Edición N° 141 142

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EDITORIAL

Oncología: Medicina personalizada Recientemente se realizó en Chicago, Estados Unidos, el 51.º Encuentro Anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO, por sus siglas en inglés), que tendrá su correlato en la XXXV Reunión de Trabajos y Actualización Post ASCO 2015, que organiza la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC) en Buenos Aires el 30 y 31 de julio. La versión local, popularmente conocida como “Asquito” ofrece a los especialistas locales un resumen de las principales conclusiones del ASCO, que este año tuvo como protagonista casi absoluta, a la inmunoterapia, donde parece anidar el futuro del tratamiento del cáncer. Según los oncólogos, la hipótesis de utilizar el sistema inmunitario del propio paciente para combatir la enfermedad, ya es una realidad gracias a los anticuerpos monoclonales, tal como se mostró durante todo el encuentro internacional. En cuanto al nuevo desafío, consiste en predecir quiénes pueden ser los mejores candidatos para este tipo de medicación, algo que se logra con el desarrollo de biomarcadores, señales orgánicas ante situaciones específicas. Hoy en día se conoce como nunca antes sobre la biología del cáncer. Incluso, se descubrió que algunos tipos de cáncer parecen similares pero son distintos a nivel molecular, por lo que requieren enfoques diferenciados de tratamiento. Por eso, también se habla de ‘medicina personalizada’, otro de los platos fuertes de la especialidad. Alrededor de estos ejes, fundamentalmente, girará la Reunión de la AAOC, que, como todos los años, genera grandes expectativas.

Otro encuentro científico relevante, considerado entre los más importantes a nivel internacional, es el Congreso Anual de la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología (AAAeIC), cuya edición número 38 se realizará del 13 al 15 de agosto próximo organizada por dicha institución. Las alergias constituyen en la actualidad una pesada carga tanto humana como económica, según refieren en estas páginas autoridades de la Asociación y especialistas de renombre, ya que además de encontrarse en aumento, afectan múltiples aspectos de la vida de las personas que las padecen. Este encuentro, también muy esperado por especialistas y otros profesionales de la salud relacionados con la disciplina, promete este año numerosas sorpresas relacionadas con la calidad de los expositores invitados, del mismo modo que con sus actividades, entre otras, el Curso de Posgrado sobre Manejo de Emergencias Alergológicas. Entre otras temáticas, el área de Alergias en Pediatría constituirá otro de los puntos destacados.

Si bien se trata de un encuentro dirigido únicamente a socios de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), se desarrollarán en agosto las Jornadas SAD-FASEN 2015, que este año organizan en conjunto la SAD y la Federación Argentina de Sociedades de Endocrinología (FASEN). Este encuentro también tendrá ribetes novedosos, ya que desde el inicio, será con un Taller de Inmunización, destinado a concientizar a los especialistas acerca de las características particulares de las patologías infecciosas prevalentes y prevenibles mediante inmunización, un tema no demasiado presente en la práctica de consultorio. También contará con una mesa donde serán tratados temas especiales relacionados con el embarazo y la anticoncepción en mujeres con diabetes. Entre otros no menos importantes, estarán los nuevos fármacos hipolipemiantes, con mecanismos de acción diferentes a los conocidos hasta ahora, y aquellos que generan mayores controversias entre los especialistas.

Sobre estos y otros temas, ofrecemos un panorama a nuestros lectores. Como siempre, agradecemos enormemente a los profesionales entrevistados por su tiempo y cordialidad.

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Sumario 6 - XXXVIII Congreso Anual de la AAAeIC. Se realizará del 13 al 15 de agosto próximo organizado por la Asociación Argentina de Asma, Alergia e Inmunología. El Dr. René Baillieau, su presidente, nos adelanta los principales temas por tratar y brinda su visión sobre la especialidad.

8 - Alergias, una pesada carga humana y económica. Las enfermedades alérgicas están en aumento y afectan múltiples aspectos de la vida de las personas que las padecen. La Dra. Debora Seigelshifer y los doctores Claudio Parisi y Daniel Vázquez, nos ofrecen un panorama sobre el tema.

12 - Alergias en Pediatría. La Dra. Mónica De Gennaro traza en esta entrevista un panorama de las patologías más comunes en la infancia y las novedades en su tratamiento. Además, adelanta el enfoque que tendrán en el Congreso de la AAAeIC. 16 - Angioedema Hereditario. Se trata de una enfermedad que si no es correctamente tratada puede causar la muerte. El diagnóstico temprano y el acceso a los tratamientos son considerados como desafíos pendientes por lo especialistas.

18 - Alergia a la proteína de la leche de vaca. En el marco del 5.º Simposio Internacional de Alergias Alimentarias, especialistas destacaron la importancia del tratamiento precoz de la alergia a la proteína de la leche de vaca en bebés y niños pequeños. Publicamos los conceptos más salientes.

21 - Biológicos en asma. Han demostrado ser muy eficaces en asma de difícil control. El Dr. Gabriel Gattolin nos describe un panorama detallado sobre estos fármacos, desde el omalizumab, aprobado en nuestro país para esta enfermedad en 2006, hasta los nuevos desarrollos en curso.

26 - Urticaria Crónica. Guía Argentina de Detección y Tratamiento. Se trata de un trabajo conjunto entre la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica y la Sociedad Argentina de Dermatología. Los doctores Jorge Máspero y Alfredo Mayol destacan su importancia.

28 - Cómo identificar el dolor de espalda. El Dr. Marcos Rosemffet resalta la importancia de diferenciar el dolor de espalda de origen mecánico, del dolor de espalda crónico, que no mejora con el reposo y se incrementa con el tiempo. Este podría deberse a espondilitis anquilosante.

31 - Medicamentos biológicos contra enfermedades de la piel. La psoriasis y la urticaria son algunas en las que más beneficios han demostrado. Utilizados en sus inicios para tratar la artritis reumatoidea, 15 años después, el uso de estos fármacos se extendió a muchas otras enfermedades. Especialistas se refieren específicamente a las de la piel.

35 - Jornadas SAD-FASEN 2015. Organizadas este año por la Sociedad Argentina de Diabetes y la Federación Argentina de Sociedades de Endocrinología, se realizarán en Buenos Aires el 20 y el 21 de agosto. El Dr. Alejandro de Dios, secretario del Comité Científico del encuentro, nos ofrece un anticipo.

36 - Dislipoproteinemias y Diabetes. El Dr. Silvio Schraier nos explica qué son las dislipoproteinemias, comenta las novedades en el tratamiento de las dislipidemias y adelanta lo puntos que, sobre el tema, se desarrollarán en las próximas Jornadas SAD-FASEN 2015.

40 - Diabetes. “La lucha debe ser incesante”. La Dra. Juliana Mociulsky, nos ofrece un panorama general sobre el control glucémico, sus avances y una de las principales complicaciones, la hipoglucemia. Avances en el tratamiento.

44 - Hipoglucemia. Es una de las complicaciones más comunes en los tratamientos diabetológicos. Puede tener consecuencias graves a niveles neurológico y cardiovascular. La Dra. Silvana Alejandra Milrad comenta sus implicancias y las novedades en su tratamiento.

48 - ECV: Principal causa de muerte en personas con Diabetes. Evitar los factores de riesgo cardiovascular puede reducir la presencia de complicaciones en los pacientes diabéticos. La Dra. Graciela Fuente, se refiere al tema y destaca las novedades en el tratamiento de la diabetes.

50 - Ciclistas profesionales con diabetes. El equipo de Novo Nordisk, el primero profesional del mundo integrado por ciclistas con diabetes, participó del Tour de San Luis. Son deportistas de alta competencia que demostraron que vivir con la enfermedad no les impide llevar una vida plena.

52 - 11.as Jornadas FEPREVA. Organizadas por la Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica, se realizarán el 2 y 3 de julio en la Ciudad de Buenos Aires. El Dr. Alfredo Wassermann anticipa algunos de los principales temas por desarrollar y se refiere a la actualidad de FEPREVA. 57 - Inmunoterapia aplicada al cáncer. La Dra. Florencia Perazzo se refiere a este tema que fue central en ASCO 2015. Se trata de nuevos medicamentos oncológicos que estimulan el sistema inmunitario, mejoran el índice de respuesta, la sobrevida libre de progresión y la global, y estimulan el sistema inmunológico del paciente.

58 - Cáncer y Obesidad. Entrevistamos al Dr. Mario Damiano, quien da cuenta de la relación entre estas dos patologías, un tema que ha adquirido fuerte presencia en estos últimos tiempos.

63 - Nueva droga para el cáncer de pulmón ALK+. Se trata de ceritinib, designada “terapia innovadora” por la FDA de los Estados Unidos, cuyo uso también fue autorizado en la Unión Europea y diez países de Latinoamérica, América Central, Norteamérica y Asia. El Dr. Claudio Martín y la Dra. Claudia Bagnes mencionan sus beneficios.

66 - Nivolumab en linfoma de Hodgkin. Este fármaco aportaría un importante beneficio en el tratamiento del linfoma de Hodgkin, en fase I de un estudio codirigido por Mayo Clinic. Los detalles, en la palabra del Dr. Stephen Ansell.

68 - Cáncer Colorrectal. Dado que el 75% de los casos son esporádicos, el valor de la prevención resulta un factor clave. El Dr. Juan Manuel O’Connor, se explaya sobre este y otros temas relacionados con esta enfermedad y comenta las novedades más salientes de la última edición del ASCO al respecto.

72 - Tratamientos contra blancos tumorales. En el marco del evento VanguarDIA, sponsoreado por la División Diagnóstica de Roche Argentina, desarrollado el 1 y 2 de junio en la Ciudad de Buenos Aires, un panel de expertos analizó el cambio de paradigma que se viene dando en el modo de abordar la enfermedad.

76 - La Inmunoterapia, protagonista. De acuerdo con las conclusiones del 51.° Encuentro Anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO), la Inmunoterapia se consolida como el campo más promisorio para tratar el cáncer. Un nuevo enfoque y los desafíos actuales en la palabra de los especialistas.

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ASMA, ALERGIA E INMUNOLOGÍA

XXXVIII Congreso Anual de la AAAeIC Se realizará del 13 al 15 de agosto próximo organizado por la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología. El Dr. René A. Baillieau, su presidente, adelanta los principales temas que se tratarán en el encuentro y brinda su visión sobre la especialidad.

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ntre el 13 y el 15 de agosto de 2015, se realizará el XXX VIII Congreso Anual de la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica (AAAeIC), en el Hotel Panamericano de Buenos Aires.

Sobre este importante encuentro, el doctor René A. Baillieau, su presidente y presidente electo de la AAAeIC, comenta a Prescribe: “Todos los médicos, sin distinción de especialidad, tienen una fuente donde abrevar su sed de conocimientos. Estos congresos anuales pretenden ser el oasis obligado de los alergo-inmunólogos de habla hispana y la mejor opción para otros especialistas interesados en estos temas”.

El hilo conductor del congreso se centrará en las nuevas perspectivas diagnósticas y terapéuticas de la especialidad, sin olvidar otros aspectos, como la fisiopatología de las principales entidades nosológicas alérgicas, las reacciones adversas a drogas, la alergia por alimentos, el papel de la alergología en el aparato respiratorio, la otorrinolaringología y la oftalmología, la exploración del paciente pediátrico, y los últimos adelantos en alergia de investigación, entre otros.

Acerca de los objetivos del encuentro y qué se tuvo en cuenta a la hora de elaborar el programa científico, el profesional responde: “El programa mantendrá la modalidad clásica que viene desarrollando desde hace años, con la presentación de conferencias especiales dictadas por los más prestigiosos relatores nacionales y extranjeros. Habrá, además, sesiones especiales, que agrupan los temas de más 6

candente actualidad, cursos de posgrado con propuestas novedosas, simposios plenarios de compañías farmacéuticas que presentan sus últimas novedades, y las clásicas sesiones simultáneas, donde las diferentes adherentes científicas y los distintos comités científicos de la AAAeIC nos presentarán cuatro conferencias sobre un tema particular seleccionado por su importancia o actualidad”.

Baillieau destaca que los doce miembros que componen el Comité Científico “analizaron minuciosamente los resultados del último congreso, así como los temas que se perfilan como prioritarios en los encuentros internacionales de nuestra especialidad. Sobre la base de toda la información recabada, se elaboró un programa que contempla no solo la actualización de los temas fundamentales, sino también la de aquellos que demostraron resultar de mayor interés para los asistentes, como es el caso de la alergia a drogas y la alergia alimentaria” En otras palabras, agrega, “si repasamos los ejes del programa, observaremos que se ha tratado de abarcar todos los aspectos que involucren la alergia: desde los psicosociales hasta las bases moleculares de las reacciones a drogas. El Comité Científico –aclara– intentó no repetir temas clásicos, y priorizó lo que pueda resultar más útil para el médico no especialista, y más novedoso para los alergólogos”.

“Clásicamente, además de los alergólogos, suelen concurrir a nuestro congreso médicos neumólogos, dermatólogos, otorrinolaringólogos, clínicos,

pediatras y generalistas”, comenta refiriéndose a los asistentes al congreso.

Y agrega: “Tomando este dato en consideración, hemos intentado ofrecer un temario suficientemente amplio como para desarrollar temas que interesen a otros especialistas; para ello se prepararon sesiones simultáneas en las que expertos de diferentes especialidades aborden una temática de particular interés para ambos, como la que se llevará a cabo con la Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia (FASGO), en cuyo marco se debatirán las diferentes alternativas de la alergia y el embarazo”.

En relación con el número de asistentes, los organizadores esperan una concurrencia mayor a la del congreso realizado el año pasado, que convocó a 1200 profesionales.

El presidente del encuentro científico resalta que, si bien los concurrentes se encontrarán con muchas sorpresas relacionadas con la calidad de los expositores invitados, “tal vez una que resultará muy atrayente será el Curso de Posgrado sobre Manejo de Emergencias Alergológicas, que constará de una parte teórica, seguida de una práctica con escenarios simulados. También se ha programado la Sesión Especial Panamericana, donde se expondrán contenidos novedosos dictados por prestigiosos relatores de Chile, Paraguay y Brasil, con quienes compartimos no solo la pertenencia latinoamericana, sino también similares problemáticas e inquietudes”, adelanta.

Como es habitual, el congreso contará con participación de invitados extranjeros de relevancia mundial. Entre

ASMA, ALERGIA E INMUNOLOGÍA

ellos, el entrevistado menciona a los doctores “Lanny Rosenwasser, presidente de la World Allergy Organization (WAO); Werner Pichler, quien se especializa en Concepto p-i, erupciones e hipersensibilidad a múltiples drogas; Fernando Martínez, abocado a genética y genómica de las exacerbaciones del asma; Oscar Palomares, quien trabaja en mecanismos inmunológicos en inmunoterapia de la alergia; Sally Wenzel, especialista en terapias emergentes para el asma; y Bryan Martin, quien se desempeña en el área de inmunoterapia sublingual en la práctica clínica”.

Asimismo, remarca que el congreso también será de interés para los pediatras, ya que “se dictarán ocho conferencias relacionadas con pediatría, repartidas en dos sesiones simultáneas dictadas por el Comité Científico Ad Hoc, que propondrá una Actualización 2015 de la Alergia Pediátrica, y por la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), que se enfocará en la prevención de la alergia y el asma”.

Dr. René A. Baillieau

donde distinguidos investigadores de la Fundación Sales nos explicarán la importancia de las galectinas en el control y la regulación de la Respuesta Inmune. Las galectinas, particularmente la Galectina-1, al unirse a determinados azúcares ‘apaga’ el sistema inmune, lo que permite aventurar aplicaciones diagnósticas y eventual potencial terapéutico”

Novedades Acerca de las principales novedades en la especialidad en cuanto a diagnóstico y tratamiento, el entrevistado responde que “es indudable que para los médicos, cualquiera sea su especialidad, el tratamiento exitoso dependerá directamente del diagnóstico exacto. En ese sentido, se presentarán conferencias que permitirán una mejor aproximación al diagnóstico correcto, como cuando nos expongan los diferentes fenotipos de asma o ¿cuándo pensar en aspergilosis broncopulmonar alérgica?, por citar un par de ejemplos. Con respecto a las novedades en tratamientos, se podrán escuchar conferencias dedicadas a las nuevas terapias biológicas en alergia y asma dictadas por referentes mundiales, especialmente invitados”.

“El Comité de Inmunología Clínica –continúa– ha organizado una Sesión,

“Las alergias más frecuentes dependen del lugar y la población estudiada, debiéndose diferenciar el alergeno de la expresión clínica”, aclara cuando se le pregunta por las alergias más frecuentes. Y agrega, a modo de ejemplo, que “los alergenos alimentarios más frecuentes en los niños son la leche y el huevo en nuestro país, mientras que en los Estados Unidos es el maní. La expresión clínica dependerá del órgano de choque en el que se expresen: tracto digestivo, piel, bronquios. Los ácaros continúan siendo responsables del 65% de todas las alergias respiratorias en las diferentes edades”.

Mientras actualmente el 20% de la población es alérgica, se estima que hacia 2050, la mitad de los habitantes de los países desarrollados padecerá algún tipo de alergia, según el profesional. La causa del aumento de la prevalencia se relaciona con varios

factores, entre los que menciona los siguientes: “Una mayor sospecha diagnóstica por parte de los médicos, relacionada con superiores métodos de laboratorio, y avances incesantes en inmunología y en la comprensión e identificación de los mecanismos implicados en las patologías alérgicas. Y si consideramos las zonas urbanas, se ha demostrado que el aumento de ciertas sustancias en el aire, como partículas de látex de los neumáticos de los coches y dióxido de sulfuro proveniente de los motores del parque automotor, multiplican por 10 la sensibilización, mientras que las partículas diésel de la combustión de los automóviles, cuyos hidrocarburos aromáticos actúan como adyuvantes al pegar el alergeno, aumentan 27 veces su potencial alérgico”.

El especialista, a pedido de Prescribe, ofrece su visión sobre el panorama actual de la alergia, y cómo vislumbra el futuro: “Muchas personas consideran a las alergias como molestias menores. Incluso, la especialidad fue subvalorada durante mucho tiempo, entendiéndose que sus competencias eran muy limitadas. Desde el surgimiento de la Inmunología, capaz de explicar muchos fenómenos fisiopatológicos alérgicos y la identificación de mecanismos inmunológicos en patologías normalmente atendidas por otras especialidades, la Alergología quedó definitivamente unida a esta, jerarquizándose y ampliando el espectro de incumbencias. Creo que el aumento incesante de los conocimientos sobre la patogenia inmunológica y el perfeccionamiento de la inmunoterapia merced a los avances constantes en las técnicas de preparación de alergenos (purificados, polimerizados, alergoides y recombinantes) y las técnicas de mapeo e identificación de epitopes mediante el empleo de tecnología microarray, u otras que se incorporen, permitirán vencer definitivamente la sensibilización alérgica promoviendo un control equivalente a la curación”. ■ 7

ASMA, ALERGIA E INMUNOLOGÍA

Alergias

Una pesada carga humana y económica Las enfermedades alérgicas están en aumento y afectan múltiples aspectos de la vida de las personas que las padecen.

La Dra. Debora Seigelshifer y los doctores Claudio Parisi y Daniel Vázquez, ofrecen un panorama sobre el tema.

C

omo cada año, la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica (AAAeIC) acompañó a la Organización Mundial de Alergia (WAO, por sus siglas en inglés) en la difusión local de la Semana Mundial de la Alergia que se llevó a cabo del 13 al 19 de abril. Este año, el lema fue: “Alergias Respiratorias-El costo humano y económico”.

“Las enfermedades alérgicas afectan múltiples cuestiones, entre las que se encuentran lo físico, lo psicológico, la calidad de vida (se pierde productividad laboral y, se ve alterado el aprendizaje de los niños) y las interacciones sociales, sumadas al impacto económico directo e indirecto, costos médicos y no médicos, que impactan no solamente en el paciente y la familia, sino también en la sociedad”, señaló la doctora Débora Seigelshifer, actual

Dra. Debora Seigelshifer

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presidenta de la Asociación Argentina de Alergia en Inmunología Clínica.

Con respecto al incremento de los casos de alergia, la hipótesis más aceptada actualmente, según los profesionales, se denomina “hipótesis de la higiene”, que, refieren, “nos habla acerca del estilo de vida occidental que nos aleja del contacto con la naturaleza y los gérmenes; el uso exagerado de antibióticos y la contaminación ambiental entre otras cosas que, en conjunto, tienen un impacto negativo en la regulación del sistema inmune, generando una disregulación que produce tanto enfermedades alérgicas como autoinmunes”.

La rinitis es la enfermedad alérgica más frecuente. Afecta a entre un 10% y un 40% de la población mundial, en especial a los más pequeños. En nuestro país, según el estudio ISAAC fase III, 34,9% de los jóvenes de entre 13 y 14 años se encuentran afectados, es decir que más de 800.000 niños sufren rinitis alérgica.

Por otra parte, los pacientes con rinitis alérgica tienen mayor riesgo de desarrollar asma. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que alrededor de 400 millones de personas en el mundo la sufren y 300 millones tienen asma; con una tendencia actual en aumento que indica que hacia 2025, 400 millones de personas sufrirán esta última.

Por su parte, el doctor Claudio Parisi,

director científico de la AAAeIC, comentó que “entre el 10% y el 40% de los pacientes diagnosticados inicialmente con rinitis también tienen asma, y el 80% de los diagnosticados inicialmente con asma también tienen rinitis. La alta prevalencia del asma bronquial y de la rinitis alérgica tiene un impacto significativo en la salud y en la calidad de vida, y representa un gran costo económico para los sistemas de salud si no se controlan debidamente”.

Respecto de lo expuesto por el doctor Parisi, numerosos estudios han evaluado el impacto psicológico de las enfermedades alérgicas. “Por supuesto que esto dependerá del tipo y la severidad de la enfermedad. Los cuadros más graves como por ejemplo el asma severa, la dermatitis atópica, las anafilaxias de diferentes orígenes y la urticaria crónica, producen una gran limi-

“Entre el 10% y el 40% de los pacientes diagnosticados inicialmente con rinitis también tienen asma, y el 80% de los diagnosticados inicialmente con asma también tienen rinitis”.

ASMA, ALERGIA E INMUNOLOGÍA

Además, “el manejo correcto de estas enfermedades no solo depende del uso oportuno de la medicación sintomática y de la inmunoterapia alergeno específica, sino que necesita de las medidas de control ambiental, es decir evitar alergenos, y de la educación del paciente”, completa el profesional.

Dr.Claudio Parisi

tación y un profundo impacto psicológico”, asienten.

Por otro lado, agrega Parisi, “enfermedades mal llamadas ‘banales’ por muchos médicos, como la rinitis generan alteraciones de la percepción personal, hecho que hace que los adolescentes con rinitis se vean más ‘feos’ en comparación con los que no sufren la enfermedad; los síntomas continuos generan rechazo de pares y, además de la limitación social, hay que sumar otros trastornos como los del sueño y morbilidades agregadas que tienen también efectos psicológicos claramente negativos”.

Tratamiento La propuesta más importante, según los profesionales, es tratar a los pacientes de una manera íntegra. Al respecto, argumentan: “Los pacientes alérgicos suelen tener más de una manifestación de la enfermedad, como asma, rinitis y dermatitis atópica, de modo que lo mejor para ellos que un profesional esté entrenado en todas estas patologías como es el caso de los médicos alergólogos. Un diagnóstico adecuado permitirá un tratamiento eficaz con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los pacientes”.

Cuando la rinitis se asocia al asma, los costos aumentan notablemente, ya que se prescribe mayor cantidad de medicamentos y aumenta el riesgo de internaciones y de consultas a la guardia.

Más aún, el subdiagnóstico y el tratamiento inadecuado de la rinitis pueden empeorar el asma coexistente y generar, consecuentemente, un problema mayor en la salud pública. Por esta razón “es necesario generar una mayor concientización acerca de la relación entre rinitis y asma, así como de mejorar el tratamiento global de estas enfermedades. La rinitis alérgica y el asma son comorbilidades y tienen un impacto importante en los pacientes, en las familias y en la sociedad en general. Ambas enfermedades conforman un síndrome de enfermedades alérgicas respiratorias crónicas con un proceso inflamatorio común, lo que explica que al tratar la rinitis se mejoran también los síntomas de asma”, explica la doctora Seigelshifer.

Dr. Daniel Vázquez

“La alta prevalencia del asma bronquial y de la rinitis alérgica tiene un impacto significativo en la salud y en la calidad de vida”.

Con respecto a los tratamientos farmacológicos más utilizados en la actualidad, mencionan los “tratamientos convencionales que han demostrado gran eficacia, como, por ejemplo, antiinflamatorios, antihistamínicos, antileucotrienos o no inmunomoduladores como la inmunoterapia específica y los anticuerpos monoclonales anti IgE. “Los nuevos tratamientos se basan en la inmunoterapia con alergoides y nuevas tecnologías que aumentan la eficacia y reducen los riesgos, tanto como los nuevos anticuerpos monoclonales de los que se hablará en detalle en el congreso de la AAAeIC”, anticipa el doctor Parisi.

Mortalidad por asma Por su parte el doctor Daniel Vázquez, secretario general de la AAAeIC, informó que “250.000 personas mueren todavía a nivel mundial por asma.

Muchas de estas muertes ocurren en población joven. En Argentina, se producen cerca de 400 muertes anuales por esta causa”, especificó.

Los síntomas más comunes de la rinitis alérgica son estornudos repetidos, goteo de moco de características acuosas, congestión nasal y picazón de nariz, ojos, oídos y paladar. Asimismo, se puede presentar cefalea o dolor en la cara u oídos como síntomas asociados. Mientras que los pacientes con asma experimentan típicamente episodios recurrentes de silbidos, difi9

ASMA, ALERGIA E INMUNOLOGÍA

“Los cuadros más graves como por ejemplo el asma severa, la dermatitis atópica, las anafilaxias de diferentes orígenes y la urticaria crónica, producen una gran limitación y un profundo impacto psicológico”. cultad para respirar, sensación de opresión en el tórax y tos, particularmente a la noche o temprano por la mañana. Otras enfermedades asociadas a la rinitis incluyen: sinusitis, conjuntivitis, otitis media serosa, infecciones recurrentes de la vía aérea superior y trastornos del sueño.

Según el doctor Vázquez, “los factores que precipitan los síntomas no solo pueden encontrarse en el ambiente interno de los hogares (ácaros del polvo, epitelios de animales y hongos) y en el exterior (pólenes de árboles , pastos y maleza), sino también en los aportados por la polución ambiental, que pueden hallarse en los lugares cerrados, como el tabaco y otros químicos, o al aire libre, como las partículas diesel entre otras, capaces de potenciar la alergenicidad al actuar como transportadoras y empeorar el asma o la rinitis”.

Consultados sobre la importancia de educar a la población, coinciden en que es importante, “sobre todo cuando se trata de enfermedades crónicas”. Y destacan que la AAAeIC tiene llegada a la comunidad a través de charlas que se organizan desde Fundaler, que es justamente su rama dirigida al público 10

Asma y rinitis alérgica El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, cuyos síntomas principales son sibilancias (silbidos en el pecho), falta de aire, sensación de opresión en el pecho y tos, los síntomas suelen presentarse por la noche, interrumpiendo el sueño a la madrugada, y/o por la mañana poco después de despertar. Por medio de la espirometría puede evaluarse la magnitud de la obstrucción bronquial. Esta suele mejorar parcial o totalmente con broncodilatadores y con otros medicamentos que reducen la inflamación.

Los factores desencadenantes más comunes que provocan síntomas son las infecciones virales, la inhalación de alergenos (como los ácaros del polvo ambiental, los epitelios de animales, etc), el humo de tabaco, ciertos contaminantes del aire como los gases de combustión de autos, camiones y colectivos. “Muchos asmáticos presentan estos síntomas con la actividad física o el deporte, así como luego de ingerir determinados alimentos, aditivos y ciertos medicamentos. Los tratamientos disponibles, basados en el uso de corticoides inhalados, broncodilatadores de acción prolongada, de acción rápida y antileucotrienos, permiten reducir o suprimir notablemente el impacto de estos estímulos en la vida cotidiana de los asmáticos”, según los especilistas.

En tanto, la rinitis alérgica es una patología caracterizada por la inflamación crónica de la mucosa nasal, que se manifiesta por uno o más de los siguientes síntomas: hidrorrea, estornudos en salva, picazón de nariz, ojos y paladar, obstrucción nasal, pérdida del olfato y lagrimeo.

Si bien no se trata de una enfermedad trivial, los especialistas advierten que suele ser subdiagnosticada y por ende, subtratada, motivo por el cual muchos pacientes conviven con ella. Tiene un alto impacto en la calidad de vida del paciente afectado y en su familia y, además, un costo económico elevado, ya que por lo general se asocia con comorbilidades como sinusitis y otitis, lo cual provoca bajo rendimiento escolar y laboral, alteraciones del sueño y pobre concentración. general. “Un paciente educado, tiene mayor adherencia a los tratamientos y por supuesto mejores resultados”, subrayan.

Con respecto a los médicos clínicos, consideran que, “en general tienen el prejuicio de pensar que las enfermedades alérgicas son banales o que no conllevan riesgos; y, por otro lado, ven la especialidad como carente de evidencia científica. Esto es completamente incorrecto, ya que las bases científicas han demostrado claramente

que los tratamientos alergológicos no son empíricos y que tienen gran eficacia cuando son indicados correctamente por un especialista en Alergia e Inmunología”, concluyen. ■

AAAeIC www.alergia.org.ar Organización Mundial de la Alergia (WAO) www.worldallergy.org.ar

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Alergias en Pediatría La Dra. Mónica De Gennaro traza en esta entrevista un panorama de las patologías más comunes en la infancia y las novedades en su tratamiento. Además, adelanta el enfoque que tendrán en el Congreso de la AAAeIC

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a infancia es una edad crítica en el inicio de las alergias.

En diálogo con Prescribe, la doctora Mónica De Gennaro, médica pediatra y especialista en Alergia e Inmunología, expresidenta de la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica (AAAeIC) y actual codirectora del Curso Superior de Especialistas en Alergia de dicha institución, repasa las implicancias actuales de la patología.

“La alergia comprende un grupo de enfermedades diferentes en cuanto a su forma de expresión clínica, pero similar en cuanto a la fisiopatología involucrada. Existe una particularidad de algunas personas que, debido a un desorden genético-inmunológico, producen un anticuerpo en exceso denominado Inmunoglobulina E (IgE) capaz de reaccionar con componentes habituales del medio ambiente como pólenes, ácaros del polvo doméstico, cucarachas, hongos, pelo de animales domésticos, y también veneno de himenópteros, algunos alimentos y medicamentos”, explica.

Los componentes mencionados son, en general, conocidos como alergenos, y ocasionan en los individuos predispuestos la reacción alérgica: “Cabe destacar que estos alergenos son inocuos para las personas que no padecen alergia. En los individuos alérgicos, sin embargo, producen una serie de reacciones que pueden tener lugar a nivel de la mucosa nasal, donde producen rinitis; en los ojos, causando conjuntivitis; en los bronquios, donde originan asma; en la piel, generando eccema o dermatitis atópica, o urticaria; y en el aparato digestivo, cuya consecuencia es la gastroenteritis”, detalla.

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Desde algún tiempo, los casos de alergia se vienen incrementando notablemente. Al respecto, señala que “el número de personas afectadas crece año a año en todo el mundo. Los factores que se relacionan con este aumento son diversos. El estilo de vida en los países industrializados, por ejemplo, donde es frecuente que se viva o se trabaje en ambientes poco ventilados y con elevada humedad relativa, con alfombras y animales domésticos, y en condiciones de hacinamiento. También es importante la mayor contaminación ambiental con óxido de nitrógeno o azufre y ozono”, explica.

Los síntomas de la alergia son como un espiral y así lo describe la entrevistada: “Sus manifestaciones clínicas suelen seguir una cierta secuencia temporal conocida como ‘marcha atópica’. Son raras en el primer mes de vida. Sin embargo, en el primer semestre puede aparecer dermatitis atópica, luego alergia alimentaria con mayor prevalencia en el primer y segundo año de vida. Le siguen las manifestaciones respiratorias, como rinitis y asma”. Con respecto a estas

“... el objetivo principal del tratamiento es controlar los síntomas y mejorar la calidad de vida previniendo además el desarrollo de exacerbaciones y la generación de secuelas”.

últimas, la doctora De Gennaro asegura que la mayoría de los niños con asma presentan síntomas en los primeros cinco años de edad y suele ser más frecuente en varones, mientras que en la adolescencia y la adultez, se da más en mujeres.

Las alergias en general, y el asma en particular, son enfermedades multifactoriales, ya que “tienen su origen en la asociación de un componente genético donde existen muchos genes involucrados, sumado a una cantidad de factores medioambientales que condicionan su manifestación clínica. Es decir que la manifestación de una enfermedad alérgica es generalmente el resultado de la interacción de la genética y el medioambiente donde se desarrolla el niño”.

Prevención “Las recomendaciones en materia de prevención son particulares para cada niño y para cada enfermedad alérgica”, subraya. No obstante, “en líneas generales se recomienda prolongar la lactancia materna hasta el sexto mes de vida como mínimo, evitar el humo de tabaco, realizar actividad física, evitar el hacinamiento, ventilar los ambientes regularmente y, sobre todo, consultar con el especialista en Alergia si existen síntomas sospechosos que se reiteran y/ o se prolongan en el tiempo. La cita con un alergista es esencial para identificar las causas que producen la alergia y para ayudar a la familia a entender la enfermedad, a implementar medidas de control ambiental, si lo amerita, y para encontrar el tratamiento adecuado para cada niño en particular”.

La profesional destaca que las enfermedades alérgicas causan un deterioro

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notable en la calidad de vida de los pacientes pediátricos y en sus familias, y representan un alto costo económico para la Salud Pública. “Cada enfermedad alérgica, por más banal que parezca, tiene sus consecuencias negativas. Los niños con rinitis alérgica perenne, por ejemplo, pueden sufrir también infecciones recurrentes del oído, sinusitis, ronquidos, respiración bucal, anosmia, ageusia, maloclusión dentaria, mala calidad del sueño, cansancio y somnolencia diurna y mal rendimiento en la escuela”.

Cambio de hábitos

al aire libre los días en los que hay una elevada concentración de pólenes. Recomendamos mantener a los niños alejados de los jardines cuando se están podando y usar aire acondicionado que limpia, enfría y seca el aire”, concluye al respecto.

Nunca hay que minimizar los síntomas o tomarlos como normales por su frecuencia: “Si aparecen síntomas respiratorios, como congestión nasal, secreción nasal acuosa y silbido bron-

Dra. Mónica De Gennaro

Las alergias respiratorias son una de las patologías más comunes en la infancia. Más allá de las terapias farmacológicas, existe una serie de recomendaciones generales que deberían seguir las familias de los niños afectados.

Entre dichas recomendaciones figuran la de ventilar la casa todo lo posible, sin clausurar las ventanas por el frío. “Otra acción importante –agrega– consiste en limpiar con mayor cuidado los ambientes donde la persona alérgica pasa más tiempo, y disminuir la acumulación de polvo y la proliferación de ácaros y hongos”. Otro consejo es evitar las aglomeraciones en espacios cerrados, con escasa ventilación, donde son comunes las virosis respiratorias. “Es conveniente aplicarse las vacunas contra la gripe y el neumococo y, si se trata de chicos, es indispensable consultar con el pediatra”, remarca la profesional.

Las alergias se disparan con los agentes externos, por eso los padres de niños alérgicos deben controlarlos al máximo posible. En este punto, la expresidenta de la AAAeIC remarca que “se debe evitar el humo de cigarrillo. En caso de alergia a pólenes, no es aconsejable viajar en auto con las ventanillas bajas y tampoco conviene salir

dan autoasistirse, lo que no significa automedicarse”, aclara con énfasis.

Por otra parte, a menudo se relaciona el asma con lo psicosomático. En este sentido, De Gennaro advierte que si bien los factores psicológicos muy frecuentemente están presentes en pacientes con una crisis de asma, no son la causa, sino que actúan como desencadenante o gatillo disparador. Y aclara: “Es decir que para que una situación conflictiva o de estrés cause una crisis de asma, es necesario una predisposición genética y un medio ambiente apropiado”.

Los tratamientos

quial, entre otras, se debe consultar de inmediato al médico. Los asmáticos no deben abandonar su medicación de control sin autorización del médico, dado que resulta indispensable para prevenir ataques”, advierte.

El primer paso para prevenir la alergia es identificar las causas que la producen. Esto es especialmente importante en el caso de las patologías alimentarias y medicamentosas: “Resulta imprescindible la identificación, por parte del especialista en alergia, del agente ofensor para recomendar la evitación pertinente. Hoy en día se tiende a educar a los pacientes para que pue-

Se debe tener en cuenta que las alergias son crónicas. Sin embargo, a pesar de que aún no se conoce una cura, pueden ser tratadas muy efectivamente de modo que haya una remisión de los síntomas por períodos muy largos en la vida del paciente.

“Con un diagnóstico etiológico temprano, un tratamiento adecuado y un paciente que tome parte activa del manejo de su enfermedad, los resultados serán mucho más positivos. Por ejemplo, en el caso del asma, se reducirá el número de exacerbaciones, de hospitalizaciones y de muertes por esta causa”, subraya la entrevistada.

Los pilares del tratamiento son el control ambiental, la farmacoterapia y la inmunoterapia: “En todos los casos, el objetivo principal del tratamiento es controlar los síntomas y mejorar la calidad de vida previniendo además el desarrollo de exacerbaciones y la generación de secuelas. Y resulta fundamental educar a las familias en relación con la evitación de la exposición a alérgenos”.

No obstante lo expuesto, lo cierto es que no se pueden controlar totalmente todos los ambientes a los que puede 13

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estar expuesto un niño alérgico. En este sentido, admite que “desafortunadamente, las medidas específicas son a veces impracticables. Incluso podrían tener un impacto psicológico negativo en el niño como por ejemplo impedirle los deportes al aire libre en primavera o criar animales con pelos en el domicilio. Por otra parte, un gran porcentaje de los pacientes con enfermedades como la rinitis alérgica o el asma, se encuentran sensibilizados a más de un alergeno, por lo que su evitación se complica aún más. A pesar de ello, se deben hacer los máximos esfuerzos para evitar la exposición alergénica”.

Con respecto a la farmacoterapia, en la actualidad los profesionales cuentan con un amplio vademécum: “Para cada enfermedad alérgica podemos citar diferentes medicamentos de uso frecuente. Las herramientas terapéuticas disponibles son tan variadas como variadas son las enfermedades alérgicas. Los grupos más utilizados son los antihistamínicos, broncodilatadores, descongestivos, corticoides, antileucotrienos, e inhibidores de la calcineurina, entre otros”.

Sin embargo, De Gennaro advierte que el único tratamiento capaz de modificar la historia natural de la enfermedad es la inmunoterapia específica, un resorte exclusivo del médico especialista en Alergia. “En los últimos años se han publicado guías y consensos internacionales sobre la inmunoterapia específica con alergenos, procedentes de distintas organizaciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica (EAACI), la Academia Americana de Alergología, Asma e Inmunología (AAAAI), el consenso ARIA, entre otros”.

La inmunoterapia específica con alergenos consiste en la administración gradual de cantidades cada vez mayores de una vacuna del alergeno a un sujeto alérgico. “El objetivo es mejorar 14

los síntomas asociados con la exposición posterior a los alergenos causales.

Por lo tanto, se trata de un tratamiento que induce una tolerancia en el individuo alérgico frente al alergeno o los alergenos a los que se encuentra sensibilizado. Numerosos trabajos han demostrado que esta inmunoterapia específica reduce significativamente la intensidad de los síntomas de, por ejemplo, la rinitis alérgica y, como consecuencia, reduce también las necesidades farmacológicas de estos pacientes, lo que contribuye notablemente a mejorar su calidad de vida”.

Anticuerpos monoclonales Su incorporación al tratamiento aparece como lo más novedoso en la materia. La doctora De Gennaro, resalta que, “desde su descubrimiento, han producido una revolución en el diagnóstico y el tratamiento de numerosas enfermedades entre las cuales están las alérgicas. La utilización de anticuerpos monoclonales humanizados y humanos ha mejorado notablemente su tolerancia. La tecnología actual de fabricación de estos anticuerpos permite nuevos diseños que pueden ampliar sus posibles aplicaciones en alergología, principalmente para asma, dermatitis atópica y urticaria”.

Entre las opciones disponibles en nuestro país, la especialista menciona el omalizumab. Se trata de un anticuerpo monoclonal humanizado tipo IgG1 que reconoce a la IgE como molécula diana, uniéndose a su fracción constante.

Gracias a esta acción, es capaz de limitar el desencadenamiento de la respuesta alérgica mediada por IgE, bloqueando su acción e impidiendo su unión con el receptor de alta afinidad (FcεRI) de la superficie del mastocito y del basófilo. Por lo tanto, disminuye la cantidad circulante de IgE e interrumpe la cascada de fenómenos bioquímicos. Sus indicaciones son en asma alérgica moderada y severa en adultos, y en

niños desde los 6 años cuyos síntomas no están bien controlados con corticoides inhalatorios, y como terapia de combinación para el tratamiento de urticaria espontánea crónica en pacientes adultos y adolescentes de 12 años en adelante con respuesta inadecuada al tratamiento de antihistamínicos H1”, describe.

La investigación continúa buscando la remisión de los síntomas alérgicos.

“La ciencia y la industria farmacéutica se encuentran abocadas al desarrollo de varias moléculas que nos ayudarán próximamente a paliar la carga de las enfermedades alérgicas. En nuestro país, como parte de proyectos multinacionales en curso relacionados con enfermedades alérgicas, se están llevando a cabo estudios clínicos con mepolizumab, reslizumab, dupilumab, benzralizumab, actualmente en adultos. Estas moléculas representan una gran esperanza para el tratamiento de las enfermedades alérgicas”.

El tema de las terapéuticas futuras de las enfermedades alérgicas con anticuerpos monoclonales será uno de los ejes centrales en el XXXVIII Congreso de la AAAeIC (ver nota aparte), en cuyo marco “se tratarán temas como ‘Biomarcadores e identificación del paciente ideal para los diferentes tratamientos con biológicos, terapias antieosinofílicas: reslizumab, mepolizumab y benralizumab y bioterapéuticas en alergia y asma’”.

“Si bien estos temas son de interés particular de los especialistas, también durante el congreso habrá un espacio destacado para los médicos generalistas, de atención primaria y pediatras, en el marco de un curso coorganizado con el Ministerio de Salud de la Nación”, anuncia la doctora De Gennaro.

Y concluye: “Con ellos se abordarán novedades en diagnóstico y tratamiento de enfermedades de alta prevalencia en la población general, como son el asma y la rinitis”. ■

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Angioedema hereditario Se trata de una enfermedad que si no es correctamente tratada puede causar la muerte. El diagnóstico temprano y el acceso a los tratamientos son considerados como desafíos pendientes por los especialistas.

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l 16 de mayo último se conmemoró el Día Mundial del Angioedema Hereditario (AEH), una enfermedad poco frecuente de origen genético, que se caracteriza por la aparición espontánea de episodios de edemas que afectan fundamentalmente la piel, el tracto gastrointestinal y la laringe. Los episodios que comprometen la laringe o glotis pueden obstruir las vías respiratorias y hasta causar la muerte.

Desde la Asociación Argentina de Angioedema Hereditario (AEH Argentina), en línea con la Organización Internacional de Angioedema Hereditario (HAEI), enfatizan en la importancia de un diagnóstico temprano de la enfermedad y de garantizar el acceso a las opciones terapéuticas disponibles para tratarla. En este sentido, la presidenta de la Asociación Argentina de Angioedema Hereditario, Alejandra Menéndez, señaló que “los dos mayores desafíos que seguimos enfrentando en nuestro país son el diagnóstico y el acceso a los tratamientos. El diagnóstico es la primera barrera que debemos sortear debido al gran desconocimiento que aún existe respecto a esta enfermedad. Aumentar la difusión sobre la existencia del angioedema hereditario puede ser crucial para salvar las vidas de aquellos pacientes que todavía se encuentran sin diagnóstico”.

tiempo promedio de demora en acceder al diagnóstico de los pacientes que han llegado a nuestro servicio fue de 15,3 años”. Este retraso es muy relevante si se toma en cuenta que la mortalidad histórica por asfixia en esta enfermedad oscila entre un 15% y un 50%, pero la enorme mayoría de las muertes ocurren previas al diagnóstico de la afección”.

“El AEH, también denominado ‘angioedema sin ronchas’, es una condición rara, aun en el consultorio de los especialistas en Alergia e Inmunología: menos del 2% de los pacientes acuden por ella y representan menos del 1% de las consultas”, agregó el profesional. Paralelamente, continuó, “las guardias y servicios de emergencia no están diseñados para hacer diagnóstico diferencial del angioedema ni disponen de un laboratorio para ello. Prácticamente todos los pacientes han consultado en guardias, adonde se les diagnostica ‘alergia’, sin una sugerencia de consulta con un especialista.

Sin embargo, el tratamiento del angioedema hereditario requiere de drogas

muy específicas que no están habitualmente disponibles en las farmacias de los centros asistenciales”, advirtió.

Aunque todavía no se conoce una cura para el AEH, los tratamientos disponibles en la actualidad permiten prevenir y/o tratar eficazmente los síntomas de esta enfermedad. “Una vez obtenido el diagnóstico, el paciente necesita acceso inmediato a los tratamientos. Al tratarse de una enfermedad absolutamente impredecible, aun en períodos libres de episodios, los pacientes conviven con la amenaza constante y el temor al próximo ataque, especialmente a los episodios laríngeos. Solo la certeza de disponer de los tratamientos en tiempo y forma les permite recuperar la tranquilidad y así mejorar su calidad de vida”, remarcó la señora Menéndez.

El doctor Malbrán agregó que “el 29% de nuestros pacientes tuvieron compromiso laríngeo alguna vez en su vida. Sin embargo, solo el 1% de los ataques afecta la laringe y otro 1% afecta la úvula (campanilla) o la faringe, que también ocasionan trastornos respiratorios y deglutorios severos”.

En opinión del doctor Alejandro Malbrán, especialista en Alergia e Inmunología e investigador Sra. Alejandra Menéndez (centro) y Dr. Alejandro Malbrán (der.) junto clínico del CONICET, “el al padre de una paciente.

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La importancia del acceso a los tratamientos se torna más relevante si se considera que los episodios tratados con celeridad permiten al paciente continuar con su vida normal, mientras que sin tratamiento pueden llevar hasta cuatro o cinco días en resolverse.

En el caso de los episodios abdominales que causan dolor muy inten-

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so, el paciente suele estar imposibilitado de realizar cualquier tipo de actividad durante ese período, lo que causa un impacto devastador en su vida tanto social como profesional y laboral.

chos casos, se transforman en una odisea burocrática. Los tiempos suelen ser siempre demasiado largos y esto se traduce en un riesgo enorme para la vida de todos los afectados.

El doctor Malbrán subrayó que, “en los últimos años, el tratamiento de esta enfermedad se ha revolucionado. Sin embargo el acceso continúa siendo difícil”. Y reconoce que “los pacientes retacean el uso de la medicación por temor a quedarse sin ella y no poder tratar otro ataque, quizás más severo o laríngeo. Por el mismo motivo, hacen un uso tardío de las drogas, perdiendo una ventana de oportunidad para lograr la máxima eficacia de la medicación”.

“Es muy importante recalcar que el diagnóstico temprano salva vidas, así como el uso de la medicación al inicio del ataque. Estas son enfermedades raras y por lo tanto son de difícil diagnóstico”, remarcó Malbrán. Y concluyó: “Son de alto impacto económico y, por lo tanto, requieren que el Estado esté presente”.

Inexplicablemente, destacan desde la Asociación Argentina de Angioedema Hereditario, incluso frente a una enfermedad con alto riesgo de vida, las barreras para el acceso a los tratamientos siguen existiendo y, en mu-

El Angioedema Hereditario es una enfermedad poco frecuente, con un alto riesgo de vida, causado por la deficiencia funcional de la proteína plasmática C1 Inhibidor. Se manifiesta clínicamente con edemas graves y do-

Qué es y cómo afecta el AEH

lorosos que se repiten en forma recurrente en las vías aéreas superiores, órganos internos, manos, rostro y pies.

Según estadísticas internacionales, el AEH afecta a entre una cada 10.000 y una cada 50.000 personas. Un episodio de angioedema hereditario no tratado dura aproximadamente entre 48 y 72 horas, aunque, en algunos casos, se puede extender hasta cinco días generando un impacto devastador en la vida social, emocional y económica de estos pacientes.

En cuanto a la AEH Argentina, se trata de una asociación civil sin fines de lucro integrada por pacientes y familiares de pacientes de angioedema hereditario en el país. Tiene como principal objetivo difundir, informar y educar a pacientes, profesionales de la salud y a la sociedad en general sobre esta enfermedad. De este modo, procura mejorar el diagnóstico y optimizar la accesibilidad a los tratamientos existentes. ■

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Alergia a la proteína de la leche de vaca En el marco del 5.º Simposio Internacional de Alergias Alimentarias, especialistas destacaron la importancia del tratamiento precoz de esta alergia en bebés y niños pequeños.

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specialistas en Pediatría y en alergias alimentarias reunidos en la Ciudad de Buenos Aires para participar del 5.º Simposio Internacional sobre Alergias Alimentarias, una actividad auspiciada por la Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador (USAL), destacaron la importancia del diagnóstico y el tratamiento tempranos de una de las alergias más comunes de la infancia: la alergia a la proteína a la leche de vaca (APLV), una condición que, se estima, afecta a uno de cada 40 recién nacidos y que se presenta mayoritariamente durante el primer año de vida y luego, con menor frecuencia de aparición, va disminuyendo conforme a la edad de los pacientes.

Pese a su alta prevalencia, la APLV suele debutar con síntomas inmediatos o tardíos, y muchas veces se confunde con otras afecciones, lo que atenta contra la velocidad de su diagnóstico. Generalmente se manifiestan con dos o más de los siguientes síntomas: gastrointestinales (vómitos, diarreas, náuseas, cólicos, en el 60% de los casos); dermatológicos (erupciones cutáneas, urticaria, 50%); respiratorios (tres de cada 10); y otros síntomas menos frecuentes como rechazo alimentario, llanto inconsolable, anafilaxia, inestabilidad y falla de crecimiento. Se estima que en promedio, se demora un año en alcanzar un diagnóstico preciso de la APLV; este retraso puede impactar desfavorablemente en el crecimiento normal del niño, con consecuencias como bajo peso (uno de cada cinco chicos) o baja talla (14% de los afectados).

En opinión del doctor Christian Boggio Marzet, médico pediatra gastroen18

terólogo y coordinador del grupo de trabajo de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica del Hospital General de Agudos “Dr. Ignacio Pirovano”, “una reciente encuesta que involucró a médicos pediatras, arrojó que el 96% coincide en que la APLV no tratada correctamente puede ocasionar consecuencias a largo plazo en el bebé.

Incluso, la mayoría de los médicos coincidió en que el fallo en la dieta de exclusión (que consiste en los alimentos que se restringen, tanto en la dieta del niño como de la propia madre) es una de las principales causas del retraso en el diagnóstico de la afección.

Por su parte, el doctor Mario Vieira, médico pediatra gastroenterólogo del Centro de Gastroenterología Pediátrica del Hospital Pequeño Príncipe de Curitiba, Brasil, quien participó como orador en dicho simposio internacional, subrayó que “la prevalencia de la APLV va en aumento y los casos se

Dr. Christian Boggio Marzet

presentan cada vez más graves. Sus manifestaciones clínicas son variadas y el diagnóstico diferencial incluye diversas enfermedades. Por lo tanto, la sospecha diagnóstica debe ser siempre considerada para evitar complicaciones como la desnutrición y evitar exámenes y tratamientos innecesarios”.

“Un diagnóstico precoz permite disminuir la posibilidad de utilizar drogas innecesarias y con riesgos potenciales, una menor ansiedad de las madres y de todo el grupo familiar, una reducción en el riesgo de interrumpir la lactancia materna, y una mayor posibilidad de prevenir alteraciones nutricionales y de asegurar un desarrollo adecuado en peso y altura”, reveló Vieira.

El diagnóstico de la alergia a la proteína de la leche de vaca se basa en los tres pilares siguientes: a) La evaluación clínica y el análisis de la historia clínica del paciente. b) La eliminación inmediata de la leche de vaca en su alimentación (dieta de exclusión). c) El “desafío alimentario”, que consiste en administrarle al niño alimentos ricos en proteína de leche de vaca para confirmar si se produce o no una reacción alérgica al alimento.

Paralelamente, el profesional lleva a cabo estudios para detectar anticuerpos IgE en sangre que manifiestan la presencia de la alergia, una prueba cutánea (prick) y otros tests de alergia.

El análisis en conjunto del paciente y de todos estos indicadores le permitirán al médico especialista sospechar y diagnosticar la presencia de un cuadro de APLV.

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El doctor Jorge César Martínez, médico pediatra especialista en Alergia e Inmunología y docente de Inmunología de la Universidad del Salvador, explicó por su parte que, “para llegar al diagnóstico de la APLV, nuestra primera herramienta es el interrogatorio; debemos estar atentos a los signos y síntomas iniciales de esta enfermedad. En los primeros meses de vida, la irritabilidad y los cólicos pueden ser un primer indicio de APLV, pero luego suelen presentarse otros síntomas más característicos como los digestivos (vómitos y sangrado en la materia fecal) o las reacciones cutáneas (erupciones en las mejillas y urticaria en el resto del cuerpo). Luego, disponemos de estudios complementarios que nos ayudan a confirmar o descartar la APLV. Y, finalmente, contamos con el test de exclusión y la reintroducción paulatina de alimentos para evaluar la tolerancia”.

El tratamiento se focaliza en evitar el alergeno presente en la leche de vaca, por lo que se deberá restringir todo derivado de los lácteos y aquellos productos que en su formulación contengan la proteína, como caldos deshidratados, grasa animal, caseína, aditivos espesantes (caseinatos), lactoalbúmina, fosfato de lactoalbúmina, lactoglobulina, lactosa, crema, suero lácteo y turrón. Otros productos que pueden contener de manera ‘oculta’ la PLV son purés y sopas, fiambres, embutidos, frituras y tortillas no elaboradas en casa, postres, picadillos y patés, productos de panadería, cereales enri-

“...si el bebé recibe leche de fórmula, debe ser de una fórmula especial, a base de aminoácidos o que contenga un hidrolizado extensivo”.

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quecidos, algunas margarinas, aderezos de ensaladas, mayonesas y pastas rellenas. En contrapartida, el médico le indicará a la mamá su reemplazo mediante fórmulas infantiles hipoalergénicas especiales, tanto en base a aminoácidos o de hidrolizados extensos de proteínas, que se indican según el tipo y la severidad de los síntomas que presenta el niño.

El doctor Martínez, quien también se desempeña como Director del Área de Alergia e Inmunología del Centro de Investigaciones y Educación Perinatal (CEDIEPER), destacó que “el tratamiento consiste en evitar el agente ofensor, en este caso la leche. Se realiza una dieta de exclusión de alimentos que contengan proteínas de leche de vaca. Si el bebé esta siendo amamantado, la madre debe realizar la misma dieta y además complementar esta dieta con aporte de calcio adicional. No obstante -aclaró- si el bebé recibe leche de fórmula, debe ser de una fórmula especial, a base de aminoácidos o que contenga un hidrolizado extensivo. Toda terapia debe incluir la realización de consultas periódicas para guiar y contener a la familia”.

“Debemos tener en cuenta que las enfermedades alérgicas alimentarias, de las cuales la APLV es una de ellas, han aumentado considerablemente en estas últimas décadas, y su mayor incidencia se da en la niñez: se estima que 1 de cada 4 niños en edad escolar viven con alergia y del 4 al 7% están afectados por alergias alimentarias. Los alimentos causales más frecuentes son la leche, el huevo, el maní, la soja, los pescados y mariscos”.

El Dr. Boggio Marzet aclaró que “la tolerancia es la capacidad que tiene el organismo de poder reconocer al antígeno como propio y digerirlo sin generar reacciones adversas. Generalmente, se produce luego de un tiempo de tratamiento mediante la ‘dieta de ex-

“Para llegar al diagnóstico de la APLV, nuestra primera herramienta es el interrogatorio; debemos estar atentos a los signos y síntomas iniciales de esta enfermedad”. clusión’. Habitualmente vemos que se alcanza al año de vida en 1 de cada 2 bebés y a los 3 años en casi el 90% o el 95% de los niños. Pero muchas veces el chico mejora clínicamente sin haber adquirido dicha tolerancia, lo cual médicamente es muy distinto e incluye otro tipo de abordaje”.

“Ahora bien -remarcó Boggio Marzet-, aunque solemos utilizar la ‘tolerancia clínica’ como sinónimo de curación, técnicamente no es exactamente lo mismo, ya que el desarrollo de tolerancia implica el reconocimiento del sistema inmune hacia la proteína, pero no la curación del cuadro de alergia en sí mismo”.

Otro concepto que suele ofrecer ambigüedad es la relación entre la intolerancia a la lactosa y APLV. “Si bien ambas constituyen reacciones adversas a cierto tipo de alimentos, en la intolerancia a la lactosa no existe relación con el sistema inmunológico, sino la presencia de una enzima deficiente (comúnmente llamada lactasa) en la pared del intestino, que compromete la normal tolerancia a la lactosa presente en la leche. Mientras que la APLV está vinculada directamente a una reacción del sistema inmune”, concluyó el doctor Boggio Marzet. ■

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Biológicos en asma Han demostrado ser muy eficaces en asma de difícil control. En esta entrevista, el Dr. Gabriel Gattolin describe un panorama detallado sobre estos fármacos, desde el omalizumab, aprobado en nuestro país para esta enfermedad en 2006 hasta los nuevos desarrollos en curso.

L

as terapias biológicas, o biofármacos, en particular los anticuerpos monoclonales, están llegando cada vez a más patologías. En la actualidad, un 30% de todos los compuestos en investigación clínica, son biofármacos.

Y han llegado al asma de difícil control. Para dar una introducción a este tema, el doctor Gabriel Gattolin, especialista en Alergia e Inmunología, presidente saliente de la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica (AAAeIC) y director del Comité de Asma de dicha institución, señala que, “entre las enfermedades de mayor prevalencia en todo el mundo, el asma bronquial, en su forma alérgica severa, ha sido objeto de extensa investigación y de aplicación de estas nuevas terapéuticas, con resultados altamente eficaces y esperanzadores para nuestros pacientes”.

“Los tratamientos con anticuerpos monoclonales –continúa–, suponen una alternativa para los pacientes con asma y alergias graves, resistentes a los tratamientos convencionales. Para el caso de asma grave, patología para la que ya existe un tratamiento de este tipo –omalizumab–, se observa una mejora notable de la calidad de vida, menor uso de medicación sistémica de rescate y disminución de la utilización de recursos no programados en salud, como asistencias a Urgencias e ingresos hospitalarios”.

Por definición, el biofármaco es un “producto medicinal, terapéutico, profiláctico, o de diagnóstico in vivo, cuyo principio activo es de naturaleza biológica, obtenidos a partir de una célula, una bacteria, un hongo u otro organismo, y es producido por biotec-

nología. Están diseñados para dirigirse y actuar sobre una estructura molecular (dianas moleculares) muy específicas”, indica el entrevistado. Y agrega que los biofármacos pueden ser proteínas recombinantes, anticuerpos monoclonales, vectores de material genético, fragmentos de anticuerpos, oligonucleótidos antisentido, vacunas, y otros. La mayoría de estos biofármacos son anticuerpos monoclonales que, sin lugar a dudas, se han convertido en una herramienta clave en el tratamiento de numerosas enfermedades, entre estas el asma bronquial alérgico severo”.

Con respecto a los monoclonales, explica que “son anticuerpos homogéneos producidos por un clon celular.

Este clon está derivado de una célula híbrida, creada a partir de la fusión de una sola célula madre del sistema inmune y una célula plasmática tumoral. Son anticuerpos, todos idénticos, poseen la misma especificidad y, además, son químicamente definidos, de estructura perfectamente detallada y muy compleja”.

Antes de continuar, el profesional re-

“Los tratamientos con anticuerpos monoclonales suponen una alternativa para los pacientes con asma y alergias graves, resistentes a los tratamientos convencionales”.

pasa: “En 1975, Georges Köhler y el investigador argentino César Milstein fusionaron por primera vez linfocitos con células de un mieloma y obtuvieron un hibridoma: una línea celular inmortal capaz de producir anticuerpos específicos (monoclonales). Por este descubrimiento, recibieron el premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1984”. Sin embargo, “la importancia de la producción de anticuerpos monoclonales no se evidenció hasta 1987, cuando estos anticuerpos se produjeron en forma regular en ratones y fueron utilizados en el diagnóstico, ya que son anticuerpos de pureza excepcional capaces de reconocer y unirse a un antígeno específico”.

Los anticuerpos monoclonales se utilizan de rutina en muchos procedimientos diagnósticos como, por ejemplo, los siguientes: ●

● ● ● ●

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Mediciones de niveles de proteínas y drogas presentes en el suero.

Tipificación de tejidos y de sangre.

Identificación de agentes infecciosos.

Tipificación de leucemias y linfomas.

Identificación de antígenos tumorales.

Identificación de células específicas involucradas en la respuesta inmune.

Identificación y cuantificación de hormonas.

Desarrollo de los anticuerpos monoclonales La obtención de anticuerpos monoclonales consiste básicamente en inmunizar animales (ratones, generalmente) contra el antígeno para el que se desea 21

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producir anticuerpos. “Los anticuerpos monoclonales de ratón o murinos, pese a ser perfectamente válidos para todos los usos terapéuticos, no son útiles para su empleo en seres humanos, especialmente en terapias que requieran tratamientos prolongados, ya que el sistema inmune los identifica como cuerpos extraños y reacciona para destruirlos, por lo que su eficacia terapéutica se ve claramente disminuida”, explica el profesional. Además, “pueden presentar posibles efectos secundarios como neurotoxicidad y reacciones anafilácticas, entre otras.

“Por esta razón, se debería obtener anticuerpos monoclonales humanos”, sostiene.

Se han desarrollado diferentes técnicas para ofrecer soluciones a la imposibilidad inicial de obtener anticuerpos monoclonales enteramente humanos, entre las que destacan la transformación de linfocitos B humanos en cultivo mediante el virus de EpsteinBarr, la utilización de ratones con inmunodeficiencia severa combinada, el uso de ratones transgénicos, o técnicas de ADN recombinante. No obstante, “todas estas técnicas han presentado distintos inconvenientes que imposibilitaron el desarrollo final de los anticuerpos monoclonales humanos”, aclara.

De todas maneras, destaca la obtención de una segunda generación de anticuerpos monoclonales, basada en la humanización de los anticuerpos monoclonales de ratón mediante ingeniería genética, por lo cual se evita el rechazo del sistema inmune al ser introducidos en el organismo: “Se trata de los llamados ‘anticuerpos quiméricos’. Un anticuerpo quimérico es creado de tal manera, que incorpora parte animal y parte humana. La parte animal o hipervariable (un 30%), resulta indispensable para que el anticuerpo reconozca la sustancia extraña (antígeno), mientras que la parte humana (un 70%) es responsable de que 22

Dr. Gabriel Gattolin

nomenclatura se agrega al nombre del anticuerpo un sufijo, que según sean unos u otros serán los siguientes: Anticuerpos Monoclonales QUIMERICOS: -XImab Anticuerpos Monoclonales HUMANIZADOS:-ZUmab Anticuerpos Monoclonales HUMANOS: -Umab

Mecanismo de acción Al respecto, el doctor Gattolin explica que los biofármacos actúan sobre estructuras moleculares de las células y/o proteínas muy específicas por cuatro mecanismos básicos, que son los siguientes: el sistema inmunitario pueda contribuir a añadir efectividad a su acción.

De este modo, es posible modificar los anticuerpos monoclonales, casi de manera infinita, para dotarlos de propiedades efectoras y de reconocimiento diferentes a las originales, y minimizar la posibilidad de generar respuesta inmune frente al propio anticuerpo terapéutico”.

“Un anticuerpo monoclonal humanizado contiene un 90% de material humano, lo que reduce la inmunogenicidad de los anticuerpos, es decir, el rechazo del sistema inmunitario. Y los humanos, que contienen 99%.” En la

“La mayoría de estos biofármacos son anticuerpos monoclonales que, sin lugar a dudas, se han convertido en una herramienta clave en el tratamiento de numerosas enfermedades”.

Bloqueo de ligando.

Bloqueo del receptor.

Depleción celular.

Transducción de señal.

Clasificación general Los biofármacos se diferencian en dos grupos fundamentales: 1- Moléculas de Reemplazo. Restauran o adicionan una función deficiente de una molécula que existe en condiciones fisológicas. Pueden ser moléculas de señalización, hormonas proteicas o enzimas. Se fabrican tal cual existen en el organismo. En este punto, cita como ejemplo la insulina y la hormona del crecimiento.

2- Moléculas de Diseño. Anticuerpos monoclonales o proteínas de fusión que tienen como blanco moléculas.

No existen en la naturaleza. Modifican la acción de sus objetivos. Entre otros ejemplos, menciona el omalizumab, rituximab, y etanercept.

Ante la consulta, el entrevistado destaca que como las características más importantes de los biofármacos las siguientes: son altamente específicos: no pueden entrar en la célula; larga vida media; alta reproducibilidad. En cuanto a los eventos adver-

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sos, aclara que se debe tener en cuenta el mecanismo de acción, el target y los reportes de los ensayos clínicos.

Presente y futuro Yendo específicamente al uso de biológicos en asma, señala que “el asma bronquial se define como una inflamación crónica de la vía aérea en la que participan varios grupos celulares y sus productos. Esta inflamación crónica provoca un incremento de la hiperreactividad bronquial, que conlleva episodios frecuentes de sibilancias, disnea y tos, en especial durante la noche o temprano por la mañana. Es decir, la definición fisiopatológica deriva en una definición clínica. La hiperreactividad produce los síntomas de sibilancias, tos y disnea, y estos episodios se asocian habitualmente a una condición de limitación del flujo aéreo difusa, variable y muchas veces reversible, sea en forma espontánea o con tratamiento, según la definición de la GINA”, aclara.

El asma bronquial es una enfermedad de alta prevalencia, que causa morbilidad y mortalidad. En las dos últimas décadas, la cantidad de casos se incrementó al punto de llegar a ser una de las enfermedades crónicas más comunes en el mundo, en especial en los países desarrollados y en la población infantil, según refiere el especialista. “Es causa de gran ausentismo escolar y laboral; afecta a los niños y a la población mayor; y también ha ido aumentando en gravedad y letalidad; es decir, en la actualidad hay más asmáticos y cada vez más asmáticos graves”, alerta.

Al igual que en el resto del mundo, la prevalencia promedio del asma en nuestro país es del 10% aproximadamente, e “incluso un poco más elevada si tenemos en cuenta solo población infantil. Esto quiere decir

que en la Argentina, más de 4.000.000 de personas tienen asma”, remarca. Y agrega: “Un 5% de estos pacientes son severos, es decir que se requieren altas dosis de medicación, tanto inhalatoria, como sistémica, para controlar su enfermedad”. Pero el problema es que muchos de ellos, a pesar de utilizar estas altas dosis de medicamentos convencionales, no logran controlar el asma, y esto se traduce en consultas frecuentes no programadas, asistencias a guardias, hospitalizaciones y alto consumo de corticoides sistémicos. “Para este grupo de pacientes son útiles estas nuevas terapias con biológicos”, subraya.

“Es causa de gran ausentismo escolar y laboral; afecta a los niños y a la población mayor; y también ha ido aumentando en gravedad y letalidad; es decir, en la actualidad hay más asmáticos y cada vez más asmáticos graves”.

“Es importante tener en cuenta que los diferentes fármacos, pero especialmente los nuevos tratamientos biológicos, actúan sobre vías patogénicas muy específicas, y, por lo tanto, cada vez va a ser más importante determinar el perfil individual de las alteraciones fisiopatológicas predominantes en cada paciente. Cada uno de estos mecanismos o vías fisiopatogénicas que producen la inflamación bronquial se describen en lo que se denominan ‘endotipos de asma’”, amplía.

Si bien el asma, y sobre todo el asma grave, es altamente variable y heterogénea, “desde los genes hasta la expresión endotípica, el mecanismo que involucra el aumento de expresión de citoquinas predominante de linfocitos T Helper 2 (conocido como TH2) es el que adquiere especial preponderancia. En este tipo de mecanismo, característico de las enfermedades alérgicas, están implicadas principalmente las citoquinas Inteleuquina-4 (IL-4), IL-5, IL-9, IL-13, Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF- alfa), y Eotaxina, entre otras. La expresión aumentada de estas citoquinas determinan dos hechos fundamentales: un reclutamiento de eosinófilos hacia la membrana supepitelial bronquial con el consiguiente daño que producen, y un aumento de secreción de inmunoglobulina E (Ig E) y mayor expresión de sus receptores en la vía respiratoria”, detalla el entrevistado.

Y continúa: “El tratamiento con un anticuerpo monoclonal anti-IgE (omalizumab), aprobado en la Argentina desde 2006, ha mostrado ser eficaz en un número elevado de pacientes con asma grave alérgica, y más recientemente en pacientes con urticaria crónica refractaria al tratamiento convencional. Diversos estudios han demostrado que los pacientes que reciben este tratamiento han disminuido las visitas a guardias en más de un 60%, las hospitalizaciones en un 30% y han mejorado su calidad de vida notoriamente”.

En el caso del asma, la clasificación de los pacientes en función de los mecanismos patogénicos predominantes (endotipos) está abriendo paso, de forma lenta pero probablemente irreversible, a la medicina personalizada. Al respecto, el doctor Gattolin señala: “Se está convirtiendo en un factor clave en el desarrollo de fármacos para esta enfermedad respiratoria altamente variable o, di23

ASMA, ALERGIA E INMUNOLOGÍA

cho de manera más precisa, de variada presentación fenotípica. Además, en la última década se han realizado notables esfuerzos para identificar las características del asma grave que la diferencian del asma leve o moderada, preparando el terreno para el desarrollo de nuevas terapias”.

Costo/efectividad de los biológicos En este panorama exhaustivo, considera que “si bien los biofármacos tienen un alto costo de producción, no constituyen una terapia masiva para todos los pacientes con asma. Es preciso remarcar que es para un grupo seleccionado de pacientes, que por su severidad y características endotípicas puede beneficiarse. También debemos conocer que los costos, directos e indirectos, que producen el asma y las enfermedades alérgicas severas y no controladas con la terapia convencional (ausencia laboral, gasto en tratamiento de rescate, recursos sanitarios, etc) son muy elevados. De modo que estos pacientes deben ser manejados por expertos en el tema, ya que si se seleccionan adecuadamente, la balanza costo/beneficio se inclina hacia este último”.

Nuevas líneas de investigación La inhibición de la interacción entre la IgE y su receptor de alta afinidad (FcεRI), es otra estrategia promisoria para la intervención terapéutica en las enfermedades alérgicas, según comenta el especialista, que anticipa: “Están en desarrollo péptidos cíclicos y proteínas pequeñas que interfieren en este sistema IgE-Fcε− RI (Quilizumab y Ligelizumab).

Y agrega: “Entre las terapias en desarrollo y en fases avanzadas, bioló24

gicos dirigidos a bloquear ciertas citoquinas proinflamatorias, como IL-5 (mepolizumab, benralizumab y reslizumab) e IL-13 (lebrikizumab, tralokinumab), son los que tienen más visos de ser utilizados clínicamente. Es posible que el bloqueo de más de una vía de citoquinas (como IL-4 e IL-13 con dupilumab) pueda ofrecer una mayor eficacia del tratamiento.

Es preciso remarcar que es para un grupo seleccionado de pacientes, que por su severidad y características endotípicas puede beneficiarse”.

Biológicos en investigación para el tratamiento del asma: 1- Nuevos anticuerpos monoclonales anti-IgE Quilizumab (anti-AM Prime) Ligelizumab (QGE031) 2- Tratamientos anti-IL-5 Mepolizumab (frente a IL-5) Reslizumab (frente a IL-5) Benralizumab (frente a IL-5Rα) TPI-ASM8 (oligonucleótidos antisentido contra IL-5Rβc y receptorCCR3) 3- Antagonistas IL-4 Pascolizumab (AcMo frente a IL-4) Altrakincept (IL-4R soluble humano recombinante) Pitrakinra (muteína de IL-4) 4- Antagonistas IL-13

Lebrikizumab Tralokinumab 5- Antagonistas IL-4/IL-13 Dulipumab (AcMo anti-IL-4Rα) 6- Anticuerpos monoclonales anti-IL-9 MEDI-528 7- Tratamientos anti-TNF-?

Etanercept (proteína de fusión TNFR2/p75 y Fc IgG1 humana) Anticuerpos monoclonales anti-TNF-α Infliximab Adalimumab Golimumab 8- Anticuerpos monoclonales contra células T Daclizumab (frente a cadena α del receptor de la IL-2) Keliximab (frente a CD4) Oxelumab (bloqueo OX40 ligando) KB003 (frente al GM-CSF)

Actualización y estudio constante “Evidentemente, los especialistas debemos capacitarnos en forma permanente y estar entrenados para la utilización de estas nuevas terapias”, opina el profesional. Y destaca que, “en nuestro XXXVIII Congreso Anual de la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica (ver nota aparte), habrá un sendero específico sobre ‘Terapia biológica en asma y alergia’”.

A modo de conclusión, señala que “la estratificación y la clasificación en función de los mecanismos patogénicos predominantes en cada paciente (endotipos) nos abre paso a una medicina personalizada para el asma, con mayor seguridad y eficacia para nuestros pacientes; y es en un factor importante en el desarrollo de fármacos nuevos y más específicos para este complejo síndrome respiratorio”. ■

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ASMA, ALERGIA E INMUNOLOGÍA

Urticaria Crónica

Guía Argentina de Detección y Tratamiento Se trata de un trabajo conjunto entre la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica y la Sociedad Argentina de Dermatología. Sus objetivos y utilidad en las opiniones de los doctores Jorge Máspero y Alfredo Mayol.

L

a Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica (AAAeIC) y la Sociedad Argentina de Dermatología (SAD), presentaron, en el contexto 37.º Congreso Anual de la AAAeIC, la primera Guía Argentina para la Detección y el Tratamiento de la Urticaria Crónica (UC), una afección que, se estima, padecerá al menos un 20% de la población en algún momento de su vida. Suele manifestarse con ronchas rojas en la piel, acompañada de picazón, hinchazón e incluso dolor.

La lesión de urticaria se caracteriza por una elevación de la piel, conocida como “roncha”, con coloración enrojecida y de tamaño y forma variables, que pica. La forma crónica de esta enfermedad (UC) suele ser más común entre la tercera y la sexta década de vida, con un pico a los 40 años, fundamentalmente entre las mujeres, probablemente debido a que entre un 35% y un 40% tiene origen autoinmune.

La UC afecta considerablemente la calidad de vida de quien la padece, ya que produce insatisfacción, ansiedad, pérdida de la autoestima, depresión, trastornos del sueño, incapacidad para el desarrollo de tareas productivas y/o educativas, con su correspondiente impacto en los denominados “costos intangibles” de las enfermedades crónicas.

“Uno de los principales objetivos que impulsaron la elaboración de la Guía, es que tanto la urticaria crónica como 26

el angioedema son, en muchos casos, tratados como reacciones alérgicas que a priori se consideran autolimitadas en el tiempo, pero cuando esto no ocurre, frecuentemente se las sigue tratando del mismo modo con malos resultados en cuanto a eficacia y peores en cuanto a los efectos colaterales.

“Nos propusimos ayudar a revertir esta situación a través de una guía que Dr. Jorge Máspero

actualice estos conocimientos y su manejo con la meta de lograr un mejor enfoque en el cuidado de los pacientes”, manifestó el doctor Jorge Máspero, médico especialista en Alergia e Inmunología y uno de los autores del trabajo.

“El tratamiento de la UC se puede dividir en tres enfoques: evitación de la causa de la urticaria, eliminación o tratamiento del estímulo desencadenante (cuando se conoce), y terapia farmacológica. Respecto de esta última, los antihistamínicos de segunda generación (no sedativos) son la piedra angular del tratamiento medicamentoso; sin embargo, un 40% de los pacientes con UC no logra un buen control con este tipo de fármacos, y requiere otras alternativas para manejar su enfermedad, como por ejemplo pasar a la segunda línea ampliando la dosis estándar hasta el cuádruple”, destacó el profesional, quien también se desempeña como director médico de la Fundación CIDEA. No obstante, un número sustancial de estos pacientes no respondedores continúa sin revertir el cuadro o presenta efectos adversos que los obliga a discontinuar la terapia. Para este grupo de pacientes, la Guía, en línea con trabajos similares de países centrales, indica la utilización de una tercera línea de tratamiento basada en tres distintos grupos de medicamentos.

Es importante destacar que en todo tratamiento de urticaria crónica se de-

ASMA, ALERGIA E INMUNOLOGÍA

Dr. Alfredo Mayol

factores que los afectan debido a su urticaria: un trabajo de O’Donnel y colaboradores concluyó que ante la pregunta ‘¿Cuál es el peor aspecto de su urticaria?’, los pacientes respondieron angioedema (59%), prurito (42%), dolor (22%), cansancio, irritabilidad, debilidad o sensación de pérdida de control de su vida (22%), imprevisibilidad de los episodios (20%), restricciones sociales (18%) y vergüenza (13%), entre otras.

“La urticaria crónica afecta en forma extraordinaria la calidad de vida de las personas, su sueño, su apariencia y su capacidad laboral y escolar; no es una afección con riego de vida pero puede durar muchos años y nadie merece vivir mal cuando existen los medios diagnósticos y terapéuticos para evitarlo”, subrayó el doctor Máspero.

ben evitar los posibles desencadenantes o agravantes inespecíficos como el calor, el estrés, el alcohol y algunos fármacos como el ácido acetilsalicílico y otros analgésicos no esteroides (AINE), o la codeína.

Para el doctor Alfredo Mayol, a cargo del área de Derechos del Paciente de la Asociación Civil Ayuda al Paciente Crítico (APAC), “esta Guía representa una gran ayuda para orientar a los pacientes y a los propios médicos respecto de los principales síntomas y los tratamientos más recomendados para todas aquellas personas que viven con urticaria crónica”.

“Desde APAC acompañamos con información y asesoramiento constante a todos los pacientes con urticaria crónica, apoyándolos para que lleven a cabo sus terapias de acuerdo con lo indicado por el médico tratante, ya que se trata de una enfermedad que, sin lugar a dudas, afecta considerablemente la calidad de vida de estos pacientes y de todo su grupo familiar”.

En cuanto a la calidad de vida de estos pacientes, existe una amplia gama de

Causas de la urticaria La urticaria fue descripta por primera vez por Hipócrates (460-377 a.C.) cuando se habló de ‘unas lesiones en la piel producidas por ortigas y mosquitos’. Aunque, si bien existen múltiples teorías sobre sus causas, ninguna ha sido establecida de modo concluyente. Las más sólidas se refieren a problemas de inmunidad, endócrinos,

“Esta Guía representa una gran ayuda para orientar a los pacientes y a los propios médicos respecto de los principales síntomas y los tratamientos más recomendados para todas aquellas personas que viven con urticaria crónica”.

“Nos propusimos ayudar a revertir esta situación a través de una guía que actualice estos conocimientos y su manejo con la meta de lograr un mejor enfoque en el cuidado de los pacientes”. infecciones crónicas, situaciones estresantes y otras. Lo cierto es que se trata de una enfermedad invalidante que motiva consultas permanentes en los departamentos de emergencia médica y en los consultorios de los clínicos generales, pediatras, dermatólogos y alergólogos.

Guía de Urticaria y Angioedema Participaron en la confección de la Guía Argentina de Urticaria y Angioedema los doctores Jorge Máspero (Fundación CIDEA), Hugo Cabrera (Cátedra de Dermatología de la UBA), Ledit Ardusso (Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario y Hospital Provincial del Centenario de Rosario), Mónica de Gennaro (Fundación CIDEA), José Galimany (Sanatorio Británico de Rosario), Daniel Galimberti (Hospital Italiano de Buenos Aires), Marcelo Label (Hospital Ramos Mejía), Marta Laforgia (Hospital J. M. Penna, de Buenos Aires), Iris Medina (especialista consultor en Alergia e Inmunología Clínica), Hugo Neffen (Hospital de Niños ‘Orlando Alassia’ de Santa Fe), y Patricia Troielli (Facultad de Medicina, UBA), todos bajo el paraguas de la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica (AAAeIC) y de la Sociedad Argentina de Dermatología (SAD). ■ 27

REUMATOLOGÍA

Cómo identificar el dolor de espalda El Dr. Marcos Rosemffet resalta la importancia de diferenciar el dolor de espalda de origen mecánico del dolor de espalda crónico, que no mejora con el reposo y se incrementa con el tiempo. Este podría deberse a espondilitis anquilosante. A quienes afecta. Cómo tratarlo.

E

l dolor de espalda que permanece más de tres meses, se agrava y afecta la calidad de vida en forma progresiva, podría deberse a una enfermedad crónica autoinmune denominada espondilitis anquilosante (EA). Esta condición suele aparecer en varones jóvenes de entre 20 y 30 años, quienes rara vez sospechan que se encuentran ante una afección reumática. Al respecto, el doctor Marcos Rosemffet, médico de Planta del Instituto de Rehabilitación Psicofísica (IREP), comentó que la EA “es una enfermedad reumática que compromete las articulaciones, principalmente de la columna, generando rigidez y limitación funcional”. También puede afectar otras articulaciones, y “por ser una enfermedad sistémica, puede afectar otros órganos, como ojos, intestino, corazón y pulmón, así como los lugares donde los tendones y los ligamentos se unen a los huesos”.

Esta enfermedad autoinmune tiene un componente hereditario: se detectó una fuerte asociación con el gen HLA

“...una enfermedad reumática que compromete las articulaciones, principalmente de la columna, generando rigidez y limitación funcional”.

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Dr. Marcos Rosemffet

B27, además de factores genéticos y ambientales, entre otros. Un trabajo publicado en la Revista Argentina de Reumatología del grupo del IREP muestra que el 90% de los pacientes estudiados tiene dicho gen.

Los especialistas enfatizan en la importancia de diferenciar en forma precoz esta enfermedad de otros tipos de dolor de espalda, ya que el abordaje terapéutico para el dolor de origen mecánico (el más frecuente) es muy diferente al indicado para el de origen inflamatorio. Al respecto, el doctor Rosemffet, quien además es presidente del Comité Científico de la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR), señaló que en la espondilitis anquilosante se produce un dolor inflamatorio que “es habitualmente de reposo y mejora con la actividad, por lo tanto en un individuo joven con dolor de espalda que dure más de tres meses y que presente estas características, se

aconseja realizar la consulta con el reumatólogo”. También se presenta dolor e inflamación en las articulaciones y/o en la unión del tendón con el hueso, y rigidez en la zona lumbar por la mañana.

El diagnóstico se confirma con cuestionarios, mediciones, pruebas de laboratorio (estudios genéticos) y estudios de imágenes que “en conjunto, permiten arribar al diagnóstico, conocer el estado del paciente y hacer un seguimiento muy bueno de su evolución”, explicó. El tratamiento incluye antiinflamatorios no esteroides (AINES), corticosteroides y drogas modificadoras del curso de la enfermedad complementadas con un plan de rehabilitación. “En el caso de falla en la respuesta o cuando hay afectación de columna con inflamación demostrada por estudio de imágenes, se utilizan, con muy buena respuesta, las terapias biológicas”, declaró el profesional. Y concluyó: “En general, se cree erró-

“... en un individuo joven con dolor de espalda que dure más de tres meses y que presente estas características, se aconseja realizar la consulta con el reumatólogo”.

29

REUMATOLOGÍA

“En el caso de falla en la respuesta o cuando hay afectación de columna con inflamación demostrada por estudio de imágenes, se utilizan, con muy buena respuesta, las terapias biológicas”. neamente que las enfermedades reumáticas solo afectan a personas de edad avanzada. Existe compromiso desde la niñez, por lo que siempre se debe estar alerta, sobre todo en los casos en donde la genética juega algún rol, como en el caso de la espondilitis anquilosante”.

Test de autoevaluación El siguiente cuestionario permite evaluar si se padece o no un dolor de espalda de origen inflamatorio.

Pregunta

Sí

¿Comenzó a tener dolor de espalda antes de cumplir los 40 años? ¿El dolor de espalda se ha ido incrementando gradualmente? ¿Mejora su dolor de espalda con la actividad física/movimiento? ¿Le parece que el dolor de espalda no mejora cuando descansa? ¿Su dolor de espalda lo/a despierta por la noche y lo/a obliga a levantarse?

No

Se estima que un dolor de espalda puede ser inflamatorio si dura en principio más de tres meses y si se contesta positivamente al menos cuatro de las cinco preguntas precedentes del cuestionario que acompaña esta nota.

El tema adquiere mayor relevancia si se tiene en cuenta que el dolor de espalda presenta las siguientes características: o Es muy frecuente: 8 de cada 10 personas lo experimentarán en algún momento de su vida. o Es una importante causa discapacidad. o Es una de las principales causantes de ausentismo laboral. o Más de la mitad de los pacientes con dolor de espalda crónico pueden sufrir insomnio. o Los pacientes con dolor de espalda pueden sufrir severo estrés emocional y afectar sus relaciones interpersonales por esta condición. ■

¿Dolor mecánico o inflamatorio?

Cómo identificarlo Dolor mecánico Súbita a cualquier edad.

Espondilitis Gradual (típicamente entre los 17 y los 35 años).

Historia

Dolor causado por lesión o esfuerzo.

No causado por trauma; dolor causado por inflamación de la columna.

Localización

A lo largo de la espalda baja.

Dolor difuso en la espalda baja y a menudo también en las nalgas.

Rigidez matinal

Usualmente no presente.

Síntoma a menudo dominante a lo largo de la columna.

Efecto de descanso prolongado (más de 1 a 2 horas)

Tiende a aliviar el dolor.

Agrava el dolor.

Efecto del ejercicio

Usualmente empeora el dolor.

A menudo alivia el dolor y el entumecimiento.

Ciática (dolor y entumecimiento en las piernas)

Si está presente, por lo general en una pierna sola.

No se presenta, pero sí se asemeja a la ciática. El dolor afecta la parte trasera de cualquiera de las piernas, y puede alternar entre una y otra.

Aparición

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ASMA, ALERGIA E INMUNOLOGÍA

Medicamentos biológicos

Eficacia y seguridad contra enfermedades de la piel La psoriasis y la urticaria son algunas en las que más beneficios han demostrado. Hace alrededor de 15 años, estos fármacos comenzaron a ser utilizados para el tratamiento de la artritis reumatoidea, pero, con el transcurso del tiempo su uso se extendió a otras enfermedades de la piel. Especialistas ofrecen detalles al respecto.

“

E

l uso de medicamentos biológicos para el tratamiento de la psoriasis moderada a severa y otras enfermedades de la piel, está creciendo a medida que los especialistas se van familiarizando con las nuevas medicaciones y los pacientes pueden percibir sus excelentes resultados”. Con estas palabras, expertos en dermatología coincidieron en destacar la eficacia y seguridad de este nuevo tipo de drogas, las primeras de las cuales ya tienen más de 15 años en nuestro mercado.

Inicialmente, fueron utilizadas en artritis reumatoidea (AR), y luego, con el desarrollo de nuevas drogas de este tipo, sus indicaciones se fueron ampliando a otras patologías autoinmunes como la psoriasis la urticaria crónica espontánea (UCE), por citar solo dos ejemplos.

Con respecto a la psoriasis, los especialistas remarcaron que no es contagiosa, pero sí es grave, crónica e inflamatoria, de origen inmunológico. Y, si bien afecta principalmente la piel, también, en algunos casos, puede comprometer las articulaciones y producir la inflamación conocida como artritis psoriásica. Además, es común la asociación de la psoriasis con otras enfermedades como la obesidad, hipertensión arterial, diabetes y enfermedades cardiovasculares. Se calcula

que su prevalencia alcanza a entre el 2% y el 3% de la población, lo que equivaldría aproximadamente a 800.000 argentinos, con igual relación entre varones y mujeres.

La psoriasis se presenta de diferentes formas. Se la clasifica en leve, moderada o severa, según el porcentaje de superficie corporal afectado y según el grado de impacto que produce en la calidad de vida del paciente, que puede llegar a ser devastador.

Hasta hace relativamente pocos años, existían tres tipos principales de tratamientos para la psoriasis, que eran los siguientes: Tratamiento tópico (aplicado sobre la piel, como por ejemplo corticoides, alquitranes, análogos de vitamina

Dr. Pablo González

D3, retinoides), generalmente indicados en casos de psoriasis leve; Fototerapia (luz ultravioleta aplicada sobre la piel), utilizada para casos de psoriasis moderada a severa; y Terapia sistémica (de toma oral, entre los que figuran el metotrexato, retinoides y la ciclosporina), utilizada en psoriasis moderada a severa. Sin embargo, con el advenimiento de los tratamientos biológicos, los pacientes y sus médicos dermatólogos pueden contar en la actualidad con una nueva herramienta terapéutica que demostró eficacia y seguridad para el control de la psoriasis moderada a severa.

El doctor Pablo González, médico dermatólogo, jefe de Dermatología del Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas “Norberto Quirno” (CEMIC), explicó al respecto que “si bien los pacientes con este tipo de psoriasis pueden tratarse con fototerapia y/o con terapia sistémica durante un período corto, el uso prolongado de estos tratamientos a menudo queda limitado por cuestiones vinculadas a la toxicidad, la intolerancia, la necesidad de monitoreos frecuentes de laboratorio para detectar daño hepático/renal, o por restricciones según las guías de uso de dichas terapias. Y agregó que, “a pesar de los numerosos tratamientos y técnicas de manejo, muchos pacientes con enfermedad moderada a severa no logran tener un control satisfactorio de la enfermedad”.

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ASMA, ALERGIA E INMUNOLOGÍA

futuro podrían utilizarse como terapias de ‘primera línea de tratamiento’, es decir sin el uso previo de las drogas clásicas”.

Dr. Jorge Máspero

“Desde hace algunos años, afortunadamente –continuó–, disponemos de los medicamentos biológicos, cuya eficacia y seguridad se basan en la acción específica que tienen en el sistema inmune, regulando las alteraciones de la enfermedad inflamatoria y, al mismo tiempo, respetando los mecanismos inmunológicos normales de defensa del organismo”.

“Si bien estos fármacos comenzaron hace alrededor de 15 años tratando enfermedades como la artritis reumatoidea, hoy en día la experiencia ha permitido ampliar sus indicaciones y desarrollar formulaciones específicas para el tratamiento de otras enfermedades, como por ejemplo la diabetes, el cáncer, algunos tipos de anemia, la psoriasis y otras enfermedades de la piel”, destacó.

El doctor González, aclaró que, en la actualidad, “los pacientes que reciben un medicamento biológico para el tratamiento de la psoriasis deben presentar una falta de respuesta o tener toxicidad al tratamiento convencional, y recién entonces pueden recibir una terapia biológica, en lo que denominamos ‘segunda línea de tratamiento’”.

Sin embargo, “existe una tendencia a modificar la prioridad en el uso de drogas biológicas en pacientes con psoriasis moderada a severa y en el 32

En cuanto a los períodos de tratamiento, “se debe tener en cuenta que estamos frente a enfermedades crónicas, por lo que los tratamientos deben ser continuos y mantenerse en el tiempo.

Algunos pacientes que los discontinúan, suelen tener una recurrencia de la enfermedad, que habitualmente se controla al reiniciar la medicación”, refirió el profesional, al tiempo que resaltó la efectividad de los medicamentos biológicos y sus escasos efectos adversos.

Además de la psoriasis, otras enfermedades de la piel que pueden beneficiarse con el uso de los biológicos son, entre otras, las siguientes: Urticaria Crónica Espontánea (UCE).

Se trata de una afección debilitante e impredecible que se caracteriza por picazón, aparición de manchas rojas y sobreelevadas en la piel (ronchas o habones), hinchazón, e incluso dolor.

Si bien las manchas tienen una duración breve ya que aparecen y desaparecen en horas, los brotes de UC suelen prolongarse durante meses o años, en algunos casos. Se estima que uno

“Desde hace algunos años, afortunadamente, disponemos de los medicamentos biológicos, cuya eficacia y seguridad se basan en la acción específica que tienen en el sistema inmune”.

“... en el futuro podrían utilizarse como terapias de ‘primera línea de tratamiento’, es decir sin el uso previo de las drogas clásicas”. de cada tres pacientes con formas severas de UCE presenta además angioedema, una hinchazón desfigurante de las capas profundas de la piel que puede permanecer hasta tres días. Se estima que en nuestro país, la UCE afecta aproximadamente a 40.000 personas, aunque existiría un importante subdiagnóstico.

Hidradenitis supurativa. Es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, caracterizada por lesiones doloras, supurativas y recurrentes en axilas y pliegues de la ingle.

Pioderma gangrenoso. Esta enfermedad inflamatoria crónica se manifiesta con úlceras profundas que no cicatrizan. No se trata de una infección de la piel, sino un proceso autoinmune.

Lupus. También llamado “lupus eritematoso sistémico” (LES), es una enfermedad crónica autoinmune y sistémica que puede afectar diversos órganos y sistemas.

Qué son y cómo se obtienen A diferencia de los medicamentos tradicionales, que se obtienen mediante síntesis química, estos son productos obtenidos a partir de células vivas por ingeniería genética que actúan sobre los blancos moleculares específicos

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ASMA, ALERGIA E INMUNOLOGÍA

Nueva aprobación para el tratamiento de la Urticaria Crónica Espontánea El tratamiento de la Urticaria Crónica Espontánea (UCE) o Urticaria Crónica Idiopática (UCI), se basa, explicó el doctor Jorge Máspero, médico especialista en Alergia e Inmunología Clínica, “en evitar tanto la causa como los desencadenantes de la enfermedad (si se los conoce). En cuanto al uso de medicamentos, están indicados antihistamínicos en distintas dosis como primera y segunda línea de tratamiento. Sin embargo, cerca del 50% de los pacientes no responden ni siquiera a dosis elevadas de antihistamínicos, y hasta el presente no contaban con ninguna alternativa terapéutica aprobada por las autoridades sanitarias”.

tratamiento para todos aquellos pacientes no respondedores a la medicación convencional, ni aún en muy altas dosis”.

“La evidencia clínica disponible con el omalizumab avala la decisión de las autoridades sanitarias de aprobar el primer y único tratamiento para todos aquellos pacientes no respondedores a la medicación convencional, ni aún en muy altas dosis”.

La buena noticia es que hacia finales de 2014 fue autorizado por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) el uso de omalizumab para el tratamiento de la UCE en aquellos pacientes que no responden a las dosis aprobadas de antihistamínicos. Se trata de una terapia biológica que actúa bloqueando un anticuerpo implicado en el proceso inmunológico (la inmunoglobulina E (IgE). La droga en cuestión ya estaba utilizándose para el tratamiento del asma alérgica severa o de difícil control (ADC).

De visita en Buenos Aires, la doctora Ana Giménez Arnau, médica Dermatóloga del Hospital del Mar de España y profesora de Dermatología en la Universitat Autónoma de Barcelona, manifestó que “la evidencia clínica disponible con el omalizumab avala la decisión de las autoridades sanitarias de aprobar el primer y único implicados en los procesos inflamatorios.

Para la elaboración de un biológico se utilizan metodologías muy complejas que requieren de alta tecnología, reservada a empresas que cuenten con 34

Por su parte, Máspero, quien también es director médico de la Fundación CIDEA, remarcó que “mediante el uso de esta nueva herramienta terapéutica, tanto los médicos alergólogos como los dermatólogos podremos contar con una alternativa que ha demostrado alcanzar una rápida remisión completa de los síntomas y signos propios de la urticaria crónica espontánea, como son el picor, la aparición de habones y de angioedema”

“La evidencia científica que respalda el uso de omalizumab en UCE se basa principalmente en los resultados positivos y consistentes de dos estudios de fase III, ASTERIA I y II, que incluyeron a pacientes que no respondían a las dosis autorizadas de antihistamínicos H1”, aportó Giménez Arnau.

Omalizumab, tanto a 300 mg como en dosis de 150 mg cumplió con todos los objetivos primarios de estos estudios, y también demostró que mejoraba significativamente el picor y los habones, incluyendo el alivio rápido del prurito, y en muchos casos hizo desaparecer completamente los síntomas. La calidad de vida también mejoró significativamente para los pacientes tratados con omalizumab 300 mg.

En cuanto a los efectos secundarios, en los estudios pivotales de fase III, la incidencia y gravedad de los acontecimientos adversos fue similar entre los individuos tratados con omalizumab y los que recibieron placebo.

infraestructura de alta complejidad y personal muy calificado. Su desarrollo insume una inversión del orden de los 1200 millones de dólares.

Vale aclarar que, en el caso específico de la psoriasis, trabajan sobre ciertos

mecanismos que poseen las células, modificando de este modo la conducta anómala que presentan los linfocitos, y están indicados para el grupo de pacientes con psoriasis moderada a severa que requieren terapia sistémica. ■

DIABETES

Jornadas SAD-FASEN 2015 Organizadas este año por la SAD y la FASEN, se realizarán en Buenos Aires el 20 y el 21 de agosto. El Dr. Alejandro de Dios ofrece un anticipo y aporta su visión sobre la enfermedad.

E

l 20 y 21 de agosto próximo se desarrollarán las Jornadas 2015 organizadas por la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) y la Federación Argentina de Sociedades de Endocrinología (FASEN), en el Salón Tattersall, en Palermo, CABA. “Estas Jornadas se realizan cada dos años y están destinadas exclusivamente a los socios de la SAD. Su finalidad es actualizar temas de interés para los especialistas, en un marco de camaradería y de alto nivel científico, ya que solo participan especialistas en el área de la Diabetes”, explica el doctor de Dios, secretario del Comité Científico de estas Jornadas. Y agrega que este año, los presidentes de SAD y de la FASEN decidieron organizarlas en forma conjunta “con el objetivo de unificar criterios y enriquecer la discusión de los temas, a través del aporte de distintos enfoques”.

El encuentro comenzará con un Taller de Inmunización, destinado a “concientizar a los especialistas acerca de las características particulares de las patologías infecciosas prevalentes y prevenibles mediante inmunización, ya que se trata de un tema que los médicos que solemos atender adultos no tenemos siempre presente en la práctica de consultorio” Las Jornadas también contarán con una mesa donde serán tratados temas especiales relacionados con el embarazo. Al respecto, aclara: “En la mesa de anticoncepción se hará una puesta al día de la evidencia que existe, a la fecha, sobre seguridad y riesgos de determinados métodos anticonceptivos. Además, se debatirá acerca de cuáles deberían ser los de elección en mujeres con diabetes, dadas sus características particulares en cuanto a riesgo de enfermedad macrovascular”.

En cuanto al programa científico en sí, responde que “se eligieron los temas que, a criterio del Comité Científico integrado por miembros de reconocida trayectoria de ambas sociedades, generan más controversia en la práctica diaria y más dificultades en la toma de decisiones en el consultorio”.

Para de Dios, que es médico especialista en Medicina Interna y especializado en Diabetes, los temas más convocantes, “dependerán del área de interés de cada profesional, si bien la FASEN está integrada por médicos endocrinólogos, la SAD cuenta con especialistas en Endocrinología, en Nutrición y médicos clínicos y generalistas subespecilizados en Diabetes. Esta diversidad de público que habitualmente asiste a las jornadas, hace que cada tema resulte de particular interés para un grupo determinado”. De todos modos, considera que se trata de “una excelente oportunidad para todos poder actualizar justamente los temas a los que no nos dedicamos cotidianamente, y de presenciar debates entre especialistas altamente calificados en su área”.

Con respecto a novedades en materia

Dr. Alejandro de Dios

de medicamentos, menciona la presentación de “los nuevos fármacos hipolipemiantes, con mecanismos de acción diferentes a los conocidos hasta ahora. Será uno de los grandes aportes.

En cuanto a los casos clínicos ‘novedosos’, podríamos decir que estarán representados en los temas de embarazo en situaciones metabólicas complejas, como por ejemplo en pacientes híperobesas o luego de una cirugía bariátrica, casos que hace relativamente poco se ven en la práctica clínica y de los cuales existe poca bibliografía publicada”. Dentro de las novedades en fisiopatología, destaca que “lo relacionado con las características especiales del metabolismo del hueso en personas con diabetes serán presentaciones novedosas y de gran importancia”.

“La prevalencia de diabetes está en aumento en el mundo entero. En nuestro país, la última Encuesta Nacional de Factores de Riesgo mostró un nuevo aumento de casos de diabetes. En cuando a la DBT 2 (que representa aproximadamente el 90% de los casos) esto va de la mano del aumento del sobrepeso y la obesidad, lo cual se asocia a los actuales hábitos de vida en la población, que es más sedentaria. En los hábitos alimentarios se observa una tendencia al mayor consumo de productos manufacturados (más ricos en grasas y sodio) en detrimento del consumo de vegetales y frutas”, indica.

Y concluye: “Es muy importante concientizar a la población sobre estos aspectos y alertar sobre los riesgos de tener diabetes no diagnosticada, ya que se puede llegar a tardar hasta 10 años en tener el diagnóstico en un paciente con DBT 2, tiempo más que suficiente para que desarrolle complicaciones crónicas de una enfermedad que desconoce tener”. ■ 35

DIABETES

Dislipoproteinemias y Diabetes El Dr. Silvio D. Schraier analiza las novedades en el tratamiento de las dislipidemias y adelanta lo puntos que, sobre el tema, se desarrollarán en las próximas Jornadas SAD-FASEN 2015

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as dislipoproteinemias o dislipidemias son trastornos de los lípidos en sangre periférica. Se las clasifica en primarias (cuando son, en sí mismas, la enfermedad) o en secundarias cuando, como su nombre lo indica, forman parte de otra patología como, por ejemplo, el hipotiroidismo o la diabetes, que es considerada equivalente de enfermedad coronaria, en la que las dislipidemias son frecuentes”, comienza el doctor Silvio D. Schraier, médico especialista en Nutrición y Diabetes; docente de Medicina Interna y Nutrición en la Universidad de Buenos Aires (UBA) y Diplomado en Comunicación Científica, Médica y Ambiental (Universitat Pompeu FabraBarcelona).

El entrevistado, que integra el Comité Científico de las Jornadas SAD–FASEN 2015, que se realizarán el 20 y 21 de agosto en Buenos Aires, encuentro realizado en conjunto por la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) y la Federación Argentina de Sociedades de Endocrinología (FASEN), coordinará la sección “Dislipoproteinemias”, junto con las doctoras Mabel Graffigna y Gabriela Berg, actividad que se desarrollará el 21 de agosto. El doctor Schraier dirigirá el bloque “Tratamiento de las dislipoproteinemias”, en el que el doctor Hugo Sanabria disertará sobre la “Evaluación de la enfermedad ateroesclerótica asintomática en diabetes”, el doctor Alfredo Lozada se referirá a los “Nuevos fármacos en el tratamiento de la dislipidemia: lomitapide, mipomersen, anti-PCSK9”; y los doctores Daniel Aimone y Lucio Criado tendrán a

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su cargo la presentación de dos casos clínicos para discutir sobre divergencias y consensos en el tratamiento de las dislipidemias, que serán discutidos por la mesa en pleno.

“Las dislipoproteinemias son una alteración en la cantidad circulante de colesterol, de triglicéridos o de ambos, en los seres humanos –explica–. Las causas no son únicas y las dividimos en genéticas y de desórdenes secundarios a otras enfermedades. Las primeras, obviamente, son inevitables y, cuando aparecen, los especialistas implementamos estrategias para mejorar la calidad de vida de esos pacientes.

En el caso de las causas secundarias, se trata en principio la enfermedad que la causa. Por ejemplo, la diabetes puede ocasionar una dislipidemia. Generalmente esta situación, llamada Dislipidemia Aterogénica, está acompañada más de un aumento de triglicéridos que de colesterol, y de caída del colesterol HDL. Entonces, más allá de

“En el último tiempo han ocurrido avances en relación con el tratamiento de las dislipoproteinemias y, en este contexto, actualmente se dispone de nuevos fármacos”.

que tal vez haya que tratar esa dislipidemia, lo que sí se debe hacer, es mejorar el control de la persona con diabetes”, detalla.

“La causa secundaria más frecuente de dislipidemias es el hipotiroidismo – continúa–. Tanto es así que, a veces, se piensa que una persona tiene hipotiroidismo a partir de sus alteraciones de colesterol o de los triglicéridos. De hecho, nunca podemos tratar el colesterol o los triglicéridos elevados sin tener certeza de que se descartó el hipotiroidismo o, si lo tiene, de tratarlo. Esto no quiere decir que la persona con hipotiroidismo o diabetes, no pueda tener, además, una dislipidemia primaria. Por ejemplo, se puede tener diabetes dislipidemia primarias como la hipercolesterolemia familiar o la hipercolesterolemia poligénica. Pero son dos enfermedades que hay que tratar en forma conjunta”.

Diagnóstico Consultado por Prescribe acerca de la detección de esta patología responde: “El diagnóstico inicial se hace a través de la medición, de colesterol total, HDL y LDL, y triglicéridos, en sangre con un ayuno de 12 horas. En función de los resultados de este estudio, se pueden requerir otros, como el nivel de TSH ultrasensible, de apoproteína A1 y de apoproteína B, o la ecografía de vasos del cuello con evaluación del espesor íntima-media, entre otros”.

“Además del laboratorio se requiere, por supuesto, un buen examen clínico –continúa–, dado que algunas de esas dislipidemias, sobre todo las prima-

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rias, presentan algunos signos clínicos. Por ejemplo, en la hipercolesterolemia es necesario, para poder completar el diagnóstico, que haya un xantoma tendinoso, es decir, una acumulación de grasa a nivel del tendón de Aquiles. Ante una persona con colesterol muy alto y este xantoma, puedo asumir casi con certeza que se trata de alguien que tiene una hipercolesterolemia familiar, pero también es necesario hacer análisis más específicos”, subraya.

El especialista aclara que “si bien los médicos clínicos están advertidos sobre estas enfermedades, es necesario enfatizar que se debe solicitar análisis de rutina a todos los pacientes”. En este sentido, “la Tercera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo del Ministerio de Salud de la Nación, mostró que en la población adulta, el 30% de las personas padece algún tipo de hipercolesterolemia”. Además, añade, “el costo del análisis es accesible, sobre todo teniendo en cuenta la alta posibilidad de encontrar pacientes que lo tengan. Lamentablemente, el problema más grave que tienen estos pacientes es que están asintomáticos hasta que debutan con un infarto de miocardio o con un accidente cerebrovascular (ACV). En ese momento, cuando se produjo el evento, ya solo podemos hacer prevención secundaria. De modo que si sabemos que casi inevitablemente todos los que padecen este trastorno, más tarde o más temprano, corren riesgos de tener un infarto de miocardio o un ACV, es casi un pecado no pesquisarlos ”, grafica.

En ciertas regiones del mundo, donde el acceso al laboratorio aún es costoso, ya sea por cuestiones económicas o por disponibilidad, distancia geográfica o falta de reactivos, como ocurre en algunos países africanos y asiáticos, “la Sociedad Internacional de Arterioesclerosis propone que se les administre estatinas en forma sistemática a la población de riesgo, en forma de “polipíldora”. Esto significa

Dr. Silvio D. Schraier

suministrar medicamentos para bajar el colesterol a personas que, si bien no se tiene la certeza de que lo tienen elevado, el riesgo de que lo tengan y sufran infarto es tan elevado, y el número de gente involucrada es tan importante, que sería más riesgoso no tomarlo que tomarlo”.

“No es para aplicar en nuestro medio –aclara respecto a lo expuesto en el párrafo anterior–, pero esto nos habla de dos cuestiones: en primer lugar, la seguridad y la tranquilidad de este tipo de fármacos; y, en segundo, desde la década de 1980, estos fármacos han demostrado disminuir los eventos coronarios como infarto de miocardio mortal o no mortal. Las estatinas, además, de disminuir el colesterol LDL, otorgan beneficios vinculados a la placa vulnerable de arterioesclerosis, que es la que se rompe y produce el infarto. Las estatinas hacen que esta placa se torne estable”.

“En el imaginario popular y en el de algunos médicos no especialistas en estos temas, parecería que las estatinas son las ‘brujas’ o los ‘cucos’ de la farmacología –señala el profesional–.

Y relata: “He tratado a pacientes que se niegan a tomarlas porque el médico no especialista les dijo que ‘destruyen’ el hígado o los músculos. Es verdad

que todas las estatinas actúan, como muchos otros medicamentos, a través del hígado, y esto eleva las transaminasas. Pero si las transaminasas están elevadas menos de tres veces, no hay motivos para suprimir la medicación, y es muy poco frecuente que se eleven más, ya que ocurre en uno cada 300.000 pacientes por año tratados.

Respecto a los músculos –continúa– pueden generar dolores, pero son muy pocos los casos que se acompañan de un aumento riesgoso de la encima CPK. Se da en 0.2 pacientes por millón tratados. Por lo tanto, es muy bajo el riesgo de que haya una afectación de magnitud, y muy significativo el beneficio de estos medicamentos: “Los profesionales de la salud debemos perderle el temor a usar fármacos tan seguros”, subraya el doctor Schraier.

Con respecto al sector de la población más afectado, indica que “estos trastornos pueden ocurrirle tanto a varones como a mujeres de cualquier edad”. Sin embargo, “suele haber más hipercolesterolemia cuanto más grande es la población. Según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, hay un 60% de argentinos mayores de 20 años con sobrepeso y obesidad. Además, un 34% de la población tiene hipertensión arterial (HTA); un 10%, diabetes; y un 30%, alguna dislipidemia. Asimismo, el 90% de los pacientes diabáticos tipo 2, son obesos. La HTA y las dislipidemias son más frecuentes en personas obesas y diabéticas, con lo que, en realidad, las primeras constituyen una población de mayor riesgo. Pero como la obesidad y el sobrepeso afectan a un 60% de la población argentina, prácticamente nadie se salva”.

Nuevos tratamientos Según el doctor Schraier, “en el último tiempo han ocurrido avances en relación con el tratamiento de las dislipoproteinemias y, en este contexto, actualmente se dispone de nuevos fár37

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macos como son el lomitapide, el mipomersen,y los anti-PCSK9”.

Por otro lado, remarca: “Sin dudas, las estatinas, son las drogas de elección que han demostrado disminuir el colesterol y el riesgo de enfermedad coronaria. Hace pocos días se publicó en el New England Journal of Medicine el estudio IMPROVE IT, que demostró, por primera vez, que una droga no estatínica, el ezetimibe (que bloquea la absorción intestinal del colesterol), también disminuye la morbimortalidad por enfermedad coronaria cuando se la suma a simvastatina y se reduce más el colesterol LDL”.

Tal como se muestra en el estudio, “suministrar el ezetimibe, además de la simvastatina, tiene beneficios extra”. Para el entrevistado, este hallazgo evidencia, por un lado, “que el ezetimibe funciona sin toxicidad”. Y, por otro, “que el hecho de bajar el colesterol, más allá de la droga que se utilice, tiene beneficios extra. Durante mucho tiempo se creyó que la meta era qué dosis de estatina tiene que recibir un paciente, según su riesgo cardiovascular. De hecho, en 2013 se publicaron las guías del Colegio Americano de Cardiólogos de la Asociación Americana del Corazón, y no hablaban del nivel de colesterol LDL por alcanzar, sino de la cantidad de miligramos de estatina que cada paciente debía recibir. Entonces, pacientes con más riesgo, necesitaban dosis más altas. Con este nuevo estudio, habrá que repensar esas guías, porque demuestra las bondades de bajar el colesterol más allá de con qué fármaco se lo haga”.

“Todos los pacientes del IMPROVE IT –continúa– bajaron su nivel de colesterol con simvastatina sola. Pero el grupo que recibía simvastatina más ezetimibe lo bajó más y tuvo un beneficio mayor. Esto demuestra, una vez más, que es mejor que el colesterol LDL esté bajo. Entonces, si bien el ezetimibe no es una droga nueva, este 38

estudio sí es el primero en demostrar que con una droga distinta a las estatinas, sumada a ellas, se logra disminuir eventos coronarios. Por lo tanto, se podría considerar como una nueva herramienta de tratamiento”, remarca.

En tanto, “en los casos en los cuales el paciente presenta hipercolesterolemia familiar, que se debe sospechar cuando el colesterol LDL supera los 190 mg/dl, o en otras situaciones especiales donde no alcanzan las dosis elevadas de estatinas para normalizar los valores de colesterol, se pueden utilizar lomitapide o mipomersen, ya presentes en el mercado mundial –detalla–. Se pueden prescribir por especialistas, como “uso compasivo”. Los inhibidores de PSCK 9 están avanzados en sus estudios y, uno de ellos, el alirocumab, está próximo a ser aprobado por la Food & Drug Administration (FDA)”.

El profesional subraya que “estas drogas, en general se usan además de la estatina, y, cuando esta no alcanza. Se indicarán a los pacientes que tienen un nivel de colesterol LDL muy elevado y, por lo tanto, un riesgo consecuente de sufrir un infarto; y con las estatinas solas no logran descender el colesterol a los niveles necesarios. No se indican para las personas con colesterol alto, pero con bajo riesgo de

“La hipercolesterolemia familiar homocigota, la más grave, aparece en una entre un millón de personas”.

padecer estos eventos, dado que no son favorables en la relación costo/ beneficio. Las personas con hipercolesterolemia familiar homocigota nacen con colesterol alto y su primer infarto aparece ya en la adolescencia.

Entre los 18 y 20 años ya suelen tener varios bypass. El riesgo de que mueran jóvenes es alto; entonces, en estos casos por supuesto que vale la pena usarlas.

Los heterocigotas comienzan con los infartos entre los 35 y los 40 años.

También el riesgo es alto. Sin embargo, no tiene lógica que solo por tener apenas elevado el colesterol usemos este tipo de drogas. Sí se indicaría, si fuera necesario, la estatina. Pero hay que estudiar cada caso en particular”.

A nivel mundial se diagnostican menos hipercolesterolemias familiares de las que realmente existen. “La hipercolesterolemia familiar homocigota, la más grave, aparece en una entre un millón de personas. Efectivamente, es poco frecuente. Pero como tiene un peso hereditario importante, uno advierte y evalúa. Por eso es necesario estudiar detenidamente a las familias.

Si tenemos un paciente con este problema, nuestra obligación es tratar a la familia. La hipercolesterolemia familiar heterocigota se presenta una cada 50.000 personas”.

El profesional agrega que “existen numerosas posibilidades de que cualquier médico no especializado tenga un paciente con hipercolesterolemia familiar heterocigota y no lo sepa aún.

Como el diagnóstico preciso es muy difícil, hay pautas de alarma. Lo que se sugiere es que cualquier paciente con LDL de más de 190, sea visto, por lo menos una vez, por el especialista en lipidología, dado que puede ser que se trate de un paciente con hipercolesterolemia familiar y pase inadvertido.

Las hipercolesterolemias secundarias a otras enfermedades pueden tener niveles de colesterol o de LDL altos, pero es raro que sea mayor de 190”, finaliza. ■

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DIABETES

“La lucha debe ser incesante” Así lo sostiene la Dra. Juliana Mociulsky, al referirse a la diabetes y ofrecer un panorama general sobre el control glucémico, sus avances y una de las principales complicaciones, como es la hipoglucemia. La educación y el conocimiento de la enfermedad, una herramienta fundamental.

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n informe de 2012 de la Federación Internacional de Diabetes, da cuenta de que, en el mundo, hay prácticamente 371 millones de personas con diabetes (DBT). El 90% de ellos tienen diabetes tipo 2 (DBT 2). Pero lo más grave, es que el 50% del total, carece de diagnóstico. Consultada al respecto por Prescribe, la doctora Juliana Mociulsky, médica endocrinóloga, miembro del Comité de Obesidad de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) y jefa de la Sección Diabetes en Clínica Cormillot, asiente: “Es cierto que hace años se habla de un 50% de subdiagnóstico de la enfermedad. Pero esta tendencia ha comenzado a cambiar, y el diagnóstico de diabetes, hoy en día, se realiza en forma más temprana”.

Sin embargo, continúa, “nos enfrentamos a otro problema que es la falta de tratamiento o un tratamiento ineficaz en personas ya diagnosticadas. Asimismo, el grado de buen control de la enfermedad, medido por el nivel de HBA1C, es muy bajo”. Al respecto, precisa que “la mitad de los pacientes que conocen su diagnóstico de diabetes no consultan o no hacen los controles necesarios y, de los que sí van al médico, solo la mitad consigue alcanzar los objetivos terapéuticos deseables, a pesar de tener acceso a la salud”.

Pero, ¿cómo debe ser un buen control de la glucemia, más allá de los fármacos? “Para un buen control de la glucemia, es fundamental cuidar el peso corporal. El aumento de peso empeora 40

el control glucémico y genera una situación de inflamación del tejido adiposo que libera sustancias llamadas adipoquinas que, entre otras cosas, acortan la vida de la célula beta pancréatica. Otro factor fundamental – agrega– es el ejercicio, ya que aumenta la captación de glucosa por el hígado y el músculo, y además pone en marcha mecanismos intracelulares que mejoran el transporte de glucosa hacia adentro de la célula”.

De todas maneras, concluye al respecto, “si hablamos de un control adecuado de la diabetes, el abordaje debe ser multifactorial, no solamente centrado en lo glucémico. Se ha observado que el control de la presión arterial y del colesterol, junto con el control de la hemoglobina glicosilada, disminuye la mortalidad en personas con diabetes”.

Hipoglucemia Se trata de una de las complicaciones más frecuentes que experimentan las personas con diabetes en tratamiento con insulina, aunque también puede presentarse en quienes reciben antidiabéticos orales. Según la doctora

“... en la actualidad se tiende a considerar a cada individuo y personalizar el objetivo de hemoglobina glicosilada”.

Mociulsky, “cuánto más intensivo es el tratamiento de la diabetes, mayor es el riesgo de experimentar un episodio de hipoglucemia”. Pero, ¿por qué se produce y qué se entiende por hipoglucemia? “Se define hipoglucemia a un valor de glucemia de 70 mg/dl o menos”, responde. Además, “se clasifica la hipoglucemia, según su intensidad, en leve, moderada y severa”.

“Muchos de nuestros pacientes tratados con insulina y con antidiabéticos orales secretagogos de insulina, tales como las sulfodrogas y meglitinidas, pueden experimentar hipoglucemias leves a moderadas. Pero se adaptan a la situación y lo viven como una eventualidad de la diabetes. Como si ‘pagar’ el precio de la hipoglucemia para controlar en forma óptima la diabetes fuera lo adecuado”, grafica.

Más allá del impacto negativo en la calidad de vida, se ha demostrado que la hipoglucemia es una condición asociada con el aumento de la mortalidad en personas con diabetes. En este sentido, señala la profesional, y a partir de esta evidencia, “es que en la actualidad se tiende a considerar a cada individuo y personalizar el objetivo de hemoglobina glicosilada. Si el paciente tiene una expectativa de vida alta, tiene menos años de enfermedad, y no tiene comorbilidades cardiovasculares, entonces el objetivo de HBA1C será más exigente. Pero si el paciente tiene menos expectativa de vida, muchos años de evolución de la enfermedad y tiene comorbilidades, entonces el objetivo de HBA1C será más flexible. Este es el caso particular del

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‘adulto mayor’ con diabetes que requiere una mirada global a su situación clínica y social, más allá del control glucémico”.

En lo que concierne a hipoglucemia, la médica enfatiza que “es muy importante que el médico interrogue a su paciente en tratamiento con drogas hipoglucemiantes, insulina o medicación oral; si tuvo síntomas tales como visión doble o borrosa, sudoración, temblor, palpitaciones, decaimiento, irritabilidad, falta de concentración o sensación de embotamiento. En situaciones en las cuales no se logra actuar a tiempo para revertir la hipoglucemia, pueden producirse convulsiones, coma, e incluso tener un desenlace mortal”, advierte.

“En situaciones en las cuales no se logra actuar a tiempo para revertir la hipoglucemia, pueden producirse convulsiones, coma, e incluso tener un desenlace mortal”.

Y continúa: “También se debe explorar si el paciente tiene hipoglucemias nocturnas, que pueden generar sueño inquieto y pesadillas. Y además puede impactar en la vida laboral”. Respecto de este punto, ilustra: “Se ha demostrado mayor ausentismo laboral posterior a una hipoglucemia nocturna”.

Otra situación que se debe tener en cuenta es la conocida como “hipoglucemia relativa”, que la profesional explica con estas palabras: “Cuando un paciente estuvo mucho tiempo con mal control glucémico, y luego de un cambio de tratamiento comienza a ba-

Dra. Juliana Mociulsky

jar los niveles de glucemia, aun a valores normales, puede experimentar síntomas de hipoglucemia. En estos casos, es recomendable llegar al objetivo glucémico en forma paulatina”.

La buena noticia es que la hipoglucemia se puede prevenir. Para eso, “el paciente debe estar informado acerca de si su tratamiento farmacológico contra la diabetes tiene la capacidad de generar una eventual hipoglucemia”, recomienda en primer lugar la profesional. Y añade: “Es necesario educarlo acerca de las situaciones que pueden precipitar una hipoglucemia, tales como la ingesta de alcohol, realizar ejercicio sin tomar medidas sobre el tratamiento o la ingesta para compensar el mayor gasto glucémico, o realizar ayunos prolongados. También se lo debe alertar ante cualquier modificación en el tratamiento. Y, por supuesto, recordar en cada consulta la importancia de prevenir las hipoglucemias y cómo revertirlas”.

Tratamiento farmacológico Consultada sobre este aspecto, la especialista responde que “la farmacología de la diabetes, de alguna manera, acompaña y responde a las evidencias que hemos ido obteniendo de los gran-

des estudios clínicos. Uno de ellos, el estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), puso la mira sobre el riesgo de hipoglucemia y la mortalidad asociada a la misma. Además, a medida que se conocen en mayor profundidad los mecanismos fisiopatológicos de la diabetes, han aparecido medicamentos con otros blancos terapéuticos que no ejercen su acción centrada en el páncreas y en la secreción de insulina”.

“La metformina sigue teniendo un lugar indiscutido en el tratamiento de la diabetes y es la droga de elección para pacientes recientemente diagnosticado”, deja en claro la médica. Y recuerda que “ha sido utilizada durante muchos años y ha demostrado, en el estudio UKPDS, su capacidad para disminuir la mortalidad por enfermedad macrovascular. No produce hipoglucemia ni aumento de peso y tiene un perfil de seguridad aceptable”.

“También se debe explorar si el paciente tiene hipoglucemias nocturnas, que pueden generar sueño inquieto y pesadillas. Y además puede impactar en la vida laboral”.

Sin embargo, continúa, “el problema se plantea cuando no se logra el objetivo glucémico y hay que agregar una segunda droga. Si pudiéramos elegir la droga ideal, pediríamos que fuera eficaz en su capacidad de bajar la HBA1C y la glucemia en ayunas y posprandial; que no genere aumento de peso y, si es posible, que ayude a bajarlo y sobre todo, que no provoque hipoglucemia. Sobre estas premisas está trabajando la investigación y el 41

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desarrollo de nuevas drogas para el tratamiento de la diabetes”.

Entre las drogas mencionadas, detalla, “se encuentran los fármacos del grupo de las incretinas, que mejoran la secreción de insulina e inhiben la secreción de glucagón, pero que no tienen la capacidad de generar hipoglucemia”. Y añade: “Dentro de este grupo, los análogos de GLP1, además, favorecen el descenso de peso al actuar sobre el nivel de saciedad en el SNC”.

Por su parte, “las gliflozinas actúan en forma extrapancrética y glucosadependiente, inhibiendo el cotransportador de sodio glucosa (SGLT2) en el túbulo proximal renal. Esto genera un aumento de la excreción renal de glucosa y una disminución de la glucemia y del peso corporal”.

Las insulinas basales también han ido evolucionando en función de proveer mayor cobertura de su acción y menor riesgo de provocar hipoglucemia nocturna: “Es el caso de la insulina degludec, que tiene una vida media prolongada y puede aplicarse una vez al día.

Incluso admite retrasos u omisiones de dosis ocasionales sin que ello altere el control glucémico”.

Para la doctora Mociulsky, uno de los avances más importantes en el control de la diabetes, pasa por “el cambio de paradigma en cuanto a entender que esta es una enfermedad crónica que requiere principalmente educación y acompañamiento profesional”. Y agrega: “Que aunque tengamos las mejores drogas, el desafío sigue siendo mejorar la adherencia de nuestros pacientes, y esto tiene que ver con la calidad de vida de las personas que viven con diabetes”.

Por lo expuesto, considera que “los avances farmacológicos no solo están centrados en encontrar las moléculas adecuadas para el control glucémico”, y argumenta: “Teniendo en cuenta que 42

las personas con diabetes usan múltiples drogas para el tratamiento de su enfermedad y las comorbilidades, se trata de proveer medicación con mejor tolerancia digestiva y menor frecuencia de dosificación, como es el caso de la metformina de liberación extendida (metformina XR), que logró salvar el inconveniente de los efectos indeseables gastrointestinales de la droga, que además puede ser administrada en una sola toma nocturna y también viene combinada con otras drogas antidiabéticas en un mismo comprimido”.

“El cambio de paradigma en cuanto a entender que esta es una enfermedad crónica que requiere principalmente educación y acompañamiento profesional”.

Por otro lado, “los aplicadores prellenados de insulina son más amigables y fáciles de utilizar, y las agujas para la aplicación de insulina son más pequeñas y finas. Hace años, utilizábamos agujas de 8 milímetros a 12 milímetros, y ahora utilizamos agujas de 4, 5 y 6 milímetros con la misma eficacia, incluso en pacientes obesos”. También menciona “los medidores de glucosa, que acompañan esta evolución, lo cual favorece el autocontrol glucémico por parte de los pacientes”.

Entre las asignaturas pendientes, una de las principales consiste en mejorar la situación del subdiagnóstico y, por ende que más personas puedan estar en tratamiento. Para ello, propone “continuar con la información y divulgación de la enfermedad, y favorecer el acceso al diagnóstico, tratamiento y

seguimiento de las personas con diabetes. Considero que la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, que ya fue realizada en tres oportunidades, nos aporta datos y la posibilidad de dar a conocer la situación de la diabetes en nuestro país”.

En tanto, la cirugía bariátrica es un tratamiento quirúrgico contra la obesidad que ha demostrado, en pacientes con diabetes y obesidad, mejorar el control glucémico e incluso retornar los valores glucémicos al rango de no diabetes. Al respecto, la profesional considera que “es una opción de tratamiento para personas con diabetes tipo 2 e índice de masa corporal mayor a 35 kg/m2”. No obstante, aclara que “debe considerarse cada caso en particular, y debe realizarlo un equipo quirúrgico experimentado que trabaje con un grupo multidisciplinario de profesionales médicos, psicólogos y nutricionistas, que tenga la idoneidad para hacer la selección adecuada, el control posquirúrgico y el seguimiento a largo plazo”.

En cuanto a su visión del futuro, siempre en relación con la diabetes, sostiene que “la lucha contra esta enfermedad debe ser incesante”. Y advierte que “ni siquiera los descubrimientos farmacológicos pueden frenar el avance de la epidemia de la obesidad que, a su vez, incrementa la prevalencia de diabetes tipo 2. La prevención sobre la base de la educación y la promoción de hábitos saludables debe ser el foco principal y debe aplicarse toda la energía en estas etapas tempranas para evitar, en lo posible, la progresión a la diabetes. Y, una vez diagnosticada, fortalecer la educación diabetológica dando herramientas a nuestros pacientes para el autocontrol de su enfermedad. Los avances en diagnóstico y tratamiento –concluye– tienden a mejorar la calidad de vida y la sobrevida de las personas que viven con diabetes”. ■

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Hipoglucemia Es una de las complicaciones más comunes en los tratamientos diabetológicos. Puede tener consecuencias graves a niveles neurológico y cardiovascular. La Dra. Silvana Alejandra Milrad comenta sus implicancias y las novedades en su tratamiento.

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os episodios de hipoglucemia son frecuentes en el tratamiento de muchos pacientes diabéticos. Puede, en algunos casos, tener consecuencias irreversibles en áreas neurológicas y cardiovasculares. En diálogo con Prescribe, la doctora Silvana Alejandra Milrad, coordinadora del Comité de Hipertensión Arterial y otros Factores de Riesgo Cardiovascular de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) y médica diabetóloga del Hospital “Manuel Rocca”, de la Ciudad de Buenos Aires, repasa las características de estos eventos y adelanta las últimas novedades de su diagnóstico y manejo.

micos y menor nivel educativo”, detalla la especialista, que cursó su carrera en la Universidad de Buenos Aires (UBA), se especializó en Nutrición en la Universidad de La Plata (UNLP) y en Diabetes en la Escuela de Graduados de la SAD. “La diabetes es una enfermedad metabólica caracterizada por la presencia de hiperglucemia crónica, resultante de un defecto en la secreción de insulina, en la acción insulínica, o en ambas, y una regulación inadecuada de la secreción de glucagón”, describe. Y agrega que las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono se pueden categorizar en “glucemia en ayunas alterada” (GAA), cuando dos valores de glucemia son >110 a 125mg/dl. Y en “tolerancia alterada a la glucosa” (TAG), con glucemia 2 horas post sobrecarga de glucosa >140 a 199mg/dl. Al respecto, indica que, desde 2006 la Asociación Americana de Diabetes las ha denominado ‘pre-

Milrad comienza haciendo un cuadro de situación de la diabetes, una de las patologías que más creció en el mundo en las últimas décadas. El mapa de la enfermedad no se extiende de manera pareja en el todo el mundo. La patología tiene mayor incidencia en los países y en los sectores sociales menos favorecidos, y así lo describe: “Según el Atlas 2014 de la Fede- Dra. Silvana Milrad ración Internacional de Diabetes (IDF), existen 387 millones de personas que padecen diabetes en el mundo. De ellas, el 77% vive en países de medianos y bajos ingresos y el 46.3% no está diagnosticada, es decir que una de cada dos personas con diabetes desconoce esta condición”, explica.

Nuestro país no escapa a la media: “Según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de 2013, el 9,8% de los argentinos tiene diabetes. Siendo más frecuente en personas de mayor edad, menores recursos econó44

diabetes’. Ambas categorías son factores de riesgo para diabetes y enfermedad cardiovascular” La diabetes Mellitus se define cuando dos valores de glucemia son >126mg/ dl, la glucemia 2 horas post sobrecarga de glucosa > 200mg/dl, y cuando se presentan síntomas de diabetes y glucemia al azar > 200mg/dl.

Diagnóstico El diagnóstico es esencial en la prevención de la diabetes. La entrevistada advierte que “debe hacerse screening de diabetes a toda persona de 45 años o más asintomática; en este caso, si da normal, la prueba debe repetirse cada tres años. En menores de 45 años que tengan factores de riesgo como, sobrepeso (IMC > 25 kg/m2) o cuando exista diabetes en familiares de primer grado. En madres que tuvieron hijos que pesen 4.5 kilos o más al nacer; en personas que presenten antecedentes de diabetes gestacional, hipertensión arterial, o dislipidemia: HDL<40/50mg/dl-TG >250mg/dl hiperglucemia previas o presencia de enfermedad cardiovascular. También debe evaluarse a todo niño de 10 años o más con sobrepeso (> percentilo 85) y se aconseja preferir el test de glucemia en ayunas y repetir la pesquisa cada dos años. También en menores que presenten dos o más factores de riesgo o que tengan diabetes en familiares de primer y segundo grado, historia materna de diabetes gestacional, signos de insulinorresistencia o condiciones asociadas, como acantosis ni-

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gricans, dislipidemia hipertensión u ovario poliquístico”.

La terapéutica de DM2, explica la profesional, incluye tratar la hiperglucemia y todos los factores de riesgo cardiovascular: “El tratamiento debe ser multifactorial, tratando la hiperglucemia para reducir o disminuir las complicaciones, tanto microvasculares en personas con DM1 (retinopatía, nefropatía y neuropatía), y las macrovasculares en personas con DM2, como accidente cerebrovascular (ACV) o infarto. Además, es imprescindible tratar los otros factores de riesgo, frecuentemente asociados a la diabetes como la hipertensión arterial, la dislipidemia, el tabaquismo y el sedentarismo”.

Por su parte, los tratamientos farmacológicos se han ampliado muchísimo en los últimos años. Al respecto, la doctora Milrad señala: “La dieta y el ejercicio son los pilares fundamentales del tratamiento si tomamos en cuenta los mecanismos fisiopatológicos involucrados en la génesis de la diabetes;

“Las nuevos ISGLT2 que bloquean la reabsorción tubular proximal de glucosa a nivel renal, aumentando su excreción hasta 80g/día con efecto independiente de la insulina, producen disminución de peso, de la presión sistólica, de uricemia y albuminuria”.

son múltiples los esquemas terapéuticos. Al hablar de tratamiento farmacológico, tanto la SAD como las guías internacionales recomiendan la metformina como droga de primera elección, que luego se puede combinar con diferentes fármacos. En los últimos años se reconoce un nuevo mecanismo involucrado en la fisiopatología de la diabetes Mellitus tipo 2: el déficit de producción y/o acción de las incretinas”, explica.

Las incretinas son enterohormonas que estimulan la secreción de insulina en respuesta a la ingesta de nutrientes.

“Glucagon like peptide-1 (GLP1) y polipéptido insulinotrópico glucosa dependiente (GIP) son las principales incretinas descubiertas hasta la actualidad. Ambas presentan también efecto trófico sobre las células beta de los islotes pancreáticos. GLP-1 presenta otras acciones como son la inhibición de la secreción de glucagón, enlentecimiento del vaciamiento gástrico e inhibición del apetito. Estas incretinas son rápidamente clivadas por la enzima dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4)”, agrega.

Con respecto a los tratamientos que hoy en día marcan la vanguardia, la especialista menciona nuevas drogas como los incretinomiméticos (análogos del GLP1), y los inhibidores de DPP-4. “Se presentan ya hace un par de años como una terapéutica prometedora para los pacientes con diabetes tipo 2. Las nuevos ISGLT2 que bloquean la reabsorción tubular proximal de glucosa a nivel renal, aumentando su excreción hasta 80g/día con efecto independiente de la insulina, producen disminución de peso, de la presión sistólica, de uricemia y albuminuria. Dentro de estas últimas se encuentran, en nuestro país, la dapaglifozina y la canaglifozina. También, dentro del abanico terapéutico están las sulfonilureas, como la glimepirida, glibenclamida, glipizida y las meglitinidas, como la repaglinida”.

“La dieta y el ejercicio son los pilares fundamentales del tratamiento si tomamos en cuenta los mecanismos fisiopatológicos involucrados en la génesis de la diabetes”.

La elección de la terapia con insulina es esencial: “Resulta clave para el tratamiento en la DM 1 y como opción, ya sea de inicio terapéutico, o combinada con fármacos orales en personas con DM 2, siempre individualizado a cada persona”. Numerosas variables son las que indican qué tipo de tratamiento seguir en cada paciente en particular. “Al elegir uno, deberemos tener en cuenta fisiopatología, el tipo de diabetes, el patrón glucémico de 24 horas, la potencia de los antidiabéticos, los efectos adversos, las comorbilidades que lo condicionan, su impacto en el tratamiento del síndrome metabólico. Tampoco hay que perder de vista algunos aspectos prácticos, como la necesidad de automonitoreo, las vías de administración, la posología, las interacciones, la dosificación y el precio”.

Hipoglucemia y control metabólico La hipoglucemia iatrogénica se considera un factor limitante en el manejo del control metabólico en personas con diabetes, dado que “aumenta la morbilidad en la mayoría de las personas con diabetes tipo 1 y en muchas personas con diabetes 2 que presentan complicaciones crónicas. En algunos casos, puede llegar a ser fatal”, advierte la profesional. Y continúa: “Por lo general, el control estricto de la gluce45

DIABETES

mia a lo largo de la vida de los pacientes podría empeorar la respuesta fisiológica ante una hipoglucemia y cursar hipoglucemia recurrente”.

La diabetología define la hipoglucemia como “sintomática”, cuando se detecta glucemia plasmática menor a 70 mg acompañada de síntomas adrenérgicos; “asintomática”, cuando la glucemia plasmática menor a 70 mg no presenta síntomas adrenérgicos; “severa”, cuando se presenta un evento que requiere de la asistencia de terceros para administrarles hidratos de carbono (HdC) o glucagón; y “relativa”, cuando durante el evento, la persona con diabetes refiere síntomas de hipoglucemia que mejoran con la ingesta de HdC, pero la glucosa plasmática es mayor a 70mg.

“Los síntomas de una hipoglucemia pueden ser desde hambre, dolor abdominal, sudoración fría, mareos, naúseas, cansancio, confusión, palpitaciones, inquietud, ansiedad, malhumor, irritabilidad, visión borrosa o cefalea, y pueden llegar hasta la pérdida de conciencia, convulsiones y coma en los casos más severos con glucemias menores a 27 mg”, detalla.

Por otra parte, la hipoglucemia acarrea una serie de complicaciones,

“Por lo general, el control estricto de la glucemia a lo largo de la vida de los pacientes podría empeorar la respuesta fisiológica ante una hipoglucemia y cursar hipoglucemia recurrente”.

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principalmente neurológicas y cardiovasculares. Entre las primeras, indica la especialista, “podemos citar la aparición de hemorragias retinianas en pacientes con retinopatía previa; encefalopatía hipoglucémica o daño permanente de la corteza cerebral por episodios repetidos de hipoglucemias severas. Mientras que dentro de las complicaciones cardiovasculares, se pueden mencionar la precipitación de accidentes cardiovasculares agudos, como arritmias angor, infarto de miocardio e isquemia en MMII, o cerebrovasculares (ACV)”.

Factores de riesgo y tratamiento Entre los factores de riesgo que pueden precipitar una hipoglucemia, la doctora Milrad menciona los siguientes: “Los adultos mayores de 65 años presentan aumento del riesgo; la disminución o retardo en la ingesta de alimentos; el incremento en la duración de la diabetes; un episodio hipoglucémico reciente; las alteraciones cognitivas; la mayor duración en terapia con insulina; una hospitalización reciente; las infecciones; la ingesta de alcohol y la insuficiencia renal”.

“El tratamiento dependerá de cada caso en particular –explica–. Puede ir desde la ingesta de hidratos de carbono simples hasta la aplicación intramuscular o subcutánea de glucagon, más el aporte de hidratos de carbono complejos luego de salir del cuadro. Es muy importante identificar la causa de la hipoglucemia y modificar el tratamiento de ser necesario. Como la sintomatología puede variar en cada paciente, la educación diabetológica, y el monitoreo glucémico son muy valiosas y siempre permitirán el mejor control para no llegar a un episodio”.

Milrad asegura que las estrategias para el manejo y la prevención de las

“Es muy importante identificar la causa de la hipoglucemia y modificar el tratamiento de ser necesario”. hipoglucemias son múltiples. “Incluyen la educación de médicos y pacientes, la identificación de la misma, el tratamiento, la individualización de metas de control glucémico (más aún cuando se utilizan sulfonilureas o insulina como parte del tratamiento), y fundamentalmente, la selección de la droga más apropiada para el tratamiento del paciente”.

La hipoglucemia llega a ser subdiagnosticada en casi un 45% a un 50% de los casos: “Estos episodios incluyen, sobre todo, las asintomáticas, las nocturnas o los inadvertidos.

Asimismo, el tratamiento intensificado de la diabetes aumenta el riesgo de hipoglucemia. Sus consecuencias cerebrales probablemente dependerán de su intensidad, la duración y la frecuencia. En muchos estudios esto no está evaluado. Siempre es importante, ante un episodio de hipoglucemia, considerar las complicaciones cardiovasculares”.

Los tratamientos, asegura Milrad, deben ser personalizados. “Debemos saber que los objetivos y las terapias tienen que ser individualizados y que todas las decisiones sobre el tratamiento deben ser compartidas con el paciente –puntualiza–. La educación diabetológica es fundamental para prevenir, diagnosticar y tratar no solo un episodio de hipoglucemia sino todas las complicaciones de la diabetes para, de este modo, mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes”. ■

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DIABETES

Enfermedad Cardiovascular

Principal causa de muerte en personas con Diabetes Evitar los factores de riesgo cardiovascular puede reducir la presencia de complicaciones en los pacientes diabéticos. La Dra. Graciela Fuente se refiere al tema y destaca las novedades en el tratamiento de la diabetes.

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egún estadísticas recientes, más de 61 millones de personas viven con diabetes en el continente americano. De acuerdo con la Federación Internacional de la Diabetes (IDF, según sus siglas en inglés), si no se ponen en práctica acciones consistentes que reviertan la tendencia actual, la cifra de personas con diabetes en estas regiones podría ascender a 88 millones.

“Las acciones que se proponen se basan, principalmente, en el desarrollo de un cambio de estilo de vida que comprenda la alimentación saludable y la realización de actividad física regular”, señala la doctora Graciela Fuente, especialista en Nutrición y especializada en Diabetes, jefa de la Unidad de Nutrición del Hospital “Carlos Durand”.

Por otra parte, 519.000 personas mueren como resultado de complicaciones originadas por la diabetes en esta región del mundo. Y la causa más frecuente de muerte entre ellas son las enfermedades cardiovasculares, ya que los niveles elevados de glucosa en sangre que caracterizan esta patología afectan el corazón y los vasos sanguíneos. Al respecto, la profesional explica que “la presencia de hiperglucemia, tanto de ayunas como en los momentos posteriores a las comidas, genera numerosos cambios a nivel circulatorio, favoreciendo los fenómenos procoagulatorios, de estrés del endotelio y de inflamación, los que, en conjunto, determinan la proclividad de la lesión vascular originando complicaciones 48

potencialmente fatales como la enfermedad arterial coronaria y arterial cerebral, que llevan al infarto y al accidente cerebrovascular (ACV), respectivamente”.

Además, factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión arterial (HTA), los niveles anormales de lípidos en sangre y la obesidad, son mucho más frecuentes entre las personas con diabetes: “Está demostrado que la diabetes tipo 2 (DM2) -la forma más frecuente de la enfermedad- se asocia a un grupo de alteraciones (determina-

das en forma genética) y que, al coexistir, potencian el compromiso no solamente cardíaco, sino también de toda la vasculatura”, explica la doctora Fuente. Y agrega que “el conjunto se aprecia bajo el denominado ‘síndrome metabólico’ (SM) que comprende, además de las alteraciones del metabolismo de los azúcares, la obesidad de tipo central, la hipertrigliceridemia, la hipertensión y los niveles bajos de colesterol de las HDL. Esto hace que tengan un riesgo mayor, entre dos a cuatro veces, de desarrollar enfermedad cardiovascular, en comparación

Afectación micro- y macrovascular asociada a diabetes: lesiones en las extremidades, en el fondo de ojo y en las arterias coronarias.

DIABETES

con las personas que no tienen diabetes”.

Los niveles de glucosa elevados característicos de la diabetes, no solo lesionan los grandes vasos sanguíneos, incrementando el riesgo de enfermedad cardiovascular, sino que también afectan los vasos sanguíneos diminutos, lo cual aumenta el riesgo de desarrollar las conocidas como “complicaciones microvasculares de la diabetes” que, según explica la especialista, “son las típicamente asociadas a la hiperglucemia y se caracterizan por comprometer los vasos de menos de 50 micras de diámetro, dificultando el aporte de oxígeno indispensable para el mantenimiento y la función de distintos órganos”. De este modo, la diabetes puede afectar el funcionamiento de los riñones y causar falla renal, cuyo estadio final es la diálisis; puede dañar los nervios, en especial de las extremidades, que pierden sensibilidad “y cuyo compromiso se relaciona con las lesiones que llevan a la amputación de las extremidades (neuropatía sensitiva-motora), y también lesiona el sistema nervioso autonómico con afectación cardíaca, gastrointestinal, genitourinaria, de la sudoración y de la capacidad de percepción de las hipoglucemias (neuropatía autonómica). También puede afectar la retina, llevando a la pérdida progresiva de la visión, con distintos grados de retinopatía diabética”, detalla.

En la actualidad, las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en América Latina. Sin embargo, este patrón no es exclusivo de la región, sino que se reproduce en todo el mundo. Por eso, mantener bajo control los factores de riesgo cardiovascular como los niveles de glucosa y de colesterol en sangre, o los niveles de presión arterial, puede contribuir, en las personas con diabetes, a prevenir o al menos demorar las complicaciones de la diabetes, entre las que se cuentan las enfermedades cardiovasculares.

Dra. Graciela Fuente

SGLT2), que se han incorporado recientemente”.

“Sitagliptina, medicamento oral para el tratamiento de la diabetes tipo 2 y primer exponente de los inhibidores de la DPP-4 en ser aprobado, demostró recientemente su perfil de seguridad cardiovascular en un estudio que incluyó 14.724 pacientes”, agrega.

Algunas personas con diabetes tipo 2 logran controlar sus niveles de glucosa en sangre a partir de una dieta saludable y un plan de actividad física. No obstante, en la mayoría de los casos, “el médico debe indicar además la administración de medicamentos orales, de otros fármacos inyectables diferentes de la insulina, o de insulina, para alcanzar los niveles deseados”, recomienda la profesional. Y destaca la importancia de efectuar la consulta para la elección de un tratamiento individualizado según las necesidades de cada paciente: “Actualmente, se dispone de una amplia variedad de fármacos antidiabéticos, tanto orales como inyectables. Además de las drogas tradicionales como metformina, sulfonilureas, tiazolidinedionas (pioglitazona) y acarbosa, desde hace ocho años se cuenta con la familia de las incretinas, que abarca los inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa 4 (i- DPP4), que se administran por vía oral y los agonistas del receptor GLP-1 (a-GLP1) que son inyectables. Ambos grupos de fármacos han demostrado eficacia y seguridad en los ensayos clínicos diseñados a tal fin, al igual que en el uso clínico”. Y señala que la familia más nueva de agentes antidiabéticos disponibles en la práctica diabetológica son “los inhibidores del transportador sodio-glucosa de tipo 2 (i-

El estudio en cuestión es el estudio TECOS (Estudio de Evaluación de Resultados Cardiovasculares), “un ensayo multicéntrico multinacional, que incluyó a 14.724 pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular preexistente; los mismos fueron randomizados a recibir sitagliptina más las drogas convencionales (grupo activo) versus placebo más las drogas habituales. Tuvo como objetivo estudiar si existían diferencias desde el punto de vista de resultados cardiovasculares a largo plazo entre ambos grupos”, describe Graciela Fuente.

Y continúa: “TECOS fue publicado recientemente en la prestigiosa revista New England Journal of Medicine, en el cual los autores concluyen que no existieron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos, con lo que se avala la seguridad de sitagliptina desde el punto de vista de las complicaciones cardiovasculares, con un punto final primario para sitagliptina versus placebo de 11.4 vs11.6 (p=0.99). En definitiva –concluye–, reconocer el riesgo macro- y microvascular de las personas con diabetes y, al mismo tiempo, el conocimiento cada vez mayor de los mecanismos involucrados en su producción; y el contar con drogas que además de ser eficaces en el control de la glucemia, no impliquen una riesgo incrementado desde el punto de vista de afectación cardiovascular constituye, en conjunto, un avance médico de importancia.

El mismo contribuirá a mejorar la calidad y la expectativa de vida de estos pacientes”. ■ 49

DIABETES

Ciclistas profesionales con diabetes El primer equipo profesional del mundo integrado por ciclistas con diabetes participó del Tour de San Luis, que se realizó del 19 al 25 de enero en la provincia puntana. Son deportistas de alta competencia que demostraron que vivir con la enfermedad no les impide llevar una vida plena.

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l Equipo Novo Nordisk es el primer equipo profesional del mundo integrado exclusiva mente por ciclistas con diabetes, y participó, entre el 19 y el 25 de enero de este año, por segunda vez, en el Tour de San Luis en Argentina, la competencia más importante de América Latina para esta disciplina.

El equipo de atletas de Novo Nordisk está compuesto por personas que, además de vivir con diabetes, gozan de un talento y un fuerte deseo de impedir que la enfermedad frustre sus sueños y sus deseos de hacer deporte de alta competencia.

El conjunto masculino de ciclistas profesionales es el grupo más destacado de dicho equipo, que está integrado también por atletas de triatlón y maratonistas con diabetes. El equipo tiene la misión de inspirar, concientizar, educar y darle visibilidad a la problemática mundial que representa esta enfermedad.

“Cada carrera es una oportunidad para crecer, ser más fuertes, y mostrarle al mundo que uno puede seguir sus sueños aun teniendo diabetes”, dijo Phil Southerland, cofundador y director del Equipo Novo Nordisk. Y agregó: “Este es nuestro tercer año como equipo integrado en su totalidad por ciclistas con diabetes y tenemos altas expectativas; esperábamos realizar una buena performance e inspirar a más personas con diabetes a que tomen el control de su condición y persigan sus sueños”.

Se trató de la 9.ª Edición del Tour de San Luis, una competencia de siete días de duración que se disputa anual50

mente desde 2007, durante enero, en la provincia puntana. Forma parte de las carreras de la Unión Internacional de Ciclismo (UCI, por su sigla en inglés) y ostenta una de las categorías más elevada entre las competiciones del continente, la mayor en América Latina. La carrera constó de siete etapas y representó un recorrido total de 948,2 kilómetros. Incluyó tres llegadas en alto, tres etapas para velocistas y una contrarreloj.

En esta oportunidad, participaron 26 equipos, de los cuales seis pertenecen a la categoría “World Tour”, lo que refleja el elevado nivel de la competencia. Se inscribieron alrededor de 200 ciclistas de más de 15 países, incluidos la Argentina, Chile, Colombia, Cuba, Panamá, Estados Unidos, Japón, Italia, Francia, Bélgica, España, e Israel, entre muchos otros.

En 2014, el Equipo Novo Nordisk tuvo un gran suceso. En 21 ocasiones, los integrantes finalizaron carreras entre los primeros diez puestos, y alcanzaron ocho podios. Además, un millón de fans sigue las novedades del equipo en Facebook, prácticamente el doble que cualquier otro equipo profesional de ciclistas. En la temporada

2015, participarán de las principales competiciones en Sudamérica, Estados Unidos, Europa y Asia.

El Equipo Novo Nordisk está conformado por: Andrea Peron (Italia), Ben Dilley (EE. UU.), Charles Planet (Francia), Chris Williams (Australia), Corentin Cherhal (Francia), David Lozano (España), Gerd de Keijzer (Países Bajos), James Glasspool (Australia), Javier Megias (España), Joonas Henttala (Finlandia), Kevin De Mesmaeker (Bélgica), Martijn Verschoor (Países Bajos), Nicolas Lefrancois (Francia), Ruud Cremers (Países Bajos), Scott Ambrose (Nueva Zelanda), Simon Strobel (Alemania), Stephen Clancy (Irlanda), Thomas Raeymaekers (Bélgica).

Historia de vida David Lozano, español de 26 años, era considerado el mejor ciclista de montaña cuando a los 22 años recibió el diagnóstico de diabetes tipo 1, la misma condición que tenía su padre. Al comunicárselo a su entrenador, inmediatamente le rescindieron su contrato profesional, pero se puso en contacto al poco tiempo con Phil Southerland y se incorporó al Equipo Novo Nordisk.

Cuando su padre vio todo lo que David hacía para seguir compitiendo profesionalmente, comenzó él mismo a llevar un control mucho más estricto de su enfermedad. Esta actitud motivó a David a llevar ese mensaje a personas de todo el mundo. “Yo siempre quise ser ciclista profesional. El hecho de vivir con diabetes no significa que tengas que renunciar a ello”. ■

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ENFERMEDADES VASCULARES

11.as Jornadas FEPREVA Organizadas por la Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica, se realizarán el 2 y 3 de julio próximo en la Ciudad de Buenos Aires. El Dr. Alfredo Wassermann anticipa algunos de los principales temas por desarrollar y se refiere a la actualidad de FEPREVA.

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n diálogo con Prescribe, el doctor Alfredo Wassermann, director médico de la Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica (FEPREVA) anticipa las próximas jornadas organizadas por la institución.

cuanto a la incidencia como al tiempo hasta el evento. Algunos de los más destacados son la determinación de microalbuminuria, los parámetros inflamatorios y oxidativos, algunas partículas lipídicas y sustancias dependientes del endotelio”, agrega.

“Varias sociedades científicas continúan acompañándonos como en años anteriores, a través de la presentación de simposios sobre los temas que consideran de mayor actualidad, que cuentan con la participación de jerarquizados disertantes que integran estas entidades”.

La investigación está siendo considerada por el ámbito científico mundial como un punto de inflexión en los tratamientos hipolipemiantes. Se trata de un estudio multicéntrico y aleatorio en el que se incluyeron 18.444 pacientes mayores de 50 años que sufrieron un síndrome coronario agudo (SCA).

La mayor parte de los pacientes en este estudio había padecido un infarto agudo de miocardio (IAM) o angina inestable en un plazo no mayor de diez días previos a la inclusión.

La Sociedad Argentina de Lípidos (SAL), por ejemplo, debatirá las novedades en el tratamiento de las dislipidemias: “Entre ellos los aportes generados con la difusión del estudio IMPROVE-IT”, precisa. La sigla corresponde al IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial (reducción mejorada de resultados), un estudio que fue presentado

Se seleccionaron pacientes que tuvieran algún indicador adicional, como alteración en el segmento ST, troponimias positivas, DM, IAM previo, enfermedad arterial periférica o cerebrovascular, cirugía de revascularización coronaria anterior a tres años o enfermedad coronaria multivaso con un colesterol LDL entre 50 mg/dL y 25 mg/dL).

El programa El encuentro se realizará el 2 y 3 de julio en el Palacio San Miguel (Suipacha 84), ubicado en pleno centro porteño. “Mantuvimos la denominación ‘Riesgo Vascular y Riesgo Metabólico, Prevención y Tratamiento’ por considerarla muy descriptiva de los objetivos centrales del Programa”, explica Wassermann, quien además se desempeña como jefe de la Sección Nefrología y es presidente del Comité de Hipertensión del Hospital “Profesor Doctor Bernardo Houssay”.

“Nuestras Jornadas están dirigidas a los profesionales de la salud, principalmente médicos clínicos, generalistas y de familia. Y también a otros profesionales como cardiólogos, diabetólogos, endocrinólogos, nefrólogos, nutricionistas y bioquímicos. Es decir, a todos aquellos que atienden pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles, denominación que incluye los factores de riesgo vascular y metabólico responsables de la primera causa de mortalidad en Argentina y la mayor parte de los países del mundo”, explica.

Entre el 75% y el 80% de las enfermedades crónicas no transmisibles se explica por los factores de riesgo tradicionales. “Los nuevos factores y marcadores de riesgos urgen porque continuamente intentamos mejorar la capacidad predictiva de eventos, tanto en 52

durante las últimas sesiones científicas de la Asociación Norteamericana de Cardiología, celebradas el año pasado en Chicago.

“Varias sociedades científicas continúan acompañándonos como en años anteriores, a través de la presentación de simposios sobre los temas que consideran de mayor actualidad”.

Se realizó un seguimiento de 57 meses, durante los cuales los pacientes fueron tratados con simvastatina combinada con ezetimibe, un fármaco que inhibe la absorción de colesterol por parte de la proteína Niemann-Pick C1 like 1, localizada en el epitelio del aparato digestivo. Al cabo del tratamiento, se obtuvo una reducción significativa del colesterol de 95 a 54 mg/ dL en el grupo que combinó las dos drogas. Los pacientes que fueron tratados solo con simvastatina lograron reducir solo a 70 mg/dL. El objetivo principal del estudio, re-

ENFERMEDADES VASCULARES

presentado por el indicador compuesto integrado por muerte cardiovascular, IAM, angina inestable, revascularización coronaria, y ACV, se redujo un 2,0% el riesgo absoluto. El objetivo secundario, compuesto por revascularización urgente, infarto de miocardio y muerte por cardiopatía isquémica se redujo un 1,4%, que representa una reducción relativa del 8,8%. La proteína Niemann-Pick C1 like 1 tiene mayor presencia en los pacientes diabéticos, por lo que la eficacia del ezetimibe en este subgrupo fue mayor.

El avance propuesto por IMPROVE-IT tendrá dos conferencias especiales dentro del programa: el doctor Alfredo Lozada se explayará acerca de si a partir del estudio continuaremos privilegiando los efectos pleiotrópicos de las estatinas o prevalecerá la disminución del LDL – colesterol. El doctor Daniel Aimone, en tanto, se referirá a la modificación de recomendaciones que suponen los resultados de esta investigación La intervención de la SAL incluirá una controversia entre los doctores Alberto Cafferata y Gerardo Elikir acerca de si las estatinas están indicadas en prevención primaria. El doctor Pablo Corral, por su parte, dictará una conferencia acerca de las drogas hipolepemiantes establecidas y emergentes.

“Las novedades terapéuticas estarán presentes en varias actividades, ya que año a año surgieron alternativas muy sorprendentes que tendrán probablemente gran impacto en las estrategias de tratamiento y según esperamos en los resultados clínicos”, explica Wassermann.

Riesgo cardiovascular La Federación Argentina de Cardiología (FAC), en tanto, tendrá a su cargo una controversia entre los doctores Diego Martínez Demaría y Gustavo Alcalá acerca de los fármacos preventivos en las mujeres.

Dr. Alfredo Wassermann

respecto, el doctor Claudio González disertará acerca de las complicaciones del síndrome metabólico (SM) y la doctora Fabiana Calabria, en su disertación, explicará si cambia el tratamiento de HTA en pacientes obesos.

La Sociedad Argentina de Nefrología organizará un simposio acerca de los aspectos del SM en la enfermedad renal crónica (ERC), entre ellos la diabetes, (a cargo de la doctora Alicia Elbert; la dislipidemia, por el doctor Silvio Schraier) y la HTA, en la palabra del doctor Cristian Krämer. En este sentido, los doctores Gustavo Fretchel y Tomás Meroño debatirán sobre la confiabilidad de los valores de HbA1c en nuestro medio.

Por su parte, las doctoras Sandra Lepera y Marina Romano, y el doctor Santiago Claverie, se abocarán a los principales puntos del tratamiento del accidente cerebrovascular (ACV) isquémico. Entre ellos, la hipertensión arterial (HTA) y el stroke isquémico agudo, la antiagregación plaquetaria y la relación entre las estatinas y el stroke.

El riesgo cardiovascular será el eje de dos simposios. En el primero, además del avance del IMPROVE-IT, se tratarán el papel de la vitamina D para disminuir el riesgo, a cargo de la doctora Melina Huerin, y el rol del adipocito en la enfermedad cardiovascular, al cual se referirá la doctora Mónica Díaz.

El segundo simposio estará vinculado a los riesgos socioambientales, como el tabaquismo, la evaluación antropométrica, y el riesgo coronario y las adicciones en la infancia. Los disertantes serán, respectivamente, el doctor Horacio Zylberstejn, el licenciado Luciano Spena, y la doctora María Verónica Torres Cerino.

Las enfermedades metabólicas constituyen grupos de riesgo específicos. Al

Un simposio especial estará dedicado a la interrelación entre las enfermedades cardiovasculares y la diabetes. En este marco, las temáticas girarán en torno de las complicaciones generadas por el tratamiento diabetológico, como las modificaciones en el peso, las hipoglucemias, y las alternativas a las alteraciones digestivas por metformina. Estas exposiciones estarán a cargo, respectivamente, de las doctoras Carla Musso, Silvana Milrad y Solange Houssay.

En tanto, otro tema de gran actualidad, la indicación fisiopatológica de los antidiabéticos orales, será tratado por la doctora María Cristina Faingold, mientras que su colega, doctora Eva López, describirá los avances más recientes en las Guías de Tratamiento de la Diabetes de la IDF en el adulto mayor

Hábitos saludables “En el programa de las Jornadas FEPREVA incluimos habitualmente todos los aspectos de los hábitos de vida que pueden influir en la incidencia de los factores de riesgo y en sus complicaciones. Además de presentar los efectos del sodio, abordamos los 53

ENFERMEDADES VASCULARES

beneficios de la actividad física regular y los perjuicios del tabaquismo y la ingesta de excesiva de alcohol”, señala el entrevistado, al tiempo que resalta la importancia de un tratamiento multidisciplinario de este tipo de pacientes.

La Asociación Argentina de Dietistas Nutricionistas y Nutricionistas Dietistas organizará una charla, a cargo de la licenciada Romina Sayar, acerca de los mitos del huevo. Además, habrá un simposio de hidratación, hábitos en la ingesta de sal y presión arterial, del que participarán el licenciado Sergio Britos y el doctor Pablo Rodríguez. El doctor Daniel Ferrante analizará la evolución de los resultados de las encuestas nacionales de factores de riesgo.

La controversia sobre colesterol noHDL versus apoB – LP (a) tendrá como protagonistas a los doctores Gustavo Giunta y Walter Masson Juárez. “Algunos de los aspectos relevantes en el programa son la detección temprana de las alteraciones funcionales orgánicas, con especial interés en el deterioro cognitivo, como manifestación precoz de afección vascular cerebral”, subraya Wassemann. Y anticipa otra controversia acerca de diagnósticos, entre los doctores Pedro Forcada y Laura Brandani.

El enfoque de todo el sistema sanitario es tan imprescindible como las campañas para que la población tome conciencia acerca de los factores de riesgo cardiovascular, de allí que, como en ediciones anteriores, el programa presente puntos de interés para un amplio abanico de especialidades. “En FEPREVA consideramos que la atención de estas condiciones es favorecida por el trabajo en equipo y el enfoque transversal a varias especialidades, por cuanto integran el programa las actividades presentadas por bioquímicos y nutricionistas”. En encuentro dará espacio tanto a los aspectos preventivos como farmacológicos.

“Un aspecto de especial interés es la 54

continuidad del tratamiento tanto en las modificaciones de los hábitos de vida como en la regularidad en la ingesta de fármacos, por eso habrá un análisis de las causas de la adherencia insuficiente como a las estrategias que permitan mejorarla”, destaca el entrevistado.

Según un reporte publicado en la Revista Española de Cardiología, la cantidad de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y el costo derivado de los tratamientos, se duplicó en las últimas dos décadas. El principal

“En el programa de las Jornadas FEPREVA incluimos habitualmente todos los aspectos de los hábitos de vida que pueden influir en la incidencia de los factores de riesgo y en sus complicaciones”. componente de este costo (alrededor del 70%) son las rehospitalizaciones sucesivas. Por eso, los especialistas ponen el acento en identificar los factores por los cuales los pacientes abandonan sus tratamientos. La línea entre lo médico y lo socioambiental es muy delgada en este punto. Las entrevistas clínicas dirigidas, el recuento de comprimidos no ingeridos y el seguimiento personalizado pueden ser un método eficaz para determinar el grado de adherencia del paciente a las indicaciones médicas.

Wassermann plantea que el abandono o incumplimiento de las pautas del tratamiento, deriva en realidades de suma gravedad: “El control inadecuado de la HTA, por ejemplo, causa 7,6 millones de muertes prematuras en el mundo, y el

17% de la pérdida de años de vida ajustados por discapacidad, con un alto impacto en la salud de la población y en los costos de los sistemas de salud”.

La detección es el otro punto vital: “Los estudios epidemiológicos más optimistas, muestran que en la Argentina, aproximadamente la mitad de las personas con HTA desconocen su condición, y solo el 13% alcanza el objetivo terapéutico, tasa bastante menor que en los Estados Unidos y algunos países europeos”, explica. Esta falencia en cuanto a lograr las metas planteadas, siguiendo un tratamiento, constituye un tema de preocupación en el ámbito médico y atraviesa el temario de las jornadas de FEPREVA. “Las cifras elevadas de presión arterial, aumentan el riesgo para infarto de miocardio, ACV, y ERC; y se relaciona, además, con ceguera, insuficiencia cardíaca y trastornos tempranos cerebrales, como el deterioro cognitivo. Las complicaciones se incrementan, cuando se asocian otros factores de riesgo como la diabetes, las dislipidemias o el tabaquismo”, añade el especialista.

En torno de estas problemáticas, la Sociedad Argentina de Hipersión Arterial (SAHA), junto a FEPREVA, organizará un simposio en cuyo marco se tratarán temas como las metas del tratamiento antihipertensivo en el adulto mayor, la adherencia y la prevención de la progresión de la enfermedad renal durante los tratamientos, y las dislipidemias y la HTA en el octogenario.

“Hemos tratado de lograr un temario comprensivo de todos los aspectos vinculados a la detección, el diagnóstico y el tratamiento de los factores de riesgo vascular y metabólico, generando un ambiente confortable para el aprendizaje y el intercambio que contribuya a disminuir el impacto de estas condiciones en la salud individual y poblacional”, concluye Wassermann. ■

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ONCOLOGÍA

Inmunoterapia aplicada al cáncer “

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La Dra. Florencia Perazzo, se refiere a este tema que fue central en ASCO 2015.

a inmunoterapia del cáncer estimula el sistema inmunológico para generar o activar una respuesta que destruye células neoplásicas o tumores”, define la doctora Florencia Perazzo, presidenta de la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC), al referirse a uno de los temas centrales de la Reunión Anual de la Asociación Americana del Cáncer (ASCO, por sus siglas en inglés) que se desarrolló entre fines de mayo y principios de junio.

“El sistema inmunológico es una red compleja de órganos, tejidos y células especializadas, que reconocen y destruyen agentes extraños al sistema inmune como bacterias, virus, células enfermas o dañadas, también las células neoplásicas y, en algunas ocasiones, tejidos propios”, explica. Y agrega: “La respuesta inmunológica se desencadena cuando el sistema inmunológico encuentra una sustancia o elemento extraño al organismo llamado ‘antígeno’.

Los leucocitos son los primeros que participan en el proceso inmunitario de respuesta por parte del organismo”.

“Es un tratamiento innovador con la posibilidad de generar múltiples estrategias terapéuticas”, señala, y resalta que en la actualidad, varios estudios en diversos tumores como el melanoma, cáncer de riñón, próstata, pulmón y otras patologías, han demostrado beneficios en la sobrevida global. “Se trata de un gran cambio en la concepción del tratamiento del cáncer, producto de muchos años de esfuerzo y trabajo”. No obstante, “el uso de la inmunoterapia se encuentra en sus inicios, con un camino amplio por recorrer”.

“La inmunología funciona como las murallas de un castillo medieval”, ilustra. “Cada muralla del castillo cumple una función específica. Son como diferentes niveles de protección del organismo ante los agentes externos, los antígenos”, y detalla: “Una muralla es la respuesta rápida al antígeno. Se llama inmunidad innata, natural o inespecífica; el segundo nivel reconoce un número más amplio de microbios y sustancias extrañas, tiene la capacidad de ser específica y de tener memoria; se la denomina inmunidad adaptativa adquirida o específica”.

Los responsables de cuidar esta muralla son los linfocitos, que generan los anticuerpos. Existen diferentes tipos de linfocitos, según la respuesta que generan: los linfocitos B (inmunidad humoral) constituyen la primera barrera de defensa extracelular, que trabajan en contra de las toxinas y los microbios, bloqueando la infección.

Los linfocitos T (inmunidad celular) son intracelulares, protegen de virus y de algunas bacterias.

La inmunoterapia tiene la posibilidad de ser específica para el antígeno tumoral y no daña otras células normales. Puede actuar a través de mecanismos diferentes: “Estimulando la respuesta de inmunidad activa el tumor, con vacunas, por ejemplo; o como inmunoterapia pasiva con las células T y con anticuerpos”.

La XXXV Reunión de Trabajos y Actualización post ASCO, se realizará el 30 y 31 de julio próximo en el Auditorio Buenos Aires (Buenos Aires Design, Av. Pueyrredón 2501, 2.º nivel, Recoleta, CABA ).

La doctora Perazzo deja en claro que la inmunoterapia no reemplazará la quimioterapia: “Probablemente se combine con diferentes tratamientos, pero aún se está estudiando cuál es la mejor combinación, e incluso la mejor secuencia de tratamiento en beneficio de la calidad de vida del paciente y la sobrevida global”.

“En nuestro país, en tumores sólidos, está aprobado el uso de ipilimumab para el tratamiento del melanoma metastático, y se encuentran en curso de aprobación otras drogas de este tipo para su uso en diversas localizaciones”. Muchos de estos medicamentos, “se utilizan dentro de protocolos de investigación, actualmente en curso en diversas patologías como melanoma, riñón y pulmón, a los cuales pueden acceder todos los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión para el estudio”.

En la Argentina, “existen grupos de trabajo muy serios que se encuentran trabajando con excelentes resultados, tanto en vacunas como en medicamentos que actúan sobre el sistema inmnológico en diversas patologías”.

No existen ventajas y desventajas generalizadas. “Cada tratamiento aporta beneficios en la medida que sea indicado correctamente para el paciente adecuado y en el momento de la enfermedad que brinde el mayor beneficio”, señala la profesional. Por eso, “es la insistencia de los oncólogos clínicos que estas indicaciones deben ser realizadas por especialistas bien formados, quienes consideren y evalúen la toma de la decisión terapéutica en forma personalizada para cada paciente, pudiendo brindar el mejor beneficio terapéutico a corto y largo plazo”. ■ 57

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Cáncer y Obesidad Entrevistado por Prescribe, el Dr. Mario Damiano, da cuenta de la relación entre estas dos patologías, un tema que ha adquirido fuerte presencia en estos últimos tiempos.

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“

n los últimos tiempos, la oncología ha dado un importante cambio en cuanto al pronóstico de los pacientes, gracias al conocimiento más exhaustivo de la biología molecular y al manejo interdisciplinario de estas enfermedades. A ello hay que sumarle el advenimiento de nuevos tratamientos, más eficaces que los que teníamos, o con menor toxicidad”, señala el doctor Mario Damiano, especialista en Oncología, miembro de la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC) y médico de Planta de la Clínica Centro, en San Jorge, Santa Fe. Además, el profesional destaca que cada vez es más notoria la relación entre el cáncer y la obesidad y el sobrepeso y, según estudios recientes, en algunos tumores su responsabilidad alcanza el 40%. Asimismo, desde la Asociación Americana de Oncología Clínica (ASCO, por sus siglas en inglés) se dio a conocer otro dato alarmante: por su incidencia en distintos tipos de patologías oncológicas, la obesidad está en camino a desplazar al tabaquismo como principal causa prevenible de cáncer.

“La obesidad y el sobrepeso son responsables de una de cada cinco muertes relacionadas con el cáncer en el

“La obesidad y el sobrepeso son responsables de una de cada cinco muertes relacionadas con el cáncer en el mundo”.

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mundo –señala el doctor Damiano–.

Es muy variable la responsabilidad de la obesidad en los distintos tipos de cánceres pero, en el caso de los tumores de esófago (adenocarcinoma) y endometrio, llega a ser del 40%. También los cánceres de mama, páncreas, colon, recto, riñón, cabeza y cuello, y próstata, tienen vinculación con la obesidad y el sobrepeso”, amplía.

En relación con los factores causantes de estos trastornos de salud, considera: “Por un lado, los niveles elevados de insulina, que pueden promover el desarrollo de algunos tumores. Por otro, el estado de inflamación persistente, lo que se ha asociado a un riesgo mayor de presentar ciertos tipos de tumores. Finalmente, la grasa produce mayores cantidades de estrógenos, que favorecen el desarrollo de algunos tumores de mama y de endometrio”.

Con respecto a la obesidad y los cánceres asociados, aclara que “no existe un único grupo vulnerable dentro de la sociedad, ya que tenemos obesos secundarios a malnutrición, tanto en las clases sociales bajas como en las altas”.

El entrevistado, participó en forma virtual del último congreso organizado por ASCO. Consultada su opinión sobre este encuentro científico, responde: “Hubo una sesión educacional en la cual Pamela Jean Goodwin de la Universidad de Toronto, explicó la relación que existe entre cáncer y obesidad, para luego exponer los mecanismos involucrados y las posibilidades de modificarlos”.

En la mencionada disertación “se comentó que 45 minutos de actividad física de intensidad moderada al menos cinco veces por semana, sumado a una

dieta saludable, logran mantener un peso adecuado y disminuir los mecanismos comentados, con lo cual se disminuye el riesgo de muchos cánceres”.

A nivel nacional, el tema también es relevante. En este sentido, la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC) “lo puso este año como prioritario. Junto a esta entidad, estamos publicando mensualmente distintos aspectos de esta relación, tanto para aquellos pacientes que tienen o tuvieron cáncer, como para la población en general”.

A modo de anticipo, el oncólogo adelanta algunas de las reflexiones que publicará próximamente la AAOC: “¿Cómo explicamos la asociación entre exceso de grasa corporal y mayor riesgo de cáncer? Probablemente la respuesta comience a asomar al entender que el tejido graso de nuestro organismo no es inerte. Actualmente sabemos que los adipocitos secretan una gran

“... los niveles elevados de insulina, que pueden promover el desarrollo de algunos tumores.

Por otro, el estado de inflamación persistente, lo que se ha asociado a un riesgo mayor de presentar ciertos tipos de tumores”.

ONCOLOGÍA

cantidad de hormonas y mediadores que, si bien no producen directamente tumores, se vinculan con su crecimiento. Una de las causas que podría conducir de la obesidad al cáncer, se relaciona con el estrógeno. Esta hormona está vinculada al cáncer de mama hormonodependiente y al cáncer de endometrio.

Luego de la menopausia, los ovarios dejan de producir estrógeno; sin embargo en la grasa también se produce estrógeno, y una mujer obesa tiene el doble de estrógenos que una mujer con peso normal”, detalla.

Pero también la insulina está vinculada a los cánceres de mama, colon y páncreas: “Muchas veces, los pacientes obesos son diabéticos o tienen resistencia a la insulina, por lo cual se generan altas concentraciones de insulina en sangre, y esto estimula el crecimiento de algunos tumores. Otra situación que puede aclarar este vínculo entre obesidad y cáncer es el estado de inflamación persistente que ocurre en la grasa, que favorece la producción de mediadores que estimulan el crecimiento de los tumores”, añade.

Un aspecto poco tenido en cuenta y poco estudiado en esta asociación es el cambio de peso a lo largo de la vida.

Al referirse a este punto, explica: “El alto peso al nacer y el aumento de peso en la adultez, pueden favorecer el desarrollo de algunos tumores. Un estudio encontró que las mujeres cuyo peso había cambiado en reiteradas oportunidades presentaban mayor riesgo de cáncer de riñón, en comparación con aquellas que mantuvieron un peso estable. Lo mismo informó otro estudio sobre cáncer de útero”.

“La AAOC tiene como misión el trabajo y desarrollo en lo que concierne a educación médica continua, dedicándose a la prevención, investigación y certificación de la especialidad”, resalta el doctor Damiano. Y añade que la Asociación reúne a 800 oncólogos de la Argentina y “promueve la mejora

beneficios en el control de muchas enfermedades oncológicas, entre otras”.

Si bien más de la mitad de la población obesa en el mundo se concentra en solo diez países, existe coincidencia en considerarla como un problema global, ya que afecta al 37% de los adultos y al 14% de los niños. Su presencia como pandemia refleja que se extiende más allá de las fronteras, edades y condición social.

Dr. Mario Damiano

en la atención del paciente con patología oncológica”. Además, “organiza las charlas abiertas y gratuitas ‘Hablemos de Cáncer’ en todo el país, con el objetivo de prevenir la enfermedad.

Obesidad: un problema mundial Según el entrevistado, “es un desafío para toda la sociedad lograr reconocer la obesidad como un problema y trabajar para disminuir su incidencia”. En cuanto a los médicos, opina, “debemos aprender de la lucha contra el tabaco y aplicar algunas de esas medidas para combatir la obesidad, lo cual traerá

“No existe un único grupo vulnerable dentro de la sociedad, ya que tenemos obesos secundarios a malnutrición, tanto en las clases sociales bajas como en las altas”.

“Cuando hablamos de obesidad y sobrepeso, no hacemos referencia solo a dos enfermedades, sino que también se suma una lista de dolencias asociadas que, en muchas ocasiones, no vinculamos con este problema”, refiere el entrevistado. Y agrega que, cada año, “casi tres millones de personas mueren por causas relacionadas con el sobrepeso y la obesidad, como, por ejemplo, diabetes, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, y un problema por lo general poco asociado a la obesidad, pero no menos peligroso: el cáncer”.

“La obesidad afecta al 30% de la población global y nuestro país no está exento de este problema. Si bien, cuando hablamos de obesidad la relacionamos con diabetes, enfermedad coronaria e hipertensión, es importante recalcar que el cáncer también se asocia fuertemente a estas patologías”, subraya el doctor Damiano. Y comenta que, según se ha estimado, en 2014, el número de personas con obesidad y sobrepeso ascendió a más de 600 millones de adultos, lo que constituye aproximadamente el 30% de la población mundial. “El exceso de peso es el responsable del 14% de todas las muertes por cáncer entre los hombres y del 20% entre las mujeres”, resume.

Al comparar el contexto local con lo que ocurre en el resto del mundo, sostiene que “en nuestro país, la situación también es grave”. E ilustra: “En 2013, el 52% de la población mayor 59

ONCOLOGÍA

de 20 años y el 26% de los menores de 20 años presentaban obesidad y sobrepeso. Según la Tercera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para Enfermedades No Transmisibles, seis de cada diez personas presentaban exceso de peso; y dos de cada diez, obesidad.

Esto representa un 43% más de personas obesas respecto del año 2005”.

destaca. Sin embargo, considera que “el camino por recorrer todavía es largo y, por lo tanto, resulta imperioso intensificar los esfuerzos, tanto individuales como colectivos, para frenar este problema.

Debemos entender que la obesidad es un trastorno de salud complejo que afecta no solo a las personas que la padecen, sino a toda la sociedad”, enfatiza.

El origen de la obesidad se asocia principalmente con “el alto consumo de alimentos con exceso de azúcares y grasas, y con el sedentarismo”, remarca el profesional. Y agrega que “las características de la vida en las grandes ciudades, el aumento de las horas de trabajo, y la oferta de comidas rápidas o con poco valor nutritivo, colaboran en la adopción de hábitos poco saludables que pueden traer como consecuencia, a largo plazo, el sobrepeso y la obesidad”.

Educación y difusión

“En nuestro país, se observan acciones de salud pública que afectan positivamente la vida de las personas como, por ejemplo, la Ley de Obesidad y las plazas saludables”,

“¿Cómo explicamos la asociación entre exceso de grasa corporal y mayor riesgo de cáncer?

Probablemente la respuesta comience a asomar al entender que el tejido graso de nuestro organismo no es inerte”.

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Al ser consultado por Prescribe sobre los cambios ocurridos en estos últimos años en relación con el tema, señala que “cada vez es más común encontrar artículos en las revistas de la especialidad y disertaciones en los congresos sobre esta temática, lo cual habla de la importancia que se le está dando al tema.

Esto es así, ya que, si se controlan el sobrepeso y la obesidad, a la vez estamos disminuyendo el riesgo de desarrollar múltiples enfermedades, incluyendo diversos tipos de cánceres. Entonces, si prevenimos, salvamos vidas”, concluye al respecto.

No obstante lo expresado, para el doctor Damiano, el panorama futuro “será muy promisorio para los pacientes en particular, y para la sociedad en general. Todavía falta mucho por desarrollar, pero estamos en camino para lograr tratamientos que curen más con la menor toxicidad posible. Además, se están logrando numerosos avances en la prevención de estas enfermedades”.

En relación con la actitud de los profesionales frente a la obesidad, opina que “cada día se toma mayor conciencia sobre el tema”, ya que “todos los médicos deben advertir a la sociedad y a los pacientes en los consultorios, sobre lo importante que es el descenso de peso, al igual que lo hacemos con la cesación tabáquica”.

“Es un desafío para toda la sociedad lograr reconocer la obesidad como un problema y trabajar para disminuir su incidencia”.

“Tanto a los pacientes sanos como a aquellos que consultan por alguna dolencia, los médicos deben interrogarlos sobre sus hábitos (dieta y actividad física) y obtener su índice de masa corporal (IMC), para definir así en qué situación se encuentran y tomar la conducta que corresponda”, remarca el entrevistado. Y enfatiza que “la obesidad es una enfermedad que predispone a muchas otras y una pequeña intervención en cada consulta puede lograr muchos beneficios”.

Con respecto al tratamiento, señala: “Lo que debemos entender los médicos es que debe ser interdisciplinario.

Necesitamos del trabajo conjunto con nutricionistas, psicólogos, kinesiólogos y profesores de educación física, entre otros. El objetivo inicial es descender entre un 5% y un 10% del peso corporal, mediante la incorporación de una dieta saludable y ejercicios físicos. De todas maneras, si esto no resultara suficiente, debemos tener en cuenta que existen otros tratamientos, los cuales requieren una evaluación más personalizada, incluyendo medicamentos y cirugías”.

“No solo es posible hablar de prevención, sino que es necesario”, señala a modo de conclusión el doctor Damiano. “Tenemos que enseñarle a la sociedad a comer sano y a realizar actividad física como un hábito diario en nuestras vidas”. ■

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ONCOLOGÍA

Llega al país una nueva droga para el Cáncer de Pulmón ALK+ Se trata de ceritinib, designada “terapia innovadora” por la FDA de los Estados Unidos, cuyo uso también fue autorizado en la Unión Europea y diez países de Latinoamérica, América Central, Norteamérica y Asia. El Dr. Claudio Martín y la Dra. Claudia Bagnes se refieren a los beneficios de esta nueva droga.

E

n el mundo, el cáncer de pulmón provoca más muertes que los cáncerees de colon, mama y próstata juntos, y se diagnostican 1.600.000 de nuevos casos cada año. En lo que concierne a nuestro país, ocupa el primer lugar en mortalidad, con una cifra estimada de aproximadamente 9000 defunciones por año.

En la actualidad se conoce que existen múltiples subtipos de cáncer de pulmón, según cuál sea el gen que se encuentra alterado. Esto, precisamente, permitió desarrollar medicamentos “a medida” para algunas de estas alteraciones genéticas, como parte de las llamadas “terapias dirigidas a blancos moleculares”.

En opinión del doctor Claudio Martín, médico oncólogo del Hospital “María Ferrer” y jefe de Oncología Torácica del Instituto “Alexander Fleming”, “el cambio en el tratamiento del cáncer de pulmón ha sido drástico en los últimos años”. Hoy en día, “contamos con muchas más herramientas que han permitido que los pacientes tengan una mejor la calidad de vida y que la supervivencia se haya prolongado significativamente. Hace diez años, no importaba el subtipo de tumor, ya que todos se trataban de la misma forma.

En la actualidad, cada tipo de tumor de pulmón se trata de distinta manera, en varios casos con diferentes medicaciones más específicas y con mejores resultados. Por lo tanto, es mandatario

saber qué tipo de tumor tiene el paciente”.

Entre los factores de riesgo para desarrollar cáncer de pulmón, los especialistas coinciden en que el tabaquismo es el más importante y el más relacionado con la patología. Sin embargo, ésta patología puede afectar a cualquier persona, y no necesariamente a quienes son o fueron fumadores. Entre un 10% y un 15% de los casos se dan en aquellas que nunca fueron fumadoras (ni activas ni pasivas), esto incluye hombres y mujeres de todas las edades, incluso jóvenes de 15 años de edad. En estos casos, el origen de la enfermedad podría responder a alteraciones genéticas.

Se estima que entre el 85% y el 90% de los cánceres de pulmón corresponDr. Claudio Martín

den al denominado “cáncer pulmonar de células no pequeñas” (CPCNP) y, de ellos, algunos de los subtipos se manifiestan en exfumadores o en quienes nunca fumaron y presentan cambios moleculares específicos que podrían responder a distintos tratamientos.

Particularmente, uno de los subtipos se origina porque diferentes porciones de dos genes (el EML4 y el ALK) se ven alterados, creando la proteína de fusión ALK, que promueve el desarrollo y crecimiento del tumor. Hoy en día es posible, mediante estudios de marcadores tumorales, reconocer la alteración genética e identificar este CPCNP ALK+. A partir de allí, se puede orientar el tratamiento con terapias dirigidas especialmente a inhibir la alteración causante de dicho crecimiento tumoral.

Recientemente se dio a conocer la novedad que ya se encuentra disponible en la Argentina una nueva alternativa para el tratamiento de este tipo específico de cáncer de pulmón que afecta a cerca de 72.000 personas en el mundo. La nueva droga, denominada ceritinib, es un inhibidor oral, selectivo de la ALK (quinasa de linfoma anaplásico), que demostró beneficios como terapia del CPCNP ALK+. En nuestro país, está indicada como segunda línea de tratamiento, para aquellos individuos a los que ya se les había administrado un inhibidor de ALK. 63

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inhibidor ALK+ de referencia”, remarcó la doctora Bagnes.

Ceritinib fue una de las primeras drogas en oncología de precisión, en ser aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA) como “terapia innovadora”, por considerarse que atiende una necesidad médica no cubierta. Su uso fue autorizado a la fecha también por la Unión Europea y por diez países de Latinoamérica, América Central, Norteamérica y Asia.

Al respecto, el doctor Martín señaló: “El ceritinib se enmarca en la idea de poder realizar tratamientos en forma personalizada, una vez que uno identifica la vía por la que el tumor está creciendo, y así tender a la cronificación de la enfermedad, que es el objetivo actual del control del cáncer avanzado: hacer que los pacientes puedan convivir con su enfermedad y mantener su calidad de vida, al igual que como se convive con la hipertensión, la diabetes o la mayor parte de las enfermedades del ser humano”.

Por su parte, la doctora Claudia Bagnes, médica oncóloga, jefa del Servicio de Oncología del Hospital “Tornú”, manifestó que “en estos últimos años, hemos empezado a conocer mejor la biología de los tumores”. Y agregó: “Sabemos que dentro de los grandes tipos histológicos que podemos reconocer por su anatomía patológica, existen otros subgrupos que son reconocidos por técnicas más sofisticadas y precisas. Dentro de estas alteraciones existen dos en cáncer de pulmón que nos interesan principalmente, porque marcan un pronóstico de ese tumor y además van a predecir qué respuesta tendrá el paciente a ciertos tratamientos específicos; una de ellas es la que genera el CPCNP ALK+. Este tratamiento nos brinda una probabilidad mayor de poder disminuir el tamaño y la extensión de la enfermedad, prolongar la sobrevida del paciente libre de progresión, ofrecerle una mejor calidad de vida y una disminución de los síntomas relacionados con el cáncer,” consignó.

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Dra. Claudia Bagnes

A pesar de las respuestas iniciales al inhibidor ALK+ de referencia, la mayoría de los pacientes presentan recaída en un lapso de 12 meses debido al desarrollo de resistencia. En la investigación clínica ASCEND-1, se observó que la administración de ceritinib en esos pacientes que habían recibido un inhibidor de ALK previo, posibilitó que el 74.2% alcanzaran el control de la enfermedad, con una mediana de sobrevida libre de progresión de 6,9 meses. En cuanto a las tasas de respuesta duradera, la investigación evidenció que se alcanzó una respuesta rápida en una mediana de 6,1 semanas, mientras que el 62% de las respuestas se mantuvo al menos durante seis meses.

Los investigadores del ASCEND-1 destacaron entre sus conclusiones que el ceritinib fue muy activo en pacientes con CPCNP ALK+ avanzado, incluyendo aquellos que no habían tenido tratamiento previo con inhibidor ALK. “Los resultados demostrados en el estudio ASCEND-1 fueron tan promisorios que las autoridades regulatorias de los Estados Unidos (FDA) los consideraron suficientes para dar la aprobación de la droga para su uso en pacientes portadores de CPCNP ALK+ metastásicos que hayan experimentado progresión o sean intolerantes al

Más recientemente, los resultados de los estudios sobre ceritinib ASCEND2 y ASCEND-3 confirmaron la eficacia del medicamento en pacientes con CPCNP ALK+ que habían recibido un tratamiento anterior con el inhibidor de ALK de referencia y en aquellos que estaban recibiendo un tratamiento dirigido al ALK por primera vez. Las tasas de respuesta general (ORR) observadas en estos ensayos fueron del 38,6% y el 63,7% respectivamente, basadas en las valoraciones del investigador. Se registraron resultados de ORR comparables en pacientes con CPCNP ALK+ que entraron en los estudios con metástasis cerebral (33% y 58%, respectivamente).

“El hallazgo más importante es que a aquellos pacientes que ya habían realizado un tratamiento previo y solo quedaba la posibilidad de hacerles quimioterapia, hoy podemos ofrecerles una nueva opción que es tan efectiva, al menos, como la primera. Además, hay otros beneficios por estudiar más profundamente, como la posibilidad de actividad de ceritinib en cierto subgrupo de pacientes, como los que tienen metástasis cerebrales, o lograr tratamientos iniciales con tiempos más largos de control de la enfermedad. Pero lo más destacable es disponer de una nueva herramienta para tratar a los pacientes en un escenario en donde no se disponía de demasiadas alternativas”, subrayó el doctor Martín.

Con respecto a los efectos secundarios de ceritinib, en los tres estudios mencionados se observaron reacciones adversas en su mayoría leves y manejables, que remitían favorablemente con tratamiento adyuvante y en algunos casos con reducción de la dosis de ceritinib. Entre otras, se reportaron diarrea, náuseas, vómitos, dolores abdominales, estreñimiento, fatiga, disminución del apetito y elevación de las enzimas hepáticas. ■

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ONCOLOGÍA

Nivolumab en linfoma de Hodgkin Este fármaco aportaría un importante beneficio en el tratamiento del linfoma de Hodgkin, en fase I de un estudio codirigido por Mayo Clinic. Los detalles, en la palabra del Dr. Stephen Ansell.

U

n ensayo clínico fase I sobre el nivolumab descubrió que este fármaco, que refuerza el sistema inmunitario, es una terapia altamente eficaz para el linfoma de Hodgkin. El estudio, realizado en varias instituciones y dirigido por Mayo Clinic, mostró su seguridad y condujo a una tasa de respuesta de un 87% en los pacientes cuyos tratamientos previos fracasaron. Los resultados fueron publicados en la Revista de Medicina de Nueva Inglaterra.

Estos resultados respaldan un mayor desarrollo del nivolumab, fármaco que mejora la capacidad del sistema inmunitario de detectar y eliminar las células cancerosas, y que ya demostró sus ventajas en el tratamiento de otros tipos de cáncer, particularmente melanoma, cáncer de células renales, cáncer de pulmón y cáncer de la vejiga.

“El nivolumab es una sustancia muy esperanzadora, razonablemente bien tolerada y fácil de combinar en el futuro con otras sustancias”, dijo el doctor Stephen Ansell, hematólogo y coautor principal del estudio. Y agregó: “Existen evidencias respecto a que ahora se puede combatir el cáncer mediante la optimización de la función inmunitaria, sea a través de mejorar las señales que estimulan la respuesta inmunitaria o de obstaculizar las señales que lo debilitan”.

Las células T del sistema inmunitario están capacitadas específicamente para combatir tanto las enfermedades infecciosas como el cáncer. Cuando estas células se activan, en su armadura extracelular se estampa la marca de una proteína del punto de control in-

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munitario, un tipo de interruptor de apagado conocido como PD1, que sirve para apagar la respuesta inmunitaria. Existen otras células inmunitarias que transportan llaves o ligandos moleculares, denominados PD-L1 o PDL2, que pueden activar el interruptor para proteger los tejidos normales contra daños colaterales.

Las células cancerosas logran apropiarse de esta vía del PD1 al fabricar su propia “copia de las llaves” y utilizarla para apagar las células T antes de que ataquen. Las células cancerosas del linfoma de Hodgkin, las células de Reed-Sternberg, contienen niveles muy altos de PD-L1 y de PD-L2 en su superficie celular. Por eso, Ansell y sus colegas plantearon la hipótesis de que el empleo del conocido inhibidor del punto de control inmunitario, nivolumab, para obstaculizar al PD1, impediría a estas células cancerosas evadir la detección inmunitaria.

En el estudio de fase I, los científicos administraron nivolumab cada dos semanas a 32 pacientes con linfoma de Hodgkin refractario o recaída de este, quienes habían recibido fuerte tratamiento previo. Al parecer, el fármaco fue seguro en las dosis más altas de 3 mg/kg. El sarpullido y la disminución en la cantidad de plaquetas, fueron los efectos adversos más comunes.

Los científicos observaron una actividad terapéutica considerable, con una tasa de respuesta objetiva de un 87%.

El 17% de los pacientes presentó respuesta completa y el 70%, respuesta parcial. La supervivencia sin avance

de la enfermedad a las 24 semanas fue de 86%, y 11 pacientes todavía participaban en el estudio. Seis pacientes suspendieron su participación debido a que recibieron trasplantes de células madre: cuatro por avance de la enfermedad y dos por toxicidad farmacológica.

El doctor Ansell y sus colegas, analizaron luego las muestras tumorales previas al tratamiento de 10 pacientes, y descubrieron varias alteraciones en los genes, tales como un aumento en la cantidad de copias genéticas de PD-L1 y PD-L2, que podía generar los altos niveles de los ligandos detectados en la superficie de las células cancerosas. El líder del estudio señaló que estos resultados explicarían porqué los pacientes con linfoma de Hodgkin responden tan favorablemente al tratamiento para obstaculizar la acción de dichos ligandos.

“Existen muchos ensayos actualmente en curso para validar más y confirmar estos resultados del linfoma de Hodgkin, y esos estudios se acumulan muy rápidamente debido a los datos crecientes”, dijo Ansell, cuya predicción es que “esta sustancia en particular no demorará mucho en recibir autorización, y que luego se realizarán otros estudios para explorar cómo administrarla con mayor eficacia. Por ejemplo, en lugar de utilizarla cuando otros métodos han fracasado, se la pueda combinar con tratamientos más estándares y aplicarla como terapia de primera línea, con la esperanza de obtener mejores resultados”. ■

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

AbbVie, reconocida por Fundación Huésped y ONUSIDA En el marco del encuentro anual “Empresas comprometidas en la respuesta al VIH/SIDA 2014”, llevado a cabo en octubre del año pasado por la Fundación Huésped y el Programa Conjunto de Naciones Unidas sobre el SIDA (ONUSIDA), la compañía biofarmacéutica AbbVie obtuvo un reconocimiento en “Buenas Prácticas como empresa comprometida en la investigación y el tratamiento del VIH”.

La iniciativa consiste en la participación de empresas de diversos rubros para desarrollar prácticas internas que eviten la discriminación a pacientes con VIH/ Sida, informen y sensibilicen a sus empleados, familiares y a la comunidad.

AbbVie se sumó al proyecto en 2013: “A partir de ese momento, ha demostrado un fuerte compromiso con la temática”, comentó Arturo Mercado, coordinador de Empresas Comprometidas de Fundación Huésped. Y agregó, “sabemos que para las personas que impulsan nuestra iniciativa en sus empresas, esto forma parte de un gran logro y esfuerzo”.

El reconocimiento fue recibido por Andrés Grut, director comercial de Specialty de AbbVie, quien trabajó fuertemente para alcanzar los objetivos propuestos: eliminar la discriminación y promover la prevención. “Disfrutamos mucho de esta iniciativa, a través de la cual hemos logrado que todos los colegas en AbbVie entiendan la importancia de brindar ayuda a las personas que viven con VIH/Sida”, expresó Grut.

Entre las prácticas que AbbVie impulsó se destacan dos charlas

para todos sus empleados y la distribución de cuadernillos y folletos con información sobre la enfermedad. A su vez, desarrolló una acción de voluntariado corporativo con la participación de directivos en conjunto con el Hospital Fernández. “Nuestra prioridad es el paciente y nuestra misión es impactar notablemente en su vida. En este sentido, AbbVie seguirá participando y extendiendo esta iniciativa junto con la Fundación Huésped y ONUSIDA”, señaló.

medicaciones, como el dextrometorfano asociado a quinidina, utilizadas en el tratamiento sintomático de las complicaciones. La búsqueda a nivel mundial para encontrar fármacos más eficaces, es permanente, y si bien el desarrollo de una nueva droga puede llevar un tiempo prolongado, en ámbitos científicos se están optimizando estrategias para disminuir ese lapso, con la idea de adelantar la llegada del tratamiento a las personas afectadas.

La compañía tiene como finalidad principal la búsqueda de soluciones innovadoras para hacer frente a los problemas de salud más complejos en el mundo. Hace más de una década, los científicos de AbbVie desarrollaron dos de las primeras drogas altamente efectivas para el tratamiento del VIH/Sida, lo cual contribuyó a generar una notable diferencia en la vida de muchos pacientes que sufren esta enfermedad. Y este reconocimiento, forma parte del esfuerzo significativo por mejorar la calidad de vida de los pacientes. ■

Entre las terapéuticas que se encuentran actualmente en evaluación, la retigabina, una droga antiepiléptica, disminuiría la hiperexcitabilidad de las neuronas motoras afectadas por la enfermedad y limitaría el daño en estas. Otra medicación en estudio, el ibudilast, para la que se propone un efecto neuroprotector y antiinflamatorio a nivel del sistema nervioso, podría ser de utilidad al ser administrada junto con el riluzole.

Por su parte, una droga que tendría un efecto regulador de la respuesta inflamatoria, el NP001, ha demostrado una tolerabilidad razonable en estudios de fase II (con limitado número de pacientes), aunque análisis más extensos serán necesarios para evaluar adecuadamente su eficacia.

Crecimiento de la investigación en ELA El 21 de junio, en el marco de la conmemoración del Día Mundial de la Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA), casi 140 años después de su primera descripción, la comunidad científica manifestó que considera que se ha ingresado en una era de intensa terapéutica experimental en dicha enfermedad. En los últimos 20 años, el número de laboratorios dedicados al estudio de los mecanismos que conducen al daño motor en esta patología creció exponencialmente en todo el mundo, y hay más investigación básica en curso que en toda la historia médica previa.

En la actualidad, existe un fármaco aprobado para la terapéutica específica de la ELA, el riluzole, y otras

Además, se están realizando pruebas con la colocación directa, mediante técnicas quirúrgicas, de un tipo específico de células madre en médula espinal. Este procedimiento llevaría a un mejor entorno para el mantenimiento de las neuronas, por la producción de factores que estimulan el crecimiento neuronal, y en animales de experimentación parece enlentecer la evolución de la enfermedad.

Hoy en día, se trata de métodos experimentales que requieren más pruebas y evidencia, y cuya utilización se justifica solo dentro de un estudio controlado. ■

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

MEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOS ONCOLOGÍA LOS PRODUCTOS DE 2009

GINECOLOGIA GINECOLOGIA YYOBSTETRICIA OBSTETRICIA INTERNA NOVEDADES - NOVEDADES - MEDICINA NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES 67

ONCOLOGÍA

Cáncer Colorrectal Se trata tal vez de uno de los cánceres que mayor preocupación genera. Dado que el 75% de los casos son esporádicos, el valor de la prevención resulta un factor clave. Aquí, el Dr. Juan Manuel O’Connor, se refiere a este y otros temas relacionados con la enfermedad y comenta las novedades más salientes de la última edición del ASCO al respecto.

“

E

xiste evidencia creciente de que la prevención primaria, a través de la modificación de factores relacionados con la dieta y el estilo de vida, y también los programas de pesquisa, reducen la incidencia y la mortalidad por el cáncer colorrectal (CCR)”, refiere el doctor Juan Manuel O’Connor, jefe de la Sección de Tumores Gastrointestinales del Instituto Alexander Fleming. Y agrega que el CCR es el tercer tipo de cáncer más frecuente en nuestro país, luego del de mama y el de próstata.

“Figura, además, como el segundo en mortalidad, luego del cáncer de pulmón, y ocasiona alrededor de 7000 decesos anuales de varones y mujeres.

Esto último –agrega–, deja en evidencia el falso concepto que relaciona esta enfermedad con el género masculino, ya que la incidencia que registra en los varones es apenas levemente mayor”.

“La existencia de antecedentes familiares o personales de CCR o pólipos (la lesión precursora más común), o bien una enfermedad inflamatoria intestinal, o el envejecimiento natural de las personas, son factores que aumentan el riesgo de padecer esta patología, aunque ahora se conoce que los hábitos alimentarios también podrían incidir directamente en el desarrollo de este tipo de cáncer”, amplía el oncólogo en su introducción al tema.

Sobre lo antedicho, señala que “una alimentación rica en frutas y vegetales, y el consumo de lácteos, contribuyen a disminuir el riesgo al generar un efecto protector sobre el intestino”.

Por el contrario, “el abuso de las carnes rojas expuestas a la llama para su cocción, o bien las procesadas de manera industrial, sumado a la inges-

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ta exagerada de alcohol, pueden, a raíz de su asociación con sustancias tóxicas, desequilibrar y generar cambios en las células de la mucosa intestinal y, de este modo, promover alteraciones y efectos procancerígenos en este órgano”.

Alrededor del 75% de los casos de cáncer colorrectal son esporádicos, es decir que se desarrollan en personas sin antecedentes personales ni familiares de la enfermedad, por lo tanto, “dichos hábitos alimentarios, del mismo modo que los factores ambientales, resultan relevantes en el curso de esta enfermedad. Dado este contexto –subraya el profesional–, cabe señalar que todas las personas a partir de los 50 años de edad tienen indicada la realización de los estudios que permiten detectar precozmente la enfermedad”.

Y aclara que el 90% de los cánceres colorrectales se producen en individuos por encima de esa edad.

En cuanto a la utilización de los métodos de tamizaje y alcance en la población, remarca que “hablamos de personas sanas cuando nos referimos a pruebas de screening, o tamizaje,

“...de confirmarse estos resultados, el uso de vitamina D y aspirina podrían resultar tratamientos costo efectivos en pacientes con CCR”.

como sería más apropiado en castellano”, aclara. Y reconoce que la población está más informada en este aspecto, aunque “existe subutilización de los métodos para el hallazgo precoz de la enfermedad. En este aspecto, considero que se debe trabajar para mejorar los resultados”. En este sentido, valora y destaca el trabajo del Instituto Nacional del Cáncer en nuestro país, que aporta “información adecuada y trabajo conjunto en materia de prevención y detección temprana para mejorar el control del cáncer colorrectal en la Argentina.

Existe –continúa al respecto– un documento muy bien elaborado denominado ‘Cáncer Colorrectal en la Argentina’, con una propuesta del programa de prevención y detección tempranas, y acciones para su implementación, publicado en diciembre del 2011”.

Un panorama actual Si bien se hace cada vez mayor hincapié en la prevención y la detección temprana, ¿qué ocurre cuando la enfermedad ya está instalada? ¿Cuáles son los tratamientos más utilizados en la actualidad? Consultado al respecto, el doctor O’Connor considera que “lo más destacado es el trabajo multidisciplinario, es decir el trabajo en conjunto con los distintos especialistas implicados en la atención de estos pacientes, y principalmente con los cirujanos. La importancia de este concepto, que se aplica a la medicina en general pero en la oncología en particular, es un aspecto importante que se ha incorporado porque los mejores resultados se obtienen con la combinación de la cirugía, distintos esquemas de quimioterapia y la incorporación de los agentes biológicos hace ya más de una década”.

ONCOLOGÍA

Justamente en materia de tratamientos, en la última reunión anual de la Asociación Americana de Oncología Clínica (ASCO, por sus siglas en inglés), se dieron a conocer novedades importantes. Para explicarlas, el entrevistado establece una diferencia que, a su criterio, contribuye a lograr una mejor comprensión de los alcances de estas: “En primer lugar, se presentaron análisis de estudios importantes, pero con la evaluación de factores relacionados con la vitamina D y la aspirina; en ambos casos existían datos inherentes al rol de estos agentes, ya sea como factor pronóstico -caso de la vitamina D- o en relación con la quimioprevención, como en el caso de la aspirina. En este sentido, por ejemplo, tenemos que mencionar la vitamina D y el uso de aspirina. En relación con el primero, se presentó un análisis de uno de los estudios más importantes realizados en CCR avanzado, denominado CALGB 80405, cuyo objetivo primario era demostrar si el uso de un agente biológico inhibidor de EGFR (Receptor del Factor de Crecimiento Epidérmico) era mejor que un antiangiogénico en el esquema combinado con quimioterapia, resultado que ya se había presentado en ASCO 2014. En la presentación de este año, la investigación de este estudio interrogaba si el valor de vitamina D se asocia con mejor sobrevida en CCR avanzado”, remarca. Y añade que se observó una reducción del riesgo de muerte de un 35% para los pacientes con valores más altos de vitamina D, “y esta asociación resultó independiente de otras variables analizadas. Cabe recordar que a la vitamina D se le ha asignado una actividad antiproliferativa, antiangiogénesis y antiinflamatoria en estudios previos”.

En cuanto a la aspirina, se presentó un estudio clínico poblacional realizado en Noruega, del que participaron más de 25.000 pacientes con diagnóstico de CCR, que recibían aspirina como parte del tratamiento, con el objetivo

sencilla: de confirmarse estos resultados, el uso de vitamina D y aspirina podrían resultar tratamientos costo efectivos en pacientes con CCR”.

Tratamiento adyuvante

Dr. Juan Manuel O’Connor

de lograr prevención secundaria. En este caso, relata, “se observó que el uso regular de la aspirina (aunque no claramente establecido tiempo de tratamiento y dosis) logró mejorar la sobrevida en un 16%, y la sobrevida específica por CCR en un 25% estadísticamente significativo, reforzando el rol de la aspirina, que ya había demostrado efectos positivos en prevención primaria. En ambos casos – continúa–, se trató de presentaciones orales en esta última edición del ASCO, y también se deben leer con cautela los resultados, ya que son estudios observacionales y requieren confirmación en estudios comparativos aleatorizados. Ahora bien ¿Por qué tanto entusiasmo?, pregunta. Y él mismo responde que “la respuesta es muy

“...se observó una reducción del riesgo de muerte de un 35% para los pacientes con valores más altos de vitamina D”.

En este aspecto, es decir en escenarios en los cuales el paciente ha sido operado por enfermedad resecable, “se ha investigado el rol de posibles marcadores pronósticos que ya tienen un rol, aunque en enfermedad avanzada. Se presentaron análisis de KRAS, BRAF y estudio de inestabilidad microsatelital que, en la actualidad, parecen promisorios marcadores pronósticos pero en estadios más tempranos, como el estadio III”.

“Entre los biomarcadores –continúa el profesional–, otro punto importante ha sido el hallazgo de expresión de neoantígenos y su correlación con el recuento de linfocitos infiltrantes de tumor como factores pronósticos en CCR. ¿Cuál es su importancia? ¡Podríamos decir que este ha sido el ASCO de la inmunoterapia!”, exclama con entusiasmo. Y añade que esta correlación de perfil genómico “podría ser un biomarcador específico para el uso de agentes que regulan procesos de regulación del sistema inmune con actividad antitumoral. En este sentido, uno de los trabajos importantes que se presentó en CCR, fue un estudio de fase II, en 41 pacientes en los que se hacía estudio de inestabilidad microsatelital, en todos los casos con enfermedad con progresión a tratamientos previos”.

En relación con el trabajo mencionado en el párrafo anterior, explica que “se hallaron respuestas objetivas con efecto antitumoral con el uso de pembrolizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado tipo IgG 4 kappa, que bloquea la interacción entre PD 1 y su ligando PD L1. A través de este mecanismo de bloqueo de la interacción PD 1 y PD L1 se logra controlar un punto 69

ONCOLOGÍA

de regulación negativa (check point) de la respuesta inmune, lo que permite una amplificación de la respuesta inmune y la reacción del huésped contra el tumor. La respuesta está relacionada con aquellos tumores con alta tasa de mutación somática; y el subrupo de pacientes con CCR con alta tasa de mutación es justamente el que presenta esta característica de inestabilidad microsatelital. Se observó un 40% de respuestas objetivas en una población ya expuesta a tratamiento previo y se logró una tasa de control de la enfermedad de aproximadamente un 90%, sin alcanzar aún la mediana de tiempo de respuesta”, detalla.

Y agrega que “otro dato de interés, en el marco de la denominada ‘medicina personalizada’ es que el estudio del genoma tumoral podría ser un subrogante de respuesta a inmunoterapia.

Sin lugar a dudas, esto fue lo más importante mostrado en ASCO 2015 en lo que concierne a CCR avanzado”, concluye al respecto.

Drogas nuevas En cuanto a nuevas drogas presentadas en la reunión ASCO 2015, menciona el antiangiogénico ramucirumab, que ya había sido presentado en la reunión ASCO Gastrointestinal, en enero de este año, el cual “ha mostrado beneficios en pacientes con CCR avanzado que habían recibido una primera línea de tratamiento con quimioterapia y bevacizumab. Si bien los beneficios son modestos, alcanzó su objetivo primario y, por lo tanto, es una alternativa nueva para tratar a pacientes con la enfermedad avanzada”.

Otra droga nueva que ya finalizó el estudio pivotal de fase III, es la denominada TAS 102, análogo de ácido nucleico. El entrevistado señala que, en realidad, “se trata de un agente quimioterápico nuevo, cuyo principio activo es la trifluoridina, componente activo citotóxico; en su forma trifosfa70

to se incorpora al DNA y genera el efecto antitumoral. Este estudio fue comentado en ASCO, pero sus resultados ya fueron publicados en una prestigiosa revista científica como NEJM, el 14 de mayo de 2015”, aclara. Y continúa: “En realidad, esta droga había sido presentada durante la reunión del World Gastrointestinal Cancer (WGIC), realizada en Barcelona en 2014. En ASCO 2015 se presentó un análisis de resultados por regiones geográficas, y no se encontraron diferencias con beneficios en todos los subgrupos con perfil de toxicidad aceptable”.

En ambos casos, continúa explicando, “tanto para ramucirumab como

ligado a un mecanismo inmune. El subgrupo de CCR avanzado, que presenta déficit en proteínas de reparación del ADN, con mayor número de mutaciones, sería el grupo susceptible al tratamiento con este nuevo agente, según un estudio reciente publicado en New England Journal of Medicine”.

Siempre en el marco del ASCO 2015, destaca otro tema que fue objeto de debate y se relaciona con el conocido como “value”, es decir la relación de costo de los nuevos tratamientos y el beneficio obtenido. “Esta presentación la hizo el doctor Leonard Saltz, en una de las sesiones plenarias del congreso, es decir ‘en horario central’ –ilustra con un término propio de la jerga televisiva–.

“... todas las personas a partir de los 50 años de edad tienen indicada la realización de los estudios que permiten detectar precozmente la enfermedad”.

El doctor Saltz es jefe del Servicio de Tumores Gastrointestinales del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, en los Estados Unidos, un centro de referencia mundial en cáncer, de allí la relevancia de su conferencia en ASCO 2015. Al respecto, el oncólogo argentino, considera que se trata de “un tema que vamos a ir considerando cada vez más, debido al alto costo de las nuevas drogas y los nuevos tratamientos, cuyos beneficios en muchos casos resultan modestos”.

para TAS 102, deberemos esperar un período de tiempo -en principio dentro de los próximos 12 meses- para que esté disponible en la Argentina, y luego, tener la aprobación por parte de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT). Pero, sin dudas la ‘vedette’, el pembrolizumab, seguramente ingresará en fase acelerada para su aprobación, al menos para los subgrupos de pacientes en los que ha demostrado beneficio en CCR. El pembrolizumab es un agente inhibidor de PD 1 que constituye un punto de control inmunológico, por lo tanto su mecanismo de acción está

“El tema fundamental –continúa– es que se pueden acentuar las disparidades en cuanto al acceso a estos nuevos tratamientos, en principio por ser no sustentable (tal como lo definió Saltz en su conferencia), debido al alto costo, pero también el acceso igualitario de los pacientes a los mismos”.

Para O’Connor este concepto es importante y considera que es “un tema que, a corto plazo, vamos a escuchar más frecuentemente y debemos entender que el problema debe ser resuelto entre todos los actores: el Gobierno, los terceros pagadores, la industria farmacéutica, y las sociedades científicas, los pacientes y los médicos”, concluye. ■

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ONCOLOGÍA

Tratamientos contra blancos tumorales En el marco del evento VanguarDIA, sponsoreado por la División Diagnóstica de Roche Argentina, desarrollado el 1 y 2 de junio en la Ciudad de Buenos Aires, un panel de expertos analizó el cambio de paradigma que se viene dando en el modo de abordar la enfermedad.

L

a “medicina personalizada” es el reconocimiento íntimo de mecanismos de cada enfermedad en cada paciente, y el diseño de tratamientos específicos a partir de esa detección para tratar el cáncer de una forma más efectiva y con menos toxicidad para el paciente.

De este modo, del anterior abordaje sistémico tradicional con la quimioterapia como opción terapéutica general, se pasó al abordaje molecular en el cual el objetivo último es tener identificado el blanco molecular, teniendo en cuenta que, para que el cáncer se desarrolle, no basta con una célula maligna, sino que debe darse la interacción con un microambiente con diversas variables. En otras palabras, la caracterización molecular del cáncer ha mostrado la muy compleja heterogeneidad de esta enfermedad que obliga a avanzar en el conocimiento de las mutaciones genéticas específicas y el desarrollo de terapias dirigidas a ellas, lo que implicará un cambio en su historia natural.

“La comunidad médica necesita educarse para comprender este cambio de paradigma y vivirlo como un desafío, pero también como un privilegio”.

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Dr. Carlos Silva

supervivencia, al ser detectado el cáncer pulmonar, era de seis meses, y en la actualidad es de 24 meses. Esta ampliación de la expectativa de vida generó que las terapias se orienten a los tumores de manera más específica.

La doctora Bilbao subrayó que “cada enfermo tiene un perfil molecular propio y hacia esa investigación hay que dirigirse particularmente. Un tumor es heterogéneo en sí mismo y por ello debe recibir un tratamiento personalizado, por su variabilidad”. También, resaltó la importancia de realizar una biopsia para estudiar las etapas del tumor y, de este modo, poder orientar el tratamiento.

“Se trata de clasificar el cáncer según perfiles de expresión génica, entender cómo funciona el tumor para saber cómo tratarlo. Esto es así porque cada paciente tiene un perfil molecular propio y, además, existe una heterogeneidad tumoral no solo de persona a persona, sino incluso en sí mismo a lo largo del tiempo. Tenemos que pensar en tratamientos dirigidos contra blancos tumorales”, explicó el doctor Carlos Silva, jefe del Servicio de Oncología Clínica del Hospital Británico durante el evento Roche VanguarDIA. Por su parte, la doctora Erica Rojas Bilbao, del Departamento de Patología Molecular e Inmunopatología del Instituto Ángel Roffo, disertó específicamente sobre cáncer de pulmón, y aseguró que esta heterogeneidad motivó un cambio de paradigma y de enfoque respecto del abordaje de la enfermedad con el consecuente diseño de terapias personalizadas. Hace algunos años, la

Se sabe que todo cambio de paradigma es un desafío. Y hoy en día se dan dos cambios en simultáneo. Por un lado, encontrar tratamientos para las alteraciones específicas que desarrollan los tumores; y, por otro, hallar tratamientos que refuercen la respuesta del paciente a la presencia del tumor: eso es la inmunoterapia. Al respecto, el doc-

“Existe una clara necesidad de mejorar las estrategias de prevención del cáncer cérvico-uterino, especialmente en los países en vías de desarrollo”.

ONCOLOGÍA

la población y no se generen brechas de inequidad. Especialmente cuando se estima que en 2050 habrá un millón de personas centenarias y que un bebé que nace hoy tiene una esperanza de vida de 120 años.

Cáncer de cuello de útero, una enfermedad prevenible

Dra. Erica Rojas Bilbao

tor Silva señaló que “la comunidad médica necesita educarse para comprender este cambio de paradigma y vivirlo como un desafío, pero también como un privilegio. Privilegio –remarcó–, porque las generaciones anteriores de médicos se graduaban manejando 15 fármacos y se jubilaban con 16, mientras que en la actualidad, en 30 años de profesión, los cambios son radicales y estamos viendo una medicina totalmente nueva”.

En este contexto, las pruebas de laboratorio se presentan como fundamentales, ya que permiten obtener un diagnóstico preciso de qué alteración tumoral tiene el paciente y, de ahí, brindar el tratamiento más efectivo y con menos toxicidad. “Si sé que cerradura tengo, puedo saber qué llave usar”, graficó el profesional. Y agregó que, en particular los marcadores moleculares, no solo contribuyen al pronóstico, sino que ayudan a predecir la respuesta y se encuentran definitivamente emparentados con la clínica oncológica.

Este cambio de paradigma plantea adicionalmente el desafío de la accesibilidad a los tratamientos para lo cual todos los actores involucrados deberán considerarlo, para que los beneficios del avance tecnológico alcancen a toda

Se estima que cuatro de cada cinco personas contraerán uno o varios de los tipos de Virus del Papiloma Humano (VPH) en algún momento de sus vidas. Algunos tipos de VPH son de alto riesgo y en la actualidad existen distintos métodos para la prevención y el diagnóstico temprano de las lesiones precancerosas. Este fue uno de los temas relevantes tratados en el marco de VanguarDIA. En la Argentina se diagnostican aproximadamente 4900 casos cada año de cáncer de cuello uterino, de los cuales 2000 resultan fatales. A nivel mundial esas cifras, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), son de 530.000 nuevos casos y 270.000 mujeres fallecidas.

En el marco del encuentro en cuestión, un panel de expertos analizó la importancia de la prevención y del correcto diagnóstico del VPH en las adolescentes y mujeres adultas. Según el doctor Diego Häbich, jefe de Patología del Tracto Genital Inferior y Col-

“La incorporación de las pruebas moleculares en el tamizaje es una necesidad para las mujeres mayores de 30 años”.

Dr. Diego Häbich

poscopia del Hospital Alemán, y especialista en Oncología Clínica, “existe una clara necesidad de mejorar las estrategias de prevención del cáncer cérvico-uterino, especialmente en los países en vías de desarrollo”.

En lo que concierne a la prevención, además de la vacuna incorporada en el calendario para niñas a los 11 años, el especialista sostuvo que “las pruebas moleculares de detección de VPH constituyen una herramienta de tamizaje superior al Papanicolaou (PAP), debido a su elevada sensibilidad, especificidad y, especialmente, por su valor predictivo negativo”. Los resultados negativos para el VPH 16 y 18 permiten al paciente realizar el próximo control dentro de los próximos tres a cinco años, a diferencia del PAP, que es de carácter anual. “La incorporación de las pruebas moleculares en el tamizaje es una necesidad para las mujeres mayores de 30 años”, agregó el especialista.

La Argentina tomó la decisión política de incorporar la prueba de VPH como herramienta de tamizaje en 2011, lo que la convirtió en pionera en Sudamérica con respecto a la adopción de esta tecnología. En este sentido, el doctor Häbich presentó las conclusiones de los estudios realizados en 2014 como prueba piloto en Jujuy: “Allí se 73

ONCOLOGÍA

“La introducción de la inmunohistoquímica como herramienta de diagnóstico en patología cervical es uno de los grandes avances en el diagnóstico anatomopatológico”. demostró una tasa de detección con pruebas moleculares y triage citológico que duplicaba la lograda previamente con citología y triplicó el número de referencias a colposcopia”, detalló. Al mismo tiempo, señaló que estos estudios se están desarrollando en otras cuatro provincias de nuestro país.

A modo de cierre, sostuvo que “el uso de una prueba con genotipificación permite discriminar con mayor exactitud a las pacientes en riesgo de tener lesiones de alto grado, presenta una mejor tasa de detección y tendría la potencialidad de reducir el número de referencias a colposcopia. Contar con una prueba con un control interno de calidad de la muestra resulta trascendental en nuestro medio y especialmente cuando se considera la alternativa de la modalidad de autotoma”.

Por su parte, la doctora Alejandra Maciel, médica patóloga del Servicio de Patología del Hospital “Bernardino Rivadavia”, destacó que “la introducción de la inmunohistoquímica como herramienta de diagnóstico en patología cervical es uno de los grandes avances en el diagnóstico anatomopatológico. La inmunohistoquimica automatizada es una tecnología que se aplicaba en otros tipos de tumores y, afortunadamente, se ha extendido al 74

El encuentro VanguarDIA Durante dos días, Roche Argentina y su Área de Diagnóstico compartieron con la comunidad médica la mejor tecnología de vanguardia. Este encuentro, que fue realizado por segundo año consecutivo, se orienta a las soluciones innovadoras de valor médico para mejorar la vida de los pacientes.

Algunos de los objetivos principales fueron: presentar el valor del diagnóstico a través de soluciones innovadoras, por medio de una exhibición integral del portafolio; compartir experiencias de distintas instituciones; y generar interacción con los productos de Roche en el área de comercial.

Además, se trataron otros temas como El valor actual de la medicina personalizada; Salud de la mujer: el desafío de mejorar la prevención y el diagnóstico del cáncer de cuello uterino y sus lesiones premalignas, rol de las pruebas moleculares e histológicas de Roche Diagnóstica; Simposio CoaguChek: cuando la innovación tecnológica mejora los resultados; Implementación de POC (Point of Care) en control de INR (International Normalized Ratio), aportes en diferentes escenarios; Biomarcadores: la histoquímica en el tratamiento del cáncer de mama; Inmunohistoquímica en dermopatología; Carcinoma Colorrectal hereditario: visión del patólogo; Biomarcadores cardíacos en las nuevas guías; Agregando valor al diagnóstico de preeclampsia: su impacto en las decisiones clínicas; Soluciones en el área de enfermedades infecciosas; y Experiencia en Banco de Sangre de la Cruz Roja Ecuatoriana, entre otros. cáncer de cuello uterino”. También, comentó que esta herramienta tiene un beneficio directo que es el correcto diagnóstico para lesiones con reproducibilidad pobre a pobre/moderada,

“...cada paciente tiene un perfil molecular propio y, además, existe una heterogeneidad tumoral no solo de persona a persona, sino incluso en sí mismo a lo largo del tiempo”.

dado que influirán en la conducta terapéutica.

Existen alrededor de 100 tipos de VPH, de los cuales 40 afectan la zona genital y/o anal, y se dividen en dos grandes grupos: de bajo riesgo oncogénico y de alto riesgo oncogénico, que son alrededor de 15 (los de mayor potencial oncogénico son el VPH 16 y 18). Estos tipos de VPH pueden producir lesiones anogenitales al igual que los de bajo riesgo, pero se asocian fundamentalmente a las lesiones precancerosas, que son las que pueden evolucionar lentamente a un cáncer.

La prevención y el diagnóstico correcto resultan fundamentales para las decisiones médicas, según refirieron los especialistas. ■ http://www.rochevanguardia.com.ar

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ONCOLOGÍA

La Inmunoterapia, protagonista De acuerdo con las conclusiones del 51.° Encuentro Anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO), la inmunoterapia se consolida como el campo más promisorio para tratar el cáncer. En qué consiste este nuevo enfoque y los desafíos actuales en la palabra de los especialistas.

R

ecientemente se realizó el 51.º Encuentro Anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO, por sus siglas en inglés) que tuvo lugar en Chicago, Estados Unidos. Entre sus principales conclusiones, en esta edición se destaca que el futuro del tratamiento del cáncer es la inmunoterapia.

De acuerdo con los especialistas, la hipótesis de utilizar el sistema inmunitario del propio paciente para combatir el cáncer, ya es una realidad gracias a los anticuerpos monoclonales, tal como se mostró durante todo el encuentro.

En cuanto al nuevo desafío, consiste en predecir quiénes pueden ser los mejores candidatos para este tipo de medicación, algo que se logra con el desarrollo de biomarcadores, señales orgánicas ante situaciones específicas.

El laboratorio Roche fue uno de los protagonistas de esta tendencia mediante los resultados provisionales de un estudio con su droga inmunoterápica en investigación, atezolizumab.

Este anticuerpo monoclonal pertenece a la clase de los anti-PDL1 y fue diseñado para hacer que las células tumorales resulten más vulnerables al sistema inmunitario del propio organismo, al interferir con la proteína PD-L1. En un estudio internacional de fase II en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPNCP) previamente tratados, atezolizumab duplicó la probabilidad de supervivencia con respecto a la quimioterapia con docetaxel. La molécula fue designada como avance terapéutico decisivo en el cáncer de pulmón de células no pequeñas por parte de la

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Food & Drug Administration (FDA) La investigación, denominada POPLAR, evaluó también un biomarcador capaz de identificar el procedimiento terapéutico adecuado en cada paciente. En este caso fue el PD-L1. “En nuestro estudio con atezolizumab para cáncer de pulmón previamente tratado, el nivel de expresión de PD-L1 en el tumor de un paciente se correlacionaba con la mejora de la supervivencia”, explicó la doctora Sandra Horning, directora médica y directora de Desarrollo Internacional de Roche, quien subrayó que “el objetivo de emplear la proteína PD-L1 como biomarcador es identificar qué pacientes presentan mayor probabilidad de ver mejorada su supervivencia global con atezolizumab por sí solo, y cuáles pueden ser candidatos idóneos para recibir una terapia combinada”.

Por su parte, el doctor Enrique Díaz Cantón, oncólogo del CEMIC que participó del encuentro científico, señaló que Dra. Sandra Horning

“la principal novedad de ASCO son los resultados presentados con los inhibidores de punto de chequeo o checkpoint inhibitors, presentes en la superficie tanto de las células cancerígenas como en las inmunológicas. Estos inhibidores logran producir una estimulación selectiva del sistema inmune contra las células tumorales, deshaciéndose de ellas”.

El oncólogo argentino destacó que “se presentaron datos alentadores con los anticuerpos monoclonales anti PD1 y anti PDL1 en varios tipos de cáncer como el de pulmón, cabeza y cuello, riñón, ovario, y lo que es característico, respuestas de larga duración, con efectos adversos modestos”.

El profesional coincidió con sus colegas en que la “la inmunooncología es la vedette del momento en la especialidad. Ha logrado, por ejemplo, un altísimo porcentaje de respuestas antitumorales en un tipo de cáncer altamente resistente como es el melanoma avanzado (usado en combinación con otro medicamento que estimula la inmunidad antitumoral). Este efecto antitumoral se ha visto casi en todos los cánceres en los que se investigó, dado que esta terapia no ataca el tumor, sino que estimula el sistema inmunológico antitumoral, que es el factor común a todos los cánceres”. Con todo, y a pesar del entusiasmo, aclaró: “El médico y el enfermo deben saber que más de la mitad de los pacientes desarrollarán efectos colaterales de importancia, que en más de un 30% de los casos llevarán a la suspensión del tratamiento”.

A raíz de los resultados alentadores que demostró la combinación de dro-

ONCOLOGÍA

gas ya conocidas para el tratamiento de diversos tipos de tumores (melanoma avanzado y cáncer de mama, entre otros), varios especialistas opinaron que, en la actualidad, la innovación en oncología pasa por buscar nuevas aplicaciones y combinaciones para los medicamentos que ya existen. En este sentido, el doctor Díaz Cantón consideró: “Coincido en que la combinación es lo que ha mostrado mejores resultados por el momento. Pero debemos seguir tras el desarrollo de nuevas y mejores moléculas. Seguro que en el futuro cercano veremos drogas más activas y menos tóxicas”.

Por último, en cuanto a los desafíos que hoy en día plantea para la ciencia el control del cáncer, el oncólogo del CEMIC señaló que “lamentablemente, un grupo considerable de personas con cáncer muere a causa de su enfermedad. Creo que el primer desafío es curar lo más cercano posible al 100% de los casos y, como segundo objetivo, transformar a los pacientes no curables en pacientes crónicos, que convivan con su enfermedad el mayor tiempo posible, pero conservando su calidad de vida. En esto es clave que los oncólogos estemos muy alerta de los efectos colaterales de los tratamientos que prescribimos. Y claro, es fundamental poner el foco en la prevención y en la detección precoz”.

Inmunoterapia La investigación se está centrando en este campo, o cómo diseñar fármacos que potencien el sistema inmunitario para luchar contra el cáncer. Con respecto a los programas de investigación de Roche en esta área incluyen más de 20 candidatos, de los cuales siete se encuentran ya en etapa de estudios clínicos. Todos los estudios incluyen la evaluación de biomarcadores para guiar el desarrollo y contribuir a identificar el tratamiento correcto para cada paciente.

Atezolizumab es la candidata más avanzada de la compañía en inmuno-

En cáncer de mama, nuevos datos del estudio de fase II NeoSphere proporcionan información adicional sobre el papel de pertuzumab (Perjeta®) en el tratamiento neoadyuvante (previo a la cirugía) del cáncer de mama precoz HER2positivo. Los datos sugieren que la ventaja observada en el análisis principal del estudio para el tratamiento que incluía pertuzumab respecto a la combinación de trastuzumab y quimioterapia, podría traducirse en mejores resultados a largo plazo para las pacientes.

Dr. Enrique Díaz Cantón

terapia contra el cáncer, y está presente en 30 ensayos clínicos activos. Ello incluye nueve estudios pivotales en ciertos tipos de cáncer como los de pulmón, vejiga, mama y riñón, más dos estudios que comenzarán a fines de 2015. Actualmente, se encuentran en marcha seis estudios de fase III en cáncer de pulmón.

En lo que concierne al linfoma no Hodgkin, el estudio de fase III GADOLIN mostró que obinutuzumab (Gazyva®), un anticuerpo monoclonal utilizado en los Estados Unidos en leucemia linfocítica crónica, aumenta significativamente la sobrevida libre de progresión de la enfermedad en personas con un subtipo de linfoma no Hodgkin denominado “indolente”, que es resistente a la terapia estándar.

Otras novedades Durante el desarrollo de la edición número 51 del ASCO, Roche también dio a conocer datos actualizados sobre diez de sus medicamentos ya aprobados y otras diez moléculas experimentales, con novedades sobre cánceres de pulmón, melanoma, mama, linfoma no Hodgkin y otras afecciones. En total, durante el congreso se presentaron más de 275 abstracts sobre fármacos de la compañía, dentro de sus extensas investigaciones en inmunoterapia y medicina personalizada para diagnosticar y tratar enfermedades oncológicas.

En lo que se refiere a melanoma, datos actualizados de un estudio de fase III mostraron que la combinación de cobimetinib y vemurafenib (Zelboraf®) investigada por Roche, ayuda a personas con melanoma avanzado a sobrevivir un año sin empeoramiento de la enfermedad. Se trata de pacientes con la enfermedad avanzada con mutación BRAF V600positiva no tratada anteriormente.

Otro avance en cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado, vino de la mano de alectinib, una droga en investigación que redujo los tumores en casi la mitad de personas con este tipo de cáncer y la mutación ALKpositiva, cuya enfermedad había progresado tras el tratamiento con otro fármaco. Esta molécula fue designada también adelanto terapéutico decisivo por parte de la FDA.

Medicina personalizada En la actualidad, se sabe más que nunca antes sobre la biología del cáncer, término que engloba más de 250 enfermedades causadas por diferentes factores genéticos y ambientales. Incluso, se descubrió que algunos tipos de cáncer parecen similares pero son distintos a nivel molecular, lo que requiere enfoques diferenciados de tratamiento. Por esa razón se está hablando de ‘medicina personalizada’, es decir el tratamiento correcto para el paciente adecuado. ■ 77

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

Derechos de las mujeres y sus bebés En las Maternidades Seguras y Centradas en la Familia (MSCF) se plantean estrategias organizacionales que garantizan los derechos de las mujeres y los recién nacidos y se logra, además, reducir las muertes infantiles y maternas, según destacaron autoridades del Ministerio de Salud de la Nación y de UNICEF Argentina, durante la apertura de un encuentro internacional de especialistas Cumbre Maternidad Segura Centrada en la Familia- que se desarrolló a comienzos de junio.

El objetivo central de la Cumbre MSCF consistió en analizar los principales resultados de esta iniciativa que en la Argentina cumple cinco años de implementación en más de 100 hospitales del país. Las jornadas –organizadas por el Ministerio de Salud de la Nación y UNICEF, con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) – tuvieron lugar en el Centro de Convenciones Palais Rouge, en la Ciudad de Buenos Aires.

Las MSCF son aquellas que promueven fuertemente la participación activa de la mujer y la familia a lo largo de todo el proceso de atención del embarazo, parto y seguimiento del bebé. Desde 2010, UNICEF, el Ministerio de Salud de la Nación y los ministerios provinciales, impulsan esta iniciativa que actualmente es una política del Estado nacional, a la que adhieren 102 hospitales públicos de 10 provincias argentinas. Desde su inicio, en 9 de estas 10 provincias, se ha observado un descenso de las muertes infantiles y en 6, también de las muertes maternas.

Durante la apertura del encuentro, Sabrina Balaña, subsecretaria de Medicina Comunitaria, Maternidad e Infancia, expresó que “el camino recorrido hasta ahora fue una construcción colectiva entre el Ministerio de Salud, los ministerios de Salud de las jurisdicciones,

los equipos de salud, los efectores públicos, UNICEF, la OPS y otras organizaciones sociales. Y del mismo modo tiene que seguir adelante, para profundizar los logros y no retroceder”.

Además, la funcionaria remarcó que “existe la decisión política de mejorar todo el proceso de atención y cuidado de la mujer y el niño.

También, y en un contexto más amplio, está el objetivo de alcanzar la ‘soberanía sanitaria’, no solo a nivel país, sino a nivel regional, en el marco de la cooperación Sur-Sur. Tenemos para eso herramientas como las reuniones del Consejo Federal de Salud y un abanico de leyes y políticas públicas que reconocen el derecho de las personas a la salud, y en este caso en especial a las mujeres y los niños. No olvidemos que la meta es, también, reducir las brechas de inequidad”.

Transformar una maternidad para que sea segura y centrada en la familia es una decisión que asumen desde el ministro hasta el equipo de salud, para que el hospital se comprometa a abrir sus puertas a la comunidad y a ofrecer una atención personalizada, inclusiva y respetuosa.

Entre 2010 y 2014, los ministerios de Salud nacional y de las provincias de Buenos Aires, Catamarca, Corrientes, Córdoba, Mendoza, Jujuy, Misiones, Salta, Santiago del Estero y Santa Fe asumieron ese compromiso e impulsaron la iniciativa MSCF. “Sin una voluntad política que marque rectoría, es difícil implementar intervenciones complejas en un sistema fragmentado como el de Argentina”, señaló Florence Bauer, representante de UNICEF Argentina. ■ http://bit.ly/1M8mg0J

Campaña récord de Donación de Sangre en Fundación UADE Para garantizar que a nadie le falte sangre cuando la necesite, es preciso abastecer el sistema de donantes ciento por ciento voluntarios. Por

esta razón, la Fundación UADE realizó su 21.ª Campaña de Donación Voluntaria de Sangre, en esta ocasión para contribuir con las necesidades de reservas de hospitales de la Ciudad de Buenos Aires.

La solidaridad de jóvenes alumnos, docentes universitarios y personas de la sociedad en general, que se acercaron al Campus UADE en el barrio de Monserrat, generó una vez más muy buenos resultados, ya que superó la convocatoria de campañas previas: con la donación de 440 personas, se logró recolectar alrededor de 198 litros de sangre, que se traducen en ayuda para más de 1135 pacientes necesitados.

Además, durante esta campaña, realizada junto con la Red de Medicina Transfusional del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, el Registro Nacional de Médula Ósea perteneciente al INCUCAI- incorporó un total de 144 donantes a su Banco de Datos.

Las Campañas de Donación Voluntaria de Sangre, donde el personal médico de los hospitales se traslada con todo su equipamiento a la Universidad, son la actividad solidaria por excelencia organizada por la UADE desde 2005. En esta edición, el objetivo fue abastecer el banco de sangre de los hospitales Álvarez, Argerich, Durand, Fernández, Gutiérrez, Marie Curie, Piñero, Pirovano, Ramos Mejía, Rivadavia, Santojanni, Tornú, Vélez Sarsfield, y Zubizarreta.

Hasta el momento, se consiguió juntar alrededor de 1617 litros de sangre para ayudar a más de 9200 personas necesitadas. La iniciativa procura educar a jóvenes estudiantes solidarios, creando conciencia social respecto de la importancia de la donación voluntaria de sangre como práctica habitual para solucionar el problema estructural de faltante de sangre en el sistema de salud argentino. ■

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