THERAPHYSIO 13.SAYI AĞRI

ÖNSÖZ AĞRIYI ANLAMA ÇABASI/DR.FZT.MURAT DALKILINÇ AĞRININ FİZYOLOJİSİ AĞRININ DEĞERLENDİRİLMESİ DOÇ.DR.CAVİT MECLİSİ AĞRI ÜZERINE ROPORTAJ AĞRI VE EGZERSİZ ILISKISI AĞRI TEORİLERİ BEL AĞRISI ROMATIZMAL HASTALIKLARDA AĞRI YONETIMI FİBROMIYALJI/MYOFASYAL AĞRI SENDROMU DİZ AĞRISI MAKALE KÖŞESİ

ÖNSÖZ Fizyoterapistler yaralanma, hastalığı değerlendiren ve tanı ile gelen özür ,hareket sistemi bozuklukları veya diğer durumlardan kaynaklanan ağrı ve fonksiyonel bozuklukları olan kişilerin fonksiyonel limitasyonlarını ,ağrıyı , özrü ve yeteneklerini özel ölçme değerlendirme ve inceleme yöntemleri ile belirleyerek hekimin tanısına göre fonksiyonun ve fonksiyonel kapasitenin geliştirilmesine yönelik fizyoterapi ve rehabilitasyon programı planlayan , uygulayan ve tekrar değerlendirerek rapor eden ,sağlıklı kişilerin sağlığını devam ettirmek amacıyla uygun egzersizler ve koruyucu programlar planlayan mesleki otonomiye sahip sağlık personelleridir. Toplumumuzda görevi ,tanımı ve sorumlulukları genellikle karıştırılan mesleklerden biridir. Bizler; fizyoterapistleri doğru tanıtabilmek toplumda yaygınlaştırmak ,fizyoterapistlerin ve fizyoterapi ve rehabilitasyon öğrencilerinin düşüncelerine yön vermek , fizyoterapi bilimi ile uygulama arasında köprü kurmayı hedefleyen bir bakış açısıyla güncel yaklaşımları toplumla buluşturmayı amaçlayan ‘’Theraphysio’’ adlı bu dergiyi oluşturmaya karar verdik.

Derginin oluşturulmasında emeklerini esirgemeyen tüm bölüm yazarlarına teşekkür ederiz. Özenle hazırladığımız dergimizin içeriğini bizce çok güzel özetleyen Theraphysio ismini bizimle buluşturan Fzt.Berna Balcı ‘ya katkısı nedeniyle ayrıca müteşekkiriz.

AĞRIYI ANLAMA ÇABASI DR.FZT.MURAT DALKILINÇ Ağrı günümüzün en popüler konularından, benim bu konuya olan yoğun ilgimin geçmişi 2006 yılına kadar uzanıyor. O dönem gördüğüm bazı ilginç hastalar ve aldığım eğitimler bu konuda daha fazla bilgi edinmeye itti beni. Kitaplarını, makalelerini okuduğum ve kendileri ile bizzat tanışıp eğitimler aldığım bir çok isim oldu bu süreçte. Yazının ilerleyen bölümlerinde sunacağım bilgilerde, kendilerinin haberi olmasa da adını sayacağım isimlerin büyük emeği var; Brian Mulligan, Neil Pearson,Lorimer Moseley, David Butler, Peter O'Sullivan, Joel Bialosky, Eyal Lederman, Diane Jacobs, Paul Hodges, Jeremy Lewis, Mick Thacker, Loius Gifford, Adriaan Louw, Norman Doidge, Vilayanur Ramachandran...

Bu makaleyi standart biçimlere göre değil "ağrı biliminin önerdiği" yöntemlere göre yazmaya gayret edeceğim. İstiyorum ki ne siz makaleyi okurken darlanın ne de ben yazarken. Tek hedefim makale bittiğinde kafanızda sizi daha fazla araştırmaya yönlendirecek soru işaretlerinin oluşması.

Dr.Fzt.Murat Dalkılınç BAE CB Koruma Birliği, Sporcu Sağlığı ve Bilim Ünites,i Fizyoterapi Bölüm Direktörü Fizyodemi Online Eğitim Platformu

DR.FZT.MURAT DALKILINÇ

Yolu makalenin ilerleyen bölümlerinde kesişen dört gerçek insanın hikayesi ile başlıyoruz; inşaat işçisi John, kamyon şöforu Karl, sörfçü Bethany ve genç anne Melanie.

John inşaat alanında yanda gördüğünüz gibi uzunca bir çivinin üstüne yanlışlıkla basıyor ve çivi ayakkabısını delip üstten çıkıyor. Acılar içinde kıvranan John

kaldırıldığı hastanede ancak morfin

benzeri güçlü ilaçlarla sakinleştirilebiliyor. Doktorlar çiviyi ve ardından ayakkabıyı çıkardıklarında şaşkınlık içinde çivinin John'un iki parmağı arasından

geçtiğini ve ayağa hiçbir zarar vermediğini görüyorlar.

Uzun zaman önce trafik kazasında ayağını kaybeden Karl olmayan ayağının ağrıdığı konusunda yakınları dahil hiçkimseyi ikna edemiyordu. Sorunun psikolojik olduğuna ikna olmadı. Israrlı araştırmalar sonucunda sorunu bir ayna yardımıyla çözebileceğini öğrenmek

Üçüncü hikaye sörf yaparken köpekbalığı saldırısına uğrayan ve bu saldırı da sol kolunu kaybeden Bethany'e ait. Bethany yaşanan olaydan bir yıl sonra bir televizyon kanalına verdiği röportajda saldırı sırasında kolu kopmuş olsa da hiç acı hissetmediğini ve bunun kurtulmasındaki en önemli faktör olduğunu söylüyordu.

DR.FZT.MURAT DALKILINÇ

Görselde; 32 yaşındayken sorunsuz bir hamilelik süreci geçiren ve sezaryenle bir bebek dünyaya getiren Melanie'ye ait MR sonucu yer alıyor. 18 Yaşındayken yüksek dereceli spondilolistezis tanısı alana Melanie hamilelik sürecinde ciddi sorunlar yaşamaktan endişe ediyordu ancak hiç te beklediği gibi olmadı. Hamileliğin 22. haftasında çekilen bu MR görüntüsüne ve ciddi omurga anomalisine rağmen ağrısız bir hamilelik dönemi geçirdi.

Bu dört kahraman yaşadıkları sıradışı olaylar için mantıklı bir izahat ararken "ağrının bir yaralanmanın eseri olduğu" fikrine ve bu fikri ilk kez kaleme alan fransız bilim insanı Rene Descartes'e rastladılar. Descartes'in öne sürdüğü fikirlerin üzerinden yaklaşık 400 yıl geçse de bugün hala bir yeriniz ağrıdığında, hastanelerde bu ağrının hangi yaralanmanın eseri olduğu araştırılıyor. Mesela; beliniz mi ağrıdı bu bir fıtığın eseri olmalı, peki dizleriniz onlarda kireçlenmenin eseri...vb Descartesin yanılgısı Descartes ağrının vücuda zarar veren bir uyaranla başladığını, bu bilginin beyindeki özel bölgelere özel bir kanalla ulaşıp beyindeki zili aktive etmesi şeklinde izah ediyordu.

Bu izahı okuyan, dörtlü hüsrana uğradı çünkü bu basit teori kendi durumları izah etmede yetersiz kalıyordu. Ne ayağına çivi batmadığı halde acılar içinde kıvranan John, ne de olmayan ayağı ağrıdığı için kendini suçlayan Karl tatmin olmamıştı.

Bethany ve Melanie ise vücutlarında meydana gelen ciddi hasara rağmen nasıl ağrı hissetmediklerini hala anlayabilmiş değillerdi.

DR.FZT.MURAT DALKILINÇ

Ağrı insanoğlu için hep bir merak konusu oldu. Çok eski zamanlarda işlenen günahların bedeli olarak nitelenen ağrının uzun yıllar " kalpten" kaynaklandığı sanıldı. Descartes ağrı ile ilgili olarak beyni adres gösteren ilk kişi olması sebebiyle ağrı literatüründe önemli bir yere sahiptir. Bugün onun önerdiği model bilimsel olarak rafa kaldırılmış olsa da klinikte etkileri bel fıtığı, kireçlenme, yırtılma, kayma, sıkışma...gibi söylemlerle maalesef devam etmektedir. Özellikle son 20 yılda yapılan binlerce yayına rağmen halen bir çok kişi "ağrının dokularda oluşup beyne taşındığını" düşünmektedir.

Bugün biliyoruz ki; Descartes aslında ağrıyı değil Nosisepsiyonu tarif ediyordu.

Descaretesin yarım bıraktığı yerden devam edelim...

Beynimiz ışıksız ve karanlık kafatası içinde, konaklamış olduğu bedenin hayatta kalması için yoğun ve soluksuz bir çaba gösterir. Dünya tüm belirsizlik ve olasılıklarıyla adeta bir savaş alanıdır ve bir savaş meydanında hayatta kalmak aldığınız istihbaratla doğru orantılıdır. Aldığınız istihbaratın, içerik bakımından zengin, doğru ve gerçek zamanlı olması son derece önemlidir. Beynimiz, kurmuş olduğu yaygın ve çeşitli istihbarat ağları vesilesiyle kendisine ulaşan bir çok veriyi işleyerek güvenli ve sağlıklı yaşamamızı sağlar.

Somatoduyusal/ Somatosensörik Sistem adını verdiğimiz bu istihbarat ağı ge-

nellikle; değişim ya da olayları tespit etmekle görevli dedektörler, bilgiyi iletmekle görevli sinir lifleri ve bu bilgileri işleyip aksiyona döken beyinden oluşur. Bu sistemde dolaşan bilgi ise üç ana başlıkta toplanır: Eksterosepsiyon, Interosepsiyon ve Propriosepsiyon. Bu sistemin Sinir Sistemi içindeki konumunu bir sonraki sayfada görebilirsiniz.

DR.FZT.MURAT DALKILINÇ

Somatoduyusal Sistem içinde görevli dedektörler gerek vücut dışında gerekse vücut

meydana gelen değişiklikleri tespit etme görevi üstlenirler. Tıpkı bugün evlerimizde kulla duman dedektörleri ya da arabalarımızdaki park sensörleri gibi.

Somatoduyusal Sistemde Yerleşik Dedektör Ağı Eksterosepsiyon Bilginin Kay- Göz, Kulak, Cilt, Dil

Interosepsiyon Vücudun hemen hemen bü-

Propriosepsiyon* Kas iğciği, GTO,

nağı

tün bölümlerinde yerleşik

Cilt, Vestibüler Or-

ve Burunda yerleşik

özelleşmiş reseptörler mekanik, termal, kimyasal uyaranlara duyarlı nosisepNeyi eder

tespit Ses, görüntü, koku,

gan gibi özelleşmiş reseptörler

Mekanik, kimyasal ve termal Dokunma, gerilme,

tat ve dokunma uyarı- olarak risk arzeden zararlı

hareket ve vibras-

ları

yon yaratan durum-

değişiklikler

lar

DR.FZT.MURAT DALKILINÇ

*Teknik açıdan propriosepsiyon algısı da ücudumuzdaki değişikliklerle (intero) ilgilidir ancak spesifik olarak harekete duyarlılık sözkonusudur bu nedenle ayrı şekilde sınıflandırılır.

Somatoduyusal sistemde dolaşan beş duyu ve propriosepsiyon hakkındaki bilgi düzeyimiz nosisepsiyona kıyasla daha yüksektir. Nosiseptörler üstteki tabloda belirtildiği gibi tehlike arzeden durumları rapor ederler ancak bu herzaman gerçekten tehlikede olduğumuz anlamına gelmez tıpkı duman dedektörürünün bir mum ya da yanık tostun dumanı ile aktive olması gibi. Şimdi nosisepsiyon konusuna kısa bir göz atalım.

Nosisepsiyon nedir, ne değildir?

Uyaran: vücudumuzdaki dokuları etkileyen, bir çekiç darbesi, dokularda oksijen miktarının azalması,inflamasyon, sıcak bir cismin teması...vb değişiklikler.

1.Tespit edilen bu bilgi "primer nöron" aracılığı ile Dorsal Kök Gangliyonu ve arka boynuza taşınır.

2. Arka boynuza ulaşan "tehlike sinyali" sekonder nöron ile önce karşıya oradan spinotalamik yolla talamusa taşınır.

3. Talamustan sonra sinyal nereden geliyorsa duyusal homonkulus'un ilgili alanına ulaşır ve lokalizasyon tespti sağlanmış olur.

DR.FZT.MURAT DALKILINÇ Beyne ulaşan bu "tehlike sinyali" şu mesajı vermektedir. Eldeki dokulara olağan dışı ve ani bir basınç uygulandı bu durum tehlike arzedebilir. Hepimiz, bu mesajlaşmanın

sonucunda çekiç darbesi alan yerde bir ağrı hissedeceğimize

emin olsak ta Bethany ve Karl gibi insanların varlığı bu genellemeyi yapmamızı engeller. İşte bu nedenle herzaman Nosisepsiyon= Ağrı diyemeyiz.

Nosisepsiyon süreci gerçekleşse de ağrı/acı hissetmeksizin hayatımıza devam ediyor olabiliriz. Yarın teslim edilmesi gereken bir ödevi yetiştirmek için uzun süre bilgisayar başında oturduğunuzu varsayalım, böyle bir durumda gluteal kaslarınızdan gelen nosiseptif kökenlli "biz oksijensiz kaldık" mesajı rahatlıkla gözardı edilebilir çünkü tüm dikkatiniz bitmesi gereken ödevdedir.

Bugün; sürecin yukarıda tanımladığımız 1., 2. ve 3. adımlarının yanı sıra 4. ve 5. adımları olduğunu biliyoruz. Lütfen aşağıdaki basitleştirilmiş grafiği inceleyin.

Diyagramın Eksik Yönlerini Tamamlayalım...

Descartes ağrı hissinin oluşumunda üst merkezlerin rolünü tam olarak çözememişti o nedenle nosisepsiyon=ağrı önermesini ileri sürdü.

4. Nosiseptif bilgi Talamusa ulaştığında beynin birçok bölgesi aktifleşir ve adeta beyin diğer alanlara da danışarak " gerçekten tehlikeli bir durum mu" var sorusunun sağlamasını yapar.

5. Sürecin sonucu modülasyon olarak bilinir. İnen inhibisyon>Ağrı hissi oluşmaz İnen fasilitasyon>Ağrı hissi oluşur.

Diyagramın sol üst köşesinde yer alan nöronların buluşma alanında iletişimin hangi nörotransmiterle sağlandığı önem kazanmaktadır. Özetle üst merkezler onay vermedikçe ağrı hissi vuku bulmaz.

DR.FZT.MURAT DALKILINÇ

Sistemin "beyin dominant şekilde" çalıştığına dair elimizde kanıt var mı ?

Bugün; somatoduyusal sistem ve üst merkezlerin buna cevabını içeren tüm süreç Ağrı Sistemi olarak tanımlanmaktadır. Duyusal bilgi üreten dedektörler, veri taşıyan periferal sinir lifleri, sinirler arası iletimde rol alan sinapslar, nörotransmitterler, verilerin erişim alanı olan korteks ile onun inhibitör ya da fasilitatör etkileri bu sisteme dahildir. Üst merkezler; organizmanın riskli/tehlikeli bir durumla karşı karşıya olup olmadığını tespit için birçok istihbarata, anılara, deneyimlere ve geleceği öngörme gibi karmaşık yöntemlere başvurmaktadır. İşte bu nedenle nosiseptif veri bir tehlikeyi ,

Ağrı sisteminin bu şekilde çalıştığını göstermek üzere Lorimer Moseley tarafından yapılan b yapılan bir deneyden bashedelim.

-Bu deneyde insanların ellerinin dorsal yüzüne,20°'ye kadar soğutulmuş metal bir çubuk değdiriliyor (nosisepsiyon).

-Katılımcıların eline, bu metal çubuk değerken aynı zamanda rasgele mavi ya da kırmızı ışık gösteriliyor.

-Katılımcılara; bir acı hissedip hissetmedikleri ve değen metalin sıcaklığı soruluyor.

-Yani sisteme eşzamanlı olarak nosiseptif ve görsel olmak üzere iki farklı ipucu gönderiliyor.

DR.FZT.MURAT DALKILINÇ

Deney sırasında; katılımcılar ellerine değen çubuğun sıcaklığı (,-20°) sabit kalsa da gördükleri ışığın rengine göre farklı hissetiklerini söylüyorlar.

Metal çubuk değerken kırmızı ışık görüyorlarsa daha fazla ağrı ve sıcaklık hissediyor mavi ışık görürlerse daha az ağrı ve sıcaklık hissediyorlar. Nosiseptörler her durumda aynı oranda aktive olsa da kişinin deneyimi değişmektedir, bu deney nosiseptif verilerle ağrı arasında doğru orantı olmadığını göstermektedir.

Üst merkezler organizmanın tehlikede olma olasılığını değerlendirirken görsel ve nosiseptif ipuçlarını birarada değerlendirmekte ve görünüşe göre kırmızı ışık muhtemelen yanma/ ateş...vb ile ilişkilendirildiği için daha tehlikeli olarak yorumlanmaktadır.

Ağrı Sistemi Teorisi eşliğinde dört olaya tekrar bakalım.

DR.FZT.MURAT DALKILINÇ

John'un korteksine ulaşan veriler: 1.Çivinin ayakkabıyı delip üstten çıkmış olması (görsel veri) 2.Ayak ayakkabı içinde %90'dan fazla bir alanı işgal eder çivinin ayağa batmış olma ihtimali oldukça yüksektir (bilgi/deneyim) 3.Paslı bir çivinin sonrasında neden olacağı bir çok sorun yaşanabilir (kırık, sinirde zedelenme, tetanoz...vb) --Sonuç: Organizma tehlikede şu anda inşaat alanında olmanın hiçbir avantajı yok biran önce şu tehlike arzeden duruma çözüm bulunmalı Fizyolojik süreç: Fasilitasyon.

Deneyim: Şiddetli Ağrı Hisi mevcut.

Karl'ın korteksine ulaşan veriler: 1.Yıllardır duyusal ve motor homonculusta yer işgal eden ayaktan veri alınamıyor.

Realite ile vücut imajı arasında çelişki mevcut.

2.Geçirilen kaza oldukça travmatik. Organizma ayağını kaybetti, ağrı sistemi hipersensitif.

3.Yaşadıklarına anlam vermeyen Karl, sorunun psikolojik olduğuna dair duyusal girdi alıyor.

--Sonuç: Organizma belirsizlik içinde, ayağa bir protez takıp üstüne yük vermek yeterince güvenli mi bilinmiyor.

Fizyolojik süreç: Fasilitasyon Deneyim: Ağrı Hissi mevcut

DR.FZT.MURAT DALKILINÇ

Bethany'in korteksine ulaşan veriler: 1.Bir köpebalığı sadırısı altında ölümle burun burunayız.

2.Her ne olursa olsun bu durumdan kaçmanın tek bir yolu var yüzmeye/koşmaya devam etmek.

3.Ailem, hayatım ve geleceğim için içinde bulunduğum durumdan kurtulmam gerekiyor.

--Sonuç: Organizma kopan koldan gelen yoğun nosiseptif uyarıya rağmen hareket etmeye devam etmeli, şu durumda ağrı hissetmenin biyolojik olarak hiç bir avantajı yok.

Fizyolojik süreç: İnhibisyon Deneyim: Ağrı/Acı yok.

Melanie'nin korteksine ulaşan veriler: 1.Hamileyim, daha önceden teşhisi konmuş önemli bir omurga problemim var.

2.Hamilelik boyunca bebeğin ağırlığı artacak ve bu omurgamı daha da zorlayabilir.

3. Aslında son 7 yıldır hiç ağrım olmadı belki de omurgadaki sorunun ağrı ile ilgisi yoktur.

4.Anne olmak istiyorum.

--Sonuç: Omurgadan gelen nosiseptif sinyallere rağmen pozitif bir bakış açısı sağlanabildi. Ağrı hissetmek organizmanın güvenliği açısından çok elzem değil Fizyolojik süreç: İnhibisyon Deneyim: Ağrı/Acı yok.

DR.FZT.MURAT DALKILINÇ

Yukarıda dile getirdiğimiz sonuç ve fizyolojik süreçler konunun anlaşılması adına basite indirgenmiştir. Ağrı Sisteminin çalışma mekanizmasına baktığımızda esas amacın Organizmayı Korumak olduğunu görüyoruz hal bu olunca Ağrı Sistemi; İmmun Sistem, Otonom Sinir Sistemi ve Muskuloskeletal Sistem başta olmak üzere birçok başka sistemle ortaklaşa bir çalışma yürütmektedir.

Bu bilgiler ışığında ağrının modern çağda tanımı şudur: AĞRI; BEYNİN, BİZİ KORUMAK İÇİN, TEHLİKELİ OLARAK ALGILADIĞI DURUMLARDA UYARI AMACIYLA KULLANDIĞI BİR SİNYALDİR. İnsanoğlunun ağrıyı anlama çabası devam ediyor. Bugün 400 yıl önceye göre çok daha fazla şey biliyoruz ama henüz herşeyi çözebilmiş değiliz mesela: -Neden bazı kişiler akut travma sonrası günlük yaşamına sorunsuz dönerken bazıları kronik ağrı sorunu yaşamaktadır?

-Ağrı deneyimine rağmen kişiler hareket etmeye teşvik edilmeli midir, eğer öyle ise bunun dozajı ne olmalıdır ?

-Ağrı sisteminin hassaiyetini azaltmanın en iyi yolu nedir ?

DR.FZT.MURAT DALKILINÇ

Öğrendiğimiz bu yeni bilgiler neyi değiştirecek?

1-iyileşme ve ağrı arasında ilişkinin beklendiği gibi gitmediği zamanlarda sorunu salt dokula değil daha çok ağrı sisteminde arayacağız.

Genellikle akut travma sonrası iyileşme süreci bu eğriyi takip eder ve yaralanmanın şiddetine bağlı olarak 4-6 hafta sürebilir.

Literatürde "iyileşme süresi aşıldığı halde" devam eden ağrılar ısrarcı ağrı olarak tanımlanmaktadır.

Kimler ısrarcı ağrı sorunu yaşıyor diye baktığımızda bunun dokulardan çok psikososyal faktörlerden etkilendiğini görüyoruz. Danışanlara ağrı sistemi hakkında bilgi vermenin olumlu etkileri olduğunu gösteren çalışmalar mevcut.

DR.FZT.MURAT DALKILINÇ

2. Ağrı Sisteminin bizim farkında bile olmadığımız birçok ipucunu dikkate alacağını bilerek hasta ile yaptığımız görüşme sonucu edindiğimiz bilgilere daha fazla önem vereceğiz.

3. Yaptığımız her iş ve işlemi bize danışan insanlara anlatıp Ağrı Sistemini; sözel, görsel, egzersiz, manuel terapi, elektroterapi bağlamında güven sağlayan ipuçları ile besleyeceğiz.

DR.FZT.MURAT DALKILINÇ

Hasta ile açık ve anlaşılır iletişim kurmak.

Sözlerimizin ne anlama geldiğini tartarak konuşmak.

Aşağıdaki sorulara cevap vermek: -Ağrımın nedeni ne -İyileşmem ne kadar sürecek -Neler yapılabilir Fizyoterapi uygulamalarının anatomiden çok nörofizyolojik süreçleri hedef aldığını bilerek kullanmak.

Anatomik değişimi sağlamanın uzunca zaman gerektirdiğini,NNörofizyolojik değişimin saniyeler içinde gerçekleşebileceğini kavramış olmak. İyileşme sorumluluğunu hastaya devredip bağımlılık yaratacak uygulamalardan kaçınmak.

Mkalenn son cmlesini bynimzn ne kdar hrika işlr çkardğnı gstermek üzre byle bitrmk istyorum. Bn mklyi yazrkn darlnmadm umrm szde okrken drlanmamşsnzdr.

AĞRI FİZYOLOJİSİ FZT.OKAN DEMİR

Ağrı nosiseptör denilen reseptörlerden serebral kortekse kadar uzanan bir yolda birtakım işlemlerden geçer. Gelin bunlara bir bakalım�

1

AĞRI FİZYOLOJİSİ Nosisepsiyon Bedenin bir bölgesinde bir doku hasarı olduğu zaman bunun özelleşmiş sinir uçları (nosiseptör) ile santral sinir sistemine götürülmesi, algılanması ve buna karşı fizyolojik, biyokimyasal ve psikolojik önlemlerin harekete geçirilmesine nosisepsiyon denir.

*Tüm nosiseptör aracılı uyarılar ağrı oluşturur, ancak tüm ağrılar nosisepsiyondan kaynaklanmaz!

Ağrı sınıflaması Ağrı nöroanatomik ve nörofizyolojik olarak sınıflandırılır: Nosiseptif ağrı: Serbest sinir uçlarındaki ağrı reseptörlerinin uyarılmasıyla ortaya çıkar. Ağrı ileten lifler ile omuriliğe oradan da talamusa iletilen ve serebral korteks tarafından ağrı olarak algılanan uyaranlar, nosiseptörlerce algılanır. Somatik ve visseral olarak ikiye ayrılır. Somatik ağrı somatik afferent liflerle visseral ağrı ise sempatik lifler ile taşınır. Somatik ağrı, iç organlar hariç deri, kas ve eklemleri de içeren bütün vücut bölgelerinde oluşan ağrıdır. Visseral ağrı, organlardan kaynaklanan ağrıdır. Her organdan kaynaklanmaz (karaciğer böbrek gibi solid organlar, akciğer parankimi ağrıya hassas değildir). Her zaman doku harabiyeti ile ilişkili değildir (örn. Barsakların kesilmesi ağrıya yol açmaz!!!)

2

AĞRI FİZYOLOJİSİ

BUNLARI BİLİYOR MUSUNUZ?

İç organların parankiması ve beyinde ağrı reseptörleri bulunmaz. Arter duvarları, periton, plevra, dura mater ve diğer bağ dokusu bulunan yerlerde ağrı reseptörleri bulu-

Nöropatik ağrı : Sinir sisteminin herhangi bir bölümünün hasarından kaynaklanan ağrıdır.

Psikosomatik ağrı : Psişik ve psikososyal sorunların arttığı durumlarda ağrı olarak tanımlanan duygulardır.

Ağrı mekanizmaları

Uyarıyı tanıyan reseptörler, üst merkezlere iletmek için gerekli yollar, bir santral mekanizma ve bir cevap mekanizması bulunur. Periferden kortekse kadar uzanan ağrılı uyaranlar sinapslarla birbirlerine ileten 3 ana sensoriyel nöron grubunu oluşturur. 1.primer duyusal nöron (1. nöron) 2. spinal nöron (2. nöron) 3. talamokortikal projeksiyon nöron grubu (3. nöron) Primer duyusal nöronlar nosiseptif ve nosiseptif olmayan bilgiyi periferden medulla spinalise taşırlar. Primer duyusal aferent liflerin periferik uçları (nosiseptör) deri, subkutan doku, periost eklem kapsülü, kas (çizgili kas ve düz kas), adventisya, plevra ve peritonda lokalizedir ve de myelinsiz sinir uçlarıdır. Santral uçları medulla spinalis arka boynuzunda spinal nöronlarla sinaps yapar.

3

AĞRI FİZYOLOJİSİ

A-beta lifleri > myelinli kalın hızlı iletimli liflerdir. Normal olarak zararlı olmayan uyarıyı iletirler. A delta lifleri > ince myelinli, orta kalınlıkta ve ileti hızındadır (20 m/ s) hem zararlı hem de zararlı olmayan uyarıyı iletir. Mekanik uyarının yanında ısıya karşı da hassastır.

C lifleri > myelinsiz, ince, yavaş iletimli liflerdir. Zararlı uyarıyı iletirler, mekanik, ısı ve kimyasal uyarıya hassastır. Reseptörlerin görevi, mekanik, termal ve kimyasal enerjiyi transduser olarak elektriksel sinyallere dönüştürmektir.

4

AĞRI FİZYOLOJİSİ Ağrı iletimi ile ilgili nöronlar

A-delta ve C lifleri omuriliğe girince hemen ikiye ayrılırlar. Birkaç segment yukarı ve aşağıya devam ederek Lissauer traktusunun bir kesimini oluştururlar. Bunların akson kollateralleri de dorsal boynuz içine girer.

Nosiseptif sinir uçlarının bu santral terminalleri dorsal boynuz gri cevherinin marjinal zonu (laminaI) ile subsantia gelatinosa (lamina-II)'da yer alan nöronlarla sinaps yaparlar. Bazı A-delta liflerinin uzantıları daha derinde bulunan lamina-V hücrelerine ulaşır.

5

AĞRI FİZYOLOJİSİ Ağrı yolu (lateral spinotalamik yol) Ağrılı uyaranları taşıyan periferik liflerin hücre cismi, yani ağrı yolunun birinci nöronu arka kök ganglionlarında yer alır. Buradan kalkan lifler spinal korda girer ve substantia gelatinosa'da arka boynuz hücreleri ile sinaps yapar. Yani ağrı iletiminde ikinci durak spinal korddur.

Substantia gelatinosa'da enkefalinerjik ara nöronlar bulunmaktadır. Ağrı yolunun üçüncü nöronu talamustadır. Talamustan çıkan uzantılar da kortekse giderek postsentral girusda sonlanır.

6

AĞRI FİZYOLOJİSİ

Santral sensitizasyon

Tekrarlayıcı nosiseptif afferent uyarıların m.spinalis arka boynuz nöronlarında yaptığı eksitabilite değişiklikleri ile oluşur. Santral sensitizasyonda A-beta lifleri santral sinir sisteminde değişikliklere bağlı olarak ağrı oluşturmaya başlar.

Düşük frekanslı ve tekrarlayan nosiseptif uyarılar arka boynuz nöronlarında uzun süreli artan depolarizasyona neden olacaktır. Sonuçta birkaç saniyelik C lifleri uyarısında arka boynuz nöronlarında birkaç dakikalık depolarizasyona yol açar.

7

RÖPORTAJ DOÇ.DR.CAVİT MECLİSİ Herkese merhabalar. Bu aykı sayımızda bildiğiniz üzere Ağrı konusu ile sizlerleyiz. Günümüzde multidisipliner çalışma tüm sektörlerde olduğu gibi sağlık alanında da çok önemli bir hal almıştır. Kliniklerde ve hastahanelerde fizyoterapistlere ağrı şikayetiyle başvuran tüm bireylerin öncelikle doktor muayenesinden geçtiğini hepimiz biliyoruz. Peki acaba doktorlar ağrılı hastalara nasıl bir yaklaşım içerisindeler ? Biz fizyoterapistler ağrı şikayetiyle bize başvuran kişilere nasıl yaklaşmalıyız? İletişim kanallarını etkin kullanmak ağrıyı azaltır mı? Tendinopatilerdeki güncel tedavi yaklaşımları nelerdir? Bu gibi konularda merak ettiklerimizi Spor ve Egzersiz hekimi Doç. Dr. Cavit Meclisi’ye sorduk.

1- Bize biraz kendinizden bahsedebilir misiniz?

1995 yılından beri fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzmanıyım. Öğrencilik yıllarından beri biyomekanik, antrenman sistemleri, spor beslenmesi ve toparlanma konularında ulaşabildiğim tüm kaynakları okumaya çalıştım.

Uzmanlık sürem boyunca kas iskelet tıbbı konusunda kendimi daha da geliştirmeye devam ettim. 2010 yılında İngiltere’de dünyaca ünlü hale gelmiş spor ve egzersiz hekimliği mezuniyeti sonrası eğitimine başladım. Mezuniyet sonrası diplomamı sınavlarla aldıktan sonra, mastır araştırma dönemine devam etmeye hak kazandım. 2016 yılında da spor ve egzersiz hekimliği mastır diplomamı aldım. Bu eğitimi almış olmakla ayrıca gururluyum. Spor hekimliği uzmanlık eğitiminin iki yıla sıkıştırılmış halidir.

DOÇ.DR.CAVİT MECLİSİ 2- Bir spor ve egzersiz hekimi olarak ağrı şikayeti ile kliniğinize gelen hastalarınızı değerlendirirken nelere dikkat ediyorsunuz?

Kliniğimizde iki tur hasta görüyoruz: kas iskelet ağrısı olan sporcu olmayan hastalar ve Sporcular. Hastalarımızın 2/3’ü kas iskelet ağrısı olan sporcu olmayan hastalardan oluşmaktadır.

Tüm kast iskelet kliniklerinde olduğu gibi, en çok gördüğümüz sporcu olmayanlarda hastalık problemi omurga ağrılarıdır. Sporcular da en sık gördüğümüz ağrılı bölge şikayetleri diz ve omuz sorunlarıdır. Bu hastaların tanı ve tedavisinde çağdaş kas iskelet ve spor hekimliği yaklaşımını birlikte uyguluyoruz. Aslında çalışma tarzımız İngiltere ve Amerika’daki kliniklerin izinden gitmektedir. Bunun dışında sporcuların eksiklerin giderilmesi ve sakatlanmaların engellenmesi amacıyla, sporcu analizi ve düzeltici egzersiz programları uyguluyoruz. Ultrasonografik görüntüleme, muayenemizin devamlı olarak sık kullanılan bir yöntemidir.

DOÇ.DR.CAVİT MECLİSİ

3- Klinikte en çok hangi ağrı problemleriyle karşılaşıyorsunuz ? Öncelikle yaptığımız, ayırıcı tanı yaklaşımıdır. Malesef hastalarımızın önemli bir kısmında ağrı kaynağı olan dokunun tespit edilmesinde zorluklar yaşandığı için bize başvurular olmaktadır.

Tanı ve tedavisinde başarılı olduğumuz zorluk arz eden hasta gruplarına örnekler, bel ve boyun segmental hareket problemleri, omuz tanı ve spora dönüş programları, ağrısı geçmemiş zor ayak bileği sorunları, yaşlılarda biz ve kalça eklemleri dejeneratif değişiklikleri, sporcularda tekrarlayan diz ağrıları. Kas ve tendonların ultrason ile görüntülenmesi alışkanlığı Türkiye’de yerleşmediğinden, maalesef başarısız özellikle PRP enjeksiyonları şikayetiyle gelen hasta ve sporcularımız az değil.

4- Ağrılı hastalarda en çok hangi enjeksiyonları ve tedavi yaklaşımlarını kullanıyorsunuz?

Spora hekimliğinde yapılan enjeksiyonlar amaca göre şöyle sınıflanmaktadır: eklem Instabilitesinde Proloterapi, doku hasarında PRP ya da actovegin, ödem tedavisinde kortizon ya da traumeel, inhibisyonun ortadan kaldırılmasında periferik sinir blokajı ya da kaudal epidural enjeksiyon.

DOÇ.DR.CAVİT MECLİSİ

5- Özellikle tendinopati gibi ağrılı durumlarda ultrason ile teşhis MR’a göre nasıl farklılıklar gösteriyor?

Tendon ağrıları tedavisinde malesef uluslarası standardın gerisindeyiz. Bunun iki temel sebebi var: teşhiste ultrason ile görüntüleme kullanılmaması, bilimsel egzersiz ve yeni enjeksyon yöntemlerinin kullanılmaması. Aşamasına ve ultrason görüntülerine bağlı olarak, tendon ağrılarında yapılması gerekenler şu yöntemlerden biridir: PRP, Proloterapi, iğne tenotomisi, paratenon- tendon arasına hyaluronik asit enjeksiyonu, sklerpterapi, iğne ile sıyırma.

6- Ağrı şikayetiyle gelen hastaların tedavisinde hekimler ve fizyoterapistler arasındaki iletişim tedavi sürecini nasıl etkiler?

Ekip çalışmasında uyguladığımız ilkeleri şunlardır: sürekli ve sesli düşünme biçimde iletişim, tüm üyelerin aynı tıbbı bilgiye sahip olması, tedavide hekim ve fizyoterapistin bilgi ve deneyiminin hastayı yansıtılması, kanıta dayalı tanı en güncel tedavi yaklaşımının seçilmesi ve bunun uygulanması. Bu amaçla ekipteki fizyoterapistler tanının hangi mantıkla konduğunu, ayırıcı tanının ne olduğunu, kanıta dayalı tedavinin ne olması gerektiği konusunda hekim ile iletişim içindedir.

DOÇ.DR.CAVİT MECLİSİ

7-Ağrısız bir yaşam için sporcu ve sedanter bireylere hangi tavsiyelerde bulunursunuz?

Spor sakatlıklarının yarısıdan fazlası engellenebilmektedir.

Sporcuların eksiklerinin giderilmesi, hareket kontrolünün öğretilmesi antreman sistemlerinin düzeltilmesi ve toparlanmanın optimal hale gelmesiyle performansları artmaktadır.

Sporcu olmayanlarda ise eksiklerin giderilmesi, kas iskelet sisteminin doğru kullanımının öğretilmesi, hareketsizlik ve oturma sürelerinin azaltılması, egzersiz ve fiziksel aktivite konusunda eğitim ile ağrı azaltılabilir veya engellenebilir.

8- Ağrı şikayeti ile bizlere başvurmuş kişiler ile sürekli ağrıları hakkında konuşmak doğru mudur?

Malesef başvuranların yarıya yakını üç aydan uzun süreli ya da kronik ağrıdan şikayetçi. Kronik ağrı başlangıçtaki tanının devamı olmadığından ve karmaşık bir sendroma dönüştüğünden dolayı, tedavi odağının ağrı azaltımı olmayıp, Ağrının doğru yaşam tarzı ve doğru zihniyet bağlamında azaltılması amaçlanır. Bu hastalarda, Ağrının azalması sadece başlangıç aşamasında ki tedavi amacıdır. Sinir sisteminin ağrı davranışı ve işleniminin normale getirilmesi ve kişinin ağrıdan öncekinden daha yüksek bir fonksiyonel duruma getirilmesi gerekir. Böyle bir hasta ya ağrısının olup olmadığını ya da bugün kendini nasıl hissettiğini sormanız kaçınılmaz olarak olumsuz bir yanıt ile karşı karşıya bırakacaktır sizi. Zihniyet değişikliği ağrıya bakış açısı değişikliği ile başlar.

AĞRI DEĞERLENDİRİLMESİ DUYGU NUR ATA

Evrensel bir deneyim olan ve yüzyıllardır insanoğlunun açıklamaya çalıştığı ağrı; var olan veya olası doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen, hoşa gitmeyen duyusal ve emosyonel bir deneyimdir. Bu tanıma göre ağrı özneldir. Bu nedenledir ki, ağrı dediğimiz deneyimi değerlendirirken fiziksel boyutunun yanısıra öznelliği de göz önünde bulundurulmalı ve bu konuda hastanın ağrı bildirimi esas alınmalıdır. Çünkü ağrı gibi öznel bir sorunda, ağrıyı algılama, tanımlama ve ağrıya karşı ortaya çıkan davranışsal tepkiler bireyden bireye değişecektir. Ağrının kişiye özgü semptom olması hastayı tüm yönleri ile tanıma ve doğru öykü almayı, sürekli gözlem yapmayı, ağrı değerlendirmesinde uygun yöntemleri kullanmayı gerektirmektedir.

Ağrı Değerlendirmesinde Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar 1-Hastanın ağrı ifadesi ve ağrıya karşı geliştirdiği davranışsal tepkilere ön yargı ile bakılmamalı.

2-Ölçümün amacı belirlenmeli.

3-Farklı değerlendirme yöntemleri kullanılmalı.

4-Hastaya ve ağrı nedenine ilişkin güvenilir ve tama yakın bilgiler hemen sağlanmalı.

5-Ağrı değerlendirmesinde multidisipliner ekip yaklaşımı, herkesçe benimsenen ve farklı yorumlara neden olmayan ağrı ölçekleri kullanılmalı.

AĞRI DEĞERLENDİRMESİ

Ağrısını İfade Etmede Güçlük Çeken Hastalar 1. Yeni doğanlar.

2. Ciddi psikolojik bozukluğu olanlar.

3. Endotrakeal tüpü olan hastalar.

4. Yaşı 85’in üzerinde olanlar.

5. Sağlık bakım ekibi ile aynı konuşma dilini kullanmayanlar

Ağrı değerlendirilirken ağrının;

Lokalizasyonu, Şekli, İlaca cavbı, Pozisyonla değişimi, Valsalvayla değişimi, Zamanı, Şiddeti gibi paremetrelerde sorgulanmalıdır.

Ağrının öznelliği ve bireyselliği nedeniyle; son yıllarda ağrı değerlendirmesinde kullanılacak en güvenilir ölçeğin belirlenmesine ilişkin bir çok çalışma yapılmasına karşın, henüz sorunu çözebilecek bir ölçeğin varlığından söz etmek olası görünmemektedir. Buna karşın günümüzde ağrı değerlendirmesinde bir çok yöntem kullanılmaktadır. Aşağıda erişkin hastalarda ağrı değerlendirmesinde yaygın olarak kullanılan ölçekler, bunların ağrıyı tanımlamadaki üstünlükleri ile avantaj ve dezavantajları yer almaktadır.

Tek Boyutlu Ölçekler: 1-Sözel Kategori Ölçeği 2-Sayısal Ölçekler 3-Görsel Kıyaslama Ölçeği(VAS) 4-Burfort Ağrı Termometresi

AĞRI DEĞERLENDİRMESİ

Çok Boyutlu Ölçekler: 1-Mc Gill Melzack Ağrı Soru Formu 2- Dartmount Ağrı Soru Fomu 3- Anımsatıcı Ağrı Değerlendirme Kartı 4- Wisconsin Kısa Ağrı Çizelgesi 5-Ağrı Algılama Profili 6-Davranış Modelleri

Ağrı Değerlendirmesinde Kullanılan Tek Boyutlu Ölçekler Tek boyutlu ölçekler doğrudan ağrı şiddetini ölçmeye yönelik olup, değerlendirmeyi hasta kendisi yapmaktadır. Günümüzde özellikle akut ağrının değerlendirmesinde, ayrıca uygulanan ağrı tedavisinin etkinliğini izlemede kullanılmaktadırlar.

1. Sözel Kategori Ölçeği Sözel kategori ölçeği basit tanımlayıcı ölçek olarak da adlandırılmakta olup, bu ölçek hastanın ağrı durumunu tanımlayabileceği en uygun kelimeyi seçmesine dayanır.

2. Sayısal Ölçekler Ağrı şiddetini belirlemeye yönelik olan bu yöntem, hastanın ağrısını sayılarla açıklamasını amaçlar.

AĞRI DEĞERLENDİRMESİ

3. Görsel Kıyaslama Ölçeği (VAS) Bir ucunda ağrısızlık, diğer ucunda olabilecek en şiddetli ağrı yazan 10 cm’lik bir cetvel üzerinde hasta kendi ağrısını işaretler GKÖ’nün ağrı şiddeti ölçümünde diğer tek boyutlu ölçeklere göre daha duyarlı ve güvenilir olduğu belirtilmektedir

4-Burford Ağrı Termometresi Burford ağrı termometresinin ülkemizde kullanımı henüz yaygın değildir. Bu ölçek kolay anlaşılır, numaralarla birleştirilmiş sözlü ifadeleri içerir. Bu bağlamda; 0-1 ağrısızlığı, 2-3 hafif, 4-5 rahatsız edici, 6-7 şiddetli, 8-9 çok şiddetli, 10 ise dayanılmaz ağrıyı tanımlamaktadır.

Ağrı Değerlendirmesinde Kullanılan Çok Boyutlu Ölçekler

Tek boyutlu ağrı ölçeklerinin kullanım sınırlılığı ağrının kompleks doğasını yeterince ortaya koyamamasından kaynaklanmaktadır. Bazı araştırmacılar tek boyutlu ölçeklerden kaynaklanan eksikliği gidermek için ağrının değişik yönlerini ortaya koyan çok boyutlu ölçekler geliştirmişlerdir (Feldt 2000, Melzack ve Katz 1992, Pasero ve Gordon 1999). Çok boyutlu ölçeklerin ağrıyı tüm yönleriyle ele almalarına karşın, tek boyutlu ölçeklere göre ağrı değerlendirmesinin daha uzun sürmesi ve birçoğunun anlaşılmasının güç olması, bu ölçeklerin özellikle akut ağrıda ya da tedavi etkinliğini değerlendirmede ağrı şiddetini ölçmek amacıyla kullanımını s ınırlamaktadır. Ancak kronik ağrılarda ağrının tüm yönlerini değerlendirmek amacıyla belirli zamanlarda uygulanmasının yararlı olacağı düşünülmektedir (Melzack ve Katz 1992).

AĞRI DEĞERLENDİRMESİ

Mc Gill Melzack Ağrı Soru Formu Dört bölümden oluşmaktadır. Formun girişinde hastanın adı, soyadı, yaşı, tıbbi tanısorun, analjezik kullanıyorsa tipi ve dozu, ayrıca hastanın algılaması ile ağrının yeri, özelliği, zamanla ilişkisi ve şiddetini belirlemeye yönelik tanıtıcı bilgiler yer almıştır (Şekil 5).

Birinci Bölüm: Bu bölümde hastanın ağrısının yerini vücut şeması üzerinde işaretlemesi ve ağrı derinden geliyorsa “D”, vücut yüzeyinde ise “Y”, hem derinde hem de yüzeyde ise “DY” harfleri ile belirtmesi istenir. Literatürde hastaların %62-66’sının tek bir bölgede, %17’sinin iki ayrı bölgede, %9-13’ünün ise üç ayrı bölgede ağrı tanımladığı belirtilmektedir (Boccard ve Garbior 1996). İkinci Bölüm: Bu bölümde ağrıyı duyusal, algısal ve değerlendirme yönünden inceleyen 20 takım kelime grubu vardır. Her grup ağrıyı değişik yönleri ile tanımlayan 2-6 kelimeden oluşur. Hastanın ağrısı-na uyan kelime kümesini seçmesi ve seçtiği kümenin içinde ağrısına uyan kelimeyi işaretlemesi söylenir.

MASF’nun ikinci bölümünde yer alan 20 kelime kümesinin ilk 10’u ağrının duyusal boyutunu, sonraki beş küme algısal boyutunu, 16. küme ise değerlendirmeyi içerir.

Geriye kalan son dört küme ağrının çeşitli yönlerini gösteren kelimelerden oluşmaktadır. Üçüncü Bölüm: Bu bölümde ağrının zamanla ilişkisi yer alır. Ağrının sürekliliği, sıklığı, ağrıyı arttıran/azaltan faktörleri belirlemeye yönelik kelime grupları vardır.

Dördüncü Bölüm: Bu bölümde ise ağrı şiddetini belirlemeye yönelik “hafif” ağrı ile “dayanılmaz” ağrı arasında değişen beş kelime grubu; ayrıca “yaşanabilir=hedef ağrı” olarak da tanımlanan ve hastanın kabul edebileceği veya rahatsız olmadan KAYNAKÇA -Dergipark.gov.tr -Ağrı Değerlendirme Yöntemleri –FATMA ETİ ASLAN -MSKÜ Ders notları Mehmet G. KARAKAYA

AĞRI VE EGZERSİZ İLİŞKİSİ STJ.FZT.ÖMER FARUK KUCUR Ağrı nedir?

Uluslararası ağrı araştırmaları derneği (International Association for the Study of Pain=IASP) ağrıyı, vücudun herhangi bir yerinden başlayan, organik bir nedene bağlı olan veya olmayan, kişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgili, sensoryal, emosyonel, hoş olmayan bir duygu olarak tarif etmiştir. Ağrının, doku hasarının bilinçsiz olarak farkına varılması şeklinde de tanımlanabileceği bildirilmiştir.Ağrı bunula birlikte günlük klinik uygulamalardaki en önmeli yakınmalardan biridir.

Koruyucu Duygu Olarak Ağrı: Ağrı duyusu vücudumuzun koruyucu duyusu olarak da görev yapar.Aktiviteler esnasında fizyolojik ve anatomik sınırlarımızı belirlememizi ve oluşabilecek doku hasarına engel olmamızda önemli role sahiptir.

Ağrı Tedavi Yöntemleri: ; farmakolojik yöntemler, sinir blokları, sensoryal stimülasyon yöntemleri dışında ağrı kas spazmını giderme, ilgili kas kuvvetini artırarak dayanıklılığın sağlanması, hasta eğitimi (boyun ve bel sağlığını koruyucu yöntemlerin anlatılması), psiko-sosyal rehabilitasyon, fizik tedavi yöntemleri (hotpack, ultrason, tens vs.), germe, gevşeme, kalistenik, aerobik egzersiz programları ile yapılmaktadır. Özellikle vücut mekaniğinin, vücut postürünün korunması egzersizle kazanılacak kas kuvveti ve esneklik artışına bağlıdır . Son yıllarda egzersiz, sağlıklı yaşamın temel prensiplerinden biri olarak değerlendirilmektedir. Egzersizle sağlıklı bir yaşam, ancak egzersiz programlarının, değişik yaş gruplarına ve cinsiyete özgü planlanması ile mümkündür.

AĞRI VE EGZERSİZ İLİŞKİSİ

Ağrı ve Egzersiz İlişkisi: Düzenli Egzersizin bel/kalça oranını ve VKİ değerini düşürerek vücut komposizyonu üzerinde olumlu gelişmeler sağlayabileceği düşünülmektedir.Çalışmalar doğrultusunda,düzenli egzersiz eğitimi verilen deneklerin VAS değerlerin ön test ve son test değerleri göz önünde bulundurulduğunda, her iki grupta da VAS değerlerinde anlamlı fark bulunduğu görülmüştür.

Sonuç olarak çalışmalarda ağrı şikâyeti olan sedanter bireylerde haftada 3 gün olmak üzere 2 ay süresince uygulanan egzersizlerin kas kuvveti, esneklik değerlerini artırdığı gözlenmiştir. Bu anlamda ağrı şikâyeti olan hastalarda uygulanan egzersizlerin kas kuvvetini artırarak ağrı şiddetini düşürmesi ve egzersizlerin insanların yaşam kalitelerini artıracağı kanaatini oluşturmuştur. Araştırmalardan elde edilen sonuçlara göre cerrahi girişim geçiren hastalarda gevşeme egzersizleri ağrı kontrolünde önemli bir etkiye sahiptir. Bu doğrultuda postoperatif dönemde ağrı kontrolünü sağlamak amacıyla hastalara gevşeme tekniklerinin öğretilerek uygulatılması önerilebilir.

AĞRI VE EGZERSİZ İLİŞKİSİ Ağrı Kas Kuvveti ilişkisi: Başka bir çalışmada ise quadriceps gibi bazı kas gruplarının izokinetik egzersiz sistelemler ile kuvvetlendirme egzersizi yapıldı.Tedavi süreci sonucunda fonksiyonel ve izokinetik parametreler ile ağrı skorunun egzersiz öncesi ve sonrası değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı düzelmeler tespit edildi. Kas kuvvetleri disklere binen yükleri azaltan bir faktördür. Ağrı nedeniyle kaslarda spazmla beraber kas kuvvetlerinde azalma da gelişir. Bu kuvvet azlığı ağrılı bölge kaslarında veya komşu kaslarda gerçekleşir. Omurganın primer kasları nötral pozisyonda kuvvetlendirilirse, eklemler arasında denge sağlanmış ve fonksiyonlar maksimale çıkarılmış olur. Özellikle aksial yüklenmede kaslar önemlidir. Kasların koordineli çalışması postürü düzeltecek ve omurga stabilitesini sağlayacaktır. Kas kuvveti ve enduransının artırılması ağrıyı kontrol edecek, dolaylı yoldan yapıların tekrarlayan yaralanmalarını önleyecektir.

Egzersizin Analjezik Etkisi: Egzersiz sağlıklı bireylerde endojen analjeziyi aktive eder. Egzersizi takiben artan ağrı eşiği, endojen opioidlerin salınması ve beyin tarafından yönetilen (supra) spinal nosiseptif inhibitör mekanizmaların aktivasyonundan kaynaklanır. Egzersiz, hipofizden (periferik olarak) ve hipotalamustan (merkezi olarak) beta-endorfin salınımını tetikler, bu da sırasıyla p-opioid reseptörlerini periferik ve merkezi olarak aktive ederek analjezik etkilere olanak tanır. Hipotalamus, periaqueductal gri üzerindeki projeksiyonları yoluyla azalan nosiseptif inhibitör mekanizmaları aktive etme kapasitesine sahiptir. Kas kasılmaları sağlıklı genelleştirilmiş endojen analjeziyi aktive eder. . Lokal kas ağrısına (örn. Omuz miyalji) sahip olan hastalarda ağrısız kasların kullanılması genel endojen analjeziyi aktive eder.

AĞRI TEORİLERİ STJ. FZT. VEYSEL YILMAZ 1. Kapı Kontrol Teorisi: Belirli sinir lifleriyle omuriliğe tasınan ağrılı uyaranlarla ilgili bilgiler önce omurilikte değerlendirilir. Buradaki nöronlar ağrılı uyaranın omurilik seviyesinde durdurulması için çaba gösterir. Ağrı olusturmayan bir uyarı, ağrılı bir stimulusun transmisyonunu bloke edebilir. Kalın afferentler baslangıçta T -hücrelerinde artıs olusturur, ardından aktivitede azalma olusur. Baslangıçtaki artıs primer afferentler tarafından ikinci derece nöronların direkt aktivasyonuna bağlıdır. Aktivitede azalma indirekt sonuçtur ve kapının kapanmasını sağlayan substantia gelatinosa hücrelerinin kalın afferentlerle aktivasyonuna bağlıdır. İnce afferentler T-hücrelerinin aktivitesini artırır, ayrıca bu primer afferentler kapının açılmasına neden olan substantia gelatinosa hücre aktivitesini azaltan inhibitör internöronları aktive eder. İnce ve kalın sinirler arasındaki sensorinöronal input arasındaki denge korunamaz ve kritik seviyeye ulasılarak ikinci derece nöronlar aktive olur.

Asendan sistemin bu aktivasyonu ağrı algılanmasına neden olur ve sonuçta davranıssal yanıt olusur. Desendan kontrol sisteminde emosyon ve geçmisteki deneyimler desandan inputu baslatarak spinal seviyede ağrı duyusunu bloke eden kapı mekanizmasını etkiler. Substantia gelatinosa aktive olduğunda kapı kapanır ve T-hücresine giren duyu iletisi miktarı azalır. Substantia gelatinosa inaktif olduğunda “kapı”açıktır. Kalın ve ince duyu nöronlarının aktivitesi arasındaki denge kapının konumunu belirler.

Kapının açılması ve kapanmasında üç faktör etkilidir, bunlar ağrı liflerinin aktivite derecesi, diğer periferik liflerin aktivite derecesi ve beyinde inen mesajlardır. Fiziksel, mental ve duygusal değisimler de burada kapının açılıp kapanması asamasında rol oynar. Kalın miyelinli liflerin periferik uyarılmasının negatif arka kök potansiyelleri olusturduğu ve ince miyelinsiz C liflerinin (ağrı liflerinin) uyarılmasının ise pozitif arka kök potansiyelleri olusturduğu izlenmis, presinaptik inhibisyon ve eksitasyonun bir yansıması olan bu potansiyellerin arka boynuzdaki sekonder transmitter nöronların (T hücreleri) aktivitesini düzenlediği ve inhibitör hücrelerin bu düzenlemeye aracılık ettiği ileri sürülmüstür. Bu teorinin temeli, kalın liflerin inhibitör I hücrelerini eksite ettiği ve T hücrelerinin presinaptik inhibisyonuna sebep olduğu; tersine, ince ağrı afferentlerinin I hücrelerini inhibe ederek T hücrelerini uyarılmıs durumda bırakmasıdır.Arka boynuzdan gelen ağrı uyaranlarının beyin sapı, talamus ve limbik sistemin inen liflerinin de kontrolü altında olduğu belirtilir.

AĞRI TEORİLERİ 2) Opioid sistem Opioid reseptörleri: Pre ve postsinaptik olarak arka boynuzda bulunmalarına rağmen çoğunlukla presinaptik yer alırlar. Presinaptik opioid reseptörlerin aktivasyonu nosiseptif primer afferentten nörotransmitterlerin salınımını azaltır. Ancak bu değisiklikler inflamasyon ve nöropatide ortaya çıkar. Opioidlerin hassasiyetine bazı mekanizmalar değisikliklere yol açar. Bu değisiklikler; opioid analjezisinin kolesistokinin ile durdurulması, presinaptik opioid reseptörlerinin kaybı, morfin metaboliti morfin 3 glukuronidin salgılanarak opioid reseptörleri üzerindeki analjezik etkinin kalkmasıdır. Opioidlere karsı tolerans gelismesinde ise NMDA reseptörlerinin etkileri olduğu düsünülür.

Merkezi ve periferik sinir sisteminde ki bazı nöronların şiddetli bir şekilde uyarıldığında enkafalin ve endorfin gibi endojen analjezik madde açığa çıkararak kronik ağrının azalmasında rol oynar. Bu sistem opioid sistem olarak adlandırılır.

Ağrı mekanizmaları Uyarıyı tanıyan reseptörler, üst merkezlere iletmek için gerekli yollar, bir santral mekanizma ve bir cevap mekanizması bulunur. Periferden kortekse kadar uzanan ağrılı uyaranlar sinapslarla birbirlerine ileten 3 ana sensoriyel nöron grubunu oluşturur.

1. primer duyusal nöron (1. nöron) 2. spinal nöron (2. nöron) 3. talamokortikal projeksiyon nöron grubu (3. nöron) Primer duyusal nöronlar nosiseptif ve nosiseptif olmayan bilgiyi periferden medulla spinalise taşırlar. Primer duyusal aferent liflerin periferik uçları (nosiseptör) deri, subkutan doku, periost eklem kapsülü, kas (çizgili kas ve düz kas), adventisya, plevra ve peritonda lokalizedir ve de myelinsiz sinir uçlarıdır.

Santral uçları medulla spinalis arka boynuzunda spinal nöronlarla sinaps yapar.

A-beta lifleri > myelinli kalın hızlı iletimli lifler. Normal olarak zararlı olmayan uyarıyı iletirler.

A delta lifleri > ince myelinli, orta kalınlıkta ve ileti hızındadır (20 m/s) hem zararlı hem de zararlı olmayan uyarıyı iletir. Mekanik uyarının yanında ısıya karşı da hassastır.

C lifleri > myelinsiz, ince, yavaş iletimli liflerdir. Zararlı uyarıyı iletirler, mekanik, ısı ve kimyasal uyarıya hassastır.

AĞRI TEORİLERİ Ağrılı uyaranın üst merkeze iletilmesi Transdüksiyon: Sinirlerin sensoriyal uçlarında uyarının, elektriksel aktiviteye dönüştürüldüğü aşamadır.

Transmisyon: Nosiseptörler ile algılanan uyarıların, duyusal sinirler ile üst merkeze iletilmesidir.

Modulasyon: Ağrılı uyaran medulla spinaliste değişime uğramakta ve bu değişim üst merkezlere iletilmektedir.

Persepsiyon: Çıkan yollar ile üst merkeze ağrının iletilmesi ve algılanmasıdır.

Periferik sensitizasyon Ağrılı uyaran sonucu doku hasarı olan bölgede yapısal ve kimyasal değişiklikler ortaya çıkar. İmmün sistem hücreleri buraya göç eder.

Nörojenik inflamasyon cevabı ile P maddesi, nörokinin A, kalsitonin gen related peptid salgılanır.

Duyusal ve sempatik sinir liflerinde uyarılma eşiklerinde değişiklik ve inflamatuar hücrelerin kimyasal mediatörler salgılanır.

Yüksek eşik değerdeki nosiseptörler uyarılarak periferik sensitizasyon (duyarlılaşma) meydana gelir.

Düşük şiddetteki mekanik uyarılar, ağrılı olarak algılanmaya başlar (hiperaljezi) Ağrı iletimi ile ilgili nöronlar A-delta ve C lifleri omuriliğe girince hemen ikiye ayrılırlar. Birkaç segment yukarı ve aşağıya devam ederek Lissauer traktusunun bir kesimini oluştururlar. Bunların akson kollateralleri de dorsal boynuz içine girer.

Nosiseptif sinir uçlarının bu santral terminalleri dorsal boynuz gri cevherinin marjinal zonu (laminaI) ile subsantia gelatinosa (lamina-II)'da yer alan nöronlarla sinaps yaparlar.

Bazı A-delta liflerinin uzantıları daha derinde bulunan lamina-V hücrelerine ulaşır.

AĞRI TEORİLERİ Ağrı yolu (lat. spinotalamik yol) Ağrılı uyaranları taşıyan periferik liflerin hücre cismi, yani ağrı yolunun birinci nöronu arka kök ganglionlarında yer alır.

Buradan kalkan lifler spinal korda girer ve substantia gelatinosa'da arka boynuz hücreleri ile sinaps yapar.

Yani ağrı iletiminde ikinci durak spinal korddur.

Substantia gelatinosa'da enkefalinerjik ara nöronlar bulunmaktadır.

Ağrı yolunun üçüncü nöronu talamustadır.

Talamusdan çıkan uzantılar da kortekse giderek postsentral girusda sonlanır.

KAYNAKÇA fizyo-terapi.blogshot.com Ağrı patofizyolojisi Yrd. Doç. Dr. Yavuz YÜCEL Nöroloji Anabilim Dalı AĞRI, AĞRI YOLLARI VE AĞRILI HASTAYA YAKLASIM Dr. Avni Babacan AĞRI VE AĞRIDA OPİOİDLERİN ROLÜ Dr. Yağız ÜRESİN

BEL AĞRILARI STJ. FZT. BÜŞRA NUR KARAKAYA Hepimiz ömrümüzde en az bir kez bel ağrısı yaşamışızdır. Bel ağrısı, dünyada baş ağrısından sonra en sık görülen ağrı tipi olarak kişinin iş ve sosyal yaşamını altüst ettiği kadar önemli sağlık sorunlarına işaret etmesi bakımından da önemsenmelidir.

Bel ağrılarına girmeden önce belin anatomisini bir hatırlayalım: Omurgamızın fonksiyonel ünitesi 2 vertebra ve intervertebral diskten oluşur.

Bu yapı bir hareket segmentini oluşturur.

Diskler aksiyal yükün %80’ini, Faset eklemler %20’isini taşır.

Faset eklemler rotasyon ve hiperfleksiyonu sınırlayıcıdır.

Lomber fleksiyonun %5’i L1-4, %20’si L4-5, %75’i ise L5-S1 vertebralar arasında yapılır.

L5 vertebra rotasyona katılır.

Lomber bölgemiz omurganın en hareketli bölgesidir.

Bazı hareketler ligamentler veya kemik yapılarla sınırlandırılır.

Fleksiyon supraspinöz,interspinöz ve intertransvers ligamentlerce sınırlandırılır,yük disk üzerine biner.

Ekstansiyon ise vertebranın posterior osseöz yapılarınca sınırlandırılır.Yük vertebra arka elemanları üzerine biner.

Bel ağrılarında risk faktörleri; fiziksel ve işle ilgili, psikolojik, fizyolojik ve davranışsal olarak 4 grupta incelenir.

Kaldırma, itme, kıvrılma ve kayma, uzun süre oturma ve uzun süre vibrasyona maruz kalma gibi aktiviteler tek başına veya değişik kombinasyonları şeklinde meydana gelir.

BEL AĞRILARI

Sigara ,alkol kullanımı ve fiziksel aktivite gibi davranışsal faktörler bulunur. Ama bel ağrısıyla ilişkisi nedensel olarak tam açıklanamamıştır.

Kişilerin bel ağrısı hakkında tutum ve inançları bel ağrısı prevalansı ve tekrarlayan bel ağrısı riskini artırmaktadır.

Kısaca bel ağrısının birçok sebebi olmasına rağmen en sık rastlananı mekanik problemlerdir.

Mekanik bozukluklarda seyir iyidir. Ağrılı atakların büyük bir kısmı kısa sürede iyileşir.

Mekanik olmayan diğer nedenler olarak adlandırılan bu gruptaki hastalıklarda seyir genellikle iyi değildir ve tanı için ileri tetkik gereklidir.

Lomber bölgede görülen ağrıların çeşitleri 1.Lokal ağrı:Omuriliği çevreleyen kemik ve ligament yapıları ve kaslar ağrı sebebi olabilir.Ligamentum flavum dışında tüm çevre dokular ağrıya duyarlıdır.

2.Radiküler ağrı:Sinirlerin kök irritasyonuna bağlı ağrıdır.en sık siyatalji görülür.

3.Sempatetik irritasyona bağlı ağrı: burada sürekli ve diffüz yayılımlı ağrı mevcuttur.

4.Nörojenik ağrı:periferik ve santral sinir sistemin duyusal bölümlerini kısmen ve tamamen hasarı sonucu oluşur.

5.Artrojenik ağrı:ağrının eklem kaynaklı olduğunu gösteren tiptir.

BEL AĞRILARI Bel ağrılarında etiyolojik sınıflandırma Konjenital Anomaliler(skolyoz, interspinöz psödoartroz, sakralizasyon, lomberizasyon, spondilolizis, spondilolistezis) Travmatik(kompresyon fraktürleri, lomber strain, koksikodini, lumbosakral ve sakroiliak eklem spraini) Dejeneratif(disk hernisi, spinal stenoz, faset sendromu, dejeneratif eklem hastalığı) İnflamatuar ve enfeksiyöz(seronegatif spondiloartropatiler, RA, epidural apseler) Vasküler ve viserojenik Kas bozuklukları(akut ve kronik strain, MAS, fibromiyalji, postüral anomalikler, gebelik) Metabolik(osteoporoz, osteomalazi, osteotis fibrosa kistika, Paget hastalığı, okronotik spondiloz) Neoplastik(bening, malign, metastazik) Psikojenik(gerilim miyozit sendromu, konversiyon bozuklukları, kompanzasyon nörozu) Postoperatif bel ağrısı(başarısız bel cerrahisi)

TEDAVİDE KULLANILAN YÖNTEMLER EGZERSİZ TEDAVİSİ WILLIAMS FLEKSİYON EGZERSİZLERİ Amaçları; intervertebral foramenleri ve faset eklemleri açmak, kalça fleksörlerini ve bel ekstansörlerini germek, abdominal kasları ve gluteal kasları kuvvetlendirmektir. Fleksiyon egzersizleri ile lordozun azaldığı, intraabdominal basıncın arttığı ve omurgada zorlayıcı kuvvetlerin etkisinin azaldığı belirtilmektedir.

Bu egzersizler; Spinal stenoz, Spondilozis, Spondilolistezis, Faset artropatisi olan hastalara uygulanır.

Akut disk prolapsusu, Fleksiyona bağlı fonksiyonel bel ağrısı

BEL AĞRILARI MC KENZİ EKSTANSİYON EGZERSİZLERİ Amaçları: Paraspinal kasları güçlendirmek, endurans ve mobiliteyi iyileştirmektir. Mc kenzi, lordozun disk basıncını azaltarak ve mekanik stabiteyi arttırarak omurgayı koruduğunu, intervertebral diskler ve ligamanlar üzerinde basıncı azalttığını belirtmektedir. Ekstansiyon egzersizleri; lomber ekstansörleri kuvvetlendirerek posturel ağrı ve yorgunluğu azaltır.

Bu egzersizler; Akut disk herniasyonlu spondilolistezisli fleksiyonu kısıtlı hastalarda Multipl bel operasyonlu Faset eklem lezyonlu Spinal stenozlu hastalarda semptomları arttırabileceği için uygulanması sakıncalıdır.

DİNAMİK LOMBER STABİLİZASYON EGZERSİZLERİ Normal gövde foksiyonunda Transversus Abdominus ve Multifidus kaslarının kokontraksiyonu ekstremiteler hareket ederken omurgayı stabilize eder. Hastanın durumunda hem fleksiyon hem de ekstansiyon hareketi endike değilse bu durumda Dinamik stabilizasyon egzersizleri yararlı olabilir.

BEL AĞRILARI DİĞER TEDAVİ YÖNTEMLERİ Yatak istirahati(72 saatten fazla olmamalı) Sıcak-soğuk ajanlar Mobilizasyon ve germe egzersizleri Mulligan Mobilizasyon(hareketle mobilizasyon) Manipulasyon Aerobik egzersizler Kinezyo bantlama teknikleri Vücut farkındalık eğitimi Yoga Bel Okulu

BEL SAĞLIĞINI KORUMADA 10 ALTIN KURAL Hareketsiz Kalmayın!

Bel ve sırtınızı dik tutun!

Yerden bir şey alırken öne doğru eğilmeyin, dizlerinizi büküp çömelin!

Sizin için ağır cisimleri kaldırmayın!

Taşıdığınız ağırlıkları ikiye bölün ve vücudunuza yakın tutun!

Otururken belinizi düz tutun ve sırtınızla bir yerden destek alın!

Ayakta dururken dizlerinizi gergin tutmayın Uzanırken bacaklarınızı bükün, bacaklarınız gergin olmasın!

Serbest ve sırtüstü yüzme, yürüme ve jogging gibi sporlar yapın!

KAYNAKÇA FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON Cilt 2 BEL AĞRISI Radikuler ve Psödoradiküler Sendromlar(dr.Necdet tuna) EGZERSİZ TEDAVİSİNDE TEMEL PRENSİPLER VE YÖNTEMLER(A. Saadet OTMAN) EGZERSİZ ANATOMİSİ(PAT MANOCCHIA)

ROMATİZMAL HASTALIKLARDA AĞRI YÖNETİMİ Esma Selin Er

Ağrı yönetimi, sağlık hizmetlerinde evrensel bir gerekliliktir. Etkin olmayan ağrı yönetimi, istenen klinik ve psikolojik sonuçlarda ve hastaların genel yaşam kalitesinde belirgin bir azalmaya yol açabilir. Akut ağrının etkin yönetimi, hasta sonuçlarının iyileşmesine ve hasta memnuniyetinin artmasına katkı sağlar.

Yazıda romatizmal hastalıklarda ağrı yönetimi ile ilgili literatürde yer alan çalışmalardan derleme yaptım. Gelin, ağrı ile ilgili güncel yaklaşımlara hep birlikte bakalım.

Tedavinin başından sonuna kadar hasta ile sağlık ekibinin iletişimi kritik önemini korumaktadır. Yapılan çalışmalarda hasta eğitiminin hastalıkların semptomları üzerinde olumlu etkileri gösterilmiştir. Örneğin Fibromiyalji’de hasta eğitimi sırasında semptomlar açıklanmalı ve fibromiyaljinin destrüktif (yıkıcı) bir hastalık olmadığı vurgulanmalıdır.

Semptomların tamamen ortadan kaldırılmasına değil fonksiyondaki düzelmeye odaklanılmalıdır. Tedavi planlarının tümünde hastanın aktif rolü vurgulanmalı ve aktivitelerin adım adım artırılması sağlanmalıdır.1

Egzersiz; fibromiyaljide hastalığa bağlı ağrı ve yorgunluğun inaktiviteye, inaktivitenin kaslarda dekondisyona, dekondisyonun da kasların mikrotravmalardan daha fazla etkilendiği sonuçta daha fazla ağrının ortaya çıktığı kısır döngüyü ortadan kaldırır.2 Aerobik, güçlendirme ve germe egzersizleri fibromiyalji semptomlarında etkili bulunmuştur.3 Düşük ila orta şiddette dayanıklılık ve kuvvet antrenmanı şiddetle tavsiye edilir. Kiropraktik, lazer tedavisi , manyetik alan terapisi , masaj ve transkranial manyetik stimülasyon önerilmemektedir.4

ROMATİZMAL HASTALIKLARDA AĞRI YÖNETİMİ Ancak fibromiyaljili hastaların çoğu kez ağrılarında artış ve motivasyon eksikliği gibi nedenlerle egzersiz programlarını sürdürememektedir. Bu yüzden program kişinin durumuna göre hafif yoğunlukta düzenlenmelidir. Kısa süreli yoğun egzersiz yerine yaşam boyu süren hafif egzersizin önemi vurgulanmalıdır.5 Fibromiyaljide sıcak, soğuk uygulamalar ve elektroterapi, kaplıca tedavisi (hassas nokta sayısı, yorgunluk, depresif duygu durumu gibi semptomlarda azalma görülmüş), EMG, biyofeedback gibi ajanlar kullanılmaktadır.6 Güncel literatür, fibromiyaljide ağrı ve yaşam kalitesini iyileştirmek için akupunkturun rutin kullanımını desteklememektedir.7 Fibromiyaljide Lokal anestezik (LA) enjeksiyonu ve düşük güçlü lazer (DGL) tedavisinin etkinliği karşılaştırılmış. American College of Rheumatology (ACR) kriterlerine göre FMS tanısı almış 30 kadın hasta çalışmaya kabul edilmiş ve tedavi açısından randomize olarak iki gruba ayrılmış.

Hassas noktalara 1. grupta LA enjeksiyonu, 2. grupta DGL tedavisi uygulanmış. Hastalar tedavi öncesi ve 15. günde ağrı, hassas noktalardaki ağrı, kas spazmı, sabah tutukluğu, uykusuzluk ve yorgunluk, hassas nokta sayısı ve Fibromiyalji Etki Sorgulaması (FES) ile değerlendirilmiş.

LA enjeksiyonu ve DGL uygulamaları ağrı ve hastalık semptomlarında düzelme sağlamış. Her iki tedavi yöntemi kendi aralarında karşılaştırıldığında DGL tedavisinin erken dönem bulgularında daha belirgin düzelme sağladığı görülmüş. 8 Lateral Epikondilit (LE) için birinci basamak tedavi konservatiftir ve oral anti-inflamatuar ilaçlar, buz uygulaması ve brace kullanımından oluşur. Birinci basamak tedavi başarısız olursa, genellikle invaziv olan ikinci basamak tedavi yöntemleri sunulur. İkinci basamak tedavi rejimleri, salin(NaHCO3 içeren distile su), kortikosteroid veya platelet açısından zengin plazma enjeksiyonlarını içerir. Kuru iğneleme nispeten yenidir. Yapılan çalışmada birinci basamak tedavi ve kuru iğneleme sonuçlarını karşılaştırmışlar.110 hasta çevrimiçi randomizasyon yazılımı kullanarak gruplara ayrılmış. Hasta Oranlı Tenis Dirsek Değerlendirmesini (PRTEE) tamamladıktan sonra, grup I'deki hastalar kuru iğneleme alırken, II. gruptakiler günde iki kez 100 mg ibuprofen ve bir proksimal önkol korseden oluşan birinci basamak tedavi almış. Hastalar üç hafta ve altı ay sonra değerlendirilmiş.

ROMATİZMAL HASTALIKLARDA AĞRI YÖNETİMİ SONUÇ: Çalışma sonunda 92 hasta analiz edilmiş. Her iki tedavi yöntemi de üç haftada etkili olmasına rağmen, kuru iğneleme altı ayda ilk tedaviden anlamlı olarak daha etkili olmuş. Düşük komplikasyon oranı nedeniyle kuru iğnelemenin LE için güvenli bir yöntem ve etkili bir tedavi seçeneği olabileceği sonucuna varılmış. 9

Ankilozan Spondilitli (AS) hastalarda kombine fizyoterapi-kaplıca tedavisinin semptomlar, spinal mobilite ve fonksiyonlar üzerine etkisini değerlendirmek amacıyla çalışma yapılmış. Balçova Termal Tesisleri Kaplıca Kür Merkezinde tedavi almış Norveçli AS hastaların medikal kayıtlarından yararlanılmış.Toplam 207 hasta dosyası üzerinden hastaların ağrı (visuel analog skalası:VAS), sabah sertliği (süresi), yorgunluk (VAS), tragus-duvar mesafesi (cm), sağ ve sol servikal rotasyon (cm), sağ ve sol lumbal lateral fleksiyon(cm), modifiye schober (cm), intermalleoler mesafe (cm), torakal ekspansiyon (cm), fonksiyon (Bath Ankylosing Spondylitis Index-BASFI) değerlerinin tedavi öncesi ve tedavi sonrası ortalamaları karşılaştırılmış. Semptomlar (ağrı, sabah sertliği, yorgunluk), spinal mobilite (targus-duvar mesafesi, sağ ve sol servikal rotasyonlar, modifiye schober, sağ ve sol lateral lumbal fleksiyonlar, intermalleolar mesafe ve torakal ekspansiyon) ve fonksiyona ait değerlerin tümünün tedavi öncesi ve tedavi sonrası ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuş. Sonuç olarak, AS' li hastalara uygulanan kısa süreli (4 hafta) kombine kaplıca-fizyoterapi tedavisinin bu bireylerde semptomların iyileşmesinde, spinal mobilite ve fonksiyonların gelişmesinde etkili olduğu ve tüm bu parametrelere ait değerlerde istatistiksel olarak anlamlı değişikler elde edildiği görülmüş.10

ROMATİZMAL HASTALIKLARDA AĞRI YÖNETİMİ Osteoartrit tedavisinin hedefi, ağrı ve hareket kısıtlılığının azaltılması, hastalığın ilerlemesinin engellemesi ile hastanın günlük işlerini sorunsuz yapılmasına yardımcı olmaktır. Hasar gelişmiş bir eklemde kıkırdak dokusundaki aşınmayı düzeltmek mümkün değildir. Bu nedenle özellikle vücut ağırlığının ideal kiloya inmesi, düzenli egzersizlerle ekleme binen yükün azaltılması ve kas gücünün artırılması çok önemlidir. Kas güçlendirici egzersizlerin gün içerisine dengeli bir şekilde dağıtılması ve düzenli uygulanması son derece yararlıdır.

Eklem ağrısının tedavisinde saf ağrı kesici ilaçlar (NSAİİ; parasetamol, diklofenak, naproksen gibi) kullanılmaktadır.

Eklem içine, eklem sıvısına benzer özellikte sıvıların verilmesinin ya da ağız yoluyla alınan ve kıkırdak dokusu içeren bazı gıda maddelerinin yararı ise tartışmalıdır.

Osteoartrit, eklemde ileri derecede tahribat yaparak kişinin günlük ihtiyaçlarını bile yapamaz hale gelmesine neden olduğunda, bu eklemin cerrahi yöntemler kullanılarak bir protez ile değiştirilmesi gerekebilir. Eklem protezleri (yapay eklemler) hem ağrının ortadan kalkmasını, hem de eklem hareketlerinin belirgin şekilde düzelmesini sağlayan önemli cerrahi uygulamalardır.11 Osteoartrit semptomlarının yönetiminde akupunkturun kullanımı ağrı şiddeti, fonksiyonel mobilitede iyileşme ve yaşam kalitesinde önemli azalmalar ile ilişkili olduğu bulunmuş. Güncel kanıtlar osteosrtritli hastalarda geleneksel analjezikler için alternatif olarak akupunktur kullanımını desteklemektedir.12

Diz osteoartrit ağrısında tedavi etmek için intraartiküler enjeksiyonlar yaygın olarak kullanılır. Yapılan çalışmalardan elde edilen kanıtlar ayak bileği osteoartritiyle ilişkili ağrının tedavisi için hiyalüronik asit (HA) ve trombosit açısından zengin plazma (PRP) enjeksiyonlarını desteklemekle birlikte, diğer intraartiküler enjeksiyonların etkinliği kesin olmaktan uzaktır.13

ROMATİZMAL HASTALIKLARDA AĞRI YÖNETİMİ Romatoid Artrit ağrısı; inflamasyon, periferik ve merkezi ağrıların işlenmesini ve hastalık progresyonu ile eklem içindeki yapısal değişimi içeren çoklu mekanizmalardan kaynaklanır. RA ağrısının, sürekli veya aralıklı, lokalize veya yaygın olmak üzere geniş bir yelpazesi vardır ve genellikle psikolojik sıkıntı ve yorgunluk ile ilişkilidir. Bireydeki baskın ağrı mekanizmaları, klinik semptom ve bulguların kritik değerlendirmesi ve laboratuvar ve görüntüleme testleriyle belirlenir. Bu mekanizmaları anlamak, etkili bir yönetim için gereklidir, ancak preklinik modellerden elde edilen kanıtlar dikkatle yorumlanmalıdır. Bir dizi farmakolojik analjezik ve immünomodülatör ajan, psikolojik müdahale ve cerrahi RA ağrısını yönetmeye yardımcı olabilir. Ağrı, enflamatuar hastalık aktivitesinin klinik değerlendirmesine önemli ölçüde katkıda bulunur ve biyolojik ajanlara uygunluk veya yanıt vermeyi ölçerken, RA ağrısının noninflamatuar bileşenleri düşünülmelidir. RA'da analjeziklerin optimal kullanımını belirlemek için daha ileri randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. Yorgunluk, sertlik ve psikolojik problem Romatoid Artrit ağrı deneyiminin ayrılmaz bileşenleridir. RA ağrılarının multimodal yönetimi, farmakolojik, psikolojik ve egzersize dayalı girişimleri içerir.14

Miyofasial Ağrı Sendromu’nda elektroterapötik modalitelerin en iyi tedavi seçeneği olduğu kanıtlanmıştır. Literatürde Kombine Terapi (BT), ultrasonografi (US) ve elektriksel uyarıcı akımın eşzamanlı olarak ve aynı yerde uygulanması olarak tanımlanmıştır. Üst trapez tetik noktalarında düşük frekanslı, yüksek yoğunluklu patlama transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu BT ( burst -TENS-CT) ile orta frekanslı, düşük yoğunluklu genlik modülasyonlu frekans CT (AMF-CT) etkinliği arasında karşılaştırma yapmak amacıyla 70 katılımcı rastgele gruplara ayrılmış. Çalışmada iPhone Clinometer uygulaması kullanılarak aktif servikal lateral fleksiyon aralığı (ROM), dijital elektronik algometre kullanılarak basınç ağrısı eşiği(PPT) hesaplanmış. Veriler ilk tedaviden önce ve 4 haftalık deneme sonunda toplanmış.

SONUÇ: Bu çalışma kapsamında, her iki tedavi grubunda anlamlı gelişmeler olmuş.Hem BT modaliteleri hem PPT hem de servikal lateral fleksiyon ROM'unda etkili olmuş. Bununla birlikte, düşük frekanslı yüksek yoğunluklu patlama (burst) -TENSCT'nin ağrı duyarlılığını azaltma ve ROM'u artırma açısından orta frekanslı, düşük yoğunluklu AMF-CT'ye göre üstün olduğu gösterilmiş.15

FİBROMİYALJİ SENDROMU FZT.VELİME YAZICI

UYUYAMIYORUM

TÜKENDİM

ÇOK YORGUNUM

HER YERİM AĞRIYOR

FMS; kas, tendon ve eklemlerde ağrı, sertlik ve hassasiyet ile karakterize, huzursuz uyku, yorgunluk, depresyon, anksiyete ve bağırsak fonksiyon bozukluklarının eşlik edebildiği kronik bir medikal durumdur.

Kaslarda ağrı, sertlik ve hassasiyete sebep olan etiyolojik faktörler arasında en çok görülenlerden olup, ağrının izlendiği dokularda inflamasyon tablosu görülmez .Bu sebeple vücutta yaygın ağrıya sebep olmasına rağmen, doku hasarı ve deformitelere sebep olmaz.

FMS’de görülen ağrı genellikle vücudun her iki tarafını etkiler. En çok etkilenen kısımlar boyun, kalça, omuz, kol, üst sırt ve göğüs bölgesidir. Fizik muayenede palpasyonla saptanan ağrılı hassas bölgeler olup, bu bölgelerde dokunma ile yaygın ağrı ve kas spazmları ortaya çıkar. Spesifik bir laboratuvar bulgusu yoktur.

Parestezi, dizestezi gibi sensoriyal yakınmalar, irritabl barsak ve irritabl mesane sendromları, kronik baş ağrısı, depresyon, anksiyete ve Raynaud fenomeni, FMS tanılı hastalarda sıklıkla karşılaşılan semptomlardır.

FİBROMİYALJİ SENDROMU

FMS’nin romatizmal bir hastalık olduğu ve kaslarda ağrılı noktalarla olan birlikteliği ilk kez 1843 yılında, Froriep tarafından tarif edilmiştir.

Sir William Gowers tarafından1904 yılında “fibrozitis” terimi kullanılmış olup, takip eden dönemde ‘fibrozitis’ kelimesi kimi araştırmacılara göre vücuttaki kas ağrılarının en yaygın sebebi olarak kabul edilmiş, kimi araştırmacılara göre ise ‘psikojenik romatizma’ veya ‘gerilim’ halinin ölçütü olarak değerlendirilmiştir.

Smythe ve Moldofsky tarafından, 1970’lerin ortalarında yeni bir terim olarak ‘fibromiyalji’ terimi kullanılmış, bağ dokusunda infalamasyondan ziyade, vücutta yaygın ağrılarla karakterize bir tablo olarak tanımlanmıştır

ACR (Amerikan Romatoloji Derneği) tanı kriterlerine göre, FMS tanısı için; Kişinin en az üç aydır devam eden, vücudun her iki tarafını, üst ekstremiteleri, alt ekstremiteleri, omurilik bölgesini içine alan kronik yaygın ağrısının yanı sıra,

fiizik muayenesinde 18 hassas noktadan en az 11 tanesinde veya daha fazlasında 4 kilogramlık basınca hassasiyetinin bulunması şartı aranmaktadır.

FİBROMİYALJİ SENDROMU

Bu hassas 18 nokta; 2 oksiput, 2 alt servikal bölge, 2 trapezius, 2 supraspinatus, 2 ikinci kaburga kemiği, 2 lateral epikondil, 2 gluteal, 2 büyük trokanter ve 2 diz olarak belirtilmiştir.

FMS her yaş ve cinsiyette, tüm etnik gruplarda görülmekle birlikte kadınlarda erkeklere göre 9-10 kat daha fazla görülmektedir ve en sık 35-50 yaş aralığında izlenir. En sık doğurganlık çağındaki kadınları etkilemekle birlikte oldukça geniş bir

yaş dağılımı vardır.

Etiyopatogenezinde ailesel yatkınlığın belirgin olduğu araştırmacılar tarafından kanıtlanmış, FMS tanılı kişilerin birinci derece akrabalarında normal popülasyona göre 8 kat fazla risk olduğu belirtilmiştir.

FİBROMİYALJİ SENDROMU

McNally ve ark. tarafından 2006’da yapılan bir çalışmada FMS tanısı ile eğitim seviyesi, gelir düzeyi, sigara ve alkol tüketimi, vücut kitle indeksi arasındaki ilişkiler incelenmiş; BKİ> 30 olan kadınlarda ve her iki cinsiyette düşük gelir düzeyi olan kişilerde FMS’nin daha fazla görüldüğü, alkol ve sigara kullanım öyküsü olma-

yan kadınlarda ise prevalansın düşük olduğu sonucuna varılmıştır.

Bugüne kadar yapılan çalışmalar çelişkili sonuçlar vermiş olmakla birlikte yaygın görüş, FMS hastalarında serotonin düzeyinin düşük olduğu yönündedir.

Serotonin, hem talamusta hem de periferde, ağrının algılanmasını etkileyen ve duygudurum düzenlenmesinde görevi olan bir nörotransmitterdir.

Vücuttaki serotonin miktarı azaldığında depresif duygudurum, nonREM uyku-

sunda azalma, somatik semptomlar ve ağrı duyusunda artış olur.

FMS’de ağrı eşiği düşmektedir ve ağrı sadece hassas bölgelerle sınırlı olmayıp hassas noktalar dışında kalan ağrılı ya da ağrısız vücut bölgelerine uygulanan mekanik basınç, sıcak ve soğuk gibi spesifik olmayan uyarılara karşı artmış duyarlılık söz konudur.

FİBROMİYALJİ SENDROMU .

Fibromiyalji Tedavisi FMS iş, aile ve sosyal hayatı; fiziksel ve psikolojik performansı etkileyen yaygın kas ağrısı ile karakterize bir hastalıktır. Bu nedenle multidisipliner yaklaşımla yaşam kalitesi ve semptomların iyileştirilmesi hedeflenir. Hastalığın tedavisinde ise farmakolojik tedavi, fizik tedavi, egzersiz, kognitif davranışcı tedaviyi içeren kombine tedaviler önerilmektedir.

Farmakolojik tedavisi antidepresanlar, kalsiyum-kanal modülatörleri, antiepileptikler, kas gevşeticilerden oluşmaktadır.

Egzersiz β-endorfin düzeylerini artırarak analjezik etki sağlayabilir, kan akımını artırır. Tedavide özellikle aerobik egzersizler önerilmektedir.

FMS kliniği heterojen olduğu için tedavi .yaklaşımı da hastanın ağrı şiddetine, diğer semptom ve komorbiditelerin varlığına, fonksiyonel yetersizliğin derecesine bağlı olarak bireysel olmalıdır.

FİBROMİYALJİ SENDROMU .

FMS tedavisi komplike ve uzun sürelidir, antidepresanlar ve psikoterapi büyük önem taşır. Lokal etkili ajanlarında etkinliği ayrıca gözden çıkarılmamalıdır.

FMS'lu hastalarda stress denetimi, ağrı kontrolü ve gevşeme teknikleri gibi kognitif-davranışcı hasta eğitim programlarını içeren multimodal etkili bir tedavi oluşturulmalıdır.

FMS’da pek çok çeşit fiziksel aktivite programları tedavide yer almakla birlikte özellikle; dans, su içi aktiviteler, zindelik çalışmaları (mind-body work), fitnes ve germe egzersizlerini içermektedir

MİYOFASYAL AĞRI SENDROMU .

MAS; iskelet kaslarında ve/veya fasyalarda bulunan gergin bantlardaki tetik noktalardan(TN) köken alan, bu noktaların palpasyonu ile ortaya çıkan yansıyan ağrı tablosu ve ağrıya eşlik eden kaslarda hassasiyet, kas spazmı, tutukluk, eklem hareket açıklığında kısıtlılık ve bazen de otonomik fonksiyon bozuklukları ile karakterize bir klinik tablodur.

Miyofasiyal tetik noktalar, iskelet kasında palpasyon sırasında oldukça duyarlı, gergin bantlardan oluşan küçük, fokal alanlardır.Bu noktaların üzerine manuel olarak basınç uygulandığında, hastanın şikayetleriyle uyumlu olarak lokal ve yansıyan ağrı oluşmaktadır. Kaslardaki ağrı ve tutukluğun yanı sıra, sıkışma ve yanma hissi, tutulan kasların yakınındaki eklemlerde katılık da görülebilir.

Kas ağrıları akut ya da kronik olabilir ve her kas için özgül bir yansıyan ağrı paterni mevcuttur. Ağrı gün içinde değişkenlik gösterir, genellikle künttür, postür değişiklikleri ve kas aktivitesi ağrının şiddetini etkiler. Zaman içinde spontan iyileşmelerle beraber tekrarlamalar da görülebilir

MİYOFASYAL AĞRI SENDROMU Miyofasiyal Ağrı Sendromu Tanı Kriterleri Major Kriterler 1. Bölgesel ağrı şikâyeti 2. Tetik noktadan belirli bir alana yansıyan ağrı ve duyusal değişiklik 3. Erişilebilen kaslarda palpabl gergin bant 4. Gergin bant boyunca bir noktada aşırı hassasiyet 5. Ölçülebilen hareket açıklığının azalması Minör Kriterler 1. Tetik noktanın basınçlı palpasyonu ile klinik ağrı şikâyeti ve/veya duyusal değişikliğin ortaya çıkması 2. Gergin banttaki duyarlı noktanın palpasyon ve iğnelenmesiyle lokal seyirme yanıtı 3. Duyarlı noktanın enjeksiyonu veya kasın gerilmesi ile ağrının azalması

Ülkemizde gerçekleştirilen epidemiyolojik çalışmalar yetersiz olup, kas-iskelet sistemi bulguları ile hekime başvuran kişilerin yaklaşık %30 ile %50’sinde MAS bulunduğu bildirilmiştir.

Genellikle 27.5 ile 50 yaşları arasında görülmekte ve en çok sedanter yaşamı olan kişilerde izlenmektedir.Bunun sebebi olarak da yoğun çalışma performansının koruyucu etkisi olduğu üzerinde durulmuştur.

Her iki cinsiyette de yaygın olarak görülebilmekle birlikte, kadınlarda TN (Tetik nokta) insidansı daha yüksek bulunmuştur. TN’ların sayısı bir ya da daha fazla olabilmekte, kişiden kişiye sayısı farklılık gösterebilmektedir.

MİYOFASYAL AĞRI SENDROMU

MİYOFASYAL AĞRI SENDROMU Etiyopatogenez ve Ağrı Mekanizmaları

MAS’ın etiyolojisi tartışmalı olup kesin olarak bilinmemektedir. Miyofasiyal ağrıların oluşmasında ve mevcut klinik tablonun kötüleşmesinde birçok etiyolojik faktör suçlanmıştır.

Kasların aşırı kullanımı, tekrarlayan mikrotravmalar, kasa ani yüklenmelerden kaynaklanan akut incinme durumları, kötü çalışma koşulları, cerrahi veya inme sonrasında olduğu gibi uzun dönem kasların kullanılmaması, aşırı stres, depresyon, anksiyete ve genetik faktörler bunların arasında sayılabilir.

Yapısal olan ya da mesleki koşullar nedeniyle ortaya çıkan postural değişiklikler, mevcut klinik tabloyu kötüleştirebilecek lokal etmenler arasında sayılabilirken, özellikle B1, B6, B12 ve folik asit olmak üzere vitamin eksiklikleri, serum potasyum ve kalsiyum düzeyi düşüklüğü, demir eksikliği, magnezyum ve kurşun gibi normal kas fonksiyonu için gerekli olan elementlerin eksikliği, bazı metabolik ve endokrin bozukluklar ve çeşitli bakteriyel, viral ve parazitik enfeksiyonlar da tetikleyici sistemik faktörler arasında tanımlanmıştır.

MİYOFASYAL AĞRI SENDROMU Ağrılı bölgelere parmakla hafifçe basıldığında farkedilen kolay uyarılabilen nodüller olan TN’ların ve TN’lardaki kas liflerinde palpasyonla saptanan sert bandın varlığı tanıda en değerli iki bulgudur.

Direkt ya da dolaylı olarak oluşan bir travma sonrasında bu TN’lar ağrıyı oluşturur ve bununla beraber yansıyan ağrı, yansıyan hassasiyet, motor disfonksiyon, otonomik fenomenler ve santral sinir sisteminde aşırı uyarılabilirlik oluşur

SANTRAL SİNİR SİSTEMİNDE AŞIRI DUYARLILIK

AĞRI

MOTOR DİSFONKSİYON

YANSIYAN AĞRI

YANSIYAN HASSASİYET

Ağrı genellikle asimetrik olup segmental (spinal segmentasyon paterni) yayılım gösterir.

TN’lar, ancak kas içinde yüzeyel olarak bulunuyorlarsa ya da lokalize spazma sebep oluyorlarsa palpasyonla saptanabilir ve boyutları genellikle 2 ile 10 mm arasındadır.

MİYOFASYAL AĞRI SENDROMU

TN’lar aktif ve latent olmak üzere iki gruba ayrılır; Aktif formunda; ağrı devamlıdır, kasın elastisitesi azalmıştır, kasta güç kaybı olabilir ve direkt basınç uygulamasına karşı yansıyan ağrıya sebep olur. Ağrının şiddeti ve yayılım alanı TN’nın uyarılabilirliğine bağlıdır.

Latent TN’lar ise günlük aktiviteler sırasında ağrıya sebep olmazlar, ancak eklem hareket açıklığında kısıtlılığa sebep olabilir.

Latent ve aktif TN ayrımında önerilen bazı kriterler bulunmaktadır.

Temel Kriterler 1. Gergin bant palpasyonu (kasa ulaşılabilirse) 2. Gergin bat içindeki nodülde anık hassasiyet 3. Hassas nodüle bastırmakla ağrı oluşması ya da his değişikliği (o kastaki TN’dan ayrımında) 4. Gergin banttaki hassas nodüldeki aktif odağa ait spontan elektriksel aktivitenin elektromiyografik olarak gösterilmesi

Doğrulayıcı Kriterler 1. Lokal seyirme yanıtının görsel ya da dokunsal olarak belirlenmesi

2. Hassas nodule iğne batırıldığında lokal seyirme yanıtının gözlenmesi 3. Hassas nodüle bastırmakla ağrı oluşması ya da his değişikliği (o kastaki TN’dan ayrımında) 4. Gergin banttaki hassas nodüldeki aktif odağa ait spontan elektriksel aktivitenin elektromyografik olarak gösterilmesi

MİYOFASYAL AĞRI SENDROMU

Gergin bant, kısalmış bir grup kas lifinden oluşur ve TN’lar bu gergin bantların içinde bulunurlar. Palpabl bir gergin bant, gevşek lifler arasında sert bir kord olarak hissedilir. Gergin bant boyunca palpasyon yapılarak, maksimum TN bulunur ve bu nokta üzerine basınç uygulanarak yansıyan ağrı ortaya çıkartılır.

Lokal seyirme yanıtı ise; TN parmaklar arasında kaydırıldığında, gergin bandın bir bölümünde istem dışı, lokalize ve geçici olarak meydana gelen kontraksiyondur. Lokal seyirme yanıtı sadece miyofasiyal TN’ları barındıran gergin bantlarda izlenir. Aktif TN üzerine yeterince basınç uygulandığında hastada bir sıçrama yanıtı oluşur ve bu belirti myofasiyal TN’nın diagnostik kriteri olarak belirlenmiştir.

Sık karşılaşılan tetik noktalar ve yansıma alanları: (A) Suboksipital ve infraspinatus kaslarındaki tetik noktalardan kaynaklanan ağrının periferik projeksiyonu (B) Biseps kasındaki tetik noktalardan kaynaklanan ağrının projeksiyonu (C) Serratus posterior inferior kasındaki tetik noktadan kaynaklanan lokal ağrı (D) Trapezius kasındaki tetik noktalardan kaynaklanan ağrının projeksiyon bölgeleri

(A)

(B)

(C)

(D)

MİYOFASYAL AĞRI SENDROMU

MAS’ı arttıran faktörler, lokal ve sistemik etkilerle oluşabilir: Lokal olanlar; anatomik varyasyonları, oturma, ayakta durma ve uyku esnasındaki postüral stresleri içerir. Postürdeki anormallikler yapısal olabileceği gibi kişinin mesleğinden de kaynaklanabilir.

Yapısal nedenler arasında; bir bacağın kısa oluşu, küçük hemipelvis, artmış servikal veya lomber lordoz, kompanse edilemeyen skolyoz, kötü baş pozisyonu sayılabilir.

Mesleki olarak ise özellikle postürü etkileyen işler MAS’a neden olabilir. Örneğin, telefonu baş ve omuz arasına sıkıştırarak uzun süre konuşan kişilerde, daktilo yazarken tuşlara ulaşmak için omuzlarını eleve pozisyonda tutan sekreterlerde, başı öne eğerek ders çalışma sonucu öğrencilerde, ev işlerini yaparken uzun süre kötü pozisyonda kalmaya bağlı ev hanımlarında, sırtında ağır eşya taşıyan hamallarda MAS daha sık görülmektedir.

Sistemik olan faktörler arasında; vitamin (özellikle B1, B6, B12, folik asit) eksikliği, mineral yetersizliği (düşük serum potasyumu ve kalsiyum eksikliği), demir eksikliği anemisi, normal kas fonksiyonu için gerekli olan magnezyum ve kurşun elementlerinin

eksikliği, metabolik ve endokrin bozuklukların (tekrarlayan hipoglisemi epizodları, hipotiroidi ve östrojen yetmezliği) rolü olduğunu belirtilmektedir. Ayrıca bakteriyel, viral ve paraziter kronik enfeksiyonların da predispozan olabileceği düşünülmektedir. Sıcak havadan soğuk ve nemli havaya geçiş de şiddetlendirici faktörler arasındadır.

MİYOFASYAL AĞRI SENDROMU

Düzensiz uyku paterni de (4. devre uykusundaki rahatsızlık) MAS gelişimine neden olabilir.İsveçli araştırmacılar kas ağrılı 96 kadın üzerinde yaptıkları araştırmada yetersiz uykunun yüksek ağrı göstergeleri ile ilişkili olduğunu bulmuşlardır

MAS TEDAVİSİ MAS tedavisindeki amaçlar; Ağrının giderilmesi, Yeterli kas gücünün oluşturulması, Etkilenmiş kasla ilgili eklemin uygun postürü ve tam eklem hareket açıklığının (EHA) sağlanmasıdır.

MAS tedavisinde yaklaşım; çeşitli fizik tedavi modaliteleri ile tetik noktaların inaktivasyonu, gergin bantların gevşetilmesi ve predispozan faktörlerin kontrolüdür.

Enjeksiyon, sprey ve germe teknikleri, hotpack, soğuk uygulama, ultrason, terapötik masaj, transkütanöz elektriksel sinir stimulasyonu (TENS) gibi fizik tedavi modaliteleri de kontrstimülasyon yoluyla ağrıyı azaltmada etkilidir.

MİYOFASYAL AĞRI SENDROMU

Germe ve postür egzersizleri MAS’da tedavi edici özelliğinin yanısıra koruyucu bir tedavi modalitesi olarak da önerilmektedir. Özellikle pasif germenin, aşırı duyarlı tetik noktalarda tolere edilebilen tek egzersiz olduğu ve bu tedavi yönteminin uzun süreli rahatlamayı sağladığı içinde tedavide önemli bir yeri olduğu düşünülmektedir.

Uygulanan kas germe teknikleri tutulan kas boyunca, sarkomer uzunluğunu eşitleyerek etkili olur ve böylece oluşan kısır döngünün kırılması sağlanır.

KAYNAKÇA 1. Fein A. Nociceptors and perception of pain., chaper 1, pp. 1-11, Farminton, USA, 2012.

2. Bonica JJ. The need of a taxonomy. Pain. 1979;6(3):247–8.

3. Chemali KR. Small fiber neuropathies: somatic, autonomic or a mixture of both.

American Academy of Neurology, 60th annual meeting, Chicago, April 12-19, 2008.

(Dr. Özden Kılınç Uzmanlık Tezi) 1. Han S.C. Harrison P.: Myofascial pain syndrome and trigger point management.

Reg. Anest., 22(1): 89-101, 1997.

2. Simons D.G.: Myofascial pain syndromes: where are we? Where are we going?

Arch. Phys. Med. Rehabil., 67: 207-12, 1998. (Dr. İlker Garipoğlu Uzmanlık Tezi)

DİZ AĞRISI FZT. EDA BURÇ Diz ağrısı ; hastanın aktivite, katılım ve yaşam kalitesini dolayısıyla hastanın memnuniyetsizliğine neden olan önemli bir durumdur.

Ağrı sebepleri; • Dizde artiküler kartilaj dışında tüm yapıların nosiseptif sinir sonlanmaları vardır.Bu nedenle patellada subkondral bölge , yağ yastığı, sinovya , retikula ve eklem kapsülü , sinovyal plika , patellar tendon apofizi, iliotibial bant ve femoral kondiller ağrılı oluşumlar olup bu bölge patolojileri diz ağrılarına neden olabilir.

• Travmayı takiben menisküs ve ligamanlardaki zedelenme nedeniyle aktive olan sinir lifleri diğer bir ağrı kaynağıdır.

• Ön diz ağrısı sıklıkla dizin ekstansör mekanizmasındaki bozukluktan kaynaklanır.

• Bu durum doğru kullanılmayan patella femoral eklemde stres yaratan fiziksel aktivite ile şiddetlenir.

• Sonunda dizin ekstansör mekanizmasındaki dengesizlik artiküler kartilajda yumuşamaya, kartilajdaki azalma ise lateral patellar fasette aşırı basınca neden olabilir.

• Ağrı artiküler kartilajdaki değişiklikler , dizdeki inflamasyon , subkondral kemik irritasyonu ve sinovit ile lateral retikulumdaki stresin yarattaığı sinir duyarlılığı sonucu yavaş yavaş oluşur.

• Diz ağrılarının bir diğer yaygın nedeni ise direkt travmadır.

• En tipik şekli öne doğru düşme sonucunda patellafemoral ekleme gelen şiddetli darbedir.

• Burkulma sonucu oluşan hasarlar ise aynı şekilde aşırı yüklenme ile beraber ağrıya neden olurlar.

• Tekrarlayıcı aktivite kaynaklı aşırı kullanım ise diz ağrıları için bir diğer majör nedendir.

• Benzer şekilde dizin iliotibial bandı içeren lateral kısmına uygulanan tekrarlayıcı stresler ağrıya neden olabilir.

• Hatta bazı hastalarda patellafemoral ağrıyı taklit edebilir • Kalça ve kuadriceps kaslarındaki tekrarlayıcı stres de diz bölgesine yansıyan ağrıya neden olabilir.

Bunlar ve bunlar gibi olaylar sonucu ortaya çıkan ağrının ,hafifletilmesi ve fonksiyonların ilerletilmesi esas amaçlarımızdandır. Genel olarak diz ağrılarına neden olan sendromların tedavisinde kullanılan yaklaşımlar şunlardır:

Güncel Tedavi Yaklaşımları - Nonsteroid anti-inflamatuarlar - soğuk uygulama - Bantlama/ bandaj teknikleri - Egzersiz - Genel program (Vmo ,quadriceps,kalça abd.kuvvetlendirme,lateral yapıları germe) - Konservatif tedavi - Cerrahi(kondral anormali) - Patellar mobilizasyon(supero-inferior) •

Ortez /brace kullanımı

Literatüre bakıldığında; • Ağrıyı azaltmak ve motor fonksiyonunu iyileştirmek için Kuadriseps ve gluteal kasların güçlendirilmesine dayanan egzersiz programları gösterilmiştir*.

•

Bu hastaların alt ekstremite hareketlerini normal kontrol edemediği ve kalça kaslarının aktivasyon zamanı ve elektromiyografik aktivitesi gibi yetersiz nöromüsküler parametreleri sergilediği bilinmektedir**

DİZ AĞRISI

Salsich ve ark ayrıca, alt ekstremitelerin dinamik uyumunun düzeltilmesinin bu hastaların rehabilitasyonunda önemli bir bileşen olabileceğini önermişti*.

• Yapılan çalışmalarda gövde ve alt ekstremite hareketlerini kontrol etmek için eğitimle ilişkili kalça kasları güçlendirme egzersizleri programını sadece kuadriseps güçlendirmeye odaklanan bir programla karşılaştırılmıştır** Stabilite, diz ekleminin iç veya dış rahatsızlıktan sonra pozisyon (statik stabilite) veya amaçlanan yörüngeyi (dinamik stabilite) koruma yeteneği olarak tanımlanabilir.* • Vücudun veya diz gibi herhangi bir spesifik eklemin dinamik kararlılığı hareket sırasında katkıda bulunan tüm vücut bölümlerinin yer değiştirmesi nöromüsküler kontrolüne bağlıdır**

KAYNAKÇALAR: •

•

•

•

•

Doç.Dr. Özge VERGİLİ ders notları Collins N, Crossley K, Beller E, Darnell R, McPoil T, Vicenzino B: Foot orthoses and physiotherapy in the treatment of patellofemoral pain syndrome: randomised clinical trial. Br J Sports Med 2009, 43(3):169–171.

Meira EP, Brumitt J: Influence of the hip on patients with patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Sports Health 2011, 3(5):455–465.

Powers CM: The influence of altered lower-extremity kinematics on patellofemoral joint dysfunction: a theoretical perspective. J Orthop Sports Phys Ther 2003, 33:640–646. **Baldon RM, Serrão FV, Scattone SR: Effects of functional stabilization training on pain, function, and lower extremity biomechanics in women with patellofemoral pain: a randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther 2014, 44(4):240– A8 Hazırlayan : Fzt.Eda BURÇ

THERAPHYSIO MAKALE KÖŞESİ FZT.OKAN DEMİR GERİLİM TİPİ BAŞ AĞRISINDA FİZYOTERAPİ TEKNİKLERİ

Baş ağrısı yüksek ekonomik ve psikososyal etkiye sahip çok yaygın bir olgudur. Gerilim tipi baş ağrısı özellikle yetişkin Batılı kadınlar arasında en yaygın(%40) olanıdır.

Amaç: Derlemenin amacı fizyoterapi tekniklerinin etkinliği hakkındaki mevcut kanıtları değerlendirmektir.

Yöntem: Son 5 yılda yayınlanmış randomize kontrollü çalışmaların ve sistematik derlemelerin literatür taraması. 26 makale incelenmiş. Mevcut teknikler: Terapatik egzersiz, suboksipital inhibisyon, servikal manipülasyon, masaj, eklem mobilizasyonu.

GERİLİM TİPİ BAŞ AĞRISINDA FİZYOTERAPİ TEKNİKLERİ Terapatik egzersiz İzometrik egzersizlerle servikal fleksörlerde güç artışı meydana gelmiş.

8 ve 26 haftalık değerlendirmelerde ağrı azalmış. Kas gevşetme egzersizleri yine ağrının azalmasında etkili olmuş. McKenzie tipi eğitim servikal bölge kas tonusunda değişikliklere neden olmuş. SF-12 sonuçlarına göre yaşam kalitesi anlamlı olarak artmış.

Suboksipital İnhibisyon Kas sistemine uygulanan yumuşak doku tekniğidir. C0-C1-C2 segmentlerine uygulanmış. Haftada 4 seans 4 haftalık protokol sonucu baş ağrısının yoğunluğunda iyileşmeler, depresyon, anksiyete ve psikolojik belirtilerde azalma meydana gelmiş.

Servikal Manipulasyon Kraniosakral terapi ve manipülasyon teknikleri sonuçları 1 ay ve 3 ayda bir takip edilmiş ve manipülasyonun daha etkili olduğu bulunmuş. Masaj uygulaması ile beraber manipülasyon optimal bir müdahale olarak gösterilmiş.

Manipülasyon servikal hareketliliği artırmış.

Masaj Masaj ve nöral terapi en etkili müdahale olarak seçilmiş. Masaj ve ultrason uygulamaları karşılaştırıldığında masajda ağrı eşiğinde daha iyi sonuçlar alınmış.

SONUÇ: *En iyi sonuçlar bu tekniklerin kombinasyonuyla elde edilen sonuçlardır!