RIVISTA MEDICA

Bugli aneurismi dell' aorta addomtn~e. - BouEL. (Journal de Médecine et de Chirurgie, maggio 1891).

La diagnosi degli aneurismi dell'aorta addominale presen un grande interesse, non già dal punto di vista della cura c disgraziatamente è assolutamente nulla, ma dal punto di vis della prognosi, non essendo indifferente il sapere che malato soventi poco inJisposlo in apparenza, sia peralt minacciato di morte in breve tempo. li dott. Bouel si é cupato di questa questione ed ha messo in evidenza le di colta di questa diagnosi.

Si può constatare infatli che in più di un quarto òei ca pubblicati la diagnosi non è stata conosciuta. Gli aneuris dell'aorta addominale vennero confusi soventi con la tifli la lombagine, i "dolori reumatici, la sciatica, le affezioni o ganiche dello stomaco, la litiasi renale, alcune affezioni r dollari, i tumori cancerosi dell'intestino, l'occlusione intesi nale, ecc. In un malato furono fatte suceessivamenle le di gnosi di affezione del fegato, di leucocitemia, di flemmo peri nefritico.

P ertanto se vi sono casi in cui IP. difficoltà sono quasi i superabili, nella maggior parte dei casi si commette l'erro perchè non si pensa all'aneurisma, affezione che si dev sempre supporre in presenza di una malattia addominal oscura.

Tre sintomi predominano in questa sintomatologia ed raro che esaminando attentamente non si trovi qualcuno questi fenomeni più o meno pronuncialo: questi sono i d lori, l'espansione del tumore e le modificazioni circolator · nei vasi che prendono origine al disotto di esso.

RIVISTA

Durante un primo periodo soventi ~ol_to lunfo, il dolore neralmen te ò il solo sintomo che r1ch1ama I attenzione; il 8 ~. spesso si hanno irradiazioni dolorose che seguono talp1u . . volta il tragitto di un nervo e talvolta al contrario s1 pretano lungi dal punto malato col quale esse non sembrano sen . . · d 1 · vere alcun rapporto. Ord10ar1amente questi sono o ori 8 hi mal definiti, che variano da un giorno all'altro. Pervag , . . · 1 - · tanto essi possMo presentare alcuni caratteri spec1a 1, sia nella loro sede, sia nelle cause che li esacerbano o li calano. In di verse osservazioni si vede scomparire i! dolore :po una marcia, durante l'equil~zione, nello s~~e in piedi, calmarsi subito dopo nel decubito dorsale. Cos11l fatto che dolori si calmano rapidamente e sempre col riposo o col cambiamento <li posizione deve richiamare vivamente l' attenzione. È anche frequente di trovare un punto doloroso dorsale sollo forma di punto fisso o esteso in cintura. Soventi anche i punti dolorosi risiedono all'epigastrio e possono anche essere con~ociati a turbamenti digestivi gravi, a vomiti. In un malato, le crisi si rinnovavano ogni volta che lo stomaco era pieno di materie alimentari; queste crisi era~o susseguite da vomiti ed i dolo ri si calmavano dopo che lo stomaco si e ra vuotato del suo contenuto. Si comprende come in questi casi lutto porti ad attribuire i dolori ad un'affezione organica dello stomaco. Talvolta sopraggiunge un violento dolore accompagnato da sincope; un tale accidente deve far temere una completa rottura e precede generalmente di poco la fine per morte subitanea. A fianco di questo sintomo, dolore, si può segnalarne un'altro che a lui é intimamente legato, ed è la claudicazione intermittente. Quando é possibile constatare l'espansione ed i turbamenti circolatc,rii, non vi ha pili alcuna difficoltà per la diaenosi.

Coriza oaseoaa o rinite oolesteatomatoaa . - W AGNtER. - (Journal de Médecine et de Chirurgie, maggio 1891).

Si designa sotto questo nome un'affezione caratterizzata dalla formazione nelle fosse nasali di masse caseose che vengono prese per un tumore intra-nasale e ,:fanno ·luogo agli

Medica

s~essi sintomi fino a che, conosciuta la vera causa dell'ostruz10oe, l'espulsione delle masse produce una guarigione completa ed immediata.

Quest'affezion e é molto rara, e la sua esistenza venne perfino negata, quantunque sieno state pubblicat'3 alcune osservazioni di essa Il dotl Wagoier ne ha pubblicato ora un nuovo esempio.

~i tratt~ di una donna affetta da quattro o cinque mesi da un ostruzione ~al'ale completa da un lato con scolo purul~nto d~lla narice e fistole della volta palatina. Coll'introduz ron e d, uno specillo si riconobbe l'esistenza di masse caseose n_ella_ fossa nasale malata, ma le lavature non furono suffic1ent1 ad espellerle. In seguito mediante una doccia d'aria 1"!.lolto violent~ si poterono spingere verso la faringe; esse vennero poscia SJ?Utate e riempivano la meta di un bfcchiere. ~algrado la gravezza apparente delle lesioni, in pochi giorni s1 ottenne la guarigione compl eta e ci6 costituisce Ja caratleristica di questa malallia.

. Pare che le masse caseose si producano quando vi ha ostruz1on~ della cavita nasale che si trova allora trasformata in un cui-di-sacco, io cui i prodotti di secrezione e di desquamazione sono sottoposti ad un lavoro d'ispessimento per riassorbimen.to de!le part'. liquide: Si possono paragonarle ai colesteatom1 dell orecchio che s1 considerano come form8ti dalla rit~nzione dei prodotti infiammatorii, attorno ai quali si depos1ta~o le cellule epidermiche mescolate a cristalli di colesterina.

La diagnosi è evidentemente difficile se uno si tiene solo ai segni esteriori, alla deformazione, allo scolo nasale, alle fistol~; ma_se si esplorano le cavità nasali con uno speculum ben 1llum1~ato e coll'aiuto di uno specillo, e si scoprono masse ca~eose, v1 ha tutta l'indicazione di sbarazzarne le fosse nasali. In caso di rinite caseosa se ne troverà o-eneralmente una

<J_u~otità considerevole ed il sollievo sarà in':mediato; la gua . r1g1one susseguirà presto ed allora si sarà costretti ad amme~Ler-e che l' accumulo costituiva, se non totalmente Ja malattia , per lo meno l'unico ostacolo al ritorno dello stato norma le.

Del tenesmo faringeo. - LENNOX BROWNE. de M édecine et de Chirurgie, maggio 1891).

11 dolt. Browne descrive sotto questo nome un sintomo di cui si lagn ano soventi i malati affetti da certe lesioni della p:ola e che si manifest,i con una tendenza continua a rigettare, sia tossendo, sia raschiando la loro gola, una sostanza reale od immaginaria, dalla porzione faringea del canale alimentare. Gli sforzi allora fatti traggono q111>,lche mucosità, che talvolta, soprattutto nello svegliarsi, sono colorate per la mescolanza di una piccola quantità di sangue. Browne è stato ·condotto ad adottare questo termine Ji tenesmo dall'osservazione del fa tto che molli malati soffrenti di emorroidi e di tenesmo rettale, non solo si lamentavano di questa tendenza a riaettare qualche cosa dalla gola, ma che essi soffrivano t> realmen te di uno stato di ectasia dei vasi faringei.

Le cause locali del tenesmo farin~eo possono essere divise in tre classi: i casi in cui un corpo estraneo, come una spina, ad er,., è fissato in un punto qualnnque .della gola; i casi in cui vi ha una lesione ipertrofica evidente, soprattutto dei tessuti linfoidi dell'istmo delle fauci o, nella faringe, oppure uno stato di congestione con o senza ipertrofia della ghiandola tiroidea; i casi in .;ui non vi ha le sione e che sor.o essenzialmente di ordin e nervoso.

Browne crede che questi ultimi sieno molto piu. rari di ci6 che si dice. I casi più frequenti sono dipendenti dall'ipertrofia delle tonsille Ji.nguali, accompagnate o non da uno strato varicoso delle vene.

Il ristagno varicoso e le varici cagionano una sensazione di pienezza e di malessere, soventi una sensazione di stanchezza, soprattutto dopo sforzi locali, e più tardi iperestesia. Sembra che in molti casi la causa di queste dilatazioni nasali faringee sia dovuta all'abuso dell'alcool e del tabacco, con paresi vaso motrice generale o locale, congestione epaticM, ed anche con disordini di~estivi o talvolla cardiaci.

Le varici faringee sono più frequenti nelle donne che negli uomini e sono soventi accompagnate da disordini simultanei negli apparecchi urinario ed ovarico. Anzi il tenesmo faringeo é uno dei fenomeni predominanti nella menopausa. Le varici non sono d'altronde limitate alle regioni linguali; esse si os. servano ancne frequentemente nella parete posteriore della faringe.

In un modo generale, daJ punto di vista della cura, si può dire che la guarigione é facile se si combatte direttamente la causa del male, e se si usano processi applicabili a lle funzio ni digestive e mestruali ed al sistema cardio-vascolere e nervoso.

Compltoazlooi artloolarl e p e rl-arti oolal'i d e lla di f terite .

- LYoNNET. - (Jou rna l de Médecine et de Chiruroie, maggio 1891) .

Lyonnet ha pubblicato uno studio su questa complicazione mollo rara della difterite, perché in tutti i documenti che egli ha potuto consultare non ha riunito che un numero molto limitato di osservazioni.

Il fatto che egli ha osservato è relativo ad una donna, la quale dopo un'angina difterica grave ebbe diverse complicazioni tardive e specialmente paralisi disseminate. Verso la stessa epoca, comp11rvero tumefazioni ai due ginocchi con dolori molto vivi; la tumefazione, specialmente peri-articolare, durò più mesi.

Questa forma non è però la più comune e le complicazioni possono assumere due forme; il più spesso esse sono legate ad una infezione secondaria e si presentano nello stesso modo che si possono vedere nel vaiuolo, nella febbre tifoidea, ecc., in tutte le malattie infettive. Queste sono artriti acute o subacute, ordinariamente sierose, talvolta purulenti. Esse compaiono durante il corso o più soventi nella convalescenza jella difterite.

A fianco di queste artriti si riscontrano turbamenti trofici peri-articolari dovuti ad una lesione nervosa. A questa forma appartiene la lesione osservata da Lyonoet. È una iperplasia dei tessuti della regione sopraggiunta dopo i sintomi multipli d'intossicazione del sistema nervoso, e lungo tempo dopo l'inizio della malattia.

)JEDICA 935

, . EROT _ (Journal f rlte Or onlo& - 'IGN della ne · . J;JloloJla. . t de Chiru r gie maggio 1891).

"Médecine e ' de • ot s·i è occupato di questa questione an cora Vigner · · r 11 dott. . t uesta do ppia conclus1011e. pe ed è giun o a q . contro versa 1 efrile albuminosa cronica riconosce per uoa parte, ;a: numero dei casi una malattia genera~e noUS8 nel p g siderala come Ui18 rnalall1a "" e non deve essere con . i anteriore . . . . r altra parte, che il freddo, d1 cu Pr1m1llva, e, pe 1 forse locale e . t olto l'importanza, non eserm a Pare sias1 esagera o lo a mettere in rilievo le. e accessoria venen, h uo'az1on e e . . allo stato latente. . . s1on1 rimaste. h tutte le malattie mfett1ve possono . idl dnnostrato c e lt serE ogg f ·te passeggiera acuta, ma mo e os. Are una ne r1 f · ò deLermtn h he . n molti di questi casi la ne r1te pu vazioni provano anc elle ta,to cronico . Fra le malattie infel·t passare a o s in segui o . la nefrite cronica s1 devo porre h os"ono cagionare tive e e P. eralmenta considerata come . fila la scarlall1oa e:en 1 in prima a· produrre che una nefrite passeggiera; le a tre non capace i . " I hanno potuto egualmente febbri eruttive, vamolo! ro~eo a, h . si può dire altrettanto 1 0.,.0 a vere nefr1t1 crome e, dar u C) • r ·t della febbre ~iroidea,. d_ell~ d1ilte:~u:ialismo, le amigdaliti inLa polmonite, la r1s1pol ate , seaoalate dagli autori come il . ·1 colera sono sa o · fetl1ve, '. . inurie persistenti; lo stesso d1c::i.s1 punto d1 partenza di album . os~ono far endelle setlicemi.e; .in r1uest;~:~:~ ~:~~:0 :~s~ d~lle o!"sa, le trare l'osteom1ehte, le a , gravi le A.rlriti purulente, frattur e aperle con suppur az1on1 ' la linfaogioitE', l'antrace. o o una punGilles ha citato un caso di questo genere d p d' . giungere alle cause 1 tura anatomica. Devon!':1 a?c~ra a~ b losi la sifilide, le nefriti croniche, gli orecch1om, la tu erco ' rebc~~i pha!uèst:ol lo notevole in tutti 'luesli fatli si è che m ol to 10 c , molto tempo e frequentem ente la nefrite resta latente ~er occa. . be MttO l'influenza d1 una causa non s1 mamfesta c ' . h devesi consional e più o meno importante. Ed è cosi. c . e o di siderere l'azio ne del freddo in un grandissimo numer casi. Molto spesso si attribuisce sollanto al fre ddo l'origin di una n efrite cronica, perchè ncn si conosce abbastan il pa;;:salo patologico del malato. In allri casi, per allra parte non è il freddo, ma bensì una malattia intercorrente che ri da causa occasionale. Vignerot cita, ad esempio, il caso · una donna entrata all'ospedale per una difterite con albuminuria intensa e prolungata, poi i·ientrata di nuovo con una febbre tifoidea a forma renale. E ben evidente che le lesioni renali originate dalla difterite e che er a11 0 anco r a in proci nto di svolgersi si sono accentuate sotto l'influenza della febbre tifoidea ed hanno avuto per ci6 stesso uua tendenza più grande a passare allo stato cronico. Questo pas . saggio allo stato cronico avverré. tanto più facilmente quanto più il numero delle affezioni capaci di agire sul rene sa rà più considerevole.

L e lesioni prodotte dalle malattie infettive possono rimanere lungamente latenti, non dar luo"o ad alcun sintomo o ' ma sara sutiìciente una causa intercorrente qualunque, u n raffreddamento, per risvegliare la lesione e produrre gli a ccidenti acuti.

Jtr• oraani: i reni, il fegato possono, anch'essi, subire de8 · 1· h t se senza che la loro funzione sia erazioni c1;:. 1c e es e , geo 18 que"la funzione è, al contrario, profon damente luraltera · · 'd r bata da ll.lleraziom meno vis1bil.1. Per 11 codrpobbt'.ro1 e, 1 epoca d· comparsa delle lesioni esercita senza u 10 anc 1e una • 1 prt>ponderante. È duran te lo sviluppo che queste lee . . · c:embrano so prattutto agire. Quando esse sopraggiun- "1001- ne dopo che lo s,•iluppo è terminalo, la loro azione s1 go ' d. · ·ta va dal fallo stesso notevolmente 1mmui tro 'd 1 l . . L'azione delle lesioni del corpo tiro1 e su ere mismo e oguid.ì ben stabil ila. Il cretino è soventi gozzuto: spesso anche ;i notano gozzuti fra gli ascendenti. Quando non vi ha gozzo Parente non si trova all'autopsia che un corpo tiroide atroap ' . · 1 I fico, duro, completamente scleroso. Talvolta anzi no_n ,·1 1a a minima tracc ia del corpo tiroide. L'a~ione del m1oxedema post-operatorio è ;:.tata egual~ente ben d!mostrata da R~erdin e la r egola di non prahcare l'ablaz1011~ del corpo liv . roi de, che quando la crescenza è completamente termmata, sembra oggidì generalmente ammessa.

Del dlstnrbi nervosi o onsecutivl alle lesioni del oorpo tlrolde . - JoFFROY. - (Ga ~ette de$ H6pitau;;c, N 56, 1891).

I I corpo tiroide va prende11do in patologia nervosa u n posto sempr e pili impor tante. Un'in tiera serie di turbamenti singolari i:;ono slati notati, sia in caso di assenza con""enita (mixoedemi, cachessie pachidermiche <li Charcot), sia 0 dopo le ablazioni chirurgiche (mioedemi post-operatorii di R.everdin).

L'azione che esercitano le affezioni del corpo tiroide è più difficile da precisare e da interpretare. A lcune alter azioni mollo pronunciale, alcune degenerazioni cistiche estese non p ~o~uco~o alcun turbamento, mentre invece lesioni, beo più minime 10 apparenza, cagionano talvolta turbamenti analo~ht a quelli che produce l'assenza completa, congenita o chi r urgica. Ma queste anomalie si riscontrano pure per gli

L'azion e del tumore tiroideo nella patogenesi del gozzo esoftalmico, sostenuta da Renault e .fino ad un certo punto da Charcot, è alquanto più oscura. Questo tumore produce. esso tutti g li accidenti? Contribuisce sollanto ad aggravarli? E una queslione di palo,szen esi ancora discutibile. Ma 1:azione d~lle lesioni tiroidee sullo sviluppo generale, il decadime nto fisico ed intellettuale che esse traggono seco, offrono un grande intereo-se.

L'autore ha presentalo una malata che offre un esempio attenualo , ma molto netto, dell'azione che le lesioni tir oidee sopraggiunte nell'infanzia e nell'adolescenza, esercitano sull'insieme dell'economia.

Questa maiala, dell'età di 23 anni, ha statura piccola che non oltrepassa metri 1,40; ba le e s tremità gracili come quelle di un fanciullo. La te,-,la é molto a«immetrica. La colonna ver tebrale presenta una doppia deviazione. L'mtelligenza è ind.ebolita, la maiala risponde alle domande, può camminare da sola per le strade. ma nei suoi studi d'aritmetica, es'-a ha dovuto arrestarsi davanti le sottrazioni, anche le più sem plici.

La memoria é debole, il carattere é irascibile. La deambulazione si fa difficilmente, a scosse, colie gambe allontanate. È balbuziente. La sensibilità offre turbamenti mal caratterizzati, variabili, con anestesia parziale e temporanea, occupante soprattutto la gamba destra. I riflessi tendinei sono aboliti.

Tutta questa serie di disturbi, d'origine centrale e mid0Ilare, sembrano dovuti ad un gozzo, ora perfettamente visibile, cbe cominciò a svilupparsi nello stesso tempo che comparve la mestruazione, all'età di dodici anni. Fino a quell'età nulla nella salute della ragazza aveva richi1:1mato l'attenzione. Essa non ha altri antecedenti ereJitarii, fuorch é una sorella nervosa. E tutti i sintomi che essa presenta !"O no gradatamente comparsi a misura <.:he il gozzo cr esceva.

Se le lesioni e la loro origine tiroidea sono evidenti in questo caso e nelle osservazioni analoghe, la loro patogenesi è ancora molto oscura.

Dopo sei mesi di degenza nel reparto dell'autore si è avuto un notevole miglioramento, neJla deambulazione, nel carattere e fino ad un certo punto nell'intelligenza. Ora con quali mezzi ciò si è ottenuto? Non venne fatta alcuna cura. Vi ha in tutti i fatti di questo genere una causa d'errore nell'apprezzamento dei risulLati terapeutici, causa di errore che è importante segnalare. Prima del suo ingresso all'ospedale, questa malata era male alloggiate., mal nutrila, guadagnava con molta fatica appena il necessario per vivere, era soventi motteggiata e burlata. Essa soffriva fisicamente per il freddo, la fatica, la fame, e moralmente il disprezzo di cui era fatta oggetto. Il semplice cambiamento dell'ambiente, la tranquillità, una nutrizione regolare, qualche incoraggiamento, sono stati: sufficienti a produrre un considerevole miglioramento. Se si fosse tentata una cura qualunque, si attribuirebbe a torto ad essa un risultato che è unicamente il fatto di una migliore igiene. L'autore sta sperimE:ntando ora il iodo, non dissimulandosi punto che le sue probabilità d'azione sono molto meno grandi di ciò che sarebbero state nell'inizio stesso del gozzo.

M.EDICA 939

.Alcuni punti di pratica nella diagnosi dell~ tabe dor•ale . - W1LLIAM M. LESZYNSKY. - (Jfedical Reco rd, aprile 1891 ).

Il uorne d'atassia locomotrice dato da Duchenne al processo degenerativo del siste ma cere?ro-spinale, e speci~lmente del idollo, non descrive che un sintomo della malaltia; la scle:si spinale posteriore accenna alla lesione più facilmente reeribile; la denominazione di tabe dorsale applicata da Ippo:rale 8 certi sintomi attribuiti ad eccessi venerei, e <la Romberg limitata ad indicare questa malattia, é rimasta d'uso universale.

li quadro classico della ti,be avanzata é noto a lutti; ma siccome la tabe è malattia cronica fin dall'inizio, graduale e::! insidi osa nel suo sviluppo, è molto importante il poterla diagnosticare fin da principio, per poter risparmiare al paziente una mal diretta cura, ed istituire un trattamento razionale. A tale oggetto è necessa ria una corretta osservazione che tracci la nostra linea di condotta.

1 sintomi che possono comparire nel primissimo stadio o lungo il corso del morbo, possono essere raggruppati nel modo segue nte:

1~ Disturbi sensori com~ dolori folgoranti, iperestesia ed anestesia, r itardato conducimento di sensazione.

20 Abolizione del riflesso patellare.

3° Sintomi viscerali, come crisi gastriche, laringee, intestinali, vescicali e rettali.

4° Fenomeni visivi come miosi, inuguaglianza delle pupille, perdita del riflesso pupillare per la luce, paralisi oculare, atrofia del nervo ottico.

5° Paralisi transitorie delle estremità.

6° Pervertita funzione sessuale.

7° Incoordinazione.

8° Affezioni delle ossa e delle articolazioni.

I dolori locali possono Pl'ecedere per anni gli altri sintomi, e sono ca.rallerizzati dall' irregolarità di loro dislribuzione, più frequentemente occupanti le estremità inferiori che le altre parti del corpo, dolori acuti e penetranti che si ripetono a brevi intervalli sul medesimò luogo che prAsto diviene iperestesico, e che troppo spesso sono ritenuti per reumatici o nevralgici.

Ad ogni stadio del male possono verificarsi altacchi ricor. renli di forte gastralgia, con vomito che resi ste ad 0gni tra ttamento, o violenti e prolungate diarree con coliche simulan ti un dolore renal e. La coslipaziono ostinata é però la forma gastrica ordinaria, le defecazioni sono penose. accompagnale da bruciore e da tenesmo rettale.

L'iscuria o l'incontinenza sono sintomi precoci dovuti a paresi della vescica, per la quale occorre mollo sforzo nell'orinazione, onde la vescica non si vuota completa mente, l'orina residuale si decompone, e provoca la cistite.

I parossismi laringei rassomigliano spesso al laringismo stridulo od alla tosse convulsiva, dut'ano quindici minuti, un'ora, due ore, e po!:lsono talvolta r iescir fatali.

Le pupille possono conservarsi permanentemente contratte od ineguali, senza riflesso luminoso, può esservi frequ en te diplopia dovuta a paresi transitoria d'uno dei muscoli bulbari e specialmente del retto este rno, o paralisi oculare permanente. L'atrofia dei nervi ollici è generalmente un si ntomo precoce, o può essere colifuso con l'astenopia se non si fa uso dell'ortalmoscopio. La restrizion e della melà temporale del campo visivo associata al dallonismo pel rosso e pel verde è un forte indizio dell'origine tabetica dell'atr ofia ottica .

Una subilaoE•a paralisi motrice d'una. o d'ambo le estremila inferiori può apparire e sparire in poche ore senza la· sciar traccie.

La pervertita funzione sessuale si può riv elare subitaneamente con l'impotenza, con la satiriasi, con la cosi detta crisi clitoridea, fenomeni car aLtP,ristici della tabe. l nervi periferici possono essere affetti, ma essendo dotati del potere di r igenerazione, presentano molle volle sintomi transitori; non accade cosi del sistema nervoso centrale , dove non si scorge traccia di rigenerazione nè nelle colonne né neile corna posteriori, neanche dopo un anno.

V'é una speciale affezione delle giuntur e di natur a trofica

VEDICA sciula col nome di atrofia tabetica, che di solito prende cono due articolazioni, simula un·artr1te deformante, raguna O la completa disorganizzazione dell'articolazione e la giunge . . 1· t r,fta del capo osseo, s1 sviluppa dopo un 1eve rauma~e I aguiunge tosto un gonfiore considerevole, un'estesa t1smo, r ..., . . . . . d . . (ìltrazioue dei tessuti, e affatlo indolente, e perc10 e,e 1 ~ h 1 . rnare rattenzione del medico sull'origine del male. Le r ie 18 . . · · d li • l r e spontanee, le fac1b rotture dei tegumenti , sono e a 1ral u . r·· d. 1· t ·a na tura e precedono d1 pocv 1ocoor inazione e a assi stessa • olrice che rende evidente la natura del morbo. locorn ' b. t· d li t b · l I .. precoce e coslant... sintomo o 1et 1vo e a. a e e a 1 p1u · . , ardii.a del riflesso patellare'. d~vula_ad interru zio~e fra 1arco P_ 'fle"sione ed il centro d1 riflessione che e situato nella di l'I . e tombare del midollo, e pr ecisamente nel segmento reg10n d. · ondente al 20, 3° e 4• nervo lombare. Questa per 1ta corr1sp d" d. b t li . ·fica uella tarda eia in alcum casi 1 1a e e, ne a s1 veri ' . . . I. mielite anter iore, come ne1 processi che involgono le po io- d'. l 1 e posteriori della sezione lombare, od 10 caso 10 erruco onn I ·t ·i · e del nervo crurale anteriore, come nel a neuri e peri e- z1o!l . h d li · e nelle degeneraz~oni miopatiche e nevropat1c e e e r1ca, .fi ·1 ·tt t 1 malattie costituzionali . Ma per veri car e I ri ess_o ro u_ eo bisogna denudare il malato, invitarlo a chiuder~ gh occhi, e divergere la sua attenzione dur~n~e l'osser vazione. ,. L'incoordinazione statica che s1 r iscontr a anche nell 1sler '.a, 11 8 nevrastenia nelle prolungate convalescenze, nella miene , 1· lite trasversa, nella nevrite muHipla per difteria, alcoo 1smo, è un fenomeno non costante nella tabe, e spesse volte può mancare. .

La condizione conosciuta sollo il nome di pupilla di Arg11JRoberlson consistente nella perdita dell'azione riflessa dell"iride alla luce mentre la pupilla si contrae nei movimenti di convel'genza'e di accomodazione, si rileva nei '/ 5 dei casi di tabe ed i:, il risultalo di interruzione fra i nervi ottici, i corpi quadrigemini e l'oculo- motore, è quindi un seg~o inf~Jlibile di degenerazione nervea. Questa perdita può ver1ficars1 nor~ malmente dopo il cinquanle~im() anno di età, come pu?. riscontrarsi in casi di sifilide cerebrale e di demenza parahlica. La miosi che si riscontra nella tabe è dovuta alla de~enera- zione delle fibre ctel simpatico che passano attraverso 1 centro cilio - spinale del midollo. Ad evitar l'errore dipen dente da una contrazione accomodativa della pupilla bisogn porre l'ammalato contro una finestra, invitarlo a guar dare gli oggetti lontani, indi chiudergli li occhi, e riaprir uno dopo l'altro.

Le forme tossiche della neurite multipla, specialmente de l'alcoolica, sono spesso confuse con la tabe, e quando pre domina l'affezione dei nervi sensori periferici, si suol dar alla malattia il nome di pseudo-tabe; la presenza dell'alassi locomotrice e statica, dell 'anestesia, e l'assenza del ritless rotuleo indicano la tabe. Però nello stadio iniziale la dia gnosi é molto difficile, perchè i sintomi tabetici possono a sociarsi col dolore alla pressione di alcuni tronchi nervosi paresi e paralisi muscolari, reazione elettrica di parziale completa degenerazione.

La mielite trasversa è st&.ta più volte confusa con la tab per i dolori alle estremità, le anestesie cutanee, e l'impossi b lita di restare io piedi con gli occhi bendati; la permanenza l'esagerazione del clono del piede e del riflesso rotuleo, l perdita del potere muscolare associata ali' atrofia, chiarir la diagnosi .

La demenza paralitica e la tabe sono s,eesso a ssociate, pe dove predominano i sintomi mentali, bisogna pronunciar per la prima di queste due malattie.

È necessario avere in mente che la perdita del rifless rotuleo e pupillare, prese isolatamente non permettono un diagnosi, ma la coesistenza di questi due sintomi stabilis il concetto della tabe, specialmente se sono accompagna da dolori folgoranti. Gl'inf'ermi di malattie nervose han tendenza ad esagerare la loro sofferenza, ma il riflesso p pillare e rotuleo sono sintomi veramente obbiettivi, che me tono al sicu ro dalle esa gerazioni e dalle s imulazioni.

Hivjsta Chirurgica

La legatura a dista.nza nelle ferite della. palma della. Jll&DO . - RocHARD. - (Centralb. f. Chir., N. 6, 1891).

Nelle ferite della man o con lesione dell'arcata profonda valgono le seguenti regole di trattamento. ·

Dopo cloroformizzato il paziente ed applicato il tubo elastico di Esmarch la ferita viene energicamente disinfettata e dilatata. Se non si scopre la fonte dell'emorragia all'arcata superficiale, si rallenta il tubo e si cerca di afferrare i vasi sanguinanti. Se l'emostasi non riesce in qu esto modo si procede subito alla allacciatura della radiale ed ulnare al polso. L'emorragia ordinariamente si arresta, e se si vorra garantirsi da uua emorragia secondaria si abbia cura di unire ad una nuova disinfezione e al tam ponamento con garza iodoformizzata. J casi che tanto sovente troviamo descritti nella letteratura chirur gica di allacciatura dell' ome · raie. di disarticolazione della mano, di amputazione del bra~cio, resesi necessarie per domare una emorragia secondaria della mano appartengono lutti ali' epoca preantisettica ed oggigiorno non dovrebbero più r ipetersi.

Sulla allaoolatura dell'a.rterla e vena femorale . - ZE1DLER. - (Centralb. f. Chi r., N. 6, 1891).

Zeidler combatte l'opinione che l ' allacciatura della vena femorale sia causa frequente di gangrena, e che debba essere accompagnata da quella deII' allacciatura dell'arteria omonima.

In 25 casi di legatura · della vena Zeidler riscontrò una sola vo lta la gangrena e precisamente tra cinque casi di f~rila accidentale, . mentre 20 allacciature µer esportazione d1 tumori decorsero senza gangrena. La gangrena sarebb d~ attribuirsi alla legatura dell'arteria, poiché in 50 casi ; sim_ult~nea ~ll~cciatura dei dùe vasi si ebbe gangrena 24 volle ed m ;) casi d1 legatura dell'arteria quest'esito si verificò du~ volte. L'autore poi riferisce sopra due casi nei quar egli praticò la legatura della vena o dell'arteria senza ave: ~erluto s eguire la gangrena. Non fu necessaria l'ischemia '.n quelle operazioni. La legatura dell'arteria non ebbe alcu~a rnfluenz~ s~lla. emorragia della vena. Nei casi di ferite da pu~ta d1 d1ffic1Ie diagnosi circa Ja qualità del vaso ferito egli raccomanda la sollecita dilatazione del/a fer:ta. Per il trattament~ successivo la legatura isolata della vena richiede la sospens10ne, la legatura dei due vasi la posizione orizzontale dell'arto.

La cura del f eriti n e lla g u erra. degli oland e si contro u S11Itana to d i A~eh . - ERNI-GREIFFENBERG.

L'aut?~e, ?he servì in qualità di medico di r~ggimento nei posti m1htar1 olandesi di Atjeh, raccolse e pubblicò in un suo lavoro le proprie.o~serva~ioni su quella guerra, alle quali egli f~ p~eceder-e no11z1e storiche sulla guerra stessa ed informazioni sul paese, sugli abitanti, sulla seda dei posti militari I~ con~izioni difficili del servizio nelle marcie e nei combat'. t1ment1.

La sede e costruzione degli spedali non lasciavano nulla a desiderare dall'igiene.

Il .trattamento ~elle ferite ebbe luogo co lie regole più rigor~se della moderna antisepsi. Ogni soldato ferito in combattimento fu subito provvisto di medicazione protettiva cioè sulla ferita si applicava dapprima un leggero strato iodofo~mio e sopra questo un pezzo di ovatta f ali ciii ca O iodoform1zzata che poi si Leneva in sito con una fascia di garza oppure con un triangolo. " , Nelle frallure l'arto era immobilizzato con ferule e nelle profuse emorragie si applicava o il tubo elastico di Esmarch un torcolare, oppure una bretella elastica da pantaloni. Quindl

CHIRURGICA 94-5 il ferito era adagiato sopra uua barella ed avviato per il momento al più vicino posto militare, ali' indomani all' ospedale. r soldati rimasti feriti sul campo furono massacrali dal nemico. Nella cura d~lle fe r ite si tentò sempre, e con successo. di ottenere la gua1·igione SQllo crosta asettica; e il tentativo non falli rhe in po~bi casi isolati: ed in quei casi fu praticata nell'ospedflle dopo tre a quattro giorni la regnJare medicazione antisettica secondaria, cioè disinfezione delle ferite , dilatazioni, drenaggi, spa,·catura d'ascessi. Tra 4&0 feriti che pervennero m cura non si osservò alcun caso di setticoemia né di pioemia. Tra le malattie infettive si osservò la risipola ed il tetano. L'autore non ebbe occasione di vedere nè di praticare una sola amputazione per decorso complicato di ferite. li iodoformio è l'unico antisettico utilizzabile a questo scopo. Colla semplice occlusione con polver e di iodoformio ed ovatta si ottiene in mollissimi casi la guarigione sotto crosta, neE?li altri si assicura un buon dec,>rso per i primi giorni fino che il paziente arriva ad un ospedale. La ferita d'ar ma da fuoco si deve riguardare fìn dal principio quale una ferita asettica almeno fino a che un decorso i1Tegolare non venga a smentire questa supposizione.

Egli crede che l'occlusione antisettica primaria del/e ferite d'arma da fuoco sia l'unico metodo cuMtivo efficace sul campo, e che la guarigione sotto crosta asettica sia l'obiettivo che deve aver di mira il chirurgo nel trattamento di quelle ferite.

Qualunque cosa vi s ia nella ferita si deve sempre tentare l'occlusione; toccare la ferita, esplorarla, .irrigarla, sono tutte manovre da proibirsi assolutamente sul campo. La medicazione coll'iodoformio è così semplice che ogni infermiere può praticarla. Sta il fatto che in quella fsuerra gl'infermieri, che da soli si trovarono in marcia con piccoH riparti di truppa, non hanno mai fatto alcun male perché non furono mai spinti da una in~ensata foga chirurgica a dannosi maneggi, e ad esplorazioni.

Non si ebbe alcuna fretta nel rimuovere corpi estranei dalle ferite. Non fu praticata alcuna estrazione di proiettili sui posti di soccorso avanzati. Si deve sempre tentare di t1 guarire la ferita per prima intenzione, e solo dopo qualch giorno, quando si vede che la presenza del corpo estrane è di ostacolo al buon decorso, se M fa l'estrazione. Con ques modo di procedere il ferito si troverà sempre in quelle con dizioni nelle quali si potrà far calcolo della antisepsi.

Le ferite d'arma bianca guariscono quasi tutte per pri intenzione. Dobbiamo in queste ferite occuparci della più ac curata emostasia perché il sangue che si raccoglie diet una $Utura facilmente si decompone. Assai spesso la ferì fu soltanto tamponata ed il tampone lasciatovi in posto p 1-2 giorni, passato il qual tempo si venne alla sutura seco daria, il che non fu punto di ostacolo alla guarigione p prima intenzione.

L a. diagnosi ed 11 trattamento chirurgico delle ferJ d 'arm& d& fuoco dello stomaco e del tubo intestina!

- SENN. - Dal X Congresso internazionale. - (Deu ta med. Wochens., N. 10, 1891).

I concetti dell'autore $U questo argomento si possono ria sumere come segue. Nelle ferite d'arma da fuoco del ventr se non vi è uscita di feci nè ernia del!' epiploon fa d'uo stabilire se l'intestino è perforato. Spesse volte questo è in tatto ed allora la ferita guarisce senza bisogno di atti ope rativì. Non di rado mancano lesioni intestinali indicanti I laparotomia quando la ferita d'entrata sta sopra il Ii veli dell'ombellico e la direzione della ferita è dall'avanti ali' in dietro; quando invece la ferita decorre trasveri;:almente obliquamente al di sotto dell' ombellico l'intestino è quas certamente perforato in più punti. La diagnosi diffenrezial tra le ferite semplici e quelle complicate a gravi lesioni in testinali è spesso difficilissima.

Le emorragie gravi interne si riconoscono ai sintomi anemia acuta progressiva e dal crescente stravaso di liquid interno. Nelle emorragie interne è indicata d'urgenza fa la parotomia (da praticarsi con taglio di sufficiente estension sulla linea mediana). L'emostasia provvisoria si fa, dopo

CHIRURGICA 94-7

l'addome, colla compresi;:ione sull'aorta e col tampoaperto t mediante spugne, la definitiva si ottiene colla ri.a. 08men o . . ed allncciatura del vaso sanguinante. Le ~erforaz'.om cercastomaco e ùegli intestini :si possono diagnosticare prima dello . ffl . . d. .d Q sta I Parotomia colla msu azione 1 gas I rogeno. 11e della a ' fil zione si praticherà per bocca se si sospella la perfo-, JDSU a . . 1 ·1 . e allo stomaco e per 11 retto se s1 presume eso 1 raz100 ' . tubo intestinale. s~ in seguito a quflsta ope~az1one non so·ene !A timpanite oppure non sfugge 11 gas altraverso praVVI ' . . 18 ferita esterna, non è necessaria alcuna op~r~z1one_. Dopo La la cavità addominale deve sempre farsi l esperimento aper . . . della insufflazione, colla qual~ o~~ra7:1one poss1a°:o r1s_parmiare al paziente le lunghe mc1s1om. Il canale 1ntesllna.le per tutta la sua lunghezza de~e essere esa.minat~ con la suddetta prova prima che la ferlla esterna sia chiusa. Il gas idrogeno puro non è irritante, non v~lenoso, abbastanza _antisettico e per il suo poco peso specifico molto appropriato a questo scopo. ·

Se una ferita del tubo gastroenterico, è tanto grande da lasciare sfugl?ire il contenuto, l'esperienza c' in!:iegna c~e I~ lesione è mortale e che perciò la cura colla laparotomia s1 impone d'urgenza ed a quest~ operazio?e ~i do~rà ve~ire più sollecitamente possibile prima. che s1 sv1lup1?1 la peritonite settica.

La chiusura delle ferite dello stomaco e degli intestini si praticherà meglio e più sicurame!lle colla sutura int~rcisa della pagina sierosa e della muscolare per mezzo di seta asettica. Se la resezione intestinale è riconosciuta necessaria, si eseguisce l'e11terostomia secondo il noto processo (applicazione di due piastrine d'osso decalcinato e armate di fili con cui si mettono in comunicazione due anse intestinali avvicinate fra loro), il proc.esso è più sicuro e più sollecito della enterorafia.. L'irrigazione del ventre è necessaria solo quando vi è uscita del contenuto intestinale. Il drenaggio soltanto quando vi è l'infezione della cavità peritoneale e lesione del fe~ato, dei reni, del pancreas, qualora non si preferisca venire ali' estirpa~ione parziale o totale di quei visceri. In guerra, pe1· queste lesioni, che il soccorso sia pre - parato dietro la linea di combattimento. L'abilità diagnosti ed operatoria circa al trattamento delle ferite d'.<trma da fuo del ventre si acquista esercitandosi sopra animali vivi.

Le dimostrazioni fatte sopra i cani e che servirono ad · lustrare le tesi esposte dall'autore fecero vedere:

1° _Che il gas insufflato si diffonde per tutto l'intestin senza mcontrare ostacoli in qualsiasi parte. IJ gas iotr do~lo per l'ano trova libera uscita dalla bocca e può esse chiaramente dimostrato questo passaggio coll'accensione.

. 2° Da una ferita da taglio dell'intestino sfugge il ga mtrodotto per l'ano.

3° Da _una ferita del ventr e per arma da fuoco compii cala e lesione dell'intestino i1 gas idrogen a introdotto per i retto esce dalla ferita delle pareti addominali e si riconos con certezza perché si accende avvicinando alla fe rita un fiamma.

L'insu~fla~ione _di ~as id.rogene come mezzo diagnosti delle fer1~e mtestmal1 benché abbia spesw corrisposto ali sco~o ha i_n~ontrato l'opposizione di alcuni pratici autorevoli fra t qua h 11 Bernay, il quale combatte la tesi òi Seno p seguenti motivi:

CHlRURGICA 949

4-• Da ultimo l'esperienza dell'insufflazione di gas non dà mpre la prova positiva di ciò che si vuole accertare, come s~suHa dal caso riportalo da Dallon. In quel caso il gas fu : 1 into per tutto il tratto del tubo intestinale ~senza apprezza~fri fenomeni, ma alla sezione si trovò una vasta ferita dello stomaco.

Lust azione del pisiforme. - L. BAR01s , medico militare. _ (Arcltives de Médecine et de Pharmacie militaires, cren ne.io 1891).

Le lussazioni semplici ed isolate delle ossa del carpo sono rare. L'autore dice èli non aver trovato nella letteratura medica che le seguenti quattro .osservazioni: A. C'ooper (1837), lussazione dello scafoide - Ericbsen (1864), lussa zione del semilunare - Albin Gras (1835) e Erichsen (1864), lussazioni del pisiforme.

.

1° Nelle fer ite d'arma da fuoco è più importante da pprima domare l'emorragia i nterna. La diagnosi differenziale tr a e~orr~gia intraddominale e lesione del plesso simoatico dei v1scer1 :he quasi costantemente è causa di pro.fondo shok non s1 può stabilire. L' insufflazi6ne di gas natural• mente non ci dà alcun criterio diagnostico di una emorragia interna

2° Coll'insufflazione vengono spinte nella cavit.a peritoneale de~le particelle di feci che seuza quell'opera zione forse. non uscirebbero dall'intestino.

L'es~erienza ch_e _si fa sopra cani digiuni non può parago~ars1 ~Ile cond1z10ni in cui si trova l'uomo quando viene fer;~, p~1ch~ il_ suo i?testino non è preparato come quello de,,,1_10 ammali dt s.per1mento, nè dai purganti, né col digiuno.

3 _Le dtffìcolta che tanto spesso ~i oppongono 8 Ha rein· ~roduz1o?e degli intestini nel ventre saranno aumentale dalla rnsufflaz1one. Da ciò ne seguirà una gran perdila di tempo.

L'autore dferisce un nuovo caso di lussazione del pisiforme che ha riscontra to recentemente. Un soldato di fanteria entr ò affospedale d'Angers nel giugno del 18~9 con la diagnosi: « frattura probabile del eubito destro •. L'autore ha rilevalo quanto segue: tumefazione molle del terzo infer iore della faccia anteriore dell'antibr accio, estendentesi dal msrgine cubitale al tendine del grande palmare. Si notava a quattro centimetri dalla piegaluraar licolare e a due centimetri dal margine cubitale un punto sporgente, al disotto del quale il dito percepiva un corpo duro, osseo, della g r ossezza di un fagiuolo. Colla flessione la tumefazione scompariva ed il piccolo cGJrpo pareva che si avvicinasse al pugno. Vi e ra Ieigera abduzione della mano ed una specie di risalto sul marg,ine cm• bitale del pugno; l'abduzione forzata con rotazione io fuori era più estesa che a sinistra . Non vi e r a deformazione della parte posteriore del pugno. li dito che esplorava la parte inferiore della doccia cubitale non vi percepiva il tendine del cubitale anteriore, né l'osso pisiforme. La flessione e l'estensione della mano facevano sentire lo spostamento del piccolo osso un po' più in allo sotto la guaina dei flessori. L'elettrizzazion e del cubitale anteriore rendeva il fenomeno molto apparente.

950 RIVISTA

Si trattava quindi di una lussazione se:nplice del pisiforme con lacerazione dei due legamenti inferiori che lo uniscono all'apofisi unciforme dell'osso uncinalo ed all'estremita supe riore del quinto metacarpeo. L'osso lussato e trascinato da tendine del cubitale anteriore non era più trattenuto che d legamento superiore, le di cui fibre più interne sembravan an~he essere state interessale.

Il soldato ha dichiaralo più tardi che all'eta di 14 anni eg · era caduto sul pugno e che un chir·urgo gli aveva prestato le sue cure. Egli presentava quindi una lesione antica, per la quale non aveva avanzato reclamo, nè al consiglio di leva, nè al suo giungere al corpo, nè nel suo primo anno di servizio, che non gli cagionava alcuna molestia importante e che egli aveva utilizzato per proct.:rarsi alcuni giorni di riposo.

Il caso 1100 richiedeva un interventc, chirurgico importante.

Del prooeHi metaatatloi oonaeoutlvl all'otite media . -

S. SzENES. - (Archives médicales Belges, febbraio 1891).

L'autore fa la descrizione di tre casi che egli ha avuto oc casione di osservare.

Nel primo caso, che fu mortale, si produssero focolai metastatici nei polmoni: formazione di numerose cavità, del volume di un pisello ad una noce, riempite di masse fetide e di un verde sporco. L'un a di e:sse perforò la pleura e cagionò in tal modo una pleurite purulenta.

Il secondo caso ebbe. pure un esito più felice. In seguito ad una suµpurazione acuta dell'orecchio medio si formò una periostite d~ll'osso, e, dal lalo opposto, una periostite dell a prima costa, in seguito alla quale si ebbe la produzione di un a5cesso freddo che venne aperto e guarì rapidamente.

Il terzo caso ebbe pure un esito favorevole. Consecutivamente ad una infiammazione acuta della cassa del timpano comparve un'infiammazione tulta attorno ad un dente !>ano e questo tumore perioùontalgico scomparve lentamente.

Szenes ha osservato i sovraccennati casi su un totale di 116 casi di suppurazione della cassa del timpano.

La metastasi però è molto più frequente nei casi

CHIRURGICA 95~

. asi acuti probabilmente pe rché i malati, !!'offrendo he nei c , ., . e olto ricorrono pm presto alle cure del medico. allora m ·to, all'entrata di sostanze settiche nella corrente In segm . . . · ria si manifesta un brivido mlenso, accompagnalo sanguig · d'ta d' f bbre elevata, e da allri sintomi , come dolori, per 1 1 da e . . . lt t . tito abbattimento, ecc. Una d1agnoa1 e-sa a non po ra ap~ed_ f~rsi se non conoscendo la malattia anteriore ;del- quin I • • • hl·o· si deve peraltro ammettere una pred1spos1z10ne 1orecc · . . . individuale, perchè le infiammaz10m suppur~tive della _cas$8 molto frequenti, mentre queste metastasi sono assai rare. so~~uogo d'elezione della metastasi varia molto: i~ più spesso avviene nei polmoni, ma essa può prodursi anche nel essa l · · · ardi·o neaJi arti nel feS?alo nella pleura, ne per1osllo, per1c , o , : , 8 di là propagarsi alle ossa. Pm raramente_ 1 focolai m~tastalici si localizzano nel peritoneo, nella vescica, nelle gh_1andole, nei reni, nella milza o nel cervello. Queste ~?m~hca-: zjooi po!:'sono colpire non solo un organo, ma p!u :visceri contemporaneamente, ed anch e produrre una piem1a generale. .

La prognosi dipende dal silo in cui si tro_va l'ascesso;_ ~1ù favorevole naturalmente quando si può arriva re con faç:1htà nel focolaio.

La cura è innanzi tutto profilattica. Guariré la suppurazione auricolare, mettere allo scoperto anche l'apofisi mastoidea, se è necessario, e curare . gli ascessi secondo le norme chirurgiche.

Contusioni dell'addome prodotte da calcio dl cavallo . - MoTY. - (Journal de Médecine et de Chirurgie, maggio 1891).

Le contusioni dell'addome per calcio di cavallo sono frequenti nell'esercito, perchè esse entrano per un quarto in tempo di pace nella mortalità generale risultante dalle contusioni gravi dell'addome. Per altra parte stando ad una sta· tislica personale dedotta da dodici casi di contusione addominale, assai gravi per motivare il ricovero allo spedale~ quattro di essi essendo s:ati mortali, Moly crede che un fe-

Ciiiru Rgica 953

rito _ c~e enLr~ allo spedale -~e~ c~lcio di cavallo all'addo me, abbia rn media due probab1hta d1 guarire su tre.

Ma la grande difficoltà per Ja diagnosi è dovuta al fatto che la lesione, sia grave o benigna, a parte i casi rari di r?ltura. di grossi vasi, o di organi mollo vascolari, i pri mi smtom1 che essa presenta sono gli stessi.

Dal punto di vista clinico si possono distinguere tre forme· casi leggeri, casi medii, casi gravi. Ma il prirnn periodo è comune a queste tre forme ed i principa li sintomi che si osservano in questo momen to sono soprattutto: uno stato di ~incope più o meno pronunciato, vomiti , il polso piccolo ed irregolare, l'impulso cardiaco diminuito ; un po' più tardi, leggero abbas~mento della temperatura, dolore locale sordo ~e~al~lgia, immobilità del ferito, faccia irrequieta, ripulsione istintiva per l'ingestione dei solidi e dei liquidi. II ferito si trov~ in ~na parola in uno stato di stupore più o meno pronuncialo m conseguenza della commozione dei nervi addominali, la quale pu6 essere mollo accentuata anche mancando qualsiasi lesione viscerale e non ha quindi alcun valore diagnostico.

. Q~al che ora dopo, ricompare la calma, si assopisce il dolore 11 mI~lioramenlo è ~enerale; e questo s tato persiste ventiquattro ore circa. In qu es to momento s i potrebbe sperare che la g~ar!gione sia certa. Ma inve<:e dopo questo tempo le cose commc1ano a modificarsi e Je rorme si caratteriz7,ano.

Nei casi leg~eri, che sono quelli in cui la contusione uon ha leso l'intestino oppure ha potuto anche produrre per amm~ccamento una piccola perforazione, la quale per ò 8 i è ch1us~ molto preRlo, tutti i fe!'!omeni vanno Attenuandosi progressiv~mente. Vi sono però casi, nei quali la peritonite può pro<l u~s1 molto tardivamente; la prognosi deve quindi rimanere riservata per una o due settimane.

Nei casi medi i, si tratta il più spesso di contusione delrintesti~o c~n o senza perforazione che sono susseguile da una per1ton1te parziale più o meno grave. In una maniera <Yeneral e, questi casi richiedono, come cura , la dieta assoluta 0 t·uso ~i ~ppi~cei e l'immobilizzazione per qualche giorno, per~hé Ja ind1caz1one principale nel caso in discorso è di favorire le e . si sa inoltre che l'oppio possiede una specie di poaderenz ' · · · d d l ·setLico generale, di modo che sI puo atten ere a esso tere an I J • 1· d P ia azione: aderenze e resi s tenza de peritoneo ag 1 una op . · · · ·b ·1· li' · · ettici: le imeziom d1 morfina sono pre,er1 1I a oppio a"eot1 s " ministrato per bocca. so:ei casi ~ravi esistono quasi sempre una pt>rforazione per . iamt>nto e lacerazioni estese per contusi one e strappa- 1scopp · d 1· tt t E . bon raro che la morte non avvenga p rima eg I o o roen o. giorni . . · h bb L diagnosi di queste differenti forme ch1rurg1c e avre e a nde interesse perchè permetterebbe l'in tervento che è un gra ' . . . 18 ~peranza di salvezza per 11 malato. Si può per altro rI- la 80 e Che ~i tratti di perforazione intestinale p1t'l o meno larga ~ner • . ndo compare una peritonite 24 o 36 ore dopo la lesione, qua. . . l . d . f quando si nota sangue n elle deiez1001 a v1~e e quan o s1 a versam~nto di liquido o <li gas nel peritoneo. uoLa laparotomia c,)Jla sutura dell a ferita intes_tinule è il solo process0 che sia applicabile ai casi di grandi perforazioni.

Devesi pel'ò tener presente che nel caso di peritonite con perforazione Bouilly ha inciso la _parete _a~d~m1~ale P:r una piccola estensione e fatto nel peritoneo m1ez1om aset~che od anche !egp:ermente antisettiche mediante un tubo di vetro impiglialo nell'incisione e portato in differenti direzi~ni. Questo mezzo, che è riuscilo in un caso, può essere preferito alla laparotomia ogni qual volta non si è in presenza di una forma grave di perforazione e che lo stato generale si oppone ad un intervento più importante.

Cura della spina ventos a. - UNGER. - (Ga:sette des Hòpitau:x, N. 53, 1891).

Unger ha studiato i principali mezzi di cura della spina ventosa (osteomielite tubercolosa delle falangi).

J tentativi di antisepsi del focolaio colle iniezioni d'acido fenico di iodo di gliceri na al iodoformio, la compressione e l' i~mobiliz;azione con listerelle di empi1:1stro, non gli hanno dato <.:he mediocri risu!tati. All'infuori delle indica-

RIVlSTA

zioni richieste dalle condizioni generali, la C'ura sa rà prima giunta Jirella a sopprimere il focolaio tubercoloso Questa soppressione s i potrà ,,ttenere con sacrifici tanto m· nori e con un risultal o, sia funz ionale che estetico, tan più soddisfacente, quanto più presto s'interverrà.

Fin ché le lesioni sono limitale alla ùiaflsi delle falan<>i dei ~etacar~i, lo svuotamento basta come operazione, g:ac ché il focolaio occupa sempre il centro dell'osso e lo stra corticale è soventi completamente sano d'apparenza. Deves allora portar via rollo scalpello e col mazzuolo un largo pezzo d"os;;,o per arrivare alle fungosita, che f'ono ordina riamante con facilità tolte col cucchiaio tagliente. I foco lai ossei, i tragilli fistolosi raschiati, sono abbondantemen pennellati colla tintura iodica. Tulle le volte che l'operazion non é stata falla mollo precocemente e che esistono su purazione e fistole, Unger prefer isce non suturare l'inci sione fatta. Egli tampona la piaga colla garza al iodoformio ed ogni due giorni ripete, cambiando la garza, la pennell az1one iodata. Quando non esistono né suppurazione né fistole si può tentare la riunione per prima intenzione. È utile fare suture molto profon.de, avvicinando i lembi del periostio. La medicaluro ùeve sempre immobilizzare bene la parie malata ed esercitare una leggera compressione Quando le epifisi sono interessate nello stesso tempo della diafisi, Unger consiglia la resezione totale dell'osso. Sopra le falangi, h:1 riparazione col periostio non riproduce che molto incompletamente e molto raramente l'osso esportato. Sui ~elacarpi e Su_i metatarsi, la riparazione è, al contrario, suffic!ente per assicu r are le funzioni del membro. Dopo Ja resezione, saranno mollo utili le pennellazioni iodate.

. I~fi ne~ ~elle lesioni estrem~, quando non si può sperare 11 r1stab1ltmento delle funzioni, quando le condizioni genera li sono minacciate, l'amputazione s'impone. Si esiterà meno a praticare l'amputazione al piede che alla mano; un dito, anche deforme ed accorciato, soventi r imane di izranrle utilità.

La !<l&ti.::tica di Unger riguardA :'>4 fanciulli. tenuti di vista per più :li un anno dopo l'opMazione: 38 rur11no operali collo sv uotamento, 28 ottennero una gu arip"ione definitiva e 10 pre-

Chjjiurgjca

cidi ve loMIL :\1a su queste 10 recidiv e, J'opera- tarono re .,. . sen tata fatta 8 volte tnrdivumente, quan<lo g10 esi. ne era s 1 . f zio fi<:Lole e lesioni estese aJle parli molh. Otto a lr1 U· tevano. . bb . 5 1· colla re«ezione senza che alcuno d1 essi a 1a 0 opera 1 , • • • • ron 1 10 r ecidive; cinque resezwni dei metacarpi e dei me~ Presen a . . . d. · • si banno dato cinque r1produz1om ossee, 1 cui .re pertaltlr T resezioni di falangi non hanno dato che una sola f tte. r e . . . 6 · ?ne Ma nei due casi d1 non restaurazio ne ossea estauraz1, · . r I e rimasta fluttuante conieervava qualche movimento. la fa ang . 11·

I nto di vista dello stato generale, 40 fancm I non pr e· Da pu . no alcuna les:one tubercolare un anno dopo 1 opera- sentava . . . . . Sette non avevano che les1om le quah lasciavano spe- z1one. . · · ·e, ) di scomparire (adenopa.t1e, ot1L1, ozena, 1mpellollle. ranza 1 · · r Selle erano morti in seguito a tuberco osi v1!'cera 1.

Import anza della oaloe per l denti . H. BERAZ.(Zeitsch. f. Biol. e Centralb. f. die med. Wis.~ensch .,

K. 14, 1891).

Per i cani giovani non ancora completame:te c resciuti, i~ YoiL aYeva dimostralo che con l'alimeolaz1one pover a d1 calce risentono gli effetti della mancanza di ca~ce non solo 1 ossa ma ancora gli a!Lri organi. Solo i denti non fu r ono :~amin~ li a te.I ri~uardo; le ricerche relative del :Mille~ non si possono riguardare come de~isi~e. li B~raz ha esammato denti di cani adulti e giovam d1 grandi e piccole razze, ~he avevano r icevuto abbondantemente calce e li ha confronta ti coi denti iiei cani giovan i nutrW con cib~ pover?

0 ~ovrabbondante di calce che avevano servilo agli esperimenti del Voit. L'esame microscopico non lasciò dubbio che io conseguenza della fame la calce nei cal!nolini di piccola razza Ja sostanza fondamentale ossea dei denti era un poco diminuita, per lo meno la distanza di due canalicoli .ossei era in questi minore che nei denti normali. In oltre r1sull6 dall'esame cl,im ico che la mancanza di ca lce nella alimentazione in un ca~nolino di piccola razza che per 162 ~ioroi era stato privo di calce, l'accr escimento dei denti e ra. stato molto pregiudicalo, ma la costituz ione loro, rapporto alla sostanza organica, alla calce e all'acido solforico non e sostanzialmente alterata; ed in un cane di grossa razza I privazione di calce per 28 giorni non ebbe alcuna apprez zabile influenza sullo sviluppo e la composizione dei denti benchè le ossa fossero diventate notevolmente rachitiche presentassero rilevanti alterazioni chimiche.

Il Beraz é quindi d'avviso che, co11trariameote alle ossa grandi, i piccoli denti possono trarre dal sangue sufficiente materiale nutritizio anche quando per la mancanza della introduzione della calce la normale ossificazione dello schee tro comincie. ad essere disturbata.

La ooagalazione del sangue sotto 11 p unto di vista de lla pratica. - Sir JosEPH LISTER. - (The Lancet, maggio 1891) .

Il dott . Alessandro S chmidt di Dorpat, trent'anni or sono, ritornando sul fatto osservato antecedente mente da Buchanam di Glasgow, che cioè il liquido dell'idrocele non coagulabile per se stesso si coagulava per l'aggiunta del siero di sangu e già coagulato, annunciò una teoria affatto nuova sulla coagulazione del san~ue. Da una serie di ricerche egli conchiuse che la fibrina non si trova bell'e formata e disciolta nel plasm a del sangue, ma risulta di due sostanze a lbumin oidi, una presente nel l iquido del sang ue, il fibrinogeno, faltra costituente i corpuscoli sanguigni, la sostanza fìbrinoplaslica.

N el 1863 il prof. Lister os~e1•vò che mentre il sangue dei mammiferi si coagulava subito dopo la morte nel cuore e nei grossi vasi, nei vasi secondari restava liquido per un tempo indefinito, anche nei g r ossi animali che avevano i vasi secondari d'un considerevole calibl'o. Ciò posto, egli rimosse ad un cavallo una porzione di vena giugulare con tutto il sangue che conteneva, stringendolo fra due legature, sospese il vaso in posizione \'erti cale, e vide che i corpuscoli rossi si compor tavano in modo diverso da quelli dell'uomo e del bue, cioé che invece di disporsi a rete delicatissima in mezzo al liquido, si aggregavano in dense masse sferiche, visibili ad occhio nudo come grossi granuli di sabbià, e queste masse precipita vano

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odo del liquido, lasciando in mezz'ora il terzo o la metà nel fo. 1· ida trasparente, scevra di corpuscoli. Allora er1ore imp ' 1· I sUP ueva la parte superiore del vaso, raccog 1eva a, tore pune · I au 11 - ·do tra,:,parente e vedeva che questo s1 coagu- lo de iqu1 ' quan lt lentamente che cominciava il coagulo appena I '8 (IlO o ' 1· 'd a~ t· d'ora ma che se ad una parte di questo 1qu1 o o tre quar i ' . dop iunaeva una piccola quantità d1 sangue coag11lato, esso si agg 0 deva rapidamente Il microscopio svelava allora si rappren · · 1 · · · l a e coagulato pochi corpuscoli rossi, e mo t1ss1m1 eunel sanou - · · · r ero po. . er lamente se dal liquido sanguigno s1 1oss coc1t1 e c , . .

. i1ontanare tutti i corpuscoli, non s1 sarebbe avuto coa~ tull 8 0 siccome la separazione dei cor puscoli dal plasma s1 gulo. r . · tt Uta non per trasudazione attraverso le pareti vascoera o en J · d" . er semplice effetto della gravità, la eone us10ne 1 Jar1 ma P · Il 1· 'd di I' ·ctt era "'Ìusta e cadeva l'obiezione fattagli. 1qu1 o se 1m1 o , . l on el'a incoagulabile per che trasudato dalle pareti, . idroce e n . . l' . · oagulava dopo perché il processo d1 trasudazione ane s1 e d" fib . Iterato ma tardava a coagularsi perché privo I r1- veva a , . . l l·ca e si coaO'ulava dopo che questa sostanza v1 s1 nop as 1 , o era aggiunta. _ .

D el tempo si sono eseguite e s1 eseguono tuttora delle a qu 1 f · h per determinare la vera natura e le re azioni ra r1cerc e . uesti due costituenti della fibrina del sangue, ma la ques_t1~ne q.. ·mportante per i pra tici sta nel conoscere sotto quali c1 rp1u I · "l f costanze si determini la mutua reaz10ne di questi costi uen 1, sotto quali condizioni i cor puscoli emettano il _loro elemento fìbrinoplastico onde possa combinarsi con fibrinogeno del liquido del sangue. . . . , . . .

Secondo Brucke i vasi sangu1g01 esercitano un ~z10ne inibitoria sul coaO'ulo sanguigno, secondo l'autore 11 sangue sano non ha te:denza al coagulo, e le pareti vasali non sono capaci d'impedire attivamente il coagulo. Sono J~ sostanze solide che con la loro forza d'attrazione, paragonabile a queHa che esercita un filo ·sulla cristallizzazione dello zuc~hero in una soluzione zucche1ina, producono la coagulaz'.on~ de~ sangue, aLLr azione che non è esercitata dai lessull v1vent1 come sarebbero le pareli vasali .

Un tratto di vena giugulare di bue ripieno di sangue te- nuto vc,rticalmenle, viene dall'autore tagliato nell' estr e superiore, impe dendo che la parete tagliata del vaso ven a contatto col sangue; egli quindi immerge nella vena tubolino di vetro, all'estremo superiore del quale é innest&c per mezzo di un tappo un altro tubolino più sottile, ter n · nante con un tubo d i caoutchouc, che può funzionare co un contagoccie. Comprimendo celeremente il tubo di caou chouc, egli imprime un movimento appena sensibile sangue della vena, indi schiaccia lt>ggerrn ente la vena, fa salire il sangue nel tubo di vetro ed in quello di caoutchou chiude quest'ultimo superiormente con una morsetta, ca µ volge tutto l'apparecchio, chiude l'estremità capovolta d tubo di vetro con una tela di guttaperca onde impedire evaporazione del sangue e l'introduzione del pulviscolo, lascia il tutto in riposo. Egli ottiene cos i del sangue con nuto in un vaso che è tutto fatto di materia solida, ma sangue ha subito in minimo grado il conlalto del solid percbè è rimasto in riposo invece di circolare in esso. Ebbe es~minato questo sangue dopo dieci ore, rautore lo trova J qu1do, e non trova che un sottile !-'trato di coagulo in con tatto delle pareti del vaso. Da ciò induce che il ~angue s a n non ha tendenza allo spontan eo coagulo, pel quale è nece saria un'azione estranea, e che il contatto con le pareti ,. sali viveoli non é quello che impedisce il coagulo. Berry HaycrMt ha notalo che se con ogni precauzione versa una goccia di sangue in un lun go e sottile tubo ri pien0 d'olio di castoro. e se prima che la goccia di sangu vaòa a fondo si capovolge il tubo e si costringe la goccia d san~ue a retrocedere senza toccare il vetro, continutindo i movimento, la goccia di sangue si mantiene liquida finché non tocca sostanza solida. L'autore ave va dimostrato che i g a dell'atmosfera non inducono <'Oagul azion e nel sangue , m q u t'slo espe rimento d i Berry Haycraft prova ehe non h a n no azione sul coagulo neanche i .liquidi neutri od i'ndiffe r enti e c~e i tessuti viventi che spalmano le pareti dei vasi s a~i, s1 comportano a riguardo del coa~ulo sanguigno come I m obili particella di un liquido, mentre se i tessuti viventi non

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'ù o:ani ma hanno subìto un'alterazione nella loro sono p1 . d. . · vitale a giscono come una sostanza solida or inar1a. energia ' . l , accade non solo quando un vaso è ferito, ma auc 1e COSI d I a o:ubito qualche influenza che ne alteri o sospenda q uan o i ·talità. Se &d una pecora si fasciano le zampe, e dopo la VI " . l 'I I Uccisa queste si tagliano al disotto della ,ascia ura, 1 aver a . . Ue rimane liquido nelle vene delle r.ampe tagliate per dtung . . 1 l. .,.iorni e le vene si contraggono se s1 e spongono a • vers o , . . . l' ·a ripiegando in fuori la pelle. Ma se 11 beccaio per 1mpe- ar1 . d. i movimenti della bestia l'ha legata strettamente per 1 1re d ·i 'edi con una corda applicata al disotto della ben a, 1 sangu~ P'. oaaula nelle vene superficiali corrispondenti alle parli SI C "' l' ·t 1· h. lii compresse fra la corda e osso; 1 semp ice se 1acmo l' · · ciamento delle vene ne altera temporaneamente energia vitale anche st>n za fe rirle, e ne consegue il coagulo del sangue. Cosi comprimendo la m embrana inte r digitale delle ran~ ~on le pinz ette, s'induce un alto grado di congestione fiog1s~1ca, el quale le cellule di pigmento sospendono -la loro fu11Z1one :i diffondersi e concentrarsi, e la riprendono dopo cessata la com pressione. . . . . .

I tessuti viventi, quand o sono sani, d1ffer1scono dai sohd1 ordinari nel non produrre il coagulo del sangue, ma se sono alterati , agiscono come ordinarie sostanze solide producendo il coagulo.

Un coagulo sanguigno, se oon é disturbato, si compor t>l. come un tessuto vivente r ispe tto al sangue, imperoéché l'a utoro ha osservato che la lega tura della zampa della pecora produceva un coagulo, ma che questo coagulo non ind•Jceva coagulaz ione nel resto del sangue che ristagnava nell'ar to legato. Parimenti, se si esamina un a r to amputato, anche dopo :!¼ ore, si troveranno grumi nella superficie venuta a contatto dell'amputtinle, ma il sangue che resta in contatto del grumo , si conserva liquido e coagulabile.

La sostanza fibrinoplastica emessa dai cor pu scoli, é secondo Schmidt d'una quantità molto superiore a quella che sarebbe richiesta dal fibrinogeno del liquido del sangue perché avv eniza il coagulo, ed infatti bastano poche goccie di siero spremuto da un coagulo per indurre la coagula - zione nel liquido d'idr,,cele. È perciò che nel surriferito es rimento del tubo di vetro, nel quale do po 10 ore si era trov appena un sottile strato di coagulo lungo le pareti, dopo g iorni si trovò quasi tutto il sangue co11gulalo, ed appena sotlilis~imo cilindro centrale di sangue si conservava liqui Il primo grumo aveva in seguilo emessa della sostanza fib noplac;tica che e ra bastata per far coagulare il resto del sa gue, combinandosi col fib rinogeno della parte liquida.

Ora come mai ciò che accad~ in un tubo di vetro non si v ri fica nei tessuti viventi 1 Perchè il coagulo non si propa nelle zampe legate della peco1·a, nella con tinu ità delle ve di un arto amputato, nella fe rita di un salasso? L'auto traendo sangue dalla carolide di un canllo con tulle le p cauzioni antisettiche, e raccogliendolo in un vaso sterilizza al calore, vide che il sangue si coagulava, ma il coagulo no si consolidava, e conservandolo per molti giorni, non si sepa rava una goccia di siero alla superficie, P. le pareti d el co gulo restavano adel'enti a quelle del vaso. In seguito rac gliendo il sangue in un vaso lavato con soluzione di sub malo al 2 p. 1000, lo conserva,•a per 41 giorno coagulalo sen separazione di siero, e senza precipitazione del coagulo, co nel vaso sterilizzato al calore. Se il sangue atrinfuori dell'i fluenza batterica s i coagula dunque senza separazione d siero dal plasma, è naturale che nel coagulo formalo de11tr il corpo vive nte o sano, non vi sia separazione di sier percltè non vi sono batteri; e se il siero non si separa d coagulo, non può produrre nelle sue vicinanze la coagula zione d'altro sangue; la sostanza fibrinoplaslica esiste cer ta mente nel sier o, ma questo non può separarsi dal grumo, Graham ba dimostralo che la diffusione dei liquidi è 1111 p cesso lentissimo quando è abbandonalo a se stesso.

Mentre un coagulo in riposo si comporla come un tessut sano rispetto al coagulo del sangue vicino, un coagulo ag· talo agisce come un tessuto ferito; e siccome il grutno è fa cilmenle lacerabile, è facile vedere la coagulazione del sa gue per un grumo disturbato. Nell'aneurisma traumatico · sangue da un'arteria ferita passa nei tessuti adiacenti le anch'essi, ed al loro contatto si coagula; ogni por zione su

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. di "angue spinto d11lla forza del cuore lacera il ce"'"1va - ·1 I d. · · - r mato ed il {Zrum o lacerato procura I coap;u o 1 umo ,or irr UP e mentre l'impulso r ardiaco distende li sacco altro ::ang ' · · d Il . alico una costante tendenz11 alla depos1Z1one e a an*'ur1sm • . t· ·. oine se il san"'ue fo sse sbatluto, rwforza le pare 1 fibrina c ,... ' e tPnde a com pensare l'indebol1mento della parete del !lacco, " le ferita ed ac;sott1ghata.

" 8 -~ osto accade negli aneurismi varicosi per salasso, LOPP I' · è · a I CO municazione della venA con arlerJA cosi pdove a ·1 ·he il sanguo spinto dal c u01·e ùis te nde ben poco 1 tente, e ... , ·1 quale non ha la tendenza ad aumentare 111 vo,ume, o:acco, 1 • d · - li' perazione si vede una superficie venosa n arter10$8 e ne o .. · è "trati 1Ji fibrina pe ?·chè I impulso "angu1gno non o:enz3 - • . I · t cai,ace cli disturbare il primo grumo, 11 quale non 1a sta o · ·,. t d prodotto ulteriore coa[Zulo del sangue, ma s1 e organizza o e . roedesiroato con l'enrlolel10 vasale. im d" t . Un fallo analop-o si osserva nella legalu~a 1 _ar e:1a con l~ccio pendente senza pr ecauzioni ant1"'elt1che. Il seta a a '. • laccio deve cadere per suppurazione, e ve pericolo d1 emor. econclaria la nu11Je non avvirne mai dal lato cardiaco, ra~1a s • ·1 • • • , dove per la lacerazione della tunica rnlerna e media,~ pe1 l'impulso incessante del cuore, il primo gr_umo é continuamente disturbato, e la 8uccessiva coa~ulaz1one che ~e d~riva ,.iunge ttl livello della prima branca nella quale s1 avna il san;ue, ma avviene dal moncone periferico, nel quale ~on ,,i è pulsazione, quindi non v'è coagulo che succeda al _primo grumo prodotto dalla lacerazione delle tuniche vasali. L'autor e ha altre volle sostenuto che la fluidità del sangue non è do vuta ad un'attiva forza dei vasi viventi, ma non può nutrire l'opinione che non vi sia una parte del sistema vascolare la quale si opponga al coaf:ulo. Se si esegue la tra~ru: sione riempiendo di sangue una siringa ed i_oittlandolo_ 11e1 va!li del paziente, il sangue è soggetto all'influenza d1 un solido or dinario, e deve indurr e coagulo nei vasi, a meno che qualche altra influenza non lo impPdisca; e _il coagulo non è la conse~uen za dell'operazione, é presum1b1le che nel sio.tema capillare si eserciti un'influenza inibitr:ce della coagulazion e del songue

Quando per una soslanza irrilaole applicata sulla membr interdigitale della rana si suscita un'intensa congestione · fiammatoria, 1 corpuscoli bianchi e rossi aderiscono fra lo e con le pareti vasali, ed ostruiscono i capillar,, e tale con,, stione si può ottenere anche con una violenza meccanica.. O da ci6 che conosciamo degli effetti della. pressione della co sui vasi della zampa ùella peco ra, non possiamo dubita re c il sangue debba coagularsi nei vasi con gesti, e che fra i si goli corpuscoli si debba formar la fibrina di cemento.

Il ca.raltere distintivo d"un essudalo d"infiammazione acu é pe,· !'è la cagione di un simile e/Tetto, giacché con~iste coa:,rulo, che non si verifica nei trasudali idropici. Di qui spe:;~ezza dei lassuli intensamente infìammat,, o la linfa c si spessisce nella pericardite acuta. Questo caratter e di co gulabilita del liquore del sangue essudato, non si spiega, non con l'ipotesi che le pareti dei capillari abbiano agito qualche tempo come sostanza solida ordinaria, e che perciò corpuscoli abbiano ceduto al liquido del sangue la sostanza brinoplaslica, necessaria alla coagulazione, la quale avvie tanlo nel liquido essudato quanto nel plasma che resta nei pilla.ri. Ch e se la ca.usa irritantA non i> stata ca.pace di p durre la morte del tessuto, quel"to in un ceri.o tempo si re· tegra, ed i corpuscoli agglomerati si disirregano per rien tra in circolazione, e la fibrina che li agglutina si rid1sciogr

In conclusione, se i gro1;si "a.si hanno pareli di azione gali va sul coagulo del sangue, i capillari devono possed un'energia che si opponga a.Ila tendenza che il sangue qui<>la al coagulo per anormali conùiziClni, anche di ridi sciogliere la fibrina coagulata

L 'ernia artlflolale . - BoRRHAUPT. - (Deuts. .'.'l. 1 i. 1801).

Alla. sezione chirurgica del X cougresso internazion di Berlino, Borrhaupt trattenne l"aduuanza sopra un a r mento di qualche interesse per la medicina legale mili Trattasi di un singolare ramo d'industria che ora sem siasi assai diffuso nella Bessa rabia, cioè la formazione d

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. artificiale sugli indi,·i iui che vogliono liberarsi dal rernia . . e servizio. A questa opera.zi0ne ~i assoggeltano molto rn1l1tar . . . .

t·eri ,.,li ebrei allo scopo d1 sottrarsi al debito d1 leva. volen 1 " 1· te ernie non si <sono vedute fino ad ora che sopra g 1 Que~ e presentano qualche caratteristica ,}he le farebbero ebrei . . d. 0 -.cere Esse si trovano sempre a s101stra e sono 1r1con - · t Un altro fallo che induce a sospettare quelle erme rel e. , e artificiosamente provocate è la loro compar sa repencom be e.i os!':erva. esclusivamente in individui sani soggetti tioa c - · . · Ila leva roiltlare. Da chi e.i in qual modo queste ernie vena O fabbricate non si conosce ancora bene. Pare che a pro- .,.an , . . . ": rle si adoperi uno strumento s1m1le a quel dilatatore \ oca · d I 11·· I si usa per allargare i guanti, mtroducen o o oe mtec 1e . . · · t ) stioo retto (donde la sede coslante d1 queste erme a s1111s ra

Sul trattamento della rottura aottooutanea del legamento patellare. - BRUNNER. - ( Wiener med. Woch., ){. 2, 1891).

L'autore sostiene che una ter apia incruenta razionalmente condotta in questa forma di lesione quando essa è scevra di complicanze può far ritornare all'arto tutta la sua funzionalità; e<l a ciò credere fu indotto :la un caso di propria os!"ervazione, in cui egli dapprima collocò l'arto nella ferula di Volkmann a piano inclmato, con forte flessione dell'anra e vi tenne applicalo il ghiaccio, Non trovò necessario il massaggio, avuto riguardo a.I piccolo stravaso articolare, e nel giorno successivo, mettendo nella massima estensione il ~inocchio, applicò un appar ecchio a. gesso. Dopo otto giorni egli adattò e fissò con strisce di cerotto una lamina di gut1.aµ~rca sopra il margine superiore della rotula spostata in allo, e sopra applicò un apparecchio a gesso che si eslen1leva dalle dita dei piedi fino ali' anca tenendo tutto r a r to ne1la massima estensione. All'inctomani fu praticala una finestra ovale in corrispondenza della rotula, quindi si venne all'applicazione degli uncini di Malga.igne col piantarne uno sulla lastra di gullaperca, ì'allro sull'appa r ecchio gessato e quindi con alcuni giri dati a.Ile viti dell'appal'ecchio di Mal-

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gaigne si ricondusse la rotula io basso al suo posto no rmale.

Lo spostamento in alto dell'angolo inferiore della rotu la viene impedito dalla pressione esercitata da un apparecchio a vite con cuscinetti sugli uncini di Malgaigne. Dopo s ei settiml:l.ne di questa cura il malato poteva stare in piedi coll'apparecchio e camminare con ginocchio in estensione r ip;ida; più tardi furono permessi piccoli movimenti di tles. sione, di settimana in settimana se ne ampliarono le escu!',,; sioni. Brunner rivide l'ammalato cinque anni dopo con a rto normale e che funzionava perfettamer:te senza la mini ma tl'accia di insufficienza del quadricipite.

Tratta mento delle perfo1·azloni traumatiche maoo e dell'Intestino . RECLUS e NoYES. - (Centralb. f . Chir., N . 1, 1891).

L'intervento ~birurgico sollecitò, incondizionato in ogni ferita viscerale dell'addome che da molli si vuole ora elevar e a principio assoluto àella moderna chirurgia di guerra, mer ita!d'essere ancor a discusso, tanto più che non sarebbe completamente suffragato dalla statistica dei suoi risulla ti Ed appunto basa ndosi sopr a un ricco materiale statistico Reclus e Noyes si propongono di dimostrare non già ch e sia Ja respingersi ogni atto operativo nelle ferite penetr a nti dell'addome, ma cbe quando le condizioni della fe r ita ci permettano la scelta tra l'intervento e l'astensione sia più gio• vevole attenersi a quest'ul.t.ima.

Anzitutto essi combattono energicamente l'opinione degli inte rvenzionisti i quali dicono che ogni lesione dell'intestino tenue é assolutamente mortale, comecchè l'opera della natu r a in queste lesioni s ia del tutto esclusa. Non è piccolo il numero dei cas(di spontanea guarigione accertati mediante ricerche anatomiche; e quel numero risulterebbe anche maggiore, a loro avviso, se nel corso di un lungo periodo di t empo la cicatrizzazione non si facesse così complt::ta da fa r sparire o rendere irriconoscibile la traccia della lesione. Per dimostrare il loro asserto fecero sper imenti sopra ca ni.

8 pra 8 cani feriti con proiettili di 5 mm., quindi relativa000te v0Juminos1, 4 morirono per peritonite, 4 soprav~ssero. Tutti i guariti avevano riportato lesioni multiple dell'intestino e dello stomaco. Mediante l'assoluta dieta delJ'!lnimale la guarigione si compie io modo che la mucosa si intromette come un bottone nella ferita dell'intestino, operando così una chiusura preventiva; altro modo di guarigione é la sollecita aderenza dell'ansa ferita colle anse vicine. Ma in qual unque modo avvenga il meccanismo di guarigione si è dimostrato sperimentalmente e clinicamente che abbastanza spesso l'uscita del contenuto intestinale non avviene, e che inoltre é possibile la guarigione spontanea di quelle fer ite.

Però la sola constatazione di questo fatto non dimostrerebbe molto se la statistica venisse a provarci che i migliori risultati si possono ottenere colle operar.ioni piuttosto che colla cura ttspettante; ma anche i dati statistici non parlerebbero in favore dell'intervento immediato. Tutti i casi rttcco!ti dagli autori a dimostrazione della loro tesi sono divisi in tl'e categorie.

Nella prim a categoria dei casi non trattati con cura chirurgica sono compresi quei più rari io cui le traccie della lesione intestinale furono rilevate anatomicamente in seguito ad autopsia dopo avvenuta la guarigione. Alla seconda appai tengono quelli in cui la ferita intestinale si diagnosticò da sintomi non dubbi. Nella terza infine sono ascritti quei casi in cui si verificò con certezza la perforazione del ventre, ma non fu accertata la ferita viscerale.

Ora ammesso, come attualmente si ammelte dalla maggior parte degli autorf. che le ferite penetranti dell'addome sieno 93 su 100, complicate a lesiÒne intestinale, si potranno senza gravi inesattezze comprendere nel calcolo anche quelle dell'ultima categoria. Ecco qui l'esito delle tre categorie di ferite:

1• categoria: 6 casi con 3 guarigioni

2a

3a

» 56 » JJ ,.4 »

> 29, » » 19 •

Sono in tutto 88 casi trattati con cura aspettante, con 66 guarigioni e 22 morti (mortalita 25 p. 100).

..

Queste cifre sono messe in raffronto con quelle che gl'in terveozionisti hanno ordinate per sostenere il loro principio. Anche in queste possiamo distinguere tre categorie, cioé:

1• Operazione eseguita entro le prime 12 ore dopo la lesione: 55 casi con 21 guarigioni e 34 morti.

2• Operazione dopo trascorse le 12 ore: 28 casi con 7 gua. rigioni e 21 morti. ·

3• Operazione in un tempo indeterminato: 19 casi con 9 guarigioni e 10 morti.

In tutto 102 casi con 37 guarigioni e 65 morti, cioé una mortalità di circa il 63 p. 100. Ques ia mortalità si può faré ascen . dere a 73 p. 100 sottraendo i casi computati come guariti, sui quali durante l'atto operativo non si trovò la lesione intestinalè. Secondo una statistica più recente la mortalità dopo l'operazione ascenderebbe anzi a 86 p. 100.

Benché dalle suesposte cifre sembri giusto l'ammettere eh il metodo aspettante meriti la preferenza, pur tuttavia gli autori non si mostrano partigiani assoluti di questo metodo. Ess.i attr:buiscono piuttosto a certi sintomi delle ferite addominar penetranti il significato di indicazioni formali ad operare. A1 questi sintomi appartiene in prima linea l' emorragia , la quale solo in casi rari si fa riconoscere con deflusso estern o che qnindi si deve ordinariamente riconoscere dai suoi not fenomeni; indicherebbero ancora l'operazione l'uscita di gaa; oppure di materie intestinali dalle ferite esterne, oppure lo spandimento gassoso n@l cavo peritoneale. Anche la fo rm della lesione, quando se ne può valutare o presumere la grande estensione, deve ri:?;uardarsi come condizione indicante la laparotomia, come p. es. un calcio di cavallo contro il ventre. Finalmente ancl1e la comparsa d,ella peritonite ci indiclierebbe il tentativo di salvare la vita del paziente colla laparotomia. che ,1uesto tentativo dia poche !'peranze è indubHato, e questo è anche il motivo perchè gli intervenzionisti procedono all'operazione il più presto che sia possibile, cioè prima del!a comparsa della peritonite.

Gli autori non respingono del tuttu questa giustificazione, però soggiungono che tale movente resta di molto meno• malo nel suo valore da questa seria considerazione, cioè eh

1 parotomia non è una operazione indifferente co me si la 8 1 ·· h · tl t h' e bbe far credere da ta uni; e e e prn oso non poc 1 vorr . ·t· ri·masti Yitlime di questo atto operativo sarebbero !'pon- fer1 1 taneamente guariti senza di esso.

Fra ttura della laringe . - CLARAC. - (Centralb .f. Chir., N. 5, 1891).

La necessità di un intervento sollecito nella frattura della I rin oe è dimostrata dal seguente caso. a e . Un operaio camminando in fretta col capo rivolto da una arte urlò col collo contro una spranga di ferro che spor~eva da un carro: la violenza del colpo fu tale che l'indi;iduo cadde a rovescio sul terreno. Si manifestò subito dispnea , afonia , deglutizione dolorosa e difficile, il t~tto accompagnato a dolore vivissimo della regione anteriore del collo. L'esame del collo diede a riconoscere grave tumefazione , enfisema sottocutaneo chE\ si estendeva in alto alla faccia, in basso fino alla fossa sopraclavicolare. Vi era inoltre difficoltà di respiro con rantol o tracheale, sputo sanguinolento. Non si percepiva c re pitazione sulla laringe.

11 trattamento consisté dapprima in l3pplicazione di fomenti freddi, co n soluzione borica. Nei primi due giorni le condizioni del paziente restarono stazionarie, l'enfisema si era diffuso maggiormente. Ma nel terzo -giorno sopraYvenne improvvisamente gravissima dispnea con cianosi. Si venne solo all0ra alla tracheotomia che però noc. valse ad evitare la morte, che avvenne immediatamente dopo l'alto operativo.

All'autopsia si rilevò: lacerazione totale del legamento cricotracbeale, doppia frattura della cricoid@, ecchimosi delle corde vocali ed enfisema del le pieghe ari•3piglottiche e del mediastino.

Fatto un raffronto dei casi pubblicati nella lett~ralura chirurgica su ques to genere di lesioni, l'autore viene alle seguenti conclusioni:

1• La frattura della laringe è sempre una lesione di uoa estrema g ravità, le fratture della cricoide cagionarono sempr& la morte.

2' La morte avviene in seguito ad enfisema della laringe, specialmente delle pieghe ariepigloltiche e del me diastino, per emorragie, dislocazione d ei framm enti ed edema della glottide.

3' La cura richiede spessissimo la tracheotomia. An zi quanùo la frattura é bene accertala si deve sempre praticare l'operazione a scopo profilattico. Fino ad ora in nessun caso si ottenne guarigione senza la tracheotomia.

Booo.\NIK - L 'astone del proiettile l!llinnlloher (fucile austriaco, modello 1888). - Contributo di chir urgia di guerra. - (Militararzt, N. 3, 1891).

Il 23 aprile 1890 i militari di presidio in Biala furono costretti all'uso delle armi per sedare un lumullo ' di operai che da più giorni si erano messi i11 isciopero. Nella lolla furono sparati 14l colpi alla distanza di 40 fino a 180 passi; quattro persone rimasero uccise sul terreno, mentre nove feriti in stato inconscienle o quasi furono portali all'osped1:1le civico, e cinque altri feriti io parte furono raccolti d a privati, in parte ricoverarono all'ospedale nei giorni successivi. Qui la cifra percentu11ria dei cosi detti colpi utili fu del 13 p. 1000, cifra ben superiore a quella che si verifica nelle battaglie in campo aperto, dove essa non raggiunge il 2 e discende anche al disollo di •;, , la quale dive r sit.A s i deve attribuire alla A"rande vicinanza reciproca dei combattenti, essendo rimasti mor ti sul campo 4 sopra 18 ferili la morlalita immediata risullerebbe 22 p. 100. Anche questa cifra percentuaria di moruilità immediata, per la stessa suespressa condizione del combattimento superò di gran lunga la massima roortalita immeJiata ~vutasi tra i tedeschi nel 1870-71 , che fu del 14 p. 100, quindi questi rapporti non possono servir ci di criterio per valutare l'azioue della nuova arma perché in questo caso essa non fu usata alla distanza ordinaria di un combattimento in aperta campagna. A.d op;n i modo (Juelle cifre ci meltono in grado di valutare gli effetti dei colpi vicini in modo più esatto che ne~li esperimenti ratti sopra bersagli materiali oppure sopra cadaveri per

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nto i loro risullati concordino esattamente colle leggi r~a meccanica e della fisica. el colpi diretli di proiettile solido produssero una ferita d' entrata che costantemente presentava il diametro di 5 mill imetri mentre nei colpi obliqui il diamelro del foro arrivò tino ad 1 centimetr o. Il foro d'uscita oscillò tra i 7 millimetri ed 1 centimetro di diametro trasv ersale. e si differenziava dalla liscia ferita d"ing-resso per i margini laceri irregoh1r1 ed a s tella. Il canale attraverso le parti molli (mu~coli, pareli addominali) presentava da 1 ad 1-5 centimetri in diametro, conteneva poco sangue ed in esso non si trovarono mai frammenti <l'abiti, si mostrò sempre di forma cilindrica. Agli intestini si trovarono fori per i qua.li si poteva introdurre un dito, le ferite intestinali e r ano liscia, la mucosa pieirheltata; nel cavo addominale s i constatò raramente lo strava"o di materie fecali. Afferma l'autore che ferile con scoppio non si dovrebbero mai vedere !'.Ull' intestino per colpi diretti; all'incontro eixli trovò nei colpi di rimbalzo all'inte'ltino perdite di sostanze di 4-5 centimetri. Nei J"eni si trovò solo un canale liscio, nel fe?ato lacerazione mediocre. Egualmente nei pol moni egli trovò un canale tipico. Ciò non ostanle queste lesioni furono tutte seguile da morte. Mentre all'os-so ileo, alle vertebre e,I alle costole si osservarono ferite a foro completo, le lesioni delle ossa lungbe avevano l'aspetto di eslese distruzioni, con scheg~ie di grandezze d iverse, da quella di un grano di miglio fino alla lunghezza di 16 cm. come furono visti alla libia Una ferila de l cranio mosll'ò non dubbi segni di effetti esplosivi. Gli oggetti di vestiario (calzoni, m utande, camicia) mostrarono ai due punti d'enlrata e d'uscita for i rotondi di varia g r andezza, mentre Bruns nei suoi sperimenti su cadaver i vestiti dice d'aver lrovato sui panni soltanto lacerazioni e fessure lineari.

Dopo che furono sparati dei colpi tra una casa e l' altra i proiettili rimbalzando contro oggetti resistenti ::soffri r ono frequenti deformazioni e fragmentazioni, le qua li furono causa di ferite as sai irravi, il cui carattere maligno peggiorò ancora più per l'arresto di frammenti del mantello metallico

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ed anche del nucleo di piombo, i quali corpi estranei ave vano talora le dimensioni di una fava . In un caso un fra mento di mantello metallico contorto teneva imbriglialo brano di vestilo. I proiettili che colpivano dopo di esse stati deformati per rimbalzo esportavano con sè dei b ran· di vestimenta assai grossi. In questo caso essi producevan sulla pelle ~randi aperture di forma irregolare, a cui segui v un canale assai largo. Così, p. es., si osservò una voli.a un ferita di 15 centimetri al colon trasverso. Un fr9mm e nto piombo poté colla sua residua forza viva distrnggere il bulb oculare, stritolare le pareti ossee dell'orbita e spappola re · cervello. Notisi ancora che furono osservate fer ite multipl in un solo individuo e precisamente due fe rite mortali, u11 pericolosa e cinque leggere in un operaio di 18 anni il qual morì solo dopo sei ore, mentre un altro lavorante di 3ì ann con una triplice lesione (alle spalle, alla mano e alla cosci del laloisinistro) ebbe salva la vita.

Nelle ferite di cavità viscerale ora furono colpiti orga di vitale importanza, ora venivano cointe r essati più YÌi'ce e in tulti i casi avvenne la morte o immediatamente sul te reno oppur e in po,: he ore o in pochi giorni. L'es ito letale s verificò in due casi tli ferite del cervello in un cai::o di 1 sione polmonare e in lutti i dif>ci casi di ferite del ventre; le lesioni di questa regione avr e bbero avuto adunque un mortalità del 100 p. 100. Una semplice perforazione peri to neale ebbe esito egualmente infausto.

Pertanto guardando nel loro assieme i diciotto casi di fi rite vediamo che essi diedero la mortalità assoluta di 1 eguale al 72,2 p. 100. Il qual fatto ci mette in evidenza, seo bisogno di commenti, il carattere pericoloso dei colpi vicini specialmente coi proiettili m0derni deformati. P er la grand radenza della traiettoria, quasi tutti i pr oiettili colpirono · tronco.

Ua 1n11uenza dell& temperatura sulla rigenerazione »:eua1&re , con specie.le riguardo alla g11arigione delle ferite . - Nola preventiva del doll. RoooLFO PENzo.(Giornale della R. Accademia di medicina di Torino, !llarzo- aprile 18fl1).

~ello stesso fascicolo sopra citalo rautore con altra nota re venti va riferisce della differenza in luo~hezza d i 13 mm. ~eriflcatasi nelle orecch ie di un giovane coniglio dopo 190 ore di permanenza in un termosta to, aYendo un orecchio in ambienle a + 37 e l'altro a + 12.

ora in questa nota rautore tratta di nuovo della stessa influenza della temperatura nella rigenerazione <'ellulare, ma con speciale riguardo alle ferite.

Le espe rienze fatte dall'autore sopra la guarigione delle ferite e fratture prodolle in an.imali lo inducono ad affermare fin d'ora che le temperature dell'ambiente esterno re1auvamente basse, come per esempio quelle oscillanti fra i , 7• ed i + 12-, ritardano noteYolmente tanto il processo ; rigen erazione cellulare, quanto quello della guarigione delle ferite; mentre i medesimi sono notevolmente favoriti dalle temperature che si avvicinano a quella del corpo.

L'osteoma dei muscoli della oosoia nel oavalteti , d el dott. ADRIANO ScHMIT, medico maggiore. - (Reoue de chirurgie, settembre 1890).

L'osteoma dei muscoli della coscia nei ca'"alieri, o più brevemente l'osteoma dei cavalieri(Reiterknochen di Billroth) è affozione rara e descritta solo in questi ultimi anni. Vurii autori se ne occuparono tutti r ecentemente, da Pilha e B11lrolh, e Volkmano, a parecchi medici m ilitari di varie nazioni, Josephson, Favier e tra noi Astegiano. Malgrado questi lavori molli punti rimangono ancora oscuri ed· incompleta la conoscf'nza di questo procfsso patologico che ha per esito l'osteoma muscolare; inter essante quindi la pubblicazion e dei due casi attuali di osteoma del medio adduttori>, d<>i quali uno bilaterale, fatto unico finora e tanto più interessante per noi inquantoché si riscontra quasi esclusivamente nell'ambiente militare.

Un soldato, neJresPguire il volteggio al ~aloppo in c ircolo, rimane col piede destro impegnalo sulla sella, il tronco sospeso e pendente e la g amba sin istra strascinata sul !"nolo per una diecina di metri: prova vivo dolore, impossibilità di stare in piedi e di camminare, ecchimosi allo scroto ed alla faccia interna delle coscie, tumore dolor·oso in corrispondenza del primo adduttore d'ambo i lati: è curato coi risolventi mercuriali, vescicatori, empiaslrì; rimane due mesi all'o speda le, non può più montare a cavallo, non può più camminare che adagio e poco, senzu pr ovare vive sofferenze alla regione superiore interna delle coscie, e cinque anni dopo, richiamato colla sua classe p~r un periodo d i qualche giorno d' istruzione, fu ri co noS\!iulo affetto alla coscia destra da tumore osseo che partendo dalla spina e branca discendente del pube a forma di largo nastro conico occupa tutta l'estensione rlPI primo adduUore e termina fissato ed in punta alla inserzione inferiore di questo muscolo, con una larghezza in alto di Gcm. ed una lunghezza di 13. Alla coscia sinistra esiste un tumore simile per natura e forma al precedente ma lungo solo 9 cm. e non fisso in basso come quello alla linea aspra del femore.

In una seconda osservazione e;;:lesamente riportala, pure in seguito ad a11aloga causa (uno sforzo violento fallo nel cavalcare) si trova dopo un certo tempo un osteoma occupante alla linea aspra del femore tulle le inserzioni del primo adduttore che ha sostituito per un'altezza di 8 cm.

Questa malattia è, si può dir·e, esclusivamente propria del ceto militare, e specialmente dei cavalieri: d'or dinario si riscontra nel primo adduttore, più di rado nel grande adduttore, rarisi;:imamente in altri muscoli: nei fèl)llaccini talvolta compare nel deltoide o nel bicipite brachiale.

Sulla eziologia, dopo citate le opinioni dei vari autori, professione, traumatismo, rotture muscolari, pressioni multiple e:ublte dai muscoli, ossificazione del tessuto connettivale intermuscolare, nessuna alla a spiegare la malattia, asserisce l'autore, occorrere per determinarla:

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1• Un traumatismo muscolare.

'-'' il periodo di accrescimento del so![gello.

3• Una predisposi zione individuale.

ttac,1 però sempre sPcondo Vircbow, Volkmann e Tra ' . . th che li hanno studiati completamente, d1 neo orma~111~0 see di forma e volume variabile sviluppati nello spes- z1on1 os · · · Il d · muscoli con sede d'elezione alle loro mseri.1001 su e sore 81 ' r Ila Presen za sempre constatata di grandi co rpu sco 1 ossa, co . . Q

· erfeltamente e regolarmente sv1Juppat1. ueste neoossei P d I 1 formazi oni ossee possono i:lteressare una parte e musco o, di rado il !-Olo tendine o tutto il muscolo. . d. t li fatti il muscolo subisce la succes!51one 1 ras,or- In ques . . . . · e "'e " uPnte· c:pandimento mterfibr 11lare, prohferaz1one maz1on ·· ,... - · . . del tessuto connettivo, indurimento cartilagineo, trasformazione ossea. . .

1 sintomi sono primitivamente quelli ?f'lla co~tus1one o la~ · e muscolare dolore violento 1mprovv1so, senso dr ceraz1on , . . straccia ment0, impotenza del muscolo, con ~ego1 locali, d~formazi one della regione, spandimento sanguigno. Succe~s1vamente i sintomi cambiano, il dolore ce~s~, massime _nel r1po~o, il tumore diminuisce, la limitazione funzionale per_s1ste e dopo un intervallo variabile si scopre l'osteoma costituito.

Occorre differenziarlo:

1• Dalla miosite ossificante progressi'"a fin d11ll'insorgere.

2• Dal sifiloma dei muscoli.

30 dall'ern ia muscolare.

4° Dal\'encondroma e dal fibroma.

È difficile il determin a re l'anda mento: ma si può dire però che gli osteomi della coscia dopo di esser cresciul_i _gradatamente per un tempo variabile, si arrestano defimtrvamente nel loro sviluppo.

La prognosi è benisrna non essendo stata mai segnal~l~ finora alcuna complicazione, alcun accidente. Dal,punlo d1 vista però della funzion alità dell'arto in cui tali osteomi si producono !'li fa subito più g rave,essendo quella più o meno compromessa e limitata, e dal punto di vista militare poi l'altitudine al servizio resta dislrulla, specialmente nei cavalieri.