Edición N°143

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EDITORIAL

Expectativas y Prevención Si bien son muchas las áreas de la medicina en las cuales se van produciendo avances relevantes, sin dudas la Oncología y la Hepatología son de las más sobresalientes en este sentido hoy en día.

En nuestro caso particular, la Oncología fue tema de dos ediciones consecutivas, con motivo de dos encuentros científicos tradicionales de la especialidad –la Reunión Anual de la Asociación Argentina de Oncología Clínica, denominada “Post ASCO” y, próximamente, las Jornadas Multidisciplinarias de Oncología del Instituto “Ángel H. Roffo”, que tradicionalmente son precedidas por una pre-jornada de Oncohematología. Pero previamente a estos encuentros científicos nacionales, se realizó la gran cita mundial de la Oncología, es decir la Reunión Anual de la Asociación Americana de Oncología Clínica (ASCO, por sus siglas en inglés). Allí, la inmunoterapia fue prácticamente el eje de todo el congreso, y también los nuevos conceptos de medicina personalizada, los nuevos blancos moleculares que abren paso a grandes esperanzas, tanto para los pacientes con cáncer como para los especialistas. De todas maneras, no se debe perder de vista que el cáncer continúa siendo una de las enfermedades que causa mayor mortalidad, por lo que la prevención también debe mantenerse en los principales escenarios, ya que sin diagnóstico temprano y tratamiento oportuno, poco se podrá lograr solamente con los avances terapéuticos.

Por su parte, y aunque el subdiagnóstico de la hepatitis C principalmente, continúa siendo un problema grave, la enfermedad se encuentra más difundida, hay tal vez mayor conciencia –pero todavía insuficiente–, y la nueva generación de drogas de toma oral, con baja toxicidad y alta eficacia comprobada en estudios clínicos, pasó a protagonizar espacios incluso en congresos médicos no específicos del área. En este caso, será la Fundación Huésped la organizadora del 3.er Simposio Internacional “Hepatitis 2015”, en cuyo marco se tratarán todos los aspectos concernientes a las nuevas terapéuticas. Por eso, se han organizado mesas de las que participarán no solo profesionales de la salud, sino representantes del Ministerio de Salud, de obras sociales y de los laboratorios, entre otros.

Recientemente se conmemoró el Día Mundial de las Hepatitis Virales, ocasión especialmente oportuna para crear conciencia entre la población en general, especialmente para que, en función del subdiagnóstico existente, tenga presente la necesidad de efectuarse, aunque sea una vez en su vida, el análisis para detectar si se está infectado con el virus C -que por ahora no cuenta con una vacuna para su prevención-, y evitar así consecuencias como la cirrosis y el cáncer, por ejemplo.

En las próximas semanas también se realizarán otros congresos convocantes, entre ellos el de la Asociación Argentina de Controversias en Obstetricia y Ginecología, que, como su mismo nombre lo indica, se enfoca a los debates de aquellos temas que mayores controversias generan en la especialidad.

Por otra parte, la Sociedad Argentina de Osteoporosis y la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral, celebrarán sus respectivos congresos, también con temas novedosos, ya que si bien la osteoporosis suele acaparar la mayor atención, existen otras patologías, como la osteopenia, por citar un solo ejemplo, merecedoras de atención. La llegada de nuevos fármacos, entre ellos los agentes biológicos será otro de los atractivos en estas reuniones científicas.

También nos ocupamos de Dermatología y Estética, en virtud de que la belleza hoy en día está considerada prácticamente como sinónimo de salud. De hecho, existen productos, como los cosmecéuticos, dirigidos al cuidado de la piel, pero de venta exclusiva en farmacias. De todo ello nos ocupamos en esta edición que, esperamos, resulte de su interés. Gracias a todos los profesionales que gentilmente aceptaron ser entrevistados.

Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos.

Dirección: Zapata 476, piso 7º “33” (1426) - Tel: 011 4981 5782 // 4981 2455 e-mail: administracion@revistaprescribe.com - www.revistaprescribe.com

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Sumario

8 - 3.er Simposio Internacional “Hepatitis 2015”. Se realizará en Buenos Aires a fines de agosto, organizado por la Fundación Huésped, con el fin de debatir algunos de los temas centrales sobre esta patología. El Dr. Omar Sued nos ofrece un adelanto.

10 - Novedades en Hepatitis C. Una nueva generación de drogas ha marcado un verdadero hito en la historia de esta enfermedad, ya que se podría lograr la curación de más del 90% de los pacientes. La Dra. Leila Haddad y el Dr. Omar Galdame describen algunas de estas novedades alentadoras.

14 - Enfermedad hepática grasa no alcohólica. El Dr. Eduardo Fassio nos explica acerca de los factores de riesgo, la diagnosis y el tratamiento de esta patología considerada parte del síndrome metabólico.

16 - Hepatitis C. Nueva terapia combinada para pacientes trasplantados. Según una investigación de la Clínica Mayo, ofrece una erradicación más rápida y menos tóxica en pacientes con trasplante hepático. El Dr. Surakit Pungpapong comenta los detalles.

18 - Hepatitis B. Primera vacuna de tercera generación. El Prof. Dr. Daniel Shouval, quien visitó la Argentina para disertar durante su presentación, nos describe este nuevo concepto en vacunas y refiere además a la epidemiología, transmisión, y antecedentes naturales de la infección con el VHB. 21 - Nuevas aprobaciones para Hepatitis C. Se trata de daclatasvir y simeprevir, pertenecientes a una nueva y prometedora familia de drogas.

Los doctores Adrián Gadano y Ezequiel Ridruejo las describen en este informe.

23 - XII Simposio Internacional de Osteoporosis. Organizado por la Sociedad Argentina de Osteoporosis, se realizará en Mar del Plata el 3 y el 4 de septiembre. El Dr. José Luis Mansur, presidente de la institución, nos adelanta sus principales novedades.

26 - Hepatitis. La necesidad de crear conciencia. Con este fin, en el contexto del Día Mundial de las Hepatitis Virales, la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado ofreció una capacitación en hepatitis C para periodistas. Referentes en Hepatología enfatizaron sobre varios puntos vitales.

27 - Osteoporosis. Lo nuevo en tratamientos. La Dra. Diana González se refiere aquí a los avances en cuanto a posibilidades terapéuticas, tanto en el conocimiento de la patología ósea como en los estudios diagnósticos.

29 - Diabetes y metabolismo óseo. La Dra. Claudia Sedlinsky se refiere a la relación entre esta patología y las alteraciones esqueléticas, y reconoce que aún queda mucho por investigar.

30 - Osteoporosis: La importancia de prevenir. Se trata de una patología de gran prevalencia y alta morbilidad, la Dra. María Belén Zanchetta y el Prof. Dr. José Zanchetta alertan sobre la necesidad de tratarla adecuadamente y cómo prevenirla. Su relación con la diabetes y la enfermedad celíaca.

35 - XXX Jornadas de Oncología del Instituto “Ángel Roffo”. Se realizarán entre el 2 y el 4 de septiembre en el ámbito del hospital, precedidas, como es habitual, por una jornada de Oncohematología. Su presidenta, la Dra. Roxana del Águila, nos ofrece detalles sobre su realización.

38 - Los beneficios de la Vitamina D. Indispensable entre otras funciones para asegurar la salud ósea a lo largo de toda la vida, desde la infancia hasta la vejez, gran parte de la población tiene un marcado déficit de vitamina D. Estrategias que permiten subsanar esta carencia.

42 - Oncohematología. Como todos los años, el tema será eje de la jornada que antecede a las Jornadas Multidisciplinarias de Oncología del Instituto “Ángel H. Roffo”. Las doctoras Marta Zerga y Silvana Cugliari anticipan los contenidos.

43 - Cáncer de mama. Un fármaco para el tratamiento de esta enfermedad demostró resultados positivos cuando se utiliza antes de la cirugía. Se trata de una terapia dirigida contra uno de los tipos más agresivos, el HER2 positivo. En la Argentina ya estaba aprobado para casos avanzados. La palabra de los especialistas.

46 - Adelanto en Carcinoma Basocelular avanzado. Recientemente, fue aprobada en nuestro país una innovadora terapia contra formas avanzadas del tipo de cáncer de piel más frecuente. El Dr. Fernando Stengel, la Dra. Roxana del Águila y el Dr. Matías Chacón, explican cómo actúa.

50 - Cáncer de Pulmón. Un año con grandes novedades. Estas novedades fueron presentadas en ASCO 2015, donde los agentes inmunoterápicos fueron el centro de la gran reunión anual de la Oncología. La Dra. Claudia Bagnes nos describe algunos de los principales estudios presentados con respecto a esta enfermedad.

54 - Congreso Nacional de Dermatología Estética y Láser. Lo organiza la Sociedad Argentina de Dermatología. Se realizará en Buenos Aires los días 21 y 22 de agosto y abarcará una multiplicidad de temas del área. La Dra. Cristina Pascutto, una de sus directoras, nos comenta lo más saliente del encuentro.

56 - Pieles maduras. Devolver la densidad, vitalidad y el confort a las pieles “senior” es el tema que trata en esta entrevista la Farm. Silvina Zeitune, al tiempo que recuerda cómo cuidar la piel todos los días y no solo cuando se expone al sol.

58 - Cosmecéuticos. Salud y belleza para la piel. Con sus recientes lanzamientos, Laboratorios Pierre Fabre introduce nuevas alternativas en materia de farmacocosméticos, productos de venta exclusiva en farmacia destinados a reducir signos clave del envejecimiento cutáneo.

61 - Tratamientos no invasivos. La Dra. Laura Mijelshon nos ofrece un panorama sobre cuáles las tendencias más nuevas en TNI de última generación.

64 - Recursos para retrasar el envejecimiento. Los tratamientos medicoestéticos son cada vez más populares. Aquí, la Dra. Marcela Bozzini describe cuáles son las técnicas y los productos más innovadores, y advierte sobre la responsabilidad profesional en su aplicación.

66 - Climaterio. Ventana de Oportunidad para Corazón y Hueso. La mayor expectativa de vida trae consigo también más casos de enfermedades crónicas. Las doctoras Rita Caro y Claudia Rey destacan las evidencias respecto a los beneficios de la terapia hormonal para prevenir, principalmente enfermedades cardiovasculares y óseas.

69 - VPH y verrugas genitales. La Dra. Élida Mauro nos describe en esta nota la relación entre el VPH y las verrugas genitales, y hace hincapié en los cuidados y la prevención. Qué tratamientos se utilizan.

73 - Psicología y fertilización. En esta nota, las licenciadas Silvia Jadur y Viviana Wainstein, y el Dr. Enrique Salama, exponen un panorama completo sobre las principales cuestiones por tener en cuenta en relación con los diferentes aspectos de la reproducción humana.

76 - Cirugía Reconstructiva Vaginal. El Dr. Gabriel Femopase nos explica los alcances del uso del láser de dióxido de carbono en las intervenciones de estética genital femenina y en incontinencia urinaria.

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HEPATOLOGÍA

3.er Simposio Internacional “Hepatitis 2015” Se realizará en Buenos Aires fines de agosto, organizado por la Fundación Huésped. El Dr. Omar Sued adelanta algunos de los puntos más relevantes.

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pocas semanas del comienzo del 3.er Simposio Internacional “Hepatitis 2015”, el médico infectólogo Omar Sued, director de Investigaciones Clínicas de la Fundación Huésped e integrante del Comité Organizador de este encuentro científico que tendrá lugar en el Palais Rouge, de la Capital Federal, los días 27 y 28 de agosto, ofrece a Prescribe un adelanto de los temas principales que se tratarán.

El lema de esta edición del Simposio es “Vacunas para A y B, cura para la C”. “Y, justamente, vamos a centrarnos en los principales temas relacionados con los tratamientos y el abordaje de estas patologías”, comienza el entrevistado. Y agrega que “dado que se trata de un tema muy importante, esperamos una convocatoria amplia, de entre 300 y 500 personas, provenientes de todo el equipo de salud, pero seguramente con una mayor preponderancia de médicos infectólogos y hepatólogos, dado que se tratarán formas de prevención y tratamiento”.

Los datos epidemiológicos internacionales marcan que las hepatitis virales son responsables de aproximadamente 1,5 millones de muertes cada año (sobre todo las del grupo B y C). Y se enmarcan en un familia de enfermedades infecciosas que comprenden las hepatitis A, B, C, D y E, cuya evolución puede provocar hepatopatías agudas y crónicas. Muchas de estas infecciones se pueden prevenir, pero la mayoría de las personas continúa todavía sin saber cómo hacerlo.

Datos de la Organización Mundial de 8

la Salud (OMS) indican que esta patología viral es un problema de salud pública mundial, que todos los años afecta a millones de personas y causa desde discapacidad hasta alta mortalidad. Por ejemplo, alrededor de 500 millones de personas padecen infección crónica por el virus de la hepatitis B o el virus de la hepatitis C. Además, sus epidemiólogos estiman que el 57% de los casos de cirrosis hepática y el 78% de los casos de cáncer hepático primario son consecuencia de la infección por los virus B o C. Esta próxima reunión académica organizada por la Fundación Huésped -si bien la institución se hizo conocida por su especialidad en el abordaje del VIH/ Sida- se enmarca dentro de los objetivos generales de la organización que, ya desde sus inicios también viene trabajando, con otras temáticas relacionadas con la infectología. Al respecto, Sued señala que, “de hecho, hace ya muchos años venimos realizado estudios relacionados con el tratamiento de Dr. Omar Sued

otras patologías infecciosas, como fueron el tratamiento de la tuberculosis, los protocolos de interferón en hepatitis C, o protocolos con antifúngicos, o fármacos para la enfermedad de Chagas”.

Por otra parte, esta extensión de la “mirada” de la Fundación Huésped hacia otras temáticas se amplió más aún a partir de su 25.° Aniversario cumplido en 2014-, cuando expandió la visión institucional para ser una organización líder a nivel nacional con proyección regional e internacional como referente en las áreas de salud pública desde una perspectiva de DDHH centrada en VIH/Sida, otras enfermedades transmisibles y en salud sexual y reproductiva que sea líder en incidencia política, en investigación y transferencia de capacidades.

El doctor Sued destaca que durante el encuentro científico se tratarán en detalle temáticas relacionadas con los tres principales virus de las hepatitis: A, B y C. “Se discutirán puntos de mucho interés como la erradicación de las hepatitis A y B; la cura de la hepatitis C; y también el rol que ocupa la comunidad en la lucha contra estas patologías”.

Se considera, en buena medida, que la problemática de la hepatitis A ya se encuentra prácticamente resuelta en nuestro país. Esto se debe a que, a partir de la aplicación masiva de la vacuna contra el virus A, desde 2005, el número de casos se redujo en alrededor del 95% y bajó de 30.000 a unos 500 por año.

También es importante el hecho de que desde 2012, el Ministerio de Salud de

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la Nación cuenta con el Programa Nacional de Control de las Hepatitis Virales, que tiene a cargo las políticas de promoción, prevención, capacitación y la provisión de los recursos necesarios para su diagnóstico, seguimiento y tratamiento. Este programa cuenta con el asesoramiento de las sociedades científicas y organizaciones de la sociedad civil relacionadas con él. “Pero igualmente, todavía hay puntos para continuar debatiendo. Por ejemplo, cómo lograr que el programa sea sostenible en vista al costo de los nuevos tratamientos”.

En cuanto a las mesas relacionadas con la hepatitis B, se debatirá acerca de si es posible reducir fuertemente su epidemiología siguiendo un camino similar al encarado hace ya una década en el caso de la hepatitis A. Y, aunque la inmunización masiva contra el virus B comenzó en 2010, aún persisten muchos casos de esta patología, que se expresan en forma aguda, en adultos, según explica el entrevistado. Y añade que, “justamente, durante el Simposio analizaremos cuáles son las maneras más efectivas de impulsar campañas prácticas para que los adultos se vacunen contra este tipo de hepatitis”.

Puntos clave Consultado sobre cómo resumiría cuáles serán tres grandes temas más convocantes del Simposio, el doctor Sued señala que se realizará una mesa sobre los nuevos tratamientos para hepatitis B, pero la estrella “seguramente serán las nuevas drogas que están llegando para el tratamiento de la hepatitis C. Nos referiremos a la eficacia que ofrecen estas nuevas opciones farmacológicas, algo que será muy interesante debido a que es un campo muy dinámico y cada día tenemos nuevos resultados, por lo que se debatirán estudios muy recientes al respecto”. Finalmente, un punto de interés público que tendrá su espacio, es el alto costo de las nuevas alternativas terapéuticas contra la hepatitis C.

Vale la pena recordar que entre 130 y 150 millones de personas en todo el mundo se encuentran infectadas por el virus de la hepatitis C. De ellas, un número significativo desarrollará cirrosis o cáncer de hígado. De hecho, se producen entre 350.000 y 500.000 fallecimientos relacionados con este virus.

Problemas de accesibilidad Durante el encuentro científico organizado por la Fundación Huésped, se pondrá especial foco en un tema candente en la actualidad: las nuevas drogas contra la hepatitis C y las dificultades para acceder a ellas.

“Hemos organizado un formato de módulos, para que los representantes de los cuatro principales laboratorios que en este momento están alistando sus nuevas opciones farmacológicas, puedan hacer presentaciones detalladas sobre las características y la efectividad de sus nuevas drogas y sus combinaciones. Y, al mismo tiempo, mostrar los estudios que tienen para los diferentes escenarios y estadios de avance de la enfermedad”. En este espacio, se repasarán detalles técnicos de los fármacos de AbbVie, Gilead, Bristol y Merck, algunas de cuyas formulaciones ya fueron aprobadas por la ANMAT y otras están vías de serlo.

Invitados extranjeros Además de los numerosos expertos argentinos, el simposio contará con la participación de entre 300 y 500 profesionales provenientes de los equipos de salud, en su mayoría infectólogos y hepatólogos.

También disertarán especialistas extranjeros, entre quienes se encuentran los doctores Giovanni Ravassi, OPS Washington DC; Carlos Varaldo, del Grupo Ottimismo (Río de Janeiro, Brasil); y María Buti (Hospital Vall d´Hebron, España). De nuestro país,

entre otros referentes, expondrán la doctora Alejandra Villamil, actual presidenta de la Asociación Argentina para el estudio de las Enfermedades del Hígado (AAEH) y el doctor Gustavo Lopardo, actual presidente de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI).

También se programó una mesa que será especialmente atractiva, dado que participarán expertos de la Organización Panamericana de la Salud, de obras sociales, del Ministerio de Salud de la Nación, de los laboratorios y otros protagonistas del sector como la organización HCV sin Fronteras, quienes debatirán las maneras de lograr una mayor accesibilidad a estas nuevas generaciones de medicamentos contra la hepatitis C. “En los Estados Unidos, el costo anual del tratamiento es de US$ 60.000.

Pero los laboratorios llegaron a acuerdos puntuales en Egipto y en Brasil, y allí se comercializan a US$ 900 y a US$ 7500 respectivamente”, detalla Sued. Y anticipa que, en el simposio “consideraremos las posibilidades de entender cómo y porqué ocurre esto. Y si es posible lograr ese tipo de acuerdos más favorables en nuestro país”.

Otros de los puntos atractivos de la reunión residirá tal vez en el hecho de que se organizó una mesa de la que participarán los presidentes de las sociedades de Infectología y Hepatología, dos especialidades que en algún momento mostraron alguna tensión con respecto a la responsabilidad de llevar a cabo el tratamiento de la hepatitis C. “Justamente, para mostrar el camino de la colaboración, vamos a tener una charla durante la cual intercambiarán sus visiones la doctora Alejandra Villamil, desde la hepatología y el doctor Gustavo Lopardo desde la infectología”.

Finalmente, Sued destaca que todos los interesados en la temática pueden buscar más informes y solicitar becas para asistir al 3.er Simposio, en el sitio web hepatitis2015.huesped.org.ar ■ 9

HEPATOLOGÍA

Novedades en Hepatitis C Una nueva generación de drogas ha marcado un verdadero hito en la historia de esta enfermedad, ya que se podrá lograr la curación de más del 90% de los pacientes. Aquí, la Dra. Leila Haddad y el Dr. Omar Galdame describen algunas de estas novedades alentadoras. Pero no descuidan un problema aún vigente, el subdiagnóstico de la infección.

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as hepatitis virales se han ido transformando en un problema de salud pública creciente en todo el mundo, y la Argentina no es la excepción. Datos poblacionales indican que alrededor de 185 millones de pacientes se encuentran infectados con el virus de la hepatitis C (VHC) mundialmente. En nuestro país, se estima que serían aproximadamente 800.000 los infectados en forma crónica. Pero algo que preocupa a los especialistas es que, según los datos del Consenso Argentino de Hepatitis C realizado en 2013, tan solo el 50% de los infectados estarían diagnosticados. “Actualmente, solo un escaso porcentaje de pacientes con hepatitis virales está diagnosticado”, confirman el doctor Omar Galdame, médico de Planta de la Sección de Hepatología y coordinador de la Unidad de Hepatitis Virales del Hospital Italiano y la doctora Leila Haddad, médica adjunta de la Sección de Hepatología e integrante de la Unidad de Hepatitis Virales del Hospital Italiano, en diálogo con Prescribe.

Luego del contagio, que habitualmente pasa inadvertido, la mayoría de los pacientes desarrollan una infección crónica, la cual perdura indefinidamente a menos que se aplique un tratamiento. “La hepatitis C crónica habitualmente no genera síntomas, pero entre un 20% y un 30% de los casos, con el paso de los años, desarrolla cirrosis y cáncer de hígado”, advierten.

El contagio se produce a través de contacto con sangre infectada por el virus: transfusiones no controladas, procedimientos invasivos con material contaminado, trasplantes de órganos, inyecciones con jeringas contaminadas, consumo de drogas inyectables y, excepcionalmente, las relaciones sexuales.

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La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su 13.ª sesión del 23 de enero de 2010, y considerando la gravedad de las hepatitis virales como un problema de salud pública mundial y la necesidad de sensibilizar tanto a los gobiernos como a las poblaciones para que adopten medidas de promoción de la salud, prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, emitió la resolución EB126/SR/13, que ubica a las hepatitis virales en su conjunto en un nivel prioritario de atención en sus Países Miembros. Allí se insta a la toma de medidas destinadas a controlar estas enfermedades.

La buena noticia es que en los últimos años se produjo una verdadera revolución en el tratamiento de la hepatitis C, luego de más de una década durante la cual, para algunos pacientes, el trasplante hepático era la única solución. Gracias a diversos avances que fueron mejorando el tratamiento, y por ende la calidad de vida de estos pacientes, hoy en día se habla hasta de una posible curación de la infección.

Dra. Leila Haddad

Consultados sobre esta posibilidad, los entrevistados no dudan en asentir: “Sí, claro. Los nuevos fármacos para tratar la hepatitis C son muy eficaces y en los estudios han demostrado curar a 9 de cada 10 pacientes, además se toleran muchísimo mejor que los tratamientos anteriores, por lo que es posible, en un futuro, pensar en la erradicación de la enfermedad, aunque existen condiciones que nos alejan de este desafío, empezando por el hecho de que un alto porcentaje de personas ignoran que están infectadas, y además no contamos aun con el desarrollo de una vacuna eficaz, sumado al alto costo de las nuevas drogas”.

“Hoy podemos decir que, sin duda, la hepatitis C se cura. De hecho, con los tratamientos actuales, la mayoría de los pacientes pueden erradicar el virus y, en pocos años, la curación va a ser posible en la totalidad de ellos”, remarcan.

Con respecto a las nuevas drogas, los hepatólogos destacan que “son muchas, por suerte”. Y resaltan un concepto fundamental: “El tratamiento actual de la hepatitis C requiere de la combinación de al menos dos drogas. No existe hoy en día ningún tratamiento con una única droga”. En este punto aclaran que sí es posible que sea con una única pastilla diaria, pero que esta combina más de una droga. “En líneas generales, podríamos referirnos a drogas que ya están aprobadas (globalmente), y drogas que se encuentran aprobadas en la Argentina al momento de esta entrevista”.

Antivirales de acción directa Las nuevas drogas ya aprobadas en varios países de Europa, Asia y Améri-

HEPATOLOGÍA

ca, y conocidas como “antivirales de acción directa de segunda generación” son las siguientes: ● ● ●

Dr. Omar Galdame

Inhibidores de Proteasa: simeprevir, asunaprevir y paritaprevir.

Inhibidores NS5A: daclatasvir, ledipasvir y ombitasvir.

Análogos de nucleósidos: sofosbuvir y dasabuvir

Las drogas mencionadas se suman a otras ya aprobadas y conocidas, como el peginterferón, la ribavirinia, el telaprevir y el boceprevir. “Estas dos últimas –señala el doctor Galdame–, son las que se han conocido como antivirales de acción directa de primera generación, y, si bien fueron indicadas en los últimos dos o tres años años, en la actualidad su uso no está recomendado por tener un perfil de efectos adversos desfavorable, aunque se puede usar en un paciente que no pueda esperar la aprobación de los nuevos fármacos.

Además, resultan menos efectivas que los antivirales de segunda generación”.

En cuanto a la ribavirina, “continúa siendo necesaria en algunos esquemas basados en antivirales de segunda generación. El peginterferón, si bien ha demostrado eficacia en esquemas con antivirales de segunda generación, debido a su perfil de efectos adversos debe ser evitado, siempre que sea posible”, agrega el médico hepatólogo.

Por su parte, la doctora Haddad explica: “El esquema que se elija para cada paciente, tendrá dos aspectos fundamentales: qué drogas incluye y por cuánto tiempo. Esto se elije en relación con el genotipo del virus de la hepatitis C, el grado de daño hepático (principalmente si existe cirrosis o no) y teniendo en cuenta si el paciente ya ha fallado a algún tratamiento previamente. Otras variables que se deben tener en cuenta son las comorbilidades del paciente y las posibles interacciones medicamentosas que puedan tener los antivirales con otros medicamentos que reciba”.

te más adecuada. Esto, como se anticipa, será muy dinámico y cambiante, ya que no sabemos en qué orden van a ir aprobándose”, reconocen.

En cuanto a los beneficios de los nuevos esquemas de tratamiento, remarcan que “ofrecen la curación en la mayoría de los pacientes (90% o más), con escasos eventos adversos y tratamientos breves, que pueden durar tan solo 12 semanas”.

Drogas aprobadas en Argentina “En nuestro país, desde julio de 2015 contamos con dos nuevos antivirales aprobados por la ANMAT para su uso: daclatasvir y simeprevir. En tanto, se espera que entre los próximos meses y 2016 sea aprobado el resto”, destaca el doctor Galdame.

Y explica que algunos estudios sugieren la utilidad de combinar daclatasvir con simeprevir. “La combinación de daclatasvir más simeprevir, sin interferón o ribavirina, puede lograr una respuesta virológica sostenida del 85% al 95% de los pacientes con hepatitis C genotipo 1b”, aunque, aclara que esta combinación no está recomendada para genotipo 1ª. “Estos datos han motivado una Addendum, a las recomendaciones de tratamiento de la AAEEH (Asociación Argentina para el Estudio de la Enfermedades del Hígado) y estaría solo recomendada en circunstancias especiales, en pacientes que no pueden esperar (enfermedad avanzada, recurrencia severa postrasplante hepático), pero es considerada una asociación subóptima”.

Por esta razón, agregan: “Debemos esperar la aprobación del resto, y elegir la opción para combinar que resul-

Para los hepatólogos, un esquema ideal incluiría drogas con máxima eficacia, que actúen contra todos los genotipos del virus de la hepatitis C, que se administren durante un período reducido de tiempo, y que resulten accesibles a todos los pacientes infectados. “Creemos que aún se están definiendo estos aspectos, por lo cual sería muy precoz opinar al respecto”, coinciden.

Congreso Internacional del Hígado Recientemente, tuvo lugar en Viena, Austria, el Congreso Internacional del Hígado (EASL 2015), donde, entre otras cosas, se mostraron elevadas tasas de efectividad de la combinación formada por sofosbuvir (Sovaldi®) y daclatasvir (Daklinza®) en personas con genotipo 1 del virus de la hepatitis C (VHC) incluidas en el programa de uso compasivo francés, es decir que los resultados no provienen de un ensayo clínico, sino del uso en entornos reales no controlados y en personas con enfermedad hepática avanzada.

En opinión de los profesionales entrevistados, se trató de “un congreso fantástico, con importantes novedades, especialmente en hepatitis C. Por un lado –relatan–, se dieron a conocer las guías europeas para el tratamiento de la hepatitis C, que están muy actualizadas y escritas de un modo muy práctico. Y por otro lado, se difundieron algunos resultados de estudios realizados en pacientes ‘difíciles de 11

HEPATOLOGÍA

En el Consenso Argentino de Hepatitis C de 2013, se resolvió que testearse una vez en la vida sería beneficioso para todas las personas. Y se marca que las poblaciones en mayor riesgo son las siguientes: ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Quienes recibieron una transfusión de sangre.

Quienes hayan sido sometidos a un trasplante.

Quienes padezcan de una enfermedad hepática crónica.

Personas que compartían –o comparten– jeringas.

Quienes se hicieron tatuajes o piercings con material no descartable.

Cualquiera que tenga un análisis de sangre anormal, especialmente si las transaminasas están alteradas.

Portadores del virus del sida (VIH).

Pacientes en hemodiálisis.

Quienes hayan tenido sexo inseguro.

Quienes hayan sido sometidos a un procedimiento médico.

tratar’, como son aquellos que se encuentran en diálisis. Muchos pacientes con insuficiencia renal crónica, que se encuentran actualmente en diálisis, se contagiaron la hepatitis C hace muchos años, en este ámbito”.

Entre lo que dejó el EASL 2015, sofosvuvir aparece como una de las drogas esenciales que se incluyen en la mayoría de los esquemas en la actualidad.

Sin embargo, al eliminarse por el riñón, presenta, según los especialistas, el inconveniente de que, en principio, no puede ser utilizada en pacientes que se encuentran en diálisis o en aquellos con insuficiencia renal severa (< 30 ml/ min de clearence de creatinina por más que no requieran diálisis). Pero aclaran que dicen “en principio”, porque en la actualidad hay estudios en marcha para evaluar este punto, cuyos resultados no están disponibles aún.

Otra de las novedades que destacan del congreso es la presentación de los datos sobre el uso de antivirales de tercera generación (ombitasvir + paritaprevir-r + dasabuvir +/- RBV) en pacientes en diálisis. “Si bien los resultados son preliminares, ya que los pacientes aún no han completado el seguimiento como para definir si se han curado o no, todos presentaron la respuesta adecuada durante el tratamiento, es decir negativizaron la carga viral. Además, la tolerancia fue aceptable”, comentan.

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En el marco de este encuentro científico, también se difundieron varios estudios, principalmente europeos y de los Estados Unidos, que muestran la experiencia de “la vida real” con el uso de los antivirales de segunda generación. Para los hepatólogos, “los resultados son muy alentadores, ya que indican que lo que han mostrado los estudios de registro (patrocinados por la industria farmacéutica) puede extrapolarse a la práctica diaria”.

En relación con lo expuesto, señalan, “vale la pena mencionar la experiencia de la vida real en el uso de antivirales de segunda generación en otra población difícil de tratar, la de los pacientes con cirrosis descompensada y pacientes luego del trasplante hepático. Es difícil sintetizar estos resultados, pero en pocas palabras, con las drogas actuales podemos curar también a la mayoría de estos pacientes”, se entusiasman.

Asignatura pendiente En medio de estas novedades alentadoras, los hepatólogos se muestran convencidos de que “los programas de detección son muy útiles en patologías que, en sus formas crónicas, tienen escasas manifestaciones clínicas”. Al respecto, argumentan: “Esto se fundamenta en el hecho de que el diagnóstico precoz de formas asintomáticas permite que aquellos pacientes con indica-

ción de tratamiento, lo inicien en forma temprana, o sea antes de presentar complicaciones de alta morbimortalidad y asociadas a un costo significativo para la salud pública”. Por otra parte, “el hecho de iniciar precozmente el tratamiento permite mayores posibilidades de curación”, subrayan.

Además, insisten en que “existen poblaciones que están en riesgo aumentado de portar el virus”. En estos mencionan a los usuarios (actuales o en el pasado) de drogas intravenosas, personas infectadas con VIH, pacientes con hemofilia que recibieron transfusiones antes de 1987, personas que estuvieron alguna vez en hemodiálisis, personas con aumento anormal de las transaminasas, receptores de transfusiones o trasplante de órganos antes de julio de 1992, hijos de madres con VHC, parejas sexuales de personas con VHC, y trabajadores de salud.

Aunque, pese a ello, “cualquier persona es plausible de haber contraído el virus, al tiempo que existen algunas conductas de riesgo que podrían optar por no expresar abiertamente. Por lo tanto, es recomendable que el médico solicite un test de diagnóstico de las hepatitis al menos una vez en la vida en toda persona adulta”, subrayan.

En lo que concierne al futuro, consideran que “el desafío será poder diagnosticar y curar a todos los pacientes con hepatitis C. Y esto se puede lograr únicamente con una concientización en la población general, en los médicos y en todos los que participan de las cuestiones logísticas de acceso a las drogas (ANMAT, Ministerio de Salud, y Pagadores, entre otros). Sin duda, esto no se puede lograr de un día para otro, y requiere de análisis complejos y de evaluaciones de costos y efectividad”, admiten. Y concluyen: “Inicialmente, los pacientes que se encuentran con mayor riesgo de desarrollar complicaciones de la hepatitis C, son quienes deben tratarse urgentemente”. ■

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HEPATOLOGÍA

Enfermedad hepática grasa no alcohólica El Dr. Eduardo Fassio habla sobre los factores de riesgo, la diagnosis y el tratamiento de esta patología considerada parte del síndrome metabólico.

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l doctor Eduardo Fassio, jefe de la Sección Hígado, Vías Biliares y Páncreas del Hospital Nacional “Profesor Alejandro Posadas”, comienza definiendo la enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA) como “la afectación hepática observada en los individuos que tienen un síndrome metabólico (SM), cuyos componentes principales son la obesidad central o general, la dislipidemia aterogénica, la intolerancia a la glucosa o diabetes, y la hipertensión arterial”.

Y aclara que “esta patología es llamada de esta forma porque el hígado de los pacientes que la padecen se asemeja -en cuanto a las lesiones encontradas- a los de aquellos que presentan hepatopatía alcohólica, pero se presenta en personas que no beben cantidades significativas de alcohol”.

La definición tiene razones históricas, y el entrevistado se remonta a ellas: “El término ‘esteatohepatitis no alcohólica’, fue ‘acuñado’ en un artículo de 1981, donde un grupo de médicos de Mayo Clinic de los Estados Unidos “describió una serie de 20 pacientes (casi todos de género femenino), la mayoría de ellos con obesidad o diabetes, que mostraban en la biopsia hepática las lesiones características de la hepatitis alcohólica. Como los médicos en aquella época consideraban que dichos hallazgos solo podían ser atribuibles al alcohol, aquellas señoras fueron acosadas mediante interrogatorios casi policíacos para que ‘confesaran’ su adicción; y esto era algo que estaba ocurriendo también en otros ambientes médicos. Así, esta publicación significó 14

un aporte valioso, al que más tarde se sumaron otras que llevaron al reconocimiento generalizado de la entidad”.

El expresidente de la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (AAEEH), reconoce que, si bien en nuestro país no se cuenta con estudios sobre prevalencia en población general, sí se han realizado en otros países (tanto occidentales como orientales). Al respecto, sostiene que “cuando se estima la prevalencia por medio de ecografía, se detecta hígado graso en aproximadamente un 20% de las personas; pero cuando se utiliza un método más sensible, como la espectroscopia por resonancia nuclear magnética, se lo ha encontrado en un 30% de la muestra, como sucedió en el Dallas Heart Study”.

La enfermedad abarca un espectro amplio de lesiones del hígado de las cuales, desde el punto de vista histológico y con importante relación con el pronóstico de los pacientes, existen dos variantes principales: “La esteatosis simple y la esteatohepatitis no alcohólica, cuya sigla en inglés es NASH (nonalcoholic steatohepatitis) y que fue descripta en el artículo ya mencionado de 1981”, explica el entrevistado, quien además se desempeña como docente adscripto de la Universidad de Buenos Aires. Y agrega: “En la esteatosis simple, se considera que la evolución es generalmente benigna, con bajo riesgo de progresar a estadíos avanzados como la cirrosis.

En cambio, en la esteatohepatitis, se ha constatado que puede asociarse a toda la secuela posible de la hepatopatía crónica (fibrosis avanzada, ci-

rrosis, insuficiencia hepática, hepatocarcinoma), aunque se desconoce qué porcentaje de los individuos afectados puede tener dicha evolución”.

Diagnosis “El paciente se encuentra oligo o asintomático, aunque puede manifestar síntomas inespecíficos como molestias en el hipocondrio derecho”, indica. Y admite que en la actualidad, por lo general, la enfermedad se detecta “a partir de un análisis de laboratorio de rutina que da como resultado un hepatograma alterado o una ecografía que demuestra el ‘hígado brillante’ o hiperecogénico.

Luego, se descartará mediante la historia clínica, el antecedente de alcoholismo; y, a través de los análisis, otras causas de aumento de las enzimas hepáticas como pueden ser las hepatitis B o C, entre otras causas”.

Posteriormente, el médico tratante “debería solicitar los análisis necesarios para descartar otras causas de hepatopatía y también para evaluar el estado de la reserva funcional hepática”, recomienda el doctor Fassio. Y advierte que, dado que se trata de “una patología silente, (como la mayoría de las hepatopatías crónicas), algún paciente ocasional podría ya estar en una etapa de cirrosis cuando concurra a la consulta por primera vez”.

La única manera de conocer qué variante de hígado graso y qué grado de fibrosis hepática presenta el paciente es por medio de un estudio invasivo, como es la punción biopsia hepática.

Y esto es, según relata el profesional, desde su punto de vista, el mayor

HEPATOLOGÍA

dilema en el manejo de estos pacientes: “Dado que la prevalencia de la entidad es tan elevada, cómo hacer para seleccionar a aquel que podría estar desarrollando fibrosis severa y/o cirrosis y confirmarlo por medio de una biopsia hepática”, se interroga.

“El diagnóstico precoz resulta fundamental, ya que el paciente puede mostrarse totalmente asintomático pero las lesiones hepáticas van avanzando”, continúa el expresidente de la AAEEH. “Entonces, hay que tratar de conocer la magnitud del daño ante cada caso individual porque esto implica cambios en el manejo”. E ilustra con un ejemplo: “Si nuestro paciente presentara fibrosis severa o cirrosis, se implementarían diversos estudios con una cierta periodicidad para prevenir complicaciones (por ejemplo, ecografía cada seis meses por el conocido riesgo de aparición de tumor hepático en pacientes cirróticos, para poder efectuar un diagnóstico temprano); y además, se podrían indicar terapias farmacológicas que no están aún aceptadas para el uso generalizado, sino para los casos más avanzados”.

En el caso de presentar una esteatosis simple, sin fibrosis significativa, continúa, “se podrían espaciar los controles hepatológicos. En todos los casos, el hepatólogo clínico tiene que hacerle conocer al paciente los riesgos del síndrome metabólico, en lo que concierne a la probabilidad de tener en el futuro complicaciones vasculares relacionadas con la aterogénesis acelerada que lo caracteriza; y a la necesidad de corregir el sobrepeso o la obesidad, y la dislipidemia, entre otros”, detalla.

El mayor riesgo, en caso de que un paciente no fuera diagnosticado en tiempo y forma, es que “podría evolucionar a la cirrosis y luego a todas sus complicaciones, como hemorragia por formación de várices en el esófago, retención de sodio con formación de edemas y ascitis y encefalopatía hepá-

Dr. Eduardo Fassio

tica, entre otras; o al desarrollo del tumor hepático primario, el hepatocarcinoma, que se origina en personas con cirrosis. Pese a que este tipo de evolución es observada en una minoría de pacientes, como consecuencia de su elevada prevalencia, en los Estados Unidos, esta entidad ya se encuentra en el segundo lugar entre las causas de hepatocarcinoma, y en el tercero entre las que requieren un trasplante hepático”, informa.

Factores de riesgo La predisposición genética, una dieta inadecuada y el sedentarismo, son las causas iniciales de esta patología, indica el doctor Fassio. Todas ellas conducen al “desarrollo de la obesidad central y a la insulinorresistencia, consideradas como los disparadores en el desarrollo de un hígado graso no alcohólico”.

Tratamiento “Dada la elevada prevalencia de esta entidad en los países desarrollados, existe un gran interés y una investigación constante de drogas con potencial beneficio”, reconoce el entrevistado.

Sin embargo, a pesar de ellos, “ningún

medicamento ha sido aún aprobado para su uso en la EHGNA por autoridades regulatorias como la Food and Drug Administration (FDA), en los Estados Unidos, o la European Medicines Agency (EMA), en Europa. Por el momento, existe acuerdo entre los expertos en indicar la llamada ‘terapia del comportamiento’ o de cambio en el estilo de vida, que implica involucrar al paciente en una dieta que tenga el objetivo de alcanzar un descenso de peso gradual pero sostenido; y en iniciar o aumentar la actividad física, que son medidas efectivas para mejorar la resistencia a la insulina, prevenir el desarrollo de diabetes y de hipertensión arterial, entre otros factores de riesgo. El descenso de peso ≤ 5% del basal, se asocia a una disminución de la esteatosis, mientras que se requiere de una reducción mayor (de un 7% a un 9% del peso corporal basal) para mejorar la inflamación o la fibrosis”.

Según la opinión de expertos, dos drogas han mostrado buenos resultados en una gran proporción de los pacientes tratados: la vitamina E -un antioxidante- y la pioglitazona -un antidiabético que mejora la sensibilidad a la insulina-, y que podrían ser usados en aquellos casos en los cuales la biopsia hepática haya demostrado fibrosis severa o cirrosis”, señala.

Como conclusión, el doctor Fassio indica que “el síndrome metabólico implica una conjunción de factores de riesgo que debería ser tratada por un equipo multidisciplinario, con participación de clínicos, especialistas en nutrición y cardiólogos, entre otros.

Porque, pese a la lenta progresión y a lo asintomático del compromiso hepático, hay que recordar que las principales causas de muerte en estos pacientes son la afectación cardiovascular, las enfermedades malignas y, en tercer lugar, la hepatopatía. Por esta razón, también la consulta con el hepatólogo es necesaria”, concluye el doctor Fassio. ■ 15

HEPATOLOGÍA

Hepatitis C

Nueva terapia combinada para pacientes trasplantados Investigación de la Clínica Mayo ofrece una erradicación más rápida y menos tóxica en pacientes con trasplante hepático. El Dr. Surakit Pungpapong comenta los detalles.

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os pacientes con hepatitis C que reciben un trasplante de hígado, eventualmente infectarán su nuevo hígado. Estos órganos trasplantados requieren entonces un tratamiento antiviral antes de que sean gravemente dañados. Pero la terapia tradicional postrasplante para esta enfermedad puede tardar hasta un año, es potencialmente tóxica y factible de provocar rechazo del órgano, explican especialistas de la Clínica Mayo que, en el ámbito de la Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (The Liver Meeting® 2014) en Boston, informaron que el uso de dos nuevos medicamentos orales postrasplante, resulta seguro y beneficioso y requiere solo 12 semanas de tratamiento.

“Este es el primer estudio que analiza el uso de estos dos nuevos fármacos simeprevir y sofosbuvir- en los receptores de trasplante del hígado, y, sobre la base de este gran estudio, encontramos que esta es una opción mejor que el tratamiento actual”, expresó el investigador líder, doctor Surakit Pungpapong, hepatólogo especialista en trasplante y profesor asociado de Medicina en la Clínica Mayo en Florida.

Como se sabe, el tratamiento estándar pre- y postrasplante, requiere el uso de inyecciones de interferón asociado a ribavirina. El interferón se acopla al sistema inmunológico humano para combatir el virus de la hepatitis C (VHC), pero esta respuesta inmune también puede dar lugar al rechazo del órgano, aclaró el doctor Pungpapong.

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Y recordó que el interferón puede causar una variedad de efectos secundarios.

Dada la importancia clínica del estudio, los resultados fueron presentados en la reunión en una sesión plenaria.

El virus de la hepatitis C es la infección crónica más común transmitida por la sangre en los Estados Unidos, donde afecta a más de 3 millones de individuos. La mayoría de las personas infectadas no tiene síntomas hasta que se produce daño en el hígado, debido a inflamación crónica, décadas más tarde, lo que ocurre a un 5% a un 30% de las ellas. La infección por hepatitis C representa dos tercios de los nuevos casos diagnosticados de enfermedad crónica del hígado y el 40% de los trasplantes de este órgano.

Para este estudio, los investigadores de la Clínica Mayo reclutaron a pacientes Dr. Surakit Pungpapong

postrasplantados en sus tres sedes, incluyendo a Rochester, Minnesota; Scottsdale, Arizona; y el Centro de Trasplantes de la Clínica Mayo de Jacksonville, Florida, que cuenta con uno de los cinco programas de trasplantes de hígado más activos de los Estados Unidos. “Estos pacientes estaban demasiado enfermos para ser tratados por la hepatitis C antes de su trasplante”, aclaró el facultativo. Y agregó que, “al momento en que la cirrosis hepática se produce, podría ser demasiado tarde para usar medicamentos antivirales”.

Simeprevir y sofosbuvir fueron aprobados hace dos años por la Food & Drug Administration (FDA), para su uso antes del trasplante, pero no como una terapia combinada. La FDA también solicitó que fuesen combinados con interferón y ribavirina. Pero en un ensayo clínico a gran escala, los científicos probaron simeprevir y sofosbuvir sin interferón (un uso extraoficial) en pacientes que se encontraban en etapa pretrasplante, y descubrieron que la combinación resulta ser una terapia breve y eficaz. En este estudio, los investigadores de la Clínica Mayo extendieron la idea de usar estos medicamentos juntos, sin interferón, en quienes se encuentran en etapa postrasplante.

Los investigadores hallaron que la erradicación del virus en los afectados fue excelente y con muchos menos efectos secundarios. “Creemos que el uso de estos fármacos, tanto antes como después del trasplante, representa un avance clínico importante”, concluyó el doctor Pungpapong. ■

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HEPATOLOGÍA

Primera vacuna de tercera generación contra la Hepatitis B Entre las novedades en hepatitis B, se destaca esta vacuna que se espera llegue a nuestro país este año, sobre la cual nos explica el Prof. Dr. Daniel Shouval, quien visitó la Argentina para disertar durante su presentación. Se refiere además a la epidemiología, transmisión, y antecedentes naturales de la infección con el VHB.

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e acuerdo con una estimación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), aproximadamente 2 de 5400 millones de personas de la población mundial se han infectado alguna vez con el virus de la hepatitis B (VHB), mientras que otros 300 millones son portadores del HBsAg. Alrededor de un millón de personas muere cada año en todo el mundo por las consecuencias de la infección con el VHB, incluidos el carcinoma hepatocelular y la cirrosis. “El VHB puede ser transmitido a través del contacto parenteral con sangre infectada, o productos de la sangre a través de instrumentos filosos contaminados, y por contacto sexual. Los grupos de riesgo de infección comprenden, entre otros, a trabajadores de la salud, hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, y usuarios de drogas parenterales”, comienza el profesor doctor Daniel Shouval, experto internacional en la prevención y el tratamiento de la hepatitis viral, exdirector de la Unidad Hepática del Centro Médico Hadassah en Jerusalén, Israel, durante más de 30 años.

“La infección aguda con el VHB es a menudo una enfermedad asintomática, pero rara vez conduce a hepatitis fulminante e insuficiencia hepática”, continúa el también expresidente de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL, por sus siglas en inglés) y del Comité de Educación de 18

la EASL. “Esta afección lleva aparejada una tasa de letalidad de un 40% a un 60%, a menos que el paciente se someta a un trasplante de hígado. El riesgo de contraer una infección crónica con el VHB a través de transmisión vertical u horizontal en los recién nacidos y en los bebés que nacen de madres HBsAg+ es alto y, según la carga viral materna, puede alcanzar el 90%”.

Entre un 5% y un 10% de todos los adultos infectados no puede eliminar el virus luego de una infección aguda.

Estos adultos contraen una infección

viral persistente, que se conoce como estado de portador de HBsAg: “En algunos de estos portadores, puede producirse la exacerbación de los procesos virales e inflamatorios. El desarrollo del estado portador aumenta significativamente en los anfitriones inmunocomprometidos y especialmente en aquellos pacientes que reciben quimioterapia”, advierte el doctor Shouval, quien trabajó sobre el desarrollo de diversas vacunas contra las hepatitis A y B, y también de globulinas inmunes específicas contra las hepatitis B y C.

Prevalencia mundial de los portadores del virus de la hepatitis B (Fuente: Organización Mundial de la Salud)

Tasas mundiales de hepatitis B crónica.

HEPATOLOGÍA

cientes con insuficiencia renal antes de someterse a diálisis y aquellos en diálisis, pacientes trasplantados, pacientes con VIH, y también personas que viajan repentinamente a regiones donde la hepatitis B es endémica”.

Cómo se previene hoy la Hepatitis B “La infección con el VHB es prevenible. Ya se han desarrollado vacunas de primera generación contra la hepatitis B derivadas del plasma, a fines de la década de 1970. Las vacunas recombinantes contra la hepatitis B, de segunda generación, derivadas de levaduras, que contienen el antígeno pequeño de superficie del VHB, se desarrollaron a mediados de la década de 1980 seguidas de las vacunas de tercera generación Pre S/S contra el VHB, aún más inmunogénicas, derivadas de células de mamíferos”, repasa el entrevistado.

Y continúa: “La OMS recomienda la inmunización universal contra el virus de la hepatitis B de todos los neonatos, para lo cual se debe comenzar con una dosis inicial el día del nacimiento, y luego deben aplicarse dos dosis de refuerzo entre las 4 y las 24 semanas con posterioridad al parto. Actualmente, 179 países anunciaron la introducción de la vacunación universal contra el virus de la hepatitis B en los neonatos. Una respuesta inmunitaria protectora a la inmunización se define como una concentración de anticuerpos anti HBs de por lo menos 10 mUI/ml en el suero del receptor”, detalla.

Dr. Daniel Shouval

contra el VHB que contiene las tres proteínas, Pre S1, Pre-S2 y S, de la envoltura del VHB. Esta vacuna es especialmente eficaz en grupos de riesgo específicos, es decir, en no respondedores a vacunas convencionales contra este virus, incluidos los profesionales y trabajadores de la salud, adultos mayores, personas obesas, pa-

“Sci-B-Vac es la primera vacuna de tercera generación, y la única disponible, contra el VHB, expresada en células de mamífero y que contiene las tres proteínas de la envoltura del VHB que originalmente se hallan en la envoltura del virus de la hepatitis B”, detalla el profesional que se desempeñó en varios centros de hepatología de Francia y los Estados Unidos.

“Se ha demostrado que la inclusión de las tres proteínas de envoltura en la nueva vacuna, aumenta la respuesta inmunitaria contra el VHB en sujetos inmunocompetentes, y también en aquellos inmunocomprometidos y, por consiguiente, conduce al aumento de la protección contra la infección con el virus de la hepatitis B en comparación con las vacunas de segunda generación”, amplía.

Lo nuevo Hacia fines de 2014, el doctor Shouval visitó nuestro país como orador durante la presentación de Sci Vac, como la primera vacuna de tercera generación contra la hepatitis B. Consultado respecto de este nuevo concepto, explica: “Hasta hace poco, las vacunas de segunda generación contra el VHB han sido utilizadas en todo el mundo con fines de inmunización. Estas vacunas contienen solamente una de las tres proteínas de envoltura denominada ‘el antígeno pequeño S’”.

Y agrega: “Se ha desarrollado una nueva tercera generación de la vacuna

Figura 2: Tres generaciones de vacunas contra la hepatitis B Plasma derived vaccines (vacunas derivadas del plasma) rDNA yeast derived vaccines (vacunas de ADN recombinante derivadas de levaduras) rDNA mammalian cell derived vaccines (vacunas de ADN recombinante derivadas de células de mamíferos) 19

HEPATOLOGÍA

Con respecto a cómo actúa esta vacuna y a quien debería ser administrada, señala que “los resultados, hasta la fecha, indican que los dos segmentos de proteína adicionales en Sci-B-Vac parecen estimular la respuesta inmunitaria celular y humoral contra los epítopos de la envoltura del virus de la hepatitis B de las proteínas pre-S1, pre-S2 y S; aumentar la rápida inducción de la seroconversión a anticuerpos anti hepatitis B, con alta concentración de anticuerpos; superar la resistencia genéticamente determinada y la no respuesta a las vacunas convencionales que contienen la proteína pequeña S de envoltura (del virus)”.

Para ilustrar sobre la diferencia principal entre esta vacuna y aquellas ya existentes, el profesor de Medicina y exdecano de la Facultad de Medicina de la Universidad Hebra Hadeassah en Jerusalén, subraya que “Sci-B-Vac™ tiene un inicio de acción más rápido (la seroconversión y la seroprotección se producen antes que con las otras vacunas, luego de la primera y segunda dosis)”. Y enumera las siguientes particularidades: ● Sci-B-Vac™ provoca altas concentraciones de anticuerpos anti HBs en el 98% de las personas vacunadas luego de tres inyecciones en la dosis recomendada de 10 mcg/inyección para los adultos.

“La infección aguda con el VHB es a menudo una enfermedad asintomática, pero rara vez conduce a hepatitis fulminante e insuficiencia hepática”.

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●

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Sci-B-Vac™ es altamente inmunogénica en niños y neonatos cuando se la administra en dosis bajas entre 2,5-5 mcg/inyección.

Se ha demostrado que Sci-B-Vac™ aumenta la protección contra la infección con el virus de la hepatitis B en no respondedores a vacunas convencionales derivadas de levaduras.

Al momento de la visita del doctor Shouval, la vacuna había sido aprobada en 10 países (Israel, Hong Kong, Vietnam, Filipinas, Birmania y varios países de África). “En Israel, Sci-BVac acapara la mayor parte del mercado; y en los Estados Unidos, estamos a punto de comenzar con el estudio clínico de fase III”, informó el profesional. En nuestro país, se espera que esté disponible este año.

El perfil de eficacia y seguridad de Sci-B-Vac™ fue demostrado en más de 20 ensayos clínicos comparativos realizados en todo el mundo, los cuales condujeron a su aprobación en los países mencionados.

Según el profesor Shouval, “la experiencia posterior a la comercialización con Sci-B-Vac ha sido excelente, con un extraordinario historial de seguridad total. No se han informado reacciones adversas graves luego de la vacunación. Actualmente se han administrado a neonatos y adultos en Israel X dosis por año para la vacunación masiva universal contra el VHB. Más de 500.000 personas ya han recibido la vacuna sin reacciones adversas graves”.

“Se ha demostrado en todo el mundo la eficacia y la seguridad de las vacunas recombinantes contra la hepatitis B derivadas de levaduras para la prevención de la infección con el VHB, tal como se refleja en la disminución mundial de las tasas de portadores del HBsAg y de la incidencia del carcinoma hepatocelular”, señala el especia-

“Se ha desarrollado una nueva tercera generación de la vacuna contra el VHB que contiene las tres proteínas, Pre S1, PreS2 y S, de la envoltura del VHB”. lista. Y destaca que en Israel “se ha desarrollado una nueva generación de vacunas recombinantes contra el VHB que contienen epítopos Pre-S/S. En resumen, Sci-B-Vac™ es una vacuna recombinante Pre-S1/Pre-S2/S contra la hepatitis B, producida en células de mamíferos, que ha demostrado ser altamente inmunogénica y produjo tasas más altas y más rápidas de seroprotección contra el VHB con concentraciones más altas de anticuerpos anti hepatitis B en dosis más bajas, en comparación con las vacunas convencionales derivadas de levaduras. Se registró una respuesta inmunitaria rápida a la vacunación con la vacuna PreS/S contra el VHB en pacientes sin vacunación previa (naïve) y también en no respondedores a vacunas contra el VHB convencionales, derivadas de levaduras. Se demostró el rápido desarrollo de la inmunidad celular y humoral contra el VHB luego de la vacunación primaria, lo cual ocurre en semanas, a través de ensayos de proliferación de linfocitos y ensayos Elispot”, concluye el doctor Shouval, quien recibió el galardón 2009 de la EASL en reconocimiento a su labor, y fue distinguido con diversos premios nacionales e internacionales. Asimismo, es autor de más de 250 publicaciones, incluidos informes originales, editoriales, reseñas y capítulos de libros. ■

HEPATOLOGÍA

Nuevas aprobaciones para Hepatitis C Se trata de Daclatasvir y Simeprevir, pertenecientes a una nueva y prometedora familia de drogas. Los doctores Adrián Gadano y Ezequiel Ridruejo las describen en este informe.

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n abril, Bristol-Myers Squibb Argentina anunció la aprobación de daclatasvir, un potente inhibidor pangenotípico del complejo de replicación de NS5A, in vitro, por parte de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT). Se trata de un inhibidor de la proteína no estructural 5A (NS5A), una proteína multifuncional que es componente esencial del complejo de replicación del virus de la hepatitis C; e inhibe tanto la replicación del ARN viral como el ensamblaje de viriones.

“La aprobación de daclatasvir ofrecerá una nueva alternativa terapéutica para muchos pacientes en Argentina”, declaró Florencia Davel, gerente general de Bristol-Myers Squibb Argentina. Y destacó que “esta aprobación es un hito” y refleja el compromiso del laboratorio “en áreas terapéuticas con necesidades médicas aún insatisfechas, investigando y desarrollando medicamentos innovadores”.

Dr. Adrián Galano

A nivel mundial, aproximadamente 150 millones de personas se encuentran infectadas por el virus de la hepatitis C (VHC), enfermedad que, debido a sus síntomas silenciosos se encuentra subdiagnosticada y, al momento de presentar síntomas clínicos, ya se encuentra en un estadio avanzado. Además, un número significativo de pacientes pertenece a un rango superior a los 65 años, lo que implica que tendrán probabilidad de presentar mayores complicaciones y no tolerar los tratamientos basados en interferón.

El virus de la hepatitis C se transmite por vía sanguínea y se manifiesta a través de complicaciones hepáticas pero también extrahepáticas. De no ser tratada adecuadamente, puede causar un daño significativo y potencialmente fatal para el hígado (entre un 5% y un 20% de los enfermos crónicos desarrollan cirrosis, y de 1% a un 4% evolucionan a cáncer hepático). Representa un problema de salud pública a nivel mundial. “En nuestro país, es la causa principal de hepatitis crónica, cirrosis y cáncer de hígado, y se estima que aproximadamente el 1,5% de la población adulta está infectada con el virus, aunque más de la mitad de ellos aún no lo saben”, remarca el doctor Adrián Galano, jefe de la Sección Hepatología del Hospital Italiano de Buenos Aires.

En relación con los nuevos tratamientos, “enormes avances han ocurrido en los últimos años que beneficiarán a gran cantidad de pacientes afectados por esta enfermedad”, señala en referencia a las drogas que están cambiando la historia de la hepatitis C. “Estas

drogas, de administración oral, podrán combinarse entre ellas resultando en esquemas muy seguros y de alta eficacia, y evitando el uso de interferón, que se asociaba a múltiples efectos colaterales. En nuestro país, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica, acaba de aprobar una de las mejores opciones terapéuticas, daclatasvir, el primer tratamiento de este tipo aprobado en nuestro país que, en combinación con otros agentes antivirales, ofrece una alternativa para un amplio espectro de pacientes con hepatitis C, incluyendo a aquellos que se traten por primera vez o que hayan fallado a tratamientos previos, pacientes cirróticos (aun aquellos que esperan trasplante), y pacientes intolerantes o que no pueden recibir terapia con interferón”.

“Daclatasvir es un inhibidor muy potente del complejo de replicación NS5A del virus de la hepatitis C; se trata de una de las drogas más eficaces y seguras dentro de las nuevas drogas desarrolladas para el tratamiento de esta enfermedad; tiene una muy alta potencia y eficacia para combatir el virus, es activa contra múltiples geno-

“Estas drogas, de administración oral, podrán combinarse entre ellas resultando en esquemas muy seguros y de alta eficacia”.

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HEPATOLOGÍA

“La aprobación de daclatasvir constituye en la Argentina un avance fundamental hacia ese objetivo. Los pacientes han esperado estas drogas durante muchos años”. tipos del mismo, y su utilización, junto a otros antivirales, representa un enorme avance en la lucha contra esta enfermedad”, explica el médico hepatólogo.

Esta droga también presenta una muy alta eficacia para tratar a pacientes con hepatitis C coinfectados con el virus del VIH, continúa el doctor Gadano: “Combinado con otros antivirales orales supera el 90% de eficacia, y llega al 100% en algunos casos, incluso en pacientes que no han respondido a triple terapia. Vemos entonces un horizonte en el cual prácticamente la totalidad de los pacientes con hepatitis C podrán curarse”. En tanto, “la aprobación de daclatasvir constituye en la Argentina un avance fundamental hacia ese objetivo. Los pacientes han esperado estas drogas durante muchos Dr. Ezequiel Redruejo

años. Nosotros también. Por ello, esta es una excelente noticia y un avance de una magnitud pocas veces visto en la historia de la medicina”.

Simeprevir Más recientemente, a comienzos de junio, la ANMAT aprobó otra de las esperadas terapias innovadoras para el tratamiento de la hepatitis C: simeprevir. Desarrollada por la compañía farmacéutica Janssen, logra mayor respuesta viral que las terapias actuales, con elevadas tasas de curación en pacientes con hepatitis C genotipo 1, el más frecuente en nuestro país. A su vez, simplifica el tratamiento, lo cual mejora la seguridad y la adherencia.

Para los especialistas, esta nueva droga representa un avance médico esperanzador. En palabras del doctor Ezequiel Ridruejo, integrante del staff de la Sección Hepatología del Departamento de Medicina del CEMIC, “en estos últimos años hemos vivido un cambio fundamental en el paradigma del tratamiento de la hepatitis C; hemos empezado con tratamientos con peginterferón y ribavirina que obtenían una tasa promedio de respuesta viral de un 50%. Hace unos años se aprobaron en la Argentina tratamientos con inhibidores de proteasa que aumentaron la tasa de respuesta viral a un 70%, y ahora, con la aparición de nuevas moléculas que próximamente estarán disponibles en el mercado, las tasas de respuesta viral sostenida globales oscilan entre el 90% y el 95%”.

El doctor Adrián Gadano concuerda con su colega en que “estamos siendo testigos de novedades muy importantes respecto a lo que es el tratamiento de la hepatitis C. Estos tratamientos son muy eficaces y van a lograr la curación de prácticamente el 100% de los pacientes –remarca–, se toleran muy bien y son de corta duración, en general 12 semanas”.

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Florencia Davel, gerente general BMS Argentina

En cuanto a simeprevir, es un antiviral de acción directa que puede ser utilizado en pacientes que tienen contraindicación de recibir interferón o son intolerantes a este, así como también en pacientes que nunca han sido tratados o aquellos que recibieron tratamiento previo y recayeron. Con una sola toma diaria, simeprevir puede ser utilizado en combinación con otros medicamentos -peginterferón alfa y ribavirina- o con otros agentes antivirales.

Es de destacar que, recientemente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluyó a simeprevir en su Lista de Medicamentos Esenciales por su carácter innovador y transformador. ■

“Combinado con otros antivirales orales supera el 90% de eficacia, y llega al 100% en algunos casos, incluso en pacientes que no han respondido a triple terapia”.

OSTEOLOGÍA

XII Simposio Internacional de Osteoporosis Organizado por la Sociedad Argentina de Osteoporosis, se realizará en Mar del Plata entre el 3 y 4 de septiembre e incluirá una nueva edición del Simposio de Enfermedades del Metabolismo Óseo y Mineral del Mercosur.

El Dr. José Luis Mansur, presidente de la institución, nos adelanta sus principales novedades.

E

l 3 y 4 de septiembre próximo, la ciudad de Mar del Plata será sede del XII Simposio Internacional de Osteoporosis (SIO 2015) y del IX Simposio de Enfermedades del Metabolismo Óseo y Mineral del Mercosur. En diálogo con Prescribe, el doctor José Luis Mansur, flamante presidente de la Sociedad Argentina de Osteoporosis (SAO) comenta detalles del encuentro organizado anualmente por la SAO y uno de los más esperados por los profesionales de la especialidad de la región.

“Siempre se trata de combinar novedades que interesen a los especialistas, con puestas al día y conductas prácticas que buscan los que no son especialistas en osteoporosis. En este caso, esperamos una amplia concurrencia de médicos clínicos, endocrinólogos, reumatólogos, bioquímicos y ginecólogos. Y también de profesionales de otras especialidades”, adelanta.

Especialista en Endocrinología y en Osteología, el doctor Mansur asumió recientemente como presidente de la SAO (período 2015- 2017). Además, es coordinador del Foro de Endocrinología de las Sociedades Argentinas (SAEM/FASEN), y anteriormente presidió la Sociedad Platense de Endocrinología.

El entrevistado comenta que la organización del SIO 2015 es uno de sus primeros desafíos al frente de la SAO. Y adelanta: “Este año realizaremos seis conferencias, varios simposios y una reunión con expertos. Tratamos

de elaborar un programa que sea interesante, novedoso y que pueda transmitir conceptos prácticos para los disertantes”.

Esta edición del congreso, que tendrá como escenario el Hotel 13 de Julio, en pleno centro marplatense, contará con la presencia de tres prestigiosos invitados internacionales: “La doctora Teresita Bellido, investigadora argentina radicada en los Estados Unidos desde hace muchos años, tendrá una doble tarea: por un lado nos mostrará sus investigaciones sobre las células de los huesos y el efecto que los glucocorticoides tienen sobre estas y, por otro, en su calidad de representante de la mayor sociedad científica de la especialidad -la Asociación Norteamericana de Investigación en Enfermedades Oseas y Minerales (ASBMR, por sus siglas en inglés)-, ofrecerá un resumen, en una sesión de dos horas, sobre las presentaciones más interesantes y novedosas difundidas en el último congreso de esa entidad”, destaca Mansur.

Otros de los invitados extranjeros es el doctor Cristiano Zerbini, de San Pablo, Brasil. “Se trata de un gran inves-

“La población va tomando conciencia lentamente sobre el tema”.

tigador y disertante, que nos hablará sobre la ‘porosidad’ del tejido óseo cortical como factor predisponente de fracturas”, anuncia el entrevistado, y explica: “Existen dos tipos de huesos; el cortical, que predomina en los huesos largos que son como tubos huecos; y el trabecular, que predomina en las vértebras de la columna y es como una esponja con trabéculas”.

El profesional brasileño dictará otra conferencia durante la cual se enfocará en el programa FRAX, sobra la que Mansur explica: “Es una herramienta para calcular el riesgo de fracturas disponible en Internet, que se basa en introducir los datos del paciente (edad, sexo, peso y talla, algunos antecedentes personales que se responden por sí o por no, y valor de la densitometría ósea) y nos devuelve el riesgo de fractura que presenta para los próximos diez años”.

Mike McClung, de Oregon, Estados Unidos, es otro de los profesionales extranjeros que participará del SIO 2015. En opinión del presidente de la SAO, “es uno de los más capaces, mejores y más claros disertantes a nivel mundial. En esta ocasión se referirá al uso de los medicamentos más conocidos para el tratamiento de la osteoporosis, los bifosfonatos. McClung compartirá su experiencia acerca de cuántos años de uso es aconsejable, los riesgos y los beneficios de continuar luego de cinco años; y cuándo es apropiado cambiarlos o combinarlos. En una segunda charla, se explayará sobre los fármacos que afectan el hueso”.

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OSTEOLOGÍA

del adulto, la hipercalciuria y el hiperparatiroidismo primario. El médico debe tener presente estas enfermedades, además de la herencia y del posible uso de corticoides en el pasado, cuando obtiene un resultado de densidad mineral ósea muy disminuida.

También hay otras patologías que producen niveles bajos y que, en general, surgen en el interrogatorio profesional en el consultorio”.

Una cuestión de tiempos Consultado sobre el panorama actual del tratamiento de la osteoporosis, el doctor Mansur responde que uno de los temas esenciales en discusión hoy en día, es determinar si el tratamiento debe ser prolongado, debe tener una duración máxima o, al menos, “descansos”. Al respecto, aclara: “Y no nos referimos al calcio y a la vitamina D, que son nutrientes que deben acompañar estos tratamientos, sino a las drogas activas contra la enfermedad. Esto será ampliamente debatido en uno de los simposios que tendrán lugar en el marco del congreso”.

Otros temas a los que se les dedicarán espacios destacados son la salud ósea en la adolescencia, síndrome metabólico y hueso, la vitamina D, y el cáncer y la utilidad de los marcadores bioquímicos en esta enfermedad, agrega Mansur, que adelanta que “la doctora Adriana Frigeri será la encargada de disertar sobre la relación entre el déficit de la Vitamina D y el cáncer”.

La osteoporosis es una patología en la cual la prevención puede marcar la diferencia: “La población va tomando conciencia lentamente sobre el tema.

La chance de fracturarse con los años depende de múltiples factores y, en general, además de un traumatismo es necesario tener una baja masa ósea.

Esto se relaciona con el capital adquirido en la juventud, la herencia, los factores hormonales y la historia menstrual en las mujeres, los tóxicos como el tabaco, el uso de corticoides, y el bajo peso, entre otros factores de riesgo. Estos temas serán expuestos en una charla dirigida a la comunidad en general, abierta al público. De este modo, contribuimos al cumplimiento de un rol en la prevención que es muy importante para la SAO”, subraya el doctor Mansur.

Otro punto que define la eficacia y la 24

Dr. José Luis Mansur

duración de los tratamientos es la detección temprana de la osteoporosis.

En este aspecto, los médicos clínicos cumplen un papel fundamental, que el entrevistado resalta: “Tanto la SAO como la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral (AAOMM) tienen en su página web una guía de prevención y tratamiento de la osteoporosis. Entre otras recomendaciones, se indica que las mujeres post menopáusicas y los hombres mayores de 65 años, deberían realizarse una densitometría ósea de columna y cadera para evaluar esta enfermedad y el riesgo de fracturas. Si el resultado es claramente anormal, se debe pensar si el paciente no tiene una causa secundaria que sea una gran causa agregada. Estas se investigan por análisis de laboratorio y pueden ser el déficit de vitamina D, la enfermedad celíaca

“La chance de fracturarse con los años depende de múltiples factores y, en general, además de un traumatismo es necesario tener una baja masa ósea”.

Un temario amplio y abarcador La osteoporosis es una de las patologías óseas que cuenta con mayor difusión y ocupa buena parte del programa científico del SIO 2015, aunque no será el único tema. Otro de los temas que tendrá su espacio en los debates es la artritis reumatoidea: “La prevención de las erosiones que la caracterizan, la inflamación y su tratamiento.

Este es un tópico fundamental para los reumatólogos”, considera el entrevistado.

Otro punto novedoso es la sarcopenia: “Se trata de una patología que trataremos por primera vez”, reconoce. Y explica: “El término significa ‘poca masa muscular’ y, en la actualidad, se conoce que las personas que a través de los años tienen menos músculo, se encuentran expuestas a tener más caídas, más fracturas, y otras enfermedades”. Este será justamente el eje de la Conferencia inaugural, que estará a cargo de un reconocido profesional argentino: el doctor Daniel Messina.

Por su parte, la doctora María Pía Fossati expondrá acerca de la utilidad actual de los marcadores bioquímicos.

Además, se presentarán casos clínicos y se desarrollarán simposios satélites durante los cuales se presentarán novedades farmacológicas y, como todos los años, subraya el doctor Mansur, se tratará “toda la actualidad en el tratamiento y la detección de enfermedades óseas”. ■

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HEPATOLOGÍA

Hepatitis

La necesidad de crear conciencia Con este fin, en el contexto del Día Mundial de las Hepatitis Virales, la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado ofreció una capacitación en hepatitis C para periodistas especializados. Referentes en Hepatología enfatizaron sobre varios puntos vitales.

E

n el marco del Día Mundial de las Hepatitis Virales, que se conmemora el 28 de julio, este año, la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (AAEEH) realizó una capacitación y entrenamiento sobre el virus de la hepatitis C (VHC) dirigida a periodistas especializados de la Argentina, Uruguay y Chile, con el objetivo de concientizar sobre el tratamiento responsable que se le debe dar a esta enfermedad.

En la Academia para Periodistas Científicos y Especializados en Salud, que tuvo lugar en la Asociación Médica Argentina, (AMA), médicos expertos en hígado explicaron el desarrollo y el origen del virus, a la vez que reconocidos periodistas debatieron sobre las maneras de transmitir, en los medios de comunicación, temáticas vinculadas a este tipo de patologías. Por su parte, un grupo de pacientes compartió sus experiencias al relatar cada uno su propia historia de vida, cómo contrajo el virus, el tratamiento que realiza en la actualidad y la forma en que se recupera día a día de la enfermedad.

En la Argentina hay aproximadamente 500.000 personas infectadas, pero solo un 30% de ellas conoce esta condición.

Los especialistas remarcaron que la hepatitis es un virus silencioso, que avanza sin manifestar síntomas y, si no es descubierto a tiempo y tratado con las nuevas drogas disponibles en la actualidad, puede llegar a ser mortal.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la hepatitis C es “un gigante dormido” que, en la actualidad ataca a más personas que el sida y 26

la tuberculosis. A nivel mundial existen 240 millones de personas con infección crónica por hepatitis B y 150 millones con hepatitis C. En cuanto a las hepatitis A y E, son transmitidas por los alimentos y por el agua, mientras que las que corresponden a los virus B, C y D se contagian a través de líquidos corporales infectados como la sangre, por contacto sexual, de madre a hijo durante el parto, o a través de material médico contaminado. Hay que aclarar que esto último ocurría especialmente cuando no existían las agujas descartables.

Las hepatitis B y C pueden provocar cirrosis hepática y cáncer y, a su vez, esta última es la principal causa de trasplante hepático en la mayor parte del mundo.

La vacuna contra la hepatitis A forma parte del Calendario Nacional de vacunación y se aplica, en una única dosis, a los 12 meses de vida. En cuanto a la inmunización contra la hepatitis B, se aplica una dosis al recién nacido dentro de las 12 horas de vida y luego como parte de la vacuna quíntuple celular o pentavalente, a los 4 y 6 meses de vida. Es importante destacar que también se incorporó la vacuna contra la hepatitis B al calendario para todos los adultos y se aplica de manera gratuita en hospitales públicos y centros de vacunación de todo el país. El virus de la hepatitis C es el único que, hasta el momento, no cuenta con una vacuna específica para su prevención.

El Día Mundial contra la Hepatitis se fijó el 28 de julio en honor a Baruch Samuel Blumberg, descubridor del vi-

rus B y Premio Nobel de Medicina, nacido ese día.

Puntos por tener en cuenta En nuestro país, como se mencionó, hay aproximadamente 500.000 personas infectadas con el virus de la hepatitis C, de las cuales apenas un 30% lo sabe. Pero además, los especialistas hacen hincapié sobre los siguientes puntos: ●

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De ese total de pacientes infectados, alrededor de mil necesitan urgente ser tratados con las nuevas -y revolucionarias- drogas disponibles.

La hepatitis se cura en un 90% de los casos con los nuevos tratamientos que, a diferencia de los anteriores, no tienen efectos colaterales.

Se trata de una enfermedad sin síntomas que puede afectar a una persona durante 30 años sin saberlo, razón por la cual se la llama “el gigante dormido”.

El 30% de los portadores crónicos de hepatitis desarrollan cirrosis y sus complicaciones.

En el mundo mueren dos personas por minuto a causa de las hepatitis B y C. Afecta a unos 390 millones de habitantes del planeta.

El virus de la hepatitis C es entre 50 y 100 veces más infeccioso que el VIH/Sida Toda la población mayor de 35 años debe hacerse, al menos una vez en la vida, una extracción de sangre que determine si tiene hepatitis B o C. La hepatitis A desapareció prácticamente gracias a que se incluyó la vacuna en el Calendario Escolar.

El peor enemigo de la hepatitis es la falta de información y conocimiento. ■

OSTEOLOGÍA

Osteoporosis

Lo nuevo en tratamientos La Dra. Diana González se refiere aquí a los avances en cuanto a posibilidades terapéuticas, tanto en el conocimiento de la patología ósea como en los estudios diagnósticos.

L

as estadísticas evidencian que el 50% de las mujeres y el 16% de los varones sufrirá una fractura osteoporótica después de los 50 años de edad y, tanto las fracturas vertebrales de la columna como las de cadera, aumentan la mortalidad y disminuyen la posibilidad de una vida independiente.

La doctora Diana Cristina González, médica endocrinóloga y doctora en Medicina de la UBA, señala que “los avances científicos, tanto en el conocimiento de la patología ósea como en los estudios diagnósticos y, sobre todo, en las posibilidades terapéuticas con un espectro de drogas de reciente desarrollo, auguran un futuro muy interesante para esta nueva especialidad”.

La también codirectora del Curso Superior de Osteología organizado por la Asociación de Osteología y Metabolismo Mineral (AAOMM) y el Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA), explica: “La Osteología es una rama moderna de la Medicina Interna, que se ocupa de las enfermedades metabólicas del esqueleto. Entre ellas, se destacan, por su prevalencia la osteoporosis y, por su importancia pediátrica, el raquitismo; pero además abarca otras patologías relacionadas con trastornos del metabolismo óseo y mineral, como la enfermedad de Paget, displasias fibrosas, osteomalacias e hiperparatiroidismos”.

Por otro lado, existen enfermedades que, sin ser de origen óseo, también afectan el esqueleto, como, por ejemplo, “la enfermedad celíaca, la diabetes, el sida, la artritis reumatoidea y la insuficiencia renal, entre otras”, menciona la profesional, que integra el

equipo de especialitas del Centro Mautalen.

“Indudablemente –remarca–, la patología ósea más común es la osteoporosis, una enfermedad fragilizante ósea caracterizada por la disminución de la masa ósea y el deterioro de la microarquitectura, que llevan a una menor resistencia ósea y ocurrencia de fracturas ante traumatismos mínimos”.

Nuevos tratamientos Consultada al respecto, confirma que “actualmente existe un espectro interesante de drogas para tratar la osteoporosis, que pueden agruparse en dos tipos: las que inhiben el remodelamiento óseo (antiosteolíticas o anticatabólicas), y las que estimulan la formación ósea (anabólicas). Dentro de las anticatabólicas se encuentran el tratamiento hormonal con estrógenos y los estimuladores específicos del receptor estrogénico (SERM), como el raloxifeno, los bifosfonatos en comprimidos orales de toma semanal o mensual, y los bifosfonatos de administración endovenosa trimestral; o los más potentes, como el zoledronato, de administración anual”.

“Un potente anticatabólico de acción diferente a la de los bifosfonatos y de reciente incorporación al mercado, es el denosumab. La especialista explica que “se trata de un anticuerpo monoclonal completamente humanizado contra el RANK ligando, y por lo tanto, actúa en una instancia anterior al hueso, a diferencia de los bifosfonatos, que son incorporados a este. Es de excelente tolerancia, se administra por vía subcutánea en forma semestral

y ha demostrado una reducción significativa de las fracturas vertebrales, no vertebrales y también de cadera (68%, 20% y 40%, respectivamente)”, detalla. Otros tratamientos, como la hormona paratiroidea (teriparatida), favorecen la formación ósea, es decir, tienen un efecto eminentemente anabólico. Por su parte, el ranelato de estroncio tendría una acción dual.

De todos modos, subraya que “todas estas opciones son efectivas en la medida que sean correctamente indicadas y acompañadas de suplementos adecuados de vitamina D y calcio. Cuando la densidad ósea está leve o moderadamente disminuida y no hay antecedentes de fracturas, los suplementos mencionados, además de la actividad física, podrían ser suficientes”.

Con miras a un futuro cercano, comenta: “Podríamos afirmar que hay dos drogas de gran interés por su potencial utilidad en el tratamiento de la osteoporosis: el odanacatib, que es un inhibidor selectivo de la catepsina K; y los anticuerpos monoclonales humanizados antiesclerotina, como el romosozumab y el blosozumab”. Y aclara que, aunque todavía no se encuentran en el mercado, “los ensayos clínicos realizados hasta el momento en mujeres posmenopáusicas con osteopenia moderada a severa, muestran resultados promisorios con aumentos substanciales de la masa ósea con estas drogas, y se esperan datos sobre su eficacia antifracturaria”.

“La esclerotina –continúa–, es una proteína secretada por el osteocito que regula negativamente la formación de matriz ósea; por lo tanto, el anticuerpo monoclonal antiesclerotina (romosozumab y 27

OSTEOLOGÍA

blosozumab) forma parte del grupo de drogas anabólicas, es decir estimuladoras de la formación de hueso. En tanto, la catepsina K es una proteasa que predomina en el borde rugoso de los osteoclastos y actúa degradando la matriz ósea. Por lo tanto, su inhibidor selectivo, la anticatepsina K (odanacatib) es de acción anticatabólica”.

La osteoporosis es una enfermedad multifactorial. Según la doctora González, “una de esas causas más comunes es la menopausia; por eso la osteoporosis afecta más a las mujeres que a los hombres, aunque estos también pueden padecerla. De hecho, el 13% de los varones mayores de 50 años sufre, al menos, una fractura osteoporótica a lo largo de su vida”.

Por lo expuesto, se recomienda “la evaluación de la masa ósea en las mujeres posmenopáusicas: “En estudios efectuados en la nuestro país en mujeres de más de 50 años, se observó que solo una de cada cuatro tiene densidad ósea normal; dos de cada cuatro padecen osteopenia; y una de cada cuatro tiene osteoporosis. Esta baja masa ósea se asocia a un alto riesgo de sufrir una fractura osteoporótica”.

“La fractura de cadera es una de las consecuencias más importantes de la osteoporosis”, remarca. Y explica: “Por un lado, porque la tasa de mortalidad, luego de esa fractura, es del 20% (y puede ser incluso más alta en el primer año posterior a la fractura)”. Pero además, hay otras consecuencias: “Las estadísticas nacionales indican que el 10% de los pacientes se hace dependiente luego de una fractura, el 19% requiere cuidados domiciliarios, y menos del 50% retoma sus actividades individuales; por lo tanto, es una importante causa de morbimortalidad”.

Asimismo, “otra fractura ostoporótica prevalente es la vertebral, con la característica de que solo una tercera parte de estas se manifiesta clínica28

Dra. Diana González

utilidad clínica del TBS (trabecular bone score), un software de los equipos DXA que permite evaluar la microarquitectura ósea de la columna vertebral simultáneamente a la adquisición de la densitometría”, expone.

Prevención

mente con dolor y, por lo tanto, muy frecuentemente se diagnostica como un hallazgo radiológico”.

“En nuestro país ocurren, por año, 488 fracturas de cadera por cada 100.000 habitantes mayores de 50 años de edad; es decir, aproximadamente 90 fracturas por día. En cuanto a las fracturas vertebrales, la prevalencia en mujeres mayores de 50 años es del 16%”, estas cifras corresponden a 2009 y se supone que pueden aumentar a medida que la población crece en número y expectativa de vida.

“Antes de la década de 1970, la osteoporosis se diagnosticaba con la ocurrencia de la primera fractura por fragilidad pero, a partir de la densitometría medida por DXA, actualmente podemos detectar la población en riesgo de padecerla e implementar medidas de prevención”. La masa ósea cuantificable a través de la densitometría por DXA está fuertemente asociada a la fortaleza ósea, es decir, a la resistencia de los huesos, a la deformación y a la fractura cuando son sometidos a diferentes grados de carga.

“Hoy sabemos, sin embargo, que la masa ósea no es el único determinante de la resistencia ósea, ya que en ella interviene también la estructura o geometría de los huesos, y su microarquitectura. Por eso es muy promisoria la

La prevención se inicia desde la adolescencia con un estilo de vida adecuado. Algunos factores de riesgo son modificables y permiten disminuir el riesgo de fracturas en edades más avanzadas. En este sentido, González recomienda: “Una ingesta adecuada de calcio, mineral contenido principalmente en los productos lácteos, un buen aporte proteico, realizar actividad física (la actividad muscular, además del estímulo positivo directo sobre el hueso, reduce las caídas), la exposición al sol -principal fuente de vitamina D, fundamental para la salud ósea-, evitar el tabaco y el excesivo consumo de alcohol y, finalmente, en el adulto mayor, prevenir las caídas.

Cuando estas medidas resultan insuficientes, se requieren refuerzos con suplementos de calcio y de vitamina D, e incluso alguna droga de acción más específica sobre el metabolismo óseo”.

“A pesar del alerta creciente sobre la importancia de la prevención de la osteoporosis, en los últimos años, el 74% de las mujeres que presenta algún riesgo óseo todavía no realiza ningún tratamiento específico. Considerando que la mitad de las argentinas sufrirá, a partir de los 50 años, una fractura osteoporótica en el resto de su vida y, que aún en el caso de los hombres esa proporción es uno de cada cinco, es importante remarcar que el paciente que ya ha sufrido una fractura ante un traumatismo menor, como puede ser una caída de su misma altura, debería ser estudiado con una densitometría y, mínimamente, un análisis de sangre para evaluar su metabolismo mineral y descartar causas secundarias de osteoporosis”, concluye la profesional. ■

OSTEOLOGÍA

Diabetes y Metabolismo óseo La Dra. Claudia Sedlinsky se refiere a la relación entre esta patología y las alteraciones esqueléticas, y reconoce que aún queda mucho por investigar.

L

a doctora Sedlinsky, especialista en Endocrinología y Osteología, médica de planta del Servicio de Endocrinología del Hospital “Dr. César Milstein”, e integrante del Laboratorio de Investigación en Osteopatías y Metabolismo Mineral (LIOMM), Facultad de Ciencias Exactas (Universidad Nacional de La Plata), relata, a modo introductorio, que desde 1948, cuando Albright y Reifenstein describieron la coexistencia de diabetes Mellitus y osteoporosis, se han efectuado numerosos estudios sobre la relación causa-efecto entre ambas patologías.

“Esto queda fundamentalmente evidenciado en los casos de diabetes tipo 1 (DBT 1), en la cual el déficit de insulina, los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad y la aparición con mayor frecuencia en personas muy jóvenes, cuyos huesos no han alcanzado un total desarrollo aún, juegan un papel importante en el origen de los trastornos de los huesos asociados a la diabetes. Aquí se observa una baja masa ósea con un aumento del riesgo de fracturas”, detalla.

Por otra parte, señala que “el colágeno óseo, del mismo modo que otras proteínas de larga vida media, sufre procesos de glicación, conformándose los conocidos como ‘productos de glicación avanzada’. Estos compuestos, tienen la capacidad de ligar diferentes moléculas de colágeno óseo modificando su estructura y tornando el hueso afectado por estos productos, más frágil”.

“Estos productos de glicación avanzada –continúa la doctora Sedlinsky– tienen la capacidad de generar un aumento de los procesos de estrés oxidativo en células óseas, profundizando entonces el déficit de formación ósea osteoblástica, todo lo cual se acentúa con un control glucémico inadecuado, y se previene con un buen tratamiento de la diabetes”.

Interacción medicamentosa Consultada por Prescribe, la profesional responde que “ciertos fármacos utilizados para el tratamiento de la

Dra. Claudia Sedlinsky

Sin embargo, en la última década se produjeron novedades en los estudios epidemiológicos vinculados a la diabetes tipo 2. Según explica la entrevistada, estos trabajos arrojaron que “los pacientes que la padecen, presentan un mayor riesgo de sufrir fracturas, con valores de densidad ósea normales o elevados”. La explicación de esto residiría en que “la disminución del recambio óseo, con lo cual el hueso está ‘envejecido’, y la actividad de los osteocitos y los osteoblastos, se encuentra disminuida”.

diabetes pueden modificar el metabolismo óseo”. Y añade: “En diferentes reportes se informó un incremento del riesgo de fracturas en pacientes que eran tratados con tiazolidindionas”.

Por otro lado, “en trabajos de investigación básica, se comunicó que la metformina podría tener efectos benéficos sobre la salud ósea, aunque esto aún no ha sido corroborado en ensayos clínicos”, aclara. Mientras, “en otros estudios epidemiológicos se mostró una disminución del riesgo de fractura en personas tratadas con metformina y sulfonilureas”.

Otros fármacos, como los inhibidores de DPP4 y las incretinas, explica la profesional, “mostraron efectos sobre el metabolismo óseo en animales de experimentación, pero todavía es muy escasa la evidencia clínica de estos efectos”, reconoce.

Con respecto al uso de insulina, los datos son contradictorios. Al respecto, Sedlinsky explica: “En estudios epidemiológicos que muestran un aumento de la posibilidad de sufrir una fractura bajo tratamiento, no se puede descartar que este riesgo incrementado tenga relación con un peor control glucémico de pacientes con DBT 2 que requirieron insulina, así como una mayor tasa de caídas por efecto de hipoglucemias”, detalla.

Para concluir, la doctora Sedlinsky señala que los estudios sobre la relación entre diabetes y metabolismo óseo aún están en pleno desarrollo, por lo que “seguramente podremos tener muchas más certezas en un futuro cercano”. ■ 29

OSTEOLOGÍA

Osteoporosis Se trata de una patología de gran prevalencia y alta morbilidad. Aquí, la Dra. María Belén Zanchetta y el Prof. Dr. José Zanchetta alertan sobre la necesidad de tratarla adecuadamente y cómo prevenirla. Su relación con la diabetes y la enfermedad celíaca.

“

L

a osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura con la consecuente disminución de la resistencia ósea. La baja masa ósea es el principal factor determinante del desarrollo de fracturas osteoporóticas, la cual dependerá de la adquisición del pico de masa ósea -determinado por la genética del individuo y hábitos saludables- durante el crecimiento y la pérdida de hueso en la edad adulta”, comienza a modo de introducción la doctora María Belén Zanchetta, médica endocrinóloga, coordinadora médica y de Docencia e Investigación del Instituto de Diagnóstico e Investigaciones Metabólicas (IDIM).

“la masa y la fortaleza ósea conseguidas al final del período de crecimiento, constituye un factor crítico en cuanto al riesgo de fracturas osteoporóticas en la edad adulta”.

Se trata de una enfermedad de gran prevalencia y alta morbilidad. Para su tratamiento, resulta importante consumir calcio y vitamina D adecuadamente, realizar actividad física, y, en caso de ser necesario, tratamientos para disminuir el riesgo de fracturas.

La entrevistada remarca la importancia de que la comunidad, en general, tome conciencia acerca de la relevancia del cuidado de los huesos. Por esta razón, desde el IDIM se difunde información al respecto y recomendaciones que contribuyen a la prevención de la osteoporosis.

La fisiología de la salud ósea comprende una serie de factores interrelacionados: la genética; factores mecánicos como por ejemplo la actividad física; el estado hormonal y la nutrición, que cumple un rol muy importante. Pero es importante subrayar que existen dos nutrientes clave para la salud ósea: el calcio y la vitamina D.

“Hasta los 30 años aproximadamente, los huesos se encuentran en período de crecimiento; en esa etapa, el hueso alcanza el pico de masa ósea, el momento de mayor osificación. Luego, hasta los 50 años, pasa al período de mantenimiento, y, finalmente, comienza una etapa de disminución”, repasa la profesional. Y agrega que la 30

“Es importante recordar que una fractura previa duplica el riesgo de cualquier fractura subsiguiente”, continúa.

“La mayoría de los pacientes no son tratados luego de una fractura relacionada con esta enfermedad: ocho de cada diez mujeres no reciben tratamiento en el primer año posterior a una fractura relacionada con la osteoporosis”, aporta por su parte el profesor doctor José Zanchetta, presidente y director médico general de IDIM.

Calcio y Vitamina D

“El calcio es un nutriente indispensable para el organismo, ya que el cuerpo no lo fabrica. El 99% está depositado en los huesos, por lo que diariamente es necesario consumir este nutriente, ya que las personas nacen con 28 gramos de calcio y, en la edad adulta, llegan a tener 1000 a 1300 gramos”, señala la doctora Zanchetta.

Y agrega: “Para lograr esto, es necesario que todos los días se consuma aproximadamente 800 miligramos de calcio”, ya que “si no se realiza el aporte necesario, el organismo recurrirá al hueso para obtenerlo y descalsificará cada vez más al individuo”.

En cuanto a las cantidades de calcio que se requieren, aclara, varían según las edades y estados biológicos por ejemplo el embarazo y la lactancia-. Por esta razón, el IDIM facilita una guía para que la comunidad conozca si está cubriendo los requerimientos diarios que necesita el organismo para una buena calidad ósea. En cuanto a los casos de intolerancia a los lácteos, inapetencia o cualquier otra circunstancia por la cual la persona no pueda ingerir lácteos, “la administración combinada de alimentos y suplementos pueden contribuir a alcanzar los requerimientos diarios de calcio de una manera más fácil y eficaz”, indican los especialistas.

Alimentos que poseen calcio

Dr. José Zanchetta

Según la doctora Zanchetta, “lo más importante que se debe tener en cuenta no es solo el contenido de calcio de cada alimento, “sino que ese calcio sea biodisponible, es decir, que sea aprovechable por el organismo”.

OSTEOLOGÍA

Lactantes y niños Adolescentes Adultos

Embarazadas o lactando

Edad

Ingesta diaria

0 – 12 meses 1 – 3 años 4 – 8 años 9 – 18 años 19 – 50 años 51 – 70 años (mujeres) 51 – 70 años (hombres) Mayores de 70 años 14 – 18 años 19 – 50 años

200 mg / 260 mg 700 mg 1000 mg 1300 mg 1000 mg 1200 mg 1000 mg 1200 mg 1000 / 1500 mg 1000 mg

En la actualidad, gracias a múltiples estudios, se conoce que los alimentos que aportan una mejor biodisponibilidad del calcio son los lácteos. Mientras que otros como la soja, el brócoli y la espinaca, también son fuentes de este mineral, aunque con menor biodisponibilidad. Sin embargo, aun así, no deben ser desechados. Por el contrario, remarca la profesional, “es conveniente incorporarlos porque contienen vitaminas y nutrientes que también son beneficiosos para la salud del hueso”.

En cuanto a las personas con intolerancia a los lácteos, alimentación vegetariana, veganos o naturistas en general que no ingieran lácteos, existen otras opciones para alcanzar la meta de calcio diario recomendado. Al respecto, señala que “la dieta de estas personas debe ser realizada en conjunto con un profesional que oriente los modos de sustituir y favorecer la absorción de nutrientes”.

A continuación, una guía de alimentos, por porciones, ricos en calcio:

Alimento

Tamaño porción

Calcio (mg)

Leche fluida Leche en polvo Leche fluida fortificada Leche en polvo descremada Leche deslactosada Leche chocolatada Yogur firme – cremoso – bebible Yogur con calcio extra Yogur con calcio extra Queso untable cremoso Queso untable saborizado Queso port salud Queso en hebras Queso ricotta promedio

1 vaso (200 cc) 2 cucharadas colmadas 1 vaso 2 cucharadas colmadas 1 vaso 1 vaso

220 250 280 244 280 214

1 vaso 1 pote (120 gr) botellita (185 cc) Cucharada tamaño postre 30 gr Tamaño tipo cassette (80 gr) 1 cucharada colmada 1 cucharada sopera colmada

215 520 500 35 aprox.

105 520 70 155

Los siguientes son alimentos para personas intolerantes a los lácteos: Sardinas enlatadas en aceite Higos listos para comer Tofu, poroto de soja, al vapor

4 sardinas / 100 gr 4 frutas /220 gr 100 gr

500 506 510

Pero es necesario destacar que, en los últimos años, en el campo de la Osteología se han producido enormes avances en cuanto a la incorporación de nuevas e innovadoras drogas terapéuticas. Al respecto, la doctora Zanchetta, menciona que, “aparte de los clásicos bifosfonatos (que se pueden dar vía oral, semanal o mensualmente) y ahora pueden aplicarse vía endovenosa una sola vez al año, existen tratamientos anabólicos (que forman nuevo hueso) y muy potentes tratamientos antirresortivos, como el biológico denosumab.

Con respecto a denosumab, explica que se trata de una terapia dirigida. Y detalla: “Es un anticuerpo monoclonal que se une específicamente al ligando del RANK”. Y agrega que tiene un modo de acción fisiológico; imita la OPG (osteoprogeterina), el inhibidor natural del RANKL, para detener a los osteoclastos antes de que lleguen al hueso. En las mujeres posmenopáusicas, aumenta la expresión de RANKL, lo que produce resorción ósea excesiva. Este exceso de resorción ósea debilita los huesos y los hace susceptibles a las fracturas, es decir, produce osteoporosis”.

El fármaco tiene un comienzo de acción rápido, al tiempo que también “reduce rápidamente los marcadores de recambio óseo, lo que se observa dentro de los tres días y aumenta la densidad mineral ósea ya luego de un mes”, explica la especialista, y destaca que se inyecta vía subcutánea cada seis meses, y es reversible luego de la discontinuación, es decir que “sus efectos se revierten luego de discontinuar el tratamiento”.

En cuanto a su seguridad, señala que “no hubo diferencias significativas entre los pacientes que recibieron denosumab y placebo en la incidencia general de eventos adversos, eventos adversos serios, y discontinuación del tratamiento del estudio por eventos 31

OSTEOLOGÍA

adversos”. Tampoco hubo diferencias significativas en la incidencia global de eventos adversos de celulitis (1,2% denosumab vs. 0,9% placebo). “Se observó una mayor incidencia de hospitalización por celulitis en los sujetos que fueron tratados con denosumab (0,3% Denosumab vs. <0,1% placebo)”, aclara al respecto.

En resumen, “la evidencia a nueve años de tratamiento con denosumab muestra buenos resultados en cuanto a su eficacia y seguridad en la prevención de fracturas osteoporóticas, convirtiéndolo en una nueva opción terapéutica”.

docrinología y Osteología del IDIM. Por lo expuesto, menciona algunos consejos que contribuyen a la prevención de caídas en personas con diabetes. Dichos consejos son los siguientes:

Y detalla que “varias investigaciones realizadas en los últimos años, han demostrado que el uso de determinados tratamientos antidiabéticos, la presencia de otras complicaciones asociadas a la enfermedad y el efecto del propio trastorno metabólico, pueden influir en el riesgo de fracturas óseas”.

“Se ha comprobado un aumento significativo de riesgo de fractura en cadera, en pacientes con DBT 1. Siendo, según un reciente metaanálisis, siete veces más probable la fractura de cadera en estos pacientes que en personas que no sufren diabetes, mientras que en pacientes con DBT 2, el riesgo de fracturarse la cadera, es casi dos 32

Realizar actividad física específica. “El ejercicio regular puede contribuir a prevenir la pérdida de masa ósea y, al mejorar el equilibrio y la flexibilidad, puede reducir el riesgo de caídas y de fracturas de huesos. Es muy importante para las personas con diabetes, ya que ayuda a la insulina a bajar los niveles de glucosa en la sangre”.

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Evitar caídas cuidando detalles en el hogar como alfombras y cables.

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Suplementación adecuada con vitamina D y adecuada ingesta de calcio. “Una dieta rica en calcio y vitamina D es importante para tener los huesos saludables. Algunas fuentes de calcio incluyen los productos lácteos bajos en grasa, vegetales de hojas verdes, y bebidas y alimentos enriquecidos con calcio”, señala.

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Estilo de vida saludable. La entrevistada alerta sobre el hábito de fumar, que tiene consecuencias para los huesos, al igual que para el

Dra. Belén Zanchetta

Diabetes y huesos De los resultados de investigaciones llevadas a cabo en los últimos años, se desprenden nuevos datos, como el que relaciona la diabetes con la salud ósea.

De ahí, la recomiendación a las personas diabéticas de controlar sus huesos, una vez diagnosticada la osteoporosis.

“Numerosos estudios han encontrado un estrecho vínculo entre la diabetes y el daño óseo. La diabetes tipo 1 (DBT 1), y más recientemente la diabetes tipo 2 (DBT 2), se asocian con un mayor riesgo de fracturas”, confirma la entrevistada.

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veces mayor que en quienes no tienen diabetes”. Por otro lado, agrega, “el daño renal y los trastornos cardiovasculares asociados a la diabetes, también pueden afectar la calidad ósea, al dificultar la disponibilidad de vitamina D y el flujo sanguíneo adecuado”.

“El riesgo de fracturas debe ser otra de las múltiples complicaciones que debemos prevenir en los pacientes con diabetes”. Por eso, “se debe asegurar un consumo adecuado de calcio y vitamina D y tener muy en cuenta todo lo que pueda aumentar el riesgo de caídas en estos pacientes”; concluye al respecto la médica especialista en En-

Figura 1. Trabecular correspondiente a mujeres con celiaquía.

Figura 2. Trabecular correspondiente a mujeres sanas.

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OSTEOLOGÍA

corazón y los pulmones. Además, añade, “los fumadores pueden absorber menos calcio de sus dietas.

El alcohol también puede afectar negativamente la salud ósea; los grandes bebedores son más propensos a la pérdida de hueso y a las fracturas, debido a la alimentación inadecuada, así como a un aumento en el riesgo de caídas. Por eso, evitar el tabaco y el alcohol también puede ayudar con el manejo de la diabetes”. ●

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Mayores de 65 años.

Con menor densidad mineral ósea por DXA. Con historia de fracturas previas.

Con pérdida de más de 5 cm de altura.

Con historia familiar de fracturas.

Que hayan tenido caídas frecuentes.

Que usen corticoides.

El estudio fue realizado en 31 mujeres premenopáusicas con celiaquía diagnosticada versus 22 mujeres sanas de la misma edad. El objetivo, era determinar las características micro estructurales de los huesos en un conjunto de mujeres adultas con celiaquía activa evaluadas al momento del diagnóstico.

Enfermedad celíaca y Osteoporosis

“Hasta ahora, ningún estudio había investigado la calidad micro-estructural de los huesos en los pacientes con celiaquía”, remarca la directora del estudio. Por esta razón, “se ha demostrado que los pacientes con celiaquía tienen una mayor incidencia de fracturas óseas, sobre todo en el esqueleto, y estas se producen antes del diagnóstico. La localización más frecuente de las fracturas es el radio distal”.

Se trata tal vez de la novedad más reciente en lo que concierne a estas dos patologías, ya que hasta ahora no se había estudiado la calidad-microestructural de los huesos de pacientes con celiaquía. Y la doctora Zanchetta, que estuvo al frente de este estudio, lo explica: “Lo realizaron, por primera vez en nuestro país, el IDIM y el Servicio de Intestino delgado del Hospital de Gastroenterología ‘Dr. Bonorino Udaondo’, y se halló una relación directa entre la celiaquía y la osteoporosis, lo cual reveló que las mujeres que presentan celiaquía activa, tienen alteraciones en la microarquitecura ósea, lo que podría explicar la mayor incidencia de fracturas”.

Con respecto a los detalles del estudio, señala que, “a ambos grupos de mujeres se le realizaron distintos tipos de estudios. En primer lugar, se le realizó a cada una, una historia clínica que incluía datos como peso corporal, altura e índice de masa corporal (IMC).

A su vez, se realizaron evaluaciones físicas y bioquímicas para el diagnóstico de celiaquía, a fin de poder excluir posibles causas secundarias de trastorno óseo. Además, se les realizó una tomografía computarizada cuantitativa periférica. La misma, identificó con éxito un deterioro significativo en la micro-arquitectura de la trabecular y compartimentos corticales (otro tipo de tejido óseo) de los huesos periféri-

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Realizarse una densitometría ósea.

“Estas pruebas pueden detectar la osteoporosis antes de que ocurra una fractura y predecir las posibilidades que tiene una persona de sufrir fracturas en el futuro. Quienes tienen diabetes, deberían hablar con sus médicos para considerar si son candidatos a realizarse una densitometría ósea”.

Entre los candidatos a sufrir fracturas, también se encuentran las siguientes personas:

Para los endocrinólogos. Estos profesionales deben “identificar a los pacientes en riesgo, ya que los tratamientos parecen tener la misma buena eficacia en prevenir las fracturas”, concluye al respecto.

cos en las pacientes que padecían celiaquía”.

En comparación con los controles, la microarquitectura de los huesos de las pacientes con celiaquía fue significativamente menor en términos de densidad total volumétrica, versus las mujeres sanas que presentaron un mayor daño micro-arquitectónico en huesos periféricos.

Este estudio, desarrollado entre mayo de 2011 y noviembre de 2012, permitió proporcionar información sobre la patogénesis de la pérdida de masa ósea y el debilitamiento de los huesos en los pacientes con celiaquía. “El estudio de la masa ósea de todas las pacientes, se realizó mediante una Tomografía computada periférica de alta resolución (X-treme CT), un método innovador que fue incorporado por el IDIM y que permite obtener imágenes de alta resolución del radio y la tibia.

Al mismo tiempo, juega un rol fundamental en la pérdida de la resistencia ósea de la fractura, ya que evalúa in vivo la micro arquitectura ósea”, refiere la doctora Zanchetta.

Y concluye: “Al grupo de mujeres jóvenes con enfermedad celíaca recién diagnosticada, se le proporcionó una dieta elevada en calcio (alimentación y suplementos de calcio) para mejorar el riesgo de fracturas óseas y, actualmente, se encuentran en seguimiento para su evaluación y continuación de dicho estudio”. ■

ONCOLOGÍA

XXX Jornadas de Oncología del Instituto “Ángel H. Roffo” Este tradicional y prestigioso encuentro científico, se realizará entre el 2 y el 4 de septiembre en el ámbito del hospital, precedido, como es habitual, por una jornada de Oncohematología. Su presidenta, la Dra. Roxana del Águila, nos ofrece detalles sobre las Jornadas.

L

as Jornadas de Oncología del Instituto “Ángel H. Roffo” son una de las citas tradicionales de la especialidad, muy esperadas además por los profesionales de la salud. Sobre su edición número 30, la doctora Roxana del Águila, presidenta del encuentro científico, jefa del Departamento de Dermatología del Instituto Roffo y docente de la Universidad de Buenos Aires, adelanta a Prescribe algunos de los principales puntos del programa.

La segunda mesa de la prejornada girará en torno de las novedades en el combate contra la enfermedad de Hodgkin refractaria, que se desarrolla cuando el linfoma reaparece luego del tratamiento. Justamente, cómo enfrentar esas recaídas es uno de los grandes interrogantes de la oncohematología actual. En cuanto a la tercera mesa, los profesionales participantes se enfocarán en uno de los grandes debates internos de la oncología: “¿Cómo trato yo?”.

Este año, las jornadas se desarrollarán entre el 2 y el 4 de septiembre en el auditorio, la biblioteca y las aulas del Instituto organizador. La doctora del Águila comenta que “todos los años realizamos una prejornada Oncohematología”. El preámbulo de las Jornadas 2015 tendrá como lema “Respondiendo interrogantes”.

El 2 de septiembre quedará oficialmente inaugurada la XXX edición de las Jornadas, cuyo lema es “Viejos y nuevos paradigmas de la Oncología.

Prevención y nuevos blancos moleculares”. Al respecto, la doctora del Águila destaca: “Un paradigma es algo que se toma como modelo o patrón. Según el filósofo Thomas Kuhn, consiste en una serie de prácticas que trazan los lineamientos de una disciplina científica a lo largo de un cierto lapso. En el caso de la oncología, la prevención es un viejo paradigma que no ha desaparecido a pesar del paso del tiempo. Por otra parte, el logro de una atención personalizada con drogas que ataquen directamente el cáncer o que actúen sobre la inmunidad del paciente, constituye el nuevo paradigma y una meta que prácticamente se está logrando con las nuevas drogas que conforman una terapia molecular dirigida al blanco. El tratamiento dejó de ser solo una visión clínica y morfológica del cáncer, sino

En el contexto de la prejornada, se realizarán tres mesas coordinadas por la doctora Silvana Cugliari, médica del Servicio de Hematología del Hospital. De acuerdo con el lema, las charlas procurarán responder interrogantes clave en leucemia mielógena crónica (LMC), patología relacionada con una anomalía cromosómica conocida como cromosoma Filadelfia. La enfermedad ocasiona una proliferación incontrolable de células inmaduras que forman cierto tipo de glóbulos blancos llamados células mieloides, que se acumulan en la médula ósea y en la sangre.

Una cita obligada

también molecular, entendiendo al paciente como un todo y no solo una patología”.

Con respecto a los modelos por seguir, la figura del doctor Ángel Roffo aparece como esencial: “Fue y es un paradigma en la oncología, ya que fue él, con sus estudios, quien llevó a crear el Instituto Experimental de Oncología donde en la actualidad desarrollamos nuestras actividades”, resalta la entrevistada. Y recuerda que “el 19 de abril de 1922 fue inaugurado el primer pabellón, que disponía de salas de internación para hombres y mujeres, un quirófano con dependencias para esterilización del material, laboratorio, sala de rayos X, consultorios y oficinas para la administración y Dirección, constituyéndose en el primer establecimiento oncológico de América”.

Hoy en día, a casi un siglo de la inauguración del primer pabellón del Instituto, las jornadas continúan siendo una cita obligada de todas las especialidades relacionadas con la Oncología.

Al respecto, la doctora del Águila, señala: “Están dirigidas a todos los profesionales de la salud vinculados con el tratamiento del cáncer en general. Los concurrentes podrán elegir entre una gran variedad de temas”. Y adelanta que, paralelamente, se desarrollan jornadas de enfermería, psicología, kinesiología, física médica, para residentes e instrumentadores”.

Uno de los ejes principales de este 35

ONCOLOGÍA

encuentro científico será la prevención, un tema candente en la especialidad, ya que el cáncer es una de las enfermedades con mayor grado de mortalidad: “La prevención puede ser enfocada a tratar de evitar la aparición de la enfermedad, ya sea a través de medidas higiénico dietéticas como por su detección en estadios tempranos o iniciales, mediante chequeos como el Papanicolau, control de nevos, fotoeducación, mamografía, y diferentes campañas de control, entre otros”. Pero, agrega, una vez instaurada la enfermedad también se debe controlar su evolución con los tratamientos y las toxicidades que puedan aparecer, lo cual contribuirá a lograr una mejor calidad de vida. Por eso, dentro de cada tema por tratar, se incluirá prevención”, subraya.

La especialista destaca el papel de los profesionales de la salud en lo que concierne a la prevención: “Tenemos que mejorar nuestra habilidad para detectar el cáncer en sus estadios iniciales y trabajar sobre la prevención”, sostiene. Y añade que “hay mucho para trabajar, sobre todo en la comunicación del diagnóstico, de la gravedad de la patología y de su tratamiento. Aún cuando la palabra cáncer hoy ya no es sinónimo de muerte y todavía resulta difícil hablar del tema, se ha avanzado significativamente en los últimos años.

Hoy en día, la palabra cáncer ya está instaurada en general y se habla más abiertamente del tema. En nuestro Instituto esta problemática ha sido abordada desde un equipo multidisciplinario, no solo con el tratamiento de la patología en sí, sino conteniendo al paciente y su grupo familiar, a través de reuniones multifamiliares y talleres, entre otras actividades”. De este modo, “aun en los momentos difíciles, se les ofrecen las herramientas necesarias para manejar la situación”.

Los avances también llegaron a la difusión, la detección temprana y la prevención: “La población está bastante más informada que hace algunos 36

Dra. Roxana del Águila

Los temas La doctora del Águila aclara que, como todos los años, en la elaboración del programa científico se tuvieron en cuenta “las novedades en el diagnóstico, la prevención y el tratamiento” y “exponer lo que nosotros realizamos en el Instituto, tratar de volcar nuestra experiencia”.

años pero, lamentablemente, el recurso de Internet o el ‘Doctor Google’ ofrecen una cantidad exagerada de información que no siempre es comprendida por el paciente y que los confunde o, lo que es peor, muchas veces es información falsa o inexacta, que les genera expectativas incorrectas o demanda tratamientos no adecuados o inexistentes”, advierte la profesional.

La comunicación del diagnóstico es, sin duda, uno de los puntos más traumáticos de la profesión. Para la doctora del Águila, “hoy en día no debería haber dificultad para informarlo, ya que se habla más del tema; el hecho es saber cómo hacerlo con cada paciente en particular, y contenerlo. Para eso, si bien la experiencia ayuda, se necesita tener sensibilidad, resaltando una vez más la necesidad del trabajo en equipo. El instituto cuenta con los servicios de Psicooncología y de Cuidados Paliativos, que contribuyen a la contención del paciente y su familia, el manejo de síntomas, etc. En este punto, destaca que, durante las XXX Jornadas del Roffo también se desarrollarán las XIV Jornadas de Psicosociooncología, coordinadas por la licenciada Mirta Di Pretoro, donde se destaca el tema “La oncología centrada en el paciente”.

Entre los ejes principales del temario, resalta el melanoma: “Todos los temas son importantes, pero este año se dedica un día entero a esta patología, una de las entidades en las que hubo más adelantos en los últimos años, especialmente en lo que se refiere al tratamiento de casos avanzados”, anticipa.

En sendas mesas, coordinadas por la doctora Gabriela Cinat, jefa de la Unidad Funcional de Melanoma y Sarcoma del Instituto y referente en el tema, se hará una puesta al día sobre esta enfermedad determinada por la aparición de lesiones pigmentadas irregulares, y uno de los cánceres de mayor mortalidad. Si bien, gracias a la prevención y los controles dermatológicos periódicos, aumentó el diagnóstico de melanomas en estadios iniciales, todavía seguimos viendo casos de melanomas avanzados, sea por consultas tardías, tratamientos mal indicados o por el mismo ‘genio’ de la enfermedad. Tal vez, en el Instituto los casos avanzados se observen en mayor cantidad por tratarse de un centro de referencia nacional e incluso de países limítrofes. Es en estos casos, en los últimos años, los nuevos tratamientos, sean dirigidos al tumor o que actúen sobre la inmunidad del huésped, es donde se ha dado un gran cambio, con gran impacto en la sobrevida global de la enfermedad”, resalta.

Entre los invitados extranjeros con los que contará este año el encuentro se destaca la presencia de Cicero Urban, cirujano de mama y profesor de Bioética y de Metodología científica de la Universidad Positivo, de Brasil. Sobre el tema, se desarrollará un workshop dedi-

ONCOLOGÍA

cado a tratar las novedades en cirugía oncológica y reconstructiva de mama.

El espacio estará presidido por el doctor Eduardo González, jefe del Departamento de Mastología del Instituto Roffo.

Si bien se ha trabajado mucho sobre su toxicidad, los tratamientos contra el cáncer continúan teniendo una serie de efectos adversos. Precisamente, una de las charlas estará dedicada a la epidemiología, la prevención y el manejo de infecciones en pacientes que reciben terapias biológicas. Estará a cargo de la doctora Patricia Costantini, jefa del Servicio de Infectología y será coordinada por el doctor Martín Luck. “También se dictará una charla dedicada a la ‘puesta al día en el manejo perioperatorio’, a cargo del doctor Boschini, jefe de Terapia Intensiva, en cuyo marco se desarrollarán temas sobre nutrición y profilaxis antibiótica entre otros”, adelanta.

Las novedades Consultada sobre las novedades en la especialidad, la presidenta del encuentro científico comenta que, en el marco de las jornadas, se presentará un nuevo fármaco cuyo protocolo de investigación se desarrolló en el Instituto, y ella misma formó parte del equipo que lo llevó a cabo. “Se trata del vismodegib (Erivedge®), del laboratorio Roche, una pequeña molécula inhibidora de la proteína transmembrana SMO desarrollada para el tratamiento de tumores en los cuales la vía de señalización del Hedgehog parece contribuir en el desarrollo y mantenimiento de la carcinogénesis. Está diseñado para el tratamiento de pacientes adultos con carcinoma basocelular avanzado y/o metastásico. El protocolo de investigación fue un estudio múlticentrico que, en nuestro país, se realizó únicamente en el Instituto de Oncología ‘Ángel H. Roffo’”, relata la dermatóloga, que fue la investigadora principal. Junto a ella, se desempeñaron como subinvestigadoras las doctoras Gabriela Cinat, María

Celeste Ferrua, Nora Molinari y Romina Cozzani.

El fármaco en cuestión, de administración oral, bien tolerado y con efectos adversos leves a moderados, proporciona una nueva opción terapéutica efectiva para pacientes con opciones limitadas. “Es parte de las nuevas familias terapéuticas que están marcando el camino en la oncología, caracterizada por los conocidos como tratamientos ‘a medida’ (terapias blanco-dirigidas) y la inmunoterapia.

En ese sentido, se podrá asistir a una mesa redonda donde se hablará acerca de los biobancos en el contexto de la medicina oncológica personalizada, que será coordinada por la doctora Lydia Puricelli, oncóloga del Instituto y especialista en biomarcadores y muerte celular.

Cada año, las Jornadas del Roffo funcionan como una de las fuentes de actualización más importantes en la especialidad Oncología. La edición de este año, la número 30, incluirá, además, mesas de actualización en cardiooncología, del cáncer orofarígeo y de meningiomas, coordinadas, respectivamente, por los doctores Alfredo D’Ortencio, director del Instituto, Raúl Giglio, y Alejandra Báez.

Los doctores Adrián Gilardoni y Teresita Said Nisi, en tanto, coordinarán una charla que resumirá los avances de los últimos diez años en el tratamiento del cáncer de pulmón. Y el Dr. Abel González tendrá a cargo una mesa acerca de los nuevos tratamientos en carcinoma basocelular y la cirugía de Mohs.

Otros espacios destacados le serán dedicados a las novedades en investigación en oncología y a la importancia de la tesis de doctorado y las maestrías en el crecimiento profesional. En ambos casos, la coordinadora será la doctora Laura Todaro. “Siendo el Instituto Roffo un Instituto universitario, en los últimos años se han publicado trabajos

de investigación a nivel nacional e internacional, y se han presentado tesis de doctorado, muchas de ellas sobresalientes. “La docencia de posgrado es donde se ejerce con más efectividad la función de difusión de técnicas y conocimiento en el área oncológica”, destaca la entrevistada.

Este año también se presentará la nueva edición de las “Pautas en Oncología”, con los principales lineamientos de diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer, que representa un referente de consulta de todos los profesionales vinculados al tema, a nivel nacional e internacional. “Estas pautas son el producto de la experiencia, la investigación y el trabajo de todos los que forman parte del Instituto”.

Por su parte, el doctor Pablo Sánchez moderará una charla acerca de la necesidad de un enfoque multidisciplinario del cáncer de páncreas, al tiempo que tendrá a su cargo la presentación de lo más nuevo en tumores neuroendócrinos gastropancreáticos.

“El futuro de la oncología está en los tratamientos personalizados, a medida de cada paciente, teniendo en cuenta las clasificaciones biomoleculares, la genética, las nuevas drogas blancomoleculares y la inmunoterapia”, reflexiona la doctora del Águila. “En los últimos años, el Instituto ha experimentado un gran crecimiento, relacionado con medios de diagnóstico (aparatología, marcadores tumorales, pruebas moleculares), que se encuentran a disposición de los pacientes”, destaca. Y remarca que el futuro está estrechamente ligado al camino trazado en su momento por el doctor Ángel H. Roffo y continuado por los médicos a cuya formación contribuyó. “El Instituto está siempre dispuesto a colaborar con quien lo necesite, ya sea profesionales de la salud, estudiantes y público en general”, resume la profesional a modo de conclusión sobre el espíritu de las Jornadas. ■ 37

OSTEOLOGÍA

Los beneficios de la Vitamina D Indispensable entre otras funciones para asegurar la salud ósea a lo largo de toda la vida, desde la infancia hasta la vejez, gran parte de la población tiene un marcado déficit de vitamina D. Esto se debe principalmente a la disminución de luz solar durante la época fría y la escasa exposición de la piel a la radiación ultravioleta. Estrategias como cambios en la dieta, fortificación de alimentos y suplementación permiten subsanar esta carencia.

A

la vitamina D, indispensable entre otras funciones para asegurar la salud ósea a lo largo de toda la vida, se la conoce también como la “vitamina del sol”, ya que el propio organismo la produce a partir de la exposición a los rayos solares; no es sencillo obtenerla exclusivamente a través de la alimentación. Pero, dado que durante el invierno disminuyen las horas de luz solar, la deficiencia en la formación de esta vitamina en niños, jóvenes y adultos se ve más marcada, particularmente en países tan australes como la Argentina.

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“Entre las consecuencias de la falta de vitamina D se incluyen la osteomalacia (ablandamiento de los huesos), la diabetes, la esclerosis múltiple, la artritis reumatoidea, enfermedades infecciosas, la hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares y algunos tipos de cáncer”, informó el especialista, que es autor de numerosas investigaciones relacionadas con el metabolismo y la fotobiología de la vitamina D para la nutrición humana.

No son muchos los alimentos que contienen vitamina D, y por lo gene-

ral, en aquellos que la contienen, se encuentra en poca cantidad, por lo que asegurar niveles adecuados de esta vitamina a través de la dieta es muy difícil. Y pese a que esta vitamina puede ser producida por el propio organismo al exponerse al sol, las recomendaciones con respecto a la prevención del cáncer de piel han llevado a que cada vez sea menor esta exposición. De modo que dicha situación genera la necesidad de cubrir la deficiencia mediante suplementos dietarios con vitaminas para alcanzar las recomendaciones de ingesta diaria.

En Buenos Aires, durante tres a cuatro meses por año es dificultoso producir vitamina D con la sola exposición solar, mientras que en Ushuaia resulta casi imposible hacerlo durante seis meses al año.

La deficiencia de vitamina D en madres y recién nacidos varía según la latitud geográfica, con una prevalencia más alta en el sur del país (87%) versus 52% en el norte de Argentina.

Se estima que en el mundo, más de mil millones de personas padecen insuficiencia o deficiencia de vitamina D; el 40% de los ancianos que viven en sus casas en Europa y en la Unión Europea presentan insuficiencia de vitamina D, tal como ocurre con más del 50% de las mujeres posmenopáusicas tratadas para osteoporosis.

“Se habla sobre la vitamina D como un nutriente para prevenir el raquitismo en la infancia, pero no se piensa en la deficiencia de la vitamina D en adultos”, aseveró el doctor Michael F. Holick, profesor de Medicina, Fisiología y Biología, y director del Laboratorio de Investigación sobre Vitamina D, Piel y Huesos en el Centro Médico de la Universidad de Boston.

Entre las causas de la hipovitaminosis D se encuentran el color de la piel, el uso de ropa que cubre completamente el cuerpo, el uso de protector solar (necesario para reducir el riesgo de cáncer de piel), la edad avanzada, la latitud (cuanto más lejos del Ecuador, menos tiempo útil de luz solar) y la estación del año.

Dr. Michael Holick

OSTEOLOGÍA

Alimentos fuente de vitamina D Fuente Salmón salvaje (no de criadero) Salmón fresco cultivado Sardina Atún Hongos frescos Yema de huevo

Porción 100 g 100 g 100 g 100 g 100 g 1 yema

1

Cantidad de Vitamina D 600 – 1.000 UI vit. D3 100 – 250 UI vit.D2 o D3 300 UI vit. D3 230 UI vit. D3 100 UI vit.D2 20 UI vit. D2 o D3

(1) Adaptado de Holick MF. N Engl J Med. 2007 Jul;357(3):266-81. MONOGRAFIA DE PRODUCTO

Dónde actúa la vitamina D La Vitamina D está presente en dos formas: vitamina D2 o ergocalciferol (que se obtiene de fuentes vegetales como los hongos) y vitamina D3 o colecalciferol (que se obtiene a partir de fuentes animales y es la que se produce en la piel humana a partir de la exposición al sol).

Entre sus principales funciones se puede destacar que contribuye a mantener los niveles en sangre de calcio y fósforo, y a regular el metabolismo del calcio. Por este motivo, favorece la salud de huesos y dientes.

Además, regula una variedad de procesos fisiológicos: modula la liberación de diferentes hormonas, mostró regular el crecimiento de distintas estirpes celulares y es un regulador del sistema inmune, encargado de proteger al organismo frente a infecciones y, a su vez, el origen de enfermedades autoinmunes.

La mayoría de los tejidos del organismo posee un receptor de vitamina D, y la carencia de esta influye en la fragilidad de los huesos, lo que podría causar debilidad muscular, dolores óseos y fracturas.

Por otra parte, los especialistas destacan que, durante la gestación y la infancia, la insuficiencia de vitamina D puede causar retardo de crecimiento y deformidades esqueléticas. ■

Cantidades recomendadas Edad y sexo

1–3 años(M+F++) 4–8 años(M+F) 9–13 años(M+F) 14–18 años(M+F) 19–30 años(M+F) 31–50 años(M+F) 51–70 años(M + F) 71+ años(M+F) Embarazo o lactancia 14–18 años 19–50 años Bebés 0–6 meses (M+F) 6–12 meses (M+F)

Dosis Diaria Recomendada (DDR+) (IU/d) (ingesta que cubre las necesidades de ?97,5% de la población) 600 600 600 600 600 600 600 800 600 600 400 400

+ DDR: Dosis Diaria Recomendada ++ M+F: Masculino + Femenino

Nuevo suplemento dietario oral de Vitamina D Ya se encuentra disponible en nuestro país Nuctis D™, un nuevo suplemento dietario en gotas de vitamina D de Laboratorios Sanofi. Se trata de un suplemento dietario que contiene como único ingrediente vitamina D3 (colecalciferol) y está recomendado para suplementar dietas insuficientes. Está provisto de un práctico gotero que facilita la ingesta de la cantidad necesaria, tiene un agradable sabor a limón y no contiene azúcar.

La suplementación con vitamina D3, entre otros beneficios para la salud, contribuye a la prevención de fracturas por osteoporosis. Se recomienda siempre la consulta con el médico para establecer si es necesario suplementar la dieta diaria con esta vitamina.

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ONCOLOGÍA

Oncohematología Como todos los años, el tema será eje de la jornada que antecede a las Jornadas Multidisciplinarias de Oncología que organiza el Instituto “Ángel H. Roffo”, y que este año celebrará su edición número 30. Las doctoras Marta Zerga y Silvana Cugliari anticipan los contenidos.

D

esde hace varios años, las Jornadas de Oncohematología preceden la inauguración oficial de las tradicionales y prestigiosas Jornadas Multidisciplinarias de Oncología del Instituto “Ángel H. Roffo”. “Sin detrimento de la participación de oncólogos, durante la pre-jornada, la propuesta es reunir en nuestra casa a los colegas hematólogos para que durante todo un día se revisen las novedades terapéuticas de varias patologías oncohematológicas”, coinciden las doctoras María Silvana Cugliari, jefa del Departamento de Hematología del Instituto Roffo y Marta Elisa Zerga, directora del Área Médica del Instituto Roffo y actual vicepresidenta de la Sociedad Argentina de Hematología (SAH).

En esta edición, cuentan, las pre-jornadas tienen un título “provocador y ambicioso”, ‘Respondiendo interrogantes’, y se desarrollarán sobre tres ejes temáticos: la leucemia mieloide crónica, el linfoma de Hodgkin recaído y refractario, y ciertos subtipos de linfomas no Hodgkin”.

doctores Francisca Rojas, jefa del Servicio de Hematología del Hospital de Clínicas; Jorge Castagnino, médico cardiólogo, director del Sanatorio de la Providencia; y Jorge Milone, jefe del Servicio de Hematología y Trasplante del Hospital Italiano de La Plata.

En el segundo tramo de las prejornadas, continúa,“nos ocuparemos del linfoma Hodgkin recaído y refractario. Si bien el Hodgkin es una patología curable en un porcentaje elevado de los casos, existe un subgrupo de pacientes (frecuentemente jóvenes) en los que la enfermedad recae o nunca remite. Nuestra idea es abordar el tema dados los notables avances terapéuticos de los últimos tiempos”. En este sentido, se considerarán los diversos aspectos, desde la quimioterapia de rescate convencional, a cargo de la doctora Marisa Márquez, jefa del Servicio de Hematología del Hospital Municipal de Oncología “María Curie”; los nuevos blancos terapéuticos como el anti CD 30; y los inhibidores del PD1, a los que se referirá la misma doctora Zerga; hasta las opciones de trasplante, incluyendo la modalidad más novedosa

que es el trasplante haploidéntico.

En la presentación el doctor Gregorio Jaimovich, jefe del Servicio de Trasplante del Sanatorio Anchorena, disertará sobre los riesgos y beneficios de esta modalidad que se encuentra en su etapa inicial en nuestro país.

Para la tercera sección, se ha organizado una mesa de expertos en la cual se debatirá el tratamiento de algunos subtipos particulares de linfomas no Hodgkin, entre los que las entrevistadas mencionan: el linfoma T periférico, el folicular transformado, el MALT gástrico, el doble hit y el plasmablástico. Para ello, adelantan, “contaremos con la participación de los doctores Luis Palmer, jefe de Hematología del Hospital Churruca Visca; Germán Stemmelin, jefe del Servicio de Hematología del Hospital Británico; Miguel Castro Ríos, presidente de la Sociedad Argentina de Hematología; Marta Zerga y María Gabriela Flores, jefa del Servicio de Hematología del Hospital Durand. Esta mesa se planteará con la modalidad “Cómo trato yo…”, muy utilizada en la bibliografía internacional.

Las especialistas comentan que la leucemia mieloide crónica ha modificado “La Oncohematología es una disciplidramáticamente su evolución, na en continua evolución, de de manera favorable, desde la allí que la actualización permaintroducción de los inhibidores nente resulta de enorme trascende tirosina quinasa: “Nuestra dencia”, resaltan Zerga y Cuidea es reflexionar sobre cómo gliari, para quienes “es un enormonitorear la respuesta y la me placer recibir en nuestra toxicidad de los diversos inhibicasa a tan renombrados expertos dores (de primera y segunda geen cada uno de los temas proneración), con especial atención puestos”. Y concluyen con una sobre la toxicidad cardíaca de expectativa: “Esperamos que la estos, y recopilar la experiencia pre-jornada de Oncohematolode los quince años de uso de gía constituya una oportunidad estas drogas”. Para ello, conta- Dra. Silvana Cuglinari (izq.) y Dra. Marta Zerga. para el intercambio fructífero rán con la participación de los con los colegas hematólogos”. ■ 42

ONCOLOGÍA

Cáncer de mama Un fármaco para el tratamiento de esta enfermedad, demostró resultados positivos cuando se utiliza antes de la cirugía. Se trata de una terapia dirigida contra uno de los tipos más agresivos, el HER2 positivo. En la Argentina ya estaba aprobado para casos avanzados, y recientemente se autorizó también en pacientes con cáncer de mama en estadio temprano de alto riesgo, para usar antes de la intervención quirúrgica.

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urante el 51.° Encuentro Anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO, por sus siglas en inglés), fueron difundidos nuevos resultados de un estudio que sugieren que pertuzumab (Perjeta®), una terapia dirigida para uno de los cánceres de mama más agresivos, el HER2 positivo, tiene tendencia a una mejoría a largo plazo cuando se utiliza antes de la cirugía, es decir, en neoadyuvancia.

El cáncer de mama HER2 positivo es una de las variantes más agresivas de la enfermedad, y afecta a aproximadamente una de cada cinco mujeres con cáncer de mama. En estas pacientes, una alteración genética produce la sobreexpresión del receptor HER2 en la superficie de las células tumorales.

Roche investigó durante más de 30 años el rol de HER2 en el desarrollo del cáncer, y desarrolló tres fármacos dirigidos contra esta proteína.

Uno de los fármacos en cuestión es pertuzumab, que se utiliza en nuestro país para pacientes con cáncer de mama HER2 positivo en estadios avanzados desde principios de 2013.

En febrero de este año, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) lo autorizó también como neoadyuvancia, en combinación con trastuzumab y quimioterapia docetaxel, para quienes padecen esta enfermedad en estadios iniciales con alto riesgo.

La nueva indicación permite utilizar pertuzumab en combinación con trastuzumab y quimioterapia docetaxel como tratamiento antes de la

cirugía en pacientes con cáncer de mama HER2 positivo localmente avanzado, inflamatorio o en etapa temprana (ya sean mujeres con tumores mayores de 2 centímetros de diámetro o con ganglio positivo) como parte de un régimen completo de tratamiento para el cáncer de mama inicial.

La doctora Valeria Cáceres, del Servicio de Oncología del Hospital “Ángel Roffo”, explicó que “este tratamiento permite que el tumor disminuya su tamaño o desaparezca totalmente antes de la operación, logrando en muchas ocasiones evitar la mastectomía”. Esto significa que, en algunos casos, es posible que la paciente conserve la mama.

dos en la reciente edición del ASCO sobre el estudio de fase II NEOSPHERE van más allá: sugieren que las mujeres que recibieron pertuzumab en combinación con trastuzumab y docetaxel como tratamiento antes de la cirugía, tuvieron una tendencia hacia una reducción del riesgo de que la enfermedad empeorara y un mayor lapso sin que volviera el cáncer, en comparación con quienes recibieron solo la combinación de trastuzumab y quimioterapia, en personas con cáncer de mama HER2 positivo temprano. El régimen con pertuzumab aumentó significativamente la tasa de desaparición del tumor (respuesta patológica completa); los nuevos datos sugieren que este beneficio podría significar mejoría a largo plazo para los pacientes.

Los resultados actualizados presentaDra. Valeria Cáceres

Antes de operar Hasta hace poco tiempo, el primer paso para tratar el cáncer de mama era la cirugía para remover los tumores.

Sin embargo, el advenimiento de fármacos que reducen el tamaño del tumor antes de operar modificó este procedimiento.

La médica oncóloga del Hospital Roffo, explicó que el estadio temprano comprende dos subgrupos de pacientes: por un lado, quienes se pueden operar desde el inicio y que luego de la cirugía irán a un tratamiento adyuvante o de prevención; y, por el otro, aquellas con enfermedad localmente avanzada que no se pueden operar desde el inicio o en quienes la cirugía implicaría una mastectomía. En estas últimas se realiza un tratamiento neoadyuvante.

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ONCOLOGÍA

“...la ventaja adicional es poder evaluar la respuesta en el tumor primario”.

“La aprobación de pertuzumab en combinación con trastuzumab y un taxano nos permite introducir una estrategia de altísima eficacia en enfermedad avanzada en estadios iniciales, donde se debe hacer el mayor esfuerzo para mejorar la posibilidad de curación de las pacientes afectadas por esta enfermedad”, concluyó el doctor Nadal.

El doctor Enrique Díaz Cantón, médico oncólogo del CEMIC, señaló por su parte que “hasta ahora, la opción terapéutica para las pacientes que recibían el diagnóstico de cáncer de mama HER2 positivo en estadio temprano era quimioterapia más trastuzumab.

Con la aprobación del pertuzumab combinado a lo anterior se logrará un mayor porcentaje de respuestas patológicas completas; o sea, esterilización total del tumor y, en consiguiente, una mayor tasa de curación de quienes padecen esta enfermedad”.

Tratarlo antes de la cirugía, la clave En marzo de este año se dio a conocer lo que constituye un nuevo avance para el tratamiento del cáncer de mama: la aprobación, por parte de la ANMAT del uso de pertuzumab antes de la cirugía en pacientes con tumores HER2 positivos de alto riesgo en estadios iniciales, luego de su aprobación para cáncer de mama metastásico HER2 positivo desde principios de 2013.

“La neoadyuvancia es el tratamiento utilizado antes de la cirugía de un 44

tumor operable o potencialmente operable. Los beneficios medidos en términos de sobrevida son equivalentes al mismo tratamiento aplicado en adyuvancia (posoperatorio), pero la ventaja adicional es poder evaluar la respuesta en el tumor primario, lo que permite, en caso de reducción de la masa tumoral, reducir la tasa de recaídas y aumentar la posibilidad de realizar cirugías conservadoras”, explicó en esa ocasión el doctor Jorge Nadal, oncólogo especialista en mama. Y agregó: “La neoadyuvancia se ha convertido en el tratamiento de elección en carcinomas de mama localmente avanzados y en tumores candidatos a mastectomía”.

Hasta antes de dicha aprobación, el primer paso para tratar el cáncer de mama consistía en la cirugía para remover los tumores. Pertuzumab había tenido luz verde de la Food & Drug Administration (FDA) en 2012, para ser usado en combinación con trastuzumab y quimioterapia en pacientes cuyo tumor era HER2 positivo metastático.

Luego, en octubre de 2013, consiguió una “aprobación acelerada” para su uso antes de la cirugía en pacientes con cáncer de mama HER2 positivo de alto riesgo en estadios iniciales.

En este último caso, la medida se

“La neoadyuvancia se ha convertido en el tratamiento de elección en carcinomas de mama localmente avanzados y en tumores candidatos a mastectomía”.

“... tuvieron una tendencia hacia una reducción del riesgo de que la enfermedad empeorara y un mayor lapso sin que volviera el cáncer”. basó, entre otros, en los resultados del estudio de fase II NEOSPHERE, según el cual las mujeres que recibieron la droga como tratamiento inicial tuvieron una tasa de desaparición completa del tumor 17,8 puntos porcentuales mayor que aquellas que recibieron las combinaciones de drogas tradicionales.

Según informó la doctora Cáceres, “el estadio temprano comprende dos subgrupos de pacientes, aquellas operables desde el inicio y que luego de la cirugía irán a un tratamiento adyuvante o de prevención, que en el caso de los tumores HER2 está basado en quimioterapia y trastuzumab, y que permite la cura de alrededor de un 80% de las pacientes; y aquellas con enfermedad localmente avanzada, pacientes no quirúrgicas de inicio o en quienes la cirugía implicaría una mastectomía. En estas últimas se realiza un tratamiento neoadyuvante, que hasta ahora estaba basado, al igual que en las pacientes con enfermedad temprana, en quimioterapia y trastuzumab”.

“La aprobación de pertuzumab en combinación con trastuzumab y un taxano nos permite introducir una estrategia de altísima eficacia en enfermedad avanzada en estadios iniciales, donde se debe hacer el mayor esfuerzo para mejorar la posibilidad de curación de las pacientes afectadas por esta enfermedad”, concluyó el doctor Nadal.

ONCOLOGÍA

Biotecnología y cáncer de mama La biotecnología ha sido fundamental en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama. Los avances biológicos permitieron determinar que un subgrupo de pacientes padece una forma más agresiva de la enfermedad, presente en aproximadamente 20% de los casos. Estas pacientes presentan en común la alteración de la proteína denominada HER2.

Las terapias dirigidas a HER2 sobre la base de anticuerpos monoclonales lograron, en algunos casos, la cura o la cronificación de la enfermedad. En la actualidad, el pronóstico para las pacientes HER2 positivas es similar o mejor al de aquellas cuya enfermedad es HER2 negativa, según refieren los especialistas.

“Con el advenimiento de las terapias blanco moleculares –primero trastuzumab y luego pertuzumab–, las pacientes aumentan la chance de la desaparición del tumor antes de la cirugía, lo que favorece las posibilidades de cirugías más conservadoras. El hecho de ser operadas y que no se encuentren células tumorales viables, aumenta notoriamente la sobrevida. Es decir, más del 80% de las pacientes que

“La aprobación de pertuzumab en combinación con trastuzumab y un taxano nos permite introducir una estrategia de altísima eficacia en enfermedad avanzada en estadios iniciales”.

Controles recomendados para cáncer de mama (1) Después de los 40 años.

Mamografía anual y examen mamario realizado por el médico.

De los 20 a 39 años.

Examen mamario clínico cada 3 años.

El autoexamen mamario es una opción en mujeres mayores de 20 años pero su beneficio es más discutido.

Se debe consultar con el médico para evaluar si existen factores de riesgo que obliguen a realizar otros controles.

(1) Datos provistos por Dr. Enrique Díaz Cantón. logran la desaparición completa del tumor con el uso de estas nuevas terapias tienen altas posibilidades de curación”, señaló la doctora Cáceres.

Controles de rutina que salvan vidas “Las perspectivas en los últimos 20 años han cambiado drásticamente en ciertos tumores”, consignó Díaz Cantón. Y agregó: “Se ha incrementado la tasa de detección precoz en cáncer de mama y de cérvix uterino, así como la tasa de curación con tratamientos cada vez menos invasivos. En este punto es fundamental entender que cuanto antes lleguemos al diagnóstico, mejores serán las expectativas. Por tal razón, es muy importante seguir los consejos de su médico acerca de las estrategias existentes para el diagnóstico temprano”.

Al hacer referencia a este tema, vale destacar que, gracias a los controles de rutina (mamografías, Papanicolau y otros), es posible realizar la detección temprana, lo que mejora las probabilidades de tratamiento y hasta de curación. Al respecto, el especialista subrayó que “la detección precoz es importante porque nos permite detectar

Dr. Enrique Díaz Cantón

los tumores en una etapa más temprana, en la cual la curación es más probable. Por ejemplo, en cáncer de mama un tumor de un centímetro tiene un 90% de chances de cura. Esto resulta de vital importancia, ya que nos permite ofrecer tratamientos menos invasivos tales como cirugías más conservadoras y radioterapia más focalizada, quimioterapias menos tóxicas o, lo que es mejor aún, cuando el diagnóstico es muy precoz, muchas veces el uso de la cirugía solamente es suficiente para curar a estas pacientes”. ■ 45

ONCOLOGÍA

Adelanto en Carcinoma Basocelular avanzado Recientemente, fue aprobada en nuestro país una innovadora terapia contra formas avanzadas del tipo de cáncer de piel más frecuente. El Dr. Fernando Stengel, la Dra. Roxana Del Águila y el Dr. Matías Chacón, explican cómo actúa.

L

a Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica, dio luz verde al uso de vismodegib (Erivedge®), un fármaco oral para el tratamiento de pacientes adultos con carcinoma de células basales (CCB) metastásico o localmente avanzado, no apto para cirugía o radioterapia.

El carcinoma de células basales es la forma más común de cáncer de piel y representa el 80% de los cánceres dermatológicos no melanoma. Suele manifestarse en la cabeza, la cara y el cuello, es de crecimiento lento, y su principal causa es la exposición prolongada u ocasionalmente excesiva al sol. Aunque las mayores tasas de incidencia ocurren en varones de entre 40 y 80 años, los casos se están incrementando en mujeres jóvenes.

Dr. Fernando Stengel

“Es el mayor avance terapéutico visto hasta ahora en el cáncer de células basales avanzado”.

El 99% de los casos de CCB se cura con procedimientos y tratamientos relativamente sencillos. Pero cuando los pacientes no pueden recibir las terapias estándar ni ser operados, puede progresar a un tipo avanzado de la enfermedad, algo que ocurre en alrededor del 1% de los pacientes. “No se reconoce al CCB como un tumor maligno grave, porque la mayoría de los casos se curan si se los trata precoz y adecuadamente”, explica el doctor Fernando Stengel, jefe de la Sección de Dermatología del CEMIC. Ahora bien, si no se accede al tratamiento temprano, entonces el panorama es muy diferente”, advierte.

El CCB avanzado es extremadamente complejo de tratar: muchas veces, los tratamientos tradicionales como la cirugía y la radiación pueden ser inapropiados o de beneficios limitados. Por ejemplo, ante una lesión recurrente luego de la radioterapia, esta modalidad terapéutica no puede volver a aplicarse en la misma zona del cuerpo.

“Los CCB avanzados son difíciles de controlar o extirpar totalmente”, reconoce el doctor Stengel. Y agrega que, aunque “los avances de la cirugía han permitido tratar gran cantidad de lesiones exitosamente en las últimas

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décadas, aún enfrentamos casos de muy difícil resolución, como los tumores periorificiales (alrededor del ojo, las orejas, etc.); que han reaparecido luego de tratamientos previos; o los que se producen en pacientes inmunosuprimidos, entre otros”.

Además, se debe tener en cuenta que el 85% de los CCB metastásicos se originan en la cabeza o el cuello y, al menos dos tercios, en la cara, donde están próximos los órganos sensoriales. En estos pacientes, las opciones terapéuticas actuales pueden resultar en una grave desfiguración y, potencialmente, la pérdida de órganos y funciones como la vista y el oído. Por otra parte, en los casos en los cuales se expandió a otros órganos como los ganglios linfáticos, los pulmones, los huesos, otros lugares de la piel y el hígado, el pronóstico es pobre.

La ANMAT aprobó en la Argentina vismodegib (su nombre comercial (Erivedge®, de Roche/Genentech), que en enero de 2012 se convirtió en la primera droga para el tratamiento del CCB avanzado aceptada por la

“No se reconoce al CCB como un tumor maligno grave, porque la mayoría de los casos se curan si se los trata precoz y adecuadamente”.

ONCOLOGÍA

gusto alterado, fatiga y pérdida de peso.

Dra. Roxana Del Águila

Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos, bajo su programa de revisión prioritaria. Este tipo de aprobación posibilita una revisión de seis meses en aquellas drogas que ofrecen avances mayores en tratamientos de áreas con necesidades médicas altamente insatisfechas.

En aquel momento, la decisión se tomó sobre la base de los resultados del ensayo clínico pivotal de fase II de un solo brazo Erivance BCC, en el que participaron 104 pacientes con CBC avanzado (71 casos de localmente avanzado y 33 metastásicos) de 31 centros de los Estados Unidos, Australia y Europa, para evaluar la eficacia y seguridad de vismodegib.

Según explicaron los especialistas, el estudio mencionado puso de manifiesto, según la evaluación de un comité independiente, que la toma de una píldora diaria de vismodegib había reducido sustancialmente el tamaño del tumor (tasa de respuesta objetiva) en el 43% de los pacientes con CBC localmente avanzado y el 30% de aquellos con CBC metastásico. La mediana de la duración de la respuesta fue de 7,6 meses y los efectos adversos más frecuentes fueron espasmos musculares, caída de cabello, sentido del

Un análisis de actualización a 12 meses del estudio, dado a conocer durante el congreso de la Asociación Europea de Dermato Oncología (EADO), en 2012, mostró que vismodegib redujo sustancialmente los tumores o hizo desaparecer las lesiones visibles en el 47,6% de los pacientes con CCB localmente avanzado y en el 33,3% de los pacientes con CCB metastásico.

También ayudó a los pacientes a vivir una mediana de 9,5 meses sin que empeore la enfermedad (sobrevida libre de progresión) y no hubo cambios en cuanto al perfil de seguridad. La supervivencia global media fue de 24,1 meses. En un estudio separado sobre la magnitud del beneficio clínico, el 76,2% de los pacientes marcó una puntuación de beneficio clínico de 5 o 4; de ellos, el 65,1% consideró haber alcanzado un beneficio significativo.

“Por primera vez tenemos un tratamiento específico para CCB avanzado, que nos permite medicar casos que no tenían una solución eficaz. Vemos al vismodegib como una droga que puede revolucionar el tratamiento de ciertos tumores basocelulares inoperables. Su utilización, en combinación con cirugía, nos permite planificar tratamientos que antes no podíamos hacer”, resalta el doctor Stengel.

“La eficacia del vismodegib se caracteriza por dirigirse a la alteración genética que produce este tumor, de manera que actúa en forma directa provocando su reducción y desaparición”.

Por su parte, la doctora Roxana del Águila, jefa del Departamento de Dermato Oncología del Instituto de Oncología “Ángel H. Roffo”, señala: “También es importante recalcar que vismodegib es beneficioso para pacientes que nacen con una alteración genética (Síndrome de Gorlin) debido a la cual desarrollan basocelulares a lo largo de toda su vida. Con esta medicación se pueden controlar”.

En tanto, desde el New England Journal of Medicine, fueron contundentes: “Es el mayor avance terapéutico visto hasta ahora en el cáncer de células basales avanzado”, publicaron cuando recibió la primera aprobación.

Una nueva vía de ataque

“Por primera vez tenemos un tratamiento específico para CCB avanzado, que nos permite medicar casos que no tenían una solución eficaz”.

Luego de la identificación e investigación de la vía de señalización de Hedgehog, involucrada en la regulación del crecimiento y el desarrollo en los primeros estadios de la vida, por cuyo hallazgo los científicos Christiane Nüsslein-Volhard, Eric Wieschaus y Edward B. Lewis recibieron el Premio Nobel en 1995, surgió la posibilidad de una opción terapéutica innovadora para el 1% de los pacientes con CCB avanzado sin posibilidad de acceder a los tratamientos tradicionales. Cuando 47

ONCOLOGÍA

una persona crece, esta vía de señalización se vuelve menos activa y trabaja solo para mantener o reparar ciertos tejidos. Sin embargo, hay quienes presentan ciertas disfunciones que hacen que la vía Hedgehog se reactive o trabaje incorrectamente. Esa activación juega un rol importante en el desarrollo de ciertos tipos de cáncer, incluido el CCB. El 90% de los casos de CCB demostraron una mutación en la vía de señalización Hedgehog.

“La eficacia del vismodegib se caracteriza por dirigirse a la alteración genética que produce este tumor, de manera que actúa en forma directa provocando su reducción y desaparición”, explicó la doctora Del Águila.

Y destacó que tiene como ventaja ser administrada por vía oral en una sola toma diaria, con buena tolerancia.

“Los efectos colaterales principales son la falta de gusto, calambres y alopecia leve. Es importante –agrega– destacar que estos efectos no se dan con la misma intensidad en todos los pacientes y que una vez que se suspende la medicación desaparecen rápidamente y se recupera el pelo”.

Desde el hallazgo del rol que cumple

“... aún enfrentamos casos de muy difícil resolución, como los tumores periorificiales (alrededor del ojo, las orejas, etc.), que han reaparecido luego de tratamientos previos; o los que se producen en pacientes inmunosuprimidos”.

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Dr. Matías Chacón

la vía Hedgehog, un pequeño número de moléculas que la inhiben (HPIs, por su sigla en inglés) han sido desarrolladas y se encuentran en fase de ensayos clínicos para una variedad de tumores. Cuatro de ellas están siendo probadas para el tratamiento del CCB avanzado. Al respecto, el doctor Matías Chacón, médico oncólogo del Instituto Alexander Fleming, explica: “La inhibición de la vía Hedgehog constituye un nuevo blanco molecular en la oncología moderna, que no se halla presente solo en el CCB. Esta ruta de señalización se inicia a través de una proteína de transmembrana Smoothened (SMO), que guía la activación y localización nuclear de factores de transcripción de oncogén asociado a glioma (GLI) y la inducción de genes diana Hedgehog. Muchos de estos genes están involucrados en la proliferación, supervivencia y diferenciación. El bloqueo de esta vía se produce por la unión de vismodegib a la proteína SMO”. ■

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ONCOLOGÍA

Cáncer de Pulmón

Un año con grandes novedades Estas novedades fueron presentadas en ASCO 2015, donde las agentes inmunoterápicos fueron el centro de la gran reunión anual de la Oncología. Aquí, la Dra. Claudia Bagnes, describe algunos de los principales estudios presentados con respecto a esta enfermedad.

E

l 51.º Encuentro Anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO, por sus siglas en inglés), realizado en Chicago, Estados Unidos, entre fines de mayo y comienzos de junio, dejó, entre sus principales conclusiones, sino la principal-, que el futuro del tratamiento del cáncer es la inmunoterapia. “Numerosas han sido las novedades presentadas en la reunión de ASCO este año sobre tratamiento en cáncer de pulmón. Gran parte de ellas relacionadas con un nuevo tipo de drogas que actúan a nivel de la inmunidad de los pacientes; conocidas como anti PD-1”, explica la doctora Claudia Bagnes, jefa a cargo del Servicio de Oncología del Hospital ‘Dr. Enrique Tornú’”, al ser consultada por Prescribe específicamente sobre lo nuevo en cáncer de pulmón.

“Hasta este momento –señala–, contábamos con pocas opciones de tratamiento para pacientes portadores de cáncer de pulmón del tipo epidermoide en estadio avanzado. Los mayores avances en los últimos años, fueron obtenidos para pacientes en los cuales sus tumores expresan mutación del EGFR (receptor del factor de crecimiento epidérmico) o translocación del gen EML4-ALK, para los cuales surgieron drogas específicas que demostraron beneficios. Dichas alteraciones moleculares son más frecuentes en pacientes portadores de adenocarcinoma de pulmón y en aquellas personas no fumadoras, o que han fumado poco durante su vida”. Sin embargo, 50

“para los pacientes fumadores y/o con histología epidermoide, dichas drogas no mostraron beneficios en respuesta ni sobrevida”, reconoce.

“En el estudio fase III, CheckMate 017, el nivolumab demostró mejor sobrevida (9.2 versus 6 meses), tasa de respuesta (20% versus 9%) y porcentaje de pacientes libres de progresión al año (21% versus 6%) respecto al docetaxel en segunda línea en pacientes portadores de cáncer de pulmón escamosos, quienes fallaron a una primera línea de quimioterapia con doblete de platino”, describe.

Y agrega que en el estudio CheckMate 057, el nivolumab también fue comparado, en segunda línea, con el docetaxel, pero en este caso en pacientes portadores de cáncer de pulmón no escamoso. Al respecto, señala: “Se obtuvo una disminución del riesgo de muerte del 27% a favor del nivolumab, con tasas de respuesta del 19% para nivolumab y 12% para docetaxel (p:0.02). La toxicidad también resultó favorable para el primero. Los tumores PDL-1 positivos mostraron mayor beneficio al nivolumab”.

En cuanto al otro antiPD-1, el pembrolizumab, relata que fue presentado en póster, un estudio en primera línea, con 44 pacientes, donde se lo combina a quimioterapia (carboplatino/paclitaxel o carboplatino/pemetrexed) en dos niveles de dosis: “Los datos obtenidos en este estudio sugieren un buen perfil de toxicidad y buena actividad antitumo-

ral. Las tasas promisorias de respuesta observadas, fundamentalmente en la rama de combinación con carboplatino/ pemetrexed, han dado el inicio para expandirla a una mayor cohorte (control de enfermedad del 92% y 100%)”.

“Un estudio fase I (KEYNOTE 021) – continúa la entrevistada–, se realizó combinando, a distintos niveles de dosis, pembrolizumab con ipilimumab en pacientes que habían progresado a 2 regímenes previos de tratamiento. Este estudio mostró que la combinación presenta un perfil de toxicidad aceptable y una robusta actividad antitumoral, con tasas de control de la enfermedad del 100% en los distintos niveles de dosis”.

Además, se presentaron los resultados del estudio fase II, POPLAR, “el cual comparó, en segunda línea de cáncer de pulmón avanzado de no pequeñas células; el atezolizumab (MPDL3280A) contra el docetaxel en 287 pacientes”, especifica la doctora Bagnes. Y agrega que “esta droga es un antiPDL-1. Se obtuvieron por inmunohistoquímica valores de PDL-1 en el tumor y en sangre. El atezolizumab mostró ventajas en sobrevida libre de progresión (7.8 versus 3.9 meses) y mejores tasas de respuestas (38 versus 13%) en pacientes con alta expresión del PDL-1”.

En cuanto a otro tipo de drogas; las que actúan sobre la vía del EGFR, en el estudio LUX-Lung 8, “el afatinib fue comparado con el erlotinib en segunda línea, en pacientes portadores de cáncer epidermoide avanzado”, ex-

ONCOLOGÍA

plica. E informa que “el estudio mostró diferencias modestas, pero estas fueron a favor del afatinib en cuanto a sobrevida libre de progresión (2.6 vs 1.9 meses), mediana de sobrevida global (7.9 versus 6.8 meses), y tasas de respuesta (5.3 versus 2.8%)”.

“Una de las formas más frecuentes de resistencia y progresión a los inhibidores de tirosinquinasa del EGFR, es la mutación T790M. Este año, se presentaron estudios con drogas de tercera generación con dicho mecanismos de acción”, agrega.

Luego se refiere al estudio TIGER-X, que investigó la seguridad y eficacia del rociletinib en pacientes EGFR positivos que mostraron resistencia a los inhibidores tirosinquinasa de primera generación, por mutación T790M. Al respecto, detalla: “La tasa de respuestas objetivas fue del 60% y la mediana de sobrevida libre de progresión, de ocho meses. En general, la droga fue bien tolerada; sin embargo, los pacientes presentaron hiperglucemia en el 35% de los casos, y dentro de esta toxicidad, entre un 17% y un 33% fue grado 3 / 4.

Por ello, los pacientes debieron ser tratados con hiperglucemiantes orales”.

Otro inhibidor de EGFR de tercera generación es el AZD9291; del cual fueron presentados los resultados preliminares de seguridad y eficacia del estudio AURA en primera línea de tratamiento, en pacientes portadores de cáncer de pulmón avanzado de no pequeñas células con mutación del

“Numerosas han sido las novedades presentadas en la reunión de ASCO este año sobre tratamiento en cáncer de pulmón”.

EGFR. En este punto, la profesional indica que “las tasas de respuestas fueron del 73%, logrando que un 81% de los pacientes se encontraran libres de progresión a los nueve meses”.

“Si nos focalizamos a estudios con drogas inhibidoras de translocación ALK de segunda generación –continúa la doctora Bagnes–, se presentó el ASCEND-2. Se trata de un estudio fase II, de rama simple, multicéntrico, en el cual fueron evaluadas la seguridad y eficacia del ceritinib en pacientes ALK positivos que habían sido tratados previamente con quimioterapia y crizotinib. Los resultados mostraron que el ceritinib obtuvo respuestas duraderas en pacientes con o sin metástasis en el sistema nervioso central (SNC). Los pacientes con metástasis cerebrales tuvieron una tasa de respuestas objetivas del 33%, y aquellos sin metástasis en SNC, del 52.5%. La mediana de sobrevida libre de progresión fue de 5.7 meses para toda la población”.

Entre los estudios dados a conocer, se destacan dos que evalúan la eficacia del alectinib en pacientes que ya habían sido tratados con crizotinib y/o quimioterapia, y habían progresado a estos tratamientos. En el primero, explica la entrevistada, “aquellos pacientes que presentaron al inicio enfermedad mensurable en sistema nervioso central, obtuvieron una tasa de respuesta del 57%, mientras en la población con metástasis cerebrales mensurables y no mensurables, obtuvieron un 42.9% de tasa de respuestas, con una duración mediana de respuesta de 10.3 meses. El segundo estudio, incluyó a pacientes que habían progresado rápidamente al crizotinib, y en ellos, la tasa de respuestas objetivas en el cerebro fue del 69%. El obtener respuestas favorables en sistema nervioso central –resalta– constituye un gran avance, ya que este es un lugar de progresión frecuente en los pacientes con cáncer de pulmón que presentan la translocación ALK y han recibido crizotinib”.

“También parece haber una pequeña esperanza para aquellos pacientes fumadores, ya que se están observando buenos resultados en ellos con los agentes inmunoterápicos”.

En pacientes portadores de cáncer de pulmón de no pequeñas células con estadio localmente avanzado, se dio a conocer el estudio PROCLAIM. En este, señala la doctora Bagnes, “se evaluaron dos ramas de tratamiento: mcisplatino/pemetrexed/radioterapia concurrente, y luego cuatro ciclos de pemetrexed, en pacientes no escamosos; versus cisplatino/etopósido/radioterapia, seguida de cisplatino/etopósido. Las dos ramas mostraron igual sobrevida, pero la rama con pemetrexed mostró una mejor tolerancia con menos efectos adversos”, aclara.

“En mesotelioma pleural maligno, se difundieron resultados de un estudio donde la adición de bevacizumab a cisplatino y pemetrexed, demostró ventajas en supervivencia global (18.8 vs 16 meses) respecto al estándar cisplatino + pemetrexed en un estudio fase III que incluyó a 422 pacientes”, continúa enumerando la especialista.

Y, a modo de conclusión, expresa que “este fue un año de grandes novedades en lo que concierne a cáncer de pulmón, especialmente en aquellos subtipos en los cuales no habíamos tenido avances en los últimos años, como son los epidermoides de no pequeñas células. También parece haber una pequeña esperanza para aquellos pacientes fumadores, ya que se están observando buenos resultados en ellos con los agentes inmunoterápicos”. ■ 51

ONCOLOGÍA

Programa Global de Becas para Especialización Clínica en Cáncer de Mama Presentado por Fundación Avon, en abril de 2016, el programa llevará a 20 especialistas en cáncer de mama de diversos países a los Estados Unidos para aprender habilidades y técnicas avanzadas que puedan ayudar a las mujeres en sus países de origen. Los especialistas pueden presentar sus aplicaciones hasta el 9 de septiembre.

F

undación Avon anunció la convocatoria a la tercera edición del “Programa Global de Becas para Especialización Clínica en Cáncer de Mama”, cuyo objetivo será capacitar a especialistas en cáncer de mama que residan fuera de los Estados Unidos en 10 centros de cáncer de mama de dicho país. El Programa es financiado por Fundación Avon de los Estados Unidos y se realizará a partir de abril de 2016, con el objetivo proporcionar una capacitación avanzada a los especialistas, con el fin de que puedan llevar a su país natal el conocimiento y la información necesaria para mejorar el tratamiento y el cuidado de los pacientes.

El cáncer de mama es una de las principales causas de muerte oncológica en la mujer a nivel mundial, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. Muchos países en vías de desarrollo tienen menores tasas de supervivencia, dado que no cuentan con programas de concientización o de detección temprana y presentan una escasez crítica de servicios y especialistas capacitados en el tratamiento de esta enfermedad.

El Programa llevará hasta 20 especialistas a los Estados Unidos para que reciban una capacitación y supervisión intensiva de cuatro semanas, en cirugía, patología, radiología de mamas, oncología médica, diseño de ensayos clínicos y salud pública y comunitaria en relación con esta patología, en cen52

tros de cáncer de mama financiados por la Fundación Avon de los Estados Unidos. El Comité Científico de dicha organización y de las instituciones anfitrionas seleccionarán a los becados al Programa Global mediante un riguroso proceso de aplicación y revisión. A la fecha, el Programa ha recibido 47 médicos becados de 28 países.

En 2014, tres médicos argentinos participaron en la capacitación, junto a colegas de Brasil, Bulgaria, Colombia, Croacia, Georgia, Hungría, India, México, Nigeria, Filipinas, Polonia y Rumania.

Ellos fueron Ángela María Avegno, del Hospital “Dr. Ignacio Pirovano”; Jorge Piccolini (h), de la Sección Mastología del Hospital Italiano de Buenos Aires; y Gustavo Valiente, del Hospital Regional Comodoro Rivadavia “Dr. Víctor Manuel Sanguinetti”-.

Los participantes de esta edición del Programa Global de Becas para Especialización Clínica en Cáncer de Mama estudiarán en las siguientes 10 instituciones, seleccionadas por su excelencia y los avances en la investigación del cáncer de mama, el tratamiento y el acceso a la atención. Cada institución recibirá a dos médicos participantes del Programa Global: ● ● ● ●

Baylor College of Medicine (Houston).

Boston Medical Center (Boston).

Cedars Sinai Medical Center (Los Ángeles).

Emory University - Grady Memorial Hospital (Atlanta).

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● ●

Houston Methodist Hospital (Houston).

Johns Hopkins University (Baltimore).

Massachusetts General Hospital (Boston).

New York Presbyterian HospitalColumbia University Medical Center (Nueva York).

Northwestern University (Chicago).

University of California San Francisco – San Francisco General Hospital (San Francisco).

“Nuestras primeras dos camadas del Programa de Becas están de regreso en sus países de origen aplicando nuevos conocimientos tanto en el tratamiento como en el cuidado de mujeres que enfrentan esta enfermedad. Nos complace incorporar a 20 nuevos especialistas que viajarán a los Estados Unidos en abril de 2016 para recibir capacitación por parte de los mejores especialistas en cáncer de mama en los Estados Unidos”, comentó Carolyn Ricci, directora del programa de la Cruzada Contra el Cáncer de Mama de Fundación Avon de los Estados Unidos.

Hasta el 9 de septiembre, los médicos especialistas en cáncer de mama que residan fuera de los Estados Unidos podrán aplicar al Programa Global de Becas para Especialización Clínica en Cáncer de Mama a través del link http:// www.avonfoundation.org/causes/ breast-cancer-crusade/funding/globalscholars-program-guidelines/ ■

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DERMATOLOGÍA Y ESTÉTICA

Congreso Nacional de Dermatología Estética y Láser Lo organiza la Sociedad Argentina de Dermatología. Se realizará en Buenos Aires los días 21 y 22 de agosto y abarcará una multiplicidad de temas del área. La Dra. Cristina Pascutto, una de las directoras del encuentro, nos comenta lo más saliente.

E

n pocas semanas más se concretará el Congreso Nacional de Dermatología Estética y Láser, que organiza la Sociedad Argentina de Dermatología (SAD), y que tendrá lugar en Buenos Aires, los días 21 y 22 de agosto.

“Como sabemos, la Dermatología es la especialidad médica que se encarga de curar y cuidar la piel. La Estética, por otro lado, es una disciplina que involucra el órgano cutáneo y abarca los conocimientos de los aspectos clínicos y terapéuticos tendientes a mejorar alteraciones estéticas que se van presentando en nuestra piel, como el acné y sus secuelas, cicatrices, estrías, celulitis, adiposidad localizada, y signos de envejecimiento cutáneo -como hiperpigmentaciones, arrugas, sequedad, pérdida de tono, de volumen y flaccidez”, comienza la doctora Cristina Pascutto, secretaria general de la SAD y codirectora del Congreso. ¿Quién, entonces, mejor que el dermatólogo que conoce íntimamente esta estructura y su interrelación con el resto del organismo para que la contemple?

La profesional también destaca que “esta es la primera vez que la Sociedad Argentina de Dermatología organiza un encuentro de estas características, donde se tratará a fondo el tema de la dermatología estética y láser”.

Bajo el lema de este primer congreso “Lo que usted quiere y debe saber sobre reestructuración facial y corporal”-, el Comité Organizador seleccionó diferentes temas fundamentales, basados en aquellos que hoy en día marcan tendencia dentro de la especialidad. Entre otros, figuran envejeci54

miento facial, sus características y las diferentes formas de abordajes mínimamente invasivas y multinivel (peeling, mesoterapia, bioestimulación con plasma rico en plaquetas o ácido hialurónico, toxina, rellenos, hilos de sustentación cutánea, etc.); y también el cuidado de la piel a través de las indicaciones precisas de fotoprotección y dermocosméticos. Además, se tratarán temáticas sobre el rejuvenecimiento de áreas especiales como las manos y la zona vaginal.

“Serán también temas centrales de nuestro congreso los avances más recientes en tecnología láser y luz pulsada intensa en procesos vasculares, pigmentarios, cicatrizales, envejecimiento y alteraciones corporales”, adelanta, al tiempo que añade que también “se estudiará la manera de combinar las diferentes herramientas de estética para lograr los mejores resultados”.

La doctora Pascutto anticipa también que “no dejaremos a un lado la dermoestética capilar y los hombres tendrán su espacio respecto a la estética masculina”. Pero, además, especialistas en el tema se referirán a las diversas maneras de cuidar el consultorio a través de diferentes herramientas de marketing y de todo aquello que se debe tener en cuenta para cuidar los puntos de vista legales, tales como brindar información precisa al paciente y la firma de consentimientos informados.

Está previsto que la dinámica de las actividades del congreso sea variada.

Para ello, la modalidad abarcará disertaciones plenarias, workshops, simposios, mesas de debate y casos clínicos.

La industria también estará presente

con su apoyo a través de stands y -en algunos casos- como sponsors de simposios y otras actividades.

Envejecimiento De acuerdo con lo mencionado por la especialista, “el envejecimiento cutáneo consiste en un proceso multifactorial, complejo y asincrónico, que combina la involución natural y el deterioro debido a la acción de agentes medioambientales como el sol, el tabaco, la contaminación y la alimentación, generando cambios como la aparición de arrugas, modificación del tono, manchas, deshidratación, flaccidez, visualización de vasos sanguíneos y la posibilidad del desarrollo de lesiones preneoplásicas y neoplásicas”.

A los aspectos mencionados, se le suman modificaciones a nivel de los compartimentos grasos que llevan a la pérdida de volumen e hiperquinesis muscular, que originan arrugas dinámicas y remodelación ósea, lo que modifica la estructura facial.

“En la actualidad existen recursos para prevenir y mejorar algunos aspectos del deterioro intrínseco como alteraciones de textura, hiperpigmentaciones, la pérdida de volumen, el tono y el mioenvejecimiento”, señala Pascutto y recomienda: “El dermatólogo debe proponer a sus pacientes la adopción de conductas saludables como, por ejemplo, evitar exposiciones innecesarias al sol, poner en práctica medidas de fotoprotección, y realizar tratamientos dermatoestéticos adecuados y precisos de reestructuración y corrección”.

DERMATOLOGÍA Y ESTÉTICA

Cosméticos y cosmecéuticos

El láser

Un cosmético se puede definir como “un producto destinado a tomar contacto con la superficie cutánea a fin de mantenerla en buen estado”. Dentro de este rubro figuran aquellos destinados a la higiene, como jabones, champús, y también desodorantes, perfumes, talcos y polvos, y aquellos de protección, como cremas y lociones hidratantes.

En la actualidad, han cobrado gran relevancia otros productos, denominados “dermocosméticos” o “cosmeceúticos”, que van más allá de solamente generar hidratación a las capas superficiales de la piel, ya que suman tecnología de avanzada, por lo cual tienden no solamente a proteger sino a restaurar, por ejemplo, la barrera cutánea.

Además, contribuyen a limitar daños, y activar y potenciar procesos celulares y tisulares. La industria dermocosmética ofrece día a día nuevas formulaciones con principios activos novedosos y texturas diseñadas para cada tipo de piel, haciendo que la palabra “salud” sea igual a “belleza”.

Las manos “Las manos delatan la edad”, se suele decir. Consultada al respecto, la doctora Pascutto, asiente: “Por cierto, son una parte de nuestro cuerpo que delata no solo nuestra edad sino nuestros hábitos. Podemos decir que son ‘las eternas olvidadas’. Ocurre que se las suele exponer a agentes irritantes -como jabones o detergentes- de modo tal que pierden su barrera de protección. Entonces, la piel de las manos se torna seca, descamada y con tendencia a la irritación. También se genera daño actínico por exposición indiscriminada al sol o por falta de medidas de fotoprotección adecuadas, que facilitan el desarrollo de manchas hasta los cambios estructurales debidos al paso del tiempo, con pérdida de grasa, acentuación

Dra. Cristina Pascutto

de las eminencias óseas y la visualización de trayectos vasculares”.

“Olvidadas y en general poco tratadas, en la actualidad, a las manos se les empieza a brindar atención con la posibilidad de implementar tratamientos específicos. Por ejemplo, revitalización con ácido hialurónico, plasma rico en plaquetas, rellenos para reposición de volumen y los tratamientos con luz pulsada intensa para manchas, sin olvidarnos de los clásicos como la mesoterapia y los peelings”, señala.

El tratamiento de plasma rico en plaquetas también tendrá su espacio en el congreso de la SAD. Consultada al respecto, la médica dermatóloga explica que “el plasma rico en plaquetas se define como el producto que resulta de la centrifugación de sangre total, de la cual se separa la fracción de eritrocitos, glóbulos blancos y plasma conteniendo las plaquetas. Este concentrado plaquetario resulta tres a cuatro veces superior al basal. Se lo emplea para uso terapéutico y no de reposición, con el objetivo de lograr una bioestimulación tisular autóloga, a través de un proceso de génesis e inducción celular, en nuestro caso cutánea, a través de los factores de crecimiento presente en los gránulos a de las plaquetas”. Esta técnica puede ser utilizada en patologías tales como alopecia, rejuvenecimiento facial, flaccidez y estrías.

La tecnología láser y de luz pulsada intensa forman parte de las terapias lumínicas que utilizan los efectos de la energía en el espectro electromagnético de luz visible. Al recurrir a estas fuentes, el objetivo es conseguir su interacción con el tejido cutáneo y lograr el efecto fototérmico. Existen diferentes tipos de láser que emiten en una determinada longitud de onda que influirá en la penetrancia y en la selectividad por un determinado cromóforo (estructura sobre la cual impacta), por ejemplo melanina, hemoglobina o agua, haciéndolos selectivos para diferentes procesos. Así, en depilación, el impacto se produce sobre la melanina presente en la matriz pilosa y el calor emitido provoca la destrucción del folículo, según describe la profesional. Y agrega que existen sistemas ablativos y no ablativos, además de mencionar la incorporación -en los últimos años- de los sistemas fraccionados. Entre estos se destacan el de Co2 Neodimio-yag, Alejandrita, de colorantes, de diodos, etc. “Podemos mencionar, en general, su alcance para eliminación de vello no deseado, lesiones vasculares, y manchas de la piel, entre otras”.

Además de los prestigiosos especialistas nacionales que disertarán en el congreso, también lo harán tres referentes internacionales: los doctores Juan José Lazarte Laos (Perú); John Jairo Hoyos Delgado (Colombia) y Joseph Lepselter (EE. UU.).

“Este evento está dirigido especialmente a los socios de la SAD, y es una de las más destacadas actividades científicas de 2015. Pero también invitamos a todos aquellos profesionales de especialidades afines que quieran acercarse a lo más reciente y novedoso, y a lo que marca tendencia en dermatología estética y láser”, concluye la doctora Pascutto. ■ 55

DERMATOLOGÍA Y ESTÉTICA

Pieles maduras Devolver la densidad, vitalidad y el confort a las pieles “senior” es el tema que trata en esta entrevista la Farm. Silvina Zeitune, al tiempo que recuerda cómo cuidar la piel todos los días y no solo cuando se expone al sol.

“

E

l envejecimiento cutáneo es la inevitable resultante de dos procesos que se acumulan: la disminución del metabolismo celular y la aceleración de la degradación de los componentes esenciales de la piel, en particular bajo la acción de la radiación solar”, remarca esto último la farmacéutica Silvina Zeitune, gerente de la marca Eau Thermale Avène en Laboratorios Pierre Fabre Dermocosmétique Y continúa: “En mujeres de 60 años o más, la disminución de la síntesis de lípidos dará clínicamente como resultado una mayor sequedad cutánea y la sensación de pérdida de confort en la piel. A nivel del tejido de sostén dérmico, la pérdida de fibras y ácido hialurónico resulta progresivamente en una menor densidad en la superficie visible”.

En el rostro, “los efectos más visibles son el relajamiento y el hundimiento de ciertas zonas y una sequedad que inducirán a una demanda de cuidados dermocosméticos con fuerte poder nutritivo e hidratante”.

Mientras que “en el cuerpo, predomina sequedad, en ocasiones intensa y generadora de prurito que requiere de la utilización regular de productos emolientes”.

“En los antebrazos, las piernas y el escote –especifica–, se observa un afinamiento de la piel que puede generar, con el paso del tiempo, una gran fragilidad cutánea que se identifica bajo el término de ‘dermatoporosis’”. Y aclara que, más allá de lo estético, “lo cierto es que se trata de una ‘insuficiencia cutánea’ que progresivamente se instalará, y que habrá que retardar”.

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¿Piel seca o piel deshidratada?

A este interrogante, la farmacéutica explica: “La sequedad de la piel es el resultado de la falta sebo, y presenta como rasgos característicos una deficiencia del film hidrolipídico, una mala cohesión de la capa córnea y, por consiguiente, un aumento de la pérdida de agua, es decir, deshidratación. Por el contrario, una piel deshidratada es aquella a la que le falta agua”.

Y agrega: “La piel seca puede ser constitucional o adquirida. Existen diversos factores que la generan como, por ejemplo, las condiciones climáticas (excesivo frío o calor de calefacción), los tratamientos (corticoides, lociones con alcohol), cosméticos mal adaptados, el agua dura, edad, y la menopausia”, subraya.

En conclusión, para distinguir una piel seca de una deshidratada basta con determinar algunos aspectos visibles: “La piel seca presenta tirantez en el conjunto de la cara y falta de confort permanente desde la mañana. La piel deshidratada presenta una tirantez localizada, puntual, y aparece a lo largo del día. De este modo, las pieles secas exigen una atención específica durante todo el año”.

Es importante tener en cuenta algunos gestos para el cuidado de las pieles sensibles maduras. A la hora de recomendar una buena limpieza para eliminar impurezas, células muertas, restos de maquillaje, y preparar la piel para aplicar los cuidados, la especialista de Pierre Fabre destaca la importancia de “lograrlo sin destruir el manto protector de la misma.

En una piel sensible debemos evitar los jabones y utilizar tensioactivos, que limpian sin agredir”.

“Una buena elección para los que eligen

cuidados sin agua es una leche desmaquillante que respete la piel aportándole lo que le falta; a la vez, que limpie en profundidad. Podemos complementar el cuidado con un tónico suavizante protector y humectante para mantener la hidratación, evitando siempre aquellos que contienen alcohol”. Y ofrece un “tip” muy importante: “Para desmaquillar los ojos y no ‘arrugar’ los párpados, se recomienda aplicar el algodón impregnado con un desmaquillante suave sobre los párpados, esperar tres segundos, alisar de abajo hacia arriba, y terminar de arriba hacia abajo”.

Para proteger la piel, propone: “Como tratamiento, debemos recomendar por la mañana una crema nutri-redensificante con acciones precisas que le permita devolver, día tras día, la densidad, vitalidad y el confort; y luchar contra el relajamiento cutáneo. Por la noche, “una crema nutritiva que compense de manera profunda la sequedad y que reestructure la barrera cutánea”, completará estos cuidados.

Pero además, recuerda que, “como complemento de todo tratamiento es ideal el uso de agua termal que posea características especialmente adaptadas a la piel como un pH próximo a la neutralidad, pureza bacteriológica y estabilidad en los contenidos de silicatos, bicarbonatos (calcio, magnesio) y oligoelementos”.

Como conclusión, destaca: “Siempre, el cuidado de la piel es diario, y una protección solar es indispensable”. En este punto, “lo conveniente es utilizar cremas solares de índice alto (50+). Es importante tener presente que no se necesita estar en una playa para sufrir los daños del sol: hay que pensar en protegerse durante todo el año ya que, incluso en días nublados, los rayos UV atraviesan las nubes aunque no se sienta el calor”. ■

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DERMATOLOGÍA Y ESTÉTICA

Cosmecéuticos

Salud y belleza para la piel Con sus recientes lanzamientos, Laboratorios Dermatológicos Avène introduce nuevas alternativas en materia de farmacocosméticos, productos de venta exclusiva en farmacias, destinados a reducir signos clave del envejecimiento cutáneo.

E

l paso del tiempo produce una serie de alteraciones funcionales en el organismo.

Una de sus principales consecuencias es el envejecimiento cutáneo, fenómeno ineludible compuesto por procesos internos y externos, algunos más visibles que otros.

Existe un proceso fisiológico intrínseco, imposible de modificar, en el que pesan los componentes genéticos y las modificaciones hormonales. Sin embargo, se puede intervenir en el envejecimiento extrínseco. Este proceso se origina por la acción de factores medioambientales como el sol, la contaminación, la alimentación o el consumo de tabaco y alcohol, sobre el organismo. La exposición a ellos ocasiona la producción de radicales libres

extremadamente nocivos para la piel.

Los hábitos saludables ayudan a frenar el envejecimiento extrínseco: Una dieta equilibrada, hidratarse, y evitar los excesos en la exposición al sol, entre otros, contribuyen a detener el envejecimiento intrínseco. En este sentido, es preciso destacar que la farmacocosmética ha avanzado notablemente en el desarrollo de fórmulas anti age.

Precisamente, Laboratorios Dermatológicos Avène acaba de lanzar al mercado tres productos dirigidos a frenar algunos de los efectos específicos que causa el paso del tiempo en la piel. De venta exclusiva en farmacias, atacan tres de sus signos más visibles: las arrugas del contorno de los ojos, conocidas como “patas de gallo”, y la falta de hidratación y firmeza de la piel.

Una correcta hidratación La piel envejece. A medida que avanza la edad, se vuelve más delgada, pierde brillo, se reseca y queda áspera al tacto. ¿La causa? Con el paso del tiempo, la regeneración celular se vuelve lenta. Las células muertas se acumulan y no se renuevan ni el colágeno ni la elastina, principales fibras de sostén de la piel. Este proceso termina por formar un repliegue en sus capas superficiales, las temidas arrugas.

A partir de los 40 años comienzan a bajar los niveles de estrógeno, lo cual repercute en la textura y el grosor de la piel. Además, disminuye la actividad de las glándulas sebáceas y sudoríparas, contribuyendo a que la piel se torne cada vez más seca y deshidratada. Por eso, una buena hidratación constituye uno de los principales recursos para mantener la lozanía de la piel.

Uno de los lanzamientos de Eau Thermale Avène refuerza justamente este aspecto. Se trata del Serum Hidratante Hydrance Optimale, diseñado para reforzar la hidratación de las pieles sensibles deshidratadas que ya presentan signos de tirantez, sensación de incomodidad y hasta arruguitas propias de la deshidratación.

Su fórmula, enriquecida con un alto contenido de agua termal de Avène, matriz hidrófila 3D y liposomas de agua termal de Avène, está pensada para calmar estas sensaciones de incomodidad, ajustar el nivel de hidratación, y proporcionar una difu-

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DERMATOLOGÍA Y ESTÉTICA

sión óptima en el centro de la epidermis.

Diferencias histológicas entre una piel joven y una piel de edad

Gracias a su textura agua-gel aterciopelada al tacto, proporciona una sensación de calma inmediata. Equilibrada, la piel recupera su flexibilidad, suavidad y su luminosidad. Se recomienda aplicar el Serum Hydrance Optimale por la mañana y o por la tarde, luego de la limpieza de la piel, solo o como paso previo a la aplicación de la crema.

Las arrugas A partir de los 40 años, con el comienzo de la pérdida de tersura y luminosidad de la piel, la aparición de arrugas se convierte en una preocupación en gran parte de los seres humanos, especialmente en las mujeres. Las arrugas son repliegues en la superficie cutánea, producidas por la pérdida de sostén de la piel y la falta de hidratación.

Las primeras aparecen a los 30 años.

La producción de ácido hialurónico disminuye con la edad: a los 35, el óvalo de la cara se empieza a deformar y el cuello pierde firmeza. También surgen las arrugas en el entrecejo, los ojos y alrededor de la boca. A los 40, la piel comienza a secarse y a perder firmeza. De los 50 en adelante se hacen ya evidentes los primeros signos de flacidez, se marcan las ojeras y el contorno de la boca pierde su precisión.

Existen distintos tipos de arrugas, que requieren tratamientos diferentes. Reconocerlas resulta fundamental para saber cómo combatirlas. Las arrugas superficiales son delgadas y largas. La baja renovación celular, la falta de nutrientes y la deshidratación son sus principales causas. Se forman en la epidermis y son especialmente visibles en las mejillas y en el cuello.

Las arrugas de expresión se forman por los movimientos continuos que

llegan a marcar la piel que, poco a poco, pierde su tonicidad, como los surcos nasogenianos, comisuras y alrededor de los labios. Por su parte, las arrugas profundas son más largas y anchas y se originan principalmente por la exposición excesiva al sol sin protección. Generalmente son surcos verticales en las mejillas y la barbilla, y también se pueden considerar profundas el entrecejo y las patas de gallo.

síntesis de lípidos por parte de las células cutáneas y termina nutriendo y relipidizando la piel; ácido hialurónico fragmentado, que penetra en el interior de la epidermis mejorando su firmeza y, además, actúa como redensificante”, explica la doctora Cristina Pascutto, asesora médica de Laboratorios Dermatológicos Avène.

El nuevo Sèrènage Contorno de Ojos está pensado como un cuidado rejuvenecedor para los ojos y los párpados sensibles maduros. Forma parte de la línea Sèrènage de Eau Thermale Avène, una marca especialmente ideada para las pieles sensibles. La piel que rodea los ojos es muy delgada y es sometida a movimientos de expresión intensos. Con el paso del tiempo, esto termina provocando el relajamiento cutáneo y la formación de arrugas prematuras.

Y explica que los radicales libres son unos de los principales causantes del envejecimiento cutáneo. “Son formas muy activas del oxígeno, que poseen un electrón muy apareado en su órbita externa, que los hace sumamente inestables, razón por la cual provocan la destrucción de componentes celulares y extracelulares que dan firmeza y tesura a la piel (como la queratina, el ácido hialurónico y la melanina). Se encuentran ampliamente implicados en el envejecimiento natural, pero está probado que los factores medioambientales como el consumo de tabaco y la exposición prolongada al sol, por ejemplo, también los potencia”.

En la elaboración este nuevo producto, el laboratorio francés hizo hincapié en la textura. De este modo, “logró crear un bálsamo crema ultrarreconfortante que, al ser aplicado, se funde y se transforma en un acabado seco y aterciopelado. No tiene efecto graso ni pegajoso, y deja el contorno del ojo flexible y sedoso. Su fórmula incorpora glycoleol, un activo que estimula la

Por lo expuesto, Sèrènage se incluye en su fórmula pretocoferil, un antioxidante que neutraliza los radicales libres y protege las células contra las agresiones del medio ambiente. Y, por último, sulfato de dextrano, que reduce las bolsas y contribuye a aclarar la zona, mientras que las irregularidades del relieve desaparecen de forma inmediata.

Una mirada joven

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DERMATOLOGÍA Y ESTÉTICA

Piel Madura ● ● ●

Características

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Necesidades

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Líneas de expre siones Arrugas Manchas Falta de firmeza Falta de resplandor Delgada

Aplicar anti-oxidantes Disminuir las arrugas Disminuir las manchas Recuperar la firmeza Estimular la piel Aportar luminosidad

Todos estos activos, actuando en conjunto, terminan por redensificar la piel, realzar los párpados, abrir la mirada, devolver la luminosidad, atenuar las bolsas, alisar, nutrir y proteger la piel. Su fórmula no contiene perfumes ni parabenos.

Sèrènage Contorno de Ojos viene en una presentación de 15 ml y se aconseja utilizar en dos aplicaciones, por la mañana y la noche, mediante ligeros toquecitos sobre el contorno de los ojos, y luego alisando a lo largo del arco de la ceja.

Además, Laboratorios Dermatológicos Avène renovó su tradicional gama YsthéAL especialmente formulada para prevenir y corregir los primeros signos del envejecimiento cutáneo en pieles sensibles. Con nuevo packaging (un dosificador airless de 15 ml), nueva fórmula y con dos nuevas 60

Piel madura mixta o grasa deshidratada ● Poros dilatados ● Brillo en todo el rostro o zona T ● Tendencia a los puntos negros ● El maquillaje no dura ● Prefiere texturas en gel ● Usa desmaquillantes que se enjuaguen ● Sensación de tirantez en zonas localizadas ● ● ● ● ● ● ●

Matificar Prevenir los comedones Hidratar Exfoliar Desincrustar Absorber Prevenir la flacidez

Piel madura seca y deshidratada ●

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Sensación de tirantez en todo el rostro No se notan los poros Sin brillo en el rostro Prefiere texturas cremosas Maquillaje dura Desmaquillante sin enjuague

Nutrir e hidratar Disminuir las sensaciones de tirantez Restablecer el confort cutáneo Reconstituir el manto protector de la piel

presentaciones (emulsión y contorno de ojos).

La nueva fórmula incorpora tres activos anti age, patentados por Laboratorios Pierre Fabre, con una sinergia de acción que aumenta de manera duradera las reservas de vitamina A en la piel. De esa manera, se logra prevenir tres de los principales signos del envejecimiento cutáneo: la aparición de las primeras arrugas, y la pérdida de elasticidad y luminosidad.

En este trío de activos se encuentra el retinaldehído, antiedad de referencia y precursor de la vitamina A, que estimula la renovación celular y mejora la luminosidad de la tez. También, la O.G.G (Oleamida Glicil Glicina), protector del capital elástico cutáneo, que potencia la acción del retinaldehído, y, por último, el Pre-tocoferil, un poderoso antioxidante que neutraliza los radicales libres y

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Piel madura Sensible y deshidratada Tendencia al enrojecimiento Sensación de inconfort Sensación de ardor Sensación de tirantez Siente que la cara le “pica” Consulta al dermatólogo

Reducir al máximo el riesgo de intolerancia Calmar las molestias Disminuir la sensibilidad Reconstituir una segunda piel Aportar alivio inmediato

protege las células contra las agresiones del medio ambiente. Su textura fluida y ligera, permite la aplicación en todo tipo de pieles normales a mixtas, dejándolas flexibles, suaves y matificadas.

Su nuevo envase airless garantiza la perfecta conservación del producto y sus propiedades. Se aconseja una aplicación diaria, con ligeros toques alrededor de la órbita del ojo, insistiendo a nivel de la clásica arruga “pata de gallo”. Siempre teniendo la precaución de no colocar directamente sobre el párpado móvil.

La compañía francesa, líder mundial en dermo-cosmética, que fue fundada en 1961 por el farmacéutico Pierre Fabre, en la actualidad está presente en más de 130 países y cuenta con unos 10.000 colaboradores que trabajan en sus divisiones de investigación y desarrollo, medicina familiar y actividades farmacéuticas. ■

DERMATOLOGÍA Y ESTÉTICA

Tratamientos no invasivos “

E

La Dra. Laura Mijelshon nos ofrece en esta nota un panorama sobre cuáles son las tendencias más nuevas en TNI de última generación.

studios suministrados por la Sociedad Americana de Cirugía Plástica, revelan que solo el 11% de los procedimientos estéticos corresponde a cirugías plásticas. El crecimiento de los tratamientos no invasivos (TNI) desde el 2000 a la fecha, fue del 81%. Desde 2012, el 83% de las intervenciones estéticas realizadas fueron TNI. Es una tendencia que crece y, por lo que se observa año tras año, no tiene vuelta atrás”.

Quien aporta estos datos es la doctora Laura Mijelshon médica dermatóloga de la Universidad de Buenos Aires, donde ejerce como docente; especialista en Medicina Interna de la Asociación Médica Argentina (AMA), y miembro de la Sociedad Argentina de Dermatología (SAD).

Las técnicas no invasivas son prácticas médicas no agresivas, con resultados rápidos; no requieren internación y son de pronta recuperación. “De 100 procedimientos, un 80% son no invasivos.

En pacientes de más de 50 años, 15 a uno los eligen. Las mujeres de entre 35 a 50 optan de cinco a siete veces más por tratamientos faciales antes que corporales”, amplía la profesional.

“Los TNI ganan terreno y presentan una gran batalla a la hora de tratar los signos de envejecimiento de la piel.

Son la opción más segura, cuando toca encarar tratamientos de belleza eficaces y adaptados a cada necesidad del paciente”, continúa explicando.

Y agrega que, “en el momento de decidir cuál será la mejor opción en tratamientos de belleza, en donde el objetivo es retrasar los signos de envejecimiento natural y adquirido por la piel de rostro y cuerpo, es la acción de la aparatología de última generación y

la combinación de sustancias activas cada vez más avanzadas y efectivas, las que demuestran los mejores resultados”.

to anatómico de la musculatura facial y corporal de los pacientes para obtener resultados favorables y satisfactorios”.

TNI de última generación

La naturalidad del ácido hialurónico

Según la entrevistada, la aplicación de toxina botulínica (TB) es “lo más usado en las últimas dos décadas”. Y amplía: “Es el TNI por excelencia, la toxina botulínica tipo A es la número uno en el mundo para tratar las arrugas dinámicas de expresión. Sirve para suavizar o borrar arrugas del entrecejo, frente y patas de gallo, reposicionar las cejas caídas (Ptosis Palpebral), la expresión triste o cansada de los ojos y el cuello arrugado”.

Si bien este producto se utiliza exitosamente desde hace tiempo en estética, en forma tópica como crema, gel y mesoterapia, entre otras; e inyectable para relleno de surcos y arrugas, con notables resultados, “la vía oral debe ser motivo de mayor investigación y medición de resultados, que, como todas las novedades en medicina, requieren un cierto tiempo para su evaluación definitiva”, considera la especialidad. Y admite que “la efectividad del ácido hialurónico por vía oral, no ha sido 100% demostrada. Las proteínas, fosfolípidos y otros nutrientes, al pasar por el estómago, entran en contacto con el ácido clorhídrico (ácido gástrico) sumamente poderoso, que es capaz de disolver y degradar los alimentos”. Por tal motivo, “es muy recomendable el uso del ácido hialurónico mediante su aplicación en forma de relleno, para el tratamiento de arrugas profundas y surcos que van apareciendo con el paso de los años por la pérdida de tonicidad muscular y de tejido adiposo. Y también mediante la mesoterapia, que son microinyecciones indoloras por las que se coloca el ácido hialurónico en microgotas en cara, cuello y escote. El resultado final con ambos métodos es sorprendente, ya que contribuye a mantener el aspecto natural y rejuvenecer las zonas tratadas”.

“La aplicación de toxina botulínica produce un efecto ‘casi mágico’ sobre las arrugas de la cara y el cuello. Se relajan los músculos que ‘arrugan’ o tensan, y eso evita contracciones y alivia la expresión. Las arrugas dinámicas pueden eliminarse”, detalla.

Con respecto a la aplicación de la TB, señala que se hace “a través de microinyecciones en los sitios adecuados, que no duelen ni dejan marca, obteniendo resultados magníficos y totalmente naturales, que otorgan un aire fresco, descansado y rejuvenecido al rostro en general”. En este punto, destaca que “es importante el entrenamiento del profesional y el conocimien-

“Desde 2012, el 83% de las intervenciones estéticas realizadas fueron TNI”.

“El ácido hialurónico puede aplicarse para el relleno de surcos y arrugas profundas, volumetría, aumento de volumen de labios, remarcado de bordes labiales, retoque de comisuras, 61

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DERMATOLOGÍA Y ESTÉTICA

Alta Frecuencia de Ozono. La asociación de ambos métodos genera una renovación y purificación total de la piel, lográndose un tensado, un brillo y una textura de la piel inmejorables”, remarca.

arrugas peribucales, corrección de dorso de nariz y atenuación de cicatrices profundas”, enumera la especialista que es directora y fundadora del Centro Piel y Estética que lleva su nombre, un centro dedicado al tratamiento integral de las diferentes afecciones dermatológicas y estéticas que cuenta con un staff interdisciplinario de profesionales médicos y estéticos.

Bioestimulación cutánea Según explica la médica, se trata de la más actual en dermatología estética.

Consiste en “la aplicación de ácido hialurónico en forma de microesponjas a nivel intradérmico, a fin de rehidratar y reparar la dermis mediante la estimulación celular”. Otro método novedoso y avanzado, añade, “es el uso de plasma rico en plaquetas, aprovechando los factores de crecimiento que poseen las plaquetas de la sangre homóloga que se aplica”.

Resurfacing ultra 360 “El innovador concepto en tratamientos de rejuvenecimiento, reestructuración y renovación celular, se dio principalmente en el tratamiento de resurfacing -rejuvenecimiento facial-, que pasó del 18% en 2000 a conformar el 32% en 2014 del total de tratamientos no invasivos”, informa.

Mesoterapia Mesoglow La Mesoterapia Mesoglow es un tratamiento intradérmico, en el que se infiltra, a pocos milímetros de la piel, una combinación de sustancias, tales como ácido hialurónico, ADN, minerales, vitaminas, derivados del colágeno, elastina DMAE (tensor), toxina botulínica diluída, y argireline (efecto lifting), posibilitando una acción local más continua sobre el área donde se encuentra la zona por tratar, según

Dra. Laura Mijelshon

detalla. “El número de sesiones dependerá del tipo de piel, el grado de compromiso y su distribución y cantidad; pero el promedio es de diez sesiones: una semanal, luego sesiones de mantenimiento cada 15 días y, finalmente, una por mes”.

Láser fraccionado ablativo con ozonificación “Consiste en el uso médico del Láser Ablativo Fraccionado de Erbio (PIXEL(R)) con la aplicación previa de

“Los TNI ganan terreno y presentan una gran batalla a la hora de tratar los signos de envejecimiento de la piel. Son la opción más segura, cuando toca encarar tratamientos de belleza eficaces y adaptados a cada necesidad del paciente”.

Y explica que “el ozono aporta sus propiedades antibacteriana, restauradora y regeneradora de la piel y de sus anexos que, al combinarlo con el efecto intenso, profundo y duradero del láser emitido en forma de puntos, logran un ‘refreshing’ singular”. Está indicado para tratar fotoenvejecimiento, envejecimiento, flaccidez, falta de brillo, poros dilatados, manchas, marcas, arrugas, surcos, estrías y flaccidez. “Desde la primera sesión se observan sus efectos”, subraya la doctora Mijelshon.

Láser fraccionado de CO2 Se trata de un “excelente método para llegar a la dermis media y reticular, lo que permite reparar el colágeno y la elastina dañados por el sol y el cronoenvejecimiento. Ideal para rejuvenecimiento cutáneo, tratamiento de cicatrices de acné y de otros orígenes”, detalla.

Extra fluorescent vital En este método de luz pulsada intensa de avanzada tecnología se aprovecha el espectro de la luz blanca en sus diversos tonos, según el caso y el cuadro a tratar. Al respecto, la doctora Mijelshon señala que “la luz pulsada con fluorescencia duplica sus efectos biológicos logrando resultados más intensos y mejorando notablemente sus resultados. El tratamiento se vuelve más eficiente, sin desperdicio de energía, al sumarle los efectos extraordinarios que produce el ozono en cuanto a la renovación, purificación y blanqueamiento de la piel. Está indicado para tratar fotoenvejecimiento, envejecimiento, falta de brillo, poros dilatados y puntos negros, manchas, marcas, arrugas, surcos, estrías y flaccidez”. ■ 63

DERMATOLOGÍA Y ESTÉTICA

Recursos para retrasar el envejecimiento Los tratamientos medicoestéticos son cada vez más populares. Aquí, la Dra. Marcela Bozzini describe cuáles son las técnicas y los productos más innovadores y advierte sobre la responsabilidad profesional en su aplicación.

E

l envejecimiento es un proceso irreversible. La diferencia es la manera en que cada uno lo transita y la calidad de vida de cada uno durante el proceso.

En diálogo con Prescribe, la doctora Marcela Bozzini, médica dermatóloga de la Universidad de Buenos Aires y miembro de la Sociedad Argentina de Dermatología (SAD), se refiere a algunos de los principales productos y técnicas farmacoestéticas para retardar este proceso.

“El envejecimiento es un proceso biológico por el que los seres vivos nos hacemos viejos. Hay cambios estructurales, funcionales, progresivos e irreversibles que no pueden detenerse ni revertirse, donde interactúan las transformaciones genéticas de cada individuo y las que aporta el medio ambiente”, comienza.

Por otra parte, el avance de la medicina trajo de la mano un aumento progresivo en la expectativa de vida: “Si bien todos los órganos envejecen en conjunto, a nivel estético los signos del envejecimiento son más visibles, razón por la cual se ha avanzado tanto en el campo de la estética facial y corporal”.

Los avances en cuanto al retraso de algunos efectos estéticos del envejecimiento han sido significativos. Al respecto, señala: “Vernos bien nos hace sentir bien y hasta vernos más jóvenes.

La medicina avanzó exponencialmente en los últimos años para dar respuesta a la demanda creciente de pacientes por tener una buena vejez.

Dermatólogos, cirujanos y médicos esteticistas están logrando satisfacer ese anhelo”.

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El triángulo de la juventud

del cuello, y la hiperhidrosis axilar, palmar y plantar”, informa.

La pérdida de colágeno y elastina de la dermis hace que las arrugas se acentúen con los años. Este proceso, explica la especialista, “es acompañado de una reabsorción ósea, de la disminución de las almohadillas grasas y del estiramiento de los tendones de retención, que, junto con el sistema muscular aponeurótico (SMAS), mantienen el ‘triángulo de la juventud’ con una base superior sobre los pómulos y el vértice en el mentón”.

“En la Argentina –agrega–, existen tres toxinas aprobadas por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT): se trata del Botox, Dysport y Xeomin. Su uso es exclusivo para profesionales, médicos con amplia experiencia en el campo de la estética”.

Dicho triángulo se invierte a medida que se envejece. Luego de los 45 años, pasa a tener su base en el mentón y el vértice en la región frontal. La toxina botulínica (TB) es uno de los principales productos para combatir las arrugas y el relajamiento muscular, destaca la entrevistada. Y agrega que la TB “comenzó a ser utilizada en la década de 1990; al principio tímidamente, pero hoy en día con una fuerza indiscutida. La TB es una neurotoxina que, al penetrar en la terminal nerviosa por endocitosis, provoca el clivaje de la SNAP 25, proteína asociada al sinaptosoma de peso molecular 25. De esta manera, inhibe la liberación de la acetilcolina. Esto provoca una relajación muscular en la zona inyectada. Al actuar sobre esas arrugas dinámicas, da como resultado un efecto relajado que las convierte en menos visibles.

Las zonas preferidas por los pacientes para aplicar TB son las arrugas de la frente, las patas de gallo y las arrugas glabelares o del entrecejo. Con la toxina botulínica, además, se tratan exitosamente las arrugas peribucales, las

Ácido hialurónico Por su parte, el ácido hialurónico (AH) se ha convertido hoy en día en uno de los productos vedette de los tratamientos anti age. “Se trata de un polisacárido perteneciente al grupo de los glicosaminoglicanos, capaz de retener gran cantidad de agua, que aporta volumen a los tejidos. El AH puede ser de origen animal (cresta de gallo, aletas de tiburón, globo ocular de los peces) o por fermentación bacteriana. Hoy por hoy, es el producto más utilizado en estética, ya que es biocompatible y reabsorbible.

Es decir, no produce fibrosis por reacción a cuerpos extraños”.

“Pero no solamente lo utilizamos como material de relleno –aclara–, sino también en forma de skinbooster para mantener la hidratación de la piel. Esta última es una técnica muy novedosa que cuenta con gran aceptación entre los pacientes. Su principal efecto es el de devolverle brillo, tersura y firmeza a la dermis. Uno de los beneficios más apreciados del AH son sus propiedades hidrofílicas: puede retener más de mil veces su peso en agua”, destaca.

DERMATOLOGÍA Y ESTÉTICA

El mercado ofrece hoy en día AH con diferentes viscosidades que “permiten tratar no solo los surcos nasogenianos, sino también dar volumen a mejillas o mentones, tratando de restablecer el triángulo de la juventud”.

Además de los tratamientos en consultorio, existe una cantidad de cremas antiage basadas en el AH: “Son un coadyuvante importante en el mantenimiento de la hidratación de la piel, junto con los productos inyectables.

Entre las marcas registradas más utilizadas se encuentran el Restylane, y el Juvederm. El AH ofrece excelentes resultados, sin la necesidad de realizar test de alergia previos, lo que permite al paciente reinsertarse en su vida laboral sin tiempo de reposo”.

El uso de láser es otro punto central de los tratamientos. “Ya sean de luz pulsada o más intensivos, como los láseres de CO2, son muy útiles y contribuyen a devolver el brillo a la epidermis; eliminan manchas y telangiectasias en varias sesiones”.

Con respecto a las manos, la profesional reconoce que “delatan el paso del tiempo en forma muy contundente”.

Sin embargo, “hoy en día podemos combinar distintos tratamientos para rejuvenecerlas. El uso de AH, en forma de skinboosters, rehidrata la piel envejecida del dorso de las manos. Los láseres de luz pulsada aclararan las manchas y mejoran el fotodaño; y el plasma rico en plaquetas (PRP) estimula la formación de nuevo colágeno”.

El PRP es otro de los productos innovadores usados por los médicos esteticistas: “Tomamos una muestra de sangre, la centrifugamos y obtenemos la muestra de plasma rico. Estas plaquetas tienen factores de crecimiento que estimulan las células madre de la dermis. De esta manera se obtiene un efecto reparador y restaurador a través de la aparición de nuevos vasos sanguíneos y de la reproducción de nue-

Dra. Marcela Bozzini

vos fibroblastos que sintetizarán colágeno y elastina. Se realizan un promedio de tres sesiones anuales con intervalos de 30 días aproximadamente”.

Bozzini recuerda que los tratamientos medicoestéticos deben ser encarados con la misma responsabilidad y el mismo respeto que cualquier otro procedimiento médico: “Todos estos productos y esta tecnología lograrán el objetivo deseado, siempre y cuando no se generen falsas expectativas al paciente y los tratamientos sean realizados por médicos con amplios conocimientos de las técnicas y con el respeto que cada paciente se merece”.

Hay una zona en donde medicina y estética se cruzan y dan como resultado los cosmecéuticos: “Se trata de preparados dermatológicos de uso tópico que contienen principios activos que influirán en las funciones de la piel aportando nutrientes antienvejecimiento”, explica. El término proviene de la fusión de cosmético y farmacéutico. “No son medicamentos y, por lo tanto, no están sujetos a la regulación más estricta de los productos farmacéuticos. Contienen principios activos que se le agregan a los cosméticos tradicionales, como antioxidantes, retinol, coenzima Q 10, AH o péptidos. Sus fórmulas también incluyen productos naturales botánicos, como té verde, soja, aloe vera o semillas de uva. La cosmecéutica se diferencia de la cosmética tradicional en el

aporte de productos con alta capacidad bioquímica sobre los tejidos”.

Ningún organismo envejece ni reacciona de la misma manera a la aplicación de productos y técnicas: “Estos tratamientos se pueden personalizar de acuerdo con cada necesidad, ya sea por separado o combinados. En las pacientes más jóvenes, alrededor de los 30 años, sugerimos la prevención, en este caso aportada por los skinboosters de AH. En las personas de más edad, necesitamos reparar, usando TB o AH de mayor reticulado. Los láseres también son fundamentales en esta etapa, ya sean de luz pulsada intensa o pixelados de erbium o de CO2. Estos últimos, al ser ablativos requieren el reposo del paciente por algunos días”, aclara.

La comunicación es el primer paso de cada tratamiento. Al respecto, señala: “Es fundamental que el paciente sepa y entienda los procedimientos que les estamos ofreciendo, tomar fotografías antes y después de cada tratamiento, y un consentimiento escrito del mismo.

Esto último es importante, aunque no excluyente en algún litigio legal”.

“Hoy en día visitan nuestros consultorios pacientes de todas las edades. Tal vez el grupo más poblado es el de mujeres de entre 40 y 50 años. También, de a poco, van incursionando los hombres en busca de tratamientos estéticos. La medicina estética ha pasado de ser una moda a una necesidad”, comenta la doctora Bozzini. Y remite a una frase muy repetida por los pacientes en el consultorio, que manifiestan: No me opongo a envejecer, simplemente no quiero parecer viejo. “Hay una necesidad social de verse bien: son más aceptadas y hasta mejor remuneradas las personas de buen aspecto físico, con pieles cuidadas y armónicas en general.

Albert Schweitzer decía que con 20 años todos tienen el rostro que Dios les ha dado; con 40 el rostro que la vida les ha dado; y con 60 años… el que se merecen”, concluye. ■ 65

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Climaterio

Ventana de Oportunidad para Corazón y Hueso La mayor expectativa de vida trae consigo también más casos de enfermedades crónicas, que aparecen por lo general luego de la sexta década de la vida. En este informe, las doctoras Rita Caro y Claudia Rey destacan las evidencias respecto a los beneficios de la terapia hormonal para prevenir, principalmente enfermedades cardiovasculares y óseas. Importancia de la “ventana de oportunidad”.

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e sabe, luego de la menopausia son varias las enfermedades crónicas que pueden surgir. Esto ocurre, por lo general, a partir de la sexta década de la vida e incluyen obesidad y enfermedad metabólica, enfermedad (ECV) cardiovascular, osteoporosis y artritis, demencia y deterioro cognitivo, y cáncer. Sin embargo, en el comienzo de la menopausia, unos diez años antes de su aparición, existe una oportunidad importante para prevenirlas o atenuarlas.

Prevención de la ECV con terapia hormonal “La enfermedad cardiovascular, durante mucho tiempo fue considerada típicamente masculina; sin embargo, hoy en día es la principal causa de muerte en la mujer”, advierte la doctora Rita Caro, médica ginecóloga y especialista en Climaterio, que se desempeña como directora del Curso Universitario Presencial de Formación en Climaterio, y coordinadora del Entorno Educativo de la Asociación Argentina para el Estudio del Climaterio (AAPEC). Y continúa: “Su fisiopatología es diferente en ambos sexos, lo que ayuda a entender las distintas manifestaciones clínicas que tiene en varones y en mujeres. Si bien los factores de riesgo coronarios son muy importantes en la génesis, no explican todo el mecanismo patogénico de la enfermedad isquémica en la mujer, en la que juegan un rol 66

destacado las hormonas femeninas.

Tan es así, que en las tablas de Framingham, el riesgo cardiovascular de la mujer está subvalorado y se recomiendan otras técnicas no invasivas para evaluar el riesgo y llegar al diagnóstico de cardiopatía isquémica en la mujer”.

En investigaciones realizadas durante la última década sobre la prevención de enfermedad coronaria en la mujer, se encuentran datos relevantes, como que, por ejemplo, se pasó de presumir que la terapia hormonal (TH) producía daño vascular al concluir que esta disminuye el riesgo de cardiopatía coronaria, y también la mortalidad general en mujeres posmenopáusicas recientes.

Dra. Rita Caro

“Importantes estudios clínicos aleatorizados y estudios observacionales, convergen de manera consistente en que la TH disminuye el riesgo de cardiopatía coronaria en la prevención primaria, cuando se inicia tempranamente, poco después de la menopausia”, precisa la doctora Caro. Y agrega que “la totalidad de los datos avalan la hipótesis del timing. Es decir que los efectos de la TH dependen de cuándo se inicia esta en relación con la edad o tiempo de la menopausia”.

Los efectos beneficiosos se obtienen en mujeres menores de 60 años o con menos de diez años de menopausia; es en este punto donde se habla de “ventana de oportunidad” para la TH. Al respecto, la médica ginecóloga explica: “Cuando la TH comenzó en mujeres cerca de su menopausia y se continuó por largo plazo, hubo disminución de enfermedad coronaria y mortalidad total, en comparación a las mujeres que no usaron TH”.

Y remite a los estudios ELITE (Early vs Late Intervention Trial with Estradiol) y KEEPS (Kronos Early Estrogen Prevention Study), los más recientes que hacen hincapié en la “hipótesis del tiempo”. Con respecto al primero, señala que “el propósito primario del estudio fue corroborar la hipótesis del tiempo para iniciar la TH, para lograr una acción preventiva sobre la enfermedad coronaria”. En cuanto al KEEPS, “la hipótesis del estudio es que existe una ‘ventana de oportunidad’ en

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

la menopausia temprana para que la TH tenga un efecto cardioprotector”.

fractura osteoporótica es más común en mujeres que en hombres y causa considerable morbilidad y mortalidad. El número de estas fracturas está aumentando de manera exponencial y esto tiene un enorme impacto negativo en la calidad de vida de las personas. De aquí la necesidad de realizar el diagnóstico precoz de esta patología, de corregir sus factores de riesgo a tiempo, y de implementar su tratamiento en el momento oportuno, en la llamada ‘ventana de oportunidad’, concepto que también es aplicable al hueso”, refiere.

Riesgos En lo inherente a los riesgos de la TH, se han acumulado datos y trabajos suficientes para sostener que son similares en mujeres tratadas y en aquellas que no lo fueron. Al respecto, la entrevistada señala: “La revisión de estudios clínicos controlados, indica que los riesgos con medicamentos comúnmente utilizados en tratamientos de prevención primaria, fueron similares en cuanto al tipo y la magnitud a los de la TH”.

Dra. Claudia Rey

“Datos basados en evidencias –continúa–, indican que los riesgos de la TH posmenopáusica son predominantemente raros (menos de un evento por cada mil mujeres tratadas) y, ciertamente, no mayores que otros medicamentos comúnmente utilizados por las mujeres, incluyendo estatinas y aspirina”.

Los riesgos mencionados, que incluyen además el cáncer de mama, accidente cerebrovascular y tromboembolismo venoso, “son comunes con otros medicamentos y son raros cuando se inicia TH en mujeres menores de 60 años o con menos de diez años de menopausia”, remarca Caro. Y aclara que “la iniciación temprana y prolongada de la TH no incrementa el riesgo de cáncer de mama o infarto”.

Por su parte, la doctora Claudia Rey, médica especialista en Ginecología y Obstetricia y en Climaterio, directora y docente del 2.º Curso Universitario Presencial Anual de Formación en Climaterio, AAPEC 2015, y coordinadora del Entorno Educativo de la AAPEC se pregunta si existe una ventana de oportunidad también para el hueso. Y responde: “La osteoporosis es una enfermedad frecuente, que aumenta con la edad y predispone a un mayor riesgo de fracturas. Hasta un 70% de las mujeres tienen osteoporosis de cadera, columna lumbar o ante-

brazo distal a los 80 años. Otros factores, como el bajo índice de masa corporal (IMC), el sedentarismo, el tabaco, el exceso de alcohol y café; el consumo de ciertos medicamentos durante largo plazo, y tratamientos de enfermedades previas, pueden influir en la calidad de la densidad mineral ósea negativamente, aumentando el riesgo de fractura”.

“Las fracturas vertebrales representan casi la mitad de todas las fracturas relacionadas con la osteoporosis. La

“Cuando la TH comenzó en mujeres cerca de su menopausia y se continuó por largo plazo, hubo disminución de enfermedad coronaria y mortalidad total, en comparación a las mujeres que no usaron TH”.

El estrógeno como principal protector del hueso “La Terapia Hormonal para la Menopausia (THM) fue considerada durante muchos años el tratamiento de primera línea para prevención de la pérdida ósea posmenopáusica y de las fracturas relacionadas con la osteoporosis, hecho basado en hallazgos observacionales”, aclara la doctora Rey. Y continúa: “En 1984, ya se consideraba que el estrógeno era la primera línea para el tratamiento del hueso; si bien no parecía mejorar la osteoporosis senil, sí lo hacía con la debida a la menopausia. Entre 1984 y 1991, ya se sostenía que existía una ventana específica de oportunidad para el hueso. Y, en 1991, investigadores avalaban el hecho que tras la ooforectomía, el uso de estrógenos prevenía la pérdida ósea en comparación con placebo, cuando se iniciaba de tres a seis años posteriores a la operación”.

En su repaso por estos hitos, la especialista recuerda que, en 1996, el Estudio PEPI, primer gran ensayo controlado con placebo y aleatorizado (ECA) que evaluó los efectos de la TH en la DMO, “demostró que se podía evitar la pérdida ósea con el uso de TH”. De esta forma, se comprobó la eficacia antifractura en ca67

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

dera y columna vertebral tras la intervención con estrógenos”, subraya.

“En contraste, ese mismo año, otro gran ECA (el FIT 1) demostró la eficacia del alendronato, un bisfosfonato, en la reducción de fracturas vertebrales y no vertebrales. A partir de este momento, el interés por el estrógeno como agente osteoprotector comenzó a decaer, tendencia que se vio reforzada en años siguiente y subsiguientes por la publicación de diferentes ensayos, con nuevos compuestos protectores del hueso y antirresortivos, que mostraban una reducción del riesgo de fracturas vertebrales, de cadera y no vertebrales, según cada compuesto, ninguno libre de efectos secundarios y restricciones de uso”.

Luego, en 1999, “fueron publicados dos estudios, VERT con Risedronato y el MORE, que mostró la eficacia de un modulador selectivo del receptor estrogénico, un SERM; y el raloxifeno, para mujeres posmenopáusicas con osteoporosis y cáncer mamario invasivo, pero asociado con

“De aquí la necesidad de realizar el diagnóstico precoz de esta patología, de corregir sus factores de riesgo a tiempo, y de implementar su tratamiento en el momento oportuno, en la llamada ‘ventana de oportunidad’, concepto que también es aplicable al hueso”.

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riesgo de tromboembolismo venoso y que intensifica calores preexistentes”.

En 2002 se centró nuevamente la atención en el estrógeno, con los resultados preliminares del Estudio de la Iniciativa de Salud de la Mujer (Estudio WHI, otro gran ECA, “que presentaron la primera evidencia de que tanto la rama con THM como la rama con estrógeno solo, reducían el riesgo de todas las fracturas relacionadas con osteoporosis, incluso en pacientes con bajo riesgo de fractura, pero con efectos negativos de THM en otros órganos, si bien contribuía a disparar otras enfermedades, dado que no había beneficios”.

En otras palabras, “el beneficio de THM era superado por los riesgos, quedando de este modo limitado su uso en la práctica clínica”.

En consecuencia, el estrógeno quedó relegado a una terapia de segunda línea, a causa de las preocupaciones sobre su seguridad. Finalmente, en 2013, la atención regresó al estrógeno, con la publicación de los datos de los 13 años de seguimiento del WHI. “El re-análisis post WHI desafía totalmente el concepto anterior, ya que comprobó que el inicio de la THM antes de los 60 años de edad, o a menos de diez años de ocurrida la menopausia (ventana de oportunidad) plantea escasos riesgos”, remarca la doctora Rey. En tanto, una declaración reciente de las sociedades de Menopausia líderes en el mundo, el Consenso Global, afirmó que la THM es eficaz y apropiada para la prevención de fracturas relacionadas con osteoporosis, cuando se inicia en la ventana de oportunidad. “La recomendación se refiere al inicio de la misma, y no limita la duración de su uso, siempre y cuando se correlacione con los objetivos del tratamiento y los factores de seguridad individualizados”.

“... demostró que se podía evitar la pérdida ósea con el uso de TH”.

A modo de conclusión de lo expuesto, la doctora Carto reflexiona: “La principal causa de muerte de las mujeres en países desarrollados continúa siendo la enfermedad cardiovascular. Como médicos de atención primaria, los ginecólogos debemos recomendar un estilo de vida saludable y considerar la calidad de vida al indicar TH. Esta es mucho más favorable para las mujeres jóvenes ya que, haberla recibido, implicará menor riesgo de ECV y de infarto agudo de miocardio (IAM). También menos casos de cáncer de mama, menos mortalidad y menor índice de enfermedades crónicas. Será entonces importante educar a las mujeres para tener un envejecimiento saludable, indicando el tratamiento adecuado en el momento oportuno”.

Según la doctora Rey, a medida que aumenta la esperanza de vida, las mujeres de todo el mundo experimentarán más años de vida luego de la menopausia. Al respecto, concluye: “Las enfermedades crónicas comienzan a ocurrir alrededor de los 60 años; por lo tanto, hay una importante ventana de alrededor de diez años a partir de la menopausia para tener un impacto significativo en la prevención. La menopausia anuncia esta importante oportunidad”. Y resalta que “en ambas enfermedades mencionadas se cuenta con buena evidencia para apoyar los cambios de estilo de vida (dieta y ejercicio), y la corrección de hábitos nocivos como fumar y el consumo excesivo de alcohol. Además, existe evidencia convincente que sugiere que la THM puede ser considerada parte de esta estrategia global”. ■

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VPH y Verrugas genitales En esta entrevista, la Dra. Juana Élida Mauro describe la relación entre el VPH y las verrugas genitales, y hace hincapié en los cuidados y la prevención. Qué tratamientos se utilizan.

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i bien el rol del VPH (Virus del Papiloma Humano) como el principal responsable del cáncer de cuello de útero es bastante conocido, la mayoría de las personas desconoce que también produce las verrugas genitales que afectan tanto a hombres como a mujeres.

“Además de ser molestas, estas verrugas pueden generar un impacto importante en la salud física y psíquica de quienes las padecen”, señala la doctora Juana Élida Mauro, ex jefa del Servicio de Patología del Tracto Genital Inferior y Colposcopia del Hospital Durand, y actualmente médica consultora honoraria de Ginecología, quien, en diálogo con Prescribe, respondió otros interrogantes al respecto.

Con respecto a las verrugas genitales, explicó que “son formaciones de tamaño variable, de color blanco, rosado o grisáceo, que se localizan en la zona ano-genital (vulva, ano y región perianal). Aunque es menos habitual, también pueden afectar la vagina y el cuello uterino. Son consideradas como una de las infecciones de transmisión sexual más frecuentes: cada año se producen 30.000.000 de casos nuevos y se calcula que una de cada diez personas tendrá verrugas genitales en algún momento de su vida”. La especialista aclaró que el 25% ocurre en adolescentes, y dijo: “Se trata de un problema sanitario importante debido a la cantidad de casos y a los severos efectos que causan en la calidad de vida de sus portadores”.

Es importante tener en cuenta que estas verrugas, por lo general producen pocos síntomas, o ninguno. Al respecto, la entrevistada señaló: “A veces producen picazón, ardor, y muy raramente dolor. Hay pacientes que

refieren sensación ‘de cuerpo extraño’. Pero lo más importante es el sentimiento de vergüenza que sienten quienes las padecen, por los cambios anatómicos y por haberse contagiado ‘una infección de transmisión sexual’.

El temor a que se enteren familiares y amigos y a la discriminación, causan gran impacto psicológico, como estrés psicosocial, ansiedad y disminución de la autoestima”, enfatiza.

Por otra parte, destaca que, en personas con defensas bajas, “las verrugas pueden crecer mucho, también infectarse y producir dolor y olor muy desagradables, que puede ser percibido a distancia, induciendo una reacción de rechazo en los allegados. Esto ocasiona aislamiento al paciente”. De todas maneras, aclara que estos casos son “excepcionales”.

Consultada sobre la relación entre el VPH y las verrugas, responde que el primero “es el agente causal de las verrugas genitales y otras enfermedades, entre ellas, cánceres de diferentes órganos. Se trata de una familia de virus constituida por más de 100 tipos virales distintos, a los que se conoce por el número de orden en que fueron descubiertos”.

“Dado que no todos presentan la mis-

“Las verrugas genitales siempre indican infección del compañero sexual, aunque este no presente síntomas”.

ma agresividad –continúa–, se los clasifica en virus de ‘bajo riesgo’, virus de ‘riesgo intermedio’ y virus de ‘alto riesgo’. El riesgo se refiere a la capacidad de inducir cáncer en personas susceptibles. El cáncer que más frecuentemente se asocia al VPH es el de cuello uterino, aunque también pueden producir cáncer de vagina, vulva, ano, boca, pene, esófago y región orofaríngea (cavidad nasal, glándulas salivales, amígdalas, lengua y boca)”.

Por su parte, continúa explicando “las verrugas genitales son causadas en el 90% de los casos por las variantes de bajo riesgo del VPH (6 y 11); sin embargo, entre el 20% y el 50% de las veces coexisten con virus de alto riesgo, sin que se pueda distinguir a simple vista cuál es el tipo viral que las produce, porque son clínicamente idénticas”.

Con respecto al tiempo que transcurre entre el contagio y la aparición de los síntomas o signos (las verrugas, por ejemplo) indica que suele ser de tres meses (varía de tres semanas a ocho meses). “Al ser tan variable este período –comenta–, cuando existen compañeros sexuales múltiples es difícil determinar el origen del contagio”. Y remarca que “las verrugas genitales siempre indican infección del compañero sexual, aunque este no presente síntomas. La probabilidad de contagiarse cuando el compañero tiene el virus, es muy alta, del 60% al 66%”, especifica.

Es importante tener en cuenta que los VPH no solo afectan a las mujeres, sino que también pueden afectar a los varones. En estos, señala la médica “produce verrugas genitales, cáncer de ano, orofaríngeo o, raramente, de pene. Tanto hombres como mujeres 69

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pueden transmitir los virus, aunque no tengan ninguna lesión visible”, subraya.

Dra. Juana Élida Mauro

¿Qué ocurre luego de la aparición de las verrugas? A la consulta, responde que “la evolución de las verrugas genitales habitualmente es benigna”. E informa que en un 40% de las veces desaparecen espontáneamente, es decir, sin necesidad de tratamiento. La mayoría se cura con las terapias habituales, si bien algunos casos son difíciles, por el número y tamaño de las lesiones, y la falta de respuesta al tratamiento y/o por las recidivas. Lo importante es tener en cuenta que todas las lesiones se pueden tratar”, resalta.

En cuanto al tratamiento, las verrugas genitales comunes se tratan con fármacos tópicos. “Las verrugas pequeñas, escasas y recientes, responden a tratamientos simples. Cuando son múltiples y/o de gran tamaño, es necesario extraerlas con cirugía convencional, láser, radiofrecuencia o criocirugía. Las recurrencias se producen en un tercio de los pacientes, y los tratamientos agresivos no garantizan éxito a largo plazo. Es importante destacar que el tratamiento erradica las verrugas visibles, pero el virus permanece en la piel sana vecina, desde donde puede producir, incluso muchos años después, nuevas lesiones, incluido el cáncer, y continuar contagiando. De aquí la importancia del control ginecológico periódico en todas las mujeres y nunca, pero nunca, recurrir a la automedicación”, enfatiza.

Otro punto por tener en cuenta es que la infección por VPH se puede prevenir. Para la doctora Mauro, “entender esto es lo más importante”. ¿Cómo se previene? “Con educación, con detección precoz de las enfermedades que producen, incluyendo las que aún no dieron síntomas, y mediante la vacunación”. Y detalla los siguientes puntos al respecto: 70

a) Educación. El preservativo debe ser usado y protege muy bien para impedir el contagio del VIH, el agente causante del sida, porque ese virus se encuentra en el semen, los fluidos vaginales y la sangre. Sin embargo, aunque resulte sorprendente, no es tan efectivo para prevenir la infección por VPH, porque este virus se encuentra en toda la piel ano genital no cubierta por el preservativo. El número de parejas sexuales y la promiscuidad son factores importantes, porque la posibilidad de infectarse aumenta exponencialmente y es directamente proporcional al número de personas con las cuales se tuvo relaciones sexuales. b) Detección precoz. Se logra mediante el control ginecológico anual, que incluye la visita al médico ginecólogo, examen clínico, y con periodicidad variable: citología (PAP), captura de híbridos y/o colposcopia.

“La probabilidad de contagiarse cuando el compañero tiene el virus, es muy alta, del 60% al 66%”.

c) Vacunación. Existen dos vacunas aprobadas contra el VPH y previenen la infección producida por los tipos virales que incluyen. Son efectivas cuando se aplican a personas que aún no han estado en contacto con esos virus. Por eso es importante vacunar a los niños antes del inicio de las relaciones sexuales, o lo más tempranamente posible si ya las tuvieron. También pueden aplicarse en ambos sexos hasta los 26 años y a cualquier persona que lo desee no importa la edad que tenga.

Al referirse a ambas vacunas, indica que una de ellas previene las enfermedades producidas por los virus 16 y 18, que son los de mayor riesgo en cuanto a la producción de cánceres. La otra, además de los tipos 16 y 18, incluye el 6 y el 11. Esta última protege entonces, no solo de los virus productores de cáncer, sino también de los que producen las tan comunes verrugas genitales y otras infecciones.

“En breve plazo tendremos una tercera que incluye nueve de los tipos virales más frecuentes y agresivos”, adelanta.

En lo que concierne al impacto de las verrugas en la salud de quienes las padecen, la doctora Mauro señala que “en personas con inmunidad normal, las infecciones suelen ser transitorias y curan solas o con tratamientos simples. Hay un porcentaje de pacientes, en apariencia sanas, que sin embargo hacen evoluciones tórpidas, con falta de respuesta al tratamiento o recurrencias luego de ellos. En estos casos y en aquellos con problemas inmunológicos, se requiere la intervención de equipos médicos especializados.

Dada la cantidad de personas con verrugas genitales –añade–, su evaluación y tratamiento ocasiona enormes gastos al sistema de salud”. Y concluye: “Las verrugas genitales producen gran estrés y sufrimiento físico y moral, por lo cual se destaca la enorme importancia de la prevención”. ■

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Psicología y Fertilización En esta nota, las licenciadas Silvia Jadur y Viviana Wainstein exponen junto al Dr. Enrique Salama, un panorama completo sobre las principales cuestiones por tener en cuenta en relación con los diferentes aspectos de la reproducción humana.

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as estadísticas mundiales muestran que aproximadamente una de cada diez parejas que desean tener un hijo encuentra dificultades para embarazarse. Las personas que padecen estos problemas se han ido beneficiando, a lo largo de los últimos años, con los diversos adelantos científicos surgidos en este campo. Pero, en el momento inicial, el asunto se vuelve doloroso, y pensar en la posibilidad de la infertilidad o en la esterilidad, o tan solo nombrarlas, acarrea un sinfín de sentimientos contradictorios y de temores”.

Así lo exponen las licenciadas Silvia Jadur y Viviana Wainstein en ¡Auxilio, el bebé no llega”, guía básica y científica para entender los problemas (y los tratamientos) a la hora de buscar un embarazo, un libro publicado por la editorial Siglo XXI que obtuvo la primera mención del Concurso Internacional de Divulgación Ciencia que Ladra-La Nación 2014.

Entrevistadas por Prescribe, las psicólogas Jadur y Wainstein comentaron: “Nuestra aspiración es poner a circular el conocimiento de este tema para toda la comunidad, con el fin de desmitificar creencias, ideas mágicas e incorrectas. Con estas acciones facilitamos estar al tanto de cuáles son las causas que impiden un embarazo y ayudar a las personas a sobrellevar en mejores condiciones esta compleja situación que no fue prevista. Es, además, una herramienta que invita a pensar el profundo entramado de los vínculos entre padres e hijos. Tener hijos y ser padres, se parecen, pero no siempre vienen de la mano. De esta manera, proponemos poder reflexionar sobre qué es una familia y qué necesita un niño”.

Las entrevistadas forman parte de un equipo de profesionales de la salud mental que desde hace varios años y junto a Constanza Duhalde, fundaron el Centro Argentino de Psicología y Reproducción (CAPSIR), desde donde ofrecen asistencia psicológica especializada a toda persona con problemas de reproducción, y a todos aquellos que desean construir una familia.

“Trabajamos tanto en espacios psicoterapéuticos individuales, como vinculares y en grupos. La sexualidad, el embarazo, el parto y la primera infancia, son las temáticas conectadas y que abordamos. También desde el área docente ofrecemos seminarios y supervisiones para los colegas interesados en nuestro país y en el exterior”, explican.

El avance científico es prácticamente constante en estos últimos tiempos y, en relación con los principales cambios ocurridos en esta área, las especialistas manifiestan: “La sociedad, frente a los modos actuales de la concepción, ha dado un giro importante porque se han visibilizado siLic. Silvia Jadur

tuaciones que hasta no hace muchos años eran casi vergonzantes. Por ejemplo, hoy en día es más frecuente que las personas comenten, hasta con cierta naturalidad y con menos pudor que en otras épocas, que están haciendo un tratamiento. De todos modos, la procreación se relaciona directamente con la sexualidad y sigue siendo un punto que se prefiere mantener en el ámbito de la privacidad”.

En lo que concierne a la función de los psicólogos especialistas en reproducción, Wainstein y Jadur señalan que “tienen varias tareas simultáneas. La primera es ayudar a no ‘infertilizar’ otros aspectos de la vida. Todas las personas tienen muchos intereses, deseos y no sólo ponen energía en un hijo. Entonces, es importante continuar con los proyectos, cuidar la pareja y su sexualidad, preservar el vínculo con familias y amigos. Hay que ocuparse de propiciar el mejor lugar para ese niño que se espera. En el camino de la búsqueda del hijo, suele haber muchas decisiones por tomar. A veces, es necesario recurrir a gametas masculinas o femeninas, de individuos desconocidos para la pareja, pero, gracias a su participación, habrá una nueva familia en el horizonte. En este aspecto resulta fundamental ayudar a pensar y a clarificar lo que se está dispuesto a hacer y lo que no, o bien, abrir la puerta de la adopción. Estas circunstancias se metabolizan paulatinamente, desde el diagnóstico y durante los tratamientos, hasta conseguir el éxito anhelado”.

En este contexto, “es importantísimo el trabajo interdisciplinario”, remarcan. “El psicólogo y el médico espe73

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

cialista en reproducción aportan conocimiento desde sus especificidades.

Es necesario centrarse en los pacientes, desde la medicina y la biología, por un lado, y, por otro, los psicólogos desde el aspecto emocional. Es importante tender puentes con los médicos para sostener a los pacientes en este camino. Los psicólogos, en esta área, tenemos que tener una formación determinada que permita comprender los procesos orgánicos de la procreación, las técnicas y los avances disponibles. También, desde lo psicológico y lo psicoterapéutico, un interés particular en un niño, y saber cómo se va armando su psiquismo como persona, qué es esto de ser papá o mamá, o dos mamás, o una mamá sin pareja .Qué es esto de la herencia, lo genético, el apellido, y cómo es incluir a un niño en una familia, entre otras cuestiones”.

Si bien los descubrimientos y adelantos en los tratamientos echan cada vez más luz en el complejo proceso que implica la fecundación, continúan existiendo los enigmas que impulsan la investigación constante. Al respecto, indican: “Las diversas técnicas de reproducción asistida son un recurso disponible para optimizar la fecundación y el posible embarazo.

De todas formas, cabe destacar que no son infalibles sino que se trata de intentos que mejoran situaciones en donde naturalmente sería menos probable, o en ciertos casos, imposible.

En muchas de las veces no se logra el resultado deseado”.

“Los mitos en infertilidad, al igual que en la cultura misma, son construcciones que intentan calmar la angustia ante una situación que nos deja sin respuesta –exponen–. Las recomendaciones incomodan, no son veraces, como, por ejemplo, cuando se dice ‘si se relajan, va a llegar el embarazo’. En casi la totalidad de los casos, existe una causa orgánica (generalmente no diagnosticada) que impide la fecundación.

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mejor y sufrir menos, qué elección es mejor para cada uno. Pero, sobre todo, cómo ir preparando el lugar afectivo para el hijo esperado, cómo crearán el relato de la historia de su llegada al mundo”.

Lic. Viviana Wainstein

El malestar emocional suele ser consecuencia y no causa de la infertilidad”.

“El mito que persiste y que conlleva un riesgo es el que dice que ‘hasta los 40, hay tiempo’ –continúan–. La posibilidad de embarazo en la mujer declina promediando los 35 años. Justamente cuando se obtiene cierta estabilidad laboral o de pareja, si se la encuentra.

El anuncio de ser ‘añosa’ para la maternidad, suele ser inesperado y un golpe a la autoestima femenina”.

Para las entrevistadas, “los médicos especialistas saben que si bien lo orgánico, el cuerpo, es el objeto de estudio e intervención, están al corriente de la afectividad en juego. Una dificultad presente, suelen ser los tiempos de la medicina que difieren de los tiempos de la pareja a la hora de las decisiones. Los tiempos entre varones y mujeres son distintos, son cuestiones de género”, subrayan.

Asimismo, “la relación médico-paciente se cimenta con la información científica que se brinda, el respeto por las decisiones de las personas, con diálogo, con preguntas. Los humanos somos complejos y las emociones son difíciles de entender. Para eso estamos los psicólogos y las psicólogas, para que cada persona pueda descubrir cómo y qué se siente, cómo pasarla

“La Argentina cuenta con centros especializados y profesionales médicos andrólogos y ginecólogos, biólogos, genetistas, expertos en reproducción, con igual entrenamiento, formación y recursos que en otros países”, señalan al ser consultadas sobre la situación en la que se encuentra nuestro país en este tema. Y argumentan: “Desde nuestro punto de vista, no se trata de ‘lograr un embarazo’. Lo que hay que priorizar es la responsabilidad que implica la crianza de un niño. Esa tarea conlleva renuncias, compromiso, paciencia… ¡es un trabajo! Si bien es cierto que todas las personas tienen el derecho a la maternidad y la paternidad, resulta sustancial que cada una de ellas tenga una mirada reflexiva sobre el significado de armar una familia con hijos”, recomiendan.

Tratamientos y adelantos “En fertilización asistida en sus diferentes variantes y a lo largo de los últimos 30 años, se produjo el advenimiento de múltiples innovaciones, pero no todas han superado la ‘prueba del tiempo’” –comenta por su parte el doctor Enrique Salama, médico ginecólogo especialista en Reproducción Humana, y asesor y colaborador de las entrevistadas. Entre estas últimas, relata el profesional, “podemos contar la obtención de los ovocitos por punción con control ecográfico por vía transvaginal (antes se hacía por laparoscopia); la ovodonación, inicialmente para mujeres con falla ovárica prematura (menopausia precoz); y, en la actualidad, ampliamente difundida entre mujeres con agotamiento ovárico a edades fisiológicas”.

El especialista también destaca “la técnica de la ICSI (Inyección Intra-

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citoplasmática de Espermatozoides), que consiguió que hombres con oligospermias severas (pocos espermatozoides o ninguno en el semen) pudieran conseguir hijos con sus propios espermatozoides provenientes del eyaculado o del testículo mediante biopsia testicular (TESE)”.

El doctor Salama también menciona “el Diagnóstico Genético Preimplantacional (PGD), que permite asegurar la transferencia de embriones genéticamente sanos en parejas con riesgo genético aumentado”. Y agrega: “La técnica de vitrificación para preservar óvulos y embriones ha mejorado notablemente la eficiencia de la utilización de embriones u óvulos criopreservados. Se evita la formación de cristales de hielo que deterioran las estructuras intracelulares al descongelarlas. Esto ha permitido que se difunda ampliamente la posibilidad de criopreservar óvulos para diferir la maternidad sin perder eficiencia reproductiva”.

“En este último año, se consiguieron embarazos con óvulos compuestos de material genético de dos mujeres, con el aporte de una muy joven para evitar enfermedades genéticas atribuidas a la edad que le aportó a la que se embarazó material genético ‘joven’ (transferencia citoplasmática) utilizando los espermatozoides del hombre de la pareja”, relata. Y considera que esta “es una alternativa a la ovodonación y fue considerada una técnica lícita en Inglaterra por la Autoridad en Embriología y Reproducción Humana, es decir la agencia estatal que regula la actividad”.

Asimismo, “se están desarrollando protocolos de investigación para determinar marcadores de calidad embrionaria en los medios de cultivo donde se desarrollan los embriones.

Esto permitiría seleccionar embriones en base a su calidad y probabilidades de implantación”, adelanta el especialista.

Asimismo, “se está difundiendo ampliamente la técnica de ‘time lapse’ para el cultivo embrionario que implica controlar el desarrollo de estos grabando su desarrollo durante varios días en el laboratorio, y ya está estudiado cómo debe ser dinámicamente hablando, la velocidad de duplicación celular de los embriones con mayor capacidad de implantación. La tecnología está avanzando rápidamente, pero todavía estamos en deuda con la población en muchos lugares del mundo respecto de la accesibilidad a los tratamientos y en cuanto a la difusión de la medicina preventiva para evitar la esterilidad matrimonial. Sobre todo en las sociedades más avanzadas, la contaminación ambiental en sus diversas expresiones, está atentando contra la salud reproductiva de la población, en muchos casos”, advierte Salama.

En cuanto a los hallazgos terapéuticos, comenta que “los fármacos que se usan para estimular la ovulación, originalmente eran drogas que se obtenían de la orina de mujeres menopáusicas o embarazadas. Actualmente, han sido casi completamente reemplazados por drogas mucho más puras, conseguidas mediante técnicas de producción de medicamentos por recombinancia genética. Me-

Dr. Enrique Salama

diante ésta técnica, se reproduce la secuencia de aminoácidos de modo exactamente igual a la de la hormona de origen humano, biológicamente puras y por su producción industrial, no hay posibilidad que sean diferentes”.

“Hoy en día, los avances más importantes en el conocimiento de los procesos celulares y moleculares que intervienen en la reproducción humana medicamente asistida se están dando en el laboratorio de cultivo celular y embrionario”, reflexiona el doctor Salama. Y añade: “Poder mejorar los criterios para seleccionar el mejor embrión para transferir, contribuye a implantar menos embriones, evitando así los embarazos múltiples, sin perder chances de embarazo”.

Con respecto a las situaciones en las que está limitada la posibilidad de tratamiento, explica: “La edad de la mujer es la limitante más importante para los tratamientos con óvulos propios. Siendo una enfermedad que afecta a entre un 10% y un 15% de la población, los estados deberían hacerse cargo de los tratamientos”. En nuestro país, “se ha avanzado mucho en cuanto a la accesibilidad a partir de la legislación vigente desde el año pasado; además, los equipos de médicos y biólogos trabajan a la altura de cualquier otro país del mundo. Hace 20 años, los pacientes que podían, viajaban al exterior. Hoy en día ya no es necesario”.

Sobre el alcance real de las técnicas de reproducción asistida y de los tratamientos, opina a modo de conclusión: “Las técnicas de fertilización asistida restituyen la fertilidad natural pero no pueden resolver la pérdida de la fertilidad en la mujer por el agotamiento de la reserva ovárica. Para esto último, hoy en día contamos con la posibilidad de vitrificar óvulos en edades tempranas para postergar la maternidad por razones médicas o sociales”. ■ 75

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Cirugía Reconstructiva Vaginal El Dr. Gabriel Femopase explica los alcances del uso del láser de dióxido de carbono en las intervenciones de estética genital femenina y en incontinencia urinaria.

L

a cirugía vaginal reconstructiva comenzó a aplicarse tímidamente en el país hace tres décadas. Hoy, si bien no está incluida en el Plan Médico Obligatorio, pasa por un momento de gran crecimiento de intervenciones y consultas. El doctor Gabriel Alberto Femopase, uno de sus precursores, comenta sus principales beneficios para la salud sexual de la mujer y destaca las nuevas técnicas disponibles.

Especialista en Tocoginecología y docente en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Católica de Córdoba, Femopase es presidente de la Fundación Sexológica Argentina y del Comité para la Igualdad de Género del MAIE Argentina (Movimento Associativo Italiani all’Estero).

“A principios de la década de 1990, comenzamos a trabajar en la ciudad de Córdoba junto con el doctor Hugo Juri, uno de los pioneros de la medicina y la cirugía con láser; incursionamos en el campo de la cirugía ginecológica y, fundamentalmente, sobre los genitales de la mujer. El láser de dióxido de carbono o CO2, debido a su longitud de onda y al efecto que tiene sobre los tejidos (entre ellos la afinidad y la absorción por la molécula de agua), nos permitió poder realizar incisiones con mucha precisión, excelente hemostasia y escaso efecto inflamatorio posterior.

Así comenzamos a realizar en aquellos años, las primeras cirugías sobre los labios menores, con el afán de corregir asimetrías e hipertrofias. Años más tarde, finalicé el máster en Sexología en la Universidad de Alcalá de Henares, en España”, recuerda.

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Desde entonces, las técnicas quirúrgicas avanzaron notablemente: “Los equipos evolucionaron tecnológicamente mucho y, en la actualidad, contamos con equipos en los cuales podemos calcular el ancho del pulso, las formas pulsadas o continuas y, principalmente, fraccionar el rayo original en una gran cantidad de pequeños rayos o pixeles para producir migración del colágeno y nueva microvascularidad en los tejidos. Y, de esta forma, intentar recuperar la vitalidad que estos tejidos van perdiendo con el paso del tiempo”.

Femopase aclara que recuperar la vitalidad no significa exactamente rejuvenecer: “No es un término con el que me identifique plenamente, prefiero hablar de reparar o de devolver aspectos biológicos y fisiológicos que el paso del tiempo nos ha hecho perder.

Rejuvenecer es un concepto muy subjetivo y, como toda subjetividad, está influenciada por la cultura. Considero que el órgano sexual por excelencia es

aquel que cabalga sobre los hombros.

Podría reflexionar que la felicidad es el subproducto de la experiencia y si la experiencia depende del hacer, el hacer diario construye y da forma al ser.

Es decir, que somos la expresión objetiva de la experiencia del vivir y no creo que nadie quiera perder ese cúmulo ingente de experiencias con la finalidad de rejuvenecer”.

Los procedimientos La principal finalidad de este tipo de intervenciones quirúrgicas, explica el especialista, es mejorar la calidad de vida de las personas. “El 80% de las mujeres con más de 40 años presenta una disfunción sexual; y un número importante de estas disfunciones son producto de las alteraciones anatómicas y fisiológicas que se dan en los genitales a través del paso del tiempo.

Así como la historia obstétrica, nacimientos, e intervenciones sobre los genitales”.

El especialista entiende la calidad de vida como un concepto amplio y lo define como “la percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en el que vive y en relación con sus expectativas, sus normas e inquietudes. Por eso no podemos dejar a un lado la experiencia erótica fuera del concepto de calidad de vida y salud. Ya que no hay nada más deseado que ser deseado, y el concepto de salud es uno de los componentes fundamentales del deseo”.

Dr. Gabriel Femopase

En opinión del especialista, la calidad de vida sexual debiera ser entendida

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como un derecho humano: “La ONU, en la convención sobre la eliminación de toda forma de discriminación sobre la mujer de 1979, en el artículo 1, dice que la expresión ‘discriminación contra la mujer’ denotará toda distinción, exclusión o restricción basada en el sexo que tenga por objeto o resultado menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio por la mujer independientemente de su estado civil, sobre la base de igualdad y los derechos humanos. Y la OMS, en el código sobre salud reproductiva y derechos sexuales, hace referencia sobre el respeto por la integridad corporal. Por lo tanto creo que esta técnica quirúrgica está profundamente relacionada con los derechos humanos”.

La cirugía genital entra en la polémica histórica del sistema de salud que contrapone lo estético a lo reparador.

Al respecto, sostiene: “Si consideramos la estética como un dominio de la filosofía, que estudia las cualidades del arte como lo bello, lo feo, lo sublime, podríamos afirmar que el estudio de la estética forma parte también del conocimiento de la evolución.

Y si la evolución es una consecuencia de la función de los seres vivos, la estética de estos es un campo al que deberíamos abocarnos al hablar de reparar las funciones. Podríamos decir que no hay función descontextualizada del concepto de estética”.

Las cirugías genitales, sostiene, deberían tener en cuenta tres aspectos reparadores fundamentales: simetría, proporción y armonía. “El equilibrio entre estos conceptos y los elementos que forman parte de los genitales externos son los elementos sobre los cuales se realiza la intervención. Allí podemos considerar las modificaciones en el volumen y la longitud de los labios menores, el excedente de piel en el capuchón del clítoris, las alteraciones del frenillo del mismo, las cicatrices sobre el introito vaginal, labios mayores como consecuencia de las

“La técnica es simple, indolora, no requiere anestesia, se realiza en consultorio de forma ambulatoria con excelentes resultados sobre la respuesta sexual”. episiotomías, y la fisura de la horquilla vulvar. Todos estos elementos pueden modificar los mecanismos sensitivos, tan necesarios en la respuesta sexual humana”.

En tanto, el placer tiene características culturales imposibles de obviar: “Además de los aspectos estéticos, que influyen en la construcción de la imagen corporal, es importante recordar que el orgasmo es el producto final que se obtiene de la tracción del complejo labial prepucial glandal y no el resultado de la fricción del glande y el clítoris sobre otra estructura. Por lo tanto, todos los procedimientos que podamos hacer para recuperar la tracción, forman parte de los medios que buscamos a través de esta técnica quirúrgica”.

Femopase diferencia el orgasmo vaginal del clitoriano: “En realidad, el orgasmo vaginal es un mito que construyó Freud. Lo que ocurre es que la mayor parte de las estructuras del clítoris no son visibles y se encuentran en relación con las estructuras de la vulva y al tercio inferior de la vagina”.

Mejorando estas estructuras la vida sexual podrá ser más plena.

“A través de un procedimiento denominado ‘femilift’ o ‘tensado vaginal’, podemos modificar y mejorar la tracción en el tercio medio e inferior de la vagina, producto de la hiperlaxitud vaginal sintomática. Este novedoso

procedimiento fue originalmente aplicado por nuestro equipo en la Ciudad de Córdoba hace tres años y, actualmente, es el más utilizado a nivel mundial. La técnica es simple, indolora, no requiere anestesia, se realiza en consultorio de forma ambulatoria con excelentes resultados sobre la respuesta sexual. Y también sobre la incontinencia de orina al esfuerzo de grado leve a moderado, ya que permite recuperar el tejido de colágeno que fija la uretra a las estructuras de la pelvis que originalmente la sostenían”, explica.

Otra técnica muy demandada es la reconstrucción de las estructuras de la vulva. “Se realiza en quirófano con anestesia raquídea y dura aproximadamente una hora y media. Durante la intervención se corrige la asimetría, la hipertrofia de los labios menores, la hipertrofia del capuchón del clítoris y repara las estructuras involucradas en el sistema de tracción del complejo labial prepucial glandal para mejorar los fenómenos sensitivos que, posteriormente, a través de sus vías neuronales, serán conducidas hacia él. Este será el encargado de censar los estímulos recibidos en las estructuras vulvares. El posoperatorio es breve y la mujer puede retomar su actividad normal una semana después de la intervención”.

Las relaciones sexuales pueden recuperarse por completo a la sexta semana del posoperatorio, luego del cual se utilizan frío local e higiene diaria con antisépticos locales.

Pese a lo expuesto, este tipo de cirugías genitales no están incluidas en el Plan Médico Obligatorio, remarca el entrevistado: “Por el momento no son cirugías nomencladas, por lo tanto no están reconocidas por los sistemas de cobertura de salud, pero comparado con otros procedimientos quirúrgicos de cirugía reconstructiva no son más costosos”. La mayor controversia es ofrecer la cirugía a quien no la necesita: “Podríamos decir que esta es una cirugía basada en el placer de la mujer”, resume.

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El profesional advierte que para definir qué es la sexología, hay que remontarse a 1886, cuando Richard Von Krafft-Ebing escribió su obra Psychopathia Sexualis, “considerada como la primera obra científica que dio origen a la sexología como ciencia de estudio.

Posteriormente, la sexología como campo del conocimiento continuó desarrollándose a través de numerosos investigadores como Magnus Hirschfeld, Havelock Ellis, Ivan Block y Gregorio Marañon en Europa; posteriormente, en América las investigaciones continuaron junto a Alfred Kinsey, y más tarde Masters y Johnson dieron los pilares fundamentales para que este campo de estudio pueda desarrollarse. La sexología es la ciencia que estudia este campo del conocimiento en el cual el sexo y los sexos son la veta por desarrollar”.

Todos los caminos parecen conducir al sexo: “La raíz ‘sex’ significa ‘seccionar’, proviene del griego y, siguiendo este hilo de la historia, llegaríamos a una de las obras más fantásticas de la literatura antigua que es El Banquete.

En sus páginas, Platón nos cuenta que uno de los comensales invitado a la cena por Sócrates, llamado Aristófanes, relata una historia fantástica en la cual los seres humanos eran esféricos.

Existían tres tipos de ellos. Estaban los hijos del Sol que eran dos hombres unidos por la espalda. Los hijos de la tierra, que compartían dos cuerpos de mujer y finalmente existían los andróginos o hijos de la luna, quienes compartían en su esfericidad, un cuerpo de hombre y un cuerpo de mujer. Estos seres tenían cuatro piernas, cuatro brazos, dos rostros y, por supuesto, cada mitad con sus genitales”.

“Al hablar de sexo –continúa–, hacemos referencia a lo que las personas son y no a lo que las personas hacen con sus genitales. Se trata de un concepto fundamental y creo que deberíamos detenernos un instante en aclararlo con profundidad. El sexo no es un hecho biológico, lejos de esto, deberíamos verlo como un hecho biográfico.

Y como la vida es un continuo, el fenómeno ‘sexuante’ también lo es.

Gregorio Marañón afirmaba que el ser humano se termina de ‘sexuar’ media hora antes de morir”. A propósito, Femopase propone un ejercicio semántico: “Intentemos ver el sexo como un verbo, que es el verbo ‘sexuar’. E intentemos conjugarlo, así podríamos decir que yo me sexúo, tú te sexúas, el se sexúa, etc. Ser una persona sexuada es el participio pasado del verbo ‘sexuar’. El hecho de ser sexuados nos hace humanos, ya que somos los únicos que podemos ser conscientes de nuestra propia biografía”.

“En la antigüedad –agrega–, la figura esférica ofrecía una connotación de perfección y, a su vez, de inmortalidad. Estos seres redondos intentaron escalar el cielo y desafiar las leyes del Olimpo y como castigo, Zeus decidió, utilizando la fuerza de un rayo, seccionarlos. Es decir, los ‘sexuó’ y, con la ayuda de otros dioses del Olimpo, estas mitades fueron dispersadas por diferentes lugares de la Tierra condenando a cada mitad a buscar la mitad que le pertenecía, dando origen así a lo que conocemos como erotismo”.

El mito de Platón “nos explica que al seccionarnos o al sexuarnos, nos hacemos conscientemente finitos, imperfectos y frágiles. Esta idea de fragilidad hace que nos busquemos dando origen al concepto de ‘compartibilidad’ y no de compatibilidad. Esa búsqueda es lo que conocemos como eros, deseo y amor. Este último como expresión latina”. En este punto, cita a uno de los sexólogos contemporáneos más importantes del mundo, Efigenio Amezua, “quien afirma que si el amor es la pregunta, el sexo es la respuesta”.

En este contexto, la idea de sexualidad necesita una redefinición: “La sexualidad es al sexo lo que la personalidad es a las personas. Por lo tanto hay tantas sexualidades como personas y biografías existen y han pasado por este planeta”. En el fenómeno sexuante, la compartibilidad es la veta. Femopase asegura que los genitales son parte de esta. “No solamente compartimos el tiempo, los lugares, las expectativas, sino que existe una compartibilidad de los cuerpos. Claro que hacemos referencia a todo el cuerpo como expresión de un lenguaje no verbal y allí tenemos también un lenguaje de significante privilegiado como es aquel que se da en el encuentro de los genitales. Yo necesité recorrer este camino para poder comprender que no se puede ver la medicina descontextualizada de sus bases históricas y filosóficas”.

“Hoy en día –subraya–, los rumbos no están tan definidos como en el mundo de nuestros padres. No existe una cartografía proyectiva en la sexuación humana – enfatiza–, solo tiene valor en el análisis retrospectivo y singular de la experiencia del vivir. Y quisiera agregar la experiencia de vivir saludablemente”, concluye. ■

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