MA. DE LA LUZ CASAS MARTÍNEZ

EQUILIBRIO DE DERECHOS, INTERESES Y VALORES DURANTE EMERGENCIAS

El Covid-19 evidencia la necesidad de anticipar protocolos de acción para atacar emergencias epidemiológicas, los cuales deben estar ajustados no sólo a la realidad de cada país, sino a cada región que lo componen.

MA. DE LA LUZ CASAS MARTÍNEZ

Doctora en Bioética por la Universidad Nacional Autónoma de México y profesora investigadora en la Universidad Panamericana.

Proporcionar tratamiento a toda la población en el caso de pandemias o emergencias sanitarias es un gran reto y una prioridad social importante, pero difícil de alcanzar. Por una parte, los intereses individuales se centran en lograr una cobertura suficiente, por otra parte, los recursos institucionales son limitados. Equilibrar intereses individuales y comunitarios es potencialmente conflictivo.

En situaciones de emergencia, el Estado tiene la prioridad de proteger el bien común, la salud ciudadana, pudiendo restringir, si es necesario, algunas garantías individuales como es el caso del estado de cuarentena. Pero, estas limitaciones son reales, ya que deben ser justificadas, proporcionadas, no discriminatorias y acordes a los procedimientos legales y éticos.

Desde la perspectiva ética, los valores de equidad, utilidad y solidaridad son especialmente considerados y deben siempre estar acorde con los Derechos Humanos. La base para el inicio de las medidas preventivas poblacionales deberán ser los datos científicos consistentes, que indiquen su necesidad.

Generalmente, instituciones como la Organización Mundial de Salud (OMS) señalan directrices y necesidades en

35 Mayo 2020 estos casos. En aparición de nuevas patologías, como es la emergencia de las infecciones por coronavirus o de influenza aviar o porcina, los planes deberían ser lo suficientemente flexibles para permitir una adaptación oportuna cuando surjan nuevos datos sobre la naturaleza de la enfermedad.

Tr ns renci y rtici ción úblic

En acciones públicas gubernamentales es esencial reflejar transparencia a la sociedad, 1 ya que esto propiciará la sensibilización pública sobre los riesgos relacionados con la enfermedad y permitirá que las personas tomen medidas en los ámbitos individual, familiar, laboral y comunitario para prepararse y responder adecuadamente a las campañas. La transparencia favorece la confianza y el apego al tratamiento por los individuos, así como las medidas profilácticas necesarias para limitar la pandemia.

Mantener la confianza pública acrecienta la legitimidad de las acciones, el uso de fondos y el buen manejo de los mismos, preservando el orden público evitando situaciones de descontrol poblacional por falsas noticias, especialmente si el manejo de la pandemia implica cambios sociales o limitaciones a la población.

1 Ethical values for planning for and responding to a pandemic in New Zealand – a statement for discussion. National Ethics Advisory Committee, Nueva Zelandia, 2006 (http://www.neac.health.govt.nz/moh.nsf/indexcm/neac-resources-publications-pandemic, consultado el 1 de agosto de 2009).

Foto: Depositphotos.

Necesid d educ tiv obl cion l

Es indispensable para la participación social, la comprensión de los hechos, para ello es prioritario que la comunicación asertiva se realice en forma completa y que sea lingüística y culturalmente comprensible. 2

La comunicación debe contemplar la participación ciudadana para que este involucramiento garantice su eficacia comunitaria. Es necesario dar a conocer los riesgos y medidas políticas justificadas, así como los datos científicos expuestos al alcance poblacional para impedir el avance de la epidemia. Todo ello dará como resultado el involucramiento social y asegurará una mayor incidencia de éxito en las campañas.

Un re lid d: recursos li it dos

Aunque ningún país en el mundo ha logrado una cobertura universal y gratuita de salud sin afectar seriamente las

finanzas del Estado, sí se tiene un compromiso por tratar de lograrlo. Cada país, por su puesto, tiene su propia realidad económica y lo que es razonable para uno, puede no serlo para otro, por lo cual las recomendaciones deben seguirse con prudencia y sentido crítico de la realidad.

Especialmente en los países en desarrollo, los recursos limitados pueden dificultar el impulso y ejecución de planes exhaustivos propuestos por organismos internacionales o de primer mundo. 3 Pero ante una emergencia epidemiológica, en un momento u otro los países tendrán que tomar decisiones difíciles.

La justificación de las políticas y coberturas deberían ser argumentadas ante la opinión pública, aunque esto pueda presentarse como políticamente incorrecto, el hecho es que esta claridad informativa disminuirá la presencia de noticias falsas y alarmantes, así como especulaciones que disminuyan la colaboración popular.

2 WHO outbreak communications guidelines. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2005 (http://www.who.int/infectious-disease-news/IDdocs/ whocds200528/whocds200528en.pdf, consultado el 1 de agosto de 2009). 3 Organización Mundial de la Salud. Pandemic influenza preparedness and response. WHO guidance document, Ginebra, 2009. (http://www.who.int/csr/ disease/influenza/csr/disease/influenza/PIPGuidance09.pdf, consultado el 1 de agosto de 2009)

Los principios éticos siempre deben prevalecer ante acciones humanas. En el caso de situaciones de emergencia epidemiológica y bajos recursos, debe considerarse que aunque los resulta- dos se presenten numéricamente, cada número representa una persona y, con ello, una realidad vulnerable y acree- dora a toda consideración y respeto.

Los Derechos Humanos deben siem- pre prevalecer ante situaciones de cri- sis, así como los valores encerrados en ellos, como la beneficencia, subsidiarie- dad, solidaridad, justicia y autonomía, bajo un marco realista y humanista de aplicación.

El principio de utilidad, no equiva- lente al utilitarismo, sugiere que los recursos deberían emplearse para pro- porcionar los máximos beneficios posi- bles de salud a la mayor cantidad de habitantes.

Por otra parte, la consideración del principio de equidad, entendido como la distribución de beneficios y cargas justas, es también importante.

Pero cuando estos principios chocan y no coinciden, el equilibrio apropiado debería determinarse tomando en cuen- ta las circunstancias y valores culturales locales, esto es, bajo un juicio pruden- cial de expertos que consideraran al menos lo anteriormente expuesto: par- ticipación social, información adecuada, oportuna, realista y comprensible a la población, especialmente en el tema de disponibilidad de fármacos para trata- miento y profilaxis, así como las formas concretas de obtenerlos. 4

En estos casos, el Estado deberá te- ner una máxima organización, no sola- mente para cumplir sus objetivos mé- dicos, sino también para que las fallas no repercutan en la credibilidad de la campaña en la población y se provoque una baja participación que redundaría en una baja cobertura de las campañas.

Para lograr estas estrategias, los ser- vicios médicos deberán tener los proto- colos a seguir en caso de emergencias epidemiológicas o, si no los tienen ela- borados, conocer las directrices publi- cadas por la OMS, las cuales se actuali- zan en estos casos periódicamente.

Es muy importante también que se especifiquen en los protocolos las me- didas concretas que los servicios mé- dicos deben cumplir para informar a las autoridades sobre sus estadísticas de atención, así como de las anorma- lidades y cambios que han tenido que implementar, a fin de revisar oportuna- mente los protocolos de acción, ya que es en el campo directo donde puede valorarse si las medidas propuestas re- sultan válidas para esos casos y pobla- ciones concretas.

Criterios de riorid d

Como se mencionó anteriormente, el principio de utilidad no es la única consideración ética pertinente, pero es un factor importante que hay que tener en cuenta cuando se establecen políticas de priorización.

Para cumplir adecuadamente este principio, se deben incluir al menos las siguientes consideraciones en el campo individual y comunitario.

Desde la perspectiva individual, se debería tener certeza científica de la posibilidad de beneficio de las medi- das utilizadas, por ejemplo, efectividad real de las vacunas, tratamiento con an- tivirales u otras medidas terapéuticas, así como la consideración estadística de la probabilidad de que un individuo pudiera infectarse si no se le proporcio- nan estos medios.

Estas consideraciones en el caso de nuevas pandemias son importantes para poder establecer un adecuado riesgo/beneficio y costo/beneficio de las medidas propuestas.

Desde la perspectiva social, habrá de tomarse en cuenta el riesgo real y me- canismos de contagio de pacientes ante población sana.

Desgraciadamente, en la práctica, los escasos recursos en el campo de la salud, la escasez o costo de medi-

das profilácticas (vacunas o antivirales, por ejemplo), podrán repercutir en proteger primero a poblaciones blanco o claves para disminuir la epidemia, como el personal sanitario, funcionarios del orden público o profesionales que directamente podrían disminuir la epidemia, como científicos a cargo de la preparación o distribución de medicamentos. Si la protección de estos grupos se considera necesaria, por ser ellos de quienes se depende para auxiliar a la población, este hecho debería exponerse a la opinión pública a fin de evitar noticias tendenciosas e injustas que podrían impactar en la confianza pública, por considerar como favoritismo o discriminación en la distribución de recursos. Así como en los aviones se pide que, en caso de emergencia la mascarilla de oxígeno se coloque primero a los cuidadores y después a los cuidados (niños, ancianos, discapacitados), esto no obedece a discriminación, sino a priorizar alternativas para que puedan protegerse más personas a corto plazo, ya que si falta el primero, tampoco se podría auxiliar al más débil.

El principio de equidad es otro aspecto que a veces puede chocar con las consideraciones de utilidad y habrá que tomarse en cuenta. Hay prioridades que no pueden aplazarse, ya que deberán darle el beneficio a personas en estado grave, lo cual es una obligación que parte del sentido común y que debe cumplirse no solamente por ética, sino por norma jurídica de no abandono del paciente.

La equidad también debe considerarse en los casos de poblaciones vulnerables y discapacitadas, en donde será necesaria una intervención más activa y pronta, tomando en cuenta a los cuidadores y manejando con ellos las posibilidades preventivas o terapéuticas disponibles.

Respecto a las estrategias generales de manejo, varios países han diseñado estrategias de priorización de atención poblacional, desde un cuadro de manejo por fases, como es propuesto en Suiza: 5

En la primera fase, se atenderán por principio de beneficencia a todos los enfermos y personas solicitantes, personas asintomáticas o que requieran profilaxis. La fase uno continuará hasta superar la capacidad de los centros de atención, pero, debido a que los recursos son limitados, llegará el momento que se supere la capacidad de atención de los centros y no haya capacidad terapéutica, en estos casos desgraciadamente se tendrá que racionar la atención y se iniciará una segunda fase, enfocando los recursos solamente a los enfermos. En la tercera fase, en caso de emergencia epidemiológica con muy pocos recursos terapéuticos, la atención se priorizará según las reglas de triage, dando manejo según la gravedad de los casos. Pero cuando los casos mortales excedan las posibilidades de tratamiento, éste se enfocará a los pacientes con mayor probabilidad de supervivencia y aquellos con pronóstico fatal recibirán solamente tratamiento paliativo.

Este abordaje se fundamenta en razones médicas, siendo el triage un mecanismo utilizado desde hace mucho tiempo en casos de emergencia.

Aunque hay diferentes opiniones sobre si es apropiado considerar la edad al tomar decisiones de priorización, este razonamiento tiene muchas dificultades.

Aunque para algunas personas pareciera razonable aportar las medidas de ayuda prioritariamente a los niños y jóvenes en vez de a las personas de tercera edad, desde la perspectiva médica debería tomarse en cuenta su estado de salud, no es congruente abocar numerosos recursos a pacientes irrecuperables, independientemente de su edad, ya que en el caso de niños y jóvenes, si no van a sobrevivir, podría ser que personas de mayor edad, con otra presentación de enfermedad, si lo hubieran podido lograr. 6 El insistir en que niños y jóvenes reciban prioridad en la atención obedece muchas veces a una motivación sentimental, más que a una basada en la razón práctica.

Las razones médicas, por supuesto, no pueden ser discriminatorias en ningún sentido (por sexo, raza, condición social, política o cualquier otro motivo) y deberán estar basadas en posibilidades de recuperación bajo criterios científicos.

Obtención de v cun s

Científicamente, ante un nuevo patógeno, la obtención de una primera vacuna no puede ser antes de unos seis meses desde que se haya declarado la pandemia y su producción a gran escala puede llevar un año.

Es importante tener un plan crítico de manejo prioritario de estos insumos, lo cual es complicado, debido a que, si se fija el objetivo en proteger a las poblaciones más vulnerables a la infección, podría desprotegerse a la población general, debido a la escasez y costo de los recursos, o simplemente porque no se conocen suficientemente las vías de transmisión ni los grupos de alto riesgo.

El costo de las vacunas general

5 Swiss influenza pandemic plan 2006 (p. 246), Oficina Federal de Salud Pública, Suiza, 2006 (http://www.bag.admin.ch/influenza/01120/01134/03058/index.html?lang=en), consultado el 1 de agosto de 2009). 6 Ministerio de Salud. New Zealand influenza pandemic action plan. Wellington, Ministerio de Salud, 2006 (http://www.moh.govt.nz/moh.nsf/indexmh/nz-influenza-pandemic-action-plan-2006, consultado el 1 de agosto de 2009).

mente es alto, especialmente en caso de aquellas novedosas, lo cual también restringe el nivel de su cobertura. Internacionalmente se han desarrollado varias estrategias razonables, que no necesariamente pueden aplicarse en todos los países para priorizar a quienes deberían ser vacunados 7 : • Dar prioridad al personal de salud y proveedores de servicios esenciales para ayudar a sostener el sistema sanitario. • Vacunar a grupos de personas que se sabe son cruciales en la propagación de la infección. • Vacunar a las personas con un mayor riesgo de fallecer si se infectan. • Esta estrategia es congruente con principios epidemiológicos y desde la perspectiva bioética, con razonamiento de utilidad, aunque no necesariamente pragmático, principio de equidad y subsidiariedad.

Reflexión fin l

Las emergencias epidemiológicas, como en el caso de las pandemias, requieren tener anticipadamente protocolos de acción por parte de los países, los cuales deberán estar ajustados no solo a su realidad particular, sino a la de sus diversas regiones. Son condiciones que pueden hacer variar de manera importante las medidas y estrategias a realizar.

Como reflexión general, lo expuesto puede servir de guía, pero se requiere un esfuerzo prioritario de prevención de estas eventualidades, que cada vez se presentan con mayor frecuencia en el mundo, debido en gran parte a la facilidad de movilización poblacional.

Desde la perspectiva ética, cada vida es valiosa en sí misma y la priorización de asignación de los recursos de ninguna manera refleja menosprecio a ninguna, sino aceptación de una realidad. La imposibilidad de salvar a cada persona no es una decisión individual, sino que obedece a diversas condiciones que salen del control de los actos particulares del personal de salud y de las autoridades sanitarias. La intención y meta es salvar a todos y si eso no fuera posible, a aquellos salvables.

Las epidemias y pandemias nos enfrentan a dilemas humanos ineludibles, a decisiones difíciles y controversiales, por lo que, haber estudiado previamente diversas opciones de manejo, realistas y eficaces, será de gran utilidad para no cometer injusticias en la población afectada y poder beneficiar a aquellos que están a nuestro cargo.

7 Emanuel EJ, Wertheimer A. Public health. Who should get influenza vaccine when not all can? Science, 2006; 312:854–855. (http://www.sciencemag.org/cgi/reprint/312/5775/854%20.pdf, consultado el 1 de agosto de 2009).

Se busca salvar a todos, pero sale del control del personal de salud y de la autoridad.

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