. Por lo expuesto, propone: “Debemos concebir que no podemos, desde una 8

Aspectos legales Dr. Roberto Elizalde

base de equidad, moral y ética, establecer que existe la salud femenina, mientras no exista seguridad para las mujeres. Por eso, podemos colegir que una sociedad es sana en tanto y en cuanto sea segura para ellas”.

Simposios El congreso SOGIBA 2015 incluye simposios abarcadores dedicados a temas de gran interés. Sin embargo, en este punto, el doctor Elizalde considera necesario resaltar la diferencia “entre lo novedoso y lo nuevo”. Y argu-

Comité Científico de Ginecología Presidente: Dr. Roberto Elizalde Secretario: Dr. Mariano Toziano Miembros: Dr. Nestor Siseles Dr. Manuel Nölting Dr. Enrique Ubertazzi Dr. Sebastian Gogorza Dr. Alberto Torres Dr. Silvio Tatti Dra. Silvia Oizerovich Dr. Roberto Ovando Dra. Analia Tablado

Un tema que ha pasado a ser formar parte de prácticamente todos los congresos médicos es el que concierne a los aspectos legales, pero en algunos casos más que en otros, como es en el de la Ginecología y la Obstetricia. Al respecto, el profesional indica: “Como es de conocimiento público, hemos promovido numerosas tareas. Desde lo laboral, son varias las acciones que hemos emprendido en nuestra legítima lucha por la dignidad del tocoginecólogo. Pero somos conscientes de que no alcanzan las acciones emprendidas; que el camino aún es largo y que nos acechan duros conflictos. No obstante, mientras mantengamos viva la esperanza, no habremos perdido ninguna guerra, solo serán batallas menores con los deshonestos, los cínicos, los inmorales y todos aquellos que bastardean y ‘ningunean’ el inmensurable valor de nuestra vocación: servir al otro en un marco digno y ético”. “Sueldos indignos, guardias extenuantes, riesgo permanente de juicios por las condiciones que nos toca pasar”, son algunas de las circunstancias que menciona. Y considera que, “ejercer la profesión bajo las presiones del sistema, la desprotección del medio, con material obsoleto e insuficiente y tecnología a veces de iniquidad desproporcionada, requiere, cuando menos, del sacrificio personal para brindar una buena calidad de atención, la cual,

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en general, no es compatible con lo que obtiene”. La dignidad no se pide ni se reclama, enfatiza el doctor Elizalde, porque: “La dignidad humana no es un derecho del hombre; es el fundamento de los derechos que se conceden al hombre” “Si nosotros no podemos dedicarnos de lleno a nuestra profesión, y que esta sea la más pura expresión de nuestra vocación –continúa–, difícilmente podamos avanzar en el ejercicio de una profesión que solo admite ser moral y éticamente impoluta. Tenemos la ambiciosa y legítima aspiración de una SOGIBA orgullosa en su poderosa y monolítica condición de ser la defensora natural de los aspectos laborales que, por hecho y derecho, nos corresponden”, subraya. Antes de finalizar la entrevista, el profesional deja algunas reflexiones y consideraciones. En una de ellas expresa “que los avances de la ciencia que no son comprendidos o no estén al

social e individualmente el bien más preciado, la salud. “Sin duda, la única vacuna universal contra toda enfermedad se llama educación”, remarca. Y agrega: “Abordar el tema de la salud en la Argentina, resulta una tarea tan ardua como compleja, tan compleja como es la realidad nacional, mosaico de culturas y cosmovisiones, de anhelos y sueños tan distintos como la propia geografía nacional”. Adicionalmente, continúa, “la salud no puede concebirse al margen de las críticas circunstancias políticas, económicas y sociales por las que atraviesa nuestro país. La distribución inequitativa de los recursos económicos,

Invitados extranjeros Ginecología

“Sin duda, la única vacuna universal contra toda enfermedad se llama educación”. alcance de la comunidad, tienen un valor minúsculo. Por eso, estamos monolíticamente persuadidos de que solo educando en salud a la comunidad, no solo bajarán las tasas de la enfermedad, sino que alcanzaremos una vida más sana y plena”.

La Educación, una vacuna universal “Para nosotros existe una clara diferencia entre promoción y prevención; si bien comprendemos que la prevención disminuye la enfermedad, estamos convencidos de que la promoción es una instancia superadora, ya que contribuye a cimentar

Guillermo Davila (EE. UU.) Alfonso Alba Menéndez (España) María Jesús Cancelo (España) Margaret Eleanor Cruickshank (Escocia) Obstetricia Jesús Zurita (Venezuela) Mauricio Herrero (Colombia) Eduardo Chalen (Ecuador) Alfonso Proaño Manosalvas (Ecuador) Grazzia Rey (Uruguay) Laura Rubano (Uruguay) Francisco Coppola (Uruguay) Txanton Martínez Astorquiza Ortiz de Zárate (España)

“La dignidad humana no es un derecho del hombre; es el fundamento de los derechos que se conceden al hombre”. humanos y materiales, marcan grandes diferencias entre grupos poblacionales no solo en lo que se refiere a las enfermedades que los afectan y cómo lo hacen, sino también respecto a sus condiciones y calidad de vida”. Por otra parte, “es evidente que nuestro actual sistema de salud resulta poco eficaz para atender la salud del total de la población. Por esta razón, resulta indispensable introducir cambios que respondan a la exigencia de equidad y justicia social. Cambios que, necesariamente, reclaman el concurso decidido de instituciones públicas y privadas, así como de la ciudadanía en su conjunto”. El facultativo resalta que “SOGIBA lucha para que al nacer, todos tengamos las mismas oportunidades; y que la alegría de vivir sana y plenamente, con calidad, desarrollar nuestras potencialidades sintiéndonos socialmente productivos, nos ayude a morir en paz y con dignidad”. Y a modo de conclusión y llamado de atención, reflexiona: “Solo somos pasajeros del tiempo que tenemos el irrenunciable derecho de una vida sana y la indelegable obligación de dejar, a quienes continúen nuestra obra, la dignidad como base del ejercicio de nuestra vocación. Por eso vale preguntarse, ¿si no somos nosotros, quiénes?; ¿si no es ahora, cuándo? Para ello, es necesario el concurso de toda la comunidad, para asumir la salud como un derecho y una responsabilidad de todos”. ■ 9

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Lo nuevo en Obstetricia en SOGIBA 2015 El XXXIII Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología, se realizará el 28, 29 y 30 de mayo, en Buenos Aires. Aquí, el Dr. Alejandro Hakim, presidente del Comité Científico de Obstetricia, adelanta los principales temas por tratar.

l doctor Alejandro Hakim, presidirá este año el Comité Científico de Obstetricia del XXXIII Congreso SOGIBA 2015, organizado por la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires (SOGIBA), que se desarrollará del 28 al 30 de mayo en Buenos Aires. Al conversar con Prescribe, el también jefe del Servicio de Obstetricia del Hospital General de Agudos “Dr. José M. Ramos Mejía”, de la Ciudad de Buenos Aires, expresa su agradecimiento a los profesores Roberto Castaño y Eduardo Valenti, presidente y vicepresidente de SOGIBA, respectivamente, “quienes confiaron en mí para presidir el Comité Científico de Obstetricia”. Al referirse al programa científico correspondiente a su área, explica que “se basa en una actualización de los temas de obstetricia a la fecha, cuyo objetivo es que resulte de utilidad a los obstetras de hospitales, de consultorios, y también a los residentes de Tocoginecología”. Además, destaca que se sumaron simposios con los avances más recientes en la especialidad y el “Workshop práctico de suturas envolventes para el manejo de la hemorragia posparto. Con prácticas en simulador de modelo animal”. Con respecto al lema del congreso “Transitando hacia la mejor salud femenina”-, señala que “significa que los aportes que nos va a dar este congreso, nos permitirá acompañar a la mujer a su mejor salud”. Consultado sobre los temas más desta12

cados que serán expuestos durante el encuentro, si bien reconoce que todos son muy importantes, menciona los siguientes: salud fetal, ecografía, diagnóstico prenatal, vías de parto, infecciones en obstetricia, intervencionismo fetal, hipertensión, diabetes, parto prematuro, medicina legal, ecodoppler, hemorragias, medicamentos y embarazo, aborto recurrente, urgencias obstétricas, epigenética fetal, endocrinopatías y embarazo, adicciones y adolescencia, entre otros. Entre las actividades más salientes, se encuentra el “Simposio Internacional de ADN fetal libre en sangre materna”, que será dictado por la doctora Linsay Fosier, médica genetista de los Estados Unidos. También, como es habitual, se podrá asistir a mesas de expertos, mesas de residentes y mesas de obstétricas. El doctor Hakim destaca que, como en Dr. Alejandro Hakim

años anteriores, “en el marco del Congreso SOGIBA 2015 se desarrollará el 7.º Encuentro Nacional del Ejercicio Profesional”, e invita “a todos a participar del diálogo, el intercambio de ideas, y a nutrirnos de las experiencias de los colegas en los aspectos gremiales”. En este punto, agrega que “contaremos con la presencia del presidente de la Asociación de Médicos Municipales y autoridades del Ministerio de Salud Pública” En el mismo contexto, se desarrollará la 2.ª Jornada de Enfermería Perinatológica, “que en 2014 tuvo una gran asistencia de enfermeros, a quienes les abrimos nuevamente las puertas de esta Sociedad para participar de nuestro congreso”, convoca el entrevistado. Y continúa: “En mi nombre y en el de todo el Comité Científico de Obstetricia que colaboró en el programa del congreso, queremos agradecer a la comisión Directiva de SOGIBA, que nos eligió y nos permitió trabajar para que este encuentro sea un éxito. Y quiero agradecer de antemano la participación de la industria farmacéutica, de tecnología y equipamiento médico, sin cuya colaboración sería imposible llevar adelante este congreso. Agradezco también a las secretarias de SOGIBA -Patricia, Delfina y Silvia-, por su colaboración permanente con el Comité Científico”. El congreso contará con los más prestigiosos disertantes, tanto de nuestro país como del exterior. Entre quienes llegarán a la Argentina para compartir sus novedades y experiencias, se encuentra el doctor Mauricio Herrera, de Colombia, quien se explayará sobre

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Ventriculomegalia y manejo prenatal; Marcadores ultrasonográficos de Infecciones Fetales; y Evaluación ultrasonográfica del Sistema Nervioso Central (SNC) en el primero y el segundo trimestre. De Venezuela llegará el doctor Jesús Zurita, para referirse a Flujometría Doppler en el primer trimestre y a Tamizaje combinado de preeclampsia en el primer y segundo trimestre. Avances en Doppler en Obstetricia. ¿Qué hacemos los obstetras cuando tenemos un mal resultado? Este interrogante será respondido por el doctor Alfonso Xavier Proaño Manosalvas, de Ecuador, quien se explayará sobre “las diferencias y similitudes entre los diferentes países latinoamericanos. ¿La situación es la misma?”. Por su parte, la doctora Laura Rubano, del Uruguay, disertará sobre Patología Cervical en el Embarazo y otro tema muy actual, Embarazo y VPH.

Del mismo país vecino llegará la doctora Grazzia Rey, para referirse a los Factores inflamatorios en el parto pretérmino y a la Restricción de crecimiento intrauterino vs prematurez, ¿Cuándo terminar? En este marco, se describirán las novedades para prevenir el parto pretérmino.

Comité Científico de Obstetricia Presidente: Dr. Alejandro Hakim Secretario: Dr. Martín Etchegaray Larruy Miembros: Dr. Miguel Huespe Dra. Alicia Lapidus Dr. Mario Sebastiani Dra. Florencia Petracchi Dr. Roberto Keklikian Dr. Jorge Luis Firpo Dra. Sandra Susacasa

La formación de médicos en posgrado de Obstetricia y Ginecología mediante entrenamiento simulado, el Déficit de vitamina D en el embarazo y Prevención de preclampsia, serán temas que desarrollará el doctor Francisco Coppola, también uruguayo. El doctor Txantón Martínez-Astorquiza Ortiz de Zárate, de España, tendrá a su cargo dos temas relevantes: Estrategias para reducir la tasa de cesáreas y Asistencia al parto de nalgas. En tanto, el doctor Eduardo Chalen Chávez, de Ecuador, compartirá experiencias sobre el ejercicio profesional en su país. SOGIBA 2015 es uno de esos espacios donde la excelencia científica y el encuentro entre colegas en un marco social, van de la mano. Por eso, el doctor Hakim concluye con un deseo dirigido a todos los asistentes: “Que disfruten de este Congreso”. ■

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Respetar la “hora sagrada” Se trata del primer encuentro piel a piel de la madre y el hijo inmediatamente después del nacimiento. Aquí, el Dr. A. Miguel Larguía y la Dra. Constanza Soto Conti se refieren, entre otros temas, a los beneficios de este momento único e impostergable.

i el parto no tuvo complicacio nes, debe resguardarse ese en cuentro impostergable, piel a piel, entre madre e hijo. En su llegada al mundo, lo primero que el niño necesita es el calor y las caricias de sus padres. Estas y otras medidas son promovidas por FUNLARGUIA, Fundación Neonatológica A. Miguel Larguía. Entre esas otras medidas, figuran el acceso irrestricto de los padres a los Servicios de Neonatología, el seguimiento prenatal de la embarazada junto a su familia -y luego del recién nacido-, sin interferencias institucionales ni separaciones. También prioriza la promoción de la lactancia materna, como lo propone la Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el Niño. Todas ellas se enmarcan dentro del propio modelo denominado “Maternidades Seguras y Centradas en la Familia”, un ejemplo de la atención perinatal, que representa un genuino cambio de paradigma al empoderar a las familias y reconocerlas como las verdaderas protagonistas en las maternidades.

parto normal y la presencia de acompañantes, en ambientes apropiados para ello”, señaló el Académico A. Miguel Larguía. Luego del nacimiento, existe un período temprano “sensible”, durante el cual el contacto estrecho entre la madre y el recién nacido sano, puede inducir efectos positivos a largo plazo en la interacción madre-hijo. Durante estos primeros minutos, debe promoverse ese encuentro irrepetible entre ambos, en contacto piel a piel, que se conoce como “la Hora Sagrada”. En cambio, se pueden postergar otras rutinas como el baño y los chequeos iniciales, según los especialistas, que sostienen que es posible examinar al bebé encima de su madre, mientras ella y su pareja lo acarician y lo besan. Sobre el tema, la doctora Constanza Soto Conti, médica de planta del Hospital Materno Infantil “Ramón Sardá”, refirió que “el contacto piel a piel

Pero este contacto también impacta en la formación de la estructura cerebral. Al respecto, la profesional enfatizó que el cerebro está diseñado para ser “modelado” por las experiencias tempranas hasta su configuración final: “Eventos interpersonales tempranos, positivos y negativos, impactan en la organización estructural del cerebro. Esas experiencias están embebidas de la relación de apego inicial. Ese apego, más allá de proveer un sentimiento fundamental de seguridad, es el mayor organizador del desarrollo cerebral”, amplió. La doctora Soto Conti remitió además a otra medida muy importante, en ocasiones desatendida, que se relaciona con el clampeo oportuno del cordón umbilical, entre uno y tres minutos luego del parto, una vez detenidos los latidos del cordón: “En niños prematuros, esta medida disminuye la necesidad de transfusiones y el riesgo de hemorragia intraventricular. Esto reduce significativamente el riesgo de anemia. Existe evidencia de que este efecto positivo para el recién nacido se produce incluso con el bebé colocado sobre el cuerpo de la madre”.

Los cuidados mencionados resultan fundamentales en el contexto de la relevancia que tienen los primeros 1000 días, considerados desde la concepción hasta los dos años de vida, para la salud presente y futura de las personas. El nacimiento de un niño merece especial atención en la organización de las maternidades: “Se trata de un momento trascendente, en el que debe asegurarse el derecho a la vida de las personas, en el contexto de su condición de familia. El modelo ‘Maternidad Segura y Centrada en la Familia’ promueve la desmedicalización del

entre la madre y su hijo estabiliza la respiración y la oxigenación del bebé, mantiene sus niveles de glucemia, le estabiliza la presión arterial, reduce las hormonas del estrés, disminuye el llanto, incrementa el estado de alerta tranquila, promueve el inicio precoz de la lactancia materna, y mantiene la temperatura, reduciendo el riesgo de hipotermia”.

El baño puede esperar Dr. A. Miguel Larguía

Higienizar al bebé inmediatamente después del parto no es necesario ni

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recomendable. Los niños nacen recubiertos con lo que se denomina “vérnix caseoso”, una sustancia grasosa que protege contra las infecciones de la piel. Al respecto, el doctor Larguía especificó que además “permite que el recién nacido pueda desplazarse lentamente y por instinto, una vez en brazos maternos, pero sin su ayuda, hasta que encuentra por su cuenta el pecho”. Durante el contacto piel a piel, agregó el facultativo, “el responsable de iniciar la lactancia es el recién nacido, lo que le lleva en promedio 40 minutos (algunos lo logran en 15 minutos y a otros les demanda unos 90 minutos). Así está diseñada la especie y tiene una razón de ser”, aclaró. “Está comprobado que un bebé que experimentó esa búsqueda tiene más chances de succionar en forma correcta desde el primer intento, lo que favorecerá su adecuada alimentación en las primeras etapas de la vida, con todo lo que eso representa”.

Medicalización del parto Si bien el embarazo no es una enfermedad, sí exige un control precoz e integral, tal cual proponen los organismos internacionales. Algo semejante se podría decir sobre el trabajo de parto y el parto. En condiciones de normalidad, no requiere otras intervenciones que su control, que incluso puede ser realizado por obstétricas. Pero ante la posible aparición de complicaciones, el médico obstetra será quien asuma el rol correspondiente, lo cual incluye el acceso a la tecnología más reciente.

Horario de visita Al referirse al horario de visita en Neonatología, el doctor Larguía es contundente: “Los padres no son visita”. Por lo tanto, establecer horarios se contradice con esta indiscutible afirmación. Los recién nacidos sanos de-

tura, cambiar los pañales o alimentarlos por sonda.

Parto natural y cesárea

Dra. Constanza Soto Conti

berán permanecer en internación conjunta, sin interferencias institucionales y con promoción de lactancia materna e inclusión de la familia. El profesional explica que “el ingreso de los padres debe ser -por lo tantoirrestricto; su permanencia puede ser continua y deben recibir la capacitación necesaria para la participación activa en el cuidado de sus hijos bajo la supervisión de enfermeras y médicos”. El doctor Larguía subrayó que “si un niño está grave, necesita más que nunca a sus padres cerca”; estos pueden colaborar con las enfermeras, realizando tareas como tomar la tempera-

“Se trata de un momento trascendente, en el que debe asegurarse el derecho a la vida de las personas, en el contexto de su condición de familia”.

Desde hace algunos años, se conoce que existe un aumento injustificado de operaciones cesáreas. Nadie discute que esta forma de terminación de partos con complicaciones que implican riesgo de vida para madres e hijos, constituye un progreso indiscutible de la medicina. Sin embargo, los expertos remarcan que la comunidad debe ser informada de que se trata de un procedimiento de cirugía mayor, no exento de riesgos y que, por lo tanto, no se trata de la alternativa al parto vaginal. Por otra parte, existen progresos notables en cuanto a la farmacología del dolor, información a la cual deberían acceder las mujeres embarazadas. Existen mecanismos para aliviar el dolor y el parto natural debería ser de elección ante la ausencia de una indicación médica que sugiera lo contrario. De hecho, observó el doctor Larguía, “en ocasiones, la programación de la cesárea interrumpe la gestación dos o tres semanas antes de término (en la semana 36 o 38 en lugar de la 39 o 40)”. Esto, enfatizó, “lejos de representar un beneficio, acarrea todos los perjuicios de un nacimiento de una persona aún inmadura en su gestación”. Preferir la cesárea al parto natural conlleva la falsa creencia de que se evitan potenciales complicaciones de este último cuando, en realidad, se somete a la madre a una cirugía innecesaria, que implica otros riesgos. En este sentido, Larguía recordó que la Organización Mundial de la Salud (OMS) sugiere que las cesáreas no deberían ser más del 16%: “El parto por cesárea interfiere además con el concepto de la ‘hora sagrada’, ya que dificulta el encuentro inicial piel a 15

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piel del niño con la madre”, señaló.

Reducir la mortalidad neonatal prevenible En las últimas décadas, han descendido notablemente las tasas de mortalidad infantil a nivel mundial. Sin embargo, no lo han hecho al mismo ritmo las tasas de mortalidad neonatal, tema que preocupa a los especialistas y sobre el cual aún queda mucho por hacer. Con respecto a lo expuesto, según el doctor Larguía, en la Argentina estamos mucho mejor que en otros países, pero, igualmente la realidad es preocupante: “El 60% de la mortalidad infantil antes del primer año de vida en nuestro país sucede durante el primer mes (mortalidad neonatal). De ese grupo, el 80% pierde la vida en la primera semana, en muchos de los casos por prematurez”.

Maternidad Segura y Centrada en la Familia “Maternidades Seguras y Centradas en la Familia” (MSCF) consiste en un modelo que procura promover la aten-

“Eventos interpersonales tempranos, positivos y negativos, impactan en la organización estructural del cerebro. Esas experiencias están embebidas de la relación de apego inicial”. 16

ción humanizada y los derechos de la madre y del niño, además de colaborar en la reducción de la morbi-mortalidad materna y neonatal. Propone una mayor inclusión de la familia en el nacimiento de un hijo y el fortalecimiento del vínculo entre los padres y los recién nacidos. Este modelo consta de diez pasos, que consisten en lo siguiente: 1) Reconocer el concepto de Maternidades Seguras Centradas en la Familia como una política de la institución. 2) Brindar apoyo a la embarazada y a su familia durante el control prenatal (CPN). 3) Respetar las decisiones de las embarazadas y de su familia en el trabajo de parto y en el parto. 4) Priorizar la internación conjunta madre-hijo sanos con la participación de la familia. 5) Facilitar la inclusión de madre y padre, y del resto de la familia en la Internación Neonatal. 6) Contar con una Residencia para Madres (RM), que permita permanencia junto con los recién nacidos internados. 7) Contar con un servicio de voluntariado hospitalario. 8) Organizar el seguimiento del recién nacido sano, y, especialmente, del de riesgo, en consultorios externos especializados que prioricen la inclusión familiar. 9) Trabajar activamente en la promoción de la lactancia materna según las pautas de la iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el Niño. 10) Recibir y brindar cooperación de y para otras instituciones, para la transformación en MSCF. Por su parte, “Hospital Amigo de la Madre y el Niño”, una iniciativa de la OMS y UNICEF, consiste en acreditar los centros que cumplen una serie de pasos referidos a la promoción y protección de la lactancia materna. En

““Difundir entre los centros de salud los beneficios que representa este nuevo paradigma de cuidado neonatal es importante para que cada vez más instituciones adhieran, y para promover una mayor humanización de la salud”. nuestro país, el primer centro acreditado fue el Hospital Sardá y, en la actualidad, alrededor de 60 hospitales cuentan con esta distinción. “Difundir entre los centros de salud los beneficios que representa este nuevo paradigma de cuidado neonatal es importante para que cada vez más instituciones adhieran, y para promover una mayor humanización de la salud”, destacó a modo de conclusión el doctor Larguía.

Los primeros mil días Todo el abordaje humanizado de la salud de la madre y el niño se enmarcan dentro de la etapa esencial para la salud futura del bebé que representan los primeros 1000 días de vida, desde la gestación hasta los dos años. Por eso son tan relevantes todos los controles prenatales y el seguimiento posterior. En términos nutricionales, la lactancia materna, por supuesto, juega un rol excluyente durante los primeros seis meses, y luego va complementándose la alimentación del niño con otros alimentos. ■ www.funlarguia.org.ar

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Mitos y realidades en Obstetricia El Dr. Mario Sebastiani expone los cambios que afronta la especialidad, y opina sobre la forma de intervenir frente a la depresión y los miedos en el embarazo.

“

a obstetricia está atravesando un período de tensión debido a que nunca antes se había vivido un momento de mayor seguridad para tener un hijo”, comienza el doctor Mario Sebastiani, médico obstetra del Hospital Italiano de Buenos Aires, el diálogo con Prescribe. Asimismo, remarca que “se ha modificado el arte obstétrico en los últimos años de manera muy significativa. En cuanto al embarazo, hoy se puede diagnosticar más del 90% de las alteraciones estructurales gracias a los aportes de la ecografía. Sobre todo, con los estudios en el segundo y en el tercer trimestre. Pero, además, ya se pueden sospechar algunas alteraciones entre la semana once y la catorce”. “Conjuntamente, es posible evaluar el riesgo de enfermedades como la preeclampsia, la restricción del crecimiento fetal intrauterino y las alteraciones endoteliales de la placenta”. También, “gracias al aporte de la genética, es posible evaluar las alteraciones y algunas deleciones cromosómicas a partir de la octava semana de gestación de manera no invasiva”. El doctor Sebastiani, quien se desempeña como profesor adjunto del Departamento de Tocoginecología del Instituto Universitario de la Escuela de Medicina del Hospital Italiano de Buenos Aires, responde, ante la consulta de esta revista sobre los principales cambios ocurridos en los últimos tiempos en la especialidad: “Sin duda, se ha modificado la incidencia de parto vaginal, ya sea espontáneo o asistido por un fórceps o una ventosa, hacia un incremento en la operación cesárea, intervención que es cada vez más segu-

ra. Esto, indudablemente, trae tensiones entre los obstetras y algunas mujeres que desearían un escenario más fisiológico y menos intervencionista. Pero, en el otro costado, hay cada día más mujeres que deciden intervenir en la elección del nacimiento de sus hijos y quieren partos por cesárea y programados, por motivos personales y familiares”. En su libro Embarazo, ¿dulce espera? (editorial Paidós), Sebastiani destaca también que “una de las modificaciones más importantes de la medicina actual es el cambio notable que ha tenido la relación médico-paciente. En una época ya pasada, la figura autocrática del médico era la encargada de asistir el embarazo y el parto y, en lugar de un diálogo, se establecía un monólogo. La embarazada era una buena paciente en tanto y en cuanto no tuviera opinión, aceptara con sumisión las indicaciones médicas, y se entregara plenamente a lo que este médico indicaba. Hoy, en cambio, la población en general tiene un enorme acceso a la información, tiene posibilidades de elegir, tiene más de una oferta, quiere participar activamente de su consulta, de la evolución de su embarazo, de los tratamientos, en resumen, quiere participar activamente en todo aquello que tiene que ver con su salud y la de su bebé”. Para el entrevistado, es fundamental que los médicos clínicos y los generalistas estén al tanto de las novedades en el área de la obstetricia, sobre todo, “las diagnósticas y de screening, a los efectos de no perder las oportunidades en las distintas etapas del embarazo”. En este contexto, comenta: “Deben

saber que existe un estudio no invasivo que permite conocer el ADN fetal en la sangre de la madre desde la octava semana de gestación. Además, tienen que indicar a las embarazadas la realización de un estudio ecográfico y bioquímico que observe la presencia del hueso nasal, la traslucencia nucal, y el estado de las válvulas del corazón. Este estudio se realiza entre la semana once y la catorce. Asimismo, se puede evaluar el riesgo de preeclampsia y de restricción del crecimiento intrauterino”.

Mitos y miedos Uno de los mitos más frecuentes en relación con la gestación se basa en que tanto los embarazos como los nacimientos son acontecimientos naturales. Sin embargo, según lo expuesto por el profesional, “esto no es verdad, puesto que actualmente algunos embarazos se logran por fertilización asistida ya que algunas parejas no consiguen el embarazo de manera natural. Asimismo, si bien el cuerpo de las mujeres tiene una fisiología que les permite tener un parto, a veces el mismo adquiere riesgos significativos y, de esta manera es necesario recurrir a elementos que permitan un nacimiento más seguro o una intervención cesárea. La palabra ‘natural’ debe ser ponderada de manera adecuada y no aceptada como un evento beneficioso por sí mismo”. Otro mito que es necesario refutar – considera– es el que indica que “son solo las mujeres ‘añosas’ las que pueden gestar un feto con una alteración cromosómica”, cuando, “en realidad todas las mujeres pueden tener un

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embarazo con una cromosomopatía, aunque es verdad que, a medida que avanza la edad, se incrementa la posibilidad de gestar fetos con estos síndromes. Es por ello que los métodos de screening intentan abarcar a las mujeres de alto y de bajo riesgo”. En lo que concierne a los miedos que más preocupan a las embarazadas, el profesional manifiesta: “El temor más frecuente es el de gestar un bebé con alguna alteración estructural o una alteración cromosómica o genética. Para los médicos, la preocupación es similar puesto que el control prenatal tiene como objetivo saber cuál es el estado de salud de un feto en gestación. Si se detecta alguna alteración, el parto debería ser planificado, y en instituciones que intenten resolver la problemática del niño por nacer. En el caso de detectar alteraciones en la salud de la madre, de igual manera se debe intentar corregir su condición y planificar el nacimiento en las condiciones más seguras”. “Seguramente, hace cien años las mujeres temían por su vida –reflexiona al comparar los miedos actuales con los que primaban en el pasado–. Hoy en día, gracias a los adelantos en el diagnóstico prenatal, en la anestesia, en los antibióticos y en la posibilidad de recurrir a hemoderivados, esta sensación se ha desplazado hacia el miedo por el bebé y no tanto por la propia vida”. En el presente, si bien hubo grandes avances que otorgan seguridad, es común tener miedo al afrontar el embarazo y los temores son muy variados: “Las emociones no suelen ser un tema sencillo durante el embarazo, sobre todo porque la mayoría de las personas tienden a idealizar este período y los embarazos reales pueden ser problemáticos –expone en el libro Las preguntas de la embarazada (publicado por delhospital ediciones), que coordinó junto con los doctores Gustavo Izbizky y Laura Mercanzini–. El llanto fácil, estar preocupada, tener mie-

Dr. Mario Sebastiani

dos y pensamientos ambivalentes, forman parte de las emociones habituales durante el día. Es habitual que se pase de la felicidad, curiosidad y satisfacción por llevar adelante el embarazo, a la angustia. El miedo al aborto, el parto prematuro, al bebé con malformaciones, a la muerte de su bebé, no saber si se dará cuenta de que se ha iniciado el trabajo de parto, el fórceps o a la operación cesárea suelen ser las angustias más frecuentes”, detalla.

Embarazo y depresión Algunas mujeres se deprimen durante el embarazo y pueden llegar a requerir tratamiento especializado. En el libro Lo que nadie te contó del embarazo y del postparto (Paidós), el doctor Sebastiani postula que “a diferencia de lo que cree la mayoría de las personas, el embarazo o el nacimiento de un hijo no son siempre experiencias felices; tanto es así que no son pocas las mujeres que pueden sufrir un estado depresivo durante el mismo”. “Por ello nos resulta difícil aceptar que aproximadamente un 15% a un 20% de las mujeres sufren de depresión durante el embarazo o el puerperio y, a su vez, un 10% a un 15% de ellas tienen ideas suicidas (una de

cada cien aproximadamente)”, continúa. Algunos médicos ya habían percibido estas situaciones de distinta manera; al punto que desde hace más de 60 años, la obstetricia ofrece la preparación psicofísica para el parto o la psicoprofilaxis, o la preparación para la maternidad. “Todo surgió como una herramienta que sirviera de ayuda a las mujeres a soportar mejor los dolores del parto mediante técnicas respiratorias y de relajación. Hoy, sin embargo, estos cursos o encuentros ponen un especial énfasis en los aspectos emocionales tanto del embarazo como del puerperio. Lo mismo vale para otras intervenciones como el yoga o las terapias individuales donde, de una manera u otra, se analizan los aspectos relacionados con la novedad, la curiosidad intelectual, el conocimiento del cuerpo, el aumento de la seguridad, la participación del padre, y la llegada y crianza de un bebé. Del mismo modo hoy, y con el mayor conocimiento del riesgo de las drogas psicotrópicas, la medicación farmacológica de estos estados emocionales es muy frecuente; algunos profesionales consideran incluso que en aquellas mujeres que ya reciben medicación es preferible no suspenderla y, en todo caso, si hubiere una polimedicación, se sugiere reducir a una droga única antes que suspender la medicación, para evitar la reagudización de un estado depresivo, desde moderado a severo. Se estima que ante la suspensión de una medicación y frente a un estado depresivo mayor, la reagudización puede darse en un 70% a un 75% de los casos”. En las situaciones descriptas, “el rol del obstetra se ve severamente cuestionado debido a que no hemos sido preparados para lidiar con los temas emocionales y todo nuestro entrenamiento ha consistido en aprender las habilidades psicomotoras necesarias para asistir al nacimiento de un niño mediante un parto vaginal, aplicar un fórceps o una ventosa, o efectuar una operación cesárea”, señala el doctor Sebastiani. ■ 21

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Fertilidad en situaciones especiales La Dra. Blanca Campostrini describe un panorama sobre los diversos problemas de fertilización y las técnicas disponibles en la actualidad para resolverlos.

l mismo tiempo que los problemas relacionados con la fertilidad se presentan cada vez con mayor frecuencia, las técnicas para su resolución se perfeccionan ininterrumpidamente. “De forma continua, los avances científicos permiten que se descubran nuevas técnicas de reproducción asistida para luchar contra los obstáculos que se presentan en la salud reproductiva de las parejas”, reconoce la doctora Blanca Campostrini, profesora titular de la Cátedra Ginecología “A”, en la Universidad Nacional de La Plata (UNLP) y jefa de Servicio de Ginecología del Hospital Interzonal de Agudos (HIGA) San Martín, de La Plata. “Creemos que el ginecólogo general desempeña un rol cada vez más relevante en el sentido que debe tener una mayor claridad y un acercamiento al estado actual en que se encuentra el desarrollo de estas temáticas. Debe, necesariamente, conocer las nuevas y futuras tecnologías en fertilidad, ya que la Ginecología es una especialidad de atención primaria de la salud”.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la esterilidad como una enfermedad; por lo tanto, es un derecho fundamental lograr la terapéutica adecuada a cada caso en particular. “En la actualidad, las parejas infértiles tienen derecho a ser tratadas por todos los medios disponibles en medicina reproductiva. Los problemas de infertilidad o esterilidad se encuentran entre las crisis más angustiantes que una pareja puede experimentar. Por este motivo es, sin duda, nuestra obligación tratar de ayudar a las pacientes”. 22

La doctora Campostrini, que es además jefa del Centro de Referencia de Fertilidad de Alta Complejidad de la Provincia de Buenos Aires y la actual presidenta de la Asociación Argentina para el Estudio del Climaterio (AAPEC), destaca que “se debe considerar la alta prevalencia de ansiedad, depresión y disfunción sexual en estas parejas, principalmente en la mujer”. En este punto, ilustra: “En el área emocional se encuentran índices elevados de ansiedad y depresión, mayor en las mujeres (70%)”. Por su parte, “en el área social se evidencia un déficit en la vida social, con resultados significativamente por debajo de sus niveles anteriores de funcionamiento, 65% en mujeres y 35% en varones”. Por otro lado, “las parejas que inician programas de reproducción asistida pasan en general por tres fases con necesidades distintas en cuanto al apoyo psicológico”. Y detalla: “Durante la fase de diagnóstico, los pacientes se enfrentan al conocimiento de los motivos de su infertilidad, un acontecimiento que puede incluso afectar la relación de pareja. Luego se inicia el tratamiento médico, y con él, la incertidumbre y el temor a los efectos, tanto físicos como psíquicos, de las técnicas médicas empleadas. Finalmente, las parejas tienen que afrontar el momento de obtener los resultados”. “Si la terapéutica instituida fracasó – señala–, si no se ha conseguido la gestación, se vive un momento de pena extrema: el sentimiento de pérdida del hijo”. Por el contrario, “si se logra el embarazo, se experimenta una

alegría enorme, pero, al mismo tiempo, aparece el miedo al aborto y a las complicaciones durante su evolución. Como vemos, el apoyo psicológico y la contención por parte del equipo de salud que asiste a esta pareja es extremadamente necesario y se debe tener en cuenta”, subraya. Médicamente, la distinción es clara: “Infertilidad es la incapacidad para llevar a término un embarazo, es decir, para tener un hijo vivo; mientras que esterilidad alude a la imposibilidad de concebir. Se considera que existe un problema de esterilidad o de infertilidad cuando no se ha podido tener un hijo vivo luego de un año de mantener relaciones sexuales con la finalidad de procrear. Las causas se deberán buscar en ambos integrantes de la pareja, y pueden ser multifactoriales”. En otras ocasiones, “estos trastornos pueden ser ocasionados iatrogénicamente”, aclara. Los avances en los tratamientos oncológicos y la eficacia en el diagnóstico precoz, han conseguido que las tasas de curación y supervivencia de algunos tumores y otras patologías, hayan aumentado considerablemente. “Este aumento en la esperanza de vida, ‘nos obliga’ actualmente a dar una mayor importancia a los efectos secundarios de los tratamientos con quimio- y radioterapia”, explica. Lo que se ha dado en llamar la “oncofertilidad”, es una nueva disciplina en Medicina Reproductiva. “Este tipo de casos requiere ser atendido por un equipo multidisciplinario de profesionales integrado por médicos especialistas –en Medicina

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Reproductiva, ginecólogos, oncólogos, cirujanos capacitados en trasplante ovárico, criobiólogos y especialistas en Salud Mental-, a los que se debe sumar, obviamente, un Comité de Ética”.

Dra. Blanca Campostrini

El ejemplo clásico en las mujeres es el cáncer de mama, “cáncer que una de cada ocho a diez mujeres padecerán en algún momento de sus vidas, y que se presenta con creciente frecuencia en la edad reproductiva, ya que uno de cada cuatro de los nuevos casos se da en menores de 50 años, y 7% en mujeres de 40 años o menos”. Según estadísticas de los Estados Unidos, del total de mujeres con cáncer de mama invasor, el 50% desea tener un hijo luego del diagnóstico, y solo el 10% lo logra: “El 66% de las pacientes necesitarán tratamiento quimioterápico u hormonal con la consecuente toxicidad en los ovarios y la postergación del embarazo de al menos cinco años”, refiere. Sin embargo, pese a ello “no todos los oncólogos ni los médicos ginecólogos dan aún la información debida a sus pacientes en el momento oportuno; que es cuando se pueden utilizar las herramientas para prevenir el daño sobre la gónada y, como consecuencia sobre, la fertilidad futura”. “Si bien es importante no crear falsas expectativas, la posibilidad de preservar la fertilidad ya es un hecho, y resulta clave hablar claramente con los pacientes acerca del tema”. En este sentido, “la función ovárica y el mantenimiento de la fertilidad son dos de los aspectos que más preocupan a los pacientes con cáncer, y también a quienes padecen otras enfermedades, como ciertas patologías autoinmunes que requieren quimioterapia, trasplantes de médula ósea, o mujeres con riesgo de cirugía ovárica repetida, como es, a menudo, el caso de la endometriosis”. Por lo expuesto, “creemos que además de los médicos ginecólogos integrales,

los médicos obstetras, los oncólogos, hematólogos, clínicos y reumatólogos, entre otros, debemos manejarnos con las posibilidades médicas del siglo XXI, para informar y concientizar correctamente”, opina. “Los primeros en concientizarnos debemos ser nosotros, los profesionales que asistimos a las pacientes; pero luego, también es muy importante que la población general conozca que existen opciones para preservarles la calidad de vida en todos los sentidos”.

Cáncer y fertilidad ¿Qué consecuencias puede tener el cáncer sobre la fertilidad? Ante la consulta, la especialista responde: “La corteza ovárica está poblada por un número limitado de folículos, que disminuye a lo largo de la vida. Tanto la radioterapia como la quimioterapia acelerarían la disminución natural del número de folículos e impedirían su maduración. Esto, unido a la imposibilidad de regeneración del ovario, conduciría a la falla ovárica precoz (FOP)”. Por otra parte, “el número de folículos primordiales que sobreviven tras la exposición a la quimioterapia, depende también de factores como la edad, el tipo de cáncer, el agente utilizado (quimio- o radioterapia) y la dosis y número de

ciclos”. No todas perderán la capacidad reproductiva, aclara, pero, “como sabemos, que no desaparezca la menstruación no es sinónimo de fertilidad. Aunque se recupere la función ovárica, la calidad ovocitaria puede ser subóptima. Cada paciente es individual”. Además, “está comprobado que en las mujeres embarazadas que tuvieron cáncer en la infancia, se ha observado una mayor tasa de abortos y una mayor incidencia de retraso de crecimiento intrauterino (RCU) y de parto pretérmino. La hipofunción ovárica – continúa– puede ser causada por múltiples factores, entre ellos el envejecimiento fisiológico, factores genéticos (como anomalías cromosómicas) y factores autoinmunitarios, entre otros”. “La FOP, además del cese de la función reproductiva, conlleva finalmente, si no es tratada convenientemente, a la menopausia. Y esta, a padecer no solo problemas vasomotores, signo y síntoma cardinal del síndrome climatérico, sino también a enfermedades crónicas importantes como la osteoporosis, la enfermedad cardiovascular y el deterioro cognitivo anticipado, por citar algunos ejemplos”. A medida que la mujer va llegando al fin de la edad reproductiva, experimenta una disminución progresiva de la función ovárica (gametogénica y esteroidogénica), que se denomina “climaterio”, y se extiende, aproximadamente, de los 35 a los 65 años de edad. Aunque muchas veces, comienza antes de los 35. “Esto es relevante no solamente porque se produce una disminución natural y progresiva de la reserva ovárica y de la calidad de los óvulos, sino porque los resultados de los tratamientos muestran menor efectividad cuanto mayor es la edad de la mujer”, advierte Campostrini. Otro aspecto importante es el cambio sociocultural que se ha producido en 23

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las últimas décadas, que hizo que las mujeres, en muchos casos, pospongan la maternidad por razones sociales, laborales o por propia decisión. Para la entrevistada, “el problema es que estos cambios no han llevado aparejada la concientización en la población general, y peor aún, en muchos profesionales. Hay que tener muy clara la importancia de la edad como primer factor pronóstico de disfunción de la fertilidad”, remarca. En cuanto a las técnicas de preservación de la fertilidad, ofrecen la posibilidad de diferir la maternidad a todas aquellas mujeres que así lo deseen. En la actualidad existen diferentes opciones y tratamientos para estos casos: “Sin duda, la más utilizada es la vitrificación de óvulos, una excelente respuesta que la ciencia da a las necesidades personales, económicas y culturales. Esta técnica nos permite que los óvulos maduros obtenidos luego de realizar una estimulación ovárica controlada, sean criopreservados para poder utilizarlos posteriormente, cuando la paciente los necesite o decida embarazarse, según el caso. El beneficio es que se conservan los óvulos de la ‘edad’ del momento en que se congelaron, por lo que la mujer puede decidir ser madre a las 40, pero con sus óvulos de cuando tenía 35”. “La vitrificación es la variante del congelamiento con descenso brusco de la temperatura. Debido a la ausencia de formación de cristales de hielo, las tasas de supervivencia de los ovocitos son elevadas, lo que permite retrasar la maternidad con garantías razonables”, señala. Y destaca que “todos los médicos debemos difundir un mesaje claro sobre los riesgos que acarrea una maternidad a edad avanzada debido al descenso de la calidad ovocitaria, el compromiso de la reserva ovárica, el mayor riesgo de cromosopatías fetales, y el incremento del riesgo obstétrico y perinatal, entre otros factores”. 24

La vitifricación está indicada en los siguientes casos:

realizar un ciclo de diagnóstico gestacional preimpantatorio (DGP).

Mujeres que por cualquier razón desean posponer su maternidad. Pacientes oncológicas -y no oncológicas- que fueran a recibir tratamientos gonadotóxicos. Mujeres que recibieron cirugía repetitiva sobre el ovario, como puede ser en casos de endometriosis. Pacientes en las que se prefiere realizar la transferencia embrionaria en un ciclo distinto al de la estimulación folicular (por ejemplo, en casos de riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO), aparición de pólipos, hidrosálpinx o hidrometras, ausencia de espermatozoides, etc). En pacientes con baja respuesta a tratamientos: para acumular ovocitos o para tener una cantidad suficiente de ellos, si el objetivo es

De las diferentes técnicas de vitrificación, la más novedosa y la que mejores resultados ofrece, es la vitrificación por enfriamiento ultrarápido. Con esta técnica se han conseguido cifras de supervivencia en torno del 99% en pacientes jóvenes (menores de 35 años), con tasas de embarazo del 65% y tasas de implantación del 40%. “Produce la solidificación de las células sin la formación de cristales de hielo, como en todas las vitrificaciones rápidas, pero usando concentraciones no tóxicas de crioprotectores y tasas de enfriamiento y calentamiento extremadamente veloces. El resultado es la criopreservación de ovocitos y embriones, con porcentajes de sobrevivencia, desarrollo y nacimientos normales imposibles de lograr con enfriamiento lento tradicio-

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Jornada Académica La AAPEC realizará, el 8 de mayo próximo, en el Salón de Consejo “Dr. Bernardo A. Houssay, en la Facultad de Medicina de la UBA, la Jornada Académica “Fertilidad en las mujeres de 35 y más... Rol del ginecólogo general”, cuyo principal objetivo será contribuir a la formación y actualización de todos los profesionales a los que les compete el conocimiento de estos temas. Está dirigida, fundamentalmente, a ginecólogos generales, obstetras, clínicos, especialistas en Medicina Reproductiva, endocrinólogos, oncólogos, y profesionales dedicados a Planificación Familiar, entre otros interesados por la temática. En esta oportunidad, señala la presidenta de la AAPEC, “queremos ofrecerles, de un modo práctico e interactivo, la información más reciente al respecto. Se contemplarán no solo los cuidados de este aspecto de la salud de las mujeres, sino además sus derechos reproductivos, para poder ayudarlas a decidir y a romper con ciertos mitos. Para ello contaremos con la presencia de distinguidos colegas especialistas en Medicina Reproductiva”. La Jornada cerrará con un Acto Académico en el cual se entregarán los certificados de los cursos anuales Universitario Presencial y on line 2014 de la Escuela Argentina de Climaterio, tanto a los alumnos, como a las autoridades. En el mismo marco, la Asociación distinguirá a “Miembros honorarios extranjeros de AAPEC” y a “Maestros del Climaterio de Argentina”. www.infoaapec.org

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nal y otros métodos de vitrificación”. Otras técnicas consisten en: ●

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Congelación del tejido ovárico (en pacientes oncológicas que vayan a recibir quimioterapia o radioterapia o en cualquier otra circunstancia que pudiera ocasionar daño ovárico y aquellas con cáncer, en las que se requiere un inicio inmediato de quimioterapia, sin posibilidad de esperar al proceso de estimulación ovárica, o en casos en los que dicha estimulación esté contraindicada). La trasposición de ovarios (ooforopexia). Consiste en alejar los ovarios del campo de irradiación para evitar su exposición directa a la radioterapia, y evitar de este modo el daño que esta puede ocasionar a las gónadas cuando se encuentran en el campo de radiación. Tiene indicaciones concretas y puede ser compatible con otras técnicas. Maduración in vitro de ovocitos (MIV). Consiste en la recuperación de ovocitos inmaduros de pequeños folículos antrales no stimulados, o mínimamente estimulados, y su cultivo en un medio apropiado hasta su maduración. De esta manera se puede evitar la estimulación ovárica y, por tanto, se presenta como una alternativa a un ciclo estándar de fertilización asistida (FIV). Podría ser de utilidad en pacientes en las que por alguna razón interesara evitar la estimulación ovárica, como en los casos de tumores hormono-dependientes.

“Cabe recordar que actualmente sería importante considerar la MIV como una técnica complementaria a la estimulación ovárica, útil para aquellos casos en los cuales no se cuente con el tiempo necesario para realizar una estimulación ovárica, o para cuando se obtengan ovocitos inmaduros tras la estimulación, y como complemento a la obtención del tejido ovárico”, amplía. Y añade que estos tratamientos enfocados a la preservación de la ferti26

lidad para pacientes con cáncer, no pueden garantizar la consecución de un embarazo en el futuro, pero sí la posibilidad de, al menos, intentarlo.

Ovodonación Es otra de las técnicas aplicables, que consiste en un procedimiento mediante el cual, cuando una mujer no posee óvulos o no puede utilizar los propios, se recurre a los de una donante para el logro del embarazo: “Los óvulos de la donante se unen a los espermatozoides de la pareja receptora para obtener embriones; y estos se transferirán luego a la receptora. Esto se logra mediante la técnica de FIV o de microinyección espermática intracitosplasmática (ICSI). Una vez que se produce la fecundación de los embriones, estos permanecen en el laboratorio de FIV hasta su transferencia”, explica. “Una vez conseguida la fecundación, se selecciona el número de embriones que se introducirán en el útero de la receptora. El momento adecuado para dicha transferencia, y el número de embriones por transferir, serán determinados por los médicos especialistas en Reproducción, según la historia clínica de la pareja, el número y las características de los embriones obtenidos, y las circunstancias particulares del ciclo actual del tratamiento”. El semen puede ser obtenido el mismo día de la donación de los ovocitos, luego de un período de abstinencia sexual, y se prepara en el laboratorio con el fin de eliminar ciertos componentes y seleccionar los más adecuados para fecundar los óvulos donados. “También se puede criopreservar semen previamente a la donación, y el día que exista una donante compatible se procederá a utilizar la muestra previamente congelada. De esta forma, la donación de óvulos posibilita el embarazo en mujeres que de otra manera no podrían tener hijos”. “La donación de óvulos forma parte de la Ley Nacional de Fertilización Asistida (Ley 26.862). Los óvulos/

embriones deberán provenir exclusivamente de los bancos de gametos o embriones debidamente inscriptos en el Registro Federal de Establecimientos de Salud (ReFES) de la Dirección Nacional de Regulación Sanitaria y Calidad en Servicios de Salud, dependiente del Ministerio de Salud”, aclara Campostrini. Y enumera los requisitos que debe cumplir la donante de óvulos: ser mayor de 18 años y menor de 34 años; poseer un historial genético acorde con los requisitos de la legislación vigente; normalidad del aparato reproductor; evaluación ginecológica completa; evaluación psicológica completa; historial infectológico. “Para ser aceptadas en el programa de donación de ovocitos –agrega–, en general, en todos los centros se tiene la precaución de someter a estas mujeres a una evaluación clínica y psicológica completa. Se les realiza un estudio ginecológico que permite descartar la presencia de patologías del aparato reproductor. Además, se les realiza un estudio cromosómico que descarta futuras anomalías en la descendencia propia o en las de las receptoras de los ovocitos. Se confirma la ausencia de enfermedades transmisibles como el VIH, hepatitis, sífilis, y también el grupo sanguíneo y Rh. Según la Ley de Fertilización Asistida, la donación no debe tener un carácter lucrativo o comercial; y toda donación de óvulos es anónima y voluntaria”. “La teìcnica de micromanipulacioìn de gametos ofrece diferentes ventajas para parejas con problemas de infertilidad. Tratamientos como la FIV y el ICSI, han abierto las puertas de la paternidad a millones de personas. La evolucioìn en este campo es continua y raìpida, por lo que nos abre un gran camino a la esperanza de poder solucionar nuevos problemas y a tener nuevas posibilidades, e ilusiones”, reflexiona la profesional a modo de conclusión. ■

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Síndrome de Ovario Poliquístico La Dra. Claudia C. Rey describe este síndrome, también conocido como hiperandrogenismo ovárico funcional o anovulación crónica hiperandrogénica, y explica detalles sobre de su tratamiento.

l Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP), es el trastorno endocrino más frecuente de la mujer en edad fértil. Su prevalencia viene incrementándose, en muchos casos gracias a la mejora en los métodos de diagnóstico. La doctora Claudia C. Rey, especialista en Ginecología, Obstetricia y Endocrinología Ginecológica y Reproductiva, y miembro de la Comisión Directiva (CD) de la Asociación Argentina para el Estudio del Climaterio (AAPEC), explica que se trata de una disfunción endocrino-metabólica, que se presenta a lo largo de toda la vida de la mujer, aunque con una alta prevalencia en la etapa fértil. Es heterogéneo en su presentación clínica, de probable origen genético, e influenciado por factores ambientales como la nutrición y la actividad física”, amplía. En la actualidad se la considera una problemática que puede darse desde el nacimiento hasta la senescencia. Su presentación puede variar en las diferentes etapas de la vida: “Las mujeres con SOP pueden presentar un espectro de cuadros clínicos muy variados, con síntomas y signos diferentes según la edad. Las manifestaciones clínicas expresadas en la edad reproductiva como las irregularidades del ciclo menstrual, entre ellas la oligoamenorrea, anovulación crónica e infertilidad, el hiperandrogenismo, que puede ser bioquímico y/o clínico, y un aspecto ecográfico característico de los ovarios, podrían dar una cierta orientación diagnóstica”. En los extremos de la vida, en cambio, su diagnóstico resulta más difícil, ya que “la severi-

dad de las manifestaciones clínicas depende de la genética y del grupo étnico al cual pertenecen las pacientes”. El SOP puede presentar distintas manifestaciones clínicas como las siguientes: ●

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Manifestaciones endocrino-reproductivas e irregularidades menstruales. Se caracterizan por la presencia de oligomenorrea/ amenorrea; anovulación crónica que conduce a infertilidad; complicaciones gestacionales; hiperandrogenismo bioquímico y clínico responsable del hirsutismo, el acné y la alopecia con patrón masculino. “El SOP es la causa del 60% de los casos de hirsutismo, pero varía con la raza y el grado de obesidad. El acné afecta a un tercio de los casos, pero no es específico del SOP. La alopecia de tipo masculino es menos frecuente en el SOP y requiere una predisposición familiar”, apunta la profesional. Trastornos metabólicos. Entre estos figuran la resistencia a la insu-

“Las mujeres con SOP pueden presentar un espectro de cuadros clínicos muy variados, con síntomas y signos diferentes según la edad”.

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lina (RI), el síndrome metabólico (SM), la intolerancia a la glucosa (ITG), la diabetes tipo 2 (DM2) y, potencialmente, la enfermedad cardiovascular (ECV). Trastornos psicológicos. Implican menor calidad de vida, escasa autoestima, depresión y ansiedad.

“El SOP es una condición crónica con trastornos psicológicos y manifestaciones reproductivas que suelen iniciarse en la adolescencia, luego de la cual aparecen con más frecuencia las complicaciones metabólicas. Sin embargo, también en la adolescencia pueden aparecer obesidad y trastornos metabólicos como la ITG, la DM2 y el SM”, agrega. Entre los grupos de riesgo se encuentran las adolescentes con una historia de pubarca precoz y aquellas con antecedentes familiares: “En este caso se verifica un 35% de madres y un 40% de hermanas afectadas”. También influyen algunos antecedentes étnicos y la obesidad. El SOP tiene una serie de patologías asociadas. “El 50% de las pacientes son obesas, y la obesidad, que agrava el estado de RI, tendría un rol en el desarrollo y mantenimiento de este síndrome En especial la obesidad central o abdominal, que es particularmente patogénica”, aclara. Y añade que “la obesidad también exacerba las alteraciones metabólicas y reproductivas en las mujeres con SOP, ya que aumenta el hiperandrogenismo, el hirsutismo, la infertilidad y las complicaciones del embarazo, tanto en forma independiente como por la exacerbación del SOP”. 27

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Por otra parte, en la población general, la obesidad y la RI aumentan la DM2 y la ECV. Las mujeres con SOP tienen aumentados los factores de riesgo de estas patologías. “Debido a que la obesidad está en aumento, también aumenta la importancia del SOP en la salud pública”, advierte.

Dra. Claudia Rey

Etiología Las causas del SOP son aún desconocidas: “Se postulan diversas posibilidades, entre ellas una alteración central a nivel hipotálamo-hipofisario, exceso de hormona luteinizante (LH), asincronismo de la secreción de andrógenos y estrógenos, y RI con hiperinsulinemia compensatoria, entre otros”. Estudios recientes, dan cada vez mayor importancia a los factores genéticos: “Se han identificado varios genes involucrados en la etiología del SOP, como por ejemplo genes implicados en la esteroideogénesis; genes que regulan la acción de las gonadotrofinas; genes que regulan el receptor de insulina; genes que regulan la acción y secreción de la insulina; y genes que regulan el metabolismo del tejido adiposo”. La IR también es considerada un factor etiológico importante. El SOP es la endocrinopatía más frecuente en la edad reproductiva. La disfunción ovulatoria es responsable del 50% al 60% de infertilidad femenina debido a anovulación crónica. Al respecto, la profesional señala: “Dada la estrecha relación con la RI y la obesidad, que suelen presentarse precozmente, estas mujeres podrían, más tardíamente, conformar el grupo de riesgo para desarrollar SM, DM2, cáncer de endometrio, y ECV”.

Embarazo y SOP Las mujeres con SOP presentan una menor tasa de fertilidad. “Esto se debe no solo a la anovulación producida por el aumento de andrógenos a nivel 28

ovárico que altera la foliculogénesis, sino que también puede deberse a la menor calidad de los ovocitos, a las alteraciones en el desarrollo del endometrio y a las alteraciones en la implantación”. Las pacientes con SOP presentan un riesgo tres veces mayor de sufrir una pérdida gestacional que aquellas que no lo tienen. “Entre un 30% y un 50% de los embarazos de mujeres con SOP, terminan en una pérdida en el primer trimestre del embarazo”, señala. De acuerdo con las recomendaciones del consenso avalado por la ESHRE/ ASMR, “en caso de que una paciente con SOP busque un embarazo, el facultativo debe indicar, en primera instancia, una modificación de hábitos, que incluyan la reducción del peso y el aumento de la actividad física. La primera línea de tratamiento consiste en prescribir citrato de clomifeno (CC). Este es accesible y tiene escasos efectos adversos. Está indicado en pacientes con SOP, con niveles basales de hormona folículoestimulante (FSH) y estradiol normales”, detalla. Y añade que las gonadotrofinas (GN) y el drilling ovárico se usan habitualmente como segunda línea de tratamiento. La tercera línea es la fertilización asistida de alta complejidad (FIV).

En las pacientes con deseo de embarazo a corto plazo, el cumplimiento de pautas higiénico-dietéticas con dieta, ejercicio y metformina, tiene la ventaja de disminuir la obesidad, el riesgo de diabetes gestacional y de preeclampsia, además de aumentar la efectividad del CC: “Existe controversia en la literatura sobre la continuidad del uso de metformina durante el embarazo. Sabemos que la hiperinsulinemia tiene efectos deletéreos sobre la evolución de la gestación. La metformina aumenta la sensibilidad a la insulina (SI), por lo que disminuye la RI y la hiperinsulinemia y, consecuentemente, la tasa de pérdida temprana del embarazo. Es una droga categoría B, cuyo uso durante el embarazo parece ser seguro; no tiene efectos teratogénicos para el embrión y feto, por lo que su administración puede prolongarse durante la gestación. Por eso, la decisión de continuar el uso de metformina durante todo el embarazo se toma luego de haber evaluado los riesgos y beneficios”.

Opciones terapéuticas Existen diferentes opciones terapéuticas para el SOP, según el síntoma por tratar: “Para la oligoamenorrea y amenorrea se indican cambios en el estilo de vida (pérdida del 5% al 10% del peso y ejercicios), anticonceptivos orales con dosis bajas de estrógenos, progestágenos cíclicos durante 14 días cada dos o tres meses, y metformina”. En el caso del hirsutismo, desde el punto de vista estético, se recomienda un tratamiento local dérmato-cosmético. “Puede utilizarse en forma aislada o en combinación con los tratamientos sistémico-farmacológicos. Los métodos de remoción directa del pelo pueden ser temporales o permanentes”. En este punto, aclara que la eflornitina “es un nuevo agente para reducir el vello facial. Fue aprobado en los Estados Unidos en forma de crema l3,9%”.

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No obstante, el principal tratamiento farmacológico consiste en la administración de anticonceptivos orales que contengan progestágenos antiandrogénicos, entre ellos el acetato de ciproterona (ACP), cuyo mecanismo de acción es múltiple, ya que es un inhibidor competitivo del receptor de la dihidrotestosterona (DHT), reduce la actividad de la 5?-reductasa en piel y, al mismo tiempo, baja la secreción ovárica de andrógenos por inhibición de la secreción de gonadotrofinas, fundamentalmente de LH. En estos tratamientos se recomienda monitorear la tolerancia a la glucosa y el riesgo de diabetes”, aconseja. Rey advierte que el dienogest posee una actividad antiandrogénica menor en comparación con el ACP, pero mayor que la drospirenona (10%), que es un derivado de la 17α-espironolactona. “Además de su acción antiandrogénica, tiene actividad antimineralocorticoide a las dosis habituales. En todos los casos, no deben esperarse respuestas clínicas en períodos inferiores a seis o nueve meses, en los casos de hirsutismo. En los casos de acné y seborrea, se obtiene una respuesta más rápida”. La monoterapia antiandrogénica no debe usarse sin una adecuada anticoncepción con ACO, “debido al potencial efecto teratogénico. La duración del tratamiento debe ser mayor o igual a seis meses, antes de cambiar la dosis o el medicamento”. También se puede optar por un tratamiento combinado. “Si la administración de anticonceptivos mayor o igual a seis meses no es efectiva, se aconseja agregar antiandrogénicos a los anticonceptivos orales”. La obesidad exacerba la infertilidad en forma independiente y reduce la eficacia de las intervenciones. Los riesgos del embarazo para la madre y el feto son mayores y los resultados metabólicos a largo plazo en el niño,

se relacionan con el peso de la madre en el momento de la concepción. Al respecto, Rey señala: “Las mujeres con sobrepeso antes de la concepción deben adelgazar y hacer ejercicios antes de las intervenciones adicionales. Dada la infertilidad relacionada con la edad, las mujeres deben recibir consejo sobre la optimización de la planificación familiar. Luego de esto se puede producir la inducción de ovulación a través del uso de clomifeno, gonadotrofinas y fertilización in vitro”.

“El SOP es una condición crónica con trastornos psicológicos y manifestaciones reproductivas que suelen iniciarse en la adolescencia, luego de la cual aparecen con más frecuencia las complicaciones metabólicas”. “La obesidad causa complicaciones metabólicas en forma independiente; por eso, el estilo de vida y los ejercicios son fundamentales para evitar complicaciones al SOP. Una de pérdida de peso de un 5%, reduce el riesgo en aproximadamente un 50% a un 60% en los grupos de alta incidencia. La metformina reduce el riesgo de diabetes en aproximadamente un 50% en los grupos de alto resigo”. Por otra parte, cuando la paciente no presenta deseos reproductivos a corto o mediano plazo, “un objetivo fundamental del tratamiento es la restauración de los ciclos menstruales, utilizando anticonceptivos orales (ACO) que constituyen la primera opción para el tratamiento del SOP”.

La combinación de estrógenos y progesterona reduce la secreción de gonadotrofinas, y la secreción ovárica de andrógenos incrementa la SHBG disminuyendo la testosterona libre, inhibe la producción adrenal de andrógenos y bloquea los receptores androgénicos. “Mientras algunos autores consideran que es una terapia que debe mantenerse crónicamente en pacientes sin deseo de fertilidad, minimizando las complicaciones metabólicas; otros advierten sobre el incremento de la RI como la complicación a largo plazo, que puede dar lugar a DM 2 y ECV. Por eso, debe vigilarse la aparición de disminución de la SI y la alteración del perfil lipídico, siempre teniendo en cuenta la elección del progestágeno adecuado. Se utilizará la combinación de estrógenos con un progestágeno antiandrogénico (acetato de ciproterona, dienogest y drospirenona), o androgénicamente y metabólicamente neutros (gestodeno, desogestrel, norgestimato)”. “El tratamiento debe comenzar siempre e indefectiblemente con medidas higiénico-dietéticas, independientemente del estado de hiperandrogenismo en cuestión”, subraya. Estas comprenden, la normalización del IMC en pacientes obesas y actividad física en todos los casos. Ambas medidas, en conjunto, pueden restaurar la ovulación hasta en un 40% de los casos. La pérdida de peso, de forma significativa en la paciente hirsuta y obesa, reduce significativamente la insulina y la testosterona libre, al tiempo que incrementa los niveles de la Globulina Ligada a Esteroides Sexuales (SHBG). Esto conlleva un significativo cambio en la secreción de gonadotrofinas, que puede ayudar incluso a lograr ovulaciones espontáneas. Se recomienda dejar de fumar. Se debe utilizar metformina en caso de no obtener los resultados esperados o no lograr el cumplimiento terapéutico por parte de la paciente”, concluye la doctora Rey. ■ 29

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Anticonceptivos reversibles de larga duración Se encuentra disponible en nuestro país el implante subcutáneo, una pequeña varilla que se coloca debajo de la piel, en el brazo, y que posee un efecto anticonceptivo de tres años de duración. La Dra. Marisa Labovsky lo describe y destaca sus ventajas.

ara muchas mujeres, la píldora anticonceptiva continúa siendo el método de control de la natalidad más popular; no obstante, en todo el mundo, cada vez son más las que optan por otros métodos que no implican la toma diaria, entre otras ventajas. Entre las novedades más recientes en la materia, se encuentran los anticonceptivos reversibles de larga duración (LARC, por sus siglas en inglés), primer implante subcutáneo que se encuentra disponible en la Argentina. Del tamaño de un fósforo, el implante consiste en una varilla suave y flexible que se coloca debajo de la piel en la parte interna del antebrazo, desde donde libera en forma continua la hormona etonogestrel durante tres años. Sobre esta novedad, la doctora Marisa Labovsky, médica ginecóloga, secretaria general de la Asociación Médica Argentina de Anticoncepción (AMADA), explica que “la principal ventaja consiste en que se trata de una anticoncepción segura, reversible y por un largo período de tiempo, en general mayor de tres años”. Esto contribuye a que presenta una menor tasa de abandono y, aclara la entrevistada, “no depende de la usuaria, ya que lo coloca y retira el médico. La colocación es muy sencilla y no dolorosa –continúa–, dado que se coloca con una pequeña anestesia local en el brazo que no trae ningún inconveniente”. Además, “es rápidamente reversible: cuando la usuaria lo requiera, se extrae el implante y vuelve a la ovulación”. Un aspecto particular del implante 30

subcutáneo es que, si bien pertenece a la familia de los métodos anticonceptivos hormonales, no contiene estrógenos. Al respecto, la profesional explica: “Al ser libre de estrógenos no presenta riesgo de trombosis, puede ser utilizado en mujeres hipertensas, fumadoras de más de 35 años, aquellas que sufren migrañas, y también durante el período de la lactancia”.

Efectividad Si bien muchos métodos anticonceptivos modernos son altamente efectivos cuando se los utiliza en forma correcta y consistente, suelen perder efectividad en su uso real, ya que este se encuentra estrechamente ligado a su uso rutinario, como ocurre con las píldoras anticonceptivas o con el preservativo masculino. “Las causas detrás de la pérdida de efectividad de la píldora anticonceptiva quedaron expuestas en un estudio realizado en mujeres que recurrían a ese método para evitar el embarazo”, señala la

Dra. Marisa Labovsky

doctora Labovsky, e ilustra con los resultados de una investigación realizada en distintos países, según los cuales “entre el 39% y el 65% de las mujeres se salteaban alguna toma de la píldora, mientras que entre el 12% y el 67% de las encuestadas incorporaban la píldora en el momento no indicado. Es así como una proporción sustancial de los embarazos no deseados es atribuible a fallas del método anticonceptivo empleado”, considera. “En América Latina, la falta de acceso a métodos anticonceptivos adecuados es la causa de que seis de cada diez embarazos no hayan sido buscados, lo que puede tener un impacto negativo sobre la salud tanto de la mujer como de su familia”, refiere la profesional. “Los LARC –agrega– son considerados una estrategia altamente efectiva para prevenir los embarazos no deseados. Dado que no deben ser usados diariamente como las píldoras, estos métodos –entre los que se cuentan los dispositivos y sistemas intrauterinos, las inyecciones y los implantes subcutáneos– ofrecen una efectividad óptima, tanto en su uso ideal como real, ya que su capacidad anticonceptiva no depende ni de la adherencia ni del correcto uso por parte de la pareja”. ■

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Anticoncepción

Revisando el pasado, mirando a futuro La Dra. Silvia Ciarmatori expone en esta entrevista las novedades más recientes en métodos anticoncepctivos, y adelanta algunos de los cambios que se avecinan. Pero también se interroga sobre la correcta utilización de estos.

“

esde tiempos remotos, el hombre ha necesitado limitar el número de hijos y, de esa manera, planificar su familia”, dice la doctora Silvia Ciarmatori, jefa de la Sección Planificación Familiar del Hospital Italiano de Buenos Aires, sobre esta necesidad que ha ido variando a lo largo del tiempo. En la actualidad, la fertilidad de la mujer debe ser regulada para que su sexualidad no desemboque necesariamente en la natalidad. Así surgen los métodos de planificación familiar, ya sea para impedir el embarazo como para imposibilitar la unión entre el óvulo y el espermatozoide”.

diente, constituyen actualmente la piedra fundamental de los derechos sexuales y reproductivos”. Sin embargo, “estos derechos, enmarcados dentro de los derechos humanos, han sido considerados como tales recién en 1994, durante la Conferencia Internacional de Desarrollo que tuvo lugar en el Cairo. Las políticas de Estado y de Salud Pública se vieron obligadas a responsabilizarse, investigar, comercializar, promulgar y facilitar métodos anticonceptivos que aseguraran en forma cada vez más efectiva el control de la natalidad”.

es la actual vicepresidenta de la Asociación Médica Argentina de Anticoncepción (AMAdA), recuerda que, “hace más de cinco décadas que apareció la anticoncepción hormonal, un hito médico que tuvo un impacto fenomenal no solo en la medicina sino también en los aspectos social, cultural, económico, y hasta podría decirse que en lo religioso. Desde 1960 a la actualidad, el desarrollo de esta modalidad anticonceptiva ha sufrido un impulso increíble y aún se continúan investigando y desarrollando nuevas propuestas”.

Los MAC, hoy

“El gran auge de la anticoncepción moderna se produjo durante la segunda mitad del siglo XX –continúa la especialista–. Para la mujer, poder decidir en qué momento ser madre, constituyó una herramienta fundamental para alcanzar una posición dentro de la sociedad cada vez más igualitaria con respecto al hombre. Entonces comenzaron a ponerse en práctica los programas de planificación familiar a gran escala, los cuales consideraban que las políticas de desarrollo debían contemplar factores económicos, sociales y culturales, y no meramente demográficos”.

La entrevistada, que se desempeña como jefa de Trabajos Prácticos de la V Cátedra de Ginecología, en la Universidad de Buenos Aires (UBA) y de la Escuela de Medicina del Instituto Universitario del Hospital Italiano, y

Según lo expuesto por la profesional, que es además editora en jefe de la revista Reproducción (SAMER), “dentro de los anticonceptivos combinados orales (ACO), la última incorporación ha sido la de los ACO con estrógenos naturales”. Y explica: “La idea de usar formas más ‘fisiológicas’ data de hace mucho tiempo. El problema era que al utilizar este tipo de estrógenos se obtenía un mal control del sangrado. Después de probar muchas dosis diferentes, en distintos esquemas y gestágenos, pudo lograrse un ACO con gran estabilidad endometrial: la combinación de Valerato de Estradiol (que se metaboliza a 17 β estradiol) más Dienogest (Val E2/ DNG), en un esquema de dosificación dinámica. El DNG es un gestágeno particular, que tiene una muy potente acción sobre el endometrio. Esta característica, sumada a la dosificación dinámica, que remeda al ciclo natural (al inicio predomina la acción estrogénica y luego progestacional) dieron un

El acceso a los diferentes métodos anticonceptivos no siempre constituyó un derecho inherente a la persona: “La posibilidad de elegir cuántos hijos tener, cada cuánto tenerlos, el acceso a diferentes métodos anticonceptivos (MAC) y la información correspon-

“Desde 1960 a la actualidad, el desarrollo de esta modalidad anticonceptiva ha sufrido un impulso increíble y aún se continúan investigando y desarrollando nuevas propuestas”.

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ACO con excelente control del ciclo, reducción del sangrado, altísima eficacia anticonceptiva y seguridad. Casi en paralelo, apareció la combinación de 17 β estradiol asociada al acetato de Nomegestrol (E2/NOMAC), en régimen monofásico. Esta combinación ha demostrado reducir drásticamente la cantidad de sangrado con una excelente eficacia anticonceptiva. La gran pregunta que queda por contestar es si estos anticonceptivos podrán reducir los efectos adversos, especialmente lo que se refiere al tromboembolismo venoso (TEV), el gran ‘cuco’ de la anticoncepción hormonal”. “Otro estrógeno, el estetrol, está siendo investigado en combinación con desogestrel, 150 mg”, agrega. “Se trata de un estrógeno producido en el hígado fetal, y ya se están desarrollando los estudios fase II. Otra modalidad que aún no ha llegado a nuestro país, es la combinación conocida de Etinil Estradiol (EE) más drospirenona, pero en un régimen extendido flexible, lo cual permite decidir a la mujer si quiere tener, y cuándo quiere tener el sangrado por deprivación”. En lo inherente a anticonceptivos no orales, comenta: “Los parches anticonceptivos transdérmicos se introdujeron en el mercado local hace poco más de diez años y son una excelente alternativa en anticoncepción hormonal, con la gran ventaja de que evitan la toma diaria de pastillas”. Sin embargo, “se ha generado cierta preocupación por la mayor incidencia de TEV asociada a su uso, según algunos estudios. Es probable que en algunas mujeres, las concentraciones séricas de EE que se alcanzan sean superiores a las que se registran con el uso de ACO de 30 mcg de EE”, aclara. Por otro lado, “se están desarrollando dos parches: uno contiene solo levonorgestrel (LNG), se coloca durante siete días y se utilizan en un régimen continuo. El otro es combinado: simi32

Dra. Silvia Ciarmatori

lar al actual, pero en lugar de norelgestromin libera LNG asociado al EE. El parche se reemplaza cada siete días, durante tres semanas, y la cuarta semana está libre de parche. A diferencia del parche anterior, podrá ser utilizado en mujeres obesas. También están evaluándose parches con la combinación EE más desogestrel (DSG), con la particularidad de contar con un área de superficie muy pequeña. Han demostrado una excelente tasa de inhibición de la ovulación”. “Una opción que lleva muchos años de investigación en vía transdérmica es el gel de Nesterona (NES), un derivado de la 19 norprogesterona”, relata sobre la anticoncepción en gel. “Es una sustancia inactiva por vía oral y puede ser una buena opción para usar durante la lactancia”, aclara. Por su parte, el anillo vaginal combinado es una formulación que fue introducida en nuestro país hace algunos años. Al respecto, explica: “Se trata de un anillo flexible que libera una combinación de EE y etonorgestrel (ENG) durante un período de tres semanas. Posteriormente, se retira durante una semana, período en el que aparece el sangrado por deprivación. Otro anillo disponible en varios países

de América Latina, aunque no se encuentra en nuestro país, es el que libera progesterona, durante un lapso de tres meses. Este fue desarrollado por el Population Council, especialmente para las mujeres que están amamantando. Las concentraciones de progesterona suelen mantener a la mujer en amenorrea, lo cual constituye un beneficio para aquellas que pueden estar anémicas luego de la gestación”. En la actualidad, otros dos anillos se encuentran en investigación: “Uno que libera solo NES, y otro que administra una combinación de NES más EE. La principal diferencia con el anillo de EE y ENG, es que puede estar colocado durante un año. Uno de los problemas por resolver son las alteraciones del sangrado”, reconoce. Y opina que “los anillos vaginales, al igual que los parches, presentan la gran ventaja de una mayor eficacia, dado que se reduce la falta de eficacia asociada al error de la toma diaria, característica de los ACO”. “Uno de los grandes hitos en anticoncepción hormonal intrauterina ha sido, sin lugar a dudas, el endoceptivo o sistema intrauterino liberador de LNG o SIU- LNG (Mirena®)”, subraya. Y añade que, además de su indicación como anticonceptivo, la FDA aprobó su utilización para el manejo del sangrado menstrual abundante y su uso como oposición al estrógeno durante la terapia hormonal en el climaterio. “A pesar de los muchos beneficios no contraceptivos que se han reportado y una eficacia anticonceptiva similar a la de la ligadura tubaria, muchos ginecólogos se rehusaban a colocar el SIU-LNG en nuligestas, con el argumento de que podría causar gran dolor o podría existir mayor riesgo de expulsión”. Si bien esto nunca fue demostrado, se desarrolló un nuevo SIU-LNG más pequeño, con una carga menor de LNG, para ser usado por un período de tres años: “Este ‘mini endoceptivo’ ya se comercializa

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en varios países del mundo y próximamente estará en nuestro país”. Otro ejemplo de tecnología aplicada a la medicina es el chip anticonceptivo: “Se implanta debajo de la piel y se puede encender o apagar según los deseos de la mujer. Es decir, no necesita ser removido cuando esta decide tener hijos. El anticonceptivo está diseñado para que dure 16 años y se activa y desactiva con un mando a distancia. Si bien la idea resulta atractiva, aún quedan algunos puntos por resolver, fundamentalmente en relación con la seguridad del encendido y el apagado. Para ello deberá someterse a numerosas pruebas de control. Se estima que comenzará a comercializarse a partir de 2018”. Sobre la anticoncepción de emergencia (AE), comenta que “en los Estados Unidos y en Europa se comercializa el acetato de ulipristal, conocido como UPA, en comprimidos de 30 mg. Es un modulador selectivo del receptor progesterona derivado de la 19 norprogesterona, que ha demostrado una eficacia superior a la clásica AE con LNG, cuando se administra dentro de las 120 horas del coito no protegido”. Otra línea de investigación en AE es el uso de antiinflamatorios no esteroides, por su capacidad de inhibir la ruptura folicular: “Los inhibidores de la COX 2 que se han investigado son el meloxicam y el celecoxib. Sin embargo, los estudios mostraron que con celecoxib, la ovulación no pudo ser inhibida en todas las mujeres. Por tal motivo, puede decirse que la utilidad de esta droga como AE es limitada”. En lo que se refiere a la anticoncepción hormonal masculina, la entrevistada lamenta que “si bien se ha invertido muchísimo en investigaciones en los últimos años, aún no se lograron los resultados esperados”. Y añade que, si bien “los grandes laboratorios

suspendieron las investigaciones, en los últimos congresos internacionales se presentaron diversas moléculas para su uso en el varón, pero que están en las primeras fases de investigación”. Para la ginecóloga, “lo más probable es que no tengamos noticias sobre el tema por un largo tiempo”.

do. A eso apuntan los esquemas de ACO en rango extendido, el SIU-LNG o el implante. Este efecto, que constituye un verdadero beneficio, debe ser explicado detalladamente a la usuaria, dado que, en muchos casos, es interpretado como una complicación o una falla del método”.

Silvia Ciarmatori es autora del libro Métodos anticonceptivos (delhospital ediciones), junto con las doctoras Vilda Discacciati y Valeria Mülli. Si bien la publicación es de 2009, considera que, desde aquel momento “más allá de las novedades sobre nuevas formulaciones hormonales, no hubo demasiados cambios. Sin embargo, sí hay que destacar dos tendencias que han empezado a instalarse a nivel global. Una es el nuevo papel que se le otorga a los LARCS (long acting reversible contraception) o anticoncepción reversible de larga duración. Se incluyen en estos métodos el DIU, el SIU-LNG y los implantes. No solo esta tendencia es relevante desde las políticas de salud pública -dado que está ampliamente demostrada la relación costo beneficio-, sino que además es sumamente útil para la mujer en lo personal, por tratarse de opciones altamente eficaces, cómodas, seguras, desvinculadas del coito, fáciles de usar, excelentemente toleradas. Hasta no hace mucho tiempo, era frecuente observar que muchos profesionales ponían barreras cuando las mujeres consultaban por estas opciones anticonceptivas, especialmente a las adolescentes. Varios estudios entre ellos el estudio CHOICE Project, que incluyó a casi 10.000 mujeres- demostraron que estas manifiestan un alto nivel de satisfacción con el uso de los LARC, y que con el adecuado asesoramiento, los elegirían como primera alternativa”.

A modo de conclusión, la profesional reflexiona: “Es llamativo que, a pesar de las innumerables opciones anticonceptivas de que se dispone en la actualidad, de la excelente eficacia y seguridad que presentan, el porcentaje de embarazos no planificados sea del 50% o más, según la población que se evalúe. Este porcentaje se observa incluso en poblaciones con alto nivel educativo y de nivel socio económico medio o alto. Los embarazos no planificados se asocian a innumerables complicaciones, tanto maternas como fetales, y no solo a nivel de salud, sino también sociales. Cuando se analiza esta situación, con frecuencia se culpa a las mujeres por no actuar responsablemente frente al uso del anticonceptivo, usar incorrectamente los métodos o no usarlos”.

La otra tendencia que se evidencia a nivel global es que “el uso del anticonceptivo se asocie a una reducción (o incluso a la desaparición) del sangra-

Por lo expuesto, se interroga: “¿Es solo culpa de las mujeres?, ¿no será que no estamos haciendo una entrega correcta de la anticoncepción? Estoy convencida de que los profesionales de la salud (no solo los ginecólogos, sino a todos aquellos que en algún momento tengan contacto con la mujer) deben ocuparse de investigar cómo se está cuidando, ofrecerle asesoramiento, facilitarle el acceso a los métodos, monitorizar el uso del anticonceptivo, y favorecer un espacio de consulta sobre este tema, entre otras cosas, en forma permanente e insistente. Frente a los altos porcentajes de embarazos no planificados, debemos hacer un ‘mea culpa’, revisar cuál es nuestra responsabilidad en el tema y analizar qué estrategias deberían implementarse para cambiar esta realidad”. ■ 33

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Colestasis Intrahepática del embarazo La patología triplica su prevalencia en los embarazos múltiples, puede traer complicaciones neonatales graves, como nacimiento prematuro, problemas respiratorios y muerte fetal sin causa aparente. La Dra. María Cecilia Estiú explica las últimas tendencias en su tratamiento.

a Colestasis Intrahepática Gestacional (CIG) es una enfermedad que se presenta durante embarazo y desaparece rápidamente luego del nacimiento. En los últimos años se ha avanzado en su diagnóstico y tratamiento. La doctora María Cecilia Estiú, especialista en Obstetricia y Ginecología, máster en Metodología de la Investigación Clínica y Farmacológica y coordinadora del Grupo de Investigación para el estudio de Colestasis Intrahepática Gestacional del Hospital Materno Infantil “Ramón Sardá” (HMIRS), se refiere aquí a los principales avances.

“Realmente es una enfermedad enigmática que se presenta con distinta prevalencia según el país o la región que se analice”. “Si marcamos en el mundo la frecuencia de CIG, nos llamará la atención su distribución heterogénea”, comienza diciendo la entrevistada, y explica: “Realmente es una enfermedad enigmática que se presenta con distinta prevalencia según el país o la región que se analice”. En nuestro país, aclara, todavía faltan estadísticas: “No tenemos cifras nacionales y seguramente serían disímiles de acuerdo con la región que se analice”. 34

“Hay países con mayor prevalencia, como los asiáticos e, históricamente, Chile”, continúa la doctora Estiú y agrega: “El país trasandino ha sido uno de los países con mayor prevalencia en el mundo. Hace una década, publicaba cifras del 15%”, describe. Y, para encontrar una estadística local, comenta la de su lugar de trabajo: “En la Ciudad de Buenos Aires, específicamente en la Maternidad Ramón Sardá, en los últimos cuatro años la prevalencia de la CIG en embarazos únicos ha sido 1,6 cada 100 nacimientos. Si tomamos como referencia la prevalencia en 2005, diez años atrás, la cifra era de 1.1 cada cien nacimientos”. Para la especialista, el incremento de la prevalencia se relaciona más con una mayor detección de la enfermedad que con un incremento de casos: “No tenemos elementos para decir que la enfermedad va en aumento; en mi caso, estimo que se ha incrementado el diagnóstico, gracias al aumento en la difusión que ha tenido la colestasis intrahepática gestacional en publicaciones y en los congresos nacionales e internacionales en los últimos años. Otro factor que acompañó este proceso fue la incorporación, en muchos laboratorios estatales o privados, de la determinación bioquímica de ácidos biliares en sangre materna; son el parámetro bioquímico más sensible para diagnosticar la enfermedad”.

Sintomatología El principal signo clínico de la colestasis intrahepática gestacional es el

prurito: “Los síntomas que nos llevan al diagnóstico son prurito en la palma de las manos o en la planta de los pies, que puede llegar a generalizarse a todo el cuerpo en algunos casos. Tiene una característica específica, que es la intensificación durante la noche. Sin embargo, se trata de un síntoma poco específico y que puede demorar el diagnóstico si el profesional que evalúa a la paciente no tiene en cuenta esta enfermedad”, explica.

“En la Ciudad de Buenos Aires, específicamente en la Maternidad Ramón Sardá, en los últimos cuatro años la prevalencia de la CIG en embarazos únicos ha sido 1,6 cada 100 nacimientos”. Y continúa: “El síntoma referido por la paciente debe ser un signo de alarma para el médico tratante, quien debe solicitar un análisis de funcionalidad hepática y, si tiene la posibilidad tecnológica, incluir el dosaje de ácidos biliares en suero materno en ayunas y por la mañana, ya que los niveles de estas moléculas oscilan durante el día. Deben descartarse otras enfermedades dermatológicas que no alteran la fun-

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ción hepática ni se asocian a aumento de riesgo perinatal”, aclara la profesional. Y explica: “Puede ocurrir que en el ámbito donde se atiende la paciente no tengan la opción de realizar la determinación de Ácidos Biliares que son el parámetro bioquímico más fidedigno de la enfermedad. Sin embargo, no se pierde la posibilidad de realizar el diagnóstico, ya que el aumento de una o varias enzimas hepáticas TGO, TGP, FAL GGT y bilirrubina junto con el prurito característico, habiéndose descartado hepatitis, indicará una CIG y deberá iniciar tratamiento y seguimiento hasta que se demuestre lo contrario”. En este punto, la doctora Estiú resalta que se debe “poner especial atención y seguir a las mujeres una vez finalizado el embarazo hasta que normalicen sus pruebas de función hepática, lo que ocurre generalmente dentro de la primera semana. El no retorno a la normalidad de estos valores, puede indicar una afección hepática previa y deberá ser atendida por clínicos y hepatólogos”. “Los embarazos dobles o múltiples, duplican o triplican la frecuencia de

“... estimo que se ha incrementado el diagnóstico, gracias al aumento en la difusión que ha tenido la colestasis intrahepática gestacional en publicaciones y en los congresos nacionales e internacionales en los últimos años”.

Dra. María Cecilia Estiú

CIG en relación con los embarazos únicos, sumando riesgos a esta población de pacientes”, destaca la entrevistada. Una de las teorías más recurrentes entre los estudios inherentes a la colestasis intrahepática gestacional, su prevalencia y sus causas, es la hormonal, y así lo explica la profesional: “Los embarazos múltiples son embarazos que tienen diferentes niveles hormonales. Se ha observado en relación con la progesterona, que algunos metabolitos sulfatados de esta hormona actúan como factores procolestáticos, facilitando de este modo el desarrollo de la enfermedad”, detalla. La CIG tiene un nivel considerable de recurrencia en los embarazos posteriores de las pacientes que ya sufrieron la patología: “Coincidiendo con otros autores, entre un 30% y un 40% de las pacientes atendidas en la Maternidad Sardá, repitieron la enfermedad en siguientes embarazos”. Además, la colestasis intrahepática gestacional tiene mayor prevalencia en algunos grupos étnicos: “Los descendientes de etnias como indias araucanas en Chile, o aimarás en

Bolivia, son un ejemplo de esto, como factor de riesgo”, describe Estiú. Y continúa: “Los factores genéticos y ambientales pueden ser potenciales determinantes de la enfermedad, explicaría esto la frecuencia disímil de presentación de GIG en el mundo. El déficit de selenio en la dieta ha sido señalado como un factor potencial de riesgo sin que esto se haya corroborado como factor causal de la patología. La anamnesis es crucial para el diagnóstico, o un signo de alerta para la detección de la CIG”, remarca. Los factores ambientales, comúnmente están asociados a cambios en la dieta y a algunos factores estacionales”. Las causas de este tipo de colestasis, no obstante, continúan siendo un misterio: “La etiología es desconocida. Sin embargo, diversas teorías tratan de explicar la enfermedad. Las de mayor peso lo hacen por su vinculación con la fisiopatología; son las teorías genética, hormonal y ambiental, las cuales no son excluyentes entre sí. De modo que en la actualidad podemos hablar de una enfermedad de origen multifactorial”.

“Los síntomas que nos llevan al diagnóstico son prurito en la palma de las manos o en la planta de los pies, que puede llegar a generalizarse a todo el cuerpo en algunos casos”. 35

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“Hemos dicho que la colestasis intrahepática gestacional se diagnostica a través de un análisis de sangre que incluye una prueba bioquímica, que es el dosaje de ácidos biliares (AB) y una prueba de funcionamiento del hígado. Hay pacientes que pueden presentar síntomas antes de un diagnóstico positivo”, según explica la entrevistada. Por eso, si da negativo pero el prurito persiste, el análisis debe ser repetido semanalmente o cada 72 horas, depende de la edad gestacional del embarazo. En las publicaciones donde se describen datos de muertes fetales intrauterinas, una amplia mayoría se ha producido después de la semana 34 de gestación en embarazos únicos y más precozmente en embarazos múltiples.

normalización de sus parámetros bioquímicos hepáticos, no tenía complicaciones. Sin embargo un estudio finlandés vincula colestasis intrahepática gestacional, con litiasis, fibrosis y cirrosis hepática a largo plazo en estas mujeres”.

En cuanto a la colestasis extrahepática, la doctora Estiú explica: “Son entidades patológicas totalmente diferentes. La CIG es una enfermedad inicialmente del hígado materno y la colestasis extra hepática lo es de la vía biliar extrahepática. Ambas presentan una evolución y complicaciones, y requieren tratamientos totalmente diferentes”, aclara.

Los tratamientos

Los estudios más recientes sobre la CIG, han cambiado algunos presupuestos: “Hasta hace algunos años, se decía que la madre, una vez finalizado el embarazo y confirmanda la

“... poner especial atención y seguir a las mujeres una vez finalizado el embarazo hasta que normalicen sus pruebas de función hepática”. 36

El mayor riesgo continúa siendo para el bebé más que para la madre: “Las pacientes con CIG presentan un aumento del nacimiento a pretérmino, aumento de presencia de meconio en líquido amniótico y distrés respiratorio del neonato. La complicación más temible de estos bebés de madres con colestasis intrahepática es la muerte fetal intrauterina, sin que existan, hasta el presente, métodos para predecirla”, reconoce Estiú.

“El tratamiento se realiza con ácido ursodesoxicólico, en una dosis de 900 miligramos por día. Esta dosis puede ajustarse según el peso de la paciente y la respuesta al medicamento, hasta 10 mg/kg a 15 mg/kg por día. Mayoritariamente, la respuesta se obtiene con 300 mg. cada ocho horas hasta la finalización del embarazo. La medicación se asocia con antihistamínicos hasta la disminución del prurito”, detalla. La medicación ha demostrado ser muy eficaz en la remisión de los síntomas. “El prurito desaparece rápidamente luego de iniciada la medicación específica y, si reaparece a lo largo del tratamiento, remite luego del nacimiento del niño. La incorporación de antihistamínicos es muy importante para aliviar esta sintomatología”, describe la doctora Estiú. Entre los avances en la investigación de la colestasis intrahepática gestacional, se cuenta un estudio del equipo de la doctora Estiú, que comenta

“Los embarazos dobles o múltiples, duplican o triplican la frecuencia de CIG en relación con los embarazos únicos”. a esta revista: “En 2014 publicamos una investigación sobre la homeostasis de los ácidos biliares, un producto endógeno que es el marcador más sensible en CIG y también de los metabolitos de progesterona. En ella se detecta el efecto beneficioso del ácido ursodesoxicólico, a niveles materno, placentario y fetal. Es una importante contribución al conocimiento del mecanismo de acción de este fármaco en la patología”, explica. Las consecuencias de la colestasis intrahepática gestacional deben ser prevenidas y tratadas en el embarazo: “La atención del neonato no requiere hasta la fecha ninguna indicación puntual, excepto conocer que los niños provenientes de madres con colestasis intrahepática gestacional pueden presentar patología respiratoria severa no esperable para su edad gestacional, debido al compromiso en la acción del surfactante pulmonar”. La prevención concierne a evitar la falta de diagnóstico con la correcta interpretación de los síntomas: “No existe, por ahora, prevención de la enfermedad. Aunque sí podemos aumentar el diagnóstico si los profesionales detectan los síntomas. Es imprescindible indagar la presencia de prurito en aquellas pacientes con antecedentes de la enfermedad o mujeres con antecedentes de fetos muertos intraútero sin causa conocida”. ■

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El anillo vaginal

Se destaca entre los métodos hormonales por varias razones que enumera en esta entrevista la Dra. Silvina Pradier. Su composición y uso.

“

lo largo de la historia hemos aprendido que la anticoncepción debe ser individualizada y adaptarse a los requerimientos y preferencias de la usuaria, la tolerancia clínica, la posibilidad económica, sus condiciones de salud, creencias, deseos reproductivos, y beneficios no contraceptivos. Esto hace que se requieran múltiples métodos anticonceptivos para adaptarse a las necesidades de las diferentes usuarias”, comienza la doctora Silvina M. Pradier, médica ginecóloga, jefa de Sección de Endocrinología Ginecológica y de Reproducción del Hospital Británico de Buenos Aires. Y continúa: “La búsqueda de menores efectos adversos para mejorar la tolerancia, la continuidad del método y la necesidad de brindar mayor seguridad para las usuarias, han impulsado la investigación y el desarrollo mundial en el campo de la anticoncepción”. En

Dra. Silvina Pradier

este contexto, los métodos hormonales han cumplido más de medio siglo en el mercado. En 1961 fue aprobada la primera píldora anticonceptiva, sobre la cual la entrevistada señala: “Su dosis y composición han ido variando a través del tiempo, y evolucionaron

hacia la utilización de menores dosis hormonales, progestágenos más selectivos, uso de nuevas vías de administración no orales, formulaciones de liberación controlada y dosificación espaciada”. Habrían de pasar cuatro décadas para que otro método hormonal, innovador y revolucionario, fuera aprobado para anticoncepción: se trata del anillo vaginal, que obtuvo la luz verde de la Food & Drug Administration (FDA) en 2001. Diversos estudios en el mundo muestran que el anillo vaginal es, en la actualidad, uno de los más aceptados por las mujeres. Al respecto, la doctora Pradier cita el estudio TEAM, realizado en España sobre 10.513 mujeres, que lo mostró como el método anticonceptivo más utilizado en 4455 (42%) de las participantes que, al momento de realizarse dicho estudio, lo empleaban. ¿Cuáles son las razones de tanta aceptación? Para la médica ginecóloga, entre los principales motivos se encuentran “la autoadministración, las bajas dosis hormonales, lo discreto del método que preserva la intimidad, la baja probabilidad de omisión inadvertida, la no interferencia con los vómitos y la comodidad del uso mensual”. Estas, entre otras razones, hacen que muchas mujeres lo elijan.

Figura 1: Concentraciones en sangre de etinilestradiol y etonorgestrel a lo largo del período de intención de tratar (21 días) y del período extendido (días 22 a 35). Timmer C. Clin Pharmacokinet 2000; 39(3): 233-42.

“El anillo vaginal es de vinilo, transparente, flexible, de 4 milímetros de grosor y 54 milímetros de diámetro, con una liberación controlada de estrógeno-15 mcg de etinilestradiol -y progestágeno-120 mcg de etonorgestrel- por día”, describe la profesional. Y agrega: “Es una baja dosis constante de hormonas que se absorben en la vagina por diferencia de gradiente de

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de cada diez parejas tampoco lo sintieron. Apenas un 6% de las parejas objetaron alguna vez el uso del anillo vaginal”.

concentración, e ingresan directamente en la circulación sanguínea con mínimos efectos adversos y muy buen control del ciclo. Esto resulta ventajoso para pacientes con intolerancia digestiva, gastritis, vomitadoras habituales, celíacas, o para aquellas que tienen disminuida su absorción tras una cirugía bariátrica”. “En la revisión Cochrane – agrega–, las usuarias del anillo reportaron menos náuseas, acné, irritabilidad y depresión que las usuarias de las pastillas combinadas”. Además, “el anillo no altera el ecosistema vaginal”, subraya. Y añade que posee un muy buen control del ciclo menstrual: “Las usuarias van a tener su sangrado esperado en la semana libre del anillo en el 96% de los casos, y es muy infrecuente el manchado irregular; este solo se presenta en un 5% de los casos”. En los estudios clínicos, según relata, no se han observado cambios significativos con respecto a los valores basales de laboratorio, hematológicos, peso o tensión arterial tras el uso de este método. En cuanto a la utilización del anillo

vaginal, explica que “se utiliza uno por mes. Se recomienda que comience a utilizarse el primer día de sangrado menstrual. En caso de inicio más tardío, deberá utilizar condón durante siete días. La usuaria se lo coloca en el tercio superior de la vagina, en donde queda durante tres semanas; luego lo retira y, tras descansar siete días, se coloca un nuevo anillo. Está protegida en su semana de descanso. La inserción y la remoción han resultado ser fáciles en el 98% de las usuarias”. Una inquietud frecuente entre las usuarias es si el anillo molesta. Al respecto, la entrevistada responde: “Ocho de cada diez mujeres no sintieron el anillo durante el coito; y siete

Perfil de las usuarias Según la doctora Pradier, el perfil de las usuarias de este método son “mujeres mayores de 18 años con un índice de masa corporal < 30, de nivel socioeconómico medio/alto” que: ✔ Desean anticoncepción eficaz. ✔ Han sufrido efectos adversos con las pastillas relacionados con el estrógeno. ✔ Que no quieren o no logran cumplir con una toma oral diaria. ✔ Vomitan por el uso de alcohol. ✔ Han tenido una cirugía bariátrica con disminución de la absorción. ✔ Desean ocultar la toma del anticonceptivo. ✔ Tienen intolerancia gástrica, gastritis, celiaquía. ✔ Se encuentran cercanas a la menopausia, debido a la mínima exposición al EE y al buen control del ciclo.

“El anillo ha demostrado tener similar efectividad que las pastillas anticonceptivas y el parche anticonceptivo para prevenir un embarazo. Las contraindicaciones del método son las mismas que para las pastillas combinadas; no debe ser utilizado en fumadoras mayores de 35 años, en mujeres hipertensas, con tendencia a la trombosis, enfermedad hepática y migrañas con aura”, detalla la entrevistada. Y aclara, “Por ejemplo, las pacientes que presentan prolapso vaginal, no podrían utilizar este método”. Otra pregunta frecuente de las usuarias se refiere al sangrado. Sobre este aspecto, la profesional informa: “Se ha demostrado que los niveles sanguíneos de estrógeno y progestágeno persisten elevados y en niveles adecuados como para brindar protección anticonceptiva a lo largo de una semana más, como se observa en el estudio de Timmer y Mulders (Figura 1). Las mujeres pueden dejar el anillo en la vagina durante cuatro semanas y recambiarlo sin descanso”, remarca. Este último esquema produce menor cantidad de sangrado y menores síntomas premenstruales o migrañas menstruales. Sin embargo, aclara, “no ha sido aprobado para su uso en forma habitual”. En lo que concierne a seguridad, considera que el método es seguro; e indica: “Los efectos adversos graves como la trombosis venosa son raros, y según el Estudio TASC de riesgo cardiovascular asociado al anillo de etinilestradiol-etonorgestrel, ocurren con la misma frecuencia que con las píldoras combinadas”. ■ 41

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50.º Aniversario de CILFA

defensa de la Industria Farmacéutica Nacional”. ■

En 2014, la Cámara Industrial de Laboratorios Farmacéuticos Argentinos (CILFA), cumplió medio siglo de vida. Con ese motivo, publicó un libro en cuyas páginas repasa esta historia y la de los laboratorios que forman parte de la institución.

Blog sobre microbiota en español

CILFA fue fundada el 12 de junio de 1964, con el objeto de “defender, fomentar y prestigiar la industria y demás actividades afines a la elaboración de productos medicinales de fabricación nacional, conforme a los principios de libertad económica”, por 31 laboratorios de capitales netamente nacionales, y su primer presidente fue el Dr. Luis Baliarda (padre). En la actualidad, la Cámara nuclea 44 laboratorios farmacéuticos. Su actual presidente, el Dr. Isaías Drajer, destaca en la carta publicada en esta edición especial, que incluye además un excelente material gráfico, que “Cumplir 50 años de trayectoria institucional en la Argentina, marca un hito, y tiene para nosotros una relevancia especial, ya que dicho logro fue posible por la perspectiva estratégica de nuestros predecesores. Y de quienes en la actualidad, continuamos el camino marcado por ellos, de fortalecer una plataforma industrial, científico técnica, que garantice al país el abastecimiento de medicamentos de calidad, garantizando una política sanitaria autónoma y soberana”. En el último párrafo, el doctor Drajer expresa el “más cálido y sentido homenaje a quienes supieron forjar esta industria, a sus familiares, y a sus continuadores, como también a todos aquellos que día a día colaboran y trabajan en defensa de nuestros principios e intereses. A todos ellos, les ofrecemos las páginas de este libro, que testimonia una conducta inclaudicable, coherente e incondicional en la consolidación y

En el segundo aniversario de su creación, Gut Microbiota Worldwatch, el principal portal informativo internacional sobre las bacterias intestinales y la salud enfocado a un público no especializado, anunció el lanzamiento de su versión en español: el Observatorio de la Microbiota Intestinal. Sus redes sociales (Facebook y Twitter) también están disponibles en español. Publicado ahora en tres idiomas (inglés, francés y español) por la Sección Microbiota Intestinal y Salud (Gut Microbiota & Health) de la Sociedad Europea de Neurogastroenterología y Motilidad (European Society of Neurogastroenterology and Motility - ESNM), forma parte del mayor ecosistema informativo sobre los cientos de billones de bacterias que habitan el sistema digestivo. El Observatorio de la Microbiota Intestinal tiene por objetivo informar de una forma clara y accesible sobre los últimos avances en el campo de la microbiota intestinal, y concientizar sobre su importancia tanto para la salud en general como para la calidad de vida. Incluye información y noticias sobre microbiota intestinal, desde investigaciones explicadas de una forma sencilla hasta recomendaciones de recursos para aprender más sobre el tema. También dispone de una selección de artículos publicados en los medios de comunicación sobre las bacterias intestinales y un glosario con el vocabulario y los términos necesarios para entender la temática. “Es importante que las personas conozcan la actividad del universo bacteriano que alojamos en nuestro intestino y su papel clave para un gran número de funciones fisiológi-

cas que nuestro cuerpo no es capaz de asumir por sí solo (como la digestión de algunos tipos de fibras o la producción de algunas vitaminas, entre otras)”, explicó el profesor Fernando Azpiroz, del Hospital Universitario Vall d’Hebron de Barcelona, España, y responsable de la Sección Microbiota Intestinal y Salud de la ESNM. “Si cuidamos de nuestra microbiota intestinal, ella cuidará de nosotros, ayudándonos a preservar nuestra salud y nuestra calidad de vida”, concluyó. La ESNM es asimismo responsable de Gut Microbiota for Health Experts Exchange, un portal destinado al intercambio de información y el debate sobre esta temática entre profesionales de la salud de distintas disciplinas. Además, esta plataforma ofrece oportunidades de e-learning para gastroenterólogos que quieran ampliar sus conocimientos sobre la materia, y organiza anualmente la Cumbre de Microbiota Intestinal para la Salud (Gut Microbiota for Health Summit), cuya próxima edición tendrá lugar en Barcelona, los días 14 y 15 de marzo de 2015. La misión de la ESNM consiste en defender los intereses de todos los profesionales en Europa dedicados el estudio de la neurobiología y la patofisiología de la función gastrointestinal. La Sección Microbiota Intestinal y Salud fue creada para incrementar el reconocimiento de las relaciones entre la microbiota intestinal y la salud humana, recalcar el rol de la dieta y la nutrición, difundir el conocimiento e incrementar el interés hacia este tema. Esta Sección, que cuenta con el soporte institucional de Danone para llevar a cabo su misión, está abierta a profesionales, investigadores y especialistas de todos los campos relacionados con la microbiota intestinal y la salud. ■ www.esnm.eu

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MEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOS ONCOLOGÍA LOS PRODUCTOS DE 2009

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DOLOR

4.º Multicurso Internacional de Actualización en Dolor Se realizará en Buenos Aires, el 7 y 8 de mayo organizado por el Grupo de Alivio al Dolor de Argentina (GADA) y la Sociedad Argentina de Medicina (SAM). Aquí, sus directores nos adelantan las principales características de este encuentro.

El 4.° Multicurso Internacional de Actualización en Dolor, se realizará el 7 y 8 de mayo en la Universidad Católica Argentina (UCA) de Puerto Madero, Buenos Aires. Lo organizan el Grupo de Alivio al Dolor de Argentina (GADA) y la Sociedad Argentina de Medicina (SAM). Sus directores, los doctores Eduardo Stonski, Daniel Weissbrod y Luis Camera, no dudan en definirlo como “una oportunidad única para actualizarse en el manejo del dolor”.

dad, los entrevistados amplían: “En esta oportunidad, se dictarán veinticuatro cursos de cuatro horas de duración, divididos en cuatro bloques de seis cursos. De esta manera, cada asistente podrá elegir un curso entre seis opciones el jueves por la mañana, y otro curso, entre otras seis opciones, el jueves por la tarde. El viernes también se desarrollará según este esquema y, por lo tanto, cada asistente podrá participar en cuatro cursos que elija”, adelantan.

“El dolor es, tal vez, una de las patologías más frecuentes con la que nos podemos encontrar los médicos, sin importar cuál sea nuestra especialidad de base –explican convencidos los entrevistados–. Esta es una característica de alta prevalencia en todos los consultorios de atención primaria y en la mayoría de las especialidades, tanto clínicas como quirúrgicas. Por eso es necesario estar entrenado y actualizado en los diferentes aspectos de su manejo. En este sentido, el Multicurso tiene muchas características que lo tornan el marco ideal no solo para actualizarse en este tema, sino también para iniciarse”. Se trata de una combinación de congreso y curso, ya que, “si bien tiene estética de congreso, en cada mesa en particular se desarrollarán distintos cursos, con sus respectivos directores y docentes, y, también, con sus propios espacios para preguntar, discutir y evacuar todas las dudas que surgen de la práctica diaria”.

Novedades

En relación con esta novedosa modali44

Ese año, la apuesta se redobla, destacan y, al respecto, explican: “Ofrecemos más de 20 cursos dirigidos principalmente a médicos, pero mantenemos el camino iniciado el año pasado, cuando invitamos a participar a farmacéuticos, que también son parte del equipo de salud, no solo en los cursos Dr. Eduardo Stonski

de farmacología, sino también en un curso destinado puntualmente a estos profesionales, en el cual se tratarán los problemas que a diario enfrentan en este ámbito. También continuamos con los cursos destinados a kinesiólogos y con el curso de investigación (tanto básica como clínica), ya que creemos que este espacio todavía tiene pendiente mucho desarrollo en nuestro país”. El Multicurso presenta este año varias novedades: una de ellas consiste en un curso dirigido a veterinarios. “No fue casualidad”, aclaran los especialistas. “Desde el primer Multicurso asisten veterinarios para poder actualizarse. Es llamativo de qué manera fue creciendo progresivamente su participación en este encuentro. Por eso, este año decidimos darles un espacio propio”. También, en relación con los profesionales que seguramente se interesarán en las problemáticas tratadas, los entrevistados expresan: “El Multicurso va dirigido a todo miembro del equipo de salud interesado en dar alivio al sufrimiento de los pacientes y, principalmente, en ayudarlos con el dolor que tienen. Por eso, este encuentro les ofrecerá un acercamiento a la Medicina del Dolor y una actualización y puesta al día basadas en la práctica diaria, con el objetivo de poder brindar herramientas para que puedan aplicarlas de inmediato en la atención de sus pacientes”. El Multiculrso convoca a médicos de

DOLOR

todas las especialidades, aunque se estima que asistirán principalmente clínicos, internistas, generalistas, médicos de familia, anestesiólogos, neurólogos, fisiatras, pediatras, ginecólogos, neurocirujanos, cirujanos y psiquiatras. Del mismo modo, encontrarán áreas de interés enfermeros, psicólogos, farmacéuticos, kinesiólogos, investigadores básicos y veterinarios. Los organizadores esperan la participación de más de mil profesionales, tomando como base el crecimiento constante que se dio desde la primera edición hasta ahora.

Los temas Consultados acerca de los contenidos del programa científico, los profesionales enumeraron, entre otros, los siguientes: Cuidados Paliativos, Pacientes complejos; Reumatología; Dolor Central; Dolor Neuropático; Cefalea; Columna Metastásica; Fibromialgia; Psicopatología y Dolor, Dolor en Geriatría, Dolor en el Deporte, AINE;

“... este encuentro les ofrecerá un acercamiento a la Medicina del Dolor y una actualización y puesta al día basadas en la práctica diaria, con el objetivo de poder brindar herramientas para que puedan aplicarlas de inmediato en la atención de sus pacientes”.

Adyuvantes; Opioides; Farmacología en situaciones especiales (IR, IH, Interacciones. Farmacoeconomía); Quemados y Heridas Crónicas; Dolor en Pediatría; Dolor en la Mujer; Dolor en Veterinaria; Kinesiología y Dolor; Investigación Básica y Clínica; y Rol del Farmacéutico en el equipo de Dolor. “El programa es muy variado y cada asistente elige en función de sus propios intereses. Por eso, todos los cursos tienen un caudal de asistentes similar”, consideran. Dado que la audiencia es tan variada, resulta difícil para los profesionales estimar qué temas son los de mayor convocatoria. Además, “los asistentes eligen según sus preferencias. De todos modos, sobre la base de la experiencia de años anteriores, los cursos de Cuidados Paliativos, Columna lumbar, Dolor Neuropático y los relacionados con la farmacología suelen tener gran convocatoria, ya que son los cursos más transversales, a diferencia del resto, que son más específicos”. El programa del Multicurso fue elaborado sobre la base de los intereses que manifestaron como importantes los asistentes al encuentro anterior, según explicaron los especialistas: “Procuramos seleccionar a los profesionales que consideramos más idóneos en cada tema para que dirijan cada curso y, junto a ellos, desarrollamos el programa y seleccionamos cuidadosamente a los docentes que estarán a cargo de los respectivos módulos”. Consultados sobre los principales objetivos de este encuentro internacional, coinciden en que “se trata de ofrecer herramientas y conocimientos prácticos que los asistentes pueden aplicar en la atención de sus pacientes a partir del día siguiente –aclaran–. Es decir, no hacemos hincapié en las investigaciones actuales, ni en los temas que acaban de ser publicados pero que todavía no llegan a la atención diaria de nuestros pacientes”. En cam-

Dr. Daniel Weissbrod

bio, “sí les pedimos a los docentes que lo mencionen, aunque dejando en claro que las estrategias de manejo que brindan son las que ellos suelen utilizar a diario con sus pacientes”, aclaran.

Invitados extranjeros Además de participar más de cien prestigiosos docentes de nuestro país, este año el Multicurso contará con la presencia de 11 docentes provenientes de diferentes países de Latinoamérica y Canadá. “El doctor Pablo Amigo de Edmonton, Alberta, Canadá, estará a cargo del curso de Cuidados Paliativos y también disertará en el curso sobre opioides, compartiendo de manera práctica su experiencia”, destacan. Otro invitado extranjero, el doctor Alfredo Covarrubias Gómez, de México, dirigirá el curso de Dolor Neuropático y se explayará sobre Adicción a Opioides y sobre Dolor en el paciente con VIH. Por su parte, “la doctora Telma Regina Mariotto Zakka, de Brasil, dirigirá el Curso de Dolor en la Mujer, en el cual también será disertante y en cuyo marco se referirá al Manejo del Dolor en la Mujer Embarazada y en la Lactancia (mitos y realidades), y sobre Dolor Pelviano Crónico. Además, ofrecerá una charla sobre Fibromial45

DOLOR

gia en el Embarazo. En tanto, el curso de Psicopatología y Dolor tendrá como uno de sus directores al doctor Alexandre Annes Henriques, también de Brasil. Este encuentro científico también contará con la participación de los doctores Margarita Varela, Andrea Graña, Irene Retamoso, María José Montes y Gustavo Quinteros, de Uruguay, que forman parte de un equipo interdisciplinario dedicado al tratamiento integral de los pacientes con dolor. La doctora Ana María Sapag Durán, de Bolivia, participará del curso de Dolor en Reumatología, y el doctor Cristian Miltos, de Paraguay, participará en el curso Cuando Si/No estimulación eléctrica y/o química”, anticipan entre otros detalles.

Avances en Dolor Consultados acerca de las novedades con respecto a dolor en general, y sobre los principales adelantos en este tema, los entrevistados consideran que “en los últimos años no se ha producido avances significativos en el manejo del dolor”. Sin embargo, “los avances más recientes provienen de la famarcología, si bien todavía muchos de ellos no se encuentran disponibles aún en nuestro país. Se trata del uso de

“En nuestro país todavía no están adecuadamente desarrolladas las unidades de Dolor que, como bien dice la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), tienen que ser interdisciplinarias”. 46

Dr. Luis Camera

internación son elevadas y el manejo de este, ya sea crónico o agudo, y posoperatorio, continúa siendo insuficiente”. En otras palabras, “queda un largo camino por recorrer y hay mucho trabajo por hacer. Por eso, resulta importante que los médicos, independientemente de su especialidad de base, se formen en la evaluación y el tratamiento del dolor, para poder contribuir a la mejoría de sus pacientes”.

Posgrado universitario

parches de Lidocaina al 5% y los parches de Capsaicina al 8% para el tratamiento de dolor neuropático – aclaran–; el uso de fentanilo transmucoso (intranasal, sublingual, etc.) en dolor irruptivo; y el tapentadol, un nuevo opioide dual que, además de actuar sobre receptores opioides, inhibe la recaptación de noradrenalina. También cabe destacar la presentación comercial de dosis fijas de opioides (oxicodona) y antagonistas opioides (naloxona), para disminuir el efecto adverso de la constipación que frecuentemente tienen los opioides”. No obstante, “todavía queda mucho camino por recorrer para poder seguir ofreciendo cada vez más alivio a nuestros pacientes”, concluyen al respecto. En opinión de los entrevistados, “en nuestro país todavía no están adecuadamente desarrolladas las unidades de Dolor que, como bien dice la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), tienen que ser interdisciplinarias. Estas unidades necesitan de mucho desarrollo y tienen que ser parte de programas hospitalarios de control del dolor. Hoy en día, la prevalencia de dolor en todas las áreas de

Antes de finalizar la entrevista con esta revista, los entrevistados destacan la existencia del Postgrado Universitario de Evaluación y Tratamiento del Dolor, que se dicta en el Instituto Universitario del Hospital Italiano, y explican: “Se trata de un curso de 330 horas académicas, con un encuentro de dos días en forma mensual de abril a noviembre; y material, exámenes, preguntas y actividades en el campus universitario. Si bien no existe aún la especialidad en Tratamiento del Dolor, este posgrado es una de las posibilidades que tienen los médicos de cualquier especialidad de formarse como expertos en dolor”, subrayan. ■ Más información: Postgrado Universitario de Evaluación y Tratamiento del Dolor: http://www.hospitalitaliano. org.ar/educacion/ index.php?contenido= detalles_curso. php&id_curso=310 4.° Multicurso Internacional de Actualización en Dolor: http://www.meducar.com/ cursosweb/ viewWeb.php?n=Multicurso Dolor&h=29035c419bc829736 426f84523b c57cb&id=12&idM=92

DOLOR

Dolor en Pediatría El Dr. Pablo Manjarín, al referirse al dolor en los niños, destaca la obligación desde la ética médica de brindar un tratamiento oportuno y efectivo.

o que distingue el dolor en la infancia, es que los niños tienen diferentes capacidades cognitivas con respecto a los adultos –según las edades- y un sistema nervioso inmaduro. A ello “hay que sumarle la incapacidad de los mayores para ponerse ‘en lugar de’, lo que los lleva a subvalorar las huellas que el dolor no tratado deja en los chicos”, señala el doctor Pablo Manjarín, socio activo de la Asociación Argentina para el Estudio del Dolor. En los casos de los niños que no tienen aún la capacidad de expresar con palabras el dolor que están padeciendo, el médico deberá prestar atención a una serie de indicios: “En los recién nacidos y en los niños pequeños, a través de cambios fisiológicos, características del llanto, y cambios conductuales/posturales (alteraciones del patrón del sueño, ‘consolabilidad’, y posturas antálgicas/distónicas, entre otras)”, enumera. Por eso, en los casos de niños muy pequeños o en aquellos que están impedidos de comunicarse, es muy importante “no perder la imagen del niño sano y no desvalorizar la observación de padres, cuidadores y personal de enfermería (en el caso de los niños hospitalizados). “Siempre hay que prestarle atención a la actitud corporal y facial de los niños”, destaca. “En niños a partir de los 4 años, comienzan a utilizarse escalas faciales o muñecos, donde representan sus dolores. Los niños de alrededor de 8 a 10 años ya se manejan bien con escalas análogo visuales”. Pero, aclara “esto varía mucho según los grupos culturales y los escenarios de trabajo”. Los dolores más frecuentes en pediatría “varían notablemente según el ámbito asistencial pero, en general, 48

están vinculados a dolores agudos causados por traumas, quemaduras, diferentes tipos de cirugías y procedimientos médicos varios. En adolescentes, es común el dolor por herpes. Un apartado especial merece el dolor por enfermedades crónicas y/o amenazantes para la vida”, subraya. En cuanto al tratamiento “los lineamientos generales son similares a cuando se trabaja con adultos, siempre teniendo en cuenta las particularidades propias de su capacidad cognitiva de procesamiento y las variaciones farmacocinéticas propias de esta etapa. Resultan de vital importancia la seguridad y la calma transmitidas, y otorgadas a la red que rodea a ese niño. El manejo no farmacológico (distracción, juego, entre otros), puede ser de utilidad en situaciones menores o de procedimientos muy breves. Estas técnicas, junto con hipnosis, biofeedback y reiki, entre algunas otras, son de utilidad en pacientes mayores con cuadros crónicos y la suficiente madurez para poder ponerlas en práctica”. En los casos de dolor agudo y en la sala de emergencias, recomienda conDr. Pablo Manjarín

siderar “los opioides, la ketamina y los anestésicos locales junto con los AINE, o incluso antes, por su rapidez de acción”. Con respecto a la especialización pediátrica en tratamiento del dolor, el doctor Manjarín aclara que “existe una residencia posbásica de Cuidados Paliativos que se focaliza en el manejo integral de los niños con enfermedades amenazantes para la vida. Pero el manejo del dolor agudo y de muchas situaciones de dolor crónico no oncológico, lamentablemente, quedan en manos de pediatras generales o internistas que hacen lo mejor que pueden”. El entrevistado hace hincapié en la jerarquización que ha adquirido el tratamiento del dolor en la praxis médica, lo cual se evidencia, fundamentalmente, en el hecho de “dejar de concebir el dolor como una fatalidad inevitable o, en su variante más perversa, como una parte del tratamiento sobre la que nada se debe hacer”. En el 4.º Multicurso Internacional de Actualización en Dolor (ver nota aparte), adelanta, se priorizará “la presentación de situaciones clínicas disparadoras de debate, de forma tal que los elementos que se brinden no sean solo teóricos aplicables en centros ideales, sino que puedan llevarse a cabo también en centros de baja complejidad”. Para el profesional, lo más importante para poner en práctica los conocimientos adquiridos y para hacer ejercicio de la medicina en su concepto más abarcador y no desde el temor, es “reforzar el concepto de la obligación ética de brindar tratamiento del dolor oportuno y efectivo, y asumir la falta de conocimiento en un tema ‘nuevo’”. ■

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Dolor en Oncología Es uno de los más temidos, en torno del cual existen aún muchos mitos. Aquí, el Dr. Pablo Hernán Amigo, habla de los temores de los pacientes y de la educación que, al respecto, se les debe ofrecer a estos, a sus familiares y a los mismos profesionales de la salud.

l doctor Pablo Hernán Amigo, referente en cuanto a dolor en Oncología, se desempeña desde 2002 como médico de Planta de la Unidad Terciaria de Cuidados Paliativos (CP) del Programa de CP de Edmonton, en Alberta, Canadá, y es profesor clínico adjunto de la División de Medicina Paliativa, en el Departamento de Oncología de la Universidad de Alberta, en Edmonton, Canadá. Antes de viajar a nuestro país para participar del 4.º Multicurso Internacional de Dolor (ver nota aparte), compartió con Prescribe algunas de sus experiencias y reflexionó sobre el tratamiento del dolor. “La Unidad Terciaria de Cuidados Paliativos provee atención interdisciplinaria integral a los pacientes terminales (y a sus familias) en su mayoría oncológicos, que presentan la mayor complejidad en los síntomas, ya sean físicos, psicológicos, sociales o espirituales. Estos pacientes, dada la dificultad para tratar su sufrimiento, requieren un enfoque interdisciplinario. Para ello, la Unidad Terciaria cuenta con un equipo conformado por personal de enfermería, una trabajadora social, una psicóloga, una terapista musical, dos capellanes, terapista ocupacional y fisioterapista, además de los dos médicos de planta y el director médico de la Unidad. La Unidad cuenta con 20 camas y sirve un área geográfica muy extensa, que abarca el centro y el norte de la provincia de Alberta, que cuenta con una población de aproximadamente 1.300.000 personas”, describe. Por la naturaleza de la Unidad, se proveen CP, en su mayoría, a pacien-

tes que se encuentran en los tramos finales de su existencia, “con una expectativa de vida de semanas o meses”, precisa. Y relata: “A medida que el cáncer avanza, los pacientes experimentan más dolor debido al daño que esta enfermedad produce en el cuerpo. A veces, el mismo tratamiento del cáncer puede causar dolor, ya que la cirugía o la quimioterapia, y también la radioterapia, pueden provocar daño a los tejidos y, consecuentemente, dolor”. Los dolores a los que les toca enfrentarse a estos profesionales son aquellos “de manejo más difícil”, como el dolor neuropático o el “dolor total”. En este último, “el daño físico se ve agravado por un intenso sufrimiento, psicológico, social, emocional y espiritual”. El doctor Amigo también se refirió a los muchos mitos que existen acerca del manejo del dolor por cáncer: “Mucha gente piensa que los opioides ‘fuertes’ como la morfina solo se usan en la fase terminal, pero esto no es así. La OMS creó la ‘Escalera Analgésica’ en 1982, con el fin de proveer un marco en el que cualquier paciente con dolor por cáncer, sin importar en dónde esté, pueda recibir tratamiento adecuado para su dolor. Lo que se tiene en cuenta en la elección del analgésico no es la etapa de la enfermedad en la cual se encuentra, sino la severidad del dolor”. Por otro lado, agrega, “los tratamientos antitumorales, a veces pueden proveer analgesia, ya que atacan la raíz del dolor, que en la mayoría de los casos es el cáncer en sí”. Tradicionalmente, “algunos tipos de cáncer, como el de páncreas, son considerados como los ‘más doloro-

sos’, pero debemos recordar que el dolor por cáncer es una experiencia personal, tan individual como lo es cada persona, por lo cual es difícil generalizar”, subraya. Si bien se han realizado múltiples avances en la comprensión de este tipo de dolor y también en el desarrollo de nuevos fármacos que pueden contribuir a proveer adecuada analgesia, “lamentablemente hay muchas barreras que todavía no permiten a los pacientes oncológicos alcanzar un adecuado manejo de su dolor. Muchas de estas barreras se relacionan con la falta de conocimiento, por parte de los profesionales de la salud, del manejo farmacológico del dolor oncológico y de su abordaje psicosocial, por nombrar algunas de ellas”. Según el entrevistado, no es habitual que se le explique al paciente que puede sufrir dolor en el transcurso de su enfermedad: “Los pacientes, en su gran mayoría, han tenido algún miembro de su familia o conocido que sufrió un cáncer, y dolor como consecuencia de este; y, evidentemente, temen que les ocurra lo mismo a ellos. Muchos de mis pacientes expresan en forma frecuente que le temen más al dolor y al sufrimiento que a la muerte misma”. Con respecto a los mitos sobre esta problemática, lamenta que aún existan “muchos”, tanto en los pacientes, como en sus familias y en los profesionales de la salud. “En algunos casos tienen que ver con la adicción, la preocupación por la dosis del analgésico, y el guardar la medicación más 49

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fuerte para el final, por ejemplo”. Por eso, “una gran parte de nuestra tarea consiste en derribar estos mitos y educar, no solamente a la población, sino también a nuestros colegas”. El dolor físico puede ser controlado con intervenciones farmacológicas en la gran mayoría de los casos; y a veces es necesario recurrir a procedimientos anestésicos. Pero, lo más difícil de controlar es el sufrimiento psicosocial, espiritual y emocional: “Lamentablemente, como profesionales de la salud, nuestra formación no incluye la evaluación y el tratamiento de estos, pero sí contamos con el apoyo de nuestros colegas de otras disciplinas, que resultan invaluables para poder tratar a la persona en forma integral”. De todas maneras, admite que “el acceso a este tipo de recursos es muy limitado en muchas ocasiones ya que no se considera prioritario en algunos sistemas de salud. Aun en países desarrollados como Canadá, el acceso a estos profesionales es limitado”, enfatiza. Consultado sobre la eutanasia, explica que “la Corte Suprema de Canadá ha cambiado la legislación criminal y permitiría el suicidio asistido por médicos (physician-assisted suicide o PAS) en febrero de 2016. Este es un tema muy controversial, ya que la gran mayoría de los proveedores de CP estamos en contra de la eutanasia y el suicidio asistido. Creo que la misión primaria del médico es no causar daño a nuestros pacientes (“primum non nocere” en latín), y en nuestro Juramento Hipocrático lo hacemos explícito. Pero, por otro lado, también respeto la decisión de cada individuo y el derecho a la autodeterminación, que lleva a algunos a solicitar este procedimiento”. En este punto, destaca que “aunque vemos pacientes con sufrimiento severo, estos pedidos son muy esporádicos, y la gran mayoría quiere tratamientos que los ayuden a vivir más, no a morir más rápido”. 50

psicológico y lo emocional, y contribuir al bienestar del paciente y su familia”.

Dr. Pablo Hernán Amigo

Consultado al respecto, el doctor Amigo reconoce que, al ser el ser humano un ser social, “el aislamiento y la falta de apoyo familiar y afectivo, afecta enormemente la percepción y expresión del dolor, al tiempo que magnifica significativamente el sufrimiento psicosocial, espiritual y emocional”. Además, “la soledad puede afectar la voluntad del paciente para seguir adelante, ya sea en su lucha contra el cáncer o sencillamente para vivir”. “Por motivos fisiológicos y emocionales, el dolor es más complejo y más severo en pacientes oncológicos jóvenes, y esto lo hemos demostrado en nuestro trabajo de investigación con el Sistema de Clasificación del Dolor desarrollado en Edmonton”, resalta. En cuanto al uso de terapias alternativas o complementarias, responde que hay un notable interés por ellas de parte de la población, pero, “la gran mayoría no ha sido evaluada en forma rigurosa a través de estudios científicos, por lo que es muy difícil determinar su beneficio real. En la medida que no produzcan efectos adversos indeseables o que antagonicen las terapias alopáticas que implementamos, en general no tenemos inconveniente en nuestro Programa con el uso de estas modalidades terapéuticas –continúa–, ya que pueden proveer un beneficio significativo desde lo

Pese a los desarrollos constantes en materia de recursos contra el dolor oncológico, el doctor Amigo considera importante remarcar que “el arma fundamental es la educación, tanto de los pacientes como de los profesionales de la salud, ya que la presencia de mitos respecto al uso de opioides y la falta de conocimiento por parte de nuestros colegas, son los principales enemigos en la provisión de adecuada analgesia para los pacientes con dolor oncológico”. Por lo expuesto, este año continuarán con la tarea educativa, particularmente en el área de los opioides, que son mas “temidos”, adelanta, y “dado que los profesionales sanitarios no los manejan en forma frecuente, por lo cual se encuentran menos familiarizados con ellos, como la metadona”. Además, están abocados a “ofrecer una base científica al uso de otras terapias que tienen mucha publicidad en estos días como los canabinoides/ derivados de la marihuana. Como siempre, continuaremos enfatizando la necesidad de enfocar el dolor oncológico como un fenómeno multidimensional, que no solo afecta a la persona en los aspectos físicos, sino también psicológicos, emocionales y sociales”. Como conclusión, el especialista destaca que “el acceso al control del dolor, particularmente en el contexto de los pacientes paliativos, es un derecho universal del ser humano, independientemente de donde viva y de los recursos del país donde resida. Y es fundamental, para garantizar este derecho, que los profesionales de la salud reciban la educación necesaria que les permita proveer este servicio a sus pacientes, y que tengan a su disposición las herramientas necesarias para este cometido”. ■

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Dolor y Psicopatología Investigaciones recientes demuestran la cercanía del dolor crónico con ciertas patologías psiquiátricas, especialmente la depresión, la ansiedad y el trastorno bipolar. Entrevistado por Prescribe, el Dr. Alexandre Annes Henriques, ofrece detalles sobre el tema y adelanta algunos puntos de su disertación en el marco del próximo Multicurso Internacional de Actualización en Dolor.

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a mayoría de las veces, los trastornos psiquiátricos y el dolor crónico (DC) tienen una aparición concomitante, con influencia bidireccional”, comienza el doctor Annes Henriques, médico psiquiatra del Servicio del Dolor y Medicina Paliativa del Hospital de Clínicas de la ciudad de Porto Alegre (HCPA) y coordinador del Programa de Psiquiatría y Dolor (PRODOR)/HCPA. Y precisa que el 60% de los pacientes que presentan esta condición, tienen algún trastorno psiquiátrico comórbido, predominantemente depresión -“es la patología más prevalente, se presenta hasta en el 45% de casos”, aclara; el uso de sustancias psicoactivas (alrededor del 20%); ansiedad (25%) y trastornos de personalidad. “Un paciente con DC presenta tres a cuatro veces más riesgo de desarrollar depresión que la población en general. Los síndromes dolorosos más asociados a la depresión son la fibromialgia, la cefalea tensional, el dolor crónico pélvico y en las extremidades de los miembros superiores”, agrega el psiquiatra, que además se desempeña como profesor invitado del Curso de Especialización en Dolor y Medicina Paliativa de la Facultad de Medicina de UFRGS. Y detalla: “Las tres patologías más frecuentes asociadas a condiciones de DC son los trastornos del humor (en especial, la depresión unipolar), los trastornos de ansiedad y los trastornos causados por el uso de sustancias psicoactivas”. El doctor Annes Henriques, que entre 2013 y 2014 estuvo al frente de la Secretaría Científica de la Sociedad Brasileña para el Estudio del Dolor (SBED), disertará sobre estos temas

en Buenos Aires, en el marco del 4.º Multicurso Internacional de Actualización en Dolor que organizan la Sociedad Argentina de Medicina (SAM) y el Grupo Argentino de Alivio al Dolor (GADA), que se ralizará el 7 y 8 de mayo 2015, en la Universidad Católica Argentina, en Puerto Madero. A modo de adelanto de su presentación, explica que “el diagnóstico psiquiátrico más frecuentemente asociado a los trastornos músculo-esqueléticos son los trastornos de ansiedad, en especial, o el de ansiedad generalizada. Diversos estudios demuestran que la ansiedad contribuye al aumento de la hípervigilancia, o que hace que la atención a estímulos potencialmente dolorosos aumente”. Además, “la respuesta al estrés consiste en diversas alteraciones metabólicas en nuestro organismo como, por ejemplo, el aumento del tono muscular. En estas situaciones, son liberados diversos neurotransmisores y hormonas que, a largo plazo, contribuyen para la inmunosupresión y una peor respuesta a procesos inflamatorios”, explica el profesional.

“Un paciente con dolor crónico presenta tres a cuatro veces más riesgo de desarrollar depresión que la población en general”.

Y agrega que la ansiedad también puede contribuir a interpretaciones y atribuciones de significado distorsionado a una situación, por ejemplo interpretar un síntoma leve como algo importante, o imaginar que algo malo va a suceder. “Dos tercios de las condiciones del DC son asociados a dolencias músculo-esqueléticas, incluyendo la fibromialgia”, aclara. El dolor presenta un componente afectivo emocional que puede incluir diversos tipos de sentimientos, por lo general de calidad negativa. Al respecto, el especialista señala: “La relación entre dolor y depresión es una de las cuestiones más estudiadas y presentes en las consultas de pacientes con dolor. La tristeza es el cambio de humor más frecuente en ese contexto”. En este punto, remarca que, por eso, “se debe diferenciar el síntoma de humor depresivo de un trastorno depresivo mayor”. Entre un 30% y un 60% de los pacientes con DC presenta concomitantemente un trastorno depresivo. “Es la comorbidad psiquiátrica más frecuente en DC”, asiente el profesional. Y añade que “es bidireccional: la depresión exacerba el dolor, y viceversa. En la atención primaria, pacientes con dolor crónico presentan cuatro veces más chances de tener depresión que pacientes sin DC”, sostiene. La depresión empeora la calidad de vida, la respuesta y la adherencia a los tratamientos; perjudica el funcionamiento social y laboral; dificulta las relaciones de pareja, y amplifica la intensidad del dolor. Todo ello suele conllevar la necesidad de aumentar la canti-

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subraya. Y continúa: “La depresión es un tipo de trastorno psiquiátrico y una situación clínica que exige tratamiento. Afecta a entre un 10% y un 20% de la población. “Ante la presencia de humor depresivo o de falta de interés o placer por la mayoría de las actividades que la persona realiza durante un mínimo de dos semanas seguidas, habría que sospechar la presencia de depresión”. Además, “al menos cuatro de los siguientes síntomas deben ocurrir en ese período”, señala el psiquiatra y los menciona:

dad de analgésicos. “La relación más común es que la depresión sea consecuencia del DC de larga duración; son una múltiple influencia de cofactores genéticos, neurobiológicos, cognitivos y ambientales”, apunta el psiquiatra. Y explica que en estudios por imágenes funcionales, se pueden observar áreas similares del cerebro afectadas tanto por la depresión como por el dolor crónico, con un desequilibrio de los mismos neurotransmisores (serotonina/ noradrenalina), en nivel central y periférico. “La comorbilidad entre estas dos condiciones no es tan frecuente como la de depresión y dolor, pero hay algunos puntos de intersección que merecen mayor atención, como la importancia esencial en la salud del sueño, la potencialización de las intenciones suicidas y la necesidad de polifarmacoterapia para el manejo de ambas”, advierte. El doctor Annes Henriques destaca que un aspecto más importante en el contexto trastorno bipolar-dolor, tal vez sean la detección y el desafío en el tratamiento adecuado de esa condición: “El uso de antidepresivos en pacientes bipolares puede potencializar y desencadenar una pulsión maníaca. Fibromialgia y jaqueca están entre los síndromes dolorosos más frecuentes en bipolares”. Las psicopatologías aumentan el dolor, y así lo explica el psiquiatra: “Existe un patrón de las quejas de dolor en pacientes que presentan determinados trastornos psiquiátricos, como trastornos del humor, de ansiedad, abuso y dependencia de sustancias, trastornos de personalidad, del sueño y trastornos cognitivos (demencias y deficiencias mentales, por ejemplo). Los trastornos psiquiátricos comórbidos no tratados o subtratados, en pacientes con dolor crónico, están asociados a una mayor intensidad e interferencia de dolor, ausentismo laboral, menor adherencia terapéutica y peor pronóstico”.

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Dr. Alexandre Annes Henriques

Por otro lado, “existen indicios de que los pacientes con esquizofrenia presentarían menor reactividad conductual al dolor y a la disminución del relato del dolor, comparados con controles saludables u otros pacientes con otros trastornos psiquiátricos. Con todo, esa situación parece estar más asociada a un modo diferente de expresión del dolor que a la ‘hipoalgesia endógena’”, explica.

El tratamiento “Inicialmente, el profesional de la salud debe esclarecer los mecanismos involucrados en el síndrome doloroso, del mismo modo que los factores asociados a la capacidad funcional del paciente. Objetivos terapéuticos específicos y mensurables, con énfasis en la mejora de la funcionalidad, deben ser establecidos. Hay cinco elementos que se acostumbra estructurar en el plano terapéutico: los objetivos personales; mejora del sueño; mejora en la actividad física; manejo del estrés; y control y disminución del dolor”, enumera. Todo comienza en el consultorio: “Siempre que el dolor se torna crónico e incapacitante, se debe investigar la presencia de un trastorno mental”,

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Disminución o aumento del apetito. Insomnio o hipersomnia. Agitación o lentificación psicomotora. Fatiga o pérdida de energía. Sentimiento de inutilidad o culpa excesiva. Disminución en la capacidad de pensar; y dificultad de concentración o memoria. Pensamientos de muerte o suicidio.

“Para aumentar la especificidad del diagnóstico de depresión, se deben identificar síntomas cognitivos y de humor (dificultad de concentración, baja autoestima, indecisión, tristeza, llanto, culpa, desesperanza e ideación suicida); investigar la historia familiar e investigar la presencia longitudinal de factores asociados a estos dos síndromes”, apunta Annes Henriques. Una vez diagnosticado el paciente, se dispone de tratamientos específicos como psicofármacos (antidepresivos tricíclicos y duales), y psicoterapias (en especial, TCC). El objetivo del tratamiento es siempre la remisión completa de los síntomas. Para el entrevistado, la interconsulta, de ser posible con un psiquiatra con formación en tratar pacientes con dolor, es imprescindible: “Un médico psiquiatra debe ser consultado cuando hay un uso largo o inadecuado de 53

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opioides; una historia de adicción o abuso farmacológico; una historia de no adherencia terapéutica; habilidades de afrontamiento precarias; incapacidad por dolor desproporcionado; indicación de procedimiento invasivo mayor; historia de abuso físico o sexual; diagnóstico psiquiátrico moderado a severo; hospitalización psiquiátrica previa o tentativa de suicidio previa”.

Terapia farmacológica El alivio del dolor, la mejora en la calidad de vida y la rehabilitación psicosocial, son los principales objetivos de tratamiento. “La atención debe ser multifactorial, multidisciplinar y multimodal, con intervenciones no farmacológicas y farmacológicas. La polifarmacia es una regla en este tratamiento. Los psicofármacos están entre los principales medicamentos en el tratamiento del dolor crónico, ya sea como fármaco principal o como adyuvante”. “En los estudios que hablan de una reducción del dolor –explica–, esta mejora siempre está acompañada de una mejora en los funcionamientos fiìsico, psíquico y social del paciente. La asociación de un tratamiento psicoterapéutico en el plano terapéutico multidisciplinario del paciente con dolor crónico suele ser beneficioso. Entre las diferentes modalidades psicoterapéuticas, la terapia cognitivoconductual (en especial la de aceptación y compromiso) presentan las evidencias más robustas en el tratamiento del DC”. Y aclara que “la terapia sistémica (de familia), motivacional y psicodinámica, pueden formar parte del plan terapéutico”. En los trastornos psiquiátricos, las medicaciones más empleadas son los antidepresivos (serotoninérgicos, noradrenérgicos, duales y dopaminérgicos); los estabilizadores de humor (anticonvulsivantes y litio, entre otros); los antipsicóticos; estimulantes; inductores del sueño y, a veces, benzodiazepínicos. 54

“Las interacciones medicamentosas que demandan mayor atención clínica son recurrentes en la polifarmacia (característica del manejo tanto de las condiciones del DC cuanto de los trastornos psiquiátricos), que incluye antidepresivos, anticonvulsivos, inductores del sueño y los antipsicóticos. Los extremos etarios -niños y ancianos-, son las poblaciones más vulnerables en ese contexto. Aquí conviene resaltar que en los pacientes con dolor crónico, en especial aquellos con pensamiento catastrófico, se debe estar atentos a cualquier síntoma y reaccio-

“La relación entre dolor y depresión es una de las cuestiones más estudiadas y presentes en las consultas de pacientes con dolor. La tristeza es el cambio de humor más frecuente en ese contexto”. nes somáticas, algo que puede dificultar la tolerancia a los posibles efectos colaterales en el inicio del tratamiento”, detalla el psiquiatra. En cuanto a los pacientes complejos, como los que conjugan dolor crónico y trastornos psiquiátricos, no resulta fácil el tratamiento. Trabajar en equipo, tampoco. En este aspecto, “la asistencia multiprofesional permite abarcar la naturaleza compleja y multidimensional del dolor y formular planos diagnósticos y terapéuticos individualizados con el uso de múltiples modalidades de intervenciones concomitantes y secuenciales, permitiendo la mejora de los síntomas con la restauración de las funciones físicas, psíquicas y sociales del paciente”.

El tratamiento del DC de manera multidisciplinaria que involucra a varios profesionales de diferentes especialidades, permite tratar el dolor con una visión global, de sus aspectos biológicos, culturales, emocionales y ambientales. “El equipo deberá comunicarse y preguntarse: qué será necesario para la efectiva rehabilitación de cada paciente y qué cambios psicológicos y adaptaciones, en los ámbitos laboral y familiar, necesitarán ocurrir para aumentar su funcionalidad. Y qué nuevas habilidades de enfrentamiento precisará desarrollar el paciente”, describe el entrevistado.

Lo nuevo Los estudios más recientes se enfocan en el establecimiento de qué tratamientos resultan más efectivos para cada paciente; en la detección de qué mecanismos de neuromodulación están involucrados en las formas asociadas con el DC y los trastornos psiquiátricos; y en la optimización de la participación del paciente (y su entorno) en el tratamiento”, agrega Annes Henriques. La disertación del especialista en el 4.º Multicurso Internacional de Actualización en Dolor girará en torno de los “Trastornos de personalidad y dolor – Cómo el médico clínico generalista y su equipo pueden identificarlos y manejarlos”. “Esta es la tercera edición del Multicurso en la que participo como disertante, y percibo un crecimiento exponencial del evento. En 2015, tendremos un curso específico sobre psicopatología en dolor, en esta oportunidad dirigido por la doctora Andrea López Mato. Como en la edición de 2014, la Comisión Organizadora está ofreciendo 20 vacantes para que los asociados de la SBED puedan participar. Es un modo de acercar y articular la colaboración de investigadores, médicos y docentes del área de dolor de ambos países”, concluye el profesional brasileño. ■

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Dolor en Reumatología De acuerdo con un descubrimiento de especialistas de Mayo Clinic, el reemplazo del hombro alivia el dolor y mejora el movimiento en pacientes con artritis reumatoidea. El Dr. John Sperling explica los beneficios.

a artritis del hombro es un problema frecuente en personas con artritis reumatoidea (AR), cuyo dolor y dificultades para mover los brazos puede llegar a ser tan grave, que hasta le impida realizar las tareas cotidianas y tener una buena calidad de sueño. Cuando los medicamentos y la fisioterapia no son suficientes, el siguiente paso suele ser la cirugía para reemplazar el hombro. A pesar de los retos quirúrgicos que enfrentan algunos pacientes con AR, este procedimiento mejora la amplitud de movimiento y disminuye el dolor en casi todos los casos, especialmente en aquellos que mantienen intacto el conocido como manguito de los rotadores, según revela un estudio de Mayo Clinic, cuyos resultados fueron publicados en la Revista de Cirugía de Hombro y Codo. Para el autor del estudio y cirujano ortopédico, doctor John Sperling, de Mayo Clinic en Rochester, esto “resulta muy alentador”. Al respecto, argumentó: “El estudio descubrió que en quienes desarrollan mucho dolor en el hombro debido a una artritis vinculada a la artritis reumatoidea, la artroplastia del hombro realmente es una operación predecible y confiable que sirve para mejorar la funcionalidad y aliviar el dolor”. La AR es un trastorno inflamatorio autoinmune en el que el sistema inmunológico ataca los propios tejidos del organismo y ocasiona trastornos en las articulaciones, que a veces también afectan otros órganos. Muchos pacientes terminan por desarrollar artritis en el hombro y, en 56

ciertos casos, los huesos se empiezan a desgastar y el manguito de los rotadores sufre un desgarro, lo que complica más la cirugía para reemplazo del hombro. Los científicos emplearon el registro de Mayo Clinic sobre reemplazos de la articulación para estudiar a 303 pacientes con artritis reumatoidea que se sometieron al reemplazo del hombro y recibieron seguimiento médico durante cinco años por lo menos. De los pacientes sometidos al reemplazo total del hombro, es decir el reemplazo de ambos lados de la articulación del hombro, un 96% se encontraba vivo cinco años después y no había tenido necesidad de otra artroplastia en el hombro afectado; diez años más tarde, un 93% aún vivía y no había requerido más artroplastias. Entre quienes se sometieron al reemplazo de solamente un lado de la articulación, operación

Dr. John Sperling

conocida como “artroplastia parcial”, las estadísticas fueron de aproximadamente un 89% después de cinco años desde el reemplazo del hombro, y de un 88% después de 10 años desde la cirugía. En cuanto a los pacientes que tenían intacto el manguito de los rotadores, rendían mejor luego del reemplazo del hombro que quienes lo tenían dañado, según informaron los científicos. Por lo general, “se intenta con la cirugía para reemplazo del hombro luego de que algunos tratamientos simples tales como la administración de medicamentos, inyecciones y fisioterapia, ya no surten efecto para reducir significativamente el dolor”, explicó el doctor Sperling. Y destacó: “Es importante que el reumatólogo, el equipo quirúrgico y el fisioterapeuta coordinen la atención del paciente para lograr el mejor resultado”. El cirujano celebró que la cirugía para reemplazo del hombro realmente haya avanzado notablemente en los últimos 20 a 25 años. Al respecto, señaló: “En la actualidad, consiste en una operación de una hora de duración, una noche de internamiento en el hospital y la colocación del brazo en un cabestrillo suave durante seis semanas. Además, toda la fisioterapia se puede hacer en casa”. Seis semanas después de la cirugía, muchos pacientes pueden conducir nuevamente, dormir sobre el lado que antes les resulta incómodo, y retomar una variedad de actividades, tales como jugar al golf y hacer jardinería, resaltó el profesional. ■

REUMATOLOGÍA

Simposio de Otoño 2015 Se realizará en Villa Carlos Paz, Córdoba, el 29 y 30 de mayo próximo, organizado por la Sociedad Argentina de Reumatología. El Dr. César Graf comenta los objetivos y adelanta los principales temas por tratar.

sta nueva edición del Simposio de Otoño, una de las actividades clásicas que organizan anualmente la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR) y sus diferentes filiales regionales, y se llevan a cabo en diferentes provincias del país, “tiene por objetivo principal desarrollar una actualización de diferentes temas de reumatología de interés para los médicos de la región”, señala el doctor César Graf, médico reumatólogo del Centro Médico Mitre de Paraná, Entre Ríos, quien se desempeña como delegado de la Filial Noreste . El Simposio es coorganizado entre la SAR y la filial correspondiente y, desde hace tres años, presenta un interés creciente en la población de médicos reumatólogos y otros especialistas del interior del país. Mientras que las anteriores ediciones

Invitados Internacionales Dr. Munther A. Khamashta (St. Thomas’ Hospital, Londres, Inglaterra). Dr. Giovanni Sanna (St. Thomas’ Hospital Londres, Inglaterra). Dra. María José Cuadrado (St. Thomas’ Hospital Londres, Inglaterra). Dra. María Laura Bertolaccini (St. Thomas’ Hospital Londres, Inglaterra).

se desarrollaron, respectivamente, en las regiones de Cuyo (Mendoza), el Sur (Bariloche), y el Noreste (Iguazú), el encuentro de este año tendrá lugar Villa Carlos Paz, Córdoba, los días 29 y 30 de mayo, y contará con la participación de prestigiosos invitados locales, nacionales e internacionales que son referentes en sus respectivas áreas. En la edición 2015 del Simposio de Otoño, la modalidad será la de “Ten Topics”, denominación que originalmente hacía referencia a diez tópicos sobresalientes -principalmente referidos al lupus y el síndrome antifosfolípido-, pero también de cualquier otra enfermedad autoinmune de importancia, según explica el doctor Graf. Y recuerda que, desde sus inicios, el “Ten Topics” fue organizado por la SAR y la Unidad de Lupus del St. Thomas’ Hospital de Londres, de Inglaterra, centro de referencia mundial en Lupus Eritematoso Sistémico (LES), conducido por los doctores Graham Hughes y Munther A. Khamashta, donde investigan actualmente prestigiosos médicos reumatólogos argentinos, algunos de los cuales participarán como disertantes en este Simposio de Otoño. El entrevistado explica que el encuentro científico se desarrollará durante dos días consecutivos, durante los cuales se alternarán clases magistrales y “Hot Topics”, y abarcará temas como aspectos epidemiológicos, genéticos, clínica, patogenia y terapéutica de LES, SAF, miopatías, síndrome de Sjögren, espondiloartropatías, y esclerodermia, entre otras patolo-

Dr. César Graf

gías comprendidas en la especialidad, y también la prevención de infecciones en inmunosuprimidos y discapacidad en patologías autoinmunes. “El sábado participarán los médicos reumatólogos que han ganado becas de pasantías por el exterior en 2014, otorgadas anualmente por la SAR, quienes informarán sus experiencias y conclusiones sobre trabajos e investigaciones realizados durante las mismas. Y se ralizará la presentación y debates de casos clínicos por médicos de la filial Córdoba”, adelanta. Consultado sobre las novedades que se tendrán lugar en el marco del Simposio de Otoño 2015, destaca las “nuevas terapias biológicas en LES y enfermedades inmunes; y los nuevos anticuerpos y anticoagulantes en el SAF; el tratamiento de miopatías refractarias y el impacto de los antipalúdicos en el embarazo en pacientes con AAF positivos”. ■ 57

REUMATOLOGÍA

Avances en Lupus En las últimas décadas, de ser una enfermedad aguda con elevada mortalidad, pasó a convertirse en una enfermedad crónica. El Dr. Guillermo Pons-Estel resume esos avances, se refiere a los nuevos tratamientos y a casos que requieren atención especial.

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l Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune sistémica, muy heterogénea, tanto en sus manifestaciones clínicas como en su curso clínico”, define el doctor Guillermo J. Pons Estel, médico egresado de la Universidad Nacional de Rosario, especializado en Clínica Médica en el Hospital Eva Perón de esa ciudad, y máster y doctorado en Enfermedades Autoinmunes por la Universidad de Barcelona. Entrevistado por Prescribe, continúa explicando que, aunque se considera una enfermedad, existen diferentes formas de presentación del lupus, y las enumera: -Leve. “Son aquellas que, aun afectando la calidad de vida del paciente, no suponen una amenaza para su vida y no producen un daño irreversible o secuela relevante”, explica, y cita, a modo de ejemplo “la afectación en forma de fatiga, artralgias o artritis y ciertas manifestaciones cutáneas”. -Moderadas y graves. En estos casos, “existe compromiso de al menos un órgano mayor, con peligro para la vida del paciente y potencial producción de daño con disfunción orgánica. Puede ser, por ejemplo, la afectación de órganos como el riñón, el corazón, el pulmón, la sangre, el cerebro o la piel, en casos como el lupus discoide, ampolloso o la paniculitis lúpica”, detalla. Esta enfermedad suele afectar preferentemente a mujeres con una relación de 9:1 respecto a los varones: “En niños, en quienes las diferencias hormonales no son tan marcadas, la rela-

ción niña/niño es de 3:1. Mientras que en los adultos, la relación mujer/hombre varía de 7:1 a 15:1, siendo mayor en las edades reproductivas. Finalmente, en adultos mayores, la relación mujer/hombre disminuye a 8:1”, describe el doctor Pons-Estel. Aunque aclara que es necesario tener en cuenta que, “cuando el lupus ocurre en varones, tiende a ser más severo que en mujeres, con rápida acumulación de daño en órganos y sistemas y, en general, con un desenlace poco favorable”. “Las tasas estimadas de incidencia del LES varían de 1 a 25/100.000 en América y en Europa, en tanto que en países del continente asiático, lo hacen del 0,9 al 3,1/100.000. Las tasas de prevalencia en general, por otro lado, varían del 6,5 al 150/100.000”, agrega. “En Argentina, la tasas estimadas de incidencia 6,3/100.000, y la de prevalencia 58,6/100.000” Con respecto a las franjas etarias más afectadas, responde: “Suele afectar más frecuentemente a personas de entre 20 y 40 años. Aproximadamente, entre un 60% y un 70% de los pacientes desarrollan LES entre los 16 y los

“Durante el último siglo se ha producido un auténtico vuelco en la consideración del papel de estos medicamentos en el tratamiento del LES”.

55 años. Alrededor del 15% lo hace antes de los 15 años, y el 15%, luego de los 55 años”. A lo largo de las ultimas seis décadas, la mortalidad a causa de LES ha disminuido significativamente, pasando de un 50% de sobrevida a cuatro años, a una tasa mayor del 90% en la actualidad, según explica el facultativo. Y agrega que, “gran parte de esta reducción, se debe a los avances logrados en su tratamiento”. Entre estos avances se destacan “los corticosteroides, antimaláricos, inmunosupresores como la ciclofosfamida o micofenolato y, más recientemente, el uso de drogas biológicas, que han permitido, en una gran mayoría de estos pacientes, el óptimo control de la enfermedad”, destaca. “La tasa de mortalidad en el LES es más alta que en la población en general, siendo las causas más comunes (la enfermedad renal) las relacionadas con la actividad de la enfermedad y la infecciones en estadios tempranos, mientras que las causas cardiovasculares lo son en estadios tardíos”, explica. Y agrega que “los predictores más importantes de mortalidad incluyen la menor edad de presentación, el sexo masculino, los pacientes de ascendencia africana y mestizos, y la enfermedad en sus inicios (fase aguda)”.

Investigación Durante su estancia en el Servicio de Enfermedades Autoinmunes del Hospital Clínic de Barcelona, y en colaboración con la Unidad de Lupus del Hospital del Birmingham en Alabama, Estados Unidos, el doctor Guillermo Pons-Estel estuvo abocado a la investigación de la afectación renal del

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lupus. Al respecto, resume los hallazgos más sobresalientes de su tesis, en los siguientes puntos: El compromiso renal en los pacientes con LES y síndrome antifosfolipídico (SAF) es frecuente, grave, y constituye una de las principales causas de mortalidad en aquellos que adolecen de estas enfermedades. ● En pacientes con nefritis lúpica que presentan anticuerpos antifosfolipídicos, siempre debe sospecharse la presencia concomitante de una nefropatía antifosfolipídica, ya que, de coexistir, el tratamiento inmunodepresor puede resultar insuficiente, y la adición de un tratamiento anticoagulante Dr. Guillermo Pons-Estel puede ser necesaria. ● Los grupos étnicos que descienden esto proporcionó definiciones más inde individuos originarios del conti- clusivas para cada criterio”. nente africano, los mestizos latinoamericanos y los hispanos de los “La clasificación de LES se sigue haEstados Unidos, presentan un ma- ciendo con el cumplimiento de cuatro yor riesgo de desarrollar enferme- criterios, de los cuales, al menos uno dad renal que sus homónimos cau- deber ser clínico y uno inmunológico, cásicos. “Este dato es primordial o únicamente ante la presencia de conocerlo para evitar el desarrollo nefritis lúpica confirmada por biopsia de daño renal y sus devastadoras junto con anticuerpos antinucleares consecuencias por medio de la ins- (AAN) o anti-dsDNA nativo o de dotauración de un tratamiento precoz ble cadena (dsDNA, double strany agresivo”, subraya. ded)”, amplía. ● El uso de antimaláricos, fármacos frecuentemente empleados en el Entre los avances, también resalta tratamiento de manifestaciones le- que, en 2011, la Food & Drug Admives del LES, demostró que puede, nistration (FDA) y la Agencia Europea por un lado, prevenir el desarrollo de Medicamentos (EMA, por sus siglas de enfermedad renal y, por otro, en inglés), aprobaron el uso de belimuretrasar el daño en dicho órgano. mab, “un anticuerpo monoclonal humano que se une específicamente a la Avances forma soluble de la proteína estimuladora de linfocitos B humanos BLyS”. Y Consultado acerca de los que conside- explica que “este es un tratamiento ra los avances más relevantes en lo adyuvante en pacientes adultos con que se refiere al lupus, señala que, “a LES activo, con autoanticuerpos positifinales de 2011, los criterios que el vos y un alto grado de actividad de la American College of Rheumatology enfermedad -por ejemplo anti-dsADN (ACR) elaboró en 1982, fueron actua- positivo y bajo nivel de complemento-, lizados por el Systemic Lupus Interna- a pesar del tratamiento estándar. Al día tional Collaborating Clínics (SLICC); de hoy –continúa–, los pacientes con ●

manifestaciones clínicas no mayores, como artritis o afectación cutánea refractarias, y con datos analíticos de actividad, parecen ser el escenario clínico más adecuado para el uso de este agente”. En la actualidad, el belimumab “no tiene indicación en pacientes con LES y afectación grave del sistema nervioso central y/o nefritis lúpica grave”, aclara. Pero, “en casos refractarios al tratamiento estándar, algunas guías clínicas plantean su uso en pacientes con serositis grave refractaria, plaquetopenia grave refractaria o recidivante, vasculitis cutánea refractaria, nefritis lúpica clase III, IV o V no grave con recidiva en fase de mantenimiento, y en pacientes con afección multisistémica refractaria”. Entre otros biológicos, menciona el rituximab, “un anticuerpo monoclonal quimérico soluble dirigido contra el receptor de membrana CD20. Aunque no se pueden establecer recomendaciones definitivas sobre su uso fuera de indicación, datos de diferentes estudios europeos y americanos, han demostrado que podría ser de utilidad en pacientes con actividad moderada o grave y respuesta insuficiente, o resistentes al tratamiento estándar”, amplía. El entrevistado también se refiere a “antiguas drogas utilizadas de manera más segura y con mayor espectro de indicaciones”. Entre estas, menciona, en primer lugar, los antimaláricos, y explica: “Durante el último siglo se ha producido un auténtico vuelco en la consideración del papel de estos medicamentos en el tratamiento del LES”. Respecto a lo expresado, detalla: “En 2006, fue publicado el primer estudio observacional que ponía de manifiesto un aumento de la supervivencia en los pacientes con lupus tratados con anti59

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maláricos, independientemente de otras variables con reconocido significado pronóstico en esta enfermedad. Posteriormente, dos nuevos estudios desarrollados en cohortes étnica- y geográficamente diversas, obtuvieron resultados superponibles”. “Una revisión sistemática de la literatura reciente –continúa– concluye, con un grado de evidencia elevado, que los antimaláricos poseen un efecto beneficioso sobre el control de la actividad de la enfermedad, y también en la supervivencia de los pacientes con LES”. Del mismo modo, agrega, “existen datos que apoyan un efecto protector frente a las trombosis, previene el desarrollo de daño, las infecciones, la aterosclerosis, el síndrome metabólico e, incluso, las neoplasias. Del mismo modo, se ha propuesto un efecto beneficioso en el metabolismo glucídico y lipídico en pacientes con LES”.

Lupus y embarazo Si bien el LES no tiene un efecto negativo sobre la fertilidad, el embarazo en mujeres afectadas por esta patología “debe considerarse de alto riesgo y tener un seguimiento estrecho y multidisciplinario, que incluye especialistas en LES, ginecólogos y neonatólogos”, señala el profesional. Y agrega que, entre los riesgos que acompañan el embarazo en pacientes con LES, se encuentra “el posible incremento de la actividad de la enfermedad y el desarrollo de brotes, aunque estos suelen ser leves o moderados (cutáneo-articulares, hematológicos)”, aclara. Por su parte, “la nefritis lúpica y la presencia de anticuerpos antifosfolípidos, se han asociado a un mayor riesgo de padecer preeclampsia e hipertensión durante el embarazo”, añade. Además, “el embarazo en mujeres con nefritis lúpica activa puede provocar empeoramiento de la función renal. Por otro lado, existe un mayor riesgo de problemas fetales como pueden ser los abor62

tos espontáneos, la prematuridad, el retraso del crecimiento intrauterino o la aparición de bloqueo cardíaco”. Según el doctor Pons-Estel, “las mujeres con LES deberían programar sus embarazos, con el objeto de elegir el momento más adecuado para la gestación. De manera ideal, antes de producirse el embarazo, la enfermedad lúpica debería estar inactiva, o adecuadamente controlada. En caso de pacientes con nefritis lúpica, deberían transcurrir al menos seis meses desde su resolución y el momento de la gestación”, describe.

“... debe considerarse de alto riesgo y tener un seguimiento estrecho y multidisciplinario, que incluye especialistas en LES, ginecólogos y neonatólogos”. En tanto, advierte que “el embarazo debe contraindicarse en mujeres con hipertensión pulmonar sintomática, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar o renal graves, accidente cerebrovascular en los seis meses previos o actividad lúpica grave reciente”.

Tratamientos “Los estudios epidemiológicos nos han demostrado que el uso de los antimaláricos como la cloroquina y la hidroxicloroquina deben ser indicados en todos los pacientes con lupus, ya que reducen la actividad, el daño, y mejoran la sobrevida de estos pacientes. Es más, no deben abandonarse durante la gestación, ya que las embarazadas tiene mayor riesgo de realizar un brote si lo hicieran”, detalla ante la

consulta sobre los tratamientos más usados actualmente. Y destaca, además, que “los antiinflamatorios son particularmente efectivos para el manejo de la artralgia, la artritis, y en casos leves de pleuropericarditis”. Por su parte, “los esteroides constituyen una de las piedras angulares del tratamiento de esta enfermedad. Sin embargo, la tendencia actual es usarlos en el manejo agudo y suspenderlos cuanto antes, ya que su uso se asocia a un gran número de efectos adversos y la aparición de daño”. Los inmunosupresores como la ciclofosfamida y el micofenolato permiten controlar las manifestaciones más graves de la enfermedad, como los compromisos renal, pulmonar, hematológico, cardíaco y cerebral, agrega el entrevistado. En cuanto a los biológicos (rituximab y belimumab, entre otros) explica que “suelen utilizarse actualmente en aquellos pacientes que no responden a los tratamientos antes mencionados, y suelen presentar una muy buena respuesta en casos refractarios. Todos estos fármacos –concluye al respecto–, han permitido que esta enfermedad deje de ser aguda y con mortalidad elevada para convertirse en una enfermedad crónica, con brotes que en su mayoría se pueden controlar satisfactoriamente”. “En la última década, hemos asistido a una eclosión de nuevas terapias –reflexiona–, básicamente biológicas como el belimumab, epratuzumab, tozilizumab, atacicept, abatacept, sifalimumab, rontalizumab y rigerimod, las cuales procuran, dada la complejidad y la heterogeneidad de esta patología -propias más de un síndrome que de una enfermedad única-, individualizar el tratamiento. Por eso, la correcta caracterización clínica de los pacientes por medio de estudios epidemiológicos, continuará siendo el eje central sobre el cual pivotará su control”. ■

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Artritis Psoriásica

Nuevos paradigmas en su tratamiento Si bien la artritis psoriásica se trata de una enfermedad progresiva e incapacitante en un alto porcentaje de pacientes, el diagnóstico temprano y el advenimiento de nuevos y mejores tratamientos, entre otras cosas, dan una perspectiva muy alentadora sobre la cual nos comenta el Dr. Enrique R. Soriano.

a artritis psoriásica (AP) es una enfermedad inflamatoria de la piel, que se presenta, en pacientes con psoriasis, caracterizada por parches o placas de piel gruesa, enrojecida y con escamas, con prurito o dolor asociados. Es, además, una enfermedad progresiva que lleva a la pérdida de movilidad en las articulaciones de las manos, los pies, las muñecas, los tobillos y las rodillas. En nuestro país, se estima que afecta a entre seis y diez personas por cada 10.000 habitantes. En más de la mitad de los casos, la artritis psoriásica se presenta, en promedio, entre siete y doce años después de la aparición de las placas en la piel, por lo que los pacientes tienden a recurrir, en primer lugar, a un médico dermatólogo; de hecho, se estima que un 25% de los pacientes que reciben estos especialistas, se autorrefieren.

logía en el Hospital Italiano de Buenos Aires. Por lo expuesto, recomienda: “Resulta sumamente importante que los dermatólogos interroguen a los pacientes con psoriasis sobre la presencia de dolor, hinchazón o enrojecimiento en las articulaciones o tendones”. La artritis psoriásica es una patología heterogénea, cuyas múltiples manifestaciones pueden presentarse en forma simultánea o aislada; entre ellas se encuentran la artritis periférica (inflamación e articulaciones de los miembros), compromiso axial (inflamación de columna y articulaciones sacroilíacas), entesitis (inflamación de lugar donde el tendón se une al hueso), dactilitis (dedo en salchicha, inflamación de las articulaciones y de los tendones de los dedos), uveítis (inflamación del ojo), y enfermedad inflamatoria intestinal (inflamación del colon).

El impacto que tiene en la calidad de vida de quienes la padecen, es similar al que sufren los pacientes con artritis reumatoidea (AR), quienes ven afectada de manera importante su función física. Además, estudios recientes demuestran que la artritis psoriática se asocia con trastornos de obesidad y un aumento del riesgo cardiovascular. Asimismo, refiere el entrevistado, “se ha observado un incremento del 59% al 65% en la tasa de mortalidad de los pacientes con artritis psoriásica en comparación con pacientes sanos”. Si se tiene en cuenta que alrededor del 40% de los pacientes con psoriasis desarrollan artritis psoriásica, se recomienda a aquellos que se encuentran bajo cuidado de un dermatólogo, que le comenten a este la totalidad de sus síntomas y analicen en conjunto la posibilidad de consultar también a un reumatólogo, quién podrá diagnosticar correctamente la artritis psoriásica.

Por otra parte, “un alto porcentaje de pacientes demora mucho tiempo en reportarle al dermatólogo sus otras molestias, incluyendo la rigidez y el dolor en las articulaciones; la hinchazón de los dedos; la fatiga; la inflamación y el enrojecimiento de los ojos o los problemas de visión borrosa; e incluso los dolores abdominales, diarrea, inapetencia y vómitos, que pueden ocurrir si la enfermedad llega a afectar el área intestinal”, ad- Paciente con típico compromiso de artritis psoriásica: vierte el doctor Enrique Soria- compromiso de uñas y artritis de articulaciones no, jefe de la Sección Reumato- interfalángicas distales.

“En el 40% de los casos, los pacientes tienen una historia familiar de artritis psoriásica, por lo que para efectuar el diagnóstico, el reumatólogo debe considerar los síntomas y la historia médica del paciente y sus familiares cercanos, y realizar exámenes físicos, sanguíneos y de imágenes, incluyendo rayos X”, explica el doctor Soriano. Y agrega que, en años recientes, “se ha acumulado eviden63

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“Si bien los antiTNF son altamente efectivos, existe un porcentaje de pacientes que no responde a ellos”. cia en cuanto a que el tratamiento temprano de esta enfermedad mejora el pronóstico a largo plazo, y reduce la incapacidad y el daño de las articulaciones”. Por este motivo, el diagnóstico temprano resulta tan importante.

Tratamiento Para el tratamiento de la artritis psoriásica se indica, fundamentalmente, metotrexate o leflunamida, que son las dos drogas de primera elección para esta patología. Sin embargo, desde el advenimiento de los tratamientos biológicos, se ha abierto una nueva

esperanza para estos pacientes, y también para los profesionales tratantes. Al respecto, Soriano señala: “Los tratamientos biológicos, fundamentalmente los bloqueantes del factor de necrosis tumoral alfa (TNF), han demostrado ser efectivos en el tratamiento de todas las manifestaciones de esta enfermedad -artritis, entesitis, compromiso axial (columna), dactilitis, piel, uñas, y enfermedad inflamatoria intestinal-. Estos tratamientos –explica–, están indicados en los pacientes con artritis psoriásica con compromiso articular periférico, que no responden a las drogas tradicionales, es decir metotrexate, leflunamida y sulfaslacina, o en aquellos pacientes con manifestaciones severas (compromiso axial, o entesitis) que usualmente no responden a esas medicaciones”. “Si bien los antiTNF son altamente efectivos, existe un porcentaje de pacientes que no responde a ellos”, aclara. Y agrega que, “en los últimos años, se han desarrollado, en base a investigaciones que demostraron la importancia en psoriasis y en artritis psoriásica de la interleukina 17, drogas biológicas que inhiben esta cascada de citokinas. En nuestro país, se encuentra disponible y aprobado para el uso en psoriasis y artritis psoriásica, el ustekinumab, un inhibidor de la interleukina 12-23 (en la vía de la interleukina 17), que resulta efectiva en el tratamiento de esta enfermedad. Ustekinumab es una alternativa para los pacientes que no responden a drogas tradicionales o a inhibidores del TNF”, subraya. Por otra parte, anuncia que están próximos a ser aprobados otros inhibidores como el secukinumab: “Teniendo en cuenta que el compromiso de la piel y de las articulaciones son las manifestaciones más importantes en estos pacientes, es importante que los dermatólogos y los reumatólogos trabajen en conjunto para el tratamiento de esta enfermedad”.

Dr. Enrique R. Soriano

El profesional destaca que, en la actualidad, “gracias a la aparición de nuevos tratamientos más efectivos, han cambiado los paradigmas del tratamiento de la artritis psoriásica (N. de la R.: ver gráfico). Y remarca algunos puntos fundamentales: diagnóstico y tratamiento tempranos, acordar con el paciente los objetivos del tratamiento -idealmente, este consiste en la remisión de la enfermedad o en muy poca actividad-, evaluaciones periódicas y ajustar los tratamientos hasta alcanzar los objetivos planteados, evaluación de otras manifestaciones de la enfermedad (compromiso axial, entesis, ojos, gastrointestinal y cardiovascular), y el manejo multidisciplinario en el que participen, junto con Reumatología, especialidades como Dermatología y Gastroenterología, entre otras”. Si bien la artritis psoriásica es una enfermedad progresiva e incapacitante en un alto porcentaje de pacientes, el diagnóstico temprano, proponerse con el paciente objetivos claros en el tratamiento, el ajuste de la terapéutica cuando no se obtienen estos objetivos, y el advenimiento de nuevos y mejores tratamientos, brindan una perspectiva muy alentadora para los pacientes y sus médicos tratantes. ■

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Artritis Reumatoidea En nuestro país, aproximadamente 400.000 personas están diagnosticadas con artritis reumatoidea, una patología que atenta contra la vida de quienes la padecen, tanto a nivel físico, como emocional y profesional. El Dr. Gustavo Citera destaca, no obstante, que conocer sus síntomas facilita la detección temprana y mejora los resultados del tratamiento.

a artritis reumatoidea (AR) se define como una enfermedad autoinmune e inflamatoria sistémica crónica, que se caracteriza por la inflamación del revestimiento de las articulaciones. Por lo general es de aparición gradual y afecta significativamente el movimiento del cuerpo, al punto que, si no es diagnosticada y tratada a tiempo, puede llegar a generar una discapacidad total o parcial en el paciente. “Los daños de la articulación asociados con esta enfermedad progresan constantemente durante los primeros 20 años y representan más del 25% de discapacidad en AR ya diagnosticada”. explica el doctor Gustavo Citera, jefe de la Sección de Reumatología del Instituto de Rehabilitación Psicofísica (IREP) y actual presidente de la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR). La AR tiene una incidencia mayor en las mujeres que en los varones, en una proporción de tres a uno. Se inicia preferentemente entre los 25 y los 50 años, si bien su prevalencia aumenta con la edad. La mayoría de las veces, afecta las articulaciones en ambos lados del cuerpo por igual. Las muñecas, las rodillas, los dedos de las manos y los tobillos resultan perjudicados con mayor frecuencia, causando un fuerte dolor y rigidez articular. La AR produce una significativa discapacidad funcional y laboral. En los casos más graves de la enfermedad, donde se observan marcadas deformidades articulares, las personas suelen tener que abandonar su trabajo, e incluso se sienten incapacitadas para realizar actividades propias de la vida cotidiana, tales como abrir un frasco,

girar una manija o retorcer ropa. Algunos pacientes también abandonan las relacionadas con el ocio y la recreación, lo que afecta significativamente su vida social; de hecho, se sabe que la AR se vincula frecuentemente con la depresión.

suma importancia en estos pacientes”, subraya Citera. En este punto, a la consulta de Prescribe, recomienda que, “ante la presencia de inflamación en al menos una articulación, el médico clínico debería derivar al reumatólogo y, juntos, seguir al paciente”.

Además, “el carácter crónico y oscilante de la AR también impacta, en muchos casos, la estructura y el funcionamiento familiar, ya que la convivencia con la persona que padece esta condición conlleva altas cargas de estrés, sobre todo por las crisis de dolor intenso e impredecible que puede sufrir”, señala.

Existen algunas recomendaciones que se pueden incorporar a la rutina diaria para tratar de mejorar la calidad de vida de los pacientes con AR. Entre ellas, el profesional enumera las siguientes: Evitar los esfuerzos y el exceso de actividad física; durante el descanso, adoptar una postura adecuada, de forma tal que los brazos y las piernas se mantengan estiradas; comenzar el día con un baño de agua caliente contribuye a disminuir la rigidez articular; incorporar una alimentación balanceada y evitar el sobrepeso a fin de no recargar las articulaciones de caderas, rodillas y pies; realizar ejercicios “isométricos”, pues contribuyen a fortalecer huesos y músculos.

Con el fin de reducir los aspectos discapacitantes que trae aparejada la AR, resulta de vital importancia conocer sus síntomas iniciales, entre los que menciona la “rigidez matutina mayor a una hora, sensación de calor en las articulaciones y la extrema sensibilidad”. Otras señales para estar alerta son el dolor torácico al respirar, la sensación de fatiga, resequedad en los ojos y la boca, nódulos bajo la piel y entumecimiento en manos y pies. En este sentido, “la consulta con un reumatólogo, el diagnóstico precoz y el desarrollo de un plan de gestión eficaz de la enfermedad se consideran de Dr. Gustavo Citera

Es importante tener presente que la AR puede ser controlada y manejada a tiempo si, ante los primeros síntomas, se realiza una consulta con el reumatólogo, quien indicará un tratamiento acorde que le permitirá a cada paciente llevar una vida satisfactoria y plena. Con respecto a la terapéutica, el doctor Citera señala que la droga más usada en la actualidad es el metotrexato, pero, “si no responde a esta, se pueden asociar otros fármacos como la lefunomida o tratamientos biológicos”. A modo de conclusión, remarca que el tratamiento debe ser multidisciplinario e incluir al reumatólogo, al clínico, al kinesiólogo, al terapista ocupacional, y al psicólogo. ■ 67

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Vasculitis Si bien son poco frecuentes pueden llegar a ser muy graves y su diagnóstico es a menudo dificultoso. Por primera vez, tres importantes sociedades médicas, se reunieron para debatir su abordaje multidisciplinario. Las conclusiones

e trata de un hecho inédito. Recientemente, se realizó el “Primer Workshop Argentino de Vasculitis” organizado por Roche Argentina, que contó con la participación de más de 100 asistentes, entre médicos reumatólogos, neumólogos y nefrólogos de todo el país. El objetivo fue fomentar el tratamiento interdisciplinario de las vasculitis, enfermedades autoinmunes potencialmente fatales que se caracterizan por la inflamación de los vasos sanguíneos (arterias y venas). Participaron de este encuentro la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR), la Asociación Nefrológica de Buenos Aires (ANBA) y la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR). Las vasculitis consisten en un grupo de enfermedades caracterizadas por la inflamación de los vasos sanguíneos, que generan un daño en las estructuras de estos. Si bien la causa es desconocida, sí se sabe que el sistema inmune del paciente no reconoce como propios elementos del vaso sanguíneo, y se “gatillan” fenómenos que producen el daño de estos. Al afectar negativamente el flujo de sangre a los tejidos de todo el organismo (pulmones, nervios, piel), la vasculitis genera una amplia gama de signos y síntomas, que van desde dificultad para respirar y tos, hasta el adormecimiento o la debilidad en una mano o un pie, manchas rojas en la piel (púrpura), bultos (nódulos) o llagas (úlceras). Debido a su compromiso sistémico, al afectar más de un órgano, que de ser vital el devenir podría resultar fatal para el paciente, estas enfermedades requieren un diagnóstico y un tratamiento tempranos y, especialmente, un tratamiento interdisciplinario. La reunión entre la SAR, la ANBA y la 68

AAMR, marca un punto de inflexión en el abordaje de las vasculitis, en la búsqueda de favorecer el mejor y más oportuno tratamiento de los pacientes. “Todo abordaje interdisciplinario de las patologías que son sistémicas, debería ser siempre de esta forma: las especialidades de los órganos comprometidos deben trabajar en equipo, sin ninguna duda”, señaló la doctora Vanina Vázquez, de la ANBA. Por su parte, el doctor Juan Antonio Mazzei, neumonólogo de la AAMR, explicó que a estos pacientes, “a veces los ven los nefrólogos, a veces los reumatólogos, a veces los neumonólogos, y no suele haber un trabajo multidisciplinario. Por eso, es muy importante la idea de reunirnos y ver en conjunto cada una de las partes que constituye la enfermedad, que se estima que en la Argentina afecta a unas 4000 personas, un número que no es menor en comparación con otras enfermedades poco frecuentes”.

gías que pueden distribuirse desde la aorta hasta el último capilar, con mecanismos de daños diferentes. Las diversas formas de vasculitis se han clasificado históricamente según dónde se genere el daño vascular que provocan, en qué tipo o el tamaño del vaso afectado. Una patología que abarca todo el territorio vascular –y en cualquier lugar– puede ser potencialmente muy grave. Las vasculitis en un solo lugar son las menos frecuentes; en general atacan más de un órgano”. Las vasculitis ANCA positivas, que se caracterizan por una inflamación asociada a autoanticuerpos, constituyen una de las variantes más peligrosas. Estos anticuerpos contribuyen a la destrucción de los vasos sanguíneos en diferentes tejidos y órganos, en general de los pequeños vasos de los riñones, pulmones, cavidades (senos) y una variedad de otros órganos; aunque lo cierto es que la enfermedad se expresa de forma diferente en cada persona.

En la misma línea que sus colegas, las doctora Alejandra Babini, de la SAR, expresó que “estas son enfermedades no tan frecuentes, pero sí graves: como inflaman y lastiman vasos sanguíneos, tanto arterias como venas, grandes y pequeñas, hacen daño en una innumerable cantidad de lugares del cuerpo. Por eso, uno asume que son necesarios varios especialistas de diversas áreas para juntar los cerebros y encontrar las mejores soluciones para los pacientes”.

“Las vasculitis comprenden una enfermedad donde el sistema inmune se ‘encapricha’ por algún motivo que aún no conocemos, y empieza a atacar al propio organismo. Creemos que se debe a una predisposición genética más algún gatillo externo, como un virus o una bacteria; o bien endógeno, en donde los neutrófilos no reconocen la pared interna del vaso sanguíneo y la atacan como si fuera algo ajeno, de una manera bestial”, describió la médica reumatóloga.

Existen diversos tipos de vasculitis; mientras algunos pueden ser leves, otros pueden llegar a provocar la muerte. La mayoría es poco frecuente. Según la doctora Babini, “se trata de un grupo muy heterogéneo de patolo-

Suelen desencadenarse entre los 65 y los 74 años, y afectan más a los varones que a las mujeres. El diagnóstico es usualmente tardío debido al amplio abanico de manifestaciones clínicas, que hace que muchas veces se las

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confunda con otras enfermedades. “Son enfermedades raras y de difícil diagnóstico, que obligan a descartar primero otras patologías; hay muchas que simulan ser vasculitis y a la inversa”, señaló el doctor Mazzei.

Avances y desafíos en el tratamiento El diagnóstico temprano de las vasculitis resulta fundamental para prevenir los daños irreparables que pueden generar en órganos vitales como pulmones, riñones, el cerebro y los nervios. El uso de ciclofosfamida (CYC) fue el tratamiento pionero en los años 70. Luego de utilizar esta droga, la sobrevida media de los pacientes gravemente enfermos era de aproximadamente cinco meses. “El uso de corticoides más ciclofosfamida permitió, en la mitad de los pacientes, lograr una sobrevida a cinco años, cuando antes apenas llegaban al año”, informó Babini. Más recientemente, se han producido avances notables en los tratamientos, en gran parte gracias a que se fueron sistematizando los datos. Por ejemplo, el Consorcio Americano de Vasculitis (EE. UU.) y el Grupo Europeo para el Estudio de las Vasculitis (EUVAS) decidie-

ron juntar, bajo el paraguas de “Enfermedades poco frecuentes”, toda la información, y lanzaron trabajos de investigación de 8 a 10 años de duración. Esto, para la doctora Babini, “hoy nos permite decir que hay que hacer inducción, hay que hacer mantenimiento. El otro hito – agregó– fue la aparición de rituximab en 2011, el único medicamento biológico con la evidencia necesaria, y aprobado para este tratamiento”. “A partir del uso de rituximab, inicialmente utilizado para enfermedades oncohematológicas, luego para artritis reumatoidea y desde hace ya casi tres años para vasculitis asociadas a ANCA, se comenzó a comprender mejor el rol de los linfocitos B en las enfermedades autoinmunes, usualmente pensadas como enfermedades mediadas por otras células del sistema inmune diferentes a las B. Esto abrió la puerta a la exploración de otros mecanismos de daño y a la mejor comprensión de la enfermedad, lo que se traduce finalmente en el mejor cuidado de los pacientes”, explicó por su parte el doctor Lucas Najún Dubos, gerente médico para la Franquicia de Reumatología de Roche Argentina. El doctor Mazzei, remarcó que “los

tratamientos más efectivos son aquellos que después evitan las complicaciones”. Por su parte, la doctora Vázquez explicó que “es muy probable que las vasculitis limitadas al riñón no se diagnostiquen y que el paciente termine en diálisis al cabo de pocos años. El 30% o 40% suelen ser formas solapadas e indolentes, que pueden transcurrir de esa forma y hacen que el paciente pierda la función renal en forma gradual, hasta que de pronto debe requerir hemodiálisis o cualquier tratamiento sustitutivo renal sin tener un diagnóstico específico”. “En el caso de las enfermedades raras –aportó el doctor Mazzei–, de baja prevalencia pero que son muy graves como las vasculitis, es muy importante adecuar los recursos para tratarlas de la mejor manera. Es fundamental la difusión de los conocimientos para saber cómo hacer un buen diagnóstico. Está demostrado que el tratamiento precoz mejora el pronóstico”. En este sentido, la doctora Vázquez agregó que “la idea es adelantarse a la recaída de la enfermedad, evitar un episodio grave si se puede hacer un tratamiento precoz, y esto lo podemos hacer solo si trabajamos interdisciplinariamente. Creo que deberían organizarse comités de diagnóstico, de tratamiento y de seguimiento de estos pacientes con enfermedades sistémicas en todos los centros de salud”. En cuanto a los signos que tanto médicos como pacientes deben tener en cuenta para arribar a un buen diagnóstico, la doctora Babini mencionó: “Síntomas de alarma importantes son que el paciente se sienta mal; tenga fiebre y pintitas en la piel; orine con espuma, orine menos o presente un hilito de sangre; o si empieza con tos”.

De izq. a der: Dra. Alejandra Babini (SAR), Dr. Juan Antonio Mazzei (AAMR), Dra. Vanina Vázquez (ANBA), Dr. Lucas Najun Dubos (Roche Argentina).

Dado que no se cuenta con estadísticas certeras en el país, Mazzei planteó que el encuentro entre las tres sociedades podría ser “un buen punto de de partida para plantear la posibilidad de hacer un registro de vasculitis”. ■ 69

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Artrosis

Nuevos tratamientos con ácido hialurónico Las aplicaciones de ácido hialurónico (AH) en las articulaciones reducen entre un 30% y un 60% los síntomas en cadera y rodilla, y permiten retrasar considerablemente las cirugías. El Dr. Alberto Migliore, referencia mundial en artrosis y director de la Unidad Operativa de Reumatología del Hospital San Pietro de Roma, de visita en nuestro país, detalló los avances de esta técnica.

as inyecciones de AH están corriendo la línea del éxito en los tratamientos de artrosis de rodilla y de cadera. Diversos estudios clínicos les adjudican una mejora sintomática de entre un 30% y un 60% en estadios iniciales e intermedios de la patología. Además, está contribuyendo a disminuir la colocación de prótesis, con el impacto que esto implica en la economía del sistema de salud. En diálogo con Prescribe, el médico reumatólogo italiano Alberto Migliore, adelanta los principales avances de la personalización de los tratamientos con AH. El entrevistado, uno de los especialistas en tratamiento intraarticular de mayor renombre en el mundo, director de la Unidad Operativa de Reumatología del Hospital San Pietro de Roma, y autor de libros e innumerables artículos sobre la temática, desarrolló la técnica ecográfica intraarticular y fundó la Asociación Italiana para el Tratamiento Intraarticular y Ecográfico, que actualmente nuclea a más de 200 profesionales de distintas disciplinas. “Se trata de una Asociación interdisciplinaria, porque el tratamiento es multidisciplinario; intervienen traumatólogos, médicos del deporte, técnicos intervencionistas, terapistas del dolor, fisiatras y reumatólogos”, explica. El especialista italiano también edita “Topics”, una publicación internacio72

nal dedicada al dolor intraarticular (DI), que difunde los últimos artículos sobre la patología publicados en el mundo, y se distribuye gratuitamente, cada seis meses, entre 4500 profesionales en Italia. El también editor de la revista internacional del Grupo Bayolife, organiza el Simposio Internacional de Tratamiento Intraarticular (ISIAT, por sus siglas en inglés). Migliore viaja por el mundo organizando encuentros locales educacionales: “Luego de la experiencia del Congreso ISIAT, en Barcelona, me lo pidió la Sociedad de Reumatología de Grecia y también la Sociedad de Medicina del Deporte de Río de Janeiro, en octubre”, relata. Cada reunión tiene como idioma oficial el del país anfitrión, y además,

“La viscosuplementación puede parecer cara, pero el uso continuado de los medicamentos tradicionales puede causar trastornos gastrointestinales y cardiorrespiratorios que producen un gasto significativo”.

aclara, “traigo una representación de la facultad internacional. Analizamos los temas de mayor interés en cada lugar, y también resumimos lo que se está tratando en el mundo”.

Economía de los tratamientos El doctor Migliore se especializa en el metaanálisis probabilístico bayesiano, que representa un punto más avanzado del metaanálisis normal. “Atravesado por el punto de vista del mundo económico, representa la evaluación de probabilidades”, según explica. Y amplía: “Es la comparación indirecta de distintos productos farmacológicos para que el decisor tenga más probabilidades de elegir aquel que resulte más eficaz de acuerdo con la patología de cada paciente. Se han publicado alrededor de 200 artículos al respecto, y son pocos los grupos que lo hacen. Lo practicamos con mi equipo en Roma y hay grupos en Boston, Inglaterra y París. Esto impulsó el desarrollo del Capítulo Italiano de la International Asociation for Pharmaeconomical Resarch, del cual fui elegido presidente”. A primera vista, aclara, “la viscosuplementación puede parecer cara, pero el uso continuado de los medicamentos tradicionales puede causar trastornos gastrointestinales y cardiorrespiratorios que producen un gasto significativo”. Por el contrario, agrega, “la viscosuplementación reduce costos. Al

REUMATOLOGÍA

mismo tiempo, reducir el uso de prótesis es bajar el costo del sistema”.

Dr. Alberto Migliore

El especialista asegura que, una vez informados los ortopedistas sobre la viscosuplementación, la aceptan. Y enseguida aclara: “No es que el paciente se va a salvar de la operación, sino que nosotros tenemos un tratamiento para las etapas inicial e intermedia de la enfermedad, que hace que los pacientes mejoren sus condiciones, y se pueda retrasar la operación”. “En la literatura médica –reconoce–, tenemos solo seis estudios de retraso de la proteización: tres de ellos (dos de mi autoría), son en cadera. Los otros tres son en rodilla. En general, en el 70% de los pacientes que reciben la indicación podemos retrasar durante dos años la cirugía”. Pero, lo que se debe tener en cuenta es que la indicación para la intervención quirúrgica difiere de un país a otro y, sobre todo, de un traumatólogo a otro. “El profesional que tiene experiencia en infiltraciones y conoce que la reducción del síntoma es de entre el 40% y el 60%, durante seis o 12 meses tiene una actitud distinta. Está claro que un médico que ha probado una dosis de AH en un paciente y no ha tenido resultados satisfactorios, considera que no sirve”. Por lo expuesto, recomienda “leer las indicaciones y estar atentos a la recepción, ya que cambia en cada organismo”. El trabajo multidisciplinario es esencial y así lo hace saber el entrevistado: “Nosotros trabajamos muy bien con nuestros traumatólogos. El paciente que tiene que hacerse una operación pasa al piso de Traumatología. El que todavía no está para intervenir, baja a Reumatología”.

Beneficios del ácido hialurónico “El organismo produce la mayor cantidad de AH en el embrión. Es el

mayor sistema de lubricación real interno de la articulación. En un organismo enfermo, se produce una reducción cuantitativa y cualitativa. Entonces, al aplicar AH, nosotros comenzamos haciendo una sustitución, y luego, ese AH que ha sido sustituido, estimula la producción endógena”, describe el profesional italiano. Y aclara que “esto se logra estimulando el receptor CD 44, que produce las tres clases de AH endógeno. Volvemos a equilibrar la articulación, pero hacen falta receptores y células que lo produzcan. Si el estadio está muy avanzado, no funciona. Cuanto antes se comience, mejor.

“... tenemos un tratamiento para las etapas inicial e intermedia de la enfermedad, que hace que los pacientes mejoren sus condiciones, y se pueda retrasar la operación”.

En Europa, según el relato de Migliore, los reumatólogos fueron promotores de un consenso internacional para el inicio del tratamiento de la artrosis sintomática de rodilla: “Cuando hay una evidencia radiográfica, ya lo encontramos en un estadio avanzado. De modo que tenemos que retroceder lo más posible en el proceso evolutivo de la enfermedad para tratar de frenarlo”. En ese proceso, “nos vamos a encontrar con muchos casos de personas obesas y de edad avanzada con artrosis. Entonces, no solo hay que tratar, sino que se debe prevenir para que no se llegue a esto. En los estadios iniciales e intermedios es donde podemos tener el mayor beneficio”, remarca. Tradicionalmente, el peso molecular (PM) ha sido la manera de clasificar el AH . Así los AH se dividen en bajo, medio y alto PM. “Definen el tiempo de residencia intraarticular. El alto PM tiene mayor tiempo de residencia. Es más útil para deportistas y para aquellos pacientes que practican deportes con un espíritu lúdico. También se usa en veterinaria para los caballos de carrera, ya que contribuye a reducir al máximo el número de infiltraciones”. No todos los AH son capaces de producir AH natural. Para fomentar la producción endógena se requiere un PM intermedio o alto: “Deben ser mayores a 500 para tener esa capacidad. Los PM más bajos no estimulan la producción endógena de AH. La condición es que interaccionen con el receptor CD44 y, para eso, se necesita un PM intermedio o alto”, describe Migliore. En Italia existen 64 productos de AH. “Contamos con muchos productos, pero solo cuatro o cinco son los que presentan evidencia científica. Hay que preferir el que ha evidenciado éxito en los ensayos clínicos como por ejemplo, Hyalart”. 73

REUMATOLOGÍA

El especialista advierte sobre una táctica común en Europa, que consiste en registrar los productos como “medical device”, no como fármaco, categoría que requiere menos controles: “El primero, que apareció en 1994, fue registrado como fármaco, pero sucesivamente fueron registrados como ‘medical device’, y hoy, el 95% pertenece a esta categoría”, aclara. “Este tipo de productos tienen un efecto biológico muy importante”, señala el profesional. Y expresa: “Lo que les pido a las compañías farmacéuticas es que si no han hecho los estudios antes de la registración, los hagan después. Si no, la confusión para el clínico es muy grande, ya que llegan los visitadores y dicen ‘esto es mejor porque tiene más PM’. La diferencia la marca la eficacia demostrada científicamente”. “La prótesis es el cambio de articulación”, dice Migliore para concluir que el objetivo es cambiar para no llegar a la insuficiencia, y compara con lo que ocurre en un trasplante: “Es lo mismo, con la rehabilitación, la pérdida de peso, la lubricación y el uso de antiinflamatorios cuando es necesario”. Por lo expuesto, el tratamiento es cíclico y así lo explica: “La aplicación no se hace una sola vez; hay que repetir. Siempre les digo a mis pacientes que es como cambiar el aceite del auto. ‘¿Cuándo se lo cambias?, ¿Cuando echa humo? Cuando la rodilla y la cadera ‘echan humo’ es tarde”, grafica. Y continúa: “Las primeras

“En general, en el 70% de los pacientes que reciben la indicación podemos retrasar durante dos años la cirugía”. 74

inyecciones deben ser aplicadas cuando aparecen los dolores. De este modo se logra una reducción de entre el 40% y el 60% de los síntomas, y se puede durar hasta tres o cuatros años sin cirugía. En la cadera, la fórmula es una inyección al menos cada seis meses, en el 85% de los casos. En la rodilla, de 8 a 12 meses”, precisa, y vuelve a poner el acento en que se debe personalizar el tratamiento. El ciclo varía de acuerdo con los productos. “El Hyalone se presenta en una sola inyección. En el caso del Hyalart son cinco inyecciones; otros son tres, depende”, detalla. “Lo que necesitamos no es encontrar el mejor producto, sino encontrar el producto justo para el paciente justo, en el momento justo de su enfermedad. Por eso necesitamos de ensayos clínicos para decir cuál es el más apropiado para ese paciente en esa circunstancia. Eso es lo que la comunidad científica pide”, resume. Los resultados que se están observando con el AH son prometedores: “La mejora es de un 30% a un 50% en rodilla, y de un 40% a un 60% en cadera. Pero queremos más. Qué añadir es una pregunta científica que nos estamos haciendo. Hay muchos estudios en el horizonte, pero todavía no tenemos las suficientes pruebas clínicas. Se están estudiando muchas sustancias para ver si se aumenta el tiempo de residencia o el tiempo de eficacia. Puede ser que si un paciente no responde a un PM bajo o intermedio, pase a un PM alto y responda, o viceversa”. La calidad y el control farmacológico resultan fundamentales en la prescripción. Al respecto, el especialista italiano explica: “Nosotros tenemos que saber qué vamos a poner dentro de las articulaciones; si no estamos seguros, no podemos evaluar. Por ejemplo, si un paciente tiene alergia a las proteínas aviarias, no le puedo dar extrac-

“La aplicación no se hace una sola vez; hay que repetir. Siempre les digo a mis pacientes que es como cambiar el aceite del auto”. ción de cresta de gallo. Si no hay una concentración adecuada, no me saturan los receptores. Se requiere una fármacovigilancia estricta”, remarca. Por otro lado, se manifiesta de acuerdo con los algoritmos de tratamiento que incluyen aspectos farmacoeconómicos como, por ejemplo, el algoritmo 2014 de ESCEO (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis), que incluye el AH como parte del tratamiento de la artrosis de rodilla. “Están muy bien”, asegura. El AH es tratamiento de primera línea para la artrosis, refiere, pero su uso en otras patologías es limitado. Al respecto, aclara: “No hay que utilizarlo en artrititis reumatoidea porque es un factor de crecimiento”. Es decir, “donde hay inflamación no hay que usarlo. No se debe usar en artritis a no ser que sea artrosis secundaria de artritis, cuando la artritis se ‘apagó’, pero no es una indicación clave. La indicación de primera línea es la artrosis en sus fases primera e intermedia”. Y comenta que también se investiga su uso en tendones. Con respecto a la artrosis, remarca que se trata de una enfermedad que requiere un tratamiento prolongado. Y concluye: “Los ensayos clínicos nos miden la eficacia en tres meses o un año. Estos tratamientos pueden parecer caros, pero si estudiamos el impacto de la urgencia, de la ortopedia, de los costos indirectos, de las cirugías y de los costos laborales, se puede ver que esto es económicamente viable”. ■

REUMATOLOGÍA

Riesgo cardíaco en pacientes con Artritis Reumatoidea

Un equipo internacional desarrolló un calculador para determinar el riesgo de enfermedad cardíaca adaptado a la artritis reumatoidea. Lo explica la Dra. Sherine Gabriel.

os pacientes que sufren artritis reumatoidea (AR), presentan por lo general doble propensión a desarrollar trastornos cardíacos que una persona promedio. Precisar en qué pacientes con AR se debe intensificar el esfuerzo por prevenir enfermedades cardíacas (EC) ha representado un desafío, y las investigaciones de Mayo Clinic con otras instituciones, han permitido descubrir que los medios estándar de evaluación del riesgo de enfermedad cardíaca, posiblemente subestiman el riesgo personal que el paciente enfrenta. A fin de precisar más exactamente el riesgo para EC de los pacientes con AR, un equipo internacional, en el que estuvieron incluidos investigadores de Mayo Clinic, creó un calculador para el riesgo de enfermedad cardíaca adaptado a la AR. Los detalles del nuevo método, conocido como “Calculador trasatlántico para riesgo cardiovascular en la artritis reumatoide”, o ATACC-RA, fue presentado en el marco de la última reunión anual de la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR) realizada en junio de 2014. El equipo de la investigación estuvo conformado por instituciones estadounidenses, canadienses, mexicanas, sudafricanas y europeas, en tanto que Mayo Clinic recolectó y analizó los datos del grupo. Los primeros resultados revelan que el nuevo calculador surte mejor efecto en los pacientes con AR que los calculadores estándar para el riesgo de EC, tales como los métodos Framingham y SCORE para evaluación del riesgo. Por ejemplo, de los 314 pacientes con artritis reumatoidea estudiados que terminaron por desarro-

llar trastornos cardíacos, el método Framingham clasificó con alto riesgo a 168 personas o 54%, mientras que el método ATACC-RA identificó con alto riesgo a 201 personas o 67%. “El método considera factores completamente nuevos”, según la coautora del trabajo, doctora Sherine Gabriel, reumatóloga y epidemióloga en Mayo Clinic de Rochester, quien agregó: “La particularidad de este calculador es que incorpora las características de la AR en la evaluación del riesgo cardiovascular”. Las investigaciones de Mayo y de otras instituciones revelan que los principales vaticinadores de EC en la AR se relacionan con esta última e incluyen la enfermedad, la inflamación y quizás los tratamientos, refirió. El nuevo método para evaluar el riesgo incluye esos factores, mientras que los métodos Framingham y SCORE no lo hacen. Dra. Sherine Gabriel

“El calculador ATACC-RA se creó para predecir con exactitud la probabilidad de los pacientes con AR de desarrollar una enfermedad cardíaca dentro del transcurso de diez años. El grupo que lo desarrolló procurará refinarlo a fin de personalizarlo para los pacientes”, dijo la médica, que colabora en este proyecto con la bioestadística de Mayo Cynthia Crowson. El método para evaluación del riesgo también beneficiará a quienes padecen otras enfermedades reumáticas inflamatorias que conllevan mayor riesgo para enfermedades cardíacas, como es el caso del lupus y de la artritis psoriásica. Pero el esfuerzo internacional para desarrollar un calculador más eficaz, “es solamente una parte del panorama de detener la EC en los pacientes con artritis reumatoidea, pues también es importante que pacientes y médicos se muestren diligentes”, agregó. La especialista considera importante “que los pacientes con artritis reumatoide entiendan que la enfermedad misma conlleva un riesgo añadido para EC”, por lo que aconseja que “conversen al respecto con sus reumatólogos, y hasta les sugieran trabajar con un cardiólogo para prevención cardiológica, a fin de desarrollar un plan para reducir el riesgo cardiovascular”. El año pasado, Mayo Clinic inauguró la Clínica Cardio-Reumatológica, con el fin de prevenir las enfermedades cardiovasculares en pacientes que padecen los tipos inflamatorios crónicos de la artritis y detectarlas tempranamente en caso de desarrollarse. ■ 77

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Semana de Sensibilización sobre la Sal En el marco de la Semana de Sensibilización sobre la Sal, celebrada del 16 al 22 de marzo, la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) llamó a la industria de alimentos a reducir la sal en sus productos, especialmente los destinados a los niños, y a dejar de publicitar productos altos en sal a los niños. La OPS/OMS también instó a padres y a niños a “limitar la sal oculta”, comiendo platos preparados en el hogar con ingredientes frescos. “La mayoría de nosotros ni siquiera somos conscientes de la cantidad de sal que ingerimos”, señaló Branka Legetic, asesora de la OPS/ OMS en enfermedades no transmisibles. “Eso se debe a que la mayor parte de la sal que consumimos está oculta en los alimentos procesados. Una parte de la solución es que la industria de alimentos procesados reduzca la sal en sus productos. La otra parte es usar menos sal en la cocina y asegurarse de que los niños coman más alimentos frescos preparados en casa”. Los niños, especialmente vulnerables a la publicidad, al mismo tiempo están desarrollando hábitos alimenticios que influirán en el tipo de dieta que sigan cuando sean adultos. Incluso durante la infancia, el alto consumo de sal tiene un efecto sobre la presión arterial (PA) y puede predisponerlos a enfermedades tales como hipertensión, osteoporosis, asma y otras enfermedades respiratorias, obesidad y cáncer de estómago. Por otro lado, el hecho de que niños y adolescentes estén en una etapa de formación, también supone una oportunidad. “El gusto por lo salado es una preferencia ad-

quirida, por lo que -y esto es esencial para la salud- los padres pueden tomar medidas para evitar que los niños desarrollen el gusto por la sal desde un principio”, manifestó Legetic. Y agregó que “si los padres involucran a sus niños en la preparación de las comidas en casa, esto les ayudará aún más a establecer buenos hábitos alimenticios para toda la vida”. Los adultos que consumen más de 5 gramos de sal al día (equivalentes a 2 gramos de sodio), presentan mayor riesgo de tener su PA elevada, el principal factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares, y también de insuficiencia renal. Los lineamientos de la OMS recomiendan ajustar a la baja estos límites para los niños, quienes en general consumen menos calorías diarias que los adultos. Desde 2009, la OPS/OMS encabezó esfuerzos regionales para reducir la sal en la dieta en las Américas, a través de la acción conjunta entre gobiernos, expertos en salud, representantes de la industria y grupos no gubernamentales. En 2013, el Consorcio “Cuidado con la Sal” liderado por OPS/OMS elaboró un plan de acción en el que se pide a los fabricantes de alimentos procesados reducir voluntariamente los niveles de sal en sus productos, y ha propuesto objetivos específicos para reducir la sal en diferentes grupos de alimentos. El plan también incluye campañas de sensibilización que ayuden a los consumidores a entender las etiquetas de los alimentos y por qué es importante consumir menos sal. ■ http://www.paho.org http://www.facebook.com/ PAHOWHO

Biogen renueva su identidad corporativa Biogen Idec anunció que, a partir

del 23 de marzo último, pasó a llamarse Biogen. Este cambio se aplica a todas las filiales de la compañía a nivel mundial. Fundada en 1978, Biogen es una de las empresas de biotecnología más antiguas del mundo y actualmente opera en 29 países además de Argentina. “Biogen Argentina es una compañía en constante crecimiento desde sus inicios. Nos enfocamos en el tratamiento de la esclerosis múltiple (EM), en mejorar la calidad de vida de los pacientes con este padecimiento y en el desarrollo de terapias innovadoras en otras áreas terapéuticas”, señaló Víctor Verdejo, director de Biogen para el Cono Sur. Biogen e IDEC se habían fusionado en 2003 para crear Biogen Idec. Desde entonces, la firma ha tenido un crecimiento significativo como líder en terapias para EM y hemofilia, y también a través de las contribuciones de IDEC, que aportó dos importantes tratamientos para el cáncer a la organización en su conjunto. En 2010, Biogen cambió su enfoque comercial y de investigación en oncología hacia tres áreas centrales: neurología, inmunología y hematología. “Es un momento motivante para nuestra compañía, y la nueva identidad de marca es un reflejo tanto de nuestras contribuciones pasadas como potenciales futuras”, destacó por su parte el Dr. George Scangos, CEO de Biogen. Y agregó: “Hemos creado una organización verdaderamente diferenciada centrándonos en los pacientes, en ciencia de excelencia y ejecución de primer nivel. Ahora, con nuevas áreas terapéuticas y mercados tenemos la oportunidad de simplificar nuestro mensaje hacia quienes cuentan en nosotros”. ■

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MEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOS ONCOLOGÍA LOS PRODUCTOS DE 2009

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INFECTOLOGÍA

XV Congreso de la SADI Organizado por la Sociedad Argentina de Infectología, se realizará entre el 28 y el 30 de mayo de 2015 en Buenos Aires. Aquí, su presidente, el Dr. Daniel Stecher, comenta algunos aspectos destacados de este encuentro científico.

el 28 al 30 de mayo de 2015, se realizará el XV Congreso de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) que, por primera vez en su historia, tendrá lugar en la Ciudad de Buenos Aires, en el Hilton Hotel de Puerto Madero. “Nuestro congreso se ha convertido, a lo largo de sus catorce ediciones previas, en un encuentro de referencia para todos los interesados en el diagnóstico, el tratamiento, la

“Este año, la Comisión Directiva de la SADI decidió que la Sociedad estaba madura y tenía experiencia suficiente para afrontar el desafío de realizar el congreso en la Ciudad de Buenos Aires”.

be, que el congreso está dirigido “no solo a infectólogos, sino también a todos los profesionales interesados en el tema, como microbiólogos, enfermeros en control de infecciones, clínicos y pediatras, entre otros”. “Luego de 11 años de realizar nuestro congreso en Mar del Plata, se decidió, en 2012, que sería importante alternar las sedes con ciudades del interior y así lo hicimos ese año en Córdoba; y, en 2014, en Rosario”, repasa el también integrante de la Dirección Nacional de Control, de Enfermedades Inmunoprevenibles (DiNaCEI) del Ministerio de Salud. Y agrega: “Este año, la Comisión Directiva de la SADI decidió que la Sociedad estaba madura y tenía experiencia suficiente para afrontar el desafío de realizar el congreso en la Ciudad de Buenos Aires, una consecuencia lógica del crecimiento de la

institución y de la importancia creciente del congreso”. El profesional no duda acerca de las ventajas que ofrecerá la Ciudad de Buenos Aires a los asistentes, ya que “facilitará el acceso a los que residen en la ciudad y su área de influencia, permitiéndoles participar activamente de las actividades. Para aquellos que residan en ciudades del interior de nuestro país, será una posibilidad no solo de asistir al congreso e intercambiar experiencias con un número mayor de profesionales, sino también de visitar una de las ciudades más importantes de la Argentina”, señala Como es habitual, el programa científico (ver nota a la doctora Claudia Salgueira) se desarrollará en una modalidad que incluye conferencias, mesas redondas, sesiones interactivas y presentaciones de trabajos, tanto oraDr. Daniel Stecher

prevención y el control de las enfermedades infecciosas. Convoca anualmente a más de 1500 participantes en una reunión de actualización y de intercambio de información, a través de una actividad que implica conferencias, mesas redondas, talleres, sesiones interactivas y presentación de trabajos científicos, tanto en la modalidad oral como de pósters”, señala el doctor Daniel Stecher, presidente de dicho encuentro científico. Médico infectólogo, subjefe de la División Infectología del Hospital de Clínicas “José de San Martín” (Facultad de Medicina, UBA), el entrevistado agrega, ante la consulta de Prescri81

INFECTOLOGÍA

les como pósters. El doctor Stecher destaca, además, que esta edición contará “con un importante número de reconocidos especialistas invitados, tanto nacionales como extranjeros”.

“La Argentina cuenta hoy en día con uno de los calendarios mas completos de la región, tanto para niños como adultos, avanzando hacia el concepto de vacunación familiar”. Como todos los años, en el marco del congreso de la SADI se desarrollará una gama amplia y variada de temas, y, si bien todos revisten gran importancia, algunos se destacan particularmente, como son los casos de las novedades en el tratamiento de la hepatitis C; el control y tratamiento de las bacterias multirresistentes; las nuevas modalidades de tratamiento tendientes al control de la pandemia de la infección por VIH; el rol de la inmunización como herramienta de prevención; y el papel de la SADI en la certificación de profesionales y la acreditación de residencias. Consultado sobre aquellos que considera los mayores avances producidos en la especialidad, el entrevistado destaca precisamente el uso de nuevas terapéuticas para el manejo de la hepatitis C, tema que tendrá un espacio preponderante en el marco del encuentro científico. “También resultan importantes –agrega–, las nuevas estrategias en vacunación y las últimas novedades en el tratamiento de las infecciones por VIH”. El programa incluye, entre otras, actividades dirigidas a actualizar temas de 82

gran actualidad como las infecciones emergentes y estrategias para el control de las pandemias. Con respecto a un tema siempre preocupante, como la gripe, el infectólogo adelanta que nuestro país “llevará a cabo, como todos los años, un gran esfuerzo para la vacunación de la población en riesgo con el fin de disminuir la morbilidad y la mortalidad atribuidas a la gripe. Es importante considerar que la nueva fórmula de la vacuna que se utilizará –resalta–, contempla la cobertura sobre algunas cepas responsables de un gran número de infecciones producidas durante la temporada invernal en el hemisferio norte”. Para el doctor Stecher, “la Argentina cuenta hoy en día con uno de los calendarios mas completos de la región, tanto para niños como adultos, avanzando hacia el concepto de vacunación familiar”. Al respecto, recuerda que “hemos tenido logros reconocidos internacionalmente, como la desaparición de los trasplantes hepáticos por hepatitis A, a partir de la incorporación de la vacuna al calendario; y la dramática disminución de la mortalidad causada por tos convulsa en los menores de 6 meses a partir de la vacunación con triple acelular de las embarazadas. Dichos logros, se deben no solo a la incorporación de las vacunas, sino además a una tarea de difusión y aceptación por parte de la población y la comunidad médica, sin la cual hubieran resultado imposibles”. La Sociedad Argentina de Infectología considera la formación profesional como uno de sus temas prioritarios. En esta línea, su Comisión de Educación Médica presentará, en una mesa redonda en el marco de su XV Congreso, la experiencia en certificación de profesionales infectólogos y la acreditación de residencias de Infectología, tarea para la cual ha sido designada sociedad evaluadora por el Mi-

nisterio de Salud. “También tendremos una mesa de discusión de casos clínicos con residentes de la especialidad”, anticipa el entrevistado. Otro tema que tendrá un espacio destacado en el congreso es el de la comunicación médica. “La SADI entiende que no solo es importante que el profesional tenga una actualización científica continua, sino que ese conocimiento pueda transmitirse tanto a los pacientes como a los medios y a la comunidad. Para ello, se desarrollará una mesa redonda dedicada al tema de la comunicación médica que incluirá la participación de periodistas especializados en el tema”, adelanta el entrevistado.

“La SADI entiende que no solo es importante que el profesional tenga una actualización científica continua, sino que ese conocimiento pueda transmitirse tanto a los pacientes como a los medios y a la comunidad”. Requerida su visión de la especialidad en la Argentina, señala “la Infectología tiene un importante desarrollo en todo el país, y nuestro congreso será una muestra del mismo al presentar los resultados de estudios realizados en distintas regiones; además, contaremos con de la presencia de prestigiosos profesionales provenientes de diferentes provincias”, subraya. ■ http://www.sadi2015.com.ar/

INFECTOLOGÍA

Resistencia antimicrobiana Se trata de un tema que preocupa a nivel mundial y será uno de los destacados del próximo congreso de la Sociedad Argentina de Infectología. La Dra. Claudia Salgueira describe esta problemática y resalta otros puntos de gran interés incluidos en el programa científico del encuentro.

a doctora, Claudia Salgueira, miembro de la Comisión de Infecciones en el Paciente Inmunocomprometido y de la Comisión de Infecciones en Trasplante de Órgano Sólido, ambas de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI), está al frente este año del programa científico del XV Congreso de la institución, que se realizará en Buenos Aires, del 28 al 30 de mayo de 2015 (ver nota al doctor Daniel Steche). Entrevistada por Prescribe, la profesional, que se desempeña como médica infectóloga de los sanatorios de la Trinidad Mitre y Anchorena, considera que “realmente, elaborar un programa científico a la altura de los previos ha sido todo un desafío. Lo primero, fue convocar a referentes en las diferentes áreas para conformar un equipo de trabajo comprometido y de alto nivel científico”. Luego, “revisar cuáles son los temas que se han actualizado desde el último congreso o aquellos que por cuestiones de tiempo no se abordan con tanta frecuencia, y conocer las opiniones de las diferentes comisiones de trabajo de nuestra sociedad científica con respecto a qué temas consideran deberían ser tenidos en cuenta para el nuevo programa. Con ese criterio, seleccionamos los puntos relevantes de cada área”, comienza. Como en todo encuentro científico, si bien todo el programa resulta atractivo, siempre hay ítems que, por una u otra razón, sobresalen. Consultada al respecto, la doctora Salgueira, menciona, en este caso “la resistencia bacteriana, con todo lo que ello impacta, ya sea en la elección de un tratamiento 84

apropiado como en su contención y control. Para estos temas hemos coordinado actividades en conjunto con la European Society Clinical and Microbiology Infectious Diseases (ESCMID); la Asociación Panamericana de Infecotología (API); y la Sociedad Argentina de Bacteriología Clínica (SADEBAC)”. En estas actividades, resalta la participación de “destacados disertantes locales. Al mismo tiempo, del exterior, participarán los doctores George Daikos, de Grecia y uno de los referentes mundiales en el tema; Anarita Mazzariol, de Italia; y Ana Gales, de Brasil, quien aportará una visión microbiológica”. Por su parte, la doctora María Viginia Villegas, Colombia, “se explayará sobre la problemática de tratar los Gram negativos XDR cuando las opciones terapéuticas son limitadas”.

vedades en el tratamiento del VIH en los niños –agrega–, nos visitará el doctor Carlo Giaquinto, de Italia, creador del grupo PENTA (Pediatric European Network for treatment of AIDS)”.

En relación con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), adelanta que llegarán, del Hospital Clinic de Barcelona, el doctor Esteban Martínez; y de Houston, el doctor Roberto Arduino, dos renombrados especialistas que visitaron la Argentina en otras ocasiones. “Para transmitirnos las no-

“La hepatitis C será uno de los ejes del congreso de la SADI, ya que las nuevas opciones terapéuticas con las que se cuenta la han puesto sobre el tapete”, relata, y anticipa la presencia del especialista norteamericano Mark Sulkowski, para referirse a estas novedades tan prometedoras.

“La hepatitis C será uno de los ejes del congreso de la SADI, ya que las nuevas opciones terapéuticas con las que se cuenta la han puesto sobre el tapete”.

Las infecciones en los pacientes inmunocomprometidos también tendrán un espacio destacado en el marco del congreso. Para referirse a la infecciones fúngicas en este tipo de huéspedes estarán presentes el doctor Elías Anaissie, de los Estados Unidos; y la doctora María Elena Santolaya, de Chile. En tanto, el doctor Michael Ison, también de los Estados Unidos, y un referente en lo inherente a infecciones transmitidas por donante de órganos, disertará sobre este tema y sobre infecciones virales en este grupo de pacientes.

En cuanto a invitados internacionales, también menciona a los doctores Ralph Corey y Thomas Lodise, ambos de los Estados Unidos, quienes se explayarán sobre aspectos relacionados con infecciones por SAMR o endocarditis. “También nos acompañará el doctor Andrea Vicari, de la OMS, para referirse a un tema preocupante y de gran actualidad como es el dengue”, adelanta. Los congresos médicos son un escenario propicio para la presentación de

INFECTOLOGÍA

novedades farmacológicas. Al respecto, la presidenta del Comité Científico señala que “la Infectología es una especialidad muy dinámica, y siempre contamos con novedades en lo que concierne al desarrollo de nuevas drogas antimicrobianas, antirretrovirales, resultados de estudios sobre ellas, y nuevos métodos moleculares diagnósticos, por citar solo algunos ejemplos”. Además, destaca la presentación en el encuentro de las recomendaciones surgidas del Taller SADIINE (Instituto Nacional de Epidemiología) con respecto a la prevención de infección del sitio quirúrgico”

antimicrobianos es la principal causa de la resistencia”. Por eso, “es importante el uso correcto de estos, en particular para combatir infecciones leves”. El uso incorrecto del antimicrobiano (indicación, dosis, frecuencia, droga) genera la presión selectiva”.

Resistencia antimicrobiana Dra. Claudia Salgueira

Será sin duda uno de los temas más relevantes del congreso. Se trata de la resistencia de un microorganismo a un antimicrobiano al que originalmente era susceptible. “En el caso de los antibióticos, pierden su capacidad de controlar con eficacia el crecimiento bacteriano, es decir que las bacterias ‘resistentes’ se multiplican en presencia de niveles terapéuticos de un antibiótico”, describe la entrevistada. Y advierte que “las infecciones por microorganismos resistentes son difíciles de tratar; requieren alternativas terapéuticas costosas y a veces tóxicas”. “Los antimicrobianos son uno de los medicamentos más utilizados en el hospital. Se estima que entre el 25% y el 41% de los pacientes hospitalizados son tratados con antibióticos, y aproximadamente el 60% recibe al menos una dosis durante su ingreso. Y, si bien habitualmente son seguros, debemos tener en cuenta que no están exentos de efectos adversos”, amplía la médica infectóloga. Y agrega que el CDC (Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos, por sus siglas en inglés) muestra que cada año, en los Estados Unidos, al menos 2 millones de personas se infectan por bacterias resistentes, y al menos

23.000 mueren como resultado directo”. Según la profesional, en la actualidad, “los grandes retos pasan por controlar y tratar las infecciones por Enterobacterias productoras de BLEEs (Betalactamasas de espectro extendido) o Carbapenemasas; Enterobacter productor de beta-lactamasas cromosómicas (enzimas amp-C), y bacilos Gram negativos no fermentadores (Pseudomonas y Acinetobacter) multirresistentes, si bien continúa siendo importante el SAMR. La resistencia antimicrobiana es reconocida como una de las mayores amenazas para la salud humana en todo el mundo. Al respecto, la doctora Salgueira, remarca que “el uso de los

“La Infectología es una especialidad muy dinámica, y siempre contamos con novedades”.

Consultada sobre las consecuencias que puede tener esta resistencia, responde: “Algunas infecciones resistentes causan enfermedades severas, que pueden prolongar la estadía hospitalaria y ocasionar morbimortalidad en el paciente; ello genera un incremento de los costos directos e indirectos. Las drogas alternativas para su tratamiento –continúa– pueden ser menos efectivas, más tóxicas y más costosas, más allá de la necesidad institucional de implementar medidas de control de infecciones para minimizar su diseminación”. Con respecto a los elementos que contribuyen a acelerar la aparición y propagación de la resistencia a los antimicrobianos, la doctora Salgueira no duda: “Los microorganismos resistentes que se desarrollan en los animales, frutas o verduras –continúa–, se pueden pasar a los humanos a través de la cadena alimentaria y el medio ambiente. Todos estos factores han tenido el efecto de cambiar el equilibrio entre las bacterias susceptibles y resistentes al antibiótico en nuestro ecosistema. La vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos mejora cuando se relaciona con la supervisión del empleo del uso apropiado de estos”, subraya. La resistencia antimicrobiana será planteada en varias mesas del congreso SADI 2015, tanto desde el punto de vista microbiológico como desde el tratamiento y el control de infecciones. “Hemos acordado realizar actividades conjuntas sobre el tema con instituciones como la Sociedad Argentina de Bacteriología Clínica (SADEBAC), el Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades In85

INFECTOLOGÍA

fecciosas (ESCMID, por sus siglas en inglés) y la Asociación Panamericana de Infectología (API), que contarán con la participación de disertantes locales y extranjeros. Estas nos actualizarán en relación con las epidemiologías local y global, la aplicación de nuevos métodos diagnósticos moleculares y de otros tests que contribuyen a una detección más rápida y, por lo tanto, permiten optimizar los tratamientos”. Otro tema por tratar, adelanta, concierne a las dificultades terapéuticas que plantea la resistencia, ya que cuando las opciones útiles son limitadas, es un reto poder implementar un tratamiento apropiado minimizando las toxicidades”.

dos al respecto fueron los niveles alarmantes de resistencia bacteriana en muchos países del mundo frente a bacterias causantes de infecciones comunes. Es por ello que las opciones terapéuticas se ven limitadas, llegando a ser inexistentes en muchos casos con un impacto desfavorable en la evolución del paciente”.

“Los antimicrobianos son fármacos con efectos ecológicos, de manera que su administración puede contribuir a la aparición y diseminación de resistencias microbianas; además, tiene la particularidad de que son utilizados por médicos de prácticamente todas las especialidades”, plantea la médica. Y explica que “la actual complejidad en el manejo de las enfermedades infecciosas y del aumento de las resistencias, hacen imprescindible el establecimiento de programas de optimización del uso de antimicrobianos en los hospitales”.

“Las infecciones por microorganismos resistentes son difíciles de tratar; requieren alternativas terapéuticas costosas y a veces tóxicas”.

“En nuestro país –continúa–, la Red de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos WHONET fue establecida en 1986 para proveer información sobre los perfiles de resistencia a los antimicrobianos de patógenos hospitalarios y de la comunidad”. En este sentido, “la OMS lleva a cabo una campaña en relación con el uso prudente de antibióticos, la cual procura aumentar la conciencia sobre la amenaza para la salud pública de la resistencia a estos fármacos”. En abril de 2014, la OMS publicó un informe sobre resistencia antimicrobiana: “Uno de los principales resulta86

Para Salgueira, según el documento de la OMS, la ausencia de coordinación en los procedimientos y metodologías relacionados con la vigilancia y el seguimiento de los datos, impacta en la información insuficiente disponible sobre la resistencia

de algunas bacterias, de particular importancia para la salud pública. “Se plantea la necesidad urgente de fortalecer la colaboración y la coordinación internacional y desarrollar un plan de acción global que unifique instrumentos, indicadores, procedimientos y estrategias, que permitan establecer un sistema de seguimiento del estado real de la situación”, considera. “En 2014, los representantes de los países miembros de la Organización Mundial de la Sanidad Animal, junto con los directores generales de la OMS, se reunieron en la Haya para debatir la manera de enfrentar los desafíos planteados por la amenaza de la resistencia a los agentes antimicro-

bianos”, recuerda la infectóloga. Y continúa: “En la Asamblea Mundial de la Salud, en mayo de 2014, se solicitó a la OMS desarrollar un proyecto de plan de acción mundial para combatir la resistencia a los antimicrobianos, que se presentará a la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2015. El desarrollo de este plan de acción mundial, refleja un consenso global en cuanto a que la resistencia antimicrobiana plantea una profunda amenaza para la salud humana. Se espera que los países desarrollen sus propios planes de acción nacionales sobre la resistencia a los antimicrobianos en línea con el plan global”, concluye.

Recomendaciones para la población ●

●

No utilizar antibióticos para el tratamiento de los resfríos o influenza, ya que estos no tienen efecto sobre los virus. Tomar los antibióticos según las indicaciones médicas con la cual fueron prescriptos. Emplear medidas de prevención de las infecciones, como la inmunización y la lucha contra los vectores. Adoptar medidas sencillas que pueden reducir la transmisión de las infecciones, como el lavado de las manos o la higiene alimentaria.

Recomendaciones para los profesionales sanitarios ● ● ● ● ●

Utilizar guías de terapéutica antimicrobiana. Las indicaciones deben basarse en la evidencia. Utilizar antibióticos de espectro lo más reducido posible. Administrar la dosis más adecuada según el tipo de infección. Reducir al mínimo la duración del tratamiento. ■

INFECTOLOGÍA

Hepatitis C: Avances esperanzadores La posibilidad de lograr su curación total renueva las expectativas de pacientes y especialistas. Por esta época, la hepatitis C se ha convertido, gracias a los nuevos tratamientos, en un tema central en congresos de distintas especialidades. Aquí, la Dra. Liliana Calanni nos actualiza al respecto y anticipa el tema en el encuentro científico de la Sociedad Argentina de Infectología.

os avances en el tratamiento de la hepatitis C (HCV), sobre todo en estos últimos años, han sido vertiginosos y, hoy en día, las posibilidades de curación total ya dejaron de ser una utopía. La doctora Liliana Calanni, vicepresidenta de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI), miembro de la Comisión de Hepatitis de dicha sociedad, y jefa del Servicio de Infectología del Hospital Provincial Neuquén “Dr. Castro Rendón”, los califica como “impactantes”. Y explica a Prescribe: “En este momento, hablamos de esquemas que logran la cura de esta infección viral, incluso en pacientes que antes solo podían esperar el trasplante hepático, que tampoco representaba una solución definitiva a su enfermedad”. La cantidad de pacientes infectados con el virus C de la hepatitis varía en los distintos países del mundo y en diferentes regiones. En Latinoamérica está poco estudiada, excepto en bancos de sangre”, continúa la médica infectóloga. Y también hace referencia al subdiagnóstico que aún caracteriza esta enfermedad: “Se estima que existe un número muy importante de pacientes infectados, pero que no conocen su condición. Por eso, resulta imprescindible estudiar, para llegar a conocer el número real de afectados y, de este modo, poder ofrecerles medicación en el futuro”. Las novedades relacionadas con el tratamiento de la hepatitis C son tantas, que “su tratamiento es crucial en los

temarios de diferentes congresos, incluyendo el de la SADI”, indica. Y aporta algunos datos: “Se estima que la prevalencia de esta enfermedad oscila entre un 2% y un 3% de la población mundial; que se producen entre 2 y 5 millones de casos nuevos cada año; y que más de 360.000 muertes anuales están vinculadas con la hepatitis C”. Sin embargo, subraya, “la mayoría de los pacientes infectados desconoce que lo está”. Al ser consultada acerca de si los avances en HCV podrían ser comparables con los que se dieron oportunamente en el VIH, responde: “El virus de la hepatitis C es diferente al de la inmunodeficiencia humana (VIH) y al de la hepatitis B (VHB), ya que establece una relación diferente con las células del organismo; y, por esta razón, los tratamientos contra la HCV sí resultan exitosos y llevan a la cura. Esto no sucede, al menos por el momento –aclara–, con los tratamientos contra el VIH ni para la VHB, ya que se trata de virus que quedan incorporados a la célula del paciente. Entonces, con los tratamientos se los puede controlar, pero, por ahora, no se los puede erradicar”. Hasta el momento, en la mayoría de los países del mundo, y la Argentina no es la excepción, la hepatitis C se trata con dos medicamentos que, en algunos pacientes, pueden lograr su curación. Se han incorporado recientemente otros dos medicamentos que permiten realizar triple terapia, con lo cual la posibilidad de éxito terapéutico es mayor. Sin embargo, siguen siendo tratamientos difíciles de tolerar por la

toxicidad. Es decir, argumenta, “que en un porcentaje no muy grande, y de acuerdo con el genotipo del virus C (hay 6 genotipos diferentes), por el momento, se puede lograr la cura solamente en algunos enfermos”. En años recientes, “el desarrollo de nuevas drogas, cada vez mejor toleradas, menos tóxicas, y sus combinaciones, hace que el porcentaje de pacientes que responden y puedan alcanzar la curación sea muchísimo mayor, en algunos casos cercanos al 100%, con esquemas de 12 semanas de tratamiento e incluso menos”, se entusiasma la profesional. Y continúa con información alentadora: “Esto incluye, en el caso de algunos esquemas, a pacientes con enfermedad muy avanzada, con cirrosis, y en condición previa al trasplante”. Al mismo tiempo, aclara que no se trata solo de pacientes monoinfectados con el virus de la hepatitis C, sino también de aquellos coinfectados con VHC y VIH. “Se espera que estos fármacos puedan ir ingresando y comercializándose en nuestro país, y en toda la región de Latinoamérica”, expresa, si bien reconoce que “los costos de estos tratamientos son muy elevados”. La doctora Calanni dialogó con esta revista a los pocos días de regresar de la Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), que tuvo lugar en Seattle, Estados Unidos, entre el 23 y 26 de febrero último. En ese contexto, relata, “se presentaron importantes trabajos. Algunos son estudios, con nuevos fármacos asocia89

INFECTOLOGÍA

deberán bajar los costos enormemente, y los pacientes tener acceso universal a la drogas”, destaca la vicepresidenta de la SADI.

dos. En otros casos, se trata de trabajos que ya mostraron una eficacia altísima de nuevos tratamientos en pacientes con hepatitis C en monoinfectados”. La novedad, remarca, es que “en esta oportunidad, fueron estudiados pacientes coinfectados (VHC-VHI), y el éxito terapéutico resultó similar al de los monoinfectados: en algunos casos, cercanos al 100% de los pacientes tratados. Son resultados impresionantes”, subraya. En el próximo congreso de la SADI, que tendrá lugar en la Ciudad de Buenos Aires a fines de mayo (ver notas al doctor Daniel Stecher y a la doctora Claudia Salgueira), la hepatitis C tendrá un espacio muy destacado en el programa científico. “Expertos nacionales e internacionales fueron invitados para que nos actualicen sobre estos avances en el tratamiento de la enfermedad. Además, se tratarán aspectos de enorme importancia, tales como la necesidad absoluta de mejorar las estrategias para que los pacientes que no conocen su condición de infectados, puedan hacerlo, ya que no podemos ofrecer tratamiento si no sabemos quienes están infectados”, enfatiza. En un repaso por los tratamientos utilizados a la fecha, la doctora Calanni señala: “Contamos con interferón inyectable y rivabirina. En tanto, algunos pacientes se pudieron beneficiar del uso de otras dos drogas, boceprevir y telaprevir, que fueron drogas de transición, entre las primeras dos mencionadas y las que vendrán”. Según la especialista, “el boceprevir y el telaprevir ya no tienen ningún rol en los países industrializados que incorporan poco a poco los nuevos fármacos”. No obstante, reconoce: “Son drogas que permitieron mejorar mucho la tasa de respuesta de los pacientes tratados, asociadas, una u otra, al interferón inyectable y a ribavirina. Pero poseen muchos eventos adversos y no son bien toleradas. Es decir, 90

Subregistro y estrategias

Dra. Liliana Calanni

tuvieron una breve historia”, resume sin dejar de reconocer su importancia. “Sofosbuvir, simeprevir, ledipasvir, daclatasvir, ombitasvir, dasabuvir, paritaprevir…”, menciona la profesional entre otras nuevas drogas, aunque asegura que se espera el advenimiento de muchas más que contribuyan definitivamente a marcar un hito en la historia de la hepatitis C. Al respecto, explica: “Dichas drogas pertenecen a diferentes grupos, de acuerdo con el tipo de acción que ejercen sobre el virus, y se combinan de diferentes maneras. Muchos de estos nuevos esquemas, y los que vendrán, ya no requieren asociarse con interferón inyectable y/o ribavirina”, resalta. En cuanto a sus mecanismos de acción, señala que “estas drogas actúan en diferentes pasos de la evolución del virus; por ejemplo, cuando ingresa en la célula, cuando se reproduce, y cuando intenta salir de la célula. En general, se combinan drogas que actúan en diferentes sitios, de manera similar a lo que ocurre con los tratamientos del VIH. En el futuro, y con la posibilidad de cura que tenemos –agrega–, la indicación se extenderá a todo paciente con diagnóstico de HCV, independientemente del estadio de la enfermedad en que se encuentre. Pero para ello

La doctora Calanni vuelve sobre un tema que preocupa a todos los especialistas: el subdiagnóstico. “Es muy importante lo que concierne al subregistro de pacientes con HCV. Para revertir esta situación, es necesario debatir y poner en marcha las estrategias necesarias orientadas a incrementar el diagnóstico de casos. En general, las medidas que se adoptan para disminuir el subregistro son complementarias, no excluyentes”, advierte. Y recuerda la importancia de “solicitar el estudio de hepatitis C en forma más amplia”, y, muy especialmente, “en personas nacidas entre 1945 y 1965, época en que las prácticas médicas eran menos seguras”. Para la médica infectóloga, “uno de los grandes desafíos consiste en incrementar el número de pacientes infectados con el virus C que conocen su diagnóstico. Y otro, no menor, es lograr que los países establezcan acuerdos con las compañías farmacéuticas, de modo que los precios de los nuevos medicamentos se reduzcan ostensiblemente. Esa será la única manera de poder indicar tratamientos efectivos en las personas afectadas”. La asignatura pendiente parece ser aún la vacuna contra la hepatitis C. En este sentido, comenta que, “desde hace muchos años se realizan estudios para lograr una vacuna que prevenga esta infección. Pero por el momento no se ha tenido éxito. El virus C tiene algunas características que hacen que la obtención de una vacuna no sea una tarea sencilla. No obstante, se continúa trabajando en el tema, ya que la inmunización resulta clave para la prevención de enfermedades”, concluye la profesional. ■

INFECTOLOGÍA

Infecciones en pacientes inmunodeprimidos Es uno de los temas que preocupan a los infectólogos en la actualidad, dada la cantidad de casos. En esta entrevista, la Dra. Patricia Costantini describe cada caso y las medidas preventivas por tener en cuenta. Consensos de la SADI.

“

os pacientes inmunocomprometidos constituyen “una población creciente de pacientes que presentan disfunción de los mecanismos de defensa contra las infecciones, tanto de la inmunidad innata como adaptativa. Esta disfunción puede ser consecuencia de una enfermedad –por ejemplo enfermedades oncohematológicas, esplenectomía, e inmunodeficiencias primarias, entre otras), o como consecuencia de algunos tratamientos entre los que podemos mencionar la quimioterapia, los corticoides y biológicos, describe la doctora Patricia Costantini, jefa de la División Infectología del Instituto de Oncología “Ángel H. Roffo” de la Universidad de Buenos Aires, y coordinadora de la Comisión de Infecciones en el Paciente Inmunocomprometido de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI). Consultada al respecto, explica que “la frecuencia y diversidad de infecciones en dicha población, depende de múltiples variables tales como la severidad y el tipo de defecto inmunitario, la exposición a determinados patógenos y procedimientos invasivos, etc. Si tomamos como ejemplo de defecto inmunitario la neutropenia, la frecuencia de infecciones dependerá de su severidad y duración, siendo esta prácticamente del 100% cuando el recuento de polimorfonucleares es menor a 100 por mililitro, y la duración mayor a una semana”. “A su vez –continúa–, si la neutropenia es relativamente breve, predominan las infecciones bacterianas. Si esta dura más de dos semanas, se

incrementa significativamente el riesgo de infecciones micóticas. Si en cambio hay defectos de la inmunidad celular, el tipo de infecciones es diferente y se incrementa el riesgo de infecciones por Pneumocystis jirovecii, tuberculosis y varicela zoster, entre otros”. Con respecto a cifras, señala que se conocen “la incidencia de cada patología en particular y el riesgo de sufrir determinada complicación”. Y destaca que “cada vez se elaboran scores de riesgo más sofisticados para tratar de conocer con la mayor precisión posible el riesgo particular de cada paciente de sufrir una determinada complicación infecciosa, de modo tal de poder definir si estamos en presencia de un paciente de alto o bajo riesgo para una determinada infección”. Para determinar cuál o cuáles son las infecciones más frecuentes, es necesario individualizar la patología. Sobre este punto, la médica infectóloga ilustra: “En el caso de las personas que presentan mieloma múltiple, los pacientes más añosos, que presentan mayor número de comorbilidades y que se encuentran en períodos de tratamiento inmunosupresor, el riesgo de infecciones es muy alto, y predominan las infecciones bacterianas como la neumonía. Si reciben algunas drogas en particular, como por ejemplo el bortezomib, se incrementa mucho el riesgo de varicela zoster. Si, por el contrario, la enfermedad está en fases estables con bajos niveles de paraproteína, disminuye en gran medida el riesgo de infecciones, existe cierto grado de reconstitución inmunológica

e incluso mejora la respuesta a las vacunas”, detalla. En cuanto a los pacientes trasplantados, no solo pueden contagiarse enfermedades, sino que “también pueden reactivar infecciones pasadas que ya estaban controladas”, advierte la profesional. Y, a modo de ejemplo, explica: “Si un paciente con trasplante de medula ósea es expuesto a áreas de remodelación hospitalaria, se incrementa el riesgo de que sufra aspergilosis invasiva. También, si está en contacto con un caso de tuberculosis bacilífera, tiene alto riesgo de desarrollar una infección severa. La lista es extensa y comprende tanto virus, bacterias y hongos, como parásitos”. Según la doctora Costantini, “resulta importante educar al paciente y a su grupo familiar, dado que en algunos casos es necesario evitar el contacto con familiares o amigos que estuvieran cursando cuadros respiratorios, gastroenteritis o exantemas. En los centros donde se asiste a estos pacientes, se debe evitar el ingreso tanto el personal como las visitas que cursen estos cuadros”, subraya. Para ilustrar acerca de la reactivación de una infección previa, menciona la hepatitis B, “que, en el período postrasplante, puede reactivarse e incluso provocar hepatitis fulminante. Esto último no solo le ocurre a los pacientes trasplantados de medula ósea, sino también a otros inmunocomprometidos como, por ejemplo, aquellos que reciben rituximab”. Ciertos tratamientos medicamentosos 91

INFECTOLOGÍA

como la quimioterapia y drogas inmunosupresoras, y procedi- Dra. Patricia Costantini mientos invasivos, entre otros, favorecen el desarrollo de determinadas infecciones. Pero, ¿qué medidas se pueden tomar para prevenir? Ante la consulta, la doctora Costantini responde: “Lo primordial son las medidas básicas que se deben implementar en todos los pacientes, como son el lavado de manos, la preparación adecuada de los alimentos, la evaluación previa al inicio del tratamiento, que incluye entre otras cosas una evaluación odontológica para eliminar focos de infección; esto evita complicaciones durante o después del tratamiento; y la vacunación del paciente”. Además, “se evalúan los antecedentes infectológicos para determinar si existen enfermedades previas que pudieran reactivarse, como, por ejemplo tubercu- especialista antes de hacerlo, con losis, hepatitis B o C, e infecciones tiempo suficiente para recibir las vafúngicas invasivas, entre otras. Tam- cunas correspondientes o medicación bién es muy importante realizar serolo- preventiva para malaria, protección gía para VIH”, detalla la entrevistada. para evitar picaduras de insectos, e Y agrega que, “si se va a realizar un ingerir solamente agua y alimentos procedimiento invasivo, de ser posible seguros, entre otras medidas”. estos, se deben evitar los períodos de neutropenia severa y respetar las nor- ¿Cuáles serían entonces los pilares fundamentales en el manejo efectivo mas de prevención de infecciones”. de los huéspedes inmunocomprometiOtros aspectos, como estilo de vida, dos? La profesional responde: “Potrabajo o viajes previos, constituyen dríamos concluir que, en los períodos factores muy importantes por tener en iniciales, cuando el diagnóstico es recuenta. La doctora Costantini, explica ciente y aún no se han iniciado los que algunos profesionales y trabajado- tratamientos inmunosupresores, o en res, como quienes se desempeñan en la evaluación pretrasplante, resulta las cárceles, por ejemplo, están ex- fundamental la evaluación del espepuestos a la TBC, debido al hacina- cialista”, remarca. Y continúa: “Este miento. “En algunos períodos de in- debe conocer también el tratamiento tensa inmunosupresión, se desaconse- planificado, de modo de poder estableja concurrir a áreas con hacinamiento cer el riesgo particular de sufrir como realizar algunas tareas como la jar- plicaciones infecciosas e indicar medidinería”. La recomendación también das preventivas, que pueden ser medialcanza a los animales de compañía: cación profiláctica o, en algunos ca“Estos deben estar adecuadamente sos, controles de laboratorio periódidesparasitados y se deben utilizar cos para instaurar el tratamiento muy guantes para el manejo de sus excre- precozmente ante una reactivación. tas. En caso de que el paciente vaya a Esta estrategia se conoce como ‘tratarealizar un viaje, debe consultar al miento preventivo’”. 92

“Teniendo en cuenta la época del año, no olvidemos que debemos vacunar a nuestros pacientes con la vacuna antigripal como todos los años”, recuerda con énfasis. Y añade: “Los pacientes con tumores sólidos responden adecuadamente y mejoran su sobrevida. En la mayoría de ellos también está indicada la vacunación antineumocóccica; en muchas oportunidades aprovechamos para que la reciban junto con la vacuna antigripal, salvo en períodos de inmunosupresión intensa”, aclara. Cuando se trata de pacientes gravemente inmunosuprimidos, como los trasplantados o casos de leucemias agudas, por ejemplo, “debemos vacunar a todos los convivientes con la vacuna antigripal”, agrega. Esta medida rige para los trabajadores de la salud, que, además de recibir la vacuna antigripal, deben tener al día el resto de las vacunas del calendario”. “Luego de seis a doce meses postrasplante, es fundamental la consulta con el especialista para planificar un plan de vacunación completo”, subraya. Vale destacar que, con el objetivo de colaborar en el manejo de estos pacientes complejos, los miembros de la Comisión de Infecciones en el Paciente Inmunocomprometido de la SADI elaboraron diversos consensos para la prevención, diagnóstico y tratamiento de complicaciones infecciosas en pacientes con trasplante, con cáncer, y que reciben biológicos. Estas abarcan tanto el manejo de los pacientes adultos como pediátricos. “Estos documentos son de libre acceso y se encuentran en la página Web de nuestra Sociedad (www.sadi.org.ar). En este momento, estamos en plena elaboración de documentos que abordan cada patología en particular”, concluye la profesional. ■

INFECTOLOGÍA

Novedades en VIH/Sida Cuándo y con qué comenzar el tratamiento antirretroviral es un tema que siempre genera interrogantes y preocupa a los infectólogos que atienden a pacientes con VIH. Consultamos al respecto a la Dra. Teresita Puentes (*), quien nos remite, en forma textual, al último Consenso Argentino de Tratamiento Antirretroviral 2014.

Cuando y con qué empezar el tratamiento antirretroviral (TARV)? Para contestar esta pregunta, me remitiré al último Consenso Argentino de Tratamiento Antirretroviral 2014. Este consenso está organizado por la Comisión de SIDA de la Sociedad Argentina de Infectología y convoca expertos de todo el país. Nuestra Comisión trabaja desde hace más de 20 años en esta problemática, y este consenso, que se realiza cada dos años desde 2006, tiene el valor de amalgamar los últimos conocimientos científicos y adaptarlos a nuestra realidad local. El texto completo incluye además los siguientes capítulos: Aspectos farmacológicos de las drogas antirretrovirales. Adherencia al TARV. Resistencia a drogas antirretrovirales y ensayos para su estudio en el laboratorio clínico. Primoinfección por VIH. Cambio de TARV, esquemas para el cambio. Transmisión vertical, TARV en niños. Coinfección HBV/HIV, HCV/HIV, TBC/ HIV. Profilaxis post-exposición (ocupacional y no ocupacional). Profilaxis pre-exposición. Interacciones y toxicidad de agentes antirretrovirales. Síndrome metabólico y riesgo cardiovascular. Alteraciones óseas y renales provocadas por el TARV.

recuperación de la función inmune y detiene o difiere la progresión del proceso. En consecuencia las personas que viven con HIV (PVHIV) pueden lograr una calidad de vida y eventualmente una sobrevida equivalentes a las de otras sin esta condición. En la actualidad se considera implementar el TARV en forma temprana en la mayoría de las PVHIV. Entre los beneficios del TARV se encuentran la disminución del riesgo de progresión y de transmisión del HIV. Los objetivos son el control de la replicación viral, la reconstitución del sistema inmune y la reducción de la inflamación persistente. Los regímenes que se utilizan actualmente logran supresión viral sostenida por tiempo prolongado en la mayoría de los pacientes. La discontinuación del tratamiento se asocia a incremento en la mortalidad y progresión de la

Indicaciones de tratamiento antirretroviral

Varios estudios demuestran el beneficio de iniciar tratamiento en individuos con menos de 500 células CD4/ mm3 incluyendo estudios de cohortes y aleatorizados. Para valores mayores de 500 células se realizaron solamente dos estudios de cohorte y solo uno demostró la utilidad de la intervención. Sin embargo existe evidencia creciente sobre el impacto de la replicación viral en la inflamación y su contribución al deterioro inmune, desarrollo de enfermedades crónicas y eventos no asociados a sida. La disponibilidad de asociaciones de fármacos cada vez simples y seguras, el beneficio del tratamiento en la prevención de la transmisión, la evidencia que el tratamiento temprano favorece la normalización de las cifras de CD4 asociados a una reducción de la mortalidad inclinan la balanza a ofrecer el tratamiento en forma temprana tan pronto como el paciente entienda sus riesgos y beneficios. Por lo tanto, se recomienda ofrecer TARV a todas las personas con infección por HIV que estén dispuestas a comenzarlo, independientemente de los valores de CD4/ mm3. La evidencia para esta recomendación es más fuerte a medida que el recuento de CD4 es menor.

El Consenso completo se encuentra disponible en la página Web de SADI (www.sadi.org.ar)

El tratamiento antirretroviral (TARV) induce la supresión de la replicación de HIV. Ello permite la conservación o

enfermedad. Por esta razón, una vez que se ha tomado la decisión de iniciar tratamiento, el mismo debe continuarse idealmente sin interrupciones.

Dra. Teresita Puentes

No existen dudas en recomendar el inicio de tratamiento a todas las personas sintomáticas y a las mujeres embarazadas independientemente del re-

INFECTOLOGÍA

cuento de células CD4. En este último caso se recomienda no suspender el tratamiento después del parto, de acuerdo a las nuevas recomendaciones de la OMS. Determinadas circunstancias favorecen el inicio del tratamiento independientemente de la CV y los CD4: caída anual de más de 100 células CD4/ mm3, personas mayores de 50 años, individuos con cargas virales superiores a 100.000 copias/ml, comorbilidades cuyo pronóstico podría empeorar en presencia de infección por HIV, incluyendo pero no limitadas a enfermedad cardiovascular o personas con riesgo elevado, enfermedad renal, hepática, o neoplasias no asociadas al SIDA. El tratamiento en personas con valores de CD4 mayor a 500 células/mm3, o con carga viral consistentemente baja o no detectable (no progresores o “controladores de elite”) podría disminuir la inflamación, pero la evidencia aún es insuficiente para recomendar tratamiento con el mismo nivel de evidencia. Por otra parte, no existe evidencia que contraindique el inicio del tratamiento en forma independiente del recuento de CD4. En pacientes con infección aguda, se recomienda el inicio precoz del tratamiento, particularmente en aquellos con síntomas asociados a un síndrome retroviral agudo.

RECOMENDACIONES PARA INICIO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL Tratamiento antirretroviral Infección síntomas C Infección síntomas B Asintomático Asintomático

¿Con qué empezar? Para el inicio de la terapia antirretroviral se recomienda una combinación de, dos análogos nucleósidos de la

Indicación Recomendar Recomendar Recomendar Cualquier persona que desee iniciar TARV Mayor de 50 años de edad CV >100.000 copias/ml. Infección aguda por HIV Hepatitis B activa. Hepatitis C crónica. Descenso rápido de CD4. Otras comorbilidades* Nefropatía por HIV Pareja serodiscordante Embarazo

* Riesgo cardiovascular aumentado, HTA, DBT, cáncer, etc.

transcriptasa inversa (INTI), asociados a otro antirretroviral de alguna de las siguientes clases: ✔ Un análogo no nucleósido (INNTI) Preferido INTIs

✔ Un inhibidor de la proteasa real-

Alternativo

TDF/FTC o 3TC

ZDV/3TC INNTIs

EFV NVP ATV/r DRV/r FPV/r LPV/r

IIn

zado con ritonavir (IP/r) inhibidor de la integrasa (IINT)

✔ Un

ABC/3TC

En caso de coinfección con virus de hepatitis B o hepatitis C es recomendable iniciar TARV. Puede diferirse esta instancia en hepatitis C si el paciente presenta más de 500 CD4/ mm3 hasta finalizado el tratamiento de HCV.

Recuento deCD4/mm3 Cualquiera Cualquiera ≥ 500 > 500

RAL DTG EVG/cobicistat

Comentario Favorecer el uso de co-formulaciones. Con HLAB 5701 negativo, < 100000 copias (salvo en combinación con DTG) Presenta mayores efec tos adversos y toxicidad mitocondrial. Se recomienda la eva luación de un test de resistencia basal. No usar con CD4 > 250 en mujeres o > 400 en hombres. Test de resistencia. Usar con precaución con inhibidor de BP. Evaluar costos en el momento de la indicación. Dosificación cómoda en pacientes naive Mayor cantidad de comprimidos, y de RTV. Evaluar costos en el momento de la indicación. Evaluar costos en el momento de la indicación. Evaluar costos en el momento de la indicación. No se recomienda con ClCr ≥70 ml/min

INFECTOLOGÍA

La elección de un INNTIs, IPs o IINTs en la terapia inicial depende de la ponderación de múltiples variables incluyendo: posibilidad de obtener un test de resistencia, tolerabilidad, toxicidad, comorbilidades, interacciones con el tratamiento de otras enfermedades crónicas,

preferencias del médico y el paciente, planificación familiar de la mujer, disponibilidad y costos, entre otras consideraciones. Los resultados de ensayos clínicos controlados son la principal fuente de datos para considerar la eficacia comparativa de diferentes dro-

gas. Debe considerarse que la “no inferioridad” o “superioridad” de una droga sobre la otra en ensayos clínicos de registro se estima según los análisis de eficacia virológica más la discontinuación de los regímenes en evaluación por tolerancia o toxicidad. ■

En los inicios de una nueva etapa Consultada sobre en qué instancias se encuentra la investigación sobre una posible “cura” de la infección por VIH, la doctora Puentes considera: “Podríamos decir que estamos en los inicios de una nueva etapa de la terapia contra el VIH, la búsqueda de una cura. En esta próxima etapa se deberá lograr un conocimiento detallado de todo el abanico de procesos implicados en la infección y replicación del VIH en el organismo. Esto supone entender tanto los procesos propios del virus como los desencadenados por el sistema inmunitario en respuesta a los mismos”. “Es probable –continúa– que la erradicación del VIH implique la necesidad de combinar distintas estrategias y actuar de forma simultánea sobre distintos aspectos de los procesos mencionados. Identificar los reservorios de células infectadas de forma latente es uno de los objetivos, para luego ejecutar acciones que permitan actuar sobre este estado del virus con el fin de poder eliminarlo totalmente de las células. La tarea de la erradicación del VIH requiere necesariamente mucho mayor conocimiento de los complejos procesos celulares que mantienen la latencia del virus en las células, y una mejor comprensión de los efectos en cadena que intervienen en estos procesos para poder activar las células CD4 en reposo que contienen ADN del VIH integrado y desplazarlo fuera de las células”. La investigación, en opinión de la especialista, también requerirá el desarrollo de formas aún más eficientes de terapia antirretroviral, “que puedan controlar el virus en todos los compartimentos celulares luego de la activación, y que puedan penetrar en sitios anatómicos protegidos, tales como el cerebro”. En diálogo con Prescribe, se refirió al caso de la “bebé de Mississipi”, una niña infectada nacida en los Estados Unidos a fines de 2010, que fue tratada 30 horas después del parto (con zidovudina, lamivudina, nevirapina) y que presentó cura funcional, luego de suspender el tratamiento a la edad de 18 meses, sin rebote viral, lo que permitió elaborar teorías sobre la importancia del tratamiento precoz para la eliminación del virus. “Este caso demuestra lo rápido que este campo puede evolucionar. Ahora, el desafío es conseguir que los niños infectados comiencen a ser tratados, no dentro de las seis semanas (como se recomienda actualmente), sino dentro de las 30 horas de nacidos. La identificación temprana de los niños infectados a través de una prueba rápida, podría crear el potencial de curación funcional o ‘remisión’. Esto, sumado a los conocimientos actuales, nos permite afirmar que el inicio de la TARV muy poco después de producirse la infección, puede reducir el tamaño de los reservorios de VIH y retrasar el rebote de carga viral si se interrumpe el tratamiento; pero difícilmente esta estrategia aislada pueda controlar la infección, como lo demuestra el hecho que, luego de aproximadamente 27 meses, la niña de Mississipi presentó nuevamente niveles detectables de la carga viral. Científicamente, este desarrollo nos recuerda que todavía tenemos mucho más que aprender acerca de las complejidades de la infección por VIH y donde el virus se esconde en el cuerpo”, reflexiona. Para la doctora Puentes, otro tema de debate consiste en describir el control del virus durante toda vida (sin erradicarlo), como una “cura”: “Expectativas más realistas consistirían en denominar los casos de control posterior al tratamiento, utilizando terminología como la que se emplea para el tratamiento del cáncer “remisión” o para el tratamiento de la hepatitis C “respuesta virológica sostenida”, si no se puede confirmar la erradicación del VIH”. Hasta la fecha, la única manera de conocer si se ha producido una remisión de la infección -o una “cura funcional”consiste en interrumpir la medicación. Sin embargo, considera Puentes, “no deja de ser una estrategia que entraña riesgos ya que, tal y como se ha visto en los estudios presentados en el CROI 2015 (CHER, -IMPAACT P1030-), se produce un rebote de la carga viral tarde o temprano. Por este motivo, se están buscando marcadores biológicos que permitan predecir qué personas experimentarán el rebote de la carga viral y cuáles tendrán más probabilidades de disfrutar de una remisión prolongada de la carga viral sin tratamiento”, concluye. ■ * La Dra. Teresita Puentes es jefa de la Unidad Infectología del Sanatorio Dr. Julio Méndez, y coordinadora de la Comisión de Sida y ETS de la Sociedad Argentina de Infectología. 96

INFECTOLOGÍA

VIH en mujeres Según la Dra. Isabel Cassetti, la adherencia al tratamiento en mujeres alcanza apenas el 60% al 65%, lejos del 95% que es el ideal. Aquí, junto con la Dra. Romina Mauas, se refiere a las causas. Una campaña y un programa que procuran crear conciencia.

egún datos del Ministerio de Salud de la Nación, un 31% de los varones y un 23% de las mujeres que acceden al diagnóstico del VIH, lo hacen en estados avanzados de la infección. “En comparación con los hombres, las mujeres consultan antes y llegan antes al diagnóstico; sin embargo, les cuesta más cumplir con el tratamiento, con los cuidados, o asistir a las consultas. La adherencia al tratamiento de las mujeres no va más allá de un 60% al 65%, un número bajo si se tiene en cuenta que la adherencia ideal debería ser mayor al 95%”, explica la doctora Isabel Cassetti, médica infectóloga, directora médica de Helios Salud y miembro del Comité Asesor del Programa Nacional de Sida del Ministerio de Salud. Esta baja adherencia al tratamiento en las mujeres se relaciona, según la profesional, con múltiples factores. Entre ellos, menciona: “Intolerancia a la medicación, más eventos adversos, alteración de la grasa del cuerpo, depresión, el ‘disclosure’ (revelar que tiene VIH), decidir en qué momento y cómo se lo dice al hombre, y el miedo a ser abandonada o rechazada por su pareja”.

también un método muy efectivo de prevención del contagio”, señala por su parte la doctora Romina Mauas, coordinadora del Área Médica en Helios Salud. Y añade: “Cuando una persona VIH-positiva sigue un régimen terapéutico eficaz, el riesgo de que transmita el virus a una pareja sexual no infectada se puede reducir en un 96%”.

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Muchas enfermedades de transmisión sexual aumentan el riesgo de adquirir VIH y suelen ser asintomáticas. La pared de la vagina es delgada y el pH del canal vaginal hace que la mujer sea más susceptible. Además, si presenta alguna enfermedad de transmisión sexual, es más fácil que contraiga el VIH.

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Abuso sexual y violencia doméstica. La violencia de género, el estigma y la discriminación, son problemas que debe enfrentar la mujer y que aumentan su vulnerabilidad. A su vez, en algunos casos, existen limitaciones culturales y una dependencia tanto emocional como económica que impide cambiar esa situación de violencia.

También por diferentes motivos, la mujer se encuentra en una situación de especial vulnerabilidad a la infección por VIH, que las profesionales enumeran: ●

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Desconocimiento de la serología de sus parejas estables, principal vía de transmisión en la Argentina. El 90% de las mujeres argentinas contrae el VIH por vía heterosexual y el principal origen o fuente de la transmisión es su pareja estable (alrededor del 80% de los casos). En el hombre, en cambio, es por relaciones sexuales ocasionales. El sexo vaginal no protegido implica un riesgo de transmisión mucho mayor en la mujer, mientras que el sexo anal se asocia con un riesgo aún

Por otro lado, agrega, “para la mujer su casa está primero; sus hijos, su marido, su trabajo. Su salud, en general, suele dejarla para un segundo lugar. Otro de los miedos –amplía– está relacionado con la posibilidad de ser madre: si va a poder quedar embarazada y qué pasará con la salud del recién nacido”. “Ponerse primeras en su agenda, priorizar el cuidado de su salud y tener una correcta adherencia al tratamiento, no solo ayuda a mejorar la calidad de vida de la paciente, sino que es

mayor. A la mujer le cuesta mucho negociar con el hombre el uso del preservativo y tiene que depender de la voluntad de este para su uso.

Dra. Isabel Cassetti

Según datos de ONUSIDA, en la actualidad, 16 millones de mujeres viven con VIH, lo que representa el 50% de todos los adultos conviviendo con ese virus en el mundo. En nuestro país, durante los últimos cinco años, se produjeron en promedio 6200 diagnósticos de VIH por año: 4000 de varones y 2200 de mujeres. Esto representa una tasa de alrededor de 15 casos por 100.000 habitantes, 21 por 100.000 para los varones y 10 por 100.000 para las mujeres. De acuerdo con datos mundiales, en 2013, alrededor de mil mujeres jóvenes por día resultaron infectadas por el virus en todo el mundo, y existen diferencias regionales significativas en la proporción de mujeres que viven

INFECTOLOGÍA

con el VIH en comparación con los varones. En América Latina, el 30% de las personas adultas que viven con el VIH son mujeres. En la Argentina las cifras son similares, los datos epidemiológicos indican que viven alrededor de 110.000 personas con VIH, un tercio de las cuales son mujeres. La tasa más elevada de casos entre las mujeres se da en el grupo etario comprendido entre los 25 a 34 años, seguidas por las de 35 a 44. “Esto se debe a que el test de VIH es obligatorio para las embarazadas, por lo que más mujeres acceden a su diagnóstico en la edad fértil”, aclara la doctora Cassetti. Y continúa: “Nuestro desafío es seguir investigando y buscando datos más específicos sobre el impacto del VIH en las mujeres, particularmente en lo que se refiere a problemas clínicos, como emocionales y psicosociales. Es importante concientizar sobre las necesidades únicas que tienen las mujeres que conviven con la infección, y fomentar los debates en torno de la consideración de cuidado a largo plazo, adherencia al tratamiento, y controles periódicos”. “Debemos lograr hacer el test de VIH a más personas en general, y en particular a más mujeres. De esta forma, más mujeres estarán con tratamiento y tendrán cargas virales no detectables, es decir con mínima cantidad de virus en su sangre. Es necesario que las mujeres se pongan primeras en su agenda, para contribuir a que tengan una mejor calidad de vida”, agrega. Es de destacar que, bajo el lema “Ponete primera en tu agenda”, la Fundación Helios y el programa Women for Positive Action (Mujeres en Acción Positiva) del Laboratorio Abbvie, procuran concientizar a las mujeres con VIH sobre la importancia de entender como prioridad el correcto tratamiento de su enfermedad. Por su parte, la iniciativa Women for Positive Action está liderada por un grupo asesor compuesto por profesiona-

Dra. Romina Mauas ●

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les de la salud -entre los que se encuentra la doctora Cassetti-, mujeres que viven con VIH, y representantes de grupos comunitarios de Canadá, Europa y América Latina. El grupo se dedica a explorar los problemas a los que se enfrentan las mujeres con VIH, los profesionales de la salud y otras personas que participan en su apoyo, tales como defensores y líderes de la comunidad. Los módulos de diapositivas utilizados incluyen información general sobre hallazgos relevantes de la investigación, pautas de tratamiento y casos clínicos diseñados para guiar al usuario. Entre los temas de los que se ocupa se encuentran los siguientes: ●

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VIH, concepción, embarazo y anticoncepción. Este módulo de diapositivas ofrece una visión sobre la importancia de planificar la posibilidad de un embarazo para todas las mujeres en edad reproductiva que tengan un resultado positivo para VIH, o que tengan un resultado negativo para VIH y su compañero tenga un resultado positivo. Bienestar emocional de las mujeres que viven con VIH. Aporta información sobre la importancia de las cuestiones relacionadas con este tema. Incluye aspectos relacionados con la depresión, la estigmatización, los traumas y las conside-

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raciones emocionales en relación con el embarazo y la menopausia. Mujeres y ensayos clínicos sobre VIH. Este módulo revisa las respuestas diferenciales a la terapia y la diferencia en los índices de inclusión en ensayos clínicos entre hombres y mujeres con VIH. También se analizan los factores que están detrás de la subrepresentación de mujeres en los ensayos clínicos y la importancia de inscribir y retener a las mujeres en los ensayos clínicos. Las mujeres y la prueba de VIH. Se analiza la epidemia del VIH, se enfatiza la necesidad de mejores pruebas, el acceso al tratamiento y la prevención de la transmisión futura. También se analizan iniciativas para mejorar las pruebas de VIH y la implementación práctica de pautas. Apoyo de la relación médico–paciente. Se analiza la importancia que tiene una relación positiva y de apoyo entre las mujeres y sus proveedores de atención médica, y las recomendaciones sobre la forma de establecer esa relación. Creencias, espiritualidad y VIH: aprovechar los beneficios y superar los obstáculos. Este módulo trata sobre el impacto que las creencias, la espiritualidad y la religión tiene en las mujeres que viven con VIH, y está destinado para que lo usen tanto los líderes religiosos como los profesionales de la salud. VIH y envejecimiento. Analiza los desafíos físicos y emocionales asociados al envejecimiento en las mujeres que viven con VIH. Los temas tratados incluyen la menopausia, la salud de los huesos y los cambios neurocognitivos. ■

http://www.womenforpositiveaction.org/ languages/es/ Para sumarse a la campaña: “Ponete primera en tu agenda” en redes sociales, se debe usar el hashtag: #VIHMujer. http://www.fundacionhelios.org.ar/ www.facebook.com/fundacion.heliossalud. 99

INFECTOLOGÍA

VIH y fertilidad Los avances en el diagnóstico y tratamiento del VIH/Sida hicieron posible, entre otras cosas, que muchas personas que conviven con el virus se plantean la posibilidad de ser padres. El Dr. Miguel Pedrola explica cómo las técnicas de fertilización ofrecen la posibilidad de reducir el riesgo de la transmisión.

n nuestro país, alrededor de 110.000 personas viven con VIH, según cifras del “Boletín sobre el VIH-Sida en la Argentina” de diciembre 2014; y cada año, unas 6000 personas se enteran de que viven con el virus, la mayoría en etapa reproductiva, ya que la media de edad del diagnóstico es de 33 años para los hombres y 32 para las mujeres. El doctor Miguel Pedrola, coordinador de AHF Argentina, explica que “los avances en los tratamientos y la cobertura con antirretrovirales de alta eficacia (HAART), junto con los renovados enfoques terapéuticos, significaron una mejoría sustancial en la calidad y expectativa de vida de las personas que viven con VIH, y quienes están en edad reproductiva ven la posibilidad de ser padres y procrear niños sin VIH”. “La mirada actual de la infección como una condición crónica, pone de manifiesto la necesidad de ofrecer alternativas reproductivas tanto para las parejas en las que ambos miembros viven con VIH como para las parejas serodiscordantes”, agrega. El objetivo es reducir la posibilidad de transmisión entre los miembros de la pareja y la transmisión vertical, que es responsable de la mayor parte de las infeccionees en los niños. El potencial de las personas VIH positivas de tener hijos no afectados y de no transmitir el virus a sus parejas ha mejorado sustancialmente, aunque el éxito no está garantizado: “Las técnicas de laboratorio de lavado seminal y los tratamientos de fertilización de baja y alta complejidad están al servicio de esta meta”, dice Pedrola. Y agrega que al estar demostrado que el semen es un 100

vehículo de infección de VIH, “en caso de ser el hombre de la pareja quien es seropositivo, se desarrollan técnicas de lavado seminal que permiten la posterior utilización del semen en el procedimiento de fertilización asistida seleccionado (inseminación artificial, fecundación in vitro, ICSI, ovodonación) cuya complejidad dependerá de otros factores reproductivos tanto del hombre como de la mujer de esa pareja”. Por otra parte, las relaciones sexuales sin uso de preservativo en parejas serodiscordantes no son aconsejables debido al riesgo potencial de transmisión: “Ese riesgo es bajo -pero existente al fin- siempre que la persona infectada se encuentre en tratamiento con antirretrovirales”. Al igual que en otras condiciones que suponen un riesgo perinatal, “la consulta preconcepcional es clave en este grupo de pacientes, especialmente si la mujer es seropositiva”, señala. Y agrega: “De esta forma, se podrá realizar un control del estado reproductivo y médico para descartar otras infecciones de transmisión sexual (ITS), lograr la es-

Dr. Miguel Pedrola

tabilidad inmunitaria y virológica antes de la búsqueda del embarazo, y planificar la continuidad del tratamiento durante la gestación”. Un equipo multidisciplinario (infectólogos, expertos en fertilidad, en VIH, en biología y embriología, y psicoterapias) debe acompañar este proceso. Según el relevamiento del “Boletín sobre el VIH-Sida en la Argentina”, el número de notificaciones de partos de mujeres con VIH desde 2009 a 2013 fue de 2569. De ese total, el 47% de las mujeres comenzaron su embarazo con diagnóstico de VIH, el 35% lo obtuvo durante el embarazo, 3% durante el parto y otro 3% durante el puerperio inmediato; el 12% restante fue en un momento desconocido. “El control de la mujer seropositiva antes y durante el embarazo es clave para minimizar los riesgos de transmisión vertical”, remarca Pedrola. Y agrega que “una madre seropositva sin tratamiento con ARV que tenga un parto vaginal y amamante a su bebé, tiene 28% más de riesgo de transmitir la enfermedad a su hijo”. Según datos publicados por la revista Human Reproduction, esta cifra desciende a cerca de 2% cuando la madre está bajo medicación antirretroviral, se aplican técnicas específicas de laboratorio en los tratamientos de reproducción humana, el parto es por cesárea y no amamanta al pequeño. En la Argentina, se registra 6% de transmisión vertical. “En todo caso, las cuestiones éticas y médico-legales de las parejas con VIH que desean ser padres, deben ser consideradas desde una perspectiva individual, con un enfoque multidisciplinario” finaliza el especialista. ■

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INFECTOLOGÍA

Infecciones por SAMR El SAMR, una bacteria particularmente resistente a los antibióticos, produce diversas infeccion, algunas con alta agresividad y niveles de mortalidad superiores al sida y al infarto. El Dr. Martín Stryjewski describe aquí su acción y su tratamiento.

l SAMR, una de las infecciones de mayor incidencia de la actualidad, tendrá un espacio central en la edición 2015 del Congreso de la Sociedad Argentina de Sociedad Argentina de Infectología (SADI). El doctor Martín Stryjewski, médico clínico e infectólogo del CEMIC, profesor Asociado de Medicina e Infectología del Instituto Universitario CEMIC, e integrante del Comité Científico del congreso, explica las implicancias de sus cuadros y su tratamiento. En diálogo con Prescribe, Stryjewski, que además es ex fellow de enfermedades infecciosas y master en Ciencias de la Salud de Duke University (USA), reconocido por sus trabajos sobre infecciones bacterianas y agentes antibióticos contra el Staphylococcus aureus, explica: “Se conoce como SAMR al S. aureus (una bacteria de tipo gram-positiva) resistente a antibióticos tales como meticilina, oxacilina y cefalosporinas de primera generación, por ejemplo, la cefazolina”. El S.aureus es un viejo conocido de la infectología. “Si bien la bacteria ha colonizado y/o infectado al hombre por miles de años, el SAMR aparece recién en la década de 1960, un año después de la introducción de la meticilina en el mercado”. Este germen – apunta–, se expandió dramáticamente en el mundo a partir de las décadas de l980 y 1990. “Hasta entonces, el SAMR se encontraba básicamente en hospitales y sus brotes en la comunidad eran raros o limitados a grupos particulares, como, por ejemplo, los adictos intravenosos. Afectaba a pacientes con distintas enfermedades que requerían atención dentro de los sistemas hospitalarios”. 102

Pero desde 2000, “se ha descripto un nuevo brote de SAMR cuyo origen y expansión ocurrió en la comunidad, produciendo principalmente infecciones de piel y, a veces, neumonías o bacteriemias en pacientes más jóvenes y previamente sanos”, continúa el profesional, que ha publicado más de 75 investigaciones en medios de divulgación nacionales e internacionales. De todas maneras, a diferencia del SAMR hospitalario, su par de la comunidad tiene ciertos marcadores moleculares característicos y suele ser sensible a mayor número de antibióticos: “El SAMR de la comunidad también se ha expandido en nuestro país. Un estudio realizado por la SADI, ha demostrado que se ha transformado en la primera causa de infecciones de piel en, al menos, provincia y ciudad autónoma de Buenos Aires, respectivamente”. El doctor Stryjewski pone en perspectiva la importancia del problema con estos términos: “En los Estados Unidos mueren más personas a causa de infecciones producidas por SAMR que por sida, hepatitis, gripe y tuberculosis combinadas. Una bacteriemia por SAMR tiene una mortalidad promedio, a 90 días, seis a siete veces superior a la producida por el infarto agudo de miocardio”.

“El SAMR de la comunidad también se ha expandido en nuestro país”.

Resistencia a los antibióticos Una de las razones de la agresividad del SAMR es la resistencia a los antibióticos, que complica su tratamiento. “El S. aureus sensible a oxacilina (SAMS) es tratado con antibióticos como cefazolina, o penicilinas antiestafilocóccicas como la nafcillina o la oxacilina”, explica y aclara que “esta última familia de drogas no se encuentra disponible en nuestro país”. Los antibióticos mencionados, se ligan a proteínas de la membrana bacteriana que intervienen en la construcción de la pared y se conocen como PBP (penicillin binding proteins), que funcionan como transpeptidasas. “La resistencia universal del SAMR a drogas como oxacilina y cefazolina, está determinada por un área del genoma bacteriano conocida como Staphylococcal chromosomal cassette (Scc), que contiene el gen mecA. Este gen codifica una proteína conocida como PBP2A, a la cual no se pueden ligar con efectividad tales drogas. Por lo tanto, las infecciones severas por SAMR se han tratado históricamente con glicopéptidos como la vancomicina, y también con teicoplanina en nuestro país. Estos antibióticos actúan directamente sobre la pared bacteriana en formación y no necesitan unirse a las PBP”, aclara. Sin embargo, el SAMR es capaz de volverse menos sensible a la vancomicina por distintos mecanismos, que el entrevistado detalla: “Uno es incrementando el grosor de su pared, mecanismo observado en las cepas llamadas VISA (vancomycin-intermediate susceptible S.aureus); o bien cambian-

INFECTOLOGÍA

do la composición de la pared mediante un gen recibido de Enterococos resistentes a Vancomicina (gen VAN A), que lo torna totalmente resistente (VRSA). También puede generar resistencia a través de diversos mecanismos que producen un aumento de la concentración inhibitoria mínima (CIM), aunque aún considerados sensibles utilizando los puntos de corte actuales”. Este último fenómeno se ha observado en centros individuales. “Afortunadamente, VISA y particularmente VRSA son infrecuentes en la práctica. Como concepto, cualquier disminución de la sensibilidad a vancomicina se asocia con infecciones más prolongadas y peor pronóstico”, agrega el infectólogo. Dentro del grupo de pacientes, los individuos con más riesgo de contraer SAMR son aquellos que lo portan en su nariz (colonización), los que se encuentran en diálisis, los que tienen catéteres, y las personas con cáncer o diabetes. Fuera del ámbito de la salud, quienes presentan riesgo de contraer SAMR en la comunidad son, en general, pacientes jóvenes, que habitan en áreas donde el SAMR es epidémico: “En nuestro país, serían las regiones del centro y el norte, quienes tienen familiares con lesiones cutáneas, y también aquellos que mantienen una higiene inadecuada”. Su vía de propagación en el organismo es rápida y eficaz. “Tanto el SAMR como el SAMS, se pueden propagar a la sangre y, de allí, a cualquier órgano. Si bien suelen comenzar en la piel, también pueden hacerlo en el pulmón o en tejidos profundos como músculos, hueso, abdomen o sistema nervioso, especialmente luego de cirugías o traumatismos”, indica el doctor Stryjewski. Y agrega: “En pacientes con catéteres venosos puede acceder directamente a la sangre, y en aquellos con catéteres urinarios, a la vejiga y los riñones. En muchos casos se encuen-

Dr. Martín Stryjewski

tran bacteriemias y endocarditis, donde no se observa una infección primaria en otro sitio, es decir un foco primario”, explica Las personas sanas no están exentas del riesgo: “El SAMR de la comunidad suele afectar a personas sanas, usualmente a través de infecciones de piel. Afortunadamente, estas infecciones no son peores que las producidas por el SAMS y suelen tener buen pronóstico. El SAMR del hospital suele afectar personas con enfermedades que son causa de su estadía en instituciones de salud, como hospitales, geriátricos y centros de diálisis”, agrega. Una persona sana, explica el médico, puede estar “colonizada” por el germen, pero no desarrollar la infección. En este punto, el entrevistado señala que, “cuando un germen

“El SAMR de la comunidad suele afectar a personas sanas, usualmente a través de infecciones de piel”.

persiste en un huésped sin producir infección, se dice que tal huésped está colonizado. El S.aureus es un colonizador frecuente, tanto del ser humano como de otros mamíferos. Se estima que de un 20% a un 30% de las personas están colonizadas por S.aureus (generalmente en la nariz, y por SAMS). La enorme mayoría de estas personas no desarrollará ninguna infección. Sin embargo, cuando estos huéspedes presentan infecciones por S.aureus, suelen ser producidas por el mismo tipo que los coloniza”. La colonización, advierte, es un proceso asintomático. Por lo tanto, no hay signos ni síntomas que la indiquen.

Diagnóstico y tratamiento Las infecciones por S.aureus, incluido el SAMR, se diagnostican por medio de cultivos (sangre, colecciones, esputo, etc.). “El tratamiento es inicialmente empírico y se guía según la prevalencia de SAMR (en la comunidad o en el hospital). Luego se ajusta el tratamiento al resultado de los cultivos y la evolución clínica. Algunos autores sugieren que infecciones severas por SAMR con CIM a vancomicina entre >1 µg/mL y ≤ 2 µg/mL (sensibles), no deberían tratarse con este antibiótico, ya que tendrían menor respuesta. Una clave para el éxito del tratamiento, consiste en evaluar la extensión inicial de la infección y drenar adecuadamente su fuente”. Por ejemplo, ilustra el facultativo: “En un paciente con una bacteriemia asociada al catéter, debe retirase el catéter y asegurarse que no haya compromiso cardíaco -endocarditis-, por medio de un ecocardiograma. Tanto la no remoción del catéter infectado, como la falta de diagnóstico de una eventual endocarditis, aumentan el riesgo del paciente, aun utilizando los antibióticos adecuados”, subraya. 103

INFECTOLOGÍA

Con respecto a la colonización, se detecta por medio de cultivos nasales: “Aquellos pacientes que se encuentran colonizados deben recibir tratamiento para descolonizarse en el caso que deban afrontar cirugías planeadas (principalmente torácicas u ortopédicas), tengan infección recurrente, o hayan tenido una infección que puso en riesgo la vida. Algunos trabajos han mostrado que la búsqueda y descolonización del S.aureus en todos los pacientes internados, disminuyen el número de infecciones producidas por este germen, en especial el de infecciones de herida quirúrgica”. El pronóstico varía según el cuadro. En el caso del SAMR de la comunidad, según el infectólogo, las posibilidades son buenas en infecciones de piel y estructuras relacionadas; pero pueden ser graves en pacientes con bacteriemias y/o neumonías que se presentan en forma necrotizante. En el caso del SAMR hospitalario, suele tratarse de infecciones graves, “a veces por la agresión propia de la infección, y otras por las comorbilidades”. Como en prácticamente todas las patologías, la prevención tiene un papel fundamental: “Diversas medidas pueden colaborar con el objetivo de disminuir las infecciones por SAMR. Entre estas medidas debemos mencionar el lavado de manos y la descolonización. Dentro del hospital, el personal de salud puede trasmitir el SAMR a través de sus manos, por lo cual se enfatiza el lavado entre paciente y paciente para todo el personal”, enfatiza. Y añade que este “se puede realizar con alcohol en gel -de no observarse suciedad visible- y/o con jabones que posean desinfectantes como la clorhexidina. La descolonización del SAMR en pacientes que se hospitalizan o tienen programados procedimientos quirúrgicos mayores, como cirugías cardiotorácicas u ortopédicas, se suele efectuar con antibióti104

Uso adecuado de antibióticos

Duke, uno de los más prestigiosos de los Estados Unidos. Cuenta con más de 200 trabajos publicados en revistas internacionales, como, entre otras, New England Journal of Medicine, Lancet Infectious Diseases, Circulation, JAMA, y Annals of Internal Medicine.

Las medidas de prevención deben optimizarse. En este punto, el profesional señala: “El uso combinado de medidas, conocido en inglés como ‘bundle measures’, se está imponiendo en la práctica diaria. Estas incluyen lavado de manos, descolonización, y optimización de medidas en procedimientos invasivos (por ejemplo, colocación catéteres). Diversos trabajos muestran que tales combinaciones son efectivas para disminuir la tasa de infecciones por SAMR, por ejemplo la disminución notable en los Estados Unidos de las bacteriemias asociadas a catéter, o la disminución de muertes por SAMR en el Reino Unido”.

“También contaremos con Thomas Lodise, del Albany College of Pharmacy and Health Sciences, de New York, un farmacólogo clínico de gran reconocimiento internacional por sus trabajos sobre farmacocinética, farmacodinámica y correlación clínica en antibióticos utilizados para el tratamiento de bacterias Gram-positivas como el S.aureus”, revela el médico infectólogo. Y destaca que este invitado cuenta con casi un centenar de trabajos publicados en revistas internacionales y se encuentra desarrollando “una serie de estudios cruciales para entender cómo optimizar el uso de antibióticos y minimizar su toxicidad”.

Un espacio de difusión

Otra presencia destacada será la de la doctora Claudia Sola de Córdoba, del Centro de Investigaciones en Bioquímica Clínica e Inmunología (CIBICI) CONICET y del Departamento de Bioquímica Clínica de la Facultad de Ciencias Químicas, de la Universidad Nacional de Córdoba. Microbióloga experta en epidemiología clínica y molecular del SAMR, ha contribuido en gran medida, con sus trabajos, a comprender el estado epidemiológico del SAMR en nuestro país.

cos aplicados en la mucosa nasal como mupirocina, (ácido fusídico) y baños corporales con clorhexidina del cuello para abajo y dejando actuar por tres minutos”, describe.

En el próximo congreso SADI 2015 (ver notas al Dr. Daniel Stecher y a la Dra. Claudia Salgueira), las infecciones por SAMR volverán a tener un espacio relevante. Al respecto, el entrevistado adelanta: “Contaremos con invitados extranjeros que son referentes mundiales en el área, como el doctor G. Ralph Corey, de Duke University (NC, USA), reconocido en todo el mundo por sus trabajos en endocarditis infecciosa, bacteriemia por S.aureus y desarrollo de nuevos antibióticos contra estos gérmenes”. El especialista norteamericano es cofundador del grupo ICE (International Collaboration on Endocarditis), actualmente es el vicechair for Education and Global Health del Departamento de Medicina de Duke University, y durante casi 20 años fue director del Programa de Residentes de Medicina Interna de

El listado de oradores también incluye, entre otros, al doctor Esteban Nannini, miembro de la Univerisdad de Rosario, ex fellow de la Universidad de Texas, Estados Unidos y reconocido experto en el tratamiento de estas infecciones, que cuenta, al igual que los otros referentes, con diversas publicaciones en prestigiosas revistas internacionales. ■

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INFECTOLOGÍA

Infecciones asociadas al cuidado de la salud La Dra. Liliana Clara y la Lic. Alicia Lizzi ofrecen un panorama detallado y actualizado sobre el control y la prevención de estas infecciones, y detallan las principales medidas que los profesionales de la salud deberían poner en práctica para reducir los riesgos.

as infecciones intrahospitalarias son una preocupación constante para los profesionales de la salud. Al respecto, la doctora Liliana O. Clara y la licenciada en Enfermería Alicia Lizzi, especialistas del Hospital Italiano de Buenos Aires con amplia y reconocida experiencia en el tema, explican, en diálogo con Prescribe, que actualmente “la preocupación no se debe a que se haya producido un aumento masivo de las mismas, sino al incremento de la incidencia de microorganismos multirresistentes, con menor posibilidad terapéutica. Indudablemente, los costos directos e indirectos de las infecciones son cuantiosos y generalmente no se miden”. La doctora Clara, expresidenta de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI), es en la actualidad coordinadora de la Comisión de Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud de dicha institución; asesora del Comité de Infecciones del Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA); exjefa de Infectología del HIBA y directora de la Carrera de Enfermedades Infecciosas de la Universidad de Buenos Aires (UBA). Por su parte, la licenciada Alicia Lizzi es la actual directora de la Carrera de Especialista en Epidemiología y Control de Infecciones del Instituto Universitario del HIBA, para formar enfermeras en control de infecciones. Además realizó estudios de posgrado en el Instituto Universitario del HI. Ha sido recertificada en epidemiología y control de Infecciones por la Asociación Argentina de Enfermeros en Epidemiología y Control de Infecciones. 106

Además, es enfermera en control de infecciones (ECI) del Hospital Italiano de Buenos Aires, desde hace más de 32 años y asesora al Hospital Español de Buenos Aires. Fue Integrante de la Comisión Asesora del Programa Nacional de Vigilancia de Control de Infecciones (ENPIHA-VIDHA) del Ministerio de Salud de la Argentina y es miembro fundadora de Asociación Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones (ADECI) y del Comité Superior de Certificación de Enfermeros en Control de Infecciones, que integra actualmente.

y cirugía”, detallan. También mencionan la puesta en práctica de sistemas de aislamiento para pacientes con infecciones transmisibles y programas adecuados de profilaxis antibiótica y uso racional de antibióticos (ATB), salud ocupacional con prevención particular en vacunación, y prevención de accidentes laborales. Los servicios centrales (cocina, lavadero, ingeniería mantenimiento) deben ser asesorados en forma constante. Y todos estos datos deben ser evaluados, validados y comunicados a los distintos efectores, y notificados a nivel ministerio, si corresponde”.

Consultadas acerca de la actitud de los profesionales de la salud frente al cumplimiento de las medidas que contribuirían a prevenir las infecciones, las entrevistadas responden: “Muchas medidas de control son complejas de implementar y obedecen a problemáticas culturales difíciles de internalizar como, por ejemplo, la higiene de manos. Las recomendaciones se cumplen en forma variable y se intenta lograr un porcentaje de adherencia cada vez mayor. Ahora hemos incorporado la participación de los pacientes y sus familias en el cumplimiento de medidas relacionadas con su propia seguridad”.

En tanto, para las entrevistadas, el correcto lavado de manos es una cuestión fundamental que todos los que tienen contacto con pacientes deberían tener en cuenta. En este sentido, recalcan que “lo importante es que se higienicen las manos sin anillos ni pulseras, y las uñas deben estar cortas y no esculpidas”. Asimismo, “la técnica del lavado de manos correcto puede llevar tiempo, tal vez, un minuto. Por eso la Organización Mundial de la Salud (OMS) impulsó un programa en todo el mundo para la utilización del alcohol para manos para cuando están visiblemente limpias, lo que disminuye el tiempo de higiene a 30 segundos. Esto, además, supera la dificultad de no tener piletas o agua”, agregan.

“Las medidas primordiales para prevenir las infecciones hospitalarias incluyen el diseño de un programa de control de infección adaptado a la problemática institucional, la higiene de manos, la desinfección del medio ambiente hospitalario, la centralización de los sistemas de esterilización, medidas de prevención relacionadas con catéteres respiratorios y urinarios,

Este sistema de higiene de manos también tiene una técnica específica: “Se deben friccionar todas las superficies de las manos, incluso las uñas. Un aspecto que confunde a muchos profesionales de la salud es pensar que porque usan guantes no necesitan la-

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varse las manos, pero esto es falso. Aunque usen guantes, deben higienizarse las manos antes y después, para garantizar, de este modo, la seguridad del paciente y la de ellos mismos”, subrayan.

Lic. Alicia Lizzi (izq.) y Dra. Liliana Clara.

Si bien “la higiene de manos con alcohol es una medida eficaz –remarcan las especialistas–, con mucha aceptación y adherencia en los profesionales, solo se acepta si las manos están visiblemente limpias”. Para evitar que la ropa se convierta en un vehículo de transmisión de infecciones, señalan que “tiene que ser exclusiva de la institución donde se trabaja y, si bien no existen evidencias que demuestren contagios por dicha vía, es importante que, si se está trabajando en un área intensiva con gérmenes resistentes, la indumentaria no debe utilizarse para hacerlo en otra institución, ya que puede trasladar microorganismos”. Al respecto, añaden que “en las instituciones de salud, sobre todo en las que cuentan con aislamientos de gérmenes multirresistentes, para el contacto con los pacientes se emplea el camisolín de un solo uso, que luego se desecha”. Consultadas acerca de la incidencia de las infecciones hospitalarias en establecimientos públicos y privados, responden que si bien puede haber diferente acceso a recursos humanos, materiales y edilicios, “existen instituciones públicas que cuentan con programas de control de infección excelentes y efectivos, del mismo modo que algunos privados”, es decir, “la diferencia no pasa solo por esta variable”, resaltan. Aunque no es posible afirmar que algunas infecciones hospitalarias son

más frecuentes que otras ya que dependen, en realidad, de las características de cada institución (algunas son materno infantiles, otras predominantemente quirúrgicas o polivalentes), en general, “la mayor incidencia se asocia a procedimientos invasivos tales como infecciones urinarias por sondas vesicales, infecciones quirúrgicas, neumonías en pacientes con ventilación mecánica, y bacteriemias inducidas por catéteres endovenosos”. Asimismo, las infecciones hospitalarias varían según el porcentaje de camas de terapia intensiva. En relación con el posible riesgo para los profesionales, Clara y Lizzi declaran: “Por supuesto que los pacientes inmunocomprometidos severos son los que presentan mayor riesgo de infección, pero todo paciente que tenga una puerta de entrada, como piel no intacta, un catéter endovenoso, dispositivos respiratorios, una cirugía, o una herida abierta o con drenajes, tienen riesgo de infección. El personal de salud, tomando medidas de barrera y colocándose elementos de barrera según la forma de transmisión de la enfermedad, no tiene ningún riesgo. Además, protegen a otros pacientes de diseminar los gérmenes. Es muy importante el descarte de agujas y de elementos cortopunzantes en forma adecuada para evitar acciden-

tes por enfermedades que se transmiten a través de la sangre y los fluidos, como el VIH, y las hepatitis B y C”. Para las profesionales, “son muy pocas las enfermedades que se transmiten en forma respiratoria, como la tuberculosis pulmonar o laríngea, la varicela, el herpes Zóster diseminado, y el sarampión”. Al respecto, “la recomendación, aparte de la higiene de manos, es la colocación de barbijos respiradores denominados N95, antes de entrar en la habitación. Al construir hospitales nuevos, o en las renovaciones, hoy en día se solicita tener habitaciones con filtrado de alta eficiencia y presión negativa. Otra medida por implementar cuando se carece de este sistema, es colocar aparatos con filtros portátiles, que mejoran la calidad microbiológica del aire”, explican. Asimismo, “hay otro tipo de aislamiento para prevenir enfermedades que se transmiten por gotas más grandes y gruesas, que no se dispersan más allá de un metro del paciente y se indican en la mayoría de las infecciones del tracto respiratorio, virales (parotiditis, influenza, por ejemplo), y difteria, pertussis, meningococo, y angina estreptocóccica, entre otras”.

Asociaciones de control de infecciones La ADECI es una entidad científica cuyos integrantes son profesionales capacitados en epidemiología y control de infecciones. Está integrada por socios activos que son licenciados en Enfermería formados en la especialidad y socios adherentes, que son otros profesionales de la salud muy involu107

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crados en el tema, como médicos, farmacéuticos, microbiólogos, instrumentadoras y enfermeras provenientes de otras especialidades. “También tenemos socios extranjeros e institucionales. ADECI es parte de la International Federation of Infection Control (IFIC), y certifica y recertifica en la especialidad”, destacan.

vigile la presencia de infecciones y de organismos multirresistentes, y también los procesos y resultados. Además, tendría que presentar normas que se puedan implementar, medir, y desarrollar un Programa Docente, dirigido no solo al personal de salud, sino también al paciente y a su familia”. Asimismo, consideran importante “poder evaluar sus resultados, difundirlos y cambiar sus objetivos según los logros alcanzados. Pero, fundamentalmente, la función más importante de los comités de Control de Infecciones es prevenir y controlar las

Entre sus principales objetivos, Clara y Lizzi mencionan: “Estudiar y difundir los conocimientos relacionados con la prevención y el control de infecciones; organizar y/o participar en congresos, jornadas u otro tipo de reuniones que se realicen dentro y fuera del país; hacer efectiva y orgánica la relación permanente con sociedades o centros especializados análogos, nacionales o extranjeros, promoviendo el intercambio científico y cultural; y brindar asesoramiento sobre toda medida de gobierno concerniente a la prevención y el control de las infecciones que afecten la salud pública en sus conLa OMS resumió en 5 momentos, cuando higienizarse ceptos profilácticos, sani- manos tarios y/o asistenciales”. infecciones asociadas al sistema de En relación con la presencia insti- salud, por un lado; y en el personal de tucional, subrayan que “en la Socie- salud y en los familiares, por otro”. dad Argentina de Infectología hay una Comisión de Infecciones aso- Las entrevistadas, junto con Griselda ciadas al cuidado de la Salud, com- Almada, son autoras del libro “Medipuesta por médicos infectólogos, das prácticas para el control de infecprimordialmente, y otros profesio- ciones hospitalarias”, publicado por nales”. “delhospital Ediciones” (editorial del Hospital Italiano de Buenos Aires). En Clara y Lizzi integran el Comité de la publicación, exponen que uno de los Control de Infecciones del Hospital parámetros para medir la calidad de la Italiano y, con respecto a sus funcio- atención es el índice de infecciones de nes, admiten que “lo importante no es una institución. Al respecto, comenque exista, sino que sea ejecutivo”. En tan: “La incidencia de infecciones aiseste sentido, continúan, “debería for- ladas no es un indicador de calidad mar parte de la política institucional, per se ya que hospitales que asisten a tener un Programa de Control de In- pacientes más complejos (oncológicos, fecciones efectivo a través del cual se trasplantados), o de mayor incidencia 108

etaria, pueden tener cifras más altas aun trabajando correctamente, ya que hay factores que no son modificables. El cumplimiento de los procesos destinados a disminuir la incidencia de infecciones se acerca a un dato más fidedigno”. En la publicación, las autoras procuraron “plasmar en pocas páginas, considerando que muchos profesionales quieren lectura rápida y el tiempo disponible no sobra, las medidas de prevención más relevantes, y sintetizar los aspectos más importantes que se deben cumplir, teniendo en cuenta que el nivel de evidencia científica no sea discutible”. “Muchos especialistas lo agradecieron por ser una herramienta de consulta rápida”, reconocen, y comentan que, desde hace un tiempo, también está disponible en formato electrónico, con todas las actualizaciones del tema pertinentes para el personal de salud. “El control de infecciones es un indicador importante de calidad y seguridad para el paciente –reflexionan a modo de conclusión–. Creemos que si los medios le ofrecieran a la comunidad información que capacite sobre las medidas de control y prevención de infecciones, todo el sistema de salud se vería comprometido a trabajar para prevenirlas. Por ejemplo, si en un programa de televisión con mucho rating se comentara que el rasurado quirúrgico aumenta la incidencia de infección quirúrgica, ya no se indicaría tanto como rutina”, ilustran. Por otro lado, se preguntan: “Si en una estación de servicio o en los locales de comida rápida los baños tienen jabón y toallas descartables para el lavado de manos y registro de limpieza, ¿por qué los baños públicos de los hospitales no?” ■

las

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Gripe

Mitos y verdades Altamente contagiosa, puede afectar hasta el 15% de la población mundial. Según la Dra. Carlota Russ, su cobertura permanece baja y explica las razones.

a gripe, enfermedad viral altamente contagiosa que impacta en todos los grupos etarios, cada año puede afectar hasta el 15% de la población mundial y producir hasta 500.000 muertes. Por esta razón, muchos organismos internacionales, y en particular la OMS, trabajan para concientizar a la población sobre la importancia individual y colectiva de la vacunación antigripal. Sin embargo, según la doctora Carlota Russ, médica infectóloga, la cobertura a nivel mundial aún permanece baja. “La OMS se ha impuesto el reto de inmunizar a por lo menos el 75% de la población en riesgo, meta que en la Argentina está muy lejos de ser lograda, en parte por el desconocimiento de sus ventajas y por la existencia de mitos que minimizan su importancia”, señala.

*Cepa H3N2: A/South Australia/55/ 2014 IVR175 (nueva). * Cepa B: B/Phuket/3073/2013 en estado natural (nueva).

Uno de esos mitos, es aquel que dice que no es necesario vacunarse todos los años y la vacunación es exclusivamente a principios de otoño. “Esto es falso”, afirma la profesional. Y argumenta: “Es indispensable aplicarse la vacuna antigripal cada año, ya que las cepas del virus de influenza que producen la gripe cambian año a año. Además, los anticuerpos originados por la vacunación duran de 10 a 12 meses. La composición de la vacuna es revisada anualmente, y un grupo experto de la OMS recomienda cada temporada las cepas que deberán estar incluidas en las vacunas acorde con los nuevos virus circulantes”.

En cuanto a los efectos adversos son poco frecuentes (incidencia menor al 4%) y, en general, son localizados como dolor en el sitio de aplicación o sistémicas como fiebre que no suele superar los 38° C. “La vacuna es altamente eficaz para prevenir la gripe. Por lo tanto, es conveniente vacunarse, ya que previene en un porcentaje muy elevado la gripe y sus complicaciones, en cifras que pueden llegar a un 85% o más”.

Para la temporada 2015, en el Hemisferio Sur, la composición recomendada incluye tres cepas, de las cuales dos son nuevas: *Cepa H1N1: A/California/07/2009 – X179A. 110

“Si bien la mejor época para vacunarse es entre abril y mayo, la actividad más alta del virus se presenta desde junio hasta septiembre, por lo que la vacunación es beneficiosa aun avanzado el invierno”, enfatiza. Otra falsa creencia es que la vacuna antigripal puede causar gripe y tiene efectos secundarios: “La vacuna antigripal no contiene el virus vivo de la gripe, por lo que no puede causar la enfermedad. Para su producción se realizan procesos en el laboratorio que modifican el virus; no solo no se encuentra el virus ‘vivo’ sino que tampoco existe entero”, subraya.

Russ también desmiente otro mito, el de que la vacuna antigripal solo es para las personas mayores: “Personas con diferentes características son consideradas un grupo de riesgo por las complicaciones de la gripe”, dice e indica que la vacuna debe aplicarse en: Niños en edades comprendidas entre 6 y 59 meses; mayores de 50 años; embarazadas en época de gripe; pacientes mayores de 6 meses de edad con enfermeda-

des crónicas de base (cardiovasculares, pulmonares -incluida el asma-, metabólicas -como la diabetes-, y renales); contactos cercanos de niños de 0-59 meses y de pacientes con enfermedades crónicas de base; inmunocomprometidos; residentes de instituciones cerradas; y trabajadores de la salud. “Los niños constituyen un grupo de riesgo y deben vacunarse. Existen dos razones fundamentales que evidencian el valor de la vacunación en los niños; por un lado, que las tasas de hospitalización de niños menores de 2 años son comparables a las de las personas mayores de 65 años; y que, luego de la vacunación, en el grupo de 2 a 5 años se reducen significativamente las consultas médicas ambulatorias y sus costos asociados. Los adultos jóvenes y sanos se benefician a la hora de recibir la vacunación antigripal, ya que disminuyen el riesgo de enfermarse y afectar sus actividades habituales”, argumenta. “Suele haber una confusión entre lo que es la gripe y un resfrío común. Las causas que la originan y los síntomas son diferentes y, en consecuencia, su prevención y tratamiento también. La gripe es una enfermedad altamente contagiosa que se caracteriza por síntomas como fiebre alta durante tres o cuatro días, malestar general severo y postración, pérdida de apetito, fatiga que puede durar hasta dos o tres semanas, dolor de cabeza. Por el contrario, el resfrío, que es causado por otros virus respiratorios, se presenta generalmente con estornudos, congestión nasal y dolor de garganta pero sin impedir, en la mayoría de los casos, el desarrollo de la vida habitual de la persona infectada”, concluye la profesional. ■

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Infecciones en la infancia y adolescencia En su próxima edición, el congreso SADI 2015 dedicará un espacio importante a la infectología en la etapa pediátrica. Al respecto, la doctora Patricia A. Trinidad, ofrece un anticipo, se refiere a las infecciones más frecuentes en niños y adolescentes, y resalta la importancia de la vacunación.

ste año, el congreso de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI), dedicará un espacio destacado a todo lo concerniente a infecciones en la infancia y la adolescencia. Al respecto, Prescribe conversó con la doctora Patricia A. Trinidad, médica pediatra con formación en Infectología y atención de pacientes VIH/Sida, quien se desempeña como médica de planta en Helios Salud-Dr. Stamboulian. “El Congreso de la SADI es el evento que nos brinda la oportunidad de realizar intercambio científico y compartir nuestro trabajo cotidiano; es, sin duda, un muy esperado encuentro en el ámbito infectológico de nuestro país”, destaca. Y anticipa que, en lo que se refiere a su tema, se contará con la presencia de destacados profesionales nacionales y extranjeros. Entre los invitados extranjeros que llegarán para compartir sus saberes y experiencias en esta área del encuentro científico, figura el doctor Carlo Giaquinto, jefe del Departamento de Pediatría y Sida Pediátrico, y de la Unidad de Investigación Clínica, de Padova, Italia. “El doctor Giaquinto es el fundador del Grupo PENTA. La red PENTA deriva de la necesidad de integrar cuestiones relevantes en el ámbito de la infección por VIH en centros pediátricos en Europa, originalmente, y la experiencia en nuevos estudios de otras enfermedades infecciosas pediátricas. Sus actividades varían en ensayos clínicos, estudios de cohortes, y formación académica”. En la actualidad, continúa explicando, “se están desarrollando ensayos clínicos

en antibióticos, antivirales y antifúngicos en niños”. Y refiere que “el doctor Giaquinto posee amplia experiencia en infección y vacunación por rotavirus en Europa. Es revisor de varias publicaciones internacionales, como The Lancet, PIDI, y HIV Medicine, entre otras, y miembro del Consejo Editorial de la Revista ‘Infectious Diseases’. También es autor y coautor de más de 190 publicaciones y ha participado de más de 400 conferencias y talleres internacionales como disertante”, destaca. Otra referente del exterior para estas áreas es la doctora María Elena Santolaya, infectóloga pediatra, jefa de la Unidad de Infectología del Hospital de Niños “Dr. Luis Calvo Mackenna”, de Chile, quien compartirá su amplia experiencia en pacientes inmunocomprometidos. “Ambos especialistas son expertos y referentes en sus respectivos campos de trabajo”, subraya Trinidad. Con respecto a los ejes temáticos, adelanta que, “en las áreas de Pediatría y Adolescencia, revisaremos los temas actuales, y se jerarquizará la prevención de las enfermedades en este grupo de población”. Consultada sobre las infecciones

“... se están desarrollando ensayos clínicos en antibióticos, antivirales y antifúngicos en niños”.

más frecuentes en niños, responde que “son aquellas producidas por virus o bacterias, que se caracterizan por su rápida transmisión de un niño a otro a través de la vía respiratoria y la vía fecal/oral. Entre los más frecuentes se encuentran los cuadros de origen respiratorio y gastrointestinal”. Actualmente, precisa, “la mayoría de estas infecciones se pueden evitar a través de la vacunación, que constituye la medida de prevención más efectiva contra algunas enfermedades graves como la poliomielitis, la tuberculosis, la difteria, la coqueluche, el tétanos y el sarampión, entre otras”. La adolescencia es una etapa de cambio y transformación, tanto desde el aspecto físico como psíquico. Al referirse a esta etapa, la doctora Trinidad señala: “Desde el punto de vista de la salud, es una de las etapas más saludables de la vida; pero, teniendo en cuenta sus características particulares, las enfermedades de transmisión sexual (ETS), entre las cuales se encuentra el VIH, convierten en vulnerable a este grupo de población”. Acerca del panorama actual del VIH en bebés, niños y adolescentes, indica que “la respuesta mundial de la última década, ha conseguido forzar el declive de la epidemia”. Y explica: “La tasa de nuevas infecciones se ha reducido, al igual que el número de las muertes relacionadas con el sida; mientras que la cantidad de fondos destinados a programas del VIH se ha incrementado a nivel mundial”. 111

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“Hacia fines de 2014 –continúa–, aproximadamente 36 millones de personas vivían con el VIH en el mundo. Esto refleja que sigue ocurriendo un número importante de nuevas infecciones por este virus, una expansión significativa del acceso al tratamiento antirretroviral que ha contribuido a reducir las muertes causadas por el sida o relacionadas con esta enfermedad. Esto ha ocurrido especialmente en los últimos años”, aclara. Según datos del último Boletín sobre VIH/sida (diciembre de 2014), en nuestro país están infectadas, en la actualidad, 110.000 personas. Sin embargo, solamente un 30% de ellas conoce su diagnóstico, según informa la especialista. Y añade: “En cuanto a las vías de transmisión en varones, el 46.9% fue a través de relaciones sexuales (RS) con mujeres, y el 42.7%, por RS con otro hombre. En el caso de las mujeres, la transmisión fue del 90.1 por RS con un hombre”, precisa. Mientras que la cantidad de diagnósticos en adolescentes y argentinos jóvenes se mantiene relativamente constante a lo largo de los años, en aquellos comprendidos entre 0 y 14 años van disminuyendo a lo largo de la década. “Entre 2003 y 2013 se notificaron 12.926 casos de VIH en menores de 24 años; de estos, un 15% se produjo en menores de 14 años; 20% en adolescentes de 15 a 19 años; y 65% en jóvenes de 20 a 24 años”, detalla la doctora Trinidad y remarca estos últimos porcentajes. “Las relaciones sexuales desprotegidas fueron la vía de transmisión predominante entre los adolescentes”, subraya la médica infectóloga. Y agrega que representa un 95% en el grupo de mujeres de 15 a 24 años, y 92% en el grupo de varones de 15 a 24 años, respectivamente. En la población de varones, las relaciones sexuales no protegidas con otros varones fueron la vía de transmisión más frecuente”. 112

“El número de niños infectados por VIH fue disminuyendo progresivamente desde su pico, en 1996”.

“El número de niños infectados por VIH fue disminuyendo progresivamente desde su pico, en 1996, debido a la implementación de estrategias para disminuir este tipo de transmisión en nuestro país”, señala. No obstante, “desde mediados de la década pasada, la cantidad de niños infectados se ha estabilizado en alrededor de 100 por año. En cuanto a la tasa de transmisión vertical, es del 6%. Seis de cada 100 niños expuestos adquieren VIH”, precisa.

Virus del Papiloma Humano Consultada sobre esta infección, la profesional explica que “los virus del papiloma humano (VPH) infectan las células epiteliales y se clasifican en genotipos: se describen más de cien genotipos, de los cuales alrededor de 40 infectan las mucosas, principalmente las del tracto anogenital. Los estudios de prevalencia global, demostraron que estos subtipos de VPH pueden subdividirse en dos grupos en función de su potencial oncogénico, VPH de bajo y alto riesgo. La distribución varía según el área geográfica, pero el tipo viral oncogénico predominante en todo el mundo es el 16”.

“La infección por VPH es una de las causas más frecuentes de infecciones de transmisión sexual en el mundo – continúa–. Y argumenta: “Al menos la mitad de los hombres y las mujeres sexualmente activos contraerán la infección en algún momento de sus vidas”. Además, es causa de cáncer de cuello de útero (CCU). “El CCU constituye la segunda causa de muerte de cáncer en mujeres en todo el mundo. De ahí su importancia e implicancia en cuanto a estrategia en vacunación. En nuestro país, fue incorporada al Calendario Nacional en 2011 para inmunizar a todas las niñas de 11 años de edad nacidas a partir de enero de 2000, para contribuir a la reducción de la incidencia y la mortalidad por CCU en mujeres”, resalta la médica. En el marco del congreso, adelanta, “habrá diferentes mesas en cuyo contexto se tratará sobre vacunas: “Se desarrollarán aspectos vinculados con la incorporación de nuevas vacunas al Calendario Nacional, estrategias de vacunación, vacunas en la práctica diaria y en huéspedes particulares como, por ejemplo, embarazadas e inmunocomprometidos, entre otros. También se realizará una actualización sistemática en esta área, que estará a cargo de destacados panelistas y que contará con la participación de representantes del Ministerio de Salud de la Nación, quienes compartirán los datos locales. Si bien la temática del Congreso de SADI convoca fundamentalmente a especialistas en Infectología, la temática es de amplio interés para médicos clínicos, pediatras, microbiólogos, especialistas en terapia intensiva, cardiólogos, traumatólogos, enfermeros en control de infecciones y médicos en formación, entre otros, destaca la doctora Trinidad. Y subraya que, en general, “se hará especial foco en la importancia actual de la atención integral de los pacientes y el trabajo en equipo multidisciplinario”. ■

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Medicación antirretroviral y alergia La Dra. Claudia Vecchio explica cómo actuar frente a reacciones adversas que pueden ocurrir cuando el paciente inicia tratamiento antirretroviral.

urante el inicio del tratamiento antirretroviral (TARV) aproximadamente un 2% a un 5% de los pacientes presentan reacciones adversas que obligan a suspender o abandonar la medicación. Sin embargo, algunos pueden prevenirse. “Una reacción alérgica puede ocurrir cuando el paciente comienza con un antirretroviral nuevo o luego de tomarlo varios días o semanas. Esta es una reacción inesperada y exagerada por parte del sistema inmunológico”, explica la doctora Claudia Vecchio, médica de staff de Helios Salud. Dentro de los regímenes, algunas drogas pueden generar reacciones alérgicas; entre ellas, los inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa; la nevirapina, que tiene más de dos veces probabilidad que el efavirenz de desarrollar eventos adversos como alergias en la piel y toxicidad en el hígado; inhibidores de la proteasa como atazanavir, lopinavir o fosamprenavir; y, con menor frecuencia, inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa. En este último grupo ha disminuido el porcentaje gracias a la incorporación de rutina del test de hipersensibilidad al abacavir, por medio de la detección del alelo HLA-B 5701, que posee un alto valor predictivo negativo que descarta la probabilidad de alergia”. Los signos y síntomas de una reacción alérgica a un medicamento ARV, según la profesional, son los siguientes: Reacciones moderadas. Incluyen máculas eritematosas en la piel, edema, picazón, vesículas pequeñas; y también síntomas gastrointestinales como vómitos, náuseas, diarrea; y do●

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lor muscular, que pueden estar acompañados de fiebre, cefalea y astenia. ● Síntomas severos. La piel forma ampollas o sufre descamación, inflamación en la mucosa bucal o en la vista, como conjuntivitis; o inflamación severa en la piel, como síndrome de Steven Johnson o necrosis epidérmica tóxica, que parecen tener mayor incidencia en personas con VIH. El diagnóstico de alergia a un medicamento ATV es clínico: “Se tiene en cuenta la historia clínica del paciente y qué fármacos está utilizando, pudiendo solicitarse exámenes de sangre para determinar recuento de glóbulos blancos con fórmula, hepatograma, plaquetas, coagulograma, y screening para otras enfermedades como VDRL cuantitativa, serologías para enfermedades virales, dengue, y Epstein-Barr, entre otras”. Para el tratamiento, “se recomienda utilizar un corticoide por vía parenteral o por vía oral, como, por ejemplo, dexametasona -una sola dosis o repetidas si es necesario-, asociado a antihistamínicos, tales como cetirizina o difenidramina, para reducir los síntomas, el control térmico estricto y explicar pautas de alarma”. “Cuando el paciente presente lesiones en la boca, enantema o lesiones en la mucosa, asociados o no a fiebre, se deben suspender los antirretrovirales”, subraya. “O en caso de lesiones ampollares o de alguna alteración significativa en el laboratorio, como, por ejemplo, aumento de las transaminasas con el uso de nevirapina. Si no presenta reacciones severas, puede continuar con los ARV, el tratamiento sintomático y controles médicos”, aclara.

Los TARV se reinician una vez resueltos el exantema, las lesiones en la piel o en las mucosas, o normalización de las alteraciones del laboratorio a su valor normal, u otra alteración clínica. “No se pueden reiniciar los mismos antirretrovirales –remaca Vecchio–, que presentaron reacciones severas. Jamás se reiniciará abacavir si formaba parte del esquema ARV, dado que los estudios científicos han demostrado que si se administra nuevamente produce reacciones adversas severas con aumento de la mortalidad”, advierte. Consultada sobre si pueden ocurrir otras reacciones alérgicas durante el inicio del tratamiento, señala que “muchas veces, clínicamente es difícil diferenciar de otras reacciones adversas de otros medicamentos, alérgenos o secundarias a enfermedades o infecciones virales, sífilis, o enfermedades asociadas al VIH. Los exámenes complementarios contribuyen al diagnóstico etiológico”. Además, “si el paciente comienza con drogas que también podrían generar alergia en la piel, tales como trimetorpima-sulfametoxazol, isoniacida, o anticonvulsivantes, no se recomienda iniciarla juntas, solo en caso que sea estrictamente necesario”, agrega. La entrevistada resalta la importancia de que los pacientes que inician la medicación realicen los controles correspondientes y, si llegaran a tener algún inconveniente, se sientan contenidos dentro del sistema de salud. Y también, por parte de los médicos, tener en cuenta que estas reacciones ocurren y cuál es la conducta médica adecuada”, subraya. ■

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El VIH/Sida en adultos mayores El VIH no constituye una amenaza solo para jóvenes, también lo es para los adultos mayores. Aquí, la Dra. Fernanda Rombini, a partir de un caso real que le tocó vivir, explica porqué los mayores de 50 años suelen estar, incluso, más expuestos al virus.

“

n miércoles a la tarde, con la sala de espera repleta de pacientes, me dispuse a llamar al siguiente: el Sr. Raúl (N. de la R.: el nombre del paciente es ficticio). Ingresaron en el consultorio tres personas: Raúl, un señor de unos 80 años, y dos más jóvenes. Me presenté, y desvié ‘con cierta certeza’ mi mirada hacia los más jóvenes preguntándoles cuál de ellos era el paciente. Pero fue el anciano quien alzó su mirada y me dijo, con voz entrecortada: ‘Yo soy Raúl, doctora’.. Hace un par de meses me están estudiando por diarrea y anemia. Me hicieron muchos estudios y, en la última internación, el médico que estudia la sangre me dijo que tengo un virus… que tengo sida! Yo no quería venir, sentía vergüenza, pero hace ya unos día que me siento peor, me falta el aire y ya no puedo tragar…por eso mis hijos insistieron en traerme. Los dos jóvenes comenzaron a llorar mientras lo abrazaban y trataban de explicarme cómo había enfermado su padre. Raúl tenía un hongo en la lengua que le impedía tragar y una neumonía. Por eso les comuniqué que debía internarlo y que cuando le dieran el alta; iniciaríamos el tratamiento dirigido al VIH”. Sus dos hijos, asombrados, me dijeron con cierta incredulidad ‘¿el alta…?’, mientras Raúl solo se preguntaba cómo decírselo a su esposa” Quizá como ningún otro especialista, los médicos infectólogos que asisten a personas con VIH, deban escuchar a diario relatos de la vida íntima de los pacientes y sus familias. Como esta situación que le tocó vivir a la doctora Fernanda Rombini, médica infectólo-

ga de Helios Salud, la mayoría de estas historias se vinculan con la vergüenza, el miedo, el rechazo, la estigmatización y la discriminación que incluso hoy en día padecen los pacientes infectados con el VIH. “Pensé en compartir esta historia porque de seguro nos permitirá a todos reflexionar acerca de la enfermedad en este grupo etario”, argumenta la entrevistada antes de entrar en el tema en sí. Y, de manera resumida, tras relatar la situación, trata de explicar algunos mitos, conceptos y frases vinculadas en parte a esta historia, pero también a muchas otras de personas mayores que se infectan cuando ya no lo creían posible. “Los adultos mayores no perciben el riesgo de poder adquirir el VIH, creen que solo afecta a los jóvenes”. Por otra parte, “muchos varones de la tercera edad que enviudan, buscan por primera vez sexo con otros hombres o con Dra.Fenanda Rombini

otras mujeres. Y al no tener incorporado el uso del preservativo, debido a pautas culturales o ciertos prejuicios, se infectan con el VIH”. La médica sorprende con otro dato: “La bisexualidad en la tercera edad es mucho mayor de lo que se cree. Como el sexo con su pareja declina, muchos ancianos acuden a saunas, por ejemplo, y tienen sexo con otros hombres. Y habitualmente lo hacen sin preservativos. De este modo se contagian y, en ocasiones, transmiten el virus a sus mujeres en el hogar”. “Los adultos mayores identifican el riesgo de adquirir el VIH solo en homosexuales, usuarios de drogas, personas con tatuajes, y personas ‘promiscuas’. Equivocadamente, creen que no están en riesgo porque son ‘abuelos’ o porque están ‘casados’”, agrega. Nada más lejos de la realidad, por cierto”. Por su parte, los adultos mayores de 50 años no suelen hablar sobre sexualidad con sus médicos y tampoco con sus hijos. ¿El motivo? “No recibieron información en la escuela, cuando eran jóvenes, y mucho menos trataron el tema con sus padres. De modo que esto hace que se tornen especialmente vulnerables frente al VIH sida”, responde la médica especialista. “A diferencia de los jóvenes, que hoy en día inician su vida sexual con información sobre el uso del preservativo, los adultos mayores no reciben ninguna advertencia al respecto, ya que las campañas de prevención no contemplan que haya vida sexual más allá de los 50 años”, reflexiona. 115

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Por otra parte, desde que entraron en escena los fármacos dirigidos a combatir la disfunción sexual, las cosas también cambiaron, y así lo explica la doctora Rombini: “Con el consumo de estos fármacos, las personas mayores de 50 años tienen una sexualidad más activa, y –remarca–, al no tener incorporado el uso del preservativo, adquieren no solo el VIH, sino también otras enfermedades de transmisión sexual”.

En pocas palabras Según los datos aportados por la doctora Rombini, la cantidad de de personas mayores de 50 años con VIH o sida, está en aumento. “Aproximadamente, el 29% de quienes padecen sida tienen más de 50 años”, remarca. En este punto, también se debe tener en cuenta que el VIH ya cumplió más de 30 años y muchos de los infectados que lograron sobrevivir gracias a los nuevos y más eficaces tratamientos, han ido envejeciendo. Y el sida pasó a convertirse, de una condena a muerte, a una enfermedad crónica que, con un diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado, permite tener una buena calidad de vida.

Pero, ¿qué ocurre con las mujeres en esta etapa de la vida? “El número de casos de VIH/Sida entre las mujeres también ha ido aumentando durante los últimos años. El aumento del número de casos entre las mujeres de 50 años de edad en adelante ha sido especialmente pronunciado. La mayoría contrajo el virus por haber tenido relaciones sexuales con parejas infectadas. Muchas otras lo adquirieron por compartir agujas”. Al igual que con los hombres mayores, las mujeres mayores pueden estar en riesgo porque desconocen cómo se contagia el VIH. Por otra parte, “las mujeres que ya no tienen la preocupación de quedar embarazadas son menos propensas a utilizar condones y a tener relaciones sexuales con protección. Asimismo, a medida que envejece, se presenta a menudo resequedad vaginal y adelgazamiento de los tejidos de la pared vaginal. Cuando esto ocurre, la actividad sexual puede causar pequeños cortes o raspaduras que aumentan el riesgo de contraer el VIH/Sida”. Por otra parte, la profesional, menciona algunas pautas culturales y preconceptos que contribuyen a desalentar el uso del preservativo en los adultos mayores, como las siguientes: ● ● ●

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“Si me pongo preservativo, no tengo erección; por eso no lo uso”. “No soy promiscuo, no puedo infectarme”. “Cuando era joven, era ‘de hombres’ tener sífilis. Jamás me cuidé y nunca pasó nada”.

De todas maneras, la entrevistada reitera que “las personas mayores se infectan con el VIH de la misma manera que las más jóvenes, aunque no suelen advertir que corren el riesgo de infectarse. Tampoco saben cómo protegerse de la transmisión del VIH”. Además, considera la profesional, “las personas mayores tienen otros problemas de salud (diabetes, hipertensión, dislipidemias), que pueden complicar la selección de el tratamiento antirretroviral. Esos problemas también pueden confundirse con los efectos secundarios que esos medicamentos provocan”. En cuanto al resultado del tratamiento dirigido al VIH en personas mayores, señala: “El resultado es prácticamente el mismo que en los jóvenes, aunque sus conteos de CD4 puedan quedar más bajos. Además, a la hora de tomar los medicamentos, las personas mayores suelen ser más ordenadas y adherentes que las más jóvenes”, reconoce la profesional. ●

“En mi época, usar condón era mal visto, porque significaba andar con cualquiera”.

Pero claro, los tiempos han cambiado. Y mucho. A esto hay que sumarle que los trabajadores de la salud (médicos clínicos, internistas, y generalistas, entre otros), tampoco suelen pensar en VIH relacionado con personas mayores por diversas razones como, por ejemplo, que “la infección por VIH puede confundirse con enfermedades propias del anciano, y porque no piensan en VIH en este grupo etario, lo cual contribuye a retrasar, en muchas oportunidades el diagnóstico de la enfermedad y el tratamiento”, enfatiza la doctora Rombini.

la médica: “Finalmente, Raúl salió de la internación e inició el tratamiento antirretroviral (TARV). Regresó a todas las visitas al consultorio junto con sus hijos, que lo acompañaron con respeto y cariño. Cuando le pregunté acerca de cómo había contraído la enfermedad, me relató, con timidez, que hacía unos seis años atrás, junto con sus amigos, cuando terminaban de jugar a las cartas, pasaban por una sauna cercano luego de tomar un conocido fármaco contra la disfunción sexual’”. “Luego de los tres primeros meses del tratamiento dirigido al virus, Raúl tenía carga viral del VIH no detectable en la sangre; la anemia y las defensas (linfocitos T CD4) habían mejorado”.

Final de la historia… Esta entrevistada, que comenzó con un caso real, aunque no único, merece que se conozca el final, y así lo narra

“En cuanto a Ana, su esposa, continúa viviendo con él; es VIH negativa y nunca quiso saber sobre ‘ese tema’”. Fin de la historia. ■

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