Edición N° 144

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EDITORIAL

Un amplio abanico de temas En las próximas semanas se llevarán a cabo algunos de los congresos médicos más relevantes y esperados por los profesionales de cada especialidad. Uno de ellos es el VIII Congreso Internacional de la AMAdA (Asociación Médica Argentina de Anticoncepción), que se realizará junto con el IV Encuentro de la Confederación Iberoamericana de Contraconcepción. El encuentro, que se desarrollará bajo el lema “Enfoque integral de la salud sexual y reproductiva”, va justamente mucho más allá de lo que es meramente anticoncepción, para abarcar un amplio espectro de temáticas inherentes a la salud sexual y a la salud reproductiva.

En septiembre también se realizará el Congreso Argentino de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva – Gastro 2015–, que por primera vez tendrá como sede una ciudad del NOA, San Miguel de Tucumán. Este encuentro científico anual -“tan antiguo que ya no seguimos una numeración”, como comenta el presidente de la edición 2015- es organizado un año por la FAGE (Federación Argentina de Gastroenterología) y un año por la SAGE (Sociedad Argentina de Gastroenterología), siempre con la participación de la FAAED (Federación Argentina de Asociaciones de Endoscopia). “Hacia un paradigma integrador”, el lema elegido para este año, hace referencia precisamente a que su convocatoria está dirigida a profesionales de diferentes especialidades. Es decir que además de gastroenterólogos y endoscopistas, convoca a médicos clínicos, internistas, imagenólogos, endocrinólogos, gerontólogos, pediatras y cirujanos, entre otros; y también a profesionales de la salud como bioquímicos, enfermeros y psicólogos. Pero más allá de eso, sus organizadores valoran la reunión científica que permite además el reencuentro y el intercambio entre colegas y amigos.

Con una temática tan amplia como abarcadora, entre el 29 de septiembre y el 2 de octubre se desarrollará en Mendoza el 37.º Congreso Argentino de Pediatría, con el objetivo de “construir una mirada amplia sobre la problemática actual, relacionada no solo con la salud de niños, niñas y adolescentes, sino también con el ejercicio profesional”, según adelanta en estas páginas su presidente. Orientado no solo a profesionales de la pediatría, sino también a los de otras áreas de la salud, uno de sus puntos más importantes será el intercambio científico, ya que, en este contexto, ofrecerá a los profesionales de las distintas provincias del país un espacio relevante para la presentación de trabajos de investigación. Durante los cuatro días que durará el encuentro, una multiplicidad de temas que van desde lo científico hasta lo social, pasando por aspectos como el arte en la salud, se efectuarán en diferentes modalidades que incluyen mesas redondas, sesiones interactivas, conferencias de invitados extranjeros y nacionales, diálogos con expertos, reuniones, grupos de trabajo, y análisis críticos de publicaciones científicas.

Además, se dictarán cursos, jornadas y talleres, y no faltará el espacio para el esparcimiento de los niños y sus familias, y también de la acción benéfica, en este caso destinada a Cáritas Mendoza.

Otra reunión científica destacada, pero que se realiza cada dos años alternativamente con las Jornadas anuales, es el Congreso de la Sociedad Argentina de Reumatología, que también ofrece una vasta propuesta en cuanto a temas, ya que, como se sabe, las patologías que se encuentran dentro de esta especialidad son más de 200. El congreso, con la excelencia habitual, promete, además de las actividades tradicionales, dar a conocer novedades en cuanto a los trabajos que desarrollan incansablemente sus Grupos de Trabajo.

Sobre estos congresos y temas inherentes a ellos, ofrecemos un panorama en estas páginas desde donde, como siempre, agradecemos infinitamente, a los profesionales que respondieron a las respectivas entrevistas.

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Sumario 7 - VIII Congreso Internacional AMAdA. Se realizará en Buenos Aires organizado por la Asociación Médica Argentina de Anticoncepción (AMAdA) junto al IV Encuentro de la Confederación Iberoamericana de Contraconcepción.

La Dra. Silvia Bonsergent, presidenta de la AMAdA nos adelanta los temas centrales.

11 - Anticoncepción hormonal en mujeres con VIH/Sida. En estas pacientes, la prevención de la transmisión vertical del virus y el cuidado del bebé, han dejado atrás aspectos más amplios de la salud de la mujer; entre ellos, la anticoncepción. Sobre este tema nos ofrece un detallado informe la Dra. Silvia Ciarmatori.

18 - Nuevo paradigma en Medicina Reproductiva. El Dr. Sergio Papier analiza este paradigma y detalla los nuevos estudios que permiten detectar alteraciones genéticas relacionadas con trastornos reproductivos en varones y mujeres infértiles y en casos de paternidad tardía, entre otros.

20 - Anticoncepción. La Dra. Marisa Labovsky se refiere a los métodos anticonceptivos más recomendados, sus ventajas y desventajas, y desmitifica creencias que aún persisten en torno de algunos métodos.

22 - Congreso Gastro 2015. Organizado por la FAGE, la SAGE y la FAAED, se desarrollará en San Miguel de Tucumán entre el 17 y el 19 de septiembre. El Dr. Claudio Daniel Lombardo, su presidente, detalla los principales temas que se presentarán y novedades de la especialidad.

26 - Actualidad en Endoscopia. El Dr. Jorga Romaña Murga nos anticipa un panorama de las actividades inherentes a esta área que se llevará a cabo en el marco del congreso Gastro 2015.

27 - Helicobacter Pylori. Es una infección bacteriana crónica que afecta prácticamente a la mitad de la población mundial. El Dr. Rodolfo Corti nos ofrece datos al respecto, fundamentalmente relacionados con su erradicación.

30 - Neuroinmunogastroenterología. Se trata de un tema relevante en la especialidad. El Dr. José Tawil, nos refiere las novedades al respecto presentadas en la última edición de la DDWeek.

32 - Colonoscopios de alta definición. Un equipo de médicos de Mayo Clinic halló que colonoscopios de alta definición evalúan pólipos con exactitud, lo cual haría que los costosos exámenes patológicos resultaran innecesarios. El Dr. Michael Wallace se refiere al tema.

34 - Cirugía laparoscópica. Alrededor del 90% de las operaciones abdominales se realizan actualmente por esta vía. Aquí, el Dr. Ricardo Torres se refiere a sus particularidades y anticipa el 86.º Congreso Argentino de Cirugía.

36 - Proyecto ECHO. Hospital Italiano-Patagonia. Se trata de una nueva iniciativa del Hospital Italiano de Buenos Aires, inédita en nuestro país. Integrantes de la Sección Hepatología nos explican cuál es el principal objetivo y de qué manera se lleva a cabo.

40 - Nuevas terapias para pacientes celíacos. La Dra. Silvia Pedreira nos comenta los avances en el tratamiento de la celiaquía, presentados en la edición 2015 de la Digestive Disease Week.

42 - Diarreas. Prevención y tratamiento. Se originan mayoritariamente por infecciones virales o bacterianas, por contacto con una persona infectada o a partir de intoxicaciones con alimentos o agua contaminados, entre otros motivos. El Dr. José Tawil nos comenta novedades en prevención y tratamiento.

46 - Artritis Reactiva. Se trata de una enfermedad poco conocida sobre la cual las doctoras Mariana Benegas y Carla Airoldi, responden a interrogantes cómo de qué se trata, a cuántas personas afecta y cuáles son las opciones terapéuticas disponibles, entre otros.

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Sumario 50 - Artritis Psoriásica. Las terapias biológicas han mostrado gran efectividad en el tratamiento de esta patología. Aquí, la Dra. María Laura Acosta Felquer se refiere a las principales, ya aprobadas, y a las novedades, cuya aprobación se espera.

52 - Reunión Post-EULAR 2015. El laboratorio AbbVie ofreció en Buenos Aires esta actividad de actualización académica, en cuyo marco se resumieron los temas más relevantes del Congreso Anual Europeo 2015.

55 - Síndrome de Sjögren. La Dra. Anastasia Secco nos actualiza sobre esta patología que, más allá de sus síntomas, produce un gran deterioro en la calidad de vida de quienes la padecen.

56 - Pacientes con AR se unen para luchar por sus derechos. Representantes regionales de la Alianza Federal de Grupos de Ayuda Mutua en Artritis Reumatoidea, se reunieron recientemente para debatir sobre la situación actual de las personas con AR. Tini Jordan, su presidenta, habló con Prescribe.

60 - Embarazo y Enfermedades autoinmunes. Entre los grupos de estudio de la Sociedad Argentina de Reumatología se encuentra el GESAREA, abocado al Estudio de Salud Reproductiva en Enfermedades Autoinmunes. La Dra. Gabriela Mora, una de sus coordinadoras, nos cuenta de qué se trata, sus objetivos y los avances en el área.

64 - Estudio sobre fracturas óseas en la infancia. Según una investigación desarrollada por Mayo Clinic, estas podrían ser una señal de problemas de la densidad ósea en la edad adulta. Aquí, el Dr. Joshua Farr explica cómo se realizó el estudio y destaca los principales resultados.

68 - 37.º Congreso Argentino de Pediatría. El encuentro se realizará en la Ciudad de Mendoza, entre el 29 de septiembre y el 2 de octubre de 2015, organizado por la Sociedad Argentina de Pediatría. El Dr. Héctor Abate, su presidente, comparte un adelanto de los temas por tratar.

70 - Panorama de la infancia en la Argentina. La presidenta de la Sociedad Argentina de Pediatría, Dra. Ángela Gentile, reflexiona sobre la problemática de las inundaciones, las hepatitis A y E, la nutrición infantil y los desafíos actuales para el pediatra. Además ofrece un avance sobre el 37.º Congreso Nacional de Pediatría.

74 - El desafío de la prematuridad. El Dr. José María Ceriani Cernadas expone en esta entrevista las principales cuestiones que tanto padres como médicos deben tener en cuenta en relación con los partos prematuros.

77 - Sobrepeso y obesidad infantil. Se trata sin duda de una amenaza que crece en todo el mundo y preocupa a los profesionales médicos por sus implicancias. La Lic. en Nutrición María Florencia Roa nos describe un panorama sobre el tema y propone estrategias para lograr una alimentación adecuada en los niños.

81 - El clown en el Hospital. El Lic. Ignacio Usandivaras y Mariana Ramos nos relatan la experiencia Arte en Salud, que desarrollan en la sala de internación de Pediatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.

83 - Importancia de los primeros Mil Días de Vida. Desde el momento de la concepción y hasta los 2 primeros años, el niño sometido a carencias nutricionales y a un entorno que no le brinda la atención necesaria, tendrá riesgo aumentado de presentar problemas en su desarrollo futuro. Lo explican los especialistas.

86 - Novedosas fórmulas infantiles con simbióticos. La línea, denominada ‘Nutribaby’, posee, entre otras particularidades, la de contener en forma conjunta prebióticos y probióticos. El Dr. Ariel Melamud y la Dra. Florencia Nemirovsky, nos cuentan sobre este aspecto, su desarrollo e indicaciones.

90 - Alergias infantiles. En esta entrevista, el Dr. Claudio Parisi nos cuenta cuáles son las alergias más frecuentes en los niños, cómo detectarlas, prevenirlas, y tratarlas.

96 - Pesquisa neonatal. El test, obligatorio para los recién nacidos, permite diagnosticar la fenilcetonuria, un error congénito que si no recibe tratamiento inmediato tiene consecuencias irreversibles para el sistema nervioso central. La palabra de los especialistas.

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SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

VIII Congreso Internacional AMAdA En pocos días más tendrá lugar en Buenos Aires el VIII Congreso Internacional de la AMAdA, junto al IV Encuentro de la Confederación Iberoamericana de Contraconcepción. La Dra. Silvia Bonsergent, presidenta de la institución organizadora, nos adelanta cuáles serán los temas centrales por tratar.

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róximamente tendrá lugar en Buenos Aires la VIII edición del Congreso Internacional AMAdA, que se efectuará bajo el lema “Enfoque integral de la salud sexual y reproductiva”. “La edición 2015 de este prestigioso evento está especialmente dirigido a todos los integrantes del Sistema de Salud que, de una u otra forma, están vinculados a la salud sexual y a la salud reproductiva”, refiere la doctora Silvia Bonsergent, presidenta de la Asociación Médica Argentina de Anticoncepción (AMAdA), institución que organiza este encuentro científico. Y agrega que la invitación incluye a médicos ginecólogos, obstetras, generalistas, pediatras, obstétricas y agentes de salud, entre otros profesionales relacionados con la especialidad.

llegan a las zonas alejadas de los centros urbanos, donde tanto los agentes de salud como la población general no tienen acceso a nuevas y mejores formas de planificación familiar”.

La doctora Bonsergent recuerda que “la anticoncepción es solo una parte del universo de la salud sexual, ya que es muy importante el conocimiento de los derechos con los que cuentan las personas de todas las edades y condiciones con respecto a su vida sexual”. Y agrega que si bien esto está implícito en los derechos personalísimos a los que refiere nuestra Constitución Nacional, la Organización Mundial de la Salud y los distintos tratados internacionales, lo cierto es que estos derechos, muchas veces no son tenidos en cuenta y no están al alcance de todos, “especialmente en las poblaciones más vulnerables”.

Por lo expuesto, es importante que los profesionales de la medicina reflexionen sobre el tema de salud sexual: “la salud sexual es, básicamente, poder ejercer la sexualidad (cualquiera sea la que hayamos elegido) en forma plena y sin restricciones”.

Por otra parte, aclara, “la salud reproductiva conforma la posibilidad de tener acceso a la planificación familiar. Es decir, poder elegir cuándo y cómo tener hijos (o no). Y, para eso, necesitamos educación sexual y un amplio acceso a los distintos métodos anticonceptivos”.

Reunión conjunta

El congreso se desarrollará durante los días 17 y 18 de septiembre próximo y tendrá como marco el Hotel Sheraton Libertador de la ciudad de Buenos Aires. También se realizará un curso precongreso, el 16 de septiembre, en la Fundación Cassará.

En el marco del VIII Congreso Internacional de la AMAdA, también tendrá lugar el IV Encuentro de la Confederación Iberoamericana de Contraconcepción. Esta institución reúne a expertos en la materia de toda América Latina, del Caribe y de España, en una acción mancomunada que procura garantizar los derechos sexuales y reproductivos a todos sus habitantes.

La doctora Bonsergent, que también es médica del staff del Servicio de Ginecología del Hospital Británico de Buenos Aires, a cargo de la Sección de Ginecología Infanto-Juvenil y Fellow Internacional en Ginecología Pediátrica y de la Adolescencia, detalla que “la importancia de este encuentro, radica no solo en facilitar la actualización de los profesionales en nuevas tecnologías para la anticoncepción, sino también en la difusión de estos conceptos que, en muchos casos, no

Para participar de este congreso, llegarán distinguidos invitados extranjeros, entre los que se encuentran el profesor doctor Luis Bahamonde, de Brasil; el profesor doctor Johannes Bitzer, de Suiza; el doctor Edgar Ivan Ortiz, de Colombia, y la doctora Isabel Ramírez Polo, de España, enumera la presidenta de la AMAdA. “Será un gusto recibirlos a todos en nuestro congreso, ya que tanto los asistentes, como los disertantes y los organizadores, nos enriquecemos mucho con el

Dra. Silvia Bonsergent

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SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

feedback de experiencias que podemos compartir en estas reuniones”, reflexiona la entrevistada.

Pero esta actividad académica no será la única: también se realizará un curso “precongreso”, que tendrá lugar en la Fundación Cassará. Este se ocupará de sistematizar los temas básicos de este campo y está especialmente dirigido a los médicos más jóvenes.

Violencia institucional Uno de los temas que serán tratados por los expertos es el de “violencia institucional contra la salud sexual y reproductiva”. Consultada al respecto, la doctora Bonsergent explica que “muchas veces, la burocracia institucional aleja a las pacientes de sus derechos. Esto ocurre, por ejemplo, cuando para poder tener acceso a un consultorio en planificación familiar se les demoran los turnos, o no tienen acceso a la anticoncepción de emergencia. O se les piden tantos requerimientos para poder colocarse un dispositivo intrauterino que -muchas veces- llegan tarde, con un nuevo embarazo no planificado, y con todas las consecuencias sociales y personales que esto implica, no solo para la paciente y su entorno sino, en el largo plazo, para toda la sociedad”.

Algo llamativo de las actividades académicas que se tocarán en el VIII Congreso Internacional AMAdA, es que se le dedicará un espacio importante a la obesidad y la ATC hormonal. Esto obedece a que la obesidad es considerada actualmente una epidemia mundial. Y cada vez más se la vincula con importantes factores de riesgo como, por ejemplo, mayor riesgo cardiovascular, o mayor incidencia de diabetes. “Estas situaciones de riesgo deben tenerse muy en cuenta al indicar un anticonceptivo hormonal, debido al impacto que tienen estas drogas sobre el sistema cardiovascular 8

de la mujer. Además existen consideraciones especiales para la anticoncepción en mujeres que serán sometidas a cirugía bariátrica, tema que también será desarrollado en el congreso”, aclara la especialista.

Otras de las ideas y conceptos que se tuvieron en cuenta al confeccionar el programa científico del VIII Congreso Internacional de la AMAdA, fue reflexionar sobre las nuevas tendencias en anticoncepción; la importancia del desarrollo de los derechos en este campo y, por supuesto, la calidad académica de los profesionales nacionales y extranjeros invitados.

Madres adolescentes Como la AMAdA es una asociación de profesionales que trabaja sobre investigación, educación y difusión de todas las estrategias para el desarrollo de nuevas y mejores formas de planificación familiar, es importante destacar que este congreso se inscribe en un contexto social muy particular y que vale resumir en algunas cifras. “En Latinoamérica y el Caribe, más del 25% de la población es adolescente y,

“La anticoncepción es solo una parte del universo de la salud sexual, ya que es muy importante el conocimiento de los derechos con los que cuentan las personas de todas las edades y condiciones con respecto a su vida sexual”.

de esta, más del 50% ya tiene relaciones sexuales a los 16 años. Como consecuencia, el 18% de los recién nacidos en la región provienen de madres adolescentes, con graves consecuencias como alta incidencia de morbimortalidad materna y neonatal”, explica la entrevistada. Sin embargo, a pesar de que la edad de inicio de relaciones sexuales es la misma que en los países europeos, estos tienen una incidencia mucho menor de embarazos no planificados en este grupo etario.

En particular, la Argentina pertenece a Latinoamérica y, por lo tanto, “es mucho lo que hay que trabajar en distintos campos, no solo desde el punto de vista médico, para mejorar estos indicadores”. Al respecto, la presidenta de la AMAdA considera: “Creo que trabajar en el conocimiento, la discusión y la difusión de nuevas estrategias que puedan contribuir a disminuir las cifras de embarazo en la adolescencia será una importante contribución, no solo para los profesionales asistentes a nuestro congreso, sino para toda la población”.

Otros temas Durante el Congreso Internacional AMAdA, también se desarrollarán mesas de discusión en cuyo contexto se debatirán las estrategias de anticoncepción en enfermedades crónicas. Esto es algo importante “porque muchas veces surgen dudas sobre cuál es la mejor opción anticonceptiva; por ejemplo en pacientes trasplantadas, en pacientes con patología renal crónica, o en pacientes con discapacidad física o mental”, comenta la doctora Silvia Bonsergent.

Por otra parte, la industria farmacéutica también presentará nuevos métodos anticonceptivos de larga duración. Entre ellos se destacan nuevos sistemas intrauterinos e implantes anticonceptivos. ■

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Salud Reproductiva

Anticoncepción hormonal en mujeres con VIH/Sida En estas pacientes, la prevención de la transmisión vertical del virus y el cuidado del bebé, han dejado atrás aspectos más amplios de la salud de la mujer; entre ellos, la anticoncepción. Precisamente, sobre este tema nos ofrece un detallado informe la Dra. Silvia Ciarmatori.

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esde su aparición en los años 80, la epidemiología de la infección por VIH ha cambiado sustancialmente: los afectados en aquella década eran hombres, homosexuales y drogadictos endovenosos. Algunos años más tarde, cada vez más mujeres en todo el mundo fueron infectadas por el virus y la principal vía de transmisión pasó a ser la heterosexual. Los datos de la OMS y de UNAIDS, de 2008, mostraban que de una población total infectada de más de 33 millones, la mitad (15.7 millones) eran mujeres, y la mayoría de ellas en edad reproductiva.

“De ser inicialmente mortal, la infección por VIH se ha transformado en una enfermedad crónica gracias a los tratamientos antirretrovirales (TARV) altamente efectivos. La expectativa de vida actual para pacientes VIH+, recién diagnosticados y asintomáticos, se acerca a la de los individuos no infectados, en tanto y en cuanto no se expongan a conductas de riesgo (drogadicción endovenosa, por ejemplo), e inicien el TARV efectivo antes de que comience la inmunosupresión. Con el tratamiento adecuado, las mujeres con VIH pueden vivir un tiempo de vida normal; su calidad de vida ha mejorado y pueden planear en forma concreta tener y criar a sus hijos. Con este panorama, la doctora Silvia Ciarmatori, vicepresidenta de la AMAdA, hace una introducción a uno de los mayores problemas que presenta la atención ginecológica de las mujeres con VIH hoy en día.

“El manejo de la salud reproductiva de las mujeres que viven con VIH se ha focalizado en la prevención de la transmisión vertical del VIH y el cuidado del bebé, descuidándose aspectos más amplios de la salud de la mujer; entre ellos, la anticoncepción”, advierte. “Un número cada vez mayor de mujeres que viven con VIH quedan embarazadas, y muchas de ellas presentan embarazos no buscados (ENB).

En la población general, la tasa de ENB es de aproximadamente un 50% en distintas regiones del mundo. Diferentes estudios muestran que la tasa de ENB en mujeres que viven con VIH es igual -o mayor aún- que entre las mujeres no infectadas. Estas gestaciones son en su mayoría consecuencia del uso inadecuado del método anticonceptivo (MAC) o de su falta de uso”.

Según la profesional, los ENB son incluso mucho más prevalentes entre los adolescentes que viven con VIH. “Estas cifras son de gran relevancia,

“Un número cada vez mayor de mujeres que viven con VIH quedan embarazadas, y muchas de ellas presentan embarazos no buscados”.

dado que hay cada vez más adolescentes infectadas: se trata de niñas que han adquirido la infección en forma perinatal y, gracias a la alta efectividad de los TARV, sobreviven a la adolescencia. Aproximadamente un cuarto de los individuos infectados por VIH son menores de 24 años, y la mitad de ellos son mujeres”, refiere.

El comportamiento de estos adolescentes con VIH en su inicio sexual, no difiere sustancialmente del de sus pares sanos: “Son jóvenes, curiosos, no experimentados, pero con sentimientos de omnipotencia y no vulnerabilidad, especialmente cuando actúan bajo el uso de sustancias. Todos estos hechos muestran la necesidad imperiosa de ofrecer servicios de salud sexual y reproductiva de alta calidad y especialmente dirigidos a estos pacientes”.

Para muchos especialistas, uno de los mayores problemas epidemiológicos continúa siendo la transmisión vertical del VIH. La doctora Ciarmatori asiente: “Es cierto, y por eso se enfatiza cada vez más en la importancia del cuidado preconcepcional en las mujeres con VIH, para lograr una gestación exitosa. Está claro que prevenir el ENB o planificar la gestación para el momento oportuno permite a la mujer infectada optimizar su propia salud y puede, potencialmente, disminuir la transmisión vertical del VIH. Según la OMS, aproximadamente el 90% de los chicos infectados por VIH adquirió la infección por vía perinatal (durante el 11

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embarazo, el parto o la lactancia)”.

Además, “está demostrado que el uso de anticoncepción de alta eficacia es más efectivo para prevenir los nacimientos VIH+ que el uso de antirretrovirales periparto”.

Consultada sobre cuál debe ser la recomendación en cuanto a métodos, responde: “Si bien el único método anticonceptivo que tiene la doble función -proveer de anticoncepción y prevenir enfermedades de transmisión sexual- es el preservativo, su eficacia anticonceptiva no es tan alta. Por este motivo, cualquiera de las formas de anticoncepción efectiva (hormonal o mecánica) ofrece la gran oportunidad de disminuir las chances de la transmisión madre-hijo del VIH, aunque no evitan la transmisión horizontal en parejas serodiscordantes”, aclara.

Otra duda que suele plantearse es si la anticoncepción hormonal (AH) puede favorecer la progresión de VIH y si aumenta la posibilidad de contagio o la infectividad del VIH. Al respecto, la especialista señala que “el hecho de que los esteroides sexuales influyan sobre el sistema inmune (la progesterona ejerce un efecto supresor mientras que los estrógenos producen el efecto opuesto) llevaron a sospechar un posible impacto de la AH sobre la progresión de VIH. En los 2000, algunos estudios mostraron que el uso de anticonceptivos con solo gestágenos, incrementaba el riesgo de infección por VIH-1 al aumentar la secreción de partículas virales en el tracto genital.

Asimismo, observaron que el uso de acetato medroxiprogesterona de depósito (AMPD) se asociaba a cargas virales de VIH más elevadas, lo cual se relaciona con una progresión más rápida de la enfermedad. Sin embargo, algunos autores señalan importantes cuestiones metodológicas en la mayoría de estos estudios, incluyendo el sesgo de selección, variables de confusión no tenidas en cuenta como la imposibilidad de controlar aquellas ta12

Dra. Silvia Ciarmatori

les como el comportamiento sexual y el uso del preservativo, y el hecho de que sean estudios de diseño retrospectivos”.

Por otra parte, “numerosos estudios realizados en diferentes países de África, y con gran número de mujeres VIH + encontraron que la administración de progesterona no aumentaba el riesgo de contagio ni favorecía la progresión de la enfermedad, y que la AH combinada no aumentaba el riesgo de muerte por sida; al contrario, se asociaba a una menor progresión de la enfermedad. Incluso algunos estudios

“... cada vez más adolescentes infectadas: se trata de niñas que han adquirido la infección en forma perinatal y, gracias a la alta efectividad de los TARV, sobreviven a la adolescencia”.

reportaron que el uso de ACO o de AMPD no afectaba la carga viral ni el recuento de CD4, y no encontraron que la AH afectara la respuesta a los TARV. Por lo tanto, aunque la evidencia sobre el uso de AH y riesgo de progresión de la enfermedad no es concluyente, el uso de AH en mujeres bajo tratamiento con TARV no parece favorecer el riesgo de contagio ni la progresión de la enfermedad”.

Otro de los puntos más comentados cuando se habla de este tema, es que los antiretrovirales pueden afectar la efectividad de la AH debido a las interacciones medicamentosas. En este sentido, Ciarmatori indica que “el tema de las interacciones es de suma importancia cuando se considera la administración simultánea de AH y ARV. Si bien existen numerosos artículos de revisión al respecto, las investigaciones clínicas son escasas, con limitado número de pacientes, y corto de tiempo de exposición simultánea a los TARV y a los ACO”.

Teniendo en cuenta el concepto de que los esteroides sexuales se metabolizan predominantemente por la vía del citocromo P450, cualquier medicación que afecte este paso, podría alterar la farmacocinética de los estrógenos y los gestágenos: “Las drogas que inducen la actividad del citocromo P450, como muchos de los ARV, pueden disminuir la biodisponibilidad de las hormonas en sangre y así, potencialmente, disminuir la eficacia anticonceptiva. Por el contrario, las drogas que inhiban la metabolización de los esteroides podrían incrementar los niveles hormonales y, de este modo, aumentar el riesgo de efectos adversos como, por ejemplo, el tromboembolismo”, explica.

Y agrega que “si bien desde el punto de vista farmacocinético las interacciones se producen, es muy difícil conocer su magnitud y no está claro cuál es el verdadero impacto clínico.

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

El hecho de que existan diferentes vías de administración para los anticonceptivos; que existan diferentes gestágenos acompañando al estrógeno; que existan diferentes drogas ARV y que se administren combinadas en diferentes esquemas; y que existan grandes variaciones inter- e intraindividuales en cuanto a la metabolización, hace que resulte muy difícil extraer conclusiones a partir de los estudios sobre el tema y establecer algún tipo de generalización”.

Por otra parte, añade, “las concentraciones de cualquier droga dependen de múltiples factores tales como la edad, el peso corporal, el tiempo de exposición al fármaco, tipo de molécula deeste, y su dosis. En el caso de los adolescentes específicamente, la actividad de las enzimas que metabolizan el fármaco es influenciada por el desarrollo físico y sexual, con mayor variabilidad en la pubertad”.

Pero, dado que los tratamientos antirretrovirales incluyen un abanico de drogas muy diferentes desde el punto de vista molecular, ¿es posible que algunos ARV y otros no? “Exacto. En este aspecto, puede decirse, de manera

“Está claro que prevenir el ENB o planificar la gestación para el momento oportuno permite a la mujer infectada optimizar su propia salud y puede, potencialmente, disminuir la transmisión vertical del VIH”.

simplificada, que los ARV se clasifican según su mecanismo de acción en inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI), inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI), inhibidores de proteasa (IP), los antagonistas CCR5 y los inhibidores de la integrasa. Dado que se trata de drogas completamente diferentes desde el punto de vista molecular, con diferentes parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos, es necesario considerar cada grupo de drogas por separado. Los INTI incluyen drogas tales como la zidovudina, la estavudina, la lamivudina, la didanosina, y el abacavir, entre otras. Los INTI no se metabolizan a través del sistema del citocromo P450, por lo tanto, no es esperable que influyan en los niveles de los esteroides sexuales.

En la actualidad, los INTI son la columna vertebral de los regímenes estándar de ARV”, subraya.

En cambio, los INNTI (como el nevirapine y el efavirenz, parte de la mayoría de terapias de primera línea) “son drogas metabolizadas principalmente a través de la ruta del CYP 3A4. En este caso, pueden esperarse interacciones en ambas direcciones: de los ARV sobre los esteroides sexuales y viceversa. Con estas drogas se recomienda no utilizar ACO, o sumar otro método de barrera. Incluso, en usuarias de implante subdérmico, puede esperarse una disminución de la concentración de etonogestrel (el gestágeno que libera el implante) luego del segundo año de colocado el implante”.

Los inhibidores de proteasa producen interacción con los AH, dado que inhiben el CYP3A4. “El ritonavir, un inhibidor de la proteasa y principal exponente de este grupo, rara vez se utiliza por su propia actividad antirretroviral; generalmente se usa por su efecto inhibidor de la CYP3A4, para mejorar o ‘reforzar’ otros inhibidores de proteasa y mejorar la eficacia de otros ARV. El uso de ritonavir disminuye en general la concentración del

“Si bien desde el punto de vista farmacocinético las interacciones se producen, es muy difícil conocer su magnitud y no está claro cuál es el verdadero impacto clínico”. etinil estradiol de los ACO; por eso se recomienda utilizar otro método alternativo o adicional”.

Para la profesional, “una mención especial merece el efavirenz, un INNTI que es un potente inhibidor de CYP3A4, así como un conocido teratógeno. Un solo estudio ha evaluado la interacción farmacocinética entre el efavirenz y un ACO con etinitl estradiol/norgestimato; los resultados mostraron una efectiva supresión de la ovulación. De todos modos, debido a que el efavirenz se ha asociado con defectos del tubo neural, especialmente cuando la exposición se produce en el primer trimestre, es particularmente importante que las mujeres VIH positivas tratadas con este medicamento opten por un método anticonceptivo altamente eficaz, para no correr riesgo de que la interacción disminuya la eficacia anticonceptiva”.

Otras formulaciones de AH combinada La información acerca de las interacciones entre ARV y AH con otras vías de administración como el parche transdérmico, el anillo intravaginal, el implante subdérmico o el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel es más escasa aún. “Si bien se podría especular que al evitar el efecto del 13

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primer paso hepático, las concentraciones de los estrógenos y de los gestágenos podrían no verse comprometidas, algunos estudios recientes sugieren que la AH por estas vías de administración también puede ser vulnerable a las interacciones medicamentosas. En otras palabras: aunque el efecto del primer paso hepático se evita mediante la administración no oral, la eliminación hepática del fármaco a través de la metabolización del CYP 3A4 -sitio más importante de la interacción de drogas- no se evita”.

A manera de conclusión, Ciarmatori destaca la recomendación de la OMS: “Los fármacos antirretrovirales pueden potencialmente disminuir o aumentar la biodisponibilidad de los anticonceptivos hormonales. Aunque son pocos los estudios sobre interacciones farmacológicas entre ARV y AH que evidencien que la seguridad y efectividad de alguna de estas drogas -o de ambas- pueda alterarse, es importante tener en cuenta que si una mujer bajo tratamiento con ARV decide continuar usando AH o comenzar a utilizar cualquiera de las formas de AH, debe asociarla al uso del preservativo. Si opta por un ACO, debe utilizar una preparación que contenga un mínimo de 30 microgramos de EE”.

En cuanto a si lo mismo podría considerarse para las pastillas de gestágeno solo o POP, como se las llama habi-

“No es correcto negar el uso de AH por riesgos potenciales aún no probados, pero tampoco es apropiado desconocer los potenciales efectos adversos iatrogénicos”.

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tualmente y los ARV, señala que “obviamente, las POP ven reducida su biodisponibilidad (y con ello, su eficacia) cuando se coadministran con fármacos inductores de enzimas”.

“Y aunque no se trata de una POP, cabe mencionar en este punto que no existe contraindicación alguna para el uso de la anticoncepción hormonal de emergencia con levonorgestrel en mujeres VIH +. Respecto al riesgo de interacciones en este caso, algunos autores sugieren que las mujeres que toman efavirenz pueden requerir una dosis más alta de levonorgestrel para prevenir el embarazo”, amplía.

Si bien en la bibliografía abundan las investigaciones sobre AH y riesgo de alteraciones metabólicas en mujeres infectadas por el VIH, la médica sostiene que “hasta la fecha no existen datos que prueben que el uso de anticonceptivos hormonales pueda agravar la severidad o predisponer a la aparición de la disfunción metabólica en mujeres VIH +.

De todos modos, tanto la infección por VIH como el uso de anticoncepción hormonal pueden generar desregulación metabólica de manera independiente. Lo que no puede descartarse es la posibilidad de que exista un efecto sinérgico entre ambos riesgos: el riesgo teórico existe y debe ser considerado. No es correcto negar el uso de AH por riesgos potenciales aún no probados, pero tampoco es apropiado desconocer los potenciales efectos adversos iatrogénicos”, considera.

Y continúa: “Es necesario que se realicen nuevas investigaciones sobre el tema, que aporten mayor evidencia para la confección de guías clínicas que asesoren sobre el manejo de la anticoncepción en mujeres VIH +.

Mientras tanto, es importante que los profesionales de la salud conozcan la evidencia disponible y ayuden a estas pacientes a tomar una decisión informada sobre el método anticonceptivo, teniendo en cuenta sus preferencias,

“Es necesario que se realicen nuevas investigaciones sobre el tema, que aporten mayor evidencia para la confección de guías clínicas que asesoren sobre el manejo de la anticoncepción en mujeres VIH +”. su estilo de vida, su actividad sexual, su historia reproductiva y las implicancias de su patología”.

“Finalmente –subraya–, no debe olvidarse que los requisitos indispensables para indicar AH (tanto en usuarias sanas como en aquellas en situaciones especiales) incluyen la confección de una detallada historia clínica, el examen físico y el asesoramiento sobre la forma de uso del método anticonceptivo; variaciones en el patrón de sangrado; el uso de anticoncepción de emergencia y la posibilidad de efectos adversos y complicaciones, entre otros puntos. En el caso particular de las pacientes VIH +, debe incluirse una historia clínica específica sobre la infección (años desde el diagnóstico, antecedentes de infecciones oportunistas, recuento de CD 4, carga viral, uso de TARV, etc). Y un examen físico que incluya, además, la toma de la tensión arterial, evaluación del índice de masa corporal, la presencia de acantosis nigricans como marcador de resistencia a la insulina y la presencia de lipodistrofia; y fundamentalmente, educación respecto a la prevención de las complicaciones metabólicas, haciendo hincapié en la importancia de la dieta y el ejercicio físico, la suspensión del consumo de alcohol y tabaco, y la necesidad de una ingesta adecuada de calcio y vitamina D”, concluye la doctora Ciarmatori. ■

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SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Nuevo paradigma en Medicina Reproductiva El Dr. Sergio Papier analiza este paradigma y detalla los nuevos estudios que permiten detectar alteraciones genéticas relacionadas con trastornos reproductivos en varones y mujeres infértiles y en casos de paternidad tardía, entre otros.

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l siglo XX se caracterizó por la desaparición de muchas enfermedades infecciosas; el siglo XXI puede ser testigo de la desaparición de las enfermedades genéticas más comunes”. Sin embargo, “el gran salto en este sentido se vivió con la definición provisional del Mapeo del Genoma Humano con la identificación de 38.000 genes y un número muy elevado (alrededor de 2 millones) de pequeñas variaciones en los genes, que se conocen como polimorfismos nucleótidos únicos, y que si bien no tienen un efecto clínico concreto, de ellos depende, por ejemplo, el que una persona sea sensible o no a un determinado fármaco y la predisposición a sufrir una determinada enfermedad”. Con estas palabras, el doctor Sergio Papier, director médico de CEGyR Medicina y Genética Reproductiva, comienza la entrevista con Prescribe.

“Así, la medicina del siglo XXI se define como regenerativa, predictiva, robótica, mínimamente invasiva, dirigida al enfermo y no a las enfermedades -lo que conocemos hoy en día como medicina personalizada-, con diagnóstico precoz y rápida transferencia de tecnología y tratamientos”, continúa.

Y considera que el impacto en la medicina reproductiva es contundente: “Del viejo paradigma que sostenía que ‘la concepción es un evento clínico silente que se hace conocer solo por sus consecuencias’, hemos pasado a una medicina predictiva y preventiva a partir de los avances en la genética reproductiva, preconcepcional, preimplantatoria y prenatal”. Para el espe-

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cialista, esto permitió mejorar los resultados reproductivos, es decir la tasa de embarazo y, a su vez, predecir y prevenir enfermedades de ese origen.

“Se estima que existen entre 6000 y 7000 enfermedades genéticas, que son responsables del 20% de las muertes en la infancia, y de la infertilidad en un 15% de los casos en varones y un 10% en mujeres”, remarca. En efecto, “numerosas alteraciones genéticas relacionadas con trastornos reproductivos en varones y mujeres infértiles, afectan la fertilidad”. Pese a ello, la buena noticia es que, en la actualidad, dichas alteraciones se pueden estudiar con distintos tipos de tests no invasivos y accesibles, que el profesional enumera y explica del siguiente modo: ●

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Diagnósticos. Enfermedad de Down (Cromosoma 21), Distrofia muscular de Duchenne (Gen Distrofina).

Predictivos. Permiten conocer a los individuos con mayor chance de contraer una enfermedad en el futuro como, por ejemplo, cáncer de colon, de mama, y ateromatosis, entre otras.

Presintomáticos. “Permiten conocer a los individuos que van a desarrollar la enfermedad en el futuro. En algunas enfermedades, permite evitar la expresión y sus complicaciones”, explica y cita como ejemplos la fenilcetonuria y la enfermedad de Graves. “En otras, solo el conocer que la enfermedad ocurrirá en el futuro, como es el caso de la enfermedad de Huntington”, señala.

Preconcepcional para parejas que

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quieren comenzar a buscar un hijo y para aquellas con dificultades de fertilidad. “Detecta la probabilidad de una pareja de transmitir aproximadamente 180 enfermedades genéticas a sus hijos, que puedan tener un significativo impacto en la expectativa y en la calidad de vida, incluyendo algunas enfermedades que requieran cuidados especiales”, explica. Además, “detecta enfermedades genéticas que pueden causar un problema reproductivo”.

Genéticos preimplantatorios (PGD).

Permiten la detección de alteraciones cromosómicas y enfermedades genéticas presentes en los preembriones producto de una fertilización in vitro Prenatales y en el recién nacido. Se analiza la presencia de genes que producen o predisponen a diversas enfermedades que pueden aparecer durante la infancia. “Tiene como objetivo realizar, en algunos casos, una prevención de la manifestación de la enfermedad o la detección antes de que se manifieste clínicamente lo que permite estar alerta para un diagnóstico y un tratamiento tempranos de la enfermedad”.

Los avances mencionados, dan la posibilidad al médico de identificar a aquellas parejas con causas específicas, para informarles sobre el riesgo de recurrencia o repetición y evitar de este modo nuevas frustraciones. A modo de ejemplo, señala: “En los casos de pérdida recurrente de embarazos (una patología frecuente e importante en Medicina Reproductiva) está definido que la causa más común es genética, tanto de los progenitores

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

como en los gametos o embriones producidos in Vitro. Se estima que al menos el 60% de las pérdidas se producen durante el primer trimestre, e incluso datos más recientes sugieren que sería el 80%”, ilustra. De todas maneras, “hoy en día se cuenta con estudios genéticos que permiten indagar al respecto para evitar protocolos diagnósticos complejos, caros y empíricos, y el impacto psicológico de la pareja frente a un nuevo aborto espontáneo”.

Dr. Sergio Papier

Algunas investigaciones indicarían que la edad paterna avanzada podría causar la disminución de la probabilidad de gestación durante el primer año e incrementar el riesgo de aborto. Además “podría ser causante del bajo peso de los recién nacidos, de ciertos daños neurocognitivos en los niños, y podría tener vinculación con la presencia de enfermedades como autismo, epilepsia, esquizofrenia, diabetes melitus y cáncer de mama en la descendencia”.

¿Qué es la “reprogenética”?

“La “reprogenética”, combinación de las técnicas de reproducción asistida y de la biología molecular, es el nuevo paradigma que favorece la mejora en los resultados reproductivos y la disminución de los riesgos de enfermedades de origen genético”, responde el especialista. Y agrega que “supondrá avances en una serie de tecnologías todavía no alcanzadas, pero no imposibles en sí mismas, como la interpretación de los efectos de diferentes expresiones del ADN, la habilidad para obtener un gran número de embriones de mujeres, y una tasa mucho más elevada de transferencia e implantación exitosas de embriones”.

La paternidad tardía Otro tema relacionado con las nuevas tecnologías es del reloj cronológico, en este caso el del varón. “A partir de los 45 años se considera una edad reproductiva avanzada en los hombres”, dice Papier, y añade que “a medida que aumentan los años, la calidad de los espermatozoides sufre un deterioro que puede afectar la salud del niño por nacer”. Para estos casos también existen estudios que contribuyen a diagnosticar enfermedades de origen genético.

Como se sabe, en los últimos años, frente a la disminución de las tasas de fecundidad y el crecimiento de la esperanza de vida producto del avance

medioambientales, al consumo de tabaco, de alcohol, a infecciones y a ciertas alteraciones hormonales, entre otras”.

de la ciencia y la medicina, se generó un aumento del envejecimiento de la población. Y se estima que para 2025, el 14% de la población de América Latina y el Caribe tendrá 60 años de edad o más. De la mano de esta tendencia, la maternidad y la paternidad se han vuelto cada vez más tardías.

“Sea cual fuera el motivo por el cual se da este fenómeno, ha puesto en tapa el tema de la preservación de la fertilidad y los riesgos inherentes a la edad reproductiva avanzada, considerada una de las principales causas de infertilidad.

Por ello, la medicina reproductiva debe contemplar las necesidades y posibilidades de estos hombres y mujeres en el campo de la sexualidad y la salud reproductiva, de modo de garantizar los derechos y el bienestar no solo de los adultos, sino también del niño por nacer”, reflexiona.

Mientras que el envejecimiento reproductivo en las mujeres se inicia pasados los 35 años, los estudiosos del tema indican que en el caso de los hombres esto ocurre a partir de los 45 años y, aunque les sea posible concebir, aún en edad avanzada existen riesgos que la pareja debe contemplar, ya que la calidad de los espermatozoides sufre un deterioro con los años. “Esto puede deberse a la mayor exposición a tóxicos

Lo expuesto, señala el especialista “sería resultado de anomalías genéticas en las células testiculares de los padres con edad avanzada, que incluyen alteraciones en la impronta genómica (proceso biológico por el cual un gen se encuentra marcado bioquímicamente indicando su origen parental), y también mutaciones de novo (mutación que se expresa por primera vez en una familia) ocurridas en las células espermáticas”. También se ha observado un incremento de las alteraciones cromosómicas numéricas y estructurales en hombres de edad avanzada.

En la actualidad, “existen estudios que permiten diagnosticar alteraciones cromosómicas y enfermedades de origen genético. Entre estos estudios se encuentran el PGD (Diagnóstico Genético Preimplantatorio) y el PGS (Screening Genético Preimplantatorio). Estos no solo son ideales para progenitores de edad avanzada, sino también para parejas con alto riesgo de descendencia afectada por desórdenes monogénicos, alteraciones cromosómicas estructurales y enfermedades ligadas al sexo”. Además, concluye el doctor Papier, “estos estudios se realizan para analizar a los donantes de esperma, para promover tratamientos de fertilización asistida con disminución de riesgo de transmitir una enfermedad”. ■ 19

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Anticoncepción La Dra. Marisa Labovsky se refiere a los métodos anticonceptivos más recomendados, sus ventajas y desventajas, y desmitifica ciertas creencias que aún persisten en torno de algunos métodos.

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a sexualidad es inherente al individuo; asumimos que se inicia con el nacimiento y nos acompaña durante toda nuestra existencia, modificándose a lo largo de todas las etapas de la vida, influenciada por la percepción de nuestras vivencias, por la educación recibida, por la cultura, por el momento histórico…”, comienza la doctora Marisa Labovsky, médica ginecóloga, vicepresidenta de la Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil (SAGIJ) y secretaria de la Asociación Médica Argentina de Anticoncepción (AMAdA). Y especifica: “La salud sexual y reproductiva forma parte de la salud integral del ser humano, y vivirla plenamente y sin riesgos de sufrir un embarazo no planificado, o el contagio de alguna enfermedad de transmisión sexual, le permitirá realizarse plenamente”.

La accesibilidad a los métodos anticonceptivos está garantizada por el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable en todo el país. Al respecto, la entrevistada comenta: “Que las personas no se acerquen a buscarlos es un problema que abarca distintas cuestiones como, por ejemplo, la educación sexual en las escuelas -la ley existe pero se aplica lentamente y no en todo el territorio-, los mitos, la discriminación, y la falta de información de la disponibilidad de métodos, entre otras”.

“Cada pareja tiene que elegir el que mejor se adapte a sus posibilidades y el que puedan cumplir”.

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dados para mujeres obesas o con sobrepeso, la especialista señala que “la obesidad en sí misma no contraindica ningún método en particular; solo el parche no puede ser utilizado en mujeres que pesen más de 90 kilos”

Dra. Marisa Labovsky

Según la doctora Labovsky, no existe un método ideal, sino que “cada pareja tiene que elegir el que mejor se adapte a sus posibilidades y el que puedan cumplir. Por ejemplo, las pastillas son un excelente método, pero requiere que la mujer se acuerde de tomarla todos los días, de lo contrario pierde su efectividad”.

“La elección del método se basará también en los criterios de elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que nos ayudan a quienes nos ocupamos de estos temas a decidir de acuerdo con las distintas condiciones médicas de nuestras pacientes, y junto con ellas, cuál es la mejor opción”.

En el próximo congreso de la AMAdA (ver nota aparte), se tratarán distintos temas entre los cuales se encuentran obesidad y anticoncepción, cirugías bariátricas, anticoncepción de larga duración, nuevos estrógenos, y nuevas vías de administración, entre otros.

Con respecto al primero, consultada sobra cuáles son los métodos recomen-

“El problema es que en las pacientes que son obesas –explica– la obesidad se asocia en general a otras patologías como pueden ser la hipertensión arterial, el colesterol, y el riego de trombosis, entre otras. Esto contraindica el uso de anticonceptivos combinados con estrógenos. Lo ideal para estas pacientes son los anticonceptivos de progesterona como el implante subdérmico y también los DIU, cuando es posible su colocación. Si no es hipertensa y no tiene contraidicaciones para el uso de estrógenos, los anillos vaginales también podrían ser una opción”.

Con respecto a las novedades en materia de anticoncepción, la médica ginecóloga señala que “dentro de los últimos métodos recomendados, se encuentran los implantes, que llegaron hace poco tiempo al país. Se trata de métodos que pueden ser usados por todas las pacientes, ya que no tienen ninguna contraindicación y cuentan con la ventaja de ser de larga duración”. Y señala que duran más de tres años. “Al contener solo progesterona y no estrógeno, el implante subdérmico no tiene contraindicaciones para su uso, salvo los cánceres hormonodependientes”, aclara.

Otra novedad en el país la constituyen los anillos vaginales: “Estos son mensuales, no requieren de la toma diaria y tienen la misma efectividad e indicaciones que los anticonceptivos combinados por vía oral, pero evitan el

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

“...la obesidad en sí misma no contraindica ningún método en particular; solo el parche no puede ser utilizado en mujeres que pesen más de 90 kilos”.

¿Todos los métodos se entregan gratuitamente? Ante la consulta, responde: “Se entregan casi todos los métodos; puede no haber alguna combinación de anticonceptivos, o anillos, pero la mayoría de los métodos está en la canasta de medicamentos del Programa y son accesibles a todas las personas por ley”, enfatiza.

olvido. Además, la misma paciente los coloca en la vagina”. También menciona “los anticonceptivos hormonales orales que, en lugar de etinilestradiol, tienen un estrógeno más parecido al que tenemos las mujeres y parecerían producir menos cambios metabólicos”.

Pese a lo expuesto, los especialistas reconocen que aún existe una tasa de embarazos elevada. Para la profesional, esta tasa “no depende solamente de la oferta de métodos (que la hay), sino de los factores mencionados anteriormente como la educación, el proyecto de vida, las posibilidades de cumplimiento, la violencia de género, etc.” Y reconoce que se trata de “un tema muy complejo que por supuesto hay que resolver”.

Labovsky destaca que “se está trabajando fuertemente en la indicación de los métodos de larga duración como el implante y los DIU, tanto de cobre como de levonorgestrel, ya que son la mejor forma de evitar las fallas habituales de los otros métodos que dependen de la paciente. Estos son colocados y extraídos por el médico y resultan los más seguros y de mayor continuidad”, considera.

Al hablar de anticoncepción, otro factor importante es el desconocimiento y la perpetuación de mitos sobre esta, “y no solo de los pacientes, sino también de los mismos médicos”, reconoce la doctora Labovsky. Y cita a modo de ejemplo: “Hace mucho que se recomienda el DIU en adolescentes, incluso de primera opción. Sin embargo, seguimos escuchando que las pacientes que no tuvieron hijos no lo pueden utilizar”.

Datos y cifras ●

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Se calcula que en los países en desarrollo unos 225 millones de mujeres desean posponer o detener la procreación, pero no utilizan ningún método anticonceptivo.

Algunos métodos de planificación familiar, como los condones, ayudan a prevenir la transmisión del VIH y otras infecciones de transmisión sexual.

La planificación familiar y los anticonceptivos reducen la necesidad de recurrir al aborto; en especial, al aborto peligroso.

La planificación familiar refuerza el derecho de las personas a decidir el número de hijos que desean tener y el intervalo de los embarazos.

La planificación familiar y el uso de anticonceptivos previenen la muerte de madres y niños, al evitar los embarazos no deseados.

Boletín de la OMS, mayo 2015

“Resulta fundamental recordarle a las pacientes la utilización del preservativo con cualquier método que elijan, y asociarle la pastilla de emergencia cuando la elección sea el uso del preservativo solo”.

En tanto, “la anticoncepción de emergencia es otro método que se encuentra rodeado de mitos; como, por ejemplo, que no se pueden tomar más de dos por año y que es abortiva”. Sin embargo, aclara, “nada de esto es cierto, ya que se trata de un medicamento sin riesgos, que cumple con todos los requisitos de venta libre y no presenta riesgos, así lo tomen todos los días”. En cambio, admite que “no es un método efectivo, y lo que hay que trabajar con las pacientes que lo toman seguido es que les va a fallar y que habría que cambiar el método con el que se viene cuidando esa paciente”.

Por otra parte, “resulta fundamental recordarle a las pacientes la utilización del preservativo con cualquier método que elijan y asociarle la pastilla de emergencia cuando la elección sea el uso del preservativo solo. El preservativo es el único método que protege de las infecciones de transmisión sexual”, subraya la profesional. Y concluye: “De una buena consejería, que lleva tiempo y debe ser realizada en el lugar adecuado y por el personal entrenado, dependerá que la paciente elija el mejor método para ella y que logre utilizarlo correctamente”. ■ 21

GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

Congreso Gastro 2015 Organizado por la FAGE, la SAGE y la FAAED, se desarrollará en la ciudad de San Miguel de Tucumán entre el 17 y el 19 de septiembre. El doctor Claudio Daniel Lombardo, su presidente, adelanta los principales temas que se presentarán y novedades de la especialidad.

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ntre el 17 y el 19 de septiembre próximo, se realizará el “Congreso Argentino de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva” –Gastro 2015–, que por primera vez tiene como sede una ciudad del NOA, San Miguel de Tucumán; el escenario será el Centro de Convenciones del Sheraton Hotel de esa provincia. El doctor Claudio Daniel Lombardo, jefe del Servicio de Gastroenterología del Hospital “Ángel C. Padilla”, explica a Prescribe que el objetivo de este encuentro científico es “profundizar el conocimiento de las diferentes patologías digestivas, partiendo de las locorregionales, explorando novedosos métodos de diagnóstico y alcanzando los desafíos que nos plantean innovadoras técnicas terapéuticas, con un enfoque práctico y sin descuidar mecanismos eficaces de prevención y rehabilitación de la salud digestiva”.

El Congreso Argentino de Gastroenterología es anual, y “tan antiguo que ya no seguimos una numeración”, comenta el presidente de la edición 2015. Y detalla que un año lo organiza FAGE (Federación Nacional) y un año, la SAGE (Sociedad Argentina de Gastroenterología). Y todos los años participa la FAAED (Federación Argentina de Asociaciones de Endoscopía). “Por ello, generalmente, se realiza alternativamente en la ciudad de Buenos Aires y en otras ciudades del interior del país”.

Lombardo destaca que su colega, el doctor Jorge Romaña Murga lo acompaña como presidente del Capítulo de Endoscopia: “Con él, codo a codo, venimos recorriendo este camino que se inició hace más de tres años y que culminará con este congreso”.

El lema elegido para este año será 22

“Hacia un paradigma integrador”, en referencia a que su convocatoria está dirigida a profesionales de diferentes especialidades. Es decir que además de gastroenterólogos y endoscopistas, convoca a médicos clínicos, internistas, imagenólogos, endocrinólogos, gerontólogos, pediatras y cirujanos, entre otros; y también a profesionales de la salud como bioquímicos, enfermeros y psicólogos. Pero más allá de ello, “aunque en la era de las comunicaciones se ha simplificado el acceso al conocimiento, la tecnología no es capaz de reemplazar el contacto humano”, valora el entrevistado la experiencia de la reunión científica que permite además el reencuentro y el intercambio entre colegas y amigos.

Con respecto a la modalidad del con-

Invitados extranjeros Miguel Bruguera (España) María Ester Bufadel Godoy (Chile) Guido Costamagna (Italia) Pietro Familiari (Italia) Jan Axel Cubilla Rodríguez (Panamá) Jean Marc Dumonceau (Suiza) Eduardo Guimaraes Hourneaux de Moura (Brasil) Juan Palazzo (EE. UU.) Il Joon Paik (EE. UU.) Jose María Remes Troche (México) Carlos Robles Jara (Ecuador) Guido Villa-Gómez Roig (Bolivia) Claudio Rolim Teixeira (Brasil) Jorge Asadur Tchekmedyian (Uruguay) José Villarejo Velilla (Paraguay) Irving Waxman (EE. UU.)

greso, este año las actividades comenzarán con un Workshop de endoscopia “en vivo” y el Curso Precongreso de Gastroenterología, que se realizarán el 17 de septiembre, “con la presencia de importantes personalidades, tanto del ámbito nacional como internacional”, destaca Lombardo, quien también es socio fundador de la Sociedad de Endoscopia de Tucumán.

El Workshop será dirigido por el doctor Guillermo Herrera Babot (h), destacado endoscopista de Tucumán, y coordinado por el doctor Rubén Jury, de Mar de Plata. Serán comentadores los doctores José Adi, de Mendoza; Orlando Agarinakazato, de la Ciudad de Buenos Aires (CABA); Cecilio Cerisoli, de CABA; Martín Guidi, de Buenos Aires; Carlos Macías Gómez, de CABA; Raúl Matanó, de La Plata; Augusto Villaverde, de La Plata, y David Zagalzky, de CABA. Los operadores de esta actividad, anticipa, serán los importantes referentes internacionales como los doctores Guido Costamagna, de Italia; Jean Marc Dumoncean, de Suiza; Jorge Landaeta, de Venezuela; Eduardo Guimarães Hourneaux de Moura, de Brasil; Irwing Waxman, de los Estados Unidos; Guido Villa Gómez, de Bolivia; Pietro Familiari, de Italia; y Claudio Texeira, de Brasil.

En tanto, el Curso Precongreso de Gastroenterología será dirigido por el destacado gastroenterólogo tucumano Alfredo Babot, de extensa trayectoria en la especialidad, y cuenta como secretario al doctor Juan Pablo Maidana, oriundo de la misma provincia. En cuanto al desarrollo, estará dividido en tres módulos: el primero, de “Esófago, Estómago y Duodeno”, coordi-

GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

también para los bioquímicos”, destaca. Por su parte, “la gastroenterología general, los trastornos motores del tubo digestivo, el Helicobacter pylori y las distintas neoplasias tendrán sus respectivos paneles de discusión”.

nado por el doctor Julio Carri, de Córdoba, tendrá como oradores a los doctores Rodolfo Corti, Luis M. Bustos Fernández y Pablo de Luna, de CABA; José María Remes Troche, de México; Carlos Robles Jara, Ecuador; y Juan Palazzo, de los Estados Unidos.

Por otra parte, durante ambas jornadas, la vicepresidenta del congreso, doctora María D. Ponce, coordinará reuniones sociales, excursiones y actividades gastronómicas para los asistentes.

El segundo módulo, que comprenderá patologías de “Intestino Delgado, Colon y Páncreas”, contará con la coordinación del doctor Mario Camaño, de Entre Ríos. Participarán como oradores los doctores Claudio Bonini, de Rosario; José María Remes Troche, de México; y Juan De Paula, Julio Bai y Alicia Sambuelli, de CABA).

Novedades Dr. Claudio Daniel Lombardo

El tercer y último módulo, coordinado por el reconocido hepatólogo rosarino Hugo Tanno, abarcará las patologías de “Hígado y Vías Biliares”, y disertarán el médico español Miguel Bruguera; Alejandro Costaguta, Sebastián Ferretti y Federico Tanno, de Rosario; Alberto Marangoni, de Córdoba; e Il Joon Paik, de los Estados Unidos.

“... los desafíos que nos plantean innovadoras técnicas terapéuticas, con un enfoque práctico y sin descuidar mecanismos eficaces de prevención y rehabilitación de la salud digestiva”.

Luego, los días 18 y 19, se desarrollará el congreso, en cuyo contexto se profundizará en diferentes temas de actualidad. Ambas jornadas comenzarán con la presentación de trabajos científicos orales de gastroenterología y endoscopia, recorrida de pósters con expertos y concurso de videos científicos, adelanta el presidente del congre-

so. Y especifica que, “durante la mañana ofreceremos dos conferencias magistrales y se llevarán a cabo las sesiones plenarias. Estas, coordinadas por distinguidos profesionales, girarán en torno de dos temas que consideramos muy convocantes: ‘El gastroenterólogo y la obesidad’ y ‘Enfermedad inflamatoria intestinal’. Al mediodía, luego de breves cofee breaks, se realizarán simposios, y luego cursos como ‘El gastroenterólogo y las imágenes’, coordinado por el doctor Jorge Laborde Molteni, de Mar del Plata; ‘Prevención de Daños en Equipos de Endoscopia’, y el ‘Curso Asistentes en Endoscopia’, estos dos últimos de interés para el personal de enfermería”.

En este panorama ofrecido a Prescribe, el doctor Lombardo anticipa que también se llevará a cabo un “Curso de actualización en patología geriátrica”, que tendrá como disertante principal al doctor Il Joon Paik, y un módulo de “Gastroenterología Infantil”.

En tanto, la Hepatología ocupará un lugar preponderante, con seis mesas redondas en las que destacados referentes de nuestro país y del mundo tratarán las novedades más importantes en este campo, “de gran interés

Consultado sobre los temas que abarca el programa científico del congreso, el entrevistado señala que se presentarán las principales novedades vinculadas con la gastroenterología y la endoscopia digestiva: “Sin ninguna duda, el avance más importante del año es el advenimiento de las nuevas drogas que lograrán la curación de la hepatitis C en un 95% de los casos, siempre y cuando se diagnostique a tiempo y no se hayan producido complicaciones importantes”, subraya. Justamente, en materia de novedades farmacológicas, se presentarán los nuevos tratamientos aprobados en nuestro país “libres de interferón”, adelanta.

“En los últimos años –continúa Lombardo– también se han logrado adelantos significativos en la endoscopia digestiva a través de la detección tem-

“Aunque en la era de las comunicaciones se ha simplificado el acceso al conocimiento, la tecnología no es capaz de reemplazar el contacto humano”.

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GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

prana de tumores y la disminución de su morbi-mortalidad, mediante procedimientos terapéuticos con esta misma metodología, como la resección endoscópica endoluminal de la mucosa (EMR) y la disección endoscópica de la submucosa (ESD)”, agrega.

Otro punto importante por tratar será la utilización de la colangioscopia para explorar las lesiones endoluminales de la vía biliar y los avances en el manejo de las complicaciones relacionadas con la CPRE (Colangio-Pancreatografía Retrógrada Endoscópica), lo que contribuye a prevenir la pancreatitis. La colocación de stents en patologías benignas y malignas también tendrá un espacio destacado durante el congreso, al igual que las bases para mejorar el diagnóstico de las lesiones preneoplásicas y neoplásicas del tracto digestivo; las indicaciones del uso de la cápsula endoscópica y sus posibles hallazgos; los usos e indicaciones de la ecoendoscopia, y el tratamiento de las pancreatitis complicadas y colecciones pancreáticas, pseudoquistes y necrosectomía mediante métodos endoscópicos, entre otros.

Los asistentes al encuentro científico también podrán actualizarse en lo que concierne a nuevos tratamientos con-

“La Hepatología ocupará un lugar preponderante, con seis mesas redondas en las que los grandes destacados referentes de nuestro país y del mundo tratarán las novedades más importantes en este campo”.

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tra la obesidad, las complicaciones de la cirugía bariátrica, y las lesiones neoplásicas y preneoplásicas del tubo digestivo; avances en las técnicas de diagnóstico imagenológico; investigaciones sobre las alteraciones metabólicas que producen neoplasias; y diversos esquemas de tratamiento con productos biológicos para la enfermedad inflamatoria intestinal; entre otros temas. Sumado a estas actividades, serán seleccionados más de 200 trabajos científicos para su presentación oral y en pósters.

“Desde las rectosigmoidoscopias rígidas a este promisorio presente, podría decirse que he visto pasar la historia de estas exploraciones convirtiéndome en testigo presencial de la maravillosa capacidad de creación e innovación de esta rama de la medicina con significativos avances que redundan en extraordinarios beneficios para nuestros pacientes”, se entusiasma Lombardo al referirse específicamente a los avances en enfermedades digestivas del colon y su prevención, (especialmente el cáncer colorrectal -CCR-), vertiente de la especialidad por la que siempre sintió gran atracción. En este punto, recuerda que en 1982, junto con el doctor Alfredo Babot, comenzó a realizar las primeras colonoscopias con un fibroendoscopio Olympus, sin anestesia: “Era un equipo muy frágil, de difícil manejo, que en muchos casos no permitía realizar una adecuada y completa exploración”, relata. Y agrega que, en 1992 realizó las primeras videocolonoscopias e inició “un registro informatizado de las mismas, tal vez el primero de nuestro país. Hoy en día, rutinariamente se efectúa este estudio bajo anestesia con equipos que permiten contar con magnificación y tecnología NBI, tanto con fines diagnósticos y terapéuticos, como para la prevención del CCR”, explica.

Desafíos a futuro En esta primera vez que el congreso tendrá sede en una ciudad del noroeste

“Sin ninguna duda, el avance más importante del año es el advenimiento de las nuevas drogas que lograrán la curación de la hepatitis C en un 95% de los casos, siempre y cuando se diagnostique a tiempo y no se hayan producido complicaciones importantes”. del país, “la participación de colegas nacionales y extranjeros que prestigian esta actividad, permitirá continuar nuestro camino hacia una gastroenterología de excelencia en la provincia y en el resto del NOA”, refiere el doctor Lombardo. Y agrega: “Colmará nuestras más elevadas expectativas una importante concurrencia para que en estos tres días podamos compartir experiencias y conocimientos, y también disfrutar de nuestra rica historia con una variada oferta gastronómica y hermosos paisajes”.

“La gastroenterología argentina es de excelencia, aunque a veces tengamos que luchar con algunas dificultades económicas y de accesibilidad a los distintos métodos diagnósticos o terapéuticos. Sin embargo, podría decirse que, en la actualidad, conocemos mucho más la porción oculta de su iceberg y ejemplos de ello son la enfermedad celíaca, la hepatitis A -que desapareció gracias a la vacunación-, y la hepatitis B, que sigue el mismo camino que la primera”, concluye. ■

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GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

Actualidad en Endoscopia El Dr. Jorga Romaña Murga anticipa un panorama de las actividades inherentes a esta área que se llevarán a cabo en el marco del congreso Gastro 2015.

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l doctor Jorge Romaña Murga, presiente del Capítulo de Endoscopia del Congreso Argentino de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva -Gastro 2015-, nos anticipa cómo se desarrollará esta área en el marco de dicho encuentro científico, que se tendrá lugar en la ciudad de San Miguel de Tucumán entre el 17 y el 19 de septiembre organizado por la Federación Argentina de Gastroenterología (FAGE), la Sociedad Argentina de Gastroenterología (SAGE) y la Federación Argentina de Asociaciones de Endoscopia Digestiva (FAAED)”.

Dr. Jorge Romaña

“El Congreso dará comienzo con un Workshop de Endoscopia ‘en vivo’, que se transmitirá desde los quirófanos del Hospital Centro de Salud al auditorio de Hotel Sheraton; se realizarán procedimientos de endoscopias terapéuticas esofágicas, gástricas, colónicas y de vía biliar y páncreas”. Para ello, destaca que “se contará con toda la tecnología de punta a nivel internacional en lo que concierne a equipos de endoscopia y accesorios. Estos tendrán como operadores a destacados endoscopistas de nivel mundial y, como panelistas, a reconocidos profesionales de nuestro país. Esta actividad está dirigida a médicos gastroenterólogos, endoscopistas, cirujanos, clínicos; y enfermeras, instrumentistas y asistentes en endoscopia”.

Durante las dos jornadas siguientes, el entrevistado adelanta que se realizarán sesiones plenarias, simposios y mesas redondas sobre temas de actualidad en diagnóstico y terapéuticas endoscó26

picas; cursos dirigidos a asistentes en endoscopia, y jornadas de Gastroenterología y Endoscopia pediátricas.

“Los tumores digestivos representan una causa importante de morbimortalidad en la población (...) y, en los últimos años, se han registrado avances importantes en las técnicas endoscópicas tanto en el diagnóstico temprano y como en el tratamiento de esta patología”.

“Los tumores digestivos representan una causa importante de morbimortalidad en la población, tanto de varones como de mujeres y, en los últimos años, se han registrado avances importantes en las técnicas endoscópicas tanto en el diagnóstico temprano como en el tratamiento de esta patología. Estos serán, sin duda, algunos de los temas más relevantes del congreso”, considera. Y destaca además, las terapéuticas endoscópicas y ecoendoscópicas en vía biliar y páncreas, tanto en patologías benignas como malignas”.

En cuanto al uso de la cápsula endoscópica, “sobre todo en pacientes con sangrado oculto y el uso para patologías específicas de argón plasma y radiofrecuencia, todas estas actividades serán desarrolladas durante los días 17, 18 y 19 de septiembre por invitados extranjeros como los doctores Irwing Waxman (EE. UU.), Pietro Familiari (Italia), Jean Marc Dumanceau (Suiza), Eduardo Guimaraes Hourneax de Moura (Brasil), Claudio Rollin Texeira (Brasil), Guido Villa-Gómez Roig (Bolovia), junto a destacados invitados nacionales.

Para el entrevistado, “los trabajos científicos del congreso se ubican en un sitio preferencial en este encuentro”. Y agrega que “la calidad de los trabajos que se presentarán exceden nuestras expectativas. Muchos de ellos se publicarán en medios científicos, y otros se constituirán en plataformas para el entrenamiento y la educación de jóvenes especialistas e investigadores en formación”. ■

GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

Helicobacter Pylori Se trata de una infección bacteriana crónica que afecta prácticamente a la mitad de la población mundial. Aquí, el Dr. Rodolfo Corti ofrece datos al respecto, fundamentalmente relacionados con su erradicación.

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a infección por Helicobacterpylori (HP) es la infección bacteriana crónica más frecuente en el ser humano luego de las caries dentarias. Afecta aproximadamente a la mitad de la población en el mundo con cifras variables de prevalencia según se trate de países desarrollados (30% en los Estados Unidos y Canadá) y en vías de desarrollo (70% en países de África, Asia, Centroamérica y Sudamérica).

En nuestro país, en individuos sintomáticos, las cifras alcanzan el 70%”.

Con estas cifras, el profesor doctor Rodolfo E. Corti, jefe Unidad de Esófago y Estómago del Hospital de Gastroenterología “Dr. Carlos Bonorino Udaondo”, aporta un panorama introductorio en lo que concierne al HP. El doctor Corti, quien también se desempeña como director de la Unidad Académica “Bonorino Udaondo” de la carrera de Médico Especialista en Gastroenterología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, explica que el Helicobacter pylori “desempeña un papel clave en la patogénesis de diferentes enfermedades gastrointestinales como la gastritis crónica activa, las úlceras gástrica y duodenal, el linfoma MALT, y el adenocarcinoma gástrico, tanto en la forma intestinal como en el indiferenciado”.

Y continúa: “Cuando la bacteria se expone a condiciones de estrés ambientales, tales como el aumento de la tensión de oxígeno, la incubación prolongada o la exposición a antibióticos, el Helicobacter pylori entra en un estado viable pero no cultivable, en el cual la bacteria modifica su morfología de una forma bacilar a una cocoide, como manifestación de adaptación celular a

esas condiciones adversas. En el tejido gástrico –explica–, las formas cocoides pueden permanecer latentes durante mucho tiempo y retener factores de virulencia, por lo que estas formas posiblemente puedan contribuir a los fracasos del tratamiento y a la recurrencia de la infección”.

Para el profesional, no hay dudas de que, “a futuro, el conocimiento de estas formas cocoides viables y no cultivables de la bacteria serán de gran importancia con el objetivo de desarrollar protocolos de diagnóstico más eficaces que eviten subestimar la colonización de la bacteria y diseñar nuevas estrategias terapéuticas destinadas a eliminar las formas cocoides y desarmar las ‘biopelículas’ que le forman a la bacteria”.

En este panorama que describe para Prescribe, menciona además: “Otro tema de importancia creciente en los últimos años y que desarrollamos en conjunto con el Departamento de Biofísica y Farmacia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, es la concentración de péptidos como grelinas y leptinas en mucosa gástrica en relación con la infección por Helicobacter pylori, que soportaría

“La infección por Helicobacter pylori (HP) es la infección bacteriana crónica más frecuente en el ser humano luego de las caries dentarias”.

el rol de la bacteria en la regulación del apetito”.

“Las guías internacionales de tratamiento, aceptan universalmente la erradicación de la bacteria en los pacientes con úlcera gástrica o duodenal de entrada o complicadas con hemorragia digestiva, luego de la resección por un cáncer gástrico temprano, en el linfoma MALT, en familiares de primer orden de pacientes con cáncer gástrico, y en gastritis atrófica con metaplasia intestinal gástrica”, detalla. Sin embargo, agrega, “aún existen indicaciones controversiales para su erradicación, como en el caso de los pacientes con dispepsia funcional, con ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico), y en pacientes con anemia por déficit de hierro de causa inexplicable”.

Opciones terapéuticas Consultado al respecto, el doctor Corti responde que “las opciones terapéuticas incluyen la triple terapia clásica (TTC), las terapias cuádruples con y sin bismuto (terapias concomitantes y terapia híbrida), y las terapias secuenciales”. Y amplía: “Los fracasos en las terapias de erradicación se deben, en primer término, a las resistencias bacterianas crecientes en todo el mundo en la última década, la compliance del paciente a realizar el tratamiento, y las anormalidades genómicas del citocromo P450 en el metabolismo de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) que determinan dos grupos: metabolizadores rápidos de IBP y metabolizadores lentos de IBP. En los países donde predominan los metabolizadores rápidos (como en la Argentina, donde son el 70%), los 27

GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

amoxicilina, claritromicina y tinidazol, y en nuestro país reemplazando la claritromicina por levofloxacina. Con estos esquemas, las tasas de erradicación superan el 90% en todo el mundo. Una variante serían las cuádruples terapias con bismuto en aquellos países donde este fármaco se comercializa, donde también las tasas de erradicación superan el 90%”.

tratamientos deben tener una duración de diez a 14 días, y no siete días”, subraya.

Dado que la causa más frecuente de fracaso de la erradicación del HP son las resistencias bacterianas, resulta fundamental el conocimiento de estas basadas en la sensibilidad a antimicrobianos para lograr el mayor éxito terapéutico. Al respecto, explica: “La TTC a siete días ha reducido sensiblemente las tasas de erradicación en gran parte del mundo, y en nuestro país, a menos del 70% debido a la resistencia creciente a claritromicina, especialmente en América Latina donde alcanza, en países como Colombia, un 62%, y en nuestro país un 37%. En Japón, los rangos de resistencia a claritromicina varían entre un 20% y un 40%; en Europa, entre un 15% y un 27%; y en los Estados Unidos, un 12%”, detalla.

“Las resistencias bacterianas a metronidazol –continúa–, también son elevadas en todo el mundo: en Latinoamérica oscilan entre un 50% y un 80%, al igual que en Asia y África; en

“... desempeña un papel clave en la patogénesis de diferentes enfermedades gastrointestinales como la gastritis crónica activa, las úlceras gástrica y duodenal, el linfoma MALT, y el adenocarcinoma gástrico, tanto en la forma intestinal como en el indiferenciado”.

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Dr. Rodolfo Corti

nuestro país alcanzan cifras del 49%; y en los Estados Unidos, de un 21% a un 25%”.

Para el doctor Corti, otro dato fundamental que se debe tener en cuenta son las resistencias crecientes a fluroquinolonas, a pesar de su corto uso en esquemas de erradicación. Al respecto, indica que “en nuestro país alcanza un 17%; en Alemania, un 20.9%; y en el resto de Europa oscila entre un 15% y un 20%”. Además, “existen otros tres antibióticos (bismuto, tetraciclinas y amoxicilina que raramente desarrollan resistencia bacteriana. Para tetraciclinas, el porcentaje es menor al 3% (en nuestro país 9%); para amoxicilina, 1% (en nuestro país 4%); mientras que no se ha referido resistencia al bismuto”.

Por su parte, las terapias secuenciales investigadas en la última década, han obtenido excelentes tasas de erradicación solo en Italia, Egipto y Panamá: “En nuestro país, las cifras de erradicación con este esquema no superan el 70%”.

Por lo expuesto y de acuerdo con lo expresado en los últimos cinco años por el doctor David Graham, “las terapias concomitantes deberían ocupar la primera línea de tratamiento, ya sea a 10 o 14 días, incluyendo un IBPS,

Según el especialista, “el óptimo manejo de los pacientes en los cuales han fracasado dos esquemas de erradicación, involucra obtener cultivos y tests de sensibilidad antibiótica para confeccionar el esquema adecuado, algo que es difícil y altamente costoso en todo el mundo, incluso en los Estados Unidos, pues estos tests no están via-

“En el tejido gástrico, las formas cocoides pueden permanecer latentes durante mucho tiempo y retener factores de virulencia”. bles en los laboratorios comerciales habituales”, aclara.

Con la mirada puesta en el futuro, el doctor Corti señala que “la inclusión de n acetilcisteína, un mucolítco que destruiría el biofilm que genera la bacteria, las estatinas y los probióticos en los esquemas de erradicación, podrían mejorar aún más las tasas de erradicación.

Las estatinas (en especial la simvastatina) actuarían por su efecto antiinflamatorio y por un efecto directo sobre los factores de virulencia de la bacteria, mientras que los probióticos aumentarían las tasas y reducirían los efectos adversos, en especial la diarrea. Una deuda pendiente en esta infección es el desarrollo de la vacuna tanto profiláctica como terapéutica”, reflexiona a modo de conclusión. ■

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GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

Lo mejor de la DDW 2015

Neuroinmunogastroenterología Se trata de un tema relevante en la especialidad. El Dr. José Tawil, nos refiere las novedades al respecto presentadas en la última edición de la DDWeek.

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el 16 al 19 de mayo último, se desarrolló en Washington la Digestive Disease Week (DDW), en cuyo marco, como todos los años, se dan a conocer las principales novedades de la especialidad. Prescribe dialogó con algunos de los profesionales argentinos que viajaron a este encuentro científico, con el fin de ofrecer la visión de cada uno de ellos sobre diferentes temas. En este caso, el doctor José Tawil, médico gastroenterólogo especializado en Patología Funcional Digestiva del GEDYT (Gastroenterología Diagnóstica y Terapéutica) se refirió a un tema muy actual como es la Neuroinmunogastroenterología.

A modo introductorio, el doctor Tawil recuerda que el enfoque de los trastornos gastrointestinales definidos como “funcionales”, “ha pasado de una posición donde predominaba lo psicosomático a este modelo neuro-psico-inmuno-endocrino-microbiota gastrointestinal actual. En este nuevo modelo –continúa–, aplicable especialmente en los cuadros de dispepsia y síndrome de intestino irritable (SII), y mucho más aún en los pacientes que inician síntomas luego de un cuadro infeccioso (trastornos funcionales posinfecciosos), se involucran nuevos actores y, de este modo, nuevos mecanismos fisiopatogénicos que implicarían nuevos targets terapéuticos”.

Además del papel que cumplen el estrés y de la comorbilidad psiquiátrica (ansiedad, depresión, anticipación e hipervigilancia), “en los últimos años, se ha puesto el acento también en la importancia de la flora bacteria30

na intestinal, las células inmunitarias del intestino, y la integridad de la permeabilidad intestinal, sumado al rol de sustancias liberadas tanto por bacterias como por eosinófilos y mastocitos, que actúan mediante vías neurales y endócrinas, promoviendo modificaciones en secreciones, motilidad y sensorialidad, que son causantes de los síntomas por los cuales los pacientes consultan”, explica.

Otro de los puntos que atrajo un especial interés es “el rol que juegan en la generación de síntomas, en especial relacionados con el meteorismo y la distensión, la ingesta de ciertos alimentos como los carbohidratos fermentables, entre ellos fructanos, galacto-oligosacáridos, di- y monosacáridos, y polioles que, sea por falta de sus respectivas enzimas del intestino delgado o por ser consumidas en exceso, generan hiperfermentación a nivel colónico, y son responsables de la mayor distensión y del meteorismo abdominal, como de los trastornos motores”.

Lo nuevo En cuanto a las presentaciones orales destacadas en esta área, en el marco de la DDWeek, el entrevistado destaca las siguientes, y las explica: Asociación entre marcadores inmunes y severidad de síntomas en síndrome de intestino irritable. “El grupo de investigadores de la Universidad de Gotemburg, Suecia, analizó la severidad de síntomas (IBS-SSS y GSRSIBS), scores de depresión y ansiedad, síntomas somáticos (PHQ-15), biopsias de mucosa intestinal (para me-

dir la expresión de ARNm de citoquinas, y TLR6 y 9), muestras de sangre (para medición de citoquinas proinflamatorias), baróstato rectal (medición de sensibilidad visceral) y tiempo de tránsito oro-anal, en 173 pacientes con criterios de Roma III para síndrome de intestino irritable.

Los pacientes con grados leves de SII, mostraron nivel significativamente mayor de expresión de niveles de ARNm TLR2, y 6 en mucosa, sin diferencia en los otros marcadores.

Los pacientes con mayor grado de ansiedad, mostraron mayores niveles de expresión de TLR9. Los niveles de IL-6 se correlacionaron con la presencia de dolor, diarrea y con la intensidad del dolor durante las distensiones del balón rectal”. La conclusión, señala, fue que “la activación inmune observada en los pacientes con SII parece no explicar el origen de los síntomas, pero jugaría un rol tanto en un subgrupo de pacientes como en un subgrupo de síntomas”.

La activación de citoquinas se asocia con distrés psicológico, motilidad e hipersensibilidad visceral en SII. En este punto, el doctor Tawil relata que “el grupo de Chapel Hill, Carolina del Norte, Estados Unidos, también analizó el rol de la activación de citoquinas en el distrés psicológico, la motilidad y la hipersensibilidad visceral en pacientes con síndrome de intestino irritable, midiendo IL1RA, IL 1b, Il6, Il8, Il10, MCP1, MIP1 y TNF alfa, en plasma de 229 pacientes; y hallaron que la severidad de los síntomas se asoció con IL1RA; que el MCP1 se asoció con somatización; la IL10 con historia

GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

de abuso y SII-C; la Il-6 y IL1RA, con SII-D. Así se concluye que la activación de citoquinas tiene una significativa asociación con el distrés, la motilidad y con la severidad sintomática”, subraya.

Los eosinófilos de la mucosa yeyunal muestran mayor contenido de hormona liberadora de corticotrofina en asociación con manifestaciones clínicas en SII-D. Según el profesional, no menos importante que los estudios anteriores, ha sido un destacado estudio del grupo del Hospital Universitario Vall d´Hebron, Barcelona, España, que “analizó el contenido de hormona liberadora de corticotrofina (HLC) en los eosinófilos de mucosa yeyunal en 12 voluntarios sanos y 17 pacientes con SII con variante diarrea (SII-D). Si bien el rol de la HLC es conocida en la disfunción inducida por estrés, y se la ha identificado en la mucosa de pacientes con colitis ulcerosa, su rol en el SII-D es desconocido”.

“Además de la medición de eosinófilos y el contenido de HLC, fueron evaluados el estrés psicológico (Holmes-Rahe), el número y la consistencia de deposiciones (Bristol), y el dolor abdominal”, continúa el especialista. En estos casos, “se observó que el número de eosinófilos resultó similar en ambos grupos, pero que la activación de estos resultó significativamente mayor en los pacientes. La HLC se halló solamente en los gránulos de eosinófilos (y no en otras células inflamatorias) con mayor incremento en los pacientes. Notablemente, el nivel de HLC en los gránulos de eosinófilos se correlacionó significativamente con los niveles de estrés y con el número y la consistencia de las deposiciones. De este modo, se llegó a la conclusión de que los eosinófilos son una fuente relevante de HLC en el yeyuno humano, y que el incremento del contenido de HLC y su correlación con la clínica

Dr. José Tawil

sugieren un rol para los eosinófilos en el SII-D, particularmente en respuesta al estrés”.

Interacciones neuroinmunes en pacientes con enfermedad diverticular “El grupo de la Universidad de Bologna, Italia, estudió a 26 pacientes (16 con diverticulosis y 10 con enfermedad diverticular sintomática no complicada), y 14 controles sanos, tomando biopsias de mucosa de la región afectada con divertículos y de una región distante a la misma. Los pacientes fueron divididos entre aquellos que cumplían criterio de SII y los que no. En estas biopsias, se midieron la expresión de triptasa (marcador de mastocitos), CD3 (marcador de células T), CD68 (marcador de macrófagos), enolasa específica neuronal (marcador neural), y proteína asociada al crecimiento (marcador de crecimiento neuronal), todo por inmunohistoquímica cuantitativa”, aclara.

Y agrega que se observó que “en la zona peridiverticular de los pacientes que cumplían criterios de SII, el nivel de mastocitos estaba significativamente incrementado, pero no en pacientes con enfermedad sintomática no complicada sin criterios de SII.

Los recuentos de células T no mostraron diferencia entre los grupos. El número de macrófagos y el porcentaje de enolasa específica estaban incrementados significativamente en pacientes con diverticulosis sintomática y no sintomática comparado con controles sanos, tanto en región peridiverticular como sana. La inmunorreactividad GAP-43 estaba significativamente incrementada en pacientes con diverticulosis sintomática.

Como conclusión, se plantea la activación neuroinmune (macrófagos y desarrollo neural) como responsable de la generación de los síntomas en pacientes con enfermedad diverticular sintomática”.

Cambios transcriptómicos en secuencias de ARN en mucosa rectosigmoidea de pacientes con síndrome de intestino irritable variante diarrea (SII-D). “El grupo de Michael Camilleri, de la Mayo Clinic, Rochester, Estados Unidos, estudió en ocho voluntarios sanos y en igual número de pacientes con SII-D los cambios transcriptómicos en secuencias de ARN de mucosa, y demostró el incremento de expresión de proteínas responsables de la secreción y el transporte de iones (GUCA2B, PDZD3, P2RY4 y SCL6A4), y la disminución de la expresión de aquellas que regulan las proteínas de membrana (TJP1, OCLN, CLDN1, FN1 y TFF1) en este subgrupo de pacientes con SII. La identificación de estos genes, podrían tener implicancia terapéutica”, señala.

A modo de conclusión, el doctor Tawil indica que “los trabajos presentados dan muestra de la presencia de respuesta inflamatoria y neuroplasticidad en mucosa intestinal de pacientes con criterios de Roma III para síndrome de intestino irritable, y también de mayor permeabilidad intestinal; y, si bien no es concluyente respecto a una asociación causal con los síntomas, tanto las células inmunes como la permeabilidad, pueden ser eventuales objetivos terapéuticos”. ■ 31

ONCOLOGÍA

Colonoscopios de alta definición Un equipo de médicos de Mayo Clinic hallaron que colonoscopios de alta definición evalúan pólipos con exactitud, lo cual haría que los costosos exámenes patológicos resultaran innecesarios. El Dr. Michael Wallace se refiere al tema.

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os gastroenterólogos especializados podrían no necesitar enviar a Patología los pólipos extirpados del colon de un paciente, de acuerdo con los resultados de un gran estudio realizado por médicos de Mayo Clinic en Jacksonville.

El estudio en cuestión, efectuado en 522 pacientes y publicado en la edición de diciembre pasado de Gastrointestinal Endoscopy (Endoscopia gastrointestinal), reveló que los médicos pudieron evaluar correctamente si un pólipo era precanceroso o benigno durante la colonoscopia, gracias a lentes ópticos de alta definición. La evaluación tuvo una exactitud de 96% o 97%, en función de cuál de las dos generaciones de colonoscopio se utilizó, comparado frente al examen de patología de los pólipos.

Los científicos de Mayo Clinic concluyeron que el examen de patología de los pólipos, actualmente requerido por las pautas nacionales de la práctica médica podría ya no ser necesario, y consideran que este avance puede derivar en ahorros contundentes para el paciente y el sistema de atención médica, además de ofrecer información y recomendaciones más rápidas para el seguimiento del paciente.

“La colonoscopia es un procedimiento bastante caro y gran parte del costo es debido al análisis de patología de los pólipos extirpados para revisar si son precancerosos o benignos, examen que determina cuándo necesita otra colonoscopia el paciente”, señaló el investigador experto del estudio y gastroenterólogo, doctor Michael Wallace. Y agregó: “Descubrimos que los gastroenterólogos 32

que utilizan colonoscopios ópticos de alta definición pueden ofrecer excelente atención médica y diagnóstico de los pólipos, sin necesidad del paso adicional del examen de patología”.

El equipo de la investigación examinó el uso del colonoscopio Exera II de la serie 180 y del colonoscopio Exera III de la serie 190 para evaluar 927 pólipos. Ambos son colonoscopios de alta definición y la generación anterior, la serie 180, es ampliamente utilizada.

El diagnóstico óptico, también conocido como “biopsia virtual”, en manos de profesionales especializados fue suficiente para determinar que los pólipos benignos (hiperplásicos) eran realmente benignos y que los pólipos potencialmente precancerosos (adenomas) eran los que corrían riesgo de convertirse en cáncer.

Los investigadores también hallaron que los médicos del estudio obtuvieron una tasa extremadamente alta de de-

tección de adenomas con el uso de los endoscopios: 50% con el modelo de las serie 180 y 52% con el de la serie 190. “Una tasa alta de detección de adenomas se considera una buena medida de la calidad del colonoscopio.

Los estudios demostraron que la obtención de una tasa de 33%, o sea descubrir adenomas en 33 de cada 100 personas sometidas a una colonoscopia, es excelente”, resaltó Wallace. Y añadió que, actualmente, “las referencias nacionales recomiendan una tasa de detección de adenomas de, por lo menos, 20%, pero nosotros descubrimos muchos adenomas más”.

“Mientras más pólipos adenomatosos se detectan, menor es el riesgo de contraer cáncer de colon. Por lo tanto, este estudio revela que el empleo del colonoscopio óptico permite realizar una colonoscopia sumamente exacta y obviar el laboratorio de patología, lo que reduce costos”, amplió el investigador, al tiempo que destacó otra ventaja, la de “poder informar al paciente inmediatamente después del procedimiento cuáles fueron los hallazgos y cuándo debe realizarse el siguiente examen, en lugar de esperar uno o dos días por los resultados del examen de patología”.

En la actualidad, la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal utiliza este estudio de Mayo Clinic para revisar las pautas actuales de la colonoscopia, a fin de evaluar la necesidad o el momento de realizar el análisis de patología del pólipo, según informó el doctor Wallace.

Dr. Michael Wallace

El estudio fue financiado por Olympus Corporation of America, fabricante de colonoscopios. ■

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GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

Cirugía laparoscópica Alrededor del 90% de las operaciones abdominales se realizan actualmente por esta vía. Aquí el Dr. Ricardo Torres, presidente de la Asociación Argentina de Cirugía se refiere a sus particularidades y anticipa el 86.º Congreso Argentino de Cirugía.

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a cirugía laparoscópica fue uno de los avances más importantes de los últimos años y ha avanzado a pasos agigantados desde su implementación.

Esto se debe, por un lado, al adelanto tecnológico de las empresas, que proveyó soluciones a problemas quirúrgicos que antes no existían y, por el otro, a que fue necesario que el tiempo transcurriera y demostrara las ventajas de esta técnica en diferentes enfermedades, especialmente malignas.

Al referirse al tema, el doctor Ricardo Torres, presidente de la Asociación Argentina de Cirugía (AAC), explica que “la técnica laparoscópica es una manera de realizar operaciones intraabdominales mediante la colocación, a través de pequeños orificios, de un telescopio muy fino que tiene en su extremo una cámara de video. Esta video cámara, permite observar toda la cavidad abdominal y los órganos afectados, en un monitor de TV de gran definición que aumenta hasta 16 veces la capacidad del ojo humano”.

Para lograr el espacio necesario en el abdomen, continúa, “mediante una aguja se insufla anhídrido carbónico a una presión controlada por un aparato, mientras que por pequeños orificios se introducen instrumentos quirúrgicos diseñados. De este modo, se interviene a la persona sin necesidad de abrir el abdomen”.

Al evitar las grandes heridas abdominales, se logra una menor agresión al paciente, menor dolor posoperatorio, una recuperación más rápida, mayor confort, menor tiempo de internación, un excelente resultado estético y un reintegro rápido a las tareas habituales, según refiere el profesional.

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“Los resultados terapéuticos que se obtienen con este tipo de intervención son iguales, o mejores, que con la cirugía tradicional”, agrega. “Lo que se realiza dentro de la cavidad abdominal, es exactamente igual que si la hubiéramos abierto. Esto se debe a la utilización de instrumentos muy delgados que ingresan por los orificios y que permiten realizar todas las maniobras necesarias para llevar a cabo la operación. Los instrumentos se van modernizando constantemente; por ejemplo, en la actualidad existen instrumentos que, por vía laparoscópica, son capaces de cortar y coser al mismo tiempo un órgano como el estómago o el colon.

Este tipo de intervención permitió, además, lograr importantes avances en lo que refiere al desarrollo de la cirugía para la obesidad, el acceso a las patologías de órganos sólidos, las ventajas demostradas en el tratamiento del cáncer de colon y en la enfermedad por reflujo gastroesofágico”.

Según el profesional, en la actualidad, alrededor del 90% de todas las operaciones abdominales pueden ser realizadas por laparoscopia. Esto abarca la totalidad de los órganos -hígado, páncreas, esófago, estómago, colon, bazo-, y también los problemas de la pared abdominal como son las hernias. “En muchos casos, las ventajas demostradas, indican que determinadas operaciones deban ser realizadas con esta modalidad. Sus indicaciones abarcan tanto enfermedades benignas como malignas”, aclara el doctor Torres.

Aunque, agrega, algunas patologías aún requieren intervenciones por la vía convencional, como los trasplantes de órganos, por ejemplo, los heridos por arma de fuego y los traumatismos

con hemorragias que descompensen al paciente. “Es aceptable también, que determinadas operaciones que requieran alta tecnología para ser realizadas por laparoscopia, sean operadas en forma convencional en medios que no estén preparados para ello, o que no tengan la experiencia suficiente para ofrecer garantía en los resultados”, reconoce.

Con respecto a si la cirugía laparoscópica es de menor magnitud que la convencional, el entrevistado es contundente: “No. El tratamiento de la enfermedad que dio origen a la operación es el mismo. Sus implicancias y pronóstico no cambian si se opera de una u otra forma. El tratamiento de una peritonitis por vía laparoscópica es de tanto cuidado posoperatorio como si se hubiera operado en forma convencional, y el pronóstico de una operación por cáncer -de colon, por ejemplo- no cambia en función de la técnica empleada”. Pero – subraya–, “al evitar las grandes incisiones, la agresión contra la pared abdominal es muchísimo menor y se evitan las complicaciones tales como, infecciones o hernias. Por eso las denominamos “cirugías miniinvasivas”.

“De cara al futuro, debemos plantearnos algunos obstáculos que es necesario superar como son los altos costos de la tecnología y el entrenamiento masivo de los cirujanos en la cirugía laparoscópica de avanzada”, reflexiona el cirujano. Y destaca un tema en especial: “La cirugía laparoscópica robótica, que hasta ahora, salvo en casos puntuales no ha podido adecuarse a la relación costo-beneficio”. En este sentido, “la Asociación Argentina de Cirugía, a través del Comité de Cirugía Videoendoscópica y Miniinvasiva capacita a sus cirujanos y vela por su

GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

correcta aplicación. Por eso es importante que el paciente se informe sobre las acreditaciones de su cirujano al momento de operarse”.

Dr. Ricardo Torres

85.º Aniversario de la Asociación Argentina de Cirugía El pasado 16 de julio, la AAC conmemoró su 85.º Aniversario. A lo largo de estas décadas, su actividad científica logró un reconocimiento que excedió las fronteras de lo nacional. “Con los años y adecuándose a las realidades que atraviesa el cirujano, se fueron sumando diferentes inquietudes y desafíos”, señala su actual presidente. Y explica que, en la actualidad, “la educación continúa, y la defensa del profesional en su actividad cotidiana, de su estabilidad laboral y económica, el respaldo a los conflictos que este mundo globalizado presenta, fueron incorporándose como objetivos hasta formar parte de su Estatuto”.

Para dar respuesta a todas las demandas, “se debió profesionalizar la estructura, incorporando especialistas ajenos a la cirugía como pedagogos, contadores, abogados, técnicos informáticos, y diseñadores, entre otros, con el único fin de asegurar la continuidad de la AAC como referente nacional en el área quirúrgica”.

La Asociación también celebra el 55.º Aniversario de su Revista Argentina de Cirugía, editada por primera vez el 1 de julio de 1960 “con el objetivo primordial de ofrecer a los cirujanos argentinos un órgano especializado que difunda su labor. Sus páginas están abiertas a todos los médicos, cirujanos o no, que tengan interés en lo relacionado con la cirugía”, resalta. Y relata que, a través de este más de medio siglo de historia, la revista se constituyó como vocero y órgano obligado de consulta en lo que refiere a la cirugía nacional.

Asimismo, “la AAC organiza todos los años el Congreso Argentino de

Cirugía, cuya 86.ª edición se desarrollará entre el 9 y el 12 de noviembre de este año en el hotel Sheraton de Buenos Aires, presidida por doctor Alejandro de la Torre. “En esta oportunidad se desarrollará junto con los siguientes encuentros científicos: 59.º Congreso Argentino de Cirugía Torácica, 40.º Congreso Argentino de Coloproctología, 42.as Jornadas Argentinas de Angiología y Cirugía Cardiovascular, 24.as Jornadas Nacionales de Instrumentación Quirúrgica, 16.as Jornadas Nacionales de Médicos Residentes de Cirugía General, 3.as Jornadas de Cirugía Plástica y Reparadora y 1.as Jornadas Nacionales de Trauma. Pero además, a este marco se sumará también el XII Congreso Latinoamericano de Cirugía de la Asociación Latinoamericana de Cirujanos Endoscopistas (ALACE).

“Este acontecimiento es, sin duda, uno de los más importantes de la especialidad en Latinoamérica y congrega alrededor de 4500 cirujanos provenientes de distintas latitudes que llegan al Congreso Argentino de Cirugía en busca de un temario que incluya los avances mundiales de la especialidad, que sea un ámbito fértil de discusión e intercambio de experiencias, dudas, dilemas, y que ofrezca a cada uno la respuesta a los problemas quirúrgicos cotidianos”.

“Tecnología, Innovación y Cirugía ¿cuál es el futuro?” es el lema en torno del que girarán los debates y presentaciones del congreso de este año, atendiendo a las inquietudes de los cirujanos que conviven con los múltiples cambios científicos. Para ello, “la AAC contará con los principales referentes mundiales de cada disciplina como invitados, quienes compartirán experiencias relacionadas con los avances en diferentes áreas de la práctica quirúrgica y plantearán los desafíos que aparecerán en un futuro inmediato”, adelanta Torres.

Y agrega que, “en este escenario y contribuyendo a que el cirujano pueda familiarizarse con las nuevas tecnologías, se contará con la participación de alrededor de 70 empresas, líderes en equipamiento quirúrgico convencional, laparoscópico, endoscópico y miniinvasivo. Todas ellas formarán parte del Centro de Exhibición Comercial que concentrará la atención de todos los asistentes”.

Otro de los objetivos del Congreso será “ofrecer un importante programa social que permita el desarrollo de lazos de amistad que trasciendan la actividad académica, a través de una atractiva oferta que integra turismo, esparcimiento, cultura y recreación”, concluye el presidente de la AAC e invita a visitar el sitio Web, donde se encuentra detallada toda la información sobre el encuentro científico:http:// www.aac.org.ar/86congreso/index.htm.

Becas Por otra parte, el doctor Torres recuerda que la AAC también dispone de un Consejo de Becas “que ha dado impulso singular a la capacitación de los jóvenes cirujanos, tanto en el ámbito nacional como en el exterior. Asimismo, cuenta con cursos anuales de posgrado, acreditaciones de servicios y residencias que aumentan año tras año”. ■ 35

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Proyecto ECHO

Hospital Italiano-Patagonia Se trata de una nueva iniciativa del Hospital Italiano de Buenos Aires, inédita en nuestro país, cuyo principal objetivo es formar, a través del intercambio de conocimientos basados en casos clínicos, a médicos de zonas alejadas de la Capital en diversas especialidades. Conversamos con especialistas en Hepatología, quienes nos cuentan cómo se desarrolla.

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l 9 de marzo de 2015 se dio el puntapié inicial en el Hospital Italiano para llevar a la práctica, desde allí, el Proyecto ECHO (acrónimo de su denominación en inglés Extension for Community Healthcare Outcomes), que se realiza por primera vez en la Argentina.

Pero, ¿de qué se trata este proyecto? El ‘Proyecto ECHO’ fue ideado y puesto en marcha por el doctor Sanjeev Arora, médico hepatólogo de Nueva México, Estados Unidos, con una experiencia de más de 15 años en el manejo de hepatitis virales, y especialmente de la hepatitis C, para facilitar el acceso al diagnóstico, tratamiento y cuidado integral de los pacientes con esta enfermedad.

“En pocas palabras, el problema de Nueva México era que el acceso de los pacientes a los centros de salud donde Dr. Sebastián Marciano

England Journal of Medicine, y su modelo replicado por cientos de médicos en el mundo”.

había hepatólogos era complicado, tanto por cuestiones geográficas como económicas. Es decir, un escenario similar al de nuestro país y al de muchos otros”, explica el doctor Sebastián Marciano, médico adscripto de la Sección de Hepatología del Hospital Italiano de Buenos Aires y uno de los especialistas que lleva adelante esta iniciativa.

De este modo, se ideó un sistema que, mediante teleconferencias entre médicos, fuera posible debatir casos de pacientes con hepatitis C, dificultades en el diagnóstico o acceso a la medicación, y cualquier otra barrera posible.

Vale destacar que, mediante este proyecto, se logró ampliar exponencialmente el acceso al tratamiento de esta enfermedad.

Además, “los pacientes que fueron tratados lejos de las zonas urbanas donde no había hepatólogos-, por médicos no especialistas, tuvieron resultados semejantes (y hasta superiores) a aquellos que fueron tratados por los hepatólogos en zonas urbanas”, resalta Marciano. Y agrega que “el impacto fue tan grande, que sus resultados iniciales fueron publicados en New

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“Desde que nos interesamos por este proyecto hasta la primera sesión pasaron alrededor de nueve meses. Durante este período se realizaron múltiples reuniones, en las cuales se definieron aspectos clave, tales como con qué región se iniciaría, cuál sería la dinámica de las teleconferencias, y cómo se evaluaría el buen funcionamiento del proyecto”, aporta por su parte el doctor Adrián Gadano, jefe del Departamento de Investigación y de la Sección de Hepatología del Hospital Italiano.

Y agrega que el doctor Marciano viajó a Nueva México para realizar un entrenamiento intensivo que duró tres días. Durante el mismo se reunió con doctor Arora y todo su equipo, y parti-

Dr. Adrián Gadano

GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

algunos ejemplos”, detalla Marciano.

cipó de los proyectos que estaban llevando a cabo para ver y aprender cómo se desarrollaban las teleconferencias, es decir cómo se presentaban los casos, cómo se ordenaban los participantes para no generar dificultades al momento de realizar preguntas, y de qué manera se los estimulaba para hacer preguntas y presentar casos, entre otros detalles.

“Inicialmente, el Proyecto ECHO está destinado a hepatólogos, infectólogos y gastroenterólogos de diversas ciudades de la Patagonia”, explican. Pero enseguida aclaran que “también son bienvenidos médicos clínicos que deseen involucrarse con el cuidado de los pacientes con hepatitis C y hasta estudiantes de medici“Fue una experiencia única – na”. En la actualidad, partiasiente Marciano–; estuve cipan alrededor de 15 médireunido con colegas de paíDe izq. a der. Dra. Leila Haddad, Dr. Ezequiel Mauro, Dr. Sebastián Marciano y Dr. Fernando Plazzotta. cos de ocho puntos geográfises tan diversos como Inglacos como Usuahia, Bariloterra, Canadá, India y Pakistán, que reuniones se discuten casos y se aprentambién estaban poniendo en marcha de de los mismos. Además, se realizan che, Trelew, General Roca, Comodoro sus proyectos, en distintas áreas de la presentaciones de temas de interés”, Rivadavia y Neuquén, entre otras ciumedicina –remarca–, pero con un fin coinciden quienes forman parte de dades. común: mejorar el acceso y romper este proyecto. (ver recuadro).

Luego de cada sesión, a los participancon las barreras habituales que la distancia impone. La calidez y profesio- “En nuestro caso en particular, reali- tes se les hace llegar, vía e-mail, toda nalidad con la que el equipo de Arora zamos sesiones de 90 minutos cada la información presentada, que inclume ha recibido fue impactante”, su- dos semanas. Los casos los presentan ye las recomendaciones generadas a braya agradecido. los médicos de la Patagonia, y los partir de cada caso en particular. discutimos entre todos. También se Desde el punto de vista práctico, ex- realiza una breve presentación de te- Para los profesionales del Hospital plican los profesionales, se trata de mas relacionados con la hepatitis C de Italiano, “lo más interesante de este reuniones virtuales, de una hora de interés como, por ejemplo, la actuali- modelo consiste en el aprendizaje baduración, que se realizan una vez por zación de las guías de tratamiento, sado en casos”. Y argumentan: “De semana, o con intervalos variables, novedades de los congresos, e interac- este modo, si bien se resuelven tres o mediante teleconferencias. “En las ciones medicamentosas, por citar solo cuatro casos por sesión, en realidad esto genera un aprendizaje exponencial en la práctica del resto de los participantes”.

Los profesionales médicos que integran el proyecto ECHO son los siguientes: Es importante destacar que la particiDr. Adrián Gadano, jefe del Departamento de Investigación y de la pación de los médicos que deseen Sección de Hepatología del Hospital Italiano. sumarte a estas sesiones es totalmente Dr. Sebastián Marciano, médico adscripto de la Sección de Hepatología gratuita, y que para hacerlo, solo se del Hospital Italiano. requiere una computadora con coDr. Ezequiel Mauro, médico becario de Perfeccionamiento de segundo año nexión a Internet. “Los participantes de la Sección de Hepatología del Hospital Italiano. tienen que bajar un programa, que es -Dr. Omar Galdame: médico de Planta de la Sección de Hepatología y una plataforma sencilla para realizar coordinador de la Unidad de Hepatitis Virales del Hospital Italiano. teleconferencias. La computadora debe -Dra. Leila Haddad: médica adjunta de la Sección de Hepatología e tener un micrófono y audio. Cada partiintegrante de la Unidad de Hepatitis Virales del Hospital Italiano. cipante puede compartir su pantalla Dr. Fernando Plazzotta, médico especialista en Informática Médica del para mostrar al resto una presentación Hospital Italiano. de un caso o un estudio de imágenes, por ejemplo”, detalla por su parte el

El equipo

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GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

doctor Fernando Plazzota, médico especialista en Informática y encargado de que las teleconferencias se realicen en las mejores condiciones. “Lo que tiene una estructura más compleja es la sala de teleconferencias del Hospital Italiano, desde donde se coordinan las reuniones”, aclara.

Según el equipo del HI, los temas más consultados por los colegas que participan vía e-mail, se relacionan con el tratamiento de la hepatitis C. Y razones no faltan: “En este momento existe mucha incertidumbre en esta área, ya que recientemente fue aprobado en nuestro país el primer antiviral directo de segunda generación -daclatasvir-, y en los próximos meses se aguarda la aproba-

Reconocimiento “Una vez más, ¡gracias por su trabajo, responsabilidad y compromiso!”; “gracias a todos por las sugerencias, muy bueno el material de genotipo 2 y 3”; “¡muchas gracias por el material! muy claro y didáctico!”; “muy interesante la propuesta y muy agradecidos de poder sumarnos”; “siempre esta bueno aprender… todos los días!”. Estos son apenas algunos de los mensajes que el equipo del Proyecto ECHO del Hospital Italiano recibe a diario en reconocimiento a esta iniciativa, tan necesaria para los médicos que deben ejercer su profesión en las regiones más alejadas de las grandes ciudades, y muchas veces con recursos escasos, que se sienten sinceramente agradecidos.

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frecuencia de las reuniones (por ejemplo, semanalmente) y se dividiría a los integrantes entre las mimas”.

ción de otros. De este modo, lo que planteamos hoy para un paciente, puede ser distinto en unos meses. Por eso, compartir los datos que se van obteniendo en relación con el acceso a los nuevos tratamientos, resulta fundamental para generar una atención homogénea en todo el país, independientemente de la región geográfica en la cual se atienda a los pacientes”.

Por otra parte, subraya un dato importante: “Todos los pacientes y sus estudios se muestran codificados, con el fin de mantener el anonimato. Solo el médico que sigue al paciente (quien presenta el caso), conoce la identidad”, aclara.

Consultados acerca de algún tipo de evaluación a los participantes, responden que esta es “continua”, aunque “no de conocimientos, sino de aspectos vinculados al proyecto. Por ejemplo, ¿qué impacto genera esto en cada uno de los participantes?, ¿les resulta útil?, ¿consideran que esto termina beneficiando a los pacientes con hepatitis C?”, son algunas de las preguntas a partir de cuyas respuestas se evalúa la marcha del proyecto.

Es importante resaltar que, durante este año, otros miembros del equipo viajarán para realizar el mismo entrenamiento, “pero esta vez con otra mirada, ya basada en nuestro propio proyecto que comienza a generarnos desafíos”, concluye el doctor Gadano. ■

Los interesados en participar, deben dirigirse a: sebastian.marciano@hospitalitaliano.org.ar

Con respecto a la cantidad de profesionales que pueden participar, consideran que, por el momento, “20 participantes tal vez sería la cifra límite, ya que si se excede, el intercambio de opiniones se podría ver afectado”. De todas maneras, esto no representa un obstáculo, ya que, “en caso de que hubiera mayor número de interesaDr. Fernando Plazzotta dos, se aumentaría la

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GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

Nuevas terapias para pacientes celíacos

L

La Dra. Silvia Pedreira comenta los avances en el tratamiento de la celiaquía, presentados en la edición 2015 de la en la Digestive Disease Week.

a última edición de la Digestive Disease Week (DDW), tuvo lugar en Washington en mayo pasado. Considerado el congreso gastroenterológico más importante en el mundo, reúne a los especialistas e investigadores más renombrados a nivel internacional en materia de gastroenterología, hepatología, endoscopía y cirugía gastrointestinal, y también a numerosos asistentes que se actualizan y debaten sobre los temas más relevantes de dichas especialidades. Este año, uno de esos temas fue la enfermedad celíaca.

La doctora Silvia Pedreira, jefa del Servicio de Gastroenterología del Hospital Alemán, comenta estas novedades en diálogo con Prescribe: “Hasta el presente no existe terapia farmacológica para tratar la enfermedad. Una vez diagnosticada, la sintomatología revierte con una dieta estricta de alimentos libres de gluten, que deberá mantenerse de por vida”, aclara que recuerda que el gluten se encuentra presente en los cereales de trigo, avena cebada y centeno TACC (Trigo, Avena, Cebada y Centeno), y sus derivados. Por esta razón, explica, “las personas celíacas deben evitar estos cereales y todos aquellos productos que los contienen, como son harinas de trigo, avena, cebada, centeno, y todos sus derivados. También deben omitirse aquellos alimentos industrializados que puedan tener gluten en su composición, ya sea como espesante o estabilizante, por ejemplo, y medicamentos que puedan contener gluten como excipiente”. En este último caso, advierte, es necesario consultar al médico.

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En función de lo expuesto, la entrevistada considera que lo más destacado del encuentro, en lo que concierne a celiaquía, fueron los trabajos presentados en relación con los procedimientos a futuro para enfrentarla. En este sentido, destaca las mejoras que producirían, fundamentalmente, en aquellos pacientes que, aún cumpliendo con una dieta estricta, permanecen con algunos síntomas. “Se avanzó con algunas enzimas denominadas glutenasas, como la ALV003 y AN-PEP, que actuarían alterando enzimáticamente el gluten que ingresa vía oral con las comidas; pero es difícil aún establecer cuánto gluten altera cada miligramo de enzima, es decir, cuál sería la dosis correcta para administrar en cada paciente”.

“Otra forma de frenar el gluten inadvertido o que contamina la dieta – continúa– serían los polímeros que lo atrapan en la luz intestinal P (HEMA CO-SS), estudio que aún se encuentra en fase II”.

Cuadro 1 Infancia Vómitos Diarrea Náuseas Anorexia Astenia Distensión abdominal Pelo frágil Hipotrofia muscular Retraso crecimiento Irritabilidad Introversión Anemia Formación de hematomas Defectos esmalte dental Corta estatura

La profesional cita otra vía, que consiste en “mejorar la permeabilidad intestinal mediante el uso de antagonistas de la zonulina, proteína presente en la zona de unión intercelular de las células intestinales que se encuentra sobreexpresada en la celiaquía: “Estas drogas, como el larazotide, mejora la permeabilidad y, por lo tanto, los síntomas intestinales”.

Por otra parte, agrega, “la vacuna NEX VAX2 induciría tolerogénesis en los celíacos con HLA DQ2, que contribuiría, en el futuro, a inducir tolerancia a los pacientes. Generar tolerancia –aclara– es desensibilizar a los pacientes, o sea administrar pequeñas cantidades de gluten, presentes en la vacuna para estimular anticuerpos e inducir a futuro, en ese paciente, la tolerancia a las harinas. Además, la modificación de la flora intestinal mediante bacterias modificadas como el Lactobacilus Lactis induce tolerogénesis al gluten”. En tanto, “en Australia se está avanzando con el Necator Ame-

Adolescencia

Adultez

Anemia Dolor abdominal Diarrea Estreñimiento Meteorismo Estomatitis Corta estatura Dermatitis Cefaleas Retraso puberal Menarca tardía

Diarrea Irritabilidad Cambios del comportamiento (apatía, depresión) Disminución del apetito Pérdida de peso Anemia Dermatitis herpetiforme Osteoporosis Fracturas Estreñimiento Abortos Infertilidad Convulsiones Migrañas Ataxia Miocardiopatías

GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

ricano, un parásito que inhibiría la respuesta TH1 contra el gluten, es decir la respuesta inflamatoria que este produce en los pacientes predispuestos.

Por último, también se están estudiando otras terapias como el bloqueo del HLA (antígeno de histocompatibilidad) y el bloqueo de la interleuquina IL15 por anticuerpos monoclonales, que revertirían de esta forma el daño intestinal”, enumera la profesional.

“Todas estas nuevas terapias, posibilitarían alguna entrada extra de gluten sin desencadenar alteraciones importantes en el intestino, permitiendo que los pacientes no estén tan pendientes – sobre todo en eventos sociales– de la contaminación. Estos avances les permitiría no ser tan estrictos”, apunta.

Sin embargo, deja en claro que “por ahora, la dieta libre de gluten sigue siendo la base del tratamiento”.

Celiaquía e intolerancia al gluten La entrevistada, que también es la actual vicepresidenta de la Sociedad Argentina de Gastroenterología (SAGE), sostiene que si bien ambas patologías mejoran gracias a una dieta libre de gluten, tienen características bien definidas y diferentes: “La enfermedad celíaca tiene un patrón histológico, una biopsia del intestino delgado con alteraciones histológicas variables, atrofia de las vellosidades, profundización de criptas, y aumento del infiltrado, entre otras características. En el laboratorio, presenta anticuerpos específicos positivos, mientras que la intolerancia al gluten no; tiene biopsias normales y anticuerpos negativos”.

Otra de las novedades presentadas en la DDW respecto de la celiaquía, son “los kits diagnósticos en alimentos como el Glutentox, que ya está disponible en algunos países de Europa. Sirven para la detección de gluten en los alimentos, y permiten que el celíaco que los usa coma con mayor confianza en los restaurantes o eventos sociales”, apunta.

“El conocimiento médico de esta patología abarca múltiples especialidades y, gracias a su difusión, actualmente el diagnóstico es más rápido y más precoz”.

“La celiaquía es considerada la enfermedad intestinal crónica más frecuente. Hay países que presentan una mayor prevalencia, y la Argentina es uno de ellos (a pesar de que aún no existe un registro de casos, estudios preliminares en nuestro país indican una prevalencia de aproximadamente 1: 200. Sin embargo se calcula que en la actualidad, una de cada cien personas es celíaca). De todas formas, es una enfermedad presente en todos los continentes y en todas las razas”, amplía.

“La enfermedad celíaca –repasa la profesional– es un trastorno sistémico de base autoinmune inducido por la ingesta de gluten y otras prolaminas relacionadas en pacientes genéticamente predispuestos. Se caracteriza por la presencia de una combinación variable de manifestaciones clínicas dependientes del gluten, anticuerpos específicos, haplotipos HLA DQ2 o DQ8 y enteropatía, y constituye el trastorno gastrointestinal inflamatorio más frecuente en los países occidentales”.

Además, “se trata de una enfermedad hereditaria y autoinmune, en la cual la superficie absortiva del intestino delgado resulta dañada debido a la intolerancia al gluten. Esto afecta la capacidad del intestino para absorber los nutrientes en forma adecuada”.

Se desconoce la causa exacta de la enfermedad celíaca, ya que “en su patogenia intervienen factores ambientales, genéticos e inmunológicos”, señala. Y remarca que puede manifes-

tarse en cualquier momento de la vida, y que aquellas personas con antecedentes familiares de la enfermedad, presentan más riesgo de padecerla.

Síntomas, enfermedades y afecciones asociadas Según las etapas de la vida, señala la doctora Pedreira, pueden observarse los síntomas que se detallan en el Cuadro 1.

Además, enumera una serie de enfermedades y afecciones que pueden estar asociadas a la EC, como la anemia, diabetes tipo 1, trastornos autoinmunitarios (artritis reumatoidea y lupus eritematoso sistémico), dermatitis herpetiforme, síndrome de Down, intolerancia a la lactosa, aborto espontáneo o infertilidad inexplicable, osteoporosis u osteopenia y enfermedad tiroidea.

Diagnóstico y tratamiento “El avance en la celiaquía es importantísimo. Con el correr del tiempo hemos visto cómo fueron variando los modelos clásicos de pacientes celíacos en cuanto a la baja estatura, el bajo peso, y a la presencia de anemia, entre otras características”, admite Pereira.

Y agrega: “El diagnóstico se realiza a través de la búsqueda de anticuerpos específicos en sangre, y el definitivo, a través de la biopsia intestinal que se debe efectuar antes de iniciar el tratamiento”.

Por otra parte, reconoce que “hoy en día no hay diferencias importantes entre controles sanos y enfermos celíacos; muchos se diagnostican por síntomas menores; y otros como un hallazgo casual o por tener familiares con la enfermedad. El conocimiento médico de esta patología abarca múltiples especialidades y, gracias a su difusión, actualmente el diagnóstico es más rápido y más precoz. Y esto es fundamental para evitar complicaciones secundarias de esta patología”, concluye la profesional. ■ 41

GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

Diarreas

Prevención y tratamiento Las diarreas se originan mayoritariamente por infecciones virales o bacterianas, por contacto con una persona infectada o a partir de intoxicaciones con alimentos o agua contaminados, entre otros motivos. Aquí, el Dr. José Tawil aporta medidas de prevención. En el caso de antecedentes de diarreas por antibióticos o diarrea del viajero, se aconseja la utilización de ciertos probióticos.

E

l ingreso de virus o bacterias en el organismo, ya sea a través de alimentos o agua en mal estado, o por el contacto con personas infectadas, provoca una serie de síntomas absolutamente molestos y muy limitantes, entre los que se destacan las diarreas agudas. Pero estos episodios también pueden estar relacionados con la administración de antibióticos y otras medicaciones, y beber agua de zonas alejadas de donde vivimos, ya que estas contienen bacterias que, al interactuar con la flora intestinal propia, generan una pérdida del equilibrio y así, los síntomas. Estos síntomas pueden ser agudos (gastroenterocolitis, enterocolitis o colitis) aunque también pueden ser el gatillo inicial para desencadenar un estado inflamatorio crónico que despierte trastornos funcionales digestivos como dispepsia y síndrome de intestino irritable (SII).

Se estima que, en promedio, las personas padecen cuatro episodios de diarreas por año. La población que corre mayor riesgo son los más pequeños y los adultos mayores. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la diarrea es una de las principales causas de muerte en menores de cinco años de edad: cada año fallecen por este motivo cerca de 2 millones de niños. “Por eso, recomendamos enfáticamente tomar muy seriamente cualquier episodio de gastroenterocolitis, consultar inmediatamente al médico y tomar medidas de prevención, eventualmente incluyendo aquellos tratamientos de probada eficacia”, señala el doctor José Tawil, médico gastroen42

terólogo, miembro del Centro “Gastroenterología Diagnóstica y Terapéutica” (GEDyT).

Los especialistas recomiendan estar atentos y tomar algunas medidas sencillas de prevención, como mantener una higiene adecuada, estar atentos y tomar algunas medidas sencillas de prevención como lavarse las manos con frecuencia, enjuagar correctamente las frutas y verduras, refrigerar los alimentos y solo beber agua de una fuente segura. Otras recomendaciones consisten en evitar el contacto con personas infectadas y acudir inmediatamente al médico ante la aparición de los primeros síntomas de diarrea. Al respecto, el profesional, quien también es miembro de la Sociedad Argentina de Gastroenterología (SAGE), manifiesta que, “ante la sospecha de un cuadro de diarrea aguda de causa

Dr. José Tawil

infecciosa (viral o bacteriana), debemos consultar con el médico y colaborar con el cuadro tomando medidas para mejorar los síntomas, como por ejemplo reposo, manejo de la fiebre, restricción de ciertos alimentos de la dieta habitual y reposición de los líquidos perdidos, preferentemente con agua mineralizada o bebidas sin azúcar (caldos, té, etc.)”. Y agrega: “También es posible mitigar el cuadro desde los primeros síntomas con el uso de opciones naturales de venta libre como un compuesto en base al probiótico Saccharomyces boulardii, que en forma rápida y segura restaura la función gastrointestinal normal y modifica el curso del episodio”.

Otro de los motivos que generan este tipo de diarreas es el tratamiento con ciertas medicaciones, especialmente antibióticos con amoxicilina/ampicilina y ácido clavulánico, que agreden e inflaman la flora intestinal generando incremento de la permeabilidad intestinal, activación de las células inmunológicas de la pared intestinal e incremento de la secreción y motilidad intestinal con la consiguiente diarrea.

En estos casos, es recomendable también la administración simultánea del antibiótico y el probiótico Saccharomyces boulardii, que contribuye a evitar la adhesión y la acción de las bacterias en las células intestinales, y que provoca un efecto antiinflamatorio, lo cual, a su vez, previene la aparición de diarreas.

Los probióticos son microorganismos que causan una influencia positiva en la salud de quienes los ingieren. El

GASTROENTEROLOGÍA Y ENDOSCOPIA

Saccharomyces boulardii es una levadura que restablece el equilibrio del ecosistema intestinal, restaura la función fisiológica de la mucosa y estimula las defensas inmunológicas. Actúa sobre los mecanismos de absorción y secreción de agua en el intestino y, consecuentemente, mejora el cuadro de diarreas.

Según los especialistas, a diferencia de otros probióticos, es resistente a la acción nociva de los antibióticos y de los jugos gástricos, no produce estreñimiento y disminuye el poder de algunas bacterias a nivel intestinal como la shigella y el clostridium difficile, dos de las bacterias más agresivas, y la segunda, una causa muy frecuente de diarreas intrahospitalarias. Entre sus presentaciones recientemente fue lanzada una dosificación de venta libre.

Floratil®, cuyo principio activo es el probiótico Saccharomyces boulardii, es fabricado en Francia para más de 108 países y, en la Argentina, es distribuido por el laboratorio Temis Lostaló. Se trata del medicamento basado en probióticos número uno en ventas en el mundo (en dosis administradas y en evidencia científica). Su efectividad se encuentra avalada por numerosos estudios a nivel mundial que demuestran, entre otras conclusiones, una disminución significativa de la diarrea (cantidad y periodicidad de las deposiciones) al segundo día de uso, un 25% de reducción de la duración de la diarrea, y un 81% de disminución de la diarrea asociada a antibióticos.

Además, su eficacia está demostrada en la prevención de la diarrea del viajero y, recientemente, se le han comprobado beneficios en el tratamiento de erradicación del Helicobacter pylori, ya que no solo mejora el rendimiento del tratamiento convencional de erradicación, sino que también disminuye los efectos adversos de

Causas más frecuentes de diarrea ● ● ● ● ●

● ●

Gastroenterocolitis viral: infección viral leve que desaparece en pocos días.

Intoxicación alimentaria debido a bacterias que ingresan junto al alimento en mal estado.

Diarrea del viajero: debido al consumo de alimentos o agua contaminados con bacterias y parásitos.

Medicamentos: en especial antibióticos, laxantes y quimioterapia.

Síndrome de Intestino Irritable: como parte de este trastorno funcional, en la variante síndrome de intestino irritable a predominio diarrea.

Intolerancia a la lactosa.

Con menos frecuencia, enfermedades inflamatorias tales como la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa y la enfermedad celíaca, que suelen presentarse más frecuentemente con diarrea crónica.

los antibióticos incluidos en el tratamiento de erradicación.

Adicionalmente, el producto cuenta con el aval de diversas sociedades científicas, como la Sociedad Europea de GastroPediatría, las Guía Inglesa NICE y las Guías Iberoamericanas para el tratamiento de la Gastroenteritis Aguda.

La presentación de venta libre de Floratil, fue lanzada también con gran éxito en los Estados Unidos, Canadá, Portugal, Finlandia, Brasil y Chile.

“La flora intestinal está compuesta por una gran cantidad de bacterias, tanto malas como buenas, que contribuyen con la absorción de nutrientes y participan del sistema inmunitario del organismo. La flora es altamente sensible a agresiones tales como infecciones gastrointestinales virales y bacterianas y al consumo de antibióticos”, comenta el doctor Tawil.

Y explica que los medicamentos más utilizados para el tratamiento de la diarrea aguda son sintomáticos, “es decir que trabajan sobre los síntomas, pero que no resuelven la causa principal, que es el desbalance del ecosistema gastrointestinal por agresión a la

flora intestinal. Además, pueden provocar efectos adversos indeseados”.

En contrapartida, añade, “el producto basado en el probiótico Saccharomyces boulardii, constituye una de las alternativas más efectivas y elegidas por los médicos de todo el mundo para tratar la diarrea. Su acción contribuye a restablecer la flora intestinal y a mejorar el proceso de diarrea instalado. Además, inhibe la secreción intestinal provocada por agentes virales y bacterianos. Puede ser administrado sin riesgo alguno para los pacientes (incluidos los bebés, mujeres embarazadas, diabéticos y personas mayores)”, destaca.

“Saccharomyces boulardii está indicado en diarreas agudas y recurrentes, así como en diarreas infecciosas, gastroenteritis, enteritis, enterocolitis, colitis, y otros tipos de diarreas patológicas, por antibioticoterapia, en la diarrea del viajero y asociado al tratamiento de erradicación del helicobacter pylori”, remarca. Y recuerda que más de 250 citas bibliográficas avalan su eficacia y seguridad, que le permiten estar registrado en más de cien países”. La forma de administración es mediante cápsulas para consumir con líquidos o sobres con polvo que se diluye en líquidos (jugo, té u otros). ■ 43

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REUMATOLOGÍA

Artritis Reactiva Se trata de una enfermedad poco conocida sobre la cual las doctoras Mariana Benegas y Carla Airoldi, responden a interrogantes como de qué se trata, a cuántas personas afecta y cuáles son las opciones terapéuticas disponibles, entre otros.

“

H

ace ya 46 años, el doctor Hans Reiter definió una nueva patología médica: la artritis reactiva. Y llegó a este diagnóstico tras evaluar a un grupo de soldados alemanes que, luego de padecer una infección gastrointestinal, evolucionaron hacia un conjunto de afecciones y síntomas relacionados con artritis, uretritis y conjuntivitis”, refieren las doctoras Mariana Benegas y Carla Airoldi, especialistas en Reumatología y coordinadoras del GESAR en materia de artritis reactiva. Vale recordar que se denomina GESAR a los grupos de estudio de la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR) Actualmente la artritis reactiva (ARe) se caracteriza por la presencia de oligoartritis asimétrica predominantemente en miembros inferiores, y se manifiesta, generalmente, entre la segunda y la cuarta semana posterior al proceso infeccioso extraarticular.

“Si bien es una patología articular, difiere de la artritis reumatoidea (AR) en varios aspectos, tanto clínicos como en su misma evolución”, explican. Y agregan que “actualmente se considera que la ARe forma parte de un grupo de enfermedades reumatológicas que se integran al grupo conocido como ‘espondiloartritis’, ya que comparte las características clínicas -y también radiológicas- con dichas patologías”.

De acuerdo con los conceptos y consensos más recientes en Reumatología, se considera que la ARe está definitivamente relacionada con una enfermedad infecciosa, si bien los factores que contribuyen a su desarrollo son múltiples. Pero, entre ellos, se le da un lugar central a la interacción entre huésped-bacteria y a la respuesta

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inmunitaria local dirigida contra estas bacterias. “Como mencionamos anteriormente, la artritis se desarrolla a partir de una infección a distancia, generalmente urogenital o gastrointestinal”, remarcan.

“Los gérmenes más frecuentemente asociados al desencadenamiento de la artritis reactiva son la Chlamydia trachomatis, el Micoplasma hominis y el Ureaplasma urealiticum entre las urogenitales. En cuanto a las gastrointestinales, se la asocia a la Salmonella, a la Shigella, a la Yersinia y al Campylobacter, entre las principales. “Sabemos, además, que esta patología tiene una estrecha relación con la presencia del Antígeno Leucocitario Humano (HLA) B27, ya que el riesgo de desarrollar dicha condición aumenta hasta 50 veces en pacientes que posean este particular antígeno”.

La ARe no es una condición que esté bien analizada desde el punto de vista epidemiológico en la Argentina. “En el país no existen datos concretos, pero se sabe que la prevalencia mundial ronda el 0.1% y la incidencia y la prevalencia en los países escandinavos varía entre los 30 y los 200 casos cada 100.000 habitantes, y va de 30 a 40 casos cada 100.000 habitantes respectivamente”, comentan las coordinadoras del GESAR-ARe. Por otra parte, también se sabe que entre un 1% y un 10% de los pacientes infectados con algún agente artritogénico evolucionan hacia una ARe. Un punto importante respecto a su epidemiología es que se cree que se trata de una patología que, probablemente, esté subdiagnosticada, debido a que la mayoría de estos pacientes son evaluados en primera instancia

por médicos clínicos o traumatólogos.

Y, dado que la artritis reactiva es una enfermedad poco conocida y que suele autolimitarse, no se llega a concretar un diagnóstico temprano.

Desde el punto de vista del género, la enfermedad puede afectar tanto a hombres como a mujeres, pero en una relación 9:1 para infecciones urogenitales y de 1:1 en infecciones gastrointestinales. Se la identifica más frecuentemente en adultos jóvenes (entre la segunda y la cuarta década de la vida).

También se sabe que no se trata de una enfermedad contagiosa, ya que “se desencadena a partir de un proceso infeccioso, pero se desarrolla debido a la interacción de factores genéticos, ambientales, y también se la correlaciona con la susceptibilidad individual de cada paciente”.

Entre las manifestaciones más comunes, actualmente se han identificado varias, tanto articulares como extraarticulares. Dentro de las primeras, se caracteriza por una artritis generalmente oligoarticular, asimétrica y con predominio en miembros inferiores.

Una entesitis más común en el talón, dactilitis conocida como “dedos en salchicha” y espondilitis.

En cuanto a las manifestaciones extraarticulares, las entrevistadas detallan que “presenta lesiones cutáneomucosas como ‘balanitis’ o ‘vulvitis circinada’, úlceras orales o genitales, queratodermia blenorrágica y lesiones ungueales, entre otras”. Y el compromiso ocular está dado por conjuntivitis o uveítis, lo que es más grave, y suele corresponderse con una urgencia oftalmológica. Finalmente, en forma

REUMATOLOGÍA

mucho menos frecuente, puede encontrarse un compromiso cardiovascular (incluyendo trastornos de conducción o insuficiencia aórtica), renal y hasta neurológica.

Dra. Mariana Benegas

A la hora de lograr un diagnóstico, los especialistas se basan, fundamentalmente, en las manifestaciones clínicas. En este sentido, resulta clave interrogar al paciente acerca del antecedente de un eventual proceso infeccioso ocurrido entre dos y hasta ocho semanas previas a las manifestaciones reumatológicas.

Los estudios de rutina muestran reactantes de fase aguda elevados (eritrosedimentación y proteína C-reactiva) y, por lo general, el factor reumatoideo y los anti-CCP son negativos, mientras que el HLA -B27 es positivo en un 60% a 75%.

“Como mencionamos, es muy importante la detección del agente causal original, ya sea por detección del factor infeccioso a través de cultivos o de métodos más sensibles y específicos, como una reacción en cadena de la polimerasa o de los antígenos, a través de las serologías”, subrayan. También tienen su lugar y finalidad los estudios por imágenes que completan a los métodos diagnósticos, “entre los que destacamos las radiografías, las ecografías y/o la resonancia magnética”.

Al igual que ocurre en otras enfermedades reumatológicas, en el caso de la ARe, es de suma importancia el diagnóstico precoz, lo que permite iniciar un tratamiento temprano que contribuya a prevenir lesiones articulares y evitar la discapacidad funcional y, por lo tanto, a mejorar la calidad de vida de los pacientes.

De todos modos, se debe tener en cuenta que la evolución de esta condición es variable. En la mayoría de los casos puede autolimitarse en el transcurso de los meses, mientras que en

otros, pueden evolucionar hacia la cronicidad (en un período de más de seis meses) en forma persistente o fluctuante, en forma de brotes.

En el caso de las artritis persistentes, y sin el tratamiento adecuado, esta situación puede dejar secuelas en las articulaciones afectadas: “Por ejemplo, limitaciones en la flexión y extensión de las rodillas, algo que dificulta la marcha y, por lo tanto, la calidad de vida del paciente”. Por otra parte, “el compromiso oftalmológico como la uveítis, puede generar una urgencia oftalmológica, ya que sin el tratamiento adecuado puede llevar a dificultades en la capacidad visual”.

Una pregunta usual para estas situaciones es ¿cuáles son las opciones de tratamientos disponibles? Las coordinadoras del GESAR-ARe, detallan que el tratamiento incluye medidas sintomáticas como recurrir a los AINE y a corticoides en dosis bajas. Pero también es posible recetar drogas modificadoras de la enfermedad, como la sulfasalazina o metotrexato; estos dos son los más utilizados. Y, para el caso de que estas opciones fallen, otra posibilidad es recurrir a la terapia biológica utilizando inhibidores del TNF-alfa.

“En los últimos años, contamos con

múltiples opciones de tratamientos biológicos, que han demostrado ser eficaces y seguros en el tratamiento de las espondiloartritis”, relatan. En el caso del tratamiento antibiótico, también se encuentra plenamente indicado para el tratamiento del proceso infeccioso. Pero el tratamiento a largo plazo, como parte del tratamiento de la ARe, se encuentra muy discutido por la falta de estudios que demuestren eficacia en su uso.

Justamente, para poder evaluar y difundir cuáles son las mejores opciones para el diagnóstico y el tratamiento de estas condiciones, “en el Grupo de estudios de la SAR hemos creado una base de datos de pacientes con ARe, a partir de la cual desarrollamos diversos trabajos de investigación. Esto nos permite conocer las características de nuestra población, la calidad de vida y la capacidad funcional de nuestros pacientes”.

Desde el GESAR, además, se llevan a cabo estudios sobre productividad laboral e impacto del tabaquismo en la enfermedad. “Y hace ya unos años presentamos un trabajo en el Congreso del Colegio Americano de Reumatología, sobre el desempeño de los criterios de clasificación de esta enfermedad”, destacan.

En la actualidad, los integrantes del grupo de trabajo están llevando adelante varios estudios científicos, destinados a detallar las características radiológicas de muchos de estos pacientes y a evaluar si existen diferencias entre aquellos que reciben antibióticos y los que no. Y, por último, se está realizando un estudio sobre los diferentes índices que miden la actividad de esta patología. Sin embargo, cabe acotar que, “al ser una enfermedad poco frecuente, se hace compleja la recolección de datos, y la única forma que se encontró es a través del desarrollo de una completa base de datos”, concluyen las profesionales. ■ 47

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REUMATOLOGÍA

Artritis Psoriásica

Novedades en su tratamiento Las terapias biológicas han mostrado gran efectividad en el tratamiento de esta patología. Aquí, la Dra. María Laura Acosta Felquer se refiere a las principales, ya aprobadas, y aquellas cuya aprobación se espera.

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a artritis psoriásica (AP) es una enfermedad debilitante, incapacitante y progresiva, que pertenece a las patologías reumáticas inflamatorias que afectan las articulaciones periféricas, el esqueleto axial, la piel, las uñas, y tiene como manifestaciones características la dacilitis (inflamación de todo un dedo de manos o pies conocido como “dedos en salchicha”) y la entesitis (inflamación de los ligamentos o tendones a nivel de su inserción ósea); estas dos últimas características la diferencian de la artritis reumatoidea (AR).

En más de la mitad de los casos, la AP se presenta en promedio entre ocho y doce años después de la aparición de las placas en la piel, por lo que los pacientes tienden a recurrir primero a un dermatólogo. Pero además, “un alto porcentaje de ellos demora mucho tiempo en reportarle a este profesional otras molestias, que incluyen la rigidez y el dolor en las articulaciones, la hinchazón de los dedos, la fatiga, la inflamación y el enrojecimiento de los ojos o problemas de visión borrosa”, refiere la doctora María Laura Acosta Felquer, médica de la Sección Reumatología, Servicio de Clínica Médica, del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Estudios recientes demuestran que la artritis psoriásica se asocia con trastornos de obesidad y un aumento del riesgo cardiovascular; y se ha observado un incremento del 59% al 65% en la tasa de mortalidad de los pacientes que la padecen en comparación con personas sanos.

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“Si se tiene en cuenta que alrededor del 30% al 40% de los pacientes con psoriasis desarrollan artritis psoriásica, la recomendación de los especialistas es que aquellos que se encuentran en tratamiento con un dermatólogo, le comenten a este la totalidad de sus síntomas y analicen en conjunto la posibilidad de consultar también a un reumatólogo, que podrá diagnosticar correctamente la artritis psoriásica”, señala la profesional.

Y agrega que los pacientes con AP presentan, en el 40% de los casos, una historia familiar de la enfermedad: “Por esta razón, para efectuar el diagnóstico, el reumatólogo deberá tener en cuenta los síntomas y la historia médica del paciente y de sus familia-

“... para efectuar el diagnóstico, el reumatólogo deberá tener en cuenta los síntomas y la historia médica del paciente y de sus familiares cercanos, y realizar exámenes físicos, sanguíneos y de imágenes, que incluyen radiografías y, en algunos casos, ecografía musculoesquelética”.

res cercanos, y realizar exámenes físicos, sanguíneos y de imágenes, que incluyen radiografías y, en algunos casos, ecografía musculoesquelética”.

“La artritis psoriásica –continúa–, afecta la capacidad funcional de personas que se encuentran en edad productiva. Sobre todo a adultos de entre 20 y 59 años de edad. Por esta razón, la pérdida de productividad y la discapacidad que esta enfermedad puede generar, representa un grave problema económico para los pacientes”.

“Los nuevos paradigmas sugeridos para el tratamiento de la artritis psoriásica han sido bien aceptados por la comunidad reumatológica”, refiere y explica que estos incluyen: 1) Tratamiento temprano.

2) Remisión como objetivo del tratamiento.

3) Valorar los dominios de la enfermedad, considerando de que se trata de una enfermedad heterogénea.

4) Medir periódicamente, mediante índices clínicos de actividad de la patología, y ajustar el tratamiento de acuerdo con la estrategia “tratamiento por objetivo”. Por lo tanto, “para poder alcanzar estas metas son necesarias terapias efectivas”.

La importancia del diagnóstico precoz Si no es diagnosticada y tratada a tiempo, la artritis psoriásica puede llevar a la destrucción de las articulacio-

REUMATOLOGÍA

nes, al dolor crónico, la incapacidad, pérdida laboral, y pérdida importante de la calidad de vida. Por eso, como en tantas otras patologías, el diagnóstico temprano es un punto fundamental: “Cuanto más temprano se trata la enfermedad, mejor es el pronóstico”, asiente la entrevistada. Y agrega que “existe mayor conocimiento de parte de los dermatólogos para interrogar y advertir a los pacientes sobre la presencia de dolores articulares. También hay cuestionarios autoadministrados que permiten detectar la artritis precozmente en pacientes con psoriasis”.

Dra. María Laura Acosta Felquer

La remisión, el objetivo El principal objetivo del tratamiento de la AP es lograr la remisión de la enfermedad; en otras palabras, suprimir la inflamación. “En los casos en que esto no es posible, debemos lograr al menos un estado de baja actividad de la enfermedad. Las premisas básicas para lograr este objetivo se basan en el control estricto de la artritis psoriásica y en el tratamiento intensivo. Para nosotros, como reumatólogos, es importante que los pacientes conozcan estos objetivos y sus fundamentos, para así poder alcanzarlos y lograr mayor adherencia al tratamiento.

Estas premisas son conocidas por los reumatólogos como ‘tratamiento hacia el objetivo’ o Treat To target (T2T). Son definidas como ‘estrategias por medio de las cuales se escala gradualmente en el tratamiento, con el fin de alcanzar o mantener la remisión o baja actividad de la enfermedad’”, explica. ¿De qué manera son evaluados los pacientes en cada control reumatológico? Ante la consulta, responde: “Existen índices compuestos de actividad de la enfermedad que son utilizados para evaluar pacientes con AP en los que tenemos en cuenta el número de articulaciones dolorosas, articulaciones inflamadas; cuánto dolor presenta el paciente, valorando este parámetro mediante una escala visual analógica (EVA) con una puntuación del 0 al

100, EVA del médico (0-100); otros índices que evalúan el compromiso de la piel y las uñas; y otros scores que evalúan las entesis y dactilitis”.

Por otra parte, continúa, “nos interesa saber de qué manera la enfermedad afecta la calidad de vida de nuestros pacientes y su capacidad funcional para realizar las actividades de la vida diaria, lo cual evaluamos mediante cuestionarios autoadministrados. El más utilizado es el HAQ (Health Assessment Questionnaire).

Tratamiento y últimas novedades Existen diferentes guías de tratamiento para el manejo de pacientes con AP. Estas recomiendan el uso de drogas modificadoras de la enfermedad (DMAR) como primera línea de tratamiento, e incluyen metotrexate, sulfasalazina o leflunomida durante tres a seis meses para el manejo del compromiso articular periférico, “mientras que las mismas no demostraron eficacia para enfermedad axial, dactilitis o entesitis”, aclara la entrevistada.

“El uso de terapias biológicas, especialmente con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa ha sido avalado por altos niveles de evidencia científica de los ensayos clínicos. Estos fármacos

constituyen una fuente de esperanza para los pacientes, ya que demostraron tener una respuesta rápida y sostenida en el tiempo; y presentan probada eficacia para el uso de varias de las manifestaciones de la AP, como lo son el compromiso cutáneo, la dactilitis, entesitis y el compromiso axial”, explica.

Las drogas disponibles en nuestro país que pertenecen al grupo de los bloqueantes del factor de necrosis tumoral alfa son: etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab, y certolizumab pegol; todas aprobadas por la Food & Drug Adminitration (FDA), la European Medicines Agency (EMA), y en nuestro país, por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT)”.

“Otros biológicos disponibles para el tratamiento de la artritis psoriásica y recientemente aprobados por la FDA y la EMA –agrega– son los siguientes: el inhibidor de la interleukina 12/23; ustekinumab, actualmente disponible en la Argentina; y otras dos moléculas, que si bien ya están aprobadas por los organismos de Europa y los Estados Unidos para el tratamiento de esta enfermedad, todavía no están disponibles para su comercialización en nuestro país”. Se trata de “apremilast, una pequeña molécula que inhibe la fosfodiesterasa 4 y de secukinumab, un inhibidor de la interleuquina 17 A. El advenimiento de terapias dirigidas hacia otro blanco, diferente al factor de necrosis tumoral alfa, es de gran importancia en la artritis psoriásica, ya que ofrecen nuevas alternativas de tratamiento”.

A modo de conclusión, la médica reumatóloga comenta que “se calcula que en el 50% de los casos de artritis psoriásica, el diagnóstico a tiempo y el tratamiento adecuado pueden incidir en un pronóstico positivo para los pacientes, para así alcanzar la remisión y evitar el posterior daño articular y pérdidas en la capacidad funcional y laboral de este grupo de pacientes”. ■ 51

REUMATOLOGÍA

Reunión Post-EULAR 2015 AbbVie ofreció en Buenos Aires esta actividad de actualización académica, en cuyo marco se resumieron los temas más relevantes del Congreso Anual Europeo 2015.

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os congresos científicos internacionales son, indudablemente, una de las mayores fuentes de conocimientos, y novedades en avances de todo tipo en cada especialidad. Pero dado que no todos los profesionales pueden asistir, algunas sociedades médicas argentinas adoptaron la modalidad de ofrecer en nuestro país, una suerte de resumen de los puntos más importantes. Algunos de los ejemplos más conocidos son la Reunión Anual de la Asociación Argentina de Oncología, conocida familiarmente como “Asquito”, y otra la post-DDWeek que organiza la Sociedad Argentina de Gastroenterología luego de la Digestive Disease Week (DDW).

Esta vez, se realizó el Post-EULAR 2015, organizado por el laboratorio AbbVie. Un encuentro científico que convocó a más de 120 médicos reumatólogos, en el Alvear Palace Hotel, durante el 2 y el 3 de julio, donde les ofreció un panorama de las últimas novedades presentadas en el último Congreso Anual Europeo de Reumatología (EULAR).

En esta oportunidad, catedráticos de la especialidad, compartieron los conocimientos adquiridos en la edición europea del Congreso con los colegas argentinos que, por diferentes motivos, no pudieron asistir al encuentro internacional.

El EULAR es una de las reuniones científicas de la especialidad más esperadas a nivel mundial por su elevado nivel académico y las innovaciones clínicas que abarca su programa científico. Para la versión realizada en Buenos Aires, que contó con el apoyo de la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR), se seleccionaron los bloques temáticos más relevantes relacionados con artritis reumatoidea, espon52

diloartritis axial, artritis psoriásica y fármacos biosimilares, entre otros temas de gran actualidad.

Luis Ramírez, director médico de América Latina-Región Sur, compartió con Prescribe esta experiencia de replicar el EULAR en Buenos Aires, y dijo: “El motivo por el cual pensamos en esta actividad académica fue el de acercar de una manera proactiva, los últimos avances en términos de innovación y tecnología en terapias para el manejo de las patologías autoinmunes reumatológicas. Estuvo orientado a una audiencia de médicos que, debido a factores geográficos, financieros o de disponibilidad de tiempo, no llegaron a participar en la edición 2015 del Congreso EULAR celebrado este año en Roma.

Ramírez destacó que “la respuesta del auditorio fue muy positiva, ya que a partir de esta iniciativa, numerosos reumatólogos tuvieron la posibilidad de participar en la actualización acerca de temas relevantes presentados previamente en el EULAR 2015”. Y agregó que “el objetivo fue revisar y actualizar de manera interdisciplinaria

Dr. Luis Ramírez

los distintos aspectos de la artritis reumatoidea, la espondiloartritis axial, artritis psoriásica, medicamentos biosimilares, y otras temáticas de interés para los médicos reumatólogos.

Consultado por otro tipo de acciones impulsadas desde AbbVie para acompañar la actualización académica a los profesionales de la salud locales, respondió que el laboratorio “participa activamente en programas de educación médica continua que contribuyen a asegurar que los profesionales de la salud puedan obtener la información más reciente y precisa en cada una de las áreas terapéuticas, en pos de mejorar la atención de los pacientes y el sistema de salud en general”.

Los temas presentados en PostEULAR 2015 fueron los siguientes: “El valor de la inhibición radiográfica en AR: Aspectos recientes de Treat-To-Target” Dres. Gustavo Citera y Marcos Rosemfett “Desconexión entre ArticulaciónPiel: Múltiples facetas de la Artritis Psoriásica” Dres. Enrique Soriano y Javier Rosa “Highlights en manifestaciones del Tejido Conectivo” Dras. Cecilia Pisoni y Marian Scolnik “Consistencia de las terapias biológicas: ¿Cuán diferente es un similar?”

Dra. Alejandra Babini y Dra. María Celina de la Vega “La complejidad de las Espondiloartritis: ¿Hay una solución simple?”

Dra. Emilce Schneerberger y Dr. Gustavo Citera “Las imágenes como herramienta clave en la práctica clínica diaria: un abordaje multidisciplinario entre el reumatólogo y el radiólogo” Dr. Gabriel Aguilar “Programa de Soporte a Pacientes: su impacto” Dra. Maria Alicia Lazaro ■

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REUMATOLOGÍA

Síndrome de Sjögren La Dra. Anastasia Secco nos actualiza sobre esta patología que, más allá de sus síntomas, produce un gran deterioro en la calidad de vida de quienes la padecen.

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l Síndrome de Sjögren Primario (SSp), es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por un proceso inflamatorio que afecta fundamentalmente las glándulas de secreción, pero que también puede afectar otros órganos. Es más frecuente en las mujeres, con una relación aproximada de 10/1 con respecto al varón y, suele darse entre los 40 y los 60 años de edad. Los estudios más recientes muestran una prevalencia de uno a nueve casos por 10.000 personas.

Las manifestaciones clínicas características derivan del compromiso glandular, y consisten en sequedad ocular (xeroftalmía), oral (xerostomía), de piel (xerodermia), vaginal (xerovagina), sequedad de la vía respiratoria y tumefacción parotídea. La fatiga, aunque de probable etiología multifactorial, es una manifestación frecuente en estos pacientes”, explica la doctora Anastasia Secco, especialista en Clínica Médica y Reumatología, y médica de planta del Servicio de Reumatología del Hospital Rivadavia de la Ciudad de Buenos Aires. Y agrega que “si bien el compromiso glandular puede acarrear complicaciones locales, su mayor importancia radica en el impacto psicosocial y en la calidad de vida que produce en los pacientes”.

Entre un 30% y un 40% de los pacientes puede presentar compromiso extraglandular, como artritis, púrpura, polineuropatía, fenómeno de Raynaud, intersticiopatía pulmonar, acidosis túbulo renal, glomerulonefritis, anemia, leucopenia, plaquetopenia e hipergamaglobulinemia.

“Determinadas características clínicas y de laboratorio presentes al momento del

diagnóstico, permiten identificar a un subgrupo de pacientes que presenta mayor riesgo de desarrollo de afectación extraglandular, linfoproliferación y de mortalidad. Entre ellas se destacan la presencia de crioglobulinas, hipocomplementemia y púrpura. A su vez, la presencia de centros germinales y un score de foco igual o mayor a 3 en la biopsia de glándula salival menor se han encontrado asociados a un mayor riesgo de desarrollo de linfoma”, agrega.

En cuanto a los avances registrados en esta patología, señala: “Los criterios clasificatorios actualmente más utilizados son los americanoeuropeos 2002; estos incluyen manifestaciones clínicas glandulares (xeroftalmía y xerostomía), estudios complementarios para la evaluación objetiva de las mismas, autoanticuerpos (anti Ro y/o anti La) y la histología de glándula salival menor, considerándose positiva a la presencia de uno o más focos formados por 50 o más células linfoplasmocitarias en 4mm 2”.

En 2012, el Colegio Americano de Reumatología propuso nuevos criterios clasificatorios: “Incluyen un score ocular que combina la tinción de la córnea con fluoresceína y de la conjuntiva con verde de lisamina; autoanticuerpos (anti Ro y/o anti La y/o factor antinuclear mayor o igual 1/320 más factor reumatoideo positivo) y; hallazgos histológicos característicos. Estos criterios se encuentran en revisión; actualmente se propone un nuevo set de criterios próximo a ser publicado”. En cuanto a los estudios complementarios, varios trabajos han mostrado la utilidad de la ecografía de parótidas, como método diagnóstico complementario, aún no del todo estandarizado.

Por otro lado, en los últimos años, con la perspectiva de evaluar la eficacia de nuevos fármacos para su tratamiento, “han surgido índices para medir la actividad de la enfermedad.

El ESSDAI (del inglés, EULAR-SS disease activity index) creado para evaluar la actividad del compromiso sistémico, y el ESSPRI (del inglés, patient–orientated EULAR Sjögren’s Syndrome Patient Reported Index) para evaluar los síntomas de sequedad, dolor músculo-esquelético y la fatiga. Ambos instrumentos mostraron ser herramientas válidas, confiables y sensibles al cambio. Dado que evalúan aspectos diferentes de la enfermedad y mostraron una pobre correlación entre ellos, deberían utilizarse en forma combinada”.

Respecto al tratamiento, “un ensayo clínico publicado en 2014 no ha logrado demostrar beneficios de la terapia con hidroxicloroquina para el manejo de la sequedad, el dolor y la fatiga. A su vez, los ensayos clínicos realizados con agentes antifactor de necrosis tumoral alfa mostraron falta de eficacia de los mismos para el tratamiento de las manifestaciones predominantes de la enfermedad”.

Sin embargo, continúa, “se han observado resultados alentadores con las terapias que actúan sobre los linfocitos B. En estudios realizados con rituximab, se halló una reducción del ESSDAI y de los requerimientos de corticoides; mientras que su beneficio para el tratamiento del compromiso glandular, fue menos claro. También se han encontrado resultados promisorios con otras terapias biológicas que se encuentran en etapas tempranas de investigación en esta patología, como belimumab y abatacept”, concluye. ■ 55

REUMATOLOGÍA

Artritis Reumatoidea

Pacientes se unen para luchar por sus derechos Representantes regionales de la Alianza Federal de Grupos de Ayuda Mutua en Artritis Reumatoidea, se reunieron recientemente en Buenos Aires para debatir sobre la situación actual de las personas con AR. Tini Jordan, su presidenta habló con Prescribe sobre las preocupaciones, los objetivos y la participación en el próximo Congreso Argentino de Pacientes con AR.

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l grupo que participó de la reunión estuvo integrado por coordinadoras de Bariloche, Buenos Aires, Necochea, Salta y San Juan, responsables de las regiones Sur, Centro Norte, Centro Sur, Norte y Cuyo, respectivamente, y una coordinación nacional con sede en La Plata.

Entre los desafíos que debe afrontar hoy en día un paciente con AR, destacaron principalmente la demora en el diagnóstico, lo que retarda el inicio del tratamiento y el derecho a recibir la mejor terapia disponible, “para lo cual muchas veces el propio sistema pone sus reparos”. Pero también este grupo de asociaciones está trabajando para lograr incorporar a todo el equipo de salud en el enfoque de la AR, ya que esta enfermedad requiere un tratamiento integral, encabezado por el reumatólogo, pero complementado por kinesiólogos, fisiatras, nutricionistas y psicólogos, entre otros profesionales de la salud.

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rigidez e hinchazón. Tiende a persistir durante muchos años y afecta diferentes articulaciones del organismo. Además, puede causar daño permanente en cartílagos, huesos, tendones y ligamentos. Por lo general, se manifiesta entre los 25 y los 50 años de edad.

Afecta aproximadamente a 23,7 millones de personas en el mundo, mientras que en nuestro país se estima que la padece el 1% de la población, lo que equivaldría a unas 400.000 personas, en una proporción de tres o cuatro mujeres por cada varón.

Los síntomas, entre otros, son rigidez matinal, tumefacción, dolor, limitación y aumento de la temperatura local en varias articulaciones. Pero también incluyen fatiga, malestar general, sequedad de boca y de ojos. Ante la sospecha de un cuadro de AR, la recomendación es que el médico clínico realice la derivación en forma inmediata a un reumatólogo.

Durante el encuentro, se analizó el estado de los distintos proyectos en carpeta de la Alianza, y se trabajó en la organización del próximo Congreso Nacional de Pacientes con Artritis Reumatoidea, que se realizará en septiembre, junto con el Congreso de la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR).

Tini Jordan, coordinadora de la Alianza Federal de Artritis Reumatoidea, señaló que “nuestro objetivo principal consiste en aunar esfuerzos y trabajar en forma coordinada, pugnando por empoderar a los pacientes para que exijan el cumplimiento de sus derechos”.

La AR es una enfermedad autoinmune, inflamatoria y crónica, que suele presentarse en las manos y los pies. Se caracteriza por inflamación en las articulaciones, que causan dolor, calor,

Por su parte, Cristina Rivadeneyra, presidenta del Grupo AMAR Salta y Coordinadora de la Zona Norte, agregó: “También propugnamos por mantener una adecuada representatividad

de todas las asociaciones del país e impulsar el conocimiento de la patología, para que todos los pacientes y sus familiares sepan que pueden contar con nosotros para llevar adelante la enfermedad de la mejor manera posible”.

Desde la Alianza Federal de Grupos de Ayuda Mutua en Artritis Reumatoidea, recomiendan que las personas que padezcan estos síntomas consulten con un médico reumatólogo.

En diálogo con Prescribe, Tini Jordan remarcó que “el diagnóstico precoz es la llave que abre las puertas al éxito seguro en el tratamiento de la AR. En cambio, su demora es uno de los problemas más serios que afronta el paciente, ya que el daño que provoca la enfermedad puede llegar a ser irreversible, en un momento en el que la ciencia pone a nuestro alcance distintas alternativas terapéuticas y farmacológicas que pueden darnos una muy buena calidad de vida”.

La presidenta de la Alianza y cofundadora del primer grupo de pacientes -AMAR La Plata-, también resaltó que la problemática en cuestión afecta a “varias regiones de nuestro país, porque la salud no escapa a los problemas socioeconómicos que vivimos, por los cuales, muchas veces, lo ‘urgente’ no deja lugar a lo ‘importante’, como por ejemplo, la falta de médicos reumatólogos en distintos centros de salud del interior del país, lo que profundiza las desigualdades del paciente frente al tratamiento”.

REUMATOLOGÍA

‘paciente activo’ y ‘paciente pasivo’, y su compromiso con el tratamiento”.

Para tratar de mejorar la situación, desde la Alianza efectuaron un relevamiento de datos a nivel nacional con el fin de evaluar cuáles eran los hospitales públicos, salitas u otros establecimientos que brindaran asistencia reumatológica a los pacientes. “Finalizado el informe, se presentó ante las autoridades de salud pertinentes para que buscaran una solución o analizaran la planteada”.

La Alianza Federal está integrada por 20 grupos AMAR y Asociaciones de pacientes con AR distribuidas en las cinco zonas en las que dividieron el territorio nacional para lograr una coordinación más eficaz de las actividades desarrolladas. De este modo “hemos armado una gran ‘red solidaría’ que día a día se ve fortalecida a pesar de las distancias”.

Con respecto a la situación de los pacientes, según Tini Jordan, “varía entre una provincia y otra; las diferencias regionales son enormes y tristes”, subraya. Y argumenta: “Cuesta entender que un paciente no haya sido diagnosticado a tiempo por el solo hecho de vivir en un lugar determinado, donde no se cuenta con un médico especialista. Este es un tema que nos preocupa particularmente y en el que estamos trabajando, ya que aspiramos a tener igualdad de oportunidades ante un mismo diagnóstico”.

También explicó que cada Grupo mantiene su autonomía y se involucra con los profesionales, empresas e instituciones de Salud de acuerdo con sus propios requerimientos. Y destacó que “la Alianza Federal cuenta con el apoyo de la SAR, y también con el respaldo de empresas públicas y privadas”. En este sentido, “los congresos y encuentros realizados, se han llevado a cabo dentro del marco de las actividades que realizan ellos, lo que le suma a nuestra Federación un gran valor científico”, resaltó.

Las desigualdades regionales mencionadas también afectan, entre otras cosas, la igualdad en el acceso a los tratamientos con los nuevos agentes

El tercer punto es “Participar”: “Cada integrante de la Alianza Federal trabaja para convertirse en un defensor de los derechos de los pacientes para orientar y ayudar a las personas en un momento difícil, o cuando no conozcan los pasos para tramitar la obtención de sus medicamentos o de un certificado de discapacidad, entre tantas cosas”, explicó.

Tini Jordan, presidenta de la Alianza Federal de Grupos de Ayuda Mutua en Artritis Reumatoidea

biológicos. Al respecto, señaló que “cada dificultad presenta características propias; no siempre hay un protocolo por seguir, pero siempre nos da resultado el compartir la problemática y perseverar en el objetivo. Son muchos los hospitales públicos de nuestro país donde no hay médicos especialistas, y los pacientes deben recorrer muchos kilómetros para poder atenderse; y, frecuentemente, viajar en condiciones que atentan contra su salud. Es un tema que nos preocupa y en el que estamos trabajando para revertir de alguna manera la situación. El relevamiento de datos realizado por los propios pacientes en los hospitales públicos a nivel nacional fue entregado a las autoridades de Salud y estamos esperando una respuesta”, reiteró.

Consultada sobre los proyectos de la Alianza Federal, respondió que “el objetivo fundamental es seguir trabajando para lograr, en primer lugar, el diagnóstico temprano y evitar, de este modo, el daño irreversible que puede provocar una discapacidad permanente. Estas se pueden evitar con el nombramiento de un especialista, que es quien indica el tratamiento adecuado a cada paciente”.

El segundo objetivo consiste en “Educar”, es decir “informar, preparar al paciente y a su grupo familiar para que comprendan la diferencia entre

El 3.er Congreso Nacional de la Alianza Federal “ha creado en nosotros grandes expectativas; tenemos muchos deseos de reencontrarnos e intercambiar nuestras experiencias”, expresó la entrevistada y explicó que, generalmente, este encuentro se divide en tres etapas, que son las siguientes: 1. Etapa Educativa. “Reconocidos profesionales de todo el país, de Reumatología y otras especialidades, nos ofrecen charlas relacionadas con la salud, o bien sobre temas de interés para situaciones de la Alianza”.

2. Etapa de Trabajo. “Las coordinadoras de zona, junto con los presidentes de los distintos Grupos de pacientes, presentan los trabajos que se debatirán; estos son analizados y se procura encontrar soluciones en equipo”.

3. Etapa de Socialización. “Este es un momento emotivo y divertido de reencuentro, que contribuye a consolidar la ‘red solidaria’ que hemos creado y vemos crecer día a día”.

Para Tini es muy importante el rol que ocupan en la sociedad los grupos de ayuda, “no solo para el paciente y sus entornos familiar y laboral, sino ante las instituciones públicas y privadas, ya que unidos nos convertimos en una fuerza poderosa para reclamar por nuestros derechos. Las personas debemos aprender a participar activamente en los tratamientos, porque entender lo que nos está sucediendo nos permite mejorar nuestra calidad de vida”, concluye. ■ 57

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Embarazo y Enfermedades autoinmunes Entre los grupos de estudio de la Sociedad Argentina de Reumatología se encuentra el GESAREA, abocado al Estudio de Salud Reproductiva en Enfermedades Autoinmunes. En esta entrevista, la Dra. Gabriela Mora, una de sus coordinadoras, nos cuenta de qué se trata, sus objetivos y los avances en el tema.

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ntre las iniciativas que caracterizan la Sociedad Argentina de Reumatología (SAR), se encuentra el Grupo de Estudio de Salud Reproductiva en Enfermedades Autoinmunes, GESAREA, coordinado por las doctoras Gabriela Mora y Paula Alba. La primera es doctora en Medicina, médica reumatóloga e inmunóloga, y jefa de Inmunología del Hospital Militar Central; por su parte, Alba se desempeña como profesora asociada de Reumatología y reumatóloga del Hospital Neonatal y del Hospital Materno Infantil de Córdoba.

En diálogo con Prescribe, la doctora Mora explica que los objetivos fundamentales de este Grupo de Estudio son “establecer una red organizada de cooperación entre grupos de investigación argentinos, tanto básicos como clínicos; promover la investigación en el campo de la Salud Reproductiva en Enfermedades Autoinmunes, identificando desafíos y oportunidades que permitan ser abordados en equipo; colaborar con iniciativas nacionales e internacionales sobre Salud Reproductiva en Enfermedades Autoinmunes, y divulgar a la comunidad médica y a la población en general los avances en el conocimiento, diagnóstico y tratamiento de la temática. Es importante lograr un consenso a nivel nacional sobre cómo abordar el manejo y el tratamiento de las enfermedades autoinmunes durante los distintos momentos reproductivos de la vida”.

Una de las iniciativas más destacadas del Grupo en cuestión, son tal vez las Guías de Manejo del Embarazo, Parto 60

y Lactancia en Pacientes con Enfermedades Autoinmunes. En relación con este tema, la entrevistada adelanta: “Este año, en la reunión que tendrá lugar en el marco del Congreso Argentino de Reumatología, se presentará el borrador de la iniciativa del GESAREA ‘Consenso para el Manejo y Tratamiento de Enfermedades Autoinmunes y Reproducción de la Sociedad Argentina de Reumatología’. En esta reunión se espera que participen activamente los miembros de la SAR con el aporte de su experiencia y su trabajo, para que podamos consensuar un enfoque integral en el manejo y el tratamiento de nuestras pacientes”.

medades autoinmunes sistémicas como la artritis reumatoidea (AR), el lupus eritematoso sistémico (LES), la esclerodermia (ES), y el síndrome por anticuerpos antifosfolípido (SAF), afectan fundamentalmente a mujeres y, con mayor frecuencia, durante la edad fértil. La interrelación entre embarazo y autoinmunidad puede transcurrir entre la mejoría sintomatológica y la profundización de la actividad de estas enfermedades, con consecuencias potencialmente ominosas para la paciente y su embarazo”. Entre estas consecuencias figuran la hipertensión arterial, la preeclampsia, y el parto prematuro.

Con respecto a los puntos principales de la Guía, la doctora Mora señala que “debido a los conocidos riesgos que conllevan las enfermedades autoinmunes para la madre y el bebé, es necesario trabajar sobre un enfoque integral y consensuado de la atención y el manejo terapéutico de cada una de estas patologías”.

Para comprender esta dinámica, continúa, “se deben estudiar profundamente los mecanismos fisiopatogénicos involucrados en el desbalance de la relación bidireccional entre la enfermedad y la condición fisiológica del embarazo. Una enfermedad deficientemente controlada y los brotes durante el embarazo pueden resultar en bajo peso al nacer y prematurez, los factores que más prevalentemente generen evoluciones adversas de corto y largo plazo en la descendencia, por sobre la enfermedad materna o la medicación recibida durante el embarazo”.

“Existe una demanda insatisfecha en la uniformidad de criterios en cuanto a los aspectos relacionados con la salud reproductiva, la planificación familiar y el embarazo en enfermedades autoinmunes. Por esta razón, es deseable lograr mejoras en educación, comunicación y colaboraciones profesionales e interdisciplinarias”, sostiene.

Si bien el tema es amplio, la médica reumatóloga ofrece a Prescribe un panorama resumido de las principales enfermedades autoinmunes que se relacionan con el embarazo: “Las enfer-

“Las pacientes no respondedoras a los tratamientos habituales o con manifestaciones graves que comprometen la vida siguen representando un problema sin resolver”, agrega la entrevistada.

Por otra parte, “el seguimiento de los hijos de estas pacientes durante su infancia y adolescencia, responderá

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preguntas relacionadas con posibles efectos adversos a largo plazo de la enfermedad materna o los tratamientos durante el embarazo”.

En todos los casos de enfermedad autoinmune, recomienda, “se deberá realizar un diagnóstico preconcepcional adecuado de la actividad de la enfermedad, eligiendo además el mejor momento clínico para planificar la gestación”.

Los riesgos maternos y fetales en este grupo de patologías, difieren respecto de las manifestaciones sistémicas, daño de órganos blanco, actividad de la enfermedad, presencia de determinado tipo de autoanticuerpos y tratamientos recibidos antes y durante el embarazo, según explica la profesional, que señala: “Una evolución desfavorable del embarazo puede resultar en abortos recurrentes, restricción del crecimiento intrauterino y muerte fetal-neonatal, situaciones frecuentemente asociadas con daño de órganos blanco y anticuerpos patogénicos. Por eso es recomendable que, ante el deseo de fertilidad de una paciente con alguna de estas patologías, se realice un adecuado asesoramiento médico y familiar”.

De acuerdo con la doctora Mora, “el momento más propicio para lograr un embarazo debería coincidir con la remisión de la enfermedad, o con el momento de menor actividad posible de la misma, sin variaciones en las dosis de inmunomoduladores durante varios meses. Y, por supuesto, sin estar recibiendo drogas con efectos teratogénicos durante un período considerable previo”, subraya.

Consultada sobre si hubo avances en el tratamiento de estas patologías en los últimos tiempos, responde: “Algunos paradigmas previamente aceptados, como la mejoría espontánea en la mayoría de las mujeres embarazadas con AR y la evolución desfavorable de los embarazos de mujeres con LES, SAF y ES, han sido posteriormente

desafiados. Debido al reconocimiento creciente de los factores de riesgo y al enfoque multidisciplinario del monitoreo del embarazo, la mayoría de las mujeres con enfermedades autoinmunes hoy en día pueden tener embarazos exitosos, siempre que –reafirma– ese embarazo sea planificado durante un período prolongado de remisión de la actividad de la enfermedad”.

En 2014, la entrevistada, junto con sus colegas, las doctoras Paula Alba y Cecilia Pisoni presentaron proyectos sobre Historia Reproductiva en Esclerodermia y enfermedad de Raynaud e Infertilidad en pacientes con SAF. Este año, adelanta, “durante el Congreso Argentino de Reumatología se darán a conocer los resultados preliminares de los proyectos presentados el año pasado”.

“... es necesario trabajar sobre un enfoque integral y consensuado de la atención y el manejo terapéutico de cada una de estas patologías”.

Existen iniciativas ya publicadas a fines de 2014 y comienzos de este año, como las guías para su manejo y tratamiento por parte de los Colegios de Reumatología de los Estados Unidos y México, respectivamente. Con respecto al GESAREA, la doctora Mora relata que “la propuesta para la formación de este Grupo fue presentada a la SAR en mayo del año pasado y, desde fines del año pasado y principios del corriente, estamos en la elaboración del plan de trabajo para la realización del consenso sobre las guías en nuestro país”.

Con respecto al tratamiento de las

pacientes con enfermedades autoinmunes, señala: “El manejo del embarazo requiere un seguimiento obstétrico estricto, con disponibilidad de equipos de intensivismo neonatal y el abordaje integral del binomio madrehijo por un equipo multidisciplinario.

El equipo de salud que sigue a estas pacientes está idealmente integrado por médicos reumatólogos/inmunólogos, ginecólogos, obstetras, neonatólogos y pediatras, hematólogos, anestesiólogos, profesionales de la salud mental, nutricionistas, enfermeras, fisiatras y kinesiólogos, entre otros. Este enfoque multidisciplinario del monitoreo del embarazo también contribuye a que la mayoría de las mujeres con enfermedades autoinmunes pueden tener embarazos exitosos en la actualidad, siempre que, como dijimos, ese embarazo sea planificado durante un período prolongado de remisión de la actividad de la enfermedad”.

En cuanto a los profesionales que pueden participar del GESAREA, la entrevistada responde que pueden hacerlo “todos los miembros de la SAR”. Y añade que “se está trabajando en colaboración con los demás grupos de estudio, y con miembros de sociedades científicas de especialidades como Ginecología y Obstetricia, Medicina reproductiva, Pediatría y Neonatología. Además, se ha participado de la iniciativa a especialistas en Farmacovigilancia de entidades oficiales”, informa.

Y, antes de finalizar la entrevista, expresa: “Debido a la importancia del deseo de fertilidad de todo ser humano, y de la proyección en su descendencia, el estudio de las causas que limitan esos aspectos de la vida de los pacientes con enfermedades autoinmunes es mandatario”. Por eso “estamos muy agradecidas por el espacio que la SAR nos ha brindado para desarrollar las iniciativas del Grupo, y esperamos la participación activa de todos los colegas”. ■ 61

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Sanofi con nuevas oficinas en Argentina Sanofi anunció la mudanza de sus oficinas comerciales en la Argentina.

Los negocios de productos farmacéuticos (Sanofi), vacunas humanas (Sanofi Pasteur) y salud animal (Merial), convivirán en un moderno edificio de cinco plantas en la zona de Martínez, partido de San Isidro (Cuyo y Fondo de la Legua) lo que potenciará la integración de sus áreas y recursos en un mismo lugar.

Oficinas abiertas, numerosos espacios de trabajo comunes y servicios renovados se conjugan en el edificio que estrena el grupo farmacéutico que, de esta manera, logrará plasmar en la realidad su constante búsqueda por la innovación, la integración e interacción de sus operaciones, y la transversalidad de sus recursos.

Además, el cambio de oficinas implica la adopción de algunas prácticas laborales y espacios nuevos: flexibilidad en el horario laboral, dos salas de innovación y brainstorming, y lugar para el desarrollo de funciones regionales desde nuestro país.

El cambio comenzó a plasmarse en 2014, a través de la implementación de un Programa de Responsabilidad Social Corporativa denominado “Movida Sustentable”, que consistió en un proyecto de sustentabilidad en los procesos de trabajo, conciencia del entorno, cadena de valor en las acciones e inclusión social. Frente a la mudanza y ante la necesidad de desechar materiales (principalmente papeles) se organizó un plan de clasificación y reciclado que permitió, entre otras cosas, la destrucción de más de 50.000 kilos de papel y plástico de forma sustentable; emplear a una persona en situación de vulnerabilidad social y económica a través del

programa “De la esquina al trabajo digno”; el reciclado y la donación de material y muebles.

Según se anunció, este proceso, iniciado con una fuerte conciencia en el entorno que habita, continuará siendo la columna vertebral de Sanofi para su negocio, donde el foco estará, como siempre, en las necesidades de los pacientes, en la optimización de sus recursos y en la oferta de soluciones innovadoras para la salud. ■

Asma: posible nuevo enfoque terapéutico Investigadores y colaboradores de la Clínica Mayo descubrieron un mecanismo celular clave que contribuye a la broncoconstricción y a la inflamación en el asma. Estos estudios podrían conducir a una terapia más eficaz para los pacientes que padecen esta enfermedad.

Los hallazgos fueron publicados en Science Translational Medicine.

El equipo de investigadores de la Clínica Mayo, la Universidad de Cardiff en Gales, el Kings’ College de Londres, la Universidad de Manchester, la Open University del Reino Unido, y la Universidad de California, en San Francisco, mostraron que el calcio extracelular elevado, y otras sustancias químicas internas liberadas en el asma, pueden activar un “receptor sensible al calcio” (CaSR, por sus siglas en inglés) en las células de las vías respiratorias. Los investigadores encontraron que la expresión CaSR se incrementa en el asma, y contribuye a la mejora de la broncoconstricción y de la inflamación que se observa típicamente en el asma. Es importante destacar que hallaron que los efectos de CaSR pueden ser invertidos por los antagonistas de CaSR, también llamados calciolíticos.

“Nuestros hallazgos apuntan a un mecanismo fisiopatológico com-

pletamente nuevo en el asma.

Como nuestros estudios proceden, si podemos demostrar qué calciolíticos pueden dirigirse a múltiples tipos de células y a los mecanismos que contribuyen al asma, o incluso a otras enfermedades pulmonares, entonces podemos tener una nueva diana terapéutica emocionante”, señaló Dr. Y. S. Prakash, de la Clínica Mayo, anestesiólogo, fisiólogo, y coautor senior del estudio. “Los calciolíticos –explicó– son pequeñas moléculas por lo que podrían ser administrados inmediatamente por inhalación, limitando así los posibles efectos secundarios sistémicos”. ■

200 viajes solidarios del Tren-Hospital ALMA Con su partida rumbo a Salta, el viernes 29 de mayo pasado, el Tren-Hospital para Chicos de la Fundación ALMA realizó su viaje solidario número 200, llevando atención médica primaria completa y educación para la salud, en forma gratuita, a chicos y adolescentes del norte argentino.

Este año, además, el Tren ALMA cumple 35 años de la primera salida.

Realiza aproximadamente seis viajes anuales a pequeñas localidades que no cuentan con servicios pediátricos permanentes, en las provincias de Salta, Jujuy, Chaco, Tucumán y Santa Fe. La atención es gratuita. Y se complementa con acciones de educación para la salud en las escuelas Los voluntarios que integran el Equipo de Salud son pediatras, odontólogos, enfermeras, trabajadores sociales, bioquímicos y radiólogos. ■ Los voluntarios pueden inscribirse durante todo el año en: Fundación ALMA 011-4963-8394 infofundacionalma@gmail.com www.fundacionalma.org.ar @trenalma

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PEDIATRÍA

Estudio sobre fracturas óseas en la infancia Según una investigación desarrollada por Mayo Clinic, estas podrían ser una señal de problemas de la densidad ósea en la edad adulta. Aquí, el Dr. Joshua Farr explica cómo se realizó el estudio y destaca los principales resultados.

S

i bien ciertas fracturas óseas en niños muy activos podrían parecer algo normal, alrededor de uno de cada tres pequeños que, por lo demás, es sano, sufre una fractura ósea. La más frecuente es la conocida como “fractura distal del antebrazo”, es decir la del hueso que corre desde el codo hasta la muñeca, sobre el lado del pulgar. Según los especialistas, esta ocurre con mayor frecuencia durante el período del “estirón” que los niños atraviesan al iniciar la adolescencia.

Sin embargo, un estudio de Mayo Clinic, publicado en la Journal of Bone and Mineral Research (Revista de Investigación Ósea y Mineral), indica que ciertos tipos de fracturas posiblemente conllevan implicaciones a largo plazo para la salud ósea infantil. El estudio halló evidencia de que los niños y adolescentes cuyas fracturas del antebrazo ocurrieron debido a un traumatismo leve, tenían huesos menos fuertes que otros niños. Esa menor fortaleza ósea sería la que puede predisponer a estos niños a fracturas por debilitamiento óseo (fractura osteoporótica) cuando lleguen a la edad adulta.

“Nuestro estudio destaca la necesidad de que los médicos consideren el nivel del traumatismo que precedió a la lesión al tratar a niños y adolescentes con fracturas”, señaló el doctor Joshua Farr, fellow en Investigación en Mayo Clinic de Rochester y autor principal del estudio. Y agregó: “Las fracturas producto de un traumatismo moderado parecen ocurrir con más frecuencia 64

cuando la fortaleza de los huesos es normal, mientras que las fracturas derivadas de un traumatismo leve plantean una deficiencia esquelética subyacente”.

El especialista reconoció que “no se puede saber con certeza si estas deficiencias esqueléticas continuarán hasta la edad adulta, ya que podrían ser transitorias”. Sin embargo, aclaró, “creemos que la clasificación del traumatismo representa una variable clínica que se puede utilizar a fin de controlar más estrechamente a los niños que sufren fracturas por traumatismo leve. La intervención, en tales casos, sería a través de la alimentación y la actividad física del niño, con el objetivo de lograr que los huesos sean lo más fuertes posible”.

El estudio de Mayo Clinic comparó la fortaleza ósea de los niños con fractura distal reciente del antebrazo debida a un traumatismo leve, con la de niños con fracturas derivadas de un traumatismo moderado, y con la de otros

niños sin ninguna fractura. El traumatismo leve se definió como una caída desde la altura del propio cuerpo en posición vertical, mientras que el traumatismo moderado se describió como una caída desde una altura relativamente baja, por ejemplo, de una bicicleta. La edad de los niños osciló entre los 8 y los 15 años, y el grupo incluyó a 108 participantes de control y 115 niños y niñas tratados en Mayo durante los últimos 12 meses debido a una fractura distal del antebrazo.

Los participantes del estudio se sometieron a una versión sofisticada de la tomografía computarizada, conocida como Tomografía Computarizada Cuantitativa Periférica de Alta Resolución (HRpQCT, por sus siglas en inglés), para evaluar la fortaleza y calidad de los huesos. El nivel del traumatismo se asignó tomando como base las notas clínicas, informes radiológicos y entrevistas con los médicos, los padres de los niños y los pacientes mismos.

Fractura distal del antebrazo.

PEDIATRÍA

Los huesos de los niños y niñas con fracturas distales del antebrazo debidas a un traumatismo leve eran más débiles que los de sus pares del mismo sexo en el grupo de control. Los huesos de estos niños no podían toleran mucha tensión antes de fracturarse y también presentaban el hueso cortical más fino, es decir la capa exterior del tejido óseo que desempeña la mayoría de las funciones del hueso.

Los científicos de Mayo utilizaron una metodología distinta a la de una investigación anterior, en la cual no se encontró diferencia entre las densidades óseas de los niños con fracturas debidas a traumatismos leves y traumatismos moderados. Dicho trabajo anterior se basó en la absorciometría con rayos X de doble energía (DXA, por sus siglas en inglés), técnica bidimensional que mide la masa ósea, pero no la densidad del tejido óseo. “La absorciometría con rayos X de doble energía no es capaz de medir los componentes estructurales del hueso que contribuyen de manera muy

Dr. Joshua Farr

car los traumatismos sufridos”, sostuvo convencido el doctor Farr.

El estudio en cuestión, resalta el mayor énfasis que Mayo asigna a la investigación pediátrica, hecho que condujo, hace poco tiempo, al establecimiento, en Minnesota, del Centro de Investigación Pediátrica en Mayo. El financiamiento del estudio sobre la densidad ósea pediátrica provino del Instituto Nacional de Artritis y Enfermedades Músculoesqueléticas y Dérmicas y del Premio de Mayo a las Ciencias Clínicas y Traslacionales.

importante a su fortaleza general”, explicó al respecto el doctor Farr.

La investigación anterior, también recurrió a cuestionarios enviados por correo para evaluar el nivel del traumatismo. “Nosotros, en cambio, contamos con información muy detallada que Mayo nos permitió obtener de su fuente de datos; por ello, estamos seguros de nuestra capacidad de clasifi-

Los estudios realizados en los pacientes, que implicaron análisis de sangre en ayunas, ensayos bioquímicos y placas radiográficas de los huesos, se llevaron a cabo en base ambulatoria en la Unidad de Investigación Clínica (CRU) de Mayo en Minnesota. “Sin la infraestructura existente en la CRU, no habría sido posible realizar este tipo de estudio clínicamente intenso”, concluyó el doctor Farr. ■

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Representante de FADEPOF participa en EE. UU. del Programa Internacional de Liderazgo Florencia Braga Menéndez, vicepresidenta de la Federación Argentina de Enfermedades Poco Frecuentes (FADEPOF), se encuentra en la ciudad de Washington, DC., donde permanecerá durante un mes trabajando, invitada por el Departamento de Estado del Gobierno de los Estados Unidos en el marco del International Visitor Leadership Program (Programa Internacional de Liderazgo de Visitantes - IVLP).

Durante el encuentro, junto a un grupo de veinte líderes mundiales, se reunirá con colegas profesionales y organizaciones del sector público y privado relacionadas con su campo de interés, que es el de “Acceso a Derechos de las Personas con Discapacidad”. Braga Menéndez, en representación de la Argentina, llevará su experiencia haciendo campaña en toda Latinoamérica sobre la temática de la ceguera infantil.

El artículo 25 de la Convención Internacional de los Derechos de las Personas con Discapacidad, que tiene rango constitucional en nuestro país, establece la necesidad de asegurar a toda persona con discapacidad el acceso a la mejor salud disponible.

En esa línea, Florencia Braga Menéndez se ha especializado en los últimos años en instrumentar estrategias en el campo de la Medicina Traslacional, con el objetivo de contribuir al desarrollo de nuevos tratamientos para enfermedades poco frecuentes (EPOF) o huérfanas, en cooperación con instituciones de la ciencia y de la salud. Su experiencia en gestión para la enfermedad de Stargardt -de cuya asociación ella es presidenta-, la ha puesto en situación de poder aportar sus conoci-

mientos a las diferentes EPOF con las que trabajan desde FADEPOF. El Programa Internacional de Liderazgo de Visitantes (IVLP) es el programa de intercambio profesional del Departamento de Estado de los Estados Unidos. A través de las visitas a corto plazo a los Estados Unidos, los líderes extranjeros actuales y emergentes en una variedad de campos, experimentan este país de primera mano y cultivan relaciones duraderas con sus homólogos estadounidenses. ■ http://eca.state.gov/ivlp

Nueva alternativa para prevenir la rinitis alérgica Recientemente fue presentado en nuestro país un polvo nasal antialérgico que protege contra la rinitis alérgica. No se trata de un medicamento, ya que no contiene ninguna droga ni principio activo, sino que su modo de acción, absolutamente innovador, consiste en la aplicación, en cada una de las fosas nasales, de un polvo seco que forma una microcapa en la mucosa nasal, e impide el ingreso de cualquier agente patógeno en su interior. La película, formada sobre la base de un compuesto de celulosa en polvo micronizada, logra filtrar a los alérgenos y permite el ingreso del aire, que llegará a los pulmones libre de patógenos. Las partículas del polvo se adhieren a la mucosa nasal, absorben la humedad y se hinchan, generando esta microcapa.

La rinitis alérgica es una patología que afecta a no menos de un 10% o 15% de la población, lo que en nuestro país da una cifra superior a los 5 millones de personas, las que ven afectada su calidad de vida al menos durante una estación al año.

En opinión del Dr. Jorge Lavrut, médico alergólogo y jefe del Servicio de Alergia del Hospital General de

Niños “Dr. Pedro de Elizalde” (ex Casa Cuna) “ante un cuadro de rinitis alérgica, lo primero que se recomienda es evitar el agente al que uno es alérgico y que está causando el malestar, pero en la vida cotidiana sabemos que eso suele ser prácticamente imposible.

Además, los tratamientos en general se enfocan en combatir los síntomas de la afección y no su causa”.

Y agregó: “La utilización del polvo nasal antialérgico impide que se inicie la reacción alérgica o, si se inicia, lo hace en forma muy disminuida. De alguna manera, también podría actuar en la prevención de resfríos comunes y de otras enfermedades, al menos en cuanto al ingreso por la vía nasal.

No se le conocen efectos adversos serios ni actúa como sedante, como sí lo hacen algunas medicaciones para la rinitis”, sostuvo.

Si bien se recomienda su utilización en forma preventiva, también puede ser usado frente al inicio de los síntomas con el objetivo de evitar el ingreso de nuevos alergenos y minimizar el efecto de la reacción alérgica. Entre otras ventajas, su modo de aplicación es sencillo: se debe apretar el envase para corroborar cuánta presión hay que ejercer para administrar una dosis. Luego, tapando una fosa nasal, se coloca la boquilla del envase en la otra y se presiona para espolvorear el producto en el interior de la nariz. Después, se debe esperar dos segundos e inhalar. Finalmente, hay que repetir el proceso en la otra fosa nasal o narina.

El polvo nasal NoAl, del laboratorio Temis Lostaló, puede ser aplicado tantas veces como sea necesario, aunque la recomendación es hacerlo tres veces por día.

Con esa frecuencia, cada frasco permite 30 días de aplicaciones.

Tiene un sistema de administración único patentado. ■

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PEDIATRÍA

37.º Congreso Argentino de Pediatría El encuentro se realizará en la Ciudad de Mendoza, entre el 29 de septiembre y el 2 de octubre de 2015, organizado por la Sociedad Argentina de Pediatría. El Dr. Héctor Abate, su presidente, comparte con Prescribe un adelanto de los temas por tratar.

E

ntre el 29 de septiembre y el 2 de octubre se llevará adelante el “37.º Congreso Argentino de Pediatría” en el predio del Mendoza Plaza Shopping.

El objetivo de este año será “construir una mirada amplia sobre la problemática actual, relacionada no solo con la salud de niños, niñas y adolescentes, sino también con el ejercicio profesional”, detalla el pediatra infectólogo Héctor Abate, presidente de este encuentro científico.

El congreso, que tendrá como sede el Hotel Intercontinental y los Cines Village de la Ciudad de Mendoza, está orientado a médicos pediatras, especialistas pediátricos y otros profesionales del área de la salud. El doctor Abate destaca que, en este contexto, “uno de los puntos más importantes será el intercambio científico. En este sentido se les ofrecerá a los profesionales de las distintas provincias del país un espacio relevante para la presentación de trabajos de investigación, que podrán realizar de forma oral o en formato electrónico”.

Durante los cuatro días que durará el encuentro, las actividades se llevarán a cabo en diferentes modalidades como mesas redondas, sesiones interactivas, conferencias de invitados extranjeros y nacionales, diálogos con expertos, reuniones, grupos de trabajo, y análisis críticos de publicaciones científicas. Además, se dictarán cursos de actualización en temas específicos, jornadas y talleres. “La idea es permitir la participación activa de los asistentes (se estima que 68

serán más de 6000), en cada una de las actividades programadas”, agrega el doctor Abate, quien se desempeña como presidente de la filial de Mendoza de la SAP y como profesor titular de la Cátedra de Enfermedades

Infecciosas de la Universidad de Mendoza.

Con la finalidad de brindarle a la familia un espacio de sano esparcimiento, también se efectuará una “ca-

Invitados extranjeros Dr. James Perrin (Estados Unidos) -Efectos de la pobreza y la salud sobre el desarrollo infantil.

-Epidemia creciente de las enfermedades crónicas en niños y sus implicancias para su prevención y cuidado.

Dr. Steven Black (Estados Unidos) -Farmacovigilancia de seguridad de vacunas: por qué es importante y cómo hacerlo.

-La vacunación de embarazadas: el potencial para la protección contra influenza, GBS y RSV. Dra. Dodi Meyer (Estados Unidos) Competencia Cultural, cómo achicar la brecha en la relación médico paciente.

Dra. Elena Santolaya de Pablo (Chile) Enfermedad meningocócica... desde la prevención al tratamiento.

Dr. Lorne Clarke (Canadá) Del síntoma común a la sospecha de enfermedades raras.

Dra. Nora Esteban (Estados Unidos) Mejorando la calidad de servicios: ¿simplemente una moda o una necesidad imperativa?

Dr. Dioclesio Campos (Brasil) -El estrés tóxico en la infancia.

Dra. Zulma Ortiz (UNICEF) -Cómo abordar el diagnóstico y análisis de la cultura en servicios perinatológicos.

Dr. Schneider (Estados Unidos) -Implementación de Historia Clínica Electrónica en Pediatría. Lecciones aprendidas.

Dr. Carlos Castillo Duran (Chile) -Adultos sanos a partir de una nutrición infantil saludable.

Dr. Hazen P. Ham (Estados Unidos) -Calidad de la Salud de los Niños a través de una formación de calidad y práctica profesional del pediatra.

PEDIATRÍA

y embarazo”, “Mejorando la calidad de servicios: ¿simplemente una moda o una necesidad imperativa?”, “Nuevos paradigmas democráticos en gestión de salud” y “Adultos sanos a partir de una nutrición infantil saludable”. También destaca el espacio que se le dedicará a la prevención como herramienta para disminuir la morbimortalidad infantil, una de las líneas prioritarias de trabajo de la SAP.

minata saludable” a beneficio de Cáritas Mendoza, en el Parque Benegas del Departamento de Godoy Cruz.

Además, los niños podrán acceder a numerosas actividades programadas para ellos y para sus padres.

Dentro del programa, también se incluirán cursos orientados a la comunidad en general, sobre las siguientes temáticas: Resucitación cardiopulmonar; El docente frente a la violencia escolar; Crianza y alimentación del niño; Hogar seguro: cómo lograrlo; y Dialogando sobre enfermedades digestivas.

Novedades En relación con las novedades que se presentarán durante el congreso, el entrevistado señala que se realizará el “Primer Concurso de Cortometrajes para Escuelas Secundarias, realizado por Adolescentes y para Adolescentes.

El objetivo es brindarles un espacio para expresarse, por medio del arte, sobre las problemáticas actuales que ellos viven”.

Además, agrega, “pediatras y especialistas compartirán con los asistentes las investigaciones científicas que están llevando adelante desde diferentes instituciones del país. Estos proyectos se expondrán en la presentación de ‘trabajos libres’ del Congreso”.

Ejes temáticos El presidente del Congreso menciona algunos de los temas que formarán parte de las cuatro jornadas. Entre otros, menciona “Lesiones causadas por el tránsito, una realidad prevenible”, “Signos de alarma en el crecimiento y en el desarrollo”, “Aprendamos cómo acompañar a las familias en educación sexual integral”, “Actualización en medicina del deporte infantojuvenil: lo que debe tener en cuenta el pediatra”, “Manejo de antibióticos en la atención ambulatoria”, “Trastornos

Dr. Héctor Abate

del espectro autista: desafíos en el diagnóstico y seguimiento”, “Consumo de sustancias: una mirada desde el consultorio”, “Efectos de la pobreza y la salud sobre el desarrollo infantil”, “Infecciones recurrentes, ¿cuándo pensar en inmunodeficiencia?”, “Los adolescentes, la imagen y la piel”, “Infecciones emergentes y reemergentes”, “Detección temprana de cáncer y su abordaje”, “Escenario actual del aborto en Argentina”, “Mortalidad: más allá de las cifras”, “Adolescencia

“... se les ofrecerá a los profesionales de las distintas provincias del país un espacio relevante para la presentación de trabajos de investigación, que podrán realizar de forma oral o en formato electrónico”.

En el marco del congreso, se abrirá otro espacio de reunión para dialogar y analizar la problemática de la desnutrición, que afecta especialmente a los países en vías de desarrollo. “Es un tema sumamente importante, que nos preocupa a los pediatras. Personalmente, considero que el trabajo de todos los actores involucrados en esta problemática resulta fundamental para coontribuuir a resolverla”, enfatiza el especialista.

Reflexiones El doctor anticipa que el encuentro, que tendrá como lema “por un futuro mejor: niñ@s y adolescentes saludables en tiempos de cambio”, permitirá el intercambio de conocimiento entre pares, compartir avances científicos y técnicos, y aplicar lo aprendido en los lugares de trabajo de los pediatras.

“Que se sientan felices durante los días del Congreso, no solo por lo científico, sino también por la posibilidad de conocer y disfrutar la bella Mendoza y la cordialidad del mendocino”, expresa el doctor Abate.

Y concluye: “Para mí es un honor haber sido designado presidente de este congreso. Siento que a través de mi figura se reconoce a todos los pediatras de Mendoza por el esfuerzo y el trabajo diario al servicio del bienestar de los niños, niñas, adolescentes y sus familias. Considero que la formación profesional de Argentina se equipara a la de países más desarrollados, líderes en medicina”. ■ 69

PEDRIATRÍA

Panorama de la infancia en la Argentina La presidenta de la Sociedad Argentina de Pediatría, Dra. Ángela Gentile, reflexiona en esta entrevista sobre la problemática de las inundaciones, las hepatitis A y E, la nutrición infantil y los desafíos actuales para el pediatra.

Además ofrece un avance sobre el 37.º Congreso Nacional de Pediatría.

A

pocos días de la realización de “37.º Congreso Nacional de Pediatría”, que se realizará el 29 de septiembre en la Ciudad de Mendoza (ver nota al doctor Héctor Abate), Prescribe entrevistó a doctora Ángela Gentile, presidenta de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), institución organizadora de la reunión científica. “El encuentro permitirá debatir sobre nuevas ideas e investigaciones, trabajar fuertemente en las normas existentes y en la prevención”, adelanta la entrevistada a modo de introducción y antes de sumergirse en los temas de actualidad y los nuevos desafíos que se presentan para el ejercicio profesional de los pediatras.

“La pediatría en el país es comprometida y con profesionales que ejercen su tarea con una mirada ampliada”, responde la doctora Gentile cuando se le consulta sobre su visión de la disciplina en en la Argentina. Es decir, “el pediatra se forma y capacita para entender al niño, a su familia y considerar los determinantes sociales, culturales, educativos y ambientales que influyen en su crecimiento y desarrollo, cuando es requerido por una consulta, no atiende solamente un tema puntual, sino que, con una perspectiva anticipatoria, también puede entender ciertas cuestiones que van más allá, y que muchas veces tienen una relación directa con ciertas patologías o con determinadas situaciones en la vida del niño”, agrega.

En la actualidad, explica que se están observando cada vez más pacientes sobre los cuales el eje central por 70

trabajar está relacionado con la violencia, adicciones y con situaciones sociales problemáticas. “El pediatra es uno de los mejores recursos para el primer nivel de atención que nosotros llamamos ‘trinchera’, ese contacto ambulatorio que requiere una excelente asistencia. Muchas veces, una primera consulta por una bronquiolitis, catarro, fiebre, o un hecho banal, esconde una problemática mucho más complicada”, remarca.

Nutrición infantil segura y saludable “Si bien en términos generales ha disminuido la desnutrición en la Argentina, también es verdad que se observa un aumento de la obesidad nueva epidemia que nos aqueja- y que esconde un cierto tipo de desnutrición.

En ese sentido, el tipo de alimenta-

“El pediatra se forma y capacita para entender al niño, a su familia, y considerar los determinantes sociales, culturales, educativos y ambientales que influyen en su crecimiento y desarrollo”.

ción, que muchas veces no es saludable, lleva a una carencia de nutrientes y de proteínas”, refiere la presidenta de la SAP acerca del panorama actual de la nutrición infantil en el país.

Justamente, la temática de la alimentación segura y saludable estará muy presente en el próximo congreso de la SAP. Para tratarla, participarán expertos latinoamericanos, que trabajarán sobre desnutrición y obesidad con especialistas en Nutrición y Gastroenterología pediátrica. Se debatirán las mejores estrategias para poner en práctica con los niños y sus familias; el impacto que tienen las diferentes pantallas (especialmente de televisión, computadora y teléfono); y la presión social en la vida de los niños en lo que concierne a hábitos saludables. También se debatirá sobre el eje de “la adolescencia, la figura y la alimentación, porque es importante analizar la problemática con un enfoque diferente de acuerdo con la edad”, señala.

Inundaciones: riesgos para los niños Las inundaciones son situaciones de desastre que tienen un alto impacto social para los niños y sus familias, y que generan grandes desafíos tanto para los pediatras como para especialistas de otras disciplinas. “Desde el punto de vista infectológico, se sabe de la necesidad de prevenir las picaduras de víboras, arácnidos e insectos. También hay una mayor incidencia de enfermedades diarreicas (especialmente de causa bacteriana) ya que, generalmente, las personas evacuadas

PEDRIATRÍA

no tienen acceso al agua potable y a la buena eliminación de excretas”, explica la doctora Gentile, quien también se desempeña como jefa del Departamento de Epidemiología del Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez”.

Desde la SAP se realizó un convenio con la Academia Americana de Pediatría para trabajar en diferentes líneas de acción vinculadas a situaciones de catástrofe, como es el caso de las inundaciones. Una de ellas consiste en un curso sobre desastres que se dictará este año para profesionales que se desempeñan en pediatría general, emergentología o en diferentes disciplinas, para quienes resulta importante conocer los conceptos básicos para manejarse en situaciones críticas. Por ejemplo: cómo enfocar mejor el momento agudo, cómo clasificar a los pacientes para darles una atención más rápida, o cuáles son las diferentes patologías que podrían estar involucradas.

Este primer curso estará dirigido a formar instructores de acuerdo con manuales y conceptos preestablecidos por la Academia: “Nosotros lo tomamos, lo ajustamos a la realidad local con nuestras normas, y vamos a trabajar con algunas entidades de bien público como bomberos, por ejemplo. Es decir, es un curso multidisciplinario que luego se va a poder replicar en todo el país”, suma la doctora.

Hepatitis A y E En 2004, la SAP publicó un Consenso en su Revista Archivos Argentinos de Pediatría, con un análisis sobre la importancia de incluir la vacuna de la hepatitis A en el Calendario Nacional de Vacunación. “Para las enfermedades que se trasmiten por vía oral-fecal -fundamentalmente a través de las manos- se necesita tener acceso al agua potable y una eliminación de excretas segura. Sin embargo, es tan alto el inoculo viral que la única forma

Dra. Ángela Gentile

de trabajar con esto es contar con una vacuna. A diferencia de otras enfermedades bacterianas que se transmiten por la misma vía (como puede ser la salmonella) en este caso tenemos vacunas, y por eso bregamos muy fuertemente para su entrada en Calendario”, explica la médica pediatra infectóloga.

Cuando la SAP presentó la propuesta al Ministerio de Salud, se aceptó la posibilidad de ofrecer la vacuna en una sola dosis. En ese momento se había constatado una buena experiencia en la Ciudad de Córdoba, donde con una única aplicación fue posible bloquear perfectamente la aparición de brotes. “La Sociedad acompañó

“Muchas veces, una primera consulta por una bronquiolitis, catarro, fiebre, o un hecho banal, esconde una problemática mucho más complicada”.

esta decisión y solicitó un monitoreo de la estrategia a través de una vigilancia epidemiológica para conocer la cantidad de enfermos, sus edades, estudios de prevalencia de anticuerpos (con el fin de analizar si eran susceptibles) y el tiempo de duración de la protección de la vacuna”.

“Llegamos al día de hoy y estamos realmente muy contentos de haber apoyado aquella iniciativa, porque tenemos muy pocos casos de hepatitis A, y prácticamente ningún trasplante hepático a causa de esa enfermedad”, concluye al respecto. Y reconoce que sí, “se han detectado algunos casos en adultos, pero no vacunados. Estos pocos cuadros no ameritan un cambio de la estrategia, sino un seguimiento muy estrecho, que es lo que se está haciendo actualmente”.

Por su parte, la hepatitis E también se contagia por vía oral-fecal. “Pese a que la vía de transmisión es la misma que la de la hepatitis A, tenemos muy baja incidencia y esto es algo llamativo. Se realizaron algunos estudios en el país, y se ha encontrado una prevalencia realmente muy baja”, explica. Y agrega que “no existe en la actualidad una vacuna. La prevención es la misma que para el virus A, es decir que se requiere que todas las familias del país tengan acceso al agua segura y potable y una buena eliminación de excretas a través de cloacas”.

“Diría que la hepatitis E es menos frecuente que la A. Hay tan pocos casos que cuando se da en algunos pacientes (como puede ser en embarazadas o personas con enfermedades de base), a veces se presenta en formas importantes. Igualmente, la frecuencia y la incidencia son sumamente bajas.

No reviste en este momento un problema de salud pública”, resume. Y concluye: “Al no haber una vacuna, todo lo que se hace en materia de saneamiento ambiental, indirectamente contribuye a disminuir los casos”. Y 71

PEDRIATRÍA

aclara que no se está trabajando en este momento en la elaboración de una vacuna.

Líneas de trabajo de la SAP Una de las líneas de acción que está llevando adelante la Sociedad Argentina de Pediatría, con la coordinación de la doctora Gentile, es armar un Observatorio de la Infancia. Desde este espacio se están analizando datos de mortalidad en el país (con cifras oficiales) y se relacionan con diferentes situaciones, que van desde determinantes educativos y sociales hasta cuestiones médicas. Los primeros datos de este proyecto, que es el resultado de un convenio con Unicef, se van a presentar en el Congreso Nacional de Pediatría de este año. “Procuramos que sea un instrumento que les resulte de utilidad a quienes toman decisiones y trabajan con estos temas, para ajustar y orientar sus políticas”, sostiene.

Con respecto a otro trabajo publicado recientemente en Archivos Argentinos de Pediatría de la cual la doctora Gentile es la autora principal, afirma: “Es un artículo muy interesante, porque habla del impacto que tuvo la incorporación de la vacuna de neumococo 13 valente en el Calendario Nacional, ya que permitió disminuir en un 28% la internación por neumonías consolidantes. Pero habla también del rol que tienen los virus respiratorios, entre ellos el sincicial. Uno puede tener una neumonía consolidante que sea viral, no solamente producto de una bacteria. También explica cómo en los chicos de hasta 5 años, han bajado las neumonías consolidantes, tanto las debidas a bacterias como las virales por virus sincicial”. En este punto, la entrevistada señala: “Creemos que hay muchas de estas infecciones que son comunes entre virus y bacterias, entonces, esta coinfección de neumococo con sincicial puede estar dándose. Y tener la vacuna en el 72

Calendario baja drásticamente la incidencia de estas neumonías. Por eso también estamos teniendo un número menor de internaciones debido a esta causa”.

Además, la Sociedad estuvo realizando talleres en todo el país con el fin de contribuir a la reducción de la mortalidad infantil “La experiencia sentó las bases de un trabajo conjunto con el Ministerio. Producto de este proyecto, se publicó un manual sobre causas reducibles de mortalidad infantil”, aclara.

También se debatió la problemática del ejercicio profesional que requiere de respuestas que son institucionales, de política en salud pero con un ajuste a las diferentes realidades locales.

“Sus contenidos fueron debatidos en cada filial y en cada región para poder ajustarlos a las realidades locales, teniendo en cuenta las diferencias regionales y jurisdiccionales”.

“Para las enfermedades que se trasmiten por vía oralfecal fundamentalmente a través de las manos- se necesita tener acceso al agua potable y una eliminación de excretas segura. Sin embargo, es tan alto el inoculo viral que la única forma de trabajar con esto es contar con una vacuna”.

Desafíos y perspectivas a futuro En cuanto a sus expectativas con respecto al 37.º Congreso Argentino de Pediatría, la doctora Gentile señala: “Nosotros tenemos grandes expectativas porque todos los congresos de pediatría reúnen aproximadamente a entre 6000 y 7000 pediatras ávidos de compartir y mostrar sus experiencias, exponer las principales problemáticas del país, discutir los temas inherentes a la infancia y trabajar en prevención.

Se han presentado alrededor de 900 trabajos para ser mostrados en este encuentro científico, lo cual nos habla de una altísima participación y de un gran compromiso de los pediatras que aportarán sus investigaciones”.

En el marco del congreso también se presentarán las acciones que los pediatras han llevado adelante en diferentes filiales de todo el país con la comunidad.

Uno de los puntos en los que más se trabajó fue en la semana de la vacunación, que se celebra en abril en todo el mundo. “Algunos han participado en escuelas, otros en las radios locales, y algunos en lugares de alto riesgo. Cada grupo pediátrico del país lo ha realizado de forma diferente y lo ha enviado al congreso para compartir su modalidad, sus resultados, fotos y vivencias particulares”, anticipa la presidenta de la SAP. El desafío es estar capacitado para dar respuestas que ayuden a los pacientes en diferentes contextos: “Esto es un desafío para el pediatra. Desde la Sociedad Argentina de Pediatría, decimos que hay que trabajar muy fuertemente en el ejercicio de la profesión; es fundamental la jerarquización de la profesión, situación que permitirá tener el tiempo suficiente en cada consulta a los fines de ejercer esa mirada ampliada, y de ocuparse fuertemente de la prevención. El reto es que se pueda seguir capacitándose y trabajando para dar a cada familia y a los niños lo mejor”, concluye la doctora Gentile. ■

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El desafío de la prematuridad El Dr. José María Ceriani Cernadas expone en esta entrevista las principales cuestiones que tanto padres como médicos deben tener en cuenta en relación con los partos prematuros.

E

“

l nacimiento de un bebé prematuro es un acontecimiento frecuente y sus cuidados constituyen un desafío permanente para la neonatología actual.

Las unidades que atienden a recién nacidos se encuentran mayoritariamente pobladas de prematuros muy pequeños, que cotidianamente son el desvelo de enfermeras y médicos a cargo de su atención. Múltiples esfuerzos se realizan para tratar de que su evolución sea la mejor posible, no solo en lo inmediato, sino también con una permanente mirada en el futuro. Sin embargo, al igual que en otras áreas de la pediatría, es imprescindible que nosotros no solo cuidemos a estos pequeños pacientes, sino también a sus padres; este es un aspecto esencial que no siempre recibe la importancia que tiene”. Así comienza el libro “Bebés prematuros”, escrito por la doctora Diana C. Rodríguez y el doctor José María Ceriani Cernadas, y publicado por la editorial del Hospital Italiano de Buenos Aires, “delhospital ediciones”.

En el texto, los doctores también remarcan que tener un bebé prematuro es una situación estresante, más aun cuando el recién nacido es muy pequeño e inmaduro. Si bien la medicina todavía no ha podido definir claramente las causas, “existen múltiples trastornos que se asocian a una mayor frecuencia de partos prematuros. De los factores más relacionados se destacan infecciones (en especial urinarias y genitales), problemas nutricionales durante el embarazo (por ejemplo, un deficiente aumento de peso), hiperten-

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sión arterial grave, diabetes, embarazo múltiple (…), placenta previa, desprendimiento de placenta”.

Entrevistado por Prescribe, el doctor Ceriani Cernadas, jefe Honorario del Servicio de Neonatología del Hospital Italiano de Buenos Aires y profesor asociado de Pediatría del Instituto Universitario de dicho nosocomio, comenta que “escribir un libro para padres de prematuros fue un emprendimiento muy complejo, debido en especial a nuestro deseo de transmitir mensajes de aspectos prácticos que fueran de utilidad para ellos, pero sin minimizar la realidad. El nacimiento de un bebé prematuro es una de las causas más frecuentes de estrés, principalmente en las madres. Es la contracara de todo lo que habían idealizado, de ese sueño que los padres siempre tienen y que rápidamente se derrumba cuando su hijo nace antes de tiempo, en especial, cuando ocurre en etapas muy tempranas de la gestación.

“... es imprescindible que nosotros no solo cuidemos a estos pequeños pacientes, sino también a sus padres; este es un aspecto esencial que no siempre recibe la importancia que tiene”.

El mayor objetivo fue acompañar a los padres en ese difícil camino que deben transitar, y tratar de que sea lo más luminoso posible”.

El entrevistado, que también es editor de “Archivos Argentinos de Pediatría”, órgano oficinal de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), posee una amplia y reconocida trayectoria en las áreas de la Neonatología, especialidad que considera “ha avanzado significativamente en los últimos años; a mi juicio, tal vez demasiado rápido, ya que esto conspira contra la evaluación reflexiva de lo que cotidianamente estamos haciendo, algo esencial en la práctica médica. No obstante, sus logros son muy importantes y benefician a muchos recién nacidos y a sus familias”.

En nuestro país nacen, por año, aproximadamente 13.500 bebés prematuros, con un peso igual o inferior a 1500 gramos. Sin embargo, el entrevistado aclara: “Es muy probable que esta cifra haya aumentado y hay algunos datos que así lo señalan, debido a que los principales factores de riesgo en la prematuridad son los problemas sociales. A mayor pobreza, baja calidad de vida, escasa educación y desempleo, entre otros factores, la tasa de prematuros aumenta rápidamente”.

El profesional lamenta que los aspectos mencionados “se hayan incrementado en nuestro país y no surjan políticas para buscar soluciones. Este grave problema va de la mano de peores resultados en el cuidado de la salud en general, y sus consecuencias perdura-

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rán durante muchos años. Respecto a países vecinos –ejemplifica–, Chile y Uruguay tienen tasa más bajas, como también varios estados de Brasil”.

En cuanto a los problemas más frecuentes relacionados con los bebés prematuros, señala que “no es fácil responder esta pregunta dado que los prematuros presentan múltiples problemas, ya que nacer antes del término constituye un desafío mayúsculo. Esto es así porque la naturaleza ha determinado en los humanos que el embarazo de la mujer dure 40 semanas. En forma muy acotada, sí podemos decir que los problemas que predominan son los trastornos respiratorios, nutricionales, infecciosos y neurológicos.

Pero el principal, a largo plazo, es la ocurrencia de secuelas, en especial en el sistema nervioso central, si bien debemos aclarar que la mayoría son leves o moderadas”.

Información y prevención En cuanto a si las embarazadas y las madres recientes necesitan más espacios de información sobre este tema, más allá de las consultas médicas, el profesional es categórico: “La información que brindan los médicos es el punto esencial para los pacientes. Desde hace años –agrega–, este es un aspecto sumamente crítico en la profesión médica, ya que, lamentablemente, no es lo que debiera ser. Los cambios sustanciales de las últimas décadas no han sido venturosos para nuestra profesión, algo difícil de tratar de explicar brevemente. En esos cambios, la consulta médica se fue acortando cada vez más y, por ende, la relación médico-paciente se deterioró progresivamente. En el tema que nos ocupa, ocurre lo mismo y, en general, las madres no suelen recibir la información apropiada. El espacio de información ‘por fuera’ de la consulta es limitado y creo que solo los buenos libros pueden resultar de utilidad. Sin embargo, ahora se lee cada vez menos;

“... los nacimientos de bebés antes de término suceden y seguirán sucediendo si no se trabaja en la etapa prenatal”. por lo tanto, la información suele buscarse en Internet, algo que es fuertemente desaconsejable y pernicioso”, considera.

Por otro lado, agrega, “la prevención del parto prematuro es extremadamente difícil, en gran medida por lo que ya comenté sobre los factores sociales.

Lamentablemente, la gran mayoría de las estrategias a las que recurre la medicina para su prevención, han fracasado. Las frecuencias más bajas de prematurez solo las han podido alcanzar los países de Europa occidental que han logrado, a pesar de las gue-

“En forma muy acotada, sí podemos decir que los problemas que predominan son los trastornos respiratorios, nutricionales, infecciosos y neurológicos”.

rras, y a través de políticas sociales adecuadas, buenos estándares de calidad de vida y la aplicación de una medicina socializada, es decir, sin fines de lucro”.

Según lo expuesto en el libro del que es coautor, “los nacimientos de bebés antes de término suceden y seguirán sucediendo si no se trabaja en la etapa prenatal. Esos bebés prematuros de muy bajo o extremadamente bajo peso, lograrán sobrevivir gracias a los cuidados de los equipos de salud (los padres incluidos) y a los avances tecnológicos”.

“Hubo cambios en todos los cuidados y los tratamientos –refiere el doctor Ceriani en cuanto a los adelantos y el avance de los procedimientos–. En ambos, los cambios son más marcados en aquellos que dependen de tecnologías especiales. Los avances tecnológicos han sido enormes, pero el aspecto principal sigue siendo el buen juicio clínico, imprescindible para lograr una toma de decisiones adecuada. El mal o inapropiado uso de la tecnología es bastante frecuente hoy en día, y suele acarrear efectos perjudiciales.

Por el contrario, un uso apropiado conduce a mejores resultados con los beneficios resultantes”.

Vínculos En el Hospital Italiano suele haber una relación estrecha entre los profesionales y las familias con los bebés prematuros. Sobre esta experiencia, relata: “En el Servicio de Neonatología se ha alcanzado una muy buena atención de las madres y, asimismo, de los padres en general. A través de los casi 40 años que transcurrieron desde su creación, hemos podido instalar una cultura que prioriza ese aspecto fundamental, que no hace nada más que cumplir con los principios ancestrales de la medicina, que es el cuidado de la salud y la ayuda a los que sufren”.

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PEDIATRÍA

“Cuando los actores son los bebés prematuros –continúa–, esa relación inicial con los padres se extiende en el tiempo, ya que requieren ser controlados al menos hasta la edad escolar. En el programa de seguimiento, que incluye a profesionales de varias disciplinas, la relación perdura -a veces hasta la adultez de los exprematurosy, por lo tanto, resulta muy sólida. Los profesionales deben cumplir una tarea muy ardua para lograr que los controles se extiendan, algo fundamental para que se puedan detectar trastornos o limitaciones en el desarrollo durante las edades tempranas, lo cual permite obtener mejores resultados”.

asimismo, charlar con ellos el tiempo necesario, y transmitirles las recomendaciones básicas que les serán de utilidad en su casa”.

En tanto, en lo inherente a los principales cuidados que debe recibir un bebé prematuro al nacer, Ceriani Cernadas explica: “Los cuidados son muy variados y contemplan múltiples aspectos. En la sala de partos se evalúan frecuencia cardíaca, respiración, color de la piel, llanto y tono muscular.

Luego, en la Unidad de Internación, habitualmente se los agrupa por órganos y predominan los cuidados respiratorios, cardíacos, neurológicos, etc.

Asimismo, se controlan diversos parámetros, como tensión arterial, temperatura corporal, volumen urinario, respuestas espontáneas, tono muscular, y reflejos, entre otros. También se solicitan varios análisis de laboratorio que forman parte de los controles sistemáticos”.

“En esos cambios, la consulta médica se fue acortando cada vez más y, por ende, la relación médico-paciente se deterioró progresivamente”.

La llegada a su casa del bebé prematuro es otro punto por tener en cuenta.

Al respecto, el profesional, señala: “Muchos factores influyen para que esta llegada sea muy anhelada por los padres, pero, al mismo tiempo muy temida”. Además, “significa que a partir de ese momento los cuidados dependen de ellos y no de los profesionales de enfermería que se hicieron cargo durante bastante tiempo. Es necesario, por lo tanto, darles confianza para que vayan asumiendo los cuidados progresivamente antes del alta y, 76

“Al llegar a casa –aclara el doctor Ceriani Cernadas–, durante los primeros meses, los padres podrán sentir que el estrés y la preocupación no desaparecen de un día para el otro.

Esto es esperable. Sin embargo, con el paso del tiempo y el acompañamiento de los seres queridos y los profesionales de salud, podrán ir superando la sensación de abatimiento. Los sucesivos encuentros con el pediatra de cabecera y con el equipo de seguimiento

de prematuros también resultarán de inestimable ayuda y contención”.

Consultado acerca de la participación de los varones cuando nacen sus hijos y las diferencias en el cuidado entre el papel que desarrollan las madres y los padres, señala: “Este es un tema sumamente interesante, ya que la participación del padre ha crecido marcadamente en las últimas décadas, desde el acompañar a su esposa en la sala de partos, algo que antes era totalmente prohibido, hasta tener mayor presencia en la unidad de internación. No obstante, la madre es la que asume el rol principal y eso es algo que la naturaleza lo ha impuesto y, por lo tanto, no es modificable y no sería bueno que así fuera. El instinto maternal es, sin duda, irreemplazable, aun

cuando cada vez más parecería que lo comparte con el padre, en forma tal de que juntos asuman la muy ardua tarea de la crianza”. Para entender mejor el rol del padre, recomienda “muy fuertemente” la lectura “del excelente relato de un padre de mellizos prematuros publicado en ‘Archivos Argentinos de Pediatría’ en abril de 2014 bajo el título El relato de un padre ante circunstancias vividas en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, al que se puede acceder libremente a través del sitio de la SAP” (www.sap.org.ar).

Sobre los pediatras que continuarán los chequeos de los nacidos prematuros a medida que crezcan, resalta la importancia de que “los médicos a cargo del seguimiento se pongan en contacto con el pediatra de la familia y lo mantengan en el tiempo”. Para el entrevistado, “esto ayuda en gran medida a los pediatras, en especial ante los prematuros sumamente pequeños, cuando las decisiones compartidas les producen mayor tranquilidad. No es necesario que tengan una formación especial, solo que sean humildes para aceptar sus limitaciones en los aspectos complejos del seguimiento”, concluye.

“Como el futuro no lo podemos prever debemos actuar lo mejor posible en el presente –reflexiona-. Como ya señalé, han ocurrido muchos cambios y avances pero no todos son beneficiosos. Es responsabilidad de los neonatólogos brindar los cuidados en forma muy prudente y mirando siempre hacia adelante, es decir tener en cuenta en todo momento que lo que hagamos hoy tendrá repercusión a largo plazo, para bien o para mal. Además, debemos transmitir a los pacientes, es decir, a los padres, todo lo que ellos necesitan y no lo que nosotros queremos. Esta conducta es un imperativo ético que no podemos eludir en ningún momento y nos debe acompañar por siempre”. ■

PEDIATRÍA

Sobrepeso y obesidad infantil Se trata sin duda de una amenaza que crece en todo el mundo y preocupa a los profesionales médicos por sus implicancias. Aquí, la Lic. en Nutrición María Florencia Roa, describe un panorama sobre el tema y propone estrategias para lograr una alimentación adecuada en los niños.

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egún datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la cifra de lactantes y niños pequeños (de 0 a 5 años) que padecen sobrepeso u obesidad, aumentó a 42 millones en 2013. En los países en desarrollo, su prevalencia entre los niños en edad preescolar supera el 30%.

Las cifras resultan más que preocupantes si se tienen en cuenta los datos arrojados por la Tercera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo del Ministerio de Salud de la Nación (realizada en 2013), donde se detalla que seis de cada diez personas registraron exceso de peso, mientras que dos de cada diez, obesidad. Estos datos significan un aumento del 42,5% de la prevalencia de obesidad respecto del 2005.

“Estos datos evidencian que sin una intervención a tiempo, los lactantes y niños obesos tienen altas probabilidades de mantener el sobrepeso durante la infancia, la adolescencia y la edad adulta, con los riesgos que ello implica. La obesidad infantil está asociada a una amplia gama de complicaciones de salud graves y a un creciente riesgo de contraer enfermedades prematuramente, entre ellas, diabetes y cardiopatías”, señala la licenciada en Nutrición María Florencia Roa, integrante de la Fundación Cardiológica Argentina, desde donde “queremos promover la toma de conciencia sobre el riesgo que representa el sobrepeso y la obesidad en niños y adolescentes. Un flagelo que ya afecta a millones de chicos en todo el mundo y que es fácilmente prevenible a partir de la adopción de

estilos de vida más saludables”, considera la profesional.

Por lo expuesto, la prevención, como en tantas otras enfermedades, resulta fundamental. En este caso particular, “los entornos más inmediatos del niño, como la escuela y la comunidad, resultan indispensables para influir positivamente en las decisiones que tomen los adultos respecto de su alimentación y estilo de vida”, agrega Roa. Y recuerda que los alimentos más saludables y la práctica regular de actividad física son opciones sencillas de tomar, y permiten prevenir la obesidad.

“Mantener una alimentación saludable desde pequeños –continúa–, permite prevenir el futuro desarrollo de factores de riesgo cardiovascular, como la obesidad; y nos asegura una buena base para la edad adulta. Por eso, siempre recomendamos comer con moderación e incluir alimentos variados en cada comida”.

“...sin una intervención a tiempo, los lactantes y niños obesos tienen altas probabilidades de mantener el sobrepeso durante la infancia, la adolescencia y la edad adulta, con los riesgos que ello implica”.

“En esto –agrega–, el rol de los adultos resulta crucial para educar y dar a conocer a los niños todo lo que la naturaleza nos ofrece, una variedad de alimentos, tanto vegetales como animales, que contienen las sustancias que nuestro organismo necesita. Sin embargo, generalmente utilizamos muy pocos de ellos, realizamos desayunos incompletos o los suprimimos, concentramos muchos alimentos en una sola comida y realizamos poca actividad física”, reflexiona.

“Por eso, muchas veces se pasa por alto el desayuno, se come sin regularidad comida industrializada con mucha grasa, azúcar y sodio, pero carente de nutrientes. Incluso, a veces ni siquiera nos sentamos a comer, sino que lo hacemos de pie, ‘picoteando’, mientras realizamos otras actividades, lo cual hace que no tengamos registro de la cantidad que estamos ingiriendo. Comer cuatro o cinco veces al día evita que las comidas sean muy abundantes y favorece el buen funcionamiento del organismo, lo que contribuye a no tener hambre entre las comidas”.

Con respecto a lo expresado, la especialista propone: “Una buena estrategia para que toda la familia pueda mantener una alimentación completa y equilibrada es conocer los alimentos que constituyen la pirámide nutricional, en la que encontramos los seis grupos de ‘alimentos fuente’”, que enumera y describe del siguiente modo: ●

Grupo de cereales y derivados.

“Son la fuente principal de hidratos de carbono y nos provee energía.

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Entre ellos encontramos el arroz, la avena, la cebada, el maíz y el trigo; sus derivados -harinas y productos elaborados con ellas como fideos, pan y galletas, entre otros; y las legumbres -arvejas, porotos, garbanzos, lentejas, porotos, soja”-, explica. Y agrega que también, aportan fibra como en el caso de las legumbres o los cereales integrales.

“Al combinarlos entre sí (cereales + legumbres), estas sustancias aumentan su valor, ya que se combinan sus aminoácidos esenciales, acercándose a formar una proteína completa”, destaca.

Grupo de frutas y verduras.

“Constituyen la fuente principal de las vitamina A y C, de fibra y sustancias minerales como potasio y magnesio”. En este caso menciona “todos los vegetales y frutas”, y recomienda “ingerirlos diariamente, en todo tipo y color. Hay que tener en cuenta que cinco porciones de frutas o verduras por día contribuyen a prevenir enfermedades, y aportan vitaminas, minerales, fibra y agua”.

Grupo de lácteos. “Ofrecen proteínas completas y son fuente principal de calcio, que contribuye a mantener la salud ósea y dental.

Entre ellos encontramos la leche, quesos (de todo tipo), y yogur. Es necesario consumirlos diariamente en todos los grupos etarios”.

Grupo de carnes y huevos.

“Aportan las mejores proteínas para el crecimiento. Además, son fuente principal de hierro, elemento muy importante para el desarrollo del cerebro. Integran este grupo las carnes de animales, aves, pescados y frutos de mar. Siempre es importante ingerir una amplia variedad de carnes rojas y blancas, pero retirar la piel y la grasa visible antes de cocinar. Consumir una porción al día es suficiente –aclara–, al tiempo que se sugiere disminuir los fiambres y embutidos de la comida diaria”.

Lic. María Florencia Roa

Grupo de grasas y aceites. “De ellos se obtiene la energía más concentrada, y contribuyen a mantener una buena salud cardiovascular. También, aportan vitamina E, que actúa como barrera para la prevención de muchas enfermedades. Los aceites y semillas presentan ácidos grasos esenciales, por lo que no los podemos eliminar de la dieta diaria. En muchos casos, encontramos ácidos grasos poliinsaturados que aportan una gran protección cardiovascular”. Y menciona como ejemplo de este grupo el aceite de oliva, nueces, almendras, aceite de maíz”. · Grupo de azúcares y dulces. “Si bien aportan energía y son agradables por su sabor, hay que reconocer que no ofrecen sustancias nutritivas indispensables y, por eso, recomendamos ingerirlos ocasional●

“Un flagelo que ya afecta a millones de chicos en todo el mundo y que es fácilmente prevenible a partir de la adopción de estilos de vida más saludables”.

mente. Los azúcares solo brindan energía sin aportar otras sustancias nutritivas”, subraya. En este grupo menciona dulces, miel, azúcar de mesa, golosinas, facturas, galletitas gaseosas o jugos. Además, agrega, “es importante recordar que traen, como consecuencia, sobrepeso, obesidad y caries”. En esta línea, destaca que “la sal se encuentra naturalmente en casi todos los alimentos y eso es suficiente para el consumo diario; pero, lamentablemente, por costumbre, muchas personas agregan sal a las comidas sin pensar en los perjuicios que esto significa para la salud”.

El agua, vital A modo de conclusión, la licenciada Roa resalta la importancia de que los niños tengan presente la importancia del agua y de la actividad física “como pilares para una vida saludable. Una buena alimentación combinada con ejercicio diario ayuda a sentirse bien y a mantener un peso adecuado; favorece el funcionamiento general del organismo; aporta fuerza en los músculos, vitalidad; y contribuye a que respiremos mejor. Por su parte, el agua es vital para el ser humano porque transporta sustancias esenciales”.

“Si consumimos menos de lo que nuestro organismo necesita –agrega–, puede acarrear consecuencias indeseables. Al mismo tiempo, el consumo de agua no potable y de alimentos que no son preparados en condiciones higiénicas, causa enfermedades tales como diarrea, cólera o intoxicaciones. Por eso es tan importante que el agua para tomar, lavar y preparar los alimentos sea segura”, enfatiza.

En otras palabras, la recomendación es “aprovechar el momento de la comida para el encuentro con la familia, sin dejarse llevar por el ritmo acelerado que nos impone la vida actual, y disfrutar de hábitos de vida saludable junto con los niños”. ■

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El clown en el Hospital El Lic. Ignacio Usandivaras y Mariana Ramos, clown y música, relatan la experiencia “Arte en salud”, que desarrollan en la sala de internación de Pediatría del Hospital Italiano de Buenos Aires.

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ecientemente, se sancionó una nueva ley en la Provincia de Buenos Aires que estipula que los especialistas del arte del clown se integrarán al servicio de salud con tareas complementarias en las terapias pediátricas de los hospitales provinciales y municipales bonaerenses. Se basa en que la internación hospitalaria es un proceso traumático para cualquier ser humano y es más difícil de sobrellevar para los niños. Esta situación adversa puede cambiar cuando la lente utilizada es la mirada del clown, ya que el humor ayuda a los chicos internados, a sus familias y al equipo de salud a conectarse con el dolor de una manera diferente.

El proyecto hace hincapié en el concepto de “humanización hospitalaria” y la importancia de que los pacientes sean tratados desde un enfoque integral. Fue presentado por el legislador Rubén Golia y tuvo sanción definitiva el 13 de mayo de este año.

El objetivo principal de la Ley es incorporar al sistema de salud de la Provincia de Buenos Aires la labor del payaso de hospital. Tal como se aclara en el Artículo 2, “se entenderá por payaso de hospital aquella persona especialista en el arte de clown que de acuerdo a la Autoridad de Aplicación reúna las condiciones y requisitos para el desarrollo de su tarea en los hospitales públicos, provinciales y/o municipales”.

Prescribe entrevistó a Mariana Ramos e Ignacio Usandivaras, dos integrantes del equipo “Arte en salud”, quienes desarrollan tareas en el Hospital Italiano como las estipuladas en la reciente ley desde 2007. Al respecto,

comentaron que “la incorporación de estas prácticas en centros de salud es un escalón importante”. Y agregaron: “Creemos también que es fundamental, en la implementación de estas prácticas, el trabajo conjunto con médicos, enfermeros, técnicos y todo el equipo de salud, ya que la experiencia nuestra no habría sido posible si no se hacía en un proyecto interdisciplinario que avaló y acompañó su desarrollo”.

Si bien por ahora la ley solo tiene injerencia en la provincia de Buenos Aires, consideran que “es un hecho simbólico que visibiliza y jerarquiza la práctica del clown en salud”.

Ramos y Usandivaras son autores de “El clown en el hospital. Una sonrisa el fin de semana”, un libro publicado recientemente por delhospital ediciones, en el que se describe la experiencia de la tarea del clown en la sala de internación de Pediatría del Hospital Italiano de Buenos Aires. En sus páginas transmiten la experiencia de la práctica del clown en el encuentro con los pacientes. Tal como lo dice el doctor Nicolás Cacchiarelli en el Prólogo, “este es un libro ágil, cuya lectura nos acercará al mundo del clown en salud y nos dejará ver cómo el humor

“Uno de los logros de este tipo de actividades es la inclusión de artistas formados en el campo de la salud en contextos asistenciales”.

es útil y necesario en el ámbito de esta relación asistencial”.

Como se plantea en la publicación, “la medicina puede incluir la sensibilidad necesaria para convertirse en un arte, además de consolar, acompañar y curar. En este caso, a través del arte del clown. Se trata de una experiencia que es necesario dar a conocer para ayudar a otras personas que atraviesan situaciones similares en sus vidas”. Según los autores, este libro se fue escribiendo antes de tener la idea de realizarlo.

Sus raíces son crónicas y registros que Mariana fue realizando y trabajando con Ignacio, en su función de coordinador y psicólogo, tanto para acompañar el desarrollo de la actividad como la clown en una tarea que tiene una implicancia emotiva importante.

La experiencia “Una sonrisa el fin de semana” consiste en una actividad que “nace de la necesidad de realizar en los sectores de internación algún espacio donde los pacientes puedan contar con recursos de expresión los fines de semana, cuando no se realizan actividades como las de la sala de juegos en la semana”, explicaron los autores a Prescribe.

Ignacio Usandivaras es psicólogo y coordina el Área de Prevención en Salud Integral en Infancia y Adolescencia del Departamento de Pediatría del Hospital Italiano de Buenos Aires, desde el cual se desarrollan distintas actividades de arte en salud, entre ellas, “Clown en salud”. Por su parte, Mariana Ramos es clown y música, se desempeña en dicha Área y coordina la actividad “Una sonrisa el fin de semana”.

“La actividad de clown en salud desa81

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“La tarea del clown en salud es una actividad sutil”. rrollada en las salas de internación de pediatría, hoy es una instancia articuladora a otras actividades de expresión que denominamos ‘Arte en Salud’”, explica Usandivaras. Y agrega que “surge desde la búsqueda del jefe de Pediatría, doctor Carlos Warhen, de encontrar alguna actividad que pueda abordar este vacío. Y allí, al estilo Mary Popins, Mariana Ramos, recién llegada de vivir en Italia, es presentada por una persona del hospital. Comenzamos el Día del Niño de 2007 y fue acompañada por un médico pediatra que es clown, Nicolás Cacchiarelli, que, además de ser pediatra, trabaja en grupos sobre el cuidado de las personas, de profesionales del Hospital”.

Arte y Salud “Luego de vestirme con atuendos coloridos, al iniciar la tarea, intento relacionarme con cada persona que encuentro en el lugar –cuenta Ramos al describir una jornada de trabajo habitual–. Esto incluye al personal de seguridad, al de limpieza y hotelería, a las enfermeras y enfermeros, y a los médicos y médicas. El Arte es saber cómo relacionarse con estas personas que están muy ubicadas en su rol, muy concentradas en su tarea, tal vez con poco espacio para la improvisación y la música. El encuentro puede lograrse a través de un simple gesto, un abrazo, un guiño o, simplemente, una mirada franca a los ojos. La tarea del clown en salud es una actividad sutil”.

“Cuando entro en una habitación, encuentro continentes afectivos y culturales muy diversos: angustia, tristezas, ansiedad, agobio –continúa–. Puedo ir directamente al encuentro del niño 82

que está internado pero, la mayoría de las veces, opto por acercarme a su círculo familiar. Suelo interactuar con la abuela, el tío, la madre, ya que es a través de ellos que, a veces, voy llegando al niño. Esta es la sutileza de entrar, como una danza, en la que, como clown, pido permiso para estar.

Si logro entablar un vínculo con este círculo a través de los diferentes lenguajes que utilizo, como la magia o la música, llego al niño acompañada de sus seres queridos, tan importantes en esa situación de la vida”. Además de Ramos y Usandivaras, el grupo de Arte en Salud está integrado también por la narradora Diana Tarnofky y Severien Moser, que es clown y música.

En relación con las modificaciones ocurridas a lo largo del tiempo, los entrevistados expusieron: “El primer cambio notable es una variación en los climas del humor, no solo en algunos pacientes, sino del equipo de salud.

Otro cambio asociado a este, es el permiso de algunos profesionales, técnicos o enfermeras de utilizar el lenguaje del humor y el arte en su relación con los pacientes”.

Tal como sostienen Ramos y Usandivaras, “uno de los logros de este tipo de actividades es la inclusión de artistas formados en el campo de la salud en contextos asistenciales, ampliando los recursos que acompañan el bienes-

“Creemos también que es fundamental, en la implementación de estas prácticas, el trabajo conjunto con médicos, enfermeros, técnicos y todo el equipo de salud”.

“...en términos generales, la actividad es bienvenida tanto por los pacientes como por el grupo asistencial”. tar de los pacientes en momentos de su vida donde este se pierde”. Además, “otro logro es el cambio en la cultura del equipo terapéutico. Las atmósferas de control y silencio se ven desplazadas por las de los sonidos y texturas, que tornan el contexto del hospital más acogedor y contenedor”.

Sobre la actitud y respuesta de los niños y de sus familias, comentaron: “Es variable, porque depende del estado de la salud de los pacientes. Pero, en términos generales, la actividad es bienvenida tanto por los pacientes como por el grupo asistencial. En las internaciones prolongadas, lo más interesante es el vínculo alegre de confianza con el niño y con los familiares que lo acompañan”.

“Afortunadamente, se están desarrollando experiencias como la nuestra en distintos hospitales. Se trata de actividades e intervenciones de diverso tipo, mucho a fuerza de vocación, amor y pulmón –afirmaron convencidos–. Esperemos que, como sucede en el Hospital Italiano, puedan contar con el recurso económico y la apertura para llevarlo adelante. Consideramos que estas iniciativas tendrían que tener mayor preponderancia en el sistema de salud en general por las razones que comentamos anteriormente. Además, es bueno considerarlo como un recurso más que aborda con sensibilidad las prácticas en medicina, que tanto se cuestiona en la actualidad por la pérdida de humanidad y empatía”. ■

PEDIATRÍA

Importancia de los Primeros Mil Días de Vida Desde el momento de la concepción y hasta los 2 primeros años, el niño sometido a carencias nutricionales y a un entorno que no le brinda la atención necesaria, tendrá riesgo aumentado de presentar problemas en su desarrollo futuro. Lo explican los especialistas.

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os primeros mil días representan una verdadera ventana de oportunidad en el desarrollo de las potencialidades del niño. Si este padece carencias, tanto nutricionales como afectivas y de distintos estímulos de su entorno, lamentablemente quedará expuesto a un riesgo aumentado de pérdida de crecimiento durante ese período, sacrificando la oportunidad de alcanzar su máximo potencial”. Esta fue una de las principales conclusiones de especialistas en Nutrición que participaron del Simposio de Programación Nutricional Temprana, realizado en Buenos Aires.

“Si el crecimiento óptimo, expresado en un peso y talla ideales para una persona comienza a alejarse de la meta esperada por cuestiones nutricionales, afectivas o del entorno, puede transformarse en una pérdida difícil de recuperar”, destacó el doctor Norberto Giglio, médico pediatra, especialista en farmacoepidemiología por la Universidad Autónoma de Barcelona, y director médico del Grupo Pediátrico Belgrano R. El crecimiento saludable es importante en todas las etapas de la vida. Sin embargo, el período comprendido desde la gestación a los 2 años de vida es el de mayor plasticidad epigenética.

En otras palabras, se trata de un período de los denominados “ventana crítica”, en el cual la nutrición influencia la potencialidad de expresión génica, de manera que la persona pueda alcanzar en su futuro el mayor rango posible de inteligencia, creatividad, fuerza muscular, capacidad reproductiva y salud en general.

“La epigenética es reconocida como la base molecular que interviene en el origen se la salud y la enfermedad.

Determinados estímulos nutricionales en etapas críticas como son los primeros mil días, pueden tener una influencia sostenida en el tiempo en la expresión de varios genes”, explicó por su parte la doctora Verónica Mericq, médica especialista en Endocrinología Pediátrica del Instituto de Investigaciones Materno-Infantil de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.

Este concepto se ensambla con el de “capital humano”, que no es otra cosa que el desarrollo al mayor rango posible de la inteligencia, la escolaridad, la fuerza muscular, la capacidad reproductiva y el menor riesgo de padecimiento de enfermedades crónicas no transmisibles, que, desde una perspectiva económica, se traduce en una mejor inserción laboral y una mayor capacidad productiva.

En ese sentido, el capital humano, una idea concebida en los años 60, representa que toda persona tiene algo que

“La epigenética es reconocida como la base molecular que interviene en el origen se la salud y la enfermedad”.

aportar a su país, generalmente expresado de un abordaje económico, y que hace que los análisis de la relación costo-efectividad puedan dimensionar en valores de capital humano, qué es lo que realmente se pierde cuando una persona se enferma o muere.

Invertir en salud Cada vez más países de bajos ingresos están entendiendo la importancia de invertir en salud durante los primeros años de vida: a mayor cantidad de vidas salvadas, lo cual está íntimamente relacionado con los programas de nutrición, se logrará un mayor capital humano en el futuro.

Existe toda una serie de intervenciones tendientes a reducir la mortalidad infantil y que contribuyen a la construcción de una sociedad con más oportunidades para que las personas desplieguen todo su potencial: lactancia materna prolongada, clampeo oportuno del cordón, suplementación vitamínica a la embarazada o alimentación complementaria adecuada del niño, entre otras.

Si la expectativa de vida al nacer de un país dado alcanza por ejemplo los 76.5 años, por cada chico que fallezca antes de los 6, en términos generales, se perderán 70 años de una vida productiva. Si se suman muchos 70 años, esa sociedad pasa a perder miles de años, lo que se traduce en una pérdida irreparable de capital humano para un país.

En contrapartida, si se aplican inversiones en salud que eviten esas muertes y garanticen más años de vida en la 83

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población, el costo por año ganado terminará recuperando con creces la inversión llevada a cabo en todos esos programas de salud y de crecimiento integral. Diversos estudios marcan que programas contra la desnutrición en países carenciados permitirían reducir entre un 15% y un 20% la cantidad de muertes en la infancia.

Un niño bien alimentado y criado en un entorno favorable y afectivo, tendrá más meses de escolaridad, un mejor desarrollo intelectual, mayor inteligencia y capacidad de concentración. Nutrientes esenciales como el hierro, son en sí mismos una garantía que contribuirá a un mejor desarrollo neuronal y a mayores posibilidades de una mejor escolaridad.

Un estudio llevado a cabo en Guatemala demostró que una intervención temprana en los primeros años de vida, fundamentalmente dirigida hacia una alimentación que contenga los nutrientes esenciales, puede lograr que las personas aumenten el capital humano y generen más dinero para sí mismas.

Incluso permitió medir la cantidad de dinero expresada en dólares por hora de trabajo en la adultez de aquella población que recibió la intervención.

“La mayoría de los estudios coincide en la importancia del desarrollo de los primeros mil días en el crecimiento del bebé, y en la talla como uno de sus principales indicadores: si el niño crece bien, su capital humano aumenta y su mortalidad a corto plazo baja. Lamentablemente, se produce el resultado inverso si el crecimiento no es el adecuado”, subrayó Giglio.

Por otro lado, el aumento de peso rápido después del nacimiento se asocia con el desarrollo a futuro de enfermedades crónicas no transmisibles, como obesidad, diabetes, hipertensión arterial y afecciones cardiovasculares en general. No obstante, el peor de los escenarios se presenta en aquel niño que está por debajo del ideal en los 84

“...el período comprendido desde la gestación a los 2 años de vida es el de mayor plasticidad epigenética”. primeros dos años y que luego comienza a ganar peso; en ese caso, baja su capital humano y aumenta su riesgo de contraer enfermedades crónicas. Esto se observa en aquellos niños cuyas madres tuvieron un mal embarazo, con problemas de nutrición, y que después de los dos años alimentan mal a sus bebés y los crían en un ambiente sedentario y sin un entorno afectivo adecuado, según explicaron los especialistas.

Al respecto, la doctora Mericq sostuvo que “cambios en los niveles de glucemia y presión arterial de la madre durante el embarazo, que en parte están determinados por el genotipo de la madre, ejercen una influencia en la nutrición y el crecimiento fetales y pueden contribuir a aumentar el riesgo de enfermedades en el niño por nacer, tanto por la ‘impresión genética’ como por la programación intrauterina”.

Resulta clara la asociación entre la ganancia de peso de la madre durante el embarazo y el riesgo aumentado de obesidad y determinación de rasgos metabólicos y vasculares para el bebé durante la niñez.

Otro estudio demostró el vínculo entre la vida sedentaria del hijo y el entorno prenatal de la madre, exacerbado por una alimentación hipercalórica luego de nacer. Existe evidencia sólida de las diferencias epigenéticas persistentes asociadas a condiciones nutricionales desfavorables durante el embarazo. El peso corporal de la mujer antes de la concepción y su patrón de ganancia de

peso durante el embarazo predisponen a cuadros como la diabetes gestacional.

Por su parte, el síndrome metabólico en la infancia, predictor de enfermedades no transmisibles en el futuro, está asociado por el peso al nacer, la obesidad de la madre y la presencia de diabetes gestacional. En la misma línea, Mericq remarcó que “el estado nutricional de la embarazada condicionará al niño por nacer, en términos de ganancia de peso, metabolismo de las grasas y patrones de ingesta de alimentos, entre otros aspectos”.

Principales intervenciones Según los especialistas, las principales intervenciones para los Primeros Mil Días son las siguientes: a) Controles. Desde la concepción, lo cual implica que las madres se hagan los controles, reciban suplementación como con ácido fólico, un nutriente que disminuye el déficit del tubo neural en el recién nacido; pero este concepto incluye toda la suplementación vitamínica que el profesional considere que pueda estar en carencia. b) Nutrición en el embarazo. La madre deberá cuidar su balance nutricional, su peso corporal y realizar actividad física según sus posibilidades para que el bebé crezca normalmente en el útero y después se alimente bien. El aumento de peso en el embarazo debe ser cuidadosamente monitoreado, siguiendo estándares según si la madre está eutrófica (peso normal), con sobrepeso u obesa al momento de embarazarse. c) Alimentación del bebé. Una alimentación saludable, fundamentalmente durante los dos primeros años de vida, primero a través de la lactancia materna en forma exclusiva hasta los seis meses, y luego incorporando la alimentación complementaria siguiendo las recomendaciones del pediatra o el nutricionista. d) Vacunas. La aplicación de todas las vacunas recomendadas por el calendario oficial gratuito y obligatorio, tanto para la embarazada como para el bebé. ■

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PEDIATRÍA

Novedosas fórmulas infantiles con simbióticos La línea, denominada ‘Nutribaby’, posee, entre otras particularidades, la de contener en forma conjunta prebióticos y probióticos, lo que la hace única en el mercado. Aquí, el Dr. Ariel Melamud y la Dra. Florencia Nemirovsky, hablan sobre su desarrollo, sus indicaciones, y resaltan que algunas de estas fórmulas también pueden ser beneficiosas para adultos.

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as fórmulas infantiles se utilizan cuando un bebé no puede alimentarse con la leche materna porque esta es insuficiente, cuando la madre trabaja, o cuando existe algún otro tipo de impedimento para amamantar”, comienza el doctor Melamud, médico pediatra y gerente de Marketing de Nova Argentia. En estos casos, la solución consiste en “leches de fórmula”. Además, agrega que merced a la inserción laboral de las madres y a diversos cuadros infectocontagiosos que contraindican la lactancia, la cifra de niños que deben ser alimentados con fórmulas infantiles crece significativamente.

Por otra parte, “pasada una determinada edad recomendada por los pediatras como ‘lactancia ideal’, los chicos deben alimentarse con fórmulas especialmente preparadas. Hoy por hoy, existe una marcada tendencia a que los niños se alimenten con leches de fórmula y no con leche de vaca hasta casi los 3 años de edad”, comenta.

Precisamente, Nova Argentia S.A. desarrolló diversas fórmulas específicas que benefician no solo a bebés y niños, sino también a adultos. Al referirse a ellas, la doctora Florencia Nemirovsky, médica pediatra y nutricionista, asesora médica del laboratorio, distingue entre fórmulas no terapéuticas y terapéuticas: “Entre las primeras, se encuentran las de inicio, continuación y seguimiento, que “son las fórmulas 1, 2 y 3”. Las segundas, por su parte, tienen una acción terapéutica concreta, que explica con estos términos: “Existen fórmulas antirreflujo; para

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prematuros; otras bajas en lactosa; y una fórmula denominada ‘Bienestar’, que es la que básicamente resume una fórmula anticólico con una fórmula antirreflujo”.

Dr. Ariel Melamud

En relación con el desarrollo de las fórmulas infantiles, su evolución desde el momento de la aparición de la primera de ellas, en el siglo XIX, ha sido enorme. Un paso que allanó el camino de los sustitutos para la leche humana fue la obtención de la composición exacta de la leche materna. “En los años 50 llegó al mercado la primera fórmula infantil líquida y, a partir de la década de 1960, las fórmulas infantiles se fueron adaptando según avanzaba el conocimiento en nutrición infantil, incorporando diversos hidratos de carbono, blend de grasas, minerales, vitaminas, prebióticos, ARA, DHA, etc. Los avances tecnológicos permitieron la elaboración de productos enfocados a reducir los síntomas gastrointestinales y alérgicos y mejorar las capacidades neurológicas y cognitivas”.

“Un descubrimiento reciente en la leche materna es la existencia de pro-

PEDIATRÍA

bióticos y, por ello, una de las últimas mejoras en formulaciones infantiles ha sido la incorporación de los mismos, generando un beneficio simbiótico, tal como se denomina la utilización conjunta de pre- y probióticos, en la búsqueda de emular aún más la leche humana”, explican.

“El desarrollo de la formulación de Nutribaby se hizo desde cero. Conociendo lo que había en el mercado y las necesidades existentes, lo que hicimos fue elaborar una fórmula que, por su composición, es lo más parecido que existe en la actualidad a la leche materna en cuanto a su composición de hidratos de carbono, grasas, proteínas, minerales, y vitaminas. Pero además –continúa la doctora Nemirovsky–, le agregamos algo que es único en el mercado en una misma fórmula: prebióticos y probióticos. Al respecto, destaca el doctor Melamud, “hoy en día existen algunas fórmulas que tienen prebióticos y otras que tienen probióticos. Pero el único producto en la Argentina, y uno de los pocos en el mundo –aclara– que tiene lo que se denomina ‘simbióticos’, es Nutribaby.

El desarrollo se hizo completamente en nuestro país, con un equipo de especialistas en Nutrición y otro en composición de fórmulas infantiles desde cero y hasta el final del desarrollo”.

“Pasada una determinada edad recomendada por los pediatras como ‘lactancia ideal’, los chicos deben alimentarse con fórmulas especialmente preparadas”.

del resto de la planta, se creó otra área totalmente destinada al desarrollo de la línea de productos fórmulas infantiles “Nutribaby” y suplementos nutricionales “Nutribio”.

Y continúa explicando: “Tenemos una ‘selección’, ya que reunimos a los mejores proveedores de insumos de fórmulas infantiles de nuestro país y del mundo, porque sabíamos que tenía que resultar un producto de altísima calidad. Siempre reitero que no fuimos los primeros, pero lo cierto es que tomamos lo que había en el mercado y lo mejoramos”.

Presentaciones Dra. Florencia Nemirovsky

La gestación de la línea llevó casi dos años, desde el momento que se decidió iniciar el proyecto hasta que se puso en marcha la producción. Al respecto, comenta que “comenzamos entre finales de 2009 y enero de 2010, y estuvimos en el mercado cuando finalizaba 2013.

Luego hubo, por supuesto, un período de adaptación de casi medio año”.

Melamud reconoce que si bien “se trata de un mercado que tiene ‘jugadores’ muy importantes y de gran trayectoria, la línea tuvo muy buena aceptación entre el cuerpo médico”. Y admite que “una gran ventaja para la compañía fue haber desarrollado toda la línea nutricional con calidad farmacéutica. Para hacer este desarrollo nos asociamos con uno de los principales fabricantes de leche en polvo del país y trabajamos en conjunto”.

“Dentro de la planta se desarrolló un área que tiene calidad y certificación farmacéutica, además de la certificación alimentaria”, señala. Y aclara que dicha área fue supervisada y auditada por los especialistas en Calidad del laboratorio.

“Hoy por hoy –comenta la asesora médica del laboratorio–, tenemos presentaciones que no están en el mercado, que son sticks individuales, que cuentan con la ventaja enorme de evitar la contaminación, ya que tienen el tamaño de la boca de la mamadera”, por lo cual, en primer lugar, es mucho más fácil el transporte: se prepara en el momento que el niño lo va a ingerir, entonces la madre rompe el stick y lo vacía en la mamadera. No hay manipulación de ningún tipo, lo que contribuye a evitar una posible contaminación”.

“... tomamos lo que había en el mercado, lo que conocíamos, las necesidades existentes, y lo que hicimos fue elaborar una fórmula que, por su composición, es lo más parecido que existe en la actualidad a la leche materna”.

Por otra parte, en un sector separado 87

PEDIATRÍA

“... el único producto en la Argentina, y uno de los pocos en el mundo –aclara– que tiene lo que se denomina ‘simbióticos’, es decir una mezcla de ambos, es Nutribaby”.

“Todas nuestras fórmulas son parecidas a la leche materna en sí”, indica la profesional. Y explica que “la 1 es la de inicio, para bebés de cero a 6 meses que, por alguno de los motivos antes mencionados, no pueda ser amamantado. Este es el único caso en el cual el bebé que no puede alimentarse con lactancia materna debería tomar esta fórmula. En realidad –enfatiza–, como empresa, estamos absolutamente a favor de la lactancia materna. Por lo tanto, no proponemos la Nutribaby 1 como primera opción, excepto por necesidad”.

En cuanto a Nutribaby 2, es para un momento de transición, cuando el bebé comienza a comer y a dejar de ser amamantado. Y por último, Nutribaby 3, está indicada a partir del primer año de vida. “Nosotros recomendamos, junto con el resto de las empresas farmacéuticas, que el bebé se alimente con fórmulas preparadas y no con leche de vaca pura, por lo menos hasta los 3 años”, sostiene Melamud, y explica las razones: “Porque estas fórmulas tienen mucha mejor absorción, más vitaminas y minerales, y muchos otros componentes que las favorecen”.

Otros componentes de la línea del Laboratorio Argentia son los suplementos nutricionales ‘Nutribio” y ‘Nutribio Kids’, indicados cuando se necesita aumentar la ingesta nutricio88

nal. “Son suplementos que proveen mayor cantidad de minerales, de vitaminas y de calorías que un vaso de leche o que una simple comida. Se usan en niños o adultos inapetentes o que tienen las necesidades nutricionales aumentadas”, explican.

Sin duda, “el mercado de los suplementos para adultos está creciendo”, comenta Melamud. Y argumenta: “Antes era un mercado orientado hacia un paciente enfermo que no podía comer, que estaba operado o internado; un paciente oncológico o con depresión que estaba con sonda. Ese era el paciente al cual estos productos apuntaban. Pero la realidad es que el mercado actual se está ampliando, porque ese es un grupo determinado de pacientes, pero también hay otro grupo que, por diversas causas, puede tener necesidad. No el deportista – aclara–, el que corre maratones, porque ellos tienen otro tipo de alimentación, pero sí alguien que necesita obtener más calorías, por ejemplo”.

Por otra parte, “se observa muy puntualmente en los chicos que son muy

“Nosotros recomendamos, junto con el resto de las empresas farmacéuticas, que el bebé se alimente con fórmulas preparadas y no con leche de vaca pura, por lo menos hasta los 3 años”. selectivos a la hora de comer, que si toman un vaso de ‘Nutribio Kids’ como suplemento nutricional infantil, tienen cubiertas sus necesidades diarias”. En el caso de los adultos, el suplemento nutricional apunta a varias especialidades médicas: Clínica, Nutrición, Cardiología, Gerontología, Terapia, y Gastroenterología, entre muchas otras, “diría que prácticamente toda la medicina”, sintetiza.

La línea de productos se completa con una serie de papillas orgánicas, que los entrevistados describen como producto Premium: “Si bien existe la idea arraigada de que es la madre quien debe preparar la papilla a su hijo, el hecho de que sean orgánicas, sin conservantes, sin pesticidas y sin contaminación de productos químicos, les da un valor agregado muy importante”, destacan. Los componentes de ‘Nutribaby papillas’ se cultivan en toda la zona del pie de la cordillera, en granjas orgánicas. Luego, los cultivos procesados se envían hasta Buenos Aires donde se envasan y comercializan”, concluye el doctor Melamud.

De esta manera, con productos Premium de alta calidad, característica reafirmada varias veces durante la entrevista, Laboratorios Argentia ha ingresado en el mercado de las fórmulas infantiles y los suplementos nutricionales. ■

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PEDIATRÍA

Alergias infantiles Una alergia se produce por un desequilibrio en el sistema inmune, el cual reacciona exageradamente contra lo que no debería reaccionar. En esta entrevista, el Dr. Claudio Parisi nos cuenta cuáles son las más frecuentes en los niños, cómo detectarlas, prevenirlas, y tratarlas.

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as alergias infantiles más frecuentes van variando según las edades de los pacientes: “En general, la forma más prevalente de alergia es la rinitis alérgica, la enfermedad respiratoria crónica más frecuente en todo el mundo. Es incluso más frecuente que el asma, aunque esta tiene más protagonismo porque puede llegar a poner en riesgo la vida”, explica el doctor Claudio Parisi, presidente electo de la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica (AAAeIC) y alergólogo del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Sin embargo, sostiene que durante los primeros años de vida, es más común la alergia alimentaria y el eccema atópico. Y aquí entra en juego lo que se denomina “marcha alérgica”, “un proceso en el cual, en los primeros años de vida uno tiene una enfermedad alérgica que va mutando a otra y así sucesivamente. En general, los pacientes con estas enfermedades, que muchas veces se curan, pasan a tener después rinitis o asma”.

La edad es un factor clave por tener en cuenta, también en el caso de los alimentos que más frecuentemente pueden causar alergias, ya que van variando en las diferentes etapas de la vida. “La mayoría de las alergias alimentarias se dan dentro de los primeros tres años de vida. A esta edad, la leche de vaca es la principal causa de alergia alimentaria, seguida por el huevo, y luego por el trigo y la soja”, detalla.

Los niños más grandes, suelen ser afectados por alergias a mariscos, pescados, frutos secos, maní y algunas frutas; lo mismo ocurre en los adultos.

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La lista de alimentos que suelen causar alergias son conocidos como “los grandes ocho”, aunque “ahora esta lista se está ampliando. Pero, en general, leche, huevo, trigo, soja, mariscos, pescados, frutos secos y maní, representan el 90% de las alergias en todo el mundo”, según el profesional.

Con respecto a los síntomas de las alergias, en el caso de la rinitis alérgica, el síntoma es “muy parecido a un resfrío por un virus. Un niño de edad preescolar tiene normalmente siete u ocho resfríos por año cuando va a jardín y eso es normal, es lo esperable en esa etapa. Un resfrío alérgico tiene prurito nasal, estornudos, congestión y rinorrea. Esos cuatro son los síntomas de rinitis”, comenta el doctor Parisi.

“La diferencia de un resfrío viral, que puede presentar los cuatro síntomas, es que el moco, en la rinitis alérgica, suele ser acuoso y transparente. El moco de un resfrío viral comienza así pero luego se transforma en un moco amarillo o verdoso”. En tanto, “los resfríos virales suelen tener otros síntomas, como fiebre, y duran en general siete días”.

La dificultad para el diagnóstico es que “los niños con rinitis alérgica

“... es difícil distinguir en un niño que tiene mocos habitualmente, en la edad preescolar, si es un resfrío alérgico o no”.

tienen más resfríos virales; entonces, es difícil distinguir en un niño que tiene mocos habitualmente, en la edad preescolar, si es un resfrío alérgico o no”. De lo que no caben dudas “es de que un resfrío viral no dura meses. Si un resfrío dura meses y el chico tiene antecedentes familiares de alergia o tuvo eccema o alergias alimentarias previamente, entonces uno sospecha que puede ser una rinitis alérgica y hay que estudiarlo”.

En el caso del asma, sus síntomas son la presencia de broncoespasmos, la dificultad para respirar y sibilancias: “En los chicos chiquitos, las bronquiolitis repetidas pueden ser una forma de asma en el futuro o puede ser algo pasajero o transitorio también”, aclara.

Y agrega que las alergias alimentarias pueden tener síntomas a nivel de la piel, que son los más frecuentes: “Urticaria inmediatamente después de comer el alimento (dentro de la hora), pero también pueden tener otros síntomas como vómitos, diarreas, dificultad para respirar. Y si se dan todos los síntomas juntos, es lo que se conoce como anafilaxia, que sería una reacción alérgica multisistémica, que afecta a varios órganos o sistemas y tiene incluso riesgo de muerte. Es poco frecuente, pero existe”.

La anafilaxia es una reacción alérgica generalizada. Si el paciente tiene habones, se trata solo de urticaria. “Pero si además de las ronchas aparece la dificultad para respirar, tiene anafilaxia”, remarca. “Los padres de los niños alérgicos a alimentos que tuvieron anafilaxia tienen que saber cómo detectarla y cómo tratarla; habitualmente les indicamos la adrenalina,

PEDIATRÍA

que es la medicación salvavidas cuando existe un antecedente de anafilaxia”.

En el eccema atópico, “los niños con dermatitis atópica tienen una piel muy seca de base y tienen eccemas. Estos son erupciones, pápulas y luego costras pruriginosas. Los chicos se rascan, eso se infecta y pueden tener muchos grados de severidad pero, el síntoma primario es el prurito. La presencia de piel seca y los eccemas suelen ubicarse en lugares típicos: en los lactantes, en las mejillas, el cuello y la región glútea. Mientras que, en el caso de los niños mayores, los lugares afectados son los pliegues del codo y el hueco poplíteo. En los adolescentes pueden aparecer en las mismas zonas y, además, en el dorso de las manos”.

¿Se pueden prevenir las alergias?

Para el especialista, este es un campo interesante pero con mucha información que no está certificada. “Se sabe que hay algunas medidas que van a contribuir a que el sistema inmune se equilibre; como postula la hipótesis de la higiene. Estamos muy limpios, tomamos muchos antibióticos, recibimos vacunas, estamos mucho tiempo fuera de contacto con la naturaleza, los animales, los virus, las bacterias, la luz solar, etc. Todo eso hace que el sistema inmune no se equilibre y genere enfermedades alérgicas. Entonces, se supone que si los niños nacen por parto natural, se alimentan con lactancia materna, si los exponemos poco a la polución, si no usamos en forma exagerada los antibióticos, todo eso va a generar que el sistema inmune vaya a regularizarse o a equilibrarse.

Las infecciones virales, la vida al aire libre, el contacto con animales, todo esto contribuye a prevenir las alergias”. Actualmente, hay muchos estudios al respecto. Por ejemplo “el tratamiento con vitamina D y los probióticos son capaces de modular el sistema inmune y funcionar como preventivos”, comenta.

son corticoides muy seguros y efectivos que no se absorben y que actúan en la nariz o en el pulmón directamente. Se usan en forma preventiva y por períodos largos de tiempo”.

“También en el tratamiento de las alergias –comenta–, está la inmunoterapia, el tratamiento más importante con que cuenta el especialista en alergia. La inmunoterapia expone a los pacientes a lo que les produce alergia vía inyección subcutánea, o a través de gotas sublinguales; en forma progresiva, se van aumentando las dosis hasta llegar a las más altas”.

Dr. Claudio Parisi

Otros estudios evalúan si las madres alérgicas tienen que hacer dietas de alimentos alergénicos durante el embarazo o el período de lactancia. Sin embargo, “tampoco han demostrado resultados concretos. Si hoy en día se quiere prevenir alergias en los niños, lo ideal sería alimentarlos con lactancia materna. Además, se sabe que el contacto con mascotas, sobre todo con perros, parece tener un efecto protector, También se recomienda tener una vida lo más natural posible. Esto es lo poco con lo que contamos en cuanto a prevención, y luego, hay muchas investigaciones en curso”.

Cuando se sabe que el niño es alérgico, la primera pauta que se toma es la de “evitación”, que significa “tratar de no tener contacto con lo que provoca alergia. Por otro lado, hay medicamentos antialérgicos, dirigidos a atacar los síntomas en el momento, otros que contribuyen a prevenir los síntomas, aunque ninguno de ellos cura”, subraya. Algunos ejemplos de estos fármacos son los antihistamínicos, como cetirizina, fexofenadina, loratadina, desloratadina etc. También menciona los corticoides de acción local, que son los preventivos, y explica: “Cuando uno escucha ‘corticoide’ puede tener miedo, pero en realidad

Esas dosis altas generan que el sistema inmune comience a tolerar lo que antes rechazaba, por una serie de cambios inmunológicos: “No es un medicamento y es el único tratamiento que puede modificar la historia natural de la enfermedad: transformar la enfermedad alérgica severa en leve, o hacer que los síntomas desaparezcan durante muchos años. Estos tratamientos duran alrededor de tres años, tienen una efectividad alta, pero hay pacientes que no responden”, reconoce el doctor Parisi.

Y continúa: “Si el paciente tiene pocas alergias, por ejemplo, si tiene solo alergia a los ácaros y la vacuna es de buena calidad, estandarizada, con pautas de calidad importantes, y el paciente cumple el tratamiento, un 70% de ellos mejora con la inmunoterapia”.

“Se puede aplicar a niños a partir de los 5 años, aunque se está tratando de poderla usar antes, porque el primer período de vida es uno de los más importantes en la modulación del sistema inmune”, agrega. Pero, “hoy en día podemos decir que no hay ningún problema en usarlo a partir de los 5 años y se podría usar uno o dos años antes también, pero esa especificidad no está todavía fuertemente establecida”, concluye. ■ 91

PEDIATRÍA

Pesquisa neonatal El test, obligatorio para los recién nacidos, permite diagnosticar la fenilcetonuria, un error congénito que si no recibe tratamiento inmediato tiene consecuencias irreversibles para el sistema nervioso central.

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a fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés), es un error congénito del metabolismo caracterizado por la dificultad de metabolizar -por ausencia total o parcial de la enzima fenilalanina hidroxilasa- el aminoácido esencial ‘fenilalanina’, que se ingiere a través de las proteínas de los alimentos. La acumulación de este aminoácido en sangre genera un efecto tóxico que produce lesiones graves en el sistema nervioso central (SNC) cuando no es tratada desde los primeros días de vida.

El doctor Luis Bredeston, bioquímico, docente e investigador adjunto del CONICET en el Departamento de Química Biológica-IQUIFIB (UBACONICET) explica que es una enfermedad de origen hereditario: “En la mayoría de los casos, está asociada a ciertas mutaciones en el gen de la fenilalanina hidroxilasa, una enzima hepática, que normalmente es la encargada de metabolizar adecuadamente la fenilalanina”.

Los neonatos con mutaciones que generan una deficiencia en la actividad de la fenilalanina hidroxilasa, acumulan la fenilalanina en la sangre que no es metabolizada a tirosina: “Si no es tratada adecuadamente, esto resulta tóxico para el organismo y se manifiesta en la primera infancia con síntomas como convulsiones, hiperactividad, retraso en las habilidades mentales y sociales, entre otros”, agrega.

La presidenta de la Asociación Civil Fenilcetonuria de Argentina (FENI), Stella Maris Vulcano, hace hincapié en las consecuencias sociales de la patología: “Si no es diagnosticada tempranamente produce un daño irreversible en 92

el desarrollo del cerebro, con consecuencias como retardo mental, trastornos de comportamiento y otros síntomas neurológicos. Por ello su diagnóstico y tratamiento tempranos mejora la calidad de vida en las personas afectadas con PKU y sus familias”.

Por su parte, la doctora Norma Spécola, neuróloga infantil, jefa de la Unidad de Metabolismo del Hospital de Niños “Sor María Ludovica” de La Plata, menciona que, “otras consecuencias de una fenilcetonuria no tratada pueden ser cuadros de irritabilidad, hiperquinesia, déficit de atención y conductas autistas y, con menor frecuencia, pueden presentarse trastornos motores, microcefalia y convulsiones”.

Según los datos acumulados en los programas de pesquisa neonatal entre los últimos 10 y 15 años, la incidencia en el país es de PKU alrededor de 1 en 20.000 habitantes. “La estadística es similar a la de otros países latinoa-

“Si no es tratada adecuadamente, esto resulta tóxico para el organismo y se manifiesta en la primera infancia con síntomas como convulsiones, hiperactividad, retraso en las habilidades mentales y sociales, entre otros”.

mericanos o europeos –aclara Bredeston–.

Al ser una enfermedad hereditaria y no infecciosa, no se puede afirmar que haya crecido. Lo que sí ha aumentado es la capacidad del sistema de salud de detectar y diagnosticar a los neonatos tempranamente por medio de los programas de pesquisa neonatal”.

Al ser hereditaria, afecta a los individuos cuyos padres son portadores de genes con mutaciones para la fenilalanina hidroxilasa. “Existen diferencias entre grupos étnicos, por ejemplo tiene una incidencia muy baja en algunos países como Japón. Dado el origen de parte de la población argentina, la incidencia es similar a la de países mediterráneos europeos o latinoamericanos limítrofes como Uruguay”, agrega.

De acuerdo con el tipo de mutación, los pacientes pueden presentar sintomatologías más leves o severas: “Eso depende del grado de actividad enzimática residual de la fenilalanina hidroxilasa. De acuerdo con esto que puede ser evaluado por pruebas bioquímicas, el tratamiento será ajustado para cada paciente”.

Spécola explica que el tratamiento consiste en la restricción de alimentos ricos en fenilalanina y proteínas como carnes, pescados, huevos, lácteos y derivados y panificados, entre otros, y a la suplementación mediante fórmulas completas en macro- y micronutrientes que contienen todos los aminoácidos excepto la fenilalanina. “Esta terapia debe ser mantenida de por vida, ya que siempre va a ser tóxico para el paciente recibir en su organismo exceso de fenilalanina”, subraya.

“Al tratarse de una enfermedad hereditaria y pudiéndose detectar tempra-

PEDIATRÍA

namente por medio de la pesquisa neonatal obligatoria, es posible hacer un manejo adecuado de la dieta, que tiene que ser ajustado durante las diferentes etapas de crecimiento de los niños y jóvenes. Por un lado, deben recibir una dieta que contenga los nutrientes necesarios y, por el otro, que evite la acumulación de fenilalanina. Para ello es muy importante el seguimiento con controles bioquímicos regulares de los niveles de fenilalanina en sangre”, remarca Bredeston.

El tratamiento de primera línea es la dieta, pero -aunque en pequeña medida- existen experiencias farmacológicas: “En un porcentaje bajo, algunos pacientes responden al suministro de una droga, la dihidrocloruro de sapropterina, que reemplaza a un cofactor, el BH4, que se encuentra en el organismo en condiciones fisiológicas normales y produce la activación de la fenilalanina hidroxilasa”, agrega.

Algunas investigaciones buscan extender la posibilidad de una droga exitosa en el tratamiento de la PKU. “Algunos laboratorios farmacéuticos están trabajando en una estrategia de reemplazo enzimático que tiene el objetivo de suministrar a los pacientes una enzima que haga el trabajo de la enzima defectuosa, permitiendo metabolizar la fenilalanina”.

Otra novedad es que la Nacional PKU Alliance, que reúne a los familiares de pacientes con fenilcetonuria en Estados Unidos, ha efectuado un llamado a la comunidad científico-tecnológica para el desarrollo de un dispositivo que permita a los pacientes hacer un seguimiento personal de los niveles de fenilalanina en el hogar. “A partir de ese seguimiento regular, poder controlar la dieta de manera más efectiva, de una forma análoga a lo que hacen los pacientes con diabetes con los niveles de glucosa sanguínea. Esto podría servir como un complemento del seguimiento bioquímico y médico que nor-

Dr. Luis Bredeston, bioquímico

malmente se efectúa sobre los pacientes”, explica.

Saber si un recién nacido tiene PKU es simple: la patología se detecta a través de la pesquisa neonatal, conocida como el “test del talón”, obligatoria por ley en todos los centros de salud de la Argentina. Además de la fenilcetonuria, la pesquisa neonatal obligatoria incluye la búsqueda de las siguientes enfermedades: hipotiroidismo congénito, fibrosis quística, galactosemia, hiperplasia suprarrenal congénita, de-

“... otras consecuencias de una fenilcetonuria no tratada pueden ser cuadros de irritabilidad, hiperquinesia, déficit de atención y conductas autistas y, con menor frecuencia, pueden presentarse trastornos motores, microcefalia y convulsiones”.

ficiencia de biotinidasa, retinopatía del prematuro, Chagas y sífilis.

“Es necesario recalcar a los padres que es muy importante que se involucren activamente y exijan la realización del test del talón, completen los datos de contacto correctamente y retiren los resultados para conocer la situación de sus hijos. Muchas veces, debido a errores en la toma de los datos de los padres (teléfono o dirección) o porque, por ejemplo se mudan a un distrito diferente al del nacimiento, puede suceder que un neonato con un resultado positivo de la pesquisa no sea tratado adecuadamente”, advierte Bredeston.

Un diagnóstico temprano es vital para la calidad de vida que tendrá el niño con PKU: “Es fundamental. Una vez identificados los neonatos y confirmado el diagnóstico, se inicia un tratamiento y un proceso de seguimiento que dura para toda la vida, que impide que ese neonato sufra un retraso mental severo que lo va a inhabilitar para tener una vida normal”.

La PKU se puede detectar cuando el niño ha crecido, pero el daño ya es irreversible. “De hecho, es lo que ocurre muchas veces con el hermano mayor de otro niño que fue diagnosticado por medio de los programas de pesquisa neonatal de las diferentes regiones del país. La consecuencia es que, mientras el hermano menor inicia el tratamiento inmediatamente y puede llevar una vida normal, para el mayor ya es tarde y no se pude evitar la incapacidad mental severa”, advierte Bredeston.

Las consecuencias de no detectar esta patología en los neonatos tempranamente son muy graves para los niños y sus familias y también para el sistema de salud. Al respecto, señala: “La detección precoz permite tratar adecuadamente a esos neonatos y ahorrar una cantidad de recursos económicos importantes que pueden ser utilizados en otras áreas”. ■ 93

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Primera cirugía robótica transoral en el país

ca, ha superado las 130.000 mamografías y continúa su recorrido.

El servicio Otorrinolaringología y la Unidad de Cirugía Robótica del Hospital Italiano de Buenos Aires realizaron por primera vez en la Argentina una Cirugía Robótica Transoral (TORS). El procedimiento representa una alternativa mínimamente invasiva para patologías tanto benignas como malignas, ya que permite remover lesiones en lengua, paladar, faringe, laringe y tumores en las amígdalas, y también solucionar apneas del sueño de grado importante.

En 16 años de trabajo ininterrumpido durante los cuales ha recorrido más de 206.000 kilómetros, el trabajo incesante del Mamógrafo Móvil ha hecho posible que más de 2.500 mujeres que creían estar sanas fueran diagnosticadas a tiempo y puestas bajo tratamiento. Esta iniciativa se enmarca dentro de la Cruzada Avon contra el Cáncer de Mama, programa global que la compañía lleva adelante y que en Argentina tuvo su lanzamiento en 1998.

“Se trata de una excelente oportunidad para aquellos pacientes con patologías en cuello y cabeza, ya que además de dar mejores resultados en términos médicos, les permite recuperar de forma más rápida funciones tan esenciales como el habla y la deglución, mejorando su calidad de vida poscirugía”, explica el Dr. Carlos Boccio, jefe del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Desde entonces, en nuestro país la Cruzada Avon contra el cáncer de mama ha donado más de 5.600.000 de dólares, equivalentes a más de 900 dólares diarios, destinados a facilitar recursos adecuados para la detección temprana del cáncer de mama y para generar acciones de concientización y prevención.

En consecuencia, la intervención brinda una opción a la cirugía abierta, láser y a la quimioterapia/ radiación. Entre las principales ventajas de este tipo de cirugía se encuentran que permite la extirpación de tumores a través de la cavidad oral evitando la técnica abierta vía mandibulectomía, presenta una mayor capacidad de disección fina y, de ser necesaria, la reconstrucción para la preservación de la función del órgano. ■

Según las estadísticas, una de cada ocho mujeres padecerá cáncer de mama a lo largo de su vida, y es la principal causa de muerte oncológica en la mujer. Sin embargo, puede ser curada cuando se diagnostica a tiempo. Con este panorama, realizar un chequeo preventivo oportuno resulta vital.

El Mamógrafo Móvil AVON-LALCEC alcanzó las 130.000 mamografías

El recorrido que realiza el Mamógrafo Móvil AVON-LALCEC por el país responde al compromiso de la Cruzada AVON Contra el Cáncer de Mama de acercar recursos tecnológicos adecuados para el diagnóstico precoz de esta enfermedad, y también de crear conciencia acerca de la importancia de su detección temprana, generando el hábito de los controles periódicos.

El Mamógrafo Móvil AVON-LALCEC, que recorre la Argentina con el objetivo de realizar mamografías gratuitas a mujeres en edad de riesgo que no cuentan con cobertura médi-

Además, en el marco de su programa “Alza la voz Contra la Violencia Doméstica”, la Fundación Avón realiza acciones de concientización, educación y asistencia a vícti-

mas de violencia para contribuir a la erradicación de esta problemática. Y con el “Premio Mujeres Solidarias”, reconoce y apoya a las mujeres que lideran proyectos sociales y que generan importantes cambios en sus comunidades. ■ www.fundacionavon.org.ar www.facebook.com/Fundacion AvonArgentina www.twitter.com/FundacionAvon

Nueva fórmula infantil sin lactosa La línea de fórmulas infantiles de Nestlé, lanzó NAN® Sin Lactosa con Lactobacillus Reuteri, la primera y única fórmula libre de lactosa que contiene cultivos probióticos activos clínicamente probados.

El Lactobacillus Reuteri restaura la flora intestinal de los lactantes con diarrea y promueve una rápida recuperación del intestino; reduce significativamente la duración de la diarrea aguda y evita una intolerancia a la lactosa secundaria. La Organización Mundial de la Salud (OMS) develó que la diarrea es uno de los problemas más comunes de salud durante la infancia en los países en vías de desarrollo: 2.5 millones de casos por año en el mundo.

“La enfermedad diarreica es uno de los problemas de salud más comunes durante la lactancia y la primera infancia en todo el mundo. En bebés no amamantados, con daño de la mucosa intestinal, una fórmula especialmente diseñada como la nueva NAN® Sin Lactosa con Lactobacillus Reuteri puede contribuir a una recuperación más rápida, aliviando la carga de la digestión de la lactosa y restaurando la flora intestinal”, manifestó María Laura Blanco, nutricionista corporativa de Nestlé. ■

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