Ortodontia Voltada para Cursos de Especialização by Rgo Odonto

Ortodontia Voltada para Cursos de EspecializaĂ§ĂŁo

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FOLHA DE ROSTO

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Ficha Catalográfica _________________________________________________________________________ ORTODONTIA VOLTADA PARA CURSOS DE ESPECIALIZAÇÃO / Rafael Pinelli Henriques - Porto Alegre: Ed. RGO 2013. 120p.; 21cm.

1. Ortodontia 2. Especialização. 3. Bráquetes. 4. Odontologia. 5. Tratamento _________________________________________________________________________ ISBN (e-book): 978-85-61660-17-1 ISBN (papel): 978-85-61660-16-1 RGO Editora, Informação & Didática Ltda Caixa Postal 11091 CEP 90880-972 Porto Alegre RS Fone + 55-51-3248-5755 E-mail: rgo@rgo.com.br

APRESENTAÇÃO

AUTORES Roberto Henrique da Costa Grec José Fernando Castanha Henriques Lucelma Vilela Pieri José Fernando Castanha Henriques Rafael Pinelli Henriques Fernanda Pinelli Henriques Willian Granucci Guirro Rafael Pinelli Henriques Fernanda Pinelli Henriques José Fernando Castanha Henriques Michelle Alonso Cassis Benjamin

SUMÁRIO CAPÍTULO 1 - Ancoragem em Ortodontia...........................................................9 CAPÍTULO 2 - Efeitos dentoesqueléticos do Aparelho de Protração Mandibular (APM) no tratamento da má oclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle.....................................................................17 CAPÍTULO 3 - Estabilidade do Alinhamento e Recidiva do Apinhamento dos Incisivos Superiores e Inferiores e Fatores Relacionados.........................................26 CAPÍTULO 4 - Tratamento Da Mordida Aberta Anterior ..................................32 CAPÍTULO 5 - Sistema de Braquetes Autoligantes..........................................50 CAPÍTULO 6 - Contenção e Recidiva................................................................56 CAPÍTULO 7 - Expansão Rápida da Maxila.......................................................62

Capítulo 1

Ancoragem em Ortodontia Roberto Henrique da Costa Grec José Fernando Castanha Henriques

Um dos objetivos do tratamento ortodôntico é realizar os movimentos dentários com os mínimos efeitos colaterais e isso é obtido através de um cuidadoso planejamento da ancoragem dentária. Como toda força aplicada durante o tratamento ortodôntico se divide em um componente de ação para efetuar o movimento dentário e um componente de reação de mesma intensidade e em sentido contrário nos dentes em que estão apoiados, nem sempre desejável, o controle das forças de reação da mecânica ortodôntica torna-se um dos fatores mais importantes durante o planejamento e o tratamento ortodôntico para que se obtenha sucesso no tratamento . I - Definição A ancoragem é definida como o ponto ou região de apoio utilizado para a realização dos movimentos ortodônticos ou para a resistência de um ou mais dentes aos movimentos indesejáveis quando submetidos à aplicação de uma força durante a mecânica ortodôntica. Ao longo dos anos, clínicos e pesquisadores têm desenvolvido diferentes métodos de ancoragem. Os dispositivos mais utilizados podem ser fixos ou removíveis e intrabucais ou extrabucais. II - Classificação A ancoragem pode ser classificada de acordo com sua localização: - Ancoragem intrabucal: quando o apoio estiver localizado dentro da cavidade bucal (dente, osso e músculo). - Ancoragem extrabucal: quando o apoio estiver localizado fora da cavidade bucal (apoio cervical, occipital, parietal, frontal, no mento). - Ancoragem mista: Utiliza ancoragem intrabucal e extrabucal ao mesmo tempo.

Figura 1 - Barra transpalatina (BTP).

Figura 2 - Botão de Nance.

Figura 3 - Arco lingual de Nance.

III - Ancoragem intrabucal Os dispositivos de ancoragem intrabucais possuem a vantagem de serem mais estéticos e eliminam o fator cooperação do paciente quando fixos, porém ao utilizar uma ou mais estruturas dentárias como apoio, essas estruturas recebem uma força contrária que pode promover movimentação da unidade de ancoragem. É obtida por meio de dispositivos instalados no interior da cavidade bucal, podendo ser apoiados em dentes, ossos ou músculos. A ancoragem intrabucal pode ser: - Intramaxilar: em apenas um arco dentário - Intermaxilar: em ambos os arcos dentários São exemplos de dispositivos que utilizam ancoragem intrabucal intramaxilar: - Barra transpalatina (BTP) É um dispositivo de ancoragem composto por um fio de aço de 0,9 mm que contorna o palato em união com as bandas dos primeiros ou segundos molares superiores. Pode ser fixo em que é soldado nas bandas dos molares superiores (Fig.1), ou removível em que é encaixado em tubos palatinos nas bandas dos molares superiores sendo amarrados aos tubos por meio de ligaduras elásticas ou fios de amarrilho. É utilizado para manter os molares em posição durante a movimentação ortodôntica. - Botão de Nance É um dispositivo fixo composto por um arco palatino soldado às bandas dos molares superiores e um botão de resina acrílica apoiado no palato (Fig.2). Possui a mesma indicação da BTP porém apresenta um reforço de ancoragem na região anterior do palato. - Arco lingual de Nance É um dispositivo fixo composto por um arco lingual confeccionado com fio de aço 0,9 mm apoiado nos dentes inferiores e soldado às bandas dos primeiros ou segundos molares inferiores (Fig.3). - Placa Lábio Ativa (PLA) É um aparelho composto de um fio .045” que contorna externamente o perímetro do arco dentário inferior encaixado nos tubos redondos soldados às bandas dos molares inferiores. Possui um escudo de resina anterior localizado entre o lábio e os incisivos inferiores e é utilizado como mantenedor e recuperador de espaço e impedidor de interposição e pressionamento labial. Para a confecção deste aparelho (Fig.4)

Figura 4 Passos para confecção do PLA.

Figura 7 - Ancoragem em mini-implante no palato (à esquerda) e na vestibular (à direita).

Figura 5 Aparelho removível.

Figura 8 - Elástico de Classe II (à esquerda) e de intercuspsidação (à direita).

utiliza-se um PLA pré-fabricado em que se marca a região dos caninos para fazer um looping com o alicate 139, cuja regulagem permite manter a distância correta do escudo vestibular aos incisivos. Em seguida marca-se a entrada mesial do tubo do molar e, com o alicate Tridente, realiza-se um stop para o travamento do dispositivo. - Aparelhos removíveis São dentomucossuportados (acrílico apoiado no osso e grampos de retenção nos dentes) (Fig.5). Promove forças alternadas: períodos intercalados de uso e repouso. Como são removíveis dependem da colaboração do paciente. - Mini-implante A ancoragem em mini-implantes (Fig.7) tornou-se um dos meios mais efetivos para a obtenção da ancoragem absoluta tão desejada na ortodontia ,pois, durante a mecânica ortodôntica, transmitem a força de reação ao osso e não mais aos dentes como nos dispositivos de ancoragem convencionais (BTP, PLA, botão de Nance) eliminando os movimentos recíprocos indesejados, aumentando a eficiência do tratamento tornando-o mais previsível e em um menor tempo, sem a necessidade de colaboração do paciente . São exemplos de dispositivos que utilizam ancoragem intrabucal intermaxilar: - Elásticos Os elásticos intermaxilares são dispositivos que podem ser utilizados para promover ou aumentar a ancoragem durante a mecânica ortodôntica. São exemplos de ancoragem intrabucal intermaxilar os elásticos de Classe II, Classe III, correção de linha média, para descruzar um dente e para intercuspidação(Fig.8).

Figura 10 - Aparelho Hyrax com gancho para elásticos (à esquerda) e Máscara facial instalada no paciente (centro e à direita).

Figura 9 - Máscara Facial de Petit.

Figura 11 - Mentoneira.

IV - Ancoragem extrabucal Os dispositivos de ancoragem extrabucais têm sido muito utilizados como reforço de ancoragem produzindo excelentes resultados, pois não utilizam dentes como apoio, mas têm a desvantagem de serem antiestéticos e dependente da colaboração do paciente comprometendo sua eficácia . É obtida por meio de dispositivos que se apoiam fora da cavidade bucal. São exemplos de dispositivos que utilizam ancoragem extra bucal: - Máscara facial; - Mentoneira; - Aparelho Extra Bucal (AEB). - Máscara facial Dispositivo de ancoragem extrabucal constituído de um apoio no osso frontal (Fig.9A) e no mento (Fig.9B), um suporte para colocação dos elásticos (Fig.9C) e parafusos de fixação para regulagem da máscara no paciente (Fig.9D) que são ligados a ganchos soldados a um aparelho expansor fixo (Fig.10). Utilizada para promover o tracionamento anterior da maxila em pacientes com má oclusão de classe III com retrognatismo maxilar (Fig.10). - Mentoneira É um dispositivo composto por um apoio no mento e casquete de apoio no osso occipital (Fig.11). Utilizada para diminuição de crescimento mandibular para frente e redirecionamento do crescimento mandibular para baixo e para trás em pacientes com má oclusão de classe III com prognatismo mandibular. Após sua remoção o crescimento original volta a ocorrer, sendo seu efeitos portanto limitados ao período de tratamento.

13 A

Figura 12 - Componentes do AEB: casquete (A), elásticos ½ (B) e arco facial (C).

Figura 13 - Confecção e instalação do arco facial do AEB.

- Aparelho Extra Bucal (AEB) É um aparelho removível, composto por casquete que pode ser apoiado no osso cervical, occipital ou parietal, com suporte para elásticos que são ligados a um arco facial (Fig.12) encaixado em tubos soldados nas bandas dos molares superiores. Indicações do AEB - Nas más oclusões Classe II (incipiente); - Recuperador de espaço por meio da distalizaçãodos dentes; - Mantenedor de espaço (quando usado cerca de 10h/dia); - Reforço de ancoragem; - Contenção ativa – após a correção da classe II enquanto o paciente ainda estiver em crescimento, utilizado para dormir, diminuindo a recidiva. Contraindicação do AEB - Nas más oclusões severas; - Nas más oclusões com tendência de crescimento desfavorável; - Nas más oclusões com curva de Spee acentuada; - Nas más oclusões com apinhamento severo; - Quando não se pode prever a efetividade do tratamento; - Quando houver falta de cooperação do paciente. Vantagens do AEB - Aparelho de simples confecção (Fig. 13); - Custo reduzido; - Não há movimentos recíprocos (Ancoragem em osso); - Mínimo desconforto e não causa injúrias ao dente quando utilizado a força ideal. Desvantagens do AEB - Necessita da cooperação do paciente; - Possível impacção dos terceiros molares; - Reação alérgica à almofada cervical ou ao metal; - Antiestético (extremamente visível).

Figura 14 - AEB tração alta. Figura 15 - AEB tração média

Figura 16 - AEB tração baixa

Confecção do AEB (Fig.13) Para a confecção deste aparelho utiliza-se um arco facial pré-fabricado. Marca-se a região dos caninos para fazer um looping com o alicate 139, cuja regulagem permite manter a distância correta de 6 mm do arco facial com os incisivos superiores à medida que ocorra a distalização. Em seguida, marca-se a entrada mesial do tubo do molar e realiza-se um stop com o alicate Tridente. Após a confecção do arco facial devese instalá-lo inserindo no tubo .045” do molar superior e ajustá-lo para que fique paralelo ao plano oclusal e centralizado com a linha sagital mediana. Existem três tipos de tração extrabucal realizada pelo AEB: - Alta (parietal): utilizada quando desejamos a promover a distalização com alguma intrusão do molar, sendo bem indicada para pacientes dolicofaciais (Fig.14). - Média (occipital): IHG (casquete de Interlandi), utilizada quando desejamos distalizar sem causar extrusão (Fig.15). - Baixa (cervical): utilizada quando desejamos promover a distalização com alguma extrusão do molar, sendo bem indicada para pacientes braquifaciais (Fig.16). Para neutralizar essa extrusão levanta-se o braço externo em 15 graus. Quanto mais alto o braço externo estiver em relação ao interno, maior será a distalização da raiz do molar caracterizando um movimento de corpo, enquanto que quanto mais baixo o braço externo, maior será a distalização da coroa do molar resultando em maior angulação dentária. Força Deve-se sempre buscar aplicar a força ótima que corresponde a força que irá promover a maior movimentação no menor tempo possível sem causar danos ou riscos aos dentes. As forças são diferentes de um paciente para outro, porém geralmente varia entre 400 a 600g de força de cada lado. - Força cêntrica: são forças iguais dos 2 lados com a finalidade de distalizar os molares por igual, sendo

15 A

Figura 17 - Força excêntrica: braço afastado da bochecha (A) e mais curto (B).

Figura 18 - Características do arco facial durante a instalação do aparelho

indicado para más oclusões bilaterais. - Força excêntrica: são forças diferentes de cada lado do aparelho sendo indicado para más oclusões assimétricas. Para o lado que se quer o movimento deve-se deixar o braço mais afastado da bochecha ou menor (Fig.17). Características do arco facial durante a instalação do aparelho - Localizado entre os lábios (lábios repousando sobre eles) (Fig. 18 A); - Centralizado com a linha média do paciente (Fig. 18 A e B); - 6 mm afastado dos incisivos e 3 mm afastado dos tubos dos molares de cada lado (Fig.18 B) (para isso, encaixa-se o tubo de um lado e mede-se 6 mm do outro lado); - Braço externo 15º acima do interno (Fig. 18 C). Na tração cervical coloca-se o braço externo 15 graus acima do interno. Na tração parietal e occipital os braços externos são elevados pelos elásticos (Fig. 18 D). Controle em cada consulta - Regular a angulação do arco facial - Regular a força (conforme ocorre a distalização, o elástico fica mais frouxo) - Manter as distâncias do arco facial com os dentes, estabelecidas no início do tratamento (3 mm na região posterior e 6 mm na anterior). A distância de 6 mm dos incisivos superiores é mantida abrindo-se o looping. - Regular o arco facial até que o seu centro coincide com a linha média dentária.

16 Referências Bibliográficas 1. ALMEIDA, R.R. et al. A placa lábio-ativa e sua aplicação clínica. Ortodontia, v 24, n.1 p 35-40, janeiro – abril, 1991. 2. ANGLE, E.H. – Malocclusion of the teeth. 7a ed. Philadelphia, S.S. White, 1907, p.628. 3. BAPTISTA, J.M. – Tração extrabucal, diagnose e terapia. 2a ed. Curitiba, Ed. Editek, 1997. 4. BARTON, J.J. – High – pull headgear versus cervical traction: a cephalometric comparison. Amer. J. Orthodont, v.62, n.5, p. 51729, November, 1972. 5. COHEN, M.M. – Ortodontia Pediátrica Preventiva. Interamericana, Rio de Janeiro, 1979. 6. FANTINI, S.M., KANASHIRO, L.K., PEREIRA, M.F.S.M. Barra transpalatina no tratamento ortodôntico: parte II. Ortodontia, 2002; 35(4): 79-87. 7. FERREIRA, F. V. – Ortodontia Diagnóstico e Planejamento Clínico. São Paulo Ed. Artes Médicas, 1996. 8. HENRIQUES, J. F. C. et al. – Estudo cefalométrico da ação da ancoragem extrabucal, na dentadura mista, sobre a maxilla, mandibula e dentes, em pacientes com Classe II, divisão 1. Ortodontia, v. 134, n.2, p. 76-86, maio-agosto, 1979. 9. HENRIQUES, J. F. C. – Estudo cefalométrico comparativo, de três tipos de ancoragem extrabucal, sobre as estruturas dentoesqueléticas, em pacientes com Classe II, 1a divisão. Tese de Livre-Docência Faculdade de Odontologia de Bauru-USP, Bauru, 1993. 10. INTERLANDI, S. – Mecânica do Arco de Canto. Introdução à técnica. Sarvier Editora. São Paulo. 1986. 11. JACOBSON, A. – A Key to the understanding of extraoral forces. Amer. J. Orthodont., v. 75, n 4, p 361-86, april, 1979. 12. KANASHIRO, L.K., FANTINI, S.M. Barra transpalatina no tratamento ortodôntico: parte I. Ortodontia, 2002; 35(2): 161-70. 13. LINARES, R. B. et al. – Tração cervical e tração media em pacientes em fase de crescimento. Oertodontia, v. 15. n. 2. P. 115-120, maio-agosto, 1982. 14. MOYERS, R.E. – Ortodontia. 4a ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro. 1991. 15. TENEMBAUN, M. T. – Fuerzaextraoral con aparatosfijos y reovibles. Ed. Mundi, Buenos Aires, 1969. 16. TENTI, F. V. – Atlas de aparelhos ortodônticos – fixos e removíveis. Ed. Santos, São Paulo, 1993.

Capítulo 2

Efeitos dentoesqueléticos do Aparelho de Protração Mandibular (APM) no tratamento da má oclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle Lucelma Vilela Pieri José Fernando Castanha Henriques Rafael Pinelli Henriques Fernanda Pinelli Henriques

INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA A tendência atual para a correção da má oclusão de Classe II é pela utilização de aparelhos ortopédicos funcionais fixos, que não dependam da colaboração dos pacientes, despendam o menor tempo possível e respeitem a integridade biológica para a obtenção de excelência e estabilidade dos resultados. O objetivo dessa investigação foi comparar cefalometricamente os efeitos do Aparelho de Protração Mandibular (APM) a um Grupo Controle de pacientes com má oclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle, não tratados, para elucidar os efeitos dentoesqueléticos do tratamento daqueles decorrentes do crescimento craniofacial normal1. TRATAMENTO DA CLASSE II COM O APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR (APM) O Aparelho de Protração Mandibular (APM) é um aparelho intrabucal fixo, mais simples que o de Herbst2, que não depende da colaboração do paciente, exerce força distal sobre a maxila e o posicionamento mesial da mandíbula, permitindo a abertura e o fechamento da boca, assim como a fala e a mastigação eficiente3. O APM é confeccionado pelo profissional, sem a necessidade de trabalhos laboratoriais, sendo de custo baixo. O APM I, embora com resultados clínicos bons, limitava a abertura da boca do paciente e era instável durante os movimentos de abertura e fechamento, ocasionando quebras muito frequentes, além de não permitir a colagem dos braquetes dos pré-molares. Esses problemas foram gradativamente corrigidos nas versões II, III e IV. No APM I, figura 1A, era necessário colocar fios retangulares e a colagem dos braquetes apenas de canino a canino. No arco retangular inferior, a inserção de dobra na distal do canino (sentido vertical) para evitar o contato do aparelho com o braquete; torque lingual na região ântero-inferior e dobra na distal dos últimos tubos para evitar a vestibularização excessiva dos incisivos. O APM I era confeccionado com fio 0,032” (0,09 mm), tendo como limites a porção mesial dos tubos dos primeiros molares superiores até a dobra na

18 A

Figura 1 - APM I (A), II (B), III (C) e IV (D).

distal dos caninos inferiores. A adaptação e instalação do aparelho era feita com a mandíbula do paciente em posição ideal, com a correção do trespasse horizontal e da linha média. Os segmentos de fio do aparelho possuíam dois “loops” em suas extremidades para adaptar no arco retangular com a ajuda de um alicate de pressão. Com o aparelho instalado, o paciente permanecia com a mandíbula avançada continuadamente e nos movimentos de abertura e fechamento, o mesmo deslizava nos fios retangulares, o que impossibilitava a colagem dos braquetes posteriores e requeria a inclusão de um “off-set” no arco inferior para facilitar o deslize do aparelho. Em apenas quatro meses já ocorriam alterações significantes, principalmente dentoalveolares, com o mecanismo, em decorrência da grande pressão exercida pelo sistema3. O APM II, figura 1B, com modo de ação similar ao do Herbst, era composto por dois segmentos de arco 0,032” com “loops” nas suas extremidades e uma mola de secção aberta, a qual tinha a função de manter a relação correta dos arcos segmentados permitindo maior amplitude na abertura bucal. Era necessário dar torque vestibular anterior superior e duas alças circulares posicionadas na mesial dos molares superiores e na distal dos caninos inferiores para facilitar a instalação do aparelho. Os APM (I e II) são indicados na Classe II, 1ª divisão de Angle com trespasse horizontal e vertical acentuados, na manutenção da ancoragem póstero-superior e ântero-inferior, no crescimento mandibular de pacientes adolescentes, em pacientes adultos (alterações dentoalveolares), no alívio de DTM, nas assimetrias de linha média. Nos casos de Classe II tratados com o APM e o aparelho fixo há grande melhora no relacionamento maxilomandibular (diminuição do ANB) e no perfil facial, em decorrência do aumento no ângulo SNB e diminuição do SNA. Além destas pequenas alterações esqueléticas, há grande inclinação dos incisivos superiores para palatino4. O aparelho APM ainda pode ser aplicado em casos de Classe I e Classe II, com ou sem extrações, e Classe II subdivisão, sendo que a sua confecção com o fio de aço 0,036”, em vez do 0,032”, e o uso dos fios retangulares 0,021” x 0,025” evitam quebras ainda frequentes. O APM pode ser aplicado em pacientes adultos, uma vez que o uso de aproximadamente seis meses de APM promove principalmente alterações dentoalveolares, não remodelação condilar e crescimento mandibular5. A versão III do APM, figura 1C, permanecia similar ao mecanismo do Herbst, porém mais confortável para o paciente, mais estável e mais simples de instalar, apesar de sua confecção ser um pouco complexa. Na má oclusão de Classe III, o mesmo deverá ser instalado de modo inverso, ou seja, do molar inferior até a distal

19 dos caninos superiores promovendo uma força mesial dos incisivos superiores e distal dos molares inferiores6. O APM surgiu como uma alternativa doméstica e artesanal para permitir gerar uma postura mesial temporária da mandíbula durante o tratamento dos casos de má oclusão de Classe II. É possível ativá-lo assimetricamente e unilateralmente, possibilitando a correção das subdivisões, assim como os desvios de linha média. Apesar de seu modo de operação ortopédico, sua proposta primária de ação não é corrigir os desvios da relação maxilomandibular por meio do estímulo do crescimento da mandíbula, mas sim ajustar a oclusão por meio de movimentos dentoalveolares em massa. A média de uso do aparelho gira em torno de seis meses, o que não é tempo suficiente para suportar a hipótese de que a correção teria sido feita por crescimento. O mesmo tempo é eficaz na correção de más oclusões severas de adultos, onde o crescimento é um fator excluído. Apesar das modificações, para o aperfeiçoamento mecânico e aumento do conforto do paciente, a filosofia de tratamento permaneceu inalterada, podendo ser resumida da seguinte forma: 1) a mandíbula é posicionada mesialmente de modo a compensar o trespasse horizontal existente; 2) o retorno da mandíbula à sua posição original distal por ação da musculatura de suporte gera uma força que é transferida à maxila por meio do APM causando a distalização em massa do processo dentoalveolar superior. A maior preocupação com o uso do APM consiste na preservação da inclinação axial dos incisivos inferiores, cuja inclinação vestibular não deve ser permitida. Por outro lado, é um meio seguro de mesializar o segmento póstero-inferior sem causar a lingualização dos incisivos. O aparelho APM não promove uma mordida dupla, altamente recidivante, uma vez que a mandíbula do paciente termina na sua posição original, isto é, distal. A maxila é distalizada em bloco, em decorrência das forças musculares que trazem a mandíbula da posição mais avançada (mesial) para trás7. O APM veio para suprir todas as limitações inerentes aos outros mecanismos e facilitar a mecânica ortodôntica, tais como a preservação da ancoragem póstero-superior e ântero-inferior; a colaboração do paciente no uso dos aparelhos extrabucais; a correção da relação maxilomandibular8, sendo que, todos os modelos apresentam os mesmos princípios mecânicos e se diferenciam apenas na construção, instalação e conforto para o paciente9. No APM IV, figura 1D, foi feito o redesenho da adaptação do tubo telescópico intermaxilar ao arco superior, composta pelo “Tubo T”, “Trava Molar” e “Haste Mandibular”, dando mais estabilidade a este aparelho. Nos casos onde existe necessidade de uma nova ativação bilateral ou nos casos de correção de linha média (ativação assimétrica) há a possibilidade de inserção de uma secção de mola aberta 0,036” Nitinol na haste mandibular, para evitar a remoção do aparelho. Esta última versão se caracteriza pela eficiência clínica, similar aos modelos anteriores, de instalação extremamente simples, sem ocorrência de quebras rotineiras e ótima estabilidade9,10. Uma paciente de 46 anos, portadora de Classe II, 1ª divisão de Angle, com trespasse horizontal e vertical acentuados, tratada com o APM e aparelho fixo por um período de três anos, apresentou um resultado extremamente satisfatório e estável após 18 meses do final do tratamento. O mecanismo de correção da relação maxilomandibular foi puramente dentoalveolar, mas sem efeitos deletérios para a paciente11. Uma modificação do APM IV consiste das seguintes alterações: 1) arqueamento do tubo telescópico e da

20 haste mandibular, com a finalidade de afastar o conjunto mecânico dos acessórios, reduzindo as interferências durante a mastigação; 2) alça maxilar em forma de ferradura, soldada a uma das extremidades do tubo telescópico; 3) alças helicoidais simples na distal dos caninos inferiores, devidamente anguladas sobre o fio, para que não ocorra a incorporação de dobras de primeira ordem; 4) sistema de barra transpalatina. Como principais vantagens: menor índice de quebras e maior facilidade de instalação, uma vez que o modelo é único, podendo ser instalado nos dois lados da arcada12. Dois pacientes adultos tratados com o APM IV e aparatologia fixa por um período de 30 meses, uma paciente com 26 anos de idade e má oclusão de Classe II, 1ª divisão de Angle completa (7mm), trespasse horizontal acentuado e perfil facial convexo; o outro com subdivisão, houve melhora intra e extrabucal significante, com resultados finais excelentes, mas alterações puramente dentoalveolares, sem a necessidade de extrações dentárias 13. A idade ideal para o tratamento dos casos de Classe II, divisão 1ª de Angle com retrognatismo mandibular é por volta dos 12-13 anos, porém com resultados satisfatórios nos pacientes no final do surto de crescimento. Alguns efeitos do APM são: expansão maxilar, intrusão dos incisivos devido à relação de topo destes, após a ativação do aparelho, efeito de AEB 24 horas por dia sobre a maxila, distalizando o processo dentoalveolar superior13. Ambos, APM e Herbst, promovem restrição suave no deslocamento anterior da maxila, aumento no comprimento mandibular, porém o APM mostra um aumento maior do que o observado no grupo do Herbst. Há também, a retrusão do lábio superior e a vestibularização dos incisivos inferiores em ambos os aparelhos 14. MATERIAL E MÉTODOS Na seleção da amostra foram excluídos os pacientes que apresentavam má oclusão de Classe II, divisão 2ª, Classe II subdivisão, agenesias, dentes supranumerários, e perda de dentes permanentes. A amostra constituiu-se de 92 telerradiografias em norma lateral de 46 jovens com má oclusão de Classe II divisão 1ª, distribuídos em 2 grupos: Grupo APM, composto por 24 pacientes, sendo 12 do gênero masculino e 12 do gênero feminino, idade inicial média de 12,36 anos (D.P. = 1,75), tratados com o aparelho ortodôntico fixo conjuntamente ao Aparelho de Protração Mandibular (APM) por um período total médio de 2,74 anos (D.P. = 0,70). Todos os pacientes foram tratados na Clínica Particular do Prof. Carlos Martins Coelho Filho (São Luís - Maranhão); Grupo Controle, composto por 22 pacientes, 12 do gênero masculino e 10 do feminino, com idade inicial média de 12,67 anos (D.P. = 0,75), não tratados, e observados por um período médio de 2,12 anos (D.P. = 1,63). Traçado e medição das radiografias O traçado anatômico e os pontos demarcados foram digitalizados em uma mesa digitalizadora Numonics AccuGrid XNT, modelo A30TL.F, acoplada a um microcomputador Pentium III 850Mhz. Os pontos de referência anatômicos foram demarcados seguindo as especificações de Krogman e Sassouni15; Sassouni e Nanda16, Riolo17, McNamara Jr18, Jacobson19, Legan e Burstone20, Steiner21 e Ricketts22.

21 Variáveis (anos) Idade Inicial Idade Final Tem po avaliação

Grupo APM (n=24) Média (D.P.) A 12,36 (1,75) 15,02 (1,50)A 2,74 (0,70)

GrupoControle (n=22) Média (D.P.) A 12,67 (0,75) 14,79 (1,70) A

2,12 (1,63)

P 0,606 0,869 0,065

Tabela 1 - Resultados da Análise de Variância (ANOVA) e do teste de Tukey para avaliar a compatibilidade entre a idade inicial e tempo de tratamento dos Grupos APM e Grupo Controle.

Gêneros Grupos APM Controle Total 2

x = 0,09

Masculino

Feminino

Total

12 12 37

12 10 34

24 22 71

GL=2

P=0,953

Tabela 2 – Resultados do teste Qui-quadrado para verificação da compatibilidade entre os dois grupos para a distribuição entre os gêneros.

Classe II Grupos APM Controle Total

1/2 Classe II 7 10 21 2 x = 5,71

3/4 Classe II

Classe II Completa

5 5 19 GL=4

12 7 31

Total 24 22 71 P=0,221

Tabela 3 - Resultados do teste Qui-quadrado para verificação da compatibilidade entre os dois grupos para a severidade inicial da relação molar de Classe II.

Análise estatística - Erro do método Aplicou-se o teste t dependente para estimar o erro sistemático e o teste de Dahlberg para o erro casual, o qual mostrou diferença estatisticamente significante entre as duas medições apenas para o IMPA (p=0,045; 1,36) e 1.NB (p=0,035; 1,47). Para as comparações intra e intergrupos aplicou-se a Estatística descritiva (médias, desvios-padrão das idades iniciais, finais, tempo de tratamento e das variáveis cefalométricas), Teste Qui-quadrado para verificação da compatibilidade entre os grupos quanto à distribuição entre os gêneros e severidade inicial da Classe II e Análise de Variância (ANOVA) para avaliar a compatibilidade cefalométrica nas fases inicial e final, além das idades inicial, final e tempo de avaliação dos dois grupos avaliados. Toda a análise estatística foi realizada com o programa Statistica for Windows (Statistica for Windows – Release 6.0 - Copyright Statsoft, Inc. 2001). Foram considerados estatisticamente significantes resultados com valor de p<0,05. A amostra foi homogênea com relação às idades iniciais e finais, tempo de avaliação (Tabela 1), distribuição dos gêneros (Tabela 2) e severidade da má oclusão (Tabela 3) e características cefalométricas iniciais e finais.

22 Variáveis

Grupo APM (n=24)

Grupo Controle (n=22)

Média (D.P.)

Componente Maxilar SNA (º)

-0,83 (3,35)

Co-A (mm)

2,81 (2,13)

0,030*

0,000*

0,049*

0,73 (2,59) 2,95 (2,59)

A-Nperp (mm)

-0,25 (2,24)

0,78 (3,29)

SNB (º)

1,04 (2,61)

0,48 (2,19)

0,222

Co-Gn (mm)

7,14 (3,57)A

4,11 (3,55)B

0,002*

Go-Gn (mm)

3,68 (3,02)

3,10 (2,19)

0,531

P-Nperp (mm)

2,32 (2,90) A

0,92 (4,97) A

0,138

ANB (º)

-1,88 (1,75)A

0,23 (1,36)B

0,000*

NAP (º)

0,000*

Com ponente Mandibular A

Relação Maxilomandibular

-4,14 (3,98)

0,53 (3,11)

Wits (mm)

-2,13 (2,28)

1,15 (2,29)

FMA (º)

-0,73 (2,20)

-0,02 (1,91)

0,073

SN.GoGn (º)

-0,56 (3,06)A

-0,28 (2,30)A

0,172

AFAI (mm)

3,21 (2,44)

2,86 (2,58)

0,138

SN.PP (º)

0,69 (2,73)A

0,17 (1,90)A

0,417

SN.PLO (º)

-1,75 (3,92)

Padrão de Crescimento A

S -Go (mm)

5,47 (6,13)

0,234

0,009*

0,000*

0,121

0,000*

0,001*

0,938

-1,48 (3,86) 2,78 (3,13)

Componente dentoalveolar superior 1.PP (º)

-10,81 (8,04) A

1-PP (mm) 1.NA (º)

1,25 (2,07)

0,61 (1,17)

-10,69 (8,83)

1-NA (mm )

-2,82 (2,95)

6-PP (mm)

0,31 (3,45)

1,34 (1,57)

-0,60 (3,58) -0,21 (1,31) 1,66 (1,22)

Com ponente dentoalveolar inferior IMPA (º) 1.NB (º) 1-NB (mm )

4,57 (9,02)

5,18 (8,25)

0,95 (1,49)

0,070

0,044*

0,024*

-0,10 (4,14) 0,39 (4,36) 0,38 (1,54)

Tabela 4 - Resultados da comparação das alterações das variáveis cefalométricas dos Grupo APM e Controle por meio da Análise de Variância (ANOVA) e do teste de Tukey. (Letras diferentes representam diferença estatisticamente significante).

RESULTADOS Os resultados estão dispostos na Tabela 4. DISCUSSÃO Componente Maxilar O Grupo APM apresentou leve restrição do crescimento e desenvolvimento para anterior da maxila, sem

23 diferença estatística significante em relação ao Grupo Controle (SNA e A-Nperp). Essa semelhança das alterações já foi previamente observada por outros autores14,23-25. O ponto A está sujeito a variações em decorrência das alterações na posição dos incisivos superiores, podendo mascarar a interpretação do componente maxilar18. Dessa forma, quando ocorre uma inclinação para lingual dos incisivos, há também um deslocamento vestibular de seus ápices, movendo o ponto A, podendo mascarar o efeito restritivo no crescimento maxilar. Essa pode ser a razão de não ter ocorrido alterações esqueléticas significantes na maxila no grupo APM no presente estudo, com relação ao grupo controle, uma vez que o grupo APM apresentou realmente uma inclinação para lingual dos incisivos superiores significantemente maior do que no Grupo Controle. Ao final do tratamento, a maxila se mostrou mais protruída no grupo APM que no Grupo Controle, porém, o Grupo APM não demonstrou diferença estatisticamente significante em relação ao Grupo controle. Componente Mandibular O Grupo APM demonstrou aumento estatisticamente maior do comprimento efetivo mandibular, quando comparado ao Grupo Controle (Co-Gn) que corrobora com os achados de outros autores, entretanto, eles também encontraram uma maior protrusão mandibular3,5,10,14,23-25. Houve um maior aumento da protrusão mandibular do grupo APM com relação ao Grupo Controle, porém, sem diferença estatisticamente significante. Relação Maxilomandibular O Grupo APM apresentou uma melhora estatisticamente significante na relação esquelética maxilomandibular (ANB e Wits) e uma diminuição estatisticamente significante da convexidade facial (NAP) com relação ao Grupo Controle não tratado. Essa melhora observada na relação maxilomandibular com o uso do APM já foi previamente relatada na literatura14,24,25. Entretanto, alguns autores falharam em demonstrar uma melhora significante da relação maxilomandibular com o APM, em relação ao Grupo Controle23. Essa melhora da relação maxilomandibular no grupo APM resulta principalmente do aumento do comprimento efetivo da mandíbula, além dos efeitos dentoalveolares. Padrão de Crescimento Apenas a altura posterior da face (S-Go) apresentou uma diferença estatisticamente significante em relação ao Grupo Controle (S-Go). O padrão de crescimento permaneceu praticamente inalterado no o grupo APM, pois apresentou alterações semelhantes ao Grupo Controle. O comportamento do padrão de crescimento craniofacial influencia diretamente a relação ântero-posterior entre as bases ósseas18. Desta maneira, torna-se importante o conhecimento das alterações verticais decorrentes dos tratamentos realizados, que podem favorecer ou não a correção da má oclusão de Classe II. Houve uma suave rotação no sentido anti-horário do plano mandibular com o aparelho APM, porém sem diferenças estatisticamente significantes com relação ao Grupo Controle. Isso comprova que o tratamento da má oclusão de Classe II com o APM associado à aparelhagem fixa não promove o aumento do ângulo do plano mandibular, corroborando os relatos de alguns autores10,11,23-25.

24 O aumento da altura facial posterior (S-Go) com a utilização do APM também foi observado por vários autores10,11,24,25. Uma possível explicação é que o crescimento condilar foi influenciado pelo tratamento, evidenciado pelo aumento significante do comprimento mandibular efetivo nesse grupo, promovendo também esse aumento na altura posterior da face. Entretanto, apesar do aumento na altura facial posterior, o presente estudo mostrou que as alterações verticais foram, em geral, semelhantes entre os grupos APM e Controle, podendo-se concluir que o tratamento com o aparelho APM não altera significantemente o padrão de crescimento e o componente vertical dos pacientes. Componente Dentoalveolar Superior O grupo APM apresentou maior inclinação significante para palatino (verticalização), corroborando os achados de estudos prévios sobre o APM3,6,7,23-25 e maior retração dos incisivos superiores, também confirmada por estudos prévios3,6,7,23-25, com diferenças estatisticamente significantes em relação ao Grupo Controle. Componente Dentoalveolar Inferior No grupo APM houve inclinação vestibular significante dos incisivos inferiores com o tratamento em relação ao Grupo Controle, como já citada na literatura14,23-25. A maior preocupação com o APM consiste na preservação da inclinação dos incisivos inferiores3, e a inclinação vestibular excessiva deve ser evitada6,7,10. Os incisivos inferiores protruíram significantemente em relação ao Grupo Controle, corroborando outros estudos13,24,25. O desenvolvimento vertical dos incisivos inferiores foi levemente inibido no Grupo APM, entretanto sem diferença significante em relação ao Grupo Controle como demonstrado em estudos anteriores23-25. O Grupo APM apresentou extrusão significante dos molares inferiores durante o tratamento em relação ao Grupo Controle não tratado, a qual já era esperada. Relações Dentárias Houve uma diminuição significante do trespasse horizontal com o tratamento no Grupo APM em relação ao Grupo Controle, melhora significante do trespasse vertical e da relação molar. A correção do trespasse horizontal se deu pelo aumento do comprimento efetivo da mandíbula, pela inclinação para palatino dos incisivos superiores e pela inclinação para vestibular e protrusão dos incisivos inferiores, que foram estatisticamente significantes. O trespasse vertical aumentado, ao início do tratamento, diminuiu após o tratamento com o APM. Um fator que pode ter auxiliado nessa correção foi a inclinação para vestibular e/ou protrusão dos incisivos inferiores proporcionando um efeito de “intrusão” relativa desses dentes e um maior efeito corretivo do trespasse vertical acentuado. Além disso, houve extrusão significante dos molares inferiores em ambos os grupos, facilitando a correção desse trespasse. Na fase final de tratamento, os trespasses horizontal e vertical se mostraram significantemente aumentados no Grupo Controle com relação ao Grupo APM. A relação molar se mostrou melhor no grupo APM. Esse resultado era esperado, pois os dois grupos apresentavam inicialmente más oclusões, e no Grupo APM a mesma foi corrigida, resultando também na correção dos trespasses horizontal e vertical e da relação molar, que se mantiveram discrepantes e sem correção no Grupo Controle não tratado.

25 Considerações Clínicas O APM é utilizado conjuntamente ao aparelho fixo para a correção da má oclusão de Classe II, divisão 1ª de Angle, principalmente em casos com deficiência mandibular, com efeitos predominantemente dentoalveolares e algumas alterações esqueléticas23-25. Logo, pode ser utilizado tanto em pacientes em crescimento como em pacientes adultos, que não apresentam mais potencial de crescimento. Conclusões O grupo APM apresentou restrição leve do crescimento e do deslocamento anterior da maxila, aumento significante do comprimento efetivo da mandíbula, melhora significante da relação maxilomandibular, retrusão e retroinclinação significantes dos incisivos superiores, inclinação vestibular e protrusão significante dos incisivos inferiores, extrusão significante dos molares inferiores, diminuição significante do trespasse horizontal e vertical, e melhora significante da relação molar em relação ao Grupo Controle. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. HENRIQUES R. P. Efeitos do Jasper Jumper e do aparelho de Protração Mandibular no tratamento da má oclusão de Classe II. Bauru: Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, 2008: p. 220. Tese (Doutorado em Ortodontia). 2. HERBST E. New ideas and apparatus in orthodontics. Int J Orthod, Milwaukee, v.18, p. 962-969, 1932. 3. COELHO FILHO C. M. Mandibular protraction appliances for Class II treatment. J Clin Orthod, Boulder, v.29, p. 319-336, 1995. 4. WHITE L. W. Mandibular protraction appliance. 96th American Association of Orthodontics Annual Session, 1996. 5. COELHO FILHO C. M. Clinical applications of the mandibular protraction appliance. J Clin Orthod, Boulder, v. 31, p. 92-102,1997. 6. COELHO FILHO C. M. The Mandibular Protraction Appliance No. 3. J Clin Orthod, Boulder, v.32, p. 379-384, 1998. 7. COELHO FILHO C. M. Emprego clínico do aparelho de projeção de mandíbula. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.3, p. 69130, 1998. 8. COELHO FILHO C. M. Crônica de uma vida na Ortodontia. In: Ortodontia: algumas histórias de sucesso. Curitiba: Editek Multimídia, 1999. p. 23-30. 9. COELHO FILHO C. M. O Aparelho de Protração Mandibular. In: Editek, editor. E-Book de Ortopedia Facial e Ortodontia. Curitiba: Baptista JM, etal; 2000. 10. COELHO FILHO C. M. Mandibular protraction appliance IV. J Clin Orthod, Boulder, v.35, p. 18-24, 2001. 11. COELHO FILHO C. M. Clinical application of the mandibular protraction appliance in upper lateral agenesy and in asymmetric cases.Tex Dent J, Dallas, v.119, p. 618-626, 2002. 12. LOIOLA A. V, RAMOS R. E, SAKIMA M. T, SAKIMA T. Aparelho para a projeção da mandíbula modificado. Rev Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v.1, p 31-37, 2002. 13. COELHO FILHO C. M. Entrevista. Rev Clin Ortodon Dental Press, Maringá, v.2, p. 5-11, 2003. 14. ALVES P. F. R. Estudo cefalométrico comparativo dos efeitos esqueléticos, dentários e tegumentares em pacientes portadores de má oclusão de Classe II mandibular, submetidos ao tratamento com o aparelho de protração mandibular. Varginha: ABO; 2003. Monografia. 15. KROGMAN W. N, SASSOUNI V. A. A syllabus in roentgenographic cephalometry. Philadelphia; 1957. 16. SASSOUNI V, NANDA S. Analysis of dentofacial vertical proportions. Am J Orthod, Saint Louis, v.50, p. 801-823, 1964. 17. RIOLO M. L. Cephalometric standards from the University School Growth Study An Atlas of Craniofacial Growth. Ann Arbor: Center for Human Growth and Development, The University of Michigan, 1974. 18. MCNAMARA J. A, Jr. A method of cephalometric evaluation. Am J Orthod, Saint Louis, v.86, p.449-469, 1984. 19. JACOBSON A. The "Wits" appraisal of jaw disharmony. Am J Orthod, Saint Louis, v.67, p. 125-138, 1975. 20. LEGAN H. L, BURSTONE C. J. Soft tissue cephalometric analysis for orthognathic surgery. 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Bauru: Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, 2004. Tese (Doutorado em Ortodontia). 25. SIQUEIRA D. F, DE ALMEIRA R. R, JANSON G, BRANDAO A. G, COELHO FILHO C. M. Dentoskeletal and soft-tissue changes with cervical headgear and mandibular protraction appliance therapy in the treatment of Class II malocclusions. Am J Orthod Dentofacial Orthop, Saint Louis, v.131, p. 447 e 421-430, 2007.

Capítulo 3

Estabilidade do Alinhamento e Recidiva do Apinhamento dos Incisivos Superiores e Inferiores e Fatores Relacionados Willian Granucci Guirro Rafael Pinelli Henriques Fernanda Pinelli Henriques José Fernando Castanha Henriques

A estabilidade do tratamento é um dos objetivos mais importantes da Ortodontia, porém, apesar de décadas de estudos, há um consenso de que a estabilidade da correção do apinhamento é amplamente variável e imprevisível. Saadia e Valencia questionam o porquê nós falhamos no tratamento ortodôntico, por quê a recidiva ocorre, se trabalhamos com materiais altamente avançados e aparatologia de última geração. Os autores questionam se está correto tratarmos matematicamente uma estrutura biológica, se é certo quantificarmos uma estrutura morfogenética. Realçam que tratamos de uma estrutura biológica planejando sobre uma sombra projetada em um plano bidimensional, citam ainda que somos reféns das nossas verdades sobre o tratamento, não levando em consideração a resposta biológica de cada indivíduo. Enfatizam ainda, que devemos juntar todas as “verdades” para obter uma visão mais realística do fenômeno da recidiva. Observando as mudanças que ocorrem no alinhamento do arco inferior em indivíduos que não receberam nenhum tipo de tratamento ortodôntico dos 7 aos 50 anos de idade, que foram avaliados nos períodos dos 7 aos 10 anos, dos 10 aos 12 anos, de 12 a 15 anos, de 13 a 18 anos, dos 18 aos 21 anos, dos 21 aos 28 anos e entre 18 e 50 anos. Em média, o apinhamento dos incisivos inferiores diminuiu dos 7 aos 12 anos, e aumentou após esse período. A adolescência foi o período em que o apinhamento sofreu um maior aumento, entre 13 e 18 anos, e notou-se pouca ou nenhuma mudança na terceira década de vida, porém houve um pequeno aumento no apinhamento após os 30 anos de idade. Segundo alguns autores, também continuação do crescimento mandibular, numa época em que há pouco ou nenhum crescimento do resto do complexo craniofacial, parece ser o fator contribuinte mais importante para a ocorrência desse apinhamento (apinhamento terciário), e o contínuo crescimento neste adulto jovem diminui a estabilidade do alinhamento dos incisivos nestes casos.

Figura 1 -

A estabilidade do alinhamento dos dentes apresenta grande variabilidade entre os pacientes.

Little

observou que casos tratados com ou sem extrações, assim como em casos que não sofreram intervenção ortodôntica apresentaram redução do perímetro e comprimento do arco. Nenhuma variável, seja ela de achados clínicos, modelos de estudo ou radiográficos antes ou após o tratamento, parece prever utilmente a recidiva. Entretanto, assim como na maioria dos estudos relacionados à recidiva do apinhamento na região anterior, tais achados foram descritos somente para o arco inferior, portanto, a extrapolação destas conclusões para o arco superior deve ser feita com restrições, pois a recidiva do apinhamento ânterosuperior apresenta menor prevalência quando comparada à recidiva na região dos incisivos inferiores. Também para Little, a evidência da progressiva instabilidade do tratamento ortodôntico é sempre primeiramente notada pelo apinhamento dos incisivos inferiores após a remoção da contenção. Independentemente do fator oclusal da recidiva ortodôntica, a irregularidade dos incisivos inferiores apresenta-se sempre como a precursora do apinhamento superior. Além disso, a recidiva do apinhamento ântero-inferior pode estar relacionada com o aprofundamento da sobremordida assim como a deterioração generalizada do caso tratado Shah afirmou que, de uma forma geral, os ortodontistas se preocupam mais com a estabilidade do arco inferior, já que este se apresenta menos estável quando comparado com o arco superior. Para o autor, a estabilidade no arco inferior é “a chave” para a estabilidade no período pós-contenção dos casos, uma vez que o arco superior tende a acompanhar as alterações no arco inferior. Sharpe et al. realizaram um estudo para analisar a correlação da recidiva do apinhamento dentário com a altura da crista alveolar na região dos incisivos e também com o nível de reabsorção radicular. Pacientes que tinham completado a fase de contenção há dez anos foram selecionados e divididos em dois grupos. O

28 grupo 1 continha 18 indivíduos que apresentavam 2mm ou mais de recidiva do apinhamento ântero-inferior e o grupo 2, 18 pacientes que apresentavam estabilidade total do tratamento, isto é, não sofreram recidiva do apinhamento. Radiografias periapicais foram obtidas da boca toda, juntamente com radiografias tipo bite-wing, e também radiografias em norma lateral foram feitas para comparar com as radiografias dos estágios pré-tratamento e do período de contenção. As radiografias foram comparadas para avaliação de três fatores: altura do rebordo alveolar, nível de reabsorção radicular e mudanças na posição e angulação dos incisivos superiores. Os indivíduos do grupo 1 tiveram um grande período de tratamento e exibiram um bom nível de reabsorção radicular, como também uma perda significante da altura da crista alveolar, o que não foi observado no grupo 2. Os autores sugeriram também que o nível de translação sofrido pelos dentes pode afetar o nível de reabsorção radicular. Sugeriram, então, que pode haver correlação entre a recidiva do apinhamento e o nível ósseo da crista alveolar, e também com a quantidade de reabsorção radicular sofrida pelo dente durante o tratamento. Rothe et al. realizaram um estudo para verificar se havia alguma relação entre a espessura do osso cortical da mandíbula com a recidiva do apinhamento dos incisivos inferiores. Os resultados mostraram que, no grupo que continha um maior índice de recidiva, a espessura óssea trabecular era significantemente menor do que no grupo que apresentou resultados mais estáveis. Sendo assim, concluíram que indivíduos que contém uma cortical óssea mais delgada correm maior risco de sofrerem recidiva do apinhamento ânteroinferior. Um estudo avaliando a estabilidade do tratamento ortodôntico 10 anos pós-contenção utilizando modelos de 1016 pacientes foi feito para o estudo do resultado em longo prazo do tratamento utilizando um índice oclusal que mede a severidade da má-oclusão (índice PAR). O índice PAR foi medido nos estágios prétratamento, pós-tratamento, pós-contenção, 2 anos pós-contenção, 5 anos pós-contenção, e 10 anos póscontenção. As alterações médias, assim como a porcentagem da mudança anual (recidiva) relacionada ao estágio pós-contenção, foram calculadas. A análise foi aplicada para comparar as alterações médias no índice PAR entre os casos com e sem contenção fixa no estágio pós-contenção e 10 anos pós-contenção. A análise mostrou que a Classe II divisão 2 foi a que mais recidivou no período pós-contenção. Os resultados indicaram que 67% da correção conseguida com o tratamento ortodôntico foi mantida 10 anos póscontenção. Aproximadamente a metade da recidiva total ocorre nos primeiros 2 anos após a remoção das contenções. Todas as características oclusais permaneceram estáveis no período 5 anos pós-contenção, exceto os pontos de contato dos incisivos inferiores. A presença de contenção fixa teve um efeito positivo para a manutenção das características oclusais ao final do tratamento. Nos casos com contenção fixa, a recidiva foi 3,6 pontos menor no período de 5 anos pós-contenção e 4,6 pontos menor 10 anos póscontenção. Os resultados destes estudos permitem aos clínicos informarem a seus pacientes sobre as limitações do tratamento a fim de entenderem melhor suas expectativas, sugerindo o uso das contenções por tempo indeterminado Yavari et al. realizaram um estudo para avaliar a estabilidade do tratamento ortodôntico em pacientes que apresentavam má oclusão de Classe II, divisão 1 tratados sem extrações de dentes permanentes. Todos os casos observados foram avaliados 2 anos após o fim da fase de contenção. Seis fatores foram analisados nos estágios pré-tratamento, pós-tratamento e pós-contenção. A sinopse do estudo mostra que a correção

29 da irregularidade dos incisivos permaneceu estável por um período de 5,2 anos após o final do tratamento, mas a observação por um período de tempo mais prolongado revelou um aumento do índice de irregularidade dos incisivos inferiores. A distância intermolares aumentou durante o tratamento, mas permaneceu estável no período de observação após o tratamento. A quantidade de correção do trespasse horizontal e a menor expansão da distância intercaninos após o tratamento estiveram relacionadas ao aumento da recidiva no período pós-contenção. Segundo os autores, a diferença do seu trabalho em relação a outros publicados demonstra a quantidade de questões presentes sobre a filosofia de tratamento e a estabilidade em longo prazo precisam ser reavaliadas. Freitas et al. realizaram um estudo para avaliar a estabilidade do alinhamento dos incisivos inferiores, e estudaram 40 pacientes de ambos os sexos, portadores da má oclusão de Classe I ou II de Angle, tratados sem extrações inferiores. Os pacientes foram tratados com mecânica Edgewise convencional. Foram avaliados os modelos de estudo e as telerradiografias nas fases pré-tratamento, pós-tratamento e após 5 anos de observação pós-tratamento. A recidiva do apinhamento dos incisivos inferiores foi avaliada, além das associações entre a recidiva e outros fatores clínicos como: distância intercaninos e intermolares, desgastes interproximais durante o tratamento, tipo de má oclusão (Classe I ou II), tipo de crescimento craniofacial, dentre outros. Observou-se que o tratamento sem extrações inferiores apresentou uma recidiva média de 1,95mm (26,54%) no período estudado, e nenhum dos fatores clínicos avaliados se apresentou associado à recidiva do apinhamento dos incisivos inferiores. O mesmo autor também tentou correlacionar a forma dos incisivos inferiores com a quantidade de recidiva após a remoção das contenções inferiores, e não encontrou nenhuma relação entre a morfologia dos incisivos e a quantidade de recidiva do apinhamento ântero-inferior após a retirada das contenções. Outro estudo realizado por Janson et al. foi feito para avaliar a estabilidade do tratamento ortodôntico no período pós-contenção em pacientes que continham má oclusão de Classe II tratados com extrações de 2 e de 4 pré-molares. Um total de 66 pacientes que continham meia Classe II foram observados, sendo que 19 destes foram tratados com extrações de dois pré-molares superiores e os outros 47 pacientes foram tratados com extrações de quatro pré-molares. O índice de irregularidade dos incisivos superiores foi obtido nos modelos de estudo destes sujeitos nos períodos pré-tratamento, final do tratamento e após cinco anos de finalização do tratamento. Os autores concluíram que os tratamentos com extrações de 2 ou 4 prémolares propiciam a mesma estabilidade do alinhamento dos incisivos inferiores a longo prazo. Em um estudo conduzido por Guirro et al. foi comparada a quantidade de recidiva do apinhamento ânterosuperior após a remoção das contenções em pacientes Classe I e Classe II de Angle tratados ortodonticamente sem extrações, e os resultados demonstraram uma maior recidiva nos pacientes Classe I de Angle, muito provavelmente porque o ganho de espaço para a dissolução do apinhamento nos pacientes Classe I foi obtida pela expansão dento-alveolar do arco superior e já nos pacientes Classe II de Angle esse espaço foi conseguido pela distalização dos molares superiores com menor aumento das dimensões deste arco. Alguns autores citam a eficácia da fibrotomia circunferencial supracrestal na diminuição da recidiva após o tratamento ortodôntico. Segundo os mesmos a realização deste procedimento aumenta significantemente

Figura 2 - Zachrisson, B.U. dental Press, v.5, n.2, p.1-6, mar./abr. 2000

a estabilidade do alinhamento dos incisovos superiores e inferiores após a remoção das contenções. Para Little, nenhum achado clínico, modelo de estudo ou parâmetro cefalométrico, antes ou após o tratamento, pareceu prever a recidiva, concluindo que a estabilidaade dos dentes alinhados é altamente variável e imprevisível, sugerindo então o uso por tempo indeterminado das contenções. Referências Bibliográficas 1. Artun J, Garol JD, Little RM. Long-term stability of mandibular incisors following successful treatment of Class II, Division 1, malocclusions. Angle Orthod. 1996;66(3):229-38. 2. Azizi M, Shrout MK, Haas AJ, Russell CM, Hamilton EH, Jr. A retrospective study of Angle Class I malocclusions treated orthodontically without extractions using two palatal expansion methods. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999;116(1):101-7. 3. Bishara SE, Cummins DM, Zaher AR. Treatment and posttreatment changes in patients with Class II, Division 1 malocclusion after extraction and nonextraction treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997;111(1):18-27. 4. Boese LR. Fiberotomy and reproximation without lower retention 9 years in retrospect: part II. Angle Orthod. 1980;50(3):169-78. 5. Boley JC, Mark JA, Sachdeva RC, Buschang PH. Long-term stability of Class I premolar extraction treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003;124(3):277-87. 6. Bondemark L, Holm AK, Hansen K, Axelsson S, Mohlin B, Brattstrom V, et al. Long-term stability of orthodontic treatment and patient satisfaction. A systematic review. Angle Orthod. 2007;77(1):181-91. 7. Destang DL, Kerr WJ. Maxillary retention: is longer better? Eur J Orthod. 2003;25(1):65-9.

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Capítulo 4

Tratamento Da Mordida Aberta Anterior Michelle Alonso Cassis Benjamin

INTRODUÇÃO A mordida aberta anterior pode ser definida como um trespasse vertical negativo entre as bordas incisais dos dentes anteriores superiores e inferiores, com os dentes posteriores em oclusão1-3. Na dentadura mista, a prevalência desta má oclusão pode chegar a 17%3. Alem do fator estético que incomoda o indivíduo (Fig. 1A e 1B), a mordida aberta anterior também dificulta a preensão e o corte dos alimentos, prejudicando determinados fonemas, alterações estas que acarretam ao indivíduo situações desagradáveis em seu ambiente, criando condições psicológicas desfavoráveis4. Geralmente, estas más oclusões verticais são decorrentes da interação de fatores etiológicos diversos, sendo de origem hereditária e/ou ambientais, envolvendo hábitos bucais, herança genética, problemas respiratórios e padrão de crescimento craniofacial. Seu prognóstico varia de bom a deficiente, dependendo da sua gravidade e etiologia5. PREVALÊNCIA Na fase da dentadura mista, a prevalência da mordida aberta anterior é de 17% e esta porcentagem decresce com a idade, devido ao abandononatural do hábito por parte da criança, diminuição das adenóides e ao desenvolvimento de um padrão normal de deglutição3. Cozzaet al.6 encontraram uma prevalência de 17,7% desta má oclusão na dentadura mista. Silva Filho et al.7, em 1989, mostraram que, em 2416 escolares da região de Bauru, São Paulo, que se encontravam no estágio da dentadura mista, com idade entre 7 a 11 anos, o percentual alcançou 18,5% do total das más oclusões encontradas nesta fase. Complementando essa informação, os mesmos autores8 realizaram outra pesquisa mostrando que a mordida aberta anterior está presente em 78,5% das crianças com hábito de sucção prolongados.

Figura 1 A e B - Mordida Aberta Anterior em paciente com 7 anos de idade, devido ao hábito de sucção digital. Nota-se o comprometimento estético causado pela má oclusão. Fonte: Arquivo de imagem da autora.

Figura 2 - Sucção digital realizada na vida intrauterina, em imagem de ultrassom em 3D. Fonte: http://marinademoura.blogspot.com.br/2011/07/ultraso m-em-3d.html

ETIOLOGIA A etiologia da mordida aberta anterior é multifatorial4,9-11. Na do tipo dentária e dentoalveolar, predominam as causas ambientais, como hábitos de sucção digital5, sucção dechupeta1,12, respiração bucal e interposição lingual ou labial13, e alguns fatores de ação local, como anquilose dentária e distúrbios de irrupção14. Já na do tipo esquelética predominam os fatores genéticos, que se resumem ao padrão de crescimento desfavorável10,15. No entanto, na maioria dos casos há uma combinação de fatores dentários, alveolares e esqueléticos16,17, resultando no característico trespasse verticalnegativo18. Dentre estes fatores etiológicos, alguns merecem destaque pelo seu maior impacto em determinar a mordida aberta anterior: HÁBITOS DE SUCÇÃO De acordo com Almeida, et al.19, ainda no ventre da mãe, o ser humano já começa a exercer a sucção dos dedos, língua e lábios, numa atitude instintiva dos mamíferos (Fig.2). Ao nascer, o indivíduo apresenta a função de sucção completamente desenvolvida, e por meio desta, adquirirá o nutriente necessário para a vida. O hábito nesta fase é inconsciente à criança, que se apresenta totalmente dependente e até os três meses praticamente leva uma vida vegetativa, comendo, dormindo e crescendo, e quando sente fome, a reação é chorar20. Quando a criança é nutrida com a mamadeira, sua demanda fisiológica é satisfeita, mas a necessidade natural que possui de sugar não é suprida nos poucos minutos que permanece no colo da mãe. Assim, pode-se iniciar um processo de sucção compensatório dos dedos das mãos ou chupeta, executados nos intervalos entre as refeições ou ao dormir21-23. O hábito de sucção dos dedos ou chupeta até a idade de 3 anos consiste em um mecanismo de suprimento

34 emocional da criança que, preferencialmente, não deve sofrer interferência24. Isto porque, as alterações causadas pela sucção, nesta fase do desenvolvimento da oclusão, restringem-se ao segmento anterior dos arcos dentários e podem ser revertidas espontaneamente com a interrupção do hábito, de tal forma que os prejuízos emocionais podem superar os prejuízos funcionais24. Além disso, existe uma tendência natural da criança abandonar o hábito com o desenvolvimento de sua maturidade emocional e com o início de sua socialização, que normalmente ocorre a partir dos 5 anos de idade5. Justus25 afirmou que a interrupção de um hábito pode algumas vezes ser traumática às crianças devido a necessidades emocionais. A interrupção abrupta pode fazer com que a criança adquira um novo hábito, algumas vezes mais danoso e menos aceitável socialmente. Com este mesmo pensamento, Van Norman26 sugeriu que se ignore o hábito de sucção até a idade de 5 a 6 anos, momento a partir do qual a criança desenvolve uma mentalidade mais racional e se torna mais colaboradora, possibilitando o tratamento. Há basicamente dois tipos de tratamento que auxiliam na remoção dos hábitos de sucção: o uso de aparelhos ortodônticos e as terapias de motivação do paciente. Segundo o autor, estes métodos podem ser utilizados em conjunto. Apesar da relação entre causa e efeito entre hábitos de sucção prolongados e más oclusões, a Ortodontia reconhece que os benefícios psicológicos dos hábitos de sucção suplantam seu potencial de original má oclusão nos primeiros anos de vida. Mesmo porque a má oclusão de origem unicamente ambiental provocada pelos hábitos de sucção apresenta prognóstico de tratamento favorável quando abordada no final da dentadura decídua ou dentadura mista. Os pais devem ser lembrados que o hábito de sucção de chupeta é mais facilmente abandonado que o hábito de sucção digital27. A persistência do hábito durante a fase inicial da dentadura mista deve ser considerada como deletéria, uma vez que os incisivos estão irrompendo e o hábito pode prejudicar o desenvolvimento normal da oclusão e do crescimento facial28-30. A relação entre os hábitos de sucção e a mordida aberta anterior foi estudada por Silva Filho et al.8 que observaram a presença de mordida aberta anterior em 78,5% das crianças com hábitos de sucção prolongados. A instalação da má oclusão não depende apenas da simples existência do hábito, mas também do padrão de crescimento facial que a criança possui, bem como da duração, intensidade e frequência com que o hábito é realizado (Tríade de Graber)24. Este fato explica porque há crianças que, apesar de possuírem algum tipo de hábito, não apresentam a má oclusão característica12. Moyers9 explica que o tecido ósseo, apesar de ser um dos tecidos mais duros do organismo, é bastante plástico, e reage à pressão, principalmente àquelas de baixa magnitude e relativamente constantes, como a pressão da musculatura peribucal ou de hábitos de sucção, que podem facilmente modificar a morfologia óssea, sobretudo quando incidem na fase de crescimento e desenvolvimento dentofacial. A sucção digital constitui-se no hábito bucal mais frequentemente encontrado entre as crianças, ao lado da sucção de chupetas. O dedo de eleição para o desenvolvimento do hábito consiste em geral do polegar, mas outros dedos da mão podem ser escolhidos, ou mesmo juntar-se à sucção do polegar12. Quando o dedo é sugado, várias alterações ocorrem na região dos dentes e da musculatura peribucal. Os dentes ântero-

Figura 3 A, B e C - Mordida aberta anterior causada por hábito de sucção digital. Observa-se o aumento do trespasse horizontal, inclinação para vestibular dos incisivos superiores com diastemas entre os dentes e inclinação dos incisivos inferiores para lingual. Fonte: Arquivo de imagem da autora.

Figura.4 A e 4B - Interposição lingual secundária, em uma criança com mordida aberta anterior e hábito de sucção digital persistente. Fonte: Arquivo de imagem da autora.

superiores e o processo alveolar sofrem uma pressão nos sentidos vestibular e apical, favorecendo o aparecimento de diastemas entre os incisivos, enquanto os incisivos inferiores sãoinclinados para lingual e apical, com conseqüente aumento do trespasse horizontal31. Com a interposição do dedo ocorre, ainda, o bloqueio da irrupção dos incisivos, criando condições para o desenvolvimento da mordida aberta anterior (Fig. 3A, 3B e 3C)32, acompanhada de mordida cruzada posterior e um aprofundamento do palato, também chamado de palato ogival12, 5, 33, 31, 34. Se o hábito for de 2 ou 3 dedos a abertura pode se estender até a região dos molares35. No caso de sucção de chupeta, as alterações morfológicas produzidas são as mesmas que as observadas pela sucção digital, porém a mordida aberta anterior desenvolvida nestas condições mostra um aspecto mais circular, e dependendo da forma da sucção, pode causar outras alterações5, 28. INTERPOSIÇÃO LINGUAL E DEGLUTIÇÃO ATÍPICA A interposição lingual é um fator ambiental presente em 100% dos casos de mordida aberta anterior29. A interposição pode ser classificada como primária, quando consiste na causa principal da má oclusão; e secundária, quando a língua apenas se adapta a uma alteração morfológica já existente36. Contudo, tal hábito é mais comumente citado na literatura como uma conseqüência, e não como uma causa da mordida aberta37. Conforme relataram Tulley38, Nahoum39 e Fränkel40, a interposição lingual geralmente é a única maneira do paciente com mordida aberta anterior obter um bom selamento e, assim, conseguir deglutir (Fig.4 A e 4B). Todavia, a manutenção da língua entre os dentes pode manter ou mesmo agravar uma má oclusão preexistente35. Quando certos fonemas são pronunciados, devido ao trespasse vertical negativo, a interposição lingual pode se fazer presente12. Contudo, é provável que a postura lingual inadequada leve a mais problemas

36 oclusais do que a interposição lingual durante a fala ou durante adeglutição, uma vez que deglutimos de 203 a 1008 vezes por dia41, aplicando, a cada ato, uma força de 6,9 gramas durante dois segundos, o que significaria uma média de 20 minutos de força aplicada aos dentes por dia. Isto, teoricamente, seria menos eficiente para a movimentação dentária do que uma força suave e por um longo período, como a da língua posicionada constantemente entre os incisivos. A interposição de língua devido à hipertrofia das tonsilas palatinas pode ocorrer também na região dos prémolares e molares, causando uma mordida aberta12,42, de prognóstico e correção pouco favorável e com menor estabilidade deresultados12. No entanto, o mais típico é que, quando hipertrofiadas, as tonsilas dificultam a deglutição e induzem a projeção mais anterior da língua, contribuindo para a mordida aberta anterior2. Alguns autores43-45,41 atribuem a melhora do posicionamento da língua devido à tonsilectomia e amidalectomia, pois trazem a língua à sua posição inicial, facilitando a respiração e deglutição. Outros estudos46-48 concluem que estas cirurgias não proporcionam um benefício concreto. Deve-se salientar que, se existe interposição lingual, seja ela postural, durante a deglutição ou durante a fonação, e este hábito persiste após a correção da má oclusão, há uma grande chance de recidiva da mordida aberta anterior49,9,41, sendo imprescindível nestes casos, a indicação do paciente à Fonoaudiologia, para que a terapia de reeducação muscular seja realizada. RESPIRAÇÃO BUCAL Muitos trabalhos sustentam a teoria de que a respiração bucal (Fig. 5A e 5B) induz ao aparecimento ou agravamento da mordida aberta anterior50,9,51,41,

52,53

. Entre as causas das obstruções das vias aéreas

superiores, segundo Almeida et al. , podemos citar como exemplos mais comuns: a hipertrofia dos cornetos, devido a rinites alérgicas; malformações septais, como desvios de septo; presença de pólipo nos tecidos nasais, que possui como uma das causas as alergias; hipertrofia das tonsilas faringeanas (adenóides); e hipertrofia das tonsilas palatinas (amígdalas), que pressionam o palato mole contra a parede posterior da nasofaringe, estreitando a passagem de ar proveniente da cavidade nasal. Um estudo de Silva Filho et al.30, publicado em 1991, mostrou que a respiração bucal acompanha cerca de 83% dos casos de mordida aberta anterior. A explicação é de que a língua, nesses casos, em vez de pressionar o palato, permanece em uma posição mais abaixada, e a mandíbula fica posicionada mais póstero-inferiormente, permitindo a irrupção passiva dos dentes posteriores, gerando um aumento da altura facial ântero-inferior (AFAI) e da convexidade do perfil, pela rotação mandibular no sentido horário14. Por conseguinte, há uma tendência de desenvolvimento de mordida aberta anterior, associada a uma má oclusão de Classe II. Devido à falta de selamento labial, causada pela hipotonia do lábio superior nos respiradores bucais, estes podem desenvolver uma hiperplasia e inflamação gengival54, e como consequência, apresentarem os lábios secos, rachados ou feridos. Nestes pacientes, a mandíbula foi deslocada para baixo e para trás e a língua mais inferior e anteriormente, sem contato com a abóboda palatina. Estas alterações posturais favorecem um maior desenvolvimento ântero-posterior da face, assim como a atresia do arco dentário superior e a mordida aberta anterior19.

Figura 5A e 5B - Paciente com face característica de respirador bucal. Fonte: Arquivo de imagem da autora.

A hipertrofia das tonsilas palatinas pode dificultar a passagem de ar durante a respiração48, ocasionando um reflexo neuromuscular de anteriorização da língua e de abertura da boca, para que ocorra a desobstrução do fluxo aéreo nessa região. Deste modo, a mandíbula posiciona-se mais para trás e para baixo, favorecendo a irrupção dos dentes posteriores e aumentando a altura facial ântero-inferior (AFAI), e a língua se interpõe entre os incisivos, podendo iniciar e/ou manter uma mordida aberta anterior55. Embora a respiração bucal correspondaa uma alteração funcional, o seu diagnósticodeve basear-se em sinais morfológicos,clínicos e radiográficos, presentes naface e oclusão do paciente. Na análise facial,a presença da Síndrome da Face Longa, caracteriza-se pela: - Ausência de selamento labial passivo - Lábios hipotônicos e ressecados - Tipo facial dolicofacial, com desequilíbrio entre os terços faciais e predominância da altura facial â n t e r o inferior - Narinas pequenas - Olheiras - Aparência de cansaço As características intrabucais demonstram: - Tendência a vestibularização dos incisivos superiores, já que os lábios hipotônicos não conseguem anter o equilíbrio lábio dental para o correto posicionamento dentário - Verticalização dos incisivos inferiores, já que a mandíbula abaixada permite uma maior pressão muscular nas faces vestibulares dos incisivos inferiores, inclinando-os para a lingual; - Palato ogival, ocasionado pela atresiamaxilar - Língua baixa e volumosa - Mucosa ressecada com gengivite anterior marginal - A língua permanece Maxila atrésica - Más oclusões como a Mordida Aberta Anterior e Classe II de Angle associadas. Ressalta-se que, mesmo após a remoção do obstáculo respiratório pelo Médico Otorrinolaringologista, seja por meios cirúrgicos ou medicamentosos, a criança pode continuar a respirar pela boca, numa atitude

Figura 6A, 6B e 6C - Paciente com interposição labial, responsável pela manutenção da mordida aberta anterior, causada pelo hábito de sucção digital. Observa-se o lábio superior hipotônico e o lábio inferior e mentoniano hipertônicos. Observa-se também a mordida aberta anterior associada ao trespasse horizontal acentuado. Fonte: Arquivo de imagem da autora.

habitual19, porém, a postura da cabeça melhora durante arespiração53. Neste caso, a terapia fonoaudiológica se torna imprescindível para o restabelecimento da respiração nasal19. INTERPOSIÇÃO E SUCÇÃO LABIAL A interposição labial (Fig.6A,6B e 6C)ocorre principalmente nos casos em que a mordida aberta já se encontra instalada19, sendo, do mesmo modo que a interposição lingual, uma adaptação para que o paciente consiga deglutir, bloqueando a entrada de ar durante o ato de deglutição. Nestes casos, normalmente os lábios superiores apresentam-se hipotônicos, enquanto o lábio inferior e o músculo mentoniano mostram-se hipertônicos33. Durante a deglutição, o lábio inferior força os incisivos inferiores a se inclinarem para lingual e faz com que os incisivos superiores vestibularizem, favorecendo sobremaneira o aumento do trespasse horizontal. Embora a interposição labial seja, em geral, uma adaptação funcional às alterações já existentes, realizada durante a deglutição, em alguns casos, o desenvolvimento de um trespasse horizontal acentuado pode favorecer a instalação de um verdadeiro hábito de sugar o lábio inferior, que traz tanta satisfação sensorial ao paciente quanto à sucção do dedo12.

PADRÃO DE CRESCIMENTO A etiologia da mordida aberta apresenta-se multifatorial; mesmo com a atuação de determinados hábitos deletérios, muitos indivíduos não desenvolvem esta má oclusão. Assim como o tipo e a gravidade da má oclusão, o padrão de crescimento esquelético do paciente é considerado um fator de grande influência na má oclusão19. Os tipos de padrão de crescimento esquelético (Fig.7A, 7B E 7C) dividem-se em: - Braquifaciais: indivíduos que possuem predomínio de crescimento horizontal, raramente desenvolverão mordida aberta anterior; - Mesofaciais: indivíduos que possuem crescimento equilibrado. A mordida aberta pode se desenvolver, mas com boas chances de auto-correção, se não houver a presença de hábitos secundários, como a interposição lingual;

Figura 7A, 7B E 7 -: Diferentes padrões faciais. A-Braquifacial: a largura da face apresenta-se maior que a altura.B- Mesofacial: observa-se um equilíbrio entre a largura e a altura faciais; C- Dolicofacial: a altura facial predomina sobre a largura, e o padrão de crescimento predominantemente vertical, neste paciente, o torna mais susceptível às más oclusões na presença dos hábitos bucais deletérios, quando comparado aos padrões meso e braquifaciais. Fonte: Arquivo de imagem da autora.

- Dolicofaciais: indivíduos que apresentam crescimento vertical, favorecendo à mordida aberta anterior. Os pacientes estão predispostos a esse tipo de má oclusão e a sua gravidade pode ser ainda aumentada pela ocorrência concomitante de hábitos de sucção, deglutição atípica e respiração bucal19,12,55,9,28. As características dos indivíduos com predomínio de crescimento vertical são marcantes na face, e mesmo os leigos desaprovam o perfil com proporções verticais excessivas quando comparado ao perfil equilibrado, indicando que características verticais são, muitas vezes, mais importantes do que as do sentido sagital para a população em geral56. CLASSIFICAÇÃO A Mordida Aberta Anterior pode ser classificada tanto com base na sua etiologia, quanto na severidade da sua expressão5. Richardson, em 1969, propôs uma classificação com base na etiologia, dividindo as mordidas abertas em: - transitórias, que ocorrem quando os incisivos permanentes estão irrompendo e pelo crescimento incompleto das áreas dentoalveolares; - causadas por hábitos; - causadas pelas patologias locais (dentes supranumerários, cistos, e dilacerações); - por patologias gerais com alterações esqueléticas (fissura palatina e disostoses craniofaciais); - pelo padrão de crescimento vertical não patológico; - pelo comportamento da língua e dos lábios. Worms e colaboradores3 classificaram a mordida abertaquanto à sua extensão, em mordida aberta simples (compreendida de canino a canino); mordida aberta composta (de pré-molar a pré-molar) e infantil (quando atinge os molares). Dawson57 classificou mordida aberta através da plenitude ou o grau de separação entre os dentes anteriores atribuindo valores: mordida aberta mínima (até 1mm); moderada (de 1 a 5mm) e severa (acima de 5mm).

Figura 8A , 8B e 8C - Mordida aberta anterior dentoalveolar, em uma paciente de 7 anos, causada por hábito de sucção digital. A paciente apresenta padrão mesofacial, com crescimento equilibrado.

Nahoum39 classificou a mordida aberta em duas categorias: 1) adquirida ou dentária, quando há um desenvolvimento normal de toda a área basal e a mordida aberta resulta do impedimento da irrupção dos dentes anteriores 2) esquelética, quando apresenta displasias craniofaciais envolvendo a área da base apical com outras características associadas à má oclusão. Almeida e Ursi5 propuseram uma classificação da mordida aberta anterior mais acadêmica, classificando-a em dentária,dentoalveolar e esquelética. As de natureza dentária são resultantes da interrupção do desenvolvimento vertical normal dos dentes anteriores, sem o comprometimento do processo alveolar. Quando este é atingido, significa que a má oclusão evoluiu para dentoalveolar (Fig. 8A, 8B e 8C). Neste caso, existe um comprometimento do desenvolvimento ósseo, pois o fator causal está bloqueando o seu curso normal de desenvolvimento. As mordidas abertas esqueléticas, por sua vez, caracterizam-se por um maior envolvimento ósseo, possuindo características como rotação mandibular horária, ângulo goníaco aberto, ramo mandibular curto, divergência entre os planos palatinos e mandibular, irrupção excessiva dos dentes posteriores e aumento da altura facialântero-inferior (AFAI)58-62. Os autores ressaltam ainda que, mesmo com a individualidade das características esqueléticas, deve-se atentar que uma mordida aberta de natureza dentária, se não tratada adequadamente, poderá evoluir para uma má oclusão do tipo dentoalveolar, numa fase de dentadura mista ou, numa fase de dentadura permanente, adquirir características esqueléticas, corroborando com as conclusões de Martins et al.55. Segundo Almeida e Ursi5, a mordida aberta anterior esquelética, caracateriza-se por apresentar: - Rotação mandibular horária; - Ângulo goníaco aberto; - Ramo mandibular curto; - Divergência entre os planos palatinos e mandibular; - Irrupção demasiada dos dentes póstero-superiores; - Aumento na altura facial ântero-inferior58, 59, 62, 2.

Figura 9A , 9B e 9C - Mordida aberta anterior esquelética, em uma paciente adu, ta. A paciente apresenta padrão dolicofacial. Observa-se a divergência entre os planos palatino e mandibular na telerradiografia lateral.

TRATAMENTO DA MORDIDA ABERTA ANTERIOR DENTÁRIA E DENTOALVEOLAR O tratamento da mordida aberta anterior está diretamente relacionado com a etiologia desta má oclusão e com a época em que será realizada a intervenção14, pois enquanto algumas mordidas abertas são facilmente corrigidas com aparelhos “recordatórios”, outras constituem verdadeiros desafios ao ortodontista, sendo de difícil correção e de pouca estabilidade, sendo, em alguns casos, passíveis de correção unicamente com a cirurgiaortognática63, 64. Existe uma ampla variedade de aparelhos para a interceptação desta má oclusão. No entanto, para se estabelecer um plano de tratamento adequado, deve-se levar em conta os fatores que estão envolvidos na origem da má oclusão, visando a eliminação da causa20. Caso a má oclusão tenha como fatores etiológicos hábitos bucais deletérios, como sucção digital ou de chupeta e/ou interposição de língua, o tratamento deverá ser direcionado para a eliminação desses fatores predisponentes65. A partir dos 5 anos de idade, se houver a interrupção do hábito e o paciente possuir um bom padrão de crescimento facial, a correção da mordida aberta pode ocorrer espontâneamente, ao se permitir que o processo dentoalveolar se desenvolva com normalidade na região anterior66. Auto-correção da mordida aberta anterior dentária pode ocorrer em até 80% dos casos, quando o hábito deletério é eliminado até a fase de dentadura mista3. A fase da dentadura mista é considerada a ideal para o tratamento da mordida aberta anterior e muitos autores4,5,67,41 afirmam que o tratamento precoce desta má oclusão apresenta um melhor prognóstico e maior estabilidade nesta fase67, já que a recidiva praticamente dobra quando a intervenção é realizada na fase de dentadura permanente68. A GRADE PALATINA A grade palatina é um aparelho utilizado no arco superior, podendo ser removível ou fixa, dependendo do grau de colaboração do paciente69,4,1,12,5,70-72, 44,55,23,30,73. É considerada um obstáculo mecânico passivo, que tem como objetivo permitir que os incisivos irrompam normalmente, funcionando como um aparelho

Figura 10 - Grade palatina fixa.

Figura.11 - Grade palatina removível.

recordatório, que dificulta a sucção do dedo ou da chupeta e evita a interposição lingual durante a deglutição, fala ou mesmo em repouso69,31. Sua escolha relaciona-se a três principais pontos: morfologia, função e dependência emocional74. Quando utilizada de forma fixa, normalmente são soldadas a um arco palatino e nas bandas que serão cimentadas nos molares decíduos ou permanentes (Fig. 10). Quando a opção é removível, são incorporadas a uma placa de Hawley, sendo que o arco vestibular que a acompanha serve para corrigir uma possível inclinação desfavorável dos incisivos superiores30(Fig.11). A grade palatina deve ser longa o suficiente para evitar que a língua passe sob ela. A grade palatina é efetiva para a eliminação dos hábitos bucais em 85 a 90% dos casos4. Silva Filho et al.29 estudaram os efeitos terapêuticos suscitados pelo uso da grade palatina, avaliando telerradiografiaspré e pós-tratamento de 11 pacientes, em fase de dentição decíduae mista, com mordida aberta anterior e relação de Classe I. Verificaram que as alterações exclusivamente ortodônticas, como a verticalização e a extrusão dos incisivos superiores e inferiores, marcam o efeitosda grade palatina. Os efeitos do uso da grade palatina durante a dentadura mista são dentoalveolares72,75: - Verticalização dosincisivos superiores e inferiores; - Extrusão dos incisivos superiores e inferiores; - Restrição no aumento da altura dento-alveolar posterior superior e inferior; - Aumento da altura dento-alveolar anterior superior e inferior. Um estudo comparativo dos efeitos dagrade palatina fixa e grade palatina removível demonstrou uma eficiência maior da grade palatina fixa, com maior aumento do overbite e maior extrusão dos incisivos superiores, em relação à grade removível. Ao final de 12 meses, o overbitefoi positivo em 70% dos pacientes tratados com grade fixa e em 50% dos tratados com grade removível, o que provavelmente está relacionado com o uso contínuo e com a não necessidade de colaboração no uso dos aparelhos fixos, uma grande vantagem dos aparelhos fixos em relação aos removíveis73. O APARELHO ESPORÃO O primeiro autor a relatar o uso de esporões para o tratamento da mordida aberta anterior foi Rogers76. Erroneamente, este aparelho foi considerado extremamente traumático por muito tempo e por isso o seu

43 A

J K

O Figura 12 - 12A-E: Fotos iniciais de paciente de 7 anos de idade, com mordida aberta anterior. 12F: Mentoneira utilizada para controle vertical. 12 G E H: Vistas oclusais do aparelho esporão lingual colado, posicionados mais próximos da cervical nos incisivos centrais superiores e mais próximos da incisal, nos incisivos centrais inferiores para evitar interferências oclusais, após o fechamamento da mordida aberta anterior. 12 I-M: Fotos finais, após 10 meses de tratamento. 12 N-R: Controle 3 anos após o término do tratamento, demonstrando estabilidade a longo prazo.

uso foi evitado, por receio de se provocar problemas psicológicos25. Apesar de obter sucesso no tratamento da mordida aberta anterior usando esporões, Parker77 discutiu a possibilidade do uso deste aparelho provocar um efeito traumático nas crianças. Entretanto, Haryettet. al78 invalidaram tais afirmações, ao relatarem que o uso da grade palatina com esporões é o meio mais eficiente para a remoção do hábito de sucção digital e que nenhum problema psicológico surgiu no uso de qualquer tipo de aparelho, incluindo os esporões. Seus estudos demonstraram que a maioria das crianças tratadas com esporões abandonou o hábito com 7 dias de uso do acessório. O aparelho esporão não exerce força sobre as estruturas dentárias, funcionando apenas como um obstáculo mecânico que dificulta a sucção de dedo ou chupeta, e mantém a língua retruída, evitando sua interposição durante a fala e a deglutição. Deste modo, permite que os incisivos continuem a irromper até alcançarem uma relação de trespasse vertical adequado1,5. Há uma concordância entre alguns autores de

44 que os esporões são mais efetivos em impedir o hábito de sucção digital e corrigir a mordida aberta anterior do que apenas uma grade palatina. Isso porque a grade somente impede o hábito, enquanto os esporões desencorajam a língua de repousar sobre eles78,25,79. Cassis et al.80,

estudaram os efeitos do esporão lingual colado associado ao uso da mentoneira em

pacientes na fase da dentadura mista, comparando um grupo tratado a um grupo controle não tratado. A mentoneira foi utilizada de 12 a 14 horas/dia, com força de 450 a 500 g/ lado para controle vertical da face. Os esporões foram colados nos incisivos centrais superiores e inferiores (FIG.12 A-R) .Após 1 ano de tratamento, observou-se que as alterações dentoalveolares na região anterior dos arcos foram as responsáveis pelo fechamento da mordida aberta anterior, através da extrusão e lingualização dos incisivos superiores e inferiores. A mentoneira demonstrou ser eficiente para o controle vertical, já que levou a um fechamento do ângulo goníaco. Houve correção da mordida aberta anterior em 86,7% dos pacientes do grupo tratado em 1 ano de tratamento. Vários autores relataram uma alteração postural da língua com o uso dos esporões67,25,49,82,79. Os esporões produzem uma modificação no ambiente bucal, não permitindo que a língua se apóie sobre os dentes e sobre o dispositivo, deixando que os incisivos irrompam normalmente. Esta alteração modifica a alimentação sensorial recebida pelo cérebro, obtendo-se uma nova resposta motora (funcional e uma postura normal da língua), ou seja, uma nova posição postural é obtida, provavelmente por um reflexo nociceptivo ou proprioceptivo25,49. Graças a esse reflexo, mesmo durante o sono, uma dor suave recorda o sistema neuromuscular de que é melhor não sugar o polegar. Estas respostas podem ficar permanentemente registradas no cérebro se os esporões permanecerem por um tempo adequado, no mínimo um ano, evitando-se assim a recidiva49. Após o fechamento da mordida aberta anterior, recomenda-se um período de contenção de 3 a 6 meses ou que os esporões sejam mantidos até que o paciente apresente um trespasse vertical positivo67. O TRATAMENTO DA MORDIDA ABERTA ANTERIOR ESQUELÉTICA As mordidas abertas anteriores esqueléticas podem estar presentes tanto na dentadura mista quanto na dentadura permanente. Uma mordida aberta de natureza dentária, se não tratada adequadamente, poderá evoluir para uma má oclusão do tipoesquelética1,55. Quando a mordida aberta anterior apresenta o envolvimento de fatores esqueléticos em sua composição e um aumento da altura facial ântero-inferior(AFAI), nem sempre as compensações dentárias produzidas pelo tratamento ortodôntico levam a resultados satisfatórios1,18,83,28. Segundo Englishet al.84 o controle da dimensão vertical passa a ser o fator mais importante no sucesso do tratamento de pacientes com padrão esquelético hiperdivergente. Alguns autores5,85,86,84,15,87-89 enfatizaram a redução vertical por meio de intrusão dos dentes posteriores, para o controle vertical e a correção da mordida aberta anterior. Almeja-se, com a intrusão posterior, proporcionar uma rotação mandibular no sentido anti-horário, fechando-se, assim, amordida aberta anterior, especialmente se ainda houver um crescimento remanescente do ramo mandibular90. Kuhn91 afirmou que 1mm de intrusão na região de molares poderia levar a uma rotação mandibular e fechar

Figura 13 - A-D: Tratamento ortodôntico-cirúrgico de paciente adulta com mordida aberta anterior associada a Classe II completa. Final da fase ortodôntica pré-cirúrgica. E-HA má oclusão foi corrigida cirurgicamente. Fase pós-cirúgica (finalização ortodôntica), 5 meses após a cirurgia ortognática, demonstrando o sucesso do procedimento ao restabelecer a oclusão normal. Fonte: Preparo ortodôntico: Dra. Michelle A.C. Benjamin/ Cirurgia Ortognática: Dr. Daniel Freitas

a mordida aberta em 2,8 mm. Algumas formas de se obter o controle da dimensão vertical pode ser citada, como extração de pré-molares, tração extrabucal do tipo parietal ou occipital83,92, bite-blocks, barra palatina com botão acrílico93, mentoneira do tipo vertical, usada principalmente em casos de extrações, ou mesmo a mentoneira com tração direcionada a 45° acima do plano oclusal94,90,95 visando o controle da AFAI (altura facial antero-inferior) durante a retração92 e a restrição do desenvolvimento vertical dos molares. Muitos autores96-99,89 priorizam a importância do controle vertical durante a correção da mordida aberta anterior do tipo esquelética. Em pacientes adultos, após finalizado o crescimento, a correção da mordida aberta anterior esquelética é possível através do tratamento ortodôntico cirúrgico(Fig. 13 A-H) ou tratamento compensatório, que visa “camuflar” a má oclusão existente através da movimentação dentária em ambos os arcos. A indicação da cirurgia ortognática depende da severidade da má oclusão, grau de envolvimento esquelético, estética facial, idade do paciente e bom senso clínico15. A combinação da cirurgia ortognática com o tratamento ortodôntico consiste de 3 fases: - Pré-cirúrgica: alinhamento e nivelamento dentário, com descompensação dos dentes em suas bases ósseas; - Cirúrgica: cirurgia propriamente dita para correção da mordida aberta anterior; - Pós-cirúrgica: Intercuspidação dos dentes e contenção.

46 Existem várias técnicas de tratamento cirúrgico que podem ser realizadas na maxila, na mandíbula ou em ambas. Muitas vezes, os pacientes adultos portadores de mordida aberta anterior esquelética não aceitam serem submetidos à cirurgia ortognática por inseguranças em relação ao procedimento cirúrgico, realizado em ambiente hospitalar sob anestesia geral, devido a razões financeiras ou simplesmente, por medo, principalmente do resultado final, já que este acarretará em uma grande alteração facial. Nestes casos, o tratamento ortodôntico compensatório aparece como uma boa opção de tratamento, entretanto, deve-se observar com cautela os resultados obtidos, principalmente em relação a estabilidade a longo prazo. A maneira mais convencional de realizar o tratamento da mordida aberta anterior na dentadura permanente sem extrações é utilizando-se elásticos intermaxilares com o objetivo de extrusão dos dentes anteriores100104,88

. Associado aos elásticos intermaxilares, as extrações de pré-molares (primeiros ou segundos,

dependendo da situação) aparecem como uma alternativaque podem facilitar o tratamento e aumentar a estabilidade105,101. Jansonet al.106 apresentaram como uma alternativa para o tratamento desta má oclusão o ajuste oclusal, sendo que ocorre uma proporção de 2,13 mm de fechamento da mordida aberta anterior para 1mm de desgaste oclusal realizado na região de molares. Uma desvantagem para este tipo de tratamento é a sensibilidade dentinária que ocorre no primeiro mês após os desgastes, entretanto, os níveis normalizam após este período. Com o advento da ancoragem absoluta, tornou-se possível a correção não cirúrgica da mordida aberta anterior com intrusão dos dentes posteriores, obtendo-se resultados satisfatórios. Dois métodos são utilizados para a intrusão com mini-implantes dos molares superiores. No primeiro método, os miniimplantes são posicionados entre as raízes do 2° pré-molar superior e 1° molar superior por vestibular e entre as raízes dos 1° e 2° molares superiores, por palatino. Após 1 a 2 semanas, as forças intrusivas são aplicadas sobre os molares com elástico corrente. No segundo método, os mini-implantes são posicionados apenas por vestibular, entre as raízes do 2° pré-molar e 1° molar superior e entre as raízes dos 1° e 2° molares superiores e uma barra palatina é instalada antes da aplicação das forças intrusivas, para se evitar a inclinação para vestibular destes dentes115. ESTABILIDADE O tratamento precoce da mordida aberta anterior, durante a dentadura decídua ou mista, geralmente produz os melhores resultados, com o mínimo de recidiva107,67, provavelmente porque a correção espontânea da mordida aberta nas idades precoces pode fazer parte do processo dedesenvolvimento108, 3. Um estudo realizado por Pedrin71 avaliou a estabilidade do tratamento precoce da mordida aberta utilizando grade palatina removível e mentoneira e conclui que há estabilidade em 95% dos casos,1 ano e meio após o término do tratamento. Por outro lado, durante a dentição permanente, dependendo da severidade do envolvimento esquelético,o tratamento ortodôntico combinado à cirurgia ortognática pode desempenhar um importante papel na estabilidade da correção desta má oclusão109 . No entanto, é importante ressaltar que, comprovadamente, o tratamento ortodôntico-cirúrgico da mordida aberta anterior não assegura estabilidade plena da correção a

47 longo prazo. Uma taxa de 20 a 40% de recidiva tem sido reportada na literatura por autores110-112 que utilizaram o protocolo cirúrgico de impactação maxilar para a correção da mordida aberta anterior. Em 1985, Lopez-Gavitoet. al.59 estudaram a estabilidade a longo prazo do tratamento da mordida aberta anterior na dentadura permanente em casos tratados com e sem extração e concluíram que aproximadamente 63,5% dos pacientes tiveram estabilidade na correção da mordida aberta a longo prazo. Utilizando outro método de avaliação,Jansonet. al68 estudaram a estabilidade a longo prazo do tratamento da mordida aberta anterior sem extração na dentadura permanente e concluíram que 61,9% dos apresentaram estabilidade clinicamente significante, que se refere à porcentagem de casos que se mantiveram com o overbite positivo ou zero, em longo prazo.Ao estudar a estabilidade a longo prazo dos casos tratados com extração na dentadura permanente, Freitas et. al105 concluíram que a amostra apresentou estabilidade clinica de 74,2% da correção da mordida aberta. Desta forma, conclui-se que há maior estabilidade a longo prazo, no tratamento da mordida aberta com extração (74,2%) quando comparado ao tratamento sem extração (61,9%), realizado na dentadura permanente, confirmado por Jansonet al., em 2006101. A estabilidade do tratamento da mordida aberta anterior com ajuste oclusal foi estuda113, assim como a sensibilidade dentinária causada por este procedimento em longo prazo e conclui-se que houve estabilidade clinicamente significante em 66,7% dos casos eque a sensibilidade se manteve a níveis normais a longo prazo. Greenleeet al.114 realizaram uma meta análise para avaliar a estabilidade a longo prazo do tratamento da mordida aberta anterior e concluíram que o sucesso do tratamento parece ser maior que 75%, tanto nos casos cirúrgicos, que apresentam estabilidade de 82%, quanto nos casos não cirúrgicos, que apresentam 75% de estabilidade. Em relação a estabilidade do tratamento da mordida aberta anterior utilizando-se intrusão de molares com mini-implantes, sabe-se que há 77,12% de estabilidade a longo prazo (3 anos pós tratamento). Já que mais de 80% da recidiva ocorre no primeiro ano pós tratamento, o uso de uma contenção apropriada nesta fase, baseada na configuração esquelética inicial, força muscular e influência da língua e dos tecidos moles, assegura uma estabilidade do tratamento a longo prazo. Segundo Justus49, a postura mais anterior da língua, pós-tratamento da mordida aberta anterior , é o principal agente da recidiva. Jansonet al.106 afirmaram que a função muscular aberrante é identificada como uma causa estatisticamente significante da recidiva da mordida aberta anterior e concordam com Justus49 ao afirmarem que os esporões talvez sejam o tratamento mais adequado para este problema. Os exercícios posturais, realizados por fonoaudiólogo, também são indicados nos casos de persistência de deglutição atípica e interposição lingual, para o reposicionamento da língua. Referências Bibliográficas 1. ALMEIDA RR, HENRIQUES JFC, ALMEIDA MR, VASCONCELOS MHF. Early treatment of anterior open bite - prevention of orthognatic surgery. Biological Mechanisms of Tooth Eruption, Resorption and Replacement by Implants Edited by Z Davidovitch and J Mah, p585-588, Boston, Massachussets, USA1998. 2. SUBTELNY JD, SAKUDA M. Open bite: diagnosis and treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1964;50:337-58. 3. WORMS FW, MESKIN LH, ISAACSON RJ. Open bite. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1971;59(6):589-95. 4. ALMEIDA RR, ALMEIDA-PEDRIN RR, ALMEIDA MR, FERREIRA F, PINZAN A, INSABRALDE CMB. Displasias verticais: Mordida aberta anterior - Tratamento e estabilidade. Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2003 jul/ago;8(4):91-119.

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Capítulo 5

Sistema de Braquetes Autoligantes xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxx

SISTEMA DE BRAQUETES AUTOLIGANTES A evolução da ortodontia traz uma variedade e comodidade inigualável a quem utiliza de forma correta as ferramentas apresentadas seja pela evolução tecnológica bem como na produção dos materiais. Os braquetes autoligantes têm sido incorporados na rotina clínica dos ortodontistas a uma velocidade vertiginosa, na busca de desdobrar-se na tentativa de conciliação entre oferecer um tratamento de excelência, e ao mesmo tempo realizar seu trabalho no menor período possível, com o mínimo de consultas e com tempo reduzido de cadeira. Braquetes autoligantes são aqueles que dispensam a necessidade da utilização de ligaduras elásticas ou metálicas para manter o fio ortodôntico no interior de sua canaleta. Possui uma cobertura ou clipe metálico que apresenta um mecanismo de abertura e fechamento, o que permite a introdução do fio na canaleta com o clipe aberto, e, por meio do fechamento do mesmo, apreender o fio no interior do acessório. Algumas vantagens da utilização dos acessórios autoligantes em relação aos convencionais foram citadas por vários autores, onde podemos ressaltar a permissão no uso de forças leves, controle sobre a resistência friccional, diminuição no risco de lesões, sistema de ligação estável, visitas ao consultório mais rápidas e menos frequentes, facilidade de higienização, menor desconforto após a troca de arcos e tempo reduzido de tratamento. Engana-se aquele que acha que os braquetes autoligáveis são inovações recentes. O primeiro dispositivo ortodôntico que dispensava o uso de amarrilhos para fixar o arco foi o de Russel, em 1930, o qual lançava mão de um parafuso que fixava o arco, permitindo graduar a pressão sobre o mesmo e posteriormente classificados em ativos e passivos. Os autoligantes passivos fixam o fio no interior da canaleta do braquete sem exercer pressão sobre o arco. Por outro lado, os braquetes autoligantes ativos, por meio de um clipe que apresenta um efeito de mola, mantém o fio no interior da canaleta de maneira constante e leve, permitindo a liberação de força contínua e

Figura 1 - braquete passivo. Tampa que abre e fecha com sistema de deslize.

Figura 2 - braquete interativo – slots com dimensões diferentes, facilitando a incorporação de torque em fios mais calibrosos. (Fonte: Catálogo GAC)

gradativa sobre os dentes. Porém, essa ação pode não ocorrer dependendo da espessura do fio e do grau de má oclusão, sendo então denominados, com maior propriedade, de interativos, trazendo consigo a vantagem de um melhor gerenciamento rotacional devido ao baixo atrito juntamente com a ação do clipe. Muitos trabalhos científicos têm sido elaborados de forma consistente, orientando o ortodontista na compreensão de propriedades físicas inerentes a cada uma das etapas de tratamento. Assim, a flexibilidade de determinadas ligas conhecidas como super elásticas em proporcionado a experiência da aplicação de forças de baixa magnitude desde o primeiro arco ortodôntico inserido nos braquetes. Atualmente não há a maior dificuldade no controle sobre esta propriedade. No entanto, pouca preocupação tem sido creditada ao gerenciamento das forças de atrito, que pode ser considerado como o grande empecilho na aplicação de forças biologicamente aceitáveis pelo periodonto. Atualmente, diversas companhias desenvolveram seus protótipos de braquete autoligante, tendo inúmeras possibilidades de escolha. Dentre esses braquetes, existem dois grupos principais: o sistema passivo e o ativo ou interativo. A diferença está no dispositivo (clipe). SISTEMA PASSIVO VERSUS ATIVO Apesar dos dois tipos de sistema usarem tampas, são rigorosamente diferentes. E a forma do slot também não é igual. O sistema passivo usa, na maioria dos modelos, uma tampa rígida, que fica superior ao slot e, quando fechada, transforma o braquete em um tubo. O arco não se prende ao fundo do slot, ficando totalmente solto nas fases iniciais de tratamento. Fig. 1 O sistema interativo, os fios iniciais também ficam com liberdade. O que diferencia realmente é a tampa fabricada com material elastic (Níquel-Titânio ou Cromo-Cobalto). As dimensões do slot são diferentes, por ter uma das paredes horizontais com menor dimensão, devido à forma da tampa que invade o slot, provocando uma atividade dos fios mais calibrosos e formatos retangulares no braquete, inserindo o torque da prescrição em fios retangulares e/ou quadrados em menor calibre. Fig. 2

Figura 2 - Smart Clip. (Fonte: Catálogo 3M Unitek) Figura 1 - Damon 3. (Fonte: Catálogo Ormco)

Figura 3 - Easy Clip. (Fonte: Catálogo Aditek)

Figura 4 - Ortho Clip SLB. (Fonte: Catálogo Orthometric)

Figura 5 - Portia . (Fonte: Catálogo Abzil 3M)

Figura 7 -Empower .(Fonte: Catálogo American Orthodontics) Figura 6 -In-Ovation – R. (Fonte: Catálogo GAC Dentisply)

Figura 9 - Bioquick (Forestadent) Figura 8 - SLI (Morelli)

BRAQUETES AUTOLIGANTES PASSIVOS Dentre os mais variados modelos de fabricantes de braquetes autoligantes passivos, destacam-se: SISTEMA DAMON (Ormco) Fig. 1, SMART CLIP (3M Unitek) Fig. 2, EASY CLIP (Aditek) Fig. 3, ORTHO CLIP (Orthometric) Fig. 4, PORTIA (Abzil 3M) Fig. 5, entre outros. Dentro deste sistema, os fios têm o mínimo de contato entre o slot e o clipe do braquete, diminuindo de forma significante o atrito dos fios, principalmente os iniciais, favorecendo o uso de fios mais calibrosos no início do tratamento e alinhando e nivelando os dentes em poucos meses, com um número de consultas altamente reduzido. BRAQUETES AUTOLIGANTES INTERATIVOS Uma característica marcante deste braquete é a forma do clipe e a relação entre ele e o slot. O clipe é uma chapa dobrada de Cromo Cobalto e/ou Níquel Titânio (Morelli), que interage com o arco podendo ou não aplicar pressão sobre este, conforme a fase e a situação que se encontra o dente ou segmento, tornando passivo nas fases iniciais e ativo em fases mais avançadas. O clipe posiciona e mantém o arco dentro do slot do braquete, mas seu design permite que flexiona para fora se o fio não for assentado inteiramente. Na situação de pressão máxima, o grampo de suporte é projetado a aplicar no máximo 250 g de força. Dentre os fabricantes deste sistema,encontramos no mercado: IN-OVATION – R (GAC Dentisply), Fig. 6, EMPOWER (American Orthodontics) Fig. 7, SLI (Morelli) Fig. 8, BIOQUICK (Forestadent) Fig. 9.

Figura C - elásticos causam pressão e atrito maior no sistema, provocando menor deslize do fio, e protrusão dentária.

Figura D - comparativo do tempo de tratamento entre o sistema convencional e autoligante, nas fases inicial e tempo total em meses. (Fonte: Ormco)

ATRITO DOS SISTEMAS Os sistemas convencionais de uso de elastics ou amarrilhos, sofrem muito atrito entre o fio e o slot do braquete, tornando o tratamento mais demorado e menos confortável.(Fig. C). Os amarrilhos são mais traumáticos, irritando tecidos moles e retençãoo de resíduos alimentares, porém são melhores que as ligaduras elásticas, por transmitirem menos atrito. No sistema autoligante, o uso favorece a redução da resistência dinâmica e estática no slot, facilitando o deslizamento principalmente nos estágios inciais, permitindo uma mecanoterapia mais suave e eficiente, com controle de protrusão dentária durante o alinhamento. Portanto, o tempo de tratamento com o sistema autoligante fica muito reduzido devido ao fator atrito, levando em média, 8 a 12 meses mais rápido, comparando com o tratamento convencional. (Fig. D). SEQUENCIA BÁSICA DOS FIOS Alguns autores e fabricantes destes acessórios preconizam uma sequencia de fios para alinhamento e nivelamento, incorporação de torques, retração e finalização. Segundo Damon, uma sequencia básica iniciaria com fio .014”Copper NiTi, Fio super elástico termicamente ativado com formato mais amplo de arco. Após, .016”Copper NiTi, .016X”.025”, .018”X.025”, Copper NiTi. .019”X.025”Aço, e finalizando, .019”X.025”TMA. Para o sistema Smart Clip e Ortho Clip, inicia-se com fio .014”NiTi termo ativado, passando por .014”X.025”, .016”X.025”, .017”X.025”termoativados, .019”x.025”Aço, e, finalizalização com fio .019”x.025”Braided. Já nos sistemas interativos, a sequencia básica seria .014”ou .016”NiTi termoativado,dependendo do grau de apinahmento. Após, .016”X.022”, .018”X.018”(em algumas sequencias), .018”X.025” e .019”X.025”NiTi termoativado. .019”X.025”Aço, e por último, .019”X.025”TMA ou Braided.

54 CASO CLÍNICO

Figura 11 - Instalação do In-Onovation-C, autoligante interativo, fio ,014 Sentalloy. Figura 10 - Paciente gênero feminino, 32 anos, Classe I de Angle, apinhamento anterior, pré maxila atrésica, canino superior esquerdo cruzado.

Figura 13 - 4 meses após, fio ,018”x,025” NeoSentalloy superior, ,016”x,022” Neo Sentalloy inferior

Figua 16 - 30 meses pós contenção. Estabilidade do tratamento.

Figura. 14 - Após sequencia de fios ,019”x,025”aço superior e trocando na mesma sequencia os arcos inferiores, finalizando com ,019”x,025”Braided em ambos os arcos, caso concluído com 20 meses e 14 consultas.

Figura 12 - 2 meses após, instalação do arco inferior, batente posterior, fios ,016”x,022”Neo Sentalloy superior, ,014”Sentalloy inferior.

Figura 15 - Amplitude do arco superior somente com sequencia de fios, devido ao movimento autocinético ântero posterior.

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Capítulo 6

Contenção e Recidiva xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

INTRODUÇÃO Grande parte dos pacientes adultos que estão em busca da correção do apinhamento dentário inferior realizaram tratamento ortodôntico quando jovens e não utilizaram as contenções. Outros nunca foram submetidos ao tratamento, mas observaram que os dentes inferiores estão se tornando apinhados. Pouco é o conhecimento sobre as alterações que ocorrem após 10 anos do tratamento ortodôntico, está é uma rica fonte de pesquisa. As teorias de Little1 afirmam que o apinhamento do arco inferior é o primeiro sinal de uma alteração pós-tratamento. Neste capítulo vamos descrever a recidiva ortodôntica em detalhes e entender como e porque ocorre; discutir sobre crescimento e desenvolvimento e correlacionar com a recidiva ortodôntica; explicar como a oclusão, a função muscular e a força dos tecidos moles estabilizam ou movimentam os dentes e avaliar as soluções propostas para a contenção ortodôntica. CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO Estudos sobre o crescimento em pacientes adultos podem ajudar a determinar onde as alterações póstratamento ocorreram pela recidiva ortodôntica ou pelo processo de desenvolvimento normal. Existem diferenças no padrão de crescimento entre meninos e meninas, dos 10 aos 12 anos, as meninas atingem o pico de crescimento, e após esta idade a maturidade esquelética e dentária nas meninas é parecida com o de uma mulher adulta. Os meninos alcançam o pico de crescimento por volta dos 14 anos, a maturação esquelética vai continuar até os 20 anos2. O tratamento ortodôntico é geralmente realizado no início da dentição permanente, concluindo o tratamento por volta dos 14 ou 15 anos, porém o crescimento não termina. Os problemas esqueléticos tendem a recidivar se o crecimento continuar. Alterações equeléticas As alterações sagitais durante a idade adulta não são significantes, por ser o crescimento transverso o

57 primeiro a se completar. A maioria das mudanças ocorrem na dimensão vertical que está alterada devido ao efeito da gravidade.A altura facial anterior aumenta em homens e mulheres, a altura facial inferior mostrouse mais aparente em mulheres. O aumento da altura facial total é causado principalmente pelo aumento da altura facial inferior, provocada pela contínua erupção dos dentes. A convexidade facial e o ângulo ANB aumentam significantemente. Bishara concluiu que o padrão de crescimento em homens aumenta em convexidade devido ao aumento da proeminência na maxila e o padrão de crescimento nas mulheres aumenta em convexidade devido à tendêncida de rotação da mandíbula no sentido horário3. Alterações nos tecidos moles Existem poucas diferenças entre homens e mulheres em relação aos tecidos moles. A espessura do lábio superior diminui e ocorre uma aumento em todas as dimensões do nariz. Alterações dentoalveolares O crescimento esquelético contínuo não afeta apenas as relações dos maxilares, ele tem o potencial de alterar a posição dos dentes. Os incisivos inferioressão verticalizados como resultado de uma erupção contínua e do desenvolvimento mandibular. O que explica o aparecimento de dentes apinhando em pacientes que não realizaram tratamento ortodôntico. O aumento no comprimento do arco é observado até a erupção dos caninos permanentes, logo após,ocorre uma contínua diminuição4. A distância intermolares inferior permanece estável dos 13 aos 20 anos, com o passar do tempo à uma diminuição desta distância5,6. Ocorre uma diminuição na distância intercaninos e interincisivos e no perímetro do arco durante os estágios adultos da vida. O apinhamento dos incisivos aumenta durante a adolescência7.Sinclar e Little afirmam que o aumento no apinhamento em pacientes não tratados é 1/3 da quantidade total de apinhamento em casos tratados ortodônticamente6. Equilíbrio muscular, força dos tecidos moles e hábitos Os tecidos moles durante a função alteram a posição dentária baseado na pressão que eles exercem sobre os dentes. A fala, a deglutição, os hábitos desempenham um papel na manutenção das posições dentárias. Por exemplo, uma criança pode desenvolver uma maxila atrésica, devido a obstrução das vias aéreas causada pela respiração bucal. Crianças com hábito de sucção do dedo conduzem forças aos dentes superiores e inferiores alterando suas posições. Em pacientes adultos essa força pode alterar a forma do arco. Segundo Carter, o aumento a musculatura peribucal e o desgaste dentário são responsáveis pela diminuição do arco e aumento do apinhamento8. Forças oclusais Tem sido hipotetizado que a intercuspidação e a oclusão podem previnir o movimento dentário, portanto o tratamento ortodôntico ideal deve obter uma relação normal de molares e caninos, com sobressaliência e sobremordida adequadas. Os dentes em mordida cruzada que foram corrigidos e retidos pela oclusão são estáveis e não recidivam9. O apinhamento anteroinferior tem sido associado ao componente anterior de forças10,11. Okeson afirma que os músculos da mastigação ligados ao crânio e a mandíbula são orientados de tal forma que liberam forças na dentição em direção anterior12. Assim, as forças oclusais para anterior podem ser associadas ao

58 apinhamento13. Uma alteração postural que ocorre com a idade altera a pressão da musculatura bucal e afeta os arcos dentários14. ALTERAÇÕS PÓS-TRATAMENTO ORTODÔNTICO As alterações que ocorrem após o tratamento podem não ser caracterizadas como recidiva, mas como mudanças normais que ocorrem naturalmente com a idade. Portanto, o apinhamento anteroinferior pode ser parte de um processo natural de maturação15. Periodonto Após o tratamento ortodôntico forças residuais atuam nos tecidos periodontais que circundam o dente que foi movimentado. A reorganização do ligamento periodontal ocorre por um período de 3 a 4 meses16 . Após este período a leve mobilidade presente após a remoção do aparelho desaparecerá. Nesta fase os dentes, estarão instáveis frente às pressões oclusais e aos tecidos moles. Esta é a razão porque todo paciente nescessita de contenção. As reorganização das fibras colágenas gengivais ocorre por um período de 4 a 6 meses e das fibras da crista permanencem desviadas por 7 meses, causando forças que promovem a recidiva do movimento de rotação. O seccionamento das fibras ao redor dos dentes girados, é um procedimento recomendável porque reduz as tendências a recidiva resultante dessa elasticidade das fibras. Severidade da má oclusão Ormiston et al. concluíram que a severidade inicial da má oclusãocorrelaciona-se com a instabilidade póscontenção: quanto mais severa a má oclusão inicial maior a chance de recidiva17. Dente do siso Os pacientes afirmam com frequência que o apinhamento ocorre devido a erupção dos dentes do siso. No entanto, esta teoria tem sido estudada por muitos pesquisadores eo consenso é que eles não causam apinhamento. Os estudos mostram que o apinhamento ocorre em pacientes que tiveram seus dentes do siso removidos. Novamente, o apinhamento em adultos é provocado devido ao componente anterior de forças mesiais dos dentes, acentuado por forças oclusais, desgaste normal dos contatos interproximais e desenvolvimento mandibular5. PROTOCOLO DE CONTENÇÃO A contenção é realizada por meio de aparelhos que estabilizam a oclusão, a recomendação feita aos pacientes para a utilização das contenções diminui a possibilidade dos fatores que causam a má oclusão, afetem o alinhamento dentário após o tratamento ortodôntico. A maioria das recidivas ocorre nos primeiros 6 meses após o tratamento, portanto deve-se solicitar ao paciente que utilize a contenção por 12 meses o máximo de tempo possível. Depois pode-se reduzir o tempo de uso das contenções utilizando-as somente à noite, por mais 12 meses, para dar tempo para remodelação dos tecidos gengivais.Se continuar um crescimento significativo, deve-se utilizar por meio período até o completo crescimento. Alguns ortodontistas acreditam que se a forma da arcada não for alterada (distância intercaninos), se

Figura 1 - Placa de Hawley com arco vestibular soldado no grampo de Adams.

Figura 2 - Placa de Hawley sem alça de retenção passando pela oclusal.

Figura 3 - Contenção Wrap around.

realizado o ajuste oclusal e fibrotomias nos locais indicados, não é necessário utilizar contenção após o tratamento. Outros, dizem que se desejamos que os dentes sejam mantidos em suas posições devemos manter as contenções permanentemente. Contenções removíveis Os aparelhos removíveis podem servir efetivamente contra a recidiva nas arcadas e também são úteis como contenção ativa quando utilizados na forma de aparelhos funcionais modificados. Vantagens: São higiênicos, permitem a utilização do fio dental, não produzem risco de cárie e doença periodontal, mantém os dentes em oclusão e alinhamento, podem ser inseridos molas, alças e ganchos para corrigir pequenas recidivas, pode ser inserido um furo no acrílico na região da palatina dos incisivos a fim de orientar o posicionamento da língua em pacientes con interposição lingual e problemas na fala. Desvantagens: precisa de tempo para construsão em laboratório, os fios que passam sobre as superfícies oclusais podem interferir na oclusão e evitar o contato dos dentes posteriores, depende da colaboração do paciente, é antiestético, dificulta a fala do paciente, devido ao uso contínuo pode mudar de cor e absorver odores. Placa de Hawley É o a contenção removível mais utilizada, desenvolvida na década de 20, constituído de grampos de Adams para retenção e um arco vestibular inseridos no acrilico que se apoia na superfícies linguais dos dentes superiores. O arco vestibular promove um excelente controle dos incisivos. Quando os primeiros pré-molares forem extraídos, uma função de contenção é manter os espaços das extrações fechados, o que a placa de Hawley padrão não pode fazer. O arco vestibular de Hawley estendese pelo espaço das extrações dos primeiros pré-molares tendendo a abri-los. Uma modificação na placa de Hawley para uso em caso de extração é o arco soldado na região vestibular do grampo de Adams dos primeiros molares, de maneira que a ação do arco ajude a manter o espaço da extração fechado (Figura 1). A retenção do grampo de Adams passando pela oclusal dos dentes pode causar interferência, e abrir espaço na mesial e distal do primeiro molar. Uma placa de Hawley modificada pode ser construída eliminando a alça que passa sobre a superfície oclusal (Figura 2).

Figura 4 - Contenção fixa 3x3

Figura 5 - Contenção fixa 3x3 higiênica.

Wrap around Muito parecido com a placa de Hawley, está indicado nos casos onde foi realizada a extração de prémolares, a diferença é que este aparelho não possui grampo de Adams (Figura 3). Contenções fixas Este tipo de contenção é utilizado quando se planeja uma contenção a longo prazo e os dentes apresentam uma instabilidade do alinhamento. Exemplo; diastemas ou rotações. A região dos dentes anteroinferiores é o setor mais vulnerável, como mencionado anterioremente, mas esta contenção pode ser utilizada no arco superior. Uma barra lingual fixa, de fio de aço de 0.7mm ou 0.6mm é posicionada de canino a canino inferior (ou aos caninos e primeiros pré-molares) com uma dobra na extremidade do fio, adaptada sobre às superfícies linguais dos incisivos inferiores passando sobre os pontos de contatos e acima do cíngulo (Figura 4). Esta contenção impede o movimento de lingualização dos incisivos e é também uma boa maneira pra manutenção de correções de rotações dos incisivos. A opção de colagem dente à dente deve ser bem indicada. Se esta opção for escolhida deve-se utilizar fios mais flexíveis. Em pacientes que não apresentam grandes rotações pré-tratamento, a colagem da contenção é feita somente nos caninos. Deve ser mantido na boca por 2 anos, após este perído dever ser feita uma avaliação individualizada para cada caso. Se o desejo do paciente é não apresentar apinhamento nesta região a contenção deve ser mantida permanentemente, pois este apinhamento está correlacionado com o crescimento e desenvolvimento. Uma modificação pode ser realizada para facilitar a higiêne do paciente (Figura 5). A curva inferior acaba "pressionando" a papila gengival, provocando retração. Portanto, tenho uma certa ressalva em relação a essa contenção. Durante a inserção a barra de contenção é amarada no local com fios de ligadura ou fio dental, para mantê-la fixa na hora da colagem. Para manter o espaço do fechamento de diastema entre os incisivos centrais superiores é utilizado um pedaço de fio trançado de 0,0175” de diâmetro, colado próximo de cíngulo para mantê-lo fora do contato oclusal, mesmo se realizada uma frenectomia, pois existe uma tendência para abrir o espaço.

61 Contenções ativas Esta contenção geralmente realizada por um aparelho removível que continua em utilização mesmo após a correção da má oclusão (Ex; aparelhos funcionais para controlar tendências de recidiva Classe II ou Classe III). Um aparelho funcional removível que corrigiu a má oclusão de Classe II pode ser utilizado como uma contenção ativa em pacientes em fase de crescimento, com o objetivo de orientar o crescimento esquelético.

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Capítulo 7

Expansão Rápida da Maxila XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXX

Um dos procedimentos clínicos mais consagrados na prática ortodôntica, por sua eficiência e previsibilidade, é a expansão rápida da maxila1. A ERM, ou disjunção, corrige a atresia transversal da maxila, má oclusão extremamente frequente, que se estabelece precocemente e não apresenta autocorreção2. O tratamento ortopédico com o aparelho disjuntor palatino tipo Haas, para a correção de mordidas cruzadas posteriores com atresias maxilares(Figuras 1, 2 e 6), foi reintroduzido no meio ortodôntico no final da década de 503, 4, após ter sido afastado dos ortodontistas americanos pela idéia do crescimento ósseo intersticial estimulado pela movimentação ortodôntica, concebida por Angle5, mas teve início, como procedimento de rotina para a dentição permanente, na década de 604. A partir da década de 80, variações na estrutura do aparelho possibilitaram o seu emprego em dentições decídua e mista6-8, fazendo com que o emprego do protocolo de disjunção palatina em crianças se popularizasse. A sua característica original que é a de ser um aparelho de ancoragem máxima, com apoio dentomucossuportado, foi mantida, preservando a identidade do aparelho, fator fundamental para o seu resultado ortopédico9. Esse aparelho de expansão rápida, baseado no protótipo anunciado por Haas4, com ancoragem dentomucossuportada, está constituído por uma estrutura metálica rígida, construída com fio 1,2 mm de espessura, e apoio de resina acrílica justaposto à mucosa palatina10. A estrutura metálica compreende as barras de conexão palatinas, soldadas independentemente nas duas bandas de cada hemiarco. O botão de acrílico assenta-se sobre a abóbada palatina e estende-se nas paredes laterais dos processos alveolares até a altura cervical10, pelo contato íntimo comprime a mucosadurante a fase ativa da expansão e deixa no palatoa sua impressão. Para alívio preventivodo paciente aconselha-se o arredondamento por desgaste de todas as arestas do apoio de acrílico, eliminando as bordas em ângulo vivo9.No entanto, essa compressão adquire importancia a partir da adolescência, quando reflete descompasso entre a velocidade de ativação ea liberação do efeito ortopédico na maxila e a

63 sua magnitude pode trazer grande desconforto parao paciente, com inflamação, edema e necrose do palato, normalmente acompanhado de sintomatologia dolorosa11. O parafuso, elemento ativo do aparelho, imerge na porção acrílica exatamente sobre a rafe palatina, no centro sagital da estrutura metálica, unindo as duas metades do aparelho. Os parafusos, disponíveis no mercado com capacidade dilatadora variada, proporcionam uma expansão de 0,8 a 1mm cada volta completa, dividida em quartos de volta10. O aparelho empregado para estágios de dentadura decídua e mista contém apenas as duas bandas na região posterior, adaptadas no 2º molar decíduo ou 1º molar permanente. O dente de ancoragem anterior, o canino decíduo, não recebe banda. A bandagem do canino é substituída pela extensão da barra de conexão que abraça este dente à semelhança de um grampo em “C”7. O material de escolha para a fase de cimentaçãoé o ionômero de vidro, devido à boa propriedadede retenção da banda à estrutura dentária e às suaspropriedades preventivas de liberação de flúor12, 13. Previamente à instalação do aparelho, deve-se fazeruma profilaxia, com escova de Robinson e/outaça de borracha, pedra-pomes e água, em todosos dentes superiores que servirão como elementosde ancoragem para o disjuntor. Com o propósitode verificar a adequada adaptação do aparelho aoarco superior, realiza-se a prova do mesmo antes desua cimentação definitiva, para avaliar a adaptaçãodas bandas, a adequada justaposição do acrílico aopalato e o contorno preciso da estrutura metálicanos dentes de ancoragem6. Após a cimentação das bandas posteriores,remove-se qualquer resíduo de saliva dos dentes que serão colados à estrutura metálica e realiza-se o condicionamentoácido destas superfícies. O ácido é, então, lavado e osdentes, secos. Uma quantidade de resina é inserida,de modo a cobrir o fio em direção oclusal e gengivale penetrar entre o fio e a superfície dentária9. O disjuntor tipo Hyrax, por sua vez, foi introduzido por Biederman14, anos mais tarde, com algumas modificações. Esse aparelho é dentossuportado e construído com fios rígidos(Figuras 1, 3 e 7). O parafuso expansor é disposto o mais próximo possível do palato, para que a força se aproxime do centro de resistência da maxila, e fixado por bandas15. O disjuntor tipo Hyrax facilita a higienização, não ocorrendo irritação tecidual devido à interposição de alimentos entre o palato e o acrílico, como pode ocorrer com o aparelho de Haas14. A ausência do acrílico também impossibilita a compressão dos vasos do palato, o que ocasionaria a necrose tecidual, devido à força que o disjuntor maxilar exerce16. Enquanto o aparelho dentomucossuportado divide sua força entre os dentes e o palato, o aparelho tipo Hyrax, dentossuportado, a distribui nos dentes de suporte, procurando compensar a falta do acrílico com a proximidade dos fios e parafuso expansor ao palato15. Essas diferenças foram estudas na literatura com o intuito de descobrir qual aparelho é mais efetivo e tem menos efeitos colaterais. A maioria desses estudos não mostram diferenças estatisticamente significativas nos resultados17, 18. A disjunção pode ser realizada, portanto, por meio de aparelhos expansores fixos como o de Haas, aparelho dentomucossuportado, o Hyrax, aparelho dentossuportado, conforme previamente descritos e ainda por meio do Disjuntor de McNamara, classificado como dentossuportado também. Os disjuntores apresentam um parafuso expansor, localizado paralelamente à sutura palatina mediana, ativado de forma a acumular uma quantidade significativa de forças com o objetivo de romper a resistência oferecida pela referida sutura

64 e pelas suturas pterigopalatina, frontomaxilar, nasomaxilar e zigomático-maxilar16. Devido ao caráter ortopédico do procedimento, o mesmo apresenta limitação de idade para sua realização. Após o final do crescimento ativo, a quantidade de força necessária para o rompimento da sutura fica significativamente alta, resultando em dor, possibilidade de fenestração radicular nos aparelhos dentossuportados ou de necrose da mucosa palatina nos aparelhos dentomucossuportados. Nesses casos, a disjunção é associada a um procedimento cirúrgico, denominado expansão cirurgicamente assistida16. O procedimento clínico da expansão rápida da maxila inclui uma fase ativa, que libera forças laterais excessivas, e outra passiva, de contenção10 (Figura 1).No estágio de dentição mista, os primeirosmolares permanentesou preferencialmenteos segundos molares decíduos são os dentes de escolha a fim de se evitar que efeitos iatrogênicos seinstalem nos dentes permanentes8.A fase ativa tem início 24 horas após a instalação do aparelho e o protocolo de ativação do parafuso implica: em pacientes com até 14 anos, é de quatro ativações iniciais (1mm) e, duas ativações (½ mm) por dia; em pacientes entre 15 e 18 anos, duas ativações iniciais e uma ativação por dia; de 20 a 25 anos, uma ativação inicialmente e uma ativação dia sim, dia não; mais de 25 anos uma ativação inicialmente e uma ativação dia sim, dia não, com cautela, pois em caso de desconforto, o parafuso é ativado duas vezes por semana. O conforto é sempre o ponto de referência na determinação do protocolo. Se houver dor, deve-se passar para o próximo protocolo, utilizado em pacientes com idades maiores19. Em uma abordagem clínica da expansão rápida maxilar, Silva Filho e Capelozza Filho20, sugeriram uma volta completa no parafuso ao dia, ou seja, 2/4 de manhã e 2/4 à noite. Entre os efeitos produzidos pela expansão rápida maxilar, citaram os efeitos ortodônticos, definidos pela inclinação do processo alveolar, vestibularização e extrusão dos dentes de ancoragem e os efeitos ortopédicos, como a separação dos maxilares que giram no plano frontal e transversal, deslocando-se para baixo e para frente. Entre as indicações da expansão maxilar está a mordida cruzada posterior esquelética, a mordida cruzada posterior dentária de grande magnitude, a atresia maxilar acompanhada de atresia do arco dentário inferior e a má oclusão de Classe III, com posterior tração reversa da maxila17. A fase de ativação estende-se, portanto, de 1 a 2 semanas, dependendo da magnitude da atresia maxilar velocidade que explica a denominação de “expansão rápida da maxila”10(Figura 4). Finda esta fase, o aparelho permanece passivo na cavidade bucal por um período mínimo de 3 meses, quando se processa a reorganização sutural da maxila4, 21-23 e as forças residuais acumuladas são dissipadas24, 25. Após a retirada do aparelho expansor, segue o uso de uma placa palatina de contenção removível, por um período mínimo de6 meses26. Em virtude do tamanho e da posição que o expansor ocupa na cavidade bucal, ele causa um leve desconforto imediato, perceptível principalmente durante a fala e deglutição; porém, não requer um período de longo tempo para adaptação. Deve-se, portanto, orientar o paciente, pais ou responsáveissobre o fato de que, no dia da instalação dodisjuntor o(a) paciente poderá sentir algumadificuldade durante o momento da alimentação, principalmente durante a deglutição dosalimentos, porém, gradualmente, ocorrerá aadaptação9.

65 Durante as ativações, a sintomatologia dolorosa apresenta-se de forma fugaz e suportável, não comprometendo o procedimento, pelo menos em crianças e adolescentes. Inicialmente a dor aponta, sempre em forma de pressão, para os dentes de ancoragem e processos alveolares. À medida que as ativações se procedem, essa dor caminha para os ossos e suturas mais distantes. Os locais mais comumente mencionados são os ossos nasais, junto com a sutura nasomaxilar, podendo envolver a sutura frontonasale zigomaticomaxilar4, 27. Essa sintomatologia atinge o pico, imediatamente após cada ativação e declina bruscamente, minutos depois, sendo às vezes necessária uma analgesia em pacientes adultos. A queixa dos pacientes ocorre nos primeiros dias. À medida que as suturas se abrem a sintomatologia decresce sensivelmente. Alguns pacientes reclamam de uma sensibilidade incomum nos incisivos centrais superiores, algo semelhante à sensação de choque, durante a abertura do diastema interincisivos, decorrente à disjunção da sutura palatina mediana10. O aumento nas dimensões transversas do arco dentário superior, obtido mediante a expansão rápida da maxila, deve-se principalmente ao efeito ortopédico o que implica em ganho real da massa óssea e consequente aumento do perímetro do arco dentário28,

(Figuras 1, 2, 3 e 6). A ancoragem rígida e

abrangente do aparelho expansor responde pelo afastamento dos processos maxilares à medida que o parafuso é acionado5. Durante as ativações gera-se uma força de grande magnitude que pode oscilar entre 1000 a 3500 gramas em uma única ativação, e acumular mais de 7000 gramas durante as ativações consecutivas24, 25, 30, contra os dentes superiores e o palato. Esta força corresponde à forçanecessária para vencer a resistência ósseae sutural e separar os processos maxilarese palatinos ao nível da suturapalatina mediana3, 4, 23, 31, 32. O instrumento ideal para o diagnóstico, do qual lançamos mão na clínica, para registrar a disjunção ao nível da sutura palatina mediana, é a radiografia oclusal total da maxila (Figuras 2, 5 e 7)5. Nela observa-se uma área triangular, radiolúcida, com a base maior voltada para a espinha nasal anterior, região onde a resistência óssea se faz menor22, 32-35. A expansão rápida da maxila propicia uma maior separação da sutura palatina mediana na região anterior e menor na posterior. Os processos palatinos movimentam-se para baixo, resultando em um reposicionamento da base dentária superior sobre a inferior. Clinicamente, essa separação pode ser observada pelo aparecimento de um diastema entre os incisivos centrais superiores, conforme previamente descrito, caracterizado pela divergência apical e convergência coronária desses dentes15. Esse diastema diminui, ou fecha totalmente, após alguns meses, devido ao reposicionamento coroa/raiz4, 17

(Figura 5). As radiografias periapicais revelam que esse movimento espontâneo dos incisivos centrais não

acarreta as iatrogenias radiculares tão comuns na movimentação ortodôntica5. No entanto, simultaneamente às desejáveis alterações transversais, a expansão rápida promove também modificações perceptíveis no plano sagital. A literatura mostra-se incontestável ao evidenciar, imediatamente após a expansão, o deslocamento inferior da maxila e a extrusão dos dentes de ancoragem, redundando na rotação da mandíbula para baixo e para trás10,

22, 32, 36, 37

. Ao girar no sentido horário, a

mandíbula induz alterações cefalométricas, tais como o aumento da inclinação do plano mandibular, da altura facial anteroinferior, e da convexidade facial, assim como a evidente abertura da mordida na região

66 anterior38. Entretanto, trabalhos recentes38 têm demostrado que os efeitos indesejáveis observados imediatamente após a expansão rápida da maxila, mediante a utilização de aparelhos com bandas, não apresentam expressão significante em longo prazo, e, portanto, não contraindicam este procedimento mesmo em pacientes com padrão de crescimento vertical e/ou perfil facial extremamente convexo. Após obtida a expansão desejada, as ativações são suspensas e o disjuntor é mantido na boca por no mínimo 3 meses, tempo necessário para a neoformação óssea da sutura palatina mediana. Para evitar que o parafuso retroceda e cause recidiva, deve-se fazer a chamada contenção. Esta pode ser feita, amarrando-se os orifícios, utilizados para as ativações, com uma ligadura de amarrilho de 0,12mm (.030”), ou ainda com fio de latão. Existe também a possibilidade de preenchimento do espaço do parafuso com resina acrílica, inserida com a técnica do pincel9.O expansor fixo só deve ser substituído pela placa de contenção removível, após a reestruturação radiográfica total da sutura palatina, que ocorre, em média, após 3 meses5. Parece indiscutível que mesmo tendo o efeito ortopédico predominante, o efeito ortodôntico, representado pela vestibularização dos dentes posteriores e processo alveolar, constitui parte inerente à expansão rápida da maxila. É do conhecimento dos profissionais que lidam com a expansão ortopédica que, simultaneamente à abertura gradual da sutura palatina mediana, a força liberada pelo aparelho expansor provoca a compressão do ligamento periodontal, com inclinação lateral dos processos alveolares e subsequente vestibularização dos dentes posteriores4, 27, 31, 39, 40. Essas alterações representam o efeito ortodôntico da expansão rápida5. Para comprovar essa afirmação, um recente trabalho41 avaliou, por meio da tomografia computadorizada, os efeitos dentoesqueléticos e periodontais da expansão rápida da maxila em uma jovem na fase de dentadura permanente. O efeito ortodôntico da expansão rápida da maxila, representado pelo movimento vestibular dos dentes posteriores, e comentado anteriormente, estimulou uma redução na espessura da tábua óssea vestibular.Após a ERM, constatou-se o desenvolvimento de deiscências ósseas por vestibular dos dentes de ancoragem, os primeiros pré-molares exibiram as maiores reabsorções da crista óssea vestibular. Nos primeiros molares, a região mesiovestibular, mais proeminente e, portanto, recoberta inicialmente por uma tábua óssea delgada, mostrou maiores alterações que as regiões média e distovestibular. Os segundos pré-molares, que não receberam bandas, e os caninos, não envolvidos pelo expansor, não revelaram redução no nível da crista óssea alveolar. A proporção entre os efeitos ortopédico e ortodôntico suscitados pela expansão rápida da maxila depende, principalmente, da resistência óssea, que aumenta com a idade. De um modo geral, quanto mais velho o paciente, maior será o efeito ortodôntico em detrimento do efeito ortopédico20. Os dados obtidos na literatura, com implantes metálicos, demonstram que o efeito ortopédico da expansão rápida da maxila corresponde aproximadamente à metade do aumento da largura do arco dentário superior em crianças de 8 a 12 anos de idade5. Esta proporção cai um terço do valor, numa população mais idosa (entre 13 a 19 anos)35. A principal finalidade da ERM restringe-se, portanto, ao caráter ortopédico do procedimento e, conforme

67 previamente descrito, o mesmo apresenta limitação de idade para sua realização. Após o final do crescimento ativo, a quantidade de força necessária para o rompimento da sutura fica significativamente alta, resultando em dor, possibilidade de fenestração radicular nos aparelhos dentossuportados ou de necrose da mucosa palatina nos aparelhos dentomucossuportados. A idade mais adequada para aplicar o método de ERM é o períodopuberal42, sendo mais facilmente obtida até os 13 anos de idade,mas pode ser verificada em jovens de até 18 anos43-47. Assim,pode-se admitir que ao final do crescimentomaxilar, aos 14 anos para mulherese aos 17 anos para os homens45, inicia-se o fechamento das suturas medianae transversa da maxila e, muito provavelmente,de todas as outras suturasmaxilares5, apesar de haver umasignificativa variação individual48.Emadultos, existe, portanto, controvérsia quanto à possibilidade de se obter a ERM,pois a sutura palatina mediana pode resistir à pressão exercida peloaparelho, causando algumas sequelas49, conforme parcialmente descritas, como inclinação dedentes50 emovimentação dentária por meio da parede cortical vestibular51, dor,edema e ulceração52, e recessão gengival53.Nesses casos, a disjunção é associada a um procedimento cirúrgico, denominado expansão cirurgicamente assistida, que rompe a resistência sutural e permite a disjunção sem os efeitos colaterais já relatados1.

Figura 1- A ausência da mordida cruzada posterior (A, B, C) explica-se pela atresia em ambos os arcos dentários (D, E). A mecanoterapia exige a expansão ortopédica da maxila (F, G, H, I) e posteriormente, a expansão ortodôntica do arco dentário inferior.O aparelho expansorserá mantido em contenção por, aproximadamente, 5 meses (J, K, L, M). Após este período, a contenção passará aser exercida por uma placa removível.

Figura 2 - Dentadura mista: segundo período transitório (A, B, C, D, E). Má oclusão com mordida cruzada posterior unilateral funcional do lado esquerdo (A, C), com mordida aberta anterior (A) e atresia do arco dentário superior (E, F). A correta inclinação vestibulolingualdos caninos e molares superiores exigiu uma expansão ortopédica (F), com menor efeito ortodôntico (inclinação vestibular dos dentes de ancoragem).

Figura 3- A morfologia do arco dentário superior, triangular e incompatível com a do arco dentário inferior (A, D), pede uma remodelaçãoque foi alcançada com a expansão rápida da maxila (A, B, C, D). O arco dentário inferior serviu como referência para a expansão superior.

Figura 4 - A expansão é conduzida até uma sobrecorreção média de 2 a 3 mm, na relação inter-arcos (A, B, C). A contenção do expansor foi feita por meio da amarração dos orifícios com uma ligadura de amarrilho (D).

Figura 5 - As radiografias oclusais põe emevidência a ruptura da sutura palatina medianadurante a ativação do parafuso.Durante a fase de contenção, a suturase reintegra, num processo gradual (E)que leva de 3 a 5 meses. É possível acompanharo comportamento dos incisivos centraisdurante as fases ativa e passivada expansãorápida da maxila. Na fase passiva/contenção, observa-se o fechamento espontâneo do diastema interincisivos centraissuperiores (A, B, C, D).

Figura 6 - Má oclusão de classe I (A, B, C), com mordida cruzada posterior unilateral funcional do lado esquerdo (A, C). Paciente adolescente, dentadura permanente, 15 anos de idade (D, E).

Figura 7 - A expansão ortopédica da maxila (A, B, C, D, E ,F ,G, H), com comprovação radiográfica (I), proporciona arcos mais abertos, compatíveis entre si, com uma oclusão normal.

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