RHEUMATOIDE ARTHRITIS Kardiovaskuläres Risiko reduzieren, aber womit am besten?

Aus großen Patientenregistern ist bekannt, dass bei rheumatoider Arthritis (RA) durch Immunmodulatoren eine positive Beeinflussung des durch die systemische Entzündung vermittelten kardiovaskulären (CV-)Risikos möglich ist. In der randomisierten, aktiven Komparator-Studie TARGET verglichen US-amerikanische Rheumatologen um Daniel H. Solomon, Boston, nun die Effekte von TNFα-Inhibitoren und einer csDMARD-Triple-Therapie.

In der Studie wurden 115 Patienten mit moderater RA-Krankheitsaktivität (im Mittel 58 Jahre, mediane Krankheitsdauer 1,4 Jahre, 71 % Frauen, 57 % seropositiv, DAS28 4,8, ein Drittel auf Glukokortikoiden, GK) trotz Methotrexat (MTX) in einer Dosierung ≥15 mg/Woche (median 20 mg) für ≥8 Wochen im Verhältnis 1:1 für 24 Wochen zusätzlich auf die Therapie mit einem TNFα-Inhibitor (TNFi) (Adalimumab 40 mg alle 2 Wochen oder Etanercept 50 mg alle 2 Wochen) oder Sulfasalazin (2x 1 g/Tag) und Hydroxychloroquin (2x 200 mg/Tag) (=TripleTherapie, TT) randomisiert. Da eine große Endpunktstudie nicht realistisch gewesen wäre, wurde die Reduktion CVRisikos indirekt abgeschätzt. Zu Baseline und im Follow-up wurden 18F-FDG PET/ CT-Scans auf Veränderungen der arteri- ellen Inflammation hin untersucht, und zwar mit einem Index für das CV-Risiko, gemessen als arterielles Target-to-Background Ratio (TBR) in den Karotiden und der Aorta.

Beide Therapiestrategien resultierten in einer vergleichbaren Abnahme der vaskulären Inflammation. Die Reduktion des TBR war jeweils signifikant und betrug für den TNFi Δ -0,24 (von 2,72 zu Baseline auf 2,47 in Woche 24) und für die TT Δ -0,19 (von 2,62 auf 2,43); es bestand kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen (Δ -0,02, 95% KI -0,19 bis 0,15; p=0,79). Zur Einschätzung: Die Abnahme des arteriellen FDG-Signals um 7-9 % entspricht etwa den Effekten eines moderat dosierten Statins in der Reduktion des CV-Risikos. Die Ergeb- nisse waren auch in Subgruppen (Alter, Geschlecht, GK- bzw. Statin-Gebrauch, CV-Risikofaktoren, RA-Dauer, Serostatus) konsistent, jedoch gab es im TT-Arm einen Trend zu häufigerem GK-Gebrauch (37,5 vs. 24,1 %). Die Krankheitsaktivität (DAS28-CRP) nahm in beiden Gruppen signifikant ab, ohne dass eine Assoziation mit der Reduktion des TBR vorlag (β=0,04; 95% KI -0,03 bis 0,10).

Auch wenn in Woche 24 in puncto CVRisiko kein Vorteil der Anti-TNF- gegenüber der Triple-Therapie erkennbar war, könnte dies auf längere Sicht (geringerer Steroidbedarf) durchaus der Fall sein. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2022; doi: 10.1136/ard-2022-223302

Einfluss von csDMARDs auf die Progression einer ILD

Dass die Verordnung von Methotrexat (MTX) bei RA-Patienten mit interstitieller Lungenerkrankung (RA-ILD) möglich ist, steht inzwischen fest. Anders sieht es mit der möglichen csDMARD-Alternative Leflunomid aus – hier ist die Datenlage unklar. Südkoreanische Rheumatologen um Jung-Yoon Choe, Daegu, und Eun Young Lee, Seoul, verglichen in einer prospektiven Kohorte nun die Assoziation zwischen MTX, Leflunomid und dem hier bei RA keine Rolle spielenden Tacrolimus und der Progression einer RA-ILD.

In die multizentrische RA-ILD-Kohorte wurden zwischen 2015 und 2018 insgesamt 143 Patienten mit RA-ILD eingeschlossen und für bis zu drei Jahre prospektiv nachverfolgt. Eine ILD-Progression war definiert als Abnahme der forcierten Vitalkapazität (FVC) um ≥10 % und/oder der Diffusionskapazität (DLco) um ≥15 % und/oder Tod aufgrund respiratorischem Versagen.

Während des medianen Follow-up von 33 Monaten kam es bei 64 Teilnehmern zu einer ILD-Progression. Weder der Einsatz von MTX (adjustierte Hazard ratio, aHR 1,06; 95% KI 0,59-1,89), noch Leflunomid (aHR 1,75; 95% KI 0,88–3,46) oder Tacrolimus (aHR 0,94; 95% KI 0,52–1,72) war mit einem signifikant höheren Risiko für eine ILD-Progression verbunden. Signifikant war die Assoziation zwischen dem Gebrauch von Leflunomid und dem Risiko einer ILD-Progression aber in einer Subgruppe von Patienten mit schlechter Lungenfunktion (aHR 8,42; 95% KI 2,61-27,15). Höheres Alter, männliches Geschlecht, kürzere RADauer, höhere RA-Krankheitsaktivität und ausgeprägte ILD zu Baseline waren unabhängig mit der Progression der ILD assoziiert. Keines der drei csDMARDs erhöhte das Risiko für die Progression einer RA-ILD, wobei für Leflunomid bereits ein nicht signifikantes Signal ins Auge fiel. Klinisch relevant scheint diese Assoziation bei RA-Patienten mit bereits schwerer ILD zu sein. Speziell bei höherer RA-Krankheitsaktivität und schwerer ILD sollte jenseits von csDMARDs auch die Gabe von Biologika (Abatacept, Rituximab) oder Antifibrotika (Nintedanib) erwogen werden. m

Quelle: Rheumatology 2022; doi: 10.1093/rheumatology/keac651