Edición N° 149 by revista prescribe

EDITORIAL

Primeros Congresos de 2016 En esta, nuestra primera edición de la temporada 2016, nos convocan importantes reuniones científicas como la IX Conferencia Internacional Avances en EPOC, que tendrá lugar en Buenos Aires el 15 de abril, organizada por la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) con la presencia de los más renombrados especialistas argentinos y extranjeros. En ese marco, además de otras novedades, como las relacionadas con el tratamiento de la enfermedad, se presentarán los resultados del estudio EPOC.AR., investigación realizada por la AAMR y el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias en los principales centros urbanos del país. Las conclusiones de la investigación fueron presentadas en el último congreso de la Asociación y revelaron altos niveles de subdiagnóstico y subtratamiento, y una prevalencia avanzada en sectores de bajos recursos y en pacientes obesos y con riesgo cardiovascular. EPOC.AR., el primer estudio nacional sobre la enfermedad, también reveló que alrededor del 13% de las argentinas mayores de 40 años podrían estar afectadas por la patología. Esto representa más de un millón de casos y una escasa diferencia con los varones (18%) y, según los especialistas, la cifra llama particularmente la atención, si se compara con otros países de la región, debido a que el valor femenino en la Argentina es mayor a la prevalencia general (hombres/mujeres) hallado en Colombia, Brasil y Venezuela. En la presente edición ofrecemos una nota detallada al respecto de los principales resultados del estudio. El 14 y 15 del mismo mes, se desarrollará, también en Buenos Aires, el Simposio Internacional Avances en Urología 2016, uno de los encuentros más prestigiosos y esperados de la especialidad, tanto por sus contenidos como la excelencia de los expositores que en esta ocasión presentarán, entre otros temas no menos importantes, los principales avances en relación con nuevas drogas para el cáncer de próstata y la moderna aparatología destinada a las cirugías mínimamente invasivas, además de las novedades más recientes para el diagnóstico y tratamiento de esta patología, y los nuevos enfoques terapéuticos para el cáncer de próstata resistente a la castración. Por su parte, la SAEGRE (Sociedad Argentina de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva) llevará a cabo, del 16 al 18 de abril, el X Congreso Argentino de Ginecología Endocrinológica y Reproductiva, bajo el lema “Arte y Ciencia al cuidado de la Salud de la Mujer”. El programa científico abarca múltiples temas de gran interés como anticoncepción, climaterio, osteopatías metabólicas, hiperandrogenismo, trastornos reproductivos en las distintas endocrinopatías, obesidad y sus implicancias en la calidad de vida, reproducción asistida, y los avances en el conocimiento del síndrome de ovario poliquístico, entre muchos otros. Entre los encuentros relevantes de este mes también se destaca la “Reunión Conjunta de Actualización Clínico Terapéutica” SAD/GITD (Sociedad Argentina de Dermatología/Grupo Internacional de Terapéutica Dermatológica), que se desarrollará del 8 al 10 de abril en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. En materia de Dermatología, en esta edición publicamos algunos temas de actualidad como los que conciernen a las terapias biológicas que han logrado controlar la psoriasis hasta niveles de un 75% y que, además, reducen las internaciones con la consecuente disminución de los costos en salud, envejecimiento y fotoenvejecimiento y alergias de la piel, entre otros. Sobre estos u otros temas encontrarán información desarrollada en estas páginas, mientras trabajamos además en las primeras ediciones especiales del año: Prescribe en Cardiología y en Neurociencias. Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos. Dirección: Zapata 476, piso 7º “33” (1426) - Tel: 011 4981 5782 // 4981 2455 e-mail: administracion@revistaprescribe.com - www.revistaprescribe.com 3

Sumario 6 - Psoriasis, tratamientos que mejoran la calidad de vida. Se trata de terapias biológicas que han logrado controlar la enfermedad hasta niveles de un 75% y más, según mediciones establecidas en índices que determinan severidad. El Dr. Alberto Lavieri se refiere al tema. 10 - Nuevo software optimiza el seguimiento de pacientes. Gracias a un convenio entre la Sociedad Argentina de Dermatología y Novartis, todos los especialistas del país que forman parte de la SAD podrán capacitarse en innovación digital y acceder gratuitamente a ConsultorioMOVIL.net. En qué consiste. Opiniones al respecto. 12 - Asma infantil y herpes Zóster. El asma infantil podría aumentar el riesgo para herpes Zóster. El dato surge como conclusión de estudios desarrollados en Mayo Clinic sobre los cuales nos comenta el Dr. Young Juhn. 13 - Envejecimiento y fotoenvejecimiento. La Dra. Cristina Pascutto se refiere a estos procesos y a los métodos disponibles para el cuidado de la piel. 16 - Avances en EPOC. El 15 de abril de 2016 se realizará en Buenos Aires la IX Conferencia Internacional sobre esta enfermedad. Contará con la presencia de destacados especialistas extranjeros y se presentarán los resultados del estudio EPOC.AR. El Dr. Daniel Colodenco nos ofrece un adelanto. 17 - Más de 2,3 millones de argentinos padecerían EPOC. El dato se desprende de los resultados preliminares de EPOC.AR, investigación realizada por la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria y el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias en los principales centros urbanos del país El Dr. Andrés L. Echazarreta nos comenta las principales conclusiones. 22 - Campaña. Desarrollada el año pasado en el interior del país por el laboratorio GSK y la AAMR, permitió obtener un panorama general acerca de la EPOC y lo que piensan los pacientes al respecto. Nuevas alternativas farmacológicas y la opinión del Dr. Adrián Lijavetzky. 25 - Infertilidad femenina, causas más frecuentes. Diversas condiciones pueden causar infertilidad en las mujeres. En la actualidad, la medicina reproductiva ofrece tratamientos y técnicas de diversa complejidad para superar estos trastornos. La Dra. Susana Kopelman nos ofrece un panorama al respecto. 30 - Atrofia Génitourinaria. El tema ha representado siempre una suerte de tabú para la mayoría de las mujeres, que por diversas razones no se atreven a consultar al respecto. Sobre estos y otros temas, nos ofrece una descripción la Dra. Blanca Campostrini. 36 - Exceso de peso y Fertilidad. Según las conclusiones de diversos estudios internacionales, el sobrepeso y la obesidad influyen en las irregularidades del ciclo menstrual y afectan las chances de conseguir un embarazo. La Dra. Ester Polak de Fried opina al respecto y asegura que es posible su tratamiento. 38 - Simposio Internacional Avances en Urología 2016. El encuentro científico se realizará el 14 y 15 de abril organizado por la Sociedad Argentina de Urología, y abarcará, entre otros temas, avances en cáncer de próstata, tratamientos endourológicos, cirugía laparoscópica en urología e incontinencia de orina. 39 - Vejiga Hiperactiva. La Dra. María Ercilia Zubieta describe la VHA. Entre otros aspectos, se refiere a su origen, sus síntomas y los tratamientos disponibles en la actualidad. 42 - Prevención de Enfermedades Renales. Las infecciones urinarias crónicas son algunas de las causas de estas patologías que afectan a millones de personas. En esta entrevista, la Dra. Paula Alejandra Coccia se refiere al tema y detalla los síntomas urológicos por tener en cuenta. 47 - Relación entre los rafts lipídicos y el Cáncer de Próstata. En nuestro país, luego de los 70 años, el cáncer de próstata es la principal causa de muerte por enfermedades neoplásicas, por lo que conocer la biología del tumor cobra importancia. El Dr. José Daniel López Laur explica esta investigación. 49 - Cáncer de Próstata. Es la segunda causa de muerte por cáncer en varones, y si bien hasta el presente no se conoce manera de prevenirlo, sí es posible su detección temprana. El Dr. Carlos Giudice resalta la importancia de tomar conciencia al respecto; describe los síntomas y detalla los avances en el tratamiento de la enfermedad. 52 - Cáncer Renal. Pese a ser una enfermedad neoplásica de la que no se habla demasiado, según el Dr. Guillermo Gueglio es el cáncer urológico que más vidas se cobra. Aquí se refiere, entre otros puntos, a sus orígenes y tratamientos. 5

DERMATOLOGÍA

Psoriasis

Tratamientos que mejoran la calidad de vida Se trata de terapias biológicas que han logrado controlar la enfermedad hasta niveles de un 75% y más, según mediciones establecidas en índices que determinan severidad (PASI, PGA, BSA, NAPSI y DLQI). Tienen un importante impacto económico pero, finalmente, contribuyen a reducir los costos en salud. El Dr. Alberto Lavieri se refiere al tema.

partir de la disponibilidad de nuevas terapias como los medicamentos biológicos, agentes diseñados para actuar en forma específica sobre los componentes que se encuentran alterados en el sistema inmunológico, durante los últimos 15 años se produjo una evolución significativa en el tratamiento de la psoriasis. Esto, a su vez, se ha traducido en una mejora considerable en la calidad de vida de los pacientes, incluso en aquellos casos de psoriasis en placas moderada o severa. Los medicamentos biológicos fueron desarrollados gracias a los avances en el conocimiento del sistema inmunológico, y han demostrado ser más efecti-

vos que las opciones terapéuticas conocidas hasta su advenimiento, como son los inmunosupresores tradicionales. De este modo, se ha logrado un control de la enfermedad de hasta un 75% y más según diversos estudios clínicos. En opinión del doctor Alberto Lavieri, médico dermatólogo y miembro de la Sociedad Argentina de Dermatología (SAD), “es reconfortante ver cómo los pacientes retoman actividades que antes no realizaban, y recuperan una vida familiar, social y laboral que les estaba vedada, no solo a causa del dolor, la picazón y las complicaciones asociadas a la propia enfermedad, sino también por la estigmatización de los demás hacia quien padece psoriasis”.

La psoriasis es una enfermedad sistémica, crónica, inflamatoria, mediada por el sistema inmune, y no contagiosa, que se manifiesta principalmente en la piel, el cuero cabelludo, las uñas y también puede comprometer las articulaciones. Se estima que entre un 2% y un 3% de la población mundial la padece, mientras que específicamente en nuestro país, afecta a más de 800.000 personas.

“Es reconfortante ver cómo los pacientes retoman actividades que antes no realizaban, y recuperan una vida familiar, social y laboral que les estaba vedada”. La forma clínica más frecuente de la enfermedad es conocida como psoriasis en placas, que se presenta en el 80% al 90% de los pacientes. Dentro de este grupo, aproximadamente un 20% constituye formas moderadas o severas. Algunos pacientes también sufren artritis psoriásica, una manifestación de la psoriasis que se caracteriza por dolor en las articulaciones, acompañada de rigidez e inflamación. La artritis psoriásica puede afectar cualquier articulación y provocar deformidad y/o invalidez.

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“Los medicamentos biológicos logran un mejor control de la enfermedad, ya que contribuyen a limpiar total- o parcialmente las lesiones de la piel; y a mejorar, disminuir o detener la afectación articular. Además, se les adjudica un rol importante y positivo en las conocidas comorbilidades, como son las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, la depresión y el síndrome metabólico, entre otras. Consecuentemente, mejora la calidad de vida de los pacientes”, refiere el doctor Lavieri. Consultado sobre los esquemas de tratamiento, explica que las principales líneas consisten en el uso de agentes tópicos como cremas, lociones o ungüentos con esteroides, análogos de vitamina D, e inhibidores de la calcineurina, entre otros, los cuales contribuyen a contrarrestar los síntomas de las formas leves de la enfermedad. En cuanto a los pacientes que presentan una mayor superficie de piel comprometida (formas moderada o severa), o cuando la psoriasis afecta significativamente su calidad de vida, reciben terapias sistémicas, es decir drogas que ingresan en el organismo por vía oral o inyectable, y/o tratamiento con fototerapia (PUVA y UVB de banda angosta).

dicados contra la psoriasis, se encuentran las drogas tradicionales como el metotrexato, el acitretin y la ciclosporina, y las nuevas drogas que hacen blanco específicamente en las vías de señalización celular que intervienen en la respuesta inmune que desencadena la enfermedad.

Dr. Alberto Lavieri

“La medicación sistémica para el tratamiento de la psoriasis se divide en dos grandes grupos, que son los fármacos de moléculas pequeñas, que suelen administrarse por vía oral, y los de moléculas grandes -biológicos-, que se suministran por vía inyectable, ya que en la vía digestiva se pierde su acción”, explica el profesional. Y aclara que dichos fármacos pueden ser utilizados como monoterapia o combinados con otros; y también pueden asociarse a fototerapia. Entre los medicamentos sistémicos in-

Entre los biológicos que actualmente están disponibles en nuestro país aprobados para el tratamiento de la psoriasis se encuentran el etanercept, infliximab, adalimumab, ustekinumab y secukinumab, “que han demostrado ser seguros y eficaces en el tratamiento de esta enfermedad”, señala. “La vara se eleva y, cada vez aumenta más, la exigencia de los pacientes, que en la actualidad son, sin duda, los que marcan el terreno y con los cuales los médicos debemos consensuar en materia de prescripción terapéutica”, reconoce.

Dificultades prescriptivas Con respecto a este tema, el profesional considera “vale la pena aclarar cada punto en forma individual” (ver cuadro Dificultades prescriptivas). Y explica: “La falta de experiencia es relativa, ya que son muchos años de utilización de estas drogas en psoriasis, si bien es cierto que la población médica es heterogénea en lo que se refiere a ello. Podemos decir que hay un número importante de profesionales dermatólogos que tienen mucha experiencia en tratamientos de psoriasis y específicamente en el uso de biológicos”. “La dificultad en el seguimiento de los pacientes está relacionada con situaciones geográficas, falta de recursos en algunos centros de salud y situaciones socio-económicas particulares de los pacientes”, agrega el doctor Lavieri. Y considera que el verdadero problema, hoy en día, radica en “el alto costo de estos medicamentos y el alto impacto económico, si bien a largo plazo 7

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seguramente se podrá demostrar que pacientes con psoriasis que presentan índices altos de mala calidad de vida que se asocian a otras patologías concomitantes, conocidas como comorbilidades, el ausentismo laboral, la pérdida de trabajo y las consultas permanentes, en muchos casos acompañadas de internaciones, generan un círculo vicioso que genera altos costos sociales y económicos”. “Serán las políticas sanitarias las que podrán interpretar y encontrar caminos para solucionar el problema a los alrededor de 800.000 pacientes que padecen esta enfermedad”, refiere. Para el entrevistado, “las mejores alternativas terapéuticas están en la vidriera, son conocidas por los responsables de prescribirlas, y hoy la información está más cerca de los pacientes. El punto álgido radica en el ámbito de la economía y deberá ser resuelto por los jugadores responsables. No podemos parar el viento con las manos”, concluye.

Encuestas Según una encuesta de National Psoriasis Foundation (Fundación Nacio-

nal de Lucha contra la Psoriasis) de los Estados Unidos, alrededor de un 75% de los pacientes encuestados consideró que la psoriasis impactaba negativamente en su calidad de vida en grado de moderado a severo, incluyendo alteraciones en sus actividades cotidianas.

basada en datos del período comprendido entre 2003 y 2011, mostró que el 92% de los pacientes que (en su mayoría) sufrían psoriasis moderada a severa, consideraban que esta enfermedad o la artritis psoriásica eran la única razón por la cual no tenían empleo.

Mientras que otra encuesta, también desarrollada en los Estados Unidos y

Uno de los síntomas asociados con la psoriasis en placas es el prurito, que -según lo que refieren algunos pacientes- es como tener hormigas rojas picándoles el cuerpo. Más aún, “dado que la piel presenta descamación y picor, a muchos pacientes les cuesta relacionarse socialmente y padecen estrés emocional, lo cual puede llegar a incidir en el desencadenamiento de la aparición de un brote psoriásico o en una exacerbación del cuadro de la enfermedad, generando un círculo vicioso”, refiere el especialista. Y agrega que estos pacientes “son más propensos a sufrir depresión y enfermedades psicológicas”. De hecho, según diferentes estudios presentan mayor predisposición a desarrollar pensamientos suicidas y a cometer un suicidio o intentar llevarlo a cabo, que la población general. ■

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Nuevo software optimiza el seguimiento de pacientes Gracias a un convenio entre la Sociedad Argentina de Dermatología y Novartis, todos los especialistas del país que forman parte de la SAD podrán capacitarse en innovación digital y acceder gratuitamente a ConsultorioMOVIL.net, que permite a los médicos manejar su agenda diaria de consultorio, almacenar historias clínicas digitales, registrar cada acto médico y mejorar la interacción medico-paciente. Opiniones al respecto.

os más de 2000 dermatólogos miembros de la Sociedad Argentina de Dermatología (SAD) se podrán capacitar en forma gratuita sobre innovación digital y utilizar a la plataforma online ConsultorioMOVIL.net. Se trata de una herramienta que permite almacenar y acceder rápidamente a historias clínicas de sus pacientes desde una computadora, un celular o una tablet. A través de esta misma vía, los pacientes también podrán solicitar turnos online, recibir recordatorios automáticos de citas y de estudios indicados, y acceder a información de concientización o recomendaciones de salud. Los pacientes podrán, además, compartir con sus médicos los resultados de los estudios que se realicen y las imágenes que deseen que sus médicos evalúen. Se trata de una plataforma pensada para cualquier profesional de la salud, aunque para el dermatólogo puede resultar particularmente útil, ya que fue diseñada una versión específicamente para ellos que permite, por ejemplo, ir tomando imágenes del paciente, de cómo la piel va mostrando la evolución de un tratamiento, y archivar toda esa información en la nube. “Esta es una herramienta que ha venido a facilitar nuestra actividad profesional y a mantenernos comunicados con nuestros pacientes, estemos donde estemos, con un teléfono móvil, una tablet o una computadora, pudiendo solucionar problemas 10

que de otra manera solo sería posible en una cita presencial. Esto es más fácil y nos acerca aun a la distancia. Nos va a ayudar a mejorar nuestra comunicación con los pacientes y con la comunidad médica”, opinó el doctor Alberto Lavieri, médico dermatólogo del Hospital “Dr. Ignacio Pirovano” y coordinador del Grupo de Trabajo de Psoriasis de la SAD. Otra posibilidad que ofrece ConsultorioMOVIL.net a cada médico, es la de generar una biblioteca digital de materiales educativos para enviarle fácilmente a los pacientes (instructivos, recomendaciones, videos, imágenes) con el objeto de realizar campañas preventivas o instruirlos en el cumplimiento de los tratamientos indicados.

ConsultorioMOVIL.net, con una interfaz amigable y sencilla, agiliza y simplifica algunas tareas del día a día, lo que le da la posibilidad a la secretaria de dar un salto cualitativo en su rol y comenzar a hacer un seguimiento más cercano de los pacientes. Toda la información que se incorpora en la plataforma es de acceso restringido y confidencial, limitado al médico tratante, la secretaria y el paciente. Los dermatólogos podrán acceder a la capacitación sobre innovación digital y a la utilización de ConsultorioMOVIL.net en forma gratuita, gracias a un convenio entre la Sociedad Argentina de Dermatología y el laboratorio Novartis. Es un acuerdo sin precedentes a

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“Esta es una herramienta que ha venido a facilitar nuestra actividad profesional y a mantenernos comunicados con nuestros pacientes, estemos donde estemos, con un teléfono móvil, una tablet o una computadora”. nivel mundial, que promueve una profesionalización de la disciplina, dado que los acerca a las tecnologías más avanzadas disponibles y facilita una relación médico-paciente más dinámica y sostenida. “Este convenio nos entusiasma enormemente porque estamos convencidos de que va a impactar en la atención del paciente, quien recibirá un mejor cuidado médico, más eficiente y actual. Para el dermatólogo, permite gestionar mejor la consulta, pero además sistematiza la información que obtiene de la vida real, de la situación de cada paciente, y la vuelca a una plataforma digital de las más avanzadas y completas que existen. Esto abre un enorme abanico de posibilidades a futuro, que van desde analizar e interpretar esa data para conocer mejor qué le pasa a los pacientes en nuestro país, hasta su aprovechamiento para el diseño de políticas sanitarias”, sostuvo por su parte el doctor Carlos Peralta, director del Área de Inmunología y Dermatología de Novartis Argentina. También está previsto que, recibiendo el feedback de los dermatólogos a medida que la utilicen, la herramienta

vaya actualizándose en el tiempo para responder mejor a las necesidades de los profesionales. E doctor Peralta agregó que “es un orgullo acompañar a una institución como la SAD, que es pionera en este avance y asume un protagonismo en la digitalización de la práctica de sus miembros. Poner el conocimiento y la herramienta al alcance de todos los dermatólogos a lo largo y a lo ancho del país que pertenecen a la SAD es altamente democratizador. Se trata de una iniciativa muy ambiciosa, de la que nos honra poder formar parte. En el marco del rol formativo de sus miembros que tienen las sociedades médicas, la adaptación constante a los cambios tecnológicos se vuelve prioritaria, por lo que consideramos muy oportuno este salto cualitativo que está dando la SAD”. El advenimiento de herramientas digitales es una realidad que ha llegado al consultorio de los médicos para facilitarles su trabajo. Tal como refirió la doctora Cristina Pascutto, médica dermatóloga y secretaria general de la SAD, el uso de la tecnología como herramienta de ayuda a la medicina “es una realidad que debe ser integrada a la práctica clínica, adonde médicos y pacientes interactuarán en una compleja -pero eficaz- red que permita el manejo de la información de una manera más fácil y rápida para optimizar la calidad asistencial”.

“Para el dermatólogo, permite gestionar mejor la consulta, pero además sistematiza la información que obtiene de la vida real, de la situación de cada paciente”.

“Es un orgullo acompañar a una institución como la SAD, que es pionera en este avance y asume un protagonismo en la digitalización de la práctica de sus miembros”. Cómo en todas las áreas de la medicina, enfatizó la especialista, “la relación médico-paciente resulta fundamental para lograr la adherencia de los pacientes a pautas terapéuticas y lograr la recuperación de la salud. Si una herramienta de estas características puede contribuir a mejorar el nivel de cumplimiento de los tratamientos, los profesionales tenemos que saber aprovecharla”. El médico dermatólogo, como en el resto de las especialidades, va tomando contacto cada vez más con la disponibilidad y las prestaciones que brinda la informática: “La tecnología no menoscaba la relación médico-paciente, todo lo contrario: suma seguridad, agilidad, cercanía, todo lo que contribuye a que el paciente se sienta más contenido y protegido”, según las autoridades de la SAD. Hoy en día, la computadora y la tablet constituyen herramientas de uso cotidiano en la consulta médica, porque el especialista puede mostrarle al paciente imágenes, infografías, animaciones y videos que aclaren conceptos, o pueden chequear información de medicamentos para tomar medidas que mejoren la condición del paciente. ■ Para más información sobre la plataforma ingresar a www.consultoriomovil.net 11

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El Asma infantil aumentaría el riesgo para herpes Zóster El dato surge como conclusión de estudios desarrollados en Mayo Clinic. Aquí, el Dr. Young Juhn ofrece los detalles al respecto.

n los Estados Unidos, anualmente se registra casi un millón de casos de herpes Zóster, conocido popularmente como “culebrilla”, y se estima que un tercio de todos los adultos sufre esta afección hacia los 80 años de edad. Pese a la prevalencia, especialmente entre los 50 y 59 años, no se sabe porqué algunas personas lo desarrollan y otras no. En un estudio poblacional publicado en la Revista de Alergias e Inmunología Clínica (JACI, por sus siglas en inglés), los científicos de Mayo Clinic aportaron más datos sobre sus investigaciones anteriores, de 2013, que vinculaban el asma durante la infancia con mayor riesgo para herpes Zóster. “El asma es una de las cinco enfermedades crónicas más agobiantes en los Estados Unidos, y afecta hasta un 17% de la población”, explica el autor principal del trabajo, doctor Young Juhn, académico en pediatría general y epidemiólogo en asma del Centro para Investigación Pediátrica de Mayo Clinic. “El efecto del asma sobre el riesgo para infección o disfunción inmunitaria muy bien podría ir más allá de las vías respiratorias”, añade. La investigación revisó los expedientes médicos de los pacientes con posible herpes Zóster en el condado de Olmsted, Minnesota, y durante el período del estudio fueron identificados 371 casos de la afección en personas cuya edad promedio era 67 años, y que luego se compararon frente a 742 suje12

herpes Zóster que quienes no la padecían.

Dr. Young Juhn

tos de control. El 23% de los 371 casos de herpes Zóster (87 personas) tuvo asma, comparado frente a solo un 15% en el grupo de control (114 de 742 personas). Los autores descubrieron que los adultos con asma corrían un riesgo 70% mayor de desarrollar

“Luego de considerar el asma y otras afecciones atópicas, los científicos también observaron una vinculación independiente, tanto del asma como de la dermatitis atópica con mayor riesgo para herpes Zóster”.

Luego de considerar el asma y otras afecciones atópicas, los científicos también observaron una vinculación independiente, tanto del asma como de la dermatitis atópica con mayor riesgo para herpes Zóster. La tasa de ocurrencia de este último fue de 12% en los pacientes con dermatitis atópica (45 de 317 casos), frente a un 8% en los sujetos de control (58 de 742). A pesar de que no se sepa con claridad cuáles son los mecanismos subyacentes, el defecto en las funciones inmunitarias innatas de la piel y de las vías respiratorias está bien documentado en los pacientes con asma o dermatitis atópica. Los científicos creen que debido a que el asma contribuye a suprimir la inmunidad adaptativa, también puede aumentar el riesgo de reactivación del virus varicela Zóster. “Debido a que el asma es un factor de riesgo no reconocido para herpes Zóster en los adultos, se debe considerar vacunar a las personas con asma o dermatitis atópica a partir de los 50 años, como un grupo hacia el que se debe dirigir la inmunización contra el herpes Zóster”, concluye el doctor Juhn. Los científicos también anotan que ni los corticosteroides inhalados ni las vacunas se vinculan con mayor riesgo para el herpes Zóster, sino que más bien la vacunación contra el virus se relaciona con un menor riesgo de padecerlo. ■

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Envejecimiento y fotoenvejecimiento La Dra. Cristina Pascutto se refiere a estos procesos y a los métodos disponibles para el cuidado de la piel.

l envejecimiento cutáneo se genera por la acción de múltiples procesos, de los cuales es posible mencionar los intrínsecos -genéticos, metabólicos, oxidativos, hormonales y mecánicos-, a los que se suman los producidos por agentes medioambientales. “Recordemos que el proceso de envejecimiento tiene una variabilidad individual, es decir que cada uno tendrá una manera diferente de responder al paso del tiempo de acuerdo con el impacto de todos estos factores”, considera la doctora Cristina Pascutto, médica dermatóloga. “Es así como se reconocen dos tipos de deterioro cutáneo: cronológico y medioambiental. En este último, la luz ultravioleta juega un factor crucial, de ahí que hablemos de fotoenvejecimiento. Pero otros factores como el tabaco, la contaminación y la alimentación también participan en este proceso”, agrega. Y aclara que el envejecimiento intrínseco o cronológico “afectará la totalidad de nuestra piel; en general empezamos a ver los cambios a partir de los 35 y 40 años”. En cambio, el fotodaño afecta las zonas expuestas como cara, cuello, dorso de manos y escote. Al respecto la profesional dice que “también se ve incrementado el desarrollo de lesiones tumorales benignas y malignas. Sabemos que existe una relación directa entre luz UV y neoplasias de la piel, como los epiteliomas y el melanoma. Este tipo de daño lo observamos muchas veces en forma prematura, depende del tiempo, el tipo de exposición solar, sumado al grado de sensibilidad ante la exposición solar o fototipo”.

En esta línea, continúa, recuerda que “tanto la luz solar natural como artificial (luz blanca, camas solares) generan daño. En los últimos años, se pudo demostrar que la exposición repetida a la luz ultravioleta A y B genera efectos deletéreos directos sobre el ADN celular, e indirectos de oxidación e inflamación epidermodérmicos, con modificaciones genéticas, metabólicas, funcionales y estructurales. Estos llevan a una protección menos eficiente, a la degradación de las fibras de sostén, menor producción de componentes de la matriz extracelular y deshidratación”. En general, se comienzan a observar los primeros signos a partir de los 30 años, como aparición de las primeras arrugas -sobre todo gestuales-, la piel que se va viendo más gruesa, y con el correr del tiempo, se le irán sumando la acentuación de pliegues, arrugas más profundas, manchas, pérdida de volumen y flaccidez”, describe. Si bien en la actualidad existen recursos para mejorar algunos aspectos de este deterioro como la pérdida de volumen, de tono y el mioenvejecimiento, indudablemente, “es sobre el fotodaño hacia donde apuntan las medidas terapéuticas de prevención y recuperación. Es posible frenar el envejecimiento cutáneo extrínseco adoptando conductas de vida que incluyen evitar las exposiciones al sol innecesarias en horarios no recomendados, y utilizar fotoprotectores aun en invierno. Además de poner en práctica medidas dermocosméticas de reestructuración, como el uso de productos antiage”, señala Pascutto.

Y agrega que los productos antiage “se desarrollan con activos funcionales capaces de restaurar la hidratación; reconstituir la película hidrolipídica; estimular la actividad celular tanto epidérmica como dérmica; y evitar la oxidación y la producción de radicales libres”. Además, agrega, “podemos mencionar el retinaldehído, que utilizado en forma regular, generará efectos destacables para la corrección de los signos clínicos del envejecimiento como atenuación de arrugas, aclaramiento de las manchas actínicas, y disminución de la rugosidad cutánea”. El ácido hialurónico (AH) es otra molécula clave en el arsenal antienvejecimiento actual. “Desempeña un papel determinante en la firmeza, densidad, hidratación y nutrición cutánea. Es recomendable utilizar este tipo de fórmulas de noche”. Por su parte, “los antioxidantes son capaces de proteger y reparar las injurias medioambientales”. En este sentido “la vitamina C y el pretocoferil”. Los productos hidratantes, por su parte, dan suavidad, elasticidad y flexibilidad a la piel. Ya que no todas las pieles son iguales, es importante seleccionar las formulaciones antiage adecuadas para cada tipo de piel: emulsiones o geles para pieles grasa, y cremas para pieles secas. La zona del contorno de ojos y la región perilabial deberán ser cuidadas con productos especiales”, subraya la entrevistada. Es importante, “al momento de colocar el producto antiage, hacerlo no 13

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✔ SKinBooster con ácido hialurónico no reticulado para hidratar y estimular las células cutáneas.

solamente en el rostro, sino también extenderlo al cuello y escote, ya que estas áreas evidencian con mucha frecuencia el paso del tiempo en forma llamativa”.

“Ambos se aplican con una técnica de microinyecciones que abarcan todo el rostro; las molestias que pueden ocasionar se minimizan con la colocación previa de un anestésico de superficie”, explica.

Otro aspecto de abordaje lo constituyen “los procedimientos mínimamente invasivos que tienden a mejorar, mantener, retardar y prevenir el daño de la piel. La tendencia actual para lograr los mejores resultados consiste en “el abordaje global multinivel, combinando diferentes técnicas mínimamente invasivas. Para ello contamos con herramientas estéticas de prevención, restauración y corrección”. Entre dichas técnicas, describe las siguientes: Peeling. “Es una manera de acelerar la renovación cutánea Se trata de un procedimiento estético de primera línea, siempre vigente, versátil, que se puede trabajar desde la superficie hasta sectores más profundos de la piel. Resulta seguro y eficaz si se cumple con las normas establecidas para su realización. Coadyuvante de otras técnicas. Existen dos metodologías de esta técnica: Peeling Químicos. Se utilizan ácidos que, colocados sobre la piel (betahidroxiácidos-alfahidroxiácidos-tricloroacético) generan un fenómeno inflamatorio que estimula la renovación celular. Según el ácido y la concentración, se pueden realizar peeling superficiales, medios y profundos, que serán seleccionados de acuerdo con el proceso por tratar. Peeling mecánicos. Se utiliza un equipo de arrastre y succión que cuenta con puntas diamantadas. Tene la ventaja de producir una intensa activación de recambio celular con poco impacto evidente. “Estas metodologías se pueden combinar, generando un efecto sinérgico para aumentar la profundidad de ac14

Rellenos. Se utilizan sustancias que ocupan lugar recuperando el volumen. El más utilizado es el de ácido hialurónico reticulado. Dra. Cristina Pascutto

ción”, aclara la especialista. Y explica que sus indicaciones son para acné, envejecimiento, estrías y cicatrices. Mesoterapia. Se trata de una técnica de aplicación de medicamentos en forma multipuntural; se colocan los activos específicos en la dermis media y profunda. Los medicamentos utilizados se seleccionarán de acuerdo con el proceso por tratar. Está indicada en: alopecia, envejecimiento, estrías, celulitis, adiposidad y flaccidez. Tratamientos de bioestimulación. “Podemos mencionar aquellos de origen autólogo, como el plasma rico en plaquetas y el heterólogo, donde se emplea el ácido hialurónico no reticulado”, señala la profesional y enumera:. ✔ Plasma rico en plaquetas. Se utilizan plaquetas obtenidas de la sangre del paciente. “Estas están cargadas de factores de crecimiento que se aprovechan para generar una estimulación celular; mejoran el tono, la flaccidez, y suavizan arrugas y pliegues a nivel facial. También puede aplicarse en procesos celulíticos para mejorar el poceado, y en flaccidez de brazos y piernas”, detalla.

Toxina botulínica. Se utiliza en estética para relajar músculos de la mímica o gestuales, tanto en el tercio superior (frente, entrecejo, patas de gallo) como en el tercio inferior (arrugas peribucales, marioneta y cuello). Radiofrecuencia. “Es un procedimiento que utiliza una onda electromagnética que genera movimiento molecular en el tejido cutáneo profundo y produce calor. De esta manera logra la contracción de las fibras de colágeno. Está indica para flaccidez, tanto facial como corporal”. Fototerapia lumínica. Consiste en la utilización de una fuente de luz para lograr un efecto fototérmico. Entre sus diferentes usos, se destacan la depilación, lesiones vasculares, manchas de la piel, rejuvenecimiento, y remoción de tatuajes “Dentro de esta metodología podemos mencionar la luz pulsada intensa y el láser”, aclara la profesional. Y agrega: “En general, estos procedimientos presentan escasas complicaciones si son realizados por médicos especialistas que conozcan muy bien las características y el funcionamiento de la piel, y estén entrenados en dichas técnicas, como dermatólogos y cirujanos plásticos. Por seguridad, se recomienda evitar realizarlos en establecimientos ajenos a la medicina”, advierte la doctora Pascutto. ■

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Jornada Internacional de Anticoncepción en la mujer de más de 35 años Con el título “Lo que el Ginecólogo debe saber, más allá de los Beneficios Anticonceptivos”, se desarrollará el 15 de abril de 2016 organizada por la Asociación Argentina para el Estudio del Climaterio (AAPEC), en la sede de la Sociedad Científica Argentina (Av. Santa Fe 1145, CABA). Se trata de una jornada no arancelada con cupos limitados, que se extenderá desde las 15 hasta las 20. La apertura estará a cargo del Prof. Dr. Manuel Nölting y de la Prof. Dra. Blanca Campostrini, presidente y directora del Entorno Educativo de la institución respectivamente. Los temas por tratar, entre otros, son los siguientes: Anticoncepción y Cáncer; Anticoncepción en Situaciones Especiales; y luego se realizará un Debate de Opciones Anticonceptivas en Mujeres Perimenopáusicas con Desafíos en su Salud. ¿Cómo resolver? Entre las 19:30 y las 20, la Jornada cerrará con un Vino de Honor. ■ Informes e inscripciones: Lunes a Viernes de 09.30 a 14.30 h., a los tel: (011) 43713169 / (011) 4372-7601 De 14.30 a 18.30 h, al móvil 15-3046-4095 Vía mail: info@aapec.org

Novedades editoriales Dentro de la categoría “síntomas abdominales crónicos” se agrupan ciertos trastornos clínicos tales como la dispepsia no ulcerosa, el colon irritable, el reflujo gastroesofágico, la litiasis biliar, la úlcera gastroduodenal y otras entidades menos prevalentes. De manejo clínico complejo, afectan a una gran parte de la población

adulta y son motivo de consulta frecuente en la práctica ambulatoria. Por este motivo delhospital ediciones, la editorial del Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires, publicó recientemente “Síntomas abdominales crónicos”, dirigido a los profesionales de la salud que atienden a la población adulta, especialmente médicos clínicos, generalistas, de familia, geriatras, y otros especialistas interesados en conocer más exhaustivamente estos temas. El libro fue realizado por dos médicos de familia, Mercedes Mutchinick y Esteban Rubinstein, con experiencia en la práctica ambulatoria y se encuentra dentro del marco de la colección PROFAM texto y contexto. En sus páginas se describen las entidades más frecuentes que suelen ocasionar síntomas abdominales crónicos; se detalla el abordaje de los pacientes, se describen las estrategias de evaluación y, a través de algunas viñetas clínicas, se ofrecen a los lectores ejemplos basados en casos reales con el fin de que los profesionales puedan diagnosticar y manejar estos problemas. ■

WikiCardio Enciclopedia online para pacientes La enciclopedia online de términos cardiológicos desarrollada íntegramente por la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) y lanzada en diciembre pasado, es una herramienta de consulta para los pacientes y de colaboración para los cardiólogos en su tarea diaria en el consultorio. Fue pensada para que los pacientes encuentren información confiable en la web, en lugar de mensajes distorsionados y datos erróneos. El acceso a wikicardio.org.ar es libre y gratuito a través de Internet. Pero

para que llegue a sus usuarios, es fundamental que los cardiólogos la conozcan, la difundan, y que participen en su actualización. En este sentido, la SAC invita a todos sus miembros a proponer nuevas palabras para sumar a WikiCardio a través del mail contacto@wikicardio.org.ar ■

Savant adquiere NAF y amplía su línea odontológica El laboratorio farmacéutico Savant anunció recientemente la compra de NAF, laboratorio líder en prevención odontológica. De esta manera incorpora toda su trayectoria, prestigio y línea de productos para el cuidado y la salud bucal. A través de este acuerdo, SAVANT anunció oficialmente la adquisición del laboratorio NAF junto con todas las marcas exclusivas de odontología. Hernán Giovanini, director general, expresó: “Esta incorporación posiciona a SAVANT en un lugar estratégico para ofrecer a nuestros pacientes una propuesta odontológica integral. Realmente es un negocio significativo para nosotros ya que además nos suma habilidades que nos permiten continuar creciendo”. NAF, laboratorio con más de 30 años en el mercado, reconocido por el desarrollo, la elaboración y la comercialización de especialidades medicinales para la prevención y el cuidado de la salud bucal, cuenta con gran prestigio en el ámbito profesional y académico. Posee una amplia gama de marcas líderes en el mercado como Fluorogel, Fluorogel 2001, Fluorogel chiquitos y Periobacter, entre otros. A través de la adquisición de NAF, Savant continúa en su senda de crecimiento y suma de conocimiento para llevar más salud y mejor vida a sus pacientes. ■

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MEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOS ONCOLOGÍA LOS PRODUCTOS DE 2009

GINECOLOGIA YYOBSTETRICIA GINECOLOGIA OBSTETRICIA INTERNA NOVEDADES - NOVEDADES - MEDICINA NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES 15

EPOC

Avances en EPOC El 15 de abril de 2016 se realizará en Buenos Aires la IX Conferencia Internacional sobre esta enfermedad. Contará con la presencia de destacados especialistas extranjeros y, además, se presentarán los resultados del estudio EPOC.AR.

rganizada por la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR), se realizará en el Hilton Buenos Aires, la IX Conferencia Internacional de Avances en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). El encuentro tendrá como directores a los doctores Andrés Echazarreta, Daniel Colodenco, Eduardo Giugno, Santiago Rossi, Sebastián Wustten y Miguel Penizzotto. El doctor Colodenco, ex presidente de la AAMR, jefe de Alergia e Inmunología en el Hospital María Ferrer, adelanta: “Como de costumbre, la Conferencia actualizará los avances más destacados registrados en el último año en el diagnóstico y manejo de esta enfermedad, y tendrá como novedad el informe de los resultados más importantes del estudio EPOC.AR (N. de la R.: ver nota aparte)”. Colodenco, que actualmente dirige la carrera de especialistas en Neumonología de la UBA y, dentro de ella, la Unidad del Hospital María Ferrer, destaca la importancia de dicho estudio: “Esta información proveerá a todos los miembros del equipo de salud que concurran a la jornada, de elementos imprescindibles a la hora de tomar decisiones sobre el manejo de la EPOC en sus pacientes”.

nia. “El profesor Rabe tiene como aéreas de interés el asma, la EPOC y el cáncer de pulmón. Se recibió de médico en 1983 en la Universidad de Hamburgo. Se formó en el Hospital Marienkrankerhaus de esa ciudad entre 1983 y 1987, y posteriormente lo hizo en el Hospital Universitätskrankenhaus Eppendorf en las áreas de cuidados intensivos y endoscopia respiratoria. Fuera de su país natal, se desempeñó en el Departamento de Medicina Torácica del National Heart and Lung Institute de Londres, en el Reino Unido, y es profesor de Medicina de la Universidad de Leiden, Holanda. Ha colaborado en el consejo editorial de varias publicaciones reconocidas como la Revista Estadounidense de Enfermedades Respiratorias y Medicina de Cuidados Intensivos (AJRCCM, por sus siglas en inglés), y el Diario Respiratorio Europeo (ERJ, por sus siglas en inglés), publicación en la que hasta hace poco se desempeñó como editor en jefe. Colaboró con las ONG Iniciativa Global contra el Asma (GINA) e Iniacitiva Global contra la Enfermedad Obstructiva Crónica (GOLD); y es miembro de varias

En esta edición nos visitarán dos invitados extranjeros de renombre mundial”, destaca el también codirector de Investigación en el Centro de Enfermedades Respiratorias (CERI). Entre los referentes extranjeros figuran el doctor Klaus Rabe, profesor de Medicina Respiratoria de la Universidad de Kiel y director del Departamento de Neumonología en la Clínica Grosshansdorf, de Hamburgo, Alema16

Dr. Daniel Colodenco

sociedades internacionales como la Sociedad Respiratoria Europea (ERS), de la que fue presidente”, resalta. Rabe ofrecerá dos conferencias relacionadas con sus áreas de investigación: “Mitos y Realidades del ACOS (síndrome de la superposición)” y “¿Qué enseñanzas nos dejaron los mega-estudios de EPOC?” Por su parte, el doctor Roberto Rabinovich, argentino radicado en Europa hace dos décadas, realizó su doctorado en el Servicio de Neumonología del Hospital Clínico de Barcelona que actualmente se desempeña como investigador del Laboratorio de la Universidad de Edimburgo (Escocia), se referirá al uso de la telemedicina en rehabilitación respiratoria y dictará dos conferencias: una en torno del interrogante de tratar la EPOC como enfermedad cardiovascular, y otra acerca del test de ejercicio como herramienta de evaluación de las intervenciones terapéuticas. Además de la presentación del estudio EPOC.AR. se revisarán distintos procedimientos y nuevas técnicas para el manejo de los estadios más avanzados de la patología y también las últimas terapéuticas farmacológicas para esta enfermedad, según adelanta el entrevistado. Se estima que el encuentro convocará a entre 400 y 500 asistentes. “No está dirigido solo a neumonólogos, sino a todos los profesionales vinculados al manejo de esta enfermedad y muy especialmente a clínicos y médicos en formación. El encuentro será presencial, e incluirá conferencias, simposios y actividades interactivas en una larga jornada de trabajo. Los socios de la AAMR tendrán acceso gratuito”, concluye el doctor Colodenco. ■

EPOC

Más de 2,3 millones de argentinos padecerían EPOC El dato se desprende de los resultados preliminares de EPOC.AR, investigación realizada por la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria y el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias en los principales centros urbanos del país. Las conclusiones de la investigación, fueron presentadas en el último congreso de la AAMR y revelaron altos niveles de subdiagnóstico y subtratamiento, y una prevalencia avanzada en sectores de bajos de recursos y en pacientes obesos y con riesgo cardiovascular.

egún la Organización Mun dial de la Salud (OMS), 210 millones de personas padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en el mundo, de las cuales mueren unos 2,7 millones por año. Esta patología constituye la tercera causa de mortalidad por enfermedades no transmisibles, luego de los trastornos cardiovasculares y cerebrovasculares, a nivel mundial. En la Argentina, la EPOC afectaría a alrededor de 2,3 millones de personas. Así lo determinan las conclusiones preliminares del Estudio de Prevalencia de EPOC en la Argentina (EPOC.AR), el primer estudio relevamiento sobre incidencia de la enfermedad realizado a nivel nacional. Los primeros datos de la investigación fueron presentados en el marco

“Este estudio ha puesto de relieve la enorme importancia que tiene la EPOC en la Argentina como problema de salud pública”.

del 43.º Congreso de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR). Hasta ahora no existían cifras de la prevalencia de la patología en nuestro país. Por eso, la AAMR y el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) emprendieron la tarea de efectuar dicho estudio. La investigación tomó dos años de trabajo en cuatro centros urbanos de la Argentina. En diálogo con Prescribe, el doctor Andrés L. Echazarreta, jefe del Servicio de Neumonología del Hospital San Juan de Dios de La Plata, ex presidente de la AAMR y miembro del Comité Coordinador del EPOC.AR, informa los detalles más relevantes de la investigación. “Hasta ahora, la Argentina carecía de cifras de prevalencia de la EPOC, por tanto, la AAMR y el INER desarrollaron EPOC.AR con el fin de aportar el conocimiento indispensable para el desarrollo de una política pública de salud. Creemos que a través de esta investigación, nos acercamos al objetivo final, que consiste en mejorar concretamente la salud respiratoria de la población a través de la reducción del subdiagnóstico y el subtratamiento, en general muy elevado, de disminuir la mortalidad, y de mejorar la calidad de vida de los pacientes que padecen

esta patología”, señala el profesional. El estudio se llevó a cabo entre 2014 y 2015, con el objetivo de medir la prevalencia de la EPOC en sujetos mayores de 40 años que viven en los grandes centros urbanos de la Ar-

“Las autoridades sanitarias nacionales y provinciales deberán prever acciones para el diagnóstico precoz de la enfermedad. Para esto existen algunas medidas iniciales por tomar”. gentina y estudiar las características de los casos encontrados (nivel socioeconómico, comorbilidades, conocimiento de la enfermedad y tipos de tratamientos instituidos, entre otras). “Constó, inicialmente, de la realización de encuestas y espirometrías a más de 2500 adultos mayores de 40 años en La Plata, Rosario, la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y Vicente López. Durante este año está previsto ampliar el estudio a las ciu17

EPOC

dades de Córdoba y Mendoza”, describe el entrevistado.

Dr. Andrés L. Echazarreta

El 14,7% de los encuestados fue diagnosticado con EPOC. De ese porcentaje, un 18,1% de los resultados positivos se dieron en varones, y un 12,3%, en mujeres. “Si se transporta este número de personas con EPOC a la población general mayor de 40 años, unos 2.400.000 argentinos podrían tener la enfermedad. Esa cifra la convierte en una patología altamente prevalente y con un impacto económico trascendente, ya que afecta a personas económicamente activas y requiere de una alta inversión para su tratamiento”, reflexiona. Aproximadamente un 76% de los encuestados cuyas espirometrías resultaron positivas desconocía esta condición. El dato conduce a otra característica de la enfermedad en nuestro país, que el entrevistado destaca: “Evidencia un significativo subdiagnóstico, y deja al descubierto las falencias en la información a la población en general, y en nuestro sistema de salud en particular para reconocer la enfermedad y tratarla”.

Conclusiones preliminares El doctor Echazarreta comenta algunas de las conclusiones preliminares del estudio: “Quedó demostrada la asociación de esta enfermedad con el sexo masculino, mayor edad, obesidad, bajo nivel de instrucción y bajo nivel socioeconómico. Asimismo, los sujetos con EPOC tuvieron mayor asociación con enfermedades cardíacas, cáncer de pulmón y tuberculosis (TBC)”. La EPOC es un trastorno pulmonar que se caracteriza por la existencia de obstrucción inflamatoria crónica y permanente de las vías aéreas. “Los síntomas más frecuentes son sensación de ahogo o disnea que se 18

instala de forma progresiva, inicialmente a esfuerzos no habituales y luego a esfuerzos cada vez menores; tos, expectoración; y opresión de pecho. Generalmente está causada por el humo del tabaco y produce una disminución progresiva de la capacidad respiratoria que avanza lentamente con el paso de los años ocasionando un deterioro considerable en la calidad de vida de las personas”, explica. Esta sintomatología, muchas veces, no es correctamente identificada por el sistema de salud. Eso conduce a otro de los datos preocupantes que

“Es necesario difundir las características y la sintomatología de la EPOC entre el personal de salud y la población general; y mejorar el acceso a las pruebas diagnósticas, especialmente la espirometría”.

dejó el relevamiento: el alto nivel de subdiagnóstico en nuestro país. Al respecto, Echazarreta señala que “hallamos un importante número de sujetos con EPOC que habían sido diagnosticados, incorrectamente, como portadores de asma bronquial, lo cual obliga a redoblar los esfuerzos para que las enfermedades respiratorias sean más estudiadas por todo el equipo de salud y para que ocupen un mayor espacio en las currículas de las facultades de medicina y en la capacitación médica de posgrado”. En cuanto a la incidencia de la patología, los resultados de EPOC.AR no sobresalen con respecto a los de algunos países limítrofes, aunque son superiores comparados con el resto de la región. “Se demostró una prevalencia similar a las de Chile y Brasil, pero más alta comparada con los países del hemisferio Norte y el resto de Latinoamérica. Asimismo, no encontramos diferencias significativas en la prevalencia de los cuatro centros urbanos estudiados, lo cual sugiere una extensión pareja de la enfermedad en el país, al menos en las áreas urbanas”, destaca el ex presidente de la AAMR. La EPOC tiene cuatro niveles de severidad (de menor a mayor) y un 90% de los sujetos a los cuales se le detectó la enfermedad como producto del estudio pertenecían a los dos niveles más bajos (I y II), lo que indica mayor dificultad en el diagnóstico o en la solicitud de asistencia por parte de los pacientes en estadios tempranos de la patología. “Su diagnóstico de certeza se obtiene mediante la realización de una espirometría, una prueba donde el paciente sopla fuertemente a través de una boquilla en un equipo denominado espirómetro, y que permite medir su capacidad pulmonar y detectar si existe -o no- obstrucción bronquial. Esta enfermedad es altamente

EPOC

prevalente y es responsable de morbilidad y mortalidad crecientes”, explica. Cada participante de la investigación, además de responder una detallada encuesta que incluyó desde datos poblacionales generales, nivel socioeconómico y educativo, acceso a la salud y a la medicación, factores de riesgo para enfermedades prevalentes hasta datos más específicos referidos a enfermedades respiratorias, fue sometido a una espirometría y un examen clínico que incluyó peso, altura, circunferencia abdominal y presión arterial. “A quienes se les diagnosticó EPOC se los contactó con un centro de salud público donde podrán realizar el tratamiento y seguimiento de la enfermedad”, resalta el especialista. Y agrega que la falta de diagnóstico precoz complica las posibilidades de tratamiento. Según las estimaciones de la OMS, alrededor de un 25% a un 30% de los fumadores tendrán la enfermedad a lo largo de su vida. Según el INER, entre 1980 y 2010, en nuestro país ocurrieron más de 5500 muertes anuales causadas por enfermedades respiratorias crónicas, de las cuales las más importantes son la EPOC y el asma. “Adicionalmente, se estima que este problema será de mayor im-

“... hay que garantizar el acceso a la medicación para tratar la enfermedad e involucrar a todo el sistema de salud en la reducción del tabaquismo, su principal causa”.

portancia y más difícil resolución en los países de recursos medios o bajos que en aquellos de mayores recursos, además de mostrar una tendencia de la mortalidad creciente que proyectará la EPOC entre las primeras tres causas de muerte para 2030”, agrega Echazarreta. Por lo expuesto, conocer el estado de situación de la patología resultaba tan importante, sobre todo porque los datos de su prevalencia en nuestro país no estaban disponibles. “La mayor parte de los países de Latinoamérica, a través de estudios como el PLATINO y el PREPOCOL, y obviamente los del Hemisferio Norte, disponían de datos de prevalencia. Esto no ocurría en nuestro país. Este estudio ha puesto de relieve la enorme importancia que tiene la EPOC en la Argentina como problema de salud pública”, subraya el profesional. Y luego hace hincapié en la importancia de diagnosticar la EPOC en sus estadios iniciales: “Las autoridades sanitarias nacionales y provinciales deberán prever acciones para el diagnóstico precoz de la enfermedad. Para esto existen algunas medidas iniciales por tomar. Es necesario difundir las características y la sintomatología de la EPOC entre el personal de salud y la población general; y mejorar el acceso a las pruebas diagnósticas, especialmente la espirometría. Además, hay que garantizar el acceso a la medicación para tratar la enfermedad e involucrar a todo el sistema de salud en la reducción del tabaquismo, su principal causa”, enfatiza.

Cómo tratar la EPOC En cuanto a los tratamientos, el doctor Echazarreta explica que, hoy en día, son múltipropósito, y que se ataca la enfermedad por varios flancos: “Una vez diagnosticada y estratificado el nivel de severidad, se procede a su

“... han desarrollado compuestos de larga duración que asocian uno o más broncodilatadores de larga duración, habitualmente 24 horas, con o sin corticoides, inhalados en el mismo dispositivo, que han demostrado beneficios sobre la enfermedad en poblaciones adecuadamente seleccionadas”. manejo con medidas farmacológicas y no farmacológicas, que son tan importantes como las primeras. La cesación tabáquica es primordial para detener la evolución de la enfermedad. También, una buena nutrición y la realización de rehabilitación respiratoria han demostrado mejorar su curso, reduciendo la posibilidad de agudizaciones y mejorando la calidad de vida de los enfermos”, explica.

Avances farmacológicos También se ha avanzado mucho en las terapias medicamentosas. “En la actualidad, existen en nuestro país excelentes drogas broncodilatadoras. En aquellos pacientes con mayor afectación está indicado el uso de corticoides inhalados con mínimos efectos sistémicos”, señala. Y continúa: “Recientemente, se han desarrollado compuestos de larga duración que asocian uno o más broncodilatadores de larga duración, habitual19

MEDICINA RESPIRATORIA

mente 24 horas, con o sin corticoides, inhalados en el mismo dispositivo, que han demostrado beneficios sobre la enfermedad en poblaciones adecuadamente seleccionadas. También pueden destacarse avances en las formas de administración de oxígeno domiciliario, trasplante pulmonar y colocación de válvulas bronquiales por vía endoscópica en pacientes muy severos y adecuadamente elegidos”, detalla. El estudio EPOC.AR incluyó preguntas sobre la medicación que utilizaban los sujetos con diagnóstico de enfermedad respiratoria. “Esa información, que estamos procesando, nos aportará conclusiones interesantes sobre el tipo de drogas y los tratamientos habitualmente utilizados para esta enfermedad. Podemos adelantar que existe un gran subtratamiento de los pacientes, muchos de los cuales no recibían el tratamiento indicado, y otros tenían un tratamiento incorrecto para su nivel de severidad. Asimismo, se halló una importante subutilización de la espirometría como test diagnóstico y de control evolutivo del paciente con EPOC”. El camino para llegar al EPOC.AR fue largo pero fructífero. “Desde la

“Esperamos que los resultados obtenidos en este estudio aporten a las autoridades nacionales de salud indicadores para la disposición de recursos humanos y materiales para enfrentar la incidencia de la EPOC”. 20

AAMR se consideró que no podíamos estar ajenos a dicha situación. Siempre existió el interés por concretar este anhelado estudio. En este sentido, los doctores Eduardo Giugno y Daniel Colodenco, ex presidentes de la AAMR, venían teniendo múltiples conversaciones con el INER y con la industria farmacéutica en busca de financiamiento”, destaca Echazarreta, durante cuyo paso por la presidencia de la institución, en el período 2012-2013, se tomó la decisión de encarar este proyecto, que fue mantenido por las sucesivas administraciones de la Asociación. Para ello se consiguieron los fondos destinados a su financiación, se aportaron los excelentes recursos humanos profesionales y técnicos en medicina respiratoria de los que dispone la AAMR y se colaboró, paso a paso, junto con el INER, en la conducción del estudio. “El conocimiento de la carga de enfermedad en la Argentina es un aporte enorme, ya que permite establecer la magnitud real del problema. Además, considerando las particularidades por región, también contribuye a identificar lugares con alta carga de población en riesgo en el país. Este conocimiento puede ser reforzado si se cuenta además con una descripción de las características de los casos, los factores que más se asocian a su presencia, las condiciones socioeconómicas de las personas que padecen el problema, y también las características de la atención que reciben, todo lo cual permitirá conocer la calidad de la atención y el sostén proporcionado por el sistema de salud”. El trabajo se encaró con un objetivo claro: “Esperamos que los resultados obtenidos en este estudio aporten a las autoridades nacionales de salud indicadores para la disposición de recursos humanos y materiales para enfrentar la incidencia de la EPOC, y también para analizar las líneas de

“El conocimiento de la carga de enfermedad en la Argentina es un aporte enorme, ya que permite establecer la magnitud real del problema”. acción en materia de prevención y de reducción de factores de riesgo que pueden y deben ser encarados para reducir la carga de este problema de salud. También, en la medida que se conozca la cobertura y calidad de la atención de los pacientes, se podrán orientar mejor las acciones de fortalecimiento del sistema de atención de salud que permitan un manejo adecuado de los casos”. Los resultados del EPOC.AR están en proceso de formulación. “Esperamos publicarlos con la mayor brevedad posible para que la comunidad médica mundial disponga de la información sobre la magnitud de la situación en nuestro país”, confía el profesional. Mientras tanto, se encuentra en marcha una segunda etapa del estudio, que se realizará en las ciudades de Córdoba y Mendoza durante este año. También se realizará un seguimiento de los participantes del primer relevamiento: “La idea es tomar una muestra de los sujetos con EPOC que el estudio detectó y realizar un análisis más profundo que incluya tomografía de tórax, estudios más complejos de la función pulmonar y biomarcadores en sangre, de tal forma de comprender mejor los distintos subtipos o fenotipos que tiene la enfermedad en nuestro país”, concluye el profesional. ■

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Una vida sin violencia es posible En el marco del Día Internacional Contra la Violencia de Género, la Cruz Roja Argentina lanzó a nivel nacional su campaña “Una vida sin violencia es posible”, que apunta a desnaturalizar la discriminación hacia las mujeres. “Estamos convencidos de que una vida sin violencia es posible y que esta debe ser desnaturalizada, desarmando los discursos y mitos en los que se sostiene, para promover prácticas no violentas”, expresó José María Di Bello, director de Salud de Cruz Roja Argentina. La campaña está centrada en la información, concientización y sensibilización a las comunidades y se llevará adelante desde distintas filiales del país. Acerca de la importancia de poner a circular este tema en los distintos grupos sociales, Di Bello señaló: “Buscamos promover un cambio en la mirada social de las comunidades con las que trabajamos, para contribuir a reducir las diversas desigualdades y formas de discriminación en materia de género. Nuestra red territorial está realizando talleres de sensibilización y charlas en distintos barrios, dirigidos a la población en general, pero también y especialmente a niños, niñas y adolescentes”. Otro factor importante es el involucramiento de los varones en los temas de género. Al respecto, Di Bello subrayó: “Desde Cruz Roja Argentina convocamos a nuestros voluntarios varones y a los hombres de toda la sociedad en su conjunto a comprometerse en la lucha contra la desigualdad y la violencia de género. Si queremos lograr una sociedad más igualitaria entre los géneros, no podemos dejar solas a las mujeres en esta lucha”.

materia de prevención de la violencia y discriminación hacia las mujeres y niños, persisten brechas en el acceso y garantías respecto de sus derechos. “Como resultado extremo de la violencia y desigualdades, nos hallamos ante reiterados casos de femicidio en nuestro país. Por eso, acompañamos la significativa demanda social de profundización de la aplicación de la Ley integral contra la violencia de género”, concluyó Di Bello. ■

dades editoriales de delhospital ediciones, la editorial del Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires. El cansancio es una entidad clínica muy frecuente. Según algunos investigadores representa el séptimo motivo de consulta en la práctica ambulatoria, y hasta una cuarta parte de las personas que concurren a centros de atención primaria mencionan el cansancio como un síntoma importante.

Nueva gama de cuidados capilares basada en fibras de lino

Los autores, Paula Carrete y Esteban Rubinstein, son médicos de familia con muchos años de trayectoria en la práctica ambulatoria y forma parte de la colección PROFAM texto y contexto. Su objetivo es ahondar en un problema de salud, poco desarrollado en la bibliografía médica, que representa un desafío para el médico ya que el abordaje y el manejo de los pacientes con cansancio no resulta sencillo.

Laboratorios Klorane, una de las líneas más completa e hipoalergénica de productos basados en extractos vegetales para el cuidado y la belleza del cabello, presentó una innovación en cuidados capilares para cabellos finos y sin volumen, que tiene como base fibras de lino. Los cabellos finos tienden a perder cuerpo en las raíces y a estar apelmazados, por lo que requieren de un tratamiento que le devuelva el volumen y la textura. Seleccionadas por sus fibras solubles, las fibras de lino actúan como texturizantes naturales del cabello. Estas semillas son recolectadas en plena madurez, justo cuando tintinea como un cascabel en el interior de la cápsula y centra los principios activos en un extracto con propiedades creadoras de volumen científicamente probadas. El shampú fibras de lino, que aporta textura al cabello y revela naturalmente un volumen lleno de flexibilidad y ligereza. En tanto, el spray fibras de lino sin enjuague, despega instantáneamente los cabellos de la raíz y da cuerpo a las puntas sin hacerse notar. ■

Cansancio En los últimos años, pese a que la política pública local avanzó en

Tal es el título de otra de las nove-

De estructura ágil y didáctica, se inicia con un capítulo general que describe la evaluación y el manejo del cansancio en la práctica ambulatoria. A continuación se exponen doce viñetas clínicas en las que el lector encontrará lo que ocurre con estos pacientes en la práctica real y en el seguimiento a lo largo de varios años. Luego, con el título de Misceláneas, se tratan diferentes aspectos relacionados con el cansancio, como el síndrome de fatiga crónica y algunos datos relacionados con las consultas de los autores. Al finalizar se encontrarán reflexiones de los autores respecto de los desafíos y la satisfacción que provoca trabajar con estos pacientes. Si bien el libro está destinado principalmente a médicos clínicos, de familia, generalistas y geriatras, también podría resultar de utilidad para otros médicos especialistas, y también para trabajadores sociales, psicólogos y enfermeros que ejercen su práctica en el ámbito ambulatorio. ■

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EPOC

Campaña

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Una campaña desarrollada el año pasado en el interior del país por el laboratorio GSK y la AAMR, permitió concientizar acerca de la enfermedad y saber lo que piensan los pacientes al respecto. Nuevas alternativas farmacológicas y la opinión del Dr. Adrián Lijavetzky.

uego de un 2014 exitoso con la campaña “Respira sin pensar” implementada en el país, que generó como resultado el aumento de un 25% a un 40% en el nivel de concientización sobre la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), en 2015 se decidió replicar la acción, pero con mayor alcance. En este caso, el laboratorio GSK realizó una campaña integral de concientización junto con la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) con el objetivo de difundir información sobre la enfermedad en el interior del país. Las actividades se llevaron a cabo en Santa Fe, Mendoza, Tucumán, Mar del Plata, Bahía Blanca, Entre Ríos, Córdoba, Neuquén, y Salta. La estrategia consistió en ofrecer, por un lado, un chequeo de función pulmonar a la comunidad, y además concientizar a la sociedad con una acción de alto impacto. A través de la instalación de un stand y pulmones gigantes en las principales plazas y hospitales de dichas ciudades, se convocó al público para informarse sobre la patología y realizar controles de función pulmonar gratuitos, que consistían en medir la capacidad pulmonar para realizar un diagnostico y derivar al paciente, de ser necesario, a un neumonólogo. Es importante tener presente que en nuestro país, la EPOC tiene una mortalidad informada de alrededor de 18 22

de cada mil personas, según cifras publicadas en 2014. Además, se plantea una problemática: ocho de cada diez que la padecen aún no lo saben y, por esta razón, no reciben el tratamiento oportuno. Por otra parte, un gran número de pacientes niega o naturaliza los síntomas, demorando de este modo el diagnóstico y, por consiguiente, al momento de realizar la primera consulta, la enfermedad se encuentra en un grado avanzado de desarrollo. “Con anterioridad a la campaña de concientización a la comunidad, en general se desconocía el significado de la sigla EPOC, y también sus síntomas y sus causas. A partir de la implementación de la campaña en medios masi-

vos, se acrecentó su conocimiento y la consulta precoz al médico en pacientes con sintomatología respiratoria”, explicó a Prescribe el doctor Adrián Lijavetzky, gerente médico de la Línea Respiratoria de GSK. Y agregó que “en un relevamiento reciente a neumonólogos, se determinó que, en promedio, reciben dos a cinco consultas adicionales relacionadas con la campaña por semana”. La prevalencia de la EPOC en la Argentina se dio a conocer por primera vez en el último Congreso Argentino de Medicina Respiratoria en diciembre de 2015. Los datos provienen del estudio EPOC.AR realizado por la AAMR, el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y el Ministe-

EPOC

rio de Salud de la Nación con el aporte financiero de GSK (ver nota aparte). “La prevalencia en la Argentina es de 14,7% en personas de más de 40 años, estimando que 2.335.000 padecen EPOC. Un dato preocupante que surge del estudio es que el 86,8% de estos pacientes desconoce su diagnóstico, y es por eso que la campaña tiene como objetivo concientizar a la población para mejorar las tasas de diagnóstico”, señala el profesional. Consultado acerca de si la interacción de la EPOC con otras enfermedades agrava los síntomas, responde que “la enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una enfermedad sistémica que tiene su origen en el aparato respiratorio, pero al día de hoy se sabe que conlleva a numerosas comorbilidades que, por supuesto, agravan sus síntomas, su evolución y su manejo”. En cuanto a si se observó un cambio en la comunidad médica respecto al diagnóstico de la enfermedad y la concientización de los pacientes, desde hace tres años a la actualidad, no duda en responder afirmativamente: “Sí, claro que ha habido cambios. Desde hace ya varios años GSK colabora en proyectos conjuntos con la AAMR para contribuir a diseminar el conocimiento de la enfermedad en la comunidad médica y también en la población general”. Desde hace algún tiempo, también se conoce que los hábitos alimentarios saludables tienen un impacto positivo en la enfermedad, al igual que la actividad física en los pacientes con EPOC. Al respecto, el entrevistado señala: “Aquellos pacientes con bajo peso (índice de masa corporal menor a 21) presentan una mayor mortalidad, por lo que un soporte nutricional adecuado resulta fundamental”. Para el doctor Lijavetzky, algunos pacientes son conscientes de los sínto-

Dr. Adrián Lijavetzky

mas por tener en cuenta, para llegar a una consulta con el especialista. Sin embargo, aclara, “muchos se sobreadaptan a convivir con la falta de aire o creen que la tos es un síntoma normal en aquellos que fuman, por ejemplo”. “El conocimiento de los síntomas favorece la consulta precoz, para alcanzar un diagnóstico adecuado y un tratamiento que se ajuste a las necesidades de cada paciente”, subraya el profesional.

Novedades terapéuticas Por otra parte, en los últimos años han surgido nuevas alternativas terapéuticas para el manejo de la EPOC, las que se administran una sola vez al día y que vienen en dispositivos muy fáciles de utilizar. “Se trata de broncodilatadores de diferentes mecanismos de acción (anticolinérgicos, agonistas beta) que se utilizan solos o combinados entre sí. En diferentes estudios clínicos se ha demostrado el beneficio de estos nuevos medicamentos para alcanzar mejoras de la función pulmonar, de la capacidad para realizar ejercicio, de los síntomas y de la calidad de vida”, asiente. E informa que la Administración Na-

cional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) aprobó recientemente tres nuevos medicamentos de GSK para el tratamiento de la EPOC. “El primero es la combinación de furoato de fluticasona y vilanterol (Relvar®) para el manejo de los pacientes con EPOC con exacerbaciones frecuentes. Tiene 24 horas de eficacia en una dosis diaria y con un dispositivo fácil de utilizar (ya se encuentra disponible en las farmacias). El segundo (Anoro®) consiste en la combinación de dos broncodilatadores (umeclidinio y vilanterol), que ya fue presentado a la comunidad médica y estará disponible en el corto plazo; y el tercer medicamento (Incruse®) es el umeclidinio en monoterapia, que también estará disponible en poco tiempo”.

Del clínico al neumonólogo Consultado sobre cómo se articula la derivación del médico clínico al neumonólogo, explica que, en muchos casos, la puerta de entrada al sistema de salud es a través del primero, “ante la sospecha clínica de EPOC, solicita la espirometría, y en caso de considerarlo necesario, deriva al paciente al neumonólogo por tratarse de una enfermedad compleja y heterogénea”. “En cuanto a las comorbilidades o enfermedades concomitantes –agrega–, son tratadas en forma multidisciplinaria, mediante la interconsulta a los diferentes especialistas cuando es necesario”.

Qué dicen los pacientes De la campaña, se desprenden algunas respuestas de los encuestados, que se resumen en los siguientes puntos: ●

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Más de un 80% identifica la falta de aire como la principal consecuencia de su EPOC. Casi un 70% afirma experimentar 23

EPOC

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la falta de aire al menos una vez por día. Más de un 70% acepta que la falta de aire impacta negativamente en su calidad de vida, y más del 50% en la de su pareja y familia. Aproximadamente un 70% de los pacientes reconoce encontrarse entre moderadamente y significativamente limitados por su EPOC, principalmente en lo que concierne a la actividad física y caminar. Los aspectos de la vida que se ven negativamente afectados en mayor medida son la actividad física, la confianza en sí mismo, la independencia, el trabajo y la relación con la pareja. Los nervios, la ansiedad y el miedo por el futuro son los principales sentimientos que la enfermedad provoca. Pero también la frustración, la resignación, la inseguridad y el enojo. Si bien más del 80% de los pacientes se ve afectado de esta manera por la falta de aire, casi un 40% no lo habla con su médico. Esto se debe principalmente a que lo perciben como algo que “deben soportar” como parte de la enfermedad y que no creen que hablarlo marcará alguna diferencia. El 60% de los pacientes con EPOC sufre además otras enfermedades como asma, cáncer de pulmón, hipotiroidismo, osteoporosis, hipertensión pulmonar, hígado graso. El 38% manifestó sufrir hipertensión arterial. El 80% manifestó que la falta de aire impacta en su vida cotidiana y el 67% que lo sufre como mínimo una vez al día. Realizar actividad física no forma parte de la rutina del 54% de los encuestados, pero el 31% dijo que el ejercicio físico es una de las actividades afectadas por la EPOC que le gustaría poder realizar. El 38% afirmó que la EPOC afecta significativamente su vida personal diaria y el 32% que tiene un impac-

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to diario moderado en su vida en pareja. Los encuestados describieron el padecimiento de la enfermedad con algunas de las siguientes expresiones: ✔ Un elefante sentado en el pecho. ✔ Temor a morir asfixiado. ✔ Cada cuadra y media (promedio) debo detenerme, esperar 3 o 4 minutos, siempre con el temor de no poder llegar a destino. ✔ Falta de opciones en mi vida.

Respecto a la falta de aire, el 58% de los encuestados conversó con su médico sobre cómo este síntoma afecta su vida cotidiana. El restante 40% que no habló con su profesional de cabecera, mencionó que consideró como principal razón para evitarlo que se trata de algo que deben soportar y no creen que hablarlo signifique alguna diferencia. Los especialistas más consultados son los neumonólogos cardiólogos. ■

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Infertilidad femenina, causas más frecuentes Diversas condiciones pueden causar infertilidad en las mujeres. Según estimaciones propias, las causas más frecuentes de consulta por dificultades para la concepción son disfunciones ovulatorias, alteraciones en las trompas de Falopio, factores masculinos y causas mixtas. En la actualidad, la medicina reproductiva ofrece tratamientos y técnicas de diversa complejidad para superar estos trastornos. La Dra. Susana Kopelman ofrece un panorama al respecto.

n la actualidad, las posibilidades y modos de ser madre son sumamente variados gracias a distintos recursos técnicos, médicos y legales como recurrir a la adopción. “El 18% de las parejas presenta dificultades para concebir. De este porcentaje, el 40% de los casos corresponde a causas femeninas, otros tantos son motivados en el hombre, mientras que el 20% restante se debe a condiciones de ambos miembros de la pareja”, detalla la doctora Susana Kopelman, directora científica de CEGyR Medicina y Genética Reproductiva, al tiempo que aclara que también puede darse “por motivos desconocidos”. Entre las condiciones que pueden ser causantes de infertilidad en la mujer, algunas tienen mayor incidencia. La profesional señala que “muchas de ellas tienen buen pronóstico si se adoptan las medidas médicas adecuadas a tiempo y se continúan tratamientos específicos para cada persona”. Luego menciona y describe esas causas más frecuentes, del siguiente modo: Trastornos hormonales. En este punto, señala que “para diagnosticar este tipo de disfunción se realizan determinaciones hormonales en sangre”, que enumera a continuación: ●

Hormonas tiroideas. “Regulan la función de la glándula tiroides y son de suma relevancia para la correcta evolución de la gestación. Se trata de la hormona estimuladora de la tiroides y la T3/T4”.

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Prolactina. “Regula diversas funciones endocrinas y puede impactar también en el ciclo menstrual e incide especialmente en la producción de leche materna”. Glándula hipófisis. Estas son las encargadas de la regulación del ciclo menstrual, y se las denomina hormonas folículoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH). Dentro de la evaluación hormonal se contempla lo que se denomina “evaluación de la reserva ovárica”. Al respecto, la profesional explica: “Esto implica evaluar la cantidad de óvulos disponibles para desarrollar. Se solicitan las hormonas FSH; LH y estradiol. También se determina la hormona Antimülleriana, que es una hormona que segregan los folículos ováricos (donde se desarrollan los óvulos), y que refleja cuántos óvulos válidos tiene la mujer en los ovarios.

“Se considera que el síndrome de ovario poliquístico es una de las causas mayoritarias de la infertilidad femenina y el problema endocrino más frecuente en las mujeres en edad reproductiva”.

La evaluación hormonal de la reserva ovárica se complementa con la realización de una ecografía transvaginal en los días 2–4 del ciclo para poder ‘contar’ los folículos disponibles”. Para controlar este tipo de desórdenes, amplía, “resulta importante recurrir a los chequeos y mantener el tratamiento indicado con el propósito de equilibrar el sistema hormonal”. Aumento o disminución desmedida de peso. Puede producir alteraciones en la liberación de las hormonas encargadas de la regulación del ciclo reproductivo. Por su parte, aporta la doctora Kopelman, “la obesidad puede desencadenar diferentes desórdenes hormonales como hipotiroidismo, exceso de estrógeno, y resistencia a la insulina, entre otras disfunciones que causan períodos menstruales anovulatorios, lo cual conduce a la infertilidad”. Y agrega que “la obesidad y el sobrepeso producen alteraciones hormonales, tanto en el hombre como en la mujer, que pueden disminuir la capacidad de concepción y complicar el desarrollo normal de un embarazo”. En esta línea, se remite a un estudio realizado por la Universidad de Oregón (EE. UU.) sobre 361 clínicas de fertilidad, según el cual la tasa de partos en las mujeres con sobrepeso y obesidad es del 23%, versus el 42% en el grupo con peso normal. A su vez, “la posibilidad de éxito se redujo aún más según la 25

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endocrino más frecuente en las mujeres en edad reproductiva”.

gravedad de la obesidad: entre las mujeres con 50 kilos o más de sobrepeso, solo el 15% tuvo un bebé”. Celiaquía. Puede alterar la absorción de sustancias esenciales para el metabolismo hormonal y, por este motivo, es responsable de dificultades para concebir. Incluso, “muchos síntomas relacionados con el ciclo menstrual y la infertilidad de la mujer son disparadores para descubrir la enfermedad”, revela la profesional. Y añade que “es el caso de las mujeres se presentan signos como menarca tardía, mayor tasa de abortos espontáneos, y amenorreas secundarias”. Útero y trompas de Falopio. Al referirse a este punto, indica que, “entre los factores uterinos se encuentran los miomas, que son tumores benignos y frecuentemente asintomáticos, aunque deben ser controlados, dado que pueden incrementar la hemorragia durante la menstruación, y complicar el embarazo y el parto. Estos son más comunes en mujeres en edad reproductiva y en la mayoría de los casos, pueden causar infertilidad”, aclara. “El riesgo depende del tamaño, del número y de la localización de los miomas. Para ello, existe la miomectomía, un procedimiento quirúrgico efectuado para extirpar fibromas del útero sin afectar el útero, esta sería la opción más aconsejable en los casos de las pacientes que se encuentren en edad fértil”. En lo que concierne a esta condición, continúa: “Otras alteraciones uterinas asociadas a infertilidad son las malformaciones, adherencias dentro de la cavidad uterina y pólipos. En ocasiones, las trompas de Falopio se encuentran obstruidas -debido a eventos previos de infecciones pelvianas, cirugías, y endometriosis, entre otros-, lo que impide el contacto entre óvulos y espermatozoides”. Endometriosis. “Es una enfermedad a menudo progresiva, en la cual islotes de mucosa uterina se implantan fuera del 26

Y continúa: “Las pacientes presentan una menstruación irregular y exceso de actividad androgénica; es decir de hormonas masculinas, lo que puede producir acné, crecimiento excesivo del vello facial y resistencia a la insulina (generalmente asociada a la obesidad y diabetes tipo 2).

Dra. Susana Kopelman

útero. El riesgo aumenta cuando la menstruación dura mucho tiempo o los ciclos son más cortos que 28 días. Puede ocasionar, entre otras cosas, alteraciones anatómicas importantes como adherencias pelvianas causando infertilidad”. La endometriosis es una enfermedad que afecta a 200 millones de mujeres en el mundo. En nuestro país, si bien no existen datos oficiales, se estima que un millón de ellas la padecen, y la mayoría de las afectadas tienen entre 15 y 50 años. Además, es causa de infertilidad entre un 30% y un 50% de las mujeres en nuestro país. “El tejido endometrial, que normalmente tapiza el interior del útero, se presenta en este caso por fuera de la cavidad uterina. Su origen se debe al reflujo de la sangre menstrual por las trompas hacia la cavidad de la pelvis”, describe la doctora Kopelman. Síndrome del Ovario Poliquístico (SOP). Se trata de un desequilibrio de las hormonas sexuales femeninas, lo cual puede provocar cambios en el ciclo menstrual, quistes en los ovarios, y hasta dificultad para quedar embarazada. Al respecto, explica: “Se considera que el síndrome de ovario poliquístico es una de las causas mayoritarias de la infertilidad femenina y el problema

Reprogenética. Se estima que existen entre 6000 y 7000 enfermedades genéticas, responsables de la infertilidad, en un 15% de los casos en varones y en un 10% en las mujeres. En efecto, asiente la especialista, “numerosas alteraciones genéticas relacionadas con trastornos reproductivos en varones y mujeres afectan la fertilidad. Sin embargo, hoy en día se pueden estudiar con distintos tipos de tests como los predictivos, presintomáticos, y géneticos preimplantatorios, entre otros. Con respecto a los tests preconcepcionales y preimplantatorios, la profesional señala: “Los estudios universales de enfermedades genéticas recesivas permiten estudiar el material genético de dos personas para establecer el riesgo potencial de desarrollo de más de 250 enfermedades genéticas graves en sus descendientes directos”. “La prueba ha sido diseñada para detectar más de 2000 mutaciones que abarcan más de 250 trastornos monogénicos. Estas enfermedades se transmiten a la descendencia cuando ambos progenitores portan una alteración en un gen determinado, es decir, cuando ambos son portadores. Es accesible y se realiza mediante una simple extracción de sangre”, agrega. Y aclara que las personas portadoras muchas veces no presentan síntomas de alguna enfermedad, por lo que desconocen que pueden transmitirla a sus futuros hijos. Por eso, “es recomendable que las parejas sin proble-

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mas de infertilidad que decidan concebir un hijo se realicen los estudios adecuados y prevengan irregularidades. Y en aquellos casos en los que el test muestra que la pareja tiene altas probabilidades de concebir un niño con una alteración genética, se aconseja a esta que se someta a un tratamiento denominado PGD (Diagnóstico Genético Preimplantatorio), en el cual se seleccionan embriones sanos para luego ser transferidos al útero”. En la actualidad, la ciencia y la tecnología han avanzado notablemente, lo que influye de manera positiva en la medicina genética y reproductiva. Al respecto, la doctora Kopelman considera que “los estudios y tratamientos se simplificaron, y su acceso es más sencillo. Esto abre un nuevo lugar a que en un futuro las enfermedades poco frecuentes podrían ir desapareciendo”. Trombofilia. “Se manifiesta como una alteración en el equilibrio entre la

“... muchos síntomas relacionados con el ciclo menstrual y la infertilidad de la mujer son disparadores para descubrir la enfermedad”. formación y la destrucción de coágulos, lo que nos predispone a desarrollar fenómenos trombóticos, como la formación de coágulos arteriales o venosos; esto genera dificultades en el desarrollo del feto y, hasta abortos espontáneos”, señala. Tabaquismo. Es un factor causante de infertilidad femenina con alta prevalencia. Al respecto, Kopelman dice que “el cigarrillo puede ocasionar trastornos en la calidad de los óvulos,

embriones y en la implantación”. Maternidad diferida. Se sabe que, debido a los cambios sociales y profesionales actuales, muchas mujeres difieren el embarazo a edades más avanzadas. “Si bien esto no constituye un factor de infertilidad per se, todos sabemos que a partir de determinada edad en la mujer (alrededor de los 35 años) la cantidad y calidad de los óvulos disminuye y, por consiguiente, los resultados reproductivos. En lo inherente a este último punto, es de destacar que, hoy en día, la medicina reproductiva presenta avances notables: “La tecnología y los tratamientos contribuyen a un proceso más sencillo y cómodo para aquellas mujeres que atraviesan esta situación. Es importante la consulta con el equipo profesional para que guíe, acompañe y asesore a las pacientes en el camino hacia la maternidad que hoy en día ofrece mayores posibilidades”. ■

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Atrofia Génitourinaria El tema ha representado siempre una suerte de tabú para la mayoría de las mujeres, que no se atreven a consultar al respecto, ya sea por vergüenza o por desconocimiento de que existen tratamientos. Sobre estos y otros temas, nos ofrece una descripción la Dra. Blanca Campostrini.

a menopausia es un componente inevitable del envejecimiento. Con el aumento de las expectativas de vida, se estima que hacia 2025 habrá mil millones de mujeres posmenopáusicas en todo el mundo, lo que implica retos en su manejo clínico, ya que el déficit hormonal de larga duración que tienen las pacientes en esta etapa de la vida, traerá consecuencias tales como, entre otras, alteración del sistema orgánico, compromiso de la homeostasis, manifestaciones clínico-metabólicas, obesidad, deterioro de la salud, prevalencia de patologías crónicas y disminución de la calidad de vida. “Una de las cosas más difíciles es separar efectos producto del aging de los efectos por disminución de producción de esteroides sexuales por el ovario. Y aún más difícil resulta determinar cuáles de los efectos determinados por la menopausia se pueden revertir con algún tratamiento hormonal. Tampoco tenemos garantías de que prescribiendo hormonas se puedan revertir síntomas o enfermedades iniciadas por la pérdida de hormonas en la menopausia”, explica al respecto la doctora Blanca Campostrini, directora académica de la Escuela Argentina de Climaterio en la Asociación Argentina para el Estudio del Climaterio (AAPEC) y directora del Entorno Educativo de dicha institución. “La sintomatología y los trastornos de la menopausia estarán condicionados por la visión y la vivencia que tengan las mujeres y la sociedad que las rodea. Y cada vez nos demandan más a los médicos; y aunque es probable que los sofocos disminuyan con el tiempo, (independientemente del uso o no del 30

tratamiento estrogénico -TE-, los síntomas de la atrofia urogenital son progresivos y no tienden a resolverse sin tratamiento”, agrega la profesional, quien también se desempeña como profesora titular de la Cátedra Ginecología “A” en la Universidad Nacional de La Plata (UNLP) y como jefa de Servicio de Ginecología en el Hospital Interzonal General de Agudos (HIGA) Gral. San Martín, también de La Plata. Para Campostrini, “este nuevo milenio nos encuentra a los médicos encargados de atender la salud de las pacientes climatéricas con la necesidad de conocer la información de las guías basadas en la mejor evidencia disponible. De esta manera, vamos a poder llevar a la práctica tratamientos seguros para ellas”. “En una encuesta que la Sociedad Americana de Urología realizó en 2007 sobre 700 mujeres –refiere–, se concluyó que un 36% no había comentado su problema urinario con nadie, un 68% no consultó por miedo a ser operada y un 25% no sabía que existían especialistas”. En resumen, el

“... aún más difícil resulta determinar cuáles de los efectos determinados por la menopausia se pueden revertir con algún tratamiento hormonal”.

30% de las mujeres mayores de 55 años presenta síntomas urinarios, aunque solo el 20% -o menos- busca ayuda. “Esto nos sitúa sobre la enorme prevalencia y el deterioro de la calidad de vida que produce dicha problemática, porque la paciente lo vive muchas veces con vergüenza y aislamiento. Pero lo peor es que muchas veces es el médico el que tiene dificultades para la consulta”, reconoce. “Hay muchas quejas de las pacientes, ya sea porque el profesional no pregunta por esta clase de problemas o porque no le da respuestas a sus inquietudes. En el Estudio REVEAL (Revealing Vaginal Effects At mid-Life), realizado en EE. UU., sobre 1006 mujeres, solo un 54% había hablado del problema con su médico; pero de estas, únicamente en un 10% de los casos había sido el profesional quien inició la conversación”. Otra barrera que contribuye a que las pacientes no busquen ayuda es la idea errónea de que la terapia hormonal (TH) tópica, con estrógenos, puede producir cáncer de mama o trastornos ginecológicos y también eventos tromboembólicos. Al respecto, señala: “Aunque todos sabemos que tanto la Sociedad Norteamericana de Menopausia como la Sociedad Internacional de Menopausia (NAMS e IMS por sus siglas en inglés, respectivamente) consideran que dosis bajas de estrógenos locales (vaginal) es la primera línea de tratamiento cuando hay síntomas de moderados a severos”. El 19 de noviembre de 2015, en la revista Climateric, órgano de difusión de la IMS, se publicaron los resultados de la Encuesta Revive, sobre atrofia

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vulvo-vaginal (VVA): “Esta confirmó que los síntomas VVA son frecuentes en las mujeres posmenopáusicas y demuestra un impacto significativo en la calidad de vida y la vida sexual. Sin embargo, la condición sigue siendo infradiagnosticada y poco tratada”. La atrofia génitourinaria, actualmente denominada “síndrome génitourinario” de la menopausia (GSM), es el conjunto de síntomas y signos asociados a la disminución de estrógenos (E) y otros esteroides sexuales que implican cambios en labios mayores y menores, clítoris, vestíbulo, introito, vagina, uretra y vejiga. Puede incluir síntomas genitales -sequedad, ardor e irritación-; síntomas sexuales -falta de lubricación, molestia o dolor, deterioro de la función; y síntomas urinarios como urgencia, disuria e infecciones recurrentes del tracto urinario. “Porque el estradiol tiene un rol esencial en el mantenimiento de la elasticidad y la salud de los tejidos genitales, los efectos de su insuficiencia se presentan dentro de los 12 meses de la menopausia natural o quirúrgica, o de haber interrumpido el TE en la posmenopausia”, señala la especialista. Y describe que “los trastornos genitales consisten en el acortamiento de la vagina y la pérdida de elasticidad, y aplanamiento y pérdida de la rugosidad vaginal; el epitelio vaginal delgado y transparente con disminución del flujo sanguíneo; el clítoris se hace más pequeño; hay disminución de las secreciones vaginales; aumento de infecciones por cambios en el pH vaginal; los labios más delgados y planos producen una menor rapidez en la excitación sexual; y también puede haber prurito vulvar. Se dice que los estrógenos regulan la apoptosis de la mucosa vaginal. Se encuentran receptores estrogénicos en uretra, trígono, ligamentos redondos y músculos elevadores del ano. La disminución de estrógenos conduce a la atrofia de mucosa uretral y vesical y a la atrofia

Dra. Blanca Campostrini

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muscular con disminución del colágeno. Todo esto seguramente hará que las mujeres presenten incontinencia de orina y prolapso”. La doctora Campostrini describe los síntomas del tracto urinario inferior, según la clasificación siguiente: ●

De la fase de almacenamiento vesical: alteraciones en la frecuencianicturia, urgencia miccional, incontinencia-.

“... y aunque es probable que los sofocos disminuyan con el tiempo, (independientemente del uso o no del tratamiento estrogénico, los síntomas de la atrofia urogenital son progresivos y no tienden a resolverse sin tratamiento”.

De la fase de vaciado vesical: dificultad para iniciar la micción, esfuerzo adicional, chorro débil. Síntomas posmiccionales: tenesmo vesical, pérdida involuntaria al finalizar la emisión de la orina. Síntomas asociados a relaciones sexuales: incontinencia de orina posrelaciones sexuales. Síntomas asociados a prolapsos: sensación de peso, dolor en hipogastrio, sensación de fricción.

Además, agrega, “puede presentar dolor en genitales externos y tracto urinario inferior, disuria, dolor suprapúbico en llenado y vaciado vesical y más dolor perineal indefinido. Disminuyen también los lactobacillus, el glucógeno, las células escamosas y la vascularización. Aumenta el pH vaginal y se produce acortamiento y estrechamiento vaginal”. Lo descripto “produce alteración del eje del meato uretral más colonización de bacterias, y el resultado es la infección urinaria muchas veces iterativa”, resume. También menciona repercusiones en la sexualidad tales como menor reacción clitorideana a la excitación, disminución de la tumefacción, detumescencia clitorideana más rápida, orgasmo más lento, menos intenso y en menor frecuencia múltiple. Y las contracciones vaginales disminuyen en cantidad. En cuanto a las contracciones uterinas “pueden causar molestias”. Pero “lo frecuente es la sequedad vaginal que produce dispareunia y alteración subsiguiente de la libido”. Campostrini se remite una publicación de NAMS, en 2014, que a través de la revista Menopause difundió las recomendaciones para la atención clínica en peri- y posmenopáusicas que, en resumen, son las que siguen: ✔

A todas las mujeres se les debe solicitar información completa sobre los síntomas vulvovaginales y urinarios en cada consulta. (Nivel II). 31

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✔

El examen de la vulva y la vagina debe incluir inspección visual, evaluar grosor de la piel, decoloración, lesiones blancas, pigmentadas o engrosamientos; y evaluar si hay lesiones vaginales. De ser necesario, realizar biopsia para obtener un diagnóstico preciso y descartar lesión premaligna o maligna. (Nivel I). Cualquier hemorragia en una mujer posmenopáusica, incluyendo sangrado poscoital, requiere evaluación profunda.

E indican: ■ ■ ■ ■

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Interrogatorio. Examen genital. Reconocimiento precoz de la atrofia. Lubricantes e hidratantes. Primera línea de tratamiento (con nivel de evidencia IA). TE local (a pesar del TH sistémico si es necesario) ante la falta de respuesta a los tratamientos de primera línea o si los síntomas son moderados a intensos (con evidencia IA).

“Debemos tener en cuenta que el tracto urogenital es muy sensible a bajas concentraciones estrogénicas, lo que constituye una ventaja”, señala. Y añade otro detalle muy importante para la

“Este nuevo milenio nos encuentra a los médicos encargados de atender la salud de las pacientes climatéricas con la necesidad de conocer la información de las guías basadas en la mejor evidencia disponible”. 32

práctica clínica: “La atrofia urogenital comienza con niveles de estrógenos mucho menores a aquellos requeridos para proliferación del endometrio. Ello hace tratarla minimizando el riesgo de proliferación endometrial”. “Podremos indicar compuestos a base de estriol con una dosis de iniciación de 0,5 mg/24 hs, durante 14 días, para continuar con una dosis de mantenimiento de 0,5 mg/72 h; promestriene en crema vaginal (10 mg c/8-12 o 72 h); o 17 beta estradiol en comprimidos vaginales, en una dosis de iniciación de 10 a 25 µg/24 h durante 14 días, con una dosis de mantenimiento de 10-25 ug/72 h.” Otras indicaciones pueden ser: “Anillo vaginal liberador de estrógenos, que contiene 2 mg de hemihidrato de estradiol (E2) que libera 6,5 a 9,5 υg/ día durante al menos 90 días. Es efectivo y fácil de usar”. En cuanto a los efectos adversos de la terapia hormonal estrogénica (THE) local “son poco frecuentes y de carácter leve. Dada la baja dosis utilizada, aunque existiera absorción, los efectos sistémicos son muy limitados y no se requiere utilización de progestágenos para proteger el endometrio. No existen evidencias ni de efectos tromboembólicos ni de metástasis o recidivas en pacientes con cáncer de mama”. Las preferencias de las pacientes resultan clave a la hora de elegir el tratamiento: “La longitud de este es variable, pero se debe continuar en tanto los síntomas estén presentes (IMS). Todos los estrógenos tópicos (tabletas de E2, óvulos y cremas de estriol y promestriene), han demostrado ser eficaces y seguros, según la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO)”, explica. Concretamente, “los estrógenos locales demostraron que aumentan el trofismo vaginal, reducen el pH vaginal, incrementan el contenido de colágeno, producen mayor vascularización, aumen-

“... la paciente lo vive muchas veces con vergüenza y aislamiento. Pero lo peor es que muchas veces es el médico el que tiene dificultades para la consulta”. tan las fibras musculares periuretrales y reducen la adherencia de los gérmenes a la mucosa, a la vez que mejoran el trofismo de los ligamentos”. La entrevistada agrega que “habría una ligera evidencia de que el promestriene tendría ventajas respecto al estriol y al estrógeno conjugado, “ya que mejoraría el trofismo vaginal, produciría alivio sintomático marcado y mayor alivio sintomático que el placebo, con resultados equivalentes a estrógenos conjugados, pero sin efecto sistémico a diferencia de estos últimos”. “En las pacientes sobrevivientes de cáncer mamario –continúa–, el uso de productos vaginales hormonales, perfiles de seguridad, niveles de biodisponibilidad y la absorción sistémica continúan siendo poco estudiados. No se han realizado grandes estudios controlados aleatorios prospectivos que midan la seguridad de la TE vaginal”, subraya. Aunque, “si se toma la decisión de utilizarlos, la recomendación sería dosificar plenamente a la mujer en el inicio con el fin de curar los tejidos vaginales (por lo menos tres meses, por ejemplo) y luego proporcionar terapia de mantenimiento con la más baja la dosis posible después de la reducción de la dosis inicial”. Otras estrategias en estas pacientes podrían consistir en utilizar moduladores selectivos de receptores de estró-

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genos orales (ospemifene), andrógenos, tratamiento físico con láser vaginal e intervenciones psicosociales, enumera. Y explica: “Algunos autores apoyan el uso de dehidroepiandrosterona (DHEA), compuesto que se une a los receptores de andrógenos y estrógenos”. Estudio en fase III (N=218) mide el efecto de tres dosis diferentes intravaginal al día durante 12 semanas: 0,25%, 0,50%, o 1,0%. Respecto al uso de andrógenos en pacientes con cáncer mamario (testosterona vaginal), “se dispone de pocos datos, aunque la vulva y la vagina tienen receptores de andrógenos. La testosterona puede inducir proliferación del epitelio vaginal. La conversión de testosterona a estrógenos está bloqueada por inhibición de la aromatasa; por lo tanto podría ser eficaz en la reversión de cambios atróficos, sin elevar los niveles circulantes de estrógeno y no comprometer la terapia de inhibidor de la aromatasa. Según Campostrini, “existen modificaciones de estilo de vida que podrían contribuir en la prevención de la atrofia vaginal. Por ejemplo, dejar de fumar disminuye efectos atróficos debido al aumento de llenado capilar y el coito regular; y otras actividades sexuales como caricias y masturbación mejoran flujo sanguíneo y el pH vaginal. La penetración vaginal con dedos lubricados o dilatadores vaginales puede evitar cambios fibróticos. El manejo del estrés asociado con la in-

“La atrofia urogenital comienza con niveles de estrógenos mucho menores a aquellos requeridos para proliferación del endometrio”.

serción incómoda y el miedo a las relaciones sexuales dolorosas. Y otra cosa importante es evitar productos de higiene perfumados, que reducen la flora vaginal normal”. El 12 de noviembre de 2015, el Instituto Nacional del Reino Unido para la Salud y Atención de Excelencia (NICE), dio a conocer su guía. Esta guía se centra en el manejo clínico de los síntomas relacionados con la menopausia y considera tanto los tratamientos no farmacológicos como los que no lo son. En este sentido, “indica que el médico debe ofrecer una dosis baja de estrógeno vaginal para las mujeres con atrofia urogenital” (incluidas pacientes en terapia hormonal menopáusica -THM- sistémica, y continuar el tratamiento durante todo el tiempo que sea necesario para aliviar los síntomas”. Además, “se debe asesorar a las mujeres con sequedad vaginal acerca de que las cremas hidratantes y lubricantes se pueden usar solas o junto con E vaginal”. En 2015 también la Sociedad Europea de Menopausia (EMAS), publicó en la prestigiosa revista Maturitas, una guía de diez puntos clave respecto a esta problemática. “Allí se enfatiza en que los estrógenos tópicos, lubricantes y humectantes u ospemifene pueden ser utilizados. Las preparaciones de estrógenos tópicos incluyen E2 en tabletas y anillos, pesarios de estriol, cremas, geles y óvulos; y promestriene y estrógenos conjugados, indicando que se pueden utilizar solos o combinados con THM sistémica. No hay necesidad de añadir progestágeno para la protección endometrial cuando se utilizan en las dosis recomendadas”, aclara. Respecto a la duración de sus respectivos usos, las recomendaciones varían entre los preparados. Pero “la atrofia vaginal es una ‘condición crónica’ y se repetirá con el cese del tratamiento: “Indican que los datos en mujeres con cáncer de mama con una dosis baja de

“Los médicos debemos darle la debida importancia a esta problemática que altera la calidad de vida a la mayoría de las mujeres en la menopausia”. estrógenos tópicos son escasos; y sostienen que la primera línea de tratamiento en estas pacientes, en vista de estas preocupaciones serían lubricantes y humectantes”. Respecto al ospemifene (aprobado en 2013 por FDA y en 2014 por la EMA), señala que se trata de “un modulador selectivo del receptor estrogénico que se utiliza por vía oral en dosis de 60 mg/día. Los ensayos controlados aleatorios (ECA) y los datos de seguridad a largo plazo que están disponibles, evidencian su eficacia. En Europa está aprobado para el tratamiento de la atrofia vaginal (VVA) moderada a severa en mujeres posmenopáusicas no candidatas para la TE local. Los efectos secundarios más frecuentes son los sofocos”. Como conclusión, la profesional sostiene que “los médicos debemos darle la debida importancia a esta problemática que altera la calidad de vida a la mayoría de las mujeres en la menopausia. El interrogatorio es mandatorio. Se debe realizar un correcto examen genital para lograr el reconocimiento precoz de la atrofia e instituir el tratamiento preventivo correspondiente, y se deben respetar las indicaciones correctas, habiendo realizado una elección pensada y personalizada en función de las características y condiciones de salud personales y la edad de las pacientes”. ■ 33

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El consumo moderado de cerveza podría influir en la Diabetes Estudios recientes asocian positivamente el consumo de cerveza con la disminución de las complicaciones de pacientes diabéticos tipo 2, sobre todo por el efecto antiinflamatorio y antioxidante que provocan algunos de sus ingredientes. Los pacientes diabéticos pueden tomar bebidas alcohólicas, pero con moderación. Si bien no existe una medida establecida, el consumo responsable de cerveza suele definirse como dos vasos de 330 ml diarios para los hombres y uno para las mujeres. Diversos componentes de la cerveza, como la fibra soluble, los compuestos polifenólicos, los minerales y la baja graduación alcohólica podrían actuar, de manera preventiva, sobre los mecanismos y procesos que desencadenan la diabetes y sus complicaciones. Esta es la principal conclusión de la revisión bibliográfica “Efecto preventivo y protector del consumo moderado de cerveza en la diabetes mellitus (DM)”, elaborada por el Dr. Franz Martín Bermudo, catedrático de Nutrición y Bromatología de la Universidad Pablo de Olavide de Sevilla y representante de la Sociedad Española de Diabetes. La prevención es el mecanismo más eficaz para tratar la diabetes y sus complicaciones. Según numerosas investigaciones, la alimentación es uno de los factores que más influye para prevenir esta enfermedad. En el caso de la DM 2, existen evidencias que relacionan el consumo de alimentos, nutrientes y dietas con la aparición de la enfermedad. Entre aquellas que reducen el riesgo de padecer DM 2, se encuentra una dieta rica en fibra y el

consumo de polifenoles. Además, en cuanto a los minerales, un déficit en los niveles de magnesio se relaciona con un incremento en el riesgo de padecer DM 2. En este sentido, la cerveza es una bebida con magnesio, fibra y polifenoles como las isohumulonas. A su vez, se ha estudiado que el consumo moderado de cerveza, gracias a la presencia de los polifenoles, podría aumentar la capacidad antioxidante del plasma.

El estudio EPOC.AR (ver nota aparte), coordinado por la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR), es el primer estudio nacional sobre la enfermedad, y reveló, sobre este punto, que alrededor del 13% de las argentinas mayores de 40 años podrían estar afectadas por la patología. Esto representa más de un millón de casos y una escasa diferencia con los varones (18%).

Según el documento citado del Dr. Bermudo, la ingesta de alimentos con actividad antioxidante previene la aparición y evolución de las complicaciones de la diabetes.

Según los especialistas, la cifra llama particularmente la atención, si se compara con otros países de la región, debido a que el valor femenino en la Argentina es mayor a la prevalencia general (hombres/ mujeres) hallado en Colombia, Brasil y Venezuela.

Los procesos inflamatorios juegan un rol muy importante en las complicaciones vasculares de la diabetes. Por lo cual, los compuestos o nutrientes con efectos antiinflamatorios son los indicados y buscados. Dichos efectos antiinflamatorios son posibles con la incorporación de la fibra, los compuestos fenólicos y las sustancias como las isohumulonas y el xantohumol presentes en la cerveza, al parecer, la única bebida que los aporta. Por lo expuesto, la ingesta de cerveza, en las dosis recomendadas, estaría permitida y hasta indicada para prevenir complicaciones en el paciente diabético. ■

Más casos de EPOC en mujeres La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) afecta a más de 200 millones de personas en el mundo y sus cifras de mortalidad continúan en aumento. Esta enfermedad progresiva que afecta el flujo normal de aire en los pulmones, se encuentra estrechamente vinculada al tabaquismo y ha sido asociada durante muchos años al sexo masculino. Sin embargo, nuevos estudios indican que las mujeres están en carrera para igualar a los hombres.

En nuestro país, todavía fuman más los varones que las mujeres, pero el incremento del consumo entre ellas es mucho más sostenido. Según la Tercera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo realizada por el Ministerio de Salud de La Nación en 2013, en Argentina fuman un 20.9% de las mujeres y un 29.9% de los varones, de entre 18 y 64 años. Se estima que el inicio temprano en el tabaquismo es uno de los principales motivos que responden a estas cifras. Este hábito puede tener un mayor impacto perjudicial sobre la función pulmonar entre las adolescentes porque sus pulmones son más pequeños que los de los chicos de su misma edad. En consecuencia, la misma exposición a un número dado de cigarrillos fumados puede dar lugar a efectos más perjudiciales en las mujeres. El riesgo de las mujeres a padecer EPOC también aumenta en la edad de la menopausia, cuando los niveles de estrógeno y progesterona están en declive, y se produce una importante pérdida de la función pulmonar. ■

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ENDOCRINOLOGÍA GINECOLÓGICA

Exceso de peso y Fertilidad Según las conclusiones de diversos estudios internacionales, el sobrepeso y la obesidad influyen en las irregularidades del ciclo menstrual y afectan las chances de conseguir un embarazo. Además, en el caso de los varones, estarían asociados con espermogramas con parámetros más alterados de espermatozoides. La Dra. Ester Polak de Fried opina al respecto y asegura que es posible su tratamiento.

l sobrepeso y la obesidad son condiciones cuya incidencia ha aumentado significativa mente en los últimos años en todo el mundo, en los países desarrollados y en aquellos que se encuentran en vías de desarrollo. Afecta tanto a varones, como a mujeres y niños, y se está considerado como una pandemia que representa un verdadero problema de salud pública. Al tratarse de una enfermedad sistémica, la obesidad afecta la totalidad de las células y los tejidos del organismo, y también todos sus órganos, provocando o agravando, entre otras, muchas enfermedades cardiovasculares entre las que se pueden citar la hipertensión arterial, los trastornos de los lípidos y el infarto, por ejemplo; cere-

brovasculares como enfermedad vascular y accidente cerebrovascular (ACV); gastrointestinales (acidez, reflujo); articulares (osteoartrosis, gota); diabetes tipo 2; y hasta favorecería el desarrollo de algunos tipos de cáncer. Sin embargo, en opinión de la doctora Ester Polak de Fried, médica especialista en Fertilidad y directora del Departamento de Medicina Reproductiva del Centro Especializado en Reproducción (CER), “recientes estudios aportan evidencia también sobre un importante vínculo entre el exceso de peso (medido según el índice de masa corporal -IMC-), y una reducción de la fertilidad, tanto masculina como femenina. A mayor IMC menores serán las probabilidades de concebir”.

El IMC es un coeficiente que surge de dividir el peso (en kilogramos) por la altura (en metros) al cuadrado. Un nivel de entre 25 y 29,9 indica sobrepeso; y uno mayor a 30, obesidad.

“... recientes estudios aportan evidencia también sobre un importante vínculo entre el exceso de peso (medido según el índice de masa corporal -IMC-), y una reducción de la fertilidad, tanto masculina como femenina. A mayor IMC menores serán las probabilidades de concebir”. Un trabajo publicado recientemente en la revista New England Journal of Medicine, titulado “La influencia de la obesidad en la reproducción y el embarazo”, concluyó que la obesidad incide en el ciclo menstrual y puede provocar irregularidades en la ovulación, lo que aumenta las complicaciones para conseguir el embarazo; mientras que también está asociada con la calidad de los espermatozoides, ya que

ENDOCRINOLOGÍA GINECOLÓGICA

favorece la presencia de parámetros alterados en el espermograma. De hecho, otra investigación, desarrollada por el doctor Zaher Merhi miembro de la Asociación Americana para la Medicina Reproductiva- demostró que por cada aumento de cinco puntos de IMC en los hombres, se reducían en un 28% las chances de la concepción. En esta línea, el IMC resulta inversamente proporcional al volumen de la eyaculación. “Estos estudios confirman lo que de alguna manera los médicos veíamos en la práctica. Se trata de un avance para el abordaje de la infertilidad, tanto femenina como masculina”, remarcó la doctora Polak. Un trabajo sobre la salud de las mujeres en los Estados Unidos, halló que las adolescentes obesas presentan un riesgo entre tres y cuatro veces aumentado de no lograr el embarazo durante sus vidas. Y otra investigación, publicada en la revista Human Reproduction, concluyó que el incremento del índice de masa corporal (IMC) era directamente proporcional al riesgo de padecer subfertilidad, infertilidad, y a enfrentar un tiempo mayor para lograr la concepción en caso de estar en tratamiento de reproducción asistida. “El hecho de que una mujer obesa tenga una menor chance de lograr la concepción natural se adjudicaba regularmente a que presentaba alteraciones en la ovulación”, señaló la especialista argentina. Pero, agregó, “se ha comprobado que aquellas con obesidad y ciclos ovulatorios normales también presentan una disminución significativa en sus chances de lograr un embarazo en forma espontánea”. La doctora Polak atribuyó esta situación a que la obesidad, además de producir trastornos ovulatorios, también tiene consecuencias negativas sobre la calidad ovocitaria, sobre el desarrollo embrionario y sobre el medio

Dra. Ester Polak de Fried

endometrial, efectos que a su vez se multiplican cuando su pareja también es obesa. En los consultorios de fertilidad, los especialistas reconocen que es frecuente recibir a mujeres con problemas en la ovulación (anovuladoras) y con sobrepeso, que presentan un cuadro de síndrome de ovario poliquístico, afección caracterizada por un desequilibrio en las hormonas sexuales que puede causar -entre otros trastornos- desde cambios en el ciclo menstrual hasta quistes en los ovarios y dificultad para obtener un embarazo.

“Estos estudios confirman lo que de alguna manera los médicos veíamos en la práctica. Se trata de un avance para el abordaje de la infertilidad, tanto femenina como masculina”.

“Afortunadamente, en estos casos, un tratamiento adecuado de las enfermedades metabólicas con fármacos que han demostrado ser efectivos, más la instrumentación de las medidas higiénico–dietéticas como adoptar una dieta equilibrada, baja en hidratos de carbono y grasas saturadas, y efectuar ejercicio físico regularmente, nos van a permitir controlar el síndrome metabólico, el sobrepeso o la obesidad y, consecuentemente, el problema reproductivo, lo que permitirá lograr que un porcentaje elevado de pacientes alcancen el embarazo en forma espontánea”, aseguró la doctora Polak, quien además es docente autorizada de Ginecología y Endocrinología Reproductiva de la Facultad de Medicina de la UBA. Y advirtió: “Pero tenemos que reconocer que hoy, para la ciencia no caben dudas de que la obesidad puede disminuir o retrasar las chances de concepción natural, o directamente producir infertilidad por anovulación que al ser tratada dificulta el proceso de inducción, ya que estas pacientes suelen presentar resistencia a las medicaciones para la estimulación ovárica (gonadotrofinas)”. En lo que concierne a los efectos del sobrepeso y la obesidad en la fertilidad masculina, recientemente se han publicado también varios estudios que demostraron la presencia de alteraciones hormonales y efectos nocivos sobre los parámetros espermáticos. Para la profesional, “todas estas evidencias corroboran la hipótesis de que el sobrepeso y la obesidad son condiciones que predisponen a presentar una marcada disminución de las chances de lograr un embarazo, tanto por causa masculina como femenina. Sin olvidar también que la obesidad suele ser responsable de aumentar el riesgo de abortos y de complicaciones obstétricas y de disminuir la tasa de recién nacidos vivos sanos”. ■ 37

UROLOGÍA

Simposio Internacional Avances en Urología 2016 El encuentro científico se realizará el 14 y 15 de abril organizado por la Sociedad Argentina de Urología, y abarcará, entre otros temas, avances en cáncer de próstata, tratamientos endourológicos, cirugía laparoscópica en urología e incontinencia de orina.

omo cada año, la Sociedad Argentina de Urología (SAU) realiza su Simposio Internacional de Avances en Urología, cuya edición 2016 se llevará a cabo en el Hotel Hilton Buenos Aires, los días 14 y 15 de abril.

Con invitados de los Estados Unidos, Brasil, España, Perú y Chile, en esta ocasión se presentarán los principales avances en relación con nuevas drogas para el cáncer de próstata y la moderna aparatología destinada a las cirugías mínimamente invasivas, según adelanta a Prescribe el doctor Roberto Esteban Hernández, actual vicepresidente de la Sociedad Argentina de Urología. En cuanto a los principales avances para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata, la doctora Florencia Perazzo, presidenta de la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC), ofrecerá una conferencia en relación con los nuevos enfoques terapéuticos para el cáncer de próstata resistente a la castración. Por otro lado, los laboratorios Bacon presentarán sus productos en medicina nuclear, como 18F - Colina, 68Ga - PSMA y otros trazadores, para la técnica de Tomografía por Emisión de Positrones (PET) y Tomografía Computarizada (TC), disertación que estará a cargo del doctor Danny Mena. También se realizará un curso de Endourología, coordinado por el doctor Roberto Hernández, en el que 38

se tratarán temas como los siguientes: manejo de estenosis de uretra complaciente en la resección transuretral de vejiga (RTU), a cargo del doctor Federico Minuzzi; el rol de la litotricia extracorpórea, que será dictado por el doctor Horacio Sanguinetti; manejo de la litiasis del uréter superior, por el doctor Pablo Contreras, y catéter doble J calcificado, sobre el cual disertará el doctor Norberto Bernardo. El doctor Gustavo Garrido, jefe de la Sección Disfunciones Miccionales y Urodinamia de la División Urología del Hospital de Clínicas José de San Martín, dirigirá un curso sobre tratamiento de incontinencia de orina, el cual se desarrollará el 14 de abril durante la mañana. También se mostrarán novedades en el tratamiento del trauma en urología, que incluirá temas de actualización en reanimación y manejo de la coagulopatía en el trauma, a cargo del doctor Corry Kucik; dispositivos de accesos intraóseos, dictado por el doctor James Cusick; control de hemorragias externas e internas en trauma, por el doctor Alan Molof; manejo del dolor en trauma, que desarrollará el doctor David Murphy; y tecnologías emergentes para el manejo del trauma, que desarrollará el doctor Kurt Henry; todos ellos de los Estados Unidos. Otro tema por destacar es el de las nuevas técnicas y tecnologías en laparoscopia urológica, que será explicado por el doctor Gonzalo Vitaglia-

no, quien además ofrecerá un curso sobre la misma temática, ambos el viernes 15 de abril. Por su parte, el especialista chileno Octavio Castillo, pionero en hispanoamérica de la cirugía mínimamente invasiva y que ha descripto nuevas técnicas quirúgicas sobre el tema, se referirá al desarrollo de diversos contenidos en distintas conferencias: una sobre linfadenectomía de rescate en cáncer de próstata, otra sobre nefrectromía parcial en cáncer renal, y finalmente hablará sobre los 20 años de la cirugía laparoscópica urológica. Otro de los cursos destacados es el de Uropediatría, dentro del cual el doctor Juan Carlos Riveros, de Perú, disertará sobre las infecciones urinarias recurrentes en niños y sobre la uretroplastia por trauma uretral en infantes. Por su parte, el doctor Alejandro R. Rodríguez, miembro de la Confederación Americana de Urología (CAU) y director del Programa de Becas en uro-oncología, cirugía robótica y mínimamente invasiva de la misma organización, se referirá a la prostatectomía radical y los avances en el manejo del margen positivo. El Simposio de Avances en Urología es uno de los encuentros cientifícos más esperados por los especialistas y, como cada año, contará con la participación de los más destacados referentes nacionales e internacionales que desarrollarán un programa amplio y abarcador. ■

UROLOGÍA

Vejiga Hiperactiva La Dra. María Ercilia Zubieta describe la VHA. Entre otros aspectos, se refiere a su origen, sus síntomas y a los tratamientos disponibles en la actualidad.

l síndrome de vejiga hiperactiva (VHA) es definido por la Internacional Continence Society (ICS) como urgencia, generalmente asociada a frecuencia aumentada con o sin incontinencia por urgencia (IOU). “Llamamos ‘nocturia’ a la queja de levantarse durante la noche una o más veces a orinar, mientras que se denomina ‘urgencia’ a la aparición de un deseo miccional súbito e intenso, difícil de diferir”, refiere la doctora María Ercilia Zubieta, médica uróloga del Sector Patología Vesical y Urología Femenina en el Servicio de Urología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Y aclara que “la urgencia no debe confundirse con el deseo intenso de orinar, que es la sensación normal cuando se llega a la capacidad funcional de la vejiga”. Por su otra parte, “la incontinencia de orina por urgencia es el escape involuntario de orina, acompañado por, o inmediatamente después de sentir urgencia”, agrega. En cuanto a la prevalencia general de estas afecciones, es aproximadamente de un 12% a un 19%, es mayor en mujeres y aumenta progresivamente con la edad. A su vez, agrega la profesional, “las mujeres tienen mayor prevalencia de VHA con incontinencia, a diferencia de los varones, quienes generalmente solo presentan urgencia sin incontinencia”. Con respecto al origen,

explica que “en algunos casos de pacientes con enfermedades neurológicas, estas se asocian a disfunciones urinarias por una regulación fallida en la inervación del tracto urinario inferior. El sistema nervioso central (SNC) normal debería permitir un llenado vesical sin contracciones del músculo detrusor, en forma asintomática. Pero, cuando existe alguna alteración neurológica, se pueden producir estas contracciones en el llenado y los síntomas de VHA”. “Cuando el paciente con VHA no tiene una enfermedad neurológica subyacente –continúa–, se denomina ‘vejiga hiperactiva idiopática’; y puede ocurrir por una alteración en la inervación sensitiva (se presenta sensación vesical aumentada con deseo miccional a bajo volumen), o motora (con contracciones del detrusor que generan urgencia o incontinencia)”. Consultada sobre el papel del médico clínico en el diagnóstico y seguimiento de esta patología, responde: “Es importante realizar una historia clínica detallada y un examen físico, que

constituyen el primer paso en la evaluación de un paciente con VHA. Resulta fundamental descartar otras patologías que pudieran ser la causa de estos síntomas”. En esta línea, recomienda: “Lo primero que se debería solicitar es un urocultivo para determinar una probable infección urinaria. Luego, un diario miccional, que permite objetivar las frecuencias miccional diurna y nocturna, y también los volúmenes orinados”. Además, “es de rutina en el estudio de la VHA solicitar una ecografía para observar el árbol urinario y valorar el residuo posmiccional. Si luego de esta evaluación básica y un tratamiento inicial orientado a los hallazgos de los estudios mencionados, el paciente continúa con síntomas, debe realizarse la derivación al urólogo para continuar con su estudio y tratamiento”, concluye al respecto.

Tratamientos “El tratamiento inicial de la vejiga hiperactiva, que puede ser indicado por el medico clínico, debe ser conservador. Es necesario explicar al paciente de qué se trata esta patología, sugerir modificaciones en el estilo de vida, que adecue la ingesta hídrica y que evite los irritantes como café, té, alcohol y tabaco”, explica la doctora Zubieta. En una segunda línea, agrega, “se encuentra el tratamiento farmacológico con medicación anticolinérgica, (solifenacina, darifenacina, tol39

UROLOGÍA

terodina, cloruro de trospio, oxibutinina) y/o agonistas beta-adrenérgicos”. “Si el paciente no responde a estos tratamientos, estamos frente a lo que se denomina ‘vejiga hiperactiva refractaria’”, aclara. En este caso, “una posibilidad de tratamiento es la inyección de toxina botulínica intravesical (100-200 U, de acuerdo con la etiología). Esta actúa a nivel de la unión neuromuscular, ya que inhibe la liberación de acetilcolina, y da lugar a una parálisis transitoria de la musculatura y a nivel de las aferencias sensitivas. La estimulación del nervio tibial posterior, la neuroestimulación sacra, o menos frecuentemente, la ampliación vesical con intestino, son otros de los eslabones del algoritmo terapéutico de este síndrome”, detalla la profesional. En lo que concierne a los avances en materia de tratamientos, menciona que “una nueva medicación para el tratamiento de la VHA es el mirabegron, fármaco que funciona relajando el detrusor a través de una acción beta3 agonista y mejora los síntomas de VHA en aquellos pacientes en quienes no funcionó la medicación anticolinérgica, y cuya combinación se encuentra en estudio”. La estimulación del nervio tibial posterior es otra nueva alternativa terapéutica en este síndrome: “Se realiza mediante la colocación de un electrodo externo o una aguja fina a nivel del maléolo interno de la pierna, y aplicando un estímulo eléctrico semanalmente de acuerdo con la respuesta del paciente”. En el varón, ¿la VHA tiene relación con la próstata? A este interrogante, la entrevistada responde: “Con la edad y el aumento del tamaño prostático pueden presentarse, además de la VHA, síntomas del tracto urinario concomitantes, como disminución de la fuerza o intermitencia del chorro miccional; sensación de vaciado incompleto o 40

Dra. María Ercilia Zubieta

Cómo prevenir Un estilo de vida saludable puede reducir el riesgo de VHA. Esto incluye realizar actividad física de acuerdo con la posibilidad de cada uno; regular la ingesta de cafeína y alcohol; no fumar; y el control y tratamiento de patologías crónicas que podrían contribuir a los síntomas del síndrome de vejiga hiperactiva. “También están recomendados los ejercicios del piso pelviano, que fortalecen la musculatura perineal y evitan episodios de incontinencia de orina”, añade la especialista.

Calidad de vida

necesidad de realizar esfuerzo para iniciar micción. En este caso, además de los anticolinérgicos, se debe asociar una medicación alfabloqueante (tamsulosina, terazosina o silodosina, por ejemplo) como primera línea. Aunque con la combinación de estos fármacos – aclara–, se recomienda seguimiento; incluso en aquellos hombres con síntomas del tracto urinario de moderados a severos, se describe una baja tasa de retención aguda de orina. La presencia de obstrucción urinaria baja potencia los síntomas de VHA, y sabemos que ambos aumentan con la edad”. No obstante, “la relación entre estos no está claramente definida aún”.

“Las mujeres tienen mayor prevalencia de VHA con incontinencia, a diferencia de los varones, quienes generalmente solo presentan urgencia sin incontinencia”.

El sindrome de vejiga hiperactiva afecta significativamente la calidad de vida tanto de los hombres como de las mujeres que lo padecen, y muchas veces también la de sus familiares. Sobre este aspecto, la médica resalta que “es muy importante no olvidar que estos síntomas pueden deberse a una patología no urológica tratable, por lo que debe pensarse siempre en la consulta inicial y orientar los estudios en su búsqueda”. La educación del paciente con VHA cobra gran relevancia como parte del tratamiento de este síndrome ya que, en muchos casos, solo con modificaciones en el estilo de vida se pueden lograr mejorías y hasta la remisión completa. “No debemos olvidar establecer inicialmente objetivos claros de tratamiento, para no generar luego frustración si no se logra que los síntomas desaparezcan en su totalidad”, subraya. Por último, agrega, “es necesario recordar que el tratamiento óptimo debe ser individualizado, considerando las comorbilidades del paciente, su medicación habitual, los efectos adversos de cada droga, y si no se logra mejoría, los procedimientos invasivos en manos del especialista pueden ser una alternativa viable por tener en cuenta”. ■

UROLOGÍA

Prevención de Enfermedades Renales Las infecciones urinarias crónicas son algunas de las causas de estas patologías que afectan a millones de personas. En esta entrevista, la Dra. Paula Alejandra Coccia se refiere al tema y detalla los síntomas urológicos por tener en cuenta.

as enfermedades renales afectan a millones de niños y adultos en todo el mundo, por lo que resulta crucial fomentar la educación, la detección temprana y un estilo de vida saludable en los niños, desde el nacimiento. Los padres deben conocer las posibles señales de afección renal como espuma o cambio de color en la orina, aumento o disminución muy evidente en la cantidad de orina, y retardo en el crecimiento, para favorecer un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado. “Las anormalidades congénitas de los riñones y las vías urinarias incluyen una gran cantidad de enfermedades causadas por defectos en la morfogénesis del sistema urinario”, explica al respecto la doctora Paula Alejandra Coccia, médica nefróloga infantil, quien se desempeña como jefa del Servicio de Nefrología Pediátrica del Hospital Italiano de Buenos Aires. “Estas alteraciones –agrega–, pueden

“Las anormalidades congénitas de los riñones y las vías urinarias incluyen una gran cantidad de enfermedades causadas por defectos en la morfogénesis del sistema urinario”. 42

ser en el número, el tamaño y/o en la posición de los riñones; la dilatación obstructiva o no obstructiva de las vías urinarias; y lesiones renales displásicas, incluyendo trastornos quísticos”. “Las enfermedades de la vía urinaria y los riñones afectan aproximadamente a un 2% de todos los embarazos. Si pensamos en términos de todas las anomalías congénitas que pueden sufrir los niños en el período fetal, constituyen entre un 20% y un 30% de las mismas. Son la primera causa de enfermedad renal crónica en la infancia”, describe la profesional. “Estos trastornos pueden ocurrir en forma aislada o en el contexto de un síndrome. Se producen con mayor frecuencia en varones que en mujeres, y hay casos familiares”, completa. Y agrega que, en general “producen pocos síntomas, salvo en casos muy severos. Por eso, lo más importante es el diagnóstico precoz en el control prenatal”, enfatiza. La doctora Coccia hace hincapié en que, “en nuestro medio, estos trastornos se detectan generalmente antes del nacimiento, durante los controles y las ecografía prenatales. Representan aproximadamente un tercio de las alteraciones de estos estudios. Por lo tanto, uno de los aspectos más importantes para tener en cuenta en el diagnóstico precoz es la concientización de la familia en el control prenatal del embarazo”. Las anomalías congénitas del tracto urinario, sobre todo cuando se acompañan de insuficiencia renal avanza-

da, también pueden afectar el crecimiento, producir anemia, cansancio y falta de apetito. Al respecto, la entrevistada señala que “muchas veces la orina tiene una densidad baja y se produce poliuria, motivo por el cual estos pacientes suelen tomar mucho líquido, se levantan a orinar de noche o son enuréticos”.

Infección Urinaria Febril “La infección urinaria (IU) es un problema frecuente en los lactantes y niños, con una prevalencia aproximada del 2% al 5%. El principal agente causal de IU, tanto en niñas como en niños, es la E. coli”, señala.

“Las enfermedades de la vía urinaria y los riñones afectan aproximadamente a un 2% de todos los embarazos”. Otro aspecto importante que se debe tener en cuenta es que “la incidencia de IU es más alta en niños con malformaciones del tracto urinario, sobre todo reflujo vesicoureteral (RVU) severo, obstrucciones, o vejiga neurogénica. En estos niños, la IU es más frecuente en los varones, durante el período neonatal y los primeros dos años de vida y puede ocasionar daño renal permanente. Esta es la principal razón por la que es importante un diagnóstico preciso de la infección

UROLOGÍA

urinaria, un tratamiento eficaz y precoz, y hacer los estudios pertinentes para descubrir la presencia de alteraciones en el riñón o las vías urinarias, de modo que se puedan evitar las complicaciones y secuelas a largo plazo”. Con respecto a los signos urológicos, específicamente, destaca que “la presencia de cambios en el olor y el color de la orina, o el ardor al orinar, deben hacer sospechar la presencia de infección urinaria”. Para ello, “los padres pueden ser entrenados para detectar precozmente estos signos o síntomas y consultar al pediatra lo antes posible. La orina espumosa –continúa–, es un signo frecuente en pacientes que presentan proteinuria, y esto, junto con los edemas, es característico del síndrome nefrótico, pero no de infección urinaria”. La profesional también menciona otros síntomas o signos urológicos a los cuales se les debe prestar especial atención: “En los bebés varones, se puede observar el chorro miccional, que debe ser fuerte, no estar entrecortado y producirse sin esfuerzo o dolor”. Por otra lado, el pediatra debe tener en cuenta que los síntomas varían en función de la edad del paciente y de la localización de la infección. “Las IU sintomáticas pueden clasificarse a grandes rasgos, en aquellas que afectan el parénquima renal (pielonefritis aguda), con fiebre como síntoma principal; y en las infecciones limitadas a la vejiga (cistitis) con sintomatología miccional como dato fundamental. La distinción entre pielonefritis aguda y cistitis es muy importante, ya que la afectación renal puede significar un riesgo de alteración de la función de los riñones, lo que nos obligará a ser más activos en el tratamiento, los exámenes complementarios y el seguimiento de estos procesos, frente a aquellas infecciones limitadas al tracto inferior”, refiere.

La profesional agrega que, ante el diagnóstico de infección urinaria febril, sobre todo si se presenta en los primeros dos años de vida o es recurrente, “el pediatra debe estar alerta y considerar la posibilidad de que el niño presente alguna patología de las vías urinarias, que haya pasado inadvertida previamente”.

Dra. Paula Coccia

Y continúa: “Recordemos también que el diagnóstico definitivo solo se puede establecer mediante un cultivo de orina recogido, procesado e interpretado de forma correcta. En los niños y niñas pequeños o incontinentes, la muestra para cultivo puede obtenerse ‘al acecho’ (chorro medio de orina) o, cuando esto no sea posible o el paciente se encuentre en mal estado general, a través de una punción suprapúbica o de un cateterismo vesical”.

“... en nuestro medio, estos trastornos se detectan generalmente antes del nacimiento, durante los controles y las ecografía prenatales. Representan aproximadamente un tercio de las alteraciones de estos estudios”.

En general se recomienda a todo paciente con un primer episodio de infección urinaria realizar una ecografía renal y vesical (pre y posmiccional, en el caso de que controle esfínteres). “La ecografía es un método no invasivo, que no conlleva dosis de radiación y que, realizada por un operador entrenado, preferentemente pediátrico o con experiencia en niños, brinda información muy valiosa; sin embargo, no es un buen método de estudio para diagnosticar reflujo vesico ureteral (RVU)”, sostiene.

Prevención de las infecciones urinarias recurrentes Tal como explicó la médica nefróloga, estas infecciones muchas veces se asocian a anormalidades de la vía urinaria y requieren del manejo del especialista, el nefrólogo o el urólogo pediatra. Otra causa frecuente de IU recurrente en niños, sobre todo en niñas en edad escolar, es el “síndrome de mala eliminación”, que reúne el concepto de un patrón anormal de evacuación, caracterizado por incontinencia y/o retención, tanto vesical como intestinal, de etiología desconocida. “El vaciamiento vesical anormal, en pacientes que ya lograron el control de esfínteres, puede manifestarse como incontinencia, entendiendo por esta la pérdida involuntaria de escasa cantidad de orina, durante el día o la noche, o bien por una frecuencia miccional baja (retención de orina)”, describe. Y añade que “a nivel intestinal puede manifes43

UROLOGÍA

“...la incidencia de IU es más alta en niños con malformaciones del tracto urinario, sobre todo reflujo vesicoureteral (RVU) severo, obstrucciones, o vejiga neurogénica”. tarse como constipación, es decir la eliminación de deposiciones de consistencia aumentada, que causan molestia y dolor al paciente”. “Muchas veces la constipación crónica favorece las infecciones urinarias y, al mejorar este síntoma, se logra controlar las infecciones”, agrega. Sobre lo expresado, comenta que el pediatra puede aconsejar medidas dietéticas y conductuales: “Su principal intervención debe ser orientada a cambiar los hábitos alimentarios, que incluye aumentar la cantidad de fibras en los alimentos, y también aumentar la ingesta de líquidos. Dentro de los cambios conductuales, el primero y fundamental es sentar al niño en un baño cómodo, de tamaño adecuado para su edad, para lo cual se puede sugerir el uso de reductores que se venden en el mercado, y con los pies apoyados en un piso”. Y remarca: “Debe reeducarse a los niños en acudir al baño frecuentemente y tratar de evitar la retención de orina. Al principio es más fácil para crear el hábito, armar un esquema de horarios. La intervención de los padres resulta crucial, ya que deben instar al niño a ir al baño, sin esperar a que la necesidad de orinar sea inminente. Es conveniente enseñarles a ir al baño sistemáticamente al levantarse, antes de salir de casa, antes de ir la escuela y en los recreos”. 44

Hipertensión arterial en niños “La prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) en pediatría es de un 1% a un 3%; sin embargo, en la adolescencia aumenta en cuatro a cinco veces, con evidencias que uno de los factores determinantes es la obesidad. El cambio de los patrones de alimentación y el estilo de vida, han generado un estallido mundial de la prevalencia de obesidad infantil. La prevalencia de la obesidad en la edad pediátrica se ha incrementado en forma alarmante en las últimas décadas convirtiéndose en la enfermedad nutricional crónica no transmisible más frecuente”, sostiene la profesional. Y agrega que “el hecho de que la medición de la tensión arterial (TA) no sea una rutina en el control pediátrico, tal como lo son el peso y la talla, permite suponer que la tasa de HTA podría ser mayor. Muchos de estos adolescentes tienen una TA levemente aumentada, razón por la cual son asintomáticos”. “La mayoría de ellos tienen una HTA primaria o esencial. Y esto hace que en ellos se puedan realizar intervenciones simples que resuelven el problema actual y futuro”, añade. Según la entrevistada, “la infancia

“La infección urinaria es un problema frecuente en los lactantes y niños, con una prevalencia aproximada del 2% al 5%”.

“... el diagnóstico definitivo solo se puede establecer mediante un cultivo de orina recogido, procesado e interpretado de forma correcta”. es el mejor momento para instaurar hábitos alimentarios saludables, especialmente disminuyendo la cantidad de sodio de la dieta, incentivar la práctica de ejercicios aeróbicos en forma regular -los que no deben perderse en la adolescencia ni en la etapa adulta-. Si los padres están comprometidos con este concepto, pueden transmitirlo a sus hijos”. La HTA también puede estar presente en los niños con anormalidades congénitas de las vías urinarias y/o enfermedad renal crónica (HTA secundaria). Por eso, remarca que “la toma de la presión arterial debe formar parte del examen físico pediátrico anual de todos los niños, especialmente a partir de los 2 años de edad”. “Controlar la TA a los niños nos permite: conocer la TA de nuestros pacientes y, de esta manera, controlar si los valores de esta se mantienen en el mismo percentilo a través del tiempo; identificar a niños con riesgo de padecer HTA (obesos, antecedentes familiares de HTA, enfermedades congénitas de las vías urinarias, etc) y, finalmente, identificar a niños hipertensos, evaluarlos, tratarlos, y en muchas oportunidades, curarlos”, sostiene. Finalmente, dice, “recordemos que se debe tener especial cuidado en la técnica; ya que una medición elevada en forma aislada implica nuevas evaluaciones para confirmarla”. Y

UROLOGÍA

propone repasar algunos aspectos fundamentales en relación con la manera en que se debe realizar la toma de la TA en los niños, como los siguientes: ●

●

El paciente debe estar cómodamente sentado, con el brazo apoyado y la arteria sobre la cual se efectuará la medición, a la altura del corazón; los lactantes pueden estar acostados. Los manguitos de presión deben cubrir 2/3 del largo del brazo desde el olécranon hasta el hombro y la vejiga inflable debe abarcar el 80% de la circunferencia. Es por eso que se debe contar con manguitos de distintas medidas. En caso de no contar con el manguito adecuado, se puede tomar la TA en el miembro inferior, respetando las proporciones y auscultando en el hueco poplíteo; la campana del estetoscopio debe colocarse sobre la fosa antecubital sin presionar ni cubrirla con el manguito. El niño debe estar tranquilo, sin llorar y sin dolor. Es conveniente tomar la TA en ambos brazos y un miembro inferior en la primera entrevista El manguito debe ser inflado a 20 mm Hg por encima del nivel en el cual desaparece el pulso radial, y luego desinflado a un promedio de 2 a 3 mm Hg por latido, ya que el desinflado rápido puede dar lecturas erróneas.

“Los valores obtenidos deben ser comparados con las tablas de valores

“Debe reeducarse a los niños en acudir al baño frecuentemente y tratar de evitar la retención de orina”. 46

normales de TA para niños según sexo, percentilo de talla y edad del paciente”, señala. Y agrega que “la prevención y el tratamiento de la HTA representan un desafío para los pediatras. La detección precoz del niño hipertenso y la derivación adecuada y oportuna al especialista permiten evitar las complicaciones que la HTA puede traer en la edad pediátrica o en la adultez”.

Síndrome Urémico Hemolítico Por otra parte, el Síndrome Urémico Hemolítico (SUH) es uno de los factores de riesgo para insuficiencia renal. Al respecto, la entrevistada explica: “El SUH afecta fundamentalmente el glomérulo renal, pero no suele afectar la vía urinaria. En nuestro medio cobra importancia porque es el país del mundo con más casos reportados”, remarca. Y continúa: “La Argentina presenta la mayor tasa de incidencia mundial de SUH en niños menores de 5 años de edad, por lo tanto el SUH constituye un problema crítico para la salud pública. Se trata de la principal causa pediátrica de insuficiencia renal aguda y la segunda de insuficiencia renal crónica, siendo además responsable del 20% de los trasplantes de riñón en niños y adolescentes en nuestro país. Se producen alrededor de 400 nuevos casos por año según datos oficiales del Ministerio de Salud”. Si bien el grupo etario más afectado por este síndrome es el de niños de menos de 5 años de edad, también puede darse en cualquier momento de la vida. “En la Argentina, el agente etiológico más comúnmente asociado al SUH es la bacteria Escherichia coli productora de la toxina Shiga (STEC) que se ingiere sobre todo a través de agua o alimentos

“El diagnóstico definitivo solo se puede establecer mediante un cultivo de orina recogido, procesado e interpretado de forma correcta”. contaminados, fundamentalmente carne vacuna. La transmisión ocurre a través de la vía fecal-oral. También puede ocurrir por contacto directo con personas o animales infectados. El reservorio natural más importante de STEC es el ganado bovino”, detalla la doctora Coccia. Y agrega: “Por lo tanto, el manejo de la carne vacuna desde el momento de la faena de los animales en los frigoríficos, las carnicerías y la cocción domiciliaria, resultan todos elementos fundamentales para evitar la infección”. Y menciona que otras medidas simples que se pueden recomendar a los pacientes para prevenir esta enfermedad son las siguientes: * Respetar la cadena de frío tanto en las carnes como en los lácteos, asegurarse siempre que la carne no sea jugosa ni esté rosada o roja en el centro y que su temperatura haya llegado a los 70 grados. * La carne picada está bien cocida cuando el suero que libera al cocinarse es transparente; se debe tener en cuenta que si se cocina carne congelada, su tiempo de cocción es mayor al habitual. * No cocinar la carne de vaca junto con otros alimentos que no son de riesgo, y fundamentalmente lavarse bien las manos antes de comer, procesar alimentos, luego de ir al baño o tocar carne cruda, y luego de cambiar pañales. ■

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Biología molecular

Relación entre los rafts lipídicos y el Cáncer de Próstata En la Argentina, después de los 70 años de edad, el cáncer de próstata es la principal causa de muerte por enfermedades neoplásicas, por lo que conocer la biología del tumor cobra importancia. El Dr. José Daniel López Laur se refiere a esta investigación.

uando se libra la batalla contra el cáncer, mientras más información del enemigo se tenga, mejores técnicas se desarrollarán para combatirlo. Es por eso que el estudio de la biología molecular resulta importante, ya que contribuye a la comprensión de un tumor desde su inicio, a conocer su comportamiento y posibilidades de agresión. En términos generales, se sabe que esta patología es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo. Pero lo que tal vez no es tan claro, es que enfermedades como el adenocarcinoma de la próstata, que aumenta progresivamente con la edad, es la segunda causa de muerte por enfermedades neoplásicas en los Estados Unidos. En la Argentina, luego de los 70 años de edad, es la principal causa de decesos. “Es necesario conocer la biología de un tumor. La resistencia que adquieren algunos cánceres o la falta de respuesta a la quimioterapia adecuada son resortes de estudio de la biología molecular. Como no conocemos todo sobre el cáncer, un camino es este”, explica el doctor José Daniel López Laur, director del Capítulo Biología Molecular de la Sociedad Argentina de Urología (SAU). Algunos factores de predisposición para el cáncer de próstata son la herencia, una nutrición rica en grasas, la obesidad, el tabaquismo y el colesterol. Este último, señala el entrevistado, “es precursor de varias hormonas, entre ellas la testosterona, con la acción

que la próstata presenta a nivel celular y de receptores. Un disbalance consistente en un colesterol elevado provoca una modificación en la balanza de factores estimuladores vs inhibidores”. En la más reciente reunión del Capítulo de la SAU, en diciembre de 2015, la Cátedra de Urología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Cuyo, en colaboración con el

Instituto de Medicina y Biología Experimental de Cuyo (IMBECU), perteneciente al CONICET, presentó un trabajo de investigación sobre rafts lipídicos. Cabe señalar que las enfermedades causadas por un perfil lipídico aterogénico, es decir, por niveles elevados de colesterol total y colesterol LDL, se encuentran en el primer lugar de mortalidad en el mundo, por lo que podría

Un nuevo Capítulo de la Urología argentina El estudio y la comprensión de la biología molecular constituye un nuevo capítulo en la urología argentina. “La SAU creó este Capítulo y lo ha confiado a mi manejo”, señala López Laur. Y añade que “hoy en día, la comprensión de la biología de un tumor, de su inicio, de cómo se comporta y de las posibilidades de agresión, son fundamentales. Conocer porqué algunas células anidan y otras no, porqué determinados tumores como el cáncer de próstata da metástasis en hueso -fundamentalmente-, y porqué en la pelvis ósea y la columna vertebral lumbar con mayor frecuencia y no en otras partes, demuestra que investigar la biología de un tumor resulta sumamente importante”, subraya. “La resistencia que adquieren algunos cánceres, o la falta de respuesta a la quimioterapia adecuada, son resortes de estudio de la biología molecular”. En cuanto a la reunión que tuvo lugar en la sede de la SAU en diciembre pasado, comenta que se trató justamente de la presentación de trabajos científicos de varios hospitales, entre ellos la Cátedra de Urología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Cuyo y de la Clínica Andina de Urología. Sus presentaciones fueron sobre rafts lipídicos -un trabajo de investigación en colaboración con el Instituto de Medicina y Biología Experimental de Cuyo (IMBECU), una Unidad Ejecutora del CONICET cuya actividad integra la investigación científica, la docencia superior y la transferencia de conocimientos y servicios en los distintos aspectos de las ciencias médicas y biológicas; y otro sobre la importancia del ganglio centinela en el cáncer de próstata, que estuvo a cargo del doctor Gastón López Fontana”. Como conclusión, destaca que “se estableció un intercambio de opiniones muy enriquecedor” y también se presentó, desde la UN de Cuyo un estudio sobre esclerosis múltiple y su relación con la vía urinaria, a cargo del doctor Marcelo Houlne”.

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suponerse que el cáncer de próstata puede estar relacionado con los niveles sanguíneos de colesterol. “Consideramos importante demostrar que las células del adenocarcinoma de próstata presentan una mayor expresión de los rafts lipídicos y de las vías dependientes de estos. Pueden brindar un mayor conocimiento sobre la patología prostática y generar nuevas herramientas en la prevención y el tratamiento del cáncer de próstata mediante la reducción de los niveles sanguíneos de colesterol”, explica el doctor López Laur a Prescribe. La relación entre colesterol y cáncer de próstata ha sido observada por algunos estudios, en los que los individuos con esta patología presentaban niveles más elevados de colesterol que los individuos controles. Aunque referían que esta relación no se debía a una acción directa del colesterol sobre el tumor, sino que la ejercería en forma indirecta. “Estos resultados coinciden con observaciones no publicadas realizadas por nuestro grupo de investigación donde todos los pacientes con cáncer de próstata presentan valores elevados de colesterol”. Por otro lado, mediante modelos celulares y animales, se conoce la importancia que tiene el colesterol en la formación de los “rafts lipídicos”, los que a su vez participan en la activación y señalización de los receptores de TK (tirosin-kinasa). Esto, sumado al hecho de que el colesterol suele acumularse en tumores sólidos, incluido el de próstata, podría explicar al menos en parte el mecanismo mediante el cual el colesterol influiría en la progresión del cáncer de próstata. Los rafts lipídicos son islas lipídicas que se encuentran en la membrana plasmática (cuya función es proteger, dar forma a la célula y permitir intercambios, entre ellos, con el colesterol), como “antenas parabólicas”, ilus48

Dr. José Daniel López Laur

agresivos: “Se comportaron como marcadores de cáncer de próstata. Es importante destacar que a mayor colesterol, mayor cantidad de caveolinas detectadas”, aclara López Laur. Cabe señalar que el cáncer de próstata tiene también como precursores la atrofia inflamatoria crónica prostática, la neoplasia intraepitelial de próstata (PIN, por sus siglas en inglés) y la atipia prostática de pequeños acinos (ASAP, por sus siglas en inglés), de las cuales aún se desconoce su relación con el colesterol.

tra el profesional. Y detalla: “Aumentan la sensibilidad de la célula a factores de crecimiento, que superan los mecanismos de defensa celular y por ello ésta prolifera fuera de la normalidad, sobre todo en la vía de señalización de receptores de tirosina kinasa, la cual se relaciona con el aumento y agresividad del cáncer. Al entrar en relación con el colesterol captado, los rafts lipídicos, comienzan a modificar el comportamiento general celular. Forman en la membrana plasmática hendiduras o invaginación llamadas “caveolinas”, que se activan y promueven la progresión del fenotipo metastásico, aumentan su expresión en metástasis linfáticas, alto Gleason y extensión extraprostática. En el estudio realizado por la institución educativa, se trabajó con 38 pacientes sometidos a biopsia de próstata transrectal ecodirigida o por prostatectomía radical por cáncer de próstata, y se analizaron las caveolinas por inmunofluorescencia e inmunohistoquímica. De este modo se intentó determinar cuál es la correlación entre su presencia y los diferentes grados de agresividad (Gleason distintos), en forma aleatoria. Todos los pacientes presentaban hipercolesterolemia. De los resultados obtenidos, solo se detectaron caveolinas en pacientes con Gleason mayor de 8, es decir los más

Hasta hace poco tiempo, la mayoría de las investigaciones han visto la relación del colesterol, los rafts y el cáncer de próstata en modelos animales y en cultivos celulares. Faltan análisis sobre humanos en los cuales se establezcan de manera más clara y certera dichas relaciones, así como el papel real de los niveles de colesterol sanguíneos. “Estudios que venimos realizando hace varios años han mostrado una verdadera conexión entre los niveles de colesterol y la agresividad del cáncer de próstata. Actualmente nos encontramos en la profundización de esta investigación”, aclara. Consultado sobre otras investigaciones al respecto, responde: “A nivel mundial hay algunas referencias muy importantes relacionadas sobre investigación en fármacos, respuestas a la radioterapia, actividad como marcadores biológicos, determinación de agresividad tumoral; vale decir que casi toda la bibliografía es de investigación y aún no es posible su aplicación clínica”. Y resalta la importancia, en este sentido, de los aportes de la Universidad de Harvard y del Baylor College, entre otras instituciones de renombre internacional. Antes de finalizar la entrevista, también adelanta que en el marco del próximo Congreso Argentino de Urología (SAU) que se realizará en Tucumán, se dictará un curso de Biología Molecular para urólogos. ■

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Cáncer de Próstata Es la segunda causa de muerte por cáncer en varones y si bien hasta el presente no se conoce manera de prevenirlo, sí es posible su detección temprana. En esta entrevista, el Dr. Carlos Giudice se refiere a la importancia de tomar conciencia al respecto; describe los síntomas y detalla los avances en el tratamiento de la enfermedad, entre otros temas.

“

l cáncer de próstata (CP) es el cáncer más común en el hombre y la segunda causa de muerte por cáncer, luego del cáncer de pulmón. Es un tumor de crecimiento lento, por lo que muchos pacientes mueren de otras enfermedades antes de que este cáncer progrese”. La explicación proviene del doctor Carlos Giudice, jefe del Sector Cáncer de Próstata del Servicio de Urología del Hospital Italiano de Buenos Aires.

La American Cancer Society estimó que en 2009 se diagnosticaron 192.280 casos nuevos de cáncer de próstata en los Estados Unidos, y que 27.360 morirán por la enfermedad. “Se trata de un cáncer prevalente en el varón luego de la quinta década de la vida, y sobre todo aumenta en la edad avanzada”, amplía el urólogo. Y agrega que autopsias realizadas en mayores de 80 años mostraron que su prevalencia supera el 70%. “El 95% de los cánceres de próstata corresponden al adenocarcinoma que se origina en las células ductales de las glándulas prostáticas. El 5% restante corresponde a otras estirpes celulares mucho menos frecuentes, y en general más agresivas”, describe. La detección precoz del CP es importante. Y los estudios indicados para ello “son el antígeno prostático específico (PSA) y la palpación de la próstata a través del tacto rectal”, sostiene el doctor Giudice. Para eso “se sugiere la consulta con el urólogo a partir de los 50 años, quien debe informar al paciente los pros y los contras de iniciar estos estudios”.

Síntomas En sus estadios iniciales, el cáncer de próstata no da síntomas. Su detección se realiza por la determinación de una proteína, el antígeno prostático específico, que es producida por las células acinares de las glándulas prostáticas. “Cuando el cáncer de próstata da síntomas es por su extensión local y/o a distancia”, aclara el profesional. El crecimiento local del cáncer de próstata produce obstrucción urinaria baja, retención urinaria, ambos síntomas similares a los producidos por el crecimiento prostático benigno; uronefrosis, que puede llevar a la insuficiencia renal por infiltración del trígono vesical; y hematuria. “La diseminación a distancia (vía linfática o hematógena) se produce en general a los huesos, y genera lo que se conoce como ‘eventos óseos’, de los cuales el más frecuente es el dolor óseo”. “Las fracturas patológicas son otro evento óseo menos frecuente y, por último, el aplastamiento vertebral que genera paresias, parestesis y plejías de los miembros inferiores”, explica el entrevistado. Y refiere que, desde hace

“... se sugiere la consulta con el urólogo a partir de los 50 años, quien debe informar al paciente los pros y los contras de iniciar estos estudios”.

muchos años, “con el dosaje del PSA en el diagnóstico precoz, los síntomas óseos como primera manifestación del cáncer de próstata, son raros”.

Factores de riesgo “Ciertamente, algunas personas presentan mayor riesgo que otras de padecer cáncer de próstata. Los factores de riesgo estudiados son muchos; sin embargo son pocos los que hasta ahora están claramente relacionados con el riesgo de contraer CP”, explica el profesional. Y continúa: “Las personas de raza negra tienen mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad que las de raza blanca. También la historia familiar (padre o hermano con CP diagnosticado) es un factor de riesgo, especialmente si el diagnóstico se produjo a edad temprana”. Entre otros factores menciona la obesidad: “El aumento del índice de masa corporal (IMC) ha demostrado estar relacionado con el riesgo de cáncer de próstata avanzado. También los fumadores y quienes tienen una vida sedentaria son proclives a contraer esta enfermedad”. Hasta el presente, no se conoce manera de prevenir el cáncer de próstata: “Lo que sí se puede hacer es detectar a quiénes se encuentran en riesgo de desarrollarlo y realizar un diagnóstico oportuno y un tratamiento eficaz”, recomienda el entrevistado. Y continúa: “El PSA ha contribuido a la detección del CP localizado. También permitió observar que existe una gran diferencia entre la incidencia del CP y la mortalidad por este tumor (8:1), situación que no se observa en el cáncer de pulmón, donde la relación 49

UROLOGÍA

es de 1,3:1. Por lo tanto sabemos que muchos pacientes con CP presentan una evolución muy lenta, indolente y, como mencionamos, es muy probable que fallezcan de otras causas vinculadas con la edad y no por el cáncer de próstata propiamente dicho”. “El término vigilancia activa (VA) – explica el doctor Giudice– se usa en aquellos pacientes que, con el consejo de su urólogo/oncólogo, deciden no tratarse y diferir su tratamiento enfocándose en la biología tumoral. Es decir pacientes con tumores con nula o mínima agresividad son controlados de manera activa y tratados si existe evidencia de progresión”. Y agrega: “Los tumores de bajo riesgo que son pasibles de este manejo son aquellos con PSA menor a 10 ng/ml, Gleason combinado 6 o menor y estadio clínico T1c/T2a. También se debe considerar un máximo de dos tomas positivas sobre un total de 12 como criterio para recomendar a un paciente entrar en VA. Al no tratar a estos pacientes con muy bajo riesgo –aclara–, se disminuye la morbilidad asociada a los tratamientos, como por ejemplo la cirugía radical”. En cuanto al control, “se realiza con PSA, examen rectal cada seis meses y biopsia de próstata cada 12 meses. De este modo, si la enfermedad progresa, es detectada con tiempo suficiente como para realizar un tratamiento con intención curativa. Los pacientes en VA que son tratados por progresión de la enfermedad no modifican su expectativa de vida”.

Avances en el tratamiento El tratamiento localizado del cáncer de próstata se sustenta, desde hace años, en tres pilares: la cirugía radical, la radioterapia externa (tridimensional conformada o de intensidad modulada), y la braquiterapia. 50

Dr. Carlos Giudice

cialmente visión tridimensional, aumento por diez veces del tamaño de las estructuras anatómicas, e instrumental con los mismos grados de movilidad que la mano humana”. “Esta tecnología permite realizar una cirugía oncológica de la misma eficacia que la vía tradicional, pero con mejores resultados en cuanto a la conservación de las erecciones y una mas rápida recuperación de la continencia urinaria y la actividad cotidiana”, amplía.

Con respecto a los tratamientos, el doctor Giudice aporta que “básicamente, en cuanto al tratamiento del cáncer de próstata localizado, sin duda que la tecnología robótica ha revolucionado la cirugía. Esta tecnología permite realizar la prostatectomía radical (extirpación de la próstata, vesículas seminales y adenopatías regionales) con la misma eficacia que la cirugía abierta o convencional. Permite además conservar, en casos seleccionados, las estructuras neurovasculares necesarias para conservar las erecciones normales”. “Someramente –continúa–, se trata de un abordaje laparoscópico con una interfase robótica entre el paciente y el cirujano. Esta interfase brinda esen-

“Los factores de riesgo estudiados son muchos; sin embargo son pocos los que hasta ahora están claramente relacionados con el riesgo de contraer cáncer de próstata”.

Con respecto al tratamiento del CP avanzado, asegura que “nada ha superado el bloqueo hormonal, es decir la supresión de la producción de testosterona. Esta se logra a través de la castración quirúrgica (orquiectomía bilateral) o bioquímica con los agonistas LHRH o los antagonistas LHRH. Ambos actúan en el eje hipotálamo hipofisario; los primeros facilitando la producción de testosterona a través del aumento de la hormona folículo estimulante (FSH, por sus siglas en inglés) y la hormona luteinizante (LH), que por bio feedback negativo, consecuentemente anulará la producción de testosterona y los antagonistas que actúan bloqueando la producción de FSH y LH, anulando la síntesis de testosterona”, describe Y completa: “También se usan, mientras el tumor es hormonosensible, los antiandrógenos esteroideos y no esteroideos como la bicalutamida y el acetato de ciproterona. Estas drogas se pueden administrar como monoterapia o en combinación con los agonistas LHRH”. Por su parte, los inhibidores de la reabsorción ósea son indicados en pacientes con metástasis óseas, para evitar o disminuir los eventos óseos. “El ácido zoledrónico es un compuesto que se administra por vía endovenosa y debe ajustarse la dosis a los niveles de creatinina de cada paciente por ser nefrotóxico”. En este sentido, el doc-

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tor Giudice advierte que los pacientes no deben tener procesos dentarios pendientes, para evitar la necrosis del maxilar inferior por la administración de dicho ácido. En cuanto al denosumab, describe, “se trata de un anticuerpo monoclonal que también actúa como inhibidor de la reabsorción ósea y es de aplicación subcutánea. Los pacientes que reciben estos inhibidores deben recibir también suplemento de calcio y vitamina D”. Cualquiera sea la modalidad elegida, continúa explicando, “por mucho, hoy en día es la castración bioquímica la más usada. Con este tratamiento, en un plazo promedio de dos años, la enfermedad se torna refractaria”. Es decir, “el PSA comienza a elevarse y la enfermedad a progresar. En definitiva, esta deja de responder a la supresión de testosterona. Se plantea entonces la búsqueda de otras vías de bloqueo hormonal. Las alternativas son los estrógenos, cada vez menos usados debido a sus potenciales efectos adversos; y más recientemente, la abiraterona y la enzalutamida”. Sobre lo expuesto, aclara que “la abiraterona anula la biosíntesis de andrógenos inhibiendo la enzima CYP17, necesaria para la producción de testosterona a partir del colesterol. Esta medicación se suministra por vía oral. En estudios recientes en pacientes con

“... básicamente, en cuanto al tratamiento del cáncer de próstata localizado, sin duda que la tecnología robótica ha revolucionado la cirugía”.

enfermedad hormono refractaria al tratamiento hormonal de primera línea y al docetaxel (agente quimioterápico indicado en la enfermedad refractaria) ha demostrado, contra placebo, mejorar la sobrevida de estos pacientes. Estos – aclara– deben ser tratados además con prednisona 5 mg dos veces al día para contrarrestar los efectos adversos hipertensivos y metabólicos”. Por su parte, la enzalutamida, está considerado un antiandrógeno de segunda generación que actúa sobre el receptor androgénico ubicado en la membrana plasmática de la célula tumoral prostática. “De ingestión oral, la enzalutamida, también prolonga la sobrevida de los pacientes en esta situación, contra placebo”, señala el profesional. Y se remite al Radium 223, sobre el cual explica que se trata de “una partícula de emisión de radiación alfa que, debido a sus características, tiene una vida media corta, de 11 días, y un radio de acción pequeño. Estas ventajas le permiten gran efectividad terapéutica y poca -o nula- toxicidad para la médula ósea. Se inyecta por vía endovenosa y, por su estructura molecular muy similar a los cristales de hidroxiapatita, llega a los sitios de mayor intercambio óseo (metástasis), donde desarrolla su efecto radioterapéutico. Está indicado en pacientes con cáncer de próstata hormonorrefractario y metástasis óseas únicamente”, aclara. En otro plano, la interacción entre las diferentes especialidades –Oncología y Urología– varía de una institución a otra, según el entrevistado. Pero, “creo, a título personal, que los pacientes se ven beneficiados en aquellas donde urólogos, oncólogos, clínicos y especialistas en Cuidados Paliativos trabajan en equipo y de manera coordinada. Quizás es menos necesario cuando la enfermedad está localizada, pero en enfermedades de alto riesgo o diseminadas, esta interacción resulta fundamental”, considera.

“... se trata de un anticuerpo monoclonal que también actúa como inhibidor de la reabsorción ósea y es de aplicación subcutánea. Los pacientes que reciben estos inhibidores deben recibir también suplemento de calcio y vitamina D”. Si bien la prevención por el momento no es posible –“Desde el momento que desconocemos la causa por la cual una célula comienza a dividirse de manera aberrante y descontrolada poco podemos hacer para prevenirlo”–, lo que sí se puede hacer respecto del CP, “es tomar conciencia de que un gran número de pacientes que lo padecen no van a morir a causa de esta enfermedad. Por lo tanto, los tratamientos no deben comprometer la calidad de vida de los individuos ni incrementar innecesariamente los costos del sistema de salud”, refiere Giudice. Y agrega: “Hay un número menor de casos en los que sí amerita un tratamiento con intención curativa con cirugía o radioterapia, ya que de lo contrario, el cáncer de próstata progresará y llevará a muerte”. “El criterioso consejo en el amplio abanico de posibilidades que se presentan a diario, está basado en la experiencia, el estudio y la interacción del grupo de médicos tratantes: urólogos, oncólogos y clínicos”, concluye el profesional. ■ 51

UROLOGÍA

Cáncer Renal Pese a ser una enfermedad neoplásica de la que no se habla demasiado es, según el Dr. Guillermo Gueglio, el cáncer urológico que más vidas se cobra. Aquí se refiere, entre otros puntos, a sus orígenes y tratamientos.

“

l cáncer renal es una entidad cuya prevalencia viene en aumento desde hace muchos años. En la actualidad constituye el 3% de todos los cánceres del organismo”, comienza el doctor Guillermo Gueglio, profesor adjunto de Urología de la Universidad Nacional de Buenos Aires y jefe interino del Servicio de Urología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Con respecto a este incremento, señala: “Se piensa que los métodos de diagnóstico por

“... cuanto más tempranamente se diagnostique un tumor renal mayores serán las chances de que este se encuentre localizado en el interior del órgano y de que su tamaño sea pequeño, o sea un estadio inicial”.

cia científica hasta el presente”. Para el profesional, “la mejor manera de que un tumor renal no nos sorprenda es realizando una ecografía renal cada uno o dos años. Se trata de un estudio sencillo, incruento y económico”, aclara. En cuanto a los síntomas, en la actualidad casi el 70% de los tumores renales se descubren en forma casual. Se los denomina incidentalomas. El resto se presenta en forma sintomática. En este punto, el doctor Gueglio menciona la hematuria como “el signo más frecuente de inicio. El dolor y el tumor (bulto) son más frecuentes en los estadios avanzados. De tanto en tanto los cánceres renales se diagnostican por lo que se denomina un síndrome paraneoplásico (por ejemplo hipercalcemia o poliglobulia), que están originados por secreción aumentada de eritropoyetina o de una sustancia simil paratohormona”.

imágenes más precisos y el estilo de vida occidental, con dietas ricas en grasas y sedentarismo, son dos de las más poderosas razones que explican este incremento”. Su incidencia en varones duplica la de las mujeres. Actualmente se diagnostican alrededor de 14.000 nuevos casos por año en los Estados Unidos. Con respecto al origen de este cáncer, explica que es “multicausal”, aunque “es bien conocido que el hábito de fumar y la obesidad son los dos factores predisponentes con mayor eviden52

Tumor renal bilateral.

“El diagnóstico de cáncer está bien estandarizado con ecografia, Tomografia Computada (TC) y/o Resonancia Nuclear Magnética”, señala. Y agrega que “con esas tres herramientas es difícil que no se tenga un diagnóstico preciso. La estadificación (conocer si existe enfermedad diseminada o no) se realiza con una Tomografia Computada de tórax y, en caso de sospecha de tumores diseminados, centellografía ósea, sobre todo si existe sintomatología ósea, y TC de cerebro”.

Tratamiento El tratamiento inicial del cáncer renal es quirúrgico, en cualquiera de sus tres modalidades (abierta, laparoscópica o robótica). “Tal vez lo más remarcable en este sentido es que no importa qué abordaje se utilice; si no que lo más importante es que siempre se debe tratar de ser conservador, es decir extirpar solo la parte del riñón

UROLOGÍA

Dr. Guillermo Gueglio

enfermo y preservar el parénquima sano”, sostiene. Y advierte: “Existe ya mucha bibliografía que evidencia que dejar a un paciente con un solo riñón, sobre todo si se trata de un paciente con otras comorbilidades, no es gratuito. El sobre-esfuerzo que representa para el riñón remanente encargarse de todo el trabajo de depuración de sustancias tóxicas, lo puede llevar con el tiempo a la falla y, eventualmente, a la insuficiencia renal crónica terminal”.

Tumor renal derecho.

Como en prácticamente todas las patologías, el diagnóstico temprano también es muy importante en cáncer renal. “Así es –asiente el entrevistado–, cuanto más tempranamente se diagnostique un tumor renal mayores serán las chances de que este se encuentre localizado en el interior del órgano y de que su tamaño sea pequeño, o sea un estadio inicial. En esos casos, la sobrevida a cinco años supera el 90%. Por eso es que ponemos especial énfasis en la realización de una ecografía abdominal completa cada uno o dos años”, subraya. Hasta el presente, el único tratamiento curativo para este cáncer es la cirugía, ya sea parcial o radical. Al respecto, Gueglio comenta que “en los últimos diez años han surgido numerosos agentes denominados ‘antiangiogénicos’ que, por diferentes mecanismos, logran retardar la evolución de las lesiones metastáticas. Pero, lamentablemente, por ahora no son curativos”, aclara. Consultado sobre si la conocida como “medicina personalizada” ha llegado al cáncer renal, responde que “de alguna forma, sí”. Y explica: “Hoy en

día se sabe perfectamente que dentro de la bolsa ‘cáncer de riñón’ estamos incluyendo diferentes enfermedades con diferentes orígenes y evoluciones. Por esta razón, en determinadas situaciones, cada vez se está empleando más la biopsia renal preoperatoria con el objetivo de tratar de conocer más acerca de qué tipo de tumor padece el paciente y, de este modo, poder realizar la propuesta terapéutica más adecuada”.

“... lo más importante es que siempre se debe tratar de ser conservador, es decir extirpar solo la parte del riñón enferma y preservar el parénquima sano”. “El cáncer renal –continúa el doctor Gueglio–, a pesar de no contar con muy mala prensa, es el cáncer urológico que más vidas se cobra. Se estima que la mortalidad alcanza hasta el 40% de los afectados. En cuanto a la calidad de vida, en general, en estadios tempranos el impacto es mínimo. Pero en los estadios avanzados, cuando el cáncer se encuentra diseminado, es una enfermedad demoledora, como son todas las enfermedades neoplásicas en su fase terminal”, reconoce. A modo de conclusión, dice que se trata de un cáncer curable en un 60% a un 70% de los casos, pero, “el paciente solo sabrá que se curó de su cáncer renal cuando hayan pasado no menos de 30 años desde el diagnóstico y tratamiento iniciales. Esto se debe a que pueden aparecer lesiones tardías a distancia hasta muchos años después de haber sido operado por un cáncer renal”. ■ 53

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AbbVie anuncia el lanzamiento de un programa de estudios clínicos de fase 3 para evaluar el uso de ABT-494 AbbVie, compañía biofarmacéutica global, anunció en enero el inicio de un gran programa de estudios clínicos de fase 3 para estudiar el uso de ABT-494, un inhibidor selectivo de JAK1 de segunda generación en investigación, que se administra una vez al día por vía oral para el tratamiento de la artritis reumatoidea (AR). Este programa incluirá a pacientes adultos con respuesta insuficiente (RI) a medicamentos convencionales o fármacos biológicos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMAR), y pacientes que no han recibido tratamiento previo con metotrexato (MTX). “Continuamos impulsando nuestra experiencia en reumatología e inmunología para atender las necesidades no cubiertas de los pacientes que viven con enfermedades autoinmunes, incluyendo aquellos que no responden al tratamiento estándar actual”, señaló Scott Brun, vicepresidente de Desarrollo Farmacéutico de AbbVie en los Estados Unidos. “Con optimismo creemos que nuestro robusto programa de ensayos clínicos de fase 3, que trató al primer paciente en diciembre, nos ayudará a comprender mejor el potencial terapéutico de ABT-494 en múltiples poblaciones de pacientes y a alcanzar nuestro objetivo de ofrecer a los pacientes las mejores opciones terapéuticas”. Los datos obtenidos en los ensayos de fase 2: BALANCE-I y BALANCE-2, anunciados en septiembre de 2015, demostraron la eficacia de ABT-494 en dosis de 6, 12 y 18 mg dos veces al día y de 24 mg una vez al día, en pacientes con AR con respuesta insuficiente al tratamiento previo con medicamentos inhibidores del Factor de Necrosis Tumoral (Anti TNF) o MTX. Un estudio evaluará el ABT-494 en combinación con metotrexato

en pacientes adultos con AR activa moderada a severa, que han tenido una respuesta insuficiente al tratamiento previo con MTX y se incluirá adalimumab como comparador activo. El segundo incluirá a pacientes que han mostrado una respuesta insuficiente o intolerancia al tratamiento con DMAR sintéticos convencionales. Estos estudios incluirán evaluaciones de seguridad y tolerabilidad, así como las principales medidas de eficacia, incluyendo respuestas ACR y los niveles de actividad de la enfermedad. Los otros tres estudios de fase 3 iniciarán su enrolamiento durante 2016 e incluirán pacientes con una respuesta insuficiente a biológicos y aquellos que aún no han recibido tratamiento con MTX. ■

Vacuna contra el virus del Zika El Grupo para Investigación sobre Vacunas de Mayo Clinic anunció el desarrollo de una vacuna contra el virus del Zika. “Mi equipo comenzará a trabajar de inmediato. Colaboraremos con el Instituto Butantan en Brasil y con su director, el doctor Jorge Kalil. El Instituto es el mayor laboratorio de Inmunobiología en Latinoamérica y produce el 90% de las vacunas del Brasil”, señaló el doctor dijo el Dr. Gregory Poland, especialista en vacunas. Según los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, se cree que este virus transmitido por mosquitos ha sido la causa para el aumento en defectos congénitos, especialmente microcefalia y síndrome de Guillain-Barré. En Brasil se informó sobre su existencia 2015, y actualmente se ha difundido a muchos países latinoamericanos. Anteriormente, el virus mostró actividad en Asia, África y las Islas del Pacífico. En la actualidad no existe ninguna vacuna contra el virus del Zika ni tratamiento para los posibles defectos congénitos que pueden surgir cuando una mujer se infecta. En este sentido, es importante recordar que el Grupo para Investigación sobre Vacunas de Mayo Clinic participó activamente en el avance de

descubrimientos para la influenza, la rubéola, el sarampión y la varicela. “Mi laboratorio creó una forma de identificar las partes de un virus, ante el que nuestras células inmunitarias reaccionan y se desarrolla inmunidad. Ya lo hicimos con el sarampión y la viruela, así que usaremos la misma plataforma para desarrollar una vacuna contra el virus del Zika”, adelantó Poland. Poland explicó que a medida que las células procesen y descompongan el virus en sus diferentes partes, los científicos usarán la espectrometría de masas para sacar e identificar un conjunto de péptidos. El Grupo desarrolló una metodología para identificar los componentes que ven las células T, principales células de defensa del sistema inmunitario. Luego, empleará esa información acerca de los péptidos para crear una vacuna con ingeniería inversa. Para el especialista, el desarrollo de una vacuna basada en péptidos conlleva ventajas y desventajas: “Los seres humanos no responden bien a las vacunas peptídicas, por lo que se la juntará con un adyuvante para mejorar el proceso. Actualmente trabajamos con el Instituto Karolinska para desarrollar tal unión con nanopartículas. Esa podría ser una alternativa, pero si no funciona, probablemente se usará un adyuvante químico”. En cuanto a la ventaja, dijo: “Si estamos en lo cierto, será una vacuna muy fácil y barata de producir. No habrá contraindicaciones ni riesgos, como ocurre con las vacunas de virus vivos; será fácil de transportar, no necesitará refrigeración y tendrá un largo período de validez. Los péptidos pueden guardarse casi indefinidamente y reconstituirse cuando se necesita la vacuna”. “Esto será útil cuando el virus del Zika brote en una población y luego se traslade, por lo que todavía está en discusión cuándo y cómo se desplegará cualquier vacuna”, concluyó. ■

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