Edición N° 146 by revista prescribe

EDITORIAL

Más allá de lo científico Los límites entre una y otra se desdibujan en cierto modo; incluso no existe un acuerdo total entre los mismos profesionales de la salud, pero la Clínica Médica y la Medicina Interna tienen muchas cosas en común y algunas diferencias. No vamos a enumerarlas aquí, porque ya lo hacen en detalle las autoridades del III Congreso Internacional de Clínica y Medicina Interna -que incluirá además, otros encuentros no menos importantes, entre ellos las XL Jornadas Nacionales de Residencias de Medicina Clínica-. Lo organiza la Sociedad Argentina de Medicina (SAM) y la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires (SMIBA), y se realizará a principios de noviembre en Buenos Aires. Si bien está dirigido fundamentalmente a los clínicos, también resulta altamente convocante para todos los profesionales dedicados a especialidades derivadas de la Clínica. Por otra parte, cada dos años se lleva a cabo el Congreso Argentino de Oncología Clínica, organizado por la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC). Este año se desarrollará la edición número XXII y ofrecerá un panorama actualizado de la especialidad, que abarca importantes novedades que tienden a cambiar las perspectivas de las personas con cáncer. Las terapias dirigidas y la inmunoterapia son tal vez los ejes en torno de los cuales girarán los principales debates y las conferencias. De todas maneras, entre los cambios inherentes a la modalidad del encuentro, se destacan otros como la inclusión de la farmacoeconomía, el papel de los medios de comunicación, la psicología, y la participación cada vez mayor de los propios pacientes y las ONG que los agrupan, por citar solo algunos. Esto, sin descuidar por supuesto la prevención y la toma de conciencia sobre el diagnóstico oportuno, fundamentales para que todo lo demás tenga su efecto benéfico en la salud de las personas con cáncer. Será indudablemente otro de los congresos que acaparará el interés de la comunidad médica y el público en general, entre el 23 y el 25 de noviembre, en Buenos Aires. También la Sociedad Argentina de Nutrición (SAN) realiza su Congreso Argentino de Nutrición cada dos años. Este año, su 20.ª edición tendrá lugar en Mar del Plata entre el 25 y el 27 de noviembre, con un programa variado e interesante que incluye temas novedosos como, por ejemplo, la inmunonutrición y todo lo que esta implica. Pero además, será el preámbulo del Congreso Mundial de Nutrición, que se realizará en Buenos Aires en 2017. El lema elegido este año concierne a la sustentabilidad, ya que hoy en día, esta se encuentra presente en la mayor parte de las ciencias y por supuesto también en las de la nutrición. En Dermatología, se destaca una actividad científica clásica, como es el 64.º Curso Intensivo de Perfeccionamiento Dermatológico “Dr. Luis E. Pierini”, que se desarrollará del 10 al 14 de noviembre en el Aula Magna de la Facultad de Medicina (UBA), organizado por la Sociedad Argentina de Dermatología (SAD), con el nivel de excelencia que lo caracteriza. Y entre las múltiples reuniones científicas de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), se destaca el 7.° Congreso Argentino de Neumonología Pediátrica (18 al 20 de noviembre en Mar del Plata), cuyo tema central se relaciona con las enfermedades de alta prevalencia en la población pediátrica y algunas menos frecuentes, pero cuyo diagnóstico es importante en virtud de las consecuencias asociadas. Sobre estos encuentros científicos y temas inherentes a ellos, ofrecemos anticipos y detalles; y también, como siempre, manifestamos nuestro sincero agradecimiento a los profesionales entrevistados.

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Sumario 8 - Hidradenitis supurativa. Se trata de una dolorosa enfermedad inmunológica de la piel, poco conocida pese a ser tan frecuente como la psoriasis o el melanoma cutáneo. El Dr. Alberto Lavieri la describe. 12 - Psoriasis, novedades en su tratamiento. Fue aprobada por la ANMAT una nueva medicación para pacientes con psoriasis moderada a severa. Se trata de secukinumab. Cómo actúa. 16 Herpes Zóster - Se trata de una enfermedad que puede padecer una de cada tres personas que tuvo varicela. La Dra. Hebe Vázquez analiza sus características, el tratamiento y la situación en Argentina. 20 - Cáncer de Piel. Prevenir, la clave. Las recomendaciones de los especialistas en casos de notar nuevas lesiones o cambios en lesiones previas. Sobre estas y otras medidas habla la Dra. Gabriela Cinat. Nuevos tratamientos. 22 - III Congreso Internacional de Clínica y Medicina Interna. Se realizará en Buenos Aires del 3 al 6 de noviembre de 2015 organizado por la Sociedad Argentina de Medicina (SAM) y la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires (SMIBA). Entrevistamos al Dr. Pascual Valdez, uno de sus presidentes. 26 - “La Medicina Interna es apasionante”. Así lo expresó la Dra. Margarita Gaset, copresidenta del III Congreso Internacional de Clínica y Medicina Interna, quien se refiere al encuentro científico y reflexiona sobre aspectos de la especialidad. 30 - Dolor Neuropático. El Dr. Eduardo Stonski lo describe y ofrece detalles sobre su impacto, prevalencia y tratamiento. 34 - Innovación en tratamientos con anticoagulantes orales. Expertos analizaron la implementación de una solución point of care para el control de RIN a pacientes anticoagulados en distintos escenarios. Resultados. 38 - Urticaria Crónica. En el marco del Día Mundial de la UC, especialistas enfatizaron en determinar si el paciente tiene su enfermedad bajo control. Medidas de prevención y tratamiento. 40 - Hipertensión Arterial. El Dr. Diego Manente se refiere a este factor de riesgo para enfermedad cardiovascular, y aporta cifras y recomendaciones para mantener la presión arterial bajo control. 42 - La memoria, un sistema complejo. El conocimiento de cómo funciona la memoria, sus problemas y sus soluciones es uno de los temas sobre los que más ha avanzado la neurología. La Dra. María Roca nos actualiza. 44 - Anticoagulación. Mitos y verdades. Aproximadamente el 1% de la población se encuentra en tratamiento anticoagulante oral, y este valor iría en aumento. La Dra. Alcira Saldaña aclara ciertas creencias populares. 46 - Nuevas aprobaciones para Hepatitis C. Se trata de daclatasvir y simeprevir, pertenecientes a una nueva y prometedora familia de drogas. Los doctores Adrián Gadano y Ezequiel Ridruejo las describen. 48 - Actualidad de Diabetes. La Dra. Juliana Mociulsky destaca que es una enfermedad crónica que requiere principalmente educación y acompañamiento profesional. Los tratamientos. 52 - El sodio en la dieta de los argentinos. Las aguas solo aportan el 1% del sodio en la dieta según un estudio de la Asociación Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas. Esta y otras conclusiones serán publicadas en la edición de diciembre de la revista especializada DIAETA. 56 - 7.° Congreso Argentino de Neumonología Pediátrica. Tendrá lugar en la ciudad de Mar del Plata entre el 18 y el 20 de noviembre, organizado por la Sociedad Argentina de Pediatría. El Dr. Fernando Rentería, presidente del encuentro, ofrece un adelanto. 60 - Neuroinmunogastroenterología. Tema relevante en la especialidad, el Dr. José Tawil nos refiere las novedades presentadas en la última edición de la DDWeek. 62 - Colonoscopios de alta definición. Un equipo de médicos de Mayo Clinic halló que evalúan pólipos con exactitud, lo cual haría que los costosos exámenes patológicos resultaran innecesarios. El Dr. Michael Wallace se refiere al tema. 64 - Proyecto ECHO. Hospital Italiano-Patagonia. Se trata de una nueva iniciativa del Hospital Italiano de Buenos Aires, inédita en nuestro país. Integrantes de la Sección Hepatología nos explican cómo se lleva a cabo. 68 - Nuevas terapias para pacientes celíacos. La Dra. Silvia Pedreira nos comenta los avances en el tratamiento de la celiaquía, presentados en la edición 2015 de la Digestive Disease Week. 72 - La Meditación en la terapia médica. Cada vez más profesionales de la salud la indican como complemento de terapias contra diferentes patologías. Un pionero en la materia, el Dr. Alberto Lóizaga se refiere a sus aplicaciones y beneficios. 76 - XX Congreso Argentino de Nutrición. Se desarrollará entre el 25 y el 27 de noviembre 2015 en Mar del Plata. El Dr. Raúl Sandro Murray nos anticipa los temas centrales y reflexiona sobre la especialidad. 78 - Inmunonutrición. Es una de las ramas poco conocidas de la nutrición. La Dra. Nora Slobodianik explica de qué se trata y adelanta su tratamiento en el próximo Congreso Argentino de Nutrición. 82 - XXII Congreso Argentino e Internacional de Oncología Clínica. Tendrá lugar en la Ciudad de Buenos Aires, entre el 23 y el 25 de noviembre. A los temas científicos se sumarán otros relacionados con los medios de prensa y las problemáticas de los pacientes, que nos adelanta el Dr. Adrián Hannois, su presidente. 86 - Cáncer de Esófago. El Dr. Federido Esteso traza un panorama sobre esta enfermedad que se encuentra entre las primeras diez causas de muerte y que suele ser diagnosticada en estadios avanzados. 88 - Biopsias. No promoverían la diseminación del cáncer según un estudio realizado por científicos de Mayo Clinic, en Jacksonville, Florida, en más de 2000 pacientes. La palabra del Dr. Michael Wallace. 91 - Avances en Oncohematología. El tratamiento de los cánceres hematológicos ha experimentado, en los últimos años, avances significativos, sobre todo gracias al advenimiento de nuevas drogas que nos describe la Dra. Marta Zerga. 96 - Encuesta sobre Cáncer de Pulmón. La encuesta a 10.000 personas de 10 países, de la que participaron más de 1000 argentinos, mostró que aún persisten algunos mitos en relación con esta enfermedad que provoca la muerte de 1,59 millones de personas al año a nivel mundial. 98 - Cáncer de Tiroides avanzado. La ANMAT aprobó el inhibidor multiquinasas sorfenib, primera y única opción terapéutica que aumentó la sobrevida libre de progresión de enfermedad, en comparación con el placebo, durante su estudio. Lo explica el Dr. Fabián Pitoia. 101 - Linfomas. Importante desconocimiento de la enfermedad. Dos relevamientos internacionales mostraron que existen importantes malentendidos y desinformación en torno de esta afección. Una de las encuestas mostró que en la Argentina existe mucho menos conocimiento que en otras regiones. 106 - Cáncer de mama y trabajo. Una encuesta norteamericana sin precedentes reveló que la mayoría de las mujeres encuestadas siente que el trabajo las ayuda en su recuperación, y los médicos coinciden. Afirman que la misma situación se da en nuestro país. 109 - Terapias target contra el Cáncer de Pulmón. Los tratamientos personalizados actúan sobre las mutaciones genéticas, impidiendo que los tumores crezcan y logrando una sobrevida superior al año. El Dr. Claudio Martín los explica.

DERMATOLOGÍA

Hidradenitis supurativa Se trata de una dolorosa enfermedad inmunológica de la piel, poco conocida pese a ser tan frecuente como la psoriasis o el melanoma cutáneo. El Dr. Alberto Lavieri la describe y enfatiza en la importancia de su diagnóstico temprano.

a hidradenitis supurativa (HS), también erróneamente llamada “acné inversa”, es una patología poco conocida, aunque tan frecuente como la psoriasis y el melanoma cutáneo, ya que la padece entre un 1% y un 4% de la población mundial. Se trata de una enfermedad inmunológica, inflamatoria, crónica y recurrente de la piel, que suele aparecer después de la pubertad y se manifiesta a través de lesiones dolorosas e incómodas, tales como nódulos inflamados, llagas o forúnculos en áreas donde crece el vello (ingle, axilas y/o entre los glúteos), o donde una parte de la piel se roza con otra, como entre los muslos o bajo los senos en las mujeres. El doctor Alberto Lavieri, médico dermatólogo de la Sociedad Argentina de Dermatología (SAD), explicó que en la hidradenitis supurativa las lesiones descriptas “fistulizan y se abren al exterior drenando líquido blanquecino, amarillento y sanguinolento, que mancha y mantiene húmeda la ropa en forma permanente, generando también olor desagradable. Estas lesiones forman tractos comunicantes ocultos bajo la piel, unas con otras”, describió. Por lo general, estas lesiones se manifiestan en zonas con alta densidad de glándulas apócrinas (una forma de glándula sudorípara) y, si bien sus causas aún se desconocen, se cree que su desarrollo está relacionado con una respuesta anormal del propio sistema inmune del cuerpo. Se trata de anomalías inmunológicas o estructurales de los folículos pilosos, que provocan que estos se bloqueen. Los pacientes afectados por la HS con mucha frecuencia sienten vergüenza, 8

y este es, justamente, uno de los principales motivos por los cuales se retrasa la consulta con un especialista, lo que impide realizar el diagnóstico correcto y temprano de la enfermedad, que puede llegar a demorarse hasta ocho años. “En principio, la HS es una enfermedad con ‘poca prensa’, poco conocida, escondida desde un punto de vista literal, ya que se oculta bajo la vestimenta y causa vergüenza”, remarcó el profesional. Y agregó que “por sus características, no es agradable para nadie confesar públicamente que se tiene esta enfermedad. Esta falta de divulgación también encuentra su razón en los siguientes hechos: en las formas leves, los pacientes no sienten la necesidad de consultar inmediatamente y esperan que el tiempo lo remedie; en las formas moderadas, cuando acceden a la consulta, hay diagnósticos erróneos y, por lo tanto, tratamientos que en la mayor parte de los casos no son efectivos, y así continúa pasando el tiempo”. A esta enfermedad se le suele dar un enfoque multidisciplinario del cual

participan el dermatólogo, el médico general y el cirujano, para un tratamiento óptimo. Sin embargo, las terapias para la HS se solían ubicar en la categoría de “necesidad médica insatisfecha” debido a la falta de un tratamiento efectivo. Hasta ahora, se aplicaba una gama de procedimientos antibióticos para combatir infecciones; antiinflamatorios para bajar la inflamación; cirugía para remover la piel dañada; pequeñas incisiones y drenajes-, pero las opciones terapéuticas eran muy limitadas”. Si bien hasta el momento no se conoce una cura para esta patología, recientemente hubo novedades en su tratamiento, ya que la Unión Europea y la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de los Estados Unidos aprobaron el primer y único medicamento biológico ANTI-TNF contra la HS, para el tratamiento de pacientes con enfermedad de moderada a severa y respuesta inadecuada a los tratamientos sistémicos convencionales, cuyos resultados acaban de ser presentados en el “24.º Congreso de la European Academy of Dermatology and Venereology” (EADV), que tuvo lugar en Dinamarca. Al respecto, el doctor Lavieri señaló: “Hasta el momento los tratamientos prescriptos eran poco efectivos y, por lo tanto, no había buenas noticias para dar. Los tratamientos hasta hoy eran sintomáticos para el dolor, vendas para mantener seca la región afectada y antibióticos utilizados sin un criterio de evidencia científica. También se han utilizado antiinflamatorios o cirugía extirpando las lesiones de piel. Estos tratamientos han tenido respuestas parciales. Hoy, conociendo más sobre la patogenia de las enfermedades inflamatorias mediadas inmunoló-

DERMATOLOGÍA

gicamente, se abre un mundo nuevo de posibilidades terapéuticas y de esperanza. La calidad de vida de los pacientes es nuestra meta como médicos en las enfermedades crónicas, y hoy se vislumbra una posibilidad”, señaló.

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Moderada. Forúnculos recurrentes en múltiples áreas, con cicatrices y tractos sinuosos. La aparición de cicatrices puede ocurrir debido a la repetición de las lesiones en un solo lugar a lo largo del tiempo.

La hidradenitis supurativa se produce cuando las glándulas sudoríparas y las aberturas de los folículos pilosos se obstruyen. Y, si bien sus causas se desconocen, se cree que su desarrollo está relacionado con una respuesta anormal del propio sistema inmune del organismo. Se trata de anomalías inmunológicas o estructurales de los folículos pilosos, que provocan que estos se bloqueen.

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Severa. Nódulos generalizados (algunos del tamaño de una pelota de golf) con muchas fístulas interconectadas, que pueden conducir a la cicatrización y la liberación de pus con olor.

Aún no se logró identificar específicamente las razones de este bloqueo, pero se estima que juegan un papel importante algunas citoquinas (entre ellas el TNF-alfa), los factores hormonales, genéticos, el hábito de fumar y el sobrepeso. Al inicio de la enfermedad, las personas con HS suelen experimentar un engrosamiento anormal de la capa externa de la piel, lo que conduce a la obturación y la dilatación del folículo piloso. Los folículos tapados pueden llegar a romperse y diseminar su contenido en el tejido circundante, lo que lleva a la inflamación, formación de abscesos y la descarga de pus. El profesional aclaró que una higiene deficiente no provoca esta afección y que tampoco es contagiosa. Por lo general afecta a mujeres jóvenes, de alrededor de 20 años, pero también puede desarrollarse en adultos de cualquier edad. Algunas investigaciones sugieren que tiene un componente hereditario, si se considera que un tercio de los pacientes posee una historia familiar de HS. Además, las personas obesas y fumadoras tienen más posibilidades de desarrollarla. Al parecer la gravedad de la HS aumentaría de acuerdo con el grado de obesidad, mientras que el hábito de fumar

Dr. Alberto Lavieri

cigarrillos también aparece como un factor de riesgo, tanto para el desarrollo de la patología como para su gravedad. Por otra parte, la HS es más común en personas que han tenido acné, enfermedad con la que comparten algunos mecanismos tales como la oclusión folicular.

Signos y síntomas Los casos leves de HS pueden aparecer como pequeñas protuberancias o puntos negros, mientras que los pacientes con las formas más graves pueden presentar múltiples tractos sinuosos interconectados y abscesos, que a menudo, liberan líquidos y tienen un olor desagradable. Los dermatólogos, normalmente establecen la severidad de la HS a partir de la llamada “Escala de Hurley” y la clasifican en de la siguiente forma: ●

Leve. Uno o pocos forúnculos aislados. Bultos dolorosos y abscesos en axilas, ingle, debajo de los senos, las nalgas o la cara interna del muslo. Estas protuberancias generalmente comienzan como nódulos firmes del tamaño de una arveja. Muchos casos son mal diagnosticados como forúnculos comunes o acné.

En cuanto al curso de la enfermedad, varía con el tiempo: los abscesos pueden desaparecer por sí solos, romperse y liberar pus, o empeorar. Es común que las zonas afectadas emitan olor. El profesional remarcó que el dolor es otra de las principales razones por las que la enfermedad tiene un impacto en la calidad de vida del paciente.

Diagnóstico temprano Por el momento no hay análisis de laboratorio o histopatológicos que determinen el diagnóstico de esta enfermedad. Ante la sospecha de tener HS, resulta fundamental que los pacientes consulten a un dermatólogo, que son quienes pueden diferenciar esta patología de otras de la piel. Médicos no especializados podrían confundirla con forúnculos comunes o acné severo, e incluso con una infección. “Cuando se realiza un diagnóstico temprano, el paciente recibirá ante todo información certera que le permitirá conocer signos de alarma para tomar medidas adecuadas y concurrir nuevamente a su médico. Por otra parte, el profesional que hace el diagnóstico temprano, podrá prescribir el tratamiento adecuado y evitar que el paciente vea afectada su calidad de vida por el aislamiento, la depresión, estigmatización, impacto en la vida sexual, pérdida laboral”, comentó el doctor Alberto Lavieri. Y concluyó: “La HS se oculta. Identifiquémosla y tomemos medidas al respecto”. ■ 9

DERMATOLOGÍA

Psoriasis, novedades en su tratamiento Fue aprobada por la ANMAT una nueva medicación para pacientes con psoriasis moderada a severa. Se trata de secukinumab, un anticuerpo monoclonal que inhibe la acción de la interleuquina 17-A, que desempeña un papel clave en el desarrollo de la enfermedad.

e encuentra disponible en nuestro país una nueva droga para tratar la psoriasis en placas moderada a severa, en pacientes adultos (mayores de 18 años) con indicación de tratamiento sistémico, es decir aquel en el cual la medicación se absorbe en el torrente sanguíneo y se distribuye por todo el organismo, o fototerapia (tratamiento con luz UV). La aprobación de secukinumab se basó en los resultados de diez estudios de fase II y III, en los que participaron más de 3990 pacientes adultos con psoriasis en placas moderada a severa, que demostraron que la nueva droga era capaz de alcanzar una ausencia total, o casi total, de lesiones en la piel de la mayoría de los pacientes, manteniendo un perfil de seguridad aceptable. Según el doctor Ignacio Dei-Cas, médico dermatólogo especialista en psoriasis, docente adscripto de la Cátedra de Dermatología del Hospital de Clínicas “Gral. José de San Martín” (UBA), “secukinumab representa no solo un nuevo fármaco para el tratamiento de la psoriasis en placas moderada a severa, sino el primero que actúa de una forma diferente a otros medicamentos biológicos disponibles en el país. Además, ha mostrado excelentes resultados en aquellos pacientes con psoriasis que fueron tratados con la droga. En la Argentina se investigó en fase III y se continúa investigando posaprobación, y los pacientes, luego de tres años de tratamiento con la nueva droga, presentan muy buenos resultados”. 12

Secukinumab es un anticuerpo monoclonal (mAb) totalmente humano de origen biológico, que actúa inhibiendo la acción de una proteína mensajera (la interleuquina 17-A), cuyos niveles en la piel de una persona con psoriasis son hasta seis veces superiores que en la piel de quien no tiene la enfermedad. Además, se trata del primero de una nueva clase de medicamentos denominados “inhibidores del IL-17ª”, cuyo mecanismo de acción lo hace diferente y al mismo tiempo superior al de otras alternativas disponibles, según se explicó. Desde hace cinco años que no surgía ninguna novedad terapéutica en el mercado para el tratamiento de pacientes con psoriasis en placas moderada a severa. Se estima que en nuestro país, más de 800.000 personas (entre el 1% y el 3% de la población) padecen algún tipo de psoriasis, mientras que 200.000 (25%) de los pacientes presentan psoriasis en placas moderada o severa. En el mun-

Dr. Ignacio Dei-Cas

do, se calcula que la enfermedad afecta a más de 125 millones de individuos. La psoriasis es una enfermedad crónica e inflamatoria originada en el sistema inmune. Los especialistas remarcan que no es contagiosa, pero sí puede impactar significativamente en la calidad de vida de quienes la padecen. Afecta principalmente la piel y, en numerosos casos, se asocia con graves problemas de salud como la artritis psoriásica y otras diversas comorbilidades entre las que figuran la obesidad, la diabetes y enfermedades cardiovasculares. “Los pacientes deben buscar la mejor opción terapéutica para su enfermedad. La investigación y la aprobación de nuevas drogas eficaces y seguras nos abren un panorama alentador y promisorio para ello. No hacerlo implica necesidades insatisfechas, alteración en su calidad de vida, depresión y ansiedad, en una enfermedad no contagiosa pero crónica que afecta su esfera social, psicológica y laboral”, expresó por su parte la doctora Nora Noemí Kogan, médica dermatóloga especialista en psoriasis, a cargo del consultorio de Psoriasis del Servicio de Dermatología del Hospital “Dr. José M. Ramos Mejía”. Las personas con psoriasis ven afectada notablemente su vida cotidiana, con un gran impacto en lo social y en lo laboral. Los resultados de una reciente encuesta realizada online sobre 351 argentinos con esta enfermedad, indican que más de la mitad de los pacientes se sienten “algo” o “muy

DERMATOLOGÍA

dios muestran que las personas con psoriasis en ocasiones no confían en las terapias disponibles. En este punto, se destacó que uno de cada dos pacientes manifestó estar disconforme con su tratamiento actual.

Dra. Nora Noemí Kogan

avergonzados” por su enfermedad. Uno de cada dos (55,8%) reconoció que el estado de su piel le dificultó la práctica de actividad física y el 57,3% confesó que le había generado dificultades en su vida sexual. Mientras que cuatro de cada diez, consignaron haber dejado de frecuentar ciertos lugares por esa causa. “El impacto de la psoriasis en la calidad de vida es muy alto. Existen numerosos estudios que han demostrado que lo tiene en actividades cotidianas, tanto laborales como recreativas, y en la relación con otras personas en distintos contextos como pueden ser grupos de amigos o la vida íntima de pareja. Esto es fácil de explicar, por un lado porque la piel es nuestra primera presentación ante las otras personas y sus afecciones visibles pueden llevar a actitudes de discriminación por parte de los otros, o aun de autoexclusión de parte de los propios enfermos. Por otro lado, la piel engrosada, roja y escamada, molesta debido a la presencia de prurito y hasta dolor; es muy incapacitante para los pacientes”, manifestó el doctor Gabriel Magariños, médico dermatólogo, profesor asociado de Dermatología de la Universidad del Salvador.

El doctor Magariños, quien además tiene a su cargo la coordinación del Registro Latinoamericano de Psoriasis (ReLaPso), remarcó que “los pacientes que no encuentran buena respuesta para el control de su enfermedad, pueden ahora disponer de una nueva alternativa superadora, buscando recuperar una mejor calidad de vida”. E informó que “los estudios con secukinumab, que compararon su eficacia contra otras terapéuticas muy buenas que se emplean actualmente, mostraron que la nueva droga es superior en eficacia y con un muy buen perfil de seguridad. Esto la convierte en la terapéutica para la psoriasis de mayor eficacia en la actualidad. Dichos resultados, además demostraron mantenerse estables a lo largo del tiempo, con muy bajo riesgo de perder eficacia”. La seguridad y la eficacia de la nueva

“Secukinumab representa no solo un nuevo fármaco para el tratamiento de la psoriasis en placas moderada a severa, sino el primero que actúa de una forma diferente a otros medicamentos biológicos disponibles en el país”. droga están avaladas por un extenso programa de estudios clínicos. El programa clínico de fase III incluye cuatro estudios controlados por placebo que examinaron a secukinumab (en dosis de 300 mg y de 150 mg) en pacientes con psoriasis en placas moderada a severa. En estos estudios, secukinumab consiguió todos los objetivos principales, primarios y

Si bien existe una amplia gama de alternativas de tratamiento, los estu13

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secundarios, como las respuestas en el Índice de Severidad y Área de la Psoriasis (PASI, por sus siglas en inglés) 75 y 90, y en la Evaluación Global del Investigador modificada en 2011 (IGA, por sus siglas en inglés) 0/ 1, mostrando un blanqueamiento significativo de la piel en la semana 12. La escala PASI mide el enrojecimiento, la descamación y el grosor de las placas psoriásicas y el grado de afectación de cada zona del cuerpo. La eficacia del tratamiento se valora por la reducción de la puntuación desde el valor basal; por ejemplo, una reducción del 75% se conoce como PASI 75 y una reducción del 90% como PASI 90. “Las respuestas alcanzadas por secukinumab, tanto el PASI 75, 90 y 100, implican un nuevo paradigma en el tratamiento de la psoriasis; es saber que podemos tener un resultado terapéutico con un alto porcentaje de pacientes libres o casi libres de lesiones. El PASI es una herramienta que evalúa la severidad de las lesiones en su color (eritema), sobreelevación y escamas con respecto a su superficie corporal”, señaló la doctora Kogan, quien es la actual vicepresidenta de la Sociedad Latinoamericana de Psoriasis (SOLAPSO). Por su parte, el doctor Dei-Cas agreDr. Grabriel Magariños

Enfermedad crónica y discapacitante El 28 de mayo de 2014, la 67.ª Asamblea Mundial de la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoció la psoriasis, junto con la artritis psoriásica, como una enfermedad crónica, no transmisible, dolorosa, desfigurante y discapacitante, alentando a los Estados Miembros a fortalecer la sensibilización respecto de la enfermedad y a luchar contra la estigmatización que sufren tantas personas con psoriasis. La psoriasis se caracteriza por la aparición de placas eritematoescamosas, bien delimitadas y con una distribución habitualmente simétrica; puede afectar piel, semimucosas, cuero cabelludo y uñas. Suele generar síntomas subjetivos de prurito, ardor, dolor, y conciencia de alteración de la piel. La manifestación se presenta principalmente en codos, rodillas y el resto de las piernas, cuero cabelludo, zona baja de la espalda, la cara, las palmas de las manos y las plantas de los pies. Se distingue entre leve y moderada a severa, según el grado de compromiso de la afección. Existen diversas formas de presentación de la psoriasis, que pueden combinarse en un mismo paciente. Las más frecuentes son las siguientes: Psoriasis en placas. Afecta el 90% de los pacientes. Pueden ser placas únicas o múltiples, de diámetro variable. ● Psoriasis palmoplantar. Forma clínica de compromiso único de palmas y plantas o asociado a otras localizaciones. ● Psoriasis en gotas. Recibe esta denominación porque las lesiones son pequeñas, menores de 2 cm, numerosas y distribuidas de forma irregular por todo el cuerpo, como una salpicadura. ● Psoriasis eritrodérmica. Forma muy poco frecuente. Se le da esta denominación cuando las lesiones afectan casi toda la superficie cutánea. La piel se encuentra muy roja, caliente y se descama de forma abundante. ●

El mayor conocimiento sobre el funcionamiento del sistema inmune generó que ahora se entienda la psoriasis no como un desorden de la piel asociado a un exceso de células cutáneas, sino como una enfermedad inflamatoria y sistémica originada en el sistema inmune.

gó: “Secukinumab alcanzó todos los objetivos propuestos (tanto primarios como secundarios) en su plan de desarrollo, lo que se traduce en que ha mostrado ser una droga eficaz y segura, datos de los que se valen las agencias regulatorias para poder aprobarlo en los distintos países”. Entre otras autoridades regulatorias del mundo, la droga en cuestión cuenta con la aprobación de la Administra14

ción de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos y de la Agencia Europea de Medicamentos (FDA y EMA, respectivamente, por sus siglas en inglés) como tratamiento de primera línea para psoriasis en placas moderada a severa en adultos que son candidatos a un tratamiento sistémico; y de la autoridad sanitaria del Japón para el tratamiento de la psoriasis en placas moderada a severa y la artritis psoriásica (PsA) activa. ■

DERMATOLOGÍA

Herpes Zóster

Conocida popularmente como “culebrilla”, se trata de una enfermedad que puede padecer una de cada tres personas que tuvo varicela. Aquí, la Dra. Hebe Vázquez analiza sus características, el tratamiento y la situación en Argentina.

egún estudios publicados por los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades de los Estados Unidos, una de cada tres personas que haya sufrido varicela padecerá herpes zóster en algún momento de su vida. “La complicación más frecuente y temida de esta afección es la neuralgia postherpética, dolor crónico que puede aparecer luego de la erupción entre un 10% y un 30% de los pacientes, y llega a durar meses o hasta incluso años”, explica la médica infectóloga Hebe Vázquez, entrevistada por Prescribe.

posteriores al dolor presenta enrojecimiento de la zona, que evoluciona a pápulas, vesículas y costras”.

El herpes zóster es una enfermedad causada por el virus Varicella zoster. Cuando una persona se recupera tras haber sufrido varicela, el virus permanece acantonado en el organismo en estado latente, en la raíz de los ganglios dorsales de la médula espinal. En los casos en los cuales se reactiva, causa esta afección conocida popularmente como “culebrilla”.

Tratamiento y vacunación

La entrevistada destaca que el problema principal en el que se encuadran los profesionales abocados a esta enfermedad es la neuralgia posherpética, dado que genera un dolor intenso y debilitante en las zonas afectadas por el sarpullido. Otras complicaciones que pueden padecer los pacientes son trastornos de la visión cuando el virus ingresa en la rama oftálmica, que pueden ir desde la conjuntivitis hasta las necrosis de la retina y la ceguera.

Al ser consultada sobre el tratamiento de la enfermedad, la profesional enfatiza sobre la importancia de implementar antivirales dentro de las primeras 48 o 72 horas de la aparición del rash (erupción), para lograr una mayor efectividad. “Lo que se busca,

Se trata de una erupción cutánea que toma la forma de una franja que se manifiesta a un lado del cuerpo, de la cara o, en raras ocasiones, puede extenderse a otras zonas. Suele aparecer acompañado por síntomas como fiebre, dolor de cabeza, escalofríos y malestar estomacal. “Al comienzo, el paciente presenta solo dolor en la zona que afecta, lo cual hace que el diagnóstico sea confuso; por ejemplo, una dolencia torácica puede parecer una neumonía o las molestias lumbares se pueden diagnosticar como cólicos renales”, advierte la especialista. Y aclara: “Recién entre los cuatro y cinco días 16

Dra. Hebe Vázquez

principalmente, es acortar el período de las lesiones y prevenir o disminuir la intensidad de la neuralgia posherpética”, subraya. En situaciones que no se haya podido evitar la neuralgia postherpética, se aplican en primer lugar antiinflamatorios comunes. En casos de mayor gravedad, se deben suministrar otras drogas como antiepilépticos para el tratamiento del dolor, mediadores químicos para el sistema nervioso e incluso, en algunas oportunidades, los anestesistas llegan a infiltrar los plexos para calmar el dolor, según explica. “Es evidente que en estos casos se altera la calidad de vida”, suma la profesional, quien además es miembro de la organización internacional Fidec (por sus siglas en inglés Fighting Infectious Diseases in Emerging Countries). “En la práctica diaria se estima que un 50% de los pacientes que llegan a la consulta lo hacen con tratamientos subóptimos, ya sea porque lo empezaron tarde o porque recurrieron a terapias alternativas, concretamente a curanderos que suelen aplicar tinta china en estos casos”, señala la doctora Vázquez. Otros errores frecuentes pueden ser dosis insuficientes: “A veces se indican dosis más bajas de antivirales, similares a la del tratamiento del herpes simple, o administración de la medicación por una vía inadecuada como algunos casos en los que se aplica el aciclovir en pomada en lugar de hacerlo por vía oral”. En este punto reafirma: “El tratamiento debe ser oral, dentro del tiempo indicado y con dosis efectivas. Cuando se superan las

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48 o 72 horas, este se torna cada vez menos efectivo”. Aun cuando el virus se encuentra ya presente en el organismo de las personas que sufrieron varicela, la vacunación es la única manera de reducir el riesgo de desarrollar herpes zóster y el dolor que puede sobrevenir luego de la enfermedad. “La vacuna está aprobada en la Argentina a partir de los 50 años, edad en que la inmunosenescencia facilita la reactivación del virus varicela-zóster en toda la población. Si bien los pacientes inmunocomprometidos pueden tener entre veinte y cien veces más riesgo de padecer esta enfermedad, no deben aplicarse esta vacuna, ya que es una vacuna viva atenuada”, enfatiza. La doctora Vázquez también se desempeña en la Comisión de Vacunas de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI), desde donde recomiendan aplicar la vacunación contra el herpes zóster a partir de los 60 años y en ciertos grupos como pacientes cardíacos, con enfermedades pulmonares crónicas, depresivos, y personas diabéticas, entre otros, a partir de los 50 años, “ya que son poblaciones más suceptibles a contraer la enfermedad”, señala.

Mirada a futuro Una de las premisas que destaca la entrevistada es la importancia que todos los clínicos y médicos de cabecera estén entrenados para diagnosticar precozmente el herpes zóster e implementar un tratamiento adecuado. Si bien los infectólogos y dermatólogos) son especialistas en estos temas, “es frecuente que los pacientes nos consulten tardíamente, cuando el uso de antivirales es poco efectivo”, explica Vázquez. Para aportar a la formación en estos temas, desde Funcei se realizan actividades de educación continua tanto dirigida a la comunidad en general

Vacuna Según información publicada por la Fundación Centro de Estudios Infectológicos, Zostavax® es una vacuna a virus vivo atenuado de varicela –zóster, que se administra por vía subcutánea y que presenta las siguientes características: ● Eficacia y efectividad. Un estudio randomizado controlado de eficacia de Zostavax en mayores de 60 años, mostró una eficacia de 51% para prevenirlo, 67% reducción en la incidencia y 61% de disminución de la carga de dolor asociado a la enfermedad. En adultos mayores de 50 años, otro estudio mostró una eficacia de 70% para prevención de herpes zóster en este grupo de edad. ● Seguridad. Es segura y bien tolerada, incluso en aquellas personas que tuvieron previamente herpes zóster. Los efectos adversos más comunes son dolor y eritema en el sito de aplicación. Los estudios de seguridad no mostraron mayor riesgo de eventos adversos serios asociados a la vacuna. ● Indicaciones. Está aprobada por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), a través de la disposición 1850, para la inmunización de adultos a partir de los 50 años. ● Contraindicaciones. Inmunocompromiso por cánceres hematológicos, VIH (con recuento CD4 <200/mm3 o <15%), tratamiento inmunosupresor en altas dosis, inmunodeficiencia celular, trasplante de células hemopoyéticas. Tuberculosis activa. Embarazo. Antecedente de anafilaxia gelatina o neomicina. Fuente: www.funcei.org.ar como para los profesionales de la salud. También llevan adelante campañas de difusión sobre la temática en medios de comunicación, congresos, instituciones médicas y farmacias. En lo que concierne a la vacunación contra el herpes zóster, que en nuestro

“Lo que se busca, principalmente, es acortar el período de las lesiones y prevenir o disminuir la intensidad de la neuralgia posherpética”.

país se encuentra disponible desde septiembre de 2014, Hebe Vázquez destaca que su incorporación al calendario oficial no se encontraría en este momento dentro de las prioridades poblacionales. Esta situación se da por cuestiones de costos, cantidad de población afectada y mortalidad, entre otros aspectos que se tienen en cuenta para su inclusión. “La perspectiva a futuro con respecto a la vacunación es que se puedan realizar acciones para bajar los costos, que es una de las principales barreras que se pueden llegar a tener. Además, se están desarrollando estudios con vacunas inactivadas, para ser aplicadas en huéspedes inmunocomprometidos, pacientes que a pesar de su alta carga de enfermedad no pueden recibir vacunas vivas”, concluye la profesional. ■ 17

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solía creer, sino determinando razones contundentes para un cambio de paradigma. Desde el punto de vista médico y nutricional, se sugieren diez razones que hacen que la cerveza pueda relacionarse positivamente con la salud, que son las siguientes: 1-Rica en vitaminas. La cerveza contiene vitaminas del grupo B que provienen de su levadura, que ayudan en la reparación celular y contribuyen a la prevención del cáncer de colon.

Nuevo Serum Hidratante Hydrance Optimale Eau Thermale Avène presentó el nuevo Serum Hidratante Hydrance Optimale, que refuerza la hidratación de las pieles sensibles deshidratadas, con sensaciones de incomodidad y hasta con arrugas de deshidratación. Enriquecida con alto contenido de agua termal de Avène, matriz hidrófila 3D, y liposomas de agua termal de Avène, está especialmente formulada para calmar dichas sensaciones de incomodidad, ajustar el nivel de hidratación y proporcionar una difusión óptima en el centro de la epidermis. Gracias a su textura agua-gel aterciopelada al tacto, proporciona una sensación de calma inmediata. Equilibrada, la piel recupera su flexibilidad, suavidad y su luminosidad. El producto es de venta exclusiva en farmacias. www.eau-thermale-avene.com.ar www.pierre-fabre.com.ar

Cerveza y Salud: perspectiva mundial Estudios científicos recientes, permiten afirmar que la cerveza y la salud están vinculadas, pero ya no de manera negativa como se

2-Ayuda a la densidad mineral ósea. La cerveza puede reforzar la resistencia de los huesos. Investigadores de la Universidad de Tufts hallaron una relación favorable entre esta bebida y la densidad ósea de la cadera. Todo ello relacionado con el consumo moderado, ya que un alto consumo es contraproducente. 3-Alta en fibras. Las fibras aportan sensación de saciedad, lo que favorece el control del peso corporal. 4-Consumo responsable. Actualmente es más fácil y conveniente adquirir botellas o latas envasadas que contienen las porciones moderadas que facilitan el control. 5-Reduce el estrés. La cerveza podría contribuir a reducir el estrés y la ansiedad y, consecuentemente, las enfermedades cardiovasculares. Según datos provenientes de la Clínica Mayo, estos beneficios se relacionan con el consumo moderado, es decir hasta 330 ml/día en la mujer y 660 ml/día en hombres activos. 6-Reduce el riesgo de contraer diabetes tipo 2. Múltiples estudios revelan que los bebedores moderados de cerveza tienen un 30% menos de riesgo de sufrir diabetes tipo 2. De acuerdo con los investigadores, este efecto se debe a que pequeñas cantidades de alcohol contribuyen a que el organismo utilice mejor la insulina, como respuesta a que no puede

producirla para regular el nivel de azúcar en sangre y convertir esta sustancia en fuente de energía, como sucede en la diabetes mellitus tipo 2. 7- Tiene propiedades antibacterianas. Las propiedades antibacterianas del lúpulo, ingrediente con el que se elabora la cerveza, ayuda a combatir infecciones. 8- Es buena para el deporte. A nivel del deporte son varios los beneficios, pero se destacan la hidratación y la prevención del agotamiento muscular. 9. Es alta en sílice. Acorde con un estudio de la Universidad de Alcalá de España, dos raciones responsables de cerveza al día contribuirían a prevenir la enfermedad de Alzheimer. Este estudio sostiene que un alto consumo de silicio limita el depósito de aluminio en el cerebro, responsable, en parte, del daño que ocurre en el Alzheimer. 10. Tiene un aporte social. Ya fue establecido que la salud social es parte integrante del completo estado de bienestar general, asociado al término salud. La cerveza puede ser complemento de reuniones de amigos, sociales y familiares. Sin dudas, estos nuevos conocimientos modifican la perspectiva mundial sobre la cerveza y la salud, aunque es necesario recalcar, siempre, que los beneficios están vinculados al consumo responsable. ■ Fuentes: htt://scielo.isciii.es/ scielo.php?script=sci_arttext&pid= S0212-16112007000400012 htt://www.who.int/ substance_abuse/publications/ global_alcohol_report/en/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC2667462/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/15005826

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MEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOS ONCOLOGÍA LOS PRODUCTOS DE 2009

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DERMATOLOGÍA

Cáncer de Piel

Prevenir, la clave Los especialistas aconsejan un chequeo personal, visitar al dermatólogo en caso de notar nuevas lesiones o cambios en lesiones previas y controlarse una vez por año con el especialista en caso de tener muchas pecas o lunares. Sobre estos y otros recaudos habla la Dra. Gabriela Cinat. Nuevos tratamientos.

a exposición al sol es un factor predisponente para desarrollar cáncer de piel, en especial si ha llegado a provocar quemaduras, y más aún en edades tempranas de la vida. Y si bien siempre se lo debe tener presente, la llegada de la temporada estival es un momento en el cual más hincapié se debe hacer en esta cuestión. “El hecho de asociar belleza y salud con el bronceado de la piel puede ser peligroso, y ha favorecido que mucha gente (incluso adolescentes, menores de edad) se hayan sometido a rayos ultravioletas sin conocer el riesgo que corren”, afirmó la doctora Gabriela Cinat, médica oncóloga, jefa de la Unidad de Oncología de Melanoma y Sarcoma del Instituto de Oncología Ángel H. Roffo (UBA). Una de las formas más agresivas del cáncer de piel es el melanoma, que puede llegar a ser mortal, e incluso tiene la capacidad de comprometer otras partes del organismo, transformándose en melanoma metastásico. Dado que la gran mayoría de los melanomas primarios son visibles en la piel, existe una probabilidad importante de detectar la enfermedad en sus etapas iniciales, a punto tal que suele decirse que el melanoma “escribe” su mensaje en la piel. Por lo tanto, resulta fundamental familiarizarse con el patrón de lunares, manchas, pecas y otras marcas en la piel, de manera de poder estar al tanto de cualquier cambio en el futuro. La doctora Cinat explicó: “Habitualmente, la primera señal es un cambio en el tamaño; la forma o el color de un 20

Dra. Gabriela Cinat

sangrado de un lunar o peca pueden estar asociados a esta enfermedad”. En caso de presentar muchas pecas o lunares se debe prestar especial atención al que luzca diferente, como el ‘patito feo’”, ilustró. Los especialistas aseguran que el melanoma es una patología compleja, en la cual diversas alteraciones genéticas están vinculadas a la progresión de la enfermedad. En pacientes con melanoma metastásico, para determinar si el tumor presenta una alteración genética, se debe realizar un estudio específico.

lunar existente o la aparición de un lunar nuevo. También la picazón o el

“En aquellos casos en los cuales la enfermedad ha comprometido otros sitios más allá de la región donde se originó y sean inoperables, contamos en la actualidad con nuevas terapias que han demostrado influir favorablemente en el curso de la enfermedad”.

En cuanto a su detección, aproximadamente 200.000 pacientes son diagnosticados por año a nivel mundial, mientras que ocurren 46.000 muertes anuales en el mundo relacionadas con esta patología, lo que daría un promedio de más de cinco fallecimientos por hora. En adición, en algunas partes, sobre todo en los países occidentales, el melanoma se hace más común cada año. En los Estados Unidos, por ejemplo, se duplicaron los casos en los últimos 30 años. Particularmente, el melanoma se presenta con una frecuencia 20 veces mayor en la población blanca que en la afroamericana. Y, pese a que la edad promedio de un paciente recientemente diagnosticado es de 61 años, se trata del cáncer más común en personas de 25 a 29 años, con el consiguiente impacto social y económico que ello conlleva. En relación con lo expuesto, la profesional señaló que, “lamentablemente, el melanoma es uno de los tumores

DERMATOLOGÍA

que más han incrementado su incidencia en las últimas décadas, debido a los cambios de hábitos con respecto a la exposición solar y otros factores como el adelgazamiento de la capa de ozono”. Y advirtió que “probablemente nuestro país también refleje esa situación”.

pecífico del gen conocido como V600. Este gen ‘mutado’ conduce a la producción de una proteína que estimula el crecimiento descontrolado de las células del melanoma. Actualmente disponemos de medicamentos capaces de bloquear esta mutación”, concluyó.

Los factores de riesgo para sufrir melanoma son: hereditarios, la exposición a rayos UV, y ser de piel clara o tener muchos lunares. Los expertos recomiendan evitar los rayos solares de 10 am a 4 pm y utilizar protector solar FPS 30 o superior. Además, promueven el uso de sombreros y anteojos con protección para rayos UV, y también cubrirse la piel con ropa para evitar el daño. También enfatizan que no es recomendable el uso de camas solares.

Por su parte, la presidenta y fundadora de la Fundación ACIAPO (Atención Comunitaria Integral al Paciente Oncológico), Marta Artigas, expresó que la problemática del melanoma no puede esperar. “Desde ACIAPO estamos íntegramente comprometidos a trabajar en la detección temprana y en la prevención de conductas que eviten la exposición excesiva a los rayos solares. De hecho, ACIAPO está participando de la Coalición de Melanoma, integrada por seis países, que se reunirá próximamente para debatir las mejores estrategias posibles para colaborar con la detección temprana y en el acceso de los pacientes a los tratamientos. El encuentro está previsto para noviembre en Marsella, Francia”, anunció.

“El tipo de piel, o fototipo, está ligado al riesgo de padecer melanoma. Si bien puede aparecer en pacientes con cualquier coloración de piel, es mucho más frecuente en aquellos con fototipo I y II, es decir pieles claras, sensibles al sol, especialmente en individuos que además tienen ojos claros y/o cabello rojo o rubio. El número elevado de lunares también es un factor predisponente”, remarcó la doctora Cinat.

Tratamientos Si se diagnosticó el melanoma, el pilar de su tratamiento, siempre que se esté a tiempo, es la cirugía. En este punto, vale subraya la importancia del diagnóstico precoz, ya que tanto el pronóstico como el tratamiento de esta enfermedad serán más favorables. A dicho efecto, los especialistas recomiendan, además del chequeo anual con un dermatólogo, realizar un examen mensual del estado de la piel en búsqueda de anormalidades o cambios. Con respecto al tratamiento en sus estadios avanzados, Cinat refirió: “En aquellos casos en los cuales la

Sra. Marta Artigas

enfermedad ha comprometido otros sitios más allá de la región donde se originó y sean inoperables, contamos en la actualidad con nuevas terapias que han demostrado influir favorablemente en el curso de la enfermedad. Estos medicamentos se clasifican en dos grupos, los que estimulan al sistema inmunológico y los nuevos blancos moleculares. Alrededor del 50% de los melanomas metastásicos presentan una mutación en un gen denominado BRAF, en un punto es-

“En ACIAPO, desde hace tiempo, han puesto en práctica un programa de Atención Primaria, cuya finalidad consiste en capacitar a los médicos de guardia y a los profesionales de la salud que tienen ese primer contacto con los pacientes”.

Es importante destacar que en ACIAPO, desde hace tiempo, han puesto en práctica un programa de Atención Primaria, cuya finalidad consiste en capacitar a los médicos de guardia y a los profesionales de la salud que tienen ese primer contacto con los pacientes, para que, ante el menor signo de una posible alteración en la piel, sepan detectar las señales que da el melanoma y los deriven rápidamente al dermatólogo. Además, quienes tengan dudas sobre la gravedad del efecto de los rayos solares, y sobre los horarios más peligros para exponerse al sol, pueden consultar la página web www.uvawareness.com, que ofrece esa información, localidad por localidad y hora por hora, para la gran mayoría de las ciudades del mundo. ■ www.uvawareness.com 21

CLÍNICA MÉDICA/MEDICINA INTERNA

III Congreso Internacional de Clínica y Medicina Interna Se realizará en Buenos Aires del 3 al 6 de noviembre de 2015 organizado por la Sociedad Argentina de Medicina y la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires. Aquí, el Dr. Pascual Valdez, uno de sus presidentes, se refiere al encuentro y reflexiona sobre temas inherentes a ambas especialidades.

el 3 al 6 de noviembre próximo, se realizará en la Ciudad de Buenos Aires (CABA), el III Congreso Internacional de Clínica y Medicina Interna. El encuentro científico incluye el XXIII Congreso Nacional de Medicina (Sociedad Argentina de Medicina, SAM); el 30.º Congreso Argentino de Medicina Interna (Sociedad Medicina Interna de Buenos Aires, SMIBA); el IV Congreso Internacional de Medicina Hospitalaria; las XL Jornadas Nacionales de Residencias de Medicina Clínica; y las VII Jornadas Internacionales de Residentes de Medicina Interna.

En diálogo con Prescribe, el presidente del congreso junto con la doctora Margarita Gaset, doctor Pascual Valdez, médico especialista en Clínica Médica, Terapia Intensiva, Emergencias, Geriatría y Medicina General y de Familia, y actual presidente de la SAM, donde también es director de la carrera de especialistas en Medicina Interna, de todos los encuentros que se llevarán a cabo en el marco del congreso, remarca el de los residentes, y lo explica: “Luego de 40 años, pues estas son además nuestras XL Jornadas Nacionales de Residencias de Medicina Clínica, las residencias médicas siguen siendo el mejor sistema educativo de posgrado al que debemos seguir apuntalando desde todos los ámbitos educativos”. “El congreso es muy amplio –continúa–, incluye a médicos de internación y de consultorio, de ámbitos pú22

blicos y privados, de nuestro país y del extranjero, de CABA, Gran Buenos Aires y de distintas provincias; a médicos jóvenes y a los de mayor experiencia. Está dirigido fundamentalmente a los clínicos, aunque nuestra Sociedad trabaja con todas las especialidades derivadas de la Clínica”, agrega el entrevistado, que también se desempeña como profesor de Medicina Interna en la Universidad de Buenos Aires (UBA) y en la Universidad Nacional de La Matanza, y como director de la carrera de Especialistas en Medicina Crítica de la UBA. Los organizadores esperan recibir entre 7000 y 8000 asistentes. “Este congreso procura ser un vehículo para la difusión y el intercambio de conocimiento y de experiencias, con la participación de prestigiosos profesores nacionales y extranjeros, representantes del ámbito académico y del Ministerio de Salud de la Nación”, destaca el también coordinador de la Comisión Doctorado UBA y de la carrera de

“Las residencias médicas siguen siendo el mejor sistema educativo de posgrado al que debemos seguir apuntalando desde todos los ámbitos educativos”.

Especialistas en Emergentología de la misma casa de altos estudios. Y reflexiona: “Partimos del concepto de intercambio entre pares. Si bien hay conferencistas, pensamos que existe un intercambio horizontal, consideramos que el conocimiento no se transmite, sino que se comparte”. Consultado por la definición de “medicina interna”, “medicina clínica” y “medicina hospitalaria”, Valdez reconoce que “las dos primeras son definiciones que se entremezclan. Para iniciar digamos que el título oficial del Ministerio de Salud es ‘especialista en Clínica Médica’. Sin embargo, muchas veces se usa indistintamente el término. Si queremos restringirlo, la medicina interna genera médicos internistas, vinculados al proceso de atención hospitalaria en salas de internación”. En cambio, “el concepto de clínica médica es más abarcador, y hace referencia al rol del clínico en diferentes escenarios como la sala, el consultorio, la medicina domiciliaria, y los centros de asistencia primaria, por ejemplo”. En cuanto al concepto de “médico hospitalista”, continúa, “no es excluyente con los dos anteriores: se refiere al médico internista que además está formado en algunos aspectos de los cuidados críticos como por ejemplo emergencias y terapia intensiva; que puede desempeñarse en la medicina preventiva, hace medicina ambulatoria y domiciliaria, investiga, hace docencia (de grado y posgrado). Es un

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‘clínico todo terreno’ –ilustra– que además puede tener conceptos de gestión en la internación, en el ambulatorio, y en el diseño de actividades educativas y de investigaciones. Además, es experto en comunicación, ya sea oral, escrita, hacia los colegas y también hacia el público”. Elaborar el programa científico de un congreso tan amplio y abarcador no es seguramente tarea fácil. Al respecto, el doctor Valdez, comenta: “Luego de nuestros congresos anuales en noviembre, en diciembre nos reunimos y convocamos a todos los hospitales y sanatorios, a todos los servicios de Clínica y a todas las residencias. En esa reunión se efectúa un balance del congreso y se pide a los asistentes que expongan temas que consideran de interés. Luego de ese listado inicial, se reciben propuestas del interior, cuyos representantes habitualmente no están en la reunión presencial, y en la Comisión Directiva y, con las autoridades del congreso se define el temario final. Este año, es organizado por dos sociedades, la SAM y la SMIBA, con lo cual cada una hace sus aportes al temario”. No obstante, amplía, “la idea es que las instituciones marquen la tendencia de lo que está ocurriendo, cuál es el conocimiento que está flotando como novedad en el ambiente, y qué temas desean debatir en el congreso”. Las actividades se desarrollarán en la modalidad de mesas redondas, conferencias, presentación de trabajos, mesas de controversias y talleres, entre otras. Acerca de si se presentará alguna novedad, terapéutica fundamentalmente, reconoce que “es poco común que lo que se presente en este tipo de encuentro científico sea algo ‘novedoso’; no suele ocurrir, es habitual que todo lo que se exponga ya haya sido publicado, así sea recientemente”. A modo de ejemplo, cita la mesa Novedades en Reanimación Cardio-

Dr. Pascual Valdez

pulmonar: “El 15 de octubre salen al mundo científico las nuevas normas mundiales de reanimación, que se renuevan cada cinco años. De modo que la mesa del congreso será novedosa para muchos profesionales, pues se muestra algo que se conoció hace 20 días. El concepto de lo ‘novedoso’ es entonces relativo. Como este, hay muchos ejemplos, y dado que es imposible que se pueda leer todo y todo el tiempo, el profesional siempre está desfasado en algún tema, por lo cual para muchos de ellos habrá mesas novedosas”. Además, continúa, “se presentarán trabajos inéditos, con mayor o menor grado de evidencia científica, y todo el mundo aprende. Aprenden los jóvenes de los experimentados, pero también se produce el efecto inverso. Todos los conocimientos son valiosos, es importante el intercambio. A veces no es la novedad lo que importa, muchas veces la novedad es superflua”, remarca. Es ahí donde “revalorizamos el intercambio, la formación, las actividades que estimulan el razonamiento”, concluye al respecto. El entrevistado califica como “muy importante” la presencia de invitados extranjeros, “en especial de Latinoamérica, con quienes venimos reali-

zando intercambios interesantes en los últimos tiempos. A veces, un problema de salud que en esta región se considera infrecuente e irrelevante, adquiere otras dimensiones en otro contexto de salud regional, en otro punto geográfico. Es importante conocer qué ocurre en las diferentes culturas, con los diferentes saberes y los distintos modos de vida, y cómo impacta en la salud cada una de dichas variables en las diferentes regiones”, reflexiona. Y adelanta que también se contará con invitados de España, que nos aportarán reflexiones muy valiosas vinculadas con determinadas temáticas, educativas entre otras”.

Jornadas para residentes en Medicina Interna Se desarrollarán en el marco del congreso. Pero, ¿qué ocurre hoy con los jóvenes profesionales y esta especialidad? El doctor Valdez lo explica con estas palabras: “Luego de estar 40 años junto a los residentes de Clínica Médica, hemos armado una especie de relación muy fuerte que, sometida al implacable juez del tiempo, ha ganado la batalla”. De todas formas, considera importante destacar que, “por diferentes razones, desde 2008 está ocurriendo un fenómeno de difícil abordaje en los jóvenes, que da como resultado una falta de cobertura 100% de las vacantes de residencias de Clínica Médica. Vemos esta situación con temor, pues consideramos que es la residencia el sistema que mejor garantiza la atención óptima en salud de los ciudadanos. Realizamos y seguiremos realizando investigaciones y presentaciones respecto a este fenómeno, y también continuamos debatiendo con las autoridades sanitarias respecto a las formas de solucionar dicha situación. Por lo pronto, seguimos ofreciendo herramientas de educación continua, como este congreso, para aquellos que están tanto dentro como fuera del sistema educativo 23

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formal de posgrado”. Y considera que, respecto al número, “sí debería haber más internistas, pero también más pediatras, más generalistas, más tocoginecólogos, en desmedro de otras suby otras subsubespecialidades”. El temario científico del congreso es, como cada año, “amplio, interesante, actualizado y convocante”, califica Valdez. Y agrega: “Nos acompañarán como disertantes, referentes de cada tema, con sus conocimientos, su actualización y su experiencia, quienes nos permitirán la oportunidad de compartirla y, de este modo, enriquecer nuestra capacitación. También se van a generar espacios para presentaciones de distintas instituciones de la salud de todo el país, y se estimula la participación de los jóvenes médicos a través de actividades de las residencias integradas a la organización del congreso, espacios que van a resultar centrales”. Consultado sobre el amplio espacio que se les dedicará a la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, responde que estas últimas “son las que en nuestro medio están a la cabeza en la morbimortalidad, motivo por el cual requieren un amplio abordaje. Sin descuidar otras causas muy prevalentes de problemas de salud, como son, por ejemplo, los procesos infecciosos y las neoplasias, que también tendrán sus espacios en el encuentro. Respecto a la diabetes –especifica–, es indudable que en los últimos años la población, en nuestro país y en el mundo, en general, está elevando sus cifras de pacientes con sobrepeso u obesidad, diabetes y dislipidemias. A pesar de las campañas en salud y de la mayor formación de los profesionales, es indudable que el marketing de la grasa, de los alimentos con exceso de hidratos de carbono, del alcohol, y de la inactividad física, viene ganando la batalla y, con ello, un mayor deterioro en las condiciones de salud poblacional”. En la misma línea, agrega, “el conoci24

miento científico que se manifiesta a través de los avances expuestos en el congreso, junto con las medidas sanitarias (y en esto los clínicos y el Ministerio de Salud de Nación deben ir de la mano) deben hacer todos los esfuerzos posibles para mejorar las condiciones de vida de nuestra comunidad. En este congreso contaremos con la presencia de autoridades del Ministerio de Salud, que estarán presentes en la apertura, y del grupo de Enfermedades Crónicas no Transmisibles, que contarán que está haciendo el Estado, a través del Ministerio de Salud, con respecto a estos temas”, anticipa. Consultada su opinión sobre la formación de los médicos clínicos en la actualidad, considera que “es diversa, a veces aleatoria. La residencia es el sistema que mejor garantiza la formación profesional, debido a la práctica supervisada en un sistema de responsabilidad progresiva”, remarca. Sin embargo, no siempre la formación es en una residencia y ahí comienzan a jugar otros factores “no siempre homogéneos, a la hora de entregar un título, como pueden ser las sociedades científicas, los colegios médicos, sistemas de concurrencias, y cursos universitarios, entre otros”. “Incluso –continúa–, dentro de la residencia, existen muchos factores (independientes de los encuentros académicos) que intervienen en la formación, como ser grado de supervisión, violencia institucional (muchas veces ejercida dentro del propio sistema de residencias), mobbing, estrés laboral -no debemos olvidar que, ante la misma noxa estresora, el joven genera burnout con más frecuencia que el profesional experimentado), y falta del día de descanso posguardia reglamentado pero de poco cumplimiento en la práctica-. Por ello, procuramos ofrecer herramientas a los residentes para que puedan ejercer su futuro profesional con mayor solven-

cia, educándolos en conceptos como diseño de actividades educativas, de docencia, de gestión clínica, y de negociación, entre otros”. “Proponemos una mirada diferente y más abarcadora del rol del clínico”, enfatiza. La propuesta consiste en que “el clínico se replantee un lugar del cual ha sido ‘empujado’ en los últimos años, entre otras causas por los procesos de especialización y la subespecialización, que lograron la fragmentación de la atención en nuestro país. Procuramos que la Clínica Médica se convierta en la especialidad que garantice el enfoque integral de los problemas de saludenfermedad del individuo, y la articulación y continuidad de su proceso de atención. Y que el médico clínico se mantenga como su referente y guía, tanto en la atención ambulatoria como durante cualquier eventual internación, teniendo en cuenta que ningún problema de salud del adulto, desde la juventud hasta su condición de adulto mayor, es ajeno a su incumbencia y responsabilidad”. “Debemos replantear el rol del clínico”, subraya. “Nadie atiende más pacientes con hipertensión, diabetes y dislipidemia que los clínicos, entre otros problemas de salud. Sin menospreciar el rol de otros especialistas, los clínicos debemos ser el primer contacto del ciudadano con el sistema de salud. Debemos discutir con otras especialidades el papel de cada una en los problemas de salud”. “La discusión debe ser multiactoral, siempre en el marco de quién regule las políticas de salud. Sin olvidar tanto cuando una sociedad científica emite una recomendación como cuando se realiza un acto profesional individual, el principal destinatario de nuestras acciones es el ciudadano en el plano individual, y la comunidad en el plano general”, concluye el profesional. ■

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“La Medicina Interna es apasionante” Así lo expresó la Dra. Margarita Gaset, expresidenta de la SMIBA y copresidenta del III Congreso Internacional de Clínica y Medicina Interna, en una entrevista donde se refiere al encuentro científico, pero también a su especialidad y a la necesidad de mantener una educación médica continua.

a doctora Margarita Gaset, expresidenta de la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires (SMIBA), docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires y de la Universidad Favaloro, y jefa de Departamento de Medicina en el Hospital General de Agudos “Parmenio Piñero” es, junto con el doctor Pascual Valdez (ver nota aparte) presidenta del III Congreso Internacional de Clínica y Medicina, que se desarrollará del 3 al 6 de noviembre en la Ciudad de Buenos Aires. Paralelamente, en ese contexto se llevarán a cabo el XXIII Congreso Nacional de Medicina (SAM), el 30.º Congreso Argentino de Medicina Interna (SMIBA), el IV Congreso Internacional de Medicina Hospitalaria, las XL Jornadas Nacionales de Residencias de Medicina Clínica y el VII Jornadas Internacionales de Residentes de Medicina Interna. Consultada sobre las expectativas de la SMIBA en relación con este encuentro científico, la doctora Gaset responde que son “las de difundir las novedades de la especialidad, compartir con los colegas información y experiencia, y dar la oportunidad a los médicos en formación de integrarse cada vez más a las actividades académica y científica”. Y agrega que los objetivos son “generar puentes y vínculos entre los profesionales de nuestro medio con los de diferentes regiones del país, y también con los de distintos países; actualizar y compartir los conocimientos y las experiencias; motivar a los jóvenes profesionales a desarrollar y mantener una formación 26

continua; y estimular la producción científica en la población médica”.

Similitudes y diferencias Al hablar sobre clínica médica y medicina interna, los términos aún suelen confundirse, o bien quedan desdibujados los límites que diferencian una disciplina de otra. Consultada al respecto, la entrevistada expone: “La medicina clínica (o clínica médica) es la que se ocupa de la atención y prevención de la salud en la población adulta. Esto abarca el cuidado del paciente ambulatorio, su seguimiento, su tratamiento, la aplicación de medidas de prevención primaria, secundaria o terciaria, y colaborar en la educación para el cuidado de su salud”. También, añade, “tener información sobre sus entornos, el familiar y el social, que impactan en múltiples aspectos de su salud”.

“La medicina interna engloba los aspectos científico y práctico de la medicina, utilizando la fisiología y la fisiopatología. Es una especialidad de razonamiento y pensamiento constante”.

Para la doctora Gaset, “el clínico tiene una visión holística, totalizadora del individuo, que es una herramienta básica en su misión de promover y prevenir la salud, diagnosticar y tratar la enfermedad, y cuando esto no es posible, aliviar y acompañar. Es muy conocido en el ambiente de trabajo el aforismo ‘curar a veces, aliviar a menudo y consolar siempre al paciente y a su familia’. Es una especialidad donde debe verse al paciente en su forma íntegra, y no parcializado ni segmentado, en relación con su mente y con su entorno sociocultural”, enfatiza. Al referirse a la medicina interna, reconoce que, al hablar de esta, “incluimos con mayor especificidad la patología vinculada a la internación del paciente. El nacimiento de la medicina interna y el término ‘internista’ se fue gestando en el seno de la clínica médica y nació formalmente en 1882, en Alemania, en el marco del Congreso de Medicina Interna de Weisbodem. En 1880, Ernest Adolf Von Strumpell escribió el Primer Tratado de Enfermedades Internas. Y en los Estados Unidos, el término fue introducido en la década de 1930 con su mayor exponente, Willam Osler”, repasa la entrevistada. Y continúa: “La medicina interna engloba los aspectos científico y práctico de la medicina, utilizando la fisiología y la fisiopatología. Es una especialidad de razonamiento y pensamiento constante. Académicamente, se la reconoce como una especialidad troncal, es decir, en torno de la cual giran

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“... ha sido siempre una especialidad importante, reconocida por el resto de especialistas como la ‘soberana’, y actualmente se encuentra en un proceso de revalorización y crecimiento”. especialidades de orientación clínica. Una especialidad que demanda gran esfuerzo para el perfeccionamiento constante, algo que se logra merced a una ‘Educación Médica Continua’”, subraya. Según la profesional, el internista es un médico clínico con gran entrenamiento hospitalario, “tanto en pacientes ambulatorios como hospitalizados, preparado para ejercer una medicina que articule de manera científica las diferentes especialidades, en función de su mirada clínica integradora, teniendo como eje al paciente, y liderando el equipo médico tratante”. En cuanto a la medicina hospitalaria, que también forma parte importante de este congreso, explica que “se ocupa de los aspectos vinculados a la internación; también a la coordinación y al conocimiento de las distintas especialidades derivadas de la clínica. Incluye el conocimiento y el manejo de distintas áreas que incorporan indicadores relacionados con la internación y la calidad de atención, con manejo de conceptos de gestión, gestión clínica y seguridad del paciente”. La Sociedad Argentina de Medicina (SAM) y la SMIBA organizan en con-

junto este encuentro cuyo programa, como no podía ser de otra manera, es amplio y abarcador. En cuanto al aporte de la SMIBA en relación con su 30.º Congreso, Gaset comenta: “Como en cada congreso a través de estos 30 encuentros, lo que se considera al elaborar el programa es incluir herramientas que permitan al profesional una actualización óptima y ágil, actualización en temas de manejo diario; la incorpracion de novedades y proyecciones en temas de manejo más específico vinculados a los aspectos que requiere el internista para que su actividad sea continuamente de excelencia; y también temas de interés a futuro, como son las tendencias en salud de nuestra población y de la población de otras regiones, nuevos métodos de diagnóstico, conocimiento de los elementos de tecnología de punta y los recursos más novedosos y avanzados en cuanto a terapéutica”. Requerida su visión sobre la actualidad de la medicina interna, opina que “ha sido siempre una especialidad importante, reconocida por el resto de especialistas como la ‘soberana’, y actualmente se encuentra en un proceso de revalorización y crecimiento, vinculado a la necesidad de enfocar la salud de cada individuo en forma unificada, tanto en el área de atención Dra. Margarita Gaset

“El internista tiene una visión general, con formación en las especialidades básicas, en la clínica y en las especialidades con las que se vincula”. ambulatoria como en el área de internación. El internista tiene una visión general, con formación en las especialidades básicas, en la clínica y en las especialidades con las que se vincula, y la capacidad de evaluar los aspectos que pueden coincidir de las distintas patologías, las comorbilidades, la polifarmacia y la interacción medicamentosa, las condiciones personales del paciente y de su familia. Se ocupa del paciente con múltiples patologías, en el cual coinciden complicaciones vinculadas a enfermedades de varios aparatos y sistemas. Es una tarea compleja –reconoce–, que requiere de mucho entrenamiento y estudio permanente”. Con respecto a los invitados extranjeros que disertarán en el III Congreso Internacional de Clínica y Medicina Interna, expresa “un enorme orgullo de contar con participantes de todo el país, de America Latina (con los que tenemos un vínculo cercano y afectuoso), y con el resto del mundo. La Sociedad de Medicina Interna es un miembro activo y es cofundadora de la Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna, y también es miembro activo, y aportó el último past president de la Sociedad Internacional de Medicina Interna”. Además, continúa, “es miembro participante de la Sociedad Latinoamericana de Ateroesclerosis; justamente, un integrante de la SMIBA es su actual vicepresidente y próximo presidente”. 27

CLÍNICA MÉDICA/MEDICINA INTERNA

Por otra parte, resalta que, desde hace muchos años, la SMIBA mantiene un vínculo estrecho con la Clínica Mayo de los Estados Unidos, que permite el intercambio regular de conocimientos a través de conferencias y cursos. En esta línea, “varios miembros de la SMIBA también son fellow del American College of Phisicians, lo cual contribuye a establecer un vínculo regular con esta institución. Estamos muy orgullosos y emocionados de poder contar con varios de sus miembros como invitados al congreso”. En lo que concierne a temas que tendrán espacios muy destacados en el programa científico, como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, por citar algunos de ellos, considera que se trata de “patologías con una prevalencia creciente; la enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte, y la diabetes es considerada como una epidemia, y se estima que su crecimiento se incrementará notablemente en los próximos años, tanto en países desarrollados como en los que están en vías de desarrollo”. “En ambos casos –continúa–, el médico tiene en sus manos la posibilidad de realizar una tarea importante de prevención y ofrecer al paciente múltiples recursos diagnósticos y terapéuticos. De modo que entendemos que es necesario centrar el foco en estas áreas, optimizar la información, la capacita-

“... el médico tiene en sus manos la posibilidad de realizar una tarea importante de prevención y ofrecer al paciente múltiples recursos diagnósticos y terapéuticos”. 28

ción y la actualización, es de gran interés para la población médica, que requiere las novedades diagnósticas y terapéuticas permanentemente”.

Los nuevos internistas “Las civilizaciones evolucionan permanentemente y asistimos, en la actualidad, a cambios muy rápidos. La formación no queda afuera de esta realidad y vemos continuos cambios de metodologías para la educación, con el objeto de mejorarla. Estos cambios impactan obviamente en la formación de los médicos. También vemos cambios en el perfil de los profesionales. Lo que debe estar siempre presente en la formación es la motivación y el estímulo por el conocimiento y por el aprendizaje; desarrollar y mantener la vocación por la tarea que desempeñan y el interés en el cuidado y el respeto de las personas”, explica al referirse a la formación de las nuevas generaciones de internistas. Y añade: “Jerarquizar estos aspectos de la educación médica es una meta permanente, del mismo modo que comprender y transmitir que es una profesión que necesita -y cada vez más-, del estudio continuo y del compromiso con la tarea”.

Escuchar, examinar, pensar Con respecto a lo que debe tener en cuenta un internista en la consulta, remarca: “La formación del internista es científica y humanística, con compromiso y vocación, y con la idea clara de tener la formación continua como herramienta durante todo el transcurso de la vida laboral. El médico que se dedica a esta tarea debe escuchar – subraya– a su paciente, tener en cuenta el relato que este hace, y su entorno psicosocial. Este es uno de los pilares de la entrevista médica: la anamnesis”. En esta sentido, otro paso fundamental es revisar al paciente: “Este es el

“La formación del internista es científica y humanística, con compromiso y vocación, y con la idea clara de tener la formación continua como herramienta durante todo el transcurso de la vida laboral”. segundo pilar, el examen físico. Con los recursos tecnológicos actuales con los que se cuenta, este examen cada vez se hace más superficialmente. Es real que los estudios complementarios nos ofrecen recursos diagnósticos muy ricos, pero la interpretación de estos, el correcto diagnóstico, requieren de esta importante herramienta de la semiología, que además afirma el vinculo entre el paciente y el médico”. Y finalmente, concluye al respecto, “con todos los recursos de estudios complementarios disponibles, el internista debe pensar el caso del paciente, con un análisis fisiopatológico y con el uso de los conocimientos que tiene. Esto permitirá la intervención terapéutica, su seguimiento, el cuidado de la seguridad del paciente, la prevención y el seguimiento ambulatorio”. Antes de finalizar la entrevista, y a modo como conclusión de lo expresado, la doctora Gaset expresa: “La medicina es una profesión apasionante para el que tiene esta vocación, y la medicina interna todavía más. Poder trabajar en algo que nos gusta es un verdadero regalo. Y ocuparnos de la salud de las personas, un privilegio”. ■

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Dolor Neuropático Será el eje temático de la actividad precongreso en el III Congreso Internacional de Clínica y Medicina Interna. Aquí, el Dr. Eduardo Stonski, lo describe y ofrece detalles sobre su impacto, prevalencia y tratamiento, entre otros puntos.

“

l dolor neuropático (DN) se define como un dolor que surge como consecuencia directa de una lesión o disfunción que afecta el sistema somatosensorial”, explica el doctor Eduardo Stonski, médico clínico y geriatra, máster en Tratamiento del Dolor por la Universidad de Salamanca, y jefe del Grupo de Alivio del Dolor Del Adulto en el Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires. “El DN periférico puede estar causado por lesiones o enfermedades nerviosas. Son causas importantes la radiculopatía lumbar, conocida como ‘ciática’, la neuralgia postherpética (dolor persistente posterior a un episodio de herpes), la neuropatía diabética, la neuropatía relacionada con el VIH y el dolor posquirúrgico crónico”. En cuanto al dolor neuropático central, “puede aparecer luego de un ictus o de una lesión en la médula espinal, en la esclerosis múltiple o en otras afecciones neurológicas y metabólicas”. El dolor neuropático se caracteriza por síntomas desagradables como dolor fulgurante o de quemazón, hipoestesia, sensibilidad alterada y sensaciones difíciles de describir. Sin embargo, “muchos dolores pueden tener características neuropáticas, incluido el dolor producido por afecciones normalmente ‘no neuropáticas’, como la artrosis o el dolor oncológico”, aclara. “Un médico puede confirmar la presencia de DN con el hallazgo de signos de lesión nerviosa, tales como sensibilidad reducida o elevada y sensibilidad alterada, o dolor en respuesta a un leve contacto”, señala el profesional, que también se desempeña como

director del Posgrado en Estudio y Tratamiento del Dolor en el Instituto Universitario del Hospital Italiano

Epidemiología Consultado sobre la prevalencia e incidencia del DN, responde: “Estudios en la población general que han utilizado instrumentos de detección validados, hallaron que un 7% a un 8% de los adultos presenta dolor crónico con características neuropáticas. En un estudio holandés se observó que la incidencia de dolor neuropático se sitúa en alrededor de ocho casos por 1000 personas/año. Un estudio en Alemania reveló que un 37% de las personas que acuden a consultorios de atención primaria con dolor lumbar crónico presentan predominantemente dolor neuropático. Esta cifra equivalía al 14% de las alemanas y al 11% de los alemanes”. Mientras, “en el Reino Unido, se observó que un 26% de las personas con diabetes sufre DN periférico, lo cual equivale a unos 47 millones de personas en todo el mundo. Dicha cifra aumentará a medida que lo haga la prevalencia de la diabetes (desde

“Es importante, a la hora de tratar a los pacientes, tener en cuenta esto, ya que las drogas con que contamos tienen efecto multiobjetivo y pueden tratar a la vez dolor, depresión, ansiedad e insomnio”.

un 2,8% en 2000 hasta un 4,4% estimado en el 2030)”. Por su parte, “de los 33 millones de personas infectadas por el VIH en todo el mundo, aproximadamente un 35% presentan DN que no responde bien a los tratamientos habituales. Un estudio noruego puso de manifiesto que el 40% de las personas padece dolor persistente tras una intervención quirúrgica, y que una cuarta parte de los casos muestra características neuropáticas. El dolor posquirúrgico neuropático tiene más probabilidades de ser más intenso y persistente que el dolor posquirúrgico no neuropático”, subraya. En esta misma línea, dice que aproximadamente un 20% (18,7%-21,4%) de pacientes oncológicos sufren dolor neuropático relacionado con el cáncer, como consecuencia de la enfermedad o su tratamiento. En cuanto a la incidencia durante toda la vida, el herpes zóster, se sitúa en torno de un 25%: “Estudios en los Estados Unidos y los Países Bajos hallaron que el 2,6% y el 10%, respectivamente, experimentarán neuralgia postherpética crónica”, informa. Al referirse al impacto, el doctor Stonski señala que, “en general, el dolor con características neuropáticas es más intenso y está asociado a peor salud, en todas las dimensiones medidas que el dolor no neuropático. La calidad de vida relacionada con la salud de las personas que lo padecen, obtiene valoraciones tan bajas como las de quienes sufren depresión clínica, enfermedad coronaria, infarto de miocardio reciente o diabetes inadecuadamente controlada. La calidad de vida depende más de la intensidad del DN que de la causa subyacente”, remarca.

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“Un 17% de quienes padecían dolor con características neuropáticas, obtuvieron puntuaciones en la calidad de vida relacionada con la salud equivalentes a ‘peor que la muerte’ en un estudio realizado en el Reino Unido”. ¿Es posible prevenir el dolor neuropático? “Es posible reducir la incidencia, la prevalencia y el impacto del dolor neuropático, prestando atención a los factores de riesgo generales, a los factores de riesgo específicos y a los tratamientos con eficacia demostrada”. “Los factores de riesgo generales de DN son parecidos a los del dolor crónico en general e incluyen edad avanzada, sexo femenino, inactividad física y trabajo manual, con pruebas crecientes de la existencia de factores genéticos. La mayoría de estos factores no pueden modificarse, pero indican el nivel de riesgo global. Son factores de riesgo específico los que elevan el riesgo de las afecciones subyacentes, y también los que elevan el riesgo de dolor neuropático en presencia de estas afecciones”.

Fisiopatología “Para desarrollar nuevas estrategias terapéuticas es importante conocer los mecanismos neurofisiológicos, celulares y moleculares que contribuyen a la aparición de dolor neuropático”, apunta. Y agrega que se han elaborado numerosos modelos preclínicos de este: “La mayoría de los estudios preclínicos utilizan modelos de lesiones nerviosas periféricas parciales en roedores. Como la lesión aguda del nervio raquídeo y la constricción progresiva del nervio infraorbitario, transpolables ambos a patologías que en humanos dan dolor neuropático”. Según Stonski, otros modelos preclínicos que quizás imitan mejor el trastorno de DN clínico son las neuropatías periféricas inducidas por diabetes, quimioterapia antineoplásica, antirretrovi-

Dr. Eduardo Stonski

rales, alcohol y el virus de la varicela zóster. Al respecto, señala: “Los estudios preclínicos del dolor neuropático central son menos frecuentes. Estos utilizan modelos en roedores de lesiones de la médula espinal inducidas por neurotoxinas o encefalomielitis alérgica experimental, que sirve de modelo para la esclerosis múltiple. El criterio de valoración habitual es la hipersensibilidad mecánica y térmica (calor o frío) de las patas traseras o la mejilla. Más recientemente, los investigadores han utilizado ensayos de preferencia o aversión condicionadas a lugares, así como pruebas en las que intervienen otras conductas complejas, como las de evitación de madrigueras y depredadores, para evaluar el impacto del dolor continuo o espontáneo en el contexto de la lesión nerviosa”. “La lesión nerviosa periférica provoca alteraciones moleculares en toda la neurona sensitiva primaria, desde la periferia hasta los cuerpos celulares de la raíz dorsal, los ganglios trigéminos, la médula espinal y el núcleo trigémino”, continúa. Y aclara: “Cuáles de estas alteraciones constituyen factores contribuyentes esenciales al fenotipo del dolor neuropático es objeto de intenso estudio”. “La sensibilización central es un im-

portante mecanismo causante del DN en especial del componente de la alodinia posterior a una lesión nerviosa traumática”, continúa. “Una amplia variedad de alteraciones moleculares, anatómicas y electrofisiológicas en los circuitos del asta dorsal de la médula espinal está provocada por lesiones nerviosas y tisulares, y contribuyó a la sensibilización central. Las moléculas que intervienen en la sensibilización central son receptores, canales iónicos, segundos mensajeros, citocinas y quimiocinas. Estas moléculas provienen de neuronas, glías, mediadores transportados por la sangre y células inmunitarias invasoras”. Muchas de las moléculas que intervienen en la sensibilización central contribuyen también al proceso de potenciación prolongada, que se considera un sustrato de la generación y consolidación de la memoria de dolor. En este sentido, “el trastorno del dolor neuropático puede considerarse resultado de una memoria mal adaptada de la lesión. El acoplamiento de las fibras eferentes simpáticas y las fibras aferentes sensitivas descripto como reorganización central, también pueden contribuir a la aparición del dolor neuropático”, describe. Y continúa: “El acoplamiento mediado por adrenoceptores puede darse en el lugar de la lesión nerviosa (neuroma) y en los ganglios de la raíz dorsal, donde se ha observado la formación de eferentes simpáticos tras una lesión nerviosa periférica traumática. Esta formación anómala puede subyacer a la activación fisiopatológica de los aferentes sensitivos que activan los circuitos de transmisión del dolor en el asta dorsal. La alodinia táctil dinámica, es decir, la generación de dolor mediante la activación de aferentes mielínicos mecanorreceptivos de umbral bajo, puede deberse a la sensibilización central de los circuitos del asta dorsal específicos normalmente nociceptivos”. 31

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La pérdida de controles inhibidores descendientes del tronco encefálico o la facilitación descendiente anómala de los circuitos de transmisión del dolor de la médula espinal pueden contribuir también a la aparición de dolor neuropático. “La pérdida de inhibición noradrenérgica, serotoninérgica y gabaérgica en el nivel del asta dorsal de la médula espinal, y posiblemente en los centros corticales superiores (incluida la circunvolución del cuerpo calloso), puede contribuir de manera significativa a la aparición de dolor neuropático tras una lesión nerviosa”, explica. Según el entrevistado, los datos disponibles indican que el descenso de la inhibición gabaérgica se debe en gran parte a una compleja secuencia de sucesos que implican la activación de microglías mediada por ATP (Adenosina trifosfato) a través de receptores purinérgicos P2X4. A su vez, “las microglías activadas sintetizan y liberan factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), que actúa en los receptores TrkB de las neuronas del asta dorsal que transmiten los mensajes nociceptivos. La interacción BDNFTrkB, altera el gradiente de cloruro en las neuronas del asta dorsal, lo que reduce el control inhibidor que ejercen las interneuronas gabaérgicas. La consecuencia es un aumento de la excitabilidad de las neuronas del asta dorsal, que permite que, incluso, la información de umbral bajo acceda a los circuitos nociceptivos y, por tanto, proporcione sustratos para el dolor y la alodinia continuos”. Un interrogante importante en este ámbito concierne a la validez predictiva de cualquier modelo, es decir, al grado en que el modelo puede utilizarse para predecir la utilidad de una modalidad terapéutica en el entorno clínico. “La retrovalidación de los modelos preclínicos es bastante sólida, en el sentido de que los fármacos que son eficaces en la clínica suelen ser eficaces en los modelos animales. En reali32

dad, la mayoría de los compuestos eficaces en la clínica son anticonvulsivos y antidepresivos, que tienen eficacia demostrada en los modelos animales. Es claramente necesario trasladar con éxito a la clínica los tratamientos novedosos que son eficaces en los modelos animales”. “Un dato de interés desde el punto de vista fisiopatológico–resalta–, es que

“Estas directrices recomiendan antiepilépticos como, por ejemplo, gabapentina o pregabalina; antidepresivos, entre los que podemos mencionar amitriptilina o duloxetina; o preparados tópicos, como la capsaicina y la lidocaína, junto con otros fármacos y métodos no farmacológicos”. tanto en la depresión, la ansiedad como en el insomnio, comparten el mismo mecanismo neuroquímico generado en la desregulación de la actividad noradrenérgica, serotoninérgica y dopaminérgica. Es importante, a la hora de tratar a los pacientes, tener en cuenta esto, ya que las drogas con que contamos tienen efecto multiobjetivo y pueden tratar a la vez dolor, depresión, ansiedad e insomnio”, subraya.

Tratamiento El entrevistado reconoce que “los

analgésicos habituales, como los antiinflamatorios no esteroideos, son relativamente ineficaces en el dolor neuropático. Las directrices terapéuticas basadas en la evidencia de calidad abordan específicamente su tratamiento. Estas directrices recomiendan antiepilépticos como, por ejemplo, gabapentina o pregabalina; antidepresivos, entre los que podemos mencionar amitriptilina o duloxetina; o preparados tópicos, como la capsaicina y la lidocaína, junto con otros fármacos y métodos no farmacológicos. A pesar de la disponibilidad de numerosos fármacos eficaces y de directrices para el tratamiento del dolor neuropático, los datos provenientes de los Estados Unidos y de Europa permiten suponer que estos no se utilizan de manera generalizada, y que en muchos casos, se sigue recibiendo un tratamiento insuficiente o ninguno”. El especialista también se remite a datos que indican que muchos de los fármacos eficaces no están disponibles de manera rutinaria en todos los países del mundo. “A la hora de decidir una estrategia terapéutica, es necesario tener en cuenta la ventana terapéutica (chance de ser tratado) del paciente, el nivel de fragilidad, y la coexistencia de insomnio, depresión o ansiedad, claves en la elección de una estrategia terapéutica combinada para el tratamiento del dolor neuropático”, añade. Y resalta: “Un mayor conocimiento del DN en pacientes y profesionales sanitarios, permitirá mejoras en el tratamiento de los pacientes con dolor neuropático crónico”. A modo de conclusión, apunta: “Una estrategia útil para la prevención, en el caso de neuralgia posherpética, sería la vacunación contra el herpes zóster, que está disponible en muchos países, entre ellos la Argentina. Los estudios muestran una clara tendencia a prevenir el brote de herpes zóster y a la consiguiente aparición de la neuralgia posherpética en los pacientes vacunados”. ■

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Innovación en tratamientos con anticoagulantes orales En el marco de una reunión científica sponsoreada por la División Diagnóstica de Roche Argentina, un panel de expertos analizó la implementación de una solución point of care para el control de RIN a pacientes anticoagulados en distintos escenarios y presentó resultados al respecto.

oy en día existen dispositivos tecnológicos innovadores cuyo objetivo es facilitar el autocontrol de la coagulación, permitiendo que los pacientes que reciben tratamiento anticoagulante puedan tener una mejor calidad de vida. Uno de estos casos es el dispositivo Coaguchek®, que sirve para el control del valor RIN (Razón Normalizada Internacional). Esta novedad, fue motivo de varias presentaciones durante el evento VanguarDIA, sponsoreado por laboratorios Roche, que tuvo lugar en la Ciudad de Buenos Aires en junio pasado. Existen diversos motivos por los cuales una persona debe ser anticoagulada. Por ejemplo, cuando presenta alguna disfunción como arritmia cardíaca o lesión interna de los vasos sanguíneos, entre otras, que podrían derivar en la formación de un trombo de manera inesperada y repentina, es pre-

Dra. Cristina Duboscq

ciso administrar medicamentos que impidan dicho proceso. Los pacientes que se autocontrolan con frecuencia afirman que sienten que han ganado control, puesto que experimentan por sí mismos el efecto que la alimentación, las horas de sueño, el alcohol etc., pueden tener sobre su salud, por lo que empiezan a comprender con mayor detalle cómo funciona su organismo y cómo se enfrenta a la vida diaria. El anticoagulante puede ser una sustancia endógena o exógena (anticoagulantes orales), que interfiere o inhibe la coagulación de la sangre. Los anticoagulantes orales están indicados en la prevención a largo plazo de los episodios tromboembólicos, es decir, en todas aquellas situaciones clínicas que llevan asociada una alta incidencia de tromboembolismo. Uno de los mayores desafíos del tratamiento es la necesidad de controlar frecuentemente los valores para una correcta anticoagulación que evite la formación de trombos y, al mismo tiempo, minimice los riesgos de un sangrado o hemorragia. Para estos monitoreos, que suelen ser mensuales, aunque en ciertos casos llegan a ser semanales, el paciente debe realizar una visita al médico o al laboratorio -o a ambos-, y realizarse una extracción de sangre para el análisis del RIN. “Se estima que entre un 20% y un 50% de los pacientes no toman adecuadamente su medicación especialmente cuando la enfermedad es crónica. Debemos preguntarnos en-

“...se puede realizar la medición y los resultados del RIN en cuestión de minutos, lo cual genera una mejora sustancial en las decisiones que debe tomar el hematólogo”. tonces cómo mejorar la adherencia”, planteó en ocasión del encuentro científico la doctora Alicia Vilaseca, jefa del Servicio de Hematología y Hemostasia de la Clínica San Camilo. Y enfatizó en que “es preciso implementar estrategias que faciliten la vida del paciente y su entorno y, en este sentido, las soluciones de point of care para el control del RIN en las personas bajo tratamiento anticoagulante aportan un camino de trabajo”. Según la especialista, “un valor RIN dentro de parámetros normales, nos dice mucho del paciente: que adhirió al tratamiento, que este estuvo bien prescripto y que no hubo interocurrencias con otros fármacos”. Asimismo, destacó que “la tecnología es una herramienta que puede brindar soluciones para las diferentes necesidades y, al mismo tiempo, mejorar la calidad de vida de los pacientes”. La profesional agregó que “con los

HEMACLÍNICA MÉDICA/MEDICINA INTERNATOLOGÍA

“Con el dispositivo manual, en una hora promedio el paciente tiene los resultados, se les ofrece una charla informativa con folletería, realiza la consulta con el hematólogo y se va con la siguiente cita programada”. dispositivos móviles innovadores y manuales se puede realizar la medición y los resultados del RIN en cuestión de minutos, lo cual genera una mejora sustancial en las decisiones que debe tomar el hematólogo”. También, frente a casos en los cuales la extracción venosa es compleja, estos dispositivos aportan la solución para la medición de los valores, dado que solo requiere una gota de sangre de la yema de dedo.

igual o mayor confianza; y un 98% también, aseguró que se lo recomendaría a otro paciente. En cuanto a la experiencia en otros países, el doctor Raúl Izaguirre Ávila, jefe del Departamento de Hematología del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, de México, presentó los resultados de los estudios realizados con la tecnología de medición de RIN manual frente al análisis venoso. El facultativo resaltó que “en nuestra institución se mide el RIN a un promedio de cien pacientes por día. Con el estudio venoso, el tiempo de permanencia de un paciente era de tres horas entre la realización de la punción venosa, la derivación al laboratorio, la espera y la entrega de resultados. Con el dispositivo manual, en una hora promedio el paciente tiene los resultados, se les ofrece una charla informativa con folletería, realiza la consulta con el hematólogo y se va con la siguiente cita programada”.

Dra. Alicia Vilaseca

En conclusión, se trata de avances tecnológicos que aportan nuevos recursos a la comunidad médica y contribuyen a mejorar la adherencia a los tratamientos y la calidad de vida a los pacientes.

Por su parte, la doctora Cristina Duboscq, jefa del Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Británico, presentó la experiencia en la institución, y refirió: “Hace más de un año que contamos con el dispositivo manual para medir RIN, y en los estudios de contraste realizados frente a la punción venosa hemos tenido buena correlación de resultados”. Cabe destacar que una encuesta reciente realizada justamente en el Hospital Británico entre pacientes anticoagulados que utilizaron el nuevo dispositivo reveló que el 94% consideró que era mejor que el método tradicional de control en laboratorio; el mismo porcentaje de consultados dijo sentir menor dolor; el 98% manifestó que el dispositivo móvil le otorgaba

Dispositivo Coaguchek

HEMATOLOGÍA

del tratamiento con AVK es la necesidad de controlar frecuentemente los valores del RIN para una correcta anticoagulación, con monitoreos en sangre que suelen ser mensuales pero en algunos casos semanales. Esto significa para el paciente un gran esfuerzo y una demanda de tiempo y dinero, dado que debe concurrir al laboratorio, realizarse una extracción de sangre venosa, esperar los resultados, y luego concurrir a la visita médica para el ajuste de la dosis. Los principales beneficios ofrecidos por Coaguchek® a médicos y pacientes, son los siguientes:

“... el 94% consideró que era mejor que el método tradicional de control en laboratorio; el mismo porcentaje de consultados dijo sentir menor dolor; el 98% manifestó que el dispositivo móvil le otorgaba igual o mayor confianza”.

El método es mínimamente invasivo ya que solo se requiere una gota de sangre que se obtiene a través de una punción capilar de la yema del dedo; es prácticamente indolora y evita recurrir a la extracción de sangre venosa. ● Rapidez, dado que el resultado está disponible en un minuto. Lo que permite al médico tomar distintas decisiones en el momento de la consulta.

muestra y emisión de resultados). En efecto, para el monitoreo con este sistema, la muestra se obtiene con un procedimiento totalmente estandarizado; la gota de sangre se deposita directamente en la tira reactiva que por capilaridad toma el volumen preciso para la reacción; el sistema hace un autocontrol de calidad antes de emitir el resultado y los mismos se almacenan en el dispositivo.

●

Coaguchek®, beneficio para pacientes anticoagulados En nuestro país, más de 30 instituciones médicas incorporaron Coaguchek®, un dispositivo innovador destinado al control del tratamiento con anticoagulantes orales, que presenta múltiples ventajas debido a la practicidad, la confiabilidad y la rapidez de los resultados. Este dispositivo de Roche permite, con una sola gota de sangre y en pocos minutos, medir el valor RIN. Se estima que aproximadamente un 1% de la población se encuentra bajo tratamiento anticoagulante oral, en su mayoría con antagonistas de la vitamina K (AVK), para evitar la formación de trombos y embolias. Los pacientes que deben ser tratados con anticoagulantes son aquellos que tuvieron un episodio de este tipo con el riesgo de que se repita, pacientes con fibrilación auricular, o reemplazo valvular mayoritariamente. Uno de los mayores inconvenientes 36

Además, el monitoreo con este tipo de dispositivo permite eliminar los errores pre- y posanaliticos (tanto de extracción como de recolección y transporte de

“La obtención del resultado en el momento permite al profesional médico una mejora en el manejo del tratamiento, ya que puede realizar un ajuste inmediato de la dosis, tomar acciones clínicas inmediatas y reducir el tiempo de espera del paciente”.

La obtención del resultado en el momento permite al profesional médico una mejora en el manejo del tratamiento, ya que puede realizar un ajuste inmediato de la dosis, tomar acciones clínicas inmediatas y reducir el tiempo de espera del paciente respecto al control con los métodos tradicionales de laboratorio. Estos beneficios hacen que el paciente adhiera en mayor medida al tratamiento y que las complicaciones disminuyan. Por lo expuesto, CoaguChek resulta también muy beneficioso para realizar el monitoreo a niños, ancianos, y pacientes con internación domiciliaria que viven en zonas rurales o están alejados de centros de referencia de hematología o laboratorios. ■ http://www.rochevanguardia.com.ar/

CLÍNICA MÉDICA/MEDICINA INTERNA

Urticaria Crónica La padecen más de 400.000 argentinos. En el marco del Día Mundial de la UC, los especialistas enfatizaron en determinar si el paciente tiene su enfermedad bajo control y, eventualmente, recomendarle medidas de prevención y tratamiento.

n el marco de la conmemoración del Día Mundial de la Urticaria Crónica, el 1 de octubre, este año el foco estuvo puesto en “mantener la urticaria bajo control”, para lo cual se promueve que cada paciente realice una evaluación sobre el estado de su enfermedad. Esta consiste en la Prueba de Control de Urticaria (UTC, por sus siglas en inglés), una herramienta especialmente diseñada para optimizar el resultado del tratamiento. La iniciativa está organizada por diversas organizaciones en el mundo que luchan para mejorar las condiciones y el tratamiento de pacientes con alergias y urticaria. “La Prueba de Control de Urticaria es una herramienta desarrollada para poder evaluar fácil y rápidamente el estado actual de la urticaria del paciente y en qué medida la enfermedad lo está afectando. También se utiliza en cada visita al médico y es muy útil para evaluar la eficacia de un tratamiento”, explicó el doctor Jorge Máspero, mé-

dico especialista en Alergia e Inmunología Clínica. Otro de los objetivos del mencionado día es promover los lazos entre pacientes con urticaria crónica (UC), con el fin de evitar que se sientan aislados y promover que se acerquen entre sí. Además, se procura extender el conocimiento sobre esta patología a médicos que no están especializados en ella, para mejorar el nivel de diagnóstico temprano y brindar un mejor cuidado a las personas que sufren de esta afección. La urticaria “es una enfermedad subdiagnosticada y subestimada. Por eso, gran parte de los pacientes cursan meses y años sin un estudio ni evaluación para determinar las causas que la provocan (urticarias inducidas) o considerarla como una urticaria espontánea crónica (UEC); consultan a numerosos especialistas y también peregrinan por salas de guardia y solo se les indican enormes cantidades de antialérgicos, corticoides y demás medicinas para atender únicamente sus síntomas”. “Afortunadamente, en la actualidad disponemos de las herramientas necesarias para llegar al diagnóstico concreto y de las terapéuticas para controlar hasta los casos más difíciles”, destacó por su parte el doctor Gabriel Gattolin, especialista en Alergia e Inmunología y expresidente de la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica (AAAeIC).

Dr. Jorge Máspero

En tanto, el doctor Alfredo Mayol, abogado y miembro fundador de la Asociación Civil Ayuda al Paciente Crítico (APAC), confirmó que “existe un gran desconocimiento en relación con la urticaria crónica, y por eso la APAC lucha

por la concientización de esta enfermedad, tanto respecto de los propios pacientes como frente a los pagadores”. El Día Mundial, que se celebra simultáneamente en Europa y en América Latina por iniciativa de la APAC, entre otras Asociaciones, constituye una buena oportunidad para aumentar la conciencia social sobre la enfermedad. Las necesidades de quienes sufren de esta patología no están satisfechas y existe una fuerte dificultad en el acceso al tratamiento, posiblemente debido al desconocimiento de la gravedad de la enfermedad por parte de los pagadores. “Las dificultades para el acceso a los tratamientos son diversas, si bien muchas veces se cree que la limitación económica -que sin duda en muchos casos existe- es la mayor, la falta de información adecuada sobre las mejores estrategias de tratamiento y la evaluación precisa del paciente, son la base de la incorrecta indicación o acce-

“...se procura extender el conocimiento sobre esta patología a médicos que no están especializados en ella, para mejorar el nivel de diagnóstico temprano y brindar un mejor cuidado a las personas que sufren de esta afección”.

CLÍNICA MÉDICA/MEDICINA INTERNA

sexual, y alteraciones en el sueño; y todo esto condiciona un alto grado de estrés y ansiedad. En el otro sentido, estos pacientes consumen muchos recursos en salud, consultas frecuentes con el especialista y con médicos de atención primaria, admisión en salas de guardia y alto consumo en medicación, como así también ausentismo escolar y laboral”.

Dr. Gabriel Gattolin

sibilidad a muchos tratamientos en esta enfermedad crónica”, subrayó el doctor Máspero. En nuestro país, la urticaria crónica afecta aproximadamente a 400.000 personas, y entre un 30% y un 40% no responde a la medicación estándar, es decir, a los antihistamínicos de segunda generación. A estos pacientes se les indican inmunosupresores o la administración de un anticuerpo monoclonal. La UEC es una enfermedad de la piel caracterizada por la aparición de ronchas (habones) rojos e hinchados, angioedema de labios o párpados, picazón y dolor en la piel. Estos síntomas duran de seis semanas a meses o años si no se trata adecuadamente. Aparecen espontáneamente y, si desaparecen, pueden volver a presentarse, según detallaron los especialistas. En opinión del doctor Gattolin, “no siempre se tiene en cuenta que la urticaria crónica produce un alto impacto en la calidad de vida de los pacientes, en su productividad, y que tiene altos costos directos e indirectos. Además de las molestias que le ocasionan las ronchas y el prurito, los pacientes tienen limitaciones en la actividad física, restricción en la elección de su vestimenta, impacto en las relaciones sociales y en la actividad

Entre las distintas consecuencias originadas por la patología está la de presentar un menor rendimiento laboral, lo que puede ser atribuido a los efectos generados por los síntomas, o al cansancio y la somnolencia desencadenados por la medicación. Además, esta afección provoca complicaciones como depresión, ansiedad, inestabilidad emocional y aislamiento social. En cuanto al tratamiento de la UEC, Máspero, quien también es director de Investigación Clínica de la Fundación CIDEA, sostuvo que “es un desafío que debe ser manejado dentro de las pautas que nos dan las guías nacionales e internacionales, pero -a su vez- ajustado a la medida de cada paciente. Los antihistamínicos no sedativos de segunda generación a dosis estándar son la terapéutica inicial, y con la cual alrededor de un 60% de los pacientes obtiene alivio y control de la urticaria; en los casos en que Dr. Alfredo Mayol

“... en la actualidad disponemos de las herramientas necesarias para llegar al diagnóstico concreto y de las terapéuticas para controlar hasta los casos más difíciles”. esto no se logre, se recomienda aumentar las dosis progresivamente hasta cuatro veces la estándar, con lo cual un porcentaje significativo de pacientes logra estar asintomático”. “Sin embargo -continuó el especialista- en las formas más severas, los pacientes no mejoran aun con estas altas dosis de antihistamínicos y es necesario otro tipo de medicación adicional. Antiguamente se trataban con corticoides o inmunosupresores, con los consiguientes riesgos de efectos colaterales; pero, en los últimos dos años, desde la introducción del omalizumab para tratar estos casos, se ha logrado disponer de una terapéutica eficaz y segura para el control de largo plazo de la enfermedad, la cual ha impactado definitivamente en la calidad de vida de los pacientes que pueden verse libres de síntomas y llevar una vida completamente normal”. Sobre el soporte que brinda APAC a los pacientes, Mayol remarcó que “las personas se comunican con la Asociación o visitan la página web (www.apac.org.ar) generalmente por problemas de acceso. También recibimos consultas informativas sobre las charlas que habitualmente organiza APAC en hospitales públicos, que resultan de mucha utilidad para la concientización de la patología y los tratamientos disponibles.” ■ 39

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Hipertensión Arterial El Dr. Diego Manente se refiere a este factor de riesgo para ECV, y aporta cifras y recomendaciones para mantener la presión arterial bajo control.

e trata de uno de los factores más importantes para enfermedad cardiovascular (ECV) y, desde la Fundación Cardiológica Argentina (FCA) se trabaja intensamente para motivar la toma de conciencia sobre esta condición que, en nuestro país, duplica el riesgo de padecer infarto de miocardio en los hombres y lo triplica en las mujeres, según demostraron estudios epidemiológicos como el FRICAS (Factores de Riesgo Coronario en América del Sur). “La hipertensión arterial (HTA) es uno de los principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y uno de los más importantes de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y renal, entre otras. Estar atentos a su desarrollo es fundamental dado que es una enfermedad letal, silenciosa e invisible, que rara vez provoca síntomas”, destaca el doctor Diego Manente, miembro de la Fundación Cardiológica Argentina. El profesional detalla que, en el mundo, las enfermedades cardiovasculares son responsables de aproximadamente 17 millones de muertes por año, casi un tercio del total. Entre ellas, las complicaciones de la HTA provocan anualmente 9,4 millones de muertes, y son la causa del 45% de las muertes por cardiopatías y del 51% por accidente cerebrovascular (ACV). Asimismo, ya afecta a mil millones de personas en el mundo (40% de los adultos mayores de 25 años). “Su prevalencia se ha incrementado debido al aumento de la población, a su mayor expectativa de vida y a factores de riesgo relacionados con el comportamiento, tales como la dieta insa-

na, el uso excesivo de alcohol, el sedentarismo, el sobrepeso y el estrés”, comenta el profesional. Y agrega que, según datos de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo efectuada en 2013, el 93% de la población adulta se controló la presión arterial (PA) al menos una vez en los últimos dos años y, de estos, el 34% presentó HTA. Por su parte, el Registro Nacional de Hipertensión Arterial (RENATA) observó una prevalencia de HTA del 33,5%, que resultó mayor en varones que en mujeres (41,7% y 25,7% respectivamente). Además de un aumento con la edad (del 11,1% en mayores de 35 años al 68,5% en menores de 65), el 37,2% desconoce su enfermedad (44,66% hombres y 25,9% mujeres). De las personas hipertensas el 56,2% se encontraban bajo tratamiento, aunque solo un 26,5% de ellos estaban controlados (19,8% hombres y 36,8% mujeres).

Causas, diagnóstico y tratamiento Si bien al momento se desconoce el mecanismo que desencadena la HTA más frecuente, denominada “hipertensión esencial”, “primaria” o “idiopática”; existen factores relacionados con la herencia, el sexo, la edad y la raza, poco modificables, que pueden incidir en su desarrollo. Además de otros que se podrían cambiar al modificar ciertos hábitos de vida, el ambiente y las costumbres. Entre estos últimos figuran la obesidad, el sedentarismo, y el consumo excesivo de alcohol y sodio. “Es importante tener en cuenta que la única manera de detectar la hiperten-

sión en sus inicios es con revisiones periódicas. Muchas personas tienen la presión arterial elevada (>140/90 mmHg) durante años sin saberlo”, advierte el especialista. Y agrega: “El diagnóstico se puede realizar a través de los antecedentes familiares y personales, una exploración física y otras pruebas complementarias que no implican mayores complejidades”. En la mayoría de los casos, la hipertensión no puede curarse, pero puede controlarse. “En general debe seguirse un tratamiento regular de por vida para bajar la PA y mantenerla en valores óptimos”. Pero “la medicación es solo parte del tratamiento, por eso es tan importante llevar adelante un estilo de vida que involucre el cambio de ciertos hábitos por otros más saludables”, subraya el facultativo y recomienda, entre otros puntos, los siguientes: Reducir el peso corporal si tiene sobrepeso; reducir el consumo de sal a 4-6 gramos al día (consumir menos productos preparados, en conserva, y evitar emplear sal en la preparación de los alimentos, reemplazándolos por especias y hierbas aromáticas); reducir la ingesta de alcohol; realizar ejercicio físico de moderada intensidad durante 30 a 45 minutos, al menos tres veces por semana; reducir el consumo de café; abandonar el hábito de fumar. “La detección temprana, el tratamiento apropiado y el control de la HTA producen importantes beneficios sanitarios y económicos para la salud pública”, sostiene Manente, y asegura que “es posible disminuir el número de casos reforzando la necesidad de diseñar estrategias que contribuyan a mejorar el control de esta patología en nuestro país”. ■

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La memoria, un sistema complejo El conocimiento de cómo funciona la memoria, sus problemas y sus soluciones es uno de los temas sobre los que más ha avanzado la neurología de los últimos años, y también evolucionaron sus tratamientos. En esta nota, la Dra. María Roca repasa algunas de las consultas más comunes sobre esta área.

na de las consultas más comunes que los neurólogos reciben en sus consultorios está relacionada con la preocupación de los pacientes por indagar sobre sus dificultades de memoria para recordar situaciones cercanas en el tiempo, o que ocurrieron hace pocos días. “La memoria es un sistema muy complejo. Y hay muchos tipos de memorias. Por ejemplo, está la memoria de los procedimientos, que se relaciona con los actos motores. Es la que se utiliza para tareas tales como andar en bicicleta, o para tejer”, expresa la doctora María Roca, subirectora del Departamento de Neuropsicología de INECO y directora del Laboratorio de Investigación en Neuropsicología de la Fundación INECO. “Otro tipo de memoria es la relacionada con eventos vividos, que incluye tanto la memoria de eventos antiguos remotos como la de los más recientes”, relata la especialista, que también se desempeña como coordinadora de investigación de la Fundación INECO, dirige el laboratorio de Investigación de Neuropsicología de la institución y es directora de Cursos de Posgrado en la Universidad Favaloro. La profesional, que también es investigadora independiente del CONICET, agrega: “Justamente, esta última clase de memoria, la relacionada con los hechos recientes, suele convertirse en una nutrida fuente de consultas profesionales, especialmente por parte de pacientes de edad mediana avanzada, que comienzan a notar fallas en recordar eventos vividos recientemente”. 42

Según la doctora Roca, “lo particular de estas consultas y lo que muchas veces las caracteriza, es que al relatar el problema, los pacientes expresan que les cuesta recordar hechos recientes, pero no tienen inconvenientes a la hora de rememorar aquellos antiguos, ya que su ‘memoria remota’ se encuentra conservada”. Técnicamente, a la memoria reciente se la asocia al área del cerebro denominada hipocampo. Su función central es el procesamiento de los nuevos eventos que la persona va viviendo. Vale recordar que el hipocampo está ubicado en ambos hemisferios del cerebro y es la región que, de alguna manera se encarga de procesar y almacenar las memorias “nuevas”. “Lamentablemente, esta estructura cerebral es muy lábil al paso del tiempo”, describe la especialista. Y agrega: “De alguna manera, podríamos decir que es muy sensible al paso de los años y, metafóricamente, podríamos explicar que es una de las primeras áreas que se ‘arrugan’, incluso durante el envejecimiento normal del cerebro, sin que haya ninguna patología asociada”. “Cuando esto ocurre –continúa–, el paciente comienza a notar algunas dificultades para recordar hechos que han ocurrido recientemente. Los ejemplos más usuales son olvidar qué libro acaban de terminar, o cómo se llamaba la película que vimos la semana pasada”. También es frecuente que los profesionales de la neurología reciban preguntas sobre ¿cómo ordena el cerebro la

información y la memoria? En este sentido, refiere: “Hay que decir que, en principio, la mayor parte de las situaciones y las cosas que vivimos a diario son olvidadas en el corto plazo”. Y considera que es difícil reconstruir la actividad de un día en particular tras el transcurso de, por ejemplo, una semana. Salvo, claro, “que en ese día particular nos haya ocurrido algo realmente relevante”. “Lo que ocurre en nuestra memoria es que la información cotidiana en primer lugar es procesada en el hipocampo. Pero luego, esos datos se trasladan a otras áreas del cerebro relacionadas con la corteza cerebral. Y esto explica el fenómeno que comentábamos antes: cómo una persona pueden tener algunos problemas para recordar hechos recientes a pesar de tener bien almacenados y ‘frescos’ muchos recuerdos antiguos: cuando se casaron, cómo era su colegio, su casa de la infancia, etcétera”. La razón es que se trata de recuerdos almacenados en áreas del cerebro que no son tan lábiles ni se ven afectadas por el paso del tiempo como el hipocampo.

Anomias Sin embargo, hay que diferenciar esta problemática específica de otras situaciones que pueden causar síntomas parecidos, como la famosa situación que se da cuando alguien trata de nombrar algo que tiene “en la punta de la lengua”. “En esos casos podemos decir que el inconveniente está más relacionado con una falla en el procesamiento del lenguaje, es lo que técnicamente se

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denomina ‘anomia’, y es la demora en encontrar un nombre, o una palabra justa, para cierta situación, en el momento específico”, explica la investigadora. Y agrega que “debemos denotar que estas anomias también son un signo específico del paso del tiempo para nuestro cerebro”.

de la biología, sino que también es producto del medio ambiente en el cual se desarrolla, y del entrenamiento educativo y de vida que recibimos.

Respecto de estas situaciones es posible decir que estas dificultades suelen estar asociadas a palabras que normalmente tienen una menor frecuencia de uso en nuestro vocabulario. No es algo que suela ocurrir con términos de uso tan frecuente, como por ejemplo con la palabra “teléfono”. Y sí en cambio “con palabras que usamos con poca frecuencia como ‘estetoscopio’, o nombres de actores”. Claro que si bien este tipo de problemáticas se asocian al proceso de envejecimiento normal, también pueden ser, en algunos casos, indicios de alguna otra patología. “Por eso es importante estar atentos para poder evaluar si esta sintomatología solo muestra el paso del tiempo o si está relacionada con alguna otra cuestión”, refiere.

sugiere programas de rehabilitación integral, coordinados por médicos especialistas. Estos programas pueden brindar estrategias -internas y externas- para mejorar el rendimiento del paciente en su vida cotidiana”. En esos programas también intervienen otros profesionales especializados como terapistas ocupacionales, fonoaudiólogos y neuropsicólogos” detalla la doctora Roca.

Golpe en la cabeza

Diferencias de género

Una problemática relacionada con la memoria -que suele verse reflejada usualmente en numerosas novelas y películas- puede estar asociada con un trauma o golpe en la cabeza que genera un olvido en el paciente. Y esto también lleva a preguntarse: ¿es algo real? Y de ser así ¿puede tratarse?

Suele decirte que el cerebro de un hombre y el de una mujer son completamente diferentes. Pero esta afirmación, ¿tiene algún basamento en las evidencias científicas? Al respecto, la doctora Roca señala: “Existen algunos estudios que han mostrado ciertas diferencias generales en el funcionamiento cognitivo habiéndose hipotetizado que las mujeres pueden resultar algo más funcionales para algunas tareas y los hombres para otras”.

“Hoy en día sabemos que el hipocampo es un área muy sensible a los traumas encefálicos, como por ejemplo los típicos golpes que se registran en un accidente automovilístico. Estos pueden afectar esta estructura cerebral y generar dificultades de memoria”, describe la doctora Roca. Frente a estas situaciones, la neurología ha desarrollado diferentes técnicas de rehabilitación. “A estos pacientes, en general, se les

Dra. María Roca

De todos modos, aclara que estos estudios no son del todo concluyentes y, por supuesto, existe mucha variabilidad a la hora de considerar a cada persona en particular. Esto es especialmente importante porque el cerebro no solo se desarrolla sobre la base

Dicho esto, suele haber cierta tendencia en el género femenino a tener una fluidez verbal más marcada que en el masculino. También una amplia capacidad para poder reconocer las emociones del otro, lo que se conoce como una capacidad empática diferente. “De todos modos, una vez más, si bien esto en general puede ser así, no siempre lo es y hay excepciones en ambos géneros, que suelen confirmar la regla”, remarca la doctora Roca.

Ejercicios para la memoria Tal como ocurre con los músculos que se ejercitan en un gimnasio, también es posible ejercitar la memoria. Por ejemplo, en la actualidad se sabe que entrenando la mente desde edades tempranas, es posible contribuir a mantenerla en forma y a evitar o retrasar las pérdidas de memoria que se producen casi inexorablemente a partir de los 60 años. Algunos estudios científicos sugieren que con una docena de sesiones de entrenamiento cognitivo pueden observarse mejorías equivalentes al deterioro típico presentado en un período de 7 a 14 años. Estos ejercicios, que algunas personas difunden como “neuro-gym”, también se pueden realizar en nuestra vida cotidiana. “No son actividades universales, es decir que no hay una receta que les sirva a todos por igual. Tal vez a una persona le sirva leer un libro porque eso se convierte en un verdadero desafío mental, mientras que para otra se trata de hábitos que no le implican ningún esfuerzo”, aclara Roca. Pero, concluye, “lo fundamental es elegir hacer algo nuevo que nos sea agradable o placentero pero que genere un desafío”. ■ 43

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Anticoagulación

Mitos y verdades Se estima que aproximadamente el 1% de la población se encuentra en tratamiento anticoagulante oral, y este valor iría en aumento. Respecto de este tratamiento existe una serie de creencias populares, sobre las cuales nos aclara la Dra. Alcira Saldaña

“

os anticoagulantes orales están indicados en la prevención a largo plazo de episodios tromboembólicos en todas aquellas situaciones clínicas que llevan asociada una alta incidencia de tromboembolismo”, comienza la doctora Saldaña, médica especialista en Hematología y Hemoterapia. Sin embargo, cuando una persona inicia un tratamiento anticoagulante surgen inquietudes sobre qué cambios deberá realizar en su estilo de vida. “Es cierto que deben tomarse ciertos recaudos para el cuidado de su salud de modo de minimizar posibles riesgos. No obstante, ciertas creencias referidas a la necesidad de cambios de hábitos que no tienen sustento médico o científico”, agrega y enumera: 1) El anticoagulante licua la sangre. “En realidad solo disminuye su capacidad coagulante normal o exagerada. En condiciones normales, la sangre solo coagula cuando se produce una herida, pero hay situaciones clínicas que pueden facilitar la formación de trombos dentro de la circulación. Esto ocurre en algunas arritmias, en reemplazos de válvulas cardíacas, en reposo prolongado y luego de algunas cirugías, sobre todo traumatológicas y urológicas”. 2) Una persona anticoagulada tiene prohibido comer ciertos alimentos como, por ejemplo, verduras crucíferas) y verdes. “No existen prohibiciones alimentarias por tomar anticoagulantes, solo las indicadas por otras patologías, como dieta sin sal en hipertensos y poca grasa en hipercolesterolemia. Los pacientes anticoagulados, como cualquier persona, deben tener una alimentación variada y equilibrada. Restringir el consumo de cier-

tos alimentos genera un déficit de nutrientes básicos y crea un impacto negativo en la calidad de vida. Si bien las verduras crucíferas son ricas en vitamina K y los anticoagulantes actúan por ser antivitamina K, es lógico evitar su consumo exagerado pero no eliminarlos”, aclara. 3) No se puede tomar alcohol. “Si no hay contraindicación por otra causa, el paciente anticoagulado puede tomar alcohol: un vaso de vino o de cerveza por día”. 4) El paciente anticoagulado no puede operarse ni extraerse una muela. “Todo se puede realizar previa consulta al hematólogo, que será quien indique si debe suspender unos días el anticoagulante y cuándo retomarlo”. 5) No se puede viajar en avión. “El tratamiento anticoagulante no interfiere en los proyectos de viaje. Sí se recomienda un control previo y acordarse de llevar suficiente medicación. Además, en viajes de más de 12 horas ya sea en avión, tren, ómnibus o auto, se aconseja no permanecer todo el tiempo sentado, sino movilizar las piernas, por ejemplo, cada dos horas”. 6) El paciente anticoagulado no puede realizar actividad física o deportes. “Realizar algún tipo de ejercicio siempre es recomendado para la salud, a menos que exista una contraindicación médica específica. En caso de tomar anticoagulantes, se pueden realizar actividades físicas como natación, gimnasia, caminatas, ciclismo de paseo. Los que está contraindicados son aquellos deportes que puedan provocar impactos o golpes, como rugby, artes marciales, fútbol y esquí, entre otros”.

7) Compensación de dosis del medicamento. Muchas personas creen que si se olvidan una toma, pueden tomar doble la siguiente. La profesional es contundente: “No se debe tomar una dosis doble”, y propone: “Para evitar los olvidos, frecuentes en los tratamientos que implican una medicación diaria y con dosis variables, es aconsejable llevar un calendario donde se pueda ir marcando las tomas y, frente a un olvido o error, en su próxima consulta, comentárselo al médico. Pero el paciente no puede tomar decisiones respecto de ajustes de dosis o ‘compensaciones’ frente a un olvido”. 8) Solo se puede hacer el control de RIN a través de un estudio de laboratorio con extracción de sangre venosa. “Hoy en día existen dispositivos tecnológicos que funcionan con tiras reactivas que proveen los resultados de manera instantánea a partir del análisis de una sola gota de sangre, por lo que ofrecen una alternativa que mejora la calidad de vida de estos pacientes. Adicionalmente, el hecho de obtener el resultado con el paciente presente, permite al profesional médico brindar un mejor seguimiento clínico”. 9) El día del control, el paciente no debe desayunar. “Se puede consumir las comidas de manera cotidiana. En caso de que se realice el control del RIN de forma venosa, es preferible evitar los alimentos grasos”. 10) El tratamiento anticoagulante no impacta en el embarazo. “Esto es falso. No se pueden tomar anticogulantes orales durante el embarazo, ya que pueden provocar malformaciones en el feto. Por eso, cuando una embarazada necesita estar anticoagulada, se le dan heparinas de bajo peso molecular. ■

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Nuevas aprobaciones para Hepatitis C Se trata de Daclatasvir y Simeprevir, pertenecientes a una nueva y prometedora familia de drogas. Los doctores Adrián Gadano y Ezequiel Ridruejo las describen en este informe.

n abril, Bristol-Myers Squibb Argentina anunció la aprobación de daclatasvir, un potente inhibidor pangenotípico del complejo de replicación de NS5A, in vitro, por parte de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT). Se trata de un inhibidor de la proteína no estructural 5A (NS5A), una proteína multifuncional que es componente esencial del complejo de replicación del virus de la hepatitis C; e inhibe tanto la replicación del ARN viral como el ensamblaje de viriones. “La aprobación de daclatasvir ofrecerá una nueva alternativa terapéutica para muchos pacientes en Argentina”, declaró Florencia Davel, gerente general de Bristol-Myers Squibb Argentina. Y destacó que “esta aprobación es un hito” y refleja el compromiso del laboratorio “en áreas terapéuticas con necesidades médicas aún insatisfechas, investigando y desarrollando medicamentos innovadores”. Dr. Adrián Galano

A nivel mundial, aproximadamente 150 millones de personas se encuentran infectadas por el virus de la hepatitis C (VHC), enfermedad que, debido a sus síntomas silenciosos se encuentra subdiagnosticada y, al momento de presentar síntomas clínicos, ya se encuentra en un estadio avanzado. Además, un número significativo de pacientes pertenece a un rango superior a los 65 años, lo que implica que tendrán probabilidad de presentar mayores complicaciones y no tolerar los tratamientos basados en interferón. El virus de la hepatitis C se transmite por vía sanguínea y se manifiesta a través de complicaciones hepáticas pero también extrahepáticas. De no ser tratada adecuadamente, puede causar un daño significativo y potencialmente fatal para el hígado (entre un 5% y un 20% de los enfermos crónicos desarrollan cirrosis, y de 1% a un 4% evolucionan a cáncer hepático). Representa un problema de salud pública a nivel mundial. “En nuestro país, es la causa principal de hepatitis crónica, cirrosis y cáncer de hígado, y se estima que aproximadamente el 1,5% de la población adulta está infectada con el virus, aunque más de la mitad de ellos aún no lo saben”, remarca el doctor Adrián Galano, jefe de la Sección Hepatología del Hospital Italiano de Buenos Aires. En relación con los nuevos tratamientos, “enormes avances han ocurrido en los últimos años que beneficiarán a gran cantidad de pacientes afectados por esta enfermedad”, señala en referencia a las drogas que están cambiando la historia de la hepatitis C. “Estas

drogas, de administración oral, podrán combinarse entre ellas resultando en esquemas muy seguros y de alta eficacia, y evitando el uso de interferón, que se asociaba a múltiples efectos colaterales. En nuestro país, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica, acaba de aprobar una de las mejores opciones terapéuticas, daclatasvir, el primer tratamiento de este tipo aprobado en nuestro país que, en combinación con otros agentes antivirales, ofrece una alternativa para un amplio espectro de pacientes con hepatitis C, incluyendo a aquellos que se traten por primera vez o que hayan fallado a tratamientos previos, pacientes cirróticos (aun aquellos que esperan trasplante), y pacientes intolerantes o que no pueden recibir terapia con interferón”. “Daclatasvir es un inhibidor muy potente del complejo de replicación NS5A del virus de la hepatitis C; se trata de una de las drogas más eficaces y seguras dentro de las nuevas drogas desarrolladas para el tratamiento de esta enfermedad; tiene una muy alta potencia y eficacia para combatir el virus, es activa contra múltiples geno-

“Estas drogas, de administración oral, podrán combinarse entre ellas resultando en esquemas muy seguros y de alta eficacia”.

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“La aprobación de daclatasvir constituye en la Argentina un avance fundamental hacia ese objetivo. Los pacientes han esperado estas drogas durante muchos años”. tipos del mismo, y su utilización, junto a otros antivirales, representa un enorme avance en la lucha contra esta enfermedad”, explica el médico hepatólogo. Esta droga también presenta una muy alta eficacia para tratar a pacientes con hepatitis C coinfectados con el virus del VIH, continúa el doctor Gadano: “Combinado con otros antivirales orales supera el 90% de eficacia, y llega al 100% en algunos casos, incluso en pacientes que no han respondido a triple terapia. Vemos entonces un horizonte en el cual prácticamente la totalidad de los pacientes con hepatitis C podrán curarse”. En tanto, “la aprobación de daclatasvir constituye en la Argentina un avance fundamental hacia ese objetivo. Los pacientes han esperado estas drogas durante muchos Dr. Ezequiel Redruejo

años. Nosotros también. Por ello, esta es una excelente noticia y un avance de una magnitud pocas veces visto en la historia de la medicina”.

Simeprevir A comienzos de junio, la ANMAT aprobó otra de las esperadas terapias innovadoras para el tratamiento de la hepatitis C: simeprevir. Desarrollada por la compañía farmacéutica Janssen, logra mayor respuesta viral que las terapias actuales, con elevadas tasas de curación en pacientes con hepatitis C genotipo 1, el más frecuente en nuestro país. A su vez, simplifica el tratamiento, lo cual mejora la seguridad y la adherencia. Para los especialistas, esta nueva droga representa un avance médico esperanzador. En palabras del doctor Ezequiel Ridruejo, integrante del staff de la Sección Hepatología del Departamento de Medicina del CEMIC, “en estos últimos años hemos vivido un cambio fundamental en el paradigma del tratamiento de la hepatitis C; hemos empezado con tratamientos con peginterferón y ribavirina que obtenían una tasa promedio de respuesta viral de un 50%. Hace unos años se aprobaron en la Argentina tratamientos con inhibidores de proteasa que aumentaron la tasa de respuesta viral a un 70%, y ahora, con la aparición de nuevas moléculas que próximamente estarán disponibles en el mercado, las tasas de respuesta viral sostenida globales oscilan entre el 90% y el 95%”. El doctor Adrián Gadano concuerda con su colega en que “estamos siendo testigos de novedades muy importantes respecto a lo que es el tratamiento de la hepatitis C. Estos tratamientos son muy eficaces y van a lograr la curación de prácticamente el 100% de los pacientes –remarca–, se toleran muy bien y son de corta duración, en general 12 semanas”. En cuanto a simeprevir, es un antiviral

Florencia Davel, gerente general BMS Argentina

de acción directa que puede ser utilizado en pacientes que tienen contraindicación de recibir interferón o son intolerantes a este, así como también en pacientes que nunca han sido tratados o aquellos que recibieron tratamiento previo y recayeron. Con una sola toma diaria, simeprevir puede ser utilizado en combinación con otros medicamentos -peginterferón alfa y ribavirina- o con otros agentes antivirales. Es de destacar que, recientemente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluyó a simeprevir en su Lista de Medicamentos Esenciales por su carácter innovador y transformador. ■

“Combinado con otros antivirales orales supera el 90% de eficacia, y llega al 100% en algunos casos, incluso en pacientes que no han respondido a triple terapia”. 47

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Actualidad en Diabetes En esta entrevista, la Dra. Juliana Mociulsky ofrece un panorama completo sobre la actualidad de la diabetes. Como uno de los mayores avances destaca el cambio de paradigma en cuanto a entender que esta es una enfermedad crónica que requiere principalmente educación y acompañamiento profesional. Los avances en el tratamiento.

n informe de 2012 de la Federación Internacional de Diabetes, da cuenta de que, en el mundo, hay prácticamente 371 millones de personas con diabetes (DBT). El 90% de ellos tienen diabetes tipo 2 (DBT 2). Pero lo más grave, es que el 50% del total, desconoce su condición porque no ha sido diagnosticado. Además, el aumento en la expectativa de vida de la población que incrementa la prevalencia de adultos mayores con diabetes, replantea los objetivos glucémicos y la utilización de medicamentos más seguros. Consultada al respecto por Prescribe, la doctora Juliana Mociulsky, médica endocrinóloga, miembro del Comité de Obesidad de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) y jefa de la Sección Diabetes en Clínica Cormillot, refiere que “hace años se habla de un 50% de subdiagnóstico de la enfermedad. Pero esta tendencia ha comenzado a cambiar, y el diagnóstico de diabetes, hoy en día, se realiza en forma más temprana”. Sin embargo, “nos enfrentamos a otro problema que es la falta de tratamiento o un tratamiento ineficaz en personas ya diagnosticadas. Asimismo, el grado de buen control de la enfermedad, medido por el nivel de HBA1C, es muy bajo”. En este sentido, precisa que “la mitad de los pacientes que conocen su diagnóstico de diabetes no consultan o no hacen los controles necesarios y, de los que sí van al médico, solo la mitad consigue alcanzar los objetivos terapéuticos deseables, a pesar de tener acceso a la salud”. Consultada sobre cómo debe ser un buen control de la glucemia, más allá 48

de los fármacos, responde: “Para un buen control de la glucemia, es fundamental cuidar el peso corporal. El aumento de peso empeora el control glucémico y genera una situación de inflamación del tejido adiposo que libera sustancias llamadas adipoquinas que, entre otras cosas, acortan la vida de la célula beta pancréatica. Otro factor fundamental –agrega– es el ejercicio físico, ya que aumenta la captación de glucosa por el hígado y el músculo, y además pone en marcha mecanismos intracelulares que mejoran el transporte de glucosa hacia adentro de la célula”. De todas maneras, “si hablamos de un control adecuado de la diabetes, el abordaje debe ser multifactorial, no solamente centrado en lo glucémico. Se ha observado que el control de la presión arterial y del colesterol, junto

“Esta enfermedad es paradigmática en geriatría, pues supone un modelo de envejecimiento acelerado y conjuga la pérdida funcional (...), la pluripatología y la aplicación de múltiples tratamientos, lo que hace tener especial atención en esta población”.

con el control de la hemoglobina glicosilada, disminuye la mortalidad en personas con diabetes”. Una de las complicaciones más frecuentes que experimentan las personas con diabetes en tratamiento con insulina es la hipoglucemia, aunque también puede presentarse en quienes reciben antidiabéticos orales. Al respecto, la doctora Mociulsky explica que “cuánto más intensivo es el tratamiento de la diabetes, mayor es el riesgo de experimentar un episodio de hipoglucemia”. Pero, ¿por qué se produce y qué se entiende por hipoglucemia? “Se define hipoglucemia a un valor de glucemia de 70 mg/dl o menos”. Además, “se clasifica la hipoglucemia, según su intensidad, en leve, moderada y severa”. “Muchos de nuestros pacientes tratados con insulina y con antidiabéticos orales secretagogos de insulina, tales como las sulfodrogas y meglitinidas, pueden experimentar hipoglucemias leves a moderadas. Pero se adaptan a la situación y lo viven como una eventualidad de la diabetes. Como si ‘pagar’ el precio de la hipoglucemia para controlar en forma óptima la diabetes fuera lo adecuado”, ilustra. Más allá del impacto negativo en la calidad de vida, se ha demostrado que la hipoglucemia es una condición asociada con el aumento de la mortalidad en personas con diabetes. A partir de esta evidencia, “es que en la actualidad se tiende a considerar a cada individuo y a personalizar el objetivo de hemoglobina glicosilada. Si el paciente tiene una expectativa de vida alta, tiene menos años de enfermedad, y no tiene comorbilidades cardiovas-

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culares, entonces el objetivo de HBA1C será más exigente. Pero si el paciente tiene menos expectativa de vida, muchos años de evolución de la enfermedad y comorbilidades, entonces el objetivo de HBA1C será más flexible. Este es el caso particular del ‘adulto mayor’ con diabetes que requiere una visión global de su situación clínica y social, más allá del control glucémico”. Para la profesional “esta enfermedad es paradigmática en geriatría, pues supone un modelo de envejecimiento acelerado y conjuga la pérdida funcional, los cambios asociados al envejecimiento, la complejidad por pluripatología y la aplicación de múltiples tratamientos, es lo que hace tener especial atención en esta población”. En lo que concierne a hipoglucemia, la profesional enfatiza que “es muy importante que el médico interrogue a su paciente en tratamiento con drogas hipoglucemiantes, insulina o medicación oral; si tuvo síntomas tales como visión doble o borrosa, sudoración, temblor, palpitaciones, decaimiento, irritabilidad, falta de concentración o sensación de embotamiento. En situaciones en las cuales no se logra actuar a tiempo para revertir la hipoglucemia, pueden producirse convulsiones, coma e incluso tener un desenlace mortal”, advierte. “También se debe explorar si el paciente tiene hipoglucemias nocturnas, que pueden generar sueño inquieto y pesadillas. Y además puede impactar en la vida laboral”. Respecto de este punto, ilustra: “Se ha demostrado mayor ausentismo laboral posterior a una hipoglucemia nocturna”, agrega. Otra situación que se debe tener en cuenta es la conocida como “hipoglucemia relativa”, que la entrevistada describe: “Cuando un paciente estuvo mucho tiempo con mal control glucémico, y luego de un cambio de trata-

Dra. Juliana Mociulsky

sin tomar medidas sobre el tratamiento o la ingesta para compensar el mayor gasto glucémico, o realizar ayunos prolongados. También se lo debe alertar ante cualquier modificación en el tratamiento. Y, por supuesto, recordar en cada consulta la importancia de prevenir las hipoglucemias y cómo revertirlas”.

Farmacología de la diabetes

miento comienza a bajar los niveles de glucemia, aun a valores normales, puede experimentar síntomas de hipoglucemia. En estos casos, es recomendable llegar al objetivo glucémico en forma paulatina”. No obstante, la buena noticia es que la hipoglucemia se puede prevenir. Para eso, “el paciente debe estar informado acerca de si su tratamiento farmacológico contra la diabetes tiene la capacidad de generar una eventual hipoglucemia”, recomienda en primer lugar. Y añade: “Es necesario educarlo acerca de las situaciones que pueden precipitar una hipoglucemia, tales como la ingesta de alcohol, realizar ejercicio

“... el cambio de paradigma en cuanto a entender que esta es una enfermedad crónica que requiere principalmente educación y acompañamiento profesional”.

Consultada sobre este aspecto, la especialista responde que “la farmacología de la diabetes, de alguna manera, acompaña y responde a las evidencias que hemos ido obteniendo de los grandes estudios clínicos. Uno de ellos, el estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), puso la mira sobre el riesgo de hipoglucemia y la mortalidad asociada a la misma. Además, a medida que se conoce en mayor profundidad los mecanismos fisiopatológicos de la diabetes, han aparecido medicamentos con otros blancos terapéuticos que no ejercen su acción centrada en el páncreas y en la secreción de insulina”. “La metformina continúa teniendo un lugar indiscutido en el tratamiento de la diabetes y es la droga de elección para pacientes recientemente diagnosticados”, señala. Y recuerda que “durante muchos años de uso ha demostrado, en el estudio UKPDS, su capacidad para disminuir la mortalidad por enfermedad macrovascular. No produce hipoglucemia ni aumento de peso y tiene un perfil de seguridad aceptable”. Sin embargo, continúa, “el problema se plantea cuando no se logra el objetivo glucémico y hay que agregar una segunda droga. Si pudiéramos elegir la droga ideal, pediríamos que fuera eficaz en su capacidad de bajar la HBA1C y la glucemia en ayunas y posprandial; que no genere aumento de peso y, si es posible, que ayude a 49

CLÍNICA MÉDICA/MEDICINA INTERNA

bajarlo y sobre todo, que no provoque hipoglucemia. Sobre estas premisas está trabajando la investigación y el desarrollo de nuevas drogas para el tratamiento de la diabetes”. Entre las drogas mencionadas, detalla, “se encuentran los fármacos del grupo de las incretinas, que mejoran la secreción de insulina e inhiben la secreción de glucagón, pero que no tienen la capacidad de generar hipoglucemia. Dentro de este grupo, los análogos de GLP1, además, favorecen el descenso de peso al actuar sobre el nivel de saciedad en el SNC”. Por su parte, “las gliflozinas actúan en forma extrapancréatica y glucosadependiente, inhibiendo el cotransportador de sodio glucosa (SGLT2) en el túbulo proximal renal. Esto genera un aumento de la excreción renal de glucosa y una disminución de la glucemia y del peso corporal”. Las insulinas basales también han ido evolucionando en función de proveer mayor cobertura de su acción y menor riesgo de provocar hipoglucemia nocturna. En opinión de la entrevistada, uno de los avances más importantes en el control de la diabetes, pasa por “el cambio de paradigma en cuanto a entender que esta es una enfermedad crónica que requiere principalmente educación y acompañamiento profesional”. Y agrega que “aunque tengamos las mejores drogas, el desafío

“... los medidores de glucosa, que acompañan esta evolución, lo cual favorece el autocontrol glucémico por parte de los pacientes”. 50

sigue siendo mejorar la adherencia de nuestros pacientes, y esto tiene que ver con la calidad de vida de las personas que viven con diabetes”. Por lo expuesto, considera que “los avances farmacológicos no solo están centrados en encontrar las moléculas adecuadas para el control glucémico. Teniendo en cuenta que las personas con diabetes usan múltiples drogas para el tratamiento de su enfermedad y las comorbilidades, se trata de proveer medicación con mejor tolerancia digestiva y menor frecuencia de dosificación, como es el caso de la metformina de liberación extendida (metformina XR), que logró salvar el inconveniente de los efectos indeseables gastrointestinales de la droga, que además puede ser administrada en una sola toma nocturna y también viene combinada con otras drogas antidiabéticas en un mismo comprimido”. Por otro lado, “los aplicadores prellenados de insulina son más amigables y fáciles de utilizar, y las agujas para su aplicación son más pequeñas y finas. Hace años, utilizábamos agujas de 8 milímetros a 12 milímetros, y ahora utilizamos agujas de 4, 5 y 6 milímetros con la misma eficacia, incluso en pacientes obesos”. También menciona “los medidores de glucosa, que acompañan esta evolución, lo cual favorece el autocontrol glucémico por parte de los pacientes”. Entre las asignaturas pendientes, una de las principales consiste en mejorar la situación del subdiagnóstico y, por ende que más personas puedan estar en tratamiento. Para ello, propone “continuar con la información y divulgación de la enfermedad, y favorecer el acceso al diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las personas con diabetes. Considero que la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, que ya fue realizada en tres oportunidades, nos aporta datos y la posibilidad de dar a conocer la situación de la diabetes en nuestro país”.

“Las insulinas basales también han ido evolucionando en función de proveer mayor cobertura de su acción y menor riesgo de provocar hipoglucemia nocturna”. En tanto, la cirugía bariátrica es un tratamiento quirúrgico contra la obesidad que ha demostrado, en pacientes con diabetes y obesidad, mejorar el control glucémico e incluso retornar los valores glucémicos al rango de no diabetes. Al respecto, la profesional considera que “es una opción de tratamiento para personas con diabetes tipo 2 e índice de masa corporal mayor a 35 kg/ m2”. De todas maneras, aclara que “debe considerarse cada caso en particular, y debe realizarlo un equipo quirúrgico experimentado que trabaje con un grupo multidisciplinario de profesionales médicos, psicólogos y nutricionistas, con la idoneidad para hacer la selección adecuada, el control posquirúrgico y el seguimiento a largo plazo”. En cuanto a su visión del futuro, siempre en relación con la diabetes, sostiene que “la lucha contra esta enfermedad debe ser incesante”. Y advierte que “ni siquiera los descubrimientos farmacológicos pueden frenar el avance de la epidemia de la obesidad que, a su vez, incrementa la prevalencia de diabetes tipo 2. La prevención sobre la base de la educación y la promoción de hábitos saludables debe ser el foco principal y debe aplicarse toda la energía en estas etapas tempranas para evitar, en lo posible, la progresión a la diabetes. Y, una vez diagnosticada, fortalecer la educación diabetológica dando herramientas a nuestros pacientes para el autocontrol de su enfermedad. Los avances en diagnóstico y tratamiento – concluye– tienden a mejorar la calidad de vida y la sobrevida de las personas que viven con diabetes”. ■

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El sodio en la dieta de los argentinos Según una investigación de la Asociación Argentina de de Dietistas y Nutricionistas Dietistas, las aguas solo aportan el 1% del sodio en la dieta. Esta es una de las principales conclusiones del estudio acerca de la ingesta de sodio en nuestro país, que serán publicadas en la edición de diciembre de la revista especializada DIAETA.

iariamente, los argentinos consumen más del doble del sodio recomendado, del cual un 94% proviene de la ingesta de alimentos (considerando dentro de estos también el aporte de la sal de mesa), mientras que la ingesta de líquidos representa únicamente un 6%. Los datos surgen de un reciente informe de la Asociación Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND), que será publicado en la edición de diciembre de la revista especializada DIAETA.

Lic. Silvia Jereb

“Para disminuir significativamente la ingesta diaria de sodio que tiene hoy nuestra población, es importante, en primer lugar, conocer cuánto impacta en realidad el consumo de alimentos y cuánto la ingesta de bebidas, en el total de sodio que se incorpora cada día”, sostuvo la licenciada en Nutrición Silvia Jereb, miembro de AADYND.

mendación de priorizar el agua por encima de otras bebidas no debe ser condicionada por mitos erróneos como el de la supuesta presencia elevada de sodio, cuando la ciencia ya ha aportado evidencia concluyente de que no es tal”.

Habitualmente, agregó la especialista, “se hace foco de manera innecesaria en la ingesta de bebidas y aguas bajas en sodio, cuando en realidad sería mucho más pertinente considerar otras fuentes de sodio más relevantes. Particularmente, el estudio refirió que el aporte de sodio promedio que hacen las aguas puras es solo del 1%”. “La ingesta de bebidas es un aspecto muy importante en el marco de una nutrición saludable”, agregó. Por lo tanto, “la recoTabla 1 Tipo de bebida litros/día |Fuente: propia 52

Agua 0,39

Leche 0,16

En nuestro país, se calcula que entre un 65% y un 70% de la sal consumida proviene de los alimentos procesados o industrializados. La mayoría de los alimentos naturales, como frutas, verduras, legumbres y carnes frescas contienen sodio, pero el sodio que se consume a través de ellos representa solo alrededor del 12% del total. En nuestro país, la presión arterial (PA) elevada explicaría el 62% de los accidentes cerebrovasculares (ACV) y el 49% de las enfermedades coronarias. Según Jereb, la alimentación no saludable condiciona la aparición de

hipertensión arterial (HTA), el aumento de los niveles de colesterol y diabetes, el sobrepeso y la obesidad, “a través de una ingesta elevada de sodio, grasas saturadas y trans, hidratos de carbono simples, y de una ingesta insuficiente de frutas, verduras y de otros alimentos ricos en fibras y grasas poliinsaturadas”. Para prevenir las enfermedades asociadas al consumo excesivo de sal, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda una ingesta diaria de 5 g de sal o 2000 mg de sodio por día en la población adulta. Según datos de un informe presentado por el Ministerio de Salud de la Nación en 2013, en nuestro país, cada persona consume en promedio 11,2 g de sal diarios (12,7 los hombres y 9,8 las mujeres), lo que equivale a 4408 mg de sodio. Por su parte, Brasil tiene un consumo promedio de sal de 11 g; Chile 9,8 g; Estados Unidos, 8,7 g; y Canadá 7,7 g.

Detalles del análisis Para considerar el aporte de sodio proveniente de la ingesta de líquidos, la AADYND partió de una publicación reciente en la European Journal of Nutrition, en la cual fueron publicadas las ingestas de líquidos de adultos en 13 países alrededor del mundo, incluida la Argentina. En términos cuantitativos, particularmente para nuestro país, esta publicación mostró

Infusiones Bebidas light Bebidas Regular 0,92 0,19 0,37

Jugos 0,27

Total ingesta 2,30

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Lectura de las etiquetas

Tabla 2 Tipo de bebida Aguas (sin considerar las bajas en Na) Bebidas dulces ligt Bebidas dulces regulares Jugos Leche y derivados Fuente: propia

Na en mg/l 110 246 179 113 490

que el consumo promedio diario del total de líquidos cumple con las recomendaciones generales a la población. El total de la ingesta de líquidos para la Argentina es de 2,3 litros (tabla 1).

de sodio. En contrapartida, los alimentos procesados y la sal de mesa son los que aportan la mayor proporción de sodio en la dieta”, remarcó la licenciada Jereb.

Se consideró la cantidad promedio en miligramos de sodio por litro que aporta cada categoría de bebidas (tabla 2), y luego se calculó el porcentaje de aporte de cada categoría a la ingesta total de sodio, tomando como referencia un consumo promedio de 4.408 mg de sodio diario por un argentino (11,2 g de sal). Consecuentemente, se obtuvo la contribución de sodio en la dieta (tabla 3).

Para conocer el aporte de sodio proveniente de los principales alimentos, se partió de una investigación desarrollada por la Fundación Interamericana del Corazón Argentina (FIC Argentina). La recolección de datos fue realizada entre diciembre de 2012 y marzo de 2013 en 12 grupos de alimentos procesados (n=2326), entre los que se encuentran panes y productos de panadería, cereales y derivados, lácteos, carnes y derivados, pescados y derivados, snacks y aperitivos, comidas rápidas, emulsiones de aceites, salsas y productos untables, bebidas, conservas de frutas y verduras, y chocolates.

“De este estudio se desprende que el aporte general de sodio proveniente de la ingesta de líquidos es solo de 275,7 mg por día, que representa un 6,26% de la ingesta diaria, valor poco significativo en el marco de la ingesta total Lic. Romina Sayar

Tal como se podía prever, añadió la especialista, “aquellos grupos que presentan mayores aportes de sodio son panificados y quesos, salsas y aderezos; snacks y carnes, ya sea por su contenido o por el alto consumo en la población”. Tabla 3 Tipo de bebida

La AADYND recomienda a la comunidad científica analizar de manera minuciosa el contenido de sodio que aportan aquellos grupos de alimentos donde es relevante su presencia, y también una adecuada lectura de los rótulos de las distintas aguas y bebidas. Para eso, es importante tener en cuenta que, de acuerdo con el Reglamento Técnico MERCOSUR sobre el rotulado nutricional de alimentos envasados (MERCOSUR/GMC/ RES. N.º 46/03), es obligatoria la declaración en los alimentos del contenido cuantitativo de sodio en miligramos y por porción. Para el caso específico de bebidas analcohólicas, la porción estipulada es cantidad de sodio por cada 200 ml. Este reglamento no rige para las aguas minerales naturales, ni a las demás aguas destinadas al consumo humano, en las que su rotulado se expresa en mg de sodio cada 1000 ml. “Este es un punto a tener en cuenta para cuando se compara el aporte de sodio entre aguas y otras bebidas. Los niveles de sodio en 200 ml y en 1000 ml pueden distorsionar la correcta apreciación del consumidor que lee el rótulo, en caso de que no advierta adecuadamente esta diferencia”, refirió por su parte Romina Sayar, licenciada en Nutrición y vicepresidenta de AADYND. ■

aporte de Na en mg/ día

% de la ingesta

Leche

78,4

1,78

Bebidas Regular

66,2

1,50

Bebidas light

46,74

1,06

Agua

42,9

0,97

Jugos

30,5

0,69

Infusiones

11,0

0,25

Total ingesta Fuente: propia

275,7

6,26

PEDIATRÍA

7.º° Congreso Argentino de Neumonología Pediátrica Tendrá lugar en la ciudad de Mar del Plata entre el 18 y el 20 de noviembre, organizado por la Sociedad Argentina de Pediatría. El Dr. Fernando Rentería, presidente del encuentro, adelanta que el eje temático girará en torno de las enfermedades de alta prevalencia en la población pediátrica y algunas menos frecuentes, pero cuyo diagnóstico es importante dadas las consecuencias asociadas.

a Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) realizará la 7.ª edición del Congreso Argentino de Neumonología Pediátrica, encuentro científico que reúne a profesionales de la salud comprometidos en la asistencia de los niños con enfermedades respiratorias. “En esta oportunidad, los objetivos serán exponer, discutir y actualizar temas neumonológicos de alta prevalencia en la niñez y de gran impacto en la salud pública”, destaca el doctor Fernando Rentería, presidente de dicho congreso. Un gran porcentaje de las consultas que asisten los médicos pediatras en su actividad diaria responden a problemas respiratorios, que cada año suelen intensificarse en los meses del invierno. “De ahí la importancia de realizar este tipo de actividades, en cuyo marco intercambiamos conocimientos y experiencias al respecto”, explica. El encuentro tendrá como sede el NH Gran Hotel Provincial de la ciudad de Mar del Plata entre el 18 y el 20 de noviembre de 2015. “Como en sus ediciones anteriores, el congreso es organizado por el Comité Nacional de Neumonología de la Sociedad Argentina de Pediatría, que reúne a los pediatras neumonólogos de todo el país. Las temáticas se encuentran organizadas en exposiciones de especial interés para el pediatra general, otras para el neumonólogo infantil, y en jornadas para enfermería y kinesiología respiratoria”, adelanta el entrevistado. 56

Al ser consultado sobre los contenidos del programa científico, el doctor Rentería detalla que “presentará enfermedades de alta prevalencia en la población pediátrica, como el asma bronquial, la obstrucción bronquial del niño en los primeros años de vida, las infecciones respiratorias agudas como neumonía y bronquiolitis-, la tuberculosis y algunas menos frecuentes pero cuyo diagnóstico es importante dadas las consecuencias asociadas”. En relación con estas últimas menciona las enfermedades pulmonares crónicas -como displasia broncopulmonar-, secuelas de infecciones virales, fibrosis quística, enfermedades neuromusculares y los trastornos respiratorios asociados al sueño.

con asma y el deporte’ o ‘¿cómo reducir las hospitalizaciones por asma?’”, adelanta.

La elaboración del programa estuvo a cargo del Comité Científico dirigido por el doctor Fernando Ferrero, con la participación de médicos de distintos centros del país: “Se trató de elaborar un programa con inclusión de novedades y aspectos prácticos útiles para el pediatra, como por ejemplo ‘el niño

Quienes participen del encuentro también podrán acceder a disertaciones sobre el tratamiento de la neumonía y de la bronquiolitis, “que representan una alta carga para el sistema de salud en las épocas invernales, como lo evidencian cada año las salas de guardia desbordadas de pacientes y el alto porcentaje de ocupación de las camas hospitalarias; y la tuberculosis como gran problema de salud pública que debe ser considerada desde una perspectiva medico-social”, según el profesional, que destaca: “Debemos recordar que siempre que diagnosticamos a un niño con tuberculosis, existen uno o más adultos como fuente del contagio, generalmente en el ámbito familiar. La falta de identificación y tratamiento de este adulto, perpetúa la enfermedad, y es en parte la causa de

“Se trató de elaborar un programa con inclusión de novedades y aspectos prácticos útiles para el pediatra”.

“Otro de los temas de gran interés para el pediatra, que tendrá un espacio relevante en el Congreso, es el asma bronquial, que será enfocado desde sus características que impactan el día a día de los pacientes en términos de morbilidad, ausentismo escolar, tratamiento de las crisis y las jornadas laborales perdidas por los padres”, comenta el doctor Rentería, que también se desempeña como jefe de Sala del Servicio de Neumonología del Hospital “Sor María Ludovica” de La Plata, y como médico del Centro Provincial de Fibrosis Quística.

PEDIATRÍA

la persistencia de la tuberculosis desde la antigüedad”.

sultorios pediátricos desde el primer año de vida”, subraya el entrevistado.

Asimismo, continúa, “se incluyeron cursos de aerosolterapia, en los cuales se debatirán en profundidad los principios teóricos y los aspectos prácticos de esta terapéutica tan utilizada en las enfermedades respiratorias, factor, este último, de gran importancia, ya que una técnica inhalatoria deficiente es la principal causa de fallo de los tratamientos; y uno de diagnóstico por imágenes, donde se revisarán los métodos diagnósticos, como la tomografía computada de tórax y la resonancia nuclear magnética, con sus indicaciones, novedades tecnológicas y su uso racional”.

También participará el doctor Geoffrey Kurland, profesor de Pediatría de la Universidad de Pittsburgh, Pensilvania, Estados Unidos, con una amplia experiencia en el área de trasplante pulmonar y las enfermedades intersticiales. Este profesional dictará una conferencia sobre la perspectiva del paciente, basada en una experiencia personal de salud, que fue publicada en 2002 en su libro “My own Medicine: a doctor’s life as a patient”.

El doctor Rentería comenta que “los pediatras son entusiastas concurrentes de ambos cursos, ya que se trata de un ámbito ideal para profundizar e intercambiar con los especialistas en estos temas”. Y añade que también se desarrollará un curso sobre las técnicas de función pulmonar, “desde las más conocidas por la población como puede ser la espirometría, hasta los estudios más complejos como los indicados por los especialistas en neumonología. Estos tres cursos darán inicio al congreso el miércoles 18 de noviembre por la mañana”.

Dr. Fernando Rentería

sor de Pediatría de la Pontificia Universidad Católica de Chile, quien ha visitado en otras oportunidades nuestro país, intervino en el conocido estudio de niños sibilantes en Tucson, y es autor del Índice de Predicción de Asma, herramienta clínica muy útil que permite pronosticar en los primeros años de vida qué niños están en riesgo de padecer asma. “Este estudio, que ha evaluado desde su nacimiento alrededor de mil niños, ha sido fundamental para conocer la historia natural de la enfermedad sibilante en el niño y sus factores de riesgo, motivo de consulta muy frecuente en los con-

Invitados internacionales “Como es habitual en nuestros congresos –continúa–, contaremos con la presencia de destacados invitados del exterior que compartirán su conocimiento y experiencia en distintos temas”. Uno de ellos es el doctor Mark Brown, de la Universidad de Tucson, Arizona, Estados Unidos, especializado en temáticas como asma y bronquiolitis. En su presentación se referirá a aspectos como el manejo del paciente con asma en el ámbito escolar y los nuevos conceptos acerca de la enfermedad. Otro especialista internacional será el doctor José Castro Rodríguez, profe-

“Debemos recordar que siempre que diagnosticamos a un niño con tuberculosis, existen uno o más adultos como fuente del contagio, generalmente en el ámbito familiar”.

En cuanto a la ponencia de Kurland, el entrevistado remarca que “es una temática a la que muchas veces los médicos no le prestamos atención, hasta que transitamos una situación de salud que nos coloca en el lugar de paciente. Creo que será una mirada interesante que enriquecerá nuestra práctica y contribuirá a mejorar la relación médico-paciente, base fundamental en cualquier proceso de diagnóstico y tratamiento”.

Perspectivas Al preguntarle por las perspectivas del congreso, destaca que “se analizarán y discutirán temas que han aparecido en los últimos tiempos, y novedades”. En este sentido menciona las nuevas opciones terapéuticas, como en el caso de la fibrosis quística, enfermedad genética cuyo diagnóstico precoz es de suma importancia para la evolución de los pacientes. Para ello se abordará la sospecha diagnóstica precoz a través de los métodos de pesquisa neonatal; y se presentarán los datos del Registro Nacional de Fibrosis Quística creado a instancias de la SAP y el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, que aportará datos epidemiológicos útiles para el asesoramiento acerca de las políticas públicas por tomar en relación con esta enfermedad. 57

PEDIATRÍA

“El tema de la pesquisa neonatal es de gran interés para el pediatra, ya que es él quien tiene el primer contacto con el paciente al solicitar los estudios y recibir los resultados, de manera que debe conocer el proceso en forma afinada, de manera de poder derivar en forma correcta al paciente para su confirmación diagnóstica y, mientras tanto, contener y acompañar al grupo familiar”, explica el doctor Rentería. Y agrega: “La importancia de contar con un registro resulta fundamental, ya que hace años que no contamos con datos y estadísticas sobre esta enfermedad, de tratamiento complejo y de alto costo. El empeño por la difusión de la enfermedad y su conocimiento entre los médicos pediatras, y en los últimos años de los médicos de adultos, ha sido una constante de la Sociedad Argentina de Pediatría, ya sea a través de su inclusión en los contenidos de los congresos y jornadas, como así también a través de la redacción de consensos y guías de atención”.

“Este estudio, que ha evaluado desde su nacimiento alrededor de mil niños, ha sido fundamental para conocer la historia natural de la enfermedad sibilante en el niño y sus factores de riesgo, motivo de consulta muy frecuente en los consultorios pediátricos desde el primer año de vida”. 58

En el marco del encuentro científico de la SAP, también se debatirán las nuevas normas de infecciones respiratorias agudas publicadas por la Sociedad, “donde intervinieron los comités de Neumonología, Infectología y de Medicina Interna, y que es un tema de gran consideración dada la prevalencia y la morbimortalidad asociada”, remarca. “Otros temas que estarán presentes por primera vez en este congreso serán la rehabilitación pulmonar, actividad ampliamente desarrollada en la población adulta y de reciente aplicación en los niños con enfermedades respiratorias, y la formación de los especialistas en neumología y sus competencias”, agrega. Paralelamente a las actividades del congreso de Neumonología, se desarrollarán jornadas sobre dos áreas íntimamente ligadas a la asistencia de los pacientes con enfermedades respiratorias, que han sido programadas por los grupos de trabajo de Enfermería y Kinesiología de la SAP. Una de ellas es el rol de la enfermería en el cuidado de los niños, que resulta vital ya que trabaja a la par del médico, especialmente en aspectos como la evaluación del estado del niño agudamente enfermo, la enseñanza, la supervisión de las técnicas de aerosolterapia, la administración de medicación, y la contención que brindan a las familias de pacientes con enfermedades crónicas. Otra de las jornadas será la de kinesiología, disciplina de gran importancia en la atención de los niños con enfermedades respiratorias, especialmente en pacientes con procesos que requieren asistencia para la eliminación de sus secreciones respiratorias: “Tal es el caso de la fibrosis quística y bronquiectasias, y de los niños con una enfermedad neuromuscular que requiera el uso de las distintas técnicas, dispositivos kinésicos específicos y equipos de ventilación no invasiva. Respecto de este tema también se

“El tema de la pesquisa neonatal es de gran interés para el pediatra, ya que es él quien tiene el primer contacto con el paciente al solicitar los estudios y recibir los resultados”. ahondará en la evaluación del ejercicio físico y la supervisión de las actividades, que son competencia de esta disciplina”, adelanta el presidente del encuentro. Respecto a la dinámica del congreso, detalla que se desarrollará mediante distintas modalidades que van desde cursos pre-congresos, hasta actividades como mesas redondas, conferencias, presentaciones orales de trabajos científicos, sesiones de póster digitales y talleres. “Toda la organización estará a cargo de la Dirección de Congresos y Eventos de la SAP, que se esfuerzan para considerar cada detalle que contribuya a que esta actividad sea un éxito”, destaca. Y agrega: “Un dato que refleja la importancia de este encuentro es la cantidad de asistentes que convoca, que, en promedio ronda los 1800, y los numerosos trabajos científicos enviados, algunos de los cuales optarán a premio”. “También quiero destacar la participación de los invitados nacionales y el importante aporte que hacen al programa científico. Creo que esto, junto con la fecha y la sede, la bella ciudad de Mar de Plata, hace de esta actividad una ideal cita para reencontrarnos con colegas y amigos. Los esperamos”, convoca. ■

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Lo mejor de la DDW 2015

Neuroinmunogastroenterología Se trata de un tema relevante en la especialidad. El Dr. José Tawil, nos refiere las novedades al respecto presentadas en la última edición de la DDWeek.

el 16 al 19 de mayo último, se desarrolló en Washington la Digestive Disease Week (DDW), en cuyo marco, como todos los años, se dan a conocer las principales novedades de la especialidad. Prescribe dialogó con algunos de los profesionales argentinos que viajaron a este encuentro científico, con el fin de ofrecer la visión de cada uno de ellos sobre diferentes temas. En este caso, el doctor José Tawil, médico gastroenterólogo especializado en Patología Funcional Digestiva del GEDYT (Gastroenterología Diagnóstica y Terapéutica) se refirió a un tema muy actual como es la Neuroinmunogastroenterología. A modo introductorio, el doctor Tawil recuerda que el enfoque de los trastornos gastrointestinales definidos como “funcionales”, “ha pasado de una posición donde predominaba lo psicosomático a este modelo neuro-psico-inmuno-endocrino-microbiota gastrointestinal actual. En este nuevo modelo –continúa–, aplicable especialmente en los cuadros de dispepsia y síndrome de intestino irritable (SII), y mucho más aún en los pacientes que inician síntomas luego de un cuadro infeccioso (trastornos funcionales posinfecciosos), se involucran nuevos actores y, de este modo, nuevos mecanismos fisiopatogénicos que implicarían nuevos targets terapéuticos”. Además del papel que cumplen el estrés y de la comorbilidad psiquiátrica (ansiedad, depresión, anticipación e hipervigilancia), “en los últimos años, se ha puesto el acento también en la importancia de la flora bacteria60

na intestinal, las células inmunitarias del intestino, y la integridad de la permeabilidad intestinal, sumado al rol de sustancias liberadas tanto por bacterias como por eosinófilos y mastocitos, que actúan mediante vías neurales y endócrinas, promoviendo modificaciones en secreciones, motilidad y sensorialidad, que son causantes de los síntomas por los cuales los pacientes consultan”, explica. Otro de los puntos que atrajo un especial interés es “el rol que juegan en la generación de síntomas, en especial relacionados con el meteorismo y la distensión, la ingesta de ciertos alimentos como los carbohidratos fermentables, entre ellos fructanos, galacto-oligosacáridos, di- y monosacáridos, y polioles que, sea por falta de sus respectivas enzimas del intestino delgado o por ser consumidas en exceso, generan hiperfermentación a nivel colónico, y son responsables de la mayor distensión y del meteorismo abdominal, como de los trastornos motores”.

Lo nuevo En cuanto a las presentaciones orales destacadas en esta área, en el marco de la DDWeek, el entrevistado destaca las siguientes, y las explica: Asociación entre marcadores inmunes y severidad de síntomas en síndrome de intestino irritable. “El grupo de investigadores de la Universidad de Gotemburg, Suecia, analizó la severidad de síntomas (IBS-SSS y GSRSIBS), scores de depresión y ansiedad, síntomas somáticos (PHQ-15), biopsias de mucosa intestinal (para me-

dir la expresión de ARNm de citoquinas, y TLR6 y 9), muestras de sangre (para medición de citoquinas proinflamatorias), baróstato rectal (medición de sensibilidad visceral) y tiempo de tránsito oro-anal, en 173 pacientes con criterios de Roma III para síndrome de intestino irritable. Los pacientes con grados leves de SII, mostraron nivel significativamente mayor de expresión de niveles de ARNm TLR2, y 6 en mucosa, sin diferencia en los otros marcadores. Los pacientes con mayor grado de ansiedad, mostraron mayores niveles de expresión de TLR9. Los niveles de IL-6 se correlacionaron con la presencia de dolor, diarrea y con la intensidad del dolor durante las distensiones del balón rectal”. La conclusión, señala, fue que “la activación inmune observada en los pacientes con SII parece no explicar el origen de los síntomas, pero jugaría un rol tanto en un subgrupo de pacientes como en un subgrupo de síntomas”. La activación de citoquinas se asocia con distrés psicológico, motilidad e hipersensibilidad visceral en SII. En este punto, el doctor Tawil relata que “el grupo de Chapel Hill, Carolina del Norte, Estados Unidos, también analizó el rol de la activación de citoquinas en el distrés psicológico, la motilidad y la hipersensibilidad visceral en pacientes con síndrome de intestino irritable, midiendo IL1RA, IL 1b, Il6, Il8, Il10, MCP1, MIP1 y TNF alfa, en plasma de 229 pacientes; y hallaron que la severidad de los síntomas se asoció con IL1RA; que el MCP1 se asoció con somatización; la IL10 con historia

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de abuso y SII-C; la Il-6 y IL1RA, con SII-D. Así se concluye que la activación de citoquinas tiene una significativa asociación con el distrés, la motilidad y con la severidad sintomática”, subraya. Los eosinófilos de la mucosa yeyunal muestran mayor contenido de hormona liberadora de corticotrofina en asociación con manifestaciones clínicas en SII-D. Según el profesional, no menos importante que los estudios anteriores, ha sido un destacado estudio del grupo del Hospital Universitario Vall d´Hebron, Barcelona, España, que “analizó el contenido de hormona liberadora de corticotrofina (HLC) en los eosinófilos de mucosa yeyunal en 12 voluntarios sanos y 17 pacientes con SII con variante diarrea (SII-D). Si bien el rol de la HLC es conocida en la disfunción inducida por estrés, y se la ha identificado en la mucosa de pacientes con colitis ulcerosa, su rol en el SII-D es desconocido”. “Además de la medición de eosinófilos y el contenido de HLC, fueron evaluados el estrés psicológico (Holmes-Rahe), el número y la consistencia de deposiciones (Bristol), y el dolor abdominal”, continúa el especialista. En estos casos, “se observó que el número de eosinófilos resultó similar en ambos grupos, pero que la activación de estos resultó significativamente mayor en los pacientes. La HLC se halló solamente en los gránulos de eosinófilos (y no en otras células inflamatorias) con mayor incremento en los pacientes. Notablemente, el nivel de HLC en los gránulos de eosinófilos se correlacionó significativamente con los niveles de estrés y con el número y la consistencia de las deposiciones. De este modo, se llegó a la conclusión de que los eosinófilos son una fuente relevante de HLC en el yeyuno humano, y que el incremento del contenido de HLC y su correlación con la clínica

Dr. José Tawil

sugieren un rol para los eosinófilos en el SII-D, particularmente en respuesta al estrés”.

Interacciones neuroinmunes en pacientes con enfermedad diverticular “El grupo de la Universidad de Bologna, Italia, estudió a 26 pacientes (16 con diverticulosis y 10 con enfermedad diverticular sintomática no complicada), y 14 controles sanos, tomando biopsias de mucosa de la región afectada con divertículos y de una región distante a la misma. Los pacientes fueron divididos entre aquellos que cumplían criterio de SII y los que no. En estas biopsias, se midieron la expresión de triptasa (marcador de mastocitos), CD3 (marcador de células T), CD68 (marcador de macrófagos), enolasa específica neuronal (marcador neural), y proteína asociada al crecimiento (marcador de crecimiento neuronal), todo por inmunohistoquímica cuantitativa”, aclara. Y agrega que se observó que “en la zona peridiverticular de los pacientes que cumplían criterios de SII, el nivel de mastocitos estaba significativamente incrementado, pero no en pacientes con enfermedad sintomática no complicada sin criterios de SII.

Los recuentos de células T no mostraron diferencia entre los grupos. El número de macrófagos y el porcentaje de enolasa específica estaban incrementados significativamente en pacientes con diverticulosis sintomática y no sintomática comparado con controles sanos, tanto en región peridiverticular como sana. La inmunorreactividad GAP-43 estaba significativamente incrementada en pacientes con diverticulosis sintomática. Como conclusión, se plantea la activación neuroinmune (macrófagos y desarrollo neural) como responsable de la generación de los síntomas en pacientes con enfermedad diverticular sintomática”. Cambios transcriptómicos en secuencias de ARN en mucosa rectosigmoidea de pacientes con síndrome de intestino irritable variante diarrea (SII-D). “El grupo de Michael Camilleri, de la Mayo Clinic, Rochester, Estados Unidos, estudió en ocho voluntarios sanos y en igual número de pacientes con SII-D los cambios transcriptómicos en secuencias de ARN de mucosa, y demostró el incremento de expresión de proteínas responsables de la secreción y el transporte de iones (GUCA2B, PDZD3, P2RY4 y SCL6A4), y la disminución de la expresión de aquellas que regulan las proteínas de membrana (TJP1, OCLN, CLDN1, FN1 y TFF1) en este subgrupo de pacientes con SII. La identificación de estos genes, podrían tener implicancia terapéutica”, señala. A modo de conclusión, el doctor Tawil indica que “los trabajos presentados dan muestra de la presencia de respuesta inflamatoria y neuroplasticidad en mucosa intestinal de pacientes con criterios de Roma III para síndrome de intestino irritable, y también de mayor permeabilidad intestinal; y, si bien no es concluyente respecto a una asociación causal con los síntomas, tanto las células inmunes como la permeabilidad, pueden ser eventuales objetivos terapéuticos”. ■ 61

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Colonoscopios de alta definición Un equipo de médicos de Mayo Clinic hallaron que colonoscopios de alta definición evalúan pólipos con exactitud, lo cual haría que los costosos exámenes patológicos resultaran innecesarios. El Dr. Michael Wallace se refiere al tema.

os gastroenterólogos especializados podrían no necesitar enviar a Patología los pólipos extirpados del colon de un paciente, de acuerdo con los resultados de un gran estudio realizado por médicos de Mayo Clinic en Jacksonville. El estudio en cuestión, efectuado en 522 pacientes y publicado en la edición de diciembre pasado de Gastrointestinal Endoscopy (Endoscopia gastrointestinal), reveló que los médicos pudieron evaluar correctamente si un pólipo era precanceroso o benigno durante la colonoscopia, gracias a lentes ópticos de alta definición. La evaluación tuvo una exactitud de 96% o 97%, en función de cuál de las dos generaciones de colonoscopio se utilizó, comparado frente al examen de patología de los pólipos. Los científicos de Mayo Clinic concluyeron que el examen de patología de los pólipos, actualmente requerido por las pautas nacionales de la práctica médica podría ya no ser necesario, y consideran que este avance puede derivar en ahorros contundentes para el paciente y el sistema de atención médica, además de ofrecer información y recomendaciones más rápidas para el seguimiento del paciente. “La colonoscopia es un procedimiento bastante caro y gran parte del costo es debido al análisis de patología de los pólipos extirpados para revisar si son precancerosos o benignos, examen que determina cuándo necesita otra colonoscopia el paciente”, señaló el investigador experto del estudio y gastroenterólogo, doctor Michael Wallace. Y agregó: “Descubrimos que los gastroenterólogos 62

que utilizan colonoscopios ópticos de alta definición pueden ofrecer excelente atención médica y diagnóstico de los pólipos, sin necesidad del paso adicional del examen de patología”. El equipo de la investigación examinó el uso del colonoscopio Exera II de la serie 180 y del colonoscopio Exera III de la serie 190 para evaluar 927 pólipos. Ambos son colonoscopios de alta definición y la generación anterior, la serie 180, es ampliamente utilizada. El diagnóstico óptico, también conocido como “biopsia virtual”, en manos de profesionales especializados fue suficiente para determinar que los pólipos benignos (hiperplásicos) eran realmente benignos y que los pólipos potencialmente precancerosos (adenomas) eran los que corrían riesgo de convertirse en cáncer. Los investigadores también hallaron que los médicos del estudio obtuvieron una tasa extremadamente alta de de-

tección de adenomas con el uso de los endoscopios: 50% con el modelo de las serie 180 y 52% con el de la serie 190. “Una tasa alta de detección de adenomas se considera una buena medida de la calidad del colonoscopio. Los estudios demostraron que la obtención de una tasa de 33%, o sea descubrir adenomas en 33 de cada 100 personas sometidas a una colonoscopia, es excelente”, resaltó Wallace. Y añadió que, actualmente, “las referencias nacionales recomiendan una tasa de detección de adenomas de, por lo menos, 20%, pero nosotros descubrimos muchos adenomas más”. “Mientras más pólipos adenomatosos se detectan, menor es el riesgo de contraer cáncer de colon. Por lo tanto, este estudio revela que el empleo del colonoscopio óptico permite realizar una colonoscopia sumamente exacta y obviar el laboratorio de patología, lo que reduce costos”, amplió el investigador, al tiempo que destacó otra ventaja, la de “poder informar al paciente inmediatamente después del procedimiento cuáles fueron los hallazgos y cuándo debe realizarse el siguiente examen, en lugar de esperar uno o dos días por los resultados del examen de patología”. En la actualidad, la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal utiliza este estudio de Mayo Clinic para revisar las pautas actuales de la colonoscopia, a fin de evaluar la necesidad o el momento de realizar el análisis de patología del pólipo, según informó el doctor Wallace.

Dr. Michael Wallace

El estudio fue financiado por Olympus Corporation of America, fabricante de colonoscopios. ■

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Proyecto ECHO

Hospital Italiano-Patagonia Se trata de una nueva iniciativa del Hospital Italiano de Buenos Aires, inédita en nuestro país, cuyo principal objetivo es formar, a través del intercambio de conocimientos basados en casos clínicos, a médicos de zonas alejadas de la Capital en diversas especialidades. Conversamos con especialistas en Hepatología, quienes nos cuentan cómo se desarrolla.

l 9 de marzo de 2015 se dio el puntapié inicial en el Hospital Italiano para llevar a la práctica, desde allí, el Proyecto ECHO (acrónimo de su denominación en inglés Extension for Community Healthcare Outcomes), que se realiza por primera vez en la Argentina. Pero, ¿de qué se trata este proyecto? El ‘Proyecto ECHO’ fue ideado y puesto en marcha por el doctor Sanjeev Arora, médico hepatólogo de Nueva México, Estados Unidos, con una experiencia de más de 15 años en el manejo de hepatitis virales, y especialmente de la hepatitis C, para facilitar el acceso al diagnóstico, tratamiento y cuidado integral de los pacientes con esta enfermedad. “En pocas palabras, el problema de Nueva México era que el acceso de los pacientes a los centros de salud donde Dr. Sebastián Marciano

England Journal of Medicine, y su modelo replicado por cientos de médicos en el mundo”.

había hepatólogos era complicado, tanto por cuestiones geográficas como económicas. Es decir, un escenario similar al de nuestro país y al de muchos otros”, explica el doctor Sebastián Marciano, médico adscripto de la Sección de Hepatología del Hospital Italiano de Buenos Aires y uno de los especialistas que lleva adelante esta iniciativa. De este modo, se ideó un sistema que, mediante teleconferencias entre médicos, fuera posible debatir casos de pacientes con hepatitis C, dificultades en el diagnóstico o acceso a la medicación, y cualquier otra barrera posible. Vale destacar que, mediante este proyecto, se logró ampliar exponencialmente el acceso al tratamiento de esta enfermedad. Además, “los pacientes que fueron tratados lejos de las zonas urbanas donde no había hepatólogos-, por médicos no especialistas, tuvieron resultados semejantes (y hasta superiores) a aquellos que fueron tratados por los hepatólogos en zonas urbanas”, resalta Marciano. Y agrega que “el impacto fue tan grande, que sus resultados iniciales fueron publicados en New

“Desde que nos interesamos por este proyecto hasta la primera sesión pasaron alrededor de nueve meses. Durante este período se realizaron múltiples reuniones, en las cuales se definieron aspectos clave, tales como con qué región se iniciaría, cuál sería la dinámica de las teleconferencias, y cómo se evaluaría el buen funcionamiento del proyecto”, aporta por su parte el doctor Adrián Gadano, jefe del Departamento de Investigación y de la Sección de Hepatología del Hospital Italiano. Y agrega que el doctor Marciano viajó a Nueva México para realizar un entrenamiento intensivo que duró tres días. Durante el mismo se reunió con doctor Arora y todo su equipo, y parti-

Dr. Adrián Gadano

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algunos ejemplos”, detalla Marciano.

cipó de los proyectos que estaban llevando a cabo para ver y aprender cómo se desarrollaban las teleconferencias, es decir cómo se presentaban los casos, cómo se ordenaban los participantes para no generar dificultades al momento de realizar preguntas, y de qué manera se los estimulaba para hacer preguntas y presentar casos, entre otros detalles.

“Inicialmente, el Proyecto ECHO está destinado a hepatólogos, infectólogos y gastroenterólogos de diversas ciudades de la Patagonia”, explican. Pero enseguida aclaran que “también son bienvenidos médicos clínicos que deseen involucrarse con el cuidado de los pacientes con hepatitis C y hasta estudiantes de medici“Fue una experiencia única – na”. En la actualidad, partiasiente Marciano–; estuve cipan alrededor de 15 médireunido con colegas de paíDe izq. a der. Dra. Leila Haddad, Dr. Ezequiel Mauro, Dr. Sebastián Marciano y Dr. Fernando Plazzotta. cos de ocho puntos geográfises tan diversos como Inglacos como Usuahia, Bariloreuniones se discuten casos y se aprenterra, Canadá, India y Pakistán, que también estaban poniendo en marcha de de los mismos. Además, se realizan che, Trelew, General Roca, Comodoro sus proyectos, en distintas áreas de la presentaciones de temas de interés”, Rivadavia y Neuquén, entre otras ciumedicina –remarca–, pero con un fin coinciden quienes forman parte de dades. común: mejorar el acceso y romper este proyecto. (ver recuadro). Luego de cada sesión, a los participancon las barreras habituales que la distancia impone. La calidez y profesio- “En nuestro caso en particular, reali- tes se les hace llegar, vía e-mail, toda nalidad con la que el equipo de Arora zamos sesiones de 90 minutos cada la información presentada, que inclume ha recibido fue impactante”, su- dos semanas. Los casos los presentan ye las recomendaciones generadas a los médicos de la Patagonia, y los partir de cada caso en particular. braya agradecido. discutimos entre todos. También se Desde el punto de vista práctico, ex- realiza una breve presentación de te- Para los profesionales del Hospital plican los profesionales, se trata de mas relacionados con la hepatitis C de Italiano, “lo más interesante de este reuniones virtuales, de una hora de interés como, por ejemplo, la actuali- modelo consiste en el aprendizaje baduración, que se realizan una vez por zación de las guías de tratamiento, sado en casos”. Y argumentan: “De semana, o con intervalos variables, novedades de los congresos, e interac- este modo, si bien se resuelven tres o mediante teleconferencias. “En las ciones medicamentosas, por citar solo cuatro casos por sesión, en realidad esto genera un aprendizaje exponencial en la práctica del resto de los participantes”. Los profesionales médicos que integran el proyecto ECHO son los siguientes: Es importante destacar que la particiDr. Adrián Gadano, jefe del Departamento de Investigación y de la pación de los médicos que deseen Sección de Hepatología del Hospital Italiano. sumarte a estas sesiones es totalmente Dr. Sebastián Marciano, médico adscripto de la Sección de Hepatología gratuita, y que para hacerlo, solo se del Hospital Italiano. requiere una computadora con coDr. Ezequiel Mauro, médico becario de Perfeccionamiento de segundo año nexión a Internet. “Los participantes de la Sección de Hepatología del Hospital Italiano. tienen que bajar un programa, que es -Dr. Omar Galdame: médico de Planta de la Sección de Hepatología y una plataforma sencilla para realizar coordinador de la Unidad de Hepatitis Virales del Hospital Italiano. teleconferencias. La computadora debe -Dra. Leila Haddad: médica adjunta de la Sección de Hepatología e tener un micrófono y audio. Cada partiintegrante de la Unidad de Hepatitis Virales del Hospital Italiano. cipante puede compartir su pantalla Dr. Fernando Plazzotta, médico especialista en Informática Médica del para mostrar al resto una presentación Hospital Italiano. de un caso o un estudio de imágenes, por ejemplo”, detalla por su parte el

El equipo

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doctor Fernando Plazzota, médico especialista en Informática y encargado de que las teleconferencias se realicen en las mejores condiciones. “Lo que tiene una estructura más compleja es la sala de teleconferencias del Hospital Italiano, desde donde se coordinan las reuniones”, aclara. Según el equipo del HI, los temas más consultados por los colegas que participan vía e-mail, se relacionan con el tratamiento de la hepatitis C. Y razones no faltan: “En este momento existe mucha incertidumbre en esta área, ya que recientemente fue aprobado en nuestro país el primer antiviral directo de segunda generación -daclatasvir-, y en los próximos meses se aguarda la aproba-

Reconocimiento “Una vez más, ¡gracias por su trabajo, responsabilidad y compromiso!”; “gracias a todos por las sugerencias, muy bueno el material de genotipo 2 y 3”; “¡muchas gracias por el material! muy claro y didáctico!”; “muy interesante la propuesta y muy agradecidos de poder sumarnos”; “siempre esta bueno aprender… todos los días!”. Estos son apenas algunos de los mensajes que el equipo del Proyecto ECHO del Hospital Italiano recibe a diario en reconocimiento a esta iniciativa, tan necesaria para los médicos que deben ejercer su profesión en las regiones más alejadas de las grandes ciudades, y muchas veces con recursos escasos, que se sienten sinceramente agradecidos. 66

frecuencia de las reuniones (por ejemplo, semanalmente) y se dividiría a los integrantes entre las mimas”.

ción de otros. De este modo, lo que planteamos hoy para un paciente, puede ser distinto en unos meses. Por eso, compartir los datos que se van obteniendo en relación con el acceso a los nuevos tratamientos, resulta fundamental para generar una atención homogénea en todo el país, independientemente de la región geográfica en la cual se atienda a los pacientes”. Por otra parte, subraya un dato importante: “Todos los pacientes y sus estudios se muestran codificados, con el fin de mantener el anonimato. Solo el médico que sigue al paciente (quien presenta el caso), conoce la identidad”, aclara.

Consultados acerca de algún tipo de evaluación a los participantes, responden que esta es “continua”, aunque “no de conocimientos, sino de aspectos vinculados al proyecto. Por ejemplo, ¿qué impacto genera esto en cada uno de los participantes?, ¿les resulta útil?, ¿consideran que esto termina beneficiando a los pacientes con hepatitis C?”, son algunas de las preguntas a partir de cuyas respuestas se evalúa la marcha del proyecto. Es importante resaltar que, durante este año, otros miembros del equipo viajarán para realizar el mismo entrenamiento, “pero esta vez con otra mirada, ya basada en nuestro propio proyecto que comienza a generarnos desafíos”, concluye el doctor Gadano. ■

Los interesados en participar, deben dirigirse a: sebastian.marciano@hospitalitaliano.org.ar

Con respecto a la cantidad de profesionales que pueden participar, consideran que, por el momento, “20 participantes tal vez sería la cifra límite, ya que si se excede, el intercambio de opiniones se podría ver afectado”. De todas maneras, esto no representa un obstáculo, ya que, “en caso de que hubiera mayor número de interesaDr. Fernando Plazzotta dos, se aumentaría la

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Nuevas terapias para pacientes celíacos

La Dra. Silvia Pedreira comenta los avances en el tratamiento de la celiaquía, presentados en la edición 2015 de la en la Digestive Disease Week.

a última edición de la Digestive Disease Week (DDW), tuvo lugar en Washington en mayo pasado. Considerado el congreso gastroenterológico más importante en el mundo, reúne a los especialistas e investigadores más renombrados a nivel internacional en materia de gastroenterología, hepatología, endoscopía y cirugía gastrointestinal, y también a numerosos asistentes que se actualizan y debaten sobre los temas más relevantes de dichas especialidades. Este año, uno de esos temas fue la enfermedad celíaca. La doctora Silvia Pedreira, jefa del Servicio de Gastroenterología del Hospital Alemán, comenta estas novedades en diálogo con Prescribe: “Hasta el presente no existe terapia farmacológica para tratar la enfermedad. Una vez diagnosticada, la sintomatología revierte con una dieta estricta de alimentos libres de gluten, que deberá mantenerse de por vida”, aclara que recuerda que el gluten se encuentra presente en los cereales de trigo, avena cebada y centeno TACC (Trigo, Avena, Cebada y Centeno), y sus derivados. Por esta razón, explica, “las personas celíacas deben evitar estos cereales y todos aquellos productos que los contienen, como son harinas de trigo, avena, cebada, centeno, y todos sus derivados. También deben omitirse aquellos alimentos industrializados que puedan tener gluten en su composición, ya sea como espesante o estabilizante, por ejemplo, y medicamentos que puedan contener gluten como excipiente”. En este último caso, advierte, es necesario consultar al médico. 68

En función de lo expuesto, la entrevistada considera que lo más destacado del encuentro, en lo que concierne a celiaquía, fueron los trabajos presentados en relación con los procedimientos a futuro para enfrentarla. En este sentido, destaca las mejoras que producirían, fundamentalmente, en aquellos pacientes que, aún cumpliendo con una dieta estricta, permanecen con algunos síntomas. “Se avanzó con algunas enzimas denominadas glutenasas, como la ALV003 y AN-PEP, que actuarían alterando enzimáticamente el gluten que ingresa vía oral con las comidas; pero es difícil aún establecer cuánto gluten altera cada miligramo de enzima, es decir, cuál sería la dosis correcta para administrar en cada paciente”. “Otra forma de frenar el gluten inadvertido o que contamina la dieta – continúa– serían los polímeros que lo atrapan en la luz intestinal P (HEMA CO-SS), estudio que aún se encuentra en fase II”. Cuadro 1 Infancia Vómitos Diarrea Náuseas Anorexia Astenia Distensión abdominal Pelo frágil Hipotrofia muscular Retraso crecimiento Irritabilidad Introversión Anemia Formación de hematomas Defectos esmalte dental Corta estatura

La profesional cita otra vía, que consiste en “mejorar la permeabilidad intestinal mediante el uso de antagonistas de la zonulina, proteína presente en la zona de unión intercelular de las células intestinales que se encuentra sobreexpresada en la celiaquía: “Estas drogas, como el larazotide, mejora la permeabilidad y, por lo tanto, los síntomas intestinales”. Por otra parte, agrega, “la vacuna NEX VAX2 induciría tolerogénesis en los celíacos con HLA DQ2, que contribuiría, en el futuro, a inducir tolerancia a los pacientes. Generar tolerancia –aclara– es desensibilizar a los pacientes, o sea administrar pequeñas cantidades de gluten, presentes en la vacuna para estimular anticuerpos e inducir a futuro, en ese paciente, la tolerancia a las harinas. Además, la modificación de la flora intestinal mediante bacterias modificadas como el Lactobacilus Lactis induce tolerogénesis al gluten”. En tanto, “en Australia se está avanzando con el Necator Ame-

Adolescencia

Adultez

Anemia Dolor abdominal Diarrea Estreñimiento Meteorismo Estomatitis Corta estatura Dermatitis Cefaleas Retraso puberal Menarca tardía

Diarrea Irritabilidad Cambios del comportamiento (apatía, depresión) Disminución del apetito Pérdida de peso Anemia Dermatitis herpetiforme Osteoporosis Fracturas Estreñimiento Abortos Infertilidad Convulsiones Migrañas Ataxia Miocardiopatías

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ricano, un parásito que inhibiría la respuesta TH1 contra el gluten, es decir la respuesta inflamatoria que este produce en los pacientes predispuestos. Por último, también se están estudiando otras terapias como el bloqueo del HLA (antígeno de histocompatibilidad) y el bloqueo de la interleuquina IL15 por anticuerpos monoclonales, que revertirían de esta forma el daño intestinal”, enumera la profesional. “Todas estas nuevas terapias, posibilitarían alguna entrada extra de gluten sin desencadenar alteraciones importantes en el intestino, permitiendo que los pacientes no estén tan pendientes – sobre todo en eventos sociales– de la contaminación. Estos avances les permitiría no ser tan estrictos”, apunta. Sin embargo, deja en claro que “por ahora, la dieta libre de gluten sigue siendo la base del tratamiento”.

Celiaquía e intolerancia al gluten La entrevistada, que también es la actual vicepresidenta de la Sociedad Argentina de Gastroenterología (SAGE), sostiene que si bien ambas patologías mejoran gracias a una dieta libre de gluten, tienen características bien definidas y diferentes: “La enfermedad celíaca tiene un patrón histológico, una biopsia del intestino delgado con alteraciones histológicas variables, atrofia de las vellosidades, profundización de criptas, y aumento del infiltrado, entre otras características. En el laboratorio, presenta anticuerpos específicos positivos, mientras que la intolerancia al gluten no; tiene biopsias normales y anticuerpos negativos”. Otra de las novedades presentadas en la DDW respecto de la celiaquía, son “los kits diagnósticos en alimentos como el Glutentox, que ya está disponible en algunos países de Europa. Sirven para la detección de gluten en los alimentos, y permiten que el celíaco que los usa coma con mayor confianza en los restaurantes o eventos sociales”, apunta.

“El conocimiento médico de esta patología abarca múltiples especialidades y, gracias a su difusión, actualmente el diagnóstico es más rápido y más precoz”. “La celiaquía es considerada la enfermedad intestinal crónica más frecuente. Hay países que presentan una mayor prevalencia, y la Argentina es uno de ellos (a pesar de que aún no existe un registro de casos, estudios preliminares en nuestro país indican una prevalencia de aproximadamente 1: 200. Sin embargo se calcula que en la actualidad, una de cada cien personas es celíaca). De todas formas, es una enfermedad presente en todos los continentes y en todas las razas”, amplía. “La enfermedad celíaca –repasa la profesional– es un trastorno sistémico de base autoinmune inducido por la ingesta de gluten y otras prolaminas relacionadas en pacientes genéticamente predispuestos. Se caracteriza por la presencia de una combinación variable de manifestaciones clínicas dependientes del gluten, anticuerpos específicos, haplotipos HLA DQ2 o DQ8 y enteropatía, y constituye el trastorno gastrointestinal inflamatorio más frecuente en los países occidentales”. Además, “se trata de una enfermedad hereditaria y autoinmune, en la cual la superficie absortiva del intestino delgado resulta dañada debido a la intolerancia al gluten. Esto afecta la capacidad del intestino para absorber los nutrientes en forma adecuada”. Se desconoce la causa exacta de la enfermedad celíaca, ya que “en su patogenia intervienen factores ambientales, genéticos e inmunológicos”, señala. Y remarca que puede manifes-

tarse en cualquier momento de la vida, y que aquellas personas con antecedentes familiares de la enfermedad, presentan más riesgo de padecerla.

Síntomas, enfermedades y afecciones asociadas Según las etapas de la vida, señala la doctora Pedreira, pueden observarse los síntomas que se detallan en el Cuadro 1. Además, enumera una serie de enfermedades y afecciones que pueden estar asociadas a la EC, como la anemia, diabetes tipo 1, trastornos autoinmunitarios (artritis reumatoidea y lupus eritematoso sistémico), dermatitis herpetiforme, síndrome de Down, intolerancia a la lactosa, aborto espontáneo o infertilidad inexplicable, osteoporosis u osteopenia y enfermedad tiroidea.

Diagnóstico y tratamiento “El avance en la celiaquía es importantísimo. Con el correr del tiempo hemos visto cómo fueron variando los modelos clásicos de pacientes celíacos en cuanto a la baja estatura, el bajo peso, y a la presencia de anemia, entre otras características”, admite Pereira. Y agrega: “El diagnóstico se realiza a través de la búsqueda de anticuerpos específicos en sangre, y el definitivo, a través de la biopsia intestinal que se debe efectuar antes de iniciar el tratamiento”. Por otra parte, reconoce que “hoy en día no hay diferencias importantes entre controles sanos y enfermos celíacos; muchos se diagnostican por síntomas menores; y otros como un hallazgo casual o por tener familiares con la enfermedad. El conocimiento médico de esta patología abarca múltiples especialidades y, gracias a su difusión, actualmente el diagnóstico es más rápido y más precoz. Y esto es fundamental para evitar complicaciones secundarias de esta patología”, concluye la profesional. ■ 69

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desconocidas de la discapacidad, y lograr ponerla en la agenda para que se sepa el impacto enorme que tiene en la vida de las personas, sobre todo cuando aparece en su formas moderadas y severas”, manifestó la periodista.

Reconocimiento a Silvia Fernández Barrio Silvia Fernández Barrio fue galardonada con una distinción por parte del Observatorio de los Derechos de las Personas con Discapacidad, entidad dependiente del Consejo Nacional de Coordinación de Políticas Sociales de la Presidencia de la Nación. En la misma se detalló que “el mayor problema para construir una sociedad inclusiva es la invisibilidad y que, por su arduo trabajo en esta materia como fundadora y presidente de una asociación de pacientes con psoriasis, ella contribuye a mejorar esta situación”. De esta manera, Silvia Fernández Barrio contribuye a mejorar la concientización sobre la discapacidad, tal como lo plantea el art. 8 de la Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidad que, entre otras cuestiones, “incita a promover percepciones positivas y una mayor conciencia social respecto de las personas con discapacidad”. La Asociación Civil para el Enfermo de Psoriasis (AEPSO), enfermedad que ella misma padece desde su adolescencia, fue fundada por Fernández Barrio hace diez años, y desde entonces ha respondido a las inquietudes de más de 14.000 personas. “Lo que más me movió siempre fue lograr sacar el estigma que produce la psoriasis, que creo es una de las formas más

Además, destacó que “hay un derecho ineludible que es el derecho a la salud y a la libertad. No acceder a los mejores tratamientos disponibles atenta contra la equidad, que no es más que la posibilidad de tener la libertad de insertarte en la sociedad y en el medio como el resto de las personas. Eso es lo que he intentado durante 10 años desde que se creó AEPSO y es por lo que trabajamos todos los días quienes integramos la Asociación”. ■

Concurso Internacional “Foco en Gaucher” Premian dos videos argentinos Recientemente finalizó el concurso internacional denominado “Foco en Gaucher”, organizado con motivo del Día Mundial de esta enfermedad poco frecuente (EPoF). La iniciativa, que contó con el apoyo de la Alianza Europea contra la Enfermedad de Gaucher (AEEG), promovía que las personas que padecen la enfermedad se animaran a grabar un video para generar conciencia al respecto y transmitir un mensaje de esperanza, compartiendo sus propias experiencias. De un total de 13 participantes de siete países (Argentina, Colombia, Israel, Japón, Rusia, Ruanda y los Estados Unidos), los dos videos ganadores fueron de pacientes de nuestro país. El video titulado “Mi hija” cuenta la historia de una familia a través de distintas generaciones, en fotografías familiares. Nora narra la historia de su hija, Juliana, que tiene la enfermedad de Gaucher. Comparte su experiencia desde que fue diagnosticada en la infancia, cuando se conocía poco sobre esta EPoF hasta

la actualidad, cuando ya es una mujer adulta con su propia hija Abril. El segundo video lleva el título de “Morena” y relata la historia de una niña desde el momento que fue diagnosticada con la enfermedad hasta hoy, y su pasión por el patinaje artístico. “Desde Fundación ENHUÉ, coordinamos la presentación de trabajos por nuestro país, así que nos llena de orgullo que dos de nuestras historias hayan sido premiadas. Cada familia que se ve atravesada por una EPoF, como es la de Gaucher, tiene para compartir historias de vida únicas e irrepetibles. Cada una puede ayudar para dimensionar lo que es vivir con una EPoF y dar esperanzas a otros que les toca vivir lo mismo”, expresó Agustina Bugnard, directora ejecutiva de la Fundación. Los videos ganadores fueron elegidos por un panel externo independiente integrado por representantes de AEEG, la Escuela de Cine The Ma’aleh Film School, y médicos y pacientes con enfermedad de Gaucher. El criterio de evaluación se basó en la creatividad, la historia contada y la concientización que la historia genera. Los ganadores recibirán un certificado oficial de los organizadores del concurso y un reconocimiento en el marco de las actividades organizadas por la Alianza AEEG con motivo del Día Mundial de la Enfermedad de Gaucher. El concurso “Foco en Gaucher” (Spotlight on Gaucher) es una iniciativa para que las personas afectadas por esta enfermedad expresen, de un modo creativo, cómo impactó en sus vidas. ■ www.spotlightongaucher.com www.youtube.com/spotlightongaucher.

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La meditación en la terapia médica Cada vez más profesionales de la salud la indican como complemento de terapias contra diferentes patologías. En esta entrevista, un pionero en la materia, el Dr. Alberto Lóizaga ofrece un panorama esclarecedor sobre sus aplicaciones y beneficios.

oco a poco comienzan a acercarse a la práctica médica cotidiana algunos conceptos y técnicas que -hasta hace muy pocos años- eran rechazadas por buen parte del establishment científico y por los sistemas de salud. Sin embargo, en la última década, la medicina de Occidente ha comenzado a interesarse por otros cuerpos conceptuales, y a “abrirse” y a estudiar nuevas ideas como la meditación y el mindfulness. Uno de los pioneros en estas lides es el doctor Alberto Marcelo Lóizaga, médico clínico, psicoanalista e instructor en técnicas de meditación. Lóizaga estudió en el Concord College, Tumbridge Wells, Kent, de Inglaterra, y al regresar a la Argentina estudió Medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Llegó a ser jefe de Residentes del Hospital de Clínicas y recorrió una amplia trayectoria docente en esa casa de altos estudios y en actividades específicas para graduados. “Comencé a trabajar estas temáticas en Inglaterra, ya que viví allí”, relata Lóizaga, que fundó -hace ya más de dos décadas- el “Centro de Actitudes que Sanan”, del cual es su actual director. “Mi primer acercamiento a estas ideas se dio cuando tenía unos 16 años y tuve la suerte de conocer a Maharishi Mahesh Yogi, el gurú que sentó las bases de las técnicas de Meditación Trascendental, y que se hizo famoso por estar muy cerca del grupo The Beatles, a fines de la década de 1960”. Gracias a Maharishi Yogi, Lóizaga tuvo sus primeros contactos con técni72

cas de meditación milenarias, originadas en la India. Al regresar de Gran Bretaña y mientras se desempeñaba como jefe de Residentes del Hospital de Clínicas, en 1974, comenzó a aplicar estas técnicas. “Continué haciéndolo al año siguiente, ya como jefe de Guardia Externa y como jefe de Terapia Intensiva, trabajándola especialmente en los pacientes ‘murientes’. Esto lo hice porque el uso de estas técnicas alivia enormemente el temor y el miedo a la muerte”, aclara. Un tema interesante, que todavía hoy muchos se plantean, es si la meditación resulta verdaderamente eficaz. La respuesta de este pionero es: “Por supuesto que muchas veces, al usar el pensamiento y el lenguaje, dudamos, porque cualquier pensamiento intelectual genera dudas. Pero lo cierto es

que los beneficios de utilizar estas técnicas ya están más allá de toda opinión. Sí pueden plantearse, algunas veces, interrogantes acerca de cuándo y cómo un paciente está en condiciones de aplicarlas o no”. En resumen, “solo tenemos algunas discusiones y debates sobre su utilización ante ciertos casos de psicopatías maníaco-depresivas, o en pacientes bipolares, donde es posible que su empleo pueda ser algo contraindicado. O, al menos, habría que practicarlas con mucha precaución porque podrían, eventualmente, llegar a intensificar algunos síntomas”. Por otra parte, las técnicas de meditación también pueden ser utilizadas como complemento de los tratamientos farmacológicos psiquiátricos usuales, ya que contribuyen a generar sentimientos de paz. Incluso podrían aprovecharse en ciertos cuadros alucinógenos o en los relacionados con pensamientos patológicos, según explica el entrevistado.

De qué se trata

Dr. Alberto Lóizaga

No es simple definir la meditación, pero el doctor Lóizaga la define como “una técnica que consiste en vaciar la mente. El ser humano, al pensar, sabe que se va a morir. Ese saber genera una sensación de ansiedad y de temor. Pero durante la meditación, uno se conecta con una energía diferente que no está relacionada con lo intelectual, sino que es una vivencia y un saber no conceptual, un sentimiento cognitivo, de una presencia espacial”.

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“En otras palabras, sentimos nuestro cuerpo y nuestra energía que surge de nosotros mismos. Y eso se logra a través del sentir nuestra respiración y nuestro propio pulsar, nuestro espacio interior. Todo eso crea una amplitud en nuestra mente”, explica. Y si bien hoy en día existen numerosas técnicas de meditación, la que más resultados científicos ha mostrado y más evidencias tiene, es la que recurre a los denominados “mantras”. Estos son sonidos que no tienen un significado intelectual pero sí actúan como “disolventes” de la carga psíquica. “Sabemos que la mente está poblada de emociones, de pasado, de memorias, de traumas, etc. Y cuando repetimos un sonido sin carga intelectual, esas vivencias se ‘limpian’, en una especie de purificación de la conciencia”, detalla. Otro punto destacado ligado a la meditación es que, bien practicada, permite vaciarnos de contenidos mentales: “Y a través de esta vacuidad nos conectamos con un canal receptivo interno”. La meditación, además, permite alejarse de los pensamientos. “Esto es importante porque nuestras personalidades no solo surgen del pensar, sino que todas nuestras virtudes humanas no radican únicamente en la mente. Y la meditación nos permite conectar con una sabiduría, que es la que ayuda a sostener el orden en el universo”.

Sus usos y beneficios Para el director del “Centro de Actitudes que Sanan”, los beneficios que aporta el meditar son muchos: “Desde ayudarnos a activar nuestro sistema inmunitario hasta facilitarnos el lograr da un orden trascendente, que nos ayuda a ‘ordenar’ el desorden habitual del intelecto de los pacientes que sufren por ansiedad o por depresión por su futuro o por su pasado”.

La esencia de la meditación En palabras del doctor Alberto Lóizaga, “meditar es conectarse con la propia conciencia y distinguirse de los pensamientos para permanecer en la esencia, en lo profundo, en lo que perdura. Es una técnica que se realiza a través de distintos procedimientos, pero el que resulta más efectivo es el de repetir un sonido que no tiene un contenido intelectual, y que se denomina “mantra”. Hay diferentes mantras y cada uno tiene el suyo, según la fecha en que nacimos y nuestra edad. Por otra parte, algunos funcionan mejor para los niños, otros para los jóvenes, y otros -diferentes- para adultos y ancianos. “El efecto de repetir el mantra es guiarnos en la meditación para lograr dos grande objetivos: la profundización y la limpieza de las distracciones. Justamente lo opuesto a meditar es estar distraído y pensando en lo que pasó o en lo que nos va a pasar, aferrado o asustado”. En resumen, el hombre que medita logra sentir y vivir una conexión con sí mismo, diferente de lo conocido. Y es una actividad que permite un conocimiento propio muy profundo. Es algo que, además, agudiza la intuición y permite saltear la duda intelectual. Actualmente, el doctor Lóizaga enseña y aplica estas técnicas en el Centro que dirige, que es una entidad de bien público, y en diversos centros como la Fundación Columbia y el consultorio Loízaga, un espacio asociado a una tradicional familia de médicos de la Argentina. Lóizaga reconoce que estas ideas como todo concepto de cambio- suele ser resistido por el statu-quo. Y también explica que “la meditación recién fue aceptada cuando, en los Estados Unidos, comenzó a extenderse la denominada “medicina integrativa”, a

“... su utilización genera otros beneficios que son especialmente notables en las enfermedades psicosomáticas”.

principios de la década de 1990. En ese caso, la meditación se abrió paso por varias razones. Entre otras, porque se encontró que la aplicación de este tipo de técnicas contribuía a disminuir costos del sistema de salud. Y lo hacía en cifras considerables. La explicación es que algunos costos que subían fuertemente, estaban asociados a pacientes que tenían mucho miedo a morir y cuyas familias insistían en continuar con prácticas médicas complejas, incluso cuando el paciente ya no tenía alternativas médicas viables. “En esos casos, perder el miedo a la muerte ayudaba a los pacientes pero también al sistema de salud, y le permitía bajar sus costos. Por eso comenzó a difundirse el uso de la meditación y del mindfullnes”, explica. Pero estas técnicas no solo ofrecen resultados en estas particulares circunstancias. Según este médico clínico y psicoanalista, “su utilización genera otros beneficios que son especialmente notables en las enfermedades psicosomáticas. Por ejemplo, contribuye a disminuir el estrés, a reducir la presión arterial, regula el funcionamiento intestinal, y mejora el asma y los espasmos, entre otras sintomatologías sobre las que influye”. 73

CLÍNICA MÉDICA/MEDICINA INTERNA

Por otra parte, agrega, “también tuvimos oportunidad de aplicar meditación en deportistas, y comprobamos que mejoraba su atención y la sincronicidad del movimiento en ellos”. Otro punto llamativo es su aplicación y uso por parte de los integrantes de los equipos de salud -médicos, enfermeras y técnicos, entre otros- debido a que el mismo ejercicio de la profesión los somete a un fuerte estrés en forma cotidiana, y la meditación actúa como un poderoso elemento ‘antiestrés’. Vale la pena recordar que “estos métodos se están empleando cada vez más en los Estados Unidos, especialmente en las ciudades de la costa oeste. En cambio, en Europa no son todavía tan populares, aunque sí hay lugares donde se los aplica, debido, sin dudas, a sus enormes beneficios”, considera el doctor Lóizaga.

Pasos nobles De la meditación surgen dos pasos nobles, que se refieren a las nobles verdades del Budismo: ●

●

El sufrimiento, el dolor y las patologías existen y nos afectan a todos los seres humanos. Pero existe un camino para revertir dicho sufrimiento, creando una conexión con nuestra propia conciencia de ser. Y esa conciencia “pura”, no identificada con un pensamiento particular, tiene cualidades innatas que nos dan paz y luz, y nos integran a un universo receptivo que nos contiene y nos hace capaces de disfrutar nuestra presencia.

La curación, refiere el entrevistado, se logra a través de la conexión de la conciencia humana con la receptividad, y esto es creador de la sanación. “Sanarse no es solamente curarse”, aclara, sino “crear un cambio”. “Ser el cambio que queremos ver en un mundo exterior. Y si bien en ciencia se 74

Trayectoria Alberto Marcelo Lóizaga fue presidente del Directorio de la Red Internacional de Attitudinal Healing con sede en Austin, Texas, EE. UU., hasta abril del 2002; una institución sin fines de lucro que coordina la asistencia de más de cien centros en todo el mundo. Se trata de una Red Solidaria Mundial dedicada a temas vinculados con el desarrollo humano, que asiste a personas que viven momentos de crisis mediante la utilización de técnicas de autoconocimiento, cuyo fundador fue Gerald Jampolsky En la actualidad, es un reconocido conferencista nacional e internacional de temas vinculados con la salud y el desarrollo de los valores humanos. Además, conduce seminarios y talleres sobre Motivación y Control de Gestión, Creatividad, Liderazgo Actitudinal y Volver al Camino en instituciones como el Banco de la Nación, Bank Boston, Edesur, Siemens y Telefónica entre otras organizaciones y empresas. Desde hace 25 años, junto con diferentes reconocidas empresas de medicina prepaga, también acompaña a pacientes terminales a morir, y a entregarse en sus últimos momentos a vivir con dignidad, sin miedos, integrando de este modo la muerte a la etapa final de la vida. Como Fellow del Fetzer Institute, participa en el Proyecto Mind Body Medicine (cómo usar su mente para mejorar su salud) consistente en la realización de viajes anuales de estudio a los EE.UU. con la publicación posterior de los trabajos y, hasta la actualidad, se desempeña como médico asesor de la Embajada de Gran Bretaña. suele buscar medir resultados, en este caso no es posible la medición intelectual cuantitativa tradicional con los beneficios de la meditación”.

Meditación y medicación Una pregunta que suele surgir respecto a estas temáticas es cómo debe estar medicado el paciente al que se lo invita a conocer la meditación. “En primer lugar –responde el doctor Lóizaga–, la buena práctica médica indica que no debemos sobremedicar a ningún paciente. Pero, aclarado esto, vale decir que la mayor parte de mis pacientes llegan al tratamiento tomando diferentes somníferos, ansiolíticos o antidepresivos. Lo interesante es que muchas veces, luego de aprender a meditar, logran bajar las dosis de sus prescripciones y -en algunos casos- hasta suspenderlas. Sin embargo, esto no es lo mismo en pacientes con trastornos de

personalidad, en los que no se recomienda dejar la medicación”, remarca. Normalmente, el aprendizaje de las técnicas de meditación se hace en grupo, aunque la práctica cotidiana se recomienda hacerlo dos veces por día- suele hacerse en soledad. Cada “sesión” de meditación dura entre 15 y 20 minutos. Se requiere un espacio que permita a la persona estar quieta y atenta a su interior. “Y una buena idea es hacerlo al levantarse y al atardecer”, recomienda. Además, el doctor Lóizaga propone incorporar esta rutina diaria a otras rutinas higiénicas cotidianas como el bañarse o cepillarse los dientes. “En este caso en particular, se trata de un espacio dedicado al cuidado de nuestra mente y es darle un momento propio que ayuda a darnos libertad y tener nuevas vivencias”. ■

NUTRICIÓN

XX Congreso Argentino de Nutrición Se desarrollará entre el 25 y el 27 de noviembre 2015 en Mar del Plata. La importancia de la dieta en el tratamiento de las enfermedades metabólicas y los nuevos alimentos y costumbres alimenticias serán algunos de sus ejes, que nos comenta el Dr. Raúl Sandro Murray.

ntre el 25 y el 27 de noviembre se realizará el XX Congreso Argentino de Nutrición. Esta edición tendrá una relevancia potenciada, ya que será el preámbulo del Congreso Mundial de Nutrición, que tendrá lugar en Buenos Aires en 2017. “El Congreso Argentino se realiza cada dos años y es siempre una excelente oportunidad para que médicos, licenciados en Nutrición, ingenieros y técnicos en alimentos, bioquímicos y todos aquellos que, directa- o indirectamente, están dentro de este campo de estudio se encuentren para intercambiar nuevos conocimientos. Esta edición del encuentro de la Sociedad Argentina de Nutrición (SAN), marca una inflexión, ya que es el último antes de que se realice el Congreso Mundial de de la especialidad”, destaca el doctor Raúl E. Sandro Murray, secretario científico del XX Congreso Argentino de Nutrición y vicepresidente de la SAN. “Las ciencias de la Nutrición, camino para un mundo sustentable”, es el lema elegido para el congreso de este año. Al respecto, Sandro Murray explica: “Hoy en día, la sustentabilidad es un tema que se encuentra presente en la mayor parte de las ciencias. La nutrición no podía quedar fuera de ella y es así que decidimos encuadrar este congreso en la misma dirección”. El programa científico estará organizado en torno de cuatro directrices relacionadas con la ciencia sustentable: “Los cuatro ejes principales serán la investigación y la educación en las ciencias de la nutrición, a cargo del 76

bioquímico Fernando Brites; la seguridad y sustentabilidad nutricional, a cargo del licenciado en Nutrición Sergio Britos; la nutrición clínica como espacio de prevención y tratamiento, coordinado por la doctora Velia Löbbe; y el camino hacia alimentos seguros, saludables y sustentables, coordinado por la doctora Alicia Rovirosa”. “La nutrición es una ciencia que abarca diferentes campos, entre los que encontramos los alimentos en sus distintas etapas, como la obtención, elaboración, industrialización, publicidad y rotulados; la obesidad; los trastornos de la conducta alimentaria; la diabetes; las dislipidemias; y la nutrición enteral y parenteral”. Además, “le estamos dando una importancia relevante a las áreas de investigación y educación, que integran un eje específico. En todos estos temas podemos encontrar simposios y conferencias de gran importancia. Entre ellos, ‘Cómo enfrentar el fenómeno de pérdida y desperdicio de alimentos’, ‘Nuevos y Dr. Raúl Sandro Murray

viejos alimentos’ y Enfermedades crónicas: su transición de la infancia a la adultez’”, adelanta. Las enfermedades metabólicas tendrán un espacio destacado. Una mesa de controversias estará integrada por la SAN, la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) y la Sociedad Argentina de Cirugía de la Obesidad (SACO), y se referirá a la cirugía bariátrica en el tratamiento de la diabetes. Otras actividades consistirán en disertaciones acerca de microinfusores de insulina, la alimentación del paciente con diabetes, la farmacoterapia de la obesidad, y nutrición basada en la evidencia, entre otras. “Este año se incluirá un simposio de inmunonutrición del cual participará la doctora Ascención Marcos, que incluirá temas de gran actualidad, como la nutrigenómica y la nutrición en el paciente con VIH. La conferencia inaugural estará a cargo del licenciado Sergio Britos, quien disertará sobre el futuro de la nutrición en nuestro país. El congreso contará con un plantel de invitados extranjeros reconocidos a nivel mundial: “Tendremos el honor de que nos visiten el doctor Winston Craig, australiano de amplia trayectoria en Michigan, Estados Unidos. Desde España llegará la doctora Ascensión Marcos. De Brasil, los doctores Paulo Giorelli y Durval Ribas Filho; y de Chile, Ricardo Uauy, Lilia Masson, Juliana Kain y Mariane Lutz”. Como en las ediciones anteriores, el congreso de la SAN será la ocasión para ponerse al día con las novedades farma-

NUTRICIÓN

cológicas y alimentarias, y los tratamientos que, en general, marcan tendencia hoy en día en el mundo de la nutrición. Uno de los temas por desarrollar será el de los edulcorantes; al respecto, adelanta que “la doctora Susana Socolovsky dictará una conferencia sobre los nuevos tipos de reemplazo del azúcar que se están desarrollando, mientras que el Grupo de Trabajo Alimentos debatirá sobre las controversias en su manejo”. Por su parte, “el profesor Paulo Giorelli ofrecerá una conferencia acerca de las novedades más recientes en relación con los fármacos antiobesidad. En materia de procedimientos, se presentará el consenso sobre cirugía bariátrica, realizado en conjunto por la SAN, la SAD y la SACO”. La alimentación actual de los argentinos será otro de los puntos salientes del programa: “El licenciado Héctor Gatto dará una conferencia sobre las conductas alimentarias de la población de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. En el temario, también estarán presentes la desnutrición infantil, los trastornos de la conducta alimentaria y la obesidad en la niñez”, anticipa el doctor Sandro Murray. El vicepresidente de la Sociedad aclara que, si bien todavía no representa un gran porcentaje de la población nacional, la alimentación vegetariana siempre agita las aguas de la nutrición: “Es evidente que se trata de una temática de gran trascendencia en la actualidad. No necesariamente por la cantidad de personas que la adoptan, que en nuestro país se calcula que representa entre el 1% y el 2% de la población, sino porque muchos vegetarianos son ‘famosos’ que difunden el tema masivamente por los medios de comunicación. Independientemente de ello, hemos decidido darle un espacio científico en el congreso e invitamos a una autoridad en la materia como es el

Sede renovada Mar del Plata es sede habitual de los congresos de la SAN, pero este año se decidió cambiar el punto de encuentro con relación a las ediciones anteriores: “Optamos por el NH Hotel Provincial”, anuncia Sandro Murray. Y explica que “el cambio se relaciona con que encontramos una mejor disposición de sus instalaciones, además de la excelente ubicación que permite a los participantes alojarse en un amplio número de hoteles cercanos”. “También renovamos la presentación de los pósters. Los autores no tendrán la necesidad de imprimirlos, sino que podrán mostrarlos en pantallas; y aquellos concurrentes que deseen llevarse una copia en papel, podrán imprimirlos directamente”, amplía. La SAN también desarrolló una aplicación para teléfonos celulares que permitirá descargar el programa científico y la agenda de actividades. De modo que la sustentabilidad no solo atravesará el programa sino que formará parte de la organización del congreso: “Decidimos repartir bolsas de friselina en lugar de las estándar de plástico, y además hemos resuelto imprimir lo estrictamente necesario. Mucho material, como los certificados de asistencia y de presentación de trabajos, el libro del congreso y todo lo que no sea imprescindible imprimir previamente, podrá bajarse directamente de Internet”, concluye el profesional. doctor en Química Orgánica Winston Craig, profesor emérito de Nutrición de la Universidad de Andrews, Michigan, Estados Unidos, y miembro de la Academy of Nutrition and Dietetic de Estados Unidos (ex A.D.A.), quien disertará sobre alimentación vegetariana e integrará un simposio sobre nutrientes críticos en la alimentación vegetariana, junto al doctor Diego Gallo y a la licenciada Verónica Irei”. Sandro Murray enfatiza la necesidad de darle un enfoque científico al vegetarianismo: “Debemos destacar que la SAN ha sido, en nuestro país, la primera institución que fijó una posición científica sobre el tema de la alimentación vegetariana, tratando de llevar claridad en un tema tomado generalmente con mucha liviandad y poco conocimiento”. Con respecto a los grandes desafíos actuales de la nutrición, señala: “La innovación en la industria alimentaria es un campo en constante evolución. Día a día se van incorporando nuevos productos que nos llevan a que debamos buscar cómo poder adecuarnos a

ellos. Muchas veces se habla de alimentos ‘poco saludables’, pero nosotros entendemos que no hay que ‘demonizar’ los alimentos. No se puede hablar de ‘malos alimentos’; en donde hay que poner énfasis es en cuidarse de los excesos. Como decía Paracelso ‘nada es veneno, todo es veneno: la diferencia está en la dosis’”. “Los profesionales de la nutrición luchamos diariamente para darle un marco científico a nuestra disciplina y apartarla de la difamación a la que en muchas ocasiones es expuesta por parte de quienes son ajenos a ella y dan consejos a la población sobre cuál dieta es mejor o cómo se debe incorporar tal o cuál alimento”, destaca. “Somos conscientes de que muchos colegas transitan por la especialidad sin tener una formación de posgrado y sabemos que algunos de ellos acuden a nuestros encuentros como una forma de poder estar al tanto de lo que realizan. A ellos les damos también la bienvenida y deseamos que les pueda servir para desarrollar mejor su tarea”, concluye el profesional. ■ 77

NUTRICIÓN

Inmunonutrición Es una de las ramas poco conocidas de la nutrición, si bien en la actualidad está tomando gran empuje. La Dra. Nora Slobodianik explica de qué se trata y adelanta su tratamiento en el próximo Congreso Argentino de Nutrición.

erá uno de los temas novedosos en el marco del próximo Congreso Argentino de Nutrición organizado por la Sociedad Argentina de Nutrición (SAN). Tal vez porque la inmunonutrición, dedicada al estudio de las interacciones entre nutrición e inmunidad, es una rama poco conocida de la nutrición. Sin embargo, “en la actualidad, estos estudios están experimentando un importante empuje, sobre todo en relación con las alteraciones nutricionales derivadas de los desequilibrios alimentarios”, refiere Nora Slobodianik, doctora en Ciencias Químicas por la Facultad de Ciencias Químicas y Naturales de la UBA; quien se desempeña como profesora consulta titular de la Cátedra de Nutrición del Departamento de Sanidad, Nutrición, Bromatología y Toxicología de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la misma casa de altos estudios.

“El organismo dispone de una serie de mecanismos que protegen contra los agentes foráneos, los cuales pueden causar enfermedades, infecciones y sepsis”, señala la doctora Slobodianik, y los enumera de la siguiente forma:

Y relata que una de las pioneras en esta área es la doctora Ascensión Marcos Sánchez, profesora de Investigación del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC) de España, y directora del Grupo de Inmunonutrición del Departamento de Metabolismo y Nutrición del Instituto de Ciencia y Tecnología de Alimentos y Nutrición, “quien desde 1994 organiza workshops de inmunonutrición alrededor del mundo y ha desarrollado numerosos estudios para establecer las condiciones particulares en las que se encuentra el sistema inmunitario en situaciones de malnutrición y estrés. Ella ha definido la Inmunonutrición como ‘una materia emergente y transversal para evaluar las razones por las que se producen cambios a nivel metabólico y prevenir sus consecuencias’”.

✔ Célula Natural Killer (asesinas

¨Sistema de defensa innato. “Se desarrolla y actúa en forma indiscriminada e inmediata frente a cualquier agente extraño que ha conseguido pasar las barreras naturales del cuerpo, tanto las físicas, es decir piel y membranas de mucosas, como las químicas -pH, enzimas- al liberar moléculas con función defensiva. Es una respuesta rápida (se desencadena en segundos y dura pocas horas) y se realiza a través de una serie de células y factores solubles”, entre los que menciona: ✔ Fagocitos: neutrófilos, monocitos

y macrófagos.

✔ Proteínas del Sistema de Comple-

mento.

naturales).

✔ Lisozima. ✔ Algunas citoquinas mediadoras de

la inflamación y las proteínas de fase aguda que reconocen lo extraño y se activan para llevar a cabo su eliminación.

“Este sistema de defensa no proporciona una inmunidad de protección duradera”, aclara. ¨Sistema de inmunidad específica o adquirida. “Incluye mecanismos celulares y humorales. Es responsabilidad de los linfocitos considerados por tal motivo como las ‘células principales’ del sistema inmunitario. Los linfocitos T que median las acciones de la ‘inmunidad celular’, y los linfocitos B, que se dividen y diferencian en linfo-

citos efectores -células plasmáticasque secretan anticuerpos específicos para el antígeno -inmunidad humoral“El sistema inmunitario resulta esencial para el mantenimiento de la homeostasis corporal y es un claro sistema regulador, a igualdad que los clásicos sistemas reguladores -nervioso y endocrino-, por lo cual, cuando no funciona de forma adecuada, se presenta una serie de patologías”, agrega la entrevistada. Y continúa: “En casi todas las enfermedades puede subyacer un mal funcionamiento del sistema inmunitario, ya que muchas de ellas son de base inflamatoria, como por ejemplo pancreatitis, hepatitis, colitis, vasculitis, osteoartritis; también en las neurodegenerativas, los infartos, la obesidad y la diabetes tipo 2; y del mismo modo en las típicamente relacionadas con el sistema inmunitario, como inmunodeficiencias, enfermedades autoinmunes, hipersensibilidad y alergias. También se puede incluir entre las patologías relacionadas con un inadecuado funcionamiento del sistema inmunitario la aparición de cánceres”. Al consultársele si la inmunonutrición es preventiva o terapéutica, responde: “Los nutrientes con capacidad inmunomoduladora pueden ser utilizados para prevención de ciertas patologías, y también con la terapia implementada para las mismas. En los últimos años, las investigaciones han proporcionado mucha información de los efectos terapéuticos y profilácticos, y la eficacia de nutrientes inmunomoduladores en la resistencia a enfermedades infecciosas”. En cuanto a su aplicación, “se utiliza para reforzar el sistema inmunológi-

NUTRICIÓN

co”. Y destaca: “Es importante recordar que el sistema inmunitario no es autónomo y la respuesta inmune es dependiente y regulada por factores fisiológicos como la dieta –subraya–, factores metabólicos y productos del sistema neuroendocrino”.

sional, que anticipa, a pedido de Prescribe, qué enfoque tendrá el tema en el congreso de la SAN: “En el simposio ‘Inmunonutrición en la salud’ se desarrollarán disertaciones como ‘Soporte nutricional y micronutrientes: ¿es posible potenciar el sistema inmunológico?’; ‘Otro rol de los lípidos en la salud humana’; y ‘Cómo afecta el estilo de vida la inmunocompetencia’. Luego, en la mesa redonda ‘Inmunonutrición en la enfermedad’, se expondrá sobre ‘Probióticos y VIH’, ‘Perfil bioquímico nutricional en distintas patologías’, y “Obesidad: impacto metabólico como inflamación de bajo grado’”.

Con respecto a las vías de aplicación son tres: oral, enteral y parenteral. Consultada sobre si en los pacientes internados la inmunonutrición ha reemplazado o modificado la administración de suero, antibióticos y el tipo de alimentación que por lo general reciben a través de sonda, responde que no. Y explica: “El protocolo terapéutico debe mantenerse, el objetivo de la incorporación de los nutrientes con capacidad inmunomoduladora es justamente reforzar los mecanismos de defensa”. Hoy en día se desarrollan múltiples trabajos de investigación en temas tan variados como la relación existente entre los micronutrientes y los compuestos bioactivos con el sistema inmunitario; los nuevos aspectos relacionados con la nutrición y la inmunidad infantil; los probióticos y su utili-

Dra. Nora Slobodianik

dad; la nutrición y la inmunidad en diferentes estados fisiológicos, patológicos e infecciones; pacientes gravemente enfermos, quirúrgicos, en estado crítico; efectos de la vitamina D y los antioxidantes sobre el sistema inmunitario; flavonoides como agentes antiinflamatorios, ácidos grasos poliinsaturados en la patogénesis, y el tratamiento de la esclerosis múltiple y el papel de la actividad física en la función inmunitaria, según la profe-

Para la entrevistada, “el funcionamiento del sistema inmunitario se ha establecido como un buen marcador del estado de salud y toda consideración relacionada con los efectos de los desequilibrios nutricionales de este sistema deben asentarse sobre la base de la complejidad y la heterogeneidad de las células inmunes, entre otros sistemas inductores y/o reguladores”. “Las disciplinas Nutrición e Inmunología, en forma conjunta, pueden identificar los posibles mecanismos de acción de nutrientes específicos sobre el sistema inmunitario, así como los mecanismos específicos implicados en las complejas interrelaciones entre nutrición, inmunidad y todas las formas de enfermedades agudas y crónicas. Esto permitiría formular el manejo nutricional adecuado para preservar el estado de salud a través del funcionamiento óptimo de los sistemas de defensa del organismo”. “Tal como manifestaba Nevin Scrimshaw –concluye la profesional– “la inmunología nutricional conducirá inevitablemente hacia el estudio de la genómica, la metabolómica, la proteómica y la epigenética, para tratar de entender las complejas interacciones involucradas en la relación entre el estado nutricional y las funciones inmunitarias”. ■ 79

ONCOLOGÍA

XXII Congreso Argentino e Internacional de Oncología Clínica Tendrá lugar en la Ciudad de Buenos Aires, entre el 23 y el 25 de noviembre de 2015 con la participación de los más destacados referentes nacionales e internacionales. A los temas científicos propios de la especialidad, se sumarán otros relacionados con la psicología, los medios de prensa y diversas problemáticas de los pacientes. El Dr. Adrián Hannois, su presidente, ofrece un adelanto.

el 23 al 25 de noviembre próximo, se desarrollará el XXII Congreso Argentino e Internacional de Oncología Clínica que organiza, cada dos años, la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC). El doctor Adrián Hannois, jefe de Oncología del Hospital Interzonal “Eva Perón”, de San Martín, provincia de Buenos Aires y expresidente de la AAOC (período 2010-2012), quien presidirá el encuentro de este año, dialogó con Prescribe para anticipar algunos de los puntos más relevantes del encuentro. “Cada período presidencial de la AAOC dura dos años y antes de finalizar cada uno se realiza el Congreso Argentino, que en esta oportunidad tendrá como sede el Sheraton Buenos Aires Hotel & Convention Center de Retiro, en la Ciudad de Buenos Aires. En ese marco, se realizará una actualización de las novedades en todo lo referente a oncología durante el transcurso de estos dos últimos años. En un principio se actualizaban temas médicos, pero luego se fueron agregando temas sociales, psicológicos, de farmacoeconomía, de investigación clínica y diferentes aspectos societarios”, comenta el profesional. Consultado por sus expectativas con respecto a este XXII Congreso, responde que “son generar un ámbito de trabajo multidisciplinario con la parti-

cipación de diferentes especialistas abocados al tema oncológico, y contar con un gran número de asistentes”. Y manifiesta su deseo de que el encuentro científico “sirva para actualizar y confirmar datos sobre diagnóstico y terapéutica, que ayude a las nuevas generaciones de oncólogos a interrelacionarse con médicos de mayor experiencia, a través del intercambio de conocimientos que les mejore su práctica diaria. Que el encuentro con las ONG y el periodismo -que también tendrán un espacio importante- resulte fructífero para llevar a la población datos médicos en un lenguaje más

“El apoyo psicoterápico de los pacientes se ha ido trasformando en una de las partes esenciales de la terapia oncológica, para mejorar la tolerancia a los tratamientos y a lograr una recuperación más adecuada”.

informal y educativo, que contribuya a la prevención, detección y mejores terapéuticas para la enfermedad”. El presidente del congreso de la AAOC también espera la participación de profesionales jóvenes en los diferentes cursos que serán dictados durante su desarrollo por reconocidos especialistas en temas oncológicos. Según el doctor Hannois, tanto los temas propios de la especialidad como los psicológicos y sociales son importantes para el paciente oncológico en la actualidad. Al respecto, señala: “No se destaca uno sobre el otro”. Por eso, todos tendrán un espacio relevante en el marco del congreso. Al respecto, anticipa que, en referencia a lo psicológico, “la Sociedad Argentina de Psico-Oncología realizará un curso el lunes 23, del cual participarán disertantes nacionales y extranjeros. Se tratarán diferentes puntos relacionados con la especialidad y se espera contar con una gran cantidad de psicólogos interesados en el tema. El apoyo psicoterápico de los pacientes se ha ido trasformando en una de las partes esenciales de la terapia oncológica, para mejorar la tolerancia a los tratamientos y a lograr una recuperación más adecuada”, explica. En lo que concierne a las cuestiones sociales, que han tenido también un importante desarrollo en los últimos años, anticipa que se realizarán reuniones con diferentes ONG y asocia-

ONCOLOGÍA

cos disertantes, quienes responderán sobre un temario abierto y participativo”, adelanta.

ciones de pacientes oncológicos, “para una mejor comprensión y discusión del tema. Se espera que ayuden a los pacientes con o sin cobertura social, al acceso igualitario de los métodos actuales de diagnóstico y tratamiento, especialmente referido a drogas de alto costo”, remarca. Las asociaciones de pacientes tendrán una participación activa en el encuentro científico de la AAOC, a través de debates de temas de actualidad en lo que se refiere a tratamiento, medicación, obras sociales, Plan Médico Obligatorio (PMO), y pacientes sin cobertura médica, entre otros aspectos. “Se podrá debatir sobre estas y otras cuestiones que surjan durante la reunión el día lunes 23”, aclara el entrevistado.

La Oncología en los medios Con respecto a la participación de los medios de prensa, considera que “en la actualidad la oncología no tiene demasiada difusión en los medios y la poca información que se encuentra, muchas veces está en manos de quienes no son especialistas en el tema. En otros países, teniendo en cuenta la relevancia del cáncer como enfermedad prevalente, se habla mucho más con profesionales especializados, con el fin de contribuir a la prevención y la difusión de las nuevas modalidades terapéuticas que favorecen una creciente tasa de curación de la enfermedad. Si el especialista pudiera tratar a sus pacientes en estadios cada vez más iniciales, la tasa de curación de la enfermedad sería cada vez mayor. Por eso la información periodística seria ayuda a quitar el miedo a la palabra ‘cáncer’”, sostiene. En esta línea, considera que en las redes sociales, “muchas veces surgen noticias referentes a la oncología, especialmente sobre nuevas drogas y esquemas terapéuticos, que no siempre tienen el aval científico para dar la

Dr. Adrián Hannois

confiabilidad necesaria a la información que brindan y, de este modo, crean falsas expectativas en las personas que las leen”. En este sentido, el licenciado Pablo Gandino coordinará una reunión con la prensa para difundir todo lo que ocurra en el ámbito del congreso y responder a las preguntas que puedan interesar al público. “En esta reunión participarán además médicos del Comité Organizador y médi-

“Si el especialista pudiera tratar a sus pacientes en estadios cada vez más iniciales, la tasa de curación de la enfermedad sería cada vez mayor. Por eso la información periodística seria ayuda a quitar el miedo a la palabra ‘cáncer’”.

En lo inherente a la elaboración del programa científico, el doctor Hannois señala que se tuvieron en cuenta los temas de mayor actualidad en la oncología. Y explica: “Se van dejando a un lado los tratamientos convencionales con quimioterapia y hormonoterapia, y se van desarrollando cada vez con mayor impulso las terapias con agentes biológicos y la inmunoterapia. Esto está cambiando los parámetros de control de respuesta y toxicidad que paulatinamente se irán incorporando. Estamos aprendiendo nuevos esquemas terapéuticos con drogas que tienen una toxicidad diferente, que al mismo tiempo nos obliga a una actualización permanente de los conocimientos”. “Los roles principales de la terapia oncológica giran en torno de nuevas posturas quirúrgicas, tratando de conservar las funciones y respetar la estética, sin disminuir las posibilidades de curación”, continúa. Y agrega: “Se emplean nuevas técnicas radiantes con mayor precisión y con dosis más adecuadas, que permiten optimizar resultados con menores secuelas. La quimioterapia y la hormonoterapia han ido adecuando las combinaciones: solas, entre ellas, y sumadas a nuevos agentes biológicos, logrando no solo mayores respuestas terapéuticas, sino además, períodos de duración de esas respuestas mucho más extensos”.

Prevención Si bien lo es en todas las especialidades, en oncología la prevención resulta fundamental. En este sentido, según el doctor Hannois, también se han logrado avances importantes con el desarrollo a nivel estatal de programas de prevención, el plan de vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH), y la sistematización de estudios 83

ONCOLOGÍA

para la prevención de los cánceres colorrectal, mamario y ginecológico. “La AAOC ha tomado un rol importante en las campañas de prevención, con la organización de reuniones sobre el tema en diferentes ciudades del interior del país durante los últimos años, a las que concurre una importante cantidad de público. Estas reuniones tienen como finalidad crear conciencia en la sociedad y el tema tendrá su espacio durante el desarrollo del congreso, tanto en las disertaciones como en las mesas de discusión”. En función de lo expuesto, se puede decir que los dos temas más relevantes desde el punto de vista terapéutico por tratar durante el Congreso de la AAOC, serán los aspectos biológicos e inmunológicos. Pero, además, “se podrá asistir a mesas de discusión sobre los temas de interés en oncología con la participación de especialistas; el lunes y el miércoles, con profesionales de distintas especialidades, que permitirán el intercambio de opiniones, mostrando el modelo actual del tratamiento multidisciplinario. Con la enorme cantidad de conocimientos y las distintas especializaciones por tema, una forma más adecuada y conveniente es que la decisión terapéutica no sea realizada por una sola persona. Es precisamente con la decisión en equipo donde surgirá el tratamiento más eficiente y más apropiado en cada caso”, subraya.

Controversias Un término muy empleado hoy en día en los congresos médicos es “controversias”. Pero, ¿cuáles son las principales controversias en oncología? Al interrogante, el profesional responde que “con la rapidez con que se dan los nuevos conocimientos, las controversias surgen en cuál es el tratamiento más eficaz, si el ya conocido o uno nuevo sin demasiada experiencia. En qué momento un tratamiento o una modalidad terapéutica nueva se tras84

forma en estándar. Por otro lado, una cuestión también importante es si estos nuevos esquemas terapéuticos, con sus altos costos, serán accesibles a toda la población y si los financiadores –el Estado o los particulares- están en condiciones de pagarlos”. Como es habitual en este encuentro científico, se contará con la participación de invitados extranjeros de renombre, entre quienes se encuentran los doctores Luisa Licitra, de Italia; Mario Sznol, de los Estados Unidos; Ana Arance y Delvys Rodríguez Abreu, de España; y Gonzalo Rojas May, de Chile.

“... se van desarrollando cada vez con mayor impulso las terapias con agentes biológicos y la inmunoterapia”. El programa incluye múltiples simposios de la industria farmacéutica, en cuyos respectivos contextos, anticipa Hannois, “se hablará sobre las nuevas drogas incorporadas al tratamiento de los tumores, especialmente las referidas a nuevos blancos moleculares y terapia inmunológica”. En opinión del oncólogo, “el progreso en la terapia oncológica va siendo parejo en casi todos los tumores”. No obstante, “en estos últimos años los mayores cambios ocurrieron en melanoma, cáncer de pulmón y cáncer de mama”. En líneas generales, considera, “se ve un panorama optimista, con grandes expectativas hacia un mayor control de la enfermedad en forma paulatina, y una detección también más precoz gracias a los avances en los métodos diagnósticos, al desarrollo de vacunas, al empleo de nuevas drogas oncológicas sobre blancos moleculares, a la regula-

ción de las barreras inmunológicas y a la aplicación de nuevas técnicas quirúrgicas y radiantes, con mayor precisión y menores secuelas”. Con la vista puesta en el futuro, expresa que “el desarrollo de la inmunología logrado en los últimos años abrió un nuevo y muy promisorio panorama en la terapia oncológica. Es un terreno con mucho desarrollo actual y de gran potencialidad. Aprovecha y estimula las defensas del propio individuo y, por lo tanto, tiene menores secuelas tóxicas sobre los tejidos normales del individuo”. Antes de finalizar la entrevista el presidente del congreso de la AAOC invita: “Ante el evento de mayor relevancia en la oncología de nuestro país, esperamos contar con una gran asistencia de médicos y público en general, ya que permitirá a los asistentes poner sus conceptos al día, sobre todo en lo relacionado con el tema oncológico. El amplio carácter de temas por tratar, permitirá un enfoque sobre todos los temas de oncología, desde los diferentes puntos de vista, como son, entre otros, investigación, prevención, diagnóstico, tratamiento, aspectos farmacoeconómicos, auditorías médicas, participación del paciente en las decisiones terapéuticas, acceso a la medicación, información periodística y aranceles médicos”. “A través de la página Web http:// congresodeoncologia.com.ar/ no solo se puede tener información sobre los detalles del congreso, sino que además, los interesados se pueden inscribir en los diferentes cursos y mesas de discusión, como también al evento. Invitamos a todos los profesiones que participen en alguna actividad oncológica a asistir para ampliar sus conocimientos y aportar sus experiencias para enriquecer los contenidos de este congreso”, concluye. ■ http://congresodeoncologia.com.ar/

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Cáncer de Esófago El Dr. Federido Esteso ofrece un panorama sobre esta enfermedad que se encuentra entre las primeras diez causas de muerte y que suele ser diagnosticada en estadios avanzados.

“

l cáncer de esófago, al igual que el gástrico, se encuentran entre las diez primeras causas de muerte por cáncer. En la mayoría de los ensayos clínicos no se discrimina adecuadamente esófago de unión gastroesofágica y estómago, y es cierto que los límites, en algún punto, son arbitrarios”. La explicación pertenece al doctor Federico Esteso, especialista en Oncología Clínica por la Universidad de Buenos Aires, y médico oncólogo del Instituto Alexander Fleming, de Buenos Aires, al tiempo que remite a los gráficos que acompañan esta nota. “Los tumores de esófago cervical, superior y medio, suelen ser predominantemente carcinomas escamosos, mientras que los de tercio inferior, unión y gástricos, adenocarcinomas. Y aún en la era del conocimiento y mejor caracterización molecular del cáncer, siguen siendo los criterios anatómicos e histopatológicos los que guían nuestras conductas terapéuticas”, señala.

Con respecto a los síntomas, explica que el más frecuente suele ser la disfagia progresiva, “aunque también síntomas menos específicos, como la pirosis y la dispepsia, pueden estar presentes”, aclara. “En la medida que la enfermedad avanza, puede dar síntomas vinculados al compromiso local, hematemesis o dolor, por ejemplo. O

“Los tumores de esófago cervical, superior y medio, suelen ser predominantemente carcinomas escamosos, mientras que los de tercio inferior, unión y gástricos, adenocarcinomas”.

por las metástasis ganglionares, peritoneales, hepáticas, óseas o pulmonares”, amplía el profesional. Consultado por los estudios que permiten detectarlo, responde: “El estudio cardinal en el diagnóstico continúa siendo la videoendoscopia digestiva alta, que permite la visualización directa de la lesión y la toma de la biopsia”.

Factores de riesgo Los factores de riesgo asociados al cáncer de esófago difieren según la histología. Al respecto, el oncólogo destaca que “el tabaquismo y el alcoholismo son los más importantes para el carcinoma escamoso, y que suele afectar los tercios proximales. Mientras que el sobrepeso y la obesidad se asocian fuertemente al adenocarcinoma, que suele ser de tercio inferior. Otros factores de riesgo para adenocarcinoma son la enfermedad por reflujo gastroesofágico y el esófago de Barret. Ambas también vinculadas al aumento del índice de masa corporal”. “Si bien históricamente era el carcinoma escamoso el más frecuente, actualmente se ha notado un incremento en la frecuencia de los adenocarcinomas de localización distal, probablemente relacionado con el aumento de la obesidad en las regiones más desarrolladas”, agrega.

Diagnóstico y tratamiento Si bien no se trata de un cáncer subdiagnosticado, el doctor Esteso reconoce que “habitualmente, se diagnostica en estadios avanzados. Esto se debe a que no existe una estrategia de rastreo por ejemplo repetir periódicamente endoscopias- que haya demostrado ser eficaz en disminuir la mortalidad por la 86

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Dr. Federico Esteso

enfermedad. En lo que se podría mejorar es en tener presente la disfagia como un síntoma y no subestimar y no demorar su evaluación”, opina. Una vez diagnosticado, ¿cuáles son las opciones de tratamiento? “Clásicamente es la cirugía el tratamiento primordial del cáncer de ésofago pero actualmente se considera que la mayoría de los pacientes deben recibir tratamiento multimodal, que incluye quimio-radioterapia seguida de cirugía”, señala. Y agrega que “esta generalización se puede cambiar en función de la

histología, la localización, el estado general del paciente, y la capacidad de recursos médicos disponibles. Si las lesiones son muy superficiales (una minoría de los casos) deberá considerarse solo la resección y en casos de tumores epidermoides con respuesta completa luego de quimio-radioterapia se puede seleccionar pacientes para controlar evitándoles la cirugía”. “Todas las variables y modalidades por considerar, tornan indispensable el manejo de pacientes con esta patología en centros experimentados, y que cuenten con la posibilidad de realizar un manejo interdisciplinario de la enfermedad”, enfatiza. Con respecto a novedades terapéuticas, el doctor Esteso señala que, “lamentablemente, no han surgido nuevas drogas que hayan demostrado aumentar las posibilidades de curación”. Sin embargo, también hay buenas noticias: “La gran noticia es que la multimodalidad terapéutica logra mejorías sustantivas respecto a la cirugía sola, en la mayoría de los pacientes. Y probablemente el estudio más importante al respecto –el estudio CROSS-, ha actualizado sus datos con mayor tiempo de seguimiento y sostiene la

“El estudio cardinal en el diagnóstico continúa siendo la videoendoscopia digestiva alta, que permite la visualización directa de la lesión y la toma de la biopsia”. ventaja de la quimio-radioterapia preoperatoria seguida de cirugía sobre la cirugía sola”, detalla. “Es un cáncer con potencial cura, incluso hasta con compromiso ganglionar regional”, sostiene. Aunque, “la presencia de enfermedad metastásica a distancia no puede ser curada en la actualidad. Pero sí es posible mejorar la calidad y el tiempo de vida de los pacientes en esa situación”, explica. En cuanto a las medidas que se pueden adoptar para que el tratamiento resulte más efectivo y mejore la calidad de vida de la persona con cáncer de esófago, el profesional señala que “en todos los casos, el abordaje multidisciplinario que considere la nutrición de los pacientes es muy importante, ya que suele estar deteriorada debido a problemas mecánicos generados por el tumor”. Por otra parte, “algunos de los síntomas pueden empeorar transitoriamente con el tratamiento y se podrían llegar a requerir las vías de alimentación con sondas o enterostomías, transitorias o definitivas. En cuanto a los pacientes que van a ser operados como modalidad última del tratamiento, puede ser fundamental para disminuir las posibilidades de morbimortalidad posoperatoria”. (¿se refiere a las sondas?) no sólo a las sondas pero a mantener un estado nutricional adecuado. ■ 87

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Biopsias No promoverían la diseminación del cancér, según un estudio realizado por científicos de Mayo Clinic, en Jacksonville, Florida. Lo explica el Dr. Michael Wallace.

n estudio realizado por los científicos de la sede de Mayo Clinic en Jacksonville, Florida, en más de 2000 pacientes, disipó el mito que las biopsias causan la diseminación del cáncer. En la edición por Internet de Gut (Intestinos) de enero de este año, demuestran que los pacientes sometidos a biopsia obtuvieron mejores resultados y sobrevivieron más tiempo que quienes no se la realizaron. Los científicos estudiaron el cáncer de páncreas, pero los resultados probablemente resulten válidos también en otros tipos de cáncer debido a la técnica de diagnóstico empleada en el estudio de aspiración con aguja fina-, muy utilizada en todo tipo de tumor, según comentó el investigador principal del estudio, doctor Michael Wallace, gastroenterólogo y profesor de Medicina. La aspiración con aguja fina es una técnica miniinvasiva que, mediante una aguja fina y hueca, extrae pocas células de un tumor. El hallazgo cobra mayor relevancia ya que estaba muy arraigada la creencia, en muchos pacientes y hasta de algunos médicos, de que la biopsia podía diseminar las células cancerosas. “A pesar de que se han informado pocos casos que sugieren tal ocurrencia en muy raras ocasiones, no hay motivo para que los pacientes se preocupen por las biopsias”, señaló Wallace. Y agregó: “El estudio revela que médicos y pacientes deben sentirse tranquilos porque la biopsia es muy segura. Todos los años se realizan en los Estados Unidos millones de biopsias de cáncer, pero uno o dos estudios de casos llevaron a este mito común de que las biopsias diseminan el cáncer”. 88

Las biopsias ofrecen “información muy valiosa que permite personalizar el tratamiento. En algunos casos, se puede ofrecer quimioterapia y radioterapia antes de la intervención para obtener mejores resultados; mientras que en otros, se puede evitar tanto la cirugía como las terapias”. La cirugía para el cáncer de páncreas es “una operación muy grande y la mayoría de personas debería verificar que efectivamente padece cáncer antes de someterse a ella”, advirtió el profesional. Y refirió que un estudio reveló que un 9% de pacientes operados debido a dicha sospecha, en realidad padecían una enfermedad benigna. El doctor Wallace y su equipo desarrollaron dos estudios diferentes para examinar el riesgo de las biopsias. En uno de ellos, realizado en 2013 y publicado en Endoscopy (Endoscopia), los científicos examinaron los resultados de 256 pacientes con cáncer de páncreas tratados en Mayo Clinic de Jacksonville, Florida. Los científicos no encontraron Dr. Michael Wallace

diferencia en la recurrencia del cáncer entre 208 pacientes sometidos a aspiración con aguja fina guiada por ecografía endoscópica (EUS-FNA, por sus siglas en inglés) y 48 pacientes no sometidos a la biopsia. En el estudio más reciente, los científicos examinaron datos de 11 años (de 1998 a 2009) correspondientes a Medicare (programa de cobertura médica de los Estados Unidos para personas mayores de 65 años o jóvenes con discapacidades) sobre pacientes con cáncer de páncreas no metastásico sometidos a cirugía. Examinaron la supervivencia general y la específica al cáncer de páncreas en 498 pacientes a los que se les practicó aspiración con aguja fina guiada por ecografía endoscópica y de 1536 pacientes en quienes no se realizó la biopsia. Durante un tiempo de seguimiento promedio de 21 meses, fallecieron 285 pacientes (57%) del grupo de la aspiración con aguja fina guiada por ecografía endoscópica, y 1167 pacientes (76%) del grupo no sometido a biopsia. La causa de los decesos fue el cáncer de páncreas en 251 casos (50%) del grupo sometido a aspiración con aguja fina guiada por ecografía endoscópica, y en 980 pacientes (64%) del otro grupo. La media de la supervivencia general del grupo de la aspiración con aguja fina guiada por ecografía endoscópica fue de 22 meses, frente a 15 meses del grupo sin biopsia. “Las biopsias son incalculablemente valiosas porque permiten ejercer una medicina personalizada, es decir administrar un tratamiento a medida para cada paciente y creado para ofrecer el mejor resultado posible”, concluyó el doctor Wallace. ■

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Avances en Oncohematología El tratamiento de los cánceres hematológicos ha experimentado, en los últimos años, avances significativos, sobre todo gracias al advenimiento de nuevas drogas con mecanismos de acción novedosos que, en esta nota, nos describe la Dra. Marta Zerga.

a doctora Marta Zerga es médica hematóloga, y actualmente se desempeña como directora del área Médica del Instituto Roffo. Hasta junio de este año dirigió la Carrera de Especialización en Hematología de la Sociedad Argentina de Hematología (SAH) -de la que es su vicepresidenta-, y de la Universidad Nacional de Buenos Aires (UBA). Como hematóloga dedicada mayormente al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades oncohematólogicas, y una amplia trayectoria que la avala, Prescribe la entrevistó para conocer un panorama general de las novedades principales en su área. “Sin duda, la Oncohematología ha sido una de las áreas de la Hematología y de la medicina en general, en donde se han producido verdaderas transformaciones terapéuticas en los últimos años, fundamentalmente debido al desarrollo de nuevos fármacos, muchos de los cuales actúan como blancos moleculares en las diversas patologías oncohematológicas”, comienza la doctora Zerga. Y se remite a la historia para efectuar un repaso de estos avances: “La leucemia mieloide crónica (LMC) y la patología linfoproliferativa B, fueron las primeras entidades en las cuales se vieron reflejados los adelantos farmacológicos hace aproximadamente 15 años. La LMC es una patología clonal, más frecuente en el adulto joven, en la cual, a raíz de una traslocación cromosómica que involucra los cromosomas 9 y 22, se produce un nuevo cromosoma denominado cromosoma Philadel-

fia. Esta traslocación determina la yuxtaposición de dos oncogenes (bcr y abl), lo que genera la producción de una proteína quimérica con actividad de tirosina quinasa, que será responsable de la cascada de eventos que caracterizan la enfermedad, con la consiguiente expansión de la serie mieloide en la médula ósea y su expresión en sangre periférica”, describe. Y continúa: “Hasta no hace tantos años, el destino de los pacientes que padecían la enfermedad era infausto, excepto para un bajo porcentaje de casos que lograban la curación mediante el trasplante alogénico de médula ósea a partir de un donante familiar con el cual el paciente compartía sus antígenos de histocompatibilidad. De no ser así, la enfermedad, al cabo de tres o cuatro años, evolucionaba inexorablemente y se transformaba en

“A partir del desarrollo del imatinib -el primero de ellos-, surgieron posteriormente drogas de segunda generación, tales como el dasatinib y el nilotinib, todas ellas activas por vía oral y disponibles en nuestro medio”.

una leucemia aguda, situación denominada crisis blástica, con escasas posibilidades de respuesta, con tratamiento quimioterápico y corta sobrevida”. La situación que detalla la doctora Zerga, se modificó drásticamente y de manera favorable con el advenimiento de los inhibidores de tirosina quinasa, los cuales contribuyeron a que la enfermedad se tornara en una verdadera enfermedad crónica y se alejara la posibilidad de transformación. Al respecto, continúa: “A partir del desarrollo del imatinib (el primero de ellos), surgieron posteriormente drogas de segunda generación, tales como el dasatinib y el nilotinib, todas ellas activas por vía oral y disponibles en nuestro medio. Y, más recientemente, se sumaron otras drogas como pomatinib y bosutinib, que aún no se hallan disponibles en nuestro medio”, aclara. El tratamiento con los inhibidores de tirosina quinasa exige un estrecho monitoreo de laboratorio a fin de definir la profundidad de las respuestas citogenética y molecular, y detectar precozmente signos de alarma de eventuales pérdidas de respuesta o mecanismos de resistencia a estas drogas por la emergencia de mutaciones. Asimismo, “la naturaleza crónica de estos tratamientos, generó la preocupación por la adherencia de los pacientes, abriendo un nuevo capítulo en dichos tratamientos, dado que se ha demostrado que las interrupciones, incluso durante pocos días, pueden impactar en la respuesta molecular”, ex91

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plica. Y agrega que al tratarse de drogas activas por vía oral, con diversos perfiles de toxicidad, la elección de la más apropiada para cada paciente y el monitoreo de su toxicidad específica, constituyen un aspecto terapéutico particular. “El otro hito histórico en oncohematología, fue el desarrollo de los anticuerpos monoclonales contra el antígeno CD 20, con actividad sobre toda la patología linfoproliferativa B, es decir los linfomas B y la leucemia linfática crónica B”, continúa. “Luego de los primeros estudios que mostraron la actividad del rituximab como monoterapia en los pacientes con linfomas foliculares recaídos, grandes estudios randomizados demostraron su utilidad tanto en los linfomas difusos de células grandes B como en los linfomas foliculares (los dos subtipos histológicos más frecuentes dentro de los linfomas no Hodgkin y que corresponden, en total, a más de un 50% de los casos). Dichos estudios efectuados en la primera línea de tratamiento, demostraron que las tasas de respuesta, sobrevida libre de progresión y sobrevida global, mejoraban significativamente con el agregado de rituximab a los esquemas de quimioterapia convencionales, instalando el concepto de inmunoquimioterapia”, detalla. A partir de este punto, “el avance fue ininte-

“El otro hito histórico en oncohematología, fue el desarrollo de los anticuerpos monoclonales contra el antígeno CD 20, con actividad sobre toda la patología linfoproliferativa B”. 92

na anormal y la consiguiente falla en la producción de las inmunoglobulinas policlonales normales, lo que produce inmunosupresión con diátesis infecciosa”. Del mismo modo, “esta proteína monoclonal anómala puede eliminar sus cadenas livianas por orina, lo que predispone al deterioro de la función renal. Además, en la enfermedad mielomatosa, mediante la producción de ciertas citoquinas se promueve la resorción ósea con osteoporosis, destrucción ósea, riesgo de fracturas patológicas e hipercalcemia, que también contribuye al deterioro de la función renal”.

Dra. Marta Elisa Zerga

rrumpido y, en los últimos años, se desarrollaron anticuerpos monoclonales anti CD 20 de nueva generación como el ofatumumab y el obinotuzumab, y también nuevas formulaciones del clásico rituximab para poder ser utilizado por vía subcutánea, disminuyendo el tiempo de tratamiento en el hospital de día”. La profesional no disimula su entusiasmo cuando dice que los avances en oncohematología “son innumerables”. “Prácticamente todas las entidades oncohematológicas han experimentado avances terapéuticos. Mencionamos la leucemia mieloide crónica, los linfomas B y la leucemia linfática crónica B, pero la lista es enorme. Debemos agregar, entre otros, el mieloma, la enfermedad de Hodgkin, los síndromes mielodisplásicos, la mielofibrosis primaria y la policitemia vera, por citar solo algunos ejemplos”.

Clásicamente, informa, la sobrevida media del mieloma era de tres a cuatro años desde el diagnóstico con tratamientos basados en el uso de drogas quimioterápicas, especialmente agentes alquilantes. Sin embargo, durante los últimos años se produjo una verdadera revolución en este sentido: “Con la aparición de los agentes inmunomodulares (talidomida en un principio y posteriormente lenalidomida como producto de síntesis) y los inhibidores de proteosomas (bortezomib inicialmente y, más recientemente, carfilzomib), se ha logrado prolongar significativamente la sobrevida de estos pacientes. Hasta aquí, todos los agentes mencionados para el tratamiento del mieloma se encuentran disponibles en nuestro medio”.

Mieloma

Si bien el mieloma continúa siendo una enfermedad incurable a pesar de las nuevas drogas y las estrategias de trasplante de médula ósea, muchas

“El mieloma –explica– es una patología del adulto en la cual se produce una expansión clonal de plasmocitos en la médula ósea, lo cual puede provocar diversas complicaciones, que van desde el fallo de la hematopoyesis por la ocupación neoplásica de la médula ósea con la consiguiente citopenia/s, la producción de una paraproteí-

“Prácticamente todas las entidades oncohematológicas han experimentado avances terapéuticos”.

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son las novedades en este campo, y la doctora Zerga las relata con estas palabras: “Incluyen desde nuevos agentes inmunomodulares (pomalidomida), nuevos inhibidores de proteosomas (ixasomib, activo por vía oral), y anticuerpos monoclonales como el daratumomab y elotuzumab, aún no disponibles en nuestro medio”.

Linfoma de Hodgkin Es una enfermedad linfoproliferativa particular que se observa en dos grupos etarios: el grupo mayoritario corresponde a los adultos jóvenes y los adolescentes, y el otro, menos numeroso, es el de los adultos mayores. “Representa una de las primeras entidades neoplásicas donde pudo demostrarse el rol de la radioterapia y de las drogas quimioterápicas en el tratamiento oncológico, alcanzándose tasas elevadas de respuesta y curación. No obstante, entre un 10% y un 15% de los pacientes (especialmente aquellos en estadios avanzados al diagnóstico) no responden al tratamiento inicial o recaen luego de un corto período de respuesta. El tratamiento convencional, en estos casos, es la quimioterapia de rescate seguida de las altas dosis (trasplante autólogo de médula ósea) especialmente, en pacientes jóvenes y sin comorbilidades”. En los últimos años han surgido importantes novedades en el tratamiento de estos pacientes de evolución desfavorable: “Ello se relaciona con el desarrollo del brentuximab vedotin, un anticuerpo monoclonal dirigido contra el CD 30 de la superficie celular de la célula neoplásica del linfoma de Hodgkin, que se halla conjugado con un agente antitubulínico denominado monometilauristatina. Cuando el brentuximab vedotin se une al CD 30 de la membrana, se internaliza y es captado por los lisosomas. Allí libera a la monometilauristatina, la que disrumpe el huso mitótico llevando la célula a la apoptosis”.

“El agente se ha mostrado muy activo en pacientes con linfomas de Hodgkin recaídos y refractarios, en los que exhibió una alta tasa de respuestas globales y remisiones completas con duración prolongada de respuesta. Esto permitió que, en muchos casos, pacientes que habían fracasado a varias líneas de quimioterapia e incluso al trasplante autólogo, pudieran ser llevados a trasplantes alogénicos, convencionales o de intensidad reducida. Los resultados de este estudio pivotal condujeron a la aprobación de la droga por parte de la FDA, y motivaron que el rol del brentuximab vedotin fuera explorado en otros momentos

“Los resultados de este estudio pivotal condujeron a la aprobación de la droga por parte de la FDA, y motivaron que el rol del brentuximab vedotin fuera explorado en otros momentos evolutivos de la enfermedad”. evolutivos de la enfermedad, tales como en primera recaída (en monoterapia o asociado a la bendamustina), en estrategias de mantenimiento postrasplante autólogo en pacientes de mal pronóstico y con factores de riesgo para recaída, e incluso en primera línea, en combinación con las drogas del esquema tradicional ABVD, aunque sin bleomicina para evitar la toxicidad pulmonar de la combinación”. Hay que aclarar que el brentuximab vedotin aún no se halla disponible en nuestro país. “En el linfoma Hodgkin recaído tam-

bién se han explorado, con resultados alentadores, nuevas modalidades de trasplante como el trasplante haploidéntico (es decir con algún grado de disparidad en los antígenos de histocompatibilidad entre donante y receptor)”, amplía la entrevistada. Y agrega que, más recientemente, surgieron otros agentes para el linfoma de Hodgkin como los agentes dirigidos contra el PD-1 y el PD-1 ligando (nivolumab, pembrolizumab, pidilizumab) con resultados aún inmaduros pero promisorios. “Su mecanismo de acción se basa en el hecho que las células tumorales pueden inhibir la respuesta inmune del huésped al ligarse a proteínas de la superficie de los linfocitos T como el PD-1, y de esta forma inhibir la capacidad de los linfocitos T de reconocer a las células tumorales. Mediante el uso de anticuerpos que bloquean esta unión se reactivaría la respuesta inmune de los linfocitos T”.

Patología linfoproliferativa T También ha experimentado novedades terapéuticas, como el desarrollo de la romidepsina, un inhibidor de histona deacetilasa, y también del brentuximab vedotin, “en este caso para los linfomas T con expresión de CD 30 +. Dichas drogas, abrieron algo de esperanza en estas patologías de evolución aún tan decepcionante”. “La lista continúa -es muy extensa- en el tratamiento de los sindromes mielodisplásicos con los agentes hipometilantes (azacitidina y decitabine), el uso del ruxolitinib (un anti JAK 2 utilizado en la mielofibrosis primaria, y desde la reciente aprobación de la ANMAT, en la policitemia vera no respondedora o intolerante a la hidroxiurea). En línea con las novedades, la especialista destaca también “los agentes que 93

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actúan sobre los patrones de señalización que se desencadenan a partir de la activación del receptor B, como es el caso del ibrutinib, un inhibidor de la Tirosina Kinasa de Bruton con actividad demostrada en la leucemia linfática crónica (LLC) B recaída y refractaria, y en la LLC con delección del 17 p (en este caso, tanto en primera línea como en la recaída). A este grupo de drogas también pertenece el idelalisib, que ya tiene la aprobación de la FDA para el tratamiento del linfoma folicular recaído. Otra droga novedosa con actividad en LLC B es el venetoclax o ABT 199”. Sin embargo, “la mayor novedad en oncohematología está representada por los anti PD-1 y PD-1L, mencionados en el linfoma de Hodkgin recaído/ refractario, los BITE o anticuerpos monoclonales biespecíficos capaces de reclutar los linfocitos T del microam-

biente tumoral y utilizarlos como coadyuvantes contra las células tumorales; y las CART-T cells, metodología en la que se introducen ciertos genes de las células tumorales mediante vectores en los linfocitos T del huésped. Luego, los linfocitos T se expanden y se reinfunden al paciente. El resultado final es que estos linfocitos T expandidos expresarán los anticuerpos contra esos específicos antígenos tumorales. Esta compleja metodología ha mostrado resultados terapéuticos asombrosos en leucemia linfoblástica aguda recaída, pero promete que podrá ser aplicada en otras entidades oncohematológicas. Estamos a la espera de los resultados de los trabajos de investigación clínica que están llevándose a cabo con estos agentes”, concluye al respecto.

Desafíos futuros Consultada al respecto en materia de

nuevos agentes, la doctora Zerga responde: “Quizás estemos presenciando el inicio de una nueva era en el tratamiento de muchas de las malignidades hematológicas, incluso sin drogas quimioterápicas como parece avisorarse en la LLC-B donde se está probando en la primera línea de tratamiento la asociación de un anticuerpo monoclonal con un inhibidor de las señales de activación del linfocito B”. Como conclusión de lo expuesto, la profesional reconoce que “el gran problema de gran parte de estos agentes es su alto costo, especialmente porque muchos de ellos deben ser utilizados en forma prolongada. De modo que, probablemente, el desafío próximo sea tratar de identificar cuáles son los parámetros que permitan reconocer los subgrupos de pacientes que más se beneficiarán con estos novedosos agentes terapéuticos”. ■

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Encuesta sobre Cáncer de Pulmón La encuesta a 10.000 personas de 10 países, de la que participaron más de 1000 argentinos, mostró que aún persisten algunos mitos en relación con esta enfermedad que provoca la muerte de 1,59 millones de personas al año a nivel mundial.

na encuesta realizada a más de 10.000 adultos de 10 países entre los que se encuentran la Argentina, Colombia y México, concluyó que una gran mayoría del público en general (84%) considera que conoce muy poco, o nada, sobre el cáncer de pulmón, una enfermedad devastadora que provoca 1,59 millones de muertes cada año, es decir más que los cánceres de mama, colon y de próstata sumados. La encuesta “Podría ser tu pulmón” reveló no solo una falta notable de comprensión sobre el alto impacto de este cáncer, sino también un desconocimiento sobre el papel que juegan las alteraciones genéticas en el desarrollo de la enfermedad. La falta de conocimiento y los mitos, por ejemplo la creencia de que solo el tabaquismo es la causa de esta enfermedad, podrían llevar a que se culpe inadecuadamente al paciente, lo que afecta de manera negativa a quienes padecen cáncer de pulmón y necesitan apoyo. Por otra parte, se debe tener en cuenta que si bien es cierto que el cigarrillo constituye la principal causa para desarrollar cáncer de pulmón, entre un 10% y un 15% de las personas que presentan la enfermedad nunca ha fumado, lo que representa una cantidad significativa de ellas, incluidos hombres y mujeres de diferentes las edades, y algunos tan jóvenes como de 15 años de edad. Al respecto, la doctora Claudia Bagnes, médica oncóloga a cargo de Oncología del Hospital “Enrique Tornú”, especificó que “existen personas que 96

desarrollan cáncer de pulmón sin ser fumadoras activas ni pasivas, y en ellas las características del tumor son diferentes. Suelen tener cambios moleculares específicos, los cuales van a marcar un tratamiento diferente”. En el grupo mencionado, la gran mayoría de los casos (85% a 90%) corresponde al cáncer pulmonar de células no pequeñas (NSCLC, por sus siglas en inglés). A través de diferentes estudios que se realizan a la biopsia, es posible identificar la mutación o la alteración genética presente en el tumor, lo que permite luego llevar a cabo estrategias terapéuticas específicas dirigidas a la alteración causante del crecimiento tumoral. A pesar de los avances en el conocimiento de la causa genética de ciertos cánceres, alrededor del 80% de los adultos en América Latina desconoce los cambios en la composición genética como un factor que puede causar cáncer de pulmón. Por su parte, Ignacio Zervino, miembro de la Fundación ACIAPO (Atención Comunitaria Integral al Paciente Oncológico), señaló que “aunque ha

“...sigue habiendo mucha información errónea alrededor de esta enfermedad; creando así barreras al tratamiento y al cuidado del paciente”.

habido un aumento en la concientización sobre el cáncer de pulmón durante la última década, sigue habiendo mucha información errónea alrededor de esta enfermedad; creando así barreras al tratamiento y al cuidado del paciente, y generando a menudo actitudes negativas hacia los afectados por esta enfermedad”. Además, menos de uno de cada cinco adultos en América Latina, reconoce que las terapias dirigidas a inhibir los efectos de una alteración genética específica pueden usarse para tratar la enfermedad, a pesar de que varias terapias dirigidas se encuentran disponibles actualmente para los pacientes. Este grupo de personas es significativamente menor al número de entrevistados que mencionaron la quimioterapia, la radiación y la cirugía como opciones de tratamiento. El escenario del tratamiento del cáncer de pulmón ha cambiado notablemente y las organizaciones profesionales más importantes recomiendan, en la actualidad, que los pacientes se sometan a pruebas genéticas para determinar el plan de tratamiento adecuado, específico para su tipo particular de cáncer de pulmón. “Podría ser tu pulmón” concluyó que alrededor de un 70% de los adultos en nuestro país, Colombia y México, considera que las personas con cáncer de pulmón son, o bien “en su mayor parte” o “completamente”, responsables de padecer esta enfermedad, en relación con la cual, en estos países, existe un mayor estigma. Asimismo,

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entre la mitad y dos tercios de los adultos en dichos países, consideran que todavía hay poco apoyo o compasión hacia quienes sufren esta patología en sus países. “Estas conclusiones de la encuesta son consistentes con lo que experimentamos día a día pacientes y quienes buscamos apoyo para el cáncer de pulmón. Los mitos que rodean esta enfermedad, sus causas y su pronóstico, tienen un impacto directo en la compasión en general hacia los pacientes. Esperamos que una mayor difusión de los avances científicos, como la detección de las alteraciones genéticas que pueden causar la enfermedad, no solamente ayude a que más pacientes puedan acceder a los tests necesarios para detectarlas, y a la mejor atención posible, sino a que también se sientan apoyados por su entorno y sus comunidades”, expresó Zervino. “Es importante saber que actualmente existen varios tratamientos posibles para cada paciente, y que debemos conocer cada vez más sobre su tumor para atacarlo de la manera más eficiente”, concluyó la doctora Bagnes. Si bien el cáncer de pulmón suele no dar síntomas hasta llegar a estadios avanzados, entre los principales signos a los cuales se le debe prestar atención, se destacan los siguientes: tos persistente o que tiende a empeorar; dolor de pecho que suele agudizarse al respirar profundo, toser o reír; voz ronca; pérdida de peso y pérdida de apetito; esputo (flema) con sangre o color rojizo; falta de aire; sensación de cansancio o debilidad; infecciones persistentes o recurrentes como bronquiolitis y neumonía, y sibilancias. La encuesta, patrocinada por Novartis Oncología, fue realizada a través de Internet por la encuestadora online Harris Poll, entre el 11 y el 27 de agosto de 2014. Un total de 10.111 adultos (de 18 años en adelante) la completaron en 10 países: Argentina (n=1.006), Australia

“Es importante saber que actualmente existen varios tratamientos posibles para cada paciente, y que debemos conocer cada vez más sobre su tumor para atacarlo de la manera más eficiente”. (n=1.008), Colombia (n=1.028), Francia (n=1.005), Alemania (n=1.005), México (n=1.009), Corea del Sur (n=1.007), España (n=1.006), Reino Unido (n=1.005) y los Estados Unidos (n=1.032). Los datos se ponderan si es necesario para que estén acorde con su proporción real en la población. Las variables ponderadas varían según el país e incluyen uno o más de los siguientes elementos: edad dentro del género, raza/etnia, región, educación, ingresos, uso de Internet, ingresos del hogar, estatus socioeconómico, historial de compras por Internet, clase social y propensión a estar conectado a Internet. Se aplicó una ponderación global para garantizar que cada país tuviera la misma importancia en el total global.

Conclusiones adicionales “Podría ser tu pulmón” arrojó otras conclusiones sobre los siguientes puntos: * Conocimiento sobre la enfermedad Más de ocho de cada 10 personas (84%) dicen no saber nada o saber muy poco sobre el cáncer de pulmón; dos tercios (68%) dicen que saben muy poco sobre esta enfermedad, y el 16% dice no saber nada acerca del cáncer de pulmón. La mayoría de las personas (59%) no conoce que el cáncer de pulmón provoca la mayoría de las muertes por cáncer en todo el mundo.

* Estigma Tres de cada cuatro personas (75%), inmediatamente piensan que fumar es la causa cuando escuchan de alguien que tiene cáncer de pulmón. Esta percepción prevalece todavía más en la Argentina (88%), Colombia (85%) y México (78%). La mayoría de los encuestados en nuestro país (73%), Colombia (75%) y México (68%), sostiene que las personas que contraen cáncer de pulmón se lo han buscado ellos mismos por fumar. Dos de cada cinco adultos (40%) considera que existe poco apoyo o compasión hacia las personas que tienen cáncer de pulmón en su país. No obstante, las percepciones varían considerablemente en América Latina. La mayoría en la Argentina (62%), Colombia (70%) y México (58%), manifiesta que hay poco apoyo o compasión hacia los pacientes. * Desinformación Solo uno de cada cinco adultos (23%) reconoce las alteraciones moleculares como causa del cáncer de pulmón. El 6% de las personas cree que nadie menor de 40 años puede tener cáncer de pulmón. Mientras, globalmente, el 17% cree que todas las personas diagnosticadas con cáncer de pulmón son o han sido fumadoras. Esta desinformación es mayor en países como la Argentina (23%), Colombia (28%) y México (29%). * Tratamiento Menos de una persona cada cinco (19%) reconoce que las terapias dirigidas a inhibir los efectos de un cambio específico en la composición genética pueden ser utilizada para tratar el cáncer de pulmón; significativamente menos que la mención de la quimioterapia dirigida directamente a la sangre (68%), la radiación (66%), la cirugía (61%), las terapias que contribuyen a que el sistema inmunitario del cuerpo luche contra el cáncer (52%) y los cuidados alternativos (22%). ■ 97

ONCOLOGÍA

Cáncer de Tiroides avanzado

Aprueban en el país el primer tratamiento La ANMAT acaba de aprobar el inhibidor multiquinasas sorfenib; se trata de la primera y única opción terapéutica que aumentó la sobrevida libre de progresión de enfermedad, en comparación con el placebo, durante su estudio. Lo explica el Dr. Fabián Pitoia

a Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) aprobó recientemente el inhibidor multiquinasas sorafenib, para el tratamiento de pacientes con cáncer diferenciado de tiroides (CDT) localmente recurrente o metastásico, progresivo, refractario al tratamiento con yodo radioactivo. El cáncer de tiroides es el tumor endocrino más frecuente. En todo el mundo, se diagnostican anualmente alrededor de 300.000 casos nuevos y casi 40.000 personas mueren a causa de esta enfermedad. Este tumor ocurre más frecuentemente en mujeres, con un pico de diagnóstico entre los 40 y los 50 años; mientras que el pico de diagnóstico en hombres es entre los 60 y 70 años. En nuestro país la incidencia incrementó exponencialmente en las últimas tres décadas y, en la actualidad, sería similar a la que ocurre en países desarrollados, con alrededor de ocho casos cada 100.000 habitantes. En cuanto al cáncer diferenciado de tiroides, abarca varios tipos que, en conjunto, suponen aproximadamente el 94% de todos los cánceres de tiroides. Y, aunque se puede tratar de manera exitosa, en la mayoría de los pacientes, los tumores localmente avanzados o metastásicos resistentes al yodo radioactivo son más difíciles de manejar y están asociados a una 98

menor tasa de sobrevida luego de su diagnóstico. Por lo expuesto, “la recomendación de sorafenib para el cáncer diferenciado de tiroides es un hito importante, dado que ofrece una nueva opción terapéutica para este subgrupo de pacientes con tumores de difícil tratamiento, sin otras opciones hasta el momento”, comentó el doctor Fabián Pitoia, médico endocrinólogo, jefe de la Sección Tiroides y coordinador del Área Investigación de la División Endocrinología del Hospital de Clínicas. Sorafenib es la primera y única opción terapéutica que aumentó la sobrevida libre de progresión de enfermedad, en comparación con el placebo, durante su estudio. “La aprobación de esta molécula aporta determinados beneficios, entre ellos, la estabilización de la enfermedad y hasta en el 70% de los casos, reducción del tamaño tumoral”, indicó el facultativo. Ello demuestra la alta efectividad de la molécula que mejora la calidad de vida del paciente. “Esta nueva indicación viene a satisfacer una importante necesidad médica aún no cubierta”, concluyó el doctor Pitoia. Sorafenib, un antineoplásico oral, está autorizado actualmente en más de cien países de todo el mundo. En Europa lo está para el tratamiento del carcinoma hepatocelular (CHC) y para el tratamiento de pacientes con carcinoma de células renales (CCR) avanzado en los

que haya fracasado anteriormente -o no se considere adecuado- un tratamiento con interferón alfa ni interleucina 2. También está autorizado en los Estados Unidos para el tratamiento de pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) progresivo localmente recurrente o metastásico resistente al tratamiento con yodo radioactivo. En estudios preclínicos se demostró que este fármaco inhibe varias quinasas y receptores implicados tanto en la proliferación celular como en la angiogénesis, dos importantes procesos que permiten el crecimiento y desarrollo del tumor. Entre dichas quinasas y receptores figuran la Raf-quinasa, VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3, PDGFR-ß, KIT, FLT-3 y RET. Además, está siendo evaluado en diversos otros tipos de cáncer por Bayer, Onyx, por grupos de estudio internacionales, organismos públicos e investigadores particulares. El desarrollo de sorafenib se está llevando a cabo en conjunto por Onyx Pharmaceuticals, Inc., una filial de Amgen, y Bayer, salvo en Japón, donde Bayer es la única responsable del desarrollo. En los Estados Unidos, ambas empresas lo distribuyen conjuntamente. En el resto de los países, Bayer cuenta con derechos de comercialización exclusivos, mientras que los beneficios se reparten entre Bayer y Onyx en todo el mundo, excepto en Japón. ■

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ONCOLOGÍA

Linfomas

Importante desconocimiento de la enfermedad en el país Dos relevamientos internacionales mostraron que tanto en la comunidad como entre profesionales de la salud, existen importantes malentendidos y desinformación en torno de esta afección, que se produce en el sistema linfático. Una de las encuestas contó con participación de la Argentina, y mostró que aquí existe mucho menos conocimiento que en otras regiones.

os encuestas internacionales revelaron recientemente que existe un amplio desconocimiento en la población acerca del linfoma, la forma más común de cáncer hematológico. Por un lado, un sondeo del cual participaron 69 países (incluida la Argentina) reveló que apenas un 18% de los pacientes argentinos y un 27% de los pacientes en el mundo sabían qué era el linfoma antes de ser diagnosticados. Por otro lado, en cinco países de Europa, una de cada tres personas ignoraba que se trata de un tipo de cáncer. Los datos fueron difundidos en el marco del Día Mundial de Concientización sobre Linfoma, que se conmemora cada 15 de septiembre. Los linfomas consisten en un tipo de

neoplasia hematológica que se manifiesta en órganos del sistema linfático y, junto con la leucemia y el mieloma, representan la quinta causa de muerte por cáncer en el mundo. Existen fundamentalmente dos grandes categorías de linfomas: linfoma de Hodgkin y linfoma no-Hodgkin (LNH); esta última es la forma más frecuente, ya que afecta a cuatro de cada cinco pacientes con la enfermedad. Cada 90 segundos se diagnostica a una persona con LNH en el mundo, y produce 200.000 muertes al año. Con el objetivo de conocer a fondo la situación de los pacientes para delinear futuras acciones, la ONG Linfomas Argentina participó en 2014 de una encuesta global de la Lymphoma Coalition, red mundial de grupos de pacientes con linfoma. Nuestro país fue uno de que los que tuvo mayor participación en el relevamiento, con 311 respuestas (9% del total global de 3.500), de las cuales el 63% correspondieron a pacientes con linfoma. Los resultados revelaron que solo uno de cada cinco pacientes entrevistados había sospechado la enfermedad antes del diagnóstico, menos que el promedio global. “Es el primer cáncer en incidencia en jóvenes y la tercera causa de muerte por cáncer en niños”, reveló Haydée González, presidenta de la Asociación de Pacientes Linfomas Argentina.

Dra. Haydée González

Conocer los síntomas, resulta fundamental para un pronóstico más favora-

ble; los pacientes que se detectan en un estadio temprano tienen 70% de probabilidad de supervivencia a cinco años, en comparación con 58% de los pacientes en estadio avanzado. El estudio también señaló que los tres síntomas más prevalentes exhibidos por los pacientes antes de su diagnóstico fueron ganglios inflamados (18%), fatiga (14%) y sudoración nocturna (15%). Sin embargo, “después de haber realizado una encuesta, vimos que aproximadamente el 75% de los diagnosticados no conocía los síntomas, y esto ocurre en todo el mundo”, completó la doctora González. Pero al parecer, el desconocimiento sobre la enfermedad y sus síntomas se replica a nivel global. Los resultados del otro relevamiento, realizado por TNS para Roche en cinco países de Europa (Alemania, España, Francia, Italia y Reino Unido) con más de 5000 participantes, fueron similares: 32%

“... es el tercer tipo de cáncer más frecuente en menores de 15 años, aunque el Instituto Nacional del Cáncer no la incluye en sus esfuerzos de comunicación”. 101

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Dra. Virginia Prates

de las personas ignoraban que el linfoma es un tipo de cáncer, y 79% de los consultados desconocía que el linfoma no-Hodgkin era la forma más común de linfoma en el mundo. Menos de la mitad de los encuestados pudo identificar correctamente los síntomas de LNH, incluyendo hinchazón en el cuello, axilas e ingle, fiebre y pérdida de peso sin causa aparente. En este sentido, la doctora González remarcó la importancia de “llevar adelante campañas de concientización sobre los síntomas, algo que venimos haciendo las ONG por nuestra cuenta, ya que es el tercer tipo de cáncer más frecuente en menores de 15 años, aunque el Instituto Nacional del Cáncer (INC) no la incluye en sus esfuerzos de comunicación”.

La Sociedad Argentina de Hematología (SAH) está trabajando activamente con el Registro Argentino de Enfermedades Hematológicas (RAEH)”. La especialista, quien es además asesora médica y vocal de la Comisión Directiva de Linfomas Argentina, explicó: “Justamente, los registros permiten conocer datos de incidencia y prevalencia que contribuirían a establecer o tomar conductas sanitarias apropiadas, y a optimizar los recursos de diagnóstico y tratamiento, entre otras cosas. Además de saber si en nuestro país ocurre algo diferente al resto del mundo. De hecho, en algunos países como Japón hay mayor incidencia de linfomas T”. Con respecto a cómo afecta esta enfermedad a nivel físico, los pacientes argentinos con linfoma reportaron síntomas como pérdida de cabello (43%), fatiga (43%), debilidad muscular (35%), articulaciones dolorosas (33%), náuseas y vómitos (31%), y cambios en el gusto y el olfato (30%). En lo que concierne a impacto emocional, los principales problemas fueron: preocupación sobre cambios en el modo de relacionarse con otros (48%), cambios en la imagen corporal (34%), pérdida de la autoestima (21%), aislamiento (21%) y depresión (21%). En materia de control de la enfermedad, en las últimas décadas se han

“Después de haber realizado una encuesta, vimos que aproximadamente el 75% de los diagnosticados no conocía los síntomas, y esto ocurre en todo el mundo”. producido grandes avances gracias al descubrimiento de cambios moleculares. De la mano de la biotecnología, estos hallazgos permitieron desarrollar terapias dirigidas que atacan selectivamente las células tumorales. Un ejemplo de ello es rituximab, un anticuerpo monoclonal específico para el tratamiento de pacientes con linfoma no-Hodgkin CD20-positivo. Este fármaco revolucionó hace 18 años el tratamiento de los tumores hematológicos y logró resultados significativos. Recientemente se lanzó una nueva forma de administración por vía subcutánea, que permite reducir el tiempo que el paciente permanece en el sillón de infusión y en el hospital, lo cual optimiza los recursos y reduce las listas de espera. A diferencia de la infusión intravenosa tradicional, cuya administración dura aproximadamente 2,5 horas, la nueva formula-

Perspectivas Por un lado, la población desconoce la existencia y los síntomas de esta enfermedad; y, por el otro, se desconoce la cantidad de afectados. La doctora Virginia Prates, coordinadora de Oncohematología y subjefa de la Unidad de Trasplante de Médula del Hospital Italiano de La Plata, afirmó que “desafortunadamente, no tenemos datos oficiales de incidencia en nuestro país, solo datos aislados de instituciones. 102

La Encuesta Europea sobre Linfoma Roche solicitó a la compañía de investigación independiente TNS, del Reino Unido, que realizara esta encuesta en 2015. TNS es una compañía de investigación líder en el mundo, cuyas unidades cuentan con amplia experiencia en recolección de datos de fuentes internacionales. Los objetivos centrales de investigación fueron medir la concientización sobre linfoma, en particular linfoma no-Hodgkin, y comprender cómo percibe el público los síntomas de la enfermedad y su nivel de riesgo.

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ción se aplica en apenas 5 minutos (ver nota aparte). También se desarrolló obinutuzumab como inmunoterapia contra el cáncer (aún no disponible en Argentina), cuyo mecanismo de acción innovador estimula las células inmunitarias del organismo a atacar las células cancerosas. La droga se adhiere a la célula maligna ‘marcándola’ para que el sistema inmunitario la destruya, y además puede inducir la muerte celular de manera directa. Esta molécula es la primera obtenida por glicoingeniería, que optimiza la unión entre el anticuerpo y las células inmunitarias, y señala un futuro promisorio dentro del área donde se están produciendo grandes avances para el tratamiento del cáncer: la inmunoterapia. “Afortunadamente, en los últimos años hemos observado que nuevas terapias han mejorado significativamente la sobrevida de los pacientes con linfomas”, señaló la doctora Prates. Y agregó: “Hace más de una década con los anticuerpos monoclonales, y en este último tiempo con drogas que modifican los mecanismos que producen estas enfermedades”. “Somos testigos de un cambio rotundo en los tratamientos con drogas de blanco molecular que no solo tienen mejores resultados, sino que no tienen

“La Sociedad Argentina de Hematología está trabajando activamente con el Registro Argentino de Enfermedades Hematológicas”.

Linfomas Argentina Linfomas Argentina es una asociación civil sin fines de lucro, de pacientes y familiares de pacientes con linfoma, mielofibrosis y síndromes mielodisplásicos en la Argentina. Es miembro de la Coalición Linfoma, asociación mundial de pacientes que reúne a asociaciones y organizaciones, también sin fines de lucro, de pacientes y familiares de pacientes con linfoma, leucemia y enfermedades relacionadas (www.lymphomacoalition.org) en todo el mundo, de la Alianza Latina de Asociaciones de Pacientes con Enfermedades Hematológicas, y de Paradigma XXI. Para conocer más sobre Linfomas Argentina. http://www.linfomasargentina.org/home.php Tel: 0800-5555-4636 info@linfomasargentina.org Facebook/AsociaciónLinfomasArgentina @linfomasAr ninguno de los efectos adversos de la quimioterapia. Probablemente seamos testigos en los años venideros de novedosos tratamientos con mínimas complicaciones, que además de curar a más pacientes les ocasionen menos complicaciones relacionadas con el tratamiento”, concluyó.

Lnfoma no-Hodgkin Existen más de 60 tipos diferentes de LNH, que pueden ubicarse en dos grupos: agresivos o indolentes (de crecimiento lento). El tipo de LNH indolente más frecuente es el linfoma folicular, representando por aproximadamente el 20% del total de los linfomas. La mayoría de los casos de LNH comienza en los linfocitos-B, células que forman parte del sistema inmunitario y contribuyen a proteger al organismo contra infecciones.

Día Mundial de Concientización sobre el Linfoma Se enmarca en el Mes de Concientización sobre Cáncer de la Sangre, una iniciativa global que se realiza cada año durante septiembre. Se trata de

“De la mano de la biotecnología, estos hallazgos permitieron desarrollar terapias dirigidas que atacan selectivamente las células tumorales. Un ejemplo de ello es rituximab...” una concientización global para proporcionar donaciones y apoyo a la investigación de cáncer hematológico, una posibilidad de aumentar la conciencia y educar al mundo sobre el cáncer de la sangre y cómo afecta la vida de las personas. El Día Mundial de Concientización sobre Linfoma se conmemora puntualmente el 15 de septiembre, con el objetivo de unir esfuerzos para aumentar la conciencia sobre linfoma a nivel global. La iniciativa es llevada adelante por la Lymphoma Coalition, una red de 63 grupos de pacientes de 44 países alrededor del mundo. ■ 103

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La educación superior en salud Un abordaje desde los marcos normativos “La educación superior en salud” es un nuevo libro publicado por delhospital ediciones, la editorial del Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires, en el que la licenciada Norma Tauro presenta un análisis exhaustivo de los marcos normativos que regulan la Educación Superior y, en particular, de la formación docente para los profesionales en ciencias de la salud. En esta novedad editorial prevalece un punto de vista histórico, ya que se parte de los orígenes de nuestro país desde la formación del Virreinato hasta la actualidad, y también interdisciplinario, al conjugar las dimensiones ética, pedagógica y sanitaria. El marco teórico de la investigación está basado en sucesos históricos argentinos y en las normativas que, sobre educación y salud, rigen a nivel nacional. De esta manera, los fundamentos legales que regulan el funcionamiento de las instituciones de Educación Superior en Salud son abordados a través de un análisis que se desa-

rrolla en varios niveles: estatal, de políticas educativas y de salud, y por medio de las bases constitucionales del derecho a la educación y a la salud en la Constitución, punto de partida de las políticas públicas.

perfume, ni alcohol y es muy resistente al agua. ■

Norma Tauro es licenciada en Ciencias de la Educación y desde hace casi dos décadas ha focalizado su actividad profesional en el área de la educación médica. Según sus palabras, “la gran cantidad y variedad de fuentes estudiadas y la interrelación establecida entre las diferentes conceptualizaciones vinculadas a las políticas de educación y salud, ameritan recomendar su lectura a un amplio abanico de destinatarios que incluye alumnos, docentes, profesionales en formación de las ciencias de la educación y de las ciencias de la salud, legisladores, funcionarios y académicos que se propongan ampliar y profundizar sus conocimientos de manera permanente”. ■

II Curso TeóricoPráctico de Intervencionismo para el Control del Dolor Crónico de FEDELAT

Nuevo fotoprotector, Aceite solar SPF30 Especialistas en pieles sensibles, los Laboratorios Dermatológicos Avène presentaron su nuevo Aceite solar SPF30 con nueva textura específica para las pieles normales a mixtas. Esta nueva referencia de Avène tiene un sistema fotoprotector que garantiza un mínimo de filtros y una tolerancia mejorada para las pieles sensibles. Además, su fórmula no es pegajosa, presenta un acabado satinado y es de fácil y rápida absorción. Al igual que toda la gama de fotoprotección de Avène, el Aceite solar SPF30 no contiene parabenos, ni

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Los días 3, 4 y 5 de diciembre próximo, se realizará el III Curso Teórico-Práctico de Intervencionismo para el Control del Dolor Crónico de FEDELAT (Federación Latinoamericana de Asociaciones para el Estudio del Dolor) en la ciudad de Panamá, con el apoyo de la Academia Latinoamericana de Médicos Intervencionistas en Dolor (ALMID). En esta oportunidad, se desarrollará una modalidad teórico práctica que consistirá en clases teóricas, talleres prácticos en procedimientos guiados por ecografía, actividad hands on en laboratorio simulando los procedimientos sobre el material cadavérico y procedimientos intervencionistas en quirófano que podrán ser presenciados por los cursistas. El curso estará a cargo de destacados profesores de habla hispana, reconocidos por su trayectoria internacional, quienes lo dictarán en las instalaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad de Panamá y en el Complejo Metropolitano Hospitalario de la Caja del Seguro Social de Panamá “Dr. Arnulfo Arias Madrid”. El cupo es limitado con el fin de asegurar la activa participación de cada asistente en el desarrollo de las técnicas y la rotación en quirófano. ■ Informes y reservas al info@fundacioncenit.org.ar

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MEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOS ONCOLOGÍA LOS PRODUCTOS DE 2009

GINECOLOGIA GINECOLOGIA YYOBSTETRICIA OBSTETRICIA INTERNA NOVEDADES - NOVEDADES - MEDICINA NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

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Encuesta

Cáncer de mama y trabajo Una encuesta norteamericana sin precedentes reveló que la mayoría de las mujeres encuestadas siente que el trabajo las ayuda en su recuperación, y los médicos coinciden. A nivel local, no hay estadísticas concretas, pero los expertos afirman que la misma situación se da en nuestro país.

egún una nueva encuesta realizada en los Estados Unidos, el 77% de las mujeres que trabajan y padecen cáncer de mama, incluyendo los casos de cáncer metastásico, siente que trabajar las ayuda en su recuperación. La opinión es compartida casi unánimemente (92%) por los profesionales de la salud que también participaron de la encuesta. En nuestro país no se dispone de datos de estas características, no obstante, los especialistas aseguran que las mujeres expresan lo mismo en las consultas médicas. La doctora Valeria Cáceres, médica oncóloga, coordinadora de la Unidad Funcional de Tumores Femeninos del Servicio de Oncología del Instituto “Ángel Roffo”, sostuvo sobre esta enfermedad que “si bien es más frecuente en la segunda mitad de la vida, actualmente las pacientes con cáncer de mama son, en su mayor parte, laboralmente activas, y además, madres. Casi todas desean seguir con su vida habitual, por ello se busca conservar la calidad de vida, además de buscar la curación en los estadios tempranos, y sin dudas se transforma en prioridad en las etapas avanzadas de la enfermedad”. El cáncer de mama es el tipo de cáncer invasivo más común en la mujer, con 1.7 millones de nuevos casos diagnosticados por año en el mundo. En nuestro país, se producen alrededor de 18.000 nuevos casos por año, y se estima que aproximadamente un 30% de las mujeres diagnosticadas en estadio temprano desarrollará en algún momento cáncer metastásico.

El sondeo, denominado Supporting Workplace Conversations (Apoyo al diálogo en el lugar de trabajo) es el primer análisis integral de las opiniones de mujeres trabajadoras con cáncer de mama, profesionales de la salud y empleadores, acerca de cáncer de mama y ámbito de trabajo. Fue llevado adelante por la encuestadora Harris Poll en los Estados Unidos, a pedido de la organización Cancer and Careers, dedicada a empoderar y educar al paciente con cáncer para que pueda desempeñarse normalmente en el trabajo. La encuesta incluyó a 1002 pacientes con cáncer de mama y pacientes recuperadas que trabajaron o que buscaron trabajo luego de haber sido diagnosticadas. También se relevó a 102 empleadores y a 200 profesionales de la

Dra. Valeria Cáceres

salud que tratan a pacientes con este tipo de cáncer. Los resultados de la encuesta arrojaron que las mujeres con cáncer de mama, incluyendo a aquellas con cáncer metastásico, quieren trabajar, tanto por razones económicas como emocionales. La doctora Cáceres especificó que en el caso de las mujeres con cáncer de mama metastásico “se intenta prolongar el tiempo que la paciente puede vivir sin que su enfermedad progrese, se eligen los tratamientos que produzcan el mayor beneficio con la menor toxicidad y, durante todo este tiempo, se prioriza la calidad de vida, adonde la reinserción laboral puede jugar un factor importante”. Cuando se les pidió que eligieran tres de nueve razones para justificar su decisión, las encuestadas mencionaron la necesidad de percibir ingresos (59%), seguida muy de cerca por razones psicosociales como el deseo de sentirse productivas (41%), cuestiones de realización personal (38%) y el deseo de sentirse “normales” (29%). La cantidad de mujeres con cáncer de mama metastásico que manifestaron su deseo de sentirse “normales” como una razón para querer trabajar, prácticamente duplica al grupo de encuestadas con cáncer de mama en estadios más tempranos (48% versus 25%). “En nuestro país, las mujeres atraviesan por la misma problemática. Ellas quieren sentirse útiles, continuar la rutina, con una vida lo más ‘normal’ posible”, aportó la especialista argentina. Y añadió que, “hacerlo, disminuye el riesgo de depresión y les permite 107

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sentirse socialmente útiles incluso mientras están en tratamiento”.

esquema laboral reducido, licencias pagas o sin goce de sueldo, o la renuncia.

Lo mismo sucede con las amas de casa. Si toda su vida han sido ellas quienes se hicieron cargo de todos los quehaceres hogareños, cuando les toca atravesar por una enfermedad de estas características, en muchos casos quieren continuar con su vida habitual.

En la misma línea, Marcet reconoció que, “en algunos casos, hay pacientes que logran reducir la carga horaria de trabajo. En ocasiones, algunas mujeres eligen ni mencionar que están transitando un tratamiento por diagnóstico de cáncer de mama; hacen esto por temor a perder su fuente de ingresos o simplemente para que no se las mire con pena”.

En opinión de Irene Marcet, presidenta del Movimiento Ayuda Cáncer de Mama (MACMA), lo más importante a la hora de evaluar si una continúa trabajando o no durante el tratamiento, es “escuchar el propio cuerpo”. “Depende de cada caso, de cada paciente y de la etapa del tratamiento en que se encuentre, pero no sería bueno autoexigirse a mantener determinada actividad laboral si una está agotada tras una sesión de quimioterapia, por ejemplo. No obstante, si la paciente no presenta demasiados efectos adversos, si se siente bien, con energías y su trabajo la hace sentir plena, puede ser muy favorable que quiera conservar su actividad laboral”, señaló. “En la medida que la mujer considere continuar trabajando –agregó la doctora Cáceres–, es importante que la paciente y el médico tratante conversen y prioricen la calidad de vida y presten atención a los eventos colaterales de la medicación que esté recibiendo. La actividad laboral debe continuarse mientras la paciente lo desee, caso contrario, por ley pueden otorgarse licencias por enfermedad sin detrimento en el salario”. No obstante, pese a su deseo de trabajar, la mujer con cáncer de mama siente que la enfermedad impacta negativamente en su vida laboral: casi la mitad de las encuestadas (48%) siente que la enfermedad y el tratamiento (especialmente los efectos secundarios, en un 36%) impactaron negativamente en su vida laboral, obligándolas a tomar días extra de licencia, un 108

La recomendación es promover, en todos los casos, un diálogo abierto y sincero entre las pacientes y sus empleadores y compañeros de trabajo, para, en conjunto, llegar a un acuerdo que promueva que la persona pueda seguir contribuyendo laboralmente, quizás alterando el esquema habitual de presentismo o responsabilidades, pero ahí cada caso debe resolverse en forma particular, siempre respetando lo que establece la legislación local. Los profesionales de la salud también tienen la posibilidad de ofrecer más apoyo a la paciente con cáncer de mama que está trabajando mientras se somete a tratamiento: si bien las mujeres encuestadas sienten que los profesionales de la salud generalmente las ayudan mucho a hablar sobre la vida laboral y el manejo de la enfermedad, casi la mitad manifestó que el tema laboral no fue tenido en cuenta a la hora de tomar decisiones sobre el tratamiento. “Estos resultados sugieren la necesidad de ajustar las necesidades del paciente al apoyo que recibe del empleador y de los profesionales de la salud, que juegan un papel central para ayudar a que la mujer con cáncer de mama se desempeñe normalmente en el lugar de trabajo”, explicó Rebecca Nellis, directora operativa de Cancer and Careers. Y agregó: “Tanto la intención del profesional de la salud como la del empleador es buena. Sin

Sra. Irene Marcet

embargo, da la sensación que no se está conversando con la paciente con el grado de profundidad suficiente, que posiblemente sea lo que más la beneficie”.

La encuesta Desde el 9 al 23 de junio de 2014, se realizó una serie de encuestas por Internet, con el fin de efectuar una evaluación integral sobre el cáncer de mama en el lugar de trabajo, con foco especial en cáncer de mama metastásico. Participaron 1002 mujeres con cáncer de mama y mujeres que han sobrevivido a este tipo de cáncer de 18 años en adelante, que trabajaron o buscaron trabajo a partir del diagnóstico (del total de encuestadas, 189 mujeres tenían cáncer de mama metastásico) y, por otro lado, 102 empleadores (directores de Recursos Humanos o de Beneficios para el empleado, o ejecutivos con estas responsabilidades a su cargo) de empresas norteamericanas con más de cinco empleados; 100 oncólogos que tratan a pacientes con cáncer de mama y 100 enfermeras del área oncología, jefas de enfermería y trabajadores sociales médicos que están en contacto con este tipo de pacientes. La muestra de pacientes, oncólogos y directores de RR. HH. se diseñó a fin de asegurar la representatividad de cada población. ■

ONCOLOGÍA

Terapias target contra el Cáncer de Pulmón Los tratamientos personalizados representan el último gran avance en el tratamiento de las patologías torácicas. Actúan sobre las mutaciones genéticas, impidiendo que los tumores crezcan y logrando una sobrevida superior al año. El Dr. Claudio Martín se refiere al tema.

as terapias personalizadas están cambiando las formas de tratar el cáncer de pulmón. De acuerdo con los estudios más recientes, la sobrevida de los pacientes sometidos a tratamientos target supera ampliamente la lograda con quimioterapia tradicional. El doctor Claudio Martín, miembro de la Asociación Argentina de Oncología Clínica, a cargo del área de Oncología del Hospital de Rehabilitación Respiratoria “María Ferrer” y jefe de Oncología Torácica del Instituto “Alexander Flemming”, destaca que se trata del último gran avance en los tratamientos contra el cáncer de pulmón. “En estos últimos años se produjeron avances notables en el tratamiento de los tumores en general y las terapias dirigidas son probablemente lo más destacado. Consisten en poder determinar, en algunos tipos de tumores, por ejemplo en los de pulmón, cuál es el sitio, la vía o la señal por la cual el tumor está creciendo”, explica en diálogo con Prescribe. Interfieren en el crecimiento y la división de células cancerosas de diferentes maneras y en diferentes puntos en la etapa de desarrollo, crecimiento y diseminación de la enfermedad. Este tipo de tratamientos puede contribuir a detener el crecimiento y la división de las células cancerosas a través de un bloqueo en las señales que les “avisan” a las células cancerosas que crezcan y se dividan descontroladamente.

Las terapias target son personalizadas dado que se ajustan a la forma en que se desarrolla el cáncer en cada organismo: “Mediante un análisis, que se solicita junto con la biopsia, se detecta cuál es el sitio, la vía o la señal por la cual el tumor está creciendo, y la terapia dirigida permite ir directamente a cortar esa vía. Hoy todos los oncólogos tienen conocimiento de estas alternativas terapéuticas y todos los mecanismos a mano para indicarlas. Es más, estos tests están financiados por la industria y los pacientes no tienen, en general, problemas para acceder a ellos”, refiere el profesional.

ca el uso de agentes citotóxicos para tratar el cáncer, y estos tratamientos son también dañinos para los tejidos sanos. Por consiguiente, se asocian a un alto nivel de efectos secundarios y complicaciones. Las drogas target se traducen en un beneficio mucho mayor del que se obtiene con las quimioterapias habituales, y con mucha menor toxicidad. Esto ha permitido, en numerosos casos, convertir el cáncer en una enfermedad crónica”, detalla.

La medicina personalizada se viene aplicando con éxito en distintas áreas de la oncología, pero los avances en el Las nuevas drogas dirigidas son más caso de los tumores torácicos es signiefectivas y menos agresivas que las ficativo. Es uno de los tumores más quimioterapias tradicionales, ya que, letales y el principal responsable de como se sabe, “la quimioterapia impli- las muertes por cáncer. Se calcula que una persona muere a causa de cáncer de pulmón cada 30 Dr. Claudio Martín segundos en algún país del mundo. Según estimaciones del Instituto Nacional del Cáncer de la República Argentina, en 2012 murieron por cáncer aproximadamente 62.000 personas; el cáncer de pulmón fue responsable del 14.9% de estas muertes, con 9.230 defunciones por año. Es, por lo tanto, una de las enfermedades neoplásicas más importantes en nuestro país. En Sudamérica solo el 1% de las mujeres y el 8% de los hombres tiene una supervivencia mayor a cinco años. Esta patología, que por lo general afectaba mayormente a 109

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los varones, y del mundo desarrollado, también está aumentando su penetración entre las mujeres. Estas ocupan el segundo lugar en incidencia y mortalidad por cáncer en los Estados Unidos. En nuestro país se detectan 10.000 casos nuevos por año (en hombres y en mujeres), y continúa siendo la primera causa de mortalidad por cáncer en hombres. “El 85% de los cánceres de pulmón son de células no pequeñas (CPCNP). El 70% de los pacientes son diagnosticados en estadios avanzados y la tasa de sobrevida en CPCNP a cinco años no supera el 6%. Los tratamientos estándar actuales prolongan la sobrevida, pero raramente son curativos, por eso los logros que se están alcanzando con las nuevas drogas son significativos”, agrega el doctor Martín. En la actualidad, las terapias target están aprobadas y cuentan con protocolos para dos mutaciones tumorales. Al respecto, el entrevistado explica que “se han dado varios cambios genéticos en los tumores de bronquios y pulmón, y las nuevas terapias están disponibles para dos de ellas: la

EGFR y la ALK. Con la misma muestra que se envía analizar en la biopsia se puede buscar si, efectivamente, el tumor presenta alguna de estas dos modificaciones”. Sumadas las dos modificaciones, representan el 20% de los tumores de pulmón. “Se presentan en los adenocarcinomas de los CPCNP y tienen algunas características clínicas bastante definidas, como su mayor incidencia en las mujeres y en los individuos no fumadores”, aclara. En cuanto a las terapias farmacológicas en cuestión, el afatinib y el nintedanib son las drogas target más nuevas como alternativa de la quimioterapia tradicional. El afatinifib (Giotrif, según su denominación comercial) es el primer inhibidor irreversible de los receptores ErbB aprobado en CPCNP, que retrasa la progresión del tumor cerca de un año, mejora significativamente los síntomas relacionados con la enfermedad en comparación con la quimioterapia estándar, y prolonga la sobrevida global en mutaciones del exón 19. Por su parte, el nintedanib prolonga la sobrevida global en segunda línea de

tratamiento del CPCNP adenocarcinoma. “Esta droga es el primer triple inhibidor de angioquinasas. Actúa sobre las tres vías mayores de señalización de angiogénesis, por lo que evita el crecimiento tumoral y los mecanismos de escape relacionados. Los estudios más recientes indican que la sobrevida de los pacientes con adenocarcinoma tratados con nintedanib más docetaxel inmediatamente promedió los 12,6 meses. En aquellos que comenzaron el tratamiento nueve meses después del diagnóstico, la sobrevida bajó a 10,9 meses”. En cuanto al VargatefNR (nintedanib) fue aprobado en la Unión Europea para pacientes con cáncer de pulmón con adenocarcinoma avanzado, luego de una primera línea de quimioterapia. Combinado con docetaxel demostró más de un año (12.6 meses) de sobrevida global mediana en estos pacientes con adenocarcinoma de pulmón avanzado luego de una primera línea de quimioterapia contra 10.3 meses en pacientes tratados solo con docetaxel. “La aprobación en Europa se basó en los resultados positivos del estudio LUME Lung 1 realizado en 1300 pacientes en 27 países”, explica Martín. Ningún cáncer es igual a otro: “Cada uno actúa de manera particular en los respectivos organismos. En la actualidad, contamos con drogas disponibles para dos mutaciones tumorales y existen estudios en distintas partes del mundo para atacar el resto de los cambios genéticos. También se está avanzando notablemente en las terapias antiangiogénicas, que evitan que los tumores se nutran y la formación de vasos, y modulan la inmunidad; es decir la defensa del organismo contra los tumores. Todo esto, sumado, nos ofrece nuevas alternativas de tratamiento y nos permite vislumbrar un futuro en el que la enfermedad se vuelva crónica”, concluye el doctor Martín. ■

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