Edición N° 147

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EDITORIAL

Hacia el cierre de un nuevo ciclo En un año de cambios, novedades, circunstancias dramáticas que si bien no están directamente relacionadas con la salud, nos conmueven a todos, nos acercamos al final de un nuevo ciclo, y lo hacemos con los últimos congresos del año, que se realizarán entre fines de noviembre y comienzos de diciembre. Uno de ellos es el 52.º Congreso Argentino de Ortopedia y Traumatología, el prestigioso encuentro científico de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología (AAOT), que si bien su Comisión Directiva se propuso que tuviera características austeras, a tono con los procesos políticos y económicos por los que está atravesando nuestro país, no por eso dejará de sobresalir por su excelencia científica, este año con Francia como Nación invitada. Además, participará por primera vez en nuestro país la prestigiosa Association of Bone & Joint Surgeons (ABJS). Por otra parte, los asistentes también se encontrarán con una serie de características innovadoras en cuanto a su diseño y formato, que lo harán más “amigable”.

Otro de los encuentros científicos destacados de este fin de ciclo es el XIX Congreso de la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo (SAEM). Como es habitual, presentará un programa científico abarcador, variado e interesante, con la participación, como en los otros casos, de destacados referentes de distintos países del mundo que compartirán sus saberes con un auditorio compuesto ya no solo por endocrinólogos, sino también por médicos de otras especialidades y bioquímicos, entre otros profesionales. Tiroides, Neuroendocrinología, Andrología, Endocrinología Ginecológica, Diabetes y Disruptores Endócrinos son apenas algunos de los temas expuestos. Del mismo modo, habrá otros más novedosos y más recientemente incorporados al programa, como la Medicina Transgénero, que constituye un verdadero desafío para la especialidad.

Por su parte, el Congreso Internacional SOGBA 2015, organizado por la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de la Provincia de Buenos Aires y su par de Mar del Plata, coincide este año con el 50.º Aniversario de SOGBA. Este año, sobresale la participación del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), que lo hace por primera vez en nuestro país, como sociedad especialmente invitada que participa en el contenido cientifico, y la presencia de su presidente, el reconocido doctor Mark De Francesco.

Este año en su edición número 43, el Congreso Argentino de Medicina Respiratoria es otro de los encuentros de la comunidad médica más esperados, que también, a las temáticas clásicas, suma novedades. Organizado por la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR), se caracteriza por sus programas de excelencia y la calidad de sus disertantes. En este contexto, incluye además presentaciones orientadas a kinesiólogos, técnicos y enfermeros, que forman parte del equipo de salud y tienen una activa participación en el trato cotidiano con los pacientes.

Los temas, desde luego, revisten todos similar relevancia, pero vale destacar que en esta edición se efectuará la presentación de la investigación “EPOC AR”, un trabajo epidemiológico de gran nivel desarrollado en nuestro país sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), que aportará, entre otras informaciones, una idea efectiva del porcentaje de la población mayor a 40 años que padece esta patología en el país.

Más detalles sobre estos encuentros y temas inherentes a las especialidades en cuestión, se encuentran desarrolladas en estas páginas que esperamos resulten del interés de todos ustedes. Hasta nuestra próxima edición, el Anuario 2015.

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Sumario 6 - XIX Congreso de la SAEM. Organizado por la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo, se desarrollará del 29 de Noviembre al 2 de diciembre de 2015 en Buenos Aires. El Dr. Alberto Benjamín Chervin, su presidente, nos anticipa algunos de los puntos más destacados por tratar.

8 - Diabetes y Estrés, una combinación peligrosa. Se estima que en el mundo hay más de 347 millones de personas con diabetes, una alteración compleja que puede desencadenar en un desequilibrio metabólico debido a ciertas reacciones del organismo. La Dra. Laura Maffei se refiere a esta combinación poco saludable.

10 - Tumores hipofisarios. El Dr. Marcelo Vitale explica en este informe qué son y cómo afectan los tumores hipofisarios. Los distintos tratamientos y las novedades al respecto.

16 - Llega al país un innovador tratamiento para Diabetes tipo 2. Se trata de canagliflozina, nueva alternativa terapéutica para la diabetes tipo 2, que en estudios clínicos de fase III, demostró el control adecuado y sostenido de la glucosa en sangre y estuvo asociada al beneficio adicional de la reducción del peso corporal y de la presión arterial. Conceptos del Dr. León Litwak.

20 - Insulinas ultra prolongadas. La insulinización en América Latina, las dificultades para los médicos y pacientes y los diferentes tipos de insulina, fueron algunos de los temas expuestos por los doctores Freddy Goldberg Eliaschewitz y Juan José Gagliardino, durante un Simposio de Sanofi. Los principales conceptos.

22 - Diabetes infantil. La diabetes se ha convertido en una epidemia incluso en los niños y adolescentes quienes, según cada etapa evolutiva, requieren de un abordaje diferencial para su tratamiento, tema que trata en esta nota el Dr. Fernando Lamas.

24 - Estrés e Infertilidad. Una investigación realizada con el apoyo del Instituto Nacional de Salud Infantil y Reproducción Humana de los Estados Unidos demuestra que el estrés influye sobre la fertilidad. La opinión de la Dra. Ester Polak de Fried.

26 - Osteoporosis masculina. El Dr. Pablo Knoblovits expone en esta entrevista los factores de riesgo, el tratamiento y las características de la osteoporosis en el varón, entre otros temas relacionados con la Andrología.

28 - Examen permite detectar más de 600 enfermedades. Un simple estudio de saliva o en sangre permite detectar más de 600 enfermedades, cuya finalidad es conocer si uno o ambos integrantes de la pareja son portadores de una mutación específica de un gen que incrementaría el riesgo de que sus hijos padezcan una determinada enfermedad. Opina la Dra. Polak de Fried.

30 - Congreso Internacional SOGBA 2015. Se realizará del 2 al 4 de diciembre en Mar del Plata. Su presidente, Dr. Oscar Moreno, adelanta las principales temáticas y novedades que se presentarán en el encuentro.

32 - Ginecología en SOGBA 2015. El Dr. Héctor Scaravonati, vicepresidente de la institución y coordinador del Comité Científico del XVI Congreso Internacional de SOGBA, anticipa algunos de los temas principales de su área y traza un panorama sobre cánceres ginecológicos.

34 - Obstetricia en SOGBA 2015. En esta entrevista, la Dra. Estela Acosta, secretaria general de SOGBA y coordinadora del Comité Científico de Obstetricia del congreso de este año, adelanta algunas de las actividades que tendrán lugar en el marco de este encuentro científico, y opina sobre aspectos de la especialidad.

40 - Fibromas. Alternativas de tratamiento. La Dra. Elizabeth Stewart, investigadora de fibromas uterinos de Mayo Clinic, describe en este informe las opciones existentes para conservar el útero.

42 - Hipertensión en el embarazo. Se trata de una de las causas de mortalidad materna más importante, por lo cual es un tema que preocupa enormemente a los especialistas. Aquí, la Dra. Alicia Lapidus, ofrece un panorama actual sobre la hipertensión en el embarazo y enfatiza sobre su prevención.

45 - 43.º Congreso Argentino de Medicina Respiratoria. Su presidente, Dr. Daniel Schönfeld, adelanta las principales novedades de este encuentro científico que tendrá lugar en Buenos Aires, del 6 al 9 de diciembre, organizado por la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR).

49 - Fibrosis Pulmonar Idiopática. Se encuentra en el grupo de las conocidas como “enfermedades intersticiales” y, según se estima, la cantidad de casos estaría en aumento. El Dr. Juan Ignacio Enghelmayer explica de qué se trata, cómo se diagnostica y cuáles son los tratamientos actuales que han demostrado mejores resultados.

52 - Asma infantil, una enfermedad subtratada. Uno de los aspectos en los que enfatiza la Dra. Verónica Giubergia es la no adherencia a los tratamientos. Nuevas opciones terapéuticas, la calidad de vida de los pacientes y su entorno más cercano, y la vinculación del asma con la obesidad.

54 - Enfermedades intersticiales. Las doctoras Gabriela Tabaj y Brenda Varela trazan un panorama sobre las enfermedades difusas del parénquima pulmonar, entre las que se destaca la fibrosis pulmonar idiopática. Causas, manifestaciones y nuevos tratamientos, entre otros puntos de interés.

56 - 52.º Congreso Argentino de Ortopedia y Traumatología. El tradicional encuentro científico de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología se realizará del 1 al 5 de diciembre en Buenos Aires. Su actual presidente, el Dr. Guillermo Bruchmann, nos adelanta los aspectos más salientes.

58 - Una postura correcta. El estilo de vida moderno, como enviar mensajes de texto, estirarse para alcanzar el teclado o usar tacones, pueden ejercer tensiones sobre la postura, que generalmente provocan desequilibrios musculares y lesiones. La fisioterapeuta de Mayo Clinic, Alynn Kakuk, explica qué es y cómo mantener una buena postura.

59 - Columna y dolor lumbar. Las patologías más frecuentes que afectan la columna son explicadas en esta nota por el Dr. Víctor Ramazin.

Síntomas, diagnóstico y tratamientos.

60 - La amenaza de la enfermedad tromboembólica. La trombosis es una de las principales causas de mortalidad hospitalaria. Produce más muertes que el sida, los accidentes de tránsito y el cáncer de mama. La Dra. Alicia Vilaseca y el Dr. Esteban Lifschitz resumen sus principales implicancias.

62 - Bagó donó más de 33.000 productos a comunidades de nuestro país. Lo hizo a través del programa “Cuidado de la Salud”.

Se destaca la entrega de antibióticos, antifebriles, antidiarreicos y, fundamentalmente, de cremas hidratantes con protección solar a comunidades del norte argentino.

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ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO

XIX Congreso de la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo Organizado por la SAEM, se desarrollará del 29 de Noviembre al 2 de diciembre de 2015 en Buenos Aires. El Dr. Alberto Benjamín Chervin, su presidente, nos anticipa algunos de los puntos más destacados por tratar.

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l doctor Alberto Benjamín Chervin, presidente de esta edición del congreso de la Sociedad Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo (SAEM), es el actual presidente de la institución organizadora, de lo cual se siente orgulloso: “La SAEM fue fundada en 1939 por médicos de la talla de Enrique B. del Castillo y Bernardo Alberto Houssay (Premio Nobel de Medicina en 1947), entre otros”, cuenta a Prescribe. Con una vasta trayectoria, el entrevistado tiene como subespecialidad la Neuroendocrinología y su área de interés son los tumores hipofisarios, a los cuales se ha dedicado durante más de 30 años. “Mi actividad hospitalaria se desarrolló fundamentalmente en los servicios de Endocrinología de los hospitales Teodoro Alvarez y en el hospital Santa Lucía. Actualmente soy codirector del Curso de Actualización en Neuroendocrinología para jóvenes Endocrinólogos”, señala el también ex coordinador del Departamento de Neuroendocrinología de la SAEM”.

Con respecto al congreso, anuncia que se desarrollará entre el 29 de noviembre y el 2 de diciembre próximo, con un programa variado e interesante, y contará con la presencia de seis invitados extranjeros”. Ellos son el doctor Yuri Nikiforov, quien disertará sobre marcadores moleculares en tumores tiroideos. El doctor Shehzad Basaria, médico andrólogo, lo hará sobre Terapia de reemplazo con testosterona y riesgo cardiovascular. Por su parte, la 6

doctora Denise Carvalho, se referirá a Vía de señalización AMPK y Cáncer papilar de tiroides. Evaluación a largo plazo en pacientes con DSD será el tema que tomará la doctora Berenice Mendonca. Otro de los referentes extranjeros, el doctor, Bruce Hollis, ofrecerá una actualización sobre el Rol de la vitamina D en el embarazo y la lactancia: nuevos conceptos. Y el doctor Patricio Caturegli, compartirá las novedades sobre Autoinmunidad hipofisaria.

Con respecto a los temas por desarrollar, figuran los avances en el cáncer de tiroides, “desde la epidemiología, a los nuevos marcadores moleculares y su importancia clínica. En endocrinología ginecológica se tratará la genética y el estilo de vida como determinantes del envejecimiento ovárico, de

“Es importante la relación entre la andrología y la diabetes, punto en el cual se disertará sobre el riesgo metabólico y la terapia de deprivación androgénica, y la disfunción sexual en el hombre con diabetes”.

la fertilidad; y endocrinología, menopausia y calidad de vida”.

Además, destaca que “es importante la relación entre la andrología y la diabetes, punto en el cual se disertará sobre el riesgo metabólico y la terapia de deprivación androgénica, y la disfunción sexual en el hombre con diabetes”.

Otros temas que tendrán un espacio relevante son los factores de riesgo cardiovascular: “La calidad de vida en endocrinología, teniendo en cuenta la importancia del estrés crónico en el desarrollo de patologías hormonodependientes, diabetes y calidad de vida y las alteraciones en la calidad de vida en pacientes de baja talla, entre otros temas”, adelanta. Y resalta que se contará con la presencia del ministro de Ciencia y Tecnología e Innovación Productiva, doctor Lino Barañao, quien disertará sobre “Hormonas y política científica”.

“Este Congreso es un récord en cuanto a la presentación de trabajos científicos. Se presentarán 117 trabajos y 45 casos clínicos. Por lo tanto tenemos una gran expectativa en cuanto a su éxito y a la cantidad de asistentes, entre endocrinólogos de nuestro país y de países limítrofes”.

Con respecto al programa científico, abarcará “los diferentes temas inherentes a la Endocrinología que están representados en once Departamentos de subespecialidades que integran la

ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO

SAEM: Andrología, Bioquímica Endocrinólogica, Disruptores endócrinos, Endocrinología Ginecológica, Endocrinología Infanto Juvenil, Osteología y Metabolismo Mineral, Metabolismo Idrocarbonado y Lípidos, Neuroendocrinología, Psiconeuroendocrinología, Glándulas Suprarrenales y Tiroides”.

Dr. Alberto Benjamín Chervin

Desafíos

Consultado por los principales avances, el doctor Chervin responde que “en cáncer de tiroides existen avances en cuanto a nuevos marcadores moleculares como el BRAF, tema que se abordará en este Congreso”.

Y agrega: “La SAEM cuenta con programas de educación continua para endocrinólogos y para médicos generales, ya que la prevención y el diagnóstico temprano mejora las expectativas de vida del paciente. Podemos realizar prevención en osteoporosis y factores de riesgo como diabetes, dislipidemias, etc.”.

Disruptores endócrinos Además, la Sociedad, a través de un Departamento especializado se halla abocada al estudio de los disruptores endócrinos (DE). “Estas son sustancias químicas capaces de alterar el sistema hormonal y ocasionar diferentes daños sobre la salud de las mujeres y hombres expuestos, y sus descendientes. Los efectos más preocupantes ocurren en niños y niñas de madres expuestas durante el embarazo y la lactancia”, advierte. Y añade que los efectos de los disruptores endócrinos se producen en dosis muy bajas, “en general muy por debajo de los límites de exposición establecidos. Se está expuesto a estos disruptores endócrinos en los lugares de trabajo, pero también en el hogar, debido a la contaminación de alimentos con plaguicidas, productos plásticos y plastificantes, el uso de algunos detergentes, y por la contaminación del medio ambiente”.

ducción del número de espermatozoides, disminución del nivel de testosterona, alteración en el sistema nervioso central, bajo peso al nacer, disminución en el coeficiente intelectual y la comprensión de la lectura, entre otros”.

“Entre estas sustancias –continúa– tenemos plaguicidas y herbicidas, alquifenoles (utilizados en la fabricación de detergentes y agroquímicos), bisfenolA (en fabricación y transformación de plásticos), dioxinas (en la fabricación de papel y pasta de papel), disolventes (por ejemplo, percloroetileno), ftalatos (se usan en la fabricación y transformación de plásticos PBB, PCB, etc)”, enumera.

Y agrega: “Estas sustancias podrían ocasionar diferentes alteraciones endócrinas como, por ejemplo en niñas, pubertad precoz, mayor incidencia de cáncer, deformación en órganos reproductores, alteración en el desarrollo del sistema nervioso central, bajo peso al nacer, disminución en el coeficiente intelectual y en la comprensión de la lectura. En niños, criptorquidia y mal descenso testicular, hipospadias, re-

“Este Congreso es un récord en cuanto a la presentación de trabajos científicos. Se presentarán 117 trabajos y 45 casos clínicos”.

La medicina transgénero, otro de los temas por tratar, presenta un nuevo desafío para los especialistas en Endocrinología, “ya que son importantes la cantidad de consultas al respecto y, por tal motivo, este fue incorporado al programa”, relata el doctor Chervin y recuerda que en el congreso anterior “despertó un gran interés en los participantes”. “Este problema debe ser abordado en forma interdisciplinaria en centros especializados como el Departamento de Endocrinología del Hospital Durand, pionero en esta disciplina, y el Hospital Fernández”, destaca.

Avances Para el actual presidente de la SAEM, “existen importantes avances en endocrinología, igual que en la medicina general. Por ejemplo, en diabetes contamos hoy en día con un amplio arsenal terapéutico y el desarrollo de nuevos análogos de la insulina. Con respecto al tratamiento de la osteoporosis, contamos con nuevos fármacos para prevenir el riesgo de fracturas atraumáticas. En enfermedades como la acromegalia, la enfermedad de Cushing y los tumores neuroendócrinos, se han desarrollado fármacos como los análogos de la somatostatina que mejoraron la expectativa de vida y la calidad de vida de nuestros pacientes”, resume.

Y concluye: “Me siento muy satisfecho con mi gestión al frente de la SAEM, y es mi deseo que esta Sociedad pueda brindarle cada vez mayores y mejores servicios a sus asociados”. ■ 7

ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO

Diabetes y Estrés, una combinación peligrosa Se estima que en el mundo hay más de 347 millones de personas con diabetes, una alteración compleja que puede desencadenar en un desequilibrio metabólico debido a ciertas reacciones del organismo. La Dra. Laura Maffei se refiere a esta combinación poco saludable.

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as exigencias de la vida diaria, la rutina y las obligaciones generan en las personas una alerta constante. Esta presión desencadena en un estado de tensión permanente que suele afectar a la gran mayoría y que se conoce con el nombre de estrés. Según la doctora Laura Maffei, directora de Maffei Centro Médico, es necesario entender que, al margen de las manifestaciones físicas y variaciones anímicas, este proceso tiene, paralelamente, reacciones orgánicas. Por este motivo, es de suma relevancia prestar mayor atención en pacientes con alteraciones metabólicas.

“El estrés es una reacción normal del cuerpo que prepara al organismo para hacer frente a las situaciones que generan una amenaza. Durante este proceso, el cerebro detecta el peligro y estimula las glándulas suprarrenales a producir dos hormonas: adrenalina y cortisol. Es así que el corazón late rápido e irriga mejor a los músculos; la frecuencia respiratoria es mayor, las pupilas se dilatan, la presión arterial aumenta y se libera glucosa que contribuye al aumento de energía”. De este modo, “el cuerpo está preparado para tomar la gran decisión: luchar o huir. En ese sentido, la perfección del mecanismo de sobrevida que ha preparado la naturaleza es tal, que el cortisol vuelve al cerebro y permite tener una mayor claridad mental para evaluar la situación”.

Si bien en la actualidad no existen animales feroces contra los cuales luchar, dice Maffei, “el cerebro no lo sabe y descarga las mismas hormonas si detecta una situación de amenaza 8

real o percibida. De esta manera se comienzan a fabricar hormonas de estrés en situaciones más cotidianas, como puede ser un problema de tránsito o bien, un problema laboral”.

“Toda situación que genere sensación de Control débil sobre la situación, Imprevisibilidad, Novedad o bien amenaza al Ego (CINE), provoca la descarga de hormonas de estrés (cortisol y adrenalina) como si estuviéramos, al igual que en las etapas primitivas, frente a un mamut u otro animal salvaje evaluando como enfrentarlo”, detalla compartiendo los estudios realizados en el centro de estudios sobre el estrés humano de Montreal.

Pero, ¿qué ocurre en estas circunstancias cuando una persona es diabética?

“Es importante que reconozcan los síntomas y signos del estrés en el momento que lo están padeciendo, ya que pocos saben realmente de que se trata. Si bien todas las personas van a manifestar estas reacciones a lo largo de su vida por una cuestión natural y de supervivencia, los pacientes predispuestos a tener perturbaciones metabólicas van a profundizar o desencadenar en mayor medida estos desequilibrios”, advierte.

Por lo expuesto, numerosos estudios muestran la importancia del control del estrés particularmente en pacientes diabéticos. Al respecto, señala: “El cortisol aumenta la glucosa en sangre, que ya de por sí es riesgoso, y en conjunto con la adrenalina y el cortisol generan desequilibrios en el organismo que impactan en sus diferentes

funciones como ser, la presión arterial”. En otras palabras, lograr un control de la reacción contribuye al descenso de los niveles de las hormonas de estrés y contribuye a gestionarlo para conseguir una mayor estabilidad.

Sobre cómo gestionar el estrés y qué recaudos tomar con pacientes diabéticos, la especialista remarca que “el estrés es una reacción de supervivencia, por lo tanto siempre existirá y es necesario aprender a convivir con él”.

Y agrega que para disminuir su impacto “es necesario utilizar la capacidad de decidir y saber que depende exclusivamente de las acciones que se tomen con respecto a la conducta”.

Está comprobado que las actividades grupales mejoran el nivel de cortisol.

Otras alternativas para la gestión del estrés son el análisis de la situación según el acrónimo CINE y la búsqueda de diferentes alternativas para las ocasiones en las cuales la presión es notable. “Resulta indispensable buscar opciones para lidiar con situaciones de estrés, ya que cuando se vuelven crónicas son particularmente perjudiciales para pacientes diabéticos”, subraya.

La recomendación es procurarse distintas actividades que contribuyan a la liberación de energía como por ejemplo caminar, leer, correr y hacer ejercicio, entre otras. “Particularmente, los pacientes diabéticos deben llevar un control de sus hábitos y, por sobre todas las cosas, necesitan ser acompañados por un equipo médico que los guíe tanto en su salud física como así también psíquica”, concluye la doctora Maffei. ■

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ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO

Tumores hipofisarios El Dr. Marcelo Vitale explica en este informe qué son y cómo afectan los tumores hipofisarios. Los distintos tratamientos y las novedades al respecto.

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a hipófisis o pituitaria es una glándula ubicada en la base del cráneo, debajo del cerebro, y alojada en una estructura ósea denominada “silla turca”.

Mide aproximadamente entre 10 y 12 milímetros, y se divide en dos sectores: la adenohipófisis, en la parte anterior, y la neurohipófisis en la posterior. “Esta glándula está conectada con el hipotálamo por el sistema infundíbulo portahipofisario, y tiene por encima el diafragma selar y el quiasma óptico. Esta es una estructura muy importante en la evaluación de la patología glandular”, explica el doctor Marcelo Vitale, médico endocrinólogo a cargo de la Sección Neuroendocrinología del Hospital Santa Lucía (Buenos Aires) y actual vicepresidente de la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo (SAEM). Y agrega que en la adenohipófisis se encuentran células “muy especializadas”, que sintetizan y secretan distintas hormonas, entre las que se destacan las siguientes: ●

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Gonadotrofinas. La LH (hormona luteoestimulante) y la FSH (hormona foliculoestimulante), actúan sobre los ovarios y/o los testículos.

TSH (Hormona Estimulante de la Tiroides).

ACTH (Hormona Estimulante de la Adrenal) GH. Hormona de crecimiento, “estimula principalmente la IGFI hepática, que tiene una importante función en el desarrollo y crecimiento durante la in-

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fancia, y en la etapa infantojuvenil.

En el adulto cumple importantes funciones metabólicas sobre los lípidos, glúcidos y fosfocálcico”.

Prolactina. Su función es preponderante en la lactancia, aunque también tiene otras acciones en la edad adulta, tanto en las mujeres como en los varones.

“En la neurohipófisis se encuentra un reservorio de dos hormonas, la antidiurética o vasopresina y la oxitocina, cuya fuente de producción está en el hipotálamo, y en los núcleos supraópticos y paraventricular. A través del sistema infundibular llegan al reservorio de la neurohipófisis. La vasopresina controla el balance de líquidos del organismo a través de receptores renales para la recuperación o pérdida de agua”. Por su parte, “la oxitocina tiene su principal acción durante el parto en la mujer, en la distención del cérvix y la vagina, y además, actúa en la eyección de la leche materna al estímulo de la succión. Otras de sus acciones

son neuromoduladoras y del comportamiento en mujeres y en varones”.

En cuanto al hipotálamo, se trata de “una estructura muy interesante, ya que es el nexo entre el sistema nervioso y el sistema endócrino. Básicamente, contiene centros o núcleos que producen y secretan neurotransmisores y hormonas estimulantes o inhibitorias, que responden a diversos estímulos y que tienen una acción sobre la hipófisis, en la secreción o inhibición de hormonas”, describe el profesional, que es miembro fundador de la Sociedad Latinoamericana de Neuroendocrinología (SLANE) y miembro de la Endocrine Society (USA).Y considera que, una vez repasado el mecanismo fisiológico de funcionamiento de la unidad hipotálamo hipofisaria, “podremos interpretar mejor los mecanismos fisiopatológicos de las distintas lesiones que pueden producirse en esta región”.

Entre dichas lesiones se encuentran los tumores hipofisarios, que constituyen la patología más frecuente en esta región: “Representan aproximadamente un 10% de todos los tumores cerebrales y son el tercer tumor más frecuente después de los meningiomas y los gliomas”.

Si se considera la población general, se estima que entre un 20% y un 25% podría ser portadora de anomalías en la hipófisis, y que no causarían ningún síntoma por su tamaño, según in-

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formes de necropsias, aclara el profesional. “Solamente un 10% tendría una imagen que podría diagnosticarse por RMN (Resonancia Magnética Nuclear), pero que también serían asintomáticos en la mayoría de los casos. El diagnóstico se hace en forma casual investigando otras patologías, motivo por el cual se los denominan incidentalomas hipofisarios”, detalla Se pueden encontrar tumores hipofisarios en todos los grupos etarios, pero la incidencia tiende a aumentar con la edad. Los tumores funcionantes -o secretores-, se hallan con más frecuencia en adultos más jóvenes. Los tumores no funcionantes (no secretores), en cambio, son más comunes en adultos mayores. Las mujeres son diagnosticadas con tumores hipofisarios con una frecuencia levemente mayor que los varones, lo que podría deberse a la interferencia de los tumores con el ciclo menstrual femenino, que en ocasiones hace que los síntomas sean más obvios.

“Los tumores hipofisarios son adenomas en la casi totalidad de los casos; es muy raro que se trate de adenocarcinomas. Pueden clasificarse en secretantes y no secretantes. Además, dependen del tamaño que presentan, ya sea microadenomas (menos de 10 mm), o macroadenomas, que pueden ser de distintos grados según la invasividad que presenten a estructuras vecinas, y fundamentalmente la expansión supraselar que pueden contactar con el quiasma óptico y comprometer la visión, que es uno de los síntomas más habituales en el crecimiento de estos adenomas”, explica el profesional.

Y agrega que los adenomas hipofisarios secretantes se dividen en los siguientes grupos:

✔ Prolactinomas. Secretantes de pro-

lactina; son de los más frecuentes;

Dr. Marcelo Vitale

representan entre el 30% y el 40% de todos los adenomas. Se encuentran con más frecuencia en mujeres en edad fértil. En los hombres, son más frecuentes entre la cuarta y quinta décadas de vida. Aproximadamente la mitad de estos tumores son microadenomas. “En las mujeres, los altos niveles de prolactina podrían producir oligomenorrea o amenorrea además de galactorrea.

En el varón, tienden a disminuir el deseo sexual y provocar impotencia. Además, se pueden presentar con tumores más grandes que podrían causar dolores de cabeza o problemas de visión”, explica. ✔ Secretantes de Hormona de Crecimiento GH. “Generan la acromegalia. Estos tumores representan cerca del 20% de los adenomas hipofisarios, y son más comunes en los hombres que en las mujeres. “En general son macroadenomas y pueden extenderse hacia el seno cavernoso, un área del cerebro ubicada al lado de la hipófisis. Los tumores mixtos secretores de prolactina y hormona de crecimiento son bastante frecuentes. Los tumores secretores de hormona de crecimiento pueden provocar gigantismo en niños y adolescentes. En adultos que ya alcanzaron su altura total, es posible que se agranden las ma-

nos, los pies y la mandíbula inferior; presenten un síndrome de túnel carpiano y osteoartralgias”, dice Vitale. Y añade que el exceso de hormona de crecimiento puede agravar otras afecciones como, por ejemplo, la diabetes mellitus, la hipertensión y las cardiopatías. ✔ Adenomas secretantes de ACTH. Representan aproximadamente el 16% de los adenomas hipofisarios.

Son mucho más comunes en mujeres que en varones. En la mayoría de los casos son microadenomas.

“La ACTH (hormona adrenocorticotropa) estimula las glándulas suprarrenales y el exceso de glucocorticoides provoca la enfermedad de Cushing. Algunos de los síntomas más típicos son un rostro en forma de luna llena, rubicundez facial, estrías rojo vinosas en el cuerpo, crecimiento excesivo del vello corporal, obesidad abdominal, y miembros inferiores adelgazados, hematomas, irregularidades menstruales, diabetes y presión arterial alta”. ✔ Adenomas no secretantes. También se los conoce como “tumores no funcionantes”. Representan aproximadamente el 25% de los adenomas hipofisarios. En este grupo se encuentran los adenomas de células nulas, los oncocitomas, los adenomas corticotropos silentes y los adenomas gonadotropos silentes. Estos tumores crecen lentamente y, por lo general, causan síntomas mínimos.

“Pueden alcanzar un tamaño considerable antes de que se sospeche su presencia. Cuando se expanden fuera de la silla turca, pueden presionar los nervios ópticos cercanos provocando pérdida de visión y dolor de cabeza. También pueden comprimir la propia hipófisis, de modo que no pueden secretar hormonas. Este síntoma, conocido como ‘hipopituitarismo’, se asocia con una debilidad general y fatiga, complexión pálida, pérdida de la función sexual y apatía”, describe.

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✔ Adenomas secretantes de TSH y

gonadotrofinas. “Este grupo representa menos del 1% de los adenomas hipofisarios. Algunos de sus tumores excretan mayores cantidades de tirotropina (hormona estimulante de la tiroides), que pueden presentarse clínicamente con un hipertiroidismo de tipo central. Otros pueden secretar hormona folículoestimulante y/u hormona luteinizante, que controlan los ovarios y los testículos, o subunidad alfa, hormona glicoproteica inactiva. Radiológicmente tienen el comportamiento de un adenoma no funcionante, y pueden detectarse por secreción inadecuada de gonadotrofinas”, describe. ✔ Adenocarcinoma hipofisario.

Son tumores muy poco frecuentes. Según el entrevistado, se define generalmente como “un tumor que comienza en la hipófisis y luego se metastatiza o propaga dentro del cerebro o fuera del sistema nervioso central. Estos tumores generalmente son macroadenomas resistentes a la terapia, recidivan localmente y, más raramente, dan metástasis muy alejadas. La mayoría de los carcinomas hipofisarios son tumores funcionantes, secretores de prolactina o ACTH”. ✔ Patología tumoral no adenomatosa. Se debe realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías que comparten el mismo espacio físico y que son de otras estirpes celulares diferentes a las hipofisarias, y que algunas veces pueden generar confusión. ✔ Craneofaringiomas, quistes de la Bolsa de Rathke, quistes epidermoideos, meningiomas selares, aneurismas carotideos, metástasis secundarias selares, hipofisitis linfocitaria, sarcoidosis, histiositosis, TBK, y aracnoidocele selar, entre otras.

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Diagnóstico clínico “Dado que casi el 70% de los tumores hipofisarios son tumores funcionantes o secretores, y los síntomas más comunes se relacionan con la producción excesiva de hormonas, la ausencia de períodos menstruales, la acromegalia o el gigantismo, el síndrome de Cushing o la tiroides hiperactiva podrían ser indicios de la presencia de un tumor en esta glándula. También se pueden observar dolores de cabeza, y cambios en la visión -síntoma más que importante en los macroadenomas-, trastornos alimenticios y del sueño, sed y micción excesiva (diabetes insípida). Las determinaciones hormonales y los distintos tests de diagnóstico nos permiten hacer un diagnóstico diferencial del tipo de adenoma”, señala el doctor Vitale.

En cuanto a la RMN con contraste magnificada en la región selar, “es el estudio por excelencia que puede hacer el diagnóstico de tamaño e invasividad de la lesión”. Además, “pueden efectuarse otros estudios como la angiorresonancia, para descartar procesos vasculares; TAC (Tomografía Axial Computada) para definir la parte ósea;

o un cateterismo de senos petrosos inferiores, para confirmar un adenoma productor de ACTH, cuando la imagen es menor de 6 mm”.

Estudios neurooftalmológicos Existen diversos estudios neuroofalmológicos que permiten diagnosticar una lesión de los nervios ópticos. El profesional menciona y explica los siguientes:

✔ Campo Visual Computarizado. “Se

trata de un estudio oftalmológico fundamental en esta patología, ya que nos permite descartar o dimensionar el compromiso quiasmático por compresión tumoral y su repercusión en la pérdida de visión, a veces irreversible”. ✔ Tomografía de Coherencia Óptica (OCT). Estudio para evaluar el grado de lesión de las fibras ópticas sobre la retina. ✔ Evaluación oftalmológica completa.

“Debe ser realizada por un oftalmólogo para descartar patología propia del ojo, que puede confundir con la producida por compresión tumoral hipofisaria sobre el quiasma”.

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Tratamientos Uno de los tratamientos consiste en la cirugía, cuyo objetivo es “extirpar tanto tumor como sea posible. La vía habitualmente utilizada es la trasesfenoidal y, menos habitual según el tamaño tumoral, se efectúa por vía trascraneal.

Se utiliza el microscopio quirúrgico y o técnicas endoscópicas. Debe ser realizada por un neurocirujano experimentado en esta patología para obtener los mejores resultados”, describe.

Pero no todos los adenomas deben ser operados, aclara el doctor Vitale. También se pueden tratar con fármacos.

En este punto, explica: “Cuando el diagnóstico es un prolactinoma y no tiene un compromiso visual severo, se inicia tratamiento con agonistas dopaminérgicos -cabergolina- a dosis variables según el caso, que puede generar una normalización de los niveles de prolactina y una reducción o desaparición tumoral”.

En el caso de un adenoma productor de GH acromegalia, la indicación es quirúrgica. Sin embargo, “en ciertos casos se puede indicar tratamiento antes de la cirugía o, si no es posible intervenir, se puede tratar solo con medicación. Habitualmente, si la cirugía no tuvo un resultado satisfactorio, se inicia tratamiento con fármacos”, remarca. Y agrega que los más utilizados son los análogos de la somatostatina, como el octreotide lar o el lanreotide autogol.

También se puede indicar un agonista dopaminérgico, solo o en combinación con el anterior; o, según el caso, pude tratarse con un antagonista del receptor de GH, como el pegvisomant”.

En los adenomas productores de ACTH, que ocasionan la enfermedad de Cushing, el primer tratamiento indicado es el quirúrgico: “Si no da resultado, puede utilizarse un fármaco recientemente aprobado para esta enfermedad, el pasireotide, un análogo de la somatostatina”, explica el profesional

Y continúa: “Si bien los adenomas hipofisarios son una patología benigna, en algunos casos puede indicarse radioterapia como tratamiento adjuvante, luego de la cirugía y/o el tratamiento farmacológico, si no hubo resultados satisfactorios y existe riesgo, ya sea por la hipersecreción hormonal o por el crecimiento tumoral”.

“Existen distintos tipos de radioterapia –agrega–, indicados para esta patología: desde la radiocirugía, realizada con el Gammaknife, hasta el Acelerardor Lineal Multifraccionado Conformacional 3 D, de acuerdo con cada caso en particular”.

Con respecto a la efectividad de todos los tratamientos mencionados, combinados o no, el doctor Vitale señala que “es muy alta”. No obstante, “existe un porcentaje bajo de pacientes que no responden a los tratamientos habituales, en los cuales es necesario apelar a otros fármacos, como quimioterápicos; tal es el caso de la temozolamide, que está dando buenos resultados en los adenomas más agresivos y atípicos. Además, hay varios protocolos de investigación que utilizan nuevas moléculas para el uso en estos adenomas, como antiangiogénicos tumorales y otros”.

“La persistencia de la actividad secretante de algunos de estos adenomas, puede poner en riesgo la vida del paciente”, agrega. Y cita como ejemplos la enfermedad de Cushing y la acromegalia; compromiso visual grave, o neurológico de tumores agresivos recidivantes o muy invasores.

Importancia del diagnóstico precoz “El diagnóstico precoz de esta patología, como en toda la medicina, evitaría muchas complicaciones. Para ello debería haber un mayor conocimiento de los profesionales actuantes acerca de la presencia de estos adenomas, ya que cuando el paciente llega al endo-

crinólogo, lo hace para confirmar una sospecha o, finalmente, para hacer el diagnóstico o efectuar el seguimiento y el tratamiento farmacológico”. Por lo expuesto, considera que “la comunidad médica, ya sean los médicos clínicos, cardiólogos, traumatólogos, y ginecólogos, entre otros, son los que deben tener el alerta frente a manifestaciones clínicas que pueden orientarlos”.

Para dar algunos ejemplos, además de los síntomas y signos ya mencionados, el entrevistado remarca que, “ante hipertensos severos, con estrías y obesidad, debe sospechase una enfermedad de Cushing; frente a un síndrome de túnel carpiano, osteoartalgias, deformaciones faciales o cambio del número de zapatos por aumento del tamaño de los pies, se debe pensar en una acromegalia; y si el paciente tiene pérdida de visión que no mejora con los cambios de anteojos, por ejemplo, el oftalmólogo debe sospechar una patología quiasmática”.

“Aunque parezca simple, esto no ocurre y mientras el tiempo transcurre, los pacientes son vistos por distintos especialistas y no se detecta la enfermedad de base, lo que contribuye a aumentar el riesgo de las complicaciones, pudiendo llegar hasta situaciones extremas que ponen en riesgo la vida del paciente”.

A modo de conclusión de lo expuesto, el doctor Vitale destaca que “esta patología tiene un abordaje multidisciplinario que comienza por el médico que deriva al paciente porque sospechó la patología; el endocrinólogo que la estudia en profundidad y confirma el diagnóstico e indica el tratamiento farmacológico, el neurocirujano que trata de resecar el tumor con la mejor técnica, el patólogo para el diagnóstico de la estirpe celular, el oftalmólogo que evalúa las alteraciones visuales; y el radioterapeuta cuando hay que irradiar, entre otros. Todos son indispensables y deben tener el mayor conocimiento sobre estos tumores”. ■ 13

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ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO

Llega al país un innovador tratamiento para Diabetes tipo 2 Se trata de canagliflozina, nueva alternativa terapéutica para la diabetes tipo 2 que, en estudios clínicos de fase III, demostró el control adecuado y sostenido de la glucosa en sangre y estuvo asociada al beneficio adicional de la reducción del peso corporal y de la presión arterial. Conceptos del Dr. León Litwak.

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uego de ser aprobada por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) llega a la Argentina canagliflozina, desarrollada por la compañía farmacéutica Janssen. Se trata de un medicamento innovador, de administración oral una vez al día, que pertenece a una nueva clase terapéutica denominada inhibidores del co-transportador de sodio y glucosa 2 (SGLT2), cuyo mecanismo de acción se diferencia de otros antidiabéticos orales porque actúa sobre el riñón, órgano que contribuye de manera importante a lograr el equilibrio del azúcar en la sangre.

Se estima que en Argentina hay 2,4 millones de personas con diabetes tipo 2 (DBT2). En palabras del doctor León Litwak, docente y miembro del Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Medicina nuclear del Hospital Italiano de Buenos Aires, y expresidente de la Sociedad Argentina de Diabetes, en nuestro país “una proporción importante de la población tiene diabetes y un alto porcentaje de esta población corresponde a diabetes tipo 2. El gran desafío que genera esta enfermedad crónica es el control para evitar grandes complicaciones”. Por eso, “es muy importante en el diagnóstico precoz para tratar de neutralizar todo tipo de complicaciones”.

Según los resultados de una encuesta realizada por Janssen en América Latina, los principales trastornos de los 16

pacientes con DBT2 son la baja adherencia a los tratamientos médicos establecidos y la existencia de mala información y “mitos” relacionados con esta patología. Aproximadamente un 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 encuestados, manifestaron tener problemas de adherencia. Al respecto, pese a que el 85% de ellos reconoce la adherencia como principal factor para controlar su diabetes, casi la mitad del total de los consultados admitió haber dejado de tomar sus medicamentos al menos una vez debido a diversos factores, entre los que figuran mitos y falsas creencias. Por eso, toma relevancia la búsqueda de alternativas terapéuticas que faciliten la adherencia y mejore la calidad de vida de los pacientes.

Asimismo, los resultados demuestran que la desinformación influye directamente en la forma en la que los pacientes atienden su enfermedad, lo que puede derivar en futuras complicaciones de gravedad y en un incremento en los costos de su atención, elementos que merman su calidad de vida y también la de sus familias. En este sentido, el doctor Litwak enfatiza que “lo más importante es la educación y el entrenamiento del paciente y de su entorno familiar para que tenga la motivación para cumplir con el tratamiento en forma crónica”.

En cuanto a la canagliflozina, está indicada junto con la dieta y el ejercicio para mejorar el control de la hiperglucemia en adultos con diabetes tipo

2. Fue estudiada en pacientes con esta patología para su uso como monoterapia, en combinación con metformina y en combinación con otros agentes que disminuyen la glucosa (incluyendo insulina) en pacientes que necesitan mayor control metabólico.

“Estos nuevos grupos de medicamentos que son inhibidores de un transportador de glucosa y sodio, permiten la pérdida del exceso de glucosa en la sangre. La gran ventaja es que esta se elimina por la orina, sin alterar la secreción de la insulina y sin alterar otros mecanismos metabólicos del organismo, lo que tiene un efecto positivo en el paciente, ya que además de normalizar la glucosa puede acompañar un descenso de la presión arterial y generar descenso de peso”, destacó el profesional. Y agregó que estos efectos tendrían un beneficio para evitar complicaciones cardiovasculares.

De lo expuesto, se desprende que la nueva droga aprobada por la ANMAT, constituye una importante contribución a la plataforma integral de productos que la familia de compañías Johnson & Johnson ofrece a los pacientes con diabetes en Argentina.

La encuesta La encuesta sobre mitos en torno de la diabetes tipo 2, desarrollada por MEDIMIX Internacional a solicitud de Janssen, fue realizada desde octubre de 2014 hasta enero de 2015 entre 425

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pacientes en cinco países de la región: Brasil, Colombia, México, Argentina y Guatemala. Su objetivo fue identificar mitos e ideas preconcebidas relacionadas con la DBT2 y su tratamiento en Latinoamérica. La metodología incluyó el análisis de más de 3000 conversaciones en redes sociales a través del sistema ScanBuzz®, seguimiento cuantitativo de 15 minutos con el total de la muestra, y dos horas de reunión y validación de resultados con 50 profesionales de la salud. Los resultados de esta encuesta apuntan a contribuir a la educación en el control de la diabetes tipo 2.

co ha demostrado reducir la aparición y progresión de estas complicaciones.

“El gran desafío que genera esta enfermedad crónica es el control para evitar grandes complicaciones”.

Datos y cifras

se caracteriza por la incapacidad de la función de las células beta pancreáticas para mantener la demanda de insulina diaria del cuerpo.

La diabetes es considerada como una enfermedad crónica y ha sido calificada como una epidemia mundial.

Específicamente la diabetes tipo 2 afecta al 90% de las personas que padecen esta enfermedad, dificultándoles la capacidad del organismo para metabolizar la glucosa. Además,

Casi la mitad de los adultos con DBT2 no logra los niveles recomendados de control de la glucosa. Si no se controla, esta enfermedad puede generar complicaciones graves, relacionadas con trastornos cardiovasculares, deterioro de la visión, y afecciones al riñón. La mejora del control glucémi-

En la actualidad, 371 millones de personas en todo el mundo viven con diabetes. La Organización Mundial de la Salud la proyecta como la séptima causa de muerte para 2030. Solo en América Latina 24 millones de personas padecen diabetes y se prevé que esta cifra aumentará en un 60% hacia 2035. Nuestro país se encuentra en el tercer grupo de prevalencia en diabetes tipo 2 dentro de los países en América Latina (prevalencia del 6%).

Por sus características sintomatológicas, la diabetes suele diagnosticarse tardíamente y entre un 30% y un 50% de los pacientes desconocen su problema durante años, por lo que la prevalencia de complicaciones es alta. De los pacientes diagnosticados, alrededor del 50% recibe tratamiento adecuado, y de los que reciben tratamiento, solo un 50% alcanza los niveles recomendados de control de glucemia. ■

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Relación entre menopausia y abuso Recientemente, médicos de Mayo Clinic revelaron los resultados de una investigación que demostró la existencia de una conexión entre la gravedad de los síntomas menopáusicos y una reciente experiencia femenina de abuso, que puede ser verbal, emocional, físico o sexual.

Los investigadores presentaron los resultados del estudio titulado “Vinculación entre abuso y molestias por los síntomas de la menopausia: resultados del registro de datos sobre experiencias del envejecimiento, la menopausia y la sexualidad”, durante la conferencia anual de la Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS, por sus siglas en inglés) en Las Vegas.

“Aproximadamente el 25% de las mujeres manifiesta haber sufrido abuso durante el transcurso de su vida, y se sabe que esto puede tener efectos duraderos y de amplio alcance sobre la salud física y emocional”, comentó la doctora Stephanie Faubion, directora de la Oficina de Mayo Clinic para la Salud Femenina y coautora del estudio. Y agregó: “El presente estudio examina si el abuso informado por la propia paciente y sufrido durante el último año se vincula con la gravedad de los síntomas de la menopausia, y hasta qué grado”.

Sobre la base de las respuestas de más de 3700 mujeres consultadas,

los científicos de Mayo Clinic hallaron los siguientes datos: ●

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En el último año, 6,8% dijo haber sido víctima de una o más formas de abuso. De ellas, 96,8% informó sobre una experiencia de abuso verbal o emocional; 13%, de abuso físico; y 3,9%, de abuso sexual.

Las mujeres que informaron haber sufrido abuso reciente presentaron más síntomas molestos de la menopausia, tales como dificultades con el sueño, el ánimo, la memoria o la concentración, problemas de vejiga y/o intestino, además de dificultades con la función sexual.

No se encontró una correlación directa entre la gravedad de los sofocos o de los sudores nocturnos y los informes de abuso en el último año. ■

ALCO celebró su Jornada Anual de Grupos 2015 La Fundación ALCO, presidida por el Dr. Alberto Cormillot recibió a 200 grupos de ayuda mutua, provenientes de 15 provincias argentinas, y también de Uruguay y Paraguay.

Durante la jornada, que comenzó a las 8 del 7 de noviembre de 2015, se realizaron charlas y talleres de nutrición, actividad física, hábitos saludables y buenas prácticas de grupos, liderados por profesionales y obesos recuperados, con el objetivo de compartir experiencias, información y estrategias de acción.

Se puso especial énfasis en los niños, cada vez más afectados por el sobrepeso, y se presentó, entre otras, la nueva publicación Guía para Padres, destinada a las familias con un niño con sobrepeso.

Dra. Stephanie Faubion

El Dr. Cormillot, su equipo y los voluntarios de la Fundación, estuvieron presentes durante toda la jornada, compartiendo con la comu-

Dr. Alberto Cormillot

nidad su pasión por la salud y la lucha contra el sobrepeso, donde presentaron 13 talleres con información actualizada, metodología y nueva literatura sobre nutrición.

El encuentro, que se realizó en la Escuela Técnica N.º 9 Ingeniero Huergo, culminó a las 17 con la conferencia del Dr. Alberto Cormillot. ■

6.ª Semana del Prematuro Unicef junto al Ministerio de Salud, presentan por sexto año consecutivo la campaña “Semana del Prematuro” que se celebra del 14 al 20 de noviembre con el objetivo de instalar en la agenda pública la problemática de la prematurez desde una perspectiva de derechos y con la participación de los equipos de salud, la familia y la comunidad.

Este año, la campaña (que se realizaba al cierre de esta edición) priorizó el derecho N.º 5 del Decálogo del Prematuro, que enuncia que “Los bebés nacidos de parto prematuro tienen derecho a ser alimentados con leche materna”.

Como apoyo a la campaña, se realizaron diferentes actividades de capacitación, jornadas para docentes y personal de la salud, fiestas de celebración para los niños nacidos prematuros y sus familiares, entre otros. En todo el país adhieren 320 hospitales y centros de atención. ■ www.unicef.org.ar www.semanadelprematuro.org.ar

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MEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOS ONCOLOGÍA LOS PRODUCTOS DE 2009

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Insulinas ultra prolongadas La insulinización en América Latina, las dificultades para los médicos y pacientes y los diferentes tipos de insulina, fueron algunos de los temas expuestos por los doctores Freddy Goldberg Eliaschewitz y Juan José Gagliardino, quien coordinó el Simposio de Sanofi realizado en el último Congreso Argentino de Diabetes.

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reo que la tasa de insuliniza ción en Latinoamérica es baja en comparación con otros continentes como por ejemplo Europa o Estados Unidos, donde tenemos el 30% de pacientes con diabetes insulinizados”, expresó el doctor Freddy Goldberg Eliaschewitz, director médico de CPCLIN (Centro de Investigaciones Clínicas/Centro de Investigación en Brasil), presidente del Comité de Investigación de la Sociedad Brasileña de Endocrinología y Comisión de Metabolismo (SBEM).

En Brasil, informó, tienen una tasa del 8%, que calificó como “baja” y manifestó que no es verdad que los brasileños necesitarían menos insulina. “Considero que esa tasa es baja porque las encuestas de control de la población muestran que los targets de hemoglobina glicosilada no están siendo alcanzados, entonces es necesario aumentar la insulinización, y porque claramente, el porcentaje de pacientes que utilizan insulina es menor que en esos países donde los diabéticos están mejor controlados”.

Para el doctor Eliaschewitz, quien también es miembro del Comité Ciencia y Tecnología del National Health Council y médico staff del Hospital Israelita Albert Einstein, esto se debe fundamentalmente a que la insulina es un tratamiento más difícil de implementar, ya que implica más tiempo del médico y más dedicación del paciente: “El paciente tiene resistencia, en primer lugar, porque es inyectable. Y el médico tiene miedo por el paciente,

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por el riesgo de hipoglucemia y, para minimizar esto, tiene que implementar un trabajo de educación en diabetes que es difícil si el profesional no está trabajando como parte de un equipo.

Porque el uso eficiente de insulina presupone educación y el médico no es una persona que está habilitada y educada”, sostuvo el especialista.

El doctor Juan José Gagliardino ex director del Centro de Endocrinología Experimental y Aplicada (CENEXA) de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP) y el CONICET, con respecto a nuestro país, afirmó que hay alrededor de 100.000 médicos, de los cuales los diabetólogos son una gran minoría. La Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) tiene 2000 socios y son los diabetólogos quienes prescriben la insulina. “El médico, cuando egresa de la Facultad de Medicina no está entrenado para manejar insulina”, señaló.

Sin embargo si se lo entrena, la situación cambia y prescribe insulina: “La experiencia que tenemos es del 5% de prescripción entre médicos generales que luego de un entrenamiento apropiado subieron a un 18%”.

Dr. Freddy Goldberg Eliaschewitz

“El problema importante es que si se quiere cambiar la insulinización, es necesario formar al médico del nivel primario de atención, y ese es el target al que nadie presta suficiente atención. Los especialistas, las entidades de financiamiento y el gobierno, los ignora y la universidad, luego de su egreso, no les brinda ayuda suficiente.

Ergo, ese profesional es el que está librado a su propia suerte y no podrá solucionar su problema adecuadamente en la medida en que no tomemos conciencia de que por ahí pasa el problema”, agregó por su parte el doctor Gagliardino, quien es miembro de la Carrera de Investigación del CONICET y profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad de La Plata El hecho de que los pacientes tengan un control metabólico deficiente pese a estar insulinizados, se debe a que “tratarse con insulina no es un acto milagroso y de fe, sino que significa hacer un continuo ajuste de la medicación”, según Eliaschewitz.

Y se remitió a un estudio internacional del cual participó: “Este estudio mostró que en todo el mundo, los pacientes insulinizados son los que tienen peor control. No es que la insulina hace mal –aclaró–; es que cuando finalmente se compadecen de ese paciente y le dan insulina, lo dejan con diez unidades, así por lo menos liberan su culpa. El médico prefiere estar del lado seguro: esa dosis no le va a producir hipoglucemia, pero tampoco lo va a controlar”, enfatizó. ¿Cuál es la responsabilidad del médi-

ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO

co en el control de la diabetes? “Si usted tiene diabetes, el resultado de su enfermedad es afectado en un 80% por las decisiones que usted toma diariamente”, ilustró el especialista brasileño. La comida, qué va a comer, en qué horarios, ir al trabajo manejando o a pie, todas esas decisiones -que son del paciente- son capaces de afectar el control. “Entonces, ¿cómo el médico puede ser responsable por el resultado de un proceso en el que el 80% de las variables están en manos del paciente?

La pequeña porción que le resta al médico es elegir la terapia adecuada y la meta de control para ese paciente.

Todo lo demás está en manos del paciente. No se puede decir que el médico es responsable por el control del paciente. El médico es responsable por dar las orientaciones al paciente”, remarcó Goldberg Eliaschewitz.

Para ejemplificar la importancia del paciente en relación con el control de su enfermedad, el doctor Gagliardino relató la anécdota del profesor Assal, un maestro suizo referida a la educación en el mundo. Dijo que buscó muchísimo tiempo una pregunta que le dijera si el paciente iba a andar bien o mal. Y la encontró: “Dígame, ¿quién es más importante, usted paciente o yo médico en el control de su enfermedad?” La respuesta fue muy simple: “Aquellos que respondieron ‘el médico’ estaban perdidos: se excluían de toda responsabilidad ya que como ocurre en el fútbol, se echa al director técnico del equipo porque este no anda bien. No es solo su responsabilidad sino de los once ‘pataduras’ que tiene en la cancha”.

“El médico es responsable de convencerlo, pero convencer a alguien lleva mucho tiempo, y al médico no se lo capacita para educar, al médico se lo capacita teóricamente para curar, y ahí está el problema”, subrayó Gagliardino. ¿Y el médico, no previene? “No, y las causas son múltiples: al médico se lo prepara principalmente para recuperar la salud y no para preservarla y

Dr. Juan José Gagliardino

lamentablemente los sistemas de financiamiento de salud pagan por recuperar más que para prevenir. Pagan por hacer una cirugía, por atender un accidente, un infarto o una hemodiálisis, pero no para prevenir el infarto o que el paciente no llegue a la insuficiencia renal. Se establece así un círculo vicioso que se realimenta positivamente. El concepto es duro pero real. Hasta que no digamos que realmente la medicina es prevención recuperación y rehabilitación, y lo único que estoy pagando es recuperación y rehabilitación, esto no va andar”, continuó el profesional argentino.

“El sistema no va andar si no tengo médicos preparados para que hagan lo apropiado, y si desde la fábrica de las Ciencias Médicas no cambio el sistema de capacitación, y los sistemas de pago cambien la idea de que la variable de ajuste es la consulta médica”. En este punto, refirió que lo que hará el médico es ver cuánto quiere ganar por hora: “500 pesos. Pagan 50 pesos la visita, entonces tiene que ver a diez pacientes por hora y le quedan seis minutos por paciente.

Entonces mira al paciente pero no lo ve.

Esta es la realidad. Lamentablemente en la Argentina es muy claro y en Brasil debemos andar cerca. La primera consulta probablemente necesite una hora. Y la segunda, depende qué haga”, sostuvo Eliaschewitz.

Con respecto a cómo evalúan desde el Ministerio de Salud los servicios, el especialista brasileño señaló que “por

el número de pacientes que ven, no por el número de problemas que solucionan”. Y agregó: “Cuando aparece la barrera para insulinizar, parece que tanto el médico como el paciente tienen su participación. La primera tentativa de insulinizar al paciente es sentida por este como que la enfermedad ha evolucionado desfavorablemente. Eso es consecuencia de que el paciente no cumplió con todo lo que debía. Si empiezo a explicar la insulina, ahora la consulta va a tardar una hora y media, entonces lo dejamos para la próxima consulta”, detalló Goldberg Eliaschewitz.

En la actualidad, se cuenta con nuevas generaciones de insulina de acción ultraprolongada. Para Goldberg Eliaschewitz, es unánime que las barreras están en que las insulinas no duran el tiempo suficiente, tienen un cierto grado de imprevisibilidad, eso se debe a la variabilidad, entonces que las insulinas tengan un efecto más constante, más prolongado, es el camino para conseguir mejorar. “Todos están buscando en un extremo las insulinas más rápidas, para las comidas. Porque si se tiene una insulina que actúe solamente en el período de la comida, sin dejar un efecto que perdure tres o cuatro horas después de la misma, el paciente no tendrá hipoglucemia si se confundió con las cuentas; el efecto pasa rápido.

Insulinas de efectos cada vez más cortos e insulinas basales de efectos más largos y prolongados. Cuanto más constante es esto, cuanto menor es la diferencia, su acción será más previsible y por consiguiente segura”, explicó.

“Además, existen insulinas inteligentes. En nuestro organismo tenemos la célula ‘beta’, que cada 30 segundos está monitoreando qué ocurre con el azúcar en la sangre. Y eso hace que cada vez que sube, libere una cantidad de insulina apropiada y en cuanto baja, vuelve a bajar; se trata de un mecanismo de relojería perfecto”, describió Gagliardino. ■ 21

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Diabetes infantil La diabetes se ha convertido en una epidemia incluso en los niños y adolescentes quienes, según cada etapa evolutiva, requieren de un abordaje diferencial para su tratamiento, tema que trata en esta nota el Dr. Fernando Lamas.

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a diabetes constituye el trastorno endocrino/metabólico más frecuente en la infancia y adolescencia, y conlleva importantes consecuencias físicas y emocionales”, comienza el doctor Lamas, médico pediatra de la “Red Niños sanos, niños felices”. Y, “aunque se dispone de un tratamiento sustitutivo adecuado, todavía no se ha logrado evitar la aparición de complicaciones crónicas, pero sí se puede controlar su aparición y retrasarlas con el control adecuado”. De ahí la importancia de que la atención al niño diabético no sea materia exclusiva de los profesionales pediatras endocrinólogos o diabetólogos, sino “con una mirada integral guiada por el pediatra de cabecera”.

El profesional reconoce que no existe, en la actualidad, una definición ampliamente aceptada del “estado diabético”. “Para la Organización Mundial de la Salud (OMS), la diabetes tiene una definición eminentemente práctica: “Es una situación de hiperglucemia crónica que puede resultar de varios factores ambientales y genéticos que actúan conjuntamente”. La hiperglucemia puede resultar de una falta de insulina o de un exceso de factores que contrarrestan su acción, y ello produce anomalías del metabolismo de carbohidratos, proteínas y lípidos. Los factores genéticos tienen gran preponderancia si se compara el riesgo de padecer diabetes entre la población general, cuyo valor es de entre un 0,1% y un 0,2%, frente a un 5% a un 10% si se tiene un hermano con diabetes; en gemelos idénticos aumenta hasta un 50%”, aclara. Lo cierto es que se viene registrando un aumento significativo lineal del número de casos nuevos por año.

La forma más común en la infancia y 22

en la adolescencia es la diabetes tipo 1 autoinmune, cuyo comienzo es relativamente agudo. Sin embargo, advierte, “hoy en día se registra un franco aumento de diabetes tipo 2 en niños, niñas y adolescentes debido al sobrepeso que desencadena insulinorresistencia”.

con el reto de que su hijo es incapaz de entender las inyecciones y/ o punciones de los dedos y se siente ‘castigado’. A su vez, los hermanos se sienten abandonados por los cuidados hacia el otro. En esta etapa los aspectos clave del cuidado son, como primer objetivo, evitar los episodios de hipoglucemia que pueden ser causantes de déficits cognitivos en el futuro; comprender la incapacidad del niño para entender la necesidad de cooperación, para lo cual se requiere un refuerzo emocional de los padres y tratar de implicar a su hijo desde etapas precoces, como, por ejemplo, en la selección del dedo para la punción; los padres deben compartir responsabilidades; evitar la sobreprotección y los conflictos con los hermanos por una atención desigual, y, además, resulta importante la aprobación de los padres en esta edad”. Y aclara que debe se “evitar decir en el resultado del autoanálisis ‘bien’ o ‘mal’, y sustituirlo por ‘alto’, ‘bajo’ o ‘normal’”.

Por lo expuesto, “es importante prestar atención a los síntomas, de los cuales el más constante y precoz es la poliuria, que se manifiesta con incontinencia urinaria nocturna en un niño que previamente controlaba esfínteres.

Entre otros síntomas se encuentran cambio de la personalidad, adormecimiento o cansancio, menor rendimiento escolar y en las actividades deportivas, alteraciones de la visión, y dolor de cabeza. Si la enfermedad no se trata en una fase posterior, pueden aparecer síntomas de gravedad como deshidratación, progresiva depresión del sistema nervioso central, y somnolencia hasta estado de coma, cuando el paciente presenta cetoacidosis diabética”, describe Lamas.

Y continúa: “El diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 y 2 tiene profundas implicaciones para el niño y su familia. El tratamiento debe ser intensivo y abarca algunos aspectos clave, como insulinoterapia o antidiabéticos orales, dieta, actividad física, autocontrol, educación diabetológica y aspectos psicosociales”. Esta variedad de aspectos, que a su vez están interrelacionados, plantea a cada edad distintos desafíos para la adherencia y el control del tratamiento indicado, que el pediatra enumera: ●

De 0 a 3 años. “El niño depende de sus padres para el control de la enfermedad, quienes se encuentran

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Niños y niñas pre-escolares (de 4 a 7 años). Los padres siguen siendo los principales responsables de la enfermedad, pero el niño ya acude a la guardería o al colegio, y también se encuentra e interactúa con otros niños. “Se trata del primer contacto con las consecuencias sociales de la diabetes”, apunta. Y recomienda que “deben explicar a los demás su enfermedad. Es muy importante que (el niño con diabetes) no se sienta culpable de padecerla. Es importante que comience a participar en su autocontrol (seleccionar bocadillos adecuados, elegir y limpiar las zonas de inyec-

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ción, e identificar síntomas de hipoglucemia, por ejemplo. Además, se debe instruir a maestros y cuidadores sobre los cuidados básicos de la diabetes”. ●

Etapa prepuberal (8 a 11 años).

“A estas edades establece relaciones de amistad y empieza a plantearse su valoración, comparando sus capacidades con la de sus amigos. Aunque los padres continúan siendo los principales responsables, el niño debe comenzar a entender los beneficios del buen control para su futuro”, subraya el profesional. Y remarca: “Debe empezar a tomar parte activa en su tratamiento, como seleccionar dietas suplementarias para los días de ejercicio, realizar autoanálisis, e inyectarse insulina algunas veces, aunque siempre supervisado por los padres”.

Otra recomendación es que los padres participen en actividades con los amigos, dejando al niño que asuma responsabilidades parciales en el control de la dieta. En este sentido, señala que “el equipo de salud debe negociar más individualmente con el niño en relación con los problemas de la diabetes, en lugar de hablar continuamente con los padres. No conviene ser demasiado rígidos”. En otras palabras, “es importante negociar con el niño un compromiso razonable para fiestas y ocasiones especiales. Por ejemplo, una tarta o un helado podrá elevar sus glucemias, pero el valor emocional de participar con otros niños también es importante”. De modo que “se le enseñará a ajustar su tratamiento insulínico con unas pocas unidades extras de insulina regular para estas ocasiones especiales, lo que debe ser consensuado en la consulta médica”. ●

De 12 a 19 años (pubertad y adolescencia). Es la etapa del desarrollo, especialmente problemática,

contactos con el alcohol y drogas.

En el caso de las niñas, aparece el problema de la ‘imagen corporal’ y el temor al exceso de peso puede llevarlas a disminuir la dosis de insulina. Por lo tanto, hay que intentar modificar su patrón de relaciones con el equipo de salud, separando las visitas de padres e hijos, para poder tratar temas como el sexo, el alcohol y las drogas”.

Dr. Fernando Lamas

que establece la transición desde la infancia a la edad adulta, con cambios fisiológicos, psicológicos y socioculturales. Al respecto, el profesional señala que “durante la pubertad existe una resistencia fisiológica a la insulina (en diabéticos y no diabéticos), por lo que se dificulta el buen control, reflejándose en unas mayores necesidades de insulina”. Y enumera varios desafíos que surgen en estas edades, como los siguientes:

✔ Necesidad de independencia de

los padres. “Puede actuar como si no fuera diabético e ignorar la dieta, el autoanálisis y hasta las inyecciones de insulina; y rechaza los consejos; hay cambios continuos de humor, se niega a pedir ayuda y no es capaz de asumir las complicaciones futuras de su actual mal control metabólico”. Frente a estas situaciones, “es necesario darles refuerzos positivos, y tratar de que acepten una mayor responsabilidad en el cuidado de su diabetes, sin dejar nunca de prestarles apoyo y supervisión”.

✔ El paciente establece las bases de

su comportamiento, modas y manías. “Esto puede llevarlo comer irregularmente, realizar exceso de actividad física, y tener posibles

Para el pediatra, lo fundamental en esta última etapa es implicarlo en la toma de decisiones y negociar los objetivos: “Se pueden beneficiar del contacto con otros pacientes de su misma edad, por lo que los campamentos, las reuniones en grupo y las asociaciones suelen resultar de gran utilidad tanto para los jóvenes como para los padres.

En las adolescentes es preciso abordar el tema de la planificación familiar e informarles sobre los problemas del embarazo y de la importancia del control preconcepcional”, amplía.

Al final de la adolescencia, al disminuir y estabilizarse el crecimiento, se produce una estabilización fisiológica de las necesidades insulínicas, según el profesional. “El siguiente paso es la vida adulta, y pueden sentirse agobiados planificando su futuro, por lo que pueden olvidar el autocontrol. Entonces, hay que tratar de que acepten la responsabilidad de su autocuidado, aunque sin olvidar su relación con el equipo de salud”.

En resumen, “los adultos deben estar atentos a los síntomas (que pueden ser tan inespecíficos como el cansancio, ganas de orinar frecuentemente o de beber en reiteradas ocasiones), considerando que el niño también puede ser diabético y que un diagnóstico precoz permite una instauración inmediata del tratamiento necesario y de toda la batería de medidas implicadas en el tratamiento, y el posterior control de la enfermedad”, concluye el doctor Lamas. ■ 23

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Estrés e Infertilidad Una investigación realizada con el apoyo del Instituto Nacional de Salud Infantil y Reproducción Humana de los Estados Unidos demuestra que el estrés influye sobre la fertilidad. La opinión de la Dra. Ester Polak de Fried.

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l estudio LIFE, una investigación realizada con el apoyo del Instituto Nacional de Salud Infantil y Reproducción Humana de los Estados Unidos, publicado en la prestigiosa revista científica Human Reproduction, partió de la premisa de poner foco en la causa de la infertilidad y no únicamente en la solución, a contramano de la tendencia mundial.

La investigación incluyó el seguimiento, durante 12 meses, de 501 parejas que buscaban concebir. A las mujeres que una vez finalizado el estudio no habían quedado embarazadas, se las agrupó en función de distintas variables como edad, raza, consumo de alcohol, cafeína y tabaco, entre otras, con el fin de evaluar potenciales relaciones entre cada variable y el resultado negativo de embarazo.

Entre otros análisis, con el objetivo de indagar sobre una posible relación con la obtención -o no- del embarazo, se estudió también la presencia de cortisol y de alfa amilasa en la saliva de las mujeres, dos importantes biomarcadores que se incrementan ante situaciones de estrés. Como resultado, se observó que aquellas que presentaban niveles más elevados de alfa amilasa, eran un 29% menos fértiles, lo que reducía en un 50% sus chances de concebir.

El trabajo en cuestión fue el primero en el mundo en demostrar una asociación del estrés con la fertilidad, y se le dio a la principal investigadora, la doctora Courtney Lynch, directora de Epidemiología Reproductiva de la Universidad de Ohio, EE. UU., la conferencia de apertura del último Congreso de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Endocrinolo24

gía (ESHRE por sus siglas en inglés), realizado en el mes de junio de este año en Lisboa.

La hipótesis fue confirmada por la doctora Ester Polak de Fried, médica especialista en Fertilidad y directora del Departamento de Medicina Reproductiva del Centro Especializado en Reproducción (CER), quien manifestó que “conocíamos de la importancia que tiene una región del cerebro, el hipotálamo, en la función reproductiva, ya que ante situaciones de mucho estrés, como pueden ser viajes, duelos, ejercicios físicos excesivos -como los que realizan algunas atletas y bailarinas-, etc., se puede alterar su funcionamiento y provocar en la mujer algunas situaciones como atrasos menstruales, falta de ovulación, falta de menstruaciones y, en caso de búsqueda de embarazo, dificultades para lograrlo”.

“Sin embargo –agregó–, este trabajo está cambiando la concepción de la medicina reproductiva, ya que además de ser el primero en el mundo en demostrar científicamente una asociación entre estrés e infertilidad, contradijo la tendencia actual, que consiste en utilizar directamente algunas de las técnicas de reproducción asistida -que han demostrado ser cada vez más efectivas para buscar un embarazo-, e indagar sobre la causa real de la disfunción, para lograr optimizar la fertilidad natural”.

“En la actualidad existe una sobreindicación de tratamientos de fertilidad, debido a sus altos niveles de efectividad. Se debería efectivizar la buena práctica profesional clínica, sobre todo en las parejas jóvenes, para lograr el embarazo en forma natural”, opinó la doctora Polak de Fried.

Las causas de infertilidad son múltiples y muy variadas. En general se considera que están muy repartidas, y son, a grandes rasgos, un 40% femeninas y un 40% masculinas, mientras que el 20% restante incluiría causas compartidas y las de origen desconocido. Dentro de las causas femeninas, se deben descartar las alteraciones hormonales, obstrucciones de las trompas, problemas anatómicos en general, infecciones, enfermedades sistémicas, y alteraciones psicológicas, entre otras.

Con respecto a las causas masculinas, resulta importante destacar que la evaluación a través de un espermograma es fundamental, ya que se requiere no solo de la presencia de espermatozoides, sino también de una cantidad, forma de los mismos y motilidad adecuados. Se deben descartar infecciones y evaluar el estado general de la salud masculina. En la actualidad, es relevante conocer el medioambiente de la pareja que consulta porque no logra un embarazo, y también sus hábitos alimenticios y potenciales adicciones a sustancias tóxicas como tabaco, drogas o alcohol, entre otras.

“Desde la consulta, se deben priorizar las diferentes causas de infertilidad para poder tratarlas y lograr el embarazo naturalmente. Sobre todo en las parejas jóvenes. Si ellas encuentran una adecuada contención en el ámbito de la consulta profesional, logran depositar su confianza y, por ende, disminuir el estrés que produce no lograr el embarazo. Es así como se puede explicar el gran número de parejas que vuelven embarazadas al traer los estudios solicitados o en alguna consulta subsiguiente, luego de charlas aclaratorias o interacciones con el psicoterapeuta apropiado”, concluyó la doctora Polak de Fried. ■

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ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO

Osteoporosis masculina “

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El Dr. Pablo Knoblovits expone en esta entrevista los factores de riesgo, el tratamiento y las características de la osteoporosis en el varón, entre otros temas relacionados con la Andrología.

a andrología, clásicamente se ocupaba de los trastornos hormonales propios del varón, de los avances en materia de reproducción y del tratamiento de las disfunciones sexuales. Sin embargo, en los últimos años, se amplió su campo de acción e investigación a aspectos relacionados con la salud masculina en general, debido a la estrecha relación entre, por ejemplo, factores de riesgo cardiovascular y disfunción eréctil, entre síndrome metábolico (SM) y disminución de niveles de testosterona, o entre obesidad y trastornos reproductivos, hormonales y sexuales”, introduce el doctor Pablo Knoblovits, jefe de la Sección Andrología del Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear del Hospital Italiano de Buenos Aires, y presidente de la Sociedad Argentina de Andrología.

“Uno se los nuevos temas de interés de la andrología es la osteoporosis masculina, es decir, la baja masa ósea en el varón como un aspecto subevaluado y subtratado”, agrega.

“La enfermedad ósea más común es la osteoporosis, y su manifestación de menor grado, que es la osteopoenia”, continúa. “La osteoporosis es un trastorno metabólico del hueso, caracterizado por una baja masa ósea y el deterioro de la microarquitectura. Su consecuencia es un aumento de la fragilidad ósea que determina mayor riesgo de fractura con el consiguiente aumento de la morbilidad y mortalidad”, agrega.

Sobre el sector de la población más afectado, considera: “La probabilidad de sufrir una fractura en las diferentes etapas de la vida es distinta en el

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hombre que en la mujer. Durante la juventud, las fracturas son más frecuentes en el varón debido a traumatismos en la actividad deportiva o laboral. Pero a partir de los 50 años, esta situación se revierte con la menopausia y es la mujer la que presenta mayor riesgo de fracturas de cualquier tipo. A partir de los 75 años, hay un aumento exponencial del riesgo de fractura en ambos, si bien la probabilidad de una fractura en cualquier localización sigue siendo mayor en la mujer. De todos modos, aproximadamente un tercio de las fracturas de cadera ocurren en los hombres”, subraya.

“La osteopenia y osteoporosis en el hombre son trastornos frecuentes.

Nuestro grupo de trabajo en el Hospital Italiano de Buenos Aires, concluyó recientemente una investigación de prevalencia de estas patologías. Realizamos el estudio de densitometría ósea a 318 varones mayores de 50 años en los cuales evaluamos, además, factores de riesgo para baja masa ósea. Encontramos que un 7,8% presentaba osteoporosis densitométrica y un 49,4% tenía osteopenia. Es decir, que más del 50% de los hombres mayores de 50 años mostraba baja masa ósea. La prevalencia hallada en nuestra población es similar a la descripta en otros países”, explica.

Otro dato importante que surge de estudios internacionales es que “el hombre tiene tres veces más riesgo que la mujer de morir al año de ocurrida la fractura. Eso se debe, probablemente, a que este llega con más morbilidad al momento de la fractura”, alerta.

Asimismo, sobre los factores que contribuyen a la baja masa ósea del varón,

manifiesta que “la variación en los niveles de esteroides sexuales juega un rol importante en el riesgo de fractura ósea en el hombre”. Y agrega: “Tanto los andrógenos como los estrógenos tienen efecto en el mantenimiento de la masa ósea. En los últimos años, distintos estudios han jerarquizado la importancia de un nivel suficiente de estradiol para preservar la densidad mineral ósea. El estradiol circulante en el hombre proviene en su mayoría de la conversión periférica de la testosterona; por lo tanto, la disminución de los niveles de testosterona y estradiol que se observan con la edad es uno de los principales factores responsables de la disminución de la densidad mineral en el hombre”.

La osteoporosis se clasifica en primaria y secundaria: “La primaria incluye los casos en los que no se identifica ninguna enfermedad que la produzca directamente. Definimos que un hombre tiene osteoporosis secundaria si podemos identificar un factor causal como, por ejemplo, bajo peso, exceso de glucocorticoides endógenos o exógenos, hipogonadismo, hipertiroidismo hiperparatiroidismo y tabaquismo, entre otros. En nuestro trabajo, los principales factores que correlacionaron con los valores de la densitometría fueron la edad (correlación inversa), el peso, y los niveles de testosterona (correlación directa). Además, el tratamiento de deprivación androgénica que se realiza en los pacientes con cáncer de próstata avanzado, produce también una marcada disminución de la masa ósea”.

“Diferentes factores de riesgo para osteoporosis secundaria –aclara–, pueden estar presentes en un mismo paciente. Por lo tanto, es fundamental

ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO

realizar una completa evaluación inicial con una correcta anamnesis y recopilación de antecedentes personales y familiares, fundamentalmente, de antecedentes de fractura de cadera en los padres”.

En cuanto a la evaluación de los pacientes, señala que “el diagnóstico de osteoporosis en el varón se basa principalmente en la medición de la densidad mineral ósea mediante la densitometría y se establece cuando el valor de T-score es menor a -2.5. Se diagnostica osteopenia cuando ese valor está entre -1.0 y -2.5. Los pacientes con osteoporosis densitométrica presentan un mayor riesgo de fractura atraumática, pero el mayor número de fracturas ocurre en los pacientes con un T-score en rango de osteopenia. De modo que deben tenerse en cuenta otros factores para una mejor evaluación del riesgo de fractura en un paciente con baja masa ósea”.

Las recomendaciones consisten en “evaluar a todos los varones con fractura previa por traumatismo de bajo impacto, a todo aquel mayor de 70 años, y a los pacientes mayores de 50 años si presentan factores de riesgo para osteoporosis secundaria. Los estudios basales que se realizan, son la densitometría ósea de columna lumbar y cuello femoral, una rutina completa, parámetros del metabolismo fosfocálcico con medición de marcadores de formación y resorción ósea. También es aconsejable evaluar la hormona paratiroidea y la vitamina D”. Además, “de acuerdo con los datos recolectados de la historia clínica, se evaluará la necesidad de medir los niveles de testosterona, de cortisol libre en orina de 24 horas y en hormonas tiroideas”.

Prevención y tratamiento “Podemos prevenir la osteopenia o la osteoporosis en el varón con una actividad física adecuada a lo largo de toda la vida, un buen aporte de calcio

Dr. Pablo Knoblovits

debe tratarse con reemplazo hormonal con testosterona, siempre que no existan contraindicaciones”.

En cuanto al tratamiento farmacológico específico, “muchas de las drogas aprobadas para su uso en la mujer también son útiles para el varón. Están aprobados para su uso en la osteoporosis masculina, por ejemplo, alendronato, risedronato, ácido zoledrónico, teriparatide y denosumab. Las dosis son las mismas que las utilizadas en osteporosis femenina”, aclara.

alimentario, y tratando a tiempo los factores secundarios. Una vez instalada la enfermedad, debemos educarlo en la prevención de caídas”, advierte.

“Se indica tratamiento a los hombres que hayan tenido una fractura de cadera o vertebral con trauma mínimo, y cuando la densitometría de columna o cadera muestran valores compatibles con osteoporosis”, plantea. Y añade: “El tratamiento de hombres con osteopenia está discutido, pero se considera el FRAX una herramienta útil para la decisión terapéutica. Se aconseja tratamiento en hombres con osteopenia cuando por FRAX se establezca un riesgo de fractura de cadera a 10 años mayor o igual al 3%, o un riesgo de fractura en cualquier otro sitio mayor o igual a 20%. También se aconseja tratar a los hombres que reciben tratamiento glucocorticoideo prolongado en dosis farmacológicas (prednisona, 7.5 mg por día o equivalentes)”.

Consultado acerca de las novedades farmacológicas para tratar la enfermedad, responde: “Además de las medidas de prevención ya mencionadas, resulta importante el tratamiento de los factores secundarios que se encuentren y el aporte de calcio y vitamina D cuando estén indicados. La presencia de hipogonadismo sintomático

El doctor Pablo Knoblovits es editor del libro “Endocrinología y metabolismo, el caso como aprendizaje” (delhospital ediciones), junto con las doctoras Juliana Fassi y Mariela Glerean.

A través de la descripción y el tratamiento de casos clínicos por medio de ejemplos concretos, esta obra aporta nuevos conocimientos sobre la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento de los problemas médicos de esta área de la asistencia. Lo expuesto en el libro se basa en la experiencia de los autores, todos especialistas del Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear, y de la Sección Endocrinología, Crecimiento y Desarrollo del Departamento de Pediatría del Hospital Italiano de Buenos Aires, y en la discusión académica y profesional desplegada en los Encuentros de Endocrinólogos, que se realizan en el Hospital desde 1993. Recientemente publicó, con el doctor Rey Valzacchi, jefe de Andrología del Servicio de Urología del Hospital Italiano, el “Manual práctico de Andrología. Una nueva visión de la Salud Masculina” (delhospital ediciones) y Ediciones Journal).

A modo de cierre, el entrevistado reflexiona: “Es importante generar conciencia sobre este problema del varón para poder detectarlo a tiempo y prevenir las fracturas mediante el tratamiento adecuado y evitar la morbimortalidad que las mismas generan”. ■ 27

ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO

Examen permite detectar más de 600 enfermedades Se trata de un simple estudio de saliva o en sangre que permite detectar más de 600 enfermedades, cuya finalidad es conocer si uno o ambos integrantes de la pareja son portadores de una mutación específica de un gen que incrementaría el riesgo de que sus hijos padezcan una determinada enfermedad.

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a posibilidad de conocer que existe una predisposición genética en uno o en los dos progenitores sobre un número superior a las 600 enfermedades, muchas de ellas muy prevalentes como la diabetes, la hipertensión arterial, alteraciones en los lípidos, o hasta otras menos frecuentes pero muy graves, se ha convertido hoy en día en una realidad que puede lograrse a través de un simple examen de saliva o de sangre. ¿Cuáles son los beneficios de dicho estudio? Permite contar con la información necesaria para tomar las medidas correspondientes en cada caso: desde descubrir cuando en la pareja ambos son portadores de una determinada mutación genética que le transmitirá a sus hijos una enfermedad grave, como la fibrosis quística, la pérdida auditiva no sindrómica hereditaria, la enfermedad de Tay-Sachs, o la beta talasemia, entre muchas otras, hasta saber que nuestros hijos muy probablemente heredarán la predisposición a padecer diabetes tipo 2, hipertensión arterial, trastornos en los lípidos, obesidad, y hasta algunos tipos de cáncer con el transcurso de los años.

De este modo, será posible inculcarles desde edad temprana la adopción de conductas saludables (de alimentación, peso adecuado, actividad física) que le permitirán prevenir, o como mínimo retardar, la aparición de la patología.

“Cualquier pareja puede hacerse este estudio y conocer si es o no portadora de alguna o algunas de esas mutacio28

nes, las cuales podrían ser transmitidas a sus hijos. El análisis les permitirá contar con la información necesaria, y tener la posibilidad de llevar adelante conductas de prevención”, señaló la doctora Ester Polak de Fried, médica especialista en fertilidad y directora del Departamento de Medicina Reproductiva del Centro Especializado en Reproducción (CER).

Es importante destacar que la indicación de este estudio (aún no disponible en nuestro país) debe tener el foco puesto en la prevención de la salud, y no debe confundirse con el estudio prenupcial, que es otro tipo de pesquisa con un espectro de búsqueda muchísimo más limitado.

“En medicina, ante estas situaciones, hay que tener mucho sentido común ante todo, y utilizar los tests que los adelantos nos dan con la seriedad y la prudencia indicadas. Obviamente, si se pueden evitar, prevenir y/o tratar enfermedades, la gran mayoría acom-

“En medicina, ante estas situaciones, hay que tener mucho sentido común ante todo, y utilizar los tests que los adelantos nos dan con la seriedad y la prudencia indicadas”.

pañaría esta indicación. Pero no se trata de querer elegir el sexo o el color de ojos del bebé, sino de contar con información que nos ayude a tomar medidas para que cualquiera de estas enfermedades, en las que también juega un rol importantísimo el medio ambiente, no se dispare”, aclaró la profesional, quien también es docente autorizada de la Facultad de Medicina de la UBA. En las parejas que están en tratamiento de reproducción asistida, la posibilidad de llevar a cabo este test les permite, por ejemplo, seleccionar aquellos embriones que no presenten la enfermedad, con lo que lograrán brindarle una mejor calidad de vida al recién nacido. “En etapa experimental se encuentra la posibilidad de tratar el gen defectuoso desde el propio embrión, cortando la porción de ADN enferma del gen mutado y reemplazándola por una sana; sin lugar a dudas es el futuro, pero hacen falta más investigaciones y validaciones.

No es una herramienta con la que contemos todavía”, aclaró.

Entre los grupos de individuos en los que puede ser conveniente la realización del screening, se encuentran fundamentalmente las personas con antecedentes familiares de enfermedades de transmisión hereditaria, los grupos étnicos con alta incidencia de enfermedades recesivas, las parejas formadas entre primos, quienes reciben donación de óvulos o esperma, y en todos aquellos embarazos concebidos por diagnóstico genético preimplantacional (PGD, por sus siglas en

ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO

inglés). También, por supuesto, todas aquellas parejas que deseen disminuir el riesgo de tener un hijo con algunas de las enfermedades graves incluidas en el análisis, o que decidan contar con la posibilidad de estar informados sobre un incremento en la predisposición de padecer cualquier otra afección.

Las mutaciones producen proteínas defectuosas que generan enfermedades como la fibrosis quística (autosómica recesiva), enfermedad de Huntington (autosómica dominante); enfermedad de Marfan (autosómica dominante), síndrome del cromosoma X frágil (ligada al sexo recesiva), y distrofia muscular de Duchenne (ligado al sexo recesiva), entre muchas otras.

Screening preconcepcional ¿De qué se trata? Es un estudio que analiza si una persona es portadora de mutaciones para un gran número de enfermedades genéticas de tipo recesivo. Se calcula que, en la actualidad, hay varios cientos de enfermedades genéticas. Si se detectó una mutación para cualquiera de estas enfermedades, el sujeto será un portador sano para esa enfermedad.

Según se explicó, esta prueba informa si el individuo es o no portador de tales mutaciones, las cuales podría transmitirle a sus hijos. Si la pareja se hace el test, este le informará si sus hijos podrían heredar de ambos una mutación causante de una enfermedad, y si potencialmente podrían ser afectados por tal enfermedad.

El estudio consiste en la realización de un hisopado de la mucosa bucal o en una extracción de sangre. Permite evaluar el ADN de las personas y estudiar la presencia -o no- de genes defectuosos que producen un gran número de enfermedades genéticas.

Como se sabe, el ADN se encuentra dentro del núcleo de cada una de las células que forman al ser humano.

Este ADN forma los cromosomas, dentro de los cuales se encuentran los genes que contienen cuatro moléculas que, a su vez, forman el alfabeto de la genética (las moléculas A-T-C-G).

La combinación de las cuatro letras

Dra. Ester Polak de Fried

mencionadas es la responsable de indicar cómo se fabrican todas las proteínas del organismo. Es decir, los genes son los responsables de formar todas las proteínas del organismo. Todos los genes tienen que ser normales para que las proteínas que se formen resulten compatibles con una vida normal.

Las mutaciones Las mutaciones de genes producen una alteración en la formación de proteínas, y esto es la causa de diferentes enfermedades de origen genético. Una persona puede estar sana y no saber que es portadora de una mutación genética, puede desconocerlo o bien puede saberlo porque hubo otros casos en la familia. Si este individuo forma pareja con otra persona que presenta el mismo gen mutado, tienen el riesgo potencial de desarrollar la enfermedad cuando esos dos genes recesivos mutados se juntan.

La información genética de cada ser humano depende de sus padres; la información del hijo corresponde a un 50% del padre y a un 50% de la madre. Las enfermedades genéticas recesivas son aquellas que se desencadenan cuando un sujeto tiene los dos alelos de un gen mutado.

El padre tiene 23 pares de cromosomas, más dos cromosomas -el X y el Y-. La madre tiene 23 cromosomas, más dos cromosomas sexuales que son X X. El hijo también va a tener 23 pares de cromosomas; recibirá entonces el 50% del padre y el 50% de la madre, con un cromosoma sexual del padre y un cromosoma sexual de la madre. Además, cada individuo porta dos alelos por cada gen y hay miles de genes.

El hijo recibirá un alelo del padre y un alelo de la madre para tener sus dos alelos personales de cada gen. Si estos están alterados y se juntan, el hijo podría presentar alguna enfermedad.

Las enfermedades genéticas recesivas son aquellas que se desencadenan cuando un sujeto posee los dos alelos de un gen mutado. Estas mutaciones se transmiten silenciosamente en una familia de generación en generación, y solo llegan a descubrirse cuando una pareja tiene un hijo que la manifiesta.

Ser portador Se trata del individuo que lleva en su genoma un solo alelo mutado de un gen y que no manifiesta la enfermedad. Dado que cada uno de nosotros ha heredado la mitad de la información genética de la madre y la otra mitad del padre, las enfermedades recesivas aparecen cuando un individuo recibe una mutación causante de una determinada enfermedad de cada uno de sus padres. ■ 29

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Congreso Internacional SOGBA 2015 Se realizará del 2 al 4 de diciembre en Mar del Plata. Su presidente, Dr. Oscar Moreno, adelanta las principales temáticas y novedades que se presentarán en el encuentro.

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l “Congreso Internacional de Ginecología y Obstetricia” se desarrollará del 2 y el 4 de diciembre en el Hotel Sheraton de Mar del Plata, bajo el lema “hacia la salud integral de la mujer”.

Su presidente, doctor Oscar Moreno, anticipa que el programa científico del encuentro fue desarrollado con el objetivo de “abordar con un nivel de excelencia las temáticas más diversas de las diferentes disciplinas que integran el quehacer de obstetras y ginecólogos”.

Durante los tres días se desarrollarán numerosos cursos, simposios, foros, conferencias y mesas con expertos, donde los profesionales jóvenes y en formación podrán sentarse con sus maestros y referentes para debatir sobre temas específicos. En este sentido, resalta que “la expectativa para este año es responder desde el contenido científico a una multiplicidad de inquietudes, y a la formación de los más jóvenes a través de los cursos dictados por destacados especialistas nacionales e internacionales”.

En lo referente a los ejes temáticos del congreso, uno de los puntos centrales será la prematurez y su repercusión en la morbimortalidad neonatal. “Desde una perspectiva latinoamericana pero fundamentalmente nacional, es una problemática muy importante para trabajar”, explica Moreno, quien también se desempeña como docente universitario y jefe del Servicio de Clínica Obstetricia y Ginecología del Hospital “H.I.G.A. Cirujano Mayor Dr. Diego Paroissien”.

Uno de los ejes centrales será la prematurez y su repercusión en la morbimortalidad neonatal. “Desde una perspectiva latinoamericana pero fundamentalmen30

te nacional, es una problemática muy importante para trabajar”, explica Moreno, quien también se desempeña como docente universitario y jefe del Servicio de Clínica Obstetricia y Ginecología del Hospital “H.I.G.A. Cirujano Mayor Dr. Diego Paroissien”.

“La participación del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), como sociedad especialmente invitada que participa en el contenido científico, y la presencia en nuestro país de su presidente, el doctor Mark De Francesco, definen el nivel de este Congreso”, resalta. Dentro de las actividades centrales de la entidad internacional se presentará una cirugía en vivo trasmitida por satélite desde los Estados Unidos y dirigida por Ceana Nezhat, líder mundial en el tema.

La edición de este año coincide con el 50.º Aniversario de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de la Provincia de Buenos Aires (SOGBA), institución que organiza el Congreso junto con la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Mar del Plata (SOGMdP).

“A propósito de este acontecimiento instauramos el Premio 50 Aniversario

Dr. Oscar Moreno

exclusivamente para médicos residentes”, adelanta.

En relación con los avances recientes más destacados en tocoginecología, destaca los estudios de la epigenética vinculada al proceso gestacional y a diversas patologías ginecológicas como el cáncer de mama. También subraya el aporte del enfoque biomolecular en el diagnóstico y tratamiento de diversas patologías, el intervencionismo fetal y la versatilidad de la velocimetría Doppler en relación con la toma de decisiones obstétricas.

Por otro lado, reflexiona: “seguirá siendo un tema pendiente encontrar un enfoque terapéutico que permita la curación de todos los cánceres ginecológicos, independientemente de su estadio y forma de presentación”.

“No quisiera dejar de mencionar la situación crítica por la que atraviesa nuestra especialidad –continúa–, que queda demostrada en el repliegue de la demanda de cargos vacantes en los concursos para residencias médicas desde hace años. También en la imposibilidad de reponer puestos de staff, lo cual responde, a mi criterio, a una multiplicidad de factores que no han sido convenientemente abordados por la autoridad competente”.

“Nuestros 50 años recién cumplidos constituyen un proceso histórico riquísimo. Ahora nos toca comenzar el ascenso hacia la cima del éxito y, en tal sentido, la convocatoria a reconocidas entidades internacionales para que participen en el Congreso constituye un primer paso importante”, concluye el doctor Moreno. ■

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Ginecología en SOGBA 2015 El Dr. Héctor Scaravonati, vicepresidente de la institución y coordinador del Comité Científico del XVI Congreso Internacional de SOGBA, anticipa algunos de los temas principales de su área y traza un panorama sobre cánceres ginecológicos.

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l 2, 3 y 4 de diciembre, el Hotel Sheraton de Mar del Plata será la sede del Congreso Internacional 2015 American College of Obstetricians and Gynecologists Argentine Section (ACOG). XVI Congreso Internacional de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de la Provincia de Buenos Aires (SOGBA). XXVII Jornadas Internacionales de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Mar del Plata.

El doctor Héctor Scaravanoti, vicepresidente de SOGBA y coordinador del Comité Científico de Ginecología, adelanta algunos de los temas por tratar en este encuentro.

Este año, por primera vez, el congreso se realizará en conjunto con el ACOG. “La asociación asegura difusión regional e internacionaliza ponencias y conferencistas”, señala el entrevistado, quien además se desempeña como jefe del Servicio de Ginecología y Patología Mamaria del Hospital Interzonal de Agudos Dr. Luis Güemes de Haedo, y como docente asociado de Ginecología de la UBA. “Desde hace más de 20 años se realiza el congreso anual de SOGBA en la ciudad de Mar del Plata; es uno de los más convocantes de la especialidad.

Creo que nuestro principal atractivo es el interés que despierta el contenido del programa, por la calidad de los conferencistas tanto nacionales como extranjeros que nos visitan”, explica.

Este año, señala el vicepresidente de SOGBA y coordinador del Comité Científico de Ginecología de SOGBA 2015, el programa abarcará algunos 32

de los temas de mayor actualidad en la especialidad como son, entre otras, las patologías del tracto genital inferior, vulva, endometrio, ovario y mama.

Además, enfermedades ligadas al piso pelviano, uroginecología, estética vaginal y cirugía reconstructiva de mama. Las técnicas de diagnóstico por imágenes serán otros de los abordajes centrales del programa; se presentarán los últimos avances en histerosalpingografía virtual, e histerosonografía 4D en prolapso y en incontinencia anal”, anticipa.

Las especialidades relacionadas tendrán un espacio central. “Habrá una actualización en medicina legal y nuestras mesas de expertos en las que interactuarán los médicos más experimentados en las distintas subespecialidades con los más jóvenes, para intercambiar conocimientos y resolver las dudas de la práctica diaria”, explica.

Entre otras actividades, destaca una serie de cursos intracongreso con docentes nacionales e internacionales y cirugías en vivo transmitidas por teleconferencia a los auditorios: “Los temas de los cursos girarán en torno de la fertilidad, laparoscopia, tracto genital inferior y sobre las patologías mamarias”.

Como en todas las ediciones, habrá una importante presencia de invitados extranjeros. Entre ellos figuran los doctores Hope Haefner, de los Estados Unidos, quien se referirá a los aspectos clínicos del HPV, el manejo quirúrgico de la vestibulodinia y la vulvodinia.

Por su parte, E. J. Mayeaux, también de los Estados Unidos, participará de varias conferencias dedicadas a la criote-

rapia cervical, al VPH y de qué manera este se propaga en el organismo; el screening primario y el rol de la patología en las mujeres mayores.

Otro estadounidense, Mark DeFrancesco, se explayará sobre la relación de la obesidad y el tabaquismo con algunas patologías obstétricas y ginecológicas.

Y su compatriota, Ceana Nezhat, encabezará el equipo de dos cirugías en vivo sobre casos de prolapso de cúpula.

“Además, tenemos confirmada la presencia de los doctores Stefano Salvatore y Rosella Baglioni, de Italia; Jorge Ojeda, de México y Alberto Sosa Olavarría, de Venezuela”.

Cánceres ginecológicos Con una amplia experiencia en el tema, el doctor Scaravonati asegura que, año a año, las patologías neoplásicas son las que despiertan más atención entre los asistentes al congreso, que no son solo los tocoginecólogos, sino también médicos clínicos, ecografistas, patólogos, genetistas, oncólogos, técnicos en diagnóstico por imágenes y estudiantes de medicina.

“Si bien en el programa de ginecología tratamos de abarcar todos los aspectos de la mujer, desde la niñez hasta la menopausia, siempre despierta un gran interés la evolución en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades neoplásicas, lo que determina que ocupe un lugar central en nuestro actividad científica y contemos con referentes en todas las áreas”.

Entre los cánceres que afectan a la mujer, si bien no está considerado

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

como ginecológico, el de mama es el más frecuente: “Representa el 33% de los cánceres de la mujer, seguido por el de cérvix (9%) y el de ovario (4,5%)”, detalla. Y agrega que las patologías mamarias están sufriendo una curva ascendente: “En nuestro país, el cáncer de mama es responsable de la muerte de 5.600 mujeres por año, y se estima que se producirán más de 19.000 nuevos casos anuales, por lo cual representa el 16,8% del total de incidencia de cáncer en la Argentina. Y hay que aclarar que más del 75% de las mujeres con cáncer de mama no tiene ningún antecedente familiar de dicha enfermedad. Se trata de un cáncer cuya detección temprana es fundamental, ya que los tumores de menos de un centímetro tienen hasta el 90% de probabilidades de curación”, subraya.

El cáncer hereditario oscila entre un 5% y un 10% de todos los casos de cáncer de mama. Al respecto, explica: “Algunos genes mutados relacionados con este tipo de cáncer son más comunes en ciertas razas y grupos étnicos. La raza blanca es la que mayor riesgo presenta, seguida por los africanos. Respecto a la etnia, la más asociada a mutaciones genéticas es la judía ashkenazi”.

El entrevistado admite que, si bien aún no se conoce el motivo del incremento del cáncer mamario, sí se sabe que hay factores que aumentan el riesgo y que están relacionados con algunos cambios ocurridos en los últimos años en la forma de vida de la mujer: “Estos factores están asociados a la obesidad, el tabaquismo, el consumo de alcohol, el sedentarismo, la hormonoterapia. También el riesgo aumenta en los casos de pacientes que fueron sometidas a radioterapia en la región mamaria por otras patologías”.

En cuanto a otros cánceres, el de endometrio es otro de los que se incrementó en el mundo occidental: “Los Estados Unidos es uno de los países donde más creció y, si bien no aumen-

tó en cantidad, los casos son mucho más agresivos. En los últimos años las muertes por esta patología aumentaron en un 100%. La mayoría de los factores predisponentes son similares al cáncer de mama, aunque aún siguen los estudios para determinar este aumento”.

La detección temprana determina gran parte de las posibilidades de sobrevida que pueda tener la paciente, pero está estrechamente ligada a su realidad socieconómica: “Lamentablemente, el diagnóstico precoz, funda-

con un mastólogo, un imagenólogo, un patólogo, un asesor en genética, y un oncólogo, entre otros”.

Por otra parte, al tradicional diagnóstico de la mamografía y la ecografía mamaria se incorporó la resonancia magnética: “En la actualidad ya no se concibe una biopsia de mama positiva sin un estudio de receptores, y en los casos de riesgo, un análisis genético.

Esto da cuenta de lo complejo que es realizar un buen diagnóstico en los diferentes cánceres ginecológicos”.

Respecto de la difusión y la sistematización de las patologías, destaca que “el Instituto Nacional del Cáncer viene trabajando en este sentido, pero nuestro país es muy grande y en muchas zonas no hay acceso a Internet, lo que dificulta notablemente la recolección de datos. No obstante debemos reconocer que en los últimos cinco años se trabajó bastante bien en este aspecto”.

Dr. Héctor Scaravonati

mental para la cura de esta enfermedad, depende de la situación geográfica, cultural y económica, ya que es fundamental que la mujer se informe de la importancia de realizarse los estudios de rutina. Además, se le debe ofrecer la posibilidad de que pueda efectuarlos. Pero estos factores, sumados a la falta de información hacen que muchas pacientes lleguen tarde al diagnóstico. El cuadro de situación se agrava aún más cuando nos alejamos de las principales ciudades. Allí, con frecuencia, se agregan además la falta de aparatología y de personal idóneo”.

“Es importante crear conciencia en el sistema de salud que hoy en día, para el correcto diagnóstico del cáncer de mama y de todas las patologías neoplásicas femeninas, debemos contar con un equipo interdisciplinario”, remarca. “En el caso del de la mama

El cáncer de mama es más frecuente luego de los 50 años. “En la Argentina la tasa es de 57,7+/-13 años, y muy poco frecuente antes de los 30 años”. En el cáncer de cerviz, la edad promedio es de 45 años, aunque en nuestro país hay muchos casos de mujeres muy jóvenes.

El cáncer de ovario, en el 90% de los casos, se da en mujeres mayores a los 60 años, si bien hay un tipo que afecta a mujeres de alrededor de 30 años. El de endometrio suele afectar más frecuentemente a mujeres mayores de 60. Y el de vulva, la mayoría de las veces, se da entre los 65 y los 75 años. Sin embargo, también puede aparecer en mujeres de 40 años o menos”, detalla el profesional.

Estos y otros aspectos serán tratados en SOGBA 2015, donde “todo hace que un congreso que nació para la provincia de Buenos Aires hoy en día reciba a asistentes de todo el país, además de los de países vecinos como Uruguay, Paraguay, Colombia y, en menor medida, Brasil”, concluye el doctor Scaravonati. ■ 33

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Obstetricia en SOGBA 2015 En esta entrevista, la Dra. Estela Acosta, secretaria general de SOGBA y coordinadora del Comité Científico de Obstetricia de este año, adelanta algunas de las actividades que tendrán lugar en el marco de este prestigioso encuentro científico, y opina sobre aspectos de la especialidad.

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el 2 al 4 de diciembre, el hotel Sheraton de Mar del Plata dará marco al Congreso Internacional 2015 American College of Obstetricians and Gynecologists Argentine Section.

XVI Congreso Internacional de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de la Provincia de Buenos Aires. XXVII Jornadas Internacionales de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Mar del Plata. Un verdadero acontecimiento si se tiene en cuenta que por primera vez el prestigioso ACOG eligió una Sociedad argentina para participar de un encuentro científico de esta naturaleza.

La doctora Estela Acosta, secretaria general de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de la Provincia de Buenos Aires (SOGBA) –donde se desempeña desde hace 15 años– y coordinadora del Comité Científico de Obstetricia de esta edición del congreso, dialogó con Prescribe al respecto y también sobre algunos puntos destacados de la especialidad.

Consultada su visión sobre el panorama actual de la obstetricia en la Argentina, la entrevistada coincide con la mayoría de sus colegas en que “es dramático”. Y explica las razones: “Vamos rumbo a un caos que no comprendo cómo las autoridades de la Salud Pública no ven. Los médicos jóvenes no eligen esta especialidad desde hace tiempo, y vemos como año a año no se cubren los cupos de la residencia en Obstetricia. Es tan grande nuestra preocupación que, en el congreso, hemos incorporado dos fo34

ros de discusión sobre este tema: uno para residentes, donde trataremos aspectos como educación continua, simulación en el aprendizaje del residente, derechos y deberes. En otro espacio, a continuación, pasaremos a trabajar con algunos jefes de servicio de la provincia de Buenos Aires de diferentes zonas”, explica la doctora Acosta, quien también es docente en la Universidad Nacional de La Plata (UNLP) y de la Universidad Abierta Interamericana (UAI).

Y continúa detallando la actividad de la que ella misma participará en su calidad de jefa de Servicio de la Maternidad Ana Goitia de Avellaneda, junto con los doctores Ángel Betular, del Hospital Oñativia; Julio Ricardo, jefe de servicio del Hospital Petrona Villega de Cordero Escobar; Oscar Moreno, jefe de servicio del Hospital Paroissien; y Daniel Fernández, de San Isidro, “para luego poder tener una reunión con los residentes, compartir las dife-

“Los médicos jóvenes no eligen esta especialidad desde hace tiempo, y vemos como año a año no se cubren los cupos de la residencia en Obstetricia”.

rentes preocupaciones y, de ser posible, formar mesas de trabajo”.

Con respecto a los motivos por los cuales los médicos jóvenes no optan por la especialidad –juicios por mala praxis y agresiones, entre algunos de los más mencionados–, la doctora Acosta, que también es médico legista y perito médico, considera: “Es probable que estos se encuentren entre los factores determinantes, pero no perdamos de vista que un médico obstetra trabaja en tiempo real con guardias, en estrés permanente, y todos estos aspectos complejos no concuerdan con la remuneración por el trabajo que tiene que realizar. Por lo tanto, no resulta gratificante esta tarea desde el punto de vista económico, pues a los 50 años un médico obstetra debería estar en el hospital para enseñar desde su experiencia, pero no realizando guardias”, enfatiza.

Y continúa: “Para el Ministerio de Salud, los neonatólogos, al igual que los anestesistas, entran dentro de la categoría área de insalubridad, no así nuestra especialidad. De modo que un médico de 36 horas guardia que entra en carrera, percibe un sueldo de 14.000 pesos”, señala, y no cree que por este sueldo “alguien quiera dejar a su familia 24 horas por semana más el día posguardia, cuando generalmente, si tuvo una guardia muy activa no está en condiciones ni físicas ni mentales para compartir actividades con la familia”.

Otro tema muy actual concierne a la gran cantidad de cesáreas que se reali-

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

zan actualmente, innecesarias para muchos. ¿Cuál es su opinión al respecto? “En realidad es un tema muy preocupante, sobre todo en el ámbito privado. Hoy en día, en los hospitales que manejan alta complejidad, el porcentaje de cesáreas es de un 30% a un 40%, que es aceptable; no así los porcentajes (70% a 90%) que se maneja en el ámbito privado”.

En esta línea, la entrevistada señala que “todavía continúa en discusión el derecho de la paciente a la elección de vía del parto, pues actualmente muchos de nuestros colegas entienden Dra. Estela Acosta que la indicación de una cesárea es de carácter médico asistencial y, a pesar del aumento del índi- simposios, foros de discusión y tallece de cesáreas, no ha mejorado el res a cargo del Ministerio de Salud de resultado perinatal”. En este punto Nación”. aclara que “la vía de nacimiento por cesárea no garantiza que los recién El programa científico nacidos no tengan ningún tipo de complicación y sí, se corre riesgo de A la hora de elaborarlo, se tuvieron las complicaciones maternas como en cuenta las patologías prevalentes, infecciones, hemorragias, atonía ute- entre las que se encuentra el parto rina, fístulas, etc., sin contar con los prematuro, hemorragias, hipertenaccidentes anestésicos y la complica- sión, cáncer de mama, trastornos de ción posterior de otras futuras cesárea la menopausia, y prevención de cáncon el acompañamiento de implanta- cer de cuello, por citar solo algunos. ción de placenta sobre la cicatriz y el La doctora Acosta destaca que “teneacretismo placentario, una de las cau- mos el alto honor de contar con el sas preocupantes de aumento de mor- presidente del ACOG, doctor Mark bimortalidad materna”. de Franchesco, una eminencia, al igual que Hope Haefner, especialista Como coordinadora del Comité Cien- en vulva. Otros invitados extranjeros tífico de Obstetricia del congreso son los doctores Stefano Salvatore, SOGBA 2015, adelanta que “las acti- de Italia; Sosa Olavarria, de Venevidades son diversas este año. Tene- zuela; y el doctor Jorge Ojeda, de mos el honor no solo de ser acompa- México. Y, por supuesto, estarán ñados por la Sociedad de Obstetricia presentes “destacados profesores de y Ginecología de Mar del Plata, que nuestro país”. es una sociedad amiga, sino también por el ACOG. Esta es la primera vez Para los organizadores, una parte muy que una sociedad argentina realiza importante del congreso la constituuna reunión conjunta con el Ameri- yen las mesas de expertos, ya que en can College y eso nos llena de orgu- estos espacios “debatimos con nuesllo”, subraya. En cuanto a las activi- tros colegas de toda la República, y dades, se desarrollarán en las modali- esto nos permite tener las diferentes dades clásicas de mesas redondas, miradas de acuerdo con los diferentes

lugares de donde viene cada uno”, reflexiona.

Las mesas de expertos en Obstetricia incluirán los siguientes temas: Aborto No Punible, Acretismo, Diabetes y embarazo, Cesárea a demanda, HPV y embarazo, Hepatopatías, Distocia de hombros, Amenaza de Parto Pretérmino, Hemorragias del parto inmediato y RCIU (restricción de crecimiento intrauterino).

Por su parte, en las mesas de expertos en Ginecología se debatirá sobre: Patología mamaria e implantes mamarios; Manejo actual de la axila; Algia pelviana; Uroginecología. Indicación de mallas o cirugía tradicional; Manejo inicial de la Pareja Estéril; Lesiones precancerosas en cuello; Patología vulvar; Hemorragia uterina anormal; Anticoncepción en situaciones especiales; y Manejo de la amenorrea.

La sexualidad también tendrá un espacio relevante, en cuyo marco se tratarán temas como Sexualidad de la mujer; Manejo de la diversidad de género en el consultorio de ginecología; Determinantes socioculturales del deseo sexual; Orgasmo femenino; y Uso de andrógenos en el climaterio, entre otros.

Indudablemente, los avances científicos en obstetricia son numerosos. Al referirse al tema, la profesional comenta: “Los especialistas de hace 30 años contaban con muy pocos elementos para asistir a sus pacientes.

En la actualidad existe un gran desarrollo de la ecografía convencional y también del eco-Dopler, y estudios y tratamientos en medicina perinatal.

Fueron muchos los avances” –subraya–, y agrega que “es necesario actualizarse permanentemente y tomar decisiones que tienen mucho que ver con el desarrollo de la medicina perinatal”. ■ 35

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

El Tren-Hospital Alma necesita reemplazar sus vagones

que dañaron parcialmente un motogenerador y, en forma total, parte de los camarotes, cocina y antecocina.

El Tren-Hospital para Chicos de la Fundación Alma necesita reemplazar sus vagones para continuar con su acción solidaria que desarrolla desde hace 35 años.

“Entre los problemas mecánicos producidos por el descarrilamiento y los incendios que dañaron su estructura, el Tren Alma, tal como lo conocemos, se ha vuelto un proyecto inviable”, afirma la Fundación ALMA en una carta dirigida, el 30 de septiembre, a la Operadora Ferroviaria Sociedad del Estado (OFSE), organismo dependiente del Ministerio del Interior y Transporte de la Nación.

En su comunicación a las autoridades oficiales, Fundación Alma propuso “analizar la posibilidad de que la OFSE nos entregue en carácter de comodato 4 vagones de pasajeros del FFCC Belgrano Sur dado su inminente reemplazo por formaciones nuevas”.

El Tren ALMA, como se sabe, brinda un servicio gratuito de atención médica completa y educación para la salud dirigido a chicos y adolescentes en riesgo social, en localidades del norte argentino que no cuentan con servicios pediátricos permanentes.

En sus 35 años de historia realizó 201 viajes y atendió a más de 90.000 chicos.

A pesar de no contar con su Tren Hospital, la Fundación mantiene el espíritu solidario de los 35 años anteriores y, mientras espera poder retomar su actividad habitual, envió por primera vez un Equipo de Salud Voluntario a la localidad de Monteagudo, provincia de Tucumán. Los profesionales atendieron en una sala escolar acondicionada como consultorio, y se alojaron en casas de familia. Contaron, además, con la inestimable colaboración de Fundación Ruah, que hizo posibles los traslados de pacientes.

Con respecto a esta solicitud, el 8 de agosto pasado, el Tren Alma sufrió, como parte de una formación que venía del norte, un descarrilamiento que dañó en forma irreparable gran parte de la timonería de freno, enganches y cañerías diversas.

Tal como inidica el informe del Ferrocarril Belgrano Cargas y Logística -servicio que tracciona y mantiene los vagones del TrenHospital- no existen repuestos como para reparar el daño y permitir un rodamiento seguro. Además, conducido a los talleres que el Belgrano posee en Alta Córdoba y dentro de sus instalaciones, el Tren Alma sufrió dos incendios

Fundación Alma reconoce que “siempre ha contado con el ferrocarril como aliado estratégico”, y aclara que “estos accidentes no pueden ni deben terminar con una obra de tantos años y esfuerzo que ha sido un ejemplo de complementación entre el accionar del Estado y la sociedad civil”.

Gracias al apoyo especial de donantes, colaboradores y comunidades, la presencia en la localidad pudo hacerse efectiva una vez más. El esfuerzo del equipo voluntario hizo posible que un total de 622 pacientes contara con los servicios del Tren Alma, sosteniendo el promedio histórico de cantidad de chicos atendidos aun en un contexto nuevo y difícil. ■

Vittal presenta el servicio de enfermería a domicilio Vittal anunció que pone a disposi-

ción el servicio de enfermería, radiología, odontología y laboratorio a domicilio, que cubre toda la zona GBA Norte. “Ofrecer estos servicios significa acercar una solución para las familias y personas con movilidad reducida; que la asistencia hospitalaria básica se traslade hasta el domicilio es una tranquilidad para el afiliado y su familia”, expresó al respecto Martha Sarti Fontán, gerente general de esta empresa que, desde hace 28 años ofrece un servicio completo de emergencias y urgencias médicas, consultas domiciliarias, traslados programados, área protegida, medicina laboral y traslados sanitarios aéreos con el propósito de cumplir con su misión: salvar vidas.

La comodidad de esta prestación radica en la practicidad que posee el afiliado al momento de requerir una aplicación inyectable, realizarse un análisis clínico completo o un control de signos vitales en forma higiénica y con comodidad.

Por otra parte, ante una inesperada dolencia odontológica, también puede solicitar una asistencia a cargo de dentista. Además, cuenta con la posibilidad de solicitar equipos de rayos X portátiles de alta calidad técnica que realizan y entregan placas bajo un diagnóstico preciso en forma inmediata y a cargo de radiólogos profesionales.

Desde sus inicios, Vittal se ha destacado por innovar y renovar los servicios de emergencia, y en la actualidad cuenta con la mayor cobertura geográfica para proteger a individuos y empresas dentro del área de la Ciudad de Buenos Aires, GBA y el interior del país. ■ www.vittal.com.ar

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MEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOS ONCOLOGÍA LOS PRODUCTOS DE 2009

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Fibromas

Alternativas de tratamiento La Dra. Elizabeth Stewart, investigadora de fibromas uterinos de Mayo Clinic, describe en este informe las opciones existentes para conservar el útero.

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valencia de los fibromas durante la vida de una mujer excede el 80% entre las afroamericanas, comparado frente a casi el 70% entre las de raza blanca.

Las mujeres afroamericanas también informan síntomas mucho más graves por los fibromas, que incluso les impiden realizar las actividades cotidianas.

na mujer afroamericana de 47 años que presenta sangra dos menstruales abundantes y anemia por deficiencia de hierro, informa que requiere orinar durante todo el día y también durante la noche. El resultado de la colonoscopia que le realizan es negativo. Sin embargo, una ecografía revela agrandamiento moderado del útero con tres fibromas uterinos, que son crecimientos no cancerosos dentro del útero. Lo que plantea este caso es: si esta paciente no desea embarazarse, ¿qué alternativas de tratamiento tiene?

La doctora Elizabeth Stewart, directora de Endocrinología Reproductiva en Mayo Clinic, es la encargada de esclarecer la inquietud. Para ello, comienza por señalar que las mujeres cuentan con varias alternativas, pero la mejor se determina en función de los síntomas, el tamaño, la cantidad y la ubicación de los fibromas; del mismo modo, es importante el punto donde se encuentra la paciente en su vida reproductiva. Estas alternativas constan en un artículo de Práctica Clínica escrito por la doctora Stewart en la edición de abril de este año de la “Revista de Medicina de Nueva Inglaterra”.

“A las mujeres se les debe ofrecer la

“A las mujeres se les debe ofrecer la terapia que conserva el útero, aunque no tengan planes de tener hijos”.

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Dra. Elizabeth Stewart

terapia que conserva el útero, aunque no tengan planes de tener hijos”, apunta esta investigadora de fibromas uterinos. Y continúa: “A pesar de que la miomectomía o procedimiento quirúrgico para extraer los fibromas uterinos sea la alternativa tradicional a la histerectomía, existen otras alternativas de tratamiento médico y de terapia intervencionista. Antes de determinar qué terapia sería la mejor opción, en primer lugar se deben evaluar los síntomas producidos por los fibromas”, aclara.

Los fibromas uterinos son comunes en las mujeres de edad reproductiva. En los Estados Unidos, aproximadamente una de cada cuatro los tiene, y entre las afroamericanas, no solo son especialmente prevalentes, sino que se vinculan a ciertas enfermedades. La pre-

En cuanto al tratamiento, “si bien la histerectomía es el más eficaz para los fibromas y elimina el riesgo de que se formen otros nuevos, no es la única terapia disponible. Por lo general, existen terapias alternas menos invasivas y esta información debe ofrecer esperanza a todas las mujeres, especialmente a las afroamericanas que valoran las terapias que conservan tanto el útero como la fertilidad”, refirió la médica.

Y, con respecto a las alternativas de tratamiento alterno incluyó las siguientes: Terapias para sangrados menstruales fuertes que se presentan de manera aislada. ●

El ácido tranexámico, una sustan-

“Antes de determinar qué terapia sería la mejor opción, en primer lugar se deben evaluar los síntomas producidos por los fibromas”.

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“... si bien la histerectomía es el más eficaz para los fibromas y elimina el riesgo de que se formen otros nuevos, no es la única terapia disponible”.

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cia antifibrinolítica oral que se administra solamente en los días de sangrado menstrual fuerte, disminuye el sangrado y mejora la calidad de vida con efectos secundarios mínimos.

El dispositivo intrauterino que libera levonorgestrel, o los anticonceptivos orales, disminuyen el sangrado menstrual y ofrecen contracepción.

La miomectomía por histeroscopio es un procedimiento quirúrgico ambulatorio que permite a la mujer regresar a trabajar en cuestión de pocos días y mejora la posibilidad de un embarazo clínico. Esta alternativa es solamente para las mujeres con fibromas submucosos.

La ablación endometrial aplica calor, frío o medios mecánicos para destruir el endometrio y, de esa manera, reducir el sangrado. La ablación es una alternativa solamente para las mujeres que ya no desean tener más hijos.

Terapias para mujeres con síntomas ocasionados por el tamaño de los fibromas. ●

Los agonistas de la hormona liberadora de la gonadotropina (GnRH-a) son medicamentos que apagan la producción ovárica de hormonas, lo que disminuye el san-

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grado menstrual y deriva en la reducción considerable del volumen uterino. Estos fármacos se emplean solamente durante seis meses, o menos, de tratamiento.

Los moduladores de los receptores de progesterona obstaculizan la acción de la hormona ovárica progesterona y disminuyen los síntomas de los fibromas, pero actualmente no están disponibles en los Estados Unidos.

La embolización de la arteria uterina consiste en una técnica de mínima invasión de la radiología intervencionista, que en ensayos aleatorios ha demostrado derivar en una calidad de vida similar a la de la cirugía, pero con estadías más cortas en el hospital y reinicio en menor tiempo de las actividades normales.

La cirugía por ecografía enfocada y guiada por imagen por resonancia magnética (IRM) es una terapia específica para los fibromas que emplea ablación térmica por ecografía para tratar los fibromas, sin incisiones ni internamiento en el hospital.

La ablación por radiofrecuencia durante la laparoscopia sirve para destruir aquellos fibromas que serían difíciles de extirpar por este

“... es importante continuar estudiando los fibromas para contribuir a desarrollar mejores tratamientos”. medio de invasión mínima.

“Es sumamente importante que las mujeres sepan sobre las alternativas de tratamiento existentes para los fibromas uterinos”, explica la doctora Stewart. Y agrega que, “de igual manera, es importante continuar estudiando los fibromas para contribuir a desarrollar mejores tratamientos”.

Con ese fin en mente, Mayo Clinic actualmente lidera un esfuerzo destinado a comparar los tratamientos para los fibromas uterinos. Comparación de las alternativas para control: resultados centrados en las pacientes para fibromas uterinos (COMPARE-UF, por sus siglas en inglés) es un registro voluntario de 10.000 mujeres con fi● bromas uterinos, fundado por el Instituto de Resultados Centrados en el Paciente (PCORI, por sus siglas en inglés) y la Agencia para Investigación de la Atención Médica y la Calidad (AHRQ, por sus siglas en inglés). COMPARE-UF procura encontrar las respuestas más relevantes para las pacientes con fibromas durante el proceso de consideración de las ventajas y desventajas de las diferentes alternativas de tratamiento. A fin de ayudar a las mujeres a tomar sus decisiones, COMPARE-UF recoge información respecto a los anImagen Gentileza Mayo Clinic. tecedentes médicos de las partiExisten tres tipos principales de fibromas uterinos: los cipantes, los tratamientos plafibromas intramurales crecen en la pared del músculo nificados y anteriores para los uterino; los fibromas submucosos protruyen dentro de la cavidad uterina; y los fibromas subserosos sobresalen fibromas, los síntomas actuales del útero. y la calidad de vida. ■ ●

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Hipertensión en el embarazo Se trata de una de las causas de mortalidad materna más importante, por lo cual es un tema que preocupa enormemente a los especialistas. Aquí, la Dra. Alicia Lapidus, ofrece un panorama actual sobre la hipertensión en el embarazo y enfatiza sobre su prevención.

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n el mundo, las cifras de la epidemiología indican, en promedio, que la hipertensión en el embarazo está entre las primeras tres causas de muerte materna y perinatal, según la geografía y el país del que analicemos las estadísticas”, explica la doctora Alicia Lapidus, jefa de la División Obstetricia en el Hospital Fernández de la ciudad de Buenos Aires y actual presidenta de la Asociación Argentina de Hipertensión y Embarazo (SAHE).

“Esta situación se asocia con otros graves problemas de salud, como una mayor incidencia de nacimientos prematuros, bebés con restricción de crecimiento o insuficiencia renal pasajera -o definitiva- en la futura mamá”, agrega.

Existen tres situaciones diferentes, explica la profesional, y las enumera: Por un lado, “la preeclampsia, patología propia del embarazo”; en segundo lugar, “la hipertensión crónica previa al embarazo, situación que, adecuadamente tratada, no suele causar problemas mayores; y luego, “cuando a una hipertensión crónica se le suma una preeclampsia, lo que agrava mucho la situación”.

La preeclampsia suele aparecer durante la segunda mitad del embarazo, y se la asocia en forma mucho más frecuente a primigestas. Al respecto, la entrevistada explica: “Actualmente, existen varios factores predisponentes identificados. Entre ellos figuran las técnicas de fertilidad asistida; las madres en edades relativamente extremas -muy jóvenes o mayores de 35 años-; y

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también cuando hay situaciones de sobrepeso y de obesidad”.

Considerando todos los tipos de hipertensión, los especialistas coinciden en que la frecuencia actual de esta patología podría rondar entre un 7% y un 8% del total de los embarazos. “De ese universo, la mayoría será hipertensión gestacional. En concreto, de ese 8%, alrededor del 5% o el 6% será una preeclampsia”, advierte la profesional.

Además, respecto a este punto agrega que “vale la pena reflexionar sobre una tendencia actual que los obstetras estamos observando en los últimos años: hoy en día vemos casos de hipertensión con mayor frecuencia que hace algunos años atrás. Y este aumento de la patología se debe, en parte, al fenómeno social por el cual cada vez más mujeres postergan la maternidad y se convierten en madres a una edad más avanzada”. En cuanto al otro extremo, las madres muy jóvenes, la preeclampsia es, relativamente, algo más común.

ta, “aunque existen varias hipótesis posibles. Entre ellas la inmunológica; por eso se supone que no se cumplieron los fenómenos adaptativos, lo cual explicaría el porqué de la mayor asociación con mujeres primigestas. Pero también se habla de diversos mediadores y otras posibilidades”.

Otro tema que es objeto de diversas investigaciones científicas, es lograr hallar marcadores bioquímicos confiables que puedan indicar en qué situaciones y qué pacientes están más expuestas, incluso antes de tener hipertensión, a hacer una preeclampsia. Esto contribuiría a configurar mejores políticas de control y de prevención más efectivas. Sin embargo, “todavía no hay un estudio certero y confiable que nos sirva para estos fines”, reconoce.

Causas poco conocidas

En ese sentido, existe la posibilidad de efectuar algunos estudios indirectos, que si bien no están exentos de dar falsos negativos y falsos positivos, pueden, en ciertos casos, aportar algunos indicios de que esa paciente necesita ser observada más de cerca debido a que tendría un posible mayor riesgo de hipertensión. La entrevistada explica que “se trata de un estudio Doppler de las arterias, que se realiza durante el primer trimestre, cuando se hace la translucencia nucal. En ese caso, a veces se encuentran alteraciones de las arterias uterinas, que serían un indicador precoz de esta posibilidad de hipertensión y nos indica que se trata de una paciente que habrá que seguir más de cerca”.

En cuanto a las causas de esta patología, aún no se conocen a ciencia cier-

Para la doctora Lapidus, “vale la pena recordar que la preeclampsia no es

También se hace notar la mayor incidencia de estas situaciones debido al aumento global que vienen experimentando las tasas de sobrepeso y obesidad: “Justamente, es necesario tener en cuenta que la obesidad en el embarazo puede traer dos consecuencias muy comunes: por un lado diabetes, y por otro, hipertensión”, señala la presidenta de la SAHE.

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

solamente una situación de hipertensión. Si así fuera, bastaría con darle al paciente un medicamento antihipertensivo y se resolvería la situación.

Pero esta patología es un síndrome complejo, que afecta al endotelio en todo el organismo, incluso en la placenta y, por lo tanto, también al bebé en gestación. Por eso es necesario extremar todos los cuidados”.

En otras palabras, aunque los valores de la hipertensión en la mujer embarazada no sean extremos, igualmente puede generarse un importante compromiso fetal, con restricción al crecimiento intrauterino, algo especialmente importante para que tengan en cuenta tanto los clínicos como los cardiólogos, remarca la especialista.

“De hecho –agrega–, es recomendable tratar este tipo de cuadros por medio de un equipo interdisciplinario, que no solo incluya al obstetra y al cardiólogo, sino también a un nefrólogo”. Este punto resulta clave, ya que hay un porcentaje de mujeres con esta patología que evolucionan a un síndrome HELLP, que incluye hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y un bajo conteo de plaquetas, “que conforman una situación de vida muy grave”, subraya.

Además recomienda, en estos casos, sumar al equipo médico a un experto en salud mental, “ya que cuando una mujer atraviesa estas situaciones, con embarazos de alto riesgo, cambia totalmente su vida: empieza a vivir para el embarazo, aparece el temor a la muerte, y otras situaciones que implican también un alto grado de estrés que, a su vez, está relacionado con una fuerte producción de cortisol. Y así cerramos el círculo, dado que esta hormona genera una elevación de la presión arterial”, concluye al respecto.

Algo que también caracteriza esta patología es que varía en forma abrupta.

Puede haber una preclampsia leve, que transcurra en forma tranquila y 44

“Por eso la recomendación para los colegas es que, si fuera necesario, no duden en derivar tempranamente a estas mujeres al centro médico en el que puedan estar mejor cuidadas”.

cuidadas, y antes de que aparezcan las posibles complicaciones”, remarca.

Fármacos recomendados En materia de fármacos para el tratamiento de esta patología, la especialista destaca que “es necesario recetar el antihipertensivo adecuado; y no todos los que actualmente se encuentran disponibles en el mercado lo son”. En ese sentido, la doctora Lapidus recuerda que algunos, como los inhibidores de la angiotensina-2 no son recomendados.

manejable. Pero no hay manera de predecir que, de un día para otro, no se agrave y le genere a la paciente complicaciones. En esos casos, “si es una preclampsia leve, se realiza un seguimiento semanal de la paciente.

Pero si empeora, será necesario internarla y efectuar controles muy seguidos, incluso diarios”. En estos casos se da especialmente el principio de que “más vale prevenir”.

“Los que sabemos, es que sí son opciones posibles, sin efectos teratogénicos, en principio, tres”, señala y los enumera:

“Son situaciones de mucho riesgo, y es una causa importante de muerte, por lo que todo el equipo médico debe estar alerta. Incluso es preferible, ante la duda, sobrediagnosticar e internar a la paciente. Si luego esta evoluciona favorablemente y esa acción fue innecesaria, se la externa. Pero claramente, en materia de preeclampsia, hay que tener máxima cautela, ya que subestimar esta patología puede resultar muy grave”, reflexiona.

Otro punto clave para considerar a la hora del tratamiento de esta patología es bajar la hipertensión al valor adecuado, que no necesariamente es el de la normotensión. “Es muy importante no disminuir el flujo sanguíneo que necesita la placenta, y por eso llevar la presión a 120/80 a veces puede resultar peligroso. Más bien se manejan como valores indicativos de 130/80 o de 140/90. Pero lo esencial es tener en cuenta el factor que genere las mejores condiciones posibles para el desarrollo del bebé, en base a su factor de crecimiento y estado, entre otros datos. En ese sentido, diversas asociaciones profesionales y también autoridades de salud han emitido protocolos y recomendaciones para estos casos, y siempre es muy bueno consultarlas”.

La presidenta de la SAHE también destaca que “estas situaciones muestran que es muy importante facilitar el acceso de las pacientes a la atención médica. Sin embargo, en este sentido hay que tener en cuenta que la Argentina es un país muy grande y no todos los centros de salud están debidamente preparados para tratar estos casos. Por eso la recomendación para los colegas es que, si fuera necesario, no duden en derivar tempranamente a estas mujeres al centro médico en el que puedan estar mejor

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El alfametildopa, que es muy accesible y seguro.

Un alfa- y betabloqueante (labetalol), que se usa especialmente en emergencias, y que en ese campo es lo más recomendado.

La nifedipina de depósito.

“Nunca hay que olvidar que la obstetricia es la única especialidad en la cual el médico atiende a dos pacientes en forma simultánea”, concluye la profesional. ■

MEDICINA RESPIRATORIA

43.º Congreso Argentino de Medicina Respiratoria Su presidente, Dr. Daniel Schönfeld, adelanta las principales novedades de este encuentro científico que tendrá lugar en Buenos Aires, del 6 al 9 de diciembre, organizado por la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR).

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ntre el 6 y el 9 de diciembre próximo, se desarrollará el 43.º Congreso Argentino de Medicina Respiratoria, que tendrá como sede el Hotel Hilton de la Ciudad de Buenos Aires. El doctor Daniel Schönfeld, médico clínico y neumonólogo, presidente de esta edición del congreso anual de la AAMR, señala: “A través de un programa científico amplio y ambicioso, procuramos abarcar la mayoría de los temas que conciernen a la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades que ocurren en el ámbito de nuestra especialidad”.

Y explica que el objetivo de este encuentro científico es la actualización sobre temas inherentes a la medicina respiratoria, enfocados desde diferentes áreas.

En este sentido, anticipa, “estarán presentes el enfoque pediátrico, el quirúrgico, novedades acerca de ‘viejas’ temáticas -como las obstructivas, infecciosas y el cáncer de pulmón-, y abordajes actuales sobre patologías que van adquiriendo protagonismo como, son, por ejemplo, las enfermedades intersticiales y la hipertensión pulmonar”.

“Nuestra disciplina interactúa diariamente con diferentes y variadas especialidades. En este sentido, en el congreso tendremos la oportunidad de compartir temas con médicos clínicos, terapistas, cardiólogos, reumatólogos, neurólogos, imagenólogos, cirujanos, oncólogos y muchos otros profesionales de otras especialidades, que reflejan el complejo mundo del desarrollo diario de la actividad”, agrega el entrevistado.

El marco del congreso también incluye presentaciones orientadas a kinesiólogos, técnicos y enfermeros: “Estos especialistas forman parte del equipo de salud y tienen una activa participación en el trato cotidiano con los pacientes”, amplía.

Del 43.º Congreso de la AAMR participarán 20 especialistas internacionales, verdaderos líderes en opinión y consulta en sus respectivos temas. “En este sentido, será una satisfacción poder compartir e interactuar con ellos en estos cuatro días de congreso”, elogia el presidente del encuentro. Los invitados son los siguientes: Dr. Alvar Agusti (España) Dr. Carlos Jiménez Ruiz (España) Dr. Curtis Sessler (EE.UU.) Dr. Eric Kimura (México) Dr. Fernando Martínez (EE.UU.) Dra. Inmaculada Alfageme (España) Dr. Joan Barbera (España) Dr. Joaquín Duran Cantolla (España) Dr. José Jardim (Brasil) Dr. Juan C. Vázquez (México) Dr. Juna José Soler Cataluña (España) Dr. Marcos Restrepo (EE.UU.) Dr. Mark Woodhead (Reino Unido) Dr. Pablo Curbelo (Uruguay) Dr. Robert Cohen (EE.UU.) Dr. Sebastián Fernández Bussy (Chile) Dr. Tobías Welte (Alemania) Dra. Verónica Torres (Uruguay)

Consultado al respecto, el Presidente del congreso señala que el Comité Científico desarrolló el programa en función de las propuestas de las 17 secciones que componen la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria, y a temas que consideró trascendentes para ser tratados dentro de la especialidad. También incluyó otros que representan el fruto de acciones llevadas adelante por la institución, tales como la producción de más de doscientos trabajos de investigación originales, la presentación de dos libros, y consensos elaborados junto con Ministerio de Salud de la Nación.

Con respecto a los temas del programa que considera más relevantes, responde: “Cuesta tomar uno sobre los otros al momento de elegir, porque todos serán de interés. Sí puedo decir que la distribución temporal del evento tendrá un primer día de cursos precongreso destinado fundamentalmente al enfoque de las urgencias en las distintas áreas de la neumonología; luego, dos jornadas de pleno desarrollo del programa científico; y el último, con actividades específicas en las áreas de pediatría, enfermería y médicos de reciente graduación (nuestra AAMR Joven), además de un taller en donde la Sección de Sueño y Oxigenoterapia, junto con la de Kinesiología, tendrán la oportunidad de interactuar con los concurrentes en el manejo de equipos para la atención de pacientes con patologías de la especialidad”.

EPOC En el contexto de este congreso, también se presentará el trabajo epidemiológico tal vez más ambicioso, desa45

MEDICINA RESPIRATORIA

rrollado en nuestro país sobre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La investigación, denominada “EPOC AR” aportará, entre otras informaciones, una idea efectiva del porcentaje de la población mayor a 40 años que padece esta patología en el país.

“La EPOC es una enfermedad que en nuestro país se produce fundamentalmente a causa del consumo de tabaco; su prevalencia en el mundo es altísima, y los pacientes que la padecen tienen una obstrucción de la vía aérea, generalmente progresiva, asociada a distintas alteraciones de órganos y sistemas más allá de las encontradas exclusivamente en el respiratorio; puede llegar a provocar en sus portadores limitaciones severas de su calidad de vida e incluso la muerte”, expone el entrevistado.

Y agrega que esta patología, que es prevenible y tratable, está sin embargo altamente subdiagnosticada en el mundo, por lo que, en muchas ocasiones, el paciente llega cuando ya está muy avanzada. En este sentido, señala el profesional, “nuestra Asociación ha venido efectuando campañas para que, mediante la consulta neumonológica y la realización de una espirometría en las personas con riesgo de padecerla, se logre su detección temprana y se tomen las medidas adecuadas para el tratamiento. En este mismo sentido – resalta–, el estudio EPOC AR, que motoriza la AAMR, nos proveerá de información sobre la situación real de esta enfermedad en nuestro país”.

“Tanto en la EPOC como en otras patologías clásicas de nuestra especialidad, se están produciendo avances constantes que nos permiten un enfoque más racional e individualizado de nuestros pacientes, ofreciéndoles una respuesta terapéutica cada vez más abarcadora”.

Y continúa: “La producción por parte de la industria de broncodilatadores y esteroides inhalados de larga duración, 46

la hipertensión pulmonar”. Al respecto, agrega que también se ha avanzado en la mejor comprensión y el tratamiento de otras enfermedades “clásicas” como las obstructivas, infecciones respiratorias (incluyendo la tuberculosis -TBC), asistencia invasiva y no invasiva, endoscopia, patologías del ámbito laboral, oncología, y la persistente lucha contra la adicción tabáquica causal de muchas de las afecciones nombradas y de otras que comprometen distintos sistemas u órganos.

Dr. Daniel Schönfeld

el rol que cada uno de ellos debe cumplir en el tratamiento, y la comprensión del papel trascendente de la rehabilitación respiratoria, sobresalen en este campo como pilares fundamentales”.

Nueva actividad En lo inherente a las novedades del encuentro científico en materia de modalidad, resalta que se incorporará una actividad denominada grand round. En esta dinámica, representantes de distintas secciones presentarán casos clínicos complejos con la participación de los asistentes en forma de votación electrónica para su resolución y, finalmente, una breve puesta al día de la patología involucrada. “Tenemos cifradas esperanzas en lo atractivo e innovador de esta práctica”.

También se realizarán simposios conjuntos con las sociedades pares de Uruguay, México, España, Europa y el American College of Chest Physicians (CHEST, por sus siglas en inglés).

En cuanto a la medicina respiratoria en sí, el profesional reflexiona: “Nuestra especialidad ha crecido e incorporado patologías de las cuales hasta no hace mucho tiempo se conocía poco y prácticamente no se hablaba, como las intersticiales, las relacionadas con el sueño (fundamentalmente la apnea) y

“No podemos darnos el lujo de preocuparnos por una enfermedad en desmedro de las otras, ya que cuando atendemos a nuestros pacientes, su universo se circunscribe a la patología que padece, más allá de la importancia estadística que esta tuviera”, enfatiza.

“Como podrán observar en la larga lista de patologías que abarca nuestra especialidad, esta ha ido creciendo en la demanda de atención médica de nuestra población”.

El 43.º Congreso de la AAMR será una excelente oportunidad de repasar y actualizar la especialidad, durante cuatro días de actividad intensa, de la cual participarán los más destacados referentes locales e internacionales: “Más allá de los temas mencionados, se tratarán otros sobre los cuales nos debemos una discusión científica despojada de prejuicios personales o legales, como los efectos producidos por la inhalación de tabaco en forma no habitual y de la marihuana”, resalta.

“Creemos que están dadas todas las condiciones como para que el congreso resulte un ámbito de intercambio y debate científico y, al mismo tiempo, un espacio para a disfrutar en el clima de camaradería que siempre ha caracterizado nuestras reuniones”, comenta el doctor Schönfeld. Y concluye: “Será un excelente momento para que la comunidad médica en general pueda disfrutar de una puesta al día en esta temática en particular”. ■

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MEDICINA RESPIRATORIA

Fibrosis Pulmonar Idiopática Se encuentra en el grupo de las conocidas como “enfermedades intersticiales” y, según se estima, la cantidad de casos estaría en aumento, en parte debido a la mayor expectativa de vida. En esta entrevista, el Dr. Juan Ignacio Enghelmayer explica de qué se trata, cómo se diagnostica y cuáles son los tratamientos actuales que han demostrado mejores resultados.

E

“

l pulmón normal se parece a una ‘esponja’. Enfermedades como el enfisema o la EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) destruyen esa esponja, y el pulmón enfisematoso toma un aspecto de ‘esponja vieja’, con agujeros más grandes; y existe una pérdida de la elasticidad pulmonar”. Con esta descripción, el doctor Juan Ignacio Enghelmayer, médico de planta de la División Neumonología del Hospital de Clínicas “José de San Martín” de la Universidad de Buenos Aires, y miembro de la Sección de Enfermedades Intersticiales de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR), comienza a explicar qué es la fibrosis pulmonar idiopática (FPI), una patología cuya causa aún no ha sido identificada y tampoco han sido totalmente comprendidos los mecanismos de daño pulmonar. “Actualmente se piensa que se trata de una respuesta anormal a un estímulo agresivo desconocido, que finalmente se traduce en cicatrización del tejido pulmonar.

También se presume que ciertos factores ambientales y genéticos pueden contribuir a la aparición de la FPI”, señala. Y agrega que, según estimaciones, alrededor de un 10% a un 15% de los pacientes con FPI tienen una forma de fibrosis pulmonar de tipo familiar, la que se conoce como fibrosis pulmonar familiar (FPF).

En el caso de la FPI, especifica, “el tejido pulmonar se torna más grueso, rígido y cicatricial. Este tejido cicatricial se denomina fibrosis. Y la fibrosis pulmonar se produce cuando el tejido

del pulmón se daña progresivamente y cicatriza. Habitualmente, existe un engrosamiento del intersticio pulmonar, es decir el espacio que rodea los alvéolos”, ilustra.

Si bien en algunos casos es posible determinar la causa de la fibrosis, en la mayoría, se desconoce, de ahí la denominación de fibrosis pulmonar idiopática o FPI. “Esta entidad se asocia habitualmente con un patrón histopatológico -resulta de la biopsia pulmonar- y radiológico -habitualmente por tomografía de tórax- conocido como Neumonía Intersticial Usual (NIU)”, explica el entrevistado.

Existen más de 200 tipos diferentes de fibrosis pulmonares (FP) o intersticiales. Su origen puede ser consecuencia del consumo de ciertos medicamentos,

“En muchas ocasiones, el diagnóstico de FPI puede ser dificultoso y requerir un equipo médico multidisciplinario que incluya patólogos, especialistas en imágenes, reumatólogos y neumonólogos”.

sustancias ambientales (como el tabaco, minerales, o gases tóxicos, entre otras); o bien pueden estar asociadas a enfermedades sistémicas como las reumatológicas, hepáticas, y gastrointestinales, por citar solo algunos ejemplos. En este punto, el doctor Enghelmayer aclara que “la FP claramente asociada con otra enfermedad, como la artritis reumatoidea o la esclerodermia, se denomina ‘fibrosis pulmonar secundaria a la artritis reumatoide o secundaria a la esclerodermia’”.

Consultado sobre la frecuencia de esta enfermedad, reconoce que no existen datos confiables que permitan determinar cuántas personas están afectadas por la fibrosis pulmonar en nuestro país. “En los Estados Unidos se estima que la prevalencia de todas las FP es de unos 500.000 casos; y la FPI es la más común, con 132.000 a 200.000 casos”.

Con respecto a la incidencia, “cada año se diagnostican alrededor de 50.000 casos nuevos, y hasta 40.000 estadounidenses mueren anualmente a causa de la FPI”, informa.

En nuestro país, si bien no se cuenta con cifras confiables, la cantidad de personas afectadas rondaría las 8000, con entre 2000 y 3000 casos nuevos anuales, “según las estimaciones más conservadoras”, aclara. Además, la cantidad de individuos con diagnóstico de FPI continuaría aumentando. Entre las razones, el profesional menciona la esperanza de vida más prolongada (la FPI es una enfermedad de la edad avanzada) y de un diagnóstico más temprano y preciso”.

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Si bien en la mayoría de los casos no se conocen las causas de la FP, sí existen factores asociados con ella y son los siguientes: tabaquismo; exposición prolongada a contaminantes o polvos ambientales o laborales; infecciones pulmonares virales o bacterianas; ciertos medicamentos como algunos antibióticos, antiarrítmicos, anticonvulsivos; enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE); y la predisposición genética.

Dr. Juan Ignacio Enghelmayer

El curso clínico de la FPI es muy variable y puede ser difícil de predecir.

Por eso, “las estrategias para tratarla son altamente individualizadas”. Y, aunque hasta el presente no se conoce una cura, es importante tener en cuenta que sí se cuenta con diferentes opciones terapéuticas para controlar la enfermedad, de modo que el paciente pueda tener una buena calidad de vida y realizar las actividades de su vida cotidiana.

Síntomas El síntoma más común de la FP es la disnea, que muchos pacientes describen como una “sensación de ahogo”.

“Si la enfermedad avanza y el daño a los pulmones se agrava; en primer lugar puede haber falta de aire ante esfuerzos como, por ejemplo, subir una escalera; y luego la disnea va progresando a menor actividad física, como ducharse y vestirse. Hablar por teléfono y comer también pueden causar dificultad respiratoria en las etapas avanzadas de la enfermedad”, advierte el profesional, que menciona también otros síntomas habituales como tos seca frecuente e irritativa; fatiga y debilidad; malestar en el pecho; pérdida del apetito; y pérdida de peso sin motivo aparente.

El entrevistado resalta que los síntomas pueden no estar presentes en los estadios tempranos de la enfermedad, y presentarse cuando esta ya se encuentra avanzada.

Cómo se diagnostica “En primer lugar, el profesional tratante deberá realizar una serie de preguntas y examinar al paciente para confeccionar su historia clínica”, responde. Luego, se utilizan evaluaciones y pruebas diagnósticas para determinar si efectivamente se trata de fibrosis pulmonar, que comienzan con una radiografía de tórax. “También se debe realizar una tomografía computada de 50

¿Cómo se trata la FPI?

alta resolución que ayuda a los médicos a identificar más claramente el tipo y grado de fibrosis. Las pruebas de función pulmonar permiten medir la cantidad total de aire en los pulmones y evalúan el flujo de aire que entra y sale de estos. El oxímetro de pulso nos indica la saturación de oxígeno de la sangre”, detalla. Y, en algunos casos, agrega, “puede ser necesario recurrir a una biopsia pulmonar quirúrgica para realizar el diagnóstico de FPI”.

“En muchas ocasiones, el diagnóstico de FPI puede ser dificultoso y requerir un equipo médico multidisciplinario que incluya patólogos, especialistas en imágenes, reumatólogos y neumonólogos, quienes debatirán sobre los diagnósticos diferenciales”, subraya. Y aclara que en nuestro país, muchos centros cuentan con esta metodología.

“...las estrategias para tratarla son altamente individualizadas”.

“La atención médica habitual puede incluir tratamientos farmacológicos, oxígeno suplementario, rehabilitación respiratoria, vacunas preventivas, trasplante de pulmón o la derivación para participar de un estudio clínico.

El trasplante de pulmón sigue siendo el tratamiento más viable para prolongar la vida de quienes padecen FPI, si bien se trata de una opción que se debe consensuar con el médico”, aclara.

Y continúa con un repaso: “Hasta 2011, era muy frecuente la prescripción de lo que se conoce como ‘triple esquema’, el cual consistía en el uso de ciertas drogas con actividad antiinflamatoria como los corticoides, la azatioprina (inmunosupresor) y la Nacetil-cisteína (antioxidante). Pero, lamentablemente, esta combinación no demostró mejorar la enfermedad y, por el contrario, se evidenció que puede ser deletérea aumentando la mortalidad de los pacientes. Por tal motivo, se abandonó el uso de los corticoides e inmunosupresores para el tratamiento de esta dolencia”.

En la actualidad, existen dos drogas que han sido aprobadas para el tratamiento de la FPI y han demostrado que son capaces de enlentecer el curso clínico de la enfermedad. Una de ellas es la pirfenidona, una droga antifibrótica aprobada en la Argentina para el tratamiento de la FPI de grado leve a moderado. Al respecto, el profesional

MEDICINA RESPIRATORIA

explica: “Este fármaco ha demostrado enlentecer la caída de la función pulmonar, y ya disponemos de evidencia que muestra que puede disminuir la mortalidad por FPI. Es una medicación en general bien tolerada, aunque puede provocar intolerancia gastrointestinal, fotosensibilidad, y tenemos que vigilar las enzimas hepáticas. El paciente debe ingerir entre 9 y 12 comprimidos por día de pirfenidona. Pero siempre – subraya– se deben discutir los riesgos y beneficios de esta terapia con el médico neumonólogo del paciente”.

Nitendanib, la otra droga antifibrótica que se espera esté disponible próximamente en la Argentina, “demostró enlentecer la pérdida de la función pulmonar y ha sido aprobada en los Estados Unidos y en la Unión Europea para el tratamiento de la FPI de grado leve, moderado y severo. Asimismo, ha demostrado efectos consistentes en pacientes con combinación de fibrosis pulmonar y enfisema, y en enfermos con función pulmonar preservada”, detalla el entrevistado. “Si bien tiene efectos indeseables gastrointestinales frecuentes, solo una mínima parte de los pacientes debe suspender la droga por esta causa. Se controlará frecuentemente el hepatograma y se desaconseja su uso en individuos con riesgo de hemorragia o antecedente de evento

“En la actualidad, existen dos drogas que han sido aprobadas para el tratamiento de la FPI y han demostrado que son capaces de enlentecer el curso clínico de la enfermedad”.

trombótico reciente. Se deben tomar dos comprimidos al día de nintedanib”, amplía.

Otros recursos que se emplean son la oxigenoterapia suplementaria: “Dado que la fibrosis inhibe la transferencia adecuada de oxígeno hacia el torrente sanguíneo, algunos pacientes pueden requerir oxígeno suplementario. De este modo disminuye la dificultad respiratoria. Algunos pacientes pueden necesitar oxigenoterapia en forma continua, mientras que otros solo podrán necesitarla durante el sueño y para realizar ejercicios”.

Las vacunas antigripal y antineumocóccica son otras de las medidas que pueden ser adoptadas. “Se recomienda la vacunación anual antiinfuenza con virus inactivados (vivos o no), dado que reduce el riesgo de morbimortalidad. La vacuna antineumocóccica se recomienda en pacientes con FPI mayores de 65 años una vez en la vida; y en menores de 65 años con un refuerzo a los cinco años de la primera dosis”, detalla.

Además de la terapéutica farmacológica, se suelen indicar otras medidas como rehabilitación respiratoria, que incluye acondicionamiento; entrenamiento y ejercicios de respiración; control de la ansiedad, el estrés; educación, y otros componentes. “Su objetivo –explica– es restaurar la capacidad del paciente para realizar sus actividades sin sufrir dificultad extrema para respirar. Se ha convertido en el tratamiento de referencia para mejorar la calidad de vida de los enfermos con FPI. Los programas incluyen médicos, enfermeras, terapeutas respiratorios, kinesiólogos, nutricionistas, psicólogos y otros”.

Trasplante pulmonar “La FPI es hoy en día la principal indicación para trasplante de pulmón en muchos centros importantes de trasplante. Este puede mejorar la lon-

“Este fármaco ha demostrado enlentecer la caída de la función pulmonar, y ya disponemos de evidencia que muestra que puede disminuir la mortalidad por FPI”. gevidad y la calidad de vida de pacientes adecuadamente seleccionados sin otros problemas de salud”, refiere. Y recuerda que hace algún tiempo era poco habitual que las personas mayores de 65 años recibieran trasplantes.

Sin embargo, “dado que los resultados y las técnicas quirúrgicas han mejorado, son cada vez más los centros que están realizando trasplantes en estos pacientes”.

Seguimiento “El seguimiento continuo de la FP es una parte de suma importancia para el mantenimiento de la salud. A través de este seguimiento, tanto el paciente como los profesionales sanitarios pueden determinar si está respondiendo adecuadamente al tratamiento, si la enfermedad permanece estable y qué medidas deberían tomarse a continuación”. Para ello, remarca, es importante realizar visitas frecuentes al médico tratante.

“La modalidad del seguimiento clínico variará según el tipo específico de la fibrosis pulmonar, pero invariablemente deberá incluir controles seriados de función pulmonar y realización periódica de tomografía computada de alta resolución. Independientemente de la causa subyacente, el seguimiento continuo es un componente vital para el tratamiento”, concluye al respecto. ■ 51

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Asma infantil, una enfermedad subtratada Uno de los aspectos en los que enfatiza la Dra. Verónica Giubergia es la no adherencia a los tratamientos.

Además, se refiere a las nuevas opciones terapéuticas, la calidad de vida de los pacientes y su entorno más cercano, y la vinculación del asma con la obesidad.

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n la actualidad, más de 235 millones de personas en el mundo padecen asma; y se estima que en una década, la cifra podría ascender a los 400 millones de afectados. Para analizar este tema y su injerencia en niños, Prescribe entrevistó a la doctora Verónica Giubergia, médica pediatra neumonóloga de Servicio de Neumonologia del Hospital de Pediatría “Juan P. Garrahan”.

“El asma es una enfermedad que se encuentra subtratada debido a la falta de adherencia a los tratamientos”, cuestiona la especialista. En este sentido agrega que, en pediatría, un 50% de los pacientes no cumplen con la medicación indicada, por lo cual continúa siendo una enfermedad con alta morbilidad.

Al ser consultada sobre los tratamientos que se utilizan actualmente para pacientes asmáticos, destaca que existe una amplia variedad de opciones efectivas. Y explica: “Los corticoides inhalados siguen siendo la alternativa terapéutica más eficaz del asma persistente leve, moderada y grave”.

También menciona, sobre los broncodilatadores de acción prolongada disponibles en el mercado desde la década de 1990: “Estos medicamentos constituyen una estrategia terapéutica sumamente eficiente para el control del asma persistente moderada y grave. En asociación con los corticoides inhalados, revolucionaron el tratamiento crónico del asma”. En esta línea, destaca que “se dispone actual52

mente de los antileucotrienos, fármacos de acción antiinflamatoria menor, útiles en asociación con los corticoides en algunos pacientes”.

La entrevistada agrega que “desde el 2006, también contamos con un tratamiento biológico: el anticuerpo monoclonal anti Inmunoglobulina E, indicado para algunos casos muy puntuales de asma grave, que permite evitar el uso de corticoides orales en el tratamiento crónico del asma más severa”.

Y continúa: “El omaizumab, es una inmunoglobulina G específica que bloquea la inmunoglobulina E circulante y disminuye la expresión de los receptores de alta afinidad a IgE de mastocitos y basófilos. Ha demostrado ser muy eficaz en los pacientes con asma grave sin respuesta a altas dosis de corticoides inhalados y betaadrenérgicos de larga duración (LABA, por sus siglas en inglés), debido a que reduce significativamente el número de crisis asmáticas en estos pacientes”.

Nuevos tratamientos “Los nuevos tratamientos disponibles y los que estarán en los próximos años se orientan a resolver trastornos inflamatorios específicos”, adelanta la doctora Giubergia, al referirse a los denominados “fenoespecíficos” que, en general, son nuevos fármacos biológicos (anticuerpos monoclonales). “En los Estados Unidos acaba de aprobarse el uso de un anticuerpo anti Interleukina 5, (mepolizumab) para mayores de 12 años. Habrá que esperar los resultados de estudios pediátricos en curso para evaluar su eficacia”, señala.

Calidad de vida Para referirse a cómo afecta el asma la calidad de vida de un niño y su familia, la profesional se remite a las premisas propuestas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que plantean “que cualquier programa sanitario de intervención sobre esta enfermedad, en niños o adolescentes, debe trazarse como objetivo fundamental la

Datos sobre el asma ● ● ●

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Es una enfermedad con alto impacto social y económico.

Impacta tanto en la calidad de vida de los niños como en la de sus cuidadores, especialmente en la esfera emocional.

El paciente puede tener una buena evolución de la enfermedad a través de un abordaje multidisciplinario y con la incorporación de la familia en el seguimiento.

Se trata de una poligénica con múltiples desencadenantes, que se puede controlar adecuadamente, pero que no se puede prevenir.

El adecuado control de la enfermedad garantiza una mejor calidad de vida y una participación plena en todas las actividades del niño y su familia.

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71.000 admisiones a emergencias por asma. En este país se da otro dato que resulta alarmante y se relaciona con que “entre un 5% y un 10% de los asmáticos no están controlados a pesar de recibir el tratamiento”.

mejoría de la calidad de vida de estos y de sus familias”.

Sin embargo, destaca que en la práctica, la calidad de vida se ve muy afectada tanto para el niño con asma como para su familia. Una cifra representativa sobre esta situación es que “en el caso de los padres, más de un 24% debe faltar al trabajo, mientras que un 40% pierde horas de sueño debido al cuidado de sus hijos”, describe.

Además, detalla que un 69% de los niños con asma evita hacer deportes, cuando la realidad “si bien existe un grupo muy pequeño de pacientes con asma grave -que representan apenas un 5% de toda la población de asmáticos- que pueden requerir alguna restricción para practicar actividades físicas, en la mayoría de los casos no debería darse esta situación”.

“Los pacientes suelen faltar a la escuela y evitar la actividad física –agrega–, por no tener el asma adecuadamente controlada. Esto se debe a múltiples causas, pero la principal suele ser la falta de adherencia al tratamiento. Un paciente con asma debe y puede hacer una vida normal”, subraya la pediatra.

Asma y obesidad “La obesidad actúa como un factor de morbilidad que afecta el control de la enfermedad”, explica. En este sentido, genera una condición física en la vía aérea muy desfavorable para el paciente con asma y reduce la eficiencia de los tratamientos implementados para su control. “Por lo tanto, el sobrepeso debe evitarse, especialmente en aquellos pacientes cuya evolución no es la esperada”.

Con respecto a esta vinculación, explica que en los últimos años más de 20 estudios epidemiológicos, tanto en adultos como en niños, han confirmado la existencia de dicha conexión entre la obesidad y la incidencia/prevalencia del

Dra. Verónica Giubergia

asma, principalmente en el sexo femenino e independientemente de la dieta, la actividad física o la condición alérgica.

“La obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de asma”, resume.

Si bien la relación entre obesidad y asma es de tipo causal, se han identificado cinco posibles mecanismos biológicos que las relacionan. Son los siguientes: ✔ Efectos directos sobre la mecánica respiratoria. ✔ Cambios en la respuesta inmunológica e inflamatoria. ✔ Activación de genes comunes. ✔ Influencias hormonal y de sexo. ✔ Influencias de la dieta, la actividad física y la “programación fetal”.

Panorama y perspectivas A modo descriptivo sobre la situación actual del tratamiento de pacientes con asma en el mundo, la entrevistada menciona que, sobre la base de información publicada, “un 74% de los pacientes usan solo salbutamol diariamente como único tratamiento del asma, medicación que debería utilizarse para casos de crisis asmática y que no implica ningún tratamiento de prevención”.

“En el Reino Unido –continúa–, esta enfermedad es la responsable de 1400 muertes anuales (adultos y niños) y de

Con respecto a lo expuesto, señala que, en Latinoamérica, una encuesta de percepción y realidad del asma (AIRLA, The Asthma Insights and Reality in Latin America survey) arrojó, entre otros resultados, que solo un 2,6% de los pacientes pediátricos de la región tienen la enfermedad adecuadamente controlada.

En nuestro país, según el último informe publicado por la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) del Ministerio de Salud de la Nación, durante 2013 murieron 400 pacientes a causa del asma; un 10% pacientes de entre 5 y 39 años, de los cuales ocho eran niños”, detalla.

Otro dato local indica que, anualmente, se registran en el país más de 15.000 casos de pacientes asmáticos que ingresan a establecimientos públicos de salud. Para la entrevistada, “esto implica un alto impacto en la calidad de vida del paciente y en los costos del sistema de salud”.

Teniendo en cuenta este panorama, la especialista subraya que el mayor problema sigue siendo la no adherencia a los tratamientos, y refiere que las causas son “múltiples”: “Desde las dificultades de acceso a la medicación (causa muy importante en un país subdesarrollado como la Argentina), hasta causas sociales y educativas influyen en la discontinuación de un tratamiento crónico de cualquier enfermedad, y en particular para el asma”.

“A pesar de que disponemos de fármacos de última generación debe recordarse que los tratamientos no dan resultado en los pacientes que no los reciben”, concluye. ■ 53

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Enfermedades intersticiales Las doctoras Gabriela Tabaj y Brenda Varela trazan un panorama sobre las enfermedades difusas del parénquima pulmonar, entre las que se destaca la fibrosis pulmonar idiopática. Causas, manifestaciones y nuevos tratamientos, entre otros puntos de interés.

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as enfermedades intersticiales se encuentran entre los temas nuevos o, por lo menos, no entre “los clásicos” de la Medicina Respiratoria, y como tales, tendrán su espacio en el próximo congreso de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR, ver nota aparte). Prescribe consultó de qué se trata este grupo y así los explicaron las doctoras Gabriela Tabaj, coordinadora suplente de la Sección Patología de la AAMR y médica neumonóloga de planta del Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Cetrángolo, y Brenda Varela, coordinadora titular de la Sección Patología de la AAMR y neumonóloga de planta del Hospital Alemán de Buenos Aires: “Las enfermedades difusas del parénquima pulmonar (EPD) o enfermedades intersticiales, constituyen un grupo de afecciones con manifestaciones clínicas, radiológicas y funcionales similares, en las que las principales alteraciones anatomopatológicas afectan las estructuras alvéolo – intersticiales”. Y resaltan: “El intersticio incluye el espacio

“En estas enfermedades resulta clave el diagnóstico temprano, ya que la mayoría de las EPD fibrosantes, como la FPI, evolucionan de manera progresiva con declinación de la función pulmonar”.

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Dra. Gabriela Tabaj

entre la membrana basal epitelial y endotelial, y es el sitio primario de injuria en estas enfermedades”.

Si bien existen más de 150 causas de EPD, continúan siendo enfermedades de baja prevalencia en la práctica clínica habitual. De todos modos, aclaran las profesionales, “se están diagnosticando cada vez más, y uno de los motivos podría ser el advenimiento de estudios de imágenes cada vez de mejor definición, y también la búsqueda sistemática en sujetos de riesgo”. Estos, aclaran, “son los pacientes con enfermedades del tejido conectivo, sujetos expuestos a partículas inhalatorias potencialmente tóxicas, y también aquellos con antecedentes familiares de EPD”.

Consultadas por el origen de estas patologías, coinciden en que, “globalmente, se las puede dividir en aquellas de causa conocida y las de origen desconocido o idiopáticas. Dentro de las de causa conocida, se deben tener en cuenta el compromiso pulmonar asociado a enfermedades del tejido conectivo como esclerosis sistémica o artritis reumatoidea; las enfermedades por inhalación de partículas como las

neumonitis por hipersensibilidad y las neumoconiosis, y también la toxicidad medicamentosa. Es fundamental descartar todas las entidades en las cuales se conoce la afectación intersticial antes de diagnosticar a un paciente con una neumonía intersticial idiopática.

La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) –aclaran– es un tipo específico de neumonía intersticial idiopática” (N.de la R.: ver nota aparte sobre FPI).

En lo que concierne a los síntomas de las EPD, explican que se manifiestan clínicamente con disnea progresiva ante el ejercicio; además, el paciente puede referir tos. “Se debe considerar el diagnóstico de FPI en todo adulto con disnea progresiva, sin otra causa aparente. La incidencia aumenta con la edad, presentándose de manera típica entre la sexta y la séptima década de la vida. Raramente ocurre antes de los 50 años”, explican.

Y agregan: “En el examen físico, llama la atención la presencia de estertores crepitantes de tipo velcro al final de la inspiración a la auscultación, así como los dedos ‘en palillo de tambor’ con uñas en vidrio de reloj”.

Para efectuar un diagnóstico correcto de estas patologías, según las profesionales, “es clave contar con la tomografía computada de tórax de alta resolución (TCAR), herramienta que permite discriminar el compromiso intersticial según la afectación en el lobulillo pulmonar secundario”.

“En función de los hallazgos en la TCAR, será posible determinar diferentes ‘patrones’ o ‘patentes’ tomográficas. El patrón más importante para diferenciar es el de neumonía intersti-

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“En los últimos años hemos sido testigos del surgimiento de nuevos fármacos antifibrosantes como la pirfenidona y el nintedanib”. cial usual (NIU), caracterizado por la presencia de reticulaciones, predominio bibasal y subpleural; el ‘panal de abejas’ es la marca típica de este patrón”, describen.

Con respecto a si afectan más a un género que a otro, responden: “La fibrosis pulmonar idiopática afecta más a los hombres que a las mujeres, y se observa con mayor frecuencia en fumadores o exfumadores. Si bien no existen a la fecha estudios a gran escala sobre incidencia o prevalencia de la FPI, la prevalencia global en USA es de 14 casos por cada 100.000 habitantes. Si se discrimina según edad, la prevalencia en sujetos de entre 18 y 34 años es 0,8 por cada 100.000, y en mayores de 75 años, aumenta radicalmente a 65 por cada 100.000 habitantes”. En cambio, “las EPD asociadas a enfermedades del tejido conectivo se ven con mayor frecuencia en mujeres”.

“En estas enfermedades resulta clave el diagnóstico temprano, ya que la mayoría de las EPD fibrosantes, como la FPI, evolucionan de manera progresiva con declinación de la función pulmonar. Cuanto antes se realice el diagnóstico, antes se puede iniciar un tratamiento antifibrosante”, advierten las entrevistadas.

Y agregan: “En el caso de las EPD secundarias a la inhalación de partículas tóxicas, un diagnóstico precoz es fundamental, ya que el hecho de poder asociar la enfermedad intersticial a un

antígeno, permite la desvinculación del paciente de la exposición del mismo con un fuerte impacto en la evolución del cuadro así como en el pronóstico del paciente”.

En lo inherente a las enfermedades del tejido conectivo, detallan, “la identificación de una enfermedad autoinmune en el contexto de una EPD tiene implicancias pronósticas y terapéuticas ya que, en general, cursan con mejor supervivencia que la FPI. Y, debido a su naturaleza inmunológica, son pasibles de tratamiento inmunosupresor.

Tan es así, que todos los pacientes con enfermedades del tejido conectivo deben ser evaluados periódicamente en busca de enfermedad intersticial, del mismo modo que todos los pacientes con EPD deben ser evaluados por reumatología, con el objeto de descartar origen inmunológico”.

Acerca de las causas, señalan, en referencia a la FPI, que “si bien se trata de una entidad idiopática, es decir de origen desconocido, se han identificado factores de riesgo como el tabaquismo, la inhalación de partículas o sustancias toxicas y la predisposición genética”.

Tratamientos Según las doctoras Tabaj y Varela, en Dra. Brenda Varela

“... todos los pacientes con enfermedades del tejido conectivo deben ser evaluados periódicamente en busca de enfermedad intersticial, del mismo modo que todos los pacientes con EPD deben ser evaluados por reumatología, con el objeto de descartar origen inmunológico”. el caso de la FPI, “en los últimos años hemos sido testigos del surgimiento de nuevos fármacos antifibrosantes como la pirfenidona y el nintedanib. La pirfenidona se encuentra disponible en la Argentina desde el 2012, y el nintedanib, si bien no se comercializa aún, se encuentra disponible a través del programa de uso compasivo. Ambos demostraron ser capaces de enlentecer la progresión de la enfermedad y se encuentran disponibles en la Argentina”, aclaran.

A modo de conclusión de lo expuesto, las especialistas consideran que, “en este grupo tan heterogéneo de enfermedades, resulta mandatorio el abordaje interdisciplinario. El neumonólogo debe trabajar en equipo con el imagenólogo y el patólogo. En la mayoría de los casos, el paciente debe ser evaluado por un reumatólogo en busca de etiología autoinmune. Además, es crucial una derivación temprana a centros especializados en el manejo de estas enfermedades. En nuestro país existen diferentes grupos especializados, tanto en el ámbito público como privado”. ■ 55

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

52.º Congreso Argentino de Ortopedia y Traumatología El tradicional encuentro científico de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología se realizará del 1 al 5 de diciembre en Buenos Aires. Aquí, su actual presidente, el Dr. Guillermo Bruchmann nos adelanta los aspectos más salientes.

A

l iniciar la entrevista con Prescribe, el actual presidente de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología (AAOT), y profesor titular de la II Cátedra de Ortopedia y Traumatología de la Universidad Nacional de Rosario, repasa no sin un dejo de anticipada nostalgia: “Cumplí con casi todos los cargos de Comisión Directiva de la AAOT; ocho años como miembro del Comité de Educación Médica Continua, a mi gusto el Comité más importante de la institución porque es la razón de ser de la Asociación. De modo que esta es la culminación de una labor por la educación y la docencia de muchos años y que en el fondo de mi ser voy a extrañar…”

Esta culminación se dará en el marco del 52.º Congreso de la AAOT, que se desarrollará entre el 1 y el 5 de diciembre en la Ciudad de Buenos Aires.

Este año no tiene ningún lema, sino que “la idea en general de esta Comisión Directiva fue la de realizar un congreso ‘austero’, a tono con los procesos políticos y económicos por los que está atravesando nuestro país.

En este contexto es muy difícil encontrar un ‘lema’ que exprese esos conceptos”, reconoce el entrevistado.

más ‘amigable’; con este fin, hemos colocado en un mismo salón todos los temas relacionados por subesespecialidad; por ejemplo, en el Salón A todo lo concerniente a cadera, y así sucesivamente, con las distintas áreas”.

En esta edición del congreso, continúa, “quisimos darle un lugar destacado y preponderante a los aportes científicos y a los temas libres, con un análisis crítico serio de cada presentación, realizado por profesionales idóneos y de calidad científica”. En este punto, destaca que “el capital intelectual de una sociedad se encuentra en los mismos, y con la secreta esperanza de que resulte un estímulo para que, en un futuro cercano, se produzca un incremento en su producción. Creemos que esta política está dando sus frutos, ya que recibimos aproximadamente 600 trabajos, cifra que supera con creces la de años anteriores”, destaca.

Dr. Guillermo Bruchmann

En forma paralela a esta edición del encuentro científico de la AAOT, se desarrollarán las XVII Jornadas de Rehabilitación en Ortopedia y Traumatología, el XX Congreso de Residentes en Ortopedia y Traumatología y las XVIII Jornadas de Instrumentación en Ortopedia y Traumatología.

Un dato relevante es la participación en el congreso, por primera vez en nuestro país, de la Association of Bone & Joint Surgeons (ABJS), a la cual el entrevistado califica como “un grupo científico americano de elevado nivel, que se encuentra entre los mejores del mundo en nuestra especialidad”. La ABJS participará de la realización de un curso básico sobre las principales patologías en Ortopedia y Traumatología, y tendrá además una participación activa en todas las mesas de discusión y simposios que se desarrollarán en el ámbito del congreso, según anticipa su presidente.

Además, anuncia que dicha Asociación “entregará un premio económico al mejor trabajo presentado, que será juzgado por miembros de su staff, con la consiguiente publicación de uno o varios trabajos en su Revista CORR (Clinical Orthopaedics and Related Reserch)”.

Francia, Nación invitada En su carta de presentación y bienvenida, publicada en la página Web de la AAOT, el doctor Bruchmann anticipa que el congreso tendrá “características innovadoras en cuanto a su diseño y formato”. Al respecto, anticipa a esta revista que “con el objeto de facilitar su desarrollo, le dimos un formato 56

Como es tradición, todos los años el encuentro de la AAOT tiene como invitada a una Nación, que este año es Francia, “un viejo amor de muchos maestros argentinos; un país que, junto con otros del continente europeo abonaron con sus conocimientos prác-

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

ticamente a todas escuelas argentinas de la especialidad, y que en esta ocasión nos dará la posibilidad de compartir adelantos e intercambiar conocimientos científicos y culturales”, se entusiasma el profesional.

Consultado sobre el programa científico, responde que, entre los diferentes puntos que se tuvieron en cuenta, se destacan los siguientes: “Priorizar los trabajos científicos considerándolos el motivo principal del congreso; aumentar la cantidad de premios, ya que este año serán tres más que los habituales, con el propósito de estimular la producción de trabajos científicos; unificar en ‘columna’ todo lo referente a una subespecialidad de modo que el programa resulte más amigable y se evite la ‘dispersión’ de los médicos asistentes en busca de un salón o de un tema”.

Además, resalta, “se realizó una encuesta entre los presidentes y autoridades de todas las subespecialidades, y se llegó a un consenso en el sentido de que, en los distintos temas del encuentro, resultaba muy oportuno que interactuaran las diferentes subespecialidades en una misma actividad; por citar un ejemplo, cadera y rodilla con artroscopía y biomateriales e implantes. Y se solicitó por unanimidad que se regresara al ‘Día de las Especialidades’, como se hacía anteriormente.

Estas son algunas modificaciones

“... con el objeto de facilitar su desarrollo, le dimos un formato más ‘amigable’; con este fin, hemos colocado en un mismo salón todos los temas relacionados por subesespecialidad”.

efectuadas con el solo objeto de modernizar y optimizar el Congreso de la AAOT”, relata el entrevistado.

En cuanto a los temas que considera más relevantes de la Ortopedia y la Traumatología, y sus razones, señala: “Nuestra especialidad ha tenido un desarrollo importante en cada sector del organismo, tan es así que en la actualidad hay especialistas en un solo segmento, como puede ser en mano, o en rodilla, etc. Con esto quiero expresar que todas las subespecialidades han avanzado y han progresado en forma pareja y, cada una de ellas, tiene un tema relevante y de mayor estudio por el desarrollo de alguna técnica nueva o el advenimiento de nuevos instrumentos”.

Por lo expuesto, “todos los temas de cada subespecialidad dispondrán de un espacio de tiempo casi igualitario en el congreso. La Comisión Directiva trató de ser justa con este espacio, aunque por supuesto que hay áreas de mayor volumen, las cuales tienen una diferencia en tiempo previamente calculada, pero por una cuestión de volumen; no de calidad”, subraya.

En el marco del congreso anterior, se realizó el 1.er Curso Intensivo de Ortopedia y Traumatología: Conceptos Fundamentales – en conjunto con la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Consultado por los resultados, el profesional no duda en afirmar que “fueron muy buenos y creemos que se deben repetir; pero en una fecha diferente a la del congreso para evitar las superposiciones que se producen y poder contar de esta manera con una mayor afluencia de público. En su lugar invitamos a la ABJS y organizamos un curso denominado ‘Como evitar errores Comunes en Ortopedia y Traumatología’”.

Otra novedad del congreso anterior que no se repetirá en el seno de la edición 2015 fue la 1.ª Jornada Internacional de Traumatología del Deporte.

El doctor Bruchmann explica los moti-

“Nuestra especialidad ha tenido un desarrollo importante en cada sector del organismo, tan es así que en la actualidad hay especialistas en un solo segmento”. vos: “Muchas de las actividades científicas se realizan solo por un año determinado y se vuelven a repetir cada dos o tres años. Lo mismo ocurre con las invitaciones a naciones extranjeras”.

Avances En lo inherente a los principales avances en la especialidad, el profesional considera que “existe una tendencia, en general, a regresar a la biología en particular; hay estudios en relación con células progenitoras del ser humano, factores biológicos que intervienen en los procesos de consolidación de las fracturas… Es decir, el médico en todas las épocas ha tratado de entender cómo funciona el cuerpo humano, y nuestra especialidad no es ajena a ello. Por eso, estos últimos años, junto con el avance de la biología molecular se produjo un nuevo ‘florecimiento’ de estas investigaciones”.

Como es habitual, el congreso contará con invitados extranjeros de renombre, entre los que se encuentra el doctor Eduardo Salvati en calidad de “invitado de Honor del Presidente”.

También como todos los años, el quehacer científico tendrá su correlato en el programa social que incluye un cóctel de bienvenida para mil personas, la cena del Presidente, la cena para los invitados extranjeros, y distintos recorridos por zonas turísticas de la Ciudad de Buenos Aires. ■ 57

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

Una postura correcta La fisioterapeuta de Mayo Clinic, Alynn Kakuk, explica qué es y cómo mantener una buena postura.

A

“

lgunas personas suelen excederse al intentar mejorar la postura”, comentó Alynn Kakuk, fisioterapeuta del Programa para Vida Sana de Mayo Clinic.

dolor y lesiones en personas que envían numerosos mensajes. Justamente, Kakuk aportó algunas sugerencias respecto a cómo mantener una postura correcta mientras se usa la tecnología:

“El hábito de adoptar malas posturas puede ocasionar un alineamiento corporal desbalanceado, tensión sobre los ligamentos y músculos, dolor crónico, lesiones, pinzamientos, dolor lumbar, dolor del cuello, dolor de la cadera, rigidez en las articulaciones y tensión muscular”, continuó. Sin embargo, realizar ejercicios físicos y estiramientos simples, además de tomar consciencia de la postura, puede eliminar estas ramificaciones.

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A la hora de practicar una postura sana, la especialista recomienda: “Póngase de pie contra una pared y verifique que la espalda dorsal, los hombros y los glúteos toquen la pared.

Los pies no tienen que tocarla, sino estar apenas a unos centímetros de distancia. También debe quedar un pequeño espacio entre la espalda lumbar y la pared, que permita meter las manos dentro de él, pero no puede ser demasiado grande. Luego, aléjese de la pared e intente mantener la misma postura. Recuerde que si refuerza los músculos podrá mantener esa postura más fácilmente con el tiempo, pero cuide de no excederse ni de extender excesivamente la espalda”.

Quienes pasan sentados frente a un escritorio todo el día deben estar conscientes de su postura y de la importancia de levantarse por lo menos una vez por hora: “Ponerse de pie y enfocarse en la buena postura durante unos minutos puede aliviar la tensión muscular y mejorar la respiración y la circulación, lo que a su vez sirve para

En un mundo altamente tecnologizado, resulta habitual estirarse para alcanzar el celular o el teclado. Esos movimientos pueden tensionar la espalda dorsal y el cuello, y conducir a que los hombros se redondeen y la cabeza quede hacia delante, lo que puede provocar dolor crónico de la espalda dorsal, de los hombros, del cuello y de la cabeza. Por otro lado, también los pulgares pueden sufrir 58

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Intentar mantener el teléfono celular al nivel de los ojos para no tener que inclinarse hacia delante.

Hacer ejercicios para fortalecer la espalda dorsal y los hombros, tales como ejercicios de pecho (para fortalecer los músculos pectorales) y practicar técnicas de respiración diafragmática para liberar tensiones.

Estar consciente de la postura durante todo el día.

Alynn Kakuk, fisioterapeuta de Mayo Clinic.

mejorar la atención y la participación”, apuntó por su parte la doctora Deborah Rhodes, médica e investigadora sobre cáncer de Mayo Clinic. Y añadió que aplicar hábitos ergonómicos correctos en la oficina, puede contribuir a mantener sanos los músculos y ligamentos. En este sentido, sugirió: ●

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Verificar que el teclado esté a la altura del codo para que las manos descansen sobre el escritorio.

Colocar la computadora al nivel de los ojos, y portátiles sobre las plataformas correspondientes, por la misma razón.

Acomodar la silla a una altura que permita tocar el piso con los pies.

Dar paseos o tomar un descanso para estirarse cada hora.

Por otra parte, caminar con tacos altos es básicamente andar sobre las puntas de los pies, lo que conduce a una reacción en cadena sobre el resto del cuerpo al hacer que las rodillas se extiendan demasiado, que la pelvis rote hacia delante, que la espalda lumbar se tensione y que los abdominales se debiliten. En este caso, se aconseja: ●

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Asegurarse de que los músculos abdominales trabajen para evitar esa curvatura adicional en la espalda lumbar.

Intentar limitar el uso de los tacos altos.

Encontrar un tacón más bajo y con una superficie más amplia que permita distribuir mejor el pie y el peso corporal.

Mantener la buena postura puede ayudar a caminar, sentarse y ponerse de pie en posiciones que ejercen menos presión sobre los músculos y ligamentos durante el movimiento y al cargar peso. Además, la buena postura brinda confianza. ■

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA

Columna y dolor lumbar

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Las patologías más frecuentes que afectan la columna son explicadas en esta nota por el Dr. Víctor Ramazin. Síntomas, diagnóstico y tratamientos.

umbalgia, cervicalgia y dorsalgia. Se trata de las patologías dolorosas más frecuentes de la columna vertebral, según refiere el doctor Víctor Ramanzin, especialista en Ortopedia y Traumatología, del Servicio de Patología de la Columna Vertebral de Swiss Medical Group. Y explica: “La etiología más común de cervicalgia son contracturas musculares causadas por estrés, malas posturas y falta de actividad física para mantener la columna en buen estado. En pacientes de edad mayor –continúa–, la causa puede ser una patología degenerativa como la artrosis. Algunos pacientes tienen cervicobraquialgia causada por hernia de disco cervical con compresión de alguna raíz nerviosa que provoca dolor irradiado a un miembro superior. Menos común es el canal estrecho cervical que puede provocar mielomalacia por compresión de la médula espinal con alteraciones en los miembros inferiores (paraparesia), que comienza con alteraciones en la marcha”, amplía.

lo que a su vez da síntomas en miembros inferiores como, por ejemplo, el síndrome de claudicación en la marcha”.

Con respecto a las causas de estas patologías, señala que “la más común de dorsalgia se debe a malas posturas y a falta de actividades físicas; y también a escoliosis y artrosis”.

En cuanto a la medicación que se indique, aclara, “para las patologías más comunes se realiza tratamiento sintomático con antiinflamatorios, relajantes musculares y kinesiología, por ejemplo. En el caso de la columna lumbar, puede resultar muy adecuado el uso de faja lumbar y collar blando para la columna cervical”.

Por su parte, la lumbalgia es una causa muy frecuente de consulta al traumatólogo. Al respecto, el profesional señala: “La etiología mas común es discopatía lumbar, que es la degeneración del disco por su propia deshidratación.

Puede acompañarse con hernia de disco o protrusión discal, lo cual provoca dolor irradiado a miembro inferior, conocido como lumbociatalgia”.

“Otra causa es la artrosis –continúa–, que origina dolor y, en algunos casos, puede ocasionar canal estrecho lumbar,

Otras patologías que pueden afectar diversos segmentos de la columna son los tumores, principalmente metástasis de tumores primitivos; los más frecuentes en estos casos son los cánceres de mama, de pulmón y de próstata, explica el especialista. Y menciona también “las fracturas traumáticas u osteoporóticas, muy frecuentes en mujeres de edad avanzada”.

Ante síntomas que hagan sospechar alguna de estas patologías, el doctor Ramazin considera “fundamental la consulta al traumatólogo, que solicitará los estudios para llegar a un diagnóstico preciso y precoz”. En cuanto al tratamiento, señala, se puede comenzar con medicación común. Luego, si es necesario, “se realizará la derivación al especialista de columna para la evaluación de estudios y el tratamiento adecuado”, agrega.

Los estudios fundamentales para el diagnóstico son los siguientes: “Radiografías de la zona afectada, acompañadas de Resonancia Magnética. Son fundamentales para el diagnóstico de hernia de disco y de canal estrecho; y tomografías para evaluar alteraciones óseas”.

El profesional señala que “los pacientes pueden consultar con síntomas agudos o

crónicos. En el caso de los primeros, se debe diagnosticar rápidamente la causa para realizar el tratamiento inmediato.

En aquellos que presentan patología crónica no son tan urgentes el diagnóstico y el tratamiento, pero se debe estudiar la causa en forma precisa”.

En muchos pacientes con cervicalgia, aclara, “los estudios pueden dar resultados normales, con diagnóstico de contracturas; en algunos de estos casos se recomienda la consulta con psicopatología para tratar el estrés o los cuadros de angustia y ansiedad”.

Con respecto los tratamientos kinésicos, Ramazin los considera “muy importantes tanto para el tratamiento del dolor como para la planificación de ejercicios específicos, que incluyen la reeducación postural global (RPG)”. ¿Se puede hacer prevención en estos casos? “Para mantener una columna saludable, se recomienda realizar actividades físicas sin impacto y sin carga de peso. Se deben mantener buenas posturas en las tareas habituales y en el trabajo. Si la persona realiza tareas de carga, se aconseja el uso de faja lumbar. En el caso de mujeres posmenopáusicas es indispensable el control y el tratamiento de la osteoporosis para evitar fracturas de columna”.

En traumatología, “el desafío más importante es establecer qué paciente debe ser intervenido quirúrgicamente y cuándo, teniendo en cuenta si la patología es aguda o crónica. Si el paciente presenta alteraciones neurológicas, el pronóstico de la enfermedad y qué beneficio se le ofrece con una cirugía. Todo lo expuesto debería ser evaluado por un cirujano experto en patología de la columna”, concluye el profesional. ■ 59

HEMATOLOGÍA

La amenaza de la enfermedad tromboembólica La trombosis es una de las principales causas de mortalidad hospitalaria. Produce más muertes que el sida, los accidentes de tránsito y el cáncer de mama. Un cuadro que puede comenzar con la hinchazón de una pierna o un brazo podría derivar rápidamente en una embolia pulmonar o en una trombosis venosa profunda. La Dra. Alicia Vilaseca y el Dr. Esteban Lifschitz resumen sus principales implicancias.

U

na de cada cuatro personas muere en el mundo a causa de tromboembolismos venosos (TEV) o trombosis.

Junto con el infarto agudo de miocardio (IAM) y al accidente cerebrovascular (ACV), esta patología encabeza el ranking de muertes a nivel mundial.

No obstante, a pesar de su elevada tasa de mortalidad la enfermedad tromboembólica (ETV), tiene mucha menos difusión que, por ejemplo, las patologías cardiovasculares.

La doctora Alicia B. Vilaseca, jefa del Servicio de Hematología y Hemostasia de la Clínica San Camilo, y miembro titular del Grupo Cooperativo Argentino de Hemostasia y Trombosis (CAHT) y de la Sociedad Argentina de Hematología (SAH), y el doctor Esteban Lifschitz, médico especialista en Clínica Médica, coordinador nacional del programa Zona

“Alrededor del 60% del total de los TEV están asociados a hospitalización. Por eso es posible reducirla si se mejora la identificación de pacientes con riesgo alto o moderado”.

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Segura de Trombosis, conversaron con Prescribe acerca de las características de esta patología, ofrecieron precisiones y comentaron los avances en su tratamiento.

“La enfermedad tromboembólica venosa es una enfermedad vascular poco conocida por el público en general. Sin embargo, encabeza la lista de causas de muerte prevenibles en el paciente internado. Al punto que el 60% de todos los TEV están asociados a hospitalización”. Es decir que “produce más fallecimientos que la sumatoria de muertes por sida, los siniestros viales y el cáncer de mama”, señala la doctora Vilaseca.

En nuestro país, se estima que alrededor de 60.000 personas por año sufren algún TEV: “Aproximadamente 48.000 de estos casos se manifiestan como trombosis venosa profunda (TVP), mientras que unas 15.000 personas desarrollan un tromboembolismo pulmonar (TEP o embolia pulmonar). Teniendo en cuenta que la tasa de mortalidad del TEP es de hasta 30%, estas cifras se traducen en unas 4.300 muertes por año”, apunta el doctor Lifschitz.

La TVP se caracteriza por la formación de un trombo en una vena del organismo, habitualmente en las venas de las piernas, aunque pueden ocurrir también en los brazos u otras zonas. “El TEP es un cuadro potencialmente fatal, que se produce cuando el coágulo, tanto de miembros superiores como inferiores, se desprende y

se desplaza hasta los pulmones”, advierte Vilaseca.

Los síntomas de la trombosis incluyen dolor, tensión, hinchazón, enrojecimiento y calor en el sitio afectado.

Algunos cuadros, sin embargo, pueden ser asintomáticos. Al respecto, la profesional señala que “muchos pacientes no presentan síntomas, por lo que resulta clave la prevención, sobre todo en aquellas personas que tienen riesgo aumentado de padecer TVP”.

Por su parte, Lifschitz destaca cuáles son los principales grupos de riesgo: “Las personas de más de 60 años; aquellos que tuvieron que guardar reposo durante un lapso extenso -no necesariamente debido a una enfermedad grave, ya que puede ser un paciente que se esté recuperando de una cirugía o de una fractura, por ejemplo-”. En este sentido, advierte que dichos grupos de riesgo también incluyen a “individuos que atravesaron una inmovilidad circunstancial, como un viaje prolongado

“... encabeza la lista de causas de muerte prevenibles en el paciente internado. Al punto que el 60% de todos los TEV están asociados a hospitalización”.

HEMATOLOGÍA

o que tienen un trabajo sedentario que los obliga a pasar largas horas sentados frente a una computadora”.

Dr. Esteban Lifschitz

Además, agrega que existen ciertas patologías y circunstancias que predisponen a padecer trombosis, entre las que menciona las siguientes: “Los pacientes propensos a la formación de coágulos sanguíneos, aquellos que han padecido un TVP anterior y los que tienen un catéter venoso central; los pacientes oncológicos y los internados con reposos mayores a 48 horas; el embarazo y las seis semanas posteriores al parto, la obesidad, el consumo de anticonceptivos orales y las terapias hormonales, también aumentan el riesgo”.

La detección de grupos de riesgo resulta vital. “El equipo de salud debe trabajar fuertemente, ya que puede contribuir a la seguridad del paciente realizar una identificación correcta de individuos en riesgo, lo que permite adoptar la profilaxis adecuada”, resalta el doctor Vilaseca.

El TEV es la primera causa prevenible de mortalidad hospitalaria: “Alrededor del 60% del total de los TEV están asociados a hospitalización. Por eso es posible reducirla si se mejora la identificación de pacientes con riesgo alto o moderado, con el fin de ofrecerles la profilaxis adecuada”, aporta la médica hematóloga.

Zona Segura de Trombosis Es importante destacar que en nuestro país fue diseñado el Programa Zona Segura de Trombosis, dirigido a mejorar la atención en los pacientes hospitalizados respecto de la tromboprofilaxis. En la actualidad, participan del programa 44 instituciones de cinco provincias, las cuales han puesto en práctica diversas estrategias de mejora continua con el fin de optimizar la prevención de esta enfermedad en pacientes internados.

“El Programa incluye una serie de estrategias de intervención en el sistema de salud para detectar potenciales casos de trombosis. Ya organizamos más de cien actividades educativas para médicos y enfermeros, desarrollamos alertas escritos y electrónicos, implementamos estratificadores de riesgo, desarrollamos y actualizamos guías de recomendaciones en profilaxis de ETV, participamos en publicaciones en revistas especializadas, distribuimos materiales escritos entre pacientes y profesionales de la salud, y generamos comités de trombosis institucionales”, detalla Lifschitz Todos los años, el Programa adhiere al

“Muchos pacientes no presentan síntomas, por lo que resulta clave la prevención, sobre todo en aquellas personas que tienen riesgo aumentado de padecer TVP”.

Día Mundial de la Trombosis, que se celebra el 13 de octubre, fecha del nacimiento de Rudolf Virchow, pionero en la comprensión de la enfermedad tromboembólica.

Entre otras actividades, durante ese día se difunden las medidas que los pacientes pueden tomar para reducir el riesgo de un episodio de trombosis: “Una recomendación muy importante es respetar las indicaciones de tiempo, dosis y frecuencia del médico en relación con la ingesta de medicamentos.

Otra es retomar el movimiento tan pronto como sea posible luego de una cirugía o una enfermedad, de acuerdo con la recomendación profesional, ya que moverse contribuye a reducir las probabilidades de formar trombos”, señala la doctora Vilaseca.

También se recomiendan medidas aplicables a la vida cotidiana, como ejercitar los músculos de la pantorrilla durante viajes largos, las horas de reposo o los períodos de inactividad física frente a la computadora o en el horario de trabajo. Además de movilizarse, la hidratación también hace su aporte para prevenir la trombosis.

“Identificar una posible sintomatología es importante. Ante cualquier duda, o si se presenta hinchazón, dolor, entumecimiento, o cambio de color en los miembros superiores o inferiores, se debe consultar al médico”, enfatizan los profesionales.

Por su parte, los pacientes que se van a someter a una intervención quirúrgica o a internarse por cualquier motivo deben consultar al profesional médico acerca de la conveniencia de recibir prevención en el pre- o en el posoperatorio. En este punto, Vilaseca remarca: “Es fundamental que el paciente le informe a su médico si tiene antecedentes familiares directos de trombosis. Esto último es importante para que el sistema de salud tome los recaudos necesarios y le aconseje cómo protegerse”. ■ 61

RESPONSABILIDAD SOCIAL

Programa “Cuidado de la Salud”

Bagó donó más de 33.000 productos a comunidades de nuestro país Lo hizo a través del programa “Cuidado de la Salud”. Se destaca la entrega de antibióticos, antifebriles, antidiarreicos y, fundamentalmente, de cremas hidratantes con protección solar a comunidades del norte argentino, donde estos productos resultan de primera necesidad debido a las condiciones climáticas adversas para sus habitantes.

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eflejo del compromiso con la comunidad, y con nuestro país, Laboratorios Bagó cuenta con un Programa de Responsabilidad Social que incluye acciones destinadas a las áreas de Salud, Educación y Cultura.

Este programa integral que desarrolla desde hace más de 20 años y que con el transcurso del tiempo ha ido creciendo y expandiendo su cobertura geográfica a nivel nacional, tiene como objetivo principal promover acciones que favorezcan una participación activa y continua con la comunidad.

La salud, una prioridad En el área de Salud, las actividades están orientadas a concientizar sobre la prevención en esta temática, difundir material informativo y realizar jornadas de capacitación, y también a colaborar con la donación de medicamentos destinados a cubrir necesidades terapéuticas específicas de sectores carenciados de la población, comunidades aborígenes, hospitales de frontera y diversas entidades y organizaciones sin fines de lucro.

Entre las acciones más destacadas que se concretaron este año, sobresale la donación de antibióticos, antifebriles, antidiarreicos y, principal62

mente, de cremas hidratantes con protección solar a comunidades del norte argentino. En este sector del país, los protectores solares son de primera necesidad debido a la alta exposición al sol, las temperaturas elevadas y los factores climáticos adversos a los que se encuentran sometidos sus habitantes. Por esta razón, a través del Programa “Cuidado de la Salud” se entregaron más de 33.000 productos a niños y adultos de más de 20 comunidades.

Además, con la finalidad de lograr una mayor cobertura geográfica, se trabajó en conjunto con diferentes ONG, que por su alcance a nivel nacional, presti-

gio y confiabilidad, aportaron seguridad y eficacia en lo que concierne a las entregas de dichos productos. Del mismo modo, se interactuó con otras fundaciones que se desempeñan en zonas más pequeñas y comunidades puntuales.

Entre las ONG seleccionadas se encuentran CONIN; Haciendo Caminos; Accionar; Fundación Nutrir; diferentes bancos de alimentos, y más de 65 centros nutricionales y de atención médica en todo el país; Misiones Rurales, que trabaja con más de 300 escuelas; y Tren Hospital ALMA, que realiza viajes a zonas de noreste argentino y en cada uno presta atención médica a alrededor de 800 niños.

También fueron seleccionadas organizaciones como SIPAS, DEBRA y Olimpíadas Especiales, entre otras, e instituciones cercanas a las plantas farmacéuticas de Laboratorios Bagó en La Rioja y La Plata, tales como centros maternales e instituciones de educación inicial.

De esta forma, la compañía llega, a través de esta campaña, a más de 10 provincias y a zonas particulares como la puna salteña y el impenetrable Chaco-salteño. La finalización de esta acción está programada para noviembre, cuando se hayan entregado la totalidad de los productos. ■

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