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EDITORIAL

Avances y desafíos Cada dos años, el Hospital de Clínicas “José de San Martín” realiza su prestigioso congreso internacional de Medicina Interna (MI), que este año estará enfocado en la formación de los médicos residentes, por ser ellos “quienes sustentan la práctica diaria y continua frente al paciente”. El lema de esta edición es “Del conocimiento científico a la práctica médica”.

Con un amplio espectro de temas, este congreso se propone analizar los adelantos en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades y síndromes especialmente seleccionados, mediante nuevas metodologías para tratar los problemas prevalentes de la MI, y encararlos en el marco filosófico y ético del ejercicio de la profesión, con el fin fundamental de reforzar la formación práctica del médico clínico. En otras palabras, proporcionarle al enfermo la mejor medicina humanística y enfrentar el vertiginoso avance de la tecnociencia.

Otro encuentro muy esperado por la comunidad médica es la Reunión Anual post ASCO, también conocida como “Asquito”, que organiza la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC). En la actualidad, las máximas novedades pasan por la inmunoterapia y la medicina personalizada, que tendrán un espacio preponderante, pero desde luego hay mucho más. En este marco, entrevistamos al nuevo presidente de la AAOC, Dr. Juan Ángel Lacava, quien trazó un panorama de la especialidad hoy en día, nos contó sobre los principales objetivos de su gestión, entre los cuales sobresale la prevención, y también nos comentó una primicia.

En lo que concierne a oncología, es de destacar el hito que representa la aprobación en nuestro país de la primera inmunoterapia para el tratamiento del cáncer de pulmón (CP) de células no pequeñas, que supone un avance en el tratamiento de este tipo de CP luego de más de una década en la Argentina. La ANMAT también aprobó esta inmunoterapia, sobre la cual ofrecemos una amplia información, en otras indicaciones como el tratamiento del CP metastásico -escamoso y no escamoso- de células no pequeñas con progresión durante o después de la quimioterapia; melanoma metastásico o irresecable como monoterapia; melanoma metastásico o irresecable en combinación con ipilimumab y también para pacientes con carcinoma de células renales avanzado que hayan recibido terapia antiangiogénica previa. La nueva droga no solo ha demostrado extender la sobrevida de los pacientes, sino también tener una buena tolerabilidad.

Por otra parte, hacia fines de agosto se realizarán las I Jornadas Latinoamericanas de la SAH, organizadas por la Sociedad Argentina de Hematología (SAH), que tendrán como eje aquellas patologías en las cuales existen grupos cooperativos en actividad, o próximos a constituirse en la región. El objetivo es la actualización en el diagnóstico y tratamiento de dichas entidades, con una mirada puesta en la realidad argentina y latinoamericana.

Entre el 24 y el 26 de agosto también se realizará el 8.º Congreso Internacional de Controversias en Obstetricia y Ginecología organizado por la Asociación Argentina de Controversias en Obstetricia y Ginecología (AACOG), que mantendrá su modalidad habitual de simposios y mesas de discusión, siempre con el foco en los temas que resulten más controversiales, a tono con el espíritu que tuvo el encuentro desde sus inicios.

Sobre estas reuniones científicas, pero también sobre las novedades mencionadas y otras muy destacadas de reumatología y dermatología, ofrecemos un panorama en esta edición, a través de la palabra de referentes nacionales e internacionales, a quienes, como siempre, agradecemos su atención.

Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos.

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Sumario 6 - 16.º Congreso Internacional de Medicina Interna. El encuentro bienal del Hospital de Clínicas “José de San Martín” tendrá lugar en Buenos Aires del 2 al 5 de agosto. Su presidente, el Dr. Francisco Azzato, nos ofrece un adelanto.

10 - Infectología y Clínica. El Dr. Daniel Stecher y la Dra. Claudia Tosello anticipan parte del programa científico del próximo Congreso Internacional de Medicina Interna del Hospital de Clínicas.

15 - Psiquiatría y Clínica. ¿Qué patologías psiquiátricas puede diagnosticar el médico clínico? ¿Cuándo es el momento de derivar? Estas y otras inquietudes responde la Dra. Nora Tanbenslag.

18 - Hipertensión Arterial. Se trata del factor de riesgo más importante para enfermedad cardiovascular prematura, y es una de las causas más frecuentes de insuficiencia renal crónica. El Dr. Mariano Duarte explica cómo diagnosticarla y prevenirla. Tratamientos.

22 - Hidradenitis Supurativa. Recientemente fue aprobado en el país el primer tratamiento biológico ANTI-TNF que demostró eficacia y seguridad para quienes sufren HS. Los Dres. Alberto Lavieri y Antonio Martorell Calatayud ofrecen detalles al respecto.

26 - EPOC. Estudio demostró que una combinación de dos broncodilatadores ofrece mejores resultados que la asociación de un broncodilatador más un corticoide. Los especialistas se refieren a esta novedad.

30 - Neumonología y Clínica. El Dr. Carlos M. Luna reflexiona acerca de las estrategias actuales en el diagnóstico, el tratamiento y la prevención para las patologías de mayor consulta en los servicios de Neumonología.

32 - Artritis Psoriásica y la Espondilitis Anquilosante. Recientemente la ANMAT aprobó el medicamento biológico secukinumab para estas patologías que, en conjunto, afectan a aproximadamente 250.000 argentinos. Los Dres. Gustavo Citera y Enrique Soriano se refieren al tema.

35 - Fármaco contra el Estreñimiento crónico. Se trata de Prucal, un lanzamiento del laboratorio Nova Argentina dirigido a tratar la constipación crónica en mujeres. El Dr. Aldo Nicosia explica en qué consiste y cómo actúa.

37 - Psoriasis. Se encuentra disponible una amplia gama de tratamientos que resuelven en un elevado porcentaje las manifestaciones de esta enfermedad. El Dr. Pablo Gonzáles se refiere a las nuevas terapéuticas.

40 - “La prevención es y será nuestro principal desafío”. Lo dijo el Dr. Juan Ángel Lacava, flamante presidente de la AAOC, quien resaltó entre otros objetivos la prevención, el cuidado de la salud, adelantó la próxima Reunión Anual post ASCO y nos ofreció una primicia.

44 - Acompañamiento dermatológico en Terapias Dirigidas. One Smile es el nuevo proyecto impulsado por Laboratorios Dermatológicos Avène, enfocado a la capacitación de médicos y pacientes oncológicos. Publicamos un resumen de los principales conceptos vertidos durante el simposio en cuyo contexto se presentó.

48 - Inmunoterapia y Medicina personalizada. Este año fueron los temas centrales de ASCO 2016. Pero también se destacó el rol de los tratamientos tradicionales en combinación, y se presentaron nuevas tendencias en diagnóstico como las biopsias líquidas. Las principales conclusiones.

52 - Cáncer renal. La aprobación de nivolumab representó para esta enfermedad el segundo hito en su tratamiento. Dialogamos con el Dr. Ignacio Durán, quien se refirió a los beneficios de la nueva inmunoterpia.

56 - Cáncer de Pulmón. Presentaron un tratamiento innovador. Se trata de nivolumab, la primera terapia anti PD-1 para el abordaje del CP de células no pequeñas aprobado recientemente en nuestro país como tratamiento de segunda línea. La Dra. Jaishree Bhosle explica los resultados de los estudios realizados.

58 - Melanoma. Inmunoterapia aumenta la sobrevida. Nivolumab podría aumentar la sobrevida en un 40% de los pacientes con melanoma metastásico al cabo de 10 años. El Dr. Paolo Ascierto presentó en Buenos Aires los resultados con este tratamiento.

60 - I Jornadas Latinoamericanas de la SAH. Organizadas por la Sociedad Argentina de Hematología, tendrán lugar en Buenos Aires el 25 y 26 de agosto de 2006. La Dra. Marta Elisa Zerga nos adelanta los contenidos centrales del programa científico.

63 - Enfermedad de Gaucher. Es una patología poco frecuente que se produce por falta de la enzima glucocerebrosidasa y sus síntomas pueden confundirse con los de otras enfermedades, como la leucemia. La Dra. Alcira Fynn explica sus implicancias. Los tratamientos más exitosos.

66 - Leucemia Mieloide Crónica. La Dra. Beatriz Moiraghi se refiere a las novedades presentadas en los congresos de la ASCO y de la EHA en el tratamiento de esta enfermedad que representa el 16% de todas las leucemias.

69 - Trombocitopenia Inmune. Afecta por lo general en los extremos de la vida y puede ser aguda o crónica. El Dr. Carlos Fondevila nos explica cómo se manifiesta. Las novedades en su tratamiento.

71 - 8.º Congreso Internacional de Controversias en Obstetricia y Ginecología. Organizado por la AACOG, tendrá lugar en Buenos Aires entre el 24 y el 26 de agosto próximo. La Dra. Claudia González, actual presidenta de la institución nos comenta un anticipo.

72 - Zika y Embarazo. ¿Es el Zika causa de microcefalia? ¿Cómo se transmite? ¿Cuáles son sus síntomas? La Dra. Silvana Arena nos responde estos y otros interrogantes.

74 - Anticoncepción. Presente y futuro. La anticoncepción es un tema amplio que, lejos de contemplar los diferentes métodos, incluye múltiples y diferentes aspectos. La palabra de la Dra. Alejandra Belardo.

77 - SAU en la Transición a la Menopausia. Representa un 20% de las consultas en ginecología. Altera la calidad de vida de quien lo padece, e interfiere en su vida de relación y de pareja. La Dra. Rita Caro nos describe los tipos de sangrado, sus causas y tratamientos.

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16.º Congreso Internacional de Medicina Interna El encuentro bienal del Hospital de Clínicas “José de San Martín” tendrá lugar en Buenos Aires del 2 al 5 de agosto.

Su presidente, el Dr. Francisco Azzato, ofrece un adelanto y explica que el enfoque estará puesto en la formación de los médicos residentes, por ser ellos “quienes sustentan la práctica diaria y continua frente al paciente”.

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asaron ya 30 años de aquel primer Congreso Internacional de Medicina Interna que organizó el Hospital de Clínicas “José de San Martín” de la Universidad de Buenos Aires en el Centro Cultural General San Martín. Ese año, 1986, las cátedras de Medicina de la institución se propusieron reunir a diversos profesionales de la salud, nacionales y extranjeros, con el fin de generar un intercambio fluido de conocimientos, técnicas y metodologías clínicas. La iniciativa hacía honor a la vocación del hospital: mejorar la atención médica, y a su vez, la enseñanza universitaria.

2- La actividad de “Destrezas con fines diagnósticos y terapéuticos”.

3- La jornada de médicos residentes de Medicina Interna.

Luego de un tiempo, el prestigio y la convocatoria del encuentro científico crecieron a tal punto que para la 7.ª edición fue necesario cambiar su sede al Buenos Aires Sheraton Hotel & Convention Center, donde se siguió realizando de forma bienal.

“Se decidió incorporar, por primera vez, la actividad ‘destrezas con fines diagnósticos y terapéuticos’, un espacio exclusivo para el desarrollo de talleres con el uso de simuladores, que posibilitará a los médicos jóvenes adquirir destrezas imprescindibles para la práctica médica diaria”.

La 16.ª edición del Congreso Internacional de Medicina Interna, al que se estima asistirán alrededor de 7000 profesionales entre el 2 y el 5 de agosto, tendrá otra sede: el Hotel Panamericano Buenos Aires, ubicado en Carlos Pellegrini 551, cerca de la emblemática Avenida 9 de Julio, el Obelisco, el Teatro Colón y el Palacio de Justicia. Bajo el lema “Del conocimiento científico a la práctica médica”, el encuentro se sustentará en tres pilares, que son los siguientes: 1- El caso clínico como eje conductor de los formatos científicos del programa.

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El segundo pilar es clave, pues constituye una vuelta a los orígenes del congreso: formar a las nuevas generaciones de médicos. El presidente de esta edición, profesor doctor Francisco Azzato, explica a Prescribe esta búsqueda pedagógica: “Se decidió incorporar, por primera vez, la actividad ‘destrezas con fines diagnósticos y terapéuticos’, un espacio exclusivo para el desarrollo de

talleres con el uso de simuladores, que posibilitará a los médicos jóvenes adquirir destrezas imprescindibles para la práctica médica diaria.

Esto representa un hito en la historia del congreso y ofrece un enfoque operativo de la transmisión de conocimientos”.

A través de simuladores -que son “un instrumento educativo y un complemento imprescindible en la formación del médico residente”, explica el doctor Azzato- se podrán abordar temas variados como resucitación cardiopulmonar (RCP) básica, shock, insuficiencia respiratoria, trauma e inmovilización, insulinización, punción venosa central y periférica, punción lumbar, fondo de ojo, auscultación cardíaca y respiratoria, y atención primaria en lo que se refiere específicamente a ‘Anamnesis del paciente difícil’ y ‘Cómo comunicar malas noticias’”.

Para la mencionada actividad, el hospital cuenta con el apoyo del Laboratorio de Simulación Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires y el Centro Simulación Médica Roemmers (SIMMER). Y en general, los congresos han contado desde su inicio con el auspicio de diversas instituciones relacionadas con la Medicina y han sido declarados de interés nacional por el Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación, y también de interés para la ciudad por el Gobierno Autónomo de la Ciudad de Buenos Aires.

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de casos clínicos. El lema del encuentro, ‘del conocimiento científico a la práctica médica’, expresa el quehacer diario junto al paciente, al integrar el pensamiento crítico y científico con la observación, el examen clínico y la reflexión, bases necesarias para optimizar los resultados diagnósticos y terapéuticos”.

Caso clínico conductor Tradicionalmente, el congreso tiene tres temas centrales, que este año serán los siguientes: ✔ La cirrosis y sus complicaciones. ✔ Las emergencias en Medicina Interna. ✔ La insuficiencia cardíaca.

La insuficiencia cardíaca está considera actualmente como la “epidemia del siglo XXI”. El entrevistado explica que “en los tres temas estarán involucradas especialidades diversas que abarcan desde lo referente a bioética, bioquímica, cardiología, endocrinología y gastroenterología, hasta infectología, oncología, psiquiatría, terapia intensiva y toxicología”.

Con este amplio espectro, se procura generar una reunión científica que, tal como lo indica el doctor Azzato, permita “analizar los adelantos en el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades y síndromes especialmente seleccionados, mediante nuevas metodologías para abordar los problemas prevalentes de la Medicina Interna y encararlos en el marco filosófico y ético del ejercicio de la profesión, con el fin fundamental de reforzar la formación práctica del médico clínico, darle al enfermo la mejor medicina humanística y enfrentar el vertiginoso avance de la tecnociencia”.

La modalidad del encuentro científico se desarrollará sobre distintas sesiones que incluyen formatos como conferencias, simposios, cursos pre- e intracongreso, reuniones clínico-patológicas, presentación de casos clínicos, talleres, y mesas redondas, entre otros, todos programados de tal forma que la superposición entre las actividades resulte mínima, según destaca el presidente del encuentro.

Además, adelanta que estarán disponi-

Dr. Francisco Azzato

bles mesas abiertas para la presentación de temas libres y la exposición de murales científicos (pósters) “con el objeto de promover la discusión científica de trabajos, tanto de investigación como de casuística, por parte de los inscriptos”.

La agenda estará enmarcada dentro del pilar número 1 del congreso, que consiste en utilizar la presentación de un caso clínico como conductor de cada tema por desarrollar. El doctor Azzato aclara las razones: “La práctica médica diaria está fundamentada en el caso clínico, es decir que el conocimiento científico es expresado y transmitido a través de la resolución

“La práctica médica diaria está fundamentada en el caso clínico, es decir que el conocimiento científico es expresado y transmitido a través de la resolución de casos clínicos”.

Y continúa: “Desafortunadamente, estas habilidades han sido puestas a prueba en las últimas cuatro décadas por la incorporación creciente de métodos de gran precisión diagnóstica y en constante evolución como la tomografía axial computada, la resonancia magnética nuclear y la ecografía, que promueven una educación médica que desvirtúa el rol de las habilidades clínicas tradicionales”.

Nuevos protagonistas El tercer pilar del encuentro -la Jornada de Médicos Residentes de Medicina Interna- pondrá el foco de atención en los nuevos profesionales, “por ser ellos quienes sustentan la práctica diaria y continua frente al paciente”, señala el profesional. Por eso, agrega, “como novedad en la historia del congreso, se les delegó a los jóvenes médicos del Hospital de Clínicas la organización y exposición de dicha actividad, que además contará con la participación de residentes de otros hospitales y algunos oradores referentes en temas específicos”. En este segmento del programa habrá distintos formatos de intercambio, entre ellos mesas redondas y conferencias, con el case report como estructura principal y su discusión respectiva.

Con el mismo espíritu didáctico, la agenda de este año incluye a los médicos que se desempeñan fuera de Buenos Aires y no asistirán al encuentro, así como a los ciudadanos en general, a la comunidad que recibirá información útil para cuidar de su salud. Al respecto, el entrevistado explica: “En 7

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esta oportunidad, se instalarán gazebos en la plaza seca del Teatro Colón (Plaza del Vaticano) con profesionales del hospital que promoverán la prevención en factores de riesgo cardiovascular, diabetes, y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)”, entre otros. Asimismo, “se difundirán los temas centrales a 300 hospitales del interior del país a través del programa CiberSalud (http://www.cibersalud.gob.ar/), que facilita el acercamiento a los temas centrales del congreso y la posibilidad del contacto con expertos de primer nivel en el país y reconocimiento internacional”.

“... se difundirán los temas centrales a 300 hospitales del interior del país a través del programa CiberSalud”.

Como es habitual, el congreso contará con la participación de reconocidos invitados extranjeros. Este año, entre los ya confirmados, se cuentan el profesor doctor Gennaro D’Amico (Italia); el profesor doctor Hans Henke y el doctor Dirk Dresler (ambos de Alemania); los doctores Salvatore Mangione, Darren Taichman, Héctor Ventura y León Ferrer (de los Estados Unidos); el doctor Horacio Adrogué; el doctor Mario García; el profesor doctor Carlos Ignacio Ponte Negretti (de Venezuela) y la profesora doctora Claudia Campusano (de Chile).

caso es un mundo en sí mismo que requiere de atención personalizada”.

“Ser médico representa el arte de combinar ciencia y práctica clínica”, refiere Pedro Laín Entralgo en su libro La historia clínica. Historia y teoría del relato patográfico (1998)”, subraya Azzato. Y explica que “todo padecimiento es individual, y lo es tanto por su apariencia sintomática como por su génesis y por la vivencia que suscita en quien la sufre”.

En ese sentido, se aspira a formar médicos más sensibles, atentos al ser humano afectado, más allá de sus dolencias, teniendo en cuenta que “esta individualidad en el modo de enfermarse es lo más importante y la base para entender y optimizar el estado de la enfermedad”, pues “la práctica médica trasciende los aspectos científicos, que son las bases del pensamiento y el entendimiento del proceso patógeno, pero la proyección hacia la práctica médica permite individualizarlos en cada enfermo, cuya resultante es el arte de curar”.

El doctor Azzato ejemplifica lo expuesto con estas palabras: “El proceso de sanación, que involucra colocar una vía, administrar un medicamento, realizar una maniobra kinésica, colocar una ventilación no invasiva (VNI), diagnosticar una enfermedad, y muchas actividades más, tienen en común al mismo ser humano, quien carga con una dolencia. Esto concierne al conocimiento general único y distinto para ese paciente, lo que entendido desde un proceso individual permitirá mejorar la calidad asistencial”.

Cada caso, un mundo Internistas y clínicos Al retomar el lema del congreso, el doctor Azzato considera que hay mucha tela para cortar: “Tiene tantas lecturas como pacientes posibles”. En línea con esta idea, sostiene que “no hay enfermedades, sino enfermos”; en otras palabras, “la atención de cada 8

Desde la perspectiva del presidente del 16.º Congreso Internacional de Medicina Interna del Hospital de Clínicas, existe una diferencia entre los médicos internistas y los médicos clínicos, a pesar de que para algunos especialistas

ambas denominaciones se refieran a lo mismo, y lo expresa de este modo: “Muchos consideran que son roles equivalentes, pero a mi entender, el internista ha tenido una formación de posgrado intensa durante los cuatro o cinco años de residencia en una sala de Medicina Interna, con enfermos de alto grado de complejidad”.

“La atención de cada caso es un mundo en sí mismo que requiere de atención personalizada”.

Y manifiesta que, mientras que el médico clínico es un especialista en adultos, un médico de cabecera “capacitado para prevenir, diagnosticar, tratar y rehabilitar la patología prevalente, así como para guiar al paciente por los niveles de atención que requiera”, el internista hace referencia a “la medicina de internación, aquello que motivó el ingreso del paciente y las afecciones que surjan durante la misma, ya que se trata de procesos complicados que no pueden manejarse de modo ambulatorio”. Así, se podría asegurar que el médico clínico tiene un rol de primera instancia, preventivo y de derivación, en tanto que el internista puede abordar los casos más complejos.

Sin embargo, ambos especialistas coinciden en “la visión y el abordaje general del paciente”, algo en lo que el doctor Azzato hace mucho hincapié cuando menciona a los profesionales convocados a participar en el congreso: “Médicos y enfermeros configuran un equipo de salud que pondrá en marcha esa virtud de estar a merced del otro. Sin esta concepción, la resultante de resolver la problemática del paciente será trunca y estará alejada del objetivo, que es aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida de las personas”, concluye el profesional. ■

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Infectología y Clínica El Dr. Daniel Stecher y la Dra. Claudia Tosello adelantan parte del programa científico del próximo Congreso Internacional de Medicina Interna del Hospital de Clínicas en lo que concierne a Infectología, que abarcará, entre otros temas de la especialidad, gérmenes multrirresistentes, neumonía, gripe A, VIH y los tratamientos antibióticos.

E

l Hotel Panamericano será la sede, entre el 2 y el 5 de agosto próximo del 16.º Congreso Internacional de Medicina Interna del Hospital de Clínicas “José de San Martín” (ver nota aparte). El doctor Daniel Stecher, jefe de la División Infectología (DI) del hospital universitario y la doctora Claudia Tosello, médica de planta de la DI y miembro del Comité Científico del congreso, dialogaron con Prescribe sobre el enfoque que se le dará a la Infectología en ese contexto.

El congreso, que viene realizándose hace tres décadas en forma bienal, se convirtió en una de las citas ineludibles en lo que se refiere a actualización en Medicina Interna. Con respecto a las actividades sobre Infectología que incluye el programa científico, el doctor Stecher adelanta: “Como es habitual, abarcaremos temas de interés para los médicos clínicos a través de múltiples actividades que incluirán mesas redondas, conferencias y cursos intracongreso. Los temas por desarrollar serán las infecciones respiratorias, el manejo de las urgencias infectológicas, las infecciones en huéspedes inmunocomprometidos, la problemática actual de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el uso apropiado de antimicrobianos”.

El lema de esta edición es “del conocimiento científico a la práctica médica” y resume la filosofía de la División Infectología del Hospital de Clínicas, que viene realizando una actividad intensa, tanto en la investigación como en el trabajo clínico. Al respecto, el entrevistado comenta: “Los casos más frecuentes de patología infec10

tológica de consulta en nuestro hospital abarcan las infecciones asociadas al cuidado de la salud, las infecciones adquiridas en la comunidad, el VIH/ SIDA, los pacientes inmunocomprometidos no VIH, las infecciones producidas por hongos y parásitos, las vacunas, y la medicina del viajero, entre otras”.

Además, resalta la importancia de actualizarse en determinadas afecciones: “Una problemática muy importante es la generada por las infecciones por gérmenes multirresistentes, tanto en las asociadas al cuidado de la salud como en las adquiridas en la comunidad”.

En cuanto a la neumonía, señala que se trata de una de las patologías de mayor prevalencia, motivo por el cual el congreso incluirá una mesa redonda con las novedades en su tratamiento.

“Se trata de una enfermedad muy frecuente con un gran impacto en la población. En la Argentina se notifi-

can alrededor de 40.000 casos anuales. Según datos de investigadores locales, la mortalidad en caso de infección por neumococo alcanza el 15% aproximadamente, a pesar de la disponibilidad de antibióticos útiles”.

Lo expuesto, según el profesional, “demuestra la importancia de prevenir esta enfermedad a través de la vacunación. Estamos trabajando fuertemente en la difusión de dicha estrategia hacia la población y el personal de la salud, dado que las tasas actuales de vacunación contra el neumococo están por debajo de lo recomendado”.

La 16.ª edición del Congreso de Medicina Interna estará dirigida a reforzar la formación práctica del médico clínico. El caso clínico será eje conductor de todos los formatos científicos del programa. Además, se realizará una actividad especial de habilidades y destrezas con fines diagnósticos y terapéuticos, y una Jornada de Médicos Residentes de Medicina Interna.

El papel del médico clínico

Dra. Claudia Tosello

El doctor Stecher sostiene que el entrenamiento del médico clínico es vital para detectar patologías infecciosas y derivar los casos que requieren la atención de un infectólogo: “El trabajo de los especialistas, además de la atención de los pacientes inherentes a la especialidad, consiste en generar sistemáticas de estudio y tratamiento que puedan ser aplicadas por otros médicos. De esta forma, la atención en casos de neumo-

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nía es habitualmente llevada adelante por un clínico y, en caso de situaciones atípicas o de mala evolución de un paciente, se recomienda la consulta con un especialista. La neumonía puede ser atendida en forma ambulatoria, excepto casos en los que se presente compromiso del estado general, insuficiencia respiratoria o complicaciones como empiema pleural, entre otras”.

Dr. Daniel Stecher

Urgencias en Infectología Las urgencias en infectología son otro de los ejes del programa científico. En este punto, la doctora Tosello destaca que su manejo constituye un desafío para el médico clínico y, en especial, para el médico de urgencias: “Obligan al profesional a actuar de manera rápida y precisa que, en algunos casos, deben llegar a la toma de decisiones drásticas como, por ejemplo, indicar procedimientos quirúrgicos e incluso cirugías de amputación. Las urgencias infectológicas –explica– son aquellas patologías infecciosas que ponen en riesgo la vida, en las que un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno modifican el pronóstico de la enfermedad”.

La especialista también hace hincapié en el entrenamiento: “En las urgencias infectológicas, las manifestaciones clínicas deben reconocerse lo más tempranamente posible.

Preferentemente, en las primeras horas desde la llegada del paciente. El término ‘horas de oro’ se refiere a ese breve período, desde la consulta hasta la prescripción de una terapéutica apropiada. Ese lapso requiere el análisis de los datos epidemiológicos, clínicos y de algunos exámenes complementarios para sospechar la patología y decidir una terapéutica eficaz que posibilite una evolución favorable. Si existe demora en la toma de decisiones diagnósticas y

terapéuticas, ocurrirán fenómenos irreversibles, de daño multiorgánico, que pueden conducir al shock, e incluso a la muerte. Esas horas de oro pueden significar la diferencia entre la vida y la muerte del enfermo”, subraya.

Tosello señala que en el manejo de la patología infectológica grave, la mejor opción terapéutica es el antibiótico dirigido al -o los- gérmenes productores de la infección. Por ese motivo, explica, “resulta imprescindible la obtención de muestras clíni-

“El trabajo de los especialistas, además de la atención de los pacientes inherentes a la especialidad, consiste en generar sistemáticas de estudio y tratamiento que puedan ser aplicadas por otros médicos”.

cas para su estudio microbiológico, es decir el examen directo y el cultivo. Esto no significa necesariamente retrasar el tratamiento antimicrobiano. También es importante conocer los cambios constantes en la epidemiología debido a fenómenos de resistencia bacteriana a los antibióticos, el aumento del número de pacientes inmunocomprometidos, las quimioterapias agresivas y la utilización de dispositivos médicos”.

Entre las urgencias infectológicas más frecuentes sobresalen las infecciones del sistema nervioso central, y el especialista lo explica con estas palabras: “En particular la meningitis bacteriana y la encefalitis; estas patologías vienen asociadas a tasas elevadas de mortalidad, entre un 20% y un 30%. También las infecciones severas de la piel y de los tejidos blandos, como la fascitis necrotizante. Esta última es una infección rápidamente progresiva de la piel y de los tejidos blandos que suele asociarse con una importante toxicidad sistémica que requiere exploración quirúrgica y tratamiento antibiótico”.

“Otra urgencia es la sepsis, definida como la disfunción orgánica causada por una respuesta anómala y desregulada del huésped a la infección, que constituye una amenaza para la supervivencia. También se consideran urgencias infectológicas la endocarditis aguda y la neutropenia febril”, completa.

El VIH es otro de los puntos principales de la clínica infectológica y uno de los que más se ha modificado a través del tiempo. Al respecto, Stecher comenta: “La infección por VIH, tanto en nuestro país como el mundo, ha cambiado su perfil en los últimos años. En la actualidad, los casos incluyen cada vez más a mujeres, personas heterosexuales y mayores de 50 años. Esto hace necesario 11

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el testeo universal como manera de detectar pacientes que no tengan las características que los médicos han vinculado tradicionalmente a esta infección, como los jóvenes homosexuales y los adictos, por ejemplo”.

El entrevistado aclara que, debido a esta dificultad en la detección del VIH, un 30% de los casos en la Argentina se diagnostican tardíamente. “Por otra parte, la disponibilidad de medicamentos antirretrovirales útiles, seguros y de buena tolerancia, permite cumplir con la estrategia de tratamiento universal recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), recomendación a la que adhiere la Sociedad Argentina de Infectología (SADI)”.

Uso apropiado de antibióticos El uso apropiado de antibióticos (ATB) es otro tema siempre vigente en infectología. En esta ocasión, el encuentro científico incluirá las novedades en su prescripción: “En medicina, la prescripción de un tratamiento antibiótico tiene como principal objetivo el tratamiento o la prevención de una infección. Lamentablemente, el uso excesivo de antimi-

“La neumonía puede ser atendida en forma ambulatoria, excepto casos en los que se presente compromiso del estado general, insuficiencia respiratoria o complicaciones como empiema pleural, entre otras”.

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crobianos, no solo en humanos sino también en animales, principalmente el ganado, y en la industria alimentaria y su liberación al medioambiente, han llevado a la propagación constante de gérmenes resistentes, con la consiguiente pérdida de eficacia de estos valiosos fármacos. La multirresistencia y, peor aún, la panresistencia, es decir la resistencia a todos los antibióticos disponibles, constituyen un problema de salud pública mundial, cada vez más importante. En la actualidad nos vemos obligados a atender a pacientes con infecciones producidas por gérmenes resistentes a todos los antibióticos y somos responsables, en parte, de este fenómeno debido principalmente a su prescripción excesiva e inadecuada”, enfatiza la doctora Tosello.

La profesional también destaca la responsabilidad con la que debe actuar el sistema sanitario: “En este punto es importante mencionar que, todos los que conformamos el equipo de salud, debemos tomar conocimiento de la problemática de la resistencia a los antibióticos. Un aspecto fundamental en el control de la resistencia antibiótica, es la educación y la capacitación de todos los trabajadores de la salud, pero en especial del equipo médico, para promover una prescripción responsable”.

En esta línea, la doctora Tosello detalla algunos “tips” por tener en cuenta antes de prescribir un ATB: “Cada vez que nos encontremos frente a la posibilidad de indicar un antibiótico sería prudente analizar cuáles son las infecciones que necesitan tratamiento antibiótico y cuáles no. Luego, cuáles son los datos epidemiológicos que permiten sospechar la etiología de la infección.

Siempre se debe contemplar la posibilidad de obtener muestras para cultivo y adecuar el tratamiento a los resultados de esos análisis. Por último, evitar prolongar tratamientos y

“Las urgencias infectológicas son aquellas patologías infecciosas que ponen en riesgo la vida, en las que un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno modifican el pronóstico de la enfermedad”. profilaxis antibióticas, en especial, las utilizadas en cirugía”.

Para los entrevistados, el debate sobre la especialidad y su futuro constituyen uno de los debates que se debe dar en el sistema de Salud Pública. Y explican porqué: “La Infectología, como la practicamos actualmente, es una especialidad relativamente joven a pesar de lo cual los avances han sido impresionantes. El control de la infección por VIH, la aplicación de métodos de diagnóstico por biología molecular y métodos automatizados, y el impacto de la vacunación, son algunos de estos avances difíciles de imaginar a finales del siglo XX. Y solo han pasado veinte años desde entonces”, resume Stecher.

Entre las asignaturas pendientes, considera que es inevitable incluir el control de la multirresistencia a través de un uso correcto de los antibióticos: “Es necesario ser conscientes de la limitación de este recurso, dado que en los últimos años la industria farmacéutica ha limitado la producción de nuevos antibióticos debido a que la rápida generación de resistencia disminuye su utilidad. El cuidado de los ATB a través de su uso adecuado es responsabilidad de todo el personal de la salud”, concluyen. ■

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Psiquiatría y Clínica ¿Qué patologías psiquiátricas puede diagnosticar el médico clínico? ¿Puede efectuar su seguimiento? ¿Cuándo es el momento de derivar? Estas y otras inquietudes responde aquí la Dra. Nora Taubenslag. Además, adelanta qué ofrecerá para los clínicos el Congreso Internacional de Medicina Interna del Hospital de Clínicas en este aspecto.

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a doctora Nora Taubenslag de Grigera es, médica psiquiatra y se desempeña como jefa de la División Interconsulta y Psiquiatría de Enlace del Departamento de Salud Mental del Hospital de Clínicas; también es docente adscripta de Salud Mental y profesora del Curso Superior para Médicos Especialistas en Psiquiatría. A pocas semanas de la realización del Congreso Internacional de Medicina Interna del Hospital de Clínicas, conversó con Prescribe y describe: “Nuestro Departamento está formado por tres divisiones: División Tratamientos Ambulatorios, División Internación psiquiátrica y División Interconsulta y Psiquiatría de Enlace.

Por tratarse de un Departamento perteneciente a un hospital general, recibimos todo tipo de consultas, tanto aquellas espontáneas cuanto las que se generan a partir de la recomendación de un profesional”.

“Podemos decir que la enfermedad mental es el resultado de la interacción entre un terreno predisponente dado por la personalidad, y una serie de factores desencadenantes”.

Específicamente con respecto al funcionamiento de la División que se encuentra a su cargo, comenta: “La Psiquiatría de Enlace encara la interfase entre las patologías a las que

podemos llamar ‘no psiquiátricas’ y las ‘psiquiátricas’. Esto significa que abarca a los concomitantes emocionales de los padecimientos ‘físicos’, y también la comorbilidad psiquiátrica de patologías variadas como las oncológicas y las crónicas, por citar solo algunos ejemplos”.

“Recibimos interconsultas por pacientes internados en los diversos servicios del hospital. Con mayor frecuencia de las diferentes salas de Clínica Médica, aunque también de Cirugía, Traumatología, Obstetricia y Ginecología, Unidad de Terapia Intensiva, Unidad Coronaria, Otorrinolaringología y Urología”. En los casos mencionados, continúa, “acudimos a las salas de internación, donde luego de entrevistarnos con el médico a cargo, realizamos la evaluación del paciente y del familiar acompañante si lo consideramos oportuno. Con esta información, damos una respuesta al médico a cargo y proponemos una terapéutica específica”.

Este mismo procedimiento puede darse en pacientes ambulatorios. En este caso, explica la entrevistada, “el médico tratante refiere al paciente a nuestros consultorios de Psiquiatría de Enlace, donde luego de comunicarnos con el profesional para informarnos sobre los motivos del pedido, evaluamos al paciente y proponemos su seguimiento”.

Los trastornos del estado del ánimo depresión- y los trastornos de ansiedad son los principales motivos de interconsulta que reciben, informa. Y explica: “Esto es comprensible, dado que el hecho de estar atravesando una situación de enfermedad es en sí mismo fuente de angustia. A la vez, la dificultad para elaborar la pérdida de

la salud podrá manifestarse como cuadros depresivos. Otros cuadros frecuentes por los que somos consultados –agrega–, son confusión mental habitualmente con excitación psicomotriz y episodios delirantes, así como demencias”.

“Nuestro objetivo en el marco del Congreso de Medicina Interna es ofrecer recursos sencillos que resulten de utilidad al médico clínico, tanto en los aspectos diagnósticos como terapéuticos”.

En una suerte de resumen, señala: “Podemos decir que la enfermedad mental es el resultado de la interacción entre un terreno predisponente dado por la personalidad, y una serie de factores desencadenantes. Cuanto más frágil y patológica es la personalidad, menor deberá ser la intensidad del factor desencadenante que provoque la eclosión de la enfermedad”. Por el contrario, “cuanto más saludable sea la personalidad, se requerirá un factor desencadenante más intenso. En este sentido, los factores ambientales influirán en la aparición de la enfermedad mental de manera variable y según las características de la personalidad”.

En lo que concierne a depresión y ansiedad, se observa una afectación de mujeres y hombres en una relación de 15

MEDICINA INTERNA

2:1. “Esto es similar en diferentes poblaciones, y nuestro país no es una excepción”, aclara.

Dra. Nora Taubenslag

A modo de ilustración de lo expuesto, la doctora Taubenslag, explica: “Puedo referir los datos de abril de este año, según los cuales, un 40% de las interconsultas solicitadas fue por trastornos depresivos o de ansiedad. En este contexto, las demandas por angustia/ansiedad resultaron el doble de los pedidos por depresión”.

El papel del clínico Consultada por el papel del médico clínico en el diagnóstico de ciertas patologías psiquiátricas, responde que “este profesional debe entrenarse para diagnosticar patologías psiquiátricas.

Y debe tener especialmente en cuenta los trastornos del ánimo y el concepto de lo que significa la depresión enmascarada o sus equivalentes depresivos”. En este punto, aclara: “Frecuentemente, los pacientes desconocen o niegan los síntomas emocionales que padecen, si bien logran registrar los síntomas físicos que forman parte de estos trastornos y por los cuales consultan a sus médicos clínicos mucho antes que al especialista en Psiquiatría. Estos suelen ser síntomas variados entre los que podemos citar los gastrointestinales, cardíacos, respiratorios, y algias diversas, que no son más que la forma en la cual el organismo manifiesta la depresión”.

Y agrega: “El clínico debe pensar en la depresión cuando los síntomas físicos no parecen constituir un síndrome somático específico. Y podrá acercarse al diagnóstico si incluye en su interrogatorio habitual preguntas sobre el estado de ánimo del paciente”.

Por otra parte, “podrá tener presente que las crisis de angustia, también llamadas ‘ataques de pánico’, cursan con síntomas somáticos y sensación 16

catastrófica. Por esta razón, deberá evaluar además el nivel de tensión emocional de cada paciente, es decir, si lo percibe hipervigilante, con actitud suspicaz, si presenta conductas que denoten ansiedad (como tamborileo de dedos), o movimiento compulsivo de un miembro inferior, por ejemplo”.

Según explica la entrevistada, “es común que el médico clínico diagnostique y trate trastornos depresivos y ansiosos”. Y añade: “Nuestro mensaje es que estos cuadros no siempre requieren

“... este profesional debe entrenarse para diagnosticar patologías psiquiátricas. Y debe tener especialmente en cuenta los trastornos del ánimo y el concepto de lo que significa la depresión enmascarada o sus equivalentes depresivos”.

medicación. Sí requieren, en todos los casos, una actitud psicoterapéutica por parte del clínico, su disposición a escuchar al paciente y su promoción por parte del mismo de la expresión emocional. Esta actitud de escucha empática es el primer paso en el abordaje de estas patologías, complementada con señalamientos acertados y medicación ansiolítica o antidepresiva cuando corresponda”.

Pero, ¿cuándo derivar al paciente al especialista? A la pregunta, la médica psiquiatra responde: “Cuando el paciente no evolucione favorablemente ante la conducta adoptada por el clínico. O cuando la intensidad de los síntomas sea tal que el paciente requiera tratamiento en una unidad específica. Por ejemplo, si se detecta ideación suicida franca. De paso, conviene recordar que en el marco de la consulta clínica también es posible investigar ideas de muerte, sin que ello precipite la conducta autolesiva. En términos generales, podemos decir que hablar de este tipo de ideación suele reducir su carga de angustia y de ese modo disminuir su intensidad. ¿Cómo hacerlo? Suele bastar con algunas preguntas sencillas y directas, realizadas en el marco de una relación de confianza entre médico y paciente”, resume.

“Nuestro objetivo en el marco del Congreso de Medicina Interna es ofrecer recursos sencillos que resulten de utilidad al médico clínico, tanto en los aspectos diagnósticos como terapéuticos, es decir, formas de abordaje en el interrogatorio, incluyendo cómo preguntar sobre temas considerados ‘espinosos’, como por ejemplo las ideas de muerte; una clarificación sobre signosintomatología, un panorama diagnóstico general, cuáles son los fármacos que el médico clínico puede emplear con mayor seguridad, y qué interacciones farmacológicas deben ser tenidas especialmente en cuenta”, concluye la doctora Taubenslag. ■

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MEDICINA INTERNA

Hipertensión Arterial Se trata del factor de riesgo más importante para enfermedad cardiovascular prematura, y es una de las causas más frecuentes de insuficiencia renal crónica. Aquí, El Dr. Mariano Duarte, se refiere al tema; cómo diagnosticarla y prevenirla. Tratamientos.

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a hipertensión arterial (HTA) está reconocida como el factor de riesgo más importante para la enfermedad cardiovascular (ECV) prematura -infarto de miocardio (IM), accidente cerebrovascular (ACV) e insuficiencia cardíaca (IC) y una de las causas más frecuentes de insuficiencia renal crónica (IRC).

“Desde el punto de vista práctico, podemos decir que estamos en presencia de hipertensión cuando los valores tensionales se encuentran por encima de 140 mm Hg para la presión sistólica y de 90 mm Hg para presión diastólica”, señala el doctor Mariano Duarte, jefe del Laboratorio de Hipertensión del Hospital de Clínicas.

“El instrumental debe calibrarse periódicamente. En cuanto al personal que realiza la toma de presión, debe seguir un lineamiento para que los datos obtenidos resulten reproducibles y objetivos”.

En cuanto a las causas de la hipertensión, agrega que “en primer lugar deberemos establecer dos grupos: la hipertensión arterial primaria, aproximadamente un 90% de los casos; y la hipertensión arterial secundaria. En la HTA primaria no hay un agente único causal, sino más bien una policausali18

dad en la que se encuentran involucrados mecanismos neurales, renales, endocrinos, humorales y vasculares, todo ello sobre una predisposición genética”.

En cuanto a la HTA secundaria, continúa, “es consecuencia de otra enfermedad o circunstancia, como por ejemplo el exceso de hormonas hipertensoras como aldosterona o catecolaminas, insuficiencia renal, apnea del sueño, o el abuso de ciertos fármacos o drogas”.

presión arterial (PA) y el riesgo cardiovascular se encuentra claramente establecida: a mayor presión, mayor riesgo. Al respecto, el entrevistado explica que “esta relación lineal se inicia incluso con cifras menores que el corte hipertensivo, estimándose que cada 20 mm Hg de aumento para la presión sistólica y 10 mm Hg para la presión diastólica a partir de 115/75 mm Hg, el riesgo se duplica”.

Pero, ¿cómo se diagnostica la HTA? “Para el diagnóstico de la hipertensión arterial se requiere de un instrumental básico que consiste en un tensiómetro, el cual puede ser analógico (tensiómetro aneroide), o digital, y de personal capacitado adecuadamente”, responde el doctor Duarte. Y explica: “El instrumental debe calibrarse periódicamente. En cuanto al personal que realiza la toma de presión, debe seguir un lineamiento para que los datos obtenidos resulten reproducibles y objetivos”. (N de la R: Dichas pautas se detallan en la tabla que acompaña esta entrevista -Revista Española de Cardiología 2013; 66[11] 880).

Y continúa: “Estos hallazgos permitieron tomar medidas no farmacológicas de salud, tales como incorporar actividad física aeróbica, evitar el sobrepeso, mantener una buena alimentación, suspender el tabaco, si se consume alcohol que sea en forma moderada, y no ingerir drogas. En esta población conocida como ‘prehipertensión’, dichas conductas constituyen la forma más segura de evitar futuros pacientes hipertensos. El tratamiento farmacológico solo se considerará cuando las cifras tensionales sean iguales o superiores de 140/90 mmHg”, aclara.

Luego de una adecuada toma de presión, que incluye varios registros sucesivos, aclara, “los pacientes que presenten valores por encima -o igualesa 140/90 mm Hg en dos consultas separadas por una semana, serán considerados hipertensos. Cabe aclarar que en los casos de pacientes con daño de órgano blanco (causado por la hipertensión), se puede establecer el diagnóstico en la primera consulta”.

En este punto, aclara que “no existen diferencias de sexo para establecer el diagnóstico de hipertensión arterial”.

La asociación entre los valores de la

“Los pacientes que presenten valores por encima -o iguales- a 140/90 mm Hg en dos consultas separadas por una semana, serán considerados hipertensos”.

Consultado sobre el papel del médico clínico en el diagnóstico y seguimiento de la HTA, Duarte no duda en

MEDICINA INTERNA

responder que “es el más importante en el manejo de la hipertensión arterial. Debido a que la prevalencia de dicha patología en la población general es muy elevada (30%), lo convierte en el profesional de salud que más contacto tiene con estos pacientes. Su capacidad de poder diagnosticarla, evaluarla y realizar un manejo terapéutico adecuado resulta primordial en su práctica asistencial cotidiana y tiene un gran impacto en la salud pública”.

Dr. Mariano Duarte

El paciente internado Ahora bien, el caso particular del paciente internado es complejo y el especialista explica las razones: “Dada la variedad de situaciones por la que puede estar atravesando el enfermo durante su internación, lo más recomendable es realizar su evaluación global al detectar que presenta cifras tensionales elevadas. Es decir, tener en cuenta qué fármacos está recibiendo, si presenta dolor o fiebre, el riesgo cardiovascular previo de ese paciente y el motivo de su internación. De modo que no se realiza el diagnóstico de hipertensión arterial durante una internación, a menos que el paciente haya ingresado por una crisis hipertensiva, en cuyo caso el manejo se realiza con fárma-

“Su capacidad de poder diagnosticarla, evaluarla y realizar un manejo terapéutico adecuado resulta primordial en su práctica asistencial cotidiana y tiene un gran impacto en la salud pública”.

cos especialmente indicados para tal fin”.

Tratamiento Por su parte, el paciente con diagnóstico de HTA debe ser tratado desde dos aspectos fundamentales: “El primero consiste en realizar una evaluación del riesgo cardiovascular, lo que implica detectar la presencia de factores de riesgo como tabaquismo, diabetes, dislipidemia, y antecedentes personales y familiares de ECV. Esto permitirá un manejo más adecuado del paciente y de sus cifras tensionales, llevándonos en segundo término, al otro aspecto central del manejo, el tratamiento”.

“Las recomendaciones de inicio de tratamiento antihipertensivo, en aquellos que están dentro del grupo 1 de hipertensión (140/90 mmHg a 159/99 mmHg) y que no tienen otros factores de riesgo asociados, menores de 50 años, se puede iniciar con medidas no farmacológicas de salud y reevaluarlos en dos o tres meses. En el resto de los pacientes, y en aquellos de estadio 1 que no han descendido sus valores con el enfoque inicial, deberá iniciarse un tratamiento farmacológico asociado a las medidas no farmacológicas”.

En este sentido, “todas las guías con-

cuerdan en iniciar tratamiento con las drogas consideradas de primera línea como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA, por ejemplo enalapril); inhibidores del receptor de angiotensina (ARA2, por ejemplo losartán; bloqueantes cálcicos (BC, entre los que se destaca la amlodipina; diuréticos tiazídicos (D, como indapamida; y betabloqueantes (BB, como carvedilol. Las guías permiten iniciar con cualquiera de ellos, teniendo en cuenta las características del paciente. Es decir, en un paciente con enfermedad coronaria, se iniciará con un BB. El objetivo tensional será descender la PA por debajo de 140/90 mm Hg. En el caso particular de los pacientes ancianos, el inicio del tratamiento antihipertensivo farmacológico se recomienda a partir de 150/90 mm Hg”, especifica.

“... en aquellos de estadio 1 que no han descendido sus valores con el enfoque inicial, deberá iniciarse un tratamiento farmacológico asociado a las medidas no farmacológicas”.

“En nuestra experiencia al frente del Laboratorio de Hipertensión Arterial del Hospital de Clínicas –relata Duarte–, iniciamos el tratamiento siempre que sea posible con IECA o ARA2, en dosis bajas. En caso de no lograr el control esperado, aumentamos a dosis moderadas y, de no lograrlo, combinamos con un BC inicialmente o con un BB, según el paciente. Luego de que los tres grupos mencionados están presentes, consideramos un diurético, en lo que podría ser un esquema general”.

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MEDICINA INTERNA

HTA y Diabetes La asociación de hipertensión arterial y diabetes es muy frecuente y aumenta considerablemente el riesgo cardiovascular y la posibilidad de sufrir daño de órgano blanco. Según el profesional, “por lo menos dos de cada tres personas con diabetes tienen cifras elevadas de PA, y más de un 80% recibe tratamiento antihipertensivo”.

Por lo expresado, “las metas de tratamiento antihipertensivo apuntan a llevar a cifras tensionales por debajo de las del paciente hipertenso no diabético, y este control más estricto es la medida más eficaz para alejar el riesgo de ECV. En estos casos es habitual que requieran combinaciones de dos o más fármacos para el control de su PA”.

“Nuestra recomendación para esta población es mantener la PA por debajo de 130/80 mm Hg. Los hábitos de vida saludable descriptos resultan fundamentales para este grupo de pacientes. El pilar del tratamiento antihipertensivo se basa en el bloqueo del sistema renina-angiotensina, con el objetivo de reducir las complicaciones microvasculares (oculares y renales) y macrovasculares (ateroscleróticas), y si las cifras de presión lo requirieran, el agrega-

“En el caso particular de los pacientes ancianos, el inicio del tratamiento antihipertensivo farmacológico se recomienda a partir de 150/90 mm Hg”.

do de los BC dihidropiridínicos, como la amlodipina, posiblemente constituyan la mejor combinación para alcanzar el control adecuado de la PA”, resume.

“La PA es un signo que puede medirse desde temprana edad, pero resulta importante su valoración y el seguimiento en los controles de salud a partir de los 12 años, especialmente en jóvenes con sobrepeso. En estas poblaciones, la alimentación saludable, la actividad física regular y el descenso de peso son primordiales para evitar un futuro paciente hipertenso”, subraya Duarte.

Curso En el Congreso Internacional de Me-

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dicina Interna del Hospital de Clínicas, se dictará un curso sobre HTA, cuyo propósito general “será acercar al médico clínico los aspectos relevantes y actualizados del diagnóstico, la evaluación del riesgo y el tratamiento del paciente hipertenso. Tendrá objetivos específicos que incluyan el diagnóstico correcto del paciente hipertenso, el uso racional y correcto de los exámenes complementarios, la evaluación de órganos blanco de la HTA, implementar un esquema terapéutico adecuado, conocer el manejo de la HTA refractaria y las bases del diagnóstico de la HTA secundaria, reconocer una emergencia hipertensiva y poder aplicar los conocimientos y lineamientos adquiridos en la resolución de problemas clínicos”, concluye el profesional. ■

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DERMATOLOGÍA

Aprobaron el primer tratamiento biológico contra la Hidradenitis Supurativa Recientemente fue aprobado en el país el primer tratamiento biológico ANTI-TNF que demostró eficacia y seguridad para quienes sufren HS, una enfermedad inmunológica, inflamatoria, crónica y recurrente de la piel, poco conocida pero tan frecuente como la psoriasis y el melanoma cutáneo. Los Dres. Alberto Lavieri y Antonio Martorell Calatayud ofrecen detalles al respecto.

S

i bien poco conocida, la hidradenitis supurativa (HS), también mal llamada “acné inversa”, es tan frecuente como la psoriasis y el melanoma cutáneo: afecta a entre un 1% y un 4% de la población mundial. Se trata de una enfermedad inmunológica, inflamatoria, crónica y recurrente de la piel, que suele manifestarse luego de la pubertad a través de lesiones dolorosas e incómodas tales como nódulos inflamados, llagas o forúnculos en áreas donde crece el vello (ingle, axilas y/o entre los glúteos), o donde una parte de la piel se roza con otra como, por ejemplo, entre los muslos o bajo los senos en el caso de las mujeres.

MAT), aprobó el primer tratamiento biológico ANTI-TNF para pacientes con HS moderada a severa.

De causas desconocidas hasta el momento, se cree que su desarrollo está relacionado con una respuesta anormal del propio sistema inmune del organismo. Se trata de anomalías inmunológicas o estructurales de los folículos pilosos, que provocan que estos se bloqueen.

En cambio, continúa, “hoy nos encontramos frente al primer tratamiento

Hasta hace poco tiempo, no existía un tratamiento específico para la enfermedad, sino que se trataba de manera multidisciplinaria entre el dermatólogo, el médico general y el cirujano; las terapias solían encuadrarse en la categoría de “necesidad médica insatisfecha”. En este sentido, la buena noticia es que recientemente, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (AN22

El doctor Alberto Lavieri, médico dermatólogo, miembro de la Sociedad Argentina de Dermatología (SAD), explicó que “anteriormente se aplicaba una gama de procedimientos – antibióticos para combatir infecciones, antiinflamatorios para bajar la inflamación, cirugía para remover la piel dañada, pequeñas incisiones y drenajes para el cuidado de las heridas–, pero las opciones terapéuticas eran muy limitadas. Los tratamientos prescriptos resultaban poco efectivos y no había buenas noticias para dar”.

Dr. Alberto Lavieri

específico para la hidradenitis supurativa. La aprobación de este medicamento nos provee una herramienta terapéutica para asistir a aquellos que la padecen, brindándoles una alternativa eficaz y segura para que puedan alcanzar una buena calidad de vida”.

El diagnóstico correcto y temprano de la enfermedad puede demorar hasta ocho años. ¿Las razones? La vergüenza es una de las causantes principales del retraso en la consulta con el especialista. Al respecto, el profesional señala: “La HS es una enfermedad poco conocida, ‘escondida’ desde un punto de vista literal, ya que se oculta bajo la vestimenta y causa vergüenza.

Por sus características no es agradable para nadie confesar públicamente que se tiene esta enfermedad. En las formas leves, los pacientes no sienten la necesidad de consultar en forma inmediata, esperando que el tiempo lo remedie; en las formas moderadas, cuando acceden a la consulta, hay diagnósticos erróneos y, por lo tanto, tratamientos que en la mayor parte de los casos no son efectivos y así continúa pasando el tiempo”.

Los pacientes con hidradenitis supurativa sufren una mala calidad de vida a causa del dolor, pero también por el estigma social asociado al olor y a las manchas en la ropa que se pueden generar a raíz de la enfermedad. El doctor Lavieri es concreto al reconocer que “la vida social de quien padece HS

DERMATOLOGÍA

se acaba. Su vida en pareja es muy complicada y difícil de sostener, y el ausentismo laboral debido a recaídas, consultas médicas e internaciones, tiene un destino frecuente que es la pérdida del trabajo”. Y concluye: “La calidad de vida de los pacientes es nuestra meta como médicos en las enfermedades crónicas. Hoy se vislumbra una posibilidad: se abre un mundo nuevo de posibilidades terapéuticas y de esperanza”.

Dr. Antonio Martorell Calatayud

Barómetro de la HS Con motivo de la presentación del nuevo medicamento ante la comunidad médica argentina, visitó nuestro país el doctor Antonio Martorell Calatayud, del Hospital de Manises, Valencia, España, quien, entre otros datos, se refirió a una encuesta sobre la problemática de los pacientes con hidradenitis supurativa en España, realizada en 2015.

Diagnóstico temprano Cuando se sospecha que el paciente puede tener HS, resulta fundamental realizar la consulta con un dermatólogo especialista para poder identificar cuanto antes la enfermedad. Al respecto, el doctor Lavieri enfatiza: “La HS se oculta. Identifiquémosla y tomemos medidas al respecto. Un diagnóstico temprano permitirá un tratamiento

“Hoy nos encontramos frente al primer tratamiento específico para la hidradenitis supurativa”. adecuado y, por lo tanto, evitará que el paciente vea afectada su calidad de vida ya que la enfermedad no diagnosticada, y por consiguiente no tratada, genera aislamiento, depresión, estigmatización, impacto en la vida sexual y pérdida laboral”.

Comorbilidades La HS está asociada a las siguientes condiciones: ● ● ●

Síndrome metabólico.

Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn).

Artritis crónica HLAB27 – (espondiloartritis unilateral).

HS se desarrolla habitualmente en adultos a partir de los 20 años y disminuye su frecuencia entre los 50 y 55 años.

Con respecto a su prevalencia, hay que destacar que existe una gran variabilidad en datos al respecto. En primer lugar, la mayoría de las publicaciones citan valores entre un 1% y un 4%.

Datos más recientes indican una prevalencia del 1% (Revuz, 2008).

Aproximadamente medio millón de personas en España (460.000) están afectadas por la enfermedad. Las mujeres tienen más probabilidades de desarrollarla que los varones. Según las proporciones descriptas, varían desde dos veces hasta cinco veces más. La

“Desde la Asociación de Enfermos de Hidradenitis (ASENDHI), hemos llevado a cabo una encuesta para conocer en profundidad cuál es la situación actual de los pacientes de hidradenitis en España. Para ello hemos contado con un comité científico que ha diseñado y analizado los resultados”, comenzó.

Y aclaró que el “Barómetro de la Hidradenitis Supurativa” procura “profundizar y dar voz a las personas afectadas con esta enfermedad, dando a conocer el impacto emocional, eco-

Campaña gratuita nacional: más de cien pacientes diagnosticados Durante abril pasado, la Sociedad Argentina de Dermatología realizó campañas de información y detección gratuita en diferentes puntos del país (Mendoza, Rosario, Córdoba, Tucumán y Buenos Aires). Se entregaron más de 400 turnos y fueron diagnosticados 127 pacientes nuevos pacientes. “La campaña tuvo una respuesta inesperada, habiendo superado toda expectativa: motivó nuevas consultas y permitió en principio contener a los pacientes”, explicó el doctor Lavieri. Y agregó: “Para nosotros como dermatólogos si bien es una responsabilidad asistir a los pacientes, es motivador, desde lo humano, participar de estos proyectos que apuntan a mejorar la calidad de vida. No debemos olvidar que tarde o temprano, todos somos pacientes.”

Es de destacar que la SAD también lanzó la página web que ofrece información sobre la enfermedad: http://www.hidradenitis.com.ar/ 23

DERMATOLOGÍA

nómico y social que tiene la HS en nuestro país”.

Con respecto a la metodología empleada, enumeró:

✔ El Barómetro ha empleado una meto-

dología cuantitativa y, como canal de contacto, un cuestionario autoadminis-

trado, distribuido de forma online a través de la asociación de ASENDHI. ✔ Se ha empleado un cuestionario estructurado con preguntas cerradas y abiertas. La recepción y recogida de cuestionarios se llevó a cabo entre los meses de marzo de 2015 y mayo de 2015. ✔ El universo ha sido población ge-

“... este medicamento nos provee una herramienta terapéutica para asistir a aquellos que la padecen, brindándoles una alternativa eficaz y segura para que puedan alcanzar una buena calidad de vida”. neral que padezca la enfermedad de hidradenitis supurativa en España. El tamaño de la muestra fue de 242 encuestas.

Consultados sobre cómo se habían enterado de que tenían HS, un 81,2% de los pacientes respondió “un médico me lo diagnosticó”; un 2,5% admitió que se lo dijo “un familiar”; a un 1,3% se lo dijo “un amigo”; “me di cuenta a través de Internet” respondió un 11,7%; y 3,3% dio otras respuestas.

La media de médicos visitados por el paciente desde el primer día hasta que por fin fue diagnosticado de HS, fue de 14,6. Entre ellos se encuentran los siguientes: Especialista Media de visitas Médico de familia................... 2 Dermatólogo........................... 2,3 Cirujano general..................... 1 Cirujano plástico..................... 2,4 Urgencias .............................. 8,5 Otro....................................... 0,3 El especialista español remarcó que el dermatólogo debe ser el médico de referencia en el cuidado y manejo de los pacientes con hidradenitis supurativa. ■

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MEDICINA INTERNA

EPOC

Estudio demostró que no debe ser tratada igual que el asma Según conclusiones de un estudio publicado en The New England Journal of Medicine, una combinación de dos broncodilatadores demostró mejores resultados que la asociación de un broncodilatador más un corticoide. Los especialistas se refieren a esta novedad y enfatizan en la importancia de prevenir la enfermedad. Las opciones terapéuticas.

T

he New England Journal of Medicine publicó los resultados del estudio clínico FLAME, que se espera que cambien el futuro abordaje y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Esta investigación confirmó que el tratamiento de la EPOC que más reduce las exacerbaciones y que mejora la calidad de vida del paciente, no es el indicado habitualmente. Por esta razón, se espera que los resultados del estudio en cuestión generen un gran impacto a la hora de decidir la terapéutica farmacológica más apropiada para personas con EPOC. El FLAME incluyó a 3362 pacientes y comparó la eficacia de dos broncodilatadores de larga duración (el indacaterol y el bromuro de glicopirronio, con la combinación de salmeterol y fluticasona, una terapia basada en corticoides y un broncodilatador, que es la terapéutica habitual que se indica habitualmente a los pacientes tanto con asma como con EPOC. El estudio demostró la superioridad de indacaterol y bromuro de glicopirronio para prevenir exacerbaciones en comparación con el uso extendido de corticoides inhalados y broncodilatadores de larga duración.

“La mayoría de los pacientes con asma necesitan ser tratados con corticoides, 26

pero es un error establecer un paralelismo directo y pensar que debemos tratar a los pacientes con EPOC de la misma manera; son enfermedades diferentes, y ahora tenemos más claro, gracias a este estudio, que requieren tratamientos diferentes. El mejor abordaje terapéutico es con broncodilatadores con diversos mecanismos de acción que, cuando se dan juntos, se potencian. Solo un pequeño grupo de pacientes, con algún tipo de inflamación muy específico que responde a corticoides, debería ser tratado como vinimos realizándolo con la mayoría hasta ahora”, explicó el doctor Ricardo Del Olmo, médico del Laboratorio Pulmonar del Dr. Ricardo Del Olmo

Hospital de Rehabilitación Respiratoria “María Ferrer”.

“En nuestra especialidad, pocas veces hubo investigaciones tan paradigmáticas, que funcionen como bisagra y marquen un antes y un después. El FLAME nos demostró que el mejor tratamiento para los pacientes con EPOC no es el que veníamos indicando históricamente. En la actualidad contamos con más información para tomar mejores decisiones terapéuticas y así impactar más favorablemente en la reducción de exacerbaciones y mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes, que es lo más importante”, enfatizó el doctor Gabriel García, médico neumonólogo, jefe del Servicio de Neumonología del Hospital Rossi de La Plata.

Por su parte, el doctor Luis Wehbe, médico neumonólogo, director médico del Instituto “Ave Pulmo”, y uno de los investigadores argentinos que participó del estudio FLAME, señaló que “esta investigación hizo un muy buen aporte, ya que ahora conocemos detalles de la enfermedad con los que antes no contábamos. El estudio en sí, con toda la información que ha recogido, nos permite entender algunos aspectos más sobre la prevención de exacerbaciones, que son los episodios de agudizaciones que pueden complicar al paciente con EPOC”.

MEDICINA INTERNA

La EPOC afecta a aproximadamente 210 millones de personas en el mundo y es la tercera causa de muerte a nivel mundial. Se trata de una enfermedad progresiva y puede poner en riesgo la vida del paciente. Genera dificultades para respirar, con síntomas que tienen un impacto negativo en la función respiratoria del individuo y en su calidad de vida. Con el transcurso del tiempo, ocasiona que los pacientes se vuelvan cada vez menos activos.

Por lo expuesto, la prevención de las exacerbaciones es uno de los objetivos primarios del tratamiento a largo plazo de la persona que la padece. Estos episodios tienen incidencia directa en la progresión de la enfermedad, ya que cada evento puede acelerar el deterioro de la función respiratoria y, en casos graves, puede requerir internación o incluso puede poner en riesgo la vida.

En comparación con el uso de un corticoide más un broncodilatador de larga duración, la combinación de dos broncodilatadores demostró reducir significativamente la tasa de exacerbaciones moderadas a graves con una disminución del riesgo de un 17% (tasa de ratio 0,83), y demostró retrasar la aparición del primer episodio de exacerbación con una tasa de reducción de un 22% (cociente de riesgo, 0,78). Estos datos fueron presentados por primera vez ante la comunidad científica el 15 de mayo, durante el Congreso Anual 2016 de la Sociedad

“El mejor abordaje terapéutico es con broncodilatadores con diversos mecanismos de acción que, cuando se dan juntos, se potencian”.

Dr. Gabriel García

Americana del Tórax (ATS, por su sigla en inglés) que tuvo lugar en San Francisco, Estados Unidos.

Vivir sin aire A medida que la EPOC avanza, si no se toma ninguna medida para tratarla, los síntomas van empeorando. Al principio, los pacientes notan dificultad para respirar, tos, expectoración, agitación y fatiga. Así, van modificando sus hábitos casi sin darse cuenta: caminan menos, evitan subir escaleras y realizar aquellas actividades que demanden esfuerzo físico.

Más tarde, la disnea se hace evidente: se quedan sin aliento al hablar, la tos aumenta y, en casos graves, puede haber pérdida de peso y de masa muscular, dedos azulados o grises debido a la falta de oxígeno en sangre, embotamiento, taquicardia y otros efectos que pueden requerir hospitalización.

Las exacerbaciones se producen cuando los síntomas de la EPOC empeoran repentinamente, lo que causa angustia y ansiedad en el paciente, con el consecuente deterioro en su calidad de vida.

Se debe pensar que existe EPOC cuando una persona mayor de 40 años de

edad presenta síntomas tales como disnea, tos crónica y producción crónica de esputo, y/o una historia de exposición a factores de riesgo. Por lo general, la EPOC se diagnostica en personas de 40 o más años, pero deja de verse como enfermedad en los adultos mayores.

A menudo, la enfermedad es subdiagnosticada, debido a que los pacientes no son examinados en forma apropiada para detectarla: dado que los afectados atribuyen los síntomas al tabaquismo o al envejecimiento, no consultan oportunamente y permanecen sin diagnóstico hasta que experimentan un empeoramiento grave de su condición. Este subreconocimiento y la falta de diagnóstico contribuyen a que, al momento del diagnóstico, se haya perdido hasta más de un 50% la función pulmonar.

La principal causa de EPOC es el tabaquismo: los fumadores tienen entre 12 y 13 veces (hombres y mujeres, respectivamente) más riesgo de morir a causa de EPOC que los no fumadores. La exposición a humo de segunda mano u otros agentes de contaminación, puede aumentar la posibilidad de desarrollar esta enfermedad.

Según el doctor Del Olmo, “la gran mayoría de los pacientes podría controlar su cuadro de EPOC. En primer lugar dejando de fumar, que es lo más importante. Luego, acudiendo al neu-

“... esta investigación hizo un muy buen aporte, ya que ahora conocemos detalles de la enfermedad con los que antes no contábamos”.

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MEDICINA INTERNA

monólogo que, con un adecuado abordaje terapéutico, muy probablemente logrará que mejore su calidad de vida y pueda realizar sus actividades diarias”. Sin embargo, remarcó, “el gran problema es que muchos tienen los síntomas, pero los asumen como parte del paso del tiempo o del fumar, y no hacen nada al respecto, por lo que no son diagnosticados”.

Veo pacientes con EPOC hace unos 25 años, agregó el doctor Wehbe, “pero las perspectivas de los últimos desarrollos que han ido apareciendo hacen que la EPOC sea hoy prácticamente otra enfermedad, por lo que estamos muy esperanzados hacia el futuro”.

El estudio FLAME Se trata de un ensayo clínico aleatorio, a doble ciego y de grupos paralelos, que evaluó la no inferioridad de una terapia, en forma activa y controlada durante un lapso de 52 semanas, del que participaron 3362 pacientes con EPOC en 356 centros de 43 países, incluida la Argentina (país por el que participaron 180 pacientes).

Los resultados del estudio confirmaron que la combinación de indacaterol y bromuro de glicopirronio, en una dosis de 110/50 mcg, logró alcanzar el objetivo primario de la prueba (de “no inferioridad”) y demostraron, además, su superioridad en comparación con la combinación de salmeterol y fluticasona en una dosis de 50/500 mcg en lo que concierne a la tasa general de exacerbaciones de la EPOC (leves, moderadas y graves), durante un lapso de un año de tratamiento en pacientes con EPOC e historia clínica de al menos un episodio de exacerbación durante el año anterior a la realización del estudio.

En cuanto a los objetivos secundarios del ensayo, la combinación indacaterol/ bromuro de glicopirronio, también demostró ser superior al corticoide y el broncodilatador a la hora de reducir o 28

mejorar los siguientes síntomas: la tasa y el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación moderada o grave de la EPOC; el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación de la EPOC (leve, moderada o grave); el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación grave de la EPOC; la función respiratoria (según Volumen Espiratorio Forzado o FEV); y la calidad de vida vinculada a la salud (Cuestionario respiratorio de St. George).

“Solo un pequeño grupo de pacientes, con algún tipo de inflamación muy específico que responde a corticoides, debería ser tratado como vinimos realizándolo con la mayoría hasta ahora”.

Con respecto a dicha combinación, en dosis de 110/50 mcg es un broncodilatador dual LABA/LAMA de una sola toma diaria aprobado en nuestro país como terapia de mantenimiento para aliviar los síntomas de la EPOC en pacientes adultos. Su uso está actualmente aprobado en más de 80 países del mundo, incluyendo países de la Unión Europea y de América Latina, como la Argentina, además de Japón, Canadá, Suiza y Australia.

Mientras, Novartis continúa con el desarrollo de productos destinados a la salud respiratoria, como el dispositivo inhalatorio diseñado para pacientes con patología respiratoria, que permite al paciente oír, sentir y ver que ha tomado la dosis completa correctamente.

En opinión del doctor Alejandro José Videla Montilla, neumonólogo del Ser-

vicio de Neumonología del Hospital Universitario Austral, “el estudio FLAME que fue publicado en una de las revistas médicas más influyentes y realizado en condiciones de alta calidad metodológica, comparó el efecto en reducir el número de empeoramientos agudos de síntomas respiratorios (exacerbaciones), la función pulmonar, la calidad de vida relacionada con la salud y el uso de medicaciones de rescate, entre una combinación de dos broncodilatadores (un beta adrenérgico de larga duración -LAMA- y un anticolinérgico de larga duración -LABA-) y una combinación de un corticoide inhalado (CI) y un LABA, entre pacientes con EPOC moderado a severo. Los resultados del estudio mostraron que la combinación de LAMA + LABA fue superior en todos los resultados evaluados a la combinación CI/LABA. La combinación CI/LABA es ampliamente usada en muchos países, incluida la Argentina, con la intención de evitar la aparición de exacerbaciones, pero su uso puede producir efectos adversos leves o graves; uno de los más preocupantes son las neumonías. La combinación de LAMA + LABA es más poderosa que cada uno de sus componentes por separado para prevenir las exacerbaciones y mejorar la obstrucción bronquial. La combinación de broncodilatadores ya había probado claramente mejorar la función pulmonar más que los corticoides inhalados con LABA. “Las conclusiones de este estudio refuerzan los resultados de la literatura médica previa y tienen el potencial de producir un gran impacto en la práctica clínica diaria, en donde muchos pacientes con EPOC son tratados de forma exactamente igual que los asmáticos, recibiendo la combinación CI/ LABA, que sería menos eficaz y segura para impedir los empeoramientos de la enfermedad y mejorar la función pulmonar y la calidad de vida”, reafirmó el doctor Videla Montilla. ■

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MEDICINA INTERNA

Neumonología y Clínica El diagnóstico temprano y la prevención son cruciales en la efectividad del tratamiento de las enfermedades respiratorias. El Dr. Carlos M. Luna reflexiona acerca de las estrategias actuales en el diagnóstico, el tratamiento y la prevención para las patologías de mayor consulta en los servicios de Neumonología, incluyendo las infecciones respiratorias, el asma y la EPOC.

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l rol del médico clínico es clave para detectar la presencia de enfermedades respiratorias. Por eso, es tan importante la formación de los generalistas en sintomatología y métodos de diagnóstico. El 16.º Congreso Internacional de Medicina Interna del Hospital de Clínica (ver nota aparte) dedicará varias conferencias en sus cursos y mesas redondas a las novedades en la especialidad Neumonología. En diálogo con Prescribe, el doctor Carlos M. Luna, profesor titular del Departamento de Medicina, orientación Neumonología, y jefe de la División Neumonología del Hospital de Clínicas “José de San Martín” (UBA), ofrece un adelanto.

“Las patologías más frecuentes que atendemos diariamente en el Servicio de Neumonología del Hospital de Clínicas son las infecciones pulmonares (especialmente neumonías y tuberculosis), el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Otras afecciones importantes incluyen la patología respiratoria relacionada con el sueño (síndrome da apneas del sueño), el tabaquismo, las enfermedades intersticiales del pulmón, los tumores pulmonares, las enfermedades neuromusculares con compromiso respiratorio y los problemas circulatorios del pulmón”, responde ante la consulta.

Estas enfermedades, en distintas etapas de su evolución, son motivo de consulta habitual para el clínico, de allí la importancia de su actualización constante en patología respiratoria.

“La mayor parte de las enfermedades pulmonares pueden ser sospechadas o diagnosticadas por un buen internista.

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Y más allá del diagnóstico de la patología, el neumonólogo aporta su experiencia en la estratificación de la patología, a través de la prescripción y fundamentalmente de la realización de estudios complementarios. También es el responsable de realizar una guía del tratamiento y la estimación del pronóstico”, destaca el profesional.

“Posiblemente, la enfermedad potencialmente más grave y de mayor incidencia sean las neumonías”, señala. Y explica: “La neumonía es una enfermedad que consiste en un proceso inflamatorio de origen infeccioso que compromete a los pulmones con un grado de severidad variable. Se estima que todos tendremos al menos una neumonía en la vida, si es que vivimos lo suficiente.

La mayor parte de las neumonías ocurren en pacientes ambulatorios, que se presentan a la consulta como tales y son factibles de ser atendidos sin necesidad de hospitalizarlos; se trata de personas con bajo riesgo de complicaciones graves. Alrededor de un 20% se presenta con signos de gravedad y/o riesgo de curso complicado, en esos casos se internan.

“La mayor parte de las enfermedades pulmonares pueden ser sospechadas o diagnosticadas por un buen internista”.

Cuando los internados presentan evidencias de necesidad inminente o posible de asistencia respiratoria mecánica, o de desarrollo de shock séptico, deben ser internados en terapia intensiva”.

Debido a su elevada prevalencia y gravedad, la EPOC es una de las patologías más preocupantes de la especialidad. Al respecto, el doctor Luna señala que “se debe, casi sin excepciones, al hábito de fumar tabaco, y se caracteriza por el desarrollo de una obstrucción bronquial crónica que se manifiesta a través de la falta de aire. Si bien el diagnóstico surge del interrogatorio, para diagnosticarla se requiere la realización de una espirometría. El clínico debe tener un alto grado de sospecha para prescribir la realización de este estudio. El tratamiento se basa en dejar de fumar y el uso de medicación antiinflamatoria y broncodilatadora. La medicación no tiene efecto, atrasa, ni modifica el desarrollo futuro de la enfermedad, pero contribuye a prevenir el desarrollo de complicaciones como las exacerbaciones, y mejora la percepción por parte del paciente de la calidad de vida”.

En cuanto al asma, se trata de la patología más prevalente en neumonología. Su gravedad y forma de presentación varían desde los casos asintomáticos hasta aquellos potencialmente fatales. La espirometría también resulta esencial para un correcto manejo. “Según sea la forma de presentación del asma, el tratamiento será necesario solo para situaciones de emergencia o, cuando el asma sea persistente, en forma continuada”, aclara.

MEDICINA INTERNA

Pero, ¿qué ocurre cuando el asma y la EPOC se superponen? “Se reconoce que hay pacientes en los cuales ambas patologías pueden coexistir. Es difícil indentificarlos, ya que muchas manifestaciones clínicas y espirométricas son similares, pero cuando esta coexistencia aparece, el tratamiento puede incluir el uso de corticoides y broncodilatadores en dosis más altas que las usuales”, responde.

El tabaquismo es la causa del mayor porcentaje de casos de enfermedades respiratorias. En este punto, el especialista reflexiona acerca de la penetración real de las campañas públicas y la legislación sobre el consumo del tabaco con estas palabras: “Existe la impresión de que el número de personas que adquiere el hábito es menor.

De la misma manera, existe una tendencia generalizada a intentar abandonar el hábito. Algunas medidas, como la prohibición de fumar en ciertos ámbitos, han tenido un impacto mayor en la prevención de la EPOC”.

vidades para la comunidad, con la presencia de neumonólogos y kinesiólogos en gazebo, montado en la plaza seca del Teatro Colón. Allí los profesionales ofrecerán información al público y realizarán pruebas espirométricas a quien se acerque”.

Dr. Carlos M. Luna

concientización acerca de su uso, que sigue en niveles muy por debajo de los recomendados, aun cuando la vacunación en pacientes neumonológicos es mejor en cuanto al cumplimiento de las metas de inmunización en la población que lo que se observa en pacientes con otras indicaciones (diabetes, insuficiencia cardíaca, enfermedades renales, enfermedades hepáticas, etc.”, agrega.

Urgencias en Neumonología

“La mayor parte de las neumonías ocurren en pacientes ambulatorios, que se presentan a la consulta como tales y son factibles de ser atendidos sin necesidad de hospitalizarlos”.

Estas urgencias, que serán tratadas en el 16.º Congreso Internacional de Medicina Interna, requieren una evaluación rápida y precisa de los pacientes y un sólido entrenamiento de todo el equipo de salud: “Las patologías graves y agudas incluyen la neumonía, el ataque de asma, la exacerbación de la EPOC y el neumotórax. En general, requieren atención de emergencia. En ocasiones precisan también de internación”.

Con respecto a los tratamientos farmacológicos y la medicina preventiva, reconoce que han dado grandes pasos: “La ciencia médica está en constante avance. En los últimos años se cuenta con estrategias terapéuticas cada vez más efectivas para el asma y la EPOC. Se ha mejorado en la prevención, en la calidad de algunas vacunas, y en la

Con respecto al enfoque de estos temas, el doctor Luna adelanta: “Nuestra División enfocará los aspectos de las enfermedades respiratorias en su diagnóstico, tratamiento y prevención con varias actividades. Desde el punto de vista de la formación médica permanente, se dictará un curso precongreso sobre EPOC, fundamentalmente dirigido a clínicos.

Además, la División participará de acti-

Al resaltar el papel del médico generalista, el especialista lo hace con estos conceptos: “Su rol es esencial. Justamente, el curso precongreso de EPOC está dirigido especialmente a los clínicos, que son quienes reciben primero a muchos de estos pacientes”.

La capacitación de los clínicos tendrá un espacio descatado en el ámbito del

“Algunas medidas, como la prohibición de fumar en ciertos ámbitos, han tenido un impacto mayor en la prevención de la EPOC”. congreso por parte de la División Neumonología: “Nuestro Servicio está dedicado a la docencia, asistencia e investigación en patología respiratoria.

Es la sede de la Cátedra Coordinadora de la materia Neumonología de los alumnos de Medicina de la UBA, de la carrera de especialista y de la residencia en la especialidad. La escuela de Medicina Respiratoria del Hospital de Clínicas formó, desde 1986, a más de 125 especialistas que están ejerciendo en todo el país y en otros países de Latinoamérica. Dentro de las posibilidades que les ofrece nuestro medio, en la División se estimula la investigación tanto clínica como epidemiológica y básica. Nuestros especialistas han publicado, en los últimos 30 años más de 150 trabajos en revistas nacionales e internacionales y han participado en la edición de libros de la especialidad”, concluye el profesional. ■ 31

REUMATOLOGÍA

Nuevo tratamiento para la Artritis Psoriásica y la Espondilitis Anquilosante Recientemente fue aprobado por la ANMAT el medicamento biológico secukinumab, que ya tenía aprobación para psoriasis en placas moderada a severa, en la cual demostró resultados muy positivos. En conjunto, estas enfermedades afectan a aproximadamente 250.000 argentinos. En su presentación, los Dres. Gustavo Citera y Enrique Soriano, describieron las patologías y destacaron los beneficios de este tratamiento.

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a Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) aprobó recientemente en nuestro país la indicación de una nueva droga para el tratamiento de la artritis psoriásica y la espondilitis anquilosante, dos patologías crónicas, inflamatorias, debilitantes y dolorosas. Esta nueva alternativa terapéutica, denominada secukinumab, demostró un nivel elevado de eficacia y buen perfil de seguridad, y constituye una novedad esperanzadora tanto para los pacientes como para sus allegados, dado que ambas patologías deterioran notablemente la calidad de vida de los afectados.

Se trata de un anticuerpo monoclonal totalmente humano, de tipo biológico, que actúa inhibiendo la acción de la interleuquina 17-A, una proteína que actuando como un mensajero químico, tiene un papel fundamental en los procesos inflamatorios en personas normales. Y su sobreexpresión está asociada a enfermedades inflamatorias crónicas e inmunopatologías severas.

Por lo expuesto, secukinumab representa un mecanismo de acción innovador, diferente de todos los recursos terapéuticos disponibles hasta el presente. Este medicamento ya había sido aprobado en nuestro país para el tratamiento en primera línea de psoriasis en placas moderada a severa.

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Sobre las implicancias para los pacientes de este nuevo tratamiento, el doctor Gustavo Citera, médico reumatólogo, jefe de la Sección Reumatología del Instituto de Rehabilitación Psicofísica, señaló que “debido a que existe un porcentaje de pacientes que no responde ante las medicaciones previas, o que presentan efectos adversos o contraindicación para ellas, el advenimiento de nuevas terapias con nuevos mecanismos de acción, como secukinumab, podría ser de gran ayuda para muchos”.

Por su parte, el doctor Enrique Soriano, médico reumatólogo y jefe de la Sección de Reumatología del Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano, opinó que para estas patologías “se ha demostrado Dr. Gustavo Citera

que el tratamiento precoz evita el daño a largo plazo”. Y agregó que si no reciben tratamiento pueden desarrollar incapacidad, deformidades con daño radiológico y, consecuentemente tener una mala calidad de vida; incluso pueden llegar incluso a perder sus trabajos. “Un porcentaje importante de pacientes no responde a las terapias actuales, por lo que la aprobación de un nuevo tratamiento brinda nuevas esperanzas y expectativas”, subrayó.

Entre las investigaciones que respaldan el uso de la nueva medicación, se encuentra un estudio liderado por el profesor Baeten de la Universidad de Amsterdam y publicado en la revista New England Journal of Medicine, que concluyó que una dosis de 150 mg subcutánea de secukinumab obtuvo reducciones significativas en los signos y síntomas en pacientes con espondilitis anquilosante a la semana 16.

Adicionalmente, dos investigaciones, denominadas MEASURE 1 y FUTURE 1, demostraron que un 80% de los pacientes con espondilitis anquilosante y un 84% de quienes padecen de artritis psoriásica, tratados con secukinumab, no presentaron progresión radiográfica del daño en la columna vertebral ni en otras articulaciones, respectivamente, durante dos años.

La artritis psoriásica es una afección autoinmune que compromete las arti-

REUMATOLOGÍA

culaciones, y que se manifiesta con la inflamación y el dolor de estas. Si no se trata de manera efectiva, puede llevar a daño irreversible en las articulaciones. En casi todos los casos, está ligada a la psoriasis; afecta a alrededor de un 30% de los pacientes con esta enfermedad, lo que implica unas 240.000 personas en la Argentina, ya que se estima que hay aproximadamente 800.000 personas con psoriasis.

En la gran mayoría de los casos, se manifiesta luego de la psoriasis, aunque también puede hacerlo antes de que la piel muestre los signos característicos de esta enfermedad. Las articulaciones que afecta con mayor frecuencia son las de los dedos de las manos y los pies, aunque también, en casos más graves, puede afectar otras articulaciones, como las de la columna vertebral. Se presenta con dolor y rigidez, lo que empeora notablemente la calidad de vida de los pacientes.

El doctor Soriano explicó que “en un 70% de los casos, la enfermedad comienza con psoriasis en la piel. Luego de diez años -en promedio- se desarrollan los síntomas músculo-esqueléticos.

Suele iniciarse con inflamación y dolor en las articulaciones y en la entesis, la porción donde el tendón se une al hueso, o dolor lumbar crónico. Un médico experimentado realiza el diagnóstico en base a estos criterios clínicos, puesto que no hay estudios de laboratorio que hagan el diagnóstico certero”, aclaró.

Tanto por las limitaciones físicas del paciente como por la pérdida de productividad que conlleva esta enfermedad si no es tratada, esta condición puede tener consecuencias negativas incluso sobre la economía del paciente, ya que le resulta muy difícil conseguir empleo.

Acerca de concientizar a la población, el profesional destacó que “es importante que los pacientes sepan que existen tratamientos efectivos, que el tratamiento precoz mejora el pronóstico y que

Dr. Enrique Soriano

de una parte de los ligamentos o tendones, explicó.

Esta patología también suele tener un impacto considerable en la calidad de vida del paciente, ya que pueden debilitarse los músculos y entumecerse las articulaciones debido a la falta de actividad. El síntoma más importante, según el doctor Citera, “es el dolor lumbar inflamatorio, que es el dolor bajo de espalda, habitualmente crónico, que no mejora o empeora con el reposo y se asocia con rigidez de la columna al levantarse por la mañana”.

deben ser seguidos en forma conjunta por un dermatólogo y un reumatólogo.

Los pacientes tienen que comentarle a su médico de cabecera o al dermatólogo acerca de las molestias músculo-esqueléticas. A su vez, deben saber que los nuevos tratamientos tienen un muy buen perfil de seguridad”, remarcó.

Por su parte, la espondilitis anquilosante también afecta las articulaciones, en especial las de la porción inferior de la columna vertebral. Genera fuertes dolores y limitación en los movimientos, que pueden desencadenar en efectos irreversibles. Con el paso del tiempo y la progresión de la enfermedad, estas vértebras se fusionan. Además, puede afectar las articulaciones de los miembros, las del esternón con las costillas, y puede producir inflamación en los ojos.

Respecto de cómo detectar la enfermedad, el doctor Gustavo Citera aseveró que “la espondilitis anquilosante se diagnostica por la presencia de dolor lumbar inflamatorio, de más de tres meses de evolución, asociado a la presencia de hallazgos característicos en la radiografía de la pelvis y la presencia frecuente de un factor genético (gen HLA-B27)”. Otras manifestaciones clínicas frecuentes son la inflamación de una porción del ojo (uveítis) o

El jefe de la Sección Reumatología del Instituto de Rehabilitación Psicofísica, remarcó a modo de conclusión: “Es muy importante el reconocimiento temprano de la enfermedad para realizar un tratamiento oportuno. Ante la presencia de dolor lumbar inflamatorio es pertinente que la persona consulte al reumatólogo”.

En lo que concierne al estudio FUTURE 2, liderado por el doctor Phillip Mease, sobre la eficacia de secukinumab en artritis psoriásica, demostró un perfil de eficacia de un 54% en ACR20, a las 24 semanas, en los pacientes a los que se les administró secukinumab en dosis de 300 mg. El ACR20 es un índice creado por el Colegio Americano de Reumatología que implica que los pacientes mejoraron al menos un 20%. Al año de tratamiento, el ACR 20 fue de un 80% en la población naive de tratamiento previo con biológicos y este resultado se mantuvo durante dos años. Asimismo, el ACR50 -que analiza la mejoría del 50%- fue de un 50% en la población naive, al año de tratamiento.

En los pacientes con espondilitis anquilosante la mejoría en el índice de eficacia conocida como ASAS 20 resultó superior a un 80% al año y dos años, para los pacientes que no habían recibido tratamiento previo con otras medicaciones biológicas. ■ 33

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GASTROENTEROLOGÍA

Fármaco contra el Estreñimiento crónico Se trata de Prucal, un lanzamiento del laboratorio Nova Argentina dirigido a tratar la constipación crónica en mujeres. Es un agonista de los receptores serotoninérgicos 5-HT4, de alta selectividad. El Dr. Aldo Nicosia explica en qué consiste.

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n Latinoamérica, aproximadamente un 20% de la población sufre de constipación; y, de ese porcentaje, la mayoría son mujeres, en una proporción de tres a uno con respecto a los varones. Pero al llegar a los 50 años de edad, la cantidad de casos comienza a equipararse. Así lo explica el doctor Aldo Nicosia, especialista en Clínica Médica y asesor médico del laboratorio Nova Argentia, que recientemente lanzó al mercado argentino Prucal (prucalopride), de administración por vía oral contra el estreñimiento crónico en mujeres.

El medicamento tiene un mecanismo de acción especial; es un agonista de los receptores 5-HT4 de la serotonina y estimula la motricidad del intestino sin causar un efecto irritante sobre la mucosa; potencia la motilidad gastroduodenal y acelera el retraso en el vaciado gástrico. Además, induce contracciones peristálticas gigantes, proporcionando la fuerza propulsora principal para la defecación.

Por otro lado, los efectos observados en el tracto digestivo son sensibles al bloqueo con antagonistas selectivos del receptor 5-HT4, lo que evidencia que se ejercen por medio de la acción selectiva sobre estos receptores. “El problema de otros fármacos es que no tenían selectividad, sino que actuaban sobre otros receptores. En cambio, este es selectivo sobre los 5-HT4 y tiene mucha afinidad. Esto significa que con dosis pequeñas ya actúa sobre ese receptor, y para que lo haga sobre

otros receptores se cree que haría falta una concentración hasta 300 veces mayor de la necesaria para fijarse a los receptores 5-HT4. Eso es lo que le confiere la eficacia, y además la seguridad clínica al medicamento: ese mecanismo de acción tan específico”, destaca.

Las causas de la constipación pueden estar relacionadas con la dieta, sobre todo si el consumo de líquidos y fibras es inadecuado; la inactividad o la falta de tiempo para ir al baño; el uso de medicamentos tales como analgésicos, antidepresivos, antiespasmódicos, psicofármacos, antiácidos, bloqueadores de los canales de calcio; enfermedades metabólicas o endocrinas; neurológicas; trastornos orgánicos digestivos; el embarazo; e incluso la depresión y dificultades psicosociales.

Por lo expuesto, “el estreñimiento, más que una enfermedad, es un síntoma asociado a determinados factores que predisponen al individuo”, señala el entrevistado. Y añade que el síndrome del intestino irritable (SII) puede estar asociado a este, y que pueden presentarse cuadros de cons-

tipación con tránsito lento o con tránsito normal, en función de si el tiempo del tránsito colónico esté prolongado o no.

Frente a esta dificultad, los laxantes suelen ser el primer recurso al que recurren las personas, ya sea porque notan un cambio en el ritmo de evacuación o porque naturalmente fueron constipadas y procuran una solución rápida. En este sentido, para Nicosia “el problema es que los laxantes en general hacen efecto al principio, pero luego dejan de hacerlo, son irritantes o presentan efectos adversos”.

Y aclara que la llegada de Prucal no desplazará a otros laxantes, “puesto que hay pacientes a los que los primeros pueden resultarles suficientes para recuperar un funcionamiento intestinal adecuado. Sin embargo, cuando el estreñimiento es crónico y la persona presenta heces duras o semiduras, evacuaciones incompletas o distensión abdominal, probablemente estos laxantes no logren resolver el problema”.

“Prucal es para aquellos pacientes en los que han fracasado los laxantes,

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GASTROENTEROLOGÍA

pero no por ello es un tratamiento de segunda línea; todo depende del curso natural de la persona frente a su síntoma. En alguien constipado, lo primero que hará el médico es revisar su alimentación, sugerirle que tome mayor cantidad de líquidos y que consuma más fibra. Si esto no funciona, tal vez le indique un laxante y puede ir variándolo. No obstante, los laxantes pueden llegar a resolver una situación puntual, pero no la de un paciente crónico”, aclara. Además, “al irritar el intestino, hacen que este se mueva más”, señala. Y aclara que “el laxante es un coadyuvante para mejorar el síntoma, mientras que Prucal apunta hacia la causa del estreñimiento”.

En la actualidad, más allá de los laxantes de venta libre, no se cuenta en la Argentina con otro fármaco autorizado para el estreñimiento crónico.

Por otra parte, la duración del tratamiento varía según cada paciente. La dosis habitual es de 2 mg diarios, lo que equivale a un comprimido recubierto, y se puede suspender su uso cuando no sea necesario. “Los tratamientos realizados hasta el momento fueron de hasta tres meses de duración, lo que se considera un estudio bastante prolongado como para presuponer que se puede administrar durante más tiempo. Pero si el individuo responde al fármaco, no significa necesariamente que se curó de su constipación crónica, pero sí que mejoró y pueda tener períodos en los cuales no tome el medicamento. Eso depende de cada paciente. En principio, sabemos que el Prucal se puede administrar crónicamente”.

Varones y método de estudio Por ahora, el uso del fármaco solo está indicado en mujeres, en las cuales el estreñimiento crónico es más frecuente. Cuando se efectuaron los estudios clínicos para el desarrollo de 36

prucalopride, las poblaciones fueron un 87% de mujeres versus un 13% de varones. Por eso, las autoridades regulatorias de Europa y los Estados Unidos consideraron insuficiente el número de varones en la muestra, a pesar de que el medicamento tuvo resultados positivos en aquellos que participaron.

“En ese 13%, el tratamiento en los hombres con constipación funcionó exactamente igual que en las mujeres, es decir que fue eficaz. En la actualidad es muy complejo el tema de la aprobación de un fármaco nuevo, dado que hay que demostrarlo en miles de pacientes, cuando en una época se hacía con 200 o 300 personas. En la medida que se realicen esos estudios en hombres, seguramente se ampliará la indicación”, confía el profesional.

De acuerdo con un artículo publicado en 2013 UEG Journal por la Unión Europea de Gastroenterología, el estudio desarrollado para probar la efectividad de prucalopride incluyó a 1318 pacientes con estreñimiento crónico en quienes los laxantes fallaron en proveerles alivio adecuado. A 657 personas de este grupo se les suministró un comprimido de 2 mg del medicamento, mientras que a los 661 restantes se les suministró un placebo durante un lapso de 12 semanas. Las mujeres que participaron tenían una historia promedio de 20 años de constipación y más del 80% de ellas reportó una o menos evacuaciones espontáneas por semana. Los resultados generales mostraron que un 70% de los pacientes tratados con prucalopride experimentaron mejoras relevantes en términos de incrementos en la frecuencia de evacuaciones completas y espontáneas.

“Prucalopride era una de las moléculas más esperadas por los gastroenterólogos, ya que se utilizaron otras de similares características que luego se

dieron de baja por falta de seguridad sobre todo a nivel cardiovascular; estaban a la expectativa de una droga que les diera la misma eficacia, pero siendo segura”, explican en el laboratorio.

En cuanto a las precauciones, mencionaron que no es recomendable durante el embarazo ni durante la lactancia, y debe administrase con cautela en pacientes con antecedentes de arritmias o enfermedad isquémica cardiovascular, aun cuando, refiere el doctor Nicosia, “los estudios realizados arrojaron que la seguridad cardiovascular con el uso de este fármaco es buena y que, incluso, no hay diferencia entre prucalopride y un placebo en ese aspecto”.

Además, advierte que las autoridades colocan esta precaución relacionada con la isquemia en atención a medicamentos relacionados que tenían efectos en ese sentido, y otros que, por ejemplo, han debido ser retirados del mercado por sus reacciones adversas significativas. “Se van a encontrar precauciones como con cualquier droga. Las autoridades son ahora más estrictas, ya que muchas veces un efecto puede aparecer en el postlanzamiento. Sin embargo, la dosis terapéutica de Prucal es de 2 mg diarios y hay estudios con 10 y 20 mg diarios en los que se ha demostrado la seguridad cardiovascular del producto.

Las consecuencias desfavorables que sí se han registrado producto del tratamiento, han sido cefaleas y síntomas gastrointestinales como dolor abdominal, náuseas o diarrea, que suelen manifestarse al inicio de la terapia y, al parecer, desaparecen al cabo de unos días sin necesidad de interrumpir el tratamiento. No obstante, es aconsejable estar atento a cualquier reacción adversa y continuar el tratamiento bajo la supervisión de un médico especializado. ■

DERMATOLOGÍA

Psoriasis

Tratamientos de probada eficacia muestran excelentes resultados Se trata de una enfermedad crónica e inflamatoria, que afecta a unos 800.000 argentinos.

Se caracteriza por lesiones en la piel, con enrojecimiento y descamación. Uno de cada cuatro pacientes presenta una forma moderada a severa. La novedad es que ya se encuentra disponible una amplia gama de tratamientos que resuelven en un elevado porcentaje las manifestaciones de la enfermedad

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as personas con psoriasis no deben resignarse a padecer las manifestaciones que afectan su calidad de vida, sus relaciones sociales y laborales, sus vínculos con otras personas, e incluso sus relaciones de pareja, situaciones que, en no pocos casos, derivan en cuadros de depresión y ansiedad. Especialistas destacan, además, que hoy en día la psoriasis puede controlarse adecuadamente con los avances terapéuticos que han mostrado muy buenos resultados.

El doctor Pablo González, médico dermatólogo, jefe de dermatología del CEMIC, destacó que muchos pacientes con psoriasis moderada a severa pueden haber recibido en el pasado tratamientos que no resultan eficaces para controlar formas más graves de la enfermedad. En otros casos, los pacientes con psoriasis desconocen o simplemente descreen del éxito de las terapias y conviven subtratados o directamente sin tratamiento, y por lo tanto con una muy mala calidad de vida. “Sin embargo, es importante que sepan que en la actualidad disponemos de nuevas herramientas terapéuticas muy seguras y efectivas, que han demostrado alcanzar excelentes resultados y logran mantener la psoriasis bajo control”, destaca el profesional.

Por otra parte, según cifras de un relevamiento online realizado el año pasado por la Asociación Civil para el Enfermo de Psoriasis (AEPSO), aproximadamente uno de cada dos

pacientes (47,6%) consideró insuficiente o nula la explicación que recibió sobre su enfermedad en la primera consulta; mientras que un 73,5% reconoció que actualmente su psoriasis se encuentra “algo o muy activa”. Por su parte, un 38% demoró al menos un año para llegar al diagnóstico preciso de psoriasis; y tres de cada cuatro tuvieron que visitar a cuatro especialistas -o más- con ese mismo fin.

En nuestro país, alrededor de 800.000 personas conviven con alguna forma de esta enfermedad del sistema inmune, no contagiosa, que compromete fundamentalmente la piel, con síntomas de prurito, ardor y dolor. Se presenta principalmente en codos, rodillas y el resto de las piernas, cuero cabelludo, zona baja de la espalda, la cara, las palmas de las manos y las plantas de los pies.

La psoriasis afecta por igual a varones

Dr. Pablo González

y mujeres, y puede manifestarse a cualquier edad; tampoco distingue grupos étnicos ni niveles socioeconómicos. Uno de cada cuatro pacientes suele padecer la forma moderada a severa, condición que reviste mayor gravedad y una sintomatología más agresiva que altera significativamente la calidad de vida.

En algunos casos, la psoriasis puede estar asociada también con el desarrollo de otras patologías como artritis psoriásica, obesidad, diabetes y enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, los pacientes muchas veces se resignan a convivir con sus síntomas, ya sea porque están disconformes con su tratamiento o porque no confían en las terapias disponibles.

“En los últimos años se desarrollaron nuevos medicamentos conocidos como drogas biológicas, que resultan muy seguras y eficaces para el tratamiento de la psoriasis. Es decir que ahora, tanto los médicos como los pacientes contamos con nuevas herramientas para alcanzar un mayor éxito en los tratamientos”, señaló el doctor González.

Y agregó: “Es importante destacar que muchas personas con psoriasis tratada en forma insuficiente o que no reciben tratamiento, presentan también problemas en sus vínculos afectivos, sociales y laborales. Cuando los pacientes con psoriasis moderada a severa comienzan un tratamiento efectivo, no solo mejora su piel, sino que sus vidas cambian radicalmente para bien”, resaltó.

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DERMATOLOGÍA

De acuerdo con el grado de gravedad de la enfermedad, los tratamientos tradicionales se basan en medicamentos tópicos como corticoides y derivados de la vitamina D, fototerapia (luz ultravioleta) y terapia sistémica, es decir medicamentos orales como el metotrexato, retinoides, y la ciclosporina.

Sin embargo, en algunos casos, con el transcurso del tiempo, estas terapias deben discontinuarse por problemas relacionados con la toxicidad renal o hepática, por intolerancia o directamente no pueden recibirlos porque tienen contraindicaciones. Algunos pacientes no responden satisfactoriamente y no logran controlar los síntomas de su enfermedad.

En casos mencionados anteriormente y en aquellos en los que el médico especialista desee utilizar desde el inicio una terapia con máxima eficacia, los fármacos biológicos constituyen

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una herramienta terapéutica segura y eficaz, avalada por múltiples investigaciones internacionales que han demostrado que mejoran notoriamente las manifestaciones de la enfermedad y la calidad de vida de los pacientes, al mismo tiempo que son más seguros que los convencionales.

En términos de evidencia científica sobre las respuestas alcanzadas por los medicamentos biológicos, una investigación mostró que la droga secukinumab obtuvo un resultado de mejoría del ‘Índice de Severidad y Área de la Psoriasis’ -PASI, por sus siglas en inglés- tan alto, como hasta ahora ningún tratamiento había obtenido.

La escala PASI, explica el especialista, “permite a los dermatólogos analizar con objetividad estandarizada el grado de severidad de la psoriasis, evaluando variables como enrojecimiento, descamación y grosor de las placas psoriásicas y su grado de afec-

tación en cada zona del cuerpo. Incluso nos ayuda a evaluar los niveles de mejoría: la eficacia de cada tratamiento se establece en función del porcentaje de reducción que se obtiene, así PASI 75 equivale a una reducción del 75% de la severidad inicial de la psoriasis, y PASI 90 al 90% de mejoría”.

Secukinumab, del laboratorio Novartis, demostró alcanzar una piel “casi limpia” (PASI 90) a las 16 semanas en cerca de un 80% de los pacientes, 40% de los cuales obtuvo la PASI 100, resultados que en su mayoría se mantuvieron a lo largo de 52 semanas de terapia. Mientras que luego de dos años de tratamiento, nueve de cada diez pacientes que recibieron secukinumab mantuvieron una respuesta de PASI 75. Además, siete de cada diez que habían obtenido una respuesta de PASI 75 tras el primer año, alcanzaron PASI 90 o PASI 100 en el segundo año. ■

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ONCOLOGÍA

“La prevención es y será nuestro principal desafío” Lo dijo el Dr. Juan Ángel Lacava, flamante presidente de la AAOC, quien en esta entrevista resaltó entre los objetivos principales la prevención, el cuidado de la salud, adelantó la próxima Reunión Anual post ASCO y nos ofreció una primicia.

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l doctor Juan Ángel Lacava, nacido en la ciudad de Santa Fe en 1963, egresó de la Universidad de Buenos Aires en 1986, hizo su Residencia en Oncología Clínica en el Sanatorio Güemes bajo la dirección del doctor Reinaldo Chacón, y rotaciones en el M.D. Anderson Cáncer Center. University of Texas. Houston, bajo la dirección del doctor Vincent T. De Vita. Fue becario de la Sociedad Americana de Oncología (ASCO, por sus siglas en inglés) entre otras prestigiosas sociedades científicas internacionales, por citar solo una mínima parte de su amplia trayectoria. Y recientemente asumió como presidente de la Comisión Directiva (CD) de la Asociación Argentina de Oncología Clínica (AAOC).

“El acceso a la CD de la AAOC debe evaluarse en el contexto de dos aspectos: recambio generacional en el seno de la Asociación y la apertura a la participación de toda la comunidad oncológica con fuerte énfasis en la federalización”, reflexiona en diálogo con Prescribe. Y agrega, “la modernización de la estructura de la institución con la incorporación de medios tecnológicos y dinámica de funcionamiento”.

Autor de numerosas publicaciones nacionales e internacionales, Investigador Principal en diferentes trabajos científicos con múltiples distinciones en su haber, el doctor Lacava se desempeña actualmente como docente y director del Centro de Oncología San Peregrino, en Neuquén, y es miembro de sociedades científicas nacionales e internacionales.

Consultado sobre sus objetivos en su 40

gestión al frente de la AAOC, responde que estos “deben balancear dos aspectos: en primer lugar, el aspecto científico con el fin preciso de llevar calidad y continuidad educativa a todos los rincones del país, y con el objetivo fundamental y categórico de jerarquizar la formación del especialista en Oncología, no solo desde la adquisición de la especialidad, sino a lo largo de toda la vida activa, mediante procesos de recertificación con exámenes validados”.

Para el doctor Lacava, “acompañando este mejoramiento personal cualitativo, se debe favorecer la normatización de la calidad en los establecimientos que imparten terapias oncológicas y de los procedimientos específicos”. Y destaca que el otro gran objetivo es el gremial “estableciendo derechos y deberes para con la práctica de la especialidad, con el fin de ofrecer una atención de calidad y con seguridad a los pacientes”.

En lo que concierne a su visión de la oncología actual y los grandes avances registrados, responde que “enfrenta una complejidad creciente que la convierte en una especialidad extremadamente dinámica y que requiere la actualización continua y la subespecialización, ya que hoy en día es prácticamente imposible abarcar el cúmulo de información que se genera a diario, que son cientos de trabajos científicos por día”.

Para el entrevistado, “los adelantos más significativos surgen del mejor conocimiento de la génesis de la enfermedad a nivel molecular, lo que ha llevado al desarrollo de una metodología de prevención y a la detección

precoz, que no solo interesa al paciente sino, en muchos casos, a sus familiares. En la faz diagnóstica –continúa–, los avances en la detección precoz han producido un impacto enorme en la cura de la enfermedad y en la disminución de las secuelas al facilitar tratamientos menos agresivos”.

Además, resalta “el enorme desarrollo terapéutico en las diferentes áreas”, entre las que menciona “las técnicas quirúrgicas más adecuadas, el mejoramiento de la radioterapia, la identificación de fármacos selectivos que afectan un mecanismo preciso de la generación de la enfermedad o favoreciendo las defensas propias del organismo con terapias dirigidas de mayor efectividad y menor toxicidad, y todo lo mencionado, asociado a un gran avance en los tratamientos de sostén”.

“Hoy en día se curan muchos pacientes con cáncer, mientras que en otros es posible controlar la enfermedad por varios años, y con el objetivo preciso de mejorar la calidad de vida y disminuir secuelas”, agrega.

En cuanto a la asignatura pendiente, considera que se encuentra en la prevención y el acceso masivo a métodos de prevención y screening de eficacia probada: “Se debería aumentar drásticamente el diagnóstico en etapas previas al desarrollo de la enfermedad maligna o, en su defecto, en estadios tempranos en los cuales las chances de cura, con menores secuelas, es factible”.

El presidente de la AAOC refiere que el cáncer es una enfermedad muy frecuente, y aporta cifras: “Una de cada

ONCOLOGÍA

ocho mujeres tendrá cáncer de mama en algún momento de su vida; en nuestro país, uno de cada 200 adultos tiene enfermedad neoplásica; y casi un 40% de la población presentará algún diagnóstico relacionado con enfermedades neoplásicas durante su vida”.

“Una de cada 20 personas que usted puede estar viendo en este mismo momento a su alrededor ha tenido cáncer y ha sobrevivido. Entonces –subraya–, la asignatura pendiente es la prevención masiva; y si no se logra, la detección precoz. Es imprescindible disminuir la incidencia del cáncer y aumentar el número de sobrevivientes”.

Como todos los años, la AAOC realizará su Reunión Anual post ASCO, que este año se desarrollará el 4 y el 5 de agosto en la Ciudad de Buenos Aires con un programa intensivo y, como es habitual, de elevado nivel científico. Al respecto, el doctor Lacava anuncia que “se presentarán los adelantos más significativos del principal congreso oncológico del mundo (N de la R: por el ASCO 2016) en todas sus áreas”.

El encuentro científico local, que contará como en cada edición con prestigiosos expositores nacionales y este año con un invitado extranjero -el doctor Andrés Poveda, de España-, se desarrollará en la modalidad de mesas de debate, charlas cerradas e interactivas con expertos, y simposios, entre otras actividades.

También será el marco ideal para presentar a la nueva Comisión Directiva “de modo de enfatizar la comunicación con los colegas asistentes. Después de tantos años, puedo decir, y por haberla vivido en carne propia, que la Reunión post Asco o ‘Asquito’, como también la llamamos, es una de las actividades más fructíferas, no solo para los profesionales en formación sino también para la actualización concisa y pragmática de todos los oncólogos”.

Dr. Juan Ángel Lacava

llo de la oncología más allá de los grandes centros. La problemática del cáncer es general, las necesidades son amplias y los recursos deben normatizarse y mejorarse”.

La participación del doctor Poveda ha generado gran expectativa. El entrevistado destaca que se trata de “un gran experto en el área de tumores ginecológicos con amplia trayectoria en España y trabajos científicos relevantes, que se ha prestado para tener reuniones selectivas e interactivas. Realmente será de un provecho enorme para quienes deseen participar de ellas”.

El entrevistado resume en dos aspectos los temas centrales del programa: “En el aspecto científico, todos los expositores tienen la instrucción precisa de enfatizar en los avances de prevención.

La prevención es y será nuestro principal desafío durante la gestión iniciada”. En este punto, el entrevistado ofrece una primicia muy importante: “La organización, como parte del 50.º Aniversario de la AAOC, en 2017, del Primer Congreso de Prevención y Screening del Cáncer. Nuestro énfasis estará en ese aspecto; trabajaremos para que el sistema de salud, tanto público como privado cubra la salud.

En la actualidad se paga mayoritariamente la cura de la enfermedad pero poco se cubre para pagar el mantenimiento de la salud”, enfatiza.

El otro aspecto del post Asco que destaca es “la apertura de la Asociación, con una campaña intensa de inclusión de asociados y la jerarquización de la especialidad en todos sus aspectos”.

La edición 2016 del “Asquito” presentará algunas novedades en su modalidad: “Se han organizado reuniones con expertos en número reducido, como charlas debate. Esperamos que resulte una reunión muy positiva para todos los asistentes. En cuanto a las próximas ediciones, la idea es llevar esta reunión a otras ciudades del interior, con el fin de favorecer el desarro-

“Desde el momento de presentarnos a la elección, se conformó un grupo muy homogéneo con colegas de casi todo el país, jóvenes y con experiencia, pero con el común denominador de ser extremadamente activos en el desarrollo de la especialidad”, relata Lacava sobre la nueva gestión. Y agrega: “Nos organizamos en forma horizontal y dinámica para abarcar tanto los aspectos académicos como los gremiales, pero buscando la jerarquización en todas las áreas de la especialidad. Con la apertura amplia hacia la participación de todos los oncólogos y especialistas asociados, trabajos conjuntos con organismos gubernamentales, ONG y otras sociedades científicas.

Realmente nos propusimos colocar a la Institución como un órgano rector confiable y expeditivo, al servicio de la comunidad, con la mesura y con la premura que la problemática del cáncer acarrea. Invitamos a que nos planteen las necesidades, que nos ayuden a desarrollarnos como profesionales y podamos volcar este avance en nuestra práctica diaria con nuestros pacientes”, propone el oncólogo.

Y concluye: “El cáncer es una catástrofe física, psicológica, espiritual y social, que no respeta credos, fronteras, edades ni condición social. Enfrentarlo está en la conciencia y el trabajo de todos”. ■ 41

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ONCOLOGÍA

One Smile

Acompañamiento dermatológico en Terapias Dirigidas One Smile es el nuevo proyecto institucional impulsado por Laboratorios Dermatológicos Avène, enfocado a la capacitación de médicos y pacientes oncológicos para que puedan conocer mejor las manifestaciones dermatológicas de los tratamientos antineoplásicos y, sobre todo, cómo paliarlas. El presente informe resume algunos de los principales conceptos vertidos durante el simposio en cuyo contexto se presentó el programa.

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os Laboratorios Dermatológicos Avène impulsaron un nuevo proyecto institucional denominado One Smile, por sus siglas en inglés ONco Education & Skin side effects MInimized for Living Even better, que consiste en la capacitación y la formación de médicos y pacientes oncológicos mediante la creación de diversas herramientas como, por ejemplo, una guía práctica que resume las toxicidades cutáneas inducidas por las terapias dirigidas y la quimioterapia.

Pese a que dichas manifestaciones pueden situarse en un primer plano y en ocasiones resultan estigmatizantes, el objetivo es favorecer la adherencia al tratamiento antineoplásico y su continuidad. Por eso es importante reconocer los síntomas, los signos cutáneos, mucosos y de las faneras- y su origen. Además, es necesario evaluar su repercusión física o psicosocial, y saber tratarlos y aconsejar a los pacientes para limitar el impacto en su calidad de vida.

El programa, cuyo objetivo es mejorar los conocimientos acerca de los tratamientos dermatológicos de apoyo para evitar interrupciones en los tratamientos y mejorar la calidad de vida de los pacientes, fue presentado a los profesionales de nuestro medio en el marco de un simposio donde disertó el doctor Vincent Sibaud, médico oncólogo y dermatólogo del Cancer University Institute, Toulouse Oncopole, Francia, uno de los creadores del programa y autor de la guía de cuidados.

Las terapias dirigidas actúan sobre diferentes receptores -o vías- que controlan a las células tumorales. Estos también se expresan naturalmente en diferentes células de la piel y están relacionados con las diversas manifestaciones de toxicidad. La acción sobre los receptores generará modificaciones significativas en la homeostasis cutánea; el impacto sobre esta origina diferentes manifestaciones que afectan la calidad de vida de los pacientes, como las lesiones causadas por el tratamiento con inhibidores de los receptores del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, por sus siglas en inglés). Este es un objetivo clave del tratamiento, si bien el mecanismo de acción subyacente aún permanece en estudio. A modo de ejemplo, vale mencionar que no se observan alopecias completas con las terapias dirigidas, que sí se observan con la quimioterapia.

Las manifestaciones dermatológicas de los tratamientos antineoplásicos son muy frecuentes y representan una verdadera carga para los pacientes. Según los especialistas, dada su elevada incidencia, las relacionadas con las terapias dirigidas deben considerarse como efectos esperados del tratamiento más que como efectos secundarios verdaderos.

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Por otra parte, existen diferencias en las lesiones que aparecen en las uñas, y en el interior y alrededor de la boca.

Con mucha frecuencia se observan lesiones como las de tipo acneiformes, inducidas por las terapias dirigidas o diferentes discromías. Cuando se administra un anticuerpo monoclonal, este, además de inhibir el receptor de la célula tumoral, también impactará sobre la piel. Una toxicidad similar se observará con todos los miembros de las familias de los bloqueantes de los EGFR o los receptores de progesterona B (RPB), que incluye anticuerpos monoclonales y otros inhibidores.

Durante el simposio, entre otros puntos, se destacó la importancia de tener en cuenta que los nuevos inhibidores MEK, aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para mejorar el melanoma metastático, conducirán a una toxicidad similar a la de sus pares mencionados.

La dermatitis acneiforme es la forma más frecuente y temprana de las manifestaciones de toxicidad. Se presenta días o semanas después de iniciado el tratamiento, hasta en alrededor de un 70% de los pacientes, razón por la cual se lo considera más un efecto esperado que colateral. Justamente, para poder evitarlos, es necesario educar al paciente.

Luego de algunas semanas de trata-

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miento se observará una sobreinfección por estafilococos hasta en un 50% de los casos. Por eso se requerirán antibacterianos en las formas tardías o atípicas del rash acneiforme, que se observará en las extremidades exclusivamente. El tratamiento dermatológico tendrá impacto en el tratamiento oncológico del paciente.

El síndrome de toxicidad acneiforme tardía de los inhibidores EGFR (LATE) no está suficientemente diagnosticado. Su tratamiento se basa, por analogía, en la terapia del acné, que incluye antibióticos tópicos que se pueden usar preventivamente.

La toxicidad a nivel de la uña y el tejido adyacente inducida por los inhibidores EGFR fue evaluada en un 17.2%, con riesgo relativo superior al 70%. Las lesiones periungueales se observan frecuentemente asociadas a los inhibidores EGFR y los MEK, entre otros; aparecen cuatro u ocho semanas luego del inicio del tratamiento y son más tardías que la erupción acneiforme.

En principio, los pacientes manifiestan lesiones eritematosas y dolorosas acompañadas de edema en los pliegues laterales de la uña. Las lesiones, que afectan sobre todo los pulgares y dedos mayores de los pies, avanzan gradualmente hacia la formación de tejido de granulación, aunque pueden afectar el resto de los dedos.

Como en las erupciones acneiformes, luego de varias semanas se puede observar una sobreinfección secundaria. El apoyo y el seguimiento durante largos períodos, resultan vitales para mejorar la calidad de vida de los pacientes.

En cuanto al tratamiento del tejido de granulación, habitualmente es quirúrgico, mediante la eliminación de la matriz de la uña y la destrucción química y física- de dicho tejido. Se recomienda que lo realice un médico adecuadamente entrenado.

de melanoma metastásico.

Dr. Vincent Sibaud

En la actualidad existen dos fármacos disponibles -vemurafenib y dafrafenib-, moléculas que presentan un buen perfil de seguridad en términos generales; no obstante, la toxicidad en la piel se da en más de un 95% de los pacientes en tratamiento. El uso de estos inhibidores conlleva, de hecho, el riesgo de presentar cáncer de piel no asociado con melanoma. Se han hallado lesiones tales como queratoacantoma o cáncer de células escamosas hasta en un 30% de los pacientes. Se manifiesta sobre todo en las áreas más expuestas a los rayos ultravioleta, y su tratamiento puede representar un desafío ya que a menudo las lesiones son numerosas y de gran tamaño.

Cuando se comparan los efectos de las terapias dirigidas y la quimioterapia sobre las uñas, se verifica que son muy diferentes. Mientras que la toxicidad inducida por las primeras se presenta alrededor de la uña, la segunda se concentra en la matriz ungueal. Se observan estriaciones subungueales, leuconiquia, líneas de Beau y onicomadesis, entre otras. Estas complicaciones deben ser tratadas, sobre todo para la comodidad del paciente. La onicolisis, por ejemplo, implica la separación de la uña del lecho ungueal y resulta muy dolorosa.

Los pacientes también presentan queratosis pilaris difusa; lesiones que afectan el tronco y los miembros, pero son poco frecuentes en la cara. Pueden presentar un espectro continuo de lesiones hiperqueratósicas, lesiones por contacto, disqueratosis acantolítica y lesiones quísticas. En oncología son muy bien conocidas estas manifestaciones, ya que los fármacos aprobados previamente, como los inhibidores que señalan el RAF, y los inhibidores PANRAF, pueden generar este tipo de efectos secundarios.

Con respecto a la xerosis, es una condición común en los pacientes tratados durante un período prolongado. En este caso, el paciente debe ser educado como si fuera atópico, y los dermatólogos tienen un papel fundamental tanto en el tratamiento como el seguimiento.

En tanto, el “síndrome de manos y pies” es frecuente en quienes reciben terapias dirigidas y se localiza en áreas como los talones, el metatarso, y en zonas de presión de manos y pies, con lesiones hiperqueratósicas dolorosas que se asocian con dificultad en la movilidad del paciente.

Inhibidores BRAF Estos inhibidores están aprobados por la FDA para el tratamiento del melanoma metastásico si los pacientes tienen mutaciones BRAF, presentes en aproximadamente la mitad de los enfermos en Francia. Si bien depende del país, en general su frecuencia oscila entre un 40% y un 60% de los casos

También es preciso aclarar que existe una diferencia entre el síndrome de manos y pies inducido por la quimioterapia y el que se presenta en las terapias dirigidas.

La inducida por estas últimas se localiza en las áreas de mayor fricción. El impacto en términos de la calidad de vida es bastante similar, pero el tratamiento es completamente diferente.

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ONCOLOGÍA

Se sabe que con los inhibidores BRAF, los pacientes tendrán la posibilidad de un melanoma primario, uno secundario o un segundo melanoma primario. Para los especialistas es un gran reto, dado que se indica un tratamiento para un primer melanoma y, en un 65% de los casos, el enfermo presentará un segundo melanoma primario. El control dermatológico mensual y exhaustivo de estos pacientes es obligatorio.

el papel clave que les cabe a los dermatólogos en la mejoría de la calidad de vida de los pacientes con estas manifestaciones. Además, se citó la posibilidad de usar también una terapia con láser de baja intensidad, que funcionaría muy bien, aunque aún no se tienen las pruebas necesarias al respecto.

El tratamiento del melanoma metastático cambió en apenas seis meses y ya no se utilizan únicamente los inhibidores BRAF, lo cual evitaría estas mutaciones, sino que se emplean asociados con MEK. Probada esta combinación como primera terapia del melanoma metastático, el resultado mostró que mejora la supervivencia en términos generales, y también se pudo verificar que el individuo no manifiesta carcinomas de las células dérmicas y se evita la aparición de melanoma.

Con su uso se observan lesiones localizadas en mucosas, pero no en el dorso de la lengua. También se registraron

Inhibidor c-KIT En este punto, se mencionaron como ejemplos el sunitinib, indicado para la terapia del carcinoma, y el pazopanib, los cuales inducen una despigmentación muy notoria del pelo, el cuero cabelludo, y el vello facial y corporal en más de un 80% de los pacientes.

También resulta esencial hacer un seguimiento de la mucositis: las inducidas por quimioterapia solo se manifiestan en la mucosa oral a nivel del paladar blando, debajo de la lengua y en las mucosas labiales, pero no en el dorso de la lengua, por lo que resulta muy importante conocer su sintomatología. También se ha observado mucositis con las terapias dirigidas, aunque las lesiones son más circunscriptas que en la quimioterapia, pero igualmente dolorosas.

En el marco del simposio de laboratorios dermatológicos Avène, se destacó 46

Inhibidores de la angiogénesis mTOR

“También se llamó a poner en práctica cuidados dermocosméticos de apoyo, desde la dermatología, para pacientes oncológicos, con el fin de mejorar su calidad de vida”. algunas lesiones muy específicas: “Hemos descripto hace seis meses casos de pacientes tratados con inhibidores BRAF, en los cuales están afectadas las áreas de las encías, la mucosa yugal o el paladar duro. Hace unos cuatro años, describimos también la ‘lengua geográfica’ en el contexto de la oncología. Es una manifestación muy común cuando se trata a los pacientes con inhibidores de la angiogénesis”, explicaron los profesionales.

Inhibidores inmunológicos Representan hoy en día uno de los pilares fundamentales de la terapia oncológica, y su uso resulta muy pro-

metedor. Si bien no fueron probados como primer tratamiento para el melanoma metastásico sin mutaciones BRAF; sí están aprobados para el linfoma, el cáncer de piel, y próximamente lo serían para el tratamiento del cáncer de mama. Son “impresionantes” los avances, en términos generales, inherentes a la supervivencia de los pacientes que los utilizan, según los especialistas, para quienes constituye una terapia de avanzada que ya ha comenzado a emplearse. Estos inhibidores bloquean los distintos puntos de control inmunológico coinhibitorios expresados por las diferentes partes de las células, PD-1, PD-L1, PD-L2 y TLR, y también en las células tumorales.

Los efectos adversos en el tratamiento de pacientes oncológicos son múltiples, pero en general, hoy en día se cuenta con buenas respuestas. Como consecuencia de la toxicidad surgen dificultades para continuar con el tratamiento; en los eventos autoinmunes por lo general se verán afectados muchos órganos como el hígado, el sistema inmunitario y la piel. “Es una toxicidad que se debe aprender a tratar. El paciente tiene que saber que no va a presentar alopecia ni mucositis, pero sí tendrá una enfermedad autoinmune como la colitis; y si bien ocurrirá en menos de un 50% de los casos, puede ser muy grave y muy aguda. También puede presentar neumonitis intersticial, que aunque poco común, es muy grave. Entonces, hay que conocer la sintomatología cuando se está tratando al paciente.

A modo de conclusión, se remarcó que las manifestaciones cutáneas asociadas con las terapias dirigidas son frecuentes, y que se debe colocar el acento en el trabajo interdisciplinario entre dermatólogos, oncólogos y el equipo de enfermería. También se llamó a poner en práctica cuidados dermocosméticos de apoyo, desde la dermatología, para pacientes oncológicos, con el fin de mejorar su calidad de vida. ■

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ONCOLOGÍA

Inmunoterapia y Medicina personalizada

Temas centrales de ASCO 2016

Este año los temas centrales de la gran reunión anual de la Oncología fueron los avances en inmunoterapia y medicina personalizada. También se destacó el rol de los tratamientos tradicionales en combinación, y se presentaron nuevas tendencias en diagnóstico como las biopsias líquidas. El siguiente es un resumen de algunas de las principales conclusiones.

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inalizó la 52.ª Reunión Anual de la Sociedad Americana de Oncología (ASCO, por sus siglas en inglés) que, bajo el lema “Sabiduría colectiva: El futuro de la atención en salud y la investigación centradas en el paciente”, reunió este año a más de 35.000 especialistas en Oncología y a otros profesionales de la salud para debatir sobre los avances más recientes en el tratamiento del cáncer, las nuevas tendencias y los desafíos futuros.

En esta edición del ASCO, que se desarrolló entre el 3 y el 7 de junio en la ciudad de Chicago (EE. UU.), el foco estuvo puesto en las inmunoterapias personalizadas. Sin embargo, también se destacó el rol de las terapias tradicionales combinadas y las nuevas tendencias oncológicas como los liquid test o biopsias líquidas.

A lo largo del encuentro científico se presentaron avances significativos en el desarrollo de inmunoterapias, que contribuyen a que el mismo sistema inmunitario de los pacientes combata el cáncer, y avances en el desarrollo de biomarcadores que permiten identificar qué pacientes pueden ser candidatos para recibir determinado tipo de medicación. Con este tipo de tratamientos, cada paciente puede acceder a una opción terapéutica adaptada a sus necesidades específicas. El tratamiento adecuado de acuerdo con las necesidades de cada persona forma parte de la nueva concepción en el 48

abordaje terapéutico: la medicina personalizada.

“Tanto el año pasado como este, las estrellas de ASCO han sido la inmunoterapia y la medicina personalizada.

La medicina personalizada consiste en adaptar cada terapia a cada individuo con su enfermedad específica. Esto es posible hoy en día gracias a las plataformas de expresión génica que nos permiten conocer qué paciente tiene que recibir -o no- quimioterapia adyuvante o qué paciente tiene que recibir cinco o diez años de tamoxifeno, o qué subgrupo de pacientes con un tumor específico debe recibir una droga que ataca una mutación específica dentro de la célula tumoral con altísima efectividad”, explicó el doctor Enrique Díaz Cantón, jefe de Oncología de Fundaleu y coordinador de la Carrera de Especialista en Oncología del Instituto Universitario CEMIC. En este sentido, Roche, en su progra-

ma de investigación y desarrollo, incluye más de 20 sustancias candidatas, nueve de las cuales están siendo investigadas en términos de seguridad y eficacia en estudios clínicos. Todos los estudios incluyen la evaluación prospectiva de biomarcadores a fin de determinar quiénes pueden ser candidatos idóneos para recibir los nuevos medicamentos.

Avances en inmunoterapia En el contexto de ASCO, Roche presentó sus avances en inmunoterapia de la mano de atezolizumab, su inmunoterapia más avanzada, que forma parte de más de 30 estudios clínicos que se están llevando a cabo para distintos tipos de cáncer, entre ellos los de pulmón, riñón y vejiga. De estos estudios, 14 se encuentran en fase III. Puntualmente, para cáncer de vejiga recibió recientemente la aprobación de la Food & Drug Administration

Becas virtuales Por tercer año consecutivo Roche Argentina otorgó becas para acceder “virtualmente” a las ponencias de la reunión anual de la Sociedad Americana de Oncología. Este año entregó 68 becas a médicos de todo el país; y, desde 2014, entregó más de 210 becas.

Las conferencias se encuentran disponibles 24 horas después de las presentaciones en vivo y durante los próximos 12 meses, lo que les permite a los “asistentes virtuales” poder acceder cuando lo deseen de acuerdo con sus tiempos y necesidades concretas.

ONCOLOGÍA

(FDA) para el tratamiento de pacientes con cáncer de vejiga metastásico o avanzado, convirtiéndose de este modo en la primera y única inmunoterapia aprobada por la FDA para combatir dicha enfermedad en los últimos 30 años.

vida libre de progresión pero no en la sobrevida global”.

En el marco de la máxima reunión científica sobre oncología, Roche también presentó los resultados de varios estudios clínicos en fase 2 en los que participa atezolizumab. Entre ellos se encuentra el estudio IMvigor210, que evalúa la seguridad y eficacia de esta droga como monoterapia en pacientes con carcinoma urotelial metastático, y el estudio POPLAR, que compara atezolizumab con quimioterapia en pacientes con un tipo específico de cáncer de pulmón.

Además, se anunciaron los resultados de ensayos clínicos de atezolizumab en combinación con diversos tratamientos como quimioterapia para el cáncer de mama metastásico del tipo triple negativo; cobimetinib en cáncer colorrectal metastásico; y la inmunoterapia en investigación MOXR0916 para tumores sólidos avanzados.

Por otra parte, el laboratorio también presentó resultados de estudios clínicos con bevacizumab, uno de ellos en cáncer de mama. En este sentido, el estudio ESME, que evaluó la seguridad y eficacia de bevacizumab en combinación con paclitaxel en pacientes con un subtipo de cáncer de mama específico, el tipo HER2-, demostró que las pacientes que habían recibido bevacizumab combinado con paclitaxel tuvieron una mayor sobrevida libre de progresión de la enfermedad, pasando de 6.4 a 8.1 meses, lo que significa una disminución del 26% de la progresión de la enfermedad.

Además, la combinación con bevacizumab logró que la mediana de sobre-

Dr. Enrique Díaz Cantón

vida global de las pacientes pase de 19.8 meses a 27.7 meses. También se anunciaron avances en estudios de bevacizumab para cáncer colorrectal y de pulmón.

Consultado específicamente acerca de los avances de bevacizumab para cáncer de mama del tipo HER2-, Díaz Cantón respondió: “Se presentaron los resultados de una evaluación retrospectiva de la efectividad del bevacizumab sumado al paclitaxel versus paclitaxel solo. Concretamente se evaluaron más de 3300 pacientes que recibieron estos tratamientos y se compararon, observándose un aumento muy significativo en la sobrevida global de 20 a 28 meses que se veía en los subgrupos más agresivos como los triple negativos, y también en los que expresan receptores hormonales en su superficie. Esto es novedoso, dado que en los estudios prospectivos randomizados se había observado una marcada mejoría en la respuesta y en la sobre-

Es de destacar que la agenda de ASCO también dedicó un espacio a reivindicar la vigencia de los tratamientos más tradicionales. En este sentido los especialistas remarcaron el papel que continúan teniendo las quimioterapias tradicionales, teniendo en cuenta que bajo la concepción de “medicina personalizada”, cada paciente debe recibir el tratamiento adecuado de acuerdo con sus necesidades. En este aspecto, se presentaron los resultados de un estudio que demostró los beneficios obtenidos en términos de sobrevida en pacientes con cáncer de páncreas al combinar dos quimioterapias ya existentes, la gemcitabina y la capecitabina. El grupo que solo recibió gemcitabina tuvo una sobrevida a cinco años del 16%, mientras que el segundo grupo, que recibió ambas quimioterapias, alcanzó el 29%.

“Uno de los estudios más importantes del congreso fue el ESPAC 4, que evaluó la utilización de la combinación de gemcitabina más capecitabina versus el tratamiento estándar, la gemcitabina. Fue un estudio de gran magnitud en donde se observó un incremento significativo en la sobrevida el tratamiento combinado versus el grupo que utilizó una droga. Este estudio, sin dudas, cambia la práctica actual”, agregó el profesional.

Biopsias líquidas Se trata de una de las nuevas tendencias presentadas en ASCO. Si bien actualmente no son utilizadas para el diagnóstico del cáncer, sino para monitorear la progresión de la enfermedad en pacientes que están en tratamiento o para detectar mutaciones genéticas en los tumores, los especialistas promueven las investigaciones en este tema y no descartan que puedan, en un futuro no muy lejano, ser utilizadas para el diagnóstico del 49

ONCOLOGÍA

Una nueva concepción de la medicina La medicina personalizada también implica una importante estrategia de difusión entre la comunidad médica y la población en general, para informar sobre los nuevos tratamientos disponibles, pero también para desdramatizarlos y acercarlos a los pacientes. En este sentido, Roche, que viene haciendo un trabajo intenso de difusión en su web, acaba de presentar el video “Linda”, que muestra de manera simple y a través de las vivencias de una paciente con cáncer, cómo esta nueva concepción de la medicina puede cambiar su experiencia en un futuro no muy lejano.

El video cuenta la historia de Linda, una ex fumadora de 62 años, con antecedentes familiares de cáncer de pulmón.

Su médica clínica estudia el genoma de esta paciente para determinar su predisposición a la enfermedad. El test revela que sus genes le confieren un riesgo alto de cáncer.

Linda visita a una oncóloga que le indica una biopsia líquida. La técnica indica trazos de cáncer en sangre y permite la detección temprana de la enfermedad. Años más tarde, una nueva biopsia líquida detecta células tumorales en sangre, lo que indica la posible presencia de cáncer de pulmón.

Desafortunadamente, estudios posteriores confirmaron que el pulmón de Linda tenía células tumorales en estadio II. La oncóloga ordenó distintos estudios sobre el tumor, que incluyeron IHQ Multiplex y secuenciación de última generación (NGS). La IHQ revela un patrón anormal de expresión de proteínas en el microambiente tumoral. En tanto, la NGS identifica varias mutaciones genéticas clave.

La oncóloga recurrió a un software de apoyo de decisiones clínicas para seleccionar un tratamiento personalizado para Linda. El programa compara su perfil incluyendo su historial, diagnóstico y perfil molecular del tumor, con un amplio archivo de literatura médica y guías de tratamiento con el objetivo de identificar opciones para ella. Además, el software compara el caso de Linda con los de otros pacientes para encontrar perfiles similares con hallazgos acerca de tratamientos y resultados para tales pacientes.

Este sofisticado análisis identifica las opciones de tratamiento específicas con mayores probabilidades de éxito dado su perfil de cáncer único, así como los ensayos clínicos por considerar. La oncóloga evaluó cuidadosamente las opciones de acuerdo con la evidencia científica que las avala. Conversó sobre las opciones con Linda y, juntas, llegaron a un acuerdo sobre el plan de tratamiento.

Linda comenzó un tratamiento con dos terapias dirigidas que han demostrado eficacia en cánceres similares al de ella. A lo largo del tratamiento se realizaron análisis de sangre, mediante biopsias líquidas para monitorear la respuesta al tratamiento y la evolución de la enfermedad. Estos tests mostraron una respuesta positiva y, por último, el tumor entró en remisión. Hoy en día, Linda está libre del cáncer y vive una vida saludable y feliz.

En conclusión, las mejoras en la tecnología de diagnóstico y aplicación de evidencia del mundo real, y los sistemas de apoyo a decisiones clínicas, permiten crear tratamientos cada vez más personalizados para pacientes con cáncer.

Los tratamientos personalizados contribuirán en un futuro no tan lejano a asegurar la mejor atención posible para cada paciente. Y significarán una gran victoria en la lucha contra el cáncer.

cáncer. En este sentido, Roche, que viene investigando y desarrollando test diagnósticos, recientemente recibió la aprobación para su test cobas EGFR Mutation Test v2 por parte de la FDA, para pacientes con cáncer de pulmón, que permite detectar mutaciones en un gen particular.

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Desafíos Cada año, en el mayor encuentro científico de oncología, también se plantean nuevos desafíos para avanzar en el tratamiento del cáncer.

Durante el último medio siglo, los progresos fueron muchos y significativos: en la actualidad, quienes reci-

ben un diagnóstico de cáncer tienen una sobrevida seis veces mayor que las personas que recibían ese diagnóstico hace 40 años. Esto es posible gracias a la investigación y el desarrollo de nuevas opciones terapéuticas que contemplen las necesidades de los pacientes y los avances propios de las enfermedades. ■

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ONCOLOGÍA

Cáncer renal

De la decepción al optimismo La aprobación a nivel internacional, y recientemente en la Argentina, de nivolumab representó para esta enfermedad el segundo hito en su tratamiento. En diálogo con Prescribe, el Dr. Ignacio Durán, de España, se refiere a los beneficios de la inmunoterpia, repasa la historia de estos avances y reflexiona al respecto.

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n marzo pasado, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) aprobó la inmunoterapia nivolumab en cinco indicaciones: para el tratamiento del cáncer de pulmón metastásico –escamoso y no escamoso– de células no pequeñas con progresión durante o después de la quimioterapia; melanoma metastásico o irresecable como monoterapia; melanoma metastásico o irresecable en combinación con ipilimumab (otra droga ya aprobada en el país) y también para pacientes con carcinoma de células renales (RCC) avanzado que hayan recibido terapia antiangiogénica previa.

Con alrededor de 12 años dedicado a la oncología génitourinaria, el especialista del Departamento de Oncología Médica del Hospital Universitario Virgen del Rocío y del Instituto de Investigaciones Biomédicas de Sevilla, España, comenzó con un panorama sobre el cáncer renal: “Se trata de una neoplasia que supone aproximadamente entre un 3% y un 5% de todos los tumores. Según la fuente que consultemos, se diagnosticarán unos 350.000 casos al año en todo el mundo. Y, si bien no es una enfermedad extremadamente frecuente, sí observamos un aumento de su incidencia; en la última década estimamos que este aumento estuvo en torno de un 2% anual”.

Cáncer de riñón

Con respecto a las causas de dicho aumento, señaló: “Parece ser que uno de los motivos es que hoy en día realizamos muchas más pruebas de imagen. Por lo tanto, lo que encontramos son tumores de forma incidental.

Esa probablemente es una de las razones que está empujando a ese aumento en la incidencia”, remarcó.

El tercer tipo de cáncer para el cual nivolumab fue indicado es el carcinoma de células renales en estadios avanzados. En nuestro país, el cáncer de riñón tiene una prevalencia de 4068 casos en promedio anual, y a nivel mundial está entre los diez cánceres más comunes tanto en varones como en mujeres. Esta aprobación se basa en el estudio CheckMate -025 que evaluó nivolumab versus everolimus en pacientes con enfermedad avanzada y tratados previamente.

En ocasión de ser presentado este fármaco a la comunidad médica local, visitaron nuestro país tres referentes internacionales. Por cáncer de riñón lo hizo el doctor Ignacio Durán, MD PhD, de España, quien mantuvo un extenso diálogo con Prescribe.

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Otro dato que aporta es que este es un tumor que afecta más al varón que a la mujer en una proporción importante (casi el doble de incidencia), y “que solemos ver entre los 60 y 70 años de edad, no es habitual encontrarlo por debajo de ese rango etario. Y si lo encontramos en edades más tempranas, eso nos tiene que obligar a plantearnos si existe un trastorno genético o hereditario subyacente”, subraya.

Con respecto a las causas, se conocen

al menos tres factores de riesgo: el tabaquismo, la obesidad y la hipertensión arterial, los cuales, según el profesional, “parecen estar vinculados con una mayor incidencia de cáncer renal”. Y aclara que “se han postulado otros, pero no se cuenta con tantos datos epidemiológicos sólidos”.

Los desafíos Un cáncer con distintos subtipos también implicará diferentes comportamientos. “¿Cuál es la realidad a la que nos enfrentamos los oncólogos médicos?”, se plantea el facultativo. Y responde: “Nos enfrentamos a que en torno de un 30% de los pacientes diagnosticados cada año debutan con enfermedad metastásica. A ese 30% de pacientes tenemos que sumarle un 25% aproximadamente de pacientes que debutaron con una enfermedad localizada, pero que a lo largo del seguimiento posterior pueden llegar a recaer. Por lo tanto, ese es el grupo de enfermos que para nosotros representan un reto”.

Antes de referirse a la llegada de la inmunoterapia, propone poner en perspectiva la historia para su mejor comprensión. “Nos tenemos que ir a mediados de la década de 1990, cuando realmente en los foros oncológicos la sensación que existía relativa al tratamiento de la enfermedad sistémica, del cáncer renal metastásico era muy negativa. No contábamos con fármacos eficaces ni con buenas herramientas terapéuticas, por lo que había una cierta desesperanza. Pero, ¿qué es lo que comenzó a suceder? Empeza-

ONCOLOGÍA

mos a conocer más sobre los mecanismos que subyacen al cáncer renal, y lo hicimos de una forma muy interesante desde el punto de vista médico, que fue partir del conocimiento de una serie de síndromes hereditarios”. En este punto, el doctor Durán se refiere concretamente al que aportó la mayor información: el síndrome von HippelLindau.

de forma anómala y se origina un tumor”.

Y continúa: “Ese síndrome es de herencia autosómica dominante y está vinculado con una mutación de un gen que se encuentra en el brazo corto del cromosoma 3. Lo que observábamos clínicamente en este síndrome, es que los pacientes tenían una serie de enfermedades caracterizadas por tener una vasculatura aumentada. Tenían, por ejemplo, unos tumores que llamamos ‘hemangioblastomas del sistema nervioso central’, que son benignos pero con muchos vasos sanguíneos; hemangiomas en la retina; algunos tumores pancréaticos muy vascularizados y, entre un 40% y un 60% de ellos desarrollaban cánceres renales de células claras”.

A partir de entonces, se comenzaron a desarrollar los fármacos antiangiogénicos, también conocidos como los “inhibidores de la tirosin-kinasa de los receptores de VEGF, PDGF”, que en aquel momento representaron una verdadera revolución en el tratamiento del cáncer renal. Entre otros, Durán menciona sorafenib, sunitinib, pazopanib y axitinib, cuyo advenimiento se produjo a comienzos de la década de 2000. A partir de 2005 llegaron sorafenib y sunitinib, y ahí se produjo lo que el entrevistado considera como “la primera revolución terapéutica en cáncer renal”. “Fue un momento de mucho ánimo para los oncólogos médicos que tratamos esta enfermedad ya que comenzamos a observar respuestas, tratamientos que funcionaban. También los pacientes conseguían vivir más tiempo de lo que estábamos habituados a ver”.

A partir de la observación descripta, “nos empezamos a preguntar porqué estos pacientes tenían una mayor propensión a desarrollar cánceres renales.

Esto nos llevó a profundizar en el conocimiento de este síndrome y a identificar que en él existe una mutación en un gen concreto que es el de von Hippel-Lindau. Descubrimos este dato en 1993. A partir de la identificación de esa mutación, comenzamos a preguntarnos qué hace realmente este gen que puede, de alguna manera, aumentar la incidencia del cáncer renal y de otras enfermedades muy vascularizadas”.

De este modo, los investigadores hallaron que “la proteína a la que da lugar ese gen, participa en lo que se conoce como la respuesta de la célula a la disponibilidad de oxígeno”, que el doctor Durán detalla: “La célula tiene mecanismos que cuando perciben que

¿Por qué fue tan importante este descubrimiento? “Porque ahí descubrimos cuál era uno de los talones de Aquiles que tenía el cáncer renal: lo que hacía era producir muchos factores que llamamos proangiogénicos, que quiere decir ‘para construir vasos sanguíneos’”.

Dr. Ignacio Durán

hay oxigeno suficiente a su alrededor, poseen un regulador denominado HIF (hypoxia inducible factor o factor inducible por hipoxia). Cuando la célula percibe una situación de normoxia, ese factor se elimina, se degrada, queda como en off, y en esa degradación participa la proteína de von HippelLindau”.

Pero, ¿qué ocurre cuando se presenta una situación de falta de oxígeno o hipoxia?

En este caso, “la célula tiene que responder, entonces HIF no se degrada sino que se activa, se traslada al núcleo y activa la transcripción de una serie de genes que luchan contra esa hipoxia”. En esa lucha, desarrolla vasos sanguíneos para lograr la llegada de más sangre y más oxígeno.

De modo que al aumentar la capacidad proliferativa se produce una situación de emergencia.

En otras palabras, al estar averiada la proteína de von Hippel-Lindau porque hay una mutación, HIF no se elimina cuando tiene que hacerlo. “Todo esto nos permitió descubrir que el gen de von Hippel Lindau en el cáncer renal esporádico sin ningún síndrome hereditario por delante, en el 90% de los casos está alterado; ya sea porque esté mutado o porque esté metilado, pero ese gen no funciona. Y al no funcionar, la célula desarrolla vasos sanguíneos

Sin embargo, a este momento de optimismo ocurrido entre 2005 y 2012, le siguió una etapa de cierto decaimiento. Esto ocurrió “porque nos dimos cuenta de que estos fármacos, si bien mejoraban la situación anterior, no llegaban a impactar de una forma tan definitoria en la cantidad de vida de nuestros pacientes. Además, nos encontrábamos con que algunos no los toleraban bien; luego, la toxicidad era un factor limitante. Además, nos encontrábamos con una situación muy dura, ya que cuando esos fármacos dejaban de funcionar en primera línea, los de segunda línea que teníamos para ofrecerles realmente daban resultados pobres. Me refiero a pacientes a los que conseguíamos aportarles una supervi53

ONCOLOGÍA

vencia libre de progresión de cuatro o cinco meses, y supervivencias globales en torno de los 15 meses. Entonces se vivió una cierta decepción, y ahí es donde entra la inmunoterapia”.

Tras la decepción, un hito Luego de esos momentos de desánimo es cuando llega la inmunoterapia, que “es simplemente poner nuestro sistema inmune a nuestro favor para que luche contra las células tumorales.

Estas, cuando crecen en nuestro organismo, son percibidas como extrañas por el sistema inmunológico, que las ataca. Y los linfocitos, teóricamente, atacarían la célula tumoral”.

Pero en este relato, “lo francamente interesante es que durante estos estos años hemos llegado a conocer más exhaustivamente ese mecanismo y desarrollamos fármacos que logran bloquear la unión de esa molécula que produce el tumor con un receptor PD-1 -programmed death-1 o muerte programada 1”.

“Algunos fármacos se unen a ese receptor de manera que, aunque el tumor mande una señal de ‘para, linfocito, no me ataques’, el linfocito no la recibe y ataca igual”, continúa. “Es tan sencillo y a la vez tan apasionante como eso. Lo que desarrollamos son fármacos que, o bien bloquean el receptor, o bien bloquean el ligando, lo que produce el tumor que se va a unir.

Los primeros son los conocidos como anti PD-1, y los fármacos que bloquean al ligando se llaman anti PDL1, que quiere decir programmed death-ligand one. Esto es lo que considero como la segunda revolución terapéutica”, subraya el doctor Durán.

“Nos hemos encontrado con fármacos dirigidos a PD-1 y a PD-L1, que reactivaron el sistema inmune para que ataque al tumor renal”. Pero, lo que destaca como más importante es que los resultados han sido muy superiores a los que se tenían hace apenas una 54

Avances y reflexiones Más allá de los grandes avances en oncología, el doctor Durán considera “muy importante, además, enviar un mensaje a las autoridades: “Señores gobernantes, de esto es de lo que nos vamos a morir. Hace cien años nos moríamos de infecciones; luego de enfermedades cardiovasculares, de infartos, de accidentes isquémicos, cerebrales, etc.. Y en la actualidad, el cáncer ya es la primera causa de muerte en Norteamérica y comienza a serlo en otros países en distintos grupos etarios. Y muy pronto será la primera causa de muerte independientemente del grupo de edad. Por lo tanto, si de esto vamos a morir, dediquemos todos los recursos que podamos a la investigación para intentar que esta enfermedad pueda llegar a ser crónica. No sé si podremos llegar a curarla, pero por lo menos cronifiquémosla, como hicimos con otras grandes amenazas para la salud en épocas anteriores. Para ello, es muy importante que las autoridades tomen conciencia de que el cáncer requiere una atención especial, una dotación especial de recursos, porque hay un ámbito que no hemos tocado, y es que estos tratamientos son muy costosos, entonces ¿cómo va a soportarlo el sistema sin un esfuerzo adicional? Sobre todo cuando estamos hablando de sistemas de salud públicos”, enfatiza.

Y más importante aún, concluye: “Tenemos que tratar de identificar biomarcadores predictivos, ya que necesitamos poder identificar al paciente que va a responder a un fármaco y al que no. Esto todavía es futuro, pero es muy importante”. década. “Es decir que estos fármacos se han testeado en un momento sombrío, como eran los pacientes en segundas y terceras líneas, con resultados pobres, y nos hemos encontrado con dos cosas; en primer lugar mejoran claramente la supervivencia; reducen el riesgo de muerte en torno de un 27%; y las supervivencias están en alrededor de 25 meses, cuando antes eran de unos 15 meses. Y es un porcentaje importante de pacientes el que se beneficia con este tratamiento”.

Para el doctor Durán, lo más importante viene luego: “Hemos conseguido esto a expensas de una tolerancia muy buena. Son fármacos que se toleran globalmente muy bien. Por lo tanto, aumentan la supervivencia significativamente; poseen tasas de respuesta muy importantes; y tienen un perfil tóxico favorable. Estos ingredientes resultan fundamentales para que se posicionen en un lugar fundamental entre nuestros recursos terapéuticos.

Por lo tanto, hoy en día creo que, sin

dudarlo, podemos decir que la segunda línea de tratamiento en cáncer renal va a cambiar, y nivolumab, un fármaco anti PD-1, se va a posicionar como el tratamiento de elección en segunda línea, desplazando a los que eran antes sus competidores”.

“Todas estas innovaciones son muy importantes para el paciente, desde luego.

Y nuestra misión como médicos es también tratar de trasladar estas informaciones al mundo real y de modular las expectativas de los pacientes. No podemos tampoco generar una falsa expectativa, ya que si bien es cierto que estamos hablando de una innovación terapéutica, también es cierto que no todos se beneficiarán”. En este sentido, admite que entre un 30% y un 40% de los pacientes no responderá a estas terapias. Por lo tanto, “lo importante es contar con las herramientas terapéuticas. No sabemos cuál será la adecuada para cada paciente. Pero al contar con ellas, podemos ir utilizándolas e individualizar y darle un mejor tratamiento a uno”. ■

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ONCOLOGÍA

Cáncer de Pulmón

Presentaron un tratamiento innovador Se trata de nivolumab, la primera terapia anti PD-1 para el abordaje del cáncer de pulmón de células no pequeñas aprobado recientemente en nuestro país como tratamiento de segunda línea. Este inhibidor del punto de control inmunitario PD-1 es capaz de aumentar la sobrevida de pacientes que han recibido previamente quimioterapia. La Dra. Jaishree Bhosle, de visita en Buenos Aires, explica los resultados de los estudios realizados.

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n la Argentina, el cáncer de pulmón es el cuarto tipo de cáncer con mayor incidencia en la población -tanto en hombres como en mujeres- con más de 10.000 nuevos casos anuales, pero es el primero en cuanto a mortalidad, según datos del Ministerio de Salud de la Nación. Además, de acuerdo con la European Society of Medical Oncology, un 85% de los casos corresponde al subtipo conocido como cáncer de pulmón de células no pequeñas, para cuyo tratamiento solo existían opciones limitadas cuando la enfermedad recurría o progresaba a pesar de la quimioterapia; para esos pacientes, la tasa global de sobrevida a los cinco años era poco alentadora: de aproximadamente un 3,9%.

La buena noticia es que recientemente la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) aprobó la primera inmunoterapia para el tratamiento de cáncer de pulmón de células no pequeñas. Se trata de nivolumab, del laboratorio Bristol-Myers Squibb, que inhibe el punto de control inmunitario PD-1 (programmed death-1 o muerte programada 1) y es capaz de aumentar la sobrevida de los pacientes que ya han recibido quimioterapia.

Con motivo de la presentación ante la comunidad médica local, estuvo en el país la doctora Jaishree Bhosle, consultora de Oncología de la Fundación Royal Marsden NHS y especialista en 56

el tratamiento sistémico de cánceres torácicos, incluidos el de pulmón, neuroendocrino y los carcinomas tímicos y mesotelioma, quien dialogó con Prescribe sobre esta inmunoterapia que representa un verdadero hito en la historia del cáncer de pulmón.

La especialista británica remarcó lo contundente que resulta para la medicina el advenimiento de nivolumab como tratamiento de segunda línea: “Es un fármaco de gran importancia, porque es mejor tolerado que la terapia estándar, provoca menor cantidad de efectos colaterales como infecciones, anemia y cansancio, que otros que ya conocemos.

Además, porque tiene el potencial de brindar una mayor sobrevida al paciente. Definitivamente, es el mayor cam-

“Es un fármaco de gran importancia, porque es mejor tolerado que la terapia estándar, provoca menor cantidad de efectos colaterales como infecciones, anemia y cansancio, que otros que ya conocemos”.

bio que se ha visto en el tratamiento del cáncer de pulmón avanzado en la última década”, subrayó.

Los resultados que se han encontrado hasta ahora, a través de los ensayos clínicos CheckMate -017, -063 y -057, varían según si el cáncer de pulmón de células no pequeñas es escamoso o no escamoso. La doctora Bhosle, quien tiene una amplia experiencia como investigadora y subinvestigadora en estudios nacionales e internacionales, da cuenta de los hallazgos luego de un año de tratamiento: “Con la quimioterapia, la sobrevida al año en el grupo escamoso estándar fue de un 24%, mientras que con nivolumab fue de un 42%. Si nos referimos al no escamoso, las cifras fueron de un 39% para el grupo de quimioterapia al año y de un 51% para el grupo de nivolumab”, precisó.

Por su parte, la sobrevida a los 18 meses de tratamiento mostró notables diferencias entre los resultados logrados con el fármaco de quimioterapia anticanceroso docetaxel y la inmunoterapia con nivolumab. En pacientes con histología no escamosa, la diferencia fue de un 23% de pacientes vivos versus un 39%. Y en pacientes con histología escamosa, la sobrevida se duplicó de 13% con docetaxel a 28% con nivolumab.

Asimismo, la sobrevida a los dos años continuó siendo esperanzadora. Al respecto, la profesional señaló: “En las cifras presentadas en la Sociedad

ONCOLOGÍA

Americana de Oncología Clínica (ASCO, por sus siglas en inglés), la sobrevida a los dos años de pacientes con cáncer de pulmón escamoso tratados con quimioterapia fue de un 8%, comparado con nivolumab, que fue de un 23%. Y para el no escamoso, de un 16% con quimioterapia y 29% con nivolumab”.

Dra. Jaishree Bhosle

La especialista resaltó, además, que “antes de ingresar al ensayo, todos los pacientes ya habían atravesado por quimioterapia de primera línea, así que ahí ya contaban con 6, 8 y 12 meses ganados, antes de incluirse en los estudios”.

Tal como lo expone la European Cancer Patient Coalition (ECPC), en su “Guía para los pacientes” relativa a la Inmunooncología, nuestro sistema inmunológico posee los llamados check points o “puntos de control” a través de los cuales identifica agentes extraños como por ejemplo bacterias y, en consecuencia, los ataca para impedir que causen daños en el organismo. Sin embargo, cuando se trata de células cancerígenas, estas suelen encontrar la forma de hacerse pasar por células normales y de este modo logran que el sistema inmunológico no las reconozca como peligrosas.

La ECPC aclara que, al igual que los virus, las células cancerígenas “pueden mutar a través del tiempo y, por tanto, escapar a la respuesta inmunológica”. A ello se le suma que “la respuesta inmunológica natural frente a las células cancerígenas tampoco suele ser lo suficientemente fuerte como para luchar contra estas células”.

Por lo expuesto, las inmunoterapias como nivolumab apuntan a reactivar “nuestro sistema inmunológico, haciendo que sea capaz de reconocer a las células cancerígenas y destruirlas”, en palabras de la mencionada organización europea. Es decir que se aspira

a detectar la presencia del cáncer y, por ende, a defenderse de él.

Adicionalmente, la ANMAT otorgó aprobación para la inmunoterapia nivolumab en otras indicaciones como el tratamiento del cáncer de pulmón metastásico -escamoso y no escamoso- de células no pequeñas con progresión durante o después de la quimioterapia; melanoma metastásico o irresecable como monoterapia; melanoma metastásico o irresecable en combinación con ipilimumab (otra droga ya aprobada en el país), y también para pacientes con carcinoma de células renales (RCC) avanzado que hayan recibido terapia antiangiogénica previa.

curada”. Y agregó que es posible que esto ocurra porque “muchos de los síntomas del cáncer de pulmón son muy comunes, como la tos, la falta de aliento, el cansancio, el enfisema, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), o una infección; son síntomas que se pueden transitar en cualquier momento y no hay uno muy específico del cáncer de pulmón, a diferencia de lo que sucede con, por ejemplo, la identificación de algún bulto en el pecho, a partir de lo cual podría sospecharse un posible cáncer de mama”, ilustró.

Con respecto al tabaquismo específicamente, señaló: “Es el responsable de un 80% de los casos de cáncer de pulmón y solo un 15% de los casos se presenta en pacientes que no han sido fumadores. También sabemos que los pacientes con EPOC tienen un mayor riesgo de presentar este cáncer”.

Desafíos invisibles

El género de los pacientes también parece estar vinculado con los casos de cáncer de pulmón registrados, puesto que la enfermedad “sigue siendo predominante en varones, ya que ellos fuman más”. Aunque también se conoce que “existe un incremento de la enfermedad en mujeres, debido al cambio en el patrón de consumo de tabaco. Pero también la enfermedad se ha incrementado en mujeres que nunca han fumado, que contraen cáncer de pulmón y aún no se sabe por qué”, reconoció la especialista.

Aun cuando hoy en día se conocen algunos factores de riesgo del cáncer de pulmón, de los cuales el principal es el tabaquismo, su detección precoz continúa siendo difícil. Al referirse a este punto, la doctora Bhosle explicó: “El cáncer de pulmón es uno de los tipos de cáncer más comunes y es una de las principales causas de muerte. Solo alrededor de un 30% de los pacientes presenta un cáncer operable, ya que la mayoría, lamentablemente, son diagnosticados en un estadio tardío de la enfermedad en el que esta no puede ser

En la búsqueda por obtener diagnósticos más tempranos, la doctora Bhosle asegura que ya en los Estados Unidos se ha realizado un ensayo de screaning para la detección del cáncer de pulmón en una población de fumadores de 40 a 50 años a los que se los ha sometido a tomografías de baja resolución. “En Europa todavía estamos analizando la situación a ver si se puede lograr algún tipo de screaning en pacientes de alto riesgo, similar a lo que se aplica en los Estados Unidos”, concluyó la especialista. ■ 57

ONCOLOGÍA

Melanoma

Inmunoterapia aumenta la sobrevida de pacientes La reciente llegada al país de nivolumab, un anti PD-1 potente y de baja toxicidad, podría aumentar la sobrevida en un 40% de los pacientes con melanoma metastásico al cabo de 10 años. Incluso, su combinación con el inhibidor ipilimumab podría significar la cura total de esta enfermedad en el mediano plazo. El Dr. Paolo Ascierto presentó en Buenos Aires los resultados con este tratamiento.

L

os avances en el tratamiento del melanoma, la forma más agresiva de cáncer de piel, han sido vertiginosos en la última década. Mientras que en este tiempo, se ha duplicado la incidencia de esta enfermedad -la Organización Mundial de la Salud estima que cada año se producen en el mundo 132.000 casos de melanoma maligno-; paralelamente, se han incrementado los diagnósticos tempranos, lo que ha permitido que la tasa de mortalidad se haya mantenido estable a pesar del repunte en la cifra de afectados.

A la detección precoz se le suman distintas investigaciones que tienen como objetivo prolongar la vida de los pacientes y la calidad de esta.

El doctor Paolo Ascierto, director de la Unidad de Melanoma, Inmunoterapia Oncológica y Terapias Innovadoras del Instituto Nacional “Tumori” (IRCCS) de la Fundación G. Pascale de Nápoles, estuvo en Buenos Aires para presentar los progresos en el tratamiento del melanoma a través de la inmunoterapia con el fármaco nivolumab, un inhibidor del punto de control inmunitario PD-1. El especialista italiano conversó con Prescribe acerca del uso de esta droga aprobada en marzo por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) para pacientes con melanoma metastásico o irresecable en monoterapia (ensayos clínicos CheckMate -037 y -066) y también 58

en combinación con ipilimumab, fármaco previamente autorizado en el país (CheckMate -069 y -067).

“El melanona sigue siendo una enfermedad muy dañina, porque cuando el diagnóstico es tardío y ya tiene un espesor importante, las probabilidades de que sea metastásico es elevada”, explicó el doctor Ascierto, quien además es miembro de la Asociación Italiana de Oncología Médica (AIOM) y de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO, por sus siglas en inglés). En caso de metástasis, los datos resultan poco alentadores: la tasa global de sobrevida con melanoma es de un 16% de pacientes al cabo de cinco años; la de sobrevida media para el

Campaña anual de la SAD Al hablar de melanoma, hay que destacar que todos los años, la Sociedad Argentina de Dermatología (SAD) realiza su campaña de detección. Este año, la 23.° Campaña Nacional de Prevención del Cáncer de Piel se desarrollará del 14 al 18 de noviembre. Durante ese lapso, los hospitales y centros médicos adheridos del país ofrecen atención gratuita a todos los pacientes que voluntariamente se acercan a la consulta por lesiones de piel sospechosas. www.cancerdepiel.org.ar

estadio IV es de seis meses y la de mortalidad asciende al 75% en un año.

Sin embargo, el tratamiento de esta enfermedad ha experimentado una rápida evolución en los últimos tiempos: “Hace cinco años, con la quimioterapia, la expectativa de vida para pacientes del melanoma avanzado era entre seis y nueve meses. Solo un 25,5% de los pacientes estaban vivos al año y la sobrevida libre de progresión media era de 1,7 meses; es decir, después de un par de quimioterapias, la enfermedad progresaba. Eran datos deprimentes”, aseguró el profesional.

La transformación en el abordaje de la enfermedad vendría más tarde: en primer lugar con el inhibidor ipilimumab y luego con nivolumab. El especialista lo puso en perspectiva: “En 2011, el ipilimumad cambió la historia del melanoma, tanto es así que ahora decimos ‘olvídense de la quimioterapia’.

Tenemos datos que indican que, a diez años, un 20% de los pacientes tratados con esta droga estarán con vida; podemos decir que con ella somos capaces de curar a dos de cada diez pacientes.

Pero ahora, el ipilimumab se considera antiguo porque tenemos el nivolumab, un fármaco anti PD-1 más potente y con menor toxicidad”, señaló.

Si bien con esta nueva droga aún no se tienen resultados a largo plazo, los ensayos clínicos realizados permiten extraer conclusiones alentadoras, y así lo explica el profesional italiano: “Podemos llegar a un 40% de los pacien-

ONCOLOGÍA

tes con vida a diez años del tratamiento únicamente con nivolumab. Por otro lado, datos más recientes muestran que con la combinación entre ipilimumab y nivolumab, un 64% de los pacientes continúa con vida a los dos años. Por eso se espera que, dentro de una década, esa combinación de drogas pueda ampliar la sobrevida al 50% de los pacientes”.

significativo en la piel, puesto que este tipo de cáncer “se manifiesta esencialmente por la aparición de una pequeña área pigmentada sobre la piel sana, o por la modificación del tamaño o el color de un lunar”, según indica el Ministerio de Salud de la Nación Argentina, que especifica que en este tipo de tumores “las células pueden desprenderse del lugar de origen, viajar por los vasos linfáticos o capilares sanguíneos y alojarse en los ganglios o en diferentes órganos”, es decir, hacer metástasis.

“Tsunami” médico Luego de una primera oleada marcada por la quimioterapia y una segunda en la que se apuntó hacia la terapia dirigida, el doctor Ascierto se muestra optimista al señalar que la introducción de la inmunoterapia en el tratamiento del melanoma metastásico es, “más que una tercera ola, “un tsunami” porque “vemos que podemos ofrecer mayor sobrevida a un grupo de pacientes mayor”.

Y agrega que el panorama, en el que la vara de la sobrevida está aumentando, es prometedora: “Creo que tenemos muy buenas noticias para los pacientes; una enfermedad que antes de 2011 era consideraba realmente dañina y grave, mientras que ahora se puede controlar. La combinación de fármacos es el abordaje del futuro para alcanzar el objetivo de llegar al 100% de pacientes. Probablemente en diez años, esto signifique la cura total del melanoma”, considera.

Para lograrlo, aún es necesario acceder a ese 50% de pacientes que no han respondido satisfactoriamente al tratamiento. Al parecer, una de las limitantes es el biomarcador utilizado: “No creo que el PD-L1 sea el indicado o el más correcto, porque un buen biomarcador proyectivo debería ser capaz de separar a los pacientes entre el grupo de los que responden y los que no responden”, explica. Entonces, “los pacientes con PD-L1 positivo tienen mejor respuesta, pero todavía hay un

Dr. Paolo Ascierto

30% que tiene una mejor respuesta a pesar de la negatividad del PD-L1. Es decir, vemos que los negativos también pueden responder”, expone.

De hecho, la falta de un marcador más preciso se demostró, por ejemplo, en el ensayo clínico CheckMate-066, en el que el tratamiento dio buenos resultados en un grupo de pacientes con PD-L1 negativo. Dicho estudio presentó resultados de sobrevida a dos años de un 58% con nivolumab vs un 27% de quimioterapia.

Desafíos futuros Si bien los hallazgos producto del tratamiento con inmunoterapia han sido favorables, el doctor Ascierto advierte que aún hay mucho por investigar para vencer esta enfermedad: “La inmunoterapia no es el punto final, sino el punto de partida. Existen otras moléculas que se están testeando en ensayos clínicos, que creo que nos van a ayudar a lograr ese objetivo. Además, aún tenemos el gran desafío de transformar la enfermedad en crónica, algo que ya aprendimos con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)”, subraya el experto, quien fue miembro de la Comisión Oncológica Nacional de Italia.

Por lo pronto, resulta de gran importancia estar atentos a cualquier cambio

Pero ¿es posible notar estas alteraciones en la piel? El especialista responde enfático que sí: “Había un antiguo científico australiano que decía que el melanoma escribe con su propia tinta un mensaje en nuestra piel y está ahí para ser visto por todos nosotros, pero desafortunadamente pocas personas lo pueden entender o se dan cuenta de qué dice ese mensaje”, refiere.

Y agrega que los dermatólogos pueden usar la dermatoscopia para incrementar la probabilidad de detectar la presencia del cáncer y que es precisamente esta la razón por la cual se ha observado un ascenso en la cantidad de casos de melanoma, “porque se empieza a identificar más y, por suerte, las posibilidades de manejar la enfermedad también han aumentado”.

Por lo expuesto, desde el Ministerio de Salud de la Nación se recomienda evitar exponerse de forma reiterada al sol entre las 10 y las 16 horas, utilizar protector solar de al menos 20 de Factor de Protección Solar (FPS), evitar el uso de camas solares y estar atentos a factores de riesgo como tener una piel muy blanca que siempre se enrojece y nunca se broncea, presentar un gran número de lunares, y ser pariente directo de personas que hayan padecido melanoma. En definitiva, el melanoma es, tal como lo indica el Ministerio de Salud, “un cáncer curable, siempre y cuando sea diagnosticado tempranamente”. ■ 59

HEMATOLOGÍA

I Jornadas Latinoamericanas de la SAH Organizadas por la Sociedad Argentina de Hematología, tendrán lugar en Buenos Aires el 25 y 26 de agosto de 2006.

La Dra. Marta Elisa Zerga, actual presidenta de la institución, adelanta los contenidos centrales del programa científico y se refiere a algunas de las novedades más destacadas de la especialidad.

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l 25 y 26 de agosto próximo, tendrán lugar en Buenos Aires las I Jornadas Latinoamericanas de la Sociedad Argentina de Hematología (SAH), III Jornadas Rioplatenses y I Reunión de Trabajo de los Grupos Latinoamericanos en Patologías Hematológicas.

Entrevistada por Prescribe, la actual presidenta de la institución organizadora, doctora Marta Elisa Zerga, médica especialista en Hematología, directora del Área Médica del Instituto “Ángel H. Roffo” de la Universidad de Buenos Aires, y médica de Planta del Servicio de Hematología del Hospital Alemán, comenta que la SAH organiza cada dos años el Congreso Argentino de Hematología en la ciudad de Mar del Plata, en los años impares, mientras que en los años pares hace lo propio con un Simposio o Jornada de dos días de duración, en la ciudad de Buenos Aires, con un tema central.

En esta edición, explica, “dicho tema central gira alrededor de aquellas patologías en las cuales existen grupos cooperativos en actividad, o próximos a constituirse en la región; de allí que han dado en llamarse ‘Primeras Jornadas Latinoamericanas de la Sociedad Argentina de Hematología’. Desde esta premisa se desprende la elección de los temas principales de las Jornadas de agosto de 2016”. En cuanto al objetivo, continúa, “será la actualización en el diagnóstico y tratamiento de dichas entidades, con una mirada puesta en la realidad argentina y latinoamericana”.

Las Jornadas tendrán como sede el 60

Centro de Convenciones “Golden Center” de la Ciudad de Buenos Aires, y contarán con actividades científicas organizadas por la SAH y simposios de la industria farmacéutica, adelanta la entrevistada.

Consultada sobre los temas más destacados del programa científico, remarca que estos “apuntan a aquellas patologías en las cuales existen grupos cooperativos en la región”. Y menciona los síndromes mielodisplásicos (Grupo Latinoamericano de Mielodisplasias o GLAM); la leucemia linfática crónica (Grupo de Estudio de la Linfática Crónica o GRELIC); trasplante de médula ósea en aplasia medular (Grupo Latinoamericano de Trasplante). Asimismo, agrega, “se tratarán otros temas, en los cuales si bien aún no hay grupos cooperativos conformados, existe la fuerte intención de concretarlos, tales como mieloma múltiple, linfoma Hodgkin o linfomas T. El programa también incluye sesiones paralelas con temáticas similares en el área de pediatría (Hodgkin, síndromes mielodisplásicos y trasplantes, por ejemplo).

Las jornadas de la SAH contarán con la presencia de prestigiosos especialistas de nuestro país, y también de destacadas figuras internacionales, entre quienes se encuentran los doctores Mariví Mateos (mieloma múltiple, España); Dolores Caballero (linfomas y trasplante, España); Guillermo García Manero (síndromes mielodisplásicos, EE. UU.); Paolo Ghia (leucemia linfocítica crónica -LLC-, Italia); Mónica Metzger (Hodgkin en pediatría, EE. UU.); Phillip Scheinberg (tras-

plante y aplasia medular, EE. UU.); Michael Keating (LLC, EE. UU.); Massimo Federico (linfomas T, Italia); Carlos Chiattone (linfomas T, Brasil), Elvira Rodríguez Pereira Velloso (trasplantes en pediatría, Brasil); Eloisa Riva (mieloma, Uruguay); Julia Palma (síndromes mielodisplásicos en pediatría, Chile); Rául Gabús (LLC, Uruguay); Pablo Muxi (linfoma Hodgkin, Uruguay); Pablo Oppezzo (LLC, Uruguay); y Juan Ramón Navarro Correa (mieloma, Perú), entre otros.

Asimismo, en este marco se realizarán las Terceras Jornadas Rioplatenses de la Sociedad Uruguaya de Hematología y la SAH, “cuyo tema central estará vinculado al compromiso primario y secundario del sistema nervioso central (SNC) en el linfoma difuso de células grandes. Para ello contaremos con la participación de expertos y autoridades de la Sociedad Uruguaya de Hematología, como la de su presidenta, doctora Cecilia Guillermo”, adelanta la doctora Zerga.

Consultado su punto de vista sobre los desafíos más importantes en Latinoamérica, la entrevistada responde que son muchos. Y explica: “En primer lugar apuntamos a contar con un registro de las diversas patologías hematológicas, a fin de poder dimensionar adecuadamente la magnitud del problema”.

En este sentido, continúa, “la SAH viene desarrollando registros en varias patologías: por ejemplo mielodisplasias, leucemia mieloide crónica (LMC), leucemia linfática crónica, hemoglobinopatías, y mieloma múltiple, los cua-

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les serán ofrecidos a otros países de la región, como ya se ha hecho con el registro de mielodisplasias para los países miembros del GLAM”.

Dra. Marta Elisa Zerga

“Otro desafío no menos ambicioso en la región consiste en lograr equidad en el acceso a métodos diagnósticos adecuados a cada patología hematológica y a la medicación específica”, destaca.

Con respecto al Primer Tutorial EHA/SAH dirigido a jóvenes hematólogos, explica que “desde hace varios años, la SAH mantiene un estrecho vínculo con la Asociación Europea de Hematología (EHA, por sus siglas en inglés). Dicha relación se puso de manifiesto en los congresos argentinos de Hematología de 2013 y 2015, en los cuales se desarrolló un día educacional con la participación conjunta de expertos europeos y argentinos. A fin de oficializar dicha relación, se firmó un Memorándum de Entendimiento entre ambas sociedades científicas en el Congreso de 2015. Asimismo, en el marco del último congreso de la Sociedad Europea de Hematología, en Copenhague, tuvo lugar el primer Simposio Conjunto EHA/SAH”, destaca.

En el marco de dicho Memorándum de Entendimiento, en esta ocasión, los días siguiente y subsiguientes a las I Jornadas Latinoamericanas (sábado 27 y domingo 28), en la sede de la SAH, ubicada en Julián Álvarez 146 de la Ciudad de Buenos Aires, tendrá lugar el “Primer Tutorial de la EHA/ SAH en la Argentina sobre Trombosis, Hemostasia y Malignidades Mieloides”. La doctora Zerga explica que “se trata de una actividad educativa interactiva con la participación de los referentes argentinos doctores Jorge Korin, Beatriz Grand y Gustavo Kusminsky, y los europeos profesores Robin Foa, Margareta Hölmstrom, Ingrid Pabinger y Deepti Radia, dirigido a un grupo reducido de hematólogos jóvenes, a fin de lograr integrar el manejo

diagnóstico y terapéutico de desórdenes hematológicos. Se ofrecerá una combinación de charlas, casos clínicos y autoevaluaciones interactivas”.

Por lo expuesto, agrega, “la SAH solicitó a las diversas sociedades científicas de Latinoamérica que designen a dos hematólogos jóvenes para becarlos a fin que puedan asistir a ambas actividades, jornadas y Tutorial, junto con los colegas argentinos en formación”.

En cuanto a las patologías hematológicas que más afectan en la región, la doctora Zerga reconoce que “en Latinoamérica carecemos de datos estadísticos que nos permitan asegurar la existencia de diferencias regionales en la incidencia y prevalencia de las patologías oncohematológicas, salvo algunos datos conocidos, como la mayor incidencia de linfomas T en ciertos países de la costa occidental de Sudamérica como Perú”, ejemplifica.

Novedades en Oncohematología “En estos últimos años, las patologías en las cuales se han producido marcadas novedades, gracias a la presencia de drogas blanco específicas muy interesantes, son la leucemia linfática crónica, el mieloma múltiple y la leucemia linfoblástica aguda B”, responde la profesional.

Y continúa: “Ya desde hace algunos

años venimos asistiendo a un cambio de paradigma en el tratamiento de gran parte de las patologías oncohematológicas, con tratamientos ‘blanco dirigidos’ hacia la célula neoplásica, con menor toxicidad sobre los tejidos normales y con la posibilidad, en algunos casos, de obtener respuestas más profundas y prolongadas que con la quimioterapia convencional. Probablemente los próximos años nos deparen mayores adelantos al respecto”.

La Sociedad Argentina de Hematología es una sociedad científica creada hace más de 70 años, que desarrolla múltiples actividades educativas. Entre ellas, su actual presidenta destaca: “la Carrera de Médico Hematólogo en el marco de la Universidad de Buenos Aires, la cual constituye el sistema de formación teórico-práctico de la especialidad desde hace más de 40 años; el curso de Entrenamiento en Trasplante de Médula Ósea de un año de duración; el Curso de Enfermería Hematológica de dos años de duración, que la SAH viene desarrollando desde hace más de veinte años, y el Curso de Cuidados Paliativos de Enfermería, además de los cursos a distancia”.

“La Sociedad edita bimestralmente su revista científica, y cada dos años actualiza las Guías de Diagnóstico y Tratamiento’, ambas en formato en papel y digital”, agrega la doctora Zerga.

Además, la institución desarrolla mensualmente reuniones científicas de actualización que son trasmitidas por Internet, “con el objeto de alcanzar a todos los hematólogos del interior y facilitar la adquisición de puntajes para la recertificación periódica de los especialistas”. Asimismo, remarca la doctora Zerga, “viene encarando la realización de registros de diversas patologías con el ambicioso proyecto de expandirlos y hacerlos extensivos a todas las patologías de la especialidad”. ■ 61

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Enfermedad de Gaucher Es una patología poco frecuente que se produce por falta de la enzima glucocerebrosidasa. Su incidencia es de un enfermo cada 40.000 habitantes, pero en la población judío Ashkenazi es mucho más frecuente. Los síntomas pueden confundirse con los de otras enfermedades, como la leucemia. La Dra. Alcira Fynn explica sus implicancias y se refiere a algunos de los tratamientos más exitosos.

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a enfermedad de Gaucher (EG) se encuentra entre las consideradas enfermedades poco frecuentes (EPoF); es genética y progresiva. Su incidencia es de uno cada 40.000 habitantes. “Entre sus principales síntomas se encuentran el agrandamiento del hígado y el bazo, lo que puede producir distensión abdominal; dificultad respiratoria, y dolor óseo; fracturas patológicas; y anemia plaquetopenia y hematomas, junto con un estado de fatiga crónica”, explica la doctora Alcira Beatriz Fynn, jefa de Sala y del Equipo de Trasplante de Medula Ósea del Hospital Especializado en Pediatría Interzonal de Agudos “Sor María Ludovica”.

Y amplía: “Se trata de una patología lisosomal hereditaria en la que falta

Crear conciencia Luego del suceso de la primera conmemoración del Día Internacional de la enfermedad de Gaucher, en 2014, la Alianza de Gaucher Europea (EGA) se reunió el año pasado para celebrar esta fecha -el 1 de octubre de cada año- y así poner de relieve la causa de quienes la sufren. De esta forma, las asociaciones de pacientes con enfermedad de Gaucher, la industria farmacéutica y los especialistas en EG se suman con el objetivo de dar a conocer la enfermedad y sus síntomas, crear una mayor conciencia entre los profesionales de la salud para lograr un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado; y también para fomentar la investigación y el desarrollo de nuevos tratamientos que contribuyan a mejorar la calidad de vida de los pacientes.

ser portadores. La población judío Ashkenazi presenta más probabilidad de tener la deficiencia enzimática, motivo por el cual, en Israel, la pesquisa es neonatal o prenatal si los padres lo autorizan”.

Philippe Charles Ernest Gaucher (18541918), el médico francés que describió por primera vez la enfermedad en 1882.

una enzima llamada glucocerebrosidasa. Al no poder degradar glucoceramida, esta se acumula en los lisosomas de las células del sistema monocito macrófago y produce el agrandamiento de los órganos de este sistema, como el hígado, el bazo y los huesos, entre otros”.

La mayor cantidad de casos se diagnostica en la infancia. Los motivos de consulta suelen ser debidos al descenso de plaquetas, la anemia y el agrandamiento patológico del hígado y el bazo. El diagnóstico en edad adulta es menos frecuente y, en estos casos, suele detectarse por los mismos síntomas.

La enfermedad de Gaucher es una enfermedad genética y por lo tanto hereditaria, destaca la profesional: “Puede afectar a cualquier persona de cualquier raza o sexo en la que, por herencia, falte esa enzima. Para que ello ocurra, la madre y el padre deben

En la Argentina hay alrededor de 150 pacientes diagnosticados. “La enfermedad no presenta una mayor prevalencia por sexo; y en cuanto a la raza, debería haber más casos en nuestra comunidad judía. La enfermedad de Gaucher se transmite de padres a hijos, en forma autosómica recesiva, por lo cual para que se produzca, los dos padres deben ser portadores y la chance de padecer la enfermedad de los descendientes es del 25% en cada nacimiento”, señala.

Centro de derivación de la EG El Hospital Sor María Ludovica es uno de los hospitales pediátricos más importantes del país y fue designado Centro de Derivación de la EG en la Provincia de Buenos Aires. “El tratamiento gold standar para esta enfer-

“La población judío Ashkenazi presenta más probabilidad de tener la deficiencia enzimática, motivo por el cual, en Israel, la pesquisa es neonatal o prenatal si los padres lo autorizan”.

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“La enfermedad de Gaucher se transmite de padres a hijos, en forma autosómica recesiva”. medad consiste en el reemplazo enzimático que se aplica a 60 mg/kg/dosis quincenalmente. En algunos pacientes muy seleccionados se pueden administrar terapias orales con las cuales se procura bajar la producción de glucoceramida; o, en casos graves, pueden indicarse ambas terapias combinadas”.

La profesional agrega que “el manejo de la patología requiere control periódico de los pacientes. El diagnóstico se realiza dosando la enzima, que implica medir la cantidad de enzima circulante en sangre, tal como se dosan tantas sustancias en el organismo.

Los pacientes con EG tienen menos actividad enzimática”.

Como ocurre en la mayoría de las patologías, resalta la importancia del diagnóstico temprano para que el tratamiento resulte exitoso. Esto incluye la capacitación de los médicos clínicos para derivar los posibles casos a los servicios de Hematología.

“En general, los pediatras consultan rápidamente ya que la enfermedad en los niños es más grave y, ante la presencia de signos como hepatoesplenomegalia, anemia, o plaquetopenia, puede confundirse con leucemia.

Pero muchas veces, en los adultos tiene un curso menos grave y el diagnóstico suele ser más tardío”, explica.

Ante la sospecha se debe hacer el dosaje en papel de filtro. Esta es una técnica muy sencilla que requiere solo una gota de sangre”, aclara. Y añade: “Aunque luego se debe verificar con el 64

dosaje enzimático. A diferencia de otras enfermedades lisosomales, en la enfermedad de Gaucher el paciente tiene un aspecto normal, solo la sintomatología hace sospechar el diagnóstico”.

Estos pacientes son tratados por médicos especializados en la patología en cuestión, en centros multidisciplinarios de alta complejidad, si bien en general el médico de cabecera es el hematólogo, que es también quien suele diagnosticarla.

La viceromegalia, es decir el agrandamiento del hígado y el bazo, se corrige con un tratamiento enzimático: “A dosis correctas, esta sintomatología retrocede en aproximadamente dos años. La afectación ósea, en cambio, es más difícil de retrogradar y el objetivo del tratamiento es prevenirla, ya que cuando existe un daño óseo manifiesto, es muy difícil repararlo”, reconoce la entrevistada.

En cuanto a los tratamientos, destaca que la llegada de las terapias enzimáticas ha contribuido en gran medida a mejorar la calidad de vida a los pacientes con enfermedad de Gaucher.

En este sentido, señala que “los tratamientos han tenido un desarrollo excelente en los últimos años y gracias a las terapias de reemplazo enzimático fue posible prevenir lesiones óseas en los pacientes tratados precozmente y

“El tratamiento gold standar para esta enfermedad consiste en el reemplazo enzimático que se aplica a 60 mg/kg/ dosis quincenalmente”.

“... la enfermedad en los niños es más grave y, ante la presencia de signos como hepatoesplenomegalia, anemia, o plaquetopenia”. estabilizar a los afectados en grado mayor con la consiguiente mejora de la calidad de vida”.

“Todos estos años de experiencia nos han hecho comprender que si bien la sintomatología mayor retrograda con los tratamientos, la acumulación de esta sustancia en las células produce un estado inflamatorio crónico en los pacientes, con liberación de citoquinas y producción de gamapatias policlonales. Por tanto, estos pacientes están más expuestos a sufrir enfermedades graves como el mieloma múltiple, cánceres en general, diabetes o enfermedad de Parkinson. Por esta razón, los médicos clínicos deben estar atentos a otras morbilidades que no desaparecen con el tratamiento”.

De allí que tener en cuenta sus síntomas y detectarla precozmente resulte tan importante: “En la actualidad contamos con tratamientos efectivos que contribuyen a evitar daños significativos y a mejorar la calidad de vida del paciente, al prevenir defectos óseos que pueden ser irreversibles y promover el correcto crecimiento y desarrollo durante la infancia y la adolescencia”.

“La enfermedad de Gaucher y su exitoso tratamiento nos dio a los médicos el modelo de cómo tratar este grupo de enfermedades lisosomales, que comienzan a dejar de ser enfermedades desconocidas para la sociedad en general”, concluye la profesional. ■

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Leucemia Mieloide Crónica La Dra. Beatriz Moiraghi se refiere a las novedades presentadas en los congresos de la ASCO y de la EHA en el tratamiento de esta enfermedad que representa el 16% de todas las leucemias. Los protocolos de ensayos clínicos en los que participa el Hospital Ramos Mejía.

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a leucemia mieloide crónica (LMC) es una panmielopatía clonal tradicionalmente incluida dentro de los síndromes mieloproliferativos crónicos (SMPC), hoy en día denominados neoplasias mieloproliferativas (NMP), con un marcador citogenético prácticamente constante, el cromosoma Filadelfia (Ph), que es la traducción morfológica de una translocación recíproca t(9; 22) (q34; q11).

“En el cromosoma 22 se produce la fusión de la porción proximal de un gen bcr y la porción distal de un gen abl, tras lo cual aumenta la actividad de la tirosina kinasa (TK) del producto del gen abl. Considerando esta actividad de TK, se cree que el gen abl normal participaría en la transducción de señal, y que la formación del gen bcr-abl daría como resultado la actividad constitutiva de la vía de esta señal. El gen bcr-abl codifica para el RNA mensajero de la proteína p210, capaz de alterar la función de la célula madre”, explica la doctora Beatriz Moiraghi, médica de Planta del Servicio de Hematología Hospital “Dr. José María Ramos Mejía”, especializada en LMC y en Neoplasias Filadelfia Negativas.

Sin dudas, la fusión es responsable de la fase crónica de la LMC, debido a que su introducción en ratones produce LMC: “En seres humanos, la presencia del gen bcr-abl altera la mielopoyesis en forma drástica, con producción de una masa mieloide 10 a 100 veces mayor que la normal según los elevados recuentos de glóbulos blancos, que se manifiestan con espleno66

megalia, hiperplasia medular e incremento del índice mieloide: eritroide en médula ósea”, agrega.

En estudios epidemiológicos recientes se apreció una incidencia media de 1,4 casos de LMC por 100.000 habitantes por año, frente a 2,4 para la leucemia linfoide crónica (LLC), y 4,6 para las leucemias agudas. “Esto significa que en los países occidentales la LMC representa solo un 16% de todas las leucemias, y que ambas, en conjunto, son ligeramente superadas en frecuencia por el grupo de las leucemias agudas”.

El diagnóstico de la LMC puede efectuarse en diferentes edades, con una incidencia máxima entre los 25 y los 50 años; y es rara luego de los 75 años: “En las primeras décadas resulta más frecuente en el sexo masculino (M/F = 2/1), aunque después parece

“... la mayoría de los pacientes son diagnosticados en la fase crónica, en la cual es posible lograr un control adecuado de la enfermedad mediante el empleo de varias medidas terapéuticas”.

afectar por igual a ambos sexos. Por último, no existen datos epidemiológicos que apunten hacia la existencia de diferencias en la incidencia racial. La LMC aumentó la prevalencia en este siglo, debido en gran parte a la terapéutica empleada. La llegada de los inhibidores de la tirosina kinasa (ITK), entre ellos imatinib mesilato, nilotinib, dasatinib y bosutinib, contribuyó al aumento de la sobrevida global de las personas con LMC. Los pacientes que obtienen respuestas óptimas, tanto hematológicas como citogenéticas, y sobre todos moleculares, presentan sobrevidas similares a la población general”.

Hasta el presente se desconocen las causas de la LMC: “Es posible que no exista un factor etiológico único, sino una constelación de circunstancias etiológicas capaces de provocar, por efecto simultáneo o secuencial, la mutación de un progenitor hematopoyético que ponga en marcha el clon leucémico”, refiere la profesional. Y agrega que “aunque en algunos casos de LMC infantil existe la fuerte sospecha de su comienzo durante la vida fetal, nada parece indicar un factor hereditario en su aparición. Se han descripto casos aislados de LMC en varios miembros de la misma familia. Los estudios del sistema mayor de histocompatibilidad (HLA) no indican que exista una relación entre la incidencia leucémica y ningún grupo antigénico especial, tal como ocurre en otras enfermedades”.

“No existen en la actualidad datos que indiquen que un agente vírico pueda

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gue una fase crónica, de enfermedad ya visible, cuya duración, en esta época, se puede comparar a la sobrevida de la población general”.

desempeñar algún papel, directo o indirecto, en la génesis de la LMC. Entre los agentes químicos potencialmente mielotóxicos, el benceno y sus derivados continúa ocupando un lugar destacado”, amplía.

Y continúa: “Está fuera de duda el efecto lesivo para la hemopoyesis mieloide de estos compuestos químicos, provocando situaciones de hipoplasiadisplasia que, en ocasiones, preceden a la aparición de leucemias agudas, preferentemente mieloides. Excepcionalmente se encuentran antecedentes de posible benzolismo en los pacientes con LMC; estos casos representan menos del 1%. Y más difícil resulta hallar otros agentes químicos o farmacológicos potencialmente mielotóxicos como antecedentes sospechosos en estos pacientes”, reconoce.

La doctora Moiraghi explica que las radiaciones ionizantes “constituyen la circunstancia etiológica más claramente implicada en la génesis de la LMC y otros tipos de leucemia. El capítulo de las leucemias radiógenas es antiguo. Desde hace muchos años se conoce la mayor incidencia de leucemias y mielomas en pacientes expuestos de forma continuada a la acción de radiaciones ionizantes, fundamentalmente en los profesionales radiólogos”.

Los aparatos de radiología se han desarrollado significativamente en los últimos años y gracias a las medidas actuales de protección, este riesgo ha disminuido: “Con todo –aclara– han sido sin duda las radiaciones nucleares de origen bélico las que aportaron una mayor experiencia sobre el papel leucemógeno de este agente etiológico. Así, después de las explosiones atómicas en Hiroshima y Nagasaki, y tras un período de latencia de unos tres años, se incrementó claramente la incidencia de leucemias agudas, mieloides y linfoides, y de LMC en supervivientes de ambas ciudades. Y esa

Dra. Beatriz Moiraghi

incidencia tuvo relación directa con la dosis de radiación recibida. Este incremento llegó a su máximo a los siete años, para iniciar un lento descenso a partir de entonces. En 1986, a raíz de la explosión de un reactor nuclear en Chernobyl se observaron casos de pacientes con síndrome de radiación aguda. Se conoce el rol importante que juega la incorporación en el tejido óseo de radio nucleídos de larga vida con actividad alfa y beta”.

No obstante, el mayor porcentaje de casos no tienen una etiología claramente identificable. En este punto, la entrevistada señala: “Es cierto que algunas de estas circunstancias pueden desencadenar o favorecer el desarrollo de la LMC o de cualquier otra leucemia. Sin embargo, cuando analizamos cuidadosamente los antecedentes personales de los pacientes afectados de LMC en busca de alguna circunstancia etiológica, en menos de un 5% de los casos hallamos algún dato valorable en tal sentido”.

Desde el punto de vista clínico-hematológico, la LMC es un proceso multifásico, y así lo describe: “Comienza con una fase preclínica y por lo tanto asintomática, cuya duración no es bien conocida, pero que se ha estimado tentativamente en varios años. Le si-

“Si la enfermedad no se encuentra bien monitoreada y controlada desde el punto de vista citogenético y/o molecular, finalmente, en algún momento de su evolución y sin factores externos aparentemente desencadenantes, se entra en la fase de agudización o crisis blástica, a la que se llega por metamorfosis blástica de una población neoplásica que comienza a comportarse como autónoma. Puede -o no- existir una fase intermedia que se denomina ‘fase de aceleración’, en las que se dan algunas de las premisas clínico-biológicas de la malignización, sin que exista todavía una acumulación blástica morfológicamente identificable, al menos en sangre y medula ósea”, explica la doctora Moiraghi.

El diagnóstico de LMC suele ser precedido por un período de varios meses en el que los pacientes presentan síntomas inespecíficos, como astenia, anorexia, pérdida de peso, febrícula o sudoración nocturna. “Estos síntomas se deben al estado de hipermetabolismo propio del elevado recambio granulocítico que se da en la LMC y ceden con la remisión que sigue al tratamiento”, señala. Y agrega que “son frecuentes los síntomas abdominales relacionados con la esplenomegalia, que oscilan desde la simple sensación de ocupación del hipocondrio izquierdo al dolor agudo del infarto esplénico. La esplenomegalia puede producir repleción postprandial inmediata, aerofagia, náuseas y diarreas; todo ello contribuye a la anorexia y la pérdida de peso tan frecuentes en estos enfermos. Otros síntomas, como los dolores óseos, la tendencia hemorrágica, la gota aguda o las manifestaciones de leucostasis son menos frecuentes en las fases iniciales de la enfermedad. Se suele observar en un 17% de los pacientes, el hallazgo es 67

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casual, ya que los mismos se encontraban asintomáticos en el momento del diagnóstico”.

La pesquisa del médico clínico suele ser vital para un diagnóstico temprano de la enfermedad, destaca la profesional: “El control periódico y la consulta habitual al médico de cabecera puede ser de ayuda para este tipo de patologías crónicas, silentes. El hallazgo de leucocitosis con desviación a la izquierda sin otras causas que lo produzcan, deberían alertar a los médicos generalistas y a los especialistas”, advierte.

El tratamiento “Para abordar el tratamiento de la LMC, resulta imprescindible conocer las diversas fases evolutivas por las que pasa la enfermedad, ya que tanto el tratamiento de estas como los resultados que se obtienen son diferentes.

El curso clínico de la LMC es bifásico”, remarca. Y añade que “la mayoría de los pacientes son diagnosticados en la fase crónica, en la cual es posible lograr un control adecuado de la enfermedad mediante el empleo de varias medidas terapéuticas”.

La llegada de los ITK, en 2001, revolucionó el tratamiento de la LMC. “El primero fue el imatinib mesilato. Esta droga antineoplásica por vía oral donde antes se contaba con escasas terapias que podían evitar el paso de la enfermedad de estadio, marcó un antes y un después en su tratamiento, sobre todo teniendo en cuenta que, antes de la llegada de los ITK, el único tratamiento curativo de la LMC era el trasplante de médula ósea. Más tarde surgieron, para beneficio de los pacientes, nuevas drogas conocidas como de segunda generación que fueron aprobadas por la Food & Drug Administration (FDA), la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA, por sus siglas en inglés) y la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (AN68

Un espacio de contención Los tratamientos tienen una dimensión humana ineludible. Durante el transcurso de la enfermedad y sus diferentes estadios, el paciente y su familia necesitan un apoyo que muchas veces excede la medicina. Y es aquí donde se destacan las ONG que los ayudan a sobrellevar las consecuencias de la enfermedad.

En este caso, la Asociación Leucemia Mieloide Argentina (ALMA) y la fundación Apostar a la Vida, ofrecen un espacio de contención y orientación al paciente y sus familiares muy valioso a la hora de encarar un tratamiento. “Los considero de gran ayuda y soporte para el médico especialista. Son grupos en los cuales los pacientes hablan el mismo idioma y tienen las mismas dolencias. Pueden asistir a charlas de especialistas, psicólogos, nutricionistas, medicina holística, medicina integrativa, y también cuentan con apoyo en el plano legal. Este último aspecto es muy importante ya que a pasar de tratarse de una enfermedad oncológica, muchas veces no se provee al paciente de el tratamiento y se necesita de orientación”, resalta la doctora Moiraghi.

“Estos grupos se multiplican por todo el país y logran generar espacios de discusión. Sería muy importante que se replicaran aún más en las provincias más alejadas, donde la información no llega igual que en las grandes ciudades”. A modo de conclusión, la entrevistada lamenta que “estas ONG, a pesar de brindar un servicio tan importante a la comunidad no son apoyadas por los entes gubernamentales”.

MAT), como nilotinib, el dasatinib y el bosutinib. También blancos moleculares, pero más potentes que IM y lograron, como primera línea de tratamiento en LMC, respuestas moleculares más profundas y rápidas”.

En los congresos de la Asociación Americana de Oncología Clínica y de la Asociación Europea de Hematología (ASCO y EHA por sus siglas en inglés, respectivamente) se presentaron resultados preliminares de estudios de suspensión de ITK de segunda generación: “Siempre en el marco de ensayos clínicos, ya que a pesar de la muy buena respuesta molecular, aún existe un porcentaje de pacientes que pierden estas respuestas moleculares con riegos para su salud debido a la detección del gen bcr/abl nuevamente, con lo que eso implicaría para el paciente y su enfermedad”, refiere.

De cualquier manera, las estadísticas de pacientes libres de tratamiento (TFR) en el protocolo ENESTstop, cuyo sponsor es Novartis; y Freedom (protocolos de investigación multicéntricos internacionales en los cuales participa el Hospital Ramos Mejía) son muy alentadores según la profesional: “El 60% de los pacientes sin tratamiento permanece libre de enfermedad, durante un período de 12 meses de seguimiento. Esto quiere decir sin ITK, y es muy importante ya que mejora la calidad de vida de las personas con LMC, las que, de no lograr estas muy buenas respuestas moleculares, deberían tomar esta medicación antineoplásica durante toda su vida.

El dato es alentador, pero la suspensión no debe ser realizada fuera de un ensayo clínico, y siempre bajo el atento cuidado de los pacientes por hematólogos con experiencia en este campo”, subraya la doctora Moiraghi. ■

HEMATOLOGÍA

Trombocitopenia Inmune Se trata de una patología en la que disminuyen las plaquetas de la sangre: el organismo no las reconoce como propias y las ataca, con lo cual se afecta la coagulación. Afecta a uno de cada 20.000 niños y puede ser aguda o crónica. Se manifiesta mediante sangrados en piel y mucosas que, cuando también se producen en el tracto digestivo o en el cerebro, pueden implicar un serio riesgo para la salud del paciente. El Dr. Carlos Fondevila nos ofrece detalles.

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a trombocitopenia inmune (púrpura trombocitopénicainmune o ITP, por sus siglas en inglés) es una enfermedad en la sangre que se caracteriza por un bajo número de plaquetas, lo que compromete seriamente la coagulación, ya que estas participan activamente en dicho proceso.

Por lo general se presenta en los dos extremos de la vida: en niños pequeños o en adultos a partir de los 60 o 65 años. Existen dos tipos de ITP: aguda y crónica. La primera, es más frecuente en la infancia (un 70% de los casos en niños son agudas), tiene generalmente una duración menor a seis meses, y habitualmente ocurre luego de un proceso viral. El número de plaquetas se normaliza entre los seis meses y el año, y puede no llegar a requerir la toma de ningún medicamento.

Por su parte, para la crónica, cuya duración es mayor a 12 meses, aún no se ha descubierto una cura, aunque sí

“... en muchas ocasiones, esta enfermedad no presenta síntomas, sino que se descubre en un análisis de sangre de rutina. Esta presentación insidiosa suele verse en adultos”.

Dr. Carlos Fondevila

sis, profesor adjunto de Hematología en la Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador.

“La ITP a veces se presenta ‘secundaria a otras enfermedades’ como el lupus, la artritis reumatoidea o algunas neoplasias –agrega el profesional–; incluso a algunas enfermedades virales como la hepatitis o el VIH. En esos casos se recomienda tratar en primer lugar la enfermedad de base, dado que en muchos casos se revertirá la ITP”.

existen numerosos tratamientos disponibles. Uno de cada cuatro niños y hasta el 80% de los adultos que padece ITP tendrá el tipo crónico de la afección.

En la trombocitopenia inmune, los anticuerpos que forman parte de la defensa del organismo identificando a los elementos patógenos, confunden las plaquetas con agentes extraños y las atacan (actúan como autoanticuerpos). En este proceso participan activamente el bazo y, en ocasiones, el hígado, donde se producirá la destrucción de las plaquetas unidas al autoanticuerpo. “Por este motivo la extirpación del bazo (esplenectomía) fue durante muchos años la única forma de ‘curar’ la enfermedad (a costa de eliminar un órgano muy útil para la inmunidad). La esplenectomía en realidad no cura, sino que solo elimina uno de los sitios de destrucción de las plaquetas”, explica el doctor Carlos Fondevila, médico especialista en Hemostasia y Trombo-

“... debe realizar un control hematológico periódico para estar atento a los cambios que puedan presentarse en sus análisis. Si está bien controlado, puede desarrollar una vida normal”.

Por su parte, Fernando Piotrowski, director ejecutivo de la Asociación Leucemia Mieloide Argentina (ALMA), destacó que “la ITP, como todas las enfermedades hematológicas, debe ser de cuidado y atención. El paciente diagnosticado con esta enfermedad debe realizar un control hematológico periódico para estar atento a los cambios que puedan presentarse en sus análisis. Si está bien controlado, puede desarrollar una vida normal. A eso es a lo que apuntamos desde ALMA, a que el paciente con ITP 69

HEMATOLOGÍA

“En los últimos años fueron sintetizadas moléculas que estimulan la producción de plaquetas. Actuán sobre el receptor de trombopoyetina (TPO-R)”. pueda desarrollar sus actividades cotidianas como cualquier persona”.

“En ALMA –continuó–, estamos comenzando a trabajar con pacientes con ITP. Tenemos nueve años de experiencia en asesorar, contener y empoderar a personas con otras enfermedades hematológicas como la leucemia y, basándonos en esa experiencia previa, desarrollamos los mismos programas trasladados a quienes padecen esta patología, haciendo hincapié en la contención, el asesoramiento y la educación. Los hematólogos ya conocen nuestro trabajo y seriedad, confiamos plenamente en que nos acompañarán en este nuevo desafío”.

Consultado sobre la sintomatología, el doctor Fondevila manifiesta que “en muchas ocasiones, esta enfermedad no presenta síntomas, sino que se descubre en un análisis de sangre de rutina. Esta presentación insidiosa suele verse en adultos.

Cuando hay síntomas, los más comunes son hemorragias en piel y mucosas bajo la forma de manchas violáceas o rojo purpúreo (de ahí el nombre de púrpura), sangrados bajo la piel que adoptan el aspecto de petequias, que son puntos rojos del tamaño de cabezas de alfiler, así como manchas más exten70

sas (equimosis) y sangrado por mucosas (nasal, bucal o ginecológica). Si la hemorragia se produjera en el tracto digestivo o en el cerebro, se estaría ante un caso con riesgo de vida y que requiere atención médica inmediata”, advirtió.

La ITP afecta a uno de cada 20.000 niños y a tres de cada 100.000 adultos, lo que la transforma en una enfermedad “no tan infrecuente”. Mientras que es más común en las mujeres que en los hombres (de dos a tres veces), en el caso de los niños no hay diferenciación por género.

En cuanto al diagnóstico, es posible detectarla mediante un análisis de sangre de rutina, aunque excepcionalmente se requerirá de una aspiración de médula ósea o una biopsia.

Cómo tratarla Existen distintos enfoques para combatir la ITP: “En primer lugar, si el recuento de plaquetas es bajo pero no tanto como para causar riesgo de hemorragia, puede mantenerse una conducta expectante sin iniciar tratamiento”, señala el especialista. Y agrega:

Fernando Piotrowski, director ejecutivo de ALMA.

“En pacientes con sangrado, con recuentos de riesgo, o con una forma de vida que los exponga a golpes o caídas, debe iniciarse algún tratamiento que incremente el número de plaquetas. El tratamiento inicial suelen ser corticoesteroides o inmunoglobulina endovenosa. También diferentes fármacos inmunosupresores como el rituximab. Estos tratamientos actúan disminuyendo la producción de los autoanticuerpos a costa de incrementar la susceptibilidad a infecciones”.

“... eltrombopag es un estimulante de TPO de uso oral aprobado en más de 70 países”.

“En los últimos años fueron sintetizadas moléculas que estimulan la producción de plaquetas. Actuán sobre el receptor de trombopoyetina (TPO-R), dado que la TPO es el estimulante natural de la producción de la producción de plaquetas por parte de las células de la médula ósea”. En este punto, destaca que eltrombopag es un estimulante de TPO de uso oral aprobado en más de 70 países: “Su uso es para pacientes con ITP que no han tenido resultados favorables o que presentan una contraindicación para tratamiento con corticoesteroides, inmunoglobulinas, inmunosupresores o la extirpación del bazo”, aclara.

“A partir de la disponibilidad de más y mejores alternativas para el tratamiento de segunda línea de la ITP, la esplenectomía tiende a ser dejada como último recurso en casos de falla a todo lo anterior, dado que se trata de un procedimiento no exento de complicaciones inmediatas y a largo plazo”, concluye el profesional. ■

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8.º Congreso Internacional de Controversias en Obstetricia y Ginecología Organizado por la AACOG, tendrá lugar en Buenos Aires entre el 24 y el 26 de agosto próximo. Aquí, la Dra. Claudia González, actual presidenta de la institución comenta un anticipo.

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l 8.º Congreso Internacional y 10.º Congreso Argentino de Controversias en Obstetricia y Ginecología se llevará a cabo en Buenos Aires entre el 24 y el 26 de agosto próximo, “dirigido a todos profesionales de la salud, ya sean médicos de las distintas especialidades, obstétricas, psicólogos, enfermeros y estudiantes de medicina”, adelanta la doctora Claudia González médica ginecóloga, obstetra, sexóloga clínica, quien actualmente se desempeña como presidenta de Asociación Argentina de Controversias en Obstetricia y Ginecología (AACOG).

La entrevistada, que también es subdirectora del Comité de Ejercicio Profesional en SOGIBA (CEP), y médica de planta en el Consultorio de Alto Riesgo en Obstetricia del Hospital General de Agudos “Dr. Ignacio Pirovano”, donde realizó su formación como residente y jefa de residentes, agrega que “la modalidad de este congreso no difiere de la de años anteriores. Las actividades se realizarán en simposios y mesas de discusión, y también estamos considerando la posibilidad de desarrollar algunos talleres específicos”.

Con respecto a la elaboración del programa científico, destaca que fueron invitados “profesionales con alto nivel académico para que compartan sus conocimientos y para poder debatir sobre dichos temas”. Y añade: “A todos los profesionales de la salud les interesa mejorar la calidad de vida de las mujeres en las distintas etapas de su vida evolutiva; tanto en la adoles-

cencia, como en la edad reproductiva, en el embarazo, en el puerperio y en la menopausia. Y con ese objetivo se informan y actualizan continuamente sobre los distintos temas referentes a la salud de la mujer”.

“En nuestro congreso, todos los temas son desarrollados exhaustivamente para, de este modo, ampliar la información. Con este fin, nos ocupamos de que las temáticas tratadas sean aquellas más controversiales, e invitamos a los disertantes a discutir al respecto”, explica. Y, en cuanto a los que generan mayores controversias hoy en día, responde que, “en ginecología y obstetricia, la mayoría de los contenidos son debatibles. En nuestro congreso nos ocupamos de darle mayor énfasis a todo lo que pueda desencadenar discusión”, remarca.

Con respecto a los simposios, entre los más destacados de esta edición del encuentro, la entrevistada menciona el de trasplante uterino y el de prevención

Dra. Claudia González

cuaternaria en oncología ginecológica y mamaria. Precisamente, “en estos dos simposios encontramos las novedades más relevantes relacionadas con la especialidad”, señala. Y destaca también la charla sobre aborto no punible y el nuevo Código Civil, “para interiorizarnos de todo lo referido a esta cuestión desde el punto de vista legal”.

Además, anticipa que “se hará hincapié en contenidos relacionados con la práctica diaria, la oncología, las nuevas técnicas quirúrgicas y las infecciones que surgieron en los últimos años, como por ejemplo el zika. Cabe destacar que incluiremos charlas referentes a la sexualidad y a los nuevos avances en estética ginecológica”, amplía.

A modo de conclusión, la doctora González subraya que en el congreso de la AACOG “priorizamos la calidad de los contenidos y el desarrollo de estos, a través de profesionales de primer nivel”. Al mismo tiempo, destaca que “se desarrolla en un ámbito de cordialidad, con un espíritu de amistad y con el objetivo de hacer sentir a los concurrentes libres de desarrollar sus conocimientos y de intercambiar opinión con el resto de sus colegas”.

Y finaliza la entrevista con una invitación “a participar de nuestro congreso.

No solo van a obtener nuevos y valiosos conocimientos, sino también van a poder compartir un momento ameno con colegas y amigos, saborear un rico menú y disfrutar de un show musical, tanto en el acto inaugural como en el cierre del evento”. ■ 71

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Zika y Embarazo ¿Es el Zika causa de microcefalia? ¿Cómo se transmite? ¿Cuáles son sus síntomas? La Dra. Silvana Arena, responde estos y otros interrogantes. Consenso internacional de la OMS.

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l virus Zika es transmitido por el mosquito Aedes aegypti, el mismo que también es vector de enfermedades como el dengue, la fiebre amarilla y el chikungunya. Dado que prolifera en aguas estancadas limpias, aumenta su circulación en épocas de lluvias”, comienza la doctora Silvana Arena, médica especialista en Ginecología y Obstetricia de la Universidad de Buenos Aires, con más de 30 años de trayectoria, especialista en Cirugía por la Universidad Complutense de Madrid, España, y directora científica del próximo Congreso Internacional de Controversias en Obstetricia y Ginecología organizado por la Asociación Argentina de Controversias y Obstetricia y Ginecología (AACOG, ver nota aparte).

La entrevistada, que disertará sobre el virus del Zika en el Congreso de la Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia (FASGO), que este año tendrá lugar en Salta, remarca que el Zika se difunde entre los humanos principalmente por la picadura del Aedes aegypti, presente en 130 países, de color oscuro, con rayas blancas en el dorso y en las patas, que posee un reflejo plateado en el cuerpo”, describe. Y agrega que “su ataque es silencioso y habitualmente pica en las manos o las partes bajas de las piernas, sobre todo en los tobillos”.

Según la profesional, estudios recientes sugieren que la enfermedad también podría transmitirse a través de relaciones sexuales entre seres humanos portadores del virus, en algunos casos asintomáticos. “La epidemia del virus Zika ya ingresó en 22 países americanos, entre ellos la Argentina, donde se registraron 14 casos confirmados. Integrante de la familia de los

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arbovirus (que son los transmitidos por artrópodos, especialmente mosquitos y garrapatas), con más de 500 miembros, el Zika es un recién llegado al continente”, señala. Y aclara que “fue identificado casualmente en Uganda, en 1947, pero los primeros casos de la región fueron registrados en Brasil, en 2014”.

“La asociación de la epidemia en Brasil con una multiplicación por 20 de los casos de microcefalia, activó las alarmas de los sistemas de salud del continente y del mundo”, explica la especialista. Y agrega que, recientemente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) convocó a una sesión informativa en Ginebra sobre este tema”.

Dra. Silvana Arena

La oleada de virus emergentes comenzó con el dengue, que ingresó en 1990, y el chikungunya, que lo hizo en 2013.

“El Aedes aegypti, se adaptó a depositar sus huevos, hace 5000 años, en las vasijas que algunos pueblos africanos utilizaban para acumular agua doméstica, y comenzó a alimentarse de sangre humana, según explica Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Enfermedades Alérgicas e Infecciosas de los Estados Unidos”, refiere.

En cuanto a los síntomas que provoca, son más leves que los del dengue y el chikungunya, y “solo se manifiestan en uno de cada cuatro infectados”.

La infección por el virus del Zika puede sospecharse a partir de los síntomas y los antecedentes recientes (por ejemplo, residencia o viaje a una zona donde haya transmisión activa del virus). Sin embargo, consigna la OMS en su página web, su confirmación requiere pruebas de laboratorio en muestras de sangre o de otros líquidos corporales, como la orina, la saliva o el semen.

No obstante, aunque la mayoría de las personas infectadas no presentarán síntomas, algunas pueden presentar conjuntivitis, dolores musculares y articulares y cansancio, síntomas que persisten entre dos y siete días. No hay diferencias entre los síntomas que presentan las embarazadas infectadas por el virus de Zika y las mujeres infectadas no gestantes.

Por otra parte, en la actualidad se están desarrollando tests de diagnóstico que permitan distinguirlo de los otros dos virus que circulan por la región, y tratando de confirmar o descartar su asociación con la microcefalia. “Este virus puede atravesar la placenta y

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modificar los tejidos en desarrollo, para atribuirle la causa de la microcefalia”, explica en relación con los riesgos que representa para las embarazadas.

Y continúa: “No se conoce qué ocurre si el mosquito está infectado simultáneamente con varios de estos virus, en qué tasa de mujeres se presentarían complicaciones, ni si el Zika tiene además otras consecuencias, como las que se asociaron con su paso por la Polinesia francesa, donde se documentaron 72 casos de síndrome de Guillain-Barré (SGB) y otros trastornos neurológicos en una población de alrededor de 270.000 personas”.

En cuanto a cómo evitar la propagación del virus, la doctora Arena responde que “es fundamental desechar todo objeto que se encuentre expuesto al aire libre y sea capaz de retener agua donde el mosquito pueda dejar sus larvas. Se deben eliminar permanentemente latas, plásticos, baldes, carretillas, rezagos y recipientes en los cuales se puede acumular agua de lluvia. También es necesario remover permanentemente el agua estancada de charcos, macetas, gomas, botellas.

Tercera reunión del Comité de Emergencia sobre el virus de Zika En junio de este año, el Comité suscribió el Consenso Científico Internacional, alcanzado desde su última reunión, a saber, que el virus de Zika es una causa de microcefalia y de SGB y, por tanto, que la infección por el virus de Zika y los trastornos neurológicos congénitos y de otro tipo conexos constituyen una emergencia de salud pública de importancia internacional.

Con arreglo a los datos disponibles actualmente, el Comité concluyó que existe un riesgo muy reducido de nueva propagación internacional del virus de Zika como consecuencia de los Juegos Olímpicos y Paralímpicos, puesto que el Brasil acogerá los Juegos durante el invierno, estación en que la transmisión autóctona de arbovirus (como los virus del dengue y de Zika) será mínima, y está intensificando las medidas antivectoriales.

Fuente: http://www.who.int/emergencies/zika-virus/es/

Una vez vaciados todos estos recipientes, colocarlos boca abajo o ponerles tapas”, enfatiza.

Pero no son las únicas medidas por tomar. También se debe renovar el agua de los floreros cada dos días; tapar los recipientes que contengan agua útil y aplicar el larvicida entregado por la Secretaría de Salud de los respectivos Municipios o por el Ministerio de Salud; cepillar adecuadamente los recipientes que contengan agua útil cada cinco días como máximo;

Cuadro comparativo de síntomas de las tres virosis epidémicas actuales.

colocar mosquiteros en puertas y ventanas; cubrir con tul las cunas y los cochecitos de bebés; utilizar los ahuyentadores eléctricos de mosquitos y cambiar las pastillas cada 12 horas; aplicar cantidades moderadas de repelente en las áreas expuestas de la piel cada tres horas; si se utiliza protector solar, aplicar el repelente sobre el bloqueador; vestir ropas claras que cubran brazos y piernas; y comunicar oportunamente cualquier caso sospechoso a las unidades de salud.

En lo que concierne al tratamiento, los síntomas de la enfermedad por el virus Zika pueden tratarse con medicamentos que habitualmente se indican contra el dolor y la fiebre; descanso; y mucha agua. Si los síntomas se agravan, debe solicitarse asesoramiento médico.

“Está contraindicada la aspirina ya que contribuye al descenso de las plaquetas y favorece las hemorragias. Solo está permitido el paracetamol”, aclara, “Hoy es Zika y mañana no sabemos cuál será, ya que los virus pueden mutar. Mientras se contestan estos interrogantes y sin una vacuna a la vista, los científicos consideran una prioridad confirmar -o descartar- las inquietantes complicaciones de este nuevo protagonista del escenario epidemiológico americano”, concluye la entrevistada. ■ 73

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Anticoncepción

Presente y futuro La anticoncepción es un tema amplio que, lejos de contemplar los diferentes métodos, incluye múltiples aspectos como el de las situaciones especiales, riesgos para las mujeres y también los métodos masculinos. Sobre estos y otros puntos nos comenta la Dra. Alejandra Belardo.

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l hablar de anticoncepción, el primer interrogante que debemos plantearnos es ¿por qué todavía necesitamos investigar sobre este tema? La respuesta es sencilla: El objetivo principal sigue siendo la prevención del embarazo no deseado, que es la causa de que las mujeres se expongan a riesgos de salud innecesarios. Entonces, se disminuirá la morbimortalidad materna cuya consecuencia más grave se encuentra asociada a abortos y mujeres con alta paridad”. Así comienza a plantear un panorama general sobre anticoncepción la doctora Alejandra Belardo, jefa de la Sección Endocrinología Ginecológica del Servicio de Ginecología del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Por otro lado, agrega, “la mortalidad materna continúa siendo elevada. Se estima que actualmente se producen 529.000 muertes por año debido a causas relacionadas con el embarazo.

Y es importante mencionar que por cada una de las muertes maternas, otras 20 mujeres sufrirán complicaciones relacionadas al embarazo”. Además, “cuando nos referimos a planificación, debemos tener en cuenta la edad de la mujer. Las adolescentes constituyen la población más vulnerable. Cada año, aproximadamente 14 millones de embarazos en todo el mundo corresponden a mujeres entre los 15 y 19 años, de los cuales un 85% son no deseados. El embarazo es la principal causa de muerte mundial en mujeres comprendidas en este rango etario. Los factores contribuyentes son las complicaciones durante el nacimiento y los abortos no seguros”.

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En todo este contexto, desde la llegada de los anticonceptivos hormonales en la década de 1960, “han surgido múltiples investigaciones por parte de la industria farmacéutica que permitieron el desarrollo de diversas composiciones de anticoncepción hormonal con nuevas drogas, cuyo objetivo principal ha sido, y es, aumentar la eficacia anticonceptiva, mejorar las tasas de adherencia al método elegido, disminuir al máximo los efectos adversos y, asimismo, ofrecer beneficios no contraceptivos”.

Consultada sobre cuáles son los anticonceptivos más indicados, la profesional responde que “existen múltiples alternativas. En la actualidad, la anticoncepción hormonal es una de las más elegidas, no solo en nuestro país, sino también a nivel mundial; es elegida por más de 58 millones de mujeres en todo el mundo. Su mayor fortaleza es la alta eficacia anticonceptiva, si bien no otorga protección para las enfermedades de transmisión sexual”, aclara. Por lo tanto, “en las usuarias expuestas es necesario recomendar el doble método anticonceptivo, junto con el preservativo.

“Se estima que actualmente se producen 529.000 muertes por año debido a causas relacionadas con el embarazo”.

Hoy en día, si bien existe mayor conciencia sobre el uso combinado, es un desafío diario de todos los médicos continuar con la promoción de estas conductas de prevención en salud sexual y reproductiva, independientemente de la edad de la mujer”, subraya.

Y aclara: “Si bien la adolescencia es la edad más vulnerable, debemos insistir en el uso de preservativo en todas las mujeres. La consejería es esencial en la consulta de planificación”.

Según la doctora Belardo, “cuando asesoramos sobre los métodos anticonceptivos, es necesario tener en cuenta tanto la eficacia anticonceptiva como los beneficios no contraceptivos, entre los cuales podemos mencionar disminución del sangrado menstrual, disminución de los dolores menstruales, la regulación del ciclo menstrual y los síntomas premenstruales; acción terapéutica beneficiosa contra el acné, la anemia, y disminución del riesgo de padecer cáncer de endometrio y ovario entre otros beneficios. También es necesario tener en cuenta los efectos colaterales que pueden originar y las situaciones clínicas que generen algún riesgo su uso”.

Para la indicación de un método anticonceptivo, resulta fundamental la realización de una historia clínica correcta con el fin de pesquisar los antecedentes personales y familiares de importancia, destaca la especialista. “Seguido a esto, se da la consejería, que básicamente consiste en ofrecer información adecuada a las personas sobre los métodos disponibles, para que realicen una elección adecuada y voluntaria del método anticonceptivo”.

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“Los requisitos para la indicación de un método anticonceptivo – continúa– son: la confección de una correcta historia clínica y, en el caso de anticoncepción hormonal combinada, la toma de la presión arterial para pesquisa de pacientes hipertensas. En cuanto al Papanicolao, si bien es de buena práctica indicar su realización, de no estar al día, no debe ser un impedimento para indicar anticoncepción”, aclara.

Dra. Alejandra Belardo

Anticoncepción masculina

Novedades en anticoncepción Si bien existen múltiples avances en esta área de la medicina, por ejemplo nuevas formulaciones, con estrógenos más naturales, y otros productos anticonceptivos de larga duración; el implante subdérmico o el DIU hormonal, “todavía seguimos a la espera del método anticonceptivo ideal”, reconoce la doctora Belardo.

Y explica. “La nueva formulación con estrógenos naturales y acetato de nomegestrol, tuvo una muy buena recepción por parte de las mujeres, ya que brinda un beneficio adicional como es la disminución del sangrado menstrual que, para muchas de ellas, es importante”.

“Otra novedad con la que contamos hoy en nuestro país, lanzada hace menos de un mes, es un novedoso dispositivo intrauterino que libera levonogestrel dentro del útero; este, además de ser un excelente método anticonceptivo, ya que posee una altísima eficacia anticonceptiva, otorga otros beneficios no contraceptivos”, señala.

Y añade que “por sus dimensiones y composición, está aprobado para el uso en adolescentes y en mujeres que no han tenido embarazos previos. Este dispositivo está compuesto por una rama horizontal en forma de T, y una rama vertical que contiene un reservorio de 13,5 mg de levonorgestrel, cuya

ticoncepción con el aporte de la medicina genómica”, refiere la profesional.

liberación diaria es 6 ug/día. Su tamaño es de 28 x 30 mm, y tiene un anillo de plata para diferenciarlo del SIU que tradicionalmente era usado hasta ahora. La dimensión del tubo insertor es de 3,8 mm contra 4,4 mm del SIU, y el tiempo útil de uso es de tres años. Esto lo convierte en un excelente método para pacientes adolescentes y nuligestas”.

Ahora bien, ¿Sobre qué se está investigando en el mundo? “Existen numerosas líneas de investigación en anticoncepción no hormonal, tanto masculina y femenina; nuevas tecnologías en la administración de drogas y el descubrimiento de nuevos blancos para an-

“Cada año, aproximadamente 14 millones de embarazos en todo el mundo corresponden a mujeres entre los 15 y 19 años, de los cuales un 85% son no deseados”.

El tema no es prioritario de la mujer, por lo que, “en relación con la anticoncepción masculina existen moléculas capaces de interferir en los factores clave de la espermatogénesis, que previenen la maduración, la activación y la motilidad del esperma, evitando la fecundación”, explica. Y enumera los métodos en vías de investigación, que son los siguientes: Adjudin (Adherens Junction Disruption); CatSper (Cation cannel Sperm), que interfiere en la motilidad espermática; EPPIN (Epididymal Protease Inhibitor); GAPDHS (Glyceraldehyde 3- phosphate dehydrogenase –S); Retinoic Acid Receptor Antagonist; BRDT (Bromodomain); y JQ1 inhibitor.

En lo que concierne a la anticoncepción femenina, los fármacos que se están investigando tienen como blanco factores que participan en la ruptura folicular y liberación del ovocito. Entre otros, la profesional menciona los siguientes: Antagonista del Receptor de PGE2; GM 6001 (inhibidor de metaloproteasa), que bloquea la ruptura folicular y mantiene luteinizado el folículo no roto con secreción de progesterona; y los PRM (moduladores del receptor de progesterona), que previenen la ruptura folicular y actúan bloqueando la ovulación, tanto a nivel hipofisario -impidiendo la liberación de LH y FSH- como a nivel ovárico, al actuar como antagonistas del receptor de progesterona.

Situaciones especiales Para la entrevistada, el asesoramiento en anticoncepción en situa75

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ciones especiales es una práctica compleja, ya que “implica conocer en profundidad diferentes patologías y analizarlas para tenerlas en cuenta al momento de la consejería en este grupo de mujeres que, mas allá de su enfermedad o patología de base, necesitan un método anticonceptivo seguro y eficaz. Entre ellas podemos mencionar el manejo de ciertas patologías crónicas como por ejemplo pacientes con hipertensión, diabetes, con antecedentes oncológicos, obesas, mujeres que fueron sometidas a cirugía bariátrica de reducción de peso, hematológicas, etc. De cada una de estas situaciones debemos tener en cuenta cómo pueden influir los métodos anticonceptivos en la patología de base y, por otro lado, cómo la patología de base y su tratamiento, podrían afectar la eficacia de los métodos”.

Para citar un ejemplo de lo antedicho, la doctora Belardo comenta: “En la actualidad, la obesidad se transformó en una pandemia, ya que afecta a un parte significativa de nuestra población. Y con la obesidad vienen otros problemas de salud tales como la hipertensión, la diabetes, y la enfermedad cardiovascular, por citar solo algunos”.

Por otro lado, agrega, “han surgido múltiples alternativas terapéuticas para tratar la obesidad, entre las que se incluye la cirugía bariátrica para la reducción de peso”. En este punto, recuerda que “las pacientes obesas

“En la actualidad, la anticoncepción hormonal es una de las más elegidas, no solo en nuestro país, sino también a nivel mundial”.

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pueden tener mayor dificultad para lograr un embarazo, y cuando este ocurre, suele tratarse de un embarazo de alto riesgo debido a las comorbilidades que suele acarrear. Por todo lo mencionado, debemos tener en cuenta que las mujeres obesas deben ser manejadas con cautela y con un correcto asesoramiento previo a la elección del método anticonceptivo”.

Durante el asesoramiento a las mujeres con obesidad, es importante tener en cuenta si presentan comorbilidades -o no- que puedan ser contraindicación para algún método anticonceptivo. Además, “debemos tener en cuenta la paridad y cuánto tiempo de anticoncepción requerirá, ya que de esto depende si se beneficiarán más con métodos anticonceptivos de larga duración denominados LARC, como el DIU o el SIU con levonogestrel, o con anticoncepción de corta duración como píldoras anticonceptivas. No existe un único método anticonceptivo para las pacientes con obesidad”, subraya. “Se pueden indicar tanto métodos de barrera, como anticoncepción hormonal combinada (siempre que no existan contraindicaciones como la HTA); anticoncepción con progestágenos solos (que pueden indicarse incluso en mujeres hipertensas), anillos vaginales (la limitante sería que lo puedan colocar por la contextura física); el DIU y el SIU con levonorgestrel. En pacientes con obesidad mórbida no están indicados los parches anticonceptivos y el implante subdérmico debido a una alteración en la absorción hormonal”, destaca.

Encuesta En una encuesta realizada a mujeres adultas en edad reproductiva seleccionadas al azar en el área de San Luis Missouri, en la cual se preguntaba sobre la efectividad de los métodos anticonceptivos, se observó que un 60% de las encuestadas subestimaron

“La nueva formulación con estrógenos naturales y acetato de nomegestrol, tuvo una muy buena recepción por parte de las mujeres, ya que brinda un beneficio adicional como es la disminución del sangrado menstrual”. la efectividad de los anticonceptivos intrauterinos, mientras que cerca de un 70% sobreestimaron la eficacia de las píldoras anticonceptivas, el anillo y el parche.

“Cuando evaluamos las preferencias de los tipos de anticonceptivos por edad, observamos que las mujeres jóvenes, menores de 39 años, prefieren la anticoncepción hormonal oral en comparación con la anticoncepción intrauterina. A la inversa, las mayores de 40 años prefieren la anticoncepción intrauterina sobre las píldoras”, señala la especialista.

Y agrega, a modo de conclusión que, “cuando observamos la actitud de los médicos con respecto a este punto, solo la mitad de ellos incluyen de forma proactiva la anticoncepción intrauterina en el asesoramiento de las mujeres nulíparas entre 18 a 39 años.

Esto se debe a creencias erróneas tales como que habría mayor dificultad durante la inserción o mayor dolor. Por lo tanto, los médicos somos parte del problema y parte de la solución, ya que debemos derribar estos mitos, tanto en la población general como en la comunidad médica”. ■

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SUA en la Transición a la Menopausia El Sangrado Uterino Anómalo representa un 20% de las consultas en ginecología. Altera la calidad de vida de quien lo padece, e interfiere en su vida de relación y de pareja. Aquí, la Dra. Rita Caro se refiere a los tipos de sangrado, sus causas y tratamientos, entre otros puntos.

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l sangrado uterino anómalo (SUA), representa un 20% de todas las consultas ginecológicas. Impacta en la calidad de vida de nuestras pacientes; en la productividad, dado el ausentismo laboral derivado de las hemorragias; interfiere en la relación de pareja y disminuye la autoestima”. Con estas palabras presenta el panorama del SUA la doctora Rita Caro, médica ginecóloga, coordinadora del Entorno Educativo de la Asociación Argentina para el Estudio del Climaterio (AAPEC). Y explica de qué se trata: “Se define como SUA todo sangrado vaginal no programado, fuera del período menstrual, o aquel que se produce postcoito. También el sangrado por deprivación con el uso de anticonceptivos hormonales, es decir píldoras, parches, anillo vaginal, SIU de levonorgestrel o implante subdérmico con progestágenos”.

El sangrado puede ser anómalo por alteración en la frecuencia de aparición (menos de 21 días o más de 35), por su irregularidad, por el volumen (abundante cuando es más de 80 ml, subjetivamente aquel que interfiere en la vida diaria) o por su duración (más de seis días), según detalla la profesional.

Dentro se los SUA, el de mayor motivo de consulta es el sangrado uterino abundante. Al respecto, señala: “El sangrado abundante es el que interfiere en las actividades cotidianas. Se presenta durante varios ciclos y provoca ansiedad y preocupación. La percepción de sangrado excesivo por parte de las pacientes es subjetiva”, remarca. Y explica: “El 49% de las mujeres que

creían tener hemorragias intensas, perdían menos de 80 ml y un 34% de las que tenían sangrados abundantes, percibían que sus menstruaciones eran normales. Estos datos surgen de estudios donde se utilizó el llenado de tampones o toallas femeninas para confeccionar una tabla con puntaje (método de Higham)”.

En cuanto a los sangrados intermenstruales, la especialista menciona las siguientes causas: fibromas submucosos o pediculados cubiertos por vasos que se rompen y sangran; y pólipos endometriales (se asocian con sangrado menstrual irregular y a veces abundante).

“Las pacientes consultan por sangrados intermenstruales, postcoitales, abundantes o prolongados. En la transición a la menopausia es difícil distinguir entre un sangrado normal y otro anormal”, amplía.

Los sangrados postcoitales pueden obedecer a: pólipos, ectopia infección por chlamydia, neoplasia intraepitelial cervical y cáncer cervical invasor (la mayoría de los cánceres invasores causan sangrado poscoital y a la especuloscopia).

Y agrega: “Frente a un SUA, podremos pensar en patología tumoral cervical o del endometrio, en lesiones benignas o disfuncionales. Deberemos tener presentes como posibles etiologías: ectropión, cáncer de cuello de útero, miomas, pólipos uterinos, hiperplasia endometrial, cáncer endometrial, respuesta endometrial inflamatoria al DIU de cobre, ITS (infecciones de transmisión sexual) -en particular por chlamydia- sobre todo si estamos frente a un sangrado irregular y dolor en el abdomen inferior”.

En el caso de los sangrados asociados al uso de anticonceptivos orales, se deberán tener en cuenta los siguientes puntos: evaluar la adherencia al método; comprobar posibles interacciones medicamentosas o malabsorción; si la paciente fuma puede habe mayor sangrado; excluir el embarazo; buscar síntomas que sugieran una causa ginecológica subyacente.

Si bien el 50% de los casos es consecuencia de una disfunción, “el sangrado disfuncional en la transición a la menopausia es un diagnóstico de exclusión”, dice la doctora Caro. En esta etapa, “el diagnóstico de la patología tumoral de endometrio, que si bien resulta más frecuente luego de los 55 años, se ve retrasado, ya que muchas veces se atribuye el sangrado a las alteraciones hormonales”.

En lo que concierne a aquellos aspectos que el médico tratante debe tener en cuenta con respecto a los sangrados, la profesional menciona los siguientes: “La edad de la paciente; si se encuentra en transición o postmenopausia; desde cuándo presenta SUA; verificar origen uterino del sangrado; persistencia, volumen, patrón del sangrado; historia clínica completa considerando las comorbilidades; descartar causas orgáni-

Causas

El sangrado por deprivación estaría relacionado con el desarrollo de folículos ováricos, la concentración de estradiol y la fragilidad vascular.

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cas como neoplasias y enfermedades hematológicas, entre otras; antecedentes de procesos similares; síntomas concomitantes; historia menstrual; medicación o método hormonal (adherencia); e historia sexual por las ITS.

natural micronizada 100 a 300 mg/día”.

Otros tratamientos no hormonales

Tratamiento “El tratamiento dependerá de la etiología y severidad del sangrado; si la causa es orgánica o funcional; y si hay síntomas asociados”, responde. Y agrega: “Al instaurar una terapéutica, pensaremos en la presencia de comorbilidades y en las contraindicaciones farmacológicas existentes. En muchas oportunidades deberemos consensuar con la paciente en cuanto a si el tratamiento será médico o quirúrgico”.

En lo inherente al enfoque, continúa, “frente a un ectropión se realizará cauterización o crioterapia. Si se trata de miomas, se podrá colocar un SIU de levonorgestrel como tratamiento hormonal, realizar una embolización vascular o implementar un tratamiento quirúrgico. Si estamos en presencia de un pólipo sangrante, en cambio, acudiremos a su resección histeroscópica”.

Pero, ¿qué ocurre si el sangrado es disfuncional? “En estos casos el tratamiento hormonal es la indicación.

Con anticonceptivos orales, SIU de levonorgestrel, implantes subdérmicos o progestágenos”. Y explica: “La anticoncepción hormonal combinada es el tratamiento de primera línea en el SUA prolongado y abundante; reduce el sangrado, ofrece deprivación regular, y evita la recidiva además de prevenir la hiperplasia endometrial”.

Otro beneficio adicional “es la mejora de la dismenorrea. En el momento de elegir una formulación, se sabe que controlan mejor el ciclo aquellas que tengan una dosis mayor de estrógeno y con menos días de placebo. La vía parenteral, por su parte, provee niveles hormonales más estables”.

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Dra. Rita Caro

La entrevistada refiere que la Food & Drug Administration (FDA), aprobó el régimen valerato de estradiol/dienogest en dosis decrecientes de valerato de estradiol y crecientes de dienogest. Produce amenorrea en un 20% de los casos con el agregado de su acción antiandrogénica. En 2009, la FDA también aprobó el SIU para tratamiento del SUA. Reduce el sangrado entre un 74% y un 97% durante el primer año de uso.

Produce atrofia de las glándulas endometriales y el endometrio se vuelve.

“Lo utilizamos en casos de contraindicación a los anticonceptivos hormonales combinados. Evita la falta de adherencia a otros métodos y las complicaciones del tratamiento quirúrgico”, aclara.

“El implante subdérmico que libera etonorgestrel no es la primera elección para el tratamiento de SUA –continúa–, dado que los patrones de sangrado son variables. El tratamiento con progestágenos es el más utilizado y el más fisiológico. Se los utiliza en dosis altas por 12 a 20 días, durante tres a seis ciclos. También en forma continua durante seis meses. En caso que se desee tratar con progestágenos, son de elección el acetato de nomegestrol 5 mg/día, el acetato de norestiterona 5 a 10 mg/día, o la progesterona

“Entre los agentes fibrinolíticos, el ácido tranexámico en dosis de un gramo cada ocho horas, cinco días durante el sangrado, disminuye el sangrado entre un 30% y un 35% de los casos. Inhibe la activación del plasmó noveno en plástica, facilitando la hemostasia y fue aprobado también en 2009 por la FDA para el tratamiento del SUA”. Además, agrega, “se utilizan los antinflamatorios no esteroideos (AINE), como el ácido mefenámico y el naproxeno”. Aquí aclara que estos últimos “son menos efectivos que otros tratamientos pero mejor que el placebo. Son de bajo costo, reducen la dismenorrea y los efectos colaterales son aceptables. Se los utilizan durante tres a cuatro semanas en dosis de 500 mg cada ocho horas”.

SUA y riesgo de trombosis En pacientes fumadoras o con antecedentes de tromboembolismo venoso profundo o trombosis arterial, o en aquellas que presentan comorbilidades como el lupus eritematoso sistémico (LES) o las trombofilias, se podrán indicar AINE, progesterona, SIU con levonorgestrel o tratamiento quirúrgico, enumera la profesional.

En resumen, “debemos pensar que el SUA es un motivo de consulta frecuente, que altera el estado general de la paciente, su autoestima y su vida sexual. Por esta razón, es imperante hacer un diagnóstico correcto y evaluar los riesgos. Y luego, abordar el enfoque terapéutico. Consensuar con la paciente, explicándole que quizá sea un tratamiento prolongado, del que no siempre obtendremos éxitos terapéuticos, con lo que en estos casos se reevaluará la conducta y que, ante la falla terapéutica, se deberá pensar en la opción del tratamiento quirúrgico”. ■

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