R3 cirurgia1

R3CI R U R G I A Mat er i alDi dรกt i co

CAPÍTULO

Má rotação intestinal

Introdução É a rotação incompleta ou anormal do trato gastrointestinal e seu mesentério em torno da artéria mesentérica superior. É uma das poucas doenças neonatais que pode se apresentar sob a forma de emergência cirúrgica (no caso de volvo).

Epidemiologia Prevalência: 1:500 nascidos vivos tem anomalia de rotação e fixação;

Síndrome de Prune-Belly: A Síndrome de Prune Belly é também conhecida como síndrome de Eagle-Barret, ou ainda Síndrome do Abdome em Ameixa Seca.

É caracterizada por uma tríade de anormalidades congênitas que consiste em: Ausência ou deficiência da musculatura abdominal; O não desenvolvimento dos testículos - condição vista em recém-nascidos onde um ou dois deles não ultrapassam o saco escrotal;

Prevalência nos casos sintomáticos: 1:6.000 nascidos vivos;

Levemente mais frequente no sexo masculino. Frequentemente associada a anomalias congênitas da parede abdominal e diafragma (onfalocele, gastrosquise, síndrome de Prune-Belly e hérnia diafragmática).

Outras anomalias associadas em 30 a 60%, principalmente atresias e estenoses intestinais (duodeno e jejuno alto), doença de Hirschsprung, invaginação intestinal, refluxo gastroesofágico, volvo gástrico, divertículo de Meckel, veia porta pré-duodenal e anomalias dos canais biliares extra-hepáticos.

Presença de má rotação associada em 30% das atresias e estenoses duodenais.

Uma anormal expansão da bexiga e problemas no trato urinário superior, que pode incluir a bexiga, ureteres e rins.

Classificação Tipo não rotação Nesse caso, a alça proximal gira somente 90° de um total de 270° de rotação normal, ficando a junção duodenojejunal à direita da coluna vertebral, enquanto a alça distal (alça cecocólica) também deixa de rotar 90° da rotação normal, ficando o cólon ascendente à esquerda com ceco próximo à linha média. Essa configuração é encontrada nos defeitos da parede abdominal e hérnia diafragmática. É o tipo mais comum.

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Má rotação tipo I ou rotação incompleta A parada de rotação acontece próxima à rotação de 180°, sem atingir a de 270º. A alça duodenojejunal fica na linha média abaixo da artéria mesentérica superior (plano sagital) e a alça cecocólica fica situada também na linha média, na frente da artéria mesentérica superior (plano sagital). O volvo é uma complicação comum. Bandas peritoneais, estendendo-se do cólon direito à goteira peritoneal superior direita (abaixo do fígado) e passando sobre o duodeno, formam as bandas de Ladd.

Distensão abdominal, principalmente quando surge gangrena intestinal e massa abdominal palpável;

Mau estado geral, desequilíbrio hidroeletrolítico, toxemia, hipovolemia e choque.

Volvo crônico de intestino médio O volvo pode ser intermitente ou parcial e resulta em obstrução linfática e venosa e em aumento dos linfonodos mesentéricos. Dor abdominal intermitente; Vômitos biliosos ou não biliosos intermitentes;

Má rotação tipo II ou rotação mista e reversa São menos comuns e um grupo muito variado de anomalias de rotação. A mais corrente é a não rotação da alça duodenojejunal seguida pela rotação normal e fixação da alca cecocólica. A junção duodenojejunal e alça cecólica ficam separadas satisfatoriamente e o risco de volvo é baixo. A rotação reversa é rara e pode causar volvo. Implica em algum grau de rotação na direção horária em torno da artéria mesentérica superior. Rotação reversa da alça duodenojejunal resulta em duodeno anterior à artéria mesentérica superior. A alça cecocólica pode sofrer rotação inversa ou rotar normalmente.

Apresentação clínica

Constipação ou diarreia crônica; Falha de crescimento; Abordagem diagnóstica; Pode surgir má nutrição proteica. A absorção e o transporte podem ser impedidos pela estase linfática e venosa.

Obstrução duodenal aguda por bandas de Ladd Causada por compressão da terceira porção do duodeno por bandas peritoneais. A obstrução intestinal costuma ser incompleta. Vômitos biliosos;

Obstrução intestinal (duodeno) aguda por bandas de Ladd;

Obstrução intestinal (duodeno) crônica por ban-

Distensão do andar superior do abdome;. Pode ter eliminado mecônio normalmente;

das de Ladd;

Icterícia frequente. Volvo de intestino médio; Volvo intermitente de intestino médio.

Abordagem diagnóstica Radiografia de abdome: pode demonstrar ne-

Volvo agudo do intestino médio Atinge todo o segmento intestinal suplementado pela artéria mesentérica superior (do ligamento de Treitz à porção média do cólon transverso). Trinta por cento dos volvos ocorrem na primeira

nhuma anormalidade (20%), obstrução duodenal completa (muito rara), obstrução duodenal parcial (muito mais comum), obstrução intestinal baixa (volvo com gangrena).

Sinal da dupla bolha com pouco gás intesti-

semana de vida; 75% por cento no primeiro mês e, 90%, no primeiro ano. Início abrupto de vômitos biliosos e eliminação de mecônio (todos os pacientes);

nal distal (escassas pequenas bolhas distais). Deve ser feito diagnóstico diferencial urgente entre estenose duodenal intrínseca e má rotação intestinal. Indicada radiografia contrastada do tubo digestivo superior.

Dor abdominal (em criança maior) e choro per-

Sinal da dupla bolha sem gás intestinal distal

sistente no lactente. Sensibilidade abdominal varia de acordo com o grau de comprometimento vascular;

geralmente é causado por atresia duodenal. A obstrução completa não é sugestiva de má rotação, mas se deve ter precaução.

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5 Obstrução duodenal

Quadro radiológico simulando obstrução intestinal baixa (principalmente se acompanhado por distensão abdominal): pensar na possibilidade de volvo de intestino médio já com gangrena intestinal. Na obstrução em alça fechada (volvo de má rotação), o ar costuma ser reabsorvido quando a drenagem linfática ainda está intacta. Essa reabsorção de ar cessa quando o volvo é bastante apertado, obstruindo também o fluxo linfático.

Radiografia contrastada do tubo digestivo superior (estômago, duodeno e jejuno proximal). Mais efetiva do que o enema opaco. Se existirem dúvidas diagnósticas, deve-se aguardar a passagem do contraste e seguir o exame até o bário chegar ao ceco.

Características: Posição anormal do ligamento de Treitz situando-se na linha média ou à direita da coluna vertebral;

Quanto maior o número de voltas, mais alto e mais deslocado o ceco.

Ultrassonografia: busca a visualização e localização da veia mesentérica superior, que normalmente se situa à direita da artéria e é encontrada à esquerda ou anterior, em casos de má rotação. Em torno de 30% dos pacientes com má rotação podem apresentar posição vascular normal. O ecodoppler pode mostrar artéria mesentérica superior hiperdinâmica, dilatação distal da veia mesentérica superior e o sinal do redemoinho, baseado no aspecto espiralado da veia mesentérica superior em torno do eixo da artéria mesentérica superior (esse sinal sugere volvo).

Tratamento Tratamento pré-operatório Correção do desequilíbrio hidroeletrolítico e res-

Jejuno proximal localizado no abdome direito; Aparência do duodeno adquirindo a forma de bico de pássaro ou cone no nível da segunda ou terceira porções, principalmente (volvo estrangulante);

suscitação urgente, se houver suspeita de volvo. Se existirem sinais de choque, estão indicados transfusão sanguínea e vasopressores. Dopamina é a primeira escolha, por aumentar o fluxo sanguíneo esplâncnico. Iniciar no pré-operatório com dopamina 3 µg/kg/min., continuando no pós-operatório;

Aparência de espiral ou saca-rolha, com a coluna de bário estendendo-se para dentro do jejuno (volvo não totalmente estrangulante). A projeção oblíqua pode mostrar essa imagem projetando-se para a frente, afastando-se da parede abdominal posterior;

Nada por via oral + sonda nasogástrica. Antibióticos; Adequado acesso venoso; Cirurgia sem perda de tempo havendo suspeita

Em atresia duodenal, a obstrução é mais proximal e o contorno é liso, sem o aspecto espiralado ou de bico.

Enema opaco Características: Localização anormal do ceco. Ceco subepático (alto) é encontrado em aproximadamente 6 a 7% da população em geral, podendo ser móvel em cerca de 35% dos lactentes. Ceco normalmente situado pode ser encontrado em 5 a 20% dos casos de má rotação. Obstrução do transverso causada por volvo produzindo imagens de obstrução completa ou incompleta.

de volvo intestinal.

Tratamento cirúrgico Laparotomia transversa supraumbilical direita. Reconhecimento da patologia com completa evisceração dos intestinos. Redução do volvo no sentido anti-horário. Aguardar melhora da cor dos intestinos. Realizar o procedimento de Ladd com os seguintes passos: Lise completa das aderências entre os intestinos, permitindo a separação do mesentério, alargando a sua base. Lise das bandas de Ladd, inclusive liberando todo o duodeno, com a manobra de Kocher estendida;

Tratamento da obstrução duodenal intrínseca, Deslocamento medial e superior do ceco. Simples posicionamento medial do ceco não é indicativo de volvo.

quando houver. Sempre testar a permeabilidade do duodeno passando sonda intraluminal com balão (sonda de Foley) até o jejuno e retirado com o balão inflado;

Deve estar deslocado para cima. O grau de deslocamento do ceco vai depender do número de torções.

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Apendicectomia: no período neonatal, alguns autores preferem a técnica de desvascularização e

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inversão do apêndice. Após esse período está indicada a apendicectomia clássica com ligadura simples e bolsa invaginante. Algumas complicações oriundas da técnica de inversão em crianças maiores são hemorragia intestinal, cabeça para invaginação e lesões cecais causando confusão diagnóstica;

Estabilização do intestino colocando o ceco no quadrante superior esquerdo e o duodeno e o restante do intestino delgado à direita.

Dúvida sobre viabilidade? O que fazer? Área segmentar: ressecção + anastomose. Múltiplas áreas de viabilidade questionável ou quando todo intestino em volvo tem viabilidade questionável: redução do volvo + lise das bridas + fechamento da laparotomia com reexploração cirúrgica em 24 h + tratamento clínico intensivo; manter antibióticos, descompressão adequada do trato gastrointestinal, hiper-hidratação com 150 a 160 mL/kg, reposição de sangue e plasma fresco, ventilação assistida; Dextran 40, 10 mL/kg/de 6 em 6 h até a reexploração cirúrgica e dopamina. O Dextran tem efeito antitrombótico, diminuindo a adesividade das plaquetas. Agentes citoprotetores, como as prostaglandinas (PGE), podem ser usados pelos seus efeitos antitrombóticos e de vasodilatação esplâncnica.

Má rotação como achado incidental: recomenda-se o procedimento de Ladd, dependendo da cirurgia e das condições da criança.

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CAPÍTULO

Doença de Crohn

Introdução A DC foi descrita em 1932 por Crohn, Ginsburg e Oppenheimer. Sua etiologia ainda é desconhecida, e acredita-se que o processo inflamatório seja resultante da combinação de predisposição genética e fatores ambientais.

Epidemiologia A incidência das DII (doença intestinal inflamatória) varia de maneira importante e depende de fatores étnicos e localização geográfica. Embora apresentem distribuição universal, registraram-se maiores incidências nos Estados Unidos (principalmente entre brancos), na Grã-Bretanha e Escandinávia. Nos EUA, a prevalência da DC é menor que a relatada para a RCUI, estimando-se que atinja

aproximadamente 90 em cada 100 mil habitantes, embora já tenha sido relatada relação inversa em outras regiões. A incidência da DC tem aumentado nas últimas décadas. No Brasil, também têm sido registrados índices cada vez maiores, particularmente na região Sudeste. Acomete igualmente ambos os sexos, predominando na população de nível cultural maior do que a população-controle. A doença é mais comum em fumantes (2 vezes mais), em parentes de primeiro grau de indivíduos acometidos e judeus asquenaze. Começa a se manifestar com maior frequência após os dez anos de idade e apresenta distribuição bimodal por faixa etária, atingindo picos entre 15 e 25 anos e 55 e 60 anos.

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Dados Incidência (por 100.000 hab.) Prevalência (por 100.000 hab.) Idade Sexo (relação feminino:masculino) Raça Etnia População urbana versus rural Nível socioeconômico e ocupação

RCU

0,5-24,5 0,1-16 35-100 10-100 Entre 20 e 40 anos; às vezes 2º pico entre 60-80 anos ≥1 < 1 ou > 1 Brancos > negros > asiáticos Mais frequente em judeus; Ashkenazi > Sefarditas Urbana > rural Atinge mais indivíduos com nível socioeconômico mais alto; mais frequente entre os que trabalham em ambientes fechados

Tabela 8.1 Principais dados epidemiológicos descritivos da doença inflamatória intestinal. Atenção!

Etiopatogenia Atualmente, a hipótese geral mais aceita a respeito da etiopatogenia das DII considera um mecanismo multifatorial envolvendo a atuação integrada de componentes genéticos de predisposição, elementos da microbiota intestinal, fatores ambientais, além da resposta imunitária. No que diz respeito à predisposição genética o polimorfismo do gene N0D2 (nucleotide-binding oligomerization domain-containing protein 2), também conhecido como CARD15 (caspase recruitment domain-containing protein 15) presente no cromossomo 16, foi a primeira entre muitas alterações genéticas documentadas na DC e que seguramente apontam para alterações funcionais de base imunológica ou relacionadas com respostas contra micro-organismos. Tem sido descrito como fator de risco para doença ileal e doença estenosante. Consequentemente associa-se a maior necessidade de cirurgia. Entre os muitos fatores ambientais potencialmente implicados, o tabagismo é o que oferece os dados mais concretos. Postula-se que componentes do fumo possam atuar diretamente sobre o sistema imunitário e sua resposta. Há relatos também de que o fumo provoca alterações no aporte de nutrientes à mucosa intestinal, na produção de muco e na permeabilidade da barreira epitelial. O tabagismo está associado também a maior agressividade da doença. O papel da microbiota é de perticular relevância nas DII, nas quais se postula que componentes da microbiota representem o alvo principal contra o qual uma resposta imunológica anormal estaria derecionada. No que diz respeito à resposta imunológica, nas DII, a lesão tecidual é observada em áreas onde há grande infiltração de linfócitos TCD4+, recrutados do sangue em função de produção aumentada de quiomicinas ou expressão de receptores quimiotáticos. Na DC, os Linfócitos T auxiliares apresentam tipicamente o fenótipo Th1 de resposta, com produção aumentada de IFN-gama. Na mucosa intestinal dos pacientes com DC, os macrófagos que, juntamente com as células dendríticas, atuam como apresentadores de antígenos pro-

duzem grandes quantidades de citocinas indutoras, como, por exemplo, IL-12 e IL-18. Consequentemente, a ativação excessiva da resposta Th1 leva a produção de outras citocinas pró-inflamatórias, principalmente pelos próprios macrófagos, como TNF-alfa e IL-lbeta. O subgrupo de linfócitos Th17, recentemente descoberto, também aparece como provável responsável, juntamente com linfócitos Th1, pela orquestração da inflamação na DC. Os linfócitos T da mucosa intestinal de pacientes com DC, sendo induzidos por IL-23, produzem IL-17 em excesso, constituindo contribuição adicional à inflamação Th1. Outro fator importante para a persistência e a cronicidade da inflamação na DC é a longa permanência de linfócitos Th1 ativados na mucosa intestinal.

Patologia A lesão inicial é a hiperplasia dos folículos linfoides das placas de Peyer, com ulceração tardia da mucosa adjacente. Estas lesões aparecem como pontos hemorrágicos ou nitidamente como úlceras. Em um próximo estágio, delimitam-se áreas de mucosa edemaciada e fissuras profundas na parede da alça. Finalmente a lesão torna-se transmural (atinge todas as camadas), comprometendo toda a parede da alça. Pode evoluir para estenose, fistulização interna – entre alças intestinais, com as vias urinárias ou mesmo perfuração em peritônio livre (fistulização externa). O processo inflamatório na DC é caracteristicamente transmural, o que contrasta com a retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI) e outras entidades inflamatórias. Esse comportamento produz ulcerações aftoides, puntiformes ou lineares, mais profundas que as erosões superficiais da RCUI e habitualmente dispostas no eixo longitudinal do intestino, representando uma das manifestações macroscópicas mais precoces da DC. O envolvimento de todas as camadas da parede intestinal pelo processo inflamatório, que pode estender-se até a gordura mesentérica e linfonodos regionais, é responsável pela instalação de fissuras, fístulas entre alças intestinais, órgãos vizinhos, parede abdominal e região pe-

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8 Doença de crohn rianal, abscessos, densas aderências entre alças intestinais e, finalmente, áreas de estenose intestinal. Devido à descontinuidade do processo inflamatório, as áreas lesadas são entremeadas por áreas de mucosa normal, comportamento que também distingue a DC da RCUI. Outro aspecto típico encontrado na mucosa intestinal acometida pela DC é denominado pedras de calçamento (cobblestone), que resulta da combinação de ulceração mucosa profunda e espessamento submucoso nodular. Do ponto de vista macroscópico, o segmento intestinal envolvido apresenta-se com hiperemia, espessado, com deposição de fibrina e aderências entre alças comprometidas. O mesentério torna-se espessado, fibrótico, com edema e grande quantidade de gordura, estendendo-se até a serosa do intestino, em direção à borda antimesentérica, como projeções digitiformes ou em chama de vela. Macroscopicamente, os seguintes achados caracterizam a DC, além da natureza transmural já mencionada: inflamação descontínua (focal), reação inflamatória mais intensa na submucosa, espessamento submucoso, fibrose, fissuras e a presença de granulomas. Os granulomas de células gigantes, característicos da DC, são detectados em 25 a 80% dos casos. As fissuras, por não serem encontradas em nenhum processo inflamatório do cólon, são indicadores confiáveis da DC. Mais importante para o diagnóstico da DC não é o encontro do granuloma, e sim a presença de inflamação em todas as camadas do intestino. A doença é segmentar, e caracteristicamente NÃO acomete o reto e ajuda a fazer diferenciação com retocolite ulcerativa. A doença de Crohn de longa duração tem aumento da incidência de câncer tanto do intestino delgado quanto do cólon.

Quadro clínico A DC é uma entidade heterogênea que requer abordagens diagnósticas e terapêuticas individuais. Caracteriza-se por inflamação transmural em qualquer parte do trato digestivo, apresentando períodos de exacerbações e remissões, muitas vezes acompanhados de manifestações extraintestinais. Os segmentos mais atingidos são o intestino delgado (27%), o delgado e cólon (30%), o cólon (40%), o estômago e duodeno (5%) e a região perianal isolada (3%). Da cavidade oral ao reto pode-se documentar a doença de Crohn. A apresentação clínica é extremamente variável, e os sintomas diferem conforme a localização predominante das lesões e a extensão da doença.

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O acometimento esofágico é raro e se manifesta por disfagia, odinofagia, pirose ou dor torácica. A doença gástrica pode ser assintomática, restringindo-se à presença de úlceras aftoides. Quando mais avançada, há dor, vômitos e perda ponderal. No trato digestivo superior descreveram-se também fístulas esofagobrônquicas ou gastrocólicas. O acometimento duodenal é mais comum que o gástrico, embora seja raro. Pode haver espessamento de pregas, calcetamento, úlceras, estenose e fístulas. A forma jejunoileal da DC caracteriza-se por cólicas, diarreia, emagrecimento e distensão abdominal. Na doença ileocólica ocorrem diarreia, dor em fossa ilíaca direita e quadros evolutivos de suboclusão. A colite de Crohn desencadeia surtos agudos de diarreia, dor em baixo-ventre, sangramento nas fezes, mucorreia, constipação e febre. Já a forma perianal pode se manifestar por fístulas, abscessos, fissuras, úlceras e plicomas. A doença perianal ocorre em 25% dos pacientes com doença de Crohn, 41% com ileocolite e em 48% com doença colônica isolada. Pode ser a única apresentação clínica da doença de Crohn (5% dos casos). Estenoses inflamatórias ou associadas à fibrose intensa determinam estreitamento da parede intestinal, principalmente no íleo, desencadeando quadros de suboclusão. Fístulas podem se originar de qualquer segmento intestinal e envolver órgãos ou estruturas adjacentes, como a pele (enterocutâneas), bexiga (enterovesicais), vagina (retovaginais) e alças intestinais (enteroentéricas ou enterocólicas). Fístulas perianais são uma manifestação frequente da DC, podendo resultar em morbidade significativa, como sepse, incontinência e necessidade de tratamento cirúrgico. Uma das complicações mais sérias é a colite fulminante, que representa uma inflamação aguda e grave do cólon associada a toxemia, com febre, taquicardia, hipotensão, leucocitose e peritonite. Quando esse quadro se acompanha de grande dilatação cólica, configura-se o megacólon tóxico, que apresenta grande possibilidade de perfuração do cólon. As DII estão associadas a maior risco de desenvolvimento de câncer no intestino delgado e colorretal. Na DC, esse risco é cerca de 20 vezes maior que na população geral, ocorre em grupo etário mais jovem, desenvolvendo carcinomas infiltrativos (coloide ou mucinoso) em segmentos excluídos ou em coto retal doente. Essa possibilidade deve ser cogitada quando ocorrer recorrência dos sintomas em doença quiescente por tempo prolongado.

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Emergências nas doenças inflamatórias intestinais idiopáticas Colite fulminante

Ocorre na retocolite ulcerativa e na doença de Crohn do cólon Diarreia > 6 evacuações ao dia, com ou sem sangramento retal Taquicardia, febre, palidez cutaneomucosa, anemia, desidratação, hipotensão arterial Leucocitose (com desvio à esquerda), elevação da velocidade de hemossedimentação e do título de proteína C reativa

Megacólon tóxico Evidências radiográficas de distensão colônica (> 6 cm) Pelo menos três dos seguintes critérios: Febre > 38ºC Frequência cardíaca > 120 bpm/min. Leucocitose com neutrofilia > 10.500/mm³ Anemia Além dos critérios acima, pelo menos um dos seguintes:

Desidratação Alteração do nível de consciência Distúrbios eletrolíticos Hipotensão arterial

Tabela 8.2

IA inflamatória na DC

Pontuação

Estado geral (ótimo = 0; bom = 1; regular = 2; mau = 3; péssimo = 4) Dor abdominal (ausente = 0; leve = 1; moderada = 2; grave = 3) Número de evacuações líquidas/dia Massa abdominal (ausente = 0; leve = 1; moderada = 2; grave = 3) Complicações: artralgia/artrite, uveíte/irite, eritema nodoso, aftas orais, pioderma gangrenoso, fissura anal, fístulas, abscesso etc. < 7 = Inativa/Leve 8 a 10 = Leve/Moderada > 10 = Moderada/Grave

0a4 0a3 nº/dia 0a3 1 ponto cada

Tabela 8.3 Índice de atividade (IA) inflamatória na doença de Crohn de acordo com Harvey & Bradshaw, 1980.

IA inflamatória na DC

Multiplicado por

Número de evacuações líquidas na última semana

Dor abdominal (ausente = 0; leve = 1; moderada = 2; grave = 3). Considerar a soma total dos dados individuais da última semana

Estado geral (ótimo = 0; bom = 1; regular = 2; mau = 3; péssimo = 4). Considerar a soma total dos dados individuais da última semana

Número de sintomas/sinais associados (alistar por categorias): 1) artralgia/artrite; 2) irite/uveíte; 3) eritema anal, fístula ou abscesso; 5) outras fístulas; 6) febre

20 valor máximo = 120

Consumo de antidiarreico (Não = 0; Sim = 1)

Massa abdominal (ausente = 0; duvidosa = 2; bem definida = 5)

Déficit de hematócrito: homens 47-Ht; mulheres 42-Ht (diminuir em vez de somar no caso do Ht do paciente ser maior do que o padrão)

Peso-porcentagem abaixo do esperado (diminuir em vez de somar se o peso do paciente for maior que o esperado)

Soma total (IA da doença de Crohn) < 150 = Remissão 150-250 = Leve 250-350 = Moderada > 350 = Grave

Tabela 8.4 Índice de atividade (IA) inflamatória na doença de Crohn de acordo com Best et al. (conhecido como CDAI: Crohn’s Disease Activity Index).

Do ponto de vista clínico, a doença de Crohn é frequentemente classificada com base na idade de início, comportamento e lcoal de origem (classificação de Viena), como exposto na tabela abaixo:

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8 Doença de crohn

Classificação de Viena da Doença de Crohn Idade no diagnóstico (anos) Comportamento

Localização

A1: < 40 A2: ≥ 40 B1: sem estenose, não penetrante B2: estenosante B3: penetrante L1: íleo terminal L2: cólon L3: ileocólon L4: trato gastrointestinal superior

Tabela 8.5

Dados clínicos obtidos por meio da anamnese e do exame físico também permitem classificar a DC e servem para orientar a propedêutica armada (exames laboratoriais, radiológicos, endoscópicos e histopatológicos) e o tratamento. Pode-se dividir clinicamente a DC em: DC leve a moderada: pacientes ambulatoriais, capazes de tolerar alimentação por via oral, sem manifestações de desidratação, toxicidade, desconforto abdominal, massa dolorosa, obstrução ou perda maior que 10% do peso; DC moderada a grave: pacientes que falharam em responder ao tratamento ou aqueles com sintomas mais proeminentes de febre, perda de peso, dor abdominal, náuseas ou vômitos intermitentes (sem achados de obstrução intestinal) ou anemia significativa; DC grave a fulminante: pacientes com sintomas persistentes a despeito da introdução de corticosteroides e/ou terapia biológica ou indivíduos que se apresentam com febre, vômitos persistentes, evidências de obstrução intestinal, sinais de irritação peritoneal, caqueixa ou evidências de abscesso.

Manifestações extraintestinais A DC pode comprometer praticamente todos os sistemas e órgãos, seja por efeito local ou sistêmico e, até mesmo, em decorrência de seu tratamento. As manifestações extraintestinais podem preceder, acompanhar ou surgir após o início das alterações intestinais. Os pacientes que apresentam uma das manifestações extraintestinais têm maior risco de apresentar outras. A explicação para tais ocorrências parece ser de ordem imunológica, pelo achado de complexos imunológicos circulantes no soro desses pacientes. Entretanto, nem todo doente com esses achados apresenta manifestações extraintestinais. Algumas alterações metabólicas secundárias à DC também podem levar a manifestações extraintestinais, principalmente por má absorção intestinal, como na colelitíase, litíase renal e hidronefrose. Pode haver comprometimento de vários órgãos, mas os chamados órgãos-alvo costumam ser as articulações, pele e mucosas, olhos, fígado e rins.

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Manifestações osteoarticulares Uma forma periférica de acometimento inclui a “sinovite enteropática” ou “artrite colítica”. Os joelhos, tornozelos e cintura escapular são as articulações mais envolvidas. Apresenta-se como monoartrite ou como poliartrite migratória. É mais comum na colite ou ileocolite da DC. Evolui paralelamente à doença intestinal. Por não ser destrutiva, não costuma deixar sequelas. Uma forma axial, manifestando-se como espondilite anquilosante ou sacroileíte, é mais rara na DC, porém mais comum nos pacientes HLA-B27 positivos. A espondilite pode apresentar um curso evolutivo completamente distinto da doença subjacente, e mesmo havendo remissão da doença intestinal o quadro articular pode ter um curso até anquilosante. Como cerca de 50% dos pacientes com artrite também apresentam manifestações oculares, deve-se proceder a cuidadoso exame oftalmológico como rotina nestes casos. As descrições de manifestações articulares na DC incluem artralgias, artrites, espondilite anquilosante, sacroileíte, sinovite granulomatosa e osteoartropatia hipertrófica. Baqueteamento digital é observado em 30% dos casos; é de aparecimento tardio, reversível e de causa desconhecida. Diminuição da densidade óssea é descrita ao diagnóstico e durante o curso da afecção. Os fatores implicados são: dieta insuficiente no conteúdo calórico-proteico, inadequada ingestão ou má absorção de cálcio, deficiência de vitamina D, excessiva produção de citocinas pelo intestino inflamado, interferindo no metabolismo ósseo, e a inibição dos corticosteroides na absorção do cálcio e ação direta sobre a formação do osso. Como consequência, podem-se verificar osteopenia, osteoporose, osteomalacia ou osteonecrose.

Manifestações cutaneomucosas O eritema nodoso é a manifestação mais comum e, geralmente, reflete inflamação intestinal ativa. Cerca de 75% dos pacientes com essa manifestação também têm artrite. O pioderma gangrenoso é mais raro na DC. Outras descrições incluem acne, alopecia, celulite escrotal, DC na vulva, DC metastática na pele, eritema multiforme, vasculite cutânea, poliarterite nodosa, pelagra, psoríase, epidermólise bolbosa. Na boca são observadas estomatite aftoide, glossite, queilite, pioestomatite vegetante e tonsilite granulomatosa.

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Manifestações oculares Os pacientes com comprometimento colônico são mais suscetíveis a desenvolver uveíte, esclerite ou epiesclerite. A administração crônica de altas doses de corticosteroides pode aumentar a pressão ocular e desencadear cataratas. Outras alterações compreendem úlceras de córnea, blefarite, conjuntivite, queratite, infiltrado do plexo coroide.

Manifestações hepatobiliares Cerca de 15% dos pacientes podem apresentar elevação dos níveis de aminotransferases no curso da DC. São frequentemente associadas com surtos da doença, ao uso de drogas (6- mercaptopurina, sulfassalazina), nutrição parenteral total, esteatose (corticosteroides, má nutrição ou ganho maciço de peso). Hepatite crônica ativa e colangite esclerosante primária (mais comum com RCUI) são mais graves e ocorrem em 1% das crianças com DC, podendo chegar à cirrose e à insuficiência hepática. Foram descritos ainda colelitíase, hepatite granulomatosa, abscesso hepático, síndrome de Budd-Chiari, amiloidose e trombose da veia porta.

Figura 8.1 Pioderma gangrenoso em paciente com DC.

Manifestações nefrológicas Hidronefrose à direita pode ocorrer quando o ureter direito é envolvido por massa inflamatória ileocólica. Nefrolitíase, fístula enterovesical, infecção do trato urinário, glomerulonefrite por complexo imune, abscesso perinefrítico, amiloidose e hipertensão também já foram descritos na DC. Os cálculos renais são de oxalato de cálcio e resulta da má absorção intestinal, ou seja, da hiperoxalúria. O cálcio alimentar em condições normais se liga ao exalato na luz intestinal, sendo eliminado pelas fezes. Na presença de má absorção, grande parte do cálcio se liga a ácidos graxos, deixando o oxalato livre para ser absorvido, ocorrendo assim a hiperoxalemia e secundariamente hiperoxalúria e nefrolitíase.

Manifestações hematológicas Anemia por deficiência de ferro, folato ou vitamina B12, anemia hemolítica autoimune, neutropenia, trombocitose e trombopenia são dados referidos por diversos autores.

Manifestações vasculares Tromboflebites, vasculites, poliarterite nodosa, arterite de Takayasu, vasculite pulmonar, arterite de células gigantes. Redução dos níveis de proteína S e antitrombina III, assim como aumento dos níveis de fator VIII, V e I são aspectos que podem justificar o risco de hipercoagulabilidade e trombose na DC.

Figura 8.2 DC com grave acometimento perianal, levando à destruição do aparelho esfincteriano. Manifestações extraintestinais Manifestações pancreáticas Pancreatite aguda ou crônica, insuficiência pancreática. Manifestações pulmonares Vasculite pulmonar, alveolite fibrosante, pneumonia eosinofílica, pneumomediastino Manifestações cardíacas Miocardite, pericardite Manifestações musculoesqueléticas Miosite granulomatosa, dermatomiosite, miosite vasculítica, miopatia induzida por corticosteroides Manifestações neurológicas Neuropatia periférica, perineurite, abscesso epidural espinhal, convulsões Articulares Artrite, sacroileíte, espondilite anquilosante Hepatobiliares Pericolangite, colangite esclerosante, dilatação sinusoidal, abscesso hepático, infiltração gordurosa, cirrose, colelitíase Urológicas Metabólicas (cálculos, amiloidose) e inflamatórias (abscesso retroperitoneal, fibrose, obstrução ureteral) Dermatológicas Eritema nodoso, pioderma gangrenoso, vasculites Oftalmológicas Conjutivite, uveíte, episclerite, celulite orbitária Geral Amiloidose

Tabela 8.6

SJT Residência Médica

8 Doença de crohn

mente sem hipertonia esfincteriana), fístulas únicas ou múltiplas, abscessos, lesões aftoides, calcetamento da mucosa e úlceras longitudinais podem ser encontrados durante o exame proctológico.

Achados laboratoriais Inespecíficos e dependem do local e da extensão do processo. São comuns: anemia, hipoalbuminemia, esteatorreia, absorção anormal de D-xilose, sugerindo doença extensa ou fístula; níveis altos de lisozima, indicando o grau de atividade da doença.

Velocidade de hemossedimentação VHS)

Figura 8.3 DC e eritema nodoso.

Como marcador inflamatório nas DII, a VHS tende a se elevar mais tardiamente bem como reduzir mais lentamente em comparação com a Proteína C reativa. Embora inespecífica, correlaciona-se bem à atividade clínica e endoscópica da doença. Vale ressaltar que a VHS é menos sensível para os pacientes com DC localizada em íleo terminal.

Proteína C reativ,a (PCR) Proteína da fase aguda da inflamação é estimulada principalmente pela interleucina-6 (IL-6), pela interleucina-1 (IL-1) e pelo fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa). Possui maior sensibilidade e especificidade, assim com precocidade, em relação à VHS. Figura 8.4 DC com grave doença perianal.

Diagnóstico O diagnóstico da DC baseia-se na análise conjunta de dados clínicos, endoscópicos, radiológicos e histológicos. O diagnóstico presuntivo de DII deve ser contemplado em paciente com idade entre 15 e 25 ou 50 e 65 anos que apresente queixa de diarreia crônica, acompanhada ou não de sangue, dor abdominal, perda de peso, febre e manifestações extraintestinais. Eventualmente o diagnóstico só é firmado na vigência de complicações que requeiram tratamento cirúrgico. Os achados ao exame físico variam conforme o grau de atividade da doença. Alterações gerais importantes são representadas por anemia, desnutrição e febre. Dor constante, picos febris e leucocitose sugerem abscessos e fistulização. Deve-se pesquisar também a presença de manifestações extraintestinais. Ao exame físico abdominal podem ser constatados dor, tumor inflamatório palpável e fístulas cutâneas. Às vezes as alterações perianais podem ser a primeira manifestação da doença. Pregas perianais edemaciadas, fissuras (únicas ou múltiplas, geral-

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Níveis de PCR > 53 mg/L na DC com ileíte regional são preditores de risco aumentado para ressecções intestinais.

É também preditor de resposta ao tratamento. Pacientes com PCR acima de 5 mg/L apresentam melhor resposta terapêutica ao infliximabe.

Níveis mais alto de PCR podem indicar melhor resposta à estratégica top-down de tratamento da DII.

Biomarcadores fecais A mucosa intestinal inflamada contém um grande número de neutrófilos e proteínas fecais derivadas dessas células como a lactoferrina, a calprotectina e a elastase fecal, que se expressam como marcadores do processo inflamatório intestinal. Destes biomarcadores, a calprotectina fecal (proteína ligada ao cálcio) é atualmente o mais utilizado, sendo considerado um “ótimo biomarcador”. A concentração fecal é seis vezes maior que a plasmática, mantendo-se estável à temperatura ambiente por sete dias. A respeito deste biomarcador, destaca-se:

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Testes sorológicos (ASCA/pANCA)

a elevação deste biomarcador pode revelar doença ativa em pacientes ainda clinicamente assintomáticos

Perinuclear antineutrophil cytoplasmic autoantibodies (pANCA) tem sido reconhecido como bom marcador de RCUI.

correlação significativa entre os níveis fecais e os índices endoscópicos de atividade

valor preditivo de recorrência pós-operatória e no diagnóstico de bolsite

marcador de rastreamento de DII em familiares de indivíduos com DC

Anticorpos para epítopos oligomanosídicos do fungo Saccharomyces cerevisiae (Sc) (ASCA) são marcadores para DC. Ambos estão implicados no diagnóstico diferencial entre as duas entidades. A combinação de ambos pode ajudar nesta diferenciação. Ambos são feitos por técnicas padronizadas de imunofluorescência indireta e ELISA. A presença de ASCA em pacientes com DC está associada a comprometimento do intestino delgado. Níveis elevados mostrou associação com curso mais agressivo da doença.

VN: 25 mg/kg Níveis > 50 mg/kg é considerado para atividade inflamatória

Um grande estudo de coorte relatou uma especificidades de 92% para a doença de Crohn em pacientes que eram ASCA positivos/ANCAp negativos e 98% para colite ulcerativa em pacientes que eram ASCA negativos/ANCAp positivos.

A S100A12 é uma proteína similar à calprotectina e que parece ser mais sensível na avaliação da atividade endoscópica nas DII, porém necessita de mais estudos para ser validada.

Calprotectina sérica

Recentemente vários estudos buscaram correlacionar a presença de anticorpos ao diagnóstico da DII, o risco de aparecimento de complicações, resposta terapêutica e necessidade de cirurgia, mas até o momento observou-se pouca acurácia e aplicabilidade clínica.

Proteína proveniente de granulócitos, com meia vida de cerca de 5h. Na DC, sua elevação apresenta boa correlação com a atividade inflamatória clínica, com o nível de PCR, não havendo associação com o grau de atividade inflamatória endoscópica. (Atenção!).

Painel sorológico e sua associação a complicações Doença de delgado

Estenose

Penetrante

Cirurgia

Doença perianal

pANCA

Não associado

ASCA

+++

++++

Não associado

Anti-l2

Não associado

OmpC

Não associado

+/-

Não associado

Anti-CBir1

Não associado

+/-

Não associado

AMCA

++++

ALCA

ACCA

Anti-C

++++

Anti-L

++++

Anticorpo

Anti-I2 (proteína da Pseudomonas fluorescens relacionada com DC). CDbir1: anticorpo contra a flagelina, antígeno imunodominante contra o qual há forte resposta de células B e linfócitos TCD4+. OmpC: anticorpos contra a porina C da membrana externa da E. coli. AMCA: antimanobiosídio. ALCA: antilaminaribiosídio. ACCA: anticitobiosídio.

Tabela 8.7

O teste ASCA positivo em familiares de pacientes com DC sugere que este teste seja um marcador subclínico da afecção. Mas se ele reflete fatores ambientais ou genéticos, ou a combinação de ambos, ainda não se sabe.

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8 Doença de crohn

Radiologia Os sinais radiológicos, em trânsito intestinal e enema opaco, podem estar ausentes na doença inicial. Os mais comuns são: relevo mucoso com serrilhamento; falhas de enchimento; sinal do “cordel”, ou de Kantor (área de estenose segmentar no íleo terminal e fístulas internas). Outro sinal é a imagem em paralelepípedo “cobblestone”.

Figura 8.8 TC do abdome em doença de Crohn. Observe a formação de abscesso do psoas à esquerda por complicação da doença de Crohn da mesma forma que envolvimento do mesentério e linfadenopatia retroperitoneal.

Figura 8.5 Trânsito delgado mostrando acometimento do íleo terminal por doença de Crohn. Observe o aspecto do ceco que se encontra retraído.

Figura 8.9 Megacólon tóxico: observe a grande dilatação do cólon transverso.

Figura 8.6 Trânsito delgado mostrando várias úlceras intestinais (setas) em doença de Crohn.

Na fase aguda da doença, o exame radiológico simples pode trazer informações importantes, como distensão de alças com gás e níveis hidroaéreos na obstrução. Ocasionalmente esse exame poderá sugerir complicação grave como o megacólon tóxico, caracterizado por grande dilatação do cólon transverso e perda das haustrações. Mais raramente, a ocorrência de perfuração intestinal será atestada pelo achado de pneumoperitônio. O exame radiológico contrastado poderá revelar a alternância de áreas sadias e doentes, além de caracterizar complicações como estenose e fístula. Não deve ser realizado na suspeita de megacólon tóxico ou perfuração. No trânsito intestinal, são achados comuns o calcetamento, diminuição do lúmen, dilatação proximal a áreas estenóticas, distorção dos contornos e deslocamento de alças adjacentes por massa inflamatória na fossa ilíaca direita.

Figura 8.7 Doença de Crohn do intestino delgado mostrando múltiplas áreas de estreitamento com o clássico aspecto em calceamento.

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A cápsula endoscópica reconhece lesões que não seriam vistas em outros exames de imagem. Ela é mais sensível que as modalidades convencionais,

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é fácil de ser realizada e é bem tolerada pelos pacientes. O exame da cápsula endoscópica é especialmente empregado para diagnóstico de sangramento oculto, mas também é muito útil na avaliação do intestino delgado em pacientes com DC. No entanto, está contraindicado nos casos de suspeita de obstrução gastrointestinal, estenoses ou fístulas, marca-passo ou outros dispositivos eletrônicos implantados e distúrbios da deglutição. Por ser ainda um exame caro, não está disponível de forma mais abrangente. O exame de duplo contraste do cólon exibe características semelhantes aos achados na RCUI, embora o envolvimento preponderante do íleo terminal e cólon direito, a presença de lesões salteadas, calcetamento, fístulas, estenoses e ausência de comprometimento retal sejam características mais marcantes da DC.

A realização de colonoscopia visa o diagnóstico e a avaliação da extensão da doença colônica. Nesse exame, lesões aftoides, fissuras e úlceras longitudinais, calcetamento da mucosa, pseudopólipos, fístulas e estenoses poderão ser observados. A ultrassonografia poderá revelar espessamento de alças intestinais, caracterizado por imagem em alvo. Esse exame também é útil no diagnóstico de abscessos associados à doença. A tomografia computadorizada permite observar aumento da espessura da parede intestinal, alterações na gordura mesentérica, retroperitoneal e do grande omento, presença de linfonodomegalia regional, abscessos, fístulas e massas inflamatórias. Na presença de fístulas enterocutâneas, a realização de fistulografia com contraste hidrossolúvel poderá ser útil para esclarecer o trajeto das fístulas e identificação das alças envolvidas.

Principais diferenças macroscópicas entre RCU e DC Achados macroscópicos Predomínio de envolvimento do: Cólon distal Cólon proximal Reto poupado Lesões segmentares (salteadas) Úlceras aftosas Úlceras profundas Aspecto pavimentoso ou em mosaico (cobblestone) Pseudopólipos Mucosa atrófica

RCU

Crohn

Comum Incomum Raro Não Não Incomuns Raro Comuns Comum

Incomum Comum Comum Sim Sim Comuns Comum Incomuns Incomum

Tabela 8.8 Principais diferenças microscópicas entre RCU e DC Achados microscópicos Inflamação Abscessos de criptas Distorção de criptas Atrofia de mucosa Depleção de células caliciformes

RCU

Crohn

Difusa, mucosa Frequentes Leve a intensa Comum Pronunciada

Segmentar, focal, transmural Ocasionais Leve Rara Discreta Presentes em 30 a 60% dos casos: valor diagnóstico Típicas Típica Rara

Granulomas epitelioides e/ou células gigantes de Langerhans Ulcerações com pouca inflamação adjacente Metaplasia pilóríca no íleo Metaplasia de célula de Paneth

Ausentes Só nos casos fulminantes Ausente Comum

Tabela 8.9

Tratamento clínico Como não há cura definitiva para a DC, os objetivos terapêuticos são induzir e manter a remissão da doença e suas complicações, de preferência com o mínimo de efeitos colaterais e com o menor custo para o paciente e/ou o sistema de saúde. A primeira linha de tratamento é baseada em combinações que incluem aminossalicilatos e derivados, glicocorticoides, terapia nutricional e antimetabólitos. Mais recentemente, novas opções terapêuticas têm sido lançadas no mercado, proporcionando novas estratégias que visam lançar os compostos ativos diretamente no local acometido, reduzir a flora intestinal e modular a resposta inflamatória e imunológica.

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8 Doença de crohn A sulfassalazina é composta pela sulfapiridina e ácido 5-aminossalicílico (5-ASA), sendo absorvida pelo intestino delgado (25%), captada pelo fígado e excretada na bile. O restante é clivado no cólon e libera o 5-ASA, que é pouco absorvido. Este inibe a ciclo-oxigenase (e consequentemente a produção de prostaglandinas), a produção de imunoglobulinas por células mononucleares intestinais, e tem atividade supressora sobre radicais livres. É ineficaz na DC do delgado, mas benéfica na forma colônica. Pode ser responsável por efeitos colaterais dose-dependentes (cefaleia, náuseas, vômitos) e por reações de hipersensibilidade. É utilizada nas doses de 2 a 4 gramas por dia. As preparações farmacêuticas do 5-ASA (comprimidos, enemas e supositórios) evitam os efeitos adversos da sulfapiridina, propiciam maior concentração no nível das lesões e maior atividade terapêutica no intestino delgado. Têm maior custo e são utilizadas em doses de 2 a 5 gramas por dia. São representadas pela olsalazina (Dipentum®), mesalazina (Asacol®, Pentasa®, Asalite®, Rowasa®). São eficazes no tratamento das formas leve e moderada da DC, especialmente na colite, embora com resultados menos pronunciados que na colite ulcerativa. Os preparados orais têm sido avaliados nas exacerbações agudas da DC, demonstrando vantagens terapêuticas sobre placebo, mas resultados inferiores aos corticoides. Os glicocorticoides (prednisona e metilprednisolona) constituem a base do tratamento clínico da DC ativa, induzindo remissão dos sintomas em alta porcentagem de pacientes em 12 a 16 semanas (cerca de 70 a 90%). Inibem a produção de leucotrienos e têm atividade moduladora sobre a IL-1, TNF-alfa e outros. Geralmente inicia-se o tratamento com 40 a 60 mg de prednisona por dia, reduzindo-se a dose a 5 mg/semana quando houver resposta terapêutica favorável. Doentes com colites graves necessitam de hospitalização e emprego da via venosa (hidrocortisona 100 mg três vezes ao dia ou prednisolona 30 mg 12/12 horas). Devido a seus potenciais efeitos colaterais (Cushing, osteoporose, diabete, sangramento digestivo), novos derivados glicocorticoides têm sido introduzidos no mercado. A budesonida e a beclometasona apresentam maior atividade tópica e pouca atividade sistêmica. A revisão de estudos controlados com budesonida utilizada em doses de 9 mg/dia mostra eficácia comparável à da prednisona em doses de 40 mg/dia na DC do íleo distal e cólon direito, não havendo benefícios relevantes na terapia de manutenção. Uma vez obtida a remissão bem sucedida com glicocorticoides, seu uso no tratamento contínuo em doses baixas é ineficaz na prevenção da recidiva; além disso, aproximadamente 35% dos pacientes desenvolvem dependência dessas drogas. Nesses casos, o controle efetivo do processo inflamatório é mandatório para evitar o desenvolvimento de complicações.

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Nesse contexto, os imunossupressores (azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexato, ciclosporina) são habitualmente indicados para induzir remissão em doença refratária ou dependente de glicocorticoides, e também como terapia de manutenção. Azatioprina na dose de 50 mg/dia é a primeira alternativa. Nos casos de intolerância ou alergia, usa-se o metotrexato 25 mg por semana por via intramuscular por 6 semanas, reduzindo-se para 10 a 15 mg/semana na manutenção. Análogos da purina (AZA ou 6-MP) também podem ser empregados em fístulas abdominais/entéricas ou perianais, com índices de sucesso de 80 e 56%, respectivamente. Entretanto, têm a desvantagem de apresentar resposta tardia à terapêutica (3 a 9 meses) e estão associados a efeitos adversos em 9 a 15% dos pacientes, como depressão medular, infecção, pancreatite, hepatite tóxica e linfoma. A ciclosporina age por bloqueio seletivo da ativação de linfócitos T-helper e citotóxicos. Apesar de ser um agente útil na conduta inicial de fístulas refratárias da DC, ocorre recidiva com a diminuição dos níveis séricos da droga. Além disso, os efeitos da ciclosporina na manutenção da remissão são desapontadores, razão pela qual tem sido cada vez menos indicada. O emprego de antibióticos (metronidazol, ciprofloxacina) baseia-se na suposição de que a flora bacteriana tenha um papel na patogênese das lesões da DC. Podem ser usados na manutenção da remissão clínica, na doença refratária e na presença de fístulas. O metronidazol é ativo contra a flora anaeróbica, e tem sido especialmente indicado no tratamento da doença perianal ou quando o cólon está envolvido. A ciprofloxacina é uma quinolona com atividade sobre E. coli e enterobactérias, que pode ser usada isoladamente ou associada ao metronidazol.

Terapêutica biológica O fator de necrose tumoral alta (TNF-alfa) é uma potente citocina, com uma série de efeitos proinflamatórios em pacientes com DII. O infliximabe (1998), adalimumabe (2007) e o certolizumabe (2008) são as principais drogas anti-TNF-α. O golimumabe é o mais recente anti-TNF-α. O etanercept não se mostrou eficaz em pacientes com DC. Qual é o melhor? A experiência mais consistente é com o infliximabe. Na prática o infliximabe deve ser a escolha inicial, principalmente nos pacientes que necessitam de uma rápida indução de resposta clínica ou que possam ter problemas de adesão à autoinjeção. Indicações: DC moderada a grave, doença fistulizante, DC refratária e doença metastática. Dose do infliximabe: 5 mg/kg (meia vida de

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7-12 dias), infusão venosa, a intervalos de 0,2 e 6 semanas, seguindo-se doses de manutenção a cada oito semanas. Em pacientes que não obtiveram mais respostas a 5mg/kg com dose de manutenção, há evidência de que venham a responder novamente com uma dose de 10 mg/kg. Efeitos adversos: reação de hipersensibilidade, lúpus-like, tuberculose, linfoma e doença des-

mielinizante do SNC. A realização de PPD e radiografia de tórax é obrigatória. Pacientes com PPD reator (≥ 5 mm)e sem sinais de tuberculose ativa, fazer infliximabe associado com isoniazida (300 mg/ dia por 6 meses). Cocidioidomicose e histoplasmose são outras infecções documentadas nos pacientes em uso de infliximabe.

Terapias anti-TNF usadas na doença de Crohn Agente

Via de administração

Protocolo de indução

Protocolo de manutenção

Infliximabe

Intravenosa

5 mg/kg nas semanas 0, 2, 6

5 mg/kg a cada 8 semanas

Adalimumabe

Subcutânea

160 mg na semana O 80 mg na semana 2 40 mg na semana 4

40 mg a cada 2 semanas

Certolizumabe

Subcutânea

400 mg nas semanas 0, 2, 4

400 mg a cada 4 semanas

Tabela 8.10

Drogas anti-integrinas Os anticorpos anti-integrinas (natalizumabe e vedolizumabe) têm como alvo as moléculas integrinas, que são fundamentais na migração de leucócitos para os locais de inflamação. O natalizumabe foi aprovado pelo FDA em 2008. Em relação ao perfil de segurança a maior preocupação tem sido o desenvolvimento de encefalopatia multifocal progressiva, causada pelo vírus JC. A dose recomendada é de 400 mg uma vez a cada quatro semanas e sem dose de indução, em infusão endovenosa. A indicação fica por enquanto aos pacientes não respondedores às drogas anti-TNF-α.

Terapias anti-integrina usadas na doença de Crohn Agente

Via de administração

Protocolo de indução

Protocolo de manutenção

Natalizumabe

Intravenosa

300 mg na semana O

300 mg a cada 4 semanas

Vedolizumabe

Intravenosa

300 mg nas semanas 0, 2, 6

300 mg a cada 8 semanas

Tabela 8.11

Outros tratamentos A oxigenoterapia hiperbárica tem sido utilizada para elevar a tensão relativa de oxigênio tecidual, a fim de controlar infecção por anaeróbios, melhorar a atividade bactericida de leucócitos e a proliferação de fibroblastos. Sua administração normalmente requer várias sessões semanais de oxigênio a 100% em pressão de 2,5 atmosferas, com resultados iniciais bons em doença perianal refratária. O tratamento com probióticos, constituído pela administração de altas concentrações de bactérias não patogênicas (Lactobacillus, Bifidobacterium, Saccharomyces boulardii, Streptococcus salivarius) que modificam a flora intestinal, substituindo as cepas mais agressivas e reduzindo a agressão antigênica oriunda das bactérias patogênicas, mais agressivas (exemplo: Salmonella, Listeria, Clostridium etc.), tem obtido resultados animadores, tanto em pacientes com RCU como em portadores da doença de Crohn prolongando o tempo de remissão da doença.

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8 Doença de crohn

Novos biológicos em andamento Novos produtos biológicos sob investigação para DII Fármaco

Alvo molecular

Anrukinzumabe

IL-13

Etrolizumabe

Integrinas

Tralokinumabe

IL-13

Ustekinumabe

IL-12/23

Vatelizumabe

VLA-2

IL: interleucina; VLA: antígeno de ativação muito tardia.

Tabela 8.12

Requisitos de triagem infecciosa previamente ao início da terapia* Agente

Tuberculose

Hepatite B

Vírus JC

Infliximabe

–

Adalimumabe

–

Certolizumabe

–

Natalizumabe

–

Vedolizumabe

–

Tabela 8.13 (*) Recomendações gerais: é possível que pacientes individuais requeiram investigação para infecções, com base em estado clínico, história de infecção, suspeita de infecção e/ou localização geográfica.

Terapia nutricional (TN) A TN pelas vias oral, enteral ou parenteral pode ser necessária em várias fases evolutivas das DII. Os principais objetivos da TN são manter e/ou recuperar as condições nutricionais, obter uma eventual remissão da atividade da doença, reduzir as indicações cirúrgicas e as complicações operatórias. De maneira geral, prefere-se a via enteral em virtude de gerar menos complicações e ter custo menor, reservando-se a via parenteral para quando houver contraindicação ou intolerância à via enteral. Contraindicações ao uso da nutrição enteral (NE) incluem hemorragia maciça, perfuração ou obstrução intestinal, fístulas de alto débito, megacólon tóxico e alguns casos de síndrome do intestino curto.

DII Consegue atingir 60% das necessidades por via oral? Sim Dietas poliméricas por via oral

Não Nutrição parenteral nos casos em que a nutrição enteral não é possível

Nutrição enteral (sonda nasogástrica, enteral, gastrostomia, jejunostomia) • Poliméricas • Oligoméricas • Monoméricas

Figura 8.10 Algoritmo para indicação da terapia nutricional na doença inflamatória intestinal (DII)

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Cirurgia do Intestino Delgado

Indicações cirúrgicas O tratamento cirúrgico de uma complicação deve ser limitado ao do segmento envolvido e nenhuma tentativa deve ser feita para ressecar mais intestino, mesmo que uma doença macroscopicamente evidente possa ser aparente.

As indicações cirúrgicas para tratamento das DII devem resultar de um consenso entre cirurgião e o paciente conhecedor das características de sua doença, das perspectivas do ato operatório e suas consequências. O tratamento cirúrgico possibilita melhora da qualidade de vida deteriorada em parcela significativa dos pacientes. A intratabilidade clínica e a obstrução intestinal são as mais comuns indicações cirúrgicas. Vários autores destacam a intratabilidade clínica como a indicação mais comum, no entanto o tratado do Sabiston, 19a edição destaca a obstrução intestinal como a causa mais comum. Principais indicações cirúrgicas na doença de Crohn (DC) Intratabilidade clínica Dificuldade no controle dos sintomas com doses máximas de medicação Efeitos colaterais importantes do tratamento clínico Dificuldade de manutenção do tratamento pela presença de crises de agudização Complicações agudas Abscessos anais Abscessos abdominais Perfuração livre Oclusão intestinal Megacólon tóxico Hemorragia maciça Complicações crônicas Fístulas internas Fístulas enterocutâneas e colocutâneas Manifestações extraintestinais Retardo no crescimento Neoplasi

Tabela 8.14

Preparo pré-operatório O preparo mecânico do cólon é fundamental. Preparos anterógrados com manitol, polietileno glicol ou picossulfato sódico devem ser realizados cuidadosamente, uma vez que muitos desses doentes podem ser portadores de estenose ou fístulas. O preparo reduz a quantidade de fezes e bactérias, mas não as elimina, razão pela qual os antibióticos devem ser administrados antes que ocorra a contaminação bacteriana, visando a bactérias Gram-negativas e anaeróbicas. Nas DII, a antibioticoterapia deve ser terapêutica, porque esses doentes apresentam alterações imunológicas que podem favorecer a instalação de infecções secundárias.

Técnicas cirúrgicas Estima-se que o tratamento cirúrgico seja necessário em aproximadamente 50% dos pacientes após 5 anos de doença e entre 74 a 96% após 10-20 anos de seguimento. A ressecção completa dos segmentos macroscopicamente envolvidos era considerada essencial, mas demonstrou-se que a incidência de recidiva não depende de doença residual microscópica nas margens de ressecção. Como princípios básicos, recomenda-se realizar incisão mediana para preservar os quadrantes inferiores do abdome, reconhecer a extensão da doença para o correto planejamento operatório, proceder a ressecções econômicas e evitar anastomoses na presença de contaminação cavitária. Para preservar a maior extensão possível do intestino, empregam-se ressecções econômicas ou enteroplastias no tratamento das lesões múltiplas do intestino delgado. Ressecções parciais ou múltiplas, retirando as áreas mais intensamente atingidas, podem ser benéficas para diminuir os sintomas e evitar desnutrição.

Doença ileal ou ileocecal Na doença ileal os quadros obstrutivos são, geralmente, parciais e passíveis de resolução com tratamento conservador. Quando associadas a fibrose extensa, abscessos e fístulas associadas, a ressecção do segmento acometido torna-se imperativa, e a reconstrução do trânsito pode ser feita por anastomose laterolateral mecânica ou terminoterminal manual, reconhecendo-se, hoje, que a primeira está associada a menor índice de complicações e recidiva. A ressecção com margem mínima de segurança deve se acompanhar de cuidados técnicos adicionais na dissecção do mesentério inflamado e espessado, a fim de manter o segmento remanescente bem vascularizado. Linfadenectomias empregadas no passado são desnecessárias. Excepcionalmente, quando as condições técnicas impedirem a ressecção intestinal, pode-se realizar derivações internas ou externas. Em pacientes já submetidos a operações prévias, a combinação de ressecção limitada e técnicas conservadoras pode ser a melhor alternativa. A ressecção ileal interfere com a absorção de vitamina B12 e dos sais biliares, podendo determinar alterações funcionais, desenvolvimento de litíase biliar e cálculos renais de oxalato. Desnutrição grave ocorre quando é excisado mais que 75% do intestino delgado.

Jejunoileíte Forma clínica grave com acometimento de segmentos longos e/ou múltiplos no intestino delgado, levando, com maior frequência, a quadros de estenoses curtas.

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8 Doença de crohn O tipo mais popular de enteroplastia é a técnica de Heineke-Mikulicz, originalmente proposta para tratamento da hipertrofia pilórica. Geralmente usada em estenoses menores que 7 cm, essa técnica consiste em abrir longitudinalmente o intestino na borda antimesentérica, fechando essa brecha no sentido transverso de maneira a aumentar a luz intestinal e corrigir a estenose. Já a técnica de Finney é mais bem indicada em estenoses entre 7 e 15 cm (geralmente > 10 cm), arqueando o segmento afetado em forma de U. Por esse detalhe técnico, seu uso não é indicado para longos segmentos intestinais pela dificuldade de dobrá-lo sobre si mesmo.

do elevada a incidência de recidiva, o paciente se beneficia pela ausência do estoma e pelo controle dos sintomas durante algum tempo.

Embora a técnica de Heineke-Mikulicz seja a mais comumente usada, a análise evolutiva dos pacientes sugere que a técnica de Finney pode reduzir os índices de reoperações em pacientes selecionados.

Nos casos em que o cirurgião não esteja convicto da viabilidade do reto ou na presença de sepse perineal, pode-se preservar o reto e realizar colectomia subtotal e ileostomia, postergando a ressecção definitiva do reto. Nesses casos, o paciente deve ser submetido a exames rotineiros do reto em vista da possibilidade de malignização.

Variações das técnicas de enteroplastia têm sido idealizadas. Fazio et al. descreveram um método que combina elementos desses dois tipos de plástica, utilizada nas estenoses de até 20 centímetros. Michelassi sugeriu a realização de enteroplastia isoperistáltica com anastomose laterolateral para tratamento de estenoses longas. Em 1997, Taschieri et al. descreveram uma enteroplastia alternativa, indicada seletivamente para os casos em que o íleo terminal está muito inflamado e há estreitamento da válvula ileocecal. A seleção dos locais para realização da enteroplastia é importante. Estenoses fibróticas segmentares (curtas) são consideradas as mais apropriadas, seja no jejuno íleo, duodeno ou em anastomoses ileocolônicas ou ileorretais após ressecção intestinal. As enteroplastias têm sido especialmente indicadas em pacientes com jejunoileíte difusa (especialmente com ressecções prévias) e nas estenoses longas, com bons resultados. Eventualmente, são associadas a ressecções parciais. Perfuração intestinal, fístulas e abscessos são considerados contraindicações para sua realização.

Doença colônica As principais indicações cirúrgicas são intratabilidade clínica, fístulas e estenoses. A realização de derivações intestinais isoladas para prover “repouso” ao intestino inflamado não oferece benefícios aos pacientes, sendo esta indicação abandonada em favor da instituição de terapia nutricional parenteral no pré-operatório. Assim, a doença colônica deve ser tratada por técnicas de ressecção que irão variar conforme as características de cada paciente. A conduta operatória irá depender da localização preferencial do processo inflamatório e da presença de lesão perianal. Ressecções econômicas segmentares do cólon direito ou do cólon esquerdo com anastomose primária podem ser realizadas em doenças limitadas a esses segmentos. Mesmo sen-

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A maioria dos doentes com colite de Crohn apresenta acometimento extenso, poupando o reto em até 25% dos casos. Colectomia total com ileorretoanastomose pode ser realizada em pacientes em que o reto tenha boa complacência, não esteja muito comprometido pelo processo inflamatório ou por displasia, comprovando-se que há boa função esfincteriana. Do ponto de vista técnico, é procedimento mais simples, com baixo índice de complicações pós-operatórias e sem consequências na esfera urogenital.

O acometimento perianal importante torna necessária a realização de proctocolectomia total com ileostomia definitiva.

Cirurgia de emergência O tratamento cirúrgico emergencial é realizado para o controle das hemorragias, tratamento da obstrução aguda, do megacólon tóxico, da ileíte aguda e da perfuração, que são complicações pouco frequentes.

Fístula Fístulos podem se originar de qualquer segmento intestinal e envolver órgãos ou estruturas adjacentes, como a pele (enterocutâneas), bexiga (enterovesicais), vagina (retovaginais) e alças intestinais (enteroentéricas ou enterocólicas). Fístulas perianais são frequentes. Deficiências nutricionais, como anemia e hipoalbuminemia, são comuns. As fístulas enterocutâneas devem ser tratadas pela excisão do trajeto fistuloso ao longo do segmento lesado do intestino e realizando-se uma reanastomose primária. Se a fístula formar-se entre duas ou mais alças adjacentes de intestino lesado, os segmentos envolvidos devem ser excisados. A presença de uma fístula enteroenteral radiologicamente demonstrável sem nenhum sinal de sepse ou de outras complicações não é, em si mesma, uma indicação cirúrgica. Caso haja indicação cirúrgica, a recomendação é ressecção econômica com anastomose primária. Nas fístulas ileossigmoideanas, geralmente, a ressecção fica restrita ao segmento do íleo acometido, já que o sigmoide, na grande totalidade dos casos, está sadio. Caso se evidencie doença nesse segmento colônico, o sigmoide deve ser ressecado em conjunto com o íleo.

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Megacólon tóxico

Videocirurgia na doença de Crohn

O megacólon tóxico constitui complicação grave caracterizada por dilatação do cólon (> 6 cm) e quadro séptico, de etiologia ainda mal definida. A inflamação transmural resulta em paralisia da musculatura lisa do cólon, que se dilata passivamente e perde as contrações propulsivas. A peritonite localizada permite absorção de toxinas, desencadeando quadro séptico com febre, taquicardia, leucocitose e choque. Muitos pacientes não respondem à terapia clínica e requerem intervenção cirúrgica precoce.

Virtualmente, todas as operações realizadas por via convencional em pacientes com DC podem ser feitas por VL, incluindo procedimentos laparoscópicos de complexidade variável, como laparoscopia diagnóstica, derivação intestinal para controle de sepse perineal ou fístulas complexas, ressecção intestinal segmentar, ileocolectomia, enteroplastia, colectomia segmentar ou total (com ou sem anastomose). Essas técnicas variam na extensão em que os sucessivos tempos operatórios (desvascularização, secção intestinal e anastomose) são realizados dentro ou fora da cavidade abdominal.

Constituem indicações para cirurgia imediata a presença de perfuração livre ou sinais de peritonite, dor abdominal intensa e localizada (indicando perfuração iminente), sinais de choque séptico, hemorragia maciça associada ou deterioração das condições gerais em período de 24 horas. A restauração da continuidade do trânsito intestinal não deve ser tentada em condições emergenciais, como a colite fulminante e megacólon tóxico. Nessas circunstâncias, o procedimento mais indicado é a colectomia subtotal com ileostomia e sepultamento do reto remanescente, ou sua exteriorização como fístula mucosa.

Doença perianal As manifestações perianais da DC ocorrem em proporção variável entre 20 a 80% dos pacientes, e a meta do tratamento é a resolução da sintomatologia. Embora o tratamento local possa ser efetivo em pacientes selecionados, todos os esforços devem ser dirigidos para a resolução da doença intestinal, cujo controle ajuda na cicatrização perianal. Os critérios para avaliação da atividade da doença incluem a presença de dor abdominal, diarreia e complicações sistêmicas. A realização de colostomia não promove cicatrização, e a presença de lesões extensas pode motivar a indicação de amputação do reto, sendo essa situação pouco comum. Quando associada à incontinência fecal, outra opção é a proctocolectomia total, que evita a realização de grandes feridas que podem ter cicatrização lenta e difícil. O abscesso anal se constitui em indicação óbvia de tratamento cirúrgico local. O tratamento deve ser individualizado. Combinações terapêuticas envolvendo antibióticos, azatioprina/6-MP com ou sem infliximab, associadas à cirurgia conservadora (incisão, drenagem e colocação de seton) podem facilitar a cicatrização de fístulas em muitos pacientes. Em casos de sepse perianal, o emprego de oxigenoterapia hiperbárica pode melhorar as condições locais, e o uso de drogas biológicas (anti-TNF-alfa) podem ser benéficas.

A colocação dos portais deve ser cuidadosamente planejada, tendo em mente que ao longo da evolução podem ser necessárias reoperações ou a confecção de estoma de derivação (doença perianal grave, ileostomia permanente, quadro fulminante). As ressecções segmentares e enteroplastias devem ser feitas segundo os mesmos princípios da cirurgia convencional. Recomenda-se reconhecer a extensão da doença pela inspeção sequencial retrógrada (do íleo terminal ao ângulo de Treitz), à procura de lesões não detectadas radiologicamente. Os segmentos doentes podem ser marcados e exteriorizados para ressecção ou enteroplastia. As ressecções ileocolônicas são realizadas de maneira “assistida”. O segmento é mobilizado por via laparoscópica, após o que é exteriorizado por pequena incisão auxiliar (ou facilitadora), desvascularizado, ressecado e anastomosado fora da cavidade abdominal. Em seguida, as alças são reintroduzidas e se restabelece o pneumoperitônio. A desvascularização também pode ser intracorpórea, facilitando a exteriorização do cólon. Na DC, é necessário evitar a apreensão e tração da alça inflamada, progredindo-se a dissecção da área intestinal normal em direção ao segmento doente, a fim de evitar enterotomias. A inflamação transmural resulta em mesentério espessado, friável e com aderências, tornando sua manipulação difícil e com maior risco de sangramento. Além disso, a mobilização de alças inflamadas através de uma pequena incisão pode causar estiramento e sangramento do mesentério, além de poder acarretar íleo pós-operatório prolongado. Apesar disso, a mobilização laparoscópica seguida de ligaduras vasculares extracorpóreas pode ser mais segura, rápida e barata quando o mesentério for espessado, permitindo, inclusive, a confecção de anastomose fora da cavidade. Há que se considerar também que a aplicação de clipes requer maiores cuidados técnicos em mesentério espesso.

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8 Doença de crohn

Nesse sentido, uma opção bastante atraente consiste em utilizar dispositivos especiais como o Ligasure Lap (Valleylab), que permite selar vasos com mínimo chamuscamento e disseminação de energia térmica, mas a experiência atual é ainda pequena. Recomenda-se que as incisões auxiliares sejam medianas trans-umbilicais, ou transversais suprapúbicas tipo Pfannenstiel. Além do efeito cosmético, essas incisões preservam os flancos do abdome para a eventual realização de estomas intestinais. Uma vantagem adicional da incisão mediana é possibilitar reintervenções pós-operatórias e futuras ressecções laparoscópicas nas recidivas. Aqueles que defendem a incisão de Pfannenstiel acreditam que ela também proporciona menos dor e complicações (infecção e hérnia) em comparação às incisões medianas ou transversais. Após a ressecção com margem mínima de segurança, pode-se fazer anastomose laterolateral mecânica ou terminoterminal manual, sabendo-se, hoje, que a primeira está associada a menores índices de complicações e recidivas.

Figura 8.11 Ressecção ileocolônica típica para enterite regional. A: a margem de ressecção ileal fica imediatamente acima (proximal) da doença macroscópica. O ceco (e a válvula ileocecal) deve ser removido de forma que toda doença seja retirada, porém o cólon direito é preservado seccionando-o logo abaixo (distal) de qualquer acometimento colônico. O mesentério pode ser seccionado relativamente próximo ao intestino, a fim de preservar o suprimento sanguíneo (linha interrompida), pois os gânglios linfáticos aumentados não precisam ser removidos; B: uma anastomose terminoterminal é sempre exequível, apesar de qualquer discrepância de tamanho entre o íleo e o cólon.

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Figura 8.12 Estrituroplastia. A: os estreitamentos curtos podem ser alargados por uma incisão longitudial e um fechamento transversal (análogo à piloroplastia de Heineke-Mikulicz); B: os estreitamentos mais extensos são abertos por uma incisão longitudinal e realiza-se um longo fechamento laterolateral (análogo à piloroplasia de Finney).

Figura 8.13 Técnica de enteroplastia de Finney.

Prognóstico Os pacientes com pior diagnóstico são aqueles que manifestam a doença antes dos 40 anos ou naqueles que têm doença por mais de 13 anos. A taxa de mortalidade é duas a três vezes maiores do que na população geral. A chance de desenvolvimento de câncer é de 3-20 vezes maior do que na população em geral.

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Resumo dos fatores preditores de mau prognóstico na DII

Ao diagnóstico

Qualquer momento

Risco aumentado < 40 anos de idade Doença perianal Necessidade de corticosteroide no primeiro surto Envolvimento do trato digestivo superior Acometimento extenso do delgado (> 100 cm) Perda de peso > 5 kg 2 a 3 dos itens anteriores conferem > 90% de chance Manifestações extraintestinais Tabagismo Envolvimento ileal Ulcerações profundas na colonoscopia Falta de cicatrização mucosa após indução

Tabela 8.15

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CAPÍTULO

Abdome agudo

Introdução “A regra geral para o abdome agudo são: pacientes que estavam previamente bem e iniciaram quadro com dor abdominal contínua por mais de seis horas (dor de importância cirúrgica)”. Sir Zachary Cope (1881-1974) Define-se abdome agudo como a entidade abdominal de acometimento agudo (menos de uma semana de duração), geralmente doloroso, com anormalidade na peristalse, e que nos obriga a um diagnóstico precoce e à terapêutica de urgência. Embora os sinais e sintomas possam, em geral, ser agudos, a lesão subjacente nem sempre é aguda. Vale lembrar que, abdome agudo não quer dizer, necessariamente, abdome agudo cirúrgico (por exemplo, cetoacidose diabética). O diagnóstico exato pode não ser detectado

até a realização da cirurgia e, por vezes, a causa exata do abdome agudo não é esclarecida mesmo nesse momento. O propósito deste capítulo é fazer uma abordagem de cunho generalista, deixando as particularidades de cada grupo de abdome agudo para os próximos módulos da clínica cirúrgica. Leia com carinho e atenção este capítulo, ao final você terá assimilado informações nobres para as provas de RM.

Classificação Embora, com frequência, observa-se sobreposição de aspectos clínicos e fisiopatológicos na maior parte dos casos de abdome agudo, o quadro predominante nos permite adotar uma classificação etiológica. Alguns autores classificam o abdome agudo traumático ou, ainda, o incluem como um subtipo de síndrome hemorrágica.

1) Inflamatório*: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite, doença inflamatória pélvica, abscessos intracavitários, peritonites primárias e secundárias, febre do Mediterrâneo, adenite mesentérica e tiflite. 2) Perfurante: úlcera péptica, câncer gastrintestinal, febre tifoide, diverticulite, doença de Crohn. 3) Obstrutivo: obstrução pilórica, hérnia estrangulada, bridas, áscaris, corpos estranhos, cálculo biliar, volvo, intussuscepção, ílio adinâmico. 4) Hemorrágico: gravidez ectópica, rotura de aneurisma abdominal, cisto hemorrágico de ovário, rotura de baço, endometriose, necrose tumoral. 5) Vascular: trombose da artéria mesentérica, torção do grande momento, torção do pedículo de cisto ovariano, infarto esplênico.

Tabela 9.1 Classificação do abdome agudo não traumático de origem abdominal, segundo a natureza do processo determinante. *O tipo inflamatório é o mais comum e a apendicite corresponde à causa mais comum de abdome agudo.

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Anamnese Os dados de identificação do paciente quanto ao sexo, idade e procedência oferecem informações de grande importância em razão da existência de doenças mais comuns ligadas ao sexo e idade, por exemplo, a intussuscepção nos climas temperados, que ocorre geralmente em crianças com idade inferior a dois anos. A apendicite, que é menos frequente na infância, é mais comum em jovens adolescentes. A obstrução do intestino grosso, por uma estenose maligna, raramente é vista antes dos 30 anos, mas é a causa mais comum de obstrução intestinal (ID) em pessoas com mais de 50 anos. Existem também doenças endêmicas relacionadas à procedência, como um quadro obstrutivo intestinal baixo em paciente originário de área endêmica de doença de Chagas, caracterizando suspeita de volvo (torção de víscera oca em torno do seu eixo de pelo menos 180o) do sigmoide.

A sensação de dor é projetada em diferentes níveis da parede abdominal, desde o epigástrio até o hipogástrio, na dependência da origem embriológica da víscera afetada (Atenção!): Intestino primitivo superior (foregut – da boca à papila de Vater) = dor referida no epigástrio. Intestino primitivo médio (midgut – da papila de Vater à metade do cólon transverso) = dor referida no mesogástrio. Intestino primitivo inferior (hindgut – do transverso até metade do ânus) = dor referida no hipogástrio.

A dor visceral é sempre a primeira manifestação de doença intra-abdominal, sendo, com frequência, resultante de alterações da motilidade de vísceras ocas (cólica intestinal, uretral, biliar), em especial quando secundária a gastroenterocolites agudas.

Dor abdominal A dor abdominal é fundamental para o diagnóstico, sendo comumente a queixa principal. Costuma ter como sintomas associados: anorexia, náuseas e vômitos, distensão abdominal, parada de eliminação de gases e fezes. Além disso, pode ser acompanhada de manifestações específicas que se originam na víscera ou órgão de determinado sistema, como icterícia, hemorragia digestiva, hematúria ou corrimento genital, e de sintomas gerais como febre, sensação de fraqueza ou perda de consciência. Costuma-se distinguir três tipos fundamentais de dor abdominal: a visceral, a parietal (visceroperitoneal) e a dor referida.

Dor visceral É mediada por fibras aferentes do sistema nervoso autônomo (SNA), cujos receptores se localizam na parede das vísceras ocas e na cápsula de órgãos parenquimatosos. É desencadeada sempre que se aumenta a tensão da parede da víscera, seja por distensão, inflamação, isquemia ou contração exagerada da musculatura. A dor visceral é uma sensação dolorosa profunda, surda e mal localizada, de início gradual e de longa duração. Ao contrário da dor somática, a dor visceral é causada quase unicamente por distensão ou estiramento dos órgãos. É sentida na linha mediana do abdome em virtude de a inervação sensorial ser bilateral; exceções são as vísceras duplas como rins e ureteres e anexos uterinos onde a dor tende a ser do lado afetado, pois, nestes casos, as vias nervosas são unilaterais.

Figura 9.1 Localização da dor visceral. Atenção: dor visceral + dor somática (parietal) = suspeita de abdome agudo.

Dor parietal ou somática A dor parietal, também denominada visceroperitoneal ou mesmo somática, é mediada por receptores ligados a nervos somáticos existentes no peritônio parietal e raiz do meso (dobra de peritônio que liga uma alça intestinal à parede com vasos no seu interior). Sua distribuição cutânea é unilateral e correspondente à área inervada pelo nervo cerebrospinal estimulado; como o peritônio é inervado pelas raízes nervosas provenientes de T6 a L1, a dor é percebida em um dos quatro quadrantes do abdome (superior e inferior, direito e esquerdo). A dor parietal é provocada por estímulos mais intensos resultantes do processo inflamatório (edema e congestão vascular). A sensação dolorosa é aguda, em pontada, melhor localizada e mais constante; associa-se à rigidez muscular e à paralisia intestinal. A dor somática pode ser provocada pela compressão manual da parede abdominal, levando o paciente a contrair voluntariamente a musculatura desse local, como defesa muscular. A compressão do local e a brusca retirada da mão promovem a exacerbação da dor (sinal de descompressão brusca dolorosa positiva). Esse é o “DB +”.

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9 Abdome agudo A contratura muscular involuntária é consequente ao reflexo espinhal que se origina nas terminações nervosas subperitoneais, provocado pela inflamação do peritônio. Quando o processo é localizado, a contratura muscular ocorre no mesmo metâmero inervado pelos mesmos nervos somáticos do segmento de peritônio comprometido. Quando o processo inflamatório atinge todo o peritônio parietal, como na peritonite química por úlcera péptica perfurada, toda a musculatura abdominal se contrai. É o que se denomina “abdome em tábua”.

Dor referida É transmitida pela via visceral, propriamente dita, que leva à percepção da sensação dolorosa em regiões distantes do órgão de origem da dor no ponto do segmento medular onde se insere no corno posterior da medula. É sentida como se fosse superficial, porque esta via faz sinapse na medula espinhal com alguns dos mesmos neurônios de segunda ordem que recebem fibras de dor da pele. Assim, quando as viscerais para a dor são estimuladas, os sinais de dor das vísceras são conduzidos por pelo menos alguns dos

mesmos neurônios que conduzem sinais de dor procedentes da pele. Frequentemente, a dor visceral referida é sentida no segmento dermatotópico do qual o órgão visceral se originou embriologicamente. Isso se explica pela área que primeiro codificou a sensação de dor no córtex cerebral. Um exemplo seria o caso do infarto do miocárdio, em que a dor é sentida na superfície do ombro e face interna do braço esquerdo. Outro caso é a cólica de origem renal, na qual é comum o paciente referir dor na face interna da coxa. Pode ocorrer por estímulo direto de fibras nervosas somáticas que se originam em níveis superiores da medula espinhal. É o que ocorre, por exemplo, no diafragma, que tem dupla inervação somática por causa de sua origem embriológica:

Centro tendíneo do diafragma – ar, sangue, suco gástrico ou pus → a dor se localizará na região cervical e ombro cuja inervação é realizada pelos nervos cervicais originários das mesmas raízes nervosas que o nervo frênico (C3, C4, C5);

Periferia diafragmática – dor na parede abdominal, no território dependente dos nervos intercostais.

Dor referida Pancreatite aguda Dorso

Colescistite aguda

Dorso ou flanco Ruptura de Aneurisma

Cólica ureteral

Apendicite

Úlcera perfurada

Dor deslocada Figura 9.2 Localização da dor referida.

Níveis sensitivos associados a estruturas viscerais Estruturas

Vias do sistema nervoso

Nível sensitivo

Nervo frênico.

C3-5

Plexo celíaco e nervo esplâncnico maior.

T6-9

Fígado, baço e parte central do diafragma. Diafragma periférico, estômago, pâncreas, vesícula biliar e intestino delgado. Apêndice, cólon e vísceras pélvicas. Cólon sigmoide, reto, rins, ureteres e testículos Bexiga e retossigmoide.

Plexo mesentérico e nervo esplâncnico menor.

T10-11

Nervo esplâncnico mínimo.

T11 –L1

Plexo hipogástrico.

S2-4

Tabela 9.2

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Irradiação da dor

Náuseas e vômitos

É frequentemente diagnóstica, principalmente nas cólicas em que a dor se irradia para as áreas de distribuição dos nervos provenientes daquele segmento da medula que supre a região afetada:

No abdome agudo as náuseas e vômitos costumam ocorrer após a dor abdominal. Caso o primeiro sintoma tenha sido vômito, isso indica fortemente a favor de uma gastrenterite. Exceção a essa regra pode ser a apendicite em crianças, em que nem sempre o quadro é típico.

Cólica biliar – dor irradiada do hipocôndrio direito para zona inferior à ponta da escápula direita (oitavo segmento dorsal); a cólica biliar pode inibir os movimentos do diafragma e a dor pode aumentar por uma respiração forçada. Cólica renal – dor no dorso irradiada para testículo (grandes lábios) do mesmo lado. Dor pleural – piora durante uma inspiração profunda e é reduzida ou abolida durante as pausas respiratórias.

Características da dor abdominal As principais causas de dor de início súbito são: a perfuração de vísceras ocas em peritônio livre, a rotura do aneurisma da aorta e seus ramos, a isquemia mesentérica e outros menos graves, como a cólica biliar e a cólica ureteral. Nas perfurações de vísceras ocas, a intensidade da dor diminui progressivamente, após a perfuração; quando há sangramento intraperitoneal, a intensidade da dor e do choque que se seguem é progressiva. O grau de dor abdominal e de defesa muscular depende do comprometimento peritoneal, sendo intensa na víscera perfurada e pouco expressiva, pelo menos inicialmente, na isquemia mesentérica. Assim, o abdome agudo cujo início é rápido e a dor é de grande intensidade precisa de uma intervenção mais rápida. A dor de início rápido, que aumenta de intensidade em minutos, é característica de processo inflamatório como pancreatite aguda, mas também é observada em outras afecções não menos graves como prenhez ectópica rota e isquemia mesentérica. As afecções que cursam com dor gradual e contínua evoluem lentamente antes que ocorram graves complicações. Neste grupo, encontram-se as afecções inflamatórias e/ou infecciosas, as mais frequentemente encontradas no abdome agudo, como apendicite aguda, colecistite aguda, a salpingite aguda e a linfadenite mesentérica. Dor abdominal difusa – diagnóstico diferencial Peritonite Pancreatite aguda Crise falcêmica Apendicite em fase inicial Trombose mesentérica Gastrenterite Dissecção ou ruptura de aneurisma aórtico ID Diabetes melito descompensado

Tabela 9.3

O reflexo do vômito é desencadeado após os centros medulares do vômito terem sido estimulados por impulsos conduzidos pelas fibras nervosas aferentes do SNA. Os vômitos são responsáveis pelo alívio temporário da dor. Nas obstruções intestinais, os vômitos são de início reflexos, e, por esse motivo, o material expelido apresenta características de suco gástrico ou tem restos alimentares. Com o passar do tempo, os vômitos tornam-se biliosos e, posteriormente, fecaloides, por causa da regurgitação do conteúdo intestinal que, impedido de prosseguir, reflui para o estômago. Nas peritonites químicas (suco gástrico, bile, sangue ou urina) ou bacterianas secundárias (perfuração de vísceras ocas ou rotura de abscessos), as náuseas e vômitos são secundários ao íleo adinâmico que se segue. Além das características do conteúdo, a intensidade e a frequência dos vômitos são importantes no diagnóstico diferencial dos processos obstrutivos intestinais, sendo mais intensos e frequentes quanto mais proximais for a obstrução. Por essa razão, decorre o maior grau de desidratação e hipovolemia observado nas obstruções mecânicas altas, ocorrendo também perda de íons (hidrogênio e cloro das secreções gástricas e sódio e bicarbonato das secreções duodenais perdidas), o que determina com maior facilidade a frequência de desvios do equilíbrio acidobásico (alcalose metabólica hipoclorêmica, hipocalêmica). Nas obstruções baixas (delgado distal e cólon), os vômitos são tardios, geralmente fecaloides e acompanhados em longo prazo de hipovolemia, sem distúrbios acidobásicos, e quando este ocorre, o esperado é acidose metabólica.

Parada de eliminação de gases e fezes A adnamia do tubo digestivo (íleo) é consequente ao reflexo inibidor de sua motilidade, desencadeado pela estimulação de fibras nervosas sensitivas viscerais e do peritônio, cujas vias eferentes são fibras simpáticas. Esse mesmo reflexo pode ser desencadeado por estímulos extraperitoneais (cólica nefrética) ou extra-abdominais (afecções pleuropulmonares basais ou mesmo fratura de costelas). Como resultado desse reflexo, não há eliminação de gases ou fezes e o abdome progressivamente se distende.

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9 Abdome agudo Nos processos obstrutivos mecânicos intestinais, o obstáculo, em determinada altura do tubo digestivo, dificulta ou impede o trânsito intestinal. Nas obstruções mecânicas parciais, como: hérnia de Richter (hérnia com pinçamento lateral da alça intestinal), aderências pós-operatórias imediatas (bridas) ou neoplasias suboclusivas dos cólons há passagem de gases e conteúdo intestinal, o que também pode ocorrer nas obstruções totais pela eliminação de gases e do conteúdo fecal a jusante (distal) do obstáculo. Nessas circunstâncias, pode ocorrer a diarreia paradoxal, que é a eliminação pelo ânus de muco e conteúdo intraluminal previamente coletado a jusante do obstáculo. A presença de diarreia não exclui obstrução! A diarreia abundante, com fezes líquidas, é característica das gastroenterocolites e outras afecções não cirúrgicas. Entretanto, vários episódios com pouca quantidade de fezes diarreicas por dia podem levantar a suspeita de abscesso intra-abdominal.

Sintomas específicos Os sintomas específicos são úteis para a localização da afecção responsável pelo abdome agudo. A icterícia sugere doença hepatobiliar. A hematêmese e melena denunciam a doença gastroduodenal; a hematoquezia (às vezes) e a eliminação pelo ânus de restos necróticos são características de colite isquêmica aguda; a hematúria sugere a passagem de cálculo uretral ou cistite. O corrimento vaginal purulento relaciona-se com a moléstia inflamatória pélvica.

Antecedentes Algumas manifestações clínicas pregressas, bem como exames complementares realizados também podem nos auxiliar no diagnóstico. Assim, a úlcera péptica, previamente conhecida, pode reforçar um diagnóstico de úlcera péptica perfurada. A colecistite calculosa sintomática ou quando reconhecida por ultrassom (US) pode reforçar o diagnóstico de colecistite aguda ou pancreatite aguda. Casos de melena e mudanças do hábito intestinal em pacientes com manifestações de obstrução do cólon nos orientam sobre uma possível obstrução neoplásica, assim como uma operação ginecológica ou apendicectomia prévia em doente com obstrução intestinal (ID) sugerem bridas ou aderências. Bridas são a causa mais comum de obstrução intestinal (ID) no adulto! A causa mais comum de ID em idoso ainda é a neoplasia (IG). Já a causa mais comum de ID em indivíduo > 70 anos com colelitíase é o ÍLEO BILIAR!

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O uso de drogas associadas pode ser uma pista para o diagnóstico. Anticoagulantes podem causar hematomas retroperitoneais ou mesmo hematoma em bainha do reto abdominal. Nas mulheres, a pesquisa sobre o ciclo menstrual também é muito importante, possibilitando um diagnóstico diferencial de ginecopatias agudas como prenhez ectópica, ovulação dolorosa (dor do meio do ciclo ou “Mittelschmerz”) e endometriose. Devemos questionar a paciente sobre o uso de anticoncepcionais, por causa da sua implicação na formação de adenomas hepáticos e do infarto venoso mesentérico. Após afastar qualquer hipótese de atraso menstrual ou gravidez, devemos solicitar exames radiográficos.

Exame físico O exame deve ser completo e sistematizado, investigando-se todos os órgãos e sistemas, em especial o tórax, o exame do aparelho genital feminino e o exame proctológico. Deve-se observar e descrever a dor, pois, muitas vezes, é por meio dela que se descobre o problema. As afecções que determinam quadro de abdome agudo rapidamente progressivo e grave costumam ser acompanhadas de manifestações sistêmicas como: palidez acentuada, taquicardia, taquipneia, sudorese fria, sugerindo grave peritonite ou hemorragia intraperitoneal por rotura de prenhez ectópica ou de aneurisma de aorta abdominal. A febre é uma manifestação comum e de elevada importância para o diagnóstico. A temperatura costuma ter discreta elevação, entre 37,5 º a 38 ºC, nas fases iniciais de afecções inflamatório-infecciosas (apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda), mas pode ser elevada (39º a 40 ºC) na moléstia inflamatória pélvica aguda (MIPA), ou em infecções graves como peritonites purulentas ou colangite supurativa, que são acompanhadas de manifestações sistêmicas como calafrios e toxemia e podem evoluir para choque séptico.

Exame do abdome Deve ser realizado com o paciente em decúbito dorsal, na posição anatômica e de maneira confortável, com exposição total do abdome, incluindo a face anterior do tórax e das regiões inguinocrurais. Alterando a sequência tradicional do exame físico, recomenda-se iniciar a avaliação pela inspeção, posteriormente, ausculta e percussão e, por fim, a palpação. Isto se impõe porque, muitas vezes, ao executarmos a palpação, a contratura da parede abdominal pode agravar-se, dificultando a sequência da avaliação, além de também poder ser alterada a peristalse, por meio do estímulo provocado pela palpação.

Clínica Cirúrgica | Cirurgia Geral A ausculta deve ser realizada antes da palpação, pois esta pode modificar o caráter dos sons intestinais. Após o aquecimento do diafragma do estetoscópio, inicia-se a ausculta pelo quadrante inferior esquerdo, seguindo-se os outros três quadrantes. Recomenda-se um tempo mínimo de três minutos antes de definirmos um estado de aperistalse. Sons metálicos de alta intensidade podem corresponder a uma “peristalse de luta”, observada na fase precoce da obstrução intestinal mecânica. A defesa abdominal deve ser pesquisada colocando-se ambas as mãos sobre o abdome, comprimindo-o delicada e comparativamente. Caso a contração muscular seja voluntária, recomendam-se manobras para distrair o paciente. A dor à palpação é um dos sinais mais importantes do abdome agudo e, além da defesa muscular, denota também inflamação do peritônio. É bem localizada em algumas doenças como: colecistite aguda, apendicite aguda, MIPA e na peridiverticulite colônica. A dor costuma se acentuar quando a mão que comprime o abdome é retirada bruscamente (DB+). Na contratura muscular, o abdome é tenso, não depressível, e sua palpação provoca muita dor. Esta dor não acompanhada de defesa muscular pode estar associada às gastroenterocolites ou outras afecções abdominais sem comprometimento peritoneal. Na palpação podemos surpreender a presença de tumores ou visceromegalias, como vesícula palpável e dolorosa na colecistite aguda ou um plastrão fixo na fossa ilíaca direita (FID), de consistência firme, doloroso na apendicite.

Sinais físicos relevantes

Na obstrução por fecaloma é possível palpar massa volumosa, de localização variável no abdome, geralmente hipogástrica, e que à palpação é moldável, apresentando a sensação tátil de descolamento, quando a pressão exercida sobre a mesma é relaxada (sinal de Gersuny). Renitência: esse é um reflexo desencadeado pela palpação, e pode ser voluntário ou involuntário. A renitência involuntária é uma resposta protetora, mediada pela medula espinhal na presença de peritonite. Renitência voluntária é conscientemente mediada pelo paciente. O reflexo voluntário pode tornar o exame particularmente difícil, podendo ser necessário distrair o paciente. Sinal de Fothergill: a renitência a palpação profunda é reduzida pela contração ativa da parede abdominal anterior (pela elevação da cabeça do leito), simulando a renitência voluntária. Isto ajuda a estabelecer distinção entre dores abdominais causadas pela parede abdominal e intra-abdominal. O paciente com patologia intra-abdominal deve apresentar menos dor à palpação.

Sinal de Murphy: observado nas colecistites agudas. É a parada abrupta da inspiração profunda por aumento da dor no momento em que o fundo da vesícula biliar inflamada é pressionado pelos dedos do examinador.

Sinal de Blumberg: é DB + no ponto de McBurney (a meio caminho entre espinha ilíaca anterossuperior e cicatriz umbilical), que sugere irritação peritoneal clássica da apendicite aguda.

Sinal de Halban: percussão ou palpação cada vez mais dolorosa, conforme se progride da fossa ilíaca até o hipogástrio. Observado nas patologias ginecológicas.

Sinal de Rovsing: é o sinal da mobilização das massas de ar; palpação do cólon esquerdo com mobilização do ar em direção do apêndice. A distensão do ceco e apêndice ocasiona exacerbação da dor em FID. É encontrado na apendicite.

Sinal do ileopsoas: dor à elevação e extensão do membro inferior, quando o doente se encontra em posição de decúbito dorsal. Pesquisado nos quadros de apendicite retrocecal.

Sinal do obturador: é a rotação do quadril fletido. Se existir inflamação/massa aderente à fáscia do músculo obturador interno, a realização da rotação interna da coxa fletida em decúbito dorsal resulta em dor hipogástrica. Pode ocorrer nos quadros de apendicite aguda – apêndice pélvico.

Sinal de Lennander: é a diferença de temperatura retal × axilar > 1 grau Celsius, sugerindo abdome agudo inflamatório. Entretanto, não é específico de apendicite, podendo ocorrer em isquemia mesentérica.

Sinal de Jobert: timpanismo pré-hepático; é o desaparecimento da macicez hepática nos grandes pneumoperitônios. A percussão com som timpânico tem valor quando realizada na face lateral do hipocôndrio direito.

Sinal de Giordano: punho-percussão dolorosa das regiões lombares. Sugestiva de quadros de infecções do trato urinário.

Manchas equimóticas periumbilicais (sinal de Cullen) ou nos flancos (sinal de Gray Turner) sugerem a hipótese de hemoperitônio, em especial relacionado com pancreatite aguda necrosante.

Sinal de Kehr: dor referida na região da articulação do ombro, resultante de inflamação aguda da superfície inferior do diafragma homolateral, podendo fazer suspeitar de úlcera péptica perfurada, rotura esplênica, colecistite aguda supurada ou abscesso hepático com peritonite local.

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9 Abdome agudo

Figura 9.3 Sinal de Cullen, mancha equimótica periumbilical e/ou umbilical, em razão da presença de hemoperitônio. Figura 9.6 Sinal do obturador: a rotação interna da coxa, previamente fletida, até o seu limite externo determina dor referida na região hipogástrica.

Figura 9.4 Sinal de Grey Turner na pancreatite aguda. Observe as manchas equimóticas na região do flanco em direção às fossas ilíacas.

Figura 9.5 Sinal de Jobert, indicando pneumoperitônio.

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Figura 9.7 Sinal psoas direito com o paciente em decúbito lateral esquerdo: a hiperextensão da coxa provoca dor que impede o prosseguimento da manobra.

Figura 9.8 Sinal do psoas com o paciente em decúbito dorsal.

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Exame das regiões inguinal e crural Estas regiões devem ser cuidadosamente inspecionadas, especialmente em obesos, onde a saliência de uma hérnia crural pode passar despercebida. É preciso verificar a redutibilidade das hérnias, uma vez que em casos de ID de outra natureza, as alças intestinais distendidas podem habitar o saco herniário sem que a hérnia seja a responsável pelo quadro obstrutivo.

Hérnia encarcerada = não redutível (não pode ser reduzida mediante manipulação). Hérnia estrangulada = hérnia encarcerada + sofrimento vascular.

Exame proctológico O toque retal do fundo de saco pode provocar dor, indicando inflamação do peritônio pélvico. O abaulamento doloroso do fundo do saco de Douglas sugere a presença de abscessos nesta região. O toque retal também permite identificar lesões na parede retal, como neoplasias estenosantes ou a presença no lúmen de fecaloma.

Exame ginecológico Deve ser feito na mulher com vida sexual ativa ou que já foi gestante. Usado no diagnóstico diferencial entre MIPA e apendicite aguda. Permite o diagnóstico de afecções pélvicas responsáveis por abdome agudo ginecológico (prenhez ectópica rota, cisto ovariano torcido, abscesso tubo-ovariano), sendo a punção do fundo do saco retovaginal recurso diagnóstico, muitas vezes, decisivo. É importante verificar a regularidade dos ciclos menstruais visando, principalmente, o discernimento para o diagnóstico de prenhez tubária e/ou aborto incipiente.

3) leucopenia (contagem inferior a 8.000 leucócitos/mm3) pode ser encontrada em afecções virais do tipo da adenite mesentérica ou em gastroenterocolites, podendo também ser encontrada em processos infecciosos graves, especialmente em idosos e debilitados. Vale também lembrar que o leucograma normal não exclui o abdome agudo inflamatório, quando a história clínica for consistente. Em doentes hipovolêmicos (vômitos abundantes), em doentes em estado de choque, com afecções graves (peritonite generalizada, pancreatite hemorrágica, isquemia mesentérica aguda), e desde que o quadro clínico for arrastado, devem-se pedir os exames de ureia, creatinina (usados para avaliação da função renal), dosagem dos eletrólitos (Na+, K+, bicarbonato) e a gasometria arterial. Na dosagem da amilase, podemos encontrar uma hiperamilasemia, acima de três vezes o valor máximo normal, sendo muito sugestivo de pancreatite aguda; a hiperamilasemia pode ser observada em outras afecções, como na obstrução intestinal, úlcera perfurada, infarto intestinal, cisto ovariano torcido ou, ainda, afecções fora da cavidade abdominal, porém valores normais de amilase não descartam quadros de abdome agudo, já que seu valor pode ser normal após 48 horas do início do quadro, bem como nas pancreatites hemorrágicas graves, sendo a lipase mais fidedigna para o acompanhamento da sua evolução. Em casos de icterícia, a dosagem de bilirrubina, da fosfatase alcalina (esta mais específica) e da gama-glutamil-transferase (gama GT) permite confirmar o diagnóstico de icterícia obstrutiva, em geral de tratamento cirúrgico, além de avaliar o grau de comprometimento hepático. O exame de sedimento urinário é útil nas suspeitas de infecção do trato urinário (piúria) ou de cólica nefrética (hematúria). Entretanto, uma apendicite retrocecal/pélvica pode resultar em leucocitúria, hematúria e diarreia por irritação local.

Exames laboratoriais No acompanhamento e na investigação das afecções hemorrágicas do abdome agudo são importantes o hematócrito e a dosagem da hemoglobina, que devem ser repetidos para avaliação comparativa.

Exames de imagem Radiografia simples de abdome

1) leucocitose acentuada (acima de 15.000 leucócitos/mm3), com neutrofilia e desvio à esquerda e ausência de eosinófilos, o que é característico de um processo infeccioso agudo;

Não deve ser indicado em mulheres grávidas (até o terceiro mês de gestação), ou com atraso menstrual, em função do risco teratogênico. Deve-se sempre incluir a radiografia simples do tórax ao exame do abdome, para melhor estudo das cúpulas diafragmáticas (busca de pneumoperitônio).

2) leucocitose moderada (de 10.000 a 15.000 leucócitos/mm3) não é específica, podendo ser encontrada em afecções inflamatórias de tratamento cirúrgico ou não;

O exame radiológico do abdome deve ser feito sempre em duas posições: em ortostase (de pé ou sentado), em decúbito dorsal e ainda em decúbito lateral esquerdo.

Na leitura do leucograma, podemos encontrar:

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9 Abdome agudo Esse tipo de raio X é muito importante nas obstruções intestinais, onde permite diferenciar o íleo adinâmico do mecânico ou estimar a altura da obstrução mecânica (jejuno, íleo ou cólon). No íleo adinâmico há dilatação difusa e irregular do intestino e presença de ar no reto. Nos processos inflamatórios localizados (por exemplo, pancreatite aguda), pode existir apenas uma alça dilatada na sua vizinhança (sinal da alça sentinela – Cutt Off sign). Na obstrução, a morfologia das alças intestinais é mais bem estudada na radiografia de decúbito dorsal, onde podemos identificar as válvulas coniventes, numerosas no jejuno e escassas no íleo. Nas radiografias em posição ereta, sentada ou em decúbito lateral, existem níveis líquidos dispostos em escada, tanto mais numerosos quanto mais baixos for o nível da obstrução. Além disso, aparece a imagem em pilha de moedas (detalhamento das válvulas coniventes também chamadas válvulas circulares). No volvo do sigmoide, o raio X mostra enorme alça intestinal preenchendo praticamente todo o abdome, com dois grandes níveis líquidos, é o “sinal do grão de café”. Também no volvo existe o referido “sinal da alça em ômega” e “sinal do bico de pássaro”. Na obstrução do cólon por fecaloma, além dos sinais de obstrução, evidencia-se alça sigmoidiana dilatada, tendo seu lúmen uma imagem com densidade radiológica aumentada, com pequenas áreas de hipertransparência (imagem em “miolo de pão”), que sugere presença de fezes. A radiografia simples permite distinguir as obstruções do cólon da válvula ileocecal continente (obstruções em alça fechada), pela dilatação isolada das alças colônicas, identificadas pela sua posição e morfologia característica (boceladuras). O diâmetro do ceco superior a 12 cm é considerado indicador da iminência de rotura e exige medidas terapêuticas imediatas (Atenção!). O sofrimento vascular da alça (estrangulamento) é sugerido pela identificação de alça intestinal de paredes lisas, com densidade radiológica aumentada, especialmente quando esta imagem fica fixa e se repete em exames sucessivos. Além disso, o raio X aparece com alças edemaciadas, com aumento difuso do padrão “água”, que aumenta a radiopacidade total da radiografia e dá um aspecto de “Raio X sujo”. No abdome agudo perfurativo (úlcera péptica perfurada), na radiografia em posição ere-

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ta, o acúmulo de ar sob a cúpula diafragmática (pneumoperitônio), sob a forma de meia-lua hipertransparente, é frequente (80% dos casos) e muito característico. Os grandes pneumoperitônios são vistos, mais frequentemente, nas perfurações dos cólons. As radiografias do tórax com o paciente de pé podem detectar uma quantidade tão pequena quanto 1 mL de ar injetado na cavidade peritoneal. As radiografias abdominais em decúbito lateral também podem detectar pneumoperitônio efetivamente em pacientes que não podem ficar de pé. Quantidades tão pequenas quanto 5 a 10 mL de gás podem ser detectadas com essa técnica. A presença de faixa de opacidade entre as alças distendidas por gás, observada nos processos inflamatórios agudos da cavidade peritoneal, sugere a presença de líquidos fora das alças e/ ou edema das paredes da cavidade peritoneal. A não visualização da linha do psoas e o aumento da densidade radiológica, ou alargamento de sombra renal (ar ao redor do rim – pneumorretroperitônio), sugerem perfuração de víscera oca retroperitoneal (mais comum é úlcera duodenal). A presença de imagem radiopaca de cálculo no trajeto renoureteral, pode justificar o diagnóstico de cólica nefrética. A opacidade piriforme da colecistite aguda e o íleo adinâmico regional são, com certa frequência, identificados. A presença de ar em via biliar é compatível com o diagnóstico de íleo biliar (Figura 9.13). As radiografias simples também mostram calcificações anormais. Cerca de 5% dos fecalitos apendiculares, 10% dos cálculos biliares e 90% dos cálculos renais contêm quantidades suficientes de cálcio para serem radiopacos. As calcificações pancreáticas, observadas em muitos pacientes com pancreatite crônica, são visíveis nas radiografias simples, da mesma forma que as calcificações nos aneurismas da aorta abdominal, aneurismas de artéria visceral e aterosclerose nos vasos viscerais. As radiografias simples abdominais nas posições em pé e supina são muito úteis na identificação de obstrução da saída gástrica e obstrução do intestino delgado proximal, médio ou distal. O transito intestinal é útil nas obstruções parciais do delgado e o enema opaco tem sido indicado no diagnóstico de volvo ou nos processos obstrutivos neoplásicos.

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Figura 9.9 Radiografia de tórax mostrando um grande pneumotórax (setas). Figura 9.11 Radiografia simples do abdome mostrando obstrução do intestino grosso em um paciente com carcinoma da flexura esplênica do cólon. Observe a marcada dilatação do ceco e hemicólon direito até a flexura esplênica.

Figura 9.12 Radiografia simples de abdome em um paciente com íleo paralítico. Observe a considerável dilatação do intestino delgado e grosso que se estende até a pelve.

Figura 9.10 Radiografia panorâmica do abdome mostrando obstrução do intestino delgado. (A) supina. (B) de pé. As alças jejunais encontram-se dilatadas e os níveis hidroaéreos são evidentes.

Figura 9.13 Aerobilia em paciente com íleo biliar e distensão de alças por obstrução distal pelo cálculo.

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9 Abdome agudo

Figura 9.14 Radiografia simples do abdome evidenciando um grande volvo de ceco.

Figura 9.15 Sinal de Rigler-Frimann-Dahl (perfuração de víscera oca). A parede da alça intestinal é vista por dentro (em razão do ar em seu interior) e por fora (em razão do pneumoperitônio). Atenção!

Figura 9.16 Volvo de sigmoide. Sigmoide muito dilatado, apresentando nítida linha densa central (seta).

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Figura 9.17 Radiografia de abdome: volvo de sigmoide. Grande distensão do cólon.

Figura 9.18 Raio X simples de abdome. Alça sentinela na FID.

Figura 9.19 Radiografia de abdome: fecaloma. Distensão de cólon com grande quantidade de conteúdo fecal.

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Ultrassonografia É extremamente útil nas suspeitas diagnósticas de colecistite aguda e é o primeiro exame solicitado na pancreatite aguda (a TC vê melhor retroperitônio). Permite também a investigação de massas inflamatórias e abscessos, bem como para conduzir punções dirigidas para esclarecimento diagnóstico ou com finalidade terapêutica (esvaziamento de abscessos). É a melhor opção em doentes magros e em jejum (gases atrapalham o exame).

É muito útil no diagnóstico e quantificação de necrose pancreática (pâncreas “morto” não aparece denso na TC), massas inflamatórias abdominais (peridiverticulite aguda, apendicite hiperplástica), de abscessos intracavitários ou contidos em vísceras parenquimatosas (padrão-ouro); a localização precisa destas coleções permite não só o diagnóstico, mas também a terapêutica com drenagem percutânea eficaz, sem a necessidade de via de acesso cirúrgica.

Em mulheres grávidas, substitui com vantagem o exame radiográfico, por não ter radiação. Tem o inconveniente de ser prejudicado pela presença de gases intestinais, o que é frequente no abdome agudo. Os sinais ultrassonográficos de colecistite aguda são o aumento do volume vesicular, o espessamento da parede vesical, presença de edema junto à sua parede, representado por halo hipoecoico marginal e cálculos no lúmen. Na apendicite aguda possibilita identificar o apêndice aumentado, com paredes espessadas e coleções líquidas ao seu redor. Facilita a distinção entre o plastrão da apendicite hiperplástica (apendicite crônica), caracterizado por centro hiperecoico envolto por áreas de menor ecogenicidade, correspondendo à parede edemaciada, e o abscesso apendicular, que se apresenta como massa complexa, predominantemente líquida.

Figura 9.21 TC em paciente com íleo biliar. (A) Presença de ar nas vias biliares; e (B) distensão de alças pelo cálculo no íleo distal.

Figura 9.20 Ultrassonografia de vias biliares. Colecistite aguda, observe o espessamento da parede da vesícula pela presença de edema (setas horizontais) e a presença de cálculo com sombra acústica (seta vertical)

Tomografia computadorizada (TC) Embora submeta o doente à radiação, este exame não é afetado pela presença aumentada de gases intestinais.

Figura 9.22 TC abdominal mostrando dilatação de alças dos intestinos delgado e grosso, com níveis hidroaéreos em um paciente com íleo paralítico (as setas apontam para o cólon ascendente e descendente).

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9 Abdome agudo identificar causas pouco comuns de sangramentos intraperitoneais, como a rotura de adenoma hepático e aneurisma da artéria esplênica e de outras artérias do tubo digestivo.

Laparoscopia

Figura 9.23 TC de abdome evidenciando pancreatite aguda. Observe o aumento difuso com perda dos limites pancreáticos.

Endoscopia digestiva Nos processos obstrutivos do retossigmoide, a endoscopia baixa (retossigmoidoscopia), além de diagnóstica, facilita a terapêutica. O volvo gástrico é raro, mas pode ocorrer e a endoscopia alta pode ser diagnóstica. Já no volvo do sigmoide (mais comum), identifica-se o aspecto típico da torção pela convergência das pregas mucosas e possibilita a introdução de sonda lubrificada no sigmoide (sonda de Fouchet); com isto, promove-se a desinsuflação e a distorção espontânea. Nas obstruções por neoplasia do reto, confirma-se o diagnóstico e permite a biópsia. Para diagnóstico de processos inflamatórios ou obstrutivos colônicos por neoplasias em localização proximal, pode-se fazer colonoscopia. Esta também tem aplicação terapêutica na resolução da pseudo-obstrução do cólon (síndrome de Ogilvie). Nessa síndrome, o ceco começa a dilatar a montante (proximal), sem ter obstrução a jusante (distal). O emprego da videolaparoscopia no abdome agudo tem aumentado à medida que vem se firmando sua contribuição para o diagnóstico e terapêutica. A laparoscopia é contraindicada nas grandes distensões gasosas. É útil nas suspeitas de colecistite aguda, apendicite aguda e nas doenças pélvicas (prenhez ectópica), onde, além de identificá-las, permite o tratamento.

Arteriografia É um exame de exceção, não só pelas dificuldades de realização na urgência, como também por ser um método invasivo. É, entretanto, de grande importância para o diagnóstico e definição da conduta nas isquemias mesentéricas, em que existe a indicação do exame que tem finalidade diagnóstica e até terapêutica com embolizações. A arteriografia seletiva dos troncos mesentéricos, por outro lado, é o único procedimento capaz de

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Com o desenvolvimento da videolaparoscopia cirúrgica, este recurso passou a ser empregado com frequência no diagnóstico do abdome agudo, em especial na diferenciação da dor pélvica e, também, no seu tratamento. Existem algumas contraindicações absolutas à utilização da laparoscopia. São elas: alterações da coagulação (taxa de protrombina abaixo de 50% e contagem de plaquetas inferior a 50.000/mm3), distensão abdominal, choque, insuficiência respiratória e/ou cardíaca (que contraindiquem a anestesia), peritonite generalizada e hérnia de hiato muito volumosa (com risco de compressão das estruturas torácicas quando da realização do pneumoperitônio). Além das absolutas, existem contraindicações relativas, que, geralmente, estão ligadas com a maior ou menor destreza ou experiência de quem está realizando o exame, por exemplo, obesidade excessiva e suspeita de aderências peritoneais (previstas em pacientes com antecedentes de cirurgia abdominal ou de peritonite).

Punção abdominal, culdocentese e lavado peritoneal diagnóstico (LPD) Atualmente, a punção abdominal e a culdocentese encontram-se quase em desuso. Podem ser úteis nos doentes em colapso circulatório com suspeita de hemoperitônio, quando o ultrassom não está disponível ou deixa margens a dúvidas em sua interpretação. Em circunstâncias de exceção, quando o doente se encontra em condições precárias, o diagnóstico não está claro e não existem recursos diagnósticos por imagem; o LPD pode ser de utilidade no diagnóstico de hemorragia intraperitoneal.

Abdome agudo perfurativo Os exemplos mais comuns de víscera oca perfurada são as úlceras gastroduodenais. A perfuração de uma úlcera péptica pode determinar uma catástrofe abdominal que pode ser fatal quando não for precocemente diagnosticada e tratada. As úlceras são ditas perfuradas quando se estendem pela parede muscular e serosa, permitindo comunicação entre a luz da víscera e a cavidade abdominal. Denomina-se penetrante quando é bloqueada pelas vísceras vizinhas e pelo peritônio.

Clínica Cirúrgica | Cirurgia Geral A perfuração é mais frequente no duodeno do que no estômago. A úlcera duodenal perfura, habitualmente, a parede anterior do bulbo duodenal (92%) e em 10% dos casos está associada à hemorragia digestiva alta, por ulceração concomitante da parede posterior do duodeno, levando ao sangramento (úlcera em kissing). Em 30% a 50% dos casos, não existe história prévia de doença ulcerosa. Não existem dúvidas de que a média de idade dos pacientes com úlcera perfurada aumentou muito nas últimas décadas e a mortalidade chega a 30% nos pacientes com mais de 70 anos. A perfuração de uma úlcera péptica não é mais uma doença que acomete apenas o paciente jovem e saudável; ela é, atualmente, muito frequente em pacientes idosos e doentes. As úlceras gástricas perfuradas localizam-se normalmente na parede anterior do antro, entre o piloro e a incisura angularis. A sintomatologia é semelhante a da úlcera duodenal perfurada. A perfuração do câncer gástrico é rara e ocorre em cerca de 4% dos casos de câncer gástrico. Raramente o diagnóstico é feito no pré-operatório e o quadro clínico é semelhante ao de pacientes com perfuração gastroduodenal. Em geral, a perfuração de uma víscera em peritônio livre provoca uma dor lancinante intensa, em “facada”, de localização aproximada à topografia da víscera que perfurou, com irradiação variada para ombros, dorso, lombos, precórdio, dependendo dos metâmeros correspondentes às sinapses dos neurônios ao nível da medula espinhal. Inicialmente o paciente adquire atitude de imobilização, com respiração superficial para se defender da dor pelos movimentos do músculo diafragma, e pode entrar em um estado de agitação psicomotora por não encontrar posição cômoda, porque já pode estar se instalando o choque. Podemos encontrar casos de perfuração em peritônio livre sem dor, mas é raro. Nesse caso, há só mal-estar indefinido no abdome, com sensação de distensão, podendo haver choque hipovolêmico também (sequestração de líquidos). No início o choque ocasionado pela perfuração é neurogênico, provocado reflexamente pela dor brusca, e rapidamente associa-se ao vasogênico, pela infecção da peritonite química e infecciosa. É um choque misto grave, de evolução medianamente rápida, e necessita ser diagnosticado com urgência e precisão para ser corrigido. A palpação abdominal demonstra hiperestesia cutânea localizada ou mais frequentemente generalizada, acompanhada também da “defesa muscular” generalizada (abdome em “tábua”), que impede a palpação profunda, tudo consequência do pneumoperitônio e da peritonite generalizada. A descompressão brusca dolorosa positiva é nítida e generalizada, e será localizada na região correspondente ao peritônio do local da perfuração.

A percussão determinará a existência da dor à percussão leve de toda a parede abdominal. Pode-se notar a presença do pneumoperitônio pelo sinal de Jobert, ou timpanismo pré-hepático. Com a instalação e evolução da peritonite, o íleo adinâmico é de ocorrência precoce e os ruídos hidroaéreos estão ausentes. Outras causas de perfuração devem ser consideradas, entre estas a perfuração do útero que é, geralmente, acidental e instrumental. A dor é na região hipogástrica ou suprapúbica. Mais comuns são as perfurações indiretas, com transfixação do sigmoide, e daí a sintomatologia e o quadro comum às vísceras ocas gastrintestinais e com localização da dor na fossa ilíaca esquerda, hiperestesia cutânea e “defesa muscular”, sinal de Blumberg localizado, pneumoperitônio e peritonite consequente. A prenhez ectópica rota com perfuração da trompa é reconhecida pela dor lancinante abrupta, na região hipogástrica ou em uma das fossas ilíacas, havendo atraso menstrual ou gravidez propriamente dita. Há abaulamento do fundo do saco de Douglas (toque vaginal). Nesse caso, a punção em fundo de saco de Douglas (culdocentese) com saída de sangue vivo faz o diagnóstico. Aproveitamos este módulo para inserir duas situações clínicas que se não são comuns como causas de abdome perfurativo, são relevantes nas perguntas das provas de ressonância magnética (RM), estamos nos referindo a duas causas infecciosas: tuberculose intestinal e febre tifoide, fique atento a estas informações.

Tuberculose (TB) A forma secundária da tuberculose intestinal ocorre mais comumente pela ingestão de bacilos na vigência de doença pulmonar. Clinicamente, pode-se evidenciar que 5% a 8% dos doentes com afecção pulmonar em fase inicial tenham lesão intestinal e que, nos casos mais avançados, de 70% a 80% dos pacientes apresentam doença intestinal. A tuberculose intestinal é encontrada em todas as faixas etárias, sendo mais frequente entre a segunda e quarta décadas de vida. Embora a tuberculose possa acometer o intestino por via hematogênica, linfática ou, ainda, por contiguidade, a via de transmissão mais comum é a mucosa, por meio da ingestão de bacilos de Koch. Podemos distinguir duas formas denominadas anatomopatológicas distintas: 1) Forma ulcerativa: localizada geralmente no íleo terminal, podendo, às vezes, ser generalizada. A lesão inicial é constituída de numerosos tubérculos que contêm os bacilos, que se confluem formando um conglomerado. Após a caseificação, esses conglomerados ulceram-se dando origem à úlcera tuberculosa.

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9 Abdome agudo As úlceras têm forma oval ou arredondada, são elevadas em relação à mucosa circunjacente e, geralmente, são maiores no sentido transversal ao eixo intestinal por causa da distribuição linfática. São mais frequentes na borda contramesenterial e, além disso, de extensão variável, podendo, às vezes, circundar toda luz. Inúmeras úlceras podem surgir e acometer com frequência crescente desde o jejuno até o íleo terminal e a área ileocecal. O tecido lesado é branco e friável, o que corresponde ao achado microscópico de degeneração caseosa. Os gânglios mesentéricos regionais têm o seu volume aumentado, hiperplásicos e com focos de necrose caseosa. O mesentério é espesso e opaco. As ulcerações, inicialmente, têm sua base constituída pela submucosa e podem aprofundar-se, atingindo a camada muscular serosa ou mesmo perfurar, seja em peritônio livre ou em cavidade restrita por aderências. 2) Forma hipertrófica: localiza-se mais comumente no ceco. A parede intestinal apresenta-se espessada, dura e de aspecto lardáceo, e a luz intestinal apresenta-se muito reduzida. Na submucosa, evidencia-se intensa reação conjuntival, responsável pelo espessamento. Essa infiltração ocorre também na camada mucosa, o que contribui para o aspecto tumoral do segmento afetado. Os tubérculos são numerosos na camada submucosa e na muscular, onde se encontram as necroses e a caseificação.

Quadro clínico As manifestações da tuberculose intestinal são variáveis e podem corresponder às formas anatomopatológicas. Na forma ulcerativa, predominam a dor abdominal e a diarreia, associadas a náuseas, vômitos, anorexia e perda de peso. Nesses doentes, as manifestações pulmonares são frequentes. Na forma hipertrófica, o quadro clínico é geralmente de uma obstrução intestinal associada a um tumor palpável na fossa ilíaca direita. O quadro obstrutivo é lento e periódico. A perfuração em peritônio livre é uma complicação muito rara da tuberculose intestinal. A incidência de perfuração intestinal em adultos varia de 0% a 10% e em crianças esse índice está em torno de 4%. Essa baixa incidência é decorrente de um espessamento reacional do peritônio e da formação de aderências pelos tecidos subjacentes na presença da reação inflamatória. A perfuração intestinal é mais frequentemente observada na forma ulcerativa da doença, podendo manifestar-se por meio de um quadro de peritonite difusa evidente. Na forma hiperplástica, a perfuração é um evento raro e quando ocorre é bloqueada, formando fístulas com a parede abdominal e os órgãos vizinhos. A perfuração pode ser decorrente de um processo agudo ou de uma complicação crônica obstrutiva. A radiografia dos campos pleuropulmonares apresenta,

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geralmente, dados consistentes com tuberculose, uma vez que a presença de envolvimento pulmonar é uma constante nesses doentes, fato que auxilia na presunção diagnóstica. As perfurações intestinais decorrentes de tuberculose podem ser únicas ou múltiplas e geralmente ocorrem no íleo, a um metro da válvula ileocecal. Outros locais menos comuns de perfuração são o cólon ascendente e o jejuno. Em geral, essas perfurações ocorrem próximas ou no local de um estreitamento, porém, na forma ulcerativa, pode ocorrer mesmo na sua ausência. O achado anatomopatológico revela granuloma com necrose caseosa, células epitelioides, células gigantes de Langhans e linfócitos. A conduta cirúrgica nesses doentes é controversa, principalmente nos doentes sépticos. Nos casos de perfuração única, a sutura simples é acompanhada de fístulas e alta mortalidade, próxima a 50%. Essa conduta deve ser reservada para os pacientes que apresentem aderências firmes entre as alças de delgado, nos quais a mobilização intestinal é tecnicamente difícil e pode acarretar inúmeras lesões intestinais, agravando o prognóstico. A ressecção do segmento acometido deve ser a conduta de eleição e a decisão entre anastomose primária ou estorcia dependerá da experiência do cirurgião e das condições locais e clínicas. O segmento intestinal ressecado e os gânglios mesentéricos devem ser enviados para exame anatomopatológico e cultura de micobactérias. Esses dados são particularmente úteis, principalmente em idosos, nos quais poderia haver dúvidas quanto à presença de doença maligna. Além disso, o tratamento com quimioterápicos deve ser introduzido tão logo seja realizado o diagnóstico e assim que for possível utilizar o trato digestivo.

Febre tifoide A febre tifoide é uma doença infecciosa sistêmica causada, essencialmente, pelo bacilo Gram-negativo, Salmonella typhi e ocasionalmente por outros tipos de Salmonella ssp. Embora seja rara em países desenvolvidos, continua sendo uma doença, muitas vezes, fatal em países em desenvolvimento, em virtude da precariedade de condições ambientais e sanitárias. Na ausência de infraestrutura de higiene e inadequadas condições socioeconômicas, a febre tifoide é uma doença endêmica e, algumas vezes, epidêmica. A porta de entrada da febre tifoide é a via digestiva; o bacilo deve sobrepujar a barreira defensiva representada pela acidez gástrica. O agente, que consegue sobreviver as primeiras 24 a 72 horas no intestino, penetra no epitélio intestinal (jejuno e íleo distal), onde se multiplica nos tecidos linfoides locais, produzindo uma linfangite, com necrose multifocal por ação direta das toxinas

Clínica Cirúrgica | Cirurgia Geral bacterianas. A seguir, principalmente através do ducto torácico, as bactérias atingem o coração direito, daí se propagando hematogenicamente a todo o organismo (fase septicêmica). A febre tifoide é uma doença cosmopolita que afeta indivíduos de todas as idades, entretanto, parece ser mais frequente em adolescentes e adultos jovens. O período de incubação é de 10 a 14 dias, geralmente assintomático. O início dos sintomas é insidioso, com mal-estar, anorexia e febre remitente. No final da primeira semana, surgem os sintomas intestinais, principalmente a diarreia. O exame físico mostra intensa toxemia, dissociação entre o pulso e a temperatura (fenômeno ou sinal de Faget), máculas eritematosas no abdome superior e no tórax (roséolas tíficas) e hepatoesplenomegalia. Durante a sua evolução, pode cursar com complicações, como hemorragia e perfuração ileal. A perfuração intestinal é uma grave complicação da febre tifoide e sua incidência varia de 0,5% a 78,6%. A perfuração intestinal decorrente de febre tifoide é uma complicação local de uma doença sistêmica, na qual estão presentes imunodepressão, depleção hidroeletrolítica e endotoxemia. A perfuração é mais comum em homens do que em mulheres (3:1). Em 50% dos casos, a perfuração ocorre durante a terceira semana, podendo ocorrer mesmo na vigência do tratamento da febre tifoide. A apresentação clínica é variável e a dor abdominal uma constante, ocorrendo em mais de 98% dos pacientes. Outros sintomas significativos são a febre ou mesmo queda da temperatura, náuseas e vômitos, distensão abdominal, parada de eliminação de gases e fezes ou ainda diarreia. O exame físico pode evidenciar sinais de irritação peritoneal. A perfuração intestinal secundária à febre tifoide pode ser classificada em seis estádios: Estádio 0: febre tifoide sem evidência clínica ou

radiológica de perfuração. Estádio 1a: febre tifoide com moderada peritonite sem evidência radiológica ou operatória de perfuração. Estádio 1b: peritonite localizada com perfuração simples e mínima contaminação peritoneal. Estádio 2: peritonite discreta com uma ou mais perfurações e pequena contaminação peritoneal. Estádio 3: uma ou mais perfurações e peritonite moderada. Estádio 4: uma grande perfuração ou perfurações múltiplas, abscesso e contaminação fecal com fibrina e pus nas goteiras paracólicas.

Diagnóstico laboratorial específico O método diagnóstico preferido é o isolamento do organismo infeccioso. Para tanto, temos à disposição culturas e exame histopatológico, além da possibilidade de identificação de antígenos e anti-

corpos da Salmonella por meio de métodos imunodiagnósticos, descritos a seguir: Hemocultura: é o principal exame para o diagnóstico da febre tifoide. Em geral, é positiva já nos primeiros dias da doença, com positividade de 90% na primeira semana, 75% na segunda e 35% no final da terceira. Recomenda-se a coleta de duas amostras, quando em método automatizado. Mielocultura: é o teste mais sensível, sendo usualmente positiva em 90% dos pacientes. Não é exame de rotina em vitu de sua agressividade, mas pode ser utilizado quando o diagnóstico bacteriológico é crucial ou em pacientes já tratados com antimicrobianos. Coprocultura: deve ser coletada em mais de uma amostra. Sua positividade é maior entre a segunda e a quarta semana da doença. Pelo menos sete dias após ter cessado o uso de antimicrobianos, o convalescente que não manipula alimentos deve colher, no mínimo, três amostras em dias sequenciais. Já os manipuladores de alimentos devem coletar, no mínimo, sete amostras em dias sequenciais. Urocultura: assim como a coprocultura, é menos frequentemente positiva, mas deve ser obtida para aumentar o rendimento diagnóstico. Torna-se positiva na terceira e quarta semana em 25% dos casos. Outros materiais biológicos podem ser cultivados quando disponíveis: linfonodos, líquidos pleural, pericárdico, peritoneal e biliar, liquor, material de biópsia da roséola tífica, e secreção de abscesso, quando houver. Exame histopatológico: é realizado excepcionalmente, sobretudo, em placas de Peyer e nas roséolas tíficas. Exames imunológicos: a reação de Widal é a mais utilizada rotineiramente para o diagnóstico da febre tifoide. No Brasil, é considerada positiva quando os títulos forem superiores a 1:80 ou 1:100 na ausência de história anterior de vacinação específica. Nesta reação, são quantificados dois tipos de aglutininas, anti-O (antígeno somático) e anti-H (antígeno flagelar). Nas áreas endêmicas, as pessoas podem apresentar sorologia acima de 1:100 e não ser diagnosticadas como doentes. Os vacinados também apresentam elevação do anticorpo H. A valorização da reação de Widal é maior quando se demonstra a elevação dos títulos de anticorpos entre duas amostras colhidas com intervalo de 10 a 15 dias. A sorologia pelo método de Elisa ainda é de pouca utilidade para febre tifoide. Outros métodos imunodiagnósticos que podem ser empregados são o PCR (reação em cadeia da polimerase), a ribotipagem e PFGE (pulsed-field gel electrophoresis), os quais são ainda poucos acessíveis por terem custos elevados para aplicação rotineira. Têm como vantagem maior a especificidade e rapidez no diagnóstico. O hemograma pode indicar anemia do tipo microcítica e hipocrômica em menos de 10% das

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9 Abdome agudo vezes, ao passo que o número de leucócitos está frequentemente normal. Pode ocorrer, entretanto, leucocitose ou leucopenia, sendo este último o achado mais sugestivo da doença, ainda que presente em menos de 20%. Em relação aos exames radiológicos, o pneumoperitônio é o sinal mais importante, podendo ocorrer em 60% a 80% das vezes, nos pacientes com suspeita de perfuração. O achado mais frequente, entretanto, é a presença incaracterística de níveis hidroaéreos na radiografia simples de abdome. Uma vez realizado o diagnóstico de perfuração intestinal, faz-se necessário uma vigorosa ressuscitação volêmica pré-operatória, incluindo reposição de hemoderivados, quando necessário. O achado cirúrgico mais comum é a contaminação maciça da cavidade peritoneal. As culturas do líquido peritoneal são positivas para S. typhi em 20%. As perfurações ovaladas ou redondas ocorrem próximas à válvula ileocecal (50 cm) e podem ser únicas (84%) ou múltiplas (16%), geralmente na borda contramesenterial. Atualmente, as drogas tidas como primeira escolha são as fluoroquinolonas (ciprofloxacino e ofloxacino), já bem estabelecidas, e as cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona) e quarta geração (cefepima). O tempo de tratamento com as fluorquinolonas é mais curto, de sete a dez dias, com índice de cura em torno de 90%. Nos casos de multirresistência, alguns autores sugerem a associação de ciprofloxacino ou ofloxacino com uma cefalospoina de terceira geração. A dose preconizada do ofloxacino para adultos é de 200 mg, por via oral, a cada 12 horas, e a do ciprofloxacino é de 500 mg, via oral, ou 200 mg, via intravenosa (IV), a cada 12 horas. Existem estudos pouco controlados com o uso de novas quinolonas. Habitualmente, não se recomenda o emprego de quinolonas em crianças e gestantes, muito embora na literatura médica existam inúmeros trabalhos em que tais drogas foram utilizadas em crianças, sem efeitos adversos. Em crianças e gestantes recomenda-se o uso das cefalosporinas de terceira geração, especialmente, ceftriaxona. A dose da ceftriaxona é de 50 a 100 mg/kg/dia (dose em adultos de 2 a 4 g/ dia), IV, fracionada com intervalo de 12 horas. A ceftriaxona é eficaz mesmo contra as cepas resistentes a quinolonas. Mais recentemente, a azitromicina vem-se revelando uma nova alternativa terapêutica para os casos de febre tifoide não complicada, mostrando-se eficaz mesmo em infecções por estirpes da S. typhi resistentes ao cloranfenicol e à ampicilina. Em adultos, recomenda-se a azitromicina na dose de 1 g por via oral no primeiro dia, seguido da dose de 500 mg em dose única diária, durante mais seis dias.

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O tratamento cirúrgico a ser adotado depende das condições gerais do paciente, do grau de contaminação peritoneal, do tempo de história e, ainda, da presença de perfuração única ou múltipla. Para os doentes com perfurações únicas menores que 1 cm, existe alguma controvérsia entre o desbridamento seguido de simples sutura em dois planos e a ressecção segmentar seguida de anastomose. Já nos casos de perfurações maiores ou múltiplas, a ressecção do segmento afetado deve ser realizada rotineiramente. Em virtude da elevada incidência de complicações na ferida cirúrgica, a pele e o subcutâneo devem ser deixados abertos. No pós-operatório, o apoio nutricional por meio de soluções parenterais deve ser liberalmente utilizado, uma vez que a doença está associada a um estado de hipercatabolismo, em virtude da febre e toxemia, e, frequentemente, a um prolongado período de íleo pós-operatório. A morbidade e a mortalidade estão intimamente relacionadas ao intervalo entre o início do quadro e a cirurgia, ao estado imunológico do paciente e à virulência do bacilo. Além da deiscência da anastomose, no período pós-operatório pode ocorrer reperfuração, situação que incide em cerca de 10% dos casos e traduz-se em grande desafio diagnóstico, uma vez que a presença de febre prolongada no período pós-operatório é muito frequente. As complicações ocorrem em aproximadamente 25% e o índice de mortalidade varia de 3% a 20% com a adoção das medidas terapêuticas mencionadas.

Abdome agudo inflamatório As vísceras que mais comumente resultam em abdome agudo inflamatório são aquelas do abdome inferior: a apendicite aguda, a salpingite aguda e a diverticulite abscedada do cólon, geralmente o sigmoide. Neste quadro, a dor referida é progressiva e bem localizada. Muito importante nos processos agudos do abdome é a diferença da temperatura axiloretal, que, se for maior que 1 ºC, indica que o peritônio está sendo acometido agudamente por inflamação química, em princípio, e infecciosa posteriormente (sinal de Lennander). O estado de choque dificilmente se instala, mas, se ocorre, é tardio e indica disseminação hematogênica bacteriana e toxêmica. Assim, a lesão da microcirculação é grave, e o choque parte para a irreversibilidade em tempo mais curto que o choque hemorrágico e neurogênico. A inspeção da pele identificará processos inflamatórios com coleção purulenta em qualquer parte do tegumento abdominal, com os clássicos sinais de tumoração correspondente com hiperemia, calor e dor.

Clínica Cirúrgica | Cirurgia Geral As manchas equimóticas dos flancos (sinal de Gray-Turner) e manchas pigmentares amarelo-vinhosas periumbilicais (sinal de Cullen) na pancreatite aguda necro-hemorrágica são excepcionais e tardias. Em muitos casos a posição antálgica do paciente já é sugestiva. Em processos apendiculares agudos ou dos órgãos pélvicos da mulher. Quando se provoca a contração ativa e forte do músculo psoas com o membro inferior em hiperextensão e flexão posterior desse membro, a dor é espontânea e muito maior, na palpação profunda e deslizante, quando possível realizá-la.

Figura 9.24 Atitude passiva antálgica de um paciente com apendicite aguda e/ou abscesso periapendicular, ou qualquer outro processo inflamatório agudo dos órgãos pélvicos do hemiabdome inferior direito.

A palpação superficial apresenta-se pouco dolorosa, e destina-se à pesquisa da hiperestesia cutânea, para a localização do processo inflamatório e para a referência de “defesa muscular” regional, uma contratura muscular pelo reflexo visceromotor, que aparece quando o peritônio regional correspondente ao órgão afetado tiver sido comprometido. Em um intervalo variável, mas não longo de tempo, a difusão do processo inflamatório do peritônio levará a uma defesa muscular generalizada, correspondendo ao “abdome em tábua”. Transudativa – líquido seroso claro. Exsudativa – líquido seroso turvo. Fibrino-purulenta – presença de fibrina e pus livre. Abscessos – presença de pus em loja formada por estruturas adjacentes (epíplon, alças intestinais).

Verifica-se que a descompressão brusca dolorosa positiva está presente no local da inflamação, ou ainda pode-se apresentar de forma difusa. Deve-se realizar o toque vaginal ou retal, procurando abaulamento doloroso no fundo do saco de Douglas, que indica a existência de coleção líquida inflamatória do peritônio. Neste grupo, destacaremos o abscesso de psoas, não por ser o mais relevante, mas para termos a oportunidade de lembrá-lo, já que as causas

mais notórias de abdome agudo inflamatório, apendicite aguda e pancreatite aguda serão abordadas em módulos distintos.

Abscesso de psoas Pode ser classificado em primário e secundário. Os primários são decorrentes da disseminação hematogênica de processo infeccioso de alguma região oculta do corpo e tem como causas mais comuns o diabetes, uso de drogas endovenosas, Aids, insuficiência renal e imunossupressão. O secundário ocorre como complicações de algumas doenças como a doença de Crohn, apendicite, diverticulite, neoplasia colorretal, infecção urinária, neoplasias da via excretora, pós-litotripsia extracorpórea, osteomielite vertebral, artrite séptica, sacroileíte, aneurisma de aorta infectado, endocardite e uso de contraceptivos intrauterinos. Em mais de 80% dos casos, o agente etiológico encontrado é o Staphylococcus aureus. Outros que podem aparecer são os Bacteroides fragilis, Escherichia coli, Mycobacterium tuberculosas, Proteus sp, Clostridium sp, Yersinia enterocolitica e Klebsiella sp. A tríade clássica de febre, dor na região dorsal e dor à movimentação do quadril ocorrem em apenas em 30% dos casos. Outros sintomas descritos são dor abdominal, náusea e perda de peso. Muitas vezes, o paciente chega ao pronto-socorro (PS) em posição antálgica com a coxa homolateral fletida de encontro ao hipogástrio. Um teste que pode ser utilizado para determinar a presença de psoíte é a extensão da perna homolateral a dor com o paciente em decúbito dorsal. Esse teste mostra que existe uma inflamação no músculo psoas e não é patognomônico de psoíte. Por exemplo, um paciente com apendicite retrocecal e com o apêndice inflamado localizado sobre o psoas pode apresentar esse mesmo sinal. Laboratorialmente pode ocorrer leucocitose, anemia e aumento da proteína C-reativa e da VHS, todos inespecíficos. A ultrassonografia pode evidenciar o abscesso, porém, o faz somente em até 60% dos casos. O diagnóstico de certeza, atualmente, é conseguido pela tomografia computadorizada de abdome, que mostrará o psoas aumentado de tamanho e com alterações parenquimatosas, mostrando a coleção purulenta. O tratamento está baseado na antibioticoterapia e drenagem do abscesso. Essa drenagem pode ser feita por punção percutânea ou cirurgicamente por um acesso retroperitoneal através de incisão na região do flanco. Ultimamente, a drenagem por punção vem sendo cada vez mais realizada e com excelentes resultados, e a via cirúrgica está sendo reservada para os casos em que a punção percutânea não foi efetiva.

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9 Abdome agudo

Abdome agudo obstrutivo Pode ser definido como o impedimento à progressão do conteúdo do intestino. Pode ocorrer em decorrência de um obstáculo mecânico ou mecanismo funcional. Miscelânea (9%) Neoplasias (10%)

Hérnias (25%)

Aderências (56%)

Miscelânea (10%) Doença diverticular (10%)

Neoplasias (60%)

Vólvulo (20%)

Figura 9.25 (A) etiologias de obstrução do ID. (B) etiologias de obstrução do IG.

A obstrução intestinal é mais frequente no intestino delgado, em razão das bridas ou aderências pós-operatórias. Pode ser simples ou complicada pelo fato de ocorrer ou não sofrimento vascular e, ainda, estar associada à perfuração e peritonite, independentemente da localização. As alterações anatomofuncionais mais relevantes são: Interrupção ou alteração intensa e grave do gradiente pressórico da motricidade intestinal: os movimentos do sistema gastrintestinal serão alterados no sentido da não execução do isoperistaltismo, em seguida, instalação do antiperistaltismo e, por fim, paralisia. Processo obliterativo venoso, arterial e linfático com alteração inflamatória e funcional dos nervos da região ocluída: há perturbação da nutrição da região ocluída e que mais tarde acaba necrosando, tornando-se permeável e facilitando a contaminação peritoneal. Perturbações metabólicas prolixas podem gerar choque vasogênico, que se soma ao neurogênico inicial. A irreversibilidade pode levar à morte.

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As obstruções intestinais produzem quadro clínico variável, o qual depende de diversos fatores: localização, tempo de obstrução, sofrimento ou não de alça, presença ou ausência de perfuração, grau de contaminação e condição clínica do paciente. Os sintomas habituais são: dor abdominal em cólica de início surdo, seguida de náuseas, vômitos e parada da eliminação de gases e fezes. A cólica sugere patologia obstrutiva em víscera oca. Os ruídos hidroaéreos (RHA) com aumento do timbre e da frequência são percebidos nos quadros obstrutivos. Para facilitar o entendimento será realizada a divisão baseada na localização da obstrução. As obstruções de delgado são consideradas altas e as de cólon baixas, embora obstruções de íleo terminal possam apresentar manifestações clínicas similares as de cólon. Na obstrução alta, a história clínica e o exame físico podem contribuir para identificar a causa de obstruções de delgado. Os pacientes associam com frequência a ocorrência de cirurgias abdominais anteriores a aderências e bridas. No exame físico, deve-se verificar a presença de hérnias de parede abdominal que possam ter relação com a causa da obstrução. Os pacientes submetidos à radioterapia têm possibilidade de evoluir, mesmo após alguns anos, com enterite actínica que pode produzir quadro obstrutivo. Na obstrução alta, o sintoma predominante são vômitos amarelo-esverdeados e precoces. O distúrbio hidroeletrolótico e acidobásico clássico é alcalose metabólica cloropênica e hipopotassêmica. Na obstrução baixa, observam-se vômitos mais tardios, de coloração amarelada e, posteriormente, de aspecto fecaloide. O sintoma predominante é a distensão abdominal. A obstrução baixa é decorrente do acúmulo de gases e de líquido entérico, que são impedidos de progredir por obstrução ou adinamia dos segmentos intestinais. Quando há alteração hidroeletrolítica e acidobásica o esperado é acidose metabólica com hiperpotassemia, hiponatremia e hipocloremia. A dilatação extrema dos segmentos intestinais pode levar à isquemia, necrose e perfuração. Nas situações de obstrução de cólon em alça fechada, observada nos pacientes com tumores obstrutivos do cólon esquerdo ou sigmoide que apresentam a válvula ileocecal continente (VICC), ocorre dilatação progressiva do cólon e aumento da pressão intraluminal, com comprometimento da circulação. O fato de a parede do cólon direito ser menos espessa em relação ao esquerdo, com a VICC, nas grandes dilatações, facilita a ocorrência de perfuração do ceco. A VICC está presente em aproximadamente 75% dos pacientes.

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Abdome agudo hemorrágico (AAHE) O abdome agudo traumático é acrescentado na seção de AAHE em alguns livros. Este assunto será abordado no capítulo de Trauma Abdominal. As causas mais frequentes de AAHE são: gravidez ectópica, rotura de aneurisma abdominal, cisto hemorrágico de ovário, rotura de baço, endometriose. Os distúrbios fisiopatológicos são proporcionais à perda. O quadro hemodinâmico do AAHE reflete a perda aguda de sangue. Em sua forma mais exuberante, traduz-se pelo choque hemorrágico, definido pela perfusão tecidual deficiente. Entretanto, os sinais e sintomas variam conforme o volume perdido e a velocidade da perda sanguí-

nea e as condições físicas do paciente. No adulto, a perda de até 750 mL de sangue, considerado choque classe I, não altera a pressão nem a frequência cardíaca (FC), ainda que, ocasionalmente, provoque hipotensão postural. No choque classe II, com perda de sangue entre 750 mL e 1.500 mL, o doente apresenta taquicardia acima de 100 batimentos por minuto, mas a pressão arterial mantém-se normal. Sangramento entre 1.500 mL e 2.000 mL provoca hipotensão arterial e aumento da FC, características do choque classe III, e caracteriza instabilidade hemodinâmica. No choque classe IV, o volume de sangramento é acima de 2.000 mL e a situação é de extrema gravidade. A presença de instabilidade hemodinâmica pode implicar risco de morte e é necessário o controle cirúrgico imediato da hemorragia para prevenir maiores perdas sanguíneas.

Classes do choque hemorrágico segundo o American College of Surgeons Classe I

Classe II

Classe III

Classe IV

Perdas (mL)

< 750

750-1.500

1.500-2.000

> 2.000

Perdas (%) relativas à volemia

< 15%

15%-30%

30%-40%

> 40%

< 100 bpm

> 100 bpm

> 120 bpm

> 140 bpm

Normal

Diminuída

Normal

Diminuída

14%-20%

20%-30%

30%-40%

> 35%

Frequência cardíaca Pressão arterial Pressão do pulso Frequência respiratória Diurese (mL/h) Estado neurológico

> 30

20-30

5-15

Desprezível

Ansioso

Agitado

Confuso

Letárgico

Tabela 9.4 À medida que ocorre maior perda volêmica, os sinais se intensificam. Observa-se que a hipotensão ocorre apenas em choque classe III. Adaptada de American College of Surgeons.

Os sinais e sintomas decorrentes de hemorragia intra-abdominal são incaracterísticos e podem passar despercebidos quando o sangramento é lento ou resulta na perda de menos de 15% da volemia. Na hemorragia intra-abdominal, súbita, maciça e contínua, o paciente apresenta-se letárgico ou comatoso, com pele pálida e lívida, de aspecto céreo. A dor é de início súbito, sendo curto o intervalo de tempo para a procura de atendimento. Predominam os sintomas de hipovolemia (hipotensão, sudorese fria); palidez cutaneomucosa; taquicardia; pulso fino e hipotensão. Como o sangue, em função de seu pH, não é tão irritante ao peritônio, o abdome apresenta-se flácido, doloroso difusamente, com sinal de irritação peritoneal, porém, sem defesa ou contratura. Equimoses na cicatriz umbilical (sinal de Cullen) e na região dos flancos (sinal de Gray-Turney) descritos na pancreatite aguda sugerem hemorragia intraperitoneal e retroperitoneal, respectivamente. A obtenção pormenorizada da história e do exame físico permite suspeitar da presença do AAHE e de sua possível etiologia, orientando os procedimentos de reanimação e as etapas diagnósticas e terapêuticas apropriadas.

Abdome agudo vascular A expressão “abdome agudo vascular” engloba uma ampla variedade de situações fisiopatológicas, a qual é resultante de um inadequado fornecimento de oxigênio para o intestino. Essas situações podem variar de uma lesão reversível de mucosa a um catastrófico e extenso infarto transmural do intestino com necrose. A apresentação clínica pode variar amplamente desde a ausência de sinais e sintomas até a clássica apresentação de dor abdominal de início súbito, desproporcional aos achados do exame clínico. De forma geral, a insuficiência vascular intestinal pode ser dividida em crônica, que é representada pela angina abdominal, ou aguda, situação das mais dramáticas, que pode evoluir rapidamente para o infarto intestinal. As três principais causas de isquemia intestinal aguda são: 1. Oclusão da artéria mesentérica superior por trombose (de 15% a 20%) ou por um êmbolo (50%). 2. Trombose da veia mesentérica superior (5%). 3. Isquemia mesentérica não oclusiva (de 20% a 30%).

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9 Abdome agudo O diagnóstico precoce dos quadros de abdome agudo vascular envolve o reconhecimento da população de risco e um alto índice de suspeita clínica. O quadro clínico, algumas vezes, permite diferenciar as eventuais causas de isquemia mesentérica aguda. Dor abdominal incaracterística, de início súbito e intenso, presença de arteriopatia obstrutiva em outros territórios e antecedentes de dor abdominal pós-prandial que melhora com o jejum podem significar oclusão arterial, bem como a associação com lesões cardíacas produtoras de arritmia ou lesões arteriais proximais. Quanto ao exame clínico desses pacientes, o sinal mais comum é a distensão abdominal com claro timpanismo, os sinais de irritação peritoneal difusa são tardios e, nas fases iniciais, quase sempre ausentes (“dor desproporcional ao exame clínico do abdome”). Ao toque retal, pode-se notar a presença de fezes sanguinolentas, principalmente se a necrose estiver instalada. Nos casos mais graves, com infarto extenso, os pacientes se apresentam com respiração do tipo acidótica, taquicárdicos e desidratados.

lia ou de um acompanhante, dada a eventual incapacidade do doente de fornecer informações. O exame físico tem de ser minucioso, geral, não devendo voltar-se exclusivamente ao abdome, mas ser abrangente e completo. A facilidade com que se realizam exames complementares, como os de diagnóstico por imagem, e que, erroneamente, são considerados como definitivos, pode estar concorrendo para uma atitude totalmente equivocada. Não se contesta o valor dos exames complementares, porém, como o próprio termo indica, eles apenas complementam uma anamnese bem colhida, um exame físico completo, e, o que é mais importante, um diagnóstico de que já se suspeita. Apesar da perfeição que se exige no exame do doente e do critério na solicitação e interpretação dos exames complementares, o diagnóstico etiológico, não raro, é impossível. Por essa razão, que é importante reavaliar o doente. Esgotados todos os recursos para que se possa chegar a um diagnóstico etiológico preciso, cabe ao cirurgião estabelecer um de dois caminhos a serem seguidos: submeter o paciente à exploração cirúrgica ou não. Várias moléstias podem simular abdome agudo cirúrgico, com o quadro clínico que se caracteriza por dor abdominal, febre, alterações do trânsito e manifestações que simulam peritonites: dor à palpação, sinais de peritonismo (não de peritonite) e modificações relativas aos RHA. Uma classificação é difícil. Segue uma enumeração, separando-as pela origem provável: Torácicas

Figura 9.26 Isquemia arterial mesentérica: fase precoce.

Infarto do miocárdio Pneumonia de lobo inferior Infarto pulmonar Pericardite aguda Pneumotórax Embolia pulmonar Hematológicas Crise falciforme Leucemia aguda Neurológicas

Figura 9.27 Isquemia arterial mesentérica: fase tardia. Observe o grave sofrimento vascular.

Diagnóstico diferencial Abdome agudo não é sinônimo de cirurgia. Existem formas clínicas de abdome agudo em que a cirurgia não está indicada e outras em que a exploração operatória está formalmente contraindicada. Nos melhores serviços de emergência, o índice de acerto no que se refere ao diagnóstico etiológico correto de abdome agudo fica em 80%. É essencial que se proceda a uma anamnese bem feita, não raro com auxílio de elementos da famí-

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Herpes-zóster Compressão de raiz nervosa Tabes dorsal Metabólicas Cetoacidose diabética Porfiria intermitente aguda Crise addisoniana Hiperlipoproteinemia Relacionadas e tóxicas Intoxicação por chumbo (saturismo) Abstinência de narcóticos Picadas de cobras ou insetos Etiologia desconhecida Fibromialgia

Tabela 9.5 Causas extra-abdominais mais comuns em abdome agudo.

Clínica Cirúrgica | Cirurgia Geral A investigação clínica criteriosa (anamnese, exame físico) permite que se faça uma hipótese de diagnóstico, na maioria dos casos. Porém, em várias situações, os exames complementares, laboratoriais ou de imagem são indispensáveis para confirmar o diagnóstico principal e diferenciar as doenças que simulam o abdome agudo, ou como forma auxiliar no planejamento cirúrgico.

Causas exógenas de abdome agudo (Atenção!) Intoxicação pelo chumbo A intoxicação pelo chumbo (saturnismo) ocorre de maneira crônica por inalação (mais comum), contato, ou por via digestiva. Esta moléstia é relativamente frequente na indústria automobilística, de tintas e baterias para automóveis. O quadro clínico é caracterizado por anemia, dores abdominais em cólicas, náuseas e vômitos e, às vezes, astenia e surtos diarreicos. Nas crises agudas, a palpação superficial e profunda do abdome é extremamente dolorosa, embora não existam sinais de irritação peritoneal. Os RHA podem estar aumentados. O exame físico geral revela palidez cutaneomucosa, ausência de febre, tendência à hipertensão arterial e presença de linha azul de Burton nas gengivas. O quadro clínico lembra abdome agudo obstrutivo alto, desde que não se encontre distensão abdominal, e o vômito é precoce e abundante. O diagnóstico exato pode ser obtido dentro de alguns dias, já que as dosagens de chumbo no sangue (acima de 0,08 mg/100 mL é indicativo de intoxicação) e de coproporfirina III na urina demandam alguns dias. Assim, apenas uma boa anamnese, principalmente sob o ponto de vista profissional, pode permitir uma suspeita diagnóstica correta. O tratamento da fase aguda, sobretudo das cólicas, se faz com antiespamódicos, aos quais se pode associar gluconato de cálcio por via endovenosa.

Causas metabólicas Cetoacidose diabética A descompensação do diabético com acidose pode levar a um quadro clínico caracterizado por febre, náuseas e vômitos, dor abdominal intensa, sintomas e sinais de desidratação e alteração do estado de consciência que pode chegar ao coma. O exame físico, além dos sinais neurológicos e da desidratação, pode revelar dor à palpação do abdome, defesa e até sinais de irritação peritoneal, consequência da acidose e desidratação. Ainda mais uma vez, a anamnese é decisiva para o diagnóstico. É preciso diferenciar a dor abdominal da cetoacidose diabética (CAD) daquela decorrente de outras patologias clínicas como pielonefrite, pancreatite ou apendicite aguda, que podem ter sido precipitadas pela cetoacidose. Caso a dor abdominal seja consequência da cetoacidose, deve desaparecer rapidamente com o tratamento da mesma, como demonstrado nos dois exemplos dados. Não é raro que a amilase sérica esta elevada inespecificamente, tornando difícil o diagnóstico de pancreatite. Dor persistente no abdome. após correção da cetoacidose requer, contudo, atenção médica.

Uremia Quadro clínico de insuficiência renal com uremia e acidose metabólica pode determinar o aparecimento de dor abdominal, alteração do trânsito intestinal com distensão, parada da eliminação de gases e fezes, náuseas e vômitos, que podem simular o abdome agudo cirúrgico obstrutivo. O exame do abdome mostra distensão, palpação superficial e profunda dolorosas, ausência de sinais de irritação peritoneal, RHA escassos ou ausentes. A investigação de outros sintomas como oligúria ou anúria, passado renal e crises hipertensivas, pode orientar o diagnóstico correto. Como exames complementares, a ureia e creatinina elevadas, aliadas ao quadro de edema, oligúria ou anúria, são bons indicadores da origem do quadro abdominal. O tratamento adequado baseia-se na abordagem da doença subjacente.

Porfiria Aguda Intermitente (AIP)

Figura 9.28 Sinal de Burton (saturnismo).

É uma doença hereditária, rara, que se caracteriza fundamentalmente por distúrbios dos pigmentos tetrapirólicos, em crises, com eliminação de urina característica com cor de vinho do Porto. As crises podem ser espontâneas ou provocadas por determinados medicamentos (anticoncepcionais, fenitoína, barbitúricos, rifampicina e ácido valproico). Clinicamente, caracteriza-se por crises de dor abdominal em cólica, de grande intensidade, acompanhada de náuseas e vômitos, distensão abdominal e parada da eliminação de gases e fezes. Ao exame físico no-

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9 Abdome agudo ta-se dor à palpação, defesa voluntária e ausência ou redução de RHA. O quadro clínico propedêutico lembra em tudo uma obstrução intestinal com sofrimento de alça. A maioria dos doentes possui uma ou mais intervenções cirúrgicas que redundaram em laparotomias não terapêuticas. Do ponto de vista laboratorial, frequentemente observamos hiponatremia grave. O diagnóstico pode ser confirmado pela demonstração, na vigência das crises agudas, de quantidades aumentadas de porfobilinogênio na urina. Uma amostra de urina recente pode apresentar cor normal, mas se torna escura se deixada exposta ao meio ambiente. A maioria das famílias apresenta uma mutação diferente no gene para a porfobilinogênio desaminase, causando porfiria aguda intermitente. Com algum esforço em laboratórios de pesquisa, mutações podem ser descobertas e utilizadas para os diagnósticos pré-sintomático e pré-natal. O tratamento com dieta rica em carboidratos reduz uma série de crises em alguns pacientes, constituindo-se em medida empírica razoável por sua benignidade. Crises agudas podem ser letais, requerendo diagnóstico imediato, suspensão dos agentes desencadeantes (se possível) e tratamento com analgésicos, bem como com glicose e hematina intravenosas. Um mínimo de 300 g de carboidratos por dia deve ser fornecido por via oral ou intravenosa. O balanço eletrolítico requer mais atenção. A terapia com hematina está ainda em desenvolvimento e deve ser utilizada com o reconhecimento pleno de consequências adversas, especialmente flebites e coagulopatias. A dosagem intravenosa é de até 4 mg/kg uma ou duas vezes ao dia.

Hemopatias agudas Anemia falciforme A anemia de células falciformes é a hemoglobinopatia mais prevalente no Brasil, predominando na raça negra. As manifestações da doença surgem após o sexto mês de vida extrauterina, quando toda população de hemoglobina é padrão SS (não há hemoglobina A) e se caracteriza por anemia crônica, surtos de hemólise seguidos de febre e dor multissistêmica decorrente dos fenômenos vaso-oclusivos. A dor abdominal, quando de grande intensidade, pode simular abdome agudo cirúrgico, principalmente em crianças, cujo exame físico é difícil. A história clínica e familiar conduz, geralmente, ao diagnóstico correto, evitando-se assim uma laparatomia branca.

Outras moléstias Febre Familiar do Mediterrâneo (FFM) Também conhecida como polisserosite familiar recorrente ou peritonite periódica. Trata-se de uma rara doença recessiva autossômica

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de patogenia desconhecida que afeta quase que exclusivamente indivíduos com ascendentes originários do Mediterrâneo, especialmente judeus sefardis, armênios, turcos e árabes. A maioria dos pacientes se apresenta com sintomas antes dos 20 anos. É caracterizada por episódios de crises agudas de peritonite, que pode estar associada com serosite envolvendo as articulações e a pleura. As crises peritoneais são caracterizadas por início súbito de febre, dor abdominal grave e sensibilidade abdominal, com defesa ou dor à descompressão. Se deixadas sem tratamento, as crises se resolvem em 24-48 horas. Como os sintomas lembram aqueles da peritonite cirúrgica, os pacientes podem ser submetidos a uma laparotomia exploratória desnecessária. Demonstrou-se que a colchicina, 0,6 mg duas ou três vezes ao dia, pode reduzir a frequência e a gravidade das crises. O interferon (três milhões de unidades) administrado no início de uma crise pode também melhorar os sintomas. A amiloidose secundária com envolvimento renal ou cardíaco pode ocorrer em 25% dos casos; colchicina pode prevenir seu desenvolvimento. Na ausência de amiloidose, o prognóstico é excelente. O gene responsável pela FFM foi identificado e clonado, e o diagnóstico pode ser estabelecido por meio de avaliação genética (gene MEFV localizado no braço curto do cromossomo 16 e que codifica uma proteína anti-inflamatória denominada pirina).

Indicação cirúrgica Quando o diagnóstico etiológico é possível, a indicação cirúrgica é feita com segurança. Calcula-se que entre os doentes com dor abdominal, os idosos (acima de 65 anos) são mais frequentemente operados do que adultos jovens (15%). Não é infrequente que, após certo período de observação, o quadro clínico se torne mais claro ou novos exames complementares possam defini-lo melhor. A desidratação e hipovolemia devem ser tratadas por medidas apropriadas, utilizando-se os parâmetros clínicos, fisiológicos e laboratoriais necessários, e com a rapidez que o caso exige. A não ser em condições de extrema urgência, nenhum doente deve ser operado sem ter restabelecido suas condições fisiológicas. A sonda nasogástrica deve ser realizada especialmente nas obstruções intestinais mecânicas ou naquelas situações em que existe íleo adinâmico acentuado. O esvaziamento gástrico visa prevenir a aspiração pulmonar durante a indução anestésica, bem como reduzir a distensão abdominal e facilitar a cirurgia. O tratamento das diversas causas de abdome agudo cirúrgico será detalhado em outros módulos da clínica cirúrgica de acordo com a agenda de aulas 2014. Aguarde os módulos de cirurgia do Aparelho Digestivo.

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Dor abdominal aguda 1o Estágio

– Anamnese – Exame físico – Investigação complementar básica, incluindo USG – Diagnóstico diferencial Diagnóstico definido SIM

NÃO 2 Estágio o

– Avaliação clínica – TC helicoidal

Tratamento específico

Diagnóstico definido SIM

NÃO 3 Estágio o

Tratamento específico

– Laparoscopia – Laparotomia

Figura 9.29 Algoritmo com sugestão objetiva de abordagem da dor abdominal.

Resumo dos principais sinais do exame de abdome agudo Descrição Diagnóstico/condição Dor ou pressão no epigástrio ou tórax anterior com pressão firme Sinal de Aaron Apendicite aguda persistente aplicada ao ponto de McBurney. Dor aguda criada pela compressão do apêndice entre a parede Sinal de Bassler Apendicite crônica abdominal e o ilíaco. Sinal de Blumberg Sensibilidade transitória em rebote na parede abdominal. Inflamação peritoneal Perda da sensibilidade abdominal quando os músculos da parede Sinal de Carnett Fonte intra-abdominal de dor abdominal abdominal são contraídos. Sinal de Chandelier Dor extrema abdominal inferior ou pélvica com movimento da cérvice. Doença inflamatória pélvica Sinal de Charcot (tríade) Dor abdominal superior direita intermitente, icterícia e febre. Colecistite aguda Acentuação dos ruídos cardíacos e respiratórios pela parede abSinal de Claybrook Víscera abdominal rota dominal. Sinal de Courvoisier Vesícula palpável e indolor na presença de icterícia. Tumor periampular Sinal de Cruveilhier Veias varicosas periumbilicais (caput medusae). Hipertensão portal Hemoperitônio/Pancreatite Sinal de Cullen Equimose periumbilical. necro-hemorrágica Sinal da Danforth Dor no ombro à inspiração. Hemoperitônio Massa da parede abdominal que não cruza a linha média e permaSinal de Fothergill Hematomas do músculo reto nece palpável quando o reto está contraído. Pancreatite hemorrágica aguda/HemoSinal de Grey Turner Equimose em torno dos flancos. peritônio Sinal do Iliopsoas Elevação e extensão da perna contra resistência provoca dor. Apendicite com abscesso retrocecal Dor do ombro esquerdo quando em posição supina e pressão apli- Hemoperitônio (especialmente de origem Sinal de Kehr cada no abdome superior esquerdo. esplênica) Sinal de Mannkopf Pulso aumentado quando o abdome doloroso é palpado. Ausência de malignidade Dor causada pela inspiração, enquanto se aplica pressão ao abdoSinal de Murphy Colecistite aguda me superior direito. Flexão e rotação externa da coxa direita em posição supina provo- Abscesso pélvico ou massa inflamatória Sinal do Obturador ca dor hipogástrica. na pelve Sinal de Ransohoff Descoloração amarela da região umbilical. Ducto biliar comum rompido Dor no ponto de McBurney quando se comprime o abdome inferior Sinal de Rovsing Apendicite aguda esquerdo. Sinal de Ten-Horn Dor causada por tração suave do testículo direito. Apendicite aguda Sinal de Fox Equimose na base do pênis Pancreatite necro-hemorrágica Sinal

Tabela 9.5

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CAPÍTULO

Hérnias

Definição Consiste na protrusão anormal de um saco com revestimento peritoneal, através da cobertura musculoaponeurótica do abdome. A fraqueza da parede abdominal, de origem congênita ou adquirida, resulta na incapacidade de manter o conteúdo visceral da cavidade abdominal em seus locais normais.

Pontos anatômicos de importância Anel inguinal externo – defeito medial no oblíquo externo, acima do tubérculo pubiano que dá passagem do cordão espermático ao escroto.

Trígono de Hesselbach – delimitado pela artéria epigástrica inferior, borda lateral do reto abdominal e ligamento inguinal. Trígono de Hessert – delimitado pelo ligamento inguinal, vasos epigástricos e oblíquos internos. Ligamento de Cooper – é uma faixa fibrosa, resistente, que se estende lateralmente por cerca de 2,5 cm ao longo da linha iliopectínea, na face superior do ramo pubiano superior, tendo início na base lateral do ligamento lacunar. Ligamento inguinal (ligamento de Poupart) – porção mais grossa e inferior da aponeurose do oblíquo externo.

Anel inguinal interno – defeito na fascia transversalis e aponeurose do TA, a meio caminho entre o púbis e a espinha ilíaca anterossuperior.

Ligamento lacunar (Gimbernat) – possui cerca de 1,25 cm de comprimento e tem a forma triangular. A borda lateral aguda, semilunar, deste ligamento é a armadilha inflexível para o estrangulamento de uma hérnia femoral.

Tendão conjunto – fusão das fibras aponeuróticas do oblíquo interno e transverso. Ocorre em menos de 10% das dissecções.

Ligamento de Henle – situado no nível da borda lateral do músculo reto do abdome, formando limite medial do anel femoral.

Clínica Cirúrgica | Cirurgia Geral Espaço pré-peritoneal – entre a fascia transversalis e o peritônio.

Fáscia de Camper – localizada abaixo da pele é a fáscia superficial.

Fascia transversalis – lâmina que recobre o músculo transverso do abdome e sua aponeurose. Separa a parede abdominal da gordura pré-peritoneal.

Fáscia de Scarpa – localizada abaixo da fáscia de Camper; é mais espessa e dirige-se à região escrotal, onde forma a fáscia de Dartos.

Trato iliopúbico – banda aponeurótica dentro da lâmina do transverso do abdome, que faz uma ponte entre os vasos ileofemorais externos do arco iliopectíneo até o ramo superior do púbis. O trato iliopúbico é posterior ao ligamento inguinal. Ele passa por cima dos vasos femorais e compõe uma porção da bainha femoral. Variações no trato iliopúbico podem causar a formação da hérnia femoral.

Triângulo de Doom (triângulo vascular) – delimitado pelo ducto deferente medialmente e os vasos espermáticos lateralmente contendo a veia e artéria ilíaca externa. Funículo espermático – contém: músculo cremáster, ducto deferente, veia plexo pampiniforme, ramo genital do nervo genitofemoral, artérias e veias testiculares, nervo ilioinguinal. Na mulher, não existe funículo espermático; o que se tem é o ligamento redondo.

Estrutura herniária básica Orifício herniário Saco herniário Colo do saco herniário Conteúdo do saco herniário 1

7 8

Figura 10.1 Estrutura herniária básica. (1) Desenho esquemático mostrando a pele; (2) a parede do saco herniário; (3) a cavidade do saco herniário; (4) o conteúdo do saco herniário; (5) o colo do saco herniário e o orifício herniário; (6) o peritônio parietal; (7) a cavidade peritoneal; e (8) e o plano muscular. Colo é a parte mais estreita do saco herniário. Orifício herniário é o espaço que, originado no ponto fraco, permite a saída de estrutura intra-abdominal.

Músculo Reto Triângulo de Hesselbach (1814)

Triângulo de Hesselbach (hoje)

Artéria epigástrica profunda

Ligamento inguinal Músculo iliopsoas

Artéria femoral Veia femoral Ligamento pectíneo (de Cooper) Ligamento lacunar

Figura 10.2 O triângulo de Hesselbach segundo a descrição original (à esquerda) e segundo a descrição atual.

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10 Hérnias

Músculo oblíquo externo

Músculo transverso abdominal Fascia transversalis (lâmina posterior) Artéria e veia epigástrica transversal Fascia transversalis (lâmina posterior) Anel inguinal secundário

Músculo oblíquo interno

Canal inguinal interno Anel abdominal interno

Canal inguinal

Artéria e veia ilíaca externa

Trato iliopúbico

Figura 10.3 Diagrama parassagital clássico de Nyhus da região médio-inguinal direita ilustrando as camadas musculoaponeuróticas separadas nas paredes anterior e posterior. A lâmina posterior da fascia transversalis foi adicionada, com os vasos epigástricos inferiores cursando através da parede abdominal medialmente ao canal inguinal interno.

Área de hérnia direta Área de hérnia indireta

Anel inguinal interno

Tubérculo púbico

V. E. I.

Borda do ligamento inguinal

T. I. P. Ligamento de Cooper

V. G.

Canal femoral V. I. E. D. D.

Figura 10.4 Anatomia das estruturas pré-peritoneais importantes no espaço inguinal direito. VEi: vasos epigástricos inferiores; TIP: trato iliopúbico; DD: ducto deferente; VG: vasos gonadais; e VIS: vasos ilíacos externos.

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Clínica Cirúrgica | Cirurgia Geral Na verdade, muito se escreveu da anatomia sobre a hérnia, mas foi somente a partir do fim da década de 1950 que, graças a Henry Fruchaud, entendeu-se o conceito de região inguinocrural, determinando uma área chamada orifício miopectíneo, limitada cranialmente pelos músculos transverso e oblíquo interno, medialmente pelo músculo reto do abdome, lateralmente pelo músculo iliopsoas, e caudalmente pelo ligamento pectíneo, que recobre o ramo superior do púbis.

Figura 10.5 Ponto fraco da parede abdominal. Em 1, a fosseta inguinal lateral, mostrando o funículo espermático, o qual se relaciona com o anel inguinal profundo; em 2, a fosseta inguinal média.

Figura 10.8 A musculatura posterior do trígono inguinal e a fáscia transversal. 1: Músculo reto do abdome; 2: músculo transverso; 3: trato iliopúbico; 4: músculo iliopsoas; 5: ligamento pectíneo; e 6: forame obturatório.

Figura 10.6 Ponto fraco da parede abdominal. Observa-se o triângulo ou quadrilátero de Grynfeltt (1), cuja nomenclatura oficial é trígono lombar superior, e um vaso local (2), que debilita mais ainda a região.

A hérnia inguinal do adulto, principalmente a partir da década de 1980, não é mais entendida como simples artefato mecânico, em que uma solução de continuidade ocorre na parede abdominal, mas é a patologia que ocorre à luz de conceitos de biologia celular e molecular com alterações moleculares do colágeno e das fibras elásticas integrantes da matriz extracelular, componente soberano da fáscia transversal. Esta concepção atual agora justifica a associação de hérnias com doenças como: tabagismo, sobrepeso, prostatismo, emagrecimento acentuado, aterosclerose, afecções que podem acompanhar a doença herniária inguinal.

Incidência e prevalência Nomenclatura

Figura 10.7 Ponto fraco da parede abdominal. Notam-se: hérnia lombar superior (1, Grynfeltt), trígono lombar inferior (2) e hérnia lombar inferior (3, Petit).

Hérnias inguinofemorais Hérnias umbilicais Hérnias incisionais Hérnias epigástricas Hérnias de Spigel Hérnias paraestomais

Incidência (%) 75 10 10 5 5 5

Tabela 10.1 Incidências das hérnias da parede abdominal.

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10 Hérnias A distribuição epidemiológica aqui descrita se refere a doentes adultos, pois, se considerarmos toda a população, vale dizer, incluindo a faixa etária pediátrica, a hérnia inguinal atinge cifras de 83%. A hérnia inguinal representa 69% da doença herniária do adulto. A distribuição, segundo o sexo estabelece, 80% dos casos atingindo homens e 20% mulheres.

vaginal que é o caminho peritoneal que o testículo faz descendo até a bolsa escrotal. O saco herniário passa através do anel inguinal interno, em posição anteromedial dentro do funículo espermático, podendo estender-se ao longo do canal inguinal ou seguir para fora pelo anel inguinal externo. O saco herniário está lateral aos vasos epigástricos inferiores.

Quando analisamos a distribuição quanto à faixa etária, podemos afirmar que 35% das hérnias inguinais ocorrem entre os 20 e 40 anos e os 65% restantes estão distribuídos a partir dos 40 anos. Quanto à topografia, em homens até os 40 anos, temos a predominância de hérnia inguinal à direita, com 65% dos casos, 28% à esquerda e 7% bilateral. Na mulher, nesta mesma faixa etária, 13% são bilaterais e as unilaterais são distribuídas homogeneamente à direita e à esquerda. Nos homens com idade superior a 40 anos, 40% são bilaterais e a distribuição unilateral, seja à direita ou à esquerda, se equivalem. As hérnias crurais ou femorais (tipo V da classificação de Rodrigues Jr./Campanha Nacional do Mutirão de Hérnia Inguinal do Ministério da Saúde, 1999) são mais comuns na mulher do que no homem, na proporção de 4 para 1 e na faixa etária acima dos 40 anos. Ela também é duas vezes mais frequente à direita. Quando analisamos pacientes portadores de hérnia inguinal com mais de 60 anos, representando cerca de 18% do total de doentes com hérnia inguinal, é mito não oferecer possibilidade de correção, pois a maioria apresenta indicação cirúrgica.

Características das Hérnias Inguinais Indiretas Congênitas Homem jovem Aparece lentamente Pode chegar à bolsa escrotal Pode estrangular Difícil a redução espontânea

Diretas Adquiridas Homem mais idoso Aparece rapidamente Raramente chega à bolsa escrotal É muito raro estrangular Redução espontânea

Tabela 10.2 Características das hérnias inguinais, segundo fatores predisponentes. Atenção!

Classificação das hérnias Apesar de não existir consenso entre os cirurgiões sobre qual das classificações é a mais prática e acreditada, é aceito que as hérnias inguinais e crurais podem ser classificadas como uma única deficiência: o defeito da parede posterior. Indireta ou oblíqua externa – mais comum delas, principalmente em homens. Acontece pela persistência do conduto peritoniovaginal (CPV). Ocorre porque não há a obliteração do processo

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Figura 10.9 Volumosa hérnia inguinoescrotal.

Direta ou oblíqua interna – resulta do enfraquecimento da parede posterior (fascia transversalis). Tem como local de menor resistência a fosseta peritoneal média. O saco herniário é medial aos vasos epigástricos inferiores, através do trígono de Hesselbach. Por isso, a hérnia direta é chamada hérnia do trígono de Hesselbach. O saco peritoneal se desenvolve perpendicularmente à parede abdominal. Qualquer condição que demande muito esforço muscular e/ou aumento de pressão abdominal pode resultar em hérnia direta: obesidade, ascite e atrofia dos músculos abdominais por velhice. Mista ou Pantaloon – coexiste hérnia direta e indireta. Femoral – saco herniário passa por trás do ligamento inguinal e insinua-se por meio do anel femoral, por dentro da bainha dos vasos femorais. Das hérnias estranguladas, a femoral é de grande frequência e, ainda, pode ocorrer com hérnia de Richter. Hérnia de deslizamento – parte da parede do saco é a própria víscera (cólon, bexiga etc.). De acordo com a classificação proposta por Nyhus (1991) podemos dividir as hérnias da região inguinofemoral em quatro tipos (Tabela 10.3).

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Classificação de Nyhus I – Hérnia indireta sem alargamento do anel interno (por exemplo, hérnia na criança). II – Hérnia indireta com alargamento do anel interno, mas parede posterior intacta e vasos epigástricos na posição anatômica esperada. III – Defeitos da parede posterior. IIIA – Hérnia direta. IIIB – Hérnia indireta – anel interno dilatado com destruição medial da fáscia transversalis. Por exemplo, inguinoescrotais, pantaloon, hérnias de deslizamento. IIIC – Hérnia femoral. IV – Hérnias recidivadas*. IVA – Direta. IVB – Indireta. IVC – Femoral. IVD – Combinação de A, B e C.

Tabela 10.3 Atenção! *IV A: hérnia direta; IV B: Hérnia indireta; IV C: hérnia femoral; e IV D: hérnia mista.

Outra classificação utilizada na prática cirúrgica é a idealizada por Junqueira Rodrigues Jr. Classificação de Junqueira Rodrigues Jr. Tipo 1

Presença de saco herniário lateral aos vasos epigástricos profundos. Anel inguinal profundo < 1 cm. Assoalho do canal inguinal íntegro e resistente (hérnia do jovem).

Tipo 2

Presença de saco herniário lateral aos vasos epigástricos profundos. Anel inguinal profundo “pátulo” > 2,5 cm. Assoalho do canal inguinal parcialmente alterado (hérnia do adulto/idoso).

Tipo 3

Fraqueza do assoalho, em geral de natureza diverticular (hérnia do adulto/idoso).

Tipo 4

Hérnia dupla ou “em pantalona” (hérnia do adulto/idoso).

Tipo 5

Hérnia femoral. Pode ser redutível ou, em geral, encarcerada (ocorre com maior frequência em mulheres).

Tabela 10.4 Classificação das hérnias inguinocrurais de Junqueira Rodrigues Jr.

Classificação das hérnias externas Superiores

Diafragmáticas

Inferiores

Perineais Isquiáticas.

Posteriores

Lombares

Hérnia do hiato esofagiano. Anterior (Morgagni). Posterior (Bochdalech). Superior (Grynfeltt). Inferior (Petit). Epigástricas. Umbilicais. Inguinais. Femorais. Linha semilunar.

Tabela 10.5 Classificação das hérnias externas.

De acordo com o tamanho do anel herniário, podem ser pequenos (< 1,5 cm), médias (1,5 a 3-4 cm) e grandes (> 3-4 cm ou duas polpas digitais). Conforme o tamanho do saco herniário, as hérnias podem ser classificadas como restritas ao canal inguinal, situadas além do anel inguinal externo e, por último, na bolsa escrotal. As hérnias podem ser redutíveis ou irredutíveis (encarceradas). O estrangulamento é caracterizado pela impossibilidade de redução associada à isquemia de seu conteúdo. Na hérnia de deslizamento, parte do saco herniário é constituída pela parede de alguma víscera intra-abdominal, mais frequentemente o cólon, seguido da bexiga.

Etiopatogenia Defeitos congênitos e adquiridos são responsáveis pela maioria das hérnias inguinais. A persistência do processo vaginal é o fator primário que desencadeia o desenvolvimento de uma hérnia inguinal indireta.

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10 Hérnias Prematuridade e baixo peso ao nascer são comprovadamente fatores de risco significativos. Anormalidades congênitas, como deformidades pélvicas ou extrofia da bexiga, podem causar anormalidades do canal inguinal, resultando na formação de hérnias inguinais. Deformidades congênitas ou deficiências de colágeno podem proporcionar o aparecimento de hérnias inguinais diretas. As hérnias diretas são atribuídas aos estresses e desgastes da vida. O esforço para urinar ou para defecar, tossir e levantar objetos pesados tem sido implicado como fator causal, provocando traumatismo e enfraquecimento do assoalho inguinal. Já se verificou que hérnias inguinais ocorrem mais amiúde em tabagistas do que em não tabagistas. Idade avançada e doenças crônicas são fatores de risco associados ao desenvolvimento de hérnias. Atividade física vigorosa e a prática de esportes também têm sido propostas como estresses crônicos que podem apresentar formação de hérnias.

Apresentação clínica e diagnóstica De modo geral, um paciente com hérnia inguinal queixa-se de um “caroço” na região inguinal. O paciente pode descrever dor discreta ou vago desconforto associado à protrusão abdominal. Às vezes, os pacientes queixam-se de parestesias relacionadas à irritação ou compressão de nervos inguinais pela hérnia. A área inguinal é examinada com o paciente de pé e de frente para o médico. A inspeção visual da virilha revela, com frequência, perda da simetria ou uma protrusão bem definida. Quando se pede ao paciente para tossir ou realizar a manobra de Valsalva, a protrusão acentua-se. A manobra de Landivar consiste na colocação da ponta dos dedos na parede abdominal sobre a região inguinal e pede-se ao paciente para repetir a manobra de Valsalva. A seguir, coloca-se a ponta de um dedo no canal inguinal, e a manobra de Valsalva é repetida. Uma protrusão que passa de uma posição lateral para uma medial contra a ponta do dedo é mais compatível com uma hérnia indireta. Já a protrusão que avança contra o dedo de uma posição profunda para uma superficial por meio do assoalho do canal é mais compatível com hérnia inguinal direta. A diferenciação entre hérnias diretas e indiretas, por ocasião do exame físico, não é essencial, porque os dois tipos podem ser reparados pela mesma abordagem. Uma protrusão abaixo do ligamento inguinal é compatível com uma hérnia femoral.

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Figura 10.10 Manobra de Landivar: Palpação para exame do orifício inguinal externo e avaliação da parede posterior.

A seguir, o paciente é examinado em decúbito dorsal, repetindo as etapas descritas para o exame em posição ortostática. Uma massa inguinal descrita pelo paciente, mas que não foi identificada no exame físico, pode tornar-se palpável ou visível após se fazer o paciente deambular ou ficar de pé por algum tempo. É incomum a necessidade de fazer o paciente retornar para um novo exame da região inguinal. A incapacidade de reduzir manualmente uma hérnia encarcerada exige intervenção cirúrgica imediata. A maioria das hérnias ocorre em homens. A hérnia mais comum em homens e mulheres é a hérnia inguinal indireta. Hérnia redutível é a hérnia cujo conteúdo regressa espontaneamente ou mediante manipulação para a cavidade abdominal. Hérnia irredutível ou encarcerada é a que se mantém em estado de protrusão crônica ou aquela que não pode ser reduzida mediante manipulação. Estrangulada é a hérnia encarcerada que apresenta comprometimento da vascularização do seu conteúdo, podendo evoluir para gangrena e perfuração. A ultrassonografia específica da parede abdominal na região inguinofemoral, com transdutores menores, tem sido cada vez mais utilizada para o diagnóstico de herniações, com sensibilidade de 90% e especificidade entre 82% e 86%. Para melhores resultados, o exame deve ser realizado com o paciente alternando situação de relaxamento muscular com manobra de Valsalva. A herniografia, realizada por injeção de contraste iodado na cavidade peritoneal, é pouco utilizada em nosso meio. Apesar de ser um exame simples e que pode evitar intervenções cirúrgicas desnecessárias em casos duvidosos, apresenta alguns inconvenientes, como dor abdominal após o contraste, risco de perfuração de vísceras e reações alérgicas.

Clínica Cirúrgica | Cirurgia Geral A tomografia computadorizada, por sua vez, é realizada para elucidação diagnóstica de massas, e o achado de hérnias acaba sendo incidental. Outra utilidade da tomografia é a mensuração do volume do conteúdo herniado nas grandes hérnias inguinoescrotais, bem como a identificação dos órgãos que possam estar herniados. A ressonância nuclear magnética, não constitui método habitual para diagnóstico de hérnias inguinais ou femorais. Apresenta, porém, sensibilidade e especificidade maiores que 95% para estabelecer o tipo de hérnia encontrado, se femoral ou inguinal.

Tratamento cirúrgico das hérnias inguinais Indicação cirúrgica: após o diagnóstico Exceção: Paciente em estado terminal, imunossuprimido ou extremamente idoso estaria na categoria dos pacientes cuja correção cirúrgica pode ser postergada até a melhora das condições clínicas ou não ser operado. A história natural da hérnia inguinal é de aumento progressivo e enfraquecimento, com o potencial de encarceramento e obstrução intestinal e subsequente comprometimento da irrigação vascular para o intestino (estrangulamento), resultando em infarto intestinal. As hérnias não desaparecem espontaneamente nem melhoram com o passar do tempo. A correção de uma hérnia inguinal pode ser planejada de maneira eletiva, a menos que exista encarceramento ou estrangulamento. Fatores associados ao aumento da pressão intra-abdominal devem ser corrigidos ou atenuados, se possível, antes da herniorrafia eletiva, como prostatismo, tosse crônica ou constipação.

Antibioticoprofilaxia Apesar de a herniorrafia inguinal ser classificada como uma cirurgia limpa, vários estudos atestam a vantagem de antibioticoprofilaxia. O antibiótico de escolha é a cefazolina (dose única ou, no máximo, por 24 horas, se for usada prótese). O antibiótico deve ser administrado por via endovenosa na indução da anestesia.

inicia sua ação mais rapidamente e sua duração habitualmente não excede duas horas, apresentando ações tóxicas com níveis séricos acima de 5 mg/L. A bupivacaína, por sua vez, inicia sua ação com um período de latência maior, sua duração é mais prolongada, alcançando até oito horas, e seu nível sérico limite é 1,6 mg/L. O uso de adrenalina diminui a absorção local dos anestésicos e permite que o seu tempo de ação seja prolongado. A concentração adequada de adrenalina para esse objetivo é de 1/200.000, acima da qual poderão aparecer efeitos colaterais. O desconforto referido durante a infiltração dos anestésicos locais pode ser reduzido com a adição de bicarbonato de sódio ou de solução salina isotônica à solução anestésica, visando à diminuição de sua acidez. Habitualmente com anestesia local, obtém-se 80 mL de solução de bupivacaína a 0,125% (dose total de 100 mg) e lidocaína a 0,5% (dose total de 400 mg) pela adição de 20 mL de bupivacaína 0,5% a 20 mL de lidocaína 2% e a 40 mL de soro fisiológico. A correção da hérnia a céu aberto começa com uma incisão curvilínea a aproximadamente dois dedos transversos acima do ligamento inguinal. Deve-se ter cuidado para não lesar os nervos ilioinguinal e íleo-hipogástrico, que são responsáveis pela inervação da pele da porção inferior do abdome, do pênis e do escroto. O ramo genital do nervo genitofemoral inerva o grande lábio na mulher e a bolsa escrotal no homem. Existem numerosas opções para reconstrução do assoalho inguinal; faremos uma descrição dos diversos procedimentos cirúrgicos. Resumem-se em três tempos fundamentais: cuidar dos elementos herniados, reconduzindo-os à cavidade de origem ou ressecando-os, quando necessário (caso haja necrose); dissecção cuidadosa do saco herniário, seguida de ligadura e secção do mesmo; correção do defeito anatômico que permitiu a formação herniária.

Anestesia As herniorrafias inguinais podem ser realizadas com anestesia local, espinhal (regional) ou geral. A seleção do tipo de anestesia depende de vários fatores, principalmente a idade e as condições gerais do paciente, a preferência do cirurgião e a técnica de herniorragia utilizada. Os agentes anestésicos mais utilizados para a anestesia local são a lidocaína e a bupivacaína, associadas ou não a vasoconstritores. A lidocaína

Figura 10.11 Hérnia inguinal indireta. Canal inguinal aberto evidenciando cordão espermático afastado medialmente e o saco peritoneal herniário indireto dissecado acima do nível do anel inguinal interno.

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10 Hérnias nos e transversos ao ligamento inguinal de Poupart. A sutura se inicia no púbis e termina no anel interno. Corresponde ao método mais amplamente utilizado. O reparo de Halsted coloca o músculo oblíquo externo abaixo do cordão, mas de outra forma assemelha-se ao reparo de Bassini. Como só 11% da população possui tendão conjunto, a técnica é também descrita da seguinte forma: aproximação do arco aponeurótico do transverso ao ligamento inguinal, com pontos separados de sutura inabsorvível. As principais indicações são: hérnias inguinais unilaterais ou bilaterais. Desvantagens: elevado índice de recidiva, ao redor de 30%. Atualmente, praticamente abandonada, em função dos altos índices de recidiva. Figura 10.12 Hérnia inguinal direta. Canal inguinal aberto e o cordão espermático afastado para baixo e para fora para revelar a protuberância herniária por meio do assoalho do triângulo de Hesselbach.

Técnicas de reconstrução da parede posterior do canal inguinal Técnica de Marcy Publicada por Henry Orlando Marcy, em 1871, no Boston Medical and Surgical Journal. Pode ser utilizada em hérnias inguinais indiretas isoladas ou associadas a hérnias diretas, com a técnica, neste caso, fazendo parte de um procedimento mais extenso. As indicações para o uso da técnica de Marcy são: lactentes e crianças com anéis internos dilatados (tipo II); pacientes jovens com PPCI (parede posterior do canal inguinal) preservada (tipo II); pacientes de meia-idade ou idosos com hérnias inguinais indiretas grandes ou com hérnia inguinal direta, nos quais o anel inguinal profundo está fechado, como parte de um procedimento mais extenso de reforço da PPCI (tipos IIIa e IIIb).

Zimmerman (cinta iliopectínea) Sutura a fascia transversalis à cinta iliopectínea, iniciando-se no nível do púbis e terminando na borda do orifício interno, estreitando-o. Em desuso.

Correção de Shouldice (canadense) Após dissecção, a parede posterior da fascia transversalis é aberta e suturada “em jaquetão” por dois planos de sutura. A primeira sutura fixa a borda inferior da fáscia à face posterior do folheto superior, e a segunda fixa a borda inferior do folheto superior da fáscia ao ligamento inguinal. Um segundo reforço é feito pela aproximação do tendão conjunto, da borda inferior dos músculos oblíquo interno e transverso ao ligamento inguinal. Todos os planos são aproximados por suturas contínuas com fio monofilamentar; com esta técnica as recidivas herniárias ficam em torno de 1%. Desvantagens: elevado índice de recidiva, tensão excessiva na linha de sutura, aprendizado difícil. Atualmente, pouco utilizada no Brasil.

A técnica de Marcy pode ser realizada por via transabdominal, pré-peritoneal ou inguinal. Caracteriza-se pelo fechamento do anel inguinal profundo com estruturas pertencentes exclusivamente à PPCI, ou seja, o arco do músculo transverso do abdome e o trato iliopúbico. O resultado final desse procedimento preserva a mobilidade e a função protetora do anel profundo, ao contrário do que ocorre em técnicas nas quais o anel é fixado por pontos cirúrgicos ao ligamento inguinal, como nas técnicas de Bassini e de Zimmerman, por exemplo.

Técnica de Bassini (ligamento de Poupart) Originalmente consiste na aproximação do tendão conjunto e a borda dos músculos oblíquos inter-

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Figura 10.13 Técnica de Shouldice: exposição da parede posterior do canal inguinal e linha de incisão.

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Figura 10.14 Técnica de Shouldice: abertura da parede posterior do canal inguinal, expondo o tecido adiposo pré-peritoneal, desde o anel inguinal profundo até o tubérculo púbico.

Figura 10.17 Técnica de Shouldice: terceiro plano; sutura contínua aproximando os músculos oblíquo interno e transverso do abdome ao ligamento inguinal desde o anel profundo até o tubérculo púbico.

Operação de Condon Reparo anterior ao trato ileopectíneo. O reparo de Condon é feito mediante suturas separadas, a 5 a 7 mm de distância uma da outra, que unem a borda do transverso abdominal (tendão conjunto) ao trato iliopúbico. As suturas mais laterais ligam até o ânulo inguinal interno e logram seu fechamento medial; mas, além disso, o reparo total do ânulo efetua-se mediante a colocação de outras suturas laterais ao cordão espermático. Como em outros reparos, o ajuste do fechamento do ânulo é determinado pela ponta de uma pinça hemostática grande. Nesta técnica, é recomendada uma incisão de relaxamento no reparo das hérnias diretas.

Figura 10.15 Técnica de Shouldice: primeiro plano; sutura contínua iniciada no tubérculo púbico e terminando no anel inguinal profundo, unindo a borda livre do folheto inferolateral (IL) à face posterior do folheto superomedial.

Operação de McVay Esta técnica consiste na sutura do arco aponeurótico do transverso ao ligamento pectíneo (Cooper), com incisões relaxadoras na bainha do reto abdominal. Suas indicações são: hérnias inguinais unilaterais ou bilaterais e hérnias femorais. Este reparo é particularmente utilizado para as hérnias femorais estranguladas, porque proporciona obliteração do espaço femoral sem o uso de malha. Desvantagens: elevado índice de recidiva, tensão excessiva na linha de sutura e lesão da veia femoral.

Técnicas com utilização de prótese livre de tensão Lichtenstein (livre de tensão)

Figura 10.16 Técnica de Shouldice: segundo plano; sutura contínua unindo a borda livre do folheto superomedial ao ligamento inguinal, desde o anel inguinal profundo até o tubérculo púbico.

Lichtenstein enfatizou a falta de lógica de corrigir uma hérnia por meio da reunião de tecidos que são suturados sob tensão. Então, propôs que a “ausência total de tensão na linha de sutura é condição sine qua non para a correção (de hérnias)”. A rotina é realizar a cirurgia em esquema ambulatorial com anestesia local. Uma tela de Marlex® (polipropileno)

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10 Hérnias é suturada ao tecido aponeurótico sobreposto ao osso púbico, com a continuação dessa sutura ao longo da borda do ligamento inguinal (de Poupart), até um ponto lateral do anel inguinal interno. A borda lateral da tela é cortada para permitir a passagem do cordão espermático. A borda cefálica da tela é suturada no tendão conjunto, com a borda do músculo oblíquo íntimo sobreposta em aproximadamente 2 cm. As duas pontas da face lateral da tela são suturadas. Atualmente, é a técnica mais utilizada para o tratamento das hérnias inguinais, no entanto, tem como desvantagens maior incidência de neurodinia associada à lesão de nervos periféricos e intensa fibroplasia local. Figura 10.21 Técnica de Lichtenstein: tela suturada, aspecto final.

Stoppa Consiste no revestimento do peritônio pélvico com tela de polipropileno. A tela é fixada ao osso público em sua face posterior e mantida em posição pela pressão abdominal. Os elementos do cordão inguinal são parietalizados.

Figura 10.18 Herniorrafia inguinal pela técnica de Lichtenstein.

As principais indicações são: hérnias inguinais bilaterais, hérnias inguinais grandes ou com destruição do ligamento inguinal, hérnias recidivadas, hérnias femorais. Desvantagens: dissecção grande, difícil aprendizado que exige o conhecimento da anatomia pré-peritoneal, intensa fibroplasia pré-peritoneal. É a técnica mais radical para tratamento de hérnias inguinocrurais. Deve ser realizada por cirurgiões experientes no tratamento de hérnias.

Técnica de Nyhus

Figura 10.19 Secção longitudinal da tela, a partir de sua borda superior, até o anel inguinal profundo, o que permite ao cordão inguinal emergir pelo extremo inferior dessa secção, sendo criados dois folhetos na tela.

A incisão cutânea é horizontal, à direita e acima da sínfise pubiana. A dissecção é realizada até o espaço pré-peritoneal, após divulsão das fibras do músculo oblíquo interno e transverso. É realizada secção do espaço pré-peritoneal, com prolongamento da incisão medial, lateral e inferiormente. Dessa forma, os sacos herniários podem ser visualizados como divertículos peritoneais, os quais (sacos diretos ou indiretos) são separados dos elementos do cordão e reduzidos. O reparo da hérnia é realizado por meio de suturas com fio monofilamentar, aproximando o tendão conjunto ao trato iliopúbico. Mais recentemente, Nyhus prega a utilização de prótese, além das suturas, para correção das hérnias inguinais, principalmente as diretas.

Operação de Gilbert Figura 10.20 Técnica de Lichtenstein: posicionamento do folheto medial da tela sobre o folheto lateral.

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Esta técnica de reparo das hérnias inguinais emprega uma prótese de polopropileno conhecida como Prolene Hérnia System (PHS) que combina três mecanismos de ação. A tela de PHS é formada

Clínica Cirúrgica | Cirurgia Geral por uma malha interna, o componente pré-peritoneal que reforça o orifício miopectíneo. Também inclui um componente oval externo que é inserido sobre a fáscia transversal para reforçar o assoalho da região inguinal, como na técnica de Lichtenstein. Os componentes internos e externos da tela são acoplados por meio de um cilindro.

Uma variante é a técnica de Alexandre, que realiza uma dissecção mais ampla do espaço pré-peritoneal, com secção dos vasos epigástricos. A tela grande de 18 × 15 cm é deixada no espaço pré-peritoneal sem fixação. Um reparo de McVay é realizado anteriormente à prótese.

Operação de Trabucco

As principais indicações são: hérnias inguinais unilaterais ou bilaterais, hérnias inguinais recidivadas, hérnias femorais.

Um cone de polipropileno oblitera o ânulo inguinal profundo e uma prótese do mesmo material, recortada segundo a área do trígono inguinal do paciente, é colocada sobre a fáscia transversal, envolvendo o funículo, sem fixação às estruturas adjacentes.

Desvantagens: procedimento tecnicamente difícil que exige conhecimento da anatomia pré-peritonial, aprendizado difícil, intensa fibroplasia local. Os melhores resultados são observados nas hérnias recidivadas com destruição da parede posterior.

Operação de Rutkow e Robbins

Técnica de PHS

Um cone de polipropileno é introduzido no ânulo inguinal profundo e uma prótese pré-confeccionada, de tamanho padrão, é aplicada sem suturas sobre a fáscia transversal.

Operação de Rives

O PHS (Prolene Hernia System) é uma tela tridimensional dupla com um conector no meio, que permite que a hérnia seja corrigida por meio de uma pequena incisão (em média de 3 a 5 cm), na região inguinal. O material pode ser utilizado em todos os tipos de hérnia e possui tamanhos diferentes, para vários tamanhos de hérnias.

Consiste na fixação de tela de polipropileno sob a fascia transversalis, no espaço pré-peritonial. A tela é suturada ao ligamento pectíneo e ao arco aponeurótico do transverso. Também é realizada uma abertura na porção lateral da tela, que permite a passagem do funículo espermático e a criação de um novo anel inguinal profundo.

Possibilita o tratamento das hérnias de maneira eficaz, com baixo índice de recidiva (1%). A técnica com PHS é considerada segura, em geral, realizada sob anestesia local. Permite que o paciente saia caminhando do centro cirúrgico, gerando assim menos gastos, pois não necessita de internação hospitalar.

Diferenças técnicas entre as operações de hernioplastia com prótese de polipropileno Autor Lichtenstein Gilbert Rutkow e Robbins Trabucco

Dimensões da prótese 16 × 8 cm, recortada no intraoperatório. 8 × 4 cm, recortada no intraoperatório.

Posição da prótese

Proteção do ânulo profundo Cruzamento da prótese ao redor do funículo.

Posição do funículo

Sobre a fáscia transversal, fixa nas estruAbaixo da aponeurose turas adjacentes. do MOE. Sobre a fáscia transversal, sem fixação Abaixo da aponeurose “Guarda-chuva” no EPP. nas estruturas adjacentes. do MOE. Sobre a fáscia transversal, sem fixação Abaixo da aponeurose 8 × 4 cm, pré-cortada. Cone no EPP. nas estruturas adjacentes. do MOE. Sobre a fáscia transversal, sem fixação Acima da aponeurose 8 × 4 cm, pré-cortada. Cone no EPP. nas estruturas adjacentes. do MOE.

EPP: Espaço pré-peritoneal; MOE: músculo oblíquo externo.

Tabela 10.6

Hérnias femorais A hérnia femoral ocorre por meio de um espaço limitado superiormente pelo trato iliopúbico, inferiormente pelo ligamento de Cooper, lateralmente pela veia femoral e medialmente pela inserção do trato iliopúbico no ligamento de Cooper. No exame físico, encontra-se uma massa abaixo do ligamento inguinal. As hérnias femorais são mais comuns nas mulheres (4 a 5 vezes) do que nos homens.Em razão do seu pequeno e rígido orifício é a que mais facilmente estrangula. A cirurgia da hérnia femoral pode ser realizada através de vários acessos, cada um apresentando vantagens e inconvenientes: 1) via inguinal; 2) via femoral; 3) via combinada; e 4) via pré-peritoneal.

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10 Hérnias A hérnia femoral pode ser corrigida usando-se uma técnica-padrão de reparo do ligamento de Cooper (de McVay) ou a técnica de Gilbert modificada, em que se usa um plug de Marlex (polipropileno) na região femoral. As abordagens pré-peritoneal e laparoscópica também proporcionam excelente visualização e acesso. A recorrência é semelhante àquela descrita para hérnia inguinal direta, de cerca de 5%-10%. Em serviços como a Unifesp, o plug femoral é considerado o padrão de excelência no tratamento de hérnias femorais.

enquanto o componente visceral constitui mais comumente a parede posterolateral do saco herniário. Essencial ao reparo de deslizamento é a redução de uma hérnia das vísceras para dentro da cavidade peritoneal e a ligadura do saco herniário. A chave para o reparo bem-sucedido de uma hérnia de deslizamento é o reconhecimento do componente visceral e a devolução segura das vísceras para a cavidade abdominal, com reconstrução meticulosa do canal inguinal.

Correção laparoscópica das hérnias O tratamento videocirúrgico das hérnias apresenta várias vantagens em relação à abordagem aberta, sendo as principais: redução acentuada da dor, retorno mais precoce ao trabalho e cicatriz mínima. A videocirurgia permite a inspeção das regiões inguinal e femoral bilateralmente, de forma que hérnias contralaterais não diagnosticadas, previamente, podem ser reparadas concomitantemente sem a necessidade de incisões adicionais.

Figura 10.22 HF típica – localizada medialmente à veia femoral e lateralmente à borda medial do anel femoral.

Hérnias de deslizamento Uma hérnia inguinal de deslizamento é definida como aquela na qual uma víscera forma uma porção da parede do saco herniário. Mais comumente, a víscera envolvida é um segmento do intestino ou da bexiga. O ceco é envolvido mais comumente nas hérnias inguinais à direita, enquanto o cólon sigmoide é o órgão mais frequentemente envolvido no lado esquerdo. As hérnias inguinais indiretas representam o tipo mais comum de hérnia de deslizamento, embora ocorram hérnias de deslizamento diretas e femorais. O perigo primário associado a uma hérnia de deslizamento é a incapacidade de detectar o componente visceral da hérnia, antes que ocorra lesão do intestino ou da bexiga. O saco herniário deve ser aberto em sua borda anteromedial,

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As principais desvantagens da herniorrafia videocirúrgica são a utilização de anestesia geral pela maioria dos cirurgiões e o custo mais elevado, quando se utilizam clampeadores e outros materiais descartáveis. Pacientes que não podem tolerar a anestesia geral ou que apresentam várias cirurgias prévias em abdome inferior não devem ser submetidos à herniorrafia laparoscópica. Apesar da maior dificuldade técnica, o procedimento laparoscópico totalmente extraperitoneal é a herniorrafia videocirúrgica (laparoscópica), mais utilizada, atualmente, em razão de seus menores índices de complicações e recorrência.

Técnica laparoscópica transabdominal pré-peritoneal (TAPP) Após a realização de pneumoperitônio, os trocartes são colocados dentro da cavidade abdominal. O peritônio é incisado superiormente ao assoalho inguinal, de modo a produzir um retalho de peritônio. A dissecção e a fixação da tela são realizadas no espaço pré-peritoneal. O saco herniário é dissecado e reduzido, como mencionado na técnica laparoscópica anterior. A tela é posicionada e fixada no ligamento de Cooper e ao lado interno do tendão conjunto, não colocando suturas lateralmente aos vasos epigástricos. Finalmente, o retalho do peritônio é colocado em sua posição inicial, de modo a cobrir totalmente a tela e evitar aderências e erosões da tela a alças intestinais. Relatos atuais demonstram bons resultados com baixas taxas de recidiva.

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Técnica laparoscópica totalmente extraperitoneal (TEP) Apesar da maior dificuldade técnica, a técnica totalmente extraperitoneal (TEP) é a herniorrafia videocirúrgica (laparoscópica) mais utilizada atualmente. Essa operação inicia-se com uma pequena incisão na bainha anterior do músculo reto do abdome, na altura ou pouco abaixo do umbigo. Afastando-se o músculo reto do abdome, um trocarte rombo é introduzido na bainha

do músculo, sobre a aponeurose posterior, paralelo à bainha, em direção ao púbis. A partir da linha arqueada de Douglas, o trocarte penetra diretamente no espaço pré-peritoneal, e a dissecção romba ou por meio de um balão dissector é efetivada. Posteriormente, o gás é insuflado nessa região pré-peritoneal dissecada, permitindo a introdução dos trocartes auxiliares e a identificação das estruturas do orifício miopectíneo. A colocação e a fixação da prótese podem ser semelhantes àquelas utilizadas pela técnica transabdominal.

Comparação entre as técnicas laparoscópicas TAPP versus TEP Vantagens da TAPP Permite o rápido e fácil diagnóstico de “hérnia contralateral” (não diagnosticada no pré-operatório). Mais fácil reconhecimento dos elementos anatômicos. Menor risco de conversão. Menor risco de lesões vasculares.

Vantagens da TEP Não viola a cavidade peritoneal. Menor risco de lesões viscerais. Menor risco de obstrução intestinal e de hérnias nas incisões dos trocartes. Realização mais suscetível quando realizada com anestesia locorregional . Na maioria dos casos não precisa fixar a prótese.

Tabela 10.7

Complicações cirúrgicas para correção das hérnias inguinais Testículos: orquite isquêmica e atrofia testicular são as duas possíveis complicações que acometem o testículo, após herniorrafias inguinais. Apresentam-se como dor, edema e endurecimento do testículo associado a febre baixa. Essa condição pode progredir para atrofia testicular. A fisiopatologia da orquite isquêmica, provavelmente, tem início com a congestão venosa intensa dentro do testículo, secundária à trombose das veias do cordão espermático (veias pampiniformes). Vaso deferente: trauma no vaso deferente pode ser por transecção ou obstrução. A transecção, geralmente, ocorre em reparos abertos, principalmente nas hérnias recidivadas. A obstrução pode ocorrer pelo pinçamento excessivo causando fibrose de intensidade variada no lúmen do vaso. Hidrocele: é uma complicação pouco comum das operações para correção de hérnias inguinais. Provavelmente, está relacionada à esqueletização do cordão espermático e dissecção excessiva do saco herniário e do ânulo inguinal interno. Além disso, a persistência da parte proximal do saco herniário indireto pode ser um fator predisponente. Seromas: na região inguinal são raramente de relevância clínica. Entretanto, com a introdução das próteses, há uma tendência maior à formação de seromas. Vasculares: lesões da veia femoral podem ser causadas por suturas próximas à parede ante-

rior da veia, ou por compressão da veia femoral por uma sutura colocada muito lateralmente, próxima ao ligamento de Cooper. A lesão da artéria femoral pode acontecer durante a reconstrução da parede posterior, próximo ao anel inguinal profundo; neste local a artéria femoral se situa 1 a 1,5 cm abaixo da fáscia transversal. Bexiga: a bexiga é posterior e medial à parede inguinal posterior e pode estar aderida ou “deslizar” em uma hérnia direta ou femoral. Além disso, retenção urinária, principalmente, após anestesias locorregionais, é uma complicação comum das herniorrafias inguinais. Intestinos: nos casos de encarceramento ou estrangulamento da hérnia há envolvimento direto do intestino, necessitando de inspeção rigorosa e, até mesmo, ressecção de alças em alguns casos. Indiretamente, pode haver laceração ou até ruptura de uma alça na presença de hérnia deslizante. Infecção: pode complicar todos os tipos de cirurgia. As mulheres têm maior índice de infecção que os homens. Hérnias encarceradas, recorrentes, umbilicais e femorais também apresentam maiores taxas de infecção, respectivamente 7,8%, 10,8%, 5,3% e 7,7%. A presença de prótese também aumenta os índices de infecção. A presença de infecção não exige necessariamente a retirada da prótese, a não ser que esta se encontre mergulhada em um abscesso ou banhada por secreção purulenta. Infecções tardias também podem acontecer quando houver próteses, até meses ou anos, após o implante.

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10 Hérnias Lesões de nervo: são infrequentes. Os nervos mais atingidos durante o reparo aberto da hérnia são o ilioinguinal, ramo genital e genitofemoral e íleohipogástrico. No reparo laparoscópico, os nervos cutâneo femoral lateral e genitofemoral são afetados com mais frequência. A dor inguinal crônica ou inguinodinia pode ser neurálgica ou neuropática. A neuralgia é caracterizada por hiperestesia sobre o dermátomo, com dor intensa sobre um neuroma ou nervo que foi incluído em uma sutura ou sob a tela. Se não houver resposta ao tratamento clínico, deve ser realizada a exploração cirúrgica com secção dos três nervos da região inguinal. A dor neuropática é caracterizada por um período inicial de anestesia e posterior hiperestesia da região e dor paroxística. Recidiva: permanece como a complicação mais comum da cirurgia para hérnias inguinais. A recidiva é elevada para as técnicas que não usam prótese, variando de 2,3% a 20% para hérnias inguinais e de 11,8% a 75% para hérnias femorais. A recidiva é bem menor com os procedimentos que usam tela (técnica sem tensão na sutura), de 1% a 2%.

Complicações da correção laparoscópica As complicações encontradas na herniorrafia laparoscópica abdominal são semelhantes às encontradas na experiência com cirurgia a céu aberto, a saber, infecção de ferida e formação de seroma. É comum o achado de enduração no orifício de entrada dos trocartes e foi observado em todos os pacientes em um estudo. Em geral, esta enduração cede completamente no prazo de 6 a 8 semanas. As infecções de ferida são muito raras, com incidência aproximada de 3%. Os seromas pós-operatórios foram raros, com incidência aproximada de 6%. Esta incidência pode ser mais minimizada se o saco herniário não for excisado. No entanto, se surgir um seroma, devemos evitar a tentativa de aspirar, pois este procedimento aumenta o risco de infecção e não acelera a resolução. Também há relatos de lesão intestinal acidental que ocorrem durante a retirada de aderências ou como consequência de uma lesão térmica da transmissão da corrente do eletrocautério. Consequentemente, devemos dar ênfase ao uso limitado do eletrocautério durante a dissecção e a lise das aderências.

Comparação entre correção laparoscópica e a céu aberto A comparação entre a herniorrafia laparoscópica e os controles realizados a céu aberto demonstrou que a abordagem laparoscópica é pelo menos tão eficaz quanto à abordagem a céu aberto no que diz respeito à infecção de ferida (12% vs. 3%), formação de seroma (14% vs. 6%) e taxa de recorrência (10% vs. 3%).

Materiais protéticos para herniorrafia Apesar das preocupações iniciais sobre possível rejeição e infecção resultantes do uso de próteses, a evidência de que hernioplastias “livres de tensão” usando um biomaterial têm uma taxa reduzida de recidivas e menores taxas de complicações, tornou esta conduta, atualmente, uma decisão sem conflitos.Telas simples e duplas de diferentes materiais passaram a ser uma preocupação do cirurgião. Materiais como: prolene, polipropileno, politetrafluoretileno, poliéster trançado, passaram a fazer parte dos materiais a serem incluídos na síntese cirúrgica.

Figura 10.23 Eletromicrografia de malha de polipropileno trançada monofilamentar (Marlex).

Taxa de recorrência da correção laparoscópica Aproximadamente 3%. No entanto, assim como na correção das cirurgias a céu aberto, a real incidência da recorrência só será evidente depois que dispusermos de um acompanhamento a longo tempo.

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Figura 10.24 Eletromicrografia da malha de Surgipro.

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Figura 10.25 Eletromicrografia da malha de Trelex.

Figura 10.26 Eletromicrografia da malha Atrium.

Figura 10.29 Visão macroscópica de placa de Gore Tex de politetrafluoroetileno expandida.

Figura 10.30 Eletromicrografia da malha de poliéster trançada (Mersilene).

Critérios para biomateriais

Figura 10.27 Eletromicrografia da malha de Prolene.

Biomateriais usados no reparo de hérnia não só têm de satisfazer estes critérios na maior extensão possível, como também devem ser fáceis de manusear. Estudos de próteses usadas em reparos de parede abdominal, geralmente, focalizaram-se no desenvolvimento de aderências, hérnia recorrente, infecção, formação de seroma, crescimento interno de tecido associado a seu uso, à força dos materiais e às várias técnicas para implantá-los.

Tela de polipropileno (PPM) A malha de polipropileno tem sido usada em reparos abertos convencionais de hérnia há mais de 30 anos, com resultados geralmente bons. O material satisfaz muitos dos critérios de Cumberland e Scales e é fácil de manusear. As taxas relatadas de recidiva depois da implantação de PPM foram inferiores àquelas após o fechamento primário, porém, a PPM foi associada a várias complicações sérias, especialmente quando usada em reparos ventrais. Estes incluíram sepse de ferida, fístula intestinal, erosão em órgãos intra-abdominais e exteriorização da tela. Figura 10.28 Visão macroscópica da malha de Composix. Note as duas superfícies de materiais diferentes.

Muitas destas complicações se desenvolveram porque a PPM tende a evocar uma reação intensa, inflamatória, de corpo estranho, que no final das contas resulta no intestino ficando densamente aderido

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10 Hérnias ao material. Estas aderências são irregulares e desorganizadas, tornando o PPM especialmente difícil de remover, caso seja necessário. Vários investigadores aconselham que a PPM não seja usada em reparos de hérnia nos quais o material protético deva ser colocado diretamente sobre as vísceras, o que pode ser frequentemente necessário na hernioplastia ventral. A víscera também é um local exigido no reparo intraperitoneal laparoscópico com malha de hérnia inguinal ou de hérnia ventral. Um relato avaliando Marlex, Dexon (Davis & Geck, Wayne, NJ) e Gore-Tex defendeu o uso deste último material no fechamento temporário da parede abdominal no paciente traumatizado. Nesse estudo, três dos quatro pacientes com um implante de Marlex desenvolveram uma fístula intestinal. Outros estudos não encontraram nenhuma diferença estatística na formação de aderência entre Prolene, E-PTFE ou Marlex em modelos suínos. Critérios para biocompatibilidade de material protético O biomaterial ideal deve ter as seguintes características: Quimicamente inerte. Não carcinogênico. Resistente a tensões mecânicas. Capaz de ser fabricado na forma necessária. Capaz de ser esterilizado. O biomaterial ideal não deve: Provocar uma reação inflamatória ou de corpo estranho. Produzir alergia ou hipersensibilidade. Ser modificado fisicamente por líquidos teciduais.

Tabela 10.8 Atuais produtos de malha de polipropileno Marlex Trelex Atrium Surgipro Prolene Composix

Tabela 10.9

O uso de polipropileno como prótese no reparo da parede abdominal tem ampla base científica. Na realidade, atualmente, é o tipo de material mais utilizado mundialmente. O reparo livre de tensão, aberto, provou ser um excelente material para reparo de hérnias. O desenvolvimento de intensa formação de tecido cicatricial é um apelo para muitos cirurgiões. Isto levou ao reparo laparoscópico dos defeitos do abdome. Este material tem sido usado no reparo do assoalho inguinal, da superfície ventral do abdome e de vários outros locais por muitos anos, tanto com a abordagem aberta quanto com o método laparoscópico. Em ambas as técnicas, a taxa de recidivas é baixa e a taxa de complicações aceitável. O desenvolvimento de complicações severas pelo polipropileno é, felizmente, muito inco-

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mum. O desenvolvimento de uma infecção, embora infrequente, é tratado mais facilmente do que com E-PTFE e comumente não necessita da remoção do próprio material da malha. Foi sugerido que os seromas seriam menos prováveis depois de reparos com PPM do que aqueles em que foram utilizados outros materiais. Da mesma forma, há evidências de que o selamento da cavidade peritoneal acontece dentro de 12 horas, sendo usada ou não uma tela, e que nenhuma drenagem deve ser possível depois desse tempo.

Politetrafluoroetileno expandido (E-PTFE) As vantagens da E-PTFE em reparos de hérnia incluem sua inércia, força, baixa taxa de formação de aderências, características do crescimento interno de tecido, baixa taxa de infecção, e a suavidade e flexibilidade que muitos cirurgiões acreditam tornar mais fácil de controlar que outros biomateriais. Ao contrário de outros materiais, a E-PTFE não é macroporosa, portanto, permite a visualização de qualquer estrutura atrás dela. Estudos clínicos do uso de E-PTFE em enxerto vascular estabeleceram que o material seja inerte e biocompatível. A força material e a capacidade de reter uma sutura da E-PTFE foram avaliadas em testes mecânicos e estudos em animais e constatou-se ser maior ou igual ao de outros materiais protéticos usados no reparo de hérnia. Ao contrário da PPM, a E-PTFE produz apenas uma reação inflamatória mínima nos tecidos circunvizinhos, com pequena resposta de corpo estranho. Próteses de politetrafluoroetileno expandidas para reparos de hérnia estão agora disponíveis em seis formas. A placa de tecidos moles Gore-Tex é uma folha porosa lisa de E-PTFE. O biomaterial Gore-Tex Mycro-Mesh tem macroporos visíveis a olho nu, que são projetados para acelerar o crescimento interno de tecido. Este material também possui microporos com aproximadamente 22 µm de diâmetro para permitir a penetração celular e de colágeno. A adição do macroporos a este material não resulta em um aumento na resistência à tração do tecido cicatricial pós-implante sobre a PPM. Ela também não parece aumentar as aderências subsequentes que acontecem no processo de cicatrização. Uma forma de Gore-Tex MycroMesh com macroporos ainda maiores, facilita a visualização de tecidos e estruturas embaixo do material durante reparos inguinais laparoscópicos. O biomaterial Gore-Tex DualMesh tem duas superfícies: uma é muito lisa (microporos < 3 µm de diâmetro), e a outra é semelhante à placa de tecidos moles de Gore-Tex (microporos aproximadamente iguais a 22 µm). O DualMesh é projetado para ser implantado com a superfície lisa contra o tecido ou vísceras às quais uma mínima aderência

Clínica Cirúrgica | Cirurgia Geral tecidual é desejada, e a outra contra a superfície onde a incorporação de tecido é desejada. Há duas escolhas estruturais do produto Gore-Tex DualMesh. Um é uma folha sólida e o outro é perfurado para permitir maior incorporação de tecido. Uma recente inovação nos produtos supracitados foi a incorporação de prata e clorexidine ao E-PTFE. A adição destes agentes resulta em uma cor marrom-clara em lugar do branco do E-PTFE. Os dois produtos têm ação antimicrobiana que objetiva reduzir o risco de infecção quando estes produtos forem usados. Estudos clínicos não encontraram qualquer evidência de efeito colateral pelo uso destes biomateriais saturados com antimicrobiano. Dados clínicos, em longo prazo, não estão disponíveis para avaliar qualquer benefício percebido na adição de um agente antimicrobiano a estes produtos. Produtos de PTFE expandido atuais Placa de tecidos moles MycroMesh

Malhas em tampão e em placa Durante os últimos anos, a proliferação do reparo em tampão e em placa de hérnias inguinais e ventrais foi proeminente. Em cada um destes tipos de reparo o biomaterial é uma textura de polipropileno. Este material é configurado em várias formas pelo fabricante (Perfix, C.R. Bard) ou modelado pelo defeito, enquanto o material é inserido (Atrium). Cada reparo confia no conceito livre de tensão porque um material de placa é usado em frente (Perfix, Atrium) ou atrás (Kugel, Surgical Sense, Arlington, TX) da musculatura da parede abdominal. O Prolene Hernia System coloca uma placa na frente e atrás da parede muscular. Produtos de malha em tampão/placa Tampão Prefix Placa Kugal Prolene Hernia System Tampão e Placa de malha de Atrium

Tabela 10.11

MycroMesh Plus DualMesh DualMesh Plus DualMesh com orifícios

Tabela 10.10 PTFE, politetrafluoroetileno.

Tela de fibra de poliéster A tela de fibra de poliéster trançada é usada, principalmente, na França em hernioplastias incisionais abertas, nas quais uma grande prótese é inserida entre os músculos abdominais e o peritônio (cirurgia de Stoppa). A prótese estende-se além das bordas do defeito e é mantida em posição, inicialmente, pela pressão intra-abdominal e depois por meio de crescimento interno fibroso. Cirurgiões que executam frequentemente estes procedimentos preferem uma prótese de poliéster em razão da sua flexibilidade, que permite moldar-se livremente ao saco visceral, sua textura granulada que permite agarrar-se ao peritônio e sua capacidade para induzir uma resposta fibroblástica rápida para assegurar sua fixação. Como o biomaterial perfeito ainda está por ser descoberto, os esforços continuam para desenvolver uma prótese que satisfaça as metas do cirurgião e do paciente. Este material asseguraria uma incorporação de tecido significativa, contudo limitaria o desenvolvimento de respostas teciduais anormais como aderências. A nova tela Composix representa a última tentativa de atingir essa meta. Recentes relatos comentam os primeiros resultados experimentais de uma tela impregnada por gelatina fluoropassivada, a TMS 2, uma estrutura de metano policarbonato coberta em um lado com elastômero de silicone e um composto de PPM impregnado com folhas de silastic vulcanizadas.

Figura 10.31 Visão macroscópica do sistema de tampão e placa Prefix.

Figura 10.32 Placas de hérnia Kugel.

Figura 10.33 Prolene Hernia System. Esta é uma tela de polipropileno em camada dupla interconectada por uma peça de material.

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10 Hérnias Alguns relatos de acompanhamento têm mostrado bons resultados em curto prazo. Os resultados em longo prazo destes procedimentos relativamente novos são desconhecidos, particularmente os procedimentos que são executados em grande número pelo grupo maior de cirurgiões menos experientes. Adicionalmente, complicações em longo prazo, como erosão, fistulização ou encolhimento do material, que se sabe ocorrer com o polipropileno, podem tornar-se evidentes no futuro.

Telas absorvíveis Embora as telas absorvíveis não sejam úteis como próteses permanentes no reparo de hérnias de parede abdominal, elas têm um papel para proporcionar o fechamento temporário de grandes defeitos, contaminados. HÉRNIA INGUINAL Estrangulada

Sintomática

Assintomática/Oligossintomática

Cirurgia de emergência Reparo tecidual de risco de infecção ↑

Cirurgia eletiva

Unilateral primária

Bilateral primária

Reparo com tela: Lichtenstein ou endoscópico

Considerar observação

Recorrente

Reparo com tela: endoscópico ou Lichtenstein

Após cirurgia por via anterior

Após cirurgia por via posterior

Reparo com tela: endocópico ou aberto via posterior

Reparo com tela: Lichtenstein

Em qualquer situação, considerar cirurgia endoscópica se há proficiência por parte do cirurgião

Figura 10.34

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Reforçando o aprendizado Você encontrará nos próximos capítulos, questões comentadas e atualizadas dos últimos concursos de Residência Médica. Leia cada questão com muita atenção e aproveite ao máximo os comentários. Se necessário, retorne ao texto de sua apostila. Sugerimos que você utilize esta área de treinamento fazendo sua autoavaliação a cada 10 (dez) questões. Dessa forma, você poderá traçar um perfil de rendimento ao final de cada treinamento e obter um diagnóstico preciso de seu desempenho. Estude! E deixe para responder as questões após domínio dos temas. Fazê-las imediatamente pode causar falsa impressão. O aprendizado da Medicina exige entusiasmo, persistência e dedicação. Não há fórmula mágica. Renove suas energias e se mantenha cronicamente entusiasmado. Boa sorte! Você será Residente em 2019! Atenciosamente, Equipe SJT

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QUESTÕES PARA TREINAMENTO Pré-operatório

PUC-PR – 2017 Paciente adulto, com menos de 40 anos e sem comorbidades, será submetido a um procedimento cirúrgico sem risco de sangramento. Com relação à avaliação pré-operatória, assinale a alternativa CORRETA: a) é necessário solicitar eletrocardiograma, radiografia de tórax, ureia e creatinina, glicemia e hemograma b) é necessário solicitar eletrocardiograma e radiografia de tórax c) é necessário solicitar ureia e creatinina, glicemia e hemograma d) é necessário solicitar eletrocardiograma, radiografia de tórax, ureia e creatinina, glicemia e hemograma e coagulograma e) não é necessário fazer exame algum pré-operatório PSU-CE – 2017 Mulher de 64 anos, diabética, em uso de metformina, 1 comprimido (850 mg) 2 vezes ao dia, às refeições. Internou-se para realização de colecistectomia videolaparoscópica, agendada para 14 horas. Não apresenta outras comorbidades. Os exames pré-operatórios mostram glicemia em jejum 118 mg/dL, hemoglobina glicada 6,8%, demais exames normais. Diante do exposto, em relação ao diabetes, qual a conduta recomendada para essa paciente, no dia da cirurgia? a) suspender o uso da metformina

b) substituir a metformina por sulfonilureia c) administrar insulina regular pela manhã e soro glicosado d) administrar insulina de longa duração no período da manhã

AMP – Clínica Cirúrgica – 2016 Paciente masculino, 60 anos, renal crônico, hemodialítico, em pré-operatório para correção de hérnia umbilical e colocação de cateter para diálise peritoneal. Sem outras comorbidades e sem alterações significativas no exame físico. Assinale a alternativa que contenha medida a ser realizada para este paciente no pré ou no perioperatório. a) aumento da hidratação no pré-operatório com intuito de correção da hiponatremia b) solicitação de radiografia de tórax, exame de urina e análise dos eletrólitos urinários c) correção com bicarbonato de sódio dos quadros de acidose metabólica associados a hipoperfusão d) realização de hemodiálise antes da operação para equilibrar seu volume intravascular e controlar o nível de potássio e) a anemia quando presente é de caráter conservado, não sendo necessário tratamento específico pois sua correção é realizada durante a hemodiálise pré-operatória AMP – Clínica Cirúrgica – 2016 Paciente masculino 60 anos, em avaliação pré-operatória de artroplastia de joelho.

Cirurgia geral | Questões para treinamento

Ex-tabagista, apresentando atualmente, bronquite crônica em uso de terapia broncodilatadora. Analise as medidas abaixo e assinale aquelas que podem diminuir as complicações pulmonares no período pós-operatório deste paciente.

I. Uso de anestesia peridural. II. Terapia continuada com broncodilatador no período perioperatório. III. Fisioterapia pré e pós-operatória. IV. Uso de antibioticoterapia de amplo espectro. Estão CORRETAS: a) I e III apenas b) III e IV apenas c) I, II e III apenas d) I, III e IV apenas e) todas estão corretas AMRIGS – Clínica Cirúrgica – 2016 Em relação ao manejo das medicações de uso contínuo pelos pacientes no período pré-operatório, é CORRETO afirmar que: a) hipoglicemiantes orais devem ser administrados em dose reduzida (metade) no dia da cirurgia b) warfarin deve ser suspenso de 7 a 10 dias antes da cirurgia, em todos os casos c) medicações para a asma devem ser suspensas 2 dias antes da cirurgia d) aspirina deve ser sempre suspensa 7 dias antes da cirurgia e) estatinas devem ser continuadas mesmo no dia da cirurgia AMRIGS – Clínica Cirúrgica – 2016 Paciente de 50 anos, feminina, sem comorbidades, vai ser submetida a uma colecistectomia videolaparoscópica por colelitíase. Que exame(s) deveria(m) ser solicitado(s), entre outros, com vistas a avaliação pré-operatória? a) hemograma e glicose de jejum b) ecocardiograma c) antígeno carcinoembriônico d) polissonografia e) colesterol e triglicerídeos AMRIGS – Clínica Cirúrgica – 2016 NÃO é considerada cirurgia de risco cardíaco intermediário (1-5%): a) endarterectomia de carótida b) cirurgia intraperitoneal c) cirurgia de próstata d) cirurgia de mama e) cirurgia ortopédica

HAC – Clínica Cirúrgica – 2016 Segundo a classificação da Sociedade Americana de Anestesistas (ASA). Um paciente em pré-operatório que apresenta risco ASA III é: a) paciente com doença sistêmica moderada b) paciente com doença que o deixa incapacitado e que é uma ameaça constante à vida c) paciente com doença sistêmica grave que limita atividades, mas não o deixa incapacitado d) paciente normal e saudável e) paciente moribundo, que não tem expectativa de vida de 24h com ou sem operação. HAC – Clínica Cirúrgica – 2016 Com relação à transfusão de plaquetas. Assinale a alternativa CORRETA: a) indicada para contagem de plaquetas recente < 30000/mm³ b) após transfusão o número de plaquetas aumenta no mínimo 50000 mm³ c) indicada em caso de hipotermia com sangramento d) transfusões repetidas nunca alteram resposta a transfusão e) indicada profilaticamente em cirurgias de grande porte em paciente com leucemia com 50.000 plaquetas/mm³

HAC – Clínica Cirúrgica – 2016 10. Sobre os fios utilizados para sutura, pode-se afirmar que: a) o fio de poliglactina 910 (vicryl) é totalmente absorvido num prazo máximo de 45 dias da sutura na aponeurose da parede abdominal b) o fio de seda é um fio de absorção lenta, estando ainda intacto após 6 meses de seu uso em suturas intestinais c) fio de polidioxanona (PDS) tem sua absorção iniciada após 90 dias e é completamente absorvido após 6 meses d) o fio de algodão tem mais resistência e menor tendência a floculação quando comparado ao fio de seda e) o fio de Nylon é o fio mais utilizado para suturas da pele por ser multifilamentar, o que confere resistência a grandes tensões INCA – Clínica Cirúrgica – 2016 11. O paciente com cirrose pode ser avaliado utilizando-se a classificação de Child-Pugh, que estratifica o risco cirúrgico de acordo com, EXCETO: a) níveis alterados de albumina b) níveis alterados de bilirrubina c) grau de ascite d) níveis alterados de fosfatase alcalina SJT Residência Médica

1 Pré-operatório PUC-PR – Clínica Cirúrgica – 2016 12. Já se foram os tempos em que o cirurgião se restringia aos aspectos técnicos apenas do ato operatório. Hoje, um bom cirurgião deve estar envolvido em todas as fases relacionadas à cirurgia. Em relação ao pré, per e pós-operatório, assinale a alternativa CORRETA. a) a tricotomia, quando possível, deve ser feita em ambiente domiciliar pelo próprio paciente, 24 horas antes do ato operatório. Essa técnica reduz o ingresso de micro-organismos no sítio cirúrgico, reduzindo, assim, o risco de desenvolvimento de infecções da ferida operatória b) paciente ASA II é o paciente que apresenta distúrbio sistêmico de grau leve, como consequência do processo que motivou a operação ou de doenças associadas. Ou seja, alteração sistêmica leve ou moderada relacionada com patologia cirúrgica ou enfermidade geral c) embolia gasosa é uma complicação grave no pós-operatório. O quadro clínico simula uma embolia pulmonar e pode ocorrer nas infusões venosas com frascos de vidro, principalmente se sob pressão. Uma das medidas de profilaxia é, ao introduzir ou retirar cateteres na veia cava superior, fazer essa retirada com o paciente na posição sentada d) a colecistite aguda alitiásica representa cerca de 5 a 10% do total das colecistites. Ocorre com menos frequência em pacientes traumatizados e sua incidência é maior em pacientes jovens, do sexo feminino e com uma taxa de mortalidade menos elevada e) nos pacientes submetidos à raquianestesia existe uma vasoconstrição na região anestesiada e um consequente aumento relativo da volemia, que causa, em geral, picos hipertensivos logo após a indução anestésica. UERJ – Clínica Cirúrgica – 2016 13. O manejo perioperatório do paciente diabético é fundamental para um bom resultado da cirurgia. Em relação a um paciente com diabetes tipo 2, é CORRETO afirmar que: a) a metformina deve ser suspensa pelo menos 24 horas antes da cirurgia b) a insulina regular deve ser substituída por insulina NPH na véspera da cirurgia c) está contraindicado o uso de soluções com glicose na reposição volêmica durante o pós-operatório d) deve-se aplicar, na manhã do dia da cirurgia, o dobro da dose habitual de insulina regular para prevenção de hiperglicemia durante a cirurgia SJT Residência Médica

UERJ – Clínica Cirúrgica – 2016 14. O envelhecimento da população tem aumentado o número de pacientes com idade elevada que precisam ser submetidos a um procedimento cirúrgico. Entre as alterações fisiológicas identificadas nesse grupo, encontra-se o aumento no(a): a) dependência da pré-carga para manutenção do débito cardíaco b) resposta ventilatória à hipoxemia c) fluxo sanguíneo renal d) número de miócitos UERJ – Clínica Cirúrgica – 2016 15. Mulher de 57 anos, com diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico e em uso crônico de prednisona 30 mg/d, foi diagnosticada com quadro de adenocarcinoma em antro gástrico. No período perioperatório, essa paciente deverá receber: a) dose habitual de corticosteroides b) 60 mg de prednisona na manhã do dia da cirurgia c) 50 mg de dexametasona nas primeiras 24h de pós-operatório d) reposição venosa de hidrocortisona no ato anestésico e nas primeiras 72h de pós-operatório UFG – Clínica Cirúrgica – 2016 16. É uma das medidas preconizadas pelo protocolo ERAS – Enhence Recovery After Surgery: a) ingestão de carboidrato até duas horas antes da cirurgia b) analgesia com opioide c) sonda nasoenteral para alimentação precoce d) hidratação generosa UFRN – Clínica Cirúrgica – 2016 17. É imprescindível ao cirurgião o pleno conhecimento sobre as características dos fios cirúrgicos, tais como força tênsil, capacidade e tempo médio de absorção, coeficiente de atrito e construção filamentar (monofilamento ou polifilamento). São considerados fios absorvíveis: a) ácido poliglicólico e seda b) ácido poliglicólico e polidioxanona c) polipropileno e categute cromado d) polidioxanona e seda UNAERP – Clínica Cirúrgica – 2016 18. A efetividade da profilaxia antibiótica sistêmica em pacientes cirúrgicos depende principalmente de uso de antibiótico a) em múltiplas doses, por um curto período b) bactericida

Cirurgia geral | Questões para treinamento c) de largo espectro d) antes da cirurgia, na indução anestésica e) no pós-operatório imediato UNESP – Clínica Cirúrgica – 2016 19. Com relação à antibioticoterapia profilática em cirurgias eletivas de hemorroidectomia, assinale a alternativa CORRETA. a) não está indicada antibioticoterapia profilática, mas sim terapêutica por trata-se de cirurgia contaminada b) antibioticoterapia profilática por 24 horas c) dose única de antibiótico que deve ser administrada na indução anestésica d) não é necessário antibioticoterapia profilática e nem terapêutica UNAERP – Clínica Cirúrgica – 2015 20. Qual das seguintes é uma das variáveis do escore MELD (modelo para doença hepática terminal)? a) creatinina b) idade c) grau de encefalopatia d) causa da insuficiência e) sangramento digestivo UNICAMP – Clínica Cirúrgica – 2015 21. Em relação aos índices de gravidade de pacientes cirúrgicos, assinale a alternativa CORRETA: a) são definidos como uma classificação numérica relacionada a determinadas características apresentadas pelos pacientes e não proporcionam meios para avaliar as probabilidades de mortalidade b) os índices de gravidade Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) e o Simplified Acute Physiological Score (SAPS) devem ser utilizados após 48 horas de internação c) em pacientes submetidos à cirurgia eletiva o melhor índice de gravidade é o Injury Severity Score (ISS) d) para descrever a disfunção orgânica dos pacientes cirúrgicos é indicado o uso do Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2015 22. Qual a diretriz atual para a solicitação de exames subsidiários de rotina para avaliação pré-anestésica de um indivíduo hígido de 40 anos de idade para correção eletiva de hérnia inguinal unilateral por técnica convencional (não videolaparoscópica)? a) hematócrito ou hemoglobina, glicemia e eletrocardiograma b) hematócrito ou hemoglobina, glicemia, eletrocardiograma e creatinina

c) hematócrito ou hemoglobina, glicemia, eletrocardiograma, creatinina e radiografia de tórax d) apenas hematócrito ou hemoglobina e) nenhum exame de rotina

IAMSPE – Clínica Cirúrgica – 2015 23. ‘Sobre o jejum prolongado no paciente cirúrgico, assinale a alternativa CORRETA. a) as alterações endócrinas metabólicas não são encontradas para um jejum até 12h no pré-operatório b) o paciente pode apresentar diminuição do metabolismo de drogas anestésicas, dificultando a anestesia c) o paciente pode apresentar aumento de insulina e glucagon d) o paciente apresenta diminuição do tempo de internação hospitalar, pois reduz o risco de broncoaspiração quanto maior o tempo de jejum em todas as cirurgias e) encontram-se lipólise, glicogenólise, proteólise e resistência insulínica, processo semelhante às alterações do trauma IAMSPE – Clínica Cirúrgica – 2015 24. Paciente de 62 anos, com câncer gástrico não obstrutivo, tem indicação de gastrectomia total (com possibilidade de ressecção total curativa). Está com hiporexia, porém sem vômitos, ingerindo dieta com baixo teor calórico (< 60% do VCT) há 2 semanas. Apresenta perda de peso de 8 kg em 5 meses. Tem 1,70 m, peso habitual = 78 kg, peso atual = 70 kg, IMC atual = 24,2 kg/m². Apresenta albumina sérica de 3,8 g/dl e hematócrito de 37%. Na avaliação nutricional pré-operatória, pode-se inferir que este paciente está:

I. nutrido, apesar da perda de peso, pois o IMC está normal. II. nutrido, pois a albumina sérica está normal. III. desnutrido pelo parâmetro de IMC para idoso. IV. desnutrido, pois tem perda de peso > 10%. É CORRETO o que está contido em: a) I, apenas b) II, apenas c) III, apenas d) IV, apenas e) I e II, apenas

IAMSPE – Clínica Cirúrgica – 2015 25. Sobre a prescrição de dieta enteral para os pacientes gravemente enfermos, assinale a alternativa CORRETA. SJT Residência Médica

1 Pré-operatório a) suplementação enteral deve ser realizada naqueles que não têm a ingestão calórica adequada b) os dados antropométricos e as dosagens séricas de albumina e pré-albumina são melhores para avaliar o estado nutricional do que a história de perda de peso e a ingesta calórica prévias c) deve ocorrer no máximo até 7 dias nos pacientes eutróficos e desnutridos leves d) o uso de noradrenalina ou dopamina deve retardar o início do suporte nutricional enteral e) só deve ser realizada após a ausculta dos ruídos hidroaéreos peristálticos ou a eliminação de flatos ou fezes Santa Casa-BH – Clínica Cirúrgica – 2015 26. A Nutrição Parenteral – NP –, é indicada nos casos clínicos a seguir, EXCETO: a) em pacientes com sangramento gastrointestinal com necessidade de repouso prolongado do trânsito digestivo b) em pacientes submetidos a cirurgias extensas com previsão de íleo prolongado por mais de 5 a 7 dias c) em pacientes com diarreia grave por má absorção

d) em pacientes com instabilidade hemodinâmica Santa Casa-BH – Clínica Cirúrgica – 2015 27. São testes laboratoriais aconselháveis para a identificação de alterações metabólicas, em pacientes estáveis em uso de Nutrição Parenteral – NP, EXCETO: a) eletrólitos: Na+, K+, Cl-, CO2, Mg++, Ca++, Cr, com controle de uma a duas vezes por semana b) hemograma com plaquetas e leucometria, uma vez por semana c) triglicérides plasmáticos, uma vez por semana d) triglicérides plasmáticos e proteína visceral transferrina ou pré-albumina uma vez por semana

Santa Casa-BH – Clínica Cirúrgica – 2015 29. Em relação à antibioticoprofilaxia e antibioticoterapia, assinale a alternativa INCORRETA. a) cirurgias limpas não requerem antibioticoprofilaxia, exceto quando se utilizam próteses b) cirurgias potencialmente contaminadas devem ser abordadas por antibioticoprofilaxia c) cirurgias infectadas são cirurgias realizadas em tecidos com quadro infeccioso previamente instalado d) cirurgias infectadas têm como indicação a antibioticoprofilaxia, independente do sítio cirúrgico Santa Casa-BH – Clínica Cirúrgica – 2015 30. Quanto à prevenção do tromboembolismo (TEV e TEP) na cirurgia abdominal, assinale a alternativa INCORRETA. a) pacientes submetidos à cirurgia abdominal, com riscos moderado e alto de TEV, devem receber profilaxia medicamentosa com heparina (HNF ou HBPM) b) pacientes com alto risco de TVP beneficiam-se da profilaxia de longa duração (duas a três semanas após alta hospitalar) com heparina c) pacientes com idades inferiores há 40 anos não necessitam receber profilaxia específica para TEV d) pacientes submetidos a cirurgias videolaparoscópicas com a utilização do pneumoperitônio, mesmo diminuindo o retorno venoso, não aumenta o risco de TEV Santa Casa-BH – Clínica Cirúrgica – 2015 31. PC, 72 anos, masculino, portador de diabetes e hipertensão arterial, com controle regular das patologias de base, sem complicações, independente para as atividades de vida diária e praticante de atividades físicas regulares.

Santa Casa-BH – Clínica Cirúrgica – 2015 28. Referente à antibioticoterapia na prevenção de Infecção do Sítio Cirúrgico – ISC –, assinale a alternativa INCORRETA. a) a ISC é responsável por um terço das infecções relacionadas à assistência à saúde b) o uso profilático de antibióticos é um componente importante no programa de prevenção da ISC c) a primeira dose de antimicrobiano, em antibioticoprofilaxia, deve ser feita 2 horas antes do início da cirurgia d) a antibioticoprofilaxia em cirurgia é definida como a utilização de antimicrobianos em pacientes sem evidência da ISC SJT Residência Médica

Comparece ao setor de emergência com queixa de dor abdominal em hipocôndrio direito, com 24 horas de evolução, em cólica e de forte intensidade, associada à febre, náusea e vômitos. Apresenta melhora parcial da dor após analgesia com escopolamina e dipirona. Ao exame físico encontrado presença de sinal de Murphy. Exames laboratoriais evidenciam leucocitose com desvio para esquerda, PCR elevada, discreta elevação de TGO, TGP, fosfatase alcalina e G-GT. Realizado US de abdômen que evidenciou espessamento de parede de vesícula biliar, vesícula biliar distendida e de tamanho aumentado. Foi realizado tratamento cirúrgico imediato considerando-se tratar-se de paciente idoso e diabético.

Cirurgia geral | Questões para treinamento

Utilizando a classificação do risco anestesiológico proposta pela Sociedade Americana de Anestesiologia, assinale a alternativa que apresenta a classificação de risco cirúrgico desse paciente. a) ASA 1 b) ASA 2 c) ASA 3 d) ASA 4

Santa Casa-BH – Clínica Cirúrgica – 2015 32. No preparo pré-operatório do paciente com icterícia obstrutiva NÃO está indicado. a) administração da vitamina K+ b) antibioticoterapia c) hidratação com solução glicosada d) hiparinização profilática para tromboembolismo Hospital Infantil Varela Santiago – 2015 33. Um paciente de 45 anos do sexo masculino tem hérnia inguinal à direita e será submetido à correção cirúrgica, com tela. Não é hipertenso nem diabético. Não faz uso habitual de nenhuma medicação. Nunca foi internado. Nega outras morbidades. Que exames devem ser solicitados no pré-operatório. a) eletrocardiograma (ECG) b) hemograma e função renal c) hemograma e coagulograma d) hemograma, coagulograma e ECG e) hemograma, coagulograma, ECG e Rx tórax Instituto de Olhos de Goiânia – 2015 34. Um paciente de 70 anos, coronariopata e diabético, em uso diário de Aspirina®, é internado com quadro de colecistite agudalitiásica com indicação de tratamento cirúrgico de urgência. O cirurgião deverá solicitar a reserva do seguinte componente sanguíneo. a) plasma fresco b) sangue total c) plaquetas d) fator VII AMRIGS – Clínica Cirúrgica – 2015 35. Paciente portador de isquemia miocárdica, em tratamento com antiagregante plaquetário, será submetido à colecistectomia videolaparoscópica. Quanto tempo antes do precedimento devemos suspender o uso da medicação? a) 24 horas b) 48 horas c) 7 dias d) 9 dias e) 10 dias

AMRIGS – Clínica Cirúrgica – 2015 36. Alguns eventos aumentam o risco cirúrgico, um dos mais importantes e o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). Quanto tempo geralmente deve-se aguardar, após o IAM, para realizar uma cirurgia eletiva? a) duas a quatro semanas b) quatro a seis semanas c) seis a oito semanas d) oito a dez semanas e) dez a doze semanas AMRIGS – Clínica Cirúrgica – 2015 37. Em 2007, o estudo POISE mostrou os riscos e benefícios do uso do betabloqueador no período perioperatório. Qual o risco destacado por esse estudo? a) aumento do risco de IAM b) aumento do risco de morte cardiovascular c) aumento da mortalidade total d) aumento de paradas cardíacas e) aumento de infarto pulmonar AMRIGS – Clínica Cirúrgica – 2015 38. O teste de subir dois lances de escada e um método prático e barato de avaliar o risco cardiopulmonar para cirurgias não cardíacas de grande porte. A incapacidade de realizar esse teste significa: a) preditor independente de mortalidade perioperatória b) preditor independente de mortalidade pós-operatória c) preditor independente de morbidade pós-operatória d) preditor independente de mortalidade e morbidade perioperatória e) preditor independente de morbidade perioperatória AMRIGS – Clínica Cirúrgica – 2015 39. Qual a função da avaliação pré-operatória no paciente idoso? a) identificar e quantificar as magnitudes das comorbidades e otimizar a condição pré-operatória b) identificar a condição cardiovascular, corrigindo todas as alterações c) identificar e quantificar a condição cardiovascular e respiratória para corrigir as alterações encontradas d) quantificar os níveis de hemoglobina e creatinina, corrigindo esses níveis para os valores normais e) identificar e quantificar as comorbidades para prevenção de complicações pós-operatórias SJT Residência Médica

1 Pré-operatório SURCE – Clínica Cirúrgica – 2015 40. Sra. Joana, de 58 anos, portadora de insuficiência renal crônica oligúrica, realiza diálise três vezes por semana, deverá ser submetida a uma gastrectomia subtotal por adenocarcinoma de antro. No pré-operatório, qual das opções abaixo relacionadas representa o exame que NÃO tem importância na avaliação e preparo dessa paciente? a) sumário de urina b) eletrólitos séricos c) eletrocardiograma d) hemograma completo SURCE – Clínica Cirúrgica – 2015 41. Mulher de 75 anos, portadora de HAS (compensada por uso de três medicações), DM e história de AVC há 3 anos com sequela de hemiplegia à esquerda, deverá ser submetida a colecistectomia por videolaparoscopia eletiva. Segundo a Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA), qual a sua classificação? a) II b) III c) IV d) V SURCE – Clínica Cirúrgica – 2015 42. Sra. Joana, 41 anos, com passado de Trombose Venosa Profunda de membro inferior direito, irá se submeter a histerectomia. Foi programado uso de dispositivos de compressão pneumática no intraoperatório. Na abordagem pré-operatória, qual outro cuidado está mais indicado para essa paciente? a) heparina regular em infusão contínua via intravenosa b) heparina de baixo peso molecular via subcutânea c) implante de filtro de veia cava inferior d) uso de warfarina via oral SURCE – Clínica Cirúrgica – 2015 43. O uso de β-bloqueadores no período pós-operatório tem-se provado valioso na redução do impacto negativo de comorbidades cardíacas em pacientes com fatores de risco de complicações cardíacas. Qual das opções abaixo, por si só, representa uma indicação do uso de β-bloqueador perioperatório? a) cardiopatia isquêmica b) idade > 65 anos c) hipertensão d) tabagismo SJT Residência Médica

SURCE – 2015 44. Paciente de 68 anos, sexo feminino, internada na noite anterior como pré-operatório de uma artroplastia total do joelho direito, a qual deverá ser realizada no dia seguinte. No que diz respeito aos sistemas de segurança exigidos, qual das opções abaixo NÃO faz parte da lista de verificação pré-operatória a ser checada no centro cirúrgico, imediatamente antes da indução anestésica, por toda a equipe cirúrgica? a) revisão da história clínica b) identidade correta do paciente c) posição do paciente, sítio e lado corretos d) disponibilidade de implantes e equipamentos necessários FMABC – Clínica Cirúrgica – 2015 45. Paciente masculino com 54 anos de idade, sob tratamento com warfarina, chega ao Pronto-Socorro vítima de ferimento por arma de fogo no flanco esquerdo. O paciente está pálido e hipotenso e você suspeita de uma lesão esplênica com indicação cirúrgica. Seu INR está em 3,0. De que maneira você poderá converter o estado de hipocoagulabilidade deste paciente com vistas à cirurgia de emergência? a) transfusão de plasma fresco congelado b) vitamina K+ via oral c) vitamina K+ intravenosa d) transfusão de unidades de glóbulos vermelhos UNAERP – Clínica Cirúrgica – 2015 46. Um paciente em tratamento crônico com varfarina apresenta apendicite aguda. A razão normatizada internacional é de 1,4. Qual das seguintes é a conduta mais adequada? a) parar a varfarina, administrar o plasma fresco congelado e prosseguir com a cirurgia b) proceder, imediatamente, à cirurgia sem parar com a varfarina c) parar a varfarina e prosseguir à cirurgia em 8 a 12hs d) parar a varfarina e prosseguir à cirurgia em 24 a 36hs e) proceder à cirurgia parando com uso da varfarina UNIFESP – Clínica Cirúrgica – 2015 47. Qual a diretriz atual sobre ingestão de água, chá, café ou refrigerantes e sucos sem resíduos sólidos no período pré-operatório de pacientes hígidos que serão submetidos a cirurgias eletivas? a) liberado até duas horas antes do início da anestesia b) liberado até quatro horas antes do início da anestesia

Cirurgia geral | Questões para treinamento c) liberado até seis horas antes do início da anestesia d) liberado até oito horas antes do início da anestesia e) liberado até às 22:00 horas da noite que antecede a cirurgia IAMSPE – Clínica Cirúrgica – 2015 48. Em relação ao jejum pré-operatório, assinale a alternativa CORRETA a) o jejum prolongado diminui a resistência insulínica periférica b) o teste para avaliar a resistência à insulina é o Índice de Homa c) o jejum para sólidos deve ser de, no mínimo, 3h d) apesar dos benefícios comprovados da abreviação do jejum, a Sociedade Americana de Anestesiologia não recomenda esta prática e) o jejum para líquidos é de 6h para cirurgia eletiva UFRN – 2015 49. Em pacientes diabéticos bem controlados, a medicação que deve ser suspensa 48 horas antes de cirurgias eletivas de grande porte é: a) insulina regular b) clorpropamida c) rosiglitazone d) insulina NPH UFRN – 2015 50. Ao ser aplicada a lista de verificação de segurança cirúrgica da OMS, no momento antes da incisão cirúrgica, deve-se confirmar se: a) a via aérea do paciente é difícil b) o paciente possui alguma alergia conhecida c) o oxímetro de pulso está em funcionamento d) a profilaxia antimicrobiana foi realizada corretamente UFG – Clínica Cirúrgica – 2015 51. Na profilaxia antimicrobiana em cirurgia, quando a droga de escolha é a Vancomicina, o período correto de início da infusão, antes da incisão na pele, em minutos, é de: a) 20 a 30 b) 30 a 60 c) 60 a 120 d) 90 a 120 UERN – 2015 52. O entendimento da microbiologia das infecções de sítio cirúrgico é importante para guiar a escolha da antibioticoterapia empírica inicial e também para selecionar a estratégia mais correta que diz respeito à profilaxia antibiótica. Qual o patógeno mais comumente encontrado nas infecções de sítio cirúrgico?

a) Staphilococus aureus b) Pseudomonas aeruginosa c) Escherichia coli d) Candica albicans UFF – Clínica Cirúrgica – 2015 53. A alternativa em que estão arroladas as cefalosporinas de segunda geração ativas contra bacteroides é: a) cefoxitina e cefmetazol b) cefazolina e cefapirina c) cefalotina e ceftriaxona d) aztreonam e meropenen e) cefalexina e cafadroxil Santa Casa-BH – Clínica Cirúrgica – 2015 54. No preparo pré-operatório do paciente com icterícia obstrutiva NÃO está indicado. a) administração da vitamina K b) antibioticoterapia c) hidratação com solução glicosada d) heparinização profilática para tromboembolismo HAE – Clínica Cirúrgica – 2015 55. O uso de antibiótico profilático traz maiores benefícios para a seguinte operação: a) ressecção de lipoma da parede anterior do abdome b) tireoidectomia total c) retossigmoidectomia d) herniorrafia umbilical e) colecistectomia eletiva Hospital da Cruz Vermelha – 2015 56. Paciente feminino, 5 anos, chegou ao pronto atendimento com ferimento corto-contuso em face interna do lábio inferior, com cerca de 2,5 cm de extensão, profundo, necessitando sutura. Qual o tipo de fio que você utilizaria neste caso? a) inabsorvível, número 2 b) absorvível, número 1 c) inabsorvível, número 10-0 d) absorvível, número 4-0 e) inabsorvível, número 5 HAC – Clínica Cirúrgica – 2015 57. A aspirina exerce sua ação por meio de: a) agonismo total b) agonismo parcial c) antagonismo competitivo d) antagonismo não competitivo e) nenhuma SUS-SP – 2014 58. Associação correta entre o risco perioperatório específico e a escala ou índice utilizado para sua avaliação: SJT Residência Médica

1 Pré-operatório a) renal − Detsky b) nutricional − Goldmann c) cardiológico − Apache II d) pulmonar − Braden e) pulmonar − Torrington e Henderson AMP-PR – 2014 59. Paciente masculino, 40 anos, realizando avaliação pré-operatória para herniorrafia inguinal esquerda, vem a consulta pré-anestésica com história de diabetes insulinodependente há 3 anos. Sem outras comorbidades e queixas. São exames complementares pré-operatórios que devem ser solicitados para estes pacientes: a) glicemia de jejum, hemoglobina glicada e raio X de tórax b) eletrocardiograma, glicemia de jejum e espirometria c) ecocardiograma, eletrólitos e hemoglobina glicada d) glicemia de jejum, creatinina e coagulograma e) hemograma, creatinina e eletrocardiograma FMABC – 2014 60. Quais as alterações fisiológicas observadas no perfil glicêmico de um indivíduo no estado de jejum prolongado (mais de 48 horas de jejum)? a) glicemia cai, secreção de insulina é suprimida, resultando em diminuição na captação de glicose periférica e aumento da glicogenólise, lipólise, proteólise e neoglicogênese b) glicemia é mantida, secreção de insulina é mantida, mas há resistência à sua ação periférica pelo aumento do glucagon e pelo estímulo à glicogenólise e neoglicogênese c) glicemia é mantida, secreção de insulina é suprimida, resultando em diminuição na captação de glicose periférica e aumento da lipólise e proteólise d) glicemia cai, secreção de insulina é mantida, resultando em aumento dos hormônios contrarregulatórios (glucacon, cortisol, norepinefrina e GH) e consequentemente aumento da resistência periférica à ação da insulina UFPR – Clínica Cirúrgica – 2014 61. Nas primeiras horas do jejum não complicado, a glicemia é mantida por: a) glicogenólise hepática e periférica b) gliconeogênese a partir dos aminoácidos c) lipólise e gliconeogênese a partir do glicerol d) degradação dos corpos cetônicos e) gliconeogênese a partir da glutamina UFPR – Clínica Cirúrgica – 2014 62. Desnutrição pré-operatória associa-se a maior número de complicações pós-operatórias. AsSJT Residência Médica

sim, é importante reconhecer fatores de risco para desnutrição no período pré-operatório. Qual dos seguintes pacientes apresenta maior risco de estar desnutrido? a) paciente com 70 anos com diverticulite aguda há 2 dias b) paciente com 32 anos que sofreu politrauma há 24 horas c) paciente com 65 anos com úlcera hemorrágica d) paciente com 63 anos com plano de gastrectomia por câncer gástrico, internado há 15 dias, com pneumonia aspirativa e) paciente com 55 anos com diagnóstico de câncer de mama há 10 dias UFG – Clínica Cirúrgica – 2014 63. Qual é a melhor opção de profilaxia medicamentosa para um paciente cirúrgico, do sexo masculino, com 90 kg, considerado de alto risco para desenvolvimento de trombose venosa profunda? a) dalteparina 15.000 UI, via subcutânea, uma vez/dia b) enoxaparina 40 mg, via subcutânea, uma vez / dia c) heparina 5.000 UI, via subcutânea, uma vez / dia d) nadroparina 2.850 UI, via subcutânea, uma vez/dia UFG – Clínica Cirúrgica – 2014 64. Paciente do sexo masculino teve diagnóstico de pólipo séssil de 1,5 centímetros de diâmetro em sigmoide. Foi submetido a cirurgia cardíaca há cinco meses, com colocação de bioprótese valvar. Faz uso contínuo de warfarin, com INR de 3,2. As recomendações para a realização de polipectomia endoscópica incluem: a) interromper o uso de warfarin por um período mínimo de três dias e, se INR estiver abaixo de 2, realizar a polipectomia endoscópica com antibioticoprofilaxia administrada meia hora antes do procedimento b) reduzir a dose do warfarin pela metade e associar a aspirina na dose de 80 mg por cinco dias e, se INR estiver abaixo de 2,5, realizar a polipectomia e iniciar antibiótico oral seis horas antes do procedimento e mantê-lo até o 5º dia após o procedimento c) prescrever, por três dias, ácido vanoleico e, 30 minutos antes do procedimento, associação venosa de ampicilina e gentaminina; se INR estiver abaixo de 3, realizar a polipectomia com bisturi de argônio, seguida da administração de 1 grama de amoxacilina d) manter o warfarin em dose plena, desde que INR se mantenha em 3,2, e devido à baixa incidência de complicações sépticas, associar antibiótico no pós-operatório caso o paciente apresente sinais de bacteremia, como calafrios, febre e taquicardia

Cirurgia geral | Questões para treinamento UFPI – Clínica Cirúrgica – 2014 65. Na avaliação pré-operatória de homem de 55 anos com hérnia umbilical, encontrou-se baixos níveis de transaminase e uma relação aspartato/alanina transaminase (AST/ALT) maior que 2. Isto sugere: a) hepatite alcoólica b) hepatite A c) hepatite B d) hepatite C e) cirrose UFPI – Clínica Cirúrgica – 2014 66. Sobre o uso de antibioticoprofilaxia em cirurgia, pode-se afirmar: a) nunca deve ser realizado em cirurgias limpas, a fim de se evitar resistência bacteriana b) deve ser administrado sempre em dose única e antes da incisão da pele c) a melhor indicação é para as cirurgias classe II (potencialmente contaminada) d) nas cirurgias classe III, a cefazolina é o antibiótico de eleição e) nas cirurgias por vídeo, não há justificativa para seu uso UFRN – Clínica Cirúrgica – 2014 67. Para reverter a anticoagulação causada pelo uso da heparina, utilizam-se: a) infusão de antitrombina III e plasma fresco b) vitamina K e plasma fresco c) plasma fresco e sulfato de protamina d) ácido épsilon aminocaproico e sulfato de protamina UNESP – Clínica Cirúrgica – 2014 68. Assinale a alternativa correta sobre os anticoagulantes. a) as heparinas de baixo peso molecular atuam sobre o fator XIIa e têm risco de sangramento mais elevados do que as heparinas não fracionadas b) as heparinas de baixo peso molecular atuam sobre a antitrombina III e têm risco de sangramento menor do que as heparinas não fracionadas c) as heparinas de baixo peso molecular atuam sobre o fator VII e têm risco de sangramento igual ao das heparinas não fracionadas d) as heparinas de baixo peso molecular atuam sobre o fator V e têm risco de sangramento mais elevado do que as heparinas não fracionadas e) as heparinas de baixo peso molecular atuam sobre o fator Xa e têm risco de sangramento similar ao das heparinas não fracionadas

AMP – Clínica Cirúrgica – 2014 69. Paciente masculino, 40 anos, realizando avaliação pré-operatória para herniorrafia inguinal esquerda, vem a consulta pré-anestésica com história de diabetes insulino dependente há 3 anos. Sem outras comorbidades e queixas. É medida perioperatória a ser adotada a este paciente: a) suspensão da insulina de longa duração e substituição por doses menores de insulina de ação intermediária b) infusão de solução glicosada com insulina de longa duração a partir do início do procedimento cirúrgico c) insulina de ação intermediária em infusão contínua e solução fisiológica 0,9% d) infusão de insulina de ação intermediária na manhã da cirurgia e) infusão de solução de glicose hipertônica e hidratação adequada SURCE – Clínica Cirúrgica – 2014 70. Paciente, 37 anos, com quadro de hipertensão grave, refratária, em uso de três medicações com controle parcial, investiga nódulo suprarrenal. Exames laboratoriais: hemoglobina: normal; sódio: normal; potássio: normal; catecolaminas séricas: elevadas; catecolaminas urinárias: elevadas. Foi indicada cirurgia para remoção do nódulo. Qual dos seguintes anti-hipertensivos deve ser iniciado duas semanas antes da cirurgia para efetivamente diminuir a mortalidade perioperatória? a) alfabloqueador b) betabloqueador c) epironolactona d) furosemida UERJ – Clínica Cirúrgica – 2014 71. Uma das causas de plaquetopenia secundária à diminuição da produção plaquetária pela medula óssea, que pode estar associada a maior incidência de complicações hemorrágicas em pacientes cirúrgicos é: a) intoxicação alcoólica aguda b) trombocitopenia idiopática c) hipertensão portal d) linfoma PUC-PR – Clínica Cirúrgica – 2014 72. Em relação à terapia nutricional enteral (TNE), terapia nutricional parenteral (TNP) e complicações relacionadas à nutroterapia, assinale a alternativa CORRETA. SJT Residência Médica

1 Pré-operatório a) pacientes que serão submetidos a cirurgias de grande porte de cabeça e pescoço (laringectomia e faringectomia); cirurgia de grande porte para tratamento de câncer e pacientes politraumatizados não se beneficiam com o uso de imunonutrientes no pré-operatório b) a TNE deve ser utilizada sempre que o paciente não pode, não deve ou não quer deglutir e quando o uso do trato gastrointestinal tem a função preservada. Porém ela só pode ser indicada e iniciada se o paciente estiver estável hemodinamicamente c) a via de administração da TNP é exclusivamente feita por acesso venoso central. O acesso periférico é contra indicação absoluta para TNP pelo alto risco de flebite e desencadeamento de processo infeccioso d) a monitorização laboratorial do paciente em TNP deve ser feita somente após o sétimo dia de uso de TNP, pois somente a partir deste período que os distúrbios hidroeletrolíticos são significativos e) um dos sintomas e sinais clínicos das carências de micronutrientes secundários à desnutrição em pacientes submetidos a jejum prolongado é a hipovitaminose D que tem como manifestação clínica principal a xeroftalmia PUC-PR – Clínica Cirúrgica – 2014 73. Sobre terapia nutricional no paciente cirúrgico, são, feitas as seguintes assertivas: I. A calorimetria indireta permite o cálculo preciso da necessidade calórica. II. As fórmulas enterais poliméricas são constituídas por aminoácidos ou oligopeptídeos, monossacarídeos e triglicerídeos. III. Aminoácidos, carboidratos e lipídios são nutrientes que habitualmente compõem as soluções de nutrição parenteral. Está/Estão correta(s) a(s) afirmativa(s): a) I, apenas b) II, apenas c) I e III, apenas d) II e III, apenas e) I, II e III HNSG – Clínica Cirúrgica – 2014 74. Em relação à avaliação pré-operatória é INCORRETO afirmar que: a) pacientes saudáveis, com menos de 40 anos, submetidos a procedimentos eletivos geralmente não necessitam nenhum exame pré-operatório b) paciente com doença sistêmica grave, com limitação da função, porém não incapacitante são classificados como ASA IV SJT Residência Médica

c) a suspensão do tabagismo, por pelo menos 4 a 8 semanas, diminui o risco de complicações pulmonares d) as complicações cardíacas são a principal causa de óbito após anestesia e procedimento cirúrgico em geral e) paciente com cardiopatia hipertrófica vai realizar colecistectomia laparoscópica têm indicação de profilaxia para endocardite bacteriana com amoxacilina 2 g via oral uma hora antes do procedimento Unificado-MG – Clínica Cirúrgica – 2014 75. Em relação às condutas no perioperatório de tireoidectomia em paciente com diagnóstico de hipertireoidismo, assinale a afirmativa ERRADA: a) manter o uso de soluções iodadas por via oral no pré-operatório pode reduzir o fluxo sanguíneo, a friabilidade e o sangramento da tireoide no pré-operatório b) está contraindicado o uso de iodo por via oral no pré-operatório de tireoidectomia em paciente com bócio nodular tóxico c) na presença de tireotoxicose, é necessário administrar drogas antitireoidianas, betabloqueadores e glicocorticoides antes da tireoidectomia d) soluções iodadas e tionamida devem ser mantidas por, pelo menos, cinco dias após a tireoidectomia Unificado-MG – Clínica Cirúrgica – 2014 76. Pacientes com distúrbios de coagulação são, frequentemente, um desafio para o cirurgião. A avaliação e o controle pré, per e pós-operatórios desses pacientes incluem, além da história e de exame clínicos, uma série de testes complementares. Sobre a coagulação é CORRETO afirmar: a) o tempo de protrombina mede a função do fator VII e da via intrínseca da coagulação b) o tempo da trombopalstina parcial ativado detecta níveis baixos dos fatores das vias extrínsecas e comum c) a warfarina bloqueia a síntese dos fatores dependentes da vitamina K (fatores VIII, IX, XI da coagulação) d) a tromboelastografia pode avaliar a hipercoagulabilidade, a hipocoagulabilidade, a função plaquetária e a fibrinólise Unificado-MG – Clínica Cirúrgica – 2014 77. Paciente H. D. P. de 55 anos, sexo masculino, publicitário, estava em uso de warfarina em doses adequadas, com RNI mantido em torno de 2,0 quando apresentou dor abdominal aguda. Ao exame foi encontrado abdome em

Cirurgia geral | Questões para treinamento tábua e a radiografia simples de abdome e tórax confirmou pneumoperitônio. Em relação a este caso assinale a afirmativa correta: a) a administração de plasma fresco congelado possibilita a operação de urgência b) a droga deve ser suspensa e o paciente ser operado tão logo o RNI chegue a valores abaixo de 1,5 c) a relação custo-benefício justifica uma cirurgia de urgência sem necessidade de condutas adicionais d) deve-se administrar vit K e aguardar a diminuição do RNI para 1,5 antes de operar Unificado-MG – Clínica Cirúrgica – 2014 78. K. P. S., 70 anos, sexo masculino, empresário, fazia controle de hipertensão arterial e usava AAS há vários anos, quando foi diagnosticada neoplasia gástrica. No preparo para a cirurgia, foi detectada piora da doença coronariana prévia. Em relação às possíveis condutas para este paciente listadas abaixo, assinale a afirmativa ERRADA: a) em caso de coloração de stent a cirurgia oncológica pode ser efetuada após sete dias b) o uso de AAS não é contraindicação para a coloração de stent c) o uso de betabloqueador deve ser incentivado por ocasião da cirurgia oncológica d) se for realizada a revascularização miocárdica, a cirurgia oncológica deve ser protelada por, pelo menos, 30 dias AMP – 2013 79. Em relação à avaliação pré-operatória do paciente cirúrgico qual a alternativa CORRETA? a) a creatinina sérica superior a 2 mg/dL é um dos critérios para identificação de risco cardíaco em pacientes que serão submetidos a cirurgias não cardíacas b) o objetivo da avaliação pré-operatória é identificar uma doença não diagnosticada pela história e exame físico c) o tipo da cirurgia e a idade do paciente não balizam a escolha dos exames complementares pré-operatórios, estes devem ser rotineiros d) o raio X de tórax deve ser solicitado em pacientes acima de 55 anos independentemente de serem tabagistas ou não e) dos métodos de estratificação do risco cardíaco o mais adequado é o da Sociedade Americana de Anestesiologia AMP – 2013 80. Qual das seguintes alternativas está ERRADA?

a) pacientes com anemia normovolêmica, sem risco cardíaco significativo ou que tenham perspectiva de perda sanguínea transoperatória relevante, podem ser operados sem transfusão, se níveis de hemoglobina estiverem maiores que 6 ou 7 g/dL b) o paciente pode ser submetido a qualquer tipo de cirurgia se a contagem de plaquetas estiver acima de 50.000/mm3 c) em caso de necessidade de heparinização pré-operatória, devemos suspendê-la 6 horas antes e reiniciar 12 horas após a intervenção d) o uso do filtro de veia cava inferior deve ser considerado, em pacientes com trombose venosa profunda ou tromboembolismo pulmonar, que estiverem em anticoagulação por menos que 15 dias e) entre os fatores de risco para tromboembolismo venoso estão: câncer, idade, obesidade, síndrome nefrótica, doença inflamatória intestinal, uso de estrogênio e disfunção cardíaca Santa Casa-SP – Medicina Intensiva – 2013 81. Sobre o manejo perioperatório podemos afirmar: a) pacientes em pós-operatório de prótese do quadril podem receber tromboprofilaxia com aspirina de forma isolada b) pacientes com hemoglobina glicosilada acima de 7,0% deverão ter a cirurgia eletiva adiada c) a cessação do tabagismo em período pré-operatório não reduz a incidência de complicações cirúrgicas d) pacientes com hipotireoidismo subclínico deverão ter a cirurgia eletiva adiada pelo risco elevado de hipotermia, hipotensão e depressão miocárdica e) cirurgia ortopédica, prostática, intraperitoneal e endarterectomia de carótidas apresentam risco cardiovascular intrínseco intermediário Unificado-MG – 2013 82. S. D. S. M., 62 anos, sexo masculino, funcionário público foi submetido à hepatectomia parcial para tratamento de tumor maligno de fígado. Antes da indução anestésica recebeu 1 g de cefazolina como antibioticoprofi-laxia. No transcorrer do ato operatório teve intercorrência com sangramento de cerca de 1.200 mL. Em relação a este caso assinale a afirmativa CORRETA: a) a antibioticoprofilaxia visa também evitar infecções do trato respiratório e urinária b) não havia necessidade de antibiótico profilático por se tratar de cirurgia limpa c) pelo risco aumentado de infecção neste tipo de operação deveria ser feita associação de antibióticos SJT Residência Médica

1 Pré-operatório d) tem indicação de repique da dose, independentemente da meia-vida da droga e do tempo cirúrgico Unificado-MG – 2013 83. T. M. F., 55 anos, sexo feminino, será submetida a duodenopancreatectomia cefálica, devido à presença de adenocarcinoma de cabeça do pâncreas. É portadora de varizes de membros inferiores. Em relação à profilaxia para tromboembolismo pulmonar, assinale a MELHOR opção, dentre as abaixo: a) deve-se utilizar enoxaparina por via subcutânea, na dose de 20 mg, de 24 em 24 horas b) deve-se utilizar enoxaparina por via subcutânea, na dose de 40 mg, de 24 em 24 horas associada a meias de compressão pneumática dos membros inferiores no per e pós-operatório c) deve-se utilizar heparina não fracionada, por via subcutânea, na dose de 5.000 UI, de 12 em 12 horas d) deve-se utilizar meias de compressão pneumática dos membros inferiores no pré-operatório SES-RJ – 2013 84. Sobre o preparo pré-operatório do paciente com proposta de ressecção cirúrgica de feocromocitoma é CORRETO afirmar: a) o uso de insulina é frequentemente necessário, tendo em vista o efeito hiperglicemiante da liberação de catecolaminas pelo tumor b) algum preparo especial somente está indicado para tumores maiores do que 5 cm c) o feocromocitoma extra-adrenal não necessita de preparo pré-operatório específico d) o uso de a-bloqueadores adrenérgicos deve preceder o uso dos β-bloqueadores adrenérgicos SES-RJ – 2013 85. Dos parâmetros abaixo, o mais importante na avaliação pré-operatória da função hepática é: a) tempo parcial de tromboplastia b) tempo de protrombina c) dosagem do fator VIII da coagulação d) transaminases hepáticas SES-RJ – 2013 86. A respeito da avaliação pré-operatória e dos princípios operatórios é correto afirmar, EXCETO: a) um nível pré-operatório de creatinina = 2,0 mg/ dL é um fator de risco independente de complicações cardíacas b) albumina sérica < 3 g/dL é fator de risco para complicações respiratórias como insuficiência respiratória pós-operatória SJT Residência Médica

c) no paciente portador de patologia hepática, baixos níveis de transaminases e uma relação aspartato/alanina transaminase (AST/ALT) > 2 sugerem a hepatite alcoólica d) nas prescrições pós-operatórias de pacientes diabéticos devem estar incluídos testes de glicemia capilar e uso de insulina de curta duração orientado pelos valores da glicemia. A hidratação venosa com solução glicosada é contraindicada nestes pacientes SES-RJ – 2013 87. Sobre a avaliação perioperatória do sistema hematológico é correto afirmar, EXCETO: a) até 30% de perda rápida da volemia provavelmente não requer transfusão sanguínea nos indivíduos previamente sadios b) nas cirurgias abdominais de grande porte, recomenda-se transfusão de plaquetas naqueles pacientes com plaquetometria < 70.000/mm³ c) a heparinização sistêmica, em doses anticoagulantes, pode ser suspensa por 6 horas antes do procedimento cirúrgico e reiniciada 12 horas após, no pós-operatório d) os pacientes que estiverem em anticoagulação por menos de duas semanas devido a uma embolia pulmonar devem ser considerados para a colocação de um filtro de veia cava inferior, antes da operação SES-RJ – 2013 88. Sobre o risco de tromboembolismo em pacientes cirúrgicos, sua profilaxia e estratégias de prevenções, podemos afirmar, EXCETO: a) o uso subcutâneo de heparina não fracionada, em doses profiláticas, não é capaz de induzir trombocitopenia b) em uma cirurgia de urgência em um paciente que faz uso de heparina não fracionada em doses anticoagulantes, o efeito desta droga pode ser neutralizada usando-se sulfato de protamina na dose de 1 mg para cada 100 unidades de heparina c) as heparinas de baixo peso molecular (HBPM) possuem atividade antifator Xa e não acarretam prolongamento de PTTa (tempo de tromboplastina parcial ativada). Comparadas às heparinas não fracionadas, as HBPM possuem menor afinidade pelas proteínas plasmáticas, ocasionando uma meia-vida mais longa d) um paciente, sexo masculino, 45 anos, sem comorbidades, que será submetido à gastrectomia total devido a adenocarcinoma gástrico é classificado como de risco alto devendo fazer uso profilático de heparina não fracionada, por via subcutânea, de 8 em 8 horas, além de compressão pneumática intermitente e deambulação precoce

Cirurgia geral | Questões para treinamento SES-RJ – 2013 89. Sobre a avaliação do estado nutricional dos pacientes cirúrgicos é correto afirmar, EXCETO: a) nota-se um aumento relativo da água corporal e a diminuição de gordura e massa magra total nos pacientes desnutridos b) na triagem nutricional segundo a ESPEN – Sociedade Europeia para Nutrição Clínica e Metabolismo (NRS-2002) um escore maior = a 3 indica paciente em risco, devendo-se, dessa maneira, ser intuitivo um plano nutricional conforme as necessidades do paciente c) a perda não intencional de mais de 7,5% em 3 meses sugere desnutrição grave d) a avaliação subjetiva global (Detsky e cols.) aborda alterações funcionais como modificação da ingestão alimentar e presença de sintomas gastrointestinais, além de considerar valores de exames laboratoriais, como a dosagem sérica de albumina SES-RJ – 2013 90. Com relação à avaliação bioquímica do estado nutricional dos pacientes cirúrgicos é correto afirmar, EXCETO: a) a albumina possui longo período de meia-vida sérica, assim como grande reserva corporal, o que determina uma má correlação com processos agudos que levam à desnutrição b) a pré-albumina, assim como albumina, leva semanas para seus níveis séricos reduzidos, não sendo, dessa forma, um bom marcador para processos agudos que levam à desnutrição c) a transferrina sérica reflete bem alterações agudas do estado nutricional, tendo em vista sua meia-vida curta e sua baixa reserva corporal d) o índice creatinina/estatura é utilizado para o cálculo da massa muscular. Sua determinação deve ser feita mediante coleta de urina de 24 h, por três dias consecutivos SES-RJ – 2013 91. São alterações metabólicas consequentes do jejum, EXCETO: a) queda dos níveis séricos de insulina e aumento dos níveis séricos de glucagon b) elevação das catecolaminas e aumento da excreção urinária de potássio c) os estoques hepáticos de glicogênio são capazes de suprir as necessidades energéticas do jejum por uma semana aproximadamente, sendo a gliconeogênese iniciada em fases tardias do jejum prolongado d) com o prolongamento do jejum, a excreção urinária de amônia aumenta e passa a ser a forma de excreção nitrogenada mais comum

SES-RJ – 2013 92. Sobre a classificação de risco cardiológico dos pacientes cirúrgicos proposta por Goldman e cols., é CORRETO afirmar: a) infarto agudo do miocárdio há mais de 3 meses não altera a classificação de Goldman b) o índice de Goldman classifica o risco de pacientes que se submeterão a cirurgias cardíacas, não se prestando para aqueles que se submeterão a outras cirurgias, como as do aparelho digestivo, por exemplo c) o tipo da cirurgia (eletiva ou urgência) a qual o paciente se submeterá é critério relevante na classificação de Goldman d) exames laboratoriais da função renal e transaminases hepáticas não são considerados na avaliação de Goldman FADESP – 2013 93. O tratamento cirúrgico desafia a hemostasia, e o risco do sangramento não depende apenas de alterações hemostáticas preexistentes, mas também da extensão, localização e do tipo de procedimento que será realizado. Como exame de laboratório pré-operatório, por não prever sangramento cirúrgico anormal, não deve ser solicitado, como rotina, a dosagem do tempo de: a) protrombina b) sangramento c) tromboplastina parcial d) tromboplastina parcial ativada UFRN – Clínica Cirúrgica – 2013 94. Uma paciente de 52 anos, hipertensa, diabética, portadora de artrite reumatoide, em uso de propranolol, metformina, insulina NPH e prednisona 20 mg/dia, há 6 meses, será submetida a uma colecistectomia. Em relação a esse caso, é CORRETO afirmar: a) os corticosteroides devem ser suspensos na véspera da cirurgia, pois sua manutenção no transoperatório está relacionado a maior incidência de sangramento digestivo e insuficiência renal b) os anti-hipertensivos devem ser mantidos no período pré-operatório, com exceção dos betabloqueadores, pois o seu uso pode bloquear a resposta simpática ao trauma c) o ajuste dos medicamentos é desnecessário, pois todos podem ser utilizados no período transoperatório d) a reintrodução da metformina e da insulina NPH só deve acontecer quando a aceitação da dieta oral for adequada SJT Residência Médica

1 Pré-operatório UFT – Clínica Cirúrgica – 2013 95. Com relação à avaliação clínica pré-operatória, são considerados parâmetros clínicos e de exames complementares para a estratificação do risco de morte e complicações cardíacas pós-operatórias. Para esta avaliação, utiliza-se os critérios contidos nas tabelas de: a) ASA (American Society of Anesthesiology) e Goldman b) ASA (American Society of Anesthesiology) e Detsky c) Goldman e Detsky d) NAS (National Academy of Sciences) e Goldman e) NAS (National Academy of Sciences) e Detsky ICC-CE – 2013 96. Anormalidades da coagulação podem estar presentes no paciente cirúrgico, sendo os defeitos adquiridos mais comuns do que os congênitos. Em relação a estas anormalidades assinale a opção INCORRETA: a) a varfarina causa prolongamento do tempo de protrombina b) a varfarina causa leve aumento do tempo parcial de tromboplastina ativado c) a deficiência de vitamina K prolonga o tempo de protrombina d) a insuficiência renal e uremia leva a decréscimo na agregação e adesividade plaquetária e) a heparina causa alteração de todos os testes de coagulação, sendo o tempo de protrombina mais sensível UFMA – 2013 97. Assinale a alternativa incorreta em relação ao tabagismo e dos resultados perioperatórios: a) em pacientes cirúrgicos não cardíacos, o tabagismo está associado a um acréscimo de aproximadamente 40% no risco de mortalidade em 30 dias e um risco de 30-100% de maior morbidade, incluindo infecção do sítio cirúrgico, pneumonia, intubação não planejada, parada cardíaca, infarto do miocárdio e choque séptico b) o tabagismo determina piora na atividade fagocítica e bactericida dos neutrófilos e macrófagos, resultando em uma reduzida capacidade de controle da contaminação bacteriana da ferida operatória, determinando maior predisposição à infecção de sítio cirúrgico c) o tabagismo altera a função das células inflamatórias, determinando uma degradação do tecido conectivo devido a uma excessiva liberação de proteases, associada a uma redução na liberação de fatores inibidores de proteases SJT Residência Médica

d) o tabagismo determina um efeito vasoconstrictor deletério permanente e não reversível, após sua interrupção (cessar de fumar) no fluxo sanguíneo periférico, oxigenação e metabolismo anaeróbio; favorecendo o surgimento de hipóxia, necrose e infecção de sítio cirúrgico e) a resposta inflamatória é reversível dentro de 3 a 4 semanas após a interrupção do tabagismo, com o retorno à normalidade da função das células inflamatórias, liberação de enzimas proteolíticas e mecanismos oxidativos, porém a resposta proliferativa parece não ser reversível (função do fibroblasto, regeneração epidérmica, síntese e degradação do colágeno) UFPE – 2013 98. Um homem de 59 anos, obeso e hipertenso, deverá ser submetido a uma intervenção cirúrgica de grande porte sobre o trato digestivo. A avaliação pré-operatória classificou o caso como ASA IV. Considerando que a classificação da Sociedade Americana de Anestesiologia é universalmente aceita, assinale a alternativa INCORRETA: a) excelente avaliador do risco cirúrgico b) a avaliação leva em conta apenas as características do paciente c) é um bom preditor de mortalidade d) estratifica o estado físico do paciente UFPR – Clínica Cirúrgica – 2013 99. Sobre a transfusão de sangue, assinale a alternativa CORRETA: a) a diluição normovolêmica aguda reduz a necessidade de sangue, por reaproveitá-lo do campo cirúrgico b) pacientes com grandes tumores abdominais se beneficiam da recuperação do sangue do campo operatório c) um coagulograma normal indica ausência de doenças da coagulação do sangue d) paciente renal crônico não deve se submeter a cirurgias eletivas se tiver taxa de hemoglobina inferior a 7 g/dL e) a pressão arterial se mantém estável em paciente adulto que perdeu 1.000 mL de sangue com infusão de 3.000 mL de solução fisiológica UERJ – Clínica Cirúrgica – 2013 100. Segundo os critérios de Child-Turcotte-Pugh, no paciente cirrótico sem encefalopatia, mas com ascite leve controlada, bilirrubina de 2,7 mg/dL, albumina de 2,9 g/dL e tempo de protrombina (valor de referência = 14 s) de 17 segundos, seu total de pontos e sua classificação são, respectivamente:

Cirurgia geral | Questões para treinamento a) 5 – classe A b) 6 – classe A c) 8 – classe B d) 9 – classe B UFPI – Clínica Cirúrgica – 2013 101. A terapia nutricional no pré e pós-operatório com a finalidade de diminuir o risco cirúrgico está indicada no caso de: a) perda de peso superior a 10% nos últimos 6 meses b) a albumina sérica ser inferior a 4,0 g/dL c) o IMC ser inferior a 20 d) neoplasia com evolução superior há 1 ano e) pacientes com acalasia de esôfago UFPI – Clínica Cirúrgica – 2013 102. A avaliação nutricional é a interpretação conjunta de vários parâmetros, permitindo a obtenção de um diagnóstico preciso. Baseando-se, assim, na anamnese e no exame físico do paciente, NÃO se utiliza para avaliação do estado nutricional: a) proteína carreadora do retinol b) albumina c) alfafetoproteína d) transferrina e) pré-albumina UFPI – Clínica Cirúrgica – 2013 103. Constitui recomendação pré-operatória: a) solicitar raio X de tórax em PA e perfil para tabagista crônico (mais de 10 cigarros/dia) do sexo masculino com 52 anos de idade e que apresenta dispneia aos esforços moderados b) suspender o cigarro por duas semanas no pré-operatório c) em pacientes com hepatite crônica sem cirrose que irão submeter-se a cirurgia eletiva, geralmente a cirurgia é considerada de alto risco d) paciente diabético em uso de insulina NPH 20 UI pela manhã e 15 UI à noite, administrar 10 UI à noite na véspera da cirurgia e 10 UI na manhã da cirurgia e) o paciente com histórico de uso de esteroides (< 5 mg dia) pode necessitar de uma suplementação para uma suposta resposta adrenal anormal ao estresse perioperatório HNSG – Clínica Cirúrgica – 2013 104. Paciente do sexo masculino de 64 anos, apresenta hérnia inguinal esquerda sintomática. É portador de hipertensão arterial sistêmica controlada com inibidor da enzima de conversão da angiotensina e diurético. Trabalha na bolsa de valores e realiza caminhadas de 30

minutos em dias alternados. Qual é a classificação de ASA (Sociedade Americana de Anestesilogia) deste paciente: a) ASA 1 b) ASA 2 c) ASA 3 d) ASA 3E e) ASA 4E UFSC – 2012 105. Na avaliação pulmonar pré-operatória, é CORRETO afirmar que: a) a pressão parcial de oxigênio (PO2) no sangue arterial é o melhor indicador de ventilação alveolar b) idealmente se deve suspender o uso do tabaco, nos tabagistas, uma semana antes do procedimento cirúrgico c) os parâmetros espirométricos mais importantes são o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), a capacidade vital forçada (CVF) e a relação VEF1/CVF d) a chance do desenvolvimento de parada cardíaca no período perioperatório é a mesma quando se compara população de asmáticos com de não asmáticos e) a capacidade de tolerância ao exercício físico tem importância na avaliação da doença pulmonar obstrutiva crônica, mas não se correlaciona com os riscos pós-operatórios SUS-SP – 2012 106. Uma paciente de 45 anos de idade, portadora de hepatite C e cirrose, será submetida a colecistectomia de hepatite C e cirrose, será submetida a colecistectomia eletiva, para tratamento de litíase biliar sintomática. Melhor indicador de mortalidade perioperatória: a) carga viral b) MELD c) aspecto do fígado na tomografia d) classificação de Child-Pugh e) aspecto dos cálculos na ultrassonografia SES-RJ – 2012 107. Homem de 51 anos prepara-se para cirurgia de hérnia inguinal esquerda. Ele é tabagista, diabético e hipertenso. Faz uso regular de losartan e hidroclorotiazida para controle da pressão arterial e de metformina para controle glicêmico. Apresenta-se em bom estado geral, PA 120/84 mmHg, FR 16 irpm, FC 80 bpm, sem arritmias. A revisão laboratorial mostra glicemia de jejum de 185 mg/dL e função renal normal. A radiografia de tórax e eletrocardiograma encontram-se sem alterações. Sua classificação de risco anestésico (ASA) é: SJT Residência Médica

1 Pré-operatório a) 1 b) 2 c) 3 d) 4 SES-RJ – 2012 108. Com relação ao preparo pré-operatório do paciente cirúrgico em uso regular de medicamentos é correto afirmar, EXCETO: a) o lítio e os medicamentos antidepressivos tricíclicos devem ser descontinuados duas semanas antes das cirurgias eletivas b) os hormônios tireodianos devem ser mantidos antes e após as cirurgias eletivas c) o AAS interfere de forma irreversível na função plaquetária e deve ser suspenso 7 a 10 dias antes das cirurgias eletivas d) as biguanidas ou sulfonilureias devem ser suspensas antes das cirurgias eletivas sendo a glicemia controlada com insulina regular ou soro glicosado, conforme necessidade SES-RJ – 2012 109. Paciente masculino, 45 anos, não tabagista, sem comorbidades e sem fatores de risco adicionais para fenômenos tromboembólicos, será submetido a colectomia direita devido à adenocarcinoma de cólon ascendente. A respeito da tromboprofilaxia deste paciente, podemos afirmar, EXCETO: a) a prevenção é a chave para a redução da morbimortalidade no tromboembolismo venoso e sua relação custo-benefício já foi repetidamente demonstrada, sendo eficaz e segura, com poucos efeitos colaterais b) a tromboprofilaxia tem como objetivo, nesse paciente, tanto a prevenção da trombose venosa profunda quanto do tromboembolismo pulmonar c) trata-se de um paciente de risco moderado de apresentar tromboembolismo venoso, sendo indicadas medidas não farmacológicas e heparina não fracionada ou de baixo peso molecular, em doses profiláticas d) a tromboprofilaxia farmacológica é indicada para esse paciente e uma das opções seria a heparina não fracionada, 5.000 UI, no subcutâneo, de 8 em 8 horas, iniciada 12 horas antes da cirurgia e mantida enquanto durar o risco de fenômeno tromboembólico UERJ – 2012 110. No repouso masculino está sendo reavaliado um alcoólatra com possível indicação de laparotomia exploradora. Ele sofre de cirrose hepática e tem ascite moderada a grave, mas não SJT Residência Médica

há evidências de encefalopatia. A bioquímica sanguínea revela bilirrubina de 2,5 mg/dL, albumina de 3,8 g/dL e tempo de protrombina prolongado em 5 seg (INR aproximadamente de 1,9). O somatório de pontos alcançado, à luz da classificação de Child-Pugh, é de: a) 6 b) 7 c) 8 d) 9 Santa Casa-BH – 2012 111. No preparo pré-operatório do paciente com icterícia obstrutiva não está indicada: a) administração de vitamina K b) antibioticoterapia c) hidratação com solução glicosada d) heparinização profilática para tromboembolismo Unificado-MG – 2012 112. L.B.D., sexo feminino, 60 anos, cabeleireira, está em tratamento de tromboembolismo pulmonar há dois meses e em uso de varfarin. Ela deverá ser submetida a tratamento cirúrgico de câncer de cólon esquerdo. Em relação a este caso, assinale a afirmativa CORRETA: a) o ato cirúrgico deverá ser protelado por mais quatro meses para completar o tratamento do tromboembolismo b) o varfarin deve ser mantido até a véspera da cirurgia, pois esta paciente é de altíssimo risco para eventos tromboembólicos c) o varfarin deve ser reiniciado no pós-operatório imediato d) o varfarin deve ser suspenso 5 dias antes da operação e iniciado o uso de heparina não fracionada por via endovenosa ou heparina de baixo peso molecular por via subcutânea UFPR – 2012 113. Durante seu estágio em cirurgia, você foi acompanhar, no centro cirúrgico, a tireoidectomia total por carcinoma papilífero de uma mulher, 27 anos, sem comorbidades, ASA I e IMC 21 kg/m². Durante a indução anestésica, o cirurgião pede ao anestesista a administração endovenosa de 1 g de cefazolina como antibioticoprofilaxia. Qual a interpretação correta a ser feita referente à medida tomada? a) indicação inadequada que eleva custos e aumenta riscos de efeitos colaterais e aparecimento de bactérias denominadas resistentes b) indicação precisa, pois, apesar da inexistência de fatores de risco para infecção de sítio cirúrgico, é caso de câncer e haverá manipulação do esôfago e traqueia

Cirurgia geral | Questões para treinamento c) indicação precisa, mas escolha errônea do antibiótico, por não cobrir anaeróbios presentes no esôfago d) indicação precisa, mas escolha errônea do início do antibiótico, que deveria ter sido iniciado 24 horas antes da operação e) indicação precisa, pois haverá a necessidade de colocação de dreno tubular para aspiração pós-operatória UFPR – 2012 114. O método mais apropriado para a identificação de um paciente com potencial para desenvolver uma diátese hemorrágica é: a) obter exames de sangue baseados em incidências internacionais b) verificar o seu tempo de sangramento c) fazer uma história e exame físico completo d) fazer um hemograma e) verificar o tempo de retração do coágulo ICC-CE – 2012 115. Em relação aos cuidados pré-operatórios de pacientes diabéticos é correto afirmar: a) o uso de hipoglicemiantes orais deve ser suspenso 36 a 48 horas antes da cirurugia b) pacientes em uso de clorpropamida devem manter a medicação em doses habituais até o dia da cirurgia c) a substituição de hipoglicemiantes orais por insulina deve ser instituída 48 horas antes da cirurgia d) pacientes em uso de insulina de longa duração devem substituir seu uso por insulina regular 48 horas antes da cirurgia e) as preparações de insulina de ação curta (regular) geralmente são suspensas a partir do início do jejum ICC-CE – 2012 116. Não representa fator de risco aumentado para tromboembolia venosa: a) utilização de tela de Marlex para correção de hérnias b) lúpus eritomatoso sistêmico c) síndrome nefrótica d) uso de anticoncepcional oral e) doença inflamatória intestinal AMP – 2012 117. Conforme a classificação da Sociedade Americana de Anestesistas (ASA), paciente com doença sistêmica grave, que limita atividades, mas não o deixa incapacitado: a) V b) IV

c) III d) II e) I SUS-SP – 2012 118. Um paciente de 45 anos do sexo masculino tem hérnia inguinal direita e será submetido a correção cirúrgica com tela. Não é hipertenso nem diabético. Não faz uso habitual de nenhuma medicação. Nunca foi internado. Nega outras morbidades. Exames pré-operatórios que devem ser solicitados: a) hemograma, coagulograma, eletrocardiograma e radiografia de tórax b) eletrocardiograma e radiografia de tórax c) hemograma e função renal d) hemograma e coagulograma e) hemograma, coagulograma e eletrocardiograma SES-SC – 2012 119. Em relação às recomendações para exames de avaliação pré-operatória, assinale a alternativa CORRETA: a) o eletrocardiograma deve ser solicitado para todos os pacientes cirúrgicos, independente do tipo de cirurgia b) a indicação de solicitação da radiografia do tórax em pacientes tabagistas é relativa c) a glicemia deve ser solicitada para pacientes de 20 a 40 anos devido ao risco de diabete melito tipo 1 d) a hemoglobina deve ser solicitada em todas as cirurgias com anestesia local, mesmo com perda sanguínea desprezível e) o exame qualitativo de urina deve ser solicitado para todos os pacientes diabéticos, hipertensos, etilistas pesados e tabagistas SES-CE – 2011 120. Distúrbio de coagulação é rotineiramente pesquisado em pacientes que se submeterão, principalmente, a cirurgias de grande porte. Acerca do assunto, assinale a alternativa CORRETA: a) as plaquetas aderem rapidamente ao colágeno subendotelial exposto e a proteínas da membrana basal b) a presença de vitamina K e do fator de Von Willebrand é importante para o sucesso na adesão plaquetária c) a denominada prostaglandina A2 é um importante agregador plaquetário d) a hemostasia se inicia com a interação entre a parede do vaso e os fatores da coagulação e) com a liberação de adenosina trifosfato pelas plaquetas ocorre maior adesão plaquetária SJT Residência Médica

1 Pré-operatório IMPARH – 2011 121. Qual das opções abaixo NÃO representa uma situação onde há indicação de transfusão de plaquetas? a) paciente apresentando contagem de plaquetas recente (dentro das 24 horas) < 10.000/mm3 b) paciente apresentando contagem de plaquetas recente (dentro das 24 horas) < 50.000/mm3 com um procedimento cirúrgico planejado c) profilaxia na púrpura trombocitopênica idiopática d) sangramento microvascular evidente e queda rápida na plaquetometria Hospital Albert Einstein – 2011 122. Um homem de 58 anos deverá ser submetido a ressecção prostática por robótica. O paciente refere que dois familiares seus de primeiro grau já apresentaram sinais de tromboembolismo pulmonar em intervenções cirúrgicas ablativas de próstata. Assinale a alternativa que NÃO expressa dosagem plasmática importante para a configuração de estado de hipercoagulabilidade: a) fator X da coagulação b) proteína C c) proteína S d) antitrombina III e) anticorpos antifosfolípides Cruz Vermelha-PR – 2011 123. Paciente masculino de 52 anos com índice de massa corporal de 23, será submetido à colecistectomia por vídeo, eletivamente. Na sua história clínica constatou-se que o mesmo faz atividade esportiva três vezes por semana há mais de 10 anos, não é tabagista e não toma medicações de forma contínua. Qual das alternativas abaixo relaciona os exames laboratoriais pré-operatórios mais coerentes? a) hemograma, sódio, potássio, ureia, creatinina, glicemia, coagulograma completo b) hemograma, parcial de urina, glicemia e creatinina

c) glicemia, coagulograma, creatinina, ureia d) hemograma, creatinina, ureia e) hemograma, creatinina, ureia, glicemia e coagulograma SUS-SP – 2011 124. A respeito da avaliação pré-operatória é INCORRETO afirmar que: a) o objetivo principal da avaliação pré-operatória é detectar e corrigir as alterações eventualmente presentes, antes de realizar a operação b) os exames de rotina não baseados em avaliação e suspeita clínica trazem pouca ajuda no cuidado e preparo pré-operatório SJT Residência Médica

c) os exames laboratoriais e de imagem são os melhores métodos para se identificar os fatores de risco d) a solicitação de exames exige que o médico tenha conhecimento de sensibilidade, especificidade, riscos, custo e relevância clínica e) a avaliação do risco no pré-operatório auxilia na decisão pelo melhor procedimento para se obter o maior benefício com o menor risco UFSC – 2011 125. Em relação à avaliação nutricional do paciente cirúrgico, qual dos itens abaixo não contribui para o cálculo do gasto energético basal: a) idade b) sexo c) altura d) peso e) atividade metabólica CREMESP – 2011 126. A respeito dos distúrbios de coagulação no paciente cirúrgico é CORRETO afirmar: a) em pacientes que serão submetidos à cirurgia eletiva, o uso de ácido acetilsalicílico (AAS) deve ser suspenso pelo menos 15 dias antes da cirurgia b) pacientes com icterícia obstrutiva prolongada não se beneficiam com o uso de vitamina K c) a reposição de plasma fresco congelado é a melhor forma de corrigir rapidamente as alterações de coagulação associadas ao uso de anticoagulante oral d) a vitamina K reverte rapidamente as alterações de coagulação associadas à cirrose hepática e) a principal causa de sangramento nos pacientes politransfundidos é a coagulopatia de consumo USP-RP – 2010 127. Considerando-se a meia-vida da proteína, a dosagem sérica de albumina, como parâmetro de controle da eficácia da terapêutica nutricional, deve ser realizada em intervalos de: a) 7 dias b) 10 dias c) 120 dias d) 21 dias FMJ – 2010 128. Mulher de 54 anos, fumante, diabética, hipertensa, em uso de valsartana/hidroclorotiazida 160 /12,5 mg, fazendo dieta hipossódica com restrição de açúcar e portadora de colelitíase, necessita colecistectomia laparoscópica. BEG, PA: 125/80, FC: 80 bat/min, rítmico. Glicemia 95 mg e sem alterações de Na+ e K+. Raio X de tórax: normal. Sua classificação de risco anestésico (ASA) é:

Cirurgia geral | Questões para treinamento a) ASA 1 b) ASA 2 c) ASA 3 d) ASA 4 e) ASA 5 FESP – 2010 129. Em pacientes desnutridos, a adequação do regime nutricional pode ser avaliada pela dosagem de proteínas plasmáticas. Das proteínas abaixo, a que é mais sensível por apresentar uma meia-vida mais curta é: a) pré-albumina b) transferrina c) globulina d) albumina FESP – 2010 130. Um paciente de 57 anos, portador de hipertensão controlada, encontra-se em pré-operatório de colectomia direita. A sua classificação, segundo a American Society of Anesthesiologists (ASA) é: a) I b) II c) III d) IV SUS-BA – 2010 131. Define-se como transfusão maciça, como sendo a:

a) reposição de, pelo menos, uma volemia em um intervalo de até 24 horas b) reposição de, pelo menos, uma volemia, em um intervalo de até 12 horas c) administração de mais de 4 unidades de concentrado de hemácias em curto período de tempo d) administração de mais de 6 unidades de concentrado de hemácias em curto período de tempo e) administração de mais de 8 unidades de concentrado de hemácias em curto período de tempo HUEC – 2010 132. Na avaliação nutricional do paciente cirúrgico, assinale qual dos seguintes parâmetros não tem importância: a) impedanciometria b) dosagem da albumina sérica c) dosagem da transferrina sérica d) medida da prega cutânea do tríceps e) peso UEL – 2010 133. O plasma fresco congelado tem sua melhor indicação na:

a) hipovolemia como expansor plasmático b) trombocitopenia causada pela heparina c) disfunção plaquetária com sangramento d) na recuperação da pressão coloidosmótica e) deficiência de fatores de coagulação Unificado-MG – 2010 134. Paciente do sexo feminino, 68 anos, apresenta HAS de 160 × 110 mmHg, DM tipo 1 e angina estável. Indicado tratamento cirúrgico para colecistolitíase sintomática não complicada. Em relação ao pré-operatório dessa paciente podemos afirmar, exceto: a) ela é mais categorizada como ASA 2 b) raio X de tórax, hemograma e provas de função renal são exames que devem ser solicitados c) para definição de seu risco cardíaco, deveriam ser solicitados, dentre outros: ECG e gasometria arterial d) a presença de angina instável ou de infarto do miocárdio recente (ocorrido nos últimos 3 meses antes da avaliação), deveria contraindicar ou adiar o procedimento Unificado-MG – 2010 135. Paciente do sexo masculino, 55 anos, sem fatores de risco adicional para complicações tromboembólicas, deverá ser submetido a gastrectomia subtotal no tratamento de carcinoma gástrico distal. Em relação à indicação de tromboprofilaxia podemos afirmar, EXCETO: a) a relação custo-benefício da tromboprofilaxia, em casos como esse, já foi repetidamente demonstrada b) trata-se de um paciente de risco moderado de apresentar tromboembolismo venoso c) a tromboprofilaxia tem como objetivo, nesse paciente, a prevenção de trombose venosa profunda, mas também de tromboembolismo pulmonar d) a melhor estratégia para a tromboprofilaxia, neste caso, seria o emprego de heparina não fracionada 5.000 UI SC de 8 em 8 horas IJF – 2010 136. São indicações gerais de suporte nutricional, EXCETO: a) ingestão oral inferior a 50% das necessidades energéticas totais b) duração do jejum superior a 7 dias de inanição c) valor da albumina sérica < 3,5 g/100 mL medida na ausência de um estado inflamatório d) perda superior a 10% do peso corporal quando da internação SJT Residência Médica

1 Pré-operatório SES-SC – 2010 137. É considerada uma contraindicação formal para a transfusão de plaquetas: a) coagulação intravascular disseminada b) púrpura trombocitopênica trombótica c) púrpura trombocitopênica imunológica d) plaquetopenia secundária à leptospirose e) plaquetopenia secundária à meningococcemia SES-SC – 2010 138. Na avaliação pré-operatória é importante conhecer condições pre-existentes que possam interferir na completa recuperação do paciente. Medicações que o paciente ingere podem alterar o curso de um procedimento operatório, desde que não sejam suspensas antecipadamente. Assim sendo, assinale a alternativa correta em relação ao ácido acetilsalicílico. a) não há necessidade de se preocupar com isso, pois as consequências da administração do ácido acetilsalicílico são desprezíveis na coagulação sanguínea b) o ácido acetilsalicílico não necessita ser suspenso antecipadamente em pacientes candidatos à cirurgia eletiva, pois atua na via extrínseca da cascata de coagulação c) se, em sua opinião, ele necessitar ser suspenso previamente e não houver tempo para isso, eventuais efeitos colaterais podem ser controlados com a administração intravenosa de vitamina K d) no paciente que o utiliza diariamente e que precisa ser operado e não interrompe a sua administração, mesmo com o número de plaquetas normais, pode acontecer sangramento por distúrbio de coagulação, pois há inibição seletiva da via de formação do tromboxano pela droga e) a obtenção da contagem de plaquetas no pré-operatório é importante, pois se o número de plaquetas estiver dentro dos valores normais pode-se operar o paciente sem risco de sangramento, sem a necessidade de suspensão prévia da droga HPM-MG – Endoscopia – 2009 139. Qual das alternativas abaixo não faz parte do grupo de alto risco de tromboembolismo venoso no pós-operatório: a) cirurgia geral em paciente com mais de 40 anos de idade e história de tromboembolismo venoso profundo e embolia pulmonar b) cirurgia pélvica ou abdominal extensa para patologia maligna c) grande cirurgia ortopédica dos membros inferiores

d) cirurgia geral em paciente com mais de 40 anos de idade e com duração maior de 30 minutos

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UFSC – Medicina Intensiva – 2009 140. Em relação ao sistema de classificação de risco anestésico da Associação Americana de Anestesia (ASA), podemos afirmar: a) pacientes com classificação ASA-V apresentam total normalidade fisiológica b) quanto maior o número na classificação, menor o risco para procedimentos anestésicos/ cirúrgicos c) pacientes com classificação ASA-III ou ASA-IV não podem ser submetidos a cirurgia, mesmo de urgência, pelo elevado risco de óbito transoperatório d) os pacientes classificados como ASA-II são aqueles com distúrbio fisiológico leve a moderado, controlado. Sem comprometimento da atividade normal. O risco de óbito na cirurgia é baixo (< 5%) e) pacientes com classificação ASA-I não apresentam distúrbios fisiológicos, mas podem apresentar distúrbios bioquímicos e/ou psiquiátricos UFRJ – 2009 141. Dorival, 68 anos, em pré-operatório de carcinoma bem diferenciado localizado no colo esquerdo. História de colonoscopia há dez anos, com remoção de pólipo de 1 cm de diâmetro. Seu irmão mais velho foi operado de câncer no colo aos 80 anos. Tem história prévia de trombose venosa profunda fêmoro-poplítea direita há 10 anos após fratura de ossos da perna e imobilização com aparelho gessado. O ecodoppler venoso recente mostra total recanalização do sistema venoso profundo direito, com discreto refluxo na veia femoral superficial. A heparina de baixo peso molecular deverá ser utilizada em dose: a) profilática, após o procedimento cirúrgico e manutenção por 24 horas b) plena, 12 horas antes do procedimento cirúrgico até alta hospitalar c) plena, 12 horas após o procedimento cirúrgico até deambulação d) profilática, 12 horas antes do procedimento cirúrgico e a cada 24 horas até deambulação UFRN – 2009 142. A profilaxia para tromboembolismo pulmonar, recomendada a um paciente de 20 anos que será submetido a uma apendicectomia, é: a) heparina subcutânea b) deambulação precoce c) heparina intravenosa d) compressão pneumática intermitente

Cirurgia geral | Questões para treinamento UFF – 2008 143. Com relação à avaliação do estado nutricional de um paciente, assinale a afirmativa ERRADA: a) a avaliação da reserva lipídica pode ser feita utilizando-se a medição da espessura de pregas cutâneas b) a linfocitometria é utilizada correntemente para avaliar a imunocompetência de um paciente c) o grau de catabolismo proteico é determinado pela perda urinária de nitrogênio ureico em 24 h d) na avaliação simplificada do grau de desnutrição de um paciente, níveis de albumina sérica entre 2,5 e 3 g/dL sugerem um quadro de desnutrição leve HSPM – São Paulo – 2007 144. Melhor forma de avaliar o risco de sangramento no pré-operatório de cirurgia eletiva: a) TP b) história clínica c) coagulograma completo d) contagem de plaqueta e) TS HSPM – São Paulo – 2007 145. Um paciente apresenta neoplasia não obstrutiva de antro gástrico. No pré-operatório desenvolve quadro compatível com trombose venosa profunda em perna direita. Conduta mais apropriada para a situação: a) suspender a cirurgia, iniciando tratamento com heparina endovenosa até que haja sinais de recuperação do fluxo venoso ao ecodoppler, substituindo-se então a heparina endovenosa por subcutânea e procedendo-se à cirurgia b) manter a programação cirúrgica devido à obstrução gástrica, independente da manifestação paraneoplásica, valendo-se de outros meios de profilaxia como, por exemplo, enfaixamento dos membros e deambulação precoce c) suspender a cirurgia, iniciar tratamento com heparina endovenosa, e só operar após remissão do quadro agudo, revertendo a heparinização com protamina ou aguardando 12 horas, mantendo heparinização subcutânea no pós-operatório d) manter a programação cirúrgica, iniciando tratamento com heparina subcutânea para evitar sangramento pós-operatório, administrando dicumarínicos assim que o paciente for realimentado por via oral e) suspender a cirurgia, iniciando heparinização endovenosa e colocação de filtro de cava, revertendo a heparinização com protamina logo após a colocação do filtro e procedendo à cirurgia, com utilização de heparina subcutânea no pós-operatório

IPSMG – 2007 146. Uma terapia nutricional agressiva em pacientes caquéticos pode levar a consequências clínicas adversas conhecidas como síndrome de realimentação. Sobre essa síndrome e seu tratamento é incorreto afirmar que: a) a reposição calórica deve ser em torno de 15 a 20 kcal/kg sendo 100 g de carboidratos e 1,5 g de proteína por quilo por dia b) hiperfosfatemia severa pode ocorrer em poucas horas após o início da terapia nutricional c) insuficiência cardíaca congestiva e taquiarritmias ventriculares podem ocorrer mais frequentemente durante a primeira semana de realimentação d) potássio e magnésio, embora permaneçam normais ou próximos do normal durante o período de desnutrição, podem apresentar queda rápida durante a realimentação CREMESP – 2007 147. No pré-operatório, atenção especial deve ser dada aos medicamentos em uso. Os anticoagulantes merecem especial consideração. Com relação aos cuidados para reverter as alterações na coagulação associadas ao uso de anticoagulantes, pode-se afirmar que a: a) reversão do efeito da heparina pode ser obtida com a reposição de vitamina K b) reversão do efeito dos derivados da varfarina pode ser obtida com protamina c) transfusão de plaquetas corrige o distúrbio provocado pela heparina d) reversão do efeito da heparina pode ser obtida com a administração de protamina e) transfusão de plaquetas corrige o distúrbio provocado pelos derivados da varfarina FESP – 2007 148. Um dos procedimentos operatórios não cardíacos em que ocorre risco elevado de complicação cardíaca (> 5%) é: a) enxerto aortobifemoral b) operação para catarata c) linfadenectomia cervical radical d) prótese completa de cabeça de fêmur FESP – 2007 149. O índice de massa corporal é calculado pela fórmula: a) peso (kg) / {estatura em metros}² b) {massa proteica somática}³ / peso (kg) c) massa proteica visceral / {peso em kg}² d) estatura em metros / {massa proteica somática}³

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1 Pré-operatório FESP – 2007 150. Em um paciente cirúrgico o nível da glicemia acima do qual pode ocorrer comprometimento da função imune, com possibilidade aumentada de complicações pós-operatórias é, em mg/ dL, de: a) 126 b) 140 c) 250 d) 320 AMIRGS – 2005 151. O uso de ácido acetilsalicílico (AAS) é muito frequente, tanto como analgésico quanto como profilático, nas doenças vasculares cerebral e cardíaca, o que eleva o risco de hemorragias em cirurgias eletivas. Quanto tempo antes de uma cirurgia eletiva deve-se suspender o uso de AAS? a) não existe necessidade de suspender o uso de AAS b) não é preciso suspendê-lo, basta diminuir a dosagem diária para 50% do que vinha sendo usada c) deve ser suspenso 48 horas antes da cirurgia d) deve ser suspenso 7 dias antes da cirurgia e) deve ser suspenso 30 dias antes da cirurgia IPSMG – 2005 152. A respeito dos aspectos nutricionais dos pacientes cirúrgicos é incorreto afirmar que: a) a melhor via de nutrição, sempre que possível, é a denominada oral b) o início da nutrição enteral precoce (início em 24 a 72 horas após a cirurgia), no pós-operatório de cirurgias gástricas, esofágicas e pancreáticas, tem sido associado a menor taxa de complicações infecciosas c) pacientes portadores de tumores malignos do trato digestivo, ainda que desnutridos, não devem receber nutrição parenteral total no pós-operatório d) proteínas devem ser oferecidas na quantidade de 1 a 2 gramas por quilo, ao dia, no pós-operatório FESP – 2005 153. Atualmente o fator determinante na decisão de transfusão de concentrado de hemácias para um paciente é: a) o valor do hematócrito b) o quadro clínico c) o nível de hemoglobina d) a perfusão periférica FESP – 2005 154. Pacientes em preparo pré-operatório, que apresentam anemia, devem ter o volume de SJT Residência Médica

hemácias reposto até a hemoglobina atingir um nível mínimo de segurança, antes de submetê-los à cirurgia sob anestesia geral. Este nível de hemoglobina corresponde a: a) 8 g/dL b) 10 g/dL c) 12 g/dL d) 14 g/dL UFPE – 2005 155. Com relação à avaliação pré-operatória do paciente cirúrgico, podemos afirmar que: a) a classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA) é específica para a avaliação do risco cardíaco b) a classificação de ASA se baseia em parâmetros clínicos e laboratoriais c) a classificação de Goldman é específica para risco pulmonar d) a classe III de Goldman (13-25 pontos) determina um risco de complicações cardiológicas em torno de 14% UFF – 2005 156. A ação do ácido acetilsalicílico se dá por: a) aumento da agregação plaquetária b) inibição da fosfodiesterase; bloqueio à captação de adenosina c) ausência de ação direta sobre o metabolismo do ácido araquidônico d) inibição irreversível da cicloxigenase, dificultando a formação do tromboxano AII e) atuação sobre os receptores de ADP presentes na superfície plaquetária Fundação João Goulart – 2005 157. A droga fundamental utilizada no preparo pré-operatório do paciente com feocromocitoma, com o objetivo de se evitar intercorrência clínica grave durante a excisão da lesão é: a) lidocaína b) propranolol c) nitroprussiato d) fenoxibenzamina Prefeitura de Niterói – 2002 158. Dentre as indicações de transfusão de plasma fresco congelado, a que pode ser considerada sem fundamentação clínica é: a) coagulação intravascular disseminada b) deficiência congênita de antitrombina III c) transfusão maciça em paciente sem coagulopatia clínica d) redução dos níveis de plasminogênio ou antiplasmina

Cirurgia geral | Questões para treinamento UNICAMP – 2001 159. Em transfusão maciça de sangue, o evento menos provável de ocorrer é: a) trombocitopenia b) hipercalcemia c) deficiência de fatores da coagulação d) desvio para a esquerda na curva de dissociação da hemoglobina e) hipotermia

USP-SP – 2000 160. Qual é o parâmetro mais importante na avaliação pré-operatória da reserva funcional hepática? a) tempo de protrombina b) tempo parcial de tromboplastina c) albuminemia d) bilirrubina e) transaminases

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QUESTÕES PARA TREINAMENTO Pré-operatório

1. O objetivo da avaliação pré-operatória é verificar o estado clinico do paciente, gerando recomendações sobre o manuseio e risco de problemas em todo período pré-operatório e definir o risco cirúrgico que o paciente, anestesista, auxiliar e o cirurgião podem usar para tomar decisões que beneficiem o paciente a curto e longo prazo. Paciente assintomáticos ASA1 com idade até 40 anos não se beneficiam com a realização de exames laborais, porém os pacientes ASA 1 com idade maior que 40 anos assintomáticos se beneficia. Resposta e. 2. Sabe-se que os diabéticos apresentam uma chance maior que a população normal de serem submetidos a um procedimento cirúrgico. Estima-se que cerca de 50% destes pacientes farão pelo menos uma cirurgia durante sua vida. Quanto aos fármacos utilizados pelos diabéticos eles podem ser divididos em três grupos: aqueles que controlam a terapia apenas com dieta, os que usam antidiabéticos orais e os que usam insulina. Diabéticos controlados apenas com dieta geralmente não precisam de nenhuma terapia pré-operatória específica, devendo-se utilizar medidas seriadas da glicemia capilar e aplicar insulina de ação rápida (regular ou lispro) quando necessário, objetivando uma glicemia menor que 200 mg/dL. Quando a insulina não

é utilizada não há necessidade de utilizar glicose nas soluções de hidratação, exceto pelas necessidades basais. Quando aplicada insulina, em qualquer doente diabético, é necessário adicionar glicose às soluções, para evitar hipoglicemia grave, afinal o doente estará em jejum para a cirurgia. Nos diabéticos que fazem tratamento com hipoglicemiantes orais deve-se atentar para a suspensão pré-operatória destas drogas e controle glicêmico com esquemas de insulina regular. A metformina deve ser suspensa 48 horas antes do procedimento, pelo risco de acidose lática e os outros antidiabéticos podem ser suspensos na manhã da cirurgia. Resposta a. 3. O aumento da hidratação no pré-operatório em pacientes com IRC em hemodiálise ou não só acarretaria sobrecarga de volume e maior risco de hiponatremia dilucional. Nestes pacientes, o exame de urina e a análise dos eletrólitos urinários em geral não são úteis no quadro de insuficiência renal estabelecida, porém podem servir para diagnosticar quadros de novas disfunções renais ainda no seu início. Bicarbonato de sódio é utilizado em quadro de acidose metabólica que não tenha hipoperfusão como causa quando os níveis de bicarbonato sérico estão abaixo de 15 mEq/L. A hiponatremia é tratada com restrição

Cirurgia geral | Gabarito comentado de volume, embora seja comum que a hemodiálise se torne necessária no período perioperatório para controle de volume e anormalidades eletrolíticas. A anemia é geralmente compensada com o uso de eritropoetina uma vez que a base fisiopatológica desta é a falta de produção deste hormônio pelas células tubulares dos rins. Resposta d. 4. Nesta população, estratégias perioperatórias incluem o uso de anestesia epidural, toalete brônquica vigorosa, fisioterapia respiratória e uso de broncodilatadores. O uso de antibioticoterapia de amplo espectro se justifica para tratar infecções preexistentes. Resposta c. 5. Pacientes que tomam agentes hipoglicemiantes orais tipicamente suspendem sua dose normal no dia da cirurgia. Os pacientes podem retomar a medicação oral uma vez que a dieta seja retomada. Uma exceção é a metaformina: se o paciente tem função renal alterada, esse agente deve ser descontinuado até que a função renal se normaliza ou estabilize para evitar acidose láctica potencial. Nos pacientes tomando cumarínico, a droga deve ser suspensa as cinco doses que antecedem a cirurgia, para permitir que o INR caia para 1,5 ou menos (assumindo-se que o paciente seja mantido num INR de 2,0–3,0). Medicações para asma devem ser mantidas e o paciente deve ser aconselhado a toma-las com um gole de água na manhã da operação. O paciente em uso de aspirina deve ser avaliado individualmente. A antiga recomendação de suspender a medicação de 7 a 10 dias antes de todo procedimento cirúrgico deve ser revista em razão dos comprovados efeitos prejudiciais. A aspirina deve ser mantida naqueles pacientes em prevenção secundária na maioria das situações, com algumas exceções, como é o caso da prostatectomia transuretral, onde o risco de sangramento torna-se elevado, assim como nas neurocirurgias. Medicamentos hipolipemiantes podem ser omitidos no dia da cirurgia (Sabiston 19ª edição). Diversos estudos mostram, no entanto, que as estatinas demonstram um potencial de melhora do desfecho cardiovascular pós-operatória de curto e longo prazo em pacientes de alto e médio risco, tanto para cirurgia cardíaca quanto não-cardíaca. Esse efeito protetor cardiovascular vem sendo atribuído aos efeitos pleiotrópicos desse grupo de drogas, que têm ação estabilizadora sobre a placa de ateroma (independente dos níveis de colesterol), a função endotelial e a coagulação. Resposta e. 6. Exames pré-operatórios de rotina não são custo-benefício e, mesmo em adultos mais velhos, são menos preditivos de morbidade perioperatória do que a avaliação ASA ou das orientações para risco cirúrgico da American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC). Obviamente na situação exposta todas as opções são absurdas, exceto, a opção A que inclui hemograma e glicemia de jejum. Resposta a.

7. A tabela abaixo responde à pergunta e reforça definitivamente o aprendizado. Risco cardiológico conforme o tipo de procedimento em cirurgias não-cardíacas Risco cardiológico conforme o tipo de procedimento em cirurgias não-cardíacas Alto > 5% cirurgias de grande porte de urgências, especialmente em idosos cirurgia vascular de grande porte, aorta cirurgia vascular periférica procedimento cirúrgico prolongado, associado à perda

de sangue e/ou à grande reposição de volume Intermediário entre 1% e 5% endarterectomia de carótidas cirurgia de cabeça e pescoço cirurgia intraperitoneal e intratorácica cirurgia ortopédica prostatectomia

Baixo < 1% procedimentos endoscópicos procedimentos superficiais facectomia cirurgia de mama

Resposta d. 8. Para todos os pacientes, o risco geral deve ser categorizado usando a classificação da American Society of Anesthesiologist. A classificação da ASA foi um dos primeiros sistemas de classificação de risco. Essa classificação tem cinco categorias quanto ao estado físico: I. paciente normal e saudável II. paciente com doença sistêmica leve III. paciente com doença sistêmica grave que limita a atividade, mas não o deixa incapacitado IV. paciente que apresenta doença incapacitante que é uma ameaça constante à vida V. paciente terminal, que não se espera sobreviver 24 horas com ou sem operação A letra “E” é adicionada a qualquer um destes para uma operação de emergência. Mesmo que o sistema pareça subjetivo, continua a ser um importante indicador independente de mortalidade. Resposta c. 9. Quando realizada a transfusão plaquetária, o médico deverá determinar sua eficácia por meio da resposta clínica do paciente e pelo incremento plaquetário alcançado. Para evidenciar o benefício transfusional, deve-se realizar uma contagem plaquetária 1 hora após a transfusão, repetindo-se após 12 a 24 horas. Em geral, as plaquetas de uma única unidade de sangue acarretarão um aumento de 5 mil a 12.000 unidades/mm³/m². SJT Residência Médica

2 Pré-operatório Sabe-se que 50 mil/mm³ de plaquetas acarretam hemostasia adequada, desde que o sistema de coagulação, o sistema fibrinolítico e o endotélio estejam em condições satisfatórias. Portanto, valores < 50.000/ mm³ expõem os pacientes ao risco de hemorragia. Em cirurgias de grande porte em pacientes sem comorbidades o desejável é plaquetas ≥ 100.000/mm³. Obviamente uma paciente com leucemia estando com 50.000/mm³ plaquetas e com indicação de cirurgia de grande porte é candidata à transfusão profilática de plaquetas. Resposta e. 10. O fio de poliglactina é produzido a partir da mistura de 10% de L-lactida e 90% de glicolida tem sua absorção através de hidrólise processada em torno de 60 a 90 dias. Muito utilizado em sutura visceral e aponeurótica. O fio de seda é um fio trançado, formado a partir da proteína sintetizada pelo bicho da seda. Perde resistência tênsil lentamente (cerca de 1/3 em 6 meses). Mantém sua resistência tênsil máxima por um ano. Após esse período, sofre um processo de degradação natural e, ao final de dois anos, é totalmente fagocitado. Pode ser utilizado em ligadura de vasos.

Parâmetro Encefalopatia Ascite Bilirrubina (mg/dL) Albumina (g/litro) TAP (segundos prolongados) INR

Fio de polidoxanona (PDS) mantém uma boa força de tensão durante 60-90 dias. A absorção dá-se por hidrólise e pode durar até 180 dias. Fio de algodão é fio inabsorvível e multifilamentar assim como fio de seda. O fio de seda possui força tênsil pequena e com perda total ao fim de 1 a 2 anos. Em relação ao fio de algodão, este perde lentamente a resistência à tensão, ao ser implantado em tecidos, 50% em seis meses e 70% em dois anos. As desvantagens do algodão é sua capilaridade, reatividade nos tecidos e capacidade de potencializar infecções por aderência bacteriana (maior do que o fio de seda). O fio de nylon é um fio cirúrgico composto de polímero sintético poliamídico, monofilamentar, provoca pequena reação tecidual e proporciona alta resistência tênsil, mas pouca segurança na fixação do nó, que escorrega. É indicado habitualmente no fechamento da pele e suturas sob tensão que requeiram um fio de longa duração, como a sutura de tendões. Resposta c. 11. O sistema Child-Pugh estratifica o risco cirúrgico de acordo com níveis alterados de albumina, bilirrubina, TP prolongado e grau de ascite e encefalopatia hepática. Deixo a tabela abaixo para reforçar aprendizado.

Sistema de pontuação de Child-Pugh Pontos 1 Pontos 2 Pontos 3 Nenhum Estádio I ou II Estádio III ou IV Leve Moderada apesar do tratamento Ausente (controlado com diuréticos) diurético <2 2-3 >3 > 3,5 2,8-3,5 < 2,8 <4

4-6

< 1,7

1,7-2,3

> 2,3

Classe A, 5-6 pontos; Classe B, 7-9 pontos; Classe C, 10-15 pontos. INR, Razão normalizada internacional; TAP, tempo de protrombina. Resposta d. 12. Preconiza-se que a opção pela tricotomia seja avaliada criteriosamente e, quando recomendada, deve ser realizada até duas horas antes da cirurgia (de preferência na sala cirúrgica), no período pré-operatório, com tricotomizadores elétricos ou tesouras, considerando o volume dos pelos, local da incisão e o tipo de procedimento cirúrgico. Paciente ASA II é o paciente com doença sistêmica leve, como consequência do processo que motivou a operação ou de doenças associadas. Em relação à embolia gasosa uma medida profilática eficaz é ao introduzir ou retirar cateteres na VCS, fazer essa retirada com o paciente em posição de Trendelenburg. Colecistite alitiásica corresponde a 5-10% do total de colecistites e geralmente se associa a condições de saúde críticas, como pós-operatório, trauma recente grave e queimaduras. A condição pode ocorrer em pessoas de qualquer idade com uma ligeira predominância no sexo masculino. Em crianças, a colecistite alitiásica represenSJT Residência Médica

ta 30-70% de todos os casos de colecistite, sendo que quadros de infecção e traumas são os fatores prévios mais comumente associados. A mortalidade de pacientes diagnosticados com colecistite alitiásica é considerada alta (30%) o que reflete a gravidade da enfermidade subjacente. O que se espera na raquianestesia é hipotensão arterial que não deve ser considerada uma complicação, mas sim um efeito esperado devido à simpatectomia farmacológica. Seu tratamento consiste no aumento do retorno venoso com cefalodeclive, reposição volêmica e uso de vasopressores. Resposta b. 13. Em relação ao paciente diabético as recomendações gerais consistem em suspender biguanida (metformina) ou sulfonilureias no dia anterior e realizar hemoglucoteste de 4/4h com insulina regular suplementar, se necessário SG 5% 100 mL/h durante o jejum. Resposta a.

Cirurgia geral | Gabarito comentado 14. Com o enevelhecimento, ocorre um declínio da função fisiológica em todos os órgãos, ainda que a magnitude de tal declínio varie de órgão para órgão e de indivíduo para indivíduo. Em relação às alterações fisiológicas cardiovasculares destaca-se: Principais alterações cardiovasculares com a idade Diminuição do número de miócitos Fibrose das vias de condução com o aumento na incidência de arritmias Diminuição da complacência ventricular e arterial (pós-carga aumentada) Diminuição da responsividade β–adrenérgica Aumento da dependência de pré-carga (incluindo contração atrial) Disfunção diastólica aumentada Aumento da incidência de isquemias silenciosas

Acesse a plataforma EAD: há um artigo selecionado especialmente para você. Cirurgia no paciente geriátrico. Resposta a. 15. Esta paciente em uso de 30 mg/dia de prednisona cronicamente tem sem sombra de dúvidas supressão do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal (naqueles em uso de < 5 mg de prednisona ou equivalente/dia para qualquer duração considere nenhuma supressão; para aqueles com 5-20 mg de prednisona ou seu equivalente para 3 semanas ou mais a supressão é incerta). O que fazer? Avalie o procedimento cirúrgico: Procedimentos pequenos ou anestesia local: Rx: administrar a dose usual de glicocorticoide antes da operação;

Nenhuma suplementação a menos que haja sinais ou sintomas de insuficiência adrenal, em seguida, 25 mg de hidrocortisona IV;

Estresse cirúrgico moderado: Rx: 50 mg de hidrocortisona IV antes da indução da anestesia, 25 mg de hidrocortisona a cada 8h por 2448 horas, em seguida, retomar a dose usual;

Grande estresse cirúrgico;

Rx: 100 mg de hidrocortisona IV antes da indução da anestesia, 50 mg de hidrocortisona a cada 8h por 4872 horas, em seguida, retomar a dose usual. Resposta d.

16. A recomendação-padrão de “dieta zero após meia-noite” para pacientes em pré-operatório tem como base a teoria de redução do volume e da acidez dos conteúdos gástricos durante a operação. Recentemente, as recomendações são para que se permita um período de ingestão restrita de líquido até algumas horas antes da operação. A ASA recomenda que adultos suspendam a ingestão de sólidos por pelo menos seis horas e de líquidos claros por duas horas. Quando o grupo de Cochrane revisou recentemente a literatura, descobriu 22 ensaios em adultos saudáveis que proporcionaram 38 comparações controladas. Não houve

evidência de que o volume ou o pH dos conteúdos gástricos tenha diferido com a duração e o tipo de jejum. Embora não relatado em todos os ensaios, pareceu não haver nenhum risco aumentado para aspiração ou regurgitação com um período menor de jejum. Pouquíssimos estudos investigaram a rotina de jejum em pacientes com maior risco de regurgitação ou aspiração (gestantes, idosos, obesos ou com distúrbios estomacais). Também existe evidência crescente de que a suplementação pré-operatória com carboidrato é segura e pode melhorar a resposta do paciente ao estresse perioperatório. As novas diretrizes baseadas em evidências que foram publicadas nos últimos anos por países como Estados Unidos, Canadá e Europa recomendam diminuição do tempo de jejum pré-operatório com líquidos claros e bebidas ricas em carboidrato até poucas horas antes de operação eletiva ou outros procedimentos que requerem anestesia para melhorar a qualidade ao atendimento, segurança e saúde do paciente. Recomendam ainda que os profissionais da saúde abandonem as ultrapassadas políticas de longos períodos de jejum pelas novas evidências para orientação das práticas pré-anestésicas. Outro aspecto negativo do jejum pré-operatório que deve ser considerado é que os pacientes permanecem muito mais tempo de jejum que o estabelecido, por várias razões como, atraso nas operações, transferência de horário ou local de realização do procedimento. Baseado nestas evidências e nos estudos realizados pelos grupos Enhanced Recovery After Surgery – ERAS (Europeu) e American Society of Anaesthesiologists – ASA (Americano) ocorreu à implantação do protocolo de Aceleração da Recuperação Total Pós-Operatória, denominado ACERTO, onde o tempo de jejum para sólidos foi mantido, mas os pacientes passaram a tomar duas horas antes do procedimento cirúrgico uma bebida com volume de 200 mL acrescida de maltodextrina a 12%. O protocolo europeu foi criado com o objetivo de atenuar a resposta ao estresse da operação e permitir recuperação rápida durante a internação hospitalar. O grupo europeu permite líquidos claros (água, chá e sucos sem resíduos) até duas horas antes do procedimento cirúrgico. A ASA ainda inclui no seu protocolo para líquidos sem resíduos bebidas carbonadas e sucos de frutas sem polpa. A torrada é considera refeição ligeira, sendo permitida até seis horas antes da operação. Já alimentos mais consistentes como carnes e preparações ricas em gordura exigem jejum maior. Do ponto de vista metabólico, o jejum prolongado acarreta diminuição dos níveis de insulina, aumento de glucagon e aumento da resistência à insulina, o que pode alongar-se pelo período de até três semanas após a operação. A resistência à insulina que é um fenômeno transitório se assemelha ao estado metabólico do diabete melito tipo 2, ou seja, a captação de glicose pelas células está diminuída devido à incapacidade do transportador GLUT-4 causando consequentemente, menor produção de glicogênio. Simultaneamente, a neoglicogênese está ativada aumentando a produção endógena de glicose, causando elevados índices de glicemia sanguínea. Além disso, SJT Residência Médica

2 Pré-operatório ocorre depleção dos níveis de glicogênio o que intensifica o estresse metabólico do paciente pós-cirúrgico. A resposta orgânica ao estresse é fenômeno fisiológico, onde múltiplos estímulos atingem o hipotálamo e estimulam o sistema nervoso simpático e a medula suprarrenal a liberarem substâncias desencadeadoras da resposta, com intuito de manter a homeostase corporal. Estes estímulos prolongados e de grande intensidade, tornam a resposta ao estresse orgânico exacerbada, além disso, a produção de citoquinas, principalmente interleucina 1, interleucina 6 e fator de necrose tumoral (FNT), desencadeados pela lesão tecidual, provocam alterações metabólicas importantes e parecem estar associados ao aumento da resistência periférica à insulina. Resposta a. 17. Fios absorvíveis são fios flexíveis, constituídos de colágeno proveniente de animais (categute simples e categute cromado) ou de polímero sintético (poliglactina, polidioxanona, ácido poliglicólico, poliglecaprone). Resposta b. 18. Simples. A antibioticoprofilaxia deve ser iniciada na indução anestésica. Resposta d. 19. A limpeza do reto com enema na noite anterior ou na manhã da operação é indicada por muitos cirurgiões. A limpeza vigorosa do cólon está totalmente contraindicada. Não há indicação para o uso de antibiótico, exceto nos portadores de lesões cardíacas orovalvares ou com antecedentes de endocardite. Resposta d. 20. O escore MELD é um modelo matemático, o qual utiliza três parâmetros laboratoriais, que se obtêm facilmente na rotina de qualquer hepatopatia crônica. A equação para calcular o escore MELD = [9,57 × loge creatinina mg/dL + 3,78 × loge bilirrubina (total) mg/dL + 11,20 × loge INR + 6,42] arredondando-se o resultado para o próximo número anterior. O valor máximo de creatinina vai até 4. Para conceituação de hepatopatia grave, aceita-se atualmente o valor do MELD ≥ 15. Resposta a. 21. Os índices de gravidade de pacientes cirúrgicos utilizam variáveis clínicas, fisiológicas e laboratoriais e têm por objetivo proporcionar meios para avaliar a probabilidade de mortalidade. O APACHE II é um método muito difundido em unidades de terapia intensiva e permitir o cálculo diário de seu escore quando necessário, mas apresenta problemas, tais como a complexidade de seu cálculo e o fator idade, de acordo com o qual um doente com mais de 75 ganha seis pontos (com oito pontos ele é considerado grave). O modelo Simplifed Acute Physiology Score (SAPS) foi desenvolvido na França em 1983 e é semelhante ao APACHE II e utiliza atribuição de pontos a 13 variáveis fisiológicas e à idade. O melhor índice de gravidade em pacientes submetidos à cirurgia eletiva é o ESCORE ASA. SJT Residência Médica

O sistema SOFA é um escore simples que utiliza disfunção orgânica: respiração, coagulação, fígado, cardiovascular, SNC e renal. SOFA ≥ 3 implica maior taxa de mortalidade. A descrição desses sistemas será abordada com detalhes no módulo de pâncreas. Resposta d. 22. Os pacientes assintomáticos ASA I com idade até 40 anos não se beneficiam com a realização de exames laboratoriais. Não está definido se os pacientes assintomáticos ASA I com idade acima de 40 anos se beneficiam. Resposta e. 23. Durante o jejum, algumas alterações hormonais e metabólicas ocorrem para que o organismo se adapte à situação presente. Em cirurgia, o jejum é extremamente comum e habitual em todas as operações por um período aproximado de 6 horas. Entretanto, devido a vários fatores, como o atraso da operação, é comum os pacientes ficarem mais de 12 horas em jejum aguardando a cirurgia. Uma carga de carboidratos 2 horas antes da operação é segura e capaz de diminuir a resistência periférica à insulina que acontece após o trauma operatório. Depois de algumas horas em jejum, os níveis de insulina caem enquanto os do glucagon aumentam, determinando uma rápida utilização dos parcos recursos de glicogênio armazenado pelo organismo, especialmente no fígado. Os níveis séricos do hormônio do crescimento também se elevam caso haja hipoglicemia ou diminuição de circulação de ácidos graxos livres. Como a reserva de glicogênio é pequena e se exaure em pouco tempo, a gliconeogênese passa a ser virtual, pois o sistema nervoso central e as células sanguíneas são altamente dependentes da glicose para suas atividades metabólicas durante o período inicial do jejum não adaptado. Assim, o fígado converterá aminoácidos e glicerol (resultante da quebra dos triglicérides armazenados em glicerol e ácidos graxos) em glicose. Esse fenômeno parece ter regulação central envolvendo uma maior secreção de ACTH pela hipófise e consequentemente aumento da secreção de cortisol pela suprarrenal. O cortisol, associado à queda de insulina e ao aumento dos hormônios tireoidianos e adrenérgicos, determina uma mobilização das proteínas musculares que passam a fornecer, através de reações catabólicas, aminoácidos na corrente sanguínea. Caso o jejum se prolongue, o organismo tentará adaptar-se diminuindo o gasto energético basal, porém o óbito ocorrerá em aproximadamente 60 dias caso o indivíduo receba apenas água. Resposta e. 24. Embora o valor normal do IMC encontre-se entre 18,5 e 25 kg/m², este paciente perdeu mais de 10% do seu peso habitual em menos de 6 meses, portanto perda de peso severa de acordo com a tabela abaixo (afirmação I errada!):

Cirurgia geral | Gabarito comentado

Avaliação da porcentagem de perda de peso Tempo

Perda de peso significativa (%)

Perda de peso severa (%)

uma semana

1a2

um mês

três meses

7,5

> 7,5

seis meses

> 10

Vale lembrar que o longo período de meia-vida da albumina (em média 21 dias) tem sido responsabilizada pela sua má correlação com processos agudos que levam à desnutrição (afirmação II errada!). Diante do exposto, fica claro que a única afirmação correta está na opção D. Resposta d. 25. Um nível de albumina abaixo de 3 g/dL sugere uma nutrição abaixo do ideal e tem sido usado como o principal marcador sérico pré-operatório da desnutrição, lembrando, no entanto, que a albumina tem uma meia-vida longa de ± 21 dias. Apesar disso, os níveis perioperatórios de albumina foram considerados um indicador prognóstico melhor do que as medidas antropométricas da morbidade e mortalidade em pacientes cirúrgicos. O suporte nutricional deve ser considerado para todos os pacientes de acordo com a análise clínica e as diretrizes do período perioperatório. Se a internação puder ser adiada, 10 a 14 dias de suporte nutricional para pacientes com risco nutricional grave são considerados benéficos antes da cirurgia. Obviamente, os pacientes críticos e aqueles com uma perda significativa do peso corporal ou um estado pré-mórbido devem receber o suporte quase imediatamente (< 3 dias) após a internação, porque com frequência exibem comprometimento imunológico e risco elevado de infecção. Não se recomenda a NE de qualquer tipo em pacientes hemodinamicamente instáveis uma vez que o hipofluxo sistêmico aumenta o risco de síndrome isquêmica intestinal. Pacientes em uso de drogas vasopressoras em doses elevadas, por exemplo, noradrenalina > 50100 µg/min com sinais de baixa perfusão tecidual não serão candidatos a NE. A conduta é não retardar a NE, mas sim discutir a indicação de NP. Caso o paciente seja eutrófico e não possa neste momento receber suporte nutricional enteral você deve considerar o início da NP entre o 5º e o 10º dias, dependendo do grau de catabolismo. Já os pacientes com evidência de desnutrição à admissão, que não podem receber o suporte nutricional enteral, devem ter o suporte parenteral iniciado precocemente em 24-48 horas. A NE deve ser iniciada o mais precocemente possível (12 a 48 horas após a agressão) no paciente hemodinamicamente estável, na presença de ruídos hidroaéreos ou quando estes estiverem débeis. Resposta a. 26. Todas as afirmações estão corretas (leia com atenção), exceto a opção D. Antes de iniciar a NP, os pacientes devem estar hemodinamicamente estáveis e uma contraindicação clara à NE deve estar presente. Resposta d.

27. Eletrólitos como fósforo, magnésio, cálcio, sódio, potássio e glicemia devem ser mensurados até a estabilidade. A glicemia deve ser avaliada a cada quatro a seis horas, em caso de hiperglicemia. Deve-se utilizar, se possível, bomba de insulina para controle da glicemia, que deve permanecer entre 80 a 110 mg%. A dosagem de triglicérides não deve ultrapassar o nível de 300 a 400 mg/dL. Resposta b. 28. Todas as opções estão corretas (leia com atenção cada uma), exceto a opção C, uma vez que a antibioticoprofilaxia deve ser feita na indução anestésica. Resposta c. 29. Somente a opção D é a incorreta, uma vez que é óbvio: cirurgias infectadas devem ter antibioticoterapia terapêutica eficaz e não profilaxia. Pergunta primária, mas necessária. Resposta d. 30. Em pacientes com risco moderado para TEV: Heparina não fracionada 5.000 UI (SC) 2 horas antes da cirurgia, 12/12 horas, por sete dias, ou HBPM, por exemplo, enoxaparina (Clexane®) 20 mg (SC) 1 × dia. Em pacientes de risco alto ou altíssimo risco: 5.000 UI (SC), 12 horas antes da cirurgia, 8/8 horas por 10 dias, ou HBPM. Deve-se considerar neste grupo a continuação por até 4 semanas no pós-operatório em pacientes que não exigem anticoagulação crônica. Cirurgias em pacientes com menos de 40 anos sem outros fatores de risco; operações menores, com menos de 30 minutos de duração, sem a necessidade de repouso prolongado em pacientes com mais de 40 anos e sem outro fator de risco que não a idade são classificados como situações de baixo risco para as quais a estratégia de prevenção é simplesmente mobilização precoce e agressiva. Alguns fatores próprios da videolaparoscopia tendem a aumentar o risco de trombose venosa, a saber: a) pressão de insuflação usada no pneumoperitônio provoca estase venosa de membros inferiores consequente a compressão da VCI e ilíacas. b) posição de Trendelenburg invertida – posição supina em aclive – necessária para a exposição adequada do campo operatório, especialmente na colecistectomia, acentua a estase venosa. c) hipercoagulabilidade induzida pelo pneumoperitônio. Resposta d. 31. Simples. Paciente com comorbidades sob controle clínico que não interfere com as atividades da vida diária, em suma, sem limitações: ASA II. Resposta b. 32. Questão absurda. Obviamente todas as medidas são aplicadas a este paciente, exceto heparinização profilática para TEV, a não ser que o paciente esteja na categoria de risco moderado, alto, ou altíssimo risco, no entanto, os dados não nos foram oferecidos. Resposta d. 33. Para adultos saudáveis com 45 anos a 54 anos basta o exame clínico e ECG como medidas pré-operatórias. Resposta a. SJT Residência Médica

2 Pré-operatório 34. Neste paciente coronariopata já não é regra suspender a aspirina 7-10 dias antes da cirurgia eletiva, trata-se de paciente de alto risco para eventos cardiovasculares adversos. No caso em tela, trata-se de cirurgia de urgência, mas mesmo que fosse eletiva a recomendação atual seria a mesma, mantenha a aspirina e solicite concentrado de plaquetas e use se necessário. Resposta c. 35. Vamos responder o que pede a pergunta, mas lembre-se, atualmente, em pacientes de alto risco cardiovascular não é regra suspender a aspirina. O tempo mínimo para suspendê-la com o objetivo de recuperar função plaquetária é de 7dias. Resposta c. 36. O tempo ideal de um procedimento cirúrgico, após um infarto agudo do miocárdio (IAM) depende do período de tempo que se passou desde a ocorrência do IAM e da determinação dos riscos de isquemia, tanto por sintomas clínicos quanto por estudos não invasivos. As recomendações gerais são para que se espere de quatro a seis semanas após a ocorrência de um IAM para o paciente ser operado. Resposta b. 37. Em 2007, os resultados de outro grande estudo operatório (PeriOoperative ISchemic Evaluation – POISE) mostrou o perigo potencial da terapia perioperatória com betabloqueadores. O teste POISE teve mais de 8.000 pacientes inscritos submetidos à cirurgia não cardíaca. Embora os resultados tenham confirmado a redução de eventos cardíacos perioperatórios como o infarto do miocárdio, morte cardiovascular e parada cardíaca, este benefício foi contrabalançado pelo aumento da taxa de mortalidade total com terapia com bloqueadores beta perioperatórios e acidente vascular cerebral. Resposta c. 38. Um método fácil e barato para determinar o estado funcional cardiopulmonar para operação não cardíaca é a capacidade ou incapacidade de o paciente subir dois lances de escada. Dois lances de escada são necessários, porque isso demanda mais de quatro equivalentes metabólicos (METs). Em uma revisão de todos os estudos sobre subida de escada como avaliação pré-operatória, estudos prospectivos têm demonstrado que esse é um bom preditor de mortalidade associada à cirurgia torácica. Em operações não cardíacas de grande porte, a incapacidade de subir dois lances de escada é um preditor independente de morbidade, mas não de mortalidade perioperatória. Resposta e. 39. A alta prevalência de múltiplas comorbidades no idoso remete à necessidade de história e de exame físico completos. O objetivo principal nesse momento é a identificação de fatores que possam ser otimizados antes da operação visando melhorar os resultados. Comorbidades pré-existentes como doença arterial coronariana, enfisema pulmonar ou insuficiência renal, têm impacto maior no resultado da cirurgia que a idade cronológica. Resposta a. SJT Residência Médica

40. Pacientes com insuficiência renal conhecida devem passar por uma avaliação quanto a história clínica e o exame físico com questionamentos específicos sobre infarto do miocárdio prévio e sintomas compatíveis com doenças isquêmicas cardíacas. O exame cardiovascular deve procurar documentar sinais de sobrecarga hídrica. O estado funcional do paciente e sua tolerância a exercícios devem ser cuidadosamente pesquisados. Testes para o diagnóstico de pacientes com disfunção renal devem incluir o eletrocardiograma (ECG), análise bioquímica sérica e o hemograma completo. Se os achados do exame físico sugerirem insuficiência cardíaca, uma radiografia do tórax pode ajudar. O exame de urina e a análise dos eletrólitos urinários em geral não são úteis nos quadros de insuficiência renal estabelecida, porém podem servir para diagnosticar quadros de novas disfunções renais ainda no seu início. Resposta a. 41. Para todos os pacientes, o risco geral deve ser categorizado usando a classificação da American Society of Anesthesiologist. A classificação da ASA foi um dos primeiros sistemas de classificação de risco. Essa classificação tem cinco categorias quanto ao estado físico: I. Paciente normal e saudável II. Paciente com doença sistêmica leve III. Paciente com doença sistêmica grave que limita a atividade, mas não o deixa incapacitado. IV. Paciente que apresenta doença incapacitante que é uma ameaça constante à vida V. Paciente terminal, que não se espera sobreviver 24 horas com ou sem operação A letra “E” é adicionada q qualquer um destes para uma operação de emergência. Mesmo que o sistema pareça subjetivo, continua a ser um importante indicador independente de mortalidade. Percebe-se pelo exposto que a paciente descrita se encaixa de forma mais plena no grupo III de pacientes. Resposta b. 42. As cirurgias podem ser classificadas em pequeno, médio e grande porte, segundo o risco cardiológico; ou seja, quanto a probabilidade de perda de fluído e sangue durante sua realização (Eagle, 1996): – Grande porte: cirurgias com grande probabilidade de perda de fluido e sangue. Exemplo: cirurgias de emergências (ferimento na região precordial), cirurgias vasculares arteriais (correção de aneurisma, aorta abdominal). – Médio porte: cirurgias com média probabilidade de perda de fluido e sangue. Exemplo: vascular (endarterectomia de carótida), cabeça e pescoço (ressecção de carcinoma espino celular), ortopedia (prótese de quadril), urologia (ressecção transuretral de próstata) e neurologia (ressecção de aneurisma cerebral). – Pequeno porte: cirurgias com pequena probabilidade de perda de fluido e sangue. Exemplo: otorrinolaringologia (timpanoplastia), plástica (mamoplastia), endoscopia (endoscopia digestiva), oftalmologia (vitrectomia).

Cirurgia geral | Gabarito comentado – Outra forma de classificar as cirurgias, é considerando o tempo de duração do ato cirúrgico: Pequeno porte: cirurgias cujo tempo de duração encontra-se no intervalo de 0 a uma hora. Exemplo: Facectomia. – Médio porte: cirurgias cujo tempo de duração encontra-se no intervalo acima de 1 hora até 2 horas. Exemplo: Colecistectomia. – Grande porte: cirurgias cujo tempo de duração encontra-se no intervalo acima de 2 horas. Exemplificando: Gastrectomia. – A histerectomia é uma cirurgia de grande porte. Esta paciente deve ser compreendida como de risco muito alto: Nível de Risco Risco muito alto

Definição de Nível de Risco Cirurgia de grande porte em pacientes > 40 anos mais TEV prévio, câncer ou estado de hipercoagulabilidade molecular; artroplastia de quadril ou joelho, cirurgia de fratura de quadril, grande trauma, lesão da medula espinal

TVP de Panturrilha (%)

40-80

TVP Proximal (%)

10-20

HP Clínica (%)

4-10

HP Fatal (%)

Estratégia de prevenção

HNFBD, 5000 U q8h; HBPM-enoxaparina, 40 mg/dia SC; tinzaparina, 3.500 SC UI/dia; 0,2-5 fator inibidor Xa (Fondaparinux, 2,5 mg/dia SC); combinada a CPI

Para pacientes de alto risco, iniciar a profilaxia farmacológica de 2-12 horas antes ou 12-24 horas após o procedimento. Continue pelo menos por 7 a 10 dias. Deve-se considerar a continuação por 4 semanas no pós-operatório em pacientes que não exigem anticoagulação crônica. Se os riscos de sangramento pela operação forem altos, considere-se a colocação temporária de um filtro de VCI no pré-operatório para pacientes com TVP urgente.

Resposta b. 43. A base deste tipo de terapia é centrada em diminuir a descarga adrenérgica associada à cirurgia e interrom-

per a ativação plaquetária e trombose microvascular. As recomendações atuais são continuar com betabloqueadores para aqueles que já estão em uso no pré-operatório, considerá-los em pacientes de alto risco (mais de um fator de risco) para frequência cardíaca e pressão arterial e não administrá-los aos pacientes de baixo risco. Portanto a melhor indicação fica para o paciente com cardiopatia isquêmica. Resposta a. 44. Existem evidências de que a lista de verificação de cirurgia segura reduz complicação e salva vidas. Estudo realizado em oito países encontrou redução de 11% para 7% da ocorrência de complicações em pacientes cirúrgicos e uma diminuição de mortalidade de 1,5% para 0,8% com a adoção da lista de verificação. Um estudo holandês mostra uma queda nas complicações entre pacientes cirúrgicos de 15,4% para 10,6% e da mortalidade de 1,5% para 0,8% A Lista de Verificação divide a cirurgia em três fases: I - Antes da indução anestésica; II - Antes da incisão cirúrgica; e III - Antes do paciente sair da sala de cirurgia. 5.1. Antes da indução anestésica: O condutor da Lista de Verificação deverá: 5.1.1. Revisar verbalmente com o próprio paciente, sempre que possível, que sua identificação tenha sido confirmada. 5.1.2. Confirmar que o procedimento e o local da cirurgia estão corretos. 5.1.3. Confirmar o consentimento para cirurgia e a anestesia. 5.1.4. Confirmar visualmente o sítio cirúrgico correto e sua demarcação 5.1.5. Confirmar a conexão de um monitor multiparâmetro ao paciente e seu funcionamento. 5.1.6. Revisar verbalmente com o anestesiologista, o risco de perda sanguínea do paciente, dificuldades nas vias aéreas, histórico de reação alérgica e se a verificação completa de segurança anestésica foi concluída. Resposta a.

45. A vitamina K pode ser administrada IV, mas em infusão lenta, há risco de reação anafilática. A via SC não é recomendada, visto a sua absorção irregular e a baixa eficácia em reverter a anticoagulação. A via IM é contraindicada devido ao risco de sangramento local. A via oral é preferencial, pois a sua eficácia é semelhante à da IV, mas com menor risco de reação anafilática. A dose oral eficaz é de geralmente 1-25 mg. Caso não haja disponibilidade de vitamina K oral, pode-se administrar o preparado IV por via oral. Deve-se utilizar a medicação IV quando houver a necessidade de reversão rápida da anticoagulação (período de infusão de 60 minutos). A dose da vitamina K pode ser repetida a cada 12 horas. A reversão do efeito de cumarínicos após administração de vitamina K é esperada em 24-48 horas. De acordo com o exposto acima vê-se que diante de tal emergência para obtenção rápida da reversão do cumarínico a melhor opção é plasma fresco congelado. As indicações de PFC estão determinadas na Resolução RDC nº 10, de 23 de janeiro de 2004. São elas: Para a correção de deficiências congênitas e adquiridas isoladas ou combinadas de fator(es) da coagulação. Nos casos de deficiência de fator XIII, ou de fibrinogênio ou na doença de von Willebrand não responsiva a DDAVP, o plasma fresco congelado poderá ser usado caso não haja também disponibilidade do crioprecipitado. Coagulopatias de consumo graves com sangramento ativo e grande diminuição na concentração sérica de múltiplos fatores. Esta situação clínica exige a transfusão de PFC sempre que houver hemorragia e evidências laboratoriais de deficiências de fatores – prolongamento do Tempo de Protrombina (TP) ou do Tempo Parcial de Tromboplastina Ativada (TTPa) de no mínimo 1,5 vezes. Transfusão Maciça (mais de 1 volemia em menos de 24 SJT Residência Médica

2 Pré-operatório horas) desde que haja persistência da hemorragia e/ou sangramento microvascular, associados à alteração significativa da hemostasia (prolongamento de, no mínimo, 1,5 vezes do TP, do TTPa ou do INR). Tratamento de hemorragias em hepatopatas com déficits de múltiplos fatores e alterações do coagulograma. Considera-se geralmente como alteração significativa do coagulograma um TP, ou TTPa superior a 1,5 vezes do valor normal. O uso de complexo protrombínico associado pode aumentar a eficácia do plasma na correção da coagulopatia. Pré-operatório de transplante de fígado, especialmente durante a fase anepática da cirurgia. Púrpura Fulminans do recém-nato por Déficit de Proteína C e/ou Proteínas S. Nas deficiências de proteína C e proteína S está indicado o uso do PFC, lembrando o risco de trombose. Tromboses por Déficit de Antitrombina III: O produto de

escolha é o concentrado de Antitrombina III. Todavia, este produto, raramente está disponível para uso nos hospitais brasileiros. Correção de hemorragias por uso de anticoagulantes cumarínicos ou reversão rápida dos efeitos dos cumarínicos. O produto de escolha nesta situação é o complexo protrombínico. Como a disponibilidade deste tipo de concentrado ainda não é suficientemente ampla nos hospitais brasileiros, o uso de PFC é uma alternativa aceitável. Hemorragia por Déficit de Fatores Vitamina K dependentes em recém-natos. Reposição de Fatores durante as plasmaféreses terapêuticas. Pacientes com edema angioneurótico (edema de Qüincke) recidivante causado por déficit de inibidor de C1-esterase. No tratamento da Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) e da Síndrome Hemolítico-Urêmica do adulto (SHU). Nesses casos também pode ser indicado o plasma isento de crio.

Contraindicações ao uso de Plasma Expansor volêmico Hipovolemias agudas (com ou sem hipoalbuminemia) Sangramentos sem coagulopatia Imunodeficiências / fonte de imunoglobulina Septicemias Grandes Queimados Imunodeficiências / fonte de imunoglobulina Profilaxia de hemorragias em hepatopatas (exceto na preparação de cirurgias ou procedimentos invasivos) Fórmula de reposição nas transfusões maciças

Complemento de alimentação parenteral Manutenção da Pressão Oncótica do Plasma Tratamento de pacientes hipovolêmicos e mal distribuídos, com ou sem hipoalbuminemia; Tratamento da Desnutrição Prevenção de hemorragia Intraventricular do recém-nato. Reposição de volume nas sangrias terapêuticas de recém-natos com poliglobulia. Acelerar processos de cicatrização. Recomposição de sangue total, exceto quando utilizado em exsanguíneo transfusão em recém-nascido

Resposta a. 46. Não há indicação de PFC uma vez que INR é de 1,4 (veja tabela abaixo), logo, sem risco de sangramento. Proceda a indicação e realize o procedimento cirúrgico de urgência apendicectomia. RNI

Sangramento

Conduta

Não

Suspender a próxima dose e/ou reduzir a dose de manutenção. Monitorar com maior frequência.

5-9

Não

Suspender temporariamente ou, além de suspender a varfarina, adicionar pequena dose de vitamina K (< 5 mg) por via oral. Em pacientes com risco de sangramento ou que necessitarem de reversão mais rápida, repetir vitamina K oral (1-2 mg). Reintroduzir a vafarina em dose menor quando se atingir o nível terapêutico. Monitorar com maior frequência.

≥9

Não

Suspender a varfarina e administrar vitamina K oral (5 mg). Monitorar a anticoagulação e repetir dose de vitamina K, se necessário. Reintroduzir a varfarina em dose menor quando se atingir o nível terapêutico.

Qualquer Nível

Sangramento grave

Qualquer nível

Sangramento com risco de morte

Suspender a varfarina Vitamina K i.v 10 mg, infusão lenta associada a plasma fresco ou concentrado de complexo protrombínico ou fator VIIa recombinante. Suspender a varfarina. Concentrado de complexo protrombínico ou fator VIIa recombinante. Vitamina K i. v., 10 mg, infusão lenta. Repetir na dependência de RNI

Resposta b. 47. A recomendação padrão de “dieta zero após a meia-noite” para pacientes em pré-operatório tem como base a teoria de redução do volume e da acidez dos conteúdos gástricos durante a operação. Recentemente, as recomendações são para que se permita um período de ingestão restrita de líquido até algumas horas antes da operação. A ASA recomenda que adultos suspendam a ingestão de sólidos por pelo menos seis horas e de líquidos claros por duas horas. Resposta a. SJT Residência Médica

Cirurgia geral | Gabarito comentado 48. Os benefícios do jejum de seis horas a oito horas, como forma de evitar o risco de aspiração gástrica durante a indução anestésica (síndrome de Mendelson), já não tem sentido nos dias atuais. A resposta metabólica ao trauma cirúrgico é potencializada pelo jejum pré-operatório prolongado. Após algumas horas de jejum, ocorre diminuição dos níveis de insulina e, em contrapartida, há aumento dos níveis de glucagon, determinando uma utilização rápida da pequena reserva de glicogênio (cerca de 400g num indivíduo adulto) que se encontra em maior parte no fígado. Em menos de 24 horas de jejum, o glicogênio hepático é totalmente consumido.Antes disso, porém, a gliconeogênese é ativada e a proteína muscular passa a ser utilizada provendo glicose para os tecidos que dependem exclusivamente dela como fonte de energia (SNC, medula renal e eritrócitos). Tal fenômeno parece ter regulação central, ocasionando também uma maior secreção de ACTH pela hipófise e consequentemente aumentando a secreção de cortisol pela suprarrenal. Os níveis séricos do hormônio do crescimento se elevam quando há hipoglicemia ou diminuição de ácidos graxos livres circulantes. O cortisol juntamente com a queda de insulina e o aumento dos hormônios adrenérgicos e tireoidianos são responsáveis pelas reações catabólicas que fornecem aminoácidos para a corrente sanguínea. Dentro da resposta metabólica apo trauma manifesta-se também a resistência à insulina, que dura cerca de três semanas após a realização de cirurgias abdominais eletivas sem complicações. As determinações atuais são: Material ingerido

Jejum mínimo (H)

Líquidos claros

Leite materno

Fórmula infantil

Leite não materno

Dieta leve

Sólidos

Resposta b. 49. O grau de controle metabólico do DM deve ser avaliado através da glicemia de jejum e da hemoglobina glicada (HbA1c). Nas cirurgias eletivas, recomendamos um bom controle da doença antes do procedimento (glicemia de jejum de 90 a 130 mg/dL e HbA1c < 7%), mas em geral pode-se aceitar uma glicemia de jejum de até 180-200 mg/dL. Níveis maiores indicam considerar adiamento da intervenção após melhor controle glicêmico. As medicações antidiabéticas devem ser suspensas ou modificadas, obedecendo as seguintes regras: Sulfonilureias: suspender 24 a 72 horas antes;

Biguanidas (metformina): suspender 48hs antes;

Tiazolidinedionas (Rosiglitazona): suspender na véspera da cirurgia;

Metiglinidas: suspender no dia da cirurgia;

Insulina NPH: a dose noturna pode ficar sem o hipoglicemiante oral, deve ser instituída insulina de ação curta conforme a glicemia capilar. Resposta b.

50. Antes da incisão cirúrgica (Pausa cirúrgica), a equipe fará uma pausa imediatamente antes da incisão cirúrgica para realizar os seguintes passos: 1. A apresentação de cada membro da equipe pelo nome e função; 2. A confirmação da realização da cirurgia correta no paciente correto, no sítio cirúrgico correto; 3. A revisão verbal, uns com os outros dos elementos críticos de seus planos para a cirurgia, usando as questões da Lista de Verificação como guia; 4. A confirmação da administração de antimicrobianos profiláticos nos últimos 60 minutos da incisão cirúrgica; 5. A confirmação da acessibilidade dos exames de imagem necessários. Resposta d. 51. A profilaxia com vancomicina é geralmente adequada somente em instituições em que a incidência de infecções por MRSA for alta (> 20% de todas as ISC serem causadas por MRSA). O tempo ideal para administrar antibioticoprofilaxia parenteral é dentro de uma hora antes da incisão. A recomendação para vancomicina é também de no mínimo 1 hora, apesar disso, o gabarito oficial foi D. Resposta d. 52. A microbiologia da ISC depende da natureza do procedimento, local da incisão, e se uma cavidade corporal ou víscera oca é penetrada durante a cirurgia. A maioria das ISCs é provocada pela flora bacteriana da própria pele, que é inoculada na incisão durante o procedimento cirúrgico. Portanto, os patógenos mais frequentemente envolvidas nas ISCs são cocos Gram-positivos – Staphylococcus epidermidis, S. aureus, e Enterococcus spp. Para incisões infrainguinais e cirurgias intracavitárias, os bacilos gram-negativos, tais como a Escherichia coli e a Klebsiella spp. São também potenciais patógenos. Quando uma cirurgia é realizada na faringe, no trato gastrointestinal inferior, ou trato genital feminino, bactéria anaeróbicas tornam-se potenciais agentes patogênicos SSI. Resposta a. 53. Cefalosporinas de 2ª geração Espectro de ação Cocos gram-positivos Cocos gram-negativos H. Infuenzae, M. catarrhalis Enterobactérias (E. coli, Klebsiella, P. mirabilis, Salmonella, Shigella) Bacterioides fragilis (Cefoxitina) Resposta a.

54. Os pacientes ictéricos, principalmente aqueles com icterícia obstrutiva são predispostos a maior risco de infecção, discrasia sanguínea e IRA. Desse modo, antibioSJT Residência Médica

2 Pré-operatório ticoprofilaxia é essencial (cefalosporina de primeira ou segunda geração, associação de cefalosporina e metronidazol), bem como vitamina K, uma ou duas injeções, bastam para corrigir os fatores de coagulação deficientes, relacionados a absorção reduzida. A hidratação de preferência com solução salina e até mesmo o uso de manitol como medida de nefroproteção é essencial. Estes pacientes não estão sob maior risco de tromboembolismo. Resposta d. 55. Não há o que discutir, obviamente os maiores benefícios estão vinculados à retossigmoidectomia, uma cirurgia limpa-contaminada. Resposta c. 56. Na cavidade oral, dada as características da mucosa ou da gengiva, os fios devem ser preferentemente finos com agulhas atraumáticas, podendo ser absorvíveis ou não, de acordo com cada caso cirúrgico e com as características do próprio paciente. A característica morfofuncional da área operada (regiões de pouca mobilidade tecidual, tecido flácido ou tecido volumoso) e o volume de edema esperado também são importantes para a escolha do fio de sutura mais adequado ao caso (CUFFARI 1997). Os fios absorvíveis sintéticos são degradados por hidrólise, não causam reações alérgicas, têm menor aderência e uma proliferação bacteriana reduzida, consequentemente causam menor reação inflamatória que os fios orgânicos e se constituem nos fios de eleição para a cavidade oral. Já os fios absorvíveis orgânicos de origem animal, podem ser alergênicos como o categute simples ou categute cromado, este devido ainda ao sal de bicromato de potássio que o recobre. Além disso, propiciam maiores aderências e proliferação bacteriana na parte exposta do fio na cavidade oral, onde ocorrem alterações significativas no processo de absorção e degradação orgânica do mesmo, resultando em um material em estado de putrefação e uma grande reação inflamatória tecidual ao redor da sutura. A fagocitose por reação de corpo estranho só se realizará no restante do fio, no interior do tecido vivo. (CUFFARI 1997). Embora a higiene pós-operatório seja indispensável com qualquer fio, nestes particularmente os cuidados devem ser intensificados exatamente pelas razões expostas anteriormente. Os fios monofilamentados absorvíveis sintéticos como o polidioxanone (PDS® -Ethicon) eo poligliconato (Maxon® - Davis-Geck) têm a resistência tênsil e o tempo de absorção mais prolongado (até 180 dias) que os multifilamentados (60 a 90 dias como o Dexon "S"® -DayisGeck; Dexon Plus®, Poly Vicryl®, Vicryl® -Ethicon). O Vicryl rapide® tem a resistência tênsil semelhante ao categute simples;14 dias. Assim o fio absorvível é indicado para evitar a remoção dos pontos, principalmente quanto não há cooperação, como em casos de pacientes excepcionais, adultos extremamente nervosos, crianças rebeldes, ou mesma em áreas de difícil acesso. Portanto o fio "ideal" depende do planejamento cirúrgico. Embora os fios absorvíveis sintéticos sejam os SJT Residência Médica

indicados, devido à sua alta resistência e baixa elasticidade eles podem romper o tecido muito edemaciado, o que é difícil de acontecer, por exemplo, com o fio de categute. Os fios inabsorvíveis orgânicos como o algodão, a seda e o linho são multifilamentares e formados de proteínas naturais e por essa razão podem provocar mais reação tecidual que os fios inabsorvíveis sintéticos como os poliamidas, polipropileno e poliéster (EDLICH 1974, HERING 1993). Algodão e seda 3.0 são muito utilizados em cirurgia oral por serem de fácil uso, não desatarem facilmente (baixa memória), não cortarem os tecidos por sua baixa resistência tênsil, serem de baixo custo e suas pontas não causarem algias e ulcerações nos tecidos adjacentes (língua, bochechas e lábios). A seda dá reação tecidual menor que o algodão. Os fios inabsorvíveis sintéticos são monofilamentares como: poliamidas (mononylon® 4.0 e 5.0 - Ethicon; Superlon® - Cirumédica; Dermalon® -Davis & Geck), polipropileno (Supralene® - Cirumédica; Prolene® -Ethicon; Proxolene® - Davis & Geck) ou multifilamentar como o poliéster (Mersilene® -Ethicon; Dracon® -Davis & Geck). Sua vantagem é de serem fios inertes, ter mínima reação tecidual, não absorvem fluidos por não terem capilaridade, têm um baixo coeficiente de atrito que permite seu fácil deslizamento pelos tecidos, sem rompimentos, (POSTLETHWAIT 1975, SHARP 1982, FATURETO 1983, HERING 1993) sendo, portanto, indicados em suturas de tecidos frágeis e delgados. Têm ótima indicação na maioria, dos casos cirúrgicos da cavidade oral como nas cirurgias de implantes de enxertos, transplantes e reimplante dentários. Resposta d. 57. A aspirina (ácido acetilsalicílico) reduz a ativação plaquetária por meio da acetilação irreversível da COX1, e, portanto, reduz a produção de TXA2 pelas plaquetas (antagonismo competitivo). A inibição da COX-1 é rápida, saturável em baixas doses, isto é, dose-dependente, irreversível e permanente por toda a vida da plaqueta - visto que a mesma não apresenta maquinário biossintético para sintetizar novas proteínas. Após dose única de 325 mg de aspirina, a atividade da COX-1 plaquetária se recupera em aproximadamente 10% por dia devido à nova formação plaquetária. A aspirina também apresenta efeitos antitrombóticos dose-dependente sobre a função plaquetária e a coagulação sanguínea que não estão relacionados à sua habilidade de inibir a COX-1 plaquetária. Resposta d. 58. As escalas de Detsky e Goldmann são utilizadas para avaliação do risco de complicações cardíacas. A escala de Apache II é utilizada com o objetivo de prognosticar pacientes críticos, como por exemplo, pacientes com pancreatite aguda grave. A avaliação de risco para complicação pulmonar pós-operatória mais utilizada na prática clínica é baseada na escala de risco elaborada por Torrington & Henderson e que utiliza as variáveis abaixo:

Cirurgia geral | Gabarito comentado

Classificação da escala de Torrington & Henderson (1988) Fatores clínicos

Pontuação

1. Localização cirúrgica: abdominal alta/torácica

2. Idade acima de 65 anos

3. Estado Nutricional – Distrófico

4. Histórico pulmonar Tabagismo atual/Doença pulmonar

Tosse + Expectoração / brocoespasmo/hemoptise

5. Espirometria CVF < 50% do previsto ou VEF1/CVF:

65-75%

50-65%

< 50%

Risco baixo de 0 a 3 pontos; risco moderado de 4 a 6 pontos; risco alto de 7 a 12 pontos

A escala de Braden é utilizada para avaliação do risco de úlceras de pressão. Resposta e. 59. Este paciente diabético de 40 anos com diagnóstico definido há três anos, fica configurado como diabetes tipo I, ou seja, insulinodependente. Pelo tempo de doença pode se prever que complicações crônicas ainda não serão relevantes neste paciente (geralmente após cinco anos, estas são mais prováveis), diferente do paciente diabético tipo 2, para o qual a idade do diagnóstico não corresponde ao tempo de doença. O paciente diabético é do ponto de vista cirúrgico, um paciente especial, uma vez que complicações metabólicas e risco infeccioso são mais previsíveis, sendo assim, uma avaliação pré-operatória mais ampla se torna necessária. A avaliação do controle metabólico incluindo glicemia de jejum, hemoglobina glicada, avaliação da função renal (creatinina e/ou clearance de creatinina), avaliação cardiológica (ECG, como exame básico, mas se diabético crônico de muitos anos de evolução, uma avaliação mais apurada, incluindo ecocardiograma, teste ergométrico e cintilografia cardíaca, caso haja alteração no teste de esforço, podem ser necessários em cirurgias mais complexas) e avaliação neurológica (em doentes crônicos) com objetivo principal de detectar a presença de neuropatia autonômica, complicação comumente encontrada sobretudo em pacientes com longa duração de diabetes. A presença de hipotensão postural e a frequência cardíaca fixa, são alguns sinais que podem advertir quanto à presença do comprometimento autonômico do coração. Neste caso em questão, além do controle metabólico, hemograma, creatinina e ECG definirão de forma adequada o risco cirúrgico deste paciente. Resposta e. 60. Depois de algumas horas em jejum, os níveis de insulina caem enquanto os do glucagon aumentam, determinando uma rápida utilização dos parcos recursos de glicogênio armazenado pelo organismo, especialmente no fígado. Os níveis séricos do hormônio do crescimento também se elevam caso haja hipoglicemia ou diminuição de circulação de ácidos graxos livres.

Como a reserva de glicogênio é pequena e se exaure em pouco tempo, a gliconeogênese passa a ser vital, pois o sistema nervoso central e as células sanguíneas são altamente dependentes da glicose para suas atividades metabólicas durante o período inicial do jejum não adaptado.Assim, o fígado converterá aminoácidos e glicerol (resultante da quebra dos triglicerídeos armazenados em glicerol e ácidos graxos) em glicose. Esse fenômeno parece ter regulação central envolvendo uma maior secreção de ACTH pela hipófise e consequentemente aumento da secreção do cortisol pela suprarrenal. O cortisol, associado à queda da insulina e ao aumento dos hormônios tireoidianos e adrenérgicos, determina uma mobilização das proteínas musculares que passam a fornecer, através de reações catabólicas, aminoácidos na corrente sanguínea (particularmente alanina e glutamina). A queda dos níveis de insulina, associado ao aumento do glucagon, leva a níveis aumentados de AMP cíclico no tecido adiposo, resultando em estímulo à lipase hormônio-sensitiva para quebrar a molécula do triglicerídeo em glicerol e ácido graxo. Esses ácidos graxos serão particularmente importantes no fornecimento de energia ao fígado para as reações da gliconeogênese hepática. Também serão a fonte de energia para os órgãos nesse processo de adaptação à escassez de glicose. Com o prolongamento do jejum, progressivamente o cérebro passa a consumir mais corpos cetônicos e menos glicose. Nessa fase, a excreção urinária de amônia formada no rim pela transaminação da glutamina aumenta e passa a ser a forma de excreção nitrogenada mais comum. Resposta a. 61. O comentário da questão anterior deixa claro a resposta a esta pergunta: glicogenólise hepática e periférica. Resposta a. 62. Esta é uma pergunta que basta o bom senso para acertá-la, mas que obviamente fica muito clara também do ponto de vista científico. Câncer do aparelho digestivo se marca de anorexia, perda ponderal progressiva, desnutrição ao longo da evolução. O paciente da opção D provavelmente evoluiu com pneumonia aspirativa em decorrência do grave comprometimento do seu estado geral; os demais pacientes todos têm doença aguda, e a paciente da opção E, com câncer de mama não justifica risco maior de desnutrição, uma vez que apesar de tratar-se de carcinoma, este não se marca de anorexia e/ou perda ponderal relevante, exceto, na fase final de sua evolução. É claro, que os pacientes das opções A, B e C, com doenças agudas e benignas, se complicarem na evolução deverão ser avaliados quanto ao risco de desnutrição aguda. A desnutrição aguda é bastante frequente em doentes cirúrgicos, e muitas vezes seu diagnóstico é negligenciado. É comum em pós-operatório eletivo complicado, no trauma, em infecção e em situações críticas que comprometem a vida durante o pré ou o pós-operatório. Ao exame clínico, o paciente pode apresentar-se com suas reservas de tecido adiposo e proteínas normais, o que falseia a impressão de desnutrição, infere um SJT Residência Médica

2 Pré-operatório diagnóstico errado e negligencia a preocupação com o estado nutricional. Nesses pacientes, é comum o edema, uma fragilidade a infecções e má cicatrização. A saída de dois ou três fios ao se puxar um tufo dos cabelos é um indicativo de provável desnutrição. Da mesma forma que na desnutrição crônica, há também queda da albumina sérica e de linfócitos periféricos, além de anergia a testes de sensibilidade cutâneos. A forma mista geralmente acontece em pacientes crônicos submetidos a uma agressão cirúrgica, sendo, por conseguinte, uma condição muito grave e associada a altos índices de mortalidade. Resposta d. 63. O capítulo 2 de sua apostila facilita esta resposta. Fique atento às tabelas a seguir: Profilaxia medicamentosa da TVP com heparina não-fracionada* Risco moderado

5.000 UI por via subcutânea de 12/12 horas, iniciando-se 2 horas antes da cirurgia

Risco alto

5.000 UI por via subcutânea de 8/8 horas, iniciando-se 12 horas antes da cirurgia

(*) Mantendo-se as administrações enquanto perdurar o risco de TVP (sete a dez dias). (**) O 8° Consenso American College of Chest Physicans, preconiza 2 horas antes se anestesia geral e 2h após se bloqueio.

Profilaxia medicamentosa da TVP com heparinas de baixo peso molecular em dose única diária* Droga

Risco moderado

Risco alto

Enoxaparina

2.000 UI (= 20 mg)

4.000 UI (= 40 mg)

Nadroparina

2.850 UI

5.700 UI

Dalteparina

2.500 UI

5.000 UI

*Mantendo-se as administrações enquanto perdurar o risco de TVP (sete a dez dias).

Resposta b.

66. A profilaxia antimicrobiana não está indicada nas cirurgias limpas se o paciente não apresenta fatores de risco ou se o procedimento não envolve a colocação de próteses de qualquer natureza. Consideram-se pacientes de risco aqueles portadores de três ou mais diagnósticos, aqueles cujas operações são de duração provável acima de 2 horas e aqueles submetidos a intervenções abdominais: a associação de quaisquer um dos fatores torna-os candidatos à profilaxia antimicrobiana. De modo prático, estabeleceu-se que o momento ideal para administração do antimicrobiano é quando o anestesista induz a anestesia; a via ideal é a intravenosa, que permite conhecer a dose aplicada, bem como o tempo de meia-vida do medicamento, em função da sua farmacocinética; a dose inicial deve ser plena terapêutica, respeitando-se os níveis tóxicos do antimicrobiano selecionado. Diversos estudos têm demonstrado que a utilização de antimicrobiano em dose única, na maioria dos casos, é suficiente como profilaxia da infecção da ferida cirúrgica. Uma segunda dose é suficiente como profilaxia da infecção da ferida cirúrgica. Uma segunda dose é suficiente quando o procedimento cirúrgico se estende por mais de 3 horas ou período superior a duas vezes a meia-vida do antimicrobiano utilizado. Nas cirurgias classe III (cirurgias contaminadas, que incluem as cirurgias colorrretais, laparotomia exploradora sem diagnóstico de certeza, laparotomia exploradora por trauma abdominal e traumatismos ósseos e de partes moles), a cefazolina isolada não tem aplicabilidade; as cefalosporinas de segunda e terceira geração são as drogas de escolha. Para cirurgia colorretal, a associação cefazolina mais metronidazol pode ser uma escolha, nunca cefazolina isolada. Não é a via cirúrgica que determina a indicação de antibioticoprofilxia, mas sim a classificação da cirurgia se, limpa, potencialmente contaminada, contaminada e infectada (nesta a profilaxia não se insere já que o processo infeccioso já se encontra em andamento). Resposta c.

64. É um procedimento cirúrgico, não tem sentido facilitar risco de sangramento inadequado, o warfarin obrigatoriamente deve ser suspenso três a cinco dias antes do procedimento, estando o INR abaixo de 2 (valor de referência 1.20), está autorizado realizar o procedimento. É procedimento cruento na mucosa do intestino grosso em um paciente portador de prótese cardíaca, logo, a recomendação de antibioticoprofilaxia é mandatória. Qual o melhor antibiótico? cefalosporinas de segunda e terceira geração, ou cafazolina mais metronidazol, ou metronidazol combinado com um aminoglicosídeo, são opções adequadas. Resposta a.

67. Nos casos de aumento em níveis indesejáveis do TTPA pelo uso da heparina, sua suspensão e reintrodução em doses mais baixas, após normalização do TTPA, é em geral suficiente. No caso de sangramento ou grande risco do doente, a heparina pode ser neutralizada com a utilização de sulfato ou cloridrato de protamina, ministrado lentamente por via intravenosa na dose de 1mg para cada 100 unidades de heparina, diluído em soro fisiológico ou água para injeção. Formas graves de sangramentos podem requerer a adição de plasma fresco para reposição de fatores da coagulação inativados pela heparina (XII, XI, IX , VIII). Resposta c.

65. Mais uma vez reforço que a sua apostila está pronta para lhe fornecer as respostas. Na avaliação pré-operatória de um paciente cuja avaliação do perfil hepático evidencia AST/ALT > 2, (elevação máxima de 500UI) o diagnóstico mais provável é hepatite alcoólica, cujo diagnóstico deve ser reforçado pela história clínica e avaliação quanto à indicação de biópsia hepática. A cirurgia deve ser postergada até que o quadro agudo esteja sob controle. Resposta a.

68. As heparinas de baixo peso molecular atuam sobre o fator Xa e têm risco de sangramento similar às heparinas não fracionadas. As heparinas não fracionadas atuam potencializando a ação da antitrombina III, e possuem risco maior de sangramento do que as heparinas de baixo peso molecular. O controle da anticoagulação com heparina não fracionada é feito com o PTTA que deve se manter em 1,5 a 2,5 o valor de referência que é de 32 a 37 segundos. Não há indica-

SJT Residência Médica

Cirurgia geral | Gabarito comentado ção de controle quando do uso de heparinas de baixo peso molecular, exceto, em pacientes com IMC > 32, prematuridade, gravidez, insuficiência renal com creatinina acima de 2,5mg/dL ou clearance de creatinina < 30 mL/min. Resposta e. 69. As medidas a serem tomadas quanto às medicações antidiabéticas em pré-operatório de pacientes diabéticos devem seguir as orientações abaixo: Pacientes diabéticos insulinodependentes: Para procedimentos de pequena duração ou que não necessitem de anestesia geral, usar 1/3 ou 1/2 da dose habitual da insulina de depósito utilizada. O objetivo é manter glicemia transoperatória entre 120-180 mg/dL. Como não se trata de cirurgia de grande porte não há indicação de insulinterapia por bomba de infusão contínua intravenosa. O controle glicêmico deste paciente deve ser feito de acordo com a glicemia capilar. Vale destacar que houve uma inadequação do gabarito oficial quando denomina “insulina de ação intermediária”, uma vez que, estas são a NPH e a lenta; na verdade a insulina a ser usada de acordo com o perfil da glicemia capilar é a insulina regular (início de ação 0,5 à 1 hora, pico de ação 2 à 3 horas e duração efetiva 8 à 10 horas). Monitorar glicemia capilar a cada 2-4 horas com reposição de insulina regular subcutânea (SC) ou análogo ultrarrápido, segundo o esquema Glicemia

Insulina

< 120

Não aplicar

120 a 160 1 unidade 161 a 200 2 unidades 201 a 250 4 unidades 251 a 300 6 unidades > 301

Rever necessidade de insulinização venosa

Pacientes diabéticos tipo 2: Suspender hipoglicemiante oral, qualquer que sejam 1 a 2 dias antes da cirurgia. Manter dieta com rigor e monitorar a glicemia capilar. Se necessário, fazer insulina de depósito e/ou insulina regular. No dia da cirurgia poderá ser feito 1/3 ou 1/2 da dose da insulina de depósito, caso tenha sido utilizada previamente. No pós-operatório se recomenda a monitorização da glicemia a cada 3-4 horas com reposição de insulina regular ou análogo ultrarrápido segundo o esquema: Glicemia < 120

Insulina Não aplicar

120 a 160 2 unidades 161 a 200 4 unidades 201 a 250 6 unidades 251 a 300 8 unidades > 301

Rever necessidade de insulinização venosa

Resposta a.

70. Este indivíduo hipertenso com elevação de catecolaminas séricas e urinárias, associadas a nódulo de suprarrenal tem como diagnóstico definitivo feocromocitoma, cujo tratamento curativo é obviamente a adrenalectomia por vídeo. O preparo pré-operatório adequado é fundamental para reduzir complicações transoperatória e pós-opetarória. O anti-hipertensivo de escolha é fenoxibenzamina (alfabloqueador) e na falta deste, prazosin ou doxazosina e terazosina. As vantagens do uso deste último grupo de drogas se justifica por: 1. Disponibilidade no nosso meio; 2. Não causam taquicardia reflexa; 3. Têm ação mais curta, tornando possível um ajuste mais rápido da dosagem; 4. Provocam menos hipotensão no pós-operatório imediato. Os betabloqueadores não devem ser prescritos até que se tenha iniciado o tratamento com outros medicamentos anti-hipertensivos. A maior indicação dos BB são casos de persistência ou surgimento de taquicardia ou arritmias na vigência de um bloqueio b-adrenérgico adequado. Resposta a. 71. Na trombocitopenia idiopática a causa mais provável é PTI (doença imunomediada; anticorpos antiplaquetas sensibilizam estas, e na passagem esplênica estas são destruídas). Na HP a causa da plaquetopenia é hiperesplenismo (esplenomegalia causando hiperfunção esplênica e destruição de plaquetas, hemácias e leucócitos; a medula se torna hipercelular para compensar a destruição periférica). O linfoma mais comumente causa plaquetopenia à custa de esplenomegalia e só em fase avançada, estádio IV, havendo infiltração difusa da medula haverá comprometimento da produção celular. A intoxicação alcoólica aguda é uma causa de plaquetopenia; o álcool é tóxico direto à medula óssea, podendo acarretar este transtorno que pode levar a hemorragia inapropriada. Resposta a. 72. Claro que pacientes que serão submetidos a cirurgias de grande porte de cabeça e pescoço (laringectomia e faringectomia); cirurgia de grande porte para tratamento de câncer e pacientes politraumatizados se beneficiam com o uso de imunonutrientes no pré-operatório, desde que haja indicação para suporte nutricional. A TNE deve ser utilizada sempre que o paciente não pode, não deve ou não quer deglutir e quando o uso do trato gastrointestinal tem a função preservada. A TNE tem sua maior indicação quando a quantidade de calorias e de nutrientes ofertados pela via oral não é suficiente para a satisfação das necessidades nutricionais. A TNE deve ser iniciada o mais precocemente possível (12 a 48 horas após a agressão) no paciente hemodinamicamente estável, na presença de ruídos hidroaéreos ou quando estes estiverem débeis. A NPT deve ser administrada através de uma veia central, habitualmente a veia subclávia ou a jugular interna por meio de um cateter de único lúmen. O não uso rotineiro do acesso periférico se justifica pela alta osmolaridade das soluções nutritivas que requerem acesso central de alto débito para que a diluição da solução seja praticamente instantânea. Deve-se ter rigor com o local de SJT Residência Médica

2 Pré-operatório inserção do cateter para evitar infecção. A ordem de preferência é subclávia, jugular e femoral. O cateter central de inserção periférica (peripherally inserted catheter-PICC) pode ser utilizado e é a via de escolha em pediatria e neonatologia. As veias de escolha para canulação de PICC são: cefálica, basílica ou cubital média. É também uma opção para o TNP domicilar, porém, comparado ao cateter central semi ou totalmente implantado, está associado a aumento das complicações infecciosas relacionadas ao cateter. O controle de eletrólitos e glicemia deve ser feito antes do início da terapêutica nutricional, após 24 horas do início e a cada dois dias durante a primeira semana. Entre os eletrólitos que devem ser rotineiramente monitorizados estão o fósforo, magnésio, cálcio, sódio e o potássio, além dos níveis glicêmicos. Xeroftalmia é secundária à deficiência de vitamina A. Resposta b. 73. As fórmulas de TNE industrializadas poliméricas são compostas de proteínas, carboidratos, lipídios íntegros de peso molecular elevado que requerem um trabalho digestivo maior e a osmolaridade da solução é menor que das fórmulas pré-digeridas. O termo calorimetria indireta refere-se à medida de produção de energia pelo organismo, ao oxidar os três nutrientes básicos – carboidratos, proteínas e lipídios –, através da quantidade de oxigênio consumido e de gás carbônico produzido. A relação entre o consumo de oxigênio (VO2) e a produção de gás carbônico (VCO2) é chamada de quociente respiratório (QR). Este método permite o cálculo preciso das necessidades calóricas. Nutrição parenteral (NP) é uma solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica. É acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domicilar, visando à síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas (Portaria 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998). Resposta c. 74. Todas as afirmações estão corretas (leia com atenção), exceto, a opção B, já que o paciente com doença sistêmica grave, com limitação da função, porém não incapacitante, são classificados como ASA III. Resposta b. 75. O uso de iodo no preparo desses pacientes não tem apoio na literatura, porém facilita a manipulação cirúrgica da glândula durante a operação, pois proporciona uma diminuição acentuada da vascularização e um aumento da consistência do tecido tireoideano. Porém, não há dados concretos que mostrem uma menor perda sanguínea com o uso prévio do iodo, e a utilização do iodo está restrita ao auxílio no controle do hipertireoidismo. Não deve ser administrado como monoterapia, pois pode piorar o hipertireoidismo. O uso concomitante de corticoides está indicado em caso de insuficiência adrenal concomitante. Caso o paciente desenvolva tempestade tireoideana (inadequadamente malconduzido no pré-operatório) fiSJT Residência Médica

que atento às medidas obrigatórias a serem instituídas e incluem drogas antitireoidianas, betabloqueadores e glicocorticoides antes da tireoidectomia. As medicações antitireoideanas (metimazol ou propiltiuracil) devem ser utilizadas ou continuadas, porém com doses ajustadas. As tionamidas atuam na síntese e na liberação dos hormônios, porém não atuam nos hormônios circulantes (exceto o PTU que inibe a conversão periférica do T4 para T3; este efeito é também observado com betabloqueadores e corticoides), o que explica a necessidade de se esperar em torno de seis semanas para se atingir o efeito desejado, ou seja, eutireoidismo. Não há indicação de tionamidas em pós-operatório de tireoidectomia, uma vez que estas podem induzir grave hipofunção. Resposta d. 76. O TAP e/ou INR mede a função da via extrínseca, enquanto o PTTA mede a função da via intrínseca. A warfarina bloqueia a síntese dos fatores vitamina K dependentes: II, VII, IX, X, e proteínas S e C. O tromboelastograma é o método pelo qual se faz o estudo cinético do coágulo. É muito utilizado nos centros de transplante de fígado, em que a fase hepática mostra acentuada fibrinólise, e logo após a revascularização do órgão transplantado, observando-se, no traçado, a correção progressiva da formação do coágulo. Parâmetros tromboelastográficos R: início da formação da fibrina. K: dinâmica da formação do coágulo. Ângulo-alfa: cinética da formação e reações cruzadas da fibrina. MA: força do coágulo (número / função das plaquetas e interação com a fibrina). Resposta d. 77. É cirurgia de urgência, não dá para suspender a warfarina e aguardar normalização do INR (o que levaria 3 a 5 dias). As medidas mais adequadas são, suspender o anticoagulante, prescrever vitamina K e plasma fresco, este último possibilita o procedimento cirúrgico seguro, já que repõe os fatores de forma mais imediata. Resposta a. 78. O AAS inibe a agregação plaquetária mediante bloqueio da formação do tromboxane A2. Essa inibição enzimática persiste por aproximadamente 10 dias, pois as plaquetas não são capazes de regenerar a ciclo-oxigenase. As células endoteliais, porém, produzem essa enzima, reduzindo a duração do efeito da aspirina sobre as plaquetas. O manejo de pacientes coronarianos submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica (RM) ou manipulação coronariana, obrigatoriamente envolve a utilização de aspirina no perioperatório. A retirada da aspirina está associada a aumento de duas a quatro vezes no risco de morte ou infarto agudo do miocárdio (IAM) e de acidente vascular cerebral (AVC). A terapia antiplaquetária em pacientes com alto risco de eventos oclusivos vasculares reduz os desfechos combinados de qualquer evento. A cirurgia oncológica

Cirurgia geral | Gabarito comentado deste paciente deve ser postergada por, no mínimo, 30 dias mesmo que este seja candidato somente à colocação do stent. Resposta a. 79. A creatinina sérica superior a 2 mg/dL é um critério sensível para identificação de risco cardíaco em pacientes que serão submetidos a cirurgias não cardíacas. O objetivo da avaliação pré-operatória não é vasculhar minuciosamente à procura de doenças não diagnosticadas, mas sim identificar e quantificar uma comorbidade que possa causar complicações no resultado operatório. Essa avaliação é dirigida por achados na história clínica e exame físico do paciente, sugestivos de disfunções orgânicas ou por dados epidemiológicos, sugerindo o benefício da avaliação baseada na idade, sexo ou padrão de progressão de doenças. A meta é detectar problemas que possam requerer maiores investigações ou serem abordadas no pré-operatório. Os exames pré-operatórios rotineiros não são custo-eficazes e, mesmo no idoso, são menos preditivos de morbidade perioperatória do que os protocolos da American Society of Anesthesiologist (ASA) ou da American Hearth Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC) quanto ao risco cirúrgico. A avaliação pré-operatória é determinada de acordo com o procedimento planejado (risco baixo, médio ou alto), a técnica anestésica planejada e o ambiente pós-operatório do paciente (ambulatorial ou internado, leito de enfermaria ou assistência intensiva). Além disso, a avaliação pré-operatória é utilizada para identificar os fatores de risco do paciente quanto a morbidade e mortalidade pós-operatórias. O Programa Nacional de Melhoria da Qualidade Cirúrgica (NSQIP) tem sido utilizado para desenvolver modelos preditivos de morbidade e mortalidade pós-operatória, e vários fatores têm sido consistentemente apontados como previsores independentes de eventos pós-operatórios. Se a avaliação pré-operatória desvendar comorbidade significativa ou evidência de controle insatisfatório do processo de uma doença preexistente, pode ser necessária a consulta com um clínico ou médico de outra especialidade para facilitar o trabalho e direcionar a conduta. Nesse processo, a comunicação entre o cirurgião e o especialista é essencial para definir metas realistas para otimização desse processo e determinar a conduta cirúrgica. Anormalidades em radiografia de tórax entre pacientes idosos são relativamente comuns, enquanto na população jovem são raras. Além disso, a precisa relação entre achados da radiologia e morbidade perioperatória não é clara. Os obesos, os maiores de setenta anos, os fumantes crônicos inveterados, os portadores de doença respiratória prévia e os candidatos às operações sobre o tórax e andar superior do abdome apresentam potencial elevado de complicações pulmonares pós-operatórias e carecem de minuciosa avaliação funcional antes das cirurgias. O sistema ASA (American Society Association) divide os pacientes em cinco categorias baseadas na presença ou ausência de doenças sistêmicas leves a graves, fornecendo o risco anestésico (probabilidade estatística de óbito).

A classificação é de aplicabilidade simples, com base principalmente em história e exame físico do paciente e não depende de investigação laboratorial ou idade. O escore ASA é considerado um adequado preditor de mortalidade perioperatória. Um alto escore de ASA correlaciona-se a tempo de internamento prolongado, necessidade de admissão em unidade de terapia intensiva no pós-operatório e desenvolvimento de sepse grave pós-operatória. Apesar de elementos de subjetividade, é um sistema de avaliação global de prognóstico efetivo. A simplicidade e versatilidade do escore de ASA o fazem o mais útil e comumente utilizado sistema de avaliação de risco clínico pré-operatório. Resposta a. 80. De fato pacientes com anemia normovolêmica, sem risco cardíaco significativo ou que tenham perspectiva de perda sanguínea transoperatória relevante, podem ser operados sem transfusão, se níveis de hemoglobina estiverem maiores que 6 ou 7 g/dL (veja apostila). De um modo geral cirurgia de pequeno ou médio portes podem ser realizadas com taxa de plaquetas igual ou maior que 50.000/mm³, enquanto que cirurgias de grande porte só deverão ser realizadas com plaquetas em número igual ou maior que 100.000/mm³. Em caso de necessidade de heparinização pré-operatória, devemos suspendê-la 6 horas antes e reiniciar 12 horas após a intervenção, o uso do filtro de veia cava inferior deve ser considerado, em pacientes com trombose venosa profunda ou tromboembolismo pulmonar, que estiverem em anticoagulação por menos que 15 dias. Em relação a colocação de filtro de veia cava as indicações ficam definidas para os casos de contraindicação para o tratamento de anticoagulante (cirurgia com grandes deslocamentos nos primeiros dias, neurocirurgia, cirurgia oftalmológica, doenças hemorrágicas, ulceragastroduodenal, varizes de esôfago, cirurgia, AVC nas primeiras 4-6 semanas), se a trombose for extensa e principalmente se tiver havido embolia pulmonar. O filtro pode ser permanente nos casos em que o risco de embolia pulmonar ou sua recorrência se mantém, ou retirável, se a contraindicação para o tratamento anticoagulante ou a situação de risco for temporária. Em qualquer situação, a anticoagulação deve ser recomeçada uma vez passado o risco de hemorragia. Os pacientes que estiverem em anticoagulação por menos de duas semanas devido uma embolia pulmonar ou TVP proximal devem ser considerados para colocação de um filtro de veia cava inferior, anterior à cirurgia. Entre os fatores de risco para tromboembolismo venoso estão: câncer, idade, obesidade, síndrome nefrótica, doença inflamatória intestinal, uso de estrogênio e disfunção cardíaca. Resposta b. 81. Cirurgia ortopédica de quadril é incluída no grupo de alto risco, dessa forma a recomendação é HBPM em doses de 40 mg de enoxiparina ou 5.000 U se daltaparina, ou então heparina não fracionada em dose profilática. O grau de controle metabólico do DM também deve ser avaliado através da glicemia de jejum e da hemoglobina glicada (HbA1c). Nas cirurgias eletivas, recomendamos um bom controle da doença anSJT Residência Médica

2 Pré-operatório tes do procedimento (glicemia de jejum de 90 a 130 mg/dL e HbA1c < 7%), mas em geral pode-se aceitar uma glicemia de jejum de até 180-200 mg/dL assim como HbA1c > 7 < 11%. Níveis maiores indicam considerar adiamento da intervenção após melhor controle glicêmico. As intervenções pré-operatórias que podem diminuir as complicações pulmonares no pósoperatório incluem a suspensão do cigarro (> 2 meses do procedimento planejado, ou no mínimo 2 semanas

antes), terapia broncodilatadora, terapia com antibióticos para tratar infecções preexistentes e o adequado manejo no tratamento dos pacientes asmáticos. O hipotireoidismo grave pode estar associado a uma disfunção do miocárdio, distúrbios eletrolíticos, hipotermia e hipoglicemia. Este sim precisa ser corrigido adequadamente antes de cirurgias eletivas. O hipotireoidismo subclínico não requer cuidados específicos pré-operatórios.

Estratificação do risco cardíaco para vários procedimentos cirúrgicos Risco elevado (> 5%) Cirurgias de urgência, particularmente em idosos Cirurgias da aorta ou de grande vaso e vascular periférica Procedimentos cirúrgicos prolongados com grandes desvios de fluidos e/ou perda de sangue, em especial em idosos,

envolvendo abdome e tórax Risco médio (1 a 5%) Endarterectomia carotídea Cirurgias maiores de cabeça e pescoço Cirurgias intratorácicas e intraperitoneais, não complicadas Cirurgias ortopédicas Cirurgias de próstata

Risco baixo (< 1%) Procedimentos endoscópicos Procedimentos dermatológicos ou superficiais Cirurgias oftalmológicas Cirurgias de mamas

Resposta e. 82. Como já relatado, o antimicrobiano profilático deve ser iniciado à indução anestésica, por via endovenosa. Nas operações que se prolongam por mais de 2 horas, ou com hemorragia transoperatória não habitual (maior que 1.000 mL), aconselha-se uma segunda dose do antibiótico. Estudos diversos demonstraram desvantagens no uso prolongado do antibiótico profilático, além de uma ou duas doses. Porém, se há concomitância de prótese e dreno, alguns autores orientam a permanência do antibiótico até a retirada do dreno. Resposta d. 83. Este paciente apresenta fatores de risco clínico (idade > 40 anos, doença maligna e varizes de membros inferiores) que o coloca como paciente de alto risco para TVP/TEP sendo assim, as medidas recomendadas são: HNF 3 vezes ao dia ou HBPM dose maior profilática. Se houver alto risco de sangramento realizar perioperatoriamente e nas primeiras horas compressão pneumática intermitente seguida de terapêutica medicamentosa, quando se julgar passado o maior risco de hemorragia. Casos de muito alto risco como câncer, tem sido recomendado a terapia com HBPM após a alta hospitalar até 28 dias. Resposta b. 84. O tratamento com agentes bloqueadores alfa-adrenérgicos deve ser iniciado o mais rápido possível, após SJT Residência Médica

estabelecimento do diagnóstico bioquímico. Os objetivos da terapia pré-operatória incluem: (1) restaurar o volume sanguíneo que sofreu depleção, devido à presença de níveis excessivos de catecolaminas; (2) aliviar o paciente do perigo de ataque grave, com suas complicações potenciais; e (3) permitir a recuperação da miocardiopatia. Tipicamente, o volume sanguíneo apresenta-se diminuído no feocromocitoma. E necessário efetuar um controle rigoroso da hipertensão, para manter a normalidade do volume sanguíneo. Até mesmo 15 minutos de hipertensão, devido à liberação de catecolaminas, podem reduzir sobremaneira o volume sanguíneo. Em virtude de sua duração de ação mais prolongada, a fenoxibenzamina (FBA) é, no momento atual, o tratamento preferido. O tratamento deve ser iniciado com cautela, em uma dose de cerca de 10 mg a cada 8 horas, devendo a dose ser aumentada – quando a hipotensão postural permiti-lo – até que todos os sinais de atividade excessiva das catecolaminas tenham desaparecido, com normalização do volume sanguíneo. Pode ser necessária a administração de doses de até 150 mg/dia. Quando um bloqueio alfa é requerido para controle dos sintomas, podemos utilizar antagonistas seletivos do receptor-a1 (por exemplo, prazosina, terazosina e doxazosina). Estes fármacos, além de serem mais fa-

Cirurgia geral | Gabarito comentado cilmente disponíveis em nosso meio, apresentam três vantagens principais sobre a FBA: (1) não causam taquicardia reflexa, (2) têm ação mais curta, permitindo um ajuste mais rápido da dosagem e (3) provocam menos hipotensão no pós-operatório imediato. A dose da prazosina é de 0,5 mg/dia inicialmente e pode ser aumentada até 10 mg duas vezes ao dia, se necessário. Outros bloqueadores a1 mais novos – terazosina (1-20 mg/dia) e doxazosina (1-16 mg/dia) – podem ser tão eficazes quanto a prazosina. Para minimizar o problema de hipotensão postural pós-retirada do tumor, deve-se suspender a FBA e a prazosina 48 e 8 horas antes do ato cirúrgico, respectivamente. Os agentes bloqueadores beta-adrenérgicos são quase sempre úteis quando as disritmias cardíacas e a taquicardia pronunciada constituem aspectos proeminentes da doença; todavia, só devem ser administrados após o paciente ter recebido um alfabloqueador. De outro modo, pode ocorrer uma crise hipertensiva. Os sedativos e os tranquilizantes também são úteis no tratamento da ansiedade que quase sempre acompanha o feocromocitoma. Uma vez instituído o tratamento, a localização do feocromocitoma é segura e útil. Os tumores extrassuprarrenais quase sempre carecem da enzima de metilação necessária para converter a noradrenalina em adrenalina. Por conseguinte, podem secretar apenas noradrenalina. Quando os níveis de adrenalina estão elevados, significa que o tumor quase sempre está localizado na área suprarrenal ou nas adjacências. De qualquer modo. 90% dos feocromocitomas em adultos situam-se nas áreas suprarrenais. Resposta d. 85. TP é o exame de laboratório mais importante na avaliação pré-operatória da função hepática por ser a protrombina (fator II) produzida exclusivamente pelo fí-

gado e também por refletir a integridade dos fatores VII, IX e X, fatores vitamina K dependentes. Valores menores que 50% significam risco cirúrgico importante. Resposta b. 86. Já reforçamos em questão anterior que o nível pré-operatório de creatinina ≥ 2 mg/dL é um fator de risco independente de complicações cardíacas. Independentemente da etiologia multifatorial que possa ter, albumina sérica abaixo de 3 g/dL está associada a aumento significativo da morbimortalidade em doentes hospitalizados. AST/ALT ≥ 2 é muito sugestivo de hepatite ou cirrose alcoólica. Na HA, índice AST/ALT >2 ocorre em aproximadamente 70% dos casos. A especificidade desse teste é relativamente alta (embora pacientes com hepatopatias não alcoólicas ocasionalmente também possam apresentar índice alto de AST/ALT). Os níveis séricos de AST raramente ultrapassam 300 UI/L, exceto em poucos pacientes com necrose esclerosante hialina ou quando há associadamente doença hepática induzida pelo paracetamol ou hepatite viral. A determinação da atividade sérica da GGT pode ser útil, pois está elevada em número considerável de pacientes com HA (e outras lesões da DHA), mas também em alcoólatras sem hepatopatias evidentes e algumas doenças não hepáticas. A opção D é incorreta já que a solução glicosada é necessária no transoperatório e no pós-operatório imediato dos pacientes diabéticos. Em relação ao controle glicêmico o conteúdo da opção D está correta. Resposta a. 87. De fato, os mecanismos compensatórios podem manter inalterada a pressão arterial de um paciente com perda de até 30% do volume circulatório (veja a classificação abaixo), mas havendo necessidade de transfusão sanguínea.

Classificação da hemorragia segundo a perda de volume Classe I

Classe II

Classe III

Classe IV

Perda de sangue (mL)

> 750

750 a 1.500

1.500 a 2.000

> 2.000

Perda de sangue (% volume total)

> 15%

15 a 30%

30 a 40%

> 40%

Pulso (bpm)

< 100

> 100

> 120

> 140

Pressão arterial

Normal

Diminuída

Prsssão de pulso (mmHg)

Normal ou aumentada

Diminuída

Respiração/minuto

14 a 20

20 a 30

30 a 40

> 35

Diurese (mL/hora)

> 30

20 a 30

3 a 15

Desprezível

Estado mental

Pouco ansioso

Moderada ansiedade

Ansioso e confuso

Confuso e letárgico

Reposição (3/1)

Cristaloide

Cristaloide e sangue

Heparinização sistêmica, em doses terapêuticas, pode ser suspensa por 6 horas antes do procedimento cirúrgico e reiniciada 12 horas após, no pós-operatório. Os pacientes que estiverem em anticoagulação por menos de duas semanas devido a uma embolia pulmonar devem ser considerados para a colocação de um filtro de veia cava inferior antes da operação. Cirurgias de grande porte exigem transfusão de plaquetas quando estas estiverem abaixo de 50.000/mm3. Resposta b.

SJT Residência Médica

2 Pré-operatório 88. Todas as afirmações estão corretas, exceto a opção A, já que HNF em dose profilática pode sim induzir trombocitopenia, embora seja mais comum naqueles em uso terapêutico. A trombocitopenia induzida pela heparina (TIH) é a causa mais comum de trombocitopenia induzida por drogas, sendo um evento que ocorre em pacientes submetidos à terapia anticoagulante com doses terapêuticas de heparina. Pode ocorrer durante a heparinização ou após curto período de tempo de exposição ao fármaco que, pode variar de cinco a dez dias ou até mesmo 21 dias. Sua incidência é variada, acometendo cerca de 1 a 5% ou até 20 a 30% dos pacientes que são expostos à heparina. Apesar da baixa incidência sua ocorrência não é rara, visto que, a heparina é um anticoagulante muito utilizado no âmbito médico, principalmente em nível hospitalar. Pesquisas comprovam que há maior incidência de TIH em pacientes que utilizam heparina de origem bovina ao invés da heparina de origem suína. Também é relatado que a TIH surge de forma mais intensa em pacientes expostos anteriormente à heparina. Estudos concluíram que a heparina de baixo peso molecular (HBPM) apresenta menor capacidade de causar trombocitopenia do que a heparina não fracionada (HNF). Tal fato ocorre em função das moléculas de heparina com peso molecular maior ou igual a 4.000 Da possuir maior potencial antigênica. A gravidade da TIH é geralmente moderada, com contagem plaquetária variando entre 20.000 e 150.000/mm3. Ocasionalmente, há queda muito brusca na contagem plaquetária de pacientes já tratados anteriormente com heparina. Até pouco tempo atrás, o índice de mortalidade por TIH variava em torno de 20%. Melhorias em relação ao diagnóstico precoce e às novas opções de tratamento resultaram em prognóstico melhor para pacientes que desenvolvem TIH. Entretanto, o índice de mortalidade para tal patologia varia entre 6 e 10%. Leia cada opção correta como reforço de aprendizado. Resposta a. 89. A proteólise muscular determina aumento da excreção de ureia e de íons resultantes da desintegração de células musculares (cálcio, potássio e magnésio) o que leva, osmoticamente, a um aumento da excreção de ureia e de íons resultantes da desintegração de células musculares (cálcio, potássio e magnésio) o que leva, osmoticamente, a um aumento na diurese. O glucagon, agindo sobre os túbulos renais, determina natriurese, principal responsável pela perda de peso inicial na inanição aguda. Na fase de adaptação a oxidação de gorduras vai se tornando, cada vez mais, a maior responsável pela perda ponderal. Há retenção de água, levando a aumento da água corpórea total, que é retida no extracelular devido à hipoalbuminemia (que retém sódio e água) e, principalmente, pela diminuição da filtração glomerular. Tudo isto ocasiona aumento do volume plasmático, SJT Residência Médica

queda no hematócrito e taxa de hemoglobina, elevação do sódio corporal total e hiponatremia dilucional. Desenvolvido por Kondrup et al., o NRS 2002 tem como objetivo detectar, no ambiente hospitalar, a presença de desnutrição e o risco do desenvolvimento desta, em pacientes adultos, independentemente da idade e do diagnóstico clínico. O NRS 2002 apresenta os componentes nutricionais do MUST e a classificação da gravidade da doença, relacionada positivamente com o aumento das necessidades nutricionais. Seu questionário é dividido em duas partes: a triagem inicial é composta por quatro questões referentes ao IMC, perda ponderal indesejada nos últimos três meses, redução da ingestão alimentar na última semana e presença de doença grave e a triagem final que classifica o paciente em escores, levando em consideração a porcentagem de peso perdida, a aceitação da dieta, o IMC e o grau de severidade da doença. Além disso, considera a idade acima de 70 anos um fator de risco adicional para a desnutrição. Após o preenchimento do questionário e soma dos escores, os pacientes podem ser classificados como em risco nutricional, se escore for maior ou igual a três e, para valores de escore menores que três, recomenda-se realizar semanalmente novos rastreamentos para monitorar e detectar precocemente o desenvolvimento de risco nutricional durante o período de internação hospitalar. Para sua validação, o NRS 2002 foi aplicado em 128 estudos retrospectivos sobre suporte nutricional, mostrando que pacientes que preencheram os critérios de risco nutricional tiveram uma maior probabilidade de apresentar resultado significativo após suporte nutricional. De fato, perda não intencional de mais de 7,5% em 3 meses sugere desnutrição grave (Tabela a seguir). Avaliação da percentagem de perda de peso Tempo

Perda de peso significativa (%)

Perda de peso severa (%)

Uma semana Um mês Três meses Seis meses

1a2 5 7,5 10

>2 >5 > 7,5 > 10

A ANSG (Avaliação nutricional subjetiva global) é considerada padrão-ouro para a triagem do estado nutricional. Este método, inicialmente desenvolvido para pacientes cirúrgicos e sendo posteriormente adaptado para outras situações clínicas, tem o objetivo de identificar pacientes com algum risco nutricional. Na década de 80, Detsky e colaboradores iniciaram estudos sobre a avaliação nutricional de pacientes hospitalizados que pudesse ser realizada por qualquer profissional de saúde. Segundo Detsky et al. (1987), a avaliação nutricional deveria ser baseada em dados clínicos, que consistiriam em verificação de história clínica e exame físico. A ANSG consiste em um instrumento válido,

Cirurgia geral | Gabarito comentado para avaliação nutricional que engloba história de perda de peso, de tecido adiposo e muscular, mudanças no padrão alimentar, sintomas gastrointestinais, alteração de capacidade funcional e exame físico. São cinco os critérios a considerar para realizar a avaliação subjetiva global: 1) perda de peso nos últimos seis meses, sendo que deve ser levada em consideração a recuperação ou estabilização do peso até a data da avaliação; 2) a história dietética em relação ao usual, considerando se a ingestão está alterada ou não e, em caso positivo, verificar qual o tempo e o grau da alteração (jejum, líquidos hipocalóricos, dieta sólida insuficiente, etc); 3) presença de sintomas gastrointestinais, sua duração e intensidade; 4) capacidade funcional ou nível de força muscular; e 5) demanda metabólica da doença de base. Além da anamnese clínica, há o exame físico a ser realizado para completar a avaliação. Nele, deve ser analisada a perda de gordura subcutânea por meio da avaliação da região do tríceps e das costelas; a perda muscular, detectada em quadríceps e deltoide; e a presença de edema sacral ou em tornozelos e presença de ascite. A ANSG classifica os pacientes como nutridos, moderadamente desnutridos ou gravemente desnutridos, levando-se em consideração uma escala para cada item analisado. Inicialmente, utilizou-se uma escala numérica para ponderar a gravidade de cada item; posteriormente, esta escala foi adaptada para letras, visando melhor expressão da subjetividade das questões avaliadas. Resposta d. 90. De fato, o grande período de meia-vida da albumina (em média 21 dias), assim como a grande reserva corporal (4 a 5 g/kg) têm sido responsabilizados pela sua má correlação com processos agudos que levam à desnutrição. A pré-albumina desempenha um grande papel no transporte da tiroxina, e é carreadora para a proteína fixadora do retinol. A meia-vida sérica foi calculada como sendo de apenas dois dias e sua reserva corporal é pequena. Qualquer demanda brusca de síntese proteica, como na infecção aguda ou no traumatismo, deprime rapidamente a pré-albumina sérica, devendo-se realizar uma interpretação cuidadosa dos dados obtidos antes de se poder inferir a existência de uma depleção nutricional. Níveis menores de 5 mg/100 mL, definem uma depleção grave. A transferrina sérica é uma betaglobulina que transporta o ferro no plasma. Sua síntese é hepática, a reserva plasmática média é de 5,29 g (250 a 300 mg/100 mL) e a meia-vida varia de oito a dez dias, com média de 8,8 dias. Por causa da menor reserva corporal e da vida-média mais curta, admite-se que a transferrina reflete com maior exatidão as alterações agudas ocorridas no estado da proteína visceral. Entretanto, sua taxa pode ser influenciada pela carência de ferro (pela diminuição na ingestão e/ou no consumo bacteriano em infecções). Resposta b.

91. Durante o jejum, algumas alterações hormonais e metabólicas ocorrem para que o organismo se adapte à situação presente. Depois de algumas horas em jejum, os níveis de insulina caem enquanto os do glucagon aumentam, determinando uma rápida utilização dos parcos recursos de glicogênio armazenado pelo organismo, especialmente no fígado. Como a reserva de glicogênio é pequena e se exaure em pouco tempo (depois de uma noite de jejum, verifica-se uma rápida depleção do glicogênio hepático), a gliconeogênese passa a ser vital, pois o sistema nervoso central e as células sanguíneas são altamente dependentes da glicose para suas atividades metabólicas durante o período inicial do jejum não adaptado. Assim, o fígado converterá aminoácidos e glicerol (resultante da quebra dos triglicerídeos armazenados em glicerol e ácidos graxos) em glicose. Esse fenômeno parece ter regulação central envolvendo uma maior secreção de ACTH pela hipófise e consequentemente aumento da secreção de cortisol pela suprarrenal. Caso o jejum se prolongue, o organismo tentará adaptar-se diminuindo o gasto energético basal. A queda dos níveis de insulina, associado ao aumento do glucagon, leva a níveis aumentados de AMP cíclico no tecido adiposo, resultante em estímulo à lipase hormônio-sensitiva para quebrar a molécula do triglicerídeo em glicerol e ácido graxo. Esses ácidos graxos serão particularmente importante no fornecimento de energia ao fígado para as reações da gliconeogênese hepática. Com o prolongamento do jejum, progressivamente o cérebro passa a consumir mais corpos cetônicos e menos glicose. Nessa fase, a excreção urinária de amônia formada no rim pela transaminação da glutamina aumenta e passa a ser a forma de excreção nitrogenada mais comum. A proteólise muscular determina aumento da excreção de ureia e de íons resultantes da desintegração de células musculares (cálcio, potássio e magnésio) o que leva, osmoticamente, a um aumento na diurese. O glucagon, agindo sobre os túbulos renais, determina natriurese, principal responsável pela perda de peso inicial na inanição aguda. O sistema macroendócrino age através dos chamados hormônios do estresse (ou catabólicos ou, ainda contrarreguladores da glicemia) que são: catecolaminas (adrenalina, noradrenalina e dopamina), cortisol e glucagon. O estresse desencadeia estímulos simpáticos que levam a um aumento plasmático de catecolaminas, proporcional ao grau de agressão, sendo os valores máximos alcançados imediatamente após o trauma. Resposta c. 92. Observando atentamente a tabela abaixo fica óbvio que o tipo de cirurgia a qual o paciente se submeterá é critério relevante na classificação de Goldman (opção C correta). As demais informações contidas nas outras opções são facilmente identificadas como incorretas. SJT Residência Médica

2 Pré-operatório

Índice de risco cardíaco de Goldman Critérios

Pontos

História idade > 70 anos

5 10

infarto do miocárdio < 6 meses

Exame físico galope ou estase jugular

11 3

estenose aórtica significativa

ECG ritmo não sinusal ou extrassístoles atriais

7 7

> 5 extrassístoles ventriculares/minuto

Condições gerais PaO2 < 60 ou PaCO2 > 50 mmHg, K+ < 3,0 ou HCO–3 < 20 mEq/L, ureia > 50 mg/dL ou Cr > 3 mg/dL, TGO alterada, sinais de insuficiência hepática crônica ou paciente acamado por causas não cardíacas

Cirurgia intraperitoneal, intratorácica ou de aorta

3 4 53

emergência

Total máximo Classe

Graves*

Fatais*

I – 0 a 5 pontos

0,7%

0,2%

II – 6 a 12 pontos

III – 13 a 25 pontos

11%

IV – > 25 pontos

22%

56%

*Complicações Resposta c. 93. O tempo de tromboplastina parcial é diferente do tempo de tromboplastina parcial ativada não reflete risco de sangramento. Vale frisar que o melhor método para prever risco de sangramento inadequado no peroperatório é a história clínica. Reveja os testes mais comuns na prática clínica. Tempo de sangramento (teste de Duke) – Perfura-se o dedo ou o lobo auricular com uma agulha e cronometra-se o intervalo de tempo entre o aparecimento da primeira gota de sangue e a parada espontânea do sangramento. Valor normal: 3 a 4 minutos. É um teste simples de aferição de normalidade. Valores prolongados são indicadores inespecíficos de transtornos. Tempo de coagulação (Teste de Lee-White) – Amostras de sangue são colocadas em tubos. A cada 30 segundos é verificado se o sangue já coagulou. O tempo de coagulação é indicativo de que o processo de coagulação está normal (via intrínseca). Valor normal: 5 a 10 minutos. Tempo de atividade de protrombina (TAP) ou tempo de Trombina (TT) – Método quantitativo que afere o tempo de coagulação em amostras de sangue anticoagulado após adição de tromboplastina tissular. Os valores aferidos são comparados com um padrão de normalidade estabelecido. O resultado é dado em valores numéricos e em porcentagens. Valor normal: 12 a 15 segundos (≥ 70% do normal). INR (Relação Normatizada Internacional) – A tromSJT Residência Médica

boplastina tissular usada para testes do TAP é extraída de cérebros de animais (porco, coelho e carneiro). Cada animal fornece substâncias em teores diferentes de forma a haver variações de resultados. A Organização Mundial da Saúde (OMS) promoveu uma padronização entre os laboratórios. As tromboplastinas são aferidas segundo um padrão de referência, chamada ISI (International Sensitivity Index), usada para corrigir o TAP. A atividade de protrombina corrigido pelo ISI é chamada de INR. Valor normal = 0,8 a 1,2 (ISI varia de 1,0 a 1,4). INR = TAP paciente * ISI TAP teste Tempo de Tromboplastin a Parcial Ativada (TTPA) – Teste de aferição de mecanismo intrínseco da coagulação feito por adição de um substituto plaquetário (fosfolipídio cefalina), Ca++ e um substrato ativador (caolim, sílica, ácido elégico) ao plasma anticoagulado. O tempo de coagulação do paciente é expresso em segundos (TTPA normal: 25 a 45 segundos) ou segundo um índice de referência (R) obtido pela comparação com valores de controle:

Resposta c.

R = TTPA do paciente = 1,2 TTPA controle

Cirurgia geral | Gabarito comentado 94. Ao rever sua apostila de Clínica Cirúrgica fica claro que a conduta mais adequada para este paciente é suspender a metformina e a insulina NPH mantendo o controle do diabete com insulina regular de acordo com hemoglucoteste e reintrodução destas medicações assim que for introduzida a dieta oral. Resposta d. 95. As classificações de Goldman e Detsky levam em consideração parâmetros clínicos e laboratoriais que podem ser reproduzidos e definidos com exatidão. Cada classe tem um risco distinto de mortalidade decorrente de descompensação no período pré-operatório. Resposta c. 96. Todas as afirmações estão corretas (leia cada uma com atenção), exceto a opção E, já que o teste da coagulação mais sensível para avaliar anticoagulação com heparina (de alto peso molecular) é o PTTa. A heparina não fracionada exerce seu efeito anticoagulante acelerando a atividade da antitrombina III que inativa os fatores IIa (trombina) e Xa, sendo administrada por via intravenosa contínua. Deve ser feito bolus de 60 U/kg com dose máxima de 4.000 U, com manutenção de 12 U/kg/h, controlando a coagulação com medidas periódicas (a cada 6 horas) do tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) em 50- 70 segundos, com relação de tempos 1,5- 2,5 vezes o normal. A HBPM (enoxaparina e daltaparina) se liga às proteínas plasmáticas e às células sanguíneas e endoteliais, tem efeito mais potente sobre o fator Xa e pode ser administrada por via subcutânea. A enoxaparina é usada na dose de 1 mg/kg duas vezes ao dia e daltaparina, 100-120 U/kg dividida em duas doses, não havendo necessidade de monitorização da coagulação. O efeito tem duração de 12 horas, e sua reversão pode ser feita com protamina, mas com menos eficácia do que quando usada para heparina. Resposta e. 97. Todas as afirmações estão corretas exceto a opção “D”, uma vez que a interrupção do tabagismo por um período mínimo de 2 semanas (ideal 2 meses) do ato operatório traz benefícios significativos tanto no ponto de vista sistêmico quanto em relação a ferida cirúrgica, reduzindo nesta o risco de infecção e facilitando o processo de cicatrização. Leia as demais opções como aprendizado. Resposta d. 98. Avaliar os riscos e predizer os resultados pós-operatórios são um importante aspecto da avaliação pré-operatória. Várias metodologias avaliam o status clínico pré-operatório de pacientes cirúrgicos em função do estado de saúde geral e função específica dos órgãos. O sistema ASA (American Society Association) divide os pacientes em cinco categorias baseadas na presença ou ausência de doenças sistêmicas leves e graves, fornecendo o risco anestésico (probabilidade estatística de óbito). A classificação é de aplicabilidade simples, com base principalmente em história e exame físico do paciente e não depende de investigação laboratorial ou idade.

O escore ASA é considerado um adequado preditor de mortalidade perioperatória. Um alto escore de ASA correlaciona-se a tempo de internamento prolongado, necessidade de admissão em unidade de terapia intensiva no pós-operatório e desenvolvimento de sepse grave pós-operatória. Apesar de elementos de subjetividade, é um sistema de avaliação global de proagnóstico efetivo. A simplicidade e versatilidade do escore de ASA o fazem o mais útil e comumente utilizado sistema de avaliação de risco clínico pré-operatório. Resposta a. 99. A HNA (Hemodiluição Normovolêmica Aguda) consiste na remoção de uma a três unidades de sangue do paciente e reposição com cristaloides ou coloides (ou ambos) para restaurar o volume intravascular. Feita após indução anestésica, mas antes do começo do procedimento operatório, a HNA é bem tolerada pela maioria dos pacientes. O sangue retirado é anticoagulado e mantido em temperatura ambiente por até quatro horas. É reinfundido no paciente conforme a necessidade durante o procedimento cirúrgico. Se a HNA for combinada com a pré-doação autóloga, seis ou mais unidades de sangue podem estar disponíveis para um procedimento no qual é esperada perda significativa de sangue. Estudos comparando a HNA com a doação pré-operatória mostram taxas iguais de necessidade de transfusão de sangue alogênico, mas os custos da HNA são menores. Não há lugar para esta técnica na hemorragia aguda. A recuperação intraoperatória apenas será realizada em situações específicas como cirurgias vasculares, cardíacas e transplantes de fígado. É importante salientar que o interrogatório clínico tem um papel fundamental, principalmente no que se refere às doenças hemorrágicas, pois mesmo diante de exames de triagem normais, se houver uma história de sangramento relevante, uma investigação laboratorial mais específica deve ser realizada, sob a orientação de um hematologista. Diante de um exame de coagulação alterado, a investigação etiológica determinará o tipo de tratamento. Assim, nas deficiências congênitas ou adquiridas de um fator de coagulação, o mesmo deve ser reposto algumas horas antes da cirurgia e mantido até a cicatrização. Os concentrados de fatores são os produtos de escolha para a hemofilia A ou B, e o concentrado de fator VIII com fator de von Willebrand para a doença de von Willebrand. O crioprecipitado pode ser indicado na prevenção e tratamento de hemorragias em cirurgias de pacientes com alterações quantitativas ou qualitativas do fibrinogênio, ou o PFC na deficiência dos outros fatores de coagulação. Perdas sanguíneas estimadas em 1.000 mL corresponde a classe II do choque hemorrágico; neste estágio a pressão arterial tende a se manter estável com a reposição somente de cristaloides. Resposta e. 100. De acordo com o escore Child-Pugh podemos incluir este paciente na classe B, pontuação 8. SJT Residência Médica

2 Pré-operatório

Sistema de pontuação Child-Pugh Pontos 1

Nenhum

Estádio I ou II

Estádio III ou IV

Ascite

Ausente

Leve (controlado com diuréticos)

Moderado, apesar do tratamento com diuréticos

Bilirrubina (mg/ dL)

2-3

Albumina (g/L)

> 3,5

2,8-3,5

< 2,8

TP (segundos prolongados)

4-6

INR

< 1,7

1,7-2,3

> 2,3

Encefalopatia

Classe A: 5-6 pontos; Classe B: 7-9 pontos; Classe C: 10-15 pontos. INR: International Normalized Ratio; TP: tempo de protombina.

Resposta c. 101. O percentual de perda de peso é muito importante para o diagnóstico da desnutrição. Ele pode ser obtido pela fórmula: % Perda de peso =

peso habitual - peso atual × 100 peso habitual

Alterações no peso corporal podem refletir uma mudança no conteúdo de proteínas, água, minerais e/ou gordura. Para avaliar a perda de peso, o percentual de perda de peso pode ser calculado e relacionado com o tempo em que ocorreu, sendo utilizada a classificação de Blackburn e cols. (1977), descrita na tabela abaixo: Tempo

Perda de peso significativo (%)

Perda de peso severa (%)

Uma semana

1a2

Um mês

Três meses

7,5

> 7,5

Seis meses

>10

Algum grau de perda de peso é geralmente esperado durante a hospitalização ou com a evolução da doença. Essa perda é derivada da doença ou do tratamento. Déficits de 5 a 10% do peso habitual não têm sido considerados clinicamente significativos, porém perda rápida de peso acima desse valor pode ser encontrada com frequência e é evidência de desnutrição. A variação ponderal para o peso habitual (peso atual/peso habitual × 100%) pode classificar a desnutrição de acordo com Grant e cols. (1981) em: desnutrição leve: 90 a 85% do peso habitual;

desnutrição moderada: 85 a 75% do peso habitual;

desnutrição severa: menor que 75% do peso habitual. Em resumo, o uso do IMC parâmetro isolado para pacientes não informa a verdadeira situação nutricional

SJT Residência Médica

subestimando o diagnóstico nutricional e mascarando a desnutrição. Algumas medidas como pegas cutâneas triciptal e subescapular, circunferência braquial e circunferência muscular braquial também podem ser usadas. Resposta a. 102. A albumina é uma das proteínas mais extensivamente estudadas e de uso rotineiro na prática cirúrgica. A taxa de albumina sérica é geralmente baixa na presença da desnutrição proteicoenergética e também tem sido amplamente indicada para avaliar o estado nutricional, sendo particularmente usada para o prognóstico do aumento da mortalidade e da morbidade. O total de albumina corporal em um homem de 70 kg é aproximadamente de 300 g (3,5 a 5,3 g/kg). Concentrações séricas de albumina superiores a 3,5 g/100 mL são consideradas normais. O longo período de meia-vida da albumina (em média 21 dias), assim como a grande reserva corporal (4 a 5 g/kg) têm sido responsabilizados pela sua má correlação com processos agudos que levam à desnutrição. Entretanto, a facilidade de seu uso, o baixo custo e a sua correlação com a perda de peso e com a mortalidade fazem da albumina um grande aliado na avaliação e na evolução dos pacientes na prática clínica. A transferrina sérica é uma betaglobulina que transporta o ferro no plasma. E sintetizada no fígado, com concentrações séricas normais oscilando de 250 a 300 mg/100 mL e uma reserva plasmática média de 5,29 g. A meia-vida da transferrina varia de oito a dez dias, com uma média de 8,8 dias. Por causa da menor reserva corporal e da vida-média mais curta, admite-se que a transferrina reflete com maior exatidão as alterações agudas ocorridas no estado da proteína visceral. Entretanto, sua taxa pode ser influenciada pela carência de ferro (pela diminuição na ingestão e/ou no consumo bacteriano em infecções). Grau de desnutrição de acordo com a albumina e transferrina sérica Estado nutricional

Albumina (g/dL)

Transferrina (g/dL)

Normal

3,5 a 5

200 a 400

DPE leve

2,8 a 3,4

150 a 199

DPE moderada

2,1 a 2,7

100 a 149

DPE grave

< 2,1

< 100

A pré-albumina desempenha um grande papel no transporte da tiroxina, e é carreadora para a proteína fixadora do retinol. A meia-vida sérica foi calculada como sendo de apenas dois dias e sua reserva corporal é pequena. Qualquer demanda brusca de síntese proteica, como na infecção aguda ou no traumatismo, deprime rapidamente a pré-albumina sérica, devendo-se realizar uma interpretação cuidadosa dos dados obtidos antes de se poder inferir a existência de uma depleção nutricional. As concentrações séricas normais variam entre 15,7 a 29,6 mg/100 mL, com uma

Cirurgia geral | Gabarito comentado média de 22,4 mg/100 mL. Níveis entre 10 e 15 mg/100 mL foram considerados como uma depleção proteica visceral leve, ao passo que 5 a 10 mg/100 mL denotam uma depleção moderada, e menos de 5 mg/100 mL, uma depleção visceral grave. Não tem sentido nenhum a solicitação de alfafetoproteína para avaliação do estado nutricional de pacientes cirúrgicos. Esta proteína é marcadora tumoral do hepatocarcinoma clássico e dos tumores embrionários do testículo. Resposta c. 103. A solicitação de radiografia de tórax em PA e perfil de rotina para pacientes em pré-operatório não se mostrou significativa, levando em conta que anormalidades em radiografia de tórax entre pacientes idosos são relativamente comuns, enquanto na população jovem são raras. Além disso, a precisa relação entre achados da radiografia do tórax e morbidade perioperatória não é clara. O melhor resultado em relação aos tabagistas é suspender o cigarro pelo menos dois meses antes da cirurgia eletiva. Para este paciente a melhor avaliação pré-operatória é a espirometria. Pacientes portadores de hepatopatia crônica não cirrótica não trazem consigo maior risco cirúrgico, diferente dos pacientes com cirrose estabelecida. Para estes o sistema de pontuação Child-Pugh, que se encontra na resposta da questão 43. Este paciente diabético em uso de 35 UI de insulina NPH pode ter como recomendação pré-operatória a prescrição de 1/2 a 1/3 da dose total dividada de acordo com a proposta da opção D. Em relação à suplementação de corticoide, operações menores, como o reparo de uma hérnia sob anestesia local, podem não exigir esteroide adicional. Operações moderadas, como colecistectomia aberta ou revascularização das extremidades inferiores, requerem 50 a 75 mg/dia de equivalente de hidrocortisona por um ou dois dias. Operações maiores, como colectomia ou uma operação cardíaca, devem ser cobertas com 100 a 150 mg/dia de equivalente de hidrocortisona por dois a três dias. Resposta d. 104. De acordo com o escore ASA abaixo descrito este paciente entra na classificação ASA 2. ASA I: paciente saudável, sem outra afecção além daquela que motivou a operação (risco de óbito = 0,01%) ASA II: paciente com doença sistêmica leve (a moderada) sem limitação funcional (0,1%) ASA III: paciente com doença sistêmica grave, com limitação de função, porém não incapacitante (1%) ASA IV: paciente com doença incapacitante, com risco de morte constante (10%) ASA V: paciente moribundo, com risco de morte com ou sem operação NOTA: adiciona-se o pós-escrito E para cirurgias de emergência, o que determina o dobro da mortalidade para três primeiras categorias.

Resposta b. 105. A avaliação pré-operatória do funcionamento pulmonar pode ser necessária tanto para procedimentos de operações torácicas como gerais. Enquanto os procedimentos neurocirúrgicos, do andar inferior do abdome

e das extremidades têm pouco efeito no funcionamento pulmonar e rotineiramente não requerem estudos da função pulmonar, procedimentos torácicos e no andar superior do abdome podem diminuir o funcionamento pulmonar e predispor a complicações pulmonares. Com isso, é prudente considerar a avaliação do funcionamento pulmonar para todos os casos de ressecção dos pulmões, para os procedimentos torácicos que requerem ventilação de apenas um pulmão e para os casos de cirurgias abdominais e torácicos de maior porte em pacientes com idade superior a 60 anos que têm doenças de base preexistentes, fumam ou têm sintomatologia pulmonar evidente. Os testes necessários incluem o volume expiratório forçado no 1° segundo (VEF1), a capacidade vital forçada (CVF) e a capacidade de difusão do monóxido de carbono. Adultos com um VEF1, de menos de 0,8 L/s ou 30% do previsto têm um alto risco de complicações e de insuficiência pulmonar pós-operatória; soluções não cirúrgicas devem ser buscadas. A ressecção pulmonar deve ser planejada para que o VEF1 pós-operatório seja superior a 0,8 L/s ou 30% do previsto. Esse planejamento pode ser feito com o auxílio de mapeamento quantitativo pulmonar, que pode indicar quais os segmentos do pulmão são funcionais. Resposta c. 106. Embora o gabarito oficial tenha sido liberado como B (MELD), o correto é D. O paciente com cirrose pode ser avaliado utilizando-se a classificação de Child-Pugh, que estratifica o risco cirúrgico de acordo com níveis alterados de albumina e bilirrubina, TP prolongado e grau de ascite e encefalopatia (Tabela abaixo). Essa classificação foi inicialmente aplicada para prever a mortalidade em pacientes com cirrose submetidos a procedimentos de derivação porto-cava, embora também tenha mostrado correlacionamento com a mortalidade em pacientes cirróticos submetidos a um espectro maior de procedimentos. Dados gerados 20 anos atrás mostraram que pacientes com cirrose na classificação Child-Pugh A, B e C tinham índices de mortalidade de 10%, 31% e 76%, respectivamente, durante operações abdominais; esses valores foram validados recentemente. Apesar dos valores não representarem risco corrente para todos os tipos de operações abdominais, existe pouca dúvida de que a presença de cirrose confere risco adicional para operações abdominais e que esse risco é proporcional a gravidade da doença. Outros fatores que afetam o prognóstico nestes pacientes são a natureza emergencial de um procedimento, o TP prolongado maior que três segundos, a falta de correção com vitamina K e a presença de infecção. Dois problemas comuns que requerem avaliação cirúrgica nos pacientes cirróticos são hérnia (umbilical e inguinal) e colecistite. Uma hérnia umbilical na presença de ascite é um problema de tratamento difícil porque a ruptura espontânea associa-se a taxas maiores de mortalidade. O reparo eletivo é melhor após a redução da ascite a um mínimo no período pré-operatório, embora o procedimento ainda se associe a taxas de mortalidade tão altas como 14%. O reparo das hérnias inguinais na SJT Residência Médica

2 Pré-operatório presença de ascite implica menos risco em termos tanto de recidiva quanto de mortalidade. Muitas publicações recentes têm mostrado menores índices de complicações com procedimentos laparoscópicos realizados em pacientes com cirrose. Entre os melhores procedimentos descritos está a colecistectomia laparoscópica, realizada em pacientes com classificação Child-Pugh de A a C. Quando comparada a colecistectomia aberta, tem sido observada menor morbidade em termos de perda sanguínea e infecção da ferida. A subnutrição é comum em pacientes cirróticos e está associada diminuição da reserva hepática de glicogênio e da síntese hepática de proteínas. Os pacientes com doença avançada do fígado geralmente têm pouco apetite, ascite volumosa e dores abdominais. Deve ser dada uma atenção apropriada a suplementação enteral, assim como é feito com todos os pacientes com risco nutricional significativo. O MELD é um escore matemático definidor da prioridade de transplante hepático. Resposta d. 107. Esta é uma pergunta absolutamente comum, torna-se obrigatório estar atento ao tradicional sistema ASA (American Society Association), que divide os pacientes em cinco categorias baseadas na presença ou ausência de doenças sistêmicas leves a graves, fornecendo o risco anestésico (probabilidade estatística de óbito). Vale lembrar: ASA I: paciente saudável, sem outra afecção além daquela que motivou a operação (risco de óbito = 0,01%) ASA II: paciente com doença sistêmica leve (a moderada) sem limitação funcional (0,1%) ASA III: paciente com doença sistêmica grave, com limitação de função, porém não incapacitante (1%) ASA IV: paciente com doença incapacitante, com risco de morte constante (10%) ASA V: paciente moribundo, com risco de morte com ou sem operação NOTA: adiciona-se o pós-escrito E para cirurgias de emergência, o que determina o dobro da mortalidade para três primeiras categorias.

Diante do exposto, observamos que este paciente apresenta diabete não compensado apesar do tratamento com antidiabético oral, mas sem limitação de função e incapacitação. A HAS encontra-se sob controle clínico. Estes dados o colocam dentro da classificação ASA II. Gabarito oficial c; gabarito SJT b. 108. Sua apostila reforça estas informações tão relevantes na prática clínica. O lítio e antidepressivos tricíclicos podem ser continuados, portanto não há necessidade formal de descontinuá-los (opção A, errada!). Os hormônios tireoidianos devem ser continuados obrigatoriamente, sob pena de acarretar descompensação tireoidiana (opção B, correta!). O AAS é um antiagregante plaquetário e que portanto interfere de forma irreversível na função plaquetária, sendo assim deve ser suspenso no mínimo sete dias antes de uma cirurgia eletiva (opção C, correta!). SJT Residência Médica

As biguanidas e as sulfonilureias devem ser suspensas pelo menos 24 horas antes da cirurgia (alguns recomendam pelo menos 48 horas), e o controle glicêmico deve ser feito com insulina regular e/ou soro glicosado (durante o jejum). Opção D, correta. Resposta a. 109. Este paciente apresenta um escore de cinco pontos (idade > 40 anos, leva 1 ponto; neoplasia 2 pontos e cirurgia programada com tempo > 60 minutos leva 2 pontos, portanto escore de 5 pontos), sendo assim trata-se de um paciente de alto risco. Diante deste paciente a conduta recomendada consiste em prescrever heparina não fracionada 5.000 UI de 8/8 horas, via subcutânea, iniciada 2 horas antes da cirurgia e não 12 horas antes, além de medidas não farmacológicas, iniciadas 2 horas antes, enquanto persistir o risco. Os objetivos destas medidas são a chave para a redução da morbimortalidade no tromboembolismo venoso e sua relação custo-benefício já foi repetidamente demonstrada, sendo eficaz e segura, com poucos efeitos colaterais. A tromboprofilaxia tem como objetivo, nesse paciente, tanto a prevenção da trombose venosa profunda quanto do tromboembolismo pulmonar. O gabarito oficial foi dado como C, que claro é uma afirmação errada, mas também a opção D deixa a desejar, já que o início da heparina não fracionada se faz 2 horas antes do procedimento cirúrgico. Gabarito oficial c. 110. Estamos falando de avaliação pré-operatória e a classificação de Child-Pugh é o melhor escore de risco operatório para estes pacientes, pois existe relação direta com índices de mortalidade para procedimentos abdominais, de acordo com a mesma. Assim, a mortalidade é de 10%, 31% e 76% respectivamente para CP A, B e C. Vamos à pontuação deste paciente: ascite moderada a grave leva 3 pontos; ausência de encefalopatia leva 1 ponto; bilirrubina de 2,5 mg/dL leva 2 pontos; albumina de 3,8 g/dL recebe 1 ponto e tempo de protrombina prolongado em 5 segundos mais 2 pontos (para desfazer dúvidas veja página 31 da sua apostila). Pontuação total de 9 pontos. Este paciente encontra-se no escore CP B (7 a 9 pontos), taxa de mortalidade de 31%. Resposta d. 111. As recomendações pré-operatórias para o paciente com icterícia obstrutiva são essenciais e consistem em: hidratação adequada com o objetivo de evitar disfunção renal, profilaxia com antibiótico (cefazolina 1 a 2 g IV) e correção da coagulação com vitamina K, ou plasma fresco se não houver melhora com a reposição de vitamina K. Não há respaldo para a prescrição de heparina profilática (veja página 32 da sua apostila). Resposta d. 112. Há um câncer de cólon esquerdo que precisa ser tratado, é portanto a prioridade deste paciente do ponto de vista de conduta médica. Há uma situação clínica passada, TEP, que precisa da continuidade do warfarin por pelo menos seis meses. Diante desta situação não há dilemas e a conduta consiste em suspender o warfarin cinco dias antes da cirurgia programada, manter o

Cirurgia geral | Gabarito comentado paciente em uso de heparina não fracionada IV ou heparina de baixo peso molecular por via SC. A heparina pode ser suspensa seis horas antes da cirurgia e retomada no pós-operatório, 12 horas após. Resposta d. 113. Antibioticoprofilaxia (utilizada na indução anestésica) em cirurgia está indicada para prevenção de infecção do sítio cirúrgico, em cirurgias limpas, quando a infecção do sítio cirúrgico no pós-operatório aumenta a morbidade, como nas neurocirurgias, cirurgias cardíacas, ortopédicas e vasculares (em que se utilizam prótese); e em cirurgias potencialmente contaminadas e contaminadas. Basicamente recomenda-se uma cefalosporina de primeira geração, como a cefazolina, para praticamente todos os procedimentos, com exceção das intervenções sobre o íleo terminal, o cólon e o reto, em que se recomenda uma cefalosporina de segunda geração com cobertura para Gram-negativos e anaeróbios, como a cefoxitina. Pois bem, em se tratando de procedimento na tireoide, e sendo esta uma cirurgia limpa, sem abertura do trato respiratório, não há indicação de profilaxia antibiótica. Guarde: em cirurgia limpa a indicação fica restrita a: (1) colocação de próteses, (2) operação na qual a infecção seria grave, (3) pacientes com risco aumentado de infecção. Esta paciente é jovem, ASA I e com IMC normal. Resposta a. 114. Recorrente e óbvia. A história clínica é o indicador mais fidedigno de distúrbio da coagulação. Se o paciente não tiver história de sangramento e o exame físico for normal, o coagulograma é desnecessário. Lembre, quando há distúrbio prévio de coagulação relacionado à defeito na hemostasia primária, os relatos de sangramento são principalmente em pele e mucosa (exemplos: doença de von Willebrand, PTI, plaquetopenias diversas), já naqueles com distúrbios na cascata de coagulação o sangramento é mais comum em cavidades, por exemplo, nos hemofílicos (A- deficiência de fator VIII, B-deficiência de fator IX) a história de sangramento é mais comum em cavidades articulares (hemartroses). Resposta c.

115. Biguanidas e sulfoniureias devem ser suspensas no dia anterior (ou 36 a 48 horas como recomendado por alguns serviços), mantendo-se o paciente em controle com haemoglucotest de 4/4 horas e uso de insulina regular suplementar, e se necessário SG a 5% 100 mL/h durante o jejum (opções A, B e C, erradas!). O uso de insulina de duração intermediária ou de longa duração, deve ser assim conduzida: 1/2 ou 2/3 da dose na manhã da cirurgia + SG 5% 100 mL/h desde a manhã da cirurgia até o término do período de nada por via oral (opção D, errada!). Preparações contendo insulina de ação rápida (regular) não devem ser utilizadas após estabelecido o período de jejum, já que podem desencadear episódios indesejáveis de hipoglicemia (opção E, correta!). O uso de insulina regular após estabelecido o jejum deve ser feita de acordo com a glicemia capilar evitando, assim, episódios indesejáveis de hipoglicemia. Resposta e. 116. Todos são fatores de risco para tromboembolismo venoso, EXCETO a utilização de tela de Marlex para correção de hérnias; este procedimento não tem absolutamente nada a ver com tal risco. No LES o risco está associado à presença de SAF (síndrome antifosfolípide); na síndrome nefrótica resulta principalmente da perda de antitrombina (anticoagulante endógeno); o uso de anticoncepcional é fator reconhecido de risco para trombose venosa, e as doenças intestinais inflamatórias são de risco por cursarem com redução dos níveis de proteína S e antitrombina, assim como aumento de fatores VIII, V e I. Resposta a. 117. Paciente com doença sistêmica grave, com limitação de função, porém não incapacitante é ASA III, já o paciente com doença incapacitante, com risco de morte constante é ASA IV; ASA V é o paciente moribundo, com risco de morte com ou sem operação. ASA I é o paciente saudável, sem outra afecção além daquele que motivou a operação e ASA II, paciente com doença sistêmica leve a moderada, sem limitação funcional. Resposta c. 118. São exames necessários no pré-operatório de pacientes sem comorbidades de acordo com a faixa etária, os abaixo relacionados:

Exames pré-operatórios para pacientes assintomáticos candidatos à cirurgia eletiva Anestesia geral Idade (anos) Anestesia regional Homens Mulheres < 40 Nenhum Teste de gravidez? Nenhum 40 – 50 ECG VG/Hb Nenhum 50 – 65 VG/Hb VG/Hb VG/Hb ECG ECG 65 – 75 VG/Hb VG/Hb VG/Hb ECG ECG ECG Creatinina Creatinina VG/Hb VG/Hb > 75 VG/Hb ECG ECG ECG Creatinina Creatinina Creatinina Glicemia Glicemia Glicemia Radiografia de tórax? Radiografia de tórax? ECG: Eletrocardiograma; VG: Volume globular; Hb: Hemoglobina

Não há gabarito correto. SJT Residência Médica

2 Pré-operatório 119. De acordo com as orientações expostas na tabela do comentário da questão 61, fica claro as recomendações quanto aos exames complementares necessários no pré-operatório, de acordo com a faixa etária e sexo do paciente. Anormalidade em radiografia de tórax entre pacientes idosos são relativamente comuns, enquanto na população jovem são raras. Além disso, a precisa relação entre achados da radiologia torácica e morbidade perioperatória não é clara, sendo assim a radiografia de tórax em pacientes tabagistas com o propósito de identificar achados radiológicos de DPOC, é uma indicação relativa que não se aplica baseada em estudos científicos. A avaliação apurada da função pulmonar é obtida com espirometria, principalmente nos pacientes que serão submetidos à ressecção pulmonar, mas tem valor questionável em cirurgia abdominal. O tabagismo aumenta o risco de complicações pulmonares em até quatro vezes em relação aos pacientes não fumantes. Obtém-se a redução do risco devido ao tabagismo solicitando-se ao paciente que pare de fumar pelo menos oito semanas antes da cirurgia. Resposta b. 120. Logo após lesão vascular, as plaquetas aderem aos tecidos conectivos subendoteliais expostos iniciando assim o processo de ativação das plaquetas. As microfibrilas subendoteliais ligam-se em multipolímeros maiores de vWF, que, por sua vez, se ligam ao complexo Ib da membrana da plaqueta. Sob influência de forças de clivagem, as plaquetas movimentam-se ao longo da superfície dos vasos até que a GPIa/IIa (integrina α2b2) reage com o colágeno e suspende a translocação. Depois da adesão, as plaquetas tornam-se mais esféricas e formam grandes pseudópodos que aumentam a interação entre as plaquetas adjacentes. A ativação da plaqueta então é feita pela glicoproteína IIb/IIa (integrina αIIbb3) que liga fibrinogênio para produzir a agregação das plaquetas. O complexo do receptor IIb-IIIa também é um sítio secundário de ligação com vWF, promovendo maior adesão. Além de potencializar a reação de agregação, o tromboxano A2 tem intensa atividade vasoconstritora. A reação de liberação é inibida por substâncias que aumentam o nível de cAMP nas plaquetas. Uma dessas substâncias é a prostaglandina prostaciclina (PGI2), sintetizada pelas células endoteliais vasculares. Trata-se de um inibidor potente da agregação de plaquetas e evita sua deposição no endotélio vascular normal. A vitamina K é cofator para as proteínas de cascata de coagulação, fatores II, VII, IX e X, não tendo papel na adesão plaquetária. A primeira etapa da hemostasia é a formação de coágulo branco (coágulo plaquetário). Resposta a. 121. Todas são indicações de transfusão de plaquetas exceto PTI. Esta condição tem como base fisiopatológica anticorpos (geralmente da classe IgG) contra plaquetas que sensibilizam estas e na passagem pela circulação esplênica são ali destruídas. Transfusões sem indicação precisa nesta população servirá como estímulo para perpetuação da destruição plaquetária. Só se recomenda transfundir plaquetas em PTI naqueles pacientes com risco real de sangramento e após início do tratamento com corticoide e/ou imunoglobina. Resposta c. 122. Deficiências de anticoagulantes endógenos (proteína C, proteína S, antitrombina III) são reconhecidamenSJT Residência Médica

te responsáveis por síndromes trombóticas hereditárias e também adquiridas (exemplo: pacientes portadores de síndrome nefrótica são predispostos a fenômenos tromboembólicos, resultante da perda de antitrombina III pela urina). Síndrome antifosfolípide é uma causa comum de síndrome tromboembólica (tanto em veias como em artérias), mas que não tem história familiar, sendo uma condição autoimune sem herança familiar. O fator X não faz parte das causas comuns de síndromes tromboembólicas, tendo implicação com síndromes hemorrágicas quando de sua deficiência. Vale lembrar que o fator X é o fator que liga as vias intrínseca e extrínseca à via comum da cascata de coagulação. Resposta a. 123. Paciente hígido, sem comorbidades, aos 52 anos de idade em avaliação pré-operatória, bastaria que fosse solicitado o ECG, mas a instituição preferiu pedir hemograma completo, creatinina e ureia. O exame clínico deste paciente já exclui a necessidade do hemograma; não há HAS, não há DM, portanto, função renal também torna-se desnecessário. Não há uma melhor opção, já que nenhuma delas incluiu ECG. Gabarito oficial d. 124. O principal objetivo da avaliação pré-operatória é reduzir a morbidade e a mortalidade perioperatórias. Pacientes saudáveis com menos de 40 anos submetidos a procedimentos eletivos geralmente não necessitam de nenhum exame pré-operatório. Exames laboratoriais são realizados com a intenção de se obter mais informações sobre o paciente e determinar sua condição clínica. Vários estudos concluíram que as condições clínicas prévias estão correlacionadas ao risco de complicações peri e pós-operatórias e que os exames de triagem detectam anormalidades que não são clinicamente importantes. O manejo desses pacientes é usualmente inalterado, pois as normalidades que são clinicamente importantes, em geral, podem ser detectadas por história e exame físico completos. Exames laboratoriais e de imagem devem ser criteriosamente selecionados para populações específicas que apresentem comorbidades e/ou fatores de risco cirúrgico relevantes. Resposta c. 125. Tabela extraída da sua apostila de Cirurgia. O cálculo que estima o gasto energético basal não inclui a atividade metabólica. Fórmula de Harris-Benedict para estimar o gasto energético basal H = GEB = 66,47 + (13,75 × P) + (5,0 × A) - (6,76 × I) M = GEB = 665,1 + (9,56 × P) + (1,85 × A) - (4,68 × I) Em que: GEB = gasto energético basal H = homem M = mulher P = peso (kg); A = altura (cm) I = idade (anos) Gasto energético total (GET) GET = GEB × FE (MPH) FE = de 1,2 a 1,5 Em que: FE = fator estresse MPH = média para pacientes hospitalizados

Resposta e.

Cirurgia geral | Gabarito comentado 126. O ácido denominado acetilsalicílico (AAS) deve ser suspenso sete dias antes da cirurgia, período no qual a função plaquetária é inadequada. Pacientes com icterícia obstrutiva são discrásicos já que não absorvem vitamina K, depletando dessa forma a ação dos fatores vitamina K dependente: II, VII, IX e X. Portanto, a prescrição de vitamina K é obrigatória. O antídoto dos cumarímicos é a vitamina K, mas em situações de urgência o melhor resultado é o plasma fresco congelado. Na cirrose há um defeito de síntese permanente em decorrência da insuficiência hepática, portanto sem resposta à vitamina K.

A principal causa de sangramento nos pacientes politransfundidos (quero entender que seja transfusão maciça) é a plaquetopenia dilucional. Resposta c. 127. Na avaliação bioquímica utilizada para estratificar o estado nutricional do paciente, utiliza-se proteínas plasmáticas do porte da albumina, transferrina e pré-albumina. A albumina possui uma vida média de 21 dias, a transferrina de 8-10 dias, e a pré-albumina de 2 dias, com uma reserva corporal pequena, portanto níveis entre 10 a 15 mg/dL foram considerados como uma depleção proteica visceral leve, ao passo que 5 a 10 mg/dL denotam uma depleção moderada, e menos de 5 mg/dL, uma depleção visceral grave.

Grau de desnutrição de acordo com a albumina e transferrina sérica Estado nutricional

Albumina (g/dL)

Transferrina (g/dL)

Normal

3,5 a 5

200 a 400

DPE leve

2,8 a 3,4

150 a 199

DPE moderada

2,1 a 2,7

100 a 149

DPE grave

< 2,1

< 100

Guarde esta tabela, ela será útil. Boa sorte! Resposta d. 128. Mais uma questão tradicional e que diz respeito a risco cirúrgico, utilizando o sistema ASA. Temos uma paciente com indicação de cirurgia eletiva, portadora de comorbidades compensadas, portanto ASA 2. Os riscos envolvidos durante a realização de procedimentos cirúrgicos dependem de fatores próprios do paciente e do tipo de procedimento cirúrgico a que será submetido. Os preditores importantes da mortalidade e morbidade pós-operatória incluem idade do paciente, estado físico, como o definido pela ASA (Quadro abaixo), porte (maior ou menor) e natureza da cirurgia (emergência ou eletiva). Estado físico Classificação da American Society of Anesthesiology ASA

Caracterização

Saúde normal

Doença sistêmica leve. Ex.: HAS; DM compensado

III

Doença sistêmica grave, não incapacitante

Doença sistêmica grave, incapacitante, com ameaça grave à vida

Paciente moribundo, com expectativa de sobrevida mínima, independente da cirurgia

Doador de órgãos (cadáver)

Cirurgia de emergência acrescenta-se a letra “E” após cada classificação do estado físico.

Resposta b. 129. A avaliação do estado nutricional deve ser complementada através de exames laboratoriais de rotina em pacientes cirúrgicos. Os níveis de proteínas séricas e a contagem linfocitária no sangue periférico têm-se mostrado específicos e sensíveis para prever complicações pós-operatórias, taxas de permanência hospitalar e mortalidade em pacientes cirúrgicos. A albumina é uma das proteínas mais extensivamente estudadas e de uso rotineiro na prática cirúrgica. O longo período de meia-vida da albumina (em média 21 dias), assim como a grande reserva corporal (4 a 5 g/ kg) têm sido responsabilizados pela sua má correlação

com processos agudos que levam à desnutrição. Entretanto, a facilidade do seu uso, o baixo custo e a sua correlação com a perda de peso e com a mortalidade fazem da albumina um grande aliado na avaliação e na evolução dos pacientes na prática clínica. A transferrina sérica é uma betaglobulina que transporta o ferro no plasma. É sintetizada no fígado, com concentrações séricas normais oscilando de 250 a 300 mg/ 100 mL, e uma reserva plasmática média de 5,29 g. A meia-vida da transferrina varia de 8 a 10 dias, com uma média de 8,8 dias. Por causa da menor reserva corporal e da vida média mais curta, admite-se que a transferrina refleSJT Residência Médica

2 Pré-operatório te com maior exatidão as alterações agudas corridas no estado da proteína visceral, entretanto, sua taxa pode ser influenciada pela carência de ferro. A pré-albumina desempenha um grande papel no transporte da tiroxina e é carreadora para a proteína fixadora do retinol. A meia-vida sérica foi calculada como sendo de apenas dois dias e sua reserva corporal é pequena. Qualquer demanda brusca de síntese proteica, como na infecção aguda ou no traumatismo, deprime rapidamente a pré-albumina sérica, devendo-se realizar uma interpretação cuidadosa dos dados obtidos antes de se poder inferir a existência de uma depleção nutricional. As concentrações séricas normais variam entre 15,7 a 29,6

mg/100 mL, com uma média de 22,4 mg /100 mL. Níveis entre 10 a 15 mg/100 mL foram considerados como uma depleção proteica visceral leve, ao passo que 5 a10 mg/100 mL denotam uma depleção moderada, e menos de 5 mg /100 mL, uma depleção visceral grave. Além destas proteínas, lembramos a você da proteína carregadora do retinol (valor normal de 2,7 a 7,6 g/dL) que possui vida média de 10 horas, mas que depende dos níveis plasmáticos de vitamina A. Resposta a. 130. Esta é uma pergunta clássica e simples, fique atento(a). Esta paciente tem uma condição cirúrgica e é portadora de HAS controlada, portanto ASA II.

Fatores de risco anestésico - classificação ASA Classe

Descrição

Mortalidade (%)

Paciente normal sem patologia

0,06-0,08

Paciente com doença sistêmica leve (anemia, HAS leve, obesidade)

0,27-0,40

III

Paciente com doença sistêmica que limita atividade (angina estável, IAM prévio, insuficiência pulmonar moderada, diabete severo, obesidade mórbida)

1,8-4,3

Paciente com doença sistêmica que representa ameaça constante de vida (angina estável, estágios avançados de doença hepática, renal, pulmonar ou endócrina)

7,8-23

Paciente moribundo cuja expectativa de vida é menor que 24 horas sem cirurgia (TCE com rápido aumento de PIC, rotura de aneurisma de aorta com instabilidade hemodinâmica, embolia pulmonar maciça)

9,4-51

Paciente com morte cerebral, órgãos sendo removidos para doação

Sufixo colocado após a classificação para designar emergência

ASA: American Society Association.

Resposta b. 131. Define-se como transfusão maciça a reposição de, pelo menos, uma volemia em um intervalo de até 24 horas ou mais de 10 U de sangue em poucas horas. Um paciente que preenche essas necessidades está sujeito a risco de sangramento, uma vez que em sangue estocado não há plaquetas funcionantes (além da transfusão provocar hemodiluição), e os fatores mais lábeis da coagulação (fatores V e VIII) estão ausentes ou pouco funcionantes. Resposta a. 132. A pergunta torna-se confusa ao pedir o parâmetro que não tem importância na avaliação nutricional, e libera como gabarito oficial a opção “E”, que diz respeito ao peso. É claro que todos os parâmetros relacionados nas opções têm importância, inclusive a avaliação do peso atual do paciente, pois através deste podemos avaliar o porcentual de perda de peso e dessa forma o diagnóstico da desnutrição. Logo, esta questão é inapropriada para o fim ao qual se destina, uma vez que todas as opções tem importância para a avaliação nutricional do paciente cirúrgico. Gabarito oficial e. 133. O concentrado de plasma fresco congelado é obtido por meio de centrifugação a partir de uma bolsa de sangue total, congelada a temperaturas inferiores a -18ºC, no prazo máximo de oito horas após a coleta do sangue total. Poderá também ser coletado por SJT Residência Médica

processadores automáticos (aférese), e neste caso o congelamento da unidade deverá ser necessariamente anterior a seis horas da coleta. Cada unidade do hemocomponente contém em média 200 a 250 mL de volume e o armazenamento poderá se estender até um ano na temperatura de -18ºC. O plasma fresco congelado é indicado para pacientes com processos hemorrágicos por deficiências múltiplas de fatores de coagulação, secundárias a disfunção hepática, anticoagulação oral (medicamentos antagonistas da vitamina K), coagulação intravascular disseminada, coagulopatias dilucionais, pacientes com deficiências de antitrombina, proteína C e S, púrpura trombocitopênica trombótica, síndrome hemolítica urêmica e pacientes submetidos à assistência circulatória mecânica (circulação extracorpórea, bomba centrífuga, dispositivo de assistência ventricular, balão intra-aórtico e coração artificial). Para sua administração deverá ser descongelado em equipamento especial ou banho-maria em temperaturas entre 30ºC e 37ºC e infundido por meio de filtros apropriados. O concentrado está formalmente contraindicado como expansor volumétrico. A dose é muito variável, dependendo da situação clinicocirúrgica do paciente, e normalmente usa-se o parâmetro de 10 a 20 mL/kg, com infusão realizada no máximo em quatro horas. Resposta e.

Cirurgia geral | Gabarito comentado 134. De acordo com as informações abaixo, e do que foi exposto em aula, fica claro que o risco cirúrgico desta paciente é ASA III (veja tabela comentário questão 73). Todas as demais informações são pertinentes para a situação clínica descrita. É reconhecido que pacientes vítimas de IAM prévio (menos de 3 meses) apresentam risco aumentado de pelo menos 37% de novo infarto se submetidos a cirurgia nesse período, sendo a taxa de mortalidade em torno de 40%, recomendando-se adiar o procedimento eletivo. Resposta a. 135. Este paciente se enquadra no grupo de alto risco: 1- Clínica Cirúrgica ou urológica em pacientes com mais de 40 anos e história pregressa de trombose venosa, embolia pulmonar ou com fatores de risco adcionais 2- pacientes submetidos a cirurgias extensas para doença maligna pélvica ou abdominal 3- cirurgias denominadas ortopédicas de gande porte (quadril, joelho e coluna vertebral) 4- traumatismo múltiplo com fraturas de pélvis, quadril ou membros inferiores. Sendo assim, a profilaxia recomendada se faz com 5.000 UI de HNF por via subcutânea de 8/8 horas, iniciando-se 2 horas antes da cirurgia., mantendo-se as administrações enquanto perdurar o risco de TVP (sete a dez dias). A prevenção é a chave para a redução da morbimortalidade no tromboembolismo venoso e está justificada em virtude de sua eficácia e segurança, com poucos efeitos colaterais. Resposta b. 136. A perda não intencional de 10% ou mais de peso corporal usual nos últimos 6 meses significa déficit nutricional importante e tem correlação com pior prognóstico. A albuminemia sérica < 2,8 g/dL tem sido considerada grave e com repercussão sobre a evolução pós-operatória, particularmente em doentes com câncer. Em relação ao tempo de início da intervenção nutricional, aceita-se para doentes previamente nutridos, um período de 5 a 7 dias de jejum parcial (oferecendo 150 g de glicose/ dia) antes do início pleno de terapia nutricional. Esse tempo poderá se encurtar na dependência da gravidade do estresse metabólico e das pobres perspectivas de realimentação oral precoce. Para doentes desnutridos, o tempo é menor, de 3 a 5 dias. Ingestão oral inferior a 50-60% das necessidades energéticas totais exigem suporte nutricional. Resposta c.

137. Púrpura trombocitopênica trombótica é uma condição clínica caracterizada por plaquetopenia de consumo (agregação desenfreada de plaquetas na microcirculação), anemia hemolítica (trauma das hemácias na microcirculação), febre (resposta inflamatória endotelial), insuficiência renal (dano vascular isquêmico) e disfunção neurológica central (dano vascular isquêmico). O tratamento para esta situação clínica consiste em plasmaferese e plasma fresco. A transfusão de plaquetas é contraindicada já que pode perpetuar a agregação desenfreada mantendo o ciclo fisiopatológico da doença. Por outro lado, PTI é também uma condição para a qual a transfusão de plaquetas deve ser reservada somente para os pacientes com risco hemorrágico, ou seja, plaquetas abaixo de 10.000 mm3. O tratamento da PTI é principalmente corticoide em dose imunossupressora e/ou esplenectomia. Resposta b. 138. As principais funções das plaquetas são a sua adesão à parede do vaso sanguíneo lesado, sua agregação para formação do tampão plaquetário e a promoção de agregados de fibrina para a formação do coágulo de fibrina. A adesão plaquetária é primariamente mediada pela molécula do fator de von Willebrand, que liga um receptor específico de membrana plaquetária (GP Ib-IX) aos componentes de ligação endoteliais expostos. A agregação plaquetária, que é a união plaqueta-plaqueta, é realizada pelo fibrinogênio e/ou FvW, que se ligam aos receptores de membrana plaquetária GP IIb-IIIa. As plaquetas circulam em estado de repouso e, ape sar da presença dos receptores de membrana plaquetá ria GP Ib-IX e GP IIb-IIIa, necessitam ser ativadas para se ligarem aos fatores plasmáticos von Willebrand e fibrinogênio. Esses agonistas também estimulam as mudanças das formas plaquetárias, que por sua vez secretam o conteúdo de seus grânulos (betatromboglobulina, fator 4-plaquetário, trombospondina) e agregados. A trom bospondina secretada liga-se a um receptor na mem brana plaquetária, tal qual o fibrinogênio, estabilizando os agregados plaquetários. A aspirina é um potente antiagregante plaquetário que inibe a agregação plaquetária mediante bloqueio da formação do tromboxane A2. Pacientes em uso desta droga devem suspendê-la por pelo menos 7 dias antes da cirurgia eletiva.

Cuidados com uso de medicamentos Antiplaquetários AAS

Suspender 7-10 dias antes da cirurgia eletiva

Ticlopidina

Suspender 4-5 dias antes da cirurgia eletiva

Clopidogrel

Suspender 3-5 dias antes da cirurgia eletiva

Em caso de síndrome coronariana aguda ou acidente vascular cerebral recente esses medicamentos devem ser mantidos sempre que possível. A vitamina K reverte os efeitos dos cumarínicos. A obtenção da contagem de plaquetas naqueles em uso de AAS costuma ser normal, obviamente porque a droga não é causa de plaquetopenia e sim de alteração da função plaquetária. Resposta d. SJT Residência Médica

2 Pré-operatório 139. Quanto ao risco de tromboembolismo venoso em cirurgia, guarde o conteúdo da tabela abaixo (ATENÇÃO!): Classificação do risco para trombose venosa profunda pós-cirurgia ou trauma e conduta recomendada Risco

Definição

Conduta recomendada

Baixo

Cirurgias não complicadas em pacientes com me- Deambulação precoce

nos de 40 anos e sem fatores de risco adicionais

Profilaxia medicamentosa não recomendada

Cirurgias com duração menor que 30 minutos em

pacientes com mais de 40 anos sem fatores de risco adicionais Cirurgias de médio e grande porte com duração Cirurgias abdominais, torácicas e ginecológicas

Moderado

maior que 30 minutos em pacientes com mais de Profilaxia medicamentosa com HNF em baixas doses 40 anos subcutâneas ou HBPM subcutânea. Iniciar 2 horas an Cirurgias em pacientes com menos de 40 anos em tes do procedimento cirúrgico, seguindo-se aplicação uso de anticoncepcionais orais ou terapia de repo- diária enquanto permanecer o risco (7 a 10 dias). Compressão pneumática intermitente, meias elásticas de sição hormonal compressão graduada, usadas separadamente ou em Pacientes com mais de 35 anos submetidas a associação como recomendação alternativa. Deve ser parto cesariano de emergência observado que, em alguns países, as HBPM ainda não estão aprovadas para uso durante a gestação. Neurocirurgia Compressão pneumática intermitente até o paciente estar em condição de deambulação. Meias elásticas podem ser usadas em associação. Alto

Cirurgias geral ou urológica em pacientes com

Profilaxia medicamentosa com HNF em baixas doses mais de 40 anos e história pregressa de trombo- subcutâneas, ou HBPM subcutâneas. Iniciar 2 horas se venosa, embolia pulmonar ou com fatores de antes da cirurgia, seguindo-se aplicações diárias enrisco adicionais quanto durar o risco (7 a 10 dias). Compressão pneu Pacientes submetidos a cirurgias extensas para mática intermitente de MMII; meias elásticas de compressão graduada, combinadas com as medidas doença maligna pélvica ou abdominal farmacológicas, podem ser utilizadas. Cirurgias ortopédicas de grande porte (quadril, joelho e coluna vertebral) Traumatismo múltiplo com fraturas de pélvis, qua-

dril ou membros inferiores

Resposta d.

140. Guarde esta classificação! Fatores de risco anestésico - classificação ASA Classe

Descrição

Mortalidade (%)

Paciente normal sem patologia

0,06-0,08

Paciente com doença sistêmica leve (anemia, HAS leve, obesidade)

0,27-0,40

III

Paciente com doença sistêmica que limita atividade (angina estável, IAM prévio, insuficiência pulmonar moderada, diabete severo, obesidade mórbida)

1,8-4,3

Paciente com doença sistêmica que representa ameaça constante de vida (angina estável, estágios avançados de doença hepática, renal, pulmonar ou endócrina)

7,8-23

Paciente moribundo cuja expectativa de vida é menor que 24 horas sem cirurgia (TCE com rápido aumento de PIC, rotura de aneurisma de aorta com instabilidade hemodinâmica, embolia pulmonar maciça)

9,4-51

Paciente com morte cerebral, órgãos sendo removidos para doação

Sufixo colocado após a classificação para designar emergência

Resposta d.

SJT Residência Médica

Cirurgia geral | Gabarito comentado 141. Este paciente encontra-se no grupo de alto risco: Classificação do risco para trombose venosa profunda pós-cirurgia ou trauma e conduta recomendada Risco

Definição

Conduta recomendada

Cirurgias geral ou urológica em pacientes com mais Profilaxia medicamentosa com HNF (2 horas antes) em

Alto

de 40 anos e história pregressa de trombose venosa, embolia pulmonar ou com fatores de risco adicionais Pacientes submetidos a cirurgias extensas para doença maligna pélvica ou abdominal Cirurgias ortopédicas de grande porte (quadril, joelho e coluna vertebral) Traumatismo múltiplo com fraturas de pélvis, quadril ou membros inferiores

baixas doses subcutâneas, ou HBPM (12 horas antes) subcutâneas, seguindo-se aplicações diárias enquanto durar o risco (7 a 10 dias). Compressão pneumática intermitente de MMII; meias elásticas de compressão graduada, combinadas com as medidas farmacológicas, podem ser utilizadas

Resposta d. 142. As recomendações para pacientes de baixo risco são: Classificação do risco para trombose venosa profunda pós-cirurgia ou trauma e conduta recomendada Definição

Risco

Conduta recomendada

Cirurgias não complicadas em pacientes com menos de 40 anos

Baixo

e sem fatores de risco adicionais

Deambulação precoce

Cirurgias com duração menor que 30 minutos em pacientes com Profilaxia medicamentosa não recomendada

mais de 40 anos sem fatores de risco adicionais

Resposta b. 143. Na avaliação do estado nutricional é fundamental levarmos em consideração uma série de fatores, que incluem medidas antropométricas (prega cutânea tricipital, circunferência do braço, índice de massa corpórea), além de parâmetros laboratoriais, que incluem os valores normais a seguir: índice de linfócitos > 1.500, albumina sérica > 3,5 g/dL, transferrina sérica > 250 mg/dL, entre outros. A excreção urinária de nitrogênio sob a forma de nitrogênio ureico é utilizada para avaliar a perda proteica muscular. O balanço nitrogenado consiste no cálculo da diferença entre o nitrogênio ingerido e aquele excretado. O nitrogênio ingerido é obtido dividindo-se por 6,25 o grama de proteína ingerida. O nitrogênio excretado é obtido através da somatória das perdas do nitrogênio urinário, nitrogênio das fezes e de outras perdas como a pele. O estudo mais recente que temos sobre graus de depleção proteica é de Lifshitz et al., que classifica desnutrição conforme os valores de albumina descritos abaixo: Desnutrição leve – albumina sérica entre 2,8-3,4 g/dL.

Desnutrição moderada 2,1-2,7 g/dL.

Desnutrição grave < 2,1 g/dL. Resposta d.

144. A maioria dos distúrbios da coagulação capazes de ocasionar uma síndrome hemorrágica ou trombolítica pode ser identificada pela anamnese e pelo exame físico, e ter diagnóstico confirmado de forma precisa por meio de exames complementares. Portanto, a história clínica é de fundamental importância na avaliação pré-operatória do risco hemorrágico, uma vez que os

exames laboratoriais podem, quando utilizados isoladamente, subestimar ou superestimar esse tipo de risco. Resposta b. 145. Estamos diante de uma situação clínica que não pode esperar, uma vez diagnosticada, é mandatório que se institua o tratamento, ou seja heparinização plena com valores de TTPa de no mínimo uma vez e meia o valor controle nas primeiras 24 horas para evitar uma inaceitável taxa de recorrência de trombose. O tratamento com heparina não fracionada deverá ser mantido por pelo menos cinco dias (cinco a dez dias) e descontinuado quando o anticoagulante oral atingir valores terapêuticos (INR entre 2 e 3 pelo menos dois dias seguidos). Neste caso não tem sentido prescrever o anticoagulante oral, se há a patologia cirúrgica que precisa ser tratada o mais breve possível, portanto, passado o período agudo de tratamento, retoma-se a indicação cirúrgica da doença subjacente, sendo assim, podemos suspender o uso da heparina 6-12 horas antes da cirurgia, ou reverte-se o efeito da heparina com sulfato de protamina (1 mL de protamina neutraliza 1.000 UI de heparina), mantendo heparinização subcutânea no pós-operatório. Resposta c. 146. A síndrome de realimentação ocorre quando pacientes desnutridos e graves são realimentados abruptamente ou recebem rapidamente todas as suas necessidades nutricionais. É caracterizada por depleção de eletrólitos, retenção de líquidos (edema) e hiperglicemia. Ocorre troca rápida dos eletrólitos do meio extracelular para o intracelular dos íons potássio, magnésio e fósforo. Estes eletrólitos devem ser dosados SJT Residência Médica

2 Pré-operatório diariamente nos primeiros sete a dez dias, e ajustados sempre que necessário, pois normalmente estão reduzidos em seus valores séricos (hipopotassemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia), da mesma forma que o controle da glicemia deve ser feito a cada 6 horas. No que diz respeito aos sintomas destacamos, letargia, fadiga, fraqueza muscular, edema, arritmias cardíacas (depleção do músculo cardíaco), diarreia, falência respiratória e hemólise. Deve-se ofertar entre 30 a 50% das calorias calculadas aos pacientes durante os primeiros três a cinco dias de dieta. Inicia-se com 10 a 20 kcal/kg/dia, sendo 100 g de carboidratos e 1,5 g de proteínas kg/dia. A cada 24 a 48 horas aumenta-se 200 calorias até atingir as necessidades nutricionais de 30 kcal/kg. Resposta b. 147. A heparina de alto peso molecular é um anticoagulante sistêmico, que tem seus efeitos revertidos com protamina; já os anticoagulantes orais, como por exemplo warfarim, têm como antídoto a vitamina K, sendo necessária suspensão de ambas para procedimentos cirúrgicos eletivos. Nunca devemos esquecer que os anticoagulantes orais devem ser suspensos 3-5 dias antes da cirurgia; já a heparina deve ser suspensa 6 horas antes da cirurgia. Em situações de emergência, não se reverte anticoagulação para procedimentos cirúrgicos, usa-se infusão de fatores de coagulação, no caso, plasma fresco. As plaquetas são bloqueadas com uso de AAS, portanto, somente há indicação de transfusão de plaquetas nesta situação caso não seja possível esperar sete dias após a suspensão do AAS. Resposta d. 148. Considera-se operação de alto risco cardiológico (para cirurgias não cardíacas): grande operação de emergência, operação aórtica ou outras operações vasculares com grande perda sanguínea; – operações de risco intermediário – operação na carótida, cabeça e pescoço, intraperitoneal, intratorácica, ortopédica ou próstata; – operações de baixo risco – todas as outras. Resposta a. 149. Índice de massa corpórea ou índice de Quetelet é calculado pela fórmula: peso (kg)/ estatura (m²). Classificação do estado nutricional segundo o IMC IMC

Diagnóstico

18,5 a 24,9

Peso adequado

17 a 18,4

Desnutrição leve ou grau I

16 a 16,9

Desnutrição moderada ou grau II

< 16

Desnutrição severa ou grau III

25 a 29,9

Obesidade de risco leve ou grau I

30 a 34,9

Obesidade de risco moderado ou grau II

35 a 39,9

Hiperplasia adiposa ou grau III

> 40

Obesidade mórbida ou grau IV

Resposta a. SJT Residência Médica

150. A hiperglicemia, especialmente acima de 200 mg/ dL, pode comprometer o processo de cicatrização da ferida operatória, além de aumentar o risco de infecção pós-operatória. Em modelo animal, foi demonstrado que a hiperglicemia provoca diminuição da concentração de colágeno na ferida cirúrgica e formação de cicatriz mais frágil nos animais tornados diabéticos, e que essas alterações são reversíveis pelo controle glicêmico com insulina. Em estudo in vitro, foi descrito que os polimorfonucleares de pacientes diabéticos apresentam diminuição das suas capacidades quimiotática, fagocitária e bactericida e que essas anormalidades são reversíveis com o controle glicêmico. Em estudo prospectivo de cirurgias limpas, observou-se que enquanto a taxa total de infecção pós-operatória foi de 1,8%, nos pacientes diabéticos esse índice foi de 10,7%. Outros estudos demonstraram aumento da sobrevida em pacientes diabéticos, internados em unidade de terapia intensiva, com rígido controle glicêmico, em relação ao grupo controle. Foi demonstrada direta correlação entre a incidência de infecção e a glicemia média dos pacientes. Em pacientes submetidos à cirurgia coronariana e mantidos com glicemia menor que 130 mg/dL, a taxa de mediastinite caiu de 1,6 para 0%. O controle glicêmico restrito também reduz o risco de evolução para sepse e insuficiência renal aguda. Outras consequências indesejáveis da hiperglicemia são a glicosúria, a depleção de volume devido à diurese osmótica e a exacerbação de lesão isquêmica cerebral que podem ser minimizadas pelo controle glicêmico adequado. Sendo assim, o controle perioperatório restrito da glicemia no paciente diabético é um objetivo desejável para prevenir complicações. Atualmente a recomendação do alvo glicêmico transoperatório e pós-operatório imediato é de 120 a 180 mg/dL. Resposta c. 151. A aspirina inibe irreversivelmente a atividade da cicloxigenase nas plaquetas, consequentemente, a plaqueta não consegue prodzir tromboxano A2, a prostaglandina específica da plaqueta que induz agregação plaquetária, sendo assim deve ser suspensa sete dias antes da cirurgia, período que corresponde à vida média das plaquetas. Resposta d. 152. É claro que o método mais fisiológico de nutrição é a dieta por via oral, que pode ou não ser enriquecida com suplementos orais com dieta normal modificada. Inúmeros trabalhos demonstram que a nutrição enteral precoce diminui o risco de complicações infecciosas, uma vez que no intestino desfuncionalizado (como por exemplo em uso de NPT), há redução da produção de enzimas digestivas, de reatividade linfocitária intestinal e de IgA secetória, aspectos que facilitam a translocação bacteriana, e maior risco de infecção. No período pré-operatório, a oferta de proteína é estimada em torno de 1,0 a 1,2 g/kg/dia e após trauma ou intervenção cirúrgica até 2,0 g/kg/dia. Em média é oferecido 1,5 g/kg/dia, desde que haja bom funcionamento renal e hepático. Não há restrição para a indicação de NPT aos pacientes portadores de tumores malignos do TGI; a indicação de NPT é definida quando o paciente não pode ser alimentado por via oral ou enteral, ou quando o aporte de nutrientes pelo tubo digestivo é insuficiente. Resposta c.

Cirurgia geral | Gabarito comentado 153. O concentrado de hemácias é o componente de escolha para restaurar e manter a capacidade de transporte de O2. Sabe-se que os níveis de hemoglobina e/ou hematócrito não devem ser utilizados como critério básico para indicação de reposição. Sintomas e sinais de hipóxia e de déficit cardiocirculatório são os elementos primordiais na decisão de se transfundir ou não um paciente cronicamente anêmico. Sabe-se que os pacientes em geral toleram bem níveis de hemoglobina próximos de 6 g%, e está demonstrado que estes mesmos indivíduos suportam bem uma intervenção cirúrgica com hemoglobina de 8 g% (hematócrito de 25%). Há uma regra geral de que para o paciente ser levado a um procedimento cirúrgico, este deve ter uma dosagem mínima de hemoglobina de 10 g%, apesar de não se justificar esta conduta de longa data instituída. Como já assinalado, tal conduta não se aplica a idosos, debilitados, portadores de patologia cardiocirculatória e lactentes. Resposta b. 154. Para efeitos gerais, 10 g/dL é o limite mínimo para procedimentos cirúrgicos mas, como discutido em questão anterior, os pacientes podem suportar adequadamente um procedimento com hemoglobina de 8 g%. Resposta b. 155. A classificação da ASA refere-se ao risco cirúrgico dos pacientes, segundo se segue, e baseia-se em parâmetros clínicos. ASA – American Society of Anesthesiologists – Classe I: Normal saudável; – Classe II: Com doença sistêmica leve; – Classe III: Com doença sistêmica grave; – Classe IV: Com doença sistêmica grave/ameaça constante à vida; – Classe V: Moribundo/ difícil sobrevivência por 24 horas com ou sem operação. O risco de Goldman refere-se à aptidão cardíaca dos pacientes para cirurgias não cardíacas. Divide-se em quatro classes: Classes funcionais: – Classe I (risco muito baixo) 0-5 – Classe II (risco baixo) 6-12 – Classe III (risco muito alto) 13-25 – Classe IV (risco excessivo) > 25 Classe I – A probabilidade de nenhuma ou pouca complicação é de 99%, os riscos potenciais à vida são de 0,7% e de 0,2% para morte cardíaca. Em geral, os pacientes são liberados para o ato cirúrgico. Classe II – A probabilidade de nenhuma ou pouca complicação é de 93%, os riscos potenciais à vida são de 5% e de 2% para morte cardíaca. Geralmente, os pacientes são liberados para o ato cirúrgico. Classe III – A possibilidade de ter nenhuma ou pouca complicação é de 86%, os riscos potenciais à vida são de 11% e de 2% para morte cirúrgica, aumentando significativamente a probabilidade de complicações cardíacas (em torno de 4%). Atentar para eventual arritmia no ECG (5 contrações ventriculares/minuto contribuem com 7 pontos para a classificação de risco). Repetir o ECG após controle da arritmia. Se possível, obtenha melhor função renal, se previamente afetada. Compense melhor o paciente se tiver urgência venosa (estase jugular) ou arritmia. Reclassifique após melhora clínica

e eletrocardiográfica. Nesta classe, é sugerida a monitorização cardiológica e eletrocardiográfica do paciente na cirurgia. Classe IV – A probabilidade de nenhuma ou pouca complicação é de 22%, os riscos potenciais à vida de 22% e o risco de morte cardíaca de 56%, aumentando significativamente a possibilidade de complicações cardíacas. Deve-se obter uma melhor condição do paciente conforme os procedimentos utilizados na Classe III. Aqui é indicada a monitorização eletrocardiográfica e cardiológica do paciente. As cirurgias devem ser adiadas devido ao alto risco e na tentativa de uma melhor condição clínica, até a nova avaliação. Resposta d. 156. O AAS inibe irreversivelmente a via da cicloxigenase (enzima que catalisa a síntese de prostaglandinas), a partir do metabolismo do ácido aracdônico, bloqueando a síntese do tromboxano, resultando na inibição da agregação plaquetária. Em altas doses (> 325 mg/dia), o AAS pode apresentar um efeito paradoxal, porque ele também inibe a síntese da prostaciclina nas células endoteliais e nas plaquetas, o que pode favorecer a formação de trombos. Isto é importante para pacientes diabéticos, porque os níveis de prostaciclina são reduzidos. A cicloxigenase, enzima responsável pela geração de prostaglandinas (PG) a partir do ácido araquidônico, se apresenta sob uma forma induzida (COX-2) e uma isoforma diferente, constitutiva (COX-1). A COX-2 é indetectável nos tecidos em condições fisiológicas, mas aumenta sua expressão em até 80 vezes durante inflamação ou estímulo mitogênico. O estímulo à COX-1 regula processos fisiológicos normais e é responsável pela síntese de prostaglandinas. Diferentemente de outros AINEs, o ácido acetilsalicílico inibe a agregação plaquetária de forma irreversível. Por isso, a recuperação da hemostasia normal, após a interrupção do tratamento, depende da produção de novas plaquetas funcionantes (7 a 10 dias). Por outro lado, o efeito antiagregante de outros AINEs é mantido somente enquanto permanecem no plasma. Resposta d. 157. A preparação pré-operatória do paciente com feocromocitoma é essencial e inclui expansão do volume plasmático e bloqueio alfa e beta-adrenérgico, para se obter uma hemodinâmica relativamente estável antes da cirurgia. Nos pacientes que estão usando doses crescentes de anti-hipertensivos, devem-se efetuar medidas diárias da pressão arterial e da frequência cardíaca em decúbito, sentado e de pé. O ensino ao paciente de como aferir sua pressão e pulso nas crises paroxísticas também deve ser realizado, para se obter um registro de controle de crises. O período de preparo do paciente variou de quatro a dez dias, dependendo da experiência do serviço, e períodos mais longos não se mostraram mais eficazes no controle da hipertensão intraoperatória. Há relatos de pacientes internados em caráter de emergência e operados com sucesso, desde que realizado um bom controle da hidratação e da pressão arterial (vasodilatador intravenoso). Assim sendo, tão logo o diagnóstico seja feito a in trodução de alfabloqueadores (veja a seguir) é instituída visando à redução dos sintomas, à queda da pressão arterial e à melhora dos paroxismos. Esse traSJT Residência Médica

2 Pré-operatório tamento reexpandirá o volume plasmático e o leito vascular. Os betabloqueadores devem ser administrados em caso de persistência de taquicardia ou taquiarritmia em vigência de um bloqueio alfa eficaz (se feitos antecipadamente pioram a vasoconstricção periférica e sintomas correlatos). A seguir, listaremos os principais medicamentos usados nesse controle. Alfabloqueadores: a. Fenoxibenzamina: inespecífico e de ação prolongada. A dose varia de 20 a 80 mg/dia e é ajustada de acordo com a gravidade dos sintomas posturais; o desaparecimento da hipotensão postural define o correto alfabloqueio. Não comercializada em nosso meio. b. Prazosina: bloqueador alfal seletivo, competitivo e de curta ação. Ótima opção à fenoxibenzamina, principalmente por ser menos associado à taquicardia reflexa e à hipotensão no pós-operatório imediato. Deve ser suspensa cerca de 8 horas antes do ato cirúrgico. Sua dose deve ser 2 a 5 mg, a cada 6 ou 8 horas. Novas opções nessa classe incluem a teratozina e a doxazocina. Resposta d. 158. O plasma fresco congelado (PFC) é obtido de doação voluntária, com volumes aproximados entre 220 mL (derivado de doação de sangue total) e 600 mL (derivado de doação por aférese). Esses produtos são congelados entre -18ºC e -30ºC, até 8 horas após a coleta e, quando estocados ade quadamente, permanecem válidos por até 1 ano. O PFC contém todos os fatores da coagulação, incluídos os fatores lábeis V e VIII e outras proteínas presentes na unidade original de sangue total colhida. Devem ser submetidos à triagem rotineira para doadores de sangue para investigação de doenças transmissíveis por transfusão antes de serem utilizados. PFC é útil na correção de deficiências múltiplas de fatores da coagulação, ou quando não houver concentrado de fator disponível. De acordo com o Colégio Americano de Patologistas o uso do PFC deve ser considerado nas seguintes situações: a) História ou quadro clínico sugestivo de coagulopatia congênita ou adquirida, com sangramento ativo ou previamente a procedimento invasivo. b) Transfusão maciça de hemácias, com amostragem de deficiência da coagulação. c) Necessidade de reversão rápida da anticoagulação pela varfarina. d) Manuseio de sangramento e profilaxia de pacientes com deficiência congênita de fator II, V, VII, X, XI, ou XIII, evidência clínica de sangramento anormal (sangramento de local de venupunção ou sangramento generalizado em exsudação). e) Tratamento de pacientes com púrpura trombo citopênica trombótica (PTT). f) Deficiência de antitrombina III (na indisponibilidade de concentrado), cofator II de heparina, proteína C, ou proteína S. Resposta c. 159. Mais uma vez vamos lembrá-lo da definição de transfusão maciça: reposição de, pelo menos, uma volemia, em um intervalo de até 24 horas. O sangue estocado é pobre em plaquetas funcionantes (estas perdem em função após 48 horas de estocamento, da mesma SJT Residência Médica

forma que os fatores lábeis (particularmente V e VIII) estão depelados. A rápida transfusão de sangue e cristaloies no paciente grave, acaba por promover uma coagulopatia dilucional. Em pacientes com perdas sanguíneas importantes, e consequente choque circulatório, há uma diminuição da perfusão hepática. Assim, ocorre um aumento na concentração plasmática do citrato, devido à queda no seu metabolismo. Sendo o citrato, um quelante de cálcio pode ocorrer hipocalcemia, ocasionando arritmias cardíacas. Atenção: quando se fizer necessário a reposição de cálcio, é importante lembrarmos que não se deve administrar cálcio pela mesma via de administração do sangue, pois pode ocorrer formação de microêmbolos (isto se dá pela anulação do efeito quelante do citrato). O concentrado de hemácias é armazenado entre 1 a 6ºC. Em pequenas transfusões, essa temperatura não tem repercussões importantes. Mas quando se trata de transfusões maciças em pacientes chocados, hipotermia é um problema para o qual devemos ter atenção, uma vez que esta pode ser fator decisivo para arritmias ventriculares. Quem promove o deslocamento da curva de dissociação da hemoglobina para a esquerda é o 2,3 difosfoglicerato ou bifosfoglicerato (2,3 DPG), uma pequena molécula com alta carga negativa, que se combina não covalentemente à cavidade central de uma molécula de hemoglobina desoxigenada, diminuindo, assim, a afinidade desta pelo oxigênio (portanto, desloca o equilíbrio para a esquerda, facilitando a liberação de oxigênio em tecidos onde há baixa tensão do mesmo). Preste atenção, a esta próxima informação: a concentração de 2,3 DPG cai gradualmente durante o estoque do concentrado de hemácias até níveis próximos de zero. A queda na concentração de 2,3 DPG é dependente do tipo de conservante, e na prática clínica o mais utilizado é o CPDA, que mantém níveis adequados de 2,3 DPG até cinco dias pós-estoque. Por esse motivo, em transfusões maciças, faz-se necessário o uso de concentrado de hemácias com tempo de estoque menor que três dias. Veja, portanto, que dependendo do tempo de estoque podemos ter desvio da curva de dissociação da hemoglobina para a direita, já que os níveis de 2,3 DPG podem estar zerados. Ficou claro? Qualquer dúvida acesse a área do aluno e procure o setor “Arquivos Médicos”. Resposta b. 160. Esta pergunta é secular. O melhor parâmetro para avaliação pré-operatória da reserva funcional hepática é o tempo de protrombina, pois reflete de forma mais acurada a capacidade de síntese hepática, já que a albuminemia tem menor especificidade, já que a vida média desta proteína é de 21 dias, e a sua depleção pode ser justificada por outras situações tais como síndrome nefrótica e desnutrição. Mas o aspecto mais relevante que torna o tempo de protrombina um indicador sensível de disfunção celular hepática, é que o alargamento do TP reflete a deficiência de fatores de coagulação sintetizados pelo fígado e que são vitamina K dependentes (II, VII, IX e X). Resposta a.