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ACR CONVERGENCE 2021
Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2022
RHEUMATOIDE ARTHRITIS UND COVID-19
Neuigkeiten vom virtuellen ACR-Kongress: Relevantes für die Praxis Erneut (und hoffentlich letztmalig?) konnte der ACR-Kongress 2021 wieder nur virtuell durchgeführt werden. Deshalb war das Angebot an Beiträgen wiederum deutlich geringer als in den früheren Präsenz-Kongressen, knapp 1.950 Programmpunkte weist der Supplement-Band von Arthritis & Rheumatology aus, in dem alljährlich die Abstracts in gedruckter Form zusammengefasst werden. An dieser Stelle sei auf für die Praxis relevante Arbeiten zur rheumatoiden Arthritis (RA) eingegangen, aber auch auf das immer noch unseren Alltag bestimmende Thema COVID-19 und Impfungen.
Strategiestudien: Therapieabbau und NORD-STAR im Fokus Das Angebot an neuen, beim ACR erstmals präsentierten Strategiestudien, früher stets ein Hauptthema des Kongresses, ist leider rückläufig, obwohl hier durchaus weiter Verbesserungsbedarf zu sehen ist. Eine Metaanalyse mit systematischem Review mit dem Therapieabbau als Thema wertete 22 randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) aus und belegte wieder, dass ein Abbau nur mit Vorsicht ablaufen sollte und eine Dosisreduzierung bei bDMARDs einer Beendigung dieser Therapie eindeutig vorzuziehen ist. (1) Zwar lag auch bei Tapering im Vergleich zu einer Fortführung der Therapie die Risk Ratio (RR) mit 1,45 im signifikanten Bereich, bei Absetzen jedoch mit einer RR 2,28 deutlich höher. Ein kompletter Therapieabbau mittels Absetzen der bDMARD- oder tsDMARD-Therapie ist nach dieser Auswertung wie auch einer Reihe von Studien aus der jüngeren Zeit kein empfehlenswertes Vorgehen. In einer prospektiven kanadischen Kohortenstudie über 15 Jahre wurde nach Prädiktoren für bDMARD-refraktäre Verläufe gesucht. (2) Als negative Prädiktoren erwiesen sich ein bDMARD-Switch bereits im ersten Jahr (Hazard Ratio, HR 3,53), Prednisolon-Bedarf (HR 3,06) und Rauchen (HR 1,49), während eine DAS-Remission im ersten Jahr (HR 0,49) und die Einnahme von TNFα-Inhibitoren (TNFi) eher protektiv waren. Einen der wichtigsten Beiträge zum Thema Strategie lieferten die 48 Wochen-Resultate aus der NORD-STAR-Studie, die bei 795 Patienten mit sehr früher RA in Skandinavien und den Niederlanden durchgeführt worden war. (3) Hier wurden vier Starttherapien, konventionelle csDMARDs versus Certolizumab, Abatacept und Tocilizumab, jeweils in Kombination mit Methotrexat (MTX), miteinander verglichen. Während nach 24 Wochen in den vier Gruppen die Rate an CDAI-Remissionen (zwischen 41 und 52 %) sich nicht signifikant unterschied, also kein Vorteil einer bDMARD-Starttherapie vorlag, änderte sich dies nach 48 Wochen: Die Certolizumab- sowie die AbataceptGruppe erwiesen sich mit einer Rate von 52 bzw. 59 % vs. 39 % jetzt doch als signifikant besser, interessanterweise jedoch nicht die Tocilizumab-Gruppe. Bemerkenswert ist jedoch insgesamt, dass der frühe DMARD-Beginn in allen vier Grup-
Prof. Dr. med. Klaus Krüger pen für hohe Remissionsraten sorgte, die bei Heranziehen der DAS-Remission sogar bei 54 bis 71 % lagen.
Update zu konventionellen und biologischen DMARDs Einen der wichtigsten DMARD-Beiträge lieferte bei diesem Kongress wieder einmal das RABBIT-Register: Bei 13.870 Patienten wurde nach der Häufigkeit von Plattenepithel- und Basalzellkarzinomen sowie nach möglichen Assoziationen mit einer DMARD-Therapie gesucht. (4) Insgesamt wurden 17 Plattenepithel- (0,12 %) und 120 Basalzellkarzinome (0,85 %) registriert. Die Inzidenzrate lag mit 3,6/1.000 Patientenjahre (PJ) unter Abatacept deutlich höher als unter allen anderen Therapien, das entsprach adjustiert einer im Vergleich zu csDMARDs verdoppelten Hazard Ratio. Alle anderen DMARDs befanden sich mit HRs zwischen 1,4 und 2,5 in einem niedrigeren Bereich. Auch wenn die Autoren darauf hinweisen, dass die Ergebnisse durch eine negative Patientenselektion mit bedingt sein könnten, bleibt (zusammen mit früheren Publikationen) die Erkenntnis, dass Abatacept bei positiver Anamnese für Hauttumoren sicher mit Vorsicht eingesetzt werden sollte und ein regelmäßiges Screening ratsam ist. In einer US-amerikanischen Fall-Kontrollstudie wurde nach Risikofaktoren für das Auftreten einer Hydroxychloroquin
