CIST0T()!1IA SOPRAPUBIOA

Nella conferenza del mese scorso vi presentai l'operato di cistotomia soprapubica, ed in secondo tempo di uretrotomia interna, completamente guarito, e quantunque da voi t11lti conosciuto, sia per essere stati consultati quando versava in gravissime condizioni, sia per avei' presenziato agli alti operativi, permettetemi die oggi v'intrattenga dettagliatamente sul caso clinico, e pria di tullo permettetem.i pure un ri cordo statico sul metodo ipogastrico ed un hrevissimo cenno sugli odierni proce ssi adottati; vi risparmierò poi da ulteriori e superflue considerazioni.

La prima sectio-alta, come sapete, fu concepita ed eseguita, seduta sta nte, dal genio chirurgico del Franco nel '1560, a Losann a, quando riconoblJe l'impossibil ità di estrarre col ta~lio perineale, in un bambino di due anni, un calcolo vescicale di enorme volume, e quantunque l'esito ne fosse ::;tato fe lice , egli ne riportò e trasmise agli altri tale impressione, che per qullsi un secolo e mezzo, tale atto operativo fu tenuto da tutti in gr,rnde orrore . Piètre il secondo, e Proby di Dublino terzo , eseguirono alla fine del i7° secolo n lto appa- recchio, e questi per estrarre dalla vescica di una giovane don_na un punteruolo d'avorio , che si. avvertiva financo dalla regione soprap11 bica.

Dimenticato di nuovo per oltre venti anni, dallo scozzese Douglas nd nrn e da altri poi , che fatti piu arditi riolarono il veto, soverite venne praticato il taglio soprapubico, ma sempre a lunghi intervalli e per necessità, non ce$Sando di essere sempre .temuto e quindi possibilmente evitato; difalli dal!' epoca del Dougfas al 1851 ne poterono essere raccolti dal Gunther appena :260 casi .

Ai nostri tempi invece, grnzie ai progressi scientifici e pratici, e dopo ili studi ed i perfezionamenti apportati al processo operativo da G-unther, Bruos, Lotzbeck, Trendelenburg e specialmente dal Petersen, il metodo sopr:ipubico

~on solo oggi vien~ spessissimo eseguito, ma per molti è rrià 11 prescelto, anzi si tende a generalizzarlo, elevarlo a met;do o~dinario, ad operazione di elezione , facendo così passare in nserva e a metodo di eccezione e di necessità il taofio pe. ' rineale, _çhe fio ~all'antichità ba avuto il primato, è stato sempre 11 preferito, e reso infine spedito e brillante specialmente dalla scuola napo litana .

Or compie appena un ann o che, in seno alla ri unione dei chi_ru_rgi italia~i a Fi re nze, venne discussa una ~ì importante qu1st1ooe, e st videro forti ed illustri campioni della Chi r urgia, _divisi nel!e opinioni, schierarsi in opposto campo e partegf!rarè per luno o l'altro metodo.

Lungo sarebbe ripetervi quanlo d'importante e quanto in pm e contro si disse dagli uni e dagli altri ; voi ce rtamente non lo ignorate, poichè qualche resoconto fu dato da alcu ni giornali scientifici italiani .

Secondo me, chi in si alta quistione abbia ravvicinato 11fi . . opposti pareri. ed abbia additato la giusta via per sapersi

ALLA C1STOT0l1IA SOPIIAl'UBICA comportare, $arebbe stato il prof. Corradi di Firenze, il quale comerendendovi anche fa litotri ssia, avrebbe detto:

«< Oggi , grazie ai progre3si fatti dalla scienza e dall'arte « chirurgica, il taglio ipogastrico si è messo allo stesso li-

« vello del perineale e della litotrissia; tutti e tre i metodi t'lfo lti altri invece, onde evitare il tanto temuto infiltramento nello spazio del Retzius, riuni scono co n sutura i bordi della vescica con quelli degli strati profondi della parete addominale, lasciando lo spazi c per i tubi a fognatura e completano anch'essi l'occlusione medicando antisetticamente; tal pro· cesso è stato completame nte adottalo dal nostro compianto collega maggiore Di Fede che ne riportò completo successo in quattro èasi da lui operati.

« sono egualme nte bnoni , a condizione che il chirurgo sap« pia scegliere questo o quello, a seconda delle indicazioni «: cl1e offre ogni singolo caso; ·io non mi occupo tanto del vo· « lume e della fri a bilità della pietra quanto invece dello stato « dell'uretra, della prostata, della vescica e dei reni; conclude « infine : in molti casi oggi si può e si deve e5eguire il taglio (< ipoga stri co ».

Riguardo ai proce ssi operativi del metodù soprapubico oggi maggiormente adottati, la differenza sta essenzialmenle in quanto riguarda la sutura o no della ferita vescicale, e di quella delle pareti addominali.

Alcuni come Perier, Tilfaux ed altri, non praticano alcuna sutura in vescica, mettono invece in essa due lunghi tubi di gomma a fog natu ra, riuni scono con punti staccati i bordi ad~ominali, meno s'intende dove passano i tubi, e com pletano il tutto con medicatura antisettica aspellando la riunione secondaria.

Certo !"ottimo ed il più razionale processo è quello della sutura della vescica e del la ferita addominale in primo tempo per ottenere una celere riunione ed impedire qualsiasi infiltramento urinoso e suppurativo; tale procedimento operativo tentato ai suoi tempi da Amussnt, è stato adoperato e molto raccomandnto dai .Bruns , però se ha dato buoni risultati a q_uosti, al Lotzb eck e a molli allri chirurghi in Italia , specrnlmente al compianto Albanese che lo praticò su laroa scala· a tanti altri invece non ha corrisposto ugualmente. 0 ' li dotto quanto valente Bassini di Padova, studiando le ragioni di tali insuccessi, ed avendo trovato la vera causa consistere nell'unica ed . insufficiente sutura della vescica pensò di applicare contemporaneamente tre specie di sutur~ s?'"'apposte, o due soltanto in casi speciali, per ottenere più sicura e perfetta adesione dei margini vescicali. Quanta ragione abbia avuto di far ciò, sta a testimoniarlo il bellissi mo risultato avuto nei ventun casi da lui operati dal •I887 al 1890.

Ed il nostro egregio collega maggiore Carabba, seguendo tali norme, riportò splendido successo in un caso operato l'anno scorso.

È superfluo aggiungere ch e in questo processo si richiede lo stato di perfetta integrità tanto della vescica quanto delle vie urinarie.

Ed ora al nostro caso.

La guardia carceraria Dolio Benedetto , di anni 49, di buona costituzione, di temperamento misto; e deperito nella nutri~ione, asser·isce che tranne di stitichezza abituale, non La per 11 passato sofferto malattie di importanza: e non ha precedenti ereditarii.

Racconta che circa ventisei nnni addietro fu contagiato da blenorragia, della quale se ne guarì dopo quattro mesi circa, facendo uso d'iniezioni uretrali astringenti, e qualche volta caustiche, suggeritegli da un suo amico.

Alla Cistotomia S0prapub1ca

Quantunque d'allora in poi s'accorgesse che il getto dell'urina andava gradatamente assottigliandosi, pure, oon risentendo alcuna molestia, se ne curò poco o punto.

Dieci anni or sono però, cominciando a sentire più frequenti gli stimoli e provando una certa qual difficoltà nel mingere, essendo il getto divenuto esile ed attorcigliato, consultò un medico a Siracusa, il quale gli prClpose ed eseguì la cura della dilatazione nTetrale g1·a'1uato, arrestaodosj al catetere n. •16 della filiera Charrière.

Andò avanti così per altri anni, e nel ,J,885, peggiorando, fu costretto a ricoverare all'ospedale civile di S. Saverio in Palermo, dov~, ricominciata la dilatazione, arrivò fino al n. U. e ne usci seguitando ad introdurre da sè una sonda di gomma indurita del n. ·5 che col progresso del tempo si ridusse al n. 3.

Diciotto mesi prima della sua entrala in que~to spadaie, seguita ndo ad introdursi la sopradetta sonda, si accorse nel ritirarla essergliene rimasta in vescica un pezzettino, cioè quel tratto compreso dall'occhiello alla punta. Dopo tale di. sgraziato accìdente non avverti maggiori disturbi del solito, ma in seguito, e prima di un anno circa, cominciò a risentire con tinuati e più imperiosi gli stimoli, intenso il bruciore del collo della vescica e dell'uretr-a, specialmente nel mingere, le urine s'intorbidarono maggiormente, divennero dense, filamentose e spesso sanguinolente. Ricoverato, per due mesi all' ospedale civile,di }listretta, col riposo assoluto e con bibile medicamentose si ebbe leggiero mi~lioramento, ma appena uscito e riprese le sue ordinarie occupazioni, le sofferenze aumentarono pet cui decise entrare nel nostro ospedale militare il giorno 9 dicembre 1890. Al suo arrivo in questo reparto, oltre gli accennati sintomi, accusa senso di peso al perineo, avverte come un corpo estraneo in vescica che gli t,;O;"iTRlBUTO produce intense trafitture, tJ ualcha volta lo sente impegnarsi al collo di essa in modo da arrestare il goccio li o dell'urina, suo modo ordinario di mingere.

Esaminate le urine risultarono di aspetto torbido, color giallo-scuro, odore fetido ammoniacale, di reazione decisamente alcalina, peso specifico 1017 , con molto deposito den~o viscido, contenente molto mu co-pu s, sangue e traccie d'alhumi na.

Praticata l'esp lorazione uretrale si riscontra: congeni ta e leggiera stenosi del meato urinario, un primo restringimento alla se~onda metil dell'uretra spongiosa, e due altri alla porzio ne membranosa, di natura fibrosa, duri, resi&teoti ed a forma anulare; nun si può constatare se v1 sia calcolo o corpo estraneo in vescica essendo impossibil e l'introduzione di un esploratore io essa.

All'esplorazione rettale si constatano rilevanti tumori emorroidarii , considerevole ipertrofia pro statica da non potersi limitare co l dito, dolente alla pressione di <Juesto, e vasta risulta l'ampolla rettale.

Colla palpazione e la percussione alla regione sop rapubica, la vescica non si appalesa, anche quando si ritiene discretamente piena d'urina; la forte pre~sione è alquanto dolente.

Coadiuvali dalla cura dei lassativi, enteroclismi, semicupi, calma nti locali, e dei sa licilati e benzoati per modificare le urin e, si in traprende la dilatazione uretrale g:raduata e temporanea , e siccomè colle ca ndelelle non si procede oltre il ~. 5, si adoperano le sonde metnlliche del Gu~·on ~on la rispettiva.. guida, non essendo possibile senza di qnesta l'introduzione di allre sonde di qualsiasi numero.

Si procede lentamente poiché oltre all a re siste nza dei restringimenti. si ha una speciale sensibiliti, uretral e e vescicale, ed un forte spasmo, che resistono alle preventive iniezioni di cocaina ed all'uso di altri calmanti locali.

ALLA CISTOTOlllA SOPRAPOBICA 1553

Intanto lentamente progredendo. a quelle del Gu)o n si sostituirono le so nde del ,\J ercier, ed appena fu possibile :,i com inciarono le lavature in -çescica all'act1ua borata; po1:hi grammi di questa però riescono insopportabili all'infermo; nessun movimento esplo1ativo è permesso in essa senza promuovere atroci sofferenze .

Senza cause apprezzabili intanto si accentua la quantità del sangue nelle urine, e lentamente aumentando raggiunge il grado d'imponente ematuria.

i combatte questa con semicupi e bagni lo~ali fr~ddi alla regio ne soprap ubica, iniezioni ipodermiche di ergotinina; ed ac ido gallico, acetato di piombo ed oppio internamente, non che iniezioni astringenti in vescica.

Cessata l'ematuria, si riprende la dilatazione uretrale, sospesa da alcuni giorni, e la lavatura in vescica; questa , contratta e dolentissi ma in pa ssato, comincia a permettere l'i ntroduzione di mag~ior quantitit di liquido, ed alla -:onda dilalatl' ice qual che piccola escursione, in modo ch e viene di ta nto in tanto co nstatata la presenza di un calcolo di piccole dimensioni, di forma quasi rotonda, a ·superlicie scabra , e di cu pa risonanza al tocco della sonda metallica.

Intanto l'ammalato è molto sofferente. ed impazien te reclama un operazione qualsiasi, purché sia liberato da cotanto malore. D'altronde colla dilatazione graduata si arrirati appena al N. 15 della filiera Charriere, e non si può oltrep:issare. anzi bisogna tornare qualche volta indietro; le l:wature l'iescono poco proficue, alleso il piccolo calibro della sonda, che spesso non funziona, perchè facilmente il sno occhiello viene otturato dai depositi muco-purulenti dell' urina, la qual e si mantiene sempre torbida e den sa .

In tal e stato di cose ur~endo addivenire ad un attoopera- ti_vo, ricorderete che chiamai ed ebbe luogo un consulto pres1e<luto dal nostro direttore.

Fa_LL~vi presenti le condizioni dell'infermo ed i compensi curatlVI adoperali, vi esposi quanto mi proponevo di fare dicendovi : che constatato il calcolo in vescica, e giudicat; di piccolo calibroJ si sarebbe certamente dovuto cominciare dal praticare la litotrissia o litolaplassi, ma non durai fatica a provarvi qunnte controindicazioni a tale alto operativo si opponevano, rammentandovi :

1° Non potersi assolutamente sperare che colla dilatazione graduala si avrebbe potuto raggiuo~ere un calibro uretrale tale da far passare un litotriuore qualsiasi, essendo i molteplici restringimenti di natura fibrosa, e perciò du ri , resistenti, invincibili.

2° Che non sarebbe stato affatto prudente comi nciare coll'uretrotomia interna o la divulsione, poichè si sarebhe andati incontro a degli in(ìltramenti urinosi , ad a qualche grave infezione, atteso le qualità settiche dell'urina, mantenutasi persistentemente alcalina, ammoniacale e puru lenta.

3° Che, anche praticata l'uretrotomia ed am mettendo scongiurato qualsiasi inconveniente, si sarebbe sempre opposta ali' esecuzione della Iitotrissia: l'ipertrofia considerev_ole della prostata, e lo stato grave della vescica, che is pess1_ta .e contratta, con mucosa sen za dubbio fungosa, e probabilmente ulcerata, a giudicarne dal suo facile e con tinuo sa nguinare, intollerante d'oll"Di leggi ero contatto, non avrebt>, certo permesso che a rischio di lacerazioni e pizzica ture della sua mucosa, le difficili e lungàe manovre del litotritto re , per afferrare un calcolo che non sempre, nel nostro caso, era possibile rintracciare; e poi bastava ricordare il precetto : coll'nrine ammoniacali è impossibile la litotrissia .

4° Infine che penoso e lungo sarebbe stato il tempo, e

.\LLA CISTOTOMIA SOPRAPUBICA 1555 più che incerta la riuscita, onde arrivare alJ~ voluta preparazione dell'uretra e della vescica specialmente per un sì delicato allo operativo . Rimaneva adunque appigliarsi alla cistotomia perineale od a quella soprapubica.

Yi esclusi la prima avuto riguardo all'età avanzala del nostro infermo, al suo deperimento, al marcato sviluppo dei vasi emorro idarii, a quello del plesso periprostatico, e quindi ad una più probabile emorragia, alla maggior facilità di infiltramento urinoso e di infezione settica, ed allo stato speciale della vescica e dell'uretra, che avrebbero in tanti modi ostacolato la riuscita, senza dimenticare la sempre probabil e incont inenza e ia fistola urinaria che spesso sono il reliquato della cistotomia perineale.

D'a ltra parte non potevo certamente nascondenti i gravi pecicoli derivanti dalla possibile ferita al peritoneo colle sue gravi conseguenze, i temuti infillramenti dello spazio del Relzius, nè il delirato e difficile procedimento operativo dovuti al metodo soprapubico; ma tenuto conto del caso spe · ciale, facendo molto assegnamento sul benefico aiuto dell'antisepsi, inellicace o quasi nel perineale, incoraoc,iato inoltre ei, dagli ouimi risultali avuti in quest ' ultimi tempi da cbirurgh i italiani e stranieri, vi proposi la cistotomia ipogastrica, perchè con tale atLo operativo, oltre ad evitare alcuni dei danni e tristi reliquati già accennati, ed alla cistotomia perineale so,'enle inerenti, avrei potuto con migliore agio rilev.ue lo 5tato delle pa1·eti vescicali, modificarne con appropriali e pii:1 diretti mezzi le loro condizioni morbose, potendo e$eguire con adatta fognatura un più largo e profic uo lavaggio, negatomi dalle co ndizioni dell'uretra e raooi unoere r<1 n anche più presto lo scopo di migliorare la. composizione delle uri ne per praticare poscia l'uretrotomia interna. ,\. tale mia proposta un nnimemente acconsentiste, ed

CO~TRIBUTO

avendo ancora per qualche giorno insistilo sulle lavature in vescica, allo scopo pure di renderla maggiormente dilatahile, per la mattina dell'8 febbraio si decise l'operazione.

Preparalo l'infermo secondo i precelli del Peter~en ed assistito dai giovani colleghi dollori Restivo e Li castro, e dal capitano medico Cipriani incaricato dell'anestesia, misi l' operando nella posizione consigliata dal Morand, ed inLrodotto il pallone del Petersen che poscia fu riempito d'acqua, vuotata e lavala con acqua borica la "escica, dore se ne potè introdu rre e lasciare 250 grammi circa, avendo altresi preso tulle le misure piit rigorose per la stretta osservanza dell' antisepsi, passai all'incisione a strali delle pareti addominali, sulla linea alba, a partire dalla sinfisi pubica e prolungando il taglio in alto per otto centimetri circa .

Quantunque in completa aneslesia, l'infermo mantenen· do,-i nello stato di permanente contrazione, mi fu forza aiutarmi coll'incisione trasversale di po chi millimetri sulla io • serzione dei muscoli retti al puue.

Divaricati i margini dE:lla ferita e penetralo col dito per riconO$Cere la posizione della vescica, questa colla sua parete antero-superiore, anzichè addossata, si manteneva alquanto discosta dalla parete addominale, segno non dubbio della poco buona funzione del pallone rettale, ma essendomi stato facile riconoscere ed un ci nare coll'indice si nistro la plica peritoneale, questa venne sposlata e mante nuta in alto da un :issistente; riconosciuta poi e fissata collo stesso indice l'estremità vescicale del catetere a rubinetto, sulla guida di questo feci una incisione alla parflte anlero-superiore della \'e:,,cira, tale (i centimetri e'/, circa) da dare lihero passaggio al dito per esplorare il fondo di essa, dove, dietro il lobo medio della prostata, rilevantemE:nte ipertrofica, mi assicurai della presenza del calcolo, che, co nformemente a quanto si

ALLA C1ST0T0)11A SOPR.\PUBICA 1557

era diagnosticato, appariva della grossezza di una piccola noce. a superficie scabrosa, e a forma quasi rotonda: affel'ratolo con una pinzetta ordinaria e mentre mi accingeva ad estrarlo, lo sentii facilmente rompersi sotto la pressione delle branche, venendone fuori un solo pezzo grosso, estraendo gli altri frammenti a ,•arie riprese, ed i più piccoli assai roe~lio colle dita

Praticala una accurata lavatura anliseuica in tullo il rampo ope rativo e molto più energica in vescica, per liberarla massimame nte di qualche piccolo granulo calcare che poteva esser rimasto nel suo fondo, passai alla sutura dei margini vescicali con quelli dei muscoli relli, introdussi quindi in vescica due orossi e lunghi tubi di gomma, che auraversai con fili di seta /1ivello della parete esterna dell'addome ed i cui capi fissai con collodion; eseguita poscia la sutura degli strati profondi e quella dei tegumenti esterni. lasciando soltanto pervio, s'intende, lo spazio occupato dai tubi, ed assicuratomi della perfetta funzione di questi, terminai con adatta e riCToroiìa medicatura anti~etlica, facendo pescare i due estremi r" esterni dei tubi in un ,-a o conlenente soluzio ne al sublimato, ed obbligando l'infermo a mantenersi in decubito dorsale. Dopo l'operazione tutte le soffer enze dell'ammalato provenienti dalla vescica si calmarono. nù alcun disturbo risenti dalla ferita sop rapubica, la quale ebbe corso perfettamente asettico: non vi fu suppurazione, e le parti suturate iuarirono di prima intenzione; la fognatura funzionando sempre hene non si ebbe uscila d'urina dall'apertura occupata dai tubi. la temperatura dopo l'operazione non superò 37,8. e se al quinto giorno raggiunse 38,3 lo fu piullo,lo per la comp licanza del noto torpore intestinale, che, causa di ostinata stitichezza e continuo sviluppo di gas, tormentò insistenmente l'infermo, e mise a dura prova la pazienza del curante.

Il settimo giorno vien tolto uno dei tubi dalla vescica e si lascia l'altro che seguita a fnnzionnre lJene; le lavature s i ripetono con frequenza, facendo passare il liquido dalla sonda uretrale, ad intervalli introdolta, al Luho superiore e viceversa.

Si ritarda l'esecuzione dell'urelrotomia e per conseguenza si protrae la permanenza in vescica del tubo a drenag~io dalla parte addominale, perehè le urine si mantengono ancora alcaline. P erò, appena modificate in me;lio, il giorno ,i. marzo si pratica l'm·etrotomia interna coll'apparecchio del )l aisonneuve, e, dalla resistenza provata nel taglio dei punti ristretli, si ha la conferma della diagnosi di sede e natura già fatta antecedentemente; introdotta quindi una so nda elastica del NNaton di grosso calibro, si tiene a permanenza per qualche giorno.

.-\.oche per questa operazione non si va incontro ad alcun accidente consecutivo; la temperatura si mantiene al normale e l'infermo ne risente pochissimi disturbi.

Tolto già il tubo dalla pic cola apertura soprapubica e fatta una via spaziosa dalla parte dell'uretra, si continuano le lavature in vescica, mentre le urine, avendo un pi li libero e naturl}.l e scolo. hanno miglioralo celermente nella lo ro composizione e sono quasi fisiologiche.

Dalla piccola fistola soprapubica rimasta al levare del tubò, solo nei primi giorni trapela piccolissima quantità d'urina, e quando soltanto l'infermo prende la posi zione di fianco, ma dopo poco tempo egli, urinando a volontà e largamente dalle vie naturali , tal e inconveniente diminuisce, e nella seconda metà del mese di marzo cessa del tutto, essendosi già formata la cicatrice senza ricorrere ad alcuna speciale medicazione. tranne che a ll 'antisettica.

Facci o anche notare che la cicatrice della fì,tola si sarebbe

ALU CISTOTOmA ~OPRAPUBICA

ouenuta molto tempo prima. se non si fos~e fatta r\ta~dare appositamente, a scopo curativo _della vesi-1ca e ùell :'.~t:a~ Esaminato il calcolo risultò d1 aspetto granuloso,_ n' ig10 mauone e co mposto dì !'quame epiteliali e tracce d, car~?natì, di fosfati ili solfali e cloruri di calce in grn_nde quant1la, con prevalenza di fosfato ammonico-mai::ne~iaco; suo centro presentava un picco lo vuoto formato d1 materia morganica nerastra ' dovuto evidentemente al p~zzetto ~ell_a sonda intorno alla quale si erano addossate le mcrostaz'.on,. 8aputa ora la natura del calcolo, facile riesce la spiegazione della sua friabilità. .

Dalla esposizione fattavi gi udi co superflue le cons1der~. . . e ··e venoono spontanee e di co nseguenza: perciò z1on1, :;,,, .., potete farle da voi stessi: io me ne astengo. D' nltronde ve lo promisi in principio e mantengo la p~rol~.

Solo mi permetto aggi un gere che il risultato non _poteva . 1 . e n:. p·,u· completo. l'i nfermo è stato ltberato essere m,g ,or " • . dal suo calcolo in Yescica, dai restringimenti uretrali e dalla ostinata e grave cistite croni ca.

Il ta"lio soprapubico adunqoe col secondo proce!'so ~p~rativo ad~ttato , ed in parte da me modi !ìcato, ci h~ ben1$S'.mo co rrisposto: avremmo potuto sperare di ott.en~re ti _m ~des,m~ risultato dal tailio perinealet Permeuetem1 d1 dub1tatne for temente.

E, finalmente, abbiamo ragione di condividere il sacro orrore degli antichi e la sistematica opposizione, pel metodo ipogastrico, di molti moderni chirurgi~ ~on lo credo.

Palermo, 9 maggio I891 .