OSTEOMIELI TE DEL FEMORE CONSECUTIVA

Ad Aulogo Processo Della Tibia

Con Integrit Del Ginocchio

il dottore G . Guerra medico capo di t• classe nella regia mariM

L'operaio Scarpato Luigi, appartenente al Regio cantiere di Castellammare, uomo di valida e robusta costituzione fisica e senza precedenti anamnestici di sorta, n_el giorno t8 novembre u. s. la•orando in cantiere, riportò, per urto diretto di una lamiera, frallura della tibia e perone alla diafisi, complicata a ferita contusa delle parti moHi, comunicante non largamente col focolaio della frattura tibiale.

Antisepsi rigorosa, immohilizzar.ione dell'arto con fasciatura di Sculteto e !!ronda di fil di ferro, ghiacr.io a permanenza, ecco ciò che si praticò in primo templl.

Cessati gl'imponenti falli manifestatisi nei primi si applicò una fasciatura ingessata tìoestrata, mediante la quale, mentre l'arto rimaneva perfettamente immobilizzato, si aveYa agio di sorvegliare accuratamente la ferita, medicandola, a seconda del bisogno, ogni 'tlue o giorni.

OSTEO)JIKLITE DEL FEliORE CO:\SECUTln. ECC.

Tale appar·ecchio si tenne in sito per cinquanta giorni, durante il quale periodo la suppuraziooe fu sempre scarsa e l'ammalato costantemente apiretLico; purtroppo però, nel toglierlo, con rincrescimento (cosa del resto, preveduta a motivo della persistente suppurazione) la non avv enuta adesione dei frammenti, i r ui estremi presen tavan o scabra, come potei notare esplorando collo specillo attraverso l'apertura fistolosa. Giudicando perciò la formazione del callo; e non essendo, d'altra parte , ancora perduta ogni speranza per la con servazione dell' arto, mi decisi a praticare l' osteo rrafia con filo d'argento, previa resezione dei capi ossei caduti in necrosi; operazione che eseguii, colle debite cautele antisettiche, nel giorn o 21 febbraio, immobilizzando, s'intende, l'arto con un nuovo apparecchio ingessato, interrotti) nella continui tà, e con stecche a ponte, onde poter sorvegliare la lesione .

)l a nemmeno da s iffatto tentativo il poYero Scarpato trasse vantaggio dì sortn; che anzi, in breve volger di tempo, i bordi della ferita cutanea caddero in gangrena, la sì ripristinò in quantità abbondante, l'inìermo cominciò ad avvertire dolore piullosto •i-ro alla gamiJa e ad aver fel.Jbre remillente; a presentare in so mma un tale di sintomi da convincermi che si fosse verificato lo sviluppo delia temuta osteomielite. Per tale complicazione, il ulteriormente non sarebbe stato scusabile, ed altro partito non rimaneva quindi, cui app igliarmi , se non quello della demolizione dell'arto.

Eliminata l'amputazione intercondiloidea della tibia, per ragioni che non è il caso di accennare, si mise in campo la dis:trtièolazi one del ginocchio e l'amputazione alla Gritti; ma nè l'una nè l'altra furono giudicate opportune, nono·

DEL FE.)lORE ECC. stante l'integrità dell'articolazione, per la ragione che, non potendosi dispon·e di lembi perfettamente sani, essendo la gamba tumefatta fino a livello del bordo inferiore dell a rotola, non si sarebbe allontanalo il pericolo di una consecutiva suppurazione, la qual cosa era soprattu tto da eritarsi pel grare deperimento in cui versava l'infer·mo. 11 partito migliore era quindi di amputare la coscia al disopra dei condili femor·ali; ed invero a que<;to mi e l'operazione fu praticata il giorno 12 marzo. Ora ecco ehe cosa avvenne.

Dop o aver reciso le masse muscolari, nel formare il lembo periosteo fui sorpreso pet· la facilità con cui il riosteo si staccava dall'osso , il quale non presentava il suo a;;petto normale, ma bensì un colo r ito grigiastro; segato. l'osso , trovai il tessuto ruidollare iperemico, dall'appare nza di una massa gelatinosa, notevolmente diminuito di consistenza. Tali fatti, che indicavano un'incipiente osteomielite, non poteraoo a prioti esser diagnosticati, a causa della integrità dei tessuti molli della coscia, e della canza di ogni sintomo subbiettivo da parte dell'i nfer mo. Intanto come completare l'oper·azione in cor..so era cosa da non mellersi in discussione; disarticolare b eoscia, ecco la sola via la chirurgia ci addita io si..: miti casi; ma, lo confesso francamente, la probabilità di t rovare l'osteomielite del femore non essendomi neppu r bale nata nella mente, mi ero limitato a dar e ad intendere malato, il quale è di carattere molto impressionabileJ che colla operazione, cui doveva sottoporsi, e alla quale• aveva egli consentito con riluttanza, non avrebbe perduto che la sola gamba; l'aspor·tazione quindi di tutto l'arto,. a mio modo di Yedere, ne avrebbe depresso a tal punto il morale da farmi seria mente temere di perdel'lo 'per quest 'altro

DEL FEUORE ECC. 815 ,-erso. I n IH'ere. giudicando che alla disarticolazione co·wferoor ale avrei potuto ricorrere in extremis, praticai, senza frapp orre indugio, una secoolla amputazione al terzo medio, -col metodo a doppio lembo .. di cui più e .qniri fortunatamente, trorai l'osso in condizioni del tutto normali. Feci la sutura al catgut del lembo periosteo, e allo stesso modo $uturai le carni unendo infine con .sutura attorc igliala i lembi cutanei, ed npplicando un tubo -da nel più declive. Apiressia e gunrigione per prima.

Ho creduto opport uno rendere di pu!Jblica ragione il caso in parola, perchè ritengo sia di qualche interesse per la pratica, per le seguenti due considerazio ni: l o pel fatto della del femore, sviluppatasi coosecutin1mente a .quella della ti uia, rispettando l'articolazione al gi nocchio; 2• per la cicatrizzazione ottenuta per prima, nonostante si fosse contrariamente al precetto -chirurg ico, e cioè nella continuitit. laddoYe s'imponeva come utrema 1·atio, la disarticolazione della coscia.

"Le grandi articolazioni sono ritenute come valide barriere .atte, se non ad arrestare, almeno a ritardare la diiTusione dei proces.i infìammatorii delle ossa lunghe; questo è nmmesso da tutti i patologi: è solo in progr·esso di tempo che f!li elementi articolari partecipano &n ch'essi al processo morboso, il quale poi d:1 questi si propaga all'os so contiguo, e prosegue il suo co rso progressivo.

La dilfusionè attra,·erso. i linfatici o i nsi sangui;.mi emis.saJ·i, senza che ne sia interessata l'articolazione intermedia, è, per contrario, un fatto non frequente; ed è preci::amente ·.quelto che si è ,·erifìcato nel cnso in esame; di esso però bi-sogna tenere il debito conto oude evitare inutili e perfin o nocjYi atti operalorì', come sarebhe avvenuto per carpato,

OSTEOliiELITE DEL FEliORE ECC. qualora, dalla integrità del (integrità che si constatò in seguito alla sezione dell'arto) si fosse dedotta anche quella del femore, e si fosse, per conseguenza, praticata la disarticolazione fem oro -tibiale.

Il fatto poi della ottenuta guarigione dell'amputazione, nonostante sia questa anenuta su di un osso, la cui epifi si era già invr.sa dalla os!eomielite, prova che il precello chirurgico di asportare completamente l'osso che, nel caso di un'ampu-· zione se ne trovi parzialmente affetto, non bisogna intenderl o nel senso assoluto, ma che qualche volla si possa derogarv i. Agendo in tal modo (e in ciò non posso non considerarmi fortunato) ho evitato un atto operativo di gravità assai mag..,.. giore non solo, e, diciamolo pure, di prognosi riservata, ma ciò che non è meno importante, ho messo l'infermo in condizioni di potersi sen·ire discretamente del suo moncone mercè un huon apparecchio di protesi, attenunnòo di gran quei disturbi fun'zionali, cui sarebbe egli inevitabilmente andato incontro per una ecces siva mutilazione.

Castellammare, maggio 189 k

Porpora

militare prmcipale Ili Palermo •!al dottore 8 a lt'a tore "j e ll o, sottotenonte medico del 57• fanteria

Le teorie sulla se non sulla eL1ologia di quella forma morbosa che si suole chiamare peliosi reumatica, porpora emorrngica o morlms maculosus Werlltofii sono appena abbozzale, no n solo perch1\ i casi di questa malattia sono poco frequenti, ma anche perchè non sono stati studiati sécondo un indirizzo moderno. Gli autori si sono infatti cup·lti della for·ma nosologira dell'all'ezìone in disco1·so. ne hanno benissimo Lmlteggiatn la sintom rt tologia, ma nessun o si è auentamente occupato deJ!Ii e:;ami del contenuto gastrico, del sangue, delle urine, delle feci, come di quelli che soli possono dare la spiegazione dei fenomeni clinicame nte osservati .

Avendo io 'avuto l'opportuni!à di osserva r e un caso di porpora reumatica tipico, ed nvendo fatto gli esami necessari, nel modo migliore che mi è stato possibile, sono in grado di'poter oggi emettere una teoria, non del tutto infondata sulla oscura pntogenesi di tale malattia. ,

ALLA PATOGE\ESI

Storia clinica. - Z'lppoli .\ndrea, soldato del 57° reggimento fanteria, di anni nativo di Bologna, senza precedenti morbosi eredilari od acq uisiti degni di nola, entrò in queslo ospedale l'Il dicembre del t 893.

Durante il mese di novembre dello ste ·so anno, do,·ette dormire esposto al freddo della notte e malamente coperto. coi\icchè si manifestarono in lui dei fenomeni morbosi relativi n i processi della digestione. (Li ngua impatinata, bocca· pa-.tosa, al ilo fetido, ::e nso di pe.'o allo :;tornaco, spos.;atez;(a generale, incapacità al lavoro mcnlltle, vertigini, ce· falea).

\'erso i primi del elicembre '1893, si accorse della comparsa di macchie rosse nel terzo inferiore di ambidue le · gambe, sia anteriormente, che posteriormente, le quali in quallro giorni si estesero a tutta la nperficie degli arti inferiori ed alcune, come tJUelle apparse sui ginocchi e nelle regioni glutee, erano così rilevate che all'infermo pareYa di percepirl c, anche palpando attraverso i pantaloni.

Queste macchie non scompari,ano :>otto la pressione ecf di diversa grandezza: ve ne eran o dì piccole, tiformi e di quelle della grandezza di uno o due soldi, rotonde ed ovali le une, irregolari le altre.

Il giorno l dicembre lo Zappoli cominciò ad anertiré -dei dolori all'articolazione del ginocchio sinistro, che in breve Ji,enne gonfio e dnle nte, e derili edemi diffusi si cominciarono a notare in tutta la gamba sinistra.

L'ufficiale medico del corpo ebbe a constatare nella sud-detta artrcolazioue un versamento di media qunntilà, se nza però alcun rossore od aumento òi temperat!lra (reazione -di vicinanza).

Per tre gior·nr lo Zappoli prese dell'ioduro di potassio ed

DELL.\ PORPORA EllORRACICA 819

ntaoto altri versamenti si ebbero nell'art!colaziflne del gi· 1 chio destro e nelle articolazioni delle mani . noc d . Intorno alle articolaz.ioni alfelle, che erano mollo olentr, c'era poi un edema periartìcolar·e mediocremente diffuso. to Zappoli entrò all' il giorno 11 dicembre, quando giusto si ebbe un eruzione di petecchie ad ambo i «omiti.

"'L'esame obbiettivo praticato il giorno f'2 dal signor caitano medico R.inaldi lasciò rilevare quanto segue : Indi sviluppo scheletrico regolare, di nutrizione mediocre. Il colorito della pelle e delle mucose visibili normale. Temperatura normale.

All'esame generalE' si notavano ai gomiti delle peteèchie puntiformi. di colore rosso bluastro, che non . alla pre,sione, ed alle gambe petecchie folhcolan della grandezza di nn granello di senape, fino a quella di una lente, poco prominenti.

Alle coscie ed alle natiche si osservavano poi ecchimosi e vibici dì vario colore, a secondo dell'età. Fu notato che tali eruzioni emorragiche avevano una disposizione simmetrica ad ambo i lati del corpo.

All'esame funzionale dei singoli organi ed apparecchi della vita organica, si ebbero a riscontrare dei disturbi funzionali relativi all'apparecchio digestivo (anoressia, diarren, senso di peso allo stomaco).

L'esame obbiettivo dell 'apparecchio gastro-intestinale fece rilevare lingua impatinata. alito nauseante, meteorismo.

All'esame obbiettivo del cuore, si constatò che i toni nel focolaitJ della mirraie er.1no poco netti. di an<•rmale all'esame degli alt!'i orgnni ed apparecchi.

ìnucosa orale non si erano verificate delle emorragie ed in essa mancavano quei caratteri che si hanno in caso di scorbuto, quali flaccidezza, tumefazione, grande sibilità.

Il signor capitano medico Rinaldi , fece diaf!nost di liosi r eumatica ed iniziò le opportune cure dietetiche e dicamentose.

Diario. - Dal della sua entrala all'ospedale, si al 30 gennaio, l'ammalato ha sempre presentato dei disLu relativi all'apparec-chio gastro-enterico (\·omiti, diarrea, dolori all'epigastrio ed all'addome, eruttazioni acide ecc.) cui seguivano dell'eruzioni emorragiche sottocutanee, s fo rma di petecchie, di ecchimosi o di vihici neile più svariate parti del corpo. Dal 26 al 30 dicembre si delle emorragie intramuscolari nelle braccia e nE'gli avaro bracci ( l}.

In quanto a Yere interne non pare ce ne s· state, solo nelle feci si osservò, dal 23 al 28 gennaio, sangue proveniente dalle ultime >ie, e le urine erano $ i\anguinolente.

È da notare però che i disturbi digestivi seguiti da zioni emorragiche si alternavano con periodi di quiete in l'infermo polent prendere il cibo per le vie naturali, ·che si dovesse ricorrere ai clisteri nutritivi.

La dieta è stata_ mi)ta, ma çon prevalenza dei azotaLi.

Esame del - l 'esame del sangue è stato praticato con hl massima accurate-;,za e ripetuto a vari intervalli. perchè di e!' so non' è stato fallo un vE>ro studio nel mo1·bu' Trerlhofii e solo Quinquaud e De-Castel hanno fat alcune ricerche sul proposito, dalle fjuali, al dire di Thie-

DELLA PORPORA EMORRAGICA 821

'ber;!e , giacchè io non bo potuto leggere la memoria ori<'linale, non si è potuto trarre alcuna conclusione. (Yedi .Charcot e Boucbard Traité Je médecine).

Nel sangue io ho ricercato lo stato fisico, lo stato istotouico, lo stato chimico e lo stato halteriologico.

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Higoardo allo stato fisico del sangue, ricercai le più co'tnun i qllttlità fisiche, che erano normali, e determinai poi il peso specifico coi metodi di Devoto, Roy, Hammerschlag

.e con quello più recente e piu esatto di chmaltz ( l).

Nelle varie f,,tte in differenti ore del giorno potei osservare che la densità · del sangue variava da 1036 preparati di sangue a secco, colorati in una soluzione. di acide e basiche si potè chiaramente osserva reche erano aumentati i leucocitì eo:;inofili (25 ° o) ed anche i bassolìlì qua ntunque io minore proporzione.

...a W50, con una media di l Oi-3, inferiore perciò alla normale. che sarebbo di 1059, secondo i più riputati osser-vatori.

Si potè notare che le variazioni riscontrate nelle si ngole -osserrazioni erano in relazione oltre cbe con l'emolisi, con l'eli minazione dell'albumina per le urine, con l'uso delle bevande acquose, con lo stato di assorbimento Intestinale, i rapporti stabiliti dagli autori più competenti (Devoto, Schmaltz, Hammerschlag, Petteruti e )Jarcantonio).

Per la ricerca dello stato iHologico del sangue, si è fatta la n'um erazione de;.rli elementi del sangue con gli ematimetri più comunemente adoperati e poi numerose preparazioni -colora te del sangue secco, secondo i metodi di Ehrli ch, Gilbert, Maragl iano e Castellino, non che pref•arati a fresco .del sangue secondo il metodo di Hayem .

La numerazione degli elementi del sangue ha dato i se,.gu.enti risultati : globuli rossi variabili da 2,500,000 a per mm. c.; globuli 7,000 per mm. c.

Il fatto dell'aumento rilevante dei leucocìti eo3inofilì non. è privo d'importanza, gìacchè sì viene a contraddire l'opi· nione dì Ehrlich che essi sieno patognomonicì della leucemia, mentre Fiuk, Gollasch, e Gàbritschewsky ii hanno t1·ovato nell'asma; A!dehoiT, Dolega, voo frrawitz nella malaria; Jaksh nella tubercolosi; Hoch e Schlesinger nel sangue infantile; Canon io varie dermatosi.

A tnt!e queste malallie . nelle quali aumentano i leucocìti, le cui granulazioni assumono i colori acicli, potrebbe aggiungersi la malauia maculo.>a, e que ·ta osservazione ha tanto maggiore impo1·taoza , in quanto questo aumento non pou·ebbe attribuirsi all'anemia, dal momento che von den, trovò diminu'lÌone dei leucocìti eosinofili nelle anemie, quantunque recentissimamente Zappert (l) li avesse trovati aumentati in certe anemie.

I o prepnrati colorati con la doppia col orazione (eosina ed ematossìlìna orange e bleu dì metìlene) si potè osservare che molti globuli rossi erano in via di neci'Obiosi perchè erano divenuti basofili (2) (5 %) sia parzialmente che totalmente; infatti nelle emazie parzialmente basofile. erano colorate in bleu solo le partì del protopla sma glohulare, mentre le parti sane prendevano una tinta rossa o giallo-arancina a seco uda della sol11zione colc•ra ote adoperata.

Furono anche osservate delle granulazioni ai natura inde · terminata di 3-i p. dì diametro, sferiche ed orali rifr:'lngenti.

DELLA PORPOll.A E)l0RRAGICA

analoghe a certe granulazioni del midollo dehe ossa. Di ue 5te granulazioni. alcune presentavano un <'erchietto peq ,, . .. ·r riferico nerastro, allre come un omuehco, piU n rangente.

Si t 1·auarono anche dei preparati a secco con la soluzione iodo-ì otlu rata ma non si poterono osservare che pochissime emazie nucleate e solo in qualcuna delle ultime osservazioni.

Xei preparati a fresco secondo il metodo Hayem ( l) si poterono fare le se:zuen ti osserv nioni .

principio della malattia f11 osservato un numero considerevoll:l di giobuli Dopo il 3• gior no invece i globuli nani cominciarono a òiminuìre ed aumentarono i globuli l'osiddcttì giganti.

Jr. tutti gli stadi della malattia fu però sempre la presenza Òl'i così detti co1·puscoli incolori di dei clorociti e degli acromatociti di Dopo il 15' giorno della malattia apparvero delle emazie di aspetto tribriforme e quelle metamorfosi cristalline che·si >;ogliflno osservare nelle diverse anemie.

\"arie volte potè essere osservata la contrauilità dei corpu.scol i con le varie modalitit descrille da Hayem (:3} quella contrattilità che, seco ndo e Castellino, esprimerehhe la sofferenza dei globuli

Fu però notato che la forma delle emazie era quasi !'empre conser\'ala, quantunque la loro resistenza fosse molto diminuita e sì osservasse, coi rneto,.li p1·oposti dalla di CTenova, il rapido comparire delle alterazioni di forma della zona acromica centrale e spiccate lesioni della periferia globulare.

Cl) ()o sang et oe ses a.ltcrations aoatomiqucs. Paris, i889.

L.ondon o1ud. Betord., Janv, !880 (3} oe oon tractilit•' ocs globulcs rougcs et d es du sang dan> l'anemie Bui! de la Soc. métt. des 1/up. , 1890.

In tutte le osservazioni il tipo mor·fologico della necrosi era sempre lo stesso, cioè la vacuolizzazione, della quale recentemente si è anche occupato il Limbeck. ( Wienw med. Woch., n. 52, 1893).

La viscosi tà delle emazie era diminuita. lo quanto ai globuli bianchi, essj presentavano diminuita la loro con-. tratlilità ameboide e molti presentavano infiltrazione grassa. infiltrazione emoglobioica e degenerazione ialina.

Due sole volle, e nel principio della malallia, si ebbe sangue aumento della fibrina che si manifestava al microscopio con reticolo fibrinoso più fitto e piu spesso, non tanto evidente però, come nel sangue Jlèmmasico. Potevasi · dire trattarsi di sangue flemmasico attenuato, secondo la terminologia di Hayem, quale si _trova nella tubercolosi, nella nefrite, nello scorbuto ed in melt·e altre malattie.

In seguito però fu osservato che la era diminuita.

Questo lo stato istologico del sangue

Lo stato chimico di esso fu ricercato con la cromOJl.!etria, con l'esame spettroscopico del sangue puro· e deh siero, con l'analisi de lla reazione.

La cromometria praticata secondo il metodo di Hayem ·

9. •• delle R = ... 5o e G == 0,75.

All'esame spetLroscopico del sangue si poterono constatare soltanto due volte le strie di assorbimento della metaglobulina, fl questo, quando i prodolli di intossicazione intestinale, di cui diremo, erano maggiori.

L'esame spettroseopico del siero fece rilevare un lieve grado di emoglobinemia.

Della Porpora Emorragica 825

L'al ca linità del sangue, misurata secondo il metodo di Land ois, fu trovata diminuita.

All'esame batteriologico del sangue furono una sola volta trovati degli stafilococr,hi, che non poterono essere coltivati nei comuni mezzi nutritivi, e avevano l'aspelto dello .staphilococcus salù)arius pyogenes studiato da Biondi (1).

Siccome non furono mai riscontrati altre ;olte, in-clino a ct·edere che dipend.essero da qualche inq.uinarnento .accidentale.

Esam e del contenuto gastrico. - L'esame del contenuto .gastrico fu praticato molte volte , a vari intervalli, sia dopo una o due ore tlei pasti di prova (pasti .Kiemperer , Sée, Ferranini, Ewald) come anche a digiuno.

Il contenuto dello stomflco dopo il pasto di prova era -di odore piultosto cattivo, di colore verdastro ; la parte che galleggiava era vischiosa e dava una reazione francamente acida. La filtmzione avveniva molto lentatamente ed in capo a parecchie ore.

Con il liquido filtralo si praticnvano le ricerche.

Cominciavo col praticare l'acidimetria e potei cos i sta·bilire che l'acidità totale del suCC{) gastrico, valutata in .acido cloriòrico, variava nelle di verse osservazioni da 3,5 a 6 °/oo·

Facevo quindi la ricerca qualitativa con i più sensibili -dei 22 re11genti sino ad ora proposti per l'analisi dell'açido cloridrico, ma più specialmente con i renltivi di ·Giinzburg-Boas e Moht'. · nosaYo quindi l'acido cloridrico, coi metodi di di Leo o con quello di Winter ed Hayem (?) ma più spesso isolando l'acido cloridrico dagli acidi organici col processi) di .\lathieu e Remond (3) e dosando quindi c.on la soluzione decinormale di soda e coo In soluzione alcolica di fenolfwleioa, _come liquido testimone.

Ottenni sempre risultato negativo. Non conclusi però per l'acloriJria, giacché l'acido cloridr'ico associato a basi organi-che non può con le reazioni essere séoperto.

Provai allora i metodi proposti dal Bordoni (1) Ferranini e potei cosi isolare l'acido cloridrico, che essendo allo stato libero potè essere rilevato coi precedenti reattiYi.

Potei cosi stabilire che nei vari esami la quantità di acido cloridrico combinato era di 0,/5 == l %o·

Esaminando quindi gli acidi o1·ganici, i quali emno. stati sciolti dall'eterè, constatai dell'acido butirrico (riscaldamE-nto del con alcool ed solforico}· dell'n ci do !aLti co (reazione di Utielmann) degli acidi capronico , cap:·iliro e caprico, la cui presenza potè P.ssere constatata in bn:;e alla differenza di soluhilità dei loro sal i di b1rio.

1l dosaggio dell'acido lattico e butirrico dette nei vari esami il 2,50 o , 00 • n mi fu possibile di i,;olare l'aceton&d:tl contenuto gnstrico con il metodo di Iaksch, nè dell'r,cido diacetico.

L'acidita del succo gastrico dello Zappoli era quindi dat;1 in grnn parte dall'acido lattico .

In pochissima parte contribuivano l'acida!bumi na, il peptone. la tirosina, i fosfati acidi, come si provò dalla titola-

DELLA PORPORA E'JORRAGJCA 827

zione del gastrico con il tornasole e la fenalflaleina.

Furono pure ricercati la pepsina (per mezzo della diuestione artificiale della stufa ) ed il fermento '< lah » co t l> metodo di 1\lemperer {l ); ambid ue furono sempre trova t; ma in scarsa quantità .

P1gmenti ed acidi biliari furono qualche ,·olta riscontrati nel co ntenuto dello stomaco a digiuno.

Si studiaYano a nch e i prodolli della digestione delle sos·aoze alb uminodee e si tro>ò po:a quantità di peptone (metodo Devo to) . propeptone e sintoninll (precipi tazione con liquidi alcalini e con l'acido picrico) .

fo cruanto ai prodotti della dige,;tìone degli idrocarburt si trovò un eccesso ·di acrodeslrioa (reazione coll'ioduro d} pota:'sio).

Furono poi esaminati il potere e la attività. motrice dello stomaco .

Il potere assorbente fu sr:mpre trorato normale .

Per lo stuJio della altività motrice si preferì il pasto dr Ri egel : nei vari esami non si ebbero sempre risuhatt n.ormali. Cosi nel principio della malattia c'era gastroipercinesi. ma po1 fu constatato anche un mediocre grado di :rastroipocinesi.

Fu infine prati:ato l'esame microswpico del rimasto sul filtro ed ollre a prod olli provenient• 9all'alimentazione, furoòo tro•ati molti funghi, numerost schizomiceti, la sarcina ceno·ic1tli.

Esame delle urine . - l caralteri ordinari fisici e chimicr delle urine non mi iP.teressarono gran fatto.

Ricercai però le alterazioni qualitatire e molto accuratamente Lutti i componen ti anormali che potessero avere relazione con i processi gast ro-inte stina li.

Ed in prima dirò dell'albumina.

Essa appan·e nelle urine il 15 dicembre. Nei giorni precedenti le reazioni piti delicate non lasciarono scoprire traccia di albumina.

Trauavasi della cosiddetta albumina nativa (sierina e glo-;bulina) e la quaotilà era del 2-3 °/00 •

Si osservò costantemente in tuili gli esami quantitatiYi, falli con il liquido di Esbarch, che non si separava un coagulo, ma tutto il liquido si manteneva torbido opalescente per la mancata retrazione dell'alhumina.

Negli esami praticati in questi ullimi giorni si è però ·avuta la retrazione dell'albumina, quantunque non completa. perchè solo una p:ll'le del fiocco albuminoso è rimasta sospesa.

Ora, secondo Bouchard, l' albumina non retrattile sarebbe d'or·igioe ematica, e a processi tossici od infettiYi, in seguito ai quali una certa quantità di albumina· del sangue si altera nelle sue proprietà fisico -chimiche, e si scarica per la via renate. Questa teoria, quantunque negata da Mya, da Capitan e Lepine, riceve una conferma dal caso attuale, in cui l'albuminuria è certamente gine ematica e dovuta a processi tossici intestinali, tanto piti che non è in così piccola da pot er farci ac · cettare la spiegazione del -'1 (l

Si è poi ricercato il quoziente albumiuoso che è stato in medi a di 8 ,·2 coi metodi di Hofmeister e Hammarsten.

DEllA PORPOIH E}!ORR.-\GICA.

Ri sulta da questa rice!'ca la globulina prevaleva sulla sierina e questo fatto slare bbe a farore ematica dell'nlbuminuria del nostro caso, giacchè, secondo .J accoud, la glob ulina è l' espressione di un'alterazione de· •>li albuminoidi del sangue, se non 5apessimo, dalle espe- ""rienze di Viglezio, Le co rchè e Salamon, che la alobulina è piuttosto le)!nta n presenza di globuli rossi e n di elementi istologici nelle u ri ne.

E da notare che, per tre giorni consecurivi, cioè dal 16 al 18 dicembre, apparve nelle urine la nucleo albnmina con le sue speciali reazioni per cui si distingue dalla sier ina, dalla globulina e dalla mucioa. Il fatto della presenza di questa specie di alb umina e dell'essere apparsa nei primi gior·ni del'albuminuria ha una certa impor·tanza, giacchè il valore patologico della nucleo-albumina, nonostante le ricerche di Obersteiner, }ltiller, Schreiber, }falfatli ed altri, non è ancora stabilito.

)Ja le ricerche più interessanti , in questo caso, sono quelle riguardanti gli che possono farci valutare la intensità dei processi gastro-intestin:-rli.

quindi le ,ricerche quantitative degli eteri solf•H·ici, dell'indica no, dell' acetone, dell'acido acetico, delle diamin e, dell'idrogena solforat.o. La determinazione quantilativa degli eteri solforici è molto importante, perché essi, come è noto , sono la forma sollo cui vengono eliminati con le urine i pr:odolli della putrefazione appartenenti alla serie arproatica e ci possono quindi con h iJlassima sicurezza fare l'intensità dei procesi digestivi.

La loro determinazione è slata fatta relativamente all'urina eli-minata nelle 24 ore e seguendo il pr'lcesso di Baumann, ton le modificazioni di Ho trovato che in media l'acin c solforico totnle, contenuto in !50 cm. c. di urina come Ba So, era in media di gr. O, l iO, che !"acido solforico preformato eliminato nelle 24 ore, come H. Sol raggiungem la media di l. i-00 e l'acido Sl)lfor ico coniugato eliminato nelle 24- ore. quella di gr. 0,300. Il rnpporto quindi tra l'acido solforico preformato ed il co niugato era di 4. ,6 : l mentre normalmente dovrebbe e:;:<ere secondo ,, . Yelden -di l o : l.

È chiarissimo quindi i proces5i di fermentazione inte- • stioale erano nel nostro caso di mollo accresciu1i.

L'indicano era pure aumentato: ne fu (alta la ricerca col metodo di Salko\\ski e Stokris, tenendo delle modificazioni di 1\eilmaun e si trovò 38 millg. di indicano in media nelle 24. ore. Essendo le ,·ariazioni di dell'indicano corrispondenti alle variazioni dei prointestinali, anch e da queste ricerche si deduce !a mag.giore produzione nel nostro di tussine intestinali.

Fu anche praticata la ricerca dell'acetone con la reazioné -di Lieben sul liquido distillato. non solo perchè la ipemcetonuria suole corr·ispondere· ad ipertossicità delle urine, quantunque l'acetone abbi.) secondo Albertoni, e contraria·mente a quanto ,·orrebhe lo J aksch, una limitata. ma .anche perchè recenti studi di Hirschfeld (1) hanno stabilito cbe l'acetonuria moltè Yolte sarebbe da attribuirsi ad insuffi.:. cente assimalazione di idrocarburi, condizione che si a\'eva appunto nel nostro infermo.

L'acetone si mostrò in quantita variabile nei vari esami: parecchie ,·olte non se ne tro,·nrono traccie, altre. si trovò in iscarsa quantità. due volte in gran cop ia, quando le sostanze aromatiche dell'urina erano pure in anmento.

DELL.\ P011PORA E:IIORRAGICA

Si ricercò pure l'acido acetico, di cui si potè scoprire la presenza solo nelle urine io cui c'era acetone.

Con il metodo Cdraosky e Baumaon fu pure constatata la .presenza delle diamine. . . . ..

La ri cerca delle idrotiouurra dette negall\'1.

Fu invAce constatata la presenza delle urobilina nelle urine, più specialmente all'epoca della delle -emorragie.

L'urea era in quantità variabile. Quando l'emolisi era ...,.,a"iore. allora aumentava l'urea (4-0 nelle 24- ore) .. Di u.tQnn solito però era diminuita (1;)-20 nelle 24 ore}.

All'esame microscopico poi, oltre alle comuni forme cri-stalline , variabili, a secondo della reazione dell'urine, si os· servaYano sempre dei globuli rossi, spesso riuniti a formare -cilindri sanguigni, poi cilindri jalini e qualche volta cilindri ialini e ci lindroidi, cilindri epiteliali.

Di solito però gli elementi epiteliali erano isolati, sirpo si trovavano quelli del rene con protoplasma gremito di grasse, e qualcuna di quelle cellule con una .goccia voluminosa, probabilmente di natura mncinoide (Iorok e Pollai...). mi fu possibile trovare cristalli di tirosina e leucina.

Selle urine fu pure notata la presenz'l di emof,!lobina e mataglobulina.

Exauu .ielle feci. - L'e:;ame wicroscopico delle feci non fece rilevare niente di anormale; di globuli rossi non se ne poterono riscontr·are, percbè la loro ricerca nelle feci non dit mai, come è noto, dei risultati positivi. La ricerca dei cristàlli di emina col processo di Teicbmaon, non dette risultati positivi. Negli ultimi giorni però il sangue nelle feci il stato ri5tontrato anche microscopicamente.

L'esame chimico delle feci non fu praticato perchè dè sultati pochissimo auendibili.

Term!nati gli esami del contenuto gastrico, del sangue, delle UI'IDe, delle feci, avrei dovuto fare gli stodii sul coeficiente to.ssic·o del siero del contenuto gastrico, delle fec1, delle urine, ma sicco me q oeste esperienze no n hanno ancora dato quei risultati che se ne allenderano e son o soggeue a molte caose di errore, se si eccettuano forse quell& per la determinazione della .tossicità del siero di sangue, cosi non me ne sono nJTauo occupato.

Sulla etiologia P patogrne.n dPlla porpora emotragica,

- Da tutto qoacto è stato detto chiaramente trat.: tarsi nel nòstro caso d) quella forma morbosa, che va col nome di porpor·a reumatica, esantematica, porpora mielopatica primiti,·a, peliosi reumatica, second•J Schonlein. sono propenso a dare all'affezione di cui trauo il nome malattia di Wel'lhof perchè gli autori non sono d'accordo sull a mi occupo di fare la diagnosi differenziale tra la forma morbosa presentata dallo Zappoli, e le malattie simili, quàl i l'eritema polimorfo, certi reumatismi infettivi, lo scorboto l'emolìlia, ie forme morbose leucemiche e miche, l'anemia perniciosa progressiva, la porpora infeuiva, perchè i caratteri che sen•ono a distinguere queste vari& malallie riportati in 'fnalun!Jrle u·attato di patologia medira.

,.;ignifìcazione clinica da dare a tale entità patologica: infatti mentre I mmermann, la fa sinonimo della porpora reumatica. Strtimpell crede sia una forma grave di porpora con emorragie interne, mentre: Bucquoy, Lancerau\., Hartmano , Thihierge, credono sia una forma leggera della po1·pora reumatica.

E.:aminia!no intanto i sintomi speciali, che nel present&

DELLA PORPORA EMOllRAGICA 833 caso si sono potuti ri!eva1·e, e valutandone l'impo1·tanza e coordinandoli tra di loro, cercheremo di stabilire la relazione tra causa ed effetto e risalire inlìne alla patogenesi della porpora reumatir.a.

Di tutti i sintomi presentati dallo Zappoli, sono pre· ralenti i dist urhi gastro intestinali; e solto questo punto di ri:-ta, il nostro caso può anrioverar:.:i tra quelli descritti da e Scheby-Buch e ch e da questi autori furono considerati come una speciale forma di porpora, contrariamente a quanto si ammette.

I vomiti, i violenti dolori all'epigastrio ed all'addome, la tumefazione di questo potrebb ero esr,ere messi in rapporto con una irritazione peritoneale provocata da emormgie nella sierosa dello stomaco e od essere l'effetto di inliltrazione emorragica nella mucosa del tratto digeod allrihuir:>i a disturbi nervosi, tanto più che nei fenomeni della porpora interviene spesso J'inOuenza <lei sistema che sappiamo poter benissimo determinare violenti dolori gastro- intestinali : informino le cosiddette crisi gastriche , che in seguito ad esatte osserrnzioni potei esclud ere nel caso dello Zappoli, quelle crisi di coi recentemente si è occupato il LaOitte e delle quali esisterebbero due varietà, quelle cioè sintomatiche di una lesione del midollo spinale (crisi tabiche) e quelle senza lesioni note: le crisi r.europatiche dell'isteria della neurastenia, le crisi essenziaii.

Io perciò sì sia trattato in questo caso di una comune tcrite determinata dai processi anormali, sYolge ntisi nello stomaco e nell'intestino, giacchè i fenomeni morbosi si modificavano a secondo della ingestioue dei cibi e ·della somministrazionc delle medicamentose, modificazioni che non avrebbero dovuto cosi costa nlemente anf'rar·si, se i :'intomi suddelli aYessero riconost•i uto la loro origine dalle cause sopra

Con ciò però non escludo che l'influenza nerrosa abbia poturo aYerc la sua parte, Dall'esame del succo gastrico abbiamo potuto stabili re la i poclor idria e la ipop ep-s ia: pe r tali t;ondizioni bio-chimiche s i è avuto un contenuto gastrico non asettico ed anorma li l'amilolos i e la proteolisi, cosicchè si sono avute la fer'l" mentazione lattico-butirriea e la ferme ntazione putrida con pr-od uz ione ultima di to:;:.ine .

Gli acidi organici grassi sviluppatisi hanno irritato le pareti gastriche, ed oltre al produrr e il Yom ito la "astral,i a ' o t. le er uttazioni e gli altri si ntomi funzionali, banno resa permanente ia ipocloridria , che avrebbe potuta essere temporànen, e dipendere, piuttosto che da alterazioni organich e, da quei disturbi d'innervazione, che spessissimo fanno stabilire la aclor·idria, la ipoclor·iària o la ipercloridria, hanno infine alterata la motilita dello stomaco .

Si sarebbe insomma stabilito quel famoso circolo vizioso, che si suol e determinare nelle malattie aastr o-inte:.tinali l) per cui gli effetti divengon o cause e viceversa.

.\la nello stomaco si saranno anche prodotti l'acetone e. l'acido diaceti.co, che in sim ili cas i sì sogliono produrre, seconòo le osservazioni di Guekelbetger· e voo .Jaksch, si sar-anno prodotte delle tossin e: di que:;te sono conosc iute sino ad oggi la di Br-i eger, che, tra le altre proprietà, ha quella di r endere il sang ue incoagulabile (e nel nost ro ca:;o la fj!Jrina era diminuita) una sosta nza tossica COO\'ubivante, scoperta da Bouveret e Devic ( 1), Ja quale

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Bocvl!nEr e DEVIC. Recherches cliniques et experimentales sm·la tetanie d'orioine gastri.que. - Revue de med., 1802, N. t e 2.

DELLA PO:lPORA EllORRAGIC.\ 835 s 1rebbe che il cloridrato di etilamina o di etilnon . · . \ltre sostanze deYono essere nel conte-òt:t nltna. a· . ac·1te che sino ad ora non sono sta te ::stu tate, nuto stom. ' ' , . . . do ' e vano trovarsi nel caso dello Zap poh, perche c era tutte · b' · d. ·nuzione rilevante di H Cl. e questo tn com tnazwne tm l . d' r . d. e le fer ek>ro organ ica e non c:tpace t[Utn t ( rmpe tr . mentazioni. . . . . .

Lo :-tornaco poi, Yersando i suoi prodottr acldt_, put.rr_dr e · · oell'inte·tino, ne avrebbe alterata la funz;onall ta. . d Il':\e qni ndi derivate, come ru rtlelato a urine, sostanze aromatiche {fenolo, cresolo. acrdt {formico, pr·opionico, lattico, isobutirico, valerlamco, sue-cinico) sostanze g.\ ssose (H 25 -me ti al tre tossiche non ancora studiate , leuco marne (pentam.ettlendta.mina e tel t':l lm etilendiamina) basi sim ili alla ch inolma, alka"{)e ptone, diamine . . , . ca ·o dello Zappoli adunque, a ca usa della e -della alterala digestione, si sarebbero prodotti tuttr 1 posti to·sici, precedentemente enumerati, quei _Los. · 1e · 1 producono li mita tamente anche nella 1gest10ne "SlCI C l . . ·nonnale, e per cui, secondo )la l}, si ha la durata ltmtlata della vita ed infine la morte, come dice Bieger: Homo non 'Div i t, qnia pu,tre<;cit. . .

È da notare che sulla produzione nell'rntestmo delle so-stanze tossiche suddette non iHiluisco no tanto la qualiHt 1, ,111antilit dei cibi, quanto lo stato funzionale delle parett dello sto maco e dell'intestino.

Co;i si credera un tempo che l'orticaria ab inge.stis s i per la. ingestione delle fragole, dei ID'!IIuschi, dei crostacei, ma oggi si sa invece che può essere prodotta

·-da· qual unque cibo, anche dalle uova. .

Ora è fatto assodato in patologi11, dopo i recenti stud 1 sulle autointossicazio ni , che i prodotti delle anormali feJ·mentazioni intestinali possono determinare le più sYariat& forme morbose, dal cosiddetto ir.obar·,,zzo gastri co acuto al coma diabetico (Litten), dalla dispnea tossica dei cardiaci(Hu chard), alle sinoviti cssudative (Dominicis), all'iste ria. (Belarài), all'atrofia gialla acuta del ( West-Phadran ) ('l). b . ,..,u·a della ipocloridri, e della s11p31, s1 ha emo 1s1 ero cl ,,u < • • -od altre alterazioni del sangue, per cui le note clrnlche nel - l'auern ia o della cloro:> i. su que ste malattie, non ci sono ancora degh da .questo punto di vi :;ta . . ..

È facile poi spiegare \'albuminur·ia che si presenta Reti& autointossicazioni intestinali; sarebbe prodotta per la irritazione che determinano nei reni l'acetone , l'indolo e .l{)ll• gli altri prodotti di putrefazione gastro-intestinale co me ancheinfluirebbero le condizioni del sangue, il quale, essendo alterato, non potrebbe bene provvedere alla n11trizione degli epitelii renali.

Però nel no stro caso l' al buminuria , oltre che tossica, avrebbe potuto essere discrasica, appunto perchè l'al bumina era non retrattile, e per èhè c' erano gravi alterazioni nel sangue, albumi nuria discrasica non nel senso di Semmola, ma piuuo sto in quello di Rosembach, il quale non ammette la modificazione fisico - chim ica della molecola albumina, ma una rottura del legame che tiene avvinta l'albumina al sangue.

Sulla determinazion e dell'albuminurìa avranno anche intluito i detriti ematolitici.

)J a quello che più a noi interessa, nel nostro caso, è la ricerca di quei casi clinici e sperimentali , nei quali è proYato che i prodotti to ssici intestinali, hanno prodotto alterazioni del sangue e determin ato malattie che da queste nlterazioni ripeterebbero i principali sintomi.

, · (lì recentissimamente studinvn l'azione sul 'aUDI , . · ·otest"1nali che si producon o nelle fe rm en taz10nt velenr 1 · , . . . . · . 1· anormali. e trovava che hanno una ev1dent1ssuna lDteS tlna l d" . . molitica . per cui il numero det globuh rossr lmtazrone c · . ·. e la loro resistenza è molto alterata, mentre au menta nu•:;ce . l t 0 dei alubuli bi an ch i. Quello che sptm menta men e il nun1er o 1 hbe 0 --er vato il Yanni io arrei trovato chmcamente neavre l'am malato in discorso. . . .

È perciò ch e abb astanza fondate sono le teorie w.. ,. dell'anemia e della cloro:> i. In segu1to assorhttesun a r ' ' . . . . . t di prodoui tossici inl esf nalr, 1 quah st svlluppereb- men o . . .

Nell a clorosi Hayem avreb be >isto ingrossamento tiroid e, perchè la tiroide è un o degli organi che sono mcaricati del depuramento del sangue . .

Sotto questo punto di vist:t anche alcune forme dt gozzo potrebbero essere d·origine intestinale. .

Eù anch e nell'anemia perni ci osa e nello scorbuio l'intossicazione pot rebbe essere la soln, od una clelle principali cause determinanti. .

L'origine intestinale è perciò ammessa. per le pru .svar.ate malattie· perchè dunqne non dovrebbe ammetters1 per l ' la porpora reumatica, quando con essa potre?bero essere spiegati tutti i sintomi della porpora nel caso dello Zappoli, la malallia è mcom1ncrata con disturbi gastro-intestinali, che durante il corso hanno avuto l'assoluta prevalenza sugli altri fenomeni? Della porpora emorragica come malattia a sè nessuno Onora ha sapq to dare una teoria. Si è detto che dovevano esserci del sangue e delle pareti vasali, per cui si avenno delleemorragie, ma la causa di queste alterazioni? sapendo a che cosa ricorrere gli autori pensarol}o al solito al sistema nervoso, il deus ex machina di tutte lemalattie di cui si ignora la patogenesi, e cosi Henoch, Conty, Taisans, l\1athieu, immaginarono la teoria nervosa della porpora che si chiamò perciò mielopatica, come Lichtheim e:llionich hanno creato la teoria nervosa dell'anemia pe,:n iciosa progressiva e come Pategnat, Eisenmann, Cocchi averano escogitata la teoria nervosa deìla clorosi , localizzando..

· J'altet·azione, chi in un punto e chi in un altro.

Ed a sostegno della origine midollare della porpora si citarono il fatto delh disposizione qualche volta simmetrica delle eruzioni, dei dolori reumatici. deali 'edemi l' oss"r- o • ,. razione di certe eruzioni emorragiche, che sopravvengo no.. in seguito ai dolori folgoranti della tabe, le cosiddette ecchimos i tnbetich e di Stt·aus, o nel territorio di un nervo afTello da nevralgie, o nel corso di mielopatie .

)J a ammettendo per un momento che questa teoria nervosa, la quale credo sia giustissima per cerle porpore sint omatiche possa ammettersi per la porpora reumati ca, consiàerata com e malattia a sè, resta sempre a determinarsi l'agente tossico, che produce le alterazioni neHose.

Questo agente tossico, secondo me sarebbe rappresentato dalle tossi albumi ne, cl1e si producono nel tubo gastro-enter:co per i processi allerati della digestione e per la ipocloridria.

Tulli i sintomi che abbiamo riscontrato nello Zappoli...

DELLA P03PORA. JDIORRAGICA 839 quali le eruzioni emorragiche,. i, lari con edemi e versamento, 1 fenomem neno:.1, "astro-intesti nali , sono stati determinali dalle toss1alhumme

Questi prodotti tossici disturhi quali vomiti , dolori, dmrrea o stipsi, i quali disturbi poi alla loro volta sa:ebbero la della successiva produzione di tossi-album1ne, 11 vizioso delle malattie dello stomaco . Le tosstne assorbite determinano alterazioni del siero sanguigno, le quali sono cansa delle alterazioni dei globuli.

Può darsi che in questi casi l'emoli si sia dovuta, secontlo rhe vuole Limbecb., alla presenza di acidi e sali acidi nel gangue. che ossidandosi distrugl!ono i corpuscoli rossi . Del r esto la presenza nel sangue di prodotti tossici,oltre che dalle alterazioni istologiche, è provata dalla metaglobinemia ed eroonlohinemia.

L: modificata costituzione del sangue produce poi alterazioni delle pareti vasali, e quindi si hanno le emorragie.

I prodotti tossi ci circolanti oltre che le artralgie con versamento produrrebbero l'albuminuria (laqnale aggrava il pro."nostico perchè è sintomo di insufficienza renate). produrrebbero nllerazioni nervo'>e e forse allerazioni cardiache. nostro ca;;o c'è stato dolore alla regione precordiale, disturbi funzionali , ottundimento dei toni; cruell' ottundimento a cui Potain, in una recentissima lezione, dr. più valore del soffio nello stabilire la diagnosi di endocardite.

Et\ è tanto vera la importanza patogenetica delle tossine intestinali che si è costantemente osservato nello Zappo! i, come p.er giorni stava gli non aveva disturbi gastro-enterici, non eruzwm emol' J'agtche, poi di un trallo riapparÌ\'a no i disturbi gastro enterici e le eruzioni.

Coxtiiiblto Alla

Perchè mai questa costante successione morbosa se non per l'assorbimento delle tossine che si producevnno nei giorni in rui lo Zappoli stava meglio e prendeva gli alimenti che erano digeriti?

Stabilito adunque che le anot·mali fermentazioni intestinali possano proùurr.e i sintomi della pot·pora, sarebbe da ricercare il momento etiologico, la causa cioè che i primi disturbi ;pstro enterici.

Il dott. Cantù, della clinica propedeutica di Pavia , ha descritto degli speciali fenomeni morbosi in individui che dormivano esposti al freddo della nolle, fenomeni morbo·i che sarebbero dovuti ad intossicazione intestinale.

Causa degli alterati processi d igestivi e della produzione delle tossine sa rehbero le rapide oscillazio ni di temperatura prodotte dall'aria atmosferica su lla regione addominale, le quali provoch erebbero l'aumento dei movimenti peristaltici dello stomaco erl il rapido passaggio de,Qli alimenti nell'inte$Lino. Quivi gli alimenti, oltre elle agire da corpi estranei, costituiscono un buonissimo terreno per lo sviluppo dei microorganismi e la produzione delle tossine, perchè a causa della loro breve fermata nel ventricolo non hanno potuto imbeversi di acirlo cloridrico.

Ora nel nosL!'O caso lo Zappoli fu appunto esposto a ca use r efrigeranti perchè in tutto il mese di novembre dormi in una stanza con le finestre aperte.

Le cause refrigeranti, insieme alla ipocloridria, la quale potrà essere stata determinata o dalle stesse variazioni di temperaturaoppure da un a qualunque delle numerose ed insignificanti cause che la possono produrre, determ!narono l'allerazione dei processi digestivi , donde la pr·oduzione delle tossine, che alla loro volta produssero i fenomeni della ed in ispecie i disturbi intestinali, causa nuova di nuo'fe tossi ne.

L'obbieziont\ poi che mi si potrebbe fare sulla ragione per eui nello Zappoli le tossine intestinali, che spesso producono tiefi disturlli , abbiano determinato la manifestazione della porpora, non mi pare seria, perchè è nolo che nismo umano le stesse cause possono produrre effetti diversissimi , anche indipendentemente dalle funzionalitit degli .organi incoricati del depuramento del snngue, che nel nostro caso non integri.

LJteriori osservazioni, condotte secondo i metodi moderni di indagine clinica, potranno fare stabilire se la teoria intestinnle della porpora emorragich da me proposta sia Yeramente da ammettersi per tulli i casi o limitarsi .ad al-cuni, od esci udersi affatto. · lo proporrei di fare sin dall'in izio del morbo una cura antiseuica scru polosa rlel tubo gastro-enterico, somministrando in prima acido cloridrico e pepsioa,· per modificare la i"Popepsia e poi dando qualcuno dei numerosi farmaci antiseuici intestinali per modificare le fermentazioni anormali . insisterei sull a enteroclisi tannica calda, che dovrebbe e.ssere giorerolissima solto vari ed infatti .arresterebbe le emorrngie inlestinali, disi11fetterebbe il tubo ga5tro enterico, ngirebbe da balsnmico sulln superficie in-

Dalla teoria che io ho proposto si possono poi ncavnre -delle utilissime indicazioni prati che, riguardo alla terapia. È noto che nessu n farmaco dà giove•oli risultati nella porpora, che sono inutili e forse dannose le medicazioni sinlomatiche contro le emorragie fl quelle che si prelivgono -di tonicizzare i globuli rossi come la cura recentemente propo,ta dall' Albertoni.

CO'iTRIBUTO ALLA P.\TOGE,ESI

tcstinale, e da eccita nte generale, ma quel ch e è più l'acido lanoico combinandosi con le tossine intestinali, second<> che ci ha insegnato Cantani, darebbe dei 1an nati insolubili e sarebhe co;;ì impedito l'assorbimento de i prodotti intestina li. Sotto questo riguardo l'acido tanni co non potrebbesostituito da altri an tisettici .

L'enteroclisi tannica e la cura antisettica dovrebher<> sem pre fars i, perchè nessnoo pu ò negare la formazione delle toss ine nel tubo gastro-enterico in caso di porpora con disturbi gastrici le quali devono sicu ramente riuscirenocire, anche che non sieno la causa di tutti i sintomi della malattia come io ho cercato di dimostrare.

Questa cura non è stata adottata per lo Zappo li, dall' Il dicembre al 31 gennaio, perchè la teoria intestinale della porpora è st.ìta da me enunciata in questi ultimi giorni, in seguito ai risultati ottenuti dagli esami sul sangue, sul contenuto gastrico, sulle urine.

1Jiario dal 1° al 21 {t bbAtio. - Il 31 gennaio il signol" direttore dell'ospedale, ord inò che si praticasse scrupolosamente la cura da me proposta.

Per il prim o giorno si sommini st rarono antisettici intestinali (ca lomelano e naftolo) e due ente roclisi tannichecalde. l\ei giorni successivi si continuaron o le ente rocli si e si coadiuvò la digestione con ar.ido cloridrico & pepsina. Di tanto in tanto qualche grammo di naftolo.

Sin dall'inizio di questa cu ra lo Zappoli co minciò a rìsenlire dei notevolissimi vantaggi; gradatamente &comparvero del tutto i si ntomi gastro-intesti nal i, che, per circa due avevano contin uamente tormentato l'ammalato.

si ebbero più le eruzioni emorra)\iche sotto cuta nee che solerano manifes tarsi costantemente o :> giorni.

L'infermo cominciò ad a_ccusare benessere generale, e già

DELLA PORPORA EliORRAGICA 8-i-3 il l O febb raio si sentiva bene e cominciò ad alzarsi da letto senza provare vertigi ni , debolezza od altro dei soliti sintomi che si hanno dopo una lun ga degenza a letto. At· tualmente lo Zappoli è perfettamente gua rito, non domanda altro che da mangiare, perchè ha molto appetit o, e fra qualche giorno sa rà mandato in li cenza di convalescenza.

Durante questo periodo di tempo furono ripetuti parecchie volte gl i esami del sangue, del succo gastrico, delle urin e.

Gradatamente scomparvero tutti i reperti anormali; attualmente, nelle urine, gli eteri solforici sono in quantità normale, è scomparsa for tun ata mente i'all.mmina, nessun princi pio anormale.

Nel sangue nessuna alterazione rilevante. Nel succo gastrico c'è ancora un lit>ve grado di ipocloridria ed ipopepsia.

I risultati ottenuti da questi ultimi esam i, i benefici ot. tenuti dalla cura nntisettica, provano sempre più la teoria in testinale della porpora emonagica. · nella storia l'etiologia: l'eruzione ed i disturbi gastro-intestinali erano sopravvenuti in seguito ad un bagno freddo.

Terminando sento il dovere di ringraziare il signor capitano medico 1.\inaldi, che non solo mi ha concesso di stud ia1·e l'ammalato, ma si è interessato dell e mie ha benevolmente osservato molti dei miei preparati e pre·. sen ziato a parecch ie analisi.

Nota. Dal 31 genna:o ad oggi mi è occorso di studiare un altro caso di porpora emorragica tipico e di aver notizia di un terzo caso per il quale è evidente la teoria gàslro-intestinale.

Il 2° caso potei osservarlo nel riparto misto di quest<> Q>pedale militare. in persona dell 'all ie>o carabiniere Fiore Salvatoi'e, che vi stette degente dal giugno al 20 luglio.

La forma nosologicn di quest'altro caso di porpora era perfettamente identi ca a quella descritta, ma i fenomeni generali meno graYi.

Furono praticati gli stessi esami che nel caso dello Zappoli, sempre nel gabinello di batterioiogia e di microscopia clinica dell'ospedale militare. Si ebbero risultati iden · tici a quelli descriui per· il caso precedente.

La cura antiseltica gastro - intestinale guarì in poco tempo l'ammalato . mentre molte altre cure tentate prima riuscì · rono infrulluose.

Il 3? caso di porpora emor-r.lgica , sopravvenut o in seguito a violento cntarro acuto prodotto dall'ingestione di cibi catti\·i. fu in persona di un ufllciale d'artialieria dal signor capitano medico Amoroso del 22o reg;imento artiglieria. df eruzione emorragica tipica.

Il signor capitano Amoroso diede un purgante, mise l'aro· malato a dieta e così le funzioni. gastro-intestinali si ristabilirono e l'eruzione in capo a 1O giorni scomparve.

I n questo caso, gentilmente comunicatomi, non furono potuti fare esami suddetti, ma lo riferisco perchè la di{:endenza della porpora dai disturbi gastro - intestinali è oltremodo evidente.

RIVISTADIGIORNALIITALIANIEDESTERI . "' .RIV ISTA A1EDICA

' ella perilonile, come in ogni altra grave malattia, certi fenomeui, che si chiamttno sintomi morbosi, non sono altro che conati della natura per liberare l'organismo di tutto ciò che può nuocergli e ricondurlo allo stato normale. Cosi la tosse e l'espettoraz ione nella br onchite, cosi il vomito e l'Istintiva immobililit del corpo nella peritonite. Il chirurgo nel trattamento della pet•itonite deve disciplinare questi sintomi e cavar da essi utili ammaest.-amenti.

1) Riposo. - Il riposo &.•letto nella posizior.e supina è la prìma e più ovvia prescrizione. Per diminuire la te nsione delle pareti addominali si faranno tener sollevate le ginocchia mediante un cuscino posto sotto ai popli li. Contro r irr eq uietezza degli arti niuna costrizione verrà usata; sarebbe una vera crudeltà obbligare gli ammalati a tener le braccia immobili sotto la coperta ; si permetterà pure ai pazienti di tener le mani sul capv; questa é una posizione molto da essi favorila ed è anche ulile perché, agendo sulle parti inferiori della cassa toracica, concorre a diminuire la tensione nell'interno delì'addome. Per evitare che si raffreddino basta con un corpetto di lana.

2) Nutrizione. - La vecchia regoltl di dare il meno possibile di cibi per bocca vige ancora adesso. Lo stomaco nella peritonite è poco adatto a t'ilenere il cibo e lo affaticarsi pe-

Medica 847

nosamente a da re ogni momento cucchiai di brodi, estratti di carne, ecc., ricorda la botte della Danaidi. Oebbonsi però i due estremi, l'assoluta proibizione di ogni cibo per bocca e In continua, incessante propinazionè d i ghfa ccio e bibite ghiacciate; si dia quindi il meno possibile di cibi pe r bocca e si permetta che l'ammalato.succhi qual che pezze ttino di ghiaccio o beva anche qualche po'di latte o tbè caldo. In questo caso è meglio lasciarsi guidare dall'istinto dell' ammalato che da una fisiologia di dubbia efficacia. Per sostenere le forze è ne cessario nutrire l'ammalato e ciò deYe farsi per la via del retto. I nutritivi debbono esser e piccoli, poco concentra ti, fatti c on estratti o con infusi di carne peptonizzati e alla temperatura del corpo. Un clistere di 2-2 o nce di b eeflea peptonizzato avvalorato ùa mezz'oncia di acquavite sembra cot·rispondere bene : esso può ripetersi ogni tre o quattro ore . La sete si estingue meglio con un clistere di circa 300 grammi d' acqu a calda pura che portando a questa quantità il clistere nutritivo

È chiaro che se esiste diarrea, i cliste ri nutritivi non debbono farsi, fortunatamente in questi casi il vomito o manca del tutto o è trascurabile e la nutt·izione può farsi pe r bocca. Lo stato di quest-t richiede cure spe cia li; la s i laverà con soluzione di a cido fenico 1,80, con acqua di Colonia diluita in acqua i si terranno puliti con uno spazzolino e la l ingua sarà tenuta um ida spalmantlola di glicerina allungata con acqua .

:3) Oppiacei. - Per questi vige ancora la regola antica : si dia la minor quantità d'oppio possibile; ma nella forma perforativa e nei p rimordi d'una perilonile acuta, specialse dipendenti tla d isturbi dell'appenJice vermiforme, un'iniezione ipodermica di morfina è assolutamente necessaria .

La morfina non deYe per ciò costitui r e un trattamento rutinario : l'unico che deve farla adottare é il dolore e non già l'irrequietezza dell"ammalato. Kei casi di peritonite genu inam ente settica, deve darsene pochissimo o nulla affe tto. I suoi effetti disastrosi sono ampiamente dimostruti dalle perito nili consecutive a laparotomie.

4)

Pur9anii. - Al p ri ncipio d i t{Uesto secolo i purganti rorma\ano una prescrizione obbli1ratoria nel trattamento -della per1lonite . In segUito, la pr·atica cambiÒ ed e ssi furono ,a:;solutamente proscritti . Attualmente il loro uso è ritornato in onore, ma con criteri differenti. Essi non sono di alcun aiuto nella pe r itonite gt?neralizzata, ma in qufdla co 1.seculiva allo strozzamento d ' un'e r ni a o aù ostruzione intestinale sono molto utili non già contro la peritonite stessa, ma per evitare l'intossicazi one delrorganismo da parte dei ,·ari prodotti da fe rme ntazione che a vvien e nell" intestino. K ella De· rilonite settica sono inutili, inutili sono anche nelle periloniti perfo ratorie. Nella maggior parte delle form e di peritiftite e nello pseudoileo con s ecutivo ad operazione p ra ticata !?UIl'addorne, i purganti sono seguiti da ottimi risultati. Per raf!ioni pratiche e teoriche, il vuotar completamente r intestino prima d·ogni operazione sull"ttddome de ve ri tenersi com e un precetto essenziale . .

5) Sottrazioni sanguigne. - Queste dovrebber·o est:ere usate un po' pii. ampiamente di qaanto lo sono attualmente. Nelle perito n iti paniali c on sintomi locali molto pron unziati dànno magnifici Nella per tllfhte, l apphcaz10n.e d'una mezza dozzi na di sanguisu!Ihe produce spes:;,e YO!te effetti Yeramente magici. Dal salasso pvco beneficio si deve aspettare, tranne forse in alcuni cas i di peritonitc

6) Trallamenlo operativo. - Que::>to t rattamento è rappresentato dalla lapar·otomia e d al d r enaggio con o senza irrigazioni e la sua applicazi one dev' essere a seche si tt·a tti di peritoniti parziali, con sintomi locali molto pronunciati e poca reazione general e (come in quelle conseculi ve a lesioni dell'app e ndici vermiforme a ferite 0 a perforazioni) o di per·itoniti gene ralizzate in cui i sintomi ""enerali dovuti a lr intossica zione alti \ a sono più imponentf di . il caso delle peritoniti a pertorazJOm mtestmall, ad ernia s trozzata, ad enterit 1 0 agli atti operativi c,;eguiti sull'addome Nella p ri ma le incis:;,1i col drenaggio sono a paragona r si a quelle che si eseguono per CUI'are un vasto ascesso, nella seconda e sse debbo no para-

RIViSTA

gonarsi alla lavatura dello stomaco, quando si è inghiollito un ve leno potente, si vuol cioè allontllnare da una cavità un veleno che ha già pro lotto- non poco danno. L'operazione m questi casi non è diretta contro l'infiammazione, ma piuttosto contro l'intoss icazione. I risultsti ottenuti dal trattamento chirurgico delle peritoniti parziali sono brillanti e quelli delle pet·itoniti diffuse è dubbio se hanno salvato una vita. Le statistiche portate in proposito vanno soggette a molte critiche.

Quanto alla tecnica operatoria il Treves richiama l'attenzione sui seguenti punti. Rigorosiss ime cautele antisettiche. Kei casi di pel'ilonite parziale purulenta, le incisioni debbono raggiungere il pus per la via più breve. Uscito che è il pus, si situa un tubo da drenaggio di causciù rigido e fenestrato fino in fondo alle cavita. Una m "dicatu ra di materiale assorbente (carta di Tillmann, garza al di Alembroth, al cianuro di mercurio) è applicala: piuttosto danno che utile deriva dallo spremere il pus o dall'immediata irrigazione della cavità purulenta. Questo può farsi 2't o 48 ore dopo la incisione due volle al giorno. introducendo nella cavità d quando in quando un poco iodoformica. casi di perilonite generalizzata il trattamento consecutivo varia. Se l'essudato è diverso, basta evacuarlo, asciugare con riguardo la cavità nelle par·ti più declivi mediante batuffoli di garza e cbiuder·e l'addome senza drenaggio. Se l'essudato è siero·purulento o tutt'affatto purulenlo, l'irrigazione della cavi là addominale è in molti casi utile. Il miglior hqu:do questo scopo è una soluzione

• a 3ì• C di cloruro di sodio al 6 •,00• L'irrigazione si esegue mediante un tubo di causciù molle senza beccuccio che è introdotto nell'interno della ca,·ità addominale ed avente un . diametro di circa 2 cm. l'efflusso de,·e essere da un pressoio. La suluzione' deve ver·sarsi e non già essere spinta con impetuoso getlo nella cavità addominale. Quando questa è quasi riempito di liquido, le mani del chirurgo con estrema dolcezza 8i fanno a lavare gli intestrni : ciò fatto si fa uscire il liquido dall'addome e lo si sostituisce con alko, finchè esso non ne esce d,efinitivamente limpido. Se si ha la

MEDICA 849 precAuzione di lavare mollo la parte superiore del letto d'operàzione rl liquido uscirà quasi tutto ; quel poco che ne rtJ sta nella cavità della pelvi, verrà asciugato con spugne. Una di queste as!'icurata ad _ un manico rimat·rit nella cavità a ddominale durante la sutura e non verrà tolta che all' ultimo momento. Nel fare le irrigazioni bisogna aver cura che il liquiòo abbia sempl'e la medesima temperatura che il getto di esM non siA gpinto direttamente contro il diaframma e che l'Addome non sia soverchiamente disteso.

La dimen ticanza di questi pr·ecelti può produr·re allarmante dispnea e anche asfissia, come nei 3 casi di Polaillon. Lava ta e sia la cavità addominale, le parli del peritonco ptu daoneggra te dal processo flogistico sono spolverate di iodofor·m!o, tranne che nei bambini, si situo un lungo tubo da drenag-gro fenestrato e si saturano le pareti. Nelle forme ascitiche della peritonite luhercolare si sono ottenuti mialiori risultati dalla laparotomia semplice che da quella da irrigazioni e drenaggi. E inutile che la ca 0 usa che han determinalo la peritonite vanno trattate a parte.

Il drena 11gio può essere costituito o da un tubo di cauc;ciù e be_n v pure da una lunga striscia di cinque o stratt dt garza al iodoformio della lat·ghezza di 1•1, polhce_

Quanto alla della ferita operativa, il Treves dopo tentato tutti i mcto:li preconizzati da altri chirurghi, si e fe rmato al seguente. Tener fermi e stirati i bordi con unottusi mentre si passano i punti di sutura : cucire il peJ'Itoneo con sutura continua fatta con seta sottil e e chiudere il .resto. de!la ferita parietale con una unica serie di punti al erme dt F1r'enze che comprendano tutta la spessezza delle parli molli ad eccezi0ne del peritoneo. I punti si eseguono con aghi dritti.

G. G.

S!)O RIVISTA

Edema della parete toracica. nei versamenti pleuritioi. - CoFFrm. - (Jou r nal rle i'Jédectn'< et de Cluru ryie, 1894).

noLA che !"edema della parete toracica é stato consideralo a torto come un patogn omonico della pleurite purul<:!nla. Quantunque più soventi, infatti , esso sia !"indice della purulenza del versam ento, vi sono casi, rari in verità, in cui può lrovarlo in unn pleurite sierosa, e per altra parte molle pleuriti purulente si svolgono senza che si produca edema della parete. Cionvndi meno è un segno di grande valore.

La sua locali z zazione può variare, e questa localizzazione ha anche la sua importanza. ln caso di r isiede quasi sem pre tra il sesto ed il settimo spaz1o inte rcostale ; è accompagnato da un assottigliamento della parete sus.,eguilo talvolta dalla produzione di una fistola. Soventi anche, se non s· interviene, verso il quarantesimo come è stato indicato da Trousseau, si produce una vomica che avrebbe potuto e('ser e evitata se si fosse pensato a r icer care redema della parete.l

:\la questo edema può riscontrarsi anche nelle pleuri1i parziali o encistiche ed lta importanza anche maggiore, perché queste pleurili spesso latenti. Questo edemH può anche osscrvarsi alla parte inferior e del lorae:o ed accompagnare u na pleurite diaframmatica. Esso può anche esse r e localizzato in corri!>pondenza di una sci!>Sura interlobare ed essere allora l' indice d i una pleurite interlobAre che non si ma nife sta per alcun altro Lo dica!"i per certe pleurili encisticbe di uoa localizzazion e particolare.

Vi sono anche C«Si in cui, invece ùi essere limitato, redema e este!"o a tullo un Ialo del petto ; si osserva sovrallutto questo fallo in cerle pleuriti acutissime che sono slnte considerate come u n vero flemmone itellA pleura. L" edema è ' allora rosso, dolente, ed il su<• ' 'alore pronostico ha una g rande importa nza .

MEDiCA

111 ettero quasi sempre un disturbo della circolazione pro-dottn dalla comp ressione. In que>1ti CAsi, infatti, si tratta in aenerale di una pleurite medi a slinica che cagiona la comdelle ,·ene azigos. :=:i può allora supporne la CRusa quando si veda la r ete ,·enosa molto dilatata; ma non si può avere la certez za assoluta cbe facendo una puntura esploratrice.

Questo e.lem a della parete può anche nel caso d l un idrotorace semplice: si deve allora pensare ad un tu · more dt:l mediastino che ha determinato il versamento in conseguenza di una compressione interessante soprattutto il sistema azigos . Si può, in questo caso, osservare la compars a di una zona che viene a confermare con la sua presenza la natur a dell' di cui s-i tratta, perché quest'ultima complicazione è frequente nel caso di tumor i del mediastino.

):.'afasia transitoria del fumatori. - CHEREAU.de Ylédecin e et de Chir urgie, maggio,

La perdita della memoria, ed in particolare della memoria dei nomi, è assai frequente nei fum a tori.

Talvolta poco accentuata, e!?sa è altre volte molto pronunciata da una causa di impeJimento nella funzione della favella. Ad un grado estremo, essa confina con l'al"a&ia, che si può anche osservare talvolta nel tabagismo, specialmente dopo un grande eccesso di taba cco se ne conoscono e sempi in quelli che consumano tabaccp da naso, né nei casi d' intossicazione consecutivi a l suo uso come agente terapeutico o a scopo criminoso .

L "afasia da tabacco è un accidente raro, transitor io, che pare si produca solamente nei fumatori , fo r se anche nelle persone esposte a respirare il fumo o le emanazioni del tabacco, come in alcuni oper ai delle mt.nifallure.

Pare che l' a fasia da tabacco si manifesti più facilmente in un vecchio fumatore che in u n pr incipiante. Questi soffre -dspprima accidenti ben conosciuti: cefalalgia, ''ertigini . nau-

Medica

see, vomiti, ecc. Ma presto egli vi si abitua, e :>i crede libero per sempre da nuovi inconvenienti : aumenta a poco a poco la dose giornaliera e, secondo la felice espressione oi Lendet, egli si saturl!. Non e già che la nicotina o gli altri prodotti <iella combustione del tabacco si accumulino nei. suoi organi, ma egli raggiunge a poco a poco un li mite al di là del quale rassuefazione che, fino a quel momento, brava garentirlo, non lo protef!ge più, e subito compaiono. altri disturbi. · è d·altronde più accentualo dopo un grande eccesso di tabacco. Sono stati citati casi nei quali pare che il tabacco. eserciti un'influenza deprimente sull'intelligenza tutta inti era; m11 questi fatti S•)'t,P rari: esso non agisce in gen erale cbe sulla memoria, o piultos to su una parte s oll anto.. della memoria, <JUella delle parole, dei sostantivi sopratlutto...

L'intossicazione da tabacco può produrre tntte le varietà e tutti i gradi d'afasia; però si possono classificare tutti i fatti in due gruppi : le amnesie verbali caratterizzate dalla perdita della facoltà di evocare le immagi ni uditive deìle pa· role ed i fatti di afasia Yera.

Le amnesie da tabacco si producono in una maniera insensibile nei fumatori, i quali s'accorgono soltanto che, poco. !l poco, la loro memoria indebolisce. Questo indebolimento.

N eila seconda forma accadP- talvolta che non solo le immagini delle parole non siena più evoc:J.te facilmente, ma chequeste immagini scompaiano del tutto; l'afasia è allora co . stituita

L·arasia da tabacco si presenta sotto la forma di un accesso brusco, sempre preceduto, ben inteso, da un abuso tabacco; ma si comprende l'imbarazzo del medico se questa circostanza, alla quale i ! malato e quelli che lo circondanopossono non attribuirgli alcuna importanza, non gli è rivelata.

L'afasia può manifestarsi sola, senza alcun sintomo con -' comitante, oppure, e questo è il caso più frequente, essa èaccompagnata da disturbi del cuore e del polso, da dolort retro - sternali, da vertigini, od anche da emiplegia del destro .

Ecco come Cherean riassume i caratteri di questa afasia: -essa si ·presenta sempre in un fumatore, e dopo un abuso di tabacco; sownli dopo un soggiorno prolungato ir1 un sito, ove molti fumatori erano riuniti, e del quale, per conseguenza, l'atmosfera era vizia ta. Essa comincia bruscamente con una spe(;ie di accesso. Se si fa astrazione dagli altri sintomi, il malato non si accorge della sua quantunque egli provi di parlar·e o d i leggere.

Pare che la vari eta più frequente sia l' afasi:1 motrice ; ·essa é in generale pa rziale, e interessa soprattutto, come le .amnesie della stessa origine, 1 sostantivi ed i nomi pro pr ii; essa può anche essere totale e privare il soggetto della fa-coltà di emettere qualsiasi specie di suono a t·ticolato. La ce-cita verbole é ;.tata osservata una volta.

Essa è tr·ansitoria, e s compare dopo qualche ora, brusca.mente, come era venuta, o al contrario per una transizione insensibile ; parrebbe, nei due casi, che la facolta pet·duta durante l'attacco non sia stata mai in fondo seriamente lesa; ·J3SSa era soltanto come velata, e t·icompare a misura che il velo, che pareYa coprirla, si dissipa Niente è quindi meno paragonabile a ciò che si nota ne!le afasie accompagnate da 1esjoni organiche del cervelio, nelle quali è ne(;essario una -seconda educazione per crea t•e nuove facoltà. Pare. sllwdo .ai fatti conosciuti, che di es:;a si possano descrivere varie .forme:

1• Una forma abbozzata, pet• cosi dire. nella quaie si os·servano solamente leggiere vertigini e disturbi più o meno da parte della circolazione : palpitazioni, movimenti violenti e di sordin ati del cuore;

2° In al tri casi, l'a ccesso è consociato un modo più o m·eno accentuato ai sintomi che caratterizzano l'angina di petto da tabacco: dolori retro - sternali, angoscia, vertigini, battili del cuot·e precipitati, ineguali ed irreg:olal'i, presentanti più o meno frequenti ;

3° Una t erza forma :;imula assai bene l'attacco di con:gestione cerebrale Nei due casi osservati si constatò cefala:lgia, vertigini, afasia o disturbi della parola con emiparesi {}estra;

liEDICA

Infine, un· os::er,·azione del dotl Camuset riproduceun quadro che somiglia moltissimo a certe forme di emicrsnia oftalmica.

Insomma, pare che la prognosi non sia molto grave, ma é probabile cbe la ripetizione di questi accidenti possa col. tempo cagionare gravi alterazioni. Un sol mPzzo di la. soppressione assoluta d...l tabacco.

Le scosse tra.cheall nell'aneurisma. dell'aorta. - :\IARTI:-<DuRR. - (Ga.ette des HOpilaux, n. 35 e successivi

La diagnosi dell'aneurisma dell'aorta è soventi molto difficile. vi è medico che non abbia constatato all'autopsia importa:1ti tumori aneurismatici, i quali, durante la vita, rimasti latenti .

Il professo r e Potain ha riferito il caso di una donna che presentava un versameuto pleut·ilico che egli qovette pungere: l'inferma mori dopo qualche tempo ed a!J'autop,ia si constatò pochissimo liqu:do nella pleura eJ un enorme aneurisma dt>ll'aorta. '

Il professore Bings 1111 pubblicato la storia di 32 casi di aneurisma dell'aorta; 11 soltanto dtedero luogo a segni caratteristici. In lutti gli allri la malaltia fu ignorata e riconosciuta soltanto all'autopsia. ...

Schloss ha r tferito un'osset·vazione in cui fu fatta diagnosi. di insufficienza milrale con versamento pleurale, ed in cui, all'autopsia, non f'u constatata !"insufficienza mitrale, nè alcun. versamento pleural e, ma un aneurisma dell'arco aortico.

Il dott. Rosenstein ha ri ferito un caso ài polmonrte cronica dell"apice sinistro ed un altro caso diagnosticalo pleurite : in ambeJue i si trO'\'Ò all'autopsia un aneurisma dell'origine

L·aneurisma dell'aorta e quindi spesso latente e può darluogo a sintomi che po;.sono farlo confondere facilmente colle malattie def:li altri organi toracici.

Le difficoltà d(llla diagnosi ci obbligano quindi a pr·estareo

,.ranùe attenzione ai segni precursori, i quali, in certe cirdiventano, per cosi dire, patognomonici.

Tra questi segni, l'aUenzione è stata richiamata su di un speciale consistente in una scossa ri tmica della trachea, isocrona al pol:so ra diale.

Questo segno d'Emcurisma delrarco dell'aorta, scoperto dal rneJi<:o inglese Oliver nel 1878, é ora accellato qua;:;i senza contestazioni in Italia, discusso in Inghilterra ed ammesso in Francia dal prof. Potain.

Dopo avet• passato in ri\•ista studi falli da Oliver e le di..:cussioni suscitate in Inghilterra, in Francia ed in Italia, l'autor-e trAtta del meccanismo delle scosse e delle manifec:tnzioni laringee, e viene alle seguenti conclus:ioni:

1• Tutti gli autori sono d'accordo nello stabilire la se.fe 1iell' aneurisma che provoca le scot:se tracheali nella pvrte poster·o-inferiore della porzione trlls,·ersa dell'arco ?eli' aorta;

2o Tutti gl i autori sono d'accordo sul meccarusmo della scossa trachea le prodotta da un aneurisma dell'arco dell'aorta: scos<:a brusca di alto in basso impressa al tubo laringo-tracheale dall'aneurisma localizzAto dell' ar·co ao rtico a cavallo sullA r1:1dice dt>l bt onco sini!"lro;

:1• Yi sono tre processi pe1· constatare la scossa tracheale . . di Olire r. - Mettere il malato in piedi e fargli chiudere la bocca e s01lewre il mento, il più alto possibile. Prendere allora la cricoide tra l'indice ed il pollice c mnntenel'ia di basso in alto.

Processo di Ewart. - Stare in piedi dietro il malato, mettere r ultima fal a nge dei due indici sotto la cartilagine cricoide e sollevare delicatamente questa cartilagine e con es!:' a la trachea.

Processo di Cardarelli. - Applicare la JJO!pa del dito lateralmente al tubo laringo-trachea!P, ora a destra, ora a sinistra.

Il processo di Cardarelli richiama l'attenzione dèl medico perché eviti le cause d'errore che potrebbero da1·e i balliti delle artet·ie ùel collo .

Nel processo di Ewart, la lar·inge sl tiene in equilrbrio

Medica 857

sulle polpe delle dita, ed Ewart sle!;;so riconosce che il suo processo presenta un inconveniente che è d'essere quasi sempre troppo delicato, apprezzando le dita il minimo movimento.

L'autore dà la preferenza al processo d' Oliver, che trasforma, tendendo le po1·ziooi memb ra nose. situate tra gli anelli ca1·tilagJnei, il tubo laringo-tracheale in un tubo rigido, e trasmettendo cos1 più facilmente, all'estremita superiore ove si trovano le dita delr esploratoJ·e, !e scosse impr esse all'estremita inferiore delraorta aneurismatica.

4° Il più soventi è stata constatata la coesistenza dei fenomeni di compressione del ricorrente o del pneumogastrico prima dell' origice del ricorrente e della scossa tracheale.

Della congestione polmonare della. pleurite . - · CUFFER. - (./ourr.al de Médeeine et de Chirurgie, maggio 189i).

La congestione polmonare accompagna mollo spesso la pleurite con versamento e ne risulta una diffìcolta particolare per la ùiagnos1 e per la cur·a : si è soprattutt<> esposti in questo caso ad ammettere un versamento considerevole, quando non vi ha che poca quantità di liquido nel petto, ed a ricorrere ad un che, per lo meno, è inutile, se non noci ,.o.

Io una maniera generale, si tro,·a nella natura e nella localizzazione del soffio un' indicaz•one diagnostica importante. Il soffio a timbro acuto, localizzato alla radice dei bronchi, è 10 rapporto con il versamento; il soffio che si produce in tutta l'estensione dell'ottusita, che è diffuso e che si presenta nei due tempi della respirazione, è sotto la dipendenza della congestione polmonare.

L'egoronia anche certe modificazioni nei r;uoi caratteri e diventa piuttosto una bronco-egofonia, ma si trova un elemento di diagnosi più facile ad apprezzare negli sputi e nel loro aspetto. La loro stessa esistenza è di gia una pree se essi sono bianchi o legger mente tinti di sangue, filanti come una soluzione di gomma, la coesistenza di questo segno coi fenomeni di ascoltazion& diventa pressoché pato.,.00monica della congestione polmonare.

,., Si comprende ò'altronde facilmente che questa possa !'imularc l'esistenza di un grande versamento: come ha fatto notare Potain, il posto occupato dal liquido é faci!Joente modificato dalle condizioni del polmone ; se questo é condensato e poco comprensibile, il liquido si spande sopra una larga superficie e dà luogo ad un'ottusità anche quando esso non p1·esenta che un debole !'pessore, e si può con facilità, in far dia!rnosi di un versamento considerevole. Nei casi di questo genere si constal.slli soffio diffuso ed esteso a tutte le regioni, ciò che deve richiamare l'attenzione sulla possibilila della congestione polmonare.

Però un notevole versamento può coincidere la congestione polmonarP.; ma in questo caso vi ha inevitabilmente respingimento dei viscer i, il cuore per la pleura sinistra, il fegato per la pleura destra : questo abbassamento o respingimento, la congestione polmonare, pet· quanto intensa sia, sarebbe incapace di produrli, se essa non fosse consociata ad un versamento di notevole importanza.

Da questi fatti r;i trae _l a conclusione che se si osserva uno degli or·gani coi segni di un versamento, quest'ultimo è sempre mollo notevole, variando la sua abboJidanza d'altronde secondo l'estensione della congestione che può accompagnarlo e della quale si devono ricercare i segni ; ma se non vi ha spostamento d' organo , si può essere sicuri che, non ostante le apparenze, non os tante la estensione dell' ottusita, il liquido è poco abbondante e la congestione domina.

Si devono quindi fa r e due categorie in questi casi in cui la pl'ima apparenza fa pensare a ·i un grande versamento, secondo che vi ha uno spostamento degli organi o non, e non è che per la prima che è permesso concludere con un versam..nto abbondante.

. Quanto all'importanza della diagnosi della conp-estione sotto il punto di vista del trattamento, è facile renderse ne conto._ Se si suppone un ve rsamento ·di media abbondanza arrivato al quindicesimo giorn<,, e che si Yeog:a a pungerll), non vi sarà inconveniente se esso non è consociato a congestione. Se, al contrario, questa essa aumenterà, accompagnandosi talvolta ad una espettorazione il liquido si r iprodurrà con una grande rapidita e soventi anche in più grande abbondanza. TalYolta anzi, durante la puntura, sopraggiungono accidenti pii.! ancora, ed i>, nei re!':i di questo genere in ·cui fu riscontrata toraziOne albuminosa. n·allr ondf', all' infuor·i dei casi d'urgenza, Cuffer non crede che sia mai utile di fa1·e una puntura prima che il pet"iodo infiammatorio non scomparso, vale a dire prima di vent1tre o ventiquallro giorni, percbè, allora anche quando i di conge!'tione polmonar·e non sono facilmente percettibili. quest.n esiste tutta\·ia in un certo gra do .

Il timore che sopraggiungano questi incidenti non può pe·rò far rita r dare la puntura quando ve ne sia l'urgenza assoluta. Si può allor·a rimediare a questi) inconveniente togliendo soltanto una picccla parte di liqui.:!o . Potain ha dimostrato infatti. con un apparecchio manometrico, che gli accidenti non sopraggiungevano che quando Io strumento segnava una dep ressione di un centimetr o e mezzo di mercurio : questa dep r essione intra - pleurale aspira il po lmone nella stessa guisa òi una e provoca acciden ti congestivi. Si possono quindi evitare facendo u;;o di un manometro, o in mancanza di esso, non estr aendo che una piccola quantità eli liquido.

HlVISTACHlRUHGlCA

Note sulla. chirurgia. del Pancreas. - Emorragie, asceni, oa.ngrena., del dott. méJe.:lin major ai \"al ùe Grace. - Dalla ftecue de chirurgie, 189t, dal 8 al 12 in -passato il pancreas era il primo fra gli che pareva dovesse r o sl'uggjre all'azione del chirurgo, ora la questione dell'inter,·ento operatorio nelle affezioni pancreatiche lu1 fatto IR sua »trada, ed in Europn come in Americll >-i esPg•1isce come si òiscute restirpazione della glandola, raperlura dei sur i e d - Ile sue cisti. Fitz in America, Seilz in Gerrnan ia, Doeckel in Fran cia scrissero delle emo rr aaie, ddl'infiamma:ione, clf'Jia eanprena, delle .cisti panereatiche. In Lutti questi >'Critti però colpisce cialmente 'a confessione la quasi asdi dali te rapeulici : occo r re dunque studiare i disl1rdini deiiR pancreat ica. la dispessia la glucosuria pancrealica . per· poter ricon oscer·e per tempo c comballere se possibile, colla chirurgia le che le pr·ovocano.

Ci1·ca alle emorraaie del panc r eas esse possono essere !"effetto dello stato generale del malato, ('Ome nei casi di stasi generale prodotta da gravi del cuore, dei vasi, dei polmoui, da da avvelenamento dt morfina finito con para lisi cardiaca . o ad una alterazion e dt-1 sangue com e nel vaiuo lo emorragico, nello sco rbuto, ecc eJ allora esse non p resentano int - resse 11el chirUI·go, che può invece iaterYenire quando J'emorragiu do -

RI\"JSTA

mina la scena ed è la causa deglt accidenti generali pre· :::entati dall'i nfermo.

Queste emorragie sono costituite o da uno spanciimento sanguigno nella rel.ro- cavità degli epiploon, o da una apoplessia endo-pancrealica, O''"ero anche da uno stra,·aso nella glandola e nel tet'suto cellulare Yicino .

Riportando numerose osse-rvazioni riportate o riassunte dai var·i autori che si occuparono dell'argomento il stabilisce che d'ordinario è in seguito ad un trHumalismo .•.he si produce lo spandimento .. igno nella retro-cavita degli epiploon; che mancano osservazioni per precisare la fonte, il punto d'origine di emorragi.,, se provenienti dalla pancrealic·o-duodenale, da qualche ramoscello della rete che copre la facc;a an teriore del pancreall', o dallo spessore della glandola stessa, la cui vascolarita è sorprendente; che la raccolta relro-epiploica può anche f'orroarsi per rottura di una cisti del pancreas o del suo condotto escrettore, che la lesione si manifesta colla formazione più o meno rapida di un tumore addominale posto fra l'ombelico ed il margine costale, fra l'epigastrio e l'ipocond rio sinistro: tumore arrolondito, più o meno fluttuante, con risonanza ott usa, separata da quella del fegato per la risonanza dello stomaco: che può anche riscontrarsi otmsita poslet•iormente dalle ultime coste fino all'angolo della scapola, ottusita mobile secondo i movimenti del diaframma e trasmettente le pulsazioni dei grossi vasi; che i sintomi acuti della lesione sono il dolore, locaiizzato nella re::rione superior·e dell'addome all'epigastrio, talora ad accessi, che non è aumentato dall'ingesticme degli alimenti, il vomito in cui talvolta si osserva anche del sangl1e mentre più lardi può insor·gere un rapido dimagramento se non s'interviene in tempo .

In quanto alla cura dalle stesse osservazioni risulta che la puntura aspirativa deve rigettarsi come mezzo d'esplorazione perché non esente da pericolo, e come m e todo di cura perchè inefficace, ma che per quanto i falli ancora poco numerosi non permettano di stabilire conclusioni sicure, pure puo stabilirsi fin d'ora che la sola cura possibile stia ne!Finter•vento chirurgico, e la tecnica per raggiungere

Chirurgica

il tumore si riassuma in una laparotomia mediana sopraombelicale, colla spinta successiva dello stomaco in alto, poi dopo aver rilevato, inciso, resecato o disposto a velo protettore della grande ca vita peritoneale il grande epiploon, nell'apertura aella cisti sanguigna al disopra del colon tr·as,·erso nella sutura della parete di quella alfe labb ra della ferita cutanea e nell'applicazion e di cor.,·eniente dt•enaggio che l"i lal"cia fino alla guarigione che si ebbe in quattro su cinqoe, tra uno e due mesi dopo la operazione.

Clinicame nte è impossibile di!'.tinguere l'apoplessia intrapanereatu:a e l'infiltrazione peripane rec. tica: per la gravità de!rli acridenti, e l'asse!'lza assoluta di cura medica ra1ionale sarà opportu11o in questi casi inlerYenire, qualora la morte non sopraggiunga troppo r11p,idamente. Occorre in yuesti casi avere presente la possibilità di errori diAgnostici, la pos!:ibilità di confondere l'emorragia del pancreas con uno strangolamento interno, ciò che !"i è verificato ripctutamente in c11si operati e riferiti da Hirschber:r, da Fitz, da Zahn, di Rolle:-ton; o con una peritonite primaria o consecutiva a pe r.fora::io ne dell'appendice, come nei casi di Gade e di

Un sintomo elle Jeve essere rilevato è il dolore bruscameu te insorto che i malati o.ccuso.no, dolore a caratteri indapprima all'epigasl!'io con senso di calore e ad intervalli l"empre più corti, più tarùi sopraombelicale, con irra.diazione agli ipocondri e riferito dai malati alla colonna verteb rale, fissor permanente, ma con esacet bazioni dopo i pasti, poco calmale dagli opiacei. Si nola inoltre uno stato grave di colasso, con angoscia, raffreddamento, polso piccolo e.frequente, e dopo alternative varie la morte acrade in qualche orn o ul più in alcuni giorni .

Gli A.ulot·i sono concordi nel ritener·e che non si muore per l'abbondanza dell'emorragia, e Tiroloix e Lépine fecero esperimenti che non portarono però a conclusioni atteodi,bili, pe.r cui dobbiamo confessar·e la nostra ignoranza e attendere da nuove esperienze e dalle constatazioni anatomich,e la spiegazione ri ce1·cata. In queste condizioui quindi lo

CUI RUR GlCA

intervento chirurgico non può essere che empirico, e non polendosi f}Ui applicare la regola di agire clireltamente sul punto che da sangue pel numero e rorigine diversa dE>i vasi pancreatici, il chiru rgo, aper·to il venke e rialza to lo stomaco, pen e tra sotto il colon trasverso ed attraverso l'epiploon gastro -colico, nella t·etro-cavità epiploica e nel foco laio sanguigno e tolti i nella possibile de\·e limitarsi a cauterizzare, col te rmo-cautorio, e tam ponare con garza la cavità.

Gli ascessi del pancreas sono l'effdto di una malattia generale, una infezione. come le f--:bbri eruttive, tiroide, inte:rlniltenri, la selticoemia, e allora non ammettono l'intervento chirurgico che nel caso l'ascebso come reliquato localizzato dopo la scomparsa della infezione, ovvero risultas!"e da una infiammazione localizzata della glandola e allora sa rebbe operabile, ma spesso sfuggiJà al chirurgo che non intenenendo in tempo vedra scompar11·e il suo malato per l'insor gere di una trombosi venosa seguita da piemia.

Gli a scessi idiopatici possono in gener·ale attribuirsi ad una angio-pancreatic e suppurata ch e si sYilupperebbe in condizioni identiche a quelle dell'angio-colile, favorita anche dall'infl uenza ùel te rreno, dalle modifìcazi c•ni sfn\·orè,·oli prima verificalesi nella strultu:-a della glandola, litiasi, dep-enerazione grassa, emorragie inLrstiziali : f-Ssi possono anche originarsi o da un' ulcera perfora nte gastrico o duodena le, ovvero da unu cisti suppurata.

La pancr·ealite suppurata decorre con ma f'gio r o minor violenza acuta, subacuta o cronica: la prima , che insorge subitamente con intenso dolore gastrico d' orJinario in seguilo a disordini dietetici, con vom iti, con febbre leggiera, poi con t impanismo e sensibilità all'epigastrio, brividi, singhiozzo, termina nella prima settimana, e prese nta il pancreas rosso, tum ido e s eminato di piccoli ascessi. Talor a la malattia <lura parecchie settimane con emaciazione e deperimento , pro gressivo, ed allora si riscontra un solo g rand e a scesso pancreatico circondato da aderenze. forma c r onica vi ha debolezza e deperimento progressivo, itlero lieve, non febbre!; non dolor i, sintomi oscu ri di peritonile, ascite, an a- sarra, color bronzalo dell a pelle; all'aulopsia si trova un ascesso difJ'uso lungo i canali glandolar>i, aperto nella retroca,·ità e infillratosi nel mesenterio o tra i foglietti del gran de epiploon; talo r a il coleùoco comuni ca coll'asce :sso, 0 si ha una trombosi della vena porta od una peritonite genera le.

Dalle osservazi oni riportate però risulta essere ancora molLo incerti ed insufficienti i dati sU: cui basarsi pe r aver e non già Un diagnosticO CerLO, ma almeno una presunzione sufficiente ptr fa r accettare una lapa1·otomia. Ciononostante l'dmericano fin dal 188:- di inter\·enire nef!li ascessi pancrealici. e praticava in un primo tempo una laparotomia mediana ombelicale, e respinto in allo lo stomnco, ricercava il manovr a non facile pet• le aderenze dei due organi, le comunica.zioni anorm ali dell' 3.scesso collo stomaco o il duodeno e il pe ricolo di spander·e il pus giil. ra ccolto, nel111 g rande cavità per1tonellle che bisogna proteggere accuratamente; trovlita la glandola, se si tro vano ascessi multipli, l'intervento secondo Senn sa r ebbe ioulile percbè incapace a tutto il male, e pet·icoloso per l'estirpazione totale. Se l'ascesso è limitato o risiede alla coda del pancreas si espor ta la parte malata o si stabilisce um.r fistola per drenare la cavità purulenta: qualora non :oia possi bile s ut nrare le lttbbra della ferita cutanea addominale a quelle dell'ascesso per la profond ità, o qualora rascesso si sia infiltrato lontano nel tessuto r etr operitoocale è razionale di cercare cou una lunga pinza avanzata il più possibile posteriormente e in basso di fissare il punto solto(!utan eo più declive dell'ascesso, aprire la cute e sping:ere di la un d r enaggio attra verso la regione lombare e l'irrchiudere sopra un deenaggio Ji sicurezza le in cisioni anteriori.

La canf;rena del panc reas ri s ulta, secondo F itz, da una ioiìar,nmazione più spesso pr olungata dalle mucose ...-icin e, che da una perforazione delle vie biliari o gastriche, ed è .favorita dalle alterazioni del tessuto glandol are, degenerazion e adrposa, emorragta: nella sua eziologia i dali principali sono l'i nfezione pr opagate e l'emo rrag ia o altre alte- razioni parenchimalose predisponenti. I sintomi sono analoghi ai precedenti, origine improvvisa, dolore intenso, localizzato, persistente con esacerbazioni, Yomili, !:pesso costipazione da far temere un·ostruzione intestinale, talora diarrea biliosa, itterl) raro e leggero, febbre spesso elevata. Le complicazioni probabili son o la piemia, la peritonite generale, l'infiammazione del diaframma con pleurite e pericarJile, ecc.

L'Autore cita due osservazioni con esito di eliminaz ione del pancreas cangrenato per la via intestinale, ma dimostra con molle altre come d'ordinario la morte interviene in un periodo che varia da pochi giorni a qualche mese, qualora non si intervenga attivamente ed in tempo.

È invero precetto chirurgico di aprire qualstasi raccolta purulenta e a p1ù forte ragione una raccolta putrida, appena riconosciuta. I n ragione nnche della difficoltà della diagnosi ·si può proporre la laparotomia esplorativa appena il quadro clinico permetta di sospettare la lesione del paucrea!'. Aperto il ventre si fa la ricerca della raccolta profonda, il che anche non è facile, e ricooosciut.ala, si apre, si disinfetta e se ne fa il drenaggio. Agire per tempo è una dellA più i!Lport.anti condizion i del successo.

Relativamente ai tumori ammette nel pancreas delle cisti, dei tumori cistici, e dei tumori solidi. L'autore sembt•a ammettere l'idea esposta dall·Hartmann: non essere esalto attribuire, come ;:;i fa comunemente, la produzione delle cisti pancreatiche all'ostruzione del canale di \Virsung, o di un suo ramo, ad un gomito da spostamento del pancreas, o ad una re trazione cicatriziale: dimostra con numerosi esempi e osservazioni che si ritrova invece una serie completa di alterazioni dall'epitolioma il più benigno al neoplasma che si generalizza e si diffonde agli organi vicini. ·

Le cisti ematiche e le purulente sono state osservate, quelle idatidee sono quelle s emplici per rite nzione, Hartro&nn le nega, Cruveilhier ne cita due casi.

Come conclusione stabilisce che il clinico deve cercare di differenziare la natura o maligna di tumot•i: be-

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nigni, ammettono il semplicP. drenaggio; maligni, richiedono re!'tirpa zione.

stutlian!>i con chiarez za i rapporti che può assumere e p 1·e5'en tare il tumore a seconda ch"l si spinge dalla retrocavitù epiploica o lrd lo stomaco in alto e il colon che viene abbac;sato, che es.:;o tende a discendere nel piano inferiore dell'addome, o nei rari casi in cui 4dSSO si avanza tra !l fegato c In piccola curva dello stomaco.

rn dato anatomico in teressante assai solto il punto di vi!<ta operatorio è, pei tumori e per quelli cistici specialmt>nte, il di aderenza coi te'lsuti circostanti, aderenze talora in\'incibili e che possono rendere il tumore inoperabile.

P el trattamento, secondo Boeckel furono impiegati nei tumori cistici del pancreas: la puntura; il processo di Recamier; la lapa rotomia, seguittJ. dall' della cisti in uno o due tempi, con sutura a drenaggio; infine ·l'estir pazione. Si rigettano senza discussione i primi due metodi; il terzo è pure condannabile non essendo più un metodo operatorio nostra.

Il piano di cura da seguit·si, secondo l'autore sarebbe il {o E.:;••guire la laparotomia;

2° Mettere a nudo il tumore cisti c o dopo divisi success!vamente gli strati che la ricoprono.

3o la cisti con trequarli aspir·atore e vuotarla;

-}o Chiudere il fo r o della puntura con pinza a pressione;

5° Esplorare l'addome sotto il punto di vista delle ader enze e dei rappor·t.i del tumore cogli organi vicini, se le aderenze sono superabili il tumore si peduncola e si esporla; in caso contrario si escide quanto più si potrà clelia cisti, quindi o si sutura ai tegumenti adJominali i margini della tasca r esidua, ovvero chiude al da vanti di es;a il foglietto parielale pos teri ore dopo ave r stabilito un drenaggio attra,·erso la regione lombare sinistra.

In una slatistica di 50 ca!'i operali, si rinvengono 11 guarigioni, e 9 decessi, di cui neppure uno per shock ·operatorio, fallo sorprendente in vista dei rapporti del pancreas

Chirurgica

col p\e,.;;;o solare c dell;) Importanza eh€ certe teorie danno a r1ueslo ceull·o stmi atico.

Tu mori soltdi tfel pancreas. - !\'el pancr<'8.:ò, Miralliè dice ehe lo ;;C'l l'l'O e la f<>rma più frequente, ma che vi si t·isconlra pure il car.!inoma, l'E>pitelionw ·cilindrico, il carcinoma ci · liodr·ico, una st.Hli::;li ·a cit.a ta del Segré di lar.o, dar..,hbe su cir..:a undicimila autopsie 132 lumol'i pancreali ci

La dtstinzione tli tumori. benigni o maljgni del pancreas é d' impor·Lauza ;:eco11daria, poiché ·a loro malignità oon dipende unicamonle dalla lol'o nalurn, ma dai pericoli llali pei disorùini fuuziounli che risultano unicamente dalla Jol'o sede anatomica, c d ni lot·o ra ppo :·u organ i vicini ; At·na>'On dice non esservi alcun organo cavo della t•egione superiore dell'addome c-he non sia stato p r ofondamente alteralo nella sua slrultura e nelle sue funzioni dal cancro del pancreas.

Qu e!;li lumol'i hanno granJissima ten.denza a diffondersi e generalizzarsi, e ciò contribuisce a far dubitare della legittimilà dei tentativi di cura radicale. Inolt1·e appena:il tumore ha a cl'juistato un cer·lo volum e, non solo può confondere il suo t e;;suto con delle pareli stomacali o duodenali , ma con trae pure aderenze col peritoneo, il mesenterio. l'epi ploon, lo. ,·escichetta biliare, il colon trasverso, le anse ùell' tenue, e infine coi gro,.si vasi, da cui emergono pericoli operatori che è superfl uo accennare.

Talora. raramente, i tumori solidi del pancreas in princ'pio r iconosC"iuti alla pnlpazione, il più spesso !>fuggono alla csplo,·azione, eù il chirur·go cerca re nei sint.omi funzionali eia Jo,·o 111'0\'0cali le indicazioni di un intervento taulo più pr obabilme nte utile quan to sarà più precoce.

Cir ca lA cura ra dicale mediallle l'estirpazione del tumore; Matieuh d1ce non essere ancora pos,.ibile tenla r la con probabilità di successo, non parla :neppure della s ua Si conoscono in lutlo tre soli casi di tentativi di cruesto genere.

Circa la cura sintoma tica, la sola possib1le e temporariamenle eflìcace nello :Stato aLluale della chirurgia occorre di· l·nuuere i disorJini funzionali provocati dai tumor i solidi 1 ,.., del pancreas in due categor ie: lo accùlenri di ostruzione intestinale; 20 ittero, o in te rm ini più generali, f.: nomen i di ritenbiliare, consecutivi a lla ostruzione del coledoco.

P er rostr•uzion e duodenale si propone la gastro - ento rostomia, e visto il crescente favor e con cui essa è accolta presentemente si è autorizzati a raccoma ndare questo intervento palliativo, insi5tendo però nPlla necessità che s·a mollo p r ecoce.

P er l'ostruzione delle vie biliar i si può tentare a second a dei casi la colecistostomia e eo ledoco s tomia, la colecistenterostomia e coledo coenterostomia .

Menlre per l'ostruzione calcolosa del coledoco d'or dinario la vescica bilia re è rallratta e atrofica, invece nelle a ltre forme di ostruzion e essa é dilatata ed ect.asica, ed è in g razia a -questa abitua le dilatazione della vescichetta biliare che é possibile chirurgicamente ristabilire il co rso della bile sia all'esterno per colecistostomia sia verso l ' intestino mediante co lecisten te ros tomi a.

Numet"ose osservazioni riportate dimostrano come quest' ultima sia da prefer irsi alla prima operazione dando come r esullato una più lunga sopravvivenza del malato fino a parecchi mesi, ed un sensibile miglioramento nelle condi · ziorii def malato d urante qu esto intervallo.

Infine viene riportata una anomalia nella conforma zione del pancreas. la cui testa aum entata di volume circonda come anello la porzione d iscenden te del duodeno che r esta più o meno stt·angolata. T ale catti"a con formazione detta pan creas anula re tu raramente segnalata, non venne ri co · nosciuta ch e all'autopsia, e se percepila alla palpazione duran te la vita potrebbe indurre in errore facendo supporre un neoplasma, un cancro al piloro.

BILLROTH. - Osserv&zlonl propri e s opr& gll &neurlslld. delle estremità e d e l collo . - (Cenrrablatt jìir Chi 'l'. K. ·15, 1891).

In una conferenza ltlta alla società dei medici di Vien n& Billroth riferì le sue numerose osser vazioni sugli aneurismi e sul loro Sopra 2 J,OOO malati nella sua clinica nel periodo di 32 anni se ne contarono 26 affettida aneurisma alle estremità ed al collo; 2f uomini e 2 15 aneu•·ismi erano indubbiamente di ori;!ine traumatica solo 11 appartenevano ai cosi detti aneurismi spontanei. L& rarita di questi ultimi alle estremità ed al collo si vede a umentarsi notevolmente qu'inlo più si pren:l.ono in conside•·azione le loro condizioni anatomiche. Di 11 aneurismi apparentemente spontanei riscontrati sopra 10 individui, o appartenevano all'arteria poplitea (in un caso l'aneurisma era bilaleralf>) due nlla carotide, una alla succlavia. Solta n sopra due pazienti Billrolh potè con certezza constatare al<iromosia; in sette casi di aneurisma popliteo spontaneo non esisle\·a atero masia delle arterie. Billroth è di parere che certt1 debolezza individuale delle pareti a rteriose e me iia) o:ia sufficiente a determmare 2ell e dei scenze dapprima limitate, h seguito grandi, delle pareti arteriose solto rinftuPnza di movimenti ripetuti. Anatomicameute questi aneur·ismi non portano il carattere dell'ane urisma 'vero, ma invece quello dell'aneurisma traumetico o spu1·io, del vero ematoma arlet·ioso. ·

In base alle sue osservazioni Billroth stabilisce i seguen lt principi l)er e;;empio tipico l'aneurisma popliteo.

J) L"anet!ri"ma popl•teo !'i comporta nel maggior numera dei casi come un ematoma arterioso anche se esso & insorto spontaneamen te senza Lrau:na .

2) Perciò esso è accessibile llll'operazion e radicaltl secondo Antillo specialmente !'e non è ancora troppo volumi•!oso.

3) Con ciò non \'i è da temere, se rarleria n on da al tç.tto una speciale •·igidezza, che il sacco si presenti come l'interna superficie di un aneurism a aortico da

Chircrgica 869

Ure che l'a rteria in ·dcinanza del aneurismatico oprrnostl'i ateromatosa.

4) Però rarleritJ per tutto il suo dt:>COrso nell:interno del eco è di solito rammollita, cosichè d opo la legatu ra in CJUelln -:a porLione insorgono pH lo più emorragie secondarie. s 5) Perciò l'arteria si deve allacciar·e in un punto in!ernarnente alle pareti del sacco lontano dall'apertura, oppure delle stesse pareti s.:>pra e sotto.

6) Cn agglutinamento delle pareti del vaso per prima1n oon è da sperarsi; la porzione interna delle pareti cade ner necrosi. Una estirpazione delle pareti del sacco non é nE-ces-saria.

7) Si omette di suturare completamente la ferita la qua'e auar1sce senza accidenti riem pien dola mollemente con , -al iodoformio e trattandola in seguito colla emuls:one di ioin glict>!'ina.

Egli tratta infine degli effetti e dagli deliA cura colla d i questa terapia con -i.,te nel fatto che -si formano nel sacco aneurismatico dei coaguli, ma resta -sempre un canale per il quale il sangue continua a 11 grande si raggrinza sE-mpre più e si retrae su se -stesso, di"ents compatto ed aderisce solidamente alle pareti del sacco. Sembra, slanùo ai reperti anatom ici, che la circolazione collalet·ale negli aneurismi in cu1 si é ottenuta la trombosi, non si svi luppi mai tanto da bastare a nutrire le parti peril'<!riche, ma che invece la circolazione principale si faccia sempre per mezzo di un canale che corre in me zzo .al trombo stesso .

.At.BERT e ScH:-olTZLER - Alounl sperimenti aulla compre ssione cerebrale. - (Cent ra lblaét fùr Chirurgie, N. 18, 189i).

Le ptù recenti esperienze cliniche e fisiologiche su questa -condizione a\Tebbero ri,·elato abbaslanza chiari e fatti da scalzare alquanto la vecchia teoria, cioè -qnella di Bergmnnn; e tali sperimenti mer•lano tutta l'a lten -

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zione dei pratici benchè non siano così completi da metlerct io grado di formolare, in base ad essi una nuova dottrina da sostituirsi alranlica.

Quesii falli emersero in parte, dalle ossen·azloni cliniche del delle emorragie dell'arteria meningea med1a, delle trapanazioni, ed in parte dagli studi esperimeutali. Si é detto e ripetuto che lo svuotame1.to di un meningocele fallo colla pressio:1e provoca fenomeni eli cerebrale.

P.-rò Al bert non potè mai constatare questo fallo e;!cettuato che in uo caso. In questo unico caso eravi contempo raneamente anche idro:!efalo, quindi uno spostamento delle vie di deflusso del liquore cerebro-spinale, e nello stesso tempo una !<proporzione tra le masse del liquido comprimente e del cer,·etto compresso, sproporzione in di quest"ul - · timo. Que!'te due condiz io11i dv,·evano facilitnre l'insorgere della comp1·essione cerebrale nel senso di An che Koche1· riferisce sopra risultati incoslanti; egli nou potè provocare fenomeni di comp1·essione in un meningocele che si lascJaYa vuotare solo lentamente; Albert c Schnitzler spiegano questo fe uomeno coll'ammetter<! appunto il liquido si lascia spremere :::olo pe r quel tanto che trova deflusso in altri punti della cavità de: cranio.

Gl1 autori hanno inoltre com pr esso diretLamente il cerveLlo in uu ammalato che porta,·a una ,·asta perdita di cranica e non n nè disturbi psichici né rallenlamenlo ùel

Sono molto piu chiari e concluden ti i fatti dell'ossen azione diuica ed i 1·eperti uect'oscopici dell'emorragia dell' arterìa meniugea media.

Gli autori cercarono di pro,·ocare e d imitare ar tificialmenle questi fatti nei !or.> sperimenti intt·oducendo p. es. una grossa spugna nel c ranio di animali curadzzali, oppure un pallone pieno di acqua e m unito di manometro.

Gli autori rius-ci rono anzitutto a dimostrare che il liquore cerebro -spinale sfugge e cnn forte correule attraverso le guaine linfatiche che circondano i nervi cerebrali tosto che venga esercitata uua pressione e questo dimoslrarpno introducendo una canula a ppositamente costruita rappor a1;10 ltre c:ciorrliere il quesito se il cervello viene - "' t d lla t>res"'ione se esso s1 sposta verso 1l grande sposta •l a - ' , l Cl e l·• cosa stia realmente cos1 tu provato co per· forume. 1 • U • 1 a"O membrand otturator1a posta a nudo e·l forare con , ., . 1 e,ereilando sul cervello una pre>:sione ti pa Ione; · 1· ·)ne dell"a"O dimo.-trò la locom ·n1one del cervello rmc !1182.1< ,., • • - l' ccipilP. Questo movimento si puo vedere anche dtver,.,o o . Q . r l" lta mente div:Jendo la membeana olturatOI'JO. umr 1 g 1 re d . l . uulol"i rivolsf'I'O la loro attenzione sul mo dt compor nrs1 l · Yasi sa 1v·ui"OÌ della reg ione cerebrale com- ( "l ,... " E . e """Uito anche i ,·asi delle n!tre • t pre!'sa, • · ..-,., introdussero una canuta nPiln vena e nolaeono la velocità di .Ieflus!'O del s11ngue. Se si eserc1ta una prt>ss1onc sul cervello 11 sangue Sl!occiola dallo j11gulare 1110ito più prestarnent<', in segu.to più lentamente ch.e in stato normale, e p• •rtan•IO al mas,imo grado la prH,.Slone non . defluisce più. se si sospende improvvisa.mente la press1one salta fuori il sungue che però in scgmto r1torna alla !'ua ordinaria velocità di defluc:so. Il sangu e venoso adun !Ue !'Oilo la pressione viene !'pinlo oltre come li liquido cerebro;pioale, ed anzi viene scacciati) attrellanto !'angue e più liquore, che liquido iniellolo mediante il pallone. Se si lien con to delle oscillazioni della pressione sanguigna si hunno i seguenti ri'<ullati; le vie sanguigne vengono compresse, ma la circolazione sangui gna ed egualmente la secrt>zione e riassorbim ento del li•1uore dipendenti dal circolo continuano fin tanto che la >:aoguigoa che ct·esce colla pressione sorpassa quella del pallone, ma se in vece questa prevale sulla pressione sanguigna la circolazione s i sospenèe.

· ·'el nervo ottico. Essi con ciò confermarono i nella aua1nn u d · " · d Halkenheim e da Nanuyn secon o 1 risultati ottenuti a l..1 rrr·ado di riassorb1mento del liquore cresce non in qua 1 1 ,... to colla nresswne.

Tra i vasi, sono senza dubbio le vene quelle che vengono compresse dapprima, in esse vi è la minima pressione. .Nei capillari prevale poi la stasi, e non l'anemia come in!:legna la dotlr·ina di Bergmann. Praticamente poi ambedue

CHIRUHGIC:\ 8i3

queste condizioni hanno una stessa conseguenza, perché nella slasi capillare la provvista di per il cerv ellò diventa insufficiente co m e nella anemia capillt.re. Trallasi appunto di quella condizione del cervello che da Geigel fu chiamata ad iemorrisi o irrigazione S:lnguigna manchevole

La compr essione del cervello costituisce dapprima uno sta Lo locale a cui fanno riscoutro i sintomi clinici di paralisi conlrolalerale. Col della compre!"sione, cresce pure dapprima la prèssione sanguigna, forse per irrtlazione del vago in seguito a spostarncuto del cervello, e <Juesta pressione mantiene lo stato chiamalo da Geigel eudiemorrisi del cervello. Se la pressione sangaigna è !"Overchiata dalla compressione, allora insorge la endiemorrisi del cervello e C(ln el'sa vengono in scena i sintomi della totale prel'lsione del cervello.

SIEUR. - Trattamento chirurgloo della rottura della ve· solo&. - (Brit. Mecl. Journ., 17 marzo 189 i e Rio. di chir., r.tarzo 189i-).

Il Sieur mo stra con statistiche che in ati intervento chiru r gico la mot·telilà per rolluea lt•aumatica della vescica' è discesa, negli ullimi quindici Htt ni, dal 90 A circa il 5i o;. . Di 18 casi di rottura estr aperitoneaiP, 10 guari rono e 8 morirono in seguito all"operazione. Di 3i pazienti in cui il rivestimento periloneale er·a st<tto compreso nella lesione, 1i guarirono e 20-morirono in seguito all'intervento chirurg-ico. l risultati sa rebbero forse slati migliori se l'operazione fosse stata eseguita più per tempo. Le tabelle del Sieur mostrano chP- i casi più grav i sono quelli in cui la rottur·a della vescica è a ccompagnata da frattura del bacino. Dai risultati ottenuti dall'opPrazione devesi conchiudere che essa deve esegui rsi in tutti i casi di rottura vescicale qualunque possa esser e la forma della lesione, a meno che lo shock non sia intenso e l'infermo ridotLo in condizioni disperate a ca usa dell'infiltramento urin oso e della conseguente uremia. L'in- . tervento dev'essere pronto, specia lm ente s e si tratta di rot- tura iutraperiloneale associata a frattura del bacino. L'indugio può solo essere giustificato dalla incertezza della diagnosi. Il corto periodo di tempo, in cui il chirurgo può intecvenire con speranza di bel successo è, pur· troppo, caratterizzalo dai sintomi d'una semplice contusione. Ad ogni modo i seguenti sarebbero i sintomi ritenuti come essenziali in caso di rottura della vescica; uo dolore speciale avvertito a l momento della lesione; raffreddamento della superficie del corpo che persiste qualche tempo : imperioso bisogno di orinare, che il paziente non può sodd isfare; l'a ssenza d'un tumore al disop r a e dietro il pube ed anche l'assenza o la presenza di poca quantita, a·urina in vescica. Il cateterismo, benchè di mollo valore per accertare l'esistenza e la sede della r ottura, dev·essere fatto con gr-andissima precauzione. se i sintomr indicano chiaramente la r ottura intt·aperitoneale, devesi subito esegui r e la laparotomia mediana, satul'are et•meticamenle la vescica e s occorr e , stabili re un drenaggio deila cav1tà addominale. Nei casi di r ottura:estraperitoneale, il chirurgo può scegliere tra il sopra-pubico , l'mcisione di Trendelenburg e di Helferich o la sinfisiolomia . ::-lei casi in cui esiste dubbio sulla sede della rottura, il chiru r go comincera con una io isione mediana della parete addominale: il peritoneo sarà risparmia lo per quanto è possibile . Anche né cas i 'di rottura estraperitoneale la sutura dell a vescica dev'essere preferita al dt·enaggio, del quale si farà uso quando non ù possibile chiudere con punti di sutura la br·eçcia vescicale. In questi casi, il dr.::naggio verrà fallo con un tubo che a gisce da sifone e con un catetere lenuto a permanenza. Il catetere a permanenza è sempre da preferirsi al cateterism o iotermiltente.

G. G

NtEBERGALL. - La les ione della vena femorale comune alraroata di Puparzio, suoi effetti e suo trattamento . - (Centralblatt jii.r Cltiruruie, 1i, 189}).

È noto, come per lo passato da pat·ecebi t>d aatorevolissitni chirurghi lo della vena f'-'morale comune in alto (sopra la profonda femoral e) fosse considerala una ope-

CUIRURGICA Sii>

razicne in parte molto per·icolosa, in parte insurtìcieute J?el' dominare una emorragia. \Y Br»une volle dimostrare chù ordinariamentù per effetto dell"azio'le del!e ,·ahole venose non esista alcun c ircolo venoso collaterale la vena femorale comune, e da ciò volle dedurre che ogni chiusura repentina tlel vaso dovesse conùurN alla stasi e alla !!an:zt·enn dell'arto. Langenbeck raccomandava inoltre in prim a linea l'allacciatura dell' arteria femorale alla 'luale il b1sogno· d;,veva succEdere quella della vena. Ora la !'latistic:a clinica raccolta dall'autore su tale ar..,omento dart>bbe il1\·ece tl conoscere talt dottrine non t' si pò,.sono sostenere; e che piuttosto la legatut·a della vena già propuf(nnta da Ru!;e, Maas, Bergmann, Braun, Lossen,. non é un pTovc atto operatorio mentre che la simultanea allacciatura dell"arteria pre!'"enta i p;ù serii pericoli. Il mater·iale in appoggio di questa tesi venne -esposto sinotticamente in tante ser·ie di casi di cui la prima contiene i Ji isolata allacciatura della vena (35, dei quaii i::> per lesione dtdla vena durante esportazione tli tumori e IO per trauma acciJentale) mentre la seconda serie si riferiscl:l alla simultanell dei c.lue vasi, arteria e vena, (24 casi e precisamente H> per fer1la di vena in seguito ad operazione

8 per trauma.

:\ei primi 3:> ca!:'i segui una sola volla (2,8 °/o) la gao- · f(reoa; negli altri 2t l't volfe (58,3 °/o). Con ciò :'esta a"l:'O Ialo cha J"allncciatura della wna, contrariamente ai llm o:-i di Brlllllle non è quasi di alcun pericolo per la ci r colazione dell'estrt?mittl, ma che pel" il circolo collaterale venoso è invece di utla g rande importanza il non interrompere la circolazione artet•iosa. L'interruzione del circolo at·terioso quindi non solo non è da consigliarsi ma da evitarsi ad ogui costo.

La spiegazione del ratto clinico non è difficile. Perché s• faccia Jibet·o il circolo collaterale fa duopo che nel teerilorio ve noso in questione (vena profonc.la e cit·confl.Pssa del femo re, vene ciel bacino e del ventre) le valvole diventino incapaci òi completa chiusura, e per oltenet·e questa insufficienza si abbisogna di un certo aumento di pressione. Kegli esperì- menti anatomi-::i colle iniezioni, ad ottenere questo effetto è occo rso un peso equi,·alente ad una colonna di mercurio 0 ;;ci!lante tra i 10 e 18) mm. Nell'uomo è precis:imonte la pressione sanguigna data dall'arteria, che provvede a questo bisogno. .A questa spiegazione corris;>ondono le osset'\"8Zioni cliniche. l primi effetti dell'allacciatut·a della vena, lasciata pervia l'arteria, sono fenomeni di stasi (cianosi ed edema). Questi sintomi però si coll'ap rirsi del cir<!olo nelle vene collateral•, e in· alcuni casi essi non pet•durarono che poche ore. La sospensione dell'arto aiuta in modo opportuno, come insegna l'esperienza, la formazione del circolo collaterale ,en oso. All'incontro il frequente insorgere della f(angrena dopo ailacciatu ra di tulli e due i Yasi si spiega pensando che il trasporto della pressione arteriosa sulla via delle vene, necessa ria a vincerd la resistenza delle valvole ci ''iene a mancare, .poiché ne è eliminata l'energia arteriosa. Naturalmente per il trattamento delle ferile delle vene non si deve far assegnazione esclusivamente ma bene;i, nelle piccole fer-ile. devesi tura laterale, del.tamp::>nameob,della sutura, della pressione con pinza a permanenza . Per e,·itare la gangrena è inoltre giove,·ole il dar esito a lutti gli stra,·asi interstiziali, ed i_nvece tutti quegli atli che sono suggeriti dall'idea di depr·imere la pressione arteriosa combattere la supposta minaccia di gangrena, quali sarebbero la compressione immediata dell"at·leria dopo la lèf(atura de lia vena, l'allacciatura della at·leria femQrale superficiale, secondo Pilcher , devono considerar.si come irrazionali e dannosi, perchè se i fenome.1i di stasi sono per sè non minacciosi rappresenta no piuttosto un conat0 della nalul"a per vincere gli ostacoli della circolazione.