R3 clinica medica1

R3CLÍ NI CA MÉDI CA Mat er i alDi dát i co

CAPÍTULO

2

Propedêutica cardiológica

Definição/Importância A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA). Associa-se frequentemente a alterações funcionais e/ou estruturais dos órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações metabólicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais.

A HAS representa um fator de risco independente para doença cardiovascular (DCV) com custos médicos e socioeconômicos elevados decorrentes principalmente das suas complicações (por exemplo: doença cerebrovascular, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, insuficiência renal crônica e doença vascular de extremidades).

A HAS tem alta prevalência e baixas taxas de controle, é considerada um dos principais fatores de risco (FR) modificáveis e um dos mais importantes problemas de saúde pública. No Brasil, a HAS atinge 32,5% (36 milhões) de indivíduos adultos, mais de 60% dos idosos, contribuindo direta ou indiretamente para 50% das mortes por DCV. Na metanálise de Picon et al., os 40 estudos transversais e de coorte incluídos mostraram tendência à diminuição da prevalência nas últimas três décadas, de 36,1% para 31,0%. Estudo com 15.103 servidores públicos de seis capitais brasileiras observou prevalência de HAS em 35,8%, com predomínio entre homens (40,1% vs. 32,2%). Junto com DM, suas complica-

ções (cardíacas, renais e AVE) tem impacto elevado na perda da produtividade do trabalho e da renda familiar, estimada em US$ 4,18 bilhões entre 2006 e 2015.

As taxas de mortalidade têm apresentado redução ao longo dos anos, com exceção das doenças hipertensivas (DH), que aumentaram entre 2002 e 2009 e mostraram tendência a redução desde 2010.

As taxas de DH no período oscilaram de 39/100.000 habitantes (2000) para 42/100.000 habitantes. As doenças isquêmicas do coração (DIC) saíram de 120,4/100.000 habitantes (2000) para 92/100.000 habitantes (2013), e as doenças cerebrovasculares (DCbV) saíram de 137,7/100.000 habitantes (2000) para 89/100.000 habitantes (2013); também houve redução da IC congestiva (ICC), que variou de 47,7/100.000 habitantes (2000) para 24,3/100.000 habitantes (2013). As DCV são ainda responsáveis por alta frequência de internações, com custos socioeconômicos elevados.

As DCV são ainda responsáveis por alta frequência de internações, ocasionando custos médicos e socioeconômicos elevados. Como exemplo, em 2007 foram registradas 1.157.509 internações por DCV no SUS. Em relação aos custos, em novembro de 2009, houve 91.970 internações por DCV, resultando em um custo de R$165.461.644,33 (DATASUS). Em uma série histórica, observou-se significativa redução da tendência de internação por HAS, que passou de 98,1/100.000 habitantes em 2000 para 44,2/100.000 habitantes em 2013.

Cardiologia | volume 1

31,4%

29,5%

17,3% 13,8% 8,0%

DIC

DCbV

DH

ICC

Infelizmente, a taxa de controle da HAS no nosso país ainda está muito longe do ideal.

Com base em 14 estudos populacionais realizados nos últimos quinze anos com 14.783 indivíduos (PA < 140/90 mmHg), foram observados baixos níveis de controle da PA (19,6%).

Outras DCV

Figura 2.1 Taxa de mortalidade no Brasil por doença cardiovascular (DCV) e distribuição por causas no ano de

2013. DIC: doenças isquêmicas do coração; DCbV: doença cerebrovascular; DH: doenças hipertensivas; ICC: insuficiência cardíaca congestiva. (Fonte: 7º Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2016).

Fatores de risco Há uma associação direta e linear entre envelhecimento e prevalência de HAS, relacionada ao: i) aumento da expectativa de vida da população brasileira, atualmente 74,9 anos; ii) aumento na população de idosos ≥ 60 anos na última década (2000 a 2010), de 6,7% para 10,8%. Meta-análise de estudos realizados no Brasil incluindo 13.978 indivíduos idosos mostrou 68% de prevalência de HAS. Em relação à cor, a HAS é duas vezes mais prevalente em indivíduos de cor não branca. Estudos brasileiros com abordagem simultânea de gênero e cor demonstraram predomínio de mulheres negras com excesso de HAS de até 130% em relação às brancas. O estudo Corações do Brasil observou a seguinte distribuição: 11,1% na população indígena; 10% na amarela; 26,3% na parda/mulata; 29,4% na branca e 34,8% na negra. O estudo ELSA-Brasil mostrou prevalências de 30,3% em brancos, 38,2% em pardos e 49,3% em negros.

O excesso de peso se associa com maior prevalência de HAS desde idades jovens. Na vida adulta, mesmo entre indivíduos fisicamente ativos, incremento de 2,4 kg/m2 no índice de massa corporal (IMC) acarreta maior risco de desenvolver HAS. A obesidade central também se associa com elevação da PA. Ingestão excessiva de sódio representa um dos principais fatores de risco para HAS, associando-se a eventos cardiovasculares e renais.

Ingestão de álcool por períodos prolongados de tempo pode aumentar a PA e a mortalidade cardiovascular em geral. Consumo crônico e elevado de bebidas alcoólicas aumenta a PA de forma consistente. Meta-análise de 2012, incluindo 16 estudos

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com 33.904 homens e 19.372 mulheres comparou a intensidade de consumo entre abstêmios e bebedores. Em mulheres, houve efeito protetor com dose inferior a 10g de álcool/dia e risco de HA com consumo de 30-40g de álcool/dia. Em homens, o risco aumentado de HAS tornou-se consistente a partir de 31g de álcool/dia.

Atividade física reduz a incidência de HAS, mesmo em indivíduos pré-hipertensos, bem como a mortalidade e o risco de DCV. Fatores socioeconômicos. Adultos com menor nível de escolaridade (sem instrução ou fundamental incompleto) apresentaram a maior prevalência de HAS auto referida (31,1%). A proporção diminuiu naqueles que completam o ensino fundamental (16,7%), mas, em relação às pessoas com superior completo, o índice foi 18,2%. No entanto, dados do estudo ELSA Brasil, realizado com funcionários de seis universidades e hospitais universitários do Brasil com maior nível de escolaridade, apresentaram uma prevalência de HAS de 35,8%, sendo maior entre homens.

A contribuição de fatores genéticos para a gênese da HAS está bem estabelecida na população. Estudos brasileiros que avaliaram o impacto de polimorfismos genéticos na população de quilombolas não conseguiram identificar um padrão mais prevalente. Os mesmos mostraram forte impacto da miscigenação, dificultando ainda mais a identificação de um padrão genético para a elevação dos níveis pressóricos.

Outros fatores possivelmente relacionados incluem: estresse psicossocial, menor acesso aos cuidados de saúde e baixo nível educacional.

SJT Residência Médica

2 Hipertensão arterial sistêmica

Fisiopatologia Cerca de 90% dos pacientes hipertensos apresentam hipertensão arterial primária (idiopática), sendo doença poligênica que sofre influência do meio ambiente. Diversos mecanismos estão implicados na gênese da HAS primária resultando em aumento do débito cardíaco ou aumento da resistência vascular periférica culminando com aumento da pressão arterial.

PA = DC x RVP *DC = débito cardíaco; RVP = resistência vascular periférica

Sistema nervoso simpático O sistema nervoso simpático é um mediador fundamental no controle da pressão arterial e da frequência cardíaca, podendo contribuir para o início e a manutenção da HAS. Na fase aguda, as mudanças na pressão arterial são determinadas pela ação do simpático mediando os aumentos da constrição arterial e venosa, bem como o débito cardíaco. A longo prazo, a ativação simpática causa vasoconstrição renal, contribuindo para o aumento da retenção de sódio, espessamento da parede dos vasos sanguíneos, aumento da resistência vascular e hipertrofia ventricular esquerda. Há ainda um feedback positivo com o sistema renina-angiotensina, uma vez que a ativação do sistema simpático promove o aumento da liberação de renina por meio da ligação com receptores β1 renais. Por sua vez, o sistema renina-angiotensina, através da angiotensina II, age periférica e centralmente, aumentando a atividade simpática.

Tônus simpático / Tônus parassimpático

Metabólico Resistencia à insulina Dislipidemia

Diabetes Aterosclerose Disfunção endotelial Ganho de peso

Tróficas Catecolaminas Níveis de renina e angiotensina Hiperinsulinemia Shear stress e da pressão arterial

Hipertrofia do vaso Hipertrofia do ventriculo esquerdo Disfunção endotelial Disfunção endotelial

Hemodinâmica Frequência cardíaca Vasoconstrição Rarefação dos vasos

Trombótica Volume plasmático Hematócrito Pró-coagulação Ativação plaquetária

Arritimias Menor vasodilatação e reserva de oxigênio Isquemia tecidual

Trombose

Figura 2.2 O sistema simpático na patogênese da HAS.

Sistema renina-angiotensina-aldosterona O sistema renina-angiotensina-aldosterona tem uma participação de destaque na gênese da HAS. A partir de alterações volumétricas (hipovolemia) ocorre aumento de secreção da renina, que é uma enzima secretada pelas células justaglomerulares renais. A renina age convertendo o angiotensinogênio hepático em angiotensina I, que é convertida em angiotensina II pela ação da enzima conversora de angiotensina, que é secretada principalmente no pulmão. A angiotensina II exerce uma série de efeitos biológicos pela ligação sobre os receptores AT1. No sistema cardiovascular, a angiotensina II promove vasoconstrição com aumento da liberação de catecolaminas, hipertrofia e hiperplasia vascular, disfunção endotelial e hipertrofia ventricular; no sistema nervoso central, ocorre ativação dos centros vasopressores, liberação de hormônio antidiurético, sede e liberação de prostaglandinas. A atuação da angiotensina II sobre os rins leva à retenção tubular de sódio, bem como à vasoconstrição da arteríola eferente, um potente estímulo para a liberação de mais renina. Além disso, esse sistema é o estímulo primário para a secreção de aldosterona na região glomerulosa da glândula adrenal, promovendo uma maior reabsorção de sódio e água e excreção de potássio.

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Cardiologia | volume 1

Sistema de bradicinina Fator XII Ativado Pré-calicreína

Cininogênio +

Sistema de angeotencina Angiotensinogênio (Origem hepática) _ _ Renina

calicreína _ _

_

_

+ Endotélio Angiotensina I _ _ _ _ _ _ Bradicinina + _ _ _ Enzima _ _ Prostasglandinas Conversora + Óxido nítrico Peptídeo Angiotensina II inativo Vasodilatação rição onst c Potencialização Aumento da o s Va liberação de da atividade + aldosterona simpática Figura 2.3 Ação dos inibidores da ECA.

Disfunção endotelial O endotélio é um órgão que modula a atividade da célula muscular lisa vascular, sendo um dos principais reguladores no controle da resistência periférica.

Diversas substâncias vasoativas são produzidas pelo endotélio, como o óxido nítrico (potente vasodilatador com propriedades de inibição da adesão e agregação plaquetárias), prostaglandinas, agentes vasoconstritores como endotelina, tromboxano e radicais superóxido que permanecem em equilíbrio em condições normais.

A disfunção do endotélio é um precursor para a aterosclerose. A angiotensina II exerce um papel fundamental na promoção da disfunção endotelial, e muito desse mecanismo provém do aumento da produção de espécies reativas de oxigênio.

Resistência à insulina A resistência periférica à insulina se associa a níveis aumentados de glicemia e hiperinsulinemia. Apesar de a insulina ser um potente vasodilatador, o excesso desse hormônio promoverá a ativação do sistema simpático, a ação trófica sobre a musculatura do vaso e o aumento da reabsorção de sódio no túbulo renal, contribuindo assim para o surgimento de HAS.

Predisposição genética Estudos em irmãos mostram uma maior concordância da pressão arterial em gêmeos monozigóticos do que em gêmeos dizigóticos. Sabe-se também que indivíduos normais filhos de pais hipertensos têm pressão arterial maior do que os filhos de pais normotensos. Do ponto de vista genético, sabe-se que

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a doença é poligênica, ou seja, múltiplos genes estão envolvidos, cada qual contribuindo para exercer pequenos efeitos sobre a pressão arterial.

Diagnóstico e classificação A HAS é diagnosticada pela detecção de níveis elevados e sustentados de PA pela medida casual de consultório, através da monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) ou medida residencial de pressão arterial (MRPA).

Medida da pressão arterial no consultório A medida da pressão arterial deve ser realizada em toda consulta, respeitando-se a técnica padronizada e utilizando-se equipamentos calibrados.

O método mais utilizado para medida da pressão arterial na prática clínica é o indireto, com técnica auscultatória e esfigmomanômetro de coluna de mercúrio ou aneroide devidamente calibrados. A medida da PA pode ser realizada também com técnica oscilométrica pelos aparelhos semiautomáticos digitais de braço validados, estando também calibrados.

A medida da pressão arterial na posição sentada deve ser realizada de acordo com os procedimentos descritos na Tabela 2.1, com manguitos de tamanho adequado à circunferência do braço, respeitando a proporção largura/ comprimento de 1:2. A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço, e seu comprimento, corresponder a pelo menos 80%.

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2 Hipertensão arterial sistêmica

Preparo do paciente para a medida da pressão arterial 1) Explicar o procedimento ao paciente 2) Repouso de pelo menos 5 minutos em ambiente calmo 3) Evitar bexiga cheia 4) Não praticar exercícios físicos 60 minutos antes

Dimensões da bolsa de borracha para diferentes circunferências de braço em crianças e adultos (D) Bolsa de borracha

Circunferência do braço (cm)

Largura

Recém-nascido

≤6

3

6

Criança

6-15

5

15

Denominação do manguito

Comprimento

5) Não ingerir bebidas alcoólicas, café ou alimentos e não fumar 30 minutos antes

Infantil

16-21

8

21

Adulto pequeno

20-36

10

24

6) Manter pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso relaxado e recostado na cadeira

Adulto

27-34

16

38

Adulto grande

35-44

20

42

7) Remover roupas do braço no qual será colocado o manguito

Coxa

45-52

20

42

8) Posicionar o braço na altura do coração (nível do ponto médio do esterno ou 4º espaço intercostal), apoiado com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido

Tabela 2.2 Dimensões da bolsa para diferentes circun-

ferências de braço em crianças e adultos Sentado em cadeira com apoio para as costas

9) Solicitar para não conversar durante a medida Procedimento de medida da pressão arterial 1) Determinar a circunferência do braço no ponto médio entre acrômio e olécrano;

Centro do manguito no nível do coração

2) Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço (ver tabela 2.2).

3) Colocar o manguito sem deixar folgas acima da fossa cubital, cerca de 2 a 3 cm 4) Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial 5) Estimar o nível da pressão arterial sistólica (palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes da medida) 6) Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula do etetoscópio, sem compressão excessiva

Pés descruzados e apoiados no chão

7) Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão arterial sistólica 8) Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo)

Figura 2.4 Posicionamento do paciente para aferição

da pressão arterial.

9) Determinar a pressão sistólica na ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que é um som fraco seguido de batidas regulares, e logo após aumentar ligeiramente a velocidade de deflação 10) Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff) 11) Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa 12) Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistólica/diastólica/zero 13) Realizar pelo menos duas medições, com intervalo em torno de um minuto. Medições adicionais deverão ser realizadas se as duas primeiras forem muito diferentes. Caso julgue adequado, considere a média das medidas 14) Medir a pressão em ambos os braços na primeira consulta e usar o valor do braço onde foi obtida a maior pressão como referencia 15) Informar os valores de pressão arterial obtidos para o paciente 16) Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço em que a PA foi medida Tabela 2.1 Técnicas para a medida da pressão arterial

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Figura 2.5 Posicionamento do braço durante o proce-

dimento de medida de pressão arterial.

A medição da PA pode ser feita com esfigmomanômetros manuais, semiautomáticos ou automáticos. Esses equipamentos devem ser validados e sua calibração deve ser verificada anualmente.

A PA, como citado acima, deve ser medida no braço, devendo-se utilizar manguito adequado à sua

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Cardiologia | volume 1 circunferência. Na suspeita de HAS secundária à coarctação da aorta, a medição deverá ser realizada nos membros inferiores, utilizando-se manguitos apropriados.

Recomenda-se, pelo menos, a medição da PA a cada dois anos para os adultos com PA ≤ 120/80 mmHg, e anualmente para aqueles com PA > 120/80 mmHg e < 140/90 mmHg.

Conceitos importantes:

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Evento do avental branco (EAB): corresponde à diferença de pressão entre as medidas obtidas no consultório e fora dele, desde que essa diferença seja igual ou superior a 20 mmHg na PAS e/ou 10 mmHg na PAD. Essa situação não muda o diagnóstico, ou seja, se o indivíduo é normotenso, permanecerá normotenso, e se é hipertenso, continuará sendo hipertenso; pode, contudo, alterar o estágio e/ou dar a falsa impressão de necessidade de adequações no esquema terapêutico.

Hipertensão do avental/jaleco branco (HAB): define-se HAB quando o paciente apresenta medidas de PA persistentemente elevadas (≥ 140/90 mmHg) no consultório e médias de PA consideradas normais seja na residência, pela MRPA ou pela MAPA. Com base em quatro estudos populacionais, a prevalência global da HAB e de 13% (intervalo de 9-16%) e atinge cerca de 32% (intervalo de 25-46%) dos hipertensos, sendo mais comum (55%) nos pacientes em estágio 1 e 10% no estágio 3. Evidências disponíveis apontam para pior prognóstico cardiovascular para a HAB em relação aos pacientes normotensos. Até 70% dos pacientes com esse comportamento de PA terão HAS pela MAPA e/ou MRPA em um período de dez anos.

Hipertensão mascarada (HM): é definida como a situação clínica caracterizada por valores normais de PA no consultório (< 140 x 90 mmHg), porém com PA elevada na MAPA durante o período de vigília ou na MRPA. A prevalência da HM é de 13% (intervalo de 10-17%) em estudos de base populacional. Vários fatores podem elevar a PA fora do consultório em relação à PA nele obtida, como idade jovem, sexo masculino, tabagismo, consumo de álcool, atividade física, hipertensão induzida pelo exercício, ansiedade, estresse, obesidade, DM, DRC e história familiar de HAS. A prevalência é maior quando a PA do consultório está no nível limítrofe. Meta-análises de estudos prospectivos indicam que a incidência de eventos CV é cerca de duas ve-

zes maior na HM do que na normotensa o, sendo comparada à da HAS. Em diabéticos, a HM está associada a um risco aumentado de nefropatia, especialmente quando a elevação da PA ocorre durante o sono.

Medição da PA fora do consultório A PA fora do consultório pode ser obtida através da MRPA, com protocolo especifico, ou da MAPA de 24 horas. As medições da PA fora do consultório devem ser estimuladas, podendo ser realizadas por equipamento semiautomático do próprio paciente ou dos serviços de saúde. As principais vantagens da medição da PA fora do consultório são: maior número de medidas obtidas, refletem as atividades usuais dos examinandos, abolição ou sensível redução do efeito de avental branco (EAB) e maior engajamento dos pacientes com o seu diagnóstico e seguimento.

A MAPA e a MRPA (tabela 2.3) são os métodos habitualmente utilizados para realizar as medições fora do consultório. Ambas fornecem informações semelhantes da PA, porém só a MAPA avalia a PA durante o sono. Ambas, entretanto, estimam o risco CV, devendo ser consideradas aplicáveis para a avaliação da PA fora do consultório, respeitando-se as suas indicações e limitações.

A MAPA (figura 2.6) e o método que permite o registro indireto e intermitente da PA (a cada 15-20 minutos) durante 24 horas ou mais, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais durante os períodos de vigília e sono. Uma de suas características mais especificas é a possibilidade de identificar as alterações circadianas da PA, sobretudo em relação às medições durante o sono, que tem implicações prognosticas consideráveis. Nos pacientes em que não ocorre a queda de pressão arterial no período do sono, também chamados de pacientes sem “descenso noturno de pressão arterial”, são pacientes de maior risco cardiovascular. Tem-se demonstrado que este método é superior à medida de consultório em predizer eventos clínicos, tais como infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico, insuficiência renal e retinopatia. São atualmente consideradas anormais as medias de PA de 24 horas ≥ 130/80 mmHg, vigília ≥ 135/85 mmHg e sono ≥ 120/70 mmHg. A MRPA e uma modalidade de medição realizada com protocolo especifico, consistindo na obtenção de três medições pela manhã, antes do desjejum e da tomada da medicação, e três à noite, antes do jantar, durante cinco dias. Outra opção é realizar duas medições em cada uma dessas duas sessões, durante sete dias. São considerados anormais valores de PA ≥ 135/85 mmHg. A tabela 2.4 cita a definição de HAS em diferentes situações.

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2 Hipertensão arterial sistêmica

Indicações clínicas para MAPA ou MRPA Suspeita de HAB - HAS estágio 1 no consultório - PA alta no consultório em indivíduos assintomáticos sem LOA e com baixo risco CV total Suspeita de HM - PA entre 130/85 e 139/89 mmHg no consultório - PA < 140/90 mmHg no consultório em indivíduos assintomáticos com LOA ou com alto risco CV total Identificação do EAB em hipertensos Grande variação da PA no consultório na mesma consulta ou em consultas diferentes Hipotensão postural, pós-prandial, na sesta ou induzida por fármacos PA elevada de consultório ou suspeita de pré-eclâmpsia em mulheres grávidas Confirmação de hipertensão resistente Indicações específicas para MAPA Discordância importante entre a PA no consultório e em casa Avaliação do descenso durante e sono Suspeita de HAS ou falta de queda da PA durante o sono habitual em pessoas com apneia de sono, DRC ou diabetes Avaliação da variabilidade da PA Tabela 2.3 Indicações clínicas para a medição da PA fora do consultório para fins de diagnóstico. HA: hipertensão

arterial; HM: hipertensão mascarada; LOA: lesão de órgão-alvo; EAB: efeito do avental branco; DRC: doença renal crônica. Fonte: 7º Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2016.

Categoria

PAS (mmHg)

Consultório

≥ 140

PAD (mmHg) e/ou

≥ 90

MAPA Vigília

≥ 135

e/ou

≥ 85

Sono

≥ 120

e/ou

≥ 70

24 horas

≥ 130

e/ou

≥ 80

MRPA

≥ 135

e/ou

≥ 85

PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica Tabela 2.4 Valores de referência para a definição de HAS pelas medidas de consultório, MAPA e MRPA. Fonte: 7º Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2016. Tabela 2.4 Atenção!

200 Elevação matinal

180

Pressão arterial (mmHg)

160

Média diurna Queda no sono

135 mmHg

140 120

Limite dos valores normais da MAPA

100

Pressão de pulso

85 mmHg

80 60 40

Sono

20 0

8

10

12

14

16

18

20

22

24

2

4

6

8 horas

Figura 2.6 Monitoração ambulatorial da pressão arterial em paciente com hipertensão arterial.

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7

< 140 × 90 mmHg

Pressão medida no consultório

Cardiologia | volume 1

HIPERTENSÃO DO AVENTAL BRANCO

HIPERTENSÃO OU HIPERTENSÃO NÃO CONTROLADA

NORMOTENSÃO OU HIPERTENSÃO CONTROLADA

HPERTENSÃO MASCARADA

< 135 × 85 mmHg MRPA ou MAPA vigília < 135 × 80 mmHg MAPA 24h Figura 2.7 Possibilidades de diagnóstico de acordo com a medida casual de PA, MAPA ou medidas domiciliares.

*Considerar o diagnóstico de pré-hipertensão para valores casuais de PAS entre 121 e 139 e/ou PAD entre 81 e 89 mmHg. Fonte: 7º Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2016.

Medição da PA em crianças, idosos, obesos e gestantes Crianças A medição da PA em crianças é recomendada em toda avaliação clínica após os três anos de idade, pelo menos anualmente, como parte do atendimento pediátrico primário, devendo respeitar as padronizações estabelecidas para os adultos. A interpretação dos valores de PA obtidos em crianças e adolescentes deve considerar idade, sexo e altura. Para a avaliação dos valores de PA de acordo com essas variáveis, devem-se consultar tabelas especificas ou aplicativos para smartphones, PA Kids e Ped(z).

Idosos Aspectos especiais na medição da PA na população idosa decorrem de alterações próprias do envelhecimento, como a maior frequência do hiato auscultatório, que consiste no desaparecimento dos sons durante a deflação do manguito, resultando em valores falsamente baixos para a PAS ou falsamente altos para a PAD. A grande variação da PA nos idosos ao longo das 24 horas torna a MAPA uma ferramenta muitas vezes útil. A pseudo-hipertensao, que está associada ao processo aterosclerótico, pode ser detectada pela manobra de Osler, ou seja, a artéria radial permanece ainda palpável após a insuflação do manguito pelo menos 30 mmHg acima do desaparecimento do pulso radial.

Maior ocorrência de efeito do avental branco (EAB), hipotensão ortostática e pós-prandial e, finalmente, a presença de arritmias, como fibrilação atrial, podem dificultar a medição da PA.

8

Obesos Manguitos mais longos e largos são necessários em pacientes obesos para não haver superestimação da PA. Em braços com circunferência superior a 50 cm, onde não há manguito disponível, pode-se fazer a medição no antebraço devendo o pulso auscultado ser o radial. Há, entretanto, restrições quanto a essa prática. Especial dificuldade ocorre em braços largos e curtos, em forma de cone, onde manguitos de grandes dimensões não se adaptam.

Gestantes A PA deve ser obtida com a mesma metodologia recomendada para adultos, reforçando-se que ela também pode ser medida no braço esquerdo na posição de decúbito lateral esquerdo em repouso, não devendo diferir da obtida na posição sentada.

Considerar o quinto ruído de Korotkoff para a PAD. A hipertensão do avental branco (HAB) e a hipertensão mascarada (HM) são comuns na gravidez e, por isso, a MAPA e a MRPA podem constituir métodos úteis na decisão clínica.

Recomendações para diagnóstico e seguimento segundo a 7º Diretriz Brasileira de HAS (2016) Recomenda-se MRPA ou MAPA para estabelecimento do diagnóstico, identificação da HAB e da HM, seguindo-se o fluxograma na figura 2.8. Outra recomendação vem da suspeita sugerida pela automedição, devendo-se realizar MAPA ou MRPA para confirmar ou excluir o diagnostico frente à suspeita de HAB ou HM.

SJT Residência Médica

2 Hipertensão arterial sistêmica

Hipertensão arterial Estágio 1

Hipertensão arterial Estágios 2 e 3

Risco CV alto e muito alto

Risco CV baixo e moderado

Combinações Dois anti-hipertensivos de classes diferentes e em baixas doses

Monoterapia Todas as classes de anti-hipertensivos, com exceção dos vasodilatadores diretos

Resposta inadequada ou eventos adversos não toleráveis

Resposta inadequada ou eventos adversos não toleráveis

Aumentar a dose da monoterapia

Aumentar a dose da combinação

Trocar a monoterapia

Acrescentar o 2º fármaco

Trocar a combinação

Acrescentar o 3º fármaco

Resposta inadequada

Acrescentar outros anti-hipertensivos

Figura 2.8 Fluxograma para diagnóstico de hipertensão arterial. Fonte: 7º Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2016.

Classificação da HAS segundo a 7º Diretriz Brasileira de HAS (2016) Os valores que definem HAS estão expressos na Tabela 2.4. Considerando-se que os valores de PA obtidos por métodos distintos tem níveis de anormalidade diferentes, há que se considerar os valores de anormalidade definidos para cada um deles para o estabelecimento do diagnóstico. Quando utilizadas as medidas de consultório, o diagnóstico deverá ser sempre validado por medições repetidas, em condições ideais, em duas ou mais ocasiões, e confirmado por medições fora do consultório (MAPA ou MRPA), excetuando-se aqueles pacientes que já apresentem LOA detectada. A HAS não controlada e definida quando mesmo sob tratamento anti-hipertensivo, o paciente permanece com a PA elevada tanto no consultório como fora dele por algum dos dois métodos (MAPA ou MRPA).

A normotensão cursa com medidas de consultório ≤ 120/80 mmHg e as medidas fora dele (MAPA ou MRPA) confirmam os valores considerados normais. Define-se HAS controlada quando, sob tratamento anti-hipertensivo, o paciente permanece com a PA controlada tanto no consultório como fora dele A pré-hipertensão (PH) caracteriza-se pela presença de PAS entre 121 e 139 e/ou PAD entre 81 e 89 mmHg. Os pré-hipertensos têm maior probabilidade de se tornarem hipertensos e maiores riscos de desenvolvimento de complicações CV quando comparados a indivíduos com PA normal, ≤ 120/80 mmHg, necessitando de acompanhamento periódico.

A Hipertensão sistólica isolada (HSI) é definida como PAS aumentada com PAD normal. A HSI e a pressão de pulso (PP) são importantes fatores de risco CV em pacientes de meia-idade e idosos.

Os limites de PA considerados normais são arbitrários. Entretanto, valores que classificam o comportamento da PAem adultos por meio de medidas casuais ou de consultório estão expressos na tabela 2.5.

Classificação Normal Pré-hipertensão Hipertensão estágio 1 Hipertensão estágio 2 Hipertensão estágio 3

PAS (mmHg) ≤ 120 121-139 140-159 160-179 >180

PAD (mmHg) ≤ 80 81-89 90-99 100-109 >110

Quando a PAS e a PAD situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizadapara classificação da PA. Considera-se hipertensão sistólica isolada se PAS > 140 mm Hg, devendo a mesma ser classificada em estágios 1, 2, 3.

Tabela 2.5 Classificação da PA de acordo com a medição casual ou no consultório a partir de 18 anos de idade.

Fonte: 7º Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2016

SJT Residência Médica

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Cardiologia | volume 1 O resumo das recomendações conforme a última Diretriz brasileira de HAS (2016) está sumarizado na Tabela 2.6 Grau de recomendação

Recomendações

Nível de avidência

Triagem e diagnóstico de HA com PA medida no consultório.

I

B

Diagnóstico de HAS baseado em pelo menos duas medi|ções de PA por visita, em pelo menos duas visitas.

I

C

PA fora do consultório deverá ser considerada para confirmar o diagnóstico de HAS, identificar o tipo de HAS, detectar episódios de hipotensão e maximizar a previsão do risco CV.

IIa

B

PA fora do consultório, MAPA ou medidas residenciais podem ser consideradas, dependendo da indicação, disponibilidade, facilidade,custo de utilização e, se for o caso, preferência do paciente.

Tabela 2.6 Resumo das recomendações quanto ao diagnóstico de HAS conforme a 7º Diretriz Brasileira de HAS

Classificação de HAS segundo o 7º Joint (Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and the Treatment of High Blood Pressure - 2013) O VII Joint norte-americano para manejo da HAS reforça a importância da HAS como fator de risco cardiovascular e ressalta que podemos reduzir as suas consequências com o diagnóstico correto e condutas medicamentosas ou não. A classificação de HAS sugerida por esse consenso encontra-se disponível na Tabela 2.7.

PA classificação Normal Pré-hipertensão Estágio 1 Hipertensão Estágio 2 Hipertensão

PAS mmHg < 120 120-139 140-159 > 160

PAD mmHg e ou ou ou

< 80 80-89 90-99 > 100

Tabela 2.7. Diagnóstico e Classificação de HAS conforme o VII Joint (2013) Em 2014, foi disponibilizado o VIII Joint, que se restringiu apenas a recomendações de tratamento, não alterando a classificação de HAS proposta pelo VII Joint. O VIII Joint será abordado na seção de tratamento.

Avaliação clínica e laboratorial

A maioria dos casos de hipertensão arterial não apresenta uma causa aparente facilmente identificável, sendo conhecida como hipertensão essencial. Uma pequena proporção dos casos de hipertensão arterial é devida a causas muito bem estabelecidas, que precisam ser devidamente diagnosticadas, uma vez que, com a remoção do agente etiológico, é possível controlar ou curar a hipertensão arterial (hipertensão secundária). A hipertensão arterial sistêmica secundária (HAS-S) tem prevalência de 3 a 5%. Antes de se investigarem causas secundárias de HAS devem-se excluir:

medida inadequada da PA; hipertensão do avental branco; tratamento inadequado; não adesão ao tratamento; progressão das lesões nos órgão-alvos da hipertensão; presença de comorbidades; interação com medicamentos.

Em vista disso, para correta avaliação da HAS, são fundamentais: história clínica completa; exame físico; avaliação laboratorial inicial do hipertenso.

Objetivos da investigação clinico-laboratorial

Confirmar a elevação da pressão arterial e firmar o diagnóstico de hipertensão arterial Identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares Avaliar lesões de órgãos-alvo e presença de doença cardiovascular Diagnosticar doenças associadas à hipertensão Estratificar o risco cardiovascular do paciente Diagnosticar hipertensão arterial secundária Alguns dados da história e do exame físico do paciente são relevantes, e devemos ter especial cuidado com estes aspectos ao atender um paciente hipertenso. Estes aspectos estão discriminados abaixo.

Tabela 2.8

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SJT Residência Médica

2 Hipertensão arterial sistêmica

Dados relevantes da história clínica Identificação: sexo, idade, cor da pele, profissão e condição socioeconômica. A idade é o mais importante fator de risco cardiovascular não modificável.

História atual: duração e nível da hipertensão arterial, adesão e reações adversas aos tratamentos prévios. Investigar sintomas e antecedentes de doença arterial coronária, insuficiência cardíaca, doença vascular encefálica, insuficiência vascular de extremidades, doença renal, gota, apneia do sono, diabetes mellitus ou indícios de hipertensão secundária.

Fatores de risco modificáveis: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, etilismo e hábitos alimentares não saudáveis. Avaliar dieta, incluindo consumo de sal, bebidas alcoólicas, gordura saturada, cafeína e ingestão de fibras, frutas e vegetais. Também é importante conhecer o uso pregresso ou atual de medicamentos ou drogas que podem elevar a pressão arterial ou interferir em seu tratamento.

Perfil psicossocial: questionar sobre fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depressão, ansiedade e pânico, situação familiar, condições de trabalho e grau de escolaridade.

História familiar: perguntar sobre antecedentes familiares de diabetes mellitus, dislipidemias, doença renal, acidente vascular cerebral, doença arterial coronariana prematura ou morte prematura e súbita de familiares próximos (homens < 55 anos e mulheres < 65 anos).

Dados relevantes do exame físico Dados antropométricos Após determinação do peso e estatura, deve-se calcular o índice de massa corporal (IMC) IMC = peso (kg)/altura(m)2.

Define-se como sobrepeso IMC de 25-29,9 kg/ m2 e obesidade como IMC > 30 kg/m2. Atualmente a circunferência abdominal tem se correlacionado melhor com risco cardiovascular que o IMC. Valores maiores que 102 cm para homens e 88 cm para mulheres aumentam o risco cardiovascular e representam critério essencial para o diagnós-

tico de síndrome metabólica (Diretrizes Brasileiras de Síndrome Metabólica). Para correta aferição da circunferência abdominal, utiliza-se como referência o ponto localizado entre a metade da distância da crista ilíaca e o rebordo costal inferior, sendo a medida realizada na fase de expiração.

Inspeção: avaliar fácies e aspectos sugestivos de hipertensão secundária (por exemplo, fácies cushingoide, fácies mixedematosa).

Pescoço: proceder à palpação e ausculta das artérias carótidas, investigar presença de estase venosa e palpar tireoide.

Fundo de olho (retina): investigar lesões à fundoscopia, como estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patológicos, hemorragias, exsudatos e papiledema. O exame de fundo de olho deve ser sempre feito ou solicitado na primeira avaliação, em especial em pacientes com HAS estágio 3, que apresentam diabete ou lesão em órgãos-alvo (Tabela 2.9).

Exame do precórdio: avaliar íctus cordis para investigar hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo; arritmias; 3ª bulha, que sinaliza disfunção sistólica do ventrículo esquerdo; ou 4ª bulha, que sinaliza presença de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, hiperfonese de 2ª bulha em foco aórtico, além de sopros nos focos mitral e aórtico.

Exame do pulmão: pesquisar estertores, roncos e sibilos.

Exame do abdome: procurar por massas abdominais indicativas de rins policísticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Identificação de sopros abdominais na aorta e nas artérias renais é sugestivo de hipertensão renovascular.

Extremidades: proceder à palpação de pulsos arterias. A diminuição da amplitude ou o retardo do pulso das artérias femorais sugerem doença obstrutiva ou coartação da aorta. Se houver forte suspeita de doença arterial obstrutiva periférica, determinar o índice tornozelo-braquial (ITB). *Para o cálculo do ITB, utilizam-se os valores de pressão arterial sistólica do braço e tornozelo. ITB normal = acima de 0,9; obstrução leve = 0,71-0,90; obstrução moderada = 0,41-0,70; obstrução grave = 0,00-0,40.

Classificação de Keith-Wagener-Barker e modificada por Scheie, baseada no grau de gravidade das alterações retinianas Alterações hipertensivas H0: normal H1: estreitamento arteriolar, podendo existir áreas de constrição focal H2: estreitamentos focal e difuso são mais acentuados, e hemorragias retinianas, manchas algodonosas e exsudatos duros podem estar presentes H3: edema de papila, edema difuso de retina junto com os sinais de H1 e H2 A0: normal A1: alterações do reflexo dorsal e cruzamentos patológicos A2: artérias em fio de cobre e cruzamentos arteriovenosos patológicos evidentes A3: artérias em fio de prata e cruzamentos arteriovenosos severos

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Cardiologia | volume 1

Classificação de Keith-Wagener-Barker e modificada por Scheie, baseada no grau de gravidade das alterações retinianas Grau Grau I – hipertensão leve

Afinamento ou esclerose arteriolar leve generalizado

Grau II – retinopatia hipertensiva evidente

Afinamento focal definitivo e cruzamento arteriovenoso; esclerose das artérias retinianas moderada; aumento do reflexo dorsal arterial; assintomático

Grau III – retinopatia angioespástica leve

Hemorragia retiniana, exsudatos e manchas algodonosas; esclerose e lesões espásticas das artérias retinianas; sintomas visuais

Grau IV

Grau III severo e papiledema; sobrevida reduzida Tabela 2.9 Atenção!

Análise de urina: detecção de proteinúria e/ou dismorfismo eritrocitário (este achado é compatível com nefrite).

Potássio plasmático: hipocalemia pode sugerir hiperaldosteronismo primário.

Em 30% dos casos de hiperaldosteronismo o potássio está normal, porém nos casos de hipocalemia de pacientes hipertensos que não estão em uso de diuréticos devemos suspeitar de hiperaldosteronismo.

Creatinina plasmática: estima o estado da função renal. Calcular o ritmo de filtração glomerular estimados (RFG-e), expresso em ml/min/1,73m2, pela fórmula do CKD-EPI, que pode ser acessada em: www.nefrocalc.net. Abaixo, encontra-se a classificação de doença renal segundo o KDIGO conforme o RFG-e: estágio 1: ≥ 90 = normal ou alto; estágio 2: 60-89 = levemente diminuído; estágio 3a: 45-59 = leve a moderadamente diminuído; estágio 3b: 30-44 = moderada a extremamente diminuído; estágio 4: 15-29 = extremamente diminuído; estágio 5: < 15= doença renal terminal (KDIGO).

Glicemia de jejum: pesquisar glicemia de jejum alterada ou confirmar a presença de diabetes mellitus.

Colesterol total, HDL, triglicerídeos plasmáticos. Na síndrome metabólica, observa-se a coexistência de elevação de triglicérides, redução do HDL-c e aumento de LDL-c, que compõem em conjunto um perfil lipídico mais aterogênico.

tenso. * 0 LDL-C é calculado pela fórmula: LDL-C = colesterol total - (HDL-C + triglicérides/5) (quando a dosagem de triglicérides for menor que 400 mg/dL).

Fonte: 7º Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2016

Outros exames realizados na rotina incluem o eletrocardiograma convencional que pode demonstrar sobrecarga de ventrículo esquerdo configurando lesão de órgão-alvo e a dosagem de ácido úrico.

Algumas observações sobre os exames acima encontram-se a seguir:

A Tabela 2.11 traz sugestão de exames recomendados em populações específicas.

Avaliação laboratorial inicial de rotina A avaliação complementar tem como objetivo detectar lesões subclínicas ou clinicas em órgãos-alvo, no sentido de melhorar a estratificação de risco CV. Para a estratificação do risco CV global, deverão ser levados em conta os R cardiovasculares clássicos: idade (homem > 55 e mulheres > 65 anos), tabagismo, dislipidemias (triglicérides > 150 mg/dl, LDL-C > 100 mg/dl, HDL-C < 40 mg/d), diabetes mellitus, história familiar prematura de DCV (homens < 55 anos e mulheres < 65 anos).

Nos últimos anos, novas características clínicas e laboratoriais também vêm sendo apontadas como importantes FR cardiovasculares, como resistência à insulina (glicemia plasmática em jejum alterada: 100-125 mg/dl, teste oral de tolerância à glicose: 140-199 mg/dl em 2 horas ou hemoglobina glicada: 5,7 - 6,4%), obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2; circunferência abdominal ≥ 102 cm nos homens ou ≥88 cm nas mulheres), PP (PAS-PAD) > 65 mmHg em idosos, história de pré-eclâmpsia e história familiar de HAS (em hipertensos limítrofes).

Os exames sugeridos na Tabela 2.10 devem fazer parte da rotina inicial de todo paciente hipertenso .

Análise de urina (GR: I; NE: C) Potássio plasmático (GR: I; NE: C) Glicemia de jejum (GR: I; NE: C) e HbA1c (GR: I; NE: C) Ritmo de filtração glomerular estimado (RFG-e) (GR: I; NE: B) Creatinina plasmática (GR: I; NE: B) Colesterol total, HDL-C e triglicérides plasmáticos (GR: I; NE: C) ´=Acido úrico plasmático (GR: I; NE: C) Eletrocardiograma convencional (GR: I; NE: B) Tabela 2.10 Exames de rotina para o paciente hiper-

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SJT Residência Médica

2 Hipertensão arterial sistêmica

Exame/ avaliação

População recomendada e indicação Acompanhamento de pacientes com suspeita clínica de comprometimento cardíaco (GR: IIa; NE: C) e/ou pulmonar.

Avaliação de hipertensos com comprometimento da aorta quando o ecocardiograma não está disponível.

Radiografia de tórax

Ecocardiograma Mais sensível do que o ECG no diagnóstico de HVE. Agrega valor na avaliação das formas geométricas de hipertrofia e tamanho do átrio esquerdo, análise da função sistólica e diastólica. Considera-se HVE quando a massa ventricular esquerda indexada para a superfície corpórea é igual ou superior a 116 g/m2 em homens e 96 g/m2 em mulheres.10 Albuminúria Mostrou prever eventos CV fatais e não fatais. Valores normais < 30 mg/24h (GR: I; NE: C).7,11 * US das carótidas A medida da EMI das carótidas e/ou a identificação de placas predizem a ocorrência de AVE e IM independente de outros FRCV. Valores da EMI > 0,9 mm têm sido considerados como anormais, assim como o encontro de placas ateroscleróticas (GR: IIa; NE: B).12 US renal ou com Doppler HbA1c

Teste ergométrico MAPA/medidas residenciais de pressão arterial.

VOP Considerado “padrão” para avaliação da rigidez arterial. Valores acima de 12m/s são considerados anormais (GR: IIa; NE: B).16 RNM do cérebro: para detecção de infartos silenciosos e micro hemorragias (GR: IIa; NE: C).17

Presença de indícios de HVE ao ECG ou pacientes com suspeita clínica de IC (GR: I; NE: C).

Pacientes hipertensos diabéticos, com síndrome metabólica ou com dois ou mais FR. Presença de sopro carotídeo, sinais de DCbV ou presença de doença aterosclerótica em outros territórios.

Pacientes com massas abdominais ou sopro abdominal (GR: IIa; NE: B).

Quando glicemia de jejum > 99 mg/dl - História familiar de DM tipo 2 ou diagnóstico prévio de DM tipo 2 e obesidade (GR: IIa; NE: B).

Suspeita de DAC estável, DM ou antecedente familiar para DAC em pacientes com PA controlada (GR: IIa; NE: C).

Segue a indicação convencional dos métodos (GR: IIa; NE: B).

Hipertensos de médio e alto risco.

Pacientes com distúrbios cognitivos e demência

HVE: hipertrofia ventricular esquerda; CV: cardiovascular; FR: fator de risco; US: ultrassonografia; EMI: espessura mediointimal; AVE: acidente vascular encefálico; IM: infarto do miocárdio; FRCV: fator de risco cardiovascular; DCbV: doença cerebrovascular; HbA1c: hemoglobina glicada; DM: diabetes figmelito; DAC: doença arterial coronariana; MAPA: monitorização ambulatorial da pressão arterial; VOP: velocidade da onda de pulso; RNM: ressonância nuclear magnética.

Tabela 2.11 Exames recomendados em populações indicadas conforme a 7º Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2016 Devemos nos lembrar de procurar causas secundárias de hipertensão arterial que são passíveis de cura, sendo as principais as seguintes: hiperaldosteronismo primário, feocromocitoma, hipo/hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, síndrome de Cushing, acromegalia, coarctação da aorta, hipertensão renovascular, síndrome da apneia obstrutiva do sono – SAHOS, doença renal crônica, e uso de alguns medicamentos/drogas ilícitas, como AINE, anfetaminas, sibutramina, antidepressivos tricíclicos, cocaína, etc.

Indícios de Hipertensão Secundária* Início da hipertensão antes dos 30 anos ou após os 50 anos de idade Hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou resistente à terapia Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaleia em crises Uso de medicamentos e drogas que possam elevar a pressão arterial Fácies ou biótipo de doença que cursa com hipertensão: doença renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de Cushing Presença de massas ou sopros abdominais Assimetria de pulsos femorais Aumento da creatinina sérica ou taxa de filtração glomerular estimada diminuída Hipopotassemia espontânea (hiperaldosteronismo primário) Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria) Sintomas de apneia durante o sono Tabela 2.12 (*) HAS secundária será abordada nas respectivas especialidades.

SJT Residência Médica

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Cardiologia | volume 1

Estratificação de Risco Cardiovascular O risco CV global deve ser avaliado em cada indivíduo hipertenso, pois auxilia na decisão terapêutica e permite uma análise prognostica. A identificação dos indivíduos hipertensos que estão mais predispostos às complicações CV, especialmente infarto do miocárdio e AVE, e fundamental para uma orientação terapêutica mais agressiva. Informar ao paciente os seus FR pode melhorar a eficiência das medidas farmacológicas e não-farmacológicas para redução do risco global.

Na pratica clínica, a estratificação do risco CV no paciente hipertenso pode ser baseada em duas

estratégias diferentes. Na primeira, o objetivo da avaliação e determinar o risco global diretamente relacionado à hipertensão. Nesse caso, a classificação do risco depende dos níveis da PA, dos fatores de risco associados, das LOAs (Tabela 2.13) e da presença de DCV ou doença renal. Essa estratégia encontra-se descrita com detalhes na Tabela 2.14 e figura 2.9. Na segunda estratégia, o objetivo e determinar o risco de um indivíduo desenvolver DCV em geral nos próximos 10 anos. Embora essa forma de avaliação não seja específica para o paciente hipertenso, pois pode ser realizada em qualquer indivíduo entre 30 e 74 anos, vale ressaltar que a HAS e o principal FR cardiovascular. A segunda estratégia (cálculo do escore de risco global) encontra-se discutida em detalhes no capítulo de Dislipidemias.

Identificação de lesões subclínicas de órgãos-alvo Hipertrofia do ventrículo esquerdo:

ECG: Sokolow-Lyon (SV1 + RV5 ou RV6) > 35 mm; Cornell (voltagem > 2440 mm*ms), RaVL > 11 mm ECO: massa do VE > 115 g/m2 nos homens ou > 95 g/m2 nas mulheres

Espessura médio-intimal de carótida > 0,9 mm ou presença de placa de ateroma Índice tornozelo-braquial < 0,9 Doença renal crônica estágio 3 (RFG-e entre 30-60 L/min./1,72 m2) Microalbuminúria com valores entre 30-300 mg / 24 horas ou relação albumina/creatinina > 30 mg/g Velocidade de onda de pulso (se disponível) > 10 m/s Doença CV e renal estabelecida para avaliação do risco adicional no hipertenso Doença cerebrovascular (AIT, AVE, alteração função cognitiva) Doença cardíaca (angina, infarto, insuficiência cardíaca, revascularização miocárdica prévia) Doença renal crônica estágio 4 (RFG-e < 30 ml/min/1,73m2) ou albuminúria > 300 mg/24 h Retinopatia avançada: exsudatos ou hemorragias, papiledema Doença arterial periférica sintomática dos membros inferiores Tabela 2.13 Fonte: VII Diretrizes Brasileira de Hipertensão Arterial (2016) AIT: Ataque isquêmico transitório; AVE:

Acidente vascular encefálico.

PAS 130-139 ou PAD 85-89

HAS Estágio 1 PAS 140-159 ou PAD 90-99

Risco baixo

Risco moderado

Risco alto

Sem fator de risco

Sem risco adicional

Risco baixo

Risco moderado

Risco alto

1-2 fatores de risco

Risco baixo

Risco moderado

Risco alto

Risco alto

> 3 fatores de risco

Risco moderado

Risco alto

Risco alto

Risco alto

Risco alto

Risco alto

Risco alto

Risco alto

Presença de LOA, DCV, DRC ou DM

PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arteiral diastólica; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DCV: doença cardiovascular; DRC: doença reanl crônica; DM: Diabetes Mellitus; LOA: lesão em órgão-alvo.

Tabela 2.14 Estratificação de risco cardiovascular no paciente hipertenso de acordo com fatores de risco adicio-

nais, presença de lesão em órgão-alvo e de doença cardiovascular ou renal. Fonte: 7º Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2016.

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2 Hipertensão arterial sistêmica

Avaliação do Risco Cardiovascular Adicional no Hipertenso Paciente com diagnóstico de hipertensão arterial

PA < 180 x 110 mmHg

Diabetes

Sim

Não

História de AVE, DAC, IC, DAP ou DRC estágio > 4 ou RACur > 300 mmHg Não

PA > 180 x 110 mmHg

Risco alto

Sim

LOA: HVE, VOP > 10m/s, ITB<0,9, placa/espessamento parede carotídea, DRC estágio 3, RACur 30-300 mg/g Não

Padrão alimentar

Sim

Números de fatores de risco associados

0

>3

1-2

PAS: 130-139 PAD: 85-89

Sem risco adicional

PAS: 130-139 PAD: 85-89

PAS: 140-159 PAD: 90-99

Risco BAIXOl

PAS: 140-159 PAD: 90-99

PAS: 160-179 PAD: 100-109

Risco MODERADO

PAS: 160-179 PAD: 100-109

Figura 2.9 Fluxograma de classificação de risco cardiovascular adicional no paciente hipertenso. PA: pressão arterial; AVE: acidente vascular encefálico; DAC: doença arterial coronariana; IC: insuficiência cardíaca; DAP: doença arterial periférica; DRC: doença renal crônica; RACur: relação albumina/creatinina urinária; LOA: lesão de órgão-alvo; HVE: hipertrofia ventricular esquerda; VOP: velocidade da onda de pulso; ITB: índice tornozelo-braquial; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.

Fatores de risco: sexo masculino, idade > 55 anos (homem) ou > 65 anos (mulher), história familiar, tabagismo, dislipidemia, obesidade e resistência à insulina. Fonte: 7º Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2016

Tratamento não medicamentoso Os principais fatores ambientais modificáveis da hipertensão arterial são os hábitos alimentares inadequados, principalmente ingestão excessiva de sal e baixo consumo de vegetais, sedentarismo, obesidade e consumo exagerado de álcool, podendo-se obter redução da pressão arterial e diminuição do risco cardiovascular controlando esses fatores.

Controle de peso O aumento de peso está diretamente relacionado ao aumento da PA tanto em adultos quanto em crianças. A relação entre sobrepeso e alteração da PA já pode ser observada a partir dos 8 anos. O au-

SJT Residência Médica

mento da gordura visceral também é considerado um fator de risco para HAS. Reduções de peso e de circunferência abdominal correlacionam-se com reduções da PA e melhora metabólica, como queda da insulinemia, redução da sensibilidade ao sódio e diminuição da atividade do sistema nervoso simpático. É a medida não farmacológica mais eficaz para o controle da pressão arterial. Hipertensos com excesso de peso devem ser incluídos em programas de emagrecimento e aumento de atividade física. A meta é alcançar índice de massa corporal inferior a 25 kg/m² e circunferência da cintura inferior a 94 cm para homens e 80 cm para mulheres.

Os alimentos “de risco”, ricos em sódio e gorduras saturadas devem ser evitados, ao passo que os “de proteção”, ricos em fibras e potássio, são permitidos.

A dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) enfatiza o consumo de frutas, hortaliças e laticínios com baixo teor de gordura; inclui a ingestão de cereais integrais, frango, peixe e frutas oleaginosas; preconiza a redução da ingestão de carne vermelha, doces e bebidas com açúcar. Ela é rica em potássio, cálcio, magnésio e fibras, e contem quantidades reduzidas de colesterol, gordura total e saturada. A adoção desse padrão alimentar reduz a PA.8,9 (GR: I; NE: A).

A ingestão de fibras promove discreta diminuição da PA, destacando-se o beta glucano proveniente da aveia e da cevada (GR: IIb; NE: B).

Os ácidos graxos omega-3 provenientes dos óleos de peixe (eicosapentaenoico – EPA e docosaexaenoico - DHA) estão associados com redução modesta da PA. Estudos recentes indicam que a ingestão ≥ 2g/dia de EPA+DHA reduz a PA e que doses menores (1 a 2 g/dia) reduzem apenas a PAS (GR: IIa; NE: B). O consumo de ácidos graxos monoinsaturados também tem sido associado à redução da PA (GR: IIb; NE: B).

Existem evidencias que a ingestão de laticínios, em especial os com baixo teor de gordura, reduz a PA. O leite contém vários componentes como cálcio, potássio e peptídeos bioativos que podem diminuir a PA (GR: IIb; NE: B). Em alguns estudos, níveis séricos baixos de vitamina D se associaram com maior incidência de HAS. Entretanto, em estudos com suplementação dessa vitamina, não se observou redução da PA (GR: III; NE: B).

Suplementação de potássio A suplementação de potássio promove redução modesta da pressão arterial. Sua ingestão na dieta pode ser aumentada pela escolha de alimentos pobres em sódio e ricos em potássio, como feijões, ervilha, vegetais de cor verde-escuro, banana, melão, cenoura, beterraba, frutas secas, tomate, batata inglesa e laranja.

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Cardiologia | volume 1 É razoável a recomendação de níveis de ingestão de potássio de 4,7 g/dia. Para indivíduos com função renal diminuída é apropriada a ingestão de potássio inferior a 4,7 g/dia pelos riscos de hiperpotassemia.

a) redução da pressão arterial (em um estudo observou-se que uma dieta contendo cerca de 1 g de sódio promoveu rápida e importante redução de PA em hipertensos resistentes); b) menor prevalência de complicações cardiovasculares;

Suplementação de cálcio e magnésio Dieta com frutas, verduras e laticínios de baixo teor de gordura apresenta quantidades apreciáveis de cálcio, magnésio e potássio, proporcionando efeito favorável em relação à redução da pressão arterial e de acidente vascular cerebral. Não existem dados suficientes para recomendar suplementação de cálcio ou magnésio como medida para baixar a pressão arterial.

Redução do consumo de sal Inúmeras evidências mostram benefícios na restrição do consumo de sal:

c) menor incremento da pressão arterial com o envelhecimento; d) possibilidade de prevenir a elevação da pressão arterial; e) regressão de hipertrofia miocárdica.

Há evidências de que a pressão arterial varia diretamente com o consumo de sal tanto em normotensos como em hipertensos. Portanto, mesmo reduções modestas no consumo diário de sal podem produzir benefícios. O limite de consumo diário de sódio em 2,0 g está associado à diminuição da PA. No entanto, o consumo médio do brasileiro é de 11,4 g/dia (GR: IIa; NE: B).

Fontes de maior teor de sódio Adição

Saleiro

Alimentos industrializados e conservas

Picles, azeitona, palmito, aspargo

Embutidos

Salsicha, mortadela, linguiça, presunto, salame, paio

Enlatados

Extrato de tomate, milho, ervilha

Temperos industrializados

Mostarda, shoyu, ketchup, caldos de carne, galinha ou legumes

Carnes processadas

Toucinho, presunto, defumados, salsicha, carne seca, bacalhau

Panifícios Queijos Fermento com bicarbonato de sódio Antiácidos Tabela 2.15

Moderação no consumo de bebidas alcoólicas O consumo habitual de álcool eleva a PA de forma linear e o consumo excessivo associa-se com aumento na incidência de HAS. Estima-se que um aumento de 10 g/dia na ingestão de álcool eleve a PA em 1 mmHg, sendo que a diminuição nesse consumo reduz a PA. Recomenda-se moderação no consumo de álcool (GR: I; NE: B).

O álcool em pequenas doses apresenta efeito protetor cardiovascular, com efeito antioxidante e inibitório da aterogênese; no entanto, em grandes quantidades, correlaciona-se com aumento pressórico e com aumento de risco cardiovascular. Recomenda-se limitar o consumo de bebidas alcoólicas a, no máximo, 30 g/ dia de etanol para homens e 15 g/dia para mulheres ou indivíduos de baixo peso.

Exercício físico A pratica regular de atividade física pode ser benéfica tanto na prevenção quanto no tratamento da HAS, reduzindo ainda a morbimortalidade CV. Indivíduos ativos apresentam risco 30% menor de desenvolver HAS que os sedentários, e o aumento da atividade física diária reduz a PA. A prática de atividade física deve ser incentivada em toda a população, não havendo necessidade de nenhum exame prévio. O indivíduo deve ser orientado a procurar um médico se sentir algum desconforto durante a execução (GR: I; NE: A).

16

SJT Residência Médica

2 Hipertensão arterial sistêmica

O treinamento aeróbico reduz a PA casual de pré-hipertensos e hipertensos. Ele também reduz a PA de vigília de hipertensos e diminui a PA em situações de estresse físico, mental e psicológico.

O treinamento aeróbico e recomendado como forma preferencial de exercício para a prevenção e o tratamento da HAS (GR: I; NE: A).

O treinamento resistido dinâmico ou isotônico (contração de segmentos corporais localizados com movimento articular) reduz a PA de pré-hipertensos, mas não tem efeito em hipertensos. Existem, porém, poucos estudos randomizados e controlados com esse tipo de exercício na HAS.

Abandono do tabagismo O tabagismo aumenta o risco para mais de 25 doenças, incluindo a DCV. O habito de fumar é apontado como fator negativo no controle de hipertensos, no desconhecimento da HAS e na interrupção do uso de medicamentos anti-hipertensivos. No entanto, não há evidencias que a cessação do tabagismo reduza a PA (GR: III, NE: B).

CPAP – SAHOS: Síndrome da Apneia/ Hipopneia Obstrutiva do Sono O uso do CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) está indicado para a correção dos distúrbios ventilatórios e metabólicos da SAHOS grave. Há indícios de que o uso desse dispositivo pode contribuir para o controle da PA, queda do descenso da pressão durante o sono, melhora da qualidade de vida e redução dos desfechos cardiovasculares. Não existem evidências quanto aos efeitos hipotensores de outras formas de tratamento da SAHOS.

Controle do estresse psicoemocional Estudos sobre as práticas de gerenciamento de estresse apontam a importância das psicoterapias comportamentais das práticas de técnicas de meditação, biofeedback e relaxamento no tratamento da HAS. Apesar de incoerências metodológicas, as indicações clinicas revelam forte tendência de redução da PA quando essas técnicas são realizadas separadamente ou em conjunto (GR: IIa; NE: B).

Modificações do estilo de vida no controle da pressão arterial (adaptado do VII Joint Norte-Americano para manejo da HAS) Modificação

Recomendação

Redução aproximada na PA sistólica

Controle de peso

Manter o peso corporal na faixa normal (índice de massa corporal entre 18,5 a 24,9 kg/m2)

5-20 mmHg para cada 10 kg de peso reduzido

Padrão alimentar

Consumir dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com baixa densidade calórica e baixo teor de gorduras saturadas e totais. Adotar dieta DASH

8 a 14 mmHg

Redução do consumo de sal

Reduzir a ingestão de sódio para não mais que 2 g (5 g de sal/dia) = no máximo 3 colheres de café rasas de sal = 3 g + 2 g de sal dos próprios alimentos

2 a 8 mmHg

Moderação no consumo de álcool

Limitar o consumo a 30 g/dia de etanol para os homens e 15 g/dia para mulheres

2 a 4 mmHg

Exercício físico

Habituar-se à prática regular de atividade física aeróbica, como caminhadas por, pelo menos, 30 minutos por dia, 3-5 vezes/semana

4 a 9 mmHg

Tabela 2.16

Decisão e metas de tratamento medicamentoso conforme a 7º Diretriz Brasileira de HAS O objetivo primordial do tratamento da hipertensão arterial é a redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. As evidências provenientes de estudos demonstram redução de morbidade e mortalidade em maior número de estudos com diuréticos, betabloqueadores, inibidores da ECA e, mais recentemente, com bloqueadores do receptor AT1.

O tratamento medicamentoso associado ao não medicamentoso objetiva a redução da pressão arterial para valores inferiores a 140 mmHg de pressão sistólica e 90 mmHg de pressão diastólica, atingindo-

SJT Residência Médica

-se a meta preconizada para cada paciente. Reduções da pressão arterial para níveis inferiores a 130 x 80 mmHg podem ser úteis em situações específicas, como em pacientes de alto risco cardiovascular, diabéticos – principalmente com microalbuminúria, insuficiência cardíaca, com comprometimento renal e na prevenção de acidente vascular cerebral.

Abordagem de hipertensos estágios 2 e 3 e/ ou de alto risco Indivíduos com PA ≥ 160/100 mmHg e/ou portadores de risco CV estimado alto, mesmo no estágio 1, devem iniciar de imediato o tratamento medicamentoso associado à terapia não-medicamentosa. Estudos com fármacos anti-hipertensivos, a maioria realizada com esse perfil de pacientes,

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Cardiologia | volume 1 demonstraram eficácia na redução da PA e proteção CV. Admite-se que a terapia não-farmacológica isoladamente não possa promover reduções da PA suficientes para alcance da meta pressórica recomendada, apesar de constituir efetivo adjuvante no controle da PA e de outros FR cardiovasculares frequentemente presentes.

Abordagem de hipertensos estágio 1 de risco baixo e moderado Em hipertensos estagio 1 e moderado ou baixo risco CV, a terapia não-farmacológica deve ser tentada por 3 e 6 meses, respectivamente (GR: I; NE: B), findos os quais, a falta de controle da PA condicionara o início de terapia farmacológica. Faz-se imperativo, contudo, acompanhar esses indivíduos com avaliação periódica da adesão às medidas não-farmacológicas.

Constatada a falta de adesão ou a piora dos valores pressóricos, dever-se-á iniciar precocemente a terapia farmacológica. Vale destacar que a intervenção em hipertensos de baixo risco no estágio 1 pode prevenir a progressão para um risco CV mais elevado. Atualmente, a farta disponibilidade de fármacos anti-hipertensivos favorece o tratamento seguro e bem tolerado.

Abordagem para níveis de PA de 130-139/8589 mmHg Ha várias meta-análises em portadores de pré-hipertensão mostrando maior risco de progressão para HAS e de eventos cardiovasculares nesse grupo, após ajuste para os demais fatores de risco. Estudos prospectivos, observacionais e de intervenção sobre estilo de vida, demonstraram menor risco de desenvolvimento de HAS nos que adotavam hábitos de vida saudável (GR: I; NE: A).

O tratamento medicamentoso pode ser considerado nos pré-hipertensos com PA de 130-139/8589 mmHg e história prévia de DCV (GR: IIb; NE: B) ou naqueles com risco CV alto, sem DCV (GR: IIb, NE: B), mas não há evidências de benefício naqueles com risco moderado. Estudos com bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) em indivíduos com PA de 130-139/85-89mmHg de

alto risco CV mostraram redução da incidência de HAS. Não há evidencias consistentes do benefício da terapia anti-hipertensiva sobre desfechos cardiovasculares nesse grupo. Portanto, a decisão de instituir terapia farmacológica deve ser individualizada.

Abordagem de Hipertensos Idosos O mecanismo mais comum da HAS no idoso é o enrijecimento da parede arterial dos grandes vasos, levando a aumento predominante da PAS, com manutenção ou queda da PAD. Não há estudos avaliando o impacto da terapia anti-hipertensiva nesse grupo com PAS basal entre 140 e 159 mmHg. Presumivelmente, os benefícios demonstrados sobre LOA na população geral não deveriam ser diferentes daqueles na população idosa. Em indivíduos ≥ 80 anos, realizaram‑se estudos com fármacos anti-hipertensivos naqueles com PA ≥ 160 mmHg, com demonstração de resultados favoráveis, em especial na prevenção de AVE e IC. Assim, recomenda-se o início da terapia farmacológica anti-hipertensiva em idosos a partir de níveis de PAS ≥ 140 mmHg, desde que bem tolerado e avaliando-se as condições gerais do indivíduo (GR: IIb; NE: B). Nos muito idosos, ou seja, naqueles com idade ≥ 80 anos, o limite para início da terapia farmacológica aumenta para uma PAS ≥ 160 mmHg (GR: I; NE: A).

Abordagem de Jovens com Hipertensão Sistólica Isolada A HSI é frequente em jovens saudáveis do sexo masculino com menos de 30 anos e pode estar associada à pressão central normal. Nesses casos, o tratamento não teria benefícios significativos, sendo recomendada a adoção de medidas não-medicamentosas, com monitorização de LOA. O tratamento da HSI deve ter início imediato de terapia farmacológica caso seu risco CV seja alto. No caso de elevação da PAD, adotam-se os mesmos critérios de tratamento da população em geral.

As Tabelas 2.17 e 2.18 apresentam as recomendações e níveis de evidencias para o início de tratamento.

Recomendações para início de terapia anti-hipertensiva: Intervenções no estilo de vida e terapia farmacológica Situação

Início de intervenções no estilo de vida

Abrangência (medida casual)

Recomendação

Classe

Nível de evidência

Todos os estágios de hipertensão e PA 135- 139/8589 mmHg

Ao diagnóstico

I

A

Hipertensos estágio 1 e alto risco CV

Ao diagnóstico

I

B

Hipertensos idosos com idade até 79 anos

PAS ≥140 mmHg

IIa

B

Hipertensos idosos com idade ≥ 80 anos

PAS ≥160 mmHg

IIa

B

Aguardar 3 a 6 meses pelo efeito de intervenções no estilo de vida

IIa

B

Ao diagnóstico

IIb

B

Não recomendado

III

-

Hipertensos estágio 1 e risco CV moderado ou baixo Início de terapia farmacológica

Indivíduos com PA 130-139/85-89 mmHg e DCV preexistente ou alto risco CV Indivíduos com PA 130-139/85-89 mmHg sem DCV pré-existente e risco CV baixo ou moderado

PA: pressão arterial; PAS: pressão arterial sistólica; CV: cardiovascular; DCV: doença cardiovascular.

Tabela 2.17 - Recomendações para início de terapia anti-hipertensiva: Intervenções no estilo de vida e terapia farmacológica. Fonte: 7º Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2016

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SJT Residência Médica

2 Hipertensão arterial sistêmica

Categoria

Meta recomendada

Classe

Nível de evidência

Hipertensos estágios 1 e 2, com risco CV baixo e moderado e HA estágio 3

< 140/90 mmHg

I

A

Hipertensos estágios 1 e 2 com risco CV alto

< 130/80 mmHg*

I

A**

CV: cardiovascular; HA: hipertensão arterial. *Para pacientes com doenças coronarianas, a PA não deve ficar < 120/70 mmHg, particularmente com a diastólica abaixo de 60 mmHg pelo risco de hipoperfusão coronariana, lesão miocárdica e eventos cardiovasculares. **Para diabéticos, a classe de recomendação é IIB, nível de evidência B. Tabela 2.18 Metas de valores de PA a serem atingidas em conformidade com as características individuais. Fonte: 7º Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2016.

Decisão e metas de tratamento medicamentoso conforme o VIII Joint norte-americano para controle da HAS O VIII Joint (2014) traz as seguintes recomendações com relação ao início e metas do tratamento farmacológico em pacientes com HAS: 1. Na população em geral com idade ≥ 60 anos, iniciar tratamento farmacológico para reduzir a PA quando PAS ≥ 150 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg, com o objetivo de atingir valores < 150/90mmHg. Nessa população (≥ 60 anos), se o tratamento farmacológico resultar em níveis pressóricos menores aos recomendados (por exemplo, PAS < 140 mm Hg), sendo, no entanto bem tolerado (sem efeitos adversos), a terapia anti-hipertensiva não necessita ser ajustada.

2. Na população em geral (< 60 anos), o tratamento farmacológico deve ser indicado quando a PAS ≥ 140mmHg e/ou PAD ≥ 140mmHg, com o objetivo de se atingir PA< 140/90 mmHg. 3. Na população com idade ≥ 18 anos e portadora de doença renal crônica (DRC), a recomendação segue aquela da população geral (tratamento farmacológico se PAS ≥ 140 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg, com meta <140/90 mmHg). Não há mais recomendação específica com alvos mais baixos para estes pacientes.

4. A mesma situação se aplica para os pacientes portadores de diabetes com idade ≥ 18 anos: o tratamento farmacológico deve ser iniciado visando metas de PAS < 140mmHg e PAD < 90mmHg.

Estratégias de tratamento medicamentoso conforme a 7a Diretriz Brasileira de HAS

ser atingida, a maioria dos pacientes irá necessitar da associação de medicamentos. O tratamento deve ser individualizado e a escolha inicial do medicamento a ser utilizado como monoterapia deve basear-se nos seguintes aspectos: capacidade de o agente escolhido reduzir a morbimortalidade cardiovascular; mecanismo fisiopatogênico predominante no paciente a ser tratado; características individuais; doenças associadas; condições socioeconômicas. Com base nesses critérios, as classes de anti-hipertensivos atualmente consideradas preferenciais para o controle da PA em monoterapia inicial são: diuréticos tiazídicos (preferência para clortalidona), inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores dos canais de cálcio (BCC), bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA).

Deve ser observado que os diuréticos são os fármacos que apresentam mais evidências de efetividade com relação aos desfechos cardiovasculares, com claros benefícios para todos os tipos de eventos. Ha situações em que a indicação de um ou outro grupo ganha destaque, de acordo com a comorbidade presente. Os betabloqueadores (BB) poderão ser considerados como fármaco inicial em situações específicas, como a associação de arritmias supraventriculares, enxaqueca, insuficiência cardíaca e coronariopatia, sendo que, nas duas últimas condições, deverão estar associados a outros fármacos.

A posologia deve ser ajustada para que se consiga redução da PA até valores considerados adequados para cada caso (metas terapêuticas). Se o objetivo terapêutico não for conseguido com a monoterapia inicial, três condutas são possíveis:

Se o resultado for parcial, mas sem efeitos adversos, recomenda-se aumentar a dose do medicamento em uso, podendo também ser considerada a associação com anti-hipertensivo de outro grupo terapêutico;

Quando não houver efeito terapêutico esperado na dose máxima preconizada ou se surgirem eventos adversos, recomenda-se substituir o anti-hipertensivo inicialmente utilizado, reduzir a dosagem e associar outro anti-hipertensivo de classe diferente ou instituir uma outra associação de fármacos;

Se, ainda assim, a resposta for inadequada, devem-se associar três ou mais medicamentos.

O tratamento com medicamentos poderá ser realizado com uma ou mais classes de fármacos, de acordo com a necessidade, para que sejam obtidas as metas para a PA e de acordo com situações especificas.

A monoterapia pode ser a estratégia anti-hipertensiva inicial para pacientes com HAS estágio 1, com risco cardiovascular baixo e moderado. Entretanto, deve-se observar que, de acordo com a meta a

SJT Residência Médica

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Cardiologia | volume 1 Salienta-se que a maioria dos pacientes hipertensos vai necessitar do uso de mais de um medicamento para que sejam atingidas as metas. Por esse motivo, os pacientes com HAS estágio 1 e com risco cardiovascular alto ou muito alto ou com DCV associada e aqueles com estágio 2 ou 3 com ou sem outros fatores de risco cardiovascular associados devem ser considerados para o uso de combinação de fármacos (Figura 2.10). A utilização de associações de dois medicamentos em baixas dosagens em hipertensos estágio 1, mesmo com baixo ou moderado risco cardiovascular, embora não preferencial, também poderão ser consideradas em casos individuais. Para a escolha dos medicamentos em associação, deve ser evitado o uso de anti-hipertensivos com mesmo mecanismo de ação. Fazem exceção a essa regra a associação de diuréticos tiazídicos com poupadores de potássio. O uso de diuréticos de alça deve ser reservado para aqueles com RFG abaixo de 30 ml/min ou com edema grave. As associações que tenham atuação sinérgica sempre propiciarão resultados melhores (Figura 2.11).

HIPERTENSÃO

Estágio 1 + RCVBaixo e Moderado

TM + MONOTERAPIA* DIU IECA BCC BRA BB (em casos específicos)

- Estágio 1 + RCVBaixo Alto - Estágios 2 e 3

TM + COMBINAÇÕES DOIS FÁRMACOS - CLASSES DIFERENTES EM DOSES BAIXAS

Não atingiu metas ou efeitos colaterais intoleráveis

Dose

Associar 2º

Trocar medicação

Dose

Associar 3º

Trocar combinação

Não atingiu metas

Acrescentar outros anti-hipertensivos

Figura 2.10 Fluxograma para o tratamento da hipertensão. RCV: risco cardiovascular; TNM: tratamento não me-

dicamentoso; DIU: diuréticos; IECA: inibidores da enzima de conversão da angiotensina; BCC: bloqueador dos canais de cálcio; BRA: bloqueador do receptor de angiotensina; BB: betabloqueadores. Fonte: 7º Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2016.

Diuréticos tiazídicos

Bloqueadores dos recepatores de angiotensina

Betabloqueadores

Bloqueadores dos canais de cálcio

Outros anti-hipertensivos

Inibidores da ECA Combinações preferenciais Combinações não recomendadas Combinações possíveis, mas menos testadas

Figura 2.11 Esquema preferencial de associações de medicamentos, de acordo com mecanismos de ação e siner-

gia. Fonte: 7º Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2016

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SJT Residência Médica

2 Hipertensão arterial sistêmica

Situações clínicas que pedem anti-hipertensivos específicos Insuficiência cardíaca: betabloqueadores específicos para ICC (carvedilol ,metoprolol, bisoprolol), IECA ou BRA, antagonistas da aldosterona e diuréticos tiazídicos

Em resumo, o VIII Joint sugere a seguinte abordagem inicial em pacientes hipertensos:

Não-Negros: iniciar diurético tiazídico, IECA, BRA ou BCC (como monoterapia ou em combinação);

Alto risco cardiovascular: betabloqueadores, IECA, bloqueadores de cálcio e diuréticos tiazídicos

Negros: iniciar diurético tiazídico ou BCC (como monoterapia ou em combinação).

Diabetes: IECA, BRA, diuréticos tiazídicos, bloqueadores de canais cálcio

Se PA persiste não controlada, usar uma das estratégias abaixo:

Estratégia A: Maximizar a dose do anti-hipertensivo inicial antes de se iniciar um segundo anti-hipertensivo;

Estratégia B: Adicionar um segundo anti-hipertensivo antes de maximizar a dose do primeiro anti-hipertensivo;

Estratégia C: Iniciar o tratamento com dois anti-hipertensivos (separadamente ou em combinações fixas).

Se PA persiste não controlada, considerar:

Nesse consenso americano de HAS (2014), estão presentes as seguintes recomendações:

Reforçar aderências às medicações e modificação de estilo de vida;

1. Na população não-negra, incluindo aqueles com diabetes, o tratamento anti-hipertensivo inicial deve incluir um diurético tiazídico, bloqueadores do canal de cálcio (BCC), inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA), ou bloqueador do receptor de angiotensina II (BRA).

Para estratégias A e B, adicionar um terceiro anti-hipertensivo (adicionar diurético tiazídico, BCC, IECA ou BRA; evitar usar IECA e BRA concomitantemente);

Para estratégia C, maximizar doses das medicações anti-hipertensivas em uso.

Se PA persiste não controlada, considerar:

Reforçar aderências às medicações e modificação de estilo de vida;

Adicionar classes adicionais de medicações anti-hipertensivas (betabloqueadores, antagonistas da aldosterona, ou outros);

Encaminhar para médicos especialistas em tratamento de HAS.

Pós-infarto: betabloqueadores, IECA, antagonistas da aldosterona

Doença renal crônica: IECA ou BRA Prevenção de AVCI recorrente: IECA ou diuréticos tiazídicos Tabela 2.19 Atenção!

Estratégias de tratamento medicamentoso conforme o VIII Joint norte-americano para controle da HAS

2. Na população negra em geral, incluindo aqueles com diabetes, o tratamento anti-hipertensivo inicial deve incluir um diurético tiazídico ou BCC. 3. Na população com idade ≥ 18 anos, com doença renal crônica, o tratamento anti-hipertensivo deve incluir necessariamente um IECA ou BRA, a menos que não sejam tolerados, pelas suas características nefroprotetoras. Isso se aplica a todos os pacientes com DRC e hipertensão, independentemente da raça ou status do diabetes.

4. O principal objetivo do tratamento da HAS é atingir e manter a meta pressórica. Se o objetivo da PA não é alcançada dentro de um mês de tratamento, deve-se aumentar a dose da droga inicial ou adicionar uma segunda droga dentre as seguintes: diurético tiazídico, BCC, IECA ou BRA. 5. Se a meta pressórica não pode ser alcançada com duas drogas, o próximo passo envolve associar uma terceira droga. Não associar IECA e BRA em um mesmo paciente. Se os objetivos não foram alcançados apenas com as drogas acima citadas, ou quando houver alguma contraindicação ou a necessidade de usar mais de três drogas para se atingir a meta, anti-hipertensivos de outras classes podem ser usados.

Além disso, o encaminhamento para um especialista em HAS pode ser necessário em caso de pacientes com HAS resistente ao uso de quatro ou mais drogas, ou pacientes com outras complicações clínicas.

SJT Residência Médica

Principais classes de medicamentos anti-hipertensivos Diuréticos O mecanismo de ação dos diuréticos relaciona-se inicialmente aos seus efeitos diurético e natriurético, com diminuição do volume extracelular.

Posteriormente, após cerca de 4 a 6 semanas, o volume circulante praticamente se normaliza e há redução persistente da resistência vascular periférica. Os diuréticos reduzem a PA e diminuem a morbimortalidade cardiovascular. O seu efeito anti-hipertensivo não está diretamente relacionado às doses utilizadas, porém, os efeitos colaterais estão. Como anti-hipertensivos, são preferidos os diuréticos tiazídicos e similares, em baixas doses.

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Cardiologia | volume 1 Os diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona e indapamida) são os diuréticos mais utilizados na terapêutica da HAS. Agem na porção inicial do túbulo contorcido distal, inibindo o cotransportador Na+-K+ localizado na membrana apical. A fração de reabsorção de sódio relativamente pequena neste segmento tubular renal explica a baixa potência natriurética destes fármacos. Este efeito natriurético é perdido quando o clearance de creatinina for inferior a 30 mL/min/1,73 m². Estudos clínicos demonstram que os tiazídicos são geralmente bem tolerados. Os efeitos benéficos em morbidade e mortalidade foram obtidos com doses baixas (25 mg de hidroclorotiazida – HCTZ/12,5 a 25 mg de clortalidona). Doses elevadas não têm demonstrado efeito anti-hipertensivo adicional, sendo associadas a maior risco de hipocalemia e outros efeitos adversos. A hipocalemia pode aumentar o risco de ectopia ventricular e o risco de morte, particularmente em uso de altas doses e ausência de diurético poupador de potássio.

Os diuréticos de alça (furosemida e bumetamida) apresentam a maior potência natriurética, diminuindo a reabsorção tubular de sódio no ramo ascendente espesso da alça de Henle, a partir da inibição do transporte de sódio pelo cotransportador Na+-K+-2Cl- localizado na membrana apical do túbulo renal. São reservados para situações de hipertensão associada à insuficiência renal (creatinina > 2,0 mg/dl ou RFG calculado < 30 ml/min/1,73m2) e situações de edema (ICC ou insuficiência renal).

Os diuréticos poupadores de potássio são a amilorida, triantereno, espironolactona e eplerenona. Amilorida e triantereno agem bloqueando o canal de sódio da membrana apical da porção final do túbulo contornado distal. Neste segmento do túbulo renal, a reabsorção de sódio está associada com a secreção de potássio pelos canais de potássio do lado apical e pela ação da Na+-K+-ATPase no lado basolateral, a qual é estimulada pela aldosterona.

A espironolactona e eplerenona, são antagonistas competitivas do receptor de aldosterona e, consequentemente, inibem a atividade da Na+-K+-ATPase.

Essa classe de diuréticos apresenta pequena eficácia diurética, mas quando associados aos tiazídicos e aos diuréticos de alça são úteis na prevenção e no tratamento de hipopotassemia; seu uso em pacientes com redução da função renal poderá acarretar hiperpotassemia.

De modo geral, os principais efeitos adversos dos diuréticos (tiazídicos e de alça) são fraqueza, cãimbras, hipovolemia e disfunção erétil. Do ponto de vista metabólico, o mais comum é a hipopotassemia, eventualmente acompanhada de hipomagnesemia e alcalose metabólica, que pode induzir arritmias ventriculares, sobretudo extrassistolia.

Podem provocar intolerância à glicose por reduzir a liberação de insulina, aumentando o risco do desenvolvimento de DM tipo 2. O aumento do ácido úrico

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e um efeito quase universal dos diuréticos, mas de consequências clínicas não documentadas, exceto pela precipitação de crises de gota nos indivíduos com predisposição. O uso de doses baixas diminui o risco dos efeitos adversos, sem prejuízo da eficácia anti-hipertensiva, especialmente quando em associação com outras classes de medicamentos.

Os diuréticos de alça apresentam outro efeito colateral a ototoxicidade. A espironolactona pode causar hiperpotassemia (em particular em pacientes com déficit de função renal), ginecomastia, disfunção sexual e amenorreia.

Drogas de ação central Os agentes alfa-agonistas de ação central agem através do estimulo dos receptores α2 que estão envolvidos nos mecanismos simpatoinibitorios.40 Nem todos são seletivos. Os efeitos bem definidos dessa classe são: diminuição da atividade simpática e do reflexo dos barorreceptores, contribuindo para bradicardia relativa e a hipotensão notada em ortostatismo; discreta diminuição no débito cardíaco; redução nos níveis plasmáticos de renina e retenção de fluidos. São representantes desse grupo: metildopa, clonidina, guanabenzo e os inibidores dos receptores imidazolínicos (moxonidina e rilmenidina). Seu efeito hipotensor como monoterapia é, em geral, discreto. Entretanto, eles podem ser úteis quando utilizados em associação com medicamentos de outros grupos, particularmente no caso de evidência de hiperatividade simpática.

A metildopa é um medicamento muito mal tolerado, e não é droga de primeira escolha na HAS (exceção = gravidez, situação na qual a metildopa é uma das drogas de escolha).

O uso da clonidina pode ser favorável em situações de hipertensão associada a: síndrome das pernas inquietas, retirada de opioides, “flushes” da menopausa, diarreia associada a neuropatia diabética e hiperatividade simpática em pacientes com cirrose alcoólica.

Os principais efeitos colaterais dessa classe são decorrentes da sua própria ação central, como sonolência, sedação, boca seca, fadiga, hipotensão postural depressão e disfunção sexual. A alfametildopa pode provocar, galactorreia, anemia hemolítica e lesão hepática, sendo contraindicada na presença de disfunção hepática. No caso da clonidina, destaca-se a hipertensão rebote, quando da suspensão brusca da medicação, e a ocorrência mais acentuada de boca seca.

Alfabloqueadores Os medicamentos dessa classe agem como antagonistas competitivos dos α1-receptores pós-sinápticos, levando à redução da resistência vascular periférica sem maiores mudanças no débito cardíaco. São representantes dessa classe a doxazosina,

SJT Residência Médica

2 Hipertensão arterial sistêmica

prazosina e terazosina. O efeito hipotensor é discreto como monoterapia, sendo a preferência pelo uso associado. Apresentam contribuição favorável e discreta no metabolismo lipídico e glicídico, e em especial na melhora da sintomatologia relacionada à hipertrofia prostática benigna.

Como principais efeitos colaterais, pode-se citar a hipotensão postural, palpitações e, eventualmente, astenia. No estudo ALLHAT, a comparação entre o alfabloqueador doxazosina, frequentemente usado em hipertrofia prostática benigna, com a clortalidona resultou em maior ocorrência de eventos cardiovasculares no grupo doxazosina, especialmente de insuficiência cardíaca congestiva, reforçando a ideia de que alfabloqueadores não são fármacos de primeira escolha para o tratamento da HAS.

Betabloqueadores (BB) Promovem diminuição inicial do débito cardíaco e da secreção de renina, havendo readaptação dos barorreceptores e diminuição das catecolaminas nas sinapses nervosas. Os fármacos de terceira geração (carvedilol, nebivolol), além das ações anteriores, tem efeito vasodilatador por mecanismos diferentes: o carvedilol, pelo seu efeito de bloqueio concomitante do receptor alfa-1 adrenérgico; e o nebivolol, por aumentar a síntese e liberação de oxido nítrico no endotélio vascular. O propranolol mostra-se também útil em pacientes com tremor essencial, síndromes hipercinéticas, cefaleia de origem vascular e hipertensão portal.

São eficazes no tratamento da HAS. A redução da morbidade e da mortalidade cardiovasculares é bem documentada em grupos de pacientes com idade inferior a 60 anos. Estudos e metanálises recentes não têm apontado redução de desfechos relevantes, principalmente de acidente vascular cerebral, em pacientes com idade superior a 60 anos, situação em que o uso dessa classe de medicamentos seria reservado para situações especiais, como coronariopatia, pacientes com disfunção diastólica, arritmias cardíacas ou infarto do miocárdio prévio.

Em termos de reações adversas principais, citam-se broncoespasmo (especialmente, com os não seletivos, já que bloqueiam tanto os receptores β1 e β2 – exemplo: propranolol), bradicardia, distúrbios da condução atrioventricular, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão psíquica, astenia e, raramente, disfunção sexual. Podem acarretar também intolerância à glicose, hipertrigliceridemia com elevação do LDL-c e redução da fração HDL-c.

Esse efeito está relacionado à dose e à seletividade, sendo quase inexistente com o uso de baixas doses de betabloqueadores cardiosseletivos (atenolol, metoprolol e acebutolol). A importância clínica das alterações lipídicas induzidas por betabloqueadores ainda não está comprovada. A suspensão brusca dos betabloqueadores pode provocar hiperatividade simpática, com hipertensão rebote e/ou manifesta-

SJT Residência Médica

ções de isquemia miocárdica, sobretudo em hipertensos com pressão arterial prévia muito elevada.

Os betabloqueadores são contraindicados em pacientes com bloqueio atrioventricular de 2º e 3º grau; os não seletivos são formalmente contraindicados em pacientes com asma brônquica e DPOC. Devem ser utilizados com cautela em pacientes com doença vascular de extremidade.

Bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) Os BCC agem primordialmente proporcionando redução da resistência vascular periférica como consequência da diminuição da quantidade de cálcio no interior das células musculares lisas das arteríolas, decorrente do bloqueio dos canais de cálcio na membrana dessas células. São classificados em 2 tipos básicos: os diidropiridínicos e os não di-idropiridínicos Os BCC di-idropiridínicos (amlodipino, nifedipino, felodipino, nitrendipino, manidipino, lercanidipino, levanlodipino, lacidipino, isradipino, nisoldipino, nimodipino) exercem um efeito vasodilatador predominante, com mínima interferência na frequência e na função sistólica, sendo, por isso, mais frequentemente usados como anti-hipertensivos.

Os não di-idropiridínicos, como as fenilalquilaminas (verapamil) e as benzotiazepinas (diltiazem), têm menor efeito vasodilatador, e podem ser bradicardizantes e antiarrítmicos, o que restringe seu uso a alguns casos específicos. Os BCC não di-idropiridínicos podem deprimir a função sistólica cardíaca, principalmente em pacientes que já apresentavam tal disfunção antes do início do seu uso, devendo ser evitados nessa condição. Deve-se dar preferência aos BCC de ação prolongada para que se evitem oscilações indesejáveis na FC e na PA. São anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbimortalidade cardiovascular. Estudo de desfecho reafirmou a eficácia, tolerabilidade e segurança do uso dessa classe de medicamentos no tratamento da HAS de pacientes com DAC, constituindo-se uma alternativa aos BBs quando esses não puderem ser utilizados, ou mesmo, em associação, quando em angina refrataria.

Edema maleolar costuma ser o efeito colateral mais registrado, e resulta da própria ação vasodilatadora (mais arterial que venosa), promovendo a transudação capilar. Cefaleia latejante e tonturas não são incomuns. O rubor facial é mais comum com os BCC di-idropiridínicos de ação rápida. Hipercromia do terço distal das pernas (dermatite ocre) e a hipertrofia gengival podem ocorrer ocasionalmente.

Tais efeitos podem ser dose-dependentes. Verapamil e diltiazem podem agravar a ICC, além de causar bradicardia e bloqueio atrioventricular. Obstipação intestinal é observada com verapamil.

23

Cardiologia | volume 1

Inibidores da ECA (IECA) São anti-hipertensivos eficazes que tem como ação principal a inibição da enzima conversora de angiotensina I, impedindo a transformação de angiotensina I em angiotensina II, de ação vasoconstritora. São eficazes no tratamento da HAS, reduzindo a morbimortalidade cardiovascular. São medicações comprovadamente úteis em muitas outras afecções cardiovasculares, como em ICC com fração de ejeção reduzida, anti-remodelamento cardíaco pós-infarto, além de possíveis propriedades antiateroscleróticas. Também retardam o declínio da função renal em pacientes com nefropatia diabética ou de outras etiologias.

Com relação aos efeitos adversos, os mais comuns incluem tosse seca, alteração do paladar e, mais raramente, reações de hipersensibilidade com erupção cutânea e edema angioneurótico. Em indivíduos com insuficiência renal crônica, podem eventualmente agravar a hiperpotassemia (em consequência da diminuição da secreção de aldosterona induzida pelas IECAs). Em pacientes com hipertensão renovascular bilateral ou unilateral associada a rim único, são formalmente contraindicados por promoverem redução da filtração glomerular com aumento dos níveis séricos de ureia e creatinina. Seu uso em pacientes com função renal reduzida pode causar aumento de até 30% dos níveis séricos de creatinina, mas, a longo prazo, prepondera seu efeito nefroprotetor. Seu uso é contraindicado na gravidez pelo risco de complicações fetais. Desta forma, seu emprego deve ser cauteloso e frequentemente monitorado em adolescentes e mulheres em idade fértil.

IECAs disponíveis no Brasil, suas dosagens e número de tomadas diárias

Nome do medicamento Benazepril

Faixa habitual de dosagens diárias (mg) Mínima

Máxima

Número de tomadas via oral diárias

5

20

1

Captopril

25

150

2-3

Cilazapril

2,5

5

1

Delapril

15

30

1-2

Enalapril

5

40

1-2

Fosinopril

10

20

1

Lisinopril

5

20

1

Perindopril

4

8

1

Quinapril

10

20

1

Ramipril

2,5

10

1

Trandolapril

2

4

1

Tabela 2.20

24

Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II (BRA) Antagonizam a ação da angiotensina II por meio do bloqueio específico de seus receptores AT1. São eficazes no tratamento da hipertensão. Estudos recentes comprovam seu efeito benéfico em pacientes com ICC. São nefroprotetores nos pacientes diabéticos. São drogas indicadas para pacientes que apresentam indicação formal e não toleram os IECAs (por exemplo: tosse, angioedema). O tratamento com BRA II, assim como o uso de IECA, vem sendo associado a uma menor incidência de novos casos de diabetes mellitus tipo 2.

São incomuns os efeitos adversos relacionados aos BRA, podendo causar tonturas e, raramente, exantema. Pelas mesmas razões dos IECA, são contraindicados na gravidez, devendo os mesmos cuidados ser tomados em mulheres em idade fértil.

Apresentação e frequência de ingestão dos BRAs BRA existentes e doses habituais

Freq. diária de ingestão

Losartana – 50 e 100 mg

1

Valsartana – 80, 160 e 320 mg

1

Candesartana – 8 a 16 mg

1

Telmisartana – 40 e 80 mg

1

Olmesartana – 20 e 40 mg

1

Irbersartana – 150 e 300 mg

1

Tabela 2.21

Inibidores diretos da renina Alisquireno, único representante da classe atualmente disponível para uso clínico, promove uma inibição direta da ação da renina com consequente diminuição da formação de angiotensina II. Estudos de eficácia anti-hipertensiva comprovam sua capacidade, em monoterapia, de redução da PA de intensidade semelhante aos demais anti-hipertensivos. Não existem, contudo, evidencias de seus benefícios sobre morbimortalidade.

Apresentam boa tolerabilidade. “Rash” cutâneo, diarreia (especialmente com doses elevadas, acima de 300 mg/dia), aumento de CPK e tosse são os eventos mais frequentes, porém, em geral, com incidência inferior a 1%. Seu uso é contraindicado na gravidez.

Vasodilatadores diretos Atuam sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento muscular com consequente vasodilatação e redução da resistência vascular periférica. Pela vasodilatação arterial direta, promovem retenção hídrica e taquicardia reflexa, o

SJT Residência Médica

2 Hipertensão arterial sistêmica

que contraindica seu uso como monoterapia. São utilizados em associação a diuréticos e/ou betabloqueadores. Hidralazina e minoxidil são dois dos principais representantes desse grupo.

A maior indicação da hidralazina é tratar pacientes com insuficiência cardíaca e insuficiência renal grave, especialmente em associação aos nitratos. É também o anti-hipertensivo de escolha para o controle pressórico em gestantes com pré-eclâmpsia.

Os efeitos colaterais da hidralazina são cefaleia, flushing, taquicardia reflexa e reação lupus-like (dose-dependente). O uso dessa medicação deve ser cuidadoso em pacientes com DAC e deve ser evitado naqueles com aneurisma dissecante da aorta e episódio recente de hemorragia cerebral. Seu uso pode também acarretar anorexia, náusea, vômito e diarreia. Um efeito colateral comum do minoxidil é o hirsutismo, que ocorre em aproximadamente 80% dos pacientes. Um efeito menos comum é a expansão generalizada de volume circulante e taquicardia reflexa.

Situações especiais Idosos São considerados idosos, sob o ponto de vista cronológico, indivíduos com 65 anos ou mais de idade, vivendo em países desenvolvidos, ou com 60 anos ou mais, em países em desenvolvimento.

Dentro desse grupo etário, são chamados de muito idosos aqueles que já alcançaram a oitava década de vida.

Existe uma relação direta e linear da PA com a idade, sendo a prevalência de HAS superior a 60% na faixa etária acima de 65 anos. O Estudo de Framingham aponta que 90% dos indivíduos com PA normal até os 55 anos desenvolverão HAS ao longo da vida. Além disso, mostra que tanto a PAS quanto a PAD, em ambos os sexos, aumentam até os 60 anos, quando, então, a PAD começa a diminuir. Por outro lado, a PAS segue aumentando de forma linear.

A alta prevalência de outros fatores de risco cardiovascular concomitantes nos idosos e o consequente incremento nas taxas de eventos cardiovasculares, bem como a presença de comorbidades, ampliam a relevância da HAS com o envelhecimento.

O envelhecimento vascular e o aspecto principal relacionado à elevação da PA nos idosos, caracterizado por alterações na microarquitetura da parede dos vasos, com consequente enrijecimento arterial. Clinicamente, a rigidez da parede das artérias se expressa como hipertensão sistólica isolada, condição com alta prevalência na população geriátrica e considerada um FR independente para aumento da morbimortalidade cardiovascular. Outras consequências são o aumento da velocidade da onda de pulso e a elevação da pressão de pulso.

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Em um grande número de estudos randomizados de tratamento anti-hipertensivo em idosos, incluindo pacientes com 80 anos ou mais, demonstrou-se a redução de eventos cardiovasculares pela redução da PA; entretanto, os valores médios de PAS atingidos nunca foram inferiores a 140 mmHg. Dois estudos japoneses, comparando tratamentos mais intensivos a tratamentos menos intensivos, não foram capazes de demonstrar benefícios em reduzir valores médios de PAS entre 136 e 137 mmHg comparados a 145 e 142 mmHg respectivamente. Por outro lado, uma análise do subgrupo de idosos do estudo FEVER demonstrou redução de eventos cardiovasculares com a redução da PAS abaixo de 140 mmHg (comparado com 145 mmHg).

Existem evidencias robustas do benefício de reduzir a PA com o tratamento anti-hipertensivo em idosos com 80 anos ou mais. Essa vantagem está limitada a indivíduos com PAS ≥ 160 mmHg, nos quais a PAS foi reduzida a valores < 150 mmHg (GR: I; NE: A). Em indivíduos idosos com menos de 80 anos, o tratamento anti-hipertensivo pode ser considerado para aqueles com PAS > 140 mmHg, para uma meta de PAS < 140 mmHg, desde que os indivíduos apresentem uma boa condição clínica e o tratamento seja bem tolerado (GR: IIb; NE: C). Comentário: VIII Joint recomenda manter em pacientes com > 60 anos (desde que não diabéticos ou portadores de DRC) a PAS < 150 mmHg e PAD < 90 mmHg. Estudos randomizados controlados que demostraram, com sucesso, os efeitos do tratamento anti-hipertensivo nos idosos usaram diferentes classes de medicamentos. Existe evidência em favor de diuréticos, BCC, IECA e BRA. Os três estudos em HSI usaram diuréticos ou BCC. Um aspecto que merece destaque é a possibilidade de HAS secundária no idoso, cujas causas mais frequentes são estenose de artéria renal, síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS), alterações de função tireoidiana e uso de medicamentos que podem elevar a PA. Investigação de HAS secundária em idosos pode ser necessária como parte do diagnóstico.

Anticoncepcionais orais e terapia de reposição estrogênica A hipertensão é duas a três vezes mais comum em usuárias de anticoncepcionais orais, especialmente entre as que possuem mais de 35 anos e obesas. Em mulheres hipertensas com mais de 35 anos e fumantes, o anticoncepcional oral está contraindicado. O aparecimento de hipertensão arterial durante o uso de anticoncepcional oral impõe a interrupção imediata da medicação, o que, em geral, normaliza a pressão arterial em alguns meses.

A reposição estrogênica após a menopausa não está contraindicada para mulheres hipertensas, pois tem pouca interferência sobre a pressão arterial. Em mulheres de alto risco cardiovascular, a reposição hormonal é contraindicada. Por causa

25

Cardiologia | volume 1 do aumento de risco de eventos coronarianos, cerebrovasculares e tromboembolismo venoso, a terapia de reposição hormonal não deve ser utilizada com o intuito de promover proteção cardiovascular.

Gravidez Considera-se hipertensão na gestação como a presença de PAS ≥140 mmHg e/ou PAD ≥90 mmHg, considerando‑se o 5º ruído de Korotkoff, confirmada por outra medida realizada com intervalo de 4 horas. A medida deve ser realizada idealmente com a paciente sentada e alternativamente com a gestante em decúbito lateral. Duas formas de hipertensão podem complicar a gravidez: a preexistente (crônica) e a induzida pela gravidez (pré-eclâmpsia/eclâmpsia), podendo ocorrer isoladamente ou de forma associada. Considera‑se proteinúria: a) ≥ 300 mg em urina de 24h, b) relação albumina/creatinina urinaria (RACur) ≥ 0,3 mg/mg em amostra isolada, c) fita reagente com ≥ 2 + em amostra (sendo sugerido quantificar).

Hipertensão arterial crônica É definida pela detecção de HAS precedendo a gestação ou antes de 20 semanas. É possível que ocorra com sobreposição de pré-eclâmpsia (PE). A hipertensão gestacional é caracterizada pela ocorrência de HAS após a 20ª semana sem a presença de proteinúria.

Gestantes com pressão arterial inferior a 159 x 99 mmHg e/ou portadoras de diabetes mellitus, obesidade, gravidez gemelar, nulíparas, idade superior a 40 anos e antecedentes pessoais ou familiares de PE merecem avaliação periódica em razão da possibilidade de rápida elevação da pressão ou do surgimento de proteinúria, e podem receber tratamento medicamentoso com valores mais baixos, entre 120 x 80 e 159 x 99 mmHg, visando à proteção materno-fetal.

O uso de IECA, BRA e inibidor direto de renina é contraindicado na gestação (GR: I; NE: B), e atenolol e prazosin devem ser evitados (GR: IIa; NE: B). No Brasil, os medicamentos orais disponíveis e usualmente empregados são a metildopa, BB (exceto atenolol), hidralazina e BCC (nifedipino, anlodipino e verapamil). O atenolol está associado com redução do crescimento fetal e o prazosin pode causar natimortalidade. A alfametildopa é a droga preferida por ser a mais bem estudada e não haver evidência de efeitos deletérios para o feto.

Pré-eclâmpsia/eclâmpsia Ocorrem geralmente após 20 semanas de gestação. Caracteriza-se pelo desenvolvimento gradual de hipertensão e proteinúria. A interrupção da gestação é o tratamento definitivo na PE e deve ser considerado em todos os casos com maturidade pul-

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monar fetal assegurada. Se não houver maturidade pulmonar fetal, pode-se tentar prolongar a gravidez, mas a interrupção deve ser indicada se houver deterioração materna ou fetal.

O tratamento medicamentoso urgente é indicado em HAS grave (PAS > 155-160 mmHg) e na presença de sinais premonitórios. (GR: I; NE: B). O tratamento de HAS grave em situações de emergência pode ser feito com hidralazina intravenosa (IV) (5 mg, repetir 5-10 mg IV a cada 30 minutos até o máximo de 20 mg). A administração de nifedipina de ação rápida (5 mg a cada 30 minutos), por via oral, e uma alternativa empregada, mas há relatos de complicações associadas ao seu uso. Embora a nifedipina sublingual não seja indicada em outras formas de crise hipertensiva (CH), essa é uma alternativa mencionada na hipertensão da gestação.

Seu uso em emergência hipertensiva (EH), porém, foi considerado como má pratica e lesiva à paciente em parecer do CREMESP. O tratamento medicamentoso deve ser iniciado quando a PA estiver acima de 150/100 mmHg, com o objetivo de mantê-la em 130-150/80-100 mmHg (GR: IIa; NE: B). Em pacientes com PE com quadro clinico estabilizado sem necessidade de parto imediato, está indicado tratamento anti-hipertensivo oral.

O tratamento com anti-hipertensivo diminui o risco de HAS grave, mas não reduz o risco de PE, crescimento intrauterino restrito, descolamento prematuro de placenta ou desfechos neonatais. O tratamento para alcançar PAD alvo de 85 mmHg comparado com alvo de 100 mmHg não teve benefício materno ou obstétrico, exceto em relação à menor ocorrência de HAS grave no grupo com controle mais rigoroso.

O uso de sulfato de magnésio é recomendado para a prevenção e tratamento da eclâmpsia (GR: I; NE: B). Em situações de encefalopatia ou de urgência hipertensiva requerendo hospitalização, monitoração intensiva, antecipação do parto e administração parenteral de anti-hipertensivos, recomendasse a administração IV de sulfato de magnésio, considerado medicamento de escolha para prevenção e tratamento da eclâmpsia. O sulfato de magnésio é administrado em dose de ataque de 4 a 6 g IV por 10 a 20 minutos, seguido por infusão de 1-3 g/h, em geral por 24h. Em caso de recorrência de convulsão, 2 a 4 g IV podem ser administrados. O uso intramuscular profundo de 10 g 5 g em cada glúteo), seguido por uso intramuscular 5 g de 4 em 4 horas por 24 horas constitui opção alternativa. O fármaco está indicado durante o trabalho de parto de pacientes com formas graves de PE. A administração do sulfato de magnésio deve continuar por até 24 horas após a convulsão, sinais de iminência de eclâmpsia ou o parto. A administração deve ser feita de forma liberal em pacientes com PE, preferencialmente antes da administração de anti-hipertensivo de ação rápida em pacientes onde o juízo clinico não descarte a possibilidade de ocorrer eclâmpsia.

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2 Hipertensão arterial sistêmica

Medicamentos Recomendação DIU: hidroclorotiazida e espironolactona.

Inibidores adrenérgicos: alfametildopa e propranolol.

Vasodilatadores: hidralazina e minoxidil.

Seguros BCC: verapamil, nifedipino, nimodipino e nitrendipino.

IECA: benazepril, captopril e enalapril.

DIU: indapamida, furosemida e triantereno.

Inibidores adrenérgicos: atenolol, bisoprolol, carvedilol, metoprolol, sotalol.

BCC: anlodipino, isradipino, nisoldipino.

Moderadamente seguros IECA: lisinopril, ramipril.

BRA: candesartana e olmesartana. Telmisartana após período perinatal.

Inibidores adrenérgicos: reserpina, prazosina e terazosina.

Potencialmente perigosos BRA: telmisartana, no período perinatal; valsartana.

DIU: diuréticos; BCC: bloqueador dos canais de cálcio; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueador dos receptores de angiotensina II. Tabela 2.22 Segurança para o lactente com o uso de medicações anti-hipertensivas pela lactante. Fonte: 7º Dire-

triz Brasileira de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2016

Diabetes mellitus A associação de HAS e DM dobra o risco cardiovascular e tem aumentado a prevalência de HAS, fato ligado à elevação nas taxas de sobrepeso e obesidade, bem como ao aumento da população de idosos em nosso meio. A incidência de HAS em pacientes diabéticos tipo 1 aumenta de 5%, aos 10 anos de idade, para 33%, aos 20 anos, e para 70%, aos 40 anos. Há uma estreita relação entre o desenvolvimento de HAS e a presença de albuminúria nessa população. Esse aumento na incidência de HAS pode atingir 75-80% nos pacientes com doença renal diabética. Cerca de 40% dos pacientes com diagnóstico recente de DM tipo 2 tem HAS. Em aproximadamente 50% dos diabéticos tipo 2, a HAS ocorre antes do desenvolvimento de albuminúria. Todo hipertenso diabético é considerado de alto risco cardiovascular. Além de todos os exames complementares recomendados para os hipertensos, especificamente nos diabéticos, é necessária a pesquisa da excreção urinária de albumina, o exame de fundo de olho e a avaliação de provável hipotensão postural, que pode caracterizar a presença de disfunção do sistema nervoso autônomo.

Quanto às metas de PA a serem atingidas, há muitas controvérsias. Tem havido, contudo, recente consenso para o alcance de valores de PA < 130/80 mmHg (GR: IIb; NE: B). Comentário: VIII Joint recomenda manter em pacientes diabéticos a PAS <140 mmHg e PAD < 90 mmHg. A escolha terapêutica deve ser baseada na eficácia do medicamento e na tolerabilidade ao mesmo. Considerando-se que todo diabético apresenta alto risco cardiovascular, o tratamento inicial inclui a associação de dois ou mais fármacos de classes diferentes. Nos hipertensos diabéticos sem nefropatia, todos os anti-hipertensivos podem ser utilizados.

Entretanto, na presença de nefropatia diabética, o uso de medicamentos inibidores do SRAA é preferencial (GR: I; NE: A). A utilização simultânea de IECA e BRA deve ser evitada devido ao risco de complicações.

Apesar de agravarem a resistência à insulina, os BB são úteis no controle pressórico dos diabéticos, em especial quando usados em combinação no tratamento de hipertensos com DAC ou ICC.

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Síndrome metabólica (SM) Caracteriza-se pela coexistência de fatores de risco CV (HDL baixo, triglicérides elevados, HAS e disglicemia) associada ou não à presença de obesidade central (identificada pela medida da circunferência abdominal). O tratamento inicial baseia-se em modificações do estilo de vida associada ou não ao uso de medicamentos. Uma vez que as medidas não farmacológicas isoladamente não sejam suficientes para o controle da PA, o tratamento medicamentoso se impõe toda vez que a PA estiver igual ou superior a 140/90 mmHg. Não existem evidencias de benefícios do uso de medicamentos anti-hipertensivos na SM com PA normal. Na presença de disglicemia, os medicamentos preferenciais para início de tratamento da HAS na SM são os bloqueadores do SRAA e os BCC.

Doença renal crônica A função excretória renal, representada pelo ritmo de filtração glomerular, deteriora-se com a idade, começando na terceira ou quarta década de vida. Em torno da sexta década, o ritmo de filtração reduz-se em cerca de 1 a 2 mL/min. por ano. Essa perda de função renal é proporcional ao nível pressórico, podendo haver diminuição de 4 a 8 mL/min. por ano se a pressão sistólica permanecer descontrolada. Na prevenção de doença renal crônica (DRC), a terapêutica anti-hipertensiva deve ser mais rigorosa nos indivíduos com graus maiores de albuminúria. No estudo MDRD (Modification of Diet and Renal Disease), indivíduos com proteinúria tiveram menor progressão para doença renal terminal (DRT) quando a PAS se encontrava em torno de 130 mmHg. Em uma metanálise de indivíduos com DRC e albuminúria, foram preditivos de evolução favorável níveis mais baixos de PAS (110 a 129 mmHg), menor taxa de excreção de albumina (< 1 g/dia) e uso de IECA. Muitos estudos demonstraram que regimes anti-hipertensivos incluindo IECA ou BRA são mais efetivos em reduzir a progressão da DRC. As metas pressóricas sugeridas na última Diretriz brasileira de HAS (2016) variam conforme a causa da DRC (se decorrente ou não de diabetes) e na presença ou não de microalbuminúria (Tabela 2.23). Comentário: VIII Joint recomenda manter em pacientes com DRC (com ou sem diabetes) a PAS < 140 mmHg e PAD < 90 mmHg.

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Cardiologia | volume 1

DRC não diabética Fármaco preferencial DRC diabética Fármaco preferencial

ALBUMINÚRIA <30mg/24 horas

ALBUMINÚRIA >30 mg/24horas

<140/90 mmHg Qualquer <130/80 mmHg Qualquer

<130/80 mmHg IECA ou BRA <130/80 mmHg IECA ou BRA

DRC: doença renal crônica; IECA: inibidor da enzima conversora da angiotensina; BRA: bloqueador dos receptores da angiotensina II. Tabela 2.23 Metas pressóricas para pacientes em tratamento conservador, de acordo com a etiologia da doença

renal e com a excreção urinária de albumina. Fonte: 7º Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2016

Doença arterial periférica (DAP) Hipertensão, diabetes e tabagismo são fatores de risco maiores para DAP. DAP sintomática é associada com um risco aumentado de morte por doença cardiovascular, em parte em decorrência da aterosclerose difusa, presença de doença coronariana e doença renovascular associadas, que frequentemente coexistem nesses pacientes. Hipertensão renovascular deve ser fortemente considerada nessa população se a pressão arterial se mostra de difícil controle. O tratamento anti­ hipertensivo não é efetivo no controle dos sintomas de DAP. Agentes vasodilatadores, tais como IECA, BCC, alfabloqueadores ou mesmo vasodilatadores diretos, não melhoram os sintomas de claudicação.

Betabloqueadores podem causar vasoconstrição e, potencialmente, aumentar a frequência de claudicação intermitente nesses indivíduos. No entanto, estudos recentes têm demonstrado um pequeno efeito na distância percorrida ou no fluxo sanguíneo em pacientes com claudicação intermitente. Assim, betabloqueadores podem ser usados em pacientes com DAP, especialmente se indicados para tratamento de DAC ou ICC. Tratar HAS em pacientes com DAP reduz o risco de IAM, acidente cerebrovascular e morte. Interrupção do tabagismo representa comumente a medida mais importante para a regressão de DAP, razão pela qual os pacientes devem ser fortemente aconselhados a pararem de fumar. Mudanças no estilo de vida, controle de peso e glicemia (controle agressivo em pacientes diabéticos), além do controle da dislipidemia, são apropriados.

Hipertensão resistente (HAR) É definida como a PA de consultório não controlada apesar do uso de três ou mais antihipertensivos em doses adequadas, incluindo-se preferencialmente um diurético, ou em uso de quatro ou mais medicamentos com controle pressórico. Por não incluir a verificação sistemática da terapêutica e da adesão, essa situação é melhor definida como HAR aparente (pseudorresistência). A identificação da HAR verdadeira é fundamental para estabelecer abordagens especificas. Estudos populacionais estimam prevalência em 12% da população hipertensa.

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A hipertensão refrataria é definida como a PA não controlada sob o uso de cinco ou mais anti-hipertensivos, e corresponde a 3,6% dos hipertensos resistentes. Para o diagnóstico de HAR é necessária medida ambulatorial de PA e verificação sistemática de adesão (GR: I; NE: C).

Os fatores causais associados com HAR incluem maior sensibilidade ao sal, volemia aumentada (maior ingestão de sódio, DRC ou inadequada terapêutica diurética), substâncias exógenas que elevam a PA e causas secundárias (apneia obstrutiva do sono, hiperaldosteronismo primário, DRC e estenose de artéria renal). São características da HAR: idade mais avançada, afrodescendência, obesidade, síndrome metabólica, DM, sedentarismo, nefropatia crônica e HVE. Os aspectos fisiopatológicos relacionados à resistência incluem: (i) hiperativacão simpática e do SRAA, (ii) proliferação da musculatura lisa vascular, (iii) retenção de sódio e (iv) ativação de fatores pró-inflamatorios. Maior disfunção endotelial e rigidez arterial estão presentes. Na MAPA, há alta prevalência (30%) do evento do avental branco e atenuação do descenso noturno. Os hipertensos refratários têm maior prevalência de raça negra, DM e albuminúria.

Investigação diagnóstica A pseudorresistência deve-se à má técnica de medição da PA, má adesão e/ou esquema terapêutico inadequado. Estudos mostraram que 50-80% dos pacientes não aderem à medicação total ou parcialmente. O diagnóstico de HAR deve ser feito somente após a inclusão de um diurético apropriado e o ajuste do esquema anti-hipertensivo.

Bioquímica sanguínea, avaliação urinária e ECG devem ser solicitados no momento do diagnóstico e repetidos pelo menos anualmente. Ecocardiograma e fundoscopia, quando disponíveis, devem ser repetidos a cada 2 ou 3 anos As causas secundarias são comuns na HAR (ver próxima seção), sendo a mais prevalente a SAHOS (80%, sendo 50% com apneia moderada-grave), seguida do hiperaldosteronismo (20%, principalmente hiperplasia adrenal) e da estenose de artéria renal (2,5%). Outras causas secundárias devem ser investigadas apenas quando o quadro clínico for sugestivo.

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2 Hipertensão arterial sistêmica

Apesar de o diagnóstico da HAR ser baseado na PA de consultório, a avaliação da PA através da MAPA ou da MRPA é mandatória no diagnóstico inicial e no acompanhamento clínico. Estima-se que 30-50% dos hipertensos resistentes apresentem níveis tensionais normais fora do consultório.

O diagnóstico obtido na MAPA irá definir a conduta diagnóstica e terapêutica. Na HAR verdadeira ou mascarada, a medicação deve ser progressivamente ajustada com introdução de doses noturnas de anti-hipertensivos. Pacientes com PA controlada na MAPA devem ter sua terapia mantida, independente dos valores da PA de consultório. Na HAR do avental branco, a MAPA confirmatória precisa ser realizada depois de 3 meses e repetida semestralmente (se PAS vigília ≥ 115 mmHg) ou anualmente (se PAS de vigília < 115 mmHg).

A MRPA é bom método complementar quando não se dispõe da MAPA. Apesar de não avaliar o período noturno e superestimar os níveis pressóricos, apresenta uma concordância moderada no diagnóstico, com alta especificidade e baixa sensibilidade.

Tratamento Deve-se incentivar modificações do estilo de vida, como redução da ingesta de sal (até 2,0 g de sódio/dia); dieta DASH; perda de peso (IMC <25 kg/m2); atividade física; interrupção do tabagismo e consumo moderado de álcool. Também deve se interromper substâncias que aumentam a PA (ver próxima seção; Tabela 2.29).

O tratamento medicamentoso (Tabela 2.24) tem como princípio básico a associação de anti-hipertensivos que bloqueiem a maioria dos mecanismos fisiopatológicos de elevação da PA. Idealmente, devem ser prescritos um diurético, um bloqueador do SRAA e um BCC diidropiridínico, em doses plenas toleradas e a intervalos adequados. Em situações particulares como DAC, ICC e taquiarritmias, um BB pode substituir o BCC no esquema terapêutico inicial com 3 medicações.

A espironolactona, antagonista da aldosterona, é a medicação de escolha como quarto medicamento nos pacientes com HAR verdadeira, possibilitando redução da PA em média de 15-20 mmHg na PAS e de 7-10 mmHg na PAD em doses de 25 a 50 mg/ dia. Entretanto, até 20-30% dos pacientes podem não tolerar seu uso, devido à piora da função renal, hiperpotassemia, ginecomastia ou mastalgia. Nesse caso, a amilorida pode ser utilizada (5-10 mg/dia), mas com resposta pressórica aparentemente inferior. O uso da clonidina como quarto fármaco também pode ser considerado.

Os alfa-agonistas centrais (clonidina e alfametildopa), os vasodilatadores diretos (hidralazina e minoxidil), ou os agonistas centrais dos receptores imidazolínicos são geralmente utilizados como medicações de sexta ou sétima linha. Também associações de múltiplos diuréticos (tiazídicos, de alça e espironolactona), em especial em estados edematosos, ou de BCC di-idropiridínicos e não di-idropiridínicos podem ser usados nos pacientes mais graves.

Intervenção

Grau de recomendação

Nível de evidência

Institua MEV

I

B

Otimize tratamento com 3 medicações: clortalidona*, IECA ou BRA, e BCC†

I

B

Adicione espironolactona como 4ª medicação

IIa

B

Adicione BB como 5ª medicação†

IIb

C

Adicione sequencialmente simpatolíticos de ação central ou vasodilatadores diretos

IIb

C

Prescreva uma ou mais das medicações à noite

IIb

B

I

C

Confira e melhore adesão ao tratamento

Tabela 2.24 Tratamento da hipertensão arterial resistente. Fonte: 7º Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial da

Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2016

Hipertensão secundária Sempre devemos ter em mente a hipertensão secundária quando investigamos o hipertenso, pois é a única hipertensão que pode ser tratada e curada, sendo sua prevalência de 3-5%. A tabela a seguir resume as causas mais frequentes de hipertensão secundária e a investigação pertinente. Entretanto, antes de se prosseguir na investigação, deve-se fazer o diagnóstico diferencial com as seguintes possibilidades: medida inadequada da pressão arterial; hipertensão do avental branco; tratamento inadequado; não adesão ao tratamento; progressão da doença; presença de comorbidades e interação com medicamentos.

SJT Residência Médica

29

30 Exame de urina, cálculo do RFG-e, US renal, pesquisa de albuminúria / proteinúria US com Doppler renal e/ou renograma, angiografa por RNM ou TC, arteriografa renal

US rins e vias urinárias, urografía excretora, TC Ecocardiograma e/ou angiografa de tórax por TC TSH e T4 livre TSH e T4 livre Cálcio sérico e PTH IGF-1 e GH basal e durante teste de tolerância oral à glicose

Fácies típica, edema, anorexia, fadiga, creatinina e ureia elevadas, alterações do sedimento urinário HAR, sopro abdominal, EAP súbito, alteração da função renal por medicamentos que bloqueiam o SRAA

HAR e/ou com hipopotassemia (não obrigatória) e/ou com nódulo adrenal

HAS paroxística com cefaleia, sudorese e palpitações Ganho de peso, diminuição da libido, fadiga, hirsutismo, amenorreia, “fácies em lua cheia”, “giba dorsal”, estrias purpúreas, obesidade central, hipopotassemia Hipertensão temporariamente associada com a introdução de medicamentos História de nefrolitíase, tumores etc.

Pulsos em femorais ausentes ou de amplitude diminuída, PA diminuída em membros inferiores, alterações na radiografa de tórax Fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, HAD, fraqueza muscular Intolerância ao calor, perda de peso, palpitações, exoftalmia, hipertermia, reflexos exaltados, tremores, taquicardia Litíase urinária, osteoporose, depressão, letargia, fraqueza ou espasmos musculares, sede, poliúria Cefaleia, fadiga, problemas visuais, aumento de mãos, pés e língua

Doença renal crônica

Hipertensão renovascular

Hiperldosteronismo primário

Feocromocitoma

Síndrome de Cushing (hiperplasia, adenoma e excesso de produção de ACTH)

Hipertensão induzida por agentes

Uropatia obstrutiva

Coarctação da aorta

Hipotireoidismo

Hipertireoidismo

Hiperparatireoidismo (hiperplasia ou adenoma)

Acromegalia

Tabela 2.25

SAHOS: síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono; HAR: hipertensão arterial resistente; RFG-e: ritmo de filtração glomerular estimado; EAP: edema agudo de pulmão; SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona; TC: tomografia computadorizada; ACTH: adrenocorticotropina; TSH: hormônio tireoestimulante; PTH: paratormônio; IGF-1: fator de crescimento insulina-símile tipo 1; GH: hormônio do crescimento.

História clínica, pesquisa toxicológica

Cortisol salivar, cortisol urinário livre de 24h e teste de supressão: cortisol matinal (8h) e 8h após administração de dexametasona (1mg) às 24 h.

Dosagem de metanefrinas urinárias; catecolaminas urinárias e séricas cintilografia com I-123 MIBG; TC e RNM de abdome

Determinações de aldosterona (>15 ng/dL) e atividade/concentração de renina plasmática; cálculo da relação aldosterona/renina >30. Testes confirmatórios (furosemida e captopril). Exames de imagem: TC com cortes finos ou RNM

Questionário de Berlim, polissonografa ou poligrafa residencial com 5 ou mais episódios de apneia e/ou hipopneia por hora de sono

Como investigar?

Roncos frequentes, sonolência diurna, pausas respiratórias durante a noite

Quando suspeitar?

SAHOS

Causa

Formas secundárias de HAS

Cardiologia | volume 1

SJT Residência Médica

2 Hipertensão arterial sistêmica

Hipertensão arterial renovascular (HARV) É secundária à estenose parcial ou total, uni ou bilateral da artéria renal (EAR) ou de um de seus ramos, desencadeada e mantida por isquemia do tecido renal. Sua prevalência é 5% dos pacientes hipertensos. A principal causa é a aterosclerose (90%), seguida por displasia fibromuscular, sendo a arterite de Takayasu a menos frequente. Independentemente do fator causal, é importante determinante de morbimortalidade cardiovascular. O diagnóstico e a avaliação do grau de envolvimento com LOA são fundamentais para escolha do tratamento. Uma investigação mais custo-efetiva sugere seleção apropriada do candidato e exames de avaliação anatômica e funcional da estenose, assim como métodos para correção do defeito anatômico e funcional (Tabela 2.26).

Características clínicas

Nível de evidência

Início de hipertensão < 30 anos

B

Início de hipertensão grave > 55 anos

B

Hipertensão acelerada/maligna

C

Hipertensão resistente

C

Uremia ou piora da função renal após uso de IECA ou BRA (> 30% de queda na filtração glomerular)

B

Rim atrófico de causa não esclarecida ou discrepância de tamanho entre os dois > 1,5 cm

B

Edema pulmonar súbito inesperado (sobretudo em pacientes urêmicos)

B

Tabela 2.26 Recomendações da ACC/AHA para pesquisa de estenose de artéria renal no momento da realização de

cinecoronariografa. Fonte: 7º Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2016

O diagnóstico pode ser suspeitado pela presença de hipertensão em mulheres jovens, perda do controle pressórico em idosos, hipocalemia, sopros abdominais e piora progressiva da função renal. É dado pela demonstração da estenose da artéria renal pela arteriografia intra-arterial, enquanto o de hipertensão renovascular ou nefropatia isquêmica é dado de forma definitiva pelo resultado de um procedimento bem-sucedido de revascularização renal na PA e na função renal. A probabilidade de hipertensão secundária à estenose de artéria renal é baseada nos indicadores clínicos demonstrados na Tabela 2.27.

O método diagnóstico apropriado é escolhido a partir da probabilidade determinada na tabela anterior. Métodos não invasivos (cintilografia renal, Doppler de artérias renais, angiorressonância renal) são indicados aos pacientes com média probabilidade clínica, e a angiografia renal é indicada como primeiro exame para pacientes com alta probabilidade clínica. Na investigação inicial pode-se realizar a cintilografia renal com DTPA (renograma), que avalia a repercussão funcional da estenose, e o Doppler de artérias renais, que, além de detectar a significância hemodinâmica da estenose, é capaz de medir o índice de resistividade (marcador de prognóstico do tratamento intervencionista). Considera-se estenose significativa de artéria renal a que oclui pelo menos 60% da luz do vaso estimada visualmente com gradiente de lesão maior que 20 mmHg ou gradiente médio maior que 10 mmHg. O Doppler de artérias renais é dependente do observador e do biótipo do paciente, enquanto a cintilografia renal tem menor sensibilidade e especificidade na presença de insuficiência renal mais avançada. A angiorressonância de artérias renais pode ser o exame não invasivo de escolha, mas apresenta restrições devido ao seu custo e disponibilidade, e só pode ser indicada quando o RFG for acima de 30 mL/min/m2. A angiografia das artérias renais possibilita a visualização das artérias renais de modo preciso, devendo-se levar em conta os riscos inerentes ao uso de contraste iodado e do procedimento.

Probabilidade

Características clínicas

Baixa (0,2%)

HA limítrofe ou leve/moderada não complicada

Média (5-15%)

HA grave ou resistente HA recente < 30 anos ou > 50 anos Presença de sopro abdominal Assimetria de pulsos radiais ou carotídeos HA moderada associada a tabagismo ou a aterosclerose em outro local (coronária ou carótida) Déficit da função renal indefinido Resposta pressórica exagerada ao IECA

Alta (25%)

HA grave ou resistente com insuficiência renal progressiva HA acelerada ou maligna EAP súbito Aumento de creatinina induzido por IECA Assimetria de tamanho ou função renal

Tabela 2.27 Indicadores clínicos de probabilidade de hipertensão renovascular. Fonte: 7º Diretriz Brasileira de Hiper-

tensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2016

SJT Residência Médica

31

Cardiologia | volume 1

Testes para detecção de hipertensão renovascular Tipo de teste

Sensibilidade (%)

Especificidade (%)

Cintilografia com captopril

92-94

95-75

Ultrassom com Doppler

84-91

95-97

Angiografia digital

88

90

Angiorressonância*

90-95

95

Tabela 2.28 *Na identificação de estenoses da artéria renal acima de 50%.

O tratamento da hipertensão arterial renovascular pode ser clínico, cirúrgico ou por meio de revascularização percutânea com ou sem a colocação de próteses endovasculares (stents).

como fator de risco para aterosclerose e doença cardiovascular. A prevalência da SAHOS em pacientes com HAS é de 30-56%, atingindo 64-83% em pacientes com hipertensão arterial resistente (HAR).

O tratamento medicamentoso é uma opção terapêutica bastante aceitável na ausência de evidências sugestivas de que a estenose da artéria renal é causadora de HAS ou isquemia renal. Como a HAS secundária à estenose da artéria renal pode ser dependente da ativação do SRAA, o uso de medicamentos que o bloqueiem, como os inibidores da enzima conversora da angiotensina (nível de evidência A) e os bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (nível de evidência B) podem ser especialmente eficazes. Contudo, esses medicamentos são contraindicados em pacientes com estenose de artéria renal bilateral ou unilateral em rim único. No mesmo nível de evidência em que estão os inibidores da enzima conversora da angiotensina estão os antagonistas dos canais de cálcio (nível de evidência A).

Fatores de risco para SAHOS são idade, sexo masculino, obesidade e síndrome metabólica. O questionário de Berlim pode ajudar em sua triagem, mas não parece ser útil em pacientes com HAR. Alterações no padrão do descenso fisiológico do sono pode indicar a presença de SAHOS. Clinicamente, esse diagnóstico deve ser lembrado em pacientes com queixas de ronco alto, episódios de engasgo frequentes, cansaço diurno, sonolência diurna excessiva, alterações de memória e capacidade de concentração prejudicada. Achados clínicos associados incluem obesidade, aumento da circunferência do pescoço, orofaringe pequena e eritematosa, insuficiência cardíaca congestiva, hiperten­são pulmonar e cor pulmonale. Apresentações clínicas atípicas envolvem palpitações noturnas, cefaleia matutina, tonturas, refluxo gastroesofágico e noctúria.

Evidências de benefício no tratamento mecânico percutâneo ou cirúrgico estão restritas a situações como perda progressiva da função renal, EAP e dificuldade de controle da PA, que promove LOA irreversível. Em pacientes com HARV por displasia fibromuscular, há 82-100% de controle da PA e reestenose em 10% (GR: IIa; NE: B). Na HARV aterosclerótica sem complicações, em 3 estudos randomizados, o implante de stent comparado ao tratamento clinico otimizado não mostrou benefícios no controle da PA, na progressão da doença renal, ou na ocorrência de eventos clínicos e mortalidade. Para pacientes com EAR aterosclerótica e PA controlada por tratamento clinico, sem complicações cardíacas e função renal estável ao longo de 6-12 meses, a intervenção mecânica não é recomendada, sendo o tratamento clinico a primeira opção (GR: II; NE: B).

O diagnóstico é confirmado por polissonografia ou poligrafia residencial pelo achado de 5 ou mais episódios de apneia e/ou hipopneia por hora de sono (índice de apneia-hipopneia - IAH), mas um IAH ≥ 15 eventos/hora parece ter maior impacto na HAS.

Apneia obstrutiva do sono A síndrome da apneia/hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS) caracteriza-se por episódios recorrentes de redução significativa (hipopneia) ou cessação (apneia) do fluxo aéreo devido ao colapso inspiratório das vias aéreas durante o sono, seguida de queda da saturação arterial de oxigênio.

A SAHOS está relacionada ao desenvolvimento de hipertensão arterial, principalmente com ausência do descenso noturno da PA, sendo reconhecida

32

O tratamento de escolha para a SAHOS moderada ou importante é o uso da pressão positiva continua (CPAP) em vias aéreas superiores durante o sono.

Metanálises demonstram pequeno efeito da CPAP na redução da PA, mas são limitadas por incluir estudos em normotensos e hipertensos controlados. Em pacientes com SAHOS e HAR, a maioria dos estudos randomizados mostrou reduções mais importantes da PA do que as verificadas em pacientes com HAS não resistente. A perda de peso combinada à CPAP mostrou maior redução da PA do que cada intervenção isolada em obesos com SAHOS. O avanço mandibular, com dispositivos moveis ortodônticos, para SAHOS leve a moderada, pode também promover redução da PA, mas novos estudos são necessários. Apesar de evidências testando diversas classes de anti-hipertensivos, não existem conclusões definitivas sobre a que seja preferencial para hipertensos com SAHOS.

Coarctação de aorta (CoAo) Representa causa de HAS secundária encontrada especialmente em crianças e adultos jovens, sendo a quarta causa mais frequente de cardiopatia

SJT Residência Médica

2 Hipertensão arterial sistêmica

congênita, correspondendo a 7% das doenças cardíacas inatas. É mais prevalente no sexo masculino requerendo tratamento cirúrgico no primeiro ano de vida. Pode ocorrer em qualquer local da aorta, embora seja mais comum logo após a origem da subclávia esquerda. É muito importante o diagnóstico precoce, pois há uma relação inversa entre o tempo de exposição à HAS e a sua reversão após a correção.

O tratamento da coarctação de aorta é sempre intervencionista, ou por angioplastia com balão ou por correção cirúrgica. Em indivíduos mais jovens ou crianças, e ainda naqueles com istmo bem expandido e arco aórtico transverso, o tratamento de escolha é a dilatação por balão. Cirurgia é indicada quando há associação de hipoplasia do arco aórtico ou quando não é possível a dilatação.

A suspeita clinica baseia-se em sintomas (epistaxes, cefaleia e fraqueza nas pernas aos esforços ou manifestações de ICC, angina, dissecção de aorta ou hemorragia intracerebral) e no exame físico (HAS em membros superiores com PAS pelo menos 10 mmHg maior na artéria braquial em relação à artéria poplítea; ausência ou diminuição dos pulsos em membros inferiores; sopro sistólico interescapular e no tórax).

Há cura de hipertensão arterial prévia em até 50% dos pacientes, mas esta pode recorrer tardiamente, especialmente se a intervenção for feita em idades mais avançadas. Os medicamentos de escolha tanto para o período pré-operatório, reduzindo a chance da hipertensão paradoxal pós-operatória, quanto para a hipertensão residual após a cirurgia são os betabloqueadores adrenérgicos e os inibidores da enzima conversora da angiotensina.

Os exames de imagem incluem: radiografia de tórax (configuração em forma do número 3 da aorta torácica proximal descendente devido às dilatações pré e pós-estenóticas; sinal de Roesler: corrosão das margens inferiores das costelas uni ou bilateralmente, da terceira até a sétima costela; presente em 50% dos casos) – Figura 2.12, ecocardiograma (protuberância posterior, istmo expandido, arco aórtico transverso e jato contínuo de alta velocidade no local da coarctação); angiografia por RNM (detalhes da coarctação e das intercostais). A RNM é o melhor método para avaliação e seguimento pós-intervenção e, em indivíduos jovens, dispensa a realização da angiografia no pré-operatório. Angiografia invasiva é indicada quando as imagens de outros métodos não conseguem visualizar a coarctação, e em indivíduos mais velhos que podem ter DAC. A definição de coarctação significante requer gradiente de pressão pré e pós-coarctação > 20 mmHg.

Os pacientes não submetidos à correção cirúrgica geralmente morrem por insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana, dissecção ou ruptura de aorta, valvopatia aórtica concomitante, endarterite ou endocardite infecciosa, ou hemorragia cerebral.

Hiperaldosteronismo primário (HAP) O HAP é uma condição clínica determinada por produção excessiva, inadequada e autônoma de aldosterona (Aldo), causada por hiperplasia bilateral das adrenais (70% dos casos) ou por adenoma unilateral produtor de Aldo (APA) e, mais raramente, por hiperplasia adrenal unilateral, carcinoma adrenal ou de origem genética (monogênicas ou quimera cromossômica). A prevalência do HAP em hipertensos é de 3-22%, sendo mais alta em hipertensos em estágio 3 e/ou resistentes.

Suspeita de HAP ocorre quando HAS se associa à: hipocalemia espontânea ou induzida por diuréticos; incidentaloma de adrenal; HAR; história familiar de HAS ou de doenças cerebrovasculares antes dos 40 anos; síndrome metabólica. A prevalência de hipocalemia no HAP é 9-37%.

Figura 2.12 Radiografia típica de Coarctação de Aorta (a

imagem radiológica acima foi feita durante a cineangiocardiografia com catéter arterial - seta grossa, atingindo a raiz da aorta e mostrando o ponto de coarctação - seta fina)

SJT Residência Médica

Para dosagens laboratoriais não é necessário suspender anti-hipertensivos, exceto a espironolactona por 4-6 semanas. Atividade de renina plasmática (ARP) suprimida e Aldo > 15 ng/dl, com relação Aldo/ ARP > 30, indica diagnóstico de HAP. Testes confirmatórios são preconizados quando Aldo > 15 ng/dl e < 25 ng/dl e relação Aldo/ARP > 30 e < 100. Os testes da furosemida e do captopril têm maior precisão diagnóstica que o teste da sobrecarga salina. No teste da furosemida, o paciente deve permanecer deitado por, no mínimo, 30 minutos, administrar furosemida 40 mg IV e dosar renina após 2 horas de deambulação. O teste é considerado positivo se a APR for < 2 ng/ml/h. No teste do captopril, administram-se 50 mg de captopril oral após o paciente ter permanecido sentado ou em pé por pelo menos 1 hora. Deve-se dosar renina e Aldo

33

Cardiologia | volume 1 nos tempos 0, 60 e 120 minutos. O teste é considerado positivo se não houver queda > 30% da Aldo sérica ou se ela permanecer > 12 ng/dl. No teste de sobrecarga salina, administram-se 2 litros IV de soro fisiológico 0,9% em 4 horas. A dosagem de Aldo será ≥ 5 ng/dl.

Para detecção de APA ou hiperplasia, é indicada TC de adrenais com cortes finos ou RNM. O cateterismo de veias adrenais é indicado quando, à TC, as adrenais são normais, têm anormalidades bilaterais (espessamento ou micronódulos) ou lesão unilateral em pacientes > 40 anos. O teste de supressão com dexametasona é indicado para investigar HAP supressível por glicocorticoide em pacientes com HAP e início de HAS antes dos 40 anos.

A cirurgia por laparoscopia e indicada no APA, sendo o tratamento prévio com espironolactona até 3-4 semanas preferido. Para tratamento clínico da hiperplasia, recomenda-se espironolactona, 50 a 300 mg/dia, desde que bem tolerada. Cura da HAS com a cirurgia é observada em 35-60% dos pacientes.

Feocromocitomas (FEO) São tumores de células cromafins do eixo simpático-adreno-medular produtores de catecolaminas. De 10% a 15% sao extradrenais (paragangliomas), 10% são bilaterais e 10% são malignos.

Formas familiares apresentam traço autossômico dominante ou são parte de síndromes com mutações genéticas reconhecidas.

Presença de HAS persistente ou paroxística (50%), paroxismos de cefaleia, sudorese profusa e palpitações (tríade clássica) são indicativos da doença, tendo a concomitância da tríade clássica com crise hipertensiva sensibilidade de 89% e especificidade de 67% para o diagnóstico.

O diagnóstico laboratorial é baseado em dosagens de catecolaminas e seus metabólitos no sangue e na urina. Metanefrina plasmática livre tem a maior sensibilidade e especificidade, mas devido ao seu maior custo, indica-se metanefrina urinária isolada ou associada às catecolaminas plasmáticas em casos de alta probabilidade. Dosagem de ácido vanilmandélico urinário tem boa especificidade, mas a menor sensibilidade entre os métodos, só sendo indicada na impossibilidade dos demais exames. Na dúvida diagnostica, teste de supressão com clonidina é indicado em hipertensos, e o estimulo com glucagon, em normotensos.

Os métodos de imagem para localização são TC e RNM, com sensibilidade de 89% e 98% respectivamente, para tumores adrenais. A RNM é superior na identificação de paragangliomas. Mapeamento de corpo inteiro com MIBG e útil em FEO extradrenais, bilaterais, metástases e recidivas. Octreoscan, mapeamento ósseo e TC por emissão de pósitrons podem ser indicados quando os exames de localização citados são negativos ou na investigação de malignidade.

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O tratamento preferencial é cirúrgico, devendo-se fazer preparo pré-operatório com alfa1-bloqueadores (doxazosin ou prazosin) e hidratação adequada por pelo menos 2 semanas antes da cirurgia. Tratamento medicamentoso crônico inclui alfa1-bloqueadores, BB (apenas após início de alfa1-bloqueadores, quando taquicardia sintomática), BCC, IECA e agonistas de ação central. A crise hipertensiva paroxística do FEO e encefalopatia hipertensiva devem ser tratadas com nitroprussiato de sódio ou fentolamina injetável e reposição volêmica, se necessária.

Distúrbios da tireoide A HAS ocorre em 20% dos pacientes com hipotireoidismo. O diagnóstico é feito por níveis elevados de TSH e diminuição gradativa de T4 livre. Os achados clínicos mais comuns são ganho de peso, queda de cabelo e fraqueza muscular. O tratamento é iniciado com reposição de hormônio tireoidiano e, caso persista a HAS, indicam-se anti-hipertensivos (GR: II; NE: C).

A HAS é um achado frequente no hipertireoidismo e a apresentação clinica mimetiza o quadro hiperadrenérgico. Os principais sintomas são palpitação, tremor, fadiga, intolerância ao calor, hiperatividade, perda de peso e labilidade emocional. Os sinais mais importantes são exoftalmia, hipertermia, reflexos exaltados e pele úmida. O diagnóstico é confirmado por nível baixo de TSH e elevado de T4 livre. O tratamento é em geral acompanhado por normalização da PA. O BB é a primeira escolha para controlar os sintomas adrenérgicos (GR: IIb; NE: C).

Síndrome de Cushing (SC) Causada por um excesso de cortisol associado à deficiência do mecanismo de controle do eixo adrenal-hipotálamo-hipofisário e do ritmo circadiano de secreção do cortisol. Pode surgir por tumores adrenais com produção autônoma de cortisol (adenoma benigno ou maligno), hiperplasia adrenal, produção excessiva de adrenocorticotropina (ACTH) ou tumor ectópico.

A prevalência de HAS na SC é de 80% em adultos e 47% em crianças. Os principais sinais e sintomas são diminuição de libido, obesidade central, fácies em lua cheia, estrias, fraqueza muscular e hirsutismo. Os testes confirmatórios são: cortisol livre em urina de 24 horas; cortisol salivar no período noturno; teste de supressão com dexametasona; teste da dexametasona com hormônio liberador de corticotropina; e dosagem de ACTH. A RNM da hipófise demonstra adenoma em 35% a 60% dos pacientes.58 Pode haver cura da HAS com a remoção cirúrgica do tumor, mas 30% dos pacientes mantem HAS e 25%, HAD. Há correlação entre a duração da HAS antes da cirurgia e a persistência no pós-operatório. Tiazídicos e furosemida devem ser evitados, pois podem piorar a hipocalemia. São recomendados IECA ou BRA.

SJT Residência Médica

2 Hipertensão arterial sistêmica

Drogas indutoras de HAS Algumas substâncias químicas, agentes medicamentosos ou drogas ilícitas podem desencadear hipertensão arterial em pessoas predispostas ou agravar quadros hipertensivos preexistentes, determinando crise hipertensiva ou hipertensão grave, acelerada ou maligna. Entre as substâncias mais comuns, destacamos anticoncepcionais orais, anti-inflamatórios não hormonais, anoréticos, antidepressivos, psicotrópicos, imunossupressores e drogas ilícitas.

Fármacos e agentes que podem induzir hipertensão arterial Classes

Efeito pressor

Imunossupressores Ciclosporina, tacrolimus

Intenso

Anti-inflamatórios Glicocorticoide Não esteroides (Inibidores da ciclo-oxigenase 1 e 2)

Ação sugerida

Inibidor da ECA e antagonista do canal de cálcio (nifedpino/anlodipino). Ajustar nível sérico. Reavaliar opções

Variável e frequente Eventual, muito relevante com o uso contínuo

Restrição salina, diuréticos, diminuir dose Observar função renal, uso por período curto

Anorexígenos/sacietógenos Anfepramona Sibutramina Vasoconstritores, incluindo derivados do Ergot

Intenso Moderado Variável, transitório

Suspensão/redução da dose Avaliar redução PA com perda de peso Usar por período curto determinado

Hormônios Eritropoetina Anticoncepcionais orais Terapia de reposição estrogênica

Variável Variável Variável

Avaliar hematócrito e dose Avaliar a substituição do método Avaliar riscos e custo/benefício

Antidepressivos Inibidores da monoamíno-oxidase Tricíclicos

Intenso, infrequente Variável e frequente

Abordar como crise adrenérgica Avaliar mudança para antidepressivo serotoninérgico

Drogas ilícitas e álcool Anfetaminas, cocaína e derivados Álcool

Efeito agudo/intenso Variável

Abordar como crise adrenérgica Tratamento não farmacológico

Tabela 2.29

SJT Residência Médica

35

CAPÍTULO

6

Síndromes coronarianas agudas

Introdução O infarto agudo do miocárdio (IAM) é primeira causa de mortes no País, de acordo com a base de dados do DATASUS, que registra cerca de 100 mil óbitos anuais devidos à doença.

Nos Estados Unidos a angina instável (AI) á a causa cardiovascular mais comum de internação hospitalar, sendo também a responsável pela maioria das internações em unidades coronarianas. Durante a evolução, uma parte destes pacientes desenvolve elevações nos marcadores bioquímicos de dano miocárdico, configurando o quadro de infarto agudo do miocárdio em supradesnível do segmento ST (IAMSSST). Estas duas entidades (AI e IAM), quando em conjunto, compõem as síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis sem supra desnível do segmento ST. Por outro lado, em formas mais graves de síndromes coronarianas agudas (SCA), observa-se supradesnível do segmento ST, o que também é acompanhado por elevação dos marcadores de necrose miocárdica, configurando o IAM com supradesnível do segmento ST (IAMCSST).

A maioria das mortes por IAM ocorre nas primeiras horas de manifestação da doença, sendo 40 a 65% na primeira hora e, aproximadamente, 80% nas primeiras 24 horas. Dessa forma, a maior

parte das mortes por IAM acontece fora do ambiente hospitalar e, geralmente, e desassistida pelos médicos. Esse foi o motivo para, a partir da década de 1960, ter havido maior interesse no atendimento pré-hospitalar do IAM. Com os avanços no tratamento da SCA, a mortalidade no IAM nos estudos observacionais caiu de 30% na década de 1950 para menos de 5% nos registros mais recentes em países desenvolvidos devido as terapias de reperfusão e novos medicamentos.

O tratamento da doença coronária inicia-se com a prevenção de comorbidades e fatores de risco, incluindo dislipidemias, hipertensão arterial, diabetes mellitus e outros. Nos casos em que há evolução para as formas instáveis (ver figura 6.1), devemos seguir a abordagem descrita neste capítulo.

Do ponto de vista terapêutico e prognóstico, é essencial a identificação dos quadros de SCA com supradesnivelamento do segmento ST, em que a abertura da artéria, quer seja com terapia fibrinolítica, quer seja com angioplastia primária, é o tratamento de escolha e deve ser realizado o mais precocemente possível, diferentemente dos quadros sem supradesnivelamento do segmento ST, em que essas medidas não estão indicadas inicialmente.

6 Síndromes coronarianas agudas

Admissão

Dor Torácica

Diagnóstico definitivo ou provável

Síndrome Coronariana Aguda (SCA)

Elevação persistente do segmento ST

ECG Eletrocardiograma Marcadores de Necrose Miocárdica (MNM)

IAMCSST (IAM com supradesnivelamento do segmento ST)

Diagnóstico

Alteração do segmento ST/T

ECG normal ou não diagnóstico

Troponina alterada

Troponina normal

IAMSSST (IAM sem supradesnivelamento Angina instável do segmento ST)

Figura 6.1 O espectro da Síndrome Coronariana Aguda. Fonte: European Society of Cardiology Guidelines for the

Management of Acute Coronary Syndromes – 2011.

Em 2012, as sociedades de cardiologia publicaram a 3ª definição universal de infarto do miocárdio, aceita pela Organização Mundial de Saúde:

Critérios para Infarto Agudo do Miocárdio - 2012 O termo IAM deve ser usado quando há evidência de necrose miocárdica em um contexto clínico de isquemia miocárdica aguda.

Sob essas condições, qualquer dos critérios abaixo satisfaz o diagnóstico de IAM: Detecção de um aumento e/ou uma queda dos valores de biomarcadores cardíacos (preferencialmente troponina cardíaca – cTn) com pelo menos um valor acima do percentil 99 do limite máximo de referência e pelo menos um dos seguintes: Sintomas de isquemia Alterações significativas novas ou presumivelmente novas de onda T/segmento ST ou novo bloqueio de ramo esquerdo (BRE) Aparecimento de ondas Q patológicas Evidência, em exame de imagem, de perda de miocárdio viável ou nova alteração segmentar de contratilidade ventricular Identificação de trombo intracoronário por angiografia ou autópsia Parada cardíaca com sintomas sugestivos de isquemia miocárdica e alterações isquêmicas presumivelmente novas no ECG ou novo BRE novo, mas em que a morte ocorreu antes da coleta de biomarcadores ou antes da elevação dos mesmos Critérios para Infarto do Miocárdio Prévio Qualquer um dos seguintes critérios abaixo: Desenvolvimento de novas ondas Q patológicas com ou sem sintomas na ausência de causas não isquêmicas.

Evidência, em exames de imagem, de uma região de perda miocárdio viável que é fino e não se contrai, na ausência de uma causa não isquêmica.

Achados patológicos de IAM prévio.

Tabela 6.1

O IAM pode ainda ser classificado de acordo com a tabela seguinte, que contempla as situações contemporâneas relacionadas ao desenvolvimento da síndrome: Classificação

Descrição

IAM tipo 1

IAM primário ou espontâneo, relacionado à isquemia devido a evento coronário, como ruptura, fissura ou dissecção de placa aterosclerótica coronária

IAM tipo 2

IAM secundário a desequilíbrio isquêmico (inadequação de oferta/demanda de oxigênio pelo miocárdio), decorrente de espasmo coronário, anemia, taquiarritmias, hipotensão e hipertensão

IAM tipo 3

Morte cardíaca súbita, sem coleta de biomarcadores. Diagnóstico obtido em necrópsia

IAM tipo 4a

IAM relacionado à intervenção coronariana percutânea

IAM tipo 4b

Infarto do miocárdio relacionado à trombose de stent

IAM tipo 5

Infarto do miocárdio relacionado à cirurgia de revascularização miocárdica Tabela 6.2

SJT Residência Médica

37

Cardiologia | volume 1

Fisiopatologia Atualmente, está bem estabelecido que a ruptura/erosão da placa aterosclerótica, levando à diversos graus de trombose e microembolização distal, levando à súbita e crítica redução na perfusão miocárdica é o evento causal comum das SCA em suas diversas formas de apresentação (ver capítulo de disfunção endotelial e aterosclerose).

Os outros mecanismos responsáveis ou associados ao quadro estão resumidos na tabela a seguir: Instabilidade e ruptura da placa aterosclerótica Espasmo coronário

Mecanismos de isquemia miocárdica Diminuição da luz da artéria por formação de trombo oclusivo (IAMCSST) ou não oclusivo (AI/IAMSSST) sobre uma placa aterosclerótica préexistente Disfunção endotelial e hipercontratilidade da musculatura lisa coronária.

Causa mais comum e mais importante Causa da angina de Prinzmetal

Progressão do estreitamento da placa

Crescimento progressivo da placa

Comumente, leva à angina estável. Pode levar à angina pós-angioplastia (reestenose)

Desequilíbrio da oferta e consumo de O2

Aumento de consumo: taquicardia, hipertensão, febre, hipertireoidismo. Diminuição da oferta: anemia, hipotensão, hipóxia

Pode contribuir em qualquer um dos mecanismos acima

Tabela 6.3 Mecanismos de isquemia miocárdica.

A ruptura da placa tem causa multifatorial, com destaque para a inflamação, a anatomia do vaso, a velocidade do fluxo e a sua turbulência. A inflamação já foi comprovada pela detecção de marcadores inflamatórios alterados em dosagens séricas.

Após a ruptura, há deposição de plaquetas na superfície da placa, ativação e agregação plaquetária, levando ao recrutamento progressivo e formação de um trombo plaquetário, também chamado de “trombo branco”. Este trombo normalmente causa apenas obstrução parcial da luz da artéria. Como é pouco coeso, é comum que esse trombo cause microembolizações distais, levando a um pequeno dano celular, podendo causar elevação de MNM, como as troponinas. Esse é o mecanismo responsável pelo desenvolvimento dos quadros de AI e dos IAMSSST. Também é esse mecanismo fisiopatológico que justifica a indicação terapêutica de antiagregantes plaquetários (AAS, clopidogrel e inibidores da glicoproteína IIb/IIIa) (Figura 6.2).

Ruptura de placa Lesão do vaso sanguíneo

Via do coágulo branco

Via do coágulo vermelho

Fator tecidual / complexo VIIa

Fator von Willebrand e colágeno

Adesão de plaquetas

ADP

ADP - inibidor da via

LMWH

TXA2

Aspirina

Heparina

Ativação de plaqueta e ligamento do fibrinogênio

Antagonista de GP IIb/IIIa

Trombina (IIa)

Agregação de plaqueta

Xa

Fibrinogênio

Fibrina

Fibrinolítico

Coágulo sanguíneo

Figura 6.2 Resumo da alteração de coagulação que leva a formação das SCA. À direita, demonstra-se a cascata da for-

mação do “trombo branco” e à esquerda, a cascata de formação do “trombo vermelho”. Em amarelo estão destacadas as principais medicações utilizadas e seus mecanismos de ação. LMWH = heparina de baixo peso molecular.

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SJT Residência Médica

6 Síndromes coronarianas agudas Se esse processo não for interrompido, há ativação da cascata de coagulação, levando à formação de trombos organizados, ricos em fibrina e trombina, capazes de levarem à obstrução completa da luz arterial. Nesses casos, a manifestação clínica será um IAMCSST, sendo necessária recanalização imediata da luz arterial através do uso dos trombolíticos ou da reperfusão mecânica (Intervenção Coronariana Percutânea - ICP).

Infarto subendocárdico Endocárdico Infarto transmural Epicárdio Infarto intramural Infarto subepicárdico

Figura 6.3 Localizações possíveis de infartos na pare-

de ventricular.

Figura 6.4 Infarto agudo do miocárdio, predominante

do ventrículo esquerdo póstero-lateral, demonstrado histoquimicamente por uma ausência de coloração pelo cloreto de trifeniltetrazolium (TTC) nas áreas de necrose. O defeito de coloração deve-se ao extravazamento de enzimas que se segue à morte celular.

A hemorragia miocárdica em uma das bordas do infarto foi associada à ruptura cardíaca e a cicatriz anterior.

O tamanho da área de miocárdio infartado e sua distribuição na parede ventricular varia de acordo com a artéria acometida e o grau de obstrução.

No IAMSSST, o trombo produz estreitamento grave das artérias coronárias, sem levar à oclusão total, causando infarto subendocárdico, ao passo que o

SJT Residência Médica

IAMCSST se associa à obstrução completa da luz arterial e infarto transmural.

Do ponto de vista anatomopatológico, a necrosa miocárdica se caracteriza por necrose de coagulação.

Diagnóstico Quadro clínico A dor torácica é a apresentação clínica mais comum da SCA, ocorrendo em aproximadamente 80% dos casos, possuindo características semelhantes à da angina estável, sendo, no entanto, os episódios mais intensos e prolongados, muitas vezes ocorrendo em repouso. Vem geralmente acompanhada de sudorese, náuseas, vômitos ou dispneia. Há casos de apresentação atípica, com queixas como mal-estar, indigestão, dor epigástrica, sudorese; ao mesmo tempo, pode haver ausência do desconforto torácico em cerca de 20% dos pacientes. Os pacientes com maior probabilidade de desenvolver uma SCA de apresentação atípica são os idosos (>75 anos), mulheres, diabéticos, portadores de IRC e pacientes demenciados. Até 10% dos pacientes com IAM são liberados sem diagnóstico da unidade de emergência. Entre os pacientes que apresentam angina pectoris, há três apresentações principais que sugerem o surgimento de uma SCA:

ngina de repouso com geralmente mais de A 20 minutos de duração;

ngina de início recente que limita a atividaA de;

ngina em crescendo (maior frequência, A maior duração ou que vem ocorrendo com menor esforço em comparação a eventos anginosos prévios).

A AI costuma apresentar-se como dor precordial, em repouso ou desencadeada por esforços leves, com duração maior que 20 minutos, como angina rapidamente progressiva ou como angina grave de início recente (< 2 meses) (Tabela 6.4). A angina pós-infarto, a angina variante e o IAMSSST também fazem parte do espectro clínico da AI. O espectro clínico da SCASSST pode variar de pacientes assintomáticos a pacientes apresentando isquemia contínua, instabilidade elétrica ou hemodinâmica ou mesmo parada cardíaca. A correlação patológica no nível do miocárdio envolve a necrose de cardiomiócitos (IAMSSST) ou, menos frequentemente, isquemia miocárdica sem perda de células (AI). Uma pequena proporção de pacientes pode apresentar isquemia miocárdica, caracterizada por um ou mais dos seguintes achados: dor torácica recorrente ou em curso, depressão importante do segmento ST ao ECG, insuficiência cardíaca e instabilidade hemodinâmica ou elétrica.

Por outro lado, o quadro clínico do IAMCSST costuma apresentar dor precordial prolongada (> 30 minutos), em aperto, irradiada para membro superior esquerdo, dorso ou mandíbula, associada com náuseas, vômitos e sudorese fria. Como parte do quadro

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Cardiologia | volume 1 clínico, deve-se sempre palpar os pulsos de membros superiores e inferiores bilateralmente e investigar presença de sopro de insuficiência aórtica para descartar a possibilidade de dissecção aguda de aorta.

A recorrência de angina após cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) ou intervenção coronariana percutânea (ICP) pode significar o desenvolvimento de complicações agudas, novas lesões, trombose tardia do stent ou reestenose. Dor torácica até 48 horas após intervenção percutânea e indicativa de obstrução aguda, espasmo coronariano transitório, trombo não oclusivo, oclusão de ramo ou embolização distal. A dor torácica recorrente até seis meses depois do procedimento está mais provavelmente relacionada com reestenose; por outro lado, o aparecimento de angina após este período geralmente se associa a nova lesão coronariana. No caso da CRM, o aparecimento precoce de dor geralmente se associa à obstrução trombótica do enxerto; do primeiro mês até o primeiro ano pôs-CRM, o mecanismo geralmente é o de hiperplasia fibrosa da intima. Após este período, é indicativo de nova lesão aterosclerótica e/ou degeneração não trombótica do enxerto.

No paciente estável, o exame físico é frequentemente normal. O desconforto torácico está ausente em cerca de 20% dos pacientes que apresentam um infarto. A avaliação inicial do paciente consiste em um exame físico geral com medida da pressão arterial (PA) e da FC. A identificação de um sopro carotídeo uni ou bilateral, diminuição de pulsos periféricos, xantelasma ou xantomas e aneurisma de aorta abdominal reforçam o diagnóstico de doença aterosclerótica coronariana. Por outro lado, a presença de atrito pericárdico sugere pericardite aguda, atrito pleural sugere embolia com infarto pulmonar, diminuição de murmúrio vesicular sugere pneumotórax, assimetria de pulsos e/ou insuficiência aórtica sugerem dissecção de aorta, clicks ou sopros mesotelessistólicos mitral sugerem prolapso de válvula mitral, sopro sistólico ejetivo paraesternal sugere miocardiopatia hipertrófica e onda A gigante e segunda bulha hiperfonética sugerem hipertensão arterial pulmonar. Como regra, a avaliação isolada do exame físico normal ou com discretas alterações é insuficiente para a estratificação de risco, porque mesmo pacientes com lesões multiarteriais ou de tronco de coronária esquerda podem apresentar exame físico normal. No entanto, quando presentes, as alterações no exame físico podem ter implicações importantes na categorização do paciente como de alto risco. Entre estes marcadores de mau prognostico destacam-se: 1. A presença de sopro mitral, holossistólico ou não, transitório ou não, com ou sem irradiação, com primeira bulha normo ou hipofonética. A constatação de sopro durante os episódios dolorosos ou a intensificação de sopro pré-existente reforça sobremaneira o diagnóstico de isquemia ou mesmo rotura de músculo papilar.

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2. A presença de taquicardia (FC > 100 bpm), taquipneia, hipotensão, sudorese, pulsos finos, terceira bulha e estertores pulmonares durante os episódios dolorosos indica grande comprometimento miocárdico, levando à falência cardíaca, e também seleciona uma população de alto risco.

Os pacientes com maior probabilidade de desenvolver uma SCA de apresentação atípica são os idosos (>75 anos), mulheres, diabéticos, IRC e pacientes demenciados. Até 10% dos pacientes com IAM são liberados sem diagnóstico da unidade de emergência.

Em pacientes sintomáticos, algumas características aumentam a probabilidade de SCA, são eles: idosos, sexo masculino, história familiar positiva (homem com IAM < 55 anos e mulheres com IAM < 65 anos), doença aterosclerótica cardíaca (ICP prévia, cirurgia de revascularização miocárdica prévia, IAM prévio) ou extracardíaca (doença carotídea ou arterial periférica), diabete, insuficiência renal crônica (IRC). O relato de exacerbação dos sintomas após realizações de esforço físico aumenta a probabilidade de isquemia miocárdica.

Baseado nesses fatores de risco, na característica da dor torácica e do ECG pode-se estabelecer um algoritmo de Probabilidade de SCA já detalhado no capítulo 1 (tópico: Dor Torácica). Os pacientes com alta probabilidade de SCA e os com intermediária probabilidade cuja observação durante protocolo de Dor torácica sugere SCA devem ser estratificados quanto ao risco de evolução desfavorável para tratamento específico.

Classificação de Braunwald para angina instável 1) Gravidade dos sintomas Classe I - Angina de início recente (menos de 2 meses), freqüente ou de grande intensidade (3 ou mais vezes ao dia), acelerada (evolutivamente mais freqüente ou desencadeada por esforços progressivamente menores).

Classe II - Angina de repouso subaguda (1 ou mais episódios em repouso nos últimos 30 dias, o último episódio ocorrido há mais de 48h).

Classe III - Angina de repouso aguda (um ou mais episódios em repouso nas últimas 48h).

2) Circunstâncias das manifestações clínicas Classe A - Angina instável secundária (anemia, febre, hipotensão, hipertensão não controlada, emoções não rotineiras, estenose aórtica, arritmias, tireotoxicoses, hipoxemia, etc).

Classe B - Angina instável primária.

Classe C - Angina pós- infarto do miocárdio (mais de 24h e menos de 2 semanas).

3) Intensidade do tratamento Classe 1 - Sem tratamento ou com tratamento mínimo.

Classe 2 - Terapia antianginosa usual.

Classe 3 - Terapia máxima.

Tabela 6.4 Classificação de Braunwald para angina

instável

SJT Residência Médica

6 Síndromes coronarianas agudas

A

E

B

C

F

G

D

H

Figura 6.5 Sítios comuns da dor anginosa. A: parte superior do tórax; B: atrás do esterno, irradiando para o pes-

coço e mandíbula; C: atrás do esterno, irradiando para o braço esquerdo; D: epigástrica; E: epigástrica, irradiando para o pescoço, mandíbula e braços; F: pescoço e mandíbula; G: braço esquerdo; H: interescapular.

Diagnóstico diferencial Inúmeras doenças podem causar dor precordial, incluindo as esofágicas, pulmonares, de aorta, da parede torácica, entre outras. Em particular, tromboembolismo pulmonar e dissecção aguda de aorta devem sempre ser lembrados, pois são emergências clínicas com alto risco de morte, que exigem tratamento específico.

Dor Torácica Cardíaca Isquêmica Angina estável

Angina instável

Não cardíaca

Não isquêmica Infarto agudo do miocárdio

Gastroesofagiana

Refluxo gastroesofagiano

Pericardite

Espasmo esofagiano

Não gastroesofagiana Úlcera péptica

Valvular Dissecção aguda da aorta

Pneumotórax

Embolia pulmonar

Musculoesquelética

Psicoemocional

Figura 6.6 Dor torácica: diagnóstico diferencial

SJT Residência Médica

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Cardiologia | volume 1

Diagnóstico Marcadores de necrose miocárdica (MNM) CPK e CK-MB A CPK é uma enzima muscular. Sua elevação sérica indica lesão muscular, porém não é específica para lesão miocárdica. Pode apresentar resultados incorretos devido a doenças que diminuam o clearance de proteínas, por liberação para outros tecidos musculares e por uso de certas medicações.

A CPK tem três isoenzimas diferentes, a forma MM, predominante nos músculos estriados, a forma βB, predominante no cérebro, e a forma MB, mais específica do músculo cardíaco. A forma MB representa até 30% da CPK miocárdica.

A evolução da curva de CK-MB é a seguinte: começa a se elevar 4 horas após o início da dor, atinge seu pico em 18-24 horas e normaliza-se após 48-72 horas.

Existem várias técnicas para a dosagem de CK-MB. As técnicas clássicas que dosam a atividade da CK-MB são menos específicas do que as dosagens mais recentes. As técnicas de dosagem de CK-MB mais recentes recebem o nome de CK-MB massa. São mais específicas, aumentam a sensibilidade e a especificidade do teste e costumam ter elevação mais precoce. Nestes casos não há necessidade de se calcular a relação da CK-MB com a CPK total. A CK-MB massa apresenta como principal limitação elevar-se após dano em outros tecidos não cardíacos (falsos positivos), especialmente após lesão em músculos liso e esquelético.

Recomenda-se que a CK-MB seja dosada na admissão e após 6 a 9 horas do início dos sintomas.

Para as CK-MB, o diagnóstico de IAM é dado quando pelo menos dois valores consecutivos estiverem acima dos valores normais, e ao menos um deles esteja pelo menos duas vezes acima do valor de referência. Para estes casos, há maior especificidade se calcularmos a relação entre a CK-MB e a CPK total da seguinte forma: CK-MB X 100/CPK. Quando < 4%, indica lesão muscular periférica. Quando 4-25%, indica IAM e, quando acima de 40%, indica presença de macroenzimas na circulação cardíaca.

Nos casos em que a CK-MB está elevada e a troponina está normal, ambas dentro de sua janela cinética, deve-se basear a decisão clinica no resultado da troponina (hoje, considerada o marcador padrão-ouro de necrose miocárdica).

Mioglobina É uma proteína transportadora de oxigênio, presente nos músculos estriados esquelético e cardíaco.

Eleva-se após duas a quatro horas do início dos sin-

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tomas e atinge seu pico em 6 a 9 horas, retornando ao normal após 12 a 24 horas. Tem um bom valor preditivo negativo no IAM, que é acima de 83%. Sua dosagem, quando normal, auxilia em afastar o diagnóstico de lesão miocárdica bastante recente.

Troponinas As troponinas são um complexo de polipeptídios que participam na regulação do cálcio. Existem três formas de troponinas: C, I e T. Possuem maior sensibilidade e especificidade como marcadores de necrose miocárdica (MNM) do que a CPK, CK-MB e mioglobina.

São utilizadas na prática clínica apenas as formas T e I, as quais são específicas para a musculatura cardíaca. A troponina I eleva-se 4 horas após sintomas, tem seu pico em até 48 horas e retorna ao normal em 5 a 7 dias. A forma T tem início e pico semelhantes, mas permanece elevada por 12 a 14 dias. A troponina C é coexpressa nas fibras musculares esqueléticas de contração lenta e não é considerada um marcador especifico cardíaco.

Quando utilizadas após 8 a 12 horas do início da dor, elas têm grande sensibilidade para IAM, tendo se tornado, recentemente, o exame padrão no seu diagnóstico. Em geral, alterações acima do valor de referência é considerada infarto, no entanto, outras patologias podem mais raramente causar elevação de troponina (ver Tabela 6.6).

Há alguns anos, estão disponíveis exames de troponina cardíaca de alta sensibilidade, que possuem as seguintes características em relação ao exame convencional de troponina: Sobem rapidamente (em torno de uma hora) após início do IAM; Possuem maior valor preditivo negativo para o diagnóstico de IAM; Resultam no aumento absoluto de 4% e relativo de 20% no diagnóstico do IAM tipo 1; Estão associadas com aumento de duas vezes na detecção do IAM tipo 2; Devem ser interpretadas de modo quantitativo (quanto mais altos forem os níveis de troponina ultrassensível, maior será a probabilidade de IAM); Elevações acima de 5x o limite superior da normalidade tem um valor preditivo positivo > 90% para o diagnóstico de IAM tipo I; Podem ser detectadas em níveis baixos em indivíduos saudáveis.

Quando as troponinas não estão disponíveis, a CK-MB massa é a forma preferida. Quando também não estiver disponível, a CK-MB atividade será a forma de escolha no diagnóstico de IAM. Além de úteis no diagnóstico, as troponinas também têm elevado poder prognóstico. Independente do quadro clínico, elas, quando elevadas, indicam risco aumentado de morte ou de novo infarto, tanto no primeiro mês quanto em até três anos. Atualmente, as troponinas são consideradas os marcadores séricos padrão-ouro para o diagnóstico de IAM.

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6 Síndromes coronarianas agudas

Resumo para diagnóstico de IAM sem supradesnível de conforme uso de MNM 1. Troponina T ou I: aumento acima do percentil 99 em pelo menos uma ocasião nas primeiras 24 horas de evolução; 2. Troponina ultrassensível: nível acima do limite superior da normalidade. Repetir com 3 horas. 2. Valor máximo de CK-MB, preferencialmente massa, maior do que o limite superior da normalidade em duas amostras sucessivas; valor máximo de CK-MB acima de duas vezes o limite máximo da normalidade em uma ocasião durante as primeiras horas após o evento. Na ausência de CK-MB ou troponina, CK total acima de duas vezes o limite superior pode ser utilizada, mas este biomarcador é consideravelmente menos satisfatório do que a CK-MB.

Marcadores de necrose miocárdica Início de elevação Mioglobina

Pico sérico

Tempo de normalização

1-4 h

6-9 h

24 h

CK-MB massa

4-12 h

18-24 h

48-72 h

Troponina T

3-12 h

12-48 h

5-14 dias

Troponina I

3-12 h

24 h

5-10 dias

Tabela 6.5 Atenção!

Condições não secundárias a IAM tipo I que cursam com elevação de troponina cardíaca Taquiarritmias

Insuficiência cardíaca

Emergências hipertensivas

Septicemia/Queimaduras/Choque

Miocardite

Cardiomiopatia de Tako-Tsubo

Doenças cardíacas estruturais (estenose aórtica)

Dissecção aórtica

Embolia pulmonar/hipertensão pulmonar

Disfunção renal e doença cardíaca associada

Espasmo coronariano

Evento neurológico agudo (AVC, HSA, etc)

Contusão cardíaca ou procedimentos cardíacos (cirurgia de revascularização miocárdica, intervenção coronariana percutânea, colocação de marcapasso, cardioversão, biopsia endomiocárdica) Hipo e hipertireoidismo

Doenças infiltrativas (amiloidose, sarcoidose, hemocromatose)

Uso de drogas cardiotóxicas (bleomicina, 5 –fluouracil, herceptina) e venenos

Esforços físicos supramáximos/Rabdomiólise

Tabela 6.6 European Society of Cardiology – Guidelines 2015.

Outros marcadores O uso de aspartato aminotransferase (TGO ou AST) e de desidrogenase láctica (DHL) no diagnóstico de IAM não é mais recomendado e deve ser abandonado.

IAM Comportamento enzimático

7 Mioglobina 6

CK total

5 4

LDH

3

CK -MB

2 1

Troponina I 0

20

40

60

80

100

120

tempo pós-infarto

140

160 h

Figura 6.7 Evolução temporal dos marcadores de necrose miocárdica.

OBS.: Todos os marcadores aqui descritos têm valor limitado no diagnóstico inicial de IAMCSST, já que aguardar o resultado de enzimas para instituir a terapêutica adequada pode piorar o prognóstico nestes casos.

SJT Residência Médica

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Cardiologia | volume 1

Eletrocardiograma (ECG) O ECG é o método diagnóstico mais importante e deve ser realizado preferencialmente em até 10 minutos da chegada na Unidade de Emergência (UE) na avaliação inicial das dores precordiais.

O registro eletrocardiográfico não somente ajuda a estabelecer a relação entre sintoma clínico e diagnóstico das SCA, como também a prover informações relevantes para a melhor opção terapêutica e a estratificação prognóstica. O ECG é a pedra fundamental do diagnóstico das SCA e é baseado nele que as SCA são subdivididas em SCASSST e IAMCSST. Na SCASSST, o ECG inicial pode ser normal em até 1/3 dos pacientes. A sensibilidade do ECG aumenta, chegando a 80-95%, quando o mesmo é feito de forma seriada, em outras palavras, a cada 3-4 horas durante as primeiras 12 horas. Alterações agudas de ondas T, como ondas T apiculadas, ou inversões simétricas, ou infradesnível de segmento ST, alterações dinâmicas da onda T/segmento ST são características de doença isquêmica em evolução (SCASSST). Alterações dinâmicas com infradesnível do segmento ST acima de 0,5 mm são altamente correlacionadas com doença isquêmica e são marcadores de alto risco nas SCASSST, devendo merecer destaque na avaliação dos traçados de ECG. Se o ECG-12 derivações é inconclusivo, especialmente em casos em que o paciente apresenta sinais ou sintomas de isquemia miocárdica, o uso de derivações adicionais deve ser considerado.

Por exemplo, oclusão da artéria circunflexa esquerda ou infarto de ventrículo direito (VD) podem ser identificados com o uso das derivações V7-V9 e V3R e V4R, respectivamente. A identificação de

Lesão subendocárdica infradesnível do segmentoST

um supradesnível persistente ou recorrente do segmento ST é compatível com o diagnóstico de IAMCSST, o que exige terapia de reperfusão imediata, quer seja com terapia fibrinolítica, quer seja com angioplastia primária.

Sempre, se possível, recomenda-se a comparação do traçado do ECG realizado na emergência com ECGs anteriores do paciente, o que é bastante útil sobretudo em pacientes com alterações prévias ao ECG. Ondas Q patológicas (Tabela 6.7), ou alterações inespecíficas de onda T, podem estar presentes e têm significado indeterminado para definição diagnóstica. Em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo ou com ritmo de marcapasso, o ECG não auxilia na identificação de SCASSST. Além das alterações isquêmicas já descritas, o ECG também serve como armamento diagnóstico para a documentação de arritmias, complicação comum e potencialmente grave das SCA. Praticamente todos os tipos de arritmia podem ocorrer, desde arritmias atriais, como a fibrilação atrial, até bloqueios de ramo, bloqueios atrioventriculares, extrassístoles ventriculares, taquicardia ventricular e até mesmo fibrilação ventricular.

“O ECG INICIAL FAZ DIAGNÓSTICO DE SCA, MAS NÃO DESCARTA SCA”.

Portanto, idealmente o ECG deve ser realizado na admissão (em até 10 min.), após 3, 6 e 9 horas e após 24 horas ou imediatamente em caso de mudança do quadro clínico ou recorrência de dor torácica.

Critérios para considerar ondas Q patológicas: Duração igual ou maior que 0,04 s Amplitude igual ou maior que 1/4 do QRS Alterações em, pelo menos, 2 derivações vizinhas Tabela 6.7

Lesão transmural supradesnível do segmento ST

ECG ST

ECG

ST

Isquemia subendocárdica → ST infradesnivelado (ECG de esforço, angina instável e IAM não Q)

Isquemia transmural ou subepicárdica → ST supra (IAM com ondas Q)

Figura 6.8 Padrão de lesões subendocárdica e transmural.

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6 Síndromes coronarianas agudas Os quadros de IAMCSST são definidos pela presença de supradesnível do segmento ST, maior que 1 mm em, no mínimo, duas derivações periféricas contínuas ou 2 mm em, no mínimo, duas derivações precordiais contínuas, ou presença de bloqueio completo do ramo esquerdo (BRCE) novo ou presumivelmente novo (representa aproximadamente 7% dos pacientes com IAMCSST).

A

Fase hiperaguda

B

Fase aguda inicial

C

Onda T alta

D

Fase de evolução completa Segmento ST elevado

E

Fase aguda tardia

Onda T alta

Segmento ST elevado

Segmento ST elevado

Onda T invertida

Fase cicatricial

Onda T invertida Onda Q

Onda Q

Figura 6.9 O padrão evolutivo do supradesnivelamento do segmento ST no infarto do miocárdio no ECG. Onda T

hiperaguda (altas e pontiagudas) nos primeiros instantes. Supradesnivelamento ST – Corrente de Lesão – Após 30 minutos. Ondas Q de necrose - Após 6 horas. Inversão de Onda T - Após 24 horas.

Abaixo, encontra-se a classificação topográfica das lesões isquêmicas: - Parede Anterior: Septal ou ântero-septal: V1, V2, V3; Anterior: V1 a V4; Ântero-Lateral: V4, V5, V6, DI e aVL; Lateral alta: DI e aVL, ocasionalmente V2 e V3; Anterior extenso: V1 a V6.

- Parede Inferior (sempre realizar V7/V8/ V3R/V4R)

Inferior propriamente dito: DII, DIII, aVF (nos casos em que há supradesnivelamento de parede inferior, é necessária a realização das derivações V3R e V4R para diagnóstico de IAM de ventrículo direito e de V7 e V8 para diagnóstico de IAM de parede posterior. Ínfero-lateral: DII, DII, aVF, V5 e V6; Ínfero-látero-dorsal: DI, DII, DIII, aVL, aVF, V5, V6, V7 e V8 (ou infradesnível de ST em V1 e V2); Ínfero-ântero-septal: DII, DIII, aVF, V1 e V2; Ventrículo Direito: V3R e V4R.

- Parede Dorsal (aumento de R em V1 e V2): Dorsal propriamente dito: V7 e V8. Ínfero-dorsal: DII, DIII, aVF, V7 e V8 (ou infradesnível ST em V1 e V2).

Látero-dorsal: DI, aVL, V5, V6, V7 e V8.

O ECG também auxilia da identificação da artéria culpada no IAM:

- IAM inferior, lateral ou dorsal

Supradesnível de ST em DIII > DII é indicativo de oclusão de Artéria Coronária Direita (ACD); Infradesnível de ST em aVL indica oclusão de ACD;

- IAM anterior (supradesnível de V1 a V4)

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Supradesnível de ST na parede inferior sem infradesnível em aVL sugere oclusão proximal de Artéria Circunflexa (ACX); Razão infradesnível de ST em V3/supradesnível de ST em DIII = 1,2 indica oclusão de ACX; se < 0,5 sugere oclusão proximal da ACD. Entre 0,5 e 1,2 sugere oclusão do terço médio de ACD; Ausência de infradesnível de ST em V1 e V2 exclui acometimento da ACX; Supradesnível de ST de V7-V9 associado a infra em V4R indica oclusão de ACX; Supradesnível de ST em V7 a V9 tem maior especificidade para o diagnóstico de IAM dorsal.

Supradesnível de ST em aVL e infra em DII, DIII e aVF simultâneos ao IAM anterior reforça a relação com obstrução da Artéria Descendente Anterior (ADA) proximal; Supradesnível de ST em aVR, desaparecimento de Q nas derivações laterais, infra ST em V5 e bloqueio de ramo direito (BRD) indicam oclusão da ADA ao nível da primeira septal; Onda Q em V4 -V6 com aumento de R indicam lesão distal de ADA; Em 7% dos casos, o supradesnível de ST de V1 a V4 pode representar oclusão de ACD; Supradesnível de ST de V1 a V6, DI e aVL indicam oclusão de ADA ao nível da primeira diagonal; Supradesnível de ST em aVL, V2, com infra em DIII, aVF ou V4 orientam para oclusão da primeira diagonal; Supradesnível de ST em DI e aVL, com infradesnível em V2 indica oclusão da primeira artéria marginal.

45

Cardiologia | volume 1 Além de servir para o diagnóstico de IAMCSST, a presença do supradesnível caracteriza a parede envolvida no IAM, a possível artéria obstruída, a área de miocárdio acometida e ajuda a prever as possíveis complicações arrítmicas associadas, conforme tabela abaixo:

Correlação do ECG com a anatomia coronária Derivação com supra-ST

Artéria culpada

Área de miocárdio acometida

Complicações associadas

V1-V2

DA, ramo septal

Septo, feixe de HIS

Bloqueio infranodal e bloqueios de ramo

V3-V4

DA, ramo diagonal

Parede anterior

Disfunção de VE, bloqueios de ramo, BAVT

V5-V6, DI, aVL

Cx

Parede lateral alta

Disfunção de VE, raramente BAVT

II, III, aVF

CD, ramo DP

Parede inferior e parede posterior

Hipotensão, sensibilidade a nitratos e morfina

V4R, (II, III, aVF)

CD ramo proximal

VD, parede inferior e posterior

Hipotensão, BAVs variáveis, FA, flutter atrial

V1-V4 (infraimportante)

Cx ou CD envolvendo DP

Parede posterior

Disfunção de VE

Tabela 6.8 Correlação entre a alteração eletrocardiográfica, a artéria culpada pelo infarto, a parede do ventrículo

envolvida e as principais complicações associadas. DA: descendente anterior esquerda; CX: circunflexa; CD: coronária direita; DP: diagonal posterior.

As figuras de 6.7 a 6.22 ilustram as diversas apresentações de ECG que podem ocorrer nas SCA.

Aorta

Oclusão do tronco da coronária esquerda

Oclusão proximal da DA

Artéria septal Artéria circunflexa Artéria marginal

Artéria diagonal Oclusão média da DA

Artéria descendente anterior (DA)

Lateral I, aVL

Lateral V5, V6

I Lateral

aVR

V1 Septo

V4 Anterior

II Inferior

aVL Lateral

V2 Septo

V5 Lateral

III Inferior

aVF Inferior

V3 Anterior

V6 Lateral

Figura 6.11 Infarto da parede anterior. A obstrução da

Inferior II. III. aVF

Anterior V3, V4 Septal V1, V2

Figura 6.10 A superfície do coração em visão anterior.

46

porção média da artéria DA resulta em um infarto anterior. A obstrução proximal da DA pode-se tornar um infarto anterosseptal se o ramo septal estiver envolvido, ou um infarto anterolateral se o ramo marginal estiver envolvido. Se a obstrução ocorrer em uma porção proximal a ambos os ramos, septal e diagonal, um infarto anterior extenso (IM anterosseptolateral) irá ocorrer.

SJT Residência Médica

6 Síndromes coronarianas agudas

Figura 6.12 IAM anterior extenso (supradesnível do segmento ST em V1-V6).

I

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

II

Figura 6.13 IAM ântero-lateral. Supradesnível do segmento ST em D1 e aVL e de V2 e V6.

Aorta

Artéria coronária direita dominante (CD)

Tronco da coronária esquerda Artéria septal Artéria circunflexa

a b

Artéria marginal obtusa

Ramo marginal ventricular direito

Artéria diagonal

Artéria descendente posterior

Artéria descendente anterior (DA)

Ramo posterolatelal da artéria circunflexa Figura 6.14 IAM da parede inferior. A anatomia coronária mostra uma CD dominante. Uma obstrução no ponto “A”

resulta em um infarto de VD e inferior. Uma obstrução no ponto “B” origina somente um infarto da parede inferior.

SJT Residência Médica

47

Cardiologia | volume 1

Aorta Tronco da coronária esquerda Artéria coronária direita não dominante (CD)

Artéria circunflexa dominante

b

Artéria marginal

a

Artéria diagonal

Ramo marginal ventricular direito

Artéria descendente anterior (DA)

Artéria descendente posterior I Lateral

aVR

V1 Septo

V4 Anterior

II Inferior

aVL Lateral

V2 Septo

V5 Lateral

III Inferior

aVF Inferior

V3 Anterior

V6 Lateral

Figura 6.15 IAM da parede inferior. A anatomia coronária mostra uma artéria circunflexa esquerda dominante. Uma

obstrução no ponto “A” resulta em um infarto inferior. Uma obstrução no ponto “B” pode resultar em um infarto de parede lateral e posterior.

I

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

II

Figura 6.16 IAM inferior e de ventrículo direito. Supradesnível do segmento ST em D2, D3 e aVF (parede inferior),

infradesnível discreto de ST em V2 e V3 e supradesnível em V1. As alterações em V2 e V3 (imagens em espelho da parede posterior) indicam a extensão dorsal do infarto. O supradesnível em V1 sugere infarto do ventrículo direito, porque V1 corresponde a V2R. A elevação do segmento ST em D3 é maior do que em D2. Este ECG é característico de obstrução proximal da artéria coronária direita.

48

SJT Residência Médica

6 Síndromes coronarianas agudas

Figura 6.17 Derivações especiais. O supradesnível do segmento ST em V4R comprova o IAM de ventrículo direito,

enquanto o supradesnível em V7 e V8 confirma a extensão para a parede dorsal. No infarto de parede inferior, o registro destas derivações permite avaliar melhor a sua extensão.

Aorta Tronco da artéria coronária esquerda Artéria circunflexa

Artéria coronária direita (ACD) a

Artéria marginal c

b

Artéria diagonal

Ramo marginal ventricular direito

Artéria descendente anterior esquerda (DA)

Artéria descendente posterior

I Lateral

aVR

V1 Septo

V4 Anterior

II Inferior

aVL Lateral

V2 Septo

V5 Lateral

III Inferior

aVF Inferior

V3 Anterior

V6 Lateral

Figura 6.18 IAM de parede lateral. A anatomia coronária mostra o seguinte: A: obstrução da artéria circunflexa; B:

obstrução da porção proximal da artéria; C: obstrução da artéria diagonal.

SJT Residência Médica

49

Cardiologia | volume 1

Figura 6.19 IAM de parede lateral. A derivação D1 mostra uma pequena onda Q, com supradesnível do segmento

ST. Uma onda Q maior, com supradesnível do segmento ST, pode ser vista na derivação aVL. Este paciente teve um IAMCSST anterior quatro dias antes, com supradesnível do segmento ST e inversão da onda T nas derivações V2 a V6. Uma angiografia coronária na ocasião demonstrou uma obstrução da artéria DA distal a seu primeiro grande ramo septal. O supradesnível do segmento ST evoluiu e as ondas T em todas as derivações precordiais se tornaram positivas no dia anterior à obtenção desse traçado. O paciente então teve outro episódio de dor torácica associada ao aparecimento de sinais de IAM da parede lateral, como mostra esse traçado. Uma nova angiografia coronária demonstrou uma nova obstrução no ramo marginal da artéria circunflexa.

Aorta Tronco da artéria coronária esquerda

Artéria coronária direita (ACD)

Artéria circunflexa

Artéria descendente anterior (DA)

I Lateral

aVR

V1 Septo

V4 Anterior

II Inferior

aVL Lateral

V2 Septo

V5 Lateral

III Inferior

aVF Inferior

V3 Anterior

V6 Lateral

Figura 6.20 Infarto septal.

50

SJT Residência Médica

6 Síndromes coronarianas agudas

Figura 6.21 IAM septal. Observa-se supradesnível do segmento ST máximo em V1 e V2, estendendo-se para V3,

em associação com um bloqueio de ramo direito.

Aorta

A

Artéria coronária esquerda Artéria circunflexa

Artéria descendente posterior

Artéria marginal Ramo descendente anterior esquerdo

Artéria coronária direita

Aorta Artéria coronária esquerda Artéria circunflexa Artéria marginal

B

Ramo descendente anterior esquerdo

Artéria descendente posterior

Artéria coronária direita

I Lateral

aVR

V1 Septo

V4 Anterior

V7 Posterior

II Inferior

aVL Lateral

V2 Septo

V5 Lateral

V8 Posterior

III Inferior

aVF Inferior

V3 Anterior

V6 Lateral

V9 Posterior

Figura 6.22 IAM posterior. A: a anatomia coronária mostra uma CD dominante. A obstrução da CD comumente

resulta em um infarto inferior e posterior; B: a anatomia coronária mostra uma artéria circunflexa dominante – a obstrução de um ramo marginal é a principal causa de infartos posteriores isolados.

SJT Residência Médica

51

V2 Cardiologia | volume 1

aVF

III

V3

II

Figura 6.23 IAM inferior e posterior. Supradesnível acentuado do segmento ST em D2, D3 e aVF, acompanhado

de ondas Q nas referidas derivações. Infradesnível igualmente importante do segmento ST de V1 a V4 e ondas R aumentadas de V1 a V4. Trata-se de IAM comprometendo as paredes inferior e posterior, com tempo de evolução provavelmente maior que 6 horas, porque já há necrose evidente, e inferior há cerca de 24 horas porque ainda não houve inversão da onda T.

Aorta Artéria coronária esquerda principal

Artéria coronária esquerda

Artéria circunflexa

a b Ramo marginal ventricular direito

Artéria descendente anterior esquerda

Artéria descendente posterior Ramo posterolateral da artéria circunflexa

I Lateral

aVR

V1 Septo

V4 Anterior

V4R Vent. dir.

II Inferior

aVL Lateral

V2 Septo

V5 Lateral

V5R Vent. dir.

III Inferior

aVF Inferior

V3 Anterior

V6 Lateral

V6R Vent. dir.

Figura 6.24 IAM de ventrículo direito (VD). Em a, a obstrução da CD proximal ao ramo marginal ventricular direito

resulta em um infarto inferior e infarto de VD. Em b, a obstrução do ramo marginal ventricular direito resulta em um infarto de VD isolado.

52

SJT Residência Médica

6 Síndromes coronarianas agudas

Figura 6.25 IAM inferior e de ventrículo direito antes do tratamento. Supradesnível de ST em D2, D3, aVF e em V1,

sugestivos de infarto agudo em parede inferior e ventrículo direito por oclusão proximal da artéria coronária direita.

A ausência de ondas Q patológicas (maiores que 1/3 da amplitude do QRS) sugere que a duração do processo seja inferior a 6 horas, ideal para tratamento de reperfusão (trombólise ou angioplastia).

A presença de supradesnível do segmento ST não é exclusiva do IAMCSST, como descrito na Tabela 6.9: Causas de elevação de segmento ST 1) Normal – Padrão masculino

Visto em 90% de homens saudáveis; 1-3 mm em precordiais, principalmente em V2, ST côncavo

2) Repolarização precoce

Comum em jovens negros, com elevação de 1 a 4 mm em derivações médio precordiais (mais marcada em V4, com entalhe no ponto J e ST côncavo)

3) Bloqueio de ramo esquerdo

Discordância entre complexo QRS e segmento ST é sugestiva de BRE, mas de V1-V3 o QRS é geralmente negativo neste distúrbio, o que pode prejudicar o diagnóstico de infartos ântero-septais Elevação do segmento ST > ou = 5 mm é sugestiva de infarto ânteros-septal (VPP = 94%)

4) Pericardite aguda

Elevação difusa do segmento ST em derivações precordiais e periféricas, associa-se à depressão do segmento PR

5) Hipercalemia

Elevação do segmento ST côncavo pode ou não estar associada a: QRS alargado, ondas T pontiagudas, ondas P de amplitude diminuída

6) Síndrome de Brugada

Padrão de BRD completo ou incompleto (rSR’ em V1 e V2).

Elevação côncava do ST em V1 e V2, no início da onda R’ côncava e acaba em onda T invertida Responsável por 40-60% dos casos de fibrilação ventricular idiopática

7) Hipertrofia de VE

ST côncavo na presença de critérios de SVE

8) Angina de Prinzmetal

Elevações de segmento ST transitórias

9) TEP

Pode simular IAM de parede inferior e ântero-septal.

10) Cardioversão

Frequentemente cursa com supradesnível de ST > 10 mm, porém com duração de apenas 1-2 minutos

11) Infarto agudo do miocárdio

Elevação nova do segmento ST no ponto J em pelo menos duas derivações contíguas com os seguintes pontos de corte: ≥ 0,2 mV em homens e em mulheres ≥ 0,15 mV (V2-V3) ou ≥ 0,1 mV (nas demais); Características: em platô, convexo Tabela 6.9

Outros exames Na chegada ao PS, pacientes com SCA devem ter dosados eletrólitos, glicemia, ureia, creatinina, hemograma, coagulograma e perfil lipídico, além dos marcadores de necrose miocárdica descritos acima. Também deve ser realizada radiografia de tórax.

SJT Residência Médica

53

Cardiologia | volume 1 O Consenso Europeu para SCASSST (ESC 2015) recomenda que o ecocardiograma deve ser realizado em todos os pacientes que foram hospitalizados por SCA, o que, em parte, se deve as suas vantagens de ser não invasivo, de rápida execução e podendo ser realizado à beira-leito. Este exame mostra-se útil para identificação de alterações sugestivas de isquemia ou necrose miocárdica (hipocinesia e acinesia, respectivamente). Além disso, o ecocardiograma pode ajudar na identificação de outras patologias cardíacas associadas com dor torácica, como dissecção aórtica aguda, derrame pericárdico, estenose de valva aórtica, cardiomiopatia hipertrófica ou dilatação de câmaras cardíacas direitas (em decorrência de TEP). A avaliação da função sistólica do VE, no momento da alta hospitalar, é importante para avaliação prognóstica.

Estratificação de Risco Diante de um paciente com SCA Sem Supra ST, a conduta mais importante é avaliar o risco de eventos cardíacos desfavoráveis (incluem: óbito, infarto, angina recorrente, ICC, acidente vascular encefálico ou arritmia grave). As tabelas seguintes são utilizadas para estratificar precocemente este risco.

SCASSST = ESTRATIFICAR O RISCO

Abaixo, expomos três classificações muito usadas (ACC, TIMI e GRACE) para estratificar o risco do paciente e orientar as condutas terapêuticas específicas. A classificação proposta por Braunwald (ACC) apresenta alto grau de aceitação uma vez que leva em conta critérios clínicos.

Estratificação de Risco para SCASSST (ACC/AHA) Alto risco

Médio risco

Baixo risco

Pelo menos uma das características seguintes deve estar presente:

Nenhuma característica de alto risco, mas com alguma das seguintes:

Nenhuma característica de risco intermediário ou alto, mas com alguma das seguintes:

Idade > 75 anos Agravamento dos sintomas nas últimas 48 horas

IAM ou cirurgia de revascularização prévia Uso prévio de AAS Idade > 70 anos Diabetes mellitus

Dor precordial

Dor prolongada (> 20 min) em repouso

Angina de repouso > 20 min, resolvida, com probabilidade de DAC moderada a alta.

Angina em repouso ≤ 20 min, com alívio espontâneo ou com nitrato

Novo episódio de angina classe III ou IV da CCS* nas últimas duas semanas sem dor prolongada em repouso, mas com moderada ou alta probabilidade de DAC

Exame físico

Edema pulmonar, piora ou surgimento de sopro de regurgitação mitral, B3, novos estertores, hipotensão, bradicardia ou taquicardia

ECG

Infradesnível do segmento ST > 0,5 mm (associado ou não a angina), alteração dinâmica do ST, bloqueio completo de ramo, novo ou presumidamente novo. Taquicardia ventricular sustentada

Inversão da onda T > 2 mm; ondas Q patológicas

Normal ou inalterado durante o episódio de dor

Acentuadamente elevados (p. ex., TnTC > 0,1 ng/ml)

Discretamente elevados (p. ex., TnTc entre 0,03 e 0,1 ng/ml)

Negativos

Variável prognóstica

História clínica

Marcadores de necrose

Tabela 6.9 Estratificação de risco para SCASSST. Diretrizes da American College of Cardiology e American Heart

Association. *CCS: Canadian Cardiovascular Society

54

SJT Residência Médica

6 Síndromes coronarianas agudas

Escore TIMI e probabilidade de eventos desfavoráveis* para SCASSST *Risco de morte, IAM ou de revascularização em duas semanas.

Histórico Pontos 1 – Idade > 65 anos

1

2 – ≥ 3 fatores risco DAC (tabagismo, displidemia, história familiar DAC, DM, HAS)

1

3 – DAC conhecida (estenose coronária > 50%)

1

4 – Uso AAS nos últimos 7 dias

1

Apresentação 5 – Recorrência dos sintomas ( ≥ 2 episódios nas últimas 24 horas)

1

6 – Elevação dos sintomas (e episódios nas últimas 24 horas)

1

7 – Desvio segmento ST ≥ 0,5 mm

1

TOTAL

7 Somatória de cada um dos 7 itens Eventos cardíacos maiores em 14 dias

Pontos

Óbito / IAM

Óbito / IAM /revascularização urgente

0–1

3%

5%

2

3%

8%

3

5%

13%

4

7%

20%

5

12%

26%

6-7

19%

41%

Risco de eventos

Baixo Intermediário Alto

Tabela 6.10 Escore TIMI para estratificação de risco.

Morte / IAM / Revasc Urg 14 Dias (%)

50

40.9 40

x2 p < 0.001

Estatística C = 0.65

30

26.2 19.9

20

13.2 8.3

10

0

4.7

0 ou 1

2

3

4

5

6 ou 7

ESCORE “TIMI” SCASSST Figura 6.26 Estratificação de risco e % de pacientes com IAM que evoluíram com complicações conforme pontua-

ção no escore TIMI. RM = revascularização miocárdica

O escore de risco Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) permite uma estratificação mais acurada, tanto na admissão quanto na alta hospitalar, graças ao seu bom poder discriminatório. Entretanto apresenta maior complexidade na sua implementação, com a necessidade da utilização de computador ou aparelho digital de uso pessoal para o cálculo do risco. Neste escore, diversas variáveis prognosticas de mortalidade hospitalar foram identificadas, sendo o escore total de um determinado paciente obtido pela soma dos pontos de cada uma delas:

SJT Residência Médica

55

Cardiologia | volume 1 1. Idade em anos – variando de 0 ponto (< 30) a 100 pontos (> 90) 2. Frequência cardíaca (FC/bpm) – variando de 0 ponto (< 50) a 46 pontos (> 200); 3. Pressão arterial sistólica (PAS/mmHg) – variando de 0 ponto (> 200) a 58 pontos (< 80); 4. Níveis de creatinina (mg/dl) – variando de 1 ponto (< 0,40) a 28 pontos (> 4); 5. Insuficiência cardíaca (classe Killip) – variando de 0 ponto (classe I) a 59 pontos (classe IV); 6. Parada cardíaca na admissão – variando de 0 ponto (não) a 39 pontos (sim); 7. Desvio do segmento ST – variando de 0 ponto (não) a 28 pontos (sim); 8. Elevação dos níveis de marcadores de necrose cardíaca – variando de 0 ponto (não) a 14 pontos (sim).

Quando a soma dos pontos e menor que 108, o paciente é considerado de baixo risco para óbito hospitalar, cuja incidência fica abaixo de 1%, quando se situa entre 109 e 140 (risco intermediário), a mortalidade fica entre 1% e 3%; quando a soma e maior que 140 (alto risco), a mortalidade e superior a 3%. Está disponível na internet: (http://www.outcomes.org/grace).

Escore Grace

Óbito hospitalar

Escore Grace

Óbito hospitalar

≤ 80

≤ 0,4%

170

7,3%

90

0,6%

180

9,8%

100

0,8%

190

13%

110

1,1%

200

18%

120

1,6%

210

23%

130

2,1%

220

29%

140

2,9%

230

36%

150

3,9%

240

44%

160

5,4%

≥ 250

≥ 52%

Tabela 6.11 Escore de risco GRACE

Tratamento Como vimos previamente, o ECG é a base para definição das formas de IAM, que podem ser subdivididas em IAMCSST e SCASSST. Essa diferenciação tem grande importância, pois há muita diferença no tratamento de cada um destes grupos. Nesta parte, descreveremos de forma separada a abordagem de cada um deles.

Na SCASSST, o primeiro passo é definir qual estratégia de tratamento será utilizada:

56

Estratégia invasiva precoce, que corresponde à realização de angiografia coronariana nas primeiras 4-48 horas após o início do quadro de SCA, com o objetivo de se estudar a circulação coronariana e, se possível, promover a revascularização das áreas comprometidas, seja por meio da realização de intervenção coronariana percutânea (ICP) ou cirurgia de revascularização miocárdica (Tabela 6.12). Recomenda-se realizar ICP primária de imediato, no entanto, em pacientes apresentando uma ou mais das seguintes características: instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico, disfunção ventricular esquerda grave ou insuficiência cardíaca, angina recorrente ou persistente apesar de terapia médica anti-isquêmica intensiva, regurgitação mitral nova ou piora de regurgitação pré-existente ou identificação de novo defeito septal ventricular, ou presença de arritmias ventriculares persistentes. Caso a ICP não seja possível, avaliar os pacientes para cirurgia de revascularização miocárdica;

Estratégia conservadora, reservada sobretudo para pacientes de baixo risco. Inclui um tratamento inicial com anticoagulantes e medicações anti-isquêmicas, com o objetivo de se estabilizar o paciente. Após esse período, o paciente deverá ser submetido a testes não invasivos para estratificação de risco (teste ergométrico, ecocardiografia de estresse ou cintilografia miocárdica de perfusão). Opcionalmente, no baixo risco, a angiotomografia de coronária também pode ser considerada. Caso não se detecte isquemia ou obstrução coronária significativa, o paciente deve receber alta hospitalar com recomendação para seguimento ambulatorial. Caso se demonstre a presença de isquemia ou obstrução coronária grave, o paciente deve ser internado, seguindo as condutas recomendadas no risco intermediário e alto.

SJT Residência Médica

6 Síndromes coronarianas agudas Para pacientes com diagnóstico de SCACSST, deve se proceder imediatamente à terapia de reperfusão, o que envolve o uso de trombolíticos ou ICP primária.

Teste de estresse é recomendado em pacientes de baixo risco que estejam livres de isquemia em repouso ou aos mínimos esforços por no mínimo 12 h. Teste ergométrico é escolha na avaliação funcional de SCASSST de baixo risco.

Fonte: Diretrizes para SCA do Ministério da Saúde – 2011.

Os pacientes com SCASSST estratificada inicialmente como baixo risco podem ser internados em unidade de dor torácica (UDT) com monitorização cardíaca contínua, ECG seriado (a cada 3 – 4 horas), enzimas cardíacas colhidas com 6 e 12 horas do início da dor e desfibrilador disponível. Se confirmado baixo risco (enzimas negativas após 12 horas de dor, ausência de alterações isquêmicas aos ECG´s seriados e ausência de outros critérios de alto risco), realizar teste de esforço (obviamente para os pacientes que já estão com mais de 12 horas sem dor). Proceder com alta hospitalar, se teste negativo para isquemia com baixa carga; ou conceder alta com retorno até 72 horas para realizar teste de esforço.

Já os pacientes com SCASSST de risco intermediário e alto ou SCACSST devem ser internados em unidade coronária de terapia intensiva (UCO) sempre que possível. Idealmente, o paciente deve permanecer na UCO pelo menos até que a conduta definitiva para o seu caso seja tomada. Caso seja encaminhado para uma intervenção coronária percutânea (ICP), deve voltar à UCO após o procedimento. Caso não ocorram complicações, como, por exemplo, desconforto significativo, instabilidade hemodinâmica e/ou elevação de marcadores bioquímicos de lesão miocárdica, deve receber alta da UCO no dia seguinte. Quando a opção de tratamento for revascularização miocárdica direta cirúrgica, o paciente deve idealmente permanecer na UCO até o momento da cirurgia. Nos casos aos quais o tratamento clinico medicamentoso for o indicado, deve receber alta da UCO no dia seguinte ao da tomada desta decisão, desde que estável e sem necessidade de medicação intravenosa. Recomendação classe I (Nível de evidencia: C).

Indicações para ICP precoce na SCASSST Angina recorrente, refratária ou aos mínimos esforços com terapêutica anti-isquêmica otimizada (nitrato + betabloqueador em dose máxima possível) Taquicardia ventricular sustentada Alterações dinâmicas do segmento ST Angioplastia há menos de 6 meses ou revascularização cirúrgica prévia Aumento de troponinas Hipotensão arterial Angina que se acompanha de sinais ou sintomas de ICC ou regurgitação mitral Fração de ejeção menor que 40% Tabela 6.12

Medidas gerais A primeira abordagem ao paciente com suspeita de SCA é semelhante, apresentando ou não, no ECG, supradesnível do segmento ST. Essa abordagem inicial está resumida no fluxograma descrito na Figura 6.27.

MONA (M: morfina; O: oxigênio; N: nitroglicerina; A: aspirina) MONA é um mnemônico que pode ser utilizado para recordar as medicações utilizadas no tratamento da SCAs (porém, não na ordem em que devem ser administradas). Além deste esquema, betabloqueadores podem ser utilizados de rotina na maioria dos pacientes. Outras medidas vão depender da forma de apresentação, e encontram-se descritas a seguir.

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Cardiologia | volume 1

1

Desconforto precordial sugestivo de isquemia 2 Avaliação e conduta emergencial: • monitorar, fornecer “ABC”, estar preparado para realizar manobras de RCP e desfibrilação; • administrar oxigênio, AAS, nitroglicerina e morfina, se necessário; • realizar ECG, se disponível; se houver supradesnivelamento de ST: - informar ao hospital de referência - avaliar indicações e contraindicações à terapia fibrinolítica 3

Avaliação na unidade de emergência (< 10 min.): • checar sinais vitais e saturação de oxigênio; • traçar novo ECG e revisar o anterior; • realizar história e exame físico direcionados; • rever e completar a avaliação de indicações e contraindicações a fibrinolíticos; • solicitar avaliação laboratorial inicial; • solicitar radiografia de tórax (< 30 min.).

Tratamento na unidade de emergência: • iniciar O2 4 L/min. e manter SatO2 > 90%; • AAS 160 – 325 mg/d VO mastigado; • nitroglicerina sublingual, spray ou EV; • morfina se ainda com dor após nitroglicerina.

4 Rever ECG de 12 derivações iniciais

5

9

13

Se supradesnivelamento de ST ou BRE novo ou supostamente novo altamente suspeito de lesão miocárdica, INICIAR PROTOCOLO DE IAM COM SUPRA ST

Paciente com critérios clínicos ou eletrocardiográficos para angina de alto risco ou IAM sem supra ST

Paciente com AI de baixo ou médio risco

6

10

14

Iniciar tratamento adjunto: • betabloqueadores; • clopidogrel; • heparina (baixo peso ou não fracionada); • não atrasar a terapia de reperfusão.

Iniciar terapia adjunta com: • nitroglicerina; • betabloqueadores; • clopidogrel; • heparina (baixo peso ou não fracionada); • inibidores da glicoproteína IIb/IIIa.

7

Tempo de início dos sintomas < 12 horas?

> 12 horas

≤ 12 horas 8

Iniciar terapia de reperfusão: • lembrar das metas de tempo: - tempo porta-balão na angioplastia < 90 min.; - tempo porta-agulha na trombólise < 30 min.

• continuar terapia adjunta e associar: - inibidor da ECA ou bloqueador do receptor de angiotensina II nas primeiras 24 horas; - estatinas.

Sim

15

Não

Admitir paciente para leito monitorado ou unidade de dor torácica em OS • Seriar troponina e CK-MB • Seriar ECG ou realizar monitoração contínua de ST • Considerar teste de esforço

11

Admitir em leito monitorado e reavaliar o risco 12

Se paciente de alto risco (isquemia refratária, infra ST persistente, taquicardia ventricular, instabilidade hemodinâmica, sinais de insuficiência cardíaca): • encaminhar o paciente para terapia invasiva precoce, para tentativa de reperfusão de urgência nas primeiras 24 horas; • continuar AAS, heparina e outras terapias adjuntas e associar: - inibidor da ECA ou bloqueador do receptor de angiotensina II nas primeiras 24 horas; - estatinas.

Apresenta sinais de alto risco ou troponina positiva?

16 Sim

Apresenta sinais de alto risco ou troponina positiva?

17

Não

Se não houve evidência de isquemia ou infarto, dar alta com retorno ambulatorial

Figura 6.27 Algoritmo de abordagem inicial de dor precordial segundo o ACLS.

58

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6 Síndromes coronarianas agudas

Oxigênio A Diretriz de SCASSST da Sociedade Brasileira (2015) indica administração de O2 em pacientes com risco intermediário e alto (2 a 4 l/min) por 3 horas, ou por tempos maiores na presença de desnaturação < 90% (nível de evidencia C). A diretriz da ESC (2015) de SCASSST recomenda administrar O2 na presença de saturação de O2 < 90% ou na presença de desconforto respiratório.

Já a Diretriz de SCACSST recomenda administrar O2 em pacientes com saturação de oxigênio < 94%, congestão pulmonar ou na presença de desconforto respiratório. Quando utilizada de forma desnecessária, a administração de oxigênio por tempo prolongado pode causar vasoconstrição sistêmica, e aumento da resistência vascular sistêmica e da pressão arterial, reduzindo o débito cardíaco, sendo, portanto, prejudicial.

Ácido acetilsalicílico O ácido acetilsalicílico (AAS) deve ser administrado macerado, na dose de 162 a 300 mg, por via oral, assim que o paciente é recebido no pronto-socorro e tem dor sugestiva de isquemia miocárdica.

Atua como antiagregante plaquetário, que age pela inibição da cicloxigenase plaquetária. A dose de manutenção é de 75–100 mg/dia, devendo ser mantida por tempo indefinido.

Só há uma contraindicação absoluta para o uso de AAS: alergia à medicação. São contraindicações relativas: sangramento ativo, hemofilia, úlcera péptica ativa ou alta probabilidade de sangramento gastrointestinal ou geniturinário. Seu uso reduz a mortalidade em até 20% nos IAM.

Nitratos O emprego de nitratos fundamenta-se em seu mecanismo de ação e na experiência clínica de muitos anos de uso e no qual, entre outras ações, nota-se eficácia na melhora do sintoma doloroso. Não existem estudos clínicos controlados que tenham testado os efeitos dos nitratos em desfechos clínicos e mortalidade na angina instável, embora seu uso seja universalmente aceito.

O seu efeito venodilatador, diminuindo o retorno venoso ao coração e o volume diastólico final do VE, reduz o consumo de oxigênio pelo miocárdio.

Adicionalmente observam-se efeitos de vasodilatação de artérias coronárias, normais ou ateroscleróticas, redirecionamento de fluxo intercoronariano, com aumento da circulação colateral e inibição da agregação paqueraria. Além do efeito sintomático, os nitratos agem reduzindo a congestão pulmonar,

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principalmente pela redução do retorno venoso sistêmico. Assim, podemos perceber que as principais indicações dos nitratos sublinguais incluem alívio da dor anginosa; formulações endovenosas são úteis em casos de angina recorrente, hipertensão não controlada ou sinais de insuficiência cardíaca (controle da congestão pulmonar).

No caso das formulações sublinguais (nitroglicerina, mononitrato de isossorbida ou dinitrato de isossorbida), as doses recomendadas são: nitroglicerina (0,4 mg), mononitrato de isossorbida (5 mg) ou dinitrato de isossorbida (5 mg). Devem ser administradas no máximo três doses, separadas por intervalos de 5 minutos. A nitroglicerina IV é empregada na dose de 10 µg/min com incrementos de 10 µg a cada 5 minutos até obter-se melhora sintomática ou redução da pressão arterial (queda da PAS não deve ser superior a 20 mmHg ou PAS não atingindo < 110 mmHg), ou então aumento da FC (> 10% da basal). É de se esperar o aparecimento de tolerância aos efeitos hemodinâmicos do medicamento após 24 horas de uso. O fenômeno de tolerância tem sido atribuído à depleção dos radicais sulfidrila existentes na parede arterial. Esses radicais são responsáveis pela conversão dos nitratos orgânicos em óxido nítrico. O tratamento intravenoso deverá ser mantido por 24-48 horas depois da última dor anginosa e sua suspensão, feita de forma gradual.

Estão contraindicados na presença de hipotensão arterial (Pressão Arterial Sistólica - PAS < 90 mmHg), uso prévio de sildenafil/vardenafil nas últimas 24 horas ou de tadalafil nas últimas 48 horas e quando houver suspeita de comprometimento do Ventrículo Direito (VD).

Morfina A dor precordial e a ansiedade costumeiramente associada presentes nas SCA geralmente levam à hiperatividade do sistema nervoso simpático. Esse estado hiperadrenérgico, além de aumentar o consumo miocárdico de oxigênio, predispõe ao aparecimento de taquiarritmias atriais e ventriculares.

Assim, recomenda-se a utilização de analgésicos potentes a pacientes com dor isquêmica intensa, refratários à terapêutica antianginosa. O sulfato de morfina é o analgésico de eleição, sendo administrado por via intravenosa, na dose de 2 a 4 mg diluídos a cada 5 minutos até, no máximo, 25 mg, quando a dor não for aliviada com o uso de nitrato sublingual, ou nos casos de recorrência da dor apesar da adequada terapêutica anti-isquêmica, monitorando-se a pressão arterial. A administração em pequenos incrementos tem por objetivo evitar efeitos adversos como hipotensão e depressão respiratória. Contraindicações: bradipneia, confusão mental, hipotensão, infarto de VD (suspeita).

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Cardiologia | volume 1

Betabloqueadores Na ausência de contraindicações (Tabela 6.12), essa classe de medicamentos deve ser iniciada dentro das primeiras 24 horas, de preferência por via oral, após a admissão do paciente, reservando-se a via endovenosa para casos selecionados (isquemia recorrente, hipertensão arterial não controlada, taquicardia sinusal não relacionada à ICC).

São úteis em reduzir o consumo de oxigênio pelo miocárdio, por reduzirem a FC, a contratilidade e a pressão arterial (PA). Também reduzem a ocorrência de arritmias, reinfartos, tamanho do IAM e o risco de morte na fase aguda das SCA, devendo ser usado o mais precocemente possível. Estão contraindicados em pacientes com bloqueio atrioventricular de 2o ou 3o grau, na presença de FC < 50 bpm, PA sistólica < 90 mmHg ou em pacientes com disfunção ventricular sintomática. Dados do estudo Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial (COMMIT) sugerem que a utilização rotineira de dose elevada de betabloqueador IV seguido de administração oral pode aumentar a incidência de choque cardiogênico, principalmente quando utilizado nas primeiras 24-48 horas de evolução e em pacientes com quadro clínico de disfunção ventricular esquerda. Assim, recomenda-se o uso rotineiro de betabloqueador oral aos pacientes sem contraindicação, devendo-se iniciar sua utilização com o paciente estável, em doses pequenas, aumentando-se as mesmas gradualmente no sentido de se manter a FC ao redor de 60 bpm. No caso de o paciente apresentar dor isquêmica persistente e/ou taquicardia (não compensatória de um quadro de insuficiência cardíaca), pode-se utilizar a formulação venosa.

Em pacientes já em uso de terapia crônica com betabloqueadores, recomenda-se mantê-lo, a não ser quando houver evidência de disfunção ventricular esquerda grave (Killip III ou IV).

Podem ser usados vários regimes terapêuticos na dependência do betabloqueador selecionado.

Não existem evidências de superioridade de um betabloqueador sobre outro. O esquema a seguir relaciona as doses de metoprolol e atenolol, os mais usados em nosso pais com essa indicação: Metoprolol: IV – 5 mg (1-2 min) a cada 5 min até completar a dose máxima de 15 mg; VO – 50100 mg a cada 12 h, iniciado 15 min após a última administração IV; Atenolol: IV – 5 mg (1-2 min) a cada 5 min até completar a dose máxima de 10 mg; VO – 25-50 mg a cada 12 h, iniciado 15 min após a última administração IV.

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Durante a administração IV deverão ser monitorados, cuidadosamente, a FC, a PA, o ECG e a ausculta pulmonar.

O tempo de manutenção da terapia com betabloqueadores após IAM ainda não foi definitivamente estabelecido. Apesar de estar comprovado seu benefício na fase aguda, não há unanimidade em relação ao tempo de utilização na prevenção secundária. De forma geral, recomenda-se seu uso por pelo menos 1 ano, na ausência de outras indicações especificas (disfunção de VE com ou sem insuficiência cardíaca), quando deve ser utilizado indefinidamente.

Contraindicações para uso de betabloqueadores na SCA Frequência cardíaca < 60 batimentos/min.

Pressão arterial sistólica < 100 mmHg Disfunção ventricular grave Intervalo PR > 0,24 s Bloqueio atrioventricular do segundo ou do terceiro grau Doença pulmonar obstrutiva crônica grave ou Asma Killip ≥ 2 Doença vascular periférica grave Angina associada com vasoespasmo coronariano (incluindo intoxicação por cocaína) Tabela 6.13

Antagonistas dos canais de cálcio Esse grupo de fármacos com ação anti-isquêmica diminui o influxo de cálcio através da membrana celular, reduzindo a contratilidade miocárdica e o tônus vascular, a velocidade de condução atrioventricular (AV). Verapamil e diltiazem também reduzem a condução ventricular no nó atrioventricular, diminuindo a FC. Podem ser utilizados como anti-isquêmicos nos quadros de isquemia resistente aos nitratos e betabloqueadores ou nos casos em que há contraindicação aos betabloqueadores. Outra indicação inclui os casos de angina vasoespástica, como a angina de Prinzmetal. Contraindicações: IAM e disfunção ventricular. Verapamil e diltiazen não devem ser utilizados em pacientes com FC < 50 bpm.

Potássio e Magnésio Recomenda-se manter níveis de potássio sérico acima de 4 mEq/L e magnésio acima de 2 mEq/L, segundo guidelines da ACC/AHA 2007.

AINES Deve-se descontinuar imediatamente devido ao aumento do risco cardiovascular (exceto AAS).

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6 Síndromes coronarianas agudas

Outras medidas clínicas utilizadas no tratamento das SCAs Inibidores da P2Y12 As últimas diretrizes de SCA, seja com ou sem supradesnível do segmento ST, recomendam a utilização de terapia de dupla antigregação plaquetária na ausência de contraindicações. Essa recomendação baseia-se em estudos prévios que mostrou que essa estratégia se associou com menor recorrência de eventos isquêmicos em comparação com o uso de aspirina isolada.

Os medicamentos deste grupo (clopidogrel, ticlopidina, ticagrelor, prasugrel) bloqueiam a ligação do ADP ao receptor plaquetário P2Y12, o que interfere de modo significativo na ativação plaquetária (Tabela 6.13).

- ClopidogrelDroga da classe das tienopiridinas, devendo ser utilizado como um segundo antiagregante, na dose de ataque de 300 m (4 comprimidos) e mantido por pelo menos 12 meses com dose de 75 mg/dia.

Os pacientes com mais de 75 anos devem receber apenas 75 mg de ataque (1 comprimido).

Em pacientes submetidos à ICP e com baixo risco de sangramento, pode-se considerar dose de ataque de 600 mg, com manutenção de 150 mg nos primeiros seis dias e 75 mg ao dia após esse prazo. Em pacientes com SCACSST e submetidos à terapia fibrinolítica, a dose de ataque deve ser de 300 mg/dia (apenas em pacientes com ≤ 75 anos), seguido por 75 mg/dia.

O tempo de uso do medicamento deve ser de pelo menos 12 meses, independentemente do tratamento recebido (clinico, percutâneo ou cirúrgico). Esta conduta é especialmente preconizada quando os pacientes tiverem sido tratados por ICP com implante de stents farmacológicos. Quando houver indicação de realização de procedimento cirúrgico, incluindo cirurgia de revascularização miocárdica, o fármaco deverá ser suspenso pelo menos cinco dias antes do procedimento devido ao risco de sangramento grave peri-operatório.

A associação dos inibidores de bomba de prótons (IBP) ao clopidogrel merece destaque. Diversos estudos in vitro indicam a ocorrência de redução na inibição paqueraria induzida por clopidogrel quando da associação deste ao IBP e sugerem que isso seria especialmente frequente com o omeprazol. Entretanto os estudos que analisaram essa associação (de clopidogrel com IBP) com a ocorrência de eventos isquêmicos mostraram resultados conflitantes e encontraram correlação entre aumento de eventos isquêmicos e uso concomitante de clopidogrel + IBP; já uma subanálise do estudo Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel Thrombolysis in Mio-

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cardial Infarction (TRITON) não encontrou qualquer correlação e, interessantemente, subanálise similar do estudo Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) encontrou aumento na incidência de eventos isquêmicos tanto no grupo clopidogrel quanto no grupo ticagrelor, quando utilizados em conjunto com IBP. Assim, um contingente apreciável de médicos e pesquisadores sugere que, em princípio, o uso de IBP (principalmente omeprazol) em conjunto com o clopidogrel deva ser evitado. Os pacientes com maior risco de sangramento gastrointestinal (antecedente de hemorragia digestiva, úlcera péptica diagnosticada, infecção por H. pylori, idade ≥ 65 anos, uso concomitante de anticoagulantes ou esteroides) podem empiricamente receber, bloqueadores dos receptores H2 (p. ex., ranitidina). Caso seja necessário o uso de um IBP, sugere-se o pantoprazol, cujo metabolismo via CYP P450 é menos pronunciado.

Outra tienopiridina que pode ser utilizada é a ticlopidina, geralmente prescrita na dose de 250 mg, 2 vezes ao dia. No entanto, essa tem seu uso restrito pelos efeitos colaterais associados, em especial neutropenia.

- Prasugrel Enquanto o clopidogrel demora 3 a 6 horas para atingir o pico de inibição plaquetária (a depender da dose de ataque), o prasugrel demora apenas 30 minutos para fazer o mesmo. Esta medicação foi testada no estudo (TRITON – TIMI 38), sendo observados maiores benefícios em relação ao clopidogrel (diminuiu incidência de novo infarto e trombose de stents principalmente em diabéticos); associou-se, no entanto, a maior risco de sangramento em comparação com o clopidogrel em pacientes mais idosos (> 75 anos), com AVC/AIT prévios, ou que possuíam peso < 60 kg. Recomenda-se, portanto, não utilizar o prasurgel em pacientes com uma ou mais dessas caraterísticas. É administrado em dose de ataque de 60 mg seguida de dose de manutenção de 10 mg/dia. De modo semelhante ao clopidrogrel, após a sua introdução, deves ser mantido por pelo menos 12 meses.

Se houver indicação de procedimento cirúrgico, suspender pelo menos 7 dias antes da cirurgia.

- Ticagrelor Esta medicação difere dos tienopiridínicos (clopidogrel e prasugrel) por inibir reversivelmente o receptor de ADP P2Y12 plaquetário. No estudo PLATO, foi mais eficaz que o clopidogrel em relação a desfechos cardiovasculares, causando taxas de sangramento semelhantes. Seu uso teve destaque em pacientes com IRC. Possui dose de ataque de 180 mg, seguido por dose de 90 mg a cada 12 horas. Deve ser suspenso pelo menos 5 dias antes de realização de procedimento cirúrgico.

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Cardiologia | volume 1

Inibidores da P2Y12 Clopidogrel

Prasugrel

Ticagrelor

Estudo

Cure

Triton TIMI 38

Plato

Classe

Tienopiridina

Tienopiridina

Triazolopirimidina

Reversibilidade de efeito nas plaquetas

Irreversível

Irreversível

Reversível

Ativação

Pró-droga, limitada pela metabolização hepática

Pró-droga, não limitada pela metabolização

Droga ativa

Início de ação

2-4 horas

30 minutos

30 minutos

Duração de efeito

3-10 dias

5-10 dias

3-4 dias

Suspender antes da cirurgia

5 dias

7 dias

5 dias

Tabela 6.13

Antagonistas dos receptores de glicoproteína IIb/IIIa (iGP) A iGP é um receptor da superfície das plaquetas, que é ativado quando essas são estimuladas.

Ele é a via final comum que leva à agregação plaquetária. Inibidores desse receptor podem bloquear completamente a agregação plaquetária. Atualmente, existem três inibidores aprovados para uso clínico: abciximab, tirofiban e eptifibatide. Este último não está disponível no Brasil. Vários estudos comprovam o benefício deste grupo de drogas.

A maioria dos pacientes com SCASSST com indicação de ICP primária não necessitam receber inibidores de iGP, sobretudo em pacientes que foram medicados com terapia de dupla antigregação plaquetária. Por outro lado, em pacientes que receberam terapia com dois antigregantes plaquetários e que persistem evoluindo com isquemia (dor torácica persistente e/ou alterações no ECG compatíveis), sugere-se adicionar um inibidor de iGP. O seu uso também deve ser considerado em pacientes de alto risco em que foi detectado um grande trombo após angiografia coronariana ou como terapia de resgate em casos de complicações trombóticas. Essa última recomendação torna-se ainda mais válida, caso os pacientes não tenham sido medicados inicialmente com prasurgel ou ticagrelor.

De modo semelhante, para pacientes com SCACSST que serão submetidos à ICP primária e que receberam terapia com dupla antigregação plaquetária, muitos experts recomendam que o uso de inibidores de iGP também não se faz necessário. Na diretriz de ESC de SCACSST (2015), consta que os inibidores de iGP devem ser recomendados, após

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ICP, como terapia de resgate se houver evidência angiográfica de um grande trombo, ou evidência de ausência de fluxo ou ocorrência de complicação trombótica. A mesma diretriz cita que o uso rotineiro de inibidores de iGP pode ser considerado em pacientes que serão submetidos à ICP primária realizada com o uso conjunto de heparina não fracionada na ausência de contraindicações.

No contexto de ICP primária, o abciximab foi o inibidor de iGP mais avaliado conformes estudos prévios. Salienta-se, no entanto, que nenhum estudo clínico randomizado comparou diretamente diferentes inibidores de iGP. Outros experts preferem utilizar tirofiban e eptifibatide, pelo fato de serem mais baratos e acreditarem que possuem eficácia semelhante ao abciximab.

Anticoagulação sistêmica Na ausência de contraindicações, os pacientes com SCASSST devem receber assim que possível anticoagulação sistêmica, seja com heparina não fracionada (HNF), heparina de baixo peso molecular (HBPM – representada pela enoxaparina), bivalirudina, ou fondaparinux. A escolha de qual anticoagulante será utilizado será determinada inicialmente pelo tipo de SCA (com ou sem supradesnível de ST) e pelo tipo de estratégia a que o paciente será submetido.

Em pacientes com SCASSST e que serão conduzidos com estratégia conservadora, a diretriz da ACC/AHA (2014) recomenda fondaparinux, enoxaparina ou HNF, com preferência pelos dois primeiros.

Bivalirudina não foi avaliada especificamente nessa população; ao mesmo tempo a enoxaparina nesses casos cursa com menos efeitos colaterais que a HNF,

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6 Síndromes coronarianas agudas além de ser mais fácil a sua administração. Em pacientes com alto risco de sangramento, sugere-se preferir o fondaparinux em relação à enoxaparina.

Em pacientes com SCASSST que serão submetidos à estratégia invasiva precoce, a diretriz de SCASSST da ACC/AHA (2014) recomenda fortemente o uso de enoxaparina, HNF ou bivalirudina. Entretanto, o risco de sangramento parece ser maior com a enoxaparina. Caso se opte pelo fondaparinux, HNF ou bivalirudina devem ser administrados antes da ICP. A Diretriz de SCASSST da ESC (2015) recomenda o uso do fondaparinux, independentemente de qual estratégia a ser utilizada, devido ao seu maior perfil de eficácia/segurança.

Para pacientes com SCACSST tratados com ICP primária, a diretriz da ACC/AHA (2013) recomenda fortemente o uso de anticoagulantes nesses casos, com preferência pela bivalirudina sobre a HNF ou enoxaparina. Já a diretriz correspondente da ESC (2012) também recomenda como primeira escolha a bivalirudina.

OBS.: em pacientes que serão submetidos à ICP e que tenham recebido HNF, recomenda-se administrar bolus adicional de HNF após a inserção do cateter, procurando-se obter tempo de coagulação ativada de 200 a 250 segundos (se o paciente for tratado com inibidor de iGP) ou 250 a 300 segundos (se o paciente não receber inibidor de iGP).

OBS.: em pacientes que serão submetidos à ICP e que tenham recebido apenas uma única dose enoxaparina há mais de 8 horas antes do procedimento, recomenda-se administrar bolus intravenoso de enoxaparina (0,3 mg/kg) ou bolus de HNF como descrito acima.

SCACSST

HNF: em pacientes submetidos à terapia trombolítica, recomenda-se bolus intravenoso de 60-100 unidades/kg (máximo de 4000 unidades), seguido de infusão de 12 unidades/kg/hora, por via intravenosa, de modo a se obter TTPa de 50 a 70 segundos; em pacientes submetidos à ICP, recomenda-se bolus intravenoso de 50 a 70 unidades/kg (máximo de 5000 unidades), de modo a se obter tempo de coagulação ativada > 250 segundos (se o paciente tiver recebido inibidor de iGP, ter como meta tempo de coagulação ativada > 200 segundos); na ausência de terapia de reperfusão, administrar bolus intravenoso de 50 a 70 unidades/kg (máximo de 5000 unidades), e, após, manter infusão, também por via intravenosa, de 12 unidades/kg, procurando manter o TTPa entre 50 e 75 segundos;

Enoxaparina: para pacientes tratados com trombolíticos ou sem terapia de reperfusão e com menos de 75 anos de idade, recomenda-se dose de ataque de 30 mg, por via intravenosa, seguida de 1 mg/kg, SC, a cada 12 horas (máximo de 100 mg para as primeiras duas doses). A primeira dose subcutânea deve ser administrada junto com a dose de ataque. Em pacientes com mais de 75 anos, não administrar dose de ataque, com a dose de manutenção devendo ser de 0,75 mg/kg, SC, a cada 12 horas (máxima de 75 mg para as primeiras duas doses).

Para pacientes com clearance de creatinina < 30 ml/min e com idade <75 anos, a dose de ataque deve ser de 30 mg, por via intravenosa, e, posteriormente, 1 mg/kg, SC, a

Para pacientes com SCACSST tratados com trombolíticos, a diretriz da ACC/AHA (2013) recomenda fortemente o uso de anticoagulantes nesses casos, com preferência pela enoxaparina sobre a HNF ou fondaparinux, recomendando anticoagulação por no mínimo 48 horas. Já a diretriz correspondente da ESC (2012) recomenda em pacientes tratados com estreptoquinase o uso de fondaparinux; com outros trombolíticos, usar HNF ou enoxaparina, sendo esta última a primeira opção.

Para os casos de SCACSST e que não foram submetidos à terapia de reperfusão, a diretriz da ACC/AHA (2013) não traz nenhuma recomendação.

Diferentemente, a diretriz da ESC (2012) favorece o uso do fondaparinux sobre a enoxaparina ou HNF.

Heparina A HNF atua por meio de dois mecanismos anticoagulantes diferentes: a inibição do fator Xa e a inibição direta da trombina. A HNF se liga à antitrombina, aumentando em mais de 1.000 vezes sua afinidade pelo fator Xa, inibindo assim a cascata da coagulação. Requer monitorização laboratorial (TTPa). A HBPM inibe o fator Xa, tendo como vantagens não requerer monitorização laboratorial; seu uso, no entanto, deve ser evitado em pacientes com insuficiência renal (especialmente grave). As doses estão descritas abaixo: SCASSST

HNF: bolus intravenoso de 60-70 unidades/ kg (máximo de 5000), seguido por 12 unidades/kg/hora, por via intravenosa, de modo a se obter TTPa de 50 a 75 segundos;

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Enoxaparina: não requer dose de ataque; administrar 1 mg/kg, SC, a cada 12 horas; em pacientes com clearance de creatinina < 30 ml/min, administrar 1 mg/kg/SC, 1x/dia.

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Cardiologia | volume 1 cada 24 horas. Se idade > 75 anos, não fazer dose de ataque. Para pacientes submetidos à ICP primária após múltiplas doses de enoxaparina, recomenda-se administrar dose adicional de 0,3 mg/kg por via intravenosa se a última dose subcutânea tiver sido há 8-12 horas ou se apenas uma dose tiver sido administrada. Se a última dose tiver sido feita há menos de 8 horas da realização da ICP, não há a necessidade de dose de ataque.

- SCACSST: administrar bolus inicial de 0,75 mg/kg e, após, infusão de 1,75 mg/kg/hora.

Duração da anticoagulação Varia conforme o tipo de SCA e a estratégia terapêutica utilizada:

SCASSST (pacientes submetidos à ICP): interromper anticoagulação no final do procedimento nos casos não complicados;

SCASSST (pacientes submetidos à estratégia conservadora): HNF foi mantida por 2 a 5 dias na maioria dos estudos prévios realizados. Recomenda-se manter HNF por no mínimo 48 horas; a manutenção por períodos maiores é razoável em pacientes com baixo risco de sangramento.

O fondaparinux e enoxaparina na maioria dos estudos foram utilizados durante o período de hospitalização (por até 8 dias);

SCACSST (pacientes submetidos à ICP): heparina deve ser interrompida no final do procedimento nos casos não complicados. No caso da bivalirudina, alguns experts também interrompem a sua infusão no final da ICP, enquanto outros preferem manter a infusão na dose de 1,75 mg/kg/ hora por 4 horas após o procedimento;

SCACSST (pacientes submetidos à terapia trombolítica ou que não receberam terapia de reperfusão): HNF é mantida por no mínimo 48 horas; se enoxaparina ou fondaparinux for utilizado, a terapia anticoagulante deve ser mantida por até 8 dias ou enquanto durar a internação (o que ocorrer primeiro).

Fondaparinux Trata-se de um pentassacarídeo com ação anti-fator Xa de ação indireta uma vez que se liga à antitrombina potencializando sua ação. É administrado via subcutânea, sendo a escolha em pacientes que tem maior risco de sangramento, pois reduziu em 48% o risco de sangramento quando comparado à enoxaparina. Aumentou risco de trombose de cateter durante ICP, porém este risco desaparece se administrada dose de heparina adicional durante ICP. Risco baixo de produzir trombocitopenia e é contraindicado se Cl creatinina < 20 mL/min. Obteve melhor desempenho que as heparinas, principalmente quando se opta pela terapêutica conservadora. As doses estão descritas abaixo: - SCASSST: administrar dose de 2,5 mg, SC, 1x/dia em pacientes conduzidos com estratégia conservadora.

- SCACSSST: O fondaparinux não está aprovado nos EUA para uso em pacientes com SCACSSST, devendo o seu uso ser evitado em pacientes submetidos à ICP. Em pacientes que receberam fondaparinux e que acabaram sendo submetidos à ICP, deve-se administrar HNF ou bivalirudina, por via intravenosa, para prevenir trombose relacionada ao cateter. Em caso de terapia trombolítica ou em pacientes não submetidos à terapia de reperfusão, caso utilizado, recomenda-se dose intravenosa de 2,5 mg, e, posteriormente, dose de 2,5 mg, SC, a cada 24 horas.

Bivalirudina Corresponde a um inibidor da trombina, direto e específico. As doses estão descritas a seguir: - SCASSST: Bolus intravenoso de 0,1 mg/kg, seguida de infusão de 0,25 mg/kg/hora caso se inicie antes da ICP; se ICP for realizada, administrar bolus adicional de 0,5 mg/kg, com a infusão devendo ser aumentada para 1,75 mg/kg/hora. Caso seja iniciada durante ICP, usar bolus de 0,75 mg/kg e, após, infusão de 1,75 mg/kg/hora.

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OBS.: Na SCA com ou sem supradesnível de ST, em alguns casos, pode ser necessária a prorrogação da terapia anticoagulante, como, por exemplo, nas seguintes situações: se ICP não ocorrer como planejada, com o paciente persistindo com isquemia; se houver alto risco de tromboembolismo venoso ou sistêmico (IAM anterior extenso, disfunção ventricular esquerda grave, insuficiência cardíaca, história de embolia pulmonar ou sistêmica, ou evidência ecocardiográfica de trombo em ventrículo esquerdo) ou condição pré-existente que requeira manutenção da anticoagulação (presença de valvas metálicas, fibrilação atrial).

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6 Síndromes coronarianas agudas

Resumo da abordagem clínica das SCASSST de acordo com o risco

Abordagem inicial

Baixo risco

Médio risco

Alto risco

MONA + betabloqueador

MONA + betabloqueador

MONA + betabloqueador

Antiagregação plaquetária

AAS + Inibidores da P2Y12

AAS + Inibidores da P2Y12

AAS + Inibidores da P2Y12 + inibidor da GPIIb/IIIa (se dor torácica persistente; identificação de grande trombo após angiografia coronariana ou como terapia de resgate em casos de complicações trombóticas).

Anticoagulação

Sim

Sim

Sim

Forma de estratificação preferencial

Não invasiva

Invasiva ou não invasiva

Invasiva

Tabela 6.14

SCASSST

Baixo risco

Não

Sim

Sim

Coronariografia ou Prova funcional

Prova funcional

Isquemia miocárdica

Risco Intermediário

Sim

Não

Acompanhamento ambulatorial

Não

Alto risco Sim

Coronariografia e Ecocardiograma

FEVE ≤ 40%

Não

ICP ou CRVM (revascularização da artéria relacionada ao IAM)

Sim

ICP ou CRVM (revascularização completa)

Figura 6.28 Fluxograma para estratificação de risco na SCASSST. Fonte: Diretriz de SCA do Ministério da Saúde

Brasileiro – 2011. ICP: intervenção coronária percutânea. CRVM: Cirurgia de revascularização miocárdica.

Inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA) ou bloqueadores da angiotensina II (BRA) As diretrizes recomendam o uso de iECA ou BRA nas primeiras 24 horas do IAM nos pacientes com IAM de parede anterior, ou que estão evoluindo com insuficiência cardíaca, ou que que apresentam fração de ejeção do VE ≤ 40%. Também estão recomendados para todos os outros pacientes com IAM, porém com menor evidência de benefício.

SJT Residência Médica

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Cardiologia | volume 1 Eles agem favoravelmente no processo de remodelação ventricular. O IECA mais frequentemente usado é o captopril, por ser um fármaco já bem estudado e por sua posologia com meia-vida mais curta.

Os antagonistas dos receptores da angiotensina II são opções quando o paciente não tolera o IECA, como descrito no capítulo de hipertensão arterial.

O tratamento deve ser iniciado com uma dose pequena, ajustada a cada 24 horas, desde que a condição clínica do paciente assim o permita. A dose deve ser aumentada até que se atinja a dose-alvo ou a maior dose tolerada. É recomendável que se estabeleça como dose-alvo a mesma que se mostrou efetiva nos grandes estudos

Estudo

IECA

Dose inicial

Dose-alvo

SAVE CCS-1

Captopril

6,25 mg (primeira dose) e 2 horas após: 12,5 mg duas vezes ao dia

50 mg três vezes ao dia

SOLVD

Enalapril

2,5 mg duas vezes ao dia

10 mg duas vezes ao dia

AIRE

Ramipril

2,5 mg duas vezes ao dia

5 mg duas vezes ao dia

GISSI-=3

Lisinopril

5 mg uma vez ao dia

10 mg uma vez ao dia

TRACE

Trandolapril

1 mg uma vez ao dia

4 mg uma vez ao dia

ISIS-4

Captopril

6,25 mg uma vez ao dia

50 mg duas vezes ao dia

Tabela 6.15 Principais estudos e doses utilizadas com inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) no

infarto agudo do miocárdio (Não colocar os número das referências quando criar a tabela).

Antagonistas da aldosterona Espironolactona ou eplerenona (não disponível no Brasil) estão recomendados em pacientes com IAM que apresentam FE do VE ≤ 40% e ICC ou diabetes, na ausência de disfunção renal significativa ou hipercalemia. A terapia deve ser iniciada antes da alta, uma vez que redução de mortalidade com essa classe de medicamentos é vista em torno de 30 dias. Os níveis de potássio devem ser monitorizados cuidadosamente durante o tratamento.

Estatinas Nas primeiras 24 horas após o início dos sintomas, a dosagem do perfil lipídico pode fornecer valores muito próximos dos que antecederam a SCA. Após esse período, são observadas reduções da Lipoproteína de Baixa Densidade-Colesterol (LDL-c) e da Lipoproteína de alta Densidade-Colesterol (HDL-c), que retornam gradativamente aos seus valores iniciais nos próximos 30 dias. Desse modo, o ajuste das metas lipídicas, particularmente do LDL-c, só é possível após esse período. Os Triglicérides (TG) podem aumentar ou reduzir como decorrência de uma série de moduladores como atividade neuro-humoral, produção de cortisol, indução de resistência à insulina e uso de heparina. Nesse contexto, a redução dos TG pode decorrer do aumento da atividade simpática e pode estar associada a um pior prognóstico.

No entanto, um conjunto de evidências científicas apontam para benefício no uso de estatina, independentemente dos níveis lipídicos dosados na admissão, na introdução já na admissão hospitalar (< 24 horas) e da escolha de estatinas potentes em dose máxima. Com relação à dose a ser admi-

66

nistrada, o estudo MIRACL (Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering), com pacientes com IAM não Q ou angina instável, com níveis médios de LDL-c de 124 mg/dL durante a hospitalização, demonstrou redução do risco relativo de subsequente evento coronariano com a introdução de atorvastatina 80 mg ao dia. Com relação à precocidade da introdução da estatina, o Swedish Register of Cardiac Intensive Care demostrou redução de 25% na mortalidade em 1 ano pós-IAM nos pacientes que iniciaram terapia nas primeiras 24 horas quando comparados aos demais. Com relação ao benefício mesmo em indivíduos com LDL-c da admissão não elevados, o Korea Acute Myocardial Infarction Registry demonstrou em pacientes com níveis de admissão de LDL-c < 70 mg/dL redução do risco de morte cardíaca em 53% naqueles tratados com estatinas. A suspensão de estatinas em indivíduos que já a usavam antes da SCA, por outro lado, deve ser evitada, por estar associada a um aumento expressivo da resposta inflamatória sistêmica e aumento da mortalidade.

Portanto, o uso de estatinas potentes em doses máximas (atorvastatina 80 mg/dia ou rosuvastatina 20 ou 40 mg/dia) está indicado para os indivíduos com síndromes coronárias agudas iniciando a terapêutica na admissão hospitalar. Após os primeiros 30 dias, a terapia hipolipemiante deve ser ajustada para adequar a uma meta terapêutica de LDL-c < 70 mg.

Medidas clínicas utilizadas no tratamento das SCACSST No IAMCSST, a artéria encontra-se completamente obstruída, e o foco principal do tratamento de

SJT Residência Médica

6 Síndromes coronarianas agudas emergência é a abertura da artéria. Como descrito acima, o tratamento inicial do IAMCSST não difere, inicialmente, do descrito acima para as SCASSST, ou seja, os pacientes devem receber tratamento envolvendo MONA e betabloqueadores. Assim que se identificar a SCA como compatível com IAMCSST, o paciente deve ser preparado para a terapia de reperfusão disponível o quanto antes.

bolíticos, o intervalo de tempo desde a chegada ao hospital até o início da infusão do fármaco fibrinolítico deve ser inferior a 30 minutos.

Comparações formais e extensivas entre as duas estratégias mostram benefício e custo-efetividade da angioplastia primária sobre a trombólise, especialmente em pacientes de alto risco. O benefício da ICP sobre a fibrinólise, porém, desaparece se o atraso para a realização da angioplastia for maior que 90 minutos (ou seja, tempo porta-balão > 90 minutos). Para os pacientes que se apresentam 12 a 24 horas após o início dos sintomas, os benefícios da ICP primária ainda se mostram razoáveis se o paciente apresentar insuficiência cardíaca grave, instabilidade hemodinâmica ou elétrica ou sintomas isquêmicos persistentes.

Existem duas opções terapêuticas para abertura emergencial da artéria no IAMCSST: o uso de fibrinolíticos ou a realização de ICP, também conhecida como angioplastia. Independentemente de qual tratamento será realizado, o tempo é uma variável extremamente importante nesses casos, sendo idealmente ≤ 90 minutos, após o primeiro contato médico, para pacientes submetidos à ICP (desde que admitidos em um hospital com serviço de hemodinâmica); caso o paciente tenha sido levado inicialmente para um hospital sem serviço de hemodinâmica, o tempo de tolerância para a realização da ICP eleva-se para até 120 minutos, considerando o tempo de transporte do paciente para um hospital mais equipado. Caso se opte pela terapia com trom-

Caso o tempo porta-balão seja superior a 90 minutos (em hospital com hemodinâmica) ou caso o paciente seja admitido em um hospital sem hemodinâmica (não havendo possibilidade de transporte para outro hospital), a terapia trombolítica deve ser iniciada (na ausência de contraindicações).

IAM com Supra ST ou BRE novo

Sim

Choque cardiogênico

Transferência rápida para UCo (< 24 h)

Não Tempo de sintoma < 36h e Tempo de choque < 18h

Não

Tto clínico otimizado

Não

Tempo de sintoma < 12h

Trombólise

Sim

Hospital com Hemodinâmica

Não

Não

Contraindicação à trombólise

Não

Tempo de sintoma < 3h

Não

Garantia de tempo de transferência < 60 min.

Sim Transferência para ICP primária

Sim

Sim

Tempo porta-balão < 90 min. e Tempo de atraso < 60 min.

Sim

Contraindicação à trombólise

Não

Sim ICP primária

Sim

Transferência para ICP primária

Sim

Não

Transferência rápida para UCO (< 24 h)

Trombólise

Critérios de reperfusão após 90 min.

Não

ICP de resgate

Sim Tto clínico otimizado

Figura 6.29 Fluxograma de Reperfusão Miocárdica no IAM com supra ST. ICP: intervenção coronária percutânea.

UCO: unidade coronariana. Tto: tratamento.

SJT Residência Médica

67

Cardiologia | volume 1

Fibrinolíticos Inúmeros estudos mostram o benefício do seu uso no tratamento do IAMCSST, podendo levar a uma redução de mortalidade de até 42%. Há benefício em seu uso, pelo menos até 12 horas após o início da dor. Seu uso em pacientes com sintomas há mais de 12 horas é incerto. No entanto, quanto mais precoce seu uso, maior o benefício na redução da disfunção ventricular e da mortalidade.

Mecanismo de ação: ativam o plasminogênio solúvel e o plasminogênio ligado à superfície para formar a plasmina. Essa degrada a fibrina e dissolve o coágulo. Podem ser divididos em fibrinolíticos seletivos (como o r-TPA) ou não seletivos (como a estreptoquinase). Os não seletivos induzem uma resposta lítica sistêmica. Já os seletivos levam a uma menor resposta lítica sistêmica.

Complicações: as mais comuns são as complicações hemorrágicas. Dentre elas, a mais preocu-

pante é a ocorrência de AVC hemorrágico. Sua incidência, no entanto, está abaixo de 4% e depende do fibrinolítico utilizado. Outras complicações, como arritmias de reperfusão, náuseas e vômitos, podem ocorrer. A estreptoquinase pode causar hipotensão (geralmente responsiva ao volume e com melhora com redução da velocidade de infusão) e reações alérgicas (geralmente responsivas ao uso de anti-histamínicos ou corticoide).

Indicações: dor torácica consistente com IAM, com início preferencialmente em até 12 horas do início de sintomas e que ao ECG se observe um dos seguintes achados: 1) elevação do segmento ST (≥ 2 mm nas derivações V1 a V6, e ≥ 1 mm nas demais derivações); ou 2) BRE novo ou presumivelmente novo.

Antes de serem utilizados, é obrigatório pesquisar se existem contraindicações para o uso dos mesmos. As principais contraindicações encontram-se na tabela a seguir:

Contraindicações ao uso de fibrinolíticos

Absolutas

Relativas

AVC hemorrágico prévio

História de AVC isquêmico > 3 meses ou doenças intracranianas não listadas nas contraindicações absolutas

Punções vasculares não compressíveis

AVC isquêmico < 3 meses

Hipertensão arterial grave não controlada (PA > 180 x 110 mmHg)

História de hipertensão arterial crônica importante e não controlada

Neoplasia intracraniana conhecida/malformação arteriovenosa cerebral

Uso atual de antagonistas da vitamina K: quanto maior o INR maior o risco de sangramento

Sangramento interno recente (até 2-4 semanas)

Trauma fechado de crânio ou face < 3 meses

Reanimação cardiopulmonar prolongada (> 10 minutos) e potencialmente traumática

Uso prévio (de cinco dias a dois anos) de estreptoquinase ou anisteplase (contraindicação ao uso de estreptoquinase, somente)

Úlcera péptica ativa

Gravidez

Dissecção aguda de aorta Sangramento ativo ou diátese hemorrágica (exceto menstruação)

Exposição prévia à estreptoquinase (somente para estreptoquinase)

Discrasia sanguínea

Ressuscitação cardiopulmonar traumática e prolongada ou cirurgia de grande porte < 3 semanas Tabela 6.16 Contraindicações ao uso de fibrinolíticos.

Apesar de haver pequena diferença na eficácia entre os trombolíticos, deve-se utilizar o trombolítico disponível no serviço. As principais características farmacológicas de cada um dos trombolíticos, com as respectivas doses, velocidade de infusão e principais complicações estão na tabela 6.17.

Para avaliarmos a eficácia da terapia fibrinolítica, podemos utilizar os seguintes critérios como critérios de sucesso: melhora clínica da dor, queda do supra de ST em pelo menos 50%, pico precoce de CK-MB (1218 horas do IAM) e/ou presença de arritmias de reperfusão.

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SJT Residência Médica

6 Síndromes coronarianas agudas

Propriedade

Estreptoquinase

t-PA

Tenecteplase

18-23

3-8

18-20

Não

++

+++

Indireta

Direta

Direta

1,5 milhões UI em 100 mL de SG 5% ou SF 0,9% em 3060 minutos

15 mg EV em bolus, seguidos por 0,75 mg/kg em 30 minutos e, então, 0,50 mg/kg em 60 minutos. A dose total não deve exceder 100 mg

Bolus único: 30 mg se <60 kg; 35 mg se 60-70 kg; 40 mg se 70-80 kg; 45 mg se 80-90 kg; 50 mg se > 90 kg.

Em pacientes > 75 anos, deve-se usar metade da dose calculada de acordo com o peso.

Antigenicidade

+

Não

Não

Hipotensão arterial

+

Não

Não

Patência com 90 min.

+

+++

+++

Incidência de AVCh

+

++

++

Redução de mortalidade

+

++

++

Custo

+

+++

+++

Meia-vida (min.)

Fibrino específico Ativação de plasminogênio

Dose

Necessidade de heparina associada Dupla antiagregação plaquetária Sangramento não cerebral

Sim. HNF ajustada ao peso por 48 horas ou enoxaparina por até 8 dias Sim. Para todos os pacientes desde que não haja contraindicação ao seu uso +++

++

+

Tabela 6.17 Principais características dos fibrinolíticos.

OBS.: o uso da estreptoquinase está restrito aos pacientes com mais de 75 anos de idade, sendo contraindicado em pacientes com reação alérgica em uso anterior. Deve ser respeitado um intervalo superior a 2 anos após o uso de estreptoquinase.

Após a trombólise, os pacientes devem permanecer internados em terapia intensiva por ao menos 48 horas para monitorização clínica de complicações. Após o período inicial de terapia intensiva, caso o paciente esteja estável, deve-se realizar uma estratificação de risco de novos eventos coronarianos e programar tratamento clínico ambulatorial.

Pacientes que após trombólise apresentarem instabilidade homodinâmica ou arritmias refratárias ao tratamento clínico devem ser prontamente encaminhados para angioplastia de resgate.

ou em casos nos quais há complicação mecânica, os pacientes deverão ser encaminhados para cirurgia de emergência. Após a angioplastia, estes pacientes devem permanecer internados em terapia intensiva por ao menos 48 horas para fins de monitorização.

Abaixo, observamos um caso de uma paciente com dor torácica há 4 horas e ECG revelando supradesnível de ST anterior extenso, que foi submetida à ICP, na qual foi observado oclusão em artéria descendente anterior proximal após a emergência da primeira septal. Procedeu-se com angioplastia primária com stent convencional com sucesso.

Intervenção coronariana percutânea e cirurgia de revascularização primárias A angioplastia é superior ao uso de fibrinolíticos, em relação à redução de mortalidade, taxa combinada de morte e reinfarto. A maior limitação da angioplastia é a sua disponibilidade para realização imediata. A angioplastia é particularmente benéfica nos pacientes com sinais de hipotensão arterial, congestão pulmonar, taquicardia e choque cardiogênico.

Na fase aguda, deve-se realizar a angioplastia com stent da artéria culpada. Apenas em casos nos quais a angioplastia não pode ser realizada,

SJT Residência Médica

Figura 6.30 ECG com supradesnível de ST anterior

extenso (V1-V6 + D1 e aVL). Observa-se imagem em espelho em parede inferior (infradesnível de ST).

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Cardiologia | volume 1

Figura 6.31 Oblíqua anterior direita mostrando DA

ocluída em 1/3 proximal após primeira septal. Observa-se ainda CX emitindo ramos marginais grandes e sem lesões.

Figura 6.34 Controle angiográfico pós-angioplastia com

stent: procedimento bem sucedido com fluxo TIMI III.

Revascularização cirúrgica Durante a evolução do IAM, a opinião predominante atualmente é a de que a revascularização cirúrgica deve se limitar a pacientes que tenham anatomia coronária favorável, que tenham sido contraindicados ou tenham tido falha da terapêutica intervencionista, e que estejam nas primeiras horas após o início da alteração isquêmica. Nesses casos, a revascularização cirúrgica pode limitar a área de necrose miocárdica, desde que seja idealmente realizada em um intervalo de 2 a 3 horas.

Figura 6.32 Passando a corda-guia pela lesão em DA.

Figura 6.33 Liberando stent em DA.

70

A eficácia da revascularização cirúrgica indicada em caráter de emergência no tratamento de pacientes portadores de choque cardiogênico, complicando a evolução do IAM, é controversa. No entanto, os resultados do estudo SHOCK (Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock) definiram um pouco melhor o emprego desse procedimento, que deve ser indicado na presença de choque cardiogênico apenas quando os outros tipos de intervenção tenham falhado ou tenham sido contraindicados. Nesse caso, o período ideal de indicação para a revascularização cirúrgica de emergência não deve passar de 4 a 6 horas após o início do episódio de infarto. No entanto, esse período pode se estender até 18 horas após a instalação do choque cardiogênico, quando a anatomia coronária for totalmente desfavorável para a ICP. Já nos pacientes que foram submetidos à ICP sem sucesso, a revascularização cirúrgica de emergência está indicada em pacientes com IAM em evolução, que apresentam angina persistente ou instabilidade hemodinâmica após ICP sem sucesso. No entanto, esses casos apresentam alta mortalidade, cujo risco se eleva na presença de choque cardiogênico, tempo de isquemia superior a 4 horas, doença multiarterial e revascularização cirúrgica prévia.

SJT Residência Médica

6 Síndromes coronarianas agudas

Tratamento após estabilidade clínica Após a fase inicial do tratamento, deve-se planejar o esquema de tratamento a longo prazo que deve ser seguido. Esse tratamento inclui betabloqueadores, AAS, clopidogrel + outro inibidor de P2Y12 (manter por pelo menos 12 meses), com as mesmas indicações e doses descritas acima. Além desses medicamentos, os pacientes devem também receber: iECA ou BRA + bloqueadores da aldosterona (se indicados) e estatinas.

Cuidados após a alta hospitalar Aspirina

Usar 100 mg/dia indefinidamente

Inibidor P2Y12

Usar por pelo menos 12 meses

Betabloqueador

De forma geral, recomenda-se seu uso pós-IAM por pelo menos 1 ano, na ausência de outras indicações especificas (disfunção de VE com ou sem insuficiência cardíaca), quando deve ser utilizado indefinidamente.

IECA, BRA

Se função ventricular diminuída

Antagonista da aldosterona (espironolactona)

Se função ventricular diminuída e DM ou ICC, sem insuficiência renal importante

Estatina

Meta de LDL < 70 mg/dL

Mudança no estilo de vida

Detalhamento abaixo Tabela 6.18

Exames especiais no contexto das SCA 1) Pesquisa de uso de drogas ilícitas Idealmente, a pesquisa de uso de drogas ilícitas deve ser realizada em todos os pacientes jovens (< 40 anos) com coronariopatia aguda e sem obstruções coronárias detectáveis. Deve-se informar ao paciente sobre a importância da informação para a conduta terapêutica, principalmente no que se refere ao uso de betabloqueador que pode precipitar vasoespasmo coronariano nesses pacientes. Caso o paciente permita, pode-se proceder à pesquisa de metabólitos urinários para uso recente de drogas ilícitas.

2) Pesquisa de trombofilia a) Pacientes jovens (idade < 45 anos), independente do aspecto angiográfico encontrado. b) Pacientes sem coronariopatia obstrutiva ou com coronariopatia obstrutiva discreta, nos quais se imagina que o trombo deve ter tido papel preponderante no desenvolvimento do IAM, independentemente da idade.

A pesquisa de trombofilia deve ser realizada, preferencialmente, 2-3 meses após o episódio agudo. Quando houver forte suspeita de trombofilia, o paciente deve receber alta com anticoagulação oral plena, sendo submetido aos seguintes exames: pesquisa de anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anti-β2-glicoproteína 1; dosagem de anti-trombina, proteína C, proteína S; pesquisa de fator V Leiden.

até a certeza da estabilidade clínica para a alta hospitalar. A complicação mais comum do IAM são arritmias. Além de arritmias, outra complicação comum é a disfunção ventricular esquerda aguda, que pode levar a choque cardiogênico. Outras complicações menos comuns são a insuficiência mitral, a ruptura do septo interventricular e a ruptura de parede livre de ventrículo esquerdo.

Disfunção ventricular esquerda (DVE) Após as arritmias, é a complicação mais comum do IAM. Cerca de 15% dos pacientes com IAMSSST chegam ao hospital com clínica de insuficiência cardíaca (IC). Várias classificações de gravidade da IC pós-IAM foram descritas. Dentre elas, destacam-se as classificações de Killip e a de Forrester (Tabelas 6.19 e 6.20, respectivamente).

Classificação de Killip para disfunção ventricular esquerda pós-IAM Classe

Complicações pós-IAM Existe risco particularmente grande de complicações na evolução cínica nas primeiras horas e dias após o IAM. Por este motivo os pacientes devem permanecer internados nos primeiros dias,

SJT Residência Médica

IV

Clínica

Mortalidade

I

Sem sinais de congestão venosa e/ou pulmonar

5%

II

Presença de estertores em bases (menos de 50% do tórax) ou presença de B3

14%

III

Presença de estertores em mais de 50% do tórax ou edema agudo de pulmão

32%

Choque cardiogênico

58%

Tabela 6.19

71

Cardiologia | volume 1

Classificação hemodinâmica de Forrester Classe

Índice cardíaco (L/min./m2)

PCP* (mmHg)

Mortalidade

I – Sem congestão pulmonar ou hipoperfusão periférica

> 2,2

< 18

2.2%

II – Congestão pulmonar isolada

> 2,2

> 18

10,1%

III – Hipoperfusão pulmonar isolada

< 2,2

< 18

22,4%

IV – Congestão pulmonar e hipoperfusão periférica

< 2,2

> 18

55,5%

Tabela 6.20 (*) PCP: pressão capilar pulmonar.

O tratamento da ICC pós-IAM, quando o paciente não apresenta sinais de choque, deve incluir: 1. controle de ingestão de sódio e água, pois há melhora dos sintomas de congestão associados a DVE; 2. inibidores da ECA; 3. diuréticos para os pacientes com sinais clínicos de congestão; 4. nitratos, pois apesar de não haver evidência de diminuição de mortalidade, eles diminuem os sintomas de isquemia e congestão e estão indicados para os pacientes sintomáticos.

Os betabloqueadores estão classicamente indicados para todos os pacientes pós-IAM sem sinais evidentes de choque. Têm indicação precisa no tratamento crônico da ICC. Na fase aguda dos pacientes com disfunção ventricular esquerda eles devem ser evitados.

Choque cardiogênico

precoce e de urgência, quer seja pelo uso de fibrinolíticos, quer seja por angioplastia ou cirurgia de revascularização.

Além disso, são necessárias várias medidas de suporte clínico para estes pacientes. Dentre elas, merecem destaque a otimização da volemia para manutenção da pressão venosa em até 10-14 mmHg e pressão capilar pulmonar de até 18-20 mmHg; o controle adequado do ritmo cardíaco com uso de drogas, marcapasso e cardioversão elétrica, se necessário; otimização da ventilação com suporte com oxigênio, pressão não invasiva e até mesmo intubação e ventilação mecânica, se necessário; correção dos distúrbios eletrolíticos e acidobásicos; otimização da pressão arterial, débito cardíaco e perfusão periférica com uso de vasopressores, inotrópicos e balão intra-aórtico, conforme necessidade clínica.

Inotrópicos: de um ponto de vista fisiológico, serão necessários apenas quando persistirem evidências de perfusão inadequada, apesar das medidas iniciais descritas acima: lactato alto, excesso de bases > [-4], Gap de PCO2 alto (PCO2venoso – PCO2 arterial), saturação venosa central muito baixa (SVcO2), taxa de extração de O2 alta (refletindo o débito cardíaco reduzido), baixa pressão de pulso e redução de diurese. Só usar inotrópicos se for estritamente necessário.

Dobutamina: se houver hipotensão moderada (PAS entre 70 e 100 mmHg) sem sinais de choque, poderá ser usada em doses de até 15 mcg/kg/min., aumentando a contratilidade cardíaca, o que promove aumento do fluxo coronariano. Tem ação inotrópica positiva por causa do efeito beta-adrenérgico, que predomina sobre o efeito alfa-adrenérgico. Deve ser associada a outras drogas (dopamina ou noradrenalina) em caso de piora da hipotensão. No IAM de VD é a droga de primeira escolha, em razão de seus efeitos benéficos no território pulmonar.

Inibidores da fosfodiesterase: atuam como drogas coadjuvantes, aumentando o débito cardíaco e diminuindo a pressão capilar pulmonar. Não atuam sobre receptores adrenérgicos. São semelhantes à dobutamina

É a causa mais comum de óbito intra-hospitalar no IAM. Mais de 50% dos pacientes com choque cardiogênico morrem ainda no período intra-hospitalar. Suas principais causas são DVE por IAM anterior, IAM de ventrículo direito (VD) e complicações mecânicas do IAM. Os pacientes costumam apresentar-se pálidos, frios, sudoreicos. Podem estar agitados ou confusos por hipoperfusão cerebral. Costumam estar taquicárdicos, com pulso filiforme, e apresentar congestão pulmonar, exceto nos casos de tamponamento cardíaco por ruptura de VE ou nos casos de IAM de VD.

Monitorização hemodinâmica Deve-se realizar o controle de pressão arterial, pressão venosa central e débito cardíaco para um controle adequado do quadro clínico. Idealmente, a inserção de um cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz) possibilita um melhor controle clínico dos parâmetros hemodinâmicos e diagnóstico diferencial com complicações mecânicas do IAM.

Tratamento Todas as recomendações gerais acima descritas devem ser respeitadas e seguidas. No entanto, a única medida comprovadamente eficaz na redução da mortalidade é a revascularização miocárdica

72

SJT Residência Médica

6 Síndromes coronarianas agudas na atividade farmacológica, porém apresentam ação vasodilatadora mais potente.

Aumentam consideravelmente o risco de arritmias e hipotensão. Existem duas drogas representantes desse grupo:

Amrinone: a dose de ataque inicial é de 0,75 mcg/kg por 2 a 3 minutos. Quando efetiva, manter, em seguida, infusão de 5 a 10 mcg/kg/min por breves períodos;

Milrinone: dose de ataque de 50 mcg/kg durante 10 minutos, seguida por infusão de manutenção de 0,375 a 0,75 mcg/kg/min.

Balão intra-aórtico (BIA): indicado como “ponte” para estabilização hemodinâmica em candidatos à revascularização miocárdica (ICP ou CRVM) de emergência.

Realizar revascularização miocárdica, seja com ICP primária ou cirurgia de revascularização.

Complicações mecânicas São causas mais raras de choque cardiogênico. No entanto, devem ser sempre lembradas, pois sua detecção precoce pode reduzir muito a alta mortalidade associada.

Regurgitação da valva mitral com ou sem ruptura do músculo papilar A regurgitação mitral é uma complicação relativamente comum do IAM e, quando presente, pode exibir diferentes graus de importância, partindo de estados clínicos evidentes e hemodinâmicos claros, até se apresentar clinicamente silenciosa e detectada apenas acidentalmente, em achados durante cateterismo cardíaco ou por exame ecocardiográfico com Doppler.

Sua incidência varia entre 13 a 45%, variando de regurgitações leves a graves. Embora a maior incidência da ruptura do músculo papilar tenha sido reportada entre o segundo e sétimo dia de evolução do IAM na era fibrinolítica, o registro do estudo SHOCK demonstrou uma média na ocorrência da ruptura na 13ª hora de evolução, sendo responsável por 5% dos óbitos pós-IAM. Em relação à etiologia, os mecanismos responsáveis são: isquemia do músculo papilar; dilatação ou aneurisma verdadeiro do VE; e ruptura parcial ou total da cordoalha ou músculo papilar.

A regurgitação mitral é mais encontrada nos pacientes acometidos de IAM inferior, e o grau máximo de gravidade e encontrado naqueles portadores de ruptura parcial ou total do músculo papilar. O músculo papilar que mais frequentemente se rompe é o póstero-medial, com irrigação feita pela ACD ou artéria circunflexa.

A presença da disfunção pode ser suspeitada mediante novo sopro sistólico em foco mitral, presença de congestão pulmonar ou choque cardiogê-

SJT Residência Médica

nico em paciente com IAM inferior ou por meio de ecocardiograma. A presença de ondas V gigantes na curva de pressão capilar pulmonar do cateter de Swan-Ganz é um achado nessa complicação; no entanto, o ecocardiograma é o exame de escolha para o diagnóstico. O tratamento cirúrgico é a única terapêutica definitiva. A estabilização clínica inicial deve ser realizada com o uso de vasodilatadores (nitroprussiato de sódio - com o objetivo de diminuir a pós-carga do ventrículo esquerdo e reduzir a regurgitação mitral) e balão intra-aórtico como forma de suporte até o tratamento cirúrgico.

Ruptura do septo ventricular Antes da era da repercussão, a incidência de ruptura do septo ventricular era de 1 a 3%, baixando para 0,2 a 0,3% na era da recanalização coronária.

Ocorre com maior frequência entre o terceiro e o quinto dia pós-infarto sem terapia de repercussão, sendo seu aparecimento mais precoce nas primeiras 24 horas em pacientes que receberam terapia fibrinolítica. Ocorre mais frequentemente em IAM de parede anterior.

A ruptura do septo interventricular pode ser anunciada pelo aparecimento de sopro alto, pansistólico, audível com maior nitidez em região do bordo esternal esquerdo baixo, geralmente associado a abrupto declínio do estado clínico do paciente, com sinais de IC e choque cardiogênico. A eletrocardiografia não é especifica, e o diagnóstico pode ser feito pelo ecocardiograma com doppler à beira do leito. A passagem do cateter de Swan-Ganz pode ser realizada para orientação terapêutica e comprovação do salto oximétrico, por meio da análise da saturação de oxigênio de amostras coletadas no átrio direito e na artéria pulmonar, o que caracteriza a presença de shunt ventricular.

A cineangiocoronariografia e o estudo hemodinâmico confirmam o defeito septal e as lesões coronárias, possibilitando a programação cirúrgica. A abordagem cirúrgica imediata é recomendada porque, caso bem-sucedida, pode reduzir o índice de mortalidade de quase 100% para menos de 50%.

O índice de mortalidade em 30 dias em relação aos pacientes que desenvolveram defeitos do septo ventricular perinfarto foi de 74%. Já em relação àqueles encaminhados para a cirurgia a mortalidade foi de 47%.

Ruptura da parede livre de ventrículo É a terceira causa de óbito no IAM, após a disfunção ventricular e as arritmias. Pode ocorrer em até 3% dos pacientes. É sete vezes mais frequente no VE que no VD, e na maioria dos casos está associada a infarto transmural extenso, com envolvimento da parede anterior ou da lateral, cuja área de irrigação vem da artéria coronária descendente anterior.

Mais frequente em idosos, mulheres, pacientes hi-

73

Cardiologia | volume 1 pertensos na entrada e em pacientes trombolisados com > 14 horas do início dos sintomas. A ruptura pode ser completa ou aguda, levando geralmente a hemopericárdio acentuado e a suas consequências, podendo culminar na morte por tamponamento cardíaco. De outra forma, pode ser incompleta ou subaguda, quando um trombo ou hematoma, juntamente do pericárdio, selam a laceração da parede livre do ventrículo, evitando o hemopericárdio, progredindo para um pseudoaneurisma. Assim, a evolução clínica é variável. Na ruptura aguda e grave, e os pacientes frequentemente tem dissociação eletromecânica e morte súbita por tamponamento cardíaco. A Ativi-

dade Elétrica Sem Pulso (AESP) em pacientes com IAM pela primeira vez e sem insuficiência cardíaca prévia tem alta acurácia preditiva (95%) para o diagnóstico de ruptura da parede livre do VE. Na ruptura incompleta ou subaguda do VE, a manifestação clínica pode ser pela presença de dor precordial persistente ou recorrente, náusea, agitação e hipotensão transitória abrupta.

O tratamento é cirúrgico de emergência, com a drenagem pericárdica podendo ser realizada para alívio do tamponamento cardíaco antes da correção cirúrgica.

Complicações mecânicas do IAM Ruptura de músculo papilar

Ruptura de septo ventricular

Ruptura de parede livre

Epidemiologia

1%, pico no 1º PIM

0,2 a 0,3%; pico entre 3º e 5 º PIM em pacientes sem terapia de repercussão; 1º PIM em pacientes que receberam terapia fibrinolítica

1-6%, pico no 3º PIM em trombolisados, ocorre em até 7 dias

Quadro clínico

Choque e edema agudo de pulmão súbitos; IAM inferior

Choque, hipertensão pulmonar por hiperfluxo; IAM anterior

Choque, morte súbita, dor torácica pleurítica; IAM lateral

Exame físico

Sopro sistólico de regurgitação mitral (não é obrigatório nem o frêmito, nem a presença do sopro)

Sopro e frêmito em borda esternal esquerda baixa (dependem do tamanho do shunt), B3, P2 hiperfonética

Pulso paradoxal, turgência jugular, parada cardíaca (ritmo mais comum: AESP)

Ecocardiograma

Regurgitação mitral (disfunção ou ruptura de músculo papilar, mais frequente: póstero-medial)

Shunt VE->VD

Derrame pericárdico, tamponamento

CAP (Swan-Ganz)

Onda V gigante

Aumento de PSVD, salto oximétrico AD->VD

Equalização das pressões diastólicas nas câmaras cardíacas

Vasodilatador IV se tolerável. Cirurgia na ruptura de músculo papilar

Cirurgia

Cirurgia, drenagem pericárdica para alívio temporário

Tratamento

Tabela 6.21 PIM: pós-infarto. PSVD: pressão sistólica do VD.

Aneurisma de ventrículo esquerdo Encontrado em menos de 5% dos casos pós-IAM, sendo mais frequente em IAM de parede anterior. A mortalidade é seis vezes mais frequente nos pacientes com aneurisma do VE do que naqueles sem aneurisma, e a causa de óbito está relacionada à ICC progressiva, sendo a morte súbita por arritmia ventricular grave a causa mais frequente.

O diagnóstico clinico é feito pela presença de sinais de insuficiência cardíaca e/ou de arritmia ventricular acentuada, e com o auxílio de exames complementares. O ECG costuma apresentar persistência do supradesnível do ST. A ecocardiografia é um ótimo exame para identificar a presença do aneurisma e detectar ou não trombo cavitário. A cineangiocoronariografia e o estudo hemodinâmico tem indicação para o diagnóstico e auxiliam a programação cirúrgica, quando indicada.

Inicialmente, o tratamento é clinico, com o uso de medicações inotrópicas, vasodilatadoras e utilização de balão intra-aórtico, com o objetivo de se conseguir estabilização do quadro. O tratamento cirúrgico do aneurisma do VE dentro do primeiro mês do IAM só é indicado nos pacientes que se apresentam em choque cardiogênico refratário à terapêutica clínica, com progressivo comprometimento da função ventricular, pois a área infartada apresenta-se friável, e o risco cirúrgico é elevado. São também de indicação cirúrgica aqueles pacientes que evoluem com arritmia ventricular refratária ao tratamento farmacológico ou ablação por radiofrequência, e no tromboembolismo recorrente, apesar da terapêutica anticoagulante adequada.

74

SJT Residência Médica

6 Síndromes coronarianas agudas

Figura 6.35 ECG de paciente com IAM anterior há 15 anos.

Pericardite É comum nos pacientes com IAM, em particular na evolução dos infartos transmurais. Em geral, quanto maior a área do infarto, maior a probabilidade de ocorrer pericardite. O quadro clínico é semelhante a outras causas de pericardite e inclui dor torácica tipo pleurítica, e o diagnóstico é realizado pela ecocardiografia bidimensional.

A inflamação tardia do pericárdio, ocorrendo entre duas semanas e três meses após o IAM, é denominada síndrome de Dressler e muito provavelmente reflete um mecanismo autoimune. Isso costuma estar associado a grandes derrames pleurais e pericárdicos serossanguinolentos. O tratamento de escolha nesses casos é com ácido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não esteroides (AINE) ou colchicina. Em alguns casos, pode ser necessário o uso de esteroides. A avaliação ecocardiográfica é adequada como método de acompanhamento desses pacientes para determinar a extensão do derrame e excluir tamponamento ou a possibilidade de ruptura parcial do miocárdio.

cia cardíaca e o estímulo nervoso autônomo.

As extrassístoles ventriculares ocorrem em praticamente todos os pacientes. No entanto, raramente causam sintomas e não costumam ter indicação de tratamento específico.

A fibrilação ventricular (FV) é causa frequente de morte e ocorre em 4 a 18% dos pacientes. Pode ser classificada como primária ou secundária. A FV primária ocorre nos pacientes sem sinais de disfunção ventricular (pacientes Killip I). É mais comum nas primeiras horas após o IAM. A FV secundária é relacionada à disfunção ventricular (pacientes Killip II, III ou IV) e pode ocorrer de forma mais tardia.

As bradiarritmias podem ocorrer em até 30% dos pacientes, sendo até quatro vezes mais comuns em IAM de parede inferior. Suas formas de apresentação estão detalhadas no capítulo de arritmias. As indicações de marcapasso provisório estão na tabela a seguir.

O tratamento específico de cada arritmia será discutido no capítulo de arritmias.

Indicações de marcapasso provisório no IAM

Arritmias

Qualquer bradiarritmia sintomática não responsiva à atropina

Praticamente todos os pacientes com IAM apresentam algum tipo de arritmia, desde extrassístoles atriais isoladas até quadros de taquicardia e fibrilação ventricular, e podem incluir os mais variados quadros de bradiarritmias e bloqueios do sistema de condução. As arritmias são a segunda causa de óbito intra-hospitalar de pacientes internados por IAM.

BAV de 2o grau Mobitz II

A importância das arritmias durante a fase aguda do IAM depende da fase em que se manifestam, do tipo da arritmia e da repercussão que as acompanha. Essas arritmias podem causar síncope, angina, disfunção ventricular e até mesmo parada cardiorrespiratória. As taquiarritmias ventriculares ocorrem frequentemente logo após o início do IAM e têm como fatores predisponentes a extensão da área de isquemia, o aumento da frequên-

SJT Residência Médica

BAT de 3o grau BAV de 1o grau + bloqueio bifascicular novo BAV de 1o grau + BRE Tabela 6.22

Infarto de ventrículo direito A isquemia ventricular direita pode ser demonstrada em até um terço dos pacientes com IAM de parede inferior, embora em somente 10 a 15% dos pacientes possam ser observadas alterações hemodinâmicas clássicas. Quando sintomáticos, apresentam hipotensão e turgência jugular com campos pulmonares limpos ao exame clínico.

75

Cardiologia | volume 1 A Artéria Coronária Direita (ACD) geralmente é responsável pelo suprimento sanguíneo de grande parte do VD. Dessa forma, a oclusão proximal da ACD leva à isquemia do VD. Pelo fato de o VD ter massa muscular muito menor que o VE (principalmente pela menor resistência vascular do circuito pulmonar), sua demanda de oxigênio miocárdica é significativamente menor que a do VE. A perfusão coronária do VD ocorre tanto na sístole como na diástole. Além do mais, o VD apresenta relação mais favorável entre oferta/ demanda de oxigênio que o VE, pelo maior fluxo colateral proveniente do sistema esquerdo.

A avaliação sistemática da isquemia ventricular direita deve ser realizada em todo paciente com IAM inferior. A tríade clínica de hipotensão, campos pulmonares limpos e elevação da pressão venosa jugular, na presença de infarto inferior, é característica da isquemia do VD. Embora muito específica, essa tríade apresenta baixa sensibilidade. A distensão de veias do pescoço isolada ou a presença do sinal de Kussmaul (distensão da veia jugular durante inspiração) são sensíveis e específicas para a isquemia do VD em pacientes com infarto inferior. Esses achados podem estar mascarados na presença de depleção de volume e podem se tornar evidentes somente após teste volêmico adequado. Uma pressão de átrio direito de, no mínimo, 10 mmHg ou maior que 80% da pressão encunhada de artéria pulmonar é um achado relativamente sensível e específico de isquemia do VD. A elevação do segmento ST nas derivações precordiais direitas (V3R e V4R) são os achados eletrocardiográfico de maior valor preditivo em pacientes com isquemia do VD. Outros achados eletrocardiográficos sugestivos de IAM de VD são: maior elevação do segmento ST na derivação DIII do que em DII, presença de Bloqueio de Ramo Direito (BRD) e BAV de segundo e terceiro graus. A ecocardiografia pode ser útil em pacientes com suspeita clínica de isquemia do VD e achados não diagnósticos, ao demonstrar irregularidades de movimentação da parede do VD (hipocinesia) e aumento da incursão do septo no interior do ventrículo direito.

V7

V8

Figura 6.36 IAM com supradesnível de ST em parede

inferior(DIII > DII); observa-se na parede posterior infradesnível de ST (V2-3), supradesnível em V7-8 em associação com IAM de VD (supradesnível de ST em V4R), devido à obstrução proximal de artéria coronária direita.

O tratamento do infarto do VD inclui manutenção precoce da pré-carga, redução da pós-carga do VD, suporte inotrópico para o VD e repercussão precoce.

Por sua influência na pré-carga, os nitratos, morfina e diuréticos podem reduzir o débito cardíaco e provocar hipotensão grave, devendo ser evitados em pacientes com isquemia de VD. Nessas situações, geralmente uma expansão volêmica, com solução salina fisiológica, normaliza a hipotensão e melhora o débito cardíaco. Em outros casos, porém, a sobrecarga de volume pode ocasionar elevação acentuada da pressão de enchimento do VD e o consequente agravamento da dilatação ventricular, com redução do débito cardíaco. Nesses casos, o suporte inotrópico (dobutamina) deve ser iniciado imediatamente.

O prognóstico dos pacientes com infarto de VD costuma ser bom, especialmente com a recanalização e o tratamento de suporte. Na maioria dos pacientes, o VD retorna à função normal em um período de semanas a meses, sugerindo atordoamento isquêmico, ao invés de necrose irreversível. Os pacientes que apresentam IAM de VD em associação ao IAM de parede inferior apresentam pior prognóstico. Evidências recentes sugerem mortalidade de 6% para pacientes com IAM inferior isolado e de 31% para pacientes com IAM inferior complicado com IAM de VD.

76

SJT Residência Médica

6 Síndromes coronarianas agudas te das vezes, o stress sofrido no trabalho é menor que o medido no teste de esforço, reforçando que o retorno ao trabalho deve ser encorajado.

Outras atividades Atividade sexual com parceiro habitual pode ser reassumida em 7-10 dias em pacientes sem complicações durante a internação. A direção de veículos pode ser permitida após 1 semana nos pacientes sem complicações e 2 a 3 semanas em pacientes com IAM complicado (arritmias, IC).

Dieta Pacientes devem ser encorajados a reduzir a ingesta diária de sal, gorduras saturadas, gorduras trans e colesterol, e aumentar a frutas, vegetais e peixes.

Veias cervicais distendidas

Perda de peso Peso corporal e circunferência abdominal devem ser medidos em todas as consultas. Os pacientes devem ser encorajados a atingir e manter IMC entre 18,5 – 24,9 Kg/m2 e a circunferência abdominal < 102 cm em homens e < 88 cm em mulheres. (I/B).

Pressão retrógrada

Ventrículo direito

Figura 6.37 Distensão das veias cervicais devido à fa-

lência do ventrículo direito.

Reabilitação cardíaca (RC) O principal foco da reabilitação é o exercício físico de caráter educacional, mais complexo que um mero programa de condicionamento físico. Recomendada reabilitação supervisionada por médico em casos de alto risco.

Atividade física Todos pacientes devem ser encorajados a realizar 30 a 60 minutos de atividade aeróbia em intensidade moderada, no mínimo 5 vezes por semana, além de aumentar o gasto energético diário (exemplo: atividades domésticas, jardinagem). Recomendado teste ergométrico para orientar prescrição do exercício.

Retorno ao trabalho Pacientes que frequentam programas de RC após alta retornam ao trabalho antes. Na maior par-

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Prognóstico O prognóstico de pacientes com SCA depende principalmente do tempo entre o início dos sintomas e o atendimento hospitalar. Além disso, diabetes, função ventricular esquerda e idade são os principais preditores de mortalidade nesses pacientes. Portanto, um diagnóstico rápido e o tratamento adequado são fundamentais para se reduzir a morbidade e a mortalidade nos pacientes com SCA. Fatores preditivos de óbito aos trinta dias após IAM com supradesnível de ST Fatores

Pontos

Idade entre 65 e 74

2

Idade > 75 anos

3

PA sistólica < 100 mmHg

3

FC > 100 bpm

2

Kilip & Kimball II-IV

2

Supra de ST anterior ou BCRE

1

História de angina HAS ou DM

1

Peso < 67 kg

1

Início de tratamento > 4 horas

1

Tabela 6.23

77

Cardiologia | volume 1

40

35,9

35 30

26,8

25

23,4

20

16,1

15

12,4

10 5 0

0,8

1,6

2,2

0

1

2

4,4

3

7,3

4

5

6

7

8

>8

Números de pontos Figura 6.38 Mortalidade aos trinta dias após IAM com elevação do segmento ST, de acordo com o TIMI risk score.

Recentemente, outros dois fatores prognósticos importantes vêm sendo utilizados (ESC Guideline 2012): BNP e PCR (proteína C reativa). O BNP ou NT-pró-BNP elevados predizem uma mortalidade 3 a 5 vezes maior, principalmente quando dosados após alguns dias da admissão. PCR > 10 mg/dL na SCA prediz mortalidade aumentada, mesmo que a troponina seja negativa. Lembrar que esses marcadores têm valor apenas prognóstico e não diagnóstico.

78

SJT Residência Médica

2

CAPÍTULO

Estados de choque e monitorização hemodinâmica Definição Muitas tentativas foram feitas para caracterizar o termo “choque” por completo, mas sem sucesso. Ele pode ser caracterizado como um estado em que ocorre redução sistêmica significativa da perfusão tecidual, que resulta na diminuição da oferta de oxigênio, levando a uma lesão celular inicialmente reversível, mas que, perdurando, torna-se irreparável. Logo após, aparecem os sinais de hipoperfusão tecidual e disfunção orgânica.

Em outras palavras, choque é o estado em que há um desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio, resultando em perfusão orgânica inadequada e sofrimento celular, caracterizado por grave alteração do metabolismo (que passa de aeróbio para anaeróbio).

Fisiopatologia O aspecto comum entre as diversas síndromes de choque é a hipoperfusão, cujas consequências podem incluir hipóxia tecidual, metabolismo anaeróbio, acidose, produção de mediadores inflamatórios, isquemia e reperfusão circulatória, ocasionando lesão celular ou até síndrome de disfunção de múltiplos órgãos. Quando há hipoperfusão e, consequentemente, insuficiência de oxigênio para as necessidades celulares, ocorre glicólise anaeróbia, que leva a uma maior produção e acúmulo de lactato, ocasionando alteração do pH sanguíneo. A resposta cardiovascular global à acidose metabólica é determinada por efeitos diretos justamente da acidose e pela estimulação de catecóis.

Como resposta sistêmica à hipoperfusão e à hipóxia, ocorre o fenômeno homeostático da centralização: um desvio do fluxo sanguíneo a fim de ga-

rantir o aporte de oxigênio para órgãos nobres como coração e cérebro. Com essa redistribuição do fluxo sanguíneo para órgãos vitais, que os protege da isquemia, há um comprometimento das circulações esplâncnica e intestinal. A primeira tem importância porque há uma relação do aumento da resistência vascular sistêmica com hipoperfusão desta, ou seja, com a vasoconstrição esplâncnica. Quanto ao comprometimento intestinal, este pode perpetuar o estado de choque e resultar em irreversibilidade, em resposta inflamatória sistêmica ressaltada e na síndrome da disfunção de múltiplos órgãos.

Como há quatro grupos etiológicos de choque com muitos subtipos, classificados segundo o comprometimento circulatório, existem algumas particularidades fisiopatológicas de relevância.

Quadro clínico geral Alterações do nível de consciência levando a letargia, confusão e sonolência costumam ser frequentes no estado de choque. A diminuição da perfusão periférica leva a cianose, queda de temperatura e palidez em extremidades, e aumento do tempo de enchimento capilar. Além disso, taquicardia e taquipneia também ocorrem com frequência.

Os pulsos periféricos costumam estar fracos e, em casos graves, apenas o pulso carotídeo e o femoral podem ser, cuidadosamente, palpados. A hipotensão geralmente está presente em virtude dos vários mecanismos fisiológicos apresentados. Já o débito urinário se encontra diminuído tanto por um pequeno volume aferente quanto pela produção hormonal em resposta à hipotensão.

Infectologia | volume 1

A distinção entre choque cardiogênico e choque hipovolêmico deve ser feita cuidadosamente, pois a terapia de ambos difere bruscamente. Os dois evoluem com redução do débito cardíaco associado à compensação simpática, que leva a taquicardia e elevação da resistência vascular periférica. O achado de turgência jugular, ritmo galope com B3 e estertores conduz a suspeita para o choque cardiogênico.

mecanismos compensatórios (taquicardia, taquipneia), FC igual ou superior a 100 bpm, FR igual ou superior a 22 irpm, PAS abaixo de 90 mmHg e diurese abaixo de 0,5 mL/kg/h são sinais objetivos que podem ser observados. Os achados laboratoriais incluem: lactato > 3 mmol/L, deficit de base < –5 mEq/L e PaCO2 < 32 mmHg. É importante lembrar que nenhum desses parâmetros deve ser avaliado isoladamente, pois o estado de choque é uma síndrome.

Outros sinais e sintomas surgirão de acordo com o tipo de choque e a presença de patologia subjacente. No choque distributivo, por exemplo, a pele encontra-se quente e hiperemiada na maior parte dos casos. No choque séptico, podem-se encontrar febre e sinais flogísticos. Dor torácica, turgência jugular, dispneia, dor abdominal e outros sintomas dependerão da etiologia do choque e de sua peculiar fisiopatologia.

Para uma avaliação completa dos pacientes em estado de choque, é necessário atentar aos parâmetros hemodinâmicos e de perfusão tecidual, os quais estão descritos a seguir (e serão comentados no decorrer deste capítulo):

As principais manifestações clínicas encontradas no paciente com choque, de forma geral, estão resumidas a seguir: sinais de hipoperfusão tecidual, hipotensão, taquicardia, pulso fino e taquicárdico, pele fria e pegajosa, sudorese abundante, mucosas descoradas e secas, palidez, cianose, enchimento capilar lento, oligúria, diurese < 0,5 mL/kg/h, resfriamento das extremidades, hipotermia, respiração superficial, rápida e irregular, sede, náuseas e vômitos, alterações neurossensoriais e alteração do nível de consciência.

Classificação dos tipos de choque Didaticamente, dividimos os tipos de choque em: Choque distributivo: Séptico.

Neurogênico.

Anafilático.

Insuficiência adrenal.

Choque cardiogênico Choque hipovolêmivo Choque obstrutivo

Diagnóstico O diagnóstico do estado de choque é baseado principalmente em parâmetros clínicos, ou seja, nos sinais e sintomas de hipoperfusão tecidual e seus Hipovolêmico

Pré-carga

Enchimento diastólico

Cardiogênico

Dano miocárdico

Funções sistólica e diastólica

PA, FC, diurese, nível de consciência, PVC/∆PVC, DC, POAP, ∆PP, ∆PS, lactato, SvcO2 e SvO2, ∆PCO2, DO2, VO2 e quociente respiratório.

A seguir, descreveremos cada um dos tipos de choque e suas peculiaridades (Figura 2.1) Distributivo

Obstrutivo

Enchimento diastólico

Pós-carga ventricular

Função diastólica

Função sistólica

Depressão miocárdica

Pré-carga RVS

Má distribuição de fluxo Débito cardíaco

PAM

CHOQUE

.

Disfunção de múltiplos órgãos

Figura 2.1 Tipos de choque. Fonte: Goldman C, Ausiello D. Cecil’s textbook of medicine. 22. ed. Philadelphia: Saunders, 2004.

2

SJT Residência Médica

2 Estados de choque e monitorização hemodinâmica

Hipotensão arterial

Tipos de choque 62% distributivo (séptico)

Sinais de hipoperfusão tecidual

Ausente

Hipotensão crônica?

Síncope (retransitória)

Presente

Cérebro Alteração do estado mental

Choque circulatório

Taquicardia

Débito cardíaco estimado ou SvO2

Lactato elevado

4% distributivo (não-séptico)

Pele Fria

2% obstrutivo

Baixo

Normal ou alto

16% cardiogênico

16% hipovolêmico

PVC Rim Oligúria Baixo

Alto

Ecocardiografia Choque distributivo

Choque hipovolêmico

Choque cardiogênico

Câmaras cardíacas normais e (usualmente) contratividade preservada

Câmaras cardíacas diminuídas e contratividade normal

Ventrículos aumentados e contratividade diminuída

Choque distributivo vaso dilatação

Choque hipovolêmico

Choque obstrutivo No tamponamento: efusão pericárdica, ventrículos diminuídos, veia cava inferior dilatada; Na embolia pulmonar ou pneumotórax: ventrículo direito dilatado, ventrículo esquerdo diminuído

Choque cardiogênico

Choque obstrutivo

perda de plasma ou volume sanguíneo

obstrução

falência ventricular

tamponamento pericárdico

Figura 2.2 Apresentação inicial dos tipos de choque. A figura mostra um algoritmo da apresentação inicial do paciente em choque (A); frequência relativa dos principais tipos de choque (B); e representações esquemáticas dos quatro principais tipos de choque (C). O algoritmo se inicia com a apresentação mais comum (hipotensão arterial), mas a hipotensão, muitas vezes, pode ser mínima ou ausente. PVC = pressão venosa central, SvO2 = saturação venosa mista de oxigênio. Fonte: adaptado de NEJM 2013; 369:1726-34.

SJT Residência Médica

3

Infectologia | volume 1

As causas de choque hipovolêmico podem ser divididas em dois grandes grupos:

Choque hipovolêmico Introdução O insuficiente aporte de oxigênio aos tecidos ocorre tanto por redução do débito cardíaco (fluxo de fluídos), secundário ao retorno venoso reduzido, quanto por queda da hemoglobina, no caso do hemorrágico. A fim de preservar e manter a perfusão tissular, o organismo apresenta mecanismos de defesa homeostáticos metabólicos e hemodinâmicos.

Tratando-se do choque hemorrágico, mais comum entre os hipovolêmicos, a hemorragia ocasiona redução do retorno venoso e, consequentemente, do débito cardíaco, o que resulta em uma queda dos níveis pressóricos e estimula receptores simpáticos do seio carotídeo. A consequência disso é a produção de noradrenalina, levando à constrição de arteríolas e vênulas.

Perda de fluidos orgânicos: diarreia, vômitos, aumento das perdas insensíveis (febre, queimaduras), poliúria, sepse, extravasamento para o terceiro espaço (cirrose, obstrução intestinal, pancreatite), reposição insuficiente (jejum prolongado, desidratação por privação de ingesta hídrica).

Quadro clínico:

A medula adrenal também participa do choque, produzindo adrenalina. Esta, por sua vez, ocasiona aumento da contratilidade cardíaca e da glicose periférica, buscando hemostase para a situação de estresse.

O choque hipovolêmico resulta da redução da pré-carga, uma vez que é um dos determinantes do volume sistólico. Quando diminui, ocorre queda do débito cardíaco.

Hemorragias: traumas, cirurgias, hemorragias digestivas altas ou baixas, ruptura de aneurisma de aorta ou ventricular, ruptura de hematoma, pancreatite necro-hemorrágica, fraturas, entre outras.

Diagnóstico

Como resposta à hemorragia, ocorre a produção de renina. Este hormônio converte o angiotensinogênio em angiotensina, que subsequentemente leva à produção de angiotensina II aos pulmões e ao fígado. A angiotensina II atua causando vasoconstrição arteriolar de músculo liso e excitação de aldosterona pelo córtex adrenal, a qual acarreta retenção de sódio e água pelos néfrons.

Causas

Taquicardia, taquipneia.

Cianose periférica.

Hipotensão arterial: caracterizada por PA sistólica < 90 mmHg ou PAM < 60 mmHg ou redução de 40 mmHg na PA sistólica de base.

Redução no turgor e temperatura da pele por vasoconstrição.

Redução na umidade das mucosas e conjuntivas.

Perda súbita de peso.

Oligúria.

Hipotermia.

Hipotensão postural.

Alteração do estado mental.

As manifestações da hipoperfusão serão mais ou menos exuberantes de acordo com a gravidade da perda volêmica. Confira as características da classificação do choque hemorrágico na Tabela 2.1.

Classificação do choque hemorrágico Classe I

Classe II

Classe III

Classe IV

Perda volêmica (%)

< 15%

15%-30%

30%-40%

> 40%

Perda volêmica (mL)

< 750

750-1.500

1.500-2.000

> 2.000

Frequência cardíaca

< 100/min.

> 100/min.

> 120/min.

> 140/min.

Pressão arterial

Sem alterações

Sem alterações

Hipotenso

Hipotenso

Enchimento capilar

Sem alterações

Reduzido

Reduzido

Reduzido

Frequência respiratória

< 20/min.

20-30/min.

30-40/min.

> 35/min.

Débito urinário (mL/h)

> 30

20-30

5-20

Desprezível

Nível de consciência

Pouco ansioso

Ansioso

Ansioso-confuso

Confuso-letárgico

Reposição volêmica

Cristaloide

Cristaloide

Cristaloide+CH*

Cristaloide+CH*

Tabela 2.1 Classificação do choque hemorrágico. Fonte: adaptado de ATLS. (CH*) – concentrado de hemácias.

4

SJT Residência Médica

2 Estados de choque e monitorização hemodinâmica

Exames laboratoriais:

Podemos obter as seguintes medidas no paciente em choque hipovolêmico:

Aumento da densidade urinária.

Aumento da osmolaridade urinária > 450 mOsmol/kg.

-↑ ­ FC (frequência cardíaca).

Concentração de sódio urinário < 25 mEq/L.

- ↓ PA média.

Fração de excreção de sódio < 1.

Hipernatremia.

Aumento da relação ureia/creatinina séricos (> 10:1).

Aumento no hematócrito.

Elevação do lactato sérico.

Acidose metabólica.

- ↓ pressões de enchimento: ↓ PVC (pressão venosa central) e ↓ POAP (pressão de oclusão da artéria pulmonar).

- ↓ PAP (pressão da artéria pulmonar).

- ↓ IC e DC (índice e débito cardíacos).

-↑ ­ IRVS (índice de resistência vascular sistêmico).

- ↓ IS (índice sistólico).

- ↓ ITSVE e ITSVD (índices de trabalho sistólico dos ventrículos esquerdo e direito).

- Variação da pressão de pulso (∆pp) > 13%. (∆pp PPmáx – Ppmín %)

Padrão Hemodinâmico do Choque Hipovolêmico

SJT Residência Médica

Pulso paradoxal ou interferência maior que o normal do ciclo respiratório na PA sistólica ou na pressão de pulso.

- ↓ volume diastólico final do VD (ventrículo direito).

A variação de pressão de pulso, um índice hemodinâmico muito útil na medida da volemia, tem sua variação no ciclo respiratório (∆pp) obtida subtraindo-se a pressão de pulso máxima (obtida na inspiração) menos a pressão de pulso mínima (obtida na expiração). O resultado é dividido pela média dos dois valores. O ∆pp maior que 13% é indicativo de hipovolemia, possui valor preditivo positivo melhor que PVC e PAPO. Por ser menos invasivo, é um índice bastante útil na prática clínica, mas que possui algumas condições necessárias para que sua medida seja fidedigna, como a necessidade de que o paciente esteja bem sedado e, muitas vezes, curarizado, além de entubado sob ventilação mecânica e sem a presença de arritmias (especialmente FA), o que limita o uso deste método em algumas circunstâncias (Figura 2.2).

PPmáx PPmín PA

Há ainda outros tipos de monitorização hemodinâmica à beira do leito que podem auxiliar no diagnóstico e no manuseio dos pacientes em choque. A literatura tem dado enfoque maior aos tipos de monitorização hemodinâmica minimamente invasivos. Entre eles é possível citar monitores que utilizam outras formas de estimar o débito cardíaco diferentes do cateter de artéria pulmonar ou Swan-Ganz, como o Vigileo acoplado ao sensor FloTrac, o LiDCO, o PICCO, entre outros. O ecocardiograma e o ultrassom à beira leito têm ganhado cada vez mais espaço na prática clínica e maior atenção da comunidade científica.

PPmédia

PVA

A monitorização hemodinâmica pode ser feita de maneira invasiva ou não, de acordo com a gravidade do caso e a resposta às medidas iniciais. A medida da pressão venosa central (PVC) é a forma mais comum de inferir pré-carga. Essa medida apresenta diversas possibilidades de erros por motivos mecânicos, sendo seu número absoluto pouco relacionado com o estado volêmico, no entanto, a análise de sua variação pode ser útil, embora bastante questionada por alguns autores. A medida da pressão da artéria pulmonar ocluída (PAPO) necessita da passagem do cateter de artéria pulmonar, possibilitando a construção da curva de pressões de enchimento versus débito cardíaco na beira do leito, visando obter o melhor débito cardíaco na ressuscitação volêmica.

Na presença de pressões baixas, estamos diante de hipovolemia relativa, estando indicada reposição volêmica adequada. Pode-se lançar mão dos cateteres de artéria pulmonar volumétricos, os quais podem medir automática e seriadamente a fração de ejeção e o volume diastólico final do ventrículo direito.

O emprego deste tipo de cateter ainda é limitado em decorrência dos riscos de um método invasivo.

Variáveis hemodinâmicas:

Figura 2.3 Variação da pressão de pulso em paciente ventilado com pressão positiva passiva. Fonte: arquivo pessoal dos autores.

5

Infectologia | volume 1

Variáveis de perfusão tecidual:

- ↓ SvO2 (saturação venosa mista de oxigênio). nio).

- ↓ ScO2 (saturação venosa central de oxigê-

- ↑ pCO2- gap (diferença entre a pressão parcial de CO2 da mucosa gástrica e pressão parcial de CO2 no sangue arterial, se estiver disponível tonometria gástrica; ou diferença entre a pressão parcial de CO2 no sangue venoso menos no arterial).

- ↑ níveis séricos de lactato arterial.

- ↓ DO2 (oferta tecidual de oxigênio). nio).

- ↑ TEO2 (taxa de extração tecidual de oxigêSvO2

A taxa de extração de oxigênio, determinada pela dosagem de saturação venosa mista de oxigênio (SvO2), pode ser obtida com o cateter de artéria pulmonar e também auxiliar diretamente no manejo da volemia, principalmente se monitorada de maneira contínua. A SvO2 recebe tal denominação por ser a saturação do sangue venoso (que ainda não passou

pelos pulmões para ser oxigenado) contido na artéria pulmonar. Em pacientes com demanda de oxigênio estável, a SvO2 tem boa correlação com DC. ScvO2 A saturação central de oxigênio (ScvO2), colhida do sangue no acesso venoso central da veia cava superior ou átrio direito, pode fazer as vezes da SvO2 em pacientes sem cateter de artéria pulmonar.

O famoso estudo de Rivers et al. mostrou benefício de seu uso como guia da ressuscitação volêmica (manutenção da ScvO2 acima de 70%) em pacientes com choque séptico nas primeiras 6 horas. Em tal estudo, aplicando-se o protocolo denominado early goal-directed therapy (Figura 2.3), conseguiu-se redução da mortalidade em 16%, da disfunção orgânica e da necessidade de monitorização invasiva.

Estes resultados foram alcançados, provavelmente, em razão da melhor e mais precoce adequação da oferta de oxigênio, obtida pela menor deterioração cardiovascular e menor redistribuição de fluxo sanguíneo, acarretando na redução da resposta inflamatória e suas consequências.

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL OU OXIGÊNIO SUPLEMENTAR

PRESSÃO VENOSA CENTRAL E PRESSÃO INVASIVA

SEDAÇÃO OU PARALISIA

CVP

< 8 mmHg

Cristaloide Coloide

8-12 mmHg MAP

< 65 mmHg < 90 mmHg

Drogas vasoativas

> 65 e < 90 mmHg

ScvO2

< 70%

Transfusão de hemácias

70%

até hematócrito ≥ 30%

< 70%

> 70% Objetivos Não

Agentes inotrópicos

alcançados Sim Admissão hospitalar

Figura 2.4 Terapia guiada por metas ou early goal-directed therapy. CVP: pressão venosa central; MAP: pressão arterial média; ScvO2: saturação venosa de oxigênio. Fonte: Rivers E, Nguyen B; Havstad, S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001; 345:1368-77.

6

SJT Residência Médica

2 Estados de choque e monitorização hemodinâmica

Ainda em relação a ScvO2 e SvO2, é importante salientar que ambas são úteis na avaliação da relação entre DO2 e VO2, podendo apresentar boa correlação com o débito cardíaco (DC) em determinadas situações. Diversos fatores podem interferir na sua medida, como PaO2, aumento do consumo de O2 (por agitação, febre, convulsões), níveis de hemoglobina, entre outros (conforme demonstrado na Figura 2.4).

70%

– VO2

+

DO2

Estresse Dor

DO2

PaO2 (SaO2)

PaO2 (SaO2)

VO2 Hipotermia Anestesia

Hb

Hb

débito cardíaco

débito cardíaco

Figura 2.5 Fatores que interferem na SvO2. Fonte: arquivo pessoal dos autores.

100 90 95 85 80 75 70 65 60 5550 0

O aumento dos níveis de lactato sérico, importante índice de oxigenação, reflete metabolismo anaeróbico em virtude da hipoperfusão nos estados de choque. Medidas de pressão parcial de oxigênio (PO2) tecidual falharam em mostrar hipóxia na presença de acidose láctica no choque. Estudos sugerem que o aumento do lactato pode resultar mais de alterações do metabolismo celular do que da hipoperfusão tecidual. Além disso, o aumento da glicólise, a alta produção de piruvato e a menor depuração hepática podem estar presentes nesse processo. Por isso, a análise contínua dos níveis do lactato e sua tendência podem ser mais importantes que seu número absoluto. Conceito mais recentemente aplicado é o do clearance de lactato, ou seja, a porcentagem de queda do lactato após instituição da terapêutica. Ao final de 6 horas após a apresentação do choque séptico, clearance de lactato maior do que 10% se correlaciona com 52% de diminuição da mortalidade hospitalar.

Também é importante salientar que valores absolutos iniciais de lactato sérico acima de 4 mmol/L (ou 36 mg/dL) estão correlacionados com pior prognóstico em pacientes sépticos, conforme demonstrado na Figura 2.7.

50 -

40 -

SvO2 ScvO2 1

2

3

4

5

6

7

8

30 -

20 -

9 10 11 12 13 14 15 16

Figura 2.6 Correlação entre ScvO2 e SvO2. Saturação venosa de oxigênio na evolução da sepse. Fonte: Reinhart K, Bloos F. The value of venous oximetry.

Current Opinion in Critical Care. 2005; 11:259-63. Alguns anos após a publicação de Rivers, citada anteriormente, questionou-se a validade da medida de SvO2 e ScvO2 após as primeiras horas ou dias com intuito de guiar a terapia hídrica, não havendo benefício em se utilizar tais parâmetros tardiamente. Mais recentemente, o estudo ProCESS, publicado no NEJM, demonstrou não haver diferença na mortalidade quando comparada a estratégia de tratamento baseada em metas (early-goal directed therapy) com a terapia convencional (baseada ou não em protocolo clínico). Dois outros estudos sobre a mesma questão estão em andamento: ARISE (Australasian Resuscitation in Sepsis Evaluation trial) e ProMISE (Protocolised Management in Sepsis trial). Aguardaremos seus resultados para chegarmos a uma recomendação definitiva.

SJT Residência Médica

Mortalidade (%)

Saturação (%)

Apesar de não haver consenso, alguns trabalhos mostram que há boa correlação entre ScvO2 e SvO2, salientando que ScvO2 é geralmente maior (em valores absolutos) nos estados de choque, com ambas apresentando comportamento semelhante ao longo do tempo (Figura 2.5).

Lactato arterial

10 -

0

n=21

n=123

n=20

0,0-2,0 (n=827)

n=59

n=22

n=43

2,1-3,9

≥ 4,0

(n=238)

(n=112)

Valor de lactato inicial (mmol/L) = morte ≤ 3 dias

= óbito hospitalar

Figura 2.7 Correlação entre o valor do lactato sérico inicial e mortalidade. Fonte: Trzeciak S, Dellinger RP, Chansky ME, et al. Serum lactate as a predictor of mortality in patients with infection. Intensive Care Med 2007;33:970-7.

∆PCO2 O gap de CO2 começou a ser estudado inicialmente, baseado em achados da tonometria gástrica, que possibilita a medida de pressão

7

Infectologia | volume 1

parcial de dióxido de carbono (PCO2) da mucosa gástrica, considerada um bom método para avaliar a perfusão local e é preditora de desfecho em pacientes graves. O intestino apresenta fluxo de contracorrente em sua microcirculação, levando a um maior risco de hipóxia da mucosa. A mucosa do trato Gastrintestinal apresenta um limiar menor para oferta crítica de oxigênio que outros órgãos e a isquemia intestinal é considerada fator perpetuador da cascata inflamatória no estado de choque.

Este era o racional para utilizar-se o pCO2-gap (diferença entre pressão parcial de CO2 da mucosa gástrica e pressão parcial de CO2 no sangue arterial) para aferir perfusão local, estando essa medida aumentada nos estados de choque. Entretanto, a tonometria foi retirada do mercado.

Com isso, utilizando-se raciocínio similar na prática clínica, o ∆PCO2 é calculado pela diferença entre a pressão parcial de CO2 no sangue venoso colhido do cateter central e a pressão parcial de CO2 no sangue arterial. Nos estados de choque, ocorre aumento da produção de CO2, em razão do metabolismo anaeróbio, combinado com diminuição da clearance de CO2, já que ocorre importante queda no fluxo sanguíneo local. Desta forma, há um acúmulo de CO2 no sangue venoso, o que explica um aumento no ∆PCO2 já que os valores de CO2 no sangue arterial se mantêm.

Alguns estudos demonstram boa correlação entre a medida do ∆PCO2 (venoso central – arterial) com o DC (Figura 2.8).

Choque cardiogênico Introdução Este tipo de choque pode ocorrer por causas diversas, que podem ser agrupadas em quatro categorias: doenças cardíacas isquêmicas, doença cardíaca valvular, arritmias e trauma. Em cada caso, uma alteração relevante da função cardíaca resulta em hipotensão por índice cardíaco diminuído, tal qual uma resposta neuroendócrina (Figura 2.9).

Sistólica

Disfunção miocárdica

Diastólica

Pressão arterial

Volume diastólico final do ventrículo esquerdo

Débito cardíaco Volume sistólico

Perfusão coronariana

Perfusão sistêmica

Hipoxemia Isquemia Vasoconstrição Retenção de líquido

Disfunção miocárdica progressiva

Morte

Figura 2.9 Fisiopatologia do choque cardiogênico.

Fonte: arquivo pessoal dos autores.

Causas Outra forma de classificar as causas de choque cardiogênico de maneira didática é:

Miopáticas: infarto do miocárdio, contusão miocárdica (trauma), miocardite, cardiomiopatia, depressão miocárdica séptica, farmacológicas (bloqueadores do canal de cálcio).

Mecânicas: insuficiência valvar, cardiomiopatia hipertrófica, defeito do septo ventricular.

Arritmias: bradiarritmias, taquiarritmias.

2.5

Ln Cardiac Index

2.0

Diagnóstico

1.5 1.0 0.5 0.0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Central Venous-Arterial pCO2 Gradient (mmHg)

Figura 2.8 Correlação entre ∆PCO2 e índice cardíaco. Fonte: Cuschieri J, Rivas EP, Donnino MW, et al.

Central venous-arterial carbon dioxide difference as an indicator of cardiac index. Intensive Care Med. 2005; 31:818-22.

8

O quadro clínico é caracterizado por hipotensão, congestão pulmonar, dispneia, oligúria e confusão mental, presentes na maioria dos casos de baixo débito. Tais achados clínicos são inespecíficos, o que dificulta o diagnóstico de certeza. A monitorização hemodinâmica invasiva através do cateter de artéria pulmonar pode auxiliar nos casos de dúvida diagnóstica e, principalmente, no manuseio do choque cardiogênico. Os achados mais característicos são pressão sistólica menor que 90 mmHg ou queda da pressão sistólica basal maior que 30 mmHg, índice cardíaco menor que 1,8 L/min/ m2, pressão de oclusão da artéria pulmonar, geralmente, maior que 18 mmHg e índice de resistência vascular sistêmica maior que 2.000 dyn/seg/m2. Pode ser observado aumento na fração de extração do O2, decorrente da diminuição da oferta e aumento do consumo.

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2 Estados de choque e monitorização hemodinâmica

Padrão hemodinâmico do choque cardiogênico

Choque Séptico

Variáveis hemodinâmicas:

Sepse é uma síndrome clínica caracterizada por inflamação sistêmica e dano tecidual generalizado de etiologia infecciosa. Assume indubitável e crescente posição de destaque na prática médica, principalmente na rotina do médico intensivista. A despeito das recentes conquistas no conhecimento de sua fisiopatologia e no desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas, observamos aumento progressivo em sua incidência e elevados índices de mortalidade.

↑ FC , ↓ PA média, ↑ pressões de enchimento: ­↑ PVC;

↑ POAP, ↑­ PAP, ↓↓ IC e DC , ↑ IRVS , ↓ IS , ↓ ITSVE e ITSVD.

Variação da pressão de pulso (∆pp) <13%.

↑ volume diastólico final do VD (ventrículo direito).

Variáveis de perfusão tecidual:

↓ SvO2 , ↓ ScO2.

↑ ∆ CO2.

↑ níveis séricos de lactato.

↓ DO2.

↑ TEO2, na tentativa de manter o consumo de oxigênio (VO2).

Introdução

A sepse é a principal causa de óbito em pacientes críticos nos Estados Unidos e a décima causa de óbito geral, sendo responsável por cerca de 2% de todas as internações, com 59% dos pacientes sépticos necessitando cuidados intensivos, totalizando cerca de 10% das admissões em UTI. Este número vem aumentando progressivamente com o passar do tempo, em todo o mundo. Apesar dos avanços no conhecimento desta síndrome, a mortalidade continua extremamente elevada, principalmente se houver demora no diagnóstico e se as medidas terapêuticas conhecidas não forem tomadas rapidamente.

Definições Choque distributivo Pode ser classificado em:

choque vasoplégico;

choque neurogênico;

choque anafilático;

choque por hipotireoidismo/hipocortisolismo;

choque por hiperviscosidade.

Entre as causas de choque vasoplégico, as principais são:

Infecção: fenômeno microbiano caracterizado por uma resposta inflamatória à presença ou invasão de micro-organismos em tecido normalmente estéril do hospedeiro.

Bacteremia: presença de bactérias viáveis no sangue.

Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS): resposta inflamatória generalizada a uma variedade de insultos clínicos graves. Esta síndrome é clinicamente reconhecida pela presença de dois ou mais dos seguintes critérios:

- Temperatura > 38 ºC ou < 36 ºC; - Frequência cardíaca > 90 batimentos/min;

sepse;

intoxicação por CO;

- Frequência respiratória > 20 respirações/min ou PaCO2 < 32 mmHg;

hipotensão prolongada;

- Leucograma > 12.000 células/mm³, < 4.000 células/mm³, ou com mais de 10% de formas jovens.

doenças mitocondriais;

parada cardiorrespiratória, intoxicação por cianeto e metformina.

Abordaremos os principais tipos de choque distributivo neste capítulo: choque séptico, choque neurogênico e choque anafilático.

SJT Residência Médica

Sepse: sepse é definida como a presença de infecção (documentada ou presumida) acompanhada de manifestações sistêmicas secundárias.

Sepse grave: sepse associada à hipoperfusão ou disfunção orgânica:

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Infectologia | volume 1

Cardiovascular - Pressão arterial sistólica ≤ 90 mmHg ou pressão arterial média < 70 mmHg ou redução > 40 mmHg na PAS basal, por pelo menos 1 hora, a despeito de adequada ressuscitação volêmica ou o uso de vasopressores para atingir os mesmos objetivos.

Hematológica - Plaquetas < 100.000/mm³ ou queda de 50% por três dias ou coagulação intravascular disseminada.

Metabólica - pH ≤ 7,30 ou deficit de bases > 5,0 mmol/L e

Renal - Débito urinário < 0,5 mL/kg/h ou insuficiência renal aguda.

Pulmonar - PaO2/FiO2 < 250 na ausência de pneumonia como causa de infecção ou < 200 na presença de pneumonia como causa de infecção.

- Lactato plasmático uma vez e meia acima do limite normal.

Choque Séptico: choque séptico é definido como hipotensão induzida pela sepse persistente, a despeito de adequada ressuscitação hídrica.

Hipoperfusão orgânica induzida pela sepse é definida como hipotensão induzida pela infecção, hiperlactatemia ou oligúria.

Disfunção de Múltiplos Órgãos e Sistemas (DMOS): presença de função orgânica alterada em um paciente agudamente enfermo tal que a homeostase não pode ser mantida sem intervenção.

Gastrintestinal - Disfunção Hepática (hiperbilirrubinemia, transaminases elevadas).

Sistema Nervoso Central - Alteração aguda no estado mental (delirium).

Variáveis genéricas (Febre (temperatura central > 38,3 °C), ou hipotermia (temperatura central < 36 °C). Frequência cardíaca > 90 bpm, taquipneia, alteração do estado mental, edema ou balanço hídrico positivo > 20 ml/kg em 24 h, hiperglicemia > 140 mg/dL sem diabetes.

Variáveis hemodinâmicas hipotensão arterial (PS < 90 mm Hg, PAM < 70 mm Hg, ou um PS diminuindo > 40 mm Hg. Variáveis de disfunção organica: hipoxemia (PaO2/FiO2 < 300), oliguria (< 0,5 mL/kg/h por no mínimo 2 h a despeito de adequada reposição volêmica).

Elevação de Creatinina > 0,5 mg/dL ou 44,2 µmol/L Distúrbios de coagulação (INR > 1.5 or TTPA > 60 s). Íleo.

Trombocitopenia (< 100,000 µl–1).

Hiperbilirubinemia (> 4 mg/dL ou 70 µmol/L).

Variáveis de perfusão tecidual: Hiperlactatemia (> 1 mmol/L), diminuição de reenchimento capilar.

Variáveis inflamatórias: Leucocitose (leucócitos > 12.000 cels/mm3) ou leucopenia (leucócitos < 4.000 cels/mm3) ou presença de > 10% de formas jovens (bastões), proteína C reativa, ou procalcitonina > 2 desvios padrão acima dos valores de normalidade.

Figura 2.10 Critérios diagnósticos para sepse. Fonte: Crit Care Med 2013; 41:580-637.

Simplificando, pode-se dizer que o marco no choque séptico é um foco de infecção, que dissipa micróbios e libera mediadores pró-inflamatórios (sendo os principais o TNF-α, a IL-1 e a IL-6) e anti-inflamatórios na corrente sanguínea, ocasionando vasodilatação periférica, redução da resistência vascular e aumento do débito cardíaco (DC). Em razão da ação dos mediadores inflamatórios, ocorre dano endotelial, com ativação do fator tecidual (FT), que ativa a cascata de coagulação pelos fatores VIIa e Va. Há ainda prejuízo da fibrinólise, em virtude da liberação de PAI1 (fator inibidor do plasminogênio tecidual), que inibe o plasminogênio tecidual (t-PA). Concomitantemente, os mediadores inflamatórios são responsáveis pelo aumento da trombina, que, ligada à trombomodulina, libera o fator inibidor da trombólise ligado à trombina (TAFI). Além das ações antifibrinolítica e de pró-coa-

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gulação, a trombina possui ainda importante atividade pró-inflamatória, uma vez que ativa neutrófilos ligados à P-selectina e é responsável pela quimiotaxia de leucócitos. Portanto, no paciente séptico ocorre ativação das cascatas tanto inflamatória quanto de coagulação. A evolução final deste quadro é, muitas vezes, falência múltipla dos órgãos e morte.

Padrão hemodinâmico no choque séptico Em razão de sua própria fisiopatologia complexa, intervenções terapêuticas e eventos clínicos correlacionados, o choque séptico pode apresentar inúmeros padrões hemodinâmicos e de oxigenação.

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2 Estados de choque e monitorização hemodinâmica

O choque séptico apresenta hipoperfusão tecidual, mesmo na presença de estado hiperdinâmico com DC alto, em virtude do quadro complexo de alteração de fluxo em vários leitos. A disfunção celular é o quadro final dos estados de sepse e seus mecanismos mais proeminentes são: isquemia celular, quebra do metabolismo celular causada pelos mediadores inflamatórios e efeito tóxico dos radicais livres. Metade dos pacientes vítimas fatais de choque séptico apresenta síndrome de disfunção de múltiplos órgãos.

Cada vez mais têm se valorizado os índices de oxigenação e perfusão teciduais e celulares, e algumas particularidades devem ser destacadas: pacientes sépticos apresentam, geralmente, níveis de DC elevados e má distribuição do fluxo aos diversos órgãos. Isso pode manter a SvO2 alta, sem que isso signifique boa perfusão tecidual. Portanto, a interpretação da SvO2 nas primeiras horas do choque séptico deve ser realizada de forma linear e seu valor abaixo de 65% deve ser valorizado, uma vez que indica má perfusão. O aumento dos níveis de lactato sérico, importante índice de oxigenação, reflete metabolismo anaeróbico em virtude da hipoperfusão nos estados de choque. Porém, a interpretação dos níveis de lactato nos pacientes sépticos não segue um padrão linear apesar de se encontrar bastante aumentado na maioria das vezes. Estudos sugerem que no paciente séptico, o aumento do lactato pode resultar mais de alterações do metabolismo celular do que da hipoperfusão tecidual. Além disso, o aumento da glicólise, a alta produção de piruvato e a menor depuração hepática podem estar presentes nesse processo. Por isso, a análise contínua dos níveis do lactato e sua tendência podem ser mais importantes que seu número absoluto.

A disfunção cardíaca da sepse é um evento de mecanismo complexo e multifatorial em que não há evidência de isquemia. O fluxo coronariano é normal e não há aumento do lactato na drenagem venosa do miocárdio. Acontece em até 30% dos casos e cursa com importante dilatação das câmaras cardíacas, queda da fração de ejeção e diminuição da resposta contrátil a aumentos das pressões de enchimento.

Variáveis hemodinâmicas:

↑ ↑ FC

↓ PA média

Pressões de enchimento inicialmente baixas: ↓ PVC e ↓ POAP

- Caso haja alteração da complacência ventricular direita, PVC pode aumentar.

- POAP pode normalizar ou aumentar com o decorrer do quadro.

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↑ ↑ IC e DC

- Se houver miocardiopatia séptica, o IC deve diminuir.

↓ ↓ IRVS

Variáveis de perfusão tecidual:

SvO2 e ScvO2 ↓ inicialmente e ↑ evolutivamente

↑ ∆ CO2

↑ níveis séricos de lactato

↓ TEO2 evolutivamente (pela disfunção mitocondrial)

Choque Neurogênico Ocorre quando há perda de função do sistema nervoso simpático ou interrupção deste, seja perto de sua origem hipotalâmica ou à altura da medula cervical e torácica. Esta perda do tônus simpático termina por ocasionar vasodilatação e diminuição da resistência vascular, o que leva a uma hipotensão clínica.

Padrão hemodinâmico no choque neurogênico

Pressão arterial sistólica de aproximadamente 100 mmHg, em posição supina, mas muito sensível à mudança de decúbito.

Hipotensão postural e bradicardia associada à hipotensão são características importantes desse tipo de choque.

Diminuição das pressões de enchimento (pressão venosa central e pressão de oclusão da artéria pulmonar) em razão do aumento do território venoso por perda da atividade simpática.

Débito cardíaco normal ou diminuído. Em geral, a queda do DC está associada a uma queda importante das pressões de enchimento.

A saturação venosa mista (SvO2) estará diminuída se houver queda importante do DC.

Choque Anafilático É um estado caracterizado por insuficiência respiratória, frequentemente associada ao choque, podendo ou não cursar com urticária e/ou angioe-

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Infectologia | volume 1

dema, ocorrendo minutos após a exposição a um antígeno específico. Inúmeras substâncias na natureza podem causar choque anafilático, que ocorre em 30% dos casos de anafilaxia.

Há um aumento da permeabilidade vascular, com perda de 50% do volume intravascular, o que leva a hemoconcentração e hipovolemia. Em razão da queda do IRVS, ocorre diminuição do retorno venoso, gerando pressões de enchimento baixas. Isso, por sua vez, determina queda do DC, culminando com hipotensão arterial e consequente diminuição da perfusão tecidual.

Pode ocorrer edema pulmonar com POAP baixa, em razão do aumento da permeabilidade vascular pulmonar (edema pulmonar não cardiogênico e de baixa pressão). O quadro respiratório pode se agravar pela presença de laringospasmo.

Padrão hemodinâmico do choque anafilático

Pressão arterial média diminuída.

Pressão de oclusão da artéria pulmonar e pressão venosa central diminuídas.

Índice de resistência vascular sistêmico diminuído.

Débito cardíaco diminuído, com evolução do quadro, em razão da queda nas pressões de enchimento.

Índice de resistência vascular pulmonar pode estar normal, mas pode estar aumentado devido à hipoxemia.

Saturação venosa mista (SvO2) diminuída.

Lactato sérico aumentado.

Choque obstrutivo Introdução O choque obstrutivo caracteriza-se pela presença de um obstáculo à saída de sangue, dificultando o trabalho cardíaco. Suas principais causas são embolia pulmonar e tamponamento cardíaco. As características hemodinâmicas dependerão do sítio de obstrução e as manifestações clínicas estão relacionadas com o tempo de obstrução.

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Causas Prejuízo no enchimento diastólico:

Obstrução na veia cava (tumores).

Aumento da pressão intratorácica (pneumotórax, ventilação mecânica, asma).

Redução da mobilidade cardíaca (pericardite constritiva, tamponamento cardíaco).

Prejuízo na contração sistólica:

Embolia pulmonar.

Hipertensão pulmonar aguda.

Dissecção de aorta ascendente.

Fisiopatologia O choque obstrutivo possui duas causas principais já citadas na introdução: embolia pulmonar e tamponamento cardíaco.

A embolia pulmonar se caracteriza pela presença de material obstrutivo (trombo) na artéria pulmonar. O trombo, geralmente endógeno e formado por alterações endoteliais, estase ou trauma vascular, é proveniente, em 95% das vezes, de veias profundas da extremidade inferior. Após sua formação, o trombo pode se desprender do sítio de origem, formando o êmbolo, que viaja através dos vasos e aloja-se na artéria pulmonar. As manifestações clínicas e hemodinâmicas dependem, principalmente, da extensão da embolia e da reserva cardiopulmonar do indivíduo.

Uma obstrução arterial submaciça causa hipoxemia, e esta estimula o tônus simpático a aumentar o retorno venoso, resultando em aumento do DC. Em um indivíduo com boa reserva funcional, portanto, não haverá manifestações clínicas graves. À medida que o grau de obstrução na artéria pulmonar for aumentando, a hipoxemia grave estimula ainda mais o tônus simpático, o que ocasiona aumento da pressão na artéria pulmonar e sobrecarga do ventículo direito, com redução importante da pré-carga e do DC. O limite extremo desta situação ocorre quando há deficit ventricular direito, resultante da incapacidade do VD em suportar a sobrecarga volumétrica proveniente do retorno venoso aumentado e da impossibilidade de realizar a sístole, devido à obstrução na artéria pulmonar. A insuficiência cardíaca direita será mais ou menos precoce de acordo com as condições basais do indivíduo.

O tamponamento cardíaco se apresenta com prejuízo do enchimento ventricular, em razão acúmulo de líquido no espaço pericárdico. A pressão intrapericárdica normalmente é zero ou negativa, acompanhando a pressão intrapleural na respiração. O acúmulo de líquido no espaço pericárdico, frequentemente em razão da pericardite, causa aumento nas pressões intracardíacas e impede seu

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2 Estados de choque e monitorização hemodinâmica

enchimento durante a diástole, reduzindo o DC. Como resultado do aumento global das pressões intracardíacas, haverá uma equalização das pressões, elemento de grande valia no diagnóstico de tamponamento cardíaco pelo cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz). O tamponamento poderá se manifestar sob a forma de síndrome congestiva ou síndrome de baixo débito. Nos estágios iniciais, a taquicardia e a aceleração do relaxamento ventricular, desencadeadas pela hiperatividade simpática, podem manter o DC por algum tempo. Porém, com o esgotamento deste mecanismo compensatório, ocorrerão evolução para o choque franco (hipotensão progressiva), bradicardia e parada cardíaca.

Diagnóstico Tanto o histórico como o exame físico são notoriamente não específicos nos pacientes em investigação para embolia pulmonar. O sintoma mais comum desta patologia é a dispneia súbita, seguindo-se em ordem decrescente de frequência a dor pleurítica, a tosse, o edema e dor nos membros inferiores, a hemoptise, as palpitações e a dor do tipo angina. A taquicardia e taquipneia são os sinais mais encontrados, apesar de inespecíficos. A combinação dos sintomas da tríade clássica, dispneia súbita, hemoptise e dor torácica, pode ajudar no diagnóstico, mas ocorre com menos frequência. O que nos guiará na investigação diagnóstica é o forte grau de suspeição: pacientes com fatores de risco para trombose venosa profunda (imobilizados no leito pós-operatório de grandes cirurgias, portadores de neoplasias) que apresentarem sinais ou sintomas não explicáveis pela sua patologia de base e compatíveis com embolia pulmonar, devendo ser prontamente avaliados seguindo protocolo-padrão para embolia pulmonar.

O tamponamento cardíaco pode manifestar-se clinicamente de três formas: subaguda, aguda grave e de baixa pressão. A forma subaguda é aquela que se apresenta após acúmulo de líquido no espaço pericárdico durante dias a semanas. O paciente apresentará ao exame físico turgência jugular patológica, pulso paradoxal, taquipneia, taquicardia, atrito pericárdico (30% dos casos), hipofonese de bulhas (35% dos casos) e poderá queixar-se de dispneia, ortopneia e dor torácica opressiva. A forma aguda grave ocorre quando há acúmulo rápido de líquido, geralmente sangue (hemopericárdio), após trauma torácico, ruptura iatrogênica do miocárdio ou pós-operatório. A tríade clássica deste evento é hipotensão arterial, turgência jugular e hipofonese de bulhas. É condição grave com risco iminente de morte, exigindo intervenção imediata. O tamponamento cardíaco de baixa pressão caracteriza-se pela associação de tamponamento cardíaco e hipovolemia. Constitui-se em desafio diagnóstico, uma vez que os sinais e sintomas de tamponamento cardíaco (turgência jugular, pulso paradoxal) estarão mascarados pela hipotensão. Pacientes com pericardite urêmica po-

SJT Residência Médica

dem apresentar este quadro, assim como pacientes com pericardite tuberculosa e pericardite neoplásica muito depletados. A reposição volêmica melhora a pressão arterial e torna o quadro clínico mais típico.

Todos os pacientes com suspeita de tamponamento cardíaco devem ser submetidos ao ecocardiograma para diagnóstico e guia terapêutico. Os pacientes hemodinamicamente instáveis (forma aguda grave) devem ser submetidos a pericardiocentese de alívio (punção de Marfan), mesmo se não houver tempo de realizar o ecocardiograma.

Padrão hemodinâmico no choque obstrutivo Achados hemodinâmicos na embolia pulmonar No choque obstrutivo por embolia pulmonar, a apresentação hemodinâmica dependerá de fatores como tamanho do êmbolo, número de êmbolos e velocidade de instalação (Tabela 2.2).

Embolia Pulmonar (EP) EP não maciça

EP maciça

FC

N ou ↑

↑

PAM

N

↓

PVC

N ou ↑

↑

POAP

N ou ↓

↓

IC

N

↓

IRVS

N ou ↑

↑

IRVP

↑

↑↑

PAP

↑

↑↑

SvO2

N ou ↓

↓

Lactato arterial

N ou ↑

↑

N: normal; ↑: aumentado; ↓: diminuído.

Tabela 2.2 EP: embolia pulmonar. FC: frequência cardíaca; PAM: pressão arterial média; PVC: pressão venosa central; POAP: pressão de oclusão da artéria pulmonar; IC: índice cardíaco; IRVS: índice de resistência vascular sistêmica; IRVP: índice de resistência vascular pulmonar; POAP: pressão de oclusão da artéria pulmonar; SvO2: saturação venosa mista. Fonte: elaborada pelos autores.

Achados hemodinâmicos no tamponamento cardíaco Os achados hemodinâmicos no tamponamento cardíaco são influenciados pela presença de hipovolemia, pela velocidade de acúmulo dos líquidos e pela resposta do sistema nervoso simpático. Por exemplo, a hipovolemia pode mascarar os sinais clínicos do tamponamento cardíaco, betabloqueadores podem atenuar a resposta do sistema nervoso simpático (Tabela 2.3).

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Infectologia | volume 1

Tamponamento cardíaco e variáveis Tamponamento cardíaco FC

↑

PAM

↓

PVC

↑

POAP

↑

IC

↓

IRVS

↑

IRVP

↑ se hipoxemia e acidose estiverem presentes

PAP

Equalização das pressões diastólicas

SvO2

↓

Lactato arterial

↑

Tabela 2.3 Tamponamento cardíaco e variáveis.

Fonte: elaborada pelos autores.

POAP = 15-18 mmHg.

Índice cardíaco > 2,2 L/min/m2..

Manutenção do fornecimento de O2:

Hb > 7,0 g/dL ou > 9,0 g/dL em casos de ICO.

Oxigênio suplementar e/ou ventilação mecânica para manutenção da SaO2 ≥ 94% e PaO2 ≥ 90 mmHg.

Reversão da disfunção orgânica:

Abordagem geral do paciente com choque O paciente com suspeita de choque poderá se apresentar ao exame físico com os seguintes sintomas: taquicardia, hipotensão, hipoperfusão periférica, oligúria e encefalopatia. O primeiro passo no direcionamento da investigação diagnóstica compreende a história clínica e exame físico, a avaliação laboratorial geral (hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos, coagulograma, gasometria arterial, urina I, lactato e glicose), ECG e radiografia do tórax. Simultaneamente à solicitação destes exames, deverá ser puncionado acesso venoso central, efetuados monitorização cardíaca contínua, oximetria de pulso e suporte hemodinâmico (se PAM < 60), com a realização do desafio hídrico e uso de drogas vasoativas nos casos refratários ao desafio hídrico.

Estes pacientes geralmente precisam de cuidados em ambiente de terapia intensiva, por isso a solicitação de vaga neste setor deve ser agilizada.

Quando, apesar de todos os esforços, diagnóstico e/ou estabilização hemodinâmica não forem atingidos, o cateter de artéria pulmonar (demonstrando débito cardíaco, pressões de enchimento e oferta de O2) pode ajudar. O ecocardiograma também poderá mostrar anormalidades valvares, comunicações intracardíacas, presença de líquido no saco pericárdico e alteração da função cardíaca. É importante ter em mente os objetivos do tratamento inicial do choque para saber se as medidas tomadas estão sendo eficazes. Estes objetivos são:

Hemodinâmicos:

14

PAM > 65 mmHg.

PVC = 8-12 mmHg.

Redução do lactato arterial.

ScvO2 > 70%. ∆CO2 ≤ 6.

Manutenção do débito urinário ≥ 1 mL/kg/h.

Melhora do nível de consciência.

Melhora no consumo de oxigênio (Tabelas 1.4 e 1.5).

Parâmetros que norteiam a reposição volêmica

Frequência cardíaca (FC), pressão arterial média (PAM) e diurese.

PVC e POAP. Relação entre a POAP e o DC. Consumo de oxigênio (VO2), saturação venosa mista de oxigênio (SvO2) e lactato.

Gradiente entre PgCO2 da mucosa gástrica (Imagem 1) e PaCO2 ou diferença venoarterial de CO2.

Tabela 2.4 Parâmetros que norteiam a reposição volêmica. Fonte: elaborada pelos autores.

Parâmetros indicadores de restauração adequada de volemia durante ressuscitação hídrica

Diminuição da FC, aumento da PAM e da diurese.

Aumento da PVC e da POAP. Aumento concomitante da POAP e do DC. Quando o aumento da POAP não proporciona aumento adicional do DC, este é o ponto de interrompermos a infusão de líquidos.

Aumento do VO2. Quando este não aumenta, mas também se reconhece como bom parâmetro para se interromper a infusão de líquidos.

Manter SvO2 acima de 65%.

Diminuição dos níveis séricos de lactato.

Queda do gradiente entre PgCO2 e PaCO2 ou ∆CO2 < 6.

Tabela 2.5 Parâmetros indicadores de restauração adequada de volemia durante ressuscitação hídrica.

Fonte: elaborada pelos autores.

SJT Residência Médica

2 Estados de choque e monitorização hemodinâmica

Tratamento direcionado dos choques Tratamento do choque hipovolêmico A reversão do estado de choque hipovolêmico está relacionada à causa do choque, mas até ser identificada e tratada, medidas urgentes devem ser tomadas. O distúrbio hemodinâmico primário neste choque é a redução da pré-carga. Por isso, após garantia de abertura de vias aéreas e boa ventilação, a restauração da pré-carga pela da administração de fluidos será o objetivo principal. A reposição volêmica produz significativa melhora na função cardíaca e na oferta sistêmica de oxigênio, melhorando a perfusão tecidual e revertendo o metabolismo anaeróbico.

Um cuidado importante a ser tomado, independentemente do tipo de fluido escolhido, é o aquecimento prévio à infusão, pois a hipotermia pode causar graves problemas, como distúrbios de coagulação e arritmias fatais. A quantidade de fluido inicial deve ser de pelo menos 20 mL/kg com monitorização: diminuição da taquicardia, melhora do volume urinário e do nível de consciência.

Tipos de solução para reposição volêmica O tipo de fluido a ser administrado e a rapidez da reposição serão ditados pelo conhecimento da patologia do doente e por cuidadosa monitorização clínica e hemodinâmica à beira do leito. A escolha deve levar em consideração os possíveis efeitos negativos de cada solução.

Cristaloides

Os cristaloides contêm água e eletrólitos em concentrações variáveis, podendo ser hipotônicos, isotônicos ou hipertônicos em relação ao plasma.

São os fluidos mais frequentemente utilizados na ressuscitação volêmica, com eficácia demonstrada na literatura. Os principais exemplos são o Ringer Lactato e o soro fisiológico. De maneira geral, as soluções cristaloides são seguras, atóxicas, não reagentes, baratas e prontamente disponíveis. Existem estudos evidenciando que 20% do Ringer Lactato infundido permanece no vaso após duas horas do término de sua infusão. Grande parte deste líquido acaba extravasando para o espaço intesticial. Existem questionamentos em relação ao possível prejuízo na oxigenação celular, pois a distância a ser percorrida pelo oxigênio seria maior. Outra dúvida é se a diluição de proteínas plasmáticas não contribuiria para o edema periférico e para alterações na cascata da coagulação, perpetuando distúrbios hemorrágicos.

O uso de soluções salinas hipertônicas a 7,5% induz expansão intravascular em maior grau que o volume infundido. Parece existir um efeito

SJT Residência Médica

adicional com aumento da contratilidade cardíaca e redução da resistência vascular sistêmica.

Adicionalmente, haveria também uma redução da pressão intracraniana, sendo bastante interessante em pacientes politraumatrizados e com TCE. Por outro lado, podem causar aumento da osmolaridade, do sódio e do cloro. Temem-se, ainda, a redução rápida do volume cerebral com risco de sangramento intracraniano e desencadeamento de mielinólise pontina.

Nos pacientes sépticos, a recomendação atual do Surviving Sepsis Campaign (SSC) é a de que os cristaloides devem ser a primeira opção na reposição volêmica, na quantidade inicial de 30 mL/kg de peso.

Os coloides não são mais recomendados, devido ao maior índice de insuficiência renal aguda e maior necessidade de terapia de substituição renal, além de maior mortalidade no grupo de pacientes que recebeu coloides, quando comparados aos cristaloides.

Coloides

Os coloides podem ser encontrados na forma de albumina, gelatinas, dextranos e hidroxietilamido (HES).

A albumina é responsável por 80% da pressão coloidosmótica do plasma. Quando usada na reposição volêmica, é extraída do plasma humano e apresenta-se em concentrações de 5%, 20% e 25%.

Quando é administrada em concentrações acima de 5%, causa transferência de líquido do espaço extra para o intravascular, permanecendo neste local durante 16 horas. Diversas críticas têm sido feitas ao seu uso, incluindo seu alto custo e a falta de estudos que comprovem aumento da sobrevida com sua utilização. Contudo, é inequívoco que o uso desta solução causa uma maior expansão volêmica com menor volume, causando menos edema e permitindo um intervalo de tempo maior entre as administrações. É recomendado seu uso na reposição volêmica de pacientes com sepse grave ou choque séptico, que necessitem de grandes volumes de cristaloides.

As gelatinas são polipeptídeos derivados do colágeno bovino modificado, têm peso molecular de 35.000 dáltons, sendo facilmente eliminadas por via renal. Desta forma, seu tempo de permanência no vaso é de 2,5 horas. Sua principal complicação é a reação anafilática estimada em 0,1%. São pouco utilizadas na prática clínica.

Os dextranos são misturas de polímeros de glicose de vários tamanhos e pesos moleculares produzidos por bactérias em meio contendo sacarose. A expansão volêmica causada pelo dextrano depende da velocidade de sua eliminação no plasma e do peso molecular. Infusão de 1 litro de dextrano-70 leva a um aumento do volume plasmático de 790 mL, porém a duração máxima da expansão não ultrapassa 1,5 hora após o término da infusão. A utilização destes expansores está relacionada a complicações como deposição nos túbulos

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Infectologia | volume 1

renais causando disfunção, reações anafiláticas, defeitos na coagulação, interferências na tipagem sanguínea e alterações na glicemia. Em razão das tais complicações, estas substâncias são pouco usadas no nosso meio.

ser mantidos com Hb acima de 9-10 g/dL, exceto aqueles com IAM e angina instável. Obviamente, os pacientes com choque hemorrágico necessitam da reposição de hemoderivados, sendo outra exceção ao já comentado.

O hidroxietilamido é uma molécula sintética semelhante ao glicogênio, que forma soluções heterogêneas de peso molecular variável. Permanece no vaso por até 24 horas. A quantidade máxima a ser utilizada destas substâncias, conforme orientações do fabricante, é de 20 mL/kg, e doses maiores que estas estão associadas a coagulopatias por depressão do fator VII, efeito colateral destes expansores. Além disso, conforme comentado anteriormente, comprovou-se aumento no índice de IRA (insuficiência renal aguda) e maior necessidade de diálise em alguns trabalhos, bem como aumento da mortalidade em outros com o uso dos amidos sintéticos, quando comparados aos cristaloides.

O plasma fresco congelado deve ser utilizado com o intuito exclusivo de repor fatores de coagulação, sempre guiado pelo coagulograma.

Desta forma, em razão das evidências recentes da literatura, há uma forte tendência em se preferir cristaloides para a reposição volêmica. Para pacientes sépticos, isto já está bem estabelecido e a recomendação do SSC é do uso de cristaloides como primeira opção (grau 1B) e não utilização de coloides (grau 1B).

Transfusão de hemoderivados

A transfusão de hemoderivados tem, cada vez mais, indicações mais restritas na reposição volêmica. O concentrado de hemácias deve ser utilizado quando o transporte de oxigênio precisar ser otimizado. Embora o valor ideal do hematócrito para todos os pacientes ainda seja uma questão polêmica, pode-se dizer que cada paciente deve ser analisado na situação clínica que está inserido, levando-se em consideração sua reserva fisiológica coronária. Estudos prévios indicam que 85% dos pacientes com tempo de internação na UTI superior a uma semana são transfundidos, recebendo, em média, 3-4 unidades de concentrado de hemácias semanalmente. Mesmo nos pacientes admitidos para tratamento sem sangramento agudo, observa-se uma queda na concentração de hemoglobina (Hb) de 0,5 g/dL ao dia, nos primeiros dias, com uma tendência de estabilização a partir do terceiro dia. Além do risco de transmissão de infecções virais, a transfusão sanguínea está implicada em complicações microcirculatórias e imunossupressivas, sendo esta última associada ao maior risco de infecção hospitalar, observado em pacientes que foram transfundidos durante a internação na UTI. Entretanto, estudo multicêntrico, randomizado e controlado, desenhado para demonstrar que uma estratégia de transfusão mais restritiva, considerando 7 g/dL como limiar para indicar a prescrição de concentrado de glóbulos, determinou profundas mudanças nas antigas convicções de que pacientes graves deveriam

16

Já o uso de plaquetas tem sua indicação nos casos de plaquetopenia acompanhada de sangramento ativo ou quando o valor absoluto é tão baixo que representa risco de sangramento espontâneo, caracterizando os casos mais graves.

Tratamento do choque cardiogênico O tratamento será direcionado às medidas de suporte: oxigenação, controle de arritmias, manutenção da PA. O controle da hipotensão é essencial para reversão do quadro. O uso de drogas inotrópicas, como a dobutamina, pode melhorar o DC, mas não a hipotensão. Por isso, o uso de vasopressores, como a noradrenalina, muitas vezes se faz necessário, associando-se o inotrópico após melhora pressórica. Outras drogas inotrópicas, como os inibidores da fosfodiesterase (amrinona e milrinona), dopamina em dose β, dopexamina (análogo da dopamina) e levosimendana (sensibilizador dos canais de cálcio), ainda precisam de estudos para seu uso no choque cardiogênico.

O tratamento, quando direcionado para causa de base, como o IAM, tem uma particularidade. Neste caso, o uso de trombolíticos está contraindicado no choque cardiogênico causado por ele por vários motivos. A hipotensão prejudica a circulação e a ação do agente trombolítico, além de ser uma das principais contraindicações à trombólise. Além disso, o meio ácido pelo aumento do lactato não permite que o plasminogênio se transforme em plasmina.

Desta forma, os pacientes com IAM e instabilidade hemodinâmica devem ser submetidos à angioplastia primária, preferencialmente com colocação de stent na coronária comprometida. O uso do balão intra-aórtico (BIA) (Figura 2.11) é outro recurso útil, principalmente nos casos mais graves, em que há refratariedade, mesmo após a abertura da artéria responsável pelo IAM. O BIA permite a estabilização hemodinâmica do paciente, melhorando a perfusão coronariana, DC e, principalmente, reduzindo a demanda metabólica cardíaca por reduzir pós-carga, com consequente melhora da sobrevida. Os pacientes que já apresentarem complicação mecânica do IAM necessitarão de abordagem cirúrgica sempre (Figura 2.12).

SJT Residência Médica

2 Estados de choque e monitorização hemodinâmica

Figura 2.11 Balão intra-aórtico. Fonte: arquivo pessoal dos autores.

IAM com hipotensão

Avaliação de causas secundárias Desafio hídrico se as pressões de enchimento não estiverem melhores

Hipotensão persistente

Choque cardiogênico

Avaliação hemodinâmica Avaliar função de VE

Vasopressores, aspirina, heparina, trombólise se a revascularização não for possível

Colocação urgente de BIA e cateterização cardíaca

Angioplastia coronária transluminal percutânea

Angioplastia coronária transluminal percutânia

Revascularização miocárdica

Vassopressores; aspirina; heparina; trombólise se a revascularização não for possível

Figura 2.12 Conduta no choque cardiogênico de causa isquêmica. Fonte: adaptada de Goldman L, Ausiello D. Cecil’s textbook of Medicine. 22. ed. Philadelphia: Saunders, 2004.

SJT Residência Médica

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Tratamento do choque distributivo

a) PVC 8–12 mm Hg;

Tratamento do choque séptico

c) Débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/h;

Abordagem da sepse grave baseada no sepsis surviving campaign Graus de recomendação A - (alta) ensaios clínicos randomizados controlados.

B - (moderada) ensaios com menor grau de evidência, estudos observacionais.

C - (baixa) estudos observacionais bem feitos com controle.

D - (muito baixa) opinião de especialistas.

Grau 1 recomendação forte Grau 2 recomendação fraca Seguem as recomendações atualizadas do Surving Sepsis Campaign na Tabela 2.6.

Bundles (pacotes recomendados pelo Surviving Sepsis Campaign) Recomendações nas primeiras 3 horas:

1) Medida do nível sérico de lactato; 2) Tensão de hemoculturas antes da administração de antibióticos; 3) Administração de antibióticos de amplo espectro; 4) Administração de cristaloides 30 mL/kg para hipotensão ou lactato maior ou igual 4 mmol/L.

Recomendações nas 6 primeiras horas: 5) Vasopressores (para hipotensão refrataria à

ressuscitação hídrica inicial) para manutenção da pressão arterial média (PAM maior ou igual a 65 mmHg); 6) Persistência de hipotensão arterial a despeito da reanimação hídrica (choque séptico) ou lactato inicial maior ou igual 4 mmol/L (36 mg/dL): - Mensuração da pressão venosa central (PVC)*.

- Mensuração da saturação venosa central de oxigênio (ScvO2)*.

7) Nova medida do lactato (clearance de lactato) inicial elevado*.

Tabela 2.6 Bundles (pacotes recomendados pelo Surviving Sepsis Campaign). *Meta para a ressuscitação: PVC maior ou igual a 8 mmHg, ScvO2 maior ou igual a 70% e normalização do lactato. Fonte: adaptado de Surving Sepsis Campaign.

b) PAM ≥ 65 mm Hg; d) Saturação venosa central de oxigênio (ScvO2), ou saturação venosa mista de oxigênio (SvO2) 70% ou 65%; e) Normalização dos níveis de lactato (marcador de hipoperfusão tecidual).

Sugere-se que em pacientes em ventilação mecânica, disfunção diastólica, ou aumento de pressão abdominal os valores de PVC sejam 12-15 mmHg. Recentemente, um ensaio clinico randomizado4 (ProCESS) comparou o protocolo baseado em metas (early goal) com outras formas de acompanhamento da reposição volêmica com resultados semelhantes na mortalidade em 60 dias. 92/439 (21,0%) 81/446 (18,2%) 86/456 (18,9%); p 0,83. Basicamente o grupo considerado padrão não recebeu o acesso venoso central como o pilar do acompanhamento da evolução da sepse grave ou choque séptico (saturação venosa de O2, lactato). A pressão arterial sistólica e o índice de choque serviram como parâmetros da reposição volêmica.

Screening para o diagnóstico precoce (1c) Essa recomendação relaciona-se com os esforços de realização do diagnóstico precoce para implantação das terapias precoces e diminuição da mortalidade relacionada à sepse.

A educação continuada das equipes, a participação multidisciplinar, o desenvolvimento de protocolos se relacionam com a melhora nos desfechos clínicos e de custo efetividade na sepse grave5.

Para o diagnóstico etiológico Há uma recomendação (1C) para a obtenção de adequadas culturas conforme a hipótese diagnóstica do paciente. No entanto, isso não deve significar atraso no início dos antibióticos (< 45 minutos).

São recomendadas, no mínimo, duas amostras de hemoculturas, sendo uma amostra periférica e uma amostra de cada dispositivo vascular do paciente, exceto para dispositivos muito recentes < 48 horas (1C).

Realizar exames de imagem se houver indicação para tentar diagnosticar a origem da sepse.

Reposição volêmica

Terapia antimicrobiana

Quando há a presença de hipoperfusão tecidual induzida pela sepse (hipotensão persistente pós-reposição volêmica inicial ou níveis de lactato > 4 mmol/L). O protocolo deve ser iniciado baseado nas metas que seguem (primeiras 6 horas):

Administrar antibióticos intravenosos na primeira hora de reconhecimento do choque séptico (1B) ou sepse grave sem choque séptico (1C).

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Observar terapia anti-infecciosa presumivelmente eficiente para as hipóteses diagnósticas (vírus,

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2 Estados de choque e monitorização hemodinâmica

bactérias, fungos), inclusive com penetração adequada nos tecidos possivelmente infectados (1B).

A terapia deve ser revista diariamente para possível descalonamento (1B).

Quando não houver evidência de infecção nos pacientes na evolução do caso, (pareciam infectados, mas não houve evolução clínica compatível) biomarcadores, como a procalcitonina, podem ser utilizados para avaliar a descontinuidade antibiótica (2C).

Combinações empíricas de antibióticos devem ser utilizadas para pacientes neutropênicos com sepse grave (2B) e agentes multirresistentes. O descalonamento deve ser realizado o mais precocemente possível (2B).

A duração da terapia antibiótica normalmente deve ser de sete a dez dias. Deficiências imunológicas, infecções fúngicas, virais, respostas individuais podem necessitar de terapias mais prolongadas (2C).

Suporte hemodinâmico e terapia adjuvante Os cristaloides devem ser a escolha para a terapia de reposição volêmica no paciente com sepse grave ou choque séptico (1B), conforme comentado anteriormente.

Há recomendação de não utilização dos amidos sintéticos nos pacientes com sepse grave e choque séptico (1B).

Quando os pacientes com sepse grave ou choque séptico necessitam de grandes quantidades de cristaloides, albumina pode ser utilizada (2C).

Os pacientes com hipoperfusão tecidual induzida pela sepse devem receber um mínimo de 30 mL/ kg de cristaloides (parte pode ser albumina) (1C).

Vasopressores A pressão média alvo é de 65 mmHg com a terapia vasopressora (1C).

Controle da fonte da infecção

Noraepinefrina é a droga de primeira escolha (1B).

Diagnosticar o sítio anatômico específico e excluí-lo o mais rapidamente possível (intervenção dentro de 12 horas do diagnóstico) (1C).

A adrenalina pode ser adicionada quando for necessário manter a pressão arterial média pretendida (2B).

Recomenda-se utilizar preferencialmente os meios menos invasivos possíveis (intervenção percutânea).

Vasopressina (0,03 UI/min), quando adicionada, terá a intenção de diminuir as doses de norepinefrina ou elevar a pressão arterial média.

As necroses peripancreáticas devem aguardar mais tempo para delimitação de tecidos viáveis ou não (2B).

Dopamina pode ser considerada como alternativa à norepinefrina em pacientes específicos (bradicardia absoluta ou relativa e baixos riscos de taquiarritmias).

Caso haja identificação de acessos intravasculares como origem da infecção a recomendação é sua remoção depois de outros acessos terem sido realizados.

Fenilefrina não está recomendada, exceto quando a norepinefrina está associada a a ­ rritmias graves, com débitos cardíacos sabidamente elevados e pressões arteriais persistentemente baixas.

Como terapia de resgate em hipotensão refratária a utilização de vasopressores/inotrópicos e vasopressina.

Potência relativa de vasopressores e agentes inotrópicos no choque Efeito cardíaco

Efeito na vasculatura periférica

Agente

Dose

Frequênciacardíaca

Contratilidade

Vasocontrição

Vasodilatação

Efeito dopaminérgico

Dopamina

1-4 µg/kg/min

1+

1+

0

1+

4+

4-20 µg/kg/min

2+

2-3+

2-3+

0

2+

Noraepinefrina

2-20 µg/min

1+

2+

4*

0

0

Dobutamina

2,5-15 µg/kg/min

1-2+

3-4+

0

2+

0

Isoproterenol

1-5 µg/min

4+

4+

0

4+

0

Epinefrina

1-20 µg/min

4+

4+

4+

3+

0

Fenilefrina

20-200 µg/min

0

0

3+

0

0

Vasopressina

0,1 U/min

0

0

4+

0

0

Tabela 2.7 Potência relativa de vasopressores e agentes inotrópicos no choque. Fonte: adaptada de Goldman L, Ausiello D. Cecil’s: textbook of medicine, 22. ed. Philadelphia: Saunders; 2004.

SJT Residência Médica

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Infectologia | volume 1

Recomenda-se a cateterização arterial para monitoração da pressão arterial nos pacientes em uso de vasopressores.

Terapia inotrópica A infusão de dobutamina 20 micr/kg/min deve ser administrada, ou adicionada aos vasopressores quando houver sinais de disfunção miocárdica (baixo débito, elevação de pressões de enchimento) ou sinais persistentes de hipoperfusão com adequada reposição volêmica e adequada pressão arterial média (1C).

Controle de glicemia Protocolos de controle de glicemia na UTI devem ser utilizados quando duas medidas consecutivas são superiores a 180 mg/dL. Esse protocolo deve ter como objetivo medidas menores ou iguais a 180 mg/dL (1A).

Até que as medidas de glicemia e as necessidades de insulina se tornem estáveis, essas medidas devem ser realizadas a cada 1-2 horas. Depois a cada 4 horas (1C).

Corticoides

Terapia substitutiva renal

Não há recomendação do uso quando os pacientes tratados com adequada reposição volêmica e vasopressores são capazes de restaurar a estabilidade hemodinâmica. Quando isso não é possível pode ser utilizada a hidrocortisona 200 mg/dia (2C) em infusão contínua (2D).

Hemodiálise intermitente ou contínua é equivalente nos pacientes sépticos com insuficiência renal aguda (2B).

A diálise contínua facilita a abordagem da manipulação de volume nos pacientes sépticos hemodinamicamente instáveis (2D).

Utilização de hemoderivados Uma vez que haja a resolução da hipoperfusão tecidual, e na ausência de isquemia miocárdica, hipoxemia grave e hemorragia aguda, há recomendação para transfusão de concentrado de hemáceas apenas com níveis inferiores a 7 g/dL (1B).

Não há recomendação para o uso de eritropoetina ou antitrombina no choque séptico ou sepse grave (1B).

O uso de plasma fresco congelado não se justifica apenas por um distúrbio de coagulação não acompanhado de sangramento ou necessidade de procedimentos invasivos (2D).

Recomenda-se transfusão de plaquetas na sepse grave quando as contagens são inferiores a 10.000/mm3 na ausência de sangramento. Se houver risco significativo de sangramento a recomendação é com contagem inferior a 20.000 mm3.

Para cirurgias, sangramentos ou procedimentos invasivos ≥ 50.000 mm3.

Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular A sedação contínua ou intermitente deve ser minimizada nos pacientes sépticos em ventilação mecânica conduzida com objetivos específicos (1B).

O bloqueio neuromuscular no paciente séptico sem diagnóstico de SDRA (síndrome de desconforto respiratório agudo) deve ser evitado, se possível, em razão do risco de prolongamento do bloqueio depois da descontinuação. Caso seja necessário, a monitorização “train-of-four” deve ser utilizada (1C).

Um período de bloqueio neuromuscular < 48 horas pode ser mantido em pacientes com SDRA e sepse com PaO2/FiO2 < 150 mmHg (2C).

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Profilaxia da trombose venosa profunda O paciente séptico deve receber diariamente profilaxia farmacológica (1B). Pode ser utilizado heparina de baixo peso molecular ou não fracionada.

Pacientes com clearence de creatinina < 30 mL/min deltaparina (1A) ou outra heparina de baixo peso e baixo metabolismo renal ou a heparina não fracionada (1A) deve ser utilizada.

Pacientes sépticos devem ser tratados com profilaxia farmacológica mais a compressão intermitente pneumática quando possível (2C).

Profilaxia da úlcera de estresse Pacientes com sepse grave ou choque séptico que possuem fatores de risco para sangramento devem receber profilaxia com inibidores de bomba de próton ou bloqueadores de receptores H2 (1B).

Nutrição Não há recomendação para dietas com suplemento imunomodulado específicas nos pacientes com sepse (2C).

Não há recomendação de utilização das calorias totais para necessidades dos pacientes sépticos na primeira semana (por exemplo, 500 kcal/dia).

Depois progressão conforme aceitação (2B).

Tratamento do choque anafilático Tentar remover a toxina do local de introdução ou tentar retardar sua absorção sistêmica.

SJT Residência Médica

2 Estados de choque e monitorização hemodinâmica

Adrenalina

– Aumenta AMPc intracelular → diminui a liberação dos mediadores.

– β-adrenégico: diminui broncospasmo e aumenta FC e contratilidade miocárdica.

– α-adrenérgico: vasoconstrição → aumenta PA.

Tratamento do choque obstrutivo Abordaremos, resumidamente, o tratamento das duas principais condições que levam ao choque obstrutivo.

Embolia pulmonar

Trombólise: indicada quando há instabilidade hemodinâmica, até o 14º dia após o início do quadro clínico. Pode-se optar por TPA na dose de 100 mg, EV, em 2 horas. Outra opção é o uso de estreptoquinase 250.000 UI, EV, em bolus, seguido de 100.000 UI/h até que haja sinais de recanalização ou, no máximo, até 72 horas.

Heparinização plena: realizada com heparina não fracionada (HNF), ajustada conforme TTPA, ou heparina de baixo peso molecular (HBPM).

Tromboembolectomia cirúrgica.

– Anti-histamínicos associados: – Difenidramina (Benadryl): antagonista H1.

– Cimetidina ou ranitidina: antagonistas H2.

– Corticoides: aumentam a resposta tissular aos β-agonistas e inibem síntese de histamina e liberação dos mediadores.

Glucagon

– Aumenta AMPc intracelular por ativação de adenilato ciclase – usado em pacientes que receberam betabloqueador.

– Suporte hemodinâmico: – Uso de vasopressores: adrenalina, dopamina, noradrenalina, fenilefrina.

– Reposição volêmica adequada.

– Ventilação mecânica invasiva.

SJT Residência Médica

Tamponamento cardíaco

Pericardiocentese ou punção de Marfan.

Janela pericárdica.

21

CAPÍTULO

8

Hepatites virais Introdução O termo hepatite viral refere-se ao dano hepático causado por um conjunto de vírus hepatotrópicos (A, B, C, D e E), classificados, conforme a forma predominante de transmissão, em dois grupos: parenterais e entéricos. As dos tipos B, C e D estão incluídas nas hepatites parenterais e possuem potencial evolutivo para hepatite crônica, cirrose e carcinoma hepatocelular. Já aquelas causadas pelos vírus A e E são de transmissão entérica e nunca se tornam crônicas.

Características clínicas, epidemiológicas e sorológicas dos diferentes vírus envolvidos na etiopatogenia das hepatites Hepatite Vírus Família Tamanho Genoma Envelope Antígeno Anticorpo

A VHA Picornavírus 27 nm ssRNA Não AgVHA Anti-VHA

B VHB Hepadna 42 nm dsDNA Sim AgHBs, AgHBc, AgHBe Anti-HBs, Anti-HBc, Anti-Hbe

Transmissão

Fecal/oral

Parenteral, sexual, perinatal

Mortalidade Cronicidade Risco de câncer

0,2% Não Não

0,2 a 1% Sim Sim

C VHC Flavivírus 30/60 nm ssRNA Sim

Delta VHD

Anti-VHC Parenteral, sexual, perinatal 0,2% Sim Sim

40 nm ssRNA Sim AgHD Anti-VHD Parenteral, sexual, perinatal 2 a 20% Sim Sim

E VHE Caliciviridae 32 nm ssRNA Não AgVHE Anti-VHE Fecal-oral 0,2% Raramente Não

Tabela 8.1 Atenção! Todos são RNA, exceto o vírus B. Características epidemiológicas e clínicas das hepatites virais 1. Transmissão 2. Período de incubação (dias) 3. Progressão para doença crônica

VHA Entérica 15 a 50 Nunca

VHB Parenteral 28 a 160 > 2 anos: < 5%, Perinatal: > 90%

VHC Parenteral 14 a 160 50 a 85%

VHD Parenteral 28 a 160 Coinfecção: < 5% Superinfecção: 70 a 90%

VHE Entérica 20 a 40 Raramente

Tabela 8.2

As hepatites virais são doenças de notificação compulsória regular (em até sete dias). Portanto, todos os casos confirmados e surtos devem ser notificados.

8 Hepatites virais

Hepatite A

tente elevação da bilirrubina sérica, a custa da bilirrubina conjugada. Exceto pelo prurido, o paciente se sente bem e o prognóstico é bom.

Manifestações clínicas

A insuficiência hepática aguda (IHA) é a apresentação clínica de maior gravidade da infecção pelo VHA, ocorrendo em cerca de 0,4% dos casos de hepatite A identificados, com mortalidade próxima de 50%. É definida como a rápida perda da função hepática em um paciente sem manifestações prévias de insuficiência hepática. Convencionou-se que os parâmetros utilizados para classificar o tempo de instalação da insuficiência hepática são, como evento inicial, a icterícia, e, como evento final, um distúrbio grave da coagulação (atividade de protrombina ou do fator V < 50%) ou o surgimento de encefalopatia hepática. Os termos hiperaguda, aguda e subaguda, empregados pelos autores ingleses, assim como os termos fulminante e subfulminante, utilizados pelos franceses, discriminam este critério. O termo fulminante só se aplica quando há encefalopatia e, diferentemente de sua conotação leiga, não significa que o quadro seja, necessariamente, letal.

A hepatite A pode ser assintomática. O risco de que a infecção se manifeste clinicamente é diretamente proporcional a idade do paciente. Portanto, a maioria das infecções em crianças com menos de 6 anos de idade é assintomática. As formas assintomáticas podem ainda ser subdivididas entre subclínicas, onde há somente alterações bioquímicas, e inaparentes, quando são perceptíveis somente por estudo sorológico. As formas sintomáticas, que compreendem um largo espectro de manifestações clínicas, podem ser ictéricas ou não. Crianças em idade mais avançada e adultos apresentam sintomatologia em 70% dos casos. A incidência da forma sintomática é 20% superior no gênero masculino, embora não haja evidências sugerindo que homens tenham maior suscetibilidade às formas graves que mulheres.

A evolução da doença mostra três fases: incubação, infecção sintomática e convalescença. A excreção fecal ocorre durante o período de incubação até o início da fase sintomática. A alteração bioquímica característica da fase sintomática é a elevação das aminotransferases, sobretudo da alanina aminotransferase (ALT). A fase de infecção sintomática dura de uma a várias semanas. As principais manifestações clínicas, por ordem de frequência, são: colúria, náuseas, vômitos, mal-estar, febre com calafrios, icterícia cutaneomucosa e dor abdominal. Diarréia, cefaléia e faringite não são incomuns, ocorrendo em cerca de 20% dos casos clinicamente aparentes. Artralgia ocorre de 8 a 19% das vezes, raramente complicando-se com a artrite. A icterícia desaparece em duas semanas em 85% dos pacientes. Durante a fase ictérica, o exame físico evidencia hepatomegalia dolorosa em até 85% dos casos e esplenomegalia em 15%. Em 4% dos pacientes pode-se perceber linfadenomegalia, principalmente na cadeia cervical posterior.

Após a fase sintomática de duração variável, há uma progressiva recuperação do estado geral na maioria dos pacientes. A hepatite A tem curso agudo e inexoravelmente autolimitado.

Evoluções clínicas prolongadas são descritas em até 16% dos casos, sob as formas de hepatite recorrente ou colestática. A hepatite A recorrente, também conhecida como bifásica, é descrita em 6 a 10% dos pacientes, com um retorno dos sintomas de 4 a 15 semanas após as manifestações iniciais.

A forma colestática se caracteriza por icterícia intensa e prolongada, acompanhada de colúria e acolia fecal. Pacientes com anemia falciforme são propensos a desenvolver esta forma de hepatite, sendo também mais comum nos adultos após o retorno a normalidade das aminotransferases; há uma persis-

SJT Residência Médica

Descreve-se que a forma fulminante da hepatite A apresenta-se, caracteristicamente, com um curto período entre o início da icterícia e o da encefalopatia, geralmente inferior a duas semanas.

Pacientes que desenvolvem encefalopatia hepática na primeira semana de icterícia têm maior sobrevida que aqueles que o fazem posteriormente. Isto significa que, quanto mais rápida a perda da função hepática, maior a chance de recuperação espontânea e de não haver necessidade de transplante hepático.

A alta letalidade desta síndrome se deve principalmente às complicações infecciosas, ao edema cerebral e à síndrome de disfunção orgânica múltipla.

Diferentemente da crença popular, não se conhece qualquer medicamento ou alimento que interfira na velocidade de regeneração hepática durante um quadro de hepatite A. Recomenda-se, evidentemente, a abstinência de álcool e de drogas potencialmente hepatotóxicas (anti-inflamatórios não esteroides, por exemplo), assim como evitar alimentos de difícil digestão (frituras, por exemplo), por poderem induzir náuseas ou distensão abdominal.

Diagnóstico laboratorial As aminotransferases (da alanina-ALT e do aspartato-AST) também denominadas transaminases (glutâmico-pirúvica-TGP e glutâmico-oxalacética-TGO) estão muito aumentadas, geralmente acima de 500 UI, sendo sua determinação útil para o diagnóstico e o seguimento. A relação TGO (AST): TGP (ALT) é, em geral, menor que 1. Importante ressaltar que elevações séricas de enzimas hepáticas (AST, ALT, fosfatase alcalina e GGT) não têm relação com função hepática e sim com dano hepático, ou seja, expressam a existência de dano ao fígado.

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Infectologia | volume 1

As bilirrubinas, fosfatase alcalina e GGT estão elevadas na hepatite colestática. O aumento do tempo de protrombina não corrigível pela administração de vitamina K é sugestivo de mau prognóstico, ocasionalmente de insuficiência hepática fulminante iminente. Segundo alguns autores, a insuficiência hepática fulminante inicial ou incipiente caracteriza-se por insuficiência hepática aguda com TP (tempo de atividade da protrombina) ou fator V abaixo de 50% do normal, antes do aparecimento de encefalopatia hepática.

Do ponto de vista laboratorial, o diagnóstico de hepatite viral A aguda é estabelecido pela detecção de IgM anti-HVA. Esse teste sorológico identifica anticorpos que reagem contra as proteínas do capsídeo do vírus A, sendo positivo em praticamente 100% das pessoas infectadas pelo vírus A. O anticorpo IgM persiste por três a seis meses na maioria dos casos e é raramente detectado após a vacinação.

As vacinas inativadas contra a HVA podem induzir a formação de anticorpos IgM anti-HVA, detectável por testes laboratoriais convencionais, principalmente se o teste for realizado logo após a vacinação. A IgM anti-HVA tem sido detectada duas a três semanas após a administração de uma dose

Contágio

da vacina em 8 a 20% dos adultos. Entretanto, quando realizado um mês após a vacina, apenas 1% de 311 adultos tinha IgM detectável.

A IgG anti-HVA ou anti-HVA total, que persiste por longos períodos após a infecção, talvez por toda a vida, em títulos decrescentes, é responsável pela imunidade que se segue à infecção natural e confere proteção contra a doença. O anticorpo IgG é a maior fração do anti-HVA total. Baixos títulos de anticorpos neutralizantes podem ser detectados em algumas pessoas, embora estas apresentem resultados negativos ao radioimunoensaio convencional.

Os testes que detectam o anticorpo IgG contra o vírus A podem ser qualitativos ou quantitativos. Os testes mais específicos, que medem a quantidade de anticorpos, utilizados nos trabalhos com resposta a vacinas, fornecem resultados em títulos geométricos médios (GMT).

Os testes de imunoensaios disponíveis são sensíveis e específicos para detectar anti-HVA total ou IgG e IgM anti-HVA. Atualmente existem testes que detectam anti-HVA na saliva. Estudos mostram sensibilidade de 100% e 82,1% respectivamente, e especificidade de 100% na detecção de IgM anti-HVA e total, quando comparados com o teste sérico.

Icterícia anti-VHA IgG anti-VHA IgM

Vírus A nas fezes

Incubação 28 a 48 dias

Doença

40 a 90 dias

Tempo

Figura 8.1 Marcadores sorológicos da infecção pelo VHA.

Tratamento O repouso deve ser relativo, enquanto o paciente não apresentar boa disposição; mesmo porque na fase inicial da hepatite, os pacientes não se sentem bem quando em atividade física e buscam espontaneamente o repouso. Quando já houver boa disposição, o repouso é desnecessário.

Dieta Nos primeiros dias há frequentemente “digestão demorada”, inapetência e às vezes vômitos. Há geralmente gastrite aguda de etiologia viral associada. Assim, deve-se recomendar dieta branda fracionada (sempre respeitando as intole-

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râncias alimentares) até o desaparecimento dos sintomas. Após esse período, a dieta deve ser normal, sem restrições, salvo, eventualmente, o uso de condimentos. As bebidas alcoólicas devem ser proibidas durante, pelo menos, seis meses, para prevenir o dano hepático adicional. Anticoncepcionais e hormônios devem ser proibidos (podem causar colestase).

Medicamentos Na hepatite colestática, principalmente quando prolongada e intensa, com muito prurido, pode-se utilizar corticosteroides (não é consenso). Quando houver contra indicação formal para

SJT Residência Médica

8 Hepatites virais

seu uso (exemplos: casos de diabetes mellitus ou osteoporose), pode-se recorrer a colestiramina ou eventualmente ao ácido ursodesoxicólico ou ao S-adenosil-L-metionina. O tratamento sintomático de náuseas e vômitos pode ser feito com metoclopramida ou domperidona; como analgésico, pode-se utilizar o acetaminofen (na dose máxima de 2 gramas ao dia). Deve-se suspender de imediato (sempre que possível) todas as drogas que o paciente vinha utilizando. Quando for necessário, procurar conhecer seu metabolismo para adaptar a dose a ser utilizada em razão de o distúrbio hepático ou (se possível) substituí-la por outra droga de excreção renal.

Virion HBsAg

Viral DNA

Prevenção A vacina está indicada para crianças, moradores nas áreas endêmicas e/ou para pessoas com risco aumentado de contrair a virose (homossexualismo masculino, usuários de drogas, residentes em instituições para doentes mentais), ou naqueles que possam ter evolução complicada de hepatite (portadores de doenças hepáticas crônicas e hemofílicos).

A partir de 2017 a vacina hepatite A passou a ser disponibilizada para crianças até 5 anos de idade. Antes, a idade máxima era até 2 anos. Segundo o portal da saúde, essa vacina é altamente eficaz, com taxas de soroconversão de 94% a 100%. Em países que adotaram o esquema de vacinação com uma dose, houve controle da incidência da doença, principalmente em creches e instituições semelhantes, proporcionando proteção de rebanho para a população geral. Além disso, estudos também têm demonstrado que, em cerca de 95% dos vacinados, há produção de anticorpos em níveis protetores, quatro semanas após a vacinação com uma dose.

Hepatite B Etiologia HBV, constituído de DNA pertence à família Hepadnaviridae, que infecta hepatócitos. A partícula viral completa tem envoltório externo contendo proteínas antigênicas denominadas de antígeno de superfície do HBV (HBsAg); e o envoltório interno que envolve o core (HBcAg), que contém o DNA, a enzima DNA-polimerase e um antígeno solúvel (HBeAg).

SJT Residência Médica

Core 42 nm

Figura 8.2 Estrutura do HVB.

Epidemiologia O vírus B é transmitido a indivíduos susceptíveis através do contato com sangue e secreções (principalmente sexuais) de portadores crônicos do HBV ou de pessoas com hepatite aguda B. Portanto, a transmissão pode ser parenteral ou percutânea (transfusão de sangue, uso de drogas EV, piercing, tatuagem, procedimentos cirúrgicos/ odontológicos e de hemodiálise, quando desrespeitam as normas de biossegurança); sexual; vertical ou perinatal e horizontal/domiciliar (promiscuidade ou compartilhamento de alicates, barbeadores, etc.).

A transmissão vertical/perinatal é muito importante e o risco é maior em recém-nascidos de mães HBeAg positivas (70 a 90%), sendo que 90% dessas crianças se tornam portadores crônicos do vírus B. O risco de transmissão para o RN quando a mãe é HBsAg + é de 10 a 40%.

Existem 7 genótipos (A a G) com distribuição geográfica diferente no mundo e sem importância clínica.

A endemicidade é considerada alta quando 8% da população é portadora de HBsAg, sendo que nessas áreas 70-90% da população tem sorologia positiva (evidência de infecção prévia) e a transmissão é principalmente vertical/perinatal ou na infância antes dos 5 anos. Essas regiões altamente endêmicas são a África Sub-Sahariana, Ásia, Pacífico e a região amazônica. Nas regiões desenvolvidas do mundo, a prevalência de infecção crônica é menor do que 1% e a taxa de infecção de 5-7%.

No Brasil, a Região Sul é considerada como área de baixa endemicidade. As regiões Centro-Oeste, Nordeste e Sudeste são intermediárias. A Amazônia Legal, Espírito Santo e a região oeste de Santa Catarina são considerados de alta endemicidade.

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Infectologia | volume 1

Patogenia O HBV não é diretamente citotóxico. A resposta imune do hospedeiro mediada por linfócitos T CD4+ contra antígenos virais na superfície do hepatócito é a principal causa de lesão hepatocelular.

Quando ocorre a elevação das transaminases na hepatite aguda, ocorre a diminuição da replicação viral, com o desaparecimento progressivo nas semanas seguintes do HBeAg e a eliminação do vírus B na infecção aguda. Está relacionada também ao desenvolvimento dos anticorpos neutralizantes específicos anti-HBs junto com linfócitos T de memória.

Os pacientes que adquirirem o HBV na vida adulta e se tornam cronicamente infectados apresentam defeito na resposta T específica.

A alta incidência de cronificação na transmissão vertical se explica pela imaturidade do sistema imune do recém-nascido na resposta T e na produção de INF alfa e gama no fígado.

Esses indivíduos que se infectaram verticalmente ou antes dos 5 anos passam por uma fase de imunotolerância que pode durar décadas (15 a 35 anos), mantendo DNA-HBV e HBeAg elevados (carga viral alta) e as transaminases sempre normais.

Por razões controversas, inicia-se depois de algumas décadas uma resposta celular que leva à progressão para cirrose, com diminuição da carga viral (dos níveis de DNA) e elevação da enzimas/ transaminases.

Existe outra possibilidade evolutiva, quando a resposta imune controla a infecção o indivíduo fica em uma fase não replicativa ou inativa com níveis muito baixos de DNA (carga viral baixa), HBeAg negativo, anti-HBe positivo, HBsAg+, fase não replicativa ou portador crônico ou inativo do vírus B.

Síndromes clínicas Hepatite aguda Período de incubação: 60 a 180 dias (média de 75 dias).

O quadro clínico é semelhante ao da hepatite A com período pré-ictérico ou prodrômico, quando o paciente apresenta sintomas inespecíficos e ocorre a elevação das transaminases e são detectados no soro, anticorpos IgM e IgG contra o core (anti-HBc).

Com a instalação da icterícia, os sintomas gerais melhoram, a TGP/ALT está elevada > 1.000 UI/L, demonstrando a lesão hepatocítica. Estão presentes no soro os antígenos HBe e HBs. Com o desenvolvimento da resposta imune, ocorre progressiva diminuição da multiplicação do vírus e o HBe e HBs são eliminados, sendo detectados os anticorpos contra esses antígenos.

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Adultos com hepatite aguda B desenvolvem doença autolimitada com resolução clínica em 2030 dias e posterior soroconversão anti HBe e anti HBs. Vale ressaltar que nesta fase, cerca de 70% dos pacientes apresentará doença anictérica.

O estado de portador crônico é definido pela persistência do HBsAg após 6 meses e ocorre em 5% dos adultos com hepatite aguda.

O risco de tornar-se crônica é inversamente proporcional à idade em que ocorre a infecção, com adultos apresentando taxas de cronicidade inferiores a 5% e, nos infectados durante o período neonatal, taxas de cerca de 90%.

A hepatite fulminante ocorre em 1% dos casos em decorrência da necrose maciça, imunemediada pelo desenvolvimento de sinais de insuficiência hepática aguda com encefalopatia e coagulopatia.

Manifestações extra-hepáticas ocorrem entre 10 e 20% dos pacientes com hepatite B crônica e incluem glomerulonefrite membranosa, crioglobulinemia mista essencial (esta se associa com maior frequência ao HCV), anemia aplástica e poliarterite nodosa (PAN). De fato, 10 a 30% dos pacientes com PAN são AgHBs positivo.

Hepatite crônica B A persistência da elevação das amino­transferases por seis meses ou mais indica progressão da doença e estabelece o diagnóstico de hepatite crônica. Mais de 1/3 dos pacientes com hepatite B crônica não apresentam história pregressa de hepatite aguda e este percentual é ainda maior nas regiões de alta prevalência desta infecção, devido ao aumento da proporção de casos de transmissão vertical. O risco de tornar-se crônica é inversamente proporcional a idade em que ocorre a infecção, com adultos apresentando taxas de cronicidade inferiores a 5% e, nos infectados durante o período neonatal, taxas de cerca de 90%. Nesta situação, as manifestações clínicas são discretas ou podem estar ausentes. Em alguns casos, o paciente refere fadiga crônica e sensação de peso no hipocôndrio direito. Frequentemente a hepatite crônica é diagnosticada durante uma exacerbação aguda associada a elevação transitória das aminotransferases (flare) ou, mais tardiamente, devido a alguma complicação da cirrose hepática. Neste caso, a história e o exame físico podem evidenciar estigmas de insuficiência hepática (ginecomastia, rarefação pilosa e atrofia testicular em homens, sangramento fácil, telangiectasias, eritema palmar ou encefalopatia hepática), sinais de hipertensão portal (esplenomegalia, circulação colateral, varizes esofagianas) ou consequentes a associação de ambos (ascite).

Quando a cirrose hepática está presente, o exame laboratorial pode revelar hiperesplenismo (plaquetopenia, leucopenia e, menos comumen-

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8 Hepatites virais

te, anemia) ou perda da função hepatocelular (ictericia, hipoalbuminemia ou prolongamento do tempo de pro­trombina). Métodos de imagem como a ultrassonografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética evidenciam alterações da forma e da consistência do fígado, além da presença de circulação colateral, de esplenomegalia, de nódulos hepáticos ou de ascite. A endoscopia digestiva é útil para o diagnóstico e estadiamento das varizes esofagianas e da gastropatia hipertensiva portal, podendo atuar de forma profilática ou terapêutica no sangramento por ruptura desses vasos.

Fases na história natural da hepatite B crônica Fase Imunotolerância Hepatite crônica HBeAg-positiva Hepatite crônica HBeAgnegativa

ALT Normal ou minimamente elevada Elevada, em geral persistentemente Elevada, com frequência flutuante

Histologia hepática

DNA do VHB

HBeAg

HBsAg

Atividade mínima, flbrose rara

Altos níveis (108 a 1011 cópias/mL)

Presente

Presente

Ativa com quantidades variáveis de flbrose

Altos níveis (106 a 1010 cópias/mL)

Presente

Presente

Ativa com quantidades variáveis de fibrose

Níveis moderados, geralmente flutuantes (103 a 108 cópias/mL)

Ausente

Presente

Estado de portador inativo

Normal

Inativa, geralmente com mínima, quantidade de fibrose

Níveis baixos ou Indetectáveis (< 104 cópias/mL)

Ausente

Presente

Recuperação

Normal

Inativa com rara quantidade de fibrose

Níveis não detectáveis no sangue (baixos níveis podem estar presentes no fígado)

Ausente

Ausente

Tabela 8.3

Anatomopatologia

o infiltrado inflamatório é intenso, com significativa permeação acinar.

A hepatite crônica, assim como a maioria das doenças hepáticas, acomete difusamente o fígado.

Todavia, devemos estar atentos para o tamanho e a representatividade da amostra, pois podem não ser adequados. As hepatites crônicas podem apresentar áreas que variam de arquitetura acinar preservada a formação de nódulos ou, ainda, leve a intensa atividade necroinflamatória, o que torna de grande importância o número de espaços portais presentes na amostra, que deve conter um número mínimo de 6 a 10, para possibilitar a avaliação histológica adequada. A descrição a seguir diz respeito às hepatites crônicas por vírus B, C e autoimune.

As alterações parenquimatosas se traduzem por necrose hepatocitária focal, com afluxo de infiltrado inflamatório mononuclear e necrose confluente, que denota a morte de vários hepatócitos adjacentes, e pode levar à formação de pontes que unem estruturas vasculares. A necrose em ponte tem sido considerada importante no desenvolvimento da cirrose. Os corpos apoptóticos (corpúsculos de Councilman) constituem outra forma de morte celular. Os hepatócitos podem ainda mostrar retração acidofílica e esteatose macrovesicular, encontradas na infecção pelo VHC, que além de representar um achado morfológico importante na sua diferenciação com a hepatite autoimune, pode estar relacionada com o aumento da massa corpórea, diabetes e, consequentemente, à esteatohepatite. Pannain e cols. observaram que a biópsia de pacientes com hepatite autoimune apresentou maior atividade necroinflamatória, traduzida por significativa necrose de interface e confluente, quando comparadas com pacientes infectados pelo VHC.

Nas hepatites crônicas, observa-se infiltrado inflamatório portal, composto principalmente por linfócitos e plasmócitos, cujo predomínio e intensidade dependem da etiologia da replicação viral e da resposta imune do hospedeiro. Agregados e folículos linfoides, com centros germinativos envolvendo ou não ductos biliares interlobulares, podem ser encontrados na infecção pelo VHC. O predomínio de plasmócitos em tratos portais e em áreas de necrose é encontrado na hepatite autoimune e auxilia na diferenciação com a hepatite C crônica.

O infiltrado inflamatório pode estar restrito ao espaço portal ou se estender além deste, com destruição da placa limitante acinar e lesão dos hepatócitos periportais, caracterizando a “hepatite de interface”.

Este é um processo de intensidade variável, sendo encontradas desde formas leves com discreto infiltrado inflamatório associado a alguns hepatócitos lesados, até formas mais graves em que

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O citoplasma hepatocitário de aspecto homogêneo (geralmente circunscrito por halo claro [vidro fosco]) e o núcleo “arenoso” decorrem da presença do AgHBs e do AgHBc, respectivamente. A regeneração hepatocitária ocorre sob a forma de bi ou trinucleação, duplicação das trabéculas e pseudorrosetas, cujos hepatócitos são volumosos e se arranjam em torno de canalículos levemente dilatados. O encontro de pseudorrosetas periportais e de hepatócitos multinucleados é relatado na hepatite autoimune. As células de Kupffer podem

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Infectologia | volume 1

estar hipertrofiadas e conter restos celulares, que se coram positivamente ao PAS. Linfócitos intrassinusoidais, granulomas epitelioides e pigmento férrico também podem ser encontrados na hepatite crônica pelo VHC. A mutação encontrada na hemocromatose (C282Y/H63D) pode contribuir para este último achado. À medida que a hepatite crônica progride, a fibrose se instala, expande espaços portais, emite septos fibrosos, que podem unir espaços portais entre si (porta-porta), ou com as estruturas vasculares (porta-centro), e o resultado final deste processo é a cirrose. A intensidade da atividade necroinflamatória e o grau da esteatose são considerados determinantes importantes na progressão da fibrose, em pacientes com hepatite crônica.

O emprego de técnicas imuno-histoquímicas permite a detecção das proteínas virais do VHB, VHC e do VHD no tecido. O AgHBs é encontrado no citoplasma dos hepatócitos, enquanto o AgHBc no núcleo e, eventualmente, no citoplasma. Entretanto, o anticorpo para a detecção do VHC, apesar de disponível comercialmente, necessita ter o seu emprego consolidado na rotina do diagnóstico anatomopatológico. A pesquisa do VHC-RNA empregando-se a hibridização in situ e a reação em cadeia de polimerase (PCR) no tecido ainda está restrita à pesquisa.

Dries e cols. mostraram a presença do VHC-RNA no tecido hepático de pacientes cuja PCR foi negativa no soro. A contribuição da biópsia hepática nas hepatites crônicas vai além do seu diagnóstico, pois também auxilia no possível prognóstico, avalia a participação de outros fatores etiológicos envolvidos e permite o monitoramento da terapêutica empregada.

Classificação Diferentes sistemas de classificação das hepatites crônicas foram desenvolvidos ao longo das últimas décadas, muitos deles com importância histórica. Mesmo nos dias atuais, vários sistemas têm sido usados na literatura, o que pode criar alguma confusão na interpretação dos dados das publicações. No entanto, todos esses sistemas baseiam-se na medida do estadiamento (fibrose e distorção arquitetural) e da graduação (atividade inflamatória) da doença, segundo critérios morfológicos interpretativos.

De acordo com a Portaria n. 863 da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, de 4 de novembro de 2002, recomenda-se o uso de uma de duas classificações de hepatites crônicas: a da Sociedade Brasileira de Patologia ou a Metavir. Essas duas classificações são, na verdade, muito similares, levando em conta os aspectos básicos já destacados das hepatites crônicas – atividade periportal, lobular e fibrose. Além delas, diversos trabalhos internacionais têm usado a classificação proposta por lshak em 1995. Trata-se de uma atualização da classificação proposta por esse mesmo autor em 1981, que fi-

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cou muito conhecida como classificação de Knodell e que não deve ser mais usada. A tabela a seguir dá uma correspondência aproximada entre esses sistemas, tanto para a fibrose (alteração arquitetural) quanto para a atividade inflamatória.

Alteração arquitetural (fibrose)* SBP (2000)

Metavir (1994)

Ishak (1995)

0

0

0

1

1

1 ou 2

2

2

3

3

3

4 ou 5

4

4

6

Atividade inflamatória** SBP (2000) e Ishak (1995)

Metavir (1994)

Atividade periportal

Atividade parenquimatosa

A

0 ou 1

0

0

0 ou 1

1 ou 2

1

2

0a1

1

2

2

2

2

3a4

3

3

0a2

2

3

3a4

3

4

0a4

3

Tabela 8.4 Equivalência aproximada das classificações mais usadas no estadiamento e na graduação das hepatites crônicas. (*) Na classificação de Ishak, o escore de fibrose vai até 6, enquanto na Metavir e na SBP vai até 4. (**) Correspondendo à atividade periportal e parenquimatosa independentemente para SBP e Ishak, e um misto de periportal e lobular para Metavir; nesta, o escore de atividade vai até 3 enquanto em Ishak e SBP vai até 4.

Protocolo de avaliação histológica para biópsias hepáticas de pacientes com hepatite crônica viral O seguinte protocolo pode ser aplicado para padronizar a análise e o relatório de casos de hepatite crônica, incluindo, além da hepatite C, o vírus da hepatite B, a hepatite autoimune e, com menos frequência, a doença de Wilson ou hepatites medicamentosas. O protocolo está centrado nos critérios do Consenso Nacional das Hepatites Crônicas, da Sociedade Brasileira de Patologia (SBP).

1. Tipo de amostra: biópsia por agulha, biópsia em cunha, peça cirúrgica de ressecção, outro.

2. Tamanho da amostra:

SJT Residência Médica

8 Hepatites virais

Número de espaços-porta na biópsia: _____

– Atividade parenquimatosa:

3. Variáveis histológicas:

( ) 0 (ausente)

– Fibrose portal:

( ) 1 (tumefação, infiltrado linfocitário sinusoidal e ocasionais focos de necrose lítica hepatocitária)

( ) 0 (ausente) ( ) 1 (discreta, sem formação de septos)

( ) 2 (numerosos focos de necrose lítica hepatocitária)

( ) 2 (com septos porta-porta) ( ) 3 (com septos porta-porta e porta-centro, esboçando formação de nódulos – em “transformação nodular”) ( ) 4 (cirrose)

( ) 3 (áreas de necrose confluente ocasionais) ( ) 4 (numerosas áreas de necrose confluente ou áreas de necrose panacinar) – Evidências histológicas de associação com outras condições:

– Inflamação portal: ( ) 0 (ausente) ( ) 1 (discreta)

( ) siderose grau _____

( ) 2 (moderada)

( ) marcadores de esteato-hepatite _____

( ) 3 (acentuada)

( ) outros: _____

( ) 4 (muito acentuada) – Atividade periportal (atividade de interface): ( ) 0 (ausente) ( ) 1 (presença apenas de spill over) ( ) 2 (necrose em “saca-bocados” discreta - focos ocasionais em alguns espaços-porta) ( ) 3 (necrose em “saca-bocados” moderada-focos ocasionais em muitos espaços-porta ou numerosos focos em poucos espaços-porta) ( ) 4 (necrose em “saca-bocados” acentuada numerosos focos em muitos espaços-porta)

Hepatocarcinoma O hepatocarcinoma ocorre 30 a 50 anos após a infecção pelo HBV. A incidência entre os que já tem cirrose é de 2 a 6%, e entre os sem cirrose, de 0,5%.

Para se diagnosticar precocemente e tratar o hepatocarcinoma, portadores crônicos do vírus B deverão ser submetidos à exame de imagem (ultrassonografia) ou a marcador sorológico de hepatocarcinoma (alfafetoproteína) a cada 6 meses.

Espectro clínico da Hepatite B Fase

Forma clínica Assintomática Forma benigna e limitada anictérica (15 a 30 dias de duração, em média)

Aguda (até seis meses de infecção)

Forma ictérica limitada (30 a 60 dias de duração, em média) Forma colestática prolongada (60 a 180 dias de duração) Forma grave (fulminante) (duas a três semanas de duração) Forma de portador sadio (?)

Crônica (após seis meses de infecção)

Forma crônica persistente (geralmente benigna) Forma crônica ativa (evolução mais grave para cirrose) Forma crônica lobular (geralmente benigna e prolongada) Hepatocarcinoma

Tabela 8.5

Marcadores sorológicos do vírus B O diagnóstico da infecção pelo VHB baseia-se nos testes imunoenzimáticos que visam à identificação de antígenos e anticorpos no soro, os quais podem sugerir a fase da infecção (aguda, crônica ou resolução).

SJT Residência Médica

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Infectologia | volume 1

Contágio

Contágio

Incubação

4 a 12 semanas

Viremia

Infecção aguda recente

Imunidade

Viremia aguda

HBsAg

Anti-HBc IgM

anti-HBc IgG

HBeAg

Anti-HBe

Anti-HBs

1 a 3 meses

Intubação

2 a 16 meses semanas

anos

Viremia crônica AgHBs Anti-HBc AgHBe

Tempo

Figura 8.3 Marcadores do vírus B (hepatite B aguda).

4 a 12 semanas

6 semanas

semanas

Anti-HBe

Tempo

Anos

Figura 8.4 Marcadores do vírus B (hepatite B crônica).

Marcadores sorológicos e moleculares na hepatite B Marcadores

Hepatite aguda

HBsAg

Pode ser clareado

Anti-HBs

Doença crônica HBeAg-positivos

Doença crônicaHBeAg-negativos

+

+

Vacinação com sucesso

+

Anti-HBc IgM

+

Anti-HBc

+

HBeAg

+

+ Pode estar presente

Pode estar presente

+

+

+

+

Anti-HBe DNA

Recuperação de hepatite aguda

Em alguns casos

+

Pode ser único marcador durante a incubação

+

+

Tabela 8.6 Resumo. Atenção!

Interpretação dos diversos marcadores sorológicos do vírus B Marcador

Significado

HBsAg +

Principal marcador da presença do vírus B Positivo por mais de seis meses é preditivo de evolução crônica Sua negativação deverá indicar clearance viral

HBeAg +

Indica atividade replicativa do vírus B Tendência à cronicidade enquanto positivo Grande infectividade do portador Está ausente nas infecções por vírus B mutante (mutações nas regiões do pré-core ou core promoter)

HBcAg +

Não costuma estar presente no soro É marcador do tecido hepático nas infecções pelo vírus B

Anti-HBs +

Tendência à cura Desenvolvimento de imunidade Quando só ele está presente, indica imunidade vacinal ao HBV

Anti-HBe +

Parada da replicação viral Evolução para a cura Baixa infectividade do portador do vírus B

Anti-HbcAg IgM +

Infecção atual ou recente Sua persistência tem valor preditivo de gravidade

Pode ser marcador de infecção recente ou tardia Anti-HBcAg IgG + Quando o HBsAg está ausente, (raramente) pode ser único marcador do vírus B Também pode significar cura (geralmente associado ao anti-HBsAg) DNA-HBV +

Sua presença associa-se ao HBeAC. Alto risco de transmissão

Tabela 8.7

30

SJT Residência Médica

8 Hepatites virais

Tratamento da hepatite crônica pelo vírus B O principal objetivo do tratamento é reduzir o risco de progressão da doença hepática e de suas consequências como cirrose, hepatocarcinoma e óbito.

A perda sustentada do HBsAg, com ou sem soroconversão para anti-HBs, é o resultado ideal da terapia. Esse perfil corresponde a completa remissão da atividade da hepatite crônica; porém, raramente é alcançado. Portanto, devem-se buscar desfechos alternativos para pacientes com HBsAg persistente e HBeAg reagente (busca-se soroconversão para anti-HBe e negativação do HBeAg, normalização da ALT e a redução do HBV-DNA para menos de 2.000 UI/ml ou no limite de indetectabilidade) ou HBeAg não reagente e anti-HBe reagente (busca-se normalização da ALT e a redução do HBV-DNA para menos de 2.000 UI/ml ou no limite da indectabilidade).

Em pacientes com cirrose hepática a redução da carga viral e o desaparecimento do HBeAg associam-se a diminuição no risco de carcinogênese, descompesação clínica e melhora da qualidade de vida.

Pacientes com diagnóstico de hepatite B crônica (definido como persistência do vírus ou a presença do HBsAg por mais de seis meses) devem ser avaliados quanto a indicação de tratamento. A decisão sobre tratamento e conduta terapêutica devem considerar características individuais e familiares (história de CHC, comorbidades e gestação); quadro clinico apresentado; perfil sorológico (HBeAg); elevação dos níveis de ALT, quando excluídas outras causas; níveis de HBV-DNA; e histologia hepática, quando disponível.

Descreve-se abaixo os critérios para tratamento de hepatite B crônica, segundo o Ministério da Saúde (Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para Hepatite B e coinfecções, 2017): a. Critérios de inclusão para tratamento da hepatite B sem agente Delta:

Paciente com HBeAg reagente e ALT > 2x limite superior da normalidade (LSN);

Adulto maior de 30 anos com HBeAg reagente;

Paciente com HBeAg não reagente, HBV-DNA >2.000 UI/mL e ALT > 2x LSN.

b. Outros critérios de inclusão para tratamento independentemente dos resultados de HBeAg, HBV-DNA e ALT para hepatite B sem agente Delta:

SJT Residência Médica

Historia familiar de CHC;

Manifestações extra-hepáticas com acometimento motor incapacitante, artrite, vasculites, glomerulonefrite e poliarterite nodosa;

Coinfecção HIV/HBV ou HCV/HBV;

Hepatite aguda grave (coagulopatias ou ictericia por mais de 14 dias);

Reativação de hepatite B crônica;

Cirrose/insuficiência hepática;

Biópsia hepática METAVIR ≥ A2F2 ou elastografia hepatica > 7,0 kPa;

Prevenção de reativação viral em pacientes que irão receber terapia imunossupressora (IMSS) ou quimioterapia (QT).

c. Contraindicações ao tratamento com alfapeguinterferona:

Consumo atual de álcool e/ou drogas;

Cardiopatia grave;

Disfunção tireoidiana não controlada;

Distúrbios psiquiátricos não tratados;

Neoplasia recente;

Insuficiência hepática;

Antecedente de transplante, exceto hepático;

Distúrbios hematológicos: anemia, leucopenia, plaquetopenia;

Doença autoimune;

Intolerância ao medicamento.

d. Contraindicações ao tratamento com tenofovir:

Doença renal crônica;

Osteoporose e outras doenças do metabolismo ósseo;

Terapia antirretroviral com didanosina (ddI) (83);

Cirrose hepática (contraindicação relativa);

Intolerância ao medicamento.

31

Infectologia | volume 1

Fluxograma para tratamento da Hepatite B Crônica HBeAg Reagente Hepatite B crônica HBeAg reagente

Não

Contraindicação PEG?

- PEG 2a 180 mcg/semana ou Não - PEG 2b 1,5 mcg/semana

HBV-DNA 24a semana > 20.000

(48 semanas)

Sim

Sim

Cirrose com descompensação clínica?

Não

Soroconversão HBsAg em 48a semana?

Não

Não

Contraindicação ao TDF?

Iniciar tratamento com análogos de nucleot(s)ídeos

Não

Sim

Sim

Tenofovir 300 mg/dia

Sim

Sim Entecavir 1,0 mg/dia

Entecavir 0,5 mg/dia

Realizar monitoramento clínico e laboratorial Sim

HBV-DNA Indetectável, perda de HBsAg e soroconversão anti-Hbe em 2 exames anuais?

Não

Sim

Cirrose

Não

Resultado ideal alcançado

Sim Manter tratamento com análogos de núclet(s)ídeos

Figura 8.5 Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para Hepatite B e coinfecções, Ministério da Saúde, 2017.

Fluxograma para o Tratamento da Hepatite B crônica HBeAg Não Reagente Hepatite B crônica HBeAg não reagente

Cirrose com descompensação clínica?

Sim Entecavir 1,0 mg/dia

Realizar monitoramento clínico e laboratorial

Não

Contraindicação ao TDF?

Não

Tenofovir 300 mg/dia

Sim Entecavir 0,5 mg/dia

Realizar monitoramento clínico e laboratorial Sim

HBV-DNA Indetectável, perda de HBsAg e soroconversão anti-Hbs em 2 exames anuais?

Não

Sim Manter tratamento com análogos de núclet(s)ídeos

Sim

Cirrose

Não

Resultado ideal alcançado

Figura 8.6 Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para Hepatite B e coinfecções, Ministério da Saúde, 2017.

32

SJT Residência Médica

8 Hepatites virais

Alfapeguinterferona A alfainterferona é um grupo de proteínas e glicoproteínas com atividade antiviral, antiproliferativa e imunomoduladora. Trata-se de uma medicação de aplicação subcutânea semanal, indicada para tratamento alternativo de 48 semanas, reservado a pacientes portadores de infecção pelo vírus da hepatite B com exame HBeAg reagente.

A terapia com alfapeguinterferona em pacientes que não apresentarem soroconversão do anti-HBs ao final da 48a semana de tratamento deverá ser substituída por tenofovir (TDF) ou entecavir (ETV).

Entecavir É um antiviral potente com alta barreira genética. Deve ser utilizado em situações em que houver contraindicação ao uso do tenofovir. É o medicamento de primeira linha para pacientes em tratamento de imunossupressão e quimioterapia. O entecavir apresenta eficácia reduzida quando há presença de

mutações encontradas especialmente em virus de pacientes experimentados com análogos de nucleosideo, como lamivudina e telbivudina . A posologia recomendada para pacientes virgens de tratamento e/ou portadores de cirrose compensada deve ser de 0,5 mg/dia, e de 1 mg/dia para pacientes portadores de cirrose descompensada.

Tenofovir Análogo de nucleotídeo que bloqueia a ação da enzima transcriptase reversa.Medicação aprovada para uso em portadores do HIV mostrou nos estudos em coinfectados com VHB redução significativa nos níveis de DNA do VHB. Como o entecavir, é considerado um inibidor potente do VHB e com alta barreira genética para resistência. A função renal deve ser monitorada durante o tratamento. Diminuição da densidade mineral óssea tem sido raramente descrita em pacientes com HIV tratados com tenofovir. Constitui a primeira linha de tratamento para a hepatite B crônica.

Tipos de resposta Definições de resposta terapêutica na hepatite B crônica HBeAg

Bioquímica Virológica Completa Histológica

Tipos de resposta Normalização sérica das aminotransferases Diminuição sérica do DNA do VHB por PCR para níveis indetectáveis (preferencialmente) ou < 2.000 UI/mL Respostas bioquímica e virológica, e perda sérica do HbsAg Diminuição da atividade necroinflamatória ≥ 2 pontos sem piora da fibrose (comparada com os achados histológicos pré-tratamento) Tempo de avaliação da resposta

Resposta durante a terapia Precoce ou primária Inicial Mantida na terapia No final da terapia Resposta virológica precoce Falha primária ou ausência de resposta Falha secundária ou escape virológico Resposta sustentada sem terapia

Resposta alcançada em qualquer tempo nos primeiros 3 a 6 meses de terapia Resposta alcançada em qualquer tempo dos primeiros 6 a 12 meses de terapia Resposta que persiste ao longo da terapia Resposta até o final de um curso definido de terapia Resposta virológica Diminuição do DNA do VHB sérico ≥ 1 ou ≥ 2 log10 UI/mL nos primeiros três ou seis meses de terapia, respectivamente Ausência de resposta virológica precoce Aumento do DNA do VHB sérico ≥ 1 log10 UI/mL acima do nadir após resposta virológica precoce, apesar da terapia continuada

Manutenção da resposta ≥ 12 meses após interrupção da terapia

Tabela 8.8

Monitoração do tratamento Durante o tratamento, as consultas são quinzenais no primeiro mês e, posteriormente, mensais até o término do tratamento. Devem ser solicitados hemograma, testes hepáticos (AST, ALT, FA, GGT, bilirrubinas, atividade de protrombina, albumina), testes da função renal (ureia e creatinina) e TSH, mensalmente.

A eficácia dos tratamentos instituídos deve ser verificada pela mudança no perfil sorológico, aminotransferases e níveis de HBV-DNA dos pacientes.

Pacientes em tratamento com alfapeguinterferona devem ter avaliação de resposta ao tratamento:

SJT Residência Médica

33

Infectologia | volume 1

- HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe ao final da 48ª semana; - HBV-DNA ao final da 24a e 48a semana de tratamento: pacientes que apresentarem HBV-DNA > 20.000 UI/mL podem ter o tratamento com alfapeguinterferona substituido por tenofovir ou entecavir, em virtude da baixa probabilidade de resposta terapeutica.

Resistência A resistência aos antivirais pode ser classificada em categorias: - Resistência genotípica: definida como substituições, em populações virais, de aminoácidos na região da transcriptase reversa do gene da polimerase do VHB, que surgem durante a terapia antiviral e conferem resistência aos testes fenotípicos para antivirais.

- Resistência fenotípica: é definida como um decréscimo na suscetibilidade in vitro de um antiviral, o que significa ser necessário aumentar as concentrações de determinado fármaco para alcançar 50 ou 90% de inibição da HBV polimerase.

- Resistência cruzada: suscetibilidade reduzida a mais de um antiviral, conferida pela mesma substituição de aminoácido ou pela mesma combinação de substituições de aminoácidos.

- Breakthrough virológico: corresponde ao aumento do DNA do VHB no soro > 1 log10 UI/mL, durante o tratamento, após o paciente ter alcançado resposta virológica.

- Breakthrough bioquímico: corresponde à elevação da ALT no soro, durante o tratamento, nos pacientes em que esta já havia normalizado. Na maioria das vezes, corresponde a uma reativação da atividade viral que pode chegar à exarcebação (flare), com elevação da ALT > 5 vezes o limite superior normal, ocasionalmente causando descompensação da hepatopatia.

Em pacientes cirróticos, pode ser grave, com êxito letal.

Imunoglobulina humana anti-HBV (HBiG) Devem receber HBiG os recém-nascidos de mães portadoras de HBsAg (+); contatos sexuais de portadores HBsAg (+) ou com hepatite aguda; os profissionais da saúde não vacinados que sofrem acidente perfurocortante de fonte HBsAg(+).

Coinfecção HIV/HVB Em pacientes coinfectados, o HIV aumenta a replicação do HBV, levando a forma mais grave de doença hepática. Uma vez portador do HBV, o indivíduo tende a evoluir com menores taxas de soroconversão espontânea do HBeAg/ anti-HBe e HBsAg/anti-HBs – e apresentar altas taxas de replicação viral.

A TARV para HIV deve ser instituída prontamente e deve-se optar por fármacos com atividade contra o HIV e o HBV, como o tenofovir.

Hepatite C Introdução O vírus C (HCV) é um vírus RNA, da família Flaviridae, descrito em 1989. A triagem de Banco de sangue passou a ser feita para o vírus C em 1991.

Existem pelo menos 6 genótipos numerados de 1 a 6 e subtipos do vírus C (1a, 1b, 2a, 2b, 2c, 3a, 3b, 4a e 6a). O genótipo 1 é o mais prevalente e o que apresenta menor probabilidade de responder ao tratamento.

Em geral, fármacos da mesma classe tendem a ter resistência cruzada.

A vacina da hepatite B Utiliza-se uma vacina de antígeno de superfície do vírus B obtida por técnica de engenharia genética (DNA-recombinante); portanto, o indivíduo que recebe a vacina passa a apresentar anticorpos anti-HBs (3 doses, sendo a segunda dose dada 30 dias após a primeira e a terceira, 6 meses após).

Indicação oficial no Brasil O Ministerio da Saude, por meio da Nota Informativa N° 149/2015/ CGPNI/DEVIT/SVS/MS, de 23 de outubro de 2015, instituiu a universalizacao da vacinação da hepatite B para todas as faixas etárias, independentemente de vulnerabilidades.

34

Figura 8.7 Vírus da he­patite C (VHC); podemos ver o envelope em cas­tanho, em azul o nucleocapsídio e em vermelho o RNA.

SJT Residência Médica

8 Hepatites virais

Epidemiologia

Evolução da hepatite C

De acordo com o Ministério da Saúde (MS) em protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite c e coinfecções, 2017, estima-se que 3% da população mundial esteja infectada pelo vírus da hepatite C, e que entre 60% e 70% das pessoas infectadas desenvolverão doença hepática crônica, necessitando de assistência à saúde especializada e de alta complexidade.

A maioria das infecções aguda passa despercebida (hepatite aguda anictérica; somente 20% dos casos são sintomáticos). Considera-se diagnóstico de hepatite C aguda:

Ainda segundo o MS, 2017, estima-se que existam entre 1,4 e 1,7 milhão de pessoas cronicamente infectadas pelo HCV no Brasil. De 1999 a 2015, foram notificados 289.459 casos de hepatite C no Brasil. Do total de casos notificados nesse período, 64,2% se concentraram na região Sudeste, 24,2% na região Sul, 5,6% na região Nordeste, 3,2% na região Centro-Oeste e 2,7% na região Norte. Entre os casos confirmados de hepatite C, aproximadamente 150.000 casos (58,8%) ocorreram entre homens e 41,2% entre mulheres.

A transmissão do HCV é principalmente parenteral. Os grupos de maior risco para infecção incluem usuários de drogas intravenosas, receptores de transfusões e órgãos e hemofílicos, além de práticas como acupuntura, manicures, tatuagem, piercing e etc. O uso de injeções não seguras por usuários de drogas ilícitas injetáveis correspondem ao principal mecanismo nos EUA e na maioria dos países industrializados.

Transmissão sexual do vírus C é possível, mas remota (0-3%) entre casais discordantes. Uso de preservativo não é recomendado em relações estáveis (embora sexo seguro só com preservativo). É possível a transmissão por uso de drogas inalatórias (sangramento).

Recomendações aos portadores de vírus C incluem: não doar sangue ou órgãos, não compartilhar escovas de dente, barbeadores, alicate e etc. Não existe nenhuma vacina ou imunoglobulina contra o HVC. Os portadores de vírus C deverão ser vacinados contra os vírus A e B. O risco estimado de transmissão vertical é de 2% e não existe intervenção que reduza o risco de transmissão. O aleitamento materno deve ser permitido.

O fator de risco para transmissão perinatal é a coinfecção pelo HIV e a carga viral alta para o HCV. A prevalência de vírus C em doadores de banco de sangue no Brasil é de 2-2,5%. Grande parte dos portadores crônicos do vírus C (40%) não tem fonte/epidemiologia definida.

Grupos populacionais que devem fazer sorologia para hepatite C (EASL Consensus Panel) indivíduos que receberam transfusão de sangue antes de 1992, usuários de drogas injetáveis, hemofílicos, pacientes em hemodiálise, pós-exposição ocupacional com agulha/material biológico, filhos de mães infectadas com o vírus C, doadores de órgãos, indivíduos com sinais e sintomas de hepatopatia sem etiologia e os indivíduos infectados pelo HIV.

SJT Residência Médica

Quando houver soroconversão documentada do anti-VHC.

Quando houver positivação do RNA do VHC, a partir de duas semanas da exposição.

Em casos de hepatite aguda (elevação da ALT > 10 a 20 vezes o limite superior da normalidade) com anti-VHC e/ou RNA do VHC-positivo em que outras causas foram afastadas e houve fator de risco para a aquisição da infecção.

Definição de caso de hepatite aguda C

Soroconversão recente (menos de 6 meses) do anti-HCV documentada (anti-HCV não reagente no início dos sintomas ou no momento da exposição, convertendo para anti-HCV reagente na segunda dosagem, realizada com intervalo de 90 dias) ou Anti-HCV não reagente e detecção no HCV-RNA por volta de 90 dias após o início dos sintomas ou da data da exposição, quando esta for conhecida em indivíduos com histórico de exposição potencial ao HCV

Tabela 8.9

Eventualmente, quando a soroconversão não pode ser documentada, a biópsia hepática pode ser útil na diferenciação entre casos de hepatite C aguda e aqueles resultantes de reativação de infecção crônica (atenção: somente na dúvida diagnóstica).

A eliminação viral espontânea, apos a infecção aguda pelo HCV, ocorre em 25% a 50% dos casos.

Os fatores envolvidos com essa evolução desfavorável para cirrose são o abuso de álcool, a esteatose hepática (doença metabólica/resistência à insulina), a alta carga viral, o genótipo 1, a coinfecção com outros vírus como vírus B e o HIV (além de fatores genéticos ligados à imunidade inata, etnia como afro-americanos, o sexo masculino e a idade > 40 anos).

Definição de caso de hepatite crônica C

Anti-HCV reagente por mais de seis meses;

Confirmação diagnóstica com HCV-RNA detectável por mais de seis meses;

Presença de sinais clínicos ou histológicos de hepatite crônica (EASL, 2017) na presença de HCV-RNA, detectáveis por mais de seis meses.

E

E/OU

Tabela 8.10

Manifestações extra-hepáticas ocorrem em 15% dos pacientes com hepatite C, muitas delas regredindo com o tratamento da infecção viral.

35

Infectologia | volume 1

A associação entre hepatite crônica e a disfunção da tireoide tem sido relatada em todas as formas de acometimento da tireoide (hipotireoidismo, hipertireoidismo, doença de Hashimoto e presença de anticorpos isolados antitireoidianos). Contudo, a revisão da literatura indica que esta associação com o VHC se restringe à presença de altos títulos de anticorpos antitireoide em mulheres, com frequência superior àquela observada nas infecções crônicas pelos VHB e Delta.

Uma forma leve de sialoadenite linfocítica parece ser bastante comum (14 a 57%) na hepatite crônica pelo VHC, mas manifestações clínicas e alterações histológicas expressivas como as encontradas na síndrome de Sjögren são raras.

As desordens linfóides e hematológicas relacionadas ao VHC podem ser consequentes ao seu linfotropismo, com envolvimento etiopatogênico direto do vírus, ou mesmo indireto, através do estímulo antigênico contínuo do sistema linfoide, devido à replicação viral. Crioglobulinemia mista (CM) essencial é considerada uma desordem imunomediada, caracterizada pela tríade clássica que consiste em púrpura, artralgia e fraqueza, associada ou não ao envolvimento de outros órgãos, como fígado, rins, nervos perifé­ricos e pequenos vasos.

A associação entre VHC e CM já foi tão amplamente confirmada, que esta entidade, no contexto da infecção pelo VHC, não deve mais ser referida como “essencial”, mas sim como “CM associada à hepatite pelo VHC”. Esta associação está presente em 1/3 a 1/4 dos pacientes portadores da infecção crônica pelo VHC, com um criócrito médio de 2%. A utilização de IFN-alfa é eficaz na resolução das manifestações clínicas e redução do criócrito em cerca de 50% dos pacientes. A linfoproliferação crônica observada na CM associada à hepatite pelo VHC pode converter-se em outra complicação linfo-hematológica: o linfoma B não Hodgkin.

A presença do anti-VHC e do RNA do VHC tem sido observada com frequência elevada na glomerulonefrite membranoproliferativa, principalmente em associação com CM. Outras formas de acometimento glomerular já foram descritas.

Líquen plano e porfiria cutânea tarda (PCT) também estão definitivamente associados à doença hepática, independentemente de sua etiologia. Embora não esteja invariavelmente associada à PCT, a infecção pelo VHC é vista com frequência maior neste grupo do que na população em geral, principalmente nas formas esporádicas de PCT. Líquen plano tende a se correlacionar com infecções de longa duração pelo VHC, tem distribuição generalizada e envolvimento mucoso mais frequente do que o usual.

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Doenças e manifestações extra-hepáticas descritas em associação com a hepatite C Órgão ou sistema acometido

Endócrino

Olhos e glândulas salivares Hematológico e linfoide Rins Musculo esquelético

Manifestação Hipertireoidismo Hipotireoidismo Tireoidite de Hashimoto* Anticorpos antitireoidianos* Diabetes mellitus Sialoadenite* Úlcera corneana de Mooren Uveíte Crioglobulinemia mista e vasculite* Anemia aplástica Trombocitopenia idiopática Linfoma B não Hodgkin* Glomerulonefrite membranoproliferativa* Fraqueza muscular Anormalidades musculares latentes Artrite e artralgia Artrite reumatoide Vasculite necrosante cutânea (leucocitoclástica)*

Dermatológico

Miscelânea

Porfiria cutânea tardia* Líquen plano* Eritema multiforme Eritema nodoso Malacoplaquia Urticária Prurido Poliarterite nodosa Fibrose pulmonar Síndrome CREST Hepatite autoimune tipos 1 e 2 Presença de autoanticorpos*

Tabela 8.11 (*) Evidências significativas de associação.

15 a 30% cura

Infecção

Hepatite aguda (sintomática ou assintomática)

Hepatocarcinoma 5%

4 a 8 meses

75 a 85% hepatite crônica

15 a 40 anos

Cirrose 30%

Figura 8.8 História natural da infecção pelo vírus C.

Em pacientes sintomáticos, as manifestações extra-hepáticas devem ser consideradas, pois nesses pacientes justifica-se o tratamento independentemente da histologia, ou seja, não há necessidade de realizar biópsia hepática.

Diagnóstico Os testes diagnósticos da infecção compreendem duas categorias: os exames sorológicos que detectam a presença de anticorpos contra o VHC e os testes moleculares de detecção de partículas virais. O teste sorológico para detecção de anticorpos anti-HVC é o imunoenzimático (Elisa), sendo o de terceira geração o mais sensível e específico.

SJT Residência Médica

8 Hepatites virais

O Elisa III tem sensibilidade de 99% em indivíduos imunocompetentes e especificidade de 99%. Resultados falso-negativos podem ocorrer em renais crônicos em hemodiálise, em pacientes com imunodeficiência e na infecção viral precoce. E falso-positivos em doença autoimune. O ensaio imunoblot recombinante (RIBA) apresenta três gerações, sendo o RIBA III o de maior sensibilidade. É um exame complementar para confirmar Elisa positivo. Seu emprego tem diminuído muito com o emprego dos testes virológicos moleculares. A detecção do RNA do VHC pela reação em cadeia de polimerase (RNA-VHC por PCR) consiste na ampliação de parte do genoma viral, apresenta limite inferior de detecção abaixo de 100 cópias virais/mL (alguns laboratórios abaixo de 50 cópias virais/mL) e tem sido a técnica utilizada para confirmar infecção e avaliar a resposta terapêutica. A quantificação da carga viral tem importância na avaliação dos fatores preditivos da resposta terapêutica, mas não é indicativa de progressão da doença. O primeiro exame a ser realizado deve ser pelo método de Elisa II ou III e a confirmação pela determinação qualitativa do RNA do VHC. Nos pacientes com anti-HVC positivo e RNA negativo, com fatores de risco para infecção, é recomendada a realização do RNA do VHC no intervalo de seis meses para validar a ausência de viremia.

O HCV-RNA é indicado:

Para confirmar diagnóstico de hepatite C Para caracterizar transmissão vertical Em acidentes com materiais biológicos, para definir a transmissão No monitoramento clínico, para avaliar resposta virológica

A presença de anti-HCV não define isoladamente a presença de infecção ativa e deve ser interpretada como contato prévio com o HCV. O resultado reagente desse marcador deverá ser confirmado por testes moleculares para detecção de ácidos nucleicos de HCV.

O diagnóstico de hepatite aguda pelo VHC é confirmado em pacientes com RNA positivo e anti-VHC inicialmente negativo ou quando houver soroconversão. As aminotransferases séricas elevam-se 4 a 12 semanas após o início da infecção, refletindo a lesão hepatocelular. O risco de insuficiência hepática fulminante é de, aproximadamente, 0,5%. A determinação da genotipagem é importante para avaliar a orientação terapêutica dos portadores de HC crônica. A carga viral nos pacientes com genótipo 1 deve ser determinada antes do início do tratamento e 12 semanas após.

Recentemente surgiu teste sorológico que exprime o grau de fibrose e de atividade necroinflamatória.

Trata-se do “Fibro Test - Acti Test”. O “Fibro Test” ofereceria alternativa não invasiva para “medir” fibrose em pacientes com hepatite crônica pelo VHC, e em outras hepatopatias. O “Acti Test” poderia expressar a atividade necroinflamatória. A classificação utilizada em ambos os testes tem bases em escores Metavir.

O exame de genotipagem do HCV utiliza testes moleculares baseados em amplificação do RNA viral, capazes de identificar os diversos genótipos, subgenótipos e populações mistas do HCV. A caracterização genotípica apenas complementa a avaliação clinico-laboratorial na definição da estratégia para o tratamento da hepatite crônica. O MS em protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite c e coinfecções, 2017, recomenda a realização do teste de genotipagem para os casos com indicação de tratamento.

Contágio

Anti-VHC

VHC-RNA

1a2 semanas

8 semanas

Hepatite clínica

12 semanas

Tempo

Figura 8.9 Marcadores sorológicos da infecção pelo VHC.

SJT Residência Médica

37

Infectologia | volume 1

Biópsia hepática

SBP, 2000 e ISHAK, 1995

É exame importante para confirmar a presença de hepatite crônica, avaliar o grau e o estadiamento da doença, além de excluir ou detectar a presença de outras doenças. Este procedimento não é necessário para o diagnóstico de Hepatite C aguda.

Atividade periportal

0 ou 1

0

0

0 ou 1

1 ou 2

1

2

0-1

1

2

2

2

2

3-4

3

3

0-2

2

3

3-4

3

4

0-4

3

A biópsia hepática é o exame padrão-ouro para definição do grau de acometimento hepático.

O diagnóstico histológico de hepatite crônica C baseia-se na presença de infiltrado inflamatório portal predominantemente linfocitário, geralmente com número variável de plasmócitos e histiócitos, acompanhada por grau variável de atividade periportal (atividade de interface ou necrose em saca-bocado), atividade parenquimatosa (lobular) e fibrose.

A biópsia ideal deve ser cilindríca, não fragmentada, contendo de 10-20 espaços-porta.

Critérios para realização da biópsia hepática para indicação terapêutica: Doença hepática compensada Contagem de plaquetas > 60.000/mm3 Atividade de protrombina > 50%

Tabela 8.14 Classificação da Atividade Inflamatória (A). Fonte: Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite C e coinfecções, Ministério da Saúde, 2017.

O tratamento está indicado para todos os pacientes com biópsia hepática ou elastografia hepática que indique METAVIR >ou= F2.

Elastografia hepática

Tabela 8.12

A biópsia hepática percutânea esta contraindicada nas seguintes situações:

Contraindicações relativas: ascite, obesidade mórbida, possibilidade de lesões hepáticas vasculares, amiloidose, incapacidade de cooperação do paciente.

Contraindicações absolutas: coagulopatia grave, infecção no parênquima hepático, obstrução biliar extra hepática.

Para os pacientes que apresentem contraindicações ou não preencham os critérios necessários, estão indicados os métodos não invasivos de avaliação hepática.

Os resultados da biópsia hepática devem ser avaliados conforme a classificação da alteração arquitetural (grau de fibrose) e da atividade inflamatória. A correspondência das classificações anatomopatológicas à escala METAVIR esta detalhada nas tabelas a seguir: SBP, 2000

ISHAK, 1995

METAVIR, 1994

0 1 2 3 4

0 1 ou 2 3 4 ou 5 6

0 1 2 3 4

Tabela 8.13 Classificação da alteração arquitetural (Fibrose). Fonte: Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite C e coinfecções, Ministério da Saúde, 2017.

38

METAVIR, 1994

Atividade parenquimatosa

Realizado por meio de diferentes metodologias, esse procedimento não invasivo permite a estratificação dos graus de fibrose (Lupsor, Stefanescu, Feier, & Badea, 2012; Morikawa & Hiroyasu, 2012). Uma de suas principais vantagens é a avaliação de uma área maior do que a avaliada por fragmento de biópsia hepática. Outra vantagem – mediante o adequado treinamento do operador – é a obtenção de resultados que reproduzem a real situação do parênquima.

APRI e FIB4 Os índices APRI e FIB4 podem ser empregados tanto para identificar a fibrose avançada e a cirrose quanto para deferir o tratamento da infecção – após a avaliação médica e na ausência de métodos preferenciais como biópsia ou elastografia. As duas determinações – fibrose avançada e fibrose ausente ou inicial – são realizadas por meio de pontos de corte elaborados pela OMS. Os métodos estão amplamente validados e recomendados oficialmente pela Organização no Guidelines for the screaning, care and treatment of persons with hepatitis C infection, publicado em abril de 2014 (World Health Organization, 2014).

APRI =

Para calcular o APRI: Valor de AST (UI/L) Limite Superior Normal de AST (UI/L)

× 100

Contagem de Plaquetas (109)

SJT Residência Médica

8 Hepatites virais

Para calcular FIB4:

FIB4 =

HCV. Coinfecções podem afetar substancialmente o resultado do exame, superestimado o grau de envolvimento hepático.

Idade (anos) × AST (UI/L) Contagem de Plaquetas (109) × √ALT (UI/L)

Recomenda-se que esses índices sejam empregados somente em casos de monoinfecção pelo

O MS, 2017 utiliza-se a escala METAVIR para caracterizar o grau de fibrose e a cirrose hepática. A correlação dos resultados de APRI e FIB4 com a escala METAVIR está apresentada na Tabela abaixo:

METAVIR

APRI (baixo corte)

APRI (alto corte)

FIB4 (baixo corte)

FIB 4 (alto corte)

METAVIR F2 (fibrose moderada)

0,5

1,5

1,45

3,25

1

2

-

-

METAVIR F4 (cirrose)

Tabela 8.15 Caracterização de fibrose moderada e cirrose conforme valores de APRI e FIB4. Fonte: Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite C e coinfecções, Ministério da Saúde, 2017.

O tratamento está indicado para pacientes monoinfectados pelo HCV com APRI > 0,5 ou FIB4 > 1,45 - caracterizando METAVIR > F2.

APRI e FIB4 são escores de biomarcadores que apresentam boa especificidade, porém baixa sensibilidade. Caso o paciente não seja classificado como F3 ou F4 por esses métodos, está indicada a realização de métodos complementares, como a biópsia hepática ou a elastografia hepática, com o objetivo de esclarecer o estadiamento da doença hepática (MS, 2017).

Tratamento O tratamento da Hepatite C crônica baseado no uso de Interferon, Ribavirina e inibidores de protease (Telaprevir e Boceprevir) é lembrança de um passado recente. Estamos em uma nova era, os DAAs de segunda onda, com taxas de respostas superiores a 90%.

Os fármacos disponíveis no SUS para tratamento da hepatite C crônica são: daclatasvir (inibidor do complexo enzimático NS5A); simeprevir (inibidor de protease); e sofosbuvir (análogo de nucleotídeo que inibe a polimerase do HCV). Também esta disponivel no SUS a associação dos fármacos ombitasvir (inibidor de NS5A), dasabuvir (inibidor não nucleosídico da polimerase NS5B), veruprevir (inibidor de protease NS3/4A) e ritonavir (potencializador farmacocinético) – 3D. Todos esses medicamentos atuam diretamente no HCV, interrompendo a sua replicação.

Objetivos do tratamento Erradicação do vírus por meio do tratamento constatada com o resultado de HCV-RNA indetectável na 12ª ou 24ª semana de seguimento pós-tratamento, conforme o regime terapêutico instituído.

Essa condição caracteriza a resposta virológica sustentada (RVS).

SJT Residência Médica

Nos pacientes com cirrose hepática instalada, a erradicação do HCV não remove o risco de hepatocarcinoma ou descompensação clínica. Estes pacientes devem ser seguidos a cada seis meses com US do andar superior do abdome com Doppler e alfafetoproteína.

Indicações de tratamento De acordo com o MS, 2017, a terapia da hepatite C crônica esta indicada, prioritariamente, para os pacientes não tratados previamente com daclatasvir, simeprevir, sofosbuvir e associação dos fármacos ombitasvir hidratado, veruprevir di-hidratado/ritonavir e dasabuvir sódico monoidratado (3D) e que apresentem os seguintes resultados de exames indicativos de doença hepática moderada a avançada:

METAVIR F3 ou F4 – por APRI/FIB4, biópsia ou elastografia hepática;

OU

Evidências de cirrose (varizes de esofago, ascite, alterações da morfologia hepática compatíveis com cirrose) (AASLD; IDSA, 2016);

OU

Biópsia hepática ou elastografia hepática com resultado METAVIR F2.

Na ausência de doença hepática moderada a avançada, o tratamento da hepatite C esta indicado para os pacientes com diagnóstico de hepatite C crônica incluídos nas situações abaixo:

Coinfecção pelo HIV; Coinfecção pelo HBV;

39

Infectologia | volume 1

Manifestações extra-hepáticas com acometimento neurológico motor incapacitante, porfiria cutânea, líquen plano grave com envolvimento de mucosa; Crioglobulinemia com manifestação em órgão-alvo (glomerulonefrite, vasculites, envolvimento de olhos, pulmão e sistema nervoso periférico e central); Poliarterite nodosa; Insuficiência renal crônica avançada (depuração de creatinina inferior ou igual a 30 mL/min); Púrpura trombocitopênica idiopatica (PTI); Pós-transplante de fígado e de outros órgãos sólidos; Linfoma, gamopatia monoclonal, mieloma múltiplo e outras doenças hematológicas malignas; Hepatite autoimune; Hemofilia e outras coagulopatias hereditárias;

Hemoglobinopatias e anemias hemolíticas.

tasvir, veruprevir/ritonavir e dasabuvir (3D) esta contraindicada em pacientes com cirrose Child-Pugh B ou C. A associação de veruprevir, ritonavir, ombitasvir e dasabuvir (3D) não deve ser utilizada concomitantemente ao uso de anticoncepcionais orais combinados contendo etinilestradiol.

O tratamento da hepatite C durante a gestação está contraindicado devido aos efeitos teratogênicos da ribavirina e da alfapeguinterferona e à ausência de estudos que garantam a segurança dos medicamentos antivirais de ação direta.

Posologia

Contraindicações ao tratamento com os antivirais de ação direta (Sofosbuvir, simeprevir, daclatasvir e associação de veruprevir, ritonavir, ombitasvir e dasabuvir (3D))

Arritmia cardíaca: não há dados na literatura que garantam a segurança dos novos medicamentos sofosbuvir, simeprevir e daclatasvir em pacientes portadores de arritmia cardíaca, particularmente em pacientes em tratamento com amiodarona ou digoxina (European Medicines Agency, 2015; U.S. Departament of Health and Human Services, 2015). Até a elucidação das interações medicamentosas com antiarrítmicos e da severidade da arritmia cardíaca nos eventos adversos registrados, não se pode recomendar o tratamento concomitante com esses medicamentos – e alternativas terapêuticas devem ser buscadas para evitar a interação e minimizar os riscos de eventos adversos.

A utilização de esquemas terapêuticos que incluam simeprevir ou a associação dos fármacos ombiGenótipo 1a Monoinfecção HCV sem cirrose Monoinfecção HCV com cirrose Child-Pugh A Coinfecção HCV/HIV com ou sem cirrose Child-Pugh A Monoinfecção HCV ou coinfecção HCV/HIV em paciente experimentado com telaprevir ou boceprevir sem cirrose Monoinfecção HCV ou coinfecção HCV/HIV ou paciente experimentado com telaprevir/boceprevir com cirrose Child-Pugh BeC

Alfapeguinterferona 2a 40 KDa – 180 mcg/semana SC Alfapeguinterferona 2b 12 KDa – 1,5 mcg/kg/semana SC Daclatasvir comprimidos de 30-30 mg/dia VO Daclatasvir comprimidos de 60-60 mg/dia VO Simeprevir comprimidos de 150-150 mg/dia VO Sofosbuvir comprimidos de 40-400 mg/dia VO Ribavirina comprimidos de 250-11 mg/kg/dia ou 1 g (< 75 kg) e 1,25 g (> 75 kg) VO Veruprevir 75 mg / ritonavir 50 mg / ombitasvir 12,5 mg – 2 comprimidos uma vez ao dia (pela manhã) + 1 comprimido de dasabuvir 250 mg – duas vezes ao dia (manhã e noite)

Tratamento de acordo com o genótipo Genótipo 1 Os esquemas de tratamento são definidos com base no subgenótipo, na presença ou não da coinfecção pelo HIV, na prévia experimentação com DAA e no estágio de fibrose avançada.

Regime terapêutico Sofosbuvir + simeprevir +/- ribavirina Sofosbuvir + daclatasvir +/- ribavirina Ombitasvir + veruprevir + ritonavir e dasabuvir com ribavirina Sofosbuvir + simeprevir +/- ribavirina Sofosbuvir + daclatasvir +/- ribavirina

Tempo 12 semanas 12 semanas

Sofosbuvir + daclatasvir +/- ribavirina

12 semanas

Sofosbuvir + daclatasvir +/- ribavirina

12 semanas

Sofosbuvir + daclatasvir +/- ribavirina

12 semanas

Tabela 8.16 Regimes terapêuticos para os pacientes com hepatite C crônica genótipo 1a. Fonte: Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite C e coinfecções, Ministério da Saúde, 2017.

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SJT Residência Médica

8 Hepatites virais

Genótipo 1b

Regime terapêutico

Tempo

Monoinfecção HCV com ou sem cirrose Child-Pugh A

Ombitasvir + veruprevir + ritonavir e dasabuvir +/- ribavirina

12 semanas

Coinfecção HCV/HIV com ou sem cirrose Child-Pugh A

Sofosbuvir + daclatasvir +/ribavirina

12 semanas

Monoinfecção HCV ou coinfecção HCV/HIV em paciente experimentado com telaprevir ou boceprevir sem cirrose

Sofosbuvir + daclatasvir +/ribavirina

12 semanas

Monoinfecção HCV ou coinfecção HCV/HIV em paciente experimentado com telaprevir ou boceprevir com cirrose Child-Pugh B e C

Sofosbuvir + daclatasvir +/ribavirina

24 semanas

Tabela 8.17 Regimes terapêuticos para os pacientes com hepatite C crônica genótipo 1b. Fonte: Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite C e coinfecções, Ministério da Saúde, 2017.

Genótipo 2 Os esquemas de tratamento são definidos segundo presença ou não de intolerância a ribavirina e de acordo com o grau de fibrose avançada.

Genótipo 2

Regime terapêutico

Tempo

Tolerantes à ribavirina sem cirrose

Sofosbuvir + ribavirina

12 semanas

Intolerantes à ribavirina sem cirrose

Sofosbuvir + daclatasvir

12 semanas

Com cirrose

Sofosbuvir + daclatasvir +/- ribavirina

12 semanas

Tabela 8.18 Regimes terapêuticos para os pacientes com hepatite C crônica genótipo 2. Fonte: Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite C e coinfecções, Ministério da Saúde, 2017.

Genótipo 3 Genótio 3

Regime terapêutico

Tempo

Sem cirrose ou com cirrose Child A

Sofosbuvir + alfapeguinterferona + ibavirina

12 semanas

PEG-IFN contraindicado sem cirrose

Sofosbuvir + daclatasvir +/- ribavirina

12 semanas

PEG-IFN contraindicado com cirrose (Child A, B ou C)

Sofosbuvir + daclatasvir +/- ribavirina

24 semanas

Tabela 8.19 Regimes terapêuticos para os pacientes com hepatite C crônica genótipo 3. Fonte: Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite C e coinfecções, Ministério da Saúde, 2017.

Genótipo 4 Genótipo 4

Regime terapêutico

Sem cirrose ou com cirrose Child A

Sofosbuvir + daclatasvir +/- ribavirina

Com cirrose Child B e C

Sofosbuvir + daclatasvir +/- ribavirina

Sofosbuvir + simeprevir +/- ribavirina

Tempo 12 semanas 24 semanas

Tabela 8.20 Regimes terapêuticos para os pacientes com hepatite C crônica genótipo 4. Fonte: Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite C e coinfecções, Ministério da Saúde, 2017.

Genótipos 5 e 6 Genótipos 5 e 6

Regime terapêutico

Tempo

Sem cirrose ou Cirrose Child A

Sofosbuvir + daclatasvir +/- ribavirina

12 semanas

Com cirrose Child B e C

Sofosbuvir + daclatasvir +/- ribavirina

24 semanas

Tabela 8.21 Regimes terapêuticos para os pacientes com hepatite C crônica genótipos 5 e 6. Fonte: Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite C e coinfecções, Ministério da Saúde, 2017.

SJT Residência Médica

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Infectologia | volume 1

Monitoramento da eficácia terapêutica A mensuração do HCV-RNA deve ser realizada por metodologia de Real Time PCR com limite de detecção < 12 UI/mL. Recomenda-se a realização do HCV-RNA para confirmar o diagnóstico de Hepatite C crônica imediatamente antes de instituído o tratamento, ao final da 12a semana após o término do tratamento ou na 24a semana após o término do tratamento, para avaliar a eficácia terapêutica.

Tratamento da Hepatite C aguda O tratamento da hepatite C aguda tem por objetivo reduzir o risco de progressão para hepatite C crônica bem como diminuir a transmissão do vírus. Quando a infecção é tratada precocemente, as taxas de RVS alcançam valores superiores a 80% e, em algumas situações, próximos de 98% (MS, 2017).

Nos casos sintomáticos de Hepatite C aguda, sobretudo nos ictéricos, o clareamento viral espontâneo pode ocorrer em 15% a 45% dos casos. Nas infecções causadas pelo genótipo 3, a probabilidade de clareamento viral espontâneo é maior. O clareamento viral espontâneo, quando observado, ocorre mais frequentemente nas primeiras 12 semanas após o início da infecção (Hofer, et al., 2003).

O tratamento deve ser sempre considerado em casos de Hepatite C aguda, sendo necessário um esforço contínuo para diagnosticá-la o mais precocemente possível.

Critérios para início do tratamento da Hepatite C aguda Pacientessintomáticos Pacientesassintomáticos

Aguardar 12 semanas após o início dos sintomas; caso não haja eliminação viral espontânea (HCV-RNA negativo), indica-se o tratamento.

Iniciar o tratamento imediatamente após o diagnóstico – em média, quatro semanas apos a exposição, principalmente nas situações de maior vulnerabilidade.

Tabela 8.22

De acordo com o MS, 2017, nos grupos populacionais de maior vulnerabilidade, ou em situações em que houver a suspeita de infecção aguda pelo HCV e não seja possível definir a data provável de exposição ao HCV, indica-se:

Realizar o HCV-RNA quantitativo na suspeita clinica de infecção aguda pelo HCV.

Repetir o HCV-RNA quantitativo na quarta semana após o primeiro exame:

» Caso não ocorra diminuição da carga viral de pelo menos 2 log10, deve-se iniciar o tratamento. » Caso a carga viral tenha se reduzido mais do que 2 log10, avaliar na 12ª semana antes de indicar o tratamento.

HCV Agudo 4ª semana

HCV Agudo

HCV Agudo 12ª semana

Redução > 2log10

Negativo

HCV Agudo na 24ª e 48ª semana para confirmar cura expontânea

Redução < 2log10 Positivo

Tratamento PEG-IFN +/- ribavirina

HCV Agudo 4ª semana Negativo

Interromper tratamento após 24 semanas

Positivo

Tratamento por 48 semanas.

Interromper se redução do HCV-RNA < 2log10 na 12ª semana

Figura 8.10 Fluxograma para o manejo da hepatite C aguda em pacientes monoinfectados pelo HCV e em pacientes coinfectados HCV/HIV. Fonte: Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite C e coinfecções, Ministério da Saúde, 2017.

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SJT Residência Médica

8 Hepatites virais

Vírus Delta

Vírus B

Hepatite D O vírus D (delta) foi identificado por Rizzeto em 1977. É um vírus RNA e defectivo (dependente do vírus B), que por si só não consegue infectar o fígado para replicar-se e necessita da presença do HBV. Dependendo da situação do hospedeiro em relação ao HBV, pode haver coinfecção (suscetível ao HBV, o indivíduo se infecta pelos 2 vírus, B e D) ou superinfecção (portador crônico do HBV, se infecta pelo vírus D).

Pode evoluir para hepatite fulminante; existe alta probabilidade de evolução para a cronicidade. A letalidade é mais elevada na superinfecção do que na coinfecção. A infecção aguda pelo HDV (Delta) é diagnosticada pela presença de HBsAg e o anti-Delta IgM e RNA do HDV. A transmissão do vírus delta é semelhante a do HBV, a via parenteral, sexual e vertical. A HD é endêmica nas áreas de alta prevalência do HBV (região amazônica).

AgHBs Anti-HBc IgG

Anti-HBc IgM

Portador crônico B

Anti-D IgM

Anti-D IgG

Superinfecção

Figura 8.12 Hepatites B e Delta (superinfecção).

Hepatite E O vírus E foi identificado em 1980 durante epidemia de hepatite não A na Índia e o sequenciamento do genoma em 1990. É um vírus RNA da família Caliciviridae. A infecção é de transmissão fecal oral. Ocorre na Índia, África, Sudeste Asiático e México. Acomete mais adultos e adultos jovens.

Foram observadas formas agudas graves em gestantes (até 30% dos casos). Raramente VHE pode levar à cronificação, e indivíduos imunossuprimidos são os mais suscetíveis a essa evolução desfavorável cuja fisiopatologia ainda é pouco clara.

Tratamento e profilaxia

O tratamento da hepatite delta deve ser realizado com a administração simultânea de alfapeguinterferona 2a e um análogo de nucleos(t)ideo durante 48 semanas, renovada por outras 48 sePeríodo de incubação de 28-45 dias. O diagnóstico é feito pela detecção no soro de anticorpos manas mediante avaliação clínica e laboratorial. anti-HEV IgM na fase de hepatite aguda e os antiA presença de sinais e sintomas que demonstram corpos IgG persistem por anos. atividade da doença hepática e/ou exames de função hepática com elevação dos índices de AST/ ALT justificam imediata renovação do tratamento Icterícia por mais 48 semanas, totalizando 96 semanas de Contágio terapia combinada. Ao final da 48a ou da 96a seAnti-VHE IgG mana, os pacientes deverão continuar apenas com Anti-VHE IgM os medicamentos de administração oral.

A prevenção da hepatite delta é feita pelas mesmas medidas preventivas da hepatite B, com destaque especial ao uso da vacina.

Vírus E nas fezes

Contágio simultâneo

Vírus B

Vírus Delta

AgHBs Anti-Delta IgM

Doença Incubação 2 a 9 semanas

45 a 112 dias

Tempo

Figura 8.13 Marcadores sorológicos da infecção pelo VHE.

Anti-HBc IgM Anti-HBs

Tratamento Incubação

Doença

Imunidade

Meses

Figura 8.11 Hepatite B e Delta (coinfecção).

SJT Residência Médica

O tratamento da hepatite E nas formas comuns, que são a maioria, é apenas de suporte, pois a doença pode, em alguns casos, ser autolimitada.

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Infectologia | volume 1

Entretanto na hepatite fulminante, especialmente na gestante, é necessário internação hospitalar, com cuidados intensivos e lembrando que esse quadro grave pode ser causado por diversas causas que poderiam eventualmente estar associadas, poderiam coexistir com a etiologia viral.

Prevenção Como prevenção deve haver condições sanitárias adequadas e cuidados muito especiais com os reservatórios de água para beber. Medida fundamental é evitar a ingestão de água não tratada, de mariscos crus, carnes cruas ou mal cozidas (de porco, veado), sorvetes de origem duvidosa e, de modo geral, alimentos mal lavados. Dispõe-se atualmente de vacina recombinante (vacina na fase 2), que em população de alto risco foi eficaz na prevenção da hepatite E. A vacinação compreende três doses que devem ser administradas aos tempos 0, 30 e 180 dias, cuja eficácia foi de 95,5% e cuja reação adversa foi dor no local da injeção.

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SJT Residência Médica

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3

QUESTÕES PARA TREINAMENTO Hepatites virais

UERJ – 2017 1. Paciente de 53 anos, em avaliação para início de tratamento de Hepatite crônica pelo HCV, queixa-se de bulose cutânea e hipertricose lanuginosa afetando face e mãos, tendo a forma de pequenas bolhas e vesículas, que logo se rompem deixando pequenas erosões e crostas. O quadro passou a ocorrer nas duas últimas semanas, dias após ter sido iniciada terapia de reposição hormonal com estrógeno sintético, prescrito pelo ginecologista. A deficiência enzimática que justifica a evolução atual afeta: a) uroporfirinogênio descarboxilase b) coproporfirinogênio oxidase c) hidrometilbilane sintase d) ferroquelatase  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA USP-SP – 2017 2. Em relação ao vírus da Hepatite C (VHC) e ao vírus da Hepatite B (VHB), pode-se afirmar que: a) o VHC apresenta menor virulência que o VHB b) a Hepatite crônica ocorre em maior proporção em infectados pelo VHB c) o VHB apresenta maior infectividade que o VHC d) a forma crônica destas Hepatites independe da idade de exposição ao vírus  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

UNICAMP – 2017 3. Mulher, 30a, assintomática, realiza exame admissional para trabalhar como agente de saúde. Sorologia Hepatite B: HBsAg: positivo, anti-HBs: negativo; antiHBc: positivo, HBeAg: positivo e anti-HBe: negativo; AST: 32 mg/dL e ALT: 64 mg/dL. A conduta é: a) pesquisar e quantificar HBV-DNA e realizar biópsia hepática b) iniciar tratamento com antiviral devido às dosagens de transaminases c) expectante e dosar antígeno carcinoembrionário a cada três meses d) realizar elastografia hepática e tratar com interferon-α  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFSC – 2017 4. Funcionária da limpeza de um hospital acidentou-se, há seis semanas, com material perfurocortante de fonte indeterminada, não tendo procurado orientação para profilaxia.

Posteriormente compareceu ao ambulatório relatando o ocorrido e no momento apresenta astenia e febre baixa. Os exames revelam: AST: 1740 UI/L, ALT: 2360 UI/L, anti-HBc IgG+, anti-HVA IgM-, anti-HVA IgG+, anti-HBc IgM+, anti-HCV-, HBeAg+, anti-HBe-, anti-HBs-. Nesse momento, a conduta CORRETA é: a) solicitar carga viral do VHB para decidir tratamento b) iniciar lamivudina devido aos altos títulos de aminotransferases

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Infectologia | Questões para treinamento c) indicar o uso de imunoglobulina humana específica anti-Hepatite B d) iniciar interferon para minimizar o risco de cronificação e) acompanhar a evolução clínica e laboratorial  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA PUC-PR – Clínica Médica – 2017 5. Paciente de 59 anos, com histórico de cirrose por Hepatite C, procura o ambulatório com os seguintes exames laboratoriais relevantes. RNI 2,1; albumina 2,3; bilirrubina total 2,5; bilirrubina direta 2,2; bilirrubina indireta 0,3; creatinina 1,6; ureia 90; sódio 130; potássio 5,5. Exames prévios mostravam anti-HCV+, HBsAg negativo, anti-HBs positivo, anti-HBc IgG positivo, anti-HAV, IgG positivo. A situação do paciente quanto a Hepatite B e a Hepatite A é: a) imune a Hepatite B por infecção prévia e imune a Hepatite A b) imune a Hepatite B por vacinação prévia e imune a Hepatite A c) portador crônico da Hepatite B e da Hepatite A d) portador crônico da Hepatite B e imune a Hepatite A e) imune a Hepatite B por mecanismo indeterminado e portador crônico de Hepatite A  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA SUS-SP – Clínica Médica – 2017 6. A Hepatite C crônica pode estar associada a uma série de alterações extra-hepáticas, que NÃO inclui: a) porfiria cutânea tarda b) sialoadenite e síndrome sicca c) neoplasia de pâncreas d) linfomas e) púrpura trombocitopênica autoimune  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFF – Clínica Médica – 2017 7. O quadro cutâneo associado à Hepatite C é o: a) eritema necrolítico migratório b) eritema polimorfo c) granuloma herpético crônico d) líquen plano erosivo e) antraz crônico  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFG – Clínica Médica – 2017 8. Homem de 32 anos, medico, acidentou-se com agulha ao realizar a paracentese de um paciente infectado pelos vírus B e C das Hepatites e com carga viral positiva para

ambos. No momento do acidente, o médico apresentava os seguintes exames: HBsAg negativo, anti-HBc negativo, anti-HBs positivo, anti-HCV negativo, anti-HIV negativo, ALT normal. Cerca de um mês após esse acidente, o médico tem náusea, vômitos, dor abdominal e icterícia. Exames laboratoriais: AST: 2590 UI, anti-HCV: negativo, HbsAg: negativo, anti-Hbs: positivo, RNA-HCV: positivo. Nessas condições, qual é a conduta adequada? a) tratar com interferon e ribavirina por 24 semanas b) não tratar, aguardar até a 12ª semana e solicitar a carga viral c) tratar com interferon e ribavirina por 48 semanas d) não tratar, aguardar até a 24ª semana e, se a carga viral estiver positiva, tratar com sofosbuvir e daclatasvir  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFPR – Clínica Médica – 2017 9. C.G. apresenta quadro de Hepatite pelo vírus C genótipo tipo1. Foi tratado previamente com esquema de interferon alfa + ribavirina por 24 semanas e posteriormente com interferon peguilado + ribavirina por mais 48 semanas. Em ambas as vezes apresentou resposta nula. Mais tarde, foi tratado com esquema de inibidor de protease da primeira onda sem resposta. Na atualidade apresenta-se com 92 kg, com quadro de encefalopatia hepática leve e controlada com o uso de lactulona, além de ascite de moderado volume, sob uso de diuréticos. Os exames complementares demonstram ALT 100 U/mL (N: 7-56 U/L); AST: 145 U/mL (N: 08-61 U/L); BT: 2,5 mg/dL (N: até 1,2 mg/dL); FA: 92 U/L (n < 125 U/L); Gama-GT: 98 U/L (N: 8-66 U/L); RNI 2,0; albumina: 3,0 mg/dL (N: 3,5-5,5 g/dL). Será iniciado novo tratamento com as medicações atualmente disponíveis pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde. Com base no exposto, assinale a alternativa que indica o esquema adequado para o caso. a) sofosbuvir 400 mg/dia + daclatasvir 60 mg/ dia + ribavirina 1.000 mg/dia por 24 semanas b) sofosbuvir 400 mg/dia + daclatasvir 60 mg/ dia + ribavirina 1.000 mg/dia por 12 semanas c) sofosbuvir 400 mg/dia + daclatasvir 60 mg/ dia + ribavirina 1.250 mg/dia por 24 semanas d) sofosbuvir 400 mg/dia + daclatasvir 60 mg/ dia + ribavirina 1.250 mg/dia por 12 semanas e) sofosbuvir 400 mg/dia + daclatasvir 30 mg/ dia + ribavirina 1.250 mg/dia por 24 semanas  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA SJT Residência Médica

3 Hepatites virais UFRN – Clínica Médica – 2017 10. Um paciente do sexo masculino, com 50 anos de idade, é atendido no ambulatório das doenças virais no Hospital Giselda Trigueiro. Ele é usuário de drogas ilícitas por via inalatória. Queixa-se de astenia e dor em hipocôndrio direito há cerca de seis meses. Ao exame físico, seu fígado tem consistência um pouco endurecida e o paciente está subictérico. Foram realizados exames bioquímicos com os seguintes resultados: ALT 2 vezes o limite superior da normalidade, AST 2,5 vezes o limite superior da normalidade (LSN), com AST > ALT, Bilirrubina total 0,5 mg acima do LSN. As pesquisas dos anticorpos e do RNA para Hepatite C foram reagentes; o HBsAg e o anti-HBc (IgM e IgG) foram reagentes; o antiHBsAg, não reagente; a IgM anti-HVA foi não-reagente; a IgG anti-HVA, reagente.

Diante do quadro descrito, o paciente: a) tem Hepatite do tipo B ativa e Hepatite A crônica b) tem coinfecção pelos vírus das Hepatites B e C e passado de infecção pelo vírus A c) tem passado de Hepatite B e Hepatite C aguda d) tem coinfecção pelos vírus das Hepatites A e B e cura virológica do vírus C  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UNIFESP – Clínica Médica – 2017 11. Homem, de 56 anos de idade, procurou serviço médico após realizar sorologia para Hepatite B, cujo resultado revelou positividade isolada para anti-HBc, com HBsAg e anti-HBs não-reagentes. Qual das afirmativas abaixo NÃO se aplica a esse achado? a) se a ALT estiver elevada o paciente deve ser submetido a tratamento b) o teste deve ser repetido, pois pode corresponder a um resultado falso-positivo c) a vacinação contra Hepatite B pode auxiliar no esclarecimento diagnóstico d) o resultado pode corresponder à infecção oculta pelo vírus B, caso haja positividade para o HBV-DNA e) o paciente pode ter tido infecção pelo vírus B no passado  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Santa Casa-SP– 2016 12. Homem de 27 anos é atendido no pronto socorro com icterícia, colúria, febre, mialgia generalizada, inapetência e mal-estar. Seus exames laboratoriais indicam transaminases 25 vezes acima do normal; aumento discreto de fosfatase alcalina e SJT Residência Médica

Gama-GT; bilirrubinas totais de 6,0 UI/mL com predomínio da fração direta; tempo de protombina e albumina normais. São também observados neutropenia e linfopenia no hemograma. Considerada a hipótese inicial de hepatite viral aguda, os possíveis marcadores virológicos presentes no soro nesta fase da doença são: a) HBsAg-negativo, anti-HBc IGG positivo, anti-HBspositivo, anti-HAV IGG positivo b) anti-HCV negativo, anti-HBspositivo, anti-HEV IgG positivo c) anti-HAV IGM negativo, anti-HCV negativo, HBsAg-positivo, anti-HBc IGM positivo d) HBsAg-negativo, anti-HAV IGG positivo, anti-HAVIGM negativo, anti-HCV negativo e) anti-HEV IGM negativo, anti-HAV IGG positivo, HBsAg-negativo, anti-HBs positivo  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UNICAMP – 2016 13. Homem, 30a, realiza avaliação admissional e é encaminhado a Unidade Básica de Saúde por exame alterado (ALT: 60U/L). Solicitado investigação sorológica: AgHBs: reagente, anti-HBs: não reagente, anti-HBc: reagente, AgHBe: não reagente, anti-HBe: reagente; sorologia Hepatite C: não reagente; sorologia Hepatite A: IgG reagente, IgM: não reagente. A hipótese diagnóstica e conduta são: a) hepatite B crônica ativa, solicitar HBV DNA quantitativo b) hepatite B resolvida, seguimento ambulatorial c) hepatite B crônica ativa, iniciar tenofovir ou entecavir d) hepatite B aguda, seguimento ambulatorial  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Santa Casa-SP – 2016 14. Mulher de 50 anos vem à unidade básica para mostrar exames colhidos na unidade de pronto atendimento há 20 dias, após um quadro de cansaço e dor abdominal. A paciente refere que na ocasião apresentou quadro de cansaço e náusea, com icterícia que melhorou com alguns dias. Dentre os exames estavam as sorologias que seguem: Hep B: Ag HBs +, Ag HBe -, Anti HBc +, Anti HBe +, Anti HBs -. Hep C: não reagente.

Qual o diagnóstico e possíveis desfechos para esse caso? a) hepatite B crônica. Pode evoluir para cirrose ou cura b) hepatite B aguda. Pode evoluir para cura, cronificação ou hepatite fulminante c) hepatite B curada. Não há desfecho apreciável

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Infectologia | Questões para treinamento d) hepatite B crônica. Pode evoluir para neoplasia e) hepatite B aguda. Pode evoluir para cura, cirrose ou cronificação.  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UNIOESTE – 2016 15. Técnica de enfermagem do centro obstétrico de seu hospital, com esquema vacinal completo para Hepatite B (1 série de 3 doses) e pesquisa de anticorpos anti-HBs menor que 10 mUI/mL, ao auxiliar uma paciente durante o banho, sofreu queda no momento em que aquela estava eliminando restos placentários com sangue que respingaram no seu olho. Os dados sorológicos da paciente-fonte eram HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HCV e anti-HIV todos reagentes, realizados 28 dias antes do acidente. É recomendável à profissional: a) receber nova série de vacina para HBV e TARV b) não receber nenhuma medicação e/ou imunológico, apenas orientação pelo baixo risco de transmissão de agentes infecciosos c) receber todas as vacinas para HAV, HBV, HCV e TARV como profilaxia d) receber reforço de vacina, uma dose de IGHAHB e TARV pós-exposição e) receber apenas uma dose de IGHAHB, porque o risco para transmissão de HIV é muito baixo  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA PUC-PR – 2016 16. Um homem de 35 anos lhe procurou para realizar exames laboratoriais pré-nupciais.

Após sete dias, ele voltou à consulta com os resultados para você analisá-los. O paciente estava assintomático e o exame físico era normal. Dentre seus exames, destacava-se a positivação do anti-HBs (reagente) e do anti-HBc total (reagente). Frente a esse quadro, é CORRETO afirmar: a) você explica para o paciente que está com hepatite B crônica, mas que precisa de mais exames (IgG e IgM) para confirmar a cronificação e deverá ser encaminhado ao especialista para tratamento ou seguimento b) você explica que o paciente não tem hepatite B, e que o resultado do exame é o padrão de uma pessoa que recebeu a vacina para hepatite B c) o paciente apresenta uma resposta vacinal para hepatite B e hepatite C crônica, que deverá ser confirmada por PCR (carga viral) para HCV

d) você explica para o paciente que está com hepatite B e C crônica, mas que precisa de mais exames (IgG e IgM) para confirmar a cronificação e deverá ser encaminhado ao especialista para tratamento ou seguimento e) você explica para o paciente que ele teve hepatite B no passado e que já se apresenta curado, não tendo indicação de vacina e nem tratamento  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UNITAU – 2016 17. O Programa Nacional de Hepatites Virais tem por objetivo: a) selecionar portadores para profilaxia primária b) limitar acesso ao tratamento das formas crônicas c) centralizar as ações de vigilância epidemiológica, prevenção, assistência e controle das hepatites virais em âmbito nacional d) garantir, na atenção básica, a detecção precoce, por meio de testes rápidos e) estimular o uso preventivo de inibidores de protease  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA FMJ – 2016 18. Homem, 46 anos, vem à UBS para consulta de rotina. Traz consigo sorologias solicitadas pelo médico do trabalho de sua empresa. Solicita que você interprete o resultado e diga se ele pode ser doador de sangue. Os resultados são os seguintes: – HBsAg negativo, anti­HBs positivo, anti­HBc total positivo; – anti­HCV negativo; – Sorologia para HIV – não reagente. Qual seu posicionamento frente ao quadro? a) trata­se de cicatriz vacinal (vacina contra hepatite B),sorologias para HIV e hepatite C negativas, não h avendo nenhuma restrição para ser doador b) o paciente é portador de hepatite B crônica e não pode ser doador c) o paciente teve contato com o HBV, mas está curado, sorologias para HIV e hepatite C negativas, não havendo qualquer restrição para ser doador d) o paciente teve contato com HBV e com HCV. S orologia para HIV negativa. Só poderá ser doador se PCR qualitativo de HBV e HCV forem negativos e) o paciente teve contato com HBV, mas está curado. Sorologias para HIV e hepatite C negativas. Pelo contato prévio, está impedido de ser doador  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA SJT Residência Médica

3 Hepatites virais FMJ – 2016 19. Médico do programa de saúde da família, acompanhando uma gestante no pré­natal, recebe a sorologia de suapaciente na 24a semana com VDRL de ¼. A gestante ignora seus antecedentes. A conduta, nesse caso, é: a) repetir o VDRL no terceiro trimestre b) descartar sífilis primária e tratar somente se for secundária c) considerar como cicatriz sorológica e observar d) tratar com oxacilina e) solicitar FTA­Abs e, se positivo, tratar com penicilina

b) anti-HBc IgG – marcador de infecção recente, está no soro até seis meses após a infecção. Na infecção crônica, pode estar presente enquanto ocorrer replicação viral c) anti-HBc IgM – marcador de longa duração, presente nas infecções agudas e crônicas.

Representa contato prévio com o vírus d) anti-HBs – é o único anticorpo que confere imunidade ao HBV. Está presente no soro após o desaparecimento do HBsAg, sendo indicador de cura e imunidade. Está presente isoladamente em pessoas vacinadas  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFF– 2016 20. Paciente, 32 anos, coinfectado com o vírus da hepatite B e HIV, inicia o tratamento antiviral.

Neste caso, as duas drogas do esquema preconizado para tratamento de coinfectados são: a) lamivudina e tenofovir b) efavirenz e lamivudina c) tenofovir e lamivudina d) entecavir e efavirenz e) lamivudina e entecavir

PUC-PR – Clínica Médica – 2016 23. Três irmãos fazem acompanhamento médico devido a hepatites virais. Você repetiu esta semana os exames de sorologias virais das hepatites (já realizados também seis meses antes) para confirmar os resultados e obteve a seguinte tabela:

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA INCA – Hematologia – 2016 21. A Hepatite A é uma doença viral aguda, de manifestações clínicas variadas desde formas subclínicas, oligossintomáticas e até formas fulminantes. No seu decurso, são descritos quatro períodos, dentre os quais o período ictérico manifesta-se com intensidade variável e duração geralmente de: a) 4 a 6 semanas sendo precedido por dois a três dias de colúria b) 5 a 7 semanas sendo precedido por três a quatro dias de colúria c) 6 a 8 semanas sendo precedido por quatro a cinco dias de colúria d) 3 a 5 semanas sendo precedido por um a dois dias de colúria  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA INCA – Hematologia – 2016 22. O diagnóstico da Hepatite B (HBV) pode ser clinicolaboratorial e laboratorial. Apenas com os aspectos clínicos não é possível identificar o agente etiológico, sendo necessários exames sorológicos. Com relação aos exames realizados para o diagnóstico da HBV, assinale a alternativa CORRETA: a) HBeAg – primeiro marcador que aparece no curso da infecção pelo HBV. Na hepatite aguda, ele declina a níveis indetectáveis rapidamente SJT Residência Médica

Pedro

Cláudio

Osmar

anti-HBc IgG

Reagente

Reagente

Negativo

HBsAg

Reagente

Negativo

Negativo

anti-HBs

Negativo

Reagente

Reagente

anti-HCV

Negativo

Reagente

Negativo

anti-HAV IgG

Reagente

Negativo

Reagente

anti-HAV IgM

Negativo

Negativo

Negativo

Com base nestas sorologias, assinale a alternativa CORRETA. a) Pedro possui hepatite A e B crônicas. Cláudio teve contato com a hepatite B e se curou e apresenta hepatite C crônica. Osmar foi vacinado contra hepatite B e possui hepatite A crônica b) Pedro possui hepatite B crônica e já se curou da hepatite A. Cláudio teve contato com a hepatite B e se curou, mas apresentou contato também com a hepatite C. Osmar foi vacinado contra hepatite B e já teve contato com a hepatite A c) Pedro teve contato com a hepatite B e com a hepatite A e curou ambas. Cláudio possui hepatite B e C crônicas. Osmar foi vacinado contra hepatite B e contra hepatite A d) Pedro teve contato com a hepatite B e se curou. Cláudio possui hepatite B crônica e já teve contato com a hepatite C. Osmar foi vacinado contra hepatite B e contra hepatite A e) Pedro e Cláudio foram vacinados contra hepatite B. Osmar possui hepatite B crônica. Pedro e Osmar já tiveram hepatite A e se curaram. Cláudio teve contato com a hepatite C  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

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Infectologia | Questões para treinamento UFPR – Clínica Médica – 2016 24. L.S. teve carcinoma de cólon diagnosticado e iniciará quimioterapia para tal. Paralelamente ao carcinoma, apresenta infecção pelo HBV. O exame físico não demonstra qualquer sinal de hepatopatia crônica. Apresenta HBsAg positivo, anti-HBc total positivo, HBeAg positivo, HBV DNA 42.000.000 cópias/ mL, aminotransferases sempre normais no último ano, medidas com intervalo de 3 meses. A biópsia hepática encontra-se normal, com exceção da presença de hepatócitos em vidro fosco em abundância. Qual a conduta a ser tomada em relação à infecção pelo HBV? a) iniciar curso de interferonpeguilado por 48 semanas e manter o tratamento mesmo durante a vigência da quimioterapia b) iniciar tratamento antiviral preemptivo 4 a 6 semanas antes do início da quimioterapia e manter o tratamento de 6 meses a 1 ano após seu término c) iniciar tratamento antiviral concomitante à quimioterapia, suspendendo-o ao final do último ciclo d) tratar indefinidamente com emtricitabina associada a tenofovir pela alta carga viral e) iniciar tratamento com lamivudina, pois o paciente se encontra na fase de imunotolerância  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UNESP – Clínica Médica – 2016 25. Mulher de 50 anos, assintomática e sem outras comorbidades, traz sorologia AgHBe reagente. Assinale o exame a ser pedido para decidir sobre a indicação de tratamento antiviral para a paciente. a) AgHBs b) anti-HBc c) DNA viral d) transaminases  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UNICAMP – Clínica Médica – 2016 26. Homem, 32 anos, médico, acidentou-se com agulha oca ao realizar a paracentese de um paciente infectado pelos vírus B e C das hepatites e com carga viral positiva para ambos.

No momento do acidente, o médico apresentava os seguintes exames: HBsAg negativo, anti-HBc negativo, anti-HBs positivo, anti-HCV negativo, anti-HIV negativo, ALT normal.

Cerca de um mês após esse acidente, o médico tem náusea, vômitos, dor abdominal e icterícia. Ex. laboratoriais: AST: 2590 UI, anti-HCV: negativo, HBsAg: negativo, anti-HBs: positivo, RNA-HCV: positivo. O que deve ser feito?

a) tratar com interferon e ribavirina por 24 semanas b) não tratar, aguardar até a 12ª semana e solicitar a carga viral c) tratar com interferon e ribavirina por 48 semanas d) não tratar, aguardar até a 24ª semana e, se a carga viral estiver positiva, tratar com sofosbuvir e daclatasvir  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFSC – 2015 27. Assinale a alternativa que responde CORRETAMENTE à pergunta abaixo.

Paciente de 32 anos de idade, portador de doença de Crohn, iniciará tratamento com droga biológica, infliximab (anti-TNF), e está preocupado pois leu na internet que a diminuição da imunidade provocada pela medicação pode reativar algumas doenças infecciosas.

Em qual dos achados sorológicos abaixo não há risco de infecção ou reativação pelo vírus da hepatite B ao iniciarmos o tratamento com uma droga imunossupressora? a) HBsAg-positivo, anti-HBs-negativo, anti-HBc-positivo b) HBsAg-negativo, anti-HBs-positivo, anti-HBc-positivo c) HBsAg-negativo, anti-HBs-negativo, HBV DNA positivo d) HBsAg-negativo, anti-HBs-positivo, anti-HBc-negativo e) HBsAg-negativo, anti-HBs-negativo, anti-HBc-positivo  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA HAC – 2015 28. Quanto à forma de transmissão dos vírus causadores das diferentes hepatites, complete o quadro abaixo com (I) via oral fecal, (II) via parenteral, (III) sexual e (IV) percutânea.

Hepatite A= ( ) ( ) ( ) ( )

Hepatite B= ( ) ( ) ( ) ( )

Hepatite C= ( ) ( ) ( ) ( )

Hepatite D= ( ) ( ) ( ) ( )

Hepatite E= ( ) ( ) ( ) ( ) a) A: I, B: II, III C: I, D: II, III, IV, E: I b) A: I, B: II, III, IV, C: II, III, IV, D: II, III, IV, E: II, III, IV c) A: II, III, IV, B: I, C: II, III, IV, D: I, E: II, III, IV d) A: II, B: IV, C: II, D: II, E: II, III, IV e) nenhuma das alternativas anteriores está correta  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA SJT Residência Médica

3 Hepatites virais HSM – 2015 29. Em relação à hepatite B, assinale a alternativa que apresenta dados referentes a uma criança que teve contato com o vírus selvagem, mas também foi vacinada, considerando os marcadores virais: AgHBs, AgHBe, anti-HBe, anti-HBc-IgM, anti-HBc e anti-HBs, RESPECTIVAMENTE: a) positivo, negativo, positivo, negativo, positivo, negativo b) positivo, positivo, negativo, negativo, positivo, negativo c) negativo, negativo, positivo, negativo, positivo, positivo d) negativo, negativo, negativo, negativo, positivo, positivo e) negativo, positivo, negativo, negativo, negativo, positivo  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UERN – 2015 30. A conduta para um RN cuja mãe é assintomática e soropositiva para o antígeno de superfície da hepatite B ( HBsAg) deverá ser: a) iniciar a vacina após um mês de idade b) acompanhar com sorologia e transaminases nos primeiros seis meses de vida e vacinar se houver soroconversão c) acompanhar, pois os filhos de mãe soropositiva para o HbsAg não se beneficiam da vacina d) iniciar vacinação nas primeiras horas de vida, administrando também imunoglobulina específica  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFG – 2015 31. A hepatite C: a) tem, na transmissão vertical, uma importante forma de disseminação b) é uma das principais etiologias das hepatites agudas fulminantes c) é a principal causa de transplante hepático atualmente d) é a forma importante de contaminação em profissionais de saúde, que pode ser evitada pelo uso precoce de imunoglobulina hiperimune após o acidente  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFPR – 2015 32. Paciente com 28 anos se queixa de náusea, vômitos, fraqueza e mialgia que iniciaram há 10 dias, com febre até 39 ºC aferida. Há 2 dias, passou a apresentar icterícia, colúria e acolia e queixa de dor no hipocôndrio diSJT Residência Médica

reito, contínua, com sensação de peso. Nega uso de álcool de forma abusiva, informação confirmada pela esposa presente à consulta. Nega uso de medicações, chás ou ervas, com exceção do uso recente de paracetamol 1g/24h para dor e febre. Ao exame físico apresenta icterícia intensa, dor à palpação de hipocôndrio direito e hepatimetria de 16 cm. Os exames complementares demonstram ALT 2.352 UI/mL, AST 1.839 UI/mL, BT 24 mg/dL, BD 19,7 mg/dl, RNI 1,2. Sorologias demonstram HBsAg positivo, anti-HBc IgM positivo, HBeAg positivo, anti-HBe negativo, anti-HBs negativo, anti-HAV total positivo, anti-HCV negativo, FAN negativo, anticorpo antimúsculo liso 1:80. Qual o diagnóstico dessa situação clínica? a) hepatite aguda A b) hepatite aguda B c) hepatite aguda C d) hepatite autoimune e) hepatite medicamentosa  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA AMP – 2015 33. Homem, 60 anos, em acompanhamento de hepatite por vírus C, vem à consulta de rotina com queixa de emagrecimento, febre baixa e dor abdominal em epigástrio com cerca de 2 meses de evolução. Assinale a alternativa que contenha os métodos diagnósticos iniciais para este paciente. a) ecografia abdominal e alfafetoproteína b) antígeno carcinoembrionário e alfafetoproteína c) tomografia computadorizada de abdome e transaminases d) ecografia abdominal e colangiografia endoscópica retrógrada e) ressonância magnética de abdome e antígeno carcinoembrionário  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA AMRIGS – 2015 34. Paciente vem à consulta para mostrar alguns exames que foram solicitados por outro médico há 5 dias devido à icterícia apresentada. No exame, constam HBsAg-positivo, com IgM anti-HBc. Qual o diagnóstico desse paciente? a) hepatite crônica por vírus B b) hepatite crônica por vírus A c) hepatite aguda por vírus B d) hepatite aguda por vírus A e) hepatite crônica agudizada  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

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Infectologia | Questões para treinamento HIVS – 2015 35. NÃO se refere à hepatite viral tipo “A”: a) forma subclínica na infância b) a imunoprofilaxia passiva é pouco efetiva na prevenção de surtos epidêmicos c) a imunoprofilaxia ativa é segura e efetiva, cuja vacina pode ser aplicada em qualquer idade d) cronicidadade do quadro e) até 15% dos pacientes afetados apresentam quadro prolongado ou manifestações recorrentes por um período, habitualmente, não superior a seis meses  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA PUC-RS – 2015 36. Mulher de 26 anos usuária de cocaína injetável apresenta quadro clínico e laboratorial de hepatite B aguda. Em relação a esse caso, considere as afirmativas sobre a evolução da doença para uma forma crônica:

I. O percentual de cronificação é menor do que se a contaminação tivesse ocorrido no período perinatal.

II. A persistência do HBeAg positivo por mais de seis semanas, após início dos sintomas, torna-a mais susceptível a cronificar.

III. A probabilidade de cronificação é maior por ser uma contaminação parenteral.

Está/Estão CORRETA(s) a(s) afirmativa(s) a) I, apenas b) II, apenas c) III, apenas d) I e II, apenas e) I, II e III  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UNIOESTE – 2015 37. Paciente masculino de 48 anos apresenta a seguinte sorologia há mais de seis meses: HBsAg (+), Anti-HBcIgM (-), anti-Hbs (-), HBeAg (-), anti-HbcIgG (+) e anti-Hbe (+). Baseado nestes dados pode-se afirmar que o paciente apresenta: a) hepatite B curada b) hepatite B crônica em fase não replicativa c) hepatite B crônica em fase replicativa d) imunização por vacinação contra a hepatite B e) hepatite B aguda em fase de cura  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFF – 2015 38. Em paciente feminina, 45 anos, com cirrose hepática pelo vírus B mutante pré-core, os marcadores virais sorológicos devem mostrar anti-HBcIgG+ além de:

a) HBsAg+, HBeAg -, anti-HBe +, DNA HBV < 2000 UI b) HBsAg +, HBeAg +, anti-HBe -, DNA HBV > 20000 UI c) HBsAg -, HBeAg -, anti-HBe -, DNA HBV indetectável d) HBsAg -, HBeAg +, anti-HBe -, DNA HBV >20000 UI e) HBsAg +, HBeAg -, anti-HBe+, DNA HBV > 20000 UI  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UNICAMP – 2015 39. Homem, 38a, técnico de enfermagem, hígido e sem antecedentes mórbidos, acidentase com agulha utilizada em punção venosa de paciente com diagnóstico de hepatite (sorologias positivas para vírus da hepatite B e negativas para HIV). Sorologias do profissional: HBsAg: não reagente; anticorpo anti-HBs: reagente, anti-HBcIgG: não reagente.

Essa sorologia indica: a) vacinação prévia para hepatite B b) infecção prévia pelo vírus da hepatite B c) infecção aguda pelo vírus da hepatite B d) necessidade de revacinação para hepatite B  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UFG-GO – Clínica Médica – 2014 40. De acordo com a portaria vigente do Ministério da Saúde para o tratamento da Hepatite Viral C, qual é o tratamento de escolha para um paciente portador de hepatite C crônica, Genótipo 1b, com estadiamento 3 de fibrose (F3)? a) associação de Interferon peguilado com Ribavirina e um inibidor de protease (Boceprevir ou Telaprevir) b) associação de Interferon peguilado com Ribavirina c) associação de Interferon peguilado com um inibidor de protease (Boceprevir ou Telaprevir) d) associação de Interferon peguilado com dois inibidores de protease (Boceprevir + Telaprevir)  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Hospital Nª Sª das Graças – Clínica Médica – 2014 41. Paciente de 45 anos, com história de drogadição há 25 anos, em abstinência há 20 anos, vem à consulta por achado de anti-HCV positivo. Assintomático, traz também uma ultrassonografia de abdome normal, PCR do VHC qualitativo positivo e aminotransferases 2 vezes acima do limite superior do normal.

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3 Hepatites virais

Qual a alternativa INCORRETA? a) a genotipagem do vírus da hepatite C é um passo importante na definição do tratamento b) a biópsia hepática é sempre necessária na avaliação pré-tratamento antiviral c) pacientes portadores de genótipo 1 do vírus da hepatite C podem se beneficiar de um tratamento triplo associando um inibidor da protease viral ao interferon peguilado e ribavirina d) o tempo de tratamento a variável, dependendo das características do paciente, do vírus e da resposta ao tratamento e) há risco aumentado de hepatocarcinoma em pacientes cirróticos por hepatite C crônica

hepatologista sobre indicações padronizadas para a terapia antiviral da hepatite C crônica.

Dos itens abaixo, qual seria o CORRETO? a) HCV RNA detectável sem ALT elevada não é indicação para a terapia b) não há dúvida sobre a necessidade de biópsia hepática pré-tratamento c) fibrose portal/confluente na biópsia hepática é uma indicação de terapia d) hepatite grave na biópsia hepática não está incluída nas indicações padronizadas atuais para a terapia antiviral e) HCV RNA detectável sem ou com ALT elevada é indicação para a terapia  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

 ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Hospital Nª Sª das Graças – Clínica Médica – 2014 42. Paciente de 40 anos consulta por exame positivo para hepatite B durante doação de sangue há 3 anos. Repetiu sorologia para hepatite B, há um mês, mostrando ainda HBsAg reagente. Nega história clínica de hepatite aguda, comorbidades e não faz uso de medicações. Para determinar se o paciente está na fase de replicação viral ou na fase de portador inativo qual da sequencia de marcadores deve ser solicitado? a) anti-HBc IgG e Anti-HBc IgM b) HBV-DNA quantitativo e transaminases c) HBeAg, Anti-HBe e HBV-DNA quantitativo d) HBsAg, Anti-HBs e HBV-DNA quantitativo e) biópsia hepática e HBV-DNA quantitativo  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Hospital Nª Sª das Graças – Clínica Médica – 2014 43. Nos útimos anos houve avanço no tratamento para Hepatite C crônica com o desenvolvimento das DAA - antivirais de ação direta - que podem eliminar a necessidade do uso de interferon peguilado no tratamento.

Qual das situações clínicas abaixo devem sempre ser abordadas no acompanhamento do tratamento com interferon peguilado: a) hipotireoidismo b) neutropenia severa c) depressão grave d) ideação suicida e) todas estão corretas  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA AMP – Clínica Médica – 2014 44. Um paciente amigo da família, o procura como médico de confiança generalista para opinar sobre orientações que recebeu de seu SJT Residência Médica

INSTRUÇÃO: Para resolver a questão 6, considere a veracidade de cada asserção e a relação causal entre elas.

O tratamento da hepatite C crônica genótipo 1 e fibrose hepática avançada (F4) com terapia tripla (IFN-peg + R + IP) esta contraindicação PORQUE O uso de ribavirina pode causar anemia severa como efeito adverso, e o manejo requer redução da dose da ribavirina e/ou uso de eritropoietina e/ou hemotransfusão, a critério clínico.

PUC-RS – Clínica Médica – 2014 45. Analisando as assertivas e a relação proposta entre elas, assinale a opção correta. a) as duas assertivas são verdadeiras, e a segunda é uma justificativa correta da primeira b) as duas assertivas são verdadeiras, mas a segunda não é uma justificativa correta da primeira c) a primeira assertiva é verdadeira, e a segunda, falsa d) a primeira assertiva é falsa, e a segunda, verdadeira e) as duas assertivas são falsas  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA UNESP – Clínica Médica – 2014 46. O arsenal terapêutico das hepatites virais foi ampliado com a incorporação de novos medicamentos. Os recentes avanços terapêuticos para hepatite C que já estão disponibilizados pelo Ministério da Saúde do Brasil são: a) boceprevir e tenofovir b) tenofovir e entecavir c) telaprevir e entecavir d) telaprevir e boceprevir  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

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Infectologia | Questões para treinamento SURCE – Clínica Médica – 2014 47. As hepatites virais apresentam manifestações clínicas semelhantes, embora a forma de contaminação, a evolução clínica e a prevalência sejam distintas a depender do agente etiológico envolvido: se o vírus A (hepatite A), vírus B (hepatite B), vírus C (hepatite C), vírus D (hepatite D), vírus E (hepatite E). Com base nos dados epidemiológicos e história natural das infecções pelos vírus A, B, C, D e E assinale o CORRETO. a) a hepatite pelo vírus C mais frequentemente é detectada na fase crônica b) os vírus A e E podem cronificar em pacientes transplantados e imunossuprimidos c) a coinfecção vírus B + vírus D ocorre em indivíduo saudável e a maioria evolui para hepatite crônica d) a superinfecção dos vírus B e vírus D ocorre em indivíduo previamente infectado pelo vírus D e a maioria evolui para cura  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA SURCE – Clínica Médica – 2014 48. Homem, 30 anos, bancário, casado, diabético e hipertenso, ao realizar exames de rotina detectou AST: 200 (nL< 40), ALT: 360 (nL < 40), INR: 1,25 (nL < 1,20), Albumina: 3 (nl > 3,5), HBsAg (+), anti-HBc IgG (+), anti-HBc IgM (-), anti-HBe (+), HBeAg (-), anti-HVC (-), HIV (-), carga viral B: 20.000 ui. As aminotransferases persistiram elevadas e a carga viral variou entre 15.000 a 30.000 ui, nos dois anos subsequentes, com anti-HBe reagente.

Ultrassom atual não tem sinais de cirrose, nem nódulos, nem sinais de hipertensão porta, endoscopia normal sem varizes. Baseado no protocolo atual de tratamento de infecção crônica pelo vírus B, do Ministério da Saúde, do Brasil, qual a conduta mais recomendável dentre as opções abaixo? a) realizar biópsia hepática e tratar, apenas se apresentar Atividade A2 ou A3 ou se Fibrose F2 ou F3 b) tratar, independente da biopsia hepática, uma vez que tem ALT elevada, anti-HBe (+), carga viral elevada e a droga de eleição é interferonpeguilado c) tratar, independente da biopsia hepática, uma vez que tem ALT elevada, anti-HBe (+), carga viral elevada e a droga de eleição neste caso específico é Entecavir d) tratar, independente da biopsia hepática, uma vez que tem ALT elevada, anti-HBe (+), carga viral elevada e a droga de eleição neste caso específico é Tenofovir  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

Unificado-MG – Clínica Médica – 2014 49. Mulher de 49 anos relata diagnóstico de Hepatite B há 10 anos e traz consigo os seguintes resultados de exames: HBsAg positivo, HBeAg positivo, anti-HBe negativo e estudo quantitativo do DNA-VHB com 245.000UI/ mL. As transaminases encontram-se discretamente elevadas e a síntese hepática está preservada. A ultrassonografia abdominal não mostra alterações. Dentre as opções abaixo, qual seria a proposta mais pertinente para a condução deste caso? a) acompanhamento semestral por meio de exames bioquímicos e testes de replicação viral b) estadiamento da hepatite crônica por meio da realização da biópsia hepática c) iniciar entecavir ou telbivudina por apresentarem alta potência e perfil de resistência baixo d) iniciar interferon peguilado por ser mais potente que o interferon convencional  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Hospital Albert Einstein – 2013 50. A hepatite C aguda em adultos: a) é geralmente sintomática e de evolução longa b) evolui frequentemente com insuficiência hepática c) evolui para hepatite crônica em cerca de 25% dos casos d) quando apresenta sintomas e elevação de transaminases estes geralmente cedem em 1 a 2 semanas e) é mais frequentemente assintomática  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Hospital Albert Einstein – 2013 51. Em relação à hepatite B, é CORRETO afirmar que: a) pacientes com HBsAg positivo há 4 meses, terão o diagnóstico de hepatite crônica e deverão ser encaminhados para os Centros de Referência para Hepatites b) a grande maioria dos pacientes com doença crônica conhece seu estado de portador são da doença c) o calendário oficial de vacinação infantil para hepatite B recomenda 4 doses (0, 1, 2 e 6 meses) d) as gestantes com sorologia negativa para hepatite B, sem comprovação vacinal, devem ser vacinadas após o 1° trimestre de gestação e) os recém-nascidos de mães com hepatite B crônica devem receber imunoprofilaxia passiva (imunoglobulina anti-hepatite B − HBIG) no 1o dia de nascimento, e a 1a dose de vacina deve ser dada no 2° mês de vida  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA SJT Residência Médica

3 Hepatites virais Hospital Albert Einstein – 2013 52. Em relação à hepatite B, é CORRETO afirmar: a) HBV (vírus da hepatite B) é vírus DNA da família hepadnaviridae, do qual se conhece atualmente, 6 genótipos (de A a F) b) é doença sexualmente transmissível, atualmente em declínio no Brasil, devido aos efetivos programas de vacinação c) no Brasil, áreas de grande endemicidade são aquelas onde predomina a transmissão horizontal em crianças e adultos d) é 100 vezes mais infectante que o HCV (vírus da hepatite C) e que o HIV (vírus da imunodeficiência adquirida humana) e) o risco de desenvolver infecção crônica pelo HBV (vírus da hepatite B), após a infecção aguda, independe da idade no momento da infecção  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Associação Médica do Rio Grande do Sul – 2013 53. Sobre as hepatites virais, está INCORRETO afirmar que: a) nos casos de infecção aguda pelo vírus da Hepatite C, a biópsia hepática é justificada somente na dúvida diagnóstica b) sintomas de infecção aguda podem ter início cerca de 6 a 12 semanas após a exposição ao HCV. Em apenas 20% dos pacientes sintomáticos, o início dos sintomas precede a soroconversão, a qual raramente ocorre em período superior a 6 meses c) o clareamento viral espontâneo após a infecção aguda pelo HCV ocorre em cerca de 20 a 25% dos casos. Alguns fatores do hospedeiro têm sido identificados como associados ao clareamento viral espontâneo: idade abaixo de 40 anos, sexo feminino, aparecimento de icterícia e fatores genéticos d) a Hepatite C crônica é definida por anti-HCV não reagente e detecção do HCV-RNA por volta de 90 dias após o início dos sintomas ou da data da exposição, quando esta for conhecida em indivíduos com histórico de exposição potencial ao HCV e) a Hepatite C aguda é definida por soroconversão recente (menos de 6 meses) do anti-HCV documentada (anti-HCV não reagente no início dos sintomas ou no momento da exposição, convertendo para anti-HCV reagente na segunda dosagem, realizada com intervalo de 90 dias)  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Associação Médica do Rio Grande do Sul – 2013 54. A causa mais frequente de glomerulonefrite membrano-proliferativa secundária, com SJT Residência Médica

hematúria, proteinúria, doença renal progressiva, crioglobulinemia e complementos C3 e C4 baixos é: a) hepatite B b) citomegalovirose c) lúpus Eritematoso sistêmico d) vasculite de pequenas artérias e) hepatite C  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA CREMESP – 2013 55. Um homem de 40 anos está sob controle de um quadro de hepatite B aguda. Dez meses após o início da doença apresenta transaminases normais, HBsAg positivo, anti-HBs negativo, HBeAg positivo, anti-HBc positivo, antiHBc IgM negativo e anti-HBe negativo. O diagnóstico é de hepatite a) aguda em fase de recuperação b) crônica, em atividade c) crônica agudizada d) aguda e) crônica, em fase não replicativa  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA CREMESP – 2013 56. A respeito da epidemiologia de hepatite C, causada pelo HCV (vírus da hepatite C), é INCORRETO afirmar: a) estima-se que mais de 170 milhões de pessoas no mundo estejam infectadas pelo HCV b) o CDC (Centers for Diseases Control) estima que ao menos 2/3 das pessoas infectadas pelo HCV sejam usuárias de drogas ilícitas c) a soroprevalência de HCV em HSH (homens que fazem sexo com homens) é a mesma que na população geral d) história prévia de doença sexualmente transmissível é fator de risco para infecção pelo HCV e) hepatite C crônica é a maior causa de transplante hepático no mundo  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA FADESP – Clínica Médica – 2013 57. Um paciente que teve hepatite B, evoluindo com imunidade adquirida, deve apresentar a seguinte sorologia: a) Hbsag + / anti-Hbc IgM + / anti-Hbs – b) Hbsag - / anti-Hbc IgM + / anti-Hbs + c) Hbsag + / anti-Hbc IgG + / anti Hbs – d) Hbsag - / anti-Hbc IgG + / anti Hbs +  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

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Infectologia | Questões para treinamento HMTJ-MG – Endoscopia – 2013 58. Paciente chega ao consultório com sorologia positiva para hepatite B. Assinale a alternativa CORRETA: a) HbsAg (-), anti-Hbc (+), anti-Hbs(+): esse paciente recebeu vacina para vírus da hepatite B b) HbsAg (-), anti-Hbc (+), anti-Hbs (-), HbeAg (-), anti-Hbe (-): esse paciente é um portador crônico assintomático c) HbsAg (+), anti-Hbc (+), anti-Hbs (-), HbeAg (-), anti-Hbe (+): esse paciente é portador de mutação pré-core da hepatite B d) HbsAg (-), anti-Hbc (-), anti-Hbs (+): esse paciente recebeu vacina para vírus da hepatite B  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Hospital Municipal São José-SC – Nefrologia – 2013 59. A poliarterite nodosa tem sido descrita relacionando-a mais comumente com o vírus da hepatite: a) A b) B c) C d) D e) E  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Hospital Municipal São José-SC – Nefrologia – 2013 60. A interpretação mais provável para paciente anti-HBs positivo, HBsAg negativo e anti-HBc IgG negativo é: a) hepatite crônica B b) portador inativo do vírus B c) hepatite aguda em resolução d) cirrose hepática avançada e) resposta à vacinação  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA INCA-RJ – Medicina Intensiva – 2013 61. Em um paciente portador de hepatite B crônica, o marcador sorológico cuja detecção sugere redução ou ausência de replicação viral denomina-se: a) HBe Ag b) HBs Ag c) Anti-HBe d) Anti-HBc  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

INCA-RJ – Clínica Médica – 2013 62. Na hepatite A, o marcador sorológico de infecção aguda, detectada desde o início do quadro clínico, denomina-se: a) HAV IgG b) HAV IgM c) anti-HAV IgM d) anti-HAV IgG  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Santa Casa-MS – Anestesiologia – 2013 63. Paciente que realizou exames laboratoriais de sorologia para hepatites virais recebeu o seguinte resultado: HBsAg -, anti HBeAg -, anti-HBsAg +, HBeAg -, anti-HBc IgM - , anti-HBc IgG + e anti HVC +. Com base nesses dados, a alternativa CORRETA é: a) hepatite B aguda, e confirmar infecção hepatite C através do HCV RNA quantitativo b) imunidade vacinal ao HBV e confirmar infecção hepatite C através do HCV RNA qualitativo c) hepatite B crônica e confirmar infecção hepatite C através do RNA quantitativo d) hepatite B aguda e confirmar infecção hepatite C através do anti- HCV e) infecção por HBV prévia e curada e confirmar infecção hepatite C através do HCV RNA qualitativo  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA Santa Casa-MS – Pediatria – 2013 64. Menina de 10 anos, com história de ter sido abusada sexualmente há 6 meses, não tendo recebido profilaxia adequada na época, apresenta o seguinte resultado sorológico para hepatites: Anti-HVA IgM (-) ; Anti-HVA IgG(+); HBsAg(+); Anti-HBc IgM(+); Anti-HBc total(+); HBeAg(+); Anti-HBe(-); Anti-HBs(-); Anti-HCV(-).

Baseando-se nesses dados, pode-se afirmar que a criança encontra-se: a) em fase aguda de hepatite A b) em fase de plena replicação do vírus da hepatite B c) em fase de convalescença de hepatite B d) imune à hepatite B e) imune à hepatite C  ACERTEI  ERREI  DÚVIDA

SJT Residência Médica

GABARITO COMENTADO

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Hepatites virais

1. Questão, na verdade, é de porfiria, que representa um grupo de oito distúrbios metabólicos causados por atividades alteradas das enzimas dentro da via biossintética do heme, com consequente acúmulo de vários precursores dessa rota. A alteração na atividade enzimática ocorre geralmente devido a uma mutação herdada no gene para aquela enzima. O heme é essencial para todas as células e funciona como o grupo prostético de numerosas hemoproteínas, como hemoglobina, mioglobina, citocromos P450 (CYPs), óxido nítrico sintase, entre outras. A tabela abaixo mostra a classificação das porfirias, mostrando o tecido e enzimas afetadas.

Classificação das porfirias Doenças

Classificação

Enzima afetada

Herança

Tecido

Características clínicas

Porfiria delta-aminolevulínica ácido deidratase (PAD)

Hepático

Aguda

ALA deidratase (ALAD)

Autossômica recessiva

Porfiria (PIA)

Hepático

Aguda

Porfobilinogênio desamiase (PBGD)

Autossômica dominante

Hepático

Aguda e cutânea

Coproporfirinogênio oxidase (CPO)

Autossômica dominante

Porfiria variegata (PV)

Hepático

Aguda e cutânea

Protoporfirinogênio oxidase (PPO)

Autossômica dominante

Porfiria cutânea tarda (PCT)

Hepático

Cutânea

Uroporfirinogênio descarboxilase (UROD)

Autossômica dominante

Porfiria (PHE)

Hepático

Cutânea

Uroporfirinogênio descarboxilase (UROD)

Autossômica recessiva

Porfiria eritropoiética congênita (PEC)

Eritropoiético

Cutânea

Uroporfirinogênio III sintase (UROS)

Autossômica recessiva

Protoporfiria eritropoiética (PPE) – forma clássica

Eritropoiético

Cutânea

Ferroquelatase (FECH)

Autossômica dominante

Protoporfiria eritropoiética (PPE) – forma variante

Eritropoiético

Cutânea

Delta-aminolevulinato sintase – forma eritroide específica (ALAS2)

Recessiva ligada ao X

intermitente

Coproporfiria (CPH)

aguda

hereditária

hepatoeritropoiética

A porftria cutânea tardia (PCT) é o tipo mais comum de porfiria humana e está associada à diminuição da atividade da enzima uroporfirinogênio descarboxilase. Existem dois tipos básicos de PCT: (1) o tipo esporádico ou adquirido, encontrado geralmente em indivíduos que ingerem etanol ou são submetidos a tratamento com estrogênios; e (2) o tipo hereditário, no qual há transmissão autossômica dominante de atividade enzimática deficiente. As duas formas estão associadas a aumento das reservas hepáticas de ferro.

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Cirurgia geral | Gabarito comentado Nos dois tipos de PCT, o aspecto predominante é o de fotossensibilidade crônica, caracterizada por maior fragilidade da pele exposta ao sol, particularmente nas áreas sujeitas a traumatismo repetido, como o dorso das mãos, os antebraços, a face e as orelhas. As lesões cutâneas predominantes são vesículas e bolhas que se rompem, produzindo erosões úmidas, frequentemente com base hemorrágica, que cicatrizam lentamente com a formação de crostas e coloração arroxeada da pele afetada. Hipertricose, alteração pigmentar mosqueada e endurecimento semelhante à esclerodermia são manifestações associadas.

A confirmação bioquímica do diagnóstico de PCT pode ser obtida pela determinação da excreção urinária de porfirina, pelo teste da porfirina plasmática e pelo teste de uroporfirinogênio descarboxilase eritrocitária e/ou hepática. Múltiplas mutações do gene da uroporfirinogênio descarboxilase foram identificadas em populações humanas. Alguns pacientes com PCT apresentam mutações associadas no gene HFE, que é ligado à hemocromatose; essas mutações podem contribuir para a sobrecarga de ferro encontrada na PCT, embora o estado do ferro, quando medido por ferritina sérica, níveis de ferro e saturação de transferrina, não seja diferente do exibido por pacientes com PCT sem mutações no HFE. A infecção prévia pelo vírus da Hepatite C parece ser um fator de risco independente para a PCT. Resposta a.

2. O VHB possui alta infectividade (superior à do VHC – alternativa C correta), sendo facilmente transmitido pela via sexual, por transfusões de sangue, procedimentos médicos e odontológicos e hemodiálises sem as adequadas normas de biossegurança, pela transmissão vertical (mãe-filho), por contatos íntimos domiciliares (compartilhamento de escova dental e lâminas de barbear), acidentes perfurocortantes, compartilhamento de seringas e de material para a realização de tatuagens e piercings. O risco de cronificação pelo VHB depende da idade na qual ocorre a infecção. Assim, em menores de um ano chega a 90%, entre 1 e 5 anos esse risco varia entre 20 e 50% e em adultos, entre 5 e 10%. Portadores de imunodeficiência congênita ou adquirida evoluem para a cronicidade com maior frequência.

Já, o VHC possui maior virulência, porém menor infectividade comparado ao VHB. A taxa de cronificação varia entre 60 e 90%, sendo maior em função de alguns fatores do hospedeiro (sexo masculino, imunodeficiências, idade maior que 40 anos). Em média, de um quarto a um terço dos pacientes evolui para formas histológicas graves, num período de 20 anos. Esse quadro crônico pode ter evolução para cirrose e hepatocarcinoma, fazendo com que o HCV seja, hoje em dia, responsável pela maioria dos transplantes hepáticos no Ocidente. O uso concomitante de bebida alcoólica, em pacientes portadores do HCV, determina uma maior propensão para desenvolver cirrose hepática. Resposta c.

3. Os exames mostram a presença de HBsAg, anti-HBc e HBeAg positivos.

Lembre-se de que a persistência do HBsAg por mais de 6 meses é indicativo de Hepatite B crônica.

Já a presença de HBeAg é indicativo de replicação viral e, portanto, de alta infectividade; está presente na fase aguda, surgindo após o aparecimento do HBsAg e pode permanecer por até 10 semanas. Na Hepatite crônica pelo HBV, a presença do HBeAg indica replicação viral e atividade da doença (maior probabilidade de evolução para cirrose).

O anti-HBc (anticorpos IgG contra o antígeno do núcleo do HBV) é um marcador que indica contato prévio com o vírus. Permanece detectável por toda a vida nos indivíduos que tiveram a infecção (mesmo naqueles que não cronificaram, ou seja, eliminaram o vírus). Representa importante marcador para estudos epidemiológicos.

Assim, a apresentação do caso sugere estarmos diante de uma paciente portadora de Hepatite B crônica (fase imunoativa – HbeAg positivo).

Em pacientes com Hepatite B crônica com HBeAg positivo sem cirrose, o tratamento deve ser iniciado quando o DNA do VHB for > 20.000 unidades internacionais/mL (> 105 cópias/mL) e a ALT for > 2x o limite superior da normalidade, considerado até 30 U/L para homens e 19 U/L para mulheres (observe que a ALT da paciente está mais do que duas vezes o limite superior da normalidade). Com relação à biopsia hepática, em pacientes HBeAg reagente não cirróticos, a biópsia é facultativa, devendo, entretanto, ser recomendada para pacientes maiores de 40 anos, principalmente do sexo masculino, independentemente das aminotransferases.

Diante do exposto, a melhor alternativa é a letra “A”. Resposta a.

4. Os exames indicam Hepatite B aguda, conforme presença de anti-HBc IgM+ e HBeAg+ (apesar de não citado, o HBsAg deve ser positivo), o que explica os sintomas da paciente e a elevação importante das transaminases hepáticas. Observe que a paciente possui anti-HBs-, o que é indicativo de ausência de imunidade contra o VHB, seja por esquema vacinal incompleto ou resposta vacinal inadequada. Infelizmente, após o acidente com material perfurocortante de fonte indeterminada, ocorreu exposição e infecção pelo VHB. A presença de anti-HVA IgM-, em associação com anti-HVA IgG+, indica exposição prévia ao vírus da Hepatite A, o que geralmente ocorre na infância.

Caso ocorra uma exposição a materiais biológicos com risco conhecido, ou provável, de infecção pelo VHB, em pessoas sem proteção vacinal, deve-se utilizar a imunoglobulina hiperimune contra Hepatite B (IGHAHB).

A IGHAHB, quando indicada, é aplicada por via IM. Ela fornece imunidade provisória por um período de 3 a 6 meses após a administração. É constituída por mais de 100.000 UI de anti-HBs; sendo produzida SJT Residência Médica

4 Hepatites virais a partir de plasma de indivíduos que desenvolvem altos títulos de anti-HBs quando são submetidos à imunização ativa contra a Hepatite B. A gravidez e a lactação não são contraindicações para a utilização da IGHAHB. Existe maior eficácia na profilaxia pós-exposição quando a imunoglobulina é utilizada dentro das primeiras 24-48 horas após o acidente. Não existe benefício comprovado após uma semana da exposição. Como a paciente do caso sofreu exposição há seis semanas, NÃO há indicação de IGHAHB no presente caso.

O tratamento com antivirais como interferon e lamividuna só está indicado em casos de Hepatite B crônica com replicação viral ativa. Assim, neste momento o tratamento deve ser sintomático (não existe tratamento específico para a forma aguda) e expectante. Lembre-se de que o risco de cronificação pelo VHB em adultos oscila entre 5 e 10%. Resposta e.

5. A presença de anti-HBc, IgG reagente indica infecção pregressa pelo vírus da Hepatite B (HVB).

Já o anticorpo superficial do HBV (anti-HBs) pode aparecer tardiamente na fase convalescente, e sua presença em altos títulos indica imunidade. Também é marcador de resposte imune à vacinação.

Este exame deve ser solicitado apenas em serviços de referência para pacientes com Hepatite B crônica ou avaliação da resposta vacinal. Assim, em pacientes sem contato prévio com o HVB, mas que tenham recebido a vacina contra este vírus, os exames indicam apenas anti-HBs reagente (o que não é o caso do paciente acima, já que o anti-HBc, IgG também é reagente). O estado de portador crônico na Hepatite B é definido pela persistência do HBsAg por pelo menos 6 meses, o que ocorre em 5-10% dos adultos após Hepatite aguda. Observe no caso acima que o HBsAg é negativo, indicando, portanto, que o paciente não evoluiu com cronificação da Hepatite.

Assim, no caso especificamente dos exames relacionados ao HBV, a interpretação é de infecção prévia pelo mesmo, com resolução espontânea e desenvolvimento de imunidade contra este vírus. Devido à cicatriz sorológica, pelos protocolos de banco de sangue, a doação não é permitida por questões de segurança.

A presença de anti-HCV positivo indica contato prévio com o HCV; já a presença de anti-HVA, IgG positivo, de modo similar, indica infecção prévia pelo HVA (o que geralmente ocorre na infância), com este marcador indicando a presença de imunidade contra o VHA. Resposta a.

6. As manifestações extra-hepáticas da Hepatite C são múltiplas e de frequência variável, podendo preceder a apresentação clínica da doença hepática crônica, e em alguns pacientes, direcionando a pesquisa diagnóstica para o vírus C. Entre estas manifestações, o processo inflamatório em pequenas e médias artérias, conhecido como vasculite, pode originar polineurites, artrites, glomerulopatias e lesões dérmicas. As manifestações extra-hepáticas do vírus da Hepatite C podem ser dermatológicas (vasculite cutânea necrotizante, líquen plano, porfiria cutânea tarda, eritema nodoso, eritema multiforme, malacoplaquia, urticária e prurido), endócrinas (hipertireoidismo, hipotireoidismo, doença de Hashimoto e diabete mellitus), glandulares salivares (sialoadenites, Síndrome de Sjögren), oculares (uveítes e úlcera de córnea de Mooren), hematológicas e linfoides (crioglobulinemia, vasculite, anemia aplástica, púrpura trombocitopênica autoimune e linfoma não-Hodgkin B), renais (glomerulonefrite), neuromusculares (fraqueza muscular e neuropatia periférica), articulares (artrite e artralgia), e outras (poliarterite nodosa, fibrose pulmonar, síndrome de CREST, vasculite pulmonar, cardiomiopatia hipertrófica, granulomas, e Hepatite autoimune). Neoplasia de pâncreas não é relatada com o HCV. Resposta c.

7. As manifestações cutâneas são possivelmente causadas por antígenos virais ou por linfócitos infectados pelo HCV depositados na pele. Biópsia cutânea tem demonstrado a presença destes antígenos virais nas lesões de pele das púrpuras palpáveis de pacientes com crioglobulinemia. As lesões de pele podem ser os primeiros sinais ou mesmo os únicos sinais da existência de infecção pelo HVC. Por isto é de grande utilidade saber reconhecer e relacioná-las com esta infecção. A tabela abaixo cita as manifestações cutâneas na Hepatite C. Manifestações cutâneas na Hepatite C Manifestações comumente associadas

Manifestações associadas

Manifestações incomuns

Crioglobulinemia

Líquen plano

Eritema nodoso

Porfiria cutânea tarda

Síndrome de Sjögren

Eritema multiforme

Vasculite leucocitoclástica (púrpura palpável)

Prurido de causa inespecífica

Telangiectasia nevoide unilateral

Urticária Poliarterite nodosa

Pioderma gangrenoso Vitiligo Psoríase Granuloma anular disseminado superficial Síndrome de Behçet Poroqueratose actinica

Livedo reticular

SJT Residência Médica

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Cirurgia geral | Gabarito comentado A resposta da questão, observando-se a tabela acima, torna-se clara: líquen plano.

O líquen plano (LP) é uma doença de curso benigno caracterizada clinicamente por pápulas planas, poligonais, purpúricas e pruriginosas. É frequentemente associado com doenças crônicas do fígado. A ocorrência concomitante de LP infecção pelo HCV foi descrita pela primeira vez em pacientes individuais de Mokni et. col., e Agner, Fogh e Weismann em 1991.

O mecanismo pelo qual o HCV induz o LP é desconhecido, porém está possivelmente relacionado à replicação viral nos linfócitos. O HCV é encontrado mais frequentemente em pacientes que apresentam LP generalizado, LP de mucosa principalmente variante erosiva e LP de duração crônica.

Em estudo prévio realizado pela Mayo Clinic, com pacientes com HCV associado à LP, foi observado que as lesões de LP estavam relacionadas à doença de longa duração, distribuição generalizada e alto índice de acometimento de mucosa. Apesar do papel do HCV no desenvolvimento de LP não estar muito claro, é importante recomendar a pesquisa sistemática do HCV em pacientes com LP, particularmente aqueles com acometimento oral ou distribuição generalizada, onde a associação com HCV é mais encontrada. A terapia efetiva para Hepatite C parece não melhorar significativamente as lesões de LP na maioria dos pacientes. Resposta d.

8. Caso típico de Hepatite C aguda. Observe que o paciente possuía proteção vacinal contra o HBV (anti-HBs positivo).

Sintomas de infecção aguda pelo HCV podem ter início cerca de 6-12 semanas após a exposição ao mesmo. Em apenas 20% dos pacientes sintomáticos o início dos sintomas precede à soroconversão, a qual raramente ocorre em período superior a 6 meses. Os níveis séricos de alanina aminotransferase (ALT/TGP) começam a aumentar entre 2 e 8 semanas após a exposição, traduzindo necrose do hepatócito; frequentemente atingem níveis superiores a 10 vezes o limite superior da normalidade, normalmente com padrão flutuante, caracterizando a infecção aguda.

Após a exposição ao vírus da Hepatite C, o RNA-HCV poderá ser identificado no soro antes da presença do anti-HCV (o que corresponde à apresentação do caso acima). A presença do RNA-HCV pode ocorrer cerca de 2 semanas após a exposição.

O nível do HCV-RNA aumenta rapidamente durante as primeiras semanas, atingindo seus níveis máximos entre 105 e 107 UI/mL, imediatamente antes do pico dos níveis séricos de aminotransferases, coincidindo com o início dos sintomas, exceto nos assintomáticos. Na Hepatite C aguda autolimitada, que ocorre em 15-25% dos casos, os sintomas podem persistir durante semanas e diminuem com o declínio da ALT/TGP e dos níveis de HCV-RNA, não sendo mais detectados 6 meses após o início da infecção.

A infecção aguda pelo HCV pode ser grave, mas a falência hepática fulminante é rara. O clareamento viral espontâneo após a infecção aguda pelo HCV ocorre em cerca de 20-25% dos casos. Alguns fatores do hospedeiro têm sido identificados como associados ao clareamento viral espontâneo: idade abaixo de 40 anos, sexo feminino, aparecimento de icterícia e fatores genéticos.

A fase aguda da Hepatite C dura seis meses e caracteriza-se pela elevação das aminotransferases séricas, principalmente ALT/TGP, associada ou não a período prodrômico, caracterizado por náuseas, vômitos, fadiga, febre baixa e cefaleia.

Posteriormente, podem aparecer outras manifestações clínicas, tais como dor abdominal, icterícia, prurido, colúria, acolia e artralgias, junto com o aparecimento de HCV-RNA. Definição de caso de Hepatite aguda C: Soroconversão recente (menos de 6 meses) do anti-HCV documentada (anti-HCV não reagente no início dos sintomas ou no momento da exposição, convertendo para anti-HCV reagente na segunda dosagem, realizada com intervalo de 90 dias). anti-HCV não reagente e detecção do HCV-RNA por volta de 90 dias após o início dos sintomas ou da data da exposição, quando esta for conhecida em indivíduos com histórico de exposição potencial ao HCV. Vários esquemas terapêuticos têm sido propostos e avaliados para o tratamento da Hepatite C aguda.

Independentemente do esquema utilizado, verificam-se elevadas taxas de resposta virológica sustentada. Critérios para início do tratamento: Pacientes sintomáticos (justamente o caso acima): recomenda-se aguardar 12 semanas após o início dos sintomas, no caso de não ter havido clareamento viral espontâneo (HCV-RNA negativo).

Pacientes assintomáticos: recomenda-se iniciar o tratamento imediatamente após o diagnóstico, em média quatro semanas após a exposição, principalmente nas populações de maior risco: pessoas expostas a acidentes com instrumentos perfurocortantes, pacientes de hemodiálise e usuários de drogas endovenosas.

Resposta b.

9. Inicialmente, calculando-se o escore Child-Pugh, temos que o paciente tem 11 pontos (encefalopatia hepática: 2 pontos; ascite refratária: 3 pontos; bilirrubinas (entre 2-3 mg/dL): 2 pontos; albumina (entre 2,8 e 3,5 g/dL): 2 pontos; RNI (entre 1,7-2,3): 2 pontos. Ou seja, estamos diante de um paciente com hepatopatia grave (classe C de Child-Pugh).

Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite C e Coinfecções do Ministério da Saúde (2015), os pacientes portadores de genótipo 1a e 1b do vírus da Hepatite C terão tratamento indicado de acordo com os critérios da tabela abaixo.

SJT Residência Médica

4 Hepatites virais Não há distinção de regime terapêutico conforme subgenótipo. A diferenciação é determinada exclusivamente por experimentação com medicamento, status de fibrose avançada, insuficiência hepática e presença de comorbidades.

Tratamento da Hepatite C – Genótipo 1 Genótipo 1

Regime terapêutico

Tempo

Monoinfecção HCV

Sofosbuvir + simeprevir* Sofosbuvir + daclatasvir*

12 semanas

Coinfecção HIV/HCV sem cirrose Child B ou C

Sofosbuvir + daclatasvir*

12 semanas

Sofosbuvir + daclatasvir*

24 semanas

Cirrose Child B ou C Experimentado Boc-Tel Coinfecção HIV/HCV com cirrose Child B ou C

* Apesar da existência de braços comparativos entre regimes terapêuticos distintos com os novos medicamentos e a associação com ribavirina, o papel desse antiviral para pacientes portadores de Hepatite C durante o tratamento em regime sem alfapeguinterferona ainda não está completamente esclarecido. O acréscimo da ribavirina aos regimes sofosbuvir + simeprevir e sofosbuvir + daclatasvir poderá ser realizado especialmente em pacientes portadores de cirrose hepática, pacientes com resposta nula à terapia prévia e pacientes portadores de coinfecção com HIV, independentemente do grau de fibrose (The European Association for the Study of the Liver, 2015). A posologia recomendada de ribavirina é de 11 mg/kg/dia.

Pode-se utilizar, como regra, a administração de 1 g para pacientes com peso inferior a 75 kg e l,25 g para pacientes com peso superior a 75 kg.

Assim, como estamos diante de um caso de monoinfecção de HCV, com cirrose Child C, o tratamento envolve o uso de sofosbuvir + daclatasvir por 24 semanas. Além disso, em virtude da ausência de resposta a tratamentos antivirais prévios, também se recomenda a adição da ribavirina à combinação com sofosbuvir + daclatasvir. As doses recomendadas encontram-se descritas abaixo: Ribavirina comprimidos de 250 mg – 11 mg/kg/ dia, via oral, ou 1 g (< 75 kg) e 1,2 g (> 75 kg).

Sofosbuvir comprimidos de 400 mg – 400 mg/ dia, via oral.

Daclatasvir comprimidos de 60 mg – 60 mg/dia, via oral.

Resposta c.

10. A presença de anticorpos e do RNA para o HCV reagentes é indicativo de infecção por este vírus.

O marcador sorológico anti-HCV, quando positivo, indica contato prévio com o HCV, entretanto não define se é infecção aguda ou pregressa e curada espontaneamente, ou se houve cronificação da doença. A presença do vírus deve ser confirmada pela pesquisa qualitativa de HCV-RNA, que também se mostrou positiva no caso acima, sugerindo Hepatite C crônica.

SJT Residência Médica

A presença de HBsAg e anti-HBc (IgM e IgG) reagentes é indicativo de infecção aguda pelo HBV. Como o anti-HBsAg é não reagente, pode-se concluir que a paciente não possui imunidade atual contra o HBV. A presença de anti-HVA (IgM não reagente; IgG reagente) indica contato prévio com o vírus da HVA, traduzindo em imunidade permanente a este vírus. Caso o anti-HVA IgM fosse reagente, o quadro laboratorial seria indicativo de infecção aguda pelo HVA. Não ocorre cronificação de casos de Hepatite A. Resposta b.

11. O Anti-HBc (anticorpos IgG contra o antígeno do núcleo do HBV) é um marcador que indica contato prévio com o vírus. Permanece detectável por toda a vida nos indivíduos que tiveram a infecção (mesmo naqueles que não cronificaram, ou seja, eliminaram o vírus). Representa importante marcador para estudos epidemiológicos.

O HBsAg é um marcador tanto de infecção aguda como crônica pelo HBV, com esta última situação sendo definida quando este marcador se encontra presente por mais de 24 semanas.

Como o HBsAg encontra-se negativo, podemos concluir que o paciente teve contato prévio com o HBV, mas o seu sistema imune conseguiu neutralizar o vírus, prevenindo a ocorrência de cronificação. Por outro lado, esperar-se-ia nessa situação a presença de anti-HBs reagente (evolução para cura), que se mostrou negativo no presente caso. Diante desse caso, podemos estar diante de um falso positivo ou infecção oculta, situação na qual a mensuração da carga viral do HBV pode permitir esclarecimento diagnóstico (HBV-DNA).

De fato, a única alternativa incorreta é a letra A. Não há qualquer sentido em se iniciar tratamento para Hepatite B no caso cima, uma vez que não evidência de Hepatite B crônica (HBsAg negativo) no momento. Resposta a.

12. Quadro clinicolaboratorial sugestivo de hepatite viral aguda.

Do ponto de vista laboratorial, o diagnóstico de hepatite viral A aguda é estabelecido pela detec-

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Cirurgia geral | Gabarito comentado ção de anti-HAV IgM. Esse teste sorológico identifica anticorpos que reagem contra as proteínas do capsídeo do vírus A, sendo positivo em praticamente 100% das pessoas infectadas pelo vírus A. O anticorpo IgM persiste por três a seis meses na maioria dos casos e é raramente detectado após a vacinação.

No caso da hepatite B aguda, o antígeno de superfície do vírus da hepatite B (HBsAg) é o primeiro marcador a aparecer, geralmente precedendo as manifestações clínicas (está presente também no portador crônico). Anticorpos tipo IgM contra o antígeno core do vírus da hepatite B (anti-HBc IgM) aparecem no início da hepatite clínica e é um marcador de infecção aguda ou subaguda. A única indicação deste exame é na investigação de casos de hepatite aguda. O antígeno “e” do vírus da hepatite B (HBeAg) é detectado logo após o aparecimento do HbsAg e sua presença indica replicação viral ativa.

Sua positividade se verifica entre a 8ª e a 12ª semanas após a infecção.

Com relação à hepatite C, o anti-HCV não permite diferenciar infecção atual ou pregressa. Pacientes com este exame positivo devem ser encaminhados para serviço de referência para realização de pesquisa do RNA-HCV através de exame de biologia molecular (PCR qualitativo) para definição de infecção ativa.

A alternativa C mostra correta, com marcadores compatíveis com hepatite B viral aguda. Resposta c.

13. A presença de AgHBs reagente ocorre tanto na hepatite B viral aguda, como nos casos de infecção crônica. Infecção resolvida, ou seja, desenvolvimento de imunidade após hepatite B não se procede, uma vez que o anti-HBs é não reagente.

Outro dado a ser ressaltado refere-se aos valores de transaminases (AST e ALT). As enzimas hepáticas geralmente apresentam valores muito elevados, podendo atingir valores superiores a 1.000 UI/L a partir de duas semanas após a exposição.

Valores mais baixos, porém, persistentes, sugerem infecção crônica.

A presença de AgHBs reagente com AgHBe não reagente sugere infecção crônica com baixa replicação viral. Em casos de hepatite B crônica, o tratamento específico é indicado para os pacientes com viremia plasmática do HBV mais alta (> 10.000 cópias/mL), replicação viral ativa (HBeAg positivos) e com alterações de enzimas hepáticas (dano hepatocitário crônico), objetivando cura clínica e não progressão do quadro para cirrose e câncer hepatocelular.

Assim, a melhor conduta neste momento envolve a determinação da viremia, um marcador mais preciso de replicação viral, o que ajudará na definição da conduta terapêutica. Resposta a.

14. Quadro clínico sugestivo de hepatite viral aguda, em que podem ser observados sintomas prodrômicos como anorexia, náuseas, vômitos, fadiga, mal-estar, artralgias, mialgias, cefaleia, fo-

tofobia, faringite, tosse e coriza, geralmente precedendo a icterícia em uma a duas semanas. Febre baixa entre 38°C e 39°C está mais associada à hepatite A. Colúria e acolia fecal podem anteceder a icterícia clínica em 1 a 5 dias.

A identificação de anti-HCV positivo sugere tanto infecção atual ou pregressa pelo vírus da hepatite C, o que não é o caso na presente questão, uma vez que este exame foi não reagente.

Na hepatite B, o antígeno de superfície do vírus da hepatite B (HBsAg) é o primeiro marcador a aparecer, geralmente precedendo as manifestações clínicas. Anticorpos tipo IgM contra o antígeno core do vírus da hepatite B (anti-HBcIgM) aparecem no início da hepatite clínica e é um marcador de infecção aguda ou subaguda. Ocorrendo cronificação da infecção, observa-se o desaparecimento do anti-HBc IgM, aparecendo em sequência o anti-HBc IgG. O antígeno “e” do vírus da hepatite B (HBeAg) é detectado logo após o aparecimento do HBsAg e sua presença indica replicação viral ativa, positivando-se entre a 8ª e a 12ª semanas após a infecção. Esse marcador é paulatinamente substituído pelo anti-HBe, o que reduz de forma considerável a replicação viral. Em suma, os exames apresentados sugerem hepatite B aguda.

Em pacientes adultos com hepatite B aguda, observa-se doença autolimitada com resolução clínica em 20-30 dias e posterior soroconversão com surgimento de anti-HBe e anti-HBs. Vale ressaltar que nesta fase, cerca de 70% dos pacientes apresentará doença anictérica. Outra possibilidade é a ocorrência de cronificação, ou seja, estado de portador crônico, definido pela persistência do HBsAg após 6 meses e ocorre em 5% dos adultos com hepatite aguda. O risco de tornar-se crônica é inversamente proporcional à idade em que ocorre a infecção, com adultos apresentando taxas de cronicidade inferiores a 5% e, nos infectados durante o período neonatal, taxas de cerca de 90%. Existe, ainda, a hepatite fulminante, que ocorre em 1% dos casos em decorrência da necrose maciça, imunomediada pelo desenvolvimento de sinais de insuficiência hepática aguda com encefalopatia e coagulopatia.

Resposta b.

15. O risco de contaminação pelo vírus da Hepatite B (HBV) está relacionado, principalmente, ao grau de exposição ao sangue no ambiente de trabalho e também à presença ou não do antígeno HBeAg no paciente-fonte. Em exposições envolvendo sangue sabidamente infectado pelo HBV, paciente-fonte com HBsAg positivo) e com a presença de HBeAg (o que reflete uma alta taxa de replicação viral e, portanto, uma maior quantidade de vírus circulante), o risco de hepatite clínica varia entre 22 a 31% e o da evidência sorológica de infecção de 37 a 62%. Quando o paciente-fonte apresenta somente a presença de HBsAg (HBeAg-negativo), o risco de hepatite clínica varia de 1 a 6% e o de soroconversão 23 a 37%.

SJT Residência Médica

4 Hepatites virais De fato, o esquema vacinal para o HBV é composto por uma série de três doses da vacina com intervalos de zero, um e seis meses. Um a dois meses após a última dose (com intervalo máximo de 6 meses), o teste sorológico anti-HBs pode ser realizado para confirmação da resposta vacinal (presença de anticorpos protetores com títulos acima de 10 mUI/ mL). Entretanto, observe que, apesar das três doses, a técnica de enfermagem não possui imunidade adequada contra o HBV, o que deve ser levado em consideração neste caso.

Assim, quando não há resposta vacinal adequada após a primeira série de vacinação, em casos de exposição ao HBV, sugere-se uma dose adicional da vacina específica, em associação com a administração da imunoglobulina hiperimune contra este vírus (IGHAHB), aplicada por via IM. Esta fornece imunidade provisória por um período de 3 a 6 meses após a administração. É constituída por mais de 100.000 UI de anti-HBs; sendo produzida a partir de plasma de indivíduos que desenvolvem altos títulos de anti-HBs quando são submetidos à imunização ativa contra a hepatite B. A gravidez e a lactação não são contraindicações para a utilização da IGHAHB. Existe maior eficácia na profilaxia pós-exposição quando a imunoglobulina é utilizada dentro das primeiras 24 a 48 horas após o acidente. Não existe benefício comprovado após uma semana da exposição.

Com relação à profilaxia para HIV, observe que a sorologia é não reagente. Entretanto, os anticorpos para o vírus HIV geralmente levam meses para se tornarem positivos. Como o anti-HIV foi realizado há apenas 28 dias, podemos estar diante de um falso-negativo, também justificando a realização de quimioprofilaxia pós-exposição por 28 dias.

Outra observação: não existe vacina para o HCV. Resposta d.

16. Inicialmente, os exames não fazem qualquer menção ao vírus da hepatite C, cujo marcador disponível é o anti-HCV. A presença de anti-HBc total (reagente) indica infecção pregressa pelo vírus da hepatite B (HBV). Já o anticorpo superficial do HBV (anti-HBs) pode aparecer tardiamente na fase convalescente, e sua presença em altos títulos indica imunidade. Também é marcador de resposte imune à vacinação. Este exame deve ser solicitado apenas em serviços de referência para pacientes com hepatite B crônica ou avaliação da resposta vacinal. Assim, em pacientes sem contato prévio com o HBV, mas que tenham recebido a vacina contra este vírus, os exames indicam apenas anti-HBs reagente (alternativas B e C incorretas).

O estado de portador crônico na hepatite B é definido pela persistência do HBsAg por pelo menos 6 meses, o que ocorre em 5% dos adultos após hepatite aguda. Observe no caso acima que o HBsAg é negativo, indicando, portanto, que o paciente não evoluiu com cronificação da hepatite (alternativas A e D incorretas).

SJT Residência Médica

Assim, os exames apresentados sugerem infecção prévia pelo HBV, com resolução espontânea e desenvolvimento de imunidade contra o mesmo. Resposta e.

17. O Programa Nacional de Hepatites Virais (PNVH), criado em fevereiro de 2002, visa a estabelecer diretrizes e estratégias junto às diversas áreas programáticas do setor Saúde e aos níveis do Sistema Único de Saúde (SUS), com o objetivo de sistematizar os esforços que vêm sendo empreendidos pelos profissionais ao longo dos anos, desde a identificação das hepatites, além de inserir a temática dentro das políticas públicas de saúde, visando ao controle efetivo das infecções em nosso meio.

Os objetivos do Programa são: desenvolver as ações de promoção da saúde, prevenção e assistência aos pacientes com hepatites virais; reforçar a vigilância epidemiológica e sanitária; ampliar o acesso e incrementar a qualidade e a capacidade instalada dos serviços de saúde em todos os seus níveis de complexidade; organizar, regulamentar, acompanhar e avaliar o conjunto das ações de saúde na área de hepatites.

Pela grande heterogeneidade da organização de serviços no território nacional e, frequentemente, dentro de um mesmo estado da federação, o PNVH optou por iniciar o trabalho de aconselhamento e testagem sorológica das hepatites virais nos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA), onde já são realizadas estas atividades para o HIV. Isto não está em contraposição ao trabalho já desenvolvido em vários municípios por meio de suas UBS, sendo também meta do PNHV, em médio prazo, descentralizar a triagem sorológica das hepatites virais com a maior capilaridade possível.

A testagem das hepatites poderá ser estimulada por meio de ações educativas, quando serão informados os seus modos de transmissão, o que possibilitará às pessoas a percepção de sua exposição ao risco de infecção. Já existe, de fato, uma demanda reprimida, representada por pessoas que receberam transfusão sanguínea antes de 1993, quando ainda não era realizada a triagem sorológica da hepatite C nos bancos de sangue, pela falta de testes comerciais disponíveis. Outras maneiras de aquisição dos vírus, como compartilhamento de materiais perfurocortantes (seringas e agulhas) e todas aquelas que, pela plausibilidade biológica propiciam passagem de sangue de uma pessoa a outra, devem ser investigadas. Essas novas demandas exigem uma redefinição da rotina destes serviços, cabendo aos CTA em relação às hepatites: Ofertar a todos os seus usuários a triagem sorológica das hepatites B e C vinculada ao aconselhamento.

Referenciar, quando necessário, os usuários para outros serviços de saúde na atenção básica ou na média complexidade.

Assim, a melhor resposta é a letra D. Resposta d.

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Cirurgia geral | Gabarito comentado 18. A presença de anti-HBc total (reagente) indica infecção pregressa pelo vírus da hepatite B (HBV).

Já o anticorpo superficial do HBV (anti-HBs) pode aparecer tardiamente na fase convalescente, e sua presença em altos títulos indica imunidade. Também é marcador de resposte imune à vacinação.

Este exame deve ser solicitado apenas em serviços de referência para pacientes com hepatite B crônica ou avaliação da resposta vacinal. Assim, em pacientes sem contato prévio com o HBV, mas que tenham recebido a vacina contra este vírus, os exames indicam apenas anti-HBs reagente (alternativa A incorreta).

O estado de portador crônico na hepatite B é definido pela persistência do HBsAg por pelo menos 6 meses, o que ocorre em 5% dos adultos após hepatite aguda. Observe no caso acima que o HBsAg é negativo, indicando, portanto, que o paciente não evoluiu com cronificação da hepatite (alternativa B incorreta).

Assim, no caso especificamente dos exames relacionados ao HBV, a interpretação é de infecção prévia pelo mesmo, com resolução espontânea e desenvolvimento de imunidade contra este vírus. Devido à cicatriz sorológica, pelos protocolos de banco de sangue, a doação não é permitida por questões de segurança. A presença de anti-HCV indica ausência de contato prévio com este vírus, enquanto anti-HIV não reagente indica ausência de anticorpos contra o vírus HIV. Resposta e.

19. O teste mais conhecido para sífilis é o Veneral Disease Research Laboratory (VDRL), com este podendo ser qualitativo (reagente ou não reagente) ou quantitativo (com a titulação de anticorpos descrita). Como os seus títulos correlacionam-se diretamente com a atividade da doença, o VDRL quantitativo é preferível, sendo particularmente útil no diagnóstico inicial da sífilis, monitoramento da resposta terapêutica e frente à possibilidade de recidivas ou reinfecções. Sua técnica é baseada na reação de floculação de anticorpos anticardiolipinas (marcadores de lesão celular pelo treponema) e estando também presentes em doenças autoimunes (colagenoses), câncer, hanseníase, cirrose hepática, leptospirose ou mononucleose e resultados falso-positivos são possíveis nessas situações. A própria gravidez pode levar a resultados falsos-positivos.

O VDRL torna-se reativo a partir da segunda semana após o aparecimento do cancro, atingindo maiores títulos na fase secundária e declinando após, mesmo quando nenhum tratamento é instituído. Havendo o tratamento correto, há a queda progressiva dos títulos, podendo se negativar em 9 a 12 meses ou permanecer com títulos residuais baixos (cicatriz sorológica). Valores baixos na titulação do VDRL podem indicar doença recente ou antiga, tratada ou não.Nessa situação, são necessárias sorologias não treponêmicas seria-

das e a solicitação de testes treponêmicos. Dois títulos baixos (inferiores a 1:8) no VDRL, com um intervalo de 30 dias ou mais, excluem sífilis recente. Um VDRL negativo exclui sífilis ativa, respeitado o período de incubação. Três títulos sucessivamente baixos (inferiores a 1:8) com um intervalo superior a 30 dias, sem sinal clínico de reinfecção, indicam cicatriz sorológica.

Com relação às sorologias treponêmicas, as técnicas mais conhecidas são a FTA-Abs, o Treponema pallidum Microhemaglutination (MHATP), o Treponema Pallidum Hemaglutination (TPHA) e o Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (Elisa). São específicos para anticorpos antitreponêmicos, sendo reativos após o 15° dia da infecção, o que os torna apropriados para a confirmação da sífilis e para a exclusão de falsos-positivos na sorologia não treponêmica. Não são indicados para o seguimento pós-terapêutico (controle da cura), permanecendo reagentes por toda a vida independente do tratamento.

Assim, no caso acima, devido à dúvida diagnóstica com relação à sífilis (sobretudo com VDRL em baixos títulos em uma gestante), o ideal é continuar a investigação com a solicitação de FTA-Abs. Caso este seja positivo, administrar penicilina benzatina, conforme indicado abaixo: Sífilis primária: 2,4 milhões unidades internacionais (UI), intramuscular (IM), em dose única;

Sífilis recente secundária ou latente recente: 2,4 milhões UI, IM, devendo ser repetida em uma semana. Dose total de 4,8 milhões de UI;

Sífilis terciária, latente tardia ou com tempo de evolução desconhecido: penicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, semanal (total de 7,2 milhões de UI).

Resposta e.

20. O manejo dos pacientes com hepatite B está estabelecido no atual Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o Tratamento da Hepatite Viral Crônica B e coinfecções (portaria nº 2.561, de 28/10/2009), que descreve o tratamento, monitoramento e manejo da resistência aos antivirais. Para os pacientes coinfectados pelo HIV, os critérios atualizados de indicação de tratamento estão de acordo com a referida portaria, sendo descritos a seguir: Critérios de indicação de tratamento da hepatite B em coinfectados pelo HIV, sintomáticos ou assintomáticos com contagem de LT-CD4+ ≤ 500 células/mm3 Nesses pacientes, independentemente do estágio da infecção pelo HBV, a TARV já está recomendada.

Como o tenofovir (TDF) e a lamivudina (3TC) são antirretrovirais com atividade contra o HIV e o HBV, diminuindo o risco de progressão para cirrose e carcinoma hepatocelular, o esquema antirretroviral deve incluir, necessariamente, esses dois medicamentos associados ao efavirenz (EFZ) ou a um SJT Residência Médica

4 Hepatites virais inibidor da protease potencializado com ritonavir (IP/r), compondo um esquema supressivo para HIV e HBV, conforme a atual recomendação: Esquema recomendado para terapia inicial – primeira linha: (TDF + 3TC)* + EFV** *Associação de 3TC 150 mg de 12/12 horas ou 300 mg dose única ao dia e TDF 300 mg, 1 vez ao dia. ** Na apresentação coformulada, sempre que disponível.

Resposta c.

Já o anticorpo superficial do HBV (anti-HBs) pode aparecer tardiamente na fase convalescente, e sua presença em altos títulos indica imunidade. Também é marcador de resposte imune à vacinação.

Este exame deve ser solicitado apenas em serviços de referência para pacientes com hepatite B crônica ou avaliação da resposta vacinal. Assim, em pacientes sem contato prévio com o HBV, mas que tenham recebido a vacina contra este vírus, os exames indicam apenas anti-HBs reagente (alternativa D correta).Resposta d.

21. A hepatite A é uma doença viral aguda, de manifestações clínicas variadas, desde formas subclínicas, oligossintomáticas e até fulminantes (entre 2 e 8% dos casos). Os sintomas se assemelham a uma síndrome gripal, porém há elevação das transaminases. A frequência de quadros ictéricos aumenta com a idade, variando de 5 a 10% em menores de 6 anos, chegando de 70 a 80% nos adultos. O quadro clínico é mais intenso à medida que aumenta a idade do paciente. No decurso de uma Hepatite A típica, há vários períodos: Incubação - Varia de 15 a 45 dias, média de 30 dias.

23. Os exames descritos para cada um dos três irmãos permitem as seguintes análises: Pedro: a presença de anti-HAV IgG indica infecção prévia pelo HVA, enquanto HBsAg + Anti-HBc IgG reagentes indicam infecção prévia pelo HBV com consequente cronificação (hepatite B crônica). Não existe infecção crônica pelo HVA. Ausência de contato prévio + vacinação para HBV cursa apenas com anti-HBs reagente.

Cláudio: a presença de Anti-HBc IgG reagente indicação infecção pregressa pelo HBC, que foi autolimitada (não houve cronificação), devido ao aparecimento de imunidade contra este vírus (anti-HBs reagente).

A presença de anti-HCV reagente indica infecção prévia pelo HCV, havendo indicação de detecção do RNA do vírus pela reação em cadeia de polimerase (RNA-HCV por PCR), para confirmação do diagnóstico e melhor avaliação do grau de replicação do vírus.

Osmar: a presença de anti-HBs reagente, com anti-HBc IgG não reagente, é compatível com vacinação prévia para o HBV, enquanto HBs reagente por pelo menos 6 meses é indicativo de hepatite B crônica. Anti-HAV IgG é indicativo de infecção prévia pelo HVA, não existindo infecção crônica pelo HVA. Resposta b.

Prodrômico ou pré-ictérico - Com duração em média de 7 dias, caracterizado por mal-estar, cefaleia, febre baixa, anorexia, astenia, fadiga intensa, artralgia, náuseas, vômitos, desconforto abdominal na região do hipocôndrio direito, aversão a alguns alimentos e à fumaça de cigarro.

Ictérico - Com intensidade variável e duração geralmente de 4 a 6 semanas. É precedido por 2 a 3 dias de colúria. Pode ocorrer hipocolia fecal, prurido, hepato ou hepatoesplenomegalia. A febre, artralgia e cefaleia vão desaparecendo nesta fase.

Convalescença - Retorno da sensação de bem-estar: gradativamente, a icterícia regride e as fezes e urina voltam à coloração normal.

Resposta a.

22. No caso da hepatite B aguda, o antígeno de superfície do vírus da hepatite B (HBsAg) é o primeiro marcador a aparecer, geralmente precedendo as manifestações clínicas (está presente também no portador crônico). Anticorpos tipo IgM contra o antígeno core do vírus da hepatite B (anti-HBc IgM) aparecem no início da hepatite clínica e é um marcador de infecção aguda ou subaguda. A única indicação deste exame é na investigação de casos de hepatite aguda. Anti-HBc IgG é um marcador de infecção pregressa, permanecendo reagente pelo resto da vida.

O antígeno “e” do vírus da hepatite B (HBeAg) é detectado logo após o aparecimento do HbsAg e sua presença indica replicação viral ativa. Sua positividade se verifica entre a 8ª e a 12ª semanas após a infecção. Esse marcador é paulatinamente substituído pelo anti-HBe, o que reduz de forma considerável a replicação viral.

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24. Para fins de tratamento, a replicação viral é caracterizada por títulos de HBV-DNA iguais ou maiores que 20.000 UI/ml (105 cópias/ml) nos pacientes HBeAg positivos, e iguais ou maiores que 2.000 UI/ mL (104 cópias/ml) nos HBeAg negativos, mutantes pré-core. Esses valores de HBV-DNA foram escolhidos arbitrariamente, sem estar claramente determinado a partir de qual nível de replicação viral aumenta o risco de progressão da doença.

Dois são os objetivos principais do tratamento na hepatite B crônica: a erradicação da infecção, com consequente diminuição da disseminação da doença; e a redução na taxa de progressão da doença, bem como de suas complicações, como a cirrose descompensada e o carcinoma hepatocelular. Os critérios de indicação de terapia em indivíduos virgens de tratamento com HBeAg reagente, não cirróticos são pacientes que apresentem aminotransferases alteradas, independentemente de outros critérios; ou pacientes com biópsias que apresentem atividade inflamatória e fibrose ≥ A2 e/ou ≥ F2, independentemente das aminotransferases.

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Cirurgia geral | Gabarito comentado Observe no caso acima que as aminotransferases encontram-se normais, com a biopsia hepática também sendo normal. Hepatócitos em vidro fosco podem ser encontrados na presença de acúmulo do HBsAg e, portanto, podem representar um sinal indireto de atividade do vírus.

O problema no caso acima é a realização em breve de tratamento quimioterápico, uma vez que a terapia imunossupressora pode induzir a reativação do HBV, que é uma condição potencialmente grave.

A reativação é mais frequente em pacientes HBsAg (+), mas pode ocorrer em pacientes HBsAg (-) e anti-HBc (+).

Profilaxia antiviral está indicada para pacientes de alto e médio risco de reativação (justamente o caso acima) durante imunossupressão, com o tratamento devendo ser mantido por pelo menos 6 meses após término da imunossupressão; tratamento deve ser mantido por pelo menos 12 meses se uso de rituximabe.

A terapia com drogas de elevada barreira de resistência (entecavir ou tenofovir) é preferível para profilaxia da reativação HBV. Em pacientes de baixo risco para resistência (HBV-DNA indetectável), a lamivudina pode ser uma opção (baixo custo).

Comentário: Barreira genética de uma droga é definida como o número de mutações requeridas para produzir um marcado decréscimo da suscetibilidade do vírus para a droga antiviral. Quanto mais mutações foram necessárias, mais alta é a barreira genética e quanto menos, mais baixa é a barreira genética. Assim, a melhor resposta é a letra B. Resposta b.

25. Em indivíduos virgens de tratamento, com HBeAg reagente, não cirróticos, a dosagem de aminotransferases (ALT e AST) deve ser realizada para orientação do seguimento e para decisão terapêutica: quando a ALT e/ou a AST estiverem normais, está indicado o seu monitoramento a cada três meses. Por outro lado, quando alteradas, indicam a necessidade de iniciar o tratamento. Em pacientes que apresentem o HBeAg reagente, a carga viral (HBV-DNA) não é critério de definição para início de tratamento, pois há alta probabilidade de o resultado do exame ser superior a 105 cópias/mL ou > 2.000 UI/mL, sendo desnecessário, portanto, realizá-lo neste momento. Além disso, nesses pacientes, a biópsia é facultativa, devendo, entretanto, ser recomendada para pacientes maiores de 40 anos, principalmente do sexo masculino, independentemente das aminotransferases. Os critérios de indicação de terapia em indivíduos virgens de tratamento com HBeAg reagente, não cirróticos são: I. Pacientes que apresentem aminotransferases alteradas, independentemente de outros critérios; II. Pacientes com biópsias que apresentem atividade inflamatória e fibrose ≥ A2 e/ou ≥ F2, independentemente das aminotransferases.

Resposta d.

26. Inicialmente, observe no caso acima que o paciente havia sido imunizado previamente contra o vírus da hepatite B (anti-HBc negativo + anti-HBs positivo). Após exposição, dentro de um mês, o médico evoluiu com quadro clinicolaboratorial sugestivo de hepatite viral, decorrente de infecção pelo vírus da hepatite C (RNA-HCV: positivo). Ou seja, estamos diante de um caso de hepatite C aguda.

A maioria dos quadros de hepatite C aguda é assintomático. Quando sintomáticos, apresentam menos chance de cronificação da hepatite C. A taxa de cronificação após contato com o HCV é de 60 a 70% em média. Há dois métodos de detecção da existência do HCV no soro: o método Elisa, que marca a presença dos anticorpos contra o vírus, e o PCR (amplificação de ácido nucleico), capaz de identificar o RNA viral no sangue do paciente. É importante ressaltar que os anticorpos podem demorar de 8 a 12 semanas para serem observados no soro, não tornando útil esse exame para diagnóstico do quadro agudo. Para isso, utiliza-se o PCR, que quantifica o vírus na circulação e pode confirmar a infecção aguda (justamente a situação descrita acima).

O tratamento agudo do HCV ainda não é rotina.

Entretanto, em casos com diagnóstico de hepatite aguda por HCV e persistência de PCR positivo no terceiro mês, deve-se indicar tratamento antiviral (alternativa B correta). Resposta b.

27. A reativação da infecção pelo vírus da hepatite B (VHB) é um dos efeitos colaterais bem conhecidos em pacientes recebendo drogas citotóxicas ou tratamento imunossupressor. Vale destacar que a reativação pode ocorrer até mesmo em pacientes HBsAg negativo com anti-HBc total e anti-HBs positivos (contato prévio). Dessa maneira, podemos dizer que não há risco para infecção ou reativação pelo vírus da hepatite B ao iniciarmos o tratamento com uma droga imunossupressora, quando há imunidade contra a infecção pelo VHB depois da vacinação, o que é caracterizado pela presença de anti-HBs isoladamente. Resposta d.

28. A transmissão das hepatites virais acontece pelas seguintes vias: Hepatite A: fecal-oral, sexual (mais rara);

Hepatite B: sexual, parenteral/percutânea, vertical;

Hepatite C: parenteral/percutânea, (mais rara), sexual (mais rara);

Hepatite D: sexual, parenteral/percutânea, vertical;

vertical

Hepatite E: fecal-oral.

Embora o gabarito oficial considere como resposta correta a alternativa b, verificamos que a mesma está incorreta, visto que a transmissão da hepatite E ocorre por via fecal-oral. Resposta b.

SJT Residência Médica

4 Hepatites virais 29. O marcador que indica contato prévio com o vírus da hepatite B é o anti-HBc. Em pacientes vacinados, encontramos o anti-HBs (anticorpos contra o antígeno de superfície do VHB). Resposta d.

30. A transmissão vertical da hepatite B resulta da exposição das membranas mucosas do feto ao sangue ou fluidos corporais maternos infectados pelo HBV, podendo ocorrer antes do nascimento, por via transplacentária (intrauterina) ou no momento do parto (perinatal). Não se recomenda especificar o tipo de parto. A conduta para neonatos compreende o início do esquema vacinal de rotina e a administração de imunoglobulina específica (HBIg) ainda na sala de parto ou o mais tardar, nas primeiras 12 horas após o nascimento. A primeira dose da vacina e a HBIg devem ser administradas concomitantemente, em locais de aplicação diferentes e o esquema vacinal segue o calendário básico da criança. Recém-nascidos que recebem imunoprofilaxia apropriada devem ser amamentados. Resposta d.

31. a) Incorreta. A transmissão materno-fetal da hepatite C é baixa, sendo estimada em 5 a 6%. b) Incorreta. O risco de hepatite fulminante pelo vírus C é inferior a 1%. c) Correta. d) Incorreta. Em casos de acidentes ocupacionais com material biológico, não há vacina ou quimioprofilaxia disponíveis para hepatite C. A conduta diante de acidente com fonte positiva para VHC é o seguimento sorológico do acidentado.

Resposta c.

32. O quadro clínico é sugestivo de hepatite aguda.

A maior parte dos casos é causada por vírus e as manifestações são semelhantes nos diversos tipos de hepatites agudas. A avaliação bioquímica auxilia na confirmação da hipótese diagnóstica, de etiologia viral, com aminotransferases significativamente elevadas (acima de 10 vezes o limite superior da normalidade), com ALT maior do que AST, e elevação das bilirrubinas, às custas da fração direta, que raramente ultrapassa níveis de 10 mg/mL. Avaliando-se os marcadores sorológicos propostos, temos HBsAg e anti-HBc IgM positivos, que fazem o diagnóstico de hepatite B aguda. Resposta b.

33. Diante do quadro proposto, deve-se pensar na hipótese diagnóstica de carcinoma hepatocelular.

Para avaliação diagnóstica inicial, são fundamentais a realização de ultrassom (ou ecografia) de abdome, um exame não invasivo e que permite boa acurácia na detecção do tumor, além da dosagem de alfafetoproteína, o único marcador tumoral de significado clínico comprovado. Resposta a.

34. HBsAg e anti-HBcIgM positivos são marcadores característicos de hepatite B aguda. Resposta c.

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35. a) Sim. Menos que 30% das crianças jovens infectadas são sintomáticas. b) Sim. O uso da imunoglobulina (imunoprofilaxia passiva) na prevenção da doença tem pouco impacto na comunidade quando se pensa em saúde pública, enquanto que a utilização da vacina, no entanto, tem sido bastante eficaz. c) Não. A vacina contra a hepatite A é considerada muito segura, praticamente isenta de reações e confere quase 100% de proteção; porém, está recomendada para as crianças a partir de um ano de idade. d) Não. Não há descrição de curso crônico da doença.

Embora o gabarito oficial aponte a resposta c como correta, esta também deveria ser considerada. (e) Sim. Resposta c.

36. Analisando as afirmações: I. Correta. Nos adultos, sobretudo nas formas anictéricas de doença, a infecção pode tornar-se crônica em 5% a 10% dos casos, enquanto que em crianças isso ocorre em 70% a 80% dos casos.

II. Correta.

III. Incorreta. Não há relação entre a forma de transmissão e a cronicidade.

Resposta d.

37. A presença do marcador HBsAg reagente por mais de seis meses é indicativa de hepatite crônica.

Todos os indivíduos que possuem a forma crônica de infecção têm HBsAg positivo e anti-HBc IgG positivo. A presença do anti-HBe sugere redução da replicação viral e provável evolução para a cura da doença. Resposta b.

38. Pacientes com infecção crônica pelo vírus da hepatite B mutantes na região do pré-core apresentam parada de transcrição (HBeAg-negativo e anti-HBe positivo), embora a replicação viral permaneça inalterada (VHB-DNA elevado). Resposta e.

39. Anti-HBs é o anticorpo contra o antígeno de superfície do vírus da hepatite B e é o único anticorpo que confere imunidade contra o VHB, após contato prévio com o vírus ou resposta vacinal. Anti-HBc IgG é o marcador de infecção passada que caracteriza o contato prévio com o vírus, permanecendo por toda a vida nos indivíduos que tiveram infecção pelo vírus da hepatite B. Portanto, HBsAg: não reagente, Anti-HBc IgG: não reagente e anti-HBs: reagente indica imunidade por resposta vacinal. Se anti-HBc IgG fosse reagente, indicaria imunidade por contato prévio com o vírus. Resposta a.

40. O tratamento clássico é Interferon peguilado com Ribaverina, no entanto para os pacientes com genótipo 1 a resposta virológica sustentada é observada em menos da metade. Com o advento das drogas denominadas de “2ª onda” inibidores da

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Cirurgia geral | Gabarito comentado protease (telaprevir e boceprevir) um grande passo foi dado em prol de melhor resposta ao genótipo 1. Resposta a.

de reativação, muitas vezes facilitada pelo emprego de terapias de imunossupressão, a replicação viral atinge os mais elevados títulos. Resposta c.

41. Todas as afirmações são verdadeiras, exceto a opção B (leia com atenção cada uma delas). Todos os pacientes com hepatite C crônica devem ser submetidos à biópsia hepática (BH) para serem avaliados o grau de inflamação e o estágio de fibrose.

Alguns autores discutem a importância da biópsia hepática (BH) em pacientes com hepatite C crônica e aminotransferases normais. A exemplo de outros autores, somos a favor de biopsiar esses pacientes, especialmente os do sexo masculino e aqueles com mais de 40 anos, pois apresentam risco maior de progressão da doença. A BH nesses pacientes mostra que em 20% deles encontramos hepatite crônica com necrose em saca-bocado – logo, com chance de evoluir para cirrose. Podem ser dispensados de realizar BH os pacientes com genótipos 2 e 3, pois apresentam grande chance de resposta terapêutica e a decisão de tratá-los não depende do resultado da biópsia. Também não necessitam de BH pacientes com cirrose hepática e evidências clínicas de descompensação ou hipertensão porta à US ou com varizes de esôfago à endoscopia. Resposta b.

43. O interferon pode induzir uma tireoidite autoimune, hipotireoidismo ou, mais raramente, hipertireoidismo. A avaliação dos parâmetros tireoideos e de autoanticorpos deve fazer parte do protocolo pré-tratamento. Devem se monitorizar essas provas trimestralmente durante esse período. O hipotireoidismo é compensado com terapêutica de substituição com hormônios tireoideos; o hipertireoidismo sintomático pode ser tratado com betabloqueadores ou agentes antitireóideos.

Sintomas neuropsiquiátricos advindo dos dois fármacos, embora com preponderância para o interferon – São efeitos adversos com grande repercussão sobre o doente e seus conviventes. Os de maior expressão, pela sua frequência e relevância, são relacionados com quadros de ansiedade e depressão. O doente vai sentir-se frágil e tende a adotar comportamentos de isolamento social, de diminuição da atividade física e de desinteresse por atividades habituais. Podem observar-se igualmente diminuição da atenção e da concentração, irritabilidade, letargia, perturbações do humor, queixas somatizadas, perturbações do sono, diminuição da libido, perturbações cognitivas e quadros maniformes e até psicóticos. Há risco de recaída em comportamentos aditivos, e estão descritos casos de suicídio e de homicídio.

Essa sintomatologia parece, em parte, relacionar-se com alterações induzidas pelo interferon no metabolismo das citoquinas e de alguns neurotransmissores. É necessário disponibilizar ao doente ajuda psicológica dirigida ao seu desconforto emocional, eventualmente com o uso de antidepressivos (os inibidores da recaptação da serotonina parecem associar-se a melhores resultados), ansiolíticos, e até, mais raramente, antipsicóticos. Deve-se considerar também o uso de técnicas de psicoterapia. A avaliação pré-tratamento é útil para aferir a aptidão psíquica do doente para ele, sobretudo se existe história ou sinais de depressão; se considerado apropriado, deve ser otimizada terapêutica antidepressiva antes do interferon e da ribavirina. O apoio da família e amigos tem um papel único, oferecendo compreensão e encorajamento.

Há locais onde se organizam grupos de apoio interpares, o que também pode funcionar positivamente.

Neutropenia – Resulta da ação do interferon e é o motivo mais frequente de diminuição da dose desse fármaco. Valores baixos de neutrófilos nesse contexto são, em regra, bem tolerados e nunca se assumiu o seu efeito sobre o risco de infecções graves, nomeadamente sepse, cuja ocorrência não se correlaciona com duração da neutropenia nem com o nadir da contagem de neutrófilos. No entanto, há critérios analíticos que servem de orientação para intervir: de acordo com recomendação dos fabricantes, se a contagem de neutrófilos < 750/mm³ (nossa recomendação: < 600/mm³), a dose de in-

42. O AgHBe surge no período de incubação, sendo indicativo de replicação viral e de infectividade. Sua presença geralmente está associada à detecção do VHB-DNA no soro e a elevado risco de transmissibilidade.

Durante a fase aguda da infecção pelo VHB, o AgHBe é rapidamente eliminado, antes mesmo do desaparecimento do AgHBs. A persistência por mais de 6 meses do AgHBe evidencia tendência à evolução crônica, podendo persistir por anos e até mesmo décadas. A soroconversão do AgHBe para anti-HBe geralmente é associada ao desaparecimento do VHB-DNA do soro e à interrupção da replicação viral. O AgHBe é facilmente detectável no soro, sendo que em alguns pacientes pode existir um intervalo de 1 a 4 semanas na soroconversão do AgHBe para anti-HBe, que se denomina janela do sistema “e”, podendo ser indicativo de bom prognóstico.

A detecção do VHB-DNA é o mais sensível e preciso marcador de replicação e infectividade viral. O VHB-DNA é identificado alguns dias após o início da infecção e, habitualmente, atinge pico máximo de concentração na fase de hepatite aguda, antes de progressivamente diminuir e desaparecer à medida que a infecção começa a se resolver espontaneamente.

Nos pacientes que evoluem para a doença crônica, os níveis de VHB-DNA não são estáveis ao longo do tempo, e variam conforme a fase da infecção: na imunotolerância os títulos de VHB-DNA são elevados e na imunoclearance, os títulos são habitualmente flutuantes e baixos. Quando o paciente se encontra na fase de latência clínica, os títulos são baixos ou indetectáveis, na dependência da sensibilidade do método empregado. Durante as fases

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4 Hepatites virais terferon peguilado deve ser reduzida: se usado interferon peguilado α2a, reduzir para 135 μg/sem e posteriormente para 90 μg/sem; se utilizado interferon peguilado α2a, reduzir de 1,5 ug/kg/sem para 1 μg/kg/sem ou 0,5 μg/kg/sem. O interferon deve ser suspenso se neutrófilos < 500/mm³.

Para evitara diminuição da dose de interferon, pode advogar-se o uso de filgrastim (300 mcg, uma ou três vezes/semana); no entanto, também aqui faltam estudos controlados a sustentar essa atitude, não havendo aprovação regulamentada.

Trombocitopenia – Causa geralmente mais problemas a doentes com valores baixos pré-tratamento.

Deve-se reduzir o interferon peguilado se as plaquetas estão abaixo de 50.000/mm³ e descontinuá-lo caso o valor seja inferior a 25.000/mm³. Não existem, para já, outras medidas terapêuticas que se possam preconizar; embora existam fatores de crescimento das plaquetas, a falta de evidência clínica de benefício nesse contexto e potenciais efeitos acessórios graves não aprovaram para já o seu uso. Resposta e.

44. A definição de caso de hepatite crônica C é definido por: anti-HCV reagente por mais de seis meses, e confirmação diagnóstica com HCV-RNA detectável (positivo). Na maioria dos portadores do HCV, as primeiras duas décadas após a transmissão caracaterizam-se por evolução insidiosa, com ausência de sinais ou sintomas. Os níveis de ALT apresentam elevações intermitentes em cerca de 60-70% daqueles que têm infecção crônica, portanto ALT não é parâmetro de decisão terapêutica. Recomenda-se tratamento para os pacientes que apresentam: fibrose maior ou igual a F2 (Metavir) e seus correspondentes (SBP maior ou igual 2 e ISHAK maior ou igual 3), independentemente da atividade inflamatória; ou atividade inflamatória maior ou igual a A2 (Metavir) e seus correspondentes (SBP e ISHAK maior ou igual 2) com presença de fibrose maior ou igual a F1(Metavir) e seus correspondentes (SBP e ISHAK maior ou igual a 1).

A genotipagem do HCV é obrigatória para candidatos a tratamento, já que o mesmo é definido de acordo com o genótipo encontrado. A biópsia hepática é desejável mas não obrigatória. Por exemplo, não é necessária a realização de biópsia hepática para indicar tratamento em pacientes com sinais clínicos e/ou evidências ecográficas de cirrose (recomenda-se endoscopia digestiva alta para afastar varizes de esôfago e hipertensão porta em pacientes com sinais clínicos ou evidências ecográficas de cirrose hepática). Marcadores indiretos de fibrose hepática como o fibroscan dispensam a biópsia. O tratamento deve sempre ser considerado nos casos de hepatite aguda C, sendo necessário um esforço contínuo para diagnosticá-la o mais precocemente possível. Resposta e.

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45. A primeira assertiva é falsa, uma vez que a indicação do tratamento triplo reside em: monoinfecção com HCV, genótipo 1; fibrose hepática avançada (Metavir F3 ou F4; elastografia hepática que, de acordo com os Comitês Estaduais, possa equivaler à classificação de Metavir solicitada); doença hepática compensada (escore Child-Pugh menor ou igual a 6, classe A), sem histórico de descompensação prévia; ausência de tratamento prévio com IP. A segunda assertiva é verdadeira, já que a ribavirina pode causar anemia severa como efeito adverso, e o manejo requer redução da dose da ribavirina e/ou uso de eritropoietina e/ou hemotransfusão nos casos com repercussões hemodinâmicas. Resposta d.

46. Os medicamentos de ação direta contra o vírus da hepatite C constituem-se na estratégia mais recentemente desenvolvida para o tratamento desse agravo. Os primeiros antivirais de ação direta são o boceprevir e o telaprevir, que pertencem à classe de inibidores da protease. Atuam inibindo a protease NS3/4A, sempre em associação com interferon peguilhado e ribavirina. Resposta d.

47. Habitualmente a hepatite C é diagnosticada em sua fase crônica (75 a 85% dos casos), em média, 20% podem evoluir para cirrose e 1 a 5% dos pacientes desenvolve carcinoma hepatocelular. O genótipo 1 corresponde a 60% dos casos. O vírus A nunca cronifica, enquanto o vírus E pode cronificar em cerca de 3% dos casos, principalmente em pacientes transplantados com órgãos sólidos. A coinfecção vírus B + vírus D é definida pela simultaneidade de infecção por ambos e a evolução varia de hepatite leve à fulminante, e a recuperação clínica completa sem sequelas crônicas é a regra.

A taxa de cronificação após a coinfecção é igual àquela descrita para infecção isolada pelo HVB, sendo inferior a 10% em pacientes adultos. A superinfecção corresponde àqueles pacientes cronicamente infectados pelo HVB que agora adquirem o HVD. Em portadores HVB superinfectados com HVD, o HBsAg preexistente fornece o substrato biológico ideal para o HVD completar seu ciclo de vida. A evolução neste caso pode ser dividida em três fases: 1. Fase aguda, caracterizada por intensa replicação do HVD com supressão do HVB e elevados níveis de ALT; fase crônica, com diminuição da replicação do HVD, reativação da replicação do HBV e moderada elevação da ALT e a fase tardia, na qual o paciente desenvolve cirrose e carcinoma hepatocelular ou entra em remissão clínica com acentuada redução da replicação de ambos os vírus. Resposta a.

48. Este paciente é portador de hepatite crônica pelo HVB (HBsAg positivo e anti-HBc IgG positivo com elevação de aminotransferases e carga viral elevada). Na abordagem terapêutica da hepatite B

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Cirurgia geral | Gabarito comentado crônica, o primeiro passo é saber se o paciente é HBsAg positivo ou HBeAg negativo, uma vez que a estratégia terapêutica difere entre essas duas situações. Os objetivos do tratamento neste caso são: 1. normalizar as aminotransferases; 2 .supressão da carga viral do HVB; 3. perda do HBsAg e/ou soroconversão para anti-HBs.

49. Nesta situação exposta, a maior parte dos especialistas considera importante ter algum tipo de evidência indicando a presença de dano hepático para indicar o tratamento, seja ALT elevada ou lesão histológica moderada, geralmente maior ou igual a A2 e/ou F2 na classificação de Metavir ou equivalente.Observe que neste caso a ALT está discretamente elevada e a ultrassonografia não evidencia alterações. Resposta b.

presente, o quadro clínico é semelhante àquele decorrente de outros agentes que causam hepatites virais e o diagnóstico diferencial somente é possível com a realização de testes sorológicos para detecção de anticorpos específicos.

Sintomas de infecção aguda podem ter início cerca de 6 a 12 semanas após a exposição ao HCV. Em apenas 20% dos pacientes sintomáticos o início dos sintomas precede a soroconversão, a qual raramente ocorre em período superior a 6 meses. Os níveis séricos de alanina aminotransferase (ALT/ TGP) começam a aumentar entre 2 e 8 semanas após a exposição, traduzindo necrose do hepatócito; frequentemente atingem níveis superiores a 10 vezes o limite superior da normalidade, normalmente com padrão flutuante, caracterizando a infecção aguda.

Após a exposição ao vírus da hepatite C, o RNA-HCV poderá ser identificado no soro antes da presença do anti- HCV. A presença do RNA-HCV pode ocorrer cerca de 2 semanas após a exposição.

O nível do HCV-RNA aumenta rapidamente durante as primeiras semanas, atingindo seus níveis máximos entre 105 e 107 UI/mL, imediatamente antes do pico dos níveis séricos de aminotransferases, coincidindo com o início dos sintomas, exceto nos assintomáticos41. Na hepatite C aguda autolimitada, que ocorre em 15 a 25% dos casos, os sintomas podem persistir durante semanas e diminuem com o declínio da ALT/TGP e dos níveis de HCV-RNA, não sendo mais detectados 6 meses após o início da infecção. A infecção aguda pelo HCV pode ser grave, mas a falência hepática fulminante é rara.

O clareamento viral espontâneo após a infecção aguda pelo HCV ocorre em cerca de 20 a 25% dos casos. Alguns fatores do hospedeiro têm sido identificados como associados ao clareamento viral espontâneo: idade abaixo de 40 anos, sexo feminino, aparecimento de icterícia e fatores genéticos.

A fase aguda da hepatite C dura seis meses e caracteriza-se pela elevação das aminotransferases séricas, principalmente ALT/TGP, associada ou não a período prodrômico, caracterizado por náuseas, vômitos, fadiga, febre baixa e cefaleia.

Posteriormente, podem aparecer outras manifestações clínicas, tais como dor abdominal, icterícia, prurido, colúria, acolia e artralgias, junto com o aparecimento de HCV-RNA. Definição de caso de hepatite crônica C: anti-HCV reagente por mais de seis meses, e confirmação diagnóstica com HCV-RNA detectável (positivo).

Resposta e.

50. De modo geral, a hepatite aguda C apresenta evolução subclínica: cerca de 80% dos casos têm apresentação assintomática e anictérica, dificultando o diagnóstico. Aproximadamente 20 a 30% dos casos podem apresentar icterícia e 10 a 20% apresentam sintomas inespecíficos, como anorexia, astenia, mal-estar e dor abdominal. Quando

51. A hepatite aguda por HVB em uma evolução estimada para a cura em até 6 meses, portanto opção A errada.

A maioria dos pacientes com doença crônica pelo HVB não conhece seu estado de portador são da doença. O calendário oficial de vacinação infantil para hepatite B recomenda 3 doses (0,1 e 6 meses).

Recomendações para tratamento da hepatite B crônica sem cirrose

HBV-DNA ALT (x LSN) Biópsia hepática

HBeAg (+)

HBeAg (-)

> 105 cp/mL ou > 20.000 UI/mL

> 104 cp/mL ou > 2.000 UI/mL

2x

2x

E ≥ 2 e/ou APP ≥ 2

E ≥ 2 e/ou APP ≥ 2

HBeAg: antígeno e do vírus da hepatite B; HBV-DNA: ácido desoxirribonucleico do vírus da hepatite B; cp/ mL: cópias por mililitro; x LSN: vezes o limite superior da normalidade; E: estadiamento/fibrose; APP: atividade periporta/hepatite de interface; ALT: alanina aminotransferase.

Este paciente certamente é mutante pré-core: indivíduo HBeAg-negativo, com ALT elevada e DNA-HVB maior ou igual a 2.000 UI/mL. Com este perfil, se recomenda iniciar tratamento, sendo a biópsia opcional. Nos casos com DNA-HVB maior ou igual a 2.000 UI/mL, porém com aminotransferases persistentemente normais ou pouco elevadas, a biópsia hepática pode ser usada para decidir o tratamento, se A2 e/ou F2 na classificação Metavir ou equivalente.Os IFNs são recomendados principalmente para os pacientes com hepatite B HBsAg positivo que apresentam grande chance de soroconversão (baixa carga viral e ALT elevada). O tenofovir passaria a ser a droga de escolha caso este paciente não responda ao entecavir, que possui um potente supressão virológica, e menor taxa de resistência virolóigca (1,2% em 5 anos). Resposta c.

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4 Hepatites virais Mais recentemente, a vacina contra hepatite B tem sido rotineiramente recomendada para gestantes suscetíveis, independentemente do período de gestação.

Em crianças nascidas de mães AgHBe- positivas, a administração de vacina imunoglobulina humana específica contra hepatite B (HBIG), imediatamente após o nascimento, tem eficácia protetora de até 95% na prevenção da infecção crônica pelo VHB. Embora menor, a eficácia protetora da vacina na isolada, desde que administrada precocemente, também é muito elevada. As crianças nascidas de mães AgHBs positivas devem receber o esquema de vacina mais HBIG preferencialmente nas primeiras horas de vida, no máximo até sete dias após o nascimento. A falência da imunoprofilaxia da infecção ao nascimento pode estar associada à elevada carga viral de VHB da mãe. Resposta d.

52. O HBV é um vírus DNA da família hepadnaviridae, do qual se conhece atualmente, 8 genótipos (de A a H), que diferem entre si por uma divergência na sequência nucleotídica do genoma completo maior do que 8%. Os genótipos A e D são os genótipos mais amplamente distribuídos pelo mundo.

Recentemente, dois novos genótipos estão em estudo, Os genótipos I e J. A hepatite por HBV e DST, sendo a atividade sexual, principalmente heterossexual, assim como a HDV, são as principais vias de transmissão da hepatite B em áreas de baixa prevalência. A vacina segura e imunogênica contra HBV justifica o declínio do Brasil e em outras partes do mundo.

As áreas com maior prevalência (AgHBs+> 8%) incluem a África tropical e sudeste da Ásia. No Brasil, áreas de grande endemicidade se localizam na bacia Amazônica. A transmissão horizontal é aquela que se dá no início da vida, portanto nas crianças.

O HVB é mais infectante do que o HCV mas não do que o HIV. Para se ter uma ideia, o risco de contágio da hepatite C por acidente percutâneo na área de saúde é quase dez vezes menor que o da hepatite B (indivíduos suscetíveis) e cem vezes menor que o do HIV. Vários fatores estão implicados no desenvolvimento e na evolução da infecção crônica pelo HVB. Entre eles estão a época de aquisição da infecção e aspectos relativos a raça, sexo e genótipo do VHB. Recentes estudos comprovaram serem muito importantes, também, na progressão da doença a carga viral do HVB e a presença de mutações específicas. Resposta b.

53. Opção A correta. A biópsia hepática neste caso só é indicada em caso de dúvida diagnóstica. A conduta na hepatite C aguda deve seguir o fluxograma abaixo?

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Hepatite C aguda

Soroconversão antiHCV ou HCV-RNA

Avaliação na 12ª semana

HCV-RNA (-)

HCV-RNA (+)

Repetir HCV-RNA de 3 em 3 m até 1 ano

Tratamento com: • IFN 5 MU/d por 4 semanas, seguido de • IFN 5 MU 3 x/sem por 20 semanas ou • Peg-IFN 1 x/sem por 24 semanas

De modo geral, a hepatite aguda C apresenta evolução subclínica: cerca de 80% dos casos têm apresentação assintomática e anictérica, dificultando o diagnóstico. Aproximadamente 20 a 30% dos casos podem apresentar icterícia e 10 a 20% apresentam sintomas inespecíficos, como anorexia, astenia, mal-estar e dor abdominal. Quando presente, o quadro clínico é semelhante àquele decorrente de outros agentes que causam hepatites virais e o diagnóstico diferencial somente é possível com a realização de testes sorológicos para detecção de anticorpos específicos.

Sintomas de infecção aguda podem ter início cerca de 6 a 12 semanas após a exposição ao HCV. Em apenas 20% dos pacientes sintomáticos o início dos sintomas precede a soroconversão, a qual raramente ocorre em período superior a 6 meses.

Os níveis séricos de alanina aminotransferase (ALT/TGP) começam a aumentar entre 2 e 8 semanas após a exposição, traduzindo necrose do hepatócito; frequentemente atingem níveis superiores a 10 vezes o limite superior da normalidade, normalmente com padrão flutuante, caracterizando a infecção aguda.

Após a exposição ao vírus da hepatite C, o RNA-HCV poderá ser identificado no soro antes da presença do anti- HCV. A presença do RNA-HCV pode ocorrer cerca de 2 semanas após a exposição.

O nível do HCV-RNA aumenta rapidamente durante as primeiras semanas, atingindo seus níveis máximos entre 105 e 107 UI/mL, imediatamente antes do pico dos níveis séricos de aminotransferases, coincidindo com o início dos sintomas, exceto nos assintomáticos41. Na hepatite C aguda autolimitada, que ocorre em 15 a 25% dos casos, os sintomas podem persistir durante semanas e diminuem com o declínio da ALT/ TGP e dos níveis de HCV-RNA, não sendo mais detectados 6 meses após o início da infecção. A infecção aguda pelo HCV pode ser grave, mas a falência hepática fulminante é rara.

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Cirurgia geral | Gabarito comentado O clareamento viral espontâneo após a infecção aguda pelo HCV ocorre em cerca de 20 a 25% dos casos. Alguns fatores do hospedeiro têm sido identificados como associados ao clareamento viral espontâneo: idade abaixo de 40 anos, sexo feminino, aparecimento de icterícia e fatores genéticos.

A fase aguda da hepatite C dura seis meses e caracteriza-se pela elevação das aminotransferases séricas, principalmente ALT/TGP, associada ou não a período prodrômico, caracterizado por náuseas, vômitos, fadiga, febre baixa e cefaleia. Posteriormente, podem aparecer outras manifestações clínicas, tais como dor abdominal, icterícia, prurido, colúria, acolia e artralgias, junto com o aparecimento de HCV-RNA. Definição de caso de hepatite crônica C: anti-HCV reagente por mais de seis meses, e confirmação diagnóstica com HCV-RNA detectável (positivo).

Resposta d.

54. Recorrente. Glomerolonefrite membranoproliferativa secundária crioglobulinêmica hipocomplementêmica tem como principal etiologia HCV pode chegar a mais de 50%. Resposta e.

55. A hepatite aguda por vírus B se resolve na maioria dos casos em um período de seis meses. Este paciente que dez meses após, mantendo transaminases normais apresenta perfil sorológico com HBsAg +, HBeAg +, anti-HBc positivo às custas de IgG (o TgM está negativo, é marcador da fase aguda) tem como diagnóstico hepatite B crônica em replicação (HBeAg + e anti-HBe negativo). Resposta b.

56. Estima-se que 2 a 3% da população mundial esteja infectada com o vírus da hebatite C (HCV), com aproximadamente 130 a 170 milhões de portadores crônicos no mundo.

O s principais fatores de risco para a aquisição do HCV envolvem formas de hemocomponentes de transplantes de órgãos sólidos provenientes de doadores rastreados de modo inadequado, uso intravenoso de drogas ilícitas, especialmente quando há compartilhamento de agulhas.

Em relação à provável via de transmissão dos casos estão relacionados ao uso de drogas (18%), à transfusão de sangue e/ou hemoderivados (16%) e à transmissão sexual (9%), com elevado percentual de ignorados (43%). A transmissão sexual ocorre principalmente em práticas sexuais desprotegidas.

A coexistência de alguma doença sexualmente transmissível (DST), incluindo o HIV, constitui relevante facilitador para a transmissão.

A hepatite C crônica é a maior causa de transplante hepática no mundo. Resposta c.

57. Opção A: fase aguda de hepatite B. Opção B: fase aguda de hepatite B na qual o HBsAg desapareceu precocemente o IgM antiHBe ainda está circulante e o anti-HBs já sinaliza a resolução.

Opção C: paciente crônico.

Opção D: imunidade adquirida. O anti-HBc é encontrado no soro na forma aguda crônica da doença. Na hepatite B aguda predomina anticore da classe IgM, que permanece no sangue não mais que seis meses após o início dos sintomas da doença. No entanto, há evidências de que esse marcador pode positivar-se a título baixo durante os episódios de reativação de hepatite crônica B. Em contraste, o anti-HBc de classe IgG na ausência de AgHBs persiste ao longo da vida como uma cicatriz imunológica e como uma evidência clara de recuperação da hepatite B aguda. A presença de anticore IgG, sem evidências de AgHBs e anti-HBs, é sempre indicadora de infecção pregressa. Esse achado, que tem presença variável nos bancos de sangue (0,6% nos EUA e 10,2% na Argentina), contraindica a doação de órgãos por parte de doadores anticore positivos por causa do risco de transmissão do VHB (doença por VHB oculta). É importante notar que a percentagem de indivíduos que são infectados com VHB e não desenvolvem sintomas de hepatite aguda é muito elevada (65%). Essa situação justifica a detecção incidental do anticorpo anticore em bancos de sangue e o desconhecido total por parte do paciente em relação à portabilidade desse anticorpo de memória.

Há também marcadores incomuns que são achados laboratoriais infrequentes, situação na qual é necessário o máximo de certeza possível, para comunicar os resultados das medições.

A presença isolada de anti-HBc pode ocorrer em quatro situações: a) durante o período da janela de hepatite B aguda, que é caracterizada pela predominância pronunciada de anticorpos de classe IgM, b) muitos anos após a recuperação da hepatite B aguda e quando os títulos anti-HBs são indetectáveis, c) como um sorológico falso-positivo ou d) após vários anos de infecção, em que os níveis de AgHBs caíram para níveis indetectáveis.

Além disso, há evidências que demonstram que o isolado anticore pode ser associado ao DNA-VHB detectável no soro em até 33% dos pacientes (0% a 30%). A presença de viremia nesses casos que apresentam AgHBs negativo representa uma forma oculta de VHB e tem implicações potenciais em relação à transmissão do vírus. Esse é um assunto que deve ser levado em consideração por causa do alto impacto clínico que a transmissão de VHB demonstrou para receptores de transplante de fígado de um doador anti-HBc positivo (50-70%).

Da mesma maneira, observaram-se níveis baixos replicativos de VHB confirmados por PCR (reação em cadeia da polimerase) no soro e no tecido de pacientes negativos para AgHBs portadores de cirrose e carcinoma hepatocelular (HCC).

SJT Residência Médica

4 Hepatites virais

AgHBs

Anti-HBc total

Anti-HBc IgM

Anti-HBs

Interpretação

NEG

NEG

NEG

NEG

Suscetível à infecção

POS

POS

POS

NEG

Infecção aguda primária; reativação aguda de infecção crônica

NEG

POS

POS

POS /NEG

Infecção aguda na resolução; observado na hepatite B fulminante

NEG

POS

NEG

POS

Infecção pregressa resolvida

POS

POS

NEG

NEG

Infecção crônica. Avaliar presença de AgHBe, anti-HBe e níveis de DNA-VHB

NEG

NEG

NEG

POS

Imune se > 10 UI/ml, transferência passiva por administração de gamaglobulina

Tabela 23.1 Perfis sorológicos da hepatite B mais comuns.

AgHBs

Anti-HBc total

Anti-HBc IgM

Anti-HBs

Interpretação

POS

POS

NEG

POS

Coexistência de AgHBs e anti-HBs Pode dever-se a imuno complexos, é inespecífico. Recomenda-se avaliar com DNA-VHB quantitativo

NEG

Anti-HBs isolado Infecção pregressa resolvida, mutantes do AgHBs, infecção B oculta. Avaliar com anti-HBe e com DNA-VHB quantitativo

NEG

Infecção aguda precoce; antigenemia fugaz pós-vacinação, tolerância imune, mutantes defectivas e imunossuprimidos Avaliar AgHBe e DNA-VHB quantitativo

NEG

POS

POS

NEG

Resposta A.

NEG

NEG

Tabela 23.2 Perfis sorológicos não habituais associados ao VHB

58. Opção A errada: vacinados para HVB são anti-HBS+ comente.

Opção B errada: este paciente seria portador crônico assintomático se fosse HBsAg+.

Opção C errada: portador de mutação pré-core da hepatite B não positiva anti-HBe já que não teve anteriormente como produzir HBeAg. Opção D correta: somente anti-HBs+ define estado pós-vacinal.

Resposta d.

59. Ainda hoje se reconhece que até 30% dos pacientes portadores de Poliarterite nodosa tenham na imunipatogenia implicação com o HVB. Resposta b.

60. Simples. Quando no perfil sorológico do HVB identificarmos somente o anti-HBs+ o significado absoluto é de resposta à vacinação já que na resposta à infecção pelo HVB com cura outros anticorpos estariam presentes e na cronificação a presença de antígenos. Resposta e.

61. Marcador de replicação viral na hepatite por HVB é o HBeAg, portanto o marcador sorológico cuja detecção sugere redução ou ausência de replicação viral denomina-se anti-HBe. Resposta c.

SJT Residência Médica

62. Simples, errar é desconhecer conceitos básicos da hepatite por HVA. O marcador de infecção aguda é IgM anti-HVA. Resposta b.

63. A sorologia apresentada define infecção prévia pelo HVB já que temos anti-HBs+ e antiHBcIgG+.

Não pode ser imunidade vacinal, já que se assim fosse teríamos somente anti-HBs+. Da mesma forma não pode ser hepatite B aguda, já que teríamos IgM anti-HBc+. Não temos antígenos positivos de HVB para definirmos cronicidade. O anti-HCV+ só define a princípio infecção pelo HCV que deverá ser confirmada pelo RNA-HCV. Resposta e.

64. O quadro não corresponde a fase aguda de hepatite A uma vez que o IgM anti-HVA é negativo.

Trata-se de um quadro de hepatite aguda por HVB em plena fase de replicação viral já que o HBeAg é positivo. A fase de convalescença da hepatite aguda por vírus B se justificaria caso tivéssemos HBsAg-; AntiHBcIgM-; anti-HBs+; HBeAg- e antiHBe+.

Paciente imune para HVB se caracteriza por anti-HBs+. O anti-HCV- só diz que provavelmente o paciente não está infectado pelo vírus C. Resposta c.

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