ANO III - NÚMERO 3 - Jul/Ago/Set 2014 by SBE Endometriose

ANO III • NÚMERO 3 JUL/AGO/SET 2014

REVISTA DA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE

ENDOMETRIOSE E GINECOLOGIA MINIMAMENTE INVASIVA

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

Novo site da SBE!!!

Acesse www.sbendometriose.com.br 2

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

Sumário | Expediente Editorial

Persona

RUI ALBERTO FERRIANI

VIVIAN FERREIRA DO AMARAL

Guidelines

ESHRE guideline: management of women with endometriosis

LUIZ GUSTAVO O. BRITO, ANTONIO A. NOGUEIRA, RUI A. FERRIANI

O endometrioma ovariano: quais as implicações da escolha terapêutica clínica ou cirúrgica?

Endometriose: Allurene

O tratamento clínico com Allurene®

Validação do ECO System na abordagem das pacientes com endometriose: estudo preliminar RICARDO B. LASMAR, BERNARDO P. LASMAR, JOCEMIR R. LUGON

Highlights do American Urogynecological Society (AUGS) e International Urogynecological Association (IUGA) Joint Meeting

Prêmios

Endometriose e SUS: uma ponte fundamental para o tratamento da doença

Ciência Jovem

Destaques do Meeting do ESHRE em Munique sobre Endometriose e Ginecologia minimamente invasiva

Highlights

Endometriose no SUS

LUCIANO GIBRAN, ROBERTA ÁVILA DO NASCIMENTO TAVARES

Gestão Editorial

Saúde pública no Brasil: uma derrota bem maior do que o 7x1

Tratamento Clínico

Artigo Original

Highlights - ESHRE

Entrevista

Leiomioma Uterino: uma doença comum com pouca evidência disponível

Tratamento multidisciplinar em pacientes com dor pélvica crônica

Em Destaque

Artigo Científico

tem lançamento com sessão de autógrafos no dia 5/09, no XIX Congresso Paulista de Obstetrícia e Ginecologia

Endometriose experimental e o uso de agentes inibidores de neoangiogênese

Endometriose profunda intestinal e sintomas relacionados: quando suspeitar de uma lesão estenosante?

Frases

39 Frases

Notícias

Eventos

Endometriose: Segundo título da COLEÇÃO FEBRASGO

CONSELHO EDITORIAL/CIENTÍFICO Eduardo Schor Fernando M. Reis Frederico Côrrea Mauricio S. Abrão Nicolau D’Amico Filho Rui Alberto Ferriani Vivian Ferreira do Amaral

Rua das Roseiras, 464 CEP 03144-090 - São Paulo-SP Tel/Fax: (11) 2341-8045 E-mail: alamtec@br.inter.net Site: www.alamtec.com.br Tiragem: 12.000 exemplares Distribuição: Território nacional Periodicidade: Trimestral Público Alvo: Médicos ginecologistas, bibliotecas de hospitais, escolas de medicina, centros de estudos de hospitais públicos e privados.

Editora de Jornalismo: Lilian Burgardt MTB - 59618SP Conteúdo: Hélice Comunicação Reportagem: Lilian Burgardt e Aline Braz Avenida Queiroz Filho. 1700. Torre B. Sala 1004 CEP: 05319-000. Alto de Pinheiros. São Paulo - SP E-mail: editorial@helicecomunicacao.com.br Site: www.helicecomunicacao.com.br

Programação para os próximos 6 meses

DIRETORIA Presidente Rui Alberto Ferriani Vice Presidente Carlos Alberto Petta Diretor Financeiro Sergio Podgaec 1º Tesoureiro Claudio Crispi Secretário Geral Nicolau D´Amico Filho 1º Secretario Luciano Gibran Diretora de Comunicações Vivian Ferreira do Amaral Diretor Técnico Científico Eduardo Schor Diretor de Relações Internacionais Fernando Marcos dos Reis Diretor de Relações Institucionais Paulo Augusto Ayroza Galvão Ribeiro Diretor de Sede Patrick Bellelis Diretora de Ensino Helizabet Salomão Abdalla Ayroza Ribeiro Presidente do Conselho de Ética Reginaldo Guedes Lopes

Vice-Presidente do Conselho de Ética Celso Luiz Borreli 1º Conselheiro do Conselho de Ética João Antônio Dias Junior 2º Conselheiro do Conselho de Ética Carlos Augusto Pires Costa Lino 3º Conselheiro do Conselho de Ética João Sabino C. Cunha Filho Conselho Fiscal Paula Andrea de Albuquerque Salles Navarro Conselho Fiscal Frederico José Silva Correa Conselho Fiscal Júlio Cesar Rosa e Silva 1º Membro do Conselho Vitalício Mauricio Simões Abrão Secretária Executiva Monica Sgobbi

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

Editorial pelos nossos diretores, especialmente a Vivian e Nicolau. Temos agora um trabalho mais profissional, com a contratação de jornalistas que nos ajudam a difundir melhor tudo o que está acontecendo em nosso campo de atuação.

RUI ALBERTO FERRIANI

Presidente Eleito da SBE Gestão 2014-2016

Caros colegas, 2014 tem sido um ano produtivo para a SBE e seus associados. Após o Congresso Mundial de Endometriose, em São Paulo, em maio, continuamos nosso trabalho. Espero que todos os nossos associados estejam aproveitando nossa revista, de excelente qualidade e com múltiplas abordagens, em um trabalho árduo coordenado

Nosso site também mudou, profissionalizou-se, com um novo lay out e mais interatividade, e continuamos aprimorando seu conteúdo a cada dia. Nossa lista de sócios cresceu consideravelmente nesse ano, e estamos estendendo nossa atuação para a maioria dos estados brasileiros. Tivemos a premiação do prêmio O jovem e a endometriose, uma excelente iniciativa que contou com diversos participantes dos mais renomados serviços de endoscopia do país, mostrando que os jovens estão aí atuantes e cheios de coisas boas para mostrar. Parabéns a Roberta, que irá a Vancouver no Advancing Minimally Invasive Gynecology Worlwide (AAGL) e de lá nos falará sobre trabalhos interessantes que serão apresentados. Transmitimos em nossos canais posições sobre o recente debate envolvendo os morceladores em histerectomia,

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

que veio à tona após manifestação do FDA sobre alertas. Divulgamos inclusive um recente trabalho mostrando a presença de malignidades em pacientes não selecionadas submetidas ao procedimento. Junto ao CFM continuamos nossa luta apoiando a volta da Reprodução Humana como área de atuação, tentando corrigir um lamentável erro anterior da Febrasgo. E nos juntamos a Febrasgo e várias outras entidades médicas, apoiando o movimento que tenta cobrar do estado e das agências suplementares de saúde o pagamento dos tratamentos de infertilidade, um direito legal que não é respeitado. Fizemos um dia de debates em São Paulo, que contou com diversas ONGs, entre elas a maioria de pacientes com endometriose, que culminou com um ato na avenida paulista. A luta continua, para que pacientes com endometriose tenham acesso a serviços cirúrgicos especializados e tratamento de infertilidade. Um abraço cordial. Rui Alberto Ferriani

Editorial médica, com a opinião de especialistas envolvidos na questão para elucidar dúvidas acerca das carências deste setor tão importante para os brasileiros.

VIVIAN FERREIRA DO AMARAL Diretora de comunicação da SBE

Caros colegas, Esta edição está repleta de novidades e muito conteúdo interessante para nossos leitores. Nossa matéria de capa traz uma reportagem sobre a Copa do Mundo de 2014, e as despesas relacionadas e ela com os investimentos do governo no sistema de saúde pública no Brasil. É um tema de grande interesse da classe

Com a proposta de trazer a conhecimento de nossa classe as novidades dos principais eventos ligados à especialidade, esta edição conta ainda com dois Highlights de congressos internacionais com os “Top Temas” apresentados. O Congresso Americano da Sociedade de Uroginecologia (AUGS), Meeting da Associação Internacional de Uroginecologia (IUGA), realizado de 22 a 26 de julho deste ano. E também, o Congresso Europeu de Reprodução Assistida de 2014 (ESHRE), em 29 de junho e 02 de Julho, em Munique, Alemanha. Nesta edição, também não poderia deixar de citar iniciativas da SBE que merecem destaque e você, colega, irá conferir nas páginas a seguir. É o caso do Prêmio Jovem Cientista da SBE. Em sua primeira edição, o prêmio foi criado pela entidade por uma necessidade de estimular os jovens médicos ligados à endometriose em produzir cada vez mais conhecimento científico. A iniciativa da diretoria da SBE agraciou com a participação no importante Advancing

Minimally Invasive Gynecology Worlwide (AAGL) a vencedora da premiação. Com isso, a médica Roberta Ávila do Nascimento, ganhadora do prêmio, nos contará, através dos Highlights do evento, como foi sua experiência. Nas próximas edições da revista da SBE serão publicados os casos clínicos e revisão da literatura dos finalistas do prêmio Jovem Cientista da SBE. Temos também um novo canal de comunicação com a SBE. E, portanto, gostaríamos de contar com a sua participação nas matérias polêmicas (morcelador, copa do mundo) e sua sugestão de novos temas para a nossa revista. Esta nova seção intitulada “Cartas” já está disponível pelos e-mails: faleconosco@sbendometriose.com.br e contato@sbendometriose.com.br. Por fim, não esqueçam de visitar o nosso novo portal: www.sbendometriose.com.br pois a nossa interface foi modernizada e o site reestruturado. Entre os diversos assuntos, as edições da nossa revista, poderão ser acessadas na íntegra. Ótima leitura!! Vivian Ferreira do Amaral Diretora de Comunicação da SBE

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

AS MULHERES TÊM MUITAS HISTÓRIAS PARA CONTAR. O DESCONFORTO DA ENDOMETRIOSE VAI SER UMA DELAS.

Lorelin Depot Níveis hormonais sob controle. 1* * Refere-se à inibição da secreção de gonadotrofina, resultando na suspensão da esteroidogênese ovariana e testicular. Lorelin Depot® - acetato de leuprorrelina. Apresentação: Frasco-ampola com 3,75 mg de pó liófilo (microesferas) injetável de acetato de leuprorrelina, ampola com 2 mL de diluente, seringa, 2 agulhas e material para assepsia. Indicações: tratamento paliativo da neoplasia avançada da próstata quando a orquiectomia ou a estrogenoterapia não estiverem indicadas; tratamento do leiomioma uterino por um período de 6 meses (no pré-operatório ou para melhorar os sintomas em mulheres na perimenopausa que não vão ser submetidas à cirurgia); tratamento da endometriose por um período de 6 meses (em monoterapia ou como adjuvante à cirurgia) e tratamento da puberdade precoce central (idiopática ou neurogênica). Contraindicações: mulheres grávidas ou que possam engravidar durante o tratamento, lactantes e em pacientes com hipersensibilidade conhecida ao acetato de leuprorrelina ou aos seus excipientes. Advertências e Precauções: pode ocorrer piora do quadro clínico de neoplasia da próstata, leiomioma uterino e puberdade precoce nas primeiras semanas de tratamento. Portadores de neoplasia de próstata sob risco (com lesões vertebrais metastáticas ou obstrução do trato urinário) devem iniciar o tratamento com acetato de leuprorrelina de uso subcutâneo diário para facilitar a interrupção do tratamento, caso isso seja necessário. A resposta ao tratamento deve ser monitorada pela mensuração da testosterona (que pode se elevar na primeira semana), do PSA e da fosfatase ácida prostática. O acetato de leuprorrelina não deve ser administrado a pacientes com sangramento vaginal anormal não diagnosticado. O estado de hipoestrogenismo resultante do tratamento com Lorelin Depot® (acetato de leuprorrelina) pode causar perda de massa óssea. A não adesão ao tratamento da puberdade precoce ou posologia inadequada pode resultar em retorno dos sinais puberais, assim, a resposta ao medicamento deve ser avaliada 1 a 2 meses após o início da terapia com teste de estimulação com GnRH e dosagem dos esteróides sexuais. A idade óssea deve ser re-avaliada a cada 6-12 meses. Os pacientes devem ser desaconselhados a dirigir ou exercer outras funções que exijam atenção, até que se verifique a resposta do organismo ao medicamento. Interações: como o acetato de leuprorrelina não é metabolizado por enzimas do citocromo P450, não são esperadas interações medicamentosas. Pode haver aumento das concentrações séricas de cálcio, ácido úrico, ureia e creatinina e hipoproteinemia. Posologia mensal recomendada de Lorelin Depot® (acetato de leuprorrelina) para administração intramuscular: neoplasia prostática: 3,75 a 7,5 mg, por tempo determinado pelo médico assistente; leiomioma uterino e endometriose: 3,75 mg, por período máximo de 6 meses. Se os sintomas de endometriose reaparecerem após a terapia e o tratamento for prolongado, deve-se avaliar a densidade mineral óssea antes do início do retratamento. Puberdade precoce: a dose deve ser individualizada e titulada até não mais se observar progressão puberal. A dose inicial recomendada é de 0,3 mg/kg (mínimo de 7,5 mg). A dose inicial pode ser baseada no peso da criança: ≤ 25,0 kg =7,5 mg; >25 a 37,5 kg =11,25 mg e > 37,5 kg=15 mg. Se não houver resposta ao tratamento, a dose deve ser aumentada com incrementos de 3,75 mg a cada 4 semanas e a dose de manutenção é aquela com a qual se obtém o bloqueio puberal. Reações adversas (>5% dos pacientes): Neoplasia de próstata: edema, náuseas e vômitos, redução do tamanho testicular, fogachos, sudorese, impotência, astenia. Leiomioma: edema, náusea e vômito, distúrbios gastrintestinais, fogachos, sudorese, alterações mamárias, redução da libido, acne, seborreia, hirsutismo, alteração da voz, mialgia, dor articular, depressão, labilidade emocional, cefaleia, tontura, insônia, nervosismo, parestesias, vaginite, ganho ou perda de peso. Puberdade precoce (>2% pacientes): dor generalizada, acne, reação no local da injeção, vaginite, sangramento, corrimento. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Ao persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado. MS 1.0646.0166. Farm. Resp.: Geisa Acetto Cavalari – CRF-SP N° 33.509. Referência Bibliográfica: 1. Bula Lorelin Depot® aprovada pela Anvisa em 17/10/2012 Material elaborado em Maio/2014. Material destinado a profissionais de saúde prescritores. Reprodução proibida.

Contraindicações: mulheres grávidas ou que possam engravidar durante o tratamento. Interações: exames laboratoriais - pode haver aumento das concentrações séricas de cálcio, ácido úrico, ureia e creatinina e hipoproteinemia. 6

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

Guidelines

ESHRE guideline: management of women with endometriosis Destaques do guideline publicado pela ESHRE na Human Reproduction, 2014 - Endometriose e Infertilidade

Tratamento da infertilidade associada à endometriose  Tratamento Clínico

Os tratamentos hormonais não melhoram as taxas de gestação nas mulheres com endometriose e, portanto não devem ser prescritos com este fim.  Tratamento Cirúrgico

• Endometriose Superficial A cirurgia laparoscópica para exérese ou cauterização da endometriose superficial aumenta a taxa de gravidez quando comparada à laparoscopia diagnóstica (A). A cauterização com laser de CO2 apresenta maior taxa de gestação espontânea quando comparada à corrente monopolar (C). • Endometrioma Ovariano A laparoscopia cirúrgica com exérese da cápsula do endometrioma ovariano trás melhores taxas de gestação espontânea quando comparada à drenagem e cauterização (A). As mulheres devem ser alertadas pelo médico quanto à possibilidade de redução em sua reserva ovariana e/ou perda da gônada durante o procedimento. A decisão de realizar o procedimento deve ser cuidadosamente ponderada em pacientes já operadas (GPP).

• Endometriose Profunda A cirurgia para tratamento da endometriose profunda mostrou maior eficácia para tratar a infertilidade quando comparada à conduta expectante (B). O tratamento hormonal adjuvante à cirurgia não traz benefício quando aplicado antes (GPP) ou ao término (A) do procedimento cirúrgico.  Técnicas de Reprodução Assistida

As técnicas de reprodução assistida podem ser oferecidas com segurança após tratamento cirúrgico, pois não se relacionam a maior risco de recidiva da doença (C). O tratamento com análogo de GnRH por 3 a 6 meses antes da fertilização in vitro pode ser utilizado pois aumenta a taxa de gestação em cerca de 4 vezes (B). • Endometriose mínima A inseminação intra-uterina após indução controlada da ovulação mostra taxa de nascidos vivos 5,6 vezes maior que o coito programado ou a inseminação sem indução (C). Recomenda-se a fertilização in vitro quando há defeito tubário, alteração seminal grave ou falha em tratamentos anteriores (GPP). A remoção laparoscópica das lesões endometrióticas antes de FIV pode

ser considerada, pois melhora a taxa de gravidez (C). Entretanto, a intensidade deste efeito ainda não está clara. • Endometrioma de ovário A captação oocitária pode ser feita sob antibiótico profilaxia quando há endometrioma ovariano, apesar de ser baixo o risco de abcesso pós captação (D). Os estudos não conseguiram demonstrar benefício no tratamento cirúrgico do endometrioma ovariano antes de fertilização in vitro. Não há evidências de que o tratamento cirúrgico de endometriomas maiores que 3 cm antes de FIV aumente a taxa de gravidez (B). Deve ser indicada, nesses casos, apenas com objetivo de aliviar quadro álgico associado ou melhorar o acesso aos folículos (GPP). O manual frisa novamente que devemos alertar as mulheres quanto à possibilidade de redução em sua reserva ovariana e/ ou perda da gônada durante o procedimento. A decisão de realizar o procedimento deve ser cuidadosamente ponderada em pacientes já operadas (GPP). • Endometriose Profunda O tratamento cirúrgico da endometriose profunda antes de FIV não mostra claros benefícios, salvo quando há quadro álgico associado (C).

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

Artigo Científico

Leiomioma Uterino: uma doença comum com pouca evidência disponível LUIZ GUSTAVO O. BRITO ANTONIO A. NOGUEIRA1 RUI A. FERRIANI1,2

1,2,3

Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (DGO-FMRP-USP) 2 Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group (MDSG) 3 Curso de Medicina, Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP) 1

leiomioma uterino é uma doença extremamente prevalente na população feminina. Quase 90% das mulheres encontram este tumor benigno em achados incidentais ultrassonográficos, porém 20 a 30% possuem sintomatologia, destacando o sangramento uterino anormal e a dor pélvica. Sua alta prevalência deve ser considerado problema de Saúde Pública; porém, ainda encontramos poucas opções de tratamento clínico e minimamente invasivo, levando muitas pacientes a procurarem o tratamento cirúrgico 1.

Na parte farmacológica, a opção mais recente é o ulipristal, um modulador seletivo do receptor de progesterona (SPRM) 2; na área intervencionista, o ultrassom focado guiado por ressonância chegou para concorrer com a embolização das artérias uterinas 3, e na cirurgia, variações laparoscópicas da 8

miomectomia 4 (ex. single-port). Porém, não existem evidências disponíveis em medicações mais usualmente aplicadas para mulheres com sangramento uterino anormal secundário ao leiomioma. A única medicação aprovada pelo FDA e com maior evidência disponível é o análogo de GnRH 5. Ao entrar no banco de dados da Cochrane, o Archie (Figura 1), verificamos que existem apenas quatro revisões sistemáticas de tratamento cirúrgico para o leiomioma uterino: duas com EAU e duas com miomectomia. A Cochrane é um grupo colaborativo de autores que realiza revisões sistemáticas com maior nível de evidência possível. Para isso, todos os trabalhos utilizados são ensaios clínicos randomizados ou quase-randomizados. É claro que podemos encontrar revisões sistemáticas com critérios de inclusão mais amplos, colocando trabalhos prospectivos, observacionais, estudos caso-controle e retrospectivos. Porém, com rigor científico, temos poucas opções. Na opção não-cirúrgica de tratamento, encontram-se disponíveis nove revisões sistemáticas. Porém, vejamos: nenhuma revisão utilizando contraceptivos orais combinados (COC), anti-inflamatórios não-esteroidais, anti-fibrinolíticos. Apenas uma revisão com proges-

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

tágenos é encontrada, com resultados que mostram tendência positiva sobre o sistema intra-uterino com levonorgestrel, porém carecendo de maiores estudos. Uma revisão com danazol e mifepristone são encontrados; porém, o danazol é pouco usado devido aos seus efeitos colaterais e o mifepristone não é utilizado em nosso país. Em seguida, temos os SPRMs e SERMs, com baixo uso como primeira opção no dia-a-dia. E depois, temos revisões principalmente da literatura chinesa sobre acupuntura e tratamento com ervas em mulheres com leiomioma. Fizemos uma revisão sistemática com COCs em leiomioma uterino e a conclusão de apenas dois trabalhos é que não há dados disponíveis para mostrar que o uso de COCs não altera o volume uterino 6. Estamos terminando uma revisão sistemática da Cochrane sobre terapia add-back associada ao análogo de GnRH 7. Assim, verificamos que existe uma extrapolação dos guidelines de sangramento uterino anormal de causa disfuncional para tratar mulheres com mioma. Tratamos a dor pélvica com analgésicos, mas não temos nenhuma medicação que seja capaz de reduzir o volume do mioma sem causar efeitos colaterais como o análogo de GnRH. Não sabemos ainda qual é a melhor técnica ou substância que possa ser aplicada à superfície de

Artigo Científico uma miomectomia para diminuir risco de aderências com alto nível de evidência. As técnicas intervencionistas são caras e pouco disponíveis no SUS. Existe um certo empirismo para várias modalidades de tratamentos no leiomioma uterino. Enfim, precisamos de mais pesquisa para o leiomioma uterino, uma doença ainda responsável pela não-redução dos nossos índices de histerectomia não-oncológica no mundo.  Referências 1. Brito LG, Panobianco MS, de Azevedo GD, Sabino-de-Freitas MM, de Barbosa HF, Candido-dos-Reis FJ. Motivational factors for women undergoing hysterectomy for uterine leiomyoma. Acta Obstet Gynecol Scand 2013;92(11):1337-8. 2. Donnez J, Tomasweski J, Vazquez F et al. Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids. N Engl J Med 2012;366(5):421-32. 3. Gorny KR, Woodrum DA, Brown DL et al. Magnetic resonance-guided focused ultrasound of uterine leiomyomas: review of a 12-month outcome of 130 clinical patients. J Vasc Interv Radiol 2011;22(6):857-64.

Tela de abertura do Archie, subgrupo do MDSG, no módulo de revisões sistemáticas associadas ao tratamento do leiomioma uterino.

4. Yoon A, Kim TJ, Lee YY et al. Laparoendoscopic single-site (LESS) myomectomy: characteristics of the appropriate myoma. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014; pii: S0301-2115(14)00026-8. doi: 10.1016/j.ejogrb.2014.01.004. 5. Lethaby AE, Vollenhoven BJ. An evidence-based approach to hormonal therapies for premenopausal women with fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008;22(2):307-31.

6. Brito LG, Moroni RM, Dias SV, Martins WP, Ferriani RA, Vieira CS. Combined oral contraceptives: a systematic review. Fert Steril 2013;100(3):S406. 7. Moroni RM, Martins WP, Ferriani RA, Vieira CS, Nastri CO, Candido-dos-Reis FJ, Brito LG. Add-back therapy with GnRH analogues for uterine fibroids (Protocol). Cochrane Database Syst Review 2013, Issue 12. Art.No.:CD010854.

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

Artigo Científico

O endometrioma ovariano: quais as implicações da escolha terapêutica clínica ou cirúrgica? LUCIANO GIBRAN ROBERTA ÁVILA DO NASCIMENTO TAVARES

endometriose apresenta prevalência de 10 a 15% da população feminina, mas este índice pode atingir 20 a 30% quando consideramos o grupo de mulheres com distúrbios da fertilidade e 40 a 60% quando há queixa de dismenorréia1 . Estima-se que 17 a 44% das pacientes com endometriose apresentam o endometrioma ovariano2.

Algumas questões são de grande importância nesta abordagem e devem ser analisadas:

se. Além disso, considerou que as lesões profundas concomitantes seriam a principal causa de dor nestas pacientes4.

O endometrioma ovariano é causador de dor pélvica?

Em contrapartida, foi demonstrado que o fator de crescimento do nervo (NGF), que desempenha um papel importante na mediação da dor, está expresso nas três formas de endometriose: superficial, profunda e ovariana5. Nos endometriomas ovarianos, não só NGF, mas também outras neurotrofinas envolvidas na patogênese da dor foram expressas de forma significativa6 e a densidade de fibras nervosas (PGP 9.5 positivo) foi significativamente mais evidente em endometriomas quando comparado com o tecido do ovário de mulheres normais7.

A relação entre o endometrioma ovariano e sintomas dolorosos não está bem estabelecida e ainda é controversa. A dor poderia estar associada ao sangramento no interior do endometrioma, podendo atingir grandes volumes, ou devido à lesões peritoneais concomitantes, levando a reação inflamatória regional com produção de PGE2 / PGF2a, ou ainda, por aderências pélvicas associadas3.

Embora haja muitos estudos sobre este tema, muitas dúvidas persistem com relação à condução e decisão sobre o melhor tratamento do endometrioma de ovário pois os resultados dos estudos retrospectivos e não randomizados são inconsistentes, criando um debate entre ginecologistas cirurgiões e especialistas em infertilidade.

Em 2009, Chapron et al observaram, em 500 pacientes com endometrioma ovariano, associação com presença e gravidade de lesões profundas, e determinou que a presença do endometrioma ao ultrassom deveria ser vista como indicador de investigação minuciosa de mulheres com suspeita de endometrio-

Estes estudos demonstram que o endometrioma recebe fibras nervosas sensoriais, simpáticas e parassimpáticas7, sugerindo que sua presença individualmente também pode ser vista como uma lesão dolorosa.

Ovário direito aderido ao útero e ao ligamento largo posterior.

Retirada da capsula do endometrioma (stripping technique).

Ovário aberto após remoção da capsula e realização de hemostasia com bipolar.

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

Artigo Científico O endometrioma não operado poderá evoluir para uma neoplasia de ovário? A literatura médica descreve um aumento da prevalência de endometriose em mulheres com câncer de ovário e um risco aumentado de câncer de ovário em mulheres com endometriose8. A maioria dos estudos que avaliam esta relação são retrospectivos, observacionais, sem grupo controle e, principalmente, estudos transversais. Kobayashi et al em estudo de coorte de 6398 mulheres com endometrioma ovariano seguidas por 17 anos, demonstraram incidência de 0,7% (46 mulheres) com câncer de ovário9. Segundo Melin et al, as pacientes de alto risco seriam mulheres com longa história de endometriose ovariana e as que foram diagnosticadas com endometriose em idade precoce10. Há indícios de que o carcinoma endometrióide e de células claras do ovário estejam associados à endometriose e de fato, os riscos podem ser mais elevados em doença de longa data, influenciado pela alta concentração de ferro livre, que induz estresse oxidativo persistente11. De um ponto de vista teórico, pode-se argumentar que o tratamento cirúrgico da endometriose pode reduzir o risco de câncer de ovário.

Cápsula de endometrioma com múltiplos folículos.

Ovário fechado após sutura com fio monofilamento.

endometriomas, bem como os resultados de procedimentos de reprodução assistida são conflitantes. Enquanto alguns estudos mostram que mulheres com endometrioma apresentaram menor taxa de ovulação espontânea (31% menor no estudo de Benaglia et al13, menor resposta ao uso de gonadotrofinas e menores níveis basais de hormônio anti-mulleriano14,15, outras pesquisas contradizem esses achados, não demonstrando diferença entre o número e o tamanho de folículos, na dosagem de gonadotrofinas e na quantidade de oócitos recrutados, entre ovários afetados ou não16,17,18.

dimento deve ser considerada. Estudos mostraram que a cistectomia em endometriomas, comparada à excisão de outros tipos de cistos, como o dermóide, implica na perda de tecido ovariano saudável em proporção considerável de casos, com taxas variando entre 54 e 69% vs 6%, para o cisto dermóide 21,22,23 . A quantidade de tecido ovariano saudável removido não é o único mecanismo implicado na diminuição da reserva ovariana: alterações no suprimento sanguíneo do órgão após a cirurgia também foram relatadas 24.

A excisão de um endometrioma, em mulheres com diagnóstico de infertilidade, é uma questão que ainda permanece sob discussão. Múltiplos fatores devem influenciar a decisão do ginecologista, como o tamanho do cisto, a aparência suspeita ao ultrassom, a presença de dor associada ao quadro e o fato de ser uma lesão recorrente ou não12.

Em 2010, uma revisão da Cochrane concluiu que, comparando com a conduta expectante, a excisão do endometrioma antes da FIV não teve benefício adicional nas taxas de gravidez e nem no número de oócitos recrutados19. Importante constatação é que as taxas de gravidez clínica, em mulheres submetidas à FIV, não foram diferentes nas portadoras e nas não portadoras de endometriomas, resultado consistente com estudo retrospectivo multicêntrico, publicado em 2013, que avaliou a resposta ovariana e a qualidade dos oócitos recrutados em mulheres submetidas à FIV ou ICSI 20.

Os estudos que analisam a reserva ovariana em pacientes portadoras de

Quando pensamos em cirurgia, a perda de tecido ovariano durante o proce-

Endometrioma ovariano e infertilidade: quais os riscos e benefícios do tratamento cirúrgico?

Quando analisamos a técnica cirúrgica para o tratamento dos endometriomas, observamos que duas formas de abordagem são mais comumente utilizadas: stripping ovariano (retirada da cápsula do cisto) ou drenagem e coagulação. Estudos a favor do stripping ovariano afirmam que a técnica resulta em menos dor pós-operatória, menor recorrência e melhores taxas de gravidez espontânea 25,26. Estes resultados são ainda melhores quando associa-se à cistectomia a ressecção peritoneal de folheto posterior do ligamento largo, frequentemente acometido nos casos de endometrioma ovariano 27. Concluindo, o endometrioma está implicado na diminuição da reserva ovariana, das taxas de ovulação e na resposta

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

Artigo Científico ao estímulo ovariano, apesar de não ter sido demonstrada diferença nas taxas de gravidez clínica após a FIV. Sua exérese antes da FIV e a técnica recomendada, porém, permanecem como assuntos controversos, devido à perda de tecido cortical saudável e às alterações de suprimento sanguíneo observadas no tecido ovariano após a cirurgia. A cirurgia deve ser considerada com cautela em mulheres com reserva ovariana baixa, ou que já tenham sido submetidas à cirurgia ovariana prévia. O manejo do endometrioma antes da FIV deve ser, portanto individualizado, e amplamente discutido com a paciente.  Referências Bibliográficas 1. Eskenazi B, Warner ML. Epidemiology of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am. 1997 Jun;24 (2):235-58. 2. Redwine DB. Ovarian endometriosis: a marker for more extensive pelvic and intestinal disease. Fertil Steril 1999; 72:310–315.

9. Kobayashi H, Sumimoto K, Moniwa N. Risk of developing ovarian cancer among women with ovarian endometrioma: a cohort study in Shizuoka, Japan. International Journal of Gynecological Cancer 2007; vol. 17, no. 1, pp. 37–43. 10. Melin A, Lundholm C, Malki N, Swahn ML, Sparen P, Bergqvist A. Endometriosis as a prognostic factor for cancer survival. Int J Cancer. 2010;129:949–55. 11. Koshiyama M, Matsumura N, Konishi I. Recent concepts of ovarian carcinogenesis: type I and type II. Biomed Res Int. 2014;2014: 934261 12. Shah DK, Mejia RB, Lebovic DI. Effect of surgery for endometrioma on ovarian function. J Minim Invasive Gynecol. 2014 Mar-Apr;21(2):203-9. 13. Benaglia L, Somigliana E, Vercellini P, Abbiati A, Ragni G, Fedele L. Endometriotic ovarian cysts negatively affect the rate of spontaneous ovulation. Hum Reprod. 2009;24:2183–2186. 14. Kim JY, Jee BC, Suh CS, Kim SH. Preoperative serum anti-mullerian hormone level in women with ovarian endometrioma and mature cystic teratoma. Yonsei Med J. 2013;54:921–926.

3. Fauconnier, A., Chapron, C. Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the relationship and implications. Hum. Reprod. Update, 2005 11, 595–606.

15. Somigliana E, Infantino M, Benedetti F, Arnoldi M, Calanna G, Ragni G. The presence of ovarian endometriomas is associated with a reduced responsiveness to gonadotropins. Fertil Steril. 2006;86:192–196.

4. Chapron, C., Pietin-Vialle, C., Borghese, B., Davy, C., Foulot, H., Chopin, N. Associated ovarian endometrioma is a marker for greater severity of deeply infiltrating endometriosis. Fertil. Steril, 2009 92, 453–457.

16. Esinler I, Bozdag G, Arikan I, Demir B, Yarali H. Endometrioma >3 cm in diameter per se does not affect ovarian reserve in intracytoplasmic sperm injection cycles. Gynecol Obstet Invest. 2012;74:261–264.

5. Apfel SC. Neurotrophic factors and pain. Clin J Pain. 2000 Jun;16 (2 Suppl):S7-11.

17. Almog B, Shehata F, Sheizaf B, Tan SL, Tulandi T. Effects of ovarian endometrioma on the number of oocytes retrieved for in vitro fertilization. Fertil Steril. 2011;95:525–527.

6. Borghese B, Vaiman D, Mondon F, Mbaye M, Anaf V, Noel JC, de Ziegler D, Chapron C. Neurotrophins and pain in endometriosis. Gynecol Obstet Fertil 2010;38:442–446. 7. Tokushige N, Russell P, Black K, Barrera H, Dubinovsky S, Markham R, Fraser IS. Nerve fibres in ovarian endometriomas. Fertil Steril 2010; 94:1944 – 1947. 8. Heidemann LN, Hartwell D, Heidemann CH, Jochumsen KM. The relation between endometriosis and ovarian cancer - a review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014 Jan;93(1):20-31. 12

18. Benaglia L, Pasin R, Somigliana E, Vercellini P, Ragni G, Fedele L. Unoperated ovarian endometriomas and responsiveness to hyperstimulation. Hum Reprod. 2011;26:1356–1361. 19. Benschop L, Farquhar C, van der Poel N, Heineman MJ. Interventions for women with endometrioma prior to assisted reproductive technology. Cochrane Database Syst Rev. 2010;11. 20. Benaglia L, Bermejo A, Somigliana E, Faulisi S, Ragni G, Fedele L, Gar-

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

cia-Velasco JA. In vitro fertilization

outcome in women with unoperated bilateral endometriomas. Fertil Steril. 2013 May;99(6)

21. Muzii L, Bianchi A, Croce C, Manci N,

Panici PB. Laparoscopic excision of

ovarian cysts: is the stripping technique a tissue-sparing procedure? Fertil Steril. 2002;77:609–614.

22. Hachisuga T, Kawarabayashi T. Histopa-

thological analysis of laparoscopically

treated ovarian endometriotic cysts with special reference to loss of follicles. Hum Reprod. 2002;17:432–435.

23. Dogan E, Ulukus EC, Okyay E, Ertugrul C, Saygili U, Koyuncuoglu M. Retros-

pective analysis of follicle loss after

laparoscopic excision of endometrioma compared with benign non endo-

metriotic ovarian cysts. Int J Gynaecol Obstet. 2011;114:124–127.

24. La Torre R, Montanino-Oliva M, Marchiani E, Boninfante M, Montanino G,

Cosmi EV. Ovarian blood flow before and after conservative laparoscopic

treatment for endometrioma. Clin Exp Obstet Gynecol. 1998;25:12–14.

25. Alborzi S, Momtahan M, Parsanezhad ME, Dehbashi S, Zolghadri J. A pros-

pective, randomized study comparing laparoscopic ovarian cystectomy versus fenestration and coagulation in pa-

tients with endometriomas. Fertil Steril. 2004;82:1633–1637.

26. Beretta P, Franchi M, Ghezzi F, Bu-

sacca M, Zupi E, Bolis P. Randomized

clinical trial of two laparoscopic treatments of endometriomas: cystectomy versus drainage and coagulation. Fertil Steril. 1998;70:1176–1180.

27. Mereu L, Florio P, Carri G, Pontis A, Petraglia F, Mencaglia L.Clinical ou-

tcomes associated with surgical treatment

endometrioma

coupled

with resection of the posterior broad ligament.Int J Gynaecol Obstet. 2012 Jan;116(1):57-60.

Artigo Original

Validação do ECO System na abordagem das pacientes com endometriose: estudo preliminar RICARDO B. LASMAR1 BERNARDO P. LASMAR2 JOCEMIR R. LUGON3

MD, PhD –Gynecology, Department of Maternal and Child Health, Universidade Federal Fluminense – UFF. Niteroi/RJ 2 MD – Master’s degree in Gynecology from the Department of Maternal and Child Health, Universidade Federal Fluminense – UFF. Niteroi/RJ 3 MD, PhD –Nefrology, Department of Nefrology, Universidade Federal Fluminense – UFF. Niteroi/RJ 1

 Introdução

A endometriose é uma doença frequente na população feminina em idade reprodutiva e ainda há grandes dificuldades em se estabelecer condutas a seu respeito1,2. Não há um consenso na literatura em quando se indicar o tratamento cirúrgico ou clínico, principalmente em casos de endometriose leve com sintomas associados (dor ou infertilidade)3,4. Estima-se que ocorra em 10% das mulheres em idade reprodutiva e é uma das principais causas de dor pélvica e infertilidade1,5,6. Também pode estar associada a transtornos psicológicos, ausências frequentes ao trabalho e problemas conjugais7,8. O diagnóstico é feito a partir de uma anamnese detalhada e exame físico minucioso. No entanto, sabe-se que o tempo médio de início dos sintomas até o diagnóstico da doença pode chegar a 10 anos4,7,9. A partir da suspei-

 Objetivo

 Patient(s)

Validar um novo instrumento criado para sugerir a abordagem nas pacientes com endometriose para os ginecologistas não especialistas.

Pacientes com diagnóstico clínico/ laboratorial ou cirúrgico de endometriose atendidas no ambulatório.

 Setting

 Intervention(s)

Ambulatório de Ginecologia do Hospital Universitário Antonio Pedro da Universidade Federal Fluminense

Sessenta e nove pacientes com diagnóstico ou suspeita diagnostica de endometriose, atendidas no ambulatorio do hospital universitario. Foram avaliadas as condutas e comparadas com as sugeridas no ECO system.

 Design

Retrospective study at University Hospital. (Canadian Task Force classification II-3). ta diagnóstica, que é eminentemente clínica, uma avaliação da pelve com exames de imagem auxiliam ao ginecologista estadiar e definir a extensão da doença. O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico dependendo do grau de acometimento da doença, sendo importante o desejo da paciente na condução de cada caso3,4,10. A abordagem da paciente com endometriose é complexa devido principalmente à localização da doença, à idade, ao desejo de gestação e às queixas referidas. Por isso o ginecologista precisa conhecer bem endometriose e discutir profundamente com a paciente sobre os seus objetivos e os possíveis resultados com o tratamento escolhido. O tratamento cirúrgico esta bem estabelecido para casos de grandes endometriomas ovarianos e em comprometimento funcional de órgãos (intestino, rim)3,4. Quadros álgicos importantes, refratários ao tratamento clínico também tem indicação cirúrgica.11,12

Recentemente, foi desenvolvido um sistema para avaliação da conduta em pacientes com endometriose, chamado de “ECO System”4. Este sistema leva em consideração a queixa clínica da paciente, os achados do exame físico e/ ou de imagem e o desejo da paciente, qualificando e quantificando através de escore cada um dos parâmetros. A partir destes parâmetros um escore total é obtido, sugerindo a conduta: tratamento clínico, cirúrgico ou casos em que um ou outro seriam adequados. No citado estudo, a conduta sugerida pelo escore obtido é: nos escores de 0 a 2 acompanhamento clínico, no escore 3 permite acompanhamento clínico ou intervenção cirúrgica e nos escores de 4 a 6 cirurgia. O objetivo deste trabalho é validar o sistema ECO como um instrumento útil para orientar a conduta em casos de endometriose utilizando o banco de dados das pacientes atendidas no

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

Artigo Original ambulatório de dor pélvica e endometriose do Hospital Universitário Antonio Pedro, da Universidade Federal Fluminense (HUAP-UFF).  Material e métodos

Trata-se de um estudo retrospectivo, sendo os dados obtidos através de revisão de prontuários de pacientes com endometriose no ambulatório de ginecologia do Hospital Universitário Antonio Pedro no período de 01 julho de 2012 a 30 de julho de 2013. Este trabalho foi aprovado pelo comitê de ética do Hospital Universitário Antonio Pedro. Não houve necessidade de termo de consentimento uma vez que o trabalho não interferiu na conduta do serviço. O critério de inclusão foi pacientes com endometriose atendidas no hospital Universitario Antonio Pedro no período de 01 julho de 2012 a 30 de julho de 2013. Os critérios de exclusão foram: falta de informações sobre os parâmetros de interesse e indicação cirúrgica por outra causa que não exclusivamente por endometriose. As seguintes variáveis foram anotadas: queixa da paciente, extensão da doença mapeada pelos exames de imagem e pelo exame físico (os sítios da endometriose), objetivo expresso pela paciente e conduta realizada (cirurgia ou tratamento conservador). Como complementação, também foram anotados

dados tais como idade, paridade, uso de medicação, cirurgias pélvicas anteriores, tempo do diagnóstico, escala analógica de dor e laudo histopatológicos das pacientes operadas. Com os dados coletados, foi obtido um escore do “ECO SYSTEM” para cada paciente conforme a Tabela 14. O ECO System é formado pelos seguintes parâmetros: Extensão da Doença, que representa o sitio e extensão da endometriose (este é 0 quando a endometriose é peritoneal, 1 quando acomete o útero e/ou os ligamentos uterinos (uterosacros e paramétrio) e/ou endometrioma ≤ 3 cm e 2 quando há acometimento de alça intestinal e/ou bexiga e/ou ureter e ou endometrioma ovariano > 3 cm); Clínica da paciente representa a queixa da paciente (o escore é 0 quando a paciente esta assintomática, 1 quando tem queixa de dor não incapacitante e/ou infertilidade e 2 quando a dor é incapacitante); Objetivo da paciente que representa o desejo da paciente (0 quando a paciente não expressa desejos de mudança da situação, 1 quando deseja engravidar ou melhorar da dor e 2 quando a paciente deseja engravidar e melhorar da dor), Figure 1. Dor incapacitante foi definida como casos de dor que impediam a paciente de realizar suas atividades diarias. Análise estatística Os resultados das variáveis contínuas são apresentados como média e des-

TABELA 1. ECO SYSTEM PARA ABORDAGEM DA ENDOMETRIOSE

Parâmetros

Extensão

Escore 0 1 2

Clínica

0 1 2

Objetivos

0 1 2

Achados Peritoneal

Útero e/ou ligamentos uterinos, endometrioma ovariano ≤ 3 cm Intestino e/ou bexiga, ureter, endometrioma ovariano > 3 cm Assintomática Infertilidade ou dor não incapacitante Dor incapacitante (disquezia, dispareunia, disúria, dismenorréia) Não mudar nada, aceita a situação Deseja engravidar ou melhorar da dor Deseja engravidar e melhorar da dor

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

vio padrão e o das categóricas, como frequências. Associações entre o desfecho cirúrgico e as variáveis estudadas foram testadas através de um modelo de regressão logística. O poder preditivo do escore ECO foi avaliado através da curva ROC. The software SPSS, version 18.0 for Windows (IBM, Chicago, IL, USA), was used for statistical analysis.  Resultados

Os dados de 94 prontuários médicos foram coletadas em pacientes com endometriose do Hospital Universitário Antônio Pedro. Das 94 pacientes, 10 foram excluídas por apresentarem, além de endometriose, miomas uterinos sintomáticos, sete não tiveram histopatologia de endometriose, e oito tiveram registros médicos incompletos. Sessenta e nove pacientes foram incluídas no estudo, e suas características gerais são apresentados na Tabela 2. TABELA 2. CARACTERÍSTICAS GERAIS DA POPULAÇÃO EM ESTUDO. (N=69)

Idade (anos) < 30 30 to 40 > 40 Paridade Nuligesta ≤ 2 partos ≥3 partos Abortos 0 1 2 ECO Escore 2 3 4 5 6

21 30 18

30.4 43.5 26.1

28 35

40.6 50.7

8.7

54 12 3

78.3 17.4 4.3

03 33 22 10 01

4.4 47.8 31.9 14.5 1.4

A idade das pacientes variou de 18 a 48 anos, (media de 34,9, DP 7.32

Artigo Original anos). Vinte e oito (40.6%) pacientes nunca tiveram filhos, 35 (50,7%) tiveram 1 ou 2 e 6 (8.7%) tiveram 3 ou mais. Cinquenta e quatro (78.3%) pacientes nunca tiveram aborto, enquanto 12 (17.4%) referiram 1 e 3 (4.3%) 2 abortos. Em nenhum caso houve escore 0 ou 1. O escore total variou de 2 a 6. Das 69 pacientes incluídas no estudo, 47 (68,1%) foram conduzidas clinicamente contra 22 (31,9%) submetidas à laparoscopia terapêutica, tabela 3. Todas as pacientes com escore 2 foram submetidas a tratamento exclusivamente clínico. No grupo das 33 pacientes com escore 3, trinta e uma (93,9%) foram conduzidas clinicamente e duas (6.1%) submetidas a intervenção cirúrgica. Das 22 pacientes com o escore 4, em 13 casos (59,1%) foi indicado o controle clínico com tratamento medicamentoso e em nove (40,9%) foi indicada a abordagem cirúrgica.

Todas as outras pacientes com escore 5 (10) e escore 6 (1) foram tratadas cirurgicamente. Na análise multivariada, o escore ECO foi fortemente associado à indicação de cirurgia, (O.R. 31.365, P<0.001) mesmo após ajuste por idade, paridade e número de abortos, tabela 4. O número de abortos também mostrou associação independente a decisão da abordagem cirúrgica. (O.R. 5.776, P=0.048). O poder de previsão do escore ECO foi testado em uma curva ROC, Figura 1. A área sob a curva é de 0,89. O ponto de corte favorecendo uma abordagem cirúrgica foi um escore > 3.  Discussão

A conduta nos pacientes com endometriose ainda é controversa4. Nós procuramos validar o emprego de uma ferramenta auxiliar a decisão nesses casos. Para comparar o poder preditivo do escore ECO recorremos

TABELA 3. ESCORE ECO E A CONDUTA NAS PACIENTES COM ENDOMETRIOSE (N = 69)

ECO Escore 2 3 4 5 6 Total

Conservadora (%) 3 (100.0) 31 (93.9) 13 (59.1) 0 (0.0 ) 0 (0.0) 47 (68.1)

Cirurgia (%) 0 (0.0) 2 (6.1) 9 (40.9) 10 (100.0) 1 (100.0) 22 (31.9)

Total (%) 3 (100.0) 33 (100.0) 22 (100.0) 10 (100.0) 1 (100.0) 69 (100.0)

TABELA 4. MODELO MULTIVARIÁVEL DE REGRESSÃO LOGÍSTICA PARA TESTAR A ASSOCIAÇÃO ENTRE O ESCORE ECO E A INDICAÇÃO CIRÚRGICA

Total ECO escore Idade, anos Paridade, N Abortos, N

O.R. (95% C.I.) 31.365 (5.098 – 192.986) 1.057 (0.926 – 1.206) 0.403 (0.146 – 1.109) 5.776 (1.015 – 32.860)

TABELA 5. ECO ESCORE MODIFICADO

Escore

Conduta sugerida

0, 1, 2,3 4 5, 6

Conservadora (tratamento medicamentoso) Conservadora ou Cirúrgica Cirurgia laparoscopica

P <0.001 0.412 0.078 0.048

Necessidade de Especialista Não Sim Sim

Figura 1. Curva ROC para avaliar o valor preditivo do Escore ECO em favor da abortagem cirúrgica.

à curva ROC, que é pensado para ser muito precisa a esse respeito e que também permite o cálculo dos pontos de corte do índice. Quando avaliados as 36 pacientes com escore ≤ 3, que representam 52,2% de todos os casos estudados, percebe-se que em apenas 5 % dos casos houve indicação de cirurgia. Como a proposta é buscar marcadores para auxiliar ao ginecologista não especialista na abordagem da pacientes com endometriose, nos parece que um escore ≤ 3 seja o limite para um acompanhamento seguro, com grande possibilidade de conduta conservadora. Em contraste, 100% das pacientes com escore ≥ 5 foram submetidas a cirurgia para tratamento de endometriose. Este grupo com 11 casos representou 16 % da população estudada. Das 69 pacientes acompanhadas, em quase 1/3 delas (22) o escore foi 4. No grupo com esse escore, a conduta do serviço de ginecologia ficou dividida, sendo em 59,1% cirúrgica contra 40.9% conservadora. Diante deste fato, ficou evidente que é no escore 4 e não no 3 como inicialmente proposto, que se encontram os casos de endometriose onde a decisão da conduta ficará dependente de mais detalhes de informação da paciente ou do casal.

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

Artigo Original Com a aplicação do sistema ECO, quase a metade (49,3%) das pacientes com endometriose pode ser acompanhada por ginecologistas não especializados, diminuindo o encaminhamento para centros especializados. A partir deste estudo preliminar, reforçamos a utilidade do ECO sistema, que se mostrou eficiente em predizer a conduta sugerida pelo ambulatório de endometriose do HUAP-UFF. Assim sendo, propomos uma nova tabela de escore e conduta para o ECO sistema (tabela 5). Este sistema tem sua principal indicação para o ginecologista não especialista, orientando o mesmo da possiblidade de tratamento conservador nos escores ≤ 3 e o encaminhamento para o especialista em endometriose quando o escore for igual ou maior a quatro que engloba os casos duvidosos e aqueles com clara indicação cirúrgica. A crítica a este trabalho é o número pequeno de casos e ter sido realizado com pacientes atendidas em um unico serviço universitário é aconselhavel estudos multicentricos com maior número de pacientes para confirmar a validade do ECO system.  Conclusão

O sistema ECO é um instrumento para auxílio do ginecologista não especialista na conduta em pacientes

com endometriose, que deverá encaminhar aos centros especializados casos com escore ≥ 4.  Referências 1. Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis. Burney RO, Giudice LC. Fertil Steril. 2012 Sep;98(3):5119. doi:10.1016/j.fertnstert.2012.06.029. Epub 2012 Jul 20. Review. 2. Epidemiology of endometriosis. Eskenazi B, Warner ML. Obstet Gynecol Clin North Am. 1997 Jun;24(2):23558. Review. 3. Deep endometriosis: definition, diagnosis, and treatment. Koninckx PR, Ussia A, Adamyan L, Wattiez A, Donnez J. Fertil Steril. 2012 Sep;98(3):564-71. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.07.1061. Review. 4. Simplified approach to the treatment of endometriosis--ECO system. Bassil Lasmar R, Simões Abraão M, Lasmar BP, Leon Dewilde R. Minerva Ginecol. 2012 Aug;64(4):331-5. 5. Bulletti C, Coccia ME, Battistoni S, Borini A. Endometriosis and infertility. J Assist Reprod Genet 2010;27:441-7. 6. Gupta S, Goldberg JM, Aziz N, Goldberg E, Krajcir N, Agarwal A. Pathogenic mechanisms in endometriosis-associated infertility. Fertil Steril 2008;90:247-57 7. Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries. Nnoaham KE,

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

Hummelshoj L, Webster P, d’Hooghe T, de Cicco Nardone F, de Cicco Nardone C, Jenkinson C, Kennedy SH, Zondervan KT; World Endometriosis Research Foundation Global Study of Women’s Health consortium. Fertil Steril. 2011 Aug;96(2):366-373.e8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2011.05.090. Epub 2011 Jun 30. 8. Fourquet J, Gao X, Zavala D, C. Orengo J, Abac S, Ruiz A et al. Patients’ report on how endometriosis affects health, work, and daily life. Fertil Steril 2010;93:2424-8. 9. Husby, GK, Haugen, RS, Moen MH. Diagnostic delay in women with pain and endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:649. 10. Pharmacologic therapies in endometriosis: a systematic review. Soares SR, Martínez-Varea A, Hidalgo-Mora JJ, Pellicer A. Fertil Steril. 2012 Sep;98(3):529-55. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.07.1120. Review. 11. Nnoaham KE, Hummelshoj L, Kennedy SH, Jenkinson C, Zondervan KT,World Endometriosis Research Foundation Women’s HealthSymptom Survey Consortium. Developing symptom-based predictive models of endometriosis as a clinical screening tool: results from a multicenter study. Fertil Steril 2012;98:692–701. 12. Pharmacologic therapies in endometriosis: a systematic review. Soares SR, Martínez-Varea A, Hidalgo-Mora JJ, Pellicer A. Fertil Steril. 2012 Sep;98(3):529-55. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.07.1120. Review.

Persona

Tratamento multidisciplinar em pacientes com dor pélvica crônica S

ensação dolorosa na região pélvica, localizada logo abaixo do umbigo, a Dor Pélvica Crônica (DPC), que costuma durar, pelo menos, seis meses interfere diretamente nas atividades habituais de muitas mulheres que sofrem com a endometriose ou apresentam outras doenças ginecológicas, gastrointestinais e até sistêmicas, apresentando um impacto negativo na vida conjugal, social e profissional das pacientes. De difícil entendimento por envolver múltiplos fatores, a começar pelos vários órgãos pélvicos que se encontram muito próximos uns dos outros, tornando a identificação correta da origem da dor bastante difícil, o problema requer uma abordagem multidisciplinar, na maior parte dos casos. O Dr. Omero Benedicto Poli Neto, professor associado do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) e Diretor Geral do Centro de Referência da Saúde da Mulher de Ribeirão Preto (MATER-FAEPA) esclarece, a seguir, alguns pontos importantes sobre o assunto. Confira: SBE — Como é o trabalho multidisciplinar desenvolvido no tratamento de pacientes com dor pélvica crônica?

Dr. Omero Benedicto Poli Neto — O trabalho multidisciplinar ideal ocorre quando profissionais de uma ampla variedade de disciplinas, com habilidades, conhecimentos e experiência diferentes, trabalham juntos em prol de oferecer ao paciente e/ou seus cuidadores o melhor resultado possível, seja do ponto de vista físico e/ou psicossocial. Nosso centro clínico, embora ainda centrado no atendimento médico, conta hoje com ginecologistas, enfermeiros, psicó-

logos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais compartilhando experiências num mesmo espaço físico. Além disso, mantemos parceria ativa com outras disciplinas dentro do mesmo hospital, como anestesiologia, radiologia intervencionista, cirurgia vascular, urologia, proctologia, dentre outras. Essa interação é fundamental porque a dor crônica promove efeitos em todas as esferas da vida do sujeito, além da própria saúde, como o autocuidado, o humor, as tarefas ocupacionais, o

Trabalho multidisciplinar ideal ocorre quando profissionais de uma ampla variedade de disciplinas, com habilidades, conhecimentos e experiência diferentes, trabalham juntos em prol de oferecer ao paciente o melhor resultado possível, seja do ponto de vista físico e/ou psicossocial. Crédito: Shutterstock

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

Persona convívio social, marital, sexual e a socialização. O desafio no gerenciamento dessa equipe é manter o foco holístico do trabalho, evitando a fragmentação do atendimento e, consequentemente, do sujeito. Consideramos isso fundamental no processo de humanização da atenção à mulher portadora de dor pélvica crônica. SBE — Qual a importância de uma equipe multidisciplinar para o tratamento? Ela é fundamental para seu sucesso? Dr. Omero — A equipe multidisciplinar garante que todos, ou a maior parte dos aspectos comprometidos, sejam abordados conjuntamente por uma equipe que compartilha um objetivo comum. É praticamente impossível iniciar uma terapia intervencionista (qualquer que seja) sem promover adequações atitudinais do sujeito (dieta, atividade física, hábitos indesejados e prejudiciais), sem propor adequações ocupacionais e sem orientar os parentes e os cuidadores em relação às expectativas e o tempo previsto de tratamento. Acreditamos que a multidisciplinaridade contribui não só para atingir o objetivo final mais rapidamente, mas também para tornar o caminho até ele mais aprazível. É sabido que o atendimento de pacientes com doenças crônicas gera angústia e insatisfação também nos profissionais. Por isso, compartilhar a responsabilidade na assistência, alivia a pressão sobre um ou outro profissional. SBE — Muitas vezes, é um desafio identificar a origem da dor pélvica. Diante disso, como deve ser feito o diagnóstico? Dr. Omero — Identificar a origem da dor pélvica é, realmente, 18

um dos quesitos mais desafiadores da assistência, pois sintomas envolvendo múltiplos sistemas são a regra e não a exceção. Para se ter uma ideia, ao menos 30% dessas mulheres apresentam critérios clínicos para mais de um diagnóstico específico. Por isso, acredito que o trabalho diagnóstico se inicia com o estabelecimento de empatia entre paciente e equipe profissional. É a confiança estabelecida entre ambos que vai garantir uma boa perspectiva de sucesso. Além disso, é fundamental que a mulher esteja ciente que sua participação ativa e direta é essencial neste processo e que haja a consciência de que exames subsidiários excessivos e dispendiosos muito mais atrapalham do que elucidam, podendo, até mesmo, legitimar a desesperança que a paciente vem acumulando ao longo de anos de sofrimento. Também não podemos esquecer que a dor, por si só, merece atenção e tratamento específico e que a busca pela causa primária é outra faceta da assistência que, não raramente, é infrutífera. SBE — Como deve ser feito o tratamento quando a dor tem ligação direta com a endometriose? E, dentre as várias técnicas terapêuticas utilizadas, quais as que mais se destacam? Dr. Omero — A endometriose é, sem dúvida, uma das principais e mais conhecidas causas atribuídas à dor pélvica crônica em mulheres. O profissional precisa compreender que não é apenas a presença da endometriose que determina a dor. Inúmeros determinantes se interagem de maneira complexa para culminar nos sintomas. Iden-

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

tificá-los, no entanto, é uma tarefa árdua, muitas vezes limitada. Saná-los, então, é quase impossível. Atualmente, o tratamento mais recomendado para o tratamento da dor associada à endometriose é o uso de um contraceptivo hormonal, embora a cirurgia ablativa (preferencialmente pela via laparoscópica) esteja associada a resultados muito bons. O análogo do GnRH é sempre uma opção, embora suas indicações tenham se reduzido nos últimos anos, principalmente devido aos efeitos indesejados de sintomas vasomotores e ao impacto na massa óssea. Já o Dienogest, é um medicamento recentemente liberado para uso exclusivo no tratamento da endometriose (embora tenha efeito anovulatório) com resultados promissores, mas ainda carentes de comprovação científica no que diz respeito à superioridade dos demais contraceptivos hormonais. Os inibidores de aromatase também são uma opção, embora o entusiasmo atual não seja nem um pouco parecido com o do início da década passada. Diversos guidelines e recomendações de várias sociedades estão disponíveis para consulta. O importante é que o profissional que assiste a mulher com dor pélvica crônica secundária à endometriose não esqueça ou negligencie o controle direto da própria dor. O uso de antinflamatórios não esteroides é um adjuvante importante. Eventualmente, ainda, pode-se lançar mão de outras drogas analgésicas, como a dipirona, os opioides, antidepressivos, neurolepticos, além dos procedimentos anestésicos ou mesmo medidas não farmacológicas, como eletroestimulação ou acupuntura. Além dis-

Persona so, terapia imunológica, anticorpos monoclonais, drogas anticitocinas e antiangiogênicas já estão sendo estudadas, porém, ainda representam um embrião na busca do alívio sintomático da dor em mulheres portadoras de endometriose. SBE — Muitas pacientes submetidas à laparoscopia continuam com a mesma dor e, às vezes, até relatam a piora dos sintomas. Por que isso acontece? Dr. Omero — Até alguns anos, a dor pélvica crônica era sinônimo de laparoscopia. Hoje, sabemos que, apesar de ser uma ferramenta importantíssima na propedêutica diagnóstica da dor pélvica crônica, ela deve ser indicada com precisão. Estima-se que um serviço de qualidade que atenda mulheres com essa condição sem triagem prévia,

indique a laparoscopia em, no máximo, 10% a 15% dos casos. Isso porque, ao contrário do que muitos ainda pensam, ela permite visibilizar apenas a superfície peritoneal e o relevo das vísceras e vasos (e alguns poucos nervos) do abdome e da pelve. Estruturas como tela subcutânea, músculos, fáscias, nervos, interior de vísceras, via de regra, não são acessíveis por essa via. Vários elementos podem contribuir para persistência ou mesmo aumento dos sintomas após a laparoscopia, como os listados abaixo: 1. apesar de ser uma cirurgia minimamente invasiva, a laparoscopia pode estar associada a lesões de estruturas que podem culminar em dor pélvica crônica; 2. a própria endometriose pode se associar a lesões estruturais em

tecidos profundos ou induzir mudanças neurológicas que, por si só, podem causar dor, independentemente da atividade da doença ou não; 3. estudos têm mostrado que as pacientes nutrem uma esperança considerável no procedimento cirúrgico e, quando essa esperança é desfeita pela falta de identificação durante a cirurgia de uma condição objetiva, a dor persiste e se torna mais evidente. Com isso em mente, vemos o quão importante é esclarecer a paciente sobre os benefícios e limitações do procedimento. Além disso, devemos considerar a dor da paciente legítima, mesmo que não consigamos identificar uma causa objetivamente demonstrável.

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

Em Destaque

Saúde pública no Brasil: uma derrota bem maior do que o 7x1 E

m um ano marcado pela realização da Copa do Mundo no Brasil, que durante décadas foi considerado o “país do futebol” e amargou nesta edição o pior resultado da história em termos futebolísticos, com a acachapante derrota para a seleção da Alemanha por 7 a 1, outros reveses com dimensões ainda piores precisam ser encarados depois desse turbilhão esportivo e social, vivido intensamente por milhões de brasileiros e turistas que aqui estiveram. Apesar de projetado internacionalmente de maneira positiva ao conseguir sediar o evento sem sustos, driblando surpreendentemente as condições pouco favoráveis de aeroportos, estádios, meios de transporte e segurança, a antiga “pátria de chuteiras” segue sem saber o que fazer com um indigesto “legado” na área da Saúde, que é reflexo dos gastos “astronômicos” do governo federal em prol do torneio da FIFA. Entre obras que envolveram desde a construção das arenas destinadas aos jogos até melhorias de infraestrutura, a competição custou, segundo dados oficiais, R$ 25,6 bilhões. Desse total, 83,6% saíram dos cofres públicos, sendo que apenas R$ 4,2 bilhões vieram da iniciativa privada - dinheiro que poderia ser usado para retirar da UTI boa parte dos postos de atendimento e hospitais do País. Diante disso, a presidente Dilma Rousseff disse em seu pronunciamento, transmitido em rede nacional em meados de junho, que os recursos empregados em Saúde e Educação superaram em 212 vezes os R$ 8 bilhões aplicados nos estádios “padrão FIFA”, chegando à marca de R$ 1,7 trilhão, entre 2010 e 2013. Os números apresentados, no entanto, não correspondem à realidade. Isso porque o que a presidente cha20

mou de “investimento” nada mais é do que o valor corrente dos gastos apresentados nos dois setores, que inclui recursos empenhados no pagamento de funcionários, na compra de insumos e até de despesas com água, luz e vigilância. Já investimentos, são os custos com obras e compra de equipamentos que contribuem diretamente para a formação ou aquisição de um bem de capital. É nesta modalidade que se encaixam as despesas efetuadas com os estádios. Contudo, de acordo com dados de execução orçamentária do Ministério de Planejamento e Orçamento de Gestão, os gastos federais com o setor, entre 2010 e 2013, somam R$ 299,3 bilhões, em valores correntes. A mesma fonte aponta, ainda, que os investimentos do Ministério da Saúde foram da ordem de R$ 17 bilhões durante o período, o que representa menos de 10% do montante gasto na pasta. Embora não haja um levantamento oficial dos investimentos realizados pelos estados e municípios, por meio de seus próprios recursos ou do financiamento de instituições como o Banco Nacional de Desenvolvimento (BNDES), por exemplo, a boa regra contábil diz que se deve ter um fundo de reserva entre 20% e 25% do total dos ativos físicos para repor a depreciação e manter, não somente o valor, mas a funcionalidade do capital investido no setor. “Supondo que a soma de todos os ativos públicos em infraestrutura em Saúde seria, pelo menos, igual a 50% dos gastos totais anuais da área, podemos dizer que o que se investe não repõe sequer o fundo de reserva para a depreciação. Dessa forma, pode estar havendo um investimento líquido

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

negativo, responsável pelo chamando sucateamento do setor”, analisa André Medici, economista da saúde, com doutorado em História Econômica pela Universidade de São Paulo (USP) e especialização em Seguridade Social pela Universidade de Harvard. Em termos de comparação, com os R$ 8 bilhões empregados na construção das arenas multiuso levantadas em cidades-sedes como Natal, Manaus, Cuiabá e Brasília, que correm o risco de se tornarem “elefantes brancos” após a competição, seria possível construir 4 mil Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) de porte II, em locais que possuem entre 100 mil e 200 mil habitantes e recebem até 300 pacientes diariamente, ou, pelo menos, um ponto de assistência médica em cada um dos 5.564 municípios do Brasil. Diante desta matemática, não seria exagero dizer, assim como grandes especialistas no assunto, que a Copa de 2014 produziu no Brasil um derrame de dinheiro público inédito em nossa história. Tanto que uma pesquisa conduzida recentemente pelo Global Attitudes Project do Pew Research Center verificou que mais de 60% dos brasileiros acreditam que sediar a competição foi ruim para o País, pois avaliam que o dinheiro gasto nos estádios poderia ter sido usado de outra maneira.  Uma fonte escassa de investimentos

Antes mesmo do início da Copa do Mundo no Brasil, o Conselho Federal de Medicina (CFM) divulgou um estudo sobre os investimentos do governo federal na Saúde. O objetivo da entidade é pressionar o Congresso Nacional a

Em Destaque aprovar um projeto de lei de iniciativa popular “Saúde+10”, que já angariou mais de dois milhões de assinaturas e determina o investimento mínimo de 10% da receita bruta da União no setor. Segundo o levantamento, dos R$ 47,3 bilhões gastos pelo governo federal em 2013, o setor da Saúde foi responsável por apenas 8% dessa quantia, além de aparecer em quinto lugar na lista de prioridades no chamado “gasto nobre”. Para o CFM, isso significa que as obras em rodovias, estádios, mobilidade urbana e até em armamento militar ficaram a frente da construção, ampliação e reforma de unidades de atendimento e da compra de equipamentos médico-hospitalares para atender o Sistema Único de Saúde (SUS). “Precisamos de mais recursos. A conta com a assistência tende a aumentar cada vez mais, em função de vários fatores, como o crescimento demográfico, o avanço da tecnologia e as necessidades dos pacientes que, na medida em que alcançam um nível de bem-estar, passam a exigir acesso a outros serviços ou procedimentos para manter esta situação ou até melhorá-la. Portanto, é preciso que o Poder Executivo priorize a Saúde e aperfeiçoe sua capacidade de gerenciar os recursos disponíveis”, analisa Desiré Callegari, 1º secretário do Conselho Federal de Medicina e conselheiro federal por São Paulo. Baseado em dados do Sistema Integrado de Administração Financeira (Siafi), o CFM apontou que dos R$ 9,4 bilhões disponíveis para investimentos em unidades de saúde em 2013, o governo desembolsou somente R$ 3,9 bilhões, valor bem menor do que os empregados em outros setores nacionais, como Transportes (R$ 11 bilhões), Defesa (R$ 8,8 bilhões), Educação (R$ 7,6 bilhões) e Integração Nacional (R$ 4,4 bilhões). Os dados apurados pela instituição mostraram ainda que, nos últimos 13 anos (2001 a 2013), foram autorizados R$ 80,5 bilhões específicos para melho-

rias na área, mas somente R$ 33 bilhões foram efetivamente gastos e outros R$ 47,5 bilhões deixaram de ser investidos. “Em outras palavras, de cada R$ 10 previstos para a melhoria da infraestrutura em saúde, R$ 6 deixaram de ser aplicados”, destaca Callegari. Para se ter uma ideia, com o montante previsto pelo governo seria possível adquirir 386 mil ambulâncias (69 para cada município brasileiro), construir 237 mil Unidades Básicas de Saúde (UBS) de porte I (43 por cidade) ou, ainda, aumentar em 936 o número de hospitais públicos de médio porte. Por conta disso, as entidades do setor estão solicitando um aumento de recursos federais de pelo menos 30% em relação ao que se gasta para equilibrar as contas. No entanto, apenas R$ 9,9 bilhões estão previstos para investimentos em Saúde neste ano de 2014. “Acredito que o SUS ainda tenha salvação. Ao dar transparência a informações tratadas de forma reservada por alguns setores, temos ajudado a sociedade e ao próprio governo, fazendo-o refletir e se posicionar de forma ativa ante uma crise sem precedentes, como revelam as pesquisas de opinião que apontam a Saúde como principal problema do país. Escutar as ruas e os especialistas faria bem aos gestores, que, assim, demonstrariam enxergar o setor finalmente como uma prioridade”, avalia o 1º secretário do Conselho Federal de Medicina. Oficialmente, o Ministério da Saúde, por sua vez, afirma que, somente em 2013, estados e municípios receberam R$ 57,4 bilhões para pagar o atendimento de equipes, ofertar medicamentos, vacinas e custear tratamentos oncológicos, cirurgias e internações no SUS. Além disso, de acordo com a instituição, o orçamento executado mais que dobrou na última década, passando de R$ 28,3 bilhões (2002) para R$ 92,7 bilhões (2013).

 Muito mais caridade à Santa Casa

Além da esfera federal, vale lembrar que, em muitos casos, há indícios de que os governos estaduais também não estão fazendo a lição de casa do que diz respeito aos investimentos em saúde. Recentemente, o escândalo sobre o sucateamento da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo expôs a fragilidade da questão. Após paralisar o funcionamento de seu pronto-socorro em meados de julho deste ano, a Santa Casa de São Paulo - maior centro médico filantrópico da América Latina - trouxe aos olhos da população a gravidade da situação atual da saúde brasileira. Com uma dívida estimada em R$ 320 milhões, a instituição filantrópica provida por Kalil Rocha Abdalla deixou de atender quase de 1,2 mil pacientes devido à insuficiência dos recursos na rede pública para a compra de materiais e medicamentos. Atualmente, os hospitais filantrópicos, como as Santas Casas, que não possuem fins lucrativos e são administrados, em geral, por irmandades ou fundações, são responsáveis por mais de 50% dos atendimentos realizados pelo SUS e atravessam, em sua maioria, uma crise financeira grave. Entre os responsáveis pela escassez de verba estão problemas causados pela defasagem da tabela SUS, a falta de investimento dos governos estaduais em novos hospitais e unidades de saúde, além - é claro - da própria administração de seus comandantes. Após o escândalo chegar à imprensa, no dia 24 de julho, o Ministério da Saúde emitiu nota dizendo que Governo do Estado de São Paulo não repassou R$ 74,7 milhões da verba federal que seria destinada à Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Em nota, o Ministério afirmou que recebeu da Secretaria uma tabela com os valores que foram repassados

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

Em Destaque à Santa Casa em 2013 e neste ano. A instituição, por sua vez, também enviou a contabilidade dos recursos recebidos. “Nessa avaliação de documentos, o Ministério da Saúde verificou que, em 2013, cerca de R$ 54,1 milhões de recursos federais que deveriam ser repassados para a Santa Casa não foram alocados para a entidade. Neste ano, o total chega a R$ 20,6 milhões”, afirma a nota.

e 2013, a verba recebida ainda não cobre os custos da entidade. “Por essa razão, é urgente a necessidade de ampliação e aperfeiçoamento dos instrumentos de custeio destas unidades, a criação de alternativas eficazes para o pagamento ou anistia das dívidas acumuladas pelo segmento com o sistema financeiro, o des-

congelamento e reposição das perdas acumuladas dentro da Tabela SUS (em consultas e procedimentos), cuja defasagem tem contribuído para a redução da cobertura assistencial”, afirma Desiré Callegari, 1º secretário do Conselho Federal de Medicina e conselheiro federal por São Paulo.

Os valores referentes ao SUS são repassados pelo governo federal ao governo estadual que, por sua vez, os repassam à Santa Casa. O Ministério da Saúde afirmou que a quantia não transferida pelo governo estadual é referente a “um novo sistema de financiamento federal. Ou seja, não recebe (a entidade filantrópica) somente pela tabela SUS e, para cada real aplicado, outro está sendo repassado para a entidade”. O administrador da Santa Casa de Misericórdia, Kalil Rocha Abdalla, também disse à imprensa que o repasse das verbas federais não estava sendo feito pelo Governo do Estado, que se defendeu publicamente negando ter deixado de repassar as verbas e afirmando que os questionamentos serão objeto de investigação na auditoria criada para avaliar a questão, com previsão de entrega do relatório ao final do mês de setembro. No caso da instituição paulistana, os dados orçamentários mostram que, em 2010, a entidade recebeu dos governos federal e estadual cerca de R$ 315,1 milhões para o custeio do Hospital Central e de outras três unidades próprias que atendem exclusivamente a rede pública. Em 2013, o montante foi de R$ 445,7 milhões. Já os gastos com atendimentos nessas unidades passaram de R$ 400,4 milhões, em 2010, e passaram para R$ 500,4 milhões em 2013. Mas, segundo a Santa Casa, embora o déficit anual tenha diminuído e os rapasses do governo aumentado, entre 2010 22

Após paralisar o funcionamento de seu pronto-socorro em meados de julho deste ano, a Santa Casa de São Paulo trouxe aos olhos da população a gravidade da situação atual da saúde brasileira. Crédito: Edson Lopes Jr./GESP

TABELA. INVESTIMENTOS MINISTÉRIO DA SAÚDE*

Ano 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 TOTAL

Dotação Autorizada 7.459.780.323,29 5.368.371.794,08 2.579.319.830,22 4.124.665.049,01 4.036.913.152,10 5.083.045.587,63 6.876.138.115,63 5.166.114.574,41 5.491.206.814,49 5.588.995.279,72 6.466.850.119,68 12.881.102.956,33 9.382.218.738,00 80.504.722.334,60

TOTAL PAGO** 3.037.391.932,96 4.150.344.442,80 1.233.137.547,85 2.008.889.630,36 1.494.711.651,23 2.338.612.074,06 2.035.461.431,16 1.624.668.086,13 2.080.112.079,84 2.776.670.549,32 2.675.293.700,22 3.713.428.530,36 3.889.387.748,08 33.058.109.404,37

TOTAL PAGO Dotação Autorizada -4.422.388.390,32 -1.218.027.351,28 -1.346.182.282,38 -2.115.775.418,65 -2.542.201.500,87 -2.744.433.513,57 -4.840.676.684,47 -3.541.446.488,27 -3.411.094.734,65 -2.812.324.730,40 -3.791.556.419,47 -9.167.674.425,97 -5.492.830.989,92 -47.446.612.930,23

Fonte: SIAFI/Elaboração: CFM. * Valores atualizados pelo IGP-DI, da FGV, ** Inclui os restos a pagar pagos.

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

Em Destaque

Programa tem o objetivo de estimular e valorizar a atuação de médicos, enfermeiros e cirurgiões-dentistas em equipes multiprofissionais, nos municípios considerados de difícil acesso e provimento ou com populações de maior vulnerabilidade. Crédito: Shutterstock

 Mais médicos, enfermeiros e cirurgiões-dentistas

Inspirado no Programa Mais Médicos, desenvolvido pelo governo federal em julho do ano passado, o Ministério da Saúde também promove o Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica (Provab), que tem o objetivo de estimular e valorizar a atuação de médicos, enfermeiros e cirurgiões-dentistas em equipes multiprofissionais no âmbito da Atenção Básica e da Estratégia de Saúde da Família, nos municípios considerados de difícil acesso e provimento ou com populações de maior vulnerabilidade. A iniciativa prevê o pagamento de uma bolsa federal mensal de R$ 10 mil e a possibilidade de pontuação adicional de 10% na prova de residência médica, caso o participante cumpra a carga horária de um ano do programa e seja aprovado na avaliação final. Além disso, oferece a especialização em Saúde da Família para os médicos por um período de 12 meses e possibilita a participação do profissional em atividades práticas, sob supervisão de Instituições de Ensino Superior e acompanhamento dos gestores locais, além de aulas teóricas ministradas na metodologia de ensino a distância pela Universidade Aberta do Sistema Único de Saúde (UnA-SUS). Os profissionais inscritos para o projeto deste ano iniciaram suas atividades nos municípios selecionados no dia 06 de março. O número de participantes do Provab cresceu dez vezes de 2012 para 2013, passando de 381 para mais de 3,3 mil profissionais, que atuaram em 1.157 municípios, sendo a maioria da região nordeste. Os interessados em participar deverão acessar o site http://provab.saude.gov.br/ para obter mais informações sobre o programa.

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

Entrevista

Endometriose: Allurene SBE — Como se dá o tratamento clínico com Allurene? Petta — É via oral, de uso contínuo. SBE — Quais os diferenciais desse tratamento?

DR. CARLOS PETTA • Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Endometriose

SBE — Qual o papel do Allurene no combate à endometriose? Petta — Allurene é mais uma opção no tratamento da dor em mulheres com endometriose, de uso oral é uma das necessidades atendidas para estas mulheres.

Petta — Para a aprovação do medicamento como tratamento da endometriose foi desenvolvido todo um programa de pesquisa e dados para avaliar sua eficácia. Proporciona alívio rápido da dor, em geral observase melhora já no primeiro mês. Por ser um derivado da progesterona não tem as contra-indicações do uso de estrogênios e também não tem limite de tempo de uso. SBE — Quais benefícios ele pode oferecer para a paciente? Por quê? Petta — Controle da dor a longo prazo com segurança e por via de administração fácil. Os estudos mostram redução da dor em 70-80% dos casos, permitindo que a mulher volte a ter qualidade de vida, muitas vezes comprometida pela doença. SBE — Quais cuidados devem ser tomados após o tratamento?

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

Petta — Monitoramento da doença, apesar de vários relatos de melhora das lesões a doença deve ser monitorizada para eventuais evoluções e aumento do quadro de dor. Este acompanhamento é clínico e por exames de imagem. SBE — Existe alguma contraindicação? Se sim, qual? Petta — As mesmas de outros derivados de progesterona, tumores hormônio dependentes, sangramentos de causa desconhecida, problemas de metabolização e hepáticos, entre os mais frequentes. SBE — Qual o percentual de sucesso do Allurene no combate à endometriose? Petta — Em geral melhora de 7080% de melhora no quadro de dor, para mulheres com dismenorréia, dispareunia e dor crônica relacionada a endometriose.

Tratamento Clínico

O tratamento clínico com Allurene® P

rimeiro tratamento de longo prazo contra as dores causadas pela endometriose, ministrado por via oral e com dose única diária, o Allurene® é uma conquista importante para as cerca de seis milhões de brasileiras que sofrem diariamente com os sintomas da doença. Alternativa aos análogos de GNRH utilizados há anos no combate ao problema, que interrompem o funcionamento dos ovários, levando a uma menopausa temporária, o remédio produzido pelo laboratório Bayer Schering e aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) é um repositor hormonal, feito à base de Dienogest (derivado da progesterona), que inibe a produção de estrógeno, no endométrio, ajudando a aliviar, principalmente, as dores menstruais e as que surgem durante relação sexual. “Para a aprovação do medicamento no tratamento da endometriose, foi desenvolvido todo um programa de pesquisa e dados para avaliar sua eficácia. De acordo com eles, o remédio promove, em 70 a 80% dos

casos, a redução da dor, já no primeiro mês de uso, permitindo que a mulher volte a ter a qualidade de vida que, muitas vezes, é comprometida pela doença”, afirma Carlos Alberto Petta, vice-presidente Sociedade Brasileira de Endometriose.

“Também é importante ressaltar que, por ser derivado da progesterona, o Allurene® deve ser evitado por mulheres que apresentem tumores hormônio dependentes, sangramentos de causa desconhecida e problemas de metabolização e hepáticos”, ressalta Carlos.

A ingestão dos comprimidos de Allurene ® pode ser iniciada em qualquer dia do ciclo menstrual, uma vez por dia e, de preferência, no mesmo horário. Após o término da cartela, disponibilizada com 28 comprimidos, uma nova deve ser iniciada no dia seguinte, independentemente do sangramento vaginal, pois o remédio não atua como contraceptivo oral. Apesar disso, pode apresentar um período chamado de adaptação, que, na maioria das vezes, dura de três a quatro meses. Nesta fase, podem ocorrer sintomas de pequena duração, como dor de cabeça, dor nas mamas, acne, além de uma alteração no padrão de sangramento, que pode variar entre frequente, pouco frequente, irregular, prolongado ou ser interrompido completamente.

Apesar de vários relatos de melhora das lesões com o uso da substância, a endometriose deve ser sempre monitorizada para detectar eventuais evoluções e o aumento do quadro de dor, por meio de exames de imagem.

“

Para a aprovação do medicamento no tratamento da endometriose, foi desenvolvido todo um programa de pesquisa e dados para avaliar sua eficácia. De acordo com eles, o remédio promove, em 70 a 80% dos casos, a redução da dor, já no primeiro mês de uso, permitindo que a mulher volte a ter a qualidade de vida que, muitas vezes, é comprometida pela doença.

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

”

Endometriose no SUS

Endometriose e SUS: uma ponte fundamental para o tratamento da doença D

iante de dados apontados pela Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva (SBE) que ilustram a falta de informação da maioria das mulheres acima de 18 anos sobre a endometriose e a fal-

ta de atendimento suficiente para o tratamento da doença em hospitais públicos no Brasil, a elaboração de medidas que garantam a realização de diagnósticos e o combate eficaz ao problema é mais do que necessária. Foi pensando nisso

que, no dia 10 de junho, realizou-se o Seminário “Debater Sobre a Endometriose”, na Câmara dos Deputados, em Brasília. O simpósio, promovido pela Comissão de Seguridade Social e Família,

Durante o evento, especialistas e representantes de grupos civis organizados se reuniram para a realização de debates e palestras sobre a endometriose. Crédito: Antonio Araújo/Câmara dos Deputados

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

Endometriose no SUS contou com a participação do Dr. Maurício Simões Abrão, professor da Universidade de São Paulo (USP), coordenador do setor de endometriose do Hospital das Clínicas de São Paulo e membro da diretoria da SBE, que ministrou uma palestra sobre o tema “A Endometriose como doença de Grande Impacto Social e os Avanços no Brasil”. Na ocasião, também foram abordados outros importantes aspectos relacionados à doença e o Sistema Único de Saúde (SUS), como a falta de um plano de governo para atender as pacientes e de capacitação na rede pública para o diagnóstico por imagem da doença, assim como a ausência de centros de referência para o tratamento da disfunção que atinge mais de seis milhões de mulheres em idade reprodutiva (entre 13 e 45 anos). “A ideia principal deste encontro era justamente abordar a endometriose como um real problema de saúde pública, buscando ações governamentais para melhorar o diagnóstico e o tratamento da doença. O saldo da discussão foi positivo, mas pretendemos avançar ainda mais no assunto, pois acreditamos que existe um longo caminho pela frente”, analisa Dr. Maurício. Durante o evento, que aconteceu no Plenário 7 da Câmara dos Deputados, outros especialistas e representantes de grupos civis or-

No simpósio, o Dr. Maurício Simões Abrão ministrou uma palestra sobre o tema “A Endometriose como doença de Grande Impacto Social e os Avanços no Brasil.” Crédito: Antonio Araújo/Câmara dos Deputados

ganizados se reuniram para a realização de debates e palestras sobre o tema proposto. Entre as personalidades presentes, destacam-se o Ministro da Saúde, Dr. Arthur Chioro, o Ministro da Educação, José Henrique Paim, a Ministra-chefe da Secretaria de Políticas para as Mulheres, Elionora Menicucci, o deputado Alexandre Roso (PSB/ RS), que também é coordenador do grupo de trabalho da Endometriose da Comissão de Seguridade Social e Família, as deputadas Janete Pietá (PT/SP) e Maria do Rosário (PT/ RS) e o diretor de relações institucionais da SBE, Dr. Paulo Augusto Ayroza Galvão Ribeiro.

Comprometida com a importância do trabalho conjunto entre os órgãos gestores e o Parlamento, no que diz respeito ao avanço da legislação de apoio ao trabalho de combate à endometriose, a SBE acredita que será possível oferecer a este grande número de portadoras da doença um atendimento minimamente razoável se o governo avançar nas ações sugeridas pelo grupo de trabalho que esteve presente na ocasião. “Isto é muito importante, pois a endometriose é a principal causa de dor pélvica, absenteísmo e uma das principais causas de infertilidade feminina”, destaca.

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

Ciência Jovem

Endometriose experimental e o uso de agentes inibidores de neoangiogênese C

om base no princípio de que todo profissional da saúde deve sempre aprimorar os seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício dos pacientes, o médico José Vitor Cabral Zanardi, de Ribeirão Preto, no interior de São Paulo, vem se empenhando no desenvolvimento de uma pesquisa que tem como principal objetivo buscar novas opções farmacológicas para o tratamento da endometriose. Membro associado da Sociedade Brasileira de Endometriose, ele faz doutorado em Ginecologia e Obstetrícia na área de Endometriose, pela Universidade de São Paulo (USP), desde fevereiro de 2012. Lá, desenvolve a pesquisa “Endometriose experimental e o uso de agentes inibidores de neoangiogênese”, sob a orientação do professor Júlio César Rosa e Silva. A ideia de desenvolver um estudo sobre o assunto surgiu no final de 2011. “Como já havia a construção de um modelo sólido para a endometriose experimental em nosso setor, com várias pesquisas que já tinham sido desenroladas, optamos por utilizar alguns agentes inibidores de neoangiogênese bastantes utilizados na prática clínica”, explica. Para isso, utilizou como modelo animal os ratos da raça Wistar. “Aplicamos 28

a técnica cirúrgica de indução de endometriose experimental e, após os dividirmos em grupos, submetemos os grupos testes a diferentes dosagens de agentes inibidores de neoangiogênese”, conta. Após o período de administração da medicação, os grupos testes são comparados com o controle em relação à atividade de inflamação por PCR e, em tempo real, avalia-se a expressão gênica da cascata de neoangiogênese e também se realiza um estudo morfológico das lesões por imuno-histoquímica. “A abordagem desse tema é de extrema relevância, pois além de ser uma doença com uma elevada incidência (10 a 20%), a endometriose cerceia a vida das mulheres acometidas por ela. O sofrimento, de maneira democrática, atinge as que sofrem com a dor crônica e também as que têm o sonho da maternidade dificultado”, analisa. Depois de já concluir a análise de um dos fármacos, o pesquisador está fazendo, atualmente, a avaliação morfológica comparativa por meio de imuno-histoquímica das lesões. “Para nós, que atuamos na prática clínica, quando nos deparamos com atividades de bancada de laboratório, a primeira impressão é sempre de uma grande dificuldade. Estamos

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

“

A abordagem desse tema é de extrema relevância, pois além de ser uma doença com uma elevada incidência (10 a 20%), a endometriose cerceia a vida das mulheres acometidas por ela. O sofrimento, de maneira democrática, atinge as que sofrem com a dor crônica e também as que têm o sonho da maternidade dificultado.

”

acostumados a lidar com pacientes, com grandes cirurgias, com lesões visíveis e, por isso, somos transportados a outra realidade. Passamos a vivenciar situações como pipetar alíquotas de cDNA em diversos tubinhos, acreditar na biologia molecular, sem, no entanto, poder vê-la de maneira desarmada. Há mesmo um abismo entre as atividades de laboratório e a prática clínica-hospitalar, mas as técnicas de nossos laboratórios já são bastantes compreensivas com os pós-graduandos médicos e desempenham um auxílio essencial”, afirma. A expectativa do grupo do Dr. José Vitor é concluir a pesquisa ainda neste semestre e submeter os textos em 2015.

Notícias

Endometriose

Segundo título da COLEÇÃO FEBRASGO tem lançamento com sessão de autógrafos no dia 5/09, no XIX Congresso Paulista de Obstetrícia e Ginecologia

Organização das Nações Unidas (ONU) registra quase 180 milhões de mulheres portadoras de endometriose em todo mundo, sendo sete milhões no Brasil, num universo de 70 milhões em idade reprodutiva. Em virtude desta alta prevalência e do boom de pesquisas e mudanças de conceitos sobre a enfermidade, a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia publica Endometriose (Editora Elsevier), segundo título da COLEÇÃO FEBRASGO. O lançamento com sessão de autógrafos foi realizado no XIX Congresso Paulista de Obstetrícia e ginecologia - realização da Associação de Obstetrícia e Ginecologia de São Paulo (Sogesp) - no dia 5/09, às 16h20. O evento aconteceu no estande da Febrasgo, no Transamérica Expo Center. Os livros da série têm como editores o presidente da entidade, Dr. Etelvino de Souza Trindade, e o diretor científico da Federação, Dr. Nilson Roberto de Melo. Para o Endometriose, a Febrasgo contou com a edição de Dr. Sérgio Podgaec , presidente da Comissão Especializada em Endometriose da Febrasgo e professor do Departamento de Obstetrícia e Gi-

necologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Dr. Podgaec coordenou por um ano um time de 59 profissionais de reconhecida experiência nas áreas de Genética e Imunologia, Enfermagem, Nutrição, Fisioterapia, Psicologia, Ginecologia, Reprodução Humana, Patologia, Acupuntura, Anestesiologia, Urologia, Radiologia, Cirurgia Geral e do Aparelho Digestivo, Coloporctologia e Psquiatria – reflexo da complexidade da endometriose. A obra tem o principal objetivo de normatizar o conhecimento sobre o assunto e formar e atualizar especialistas na área. Traz dados científicos mais recentes publicados sobre a endometriose e questões clínicas, cirúrgicas e de reprodução humana relacionadas ao tratamento da doença, que provoca dor pélvica e infertilidade em 30 a 40% das pacientes. A publicação irá beneficiar a mais de 30 mil ginecologistas, entre eles os que prestam a prova de título de especialista (TEGO).

e demora entre sete e 10 anos para conseguir diagnóstico e tratamento corretos”, sublinha Dr. Podgaec sobre o papel do livro em disseminar o conhecimento da endometriose para os médicos, para que possam diagnosticar e tratar casos mais simples e encaminhar os mais complexos para centros de referência. A análise das causas, o estudo dos distúrbios funcionais e o quadro clínico fazem parte da abordagem dos autores nos 14 capítulos. Tópicos sobre as especificidades da endometriose em adolescentes tam-

“É muito importante que ginecologistas gerais conheçam a doença em detalhes. Uma paciente com suspeita de endometriose passa, em média, por cinco ginecologistas SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

Notícias bém compõem a obra da Febrasgo, que considera ainda a sexualidade, a relação da doença com o risco de desenvolvimento de câncer e a adenomiose (doença semelhante em que há presença de pedaços de endométrio dentro do próprio útero).  A Coleção A Coleção Febrasgo tem cerca de uma dezena de editores associados altamente qualificados e mais de cem colaboradores nacionais e internacionais de universidades com atividades relevantes nas áreas abordadas. A série destina-se aos profissionais e residentes de Ginecologia e Obstetrícia que necessitam de fonte para formação, consulta e atualização nas subáreas de atuação. Os

livros são bibliografia indispensável para provas de título e outros certificados de atuações. Além de Medicina Fetal - primeiro livro da série lançado em 2013 - e Endometriose, outros títulos serão publicados pela Elsevier nos próximos anos: Endocrinologia Ginecológica, Gestação de Alto Risco, Reprodução Humana, Anticoncepção, Câncer Genital, Câncer de Mama Doenças Infecciosas em Obstetrícia, Doenças do Trato Genital Inferior, Vacinação para Mulheres e Perinatologia. COLEÇÃO FEBRASGO – Endometriose Editores da Coleção: Etelvino de Souza Trindade e Nilson Roberto de Melo Editor Endometriose: Sérgio Podgaec |

Editora Elsevier | Formato: 21x28cm | Págs: 320 | Preço: R$ 279,00 Trechos disponíveis para download gratuito: http://migre.me/kjYs0  Sobre a Elsevier Líder mundial em publicações de Saúde, Ciência e Tecnologia, a Elsevier responde por 25% de todo o conteúdo científico publicado no mundo e atende a uma comunidade de mais de 30 milhões de cientistas, estudantes e profissionais de informação e saúde. A editora publica ainda mais de 2.000 periódicos e cerca de 20.000 livros e enciclopédias de selos como Mosby, Saunders e Churchill Livingstone.

Acesse o novo portal da SBE e faça seu recadastramento. Garanta o recebimento de todas as informações que a SBE tem.

www.sbendometriose.com.br

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

Highlights - ESHRE

Destaques do Meeting do ESHRE em Munique sobre Endometriose e Ginecologia minimamente invasiva O objetivo dos “highlights” é selecionar os trabalhos mais interessantes relacionaIONARA DINIZ BARCELOS

• Doutora pela USP - Ribeirão

Preto, Docente do Setor de Ginecologia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (Cascavel-PR), Médica Ginecologista - Da Vinci Reprodução Humana (Toledo PR)

obre Cirurgia Reprodutiva, foram apresentados resultados do TROPHY Trial, estudo multicêntrico randomizado que avaliou em 719 mulheres que apresentavam entre 2 e 4 episódios de falha de implantação em tentativas anteriores, se a realização de histeroscopia prévia a realização de tratamento de Reprodução assistida (RA) levaria a melhora de resultados de FIV/ICSI. O estudo não mostrou melhora de resultados. Entretanto, coloca como possibilidade que a realização da injúria endometrial e não apenas a histeroscopia de rotina poderia levar a melhora da taxa de implantação para esse grupo de paciente como já relatado em outros estudos. “Outros estudos poderiam definir melhor qual subgrupo de pacientes poderiam se

dos aos temas acima, apresentados durante o Congresso Europeu de Reprodução Assistida de 2014 (ESHRE) que esse ano aconteceu em Munique, na Alemanha, entre 29 de junho e 02 de Julho. Esse é um congresso que classicamente tem poucas palestras e bastante espaço para apresentação de trabalhos. Um formato interessante em que temos a possibilidade de conhecer bem a produção científica de vários serviços do mundo.

beneficiar de tais intervenções” (O085: T. El-Toukhy et al). Interessante que ainda no mesmo grupo foi apresentado outro trabalho sobre os efeitos da injúria endometrial, um estudo clínico, randomizado, controlado que avaliou se a injúria endometrial em ciclo que precede a estimulação ovariana para FIV/ICSI em mulheres inférteis não selecionadas leva a melhora de taxas de gravidez. Nesse estudo, foram incluídas pacientes com história de falha de implantação e pacientes submetidas a seu primeiro tratamento de FIV/ICSI. Nesse estudo não foi observada melhora na taxa de implantação para mulheres não selecionadas (O-088: T.W.Y. Yeung et al). Até o momento temos algumas evidências de que para pacientes

com falha de implantação a injúria endometrial realizada na fase lútea do ciclo que precede a realização de FIC/ICSI parece aumentar as taxas de gravidez, mas para pacientes não selecionadas, mais estudos seriam necessários. Em relação aos trabalhos sobre endometriose, foi apresentado um estudo caso controle que avaliou o impacto sobre a reserva ovariana de uma segunda intervenção laparoscópica na abordagem de cisto endometriótico. Situação que não raro nos deparamos na prática clínica. Foi um estudo retrospectivo de dados coletados prospectivamente. Foram avaliados nível de AMH, FSH e contagem de folículos antrais. Foram ressecados apenas endometriomas maiores que 4 cm no grupo de estudo (18 casos) e não houve recorrência no grupo

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

Highlights - ESHRE controle (18 controle). Os níveis de FSH foram significativamente maiores, os de AMH significativamente menores e a contagem de folículos antrais significativamente menores (para todos p < 0,001) no grupo estudo em que foi reabordado e ressecado o endometrioma. O estudo sugere que endometriomas recorrentes não devem ser operados a menos que haja risco de malignidade ou que o paciente se queixe de dor importante. O paciente deve estar ciente do risco elevado de diminuição da reserva ovariana e do risco de perda ovariana. Importante salientar as limitações do estudo por ser retrospectivo embora os dados tenham sido coletados prospectivamente (O-024: S. Ferrero et al.) Sobre método diagnóstico, foi apresentado um estudo que comparou o uso de Enema de Ressonância Magnética (MR-e) e ultrassonografia transvaginal combinada com contraste aquoso no reto (USTV + CR) no diagnóstico de nódulos endometrióticos retais e em sigmóide. Vários estudos realizados previamente demonstraram que tanto a RM quanto a USTV são técnicas de boa acurácia no diagnóstico da endometriose de retosigmóide. Entretanto ainda não havia estudo comparando as duas técnicas utilizando-se a distensão do retosigmóide. Foi realizado estudo prospectivo em centro de referência para tratamento de endometriose. Foram incluídas no estudo 286 mulheres com sintomas gastrointestinais que poderiam ser causados por endometriose de retosigmóide. Todas as pacientes foram submetidas à laparoscopia três meses após os procedimentos diagnósticos. Das 286 mulheres avaliadas, 151 apresentavam nódulos endome32

trióticos em retosigmóide confirmados por laparoscopia (52,8%). Não houve diferença significativa entre a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo, razão de verossimilhança positiva e negativa entre os dois testes. Não houve diferença na intensidade de dor relatada pelo pacientes durante os dois exames. Claro que é importante salientar como limitação do estudo que a experiência do ultrassonografista em estudos do cólon pode influenciar diretamente a acurácia do diagnóstico. Entretanto, o estudo aponta a USTV +CR como uma ferramenta importante e sugere que deva ser utilizada como primeira linha na investigação de nódulos endometrióticos de retosigmóide, uma vez que é uma técnica de custo bem inferior. A RM deveria ser utilizada apenas quando os achados forem inconclusivos (O-021: E. Tafi et al.). Outro trabalho interessante apresentado foi um estudo randomizado, controlado em 59 mulheres que apresentaram recorrência de endometrioma após cirurgia. Foi avaliado se o tratamento com inibidor da aromatase (Anastrozol 1mg/ dia) associado ao análogo de GnRH (Leuprolide 3,75mg/mês) poderia ser um tratamento efetivo em mulheres com recorrência de endometriose ovariana (grupo de estudo 31 pacientes tratadas por 6 meses). No grupo controle (28 pacientes) as mulheres forma tratadas com apenas Leuprolide 3,75mg/mês por 6 meses. As mulheres foram seguidas durante o tratamento após o final do tratamento por ainda 1 ano. Não houve diferença estatística nos dados epidemiológicos entre os grupos. O tempo de desaparecimento dos endometriomas foi me-

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

nor no grupo tratado com a terapia combinada comparado ao grupo controle (2,8+/-9 meses vs 4,1 +/- 1,2 meses, p<0,01). A taxa de gestação por FIV/ICSI nas mulheres tratadas com terapia combinada foi significativamente maior do que no grupo controle (45,1% vs 21,4%, p=0,0485). Claro que os dados precisam ser validados em estudos de maiores casuísticas, mas a associação de inibidor de aromatase com análogo de GnRH parece ser uma terapia promissora no tratamento de segunda linha em pacientes com recorrência de endometriose, especialmente ovariana, com o objetivo de evitar diminuição de reserva ovariana (O-025: F. Scarpellini & M. Sbracia) E “Last but not least”, ou melhor, “und nicht zuletzt”, foi apresentado o aplicativo “ESHRE’s endometriosis app” baseado no ESHRE’s guideline de 2013. Claro que nada substitui uma boa história clínica e exame físico detalhado, mas em dias de versatilidade e extrema rapidez na disseminação de conhecimento criou-se um aplicativo para smartphone, tablet e internet que oferece recomendações para diagnóstico e tratamento da endometriose. A tomada de decisão é subdividida em tópicos incluindo reconhecimento dos sintomas, exame clínico e estabelecimento do diagnóstico, tratamento da dor associada à endometriose e tratamento da infertilidade associada à endometriose. Um dos objetivos do aplicativo é disponibilizar ferramentas específicas para aprimorar o acesso às 83 recomendações distribuídas em 8 capítulos do guideline de 2014. (O-026: G. Dunselman et al.).

Highlights

Highlights do American Urogynecological Society (AUGS) e International Urogynecological Association (IUGA) Joint Meeting LUIZ GUSTAVO OLIVEIRA BRITO

• Departamento de Ginecologia

e Obstetricia, Faculdade de Medicina de Ribeirao Preto, Universidade de São Paulo • Membro da International Urogynecological Association e Sociedade Brasileira de Endometriose e Cirurgia Minimamente Invasiva • Post-Doctorate Research Fellow, Minimally Invasive Gynecological Surgery Division, Brigham and Womens Hospital, Harvard Medical School

sse Congresso, palco do encontro de duas grandes associações em Uroginecologia, foi realizado em Washington, de 22 a 26 de julho desse ano, no Walter E. Washington Convention Center. Contou com a presença de 2100 inscritos, e o Brasil esteve presente com um numero expressivo de participantes. Mais uma vez, um congresso marcado pela multidisciplinaridade e pela diversidade de congressistas, mostrando suas praticas em uroginecologia e cirurgia minimamente invasiva do mundo todo. Apresentou o formato semelhante ao congresso da AAGL (American Asso-

ciation of Gynecological Laparoscopists), disponibilizando 32 workshops no período pré-congresso, e apos a abertura do evento, marcou-se pela apresentação em pódio dos principais trabalhos submetidos, assim como palestras de importantes convidados, como o Professor John O.L. DeLancey, renomado estudioso do Prolapso Genital e ganhador de mais de 20 milhões do dólares para pesquisa pelo NIH (National Institute of Health), Professora Linda Brubaker, autora dos últimos RCTs (randomized controlled trials) em uroginecologia publicados no JAMA e New England Journal of Medicine e Professor Peter Petros, autor da Teoria Integral da Continência e do desenvolvimento do TVT (tension-free vaginal tape), junto ao Professor Ulmsten. Outro destaque se devem aos debates some temas polêmicos em Uroginecologia e Cirurgia Minimamente Invasiva, como realizar a cirurgia de incontinência junto a de correção do prolapso e discutir a manutenção ou não do útero durante a cirurgia de correção do prolapso genital. A integração da Uroginecologia com a Laparoscopia e cada vez mais presente nesse Congresso; tivemos a apresentação de dados sobre uma pesquisa sobre a realização da Sacrocolpopexia Lapa-

roscopica do Comitê de Laparoscopia em Uroginecologia da IUGA, liderados pelo Professor Michel Cosson e Bruno Deval. Também tivemos a presença de expositores ligados a cirurgia robótica, como a Intuitive Surgical, seis workshops sobre Cirurgia Laparoscopia e Robótica, tres encontros com Experts em cafésda-manhã (roundtable breakfast) sobre Dicas em Cirurgia Laparoscopia e Robótica, assim uma palestra patrocinada. Existe uma preocupação na capacitação de profissionais uroginecologistas com os laparoscopistas, principalmente no que tange a sacrocolpopexia laparoscopica ou robótica assistida. Também foi discutido na Sessão Iberoamericana do Congresso a possibilidade da construção da Rede Latino Americana de Bases de Dados em Uroginecologia, e houve um grande destaque na Sessão dos Clinical Fellows em Uroginecologia , na qual tive a honra de participar como um dos mentores. Os Fellows em Uroginecologia nos Estados Unidos duram de 2 a 3 anos, e ao final, eles sao certificados na área pela AUGS, assim como os Fellows em Endoscopia Ginecologica duram em media 2 anos, e são certificados pela AAGL. O processo de seleção e parcialmente administrado pelas sociedades e acontece anualmente.

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

Prêmios

Prêmio Jovem Cientista da SBE, uma iniciativa vencedora ROBERTA ÁVILA DO NASCIMENTO TAVARES MARCO ANTONIO BASSI LUCIANO GIBRAN

• Hospital Pérola Byington – Centro

de Referência da Saúde da Mulher • Correspondência: Rua Inhambu,

973, apto 182B. Vila Uberabinha/ Moema – SP. CEP 04520-013

 Introdução

A endometriose é definida como a presença de glândulas endometriais e/ou estroma fora da cavidade uterina. Sua prevalência corresponde a 10% da população feminina1, mas este índice pode atingir de 20 a 30% quando consideramos o grupo de mulheres que apresenta distúrbios da fertilidade, ou de 40 a 60% nas que apresentam queixa de dismenorréia2. A endometriose profunda, definida em 1990 por Cornillie et al., consiste em lesões com infiltração peritoneal superior a 5 mm. Estima-se que a incidência de comprometimento intestinal seja em torno de 5,3 a 12% dos casos de endometriose, acometendo o reto e a junção retossigmóide em 70 a 93% dos casos4. Este tipo de lesão está associado à queixa álgica abdomino-pélvica intensa, progressiva e debilitante, afetando fortemente a qualidade de vida da paciente. Em revisão de 379 casos de endometriose extragenital foi observado que 32,3% dos casos se concentravam na parede intestinal. A apresentação clínica mais comum foi dor (76,5%), que se caracterizou como cíclica em 41,2% dos 34

Valorizar a importância da pesquisa científica por parte dos mais jovens foi o principal motivador para a iniciativa da SBE em criar o prêmio O jovem e a Endometriose. Em sua primeira edição, o prêmio contou com a participação de entusiastas e pesquisadores dos mais renomados serviços de endoscopia do País, mostrando o potencial da juventude envolvida com a questão no Brasil. Conheça, a seguir, alguns dos trabalhos apresentados com destaque para a jovem pesquisadora Roberta Ávila do Nascimento que foi contemplada com a possibilidade de participar da Advancing Minimally Invasive Gynecology Worlwide (AAGL) e de lá falará sobre trabalhos interessantes que serão apresentados.

casos; sintomas mais específicos foram considerados dependentes do grau de comprometimento da parede intestinal, e incluem dor retal irradiada para o períneo ao defecar (52%), constipação intestinal ou diarreia (25% a 40%) e alternância entre constipação e diarreia (14%). Apesar de cerca de 12% dos casos apresentam sintomas típicos de suboclusão intestinal5, a oclusão intestinal aguda é um evento raro, com incidência de 1,2% segundo Roman et al.,2013. A laparoscopia é considerada padrão-ouro para o diagnóstico e tratamento de endometriose, e evidências mostraram que o procedimento cirúrgico reduz a queixa álgica associada à endometriose em todos os estágios da doença6. No entanto, métodos de imagem associados ao exame físico direcionado têm sido utilizados na tentativa de aperfeiçoar o diagnóstico não-invasivo da doença, e também no auxílio da programação cirúrgica da doença profunda. Em 2007, Abrão et al. publicaram um estudo comparando o exame físico, o ultrassom transvaginal (USTV) e a ressonância nuclear magnética (RNM), quanto ao grau de acurácia dos métodos em relação

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

ao diagnóstico de endometriose profunda, cruzando os achados com o padrão-ouro, que é a laparoscopia com biópsia. Esse estudo concluiu que tanto a RNM quanto o USTV, desde que realizado com preparo intestinal prévio, foram efetivos no diagnóstico de endometriose profunda, com índices discretamente melhores para a ultrassonografia7. A RNM parece ter maior acurácia quando se trata de lesões vaginais e de ligamentos uterossacros. Essas informações são relevantes para a equipe cirúrgica, nos casos de ressecção intestinal, no que concerne à programação para o tratamento ideal. Apesar de algumas mulheres com a doença profunda intestinal permanecerem assintomáticas, a grande maioria desenvolve uma variedade de sintomas relacionados, como dispareunia e disfunções específicas do trato gastrointestinal4. Para essas pacientes, muitas terapias medicamentosas foram propostas; no entanto, estudos anteriores mostraram que a cirurgia radical para a endometriose profunda promoveu alívio importante dos sintomas, aumento significativo na qualidade de vida e melhora da fertilidade4. Além

Prêmios disso, acredita-se que pacientes com lesões no intestino grosso não se beneficiariam da terapia medicamentosa, uma vez que a endometriose profunda se associa a fibrose e esclerose da parede intestinal, e essas alterações podem ser arresponsivas à ação hormonal4.

Ao toque bimanual, apresentava dor à palpação de fundo de saco posterior, em região de tórus uterino, sendo notada nodulação de cerca de 1 cm nesta topografia. Útero intrapélvico, com mobilidade reduzida e dolorosa, com regiões anexiais sem alterações. IMC de 23,9.

O relato de caso presente neste estudo refere-se a uma paciente com doença profunda intestinal, e que apresentava sintomas compatíveis com estenose de retossigmóide, além de desejo reprodutivo, sendo optado pelo tratamento cirúrgico laparoscópico imediato com ressecção segmentar intestinal. Objetivamos o reconhecimento dos sintomas intestinais associados à endometriose profunda, e a compreensão dos mecanismos implicados na patogênese desta afecção.

Como exames complementares, trazia ressonância magnética, colonoscopia e CA 125. A ressonância magnética mostrava uma lesão sólida bem delimitada na parede anterior do sigmóide, de 2,5x2,0 cm, comprometendo 50% da circunferência da alça, atingindo submucosa, e distando 17 cm da borda anal. Presença de manto no recesso vésico-uterino e espessamento de ligamento uterossacro direito. Já a colonoscopia visualizou área de estenose em transição retossigmóide, de 4 cm, sugestiva de compressão extrínseca, com múltiplas biópsias não sugestivas de anormalidades. A dosagem do CA125 sérico foi de 40,2 U/mL.

 Relato de Caso

Trata-se de uma paciente de 33 anos, atendida no ambulatório de endometriose do Hospital Pérola Byington. Apresentava como queixas um quadro de menorragia há 6 anos, que se intensificou no último ano, acompanhado de dismenorréia (AVS 10), dor pélvica acíclica (AVS 6), e associado à queixas intestinais, como disquezia intensa há 2 anos e afilamento das fezes, com piora cíclica. Evacuava apenas com uso de laxativos, e ainda assim com extrema dificuldade. Havia investigado uma possível doença de Crohn em outro serviço, mas essa possibilidade foi descartada assim que foi feito o diagnóstico de endometriose. Associado ao quadro intestinal, passou a ter dificuldade de se alimentar, com sensação de plenitude estomacal frequente. Não apresentava queixa de dispareunia ou sintomas urinários. Nuligesta com desejo reprodutivo imediato, estava tentando engravidar há 3 anos, sem sucesso. Como antecedentes pessoais era tabagista prévia, com antecedente cirúrgico de redução de mama há 15 anos. Sem antecedentes familiares positivos para endometriose.

Solicitamos, no nosso serviço, a ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal, que mostrou nódulo intestinal de 4 x 1,6 x 2,5 cm, que atingia a camada mucosa, acometia 45% da sua circunferência, e distava 8 cm da borda anal. Além disso, mostrou também um nódulo paracervical à esquerda de 16x7 mm, aderido ao referido nódulo intestinal. Útero de 91 cc, com miomas de tamanho inferior à 13 mm, e eco endometrial de 11 mm. Pelas queixas álgicas e sintomas intestinais expressivos, que indicavam a possibilidade de um quadro suboclusivo, a paciente foi priorizada na fila cirúrgica e submetida à videolaparoscopia. O inventário da cavidade abdominal mostrou lesão em peritônio pré-vesical de 1,5 cm, com área de retração circunjacente, sugestiva de endometriose, lesão arroxeada de 2 cm em ligamento uterossacro esquerdo. Apresentava bloqueio completo de fundo de saco posterior que, ao ser desfeito, mostrou lesão de 1 cm em reto, a cerca de 8 cm da borda anal e outra lesão em sigmói-

de, de 3 cm, a aproximadamente 15 cm da borda anal, sendo esta última responsável por oclusão importante da luz da alça. Útero e anexos não apresentavam alterações. A classificação da paciente no score da ASRM foi estadio IV – endometriose severa. Após individualização das lesões, excisão das lesões pré-vesical e ligamento uterossacro esquerdo, foi realizada a retossigmoidectomia, com uso de grampeador linear, e posterior anastomose término-terminal com uso de grampeador circular, sendo retirado segmento intestinal de 9,5 cm de comprimento. Realizados testes de segurança com azul de metileno retal, atestando a integridade da anastomose. Foi inserido dreno sentinela modelo tubular com sistema reservatório a vácuo , retirado no momento da alta hospitalar. A paciente evoluiu bem no pós-operatório, com progressão de dieta até a alta, que ocorreu 3 dias após o procedimento cirúrgico. Não foi realizado tratamento hormonal adjuvante. No primeiro retorno pós-operatório, que ocorreu uma semana após a alta, a paciente já se encontrava assintomática do ponto de vista álgico, apenas com aumento da frequência evacuatória. O anátomo patológico confirmou endometriose no segmento intestinal (com margens livres), em linfonodo peri-cólico, no peritônio pré-vesical e em ligamento uterossacro esquerdo. No retorno seguinte, 1 mês após a cirurgia, observamos a melhora completa das queixas prévias, tendendo à completa normalização das funções intestinais, sendo orientada à paciente tentativa de gestação espontânea.  Discussão

Muitas controvérsias estão presentes na literatura quando o assunto é o tratamento da lesão intestinal na paciente portadora de endometriose profunda, desde a real necessidade cirúrgica para o alívio dos sintomas, até a escolha da melhor técnica a ser preconizada para ressecção da lesão.

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

Prêmios É fato que os sintomas atribuídos às lesões endometrióticas profundas são, na grande maioria das vezes, debilitantes, e com prejuízo extremo à qualidade de vida das pacientes. Soma-se a eles o desejo reprodutivo presente em muitas mulheres afetadas pela doença, fazendo com que a escolha do tipo de tratamento tenha que considerar esse importante aspecto, que por vezes é a motivação da procura profissional pela paciente. Podemos observar que houve discrepâncias entre os achados em exames de imagem e o que foi observado no intra-operatório, em relação à identificação das lesões intestinais e das lesões profundas em peritônio. Apesar de serem métodos propedêuticos com alta sensibilidade, não podemos nos esquecer que o ultrasson é um método operador-dependente, e o profissional sem treinamento adequado pode deixar de identificar todas as alterações presentes, à semelhança com o que pode ocorrer ao se laudar um exame de ressonância com um profissional menos habituado à doença e seus achados.

Sintomas gastrointestinais não podem ser atribuídos exclusivamente à lesões na parede intestinal; alterações de movimentação intestinal que se apresentam de forma cíclica estão presentes em mulheres que possuem apenas lesões vaginais8. Em estudo publicado por Fauconnier et al., com 225 pacientes, que correlacionava as queixas álgicas apresentadas com a localização da doença profunda no intra-operatório, foi demonstrado que a dispareunia de profundidade se associava ao envolvimento dos ligamentos uterossacros, a dor pélvica crônica acíclica com o acometimento intestinal, e os sintomas urinários baixos com a bexiga. A disquezia, apesar de ser o principal sintoma intestinal, frequentemente está associado com as lesões vaginais profundas; outros sintomas gastrointestinais foram relacionados tanto com as lesões intestinais quanto de vagina. A dismenorréia não pôde ser atribuída a uma localização específica, mas se correlacionou às aderências no fundo de saco de Douglas8. Esse estudo pôde demonstrar que sin-

Segmento intestinal após ressecção segmentar com lesão estenótica (aberto longitudinalmente para compreensão do grau de estenose). Crédito: Roberta Ávila do Nascimento Tavares

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

tomas geralmente atribuídos à patologia intestinal não necessariamente correspondem à lesões deste órgão, conceito reafirmado no estudo de Roman et al., publicado em 201210. Nas pacientes portadoras de nódulos endometrióticos na parede do reto, as queixas relacionadas à alterações gastrointestinais podem ser explicadas por três mecanismos: micro-hemorragias cíclicas e inflamação da parede retal; fixação anterior do reto ao colo uterino ou fórnice vaginal posterior e, quando presente, a estenose retal9. A inflamação cíclica da parede retal explica porque a maioria das pacientes apresenta queixas intestinais, como diarréia, constipação, disquezia e tenesmo, de forma mais intensa ou exclusivamente durante o período menstrual. O processo inflamatório age como um fator irritante, levando a um aumento no número de movimentos intestinais, de dor para evacuar e na sensação de evacuação incompleta. São sintomas que também são encontrados em mulheres sem doença intestinal infiltrati-

Segmento intestinal após ressecção segmentar com lesão estenótica (aberto longitudinalmente para compreensão do grau de estenose). Crédito: Roberta Ávila do Nascimento Tavares

Prêmios va, mas com implantes peritoneais no fundo de saco de Douglas e na serosa retal. O autor afirma que esse tipo de queixa melhora significativamente com a terapia medicamentosa9.

do esfíncter anal interno nas pacientes portadoras da doença intestinal, provavelmente ocasionada pela dor e processo inflamatório crônicos, que causam espasmos musculares14.

A fixação do reto pode levar à angulações anormais do trato digestivo, dificultando a progressão das fezes e resultando em dor para evacuar ou constipação9.

O mesmo autor sugere que a terapia hormonal poderia promover alívio das queixas intestinais, e que a cirurgia poderia reservar-se aos casos de estenose, ou situações clínicas nas quais o tratamento medicamentoso não poderia ser utilizado, como desejo reprodutivo, efeitos adversos da terapia hormonal, falha da mesma para a melhora álgica, ou indicação de abordagem ovariana10.

A estenose retal é usualmente causada pela protrusão do nódulo no reto (ver figuras 1 e 2). É importante diferenciar que essa protrusão retal não significa que o nódulo infiltra todas as camadas da parede do reto, mas que infiltra provavelmente a muscular, empurrando as outras camadas para dentro da luz do órgão9. Esse conceito justifica o fato de as biópsias realizadas na área de estenose, através da colonoscopia, não serem positivas para endometriose. O estudo de Roman et al., publicado em 2012, também se propôs a avaliar os sintomas clínicos apresentados pelas pacientes com endometriose no reto, que poderiam relacionar-se à estenose deste órgão. Esse estudo encontrou uma taxa de 26,4% de estenose nas pacientes com doença profunda de reto. Comparados aos outros grupos, as mulheres com estenose de reto eram significativamente mais propensas a apresentar constipação, disquezia, alterações do apetite, aumento do tempo evacuatório e da consistência das fezes, e importante sensação de evacuação incompleta. Entretanto, comparando com mulheres com endometriose profunda, as que apresentam estenose retal mostraram incremento principalmente na queixa de tentativas mal-sucedidas de evacuar, e nos distúrbios alimentares cíclicos, sendo estas as queixas principais atribuídas à presença de obstrução. Uma das hipóteses que justificam a sensação de evacuação incompleta é a sobredistensão do reto, consequente à constipação crônica, e não à alterações intrínsecas da parede retal, aumentando o limiar para o desejo de defecar. Foi encontrada também uma hipertonia

O tratamento hormonal contínuo promove alívio da dor pélvica, e diminuição parcial do volume dos nódulos profundos. Essa redução foi de cerca de 30%, após alguns meses de amenorréia, dado que vai de encontro à composição histológica dos nódulos profundos: 20 a 30% de epitélio endometrial, enquanto que 60% corresponde a fibrose e fibras musculares lisas, ambos insensíveis à ação hormonal. Uma pequena redução, associada à supressão das micro-hemorragias cíclicas, pode ser o suficiente para o alívio da dor, postergando o procedimento cirúrgico ou evitando-o definitivamente9. Por outro lado, também implica na falha na resposta ou na recorrência das queixas após supressão hormonal, nas pacientes para as quais é feita esta opção de tratamento8. De opinião favorável à abordagem cirúrgica, o artigo publicado por Minelli et al., em 2009, menciona que a taxa de recorrência dos sintomas com a terapia medicamentosa está em torno de 76% e, portanto, para garantir a remoção completa da doença e os melhores resultados no alívio dos sintomas, a cirurgia intestinal torna-se necessária4. Este estudo incluiu 357 pacientes submetidas à ressecção colorretal laparoscópica por endometriose profunda, e analisou diversas variáveis, bem como a taxa de recorrência pós-ope-

ratória. A excisão completa da doença foi atingida em 93,6% das pacientes. 12,3% apresentaram complicações no pós-operatório, sendo que, em 9,8% dos casos, novo procedimento cirúrgico foi necessário. Cerca de 93% das pacientes declararam-se satisfeitas com o procedimento, sendo este dado de suma importância. Após um follow-up médio de 19,6 meses, foi identificada recorrência clínica e/ou em exames em 8,4% das pacientes, sendo que o risco foi maior naquelas que já haviam sido submetidas a um procedimento cirúrgico prévio para o tratamento de endometriose. O uso de terapia hormonal no pós-operatório não modificou a taxa de recorrência neste estudo, apesar de outros autores recomendarem seu uso. Em estudo publicado em 2011, que analisou a qualidade de vida de 151 mulheres com endometriose profunda intestinal, por meio de questionário, antes da intervenção e um ano após a cirurgia de ressecção segmentar, mostrou uma melhora significativa nos sintomas álgicos (P<0,001), e também um aumento significativo nos escores de saúde física e mental12. Outro estudo publicado em 2011, italiano, que aplicou o mesmo questionário de qualidade de vida do estudo anterior, comparou a melhora nos escores entre as pacientes submetidas à ressecção segmentar e as que foram submetidas à técnica de shaving do nódulo, sem encontrar diferença significativa entre os dois tipos de abordagem. Esse mesmo estudo não encontrou diferenças entre as pacientes que receberam terapia hormonal adjuvante por 6 meses após a cirurgia, e as que foram submetidas somente ao tratamento cirúrgico, corroborando o que foi relatado por Minelli et al.4,13. O presente caso versa sobre queixas comuns às pacientes portadoras de endometriose, associada a sintomas pouco comuns, como o afilamento das fezes e queixa de plenitude estomacal, o que por si só sugere um componente obstrutivo da lesão. A paciente reali-

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

Prêmios zou colonoscopia, que visualizou área de estenose na transição retossigmóide, sugestiva de compressão extrínseca. Conforme previamente apresentado, o reto e a transição retossigmóide correspondem aos locais mais acometidos pela endometriose intestinal, responsáveis por 70 a 93% dos casos. A estenose de reto constitui, mesmo para os defensores da terapêutica medicamentosa inicial, uma indicação cirúrgica precisa. Alia-se a isso o desejo reprodutivo, que contra-indica o uso de hormônios. A paciente em questão, portanto, reúne as prerrogativas necessárias à intervenção cirúrgica. A cirurgia foi realizada por videolaparoscopia, técnica consagrada para o tratamento de endometriose em todos os estágios. Foi optadada pela técnica de ressecção segmentar, pelo tamanho, presença de mais de uma lesão, e característica obstrutiva da mesma, sendo excisado um segmento intestinal de 9,5 cm. Encontra-se, na litertura, diversas publicações que sugerem a resseção discóide como melhor alternativa à ressecção segmentar, por melhor recuperação e menores complicações pós-operatórias, no que se refere à disfunções intestinais e vesicais. Acreditamos que podemos minimizar esse tipo de complicação utilizando os princípios de preservação neural (nerve sparing), tentando evitar a denervação desnecessária que pode culminar com disfunções orgânicas. Além disso, os defensores das técnicas de shaving ou ressecção discóide admitem que a doença residual muitas vezes permanece, e advogam o uso da terapia hormonal no pós operatório, mantendo a paciente em amenorréia, e suprimindo assim as micro-hemorragias cíclicas que são também responsáveis pelos sintomas intestinais9. Partindo deste princípio, novamente nos defrontamos com a queixa de infertilidade, o que torna essa conduta inviável. Para Koninckx, a completude da res38

secção de endometriose profunda permanece sob discussão, e o autor sugere que, para abordagens intestinais, uma camada de fibrose pode ser deixada, para reduzir a necessidade de ressecção intestinal. Ele afirma que, em 8% dos casos, as margens não são livres, quando se evita a ressecção intestinal. Recomenda que a decisão sobre a melhor abordagem seja feita no intra-operatório, e que sempre se tente a ressecção discóide, à exceção dos nódulos oclusivos em sigmóide (como no presente caso)11. Concluindo, em pacientes com lesões intestinais estenosantes, a ressecção segmentar é a melhor opção, principalmente quando promove sintomas obstrutivos. No caso de lesões intestinais não obstrutivas, o tratamento hormonal e as diversas formas de tratamento cirúrgico devem ser individualizados caso a caso, levando em consideração os sintomas clínicos, as lesões encontradas em exames de imagem e no intra-operatório, a queixa, presente ou não, de infertilidade, e a resposta clínica ao tratamento instituído, objetivando sempre o alívio dos sintomas associado ao grau de satisfação da paciente.  Referências Bibliográficas 1. Eskenazi B, Warner ML. Epidemiology of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am. 1997 Jun;24(2):235-58. Review. 2. Wattiez A, et al. Surgical strategy in endometriosis. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2013 Jun;27(3):381-92.

6. Jacobson TZ, Duffy JM, Barlow D, Koninckx PR, Garry R. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4). 7. Abrao MS, Gonçalves MO, Dias JA Jr, Podgaec S, Chamie LP, Blasbalg R. Comparison between clinical examination, transvaginal sonography and magnetic resonance imaging for the diagnosis of deep endometriosis. Hum Reprod. 2007 Dec;22(12):3092-7. 8. Fauconnier A, Chapron C, Dubuisson JB, Vieira M, Dousset B, Bréart G. Relation between pain symptoms and the anatomic location of deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril. 2002 Oct;78(4):719-26. 9. Roman H, Vassilieff M, Gourcerol G, Savoye G, Leroi AM, Marpeau L, Michot F, Tuech JJ. Surgical management of deep infiltrating endometriosis of the rectum: pleading for a symptom- guided approach. Hum Reprod 2011;26:274–281. 10. Roman H, Ness J, Suciu N, Bridoux V, Gourcerol G, Leroi AM, Tuech JJ, Ducrotté P, Savoye- Collet C, Savoye G. Are digestive symptoms in women presenting with pelvic endometriosis specific to lesion localizations? A preliminary prospective study. Hum Reprod. 2012 Dec;27(12):3440-9. 11. Koninckx PR, Ussia A, Adamyan L, Wattiez A, Donnez J. Deep endometriosis: definition, diagnosis, and treatment. Fertil Steril. 2012 Sep;98(3):564-71. 12. Bassi MA, Podgaec S, Dias JA, D’Amico Filho N, Petta CA, Abrao MS. Quality of life after segmental resection of the rectosigmoid by laparoscopy in patients with deep infiltrating endometriosis with bowel involvement. J Minim Invasive Gynecol. 2011;18(6):730–733.

3. Cornillie FJ, Oosterlynck D, Lauweryns JM, Koninckx PR. Deeply infiltrating pelvic endometriosis: histology and clinical significance. Fertil Steril. 1990 Jun;53(6):978-83.

13. Mabrouk M, Montanari G, Guerrini M, Villa G, Solfrini S, Vicenzi C, Mignemi G, Zannoni L, Frasca C, Di Donato N, Facchini C, Del Forno S, Geraci E, Ferrini G, Raimondo D, Alvisi S, Seracchioli R. Does laparoscopic management of deep infiltrating endometriosis improve quality of life? A prospective study. Health Qual Life Outcomes. 2011 Nov 6;9:98

4. Minelli L, Fanfani F, Fagotti A, Ruffo G, Ceccaroni M, Mereu L, Landi S, Pomini P, Scambia G. Laparoscopic colorectal resection for bowel endometriosis: feasibility, complications, and clinical outcome. Arch Surg. 2009 Mar;144(3):234-9

14. Mabrouk M, Ferrini G, Montanari G, Di Donato N, Raimondo D, Stanghellini V, Corinaldesi R, Seracchioli R. Does colorectal endometriosis alter intestinal functions? A prospective manometric and questionnaire-based study. Fertil Steril. 2012 Mar;97(3):652-6.

5. Bassi MA, Podgaec S, Dias Júnior JA, Sobrado CW, D Amico Filho N. [Bowel endometriosis: a benign disease?]. Rev Assoc Med Bras. 2009 Sep-Oct;55(5):611-6.

15. Roman H, Bridoux V, Tuech JJ, Marpeau L, da Costa C, Savoye G, Puscasiu L. Bowel dysfunction before and after surgery for endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 2013 Dec;209(6):524-30.

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

Frases  Frases Nesta edição da Revista da Sociedade Brasileira de Endometriose, diversos médicos e especialistas da área da Saúde foram ouvidos sobre os temas abordados ao longo da publicação, que envolveram desde os investimentos realizados pelo governo federal em prol de hospitais públicos e postos de atendimento até a importância de um tratamento multidisciplinar em casos de Dor Pélvica Crônica. Confira algumas das frases mais marcantes. cada R$ 10 previstos para “ Aa melhoria da infraestrutura

em saúde, R$ 6 deixaram de ser aplicados. Desiré Callegari, 1º secretário do Conselho Federal de Medicina e conselheiro federal por São Paulo, sobre o dinheiro público que deixa de ser investido pelo governo federal para melhorias na área da Saúde.

dizer que o que se investe não repõe sequer “ Podemos o fundo de reserva para a depreciação. Dessa forma,

”

pode estar havendo um investimento líquido negativo, responsável pelo chamando sucateamento do setor.

”

André Medici, economista da saúde, com doutorado em História Econômica pela Universidade de São Paulo (USP) e especialização em Seguridade Social pela Universidade de Harvard, sobre a funcionalidade do capital investido no setor da Saúde no Brasil.

ideia principal deste encontro era justamente abordar a endometriose como um real pro“ Ablema de saúde pública, buscando ações governamentais para melhorar o diagnóstico e o tratamento da doença. O saldo da discussão foi positivo, mas pretendemos avançar ainda mais no assunto, pois acreditamos que existe um longo caminho pela frente.

”

Dr. Maurício Simões Abrão, professor da Universidade de São Paulo (USP), coordenador do setor de endometriose do Hospital das Clínicas de São Paulo e membro da diretoria da SBE, que ministrou a palestra “A Endometriose como doença de Grande Impacto Social e os Avanços no Brasil”, no Seminário “Debater Sobre a Endometriose”, na Câmara dos Deputados, em Brasília.

trabalho multidisciplinar ideal ocorre quando profissionais de uma ampla variedade de “ Odisciplinas, com habilidades, conhecimentos e experiência diferentes, trabalham juntos

em prol de oferecer ao paciente e/ou seus cuidadores o melhor resultado possível, seja do ponto de vista físico e/ou psicossocial.

”

Dr. Omero Benedicto Poli Neto, professor associado do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) e Diretor Geral do Centro de Referência da Saúde da Mulher de Ribeirão Preto (MATER-FAEPA), falando sobre a importância do tratamento multidisciplinar em casos de Dor Pélvica Crônica.

a aprovação do medicamento no tratamento da endometriose, foi desenvolvido todo um “ Para programa de pesquisa e dados para avaliar sua eficácia. De acordo com eles, o remédio pro-

move, em 70 a 80% dos casos, a redução da dor, já no primeiro mês de uso, permitindo que a mulher volte a ter a qualidade de vida que, muitas vezes, é comprometida pela doença.

”

Dr. Carlos Alberto Petta, vice-presidente Sociedade Brasileira de Endometriose, sobre a atuação do medicamento Allurene® no combate à dor causada pela endometriose.

abordagem desse tema é de extrema relevância, pois além de ser uma doença com uma “ Aelevada incidência (10 a 20%), a endometriose cerceia a vida das mulheres acometidas por

ela. O sofrimento, de maneira democrática, atinge as que sofrem com a dor crônica e também as que têm o sonho da maternidade dificultado.

”

Dr. José Vitor Cabral Zanardi, sobre a sua pesquisa de doutorado “Endometriose experimental e o uso de agentes inibidores de neoangiogênese.

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

Seja Sócio da SBE Ser sócio da Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva (SBE) significa fazer parte de uma Sociedade Médica voltada para uma série de objetivos, que visam capacitação do profissional médico ligado à saúde da mulher, não só com projetos relacionados à educação continuada, mas também com benefícios que o amparem em seu dia-a-dia. Ao ser filiada a associações internacionais como a Sociedade Mundial de Endometriose (WES) e a Associação Americana de Ginecologia Laparoscópica (AAGL), a SBE concederá diversos benefícios a seus associados como: descontos na filiação a estas importantes sociedades inter-

nacionais, participação em eventos com preços reduzidos e recebimento dos jornais de cada sociedade, entre outros. Além disso, estimulará a realização de estudos colaborativos, epidemiológicos e fará campanhas de divulgação e esclarecimento da doença em todo o País. Para associar-se, preencha esta ficha e encaminhe para a SBE. Em poucos dias, será enviada uma confirmação de sua afiliação. Ou, se preferir, acesse nosso site: www.sbendometriose.com.br e preencha nossa FICHA CADASTRAL ON-LINE. A SBE espera por você. Venha fazer parte da SBE.

FICHA CADASTRAL SBE Nome: Data de Nasc.:

CPF:

End. Resid.: Cidade:

Estado:

CEP:

Estado:

CEP:

End. p/ Corresp.: Cidade: Telefone:

Celular:

E-mail: CRM:

Federação:

Endereço p/ Correspondência

SBE

3102 • nuJ • iaM • rbA | 2 ºn | 51 .v | EBS

Av. Paulista, 1159 – conj. 1010 01311-200 – São Paulo, SP Tel.: (11) 5181-3132 e-mail: secretaria@sbendometriose.com.br www.sbendometriose.com.br

Eventos

25 a 27 de setembro de 2014

11ª Jornada de Ginecologia e Obstetrícia do Tocantins e a 8ª Jornada Tocantinense de Reprodução Humana Local: Auditório do CRM – Palmas Tocantins Informações: http://www.sogito.org.br/ 18 a 22 de outubro de 2014

6 a 8 de novembro de 2014

17 a 21 de novembro de 2014

XXV Congresso Brasileiro de Reprodução Humana

43º AAGL Global Congress on Minimally Invasive Gynecology

Local: Porto Alegre, RS Informações: http://www.sbrh.org.br/

Local: Vancouver Convention Centre — Vancouver, Canadá Informações: www.aagl.org/annual-meeting/

1 e 2 de novembro de 2014

70ª Annual Meeting ASRM

12º Curso em Reprodução Humana do IPGO

Local: Hawaii Convention Center — Honolulu, Havai, USA Informações: http://www.asrm.org/awards/ detail.aspx?id=3315

Local: Centro de Treinamento em Ultrassonografia - CETRUS - São Paulo, SP Informações: http://www.cursosipgo.com.br/

Se você gostaria de ter seu evento divulgado na agenda cientifica da Revista SBE, envie os detalhes para o e-mail: secretaria@sbendometriose.com.br

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

Eventos

Curso com 50% de desconto na inscrição aos associados SBE 29 de novembro de 2014

IV Workshop de Endometriose do Hospital Pérola Byington Local: Anfiteatro do Hospital Perola Byington Inscrição: R$ 300,00 crsm-eplac@saude.sp.gov.br Sócio SBE, SOBRACIL e Residentes: 50% de desconto. Aulas, USG TV PI ao vivo, CIRURGIA ao vivo. Informações: (11) 3248-8081/ (11) 3248-8097

* 42

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

Para mais informações, acesse o site: http://www.sbendometriose.com.br/site/conteudo.aspx?IdConteudo=101#conteudo

Na ETHICON, estamos comprometidos em trabalhar com os ginecologistas para disponibilizar as mais recentes inovações e expandir as opções de tratamento. Oferecemos soluções para vários procedimentos ginecológicos que incluem a cesariana, histerectomia, miomectomia, histeroscopia, endometriose, sacrocolpopexia e cirurgia de incontinência.

Acesso

Energia

Hemostático

ENDOPATH® XCEL® Bladeless Trocar

ENSEAL® G2

SURGIFLO®

SURGICEL® SNOW™

Incontinência

Histeroscopia

Fechamento

GYNECARE TVT™

GYNECARE VERSAPOINT™

SUTURAS ANTIBACTERIANAS

Visite nosso site: Ethicon.com Johnson & Johnson Medical Brasil, uma divisão de Johnson & Johnson do Brasil Indústria e Comércio de Produtos para Saúde Ltda. Rua Gerivatiba, 207 - São Paulo, SP • CEP 05501-900 - Responsável técnico: Nancy Mesas do Rio - CRF-SP nº 10.965. Trocarters ENDOPATH XCEL® - Registro ANVISA: 80145900750 - Dispositivo de Selagem de Tecidos ENSEAL - Registro Anvisa: 80145901427 - MATRIZ HEMOSTÁTICA SURGIFLO - Registro ANVISA: 80145901004 - HEMOSTÁTICO ABSORVÍVEL SURGICEL SNOW Registro ANVISA: 80145901387 - DISPOSITIVO DE CONTINÊNCIA GYNECARE TVT ABBREVO - Registro ANVISA: 80145901346 - FAMÍLIA DE ELETRODOS BIPOLARES VERSAPOINT - Registro ANVISA: 80145900700 - Suturas Antibacterianas: VICRYL PLUS - Registro ANVISA: 80145900706 - MONOCRYL* PLUS - Registro ANVISA:80145901005 - PDS PLUS ANTIBACTERIAL - Registro ANVISA: 80145901126.

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

Um portfólio Completo de Soluções para Ginecologia

Na endometriose

Tratamento simples e eficaz2,4

Indicado especificamente para o tratamento da endometriose Reduz lesões da endometriose

Reduz de forma eficaz a dor Indicado para uso

2,4

a longo prazo

Adequada tolerabilidade

e segurança

ALLURENE®. DIENOGESTE. REG. MS – 1.7056.0088. INDICAÇÃO: TRATAMENTO DA ENDOMETRIOSE. CONTRAINDICAÇÕES: DISTÚRBIO TROMBOEMBÓLICO VENOSO EM ATIVIDADE, PRESENÇA OU HISTÓRICO DE DOENÇA CARDIOVASCULAR E ARTERIAL, DIABETES MELLITUS COM ENVOLVIMENTO VASCULAR, PRESENÇA OU HISTÓRICO DE DOENÇA HEPÁTICA GRAVE ENQUANTO OS VALORES DA FUNÇÃO HEPÁTICA NÃO RETORNAREM AO NORMAL, PRESENÇA OU HISTÓRICO DE TUMOR HEPÁTICO (BENIGNO OU MALIGNO), SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIAS DEPENDENTES DE HORMÔNIOS SEXUAIS, SANGRAMENTO VAGINAL NÃO DIAGNOSTICADO, HIPERSENSIBILIDADE À SUBSTÂNCIA ATIVA OU A QUALQUER UM DOS COMPONENTES DA FORMULAÇÃO. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: GRAVIDEZ E LACTAÇÃO. DURANTE O TRATAMENTO COM ALLURENE® A OVULAÇÃO É INIBIDA NA MAIORIA DAS PACIENTES. ENTRETANTO, ALLURENE® NÃO É UM CONTRACEPTIVO E CASO SEJA NECESSÁRIO PREVENIR A GRAVIDEZ, AS PACIENTES DEVEM SER ORIENTADAS A UTILIZAR MÉTODOS CONTRACEPTIVOS NÃO HORMONAIS. DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS, TUMORES, ALTERAÇÕES NO PADRÃO DE SANGRAMENTO, HISTÓRICO DE DEPRESSÃO, DESENVOLVIMENTO DE HIPERTENSÃO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA, DIABETES MELLITUS, E OCORRÊNCIA DE FOLÍCULOS OVARIANOS PERSISTENTES. RECORRÊNCIA DE ICTERÍCIA COLESTÁTICA E/OU PRURIDO OCORRIDO ANTERIORMENTE DURANTE UMA GRAVIDEZ OU DURANTE O USO ANTERIOR DE ESTEROIDES SEXUAIS. MULHERES COM TENDÊNCIA A MELASMA/CLOASMA DEVEM EVITAR EXPOSIÇÃO AO SOL OU RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA DURANTE O TRATAMENTO. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: INDUTORES OU INIBIDORES ENZIMÁTICOS INDIVIDUAIS (CITOCROMO P450), SUBSTÂNCIAS COM PROPRIEDADES DE INDUÇÃO ENZIMÁTICA (FENITOÍNA, BARBITÚRICOS, PRIMIDONA, CARBAMAZEPINA, RIFAMPICINA E POSSIVELMENTE TAMBÉM OXCARBAZEPINA, TOPIRAMATO, FELBAMATO, GRISEOFULVINA, NEVIRAPINA E ERVA-DE-SÃO-JOÃO), SUBSTÂNCIAS COM PROPRIEDADES DE INIBIÇÃO ENZIMÁTICA (ANTIFÚNGICOS AZÓLICOS, CIMETIDINA, VERAPAMIL, MACROLÍDEOS, DILTIAZEM, INIBIDORES DA PROTEASE, ANTIDEPRESSIVOS E SUCO DE TORONJA). COM BASE EM ESTUDOS DE INIBIÇÃO IN VITRO, É IMPROVÁVEL QUE HAJA INTERAÇÃO CLINICAMENTE RELEVANTE ENTRE ALLURENE® E O METABOLISMO DE OUTROS MEDICAMENTOS MEDIADO PELA ENZIMA DO CITOCROMO P450. POSOLOGIA: UM COMPRIMIDO POR DIA SEM INTERVALO DE PAUSA, TOMADO, PREFERENCIALMENTE, NO MESMO HORÁRIO TODOS OS DIAS, COM UM POUCO DE LÍQUIDO, SE NECESSÁRIO, INDEPENDENTEMENTE DE SANGRAMENTO VAGINAL. AO TÉRMINO DE UMA CARTELA, A PRÓXIMA DEVE SER INICIADA, SEM INTERRUPÇÃO. A INGESTÃO DOS COMPRIMIDOS PODE SER INICIADA EM QUALQUER DIA DO CICLO MENSTRUAL. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SAC 0800 702 1241

CONTRAINDICAÇÕES: DIABETES MELLITUS COM ENVOLVIMENTO VASCULAR. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: ANTICONVULSIVANTES

REFERÊNCIAS: 1. KÖHLER G, GORETZLEHNER G, BRACHMANN K. LIPID METABOLISM DURING TREATMENT OF ENDOMETRIOSIS WITH THE PROGESTIN DIENOGEST. ACTA OBSTET GYNECOL SCAND 1989; 68. 2. KÖHLER G, FAUSTMANN TA, GERLINGER C, SEITZ C, MUECK AO. A DOSE-RANGING STUDY TO DETERMINE THE EFFICACY AND SAFETY OF 1, 2, AND 4MG OF DIENOGEST DAILY FOR ENDOMETRIOSIS. INT J GYNAECOL OBSTET 2010; 108: 21 -25. 3. PETRAGLIA F, ET AL. REDUCED PELVIC PAIN IN WOMEN WITH ENDOMETRIOSIS: EFICACY OF LONG-TERM DIENOGEST TREATMENT. ARCH GYNECOL OBSTET (2011) 285:167 -173 . 4. STROWITZKI T, FAUSTMANN T,GERLINGER C, SEITZ C. DIENOGESTE IN THE TREATMENT OF ENDOMETRIOSISASSOCIATED PELVIC PAIN: A 12-WEEK, RANDOMIZED, DOUBLE-BLIND, PLACEBO-CONTROLLED STUDY. EUR J OBST GYNECOL REPROD BIOL 2010.

Material destinado exclusivamente aos profissionais da saúde www.bayerpharma.com.br www.gineco.com.br L.BR.03.2014.1646

SBE | v. 16 | nº 3 | Jul • Ago • Set • 2014

Revista SBE 3 a ed. 2014

85415051