Ríkisrekin og einkarekin heilbrigðisþjónusta

Mynd / PhotoBarði Benediktsson, picture of Landspítalinn

Public and Private Healthcare: A Perspective

Áður en lengra er haldið er mikilvægt að taka fram að eigin reynsla, byggð á minningum og yfirborðslegri greiningu rita, væri ranglega talin sérfræðiálit. Að því sögðu verður þessi grein, byggð á þeirri vafasömu reynslu að hafa mátt reyna á heilbrigðiskerfi víða um heim og með innleggi frá alþjóðlegu samfélagi, vonandi áhugaverð lesning. Jafnréttissamfélag byggir, ef allt væri eins og best yrði á kosið, á aðgangi allra að heilbrigðisþjónustu, rétt eins og segir í stofnskrá Alþjóðaheilbrigðisstofnunarinnar: „…grundvallarréttur hvers mans er að njóta besta mögulega heilbrigðis.“ Erfitt getur reynst að skil greina og aðgreina ríkisrekið og einkarekið heilbrigðiskerfi vegna ýmissa fjárframlaga og niðurgreiðslna ríkis og einkaaðila til kerfisins. Jafnan er það svo að yfirvöld reyni að halda úti heilbrigðisþjónustu sem kostar notendur ekki hálfan handlegginn án þess að stýra öllum þáttum kerfisins nákvæmlega. Á Íslandi hefur útgjöldum til heilbrigðisþjónustu verið vandlega stýrt með akademískt álit til hliðsjónar1 og má til þess rekja góða frammistöðu íslenska kerfisins í alþjóðlegum samanburði á síðustu árum. Raunar er því svo við komið að árið 20152 var íslenska heilbrigðiskerfið talið hið næstbesta í heiminum hvað varðar aðgengi að og gæði heilbrigðisþjónustu, og er þá einnig talinn með áætlaður fjöldi dauðsfalla sem hefði mátt koma í veg fyrir með tímabærri og afkastamikilli heilbrigðisþjónustu.

RÖKIN FYRIR RÍKISREKNU HEILBRIGÐISKERFI Út frá fyrirliggjandi gögnum3, 4 og í samhengi við gagnadrifin og vel heppnuð viðbrögð ríkisrekna heilbrigðiskerfisins5 við heimsfaraldri CoViD19, skyldi ætla að niðurstaða umræðunnar um ríkis og einka rekin heilbrigðiskerfi væri sú að ríkisrekið heilbrigðiskerfi sé hinu einkarekna fremra. Hins vegar hefur notkun viðaukalyfja aukist, meira að segja á Íslandi6, og þó þau séu notuð meðfram og ekki í stað gagnveikislækninga, gæti verið að þar sé um að ræða vísi að sambandsleysi milli þess að þurfa og hljóta heilbrigðisþjónustu. Þrátt fyrir að fjöldi lækna miðað við fjölda sjúklinga sé meiri hér á landi en í flestum öðrum heimshlutum, hafa samanburðarrannsóknir verið gerðar7 sem sýna að enn hærra hlutfall lækna (þ.e. einn heimilislæknir fyrir hvern íbúa) gæti styrkt ríkisrekna heilbrigðiskerfið enn frekar og dregið úr þörfinni á að sérfræðilæknar sinni almennum greiningum.

HVATAR EINKAVÆÐINGAR Ríkisstudd heilbrigðisþjónusta (hvort sem ríkið niðurgreiðir kostnað að hluta eða til fulls) er almennt talin hornsteinn lýðræðisríkja en At the onset, it should be stressed that the experiences garnered from personal recollections and cursory literature analysis should not be misconstrued as an expert opinion. That being said, having had the dubious pleasure of being processed through the healthcare systems across multiple continents, and with inputs from a wider global community may make for an engaging read. An egalitarian society ideally assumes healthcare for all. Indeed, the WHO posits that “…the highest attainable standard of health is a fundamental right of every human being”. A workable definition of private and public medical assistance is often blurred by the various attempts to subsidize healthcare. This is typically due to the government attempting to provide affordable healthcare without micromanaging the entire healthcare industry. Healthcare expenditure in Iceland has been carefully managed with academic inputs [1] which have led to consistently high rankings. Indeed, as of 2015 [2], the Icelandic healthcare system has been ranked to be the second-best in the world based on access to and quality of healthcare, taking into account also an estimate of “amenable mortality”. This is a measure of deaths that could theoretically have been avoided by timely and effective health care.

MAKING A CASE FOR PUBLIC HEALTHCARE From the data [3, 4] then, and in the context of the data-driven and successful public healthcare responses [5] to the COVID-19 pandemic, it would appear that the discussion on public and private healthcare systems stalls with the conclusion that public healthcare is indeed superior. However, even in Iceland, the usage of complementary medicine has been on the rise [6]. Although these are in conjunction with and not to the exclusion of allopathy, it may serve as an indicator of the disconnect between requiring healthcare and receiving it. In spite of having a higher doctor-topatient ratio compared to much of the world, comparisons can be and have been made [7] which indicate that even higher ratios (i.e. one GP per person) could further strengthen the public healthcare system and de-duplicate specialist efforts.

PRIVATIZATION DRIVERS State-sponsored healthcare coverage (both partial and complete) may be a cornerstone of democratic nations, however, in most countries with a choice, the public sector is commonly perceived to be overburdened and less sensitive to personalized patient needs.

í ríkjum sem hafa blandað kerfi er ríkisgeirinn hins vegar jafnan talinn hafa of mörgum skyldum að gegna og síður sniðinn að einstaklingsbundnum þörfum sjúklinga. Einkavæðingu heilbrigðisþjónustu má réttlæta með stigvaxandi framtaki um aukna hagkvæmni og arð vænleika læknisfræðináms jafnframt því sem þjóðinni er séð fyrir auknu aðgengi að læknisfræðimenntuðum sérfræðingum á raunatímum. Þessi röksemdarfærsla er þó ögn blekkjandi því ríki sem styðjast við þetta kerfi (t.d. Bandaríki NorðurAmeríku) neyða íbúa sína gjarnan til íþyngjandi samninga við vinnuveitendur sem veita aðgang að sem bestri heilbrigðisþjónustu, og kallast slíkt „atvinnubundin heilbrigðisþjónusta“. Fáar hugmyndireinkennast meira af elítisma en einkavædd heilbrigðisþjónusta þar sem aðgengi er ekki veitt eftir þörfum heldur samkvæmt samningsbundnum ákvæðum. Að vissu leyti er einkarekin heilbrigðisþjónusta öllum til ábata þar sem hún er þeim aðgengileg sem hafa efni á henni og arðbær þeim sem halda henni úti. Eini varnaglinn er þó auðvitað að mikill fjöldi fólks er skilinn eftir í kerfi sem byggir aðgang að nauðsynlegri þjónustu á stétt og stöðu. Almannaheill veitt með ósveigjanlegu kerfi jafnra tækifæra gengur gegn hugsunarhætti lífsgæðakapphlaupsins sem nútímahagkerfi byggð á verðleikum halda uppi; grundvallarinntakið er að iðni, þ.e. uppsöfnun verðleika, er jafnan beintengd auknum forréttindum (eða, í þessu samhengi, bættum aðgangi að læknisþjónustu).

SAMANBURÐUR Í SAMHENGI Í löndum þar sem fólksfjölgun er gríðarmikil er einkavæðing heil brigðisþjónustu oft eina leiðin sem er fær fólki sem þarf að undirgangast flóknar og sérhæfðar aðgerðir sem væru opinberum heil brigðisstofnunum of kostnaðarsamar. Það þarf þó ekki að vera meginþáttur þar sem rannsóknastarf hefur, umfram annað, verið rekið fyrir skattfé í flestum löndum vegna opinberra reglugerða. Því kemur ekki á óvart að hlutur einkarekinna fyrirtækja er oft skertur í rannsókna og þróunargeiranum. Stöðugt stækkandi alda eldri íbúa getur einnig gott af sér þar sem læknar öðlast mun meiri reynslu, eins kaldranalega og það hljómar: þar sem læknisfræðin er hagnýt vísindi en ekki bara fræðileg og aðgengi að sjúklingum er nauðsynlegt í læknisnámi og þjálfun. Læknisfræðilegur túrismi, þ.e. það að ferðast milli landa í því skyni að gangast undir aðgerðir, er einnig skilyrtur af einkareknum stofnunum. Það er öðru fremur sakir þess að aðgengi að ríkisreknu heilbrigðiskerfi (sem er frjáls lega takmarkað af búsetu hér á landi) er takmarkað af ströngum skilyrðum. Sú viðleitni að allt framtak væri betra undir fyrirmyndarríkisvaldi er vitað mál, samkvæmt skilgreiningu tæki fullkomið ríkis vald alltaf bestu mögulegu ákvarðanir í þágu þegna sinna. Heimsfaraldurinn hefur hins vegar varpað ljósi á lesti einkarekna geirans. Að hluta til vegna þess að dreifing bóluefna hefur að stórum þætti verið í höndum hans og vegna laga settra til varnar gegn heimsfaraldrinum (sem sett voru í flestum ríkjum), hefur einkageiranum ekki tekist að bjóða upp á það tafarlausa aðgengi sem almennt hefur verið hans sérkenni. Hvað mig varðar, eftir að hafa verið lagður inn á sex mánaða fresti vegna eitrunar, beinbrota og annars, er atvinnubundin heilbrigðisþjónusta (og einkarekin heilbrigðisþjónusta almennt) munurinn á því að vera úrskurðaður látinn við komu á spítala og að fá pláss á gjörgæsludeild. Að öllum svörtum húmor slepptum, þá gerir bráður skortur á ýmsum sviðum læknisþjónustu, sem helst birtist í ríkjum sem leggja meiri áherslu á ríkisrekna heilbrigðisþjónustu, sjaldan vart við sig, jafnvel í ríkjum þar sem of mikið álag er á opinbera geiranum. Í fátækari löndum með hærri íbúatölu er íslenska, ríkisrekna heilbrigðiskerfið og til brigði þess fjarlægur draumur sem getur ekki raungerst í náinni framtíð án innspýtingar gríðarlegra fjárhæða. The benefits of privatizing healthcare can be justified in terms of progressive efforts made to enhance the viability of a medical doctorate for practitioners while also providing the nation with a larger pool of medical professionals in times of need. This argument is trivially fallacious, however, and countries that veer strongly towards this model (e.g. the U.S.) tend to force their populace towards onerous contracts with employers who can provide the gold standard in such nations, “Occupational Healthcare”. As a concept, there are few more elitist ideals than that of privatized healthcare, where access is granted not in terms of need, but in terms of contractual obligations. In some sense, everyone wins out with private healthcare, it is accessible to those who can afford it and lucrative for those who can provide it. The only caveat, of course, is that large sections of society are left behind in the re-enactment of class-privilege structures. The social good caused by an inflexible system of equal opportunity in practice goes against the rat-race mentality enforced by modern merit-based economies; the core concept being that efforts (the accumulation of merit) are typically directly correlated to an increase in privilege (or access to more immediate medical attention in this situation).

CONTEXTUAL COMPARISONS The privatization of healthcare in countries that are overburdened by a boundlessly increasing populace is often the only avenue open for residents wishing to avail themselves of complex specialist procedures, which are prohibitively expensive for public health care institutions. This need not necessarily be a major factor, as research, in particular, remains driven by public funding in most countries due to regulatory restrictions. It is not surprising that private agencies are often curtailed in R&D sectors. The relentless crush of an ailing populace also yields dividends, practitioners gain far more practical expertise. Cynical though this sounds, medicine is an applied practice, not wholly a theoretical one, and access to patients is key in medical training programs as well. Medical tourism, the practice of travelling to another country specifically with the intent of undergoing medical procedures, is also primarily facilitated by private institutions. This is mostly due to the fact that stringent checks of eligibility (defined liberally in terms of residence in Iceland) generally accompanies access to public healthcare. That all endeavours conceptually are improved in the limit of idealized governmental control is a foregone conclusion, almost by definition the ideal government shall take decisions in the best interest of its beneficiaries.

The pandemic, however, has shone a harsher light on the private sector. In part due to the vaccination dissemination being largely controlled by the public sector, and due to the pandemic laws (variants of which are enforced in most countries), the private sector has often failed to provide the more immediate access for which it is best known. Personally, having been admitted every six months for everything from poisonings to broken limbs, occupational healthcare (and private healthcare in general) is the difference between being pronounced dead on arrival and being admitted into an intensive care unit. Life-threatening black humour aside, the acute shortage of medical facilities seen in the more public-focused nations rarely makes itself felt in countries where public healthcare is traditionally over-burdened, to begin with. For poorer nations with larger populations, the Icelandic public healthcare system, and variants thereof, remain a fever dream, inaccessible in the near future without the sudden injection of a massive amount of money.

Full list of references can be found online: studentabladid.is