JORGE ALEJANDRO RAMÍREZ HERNÁNDEZ KAREN HERRERA-FERRÁ MARÍA DEL CARMEN GUZMÁN BRACHO

INSTRUMENTOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN MÉXICO

El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica está siendo puesto a prueba una vez más; se recomienda incluir la percepción de riesgo de diferentes sectores sociales representativos de la población y los impactos económicos y financieros de una crisis epidémica global.

JORGE ALEJANDRO RAMÍREZ HERNÁNDEZ

Profesor en la Unidad de Posgrado de la Universidad Nacional Autónoma de México.

KAREN HERRERAFERRÁ

Doctorado en Bioética. Médico con estudios en salud mental. Fundadora y Presidenta de la Asociación Mexicana de Neuroética.

MARÍA DEL CARMEN GUZMÁN BRACHO

Doctora en Ciencias. Directora en el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos. Secretaria de Salud. México.

“¡Una civilización destruida por un mosquito!”, expresó Paul Valery respecto a la posibilidad del colapso de la cultura maya antigua debido al virus de la fiebre amarilla trasmitida por el Aedes aegypty.

Las epidemias son eventos que pueden sacudir sociedades dejando huella en el imaginario colectivo. Así sucedió con la peste medieval europea (peste negra); luego, en escala mundial, el cólera morbus desde el siglo XIX, y las influenzas de 1918 o 2009 que al expandirse por varios continentes en la actualidad se denominan pandemias.

Hoy en día, China y Estados Unidos constituyen las dos primeras economías a nivel mundial y estarán afectadas y afectando el comercio, turismo y finanzas. ¡El mundo dañado por un virus! podríamos hacer eco de Valery.

Las autoridades municipales de salud de la ciudad de Wuhan, en la provincia de Hubei 1 , reportaron oficialmente la presencia de 27 casos de neumonía con etiología desconocida, con una posible fuente de infección común (mercado de mariscos), el 31 de

59 Mayo 2020 diciembre de 2019. Los casos habían iniciado desde principios de diciembre. 2 De entrada, el laboratorio había descartado la presencia de los virus del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) y del Síndrome Respiratorio del Medio Oriente (MERS). En la primera semana de enero de 2020 3 se notificó que el virus aislado, de uno de los pacientes con neumonía en Wuhan, constituía un nuevo betacoronavirus que se denominó al principio 2019-nCorV y luego SARS-CoV-2 por la Organización Mundial de la Salud (OMS). A finales del mismo mes, le asigna un código de emergencia provisional (UR-057) para registrar los casos de la nueva enfermedad: Enfermedad Respiratoria Aguda (COVIR-19). Desde su detección, el número de casos y defunciones se ha mantenido en ascenso. Prácticamente no hay país que no presente al menos un caso al cierre de este artículo, y la mayoría de los contagiados están ubicados en Estados Unidos, China y Europa, principalmente Italia, España y Alemania. En América, Canadá y Brasil son los países con más infectados, después de EU 4 , y en México los casos superaban a los 8 mil (19 abril 2020).

1 Informe de la Comisión Municipal de Salud y Salud de Wuhan sobre la situación actual de epidemia de neumonía en nuestra ciudad. 31 de diciembre de 2019. 2 Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, Qiu Y, Wang J, Liu Y, Wei Y, Xia J, Yu T, Zhang X, Zhang L. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020 Jan 30. pii: S0140-6736(20)30211-7. doi:10.1016/ S0140-6736(20)30211-7. 3 Los expertos afirman que el nuevo coronavirus es de origen desconocido en Wuhan. Xinhuanet. 9 de enero de 2020. http://www.xinhuanet.com/2020- 01/09/c_1125438971.htm 4 The Center for Systems Science and Engineering (CSSE) at JHU. Coronavirus 2019-nCoV Global Cases by Johns Hopkins CSSE. 28 de febrero de 2020. 10:23.

Foto: Depositphotos.

Antes de la llegada del Covid-19 a México, la opinión pública y los medios de comunicación se habían enfocado en el agente, el tratamiento o la ausencia de vacunas y en la disponibilidad de hospitales. Un infectólogo, el Dr. Ale- jandro Macías Hernández, vocero ofi- cial en la pandemia de 2009, llamó la atención sobre la posible insuficiencia de terapias intensivas en nuestro país. El 27 de febrero de 2020, se confirmó el primer caso importado en nuestro país, un mexicano infectado en Italia.

Un aspecto que es poco visible ante la opinión pública nacional, y sin em- bargo es el principal recurso de preven- ción y respuesta desde el sector salud, es el sistema de vigilancia epidemioló- gica. Este artículo busca responder dos preguntas: 1. ¿Cómo se ha organizado la res- puesta de México, en términos de salud, ante la actual emergencia epidemiológica? 2. ¿Qué otros elementos debería in- cluir la vigilancia epidemiológica a una pandemia?

E ide i y P nde i

Es importante distinguir estos dos con- ceptos. Existen innumerables definicio- nes técnicas, aquí utilizaremos dos de tipo general, incluyentes, para público no experto.

Una epidemia es un incremento superior al esperado en el número de casos autóctonos de enfermedad y/o muerte, en una población y en un lu- gar determinados, durante un periodo definido.

Una pandemia es una epidemia que se presenta en varios continentes du- rante un periodo definido. Hay que agregar: puede ser por enfermedad in- fecciosa, no trasmisible o de tipo salud mental.

Una epidemia o una pandemia pro- vocan una respuesta un poco distinta en el Sistema de Salud de México, como se describirá más adelante. En su forma más sencilla, la vigilancia epidemiológica (del latín vigilantia, hacer guardia de noche) es la búsqueda que rea- liza el personal de salud en cada unidad de atención del país y en las comunida- des (mediante 15 procedimientos distin- tos) para identificar casos de enfermedad y/o muerte, así como los riesgos asocia- dos. Esta detección permite ubicar a cada caso en su lugar y momento, entonces se informa (técnicamente, se notifica) por el conducto establecido: los flujos de infor- mación, con los datos clínico-epidemio- lógicos que llegan hasta el nivel federal, a la par que las muestras biológicas (tejidos humanos) enviados al laboratorio mas cercano, para fundamentar el diagnósti- co. La Norma Oficial Mexicana 017 para la vigilancia epidemiológica regula estas actividades. 5

El concepto de vigilancia epidemio- lógica se acuñó en el mundo desde mediados de la década de los años 50 del siglo pasado y se trasladó de la vi- gilancia hospitalaria y los enfermos, a la vigilancia comunitaria y los riesgos para adquirir la enfermedad. 6

Vigilancia epidemiológica es, enton- ces, la herramienta fundamental para detectar y cuantificar los riesgos y los daños a la salud para orientar las accio- nes y políticas públicas. Es un proceso continuo, dinámico y permanente de recolección, integración, procesamien- to, análisis e interpretación de informa- ción que mantiene un estado de alerta y, como ya se dijo, no se limita a enfer- medades infecciosas, también enferme- dades no transmisibles, de salud men- tal o eventos de riesgo en la naturaleza, etc. Tanto el sector salud como otros sectores y la población misma proveen información para actuar. 7

El conjunto de las acciones de vigi- lancia epidemiológica que se deben mencionar cuando se trata de una aler- ta internacional, como es el caso de la provocada por el actual virus, son un

5 NORMA Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-2012, para la vigilancia epidemiológica. Diario Oficial de la Federación. Martes 19 de febrero de 2013 6 Fossaert H, Llopis A, Tigre CH. Sistemas de Vigilancia Epidemiológica. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana. 1974. 76(6):512-528. http://iris. paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/10777/v76n6p512.pdf?se 7 Acuerdo 130

poco más complicadas y están en el Reglamento Sanitario Internacional del que nuestro país es signatario. Hay cinco actividades fundamentales: 1. Monitoreo de casos y riesgos para tomar decisiones respecto a los mensajes que se deben dar a la población en forma permanente. De ahí se pasa a:

2. Alertamiento a la población mediante comunicados a los medios, avisos epidemiológicos en el sector salud. Informes diarios, preventivos de viaje.

3. Preparación. Estar listos para no tener daños a la salud o minimizarlos. Aquí se instala el Comité Nacional de Seguridad en Salud del que surge el Subcomité Técnico de Enfermedades Emergentes, que se reúne una vez a la semana y da seguimiento a los ocho componentes: vigilancia, atención médica, promoción de la salud, sanidad internacional, administración y financiamiento, equipos de urgencia, respuesta institucional e investigación científica.

En esta acción se distinguen dos formas de enfrentar el brote: • Contención: se utiliza principalmente en eventos de lenta dispersión para confinar el problema y se aplican tamizajes masivos en los puntos de control (aeropuertos, escuelas, entre otros) y la cuarentena estricta de individuos infectados y enfermos, con la consecuente suspensión de garantías individuales. • La mitigación, en cambio, pretende disminuir el número de casos y reducir la velocidad de transmisión. Los enfermos son canalizados a los servicios médicos para reducir daños; se enfoca en poblaciones vulnerables y en el estudio de contactos de los individuos con diagnóstico confirmado. Esta es la forma en que México está enfrentando la epidemia.

En esta actividad de preparación hay tres fases. 1ª. Tener listos los manuales, guías, lineamientos. Cuando es una enfermedad conocida, ya estarían listos; cuando es nueva, hay que crearlos. 2ª. Verificar que el método diagnóstico es de acuerdo a los lineamientos establecidos por organismos internacionales. 3ª. Efectuar ensayos internos, simulacros, recomendaciones. Probar que las actividades y acciones que se van a efectuar funcionan.

4. Respuesta. Aquí hay tres escenarios.

Foto: Depositphotos.

1º. Casos importados. Transmisión a familiares y parientes cercanos. Podrían ser decenas de casos. 2º. Dispersión comunitaria. Hay brotes de tercera y cuarta generación con cientos de casos. 3º. Epidémico. Cuando ya se produce la dispersión y las acciones serán de mitigación.

5. Recuperación. Se busca que los casos restablezcan su salud.

El conjunto de todas las acciones básicas descritas de vigilancia epidemiológica se integran en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológico (Sinave). Desde mediados de los años 90 funciona en todos los niveles técnico-administrativos del Sistema Nacional de Salud: local, delegacional, zonal, jurisdiccional, estatal y federal. El centro de su actividad recae en el Comité Nacional para la Vigilancia Epidemiológica (Conave), 8 constituido por representantes de todas las instituciones del sector salud, y asegura, por ejemplo, que en cada unidad médica se aplique el mismo criterio diagnóstico (“definición operacional de caso”).

El componente principal del Sinave, para la vigilancia de enfermedades transmisibles, es el Conave en la Dirección General de

Epidemiología (DGE) y el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE) en el nivel federal hasta las unidades de vigilancia epidemiológica en todos los niveles de atención. La información procedente de todas las instancias de salud es automatizada en el Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica (SUIVE). 9 Otros sectores informan sobre los riesgos sanitarios, hidro-meteorológicos, geológicos, demográficos, etc. Cuando se requiere la confirmación de los casos por el laboratorio, se incorpora a la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública (RNLSP) y al InDRE. Los flujos de información y muestras de material biológico humano son la puerta de entrada al sistema en las unidades de vigilancia epidemiológica de todas las instituciones del sector salud. 10

En el caso de la actual epidemia de Coronavirus, el Sinave, desde los primeros días del mes de enero, emite el primer aviso preventivo sobre la presencia de riesgo de neumonía de origen desconocido en China. 11 A partir de este momento, comunica diariamente la situación del brote. 12

El país dispone de 20 redes de diagnóstico específico que operan dentro de una estructura piramidal. En la punta se encuentra el InDRE como Laboratorio Nacional de Referencia y órgano rector. En la parte media de la pirámide se encuentra el nivel estatal con 32 Laboratorios Estatales de Salud Pública, uno por estado. En la base están los aboratorios locales.

En el caso particular de la red de influenza y otros virus respiratorios, desde 2009 todos los laboratorios estatales realizan metodologías moleculares de diagnóstico y otros cinco Laboratorios de Apoyo a la Vigilancia Epidemiológica (IMSS, ISSSTE, Hospital General, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán e Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias).

La identificación de un nuevo virus causante del brote de neumonía en Wuhan, Hubei, China (reportado el 9 de enero, 2020 13 ) detonó en el InDRE la aplicación de su experiencia en el uso de los métodos clásicos de virología y biología molecular para tener a disposición de la población mexicana la detección de la infección por el nuevo betacoronavirus, de acuerdo con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud. A la fecha, se ha capacitado a los Laboratorios Estatales de Salud Pública y otros de Centroamérica. La preparación de reactivos biológicos para la prueba molecular (PCR en tiempo real) que ha iniciado el InDRE ha permitido, en corto tiempo, transferir esta metodología a los Laboratorios Estatales, favoreciendo la oportunidad de los resultados en el país.

L

e i erce ción de riesgo

cto econó ico

Además de los importantes recursos con los que cuenta México en caso de un brote epidémico, existe otra variable importante a considerar: La percepción de riesgo y de impacto dimensional del Covid-19. La percepción es el resultado de una constante y dinámica interacción entre el cerebro y el medio ambiente, cultura o ecología. Es parte de un complejo proceso neurocognitivo individual y subjetivo que permite apreciar y evaluar informa

ción específica, generando emociones, conductas y toma de decisiones –incluso morales. Por ejemplo, en el caso de un problema de salud pública, la percepción de riesgo e impacto puede estar “culturalmente moldeada”, influyendo así en la jerarquización de conceptos como “necesidad, urgencia y prioridad” y, por consiguiente, afectando –de manera positiva o negativa– la receptividad y demanda de atención médica; puede llevar a estigmatizar y discriminar, afectando la distribución de recursos o la voluntad y respuesta política para seguir indicaciones de la autoridad para evitar contagios, entre otros. Por lo tanto, la interacción ambiente-cerebro puede explicar, en parte, los patrones conductuales o de reacción de la sociedad y de las autoridades competentes durante eventos extraordinarios como la presencia de pandemias.

En el caso actual de la presencia del Covid-19 en México, recomendamos un abordaje interdisciplinario para detectar y considerar variables que influyen en la percepción y jerarquización de necesidad, urgencia y prioridad en la población, su imaginario y simbolización. La vigilancia epidemiológica debería analizar la percepción del riesgo con base en las metáforas con que se representa el virus, la epidemia, la enfermedad en la denominada lingüística cognitiva.

Otorgar información veraz, real, pertinente y clara sobre el estatus global y nacional actual del Covid-19 es necesario, pero no suficiente. Se debería efectuar monitoreo de redes sociales para conocer la forma exacta de presentación de los mensajes, no sólo darles contenido técnico, sino simbólico. De

9 Secretaría de Salud. 2012. Manual de Procedimientos del Comité Nacional Para la Vigilancia Epidemiológica (CoNaVE). http://187.191.75.115/gobmx/salud/documentos/manuales/07_Manual_CONAVE.pdf. Acceso 05/02/2019. 10 Diario Oficial de la Federación. 2013. NORMA Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-2012, Para la vigilancia epidemiológica. 19 de febrero de 2013. Págs 11-34. 11 Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud. Dirección General de Epidemiología. Unidad de Inteligencia Epidemiológica y Sanitaria. Aviso preventivo de viaje a China por neumonía de etiología desconocida. 9 de enero de 2020. https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/523554/APV-China-Neumonia_de_etiologia_desconocida.pdf 12 Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud. Dirección General de Epidemiología. Unidad de Inteligencia Epidemiológica y Sanitaria. Comunicado Técnico Diario Nuevo Coronavirus en el Mundo (COVID-19). https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/536915/Comunicado_Tecnico_Diario_COVID-19_2020.02.25.pdf 13 Los expertos afirman que el nuevo coronavirus es de origen desconocido en Wuhan. 9 de enero de 2020. http://www.xinhuanet.com/2020-01/09/c_1125438971.htm.

este modo, se podría mejorar la comunicación masiva. Por ejemplo, se ha citado en una conferencia oficial que “la letalidad es de 11 por ciento”. ¿Conoce la población qué es la letalidad?, ¿puede interpretar si es alta o baja?, o qué me dice a mí, habitante de una colonia popular o rural, ese dato? ¿A quién nos estamos dirigiendo?

El i cto econó ico

La percepción del riesgo adopta una forma específica cuando asume la perspectiva de la economía y las finanzas. Normalmente, la dificultad de ver hacia el futuro los beneficios esperados de la actividad económica genera incertidumbre y especulación que termina por alterar la confianza general de los mercados. En el caso de un evento epidemiológico caracterizado por la interdependencia económica de un país líder como China para con el resto del mundo, la desconfianza del mercado puede alimentarse por dos vías: 1) La posible reducción en la oferta de bienes y servicios del gigante asiático afectando la producción de terceros países a través de una disminución en el comercio internacional. 2) La reducción dual de la oferta y de la demanda de bienes y servicios por cercos sanitarios puestos por terceros países para mitigar nuevos brotes.

Para el caso del coronavirus existe un parteaguas en la percepción del riesgo, con un antes y un después a partir de la declaración de pandemia por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 11 de marzo del 2020. Previo a esa fecha, los estimados de la economía se centraron en el impacto que provocaría el freno al crecimiento de China y sus implicaciones al resto del mundo. Algunos estudios sobre la epidemia del SARS en 2003, sugerían una reducción del 1.1% del PIB anual de China y para terceros países una disminución promedio del 1%. En aquella ocasión la crisis

sanitaria fue cercana al mes de duración y sentó precedentes negativos en el primer trimestre del año afectando finalmente el pronóstico anual de crecimiento.

La declaración de la OMS introdujo nuevos elementos que aumentaron la percepción del riesgo económico. El comunicado ocurrió en respuesta a nuevos brotes en Europa y América (principalmente EU), con lo cual el posible impacto no se mantuvo dentro de las fronteras de China sino se multiplicaron los epicentros de contagio y con ello también aumentaron los cercos sanitarios que frenan las actividades productivas. Las bolsas de valores reaccionaron a la noticia y se produjo una caída generalizada en las principales bolsas internacionales con cifras que superaron en algunos casos el 9%, como en Wall Street. La aceleración de la caída ha sido calificada como similar al histórico “lunes negro” de 1987, con la diferencia que en la actualidad las medidas de seguridad o de “paro” cierran las bolsas al momento de pasar niveles mínimos para reducir los efectos adversos. En México el desplome cerró en una reducción del 7%. Al momento, los pronósticos para la economía mundial son negativos, los primeros estimados del mes de abril muestran desconfianza; igual para el caso de México, donde los escenarios prevén una reducción en el rango del 2% y el 4.5% del PIB. Los escenarios futuros continúan siendo inciertos, pues cualquier recuperación económica depende del tiempo que se mantenga el cerco sanitario. Dentro de la percepción del riesgo podemos señalar que el comportamiento de los mercados resulta sensible a dos variables que pueden ayudar a describir su comportamiento: la aparición de nuevos contagios, y la tasa de mortalidad que de manera indirecta muestra la efectividad de las medidas de mitigación implementadas por las autoridades sanitarias.

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Mayo 2020 Epidemias como el SARS y el MERS han mostrado que los episodios de impacto económico pueden extenderse entre 8 y 12 meses para entonces tener el panorama de sus efectos totales. Desde luego esto depende del tiempo en que se mantenga el cerco sanitario. Podemos decir que el comportamiento de los mercados es sensible a dos variables de la epidemia: la aparición de nuevos casos de contagio y la tasa de mortalidad que puede ser un indicador indirecto de la efectividad de las medidas de seguridad implementadas. Los efectos económicos por pandemias han enseñado que la recuperación puede ser rápida, dado que los recursos humanos y los medios de producción no resultan afectados como en otros desastres, sobre todo de origen climático donde la devastación es mayor y la crisis puede tardar varios años.

Podrí os concluir:

Existe un sistema de vigilancia epidemiológico en México que será, una vez más, puesto a prueba.

El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica debería incluir la percepción de riesgo de diferentes sectores sociales representativos de toda la población, así como los impactos económicos y financieros de una crisis epidémica global.

Finalmente, hay una lección no solo epidemiológica sino epistemológica. En 1967, el Cirujano General de Estados Unidos, William H. Stewart, nos recordó Laurie Garrett, en The coming plague, afirmaría en una reunión en la Casa Blanca que era el momento de cerrar el libro de las enfermedades infecciosas y dirigir toda la atención nacional y dólares, a las “nuevas dimensiones” de la salud: las enfermedades crónicas.

Para la ciencia normal, en términos de Kuhn, la persistencia de las enfermedades infecciosas, a escala pandémica en el siglo XXI, es una inquietante anomalía.