ANO II - NÚMERO 2 - Abr/Mai/Jun 2013

ANO II • NÚMERO 2 ABR/MAI/JUN 2013

REVISTA DA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE

ENDOMETRIOSE E GINECOLOGIA MINIMAMENTE INVASIVA

SBE | v. 15 | nº 2 | Abr • Mai • Jun • 2013

1

Tratamento para endometriose para a mulher que acredita em seus sonhos.

Lorelin Depot Níveis hormonais sob controle.1 Lorelin Depot® - acetato de leuprorrelina. Apresentação: Frasco-ampola com 3,75 mg de pó liófilo (microesferas) injetável de acetato de leuprorrelina, ampola com 2 mL de diluente, seringa, 2 agulhas e material para assepsia. Indicações: tratamento paliativo da neoplasia avançada da próstata quando a orquiectomia ou a estrogenoterapia não estiverem indicadas; tratamento do leiomioma uterino por um período de 6 meses (no pré-operatório ou para melhorar os sintomas em mulheres na perimenopausa que não vão ser submetidas à cirurgia); tratamento da endometriose por um período de 6 meses (em monoterapia ou como adjuvante à cirurgia) e tratamento da puberdade precoce central (idiopática ou neurogênica). Contraindicações: mulheres grávidas ou que possam engravidar durante o tratamento, lactantes e em pacientes com hipersensibilidade conhecida ao acetato de leuprorrelina ou aos seus excipientes. Advertências e Precauções: pode ocorrer piora do quadro clínico de neoplasia da próstata, leiomioma uterino e puberdade precoce nas primeiras semanas de tratamento. Portadores de neoplasia de próstata sob risco (com lesões vertebrais metastáticas ou obstrução do trato urinário) devem iniciar o tratamento com acetato de leuprorrelina de uso subcutâneo diário para facilitar a interrupção do tratamento, caso isso seja necessário. A resposta ao tratamento deve ser monitorada pela mensuração da testosterona (que pode se elevar na primeira semana), do PSA e da fosfatase ácida prostática. O acetato de leuprorrelina não deve ser administrado a pacientes com sangramento vaginal anormal não diagnosticado. O estado de hipoestrogenismo resultante do tratamento com Lorelin Depot® (acetato de leuprorrelina) pode causar perda de massa óssea. A não adesão ao tratamento da puberdade precoce ou posologia inadequada pode resultar em retorno dos sinais puberais, assim, a resposta ao medicamento deve ser avaliada 1 a 2 meses após o início da terapia com teste de estimulação com GnRH e dosagem dos esteróides sexuais. A idade óssea deve ser re-avaliada a cada 6-12 meses. Os pacientes devem ser desaconselhados a dirigir ou exercer outras funções que exijam atenção, até que se verifique a resposta do organismo ao medicamento. Interações: como o acetato de leuprorrelina não é metabolizado por enzimas do citocromo P450, não são esperadas interações medicamentosas. Pode haver aumento das concentrações séricas de cálcio, ácido úrico, ureia e creatinina e hipoproteinemia. Posologia mensal recomendada de Lorelin Depot® (acetato de leuprorrelina) para administração intramuscular: neoplasia prostática: 3,75 a 7,5 mg, por tempo determinado pelo médico assistente; leiomioma uterino e endometriose: 3,75 mg, por período máximo de 6 meses. Se os sintomas de endometriose reaparecerem após a terapia e o tratamento for prolongado, deve-se avaliar a densidade mineral óssea antes do início do retratamento. Puberdade precoce: a dose deve ser individualizada e titulada até não mais se observar progressão puberal. A dose inicial recomendada é de 0,3 mg/kg (mínimo de 7,5 mg).

A dose inicial pode ser baseada no peso da criança: ≤ 25,0 kg =7,5 mg; >25 a 37,5 kg =11,25 mg e > 37,5 kg=15 mg. Se não houver resposta ao tratamento, a dose deve ser aumentada com incrementos de 3,75 mg a cada 4 semanas e a dose de manutenção é aquela com a qual se obtém o bloqueio puberal. Reações adversas (>5% dos pacientes): Neoplasia de próstata: edema, náuseas e vômitos, redução do tamanho testicular, fogachos, sudorese, impotência, astenia. Leiomioma: edema, náusea e vômito, distúrbios gastrintestinais, fogachos, sudorese, alterações mamárias, redução da libido, acne, seborreia, hirsutismo, alteração da voz, mialgia, dor articular, depressão, labilidade emocional, cefaleia, tontura, insônia, nervosismo, parestesias, vaginite, ganho ou perda de peso.

Puberdade precoce (>2% pacientes): dor generalizada, acne, reação no local da injeção, vaginite, sangramento, corrimento. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Ao persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado. MS 1.0646.0166.

Farm. Resp.: Geisa Acetto Cavalari - CRF-SP NO 33.509 Peça publicitária impressa em Março/2013. Material destinado a profissionais de saúde prescritores. Reprodução proibida.

Referência: 1. Bula do produto.

Contraindicações: mulheres grávidas ou que possam engravidar durante o tratamento. Interações: pode haver aumento das concentrações séricas de cálcio, ácido úrico, ureia e creatinina e hipoproteinemia.

2

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Sumário | Expediente Editorial

Atualização Científica

04

Sociedade Brasileira de Endometriose

Artigos em Destaque

MAURICIO SIMÕES ABRÃO

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Publicada a Primeira Diretriz Mundial Sobre Endometriose

Apresentação

05

Mais um Congresso Internacional da SBE

Claudio Crispi

Projetos

06

2° COBEN — Diagóstico da Endometriose

Adelino Amaral Silva, Agnaldo Lopes da Silva Filho, André Deeke Sasse, Caio Parente Barbosa, Carlos Alberto Petta, Claudio Crispi, Eduardo Schor, Fernando Marcos dos Reis, João Antonio Dias Junior, José Mendes Aldrighi, Manoel Orlando da Costa Gonçalves, Marco Aurélio Pinho de Oliveira, Mauricio Simões Abrão, Nicolau D’Amico Filho, Patrick Bellelis, Paulo Augusto Ayroza Galvão Ribeiro, Reginaldo Guedes Coelho Lopes, Ronaldo Hueb Baroni, Rui Alberto Ferriani, Sérgio Podgaec, Vivian Ferreira do Amaral

Entrevista

10

É possível falar em “falta” de médicos no Brasil?

Florisval Meinão

Entrevista Internacional

13

Futuro presidente da AAGL estará no Rio para o Congresso

Arnold Advincula

Gestão Editorial

Rua das Roseiras, 464 CEP 03144-090 - São Paulo-SP Tel/Fax: (11) 2341-8045 E-mail: alamtec@br.inter.net Site: www.alamtec.com.br Jornalista Responsável: Jaqueline Freitas Tiragem: 4.000 exemplares Distribuição: Território nacional Periodicidade: Trimestral Público Alvo: Médicos ginecologistas, bibliotecas de hospitais, escolas de medicina, centros de estudos de hospitais públicos e privados.

Informe

23

Teses de doutorado específicas sobre Endometriose

19

Análise do Efeito da Uncaria Tomentosa (Unha e Gato) em Ratas com Endometriose Experimental

João Nogueira Neto

19

Análise do Papel do H2o2 em Células Estromais do Endométrio: Regulação da Apoptose e Perfil de Citocinas Inflamatórias

Aline De Cássia Azevedo

19

Alterações Genômicas na Endometriose

3o Congresso Brasileiro SBE

24

Dissertações de Mestrado 2011

21

Análise da expressão dos genes CCR1, TAGLN E PTEN em tecido endometrial de mulheres com e sem endometriose

Rio de Janeiro Recebe Congresso Mundial Em Agosto Eduardo Schor

Cartas de Convocação

26 27

Convocação Agosto 2013 Convocação Eleições para Diretoria e Conselho Fiscal 2013

Site SBE

28

Cassia Gisele Terrassani Silveira

Endometriose na Câmara Aprovada a Criação de Grupo de Trabalho que vai Debater a Endometriose na Câmara

Os canais de comunicação da SBE NicolAu D´Amico Filho

Notícias e Eventos

30

Agosto de 2013 a Julho de 2014

Gabriela dos Santos Hidalgo

21

Fabiane Monteiro de Carvalho Souza Gomes

22

Estudo do Polimorfismo C1858T do Gene PTPN22 em Mulheres portadoras de Endometriose

Conjunto de Informações Essenciais de Enfermagem para Atendimento a Portadoras de Endometriose Dandara Novakowski Spigolon

Conselho Editorial/Científico Eduardo Schor Fernando M. Reis Frederico Côrrea Mauricio S. Abrao Nicolau D`Amico Filho Rui Alberto Ferriani Vivian Ferreira do Amaral

DIRETORIA Presidente Mauricio Simões Abrão Vice Presidente Carlos Alberto Petta Primeiro Tesoureiro Claudio Crispi Secretário Geral Eduardo Schor Diretor de Relações Internacionais Fernando Marcos dos Reis Diretor de Comunicações Nicolu D´Amico Filho Diretor de Sede Patrick Bellelis Diretor de Ensino Paulo Augusto Ayroza Galvão Ribeiro

Diretor Técnico Científico Rui Alberto Ferriani Diretor Financeiro Sergio Podgaec Diretor de Relações Institucionais Tsutomu Aoki Conselho de Ética Celso Luiz Borrelli João Antonio Dias Jr Reginaldo Guedes Coelho Lopes Luiz Flavio cordeiro Fernandes Marco Antonio Bassi Plinio Tostes Berardo Carneiro da Cunha

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Editorial

Sociedade Brasileira de Endometriose F

undamos a SBE em 2007, com algumas intenções claras: criar uma Sociedade forte, que fosse representante dos excelentes especialistas em cirurgia ginecológica / laparoscopia / histeroscopia do nosso país no Brasil e internacionalmente.

Os anos se passaram e pudemos perceber que outras entidades mundiais com o mesmo foco, dentre elas ISGE e AAGL, nos apoiaram, incentivaram e reconheceram o papel do Ginecologista brasileiro no cenário mundial. .

No Brasil não foi diferente, nossos pares puderam compor conosco uma grande entidade atuando não só no campo da endometriose mas também na cirurgia minimamente invasiva.

MAURICIO SIMÕES ABRÃO Presidente da SBE

4

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No próximo mês de agosto poderemos mostrar, no nosso 3 o Congresso Internacional da SBE, o que de fato tem sido feito pelos brasileiros nestas áreas e conhecer ou voltar a ter contato com vários grandes nomes , nacionais e internacionais, que estarão presentes em nosso congresso, reforçando o papel do Brasil como um grande centro de referência na nossa especialidade.

E tudo isto antes do grande evento de 2014, o Congresso Mundial de Endometriose , que a Sociedade Mundial de Endometriose estará realizando com o apoio da SBE em 27 de Abril a 2 de Maio de 2014, em São Paulo

Apresentação

Mais um Congresso Internacional da SBE E

stá se aproximando o próximo Congresso Internacional da SBE.

Neste ano, nosso evento será realizado em parceria com a ISGE (International Society of Gynecologic Endoscopic), que também está em um momento especial, tendo apresentado um grande crescimento nos últimos anos.

Conferências, mesas redondas, simpósios satélite são as atividades programadas para contemplar as discussões sobre os temas mais relevantes a respeito do emprego da cirurgia minimamente invasiva na área da ginecologia.

Dr. Claudio Crispi

Presidente do Congresso ISGE/ SBE 2013

Temos 10 convidados internacionais de peso confirmados, dentre os quais Charles Miller( ex presidente da AAGL), Arnie Advíncula ( futuro presidente da AAGL), Mauricio Chung, grande expecialista em dor pélvica ; Rosanne Kho, Ginecologista da Mayo Clinic com grande expertise em cirurgias vaginais, entre outras referências na área de Endoscopia Ginecológica e Cirurgia Minimamente Invasiva Temos importantes conquistas a comemorar, em especial o reconhecimento,

cada vez maior, das vantagens do emprego dessa técnica no tratamento da maioria das patologias ginecológicas.

Estamos a menos de um ano do Congresso Mundial de Endometriose e num momento que o Brasil desperta atenção de todo o mundo na abordagem deste problema. Sabedores disto, tanto a comissão organizadora, científica, bem como os convidaos nacionais e internacionais, resolveram trazer o up date dos assuntos que serão abordados, fiquem atentos!

O Rio de Janeiro é uma cidade conhecida no mundo todo por sua beleza e pela hospitalidade de seu povo. Teremos, assim, as condições ideais para nos reunirmos e discutirmos a respeito do que há de mais moderno sobre a endoscopia na área ginecológica.

Aguardamos vocês, certos de que será uma experiência única, possibilitando o contato de todos nós com o que há de mais relevante na área.

Um grande abraço, Claudio Crispi

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Projetos

2° COBEN (Comitê Brasileiro de Endometriose) Diagnóstico da Endometriose Adelino Amaral Silva Agnaldo Lopes da Silva Filho André Deeke Sasse Caio Parente Barbosa Carlos Alberto Petta Claudio Crispi Eduardo Schor Fernando Marcos dos Reis João Antonio Dias Junior José Mendes Aldrighi Manoel Orlando da Costa Gonçalves Marco Aurélio Pinho de Oliveira Mauricio Simões Abrão Nicolau D’Amico Filho Patrick Bellelis Paulo Augusto Ayroza Galvão Ribeiro Reginaldo Guedes Coelho Lopes Ronaldo Hueb Baroni Rui Alberto Ferriani Sérgio Podgaec Vivian Ferreira do Amaral

 Introdução e Métodos O objetivo deste documento é auxiliar médicos e outros profissionais da saúde, principalmente cirurgiões e radiologistas, a tomarem decisões clínicas quanto ao diagnóstico e tratamento da endometriose. Cada item destas recomendações está baseado em uma questão clinicamente relevante elaborada pelos organizadores. Com base nessas questões, e para identificar os estudos clínicos mais importantes e relevantes, as pesquisas foram conduzidas por bibliografia pertinente à área. As publicações identificadas foram estruturadas como os arquivos encontrados no CENTRAL (Registro Cochrane de Ensaios Controlados) e a base de dados utilizada foi a MEDLINE (Medlars Online – base de dados bibliográfica criada e mantida pela Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos). Estratégias foram desenvolvidas para selecionar estudos em que a qua-

lidade da metodologia fosse a melhor possível, de acordo com os níveis predefinidos das evidências. Assim, os participantes receberam as questões e artigos selecionados inicialmente para uma análise crítica dos dados.

Em seguida, realizou-se uma reunião multidisciplinar com os participantes das áreas envolvidas (radiologia e ginecologia) para uma avaliação final e, enfim, houve a incorporação das sugestões e aprovação do texto. Todas as recomendações listadas nos documentos a seguir estão acompanhadas pelos respectivos níveis de evidência e grau de recomendação. Para ajudar o leitor a avaliar os pontos fortes da evidência que comprovam os resultados publicados e que levaram à sua recomendação, foi utilizado um sistema de classificação formal. Várias escalas de classificação foram desenvolvidas e, com o objetivo de facilitar a leitura deste documento, foi usado um sistema simplificado de acordo com cada

Tabela 1.

Nível de evidência

Nota de recomendação

1

A (forte)

2012

Considerações baseadas em evidências científicas

2 B (moderado)

Tratamento Revisão sistemática com meta-análise.

Estudo randomizado com amostra de tamanho grande.

Estudo randomizado com amostras pequenas.

Estudo prospectivo.

3 Infertilidade associada a endometriose

4

C (fraco)

5

D (muito fraco)

Apoio científico:

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Estudo retrospectivo.

Relatório de casos.

Opinião de especialistas.

Pré-clínica.

Diagnóstico Revisão sistemática com meta-análise.

Grupo validado por um padrão adequado.

Estudo do grupo explorado com padrões adequados.

Seleção não consecutiva de casos. Estudo do grupo com padrões aplicados de forma não uniforme.

Estudo de controle de caso. Grupo com padrão inadequado.

Relatório de casos.

Opinião de especialistas.

Pré-clínica.

COBEN | Abrão et. al

questão formulada (podendo ser referente ao tratamento ou ao diagnóstico), como descrito na Tabela 1.

Essas recomendações não foram desenvolvidas com a intenção de se tornarem o padrão ouro para cuidados médicos; no entanto, os parâmetros disponíveis podem servir como orientação para a gestão de casos. O cumprimento das recomendações não garante um resultado clínico satisfatório em todos os casos. A decisão final sobre o procedimento clínico mais adequado sobre um plano de tratamento para um paciente específico deve sempre ser tomada pelo médico após discutir as opções com o paciente e com base no diagnóstico e nas opções terapêuticas disponíveis. No entanto, recomenda-se que quaisquer desvios significativos na gestão prática das recomendações feitas neste documento sejam justificados e os motivos, devidamente documentados.

Questão-chave nº 1 Pacientes com endometriose são menos férteis que pacientes sem endometriose?

A fertilidade pode ser medida de acordo com a taxa de fertilidade, que é o quociente entre o número total de nascimentos e o número de casais avaliados ao longo de um dado período de tempo. Em casais considerados normais, a taxa de fertilidade mensal atinge 30% nos primeiros três ciclos menstruais.

Se a concepção falha no prazo de um ano, a taxa mensal pode cair para 4%.1 [Nível de Evidência (NE) 1; Nota de Recomendação (NR) A].

A associação entre endometriose e problemas de fertilidade é baseada em dados fisiopatológicos sólidos e racionais. No entanto, a significância clínica da endometriose como causa da infertilidade continua a ser pesquisada devido à falta de estudos definitivos sobre o assunto. A gravidade da endometriose parece estar relacionada à redução da taxa de fertilidade. Em pacientes jovens com diagnóstico de en-

dometriose por laparoscopia, a taxa de fertilidade ao longo de um período de 10 anos é de 75% em pacientes com estágio I de endometriose e de 0% naqueles com estágio IV de endometriose. 2 [NE 2; NR B].

Os estudos retrospectivos não conseguiram confirmar a relação causa-efeito entre a endometriose e a diminuição da fertilidade.3 [NE 4; NR C]. A relação entre endometriose e taxas de êxito desfavorável em inseminação artificial é controversa.4,5 [NE 3; NR B]. Uma meta-análise envolvendo 2.377 ciclos de fertilização in vitro (FIV) sugeriu que a FIV é menos bem-sucedida em pacientes com endometriose se comparadas a pacientes que sofrem apenas com fatores de infertilidade tubária.5 [NE 3; NR C]. Além disso, existe uma relação de resposta à dose referente à gravidade da endometriose (quanto mais grave a condição, menores serão as taxas de sucesso da FIV) 5 [NE 4; NR C]. É importante ressaltar que esses estudos possuem sérias limitações metodológicas, uma vez que não permitem uma comparação direta entre mulheres inférteis com endometriose e mulheres inférteis sem a doença.

Questão-chave nº 2 Em pacientes com endometriose e subfertilidade (ou infertilidade), o tratamento clínico da doença aumenta a probabilidade de um nascimento vivo?

A melhor maneira de responder a essa pergunta com relação ao tratamento seria realizando um ensaio clínico randomizado bem desenhado ou fazendo revisões sistemáticas com meta-análises para comparar o tratamento farmacológico com a observação/ placebo em pacientes inférteis.

Sete estudos randomizados avaliaram essa questão. No entanto, nenhum desses estudos encontrou diferenças estatisticamente significativas em favor do tratamento.6-12 [NE 2; NR B]. Todavia,

é importante salientar que tais estudos, embora bem conduzidos, avaliaram um número limitado de pacientes, o que pode ter comprometido a capacidade de identificar diferenças pequenas, porém relevantes, entre tratamento e controle. Nesse caso, uma revisão sistemática associada a meta-análise pode ajudar a esclarecer os verdadeiros benefícios do tratamento de endometriose, para melhorar a fertilidade.

Questão-chave nº 3 Em pacientes com endometriose e infertilidade, o tratamento cirúrgico da endometriose (se comparado à observação) aumenta a probabilidade de um nascimento?

Em casos de endometriose, a cirurgia tem sido muito utilizada para controlar a dor. Porém, se a cirurgia melhora a fertilidade, é algo controverso. Embora seja capaz de restaurar a anatomia pélvica que, teoricamente, pode afetar a fertilidade, não altera quaisquer causas bioquímicas de infertilidade associadas à endometriose. Além disso, as diferentes apresentações clínicas da endometriose (peritoneal, ovariana e profunda) devem ser consideradas como entidades clínicas distintas, com formas muito diferentes de tratamento cirúrgico para cada caso.

Dois estudos randomizados13,14 e uma meta-análise,15 que resumiram esses estudos, avaliaram o papel da cirurgia.

Os estudos randomizaram pacientes com endometriose mínima e queixa de infertilidade para serem submetidos à laparoscopia diagnóstica ou para tratamento laparoscópico sem qualquer outra forma de tratamento de fertilidade (por exemplo, a manipulação hormonal ou fertilização in vitro). A meta-análise mostrou um aumento na frequência de gravidez e nascidos vivos que favoreceram o tratamento laparoscópico.15 [NE 1; NR A]. É preciso ressaltar que os pacientes incluídos nesses estudos tinham endometriose peritoneal mínima e foram operados por equipes muito

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Projetos experientes. Essa evidência indica que a cirurgia em pacientes inférteis com endometriose mínima pode aumentar a probabilidade de gravidez sem necessidade de quaisquer outros métodos de fertilização. Há suspeita de que endometriomas estejam associados com pior resposta ovariana à estimulação hormonal.16,17 [NE 4; NR C]. Uma meta -análise de cinco estudos comparando cirurgia vs. não tratamento para endometriose não mostrou qualquer diferença entre os dois grupos em relação à taxa de gravidez clínica ou resposta dos pacientes à gonadotrofina induzida por hiperestimulação ovariana controlada.

Os dados sugerem que a excisão de endometriomas não tem efeito significativo sobre a resposta à estimulação do ovário. Portanto, ao contrário da evidência clínica que mostra que a cirurgia para endometriose conduz a uma melhoria na fertilidade, a cirurgia para a remoção de endometriomas não parece melhorar os resultados de injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) ou de FIV.18,19 [NE 1; NR A].

Questão-chave nº 4 Em pacientes com endometriose e infertilidade, o tratamento clínico da endometriose aumenta a taxa de sucesso da fertilização in vitro?

Ainda não está claro se a possibilidade de uma resposta ovariana insuficiente nas mulheres com endometriose é consequência de uma cirurgia prévia ou da presença do endometrioma em si.

A utilização de um agonista de GnRH (GnRHa) durante 3 a 6 meses após a cirurgia para as fases III e IV de endometriose aumenta a eficácia de reprodução assistida. Uma meta-análise de três pequenos estudos randomizados reforça essa evidência.20 É importante enfatizar que houve falhas na randomização de dois desses estudos. Portanto, a utilização de análogo de GnRH após a cirurgia para endometriose avançada aumenta a eficácia de reprodução assistida. 21 [NE 2; NR B]. Pacientes 8

com queixas de infertilidade, com ou sem endometriose, foram randomizadas para tratamento padrão (GnRH + FIV) ou para tratamento padrão mais o uso de contraceptivo oral combinado (COC). A taxa de gravidez foi maior em pacientes tratadas com COC se comparadas àquelas submetidas apenas a GnRH + FIV. 22 [NE 2; NR B].  Conclusão Até hoje, não se sabe se a endometriose é causa significativa de infertilidade na população geral. Outra questão sobre isso se refere à importância da endometriose como causa única de infertilidade ou se está associada a outras doenças na etiologia da infertilidade.

No entanto, em pacientes com diagnóstico de infertilidade, a extensão dessa doença está diretamente correlacionada à infertilidade.

No que diz respeito à gestão da endometriose, ainda há muitas dúvidas a serem esclarecidas. Há fortes evidências de que a cirurgia melhora as taxas de gravidez espontânea em pacientes com formas mais brandas da doença.

Porém, a cirurgia como procedimento único para melhorar as taxas de sucesso dos procedimentos de reprodução assistida ainda precisa ser confirmada. A combinação da cirurgia com o uso de GnRH, do contraceptivo oral combinado e da reprodução assistida parece atingir os melhores resultados em pacientes com endometriose nos estágios III ou IV. Para pacientes cuja utilização de um contraceptivo oral combinado não é uma opção, a combinação de GnRH, cirurgia e reprodução assistida representa uma alternativa eficaz. Uma meta-análise de estudos clínicos pode esclarecer o verdadeiro papel do tratamento farmacológico desta doença e melhorar o tratamento da infertilidade.  Referências 1. Zinaman MJ, Clegg ED, Brown CC, O’Connor J, Selevan SG. Estimates

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Entrevista

É possível falar em “falta” de médicos no Brasil?

E

m 3 de julho, a Avenida Paulista foi palco de uma manifestação de 10 mil médicos, residentes e estudantes de Medicina. O protesto era contra a intenção do Governo federal de importar de profissionais de medicina sem qualificação comprovada, a partir de avaliação obrigatória.

De acordo com o dr. Florisval Meinão, presidente da Associação Paulista de Medicina (APM), “enquanto não houver uma valorização do profissional nem a criação de uma infraestrutura adequada para o exercício da profissão, o problema (da ausência de médicos nas regiões periféricas do país) não será resolvido”.

Veja o que mais ele pensa sobre a questão: SBE — Qual o motivo do protesto?

Dr. Florisval Meinão Presidente da APM

FM — É contra a ideia da Presidência da República de trazer médicos do exterior sem que passem por um processo de avaliação para verificar se estão em condições de exercer a Medicina em nosso país. O Governo federal tem falado em trazer milhares de médicos nestas condições e isso envol-

Foto de Fernando Nonato

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ve risco direto para a população. Nos últimos anos, os exames realizados para a avaliação de médicos que tentaram ingressar no país tiveram uma reprovação entre 80 e 90%. É lícito se esperar que, entre esses médicos que aqui virão, nessas condições muitos não estarão preparados para exercer a Medicina e vão colocar a nossa população em risco.

SBE ­— O Governo federal garante – inclusive, pela voz do Ministro da Saúde, Alexandre Padilha – que esses médicos são de qualidade e que haverá uma avaliação (embora não seja o Revalida) para evitar riscos.

Já está claro que tipo de avaliação será esta ou essa proposta carece de informações?

FM — Carece de informações. Não há como fazer uma avaliação de milhares de médicos com o critério que tem sido sugerido: submetê-los a três semanas de observação e, a partir daí, liberá-los para atuação - soa até ridículo. A verdade é que vão se abrir as portas para a entrada de médicos que não estão habilitados para exercer a Medicina e nós vamos nos opor a isso de todas as formas que encontrarmos

Entrevista

Foto de Fernando Nonato

para protestar. É importante frisar que desde que a ideia de importar médicos surgiu, há uma divergência de opiniões entre o Governo federal e as associações que representam a comunidade médica.

SBE — Como bem explicou, o problema não é a importação de médicos em si, mas a ausência de um critério ou avaliação eficaz para avaliar se serão profissionais de qualidade que atuarão no país, certo?

FM — É exatamente esse o problema.

Nós não somos contrários à vinda de médicos estrangeiros; muitos deles, aliás, trabalham entre nós, mas estes passaram por um processo de avaliação à semelhança do que prestam os médicos brasileiros que vão para o exterior. Em outros países, o processo de avaliação é muito mais rigoroso do que o nosso: envolve um grande número de questões em provas complexas, que abrangem toda a Medicina. Esses nossos colegas que foram para o exterior e que passaram nesse exame têm sucesso profissional por estarem bem formados. Nós temos que receber em nosso país médicos nessas condições também.

SBE — Como então resolver o problema de falta de médicos no interior do país, em regiões periféricas, onde – segundo o Governo federal – essa medida seria adotada? Como resolver essa equação sem a importação desses milhares de profissionais que o Governo federal quer trazer?

FM — Existe uma divergência quanto a haver ou não falta de médicos no país.

Do nosso ponto de vista, não é este o problema, mas faltam condições de trabalho para que o médico possa se fixar nessas regiões: salários baixos; ausência completa de garantias trabalhistas contratos precários, que não obedecem à legislação vigente - e de um plano de carreira que permita ao profissional migrar, progressivamente, para cidades de médio e grande porte; ausência de infraestrutura adequada (às vezes, sem medicamentos, sem outros profissionais de saúde, sem unidades de atendimento básico e até mesmo sem a possibilidade de realizar exames complementares) são alguns exemplos. Colocar um médico nesses locais é trazer um profissional sem que sejam dadas a ele as condições mínimas de trabalho. Ninguém, nessas condições, toma a decisão de desenvolver sua vida profissional dessa maneira.

Enquanto não houver uma valorização do profissional nem a criação de uma infraestrutura adequada para o exercício da profissão, o problema não será resolvido.

SBE — Há relatos de locais no interior que pagam altos salários e que têm uma relativa estrutura para receber esses médicos.

Foto de Osmar Bustos

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Entrevista

Foto de Osmar Bustos

FM — Veja bem, isso é uma coisa

Federal de Medicina (CFO), Federa-

muito rara. Altos salários, infraestru-

ção Nacional dos Médicos (FNAM),

tura e ausência de médicos é algo que

AMB, e, de São Paulo, a APM e al-

nós não conhecemos. Geralmente são

guns colegas do Conselho Regional

salários muito baixos, sem garantias

de Medicina do Estado de São Paulo

trabalhistas e/ou infraestrutura.

(CREMESP) – para expor à presidente

SBE — Desde que a proposta de

o nosso ponto de vista.

importar médicos começou a cir-

SBE — A presidente analisou de

cular, as associações médicas fo-

que forma essa reunião?

ram procuradas por integrantes do governo para discutir esse assunto?

FM — Ela disse que a reunião seria mais para ouvir do que para falar. Não

FM — Estivemos com a presidente da

expôs seu ponto de vista e apenas nos

República, em uma comissão da qual

recebeu para ouvir a nossa argumen-

a APM participou, inclusive. Dez mé-

tação sem, no entanto, colocar qual

dicos representaram as entidades na-

seria a posição que o governo assumi-

cionais de Medicina - como Conselho

ria a partir daí.

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SBE | v. 15 | nº 2 | Abr • Mai • Jun • 2013

SBE — Os defensores da iniciativa do governo federal apontam que há uma exigência muito grande pela qualidade dos médicos estrangeiros; em contrapartida, os médicos formados no Brasil não passam pelo Revalida.

FM — Em algumas universidades, os alunos foram submetidos à mesma prova do Revalida e o índice de reprovação esteve em torno de 30% (e não de 90%, uma diferença muito grande). De qualquer forma, a nossa preocupação é: médicos do exterior devem mostrar que estão capacitados e médicos brasileiros também deveriam passar por um exame de avaliação.

Entrevista Internacional

Futuro Presidente da AAGL estará no Rio para o Congresso SBE — Como próximo presidente para AAGL, o que você acha do estado atual do MIS na endometriose e qual seria os próximos passos?

AA — Embora a laparoscopia esteja sendo usada com sucesso como uma ferramenta para confirmar a presença da endometriose, sua capacidade de servir como um tratamento eficaz tem sido dificultada pela falta de compreensão da anatomia pélvica e das técnicas de dissecação cirúrgicas. Mais importante ainda, a ênfase tem de ser dada à compreensão da fisiopatologia e do pré-operatório da endometriose, a fim de determinar a melhor abordagem minimamente invasiva quando a cirurgia é necessária.

Dr. Arnold Advincula

SBE — Dê-nos a sua opinião sobre o papel da cirurgia robótica no tratamento cirúrgico da endometriose? Quais são as vantagens e as “armadilhas/ciladas”?

AA — Com base na minha experiência de 12 anos de tratamento de condições ginecológicas complexas minimamente invasivas, a cirurgia robótica é uma promessa significativa especialmente no que se refere ao reforço da visão tridimensional e dos instrumentos articulados. A capacidade de visualizar endometriose com mais clareza e ressecar lesões com mais precisão é uma vantagem significativa quando se está tratando de uma doença que tende a distorcer a anatomia pélvica e aparecer em locais de difícil acesso. Apesar destas vantagens, uma desvantagem percebida é a falta da percepção tátil (palpável).

SBE — No que a cirurgia uterina (miomectomia e histerectomia) evoluiu com o uso do robô?

AA — A cirurgia robótica permitiu que cirurgiões que antes tinham muitos problemas na abordagem do segmento inferior do útero (bexiga, colpotomia e fechamento da cúpula vaginal) durante a

laparoscopia consigam agora mudar para a histerectomia total laparoscópica e distanciar-se da laparotomia, especialmente nos casos mais complexos, tais como casos de um útero grande. Do mesmo modo, a capacidade de suturar várias camadas de um defeito do miométrio com eficácia, abriu a porta a outra miomectomia minimamente invasiva com o robô. Embora a fase de aprendizado exista para ambos os procedimentos, a cirurgia robótica tornou-se acessível a um maior número de cirurgiões pélvicos.

SBE — Quais os passos que você recomendaria para jovens cirurgiões que estão dispostos a aprender e incorporar a robótica em sua prática cirúrgica?

AA — Jovens Cirurgiões devem se certificar de que eles têm forte conhecimento fundamental nas bases da laparoscopia. O robô é apenas uma ferramenta utilizada em laparoscopia e não pretende substituir qualquer falta de conhecimento . Se um jovem cirurgião decide incorporar a robótica para a sua prática, ele deve investir muito na sua formação básica. Independentemente de quão talentoso o cirurgião é, e com a ajuda da tecnologia, a curva de aprendizado certamente ainda existe.

SBE — Na sua opinião, qual é o futuro da cirurgia minimamente invasiva em ginecologia?

AA — Na minha opinião, o futuro é muito brilhante. O uso de robótica se refinará e muito provavelmente será miniaturizado. Nossas fontes de energia vão melhorar e conceitos tais como cirurgia por orifícios naturais, se tornarão melhor definidos.

Definitivamente, é um momento importante para ser um cirurgião ginecológico em uma era de rápidos avanços tecnológicos. Estou certo de que países como o Brasil ajudarão a liderar o caminho.

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Atualização Científica | Artigos em Destaque

Publicada a Primeira Diretriz Mundial sobre Endometriose

O

primeiro documento de consenso sobre a endometriose produzido em escala global foi recentemente publicado na Human Reproduction. 1 As novas diretrizes foram elaboradas por um consórcio organizado pela World Endometriosis Society, que congregou 56 especialistas representando 34 organismos internacionais, incluindo a SBE, representada por três de seus diretores. As melhores evidências científicas foram reunidas e avaliadas criticamente, seguindo os métodos mais rigorosos para a produção de diretrizes médicas (ver quadro).

Algumas das principais recomendações incluídas no documento foram as seguintes: • É necessária uma mudança de mentalidade em relação ao diagnóstico de endometriose. Embora a doença só possa ser confirmada de forma inequívoca por uma intervenção cirúrgica e exame histopatológico, ela pode ser presumida e tratada empiricamente em mulheres com dor pélvica crônica nas quais outra causa não tenha sido detectada.

• O diagnóstico e tratamento da endometriose leve a moderada podem e devem ocorrer na atenção primária.

Mesmo em locais com recursos médicos e tecnológicos limitados é possível instituir um tratamento farmacológico de primeira escolha, utilizando medicamentos de baixo custo e alto perfil de segurança, como analgésicos, anti-inflamatórios não esteróides, anticoncepcionais hormonais combinados e progestogênios. O objetivo do tratamento é aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida da paciente.

• O tratamento cirúrgico da endometriose é efetivo no alívio dos sintomas.

A cirurgia da endometriose deve ser precedida de propedêutica e aconselhamento pré-operatórios cuidadosos e deve ser conduzida por equipes bem treinadas, com todos os recursos técnicos necessários à disposição.

• Nas mulheres inférteis com endometriose mínima ou leve, a remoção de focos de endometriose por laparoscopia melhora a fertilidade.

• O tratamento farmacológico isolado ou associado ao tratamento cirúrgico não traz benefício adicional para a fertilidade.

• Embora a fertilização in vitro (FIV) seja menos efetiva em mulheres com endometriose comparadas àquelas com outras causas de infertilidade, ainda assim os resultados da FIV superam os da conduta expectante.

• O risco de câncer de ovário associado à endometriose é tão baixo que não justifica alarme e nem qualquer medida de rastreamento.

• Medidas de combate à endometriose devem ser integradas com outros cuidados voltados à saúde da mulher.

Dentre elas, a ampla informação e o incentivo ao planejamento familiar.

• Os casos graves, que necessitam intervenção cirúrgica imediata, os que requerem tratamento da infertilidade e os de resposta terapêutica insatisfatória seriam encaminhados para especialistas e centros de referência.

• Análogos de GnRH, SIU de levonorgestrel e progestogênios de depósito intramuscular são opções de segunda escolha. Danazol e gestrinona devem ser restritos a pessoas já em uso e sem efeitos colaterais, ou nas quais nenhum outro tratamento foi efetivo.

Representantes de 34 associações científicas, profissionais e de pacientes, reunidos em Montpellier, França, durante a elaboração do consenso.

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Atualização Científica | Artigos em Destaque • Há evidência crescente de que mulheres com endometriose têm risco aumentado de complicações obstétricas. Esse fato deve suscitar uma atenção especial para o acompanhamento pré-natal de mulheres com história de endometriose.

 Referências 1. Johnson NP, Hummelshoj L; for the World Endometriosis Society Montpellier Consortium. Consensus on current management of endometriosis.

Human Reproduction 2013 28:15521568, doi: 10.1093/humrep/det050.

* Tradução e comentários por: Fernando Reis e Frederico Corrêa.

Síntese do Consenso de Montpellier, organizado pela World Endometriosis Society

Endometriose em cenários de poucos recursos (1) Diagnóstico e manejo da endometriose devem ser incorporados aos serviços primários de assistência à mulher em todo mundo (forte GPP).

(2) Em cenários de baixos recursos, o diagnóstico pode começar com duas simples questões sobre dor pélvica-abdominal e infertilidade (forte GPP).

(3) Manejo, incluindo prevenção, deve ser integrado com outras estratégias de assistência à saúde da mulher em cenários de poucos recursos e deve incluir educação, contraceptivos à base de progestogênio, planejamento familiar e lactação (forte GPP).

Redes de expertise (4) Mulheres com endometriose requerem cuidado individualizado por período prolongado, em que as prioridades podem mudar de acordo com o tipo e gravidade dos sintomas, impacto destes sintomas, desejo atual e futuro de fertilidade e fatores de estilo de vida (forte GPP).

(5) A assistência individualizada se beneficia de uma rede multidisciplinar de especialistas suficientemente habilitados em prover aconselhamento e tratamento da endometriose e sintomas associados, baseados no melhor conhecimento disponível, na sua extensa experiência e no registro transparente das taxas de sucesso (forte GPP).

Organizações e grupos de suporte para endometriose (6) Grupos de suporte proporcionam um valioso fórum para mulheres com endometriose e têm o potencial da ajudar as mulheres a melhorar sua qualidade de vida através do ensino de mecanismos de adaptação e troca de experiências (forte GPP).

(7) Engajamento de médicos experientes e habilitados, educadores acreditados e outros suportes trazem força para a organização de pacientes com endometriose (forte GPP).

(8) Uma mudança filosófica para consideração da endometriose e dor pélvica como um espectro ou continuidade de doença irá evitar a exclusão de mulheres que não têm confirmação laparoscópica do diagnóstico de endometriose (fraco GPP).

Endometriose e adolescência (9) Endometriose deve ser considerada como possível diagnóstico em adolescentes com sintomas sugestivos (forte) (10) Atualmente, há evidência insuficiente para fazer recomendações fortes para manejo entre adolescentes que podem ter endometriose (fraca).

Endometriose e resultados obstétricos (11) Endometriose deve ser considerada um fator de risco obstétrico e as gestações conduzidas de acordo (forte).

Endometriose e climatério (12) Apesar da endometriose poder ocasionalmente recorrer, não há evidência forte para desprover mulheres da TH se elas sofrem sintomas climatéricos intensos mas têm história de endometriose, entretanto terapia hormonal combinada (estrogênioprogestogênio) é aconselhável (fraca).

Endometriose e câncer (13) Os riscos relativo e absoluto de câncer de ovário em mulheres com endometriose são tão baixos que não justificam rotina de rastreamento de câncer ovariano (forte).

Estilo de vida / intervenção dietética (14) Intervenção dietética após cirurgia de endometriose, na forma de vitaminas, minerais, sais, fermentos lácticos e óleo de peixe parece ser alternativa aceitável ao tratamento hormonal, pois ambos podem estar associados com redução da dor pélvica e melhora na qualidade de vida similares (fraca).

Tratamento medicamentoso empírico (15) Opções bem toleradas, de baixo custo e fácil acesso como os antiinflamatórios não hormonais, outros analgésicos, contraceptivos orais combinados e progestogênios podem ser consideradas para uso como tratamento medicamentoso empírico de primeira linha (forte).

16

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α β α

α β

γ α γ α γ γ

γ

γ

δ

γ

Diretriz Mundial Sobre Endometriose | Vercellini

(16) Em algumas circunstâncias, tratamento medicamentoso de segunda linha utilizando agonista do GnRH com terapia hormonal add back ou o sistema intra-uterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) pode ser considerado para uso empírico por mulheres que não obtiveram resultado ótimo com a terapia empírica de primeira linha, antes do diagnóstico e tratamento cirúrgicos, enquanto aguardam cirurgia laparoscópica (fraca).

Cirurgia para mulher com endometriose sintomática (17) Remoção cirúrgica laparoscópica da endometriose é uma abordagem efetiva de primeira linha para tratar a dor relacionada a endometriose (forte).

(18) Apesar de ensaios clínicos randomizados atuais não terem demonstrado beneficio da excisão sobre a ablação, é recomendada excisão das lesões quando possível, especialmente lesões endometrioticas profundas (fraca).

(19) Cirurgia laparoscópica para endometriose deve ser realizada em preferência a laparotomia, sempre que possível (forte GPP).

(20) A adição da ablação laparoscópica do nervo útero-sacro à remoção laparoscópica da endometriose não melhora o alívio da dor (forte).

(21) Embora a neurectomia pré-sacral possa beneficiar um pequeno número de mulheres, os benefícios são sobrepostos pelo potencial para efeitos nocivos (forte).

(22) Excisão laparoscópica (cistectomia) para endometriomas ovarianos é preferida quando possível para minimizar recorrência dos sintomas e recorrência do endometrioma (forte).

(23) A melhor abordagem cirúrgica para endometriose profunda não está claramente definida (fraca).

(24) Expertise cirúrgica altamente especializada é requerida dos cirurgiões que realizam cirurgias para endometriose profunda, e estas devem ser realizas apenas em centros de expertise (forte GPP).

(25) Opções bem toleradas, de baixo custo e facilmente acessíveis como os antiinflamatórios não hormonais, outros analgésicos, contraceptivos orais combinados e progestogênios podem ser considerados para uso como tratamento medicamentoso de primeira linha de endometriose diagnosticada por laparoscopia (forte).

(26) O contraceptivo oral combinado é um tratamento medicamentoso efetivo para minimizar recorrência de endometrioma após remoção cirúrgica do cisto (forte).

(27) Tratamento medicamentoso de segunda linha pode incluir agonista do GnRH (que deve ser usado com terapia hormonal add back, rotineiramente), o SIU-LNG e progestogênio de depósito (fraca).

(28) Danazol e gestrinona não devem ser usados, exceto por mulheres estabilizadas nesses tratamentos na ausência de efeitos colaterais, para as quais outros tratamentos se provaram não efetivos (forte).

Novas terapias medicamentosas para mulheres com endometriose sintomática.

(29) Inibidores da aromatase podem ser razoáveis como segunda linha de tratamento medicamentoso, mas mais pesquisa é necessária (fraca).

(30) Moduladores seletivos dos receptores de progesterona (SPRMs) podem ser uma opção razoável de segunda linha de tratamento medicamentoso, mas mais pesquisa é necessária (fraca).

(31) Antagonistas do GnRH podem ser razoáveis como segunda linha de tratamento medicamentoso, mas mais pesquisa é necessário (fraca).

(32) Não há evidência do benefício da pentoxifilina na redução da dor (fraca).

(33) Não há evidência do benefício do anti-TNFα na redução da dor (fraca).

(34) Não há beneficio do raloxifeno na prevenção da recorrência da dor (forte).

(35) Há evidencia insuficiente do beneficio da rosiglitazona na redução da dor (fraca).

(36) Há evidencia insuficiente do beneficio do ácido valpróico na redução da dor (fraca).

(37) Agentes anti-angiogênicos estão em nível de pesquisa apenas (forte).

Terapias complementares para mulheres com endometriose sintomática (38) Há alguma evidência da efetividade da acupuntura , mas esta requer tratamentos repetidos e é improvável que tenha efeitos de longo prazo (fraca).

γ

α α γ β γ γ γ α γ α γ α

γ γ γ α γ α γ γ α γ

(39) Há evidência de afetividade da Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea para manejo de curto prazo da dor para mulheres com dismenorréia (fraca).

γ

(40) Há evidência insuficiente da efetividade da medicina tradicional chinesa e sua aplicabilidade é incerta fora do ambiente original (fraca).

(41) Vitaminas B1 e B6 podem ser usadas no alivio da dor para mulheres com dismenorréia mas há limitada evidência da efetividade e há preocupações de segurança com vitamina B6 em altas doses (fraca).

(42) Há alguma evidência da efetividade do magnésio na redução da dor para mulheres com dismenorréia (fraca).

(43) Não há evidência da efetividade do calor local (fraca).

(44) Não há evidência para justificar manipulação espinhal (fraca).

(45) Há evidência insuficiente para embasar intervenções comportamentais (fraca).

α

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γ γ γ γ γ 17

Atualização Científica | Artigos em Destaque

Cirurgia para infertilidade em mulheres com endometriose (46) Remoção cirúrgica laparoscópica da endometriose melhora a fertilidade em endometriose estádio I e II (forte).

γ

(47) Apesar de estudos clínicos randomizados atuais não terem demonstrado beneficio da excisão sobre a ablação, é recomendada excisão das lesões quando possível, especialmente quando a dor está presente (fraca).

γ

(48) Excisão laparoscópica (cistectomia) quando possível para endometriomas é preferida à ablação laparoscópica (drenagem e coagulação) para melhorar a fertilidade (forte).

α

(49) A melhor abordagem cirúrgica para endometriose profunda em mulheres com infertilidade não está claramente definida (fraca).

γ

(50) Terapia medicamentosa adjuntiva em conjunto com a cirurgia laparoscópica não mostrou benefício para a fertilidade (forte).

α

Concepção assistida para infertilidade em mulheres com endometriose (51) Não há evidência para sustentar o uso de estimulação ovariana isolada e a evidência é insuficiente para recomendar algum agente terapêutico como preferencial (fraca).

γ

(52) Inseminação intra-uterina (IIU) com estimulação ovariana controlada é efetiva na melhora da fertilidade em endometriose mínima e leve, mas o resultado da IIU sem estimulação é incerto (forte).

γ

(53) Inseminação dupla deve ser considerada para IIU (fraca).

δ

(54) Embora a fertilização in vitro (FIV) possa ser menos efetiva para endometriose que para outras causas de infertilidade, deve ser considerada para melhorar as taxas de sucesso sobre a conduta expectante (forte).

γ

Auxílio a concepção assistida para infertilidade em mulheres com endometriose (55) Há evidência insuficiente do benefício do tratamento com GnRH-a antes da IIU (fraca).

α

(56) Há evidência insuficiente do benefício da cirurgia laparoscópica antes da IIU com estimulação ovariana controlada (fraca).

γ

(57) Análogo do GnRH administrado por 3-6 meses antes da FIV/ICSI em mulheres com endometriose aumenta as taxas de gravidez clínica (forte).

γ

(58) Há evidência insuficiente para embasar o uso de contraceptivo oral combinado (COC) antes da FIV/ICSI (fraca).

γ

(59) Não há dados para comparar o pré-tratamento com COC versus GnRH-a (fraca).

γ

(60) Não há evidência de que a remoção cirúrgica da endometriose ou dos endometriomas (por aspiração ou cistectomia) melhore as taxas de sucesso por FIV (fraca).

γ

(61) Resposta ovariana pode ser reduzida em algumas mulheres submetidas a cirurgia para endometriomas (fraca).

α

(62) Considerando que endometriomas podem lesar os ovários, e que podem surgir complicações em mulheres com endometrioma submetidas a reprodução assistida, cistectomia ovariana laparoscópica pode ser recomendada para mulheres com endometriomas maiores que 3cm de diâmetro (fraca).

α

Terapia medicamentosa para infertilidade em mulheres com endometriose (63) Não há evidência de benefício à fertilidade do tratamento medicamentoso - supressão da ovulação pode retardar a gravidez e não é recomendada (forte).

α

Novas terapias para infertilidade em mulheres com endometriose (64) Histerossalpingografia com lipiodol melhora as taxas de nascidos vivos em mulheres com endometriose sem outra causa de infertilidade, que estão tentando concepção natural (fraca).

γ

(65) Não há evidência de benefício à fertilidade da pentoxifilina para mulheres com endometriose leve e moderada (forte).

α

(66) Não há evidência de benefício à fertilidade da medicina tradicional chinesa sobre gestrinona ou danazol (fraca).

γ

(67) Há evidência insuficiente do aumento das taxas de gravidez pelo uso de vitaminas (fraca).

α

(68) Há pouca evidência confiável da melhora da fertilidade com mifepristona (fraca).

α

(69) Não há evidência de que a rosiglitazona tenha impacto na fertilidade (fraca).

α

O dados acima representam o consenso de Montpellier da World Endometriosis Society (WES).

GPP - ponto de boa prática; α - unânime ou quase unânime (mais de 80% concordaram sem ressalvas e menos de 5% discordaram); β - unânime com ressalva (menos de 5% discordaram mas menos de 80% concordaram sem ressalvas); γ - maioria (50-80% concordaram); δ - sem consenso (menos de 50% concordaram com ou sem ressalva).

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Atualização Científica | Teses de doutorado específicas sobre Endometriose

Análise do Efeito da Uncaria Tomentosa (Unha e Gato) em Ratas com Endometriose Experimental AlunO: João Nogueira Neto

• Instituição: Universidade Federal De São Paulo - Medicina (Ginecologia) • Orientador(es): Eduardo Schor • Banca examinadora: José Maria Soares Júnior, Manuel de Jesus Simões, Tarcisio Mota Coêlho, Tsutomu Aoki

 Data da defesa: 01/12/2011

 Resumo Objetivo : Avaliar a ação do extrato de Uncaria tomentosa (unha-de-gato) em implantes de endometriose induzida cirurgicamente em ratas.

Material e Métodos: A endometriose experimental foi cirurgicamente induzida em quarenta ratas por autotransplante de tecido uterino no mesentério.

Após 21 dias, os animais foram novamente operados, e 20 ratas, depois de calculado o volume dos autotransplantes, foram aleatoriamente, divididas em dois grupos. O grupo experimental (grupo I; n=10) recebeu 32 mg/ml/ dia de extrato de Uncaria tomentosa, e o grupo controle (grupo II; n=10) recebeu 1ml/dia de solução fisiológica, ambos administrados via oral durante 14 dias. Após esse período, uma terceira laparotomia foi induzida, durante a qual foi colhido lavado peritoneal para análise de H2O2 e NO, e coletado

sangue para análise de SOD. Os volumes dos autotransplantes foram recalculados para comparação e retirados para avaliação imuno-histoquímica da expressão de COX-2.

Resultados: Não observamos diferença no volume médio pré-tratamento (57,9 mm³) e pós-tratamento (57,5 mm³) no grupo controle (p=0,476). No grupo uncaria, houve diminuição significante entre os volumes médios inicial (52,3 mm³) e final (26,9 mm3) após 14 dias de tratamento (p=0,046). A análise do H2O2 mostrou no grupo I uma média de 3,2 µmol/ml e no grupo II média de 3,9 µmol/ml (p=0,649). O NO teve uma média de 2,4 µmol/ml e 3,3 µmol/ ml respectivamente no grupo I e grupo II (p=0,014). O SOD mostrou no grupo I uma média de 0,20% inibição e 0,24% inibição no grupo II (P=0,30).

O COX-2 foi positivo em qua tro (40%) casos no grupo I e sete (70%) no grupo II (p=0,186).

Conclusão: O extrato de Uncaria tomentosa reduziu de forma significativa a média dos volumes dos implantes de endometriose experimental e a produção de óxido nítrico no lavado peritoneal de ratas com endometriose induzida.

 Palavras-chave Unha de gato, endometriose.

Análise do Papel do H2o2 em Células Estromais do Endométrio: Regulação da Apoptose e Perfil de Citocinas Inflamatórias

Aluna: Aline De Cássia Azevedo

• Instituição: Universidade Federal De São Paulo - Medicina (Ginecologia) • Orientador(es): Marisa Teresinha Patriarca • Banca examinadora: Edgar Julian Paredes Gamero, Marli Ferreira Curcio, Regina Affonso, Telma Lisboa do Nascimento  Data da defesa: 01/12/2011

 Resumo I ntrodução: O aumento nos níveis de peróxido de hidrogênio H2O2 pode iniciar pode iniciar uma resposta protetora, limitando reparando o dano oxidativo. Entretanto, a sinalização do H202 também é responsável por fatores de crescimento e citocinas que controlam a dvisão, diferenciação e proliferação celular. As análises destes processos requerem condições que mimetizam as situações encontradas in vitro. O método que proporciona controle da produção e do consumo do H202, o método de estado estacionário, que nos possiblita analisar as verdadeiras funções H202, como molécula de sinalização.

C onclusões : Nossos resultados sugerem que H2O2 atua molécula sinalizadora e participa da regulação da apoptose em células endometriais. Concluímos que há uma logação entre os efeitos H2O2 na resistência a apoptose e progressão da endometriose.

 Palavras-chave Endométrio, citocinas.

Alterações Genômicas na Endometriose SBE | v. 15 | nº 2 | Abr • Mai • Jun • 2013

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Atualização Científica | Teses de doutorado específicas sobre Endometriose

Aluna: Cassia Gisele Terrassani Silveira

• Instituição: Universidade Est.paulista Júlio De Mesquita Filho/Botucatu Ciências Biológicas (Genética) • Orientador(es): Silvia Regina Rogatto • Banca examinadora: Claudia Aparecida Rainho, Georgia Sabio Porto Mundin, José Ricardo De Paciencia Rodrigues, Maurício Simões Abrão, Silvia Regina Rogatto

 Data da defesa: 01/05/2011

 Resumo A endometriose (EDT) é uma doença ginecológica crônica e heterogênea considerada um importante problema de saúde pública. As metodologias de Hibridação Genômica Comparativa de Alta resolução (HR-CGH) e CGH array (aCGH) são ferramentas importantes para a triagem de alterações genômicas em diferentes lesões endometrióides. No presente estudo, as análises de HR-CGH foram realizadas em 20 amostras de EDT fixadas em formalina e em blocos de parafina, de diferentes sítios e tipos histológicos, obtidas de oito pacientes submetidas à laparoscopia (Grupo I). Os componentes estromais e epiteliais foram isolados por microdissecção a laser. As amostras de endométrio tópico de três pacientes apresentaram perfis genômicos normais. Nos tecidos ectópicos, foi observada uma média de 68 regiões alteradas por caso. Análises comparativas entre os componentes estromais e epiteliais demonstraram alta freqüência de alterações genômicas comuns. As perdas foram mais pre20

valentes e envolveram principalmente os cromossomos 3p, 5q, 7p, 9p, 11q, 16q, 18q e 19q. A comparação entre os perfis de alteração de lesões de diferentes localizações derivadas da mesma paciente revelou a predominância de regiões comuns envolvidas em perdas e ganhos. Baseado nestes resultados foi realizada a análise de expressão protéica de sete marcadores de células-tronco pela metodologia de imunohistoquímica. A maioria das amostras apresentou expressão positiva dos marcadores CD9, CD34, c-Kit e Oct-4 em células isoladas do epitélio glandular e/ou células estromais. A presença de alterações genômicas comuns nos componentes estromal e epitelial de diferentes lesões sugere que a EDT apresenta uma origem monoclonal e a expressão positiva de marcadores de células-tronco sugere fortemente o envolvimento de células progenitoras endometriais na EDT. Adicionalmente, a técnica de aCGH foi realizada em 18 amostras a fresco de EDT intestinal profunda (Grupo II) utilizando plataformas de oligonucleotídeos de 4x44k (Agilent).

Os dados da aCGH foram analisados pelo programa Nexus version 5.0,(Biodiscovery) e a análise de funções moleculares, vias celulares e redes gênicas foi realizada utilizando o programa Ingenuity Pathways Analysis (IPA) (Ingenuity Systems).

As variações no número de cópias (CNV) do DNA foram verificadas em todos os casos e incluíram principalmente ganhos em 3p, 5q, 6q, 10q, 13q, 14q, 17p e 22q, como também perdas em 10q, 11q, 17q, 20q e 22q. O agrupamento hierár-

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quico nãosupervisionado revelou dois principais grupos baseados no perfil de alterações genômicas: o cluster 1 (7 casos), que apresentou um maior número de alterações genômicas, e o cluster 2 Silveira, CGT. (11 casos). Esse agrupamento teve associação estatisticamente significativa com a alteração estrutural presente em 22q13.33 (P = 0,008), a qual foi associada a ganhos nos casos do cluster 1 e perda nos casos do cluster 2. Os genes envolvidos nas regiões de perdas e ganhos estavam associados principalmente com o desenvolvimento, movimento e sobrevivência celular, bem como sinalização celular. Os genes alterados se correlacionaram com importantes vias canônicas previamente descritas, principalmente as vias de sinalização de ILK (integrin-linkedkinase), de quimiocinas e IL-17, nas quais foram observadas rotas biológicas distintas entre os dois grupos de EDT intestinal. Além disso, as seqüências alteradas foram relacionadas a duas principais redes gênicas envolvidas nos processos de motilidade e proliferação celular e resposta inflamatória. Para o nosso conhecimento, este é o primeiro estudo de triagem de alterações genômicas em alta resolução nas lesões endometrióides intestinais infiltrativas. Nossos achados podem sugerir a existência de diferentes rotas biológicas envolvidas no desenvolvimento da EDT intestinal profunda.

 Palavras-chave Células-tronco, endometriose, genética, hibridação.

Atualização Científica | Dissertações de Mestrado 2011

Análise da Expressão dos Genes CCR1, TAGLN E PTEN em Tecido Endometrial de Mulheres com e sem Endometriose Aluna: Gabriela dos Santos Hidalgo

• Instituição: Universidade de São Paulo/ Ribeirão Preto - Ginecologia e Obstetrícia • Orientador(es): Rui Alberto Ferriani • Banca examinadora: Gustavo Salata Romão, Lucia Regina Martelli, Rui Alberto Ferriani

 Data da defesa: 01/11/2011

 Resumo A endometriose é uma doença complexa e multifatorial, com vários mecanismos envolvidos no implante e manutenção do tecido ectópico: disfunção do sistema imunológico, mecanismos de adesão, invasão, proliferação e diferenciação celular, alterações de apoptose e angiogênese, entre outros.

Assim, estudo de genes relacionados com tais processos como o CCR1 (processo inflamatório), TAGLN (marcador para início de transformação) e PTEN (supressor tumoral), é de suma importância para entender a desregulação celular dos implantes endometrióticos. O objetivo desse trabalho foi analisar a expressão gênica do CCR1, TAGLN e PTEN, em 30 amostras de

endométrio controle de mulheres sem endometriose, sendo 15 na fase proliferativa e 15 na fase secretora do ciclo menstrual, e 40 amostras de endométrio eutópico de mulheres com endometriose, sendo 20 na fase proliferativa e 20 na fase secretora. Analisamos ainda os níveis de expressão do gene TAGLN em 40 lesões ectópicas de pacientes com endometriose, sendo 10 lesões peritoneais na fase proliferativa, 10 lesões peritoneais na fase secretora do ciclo menstrual, 10 endometriomas na fase proliferativa e 10 endometriomas na fase secretora do ciclo menstrual. Estudamos a expressão gênica dos três genes mencionados por PCR em Tempo Real. Não houve diferença na expressão gênica entre os endométrios eutópicos de mulheres com e sem endometriose, assim como entre os endométrios nas diferentes fases do ciclo menstrual. Houve aumento da expressão do gene TAGLN nas lesões endometrióticas comparado com a expressão do endométrio eutópico das mesmas pacientes. Assim, é possível que deregulação gênica das lesões endometrióticas possam contribuir para sua implantação e manutenção no ambiente peritoneal.

 Palavras-chave Endometriose, expressão gênica, CCR1, TAGLN, PTEN e PCR em t.

Estudo do Polimorfismo C1858T do Gene PTPN22 em Mulheres Portadoras de Endometriose

Aluna: Fabiane Monteiro de Carvalho Souza Gomes

• Instituição: Faculdade de Medicina do ABC - Ciências da Saúde • Orientador(es): Caio Parente Barbosa • Banca examinadora: Artur Dzik, Caio Parente Barbosa, David Feder

 Data da defesa: 01/08/2011

 Resumo Introdução: A endometriose tem sido considerada uma doença autoimune e, recentemente, polimorfismo C 1858T do gene PTPN22 foi relacionado ao desenvolvimento de auto-imunidade.

O objetivo do estudo foi determinar a freqüência do polimorfismo C 1858T do gene PTPN22 em mulheres brasileiras com endometriose e em população controle.

M étodos: Estudo caso-controle que incluiu 140 mulheres com endometriose e um grupo controle constituído por 180 mulheres saudáveis e férteis, sem história de endometriose e/ ou doenças auto-imunes da Faculdade de Medicina do ASC. O polimorfismo C1858T do gene PTPN22 foi estudado por RFLP-PCR (Restriction Fragment Lenght Polymorphism).

R esultados: Os genótipos CC, CT e TI do polimorfismo C 1858T do gene PTPN22 apresentaram freqüência de 67,9%, 30, 0% e 2,1% nas mulheres com endometriose (p=0,008) e 82,8%, 16,1% e 1,1 % no grupo controle. Quando separamos os grupos de acordo com o estadiamento, observamos que genótipos CC, CT e TI estavam freqüentes em 76, 2%, 19,0% e 4,8% nas mulheres com endometriose mínima/leve (p=0,173) e 61,0%, 39,0% e 0,0% nas mulheres com endometriose moderada/ grave (p<0,001). Alelo C e T estava presente em 82,9% e 17,1% nas

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Atualização Científica | Dissertações de Mestrado 2011 mulheres com endometriose (p=O, 004), 85,7% e 14,3% nas mulheres com endometriose mínima/leve (p=0,148); 80,5% e 19,5% e nas mulheres com endometriose moderada/ grave (p=0,002) e 90,8% e 9,2% no grupo controle.

C onclusão: OS dados sugerem que em mulheres brasileiras o polimorfismo PTPN22 C 1858T pode ser um fator genético importante predisponente para a endometriose, especialmente, na doença avançada.

 Palavras-chave Endometriose, polimorfismo PTPN22 C 1858T

Conjunto de Informações Essenciais de Enfermagem para Atendimento a Portadoras de Endometriose

Aluna: Dandara Novakowski Spigolon

• Instituição: Pontifícia Universidade Católica Do Paraná - Tecnologia Em Saúde • Orientador(es): Claudia Maria Cabral Moro Barra • Banca examinadora: Claudia Maria Cabral Moro Barra, Emerson Cabrera Paraíso, Heloisa Helena Ciqueto Peres, Marcia Regina Cubas

 Data da defesa: 01/04/2011

22

 Resumo Justificativa: A endometriose atinge em torno de 10 a 15% das mulheres em idade reprodutiva. A importância de um bom acompanhamento, inclusive multidisciplinar, se deve à alta prevalência, etiopatogenia incerta, cronicidade e morbidade do quadro. Porém, o papel da enfermagem no atendimento de pacientes portadoras de endometriose não está determinado. Além disso, não existe uma definição de quais são as informações geradas durante a assistência e quais dados devem ser registrados.

O bjetivos : Determinar um Conjunto de Dados Essenciais de Enfermagem para Atendimento a Portadoras de Endometriose (CDEEPE).

M etodologia: A pesquisa caracteriza-se como um estudo exploratório não experimental, dividido em 4 fases: Levantamento dos locais que atendem essas pacientes e Identificação do atendimento do enfermeiro; Elaboração de um instrumento que contém o conjunto de informações para o atendimento de pacientes com endometriose; Validação destas informações, por médicos e enfermeiros; e Proposta de requisitos para um sistema de informação em enfermagem que contenha este conjunto de informações essenciais de enfermagem para endometriose. Os médicos analisaram 41 questões e os enfermeiros avaliaram 52 questões referentes ao conjunto de dados para atendimento à endometriose. Para tratamento dos dados, optou-se por uma abordagem qualitativa e quantitativa utilizando a escala Likert.

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R esultados : Nos locais identificados de atendimento à endometriose, não existe uma especificação clara do papel do enfermeiro. Foi formado e validado um conjunto de dados – CDEEPE, com 51 itens, a partir de 55 especificados inicialmente. Durante a validação, obteve-se um consenso, com média de 95,9% das respostas por médicos e enfermeiros. Também foram propostos requisitos para um sistema de informações para atendimento de enfermagem a portadoras de endometriose considerando-se os padrões de especificação e desenvolvimento de sistemas da área de saúde.

C onclusão : Este estudo atingiu seu objetivo determinando um Conjunto de Dados Essenciais de Enfermagem para o prontuário da saúde da mulher, no Atendimento a Portadoras de Endometriose, através de sua definição e validação, com ajuda de profissionais especialistas em endometriose e/ou ginecologia. Este conjunto possibilitou identificar informações importantes para prática de enfermagem, contribuindo para informatização e aplicação do processo de enfermagem no cuidado prestado. O CDEEPE se apresenta para o futuro como importante ferramenta de atenção ao atendimento desta população, estando preparado para ser integrado aos sistemas de prontuário eletrônico.

 Palavras-chave Endometriose, coleta de dados, registros de enfermagem, informática em enfermagem.

Informe

Endometriose na Câmara Aprovada a Criação de Grupo de Trabalho que vai Debater a Endometriose na Câmara O

deputado Roberto de Lucena (PV-SP) conseguiu aprovar hoje (26), na Comissão de Seguridade Social e Família da Câmara dos Deputados, a criação de um Grupo de Trabalho que vai discutir a falta de políticas publicas de saúde para o tratamento da endometriose - doença que causa a infertilidade na mulher - no Brasil. O objetivo é que o Grupo de Trabalho aborde a doença de maneira ampla levantando dados como números de portadoras, diagnósticos e tratamentos para a doença no âmbito do Sistema Único de Saúde.

deputado Roberto de Lucena

De acordo com Roberto de Lucena, essa iniciativa é uma forma de ajudar a construir uma política de saúde pública eficiente e resolutiva para tratar a endometriose. “Já demos o primeiro passo nesse sentido quando realizamos na Câmara uma audiência pública, no inicio do mês, para trazer a doença ao debate”, lembrou. Mas o parlamentar também quer promover a conscientização sobre o impacto da endometriose na vida das mulheres e, consequentemente, na sociedade e no seu ambiente de trabalho. “A endometriose precisa ser reconhecida como uma doença grave”, defende o deputado ressaltando ser necessário gerar alianças estratégicas entre pacientes, médicos, cientistas e legisladores a fim de tratar com dignidade as portadoras da enfermidade que já acomete milhares de brasileiras. “Hoje, temos informações de que o SUS não está preparado para diagnosticar rapidamente e atender a portadora de endometriose”, lamentou.

Na medicina, a endometriose é definida como a presença, fora do útero, de tecido semelhante ao endométrio, causando uma reação crônica e inflamatória e está associada à dor, subfertilidade e qualidade de vida prejudicada. Essa condição é encontrada, principalmente, em mulheres em idade reprodutiva, de todos os grupos étnicos e sociais.

 Absenteísmo Dados da Sociedade Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva (SBE) revelam, ainda, que as pacientes apresentam diminuição da qualidade de vida e redução de suas atividades, gerando problemas psicossociais, frustração e isolamento. Há também um impacto causado pelas perdas de horas de trabalho, o absenteísmo. Por causa da endometriose, muitas

mulheres têm se afastado precocemente do mercado de trabalho. Um dos sintomas da endometriose, segundo a medicina, é o sofrimento da mulher com cólicas menstruais incapacitantes. “Ouvi relatos de pacientes que contaram sentir dores terríveis, durante o período menstrual, mas que foram tratadas, durante anos, como uma simples cólica ou manha”, disse o deputado esclarecendo que essas mulheres apresentam, hoje, um diagnóstico de endometriose.

Para o ginecologista e obstetra Maurício Abrão, presidente da Sociedade Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva (SBE), é preciso melhorar a qualidade de vida das mulheres com endometriose, por meio da conscientização da sociedade como um todo. “Além disso, precisamos disseminar o conhecimento científico relacionado à doença e criar e aprofundar a interface com órgãos governamentais como o Ministério da Saúde e outras entidades ligadas à saúde da mulher”, destaca.

A endometriose é responsável por 40% dos casos de infertilidade no Brasil, mas apenas um terço das brasileiras associa a doença à dificuldade de engravidar, segundo pesquisa da SBE. O levantamento, feito com cinco mil mulheres com mais de 18 anos, no país, revelou ainda que 88% não sabem como tratar o problema e que 55% não sabem sequer o que é a doença. É importante destacar que a doença acomete mulheres a partir da primeira menstruação e pode se estender até a última. “Infelizmente, o diagnóstico não costuma ser tão rápido por falta de informação e acesso aos serviços de saúde, o que se torna um problema para as mulheres”, ressaltou o deputado.

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3o Congresso Brasileiro SBE

Rio de Janeiro recebe Congresso Mundial em Agosto Dr. Eduardo Schor Secretário da SBE

No que se refere a laparoscopia, haverá curso pré-congresso de sutura laparoscópica. Este curso visa o aprimoramento das técnicas cirúrgicas em geral tendo como foco principal a sutura laparoscópica, ponto importante na condução de cirurgias avançadas. Além de aulas teóricas haverá desenvolvimento prático, “hands on”, que capacitará os participantes para a confecção de suturas, com os diferentes tipos de nós.

Também no pré-congresso teremos curso de imagem em endometriose.

Atualmente é indiscutível a importância do diagnóstico por imagem no manejo de mulheres com endometriose. O curso abordará as principais técnicas disponíveis, como a ultrassonografia, a ressonância magnética e a ecocolonoscopia, sendo todas as aulas ministradas por professores de referencia nacional no assunto.

Outro curso pré-congresso, será o de histeroscopia. Neste, as bases do exame e cirurgia histeroscópica serão discutidos, permitindo que o ginecologista se familiarize com a técnica e que, os que já a domine tenham a 24

O

congresso da Sociedade Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva, que acontecerá em agosto no Rio de Janeiro, será oportunidade ímpar para discutir com os maiores especialistas no assunto sobre o estado atual da cirurgia ginecológica e também sobre inúmeros aspectos relevantes da endometriose.

oportunidade de discutir os avanços recentes e a experiência pessoal de professores referencia na área.

Nos dois dias do programa principal, inúmeros aspectos controversos serão discutidos. Já na abertura, em conferência do Professor Fernando Reis (UFMG), vamos entender o porquê da necessidade de um marcador para diagnóstico de endometriose e o estado atual da pesquisa sobre o assunto, com ênfase na cascata “OMICS”. Também no que se refere a endometriose, teremos uma mesa redonda, presidida pelo Prof. Rui Alberto Ferriani (USP-RP) que discutirá diversos pontos controversos, como endometriose e infertilidade, adolescência e a relevância e estado atual dos exames de imagem na propedêutica da doença.

Endometriose também será tema de encerramento do evento, em palestra ministrada pelo Prof. Maurício S. Abrão, Presidente da SBE, que fará considerações sobre o futuro da cirurgia minimamente invasiva, no tratamento da endometriose.

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Outra área contemplada no programa do congresso será a cirurgia laparoscópica.

No primeiro dia teremos conferência da professora Rosanne Kho (USA), autoridade em cirurgia minimamente invasiva, que abordará a anatomia retroperitoneal. O conhecimento acerca das nuances retroperitoneais é de grande importância para a cirurgia de alta complexidade, o que torna esta apresentação fundamental.

A Profa.Rosanne também discutirá, em mesa redonda de assoalho pélvico e distopias, as vantagens e desvantagens da via de acesso vaginal e laparoscópica para a promontofixação.

As técnicas de histerectomia também serão debatidas, neste sentido teremos a participação de convidados internacionais, com vasta experiência nas diferentes técnicas e também na condução de histerectomias em situações especiais.

No que se refere a afecções uterinas, contaremos com a conferência do Prof.

Charles Miller(USA), sobre dicas para a realização de miomectomia laparoscópica. Em outra participação o Prof.

3o Congresso Brasileiro SBE Miller também falará sobre o estado atual da cirurgia tubária, assunto importante quando pensamos em cirurgia para a restauração da fertilidade.

No sentido de preservação da fertilidade, também será discutida a indicação da preservação de oócitos em pacientes com indicação cirúrgica, para tratamento da endometriose e a conduta frente aos endometriomas, ou seja, quando e qual a técnica cirúrgica ideal para abordá-los.

A cirurgia histeroscópica também terá destaque na programação. Aspectos atuais no tratamento histeroscópico das malformações uterinas e dos miomas submucosos, além do papel da

histeroscopia no abortamento completo e incompleto, serão apontados.

minilaparoscopia e aspectos atuais na abordagem da dor pélvica crônica.

Dentre os aspectos relacionados ao futuro da cirurgia minimamente invasiva em ginecologia, não podemos deixar de considerar a cirurgia robótica. Para discutir os avanços e outras nuances relacionadas a esta técnica contaremos com a presença do Prof. Arnold,Advincula (USA), um dos pioneiros em cirurgia robótica em ginecologia, que discutirá além de outros aspectos, a cirurgia robótica por meio de acesso único.

O programa vai contemplar, de forma ampla, os aspectos atuais do universo da cirurgia minimamente invasiva em ginecologia e os relacionados a endometriose.

Outros pontos também serão discutidos salientando o papel da laparoscopia na cirurgia oncológica ginecológica, a

Inúmeros especialistas nacionais e internacionais da área estarão presentes para discutir pontos de vista e a oportunidade para se atualizar, rever conceitos e se aprofundar nestes temas será única.

O Congresso é o maior evento relacionado aos temas que acontece bianualmente no país. Por isso contamos com a participação de todos!

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Cartas de Convocação

Mauricio S. Abrão – Diretor Presidente Carlos Alberto Petta – Diretor Vice-Presidente Eduardo Schor – Secretário Geral Claudio Crispi – 1º Secretário Sérgio Podgaec – Diretor Financeiro

Tsumoto Aoki – Diretor de Relacões Institucionais Rui Alberto Ferriani – Diretor Técnico Científico Paulo Ayrosa Galvão Ribeiro – Diretor de Rel. Internacionais Nicolau D’Amico – Diretor de Comunicações Patrick Bellelis – Diretor de Sede

São Paulo, 15 de julho de 2013.

Prezado Doutor Associado Médico da SBE,

A Comissão de Ética e Defesa Profissional da SBE -­‐ Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva -­‐ neste ato representada por seu Presidente, Dr. Reginaldo Guedes Lopes, em conformidade com o disposto no artigo 25º do Estatuto da Sociedade vem à presença de Vossa Senhoria convocá-­‐lo para a Assembléia Geral Ordinária a ser realizada no dia 16 de agosto de 2013, às 18:00hs, em primeira convocação e às 18:30 horas em segunda e última convocação, no Hotel Windsor Atlantica, situado a Avenica Atlantica, 1020 – Copacabana, Rio de Janeiro, RJ, durante o CONGRESSO INTERNACIONAL DE CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA GINECOLOGICA e 3 CONGRESSO DA SBE, com a seguinte ordem do dia:

1. Aprovação da ata anterior; 2. Leitura do relatório do conselho fiscal; 3. Relatório da diretoria para aprovação; 4. Relatório de atividades; 5. Apresentação do balanço patrimonial e demonstração de origem e aplicação de recursos; 6. Prestação de contas para aprovação; 7. Apuração dos votos para eleição da nova diretoria; 8. Posse da nova diretoria, conselho fiscal e conselho de ética e defesa profissional (gestão 2014 – 2017); 9. Plano de ação da nova diretoria empossada; 10. Assuntos gerais Atenciosamente,

Reginaldo Guedes Lopes Comissão de Ética e Defesa Profissional

Av. Paulista, 1159 – conj. 1010 – 01311-200 – São Paulo, SP – (11) 5181-3132

www.sbendometriose.com.br e-mail: secretaria@sbendometriose.com.br

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Cartas de Convocação

Mauricio S. Abrão – Diretor Presidente Carlos Alberto Petta – Diretor Vice-Presidente Eduardo Schor – Secretário Geral Claudio Crispi – 1º Secretário Sérgio Podgaec – Diretor Financeiro

Tsumoto Aoki – Diretor de Relacões Institucionais Rui Alberto Ferriani – Diretor Técnico Científico Paulo Ayrosa Galvão Ribeiro – Diretor de Rel. Internacionais Nicolau D’Amico – Diretor de Comunicações Patrick Bellelis – Diretor de Sede

A Comissão de Ética e Defesa Profissional da SBE -­‐ Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva informa que estão abertas as inscrições para as chapas para a Diretoria da SBE, para os membros do Conselho Fiscal e o Conselho de Ética e Defesa Profissional, de acordo com o Art. 33º do Estatuto Social.

As inscrições das chapas serão aceitas até o dia 22/07/2013, mediante requerimento encaminhado ao Presidente da Comissão de Ética e Defesa Profissional, com a expressa referência aos cargos. As inscrições deverão ser enviadas para o email secretaria@sbendometriose.com.br. Só serão aceitos os e-­‐mails encaminhados até o dia 22/07/2013, até as 18:00 horas.

As inscrições para a Diretoria da SBE deverão ser feitas por chapa composta por: Diretor Presidente, Diretor Vice-­‐Presidente, Diretor Financeiro, Diretor Técnico Cientifico, Diretor de Cominicações, Diretor de Relações Institucionais, Diretor de Relações Internacionais, Secretário Geral e 1º Secretário, todos associados médicos, quites com suas obrigações socias com a sociedade.

As inscrições para os candidados ao Conselho Fiscal e de Ética e Defesa Profissiona são feitas independentes entre si, não podendo haver vinculação entre as respectivas candidatura e chapas da Diretoria.

As eleições serão realizadas no 16 de agosto de 2013, das 10:00 as 12:00, no estande da SBE, durante o CONGRESSO INTERNACIONAL DE CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA GINECOLOGICA e 3º CONGRESSO DA SBE, que será realizado no Hotel Windsor Atlantica, localizado a Avenida

Atlantica, 1020 – Copacabana, Rio de Janeiro, RJ.

O Estatuto Social da SBE está disponível no site www.sbendometriose.com.br .

Reginaldo Guedes Lopes Comissão de Ética e Defesa Profissional

Av. Paulista, 1159 – conj. 1010 – 01311-200 – São Paulo, SP – (11) 5181-3132

www.sbendometriose.com.br e-mail: secretaria@sbendometriose.com.br

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Site SBE

Os Canais de Comunicação da SBE NicolAu D´Amico Filho Diretor de Comunicação

O

novo portal que entrou no ar, em abril, possibilitou nestes noventa dias percebermos que o acesso do público leigo foi muito significativo, aumentando com isso a responsabilidade de conteúdo e nossa meta de podermos referendar alguns tópicos, como a Endometriose, seguindo o modelo de outras sociedades nacionais e internacionais, como AAGL e ISGE, que trazem as sociedades leigas para dentro do portal.

Este sem dúvida será nosso próximo passo.

A área restrita também mostrou grande número de acessos e as dificuldades encontradas vem sendo resolvidas, principalmente por terem sido encaminhadas pelos canais próprios do site.

Por termos tido um aumento significativo no número de sócios, pudemos perceber que as ferramentas de acessibilidade e de validação atenderam as expectativas iniciais, porém há muito o que melhorar.

Os outros profissionais não médicos, irão perceber com o tempo, que além das facilidades do acesso, poderão interagir nos diversos assuntos e em futuro próximo estarão postando em conjunto suas próprias atividades e dúvidas, em chats que já estão sendo criados. Chats esses, que possibilitarão a discussão on line de casos clínicos, aguardem!

Tanto o site quanto a revista apresentam uma grade de publicidade, com regras estabelecidas, evitando-se anúncios que não possam estar ligados ao propósito inicial desta publicação. Desta maneira estaremos respeitando o leitor e colocando em destaque aqueles que pautam, com responsabilidade, a ciência e o desenvolvimento tecnológico, voltado ao paciente.

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A Revista,por sua vez, mostrou uma excelente aceitação. Com uma tiragem inicial de 4 mil exemplares, dobra nesta edição, pelo grande interesse apresentado, nos obrigando a aumentar nossa atenção.

xima trará os resumos e os resultados deste grande evento. Estaremos desta forma, nos preparando para o Congresso Mundial de 2014!

Os temas científicos lideraram o interesse, porém ao apresentarmos uma revista mista, tornamos a leitura mais leve.

Continuamos empenhados nos canais de comunicação disponibilizados e contamos com o retorno de todos os sócios e não sócios ainda, nos ajudando a melhorar estas ferramentas de integração.

Esta edição será voltada para o congresso internacional do Rio e a pró-

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Seja Sócio da SBE Ser sócio da Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva (SBE) significa fazer parte de uma Sociedade Médica voltada para uma série de objetivos, que visam capacitação do profissional médico ligado à saúde da mulher, não só com projetos relacionados à educação continuada, mas também com benefícios que o amparem em seu dia-a-dia. Ao ser filiada a associações internacionais como a Sociedade Mundial de Endometriose (WES) e a Associação Americana de Ginecologia Laparoscópica (AAGL), a SBE concederá diversos benefícios a seus associados como: descontos na filiação a estas importantes sociedades inter-

nacionais, participação em eventos com preços reduzidos e recebimento dos jornais de cada sociedade, entre outros.

Além disso, estimulará a realização de estudos colaborativos, epidemiológicos e fará campanhas de divulgação e esclarecimento da doença em todo o País. Para associar-se, preencha esta ficha e encaminhe para a SBE. Em poucos dias, será enviada uma confirmação de sua afiliação. Ou, se preferir, acesse nosso site: www.sbendometriose.com.br e preencha nossa FICHA CADASTRAL ON-LINE. A SBE espera por você.

Venha fazer parte da SBE.

FICHA CADASTRAL SBE Nome: Data de Nasc.:

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End. Resid.: Cidade:

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Notícias e Eventos

15 a 17 de agosto de 2013

16 a 19 de outubro de 2013

29 de junho a 02 de julho de 2014

Congresso Internacio​nal de Cirurgia Minimament​e Invasiva Ginecológi​ca ISGE/SBE e 3º Congresso Brasileiro da SBE

22nd Annual Congress ESGE

30ª Annual Meeting ESHRE

Local: Berlim Informações: www.esge.org/berlin2013-esge/homepage

Local: Monique, Alemanha Informações: www.eshre.eu/annual_meeting/page.aspx/11

Local: Hotel Windsor Atantica, Rio de Janeiro - RJ Informações: www.jzbrasil.com/congressos/endometriose/index.htm

26 a 27 de outubro de 2013

24 a 27 de setembro de 2014

III Congresso Mineiro de Videocirurgia

12º Congresso Brasileiro de Videocirurgia SOBRACIL

21 a 24 de agosto de 2013

Realização: SOBRACIL-MG Local: Hotel Mercure - Belo Horizonte - MG Informações: sobracilmg@gapcongressos.com.br / www.sobracilmg.org/ congresso

Realização: Sociedade Brasileira de Videocirurgia - SOBRACIL Local: Centrosul - Florianópolis - SC Informações: congresso@sobracil.org.br / www.sobracil.org.br/congresso

10 a 14 de novembro de 2013

18 de junho a 02 de julho de 2014

42nd AAGL Global Congress on Minimally Invasive Gynecology

70ª Annual Meeting ASRM

17º Congresso Brasileiro de Reproducao Assistida da SBRa Local: Centro de Convenções de Bonito, MS Informações: www.sbra.com.br/index. php?option=com_events&Itemid=63 28 a 31 de agosto de 2013

Joint Meeting with SLS - Focus on Hysteroscopy and Robotics Local: Hyatt Regency Reston Reston, Virginia, (Washington, DC) USA Informações: laparoscopy.blogs.com/ee06

Local: Gaylord National Resort and Convention Center, Washington - DC Informações: www. www.aagl.org/annual-meeting

03 a 06 de outubro de 2013

março de 2014

2013 ISGE Annual Meeting

2014 ISGE Annual Meeting

Local: Mumbai, India Informações: www.isge.org/news/2012/313/ isge-world-congresses-2013

Local: Dubai Informações: não disponíveis

12 a 16 de outubro de 2013

69ª Annual Meeting ASRM Local: Boston, Massachussets, USA Informações: www.asrm.org/IFFS -ASRM2013/

30 de abril a 03 de maio de 2014

WES 2014 Local: WTC, São Paulo - SP Informações: endometriosis.ca/news/article/2014-world-congress-on-endometriosis-will-be-in-sao-paulo-brazil

* 30

Local: Hawaii Convention Center, Honolulu, Havai - USA Informações: www.asrm.org/awards/detail.aspx?id=3315

SBE | v. 15 | nº 2 | Abr • Mai • Jun • 2013

Se você gostaria de ter seu evento divulgado na agenda cientifica da Revista SBE, envie os detalhes para o e-mail: secretaria@sbendometriose.com.br

INSCRIÇÕES ABERTAS Congresso Internacional de

CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA GINECOLÓGICA ISGE/SBE

3º CONGRESSO BRASILEIRO DA SBE 15 a 17 de agosto

2013

Hotel Windsor Atlântica Rio de Janeiro

VALORES DE INSCRIÇÃO

Categorias

até 06/maio

até 14/junho até 29/julho

no evento

Médico Sócio SBE

R$ 290,00

R$ 340,00

R$ 390,00

R$ 490,00

Médico Não-Sócio

R$ 520,00

R$ 590,00

R$ 640,00

R$ 690,00

Residentes / Pós graduando /Estudantes

R$ 120,00

R$ 140,00

R$ 160,00

R$ 190,00

Outros Profissionais da Área da Saúde

R$ 130,00

R$ 160,00

R$ 190,00

R$ 240,00

Curso Pré Congresso (não sócio da SBE)*

R$ 140,00

R$ 180,00

R$ 210,00

R$ 280,00

Curso Pré Congresso (sócios da SBE)

R$ 80,00

R$ 140,00

R$ 180,00

R$ 240,00

INSCRIÇÕES e INFORMAÇÕES

jzbrasil.com

*Para se inscrever nos cursos pré-congresso é preciso estar inscrito no congresso. 60 vagas por curso.

Realização

Cia. Aérea Parceira

Secretaria Executiva

Tel (21) 2286-2846 endometriose@sbendometriose.com.br

Patrocínio Diamante

Prata

Bronze

Esmeralda

SBE | v. 15 | nº 2 | Abr • Mai • Jun • 2013

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Na endometriose

Tratamento simples e eficaz

Indicado especificamente para o tratamento da endometriose Reduz lesões

1

Reduz de forma eficaz a dor Indicado para uso

2,4

a longo prazo

Adequada tolerabilidade

3

e segurança

2

ALLURENE® (DIENOGESTE) RG MS-1.7056.0088 INDICAÇÃO: TRATAMENTO DA ENDOMETRIOSE. CONTRA-INDICAÇÕES: DISTÚRBIO TROMBOEMBÓLICO VENOSO EM ATIVIDADE, PRESENÇA OU HISTÓRICO DE DOENÇA CARDIOVASCULAR E ARTERIAL, DIABETES MELITUS COM ENVOLVIMENTO VASCULAR, PRESENÇA OU HISTÓRICO DE DOENÇA HEPÁTICA GRAVE ENQUANTO OS VALORES DA FUNÇÃO HEPÁTICA NÃO RETORNAREM AO NORMAL, PRESENÇA OU HISTÓRICO DE TUMOR HEPÁTICO (BENIGNO OU MALIGNO), SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIAS DEPENDENTES DE HORMÔNIOS SEXUAIS, SANGRAMENTO VAGINAL NÃO DIAGNOSTICADO, HIPERSENSIBILIDADE À SUBSTÂNCIA ATIVA OU A QUALQUER UM DOS COMPONENTES DA FORMULAÇÃO. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: ANTES DE INICIAR O TRATAMENTO COM ALLURENE®, DEVE-SE EXCLUIR A POSSIBILIDADE DE GRAVIDEZ. DURANTE O TRATAMENTO COM ALLURENE® A OVULAÇÃO É INIBIDA NA MAIORIA DAS PACIENTES. ENTRETANTO, ALLURENE® NÃO É UM CONTRACEPTIVO E CASO SEJA NECESSÁRIO PREVENIR A GRAVIDEZ, AS PACIENTES DEVEM SER ORIENTADAS A UTILIZAR MÉTODOS CONTRACEPTIVOS NÃO HORMONAIS (POR EXEMPLO, MÉTODO DE BARREIRA). COM BASE NOS DADOS DISPONÍVEIS, O CICLO MENSTRUAL RETORNA AO NORMAL DENTRO DE 2 MESES APÓS O TÉRMINO DO TRATAMENTO COM ALLURENE®. EM MULHERES COM HISTÓRICO DE GRAVIDEZ EXTRAUTERINA OU DE ALTERAÇÃO DA FUNÇÃO DAS TROMPAS, O USO DE ALLURENE® DEVE SER DECIDIDO APENAS APÓS CUIDADOSA AVALIAÇÃO DA RELAÇÃO RISCO/BENEFÍCIO. COMO ALLURENE® É UM MEDICAMENTO QUE CONTÉM SOMENTE PROGESTÓGENO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS DE TODOS OS MEDICAMENTOS QUE CONTEM SOMENTE PROGESTÓGENO, EMBORA NEM TODAS ESTEJAM BASEADAS EM ACHADOS DOS ESTUDOS CLÍNICOS REALIZADOS COM ALLURENE®. CASO QUALQUER UMA DAS CONDIÇÕES/FATORES DE RISCO DESCRITAS A SEGUIR ESTEJA PRESENTE OU SE AGRAVE, DEVE-SE REALIZAR UMA ANÁLISE INDIVIDUAL DA RELAÇÃO RISCO/BENEFÍCIO ANTES DE INICIAR OU CONTINUAR O USO DE ALLURENE®: DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS; TUMORES; ALTERAÇÕES NO PADRÃO DE SANGRAMENTO; HISTÓRICO DE DEPRESSÃO; DESENVOLVIMENTO DE HIPERTENSÃO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA DIABETES MELITUS (SOBRETUDO HISTÓRICO DE DIABETES MELITUS GESTACIONAL); E OCORRÊNCIA FOLÍCULOS OVARIANOS PERSISTENTES (CISTOS OVARIANOS FUNCIONAIS). RECORRÊNCIA DE ICTERÍCIA COLESTÁTICA E/OU PRURIDO OCORRIDO ANTERIORMENTE DURANTE UMA GRAVIDEZ OU DURANTE O USO ANTERIOR DE ESTEROIDES SEXUAIS REQUER A DESCONTINUAÇÃO DE ALLURENE®. MULHERES COM TENDÊNCIA A MELASMA/CLOASMA DEVEM EVITAR EXPOSIÇÃO AO SOL OU RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA DURANTE O TRATAMENTO COM ALLURENE®. RECOMENDA-SE ACOMPANHAMENTO REGULAR, COM ATENÇÃO ESPECIAL À PRESSÃO ARTERIAL, MAMAS, ABDOME E ÓRGÃOS PÉLVICOS, INCLUINDO CITOLOGIA CERVICAL. ALLURENE® NÃO DEVE SER ADMINISTRADO A MULHERES GRÁVIDAS UMA VEZ QUE NÃO HÁ NECESSIDADE DE TRATAR A ENDOMETRIOSE DURANTE A GRAVIDEZ - CATEGORIA B – “ESTE MEDICAMENTO NÃO DEVE SER UTILIZADO POR MULHERES GRÁVIDAS SEM ORIENTAÇÃO MÉDICA OU DO CIRURGIÃO-DENTISTA”. A ADMINISTRAÇÃO DE ALLURENE® DURANTE A LACTAÇÃO NÃO É RECOMENDADA. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: INDUTORES OU INIBIDORES ENZIMÁTICOS INDIVIDUAIS (CITOCROMO P450); SUBSTÂNCIAS COM PROPRIEDADES DE INDUÇÃO ENZIMÁTICA (FENITOÍNA, BARBITÚRICOS, PRIMIDONA, CARBAMAZEPINA, RIFAMPICINA E POSSIVELMENTE TAMBÉM OXCARBAZEPINA, TOPIRAMATO, FELBAMATO, GRISEOFULVINA, NEVIRAPINA E ERVA-DE-SÃO JOÃO); SUBSTÂNCIAS COM PROPRIEDADES DE INIBIÇÃO ENZIMÁTICA (ANTIFÚNGICOS AZÓLICOS, CIMETIDINA, VERAPAMIL, MACROLÍDEOS, DILTIAZEM, INIBIDORES DA PROTEASE, ANTI-DEPRESSIVOS E SUCO DE TORONJA). COM BASE EM ESTUDOS DE INIBIÇÃO IN VITRO, É IMPROVÁVEL QUE HAJA INTERAÇÃO CLINICAMENTE RELEVANTE ENTRE ALLURENE® E O METABOLISMO DE OUTROS MEDICAMENTOS MEDIADO PELA ENZIMA DO CITOCROMO P450. O USO DE PROGESTÓGENOS PODE INFLUENCIAR OS RESULTADOS DE CERTOS EXAMES LABORATORIAIS, INCLUINDO PARÂMETROS BIOQUÍMICOS DO FÍGADO, TIREÓIDE, FUNÇÃO RENAL E ADRENAL, NÍVEIS PLASMÁTICOS DE PROTEÍNAS (CARREADORAS), POR EXEMPLO, FRAÇÕES LIPOPROTEICAS/LIPÍDICAS, PARÂMETROS DO METABOLISMO DE CARBOIDRATADOS E PARÂMETROS DA COAGULAÇÃO E FIBRINÓLISE. DE MODO GERAL, AS ALTERAÇÕES PERMANECEM DENTRO DA FAIXA LABORATORIAL NORMAL. POSOLOGIA: UM COMPRIMIDO POR DIA SEM INTERVALO DE PAUSA, TOMADO, PREFERENCIALMENTE, NO MESMO HORÁRIO TODOS OS DIAS, COM UM POUCO DE LÍQUIDO, SE NECESSÁRIO, INDEPENDENTEMENTE DE SANGRAMENTO VAGINAL. AO TÉRMINO DE UMA CARTELA, A PRÓXIMA DEVE SER INICIADA, SEM INTERRUPÇÃO. A INGESTÃO DOS COMPRIMIDOS PODE SER INICIADA EM QUALQUER DIA DO CICLO MENSTRUAL. REAÇÕES ADVERSAS: FREQUENTES: CEFALEIA, DESCONFORTO NAS MAMAS, HUMOR DEPRIMIDO, ACNE, NÁUSEA, AUMENTO DE PESO, DOR ABDOMINAL, CISTO OVARIANO, CONDIÇÕES ASTÊNICAS, FLATULÊNCIA, FOGACHOS, DISTÚRBIOS DO SONO, IRRITABILIDADE, SANGRAMENTO UTERINO/VAGINAL INCLUINDO GOTEJAMENTO, NERVOSISMO, PERDA DE LIBIDO, ALOPECIA, DOR NAS COSTAS, DISTENSÃO ABDOMINAL, VÔMITO, ENXAQUECA, HUMOR ALTERADO. POUCO FREQÜENTES: RESSECAMENTO VULVOVAGINAL, DESEQUILÍBRIO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO, CANDIDÍASE VAGINAL, PELE SECA, ANSIEDADE, DEPRESSÃO, DISTÚRBIO DA ATENÇÃO, CONSTIPAÇÃO, DESCONFORTO ABDOMINAL, INFLAMAÇÃO GASTRINTESTINAL, HIPERIDROSE, PRURIDO, DIARRÉIA, INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO, CORRIMENTO GENITAL, DOR PÉLVICA, EDEMA, ANEMIA, DIMINUIÇÃO DE PESO, AUMENTO DE APETITE, OLHO SECO, ZUMBIDO, DISTÚRBIOS INESPECÍFICOS DO SISTEMA CIRCULATÓRIO, PALPITAÇÕES, HIPOTENSÃO, DISPNÉIA, HUMOR ALTERADO, GENGIVITE, HIRSUTISMO, ONICÓLISE, CASPA, DERMATITE, CRESCIMENTO ANORMAL DE PÊLOS, REAÇÃO DE FOTOSSENSIBILIDADE, DISTÚRBIO DE PIGMENTAÇÃO, DOR NOS OSSOS, ESPASMOS MUSCULARES, DOR NA EXTREMIDADE, PESO NAS EXTREMIDADES, VULVOVAGINITE ATRÓFICA, MASSA MAMÁRIA, DOENÇA FIBROCÍSTICA DA MAMA, ENDURECIMENTO DA MAMA. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SAC 0800 7021241. VE0211-CCDS4.

REFERÊNCIAS: 1. KÖHLER G, FAUSTMANN TA, GERLINGER C, SEITZ C, MUECK AO. A DOSE-RANGING STUDY TO DETERMINE THE EFFICACY AND SAFETY OF 1, 2, AND 4MG OF DIENOGEST DAILY FOR ENDOMETRIOSIS. INT J GYNAECOL OBSTET 2010; 108: 21 -25. 2. KÖHLER G, GORETZLEHNER G, BRACHMANN K. LIPID METABOLISM DURING TREATMENT OF ENDOMETRIOSIS WITH THE PROGESTIN DIENOGEST. ACTA OBSTET GYNECOL SCAND 1989; 68. 3. PETRAGLIA F, ET AL. REDUCED PELVIC PAIN IN WOMEN WITH ENDOMETRIOSIS: EFICACY OF LONG-TERM DIENOGEST TREATMENT. ARCH GYNECOL OBSTET (2012) 285:167 -173 . 4. STROWITZKI T, FAUSTMANN T,GERLINGER C, SEITZ C. DIENOGESTE IN THE TREATMENT OF ENDOMETRIOSIS- ASSOCIATED PELVIC PAIN: A 12-WEEK, RANDOMIZED, DOUBLE-BLIND, PLACEBO-CONTROLLED STUDY. EUR J OBST GYNECOL REPROD BIOL 2010.

CONTRAINDICAÇÕES: DISTURBIOS CARDIOVASCULARES, DIABETES MELLITUS COM ENVOLVIMENTO VASCULAR. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: ANTICONVULSIVANTES, ANTIFÚNGICOS AZÓLICOS, ANTIDEPRESSIVOS. 32

SBE | v. 15 | nº 2 | Abr • Mai • Jun • 2013

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