Cardiologia N° 22 by revista prescribe

EDITORIAL

41.º Congreso Argentino de Cardiología Como todos los años, para esta época, la Sociedad Argentina de Cardiología se apresta a realizar su prestigioso Congreso Argentino de Cardiología. Este año, en su 41.ª edición, tendrá como escenario el Centro de Convenciones “La Rural” y se realizará junto con el 16.º Congreso Argentino de Cardiología Pediátrica, entre el 15 y el 17 de octubre. También como todos los años, publicamos esta edición especial dedicada a este encuentro científico que constituye una de las actividades más relevantes de la cardiología nacional e internacional Esta oportunidad única y enriquecedora de intercambio de experiencias, de conocimiento de nuevas alternativas terapéuticas y tecnologías, de debates y numerosas actividades científicas, es también un ámbito de encuentros amenos entre colegas y amigos, que convoca a los máximos referentes de la especialidad, tanto de nuestro país como del exterior, y a miles de inscriptos ávidos por actualizar sus conocimientos e interactuar con los máximos exponentes de la cardiología. Justamente, los espacios conocidos como “diálogos con expertos” presentarán, según se anuncia, características que los harán más ágiles e interactivos. En esta ocasión, una de las novedades con que nos sorprenderá la SAC son las sesiones organizadas por prestigiosas instituciones médicas de nuestro país, las cuales desarrollarán un programa de su elección durante el congreso, con destacados disertantes nacionales y extranjeros, en una muestra más de la importancia que esta actividad tiene para ellos. El programa científico abarca múltiples temas, entre los que se destacan el reemplazo valvular aórtico percutáneo, las arritmias, y lo nuevo en anticoagulación oral, por citar solo algunos ejemplos. Por su parte, la muerte súbita, una preocupación creciente de los médicos y de la población en general, tendrá un espacio privilegiado. Y por supuesto se hará hincapié en la prevención cardiovascular. También es de destacar la presentación de los primeros resultados de la Encuesta Nacional del Infarto Agudo de Miocardio (IAM) con Elevación del Segmento ST, un proyecto conjunto de la SAC, la FAC (Federación Argentina de Cardiología) y el Ministerio de Salud, que ya lleva un año en marcha. Estudiar la situación del IAM en todo el país resulta fundamental para poder relevar datos realmente útiles, que surjan tanto de las pequeñas como de las grandes ciudades de la Argentina, teniendo en cuenta que este, junto con el accidente cerebrovascular (ACV), constituyen la expresión más agresiva de las enfermedades cardiovasculares, responsables de aproximadamente 100.000 muertes por año en nuestro país. Por su parte, recientemente, también se presentó otra iniciativa conjunta de la SAC y la FAC, que es el OFFICE IC AR, un estudio multicéntrico sobre pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) que contribuirá a la adopción de políticas adecuadas para su abordaje y sobre el cual ofrecemos un informe en estas páginas. Sobre estos y otros temas relacionados con la cardiología y la cardiología pediátrica, novedades y, sobre todo prevención, ofrecemos un panorama en estas páginas. Y no podemos dejar de mencionar que este año, la conferencia de apertura del congreso estará a cargo del reconocido cardiólogo Valentín Fuster, y será en homenaje a la doctora Liliana Grinfeld, pionera de la cardiología intervencionista en nuestro país, primera -y hasta ahora única- mujer presidenta de la SAC-, que ya no está entre nosotros y a quien recordamos con admiración y afecto. Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos. Dirección: Zapata 476, piso 7º “33” (1426) - Tel: 011 4981 5782 // 4981 2455 e-mail: administracion@revistaprescribe.com - www.revistaprescribe.com 3

Sumario 6 - 41.º Congreso Argentino de Cardiología. Organizado por la Sociedad Argentina de Cardiología, se desarrollará del 15 al 17 de octubre de 2015 junto con el 16.° Congreso Argentino de Cardiología Pediátrica. El escenario de este relevante encuentro científico volverá a ser el Centro de Convenciones “La Rural”. Publicamos un adelanto. 11 - IC. Presentaron el primer Registro Nacional. En una iniciativa conjunta, la Sociedad Argentina de Cardiología y la Federación Argentina de Cardiología lanzaron el OFFICE IC AR, un estudio multicéntrico sobre pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) que ayudará a adoptar políticas adecuadas para su abordaje. De qué se trata, en la palabra de especialistas. 14 - Hipertensión Arterial en Pediatría. La hipertensión arterial es una condición que también afecta a niños y adolescentes, y que debe ser tratada oportunamente para evitar complicaciones mayores en la edad adulta. La historia familiar es un factor predictivo de suma relevancia, según refiere, entre otros puntos, el Dr. Fernando Burgos. 16 - Colesterol. Avances en drogas hipolipemiantes iPCSK9. Los iPCSK9 constituyen un grupo de fármacos promisorios, con un amplio perfil de seguridad y una eficacia nunca vista en cuanto al descenso de los niveles de cLDL, nos explica el Dr. Pablo Corral sobre esta nueva generación de drogas. El particular momento en cuanto a avances en prevención cardiovascular y lipidología en las últimas tres décadas. 18 - Amplían indicaciones del implante de válvula aórtica mediante cateterismo. Al menos 120.000 argentinos padecen estenosis. A la terapéutica de la cirugía cardíaca convencional de reemplazo valvular, en los últimos 10 años se sumó la técnica de implante de la válvula aórtica sin cirugía a través de catéteres. Hablan los especialistas. 20 - Cardiopatías congénitas. Se estima que nacen más de 7000 bebés por año con alguna cardiopatía congénita. Generalmente son detectadas durante el embarazo o al momento del nacimiento. La mayoría de los casos pueden ser tratados mediante cateterismo y el promedio de éxito supera el 95%. Especialistas del CACI ofrecen detalles al respecto. 22 - Histerectomía y riesgo cardiovascular. La histerectomía puede ser un marcador de riesgo cardiovascular prematuro y enfermedad cardíaca, especialmente en las mujeres menores de 35 años, según los investigadores de Mayo Clinic. La palabra de la Dra. Shannon Laughlin-Tommaso. 24 - Tests de biomarcadores cardíacos. Según las conclusiones de un encuentro de expertos realizado en Buenos Aires, estos sencillos dispositivos para análisis, en las unidades de Guardia, ayudan al médico a determinar, en minutos, el origen de eventos cardíacos tales como infarto o insuficiencia cardíaca, lo que permite decidir el tratamiento óptimo en cada caso. Las opiniones. 28 - ACV: con el reloj en contra. La capacidad de reacción del sistema sanitario ante un accidente cerebro vascular es crucial, tanto para evitar la morbilidad de la patología, como para determinar cómo será la sobrevida del paciente. El Dr. Santiago Claverie destaca las ventajas del diagnóstico precoz y la intervención temprana sobre estos eventos. 32 - “Nunca es demasiado pronto para comenzar a cuidar el corazón”. Lo dijo el Dr. Néstor Pérez Baliño al analizar el bajo impacto de las campañas de concientización y advertir sobre la importancia de controlar los factores de riesgo desde la infancia. Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de mortalidad en el mundo occidental y, aunque los tratamientos han avanzado mucho, su incidencia entre las poblaciones urbanas cada vez es mayor. 35 - Infarto Agudo de Miocardio. Encuesta nacional. Los primeros resultados de la Encuesta Nacional del IAM con Elevación del Segmento ST, un proyecto conjunto de la SAC, la FAC y el Ministerio de Salud, serán presentados en el marco del 41.º Congreso Argentino de Cardiología. Los detalles en la palabra de los doctores Juan Gagliardi y Gustavo Cerezo. 37 - Insuficiencia Cardíaca. La insuficiencia cardíaca es una enfermedad que afecta a dos de cada cien personas, pero con el avance de la edad su frecuencia es mayor y puede alcanzar a diez de cada cien personas mayores de 80 años, según nos informa la Dra. Mirta Diez. Síntomas y tratamiento. 5

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41.º Congreso Argentino de Cardiología Del 15 al 17 de octubre de 2015 se desarrollará el 41.° Congreso Argentino de Cardiología y 16.° Congreso Argentino de Cardiología Pediátrica, que organiza anualmente la Sociedad Argentina de Cardiología. El escenario de este relevante encuentro científico volverá a ser el Centro de Convenciones “La Rural”. En este informe, un adelanto.

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l 41.º Congreso Argentino de Cardiología ya está listo para abrir sus puertas y recibir a todos aquellos profesionales relacionados con la salud que deseen compartir las últimas novedades de la cardiología”, convoca la Mesa Directiva en pleno de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), que se apresta a realizar su prestigiosa reunión científica anual, en Buenos Aires, del 15 al 17 de octubre. En diálogo con Prescribe, los miembros de la Mesa Directiva coinciden en que “nuestro congreso constituye una de las actividades más relevantes de la cardiología nacional e internacional. Por el número de asistentes que cada año comparten esta actividad, es el cuarto en importancia a nivel mundial, con aproximadamente 10.000 inscriptos, cifra que esperamos superar en esta ocasión”. Pero ade-

Dr. Daniel Berrocal

Dr. Guillermo Fábregues.

En cuanto a la modalidad sobre la cual se desarrollará el encuentro, los entrevistados adelantan que “tendremos, como es habitual, las tradicionales me-

Invitados extranjeros

más, es “el más grande del mundo de habla hispana. Como ha sucedido en los últimos años, cada vez es más importante la presencia de colegas latinoamericanos”, destacan. El Congreso Argentino de Cardiología “es una oportunidad única de intercambio de conocimientos y experiencias, de descubrir nuevas alternativas terapéuticas para las diversas patologías que día a día se presentan a la consulta, de optimizar el manejo de los recursos diagnósticos con el fin de obtener el mejor beneficio para el paciente, sin caer en la sobreutilización de procedimientos”. Este año, la conferencia de apertura estará a cargo del doctor Valentín Fuster, y será en homenaje a la doctora Liliana Grinfeld, pionera de la cardiología intervencionista en nuestro país que falleció a comienzos de este año.

Giuseppe Ambrosio (Italia) Naser M. Ammash (EE. UU.) Raúl Arrieta (Brasil) Felipe Atienza (España) Diego Belardi (EE. UU.) Daniel Berman (EE. UU.) Martin Borgreffe (Alemania) Brian Cannon (EE. UU.) Diego Delgado (Canadá) Genevieve Derumeaux (Francia) Valentín Fuster (EE. UU.) Alejandra Guerchicoff (EE. UU.) Zuzana Kaifoszova (República Checa) Michel Komajda (Francia) Jacqueline Kreutzer (EE. UU.) José Luis López Sendón (España Lorenzo Monserrat (España) John Mc Murray (Escocia) Vuyisile T. Nkomo (EE. UU.) Juan Pablo Ochoa (España) Daniel J. Penny (EE. UU.) Adelqui Peralta (EE. UU.) Sergio Pinski (EE. UU.) Sorin V. Pislaru (EE. UU.) Raúl Santos (Brasil) Bernard Schaller (Reino Unido) Christopher Snyder (EE. UU.) Luciano Sposato (Canadá) Melissa Tracy (EE. UU.) Glen Van Arsdell (EE. UU.) Stephen Vatner (EE. UU.) Héctor Ventura (EE. UU.) Kim Williams (EE. UU.)

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Mesa Directiva SAC Presidente Dr. Guillermo Fábregues Vicepresidente 1.º Dr. Daniel H. Berrocal Vicepresidente 2.º Dr. Alberto Caccavo Secretario Dr. Adrián A. Charask Tesorero Dr. Gastón Albina Prosecretaria Dra. María I. Sosa Liprandi Protesorero Dr. Claudio R. Majul sas redondas con exposiciones de destacados disertantes; a su término habrá tiempo para la discusión y el intercambio de preguntas y opiniones”. Un espacio destacado estará dedicado a los “diálogos con expertos”, que, según anuncian, tendrá características que los harán más ágiles e interactivos: “Se desarrollarán sin proyecciones de PowerPoint, en un living para la discusión libre, con temario abierto, sobre los aspectos más relevantes de la cardiología, y con la presencia de las personalidades más destacadas en cada uno de ellos”. Por supuesto, no faltarán tampoco las conferencias y, además, las controverDr. Adrián A. Charask.

sias y los consensos, “ya que en medicina existen muchas veces distintas miradas para un problema, pero también puntos de acuerdo basados en la evidencia científica”, argumentan. A la hora de organizar su congreso anual, la SAC siempre sorprende con novedades. Este año, una de esas novedades será la llegada de las instituciones médicas, que los integrantes de la Mesa Directiva explican de este modo: “Contaremos con una serie de sesiones organizadas por prestigiosas instituciones médicas de nuestro país, las cuales desarrollarán un programa de su elección durante el congreso y dentro del predio ferial de La Rural, con destacados disertantes nacionales y extranjeros, en una muestra más de la importancia que esta actividad tiene para ellos”. En cuanto a la elaboración del programa científico del congreso de la SAC, explican que “es el producto del debate en el seno del Comité Científico, y procura lograr un equilibrio entre los temas que durante el último año han descollado en las publicaciones científicas, marcando los avances más recientes de la medicina, y también en la revisión y puesta al día de temas que, a pesar de ser ya conocidos, merecen ser rediscutidos y revalorizados por su impacto poblacional”. Entre algunos de los puntos más destacados de esta edición, consideran, “indudablemente el reemplazo valvular aórtico percutáneo ocupará un importante lugar, ya que la mayor longevidad enfrenta al cardiólogo con nuevos desafíos terapéuticos, y también ya se comienza a hablar de los reemplazos mitrales por esta vía. Las arritmias, y entre ellas la fibrilación auricular, serán motivo de análisis en vista de las posibilidades terapéuticas actuales. Y lo nuevo en anticoagulación oral estará presente en las discusiones y debates”.

Dr. Alberto Caccavo

de la población en general, tendrá un espacio privilegiado. Y un tema siempre vigente, la prevención cardiovascular, estará muy presente con algunos temas “que si bien se han abordado históricamente, en la actualidad tienen nueva información que reabre el debate, como, por ejemplo, cuáles deberían ser los valores óptimos de presión arterial en la población, a la luz de los recientes resultados del estudio SPRINT”. El sábado, en el marco de una mesa sobre “optimización del manejo del paciente en paro cardiorrespiratorio”, se presentarán las novedades de las Guías 2015, que serán publicadas online el 15 de octubre. Por otra parte, se presentarán los reDr. Gastón Albina.

Por su parte, la muerte súbita, una preocupación creciente de los médicos y 7

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Dra. María Inés Sosa Liprandi.

entidad científica: es un pilar fundamental en el desarrollo de políticas tendientes a disminuir la morbimortalidad cardiovascular, un flagelo de nuestra época que requiere del compromiso de todos para controlarlo”, coinciden los cardiólogos. Dado que la medicina requiere cada vez más de la interrelación entre los profesionales y las especialidades, relatan, “se pensó en la realización de una serie de mesas que cuenten con cardiólogos y clínicos como expositores, donde cada uno aporte su visión de los diversos temas planteados”. El programa contó con una comisión

sultados preliminares del registro ARGENT-IAM-ST (ver nota aparte), un proyecto conjunto de la Sociedad Argentina de Cardiología con el Ministerio de Salud y la Federación Argentina de Cardiología, que, según los profesionales entrevistados, “busca relevar la realidad nacional del infarto agudo de miocardio, ya que no se pueden planificar políticas públicas de prevención si no se cuenta con el conocimiento real de la situación basal”. A continuación, se presentará el proyecto Stent for Life, que propone optimizar los tiempos desde el inicio de los síntomas hasta la apertura de la arteria responsable del infarto para disminuir muertes. “La SAC es no solo una Dra. Mirta Diez

Comité Científico Presidente: Dr. Daniel Berrocal. Coordinadora General: Dra. Mirta Diez. Secretaria Científica: Dra. Ana Salvati. Secretario Técnico: Dr. Javier Guetta. conformada por representantes de la Sociedad Argentina de Medicina (SAM), la Sociedad Argentina de Medicina Interna General (SAMIG), y el Hospital de Clínicas “José de San Martín”,, instituciones que, junto con el Comité Científico de la SAC, trabajaron intensamente para concretar este proyecto. Es una apuesta fuerte a la integración con otras sociedades científicas y en tal sentido, se le ha asignado la sala más espaciosa del predio, durante los dos primeros días de congreso”. También los enfermeros y técnicos en Cardiología han planificado una intensa actividad, que se desarrollará el sábado, con un amplio temario, que permitirá la actualización en los cuidados del paciente con patología cardiovascular. La pediatría estará representada con la realización del XVI Congreso de Car-

Dr. Claudio R. Majul

diología Pediátrica, y “revisará las cardiopatías congénitas desde la vida intrauterina hasta la edad adulta, ya que los éxitos en el tratamiento han permitido que los pequeños tengan una larga expectativa de vida, y para ellos ha surgido una nueva subespecialidad, que es el seguimiento de las cardiopatías congénitas en el adulto”, refieren. Y añaden que también se analizarán los resultados del uso de dispositivos para el tratamiento de cardiopatías y las nuevas tecnologías aplicadas al diagnóstico. En esta línea, un aspecto que definen como importante será “la presentación Dra. Ana Salvati.

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Dr. Javier Guetta.

de un proyecto conjunto entre la SAC y la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) para trabajar en forma conjunta en el desarrollo de un consenso de Prevención Cardiovascular, para iniciar la tarea en niños y adolescentes”.

“Se desarrollarán sin proyecciones de PowerPoint, en un living para la discusión libre, con temario abierto, sobre los aspectos más relevantes de la cardiología, y con la presencia de las personalidades más destacadas en cada uno de ellos”.

Los estudiantes de Medicina que cursan los últimos años de la carrera también serán bienvenidos en el congreso, donde podrán asistir a las XI Jornadas de Capacitación para Estudiantes de Medicina, que fueron “pensadas con una finalidad didáctica y tienen como finalidad acercar a los futuros médicos a la información basada en la evidencia y al debate”. Los entrevistados destacan además la exposición comercial que tendrá lugar en el ámbito del encuentro, y adelantan que “será muy importante, ya que acercará a los concurrentes las novedades más recientes en tecnología y en fármacos, en un ambiente distendido”. Por lo expuesto, y con todas las expectativas puestas en este nuevo encuentro anual de Cardiología, concluyen: “No dudamos que los asistentes al congreso 2015 podrán encontrar actividades a la medida de cada necesidad”. ■

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Insuficiencia Cardíaca Crónica

Presentaron el primer Registro Nacional En una iniciativa conjunta, la Sociedad Argentina de Cardiología y la Federación Argentina de Cardiología lanzaron el OFFICE IC AR, un estudio multicéntrico sobre pacientes con IC que ayudará a adoptar políticas adecuadas para su abordaje.

a Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) y la Federación Argentina de Cardiología (FAC) presentaron OFFICE IC AR, el primer registro conjunto de Insuficiencia Cardíaca Crónica (ICC), una condición en la que el corazón no es capaz de bombear suficiente sangre al resto del organismo. La ICC es extremadamente frecuente: afecta a una de cada cinco personas de más de 40 años y es la primera causa de hospitalización en los mayores de 65. Es de destacar que, si bien en años anteriores se realizaron distintas estadísticas, ninguna alcanzó la representación nacional que promete esta iniciativa. La presentación de OFFICE IC AR se realizó en la sede de la Sociedad Argentina de Cardiología, con la presencia de los doctores Guillermo Fábregues, su actual presidente; Jorge Thierer, director del Consejo de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar de la SAC; Gustavo Cerezo, presidente de la FAC; y Eduardo Perna, expresidente y miembro fundador del Comité de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar de la Federación Argentina de Cardiología. Si bien existen registros previos, estos han tenido un alcance geográfico limitado y, además, en los últimos años se han producido cambios en las guías de tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica, y también de la aparición de nuevos tratamientos, lo que motiva la necesidad de contar con una herramienta actualizada que contemple este nuevo escenario.

Conocer los patrones actuales de la ICC en forma ambulatoria es el primer paso necesario para mejorar el curso clínico de la enfermedad, mientras que adoptar decisiones inteligentes en relación con la locación de recursos es el gran objetivo del OFFICE IC AR. “En nuestro país se han realizado numerosos registros relacionados con la insuficiencia cardíaca durante los últimos 20 años, que han evaluado especialmente a pacientes internados con este diagnóstico y, en menor medida, a pacientes ambulatorios. En este grupo, el último realizado es de diez años atrás. Desde allí, hubo avances en el tratamiento de esta enfermedad que no se han evaluado y hemos encontrado algunas limitaciones en la metodología de los registros previos. Todo esto motiva la conveniencia de realizar uno nuevo”, explicó el doctor Perna, que actualmente se desempeña como subjefe de la Unidad de CuidaDr. Eduardo Perna

dos Intensivos Coronarios y jefe de la División de Insuficiencia Cardíaca de la Unidad de Hipertensión Pulmonar del Instituto de Cardiología “J. F. Cabral”, de Corrientes. El profesional destacó además el contexto en el que se desarrollará el nuevo registro: “La posibilidad actual y real de interacción entre la SAC y la FAC proveen un marco nunca antes logrado de obtener información precisa y actualizada de la insuficiencia cardíaca en nuestro país. De esta manera, podremos evaluar en una población equivalente a la de cada provincia cómo la diagnosticamos, qué evaluaciones usamos, cómo la tratamos y, lo que es inédito para esta enfermedad, cómo evolucionan nuestros pacientes”. El doctor Thierer coincidió: “Los registros anteriormente citados datan de hace más de cinco años y son parciales en su representatividad, por haber sido llevados a cabo por sociedades científicas con diferentes áreas de influencia. El que presentamos es el primer registro realizado por la SAC y la FAC, en forma conjunta. Desde que los últimos registros se realizaron, diferentes modalidades diagnósticas y tratamientos aparecieron, algunos terminaron de imponerse, y otros fueron perdiendo popularidad”. El doctor Thierer, que se desempeña como jefe de la Unidad Insuficiencia Cardíaca del CEMIC, hizo hincapié en la muestra que implicará el Office IC AR: “Tendrá mayor representatividad territorial que los anteriores, será 11

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el de mayor número de pacientes incluidos -aproximadamente 3500-, reflejará la realidad nacional de la patología, y responderá preguntas hasta ahora no formuladas. Un dato no menor es que será el primero con seguimiento prospectivo a dos años, con lo que podremos, además, valorar el pronóstico de la enfermedad en nuestro país y cuáles son las variables asociadas a mala evolución. Por último, buscará definir las barreras que conspiran contra una aproximación diagnóstica y terapéutica adecuadas”. El Office IC AR es un estudio multicéntrico no intervencionista prospectivo del que participarán alrededor de 400 médicos, cada uno de los cuales evaluará a aproximadamente diez pacientes de consulta ambulatoria con diagnóstico clínico de IC. Durante los casi dos años que durará el estudio, se relevarán datos a partir del examen físico, datos personales, estudios de laboratorio y ecocardiogramas, que serán recabados a partir de la elaboración de una historia clínica específicamente diseñada para este relevamiento. También se consignarán ciertos datos del médico tratante, como especialidad y año de graduación. El estudio viene a llenar un vacío estadístico en la Argentina. “La epidemiología se analiza básicamente a través de su prevalencia e incidencia expresados en porcentajes. Debido a la ausencia de estos datos en nuestro país, se pueden estimar en base a la información disponible de otros países. Aproximadamente de dos a tres de cada cien individuos adultos en países desarrollados tienen insuficiencia cardíaca, que aumenta a diez cada cien mayores de 70 años. Es decir, en nuestro país tendríamos más de un millón de enfermos, con 120.000 nuevos casos por año. Aproximadamente 70.000 se hospitalizarían por año y 45.000 fallecen a causa de este diagnóstico”, describió Perna. 12

Dr. Gustavo Cerezo

Y afirmó que en estudios realizados sobre la base de la información de la Dirección de Estadísticas e Información de Salud del Ministerio de Salud de la Nación, se evidenció que la IC fue la causa más común de mortalidad: “Es importante remarcar que ha habido una reducción en la mortalidad cardiovascular (31%) y en la mortalidad debida a IC (22,4%) desde 1990 a 1997. Desde 1997 a 2006 se observó una reducción en los mismos parámetros ajustados por edad, de aproximadamente 20% en ambos sexos”, subrayó. La ICC es la consecuencia final de la mayoría de las enfermedades cardiovasculares que no han sido tratadas en

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forma adecuada. Sus síntomas más frecuentes son dificultad para respirar, hinchazón de piernas y tobillos, rápido aumento de peso y dificultad para realizar tareas cotidianas. En la actualidad, la prevalencia de la insuficiencia cardíaca está aumentando como resultado del deterioro de la calidad de vida, el envejecimiento de la población y las mayores tasas de supervivencia de quienes padecen un ataque cardíaco. Sin embargo, solo una de cada diez personas es capaz de identificar los síntomas mencionados. La enfermedad también puede manifestarse a través de síntomas como el cansancio o la fatiga, frecuencia cardíaca rápida, necesidad de orinar por la noche y dificultad para dormir acostado. La comunicación con el paciente diagnosticado con ICC es esencial, ya que la patología modifica la vida cotidiana. “La explicación depende de muchas circunstancias relacionadas con las características del paciente, de su familia y del médico tratante. Pero más allá de ello, resulta fundamental establecer un contacto fluido para trasmitir la situación en la cual el corazón es insuficiente para llevar la sangre y los nutrientes necesarios al organismo, lo cual provoca las molestias principales que se relacionan con una mala tolerancia a las actividades habituales y

La insuficiencia cardíaca afecta aproximadamente a un 2%-3% de la población general. Y se estima que afectará a una de una de cada cinco personas de más de 40 años. Sin embargo, el riesgo de padecerla, aumenta con la edad. Más de 20 millones de personas padecen la enfermedad tan solo en Europa y los Estados Unidos. Constituye la primera causa de hospitalización en los mayores de 65 años de edad. La IC está aumentando como resultado del deterioro de la calidad de vida, el envejecimiento de la población y las mayores tasas de supervivencia de quienes padecen un ataque cardíaco. Solo una de cada diez personas es capaz de identificar los síntomas más comunes de la IC.

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retención de líquidos. Esta interacción necesita seguramente de varias entrevistas porque se debe incluir información acerca de la causa que la provoca, de cómo podemos tratarla, del riesgo que presenta el paciente, de los cambios en sus hábitos alimentarios, con cuidados en el consumo de sal y en la ingesta de líquidos, en el cumplimiento de las órdenes médicas y en lo que puede ocurrir desde el diagnóstico en adelante. Es importante alentar al enfermo acerca del valor del control adecuado para mejorar el pronóstico”, explicó el doctor Perna. La ICC es una enfermedad en la que el corazón suele estar afectado por alguna condición previa: entre las más frecuentes se encuentran la hipertensión arterial y la enfermedad coronaria, seguidas por la diabetes, enfermedad valvular, patologías propias del músculo cardíaco, enfermedad de Chagas, agresión viral, consumo de drogas o alcohol, y frecuencia cardíaca persistentemente alta. “Cursa con signos y síntomas característicos, entre los que se destaca la retención hídrica, que se manifiesta con congestión o edemas a nivel pulmonar, hígado, miembros inferiores y, en etapas más avanzadas, en todo el cuerpo; y las manifestaciones de pobre perfusión o irrigación de distintos órganos y sistemas: hipotensión Dr. Jorge Thierer

Antecedentes Los últimos seis registros de la ICC en la Argentina relevaron datos de entre 400 y 2700 pacientes. De ellos, surgieron los siguientes datos: ● Entre un 8% y un 60% de los pacientes sin cobertura. ● 65% de los pacientes son hombres de una edad media de 65 años. ● El 60% padecía HTA; el 21%, diabetes; el 25%, fibrilación auricular. ● El 40% eran pacientes coronarios; entre un 2% y un 15%, valvulares; y un 5%, de Chagas. ● En cuanto a los tratamientos, el uso de antagonistas neurohormonales e inhibidores-antagonistas del sistema renina angiotensina ascendía al 85%; el 60% era tratado con betabloqueantes; y el 50%, con antialdosterónicos arterial, disminución de la diuresis, etcétera”, explicó Thierer.

nación y, en general, se traduce en mayor capacidad de esfuerzo”,

Y agregó que, más allá del cuadro clínico, es una entidad que acorta la expectativa de vida: “Hay una serie de medidas higiénico dietéticas, farmacológicas, y hasta el empleo de dispositivos eléctricos, y, en algunos casos, alternativas quirúrgicas que mejoran notablemente el pronóstico en diferentes grupos de pacientes”.

“Los diuréticos tienen un impacto fundamental en la supervivencia y estabilidad; se combinan con vasodilatadores similares a los que se usan para bajar la presión, betabloqueantes y antagonistas de la aldosterona en bajas dosis. Entre los dispositivos se encuentran, para casos seleccionados, los marcapasos especiales denominados desfibriladores, que tratan arritmias, y resincronizadores, que reorganizan el funcionamiento del corazón”, aportó Perna.

Los tratamientos combinan medicamentos, intervenciones quirúrgicas y hábitos de vida. Según el especialista del CEMIC, “el uso de algunas drogas, como los diuréticos, mejora el cuadro clínico”. Por su parte, “los antagonistas neurohormonales mejoran el pronóstico disminuyendo la mortalidad en los pacientes en los que la capacidad de contracción del corazón está severamente disminuida. Tienen un efecto similar en pacientes seleccionados con déficit contráctil los dispositivos eléctricos y algunas cirugías. En aquellos pacientes en los que el problema fundamental es la capacidad del músculo cardíaco para relajarse, las medidas apuntan más a mejorar los síntomas y aliviar las condiciones que favorecen la expresión de la enfermedad, ya que no existe un tratamiento que haya demostrado reducir la mortalidad. En todos los casos, el régimen higiénico dietético y farmacológico adecuado disminuye el riesgo de inter-

Independientemente del uso de distintos medicamentos, el tratamiento de la ICC suele requerir la adopción de hábitos de vida saludables. Uno de los problemas fundamentales del paciente con insuficiencia cardíaca es el progresivo decaimiento en la calidad de vida que lo afectará en función de lo grave que sea la patología, y también de características propias del enfermo. Para los especialistas, es importante que las personas entiendan que “más allá de lo grave que puede llegar a ser esta enfermedad, hoy en día se sabe que es prevenible si se actúa en pacientes con riesgo de desarrollarla, y progresiva; es decir que tiene un espectro que va desde formas leves a formas graves, y que actuando oportunamente se puede mejorar y dar una mejor calidad de vida a quien la padece”. ■ 13

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Hipertensión Arterial en Pediatría Como se sabe, la hipertensión arterial es una condición que también afecta a niños, niñas y adolescentes, y que debe ser tratada oportunamente para evitar complicaciones mayores en la edad adulta. La historia familiar es un factor predictivo de suma relevancia, según refiere, entre otros puntos, el Dr. Fernando Burgos.

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a presión arterial (PA) elevada en épocas tempranas de la vida constituye el mayor factor predictivo de desarrollo de hipertensión arterial (HTA) en la edad adulta que, a su vez, es uno de los principales factores de riesgo de Enfermedad Cardiovascular (ECV)”, expone el doctor Fernando Burgos, jefe de Pediatría Ambulatoria del Hospital Universitario Austral. El interés por la HTA en la infancia y adolescencia comenzó a surgir en los últimos 40 años. “El primer obstáculo fue cómo definir la HTA en esta etapa, ya que no se conocían los valores normales”. Entonces, “se obtuvieron datos de PA en niños que se publicaron como tablas de percentilos basadas en la edad, el sexo y la talla, y que sirven al pediatra para el diagnóstico. La HTA en niños y niñas se define cuando la PA es ≥ percentilo 95 para sexo, edad y talla en tres o más ocasiones. Se clasifica en Estadio 1 (PA ≥ percentilo 95 y < percentilo 99 + 5 mm Hg) y en Estadio 2 (PA ≥ percentilo 99 + 5 mm Hg)”, detalla. “La HTA resulta de una combinación de factores genéticos y ambientales, entre los cuales la historia familiar es un factor de predicción muy destacado. El 60% de los niños hipertensos tienen al menos un padre con HTA. En efecto, está demostrado que existe asociación entre la PA de los padres y la de sus hijos: la presión sistólica es significativamente mayor en los hijos de padres hipertensos, y aumenta más con el tiempo que en los de padres normotensos”.

Al cumplir 18 años, la HTA en los padres predice la PA independientemente del peso al nacer, el estado físico, el peso y el consumo de alcohol. Incluso, “la HTA en la madre es un predictor más fuerte que en el padre. Si este es hipertenso, existe un 30% más de posibilidades de encontrar a un hipertenso en la consulta; y si es la madre, el riesgo es un 50% mayor. Si ambos padres son hipertensos, la probabilidad es considerablemente mayor”, resalta. “Si esperábamos encontrar a uno de cada diez adolescentes con elevación de la PA, encontraríamos a uno de cada cuatro, independientemente de su edad y peso. Y si ambos padres son hipertensos antes de los 55 años, uno de cada tres niños tendrán HTA, llegando a dos de cada tres cuando cumplan los 35 años. Si un hermano está afectado, la probabilidad de que otro hermano sea hipertenso será de uno cada tres”. Además, “los niños con sobrepeso tienen el doble de riesgo de presentar HTA y los obesos, más del triple a una determinada edad”. “El niño hipertenso ingresa gradualmente a su estado hipertensivo. Lo hace sin presentar ningún síntoma relacionado con su presión (incluso durante décadas) y muestra cifras elevadas de PA ante situaciones de estrés o dolor”, destaca. Y comenta que se han hallado estrías lipídicas en las arterias de niños ya desde los 3 años de vida, las que constituyen el inicio de la lesión aterosclerótica. El número y la extensión de dichas lesiones aumentan durante el transcurso de la vida según los niveles de colesterol, la PA sistólica y diastólica, el índice de masa corporal, el tabaquis-

mo y la historia familiar de HTA. Esto hace que resulte fundamental un interrogatorio sobre los antecedentes familiares para predecir el riesgo de HTA en los niños y niñas, y el control de la PA en cada visita al médico pediatra”. Por otra parte, menciona las siguientes condiciones, menos frecuentes y no relacionadas con los antecedentes paternos, pero que también deben ser consideradas al evaluar la posibilidad de que un niño o niña tenga HTA: recién nacidos prematuros o con bajo peso al nacer y niños con apneas del sueño o ronquido frecuente; cardiopatías congénitas (operadas o no), en especial la coartación de la aorta; infecciones urinarias recurrentes, hematuria o proteinuria; enfermedades renales o malformaciones urológicas; historia familiar de enfermedades renales congénitas; niños transplantados de cualquier órgano; enfermedades malignas de la sangre o trasplantados de médula ósea; tratamiento con drogas conocidas por elevar la PA como corticoides e inmunosupresores; enfermedades asociadas con HTA; y niños con presión intracraneal elevada. “Realizar el diagnóstico de HTA es una destreza que desarrolla un buen pediatra o cardiólogo infantil con un tensiómetro, las tablas de PA vigentes y el pensamiento de que una persona podría ser hipertensa hasta que demuestre que es así. Todo en pos de detectar a tiempo este estado, para evaluar tratamiento o caminos por seguir para evitar complicaciones tanto, en la infancia como en la edad adulta”, concluye el profesional. ■

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Avances en drogas hipolipemiantes iPCSK9 Los iPCSK9 constituyen un grupo de fármacos promisorios, con un amplio perfil de seguridad y una eficacia nunca vista en cuanto al descenso de los niveles de cLDL, según refiere el Dr. Pablo Corral, quien se refiere a esta nueva generación de drogas y al particular momento en cuanto avances en prevención cardiovascular y lipidología en las últimas tres décadas.

“

l mundo de la lipidología y la prevención cardiovascular se enfrentan a un momento único en los últimos treinta años”, plantea de manera contundente el doctor Pablo Corral, especialista jerarquizado en Clínica Médica, y docente de la Facultad Medicina de la Universidad FASTA, en Mar del Plata, provincia de Buenos Aires. Y explica: “Luego de la aparición de las estatinas, hemos visto en el campo del tratamiento y el manejo de la hipercolesterolemia, diferentes y dispares apariciones de nuevas moléculas”. En este sentido, “el desarrollo del ezetimibe y dos drogas específicamente formuladas para el tratamiento de cuadros muy severos como la Hipercolesterolemia Familiar Homocigota (mipomersen y lomitapide) han demostrado avances promisorios en los últimos años”. Sin embargo, continúa, “la reciente aprobación por parte de la Food & Drug Administration (FDA) y de la European Medicines Agency (EMA) de los nuevos inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina de tipo 9 (iPCSK9) para el tratamiento y el manejo de pacientes con cuadros severos de dislipidemia (Hipercolesterolemia Familiar Heterocigota y Homocigota), abre una enorme puerta y genera expectativas en cuanto a la prevención cardiovascular”. Para el doctor Corral, una de las características más interesantes en la historia del desarrollo de estos nuevos

fármacos es el poco tiempo transcurrido desde el descubrimiento de esta proteína en el ser humano y el proceso final hasta llegar al mercado: “Once años pasaron desde que un grupo franco-canadiense descubrió la PCSK9 y su función en el organismo. Luego transcurrió todo el proceso de investigación preclínica, y luego clínica, hasta que a mediados de este año se llegó a la aprobación de estos compuestos”.

niveles del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) hasta en un 75%. También se han demostrado descensos en los niveles de triglicéridos, lipoproteínas asociadas a triglicéridos y de la lipoproteína pequeña ‘a’ (Lp ‘a’)”, destaca.

“El novedoso mecanismo de acción de estas moléculas –explica–, permite el aumento del número de receptores de LDL a nivel de la membrana del hepatocito con la consiguiente captación de cLDL circulante para su degradación y posterior eliminación”.

“Tanto alirocumab como evolocumab son anticuerpos monoclonales diseñados específicamente para inhibir la PCSK9, encargada de la proteólisis o degradación de los receptores de LDL hepatocitarios”. De esta forma, “al inhibir la PCSK9, se evita la destrucción de los receptores con el resultados final de la disminución de los niveles circulantes de cLDL”, detalla el profesional.

Casi en forma simultánea, fueron aprobados dos compuestos, continúa, y enumera: “Alirocumab, de Sanofi, y evolocumab, de Amgen. Estos fármacos tienen la capacidad de reducir los

Y aclara: “La forma de administración es subcutánea y la frecuencia, cada 15 días; y también hay esquemas de una aplicación mensual. Bococizumab es un tercer compuesto que se encuentra

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también en desarrollo, aunque con aprobación planeada para 2016 por parte de la FDA; no hay ninguna de las tres aprobadas aún por la ANMAT, solo evolocumab y arilocumab por la FDA”, aclara. En lo que concierne a la seguridad de estos fármacos, señala que “no se ha observado hasta el momento ningún tipo de reacción adversa importante; siendo la más frecuente los cuadros de vías aéreas superiores como la nasofaringitis. A diferencia de las estatinas, no parece haber relación con trastornos musculares ni con el potencial desarrollo de intolerancia a la glucosa o nuevos casos de diabetes”. No obstante, “serán necesarios estudios a más largo plazo para comprobar otros potenciales efectos no deseables, o el potencial desarrollo de autoanticuerpos contra estos nuevos compuestos”. En cuanto a la eficacia en la reducción de los niveles de cLDL, destaca que “ha sido el principal argumento para la aprobación de los iPCSK9. El descenso de entre un 50% a un 75% de los niveles de cLDL con una o dos aplicaciones mensuales, demuestra claramente el potencial efecto beneficioso y permite contar con una nueva opción para pacientes que necesitan descender ampliamente los niveles de cLDL, o para aquellos que sufren intolerancia a estatinas”. Además, “se esperan ya resultados con evidencia fuerte de reducción de eventos cardiovasculares a partir de 2017”. Según el doctor Corral, un aspecto por considerar, consiste en los bajos y muy bajos niveles alcanzados y observados en pacientes en los cuales estas moléculas fueron y están siendo utilizadas: “Valores del cLDL por debajo de 30 mg/dL se han alcanzado y en ningún caso se han visto efectos adversos severos –explica–; más aún, los defensores de los valores muy bajos del cLDL tendrán, con estos compuestos,

Dr. Pablo Corral

una herramienta disponible para poder finalmente comprobar que cuanto más bajo es mejor, y que muy bajo es mejor aún”, subraya. Un tema no menor, según el entrevistado, son los costos de estos fármacos y, al respecto, considera: “Si bien todavía desconocemos estos datos para nuestra región, algunas voces se han alzado en los Estados Unidos con respecto a este tema. Pero diferente parece ser la realidad de la Unión Europea, donde los costos serían más reducidos”. En resumen, “los iPCSK9 son un grupo de fármacos promisorios, con un amplio perfil de seguridad y una efica-

“El mundo de la lipidología y la prevención cardiovascular se enfrentan a un momento único en los últimos treinta años”.

cia nunca vista en cuanto al descenso de los niveles de cLDL. Seguramente, en el corto a mediano plazo, diferentes resultados en cuanto a la reducción en el número de los eventos clínicos apoyarán el uso ampliado de estos compuestos, y podrán ofrecer al médico una nueva herramienta dirigida a la prevención cardiovascular y el descenso del colesterol”, concluye el doctor Corral. “Los iPCSK9 están aprobados hoy en día para el manejo y tratamiento específicos de los pacientes con Hipercolesterolemia Familiar Heterocigota; evolocumab tiene una extensión en su aprobación a los pacientes con Hipercolesterolemia Familiar Homocigota, en base a dos estudios que evaluaron este subgrupo de pacientes”, explica Corral. Y agrega que “un grupo mayoritario de pacientes con intolerancia a estatinas, principalmente por efectos adversos miopáticos, son los potencialmente beneficiarios de esta nueva terapia, como también aquellos pacientes con muy altos niveles de cLDL, en los cuales llegar a metas bajas como 70 mg/dL, o menos, se hace prácticamente imposible con las herramientas terapéuticas disponibles hoy en día”. En este sentido, agrega, “uno de los mayores desafíos será tratar de identificar correctamente a los pacientes con verdadera intolerancia a estatinas, ya que la realidad muestra una gran disparidad entre lo descripto en los grandes estudios con estatinas y la intolerancia a estos fármacos en la practica clínica cotidiana”. Con respecto a los valores y las metas bajas de cLDL, concluye, “luego de los resultados del IMPROVE-IT, con ezetimibe, los pacientes con alto o muy alto riesgo cardiovascular, como aquellos en prevención secundaria, se verán seguramente beneficiados de alcanzar valores de cLDL en el rango de 30 a 50 mg/dL”. ■ 17

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Amplían indicaciones del implante de válvula aórtica mediante cateterismo Al menos 120.000 argentinos padecen estenosis. A la terapéutica de la cirugía cardíaca convencional de reemplazo valvular, en los últimos 10 años se sumó -para pacientes con riesgo quirúrgico muy elevado- la técnica de implante de la válvula aórtica sin cirugía a través de catéteres. Según los especialistas, esta intervención mínimamente invasiva no tardará en extenderse a otros pacientes.

l implante de la válvula aórtica por cateterismo, un tipo de intervención muy novedoso que hasta ahora quedaba limitado para pacientes añosos con alto riesgo quirúrgico, hoy en día se está ampliando para personas con enfermedad vascular periférica severa, y se espera que próximamente incluya también a aquellos con obstrucción (estenosis) de la válvula aórtica con riesgo quirúrgico intermedio, lo que abre un espectro muy amplio respecto de quienes podrían beneficiarse con esta técnica mínimamente invasiva, según informaron en desde el Colegio de Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI). Si bien el implante de válvula aórtica por vía percutánea (TAVI, por sus siglas en inglés) es una técnica muy novedosa que comenzó en 2002 en Francia, en la actualidad se estima que se llevan realizados en el mundo más de 300.000 procedimientos, con excelentes resultados que evidencian una reducción de la mortalidad respecto de la cirugía convencional (1,5% TAVI vs. 5% con cirugía). Mientras que en nuestro país, la técnica se realiza desde hace más de seis años y los resultados arrojan similares tasas de beneficios. La válvula aórtica está situada dentro de la cavidad izquierda del corazón y es la que permite que la sangre pase a la aorta y, desde allí, a todo el organismo. Con los años, en muchos pacientes -generalmente debido a calcifica18

ciones-, se va produciendo un endurecimiento en dicha válvula, la cual, al estrecharse, ve limitada la salida de sangre desde el corazón. Esta situación se conoce como ‘estenosis de la válvula aórtica’ y es la responsable de la aparición de síntomas como dolor de pecho (angina), cansancio inusual luego de una actividad, mareos, desmayos (síncope) y falta de aire cada vez mayor. La progresión de esta condición desarrolla insuficiencia cardíaca grave con rápido deterioro de la calidad de vida y sobrevida del paciente. Su prevalencia aumenta con los años, y se presenta en un 3% o un 4% de las personas a los 70 años, y en un 15% a los 85 años.

“...en los últimos años la cardioangiología intervencionista desarrolló la técnica de implante de válvula aórtica, que se realiza con excelentes resultados mediante catéteres por punción desde la arteria femoral, en el 80% de los casos”.

“Es una patología que no tiene tratamiento médico efectivo y la terapéutica consiste en el reemplazo de la válvula a través de la cirugía convencional ‘a cielo abierto’. Sin embargo, una considerable proporción de pacientes quedan excluidos de esta alternativa por presentar alto riesgo quirúrgico; generalmente son personas añosas con enfermedades concomitantes o con la presencia de una gran sintomatología. En esos pacientes, en los últimos años la cardioangiología intervencionista desarrolló la técnica de implante de válvula aórtica, que se realiza con excelentes resultados mediante catéteres por punción desde la arteria femoral, en el 80% de los casos, y el resto desde el hombro (arteria subclavia), o mediante una mínima incisión a través del tórax (en un 15% a un 18% de los pacientes)”, señaló el doctor Marcelo Menéndez, cardioangiólogo intervencionista y miembro del CACI. En cuanto a la extensión del procedimiento a otras indicaciones, el doctor Ernesto Torresani, expresidente del Colegio, manifestó que “está claramente demostrado que el implante valvular aórtico percutáneo en pacientes de alto riesgo se puede hacer por cateterismo de manera muy eficiente, con resultados semejantes a los de la cirugía convencional. De esta forma, es lógico que a mediano y corto plazo la indicación se extienda a pacientes con riesgo intermedio o bajo. En este sentido se están haciendo estudios multicéntricos internacionales que darán luz al

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“... se estima que se llevan realizados en el mundo más de 300.000 procedimientos, con excelentes resultados que evidencian una reducción de la mortalidad respecto de la cirugía convencional (1,5% TAVI vs. 5% con cirugía)”. respecto. De hecho, con la evolución de la técnica y de los dispositivos, la indicación ya se ha extendido para casos de insuficiencia valvular”. El procedimiento utiliza una válvula biológica de pericardio porcino similar a la empleada en la cirugía convencional, que va montada sobre un stent de metal autoexpandible que, a su vez, avanza dentro de un catéter de 6 milímetros de diámetro; una vez que se llega hasta el interior de la válvula enferma, el cardioangiólogo intervencionista acciona un sistema de liberación que consiste en sacar la camisa protectora y queda al descubierto la nueva válvula que se autoexpande automáticamente. Suele realizarse con anestesia local o general, y dura poco más de una hora. Respecto de las ventajas de la técnica, el doctor Marcelo Bettinotti, cardioangiólogo intervencionista que también pertenece al CACI, explicó que “el principal beneficio es el hecho de poder implantar una válvula en el corazón sin necesidad de realizar paro cardiorrespiratorio y, obviamente, evitando el uso de una bomba de circulación extracorpórea. El implante de la válvula se realiza con el corazón la-

tiendo y con el paciente sedado o anestesiado, similar en este aspecto a cualquier procedimiento endovascular, como la angioplastia. También es importante evitar la realización de un corte del esternón, ya que nos ha permitido disminuir los riesgos y las complicaciones inherentes a este trauma en pacientes añosos y debilitados, y ha acelerado los tiempos de recuperación”. En resumen, las intervenciones en cuestión “han llevado a indicar estos implantes a cerca de un 30% de pacientes a los cuales antes no se los trataba por tener contraindicación de cirugía convencional”. En lo que concierne a la cantidad de pacientes que podrían beneficiarse con esta intervención, el doctor Torresani estimó que “por lo menos 120.000 personas mayores de 75 años en nuestro país padecen estenosis valvular aórtica, además a otros de menor edad que también presentan esta condición”. Por su parte, Bettinotti expresó: “Hay que considerar que la gran mayoría de estos pacientes supera los 80 años y hemos tratado a algunos de 95 años. La media de internación en nuestro grupo, con más de 110 pacientes tratados, es menor a seis días, algunos esperando para el implante de un marcapasos o recuperándose por poseer una estructura física frágil. Actualmente se han acortado los tiempos y se han dado altas con tres días de internación luego de la intervención. Por

“...han llevado a indicar estos implantes a cerca de un 30% de pacientes a los cuales antes no se los trataba por tener contraindicación de cirugía convencional”.

“El implante de válvula aórtica por vía percutánea es un procedimiento que ha revolucionado radicalmente el tratamiento de estos pacientes añosos, que llegó para quedarse y que presenta una rápida evolución”. otro lado, la recuperación a la vida activa es mucho más rápida que con la cirugía convencional: el hecho de no abrir el esternón no genera dolor con los movimientos, y en una semana los pacientes pueden realizar muchas actividades, o aún más de su vida habitual, ya que no se fatigan. Para que su recuperación sea más rápida, todo dependerá de las condiciones físicas previas de cada paciente y de la ayuda kinesiológica que reciba”. Los especialistas resaltaron que, para la realización de estos procedimientos es necesario contar con un equipo médico multidisciplinario integrado por cardiólogos clínicos e intervencionistas, cirujanos cardiovasculares, ecografistas, especialistas en imágenes, anestesiólogos y gerontólogos, entre otros. Al respecto, concluyó el doctor Menéndez: “El implante de válvula aórtica por vía percutánea es un procedimiento que ha revolucionado radicalmente el tratamiento de estos pacientes añosos, que llegó para quedarse y que presenta una rápida evolución debido al desarrollo de dispositivos innovadores y técnicas de implante, con nuevos diseños que hacen que cada vez se obtengan mejores resultados técnicos y clínicos para la mejoría de la sobrevida y de la calidad de vida de los pacientes”. ■ 19

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Cardiopatías congénitas Se estima que nacen más de 7000 bebés por año con alguna cardiopatía congénita. Generalmente son detectadas durante el embarazo o al momento del nacimiento. La mayoría de los casos pueden ser tratados mediante cateterismo y el promedio de éxito supera el 95%. Especialistas del CACI ofrecen detalles al respecto.

uego de la prematuridad, las cardiopatías congénitas representan una de las causas que más influyen en la mortalidad infantil de nuestro país. Se trata, según los especialistas, del problema cardiológico de mayor importancia en la edad pediátrica, no solo por su frecuencia, sino por la gravedad de muchas de estas condiciones. En nuestro país, se estima que nacen más de 7000 bebés por año con alguna cardiopatía congénita, de los cuales, aproximadamente siete de cada diez requieren algún tipo de intervención; y la mitad de ellos de alta complejidad. Sin embargo, hay buenas noticias, ya que desde el desarrollo del intervencionismo mínimamente invasivo de las últimas décadas, la terapéutica de elección en la mayoría de los casos es el cateterismo, mediante procedimientos efectivos, seguros y de bajo riesgo, con un porcentaje promedio de éxito superior al 95%, de acuerdo con la información del Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI).

Dr. Alejandro Peirone

“Generalmente los defectos cardíacos son detectados durante el embarazo, cuando nace el bebé o durante sus primeros meses de vida. De hecho, uno de cada dos de estos niños presentará síntomas muy tempranamente y requerirá intervenciones antes de cumplir el primer año. No obstante, algunos niños viven con una cardiopatía congénita muchos años antes de ser diagnosticados”, manifestó el doctor Alejandro Peirone, médico especialista en Cardioangiología Intervencionista y miembro del CACI. “Muchas veces los padres, generalmente debido a una serie de causas sociales, suelen demorar la consulta con el especialista, y eso contribuye a la demora en el diagnóstico que se presenta en un grupo importante de niños, señaló por su parte el doctor Jesús Damsky Barbosa, cardioangiólogo intervencionista pediátrico, y también miembro del Colegio. Según los registros del “Plan Nacer” del Ministerio de Salud de la Nación, de 2012 a 2014 se realizaron en nuestro país un total de 4846 procedimientos por cateterismo, entre diagnósticos y terapéuticos. “Este plan ha permitido acercar las nuevas modalidades terapéuticas a los pacientes. Sin embargo, es posible que tengamos todavía un subregistro debido a que no se reportan todos los cateterismos que se realizan en instituciones privadas”, advirtió el doctor José Luis Alonso, cardioangiólogo intervencionista, director del Consejo de Pediatría del CACI. Y agregó que, en la actualidad, “solo en el Hospital de Pediatría ‘Juan P. Garrahan’ se realizan anualmente entre 450 y 500 cateterismos, y cerca del 75% son prácticas complejas, que incluyen diagnósti-

co y uno o dos procedimientos intervencionistas en el mismo acto”. Respecto de las características de las intervenciones, Damsky Barbosa explicó que “los procedimientos en niños pequeños dependen de la patología, edad y peso y, en función de esas variables se establece la estrategia, que generalmente consiste en ingresar por la vena femoral, y en ocasiones a través de la arteria femoral, en todos los casos con anestesia total”. Destacó además que en el 70% de los casos se trata de cateterismos terapéuticos, dirigidos a solucionar problemas o malformaciones específicas, mientras que el resto corresponde a procedimientos diagnósticos o aquellos posquirúrgicos en los que se requiere intervenciones de urgencia. No obstante, remarcó Alonso, “pese a que el ‘Plan Nacer’ y el ‘Plan Sumar’ han permitido acercar estos avances a muchísimos pacientes de todo el país, todavía existen listas de espera para los procedimientos que muchas veces

Dr. Damsky Barbosa

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arteriales. También el implante percutáneo de válvulas pulmonares en adolescentes con enfermedad valvular pulmonar post reparación quirúrgica durante la niñez. Son métodos alternativos el cierre de la comunicación interventricular muscular o subtricuspídea y la estenosis aórtica valvular. Se espera que en un futuro cercano, la especialidad resolverá mediante estas técnicas mínimamente invasivas, los implantes de válvulas (aórtica, mitral y tricuspidea) en niños y adolescentes,

un mayor número de intervenciones fetales o intrauterinas, y se perfeccionarán los procedimientos realizados junto con el cirujano, en los cuales el objetivo es sumar las mejores destrezas de las dos disciplinas (intervencionismo y cirugía) en pos de un mejor resultado para el paciente. “Afortunadamente, se seguirá aumentando el espectro de intervenciones e indicaciones, resolviendo malformaciones desde el período fetal hasta en la edad adulta”, concluyó al respecto el doctor Peirone. ■

Cardiopatías Congénitas más frecuentes Dr. José Luis Alonso

son largas y con demoras excesivas; esta es una asignatura pendiente que debemos resolver”. En cuanto al origen de este tipo de trastornos, Alejandro Peirone consignó que “si bien las causas de los defectos cardíacos congénitos son poco conocidas, se sabe que ciertos factores aumentan el riesgo de que un niño nazca con un defecto cardíaco. Como por ejemplo, cuando la madre o el padre tienen una cardiopatía congénita; cuando un hermano tiene una cardiopatía congénita; cuando la madre tiene diabetes o si padeció rubéola, toxoplasmosis o infección por VIH; o si consumió alcohol o cocaína u otras drogas, o si tomó ciertos medicamentos de venta con o sin receta durante el embarazo”. Los procedimientos por cateterismo son de primera elección en el tratamiento de la estenosis valvular pulmonar congénita, la estenosis de ramas de la arteria pulmonar, el cierre del ductus arterioso permeable, el cierre de la comunicación interauricular tipo ostium secundum, la coartación de aorta, la recoartación de aorta posquirúrgica (angioplastia con balón y angioplastia con colocación de stent), la tetralogía de Fallot, la transposición de grandes vasos y las embolizaciones

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Estenosis valvular aórtica. Se manifiesta desde el período neonatal. Consiste en una mala formación de la válvula aórtica que hace que esté parcialmente ocluida y que no se abra del todo. Se resuelve por vía percutánea realizando una valvuloplastia con balón. Estenosis de válvula pulmonar. Se manifiesta desde el período neonatal. Consiste en una mala formación de la válvula pulmonar que hace que esté parcialmente ocluida y que no se abra del todo. Se resuelve por vía percutánea realizando una valvuloplastia con balón. Coartación de aorta. Consiste en el estrechamiento de una parte de la aorta, que generalmente impide el paso normal de sangre. En etapa neonatal se resuelve con cirugía y, por sobre los 18 kg, se resuelve mediante angioplastia con colocación de stents. Ductus Arterioso. Es una comunicación anormal entre la aorta y la arteria pulmonar que produce un aumento significativo de sangre en los pulmones. Si la comunicación es grande, el corazón tendrá que trabajar con más fuerza, y como consecuencia pasará más sangre a los pulmones, con el peligro de que puedan congestionarse. Se resuelve en el 95% de los casos por vía percutánea. Comunicación interauricular. Cuando el bebé está en el útero materno, las cámaras superiores del corazón (aurículas) están abiertas para permitir que la sangre fluya sin pasar por los pulmones. Si estas aberturas no se cierran al momento del nacimiento del bebé, queda un orificio entre las aurículas del corazón. Hay un tipo que se cierra por vía percutánea, mediante un dispositivo oclusor, pero la mayoría requiere de cirugía. Comunicación interventricular. Constituye uno de los defectos cardíacos congénitos más frecuentes. Es cuando los ventrículos izquierdo y derecho del corazón, no están separados del todo, y quedan unidos por un orificio. Si el orificio es grande, el corazón bombeará demasiada sangre a los pulmones, con el riesgo de provocar insuficiencia cardíaca. Correcciones de defectos residuales. Se da en pacientes que han sido operados y luego por vía percutánea se realiza un procedimiento de complementación en el seguimiento longitudinal.

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Histerectomía y riesgo cardiovascular

La histerectomía puede ser un marcador de riesgo cardiovascular prematuro y enfermedad cardíaca, especialmente en las mujeres menores de 35 años, según los investigadores de Mayo Clinic. La palabra de la Dra. Shannon Laughlin-Tommaso.

n un estudio recientemente publicado en Menopause: The Journal of the North American Menopause Society (Menopausia: Revista de la Sociedad Norteamericana de Menopausia), los científicos hallaron que las mujeres sometidas a histerectomía eran mucho más proclives a presentar factores de riesgo cardiovascular previos, especialmente obesidad, que las mujeres del grupo control, de la misma edad y que no se habían sometido a la histerectomía. De manera particular, las mujeres menores de 35 años fueron quienes presentaron la mayoría de factores de riesgo cardiovascular y enfermedad cardíaca, entre ellos accidente cerebrovascular. “La enfermedad cardiovascular es la causa principal de muerte entre las mujeres, quienes principalmente acuden al ginecólogo entre los 18 y los 64 años, período en el que sería importante detectar pronto una enfermedad cardiovascular”, advirtió la autora principal del trabajo y gineco-obstetra de Mayo Clinic, doctora Shannon Laughlin-Tommaso. Y agregó: “Deseábamos realizar este estudio a fin de descubrir un método de detección ginecológica para la enfermedad cardiovascular”. A través de la información del Proyecto Epidemiológico de Rochester, que consiste en un sistema vinculado de expedientes médicos, los investigadores estudiaron todos los expedientes disponibles de mujeres sometidas a histerectomía con conservación de ovarios en el condado de Olmsted, 22

des para hiperlipidemia, obesidad y síndrome metabólico fue ligeramente mayor en las 3816 mujeres sometidas a histerectomía que en las 3816 del grupo de control.

Dra. Shannon Laughlin-Tommaso

Minnesota, entre 1965 y 2002, y compararon los factores de riesgo cardiovascular y las enfermedades del corazón de estas mujeres frente a otras de la misma edad, seleccionadas aleatoriamente para el grupo de control y que no se habían sometido a una histerectomía. La razón de posibilida-

“La enfermedad cardiovascular es la causa principal de muerte entre las mujeres, quienes principalmente acuden al ginecólogo entre los 18 y los 64 años, período en el que sería importante detectar pronto una enfermedad cardiovascular”.

La obesidad fue el factor de riesgo que más fuertemente se relacionó con la histerectomía en todas las edades. Debido a que la obesidad contribuye a varias de las principales razones para la histerectomía, tales como fibromas y prolapso uterino, su tratamiento podría no solamente mejorar la salud cardiovascular, sino también reducir la necesidad de realizar la histerectomía. Otros factores de riesgo cardiovascular y enfermedad cardíaca se relacionaron con la edad de la mujer al momento de la histerectomía. El accidente cerebrovascular fue mucho más común entre las mujeres sometidas a histerectomía antes de los 35 años que en el grupo de control de la misma edad. Igualmente, en las mujeres de 35 a 40 años, la hipertensión arterial resultó más frecuente entre las sometidas a histerectomía. Por su parte, las mujeres con histerectomía luego de los 50 años, no mostraron ningún aumento significativo en los factores de riesgo y fueron menos proclives a sufrir accidente cerebrovascular o insuficiencia cardíaca congestiva que las del grupo control de la misma edad. Los especialistas recomiendan que, sobre la base de estos resultados, las mujeres que van a someterse a una histerectomía consulten con sus médicos respecto a los riesgos cardiovasculares y su posible prevención. ■

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Tests de biomarcadores cardíacos Según las conclusiones de un encuentro de expertos que tuvo lugar en Buenos Aires, estos sencillos dispositivos para análisis, en las unidades de Guardia, ayudan al médico a determinar en minutos el origen de eventos cardíacos tales como infarto o insuficiencia cardíaca, lo que permite decidir el tratamiento óptimo en cada caso. La opinión de referentes.

n dolor agudo en el pecho, que requiere hospitalización, puede indicar la presencia de un trastorno cardíaco grave. Y los minutos que transcurren hasta decidir el tratamiento adecuado, son importantes: “Sin prisa, pero sin pausa” es la premisa en la atención de estos eventos, a fin de evitar mayores consecuencias. Por eso, los análisis de biomarcadores cardíacos se han convertido en aliados en las salas de Urgencias y de Cuidados Intensivos, ya que en instantes contribuyen a aportar información específica sobre el estado del corazón del paciente. Y ello, a su vez, permite elegir el curso de acción más apropiado. Esta fue una de las conclusiones de un grupo de expertos de diversos países, que se reunieron este año en Buenos Aires, para tratar esta temática. Los tests de biomarcadores analizan la presencia en sangre de ciertas sustancias biológicas (proteínas u otras)

“...la medición prehospitalaria de biomarcadores cardíacos jugará un papel importante en la futura estratificacion de riesgo y el tratamiento de pacientes con enfermedad cardiovascular”. 24

que el organismo produce ante situaciones puntuales. Al respecto, el doctor Jacob Thorsted Sorensen, cardiólogo intervencionista en el Aarhus University Hospital de Dinamarca, explicó: “Los biomarcadores cardíacos han probado ser invaluables en el diagnóstico precoz y la estratificación de riesgo en infarto agudo de miocardio (IAM). Mejoran la toma de decisiones y contribuyen a ofrecer el tratamiento óptimo en la mayoría de las emergencias cardiovasculares”. Por su parte, el doctor Oscar Bazzino, médico del Instituto de Medicina Cardiovascular del Hospital Italiano de Buenos Aires, destacó que “muchos de estos marcadores son extraordinariamente útiles para manejar pacientes con un cuadro bien agudo, de esos que se presentan de noche, o de golpe, y que obligan al paciente a llamar al servicio de emergencias o a ir a la guardia de un hospital; y muchas veces se utilizan también en situaciones cardiológicas crónicas sostenidas en el tiempo. Además, en estos casos se utilizan para el diagnóstico, el pronóstico y la respuesta al tratamiento”. Como ejemplo se citó la prueba de insuficiencia cardíaca NT-proBNP, que busca establecer si el paciente tiene -y en qué niveles- la proteína NT-proBNP, que el corazón libera cuando la pared cardíaca se estira debido a las dificultades para bombear sangre. Por lo tanto, contribuye a determinar con exactitud si un paciente tiene o no esta condición, que a menu-

do cuesta diagnosticar basándose solo en los síntomas. El doctor Jordi Ordóñez-Llanos, consultor senior del Servicio de Bioquímica del Hospital de Sant Pau, España, explicó que dicho test permite “conocer con certeza si el paciente presenta insuficiencia cardíaca (IC) aunque sufra otras enfermedades, estratificar el riesgo de su cuadro clínico e indicar y controlar su tratamiento. La respuesta al tratamiento, a su vez, es un poderoso indicador del pronóstico del paciente”. En cuanto al test de alta sensibilidad Troponin T para IAM, es uno de los test cuyo resultado se dispone más rápido, y esta rapidez salva vidas. La troponina T se libera tras daño y muerte de tejido del músculo cardíaco. Esta prueba puede contribuir a identificar a los pacientes que se beneficiarán más de una angioplastia de urgencia.

Dr. Oscar Bazzino

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El doctor Juan Pablo Costabel, jefe de Emergencias del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA), declaró que ante un infarto, con un test de troponina T “se puede especular sobre su tamaño, la complejidad de las lesiones involucradas”. Sobre la base del conocimiento del estado de estas moléculas en la sangre, que se realiza mediante un ensayo de laboratorio muy rápido, “incluso existen tests para hacerlos en el momento, al lado del paciente; uno puede tomar una determinación respecto de qué hacer con el paciente en los próximos minutos, en las próximas horas”, especificó Bazzino, y concluyó que “algunas decisiones se deben tomar con mucha velocidad, y que implican tratamientos posteriores invasivos que se toman adecuadamente si se hace el diagnóstico preciso con rapidez”. La disponibilidad de tests de biomarcadores cardíacos en todas las unidades de Urgencias y de Cuidados Intensivos podría representar un gran avance en el cuidado de la salud cardíaca. En este sentido, el doctor Thorsted Sorensen, quien además es presidente del Grupo de Trabajo de Cardiología Aguda de la Sociedad Danesa de Cardiología, concluyó: “Con la constante mejoría de los desarrollos y la calidad de los ensayos, no hay dudas (basados en el conocimiento actual) de que la medición prehospitalaria de biomarcadores cardíacos jugará un papel importante en la futura estratificacion de riesgo y el tratamiento de pacientes con enfermedad cardiovascular”. Es importante destacar que, en nuestro país, “no están disponibles en las ambulancias, pero si lo están en la mayoría de los servicios de emergencias”, señaló el doctor Costabel. Y agregó que si las ambulancias contaran con estos equipos “sería muy interesante, ya que se evitaría el traslado de pacientes hacia un centro hospitalario”.

Nuevo enfoque para el diagnóstico de enfermedades cardíacas El doctor Christopher DeFilippi, que es médico cardiólogo de la Universidad de Maryland, Estados Unidos, y se interesó hace muchos años en el estudio de biomarcadores para el diagnóstico del tratamiento de los pacientes con ataques cardíacos e IC, también participó del encuentro. En su opinión, “estamos viendo una revolución en la manera en la cual se pueden manejar las enfermedades agudas y el tratamiento crónico de las patologías. Las pruebas pueden ser realizadas en el consultorio de atención primaria; esto ayuda a que los pacientes no tengan que hospitalizarse y puedan vivir más años”. Y calificó la reunión como “muy valiosa e importante”. Dr. Christofer DeFillippi

“Estas pruebas son personalizadas, permiten un diagnóstico más temprano y específico”, destacó. Y agregó que “todos los tratamientos tienen riesgos, por eso algunos tratamientos invasivos se tienen que aplicar solo en el paciente adecuado. Estas pruebas ayudan a tomar dichas decisiones”. A modo ilustrativo se remitió a la evolución de estas pruebas: “Por ejemplo, si bien los test diagnósticos sanguíneos existen hace muchos años, las nuevas pruebas de la troponina han evolucionado hacia una versión más refinada y sensible del test, que detecta cantidades muy bajas de troponina en sangre. Esto permite detectar más temprano aún el ataque cardíaco, y en pacientes en los que normalmente no se diagnostica. Utilizando una prueba de alta sensibilidad por sangre, se diagnosticaron dos veces más mujeres con ataque cardíaco que utilizando la prueba que existía antes, menos sensible que la versión actual de las pruebas”. El reciente encuentro de expertos sobre biomarcadores cardíacos organizado por Roche Diagnostica, Region LATAM, convocó a líderes de opinión de toda Latinoamérica, incluyendo cardiólogos, emergentólogos y especialistas de laboratorios, para entender cómo utilizar mejor las pruebas de laboratorio para diagnóstico y estratificación de riesgo en pacientes que están transitando ataques cardíacos y también mejorar el diagnóstico de aquellos que llegan con falta de aire a la guardia y para un mejor manejo de los pacientes con IC. El objetivo del llamado Value Meeting fue intercambiar experiencias acerca del “valor” que tienen los tests de biomarcadores en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cardíacas.

Infarto y velocidad El IAM es el responsable número uno de las muertes en la Argentina y en el mundo, indican las estadísticas. En su atención, cada minuto cuenta, ya que a mayor tiempo de demora del inicio del tratamiento, menor es la sobrevida a un año. Según los especialistas, cada 30 minutos de retraso aumenta 7,5% el riesgo de mortalidad relativa a un año. El infarto se produce ante la obstrucción del flujo de sangre rica en oxígeno, que llega a una sección del músculo cardíaco. Si la circulación no se restablece rápidamente, esa sección del miocardio comienza a morir. Y segrega troponina T, el biomarcador. 25

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“Aliados de la medicina personalizada” Así calificó el doctor James Januzzi los biomarcadores cardíacos. Profesor de Medicina en la Universidad de Harvard, Facultad de Medicina, médico cardiólogo del Hospital Massachusetts de Boston, Januzzi, se desempeñó en la especialidad Cardiología duDr. James Januzzi rante los últimos 20 años, con foco en las pruebas de laboratorio con biomarcadores para enfermedades cardíacas.

paciente que aún no sabe que tiene un problema: los biomarcadores cardíacos”, subrayó.

“En un futuro cercano, consideramos que en el área de cardiología lo mejor será utilizar un enfoque de medicina personalizada”, señaló. Y contó que, en los Estados Unidos, ya se está observando “un énfasis muy importante en la iniciativa de medicina de precisión, y creo que es un camino que van a seguir muchos otros países, ya que la única manera de ganarle a la enfermedad es concentrándonos en el paciente individual y no aplicar un mismo enfoque a todos aquellos que tengan un mismo diagnóstico. En última instancia, el objetivo será prevenir la enfermedad antes de que se desarrolle. Pensamos que esto es factible al aplicar las pruebas de biomarcadores”.

El facultativo recordó, a modo de ejemplo que, “en el paciente con un ataque cardíaco, antes usábamos la prueba de la troponina, pero la nueva prueba de alta sensibilidad de troponina. Se puede identificar lesión cardíaca en una etapa mucho más temprana, eso permite llegar al laboratorio de cateterismo, colocar un ‘balón intracardíaco’ o iniciar tratamientos con drogas de manera mucho más temprana. Además, erramos menos en el diagnóstico y el paciente llega de manera segura al hospital”.

En el caso del tratamiento de las enfermedades cardíacas, “la detección y el reconocimiento tempranos permiten tratar antes al paciente y de manera más intensa, procurando evitar complicaciones de manera más eficiente. Para ello se pueden usar pruebas que identifican la presencia de la enfermedad cardíaca, incluso en un

El análisis de troponina T permite conocer si hubo daño al miocardio y cuánto, lo que puede indicar que el paciente ha sufrido un ataque cardíaco. El doctor Sorensen declaró al respecto: “En un ataque cardíaco, el test de alta sensibilidad Troponin T tiene niveles elevados muy tempranamente, y los niveles plasmáticos se corresponden con la severidad del evento”. En cuanto a la IC, se caracteriza por un corazón que no puede bombear suficiente sangre al resto del organismo. Puede ser crónica o repentina, y evolucionar a acumulación de sangre en otras áreas del cuerpo, tales como pul26

Y agregó: “Esto vale para pacientes con ataques cardíacos, porque las nuevas pruebas nos permiten detectarlos mucho más temprano que las que usábamos antes. Incluso para el paciente con IC, antes solo utilizábamos el juicio clínico para tomar decisiones de tratamiento”. En cambio, “hoy contamos con pruebas de laboratorio que nos permiten tomar decisiones para ajustar mejor la medicación y analizar el pronóstico”.

“En el área de insuficiencia cardíaca –continuó–, hace diez años no teníamos tests para hacer diagnósticos. En la última década, hemos visto métodos de conocimiento, cómo se usa una prueba sanguínea aplicada a la NTProBNP: es una hormona que libera el corazón cuando está enfermo. Utilizando esta prueba de sangre, podemos ajustar mejor las terapias para los pacientes con enfermedad cardíaca de manera más eficiente y reducir el manejo de las internaciones e incluso la mortalidad”, concluyó.

mones, hígado, brazos, piernas, lo que se denomina “insuficiencia cardíaca congestiva”. En su fase terminal puede requerir un trasplante cardíaco. Sus síntomas suelen confundirse con los de otras condiciones, en particular en personas obesas, ancianas o en quienes sufren enfermedad pulmonar crónica. En estos casos, el análisis por biomarcador propicia un diagnóstico temprano y efectivo, estratificando el riesgo (según el grado de la enfermedad) para un mejor manejo y un uso de medicamentos más adecuado y efectivo. El cuidado del paciente guiado por este test se asoció con una reducción significativa en la

mortalidad por todas las causas, en comparación con la atención standard, coincidieron los especialistas reunidos. Por otra parte, en pacientes con disnea, el test puede mejorar la utilización de los recursos (por ejemplo, evitar recurrir a radiografías cuando no es necesario), reducir el tiempo de internación y aumentar los beneficios del tratamiento. En resumen, los tests diagnósticos contribuyen al 70% de las decisiones médicas, desde el monitoreo hasta el diagnóstico, el pronóstico y la estratificación de enfermedades. ■

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ACV: con el reloj en contra La capacidad de reacción del sistema sanitario ante un accidente cerebro vascular es crucial, tanto para evitar la morbilidad de la patología, como para determinar cómo será la sobrevida del paciente. El Dr. Santiago Claverie expone aquí las ventajas del diagnóstico precoz y la intervención temprana sobre estos eventos.

l accidente cerebrovascular (ACV) tiene un gran impacto en la salud pública. Se encuentra entre el segundo y el tercer lugar entre las causas de muerte en el mundo. Y, si bien en algunos países desarrollados ha descendido la mortalidad, se mantiene entre los primeros lugares como causa de discapacidad, con un importante impacto en cantidad de años de vida económicamente activos perdidos por invalidez. En diálogo con Prescribe, el doctor Santiago Claverie, médico neurólogo del Sector de Enfermedades Cerebrovasculares del Hospital Ramos Mejía, y miembro del Grupo de Trabajo de Enfermedades Vasculares de la Sociedad Neurológica Argentina (SNA), ofrece detalles sobre la evolución de la patología y los avances más recientes en su tratamiento. “El ACV o stroke es la presentación de un déficit neurológico focal de instauración súbita, ocasionado por una alteración vascular dentro del sistema nervioso central (SNC)”, define, y asegura que se debe tener en cuenta la enfermedad cerebrovascular “no solo como el evento agudo -que requerirá una eventual internación con mayor o menor necesidad de asistencia y su posterior rehabilitación física-, sino también su relación con el desarrollo posterior de deterioro cognitivo y demencia, que genera un impacto sanitario mayor”.

sufren cada año un ACV y, si bien la Argentina no cuenta con estadísticas propias, existe un estudio en la ciudad de Junín que mostró una prevalencia cruda de 868,1 casos/100.000 habitantes. La estimación de la incidencia es de unos 40.000 casos nuevos al año”, detalla. Existen más de 150 causas de stroke: “El ACV puede dividirse en dos grandes grupos, diferentes en cuanto a las etiologías y el manejo, pero no en cuanto a la presentación clínica en general. Por un lado, existen los eventos isquémicos que, según las series reportadas, abarcan aproximadamente el 80% de los casos, a nivel mundial, y que en nuestro país representarían un porcentaje ligeramente menor. Por otro lado, están los eventos hemorrágicos que ocupan el porcentaje restante. El ACV agudo isquémico y el hemorrágico no difieren en la presentación clínica; la verdadera definición del tipo de evento la darán las neuroimágenes”, explica el profesional. Cada uno de estos dos grupos tienen a su vez diferentes subtipos y existen

La prevalencia de la enfermedad cerebrovascular aumenta, tanto en mujeres como en varones, con la edad. “En el mundo, unas 15 millones de personas RM Difusión en un ACV isquémico agudo. 28

numerosas clasificaciones para categorizarlos: “Muchos comparten factores de riesgo. Entre los principales se cuentan la hipertensión arterial (HTA), la diabetes, el tabaquismo y las dislipidemias. En el caso de los isquémicos, la presencia de fibrilación auricular acentúa las posibilidades de sufrir un evento”, agrega. Y señala que otras variables que favorecen la aparición de la enfermedad, variarán de acuerdo con el subtipo de stroke que se presente: “En los jóvenes habrá que tener en cuenta como causas, además de las clásicas que se evidencian en población mayor, disecciones arteriales, factores protrombóticos, la combinación de migraña con aura, el consumo de anticonceptivos orales, y el tabaquismo en las mujeres en edad fértil, entre otras”, enumera. El ACV comparte la mayoría de factores de riesgo con otras enfermedades cardiovasculares: “De todas maneras, hoy en día sabemos que el impacto que cada uno tiene, no es el mismo para el stroke que, por ejemplo, para la enfer-

TC ACV hemorrágico.

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medad coronaria. Diferentes estudios clínicos, que incluyen registros en la Argentina, demuestran que la presencia e influencia que tiene la HTA en la enfermedad cerebrovascular es muy alta. El conocimiento de los factores de riesgo y su control es fundamental para la prevención primaria y secundaria de este grupo de enfermedades. En este sentido cabe mencionar que haber padecido un ACV previamente aumenta significativamente el riesgo de recurrencia. Por eso, el diagnóstico adecuado y la orientación de prevención secundaria que pueda darse ante la presentación de un evento, resultan fundamentales para evitar un nuevo episodio”. Generalmente, los pacientes llegan a la consulta cuando comienzan a aparecer los primeros signos. “El primer eslabón en la cadena es el reconocimiento de los síntomas por parte del mismo paciente o del acompañante. Las manifestaciones son múltiples, pero deben jerarquizarse síntomas de inicio súbito, que consistan en la afectación motora o sensitiva, principalmente de un hemicuerpo o parte del mismo; la alteración del lenguaje; la afectación visual monocular o campimétrica; la incoordinación o el vértigo; y la cefalea súbita e intensa (principalmente si no suele sufrirse habitualmente o es un cambio en la cefalea habitual). Ante estos síntomas, el paciente debe consultar. Y es muy importante que los profesionales de la salud que los reciben piensen en un stroke, y tomen las medidas de diagnóstico y tratamiento apropiadas”.

“El primer eslabón en la cadena es el reconocimiento de los síntomas por parte del mismo paciente o del acompañante”.

Dr. Santiago Claverie

Claverie advierte que el ACV agudo es una emergencia, al mismo nivel que el infarto agudo de miocardio (IAM) o el trauma agudo: “Las posibilidades terapéuticas son mayores a menor tiempo de consulta. En este período es en el que contamos con posibilidades efectivas para mejorar el pronóstico de estos pacientes. Desde hace ya casi 20 años, el tratamiento trombolítico por vía endovenosa está aprobado para el tratamiento del ACV isquémico agudo y, en nuestro medio, numerosas instituciones lo tienen disponible”. Sin embargo, una baja proporción de pacientes acceden a este tratamiento. Consultado sobre las razones, responde que “esto se debe, en parte, a su estrecha ventana terapéutica (un período de tres horas, que puede extenderse a cuatro y media en determinados escenarios) y a las contraindicaciones que presenta. Este año se han presentado numerosas publicaciones avalando el uso del tratamiento endovascular en pacientes seleccionados en esta etapa con buenos resultados, y con la ventaja de tener una mayor ventana terapéutica y de poder realizarse en ciertas circunstancias donde la terapia endovenosa no es posible”.

ha motivado que, recientemente, la Asociación Americana del Corazón (AHA/ASA, por sus siglas en inglés) actualice sus recomendaciones en manejo del stroke isquémico agudo. “Las nuevas guías le dan un lugar de mayor importancia al desarrollo de este tipo de terapéutica luego de realizado el tratamiento endovenoso, cuando este es posible. Esta cuenta con indicaciones precisas, y si bien su utilización está en auge en este momento, debemos ser cuidadosos y tener en cuenta que los pacientes candidatos deben seleccionarse adecuadamente, al mismo tiempo que recordar que la primera terapéutica, cuando está indicada, es la trombolisis endovenosa”. “También es esencial jerarquizar déficits que fueron transitorios y se han recuperado espontáneamente –continúa–. Los pacientes que sufren ataques isquémicos transitorios (AIT), tienen un riesgo elevado de sufrir un ACV en forma temprana, por lo que deben ser estudiados y tratados para evitar la recurrencia de enfermedad cerebrovascular”. Una vez pasada la etapa aguda y que el paciente se estabiliza, se orientará la búsqueda diagnóstica del mecanismo que originó el ACV. “Para la mayoría de los ACV isquémicos -que

“Incluso cuando los pacientes consulten a tiempo, la elección de aquellos que pudieran recibir un tratamiento trombolítico o de revascularización intraarterial debe ser cuidadosa, y muchos quedan afuera de esta terapéutica”.

Todo lo expuesto por el profesional, 29

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como se mencionó son los más frecuentes-, debemos orientar la búsqueda a una enfermedad ateromatosa de grandes arterias extra- o intracraneales; a la enfermedad de las pequeñas arterias intracraneales (que en general se presentarán con alguno de los síndromes lacunares clásicos); o a patologías cardíacas que sean capaces de originar una embolia. Una vez estudiadas estas causas o las que deban priorizarse en cada caso en particular, y en caso de no encontrar el origen del evento, deberemos pensar en enfermedades menos frecuentes”, refiere Claverie. Y agrega: “Cuando conocemos el mecanismo que dio origen a la enfermedad cerebrovascular, dirigiremos el tratamiento en prevención secundaria hacia él. Es importante tener presente que en ocasiones, más de un mecanismo está presente en un mismo paciente; y como contrapartida, no es infrecuente que no se encuentre la etiología causante del stroke. En este último caso, deberemos recurrir a estudios complementarios no utilizados e incluso repetir algunos que inicialmente se hicieron a pesar de un eventual resultado normal”. “Las herramientas con las que se cuenta para realizar prevención secundaria para la mayoría de los eventos isquémicos consisten en mediación

“Las nuevas guías le dan un lugar de mayor importancia al desarrollo de este tipo de terapéutica luego de realizado el tratamiento endovenoso, cuando este es posible”. 30

antitrombótica (antiagregantes o anticoagulantes cuando están indicados), posiblemente estatinas y antihipertensivos, además del control de los factores de riesgo presentes”, explica. Otras veces, “según esté indicado, podemos recurrir a intervenciones quirúrgicas o endovasculares con el objetivo de disminuir las chances de recurrencia por medio del control de las patologías que puedan provocar un nuevo evento”.

“El reconocimiento de los síntomas por parte de los pacientes y de los médicos actuantes es fundamental para activar el protocolo de acción”.

El neurólogo enfatiza en que el principal limitante para las posibilidades terapéuticas es el tiempo: “Una frase ya conocida por muchos, pero a veces no tenida en cuenta en la consulta, es que ‘el tiempo es cerebro’. Es fundamental actuar en forma adecuada y rápida ante la presentación de estos pacientes para aumentar las posibilidades de recuperación”, subraya.

La difusión de la sintomatología del ACV es importantísima para crear conciencia en la población general y en los médicos generalistas. Al respecto, el entrevistado señala que “el reconocimiento de los síntomas por parte de los pacientes y de los médicos actuantes es fundamental para activar el protocolo de acción”.

Actuar rápido ante los primeros signos de un evento cerebrovascular resulta esencial para evitar la mortalidad y, si este primer objetivo se logra, para determinar cómo será la vida después del stroke. “Hay dos períodos en los que habitualmente se pierde un tiempo esencial para la cadena de seguimiento y tratamiento: en la consulta, por parte del paciente que muchas veces llega tarde al médico; y, una vez en el consultorio, en el proceso de diagnóstico y derivación al neurólogo, terapista o médico internista. Si bien el tratamiento ideal sería que todos los pacientes fueran revascularizados, en la práctica esto dista de ser posible en todos los casos. Incluso cuando los pacientes consulten a tiempo, la elección de aquellos que pudieran recibir un tratamiento trombolítico o de revascularización intraarterial debe ser cuidadosa, y muchos quedan afuera de esta terapéutica. Sin embargo, cuanto más cerca del evento el paciente se controle, pueden diagnosticarse y controlarse las numerosas complicaciones potenciales que pueden presentar”.

“El método consiste en estabilizar al paciente, estadificar la severidad del evento y realizar los estudios (neuroimagen, laboratorio, etcétera) correspondientes para evaluar las posibilidades de tratamiento que puedan plantearse con el fin de disminuir la mortalidad y la discapacidad”, agrega. La Sociedad Neurológica Argentina (SNA), organiza el 29 de octubre de cada año, en el marco del Día Mundial del Ataque Cerebral, charlas informativas a la comunidad con el fin de promover la educación sobre este tema. “Todos los médicos que deseen participar pueden encontrar información en la página y el mail de la SNA (www.sna.org.ar) o escribir a info@sna.org.ar. Es importante la participación de la comunidad médica como factor multiplicador en esta temática, ya que la falta de conocimiento es la principal barrera para la consulta; y una consulta rápida aumenta las posibilidades de realizar los controles y tratamientos que disminuyan la morbimortalidad del evento y aumenten las posibilidades de recuperación luego del mismo”, concluye el profesional. ■

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“Nunca es demasiado pronto para comenzar a cuidar el corazón” Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de mortalidad en el mundo occidental. Y, aunque los tratamientos han avanzado mucho, su incidencia entre las poblaciones urbanas cada vez es mayor. El Dr. Néstor Pérez Baliño analiza aquí el bajo impacto de las campañas de concientización y advierte sobre la importancia de controlar los factores de riesgo desde la infancia.

egún datos de la Federación Mundial del Corazón (WHF, por sus siglas en inglés) en la actualidad, las enfermedades cardiovasculares (ECV) son las responsables de 17,3 millones de muertes al año en todo el mundo, y se espera que hacia 2030 esta cifra aumente a 23 millones. En consonancia con lo que ocurre en todo el mundo, según datos del Ministerio de Salud de la Nación, en nuestro país, las muertes por ECV representan más del 30%.

controlados por las estatinas”. Sin embargo, “lamentablemente, no estamos teniendo el mismo impacto en la prevención que el que tenemos en los tratamientos. No hay una droga mágica. Si los factores de riesgo, como el sedentarismo, el tabaquismo o la obesidad, no se controlan, la incidencia de las enfermedades cardiovasculares no se modificará”, advierte.

“Los tratamientos han sido muy efectivos y la Argentina es uno de los países de América, junto con los Estados Unidos y Canadá, que han comenzado a disminuir la mortalidad, pero cada vez tenemos más enfermos”, admite el doctor Néstor Pérez Baliño, actual presidente de la Fundación Cardiológica Argentina (FCA). Y sostiene que el crecimiento en el número de pacientes, se relaciona con la falta de conciencientización: mientras que las drogas y los procedimientos para tratar las ECV avanzan, la sociedad demora en cambiar sus hábitos y los factores de riesgo aumentan.

Las grandes ciudades limitan y exponen cada vez más a sus habitantes a diversos obstáculos para la salud cardiovascular. El impacto de esta amenaza es mayor en los niños. Pérez Baliño hace hincapié en la educación sanitaria: “El impacto de las ECV es similar en todo el mundo occidental. Salvo en algunas poblaciones mediterráneas muy puntuales, son la principal causa de muerte y comparten los mismos factores de riesgo. Lo que sí verificamos es que en los sitios en los que el nivel educacional es más alto, la incidencia de las ECV es menor. Por el contrario, su impacto es mucho más fuerte en las poblaciones menos desarrolladas”.

“Las cirugías cardiovasculares en general, y la angioplastia en particular, están resultando muy exitosas. También se ha avanzado mucho en cuando a drogas: hoy en día la vida de un paciente hipertenso bien medicado no se diferencia casi en nada de la de un individuo sano, y los niveles elevados de colesterol están siendo muy bien

La FCA realiza una importante tarea de difusión de hábitos saludables, factores de riesgo y del diagnóstico temprano de las ECV. El Día Mundial del Corazón, que se conmemora en más de 100 países cada 29 de septiembre, es uno de sus eventos más importantes. Este año incluyó una semana de actividades en todo el país para con-

cientizar sobre las enfermedades cardíacas y los accidentes cerebrovasculares (ACV). Las actividades giraron en torno de un eje principal: la importancia de la creación de entornos saludables para el corazón, de manera que los lugares en donde las personas viven, trabajan y desarrollan su día a día, no aumenten el riesgo de padecer ECV sino que, por el contrario, favorezcan y faciliten la adquisición de hábitos y estilos de vida más saludables. “Hay que detectar los entornos desfavorables que nos plantea nuestra comunidad, nuestro hogar, el trabajo o la escuela. Algunos ejemplos: la falta de acceso a los espacios verdes, las escasas propuestas saludables en las escuelas, el consumo de tabaco, alcohol y comida rica en grasas y sodio, y hasta la exposición al humo de cigarrillo ajeno en los parques, los autos, etcétera”, remarca el cardiólogo. Y agrega: “La exposición a dietas poco saludables, la falta de ejercicio físico y el tabaquismo, son solo algunos factores de riesgo que podemos modificar realizando pequeños cambios en los estilos de vida. Al menos el 80% de las muertes prematuras por ECV podrían evitarse si estos factores se controlaran o evitaran”. Pérez Baliño asegura que las ECV no se modificaron en estos últimos años, sino que lo que cambió es la forma en la que médicos y pacientes actúan

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frente a ellas. “La sociedad tiene más conciencia sobre los factores de riesgo que pueden llevar a padecerlas y sobre cuáles son las consecuencias de sufrirlas. Las ECV son la primera causa de mortalidad en todo el mundo occidental y representan más del 35% de la mortalidad en nuestro país. Hoy en día se sabe, por ejemplo, que un paciente hipertenso tiene más probabilidades de tener un ACV que un individuo sano, pero todavía falta mucha educación en el cambio de hábitos”. Además de los factores de riesgo, la predisposición genética también debe ser tenida en cuenta: “La carga genética siempre existe. Cuando uno detecta una historia cardiovascular familiar, tiene que hacer un control más temprano y exhaustivo de los factores de riesgo a los que está sometido el paciente. La prevalencia genética puede presentarse en distintas generaciones (abuelos, hermanos, tíos), pero los más peligrosos son los antecedentes de padres enfermos. Por eso, es tan importante conocer la historia clínica familiar, sobre todo en los pacientes pediátricos”. El profesional asevera que los niños son fundamentales en el cambio de hábitos: “Muchas veces perdemos de vista lo vulnerables que son a las ECV. Su riesgo puede comenzar desde edades tempranas, incluso antes de su nacimiento, durante el desarrollo fetal, y aumentar durante la infancia a partir de las decisiones que como adultos tomemos en torno de ellos”. “En el caso de los niños, un tratamiento adecuado tiene un triple impacto”, continúa. “El primer efecto que buscamos, sobre todo en la población sometida a factores de riesgo, es tener el control del área cardiovascular del paciente a temprana edad. Lo segundo es cambiar sus hábitos, dado que está comprobado que los que incorpore a esa edad durarán toda su vida. Y el tercero, y más interesante desde el punto de vista epidemiológico, es que

Dr. Néstor Pérez Baliño

todo lo que aprende el niño lo lleva a su casa, y la familia termina por modificar sus hábitos también. El efecto de replicación es muy importante”. Pero que la conciencia sea mayor, no implica necesariamente un cambio de hábitos: “Todo depende del nivel de información que haya en la familia. Tenemos muchos programas en los colegios, para difundir entre maestros y profesores los riesgos de las ECV y las ventajas de una vida sana. En la actualidad hay un muy buen nivel de información dentro de las escuelas. Es muy importante que los docentes les transmitan a los chicos que pueden modificar sus costumbres. Hacemos hincapié en la alimentación, para generar conciencia de que los chicos con sobrepeso van a tener mayor probabilidades de padecer una ECV o un ACV. Los niños sedentarios y mal alimentados de hoy, serán adultos diabéticos, obesos e hipertensos en el futuro y, por supuesto, una población de alto riesgo de ECV. Ya estamos viendo una incidencia muy importante de estas patologías en pacientes pediátricos”. El doctor Pérez Baliño recomienda iniciar los controles en la infancia y la adolescencia en quienes presentan un historial familiar de ECV o factores de riesgo, como hipertensión, diabetes u obesidad. “Si no presenta estos antecedentes, se aconseja hacerse un control cardiovascular a partir de los 40 años. La

rutina también es imprescindible cada vez que se decide iniciar una actividad física, aunque no sea necesariamente competitiva. El chequeo básico consiste en una consulta clínica, un ecocardiograma y un laboratorio para controlar los niveles de glucemia y colesterol”. Entre las recomendaciones de la FCA se cuentan la variedad nutricional, los ambientes libres de humo y la actividad física. “Esto implica limitar el consumo de comida envasada, rica en azúcar, grasa y sodio, e incorporar frutas y verduras frescas. También se indica preparar en casa las viandas escolares y evitar que los chicos compren en el quiosco del colegio productos que no siempre son nutritivos. A los fumadores les aconsejamos dejar el cigarrillo o, al menos, evitar fumar en sus casas. Una vida activa es importante, del mismo modo que organizar más actividades al aire libre como caminatas, andar en bicicleta o simplemente jugar en el jardín o la plaza”. Como rutina, los médicos clínicos deben medir la presión arterial de sus pacientes, y los niveles de colesterol y glucosa, peso y masa corporal. “Desde la FCA promovemos la participación en la comunidad para realizar cambios en el área donde vivimos, como por ejemplo: aumento de la calidad y frecuencia de la educación física en las escuelas y guarderías, creación y mantenimiento de barrios seguros para la actividad física, control en escuelas, lugares de trabajo, hospitales y clínicas para que las propuestas de alimentos sanos, nutritivos y variados sea accesible. Es de vital importancia promover espacios que favorezcan la posibilidad de elegir los mejores ambientes para desarrollar nuestra vida, y recomendamos algunas medidas que contribuyan a la construcción de entornos más saludables. Nunca es demasiado pronto para comenzar a cuidar el corazón. El cambio empieza por las pequeñas cosas que cada individuo pueda replicar en su entorno”, concluye. ■ 33

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Infarto Agudo de Miocardio

Encuesta nacional Los primeros resultados de la Encuesta Nacional del IAM con Elevación del Segmento ST, un proyecto conjunto de la SAC, la FAC y el Ministerio de Salud, serán presentados en el marco del 41.º Congreso Argentino de Cardiología. Los detalles en la palabra de los doctores Juan Gagliardi y Gustavo Cerezo.

esde hace ya tiempo, los cardiólogos han relevado que el infarto agudo de miocardio (IAM) es la principal causa de morbi-mortalidad. A partir de este dato, decidieron lograr un conocimiento acabado sobre su incidencia, sus complicaciones y cuál resultaría ser el manejo clínico óptimo. “Son las tres claves que pueden ayudar a reducir las tasas de mortalidad, sobre todo a partir de un diseño adecuado de políticas sanitarias, que otorguen una mejor asignación y distribución de recursos que sirvan para la atención de estos pacientes”, detalló el doctor Juan Gagliardi, director del Área de Investigación de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) y director de la Encuesta Nacional de Infarto Agudo de Miocarcio con Elevación del ST (ARGEN-IAM-ST). “Sobre la realidad que ocurre en nuestro país respecto a esta patología, tenemos que reconocer que no existen cifras reales referentes al IAM: solo contamos con registros puntuales y discontinuos. Se calcula que deben rondar los 40.000 casos anuales. Pero, seguramente, hay un subdiagnóstico de casos”, explicó por su parte el doctor Gustavo Cerezo, presidente de la Federación Argentina de Cardiología (FAC) y jefe del Área CorazónCerebro en el Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA) Además, aseveró que “en esta situación, lo más importante es el retraso significativo a la hora de comenzar el tratamiento, algo que sabemos es la llave para poder disminuir la morbi-mortalidad precoz y a largo plazo del IAM”.

Estudiar la situación del IAM en todo el país resulta fundamental para poder relevar datos realmente útiles, que surjan tanto de las pequeñas como de las grandes ciudades de la Argentina. Vale recordar que el IAM, junto con el accidente cerebrovascular (ACV), constituyen la expresión más agresiva de las enfermedades cardiovasculares, responsables de aproximadamente 100.000 muertes por año en nuestro país. El objetivo de recopilar datos certeros, es que esa información permita establecer mejores políticas sanitarias. O sea, a partir de saber cómo fueron atendidos los pacientes, es posible mejorar los tratamientos y los tiempos en los cuales estos se ponen en práctica. El doctor Cerezo, quien además integra el equipo de Cardiología en el Hospital Aeronáutico Central, agregó que “también sabemos que existen grandes disparidades regionales en las posibilidades diagnósticas y terapéuticas de los IAM en las diferentes pro-

Dr. Juan Gagliardi

vincias de nuestro país y según el tipo de cobertura de salud de los enfermos”. Con el objetivo de avanzar en el conocimiento de esta patología, las dos grandes sociedades científicas de la cardiología argentina –la SAC y la FAC, junto con el Ministerio de Salud- decidieron unirse para aportar sus estructuras con la finalidad de realizar un relevamiento completo y poder recolectar datos concretos y representativos de todo el país. “Así nació el proyecto de Encuesta Nacional del IAM con Elevación del Segmento ST”, recordó el doctor Juan Gagliardi, que también es médico de planta de la División Cardiología del Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich de la Ciudad de Buenos Aires. Y el doctor Cerezo evaluó que “es muy importante que las dos grandes sociedades cardiológicas de Argentina se aboquen mancomunadamente a realizar este tipo de estudios epidemiológicos, los cuales son realmente representativos de la realidad médica y social de todo el país, ya que comprende servicios de salud de todas las geografías y de todo tipo de complejidad”. Según el doctor Gagliardi, la idea de un trabajo en conjunto ya venía gestándose hace varios años, y la confluencia de voluntades de ambas instituciones contribuyó a su concreción por medio de un proyecto firmado en 2014. “El objetivo principal del estudio es relevar, a nivel nacional, en la forma más amplia posible, e intentar llegar al ‘universo total’ de la atención de esta patología en todo el país. Se 35

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procura registrar aspectos de la clínica, las demoras, los esquemas de tratamiento y los resultados del IAM. Todo con precisiones suficientes como para permitir analizar las conclusiones y, en forma rápida, diseñar y adoptar políticas sanitarias que sirvan para mejorar la calidad de atención y su control ulterior”. En este año que lleva el proyecto se avanzó notablemente. “Hasta el momento hemos sumado casi 1.500 pacientes con IAM con elevación del segmento ST, y tenemos 246 centros registrados en todo el país”, resumió Gagliardi. Y señaló que la convocatoria resultó exitosa “porque fue hecha a través de las estructuras de ambas Sociedades, por medio de contactos personales realizados con los responsables de las áreas de cuidados críticos (unidades coronarias y terapias intensivas polivalentes). Y también a través de los servicios de Hemodinamia de todo el país, a través del Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI)”. El tema sumó una amplia difusión a través de los newsletters y los avisos publicados en las páginas web de ambas sociedades. Luego de una primera “etapa piloto”, en la cual se puso a prueba el sistema de registro online a través del Centro de Teleinformática de la FAC (CETIFAC), en abril de este año se comenzó con el Registro propiamente dicho. “A fines de octubre terminamos con esta etapa de relevamiento para poder hacer un análisis general de los datos y tener un mapeo de cuáles son las características de los pacientes, las formas de tratamiento, su evolución y las barreras que se presentan para poder planificar las acciones futuras. Nuestra idea es comenzar, a partir de noviembre, con un registro continuo, con una ficha más abreviada, a través del mismo sistema de registro vía web”, explica Gagliardi. Para poder llevar adelante el estudio, 36

Dr. Gustavo Cerezo

las entidades establecieron un grupo de trabajo, integrado por representantes de ambas sociedades que conformaron un Comité Científico. La dirección general quedó a cargo de los doctores Cerezo y Carlos Tajer; Gagliardi fue nombrado director y los doctores Adrián Charask y Eduardo Perna, coordinadores generales. Además, hay varios coordinadores por distrito o región, que participan activamente del Comité y trabajan en contacto directo con los Centros. Por su parte, el Ministerio de Salud de la Nación se comprometió a realizar los aportes necesarios para poder acceder a todos los centros del país, o al menos a su mayoría, y generar el armado de la estructura técnica necesaria, sumando médicos, asistentes y monitores para poder llevar adelante el proyecto con éxito. En el próximo Congreso de la SAC se presentarán los primeros y principales datos de este relevamiento. Entre ellos habrá una descripción de las unidades participantes, de los cuales el 57% son unidades coronarias exclusivas, el 63,4% tiene hemodinamia y el 58,1% realizan ATC primaria. El 34,7% son centros públicos y el 56,3% entidades privadas. “Pensamos analizar su capacidad de atención del infarto, las disponibilida-

des de estudios complementarios y cómo están distribuidos por provincia. Se hará una descripción de las características clínicas de los pacientes incluidos, las modalidades de tratamiento y las principales barreras existentes para lograr un mejor tratamiento. Estamos preparando los análisis correspondientes para llegar al congreso con los datos más completos posibles”, resumió Gagliardi. Por otra parte, para el próximo Congreso de la FAC (mayo de 2016), en la ciudad de Córdoba, “esperamos presentar los resultados más importantes de este estudio que aún está en marcha”, recordó el doctor Cerezo. Este trabajo de investigación es de largo aliento. Por eso se calcula que se seguirá incorporando pacientes hasta fines de octubre. “A partir de entonces invitaremos a todos los participantes a sumarse al registro continuo y, simultáneamente, comenzaremos con la elaboración y los análisis de datos, para tener la información necesaria para elaborar propuestas de políticas y acciones de salud que apunten a lograr una mejora de la calidad de atención y, en definitiva, lleven a una reducción en la mortalidad”, explicó Gagliardi. Un aspecto llamativo de este auspicioso estudio es que genera un buen número de expectativas tales como tratar de llegar al mayor universo posible de pacientes que se internan por IAM en todo el país y poder ver, en detalle, cómo está organizada su atención, la presencia de redes, y, sobre todo, contar con la información necesaria para detectar las barreras en la atención. “Hemos encontrado muy buena predisposición en muchísima gente con ganas de participar y compartir información. Es un experiencia nueva, de trabajo conjunto entre la SAC y la FAC, y seguramente tendremos muchas cosas para mejorar”, concluye Gagliardi. ■

CARDIOLOGÍA

Insuficiencia Cardíaca La Insuficiencia Cardíaca es una enfermedad que afecta a dos de cada cien personas, pero con el avance de la edad su frecuencia es mayor y puede alcanzar a diez de cada cien personas mayores de 80 años, según nos informa la Dra. Mirta Diez.

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a Insuficiencia Cardíaca (IC) es una patología que deteriora la calidad y reduce la expectativa de vida de las personas que la padecen. Se produce por la imposibilidad del corazón de eyectar la sangre que necesitan los órganos para su metabolismo o por la dificultad para llenarse. Los síntomas más frecuentes son la falta de aire, edemas en las piernas y cansancio fácil, entre otros”, comienza a modo introductorio la doctora Mirta Diez, jefa de la Sección de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires. En cuanto a las enfermedades que pueden llevar a la IC, menciona el infarto, la enfermedad coronaria, las valvulopatías no corregidas y las miocardiopatías. “También la hipertensión arterial (HTA) y la diabetes que no estén adecuadamente controladas se asocian a mayor desarrollo de IC, dado que favorecen la enfermedad aterosclerótica y deterioran la función de relajación del corazón, es decir la función diastólica ”, agrega. El control de los factores de riesgo para el desarrollo de la IC permite reducir la aparición de nuevos casos. “Dado que la primera causa de insuficiencia cardíaca es la enfermedad coronaria, luchar contra el tabaquismo, lograr cifras adecuadas de tensión arterial, colesterol y glucemia, y asegurar el tratamiento de la enfermedad coronaria, son medidas que permitirán disminuir los casos”, dice la cardióloga.

sa presenta cifras adecuadas de presión arterial (PA), y apenas un 30% de los diabéticos logran el triple objetivo de control glucémico, de presión arterial y de colesterol. Claramente, es necesario aumentar la alerta en la población para lograr mayor adherencia a los tratamientos y a los estilos de vida saludables”, subraya. En el ICBA funciona la Sección de Insuficiencia Cardíaca, liderada justa-

“Claramente, es necesario aumentar la alerta en la población para lograr mayor adherencia a los tratamientos y a los estilos de vida saludables”.

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Y continúa: “A pesar del fuerte nivel de evidencia que demuestra el beneficio de controlar los factores de riesgo, solo un 50% de la población hiperten-

mente por la doctora Mirta Diez y un equipo de especialistas con una extensa experiencia. “Este equipo cuenta con un enfermero y con una coordinadora de logística para generar una red de contención que acompaña y ayuda al paciente a convivir con la insuficiencia cardíaca. Los pacientes que sufren IC son evaluados por un profesional médico que analizará los estudios y tratamientos necesarios. El enfermero realiza tareas de educación sobre la enfermedad, enseña a reconocer los síntomas, y los hábitos de vida saludable. Por su parte, la coordinadora de logística facilita la programación de los estudios diagnósticos y de seguimiento, y los turnos con los profesionales”, explica. Además, los pacientes tienen acceso a una línea telefónica y una dirección de e-mail que funciona para evacuar preguntas urgentes y requerimientos programados. “La filosofía del Departamento de Insuficiencia Cardíaca del ICBA consis-

La Insuficiencia Cardíaca es una patología que deteriora la calidad y reduce la expectativa de vida de las personas que la padecen. ¿Por qué se produce? Por la imposibilidad del corazón de eyectar la sangre que necesitan los órganos para su metabolismo o por la dificultad para llenarse. Causas. Infarto, enfermedad coronaria, valvulopatías no corregidas, miocardiopatías, hipertensión arterial y la diabetes mal controlada. Síntomas. Falta de aire, edemas en las piernas y cansancio fácil. Consecuencias. Un 5 a un 10% de los pacientes con IC presentan un avance de la enfermedad por lo que requieren internaciones frecuentes para el manejo de los síntomas. Las hospitalizaciones producen una reducción de la calidad de vida y aislamiento social. Mortalidad. En los pacientes sintomáticos, la mortalidad a 5 años es del 50% y en la insuficiencia cardíaca avanzada puede ser tan alta como del 75% al año.

CARDIOLOGÍA

te en poder ofrecerle al paciente todo el espectro terapéutico dentro de su enfermedad, desde un control médico ambulatorio y un tratamiento personalizado en la internación, hasta una asistencia ventricular (corazón artificial) o un trasplante si fuera necesario”, agrega. Con respecto al tratamiento del paciente que sufre esta patología, incluye diferentes aspectos, entre los que se destacan llevar una vida saludable que incluya una dieta balanceada baja en sodio, realizar actividad física, tomar la medicación indicada por el profesional y asistir a los controles médicos según indicación. “Este tratamiento debe contemplarse dentro de un equipo interdisciplinario de insuficiencia cardíaca”, aclara la profesional antes de referirse a la terapia farmacológica. “Los fármacos que mejoran la evolución de la insuficiencia cardíaca son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los antagonistas del receptor de angiotensina, los betabloqueantes y los antagonistas del receptor de aldosterona”. En tanto, “los diuréticos y la digoxina mejoran los síntomas relacionados con la retención hidrosalina”. “Recientemente se presentaron los resultados de un estudio que mostró que una nueva droga, que combina en un único comprimido el valsartan y el sacubitril, reduce la muerte por causa cardiovascular y la hospitalización por IC en pacientes que tienen formas leves a moderadas de insuficiencia cardíaca y reciben tratamiento médico completo con los fármacos previamente descriptos”, revela. En cuanto a los pacientes con riesgo aumentado de muerte súbita, aclara que “deben recibir un cardiodesfibrilador implantable. También se benefician con el implante de un resincronizador ventricular que permite mejorar la función ventricular, la capacidad de 38

Dra. Mirta Diez

ejercicio, y mejorar la supervivencia. El cardiodesfibrilador implantable – explica– es un dispositivo con uno o dos catéteres que se colocan en las cavidades derechas del corazón (ventrículo y aurícula), y una batería que se ubica en el tejido subcutáneo. Detectan la presencia de arritmias que ponen en riesgo la vida y abortan el evento arrítmico con terapia antitaquicardia (marcapaseo a alta frecuencia), o con choque eléctrico de bajo voltaje” A pesar de la reducción de la mortalidad lograda gracias al tratamiento farmacológico y la disponibilidad de los dispositivos implantables, entre un 5% y un 10% de los pacientes con insuficiencia cardíaca presentan un avance de la enfermedad, motivo por el cual requieren internaciones fre-

“La filosofía del Departamento de Insuficiencia Cardíaca del ICBA consiste en poder ofrecerle al paciente todo el espectro terapéutico dentro de su enfermedad”.

cuentes para el manejo de los síntomas. “Las hospitalizaciones producen una reducción de la calidad de vida y aislamiento social”, reconoce la médica. La mortalidad de la IC a largo plazo continúa siendo elevada: “En los pacientes sintomáticos, la mortalidad a cinco años es del 50%, y en la IC avanzada puede ser tan alta como del 75% al año. En aquellos pacientes que no responden al tratamiento médico óptimo y que tienen un alto riesgo de muerte, el trasplante cardíaco mejora la calidad de vida global, la capacidad de ejercicio, y posibilita más rápidamente la reinserción laboral. “En algunas condiciones clínicas de extrema gravedad como el shock cardiogénico, en la que el corazón no puede sostener la función de los restantes órganos, la mortalidad es muy elevada”. En este escenario, según la doctora Diez, “es necesario una asistencia mecánica o ‘corazón artificial’ para permitir que el órgano se recupere o que el paciente pueda recibir un trasplante en caso de ser candidato a esta terapia”. En este punto, destaca que el ICBA atiende más de 20 casos por mes de pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada y cuenta con un programa activo que incluye la asistencia ventricular como puente al trasplante cardíaco. “Los pacientes ambulatorios continúan su cuidado en la Clínica de Insuficiencia Cardíaca, que incluye el trabajo interdisciplinario de los integrantes del equipo de salud y tiene como pilares la educación del paciente y su familia, el seguimiento programado de visitas presenciales y telefónicas, los programas de rehabilitación y nutrición especializados. Este enfoque organizado y supervisado asegura que los pacientes reciban el tratamiento recomendado por las guías internacionales y nacionales para el manejo de la enfermedad”, concluye la profesional. ■