Prescribe neuro 34

2

EDITORIAL

Actualidad en Salud Mental No es una novedad: la Psiquiatría y la Neurología están cada vez más cerca, tanto que ya se podría decir que la distancia entre ellas es ínfima. Por su parte, las Neurociencias abarcan una multiplicidad de temas que conciernen, en un término más abarcador, a la Salud Mental. En las próximas semanas, tendrán lugar en la Ciudad de Buenos Aires dos de los encuentros científicos más esperados y prestigiosos, en cuyos programas se desarrollarán exhaustivamente estas temáticas.

En primer lugar, organizado por la Asociación Neuropsiquiátrica Argentina (ANA), entre el 31 de agosto y el 2 de septiembre se desarrollará el XVIII Congreso Argentino de Neuropsiquiatría y Neurociencia Cognitiva, junto con el VII Congreso Argentino de Psicogeriatría, el 14.º Congreso Latinoamericano de Neuropsiquiatría, y la 4.ª Jornada de investigación y nuevas estrategias en la enfermedad de Alzheimer. Con el mismo espíritu y entusiasmo con el que comenzó hace 18 años, esta reunión científica continúa enfocada en generar el ámbito apropiado para el intercambio entre profesionales y alumnos, dado que en los últimos años la concurrencia de estudiantes de Medicina y Psicología fue incrementándose significativamente.

Si bien todos los temas por tratar son importantes, la enfermedad de Alzheimer parece sobresalir en los programas de neurología y psiquiatría, ya que cada vez son más los estudios y las investigaciones sobre esta patología, que tienen el propósito de llegar a conocer en especificidad cuáles son los mecanismos moleculares fisiopatológicos que la desencadenan. Al mismo tiempo se destaca la necesidad de contar con biomarcadores que no solo resulten de utilidad para el diagnóstico precoz, sino que indiquen su evolución; y de conocer cuál es la genómica de la EA para poder predecir el riesgo de padecerla, entre otros puntos.

Por otra parte, el 24.º Congreso Internacional de Psiquiatría organizado por la Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP), se llevará a cabo del 5 al 7 de octubre, también con un programa y expositores de excelencia, como es habitual. Bajo el lema “Cuerpo, Mente y Cerebro en Psiquiatría”, sus organizadores procuran destacar el carácter unitivo, abarcador e interdisciplinario con el que tratan de englobar las diversas cuestiones que conciernen a las personas, ya sea en cuanto a la salud, al entramado social, al ambiente cultural, y otros aspectos por tener en cuenta, “para no caer en el clásico reduccionismo propio de otras épocas y paradigmas de conocimiento”.

Con una modalidad clásica y algunas novedades se tratará una multiplicidad de temas, entre los que se destacan, los considerados más candentes, las situaciones derivadas del consumo de drogas y su impacto individual y cultural; los cambios en la matriz social; las cuestiones derivadas de las nuevas organizaciones familiares y la orientación sexual; y los vinculados al acceso a servicios de atención en salud mental y fármacos, por citar solo algunos.

En la presente edición especial de Neurociencias ofrecemos un adelanto de los mencionados congresos, y también nos ocupamos de otras temáticas de gran actualidad como son el Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en adultos -del que no existe mayor difusión pese a su importancia-; el autismo; la depresión; el trastorno de ansiedad generalizada, la psicoterapia y por supuesto la enfermedad de Alzheimer, entre otros.

Desde nuestro lugar, apoyamos y acompañamos estos congresos, procuramos contribuir a la difusión de temas de interés para nuestros lectores y, como siempre, agradecemos a los entrevistados por su tiempo y dedicación.

Prescribe es una publicación de Prensa y Sociedad S.R.L., Registro de la Propiedad Intelectual en trámite, Director Responsable: Eduardo J. Marcos.

Dirección: Zapata 476, piso 7º “33” (1426) - Tel: 011 3530 1603 e-mail: revistaprescribe@revistaprescribe.com - www.revistaprescribe.com 3

4

Sumario 6 - XVIII Congreso Argentino de Neuropsiquiatría y Neurociencia Cognitiva. Se realizará en Buenos Aires del 31 de agosto al 2 de septiembre, organizado por la Asociación Neuropsiquiátrica Argentina. El Dr. Ignacio Brusco nos adelanta un panorama del encuentro y destaca las permanentes investigaciones en torno de la enfermedad de Alzheimer.

8 - 24.º Congreso Internacional de Psiquiatría. Organizado por la Asociación Argentina de Psiquiatras y con el lema “Cuerpo, Mente y Cerebro en Psiquiatría”, se desarrollará en Buenos Aires del 5 al 7 de octubre próximo. Su presidente, el Dr. Enzo Guzzo, nos ofrece un adelanto de las actividades por desarrollar.

10 - Estrógeno y Enfermedad de Alzheimer. ¿Puede el estrógeno conservar la función cerebral y reducir el riesgo de la EA cuando se lo administra pronto en la etapa de la menopausia? La Dra. Kejal Kantarci responde este interrogante en función de unestudio de Mayo Clinic publicado en julio en Journal of Alzheimer’s Disease.

12 - Depresión. Lo ideal es el tratamiento combinado. En la actualidad afecta a más de 350 millones de personas en el mundo y, según estimaciones de la OMS, hacia 2020 será la primera causa de discapacidad. El Dr. Marcelo Cetkovich se refiere a la depresión, sus síntomas, tratamientos y el trastorno afectivo estacional, entre otros puntos.

14 - Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad en Adultos. Asociado habitualmente a los niños; el trastorno por déficit de atención con hiperactividad e impulsividad afecta también a los adultos. Sin embargo, es un tema del que casi no se habla. El Dr. Gabriel Brenner explica las razones de esta escasa difusión y describe en qué consiste este trastorno, sus síntomas, y cómo tratarlo.

19 - Epilepsia y Embarazo. El Dr. Damián Consalvo se refiere, entre otros puntos de interés, a la planificación del embarazo en una mujer con epilepsia y los controles durante la gestación.

20 - Trastorno Bipolar y riesgo de Suicidio. El Dr. Carlos Vinacour nos describe esta patología que va mucho más allá de cómo se la suele considerar; destaca la importancia de un diagnóstico temprano y cómo un tratamiento adecuado desciende significativamente el riesgo de suicidio en estos pacientes.

23 - Polifarmacia y Psicofármacos. La Dra. Alicia Susana Mansilla y el Dr. Carlos Tomás Margot ofrecen una actualización sobre este tema y alertan sobre la importancia de que todo médico, de cualquier especialidad, tenga al alcance tablas y bibliografía sobre la interacción medicamentosa, entre otros detalles.

26 - La Psicoterapia hoy. El Lic. Gabriel Espiño nos explica sus diferentes aspectos como, entre otros, la indicación de terapias complementarias, el papel del arte y la interacción entre los profesionales. Además, nos adelanta su participación en el próximo Congreso de la Asociación Argentina de Psiquiatras.

29 - Avances en Autismo. ¿Qué es el autismo y en qué se diferencia del trastorno del espectro autista? ¿Cómo se manifiesta? ¿Cuáles son los tratamientos posibles? Estas y otras consultas responde el Dr. Miguel García Coto, al tiempo que resalta los principales avances relacionados con el síndrome.

32 - Enfermedad de Alzheimer, un panorama actual. A través de su evaluación sobre lo realizado desde el Programa Nacional de Alzheimer, el Dr. Fernando Taragano traza un panorama de la EA y otras demencias. Cómo ve el futuro. Líneas de trabajo actuales.

35 - Ansiedad Generalizada. Es uno de los trastornos de la ansiedad con mayor prevalencia y, al mismo tiempo, uno de los menos diagnosticados. Su sintomatología suele ser confundida con las preocupaciones cotidianas, pero en algunos individuos puede llegar a un nivel de gravedad capaz de interferir en su vida cotidiana. El Dr. Daniel Bogiaizian se refiere a su diagnóstico y tratamiento, entre otros puntos.

5

NEUROCIENCIAS

XVIII Congreso Argentino de Neuropsiquiatría y Neurociencia Cognitiva Se realizará en Buenos Aires del 31 de agosto al 2 de septiembre, organizado por la Asociación Neuropsiquiátrica Argentina. Aquí, el Dr. Ignacio Brusco adelanta un panorama del encuentro y se refiere a las permanentes investigaciones en torno de la enfermedad de Alzheimer.

O

rganizado por la Asociación Neuropsiquiátrica Argentina (ANA), entre el 31 de agosto y el 2 de septiembre próximo se desarrollará en la Ciudad de Buenos Aires el XVIII Congreso Argentino de Neuropsiquiatría y Neurociencia Cognitiva. En diálogo con Prescribe, el doctor Ignacio Brusco, quien se encuentra a cargo de la Dirección del Departamento de Salud Mental y Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA), donde es profesor titular de Psiquiatría y también dirige las carreras de Médico Especialista en Psiquiatría y Médico Especialista en Neuropsiquiatría y Neurología Cognitiva, comenta: “Seguimos con el mismo espíritu con el cual iniciamos hace 18 años atrás, impulsados en continuar generando un encuentro científico y de intercambio entre profesionales y alumnos, dado que en los últimos años la concurrencia de estudiantes de Medicina y Psicología fue incrementándose. Creemos que este espacio ha permitido al profesional no solo mejorar su capacitación y actualizarse en temas que tienen mayor desarrollo en el exterior, sino que lo acerca a nuevas herramientas para su propia actividad, útiles a la hora de estar frente al paciente”.

Consultado sobre qué abarca la Neurociencia Cognitiva en la actividad y cuáles son algunos de los avances más destacados según su criterio, señala: “Como sabemos, las neurociencias son un conjunto de disciplinas científicas 6

cuyo objeto de estudio es el sistema nervioso. En cuanto a la Neurociencia Cognitiva en particular, estudia la importancia de los procesos cognitivos en relación con la conducta, el aprendizaje y el manejo de la información”.

En esta línea, el entrevistado, que también se desempeña como director del Centro de Neuropsiquiatría y Neurología de la Conducta y del PRONADIAL (Programa Nacional de Datos, Docencia e Investigación en ALzheimer y otros trastornos cognitivos) en la UBA, agrega que “actualmente se está trabajando mucho en el campo de la genética, la proteómica y la metabolómica, y también en la inteligencia artificial.

Muchos estudios tienen como eje principal la educación (neuroeducación) y el consumo (neuromarketing)”.

“Todos estos avances están dando origen a nuevos términos y conceptos que ayudarán a entender cómo hacemos las cosas y cómo podemos mejorarlas”, continúa. Sin embargo, aclara Junto con el XVIII Congreso Argentino de Neuropsiquiatría y Neurociencia Cognitiva, se realizarán también el VII Congreso Argentino de Psicogeriatría, el 14.º Congreso Latinoamericano de Neuropsiquiatría, y la 4.ª Jornada de investigación y nuevas estrategias en la enfermedad de Alzheimer.

que la mayoría de los estudios aún son experimentales, “con lo cual todavía hay un camino por recorrer, largo, pero no imposible”.

Con respecto al programa del encuentro anual de la ANA, explica que “desde el Comité Científico intentamos convocar a los mayores referentes para cada uno de los ejes temáticos del congreso. Queremos ofrecer a los asistentes un programa con temas variados y de calidad y, al mismo tiempo, permitir que los disertantes puedan interactuar entre sí, y fortalecer sus lazos y conocimientos para futuros trabajos”.

En opinión del doctor Brusco, no hay un tema puntual del programa que se pueda calificar como “el más destacado”. Al respecto, señala: “Creo que a todos los temas tenemos que darles igual importancia”. No obstante, reconoce que “aquellos relacionados con la enfermedad de Alzheimer suelen ser los que sobresalen, porque cada vez más se está estudiando esta patología para lograr llegar a conocer en especificidad cuáles son los mecanismos moleculares fisiopatológicos que se ponen en marcha a la hora de desarrollarla”. Y resalta “la necesidad que existe de contar con biomarcadores que no solo resulten de utilidad para el diagnóstico precoz, sino que indiquen su evolución; y de conocer cuál es la genómica de la enfermedad para poder predecir riesgo de padecerla, entre otros puntos. Este año –añade–, nuevamente hemos abierto el espacio para

NEUROCIENCIAS

convocar a científicos de las ciencias básicas, con el objetivo que nos puedan acercar sus aportes en el campo de las demencias”.

En lo que concierne a las patologías que son objeto de mayor consulta, reafirma que “la enfermedad de Alzheimer y otras que producen alteraciones cognitivas son el motivo de consulta que se observa con mayor frecuencia en el consultorio”. Y explica las razones: “Esto se debe a dos motivos; por un lado, la Argentina es el tercer país más envejecido en America Latina, ya que al tener una esperanza de vida muy elevada, nuestra población de adultos mayores es cada vez más grande y, en consecuencia, comienzan a aparecer mayor cantidad de consultas por síndrome demencial que hace unos años”.

“Por otro lado –continúa–, la población en general tiene acceso a mayor información sobre la patología, por lo que, ante cualquier síntoma de pérdida de memoria acuden a la consulta con temor de padecer enfermedad de Alzheimer, independientemente de la edad”.

En cuanto a por dónde pasan en la actualidad los mayores avances en relación con la enfermedad de Alzheimer, responde: “Actualmente, mi equipo de Investigación está trabajando en un Programa de Medicina Traslacional para Innovaciones en Investigación, Diagnóstico y Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Uno de los objetivos del programa es determinar un perfil genético de la población de nuestro país, lo cual nos ayudará para predecir el riesgo de contraer la EA y, de esta manera, poder tomar conductas de tipo preventivas e ir planificando estrategias terapéuticas que podrán resultar útiles en el futuro”.

Con respecto a la modalidad del congreso, el doctor Brusco adelanta que “las exposiciones están programadas en dos grandes grupos: por un lado, las exposiciones orales; y por otro, la

Dr. Ignacio Brusco

presentación de trabajos libres en formato póster. Dentro de las exposiciones orales se encuentran los simposios de la industria farmacéutica, mesas redondas y disertaciones orales de carácter individual. Estas actividades se presentarán en cuatro salones en forma simultánea. En cuanto a la presentación de pósters, tendrá rotación diaria, exponiéndose estos en paneles para su mayor apreciación”.

Como es habitual, el encuentro científico contará con la participación de referentes nacionales y un número importante de profesionales extranjeros del ámbito de la Salud Mental con gran prestigio y trayectoria. Entre estos últimos, participarán los doctores Miguel Aguilar (España), Guillermo Bastidas Tello (Ecuador), Randall Bjork (Estados Unidos), Stella Bocchino (Uruguay), Gilberto Brofman (Brasil), Patricio Fuentes (Chile), Raúl Gutiérrez Herrera (México), Deborah Gustafson y María Lindau (ambas de Suecia), Antonio Menchaca (Chile), Ariana Molina (Ecuador), Herman Moreno (Estados Unidos), José Luna Muñoz (México), Daniel Peluffo Argon (Chile), José Riefkohl (Estados Unidos), Laura Rueda Castro (Chile), Laura Sarubbo (Uruguay) y Darío Siza (Ecuador).

En lo que se refiere a presentaciones

de tipo farmacológicas en el marco del encuentro, el doctor Brusco señala que si bien no hubo lanzamientos muy recientes, “sí algunos laboratorios que nos acompañan presentarán las últimas líneas que hayan sacado, mientras que otro hará hincapié en los avances en farmacogenética. En este último caso, se comunicará la existencia de un análisis de ADN que permite identificar qué medicación es la más adecuada para cada paciente. El método resulta útil para la práctica clínica, dado que permite reducir el tiempo de espera en la respuesta a la hora de establecer un tratamiento”, destaca.

Por otro lado, comenta que “recientemente finalizó la Conferencia Internacional organizada por la Alzheimer’s Association (AAIC 2016), a la cual concurre la mayoría de los especialistas que se dedican a demencias y se presentan los últimos trabajos en la materia. Por esta razón, se dedicará un espacio en nuestro congreso para mostrar cuáles son las nuevas tendencias e investigaciones expuestas en cuanto a diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Alzheimer”.

Antes de finalizar la entrevista, el doctor Brusco reflexiona: “Creo que desde que el congreso inició sus actividades, cada vez más son los disertantes que participan en el mismo; recibimos una buena respuesta y también críticas por parte de los asistentes. Hicimos que se convierta en un espacio accesible desde todo punto de vista, ya sea desde la localización del evento como desde lo económico; tanto para los disertantes, los autores de pósters, como de los asistentes”. Esta edición tendrá como sede las instalaciones del Hotel NH City&Tower, ubicado a pasos del Cabildo, “con lo cual llegan casi todas las líneas de subte y pasan numerosos colectivos. De este modo, además de acceder rápidamente al lugar, está en una zona pintoresca de la Ciudad de Buenos Aires”, concluye. ■ 7

NEUROCIENCIAS

24.º Congreso Internacional de Psiquiatría Organizado por la Asociación Argentina de Psiquiatras y con el lema “Cuerpo, Mente y Cerebro en Psiquiatría”, se desarrollará en Buenos Aires del 5 al 7 de octubre próximo. Su presidente, el Dr. Enzo Guzzo, nos ofrece un adelanto de las actividades por desarrollar.

L

a 24.ª edición del Congreso Internacional de Psiquiatría organizado por la Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP), e realizará del 5 al 7 de octubre próximo en la Ciudad de Buenos Aires. En diálogo con Prescribe, y antes de ofrecer un adelanto de este encuentro científico, el doctor Enzo Guzzo, su presidente, expresa: “Siempre resulta un honor ser elegido como la cabeza visible de un equipo de trabajo que llevará a cabo un evento científico de tal magnitud, por eso agradezco al Sr. presidente de la AAP, doctor Néstor F. Marchant, y a toda la Comisión Directiva el otorgamiento de esta responsabilidad y, de antemano, agradezco al Comité Organizador y a la Secretaría por todo el trabajo que hemos venido desarrollando en conjunto.

Esta responsabilidad representa un gran desafío, en el cual nos proponemos mantener el nivel de excelencia científica que el congreso de nuestra Asociación siempre ha mostrado”.

En una primera instancia, un congreso de Psiquiatría está dirigido fundamentalmente a psiquiatras y psicólogos, pero en un sentido más amplio también resulta importante para otros profesionales vinculados al área de la salud, como asimismo para profesionales de disciplinas relacionadas, entre los que se encuentran asistentes sociales, acompañantes terapéuticos, psicopedagogos, laborterapistas, y enfermeros, por ejemplo, según refiere el entrevistado.

El lema elegido para el 24.º Congreso Internacional de Psiquiatría es “Cuer8

po, Mente y Cerebro en Psiquiatría”.

Acerca de las razones de esta elección, explica: “El lema destaca el carácter unitivo, abarcador e interdisciplinario con el que tratamos de englobar las diversas cuestiones que conciernen a las personas, ya sea en cuanto a la salud, al entramado social, al ambiente cultural, y otros aspectos por tener en cuenta, para no caer en el clásico reduccionismo propio de otras épocas y paradigmas de conocimiento”.

A la hora de pensar el programa científico, expresa que se tuvo en cuenta “intentar que este sea lo más abarcador y plural posible en cuanto a los múltiples aspectos por tratar, manteniendo, al mismo tiempo, la más sólida fundamentación científica de cada uno, en un sentido amplio”.

Consultado sobre cuáles serían los temas centrales, o los más destacados de esta reunión científica, responde: “Por citar solo algunos de los más candentes, mencionaría las situaciones deri-

“El lema destaca el carácter unitivo, abarcador e interdisciplinario con el que tratamos de englobar las diversas cuestiones que conciernen a las personas”.

vadas del consumo de drogas y su impacto individual y cultural; los cambios en la matriz social; las cuestiones derivadas de las nuevas organizaciones familiares y la orientación sexual; del mismo modo, aquellos temas vinculados al acceso a servicios de atención en salud mental y fármacos”. En este sentido “también dedicaremos un espacio destacado a los tratamientos disponibles en la actualidad y la búsqueda de una mayor eficacia de los mismos”. El profesional aclara que, por supuesto, “no se dejarán a un lado los temas propios de la especialidad, el conocimiento derivado del campo de las neurociencias y los nuevos paradigmas terapéuticos, entre otros”.

Respecto a la presentación de los nuevos fármacos en la especialidad, considera: “Lo que estamos viendo en los últimos tiempos, más que la presentación de nuevos fármacos, es la presentación de nuevos usos de las moléculas ya conocidas; y, al mismo tiempo, la ampliación de sus indicaciones derivadas de los resultados surgidos de nuevas investigaciones”.

Por otro lado, agrega que “este campo se encuentra en pleno desarrollo de estrategias novedosas para el abordaje de la patología mental, que van más allá de las clásicas hipótesis y que permiten incluir diversos abordajes de modo integral en beneficio de nuestros pacientes”. En este aspecto, “el congreso servirá como marco para la presentación, y por qué no, para el debate de las indicaciones tradicionales y del uso de diversos fármacos antidepresi-

NEUROCIENCIAS

vos de última generación. El avance es sostenido en lo que se refiere a salud mental y se viene presentando en diversas áreas”, resume.

Cabe anotar que no solamente los nuevos medicamentos tendrán espacio en este congreso sino también las diferentes modalidades de la psicoterapia; los tratamientos combinados y los tratamientos somáticos serán parte vital del encuentro, así como el tratamiento intensivo con técnicas novedosas como la estimulación magnética transcraneal, la estimulación vagal profunda y otras que aún se encuentran en etapa de investigación básica. Desde el punto de vista psicoterapéutico, el doctor Guzzo destaca entre los mayores avances, “el desarrollo y la adecuación de nuevas estrategias y paradigmas de abordaje para las distintas situaciones planteadas en el campo de la salud mental. Todo alimentado por la fuente inagotable de resultados que derivan de la investigación en neurociencias”.

La psiquiatría infantil también tendrá un segmento destacado en el ámbito del congreso y así lo explica su Presidente: “Como siempre ocurre en este congreso, uno de los aspectos principales es el abordaje, desde múltiples puntos de vista científicos, de los diversos problemas que afectan a la población pediátrica. Por esta razón, durante su transcurso se presentarán y debatirán temas tales como el suicido infantil y adolescente; la psicofarmacología en la etapa pediátrica; el diagnóstico y la intervención temprana en casos de psicosis infantil; la detección de trastornos del aprendizaje y condiciones asociadas; el impacto de las nuevas formas familiares; y las cuestiones relacionadas con la problemática del abuso sexual infantil, entre otros puntos no menos importantes”.

Con respecto a la modalidad sobre la cual se desarrollará el programa científico, adelanta: “Se ofrecerán conferencias, mesas redondas, cursos, talle-

Dr. Enzo Guzzo

res, simposios auspiciados por la industria farmacéutica y presentación de pósters. Como novedad para este año –añade–, se abrió un espacio para las comunicaciones libres y la presentación de casos expuestos por profesionales en formación. Además, está programada la presentación de libros, para lo cual contaremos con la presencia del distinguido doctor Eduardo Kalina con su libro ‘Enseñando lo aprendido. De la práctica a la teoría’, y al reconocido doctor Jorge CiprianOllivier, quien presentará ‘Génesis neuroquímica molecular de las alucinaciones en esquizofrenia’, obra que será editada a nivel mundial”. También califica como “interesante” la presencia del cantautor Ramón “Palito” Ortega, “quien presentará su libro ‘Autorretrato’, un claro ejemplo de resiliencia personal y artística”.

Como es tradición, la AAP apuesta por la investigación y la actualización profesional entregando distinciones a los trabajos presentados en las distintas categorías: Psiquiatría Biológica, Clínica, Legal y Dinámica.

Epidemiología psiquiátrica En lo que concierne a los aspectos fundamentales de la epidemiología psiquiátrica y cómo estarán contem-

plados en el congreso, su Comité Científico señala que “más allá de las dificultades conocidas con los registros epidemiológicos, se están realizando grandes esfuerzos locales con el objeto de contar con una mayor y más organizada información epidemiológica para mejorar el acceso a los datos obtenidos por los diversos grupos de investigación”. Por otro lado, añade, “aumentan en nuestro país los centros de investigación en el tema, tanto en su fase descriptiva como teórica”.

Con respecto a las muertes por suicidio, desde hace algunos años se conoce que suelen superar a las cometidas por homicidio, un tema que no deja de sorprender. Para las autoridades de este encuentro científico, “el tema de la conducta suicida siempre ha estado dentro de nuestras prioridades. Resulta una de las situaciones socio-sanitarias de mayor repercusión en todo nivel y una de las que presenta los mayores desafíos para su abordaje y prevención que lleva en conjunto otra cuestión espinosa, la imposibilidad de acceso al sistema de atención en salud mental”.

Al finalizar la entrevista, el doctor Enzo Guzzo expresa: “Esperamos que además de compartir este evento académico de primer nivel, continuemos gozando de un espacio de intercambio, aprendizaje, actualización y camaradería tradicionales desde nuestro primer congreso, hace ya un par de décadas atrás”. Y convoca “a todos los colegas a reunirse en los Auditorios del Edificio San José de la Universidad Católica Argentina, (Puerto Madero), del 5 al 7 de octubre para participar del 24.º Congreso organizado por la AAP. En nombre de todos los que componemos el equipo de trabajo del congreso, nos complace que las directivas de esta Asociación con casi 45 años labor, nos hayan confiado llevar a buen puerto este encuentro entre colegas”, concluye. ■ 9

NEUROCIENCIAS

Estrógeno y Enfermedad de Alzheimer ¿Puede el estrógeno conservar la función cerebral y reducir el riesgo de la enfermedad de Alzheimer cuando se lo administra pronto en la etapa de la menopausia? La Dra. Kejal Kantarci responde este interrogante en función de un estudio de Mayo Clinic publicado en julio en Journal of Alzheimer’s Disease.

L

as mujeres que acaban de entrar en la etapa posmenopáusica y que recibieron estrógeno mediante un parche colocado en la piel, mostraron menos depósitos de beta-amiloides -las placas que se encuentran en el cerebro de las personas con la enfermedad de Alzheimer (EA)-, según halló un estudio de realizado por científicos de Mayo Clinic, publicado recientemente en Journal of Alzheimer’s Disease. Esos depósitos, en última instancia, dañan las neuronas y conducen a problemas cognitivos.

En el mencionado trabajo, las mujeres con los niveles más bajos de depósitos de amiloides eran las que tenían el APOE e4, un tipo del gen más común que se relaciona con la enfermedad de Alzheimer de aparición tardía.

“Por vez primera, este estudio reveló que los depósitos de amiloides en el cerebro, característica principal de la enfermedad de Alzheimer, son menores en las mujeres recién entradas en la etapa posmenopáusica que recibieron el tipo de terapia hormonal del parche de 17 beta-Estradiol”, señala la doctora Kejal Kantarci, radióloga y autora del estudio. Y agrega: “Las mujeres con APOE e4 que presentan mayor riesgo genético para la enfermedad de Alzheimer fueron quienes se beneficiaron particularmente de esta terapia”.

La definición de menopausia es que ocurre 12 meses después del último período menstrual de la mujer y marca el 10

fin de los ciclos menstruales. En los Estados Unidos, la edad promedio para la menopausia es de 51 años. El rápido descenso del estrógeno con esta etapa puede relacionarse con el mayor riesgo femenino para la EA. Por su parte, el estudio de la Iniciativa para la Salud Femenina de los Institutos Nacionales de Salud (NIH, por sus siglas en inglés) informó que la terapia hormonal para la menopausia comenzada en mujeres de 65 años o más, aumenta el riesgo de demencia. En cambio, el Estudio Kronos para Prevención Precoz con Estrógeno, realizado en varios centros, probó la hipótesis de que las mujeres sanas y más jóvenes responden más favorablemente a la terapia hormonal para la menopausia.

El estudio de Mayo Clinic se basó en los datos del estudio Kronos para determinar los efectos de la terapia hormonal poco después de iniciada la menopausia, en aquel período crítico de rápido agotamiento del estrógeno que ocurre durante los primeros cinco y 36 meses. Los científicos investiga-

ron los depósitos de amiloides en el cerebro de 68 mujeres comprendidas entre los 42 y 59 años de edad que participaron en el ensayo Kronos durante ese período crítico. Se empleó la tomografía por emisión de positrones, también conocida como exploración por PET, para buscar depósitos de amiloides en el cerebro, tres años antes de terminar el ensayo.

De las 68 mujeres, 21 recibieron estrógeno mediante parche dérmico; 17 recibieron estrógeno oral; y 30, placebo. Los depósitos de amiloides fueron menores en las mujeres a quienes se les colocó el parche, comparado frente a quienes recibieron placebo, y el efecto fue más aparente en las mujeres con el genotipo APOE e4. No se asoció al tratamiento oral con menos depósitos de amiloides.

Los autores de la investigación buscan financiamiento para obtener imágenes por PET de los amiloides en ocho sitios más de los Estados Unidos, donde se desarrolló el estudio Kronos para Prevención Precoz con Estrógeno.

EA. Red de neuronas con depósitos de amiloides. (Gentileza Mayo Clinic).

“De confirmar los resultados en un grupo mayor de mujeres, este hallazgo conlleva el potencial de cambiar los conceptos para intervenciones preventivas que hoy en día dirigen el campo de la EA. Además, puede tener una repercusión importante sobre la decisión que toman las mujeres respecto a recurrir a la terapia hormonal en los primeros años posteriores a la menopausia”, concluye la doctora Kantarci. ■

11

NEUROCIENCIAS

Depresión

Lo ideal es el Tratamiento Combinado En la actualidad afecta a más de 350 millones de personas en el mundo, y según estimaciones de la OMS, hacia 2020 será la primera causa de discapacidad. El Dr. Marcelo Cetkovich se refiere a esta enfermedad, sus síntomas, tratamientos y el trastorno afectivo estacional, entre otros puntos.

L

a carga mundial de depresión y otros trastornos mentales está en aumento. La depresión es una enfermedad frecuente en todo el mundo, y se calcula que afecta a más de 350 millones de personas. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), hacia 2020 será la causa principal de discapacidad. Cuando es de larga duración e intensidad moderada a grave, puede convertirse en un problema de salud importante, causar gran sufrimiento y alterar las actividades laborales, escolares y familiares. En el peor de los casos puede llevar al suicidio. Cada año se suicidan más de 800.000 personas por esta causa, y el suicidio es la segunda causa de muerte en el grupo etario entre 15 y 29 años.

“La depresión es una disfunción neuroconductual caracterizada por la tristeza, el desgano, la falta de iniciativa, las dificultades para experimentar placer y fallas cognitivas. Sin embargo, estos síntomas van más allá de lo que uno sentiría por una pérdida o una situación puntual: son persistentes y ocupan la mayor parte del día, durante varias semanas”, describe el doctor Marcelo Cetkovich, médico psiquiatra, secretario científico de la Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP) y director del Departamento de Psiquiatría de INECO. Pero, ¿es la depresión sinónimo de “trastorno afectivo estacional” (TAE)? Al respecto, señala que este último “es un tipo especial de depresión que ocurre en 12

algunas personas. Su característica fundamental es que se produce en ciertas épocas del año, que tienden a ser el otoño y la primavera”.

Por otro lado, destaca que, “además del TAE, otros trastornos afectivos, como el trastorno bipolar (TB) tienen tendencia a mostrar este ritmo estacional, es decir que los pacientes tienden a desestabilizarse en ciertas estaciones”.

Acerca de si los cambios estaciones pueden influir sobre la melatonina y la serotonina corporales y cuál sería la estación que más influye en la depresión y/o el TAE, responde: “Claramente, luego de muchos años de no conocer a qué se debía, supimos que el TAE se produce en aquellos períodos en los cuales el ‘fotoperíodo’, es decir la duración del día, cambia más bruscamente. Esto ocurre hacia los equinoccios de otoño y primavera. La luz controla los niveles de melatonina y, a través de ella, de serotonina. Estos dos neuromediadores, si bien no explican todo en la depresión, son partícipes necesarios del proceso”.

Con frecuencia, los síntomas de la depresión enumerados al comienzo de la entrevista, se presentan enmascarados bajo la forma de algún padecimiento físico sin una base orgánica clara, entre los que se encuentran dolores difusos o que se exacerban. En tanto que malestares digestivos y osteomusculares también son una presentación frecuente de depresión enmascarada.

Según una investigación de la Clínica Mayo, se recomienda, en personas con TAE, efectuar un tratamiento preventivo en otoño con la terapia de la ‘caja de luz’. El doctor Cetkovich, quien además se desempeña como jefe del Departamento de Psiquiatría del Instituto de Neurociencias de la Fundación Favaloro, asiente: “Efectivamente, la luminoterapia es un recurso reconocido para el tratamiento del TAE. Se trata de pantallas de luz, a las cuales las personas se exponen, y esto tiene un efecto positivo sobre el trastorno.

En nuestro país se utilizan muy poco”, aclara.

Si bien las depresiones tienen tendencia a presentarse y mostrar cierto ritmo, este no se vincula necesariamente al invierno. Al respecto, el también profesor titular del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental de la Facultad de Ciencias Médicas en la Universidad Favaloro, confirma que “los datos sobre prevalencia del suicidio del hemisferio Norte, muestran un pico hacia la primavera, igual que en nuestro país. Se sospecha que esto se relaciona con el ritmo estacional y no con el efecto emocional de las fiestas de fin de año, por ejemplo”.

Con respecto al fotoperíodo se ha llevado a cabo una investigación internacional muy significativa: “Se recabaron datos del lugar de nacimiento de personas con TB de muchas localidades diferentes del mundo. Se trató de un estudio colaborativo internacional multicéntrico. Esos datos se cruzaron

NEUROCIENCIAS

todo en ciertos casos en los cuales la depresión es favorecida por ciertos ‘sesgos cognitivos’, formas de encarar los avatares de la vida, que favorecen el desarrollo de depresión”.

con datos obtenidos de la NASA respecto a la ‘insolación’, que hace referencia a las variaciones en el fotoperíodo en cada lugar; por ejemplo, en latitudes extremas la insolación es mayor que cerca del Ecuador. El estudio pudo demostrar que las personas con TB nacidas en lugares donde la insolación era mayor (mayores variaciones en el fotoperíodo) el TB comenzaba en forma más precoz”, refiere.

Tratamientos En cuanto a la terapéutica, en la actualidad existen “una veintena de fármacos muy útiles en el tratamiento de la depresión”, señala. Y continúa: “Hemos logrado un alto nivel de eficacia con muy bajos efectos colaterales.

Por otro lado, la psicoterapia cognitiva ha tenido un gran desarrollo, y es una alternativa y un complemento ideal del tratamiento moderno de la depresión”. No obstante, “en casos muy graves continúa siendo de utilidad la terapia electroconvulsivante, la cual, llevada a cabo en condiciones de absoluta seguridad y cuidados, produce cambios muy rápidos en situaciones críticas, en las cuales otros abordajes han fracasado”.

Consultado sobre las novedades más recientes en materia de medicamentos, menciona la vilazodona y la vortioxetina: “Hemos aprendido que ciertas combinaciones de fármacos pueden ser muy útiles en determinados tipos de depresión de tratamiento difícil.

Por ejemplo en la depresión bipolar, la combinación de fármacos como la quetiapina con la lamotrigina han mostrado una eficacia muy significativa, según estudios recientes y muy confiables”.

“La mayoría de los antidepresivos actuales muestran la capacidad de unirse a ciertas proteínas de la superficie de las neuronas, llamadas ‘transportadores’. Estas proteínas han demostrado ser muy importantes, en estudios que

Dr. Marcelo Cetkovich

mostraron que variantes genéticas de dichas proteínas, conocidas como ‘polimorfismos’, moderan la forma en la que los eventos vitales estresantes influyen en la posibilidad de una persona de desarrollar depresión”, explica.

En cuanto a la no adherencia al tratamiento antidepresivo, y sobre todo si el abandono de este es abrupto, reafirma: “Como todo tratamiento abruptamente suspendido antes de tiempo, aumenta en forma significativa la posibilidad de recaídas”.

Para finalizar el tratamiento “no hay un parámetro objetivo y claro”, dice el profesional. Y explica que este “depende de la edad del paciente y del número de episodios previos de depresión que haya padecido. Sabemos que la depresión tiene tendencia a repetirse, y con cada nuevo episodio, aumenta la posibilidad de recaer. Por eso, en una persona que tiene un primer episodio se sugieren tratamientos de seis meses a un año. Pero si ha tenido varios episodios, no sería raro que los profesionales indiquen tratamientos de mantenimiento prolongados”.

En cuanto a la psicoterapia, refiere que lo ideal, siempre, es el tratamiento combinado: “La medicación permite la recuperación sintomática. Pero la psicoterapia es fundamental, sobre

La depresión se distribuye en forma homogénea en todas las edades, pero el rango etario más frecuente se encuentra entre los 35 y los 55 años, según el profesional. Además, señala que “todo aquello que genere estrés e incertidumbre aumenta la chance de desarrollar depresión. Hoy en día sabemos que en muchos casos la depresión es una respuesta distorsionada al estrés. Si bien no tenemos datos locales, suponemos que nuestro medio, con altos niveles de incertidumbre, sería un factor que aumenta el riesgo”.

En una época las depresiones se dividían en endógenas y exógenas. Hoy en día esa división ya se no se hace, y el entrevistado explica las razones: “Sabemos que todas las depresiones tienen un componente de ambas cosas”.

Por otro lado, “en muchos casos existe una clara predisposición hereditaria, aunque no siempre. El modelo actual habla de un continuo en el cual la suma de factores hereditarios interactuando con eventos estresantes vitales tempranos y tardíos, que se expresan con un ‘estilo cognitivo’ particular, serían la mejor explicación para comprender la depresión”, resume.

Y concluye: “Es decir que lo que heredamos no es tanto la predisposición a tener depresión. Decimos que las variaciones genéticas que predisponen a la depresión lo hacen ‘moderando’ el efecto de los estresores vitales tempranos y tardíos, los que afectarían, a su vez, nuestra capacidad de procesar nuevos eventos, favoreciendo el desarrollo de la depresión. Esto no implica reducirla a una cuestión biológica, sino que explica que no puede desarrolarse si no es a través de factores neurobiológicos que son el sustento de nuestra conducta vital”. ■ 13

NEUROCIENCIAS

TDAH en Adultos Asociado habitualmente a los niños; el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad e Impulsividad afecta también a los adultos. Sin embargo, es un tema del que casi no se habla. El Dr. Gabriel Brenner explica las razones de esta escasa difusión y describe en qué consiste el TDAH, sus síntomas, y cómo tratarlo.

“

E

l Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad e Impulsividad (TDAH) es un nombre heredado, aunque su origen es impreciso, ya que es algo mucho más complejo que un déficit de atención”. Con estas palabras, el doctor Gabriel Brenner, médico egresado de la UBA, especialista universitario en Psiquiatría, psicoterapeuta, especializado en TDAH del Adulto, deja en claro que el tema va mucho más allá de lo que se suele suponer.

social”, explica el también docente de la UBA y la Universidad Maimónides.

“Según Russell Barkley, uno de los referentes más importantes del mundo en la materia, es un trastorno del desarrollo, tanto de niños como de adultos que incluye déficits en inhibición conductual, atención sostenida, resistencia a interferencias, y la regulación del nivel de la propia actividad en relación a las demandas de una situación (hiperactividad o inquietud)”. En otras palabras, “es un trastorno neurológico que genera fallas en la capacidad de freno de las personas, generando impulsividad que afecta la regulación de la atención, la memoria, las emociones y la conducta; que en un 95% de los casos es congénito y provoca un retraso en la adquisición de habilidades conductuales en comparación con los individuos que no lo padecen”.

“Se ha demostrado que las personas con TDAH tienen tamaños menores de corteza prefrontal, hipocampo, corteza cingulada anterior, y del volumen total del cerebro. También presentan hipofunción de dichas zonas en pruebas de neuroimágenes funcionales y alteraciones a nivel de la neurotransmisión dopaminérgica y noradrenérgica. Dado que el cerebro actúa como un sistema de redes, esto afecta su funcionamiento global”. Dichos circuitos son los que permiten, entre otras cosas, “pensar antes de actuar, callarnos cuando corresponde permanecer en silencio, evaluar las consecuencias de

Según el DSM V, hay dos grupos de síntomas: los de déficit de atención y los de hiperactividad/impulsividad.

Este trastorno “afecta la habilidad de los individuos para regular la conducta dirigida hacia metas de mediano y largo plazo. Se trata de una disfunción que afecta directamente la capacidad de adaptación social, y la calidad de vida de quién lo sufre y su grupo 14

En cuanto a las causas, como en la mayoría de los trastornos psiquiátricos son multifactoriales, pueden ser diversas. “La clave es que todos los factores confluyen en un resultado común, la afección del funcionamiento del cerebro, especialmente los circuitos ‘más humanos’, encargados de coordinar las funciones mentales para adaptarnos al medio”, define.

“... en un 95% de los casos es congénito y provoca un retraso en la adquisición de habilidades conductuales en comparación con los individuos que no lo padecen”.

nuestros actos, tolerar el malestar de nuestras emociones, mantener la atención en actividades que pueden ser tediosas o aburridas pero que contribuyen con un propósito de mediano plazo (una clase en la facultad, por ejemplo), o recordar los pasos que requiere una tarea”, enumera.

Hipotéticamente, el TDAH sería de causa hereditaria poligenética: “Si un niño padece este trastorno, existe más de un 80% de posibilidades de que alguno de sus padres también lo padezca, aunque en la práctica alcanza casi el 100%; reconoce el exvicepresidente del capítulo de Emergencias Psiquiátricas de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA). Y agrega otros factores que podrían tener influencia, como los prenatales -el tabaquismo, el alcoholismo, la diabetes o la hipertensión arterial materna; los perinatales -ser prematuro (un 50% de los prematuros sufren de TDAH)-, y el sufrimiento fetal. “Las causas de novo o adquiridas -estas últimas en menor proporción- serían traumatismo de cráneo (incluso sin lesión evidenciable), e intoxicación por plomo, entre otras”.

Los expertos suelen hacer hincapié en el rendimiento en las diferentes áreas de la vida al margen de los síntomas puntuales. “Las estadísticas son alarmantes”, señala el entrevistado, y especifica: “Las personas con TDAH tienen un 60% más chances de ser despedidas de sus trabajos y tres veces más chances de renunciar impulsivamente. En resumen, tienen peores condiciones laborales y tasas más elevadas de desocupación. Registran el doble de frecuencia de divorcios y reportan satisfacción marital signifi-

NEUROCIENCIAS

cativamente menor respecto a la población general Además, tienen cinco o seis veces más posibilidades de ser arrestados y un 25% de riesgo aumentado de ser institucionalizados por delitos en la juventud. Comienzan a edades más tempranas a consumir sustancias -la mitad tiene problemas con el consumo de alcohol y de ahí pasan más rápidamente a las drogas-. Si conducen, casi un 40% más que el resto de los conductores registra multas y accidentes de tránsito en los que son culpables, y muchos protagonizan choques seguidos de huida”.

Se estima que un 5% de la población mundial sufre de TDAH, lo cual significa que, en función de la cantidad de habitantes, en nuestro país habría al menos 2.000.000 de afectados. Los síntomas se diferencian en tres grupos. En primer lugar “estos pacientes no prestan atención a los detalles y tienen dificultad para mantener la atención y seguir instrucciones; también suelen ser olvidadizos para las tareas diarias. Decimos que no es ‘falta de atención’, es decir falla en la regulación de un tipo de atención que se denomina ‘en conflicto’, -aclara el especialista-, ya que en ciertos contextos pueden sufrir de atención excesiva o perseverancia atencional. E ilustra al respecto que “esta es una de las preguntas más frecuentes que se presentan en el consultorio: ¿Cómo puede ser que tenga falta de atención si cuando algo le interesa se concentra muy bien, y no se olvida?”

La hiperactividad es otro síntoma: “Se debe tener en cuenta que en la adultez se ‘internaliza’ y en algunos casos se trata de una sensación de estar impulsado por un motor, como ‘no poder parar la cabeza’. Cuando esto es evidente, las manifestaciones incluyen mover o retorcer las manos, o las piernas; dificultad para permanecer sentado; para esperar o tomar turnos; hablar en exceso; interrumpir o importunar a los demás”.

que ‘les cuesta prestar atención o que no se quedan quietos’, sería el primero en protestar porque se medique eso. El problema es mucho mayor. Es de adaptación social, es decir un tema de capacidad de supervivencia y calidad de vida”, subraya.

Dr. Gabriel Brenner

Con respecto a la impulsividad, consiste en “hacer comentarios inapropiados (sin pensar), sufrir ataques de ira, realizar gastos compulsivos, problemas interpersonales, inestabilidad emocional, conducción temeraria, y violación de medidas de seguridad en el trabajo, entre otros ejemplos. En los adultos, la conducción temeraria se considera como uno de los síntomas centrales”, subraya el profesional.

En resumen, sufrir de TDAH no detectado o no tratado correctamente, puede tener consecuencias importantes en la calidad de vida de los individuos y un enorme costo social y económico.

“Siempre explico en las clases que si yo creyera que el problema consiste en

“Se ha demostrado que las personas con TDAH tienen tamaños menores de corteza prefrontal, hipocampo, corteza cingulada anterior, y del volumen total del cerebro”.

En lo inherente al diagnóstico, es contundente: “El diagnóstico es clínico y lo tiene que hacer el psiquiatra entrenado; se recomienda que ni el psicólogo, ni el neurólogo, o un psiquiatra no especializado hagan el diagnóstico diferencial”. Pero, lamenta, “en nuestro país, la formación y el entrenamiento en psiquiatría de adultos no incluye en la currícula, de manera formal, esta patología. Por lo tanto, los psiquiatras de adultos que saben reconocer un TDAH son muy pocos. De hecho, menos de un 10% utiliza o tiene el recetario especial para los psicotrópicos necesarios para indicar metilfenidato”, opina.

La evaluación requiere focalizarse en detectar cuáles son las áreas mas afectadas con el fin de monitorear el progreso allí. Esta incluye anamnesis, antecedentes personales, observación conductual y entrevista a terceros significativos. “Esto último es importante porque los pacientes no suelen registrar su conducta y hacer una descripción acertada de sus dificultades. Por eso –remarca–, la clave del diagnóstico es ‘mirar la película y no la foto’.

Tiene que haber síntomas en la infancia o en la adolescencia. Si bien el DSM V propone que deben estar antes de los 12 años, esto es materia de debate y se puede correr el límite hasta los 17, aproximadamente”.

Y advierte: “Hay que ser cuidadosos con la evaluación neuropsicológica, dado que no es una herramienta de diagnóstico, sino que se usa para detectar otros trastornos como los del aprendizaje”. Además, “un laboratorio de rutina es necesario para descartar otras patologías que expliquen los sín15

NEUROCIENCIAS

tomas. No se recomienda ninguna herramienta de neuroimágenes”, concluye al respecto.

Al ser consultado sobre un supuesto sobrediagnóstico del TDAH en la infancia, responde: “Definitivamente no estoy de acuerdo. En primer lugar, en nuestro país no contamos con estadísticas oficiales y, en mi opinión, estaría subdiagnosticado o mal diagnosticado. Hay que tener en cuenta que se requiere entrenamiento y experiencia para hacer la detección y el diagnóstico, y una gran parte de los niños es evaluada por profesionales de otras áreas que tardan años en derivar o, a veces, nunca llegan al profesional especializado”.

Por otro lado, continúa, “estaríamos asumiendo que los psiquiatras somos profesionales que cedemos directamente a las presiones institucionales y que ante cualquier pedido de una escuela hacemos únicamente el diagnóstico de TDAH para ‘calmar al chico’.

La realidad es que los incentivos profesionales son mucho más complejos y nos obligan a ser más cautos en el diagnóstico y el uso de cualquier psicofármaco”.

El TDAH en adultos Cuando se habla de TDAH, se alude casi siempre a un trastorno que afecta a los niños. Sin embargo, también los adultos lo sufren, pero el tema está poco difundido y el entrevistado explica porqué: “Ocurre que no se conoce lo que representa una enorme paradoja; es uno de los trastornos neuropsiquiátricos más estudiados; más de 6000 estudios aportan una evidencia sólida sobre TDAH en general. Y, desde la década de 1970, existen descripciones y publicaciones científicas sobre TDAH del adulto”, reconoce.

“Si le preguntamos a los psiquiatras de adultos cuántos de sus pacientes tienen TDAH, la mayoría dirá que 16

ninguno, ya que consideran que es un trastorno del ‘desarrollo’ que solo se manifiesta en niños”. Además, “se creía (y se cree) en nuestro país, que los adultos ‘superan el TDAH’; pero sabemos que esto no es cierto: un 70% de ellos continúa con síntomas. Los médicos no saben detectarlo por falta de entrenamiento y formación. Y la mayoría cree que si uno no tuvo problemas escolares es imposible que tenga este trastorno en la edad adulta”, remarca.

La diferencia principal del TDAH en adultos con respecto a la edad pediátrica reside en el impacto social: “En la niñez se cuenta con la ayuda de los padres y el soporte institucional de las escuelas. Se espera de las personas que en el desarrollo vayan adquiriendo la capacidad de freno y regulación necesaria para poder ganar autonomía y ajustarse a metas de mediano y largo plazo. Pero eso no ocurre y aumenta el riesgo de los problemas al tener que afrontar responsabilidades laborales, domésticas, parentales, de cuidado y de finanzas personales”.

En resumen: “Más responsabilidades, más riesgos”.

Con respecto a los síntomas, son similares en una y otra etapa de la vida: “La diferencia está en la internalización de la hiperactividad que puede no ser tan observable, aunque en la mayoría de los casos, dentro del consultorio es evidente cuando se hace la observación conductual”.

“Los síntomas que generan más impacto son los de atención e impulsividad (emocional, conductual, interpersonal); y también los hábitos negativos como un pobre cuidado personal, problemas de salud por no realizar las consultas correspondientes, sedentarismo, obesidad, alimentación inadecuada, mala higiene del sueño, y uso inapropiado de la tecnología, por citar solo algunos ejemplos”, amplía.

En cuanto a qué debe tener en cuenta el clínico para sospechar y derivar oportunamente, Brenner menciona en primer lugar “los antecedentes, si refiere haber sido diagnosticado con TDAH en la infancia, o de problemas de conducta o rendimiento escolar, sobre todo cuando presenta un nivel de inteligencia normal. Los adultos sin antecedentes de tratamiento o diagnóstico de TDAH –continúa–, casi sin excepción primero consultan por alguna comorbilidad como ansiedad, trastornos del ánimo o adicciones de cualquier tipo, ya sea a drogas o comportamentales. Por eso se recomienda derivar al psiquiatra, ya que es el profesional más indicado para decidir si requiere un tratamiento farmacológico y podrá hacer la detección correcta del TDAH”. En este punto, agrega que “el abuso de psicoestimulantes de ‘venta libre’, como la nicotina (cigarrillos), el café y el mate, también constituye un factor de sospecha. Y aproximadamente la mitad tienen problemas de abuso de alcohol”.

“Los pacientes con pobre cuidado personal, mala adherencia al tratamiento, impuntuales crónicos, aquellos que se ausentan de las consultas, o tienen problemas de rendimiento laboral, académico o financiero; que hablan mucho, interrumpen permanentemente y pareciera que no pueden fijar la mirada, también son de alta sospecha”, amplía.

Sufrir de TDAH hace que la vida cotidiana resulte difícil. Cualquier tarea como pagar una cuenta, llegar a horario, y atender consignas en el trabajo puede resultar de una enorme sobrecarga. Por otro lado suelen estar expuestos a altos niveles de tensión interpersonal y reproches como resultado de sus errores u omisiones, que generalmente son interpretados como una “falla moral” que podrían cambiar si pudieran. “Neurofisiológicamente son personas más vulnerables,

17

NEUROCIENCIAS

ya que los mecanismos de inhibición también son necesarios para regular la respuesta emocional, que al faltar hace que sufran de inestabilidad emocional permanente, algo que no se suele tener en cuenta al no conocerse a fondo el problema”. En este punto, remarca que “no es falta de atención”.

Tratamiento El tratamiento se asienta en tres pilares: medicación; entrenamiento en modificación de la conducta; y modificación del entorno, físico y asistencia de terceros. “Lo debe hacer el psiquiatra entrenado –subraya–, ya que es un trastorno de conducta y no cognitivo. No recomendamos que lo haga el neurólogo, ya que se debe conocer de semiología conductual.

Tampoco se recomienda evitar la medicación elegida con criterio, dado que tiene excelentes tasas de respues-

18

ta y modifica enormemente la calidad de vida del paciente, al tiempo que facilita el entrenamiento en habilidades”.

La medicación específica consiste en psicoestimulantes y no psicoestimulantes. De los primeros, en nuestro país se hallan disponibles el metilfenidato de liberación inmediata, prolongada y controlada (OROS). “Un dato interesante es que, al contrario de lo que se cree, se trata de un fármaco muy seguro con altos niveles de tolerabilidad; de hecho, es más seguro que la aspirina o el paracetamol. En cuanto al modafinilo, que no cuenta con la aprobación oficial, a veces genera buenos resultados y es considerado un psicoestimulante”, refiere el profesional.

Entre los no estimulantes, “la atomoxetina, de segunda elección, la indicamos cuando no funciona el me-

tilfenidato, cuando hay historial de abuso (esto es controvertido) y/o cuando hay síntomas ansiosos y se procura intentar un tratamiento con monodroga. Como tercera opción contamos con el bupropión, aunque en general es mucho menos efectivo”, aclara. Si existen comorbilidades, se opta por los tratamientos específicos para ansiedad, depresión, abuso de sustancias, trastornos del sueño e impulsividad. “En la mayoría de los adultos se usan dos o más fármacos inevitablemente”.

En cuanto a las medidas no farmacológicas, concluye, “se hace entrenamiento en habilidades interpersonales, manejo de las emociones, herramientas de manejo del tiempo, gestión de tareas que resumimos con el término ‘externalización’ ya que se enseña a utilizar los elementos del entorno, y el apoyo de terceros para suplir las deficiencias ejecutivas”. ■

NEUROCIENCIAS

Epilepsia y Embarazo El Dr. Damián Consalvo se refiere, entre otros puntos de interés, a la planificación del embarazo en una mujer con epilepsia y los controles durante la gestación.

L

as mujeres y los varones presentan posibilidades similares de sufrir epilepsia; pero en la mujer tiene connotaciones diferentes, ya que su tratamiento puede afectar el desarrollo sexual, los ciclos menstruales, la fertilidad y algunos aspectos de la anticoncepción, e incluso el embarazo, según explica el doctor Damián Consalvo, médico neurólogo del Sanatorio De Los Arcos, Swiss Medical Group. Lo que concierne al embarazo “suele ser una de las decisiones más importantes en la vida de una persona, pero ¿qué sucede cuando la mujer tiene una patología preexistente como la epilepsia?”, plantea.

Y explica: “La mayoría de las mujeres con epilepsia tienen embarazos sin complicaciones y bebés sanos, según el tipo y la causa de su epilepsia, la frecuencia de las convulsiones antes y durante el embarazo, el seguimiento médico obstétrico y neurológico que necesitan, y el tratamiento que sigan”. Sin embargo, en muchos casos se presenta el temor a quedar embarazada. “Las causas de este temor pueden ser múltiples y entre ellas está el miedo a que su hijo padezca epilepsia, desinformación, temor a las posibles complicaciones, o miedo a malformaciones fetales. Si bien en dichos casos se deben extremar los cuidados, tener un hijo es posible y puede llevarse a cabo si se toman los recaudos necesarios”, completa.

En cuanto a la planificación del embarazo señala que lo ideal es que la madre pueda planificarlo junto con su neurólogo para revisar varios parámetros. “Si la paciente presenta un buen control de las crisis epilépticas, se podrá intentar reducir la dosis de la medicación al mínimo posible, con el

fin de disminuir los problemas eventuales que la misma pueda causar sobre el bebé. En el caso de que se trate de una medicación combinada se puede probar retirar alguna de ellas”.

“En paralelo –continúa–, es importante que la futura madre comience con la toma de un suplemento vitamínico como el ácido fólico, el cual contribuye a la formación del sistema nervioso y reduce, en parte, los trastornos que puede conllevar la toma del medicamento antiepiléptico”.

Para el doctor Consalvo, lo ideal es realizar un trabajo conjunto entre le neurólogo, el obstetra y la paciente, “ya que los cambios hormonales en una persona que padece esta patología pueden modificar la frecuencia de la crisis. Los fármacos se deben tomar normalmente, ya que el riego de no hacerlo es mayor que los problemas que estos puedan causarle al bebé. En algunos casos se puede llegar a reducir la toma diaria, pero siempre teniendo un estricto control del neurólogo y el obstetra”, apunta. Y aclara que “puede haber efectos nocivos de la medicación sobre el niño, y las posibilidades de producirle algún trastorno físico, lo que se conoce como teratogénesis”.

Además, “no toda la medicación antiepiléptica tiene el mismo riesgo de producir alguna malformación en el bebé; esto debe ser analizado en conjunto en las consultas entre el neurólogo, la paciente y su familia”.

Una vez que la paciente está embarazada debe ser evaluada cuanto antes por el médico neurólogo: “Lo primero que debe hacer es no suspender la medicación, ya que esto podría llegar a causar crisis muy fuertes y prolonga-

das, y poner en riesgo la vida de la paciente y la de su hijo”.

Durante el embarazo los controles neurológicos deberán ser más frecuentes: “Es fundamental conocer la frecuencia de las crisis epilépticas para determinar y evaluar la necesidad de ajustes en la medicación”. En relación con el parto, “no hay necesidad de que se tome ninguna precaución en especial. La mujer puede tener tanto un parto natural como una cesárea sin ninguna complicación”.

Pero, ¿qué ocurre con la lactancia en las mujeres con epilepsia? El profesional responde que “no existe ninguna contraindicación para llevarla adelante. Si bien es probable que cantidades ínfimas de la medicación pasen a través de la leche materna, ello no afecta al bebé”.

Los controles periódicos con el pediatra para evaluar el estado del niño permitirán evaluar su desarrollo. “La madre no debe suspender la medicación antiepiléptica, y además es altamente probable que se deban realizar ajustes en el tratamiento. Como precaución para evitar golpes o caídas del bebé, es prudente que lo cambie sobre superficies planas y cómodas, como la cama, por ejemplo. También se desaconseja que se encuentre sola al momento de bañar al niño”.

Que una madre sufra epilepsia no significa que su hijo también la padecerá. “La herencia genética es compleja y depende de muchos factores. La historia familiar de epilepsia, la causa, y otros factores son los que determinarán el riesgo de que ese bebé pueda llegar a tener epilepsia”. A modo de conclusión, recomienda “una charla en detalle entre los padres y el neurólogo antes de emprender el camino de la paternidad”. ■ 19

NEUROCIENCIAS

Trastorno Bipolar y riesgo de Suicidio El Dr. Carlos Vinacour describe esta patología que va mucho más allá de cómo se la suele considerar, destaca la importancia de un diagnóstico temprano y cómo un tratamiento adecuado desciende significativamente el riesgo de suicidio en estos pacientes.

“

P

ara hablar de trastorno bipolar (TBP), en primer lugar debemos hacer algunas aclaraciones”, comienza el doctor Carlos Vinacour, presidente de la Fundación Bipolares de Argentina (FUBIPA) y vicepresidente del Capítulo de Trastornos del Ánimo de la Asociación de Psiquiatras de Argentina (APSA). Y continúa: “Al hablar de TBP, nos referimos no a una sola patología, sino a una serie de enfermedades que tienen en común tres variables”, y las describe del siguiente modo: 1) Vaivenes anímicos marcados que llevan a que las personas crónicamente fluctúen entre períodos de depresión, ánimo expansivo y etapas de absoluta normalidad.

2) Estados de baja energía que afectan todas las áreas: el pensamiento, la conducta, lo físico… en esos estados, la falta de energía puede ser tal que las personas no tengan fuerzas para alimentarse; estados de mucha energía, en los cuales la persona se siente desbordante, no necesita descansar, puede llevar adelante una enorme cantidad de tareas, y tanto sus pensamien-

“Al hablar de TBP, nos referimos no a una sola patología, sino a una serie de enfermedades que tienen en común tres variables”.

20

tos como su conductas están atravesados por esta energía”.

3) Alteraciones en el ritmo circadiano que llevan a que las personas no duerman, duerman demasiado, o cambien su ritmo y sus horarios de sueño. Si bien estas tres variables pueden encasillarse dentro de lo que el DSM denomina ‘alteraciones anímicas’ (manía/ depresión), son variables notablemente desbalanceadas en estas personas”.

“Con todo, lo que conocemos clásicamente como psicosis maníaco depresiva es la forma más extrema de trastorno bipolar, pero no la única, ya que el DSM reconoce dos formas más”, amplía. Y explica que “algunos investigadores plantean que existen siete formas diferentes, mientras que otros autores amplían aún más la frontera y hablan de muchas más variantes”.

“Todas estas formas afectan por igual a hombres y mujeres, y pueden aparecer en cualquier etapa de la vida”, informa.

Sin embargo, agrega, “lo más frecuente es que la enfermedad se presente entre los 20 y 25 años, aunque existen algunos casos de personas que sufren los primeros episodios después de los 50 años, y hay otros casos reportados de niños que padecen este trastorno”.

En cuanto a la prevalencia de la psicosis maníaco depresiva o trastorno bipolar tipo I, es del 0,7%. “Este valor estadístico no varía de manera significativa en los diferentes países donde se estudia el tema, pero si tomamos las diversas formas de bipolaridad, los valores superan el 5%”, indica el especialista.

El TBP, ¿sobrediagnosticado?

Consultado al respecto, el doctor Vinacour reflexiona: “Por alguna cuestión que sería interesante consultar con un sociólogo, la bipolaridad se ha puesto ‘de moda’ en los medios. Hoy en día todo el mundo habla con liviandad de este trastorno, y tanto la prensa como los medios audiovisuales parecen ver bipolares en todos lados, relacionándolos con personas que comenten delitos, actos de violencia, o tienen conductas impropias”.

“Probablemente –continúa–, los medios ‘sobrediagnostiquen’; porque la realidad médica indica que un 49% de las personas que padecen trastorno bipolar no están diagnosticadas; un

“La mayor parte de las recaídas se producen debido a la suspensión de la medicación”.

50% está diagnosticado como depresivo y, por ende, estos pacientes reciben tratamientos inadecuados”. En tanto, “el 34% de las personas con TB convive entre seis y nueve años con la enfermedad antes de que esta sea diagnosticada”.

“El TBP continúa siendo una enfermedad que adopta formas muy diversas y polimorfas, y rara vez es tan clásica como la describen los manuales. Por

NEUROCIENCIAS

ende, es de difícil diagnóstico”, resume el profesional.

Dr. Carlos Vinacour

Cómo diagnosticar Hasta el presente, “lamentablemente la única herramienta para hacer un diagnóstico es la clínica, una buena semiología, y un interrogatorio detallado que siempre –subraya– debe incluir a la familia, ya que hay síntomas que el paciente suele no reconocer”.

En este sentido, continúa: “Es fácil para cualquier persona reconocerse depresiva o sin energía, pero no siempre resulta sencillo reconocer que ciertos estados de profundo bienestar y cierta exaltación pueden ser anormales. Por eso, solo cuando la familia los relata y nos dice ‘ese no era él’, podemos tener cierta certeza de pensar que el paciente, además de depresiones presenta períodos de aceleración que puede no reconocer, ya que algunos generan un estado franco de bienestar subjetivo aunque el entorno lo padezca o, por lo menos, lo viva como extraño. Pero, en definitiva, no existen exámenes complementarios, ni de sangre ni de orina, ni tomografías, ni baterías psicológicas que permitan hacer el diagnóstico del trastorno bipolar. Es solo la clínica la que permite efectuar un diagnóstico”, concluye al respecto.

Como en toda patología, un diagnóstico temprano, contribuye a una mejor evolución del paciente. Pero, ¿qué ocurre si nunca se llega a diagnosticar a una persona con TBP? A la consulta, el entrevistado responde: “Una persona no tratada tiende a tener ciclos anímicos más profundos y más frecuentes, si los ciclos llegan a ser demasiados, más de diez por ejemplo, las posibilidades de que la persona se deteriore cognitivamente son altas”.

Riesgo de suicidio “La calidad de vida es muy pobre y las posibilidades de que haga un intento de

lenta tarea de elaborar con el paciente y la familia el diagnóstico de que padece una enfermedad crónica pero de buen pronóstico si se le da el enfoque adecuado”, refiere el doctor Vinacour, quien también es coordinador del Área de Psicoeducación de la Fundación Bipolares de Argentina.

Y agrega que “hacer una tarea psicoeducactiva preferentemente grupal tanto para el paciente como para la familia, suelen ser intervenciones valiosas; como entrenar al paciente en conductas de autocuidado, reconociendo factores de riesgo y de protección, e identificar pequeños síntomas que delaten que una crisis puede producirse. Son todos elementos importantes”, subraya.

suicidio o que consume el suicidio también son muy altas: se encuentran entre un 6% y un 10%, es decir diez veces más que la población general; alrededor de un 10% a un 20% de los pacientes con trastorno bipolar se suicidan en el curso de esta enfermedad.

Pero estos valores descienden drásticamente en las personas que reciben un tratamiento adecuado. En los pacientes tratados, estas tasas bajan y casi se emparejan con las tasas de la población general”, remarca el profesional.

Por otro lado, realizar intervenciones que contribuyan a que el paciente adhiera a la medicación prescripta no es un tema menor. Sobre este punto, el facultativo informa que “la mayor parte de las recaídas se producen debido a la suspensión de la medicación. Más de un 60% de las personas tienden a dejar sus tratamientos, y hay estudios que señalan que es esperable que a lo largo de la vida suspendan un promedio de entre cinco y seis veces la toma de la medicación”.

El tratamiento

En lo inherente a los tratamientos más eficaces en la actualidad, menciona la medicación, la psicoterapia y, “desde nuestras propias investigaciones –aclara–, la psicoeducación y los grupos de ayuda mutua suelen ser las herramientas ideales para lograr una adecuada recuperación clínica, sintomática, sindromática, funcional y personal”.

Una vez que el paciente recibe su diagnóstico, “el tratamiento es una

“... que conocemos clásicamente como psicosis maníaco depresiva es la forma más extrema de trastorno bipolar, pero no la única”.

La terapia farmacológica suele ser necesaria durante períodos muy extensos, a veces se debe observar de por vida, según el profesional, que añade: “El resto de los tratamientos deben estar presentes en la medida que el paciente los necesite, ya sea porque está pasando por un período de inestabilidad o porque necesita revisar con21

NEUROCIENCIAS

ductas de riesgo o de protección, o es necesario ayudarlo a empoderarse de su enfermedad y aprender a gerenciarla de manera adecuada”.

Se conoce, por estudios internacionales confiables, que en pacientes con TBP prevalece la presencia de comorbilidades que se asocian con un pronóstico desfavorable. Por ejemplo, el sobrepeso y la obesidad suelen ser frecuentes en estas personas en comparación con la población general. El presidente de FUBIPA asiente y amplía: “El sobrepeso y la obesidad muchas veces están asociados al uso de determinados fármacos; es importante que los pacientes tengan plena conciencia de que la obsesidad genera fenómenos proinflamatorios que favorecen las descompensaciones; por eso, a menos sobrepeso menos posibilidades de recaídas”. Y recomienda: “Realizar ejercicio físico debe ser una parte integral del tratamiento”. uso en la clínica”, señala Vinacour.

Biomarcadores en la tendencia suicida “Los biomarcadores representan una línea de investigación que aún debe desarrollarse más y en la clínica estamos expectantes frente a las puertas que podrían abrir, pero aún no contamos con demasiadas pruebas concretas para su

“El TBP continúa siendo una enfermedad que adopta formas muy diversas y polimorfas, y rara vez es tan clásica como la describen los manuales. Por ende, es de difícil diagnóstico”.

22

Según las conclusiones de un estudio internacional, el tratamiento farmacológico preventivo a largo plazo en combinación con la terapia psicosocial disminuiría el riesgo de conducta suicida en pacientes con TBP. En cambio, los antidepresivos clásicos no lo harían y, de hecho, podrían aumentarlo en individuos susceptibles. Consultado sobre este punto en particular, responde: “En un número demasiado grande de pacientes los antidepresivos están contraindicados en el tratamiento del trastornos bipolar, ya que pueden producir viraje a la manía, aumentar la velocidad de ciclado y, de hecho, muchos de los que responden mal al tratamiento son personas que han sido tratadas previamente con antidepresivos durante muchos años”.

En otro plano, las asociaciones de usuarios que promueven los grupos de ayuda mutua como FUBIPA, constituyen “un elemento esencial en la recuperación, al punto que la OPS/OMS

busca incluirlas en los programas nacionales de salud mental”, resalta el doctor Vinacour.

Y argumenta: “Para su buena recuperación, los pacientes necesitan sentir esperanza y optimismo, algo que solo pueden obtener de un par recuperado que les diga ‘yo estuve ahí y salí’; los profesionales de la salud no somos buenos para generar estos sentimientos: somos en general poco creíbles, aunque hablemos desde la verdad y las estadísticas, somos ‘otro’ que no ha estado nunca en los zapatos del paciente y esto genera una brecha difícil de romper”, reconoce.

Y añade que “muchos pacientes se autoestigmatizan, y esta marca solo logra romperla un par recuperado”.

“Los grupos de ayuda mutua, además crean redes de contención en aquellas personas que tienden a aislarse por sentirse incomprendidas, por vergüenza, o por sus depresiones. Un grupo de pares rompe estas barreras y genera una alianza solidaria absolutamente terapéutica”, concluye el profesional. ■

NEUROCIENCIAS

Polifarmacia y Psicofármacos La Dra. Alicia Susana Mansilla y el Dr. Carlos Tomás Margot ofrecen una actualización sobre este tema y alertan acerca de la importancia de que todo médico, de cualquier especialidad, tenga al alcance tablas y bibliografía sobre la interacción medicamentosa, entre otros detalles.

A

“

ctualmente, los médicos de cualquier especialidad, pero particularmente nosotros, los psiquiatras, nos encontramos con la realidad de pacientes que cumplen tratamientos por diferentes patologías que padecen y se hallan con lo que se denomina ‘polifarmacia’, ya que se les indican diferentes fármacos”, consideran la doctora Alicia Susana Mansilla, especialista jerarquizada en Psiquiatría y Psicología Médica, y el doctor Carlos Tomás Margot, especialista consultor en Psiquiatría y Psicología Médica, jefe del Servicio de Psiquiatría del Instituto Médico Mater Dei de la ciudad de La Plata y ex docente de la Cátedra de Psiquiatría de la Universidad Nacional de La Plata.

“Esta particular situación –plantean–, sumada al incremento notable de fármacos nuevos, con farmacocinética muchas veces no conocida en detalle, somete al paciente al tremendo riesgo de las interacciones medicamentosas que pueden desembocar en situaciones como la reducción de la eficacia de los tratamientos, potenciación de efectos colaterales, y alteración de la eliminación de algún fármaco con el riesgo de alcanzar niveles tóxicos de los metabolitos, entre otras. Existe un promedio cercano a 18 medicamentos nuevos por año, lo que equivaldría aproximadamente a uno cada tres semanas”.

Pero, ¿cómo definir una interacción medicamentosa o drug-drug interaccion (DDI)? Los especialistas responden que esto se da “cuando la presencia de un fármaco altera la naturaleza, magnitud o

duración del efecto de una dosis de otro fármaco”. Y agregan: “Esta realidad cotidiana tiene que ser una preocupación persistente para el profesional que prescribe, ya que debe tener conocimiento de dicha problemática y tener presente la existencia de, por ejemplo, el complejo enzimático del citocromo P 450, que es el que regula el metabolismo de los fármacos favoreciendo su posterior eliminación, al hacerlos solubles en agua para permitir que sean eliminados a través de la orina”.

“Afortunadamente, las investigaciones han permitido un conocimiento muy actual de este complejo, que está constituido principalmente por los siguientes citocromos: CYP 450 1 A 2; CYP 450 2 A 6; CYP 450 2 C 8; CYP 450 2 C 9; CYP 450 2 D 6; y CYP 450 3 A 4”, amplían.

Y especifican: “Los más importantes son el 2 D 6, que metaboliza aproxima-

Dra. Alicia Susana Mansilla

damente un 20% de los fármacos y permanece constante a lo largo de la vida; y el otro es el 3 A 4, que metaboliza aproximadamente un 50% de los fármacos, pero decrece en su presencia con el correr de los años. De modo que se debe tener particular atención con el adulto mayor y la polifarmacia, ya que además, en ese grupo etario la función hepática puede decrecer, y también la función renal, lo cual dificulta la depuración farmacocinética de estos”.

Hoy en día existen tablas muy completas, y también bibliografía especializada, con detalles de los sustratos (fármacos) que se metabolizan en cada CYP 450; además, informan de qué manera interactúan, ya sea como inhibidores o potenciadores, o en la producción indeseada de metabolitos tóxicos, incluyendo la posibilidad de ser potenciales carcinógenos. Los entrevistados sostienen que “los médicos, de todas las especialidades, deben tener a mano este material y consultarlo ante la duda, aunque sea delante del paciente, ya que nadie puede tener en la memoria semejante listado”. En este punto, resaltan que “es importante hacer docencia con el paciente, que se siente satisfecho por ello, y esto favorece la empatía, fundamental para el resultado de los tratamientos. Esta es la forma de adquirir la práctica de la farmacia racional que siempre pregonamos desde la teoría y la práctica”.

Para la doctora Mansilla y el doctor Margot, “también es indispensable que el profesional no agregue medicamentos sin preguntar al paciente si está en tratamiento por otro motivo, qué es lo 23

NEUROCIENCIAS

que tiene indicado, y si es por tiempo indefinido”. Es decir, “tener presente el objetivo del tratamiento y tratar de no superponer varias drogas que no tengan una finalidad clara”.

Consultados acerca de cuáles son los eventos más frecuentes en casos de polifarmacia inadecuada, mencionan, entre otras consecuencias: “Convulsiones, alteraciones del ritmo cardíaco, síndrome serotoninérgico, hipertensión maligna, síndrome neuroléptico maligno, delirio, muerte súbita, y reacciones dérmicas severas”. Y destacan la importancia de “saber detectar estos cuadros y no confundirlos con un empeoramiento o sugestibilidad del paciente.

Por ejemplo, una combinación de risperidona con fluoxetina, dado que esta es inhibidora del CYP 450 2 D 6, conlleva el riesgo de que el paciente uno de cada tres-, presente efectos secundarios extrapiramidales graves”.

“Dado que entre 2 D 6 y 3 A 4 se metabolizan la mayoría de las drogas, y a veces son inhibidores y sustratos al mismo tiempo, razonablemente deben ser los más chequeados en caso de dudas”, coinciden ambos profesionales. Y añaden: “También se debe tener en cuenta que en el caso del CYP 450 2 D 6, hay individuos que son metabolizadores lentos y, por lo tanto, responderán con dosis bajas; mientras que en otros que son más rápidos, sus dosis serán más elevadas. Lamentablemente, todavía no hay forma rutinaria de detectarlos, si bien se están desarrollando investigaciones interesantes en tal sentido”.

Los doctores Mansilla y Margot ilustran con otro ejemplo: “Algunos inhibidores de la recaptación de serotonina (IRRS), como la fluoxetina y la paroxetina, son muy inhibidores del CYP 450 2 D 6. Es necesario tenerlo presente cuando se recetan estos fármacos, pues más allá de ser muy buenos antidepresivos, se indican frecuentemente”.

24

Dr. Carlos Tomás Margot

“Insisto en que hay que tener mucha cautela con los fármacos nuevos, pues en muchos casos las interacciones ocurren cuando ha transcurrido cierto tiempo, y no siempre se detectan estas anomalías inmediatamente, dado que tampoco es posible su retiro instantáneo del mercado”, remarca el doctor Margot.

“La polifarmacia no solo es para distintas patologías, también hay una polifarmacia puramente psiquiátrica”, aclaran. Y explican que “en este aspecto hay que ser prudentes y tener muy presente porqué agregamos tal o

“Es importante hacer docencia con el paciente, que se siente satisfecho por ello, y esto favorece la empatía, fundamental para el resultado de los tratamientos”.

cual fármaco en lugar de pensar en aumentar lo que ya está, o eventualmente en una modificación integral del tratamiento utilizado, evitar la tentación de llegar a aquella, dado que actualmente hay una enorme variabilidad de psicofármacos disponibles que nos obliga a ser muy criteriosos”.

“Cuando el número de fármacos diferentes en el mismo paciente llega a cinco, tenemos que ser muy cautos en superar esa cifra, porque ya estamos en la situación de interacciones, sobre todo si entran en colisión según su metabolismo referido al CYP 450, o si dentro de esos cinco existe una clara situación de incompatibilidad CYP, aunque sea solo entre dos”, agregan.

Según ambos psiquiatras, el riesgo de vida es concreto, e ilustran: “En los Estados Unidos, durante la ultima década, las muertes a causa de estos eventos, han alcanzado cifras de hasta 98.000 por año”.

Además, llaman a tener en cuenta la cultura del paciente, “pues las interacciones también abarcan el consumo de distintas hierbas de gusto popular y nos pueden dar una sorpresa desagradable. En este aspecto se incluye el tabaco, que es un inductor habitual del metabolismo de los psicofármacos”, subrayan.

“Finalmente, y tal como lo hemos detallado en presentaciones escritas y en mesas redondas, este camino farmacocinético consta de dos etapas; en la primera se encuentra el CYP 450; y en la segunda, otro conjunto de enzimas que completan el camino para la eliminación completa de fármacos y sus metabolitos, el principal actor enzimático en este caso es el uridinfosfato glutamiltransferasa. Existen otros de menor importancia, pero que también tienen sus sustratos, potenciadores e inhibidores, lo que da una idea de la complejidad del sistema completo, y todo esto ensamblado con la etapa farmacodinámica”, concluyen. ■

25

NEUROCIENCIAS

La Psicoterapia hoy En la actualidad tiene una gran participación en la vida de las personas. Aquí, el Lic. Gabriel Espiño se refiere a diferentes aspectos, como las indicación de terapias complementarias, el papel del arte y la interacción entre los profesionales, entre otros. Además, nos adelanta su participación en el próximo Congreso de la Asociación Argentina de Psiquiatras.

P

sicólogo, psicoanalista, escritor, el licenciado Gabriel Espiño, miembro de Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP), comenta a Prescribe, que “la Psicoterapia hoy en día tiene una participación muy grande en la vida de las personas; incluso existen tendencias hacia ella que pasan por lo cultural, como que está bien analizarse o hacer terapia para crecer en algunos planos, liberar otros, desbloquear expresividades, manejar ansiedades y canalizar angustias derivadas de conflictos intrapersonales, familiares, laborales e interpersonales en general”.

Consultado al respecto, responde que, “en ciertos casos hay una prescripción psiquiátrica; en algunos por parte de otra especialidad médica y, en ocasiones, los pacientes concurren por demanda espontánea cuando algunos problemas o dificultades han tomado demasiado espacio en sus vidas”.

pañada de un tratamiento psicofarmacológico, y así lo explica el licenciado Espiño: “Esto ocurre porque en algunas circunstancias no lo ameritan o porque son temas de consulta ligados a conflictivas que se juegan mayormente en el afuera de las interacciones frustras o displacenteras. En muchos otros casos, el tratamiento psicofarmacológico resulta indispensable, ya que sin este no se podría trabajar psicoterapéuticamente de maneras conducentes y efectivas”.

A modo de ejemplo de lo expuesto, propone: “Pensemos en cuadros panicosos, fobias, obsesiones severas, configuraciones psicosomáticas, montos de angustia y ansiedad inmanejables, o

En cuanto a los temas de consulta más frecuentes por parte de los pacientes o futuros pacientes, se relacionan con circunstancias conflictivas a nivel pareja, laborales, cuestiones psicosomáticas o somáticas y sus consecuencias, soledad, trabas en la dinámica de sus afectos y vínculos, cuestiones de pareja o familiares, e incluso el deseo de profundizar en algunos aspectos de sus vidas como la creatividad -o su falta-, la expresividad en general, la inhibición o la falta de iniciativas, enumera el entrevistado.

No siempre una terapia va acom26

Obra de Teresa Zanotti

cuadros más graves como, por ejemplo, psicosis, trastornos graves de personalidad, borderlines, y cuadros orgánicos que la terapia acompaña como complemento”. En este sentido, agrega, “no habría que olvidar que el vocablo ‘fármaco’ proviene del griego pharmakon, y allí significa remedio, palabra, y veneno. Las tres cosas que toman su sentido particular a partir del contexto semántico en el que se la incluya”.

Para el psicoanalista, la realidad actual, con sus “bemoles”, algunos de ellos de cierta complejidad creciente como la violencia, la inseguridad, los miedos o la soledad, entre otros, “inciden en el funcionamiento psíquico de las personas integrantes de sociedades marcadas por la aceleración, la exigencia, la falta de mecanismos elaborativos grupales de las ansiedades, la soledad o el aislamiento creciente, las dificultades de constitución de vínculos afectivos duraderos en un tiempo, donde todo parece estar marcado por lo efímero y la obsolescencia, generan en la gente desasosiego, angustias y ansiedades que inciden claramente en el funcionamiento -o en el disfuncionamiento- psíquico de los integrantes de dichas sociedades”.

“El final o el cierre de un proceso psicoterapéutico se da a partir de un acuerdo entre paciente y terapeuta, que dan por cumplidos los objetivos iniciales que motivaron la consulta; o, en otros casos, dada la particularidad de algunas situaciones, se evita que se transforme la tera-

NEUROCIENCIAS

pia en un ámbito de justificación de la inacción o el bloqueo del paciente en relación con haberse ‘acomodado’ al malestar y estar racionalizándolo todo el tiempo en las sesiones”, describe el licenciado Espiño.

Y agrega: “Allí se impone una intervención de corte, que no implica cortar con la terapia sino replantear y evaluar el proceso; y, en caso de persistir la circularidad, del no cambio. Tal vez sea necesario derivar a otro profesional que continúe el proceso. Pero el final de un ciclo terapéutico que funcione o haya funcionado, está dado por el acuerdo de ambos, profesional y paciente, de darlo por finalizado”.

sino para cada situación vital en cuestión”.

Lic. Gabriel Espiño

“La Psicoterapia hoy en día tiene una participación muy grande en la vida de las personas; incluso existen tendencias hacia ella que pasan por lo cultural”.

“Un gran maestro decía una vez que las terapias, en cierto modo son como un yeso para solucionar una fractura en la vida del consultante; el yeso en algún momento se quita y el paciente sabe que ya no es necesario. Tal vez, sea un ejemplo demasiado simple, pero creo que grafica lo dicho”, cita el psicólogo y psicoanalista. Y agrega que “las terapias podrían ser ilimitadas en sentido condicional; no sería nada bueno para el paciente ni para la ética del profesional que esto ocurriera”.

Pero, ¿existe un límite para un proceso terapéutico? A la consulta, el entrevistado responde que no: “No hay un límite para un proceso terapéutico; no hay un límite preciso o pautado, más que por el contrato con el que se inicia, que puede ser, por ejemplo, la consulta por un motivo puntual que se resuelve y entonces ya no tiene sentido seguir. Lo que sí debe cuidarse – aclara– es la cronificación excesiva de estos procesos, ya que algunos pacientes hace treinta o cuarenta años que hacen terapia con el mismo profesional y, de alguna manera, se convierten en una especie de ‘adictos’ a la terapia misma”.

Con respecto a las terapias ahora conocidas como “complementarias”, reconoce que “es muy atinado, en muchos casos, sugerir a los pacientes transitar o incorporar algunas disciplinas como yoga, meditación, gimnasia expresiva, teatro o actividades artísticas para proveer canales de expresión que lo enriquezcan y fomenten el conocimiento de sus potencialidades expresivas, que muchas veces están ‘rutinizadas’ y circulares, y no permiten la expansión de esos potenciales del paciente. No se prescriben a tontas y a locas –remarca–, sino estudiando en cada caso, la conveniencia -o no- de la implementación de dichos recursos, ya que no existen fórmulas generales,

En cuanto al arte, señala que “si es posible o es un elemento que ya trae el paciente, o que lo trae como inquietud, puede resultar un elemento o aspecto maravillosamente útil en estos procesos terapéuticos. El arte es creatividad en juego y una creatividad que se expande a otras áreas no puntualmente artísticas; es, además, una forma de ‘descubrir’ aspectos de la personalidad que estaban hasta allí soterrados u ocultos bajo represiones diversas. El arte libera expresividad y creatividad, elementos esenciales para coadyuvar en la resolución de las dilemáticas existenciales o vinculares de los pacientes”.

Para el licenciado Espiño, “la interacción entre psiquiatras y psicoterapeutas no médicos, debería ser rica y en permanente circulación de comunicaciones entre unos y otros”. Sin embargo, esto a menudo no es tan fácil de lograr, ya sea por cuestiones institucionales, horarios restrictivos, y falta de espacios para dichos encuentros interdisciplinarios en pos de la optimización de los tratamientos de los pacientes comunes a ambos profesionales, explica.

“Algunos se ubican en la oposición o la

“En muchos otros casos, el tratamiento psicofarmacológico resulta indispensable, ya que sin este no se podría trabajar psicoterapéuticamente de maneras conducentes y efectivas”.

27

NEUROCIENCIAS

“Un gran maestro decía una vez que las terapias, en cierto modo son como un yeso para solucionar una fractura en la vida del consultante”. imposibilidad de comunicarse, marcados por prejuicios ideológicos que conciernen a enfrentamientos imaginarios, acerca de qué discurso es el predominante y cuál el subsidiario”. Por eso, considera, “lo mejor es intentar la tan ‘cacareada’ como poco ‘ponedora’ interdisciplina, que queda tan lindo aludir cuando se la elude en las prácticas concretas, dado que no es nada fácil, para nadie, intentar modificar los esquemas de los que se va munido a enfrentar las situaciones terapéuticas”, refiere.

“La ciencia consiste justamente en eliminar prejuicios y rémoras, que son muestras de limitaciones en muchos casos, y en los peores de suma ignorancia de dichos campos y el respeto por las diversas formas de encarar estos procesos, más la comunicación entre los profesionales tratantes, sería lo óptimo a lograr y un beneficio enorme para el paciente, sea cual fuera la situación que lo afecte”, amplía.

En otras palabras, “sí debería existir esa interacción común para seguir la evolución de los pacientes tratados por los profesionales de distintas disciplinas y no rivalizar, dejando los narcisismos a un lado y operando en común para el tratamiento y/o la cura de los enfermos”. En este punto, relata su experiencia personal: “Yo he tenido la suerte de compartir esa forma de trabajo, desde mi ingreso en el Hospital ‘José T. Borda’, donde nuestro jefe de Servicio, el doctor Néstor Stingo nos 28

hizo ingresar buenamente en esa forma de trabajo interdisciplinaria, e incluso multidisciplinaria, con beneficio para los pacientes y enriquecimientos indudables para los profesionales en situación. El lema de Los Tres Mosqueteros, de Alejandro Dumas, aquí también tiene validez: todos para uno y uno para todos, en pos de la salud del paciente y los pacientes”, ilustra.

Algunas personas a las que se les indica un tratamiento psicoterapéutico, no siguen la prescripción o se oponen a eso. ¿Qué ocurre en estos casos? “En estos casos es muy poco lo que se puede hacer, ya que nadie puede obligar a alguien a hacer una psicoterapia; y si alguien lo sugiriera fuertemente (por ejemplo un Juez), si no se cuenta con el acuerdo del paciente para colaborar en ese trabajoso y difícil proceso que es una terapia, de la clase que fuera, resultaría inútil. Y a lo que se asistiría es a una ceremonia hueca y estéril, una especie de ‘como si’ alguien fuera a terapia y de hecho solamente aparenta ir para cumplir solamente, sin un compromiso real y profundo, con el proceso”.

El Congreso de la AAP En el próximo Congreso Internacional de Psiquiatría organizado por la AAP, el licenciado Gabriel Espiño participará en dos mesas redondas: “En una de estas mesas trabajaremos cuestiones li-

“El final o el cierre de un proceso psicoterapéutico se da a partir de un acuerdo entre paciente y terapeuta, que dan por cumplidos los objetivos iniciales que motivaron la consulta...”

“El arte libera expresividad y creatividad, elementos esenciales para coadyuvar en la resolución de las dilemáticas existenciales o vinculares de los pacientes”. gadas a los modos de vinculación y de rupturas vinculares contemporáneos, marcados por la fugacidad, el descompromiso, la fragmentación y hasta ciertas marcas de sesgos comunicacionales cuasi patológicos o pseudocomunicacionales. En otra mesa, nos ocuparemos de la problemática de los celos y la infidelidad en el ámbito vincular de pareja”, adelanta a Prescribe. Además, participará en un Curso sobre Trastornos de la Personalidad Depresiva dirigido por el doctor Néstor R. Stingo, junto con el doctor Vicente Donnoli.

“Nuestro Congreso, se caracteriza siempre por la pluralidad de enfoques, la riqueza de los planteos, la excelencia de los profesionales participantes y la amplitud científica para abordar cuestiones de la teoría, la clínica, los tratamientos diversos, la farmacología, las neurociencias y demás disciplinas que son esenciales a la hora de pensar en la enfermedad mental en su tratamiento integral y holístico”, resalta Espiño. Y concluye: “Esta ha sido, y es, la propuesta de la Asociación Argentina de Psiquiatras y es la que hace de este congreso y de todas las ediciones anteriores, una muestra cabal de lo que significa trabajar con seriedad científica y ética en un campo tan difícil como es el de la Salud y la Enfermedad Mental”. ■

NEUROCIENCIAS

Avances en Autismo ¿Qué es el Autismo y en qué se diferencia del Trastorno del Espectro Autista? ¿Cómo se manifiesta? ¿Cuáles son los tratamientos posibles? Estas y otras consultas responde el Dr. Miguel García Coto, al tiempo que resalta los principales avances relacionados con el síndrome.

E

l autismo se define actualmente como “un trastorno del desarrollo en forma de síndrome -por lo tanto con causas diversas- que se manifiesta con conductas interaccionales poco adecuadas a las exigencias de la vida social e intereses personales dirigidos a actividades que no solo lo alejan de otros niños, sino también de la posibilidad de responder en forma eficaz a las demandas comunes de la vida diaria”, explica el doctor Miguel García Coto, médico psiquiatra infantil, magister en Psicología Cognitiva y profesor de Psicopatología Infantil en la Universidad de Palermo (UP, Ciudad de Buenos Aires).

La manifestación comienza durante los primeros tiempos de vida con signos sensoriales, cognitivos, emocionales e interaccionales que sugieren dificultades en el desarrollo evolutivo de la autonomía tanto social como funcional en la vida diaria. Al respecto, el profesional señala que, “con mayor precisión se puede hablar de trastorno del espectro autista (TEA), a partir de los 14 a 18 meses, aunque siempre a través de diagnósticos provisionales o de trabajo”.

“En estas edades pueden comenzar a observarse algunas adherencias excesivas a ciertos objetos y/o movimientos, tanto con ellos como con diversas partes de su cuerpo; desatención prolongada al llamado y/o inducción de los adultos; falta de ‘complicidad’ a través de la sonrisa y la mirada; algunas ‘rarezas sensoriales’ como golpearse y no llorar; llorar ante ciertos ruidos; y rechazo a alimentos de cierto color y/o textura, etc.”, agrega el profesional.

Consultado sobre la epidemiología del autismo en nuestro país, relata que “cuando era investigador asociado en el Programa de Epidemiologia Psiquiátrica (PEPSI) del CONICET en la década de 1980, conduje el primer estudio epidemiológico argentino que nos dio una prevalencia de nueve niños por cada 20.000. Más recientemente, se conocieron los resultados de otros estudios que indican cifras de alrededor de 200 niños cada 20.000.

Dichas cifras son, por un lado, alarmantes; y por otro, controversiales: ¿A qué estamos llamando autismo o TEA?”, se pregunta.

Y continúa: “Los criterios diagnósticos se han extendido tanto, que actualmente están incluyendo a niños con disfunciones neurocognitivas (diferentes modos de atender, aprender, organizar y sentir, por ejemplo) que pueden interferir en la socialización y la conducta, pero cuyo perfil conductual si bien puede tener coincidencias con los descriptos inicialmente por Kanner (1943) y Asperger (1944), responden a motivaciones y causas diversas unos de otros”.

Para el doctor García Coto, “al hablar de síndrome, el estudio de las causas es altamente variado y disperso”. Y ejemplifica: “Para entender el concepto de síndrome, tomemos como modelo la fiebre, que no es una enfermedad en sí misma sino que es el modo de

manifestarse de distintas enfermedades. Y por lo tanto nunca vamos a encontrar una sola causa que la produzca, aunque la forma cómo lo haga en el organismo sea similar. Los genetistas hace tiempo que han advertido esto; así entonces, para David Ledbetter (Geisinger Health System en Danville, Pennsylvania) hay cientos de subtipos genéticos de autismo. Y múltiples estudios incluyen a personas con perfiles conductuales semejantes o iguales, aunque con posibles orígenes muy diferentes”, subraya.

Cómo tratar el Autismo Según el entrevistado, los tratamientos eficaces deben ser multimodales: “Esto quiere decir incluir técnicas diversas según cuál o cuáles sean los problemas que subyacen en cada niño tratado. Sí es seguro que deberían incluir como base lo que se denomina ‘habilitación neuro-cognitiva’ (HNC)”. Y explica que la HN-C, “a nuestro juicio, se centra en el desarrollo de los denominados Recursos de Afrontamiento Adaptativo (RAA)”, y detalla los puntos que estos incluyen de la siguiente forma:

1-

Las funciones básicas como el lenguaje, la motricidad, y el aprendizaje.

2- Plasticidad cognitiva y conductual, es decir la capacidad para adecuarse a las demandas de la vida diaria.

“...los tratamientos eficaces deben ser multimodales”.

3- La conciencia de sí y la construcción subjetiva de sí mismo, o la capacidad para percibirse a sí mismo pensando, sintiendo y actuando dentro de un proyecto de vida per29

NEUROCIENCIAS

sonal (independientemente de la edad).

4. Posición ecológica. Esto es cómo uno se ubica ante los contextos físico y social; hasta dónde y cómo se interesa por los demás, y el modo en que lo hace.

5. La complejidad de los contextos y desafíos: cada contexto tiene reglas distintas a las que uno puede -o noajustarse. La plasticidad de los contextos es la variable de ajuste a todos los intentos de inclusión de personas con modalidades cognitivas diversas.

El profesional ilustra: “Un niño puede estar muy bien en su casa, con reglas y situaciones conocidas y anticipables; y, por otro lado, tener problemas de conducta, por ejemplo, en la escuela u otros lugares no habituales en donde las reglas sean más complejas y menos conocidas. En tales circunstancias, las exigencias tal vez excedan su capacidad para responder adecuadamente”.

Entonces, agrega, “intervenir sobre los RAA es un intento de ayudar al niño a afrontar las exigencias comunes y evolutivas de la vida diaria; y a los padres, maestros y profesionales a entenderlo y orientar tanto la educación como las emergencias conductuales. Todos los tratamientos finalmente se orientan a lograr que cada niño pueda lograr su autonomía y su capacidad para tomar decisiones en forma evolutiva, manteniendo su individualidad mas allá de cualquier estereotipo social”.

“No existe un único tratamiento para los problemas del TEA”, remarca. “Lo que debemos tener presente, es que hay técnicas que se combinan, con bastante eficacia, derivadas por ejemplo del análisis conductual aplicado, del juego, de la comunicación, de la psicología cognitiva, del lenguaje, del estudio y del análisis del procesamiento sensorial, entre otras; y que gene30

Dr. Miguel García Coto

ralmente convergen a fin de mejorar el desarrollo del niño, sobre todo en lo referido a los recursos de afrontamiento adaptativo”.

“Las intervenciones se hacen tanto directamente en la vida diaria como a través de recursos derivados de las tecnologías de la información (TIC), con los cuales se aprovecha la motivación derivada del modo de pensamiento digital, ya sea sistemático, visual, respuesta inmediata, mínima planificación motora, réplicas y ensayos cognitivos de situaciones reales, entre otros”, agrega.

“...incluir técnicas diversas según cuál o cuáles sean los problemas que subyacen en cada niño tratado. Sí es seguro que deberían incluir como base lo que se denomina ‘habilitación neuro-cognitiva’”.

En esta línea, “la fármacoterapia (se usan fármacos comunes que tienen acción sobre los diversos neurotransmisores teóricamente involucrados en la atención, la organización del pensamiento, la inhibición de impulsos, el control del estrés, los estados de ánimo y su estabilización, por ejemplo) puede ser eficaz en forma sintomática en algunos casos en los que puede coadyuvar la acción de las terapias neurocognitivas mencionadas. Si bien periódicamente se mencionan fármacos que pueden haber tenido su eficacia, generalmente se refieren a casos puntuales o bien a ciertos grupos sintomáticos. De todos modos, lo importante para evaluar la eficacia son los estudios a largo plazo y el análisis de efectos tanto terapéuticos como secundarios”, amplía el profesional.

El autismo puede estar asociado a comorbilidades como la depresión, la ansiedad, y el trastorno obsesivo compulsivo (TOC), entre otros. Además, puede presentarse con perfiles más o menos nítidos y diferenciados como puede ser el caso de los niños con síndrome de evitación extrema de la demanda (SEED). Al referirse a este último, el especialista explica que “se trata de niños con una actitud obsesivamente evitadora de toda demanda ambiental, incluso si se trata de situaciones comunes de la vida diaria, junto con un estado de ansiedad basal muy alto y desbordes conductuales. En los casos de subtipos posibles como el mencionado, es importante la identificación a los fines de diseñar tratamientos muy específicos”.

Avances Consultado al respecto, el doctor García Coto, responde que se están produciendo avances sumamente interesantes en la neurobiología de los trastornos del desarrollo en general, y también en la búsqueda de abordajes y propuestas fisio- y psicopatológicas.

NEUROCIENCIAS

“... intervenir sobre los RAA es un intento de ayudar al niño a afrontar las exigencias comunes y evolutivas de la vida diaria; y a los padres, maestros y profesionales a entenderlo y orientar tanto la educación como las emergencias conductuales”.

Pero en el campo clínico, especifica, “los avances más destacados, los relaciono con tres aspectos fundamentales”. Y detalla, en primer lugar “el abandono del concepto de autismo como trastorno único y la concepción dimensional del problema. El TEA como conjunto de rasgos que van desde la normalidad hasta la patología.

Esto permite posicionarse en la individualidad y en el intento de reconocer cuáles son los posibles focos de análisis y, por lo tanto, de intervención”.

Otro avance que menciona es el concepto de Autismo 2-O (2-O = Optimal Outcome o Autismo O-O, o Autismo EO o de Evolución Óptima), que se refiere a niños que pierden los criterios diagnósticos del TEA y pueden llegar a quedar asintomáticos en relación con los criterios del DSM. “En general, se trata de niños que han tenido diagnósticos de trastorno generalizado del desarrollo (TGD sin especificar), como se hacían antes, aproximadamente un 20% del total diagnosticado”.

También resalta, entre los adelantos “el concepto de ESSENCE (Early Symptomatic Syndromes Eliciting

Neurodevelopmental Clinical Examinations) propuesto por Gillberg. Este autor lo propone para incluir a una gran cantidad de niños que presentan algún trastorno del desarrollo neurocognitivo, entre los cuales podrían estar los niños con TEA, aunque no solamente”. Según el entrevistado, “esto podría contribuir a ser más específico en los diagnósticos y descargar la cifra, excesivamente abultada, de prevalencia actual de los TEA. La mayor precisión en los diagnósticos (aunque no se hagan diagnósticos de acuerdo con el DSM V) contribuiría a proponer tratamientos más personalizados y adecuados a las características de cada paciente”.

“Con esto quiero decir que en la actualidad, cuando decimos autismo o TEA, tenemos que especificar muy bien qué rasgos tiene el niño de quien estamos hablando, a fin de intentar comprender cómo son los procesos que lo llevan a tener esos comportamientos y, como consecuencia, precisar el modo de tratarlo. El tratamiento de un niño con SEED no es igual al tratamiento de un niño con TEA sin rasgos SEED”, aclara.

En cuanto a la evolución a lo largo de la vida de un niño diagnosticado con TEA, señala que “depende de cómo desarrolle sus recursos para afrontar adaptativamente las demandas coti-

“... lo importante para evaluar la eficacia son los estudios a largo plazo y el análisis de efectos tanto terapéuticos como secundarios”.

“El tratamiento de un niño con SEED no es igual al tratamiento de un niño con TEA sin rasgos SEED”. dianas”. Y añade: “Hay adultos que alguna vez han tenido diagnóstico TEA y hoy en día llevan una vida común y corriente con las dificultades y facilidades de cualquier persona.

Otros pueden desarrollar niveles muy altos de autonomía y autogestión (capacidad para manejarse solos y tomar decisiones de manera independiente) incluso con dificultades sociales; otros que desarrollan autonomía y pueden desplegarla en ámbitos con distintos niveles de monitoreo externo; otros que continúan necesitando asistencia y protección a pesar de su autonomía; y otros que necesitan cuidados permanentes, y también asistencia y contextos ajustados a sus rasgos”.

“Un planteo interesante en los casos en los que la persona no logra autonomía autogestiva es el de lugares como La Fageda –refiere–, en Olot, Barcelona, una cooperativa láctea en la que trabajan muchas personas en forma eficaz y productiva. ¿Por qué menciono este lugar? Para tomarlo como modelo posible”, plantea. Y concluye: “Creo que es importante que podamos encontrar los contextos adecuados para cada persona y grupo de personas.

Cada vez más considero que los trastornos de conducta que hoy se manejan farmacológicamente (por suerte en muchos casos), mañana, cuando sepamos más de cada persona individual, los vamos a poder manejar de manera ambiental o contextual. El TEA es un modo de expresión humana para seguir conociendo y adecuar nuestras posiciones a ello”. ■ 31

NEUROCIENCIAS

Enfermedad de Alzheimer, un panorama actual A través de su evaluación sobre lo realizado desde el Programa Nacional de Alzheimer, el Dr. Fernando Taragano traza un panorama de la EA y otras demencias. Cómo ve el futuro. Líneas de trabajo actuales.

E

“

l incremento de la población de edad avanzada durante las últimas décadas es un indicador de la mejora de la salud y, probablemente, se deba en gran parte a los numerosos progresos y beneficios en distintas ramas de la ciencia y la medicina en general, y a los cuidados poblacionales sanitarios en particular”, comenta a modo introductorio el doctor Fernando Taragano, profesor titular de Psiquiatría en el Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas (CEMIC) e investigador del CONICET. Y agrega que, en nuestro país, el Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas de 2010 registró 40.117.096 habitantes, de los cuales 4.104.648 (10.2%) eran de ≥65.

“Dado que la esperanza de vida para los varones que tienen 65 años es de 12,8 años y de 17,5 años para las mujeres, se estima que el segmento seguirá creciendo a un punto que se proyecta que, entre 2000 y 2025, la población de 80 años y más, verificará un aumento del 204%, mientras que la población total aumentará solo un 27%. Obviamente, el segmento de los adultos mayores requerirá de nuevas prestaciones y cuidados”, concluye al respecto.

censales y comparar el grupo de edad ≥65 por un lado y el de ≥14 años por el otro, se observa el envejecimiento general de la población como consecuencia del promisorio crecimiento del grupo adultos mayores y la preocupante reducción del grupo de niños (ver Gráfico n.º 1). La importancia de este escenario, en relación con demencia es que la prevalencia de la esta última aumenta tanto en números absolutos como relativos”, advierte el profesional.

Sin embargo, se sabe que, a pesar del promisorio aumento en la longevidad, simultáneamente se observan características preocupantes en la estructura poblacional. Al respecto, explica: “Específicamente, al analizar la evolución de la población según los períodos

Programa Nacional de Alzheimer Hace casi un año se presentaron los primeros resultados del Programa Nacional de Alzheimer (PNAz). Consultado al respecto y cuál es el panorama

Grupo de Trabajo del PNAz de epidemiología clínica y prevención de las demencias (9/2013-12/2015) bajo el marco PNUD AR08/002. De izq. a der., de pie: Diego Castro, Fernando Taragano, Elsa Ghio, Viviana Sánchez, Augusto Vicario, Patricio Pérez, Noemí Medina, Diego Borgioli. Sentados: María De Azkue, Ana Baldoni, Daniel Seinhart, Verónica Guelar, Mariela Pawluk y Silvia García.

32

NEUROCIENCIAS

en la actualidad, el doctor Taragano, que es diplomado en Educación Médica por la Universidad Nacional de Tucumán y doctor en Salud Mental por la Universidad de Buenos Aires, responde: “Los resultados del PNAz desarrollados desde septiembre de 2013 hasta diciembre de 2015 en el marco del Programa Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), fueron varios. Pero tal vez lo más importante es que pudo probar el concepto central (Proof of Concept), pues validó dos aspectos”. Estos aspectos son los siguientes: 1- Que existen factores y estados de riesgo modificables, que impactan negativamente en la evolución de las enfermedades hacia la demencia.

2- Que la demencia es geo-referencial, es decir que el lugar donde uno vive también incide en las características de las demencias.

Con respecto a los avances en lo que concierne a la enfermedad de Alzheimer (EA) y otras demencias, el entrevistado señala que “en el último quinquenio ocurrieron dos hechos trascendentales en el área de la demencia: en primer lugar, la posibilidad de realizar la confirmación diagnóstica de la enfermedad de Alzheimer en etapa predemencial mediante biomarcadores; y luego, la publicación de datos gubernamentales del Reino Unido sobre la disminución de la demencia mediante la prevención”.

“En la actualidad –continúa–, ya existe una evidencia variada que demuestra que el control de los estados y factores de riesgo en etapa predemencial tiene un impacto positivo en la disminución de la incidencia y prevalencia de las demencias. Por esto mismo, es muy importante el diagnóstico predemencial de los deterioros leves, ya que muchos de los riesgos y estados clínicos observados en estos grupos son modificables. Los dos estadios predemenciales más importantes son

el Deterioro Cognitivo Leve y el Deterioro Conductual Leve (MCI y MBI, por sus siglas en inglés, respectivamente)”.

En cuanto a farmacología del Alzheimer, desde hace algún tiempo no se registran novedades relevantes. Se habló en su momento de la acción de un antidepresivo sobre las plaquetas amiloides, sin embargo, refiere el especialista, “no hubo avance significativo”.

En una de las conclusiones, al presentar los resultados del PNAz, el doctor Taragano sostuvo que “los esfuerzos por entenderla y combatirla serán estériles sin la intervención del -o de los- Estado(s)”. Respecto de cómo deberían hacerlo y si existen experiencias previas, comenta que si bien “en la actualidad, con el nuevo Gobierno se discontinuó el programa, hay importantes esfuerzos por continuar con un plan generalizado sobre las demencias”. Y agrega: “Incluso existe la posibilidad de darle continuidad al programa anterior, pero desarrollado bajo un paraguas diferente. En lo que a mi visión concierne, en este punto he visto antes, y también veo ahora, gente muy capaz con muchas ganas de trabajar”, destaca.

Origen de la enfermedad Consultado sobre alguna novedad al respecto, el doctor Taragano señala:

“Hemos descubierto que a partir de los resultados obtenidos en Villa María, Rancul, y San Antonio, se infiere que la obesidad, la presión arterial elevada, el tabaquismo, la diabetes, la alteración del colesterol y de los triglicéridos aumentan la probabilidad de conversión del Alzheimer predemencia hacia la etapa demencial”.

Y especifica: “Dado que las prevalencias son altas -sobrepeso/obesidad (70%), hipertensión arterial (50%), tabaquismo (47%), dislipidemia (40%), diabetes (20%)-, también se infiere que queda mucho trabajo por delante en cuanto a la prevención. Ahora es necesario diseminar el concepto en la medicina general. Y esto es una tarea que tomará mucho tiempo y que requiere mucha persistencia”.

En esos primeros resultados del PNAz, también se sugiere que la incidencia de la enfermedad es mayor en la población rural (17%) que en la urbana (8%), pero, ¿cuál es la razón?

“Un aspecto determinante es el nivel de instrucción escolar. Hay que tener en cuenta que todavía existen zonas rurales donde más de un 80% de la población tiene menos de cuatro años de escolaridad primaria. La consecuencia específica del punto es que las personas que padecen Alzheimer, lo hacen desde el inicio con menor conectividad neuronal, que justamente es lo que la enfermedad ataca”.

33

NEUROCIENCIAS

Sobre lo expuesto, añade: “Hace muchos años se sabe que la escolaridad es el más potente estímulo cognitivo promotor de plasticidad en las neuronas.

Y en nuestro país -desde hace décadas- no solo hay variabilidad injustificada respecto a los niveles de escolaridad, sino que también hay variabilidad injustificada respecto a otros indicadores de salud cerebral”.

¿Se puede diagnosticar diez años antes la EA? Ante la consulta, el profesional, que fue distinguido por la Honorable Academia Nacional de Medicina por sus investigaciones en predemencia, asiente y explica: “En efecto, en la actualidad, tanto en los niveles nacional como internacional, para dar certidumbre diagnóstica se pueden usar marcadores biológicos específicos con alto valor predictivo positivo. Pero, dado que tienen utilidad restringida en la práctica asistencial, todavía está retardado su uso masivo; por ejemplo el uso de radio trazadores proteína específica como son el florbetapir marcado con fluor18, el compuesto Pittsburgh PIB marcado con carbono11, o el flutametamol marcado con fluor18. También se puede realizar el dosaje de la proteína β1-42 obtenido por medio de la punción lumbar del líquido cefalorraquídeo y analizado mediante técnicas de inmunocitoquímica. También sabemos que los niveles de líquido cefalorraquídeo de β-amiloide1-42, pero no de Tau, están totalmente cambiados ya cinco a diez años antes de la aparición de la demencia de Alzheimer”.

“Los estudios por imágenes y las punciones lumbares permiten anticipar la presencia de Alzheimer, pero esta no es tecnología barata ni accesible”, sostuvo el doctor Taragano en ocasión de la presentación del PNAz. Consultado sobre cuál o cuáles serían las alternativas, indica que “la alternativa continúa siendo la constatación del deterioro cognitivo o conductual que interfie34

re con la capacidad de funcionar normalmente en el trabajo o en las actividades habituales y que suponen un detrimento con respecto a los niveles de rendimiento previos que no se pueden explicar por la presencia de un síndrome confusional o de un trastorno psiquiatrico mayor”.

Dichos deterioros, continúa, “se detectan y diagnostican mediante la combinación de la historia clínica obtenida en la entrevista con el paciente y un informador que lo conoce; y la valoración objetiva del estado cognitivomental, con una evaluación neuropsicológica formal”. La alteración cognitiva o conductual, aclara, involucra al menos dos de los cinco siguientes aspectos:

“... la obesidad, la presión arterial elevada, el tabaquismo, la diabetes, la alteración del colesterol y de los triglicéridos aumentan la probabilidad de conversión del Alzheimer predemencia hacia la etapa demencial”. a) Capacidad alterada de adquirir y recordar nueva información. b) Alteración o cambios en el razonamiento, manejo de tareas complejas o capacidad de juicio. c) Alteración de las capacidades perceptivas y visuoespaciales. d) Alteración de las funciones del lenguaje e) Cambio de personalidad o en el comportamiento

Evaluación y Propuesta Acerca de la propuesta del equipo multidisciplinario que lidera, el doctor Taragano, comienza con un repaso de lo efectuado: “Desde 1987, en forma ininterrumpida trabajamos en el CEMIC, de manera multidisciplinaria, en la rehabilitación e investigación de enfermedades cognitivas y trastornos neuropsicológicos. Hemos contribuido con muchas publicaciones internacionales y generado conocimiento médico reconocido a nivel internacional. En cuanto al futuro de la investigación y la asistencia, los veo mucho mejor porque el concepto de prevención crece cada día más”, subraya.

“En la actualidad estamos trabajando con dos líneas principales: la primera es en el manejo de los factores de riesgo modificables como son algunas alteraciones del sistema cardiovascular, la diabetes, la hipertensión arterial, el consumo inadecuado de alcohol, la comorbilidad, el trauma craneoencefálico, la depresión, la ansiedad, el estrés, las hormonas, la nutrición, el estímulo cognitivo, la actividad física, la actividad social, el conocimiento que se tiene de la enfermedad y el acceso a la salud. Todos ellos impactan, retrasando o acelerando, el pasaje de la predemencia hacia la demencia”.

Con respecto a la segunda línea, explica que trabajan en ensayos clínicos de pacientes con deterioro cognitivo leve amnésico debido a la enfermedad de Alzheimer. Y explica: “Son estudios diseñados para probar la idea de que la inhibición de una enzima específica puede retrasar o detener la progresión de la enfermedad de Alzheimer. Un paso clave en el procesamiento de la APP proteína integral de membrana, o Proteína Precursora de Amiloide es a través de la escisión proteolítica por la enzima beta-secretasa (BACE)”, concluye el profesional. ■

NEUROCIENCIAS

Ansiedad Generalizada Es uno de los trastornos de la ansiedad con mayor prevalencia y uno de los menos diagnosticados.

Su sintomatología suele ser confundida con las preocupaciones cotidianas, pero en algunos individuos puede llegar a un nivel de gravedad capaz de interferir con el trabajo, la interacción social y la vida familiar. El Dr. Daniel Bogiaizian su refiere, entre otros aspectos, a su diagnóstico y tratamiento.

P

reocuparse es un acto normal.

Si no lo hiciéramos, buena parte de nuestra vida social, laboral y familiar no funcionaría. Pero, ¿qué sucede cuando esas preocupaciones ocupan todos nuestros pensamientos y terminan afectando hasta el más simple acto cotidiano?

Los doctores Daniel Bogiaizian y Rodolfo Liceaga, directores de las áreas Psicoterapéutica y Médica, respectivamente, de la Asociación Ayuda para el Tratamiento y Prevención de los Trastornos de Ansiedad, reflexionan sobre el trastorno de ansiedad generalizada (TAG).

El TAG es uno de los trastornos de la ansiedad (TA) más frecuente y con mayor nivel de subdiagnóstico, destacan: “Básicamente es un trastorno que cursa con una preocupación excesiva por temas cotidianos. El paciente presenta un estado de alerta constante que lo vuelve cada vez más aprensivo, se sobresalta por cualquier cosa. Frente a cualquier tipo de incertidumbre, reacciona mal. Vive siempre ansioso, se vuelve impaciente y fácilmente irritable. Tiene dificultad para conciliar y mantener el sueño, y no admite esperas”, explica Bogiaizian.

El especialista, doctorado en Psicología en la Universidad del Salvador, que es además presidente honorario de la Asociación Argentina de Trastornos por Ansiedad (AATA), profesor asociado e investigador de la Universidad Argentina de la Empresa (UADE), Visiting Scholar del Laboratorio de Tabaquismo y Ansiedad del Dr. Michael Zvolensky de la Universidad de Houston, y miembro de la Anxiety and Depression Association of America (ADAA), señala

que uno de los principales problemas con que se enfrentan los terapeutas es el diagnóstico tardío de la patología.

“Habitualmente pasa inadvertida porque sus temáticas forman parte de las preocupaciones cotidianas como la salud, el trabajo, la familia y la seguridad, entre otras. Y casi siempre se llega a la consulta cuando sus efectos son visibles y graves”.

El TAG tiene efectos físicos y sociales.

Clínicamente se asocia a todas las patologías tensionales, entre ellas el bruxismo, las contracturas cervicales, los calambres y los trastornos del sueño. “Estos últimos son particularmente frecuentes, ya que los pacientes con TAG padecen habitualmente insomnio, les cuesta conciliar y mantener los períodos de sueño, sufren neuralgias, cefaleas y tienen necesidad de orinar frecuentemente”, explica Bogiaizian.

Dr. Rodolfo Liceaga

Pero los efectos más visibles y también los más graves, se relacionan con lo que la enfermedad genera en la vida social y familiar del paciente: “La persona siente tanto miedo que empieza a evitar cosas. En su ánimo de sortear situaciones que considera peligrosas, comienza a no salir a la calle, busca un círculo de seguridad y se encierra; lo desconocido le genera miedo. Pero no solo se limita a sí mismo, sino que somete a ese encierro a su propia familia. Muchas veces, el paciente con TAG teme por sus seres queridos y se termina convirtiendo en un gran controlador. Llama decenas de veces por teléfono, indaga, quiere saber dónde están sus hijos, los lleva al médico ante cualquier problema, e impide a su familia llevar una vida normal”.

Los miembros del entorno familiar son, en general, los primeros en darse cuenta de que algo anda mal y que las preocupaciones de la persona afectada superan lo normal. Esto no significa, sin embargo, que el diagnóstico precoz de la patología sea elevado: “La mayoría de los pacientes llega cuando los síntomas son demasiado evidentes, cuando el TAG ya modificó sus costumbres y su vida cotidiana.

Y, por lo tanto, cuando resulta más difícil lograr que revierta rápidamente sus conductas”, señala el psicólogo.

Los pacientes con TAG pasan inadvertidos hasta que llegan a los niveles más graves, en parte porque las temáticas de su preocupación son aquellas por las que casi toda la sociedad se preocupa.

En este sentido, el profesional considera: “Preocuparse no está mal. Forma 35

NEUROCIENCIAS

parte de nuestro pensamiento estratégico. Si no nos preocupáramos por las cosas, no podríamos avanzar en la vida. El problema se da cuando el paciente no puede manejar esa preocupación y seguir con su vida normal”.

Existe un entorno que en las primeras instancias fagocita ese TAG. “Los pacientes son muy funcionales sobre todo en el mundo laboral. ¿Quién no quiere tener un empleado súper responsable, que se preocupa por todo, que sigue pensando en el trabajo aún después de haberse retirado de su ámbito laboral? Las personas con TAG son las primeras en llegar, las últimas en irse y las que están en todos los detalles. El problema surge cuando tanto negativismo hace que se pierda la capacidad de disfrutar, la concentración y, por consiguiente, las capacidades laborales”, grafica.

¿Cómo se diagnostica?

Al respecto, Bogiaizian responde: “El primer paso es un interrogatorio, en el que se indaga cómo el paciente maneja la preocupación. Preguntamos algunas claves, como cuánto tiempo piensa en ese tema, si tiene dificultades para conciliar el sueño o si entre sueños se le ‘aparece’ esa preocupación. Allí ya se puede ver un grado de desajuste.

También indagamos en el nivel de malestar que tienen sobre el mismo tema sus pares”. Y diferencia: “Frente al mismo estímulo, dos personas pueden actuar totalmente distinto: una puede manejarlo, tratar de resolverlo o conciliar el resto de su vida con esa preocupación, mientras que la segunda puede reaccionar haciendo un escándalo, pensando que se le vino el mundo abajo”.

El pensamiento catastrófico es una de las principales características de la persona con TAG: “Se tiende a pensar siempre lo peor. Hay una sobreestimación de la posibilidad de que ocurra un hecho negativo. Se le empieza a dar a los reaseguros un lugar muy importan36

Dr. Daniel Bogiaizian

te: el paciente chequea constantemente, llama a sus familiares para preguntarles si llegaron bien, si no sufrieron un accidente, monitorea todo el tiempo los sistemas de seguridad de su hogar, va al médico con mayor frecuencia que lo normal. Averiguar todo le da más seguridad y, al mismo tiempo, le genera mayor incertidumbre”, describe.

Y continúa: “Habitualmente nos encontramos con pacientes que buscan en Google; unen datos aislados y les dan un significado, se ‘autodiagnostican’. Las personas que sufren TAG utilizan la preocupación como amuleto, tienden a sobreestimar su área mental.

Empiezan a sentir que la preocupación las va a enloquecer, que se van a enfermar. Si no se trata el TAG, este le quita progresivamente calidad de vida”.

El tratamiento del TAG combina terapia cognitiva y conductista (TCC) con un tratamiento farmacológico indicado por un psiquiatra. “Este último está dirigido más que nada a bajar la ideación catastrófica. Se indican antidepresivos y sedantes”, señala Bogia-

zian. Y agrega: “En manos del experto, con el acuerdo del paciente y siempre combinada con la TCC, las ventajas de la medicación superan ampliamente las potenciales desventajas, sobre todo si se realiza una exhaustiva psicoeducación acerca de sus características, sus efectos terapéuticos, su mecanismo de acción, su duración, vida media, tipo de metabolización, interacciones farmacológicas y efectos adversos a corto y largo plazo”, explica por su parte el doctor Liceaga, autor, junto al doctor Bogiaizian y la licenciada Gloria Soukoyan, del libro “Combatiendo el miedo al miedo”.

“Existen diversas recomendaciones internacionales en la materia. La Asociación Psiquiátrica Canadiense publicó una guía, en 2006, donde recomienda como alternativa en primera línea la paroxetina, el escitalopram, la sertralina y la venlafaxina XR. Para la segunda línea, alprazolam, bromazepam, lorazepam, diazepam, buspirona, imipramina, pregabalina y bupropión XL. En 2008 la Guía de la Federación Mundial de Psiquiatría Biológica le agregó a las drogas de grado de recomendación duloxetina y pregabalina. Para el segundo nivel de recomendación reservaron la imipramina, el alpralozam, el diazepam y la hidroxina. Por último, las drogas recomendadas para el tratamiento del TAG por la Food & Drud Administration (FDA), son el escitalopram, la paroxetina, la venlafaxina XR, la duloxetina y la buspirona”, agrega Liceaga.

Causas Acerca de las causas del TAG, los entrevistados explican que influye tanto la carga genética como el contexto social en el que se desarrolla el paciente. “El contexto siempre influye, pero las personas que desarrollan TAG son individuos genéticamente vulnerables. Casi siempre provienen de familias aprensivas y reciben una educación en esa línea. Sus padres, en

NEUROCIENCIAS

general asustadizos, los educan para que piensen que el mundo es un lugar peligroso. El TAG está latente y cualquier situación angustiante actúa como disparador, puede ser la sobreexigencia laboral, algún hecho que genere un nivel muy alto de incertidumbre, factores socioeconómicos como la inestabilidad laboral o la inseguridad, un imprevisto o una desgracia familiar”, detalla Bogiaizian.

La preocupación es un síntoma común de varios trastornos de la ansiedad, pero en el TAG presentan una composición diferente. “En el ataque de pánico (AP), por ejemplo, los síntomas físicos son muy intensos. En el TAG, la ansiedad cursa con los nervios y el miedo, y sus consecuencias son más tensionales. En el AP, la persona siente realmente que está sufriendo un paro cardíaco o que le falta el aire y cursa con síntomas relacionados con el estrés, como la taquicardia y la sudoración. En el TAG el paciente se preocupa por lo que va a suceder, no siente que le esté pasando en ese momento”, remarca.

Muchas veces, el TAG es un estadio

“El contexto siempre influye, pero las personas que desarrollan TAG son individuos genéticamente vulnerables”. previo al PA: “Hay una gran cantidad de pacientes que terminan consultando cuando ya están padeciendo un ataque de pánico. Esa frontera difusa de los temas que generan angustia y las preocupaciones cotidianas complica frecuentemente la detección. El AP es más visible y las fobias tienen objetos restringidos, como la aracnofobia (miedo a las arañas); la fobia social, a hablar con otras personas, por ejemplo. También hay fobias a los botones, a los gatos, a los aviones, al encierro. Todas tienen una causa definida y evidente”, coinciden.

Bogiaizian asegura que el sistema de salud todavía no está preparado para

Dos décadas acompañando a los pacientes La Asociación Argentina de Trastornos de Ansiedad (AATA) es una entidad sin fines de lucro creada en 1996 y que actualmente cumple 20 años como institución. Su objetivo es aportar al estudio de la ansiedad y sus trastornos para mejorar la prevención y la asistencia de los pacientes con estas patologías (trastorno de pánico, agorafobia, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo compulsivo, fobias específicas, fobia social y trastorno por estrés postraumático).Con la idea de colaborar en la prevención de los trastornos de ansiedad, en el tratamiento de estas patologías y en la recuperación de los pacientes afectados, la AATA realiza tareas de formación y perfeccionamiento para los profesionales del área de Salud Mental, por medio de cursos, jornadas, conferencias y programas de investigación clínica y epidemiológica. También realiza actividades de difusión pública a través de medios de comunicación masiva para contribuir al esclarecimiento de la población acerca de las características de estas enfermedades.

detectar el TAG: “Los médicos clínicos y generalistas no siempre tienen la información a mano para hacer una derivación rápida”. De allí la importancia de las actividades de difusión del TAG que realiza la AATA. En agosto, la Asociación realizó una charla abierta a la comunidad con el título “Preocuparse demanda un esfuerzo del cual no siempre somos conscientes pero que tiene consecuencias”, cuyo principal disertante fue el doctor Bogiaizian.

“El TAG debe ser tratado por un equipo de psicólogo y psiquiatra. El primer paso en la terapia cognitiva conductista es identificar los pensamientos negativos; se trata de detectar cuáles son las disfunciones conductuales como, por ejemplo, el chequeo constante o la búsqueda sin fin de información”, explica.

Luego, indica el psicólogo, se ensayan algunas técnicas específicas en pos de hacerle entender al paciente que su padecimiento se relaciona con algún tipo de pensamiento negativo al cual se entrega irracionalmente y al cual le da valor de verdad: “Se prueban técnicas de relajación, de respiración y de cambio de costumbres, dejar de chequear, de investigar, dejar que la vida fluya sin querer controlar sus detalles. Se ensayan técnicas para aprender a esperar, a aguantar la incertidumbre”, explica.

Las estadísticas globales no muestran una diferencia sustancial de la incidencia del TAG según el género, pero los profesionales comentan que en su experiencia diaria, consultan más mujeres que varones. Y remarcan que, con el tratamiento adecuado, este trastorno puede ser controlado: “Se puede lograr controlar la ansiedad luego de un tratamiento y que el paciente logre un alta terapéutica.

Pero, por lo general, dado que los pacientes empiezan a tratarse cuando el trastorno tiene un grado avanzado, requieren un tratamiento prolongado porque el problema se cronificó” concluye Bogiaizian. ■ 37

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

Trastorno Bipolar Científicos de Mayo Clinic descubrieron una serie de proteínas que podrían ser marcadores diagnósticos para identificar el trastorno bipolar tipo 1 (TB tipo 1). Si el muestreo exploratorio puede validarse mediante replicación, estos marcadores podrían servir como medio de diagnóstico a los psiquiatras que tratan trastornos del estado de ánimo. Los resultados fueron publicados en la revista Translational Psychiatry.

“La posibilidad de contar con una prueba biológica que contribuya a diagnosticar exactamente el TB marcará una enorme diferencia en la práctica médica, pues permitirá a los médicos clínicos escoger el tratamiento más adecuado para los casos difíciles de diagnosticar”, señaló el doctor Mark Frye, director de Psiquiatría y Psicología en Mayo Clinic, y primer autor del estudio.

(antecedentes de manía), 49 de depresión bipolar tipo 2 (antecedentes de hipomanía), y 52 de depresión unipolar. Se los comparó frente a 141 personas sin trastornos del estado de ánimo, conocidas como sujetos de control. Luego de ajustar variables, en total se descubrieron 73 proteínas que difieren entre los cuatro grupos estudiados. Sin embargo, los resultados mostraron una diferencia importante en seis proteínas entre las personas con depresión bipolar tipo 1 y los sujetos de control.

Los científicos creen que este es “uno de los primeros estudios que evalúa la factibilidad de la tecnología de inmunoensayo multiplexado de alto rendimiento (272 proteínas) para intentar distinguir los diferentes tipo de trastornos del estado de ánimo”. Al mismo tiempo, enfatizan que es preciso replicar la investigación con una muestra mayor y con seguimiento médico para determinar cuán representativas son las seis proteínas de lo que sería propio del TB tipo 1. ■

Hasta ahora los psiquiatras confiaban en los síntomas observados y en la valoración del paciente a través de entrevistas. Luego, se comparaba dicha información frente al criterio de diagnóstico establecido. A diferencia de otros problemas médicos, tales como un ataque al corazón o el cáncer, los trastornos del estado de ánimo, y particularmente el TB, en general no tienen un marcador biológico que contribuya a confirmar el diagnóstico clínico. Para los especialistas, resulta fundamental diferenciar el TB de otros trastornos del estado de ánimo, ya que el tratamiento es distinto y el medicamento propicio para una afección puede resultar peligroso para otra.

El estudio fue realizado en Noruega y su base representativa contempla a más de 50.000 adultos, en igual cantidad varones y mujeres. Sus resultados revelan que aquellas personas que frecuentan con mayor regularidad galerías y museos, y que asisten al teatro o a conciertos, son propensos a llevar una vida más sana y equilibrada que quienes no lo hacen. Los aspectos principales que arroja el estudio muestran que la ansiedad y la tendencia a deprimirse actúan directamente en la interacción con actividades culturales que una persona realice.

El estudio de factibilidad examinó 272 proteínas diferentes en 288 muestras de sangre de distintos pacientes. Entre los voluntarios del estudio, 46 tenían el diagnóstico de depresión bipolar tipo 1

La investigación fue publicada por la revista Journal of Epidemiology and Community Health y confirmó esta teoría a través de la vinculación de los aspectos que definió por “buena salud” y “satisfacción con

Arte, ansiedad y depresión

la vida”, y la frecuencia y el gusto por las actividades culturales. Trató de enfocarse también en el impacto, diferencias que distinguía los efectos en el hombre y la mujer, por eso los investigadores de la Universidad Noruega de Ciencia y Tecnología, en Trondheim, autores directos del estudio, se basaron en datos del Estudio de Salud de Trondelag del Norte desarrollado con 50.797 adultos de entre 20 y 80 años entre 2006 y 2008. La lejanía de los datos esgrimidos se debe a que no se contaba con información de estudios más recientes sobre el tema.

El material recolectado constó de cuestionarios que determinaban con qué frecuencia los encuestados participaban de actividades culturales y cómo se vinculaban directamente con sus hábitos y estilos de vida. De allí tomaron derivaciones de la actividad física y su estado de salud mental. Además del análisis clínico de cada uno de los participantes seleccionados para que diese registro de su estado de salud, su satisfacción con la vida y sus niveles de ansiedad y depresión.

Para materia teórica, se estableció que las actividades culturales podían ser de dos clases: creativas o receptivas. Las primeras son aquellas en las que el individuo hace algo para crear un resultado “cultural”, por ejemplo, tomar clases de pintura o de piano. Y en las segundas, el individuo recibe impresiones o experiencias culturales sin tener que “crear”, como asistir a un concierto, una exposición de arte, el teatro o visitar un museo.

Los resultados evidenciaron que las personas que frecuentan con mayor continuidad actividades culturales, revelaban un estado de salud mejor, sobre todo en los aspectos que afectan directamente la ansiedad y la depresión. Además, exhibían conductas más alegres, iniciativa entusiasta y mayor creatividad. ■

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

MEDICAMENTOS BIOTECNOLOGICOS ONCOLOGÍA LOS PRODUCTOS DE 2009

GINECOLOGIA YYOBSTETRICIA GINECOLOGIA OBSTETRICIA INTERNA NOVEDADES - NOVEDADES - MEDICINA NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES - NOVEDADES

38

39

40