Septische Arthritis als Differenzialdiagnose bei rheumatoider Arthritis

ANAMNESE: Bei der 56-jährigen Patientin wurde 1975 eine juvenile idiopathische Arthritis (JIA) diagnostiziert. Damals erfolgte als erste operative Therapie eine Synovektomie am linken Kniegelenk. Danach kam es zu einer ca. 4-jährigen vollständigen Remission, bis Arthritiden im Bereich des Handskelettes auftraten. Es erfolgte eine Synovektomie am Fingermittelgelenk (FMG) D3 rechts, über die nächsten 4-5 Jahre wurde eine Basistherapie mit parenteralen Gold (i.m.) durchgeführt. Ca. 1980 erfolgte ein stationärer Aufenthalt in einer Rheumaklinik, da sich schnell progrediente Gelenkversteifungen an praktisch allen peripheren Gelenken des Hand- und Fußskeletts einstellten. Es folgten erfolglose Therapieversuche mit oralem Gold, z.T. in Kombination mit Sulfasalazin, Methotrexat oder Chloroquin, zuletzt ab 2002 versuchsweise mit Leflunomid. 2006 wurde erstmals ein Biologikum (Adalimumab) bei gleichzeitiger symptomatischer Therapie mit Acemetacin retard eingesetzt. Bei darauf nicht ausreichendem Ansprechen wurde 2007 eine Therapie mit Tocilizumab i.v. eingeleitet, die bis heute andauert. Bei völlig aufgehobener Beweglichkeit der Fingergelenke (alle mit vollständiger Beugekontraktur) bemerkte die Patientin seit dem 19.1.2023 vermehrte Schmerzen, Schwellung, Rötung und Überwärmung am Fingergrundgelenk (FGG) D5 rechts. Es erfolgte am 20.1.2023 die notfallmäßige Vorstellung in der Praxis.

KLINISCHER BEFUND: 172 kg, 52 kg, RR 120/80, HF 64/min. Gelenkstatus: Beugekontrakturen der FGG und FMG bds., Ankylose der Handgelenke bds., akut fluktuierende Schwellung, Rötung und Überwärmung sowie leicht bläulich-livide Hautverfärbung über FGG D5 rechts.

LABOR: (20.11.2022) Hb 14,2 g/dl, CRP 32 mg/l, BKS 164/h, Leukozyten 11.600/µl, RF 24 IU/ml, ccP-pos. ANA 1:100.

GELENKPUNKTAT: 66.000 Zellen/ul, Nachweis grampositiver Stapylokokken, keine Kristalle.

BILDGEBENDE DIAGNOSTIK: Röntgen und Sonografie (s. u.)

DIAGNOSE: Septische Fingergrundgelenks-Arthritis bei langjähriger destruierender, seropositiver RA (Z. n. JIA)

BEMERKUNGEN ZUR DIAGNOSTIK UND BILDGEBUNG: Die diagnostische Methode der Wahl bei V. a. eine septische Arthritis ist die Gelenkpunktion mit Nachweis von Erregern im Gelenkpunktat und einer Zellzahl >50.000 Granulozyten/µl.

Bildgebende Verfahren stehen im Rahmen der Akutdiagnostik im Hintergrund. Sie dienen am ehesten zur Verlaufskontrolle. Dabei kommt situativ bedingt die Gelenksonografie zum Nachweis von Bursitis, Arthritis und Tenosynovitis sowie Erguss in der Primärdiagnostik als auch insbesondere zur Verlaufskontrolle unter Therapie zum Einsatz. Das konventionelle Röntgen erfasst die häufig frühzeitig auftretenden strukturellen knöchernen Gelenkveränderungen als Folge der infektiösen Arthritis. Schnittbildverfahren wie die CT (insbesondere zur dreidimensionalen Beurteilung knöcherner Strukturen) und auch das MRT liefern Hinweise zur Lokalisation und Beteiligung der betroffenen Gelenkanteile. Die erhobenen Befunde sind jedoch unspezifisch und können zur Diagnosesicherung nur bedingt beitragen.

RÖNTGEN UND SONOGRAFIE: Abb. 1: Röntgen Hände bds. dv (1/2023): Fortgeschrittene rheumatoide Arthritis (RA) mit radiokarpaler Ankylose bds. und Ausbildung eines Os karpale. Beugekontrakturen im Bereich D 1-5. Abb. 2/3: Gelenksonografie (1/2023): Längsschnitt dorsal über dem FGG D5 rechts mit Darstellung des Gelenkspalts sowie Gelenkerguss und Synovitis. Querschnitt über dem FGG D5 rechts mit Abszedierung ins periartikuläre Weichgewebe.

VERLAUF UND THERAPIE: Aufgrund des bakteriologischen Befundes wurde eine orale antibiotische Therapie eingeleitet. Nach 5 Tagen kam es zur deutlichen Rückbildung der Arthritis am FGG D5 rechts. Die antibiotische Therapie wird über insgesamt 10 Tage fortgeführt. m

Prof. Dr. med. Herbert Kellner Facharzt für Innere Medizin, Rheumatologie, Gastroenterologie und Physikalische Medizin Romanstr. 9, 80639 München