Revista SBE - Ano IV, número 2 MAI/JUN/JUL/AGO 2015 by SBE Endometriose

ANO IV • NÚMERO 2 MAI/JUN/JUL/AGO 2015

REVISTA DA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE

ENDOMETRIOSE E GINECOLOGIA MINIMAMENTE INVASIVA

SBE | v. 17 | nº 2 | Mai • Jun • Jul • Ago • 2015

SAVE THE DATE

PARTICIPE DESTE GRANDE ENCONTRO E FIQUE POR DENTRO DAS NOVIDADES SOBRE O TEMA AS MORBIDADES E COMO ABORDÁ-LAS: DOR PÉLVICA CRÔNICA, ENDOMETRIOSE E DOR / INFERTILIDADE, ADENOMIOSE, MIOMATOSE, PÓLIPOS AS TÉCNICAS: HISTEROSCOPIA, LAPAROSCOPIA E CIRURGIA ROBÓTICA AS REPERCUSSÕES: CÂNCER, DESFECHO OBSTÉTRICO, QUALIDADE DE VIDA TUDO DISCUTIDO COM BASE NAS EVIDÊNCIAS ATUAIS PELOS MAIORES ESPECIALISTAS DA ÁREA

ENDOMETRIOSE2016.COM.BR 2

MAIS INFORMAÇÕES: CONGRESSO@SBENDOMETRIOSE.COM.BR LOCAL: FECOMÉRCIO - R. DR. PLÍNIO BARRETO, 285, BELA VISTA, SÃO PAULO

SBE | v. 17 | nº 2 | Mai • Jun • Jul • Ago • 2015

Sumário | Expediente Editorial

RUI ALBERTO FERRIANI

VIVIAN FERREIRA DO AMARAL

Diagnóstico da Endometriose

Pós-Lei

Artigo Científico

Endometriose e infertilidade: FIV/ICSI ou cirurgia?

RUI ALBERTO FERRIANI

Relato de Caso

Artigo Comentado

Prevenção da recorrência de sintomas e lesões após cirurgia conservadora para endometriose

Dia do Médico: uma comemoração ou um alerta? NICOLAU D’AMICO

Gestão Editorial

Após aprovação parcial, projeto que institui Dia Nacional da Luta contra a Endometriose segue aguardando validação final da Câmara dos Deputados

Frases

24 Frases

Endometriose e Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser

GILSON BARROS DA CUNHA, PATRÍCIA MARIA DA SILVEIRA, CARMEM LÚCIA NERY ALVES E MARCELA J. FERREIRA

Eventos

Programação para o próximo ano

Prêmio Médico Jovem e a Endometriose | Relato de Caso

CLÁUDIA LIMA ROCHA E LUCIANO GRIBRAN

Dia do Médico

Jovem brasileira ganha prêmio em Harvard por projeto sobre marcadores de endometriose, mas diagnóstico da doença continua sendo desafio para médicos e pacientes no Brasil

Leiomiomatose Peritoneal Difusa coexistindo com Endometriose

TATIANA RIBEIRO, LUCIANO GIBRAN, MARCO ANTÔNIO BASSI, GABRIEL LOWNDES DE SOUZA PINTO E MARJORY DE FREITAS SEGALLA MOREIRA

CONSELHO EDITORIAL/CIENTÍFICO Eduardo Schor Fernando M. Reis Frederico Côrrea Mauricio S. Abrão Nicolau D’Amico Filho Rui Alberto Ferriani Vivian Ferreira do Amaral

Rua das Roseiras, 464 CEP 03144-090 - São Paulo-SP Tel/Fax: (11) 2341-8045 E-mail: alamtec@br.inter.net Site: www.alamtec.com.br Tiragem: 12.000 exemplares Distribuição: Território nacional Periodicidade: Quadrimestral Público Alvo: Médicos ginecologistas, bibliotecas de hospitais, escolas de medicina, centros de estudos de hospitais públicos e privados.

Editora de Jornalismo: Lilian Burgardt MTB - 59618SP Conteúdo: Hélice Comunicação Reportagem: Aline Braz Avenida Queiroz Filho. 1700. Torre B. Sala 1004 CEP: 05319-000. Alto de Pinheiros. São Paulo - SP E-mail: editorial@helicecomunicacao.com.br Site: www.helicecomunicacao.com.br

DIRETORIA Presidente Rui Alberto Ferriani Vice Presidente Carlos Alberto Petta Diretor Financeiro Sergio Podgaec 1º Tesoureiro Claudio Crispi Secretário Geral Nicolau D´Amico Filho 1º Secretario Luciano Gibran Diretora de Comunicações Vivian Ferreira do Amaral Diretor Técnico Científico Eduardo Schor Diretor de Relações Internacionais Fernando Marcos dos Reis Diretor de Relações Institucionais Paulo Augusto Ayroza Galvão Ribeiro Diretor de Sede Patrick Bellelis Diretora de Ensino Helizabet Salomão Abdalla Ayroza Ribeiro Presidente do Conselho de Ética Reginaldo Guedes Lopes

Vice-Presidente do Conselho de Ética Celso Luiz Borreli 1º Conselheiro do Conselho de Ética João Antônio Dias Junior 2º Conselheiro do Conselho de Ética Carlos Augusto Pires Costa Lino 3º Conselheiro do Conselho de Ética João Sabino C. Cunha Filho Conselho Fiscal Paula Andrea de Albuquerque Salles Navarro Conselho Fiscal Frederico José Silva Correa Conselho Fiscal Júlio Cesar Rosa e Silva 1º Membro do Conselho Vitalício Mauricio Simões Abrão Secretária Executiva Monica Sgobbi

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Editorial

RUI ALBERTO FERRIANI

Presidente Eleito da SBE Gestão 2014-2016

aros colegas, o ano de 2105 não tem sido um ano fácil para o nosso país, como todos têm certamente constatado. A conjunção de crise política aliada à crise econômica é clara, mas, talvez, o mais grave tem sido a crise moral. As consequências que surgem se mostram em incertezas, receios de crescimento e de empreendedorismo. Tínhamos programado o nosso Congresso Bra-

sileiro de Endometriose e Cirurgia Minimamente Invasiva para acontecer em outubro deste ano, mas fomos compelidos a mudar nossos planos, diante da escassez de recursos e da falta de perspectiva em curto prazo. Tomamos esta medida certamente com pesar, mas tranquilos de termos adotado a melhor estratégia. Preferimos optar por fazer um único e grande evento em 2016, com um planejamento meticuloso e bem antecipado. Já fechamos os principais patrocínios e o local do evento. Faremos em São Paulo, pela característica ímpar desta cidade, que reúne todos os atrativos e facilidades para um evento brasileiro. O local escolhido foi o Centro de Convenções da Fecomercio, um local amplo, bem adaptado a eventos deste porte, localizado na região central de São Paulo, o que facilita a vida dos congressistas, sejam os da própria cidade de São Paulo, como os de fora, já que a rede hoteleira e de atrativos ao redor é muito grande. A MCI será a nossa agência coordenadora, que tem larga experiência em eventos e logística. A par disso, já estamos com o programa científico praticamente pronto e nossa preocupação será

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abordar todas as novidades no campo da cirurgia minimamente invasiva em Ginecologia, com destaque à endometriose. As novidades deste campo, os temas polêmicos, os novos consensos, as novas técnicas cirúrgicas, incentivadas pelas inovações tecnológicas no campo de instrumental cirúrgico, tudo isso será discutido nestes dias de evento. Tenho certeza de que o colega que nos prestigiar vai sair com uma visão bastante abrangente e atualizada deste campo da Ginecologia. Assim, programem-se também desde já. Temos ainda mais de seis meses até lá, mas um bom planejamento e racionalidade irão garantir um evento de alto nível. É justamente em momentos de crise que precisamos estar atentos a atualizações e nunca deixar de investir em nossas atividades. No final de setembro de 2016, nos vemos em São Paulo, no que será o grande evento da nossa área. Enquanto isso, aproveitem o conteúdo de mais essa revista, bem elaborada e com artigos atuais e bastante interessantes.

Um abraço cordial.

Editorial conosco nesta edição da Revista SBE, que também é uma singela homenagem ao Dia do Médico, celebrado no mês de outubro. Além dos tradicionais artigos científicos, também fizemos uma reflexão especial sobre os marcadores de diagnóstico da endometriose e a possibilidade de colocá-los em prática nos quatro cantos do país, usando como gancho o projeto de uma jovem estudante brasileira premiado pela Universidade de Harvard em 2014, que visa desenvolver marcadores para o diagnóstico menos invasivo e mais barato da doença através do sangue. VIVIAN FERREIRA DO AMARAL Diretora de comunicação da SBE

aros colegas, é com grande satisfação que convidamos todos vocês a embarcarem

A partir desse panorama, também abordamos os desdobramentos da aprovação parcial da lei que institui o Dia Nacional da Luta contra a Endometriose. A proposta foi validada há mais de seis meses, mas

o que será que mudou de lá para cá? Nesta edição, contamos, também, com um dos trabalhos científicos que participaram do prêmio “Médico Jovem e a Endometriose” - iniciativa da SBE para reconhecer e premiar jovens médicos envolvidos na luta contra a doença. Acompanhe com atenção esta nova edição, entre em contato pelos e-mails contato@sbendometriose. com.br e faleconosco@sbendometriose.com.br e visite o novo e moderno portal (www.sbendometriose.com.br), que também conta com as edições da nossa revista.

Ótima leitura! Vivian Ferreira do Amaral Diretora de Comunicação da SBE

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Artigo Científico

Endometriose e infertilidade: FIV/ICSI ou cirurgia? RUI ALBERTO FERRIANI

Presidente Eleito da SBE Gestão 2014-2016

relação entre endometriose e infertilidade sempre foi bem evidente, embora muito se discuta sobre quais os mecanismos envolvidos, e se a gravidade da doença piora as chances de sucesso do tratamento. Os benefícios reprodutivos de ambas as abordagens (FIV ou cirurgia) são claros, e, após um período de conduta expectante, que pode ter sucesso em uma proporção razoável de pacientes de bom prognóstico, deve-se pensar em tratar o sintoma infertilidade. Digo sintoma pois a erradicação total da doença não é o mais provável, e devemos ter sempre em mente que estamos diante de uma doença crônica com altas taxas de recidiva. Assim, a terapêutica deve ser focada na infertilidade, na dor ou na progressão /invasão com acometimento de tecidos adjacentes. A abordagem cirúrgica, visando a melhora da infertilidade, tem resultados favoráveis, conforme se percebe em diversos estudos observacionais e retrospectivos, tanto em casos de endometriose leve como de endometriose avançada. Entretanto, a cirurgia pode ser mutiladora, requer equipe experiente e estamos 6

muitas vezes diante de mulheres jovens, receosas de um procedimento cirúrgico. Um ponto que se colocava como favorável à cirurgia era o fato de que sempre se falou que os resultados de FIV/ICSI eram piores em pacientes com endometriose, especialmente os casos de doença mais avançada. De fato, no último guideline da ESHRE sobre endometriose, de 2014, que aborda várias questões relacionadas a infertilidade, há um item específico sobre a influência da endometriose nas chances de sucesso dos procedimentos de FIV/ICSI. Baseado em uma meta análise de 2002, o guideline coloca que as taxas de gravidez em pacientes com endometrioses graus III/IV são mais baixas que as taxas de mulheres com fator tubário exclusivo, mas enfatiza que os dados não podem ser tomados como definitivos, mesmo porque os bancos de dados que reportam os serviços clínicos americanos já não mostravam esta diferença muito acentuada. Na meta análise de 2002, de Barnhart e cols, foram incluídos 22 estudos, e os dados mostravam uma chance de gravidez diminuída (OR=0,56, IC 0,44-0,70) de endometriose comparado a fator tubário, com diminuição do número de óvulos obtidos, taxa de fertilização, e taxa de implantação. Mulheres com endometriose mais grave tinham menores taxas de gravidez que mulheres com endometriose

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mais leve. Esta análise incluiu estudos publicados entre 1983 e 1998 e não distinguiu as mulheres que tinham recebido tratamento clínico ou cirúrgico prévios, o que potencialmente poderia interferir nos resultados. Além disso, as taxas de gravidez eram extremamente baixas, não refletindo taxas mais atuais dos serviços de reprodução assistida, o que nos faz olhar para resultados mais recentes e ver se esta diferença realmente existe. De fato, o que se tem visto nos trabalhos publicados após esta data é uma mudança de paradigma, com relatos de taxa de nascido vivo pós FIV/ICSI similares entre pacientes com e sem endometriose. Em 2013, Harb et al realizaram uma meta análise com 27 estudos observacionais, incluindo 8.984 mulheres, e os dados mostraram taxa de implantação e de gravidez clínica reduzida em mulheres com endometriose grave, mas o desfecho principal em reprodução assistida, a taxa de nascidos vivos, não foi diferente , embora houvesse uma redução de 14% (RR=0,86, IC 0,68-1,08), sem alcance estatístico. Ressalta-se que o poder estatístico deste desfecho (nascidos vivos) é menor, pois menos trabalhos o relataram, embora seja o mais importante em Reprodução Assistida. Recentemente, em uma revisão e meta análise realizada por nos-

Endometriose e infertilidade: FIV/ICSI ou cirurgia? | Ferriani, R. A.

so grupo, evidenciamos dados não concordantes com a revisão de Barnhart. Foi feita uma análise de 92 estudos (Barbosa et al, 2014), sendo que a meta analise foi feita com 78 deles, incluindo um total de 20.167 mulheres com endometriose, comparadas a 121.931 mulheres sem endometriose, e 1703 mulheres com endometriose III/IV comparadas a 2.227 mulheres com estadio I/II. Quando submetidas a FIV/ICSI, mulheres com endometriose tinham praticamente a mesma chance de conseguir uma gravidez e nascimento que mulheres com outras causas de infertilidade, e não houve diferença na chance de gravidez e nascimento vivo quando comparados os grupos com endometriose severa vs endometriose leve. A evidência científica que levou a esta conclusão foi de moderada qualidade, indicando uma alta probabilidade de acerto. Alguns aspectos merecem reflexão. A presença de endometrioma pode representar um fator de confusão importante nas análises dos diferentes trabalhos, assim como a presença de endometriose infiltrativa profunda. A literatura atual suporta que há efeitos adversos da presença de endometrioma sobre taxas de ovulação, marcadores de reserva ovariana e resposta à estimulação ovariana, embora os dados sobre taxas de gravidez e nascidos vivos permaneçam ainda inconsistentes. A remoção cirúrgica do endometrioma pode piorar a função ovariana ao remover córtex normal, e isso se reflete por piora de marcadores de reserva ovariana, mas se isso é permanente ou se já é um fato pela própria presença do endometrioma permanece em aberto.

Duas meta-análises avaliaram, em 2015, o impacto do endometrioma sobre os resultados da FIV. Yang et al analisaram 9 estudos, incluindo 1039 casos. O número de oócitos e embriões formados foi de fato menor em mulheres com endometrioma do que no grupo controle. Entretanto, as doses de gonadotrofinas utilizadas, duração da estimulação, número de embriões de boa qualidade, taxa de implantação, taxa de gravidez clínica e taxa de nascidos vivos foi similar em quem tinha e quem não tinha endometrioma. Os autores também analisaram os resultados obtidos entre os ovários que continham um endometrioma vs ovários sem endometrioma das mesmas pacientes, e não houve diferença em termos do número de oócitos entre os ovários afetados vs ovários não afetados. Em outra revisão, Hamdan et al realizaram meta análise para avaliar o impacto do endometrioma sobre os resultados da FIV/ICSI. Incluíram mais estudos (33), sendo a maioria retrospectivos (30) e apenas 3 randomizados. Encontraram que mulheres com endometrioma, comparadas a mulheres sem endometrioma, quando submetidas a FIV/ICSI, tinham taxas de nascidos vivos similares. Entretanto apresentavam menor número de oócitos captados e mais alta taxa de cancelamento de ciclo. Esta revisão comparou também os desfechos de mulheres que haviam sido submetidas a tratamento cirúrgico prévio, e as taxas de nascido vivo e gravidez clínica e número de oócitos obtidos foram semelhantes àquelas que não tinham cirurgia prévia. Os resultados são animadores. Percebe-se assim que a Reprodução

Assistida, particularmente a FIV/ ICSI, constitui uma abordagem terapêutica eficaz para a infertilidade associada a endometriose mesmo com a presença de endometrioma. Mulheres com endometrioma tem desfechos reprodutivos similares a mulheres sem endometrioma, quando submetidas a FIV/ICSI, embora suas taxas de cancelamento de ciclos sejam maiores. O tratamento cirúrgico do endometrioma não parece afetar os desfechos reprodutivos após FIV/ICSI (ao contrário do que sempre se imaginou). O que parece mesmo é que a reserva ovariana já pode estar diminuída pela presença do endometrioma per se. Entretanto, a literatura não tem estudos comparativos entre ambas, a abordagem cirúrgica vs a FIV/ ICSI, e não é possível dizer qual é a melhor ou qual seria a primeira opção, mas sim que ambas trazem benefícios em termos de resultados reprodutivos. Por qual decidir, então? A decisão terapêutica deveria ser baseada em uma avaliação clínica e exames de imagem bem conduzidos, presença de sintomas dolorosos, acesso ao tratamento e o desejo dos casais. Não há um consenso sobre isso, mas com bom senso pode-se decidir pela melhor conduta. Para isso, deve-se avaliar a situação de disponibilidade de reprodução assistida (custo é o principal limitante) ou de cirurgia (custo e equipe treinada são limitantes). Quando se fala de cirurgia, já não tem mais espaço aquela laparoscopia apenas diagnóstica, sem um devido preparo, mas sim uma cirurgia planejada, com diagnóstico preciso do grau de invasão da doença (exames de imagem bem feitos), com equipe experiente e multidiscipli-

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Artigo Científico nar, para o caso de acometimento de outros órgãos. Além disso, situações com risco de obstrução intestinal, dores intensas associadas, falha prévia do tratamento clínico, acometimento de órgãos como ureter, íleo e apêndice, ou cisto muito grande que compromete o acesso aos ovários sugerem fortemente uma abordagem cirúrgica. Para casos com outros fatores associados de infertilidade, cirurgias prévias, sem dores intensas, a sugestão é

fazer antes uma abordagem com FIV/ICSI, e após 2-4 tentativas sem sucesso, vale a pena discutir a indicação cirúrgica. Enfim, o casal deve participar da decisão, após a exposição dos riscos e chances de cada abordagem, de maneira clara e consciente. Fazer isso nada mais é que exercer a verdadeira arte da medicina, aliando as evidências científicas às ansiedades e necessidades da nossa paciente.

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 Referências 1. Barnhat, Dunsmoor-Su, Coutifarisl. Fertil Steril, 2002;78:1350-1351 2. Barbosa, Teixeira, Navarro, Ferriani, Nastri, Martins. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;44(3):261-78. 3. Harb, Gallos, Harb, Coomarasamy. BJOG 2013;120:1308–1320. 4. Hamadan, Dunselman, Li, Cheong. HRUpdate advanced access july 2015. 5. Yang, Geng, Li, Chen, Gao. RBMonline 2015;31:9-19.

Artigo Comentado

Prevenção da recorrência de sintomas e lesões após cirurgia conservadora para endometriose Koga K, Takamura M, Fujii T, Osuga Y. Prevention of the recurrence of symptom and lesions after conservative surgery for endometriosis. Fertil Steril. 2015 Sep.

CLÁUDIA LIMA ROCHA LUCIANO GIBRAN

os últimos 25 anos a cirurgia conservadora tem tido grande importância para o tratamento da endometriose, visto que a doença acomete na grande maioria pacientes jovens com desejo reprodutivo, e com o tratamento cirúrgico temos grande melhora dos sintomas de dor e infertilidade1. No início dos anos 90 a endometriose era dada como doença estática, que após sua remoção a recorrência seria muito rara2. No entanto, com a avaliação ao longo dos anos observou-se recorrência de 21,% em 2 anos e 4050% em 5 anos3. Dessa forma torna-se imperativo que outras modalidades sejam utilizadas para controle da doença, e o tratamento hormonal se destaca como principal ferramenta para essa finalidade4-7. A revisão apresentada pelo departamento de Obstetrícia e Ginecologia da universidade de Tóquio, levantou artigos entre 1990 e 2015

e demonstra uma mudança de paradigma, onde os artigos do início dos anos 2000 não demonstravam diferença nas taxas de recorrências com uso de anticoncepcionais orais (ACO), seja contínuo ou combinado, porém as medicações foram usadas por curto período de tempo (<6 meses)8,9. A partir do momento em que se desenvolveram novas pesquisas com uso prolongado (> 24 meses) de ACO, no final da primeira década do século XXI, foi comprovada uma correlação positiva na diminuição das taxas de recorrências de sintomas de dor e lesões, principalmente da dismenorréia 10-12. Os métodos que levaram a amenorréia (ACO contínuo, Dispositivo intra-uterino com levonorgestrel, acetato de medroxiprogesterona) tiveram melhores resultados na diminuição da recorrência da dismenorréia quando comparados ao ACO cíclico10,13,14, no entanto tiveram pouco impacto sobre dor pélvica crônica15 e nenhuma diferença sobre dispareunia 16. Considerando a teoria consagrada da patogênese da endometriose sendo a menstruação retrógrada

descrita por Sampson, métodos que levam a amenorréia seriam suficientes para impedir o desenvolvimento de novas lesões e controle da dor, no entanto temos recorrência de lesões mesmo após histerectomia 8. Dessa forma, foi feita hipótese de desenvolvimento de lesões a partir de folículos e corpo lúteo decorrentes do ciclo menstrual 17, o que também justificaria a grande quantidade de material achocolatado em cistos endometrióticos, diferente do encontrado em outras lesões. Sob esse ponto de vista, visando a prevenção da recorrência do endometrioma ovariano, as pacientes devem ser mantidas em anovulação e não apenas em amenorréia para controle de sintomas. A dor pélvica crônica é uma síndrome de difícil diagnóstico e controle uma vez que muitos órgãos podem estar envolvidos no diagnóstico diferencial, com muitas variáveis de confusão18. É mandatória a investigação de disfunções gastrointestinais, urinárias, musculoesqueléticas, e abordagem multidisciplinar apresenta melhores resultados19. A dispareunia muitas vezes se apre-

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Artigo Comentado senta como uma disfunção sexual decorrente de problemas conjugais, psicológicos e mesmo após a remoção das lesões, principalmente dos ligamentos uterossacros20, faz com que a memória da dor mantenha um ciclo de resposta dolorosa, incluindo a síndrome miofascial e dor neuropática, que se vale de tratamentos diferentes de ACO e sim com fisioterapia, medicação analgésica e bloqueio nervoso com anestésicos21. Além do tratamento pós-operatório, o procedimento cirúrgico em si é responsável por grande parte dos resultados. Apesar de conservadora, a cirurgia deve visar ressecção completa dos focos de endometriose, com necessidade da presença de profissionais de diversas especialidades. No entanto, o sucesso da exérese completa das lesões depende da experiência do cirurgião e da extensão da doença 22. Em revisão de 2011 considerando endometriose profunda com acometimento colorretal observou-se menores taxas de recorrência em pacientes submetidas à ressecção segmentar do intestino, quando comparadas a abordagem mais conservadoras 23. Ao se observar lesões no mesmo local das ressecadas na primeira cirurgia aventa-se a hipótese de persistência da doença, e não novas lesões. Isso se deve por grande extensão da doença e nesses casos, quando a cirurgia é considerada incompleta na análise do cirurgião, o uso do a-GnRH tem eficácia comprovada para o aumento do intervalo livre de sintomas 24. Ao avaliar o impacto na vida das mulheres e desafios no controle da doença, a abordagem atual da endometriose proposta pelo comitê da 10

Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva é de doença crônica e com necessidade de tratamento durante toda a vida 19. Uso de método hormonal contínuo e regular deve ser utilizado até que a paciente tenha desejo gestacional, conforme recomendado pelo Guideline da ESHRE de 2013 para tratamento de endometriose: pacientes sem desejo reprodutivo o uso de ACO ou dispositivo intra-uterino com levonorgestrel por pelo menos 18-24 meses como prevenção secundária da dismenorréia 25.  Referências 1. Duffy JM, Arambage K, Correa FJ, Olive D, Farquhar C, Garry R, et al. Laparoscopic surgery for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2014: CD011031. 2. Redwine DB. Conservative laparoscopic excision of endometriosis by sharp dissection: life table analysis of reoperation and persistent or recurrent disease. Fertil Steril 1991;56:628–34. 3. Guo SW. Recurrence of endometriosis and its control. Hum Reprod Update 2009;15:441–61. 4. Koga K, Osuga Y, Takemura Y, Takamura M, Taketani Y. Recurrence of endometrioma after laparoscopic excision and its prevention by medical management. Front Biosci (Elite Ed) 2013;5:676–83. 5. Somigliana E, Vercellini P, Vigano P, Benaglia L, Busnelli A, Fedele L. Postoperative medical therapy after surgical treatment of endometriosis: from adjuvant therapy to tertiary prevention. J Minim Invasive Gynecol 2014;21: 328–34. 6. Vercellini P, Matteis DE, Somigliana E, Buggio L, Frattaruolo MP, Fedele L. Long-term adjuvant therapy for the prevention of postoperative endometrioma recurrence: a systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand 2013;92:8–16. 7. Vercellini P, Somigliana E, Vigano P, De Matteis S, Barbara G, Fedele L. Postoperative endometriosis recur-

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rence: a plea for prevention based on pathogenetic, epidemiological and clinical evidence. Reprod Biomed Online 2010;21:259–65. 8. Muzii L, Marana R, Caruana P, Catalano GF, Margutti F, Panici PB. Postoperative administration of monophasic combined oral contraceptives after laparoscopic treatment of ovarian endometriomas: a prospective, randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2000;183:588–92. 9. Muzii L, Maneschi F, Marana R, Porpora MG, Zupi E, Bellati F, et al. Oral estroprogestins after laparoscopic surgery to excise endometriomas: continuous or cyclic administration? Results of a multicenter randomized study. J Minim Invasive Gynecol 2011;18:173–8. 10. Seracchioli R, Mabrouk M, Frasca C, Manuzzi L, Savelli L, Venturoli S. Longterm oral contraceptive pills and postoperative pain management after laparoscopic excision of ovarian endometrioma: a randomized controlled trial. Fertil Steril 2010;94:464–71. 11. Vlahos N, Vlachos A, Triantafyllidou O, Vitoratos N, Creatsas G. Continuous versus cyclic use of oral contraceptives after surgery for symptomatic endometriosis: a prospective cohort study. Fertil Steril 2013;100:1337–42. 12. Seracchioli R, Mabrouk M, Manuzzi L, Vicenzi C, Frasca C, Elmakky A, et al. Post-operative use of oral contraceptive pills for prevention of anatomical relapse or symptom-recurrence after conservative surgery for endometriosis. Hum Reprod 2009;24:2729–35 13. Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O, Aimi G, Zaina B, Crosignani PG. Comparison of a levonorgestrel-releasing intrauterine device versus expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis: a pilot study. Fertil Steril 2003;80:305–9. 14. Wong AY, Tang LC, Chin RK. Levonorgestrel-releasing intrauterine system (Mirena) and Depot medroxyprogesterone acetate (Depoprovera) as longterm maintenance therapy for patients with moderate and severe endometriosis: a randomised controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2010;50: 273–9.

Prevenção da recorrência de sintomas e lesões após cirurgia | Rocha et al.

15. Vercellini P. Endometriosis: what a pain it is. Semin Reprod Endocrinol 1997; 15:251–61.

Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion. Fertil Steril 2014;101:927–35.

16. S esti F, Capozzolo T, Pietropolli A, Marziali M, Bollea MR, Piccione E. Recurrence rate of endometrioma after laparoscopic cystectomy: a comparative randomized trial between post-operative hormonal suppression treatment or dietary therapy vs. placebo. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 147:72–7.

20. F auconnier A, Chapron C, Dubuisson JB, Vieira M, Dousset B, Breart G. Relation between pain symptoms and the anatomic location of deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril 2002;78:719–26.

17. Vercellini P, Somigliana E, Vigano P, Abbiati A, Barbara G, Fedele L. ‘‘Blood On The Tracks’’ from corpora lutea to endometriomas. Br J Obstet Gynecol 2009;116:366–71. 18. L atthe P, Mignini L, Gray R, Hills R, Khan K. Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review. BMJ 2006;332:749 19. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.

21. M alec-Milewska M, Horosz B, Sękowska A, Kolęda I, Kosson D, Jakiel G. Pharmacological treatment and regional anesthesia techniques for pain management after completion of both conservative and surgical treatment of endometriosis and pelvic adhesions in women with chronic pelvic pain as a mandated treatment strategy. Ann Agric Environ Med. 2015;22(2):353-6. 22. M euleman C, Tomassetti C, D’Hoore A, Van Cleynenbreugel B, Penninckx F, Vergote I, et al. Surgical treatment

of deeply infiltrating endometriosis with colorectal involvement. Hum Reprod Update 2011;17:311–26. 23. K avallaris A, Kohler C, Kuhne-Heid R, Schneider A. Histopathological extent of rectal invasion by rectovaginal endometriosis. Hum Reprod 2003;18:1323–7. 24. Zhong YJ, Zhang W, Zhang WT, Cheng J, Lü QY, Zeng KK. Efficacy and safety of GnRH-a combine with laparoscope conservative surgery in the treatment of the moderate or severe endometriosis. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2013 Mar;48(3):180-2. 25. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod 2014;29:400–12.

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Dia do Médico

Dia do Médico: uma comemoração ou um alerta? autorizou a entrada desenfreada de médicos de outros países, principalmente de Cuba, sem a necessidade de validação de seus diplomas, para atuarem como médicos no Brasil, 89% dos entrevistados se mostram contra esta atitude e acham imprescindível a aplicação do exame para a atuação profissional no País.

NICOLAU D’AMICO

Secrtário Geral da SBE

m recente pesquisa realizada pelo Instituto Datafolha, encomendada pela Associação Paulista de Medicina, 91% dos entrevistados entendem que o médico recém-formado deveria se submeter a exames de proficiência, da mesma maneira que ocorre com a OAB (Ordem dos Advogados do Brasil). Ainda dentro da pesquisa, 35% acreditam que o ensino decaiu nos últimos anos, e em regiões como Sudeste, este quadro chega a 43% dos entrevistados. Com relação ao Programa Mais Médicos para o Brasil, programa do Governo Federal que recentemente 12

A pesquisa quantitativa Datafolha ouviu 4.060 pessoas acima dos 16 anos de todo o Brasil, com abordagem pessoal e via telefone, a partir de questionário estruturado. As entrevistas foram realizadas entre 1 e 8 de agosto de 2015. Ao todo, 40% dos abordados são das regiões metropolitanas e 60% do interior. A distribuição da amostra é: 15% Norte/Centro-Oeste; 27% Nordeste; 43% Sudeste; e 15% Sul. A margem de erro, para o total, é de 2 pontos percentuais, para mais ou para menos, com confiança de 95%. A amostra é composta por 52% de mulheres e 48% de homens. Quanto à escolaridade, 44% têm ensino fundamental, 42% apresentam ensino médio e 14% superior; 42% tem renda familiar mensal de até dois salários mínimos; 48% são pertencentes à classe C. Foi baseado nestes dados que pudemos sentir o quanto nossa medicina tem sido deixada de lado e tratada de forma peculiar pelo governo federal. Comemorar o Dia do Médico é uma alegria, uma obrigação, mas,

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sem nenhuma dúvida, uma forma de alerta! Precisamos urgentemente resgatar a dignidade, não só da medicina, mas, acima de tudo, do paciente, das instituições de Saúde do País e da ética como um todo. Corremos um sério risco de, em um futuro próximo, nos depararmos com ausência de dados, que pudessem nos direcionar para escolhas de profissões adequadas, honestas e que nos trouxessem o grande prazer de não só ganharmos pelo trabalho, mas nos sentirmos bem com aquele objetivo alcançado, que no nosso caso é a saúde como um todo. Observando as novas diretrizes de Residência Médica, pudemos constatar que em algumas áreas, como Medicina Geral de Família e Comunidade, permitiu-se o ingresso de recém-formados em cursos de preceptoria, com o objetivo claro de acelerar esta formação, para atender a grande demanda de aumento de vagas de residência médica, atendendo recente programa dos Ministérios da Educação e Saúde. Com toda certeza, esta será mais uma medida de banalização, não só da formação, mas da medicina. Serão estes os motivos de comemoração que gostaríamos? A SBE, desde sua formação, luta pela qualificação extrema de seus sócios e sempre disponibilizou materiais e recursos para este fim, através de subsídios para congressos nacio-

Dia do Médico: uma comemoração ou um alerta? | D’Amico, N.

nais e internacionais, além de publicações relevantes em seu editorial. Trouxe para a América Latina, aqui em São Paulo, o WES (World Endometriosis Society), permitindo que o Brasil pudesse estar presente na pauta da endometriose do mundo. Traz, dentro de toda a sua diretoria, todas as possibilidades de acesso

aos grandes centros de treinamentos em cirurgia minimamente invasiva e pauta pelo esforço incansável de seus colaboradores para que possamos ter profissionais bem formados. É de lamentar que, nesta data tão importante para todos, mais da metade do nosso editorial seja dispensado para denunciar os ca-

minhos que colocam a profissão, que aprendemos com Hipócrates, em um severo risco! Mesmo assim, queremos que a data 18 de outubro seja comemorada e ovacionada para que nós não nos esqueçamos jamais desta nobre e fantástica profissão – “SACERDÓCIO”

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Diagnóstico da Endometriose

Jovem brasileira ganha prêmio em Harvard por projeto sobre marcadores de endometriose, mas diagnóstico da doença continua sendo desafio para médicos e pacientes no Brasil

odo mês é a mesma coisa para as mulheres em idade reprodutiva. Os hormônios do ciclo menstrual fazem com que o endométrio (camada interna do útero) aumente de tamanho para esperar uma possível gravidez. Quando a fecundação não ocorre, no entanto, ele descama e é eliminado pelo organismo em forma de menstruação. Cerca de 80% das mulheres apresentam aquilo que se define como menstruação retrógrada, isto é, elas têm parte deste material eliminado para dentro da cavidade abdominal. Isto não acarretaria nada, desde que o organismo fizesse sua parte, que é a eliminação através de um sistema de limpeza, que sempre é executado. Só que 10% dessas mulheres não eliminam estas células, por apresentarem defeito deste sistema e nestes casos estas células, no decorrer dos anos, se implantam em órgãos nobres, como as trompas, os ovários, a bexiga e até o intestino, promovendo um processo inflamatório crônico, que tem como nome a Endometriose e acomete em torno de sete milhões de brasileiras e se instala silenciosamente. Não à toa, muitas mulheres passam anos sem descobrir a doença. São, em média, sete anos até a con14

quista de um diagnóstico correto. O sintoma principal do problema é a cólica forte e prolongada, muitas vezes tida como um sinal normal da menstruação. Por isso, pouca gente decide investigá-la. Em situações mais severas, porém, a paciente pode sentir dor durante a relação sexual, dor ao evacuar durante o ciclo menstrual e até a esterilidade, pela disfunção afetar diretamente a fisiologia do sistema reprodutivo (trompas e ovários). Foi considerando esta realidade que a estudante, natural da cidade de Feira de Santana, na Bahia, Georgia Gabriela da Silva Sampaio, de apenas 19 anos, apresentou, em novembro de 2014, para vários pesquisadores da Universidade de Harvard, nos Estados Unidos, um projeto que visa desenvolver marcadores para o diagnóstico menos invasivo e mais barato da endometriose através do sangue. A ideia da jovem que venceu o programa da instituição que incentiva projetos inovadores de empreendedorismo social surgiu há cerca de três anos, depois que sua tia foi diagnosticada com doença e teve o seu útero retirado. “Fiquei pensando no contexto social e econômico e como as pessoas são privadas de ter um diagnóstico e se tratar. Desenvolvi um método que

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pode ser feito através de marcadores biológicos que depois pode ser adaptado para um exame de sangue”, disse Georgia em recente entrevista ao Portal G1. Segundo ela, sua ideia do ponto de vista científico não é inédita, porém os pesquisadores nunca foram adiante para trazê-la para a realidade. De acordo com a estudante, sua pesquisa foi bem aceita entre a comunidade científica americana. Por isso, pretende dar sequência aos estudos, embora saiba que aqui no Brasil, infelizmente, não há as mesmas oportunidades que fora do país. Aceita em nove universidades dos Estados Unidos - Stanford University, Minerva, Duke University, Northeastern University, Middlebury College, Yale University, Columbia University, Dartmouth College e Barnard College -, Georgia é um exemplo de dedicação aos estudos e determinação. Isso porque a jovem estudava das 8h às 19h, lendo livros e pesquisas, para que pudesse ir bem nas provas. Além disso, se inscrevia em atividades extracurriculares que contavam pontos a mais para a aprovação e, em vez de ouvir música, escutava palestras em inglês quando voltava para casa. Após tanto trabalho, ela escolheu estudar na Stanford Uni-

Jovem brasileira ganha prêmio em Harvard

versity, na Califórnia, nos próximos quatro anos, para desenvolver os trabalhos de pesquisa relacionados à endometriose iniciados no Brasil. Na universidade, ela terá a opção de escolher as disciplinas que pretende cursar e, após dois anos, decidir qual o curso de graduação escolhido para a formação. Georgia, porém, já demonstra interesse pelos cursos de engenharia biomédica e biomecânica, que devem dar suporte aos estudos que desenvolve. “Em grandes centros do Brasil, bem como no restante do mundo, estudam-se marcadores desta doença de forma cientificamente correta, po-

rém, até o momento, não existem avanços contundentes que possam dar resposta à preocupação desta estudante, que também repercute nas grandes universidades”, ressalta o Dr. Nicolau D’Amico, secretário da Sociedade Brasileira de Endometriose (SBE). Por essa razão, em sua recente entrevista, Georgia apontou a mudança de proposta de sua tese inicial, após ter se encontrado com a comunidade científica que a recebeu nos Estados Unidos. Este desafio se iniciou, quando há alguns anos (2007), nosso país publicava os primeiros papers científicos a respeito de métodos diag-

nósticos não invasivos, através da observação de novas técnicas em ultrassonografia especializadas, que atualmente já são adotadas no restante do mundo, como método inicial para diagnóstico de endometriose profunda. Desta forma, se evitariam as intervenções cirúrgicas (videolaparoscopia), muito utilizadas no passado e ainda hoje em países sem acesso a metodologia, para o diagnóstico desta doença. Isto permitiria que as intervenções cirúrgicas, pudessem ser realizadas uma única vez, para o efetivo tratamento, com mínima invasão da parede abdominal, através da téc-

Muitas mulheres passam anos sem descobrir que têm endometriose. São, em média, sete anos até a conquista de um diagnóstico correto Crédito: Shutterstock

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Diagnóstico da Endometriose nica videolaparosópica, permitindo que a recuperação e o retorno breve às atividades profissionais fossem mais rápidos. Esta técnica, pelo fato de ser realizada por lentes de aumento, podem permitir melhor diagnóstico, que a olho nu poderiam passar despercebidas, além de empregar materiais que trazem menor danos aos tecidos operados. Apesar de todas as evidências científicas e resultados extremamente adequados, esta metodologia ainda não foi adotada no SUS (Sistema Único de Saúde), por se entender que não existem recursos para o treinamento de profissionais de imagem. Também não foram adotados em escala as técnicas minimamente invasivas para a abordagem cirúrgica destes casos, levando-se a formação de grandes filas de espera no sistema de saúde, que já não consegue dar vazão a doenças mais simples. Estas metodologias são, portanto, adotadas somente em universidades e hospitais de ensino,

privando a população de um diagnóstico e tratamento mais precoce. Além disso, o combate à desinformação a respeito da endometriose continua sendo um empecilho a ser derrubado. “Mesmo com o número elevado de pacientes com doença, a maioria das mulheres ainda não tem muitas informações sobre ela, o que acaba dificultando sua detecção e o tratamento adequado”, ressalta o Dr. Maurício Simões Abrão, professor da Universidade de São Paulo (USP), coordenador do setor de endometriose do Hospital das Clínicas de São Paulo e membro da diretoria da Associação Brasileira de Endometriose e Cirurgia Minimamente Invasiva (SBE).  Dificuldades também no tratamento

Embora existam leis que obriguem o estado e os planos de saúde a fornecerem o tratamento necessário contra a endometriose, seja ele cirúrgico ou relacionado à re-

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produção assistida, o Brasil não as cumpre. “Com isso, muita gente que sofre com dores intensas não pode ser operada por médicos bem treinados ou ter acesso aos procedimentos de fertilização in vitro indicados na maioria dos casos”, analisa o Prof. Rui Ferriani, atual Presidente da Sociedade Brasileira de Endometriose (SBE). Além disso, não podemos nos esquecer da falha que a Tabela SUS carrega há décadas, por não contemplar códigos específicos para o tratamento da endometriose profunda, impossibilitando, assim, a realização de procedimentos mais complexos pelo sistema. Há que se rever essa tabela e acrescentar os códigos pertinentes”, ressalta Paulo Ayroza Ribeiro, chefe do Setor de Endoscopia Ginecológica e Endometriose, do Departamento de Obstetrícia da Santa Casa de São Paulo, e Diretor de Relações Internacionais da SBE.

Relato de Caso

Endometriose e Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser GILSON BARROS DA CUNHA

PATRÍCIA MARIA DA SILVEIRA CARMEM LÚCIA NERY ALVES MARCELA J. FERREIRA

Uma das primeiras teorias relacionadas a etiopatogenia da endometriose a associava com a menstruação retrógada e foi formulada por Sampson em 19274. Essa teoria, entretanto, não explica a presença da endometriose profunda em áreas remotas fora da cavidade endometrial5. Pinkert, Catlow e Straus em 1979 publicaram um caso de endometriose da bexiga urinária em paciente do sexo masculino tratado para câncer de próstata com estrogênio e sugeriram que os remanescentes embrionários dos ductos de Wolf e Müller podem diferenciar-se em estruturas endometriais sob ação de hormônios ovarianos6. Em quase 80 anos após a teoria de Sampson, Zeitoun e Bulun 7 tentaram fornecer um modelo clinicamente útil para ilustrar as alterações moleculares que afetam a biossíntese e o metabolismo do estrogênio na endometriose e discutir o papel inibidor da aromatase na patofisiologia da endometriose. Existem evidências de que fatores genéticos, hormonais e imunológicos (células T e Killer) podem desempenhar papel importante na disseminação retrógrada e ou desenvolvimento in situ da endometriose, ou seja, nos casos de metaplasia celômica que podem ocorrer nos sítios em que há a presença de epité-

endometriose é uma condição caracterizada pela presença de tecido endometrial fora da cavidade endometrial. Não obstante ela ser uma das patologias ginecológicas mais frequentemente encontradas na clínica ginecológica, a etiologia exata e a patogênese da doença permanecem incertas.1 A prevalência na população feminina em geral é de 6 a 10%, e a frequência aumenta para 35 a 60% em mulheres com dor e/ou infertilidade2 e, às vezes, ela é um achado incidental em cirurgias realizadas por outras indicações3.

lio celômico e remanescentes dos ductos müllerianos ou de Wolf. Essa teoria de que o epitélio celômico tem o potencial de sofrer metaplasia é plausível quando se considera que há relatos de homens com presença de endometriose no sistema urinário que foram tratados com estrogênios em doses elevadas 6, 8. Outras teorias envolvem a disseminação das células endometrióticas através dos canais linfáticos e vasculares e podem ser a explicação para os diagnósticos de endometriose pulmonar, nariz, linfonodos pélvicos1. Recentemente há estudos sugerindo que a endometriose é uma doença autoimune tendo em vista que foi verificada a presença de anticorpos contra o endométrio, ovários, fosfolipídeos e histonas. A autoimunidade contempla três vertentes: imunidade humoral, celular e mutações genéticas do gene PTPN22. Nesta última, o alelo T que está mais associado a doenças autoimunes é o mais comumente encontrado em pacientes com endometriose 9. Há ainda relatos que suportam evidências de que a endometriose teria origem embrionária10. A localização anatômica encontrada do tecido endometriótico ectópico, as características histológicas e imunohistoquímicas verificadas nos fetos femininos anali-

sados sugerem que a doença pode se originar bem antes do nascimento pelo deslocamento tecidual do endométrio primitivo para fora da cavidade uterina durante a organogênese.  Relato do Caso Paciente FOS, internada no Hospital Materno Infantil (HMI) de Goiânia, 24 anos de idade, 46 kg, estatura de 1,54 cm, cariótipo 46, XX, mamas pouco desenvolvidas, pilificação normo-distribuída. Ao exame ginecologico verificou-se clitóris normo-formado e normo-implantado, meato uretral tópico, grandes e pequenos lábios com formas próprias, porém assimétricos. Constatou-se ausência de canal vaginal onde, no local do possível introito observou-se uma membrana com aparência de hímen imperfurado. A ecografia pélvica demonstrou ausência de útero, porém com ovários normais. Ao toque retal percebeu-se tecido anterretal fino e conteúdo pélvico com dois maciços fibrosos com formato de azeitona onde o esquerdo em seu maior diâmetro mediu mais ou menos 2cm em situação para-mediana. Na ecografia de abdômen superior não foi observada anormalidade, razão pela qual não foi solicitada urografia excretora para

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Relato de Caso pesquisa de anormalidade renal. A paciente encontrava-se ansiosa e relatou que há 4 anos tinha expectativa de manter uma relação sexual.

A neovagina resultante do procedimento cirúrgico videolaparoscópico foi obtida de maneira eficaz e satisfez aos anseios da paciente.

Foi realizada a videolaparoscopia para neovaginoplastia utilizando a técnica de Vecchietti em que foi empregado instrumental e aparelho para construção da vagina que foi idealizado, confeccionado e simplificado por Cunha e cols. (2006). No transcorrer da cirurgia foram encontradas lesões dispersas pelo peritônio pélvico com as características de tecido endometriótico em vários estágios evolutivos, com dimensões variáveis, porém não ultrapassando 3mm, bem como a presença de algumas vesículas que foram cauterizadas (Figuras 1 e 2). As lesões foram biopsiadas e enviadas para exame histopatológico sendo confirmada a presença de tecido endometriótico na amostra.

No presente caso em estudo, a paciente apresentava pequenos nódulos bilaterais sendo que o maior deles não ultrapassou o tamanho de 2cm e que exibiam lesões endometrióticas com vários matizes de colorações, dimensões e localizações tanto nesses nódulos quanto no peritônio, não ultrapassando a região pélvica.

Visão aproximada dos focos de endometriose: várias colorações junto à implantação medial do ligamento úterossacro esquerdo

Visão panorâmica da parte medial da pelve com focos de endometriose, cordão fibrótico cruzando a porção medial e espessamento à esquerda

Essa apresentação pode até ser explicada pela teoria da metaplasia do mesotélio celômico1. Estudos já demonstraram que os hormônios esteroides têm um papel importante na patogênese da endometriose e que o epitélio celômico pode ser estimulado a desenvolver tecido endometrial responsivo a esses hormônios. Devido ao fato de que tanto os ovários quanto os ductos müllerianos são derivados do mesotélio celômico, os proponentes da teoria müllerianas acreditam que o epitélio germinativo do ovário pode tentar recapitular o endométrio a partir dos ductos de Müller, pois creem que o mesotélio peritoneal é totipotencial. Portanto, a endometriose poderia desenvolver-se na ausência de endométrio1. Tanto é assim que em 1979 Pinkert, Catlow e Strauss6 relataram um caso de endometriose na bexiga urinária de um homem diagnosticado com carcinoma prostático tratado com estrogênio. Essas teorias contrariam a teoria de Sampson da menstruação retrógrada e também não explicam porque muitas mulheres com menstruação retrógrada não desenvolvem endometriose. No presente caso, a paciente estava com 24 anos, portanto jovem, sem menstruação e sem relações sexuais, ansiosa e depressiva. Sabe-se que a ansiedade, depressão e estresse podem baixar a imunidade de um indivíduo e contribuir para o aparecimento de doenças. A teoria dos fatores imunes sugere que a

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baixa imunidade pode ter um papel importante no desenvolvimento da endometriose devido às várias anormalidades que já foram documentadas associadas com essa doença, tais como aumento das citocinas, presença de anticorpos antiendometrióticos, deficiência da imunidade celular entre outras 1. Percebe-se que a endometriose é uma doença complexa e que existem várias teorias para explica-la. No presente caso os autores entendem que as teorias relacionadas a fatores genéticos3 associados a processos imunológicos e psicossociais podem ter desencadeado a doença.  Referências 1. Oral,E.;Arici,A. Pathogenesis of endometriosis. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 1997, 24(2): 219-233. 2. Wheeler JM. Epidemiology and prevalence of endometriosis. Infertil Reprod Med Clin North Am, 1992. 3:545–549. 3. Cunha GB, Alencastro JB, Ferreira MS, Alves CLN, Silveira PM. Neovagina por Videolaparoscopia na Sindrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser. Rev. bras. videocir, 2006,4(4):183-188. 4. Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol, 1927.14:422–469. 5. Signorile PG, Baldi A. Endometriosis: New concepts in the pathogenesis. Int J Biochem Cell Biol, 2010, 42:778–780. 6. Pikert, TE; Catlow, CE; Strauss, R. Endometriosis of the bladder in man with prostatic carcinoma câncer, 1979; 43:1562-1567. 7. Zeitoun, KM; Bulun SE. Aromatose: a key molecule in the pathophysiology of endometriosis and a therapeutic target – Fertil Steril,1999;72(6):961-969. 8. Oliker, AJ; Harris, AE. Endometriosis of the bladder in a male patient. J Urol, 1971, 106: 858-860. 9. Ammendola, M; Bottini, N; Pietropolli, A; Saccucci, P; Gloria-Bottini, F. Association between PTPN22 and endometriosis. Fertil Steril, 2008, 89(4): 993-994. 10. Signorile, PG: Baldi, F; Bussani, R; Viceconte, R; Bulzomi, P; D’Armiento, M et al. Embriologic Origin of endometriosis: Analysis of 101 human female fetuses. J Cell Physio, 2012, 227:1653-1656.

Prêmio Médico Jovem e a Endometriose | Relato de Caso

Leiomiomatose Peritoneal Difusa coexistindo com Endometriose TATIANA RIBEIRO LUCIANO GIBRAN MARCO ANTÔNIO BASSI GABRIEL LOWNDES DE SOUZA PINTO MARJORY DE FREITAS SEGALLA MOREIRA Hospital Pérola Byington – Centro de Referência da Saúde da Mulher Alameda Ministro Rocha Azevedo 523, apartamento 184 – Central Park Flat. São Paulo – SP. CEP: 01410001 – email: tatiana@ean.com.br

A LPD tem provável origem nas células-tronco multipotenciais submesoteliais, também conhecidas como sistema mülleriano secundário. A presença de tecido endometrial em lesões de LPD corrobora com essa hipótese, visto que os tecidos endometriais também são derivados do sistema de Mülleriano.  Apresentação do Caso Paciente A.C.S., 34 anos, nuligesta, farmacêutica, solteira, com dor em fossa ilíaca direita durante o período pré menstrual. Ciclos menstruais regulares, não faz uso de pílulas contraceptivas (ACO). Exame físico revelava útero móvel, aumentado, compatível com 16 semanas de idade gestacional, forma bocelada e com fundo de saco de Douglas livre. CA 125 (08/2006) – 128 U/ ml. RNM (09/2006) – útero AVF, globoso, contornos pouco lobulados – vol. 292 cc. Miométrio heterogêneo e zona juncional anterior espessada. Nódulo intramural de 6,3 x 4,7 cm em parede

eiomiomatose peritoneal difusa (LPD) é uma condição extremamente rara, caracterizada pela presença de múltiplos nódulos peritoneais e subperitoneais compostos por células de músculo liso. Embora extremamente raro, há casos de coexistência de endometriose dentro de lesões da LPD. Relata-se um novo caso documentado de LPD coexistindo com endometriose. Paciente, 41 anos, apresentou-se com dor pélvica cíclica. Apresentava histórico de miomectomia e exérese de focos de endometriose há 5 anos. Ressonância magnética (RNM) revelou lesão tumoral uterina com extensão para colo e vagina; linfonomegalia pélvica e para aórtica. De acordo com um diagnóstico clínico de câncer de endométrio com disseminação peritoneal foi realizada ressecção ampla das lesões. O estudo histopatológico revelou adenomiose, endometriose e leiomiomatose peritoneal difusa. Foram descritos ainda nódulos de leiomiomatose infiltrando linfonodos e lesões com as mesmas características em ovários e omento. Deste modo, foi confirmado novo caso de LPD com endometriose. lateral direita, sem manto em relação à serosa ou endométrio, nódulo subseroso de 2,1 cm em parede corporal anterior. Paciente foi submetida à laparoscopia para exérese de lesões endometrióticas e miomectomia. Realizada conversão para laparotomia devido à ausência de plano de clivagem. Histopatologia - endometriose e leiomioma. Prescrito Desogestrel 75 mcg, uso continuo a partir do 12° DPO. Controle com 5 meses: CA 125 (08/2007) – 31,6 U/ml. USG-TV (08/2007) – útero heterogêneo com nódulo irregular e mal delimitado em parede anterior medindo 5,9 x 5,5 cm – vol. 190 cc. USG-TV (06/2008) – útero heterogêneo com imagem intramural em parede anterior medindo 5,5 cm – vol. 393 cc. RNM de pelve (05/2008) – Acentuada adenomiose em parede anterior, dois nódulos subserosos de 2,3 x 2,0 cm e 1,9 x 1,3 cm. Espessamento do ligamento útero sa-

cro direito. Prescrito, neste momento, acetato de goserelina 10,8 mg. USG-TV (10/2008) – útero grosseiramente heterogêneo com nódulos difusos de até 2,9 cm. Vol. 191,6 cc. Inserido DIU de levonogestrel em 11/2008. USG – TV (12/2008) – útero heterogêneo - vol. 314 cc. Imagens hipoecogênicas em regiões anexiais de 2,4 x 2,1 cm à direita e 3,5 x 1,9 cm à esquerda. RNM de pelve (08/2009) - Dois nódulos subserosos: intraligamentar pediculado corporal direito de 3,2 x 3,0 cm; intraligamentar pediculado corporal esquerdo de 3,7 x 1,7 cm. CA125 (08/2009) – 43,9 U/ml. Paciente neste momento com 37 anos e desejo reprodutivo. Foi orientada quanto a baixa probabilidade de gestação. Após perda de seguimento por 4 anos, paciente retorna com dor pélvica cíclica. Em amenorréia secundária ao uso do DIU. Ao exame não foi possível identificação do colo uterino e o útero encon-

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Prêmio Médico Jovem e a Endometriose | Relato de Caso trava-se aumentado com fundo palpável na altura da cicatriz umbilical, doloroso e fixo. RNM de pelve (07/2013) – útero heterogêneo 689,4 cc com lesão sólida vascularizada, heterogênea e de limites mal definidos na cavidade endometrial com focos hemáticos de permeio, apresentando sinais de infiltração miometrial que se estende para endocérvice e estroma cervical e atinge parede vaginal anterior e posterior. Nódulos sólidos peritoneais esparsos de ate 2,0 x 1,5 cm. Linfonodos aumentados nas cadeias ilíacas (FIGURA 1 a, b,c). Não foi possível realizar biópsia endometrial devido à distorção anatômica. Após avaliação com oncoginecolgista paciente foi submetida à cirurgia de Wherteim Meigs com linfadenectomia, omentectomia e colecistectomia devido a suspeita clínica de adenocarcinoma endometrial (FIGURA 2 a, b, c). Estudo histopatológico: Corpo uterino com leiomiomatose associada à adenomiose; endométrio atrófico; colo uterino com leiomiomatose difusa, endometriose estromal e glandular; manguito vaginal acometido por leiomiomatose; paramétrio esquerdo com leiomioma de 0,5 cm; ligamentos largos com leiomiomas e endometriose estromal e glandular pouco diferenciada; endometriomas bilaterais; epíplon com leiomioatose peritoneal difusa; linfonodo para aórtico infiltrado por leiomioma; e leiomioma em vesícula biliar. HD - Leiomiomatose Peritoneal Difusa associada à endometriose e adenomiose. Controle radiológico 6 meses após a cirurgia: TC de tórax (11/2013) – múltiplos diminutos nódulos (até 0,4 cm) sem calcificações evidentes, esparsos por ambos os pulmões, alguns escavados e de aspecto incaracterístico (FIGURA 3 a,b,c). RNM pélvica sem alterações. Encaminhada ao pneumologista e aventada hipótese diagnóstica de leiomiomas pulmonares e orientado 20

seguimento clínico-radiológico. TC de tórax (05/2014) – Lesões estáveis em relação ao exame anterior. Carvalho e colaboradores relataram um caso similar de LPD com lesões pulmonares7. Atualmente paciente encontra-se assintomática e realiza controle clínico e radiológico semestral.

no qual fibroblastos seriam substituídos por decíduas subperitoneais7. Histologicamente as lesões são similares à leiomiomas, formados por fibras musculares lisas sem atipias, índice mitótico muito baixo, e proporções variáveis de

 Discussão e Revisão de Literatura

Leiomiomatose peritoneal difusa é uma condição extremamente rara, de etiologia desconhecida, caracterizada pela presença de múltiplos nódulos peritoneais e subperitoneais compostos de células do músculo liso. Ocorre principalmente em mulheres na idade reprodutiva1,12. Nódulos variam em quantidade, geralmente inúmeros e pequenos (< 1 cm), no entanto podem atingir 5 a 10 cm. Clínica e radiologicamente, a LPD simula doenças malignas com metástase peritoneal. Esta patologia foi descrita por Willson Peale em 19522 e, denominada LPD por Taubert et al. em 19653. Desde então, menos de 150 casos foram relatados na literatura1. O primeiro caso de LPD associada à endometriose foi descrito em 1980, os autores sugeriram metaplasia do mesênquima subcelômico como parte da sua patogênese7. Embora extremamente rara, a coexistência de endometriose em lesões de LPD também foi relatada, apenas 7 casos foram documentados4. Relatamos aqui novo caso de LPD coexistindo com endometriose e extensa revisão da literatura a cerca das características clínico-patológicas e patogênese desta patologia extremamente rara. Desde 1952 casos isolados têm sido descritos, sem consenso sobre a histogênese desta condição rara. Inicialmente foi sugerido que a LPD corresponderia a um processo reparador benigno

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Figura 1 a, b, c: Ressonância magnética de pelve exibindo grande massa pélvica mal delimitada que invade colo uterino e vagina

Leiomiomatose Peritoneal Difusa coexistindo com Endometriose | Ribeiro et al.

Figura 2 a, b, c: Achados intra operatório: Nódulos difusos em peritônio e omento

miofibroblastos e fibroblastos12. Uma possível origem das células do músculo liso na LPD são as células multipotenciais submesoteliais, no entanto não está claro se o estímulo que induz a diferenciação em músculo liso é ação hormonal, genética, ou ambos1.

reconhecido na endometriose. Carvalho e et sugeriram em 2012 que a LPD seja um evento raro no espectro de endometriose, e que mesmo os casos nos quais o tecido endometrial não é encontrado poderiam corresponder a uma forma clínica atípica da endometriose.

Segundo Tavassoli e Noris a LPD ocorre devido a uma predisposição incomum, ou sensibilidade seletiva de células-tronco mesenquimais subperitoneais submetidas à metaplasia em músculo liso no mesênquima subcelômico - tecido embriológico que origina o peritônio e órgãos femininos internos. A maior série de casos de LPD foi publicada em 1982 por Tavassoli et al, foram descritos 20 casos, de 22 a 41 anos; metade das pacientes estavam gestantes ou imediatamente após o parto. Na maioria dos casos a LPD é diagnosticada após o uso prolongado contraceptivos hormonais ou durante a gravidez; o que sugere que um aumento da sensibilidade ao estrogênio em pacientes susceptíveis predispõe ao seu desenvolvimento1,4,7. Além disso, embora seja uma condição benigna, existem alguns relatos de transformação maligna (leiomiossarcoma).

A LPD é freqüentemente associada à presença de mioma, como neste caso, e é geralmente assintomática. Dor abdominal, dor pélvica, dismenorréia, menorragia, e obstrução intestinal podem ser os sintomas de apresentação da doença. Os sintomas costumam estar presentes quando grandes massas causam compressão de outros órgãos. O quadro clínico costuma ser inespecífico e mal definido, o que leva a um atraso no diagnóstico12.

Em cerca de 10% dos casos, LPD é associada à endometriose, que pode ser vista no peritônio ou em outros órgãos pélvicos7. Não está claro se os nódulos miomatosos originam os focos de endometriose, ou se ambas as condições correspondem a apresentações patológicas distintas de um fenômeno metaplásico similar. A teoria mais aceita é que as células-tronco multipotencial submesoteliais podem diferenciar-se em células musculares lisas e também em glândulas endometriais e estroma1,2,4. No entanto, é difícil admitir que uma doença rara, como LPD, possa ter a mesma origem e influência hormonal que a endometriose. Por outro lado, a metaplasia de músculo liso é um evento

Em diversos casos a história pregressa das pacientes inclui miomectomia laparoscópica com utilização do morcelador, sugerindo uma patologia iatrogênica1,5,6,8. No caso da nossa paciente o morcelador não foi utilizado, pois houve necessidade de conversão da cirurgia. Bisceglia et al observaram em dois casos mudanças miomatosas nas paredes de alguns vasos, sugerindo que as lesões da LPD são novas e não nódulos que migraram ou foram disseminados pelo uso do morcelador. Exames de imagem são inespecíficos, portanto tumores peritoneais primários e secundários fazem parte do diagnóstico diferencial. É importante ressaltar que nem todos os nódulos peritoneais difusos são malignos9. O diagnóstico desta patologia é baseado sempre no estudo histopatológico, sendo a biópsia fundamental. Não há consenso na literatura quanto à abordagem terapêutica ideal, alguns autores acreditam que seja o tratamento clinico, devido aos relatos de regressão após o parto ou descontinuação dos contraceptivos hormonais8. O tratamento

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Prêmio Médico Jovem e a Endometriose | Relato de Caso M. Selected case from the arkadi m. Rywlin international pathology slide series: leiomyomatosis peritonealis disseminata: report of 3 cases with extensive review of the literature. Advances in anatomic pathology 21:3 2014 May; 201-15.

visa à diminuição do nível de estrogênio, através da administração de análogo de GnRH ou inibidor da aromatase7. No entanto, a maior parte dos estudos sugere que o tratamento ideal é cirúrgico para confirmação histopatológica e exérese das lesões, como no presente caso1,4,7,12,15.

que os ginecologistas estudem esta patologia para possibilitar diagnóstico e tratamento adequado das pacientes.

Sempre que possível a cirurgia deve ser conservadora. Vários casos foram tratados de forma agressiva com cirurgia radical e outros casos foram operados repetidamente sem a eliminação do possíveis fatores causais como o uso de hormônios8,10,15. A interrupção de qualquer hormônio exógeno é necessária. Em casos graves que não respondem ao bloqueio hormonal, ooforectomia deve ser considerada7,8.

1. Al-Talib A, Tulandi T. Pathophysiology and possible iatrogenic cause of leiomyomatosis peritonealis disseminata. Gynecol Obstet Invest 2010; 69: 239-244.

9. Talebian Yazdi A, De Smet K, Antic M, et al. Leiomyomatosis peritonealis disseminata in a 50-year-old woman: imaging findings. JBR-BTR. 2010;93:193–195.

2. Wilson JR, Peale AR. Multiple peritoneal leiomyomas associated with a granulosa-cell tumor of the ovary. Am J Obstet Gynecol 1952; 64: 204-208.

10. Summa B, Schem C, Weigel M, et al. Leiomyomatosis peritonealis disseminata in a pregnant woman. Arch Gynecol Obstet. 2010;281:123–127.

3. Taubert HD, Wissner SE, Haskins AL. Leiomyomatosis peritonealis disseminata; an unusual complication of genital leiomyomata. Obstet Gynecol 1965; 25: 561-574.

11. Tanaka YO, Tsunoda H, Sugano M, et al. MR and CT findings of leiomyomatosis peritonealis disseminata with emphasis on assisted reproductive technology as a risk factor. Br J Radiol. 2009;82:e44–e47.

A fertilidade em pacientes LPD é uma questão controversa. Embora a gravidez não seja recomendada, pois a estimulação hormonal pode estimular a LPD, a análise deve ser individualizada. Nos casos em que a maternidade é fortemente desejada, a gravidez deve ser cuidadosamente monitorizada e tecnologias de reprodução assistida também podem ser utilizadas11. São necessários mais estudos para esclarecer a fisiopatologia da Leiomiomatose Peritoneal Difusa. Sua incidência parece estar aumentando nos últimos anos, portanto é importante

 Referências

4. Toriyama A, Ishida M, Amano T, Nakagawa T, Kaku S, Iwai M, Yoshida K, Kagotani A, Takahashi K, Murakami T, Okabe H. Leiomyomatosis peritonealis disseminata coexisting with endometriosis within the same lesions: a case report with review of the literature. Int J Clin Exp Pathol. 2013;6:2949–2954. 5. Meneni RD, Farrow AJ, Fawzi H. Leiomyomatosis peritonealis disseminata: an unusual presentation. J Obstet Gynaecol. 2010;30:210–211. 6. Thian YL, Tan KH, Kwek JW, et al. Leiomyomatosis peritonealis disseminata and subcutaneous myoma - a rare complication of laparoscopic myomectomy. Abdom Imaging. 2009;34:235–238. 7. Carvalho FM, Carvalho JP, Pereira RM, et al. Leiomyomatosis peritonealis disseminata associated with endometriosis and multiple uterus-like mass: report of two cases. Clin Med Insights Case Rep. 2012;5:63–68. 8. Bisceglia M, Galliani CA, Pizzolitto S, BenDor D, Giannatempo G, Bergoli AL, Aieta

Figura 3 a, b, c: Tomografia computadorizada – Múltiplos nódulos pulmonares

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12. Torres MV, Correa JBG, Sancho BF. Leiomiomatosis uterina con diseminacion peritoneal: una forma de presentacion inusual. Prog Obstet Ginecol. 2011;54(12):630—633. 13. Ribič-Pucelj M, Cvjetićanin B, Šalamun V. Leiomyomatosis peritonealis disseminata as a possible result of laparoscopic myomectomy—report of four cases. Gynecological Surgery November 2013, Volume 10, Issue 4, pp 253-256. 14. Seki A, Maeshima A, Nakagawa H, Shiraishi J Murata Y, Arai H, Kubochi K, Kuramochi S. A subserosal uterus-like mass presenting after a sliding hernia of the ovary and endometriosis: a rare entity with a discussion of the histogenesis. Fertil Steril 2011; 95: 1788, e15-e19. 15. Bougusiewicz M, Rosinka-Bogusiewicz K, Walczyna B, et al. Leiomyomatosis peritonealis disseminata with formation of endometrial cysts whitin tumors arising after supracervical laparoscopic hysterectomy. Clin Exp Obstet Gynecol. 2012;39;541-543.

Pós-Lei

Após aprovação parcial, projeto que institui Dia Nacional da Luta contra a Endometriose segue aguardando validação final da Câmara dos Deputados

Comissão de Seguridade Social e Família da Câmara dos Deputados aprovou por unanimidade no mês abril deste ano o relatório sobre o Projeto de Lei PL 6.215/13, de autoria do deputado federal Roberto de Lucena (PV-SP), que institui 08 de maio como o Dia Nacional de Luta contra a Endometriose. Porém, a proposta validada há cerca de seis meses ainda continua à espera da apreciação da Comissão de Constituição e Justiça e de Cidadania (CCJC) da instituição. Apesar disso, a decisão parcial já representa uma conquista para pacientes e médicos que lutam incessantemente contra a doença comum a mais de seis milhões de mulheres em idade reprodutiva (de 13 a 45 anos) no Brasil, de acordo com a Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva (SBE).

dor e levar a complicações, como a dificuldade de engravidar. Segundo a Sociedade Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva, o problema de saúde é responsável por 40% dos casos de infertilidade no país, mas apenas 1/3 das brasileiras o associa à endometriose. Além da falta de conhecimento sobre a doença por parte das mulheres, a carência por centros de atendimentos especializados dificulta ainda mais a busca por diagnóstico preciso e tratamento eficaz. Para se ter ideia, uma pesquisa realizada com 956 médicos,

em dez estados brasileiros, revelou que, embora a maioria dos profissionais conheça os principais sintomas (78%) e saiba como identificar a endometriose (82%), 67% dos médicos acreditam que os centros disponíveis para o seu tratamento não são capazes de atender à demanda brasileira e 93% deles gostariam que houvesse mais infraestrutura para o combate à enfermidade. Não à toa, a efetivação da data especial pelas autoridades é de fundamental importância para todos.

“Com a criação do Dia Nacional de Luta contra a Endometriose, você pode aumentar a conscientização e o conhecimento sobre a doença, a ponto de a mulher refletir: ‘esses sintomas são parecidos com o que eu estou sentindo, será que não tenho também?’. Isso pode incentivar a procura por ajuda”, destaca Carlos Alberto Petta, vice-presidente Sociedade Brasileira de Endometriose. A doença acontece quando o endométrio se desloca da parede uterina em direção a outros órgãos do corpo, como intestino e bexiga, ocasionando uma reação inflamatória que pode causar

Proposta do Dia Nacional da Luta contra a Endometriose validada há cerca de seis meses ainda continua à espera da apreciação da Comissão de Constituição e Justiça e de Cidadania (CCJC) Crédito: Shutterstock

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Frases Nesta edição da Revista da Sociedade Brasileira de Endometriose, diversos médicos e especialistas da área da Saúde foram ouvidos sobre os temas abordados ao longo da publicação, que envolveram desde a reflexão sobre os marcadores de diagnóstico da endometriose até os desdobramentos da aprovação parcial da lei que institui o Dia Nacional da Luta contra a Endometriose.

“

Em grandes centros do Brasil, bem como no restante do mundo, estudam-se marcadores desta doença de forma cientificamente correta, porém, até o momento, não existem avanços contundentes que possam dar resposta à preocupação desta estudante, que também repercute nas grandes universidades.

”

Dr. Nicolau D’Amico, secretário da Sociedade Brasileira de Endometriose (SBE).

“

”

Mesmo com o número elevado de pacientes com doença, a maioria das mulheres ainda não tem muitas informações sobre ela, o que acaba dificultando sua detecção e o tratamento adequado.

”

Dr. Maurício Simões Abrão, professor da Universidade de São Paulo (USP), coordenador do setor de endometriose do Hospital das Clínicas de São Paulo e membro da diretoria da Sociedade Brasileira de Endometriose (SBE).

“

Com isso, muita gente que sofre com dores intensas não pode ser operada por médicos bem treinados ou ter acesso aos procedimentos de fertilização in vitro indicados na maioria dos casos.

”

Prof. Rui Ferriani, atual presidente da Sociedade Brasileira de Endometriose (SBE), sobre as leis que obrigam o estado e os planos de saúde a fornecerem o tratamento necessário contra a endometriose que o Brasil não cumpre.

“

Com a criação do Dia Nacional de Luta contra a Endometriose, você pode aumentar a conscientização e o conhecimento sobre a doença, a ponto de a mulher refletir: ‘esses sintomas são parecidos com o que eu estou sentindo, será que não tenho também?’. Isso pode incentivar a procura por ajuda. Dr. Carlos Alberto Petta, vice-presidente Sociedade Brasileira de Endometriose (SBE).

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”

Seja Sócio da SBE Prezado (a) Doutor (a), A Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva (SBE) chega ao seu nono ano com grandes conquistas e perspectivas promissoras pela frente. Gostaríamos de contar com você nesta nossa empreitada, se associando a SBE. Caso você tenha interesse em se associar, preencha a ficha em anexo e nos envie por e-mail para secretaria@ sbendometriose.com.br e após efetuarmos seu cadastro enviaremos um e-mail com seu login e senha para que

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Eventos

12 a 15 de novembro de 2015

02 a 05 de junho de 2016

14 a 18 de novembro de 2016

56º Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia

12th AAGL International Congress on Minimally Invasive Gynecology in partnership with the Indian Association of Gynaecological Endoscopists

45th AAGL Annual Global Congress on Minimally Invasive Gynecology

http://www.febrasgo.org.br/site/?p=8834

15 a 19 de novembro de 2015

44th AAGL Global Congress on Minimally Invasive Gynecology

http://www.aagl.org/event/46/

http://www.aagl.org/event/63/ 22 a 24 de novembro de 2017

http://www.aagl.org/event/47

29 de setembro a 01 de outubro de 2016

11 a 14 de maio de 2016

4º Congresso Brasileiro de Endometriose e Cirurgia Minimamente Invasiva

13º Congresso Brasileiro de Videocirurgia

http://www.sbendometriose.com.br/site/conteudo.aspx?IdConteudo=152#conteudo

13th AAGL International Congress on Minimally Invasive Gynecology In partnership with the Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecologia (FECOLSOG) http://www.aagl.org/event/73/

http://www.sobracil.org.br/congresso2016

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Se você gostaria de ter seu evento divulgado na agenda cientifica da Revista SBE, envie os detalhes para o e-mail: secretaria@sbendometriose.com.br

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ZLG.15.B.272 - Produzido em Maio de 2015.

SBE | v. 17 | nº 2 | Mai • Jun • Jul • Ago • 2015 Revista SBE 1 a ed. 2015 85415086