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lefantiasi, gl i eczemi cutanei, la miosite ecc. È chiaro peri) che nei ra mi venosi residui solto l'influenza delle stesse ca usemo rb igene, specie se rìferentisi al trofismo generale, può la malattia recidivar e, o continuare !.'evoluzione se oià iniziata l'l • ed il valore dell'oper{lZio ne da questo punto si ridurrà ad essere semplicemente palliativo. Dobbiamo pet· questo decidere l' intervento solto l'imperio delle semplici complicanze? i crediamo di no. Non potendo sempre in ciascu n caso valutare i singoli ele menti patogenetici, noi non· possiamo preYedere in ogni singolo caso quale sarà la portata dtJII'operazione. Cer·to, in quelli io cui la genesi della mal al ti a appare in rel azione di semplic i cause meccaniche, i risultati potranno sperarsi più duraturi e l'osservazione protratta àej casi già operati potrà dirci quanta è veramen te l'inlluenza curativa dell'operazione. Ma data pure che essa debba esser& limitata, che nuove varici abbiano in prosieguo di tempofatalmente a costituirsi , la tregua lu nga co ncessa all'ammalato sarà ragione sufficiente ad intervenire; nessun altromezzo potrebbe darla cosi completa e protratta; la malattia sarà ritardata nella sua evoluzione e menomata nelle sue ultime conseguenze; infine ni en te si opporrà ad una seco n<it operazione qualora ne insorga il bisogno. Quando si pensa alla tenacia con la quale s' imraprendono operaziont pericolosissime di vita in mal allie, quali i tumori maligninelle quali la guarigione definitiva è presso che una cl;i mera e la tregua spesso presso che nulla, si resta sorpresi nel lev!lre la rilunan za ad addivenire in simi li casi ad una operazione ben igna ed il più delle volte feconda di risultati per lo specioso motivo che non si può raggiUngere cura radicale. Noi riteniamo dunque che l'in.· dicazione possa estendersi anche ai casi di sempli ci varici,. sempre quando si stabi liscano seri disturbi funzionali, specie quando questi ledono la posizione sociale dell'infermo e con lo Sch"-artz concbiudiamo che sempre che la safena sia nettamente visibile, dilatata, insufficiente e se non esclusiva almeno preponderante della genesi dei fe nomeni morbosi si debba attendere buoni risultati dall'operazione.

Frauanto ecco la tecnica operatoria.

Quando il tratto da r esecare è breve, potrà procedersi con la sempli ce anestesia cocainica, avendo ' speciale cura a che l'iniezione non capiti nel lume della vena: in contrario si a vrì1 ricot·so alla narcosi cloroformic.a. Il Trendelen burg Ùsa produrre l'ischemia dell'ar·to, nel qual caso per l'afflosciamento delle vene, è bene designarne sulla pella il percon tintura iodica Ò nitrato d'argeuto . Lo Schwartz invece fa camminare l'infermo subito prima dell'operazione e mantiene la replezione venosa. mercè un laccio a valle. Con una inci ·ione di varia lunghezza, a seconda il tratto da resecare, si segue la direzione generale della vena. Essa può r·iuscire perciò tortuosa e, qualora vi è a raggiun gere qualche diramazione a troppa distanza laterale dalla linea d'operazione, meglio è, piuttGsto che produrre troppo larghi scollamenti cutanei, procedere ad al tro taglio in opportuna direzione. In corrispondenza delle sacche varicose si proced erà all'incisione cutanea a man sospesa per non aprirle. L'isolamento comi!lcerà sull'estremo superiore che sarà tagliato tra due allacciature e seguito in tutto il tragitto designat.o su tutta la periferia del vaso per ben scopri re ed allaccrare la enastomosi. Esso terminerà con la sezione tra

968 SULLA RESEZlONE E LEGATURA due allacciature corrispondentemente al capo inferiore. 11 tratto resecato raggiungerà coi suoi due estremi i punti del vaso che si ritengono sani o quasi. Se d'incidere la vena, una pinza emostatica accluderà la perforazione. li lavoro di dissezione sarà fatto a preferenza con la guida, le forbici ed il dito. Si avrà speciale riguardo ai filetti del safeno interno specie nella gamba, ove, come si sa, dal co ndile interno della tibia ·al malleolo costeggia il vaso ed in qualche punto lo avviluppa in una rete plessiforme. In caso di tessu ti sclerosati, la Yena è friabile, la dissezione è più difficile e non potri! procedere con molto metodo . L' operazione termina co n la sutura dell'incisione cutanea e l'applicazione di breve .drenaggio se vi fu troppo scollamenlo.

Un atto complementare di questa operazione, quando la safena su tutto il percorso è dilatata, è l'aJiacr.iatura su uno o più punti. Essa va eseguita a cielo scoperto, e con re"· ' 11 A 1 h · d. · sezwne a1 un qua c e centimetro 1 vena non essendo la semplice legatura un mezzo sicuro d'i ntercellafeuto circo · latorio. L'occlusione infatti di una vena, secondo alcuni, avverrebbe per semplice pieghettamento delle tuniche venose ed accollamento delle pareti con consecutiva trombosi, ora -il coagulo potrebbe canalizzarsi ed il lume della rifarsi pervio; secondo altri per rottura delle tuniche interna e media che potrebbe non riuscir completa e permettere il riattivamento della circolazione. Certo è cbe il ripristino del lume vasale nelle arterie dopo un'allacciatura è stato di già osservato, esempio un pezzo presentato dal professore Tillaux in uno dei suoi corsi di medicina operatoria, nel quale l'arteria femorale allacciata dal Brun nel canale Hunter, per aneurisma popliteo aveva riacquistato com-

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leta la sua permeabilità(4). Si che dalle i:nportanti p · e di '1 ickelich (1) risulta che an cile nelle allacespenenz · · . . . . . . .. con sempli.;e incisione della contlnntta puo ncost1tutrs1 il lume del \"aso e che solo la resezione sufficientemente L due può al sicuro dal ritorno estesa ra della circolazione nel segmento di vena trattato. Per tutte este ra"iooi adun·que anche nelle allacciature si procederà qu . alla recisione di un tratto di vena di un qualche centimetro.

)Jovendo da tali principi credetti intervenire nel seguente caso. Luigi, giovane a 26 anni, soldato richiamato della classe 1862 entrava. nell'ospedale militare di Perugia il 3 1 agosto 1893 per varici alle gambe. L'affezione era più vistosa a destra ove il Jato interno e posteriore della gamba, verso il polpaccio mostravasi solcato da cordoni nero·l>luastri, i più grossi della spessezza presso a poco di un . ..\1 lato interno del ginocchio notavasi un grosso gomitolo varicoso del volume di una noce, con pellP. assottigliata. coscia il decorso del vaso era alquanto più del normale appariscente. Un leggiero grado di llebectasia si riscontrava nelle radici della safena verso il piede. Accenni di dilata2.ioni venose vedevansi anche nella rete perimalleolare esterna. La cute dal polpaccio mostrava inoltre delle piccole. varicosi tà Tutta la gamba era ingrossata di volume e tumida specie verso i malleoli. Non