ANO II - NÚMERO 1 - Jan/Fev/Mar 2013 by SBE Endometriose

ANO II • NÚMERO 1 JAN/FEV/MAR 2013

REVISTA DA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE

ENDOMETRIOSE E GINECOLOGIA MINIMAMENTE INVASIVA

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Tratamento para endometriose para a mulher que acredita em seus sonhos.

Lorelin Depot Níveis hormonais sob controle.1 Lorelin Depot® - acetato de leuprorrelina. Apresentação: Frasco-ampola com 3,75 mg de pó liófilo (microesferas) injetável de acetato de leuprorrelina, ampola com 2 mL de diluente, seringa, 2 agulhas e material para assepsia. Indicações: tratamento paliativo da neoplasia avançada da próstata quando a orquiectomia ou a estrogenoterapia não estiverem indicadas; tratamento do leiomioma uterino por um período de 6 meses (no pré-operatório ou para melhorar os sintomas em mulheres na perimenopausa que não vão ser submetidas à cirurgia); tratamento da endometriose por um período de 6 meses (em monoterapia ou como adjuvante à cirurgia) e tratamento da puberdade precoce central (idiopática ou neurogênica). Contraindicações: mulheres grávidas ou que possam engravidar durante o tratamento, lactantes e em pacientes com hipersensibilidade conhecida ao acetato de leuprorrelina ou aos seus excipientes. Advertências e Precauções: pode ocorrer piora do quadro clínico de neoplasia da próstata, leiomioma uterino e puberdade precoce nas primeiras semanas de tratamento. Portadores de neoplasia de próstata sob risco (com lesões vertebrais metastáticas ou obstrução do trato urinário) devem iniciar o tratamento com acetato de leuprorrelina de uso subcutâneo diário para facilitar a interrupção do tratamento, caso isso seja necessário. A resposta ao tratamento deve ser monitorada pela mensuração da testosterona (que pode se elevar na primeira semana), do PSA e da fosfatase ácida prostática. O acetato de leuprorrelina não deve ser administrado a pacientes com sangramento vaginal anormal não diagnosticado. O estado de hipoestrogenismo resultante do tratamento com Lorelin Depot® (acetato de leuprorrelina) pode causar perda de massa óssea. A não adesão ao tratamento da puberdade precoce ou posologia inadequada pode resultar em retorno dos sinais puberais, assim, a resposta ao medicamento deve ser avaliada 1 a 2 meses após o início da terapia com teste de estimulação com GnRH e dosagem dos esteróides sexuais. A idade óssea deve ser re-avaliada a cada 6-12 meses. Os pacientes devem ser desaconselhados a dirigir ou exercer outras funções que exijam atenção, até que se verifique a resposta do organismo ao medicamento. Interações: como o acetato de leuprorrelina não é metabolizado por enzimas do citocromo P450, não são esperadas interações medicamentosas. Pode haver aumento das concentrações séricas de cálcio, ácido úrico, ureia e creatinina e hipoproteinemia. Posologia mensal recomendada de Lorelin Depot® (acetato de leuprorrelina) para administração intramuscular: neoplasia prostática: 3,75 a 7,5 mg, por tempo determinado pelo médico assistente; leiomioma uterino e endometriose: 3,75 mg, por período máximo de 6 meses. Se os sintomas de endometriose reaparecerem após a terapia e o tratamento for prolongado, deve-se avaliar a densidade mineral óssea antes do início do retratamento. Puberdade precoce: a dose deve ser individualizada e titulada até não mais se observar progressão puberal. A dose inicial recomendada é de 0,3 mg/kg (mínimo de 7,5 mg). A dose inicial pode ser baseada no peso da criança: ≤ 25,0 kg =7,5 mg; >25 a 37,5 kg =11,25 mg e > 37,5 kg=15 mg. Se não houver resposta ao tratamento, a dose deve ser aumentada com incrementos de 3,75 mg a cada 4 semanas e a dose de manutenção é aquela com a qual se obtém o bloqueio puberal. Reações adversas (>5% dos pacientes): Neoplasia de próstata: edema, náuseas e vômitos, redução do tamanho testicular, fogachos, sudorese, impotência, astenia. Leiomioma: edema, náusea e vômito, distúrbios gastrintestinais, fogachos, sudorese, alterações mamárias, redução da libido, acne, seborreia, hirsutismo, alteração da voz, mialgia, dor articular, depressão, labilidade emocional, cefaleia, tontura, insônia, nervosismo, parestesias, vaginite, ganho ou perda de peso. Puberdade precoce (>2% pacientes): dor generalizada, acne, reação no local da injeção, vaginite, sangramento, corrimento. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Ao persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado. MS 1.0646.0166. Farm. Resp.: Geisa Acetto Cavalari - CRF-SP NO 33.509 Peça publicitária impressa em Março/2013. Material destinado a profissionais de saúde prescritores. Reprodução proibida. Referência: 1. Bula do produto.

Contraindicações: mulheres grávidas ou que possam engravidar durante o tratamento. Interações: pode haver aumento das concentrações séricas de cálcio, ácido úrico, ureia e creatinina e hipoproteinemia.

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Sumário | Expediente Editorial

Sociedade Brasileira de Endometriose

MAURICIO SIMÕES ABRÃO

Apresentação

SBE – Revista e Portal

NICOLAU D´AMICO FILHO

A SBE – Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva

Projetos

1° COBEN — Diagóstico da Endometriose

ADELINO AMARAL SILVA, AGNALDO LOPES DA SILVA FILHO, ANDRÉ DEEKE SASSE, CAIO PARENTE BARBOSA, CARLOS ALBERTO PETTA, CLAUDIO CRISPI, EDUARDO SCHOR, FERNANDO MARCOS DOS REIS, JOÃO ANTONIO DIAS JUNIOR, JOSÉ MENDES ALDRIGHI, MANOEL ORLANDO DA COSTA GONÇALVES, MARCO AURÉLIO PINHO DE OLIVEIRA, MAURICIO SIMÕES ABRÃO, NICOLAU D’AMICO FILHO, PATRICK BELLELIS, PAULO AUGUSTO AYROZA GALVÃO RIBEIRO, REGINALDO GUEDES COELHO LOPES, RONALDO HUEB BARONI, RUI ALBERTO FERRIANI, SÉRGIO PODGAEC, VIVIAN FERREIRA DO AMARAL

Entrevista

AAGL prevê parcerias com o Brasil

JAVIER MAGRINA

Artigos em Destaque

Gestão Editorial

Rua das Roseiras, 464 CEP 03144-090 - São Paulo-SP Tel/Fax: (11) 2341-8045 E-mail: alamtec@br.inter.net Site: www.alamtec.com.br Jornalista Responsável: Jaqueline Freitas Tiragem: 4.000 exemplares Distribuição: Território nacional Periodicidade: Trimestral Público Alvo: Médicos ginecologistas, bibliotecas de hospitais, escolas de medicina, centros de estudos de hospitais públicos e privados.

infertilidade: análise da prevalência Gênica

Função digestiva pós-operatória após filosofia cirúrgica radical versus conservadora para endometriose profunda infiltrativa do reto

HORACE ROMAN E COLABORADORES

Avanços na Fronteira do Conhecimento Teses de doutorado específicas sobre Endometriose

MARCO ANTÔNIO BASSI

Análise da expressão diferencial dos genes ID2, PRELP e SMOC2 em endométrio ectópico e eutópico de mulheres com e sem endometriose na fase proliferativa do ciclo menstrual

CARLA REGINA SCHMITZ

Qualidade da imagem nas pacientes com suspeita de Endometriose Infiltrativa Profunda: comparação entre a ultrassonografia transvaginal antes e após a realização do preparo retal

JULIANA VIEIRA DE MENDONÇA

Avaliação da proliferação e apoptose em cultura de células endometriais, de pacientes com endometriose pélvica após exposição à progesterona

MARCOS VINICIUS COSTA MENEZES

Contribuição Brasileira

Turismo

Rio de Janeiro, Cidade Maravilhosa,

JACQUELINE FREITAS

Patrimônio da Humanidade

FRANCIELLE MARQUES ARAÚJO

Expressão local e sistêmica da ativina A e folistatina e seus efeitos biológicos in vitro nas endometriose

ANA LUIZA LUNARDI ROCHA BARONI

Dissertações de Mestrado 2011

Cinética celular na endometriose profunda infiltrativa de retosigmoide: estudo anátomo-clínico

Atualização Científica

mulheres com endometriose e

PAOLO VERCELLINI E COLABORADORES

MÔNICA SGOBBI

Transplante de células-tronco mononucleares da medula óssea no tratamento da endometriose experimental

Site SBE

O novo portal da SBE entra no ar em abril, totalmente renovado!

NICOLAU D´AMICO FILHO

Notícias e Eventos

WILLIAM KONDO

CONSELHO EDITORIAL/CIENTÍFICO Eduardo Schor Fernando M. Reis Frederico Côrrea Mauricio S. Abrao Nicolau D`Amico Filho Rui Alberto Ferriani Vivian Ferreira do Amaral

Estudo dos polimorfismos do gene do hormônio luteinizante (LH) em

Histórico e Fundação da SBE

Estudo Comparativo entre Reintervenção Cirúrgica e Progestogênio em Baixa Dose para Tratamento de Dispareunia de Profundidade Associada à Endometriose

Maio de 2013 a Julho de 2014

DIRETORIA Presidente Mauricio Simões Abrão Vice Presidente Carlos Alberto Petta Primeiro Tesoureiro Claudio Crispi Secretário Geral Eduardo Schor Diretor de Relações Internacionais Fernando Marcos dos Reis Diretor de Comunicações Nicolu D´Amico Filho Diretor de Sede Patrick Bellelis Diretor de Ensino Paulo Augusto Ayroza Galvão Ribeiro

Diretor Técnico Científico Rui Alberto Ferriani Diretor Financeiro Sergio Podgaec Diretor de Relações Institucionais Tsutomu Aoki Conselho de Ética Celso Luiz Borrelli João Antonio Dias Jr Reginaldo Guedes Coelho Lopes Luiz Flavio cordeiro Fernandes Marco Antonio Bassi Plinio Tostes Berardo Carneiro da Cunha

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Editorial

Sociedade Brasileira de Endometriose A

SBE chega ao seu 6o ano com uma busca contínua em avançar na sua missão, que é a conscientização da sociedade sobre doenças como a endometriose, disseminar o conhecimento médico na área e estimular o investimento em pesquisas, visando ser reconhecida no Brasil e no exterior. Nossa Sociedade passou por um nítido processo de amadurecimento e reconhecimento. A sigla SBE é reconhecida não só nos vários estados brasileiros, mas também em vários países, em um momento que os profissionais do nosso país têm sido cada vez mais respeitados.

MAURICIO SIMÕES ABRÃO Presidente da SBE

Além de estarmos nos aproximando do nosso 3° Congresso Brasileiro, que será realizado em 15-17 de Agosto de 2013 no Rio de Janeiro e do Congresso Mundial de Endometriose de 2014, várias outras ações de ensino têm sido estabelecidas. Neste ano faremos nosso evento em parceria com a International Society of Gynecological Endoscopy, com a participação de importantes convidados internacionais. Este evento deve seguir o perfil de sucesso dos últimos congressos da SBE, abordando os aspectos mais recentes da

endometriose e da ginecologia minimamente invasiva. E além deste, há eventos regionais programados e várias ações visando beneficiar nossos associados e, sobretudo as portadoras de endometriose e as pacientes que se beneficiam das mais modernas técnicas da ginecologia minimamente invasiva. Estamos também perseguindo a meta do aumento do número de sócios, objetivando ser uma das maiores Sociedades desta subespecialidade no mundo. E neste ano, estamos reformulando nossa revista, a já reconhecida Revista da SBE. Com um novo layout, mesclando artigos científicos com outros artigos de interesse de nossos associados. Pretendemos levar muita informação do entorno da endometriose e da ginecologia minimamente invasiva aos quatro cantos do nosso país. Nosso Diretor de Comunicação, Nicolau D’Amico Filho juntamente com nosso conselho editorial estão se empenhando muito para fazer desta revista um modelo para que nossos colegas usufruam das informações mais recentes na nossa área. Boa leitura!

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Apresentação

SBE – Revista e Portal A

NICOLAU D´AMICO FILHO Diretor de Comunicação - SBE

SBE, com suas novas apresentações da revista e do portal, trará este ano uma grande pauta de discussões e atualizações, além de abrir espaço para as sugestões e participações de todos.

tal realizarmos ações como esta, para que a doença possa ser rapidamente diagnosticada, permitindo menores intervenções, com resultados clínicos adequados e fertilidade mantida.

A revista terá quatro publicações este ano e o site poderá ser acessado pelo público leigo também, democratizando assim as informações necessárias para o esclarecimento das dúvidas frequentes que nos são encaminhadas (veja matéria específica).

Este é o motivo da entrevista que fizemos com o presidente da AAGL Dr Javier F Magrina, MD, que mostra sua preocupação em difundir as técnicas minimamente invasivas para fora dos EUA e o Brasil é um dos países onde o desenvolvimento tecnológico tem se mostrado muito avançado. Falamos também sobre robótica, sua especialidade e vimos os custos que impedem um avanço maior. Vale a pena conferir.

Os últimos seis anos mostraram avanços na informação e na formação dos profissionais envolvidos nesta luta incansável da Endometriose e da Cirurgia minimamente invasiva, porém não atingimos ainda os objetivos traçados inicialmente, por sabermos e vivermos a falta de tempo e muitas vezes o excesso de publicações científicas sem o filtro adequado. Por isso estamos criando a seção científica dividida didaticamente em artigos em destaque, avanços na fronteira do conhecimento, teses e dissertações e contribuição brasileira, permitindo que o acesso às publicações relevantes e confiáveis possa estar ao alcance de todos. Publicaremos também, seguindo esta mesma linha, o COBEN, que foi realizado em 2012 e trará os guidelines atualizados da Endometriose, permitindo que as condutas frente à doença sejam estabelecidas e seguidas de forma adequada e embasada nas melhores evidências. Uma das metas da SBE é a constante preocupação no ensino e treinamento de profissionais ligados a Endometriose e à ginecologia minimamente invasiva. Por ser a endometriose um real problema de saúde pública, é fundamen-

Outra futura parceria que a SBE tem se aproximado, é da APM (Associação Paulista de Medicina) e do seu Clube de Benefícios, pretendendo que em breve todos os sócios possam desfrutar de mais de 170 estabelecimentos, que vão de viagens até bens maiores como autos e eletrodomésticos, com descontos muito vantajosos. Na seção Turismo aproveitamos o 3º Congresso Brasileiro da SBE, que será realizado entre os dias 15 a 17 de agosto, para falarmos do Rio de Janeiro, cidade que segundo o New York Times sustenta a segunda colocação das cidades que melhor sediam eventos de pequeno, médio e grande porte, no mundo. A agenda científica foi remodelada e trará os eventos específicos, com a antecedência necessária para a sua programação. É sempre importante verificar os descontos que a SBE disponibiliza nos eventos internacionais, fique atento! Boa leitura.

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Histórico e Fundação da SBE

A SBE – Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva A

SBE – Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva nasceu em 2007 no momento em que a Endometriose aumentava substancialmente entre as mulheres. Considerada a doença do mundo moderno, estima-se que a Endometriose atinja 6 milhões de mulheres em idade reprodutiva no Brasil, afetando a qualidade de vida desta população.

Com a perspectiva da filiação e apoio de associações internacionais como a Sociedade Mundial de Endometriose (WES) e a AAGL (Associação Americana de Ginecologia Laparoscópica), a SBE concederá diversos benefícios a seus associados internacionais, participação em eventos com preços reduzidos e o recebimento dos jornais de cada sociedade, entre outros.

Sendo assim, a fundação da SBE foi fruto de dedicação e sensibilidade com o bem-estar feminino deste grupo, que inclui os doutores Mauricio Simões Abrão, Carlos Alberto Petta, Rui Alberto Ferriani, Tsutomi Aoki, Reginaldo Guedes Lopes, Sergio Podgaec, Nicolau D’Amico, Eduardo Schor, Claudio Crispi, Paulo Ayroza Ribeiro.

 Missão

Entre os principais objetivos desta sociedade, uma organização sem fins lucrativos e que já nasce com muito trabalho pela frente estão: incrementar as pesquisas sobre a doença, estabelecendo o real perfil epidemiológico no Brasil, difundindo seus resultados promovendo maior integração com associações e entidades internacionais e profissionais envolvidas no problema, além de realizar campanhas de esclarecimento à população. 6

A missão da SBE é melhorar a qualidade de vida das mulheres com endometriose, por meio da cons-

cientização da sociedade como um todo, disseminar o conhecimento cientifico relacionado a doença, criar e aprofundar a interface com órgãos governamentais como o Ministério da Saúde e outras entidades ligadas à saúde da mulher. Direcionar a instituição com base no conhecimento, estudos técnicos científicos e no constante investimento em pesquisas, visando ser reconhecida no Brasil e no exterior como um certo de excelência emanador de informações, colaborando desta forma com os profissionais da saúde, em especial os médicos gi-

Paulo Chap Chap, Stefano Bettocchi (ITÁLIA), Carlos PEtta, Mauricio Abrão, Sra Ivete Rizkalla, Frank Loffer (USA) e Charles Miller (USA), na cerimônia de abertura do congresso

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Histórico e Fundação da SBE bio com sociedades internacionais engajadas no tratamento da doença, no intuito de aproveitar experiências para traçar o perfil da mulher com endometriose no Brasil. A colaboração multidisciplinar com outras sociedades de especialidades afins no sentido de criar guidelines para o diagnóstico e tratamento da doença. Vários projetos também foram criados para que a endometriose fosse difundida.

Convidados internacionais que participaram do Congresso

necologistas especializados ou não em endometriose.  Áreas de Atuação Para os associados e profissionais a SBE pensou na educação, capacitação e promoção do conhecimento entre os profissionais ligados à saúde da mulher; organização de programas de capacitação relacionados à endometriose; publicação de jornais, revistas e newsletters sobre as atividades da SBE e atualizações cientificas sobre a doença, além da condução de pesquisas com o apoio de parceiros.

Pesquisas e interface para avaliar o real perfil da endometriose no Brasil e proporcionar um intercâmbio de ideias e experiências nos diversos temas relacionados à endometriose por meio de congressos, conferências, workshops, seminários e pesquisas; além de promover intercâm-

Dentre eles estão: Campanhas de esclarecimento, estudos epidemiológicos, estudos colaborativos, conferências internacionais, publicações. Mídia eletrônica. Todos esses projetos foram executados e tiveram muito êxito na sua divulgação. Foi criado um site www.sbendometriose.com.br para que o acesso a doença fosse feito através da sociedade. Hoje estamos remodelando o nosso portal para melhorar essa comunicação com você. Ao longo desses anos a SBE reali-

Ao público leigo foram organizadas campanhas de esclarecimento sobre a endometriose tendo como parceiros a iniciativa privada e o governo, para a conscientização da doença entre o público leigo. Uma das metas da SBE foi a de estabelecer uma interface junto aos órgãos públicos, no intuito de conscientizar este público sobre a gravidade da doença, considerada um problema real de saúde pública.

Mesa com a participação dos Drs Giuliano Borrelli, Eduardo Schor, Rui Ferriani, Tamer Seckin (USA) e Fernando Reis

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Histórico e Fundação da SBE WCE

29 de setembro a 01 de outubro de 2011 – São Paulo, SP III Congresso Brasileiro de Endometriose e Endoscopia Ginecológica da SBE – ISGE & SBE

15 a 17 de agosto de 2013 – Rio de Janeiro, RJ  Campanhas I Campanha Nacional de Esclarecimentos sobre Endometriose

São Paulo, SP Março 2007 II Campanha Nacional de Harry Reich (USA), proferindo conferência

Liselotte Mettler (Alemanha), proferindo conferência

zou vários congressos, campanhas e também esteve presente em diversos outros eventos.  Alguns dos congressos realizados pela SBE

Paulo, SP

Evento de Lançamento

17 a 19 de setembro de 2009 – São Paulo, SP

Simpósio Internacional de Endometriose

II Congresso Brasileiro de Endometriose e Endoscopia Ginecológica da SBE – Pós 11th

1º de dezembro de 2007 – São Paulo, SP 20 e 21 de junho de 2008 – São

I Congresso Brasileiro de Endometriose e Endoscopia Ginecológica da SBE - ISGE & SBE Joint Meeting

Esclarecimentos sobre Endometriose

São Paulo, Rio de Janeiro, Ribeirão Preto, Curitiba, Brasilia, Belo Horizonte, Março, 2008 III Campanha Nacional de Esclarecimento sobre Endometriose

São Paulo, Curitiba, Salvador, Belo Horizonte, Fortaleza, Manaus, Campinas Maio a Novembro de 2009

Acesse o novo portal da SBE e faça seu recadastramento. Garanta o recebimento de todas as informações que a SBE tem.

www.sbendometriose.com.br

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Projetos

1° COBEN (Comitê Brasileiro de Endometriose) Diagnóstico da Endometriose  Introdução e Métodos Adelino Amaral Silva Agnaldo Lopes da Silva Filho André Deeke Sasse Caio Parente Barbosa Carlos Alberto Petta Claudio Crispi Eduardo Schor Fernando Marcos dos Reis João Antonio Dias Junior José Mendes Aldrighi Manoel Orlando da Costa Gonçalves Marco Aurélio Pinho de Oliveira Mauricio Simões Abrão Nicolau D’Amico Filho Patrick Bellelis Paulo Augusto Ayroza Galvão Ribeiro Reginaldo Guedes Coelho Lopes Ronaldo Hueb Baroni Rui Alberto Ferriani Sérgio Podgaec Vivian Ferreira do Amaral

2012

Considerações baseadas em evidências científicas

Diagnóstico da endometriose

Apoio científico:

O objetivo deste documento é auxiliar médicos e outros profissionais da saúde, principalmente cirurgiões e radiologistas, a tomarem decisões clínicas quanto ao diagnóstico e tratamento da endometriose. Cada item destas recomendações está baseado em uma questão clinicamente relevante elaborada pelos organizadores. Com base nessas questões, e para identificar os estudos clínicos mais importantes e relevantes, as pesquisas foram conduzidas por bibliografia pertinente à área. As publicações identificadas foram estruturadas como os arquivos encontrados no CENTRAL (Registro Cochrane de Ensaios Controlados) e a base de dados utilizada foi a MEDLINE (Medlars Online – base de dados bibliográfica criada e mantida pela Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos). Estratégias foram desenvolvidas para selecionar estudos em que a qualidade da metodologia fosse a melhor possível, de acordo com os níveis predefinidos das evidências. Assim, os participantes receberam as questões e artigos selecionados inicialmente para uma análise crítica dos dados. Em seguida, realizou-se uma reunião multidisciplinar com os participantes das áreas envolvidas (radiologia e ginecologia) para uma avaliação final e, enfim, houve a incorporação das sugestões e aprovação do texto. Todas as recomendações listadas nos documentos a seguir estão

acompanhadas pelos respectivos níveis de evidência e grau de recomendação. Para ajudar o leitor a avaliar os pontos fortes da evidência que comprovam os resultados publicados e que levaram à sua recomendação, foi utilizado um sistema de classificação formal. Várias escalas de classificação foram desenvolvidas e, com o objetivo de facilitar a leitura deste documento, foi usado um sistema simplificado de acordo com cada questão formulada (podendo ser referente ao tratamento ou ao diagnóstico), como descrito na tabela 1. Essas recomendações não foram desenvolvidas com a intenção de se tornarem o padrão ouro para cuidados médicos; no entanto, os parâmetros disponíveis podem servir como orientação para a gestão de casos. O cumprimento das recomendações não garante um resultado clínico satisfatório em todos os casos. A decisão final sobre o procedimento clínico mais adequado sobre um plano de tratamento para um paciente específico deve sempre ser tomada pelo médico após discutir as opções com o paciente e com base no diagnóstico e nas opções terapêuticas disponíveis. No entanto, recomenda-se que quaisquer desvios significativos na gestão prática das recomendações feitas neste documento sejam justificados e os motivos, devidamente documentados.

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Projetos

TABELA 1.

Nível de evidência Nota de recomendação 1

A (forte)

Tratamento

Revisão sistemática com metaanálise. Grupo validado por um padrão adequado.

Estudo randomizado com amostras pequenas.

Estudo do grupo explorado com padrões adequados.

Estudo prospectivo.

Seleção não consecutiva de casos. Estudo do grupo com padrões aplicados de forma não uniforme.

Estudo retrospectivo.

Estudo de controle de caso. Grupo com padrão inadequado.

Relatório de casos. Opinião de especialistas. Pré-clínica.

B (moderado) 3 4

C (fraco)

D (muito fraco)

Questão-chave nº 1 Qual a importância do exame físico e da anamnese na confirmação do diagnóstico quando há suspeita de endometriose? Em geral, a presença de endometriose entre a população feminina pode chegar à elevada taxa de 15%.1 Dismenorreia progressiva, dispareunia, dor no momento da evacuação e diminuição da fertilidade são os principais sintomas. Se a paciente tem dor pélvica crônica, dismenorreia progressiva ou infertilidade, a laparoscopia confirma a endometriose em 80% dos casos [Nível de evidência (NE) 1].2 A endometriose pode se apresentar de várias formas clínicas: limitada a implantes ovarianos (forma do ovário), ao envolvimento peritoneal difuso (peritoneal) ou à forma mais sintomática, à qual se costuma fazer referência como endometriose profunda e leva à implantação de tecido endometrial na vagina, no reto, nos ligamentos pélvicos e no saco de Douglas. Até 40% das pacientes com endometriose sofrem de endometriose infiltrativa profunda [NE 2].3 O primeiro passo na avaliação de uma paciente com suspeita de endometriose 10

Diagnóstico

Revisão sistemática com metaanálise. Estudo randomizado com amostra de tamanho grande.

é a anamnese feita de maneira cuidadosa, para verificar a presença dos sintomas mais comuns da doença. Alguns questionários específicos podem ser muito úteis na obtenção de um diagnóstico. Chapron aplicou um questionário a 134 mulheres antes da investigação laparoscópica de dor pélvica crônica. A sensibilidade foi de 74% e a especificidade de 68% para o diagnóstico da endometriose infiltrativa profunda [NE 1, nota de recomendação (NR) A].4 Fedele utilizou um questionário diferente e a sensibilidade identificada foi de 93%, além de especificidade de 88% no diagnóstico da endometriose de bexiga [NE 1; NR A].5 Além da anamnese, do exame ginecológico e, particularmente, do exame de toque vaginal e retal, desempenha importante papel a investigação de suspeita de endometriose ovariana ou endometriose infiltrativa profunda. Reduzida mobilidade uterina, útero retrovertido fixo, nódulos dolorosos retrocervical ou vaginal e massas imóveis anexiais são sinais bastante sugestivos de endometrioma de ovário ou endometriose profunda [NE 2; NR B].6 Nos casos de endometriose peritoneal, o exame ginecológico tende a fornecer menos informações.

Uma entrevista bem conduzida e exame físico cuidadoso permitem ao médico estabelecer ou eliminar a hipótese de endometriose. No entanto, esses procedimentos são insuficientes para definir o diagnóstico, principalmente quando há suspeita de endometriose peritoneal. O teste padrão ouro para o diagnóstico da endometriose é a confirmação histológica após a cirurgia, seja a cirurgia aberta ou a laparoscopia. Em seguida, a importância de alguns testes complementares comumente utilizados na avaliação da endometriose é discutida. Questão-chave nº 2 Existe algum teste laboratorial capaz de confirmar a endometriose, eliminando, assim, a necessidade do diagnóstico cirúrgico? Alguns exames laboratoriais podem ser solicitados na tentativa de poupar as pacientes do procedimento de diagnóstico cirúrgico. O teste mais utilizado é a avaliação CA125 sérica. O CA125 é muito utilizado; no entanto, não é específico para endometriose e níveis anormais de alguns elementos podem ser apresentados em certas condições fisiológicas (durante a menstruação, por exemplo) ou em condições patológicas que não

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COBEN | Abrão et. al

correspondem à endometriose (câncer no ovário). Além disso, os níveis de CA125 podem permanecer dentro dos limites normais mesmo em casos de endometriose peritoneal ou endometriose infiltrativa profunda. Portanto, é preciso cuidado na interpretação dos resultados de medição do CA125. A descoberta de níveis dentro dos limites normais é insuficiente para eliminar a hipótese de endometriose [NE 2; NR B].7 Em casos mais avançados de endometriose (estágios III e IV), a especificidade para CA125 a níveis > 85 U/ml é de 84% quando comparado com o teste padrão ouro [NE 3; NRB].8 No entanto, uma vez que outras doenças podem também resultar num aumento dos níveis de CA125 e simular implantes de endometriose (como por exemplo, a carcinomatose peritoneal), a confirmação histológica após a cirurgia continua a ser o padrão ouro. A sensibilidade avaliada ao soro CA 19-9 foi considerada baixa e novos estudos com maior credibilidade precisam ser realizados antes da implementação do uso desse teste na prática clínica [NE 3; NR B].9 Questão-chave nº 3 Existe algum teste que pode ajudar no diagnóstico da endometriose? Vários testes de imagem realmente úteis devem ser capazes de fornecer informações detalhadas sobre os principais locais passíveis de implantes de endometriose: a superfície peritoneal, órgãos pélvicos e regiões pélvicas profundas. Qualquer que seja o teste utilizado deve ser considerado como método complementar, uma vez que não exclui a necessidade de uma avaliação ginecológica completa com confirmação histológica. Exemplo disso

é a combinação de ultrassonografia transvaginal (USTV) com o exame ginecológico. A precisão resultante da combinação desses dois testes é maior do que se aplicada apenas a USTV. A suspeita clínica deve orientar o uso de exames de imagem. Se houver suspeita de endometriose do trato urinário, a ultrassonografia renal pode ser utilizada ou, em certos casos, a tomografia ou a ressonância magnética do trato urinário. A colonoscopia pode ser usada para avaliar os sintomas intestinais [NE 5; NR D]. USTV é um dos métodos mais comuns utilizados, em parte devido à sua acessibilidade e baixo custo. Em comparação ao padrão ouro (cirurgia), os testes de sensibilidade (7599%) e de especificidade (97-99%) combinados ao exame de USTV e do exame ginecológico são eficazes para o diagnóstico de endometriose, particularmente no caso de endometrioma de ovário, para o qual os testes de sensibilidade e de especificidade superam os 98% de eficácia [NE 2; NR B].10,11 No entanto, esse método não é adequado se houver suspeita de implantes endometriais peritoneais, por causa das limitações inerentes à ultrassonografia na avaliação do peritônio. A ressonância magnética (RM) pode revelar-se razoavelmente útil para avaliar a pelve. Depende menos do operador e mais da USTV em si e, no caso de scanners de alta potência (3 teslas ou mais), a sensibilidade e especificidade são elevadas (96% e 100%, respectivamente) na avaliação de endometriomas [NE 2; NR B].12 A RM pode ser mais adequada na avaliação de implantes peritoneais, particularmente se houver focos hemorrágicos [NE 5; NR D].13 Com a tomografia, mesmo usando a técnica

multislice, a precisão é menor do que a observada na ressonância magnética para avaliação pélvica. No entanto, alguns detalhes devem ser levados em consideração no que diz respeito às características técnicas de cada um desses métodos. Os scanners de ultrassonografia utilizados nos estudos mencionados acima são dispositivos de alta tecnologia que fornecem maior precisão. Nos artigos de referência, todos os testes foram realizados por especialistas com experiência na avaliação de endometriose, reduzindo assim a variabilidade interobservador. Portanto, embora a USTV seja mais barata e de maior disponibilidade, os resultados desses estudos não podem ser aplicados diretamente na prática de rotina, uma vez que os dispositivos mais adequados operados por médicos experientes não estão sempre disponíveis. No entanto, se tais condições forem atendidas, a USTV pode ser considerada a melhor escolha como exame de imagem na avaliação prévia à realização da laparoscopia [NE 2; NR 2]. Questão-chave nº 4 Qual exame oferece a melhor avaliação quando há suspeita de endometriose profunda: a ressonância magnética (RM), a ultrassonografia transvaginal (USTV) ou a ultrassonografia endorretal (USER)? Antes de definir qualquer plano terapêutico, os principais locais afetados pela endometriose profunda devem ser avaliados detalhadamente. Exames de imagem pré-cirúrgicos devem fornecer ao médico informações confiáveis desses locais, e não apenas confirmar se o local está afetado pela doença, deve também avaliar o grau e a extensão dela (seu estágio).

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Projetos Os locais mais comuns para o implante endometrial são a região retrocervical, os ligamentos uterossacros (USL), o segmento reto-sigmoide, a vagina, a bexiga e a uretra. Os estudos que podem responder de modo mais adequado a essa questão são aqueles em que os testes (USTY, ressonância magnética e USER) foram submetidos ao teste padrão ouro (biópsia durante a laparoscopia ou cirurgia). Diferentes estudos prospectivos e retrospectivos foram realizados. Neles, os pacientes foram submetidos à RM e à USTV antes da cirurgia. Os resultados mais esclarecedores de tais estudos são descritos de acordo com o local do implante endometrial. Os exames de USTV realizados nesses estudos usaram transdutores de 5 e 9 MHz, enquanto os transdutores da USER utilizaram de 7,5 e 12 MHz. Quando a USTV e a RM foram usadas para avaliar o espaço retrocervical, houve altos níveis de sensibilidade (95% e 89%) e especificidade (94% e 92%) [NE 2; NR B].14,15 No estudo referente aos ligamentos uterossacros, a USTV, a RM e a USER exibiram níveis diferentes de sensibilidade (95%, 76% e 75%, respectivamente) e especificidade (83%, 83% e 68%, respectivamente), confirmando que a USER é o método menos preciso [NE 2; NR B].16-18 Quando a USER e a RM foram utilizadas para identificar implantes endometriais na vagina, a sensibilidade (85%, 78%) e especificidade (100% e 100%) se mostraram semelhantes [NE 2; NR B].15,16 Do mesmo modo, a sensibilidade 12

e especificidade são similares com USTV e RM para a avaliação pré-cirúrgica de implantes endometriais no reto-sigmoide (sendo a USTV melhor para a avaliação do grau de invasão parietal), no espaço retrocervical e nos ligamentos uterossacros [NE 2; NR B].12,14,15,17-19 A ultrassonografia endorretal (USER) é melhor para avaliar lesões localizadas na parte inferior do intestino do que para lesões sacrais mais altas [NE 2; NR B].18,19 Em relação à ultrassonografia, a ressonância magnética é capaz de visualizar órgãos profundos (como o espaço retroperitoneal e do trato urinário) com mais detalhes. A tomografia computadorizada convencional é de pouca utilidade, uma vez que sua resolução é insuficiente para a avaliação pélvica. Isso requer o uso de radiação ionizante, elemento potencialmente cancerígeno. Para concluir, a USTV e a RM podem ser consideradas opções de ferramentas de diagnóstico para a avaliação da endometriose profunda. A seleção de um desses métodos deve levar em conta alguns fatores, como a experiência do examinador, a disponibilidade e a qualidade dos equipamentos que serão utilizados, bem como os possíveis locais afetados pela patologia [NE 2; NR 2]. Questão-chave nº 5 Os exames de imagem podem alterar a abordagem cirúrgica planejada para pacientes com endometriose candidatos a cirurgia? As técnicas de imagem melhoram constantemente e isso proporciona ao médico um volume considerável de detalhes sobre a endometriose antes da cirurgia. Portanto, é possí-

vel que esses dados tenham um impacto nas estratégias de gestão. A importância do exame de imagem pré-operatório é avaliada por meio da análise crítica de sua precisão. As conclusões provenientes desses exames podem, algumas vezes, contraindicar a cirurgia, enquanto em outros casos o resultado pode mudar a decisão do médico sobre a melhor maneira de acesso (laparoscopia ou laparotomia) e mesmo definir a extensão do procedimento cirúrgico a ser executado. Os dados radiológicos devem ser analisados junto ao exame clínico. Chapron et al. relataram que a dispaurenia, dor ao evacuar durante a menstruação e múltiplas cirurgias são características que indicam endometriose profunda [NE 2; NR B].20 A gestão de implantes endometriais no intestino é aspecto crucial no planejamento cirúrgico. O tamanho da circunferência no intestino afetada pela doença determina a extensão da cirurgia. Lesões intestinais volumosas devem ser tratadas por meio da realização de ressecções de largura, já que ressecções nodulares limitadoras ficam incompletas em até 40% dos casos [NE 3; NR B].21 O tamanho da circunferência envolvida é diretamente proporcional ao grau de invasão de implantes endometriais nas camadas da parede do intestino. Portanto, a avaliação da profundidade da invasão no intestino pode ser sugerida pela extensão do envolvimento da circunferência. A USTV ou a ecoendoscopia retal pré-operatórias são capazes de medir a profundidade da invasão nas camadas da parede do intestino [NE 3; NR B].22

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Portanto, a avaliação pré-operatória com USTV pode, hipoteticamente, mudar um procedimento cirúrgico proposto de ressecção intestinal discoide por uma ressecção segmentar, o que requer um preparo intestinal diferente e a participação de uma equipe multidisciplinar. Esse é apenas um exemplo de como os exames de imagem pré-operatórios podem ajudar a definir a gestão do tratamento, alterando a técnica cirúrgica a ser utilizada e a extensão da operação [NE 3; NR B].  Conclusão O exame ginecológico é fundamental na suspeita de endometriose, pois vários sinais podem ser detectados. Mesmo assim, os exames de imagem são mandatórios na suspeita de endometriose. Na suspeita de endometriose profunda o ultrassom vaginal com preparo intestinal ou a resonância nuclear magnética são os mais efetivos na identificação mais precisa das lesões e são os mais disponíveis.  Referências 1. Cornillie FJ, Oosterlynck D, Lauweryns JM, Koninckx PR. Deeply infiltrating pelvic endometriosis: histology and clinical significance. Fertil Steril. 1990 Jun;53(6):978-83. 2. Carter JE. Combined hysteroscopic and laparoscopic findings in patients with chronic pelvic pain. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1994 Nov;2(1):43-7. 3. Koninckx PR, Meuleman C, Demeyere S, Lesaffre E, Cornillie FJ. Suggestive evidence that pelvic endometriosis is a progressive disease, whereas deeply infiltrating endometriosis is associated with pelvic pain. Fertil Steril. 1991 Apr;55(4):759-65. 4. Chapron C, Barakat H, Fritel X, Dubuisson JB, Breart G, Fauconnier A. Presurgical

diagnosis of posterior deep infiltrating endometriosis based on a standardized questionnaire. Hum Reprod. 2005 Feb;20(2):507-13. 5. Fedele L, Bianchi S, Carmignani L, Berlanda N, Fontana E, Frontino G. Evaluation of a new questionnaire for the presurgical diagnosis of bladder endometriosis. Hum Reprod. 2007 Oct; 22(10):2698-701. 6. Bazot M, Lafont C, Rouzier R, Roseau G, Thomassin-Naggara I, Darai E. Diagnostic accuracy of physical examination, transvaginal sonography, rectal endoscopic sonography, and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril. 2009 Dec;92(6):1825-33. 7. Pittaway DE, Fayez JA. The use of CA125 in the diagnosis and management of endometriosis. Fertil Steril. 1986 Nov;46(5):790-5. 8. Takahashi K, Nagata H, Musa AA, Shibukawa T, Yamasaki H, Kitao M. Clinical usefulness of CA-125 levels in the menstrual discharge in patients with endometriosis. Fertil Steril. 1990 Aug;54(2):360-2. 9. Kurdoglu Z, Gursoy R, Kurdoglu M, Erdem M, Erdem O, Erdem A. Comparison of the clinical value of CA 19-9 versus CA 125 for the diagnosis of endometriosis. Fertil Steril. 2009 Nov;92(5):1761-3. 10. Hudelist G, Oberwinkler KH, Singer CF, Tuttlies F, Rauter G, Ritter O, et al. Combination of transvaginal sonography and clinical examination for preoperative diagnosis of pelvic endometriosis. Hum Reprod. 2009 May;24(5):1018-24. 11. Guerriero S, Ajossa S, Mais V, Risalvato A, Lai MP, Melis GB. The diagnosis of endometriomas using colour Doppler energy imaging. Hum Reprod. 1998 Jun;13(6):16915. 12. Hottat N, Larrousse C, Anaf V, Noel JC, Matos C, Absil J, et al. Endometriosis: contribution of 3.0-T pelvic MR imaging in preoperative assessment--initial results. Radiology. 2009 Oct;253(1):126-34. 13. Outwater E, Schiebler ML, Owen RS, Schnall MD. Characterization of hemorrhagic adnexal lesions with MR imaging: blinded reader study. Radiology. 1993 Feb;186(2):489-94. 14. Abrao MS, Gonçalves MO, Dias JA, Jr., Podgaec S, Chamie LP, Blasbalg R. Comparison between clinical examination,

transvaginal sonography and magnetic resonance imaging for the diagnosis of deep endometriosis. Hum Reprod. 2007 Dec;22(12):3092-7. 15. Chamie LP, Blasbalg R, Gonçalves MO, Carvalho FM, Abrao MS, de Oliveira IS. Accuracy of magnetic resonance imaging for diagnosis and preoperative assessment of deeply infiltrating endometriosis. Int J Gynaecol Obstet. 2009 Sep;106(3):198-201. 16. Bazot M, Bornier C, Dubernard G, Roseau G, Cortez A, Darai E. Accuracy of magnetic resonance imaging and rectal endoscopic sonography for the prediction of location of deep pelvic endometriosis. Hum Reprod. 2007 May;22(5):1457-63. 17. Bazot M, Darai E, Hourani R, Thomassin I, Cortez A, Uzan S, et al. Deep pelvic endometriosis: MR imaging for diagnosis and prediction of extension of disease. Radiology. 2004 Aug;232(2):379-89. 18. Bazot M, Detchev R, Cortez A, Amouyal P, Uzan S, Darai E. Transvaginal sonography and rectal endoscopic sonography for the assessment of pelvic endometriosis: a preliminary comparison. Hum Reprod. 2003 Aug;18(8):1686-92. 19. Chapron C, Vieira M, Chopin N, Balleyguier C, Barakat H, Dumontier I, et al. Accuracy of rectal endoscopic ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of rectal involvement for patients presenting with deeply infiltrating endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004 Aug;24(2):175-9. 20. Chapron C, Fauconnier A, Dubuisson JB, Barakat H, Vieira M, Breart G. Deep infiltrating endometriosis: relation between severity of dysmenorrhoea and extent of disease. Hum Reprod. 2003 Apr;18(4):760-6. 21. Remorgida V, Ragni N, Ferrero S, Anserini P, Torelli P, Fulcheri E. How complete is full thickness disc resection of bowel endometriotic lesions? A prospective surgical and histological study. Hum Reprod. 2005 Aug;20(8):2317-20. 22. Abrao MS, Podgaec S, Dias JA, Jr., Averbach M, Silva LF, Marino de Carvalho F. Endometriosis lesions that compromise the rectum deeper than the inner muscularis layer have more than 40% of the circumference of the rectum affected by the disease. J Minim Invasive Gynecol. 2008 May-Jun;15(3):280-5.

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Entrevista

AAGL prevê parcerias com o Brasil A

AAGL – American Association of Gynecologic Laparoscopists (Associação Americana de Laparoscopia Ginecológica) surgiu com este nome em 1971, criada pelo médico Jordan M. Phillips. Ao longo dos anos, a especialidade, naturalmente, se desenvolveu, passando a abranger mais do que somente a laparoscopia. Paralelamente, a Associação ultrapassou as fronteiras norte-americanas, conquistando reconhecimento internacional. Para melhor retratar sua missão e também preservar o reconhecimento da marca que se tornou um patrimônio, a AAGL abriu mão de seu nome completo e incorporou à sua sigla o slogan “Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide.” A principal entidade médica que promove a cirurgia ginecológica minimamente invasiva entre cirurgiões de todo o mundo está presente, hoje, em mais de 100 países e reúne ao todo mais de seis mil associados, entre eles as maiores autoridades em Ginecologia e pioneiros na técnica e procedimentos. Nesta entrevista, o atual presidente da AAGL, Javier Magrina, faz algumas considerações sobre a especialidade e sobre as metas da Associação na América do Sul.

DR. JAVIER MAGRINA Presidente

SBE — Em sua opinião, qual o maior impacto no avanço da cirurgia minimamente invasiva em países fora dos Estados Unidos? JM — Ainda que, desde a criação da laparoscopia em 1989, o número de histerectomias abdominais não tenha diminuído significativamente, o mesmo não aconteceu com as cirurgias abertas para outros procedimentos, que tiveram redução acentuada. As taxas de histerectomia vaginal têm se mantido estáveis desde 1980 e cerca de 20% de todas as histerectomias. O maior impacto foi a introdução da tecnologia robótica. Eu espero que a competitividade no setor tecnológico resulte na redução dos custos, que são o atual obstáculo para a expansão definitiva da cirurgia minimamente invasiva em todo o mundo. SBE — Quais são os atuais planos da AAGL para alavancar a cirurgia minimamente invasiva na América do Sul? JM — Uma primeira iniciativa que considero valiosa é o convite que estamos 14

fazendo às sociedades afiliadas em todo o mundo para apresentarem um pedido de reunião conjunta com a AAGL. Nesse começo, oferecemos livre adesão por um ano a todos os participantes dessas reuniões. Depois disso, o avanço na cirurgia minimamente invasiva caberá a cada um. SBE — Como líder em cirurgia laparoscópica e robótica em Ginecologia, qual é, na sua opinião, o papel da tecnologia nessa área, dados os recursos limitados hoje disponíveis para a saúde? JM — Atualmente, o papel da robótica é minimo em países além dos Estados Unidos, devido ao aumento dos custos associado com as importações e as empresas distribuidoras. Por exemplo, enquanto o custo de um robô para realização da cirurgia minimamente invasiva nos EUA é de cerca de 2.500 dólares, em Cingapura esse valor sobe para US$ 10.000. SBE — Mais de 60% de todas as colecistectomias são feitas hoje em dia por laparoscopia. Por que é diferente com as histerectomias? JM — As colecistectomias são realizadas por cirurgiões gerais, que desde o início da residência médica estão na sala de cirurgia, e depois será esse o seu dia-

-a-dia. Já as histerectomias são realizadas por aqueles que chamo de “cirurgiões ocasionais”, para quem a cirurgia é o procedimento menos frequente – mas é o principal componente das visitas dos pacientes, dos exames de rotina ginecológicos e obstétricos, dos procedimentos de consultório, enfim, das atividades diárias não-cirúrgicas. Nos Estados Unidos, um residente em treinamento em Ginecologia e Obstetrícia realiza cerca de 35 histerectomias abdominais durante os quatro anos de formação. Em 2003, o número médio de histerectomias realizadas por um ginecologista nos EUA foi de 20, e isso vem diminuindo junto com a queda no índice global de histerectomias. SBE — O Brasil está crescendo no campo da cirurgia minimamente invasiva. O que a AAGL pensa sobre isso? JM — Os ginecologistas brasileiros estão extremamente interessados nessa área. Prova disso é que estão entre o maior número de participantes das reuniões anuais internacionais da AAGL, assim como a primeira reunião conjunta da Associação foi com o Brasil. Estamos ansiosos para outros tipos de atividades conjuntas no futuro.

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Atualização Científica | Artigos em Destaque

Estudo Comparativo entre Reintervenção Cirúrgica e Progestogênio em Baixa Dose para Tratamento de Dispareunia de Profundidade Associada à Endometriose PAOLO VERCELLINI E COLABORADORES

• Instituição: Instituto “Luigi Mangiagalli” da Universidade de Milão e Policlínico Ospedale Maggiore, Milão, Itália • Financiamento: Faculdade de Medicina da Universidade de Milão • Conflito de Interesses: nenhum • Publicado em: Human Reproduction, 2012; 27:3450-3459 (primeira parte) e 2013; publicação eletrônica ainda sem paginação (segunda parte)

ispareunia de profundidade é um sintoma associado a diversas formas e estágios de endometriose, mas relaciona-se particularmente com a presença de lesões acometendo o fundo de saco posterior, os ligamentos útero-sacro e cardinal, o fórnice vaginal posterior e a parede retal anterior. As consequências da dispareunia intensa na endometriose são amplas, duradouras e por vezes debilitantes, tais como piora substancial da qualidade e frequência das relações sexuais e impacto negativo na saúde psíquica e na qualidade de vida das pacientes. Há um extenso contingente de mulheres com diagnóstico cirúrgico e anatomopatológico de endometriose que continua a sofrer com dispareunia profunda de grande intensidade. Surge, então, a dúvida sobre qual alternativa terapêutica seguir: reoperar e remover os implantes endometrióticos visíveis, ou iniciar o tratamento clínico? Essa decisão é complexa e envolve múltiplos fatores, mas os autores destacam alguns princípios fundamentais: 1. o tratamento clínico é efetivo em até dois terços das mulheres com dor relacionada à endometriose profunda. Esse é um bom motivo para se tentar o tratamento clínico, mas também sugere que ele não terá bom resultado em um terço dos casos, especialmente por conta de efeitos colaterais como sangramento uterino irregular, diminuição da libido e ganho de peso. 2. nem o tratamento clínico nem a cirurgia conservadora eliminam por completo a endometriose. Por isso, o planejamento terapêutico deve visar ao controle da doença a médio e longo prazo e deve incluir medidas de longa duração para manter os focos da doença quiescentes. 3. a opinião da paciente é fundamental na escolha do tratamento e o

sucesso terapêutico não pode ser medido apenas com escalas de dor. O que importa é se ela ficará satisfeita com o tratamento, e isso inclui melhora dos sintomas mas também adaptação e tolerância ao tratamento, levando em conta efeitos adversos, custo financeiro e impacto no seu cotidiano. 4. a cirurgia para endometriose profunda infiltrativa requer alto nível de capacitação técnica e aparato tecnológico, o que implica em alto custo, disponibilidade restrita e risco de complicações. 5. os benefícios da cirurgia conservadora são tipicamente limitados ou temporários. Neste estudo, os autores não pretenderam responder a todas as dúvidas e nem estabelecer um protocolo simples,

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Estudo Comparativo | Vercellini

do tipo: iniciar com tratamento clínico e em caso de falha oferecer a cirurgia, ou operar e complementar com tratamento clínico, ou optar por uma modalidade e persistir, ou definir subgrupos específicos de pacientes com maior probabilidade de se beneficiar de uma ou outra modalidade de tratamento. O que o estudo fez, com excelente qualidade metodológica, foi buscar responder à seguinte pergunta: Em mulheres com dispareunia profunda grave associada à endometriose, existe diferença entre a reintervenção cirúrgica e o tratamento clínico quanto à satisfação da paciente após 12 meses? Como desfechos secundários, avaliou-se também se os dois tratamentos diferem após 12 meses quanto aos efeitos sobre: intensidade da dispareunia, frequência e qualidade das relações sexuais, estado psicológico e qualidade de vida. O estudo recrutou 154 voluntárias em um único centro universitário italiano entre os anos de 2007 e 2010. O delineamento escolhido foi estudo de coorte controlado, prospectivo, com alocação do tratamento pela preferência do paciente. Os dois grupos de estudo (cirurgia e progestogênio) eram semelhantes em todos os itens demográficos e clínicos avaliados no tempo inicial, tais como idade (média de 35 anos), tempo decorrido desde a primeira cirurgia (média de 16 meses) e índice de massa corporal (média de 22 kg/ m2). A cirurgia consistiu em laparoscopia com instrumentação mecânica e eletrocirurgia e a técnica empregada é descrita em detalhes pelos autores. O grupo que optou pelo tratamento clínico recebeu acetato de noretisterona 2,5 mg por dia em regime contínuo, iniciando no primeiro dia da menstruação. Em caso de spotting por 7 dias

ou mais, ou hemorragia de escape, as voluntárias foram orientadas a interromper a medicação por uma semana e depois continuar normalmente. Em ambos os grupos, as mulheres foram orientadas a usar contracepção de barreira e tiveram permissão para usar anti-inflamatório não esteróide (naproxeno sódico) em caso de dor, respeitadas as contraindicações. Os resultados do estudo podem ser assim sintetizados: • Satisfação da paciente (desfecho principal): aos 3 meses era maior no grupo cirurgia, aos 6 meses era igual nos dois grupos e aos 12 meses dependia do tipo de lesão. Nas mulheres com lesões retovaginais, a satisfação da paciente aos 12 meses foi indiferente da modalidade de tratamento, ao passo que nas mulheres sem lesões retovaginais a satisfação foi maior no grupo que optou pelo tratamento clínico. • Intensidade da dispareunia, medida por escala visual analógica: diminuiu significativamente aos 12 meses em ambos os grupos. A redução foi independente da modalidade de tratamento entre as mulheres com endometriose retovaginal; entretanto, nas mulheres sem essa forma da doença o tratamento clínico foi mais efetivo que o tratamento cirúrgico na redução da dispareunia. • Número de relações sexuais: As pacientes submetidas a cirurgia tiveram uma melhora mais rápida, com resultado superior ao tratamento clínico aos 3 meses. Todavia, com o passar do tempo a tendência se inverteu e, aos 12 meses, o tratamento clínico mostrou melhor resultado. • Função sexual, avaliada pelo questionário Female Sexual Function In-

dex: O tratamento cirúrgico teve resultado superior nos domínios do questionário que avaliam desejo, excitação e lubrificação. Nos domínios que avaliam dor e satisfação, o tratamento cirúrgico teve melhor resultado inicial, mas aos 12 meses os resultados das duas modalidades de tratamento foram equivalentes. • Sintomas de ansiedade e depressão, avaliados pelo questionário Hospital Anxiey and Depression Scale: Na escala global e nos sub-ítens da escala, ambos os grupos tiveram uma melhora significativa ao longo dos 12 meses. A diferença observada foi, novamente, uma melhora mais rápida no grupo da cirurgia e mais progressiva no grupo de tratamento clínico. Ao final do estudo, o benefício dos dois tipos de tratamento foi equivalente. • Qualidade de vida, avaliada pelo questionário Endometriosis Health Profile-30: Ambos os tratamentos produziram melhora significativa nos escores de qualidade de vida, com a diferença de que o efeito do tratamento cirúrgico foi mais imediato e o do tratamento clínico foi mais gradual, mas aos 12 meses o impacto de ambos foi o mesmo. Portanto, conclui-se que a reintervenção cirúrgica e o tratamento farmacológico com progestogênio foram igualmente efetivos no alívio da dispareunia de profundidade em mulheres com endometriose profunda infiltrativa acometendo o septo retovaginal, enquanto o tratamento clínico obteve resultado superior nas mulheres sem essa forma da doença. Os pontos mais fortes do estudo foram: • Critérios de inclusão muito bem definidos, com base no diagnósti-

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Atualização Científica | Artigos em Destaque co cirúrgico de endometriose e na avaliação criteriosa dos sintomas. • Confronto direto entre duas modalidades de tratamento, de modo a permitir uma comparação efetiva entre elas. • Alocação de tratamentos pela escolha da paciente e não por deliberação do médico, o que reduz o viés de seleção, maximiza o efeito potencial dos tratamentos e retrata uma situação mais próxima da vida real. • A análise foi feita com base no tratamento alocado (intention to treat) e não ficou restrita às voluntárias que completaram o estudo. Aquelas que abandonaram a pesquisa foram consideradas como falha terapêutica. • O tempo de observação, 12 meses, é superior à maioria dos estudos e é fundamental para se compreender a evolução dos efeitos dos tratamentos. • O desfecho principal foi a satisfação da paciente, o que de certa

forma é mais decisivo do que os desfechos secundários como índice de dor ou frequência de relações sexuais. As principais limitações do estudo foram: • Não houve alocação aleatória dos tratamentos, como nos ensaios clínicos randomizados. Apesar de os dois grupos terem sido semelhantes em todos os aspectos demográficos e clínicos, a possibilidade de viés de seleção, embora reduzida, não foi eliminada. Isso significa que, por algum motivo não detectado, as pacientes que escolheram o tratamento clínico podiam ser as mais propensas a obter melhor resultado, ou vice-versa. • O estudo foi feito em apenas um centro e incluiu um grupo populacional específico, o que demanda cautela na extrapolação para outras populações. A extrapolação desses dados requer muito cuidado. É provável, mas não se pode afirmar, que outros progestogênios e outras vias de administração

hormonal possam levar a resultado semelhante ao obtido com acetato de noretisterona, por via oral, em dose baixa e regime contínuo. Dados os benefícios da cirurgia no curto prazo e do tratamento clínico no médio prazo, parece razoável a ideia de introduzir e manter o tratamento clínico no pós-operatório das mulheres que optarem pela cirurgia. Essa estratégia, contudo, ainda não foi avaliada com metodologia científica adequada em pacientes com dispareunia intensa.  Referências 1. Surgical versus medical treatment for endometriosis-associated severe deep dyspareunia: I. Effect on pain during intercourse and patient satisfaction. Vercellini P, Somigliana E, Consonni D, Frattaruolo MP, De Giorgi O, Fedele L. Hum Reprod. 2012 Dec;27(12):34509. doi: 10.1093/humrep/des313. 2. Surgical versus low-dose progestin treatment for endometriosis-associated severe deep dyspareunia II: Effect on sexual functioning, psychological status and health-related quality of life. Vercellini P, Frattaruolo MP, Somigliana E, Jones GL, Consonni D, Alberico D, Fedele L. Hum Reprod. 2013 Feb 26. [Epub ahead of print]

* Tradução e comentários por: Dr. Fernando M. Reis.

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Atualização Científica | Artigos em Destaque

Função Digestiva Pós-operatória após Filosofia Cirúrgica Radical versus Conservadora para Endometriose Profunda Infiltrativa do Reto Postoperative digestive function after radical versus conservative surgical philosophy for deep endometriosis infiltrating the rectum

HORACE ROMAN E COLABORADORES

• Instituição: Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Hospital da Universidade de Rouen, França • Financiamento: nenhum • Conflito de interesses: nenhum. • Publicado em: Fertility Sterility, 2013 (publicação eletrônica ainda sem paginação)

manejo cirúrgico da endometriose colorretal tem se tornado um tópico de interesse na cirurgia ginecológica, levando a muito debate. Estudos mostram que duas filosofias ou abordagens são as mais usadas: 1. Filosofia radical (microscopicamente completa) - baseada na ressecção colorretal segmentar. 2. Filosofia ou abordagem guiada por sintomas (microscopicamente incompleta) - baseada na ressecção da lesão sem abertura do reto (shaving) ou na remoção do nódulo circundando a parede retal (excisão discóide ou espessura total). Em função do pequeno número de estudos comparativos, deve ser enfatizado que os dados disponíveis são provenientes de series de casos reportadas por cirurgiões que realizam apenas uma das técnicas de abordagem da endometriose de reto. Nestes casos não fica evidente se a técnica escolhida é em função de beneficio para a paciente ou em função da rotina do cirurgião que realiza somente um tipo de procedimento. Em conseqüência, as recomendações sobre o manejo da endometriose de reto são baseados em poucas evidências e tendem a refletir convicções e experiências pessoais.

o tema, os autores realizaram estudo para comparar os resultados entre cirurgia radical e conservadora de endometriose de reto em dois períodos de tempo consecutivos.

Nos últimos anos a filosofia radical tem dado lugar a abordagem mais conservadora da endometriose colorretal. Partindo deste principio e diante da exigüidade de trabalhos sobre

Como desfecho secundário o estudo avaliou diferença nos resultados de sintomas específicos de endometriose pélvica (após 12 meses) entre a cirurgia de ressecção

No estudo os autores procuraram responder ao seguinte questionamento primário: Existe diferença nos resultados de sintomas digestivos tardios (após 12 meses) entre a cirurgia de ressecção segmentar e as cirurgias conservadoras (shaving / ressecção discóide) no tratamento da endometriose colorretal?

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Atualização Científica | Artigos em Destaque segmentar e as cirurgias conservadoras (shaving / ressecção discóide) no tratamento da endometriose colorretal? O estudo envolveu 75 mulheres que foram tratadas de endometriose profunda infiltrativa do reto no departamento de ginecologia e obstetrícia do hospital da universidade de Rouen na França entre janeiro de 2005 e janeiro de 2010. Como critérios de inclusão foram: • Endometriose profunda identificada por exame clinico, ressonância magnética (RM) e/ou ultrassonografia endorretal com confirmação intra-operatória. • Infiltração da camada muscular, submucosa ou mucosa do reto. • Envolvimento retal acima de 15cm de distancia do ânus. • Seguimento superior a 12 meses. Mulheres com endometriose profunda do sigmóide e aquelas com endometriose envolvendo apenas a camada serosa do reto foram excluídas do estudo. As participantes do estudo foram divididas em dois grupos de acordo com o período em que foi realizado o tratamento. Dos 75 casos, 24 foram tratados durante um período (janeiro de 2005 a novembro de 2007) em que os cirurgiões perseguiam a filosofia radical de tratamento com ressecção segmentar do reto. Os 51 casos restantes foram abordados em outro momento (dezembro de 2007 a janeiro de 2010) em que a filosofia da cirurgia conservadora (shaving ou ressecção discóide) foi adotada como padrão. Alguns dados sobre os detalhes do tratamento realizado importantes na interpretação dos resultados: 20

• Foi utilizado análogo do GnRH por 1-3 meses antes da cirurgia e no pós operatório sistematicamente, seguido do uso de contraceptivo continuo nas pacientes sem desejo de gravidez. • Nas mulheres com desejo de gravidez o contraceptivo foi interrompido de acordo com a decisão da paciente em buscar a gestação. O menor período de amenorréia foi de 4-6 semanas. • As ressecções colorretais segmentares e discóide foram realizadas por cirurgião gastrointestinal. Os casos de shaving foram realizados por cirurgião ginecologista experiente. A avaliação pós-operatória dos sintomas digestivos foi realizada entre junho de 2010 e março de 2011. As pacientes receberam uma visita de seguimento com um ginecologista sênior em que foram orientadas a preencher auto-questionários com foco em dor pélvica, fertilidade e sintomas digestivos. O tempo mínimo entre a cirurgia e a avaliação foi de 12 meses. Foram utilizados questionários gastrointestinais padronizados para a avaliação pós-operatória dos sintomas digestivos: 1. Knowles-Eccersley-Scott Symptom (KESS) - utilizado para o diagnóstico de constipação. Questionário simples com 11 itens, escala até 39 pontos e tempo estimado de resposta de 5 minutos. 2. Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQUI) - é um questionário auto-administrado incluindo 36 questões com score de 0 a 4, sobre sintomas digestivos, status físico, emocional, disfunção social e afeitos do tratamento mé-

dico. Pontuação inferior a 100 denota sofrimento gastrointestinal. 3. Fecal Incontinence Quality of Life (FIQL) - é um instrumento utilizado para avaliar o impacto da incontinência fecal e acessar o efeito do tratamento percebido pela paciente sobre sua saúde. É agrupado em 4 escalas: estilo de vida (10 itens), comportamento (9 itens), depressão / auto-percepção (7 itens) e constrangimento (3 itens). Cada item é avaliado separadamente em escala de 1 a 4. 4. Bristol Stool Chart - desenhado para classificar as fezes em 7 categorias que vão desde a constipação até a diarréia. Os resultados do estudo podem ser assim sintetizados: • As características das pacientes foram semelhantes nos dois grupos em relação a idade, paridade, presença e intensidade da dismenorréia, dispareunia e dor intermenstrual. As características pré-operatórias dos nódulos de endometriose de reto também foram semelhantes em ambos os grupos em relação ao tamanho, localização, número, profundidade e associação com lesões em outros locais. • Os dados cirúrgicos foram semelhantes exceto em 3 aspectos. O tempo cirúrgico foi menor no grupo da abordagem guiada por sintomas. O tipo de cirurgia diferiu de acordo com o período em que foi realizada a cirurgia. No período inicial do estudo em que a filosofia era de cirurgia radical (ressecção segmentar) foram realizadas 24

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Função Digestiva | Roman

procedimentos, distribuídos em 16 (67%) ressecções segmentares, 1 ressecção discóide (4%) e 7 shavings (29%). No segundo período em que a cirurgia de escolha era conservadora (shaving ou discóide) foram realizados 51 procedimentos, sendo 10 (20%) ressecções segmentares, 3 (6%) ressecções discóides e 38 (75%) shavings. O percentual de laparotomias foi de 42% no grupo do período inicial e de 8% no grupo do segundo período do estudo. A incidência de complicações maiores foi a semelhante nos dois grupos.

cirurgia conservadora por shaving ou ressecção discoide apresentam menos sintomas digestivos pós-operatórios quando comparadas a pacientes submetidas a ressecção segmentar intestinal.

• No primeiro período do estudo com filosofia radical (ressecção segmentar) foram submetidas a mais laparotomias que no segundo período.

Os pontos mais fortes do estudo são:

• Em relação aos sintomas digestivos houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos. O valor total do KESS score, o valor do item depressão/auto percepção do FIQL score, e o Bristol Stool score mostraram menor intensidade de sintomas digestivos no grupo do segundo período do estudo, de abordagem guiada pelo sintoma. Houve uma tendência a favor deste grupo contra o grupo de abordagem radical no GIQLI score total e no item estilo de vida do FIQL score.

• O desenho tem elementos de um estudo intention to treat e os dados foram analisados com base no procedimento planejado, e não no realizado. Este desenho permite analise mais acurada das conseqüências funcionais da ressecção colorretal e da excisão nodular do que estudos retrospectivos que comparam mulheres tratadas somente por ressecção versus mulheres tratadas somente por excisão nodular.

Apesar de ser um estudo importante por trazer à tona, com diferentes argumentos, a discussão sobre a cirurgia conservadora na endometriose de reto, os resultados devem ser analisados com cautela. Pode parecer óbvio que a cirurgia de ressecção segmentar por exigir maior dissecção, secção do mesorreto e mesocólon, e maior mobilização intestinal levaria a um risco mais elevado de sintomas intestinais no pós operatório. Entretanto, trata-se de um estudo pequeno, com vários vieses que podem induzir a erros no resultado. Uma resposta mais contundente poderia ser fornecida com a realização de um estudo randomizado comparando cirurgia de ressecção colorretal com cirurgia conservadora no tratamento de lesões de endometriose infiltrativa do reto.

• Quando comparadas 26 (35%) pacientes submetidas a ressecção intestinal versus 49 (65%) pacientes submetidas a cirurgia conservadora (shaving ou ressecção discoide) independente do período do estudo, os resultados também foram favoráveis ao segundo em detrimento do primeiro. • Os sintomas específicos da endometriose (dismenorréia e dispareunia), foram semelhantes nos dois grupos na avaliação após no mínimo 12 meses da cirurgia. Portanto, conclui-se que pacientes com endometriose profunda infiltrativa no reto submetidas a

• Critérios de inclusão bem definidos. • Primeiro estudo a comparar duas modalidades cirúrgicas sobre a abordagem da endometriose retal.

• Grupos com características pré operatórias semelhantes. As principais limitações do estudo foram: • Estudo retrospectivo. • Pacientes submetidas a ressecção segmentar se beneficiaram de um tempo mais longo entre a cirurgia e a avaliação dos sintomas pós operatórios, o que pode contribuir para uma melhora dos sintomas digestivos pelo tempo após a cirurgia. • As pacientes tratadas no segundo período do estudo com filosofia conservadora podem ter se beneficiado da experiência adquirida pelo cirurgião.

Referência 1. Postoperative digestive function after radical versus conservative surgical philosophy for deep endometriosis infiltrating the rectum. Roman H, Vassilieff M, Tuech JJ, Huet E, Savoye G, Marpeau L, Puscasiu L. Fertil Steril. 2013 Feb 25.

doi:pii:

S0015-0282(13)00187-8.

10.1016/j.fertnstert.2013.01.131. [Epub ahead of print]

* Tradução e comentários por: Dr. Frederico Corrêa.

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Atualização Científica | Avanços na Fronteira do Conhecimento Nesta edição, apresentamos uma amostra de trabalhos apresentados na 60 Reunião Anual da Society for Gynecologic Investigation - SGI, em Orlando, FL, EUA, nos dias 20-23 de março de 2013 (www.sgionline. org). Nesse evento são apresentados estudos translacionais em ginecologia, obstetrícia e medicina reprodutiva, incluindo resultados preliminares de trabalhos que aparecerão, nos meses seguintes, nas principais revistas científicas da área. Dentre os resumos que incluem a palavra-chave “endometriose”, destacamos: a

Estradiol and Inflammatory Cytokines Induce Neuroangiogenic Responses in Endometriosis Stromal Cells. Antonio MC Francisco, Jie Yu, Tamer Yalcinkaya, Erika B Johnston-MacAnanny, Neil Sidell, Sarah L Berga, Robert N Taylor. Obstetrics and Gynecology, Wake Forest School of Medicine, Winston-Salem, NC, USA; Gynecology and Obstetrics, Emory University School of Medicine, Atlanta, GA, USA Os mecanismos que induzem a formação de novos vasos e de terminações nervosas nas lesões endometrióticas ainda são pouco conhecidos. Ambos os fenômenos, angiogênese e neurogênese, parecem ser integrados e coordenados por uma complexa rede de sinalização intercelular. Anteriormente, os autores haviam descoberto que o fator neurotrófico derivado do cérebro (BNDF) e as neurotrofinas 4 e 5 (NT4/5) são produzidos em excesso no endométrio de mulheres com endometriose. Neste trabalho, eles avaliaram o efeito do estradiol sobre a produção desses fatores neurotróficos por células estromais obtidas do endométrio de mulheres com endometriose e cultivadas in vitro. Concluíram que o estradiol estimula a produção tanto de BNDF como de neurotrofinas NT4/5. Esse achado revela uma importante via de ação estrogênica na chamada “neuroangiogênese” da endometriose, o que poderá ser alvo de novas drogas para deter a progressão da doença. 22

DNA Methylation Is Involved in Gene Expression Regulation in Cycling Human Endometrium with Deficiencies in Endometriosis. Sahar Houshdaran, Zara Zelenko, Juan C Irwin, Linda C Giudice. Obstetrics, Gynecology & Reproductive Science, UCSF, San Francisco, CA, USA A expressão gênica é regulada por diversos mecanismos ativadores e supressores da transcrição, como a metilação do DNA. Estudos anteriores mostraram que o perfil de metilação do DNA no endométrio humano é variável ao longo do ciclo menstrual, e que esse perfil está alterado em mulheres com endometriose. No presente estudo, os autores buscaram identificar com maior precisão os grupos de genes regulados por metilação do DNA ao longo do ciclo menstrual e as anormalidades associadas à endometriose. Constataram que havia uma correlação negativa entre a metilação e o nível de expressão gênica em genes ligados ao controle da apoptose, do desenvolvimento de vasos sanguíneos e da proliferação celular, mas isso ocorria apenas no endométrio sadio e não no de mulheres com endometriose. Nestas, observou-se uma expressão alterada de genes ligados à adesão celular e à neurogênese. Os autores concluem que mecanismos epigenéticos estão envolvidos no controle da expressão gênica endometrial em resposta aos hormônios sexuais e que esses mecanismos estão alterados e podem ter um papel crítico nas disfunções endometriais ligadas à endometriose.

Endometrioid Ovarian Cancer and Endometriosis Originate from the Distal Oviduct. Conditional Activation of Wnt/βCatenin Signaling in Müllerian Duct Derived Organs. Paul H van der Horst, Marten van der Zee, Claudia Heijmans-Antonissen, Yundan Jia, Carolien HM van Deurzen, Francesco J DeMayo, John P Lydon, Patricia C Ewing, Curt W Burger, Riccardo Fodde, Leen J Blok. Obstetrics & Gynaecology, Erasmus University Medical Center, Rotterdam, Netherlands; Pathology, Erasmus University Medical Center, Rotterdam, Netherlands; Molecular & Cellular Biology, Baylor College of Medicine, Houston, TX, USA A via de sinalização celular Wnt/βcatenina é importante para o desenvolvimento das estruturas mullerianas na vida embrionária, mas é silenciada no adulto. Neste estudo, foram estudados camundongos geneticamente modificados para expressar os genes do Wnt e β-catenina em todo o epitélio das estruturas mullerianas, mas não no epitélio ovariano, na vida adulta. Os animais desenvolveram hiperplasia de endométrio e carcinoma intraepitelial tubário, sem contudo apresentar qualquer alteração no epitélio de superfície ovariano. Em 32% dos camundongos desenvolveram-se tumores ovarianos do tipo endometrioide e em 26% deles surgiram lesões endometrioides paraovarianas, cujas características histológicas e imunohistoquímicas se assemelham a lesões de endometriose. Esses dados sugerem que mutações ativadoras da via Wnt/β-catenina na tuba uterina do camundongo podem originar tumores semelhantes ao câncer de ovário do tipo endometrioide e lesões com aspecto similar ao da endometriose.

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Atualização Científica | Teses de doutorado específicas sobre Endometriose

Cinética celular na endometriose profunda infiltrativa de reto-sigmoide: estudo anátomo-clínico ALUNO: MARCO ANTÔNIO BASSI

• Local: Universidade de São Paulo Medicina (Obstetrícia e Ginecologia) • Orientador(es): Sérgio Podgaec • Banca examinadora: Carlos Walter Sobrado Júnior, Edmund Chada Baracat, Maurício Simões Abrão, Sérgio Podgaec, Tsutomu Aoki

 DATA DA DEFESA: 01/09/2011

 Resumo Introdução: A endometriose, uma doença benigna, tem características invasivas com potencial proliferativo. O desenvolvimento das lesões pode ocorrer em decorrência de crescimento celular glandular e/ou estromal ou de alterações na cinética celular. Cinética celular refere-se ao equilíbrio entre a morte celular, ou apoptose, e a proliferação celular, que pode ser avaliada pela expressão de fatores de crescimento como, por exemplo, a topoisomerase 2-alfa (TOP2A). Também influenciam a cinética celular oncoproteínas como p53 e c-erB2, conhecidas por interferir na apoptose, podendo resultar em oncogênese. Objetivos: O objetivo principal deste estudo foi comparar a cinética celular da endometriose infiltrativa de retosigmoide com a do endométrio eutópico de pacientes sem endometriose. Para tanto, foi avaliada a expressão de apoptose e de TOP2A bem como das oncoproteínas p53 e c-erB2.

Métodos: Foram obtidas amostras de lesões de endometriose envolvendo o reto-sigmoide de 60 mulheres com a doença e amostras de endométrio eutópico de 20 mulheres sem endometriose. A expressão de TOP2A e das proteínas p53 e c-erB2 foram quantificadas por técnica imuno-histoquímica. Método TUNEL foi utilizado para analisar os padrões de apoptose, que resultaram em índice de apoptose (IA). Índice de proliferação celular (IP) foi determinado a partir do nível de expressão de TOP2A. Índice de renovação celular (IRC) foi calculado pela razão entre IP e IA. As análises imuno-histoquímicas foram realizadas tanto no tecido endometrial como um todo, quanto nos componentes estromal e glandular separadamente. Coeficiente de Correlação de Spearman foi aplicado para identificar eventuais correlações entre variáveis clínicas, morfológicas (tamanho, quantidade e nível de invasão das lesões) e experimentais. Resultados: Na análise da amostra do tecido como um todo, não foram evidenciadas diferenças entre os grupos experimental e controle em relação ao IA (p = 0,389). Por outro lado, o IP foi significativamente maior nas amostras-controle (p < 0,001). Na avaliação em que se separaram as células estromais dos componentes glandulares, tanto o IP quanto o IRC foram significativamente maiores no grupo-controle em comparação com o grupo experimental (IP estromal: p = 0,006; IP glandular: p = 0,001; IRC estromal: p =0,032; IRC glandular: p = 0,007). Nas pacientes com endometriose, foi encontrada correlação entre IP e IRC glandular e o número de lesões (p = 0,003). Também foi observada correlação entre o IRC glandular e o tamanho das lesões (p = 0,006). Não houve diferença entre os grupos no que se refere à expressão de p53 e cerB2.

Conclusões: A cinética celular se mostrou alterada em pacientes com endometriose do reto-sigmoide, conforme demonstrado pela redução nos níveis e na frequência de TOP2A, e pelos IP e IRC mais baixos; entretanto, apoptose e as expressões de p53 e c-erB2 se mostraram inalteradas.  Palavras-chave Apoptose, DNA topoisomerases tipo II, Endometriose

Análise da expressão diferencial dos genes ID2, PRELP e SMOC2 em endométrio ectópico e eutópico de mulheres com e sem endometriose na fase proliferativa do ciclo menstrual ALUNA: FRANCIELLE MARQUES ARAÚJO

• Local: Univresidade de São Paulo/ Ribeirão Preto - Ginecologia e Obstetrícia • Orientador(es): Antonio Alberto Nogueira • Banca examinadora: Ana Carolina Japur de Sá Rosa e Silva, Anaglória Pontes, Antonio Alberto Nogueira, Fernando Marcos dos Reis, Paula Andrea de Albuquerque Salles Navarro  DATA DA DEFESA: 01/10/2011

 Resumo Endometriose é uma doença de etiopatogenia complexa e multifatorial, caracterizada pela presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina

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Atualização Científica | Teses de doutorado específicas sobre Endometriose principalmente no peritônio pélvico e ovários, envolvendo predisposição genética, fatores ambientais, anatômicos, endócrinos e alterações imunológicas. Afeta 10 a 15 % das mulheres em idade reprodutiva e 35 a 50% das mulheres com infertilidade, dor pélvica ou ambos. Apesar de ser uma das doenças mais estudadas em ginecologia, sua etiologia ainda não está clara e várias são as teorias para explicá-la. O estudo de genes que regulam de alguma forma os processos envolvidos com a endometriose como o ID2 (proliferação celular), PRELP (matriz extracelular) e SMOC2 (angiogênese) pode ajudar a esclarecer o desenvolvimento da mesma. O objetivo desse trabalho foi analisar a expressão gênica destes genes em amostras teciduais pareadas de 20 mulheres, sendo 10 de endométrio eutópico e lesões endometrióticas peritoneais e 10 de endométrio eutópico e endometrioma ovariano com idade entre 18 e 40 anos e em 10 amostras de endométrio de mulheres sem endometriose (controle), padronizadas de acordo com a fase do ciclo menstrual em fase proliferativa. O estudo foi realizado através de técnicas de Biologia Molecular como a Transcrição Reversa (RT-PCR) e análise quantitativa da expressão gênica (PCR em tempo real). A análise estatística mostrou que não houve diferença na expressão gênica entre o endométrio de mulheres sem endometriose e o endométrio eutópico de mulheres com endometriose. O gene ID2 foi mais expresso na fase avançada da endometriose quando comparada a inicial e no endometrioma ovariano quando comparado ao endométrio eutópico de mulheres com endometriose e o PRELP na lesão peritoneal quando comparado ao endométrio eutópico de mulheres com endometriose. Nas análises realizadas 24

com todas as lesões endometrióticas juntas, o SMOC2 foi mais expresso na lesão (peritônio e ovário) quando comparado ao endométrio eutópico de mulheres com endometriose. Os resultados citados demonstram que a expressão dos genes estudados pode sofrer influência do meio peritoneal, podendo ser alterada dependendo do local da implantação (ovário ou peritôneo).  Palavras-chave Endometriose, expressão gênica, ID2, PRELP, SMOC2 e PCR em

Expressão local e sistêmica da ativina A e folistatina e seus efeitos biológicos in vitro na endometriose ALUNA: ANA LUIZA LUNARDI ROCHA BARONI

• Local: Universidade Federal de Minas Gerais - Saúde da Mulher • Orientador(es): Fernando Marcos dos Reis e Felice Petraglia • Banca examinadora: Mauricio Simões Abrão, Marcia Cristina França Ferreira, Poli Mara Spritzer, Selmo Geber  DATA DA DEFESA: 01/10/2011

 Resumo Objetivos: 1. Avaliar a expressão de folistatina, da subunidade beta-A da ativina/inibina (ativina A) e das proteínas relacionadas à ativina A, durante as fases do ciclo menstrual, no endométrio eutópico de pacientes com e sem endometriose e em lesões endometrióticas; 2. Verificar se as concentrações séricas de ativina A e folistatina diferem entre as várias formas de endometriose e se

essas proteínas podem ser utilizadas como marcadores de endometriose; 3. Investigar os efeitos da ativina A e da folistatina sobre a expressão de citocinas pró-inflamatórias e mediadores de angiogênese em cultura in vitro de células derivadas de endométrio de mulheres com e sem endometriose. Material e métodos: Estudo prospectivo desenvolvido nos Hospital das Clínicas da UFMG e na Università di Siena. Paciente (s): Mulheres com e sem endometriose. Culturas de endométrio eutópico de células estromais de mulheres com e sem endometriose. M étodos: 1. Quantificação da expressão da ativina A, ativina B, receptor da ativina, nodal, cripto, inibina, e expressão folistatina através da reação em cadeia da polimerase (Real Time-PCR) (96 pacientes); 2. Dosagens de ativina A e folistatina no sangue periférico de mulheres com e sem endometriose através de Kits ELISA (214 pacientes); 3. quantificação da expressão de IL-6, IL-8, VEGF por Real Time-PCR nas células das culturas e dosagens de IL-6, IL-8, VEGF e PGE2 no meio de cultura de pacientes com e sem endometriose (12 culturas). R esultado(s): O endométrio eutópico de pacientes com endometriose mostrou: 1. expressão maior de ativina A RNAm na fase proliferativa e o não aumento de sua expressão na fase secretora, 2. falha na variação da expressão endometrial do cripto e da inibina relacionadas com o ciclo menstrual, 3. padrão de expressão de folistatina RNAm inverso ao do grupo controle, 4. Endometriomas apre-

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Atualização Científica | Dissertações de Mestrado 2011 sentaram variações semelhantes ao endométrio eutópico na expressão de ativina A e proteínas relacionadas à ativina A durante o ciclo menstrual. Com relção às dosagens séricas, o grupo do endometrioma apresentou níveis séricos de ativina A significativamente mais elevados do que os controles (0,22 ± 0,01 ng / ml vs 0,17 ± 0,01 ng / ml, p<0,01). Nenhum subgrupo de endometriose apresentou níveis séricos de folistatina com diferenças significativas em comparação aos controles, enquanto os níveis encontrados no grupo com endometrioma (2,34 ± 0,32 ng / ml) foram maiores do que no grupo com endometriose profunda (e 1,50 ± 0,17 ng / ml, p <0,05). A área sob a curva ROC de ativina A foi 0,700 (intervalo de confiança 95% 0,6050,794), enquanto que da folistatina foi 0,620 (0,510-0,730) para o diagnóstico de endometrioma de ovário. A combinação de ambos os marcadores em um índice de marcador duplo não melhorou significativamente a precisão diagnóstica. No estudo com culturas celulares, a secreção basal de IL-6, IL-8 e PGE2 foram maiores no grupo com endometriose. Ativina A aumentou a secreção de IL-8, VEGF e PGE2 em culturas de mulheres sem endometriose, mas diminuiu a secreção de IL-6, IL-8 e PGE2 em células de mulheres com endometriose. Estes resultados foram cancelados pela folistatina. C onclusão(ões): o padrão alterado de expressão endometrial da ativina A, cripto (antagonista do receptor da ativina), e folistatina (proteína ligadora da ativina) sugere uma disfunção ativina e proteínas relacionadas na endometriose. Endometriomas mostraram alterações semelhantes da ativina e proteínas

relacionadas durante o ciclo menstrual, o que suporta biologia comum para endométrio eutópico e ectópico na endometriose. O presente estudo demonstrou que os níveis séricos de ativina A e folistatina não mudam significativamente na endometriose peritoneal ou profunda infiltrativa e têm acurácia diagnóstica limitada no diagnóstico de endometrioma. Este estudo mostrou, pela primeira vez, que a ativina A regula a expressão e secreção de citocinas, VEGF e prostaglandina E2 de maneira diferente em culturas de células de mulheres sem e com endometriose, apoiando vários possíveis sítios de ação da ativina na patogênese da endometriose.  Palavras-chave Edometriose, ativina, folistatina.

Dissertações de Mestrado 2011

Transplante de célulastronco mononucleares da medula óssea no tratamento da endometriose experimental ALUNO: WILLIAM KONDO

• Instituição: Pontifícia Universidade Católica do Paraná - Ciências da Saúde • Orientador(es): Vivian Ferreira do Amaral • Banca examinadora: Luiz César Guarita Souza, Marco Aurélio Pinho de Oliveira, Vinicius Milani Budel, Vivian Ferreira do Amaral  DATA DA DEFESA: 01/07/2011

 Resumo Introdução: A endometriose é uma doença ginecológica benigna que afeta

cerca de 10% das mulheres em idade reprodutiva. A fisiopatologia da endometriose não é completamente compreendida, mas parece haver uma imunoreatividade aberrante induzida pela doença, resultando em um aumento dos níveis de citocinas, substâncias angiogênicas e fatores de crescimento. Recentemente, o transplante de células da medula óssea em modelos experimentais e em estudos clínicos demonstrou um possível potencial anti-inflamatório dessas células. Objetivo: Avaliar o efeito do transplante de células-tronco mononucleares no tratamento da endometriose cirurgicamente induzida em um modelo experimental. Métodos: Os implantes de endometriose foram induzidos cirurgicamente em 120 ratas fêmeas Wistar. Os animais com implante endometrial viável (maior do que 25 mm²) foram aleatoriamente divididos em três grupos para receber uma injeção de 0,2 ml de solução salina (grupo C; n=30), uma injeção subcutânea de 1 mg/kg de leuprolide (grupo L; n=34) ou uma injeção intraperitoneal de 5x106 células-tronco mononucleares derivadas da medula óssea (grupo CT; n=36). As ratas foram sacrificadas 21 dias após o tratamento para a avaliação do tamanho dos implantes e da expressão do receptor de fator de crescimento vascular endotelial (VEGF-R) e do fator de necrose tumoral alfa (TNF alfa). Resultados: Houve redução da área de superfície do implante endometriótico no grupo tratado com leuprolide (grupo L) comparado com os grupos CT e C. A redução absoluta da área de superfície do implante foi de 16,5mm, 0mm e 0mm (p=0,007), respectivamente, e a redução percentual foi de 40,2%, 0% e 0% (p=0,001). A expressão do VE-

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Atualização Científica | Dissertações de Mestrado 2011 GF-R no implante endometriótico diminuiu após o tratamento nos grupos L e CT comparado com o grupo C (409,6 µm 2 , 465 µm 2 e 920,9 µm 2 , respectivamente; p=0,021). A expressão do TNF alfa também diminuiu nos grupos L e CT comparado com o grupo C (585,7 µm 2 , 549,3 µm 2 e 2402,1 µm 2 , respectivamente; p<0,001). C onclusões: O transplante de células-tronco mononucleares derivadas da medula óssea reduziu a expressão de VEGF-R e TNF alfa nos implantes de endometriose, mas não houve redução da área de superfície das lesões.  Palavras-chave Endometriose, células-tronco, fator de necrose tumoral alfa.

Estudo dos polimorfismos do gene do hormônio luteinizante (LH) em mulheres com endometriose e infertilidade: análise da prevalência Gênica ALUNA: CARLA REGINA SCHMITZ

• Instituição: Univresidade Federal do Rio Grande do Sul - Medicina: Ciências Médicas • Orientador(es): João Sabino Lahorgue da Cunha-Filho • Banca examinadora: Karen Oppermann, Maria Celeste Osório Wender, Ricardo dos Reis  DATA DA DEFESA: 01/06/2011

 Resumo Endometriose é uma patologia que vem recebendo cada vez mais atenção da comunidade científica devido à importância de suas manifestações clínicas e à sua alta prevalência. Suas principais manifestações clínicas incluem dismenorreia, dispareunia, infertilidade e dor pélvica crônica. Entre mulheres inférteis, 30-60% apresentam diagnóstico de endometriose. Entre os mecanismos que envolvem a patogênese da endometriose e infertilidade, encontram-se alterações na foliculogênese, anovulação, síndrome do folículo não roto, diminuição da reserva ovariana e anormalidades de fase lútea. Sabe-se que endometriose apresenta componente hereditário, por isso tem se buscado polimorfismos envolvidos. Como a doença está associada com defeitos na fase lútea, resolvemos estudar um polimorfismo do hormônio luteinizante (LH) nessas pacientes. O V-LH (hormônio luteinizante com polimorfismo Trp8Arg - Ile15Thr) ocorre devido à troca polimórfica de triptofano por arginina no códon 8 e de isoleucina por treonina no códon 15 (Trp8Arg e Ile15Thr) no exon 2 da subunidade do LH. Esse polimorfismo acarreta aumento da bioatividade do hormônio in vitro, mas possui metade da meia vida do LH selvagem. Realizamos um estudo prospectivo transversal. O grupo em estudo foi constituído por 50 mulheres inférteis com endometriose e o grupo controle por 50 mulheres férteis sem a doença. Realizou-se o diagnóstico de endometriose no grupo em estudo e excluiu-se seu diagnóstico no grupo controle durante a laparoscopia, momento no qual foi coletado sangue periférico. As mutações nos códons 8 e 15 foram analisadas por PCR. Sete (14%) pacientes no grupo de estudo e 6 pacientes no grupo controle apresentavam o polimorfismo V-LH. Essa diferença não foi estatisticamente significativa OR 1,19 (CI 95%

0,31-4,67). Assim, apesar de endometriose e infertilidade apresentarem um componente de insuficiência lútea, o V-LH não parece fazer parte desta patogênese.  Palavras-chave Endometriose, hormônio luteinizante: LH, infertilidade.

Qualidade da imagem nas pacientes com suspeita de Endometriose Infiltrativa Profunda: comparação entre a ultrassonografia transvaginal antes e após a realização do preparo retal ALUNA: JULIANA VIEIRA DE MENDONÇA

• Instituição: Univresidade do Estado do Rio de Janeiro - Ciências Médicas • Orientador(es): Marco Aurelio Pinho de Oliveira • Banca examinadora: Alexandra Maria Vieira Monteiro, José Carlos de Jesus Conceição, Luiz Augusto Henrique Melki

 DATA DA DEFESA: 01/07/2011

 Resumo Objetivos: Comparar a qualidade da imagem entre a ultrassonografia transvaginal sem preparo intestinal e após preparo intestinal nas pacientes com suspeita de endometriose infiltrativa profunda do compartimento posterior e avaliar do grau de desconforto das pacientes em relação ao preparo intestinal.

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Dissertações de Mestrado 2011

Materiais e Métodos: Estudo transversal com dados coletados prospectivamente, incluindo 39 pacientes com suspeita clínica de endometriose do compartimento posterior do ambulatório de Endometriose do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), no Rio de Janeiro. As pacientes foram submetidas à ultrassonografia transvaginal (USTVG) sem preparo intestinal prévio, seguido de nova USTVG uma hora após realização do enema retal. Os vídeos dos exames gravados foram editados, com ênfase na avaliação do compartimento posterior, com interesse na identificação do nódulo retrocervical e do retossigmoide. Foram graduados conforme a qualidade da imagem pelo examinador e por um radiologista (ambos mascarados), que marcaram uma nota de 0 a 10, usando a escala analógica visual. Resultados: Restaram apenas 26 pacientes. Em relação ao desconforto devido a realização do enema retal, todas pacientes (100%) relataram apenas um desconforto discreto. Conforme a opção escolhida pelos avaliadores em relação ao melhor método, eles concordaram em 13 (50%) pacientes que a ultrassonografia transvaginal com preparo retal é melhor. Foi usado o teste não-paramétrico de Wilcoxon para amostras dependentes. O p-valor obtido foi de 0,042, considerado significativo (abaixo de 0,05). Isto significa que a realização do enema retal antes da realização da ultrassonografia transvaginal proporcionou uma qualidade melhor na avaliação dos nódulos. A diferença entre as avaliações com e sem preparo retal é maior nos nódulos menores que 2 cm, porque encontramos a diferença de 1,1 entre os valores das medianas dos dois tipos de exames. Nos nódulos maiores que 2 cm, a diferença encontrada foi de apenas 0,65. Conclusão: A realização do enema retal previamente à realização da ultrassono-

grafia transvaginal no diagnóstico do nódulo endometriótico mostra uma melhora discretamente significativa na qualidade da imagem, comparativamente a não realização de preparo intestinal prévio. Somente nos casos onde o nódulo era menor que 2 cm, foram encontrados valores estatisticamente significativos com o preparo retal. O enema retal causa discreto desconforto, porém isto não parece ser um fator limitante na realização da ultrassonografia com preparo intestinal.

endometriose. Sendo assim, o presente estudo foi proposto para avaliar as diferenças entre a proliferação e a apoptose, em cultura de células endometriais, de pacientes com e sem endometriose, após a adição de estrógeno e progesterona. Além disso, o estudo descreve uma técnica confiável para a avaliação dos efeitos biológicos da progesterona e suas variações no endométrio. Pacientes: Cinco pacientes foram incluídas no grupo controle e cinco no grupo endometriose.

 Palavras-chave

Método: Amostras de endométrio foram colhidas através de curetas aspirativas, de mulheres com idade de 25-40 anos, submetidas a laparoscopia, e foram cultivadas com estradiol e medroxiprogesterona. As células foram contadas a cada 24 horas depois do período de confluência até a estabilização da curva de proliferação. Células apoptóticas foram identificadas pela adição do corante Hoescht 33342 [0,5 ƒÝg/mL] (Molecular Probes Inc, Eugene, OR). Índices de apoptose foram obtidos pela contagem aleatória de 200 células.

Endometriose, enema retal, preparo intestinal.

Avaliação da proliferação e apoptose em cultura de células endometriais, de pacientes com endometriose pélvica após exposição à progesterona ALUNO: MARCOS VINICIUS COSTA MENEZES

• Instituição: Univresidade Federal de São Paulo - Medicina (Ginecologia) • Orientador(es): Eduardo Schor • Banca examinadora: Menilson Menezes, Paulo D´Mora (Egresso), Rui Alberto Ferriani  DATA DA DEFESA: 01/12/2011

 Resumo Introdução: Sabe-se que o endométrio de mulheres com e sem endometriose apresenta algumas diferencas morfológicas e funcionais. A resistência a progesterona e uma delas e têm sido considerada um fator muito relevante na gênese da

Resultados: A proliferação celular foi maior no grupo endometriose após a adição de progesterona. Já a apoptose foi maior no grupo controle, após o tratamento hormonal. Em conformidade com o aumento da proliferação e menores índices de apoptose, a viabilidade celular foi maior na cultura de células endometriais de mulheres com endometriose. Conclusão: Considerando os resultados do presente estudo, pode-se conjecturar que as células endometriais de mulheres com endometriose tem uma menor responssividade a progesterona. Ressalta-se ainda a cultura de células endometriais como um importante e pertinente instrumento de pesquisa que pode ser reproduzido e aplicado na pesquisa etiopatogênica da endometriose.  Palavras-chave Endometriose, endométrio, progesterona.

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Atualização Científica | Contribuição Brasileira

Lista dos artigos com a palavra-chave "endometriose" listados na base Scopus publicados em 2012 e 2013, com autores ligados a instituições brasileiras  Menezes Siqueira, J., Betariz Barreto, A., Saad-Hossne, R. Treatment of endometriosis with local injection of aspirin. Experimental study in rabbits (2012) Giornale Italiano di Ostetricia e Ginecologia, 34 (1), pp. 248-251.  Monteiro, N.F., Tambellini, S.R.M., Santos, A.L.F. Endometriosis [Endometriose] (2012) Revista Brasileira de Medicina, 69 (1-2), pp. 5-8.  Oliveira, F.R., Cruz, C.D., del Puerto, H.L., Vilamil, Q.T.M.F., Reis, F.M., Camargos, A.F. Stem cells: Are they the answer to the puzzling etiology of endometriosis? (2012) Histology and Histopathology, 27 (1), pp. 23-29. Cited 3 times.  Brandes, A., Christofolini, D.M., Cavalheiro, C.M., Vilarino, F.L., André, G.M., Bianco, B., Barbosa, C.P. Genetic variants in fibrinolytic system-related genes in infertile women with and without endometriosis (2012) Genetic Testing and Molecular Biomarkers, 16 (1), pp. 54-57. 28

 Ramos, I.M.L., Podgaec, S., Abrão, M.S., de Oliveira, R., Baracat, E.C. Evaluation of CA-125 and soluble CD-23 in patients with pelvic endometriosis: A case-control study [Avaliação do CA-125 e CD-23 solúvel em pacientes com endometriose pélvica: Estudo de caso-controle] (2012) Revista da Associação Médica Brasileira, 58 (1), pp. 26-32. Cited 1 time.  Minson, F.P., Abrão, M.S., Sardá Júnior, J., Kraychete, D.C., Podgaec, S., Assis, F.D. Importance of quality of life assessment in patients with endometriosis [Importância da avaliação da qualidade de vida em pacientes com endometriose] (2012) Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, 34 (1), pp. 11-15. Cited 1 time.  Hurtado, R., Geber, S. How reliable is the pathologist's diagnosis of endometriosis: A prospective inter-observer and intra- observer analysis (2012) Journal of Endometriosis, 4 (1), pp. 30-33.  de Pereira, L.B., Braga, N.P., Mendonça, M., Moro, L., Geber, S.

Apoptosis of ectopic endometrial cells is impaired in women with endometriosis (2012) Journal of Endometriosis, 4 (1), pp. 17-20.  Lafay Pillet, M.-C., Schneider, A., Borghese, B., Santulli, P., Souza, C., Streuli, I., De Ziegler, D., Chapron, C. Deep infiltrating endometriosis is associated with markedly lower body mass index: A 476 casecontrol study (2012) Human Reproduction, 27 (1), pp. 265-272. Cited 3 times.  Crispi, C.P., De Souza, C.A.P., Oliveira, M.A.P., Dibi, R.P., Cardeman, L., Sato, H., Schor, E. Endometriosis of the round ligament of the uterus (2012) Journal of Minimally Invasive Gynecology, 19 (1), pp. 46-51. Cited 4 times.  Gurian, M.B.F., De Souza, A.M., Da Silva, A.P.M., De Souza Montenegro, M.L.L., Poli Neto, O.B., Dos Reis, F.J.C., Nogueira, A.A., Rosa E Silva, J.C. Chronic pelvic pain of musculoskeletal cause in women (2012) Expert Review of Obstetrics and Gynecology, 7 (2), pp. 149-157.

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Contribuição Brasileira

 Chapron, C., Santulli, P., De Ziegler, D., Noel, J.-C., Anaf, V., Streuli, I., Foulot, H., Souza, C., Borghese, B. Ovarian endometrioma: Severe pelvic pain is associated with deeply infiltrating endometriosis (2012) Human Reproduction, 27 (3), pp. 702-711. Cited 6 times.  Bianco, B., André, G.M., Vilarino, F.L., Peluso, C., Mafra, F.A., Christofolini, D.M., Barbosa, C.P. The possible role of genetic variants in autoimmune-related genes in the development of endometriosis (2012) Human Immunology, 73 (3), pp. 306-315. Cited 3 times.  Maia, H., Haddad, C., Casoy, J. Correlation between aromatase expression in the eutopic endometrium of symptomatic patients and the presence of endometriosis (2012) International Journal of Women's Health, 4 (1), pp. 61-65. Cited 2 times.  Dib, L.A., Araújo, M.C.P.M., Giorgenon, R.C., Ferriani, R.A., Navarro, P.A.A.S. Apparently matured oocytes injected in telophase i have worse outcomes from assisted reproduction [Oócitos aparentemente maduros injetados em telófase i apresentam piores resultados de reprodução assistida] (2012) Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, 34 (5), pp. 203-208. Cited 1 time.  Carvalho, L., Nataraj, N., Rao, J., Khetarpal, S., Abrão, M.S., Agarwal, A.

Seven ways to preserve female fertility in patients with endometriosis (2012) Expert Review of Obstetrics and Gynecology, 7 (3), pp. 227-240.  Barbosa, C.P., Teles, J.S., Lerner, T.G., Peluso, C., Mafra, F.A., Vilarino, F.L., Christofolini, D.M., Bianco, B. Genetic association study of polymorphisms FOXP3 and FCRL3 in women with endometriosis (2012) Fertility and Sterility, 97 (5), pp. 1124-1128. Cited 2 times.  Lamaita, R.M., Pontes, A., Belo, A.V., Caetano, J.P., Andrade, S.P., Cândido, E.B., Carneiro, M.M., Silva-Filho, A.L. Evaluation of N-acetilglucosaminidase and myeloperoxidase activity in patients with endometriosis-related infertility undergoing intracytoplasmic sperm injection (2012) Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 38 (5), pp. 810-816.  Lemos, N., Kamergorodsky, G., Ploger, C., Castro, R., Schor, E., Girão, M. Sacral Nerve Infiltrative Endometriosis Presenting as Perimenstrual Right-sided Sciatica and Bladder Atonia: Case Report and Description of Surgical Technique (2012) Journal of Minimally Invasive Gynecology, 19 (3), pp. 396-400.  Reis, F.M., Luisi, S., Abro, M.S., Rocha, A.L.L., Vigan, P., Rezende, C.P., Florio, P., Petraglia, F. Diagnostic value of serum ac-

tivin A and follistatin levels in women with peritoneal, ovarian and deep infiltrating endometriosis (2012) Human Reproduction, 27 (5), pp. 1445-1450. Cited 1 time.  Dias, J.A., Podgaec, S., de Oliveira, R.M., Carnevale Marin, M.L., Baracat, E.C., Abrão, M.S. Patients With Endometriosis of the Rectosigmoid Have a Higher Percentage of Natural Killer Cells in Peripheral Blood (2012) Journal of Minimally Invasive Gynecology, 19 (3), pp. 317324. Cited 1 time.  Kondo, W., Ribeiro, R., Trippia, C., Zomer, M.T. Deep infiltrating endometriosis: Anatomical distribution and surgical treatment [Endometriose profunda infiltrativa: Distribuição anatômica e tratamento cirúrgico] (2012) Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, 34 (6), pp. 278-284. Cited 2 times.  Carvalho, L., Abrão, M.S., Deshpande, A., Falcone, T. Robotics as a new surgical minimally invasive approach to treatment of endometriosis: A systematic review (2012) International Journal of Medical Robotics and Computer Assisted Surgery, 8 (2), pp. 160-165. Cited 1 time.  Lasmar, R.B., Lasmar, B.P., Pillar, C. Diagram to map the locations of endometriosis (2012) International Journal of Gynecology and Obstetrics, 118 (1), pp. 42-46.

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Atualização Científica | Contribuição Brasileira  Rocha, A.L.L., Reis, F.M., Petraglia, F. New trends for the medical treatment of endometriosis (2012) Expert Opinion on Investigational Drugs, 21 (7), pp. 905919. Cited 2 times.  Carvalho, F.M., Carvalho, J.P., Pereira, R.M.A., Ceccato Junior, B.P.V., Lacordia, R., Baracat, E.C. Leiomyomatosis peritonealis disseminata associated with endometriosis and multiple uterus-like mass: Report of two cases (2012) Clinical Medicine Insights: Case Reports, 5, pp. 63-68.  Anton, C., Carvalho, F.M., Oliveira, E.I., Maciel, G.A.R., Baracat, E.C., Carvalho, J.P. A comparison of CA125, HE4, risk ovarian malignancy algorithm (ROMA), and risk malignancy index (RMI) for the classification of ovarian masses (2012) Clinics, 67 (5), pp. 437441. Cited 1 time.  Szylit, N.A., Podgaec, S., Traina, E., Oliveira, R.C.S. Video laparoscopic intervention for an interstitial pregnancy after failure of clinical treatment [Intervenção videolaparoscópica na gestação intersticial após falha com o tratamento clínico] (2012) Sao Paulo Medical Journal, 130 (3), pp. 202-207.  Rocha, A.L.L., Carrarelli, P., Novembri, R., De Pascalis, F., Luisi, S., Reis, F.M., Petraglia, F. Activin A stimulates interleu30

kin 8 and vascular endothelial growth factor release from cultured human endometrial stromal cells: Possible implications for the pathogenesis of endometriosis (2012) Reproductive Sciences, 19 (8), pp. 832-838.  Medeiros, F., Wang, X., Araujo, A.R.C., Erickson-Johnson, M.R., Lima, J.F., Meuter, A., Winterhoff, B., Oliveira, A.M. HMGA gene rearrangement is a recurrent somatic alteration in polypoid endometriosis (2012) Human Pathology, 43 (8), pp. 1243-1248. Cited 2 times.  Kho, R.M., Abrao, M.S. Ovarian remnant syndrome: Etiology, diagnosis, treatment and impact of endometriosis (2012) Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 24 (4), pp. 210-214.  Bassil Lasmar, R., Simões Abraão, M., Lasmar, R.B., Leon Dewilde, R. Simplified approach to the treatment of endometriosis ECO system (2012) Minerva Ginecologica, 64 (4), pp. 331-335.  de Souza, N.T.N.C., Nakagava, H.M., Cabral, I.O., Sobrinho, D.B.G., Barbosa, A.C.P., Carvalho, B.R. Recurrent germinal vesicle resistant to in vitro maturation: Case report [Vesícula germinativa recorrente, resistente à maturação in vitro: Relato de caso] (2012) Jornal Brasileiro de Repro-

dução Assistida, 16 (5), pp. 286289.  Paskulin, D.D., Cunha-Filho, J.S.L., Souza, C.A.B., Bortolini, M.C., Hainaut, P., Ashton-Prolla, P. TP53 PIN3 and PEX4 polymorphisms and infertility associated with endometriosis or with post-in vitro fertilization implantation failure (2012) Cell Death and Disease, 3 (9), art. no. e392, .  Kondo, W., Ribeiro, R., Trippia, C.H., Zomer, M.T. Association between ovarian endometrioma and deep infiltrating endometriosis [Associação entre endometrioma ovariano e endometriose profunda infiltrativa] (2012) Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, 34 (9), pp. 420-424.  Browne, A.S., Yu, J., Huang, R.P., Francisco, A.M.C., Sidell, N., Taylor, R.N. Proteomic identification of neurotrophins in the eutopic endometrium of women with endometriosis (2012) Fertility and Sterility, 98 (3), pp. 713-719. Cited 1 time.  Gonzales, M., De Matos, L.A., Gonçalves, M.O.D.C., Blasbalg, R., Junior, J.A.D., Podgaec, S., Baracat, E.C., Abrão, M.S. Patients with adenomyosis are more likely to have deep endometriosis (2012) Gynecological Surgery, 9 (3), pp. 259-264. Cited 3 times.

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Contribuição Brasileira

 Podgaec, S., Rizzo, L.V., Fernandes, L.F.C., Baracat, E.C., Abrao, M.S. CD4+CD25highFoxp3+ Cells Increased in the Peritoneal Fluid of Patients with Endometriosis (2012) American Journal of Reproductive Immunology, 68 (4), pp. 301-308.  Maia Jr., H., Haddad, C., Pinheiro, N., Casoy, J. Advantages of the association of resveratrol with oral contraceptives for management of endometriosis- related pain (2012) International Journal of Women's Health, 4 (1), pp. 543549.  Silveira, C.G.T., Abrão, M.S., Dias, J.A., Coudry, R.A., Soares, F.A., Drigo, S.A., Domingues, M.A.C., Rogatto, S.R. Common chromosomal imbalances and stemness-related protein expression markers in endometriotic lesions from different anatomical sites: The potential role of stem cells (2012) Human Reproduction, 27 (11), pp. 3187-3197.  Maia Jr, H., Haddad, C., Coelho, G., Casoy, J. Role of inflammation and aromatase expression in the eutopic endometrium and its relationship with the development of endometriosis (2012) Women's Health, 8 (6), pp. 647-658.  Marchiori, E., Zanetti, G., Rodrigues, R.S., Souza, L.S., Souza Jr., A.S., Francisco, F.A.F., Hochhegger, B.

Pleural endometriosis: Findings on magnetic resonance imaging [Endometriose pleural: Achados na ressonância magnética] (2012) Jornal Brasileiro de Pneumologia, 38 (6), pp. 797-802.  Bianco, B., Lerner, T.G., Trevisan, C.M., Cavalcanti, V., Christofolini, D.M., Barbosa, C.P. The nuclear factor-kB functional promoter polymorphism is associated with endometriosis and infertility (2012) Human Immunology, 73 (11), pp. 1190-1193.  Romão, G.S., Navarro, P.A.A.S., Ferriani, R.A., Dib, L.A., Rodrigues, J., Bortolieiro, M.A.V. Serum anti-Müllerian hormone to predict ovarian response in assisted reproduction cycles [Hormônio anti-Mülleriano sérico para predição da resposta ovariana em ciclos de reprodução assistida] (2012) Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, 34 (12), pp. 575-581.  Friggi Sebe Petrelluzzi, K., Garcia, M.C., Petta, C.A., Ribeiro, D.A., De Oliveira Monteiro, N.R., Céspedes, I.C., Spadari, R.C. Physical therapy and psychological intervention normalize cortisol levels and improve vitality in women with endometriosis (2012) Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology, 33 (4), pp. 191-198.

Ribeiro, H.S.A.A., Aldrighi, J.M., Ribeiro, P.A.A.G. Expression of neurotrophic and inflammatory mediators in rectosigmoid endometriosis [Expressão de mediadores neurotróficos e pró-inflamatórios na endometriose de reto e sigmoide] (2012) Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, 34 (12), pp. 568-574.  Kalmbach, K.H., Fontes Antunes, D.M., Dracxler, R.C., Knier, T.W., Seth-Smith, M.L., Wang, F., Liu, L., Keefe, D.L. Telomeres and human reproduction (2013) Fertility and Sterility, 99 (1), pp. 23-29. Cited 1 time.  Kondo, W., Branco, A.W., Trippia, C.H., Ribeiro, R., Zomer, M.T. Retrocervical Deep Infiltrating Endometriotic Lesions Larger than Thirty Millimeters are Associated With an Increased Rate of Ureteral Involvement (2013) Journal of Minimally Invasive Gynecology, 20 (1), pp. 100103.  Peluso, C., Christofolini, D.M., Goldman, C.S., Mafra, F.A., Cavalcanti, V., Barbosa, C.P., Bianco, B. TYK2 rs34536443 polymorphism is associated with a decreased susceptibility to endometriosis-related infertility (2013) Human Immunology, 74 (1), pp. 93-97. Cited 1 time.

 Kuteken, F.S., Lancellotti, C.L.P., SBE | v. 15 | nº 1 | Jan • Fev • Mar • 2013

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Turismo

Rio de Janeiro, Cidade Maravilhosa, Patrimônio da Humanidade Aliados aos cartões postais que a tornaram internacionalmente conhecida e foram atributos decisivos para a conquista, em 2012, do título de Patrimônio Cultural da Humanidade – e da oportunidade de sediar grandiosos eventos mundiais, como a Copa de Futebol de 2014 e os Jogos Olímpicos de 2016 –, a cidade do Rio de Janeiro tem um sem-número de encantos e recantos a serem desfrutados por quem a visita. Em contraponto à permanente jovialidade que transparece, a cidade é uma referência histórica e secular às origens e à identidade da população brasileira.

Por Jacqueline Freitas

primeira menção oficial ao Rio de Janeiro foi feita dois anos depois da chegada dos portugueses ao Brasil. Por ocasião da segunda expedição exploratória à nova colônia, conta-se que o navegador Gaspar Lemos teria confundido a baía onde aportava com a foz de um rio, dando à região o nome que nunca seria mudado. Porém, hoje se sabe que naquela época ainda não existia a nomenclatura que distingue, por exemplo, rios e baías, o que redime Lemos de seu possível engano. O povoamento começou em 1530, a partir de uma iniciativa eminentemente estratégica da corte portuguesa, decidida a não mais usar o local apenas como parada marítima. Por trás da decisão, a ideia era marcar território contra a am32

bição de outros exploradores. Depois de muita disputa com os franceses, em 1º de março de 1565, sob o comando de Estácio de Sá, os portugueses desembarcaram próximo ao Morro Pão de Açúcar e fundaram a “cidade de São Sebastião do Rio de Janeiro”.  Vocação comercial No entorno de seu primeiro cais, a cidade começou como tal no então Morro de São Januário – que depois mudaria de nome, para Morro do Castelo – e na Praça 15 de Novembro, até hoje centro vital do Rio. (Como consequência da expansão, em 1922 o Morro do Castelo foi literalmente colocado abaixo). O Rio de Janeiro desenvolveu-se graças à sua vocação natural como

porto. Na segunda metade do século 17, era a cidade mais populosa do Brasil, o que lhe conferia fundamental importância para o domínio colonial. Quando o ouro foi descoberto em Minas Gerais no final do século 17, a importância crescente do porto garantiu a transferência da sede do poder, que até então ficava na cidade de Salvador, na Bahia. A grande arrancada de desenvolvimento ocorreria a partir de 1808, com a instalação, na cidade, da família imperial e toda a corte portuguesa, trazendo junto outras centenas de pessoas. O crescimento continuou durante quase todo o século 19. As ruas largas e construções imponentes, a maioria no estilo francês fin-de-

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Rio de Janeiro

-siècle, surgiriam no começo do século 20. A posição de capital brasileira foi mantida até a inauguração de Brasília em 1960. Hoje, o Rio de Janeiro é a capital do Estado de mesmo nome e permanece como centro social e cultural do Brasil. Ao longo desses quase cinco séculos, as menções aos atributos locais são pródigas. A começar pela alcunha “Cidade Maravilhosa”, conferida graças à exuberância das praias e da topogeografia, que cravaram a cidade entre as montanhas e o mar. O Rio de Janeiro é, hoje, a cidade brasileira mais conhecida no exterior, a maior rota de turismo internacional no Brasil e o principal destino turístico na América Latina e no Hemisfério Sul.  Núcleo histórico-cultural Um passeio pelo centro da cidade permite apreciar – e em alguns casos, visitar – prédios centenários, que resistiram à expansão imobiliária mesmo tendo seu uso original alterado. É o caso do Paço Imperial, na Praça

Praia de Copacabana

O Morro do Pão de Açúcar e seu bondinho

15 de Novembro, que foi a primeira residência da família real na chegada ao Brasil e cenário de fatos históricos como o Dia do Fico e a Abolição dos Escravos. O antigo palácio hoje abriga um centro cultural. O Paço tem entrada também pela Rua 1º de Março, na qual igrejas igualmente antigas, como a ex

Catedral Metropolitana, ajudam a contar a história da cidade. Na mesma rua fica o Centro Cultural Banco do Brasil, instalado em prédio centenário de linhas neoclássicas (sua pedra fundamental foi lançada em 1880). Vale informar que a atual catedral metropolitana – que leva o nome de São Sebastião, padroeiro da cidade – também não deixa de ser uma atração arquitetônica. Inaugurada em 1979, nas redondezas da Lapa, tem formato cônico e destaca-se pelos vitrais cambiantes talhados nas paredes até à cúpula. Quase ao lado do Paço Imperial está o Palácio Tiradentes, que abriga a Assembléia Legislativa, e nas redondezas podem-se apreciar as imponentes sedes originais dos Ministérios da Fazenda e do Trabalho, e ainda, atrás deste, aquele que é mais conhecido pelos cariocas como “o antigo MEC” – o Palácio Gustavo Capanema, marco da arquitetura moderna que tem a mão de Oscar Niemeyer, tombado

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Turismo  Cartões postais Na direção sul da cidade é possível rumar aos mais decantados pontos turísticos da Cidade Maravilhosa: o Morro Pão de Açúcar e seu centenário e ultra-famoso teleférico, mais conhecido como bondinho, um dos marcos da engenharia nacional e inaugurado em 1908 em homenagem aos 100 anos da abertura dos portos brasileiros. Ou a estátua do Cristo Redentor, no Morro do Corcovado. Ou ainda o Aterro do Flamengo, onde fica o monumento aos soldados brasileiros mortos na Segunda Guerra Mundial. São, todos, passeios praticamente indispensáveis para quem ainda não conhece o Rio. Lagoa Rodrigo de Freitas

como patrimònio histórico e hoje pertencente ao Ministério da Cultura. Tudo sempre entremeado por maiores e menores igrejas, marcos da religiosidade colonial. Adentrando em direção à Cinelândia, imediatamente se depara com o Theatro Municipal do Rio de Janeiro, que foi completamente restaurado para comemorar seu centenário, ocorrido em 2009, e desponta, reluzente, entre outras construções importantes, como o Museu Nacional de Belas Artes, o Palácio Pedro Ernesto (onde funciona da Câmara de Vereadores) e a Biblioteca Nacional, guardiã do maior acervo da América Latina. Quem puder se contentar em apenas apreciar a beleza desses edifícios pode fazê-lo com degustações no mais famoso bar da região, o “Amarelinho”. Ou, se caminhar mais um pouquinho, perder o fôlego com a exuberância da Confeitaria Colombo, com seus espelhos da Antuérpia, lustres tchecos, cristais Baccarat e uma grande claraboia de vitral, sem falar nos qui34

tutes simplesmente incomparáveis. Próximo à Praça Tiradentes está o Real Gabinete Português de Leitura, que preserva valioso acervo de cerca de 400 mil títulos. A vizinha mais próxima, a Lapa, foi realçada, nos anos recentes, a seu lugar de destaque na história cultural da cidade. Conhecida como reduto da boêmia carioca, abriga casarões históricos hoje restaurados como espaços de lazer e diversão noturna, palcos de intensa programação musical. Para finalizar – e, muito provavelmente, longe de esgotar as opções culturais disponíveis – a cidade comemorou 448 anos inaugurando seu mais novo espaço: o Museu de Arte do Rio, de sigla sugestiva MAR. O museu foi instalado no entorno da região portuária, que, em franco processo de revitalização, tem proporcionado redescobertas importantes, como o Cais do Valongo, ponto de entrada de muitos milhares de negros africanos escravizados nas épocas colonial e imperial, mas que se encontrava soterrado e praticamente apagado da História brasileira.

E é também nessa direção que começa o esplendor praiano. O litoral carioca tem 197 km de extensão e desdobra-se em três partes, voltadas para as baías de Sepetiba e Guanabara e para o Oceano Atlântico. As praias da Baía de Guanabara dispensam comentários: Copacabana, a “Princesinha do mar”, e Ipanema, só para mencionar as duas mais famosas, inclusive imortalizadas em músicas. Das praias oceânicas, a Barra da Tijuca está na região que mais cresceu nos últimos 20

Cristo Redentor

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Rio de Janeiro

Aterro do Flamengo

anos, seguida recentemente pelo Recreio dos Bandeirantes. Menos explorada em épocas de baixa temporada, a praia do Grumari é um recanto que permite descansar e apreciar com calma a beleza do mar. Com novos acessos recentemente inaugurados, a região oeste abriga as praias da Baía de Sepetiba, valendo a pena apreciar o visual de Guaratiba e suas ofertas gastronômicas.

 Paisagens É mais que alardeado que mar e montanhas respondem pela exuberante geografia do Rio de Janeiro. A cidade cres-

ceu em volta de uma grande mancha verde que responde pelo nome de Floresta da Tijuca. A maior floresta urbana do mundo mantém remanescentes de seus ecossistemas originais da Mata Atlântica, mesmo tendo sido replantada no século 19. Foi o primeiro exemplo de reflorestamento com espécies nativas, surpreendentemente levado a efeito pelas mãos de apenas dois escravos. Entre os exemplos de parques e reservas ecológicas estão o Parque Nacio-

nal da Tijuca – considerado “Patrimônio Ambiental e Reserva da Biosfera” pela Unesco – o Jardim Botânico, o Jardim Zoológico do Rio, o Passeio Público, o Parque Lage e o Complexo da Quinta da Boa Vista. Dois destes locais guardam particular relação com a corte real portuguesa dos tempos coloniais. Na Quinta da Boa Vista, o prédio onde hoje funciona o Museu Nacional serviu de residência para parte da família de D. João VI. No Jardim Botânico – a “menina dos olhos” do rei, que o criou para aclimatar suas plantas importadas – espécies botânicas em extinção e uma rica fauna, composta principalmente por pássaros, são atrações especiais.  Ponto de encontro No próximo mês de agosto, dos dias 15 a 17, o Rio de Janeiro sediará, na praia de Copacabana, o Congresso Internacional de Cirurgia Minimamente Invasiva Ginecológica e 3º Congresso Brasileiro da SBE. A oportunidade se mostra imperdível para quem deseja aliar aperfeiçoamento profissional com enriquecimento cultural e uma boa dose de lazer.

Arcos da Lapa

* Com informações da Prefeitura do Rio de Janeiro e do jornal O Globo. SBE | v. 15 | nº 1 | Jan • Fev • Mar • 2013

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Site SBE

O novo portal da SBE entra no ar em abril, totalmente renovado! NICOLAU D´AMICO FILHO

tendendo uma tendência atual, estamos priorizando a orientação ao público leigo, com textos informativos, perguntas e respostas mais frequentes e o fale conosco, para que a função de se tornar um veículo informativo e de esclarecimento, possa ser de fato colocado no ar. A área restrita continuará a disponibilizar aos sócios o acesso às publicações internacionais, revista e as teses e doutorados mais recentes, com publicações comentadas e os guidelines da Endometriose, na íntegra. Os sócios não médicos poderão notar que a ficha de inscrição já apresenta os campos com todas as profissões afins.

Com o novo layout pretendemos direcionar, com rapidez, as consultas e a utilização on line das inscrições em congresso (descontos) e cursos, os acessos aos links e a todas as ferramentas mais modernas, já disponíveis nesta nova versão. Com a participação maior dos sócios e 36

do público leigo, serão disponibilizadas as estatísticas de acesso e de sugestões, o que permitirá mudanças em tempo real, graças aos avanços tecnológicos implementados.

Esperamos com isso, disponibilizar mais um canal de comunicação da SBE, pautando assim, os principais pontos da Endometriose e da Ginecologia Minimamente Invasiva.

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Na área médica abrimos também as áreas de atuação, para que possam ser realizados os filtros necessários para o devido redirecionamento de assuntos de interesse.

Seja Sócio da SBE Ser sócio da Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva (SBE) significa fazer parte de uma Sociedade Médica voltada para uma série de objetivos, que visam capacitação do profissional médico ligado à saúde da mulher, não só com projetos relacionados à educação continuada, mas também com benefícios que o amparem em seu dia-a-dia. Ao ser filiada a associações internacionais como a Sociedade Mundial de Endometriose (WES) e a Associação Americana de Ginecologia Laparoscópica (AAGL), a SBE concederá diversos benefícios a seus associados como: descontos na filiação a estas

importantes sociedades internacionais, participação em eventos com preços reduzidos e recebimento dos jornais de cada sociedade, entre outros. Além disso, estimulará a realização de estudos colaborativos, epidemiológicos e fará campanhas de divulgação e esclarecimento da doença em todo o País. Para associar-se, preencha esta ficha e encaminhe para a SBE. Em poucos dias, será enviada uma confirmação de sua afiliação. Ou, se preferir, acesse nosso site: www.sbendometriose.com.br e preencha nossa FICHA CADASTRAL ON-LINE. A SBE espera por você. Venha fazer parte da SBE.

FICHA CADASTRAL SBE Nome:

Data de Nasc.:

End. Resid.: Cidade:

Estado:

CEP:

Estado:

CEP:

End. p/ Corresp.: Cidade: Telefone:

Fax:

E-mail: CRM:

Federação:

Ano de Graduação:

Escola de Medicina:

Residência Clínica Médica:

Ano:

Residência Oncológica Clínica:

Ano:

Especialização:

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Mestrado:

Ano:

Doutorado:

Ano:

Livre Docência:

Ano:

Instituição onde atua:

Endereço p/ Correspondência

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Rua Joaquim Floriano, 466 - 10º andar - cj. 1002 - Itaim 04534-002 - São Paulo, SP Tel: (11) 5181-3132 e-mail: msgobbi@jzbrasil.com www.sbendometriose.com.br

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Notícias e Eventos

13º Congresso Regional de Videocirurgia - SOBRACIL-RJ

Joint Meeting with SLS Focus on Hysteroscopy and Robotics

Local: Dubai Informações: não disponíveis

Local: Hotel Atlântico Búzios - Búzios - RJ Informações: congresso@sobracilrj.com. br / www.sobracilrj.com.br/congresso

Local: Hyatt Regency Reston Reston, Virginia, (Washington, DC) USA Informações: laparoscopy.blogs.com/ee06

30 de abril a 03 de maio de 2014

20 a 22 de junho de 2013

03 a 06 de outubro de 2013

Videocirurgia SP 2013 9º Congresso SOBRACIL-SP e 2º Congresso SBCBM-SP

2013 ISGE Annual Meeting

15 a 18 de maio de 2013

Local: SOBRACIL-SP e SBCBM-SP WTC Convention Center - São Paulo - SP Informações: contato@sbcbmvideocirurgia2013.com.br / www.videocirurgiasp2013.com.br 07 a 10 de julho de 2013

Local: Mumbai, India Informações: www.isge.org/ news/2012/313/isge-world-congresses-2013 12 a 16 de outubro de 2013

69ª Annual Meeting ASRM

29ª Annual Meeting ESHRE

Local: Boston, Massachussets, USA Informações: www.asrm.org/IFFS-ASRM2013/

Local: Londres Informações: www.eshre2013.eu

16 a 19 de outubro de 2013

11 a 12 de agosto de 2013

22nd Annual Congress ESGE

WISE Intensive Endometriosis Course

Local: Berlim Informações: www.esge.org/berlin-2013-esge/homepage

Local: USA Informações: www.wise-international.org

26 a 27 de outubro de 2013

15 a 17 de agosto de 2013

Congresso Internacional de Cirurgia Minimamente Invasiva Ginecológica ISGE/SBE e 3º Congresso Brasileiro da SBE Local: Hotel Windsor Atantica, Rio de Janeiro - RJ Informações: www.jzbrasil.com/congressos/endometriose/index.htm 21 a 24 de agosto de 2013

17º Congresso Brasileiro de Reproducao Assistida da SBRa Local: Centro de Convenções de Bonito, MS Informações: www.sbra.com.br/index. php?option=com_events&Itemid=63 28 a 31 de agosto de 2013 38

WES 2014 Local: WTC, São Paulo - SP Informações: endometriosis.ca/news/ article/2014-world-congress-on-endometriosis-will-be-in-sao-paulo-brazil

29 de junho a 02 de julho de 2014

30ª Annual Meeting ESHRE Local: Monique, Alemanha Informações: www.eshre.eu/annual_meeting/page.aspx/11

24 a 27 de setembro de 2014

12º Congresso Brasileiro de Videocirurgia SOBRACIL

Realização: Sociedade Brasileira de Videocirurgia - SOBRACIL Local: Centrosul - Florianópolis - SC Informações: congresso@sobracil.org.br / www.sobracil.org.br/congresso

III Congresso Mineiro de Videocirurgia

18 de junho a 02 de julho de 2014

Realização: SOBRACIL-MG Local: Hotel Mercure - Belo Horizonte - MG Informações: sobracilmg@gapcongressos.com.br / www.sobracilmg.org/ congresso

70ª Annual Meeting ASRM

Local: Hawaii Convention Center, Honolulu, Havai - USA Informações: www.asrm.org/awards/detail.aspx?id=3315

10 a 14 de novembro de 2013

42nd AAGL Global Congress on Minimally Invasive Gynecology

Local: Gaylord National Resort and Convention Center, Washington - DC Informações: www. www.aagl.org/annual-meeting

março de 2014

2014 ISGE Annual Meeting

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INSCRIÇÕES ABERTAS Congresso Internacional de

CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA GINECOLÓGICA ISGE/SBE

3º CONGRESSO BRASILEIRO DA SBE 15 a 17 de agosto

2013

Hotel Windsor Atlântica Rio de Janeiro

VALORES DE INSCRIÇÃO

Categorias

até 06/maio

até 14/junho até 29/julho

no evento

Médico Sócio SBE

R$ 290,00

R$ 340,00

R$ 390,00

R$ 490,00

Médico Não-Sócio

R$ 520,00

R$ 590,00

R$ 640,00

R$ 690,00

Residentes / Pós graduando /Estudantes

R$ 120,00

R$ 140,00

R$ 160,00

R$ 190,00

Outros Profissionais da Área da Saúde

R$ 130,00

R$ 160,00

R$ 190,00

R$ 240,00

Curso Pré Congresso (não sócio da SBE)*

R$ 140,00

R$ 180,00

R$ 210,00

R$ 280,00

Curso Pré Congresso (sócios da SBE)

R$ 80,00

R$ 140,00

R$ 180,00

R$ 240,00

INSCRIÇÕES e INFORMAÇÕES

jzbrasil.com

*Para se inscrever nos cursos pré-congresso é preciso estar inscrito no congresso. 60 vagas por curso.

Realização

Cia. Aérea Parceira

Secretaria Executiva

Tel (21) 2286-2846 endometriose@sbendometriose.com.br

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ENTRETANTO, ALLURENE® NÃO É UM CONTRACEPTIVO E CASO SEJA NECESSÁRIO PREVENIR A GRAVIDEZ, AS PACIENTES DEVEM SER ORIENTADAS A UTILIZAR MÉTODOS CONTRACEPTIVOS NÃO HORMONAIS (POR EXEMPLO, MÉTODO DE BARREIRA). COM BASE NOS DADOS DISPONÍVEIS, O CICLO MENSTRUAL RETORNA AO NORMAL DENTRO DE 2 MESES APÓS O TÉRMINO DO TRATAMENTO COM ALLURENE®. EM MULHERES COM HISTÓRICO DE GRAVIDEZ EXTRAUTERINA OU DE ALTERAÇÃO DA FUNÇÃO DAS TROMPAS, O USO DE ALLURENE® DEVE SER DECIDIDO APENAS APÓS CUIDADOSA AVALIAÇÃO DA RELAÇÃO RISCO/BENEFÍCIO. COMO ALLURENE® É UM MEDICAMENTO QUE CONTÉM SOMENTE PROGESTÓGENO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS DE TODOS OS MEDICAMENTOS QUE CONTEM SOMENTE PROGESTÓGENO, EMBORA NEM TODAS ESTEJAM BASEADAS EM ACHADOS DOS ESTUDOS CLÍNICOS REALIZADOS COM ALLURENE®. CASO QUALQUER UMA DAS CONDIÇÕES/FATORES DE RISCO DESCRITAS A SEGUIR ESTEJA PRESENTE OU SE AGRAVE, DEVE-SE REALIZAR UMA ANÁLISE INDIVIDUAL DA RELAÇÃO RISCO/BENEFÍCIO ANTES DE INICIAR OU CONTINUAR O USO DE ALLURENE®: DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS; TUMORES; ALTERAÇÕES NO PADRÃO DE SANGRAMENTO; HISTÓRICO DE DEPRESSÃO; DESENVOLVIMENTO DE HIPERTENSÃO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA DIABETES MELITUS (SOBRETUDO HISTÓRICO DE DIABETES MELITUS GESTACIONAL); E OCORRÊNCIA FOLÍCULOS OVARIANOS PERSISTENTES (CISTOS OVARIANOS FUNCIONAIS). RECORRÊNCIA DE ICTERÍCIA COLESTÁTICA E/OU PRURIDO OCORRIDO ANTERIORMENTE DURANTE UMA GRAVIDEZ OU DURANTE O USO ANTERIOR DE ESTEROIDES SEXUAIS REQUER A DESCONTINUAÇÃO DE ALLURENE®. MULHERES COM TENDÊNCIA A MELASMA/CLOASMA DEVEM EVITAR EXPOSIÇÃO AO SOL OU RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA DURANTE O TRATAMENTO COM ALLURENE®. RECOMENDA-SE ACOMPANHAMENTO REGULAR, COM ATENÇÃO ESPECIAL À PRESSÃO ARTERIAL, MAMAS, ABDOME E ÓRGÃOS PÉLVICOS, INCLUINDO CITOLOGIA CERVICAL. ALLURENE® NÃO DEVE SER ADMINISTRADO A MULHERES GRÁVIDAS UMA VEZ QUE NÃO HÁ NECESSIDADE DE TRATAR A ENDOMETRIOSE DURANTE A GRAVIDEZ - CATEGORIA B – “ESTE MEDICAMENTO NÃO DEVE SER UTILIZADO POR MULHERES GRÁVIDAS SEM ORIENTAÇÃO MÉDICA OU DO CIRURGIÃO-DENTISTA”. A ADMINISTRAÇÃO DE ALLURENE® DURANTE A LACTAÇÃO NÃO É RECOMENDADA. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: INDUTORES OU INIBIDORES ENZIMÁTICOS INDIVIDUAIS (CITOCROMO P450); SUBSTÂNCIAS COM PROPRIEDADES DE INDUÇÃO ENZIMÁTICA (FENITOÍNA, BARBITÚRICOS, PRIMIDONA, CARBAMAZEPINA, RIFAMPICINA E POSSIVELMENTE TAMBÉM OXCARBAZEPINA, TOPIRAMATO, FELBAMATO, GRISEOFULVINA, NEVIRAPINA E ERVA-DE-SÃO JOÃO); SUBSTÂNCIAS COM PROPRIEDADES DE INIBIÇÃO ENZIMÁTICA (ANTIFÚNGICOS AZÓLICOS, CIMETIDINA, VERAPAMIL, MACROLÍDEOS, DILTIAZEM, INIBIDORES DA PROTEASE, ANTI-DEPRESSIVOS E SUCO DE TORONJA). COM BASE EM ESTUDOS DE INIBIÇÃO IN VITRO, É IMPROVÁVEL QUE HAJA INTERAÇÃO CLINICAMENTE RELEVANTE ENTRE ALLURENE® E O METABOLISMO DE OUTROS MEDICAMENTOS MEDIADO PELA ENZIMA DO CITOCROMO P450. O USO DE PROGESTÓGENOS PODE INFLUENCIAR OS RESULTADOS DE CERTOS EXAMES LABORATORIAIS, INCLUINDO PARÂMETROS BIOQUÍMICOS DO FÍGADO, TIREÓIDE, FUNÇÃO RENAL E ADRENAL, NÍVEIS PLASMÁTICOS DE PROTEÍNAS (CARREADORAS), POR EXEMPLO, FRAÇÕES LIPOPROTEICAS/LIPÍDICAS, PARÂMETROS DO METABOLISMO DE CARBOIDRATADOS E PARÂMETROS DA COAGULAÇÃO E FIBRINÓLISE. DE MODO GERAL, AS ALTERAÇÕES PERMANECEM DENTRO DA FAIXA LABORATORIAL NORMAL. POSOLOGIA: UM COMPRIMIDO POR DIA SEM INTERVALO DE PAUSA, TOMADO, PREFERENCIALMENTE, NO MESMO HORÁRIO TODOS OS DIAS, COM UM POUCO DE LÍQUIDO, SE NECESSÁRIO, INDEPENDENTEMENTE DE SANGRAMENTO VAGINAL. AO TÉRMINO DE UMA CARTELA, A PRÓXIMA DEVE SER INICIADA, SEM INTERRUPÇÃO. A INGESTÃO DOS COMPRIMIDOS PODE SER INICIADA EM QUALQUER DIA DO CICLO MENSTRUAL. REAÇÕES ADVERSAS: FREQUENTES: CEFALEIA, DESCONFORTO NAS MAMAS, HUMOR DEPRIMIDO, ACNE, NÁUSEA, AUMENTO DE PESO, DOR ABDOMINAL, CISTO OVARIANO, CONDIÇÕES ASTÊNICAS, FLATULÊNCIA, FOGACHOS, DISTÚRBIOS DO SONO, IRRITABILIDADE, SANGRAMENTO UTERINO/VAGINAL INCLUINDO GOTEJAMENTO, NERVOSISMO, PERDA DE LIBIDO, ALOPECIA, DOR NAS COSTAS, DISTENSÃO ABDOMINAL, VÔMITO, ENXAQUECA, HUMOR ALTERADO. POUCO FREQÜENTES: RESSECAMENTO VULVOVAGINAL, DESEQUILÍBRIO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO, CANDIDÍASE VAGINAL, PELE SECA, ANSIEDADE, DEPRESSÃO, DISTÚRBIO DA ATENÇÃO, CONSTIPAÇÃO, DESCONFORTO ABDOMINAL, INFLAMAÇÃO GASTRINTESTINAL, HIPERIDROSE, PRURIDO, DIARRÉIA, INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO, CORRIMENTO GENITAL, DOR PÉLVICA, EDEMA, ANEMIA, DIMINUIÇÃO DE PESO, AUMENTO DE APETITE, OLHO SECO, ZUMBIDO, DISTÚRBIOS INESPECÍFICOS DO SISTEMA CIRCULATÓRIO, PALPITAÇÕES, HIPOTENSÃO, DISPNÉIA, HUMOR ALTERADO, GENGIVITE, HIRSUTISMO, ONICÓLISE, CASPA, DERMATITE, CRESCIMENTO ANORMAL DE PÊLOS, REAÇÃO DE FOTOSSENSIBILIDADE, DISTÚRBIO DE PIGMENTAÇÃO, DOR NOS OSSOS, ESPASMOS MUSCULARES, DOR NA EXTREMIDADE, PESO NAS EXTREMIDADES, VULVOVAGINITE ATRÓFICA, MASSA MAMÁRIA, DOENÇA FIBROCÍSTICA DA MAMA, ENDURECIMENTO DA MAMA. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SAC 0800 7021241. VE0211-CCDS4. REFERÊNCIAS: 1. KÖHLER G, FAUSTMANN TA, GERLINGER C, SEITZ C, MUECK AO. A DOSE-RANGING STUDY TO DETERMINE THE EFFICACY AND SAFETY OF 1, 2, AND 4MG OF DIENOGEST DAILY FOR ENDOMETRIOSIS. INT J GYNAECOL OBSTET 2010; 108: 21 -25. 2. KÖHLER G, GORETZLEHNER G, BRACHMANN K. LIPID METABOLISM DURING TREATMENT OF ENDOMETRIOSIS WITH THE PROGESTIN DIENOGEST. ACTA OBSTET GYNECOL SCAND 1989; 68. 3. PETRAGLIA F, ET AL. REDUCED PELVIC PAIN IN WOMEN WITH ENDOMETRIOSIS: EFICACY OF LONG-TERM DIENOGEST TREATMENT. ARCH GYNECOL OBSTET (2012) 285:167 -173 . 4. STROWITZKI T, FAUSTMANN T,GERLINGER C, SEITZ C. DIENOGESTE IN THE TREATMENT OF ENDOMETRIOSIS- ASSOCIATED PELVIC PAIN: A 12-WEEK, RANDOMIZED, DOUBLE-BLIND, PLACEBO-CONTROLLED STUDY. EUR J OBST GYNECOL REPROD BIOL 2010.

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