ENFERMEDAD DE STILL, ARTRITIS JUVENIL Y ARTRITIS REUMATOIDE ¿CUÁL ES LA DIFERENCIA?

ENFERMEDAD DE STILL, ARTRITIS JUVENIL Y ARTRITIS REUMATOIDE ENFERMEDAD DE STILL, ARTRITIS JUVENIL Y ARTRITIS REUMATOIDE ¿CUÁL ES LA DIFERENCIA?

La artritis idiopática juvenil sistémica y la enfermedad de Still de inicio en el adulto son afecciones similares: la única diferencia importante es la edad a la que comienzan los síntomas. La artritis idiopática juvenil sistémica (AIJS) es uno de los siete tipos de artritis idiopática juvenil (infantil), o AIJ (idiopática signifi ca “de origen desconocido”). La AIJS a veces se conoce como enfermedad de Still pediátrica, que lleva el nombre del médico que la reportó por primera vez en niños a fi nes del siglo XIX. AIJS representa aproximadamente el 10 por ciento de los casos de AIJ, nos comenta Anzu Fernández, -Instituto Reumatológico Asturiano-. La AIJ afecta a entre 1 de cada 1000 y 1 de cada 2500 niños, o de 30,000 a 75,000 niños, según las estimaciones de los datos del censo de 2015. Cuando la enfermedad se desarrolla después de los 16 años, se llama enfermedad de Still del adulto EL DOCTOR ANZU FERNÁNDEZ NOS EXPLICA LAS CARACTERÍSTICAS ESTAS DOS ENFERMEDADES PARA PODER DIFERENCIARLAS

(AOSD). “Hasta el 10 por ciento de los casos de artritis reumatoide en adultos estadounidenses pueden ser AOSD”, comenta el Dr. Fernández. El AOSD generalmente afecta a adultos jóvenes de entre 16 y 35 años, pero puede desarrollarse a cualquier edad. AOSD es esencialmente la misma enfermedad que AIJS, pero es menos común que AIJS, por varias razones. En los niños pequeños, el sistema inmunitario es bastante “ingenuo” y procesa rápidamente nuevas exposiciones, pero a medida que envejecemos, nuestro sistema inmunitario madura y podemos reconocer más exposiciones en función de la experiencia previa. Además, las enfermedades que afectan el sistema inmune innato, como Still, tienden a aparecer a una edad más temprana que las enfermedades que afectan el sistema inmune adaptativo, como la artritis reumatoide, explica. “También es probable que también intervengan algunos factores genéticos y ambientales, pero no lo sabemos con certeza”, agrega.

¿QUÉ CAUSA LA ARTRITIS EN NIÑOS Y JÓVENES, COMO AIJS Y AOSD? La enfermedad se debe a un sistema inmune innato hiperactivo, que lo hace diferente de la mayoría de los otros tipos de artritis crónica, que involucran el sistema inmune adaptativo. (El sistema inmune adaptativo produce anticuerpos específi cos para sustancias específi cas, mientras que el sistema innato lanza una respuesta más general). AIJS y AOSD son sistémicos, lo que signifi ca que afectan a todo el cuerpo, y también son idiopáticos, lo que signifi ca que se desconoce la causa. Aunque AIJS y AOSD son enfermedades del sistema inmune, no se consideran autoinmunes, como lo son la mayoría de los tipos de artritis reumatoide, lupus o síndrome de Sjögren; en cambio, se consideran enfermedades autoinfl amatorias. Nadie sabe exactamente por qué el sistema inmunitario innato falla, aunque puede ser una respuesta a una infección o tener un componente genético. “Pero no todas las personas con marcadores genéticos contraen la enfermedad, y no todas las personas con la enfermedad tienen los marcadores genéticos”, dice el Dr. Fernández.

LOS SÍNTOMAS INCLUYEN: • Una fi ebre alta diaria que dura aproximadamente cuatro horas y generalmente aumenta en la tarde, pero puede ocurrir en cualquier momento (para un diagnóstico de AIJS, la fi ebre debe estar presente durante dos o más semanas). • Una erupción de color rosa salmón que puede aparecer en cualquier lugar, pero a menudo aparece en las extremidades y el tronco, y va y viene, a menudo junto con fi ebre. • Dolor e infl amación articular en cualquier articulación, con frecuencia en las rodillas, tobillos, muñecas (en adultos) y articulaciones de la columna cervical (en niños). • Dolor muscular generalizado (mialgia). • Infl amación de los ganglios linfáticos. En muchos casos, la erupción y la fi ebre ocurren juntas, seguidas de dolor e infl amación en las

articulaciones días o meses después, dice el Dr. Pero también ha visto casos en los que los síntomas articulares se desarrollan primero o no se desarrollan, en particular si los pacientes son diagnosticados temprano y comienzan el tratamiento, evitando así la progresión de la enfermedad. En los niños, el pensamiento tradicional es que alrededor de un tercio de las personas con AIJS tendrán un episodio de “uno y listo”: desarrollan síntomas iniciales, son diagnosticados, comienzan a tomar medicamentos que alivian los síntomas y eventualmente pueden reducir algunos o todos sus síntomas, dice el Dr. y agrega que el escenario de “uno y listo” está creciendo gracias al uso anterior y mayor de medicamentos biológicos (ver más abajo). Según la experiencia dl doctor, y en algunas publicaciones recientes, más de la mitad de los niños que comenzaron con bloqueadores de IL-1 entran rápidamente en remisión y pueden suspender la medicación. El resto de las personas con AIJS tendrán una de dos trayectorias: experimentarán remisión con períodos de brotes o tendrán actividad constante de la enfermedad con infl amación y artritis. “Muchos niños superarán el AIJS, pero no tenemos grandes datos sobre esto ya que hacen la transición a reumatólogos adultos y a menudo no conocemos los resultados”, comenta. En aproximadamente el 10 por ciento de los casos de AIJS (y más raramente en adultos), se puede desarrollar una complicación potencialmente mortal llamada síndrome de activación de macrófagos (MAS). En el MAS, hay una infl amación sistémica abrumadora que puede afectar a cualquier órgano, incluidos el corazón y los pulmones. Los signos de MAS incluyen una fi ebre alta implacable, ganglios linfáticos agrandados y un bazo e hígado agrandados. El tratamiento temprano es vital, ya que la condición causa la muerte en aproximadamente el 8 por ciento de los casos. En adultos, algunas investigaciones anteriores han sugerido que aproximadamente un tercio de las personas con AOSD tendrán un episodio de fi ebre, sarpullido o síntomas de dolor en las articulaciones (o una combinación de dos o más de estos) que

LO MÁS COMPLICADO DE DIAGNOSTICAR LA ENFERMEDAD DE STILL SON SUS SÍNTOMAS, MUY GENERALES Y POCO ESPECÍFICOS.

es de corta duración y no recurre, aunque algunos expertos creen que el uso incrementado y más temprano de medicamentos biológicos puede detener la progresión de la enfermedad en algunas personas adultas jóvenes. Para el resto de pacientes, es probable que la enfermedad sea crónica, ya sea que se trate de episodios periódicos cada pocas semanas, meses o años, o síntomas continuos. “Realmente necesitamos datos mejores y más nuevos para saber exactamente cómo están los pacientes adultos”. d t d ió l

DIAGNÓSTICO DE LA ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL SISTÉMICA (AIJS) Y LA ENFERMEDAD DE STILL DE INICIO EN ADULTOS (AOSD) Debido a que no existe un análisis de sangre rápido para AIJS o AOSD, los médicos deben diagnosticar la enfermedad en función de los síntomas, eliminando otras enfermedades y evaluando ciertos marcadores biológicos. Los resultados de los análisis de sangre que pueden indicar AIJS o AOSD incluyen: • Altos niveles de ferritina (una proteína que almacena hierro). • Un recuento alto de glóbulos blancos (un recuento alto puede indicar un trastorno inmunitario o una afección infl amatoria). • Altos niveles de interleucina 1 (un tipo de

proteína producida por las células inmunes que puede indicar infl amación). • Una alta velocidad de sedimentación globular. • Un alto nivel de proteína C reactiva o PCR. • (Ten en cuenta que el factor de artritis

reumatoide suele ser negativo en AIJS y también puede ser negativo para AOSD). Las radiografías y el ultrasonido musculoesqueléticos también se utilizan para evaluar el daño articular para el diagnóstico y la remisión. Con frecuencia, se descartan ciertas afecciones antes de que los médicos consideren AIJS o AOSD. Y debido a que la enfermedad comparte características con otras afecciones más comunes, puede haber un retraso en el diagnóstico y el tratamiento. Esto es especialmente preocupante para el AIJS, ya que el AIJS no tratado puede afectar el crecimiento musculoesquelético (al igual que AIJ). “Los pediatras a menudo prueban antibióticos por lo que creen que son infecciones virales consecutivas, luego derivan al niño a un oncólogo, que descartará el cáncer, a veces con una biopsia de médula ósea”, dice Fernández. A menudo, hasta que el niño da negativo para el cáncer, se lo deriva a un reumatólogo, lo que causa semanas o meses de retraso en el diagnóstico. “Idealmente, un pediatra derivará a un niño a un reumatólogo pediátrico”, aclara.. A menudo, los reumatólogos que tratan a adultos terminan diagnosticando AIJS en niños. Para los adultos, los médicos pueden considerar primero una infección crónica o cáncer del sistema inmunitario, como el linfoma. Otras condiciones que un médico de atención primaria querrá descartar son tuberculosis, endocarditis bacteriana y fi ebre reumática. Una vez que se eliminen, el médico puede derivar al paciente a un reumatólogo, que luego considerará enfermedades reumatológicas como el AOSD.

TRATAMIENTO DE AOSD Y AIJS El primer curso de tratamiento para la AOSD a menudo son los medicamentos antiinfl amatorios, incluidos los antiinfl amatorios no esteroideos (AINE) y los corticosteroides, seguidos de productos biológicos, medicamentos que a menudo se inyectan o infunden, y que bloquean la actividad de las citocinas infl amatorias. Debido a que hay más medicamentos aprobados para AIJS que AOSD, los médicos generalmente tratan a AOSD con algunos de los mismos medicamentos que AIJS. “Poner a los pacientes con AINE y esteroides primero para controlar la enfermedad y luego usar otros medicamentos, como productos biológicos, produce una buena respuesta”, dice el Dr., y agrega que algunos pacientes pueden dejar la medicación por completo. Aunque algunas investigaciones muestran que el metotrexato tradicional de la droga contra la AR es menos efectivo para AIJS y AOSD, algunos médicos lo recetan como una forma de reducir la dosis de esteroides necesaria para controlar la infl amación; El uso a largo plazo de esteroides puede aumentar el riesgo de osteoporosis, cataratas, aumento de peso, diabetes, riesgo cardiovascular y más. (Algunas investigaciones han encontrado que el metotrexato es menos efectivo para AOSD y AIJS que en otras condiciones de AR). La mayor área de investigación para AOSD y AIJS es con los medicamentos biológicos, incluidos anakinra, tocilizumab y canakinumab, que bloquean las citocinas IL-1 y las citocinas IL-6, que se consideran para jugar un papel en la enfermedad. Los médicos también pueden usar el bloqueador de IL-1 rilonacept o surilumab, un nuevo bloqueador de IL-6. Se está llevando a cabo una nueva investigación sobre los bloqueadores de IL-18, ya que las citoquinas de IL-18 pueden estar elevadas en las personas con MAS, y conocer el estado de IL-18 de una persona podría predecir quién tiene más probabilidades de desarrollar MAS. Sin embargo, las pruebas aún no están disponibles comercialmente. Y para aquellos cuya enfermedad es resistente a los bloqueadores de IL-1 e IL-6, los inhibidores de JAK (inhibidores de la quinasa Janus) son prometedores, según una investigación publicada en noviembre

de 2018 en Current Rheumatology Reports, aunque todavía se necesitan grandes ensayos con pacientes para comprender completamente sus efi cacia. Con AIJS, los pacientes con enfermedad leve a menudo comienzan con AINE y pueden obtener buenos resultados solo con este tratamiento. Sin embargo, para aquellos con enfermedad moderada o grave, los medicamentos biológicos son a menudo el primer paso para controlar los síntomas. (Los esteroides se usan con moderación en los niños debido a la preocupación por su efecto sobre el crecimiento). Para los niños con AIJS grave o de larga duración, los médicos se han dado cuenta recientemente de que se puede desarrollar una enfermedad pulmonar, con síntomas como falta de aliento, respiración rápida y tos, lo que requiere un tratamiento adicional. La razón del desarrollo de la enfermedad pulmonar y el tratamiento óptimo para ella todavía se están investigando. Debido a que muchos de los medicamentos utilizados para tratar AIJS, AOSD y RA suprimen el sistema inmune, los pacientes deben ser monitoreados cuidadosamente para detectar infecciones. Pero todos los expertos coinciden en que los riesgos asociados con los efectos secundarios de los medicamentos son mucho, mucho menos preocupantes que los riesgos de no tratar la afección de manera agresiva. “Los pacientes tienen miedo del tratamiento, pero les insisto en que la enfermedad no controlada es mucho más riesgosa, especialmente cuando se considera el peligro de desarrollar MAS”, aclara. Y el resultado es esperanzador para aquellos que se someten a tratamiento farmacológico: “Los niños tienden a tener un buen desempeño con el tratamiento, y podemos prevenir los efectos a largo plazo de la enfermedad”, dice el Dr. Fernández. Además de la terapia con medicamentos, la actividad física regular, especialmente para los niños, que todavía están creciendo y desarrollándose, es clave para mantener las articulaciones fl exibles y los músculos fuertes (lo cual es importante para apoyar las articulaciones) y para ayudar a reducir el dolor.