IU VISTA CHfH UHGICA

A pp UD tl 41 nosologia e stau.ttoa mecll oo-ohlrurgtoa lltare p e r 11 quadrennlo 1884-88 .

Diamo questo titolo alla relazione elaborata dalla sezione medica del m inislero della guerra prussiano per l'eser cito pru~siano, per il XII corpo d'arma ta (Sa ssonia ) e per il X III (Wurlemberg); relazione che per la ~ rande abbondanza de l suo mate riale statistico e casuistico tutto in relazione coi mon:ienti eziologici morbosi della vita dei campi e delle caserme c1 pare meritevole di esser e riportata, almeno nei fatti di maggio re interesse per noi.

Il rappo rto comp r ende un periodo di quattro anni che si estende dal 1• aprile f 88ic fino al 31 marzo 1888, e il primo fatto c~e si compiace far constatare il relato re in questo lavoro s1 è c he da vent'an ni a questa parte la cifr a delle morbos~tà _and~ grad~tamente diminuendo nell'esercito, e che ques ta d1mtn~z1one s1 rifer isce specialmente alle malattie generali. Scegliamo intanto da quel ricco materiale qualche caso d'interesse chi rurgico.

Ad una risi pola della faccia si associò una volta una flogo si flemmonosa sopra la palpebra sinistra; dall'ascesso che ru aperto lo strumento esploratore urtava contro l'osso corroso do~i:> compa rsa altri due ascessi, pure con carie ai pari~ tah, I 1~fermo mori con fenomeni di paralisi. Il pus deg li ascessi ave va corroso l'osso ed era penetrato nel cran io

In un'altra risipola faciale il turgor e infiammatorio si estese alla faringe producendo fenomeni di soffocazione che richieser o la tracheotomia; guarigione. Le iniezioni di acido fenico ' secondo Huter, e le scarificazioni di Kioast furono più vo lle

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ralicate e con buon successo. Dei 4115 casi di risipola 35 ebtero esito letale: mortalità= 0,85 p. 100. P ili volte fu osservata la trasmissione del morbo al personale d'assistenza. sopra 1803 am malati di difterite morirono 66 = 3,66 p. 100. Tra le affe zioni successive a questa malatti a sono da notarsi una cecilà completa, convulsioni, albuminuria e polmoniti. Un caso terminò colla morte per anemia; spesso si manifestò paralisi dei muscoli del velo pendulo, più di rar o quella del· l'a ccomodazione; altre succesi.:;ioni m orbose della difterite fur ono le nefriti, le pleuriti, il reuma t ii:;mo ed una sola volta la peritonite.

Notevole fu la comparsa di cram pi muscolar i riflessi in un convalescente; l'accesso fu r isvegliato la pri ma volta dalla pressione del cucchiaio sulla lingua quando si volle esaminare la retrobocca; l'affezione reetò ribelle a qualunque cura , ed il il paziente venne riformato . P e r la cura della difterite si adoperò la trementina ed il kefir. La tracheotomia, che si pralicò più volte, rarissimamente valse a conservare in vita l'infermo.

Furono registrati 58i casi di ant r ace con iO decessi = 1,7 p. 100; la causa della morte fu sempre l'infezione settica. In du e casi di ant race a lla faccia si fece tro mbosi delle vene oftalmiche e d ascessi cerebrali .

Si notò anche una gan grena nosocomiale, che ebbe il $UO punto di partenza da una risipola flittenoide ad una gamba. Si ottenne la guarigione mediante rasc hiamento col cucchiaio e quindi con iodoformio e subli mato.

Malattie infettive piem iche e settico emiche non si mostrar ono ~pesso in seguito a g ravi lesioni o grandi operazioni, ma più di sovente vennero complicare piccole ferite, escor iazioni, foruncoli ed altre lesioni insignifican ti. Una volta la pioe mia seguì ad una uretrite blenorragica, ad una operazione di fimosi, ad una operazione d'idrocele.

Tra le complicazioni dell'ileo-tifo soltanto poche ebbero un interesse chirurgico. In cinque casi fu praticata la tra cheotomia per ulceri tifose delle vie aer ee e in due casi l'operazione ebbe esi to favorevole. Io uno di quei c inque casi, seguilo da morte , si trovò all'auto psia una raccolta purulen ta tra la trachea e l'esofago all'altezza della cartilagine cri A proposito di questa operazio ne si è notato che la morte venne improvvisamente d urante l'o perazion e , eviden tem pe r ché colla fl essione del capo ind ietro, posizione indisp bile per la tracheotomia, rascesso era spinto in avanti ed turava la trachea. Una trombosi delle vene della gamba seguito a tifo r ichiese la demolizione dell'arto. I n s e guito p a tifo si verificarono spesso olturam,mti e m bolici di arterie varie regioni, che furono causa di gangrene circoscritte 8 erotizzazioni. Anche la così detta leucopati a, c ioè scompa de l pigmento in una metà superior e del co r po, fu osservata · se~ uito a tifo. li vomito stercoraceo ru pr eso come sintoma di occlusio intestinal e, e quattro giorni dopo la sua comparsa ru pra ti la laparotomia, ma invece si constatò peritonite purulen ta ca sala da molteplici perforazioni intestinali coneecu tive a<l ceri litiche. Un caso assai rimarchevole di ascesso della m1l• fu oss i>rva to da Stric ker e fu segna lato quale un infarto p dollo dall'uso della tallina; l'ascesso che faceva sporgen sulle pareti addominali fu aperto con esito di g uarigione. Di grande interesse furono le osservazioni relalivamen ai tumori maligni nei militari. L' eziolog ia di •1ues ti tumori mostrò in qualche caso indubbiamente influenzata dai trau pr ecedente mente so flerti. De~na di particolare menzione è storia clinica di un sol dato nel qu1:1le in seguito a caduta da cavallo si svil uppò un s arcoma midollare s ulla prima costola, in a ppr esso si manife~tò paralisi del braccio destro e mieli te ascendente. La porzione posteriore della prima costa era già completame nte scomparsa, JI tumore estendendosi all'interno ave va invaso il polmone, era penetrato nei fori intervertebrali ed ave va circondato il midollo spinale per un a estensione di cinque cen timetri . Nel polmone des tro s i erano depositati dei focolai del sarcoma. Per causa di tra umi si rese io più casi necessaria l'am pu taz ione di membra ; una vo lta però dopo l'amputazione si manifestò la recidiva al moncone e q uin di metas tasi ai polmoni ed ai reni.

In seguito a calci o di cavallo si sviluppò all'epigastrio un tumore con disturbi di ventre gravissimi seguili da mo rte.

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ue~to caso si trattò di una cisti tltd pancreas r ipie no di 10 !ue coagulalo e che, contra tte aderenze col duodeno. !'-i san.., Otò poi nell 'intesti no. vu

Fur ono s egnalali sei casi di actioom1cosi. Una volta s1 pot nstalal'i:J con certezza clie l'in fer mo );.> rima della compa r sa dei primi s intomi r estò occupato per molto t~mpo a s radicare Jei ca r di dal terreno del bersaglio. In tra casi si ottenne la uarigionP col rasc hiare il focolaio con irrigazioni di acido fenico al 5 p. 100 e con medicatura umida al sublimato; uu omo mo rì per tubercolosi polmonare e degenerazion e ami~oiJe. Nel pus de~di ascessi polmonari ed in asces$i di altre parli si poté accertare anche d uran te la vit a la µresenzu del microrganismo. .

Tra i numerosi epil ettici !:!e ne contarono non meno d1 26 uei quali la manifestazione della malattia si osservò. in se•uilo ad una lesion e traumatica. Il luogo della les1on<, fu ~rdinariamente la lesta, in qualche raro ' caso pa rti periferiche. Tra i casi in cui la lesione traumatica r1sieùeva alle e:;tremita fu notala u1.a frattura della gamba, a lle convul~iooi epilettiche segui la paralisi del nervo pe ron ier o; lo stiramento del ner vo, pr aticato dopo sette mesi, non ebbe a lcun effetto. In un caso di frattura del parietale sinistro, che era guar-i ta con una profonda depressio ne del frammento, gl i accessi epilettici s i man if,:starono solo dopo un an110. Oltre il caso teslè r icordato, sopra altri qualll o epilettici si tentò di ottener e ltl g uarigion e m edia nte ope r a zion e chirurgica, ma solo un a volta median te esportazione di una cicatrice alla tesla, che era il µunto di partenza dell'aura e pilett ca si du scì a tener lontani gh accessi per venti gio1·ni, scorso il <Jual tempo essi si m13nifestar ono di bel nuovo. Altre operazioni chirurgiche a scopo cu rativo dell'epilessia, come esport,izione di un'al tra cicatrice aila tesla, estrazione di una schei,::gia di vetro da l deltoid e , come pure l'opera zion e d'u na fimosi con~enila dor.d e pareva avei<se o r igine l'aura, restaro110 senza effetto. Un soldato colpito dall'accesso mentre manµiava al bivacco, presentando s intomi di soffocazione , fu operato di tracheo to mia sul posto con un temperino; guarigione in sette giorni .

Nel trattamento di diciassette ammalati di tetano si osser,, che il curaro spiega realmente un'azione risolutiva pas gera sulle contrazioni muscolari, ma pare anche che ese un'azione deprimente assai sfavorevole sul generale o nismo. All'incontro la fLsostigmina ·data tre volte al gio alla dose di 0,001 manifestò azione iposlenizzante durat sui muscoli.

Merita speciale menzione la così òetta paralisi dei suon tori di tamburo, della quale affezione sono segnalali nel ra porto otto casi. Questa malattia, fu già illustrata in una disse-.,.; tazione da Zander. Alcuni tra i soldati che suonano il buro restano colpiti da fenomeni di paralisi al polli~e sinis quasi sempre nei mw::coli estensori ed a preferenza vien pito da parali"i il solo estensore lungo del pollice; solo una vo! si trovò paralizzalo il flessore lungò. li più delle volle a que paralisi succede l'atrofia muscola1·e, talora si manifestano principio anche dei dolori. Secondo l'opinione del relatore n si tratterebbe qui soltanto di una neurosi pr ofessionale, v a dire di impossibilità di coordinare certi movimenti, ma be tratterebbesi di una reale paralisi di quei muscoli che nell'e cizio di quella tale professione vengono forzati ad un esa rato lavoro. La guarigione di questa malaltia non si otten che una volta. L'eccilabilità elettrica si trovò assai di soveo spenta. In un caso la paralisi fu preceduta da spasmi. In altro suonatore di tamburo invece della paralisi neu ro-m scolare si manifestò una tendo-vaginite che fu seguita da a renze plastiche del tendine dell'estensore lungo del pollice. In due casi, io seguito ad una caduta e ad un colpo alla te si manifestò impossibilità a rarlare, però senza perdita d l'intelligenza delle parole (alalia); non si ottenne alcun glioramento. In nessuno dei d11e casi si potè constatare traccia della lesione sofferta.

La cura operativa degli essudo.ti pleuritici fu praticata n meno di 't28 volte, e 405 casi che furono ogg-elto di que cura, alla fine del periodo di questa relazione erano gu rili. Degli operati morirono 67, cioè il 16,5 p. 100, con 16,7 p. 100 del rapporto 1882-84; i9,7 p. 100 del 1881 26 p.100 del 1879-81. Si vede çhiaramenle da questo raffr on

1091 statistico una costante diminuzione di mortalità per questa malattia, il che corrisponde alla maggior fiducia e sicurezza con cui in questi ultimi anni si ricorse a questa operazione per parte d: tutti i medici.

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Fra i 405 casi curati chirurgicamente, in 149 l'essudato era siero-fibrinoso, in 207 purulento, in 9 sanguinolento, in 7 icoroso e in 25 di natura indeterminata; in 8 casi l'essudato era associato a pneumolorace; e la diagnosi sulle qualità del liquido fu stabilita colla punzione esplorati va. Nei 149 casi di essudato siero-fibrinoso l'alto operativo consisté nell'aspirazione mediante le varie specie di aghi-cannule. In tre di questi infei·mi, in causa di nuova e rapida formazione di raccolta fu necessaria la resezione di coste, due dei tre operati di resezione morirono. Oltre a questi morirono altri 12 pazienti, di modo chè la mortalità totale di questa serie fu di 14 = 9,5 p. 100. I guariti completamente furono 48; gli altri furono dichiarati non più abili al servizio; soltanto 20 di questi essudati diventarono più purulenti e vennero poi computati nei 207 empiemi. Di questi ultimi furono trattati col la sola punzione 13 individui, ed in lutti, meno 5, si dovette ripetere l'operazione una o più volte. La puntura ed il taglio furono impiegati in 27 casi; 66 infermi furono curati col solo taglio, 10 c,m puntura e quindi resezione costale, e 4 ' con taglio e successivamente con resezione. Colla sola resezione 60. Tutti e tre i metodi l'un dopo l'altro furono praticati sopra 5 -pleuritici. In sette casi i metodi si praticarono con processi speciali: cioè: 4 volle puntura e trapanazione di costa, 2 volte col proces!.'o di Billau, 1 volta il taglio dapprima, e più ~tardi l'esportazione collo scalpello di una porzione di costola; finalmente per cinque casi non fu indicato il metodo.

La mortalità fra gli individui curati colla sola puntura ascese a 7 = 53,8 p.100; fra gli altri operati in modo diverso la mortalità fu 31 = 15,9 p. 100. Queste cifre parlano abbastanza. Il miglior risultato si ottenne in seguito ad apertura larga e fatta per tempo. Quando si ritardò l'operazione diminuirono sempre le probabilità. di salvezza.

Fra tutti gli empiemi 44 guarirono completamente, negli altri l'esito finale fu l'invalidil.à al servizio. Gli esiti letali avven-

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nero qua~i ~empre per esaurimento. I 9 essudali sanguinolen furono trattati colla puntura: 2 g uarir·cno, 4 furono dichial'll inabili, 3 morirono. Di 6 ìnfermi per essudati pleuritici di na tura icorosa, 4 morirono, 2 furono dichiarati inabili, e fu r on trattati 4- con solo taglio, 2 con r esezione costale. Degli essu dati pleuritici associati a pneumotorace, 1 fu trattato colla sola !)unzione, 1 con taglio e punzione, 4 con pt;TJZione e reseziOR costale, 2 con taglio solo. Sei di questi operati morirono; ht 2 di questi la malattia ebbe origine da trauma, 2 furono d" chiarati non più idonei al servizio.

Trè estirpazioni di ghiandole degenerate al collo, praticate sopra tre ammalati di adenite cèrvicale, ebbero per conseguenza paralisi della spalla e del braccio corrisponden te

Per fenomeni di occlusione intestinale fu pratica ta u volta la la parotomia in seguito alla quale operazione si coa;: statarono le anse intestinali intimamente adese per cro ni peritonite e oltre a ciò stirate e contor-te in più punti da cordoni di tessuto connettivo. Fu deciso di praticare un an preternaturale; la riposizione delle intestina incontrò g ran ostacolo per chè erano enormemente gonfie da gas, cosic si fu obbligati a farvi delle grandi incisioni che poi v eni \'&no riunite colla sutur a alla L emberL. Benché l'ano arti ciale funzionasse e le suture non cedessero, in modo da eft!i sel'e sicuri che nel cavo peritoneale non si raccoglieva alcua materiale estr aneo, tuttavia l'infer mo morì poco dopo le ven tiquattr 'ore dall'ope razione.

Un ascesso renale a sinistra consecutivo a blenor ra !lia (•• seguilo da fistola renale che rese necessaria l'estirpa z ionedel rene. Però quando si venne all'operazione non si trov nemmeno un briciolo di rene. In tr e anni di malattia il rene era totalmente scomparso pe r suppurazione La fistoh1 guari. ma poi avvenne la degenerazione amiloide viscerale.

Il màggiore medico Gru hm adoLtò un proces~o speci ale, e lo raccomanda ai colleghi, per l'oper azione incruen ta de l fimosi. Egli ottien e la dilatazione graduata dell'ape r tura pr epuziale colJa introduzione ripetuta e col tenervi più lungamente che è possibile un klamme r di legno foggiato a pi nza

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le cui branche vengono allontanate e tenute discoste con dell e sba rre di legno.

Il trattamento della blenorragia colle soluzioni di sublimato fu attuato ovunque, :na senza che da alcuno se ne siano constat11ti favorevoli effetti. Spesso anzi dopo l'infezione si è veduto uscire orina sanguinolenta. All'incontro altri colleghi si sono mollo lodati dell'uso interno dell'olio di sandalo, mentre da un altro os~ervatore furono constatati fenomeni d'avvelenamento in un paziente su cui si era sperimentato quel medicinale, si constatò cioè aumento di temperatura, dolori di tesla e di reni ed infine collasso .

Per la cura dell'ulcera molle e del bubbone fu tentato da molti, ed anche con successo, il raschiamento col cucchiaio tagliente e quindi la sutura. Però in due casi trattati con quel metodo si manifestò flemmone gangrenoso dello scroto in seguito a risipola e in causa di ristagno di pus.

In seguito a due casi <li patereccio s i sviluppò in uno osteomielite del femore destro, nell'altro suppur azione lungo le ~uaine tendinee del flessore profondo delle dita, di modo chè fu necessaria in tutti e due la demolizione rispettiva dell'avambraccio e della coscia. In seguito ad altro patereccio del dito mignolo si osserYò una pneumonite metastatica

AUa esportazione di una callosila al piede sotto la quale trovavasi una bor sa mucosa accide~tale che si pr olungava profondamente in un seno fistoloso, seguì il tetano con au mento di temperatura (38" C.) e con opistotono e crampi degli avambracci. Questi sintomi durar ono 7 giorni e cedettero a poco a poco finché si ottenne guarigione completa, mediante la diaforesi ed uso interno di cloralio, morfina e bromuro di potassio. Durante il tetano si apr ì un ascesso che si era formato sotto una vecchia cicatrice insensibile; ma· questa operazione non ebbe alcuna influenza suUa malattia.

Furono segnalati e ben descritli 29 casi di osteomielite acuta. Assai spesso la causa prima fu una lesione traumatica; furono però riconosciuti al t ri momenti etiologici in ma~ lattie interne, tali p es. il tifo, il reumt1tismo muscolare, il raffreddamento. In un ammalato il quale pr esenta va fo r te

CHlRURGICA turgore al pelto ed al collo fu praticata una io~isione sopl'I una clavicola, e quest'osso si trovò comple tamente necrotizzato di modo che senza dirflco ltà si potè esportare per intero. La rigenerazione dell'osso fu pure completa e as sai sollecita, sicché l'arto riprese tutta la sua funzione. Difficile a spiegarsi è il fatto seguente. In seguito li cad uta si era sviluppata l'osteomielite alla libia destra, poco J op~ si formarono ascessi alle due spalle in corrispondenza degh acromii. Aperti gli ascessi si trovarono le ossa sotto. ~tanti sane; la febbre scomparve. Ali' ir.domani l'individuo morì improv,isamente. All'au topsia si trovò molto sau gue in parte liquido in par te raggrumalo nella cavità addo minale, le pareti della cistifellea e del condotto coledoco in filtrate di materia sanguinolenta, gelatinosa; nel condotto coledoco a sei centimetri prima del suo sbocco nel duodeno un fo r o grande due centimetri. li redattore di questa s tatistica opina che in seguito ad embolismo del!' a rteria cì sltea e decomposizione dell'embolo e del tessuto circostante s i 11 ia fatta una emorragia mortale.

Si osserva r ono con una certa frequenza le flogosi articolari ed ossee di natura tuber colosa. Tra le artriti consecutive a blenorragia due <'olpirono il gomito, una di queste due artriti finì coll'anchilosi, nell'altra si ottenne ancor a un ' 1u1icolazione utile mediante la resezione. Nelle flogosi arti colari croniche fu più volte pr aticata e con buon esito raspi. razione e l'iniez ione di acido fe nico e di sublimalo, r are volte

F-i rese n e cessaria l'artr otomia. I corpi mobili intra rticol11ri $i trovarono 15 volte nel ginocchio, una volta al gomito, e quasi sempr e multipli; vennero sempre allontanati media nte oper azione; parò un solo di quei malttli ritornò sbile a l s ervizio.

In un caso, io luogo degli ordinari corpi articolar i mob ili, Sellerbeck estrasse dal ginocchio un tum ore adiposo lungo sei centimetr i e che presentava alle estr emità due ingr ossamenti io forma di lobi.

T roviamo registr ate nel rapporto 30 ernie muscolar i, di cui 20 interessavano gli adduttori, 2 il r etto femorale, 2 i gas t r ocnem i, 1 il bicipite del braccio ed 1 il flessore lungo del ollice. Benché a quc$lA infer mità abbiano dato occasione iaumi diversi, pure è indubitato che alla sua patogenesi conco r s e assai spesso anche una subitanea contrazione muscolare, per accidentalità diverse, per es. nello scrvolare, nello s contrarsi di due uomini a ca vallo. Quesl' ultimo fatlo si verifi cò beo t1 volte come causa principale dell'ernia muscolare. Il trattamento di queste ernie restò come al solito senza e ffetto. Ne ssun risultato ebbe il metodo tenlato da Schulke , che consiste nel chiudere immediatamente con sutura la ferita della fascia lata; soltanto in due casi si ottenne g uarigione colla fasciatura compr essiva e col riposo. Tra le oumero:..e lacerazioni muscolari avvenute per fol"le contrazione, è degna di nota la lacerazione del lun~hi~simo Jel dorso avvenuto nell'esercizio ginnastico s u ll'antenna orizzontale.

Un interessante capitolo è dedicato aù una infermità in relazione alla vita militare, cioè su quelle neoformazioni ossee che si manifestano in varie parli del cor po doYe più spesso s: esercita una compressione. Si osservarono 20 casi di osteomi sulla regione òeltoiJea di destra (e:rercirknochen), evidentemente prodotti dalla continuata pressione df'I fucile su quella r egione. Il relatore espr·ime la speranza che col cambiato regolamento sulle esercitazioni, 11 qua le sopprime date posizioni nel maneggio dell'arma, anche questa infer• mità dovrà farsi più r ara. Le n eofor mazioni ossee si verificarono abbastanza spesso anche nel gruppo dei muscoli adduttori della coscia ed esclusivamente negli uomini appartenenti alle armi a cavallo, per ciò sono chiamale o.,teomi dei cavallerizzi (reitknochen). Però essi si manifestarono anche in altr i muscoli io seguito a tra umi. Queste produzioni o ssee si curarono per la maggior part e col taglio o colla enucleazione, ed alcuni, i più piccoli, col ma.,i;,aggi<', i'idroterapia, le pennellazioni di tintu r a di iodio. Questi tumori possono essere scambiati coll'esostosi eh~ fa cilmente si. sviluppano in seguito a contusion e osseo.

Fra le contusioni sono segnalate come meritevoli del mag• giore interesse quelle del basso ventre, delle quali parecchie per essere a ssociate a lacerazioni di fegato e ad emo r ragia