Jekaterina Kalamees, Karolin Köörna, Marge Mahla

ARTIKLID MAGISTRITÖÖDEST IMETAMISPROBLEEMIDE KÄSITLUS JA ALGORITMI LOOMINE TERVISHOIUTÖÖTAJALE

Breastfeeding Problems Solutions and Developing an Algorithm for a Healthcare Professionals

Jekaterina Kalamees, Karolin Köörna, Marge Mahla

Abstract

The global problem is the decreasing rate of exclusively breastfed children, what is only 41% and in Estonia only 20% children up to six months of age. The WHO member states goal, which includes also Estonia, is to increase the exclusive breastfeeding rate of children up to the age of six months to 50% by 2025. Studies show that breastfeeding is often ended earlier than mothers would have wished, due to the mother’s inexperience, fatigue and difficulties in breastfeeding, as well as due to health professionals lack of knowledge, skills and evidence-based written guidelines which may lead to unnoticed and unaddressed breastfeeding problems.

Failure or early ended breastfeeding significantly increases mother and child health risks and illnesses. Children who were not breastfed have higher risk of becoming overweight and developing diabetes. In non-breastfeeding mothers, the risk of ovarian cancer, hypertension, cardiovascular disease, ischemic disease, endometriosis and diabetes increase. Illnesses require more specialist consultations, which also increases the burden of the healthcare system and the cost of treatment. Non-breastfeeding aggregating treatment costs, the total global economic losses are estimated to be US$341.3 billion, or 0.70% of global gross national income.

In many countries’ healthcare professionals are using successfully evidencebased algorithms, guidelines, protocols to address breastfeeding issues and support the sustainability of breastfeeding with short- and long-term benefits for maternal and child health.

Breastfeeding problems addressing algorithm and guidelines for Estonian primary healthcare professionals is created by the year of 2024. An electronic version of the algorithm and instruction material has been created by 2024. By 2025, 75% of the healthcare professionals working with breastfeeding mothers and breastfed infants in Southern Estonia will have been introduced and trained to use the algorithm.

Keywords: breastfeeding problems, solutions, algorithm, healthcare professional.

Tausta kirjeldus

Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO), UNICEF-i ja Eesti lastearstide toitmissoovituste kohaselt tuleb last kuni kuue kuu vanuseks saamiseni toita ainult rinnapiimaga ja seejärel jätkata rinnaga toitmist samal ajal lisatoidu pakkumisega kuni vähemalt lapse esimese eluaasta täitumiseni (Einberg jt 2020, Eesti lastearstide ..., World Health… 2022). WHO liikmesriikide eesmärk on 2025. aastaks kuni kuue kuu vanuste ainult rinnapiimatoidul olevate laste osakaalu praeguselt 41%-lt tõsta 50%-le (World Health … 2022). Eesti Tervise Arengu Instituudi (TAI) 2020. aasta statistika kohaselt oli ühenädalaselt üksnes rinnapiimatoidul 82%, ühekuuselt 75%, kolmekuuselt 62% ja kuuekuuselt 20% ühe aasta vanustest lastest. Eestis on väike rinnapiimaga toitmise osakaal märkimisväärne probleem, kuivõrd see on järjepidevalt vähenenud. 2020. aastal vähenes osakaal 3% võrreldes 2019. aastaga (Rinnapiima saavate…2021, Rahvastikunäitajad ...).

Ebaõnnestunud või vara lõpetatud rinnaga toitmine suurendab nii ema kui ka lapse terviseriske ja haigestumust kogu edasise elu jooksul, mis omakorda suurendab tervikuna tervishoiusüsteemi koormust ning ravikulusid (McFadden jt 2019). Victora jt (2016) avaldatud 113 uuringu süstemaatilises ülevaates järeldati, et lastel, keda ei ole rinnaga toidetud, on risk ülekaalulisuse tekkeks 26% ja diabeeti haigestumise risk kuni 47% suurem võrreldes rinnapiima saanud lastega. Sagedamini esineb

ARTIKLID MAGISTRITÖÖDEST

seedetrakti ja ülemiste hingamisteede infektsioone ning sellest tulenevat hospitaliseerimise vajadust. Tulemused viitasid, et piimaseguga toidetud laste intelligentsus on kehvem ning kognitiivne, emotsionaalne ja sotsiaalne areng aeglasem. Bener jt (2007) on uurinud seost astmasse haigestumisel ja nad on järeldanud, et nende laste risk on 5–9% suurem, kes ei ole rinnapiima saanud. Samuti esineb lastel, kes ei ole rinnapiima saanud, rohkem ekseemi, toiduallergiaid ja kaariest (Güngör jt 2019). Pikemas vaates on täheldatud, et imikuna piimaseguga toidetud täiskasvanute haigestumise osakaal kardiovaskulaarsetesse haigustesse on suurem ja tervena elatud eluaastate arv väiksem (Schwarz ja Nothnagle 2014, Walker 2015).

Emadel, kes ei ole kunagi imetanud, suureneb tõenäosus haigestuda munasarjavähki 32%, suureneb diabeedi risk, hüpertensiooni risk (29%), kardiovaskulaarsetesse haigustesse haigestumise tõenäosus (28%), isheemiatõve risk (23%) ja endometrioosi risk (40%) (Victora jt 2016). Peale selle pikeneb rinnaga mittetoitvatel emadel sünnitusjärgse taastumise periood ja emaka involutsiooni aeg, suureneb risk sünnitusjärgseks verejooksuks, mis omakorda suurendab günekoloogiliste nakkuste riski. Vanemas eas on rinnaga mittetoitnud emadel suurem tõenäosus osteoporoosi, reumatoidartriidi, Alzheimeri tõve, sclerosis multiplex’i ja metaboolse sündroomi kujunemiseks (Figueiredo jt 2013, Schwarz ja Nothnagle 2014). Figueiredo jt (2013) leidsid oma uuringus seose rinnaga toitmise ebaõnnestumise või mittetoitmise ja sünnitusjärgse depressiooni tekke vahel. Emad, kellel rinnaga toitmine ebaõnnestus, jätsid sagedamini imikud hooletusse, olid väiksema stressitaluvusega, nende une kvaliteet ja suhted partneriga olid halvemad. Sihveri (2018) Eestis tehtud uuringust selgus, et 44% emadest, kellel oli rinnaga toitmise lõpetamise põhjuseks lahendamata imetamisprobleem, kogesid pettumust. Eesti TAI statistika järgi on sünnitusjärgse perioodiga seotud psüühikahäired kasvamas (Tervise Arengu…2022).

Imetamata jätmise kulude summeerimisel on kogu maailma majanduslik kahju hinnanguliselt 341,3 miljardit USA dollarit ehk 0,70% maailma

rahvamajanduse kogutulust (Walters jt 2019). Emade ja laste parima tervise ning riigile tervishoiukulude kokkuhoiu tagamiseks on tähtis emade toetamine rinnaga toitmise soodustamiseks. Rinnaga toitmise edendamise Eesti komitee (RTEEK) on seisukohal, et edukaks rinnaga toitmise alustamiseks ja jätkamiseks vajavad emad aktiivset toetust igal ühiskonna tasandil, sealhulgas ka tervishoiutöötajatelt (EV Sotsiaalministeeriumi Rinnaga toitmise...). Tervishoiutöötajate toetus ja professionaalsed nõuanded soodustavad imetamise alustamist ja jätkamist. Emad ootavad tervishoiutöötaja suuremat huvi ja abi imetamisega kaasnevate probleemide käsitlemiseks. Tervishoiutöötajate praktilisi nõuandeid ja emotsionaalset toetust hindavad emad imetamise õnnestumise tähtsate mõjutegurina. (Sihver 2018)

Erinevates riikides kasutatakse imetamisprobleemide käsitlemiseks tõenduspõhispõhistel alustel loodud algoritme, juhendeid ja protokolle. Üks enamlevinum juhiste kogum on UpToDate’i Wolters Kluwer Health, mida kasutatakse tavapärase kliinilise praktika osana nii veebipõhiselt kui ka mobiilse rakendusena enam kui 190 riigis. Juhiste kogumit saavad ühiselt kasutada nii tervishoiutöötajad, tervisevaldkonna üliõpilased, patsiendid kui ka nende hooldajad ja lähedased (Wolters Kluwer…2022). Eestis on loodud UpToDate’iga sarnane keskkond Synbase, milles ei käsitleta imetamisprobleeme terviklikult. Programmis leiab mainimist mastiidi ravi ja soovitused, kuid viidatud allikad pärinevad 2004. aastast, mis ei vasta täies ulatuses praegustele seisukohtadele. Eesti Infektsioonhaiguste Seltsi ambulatoorsete infektsioonide ravijuhend (2018) käsitleb imetamisprobleemidest vaid mastiidi medikamentoosset ravi, kuid mittemedikamentoossed soovitused puuduvad (Ambulatoorsete infektsioonide…2018).

Eestis toimuvad ämmaemanda-imetamisnõustajate vastuvõtud vaid suuremate linnade sünnitusmajade juures, kõikides Eesti maakondades ei ole spetsialisti teenus kättesaadav. Peale professionaalsete nõustajate pakuvad nõustamist Sünni ja Imetamise Eesti Tugiühing ning teiste organisatsioonide vabatahtlikud kogemusnõustajad, kelle nõustamisoskus

ARTIKLID MAGISTRITÖÖDEST

võib olla piiratud ning meditsiinilist sekkumist vajavate probleemide (rinnasoor, mastiit, vasospasm, anküloglossia, rinnanibude anatoomilised iseärasused jne) äratundmiseks puudub ettevalmistus ja pädevus. Lapse tervise jälgimise juhendi järgi puutuvad lapse esimesel eluaastal imiku ja emaks saanud naisega kõige sagedamini kokku pereõed, kellel on tähtis osa imetamise jätkumise toetamisel (Lapse tervise…2019). Muri ja Talivätingu (2016) lõputööst selgub, et pereõdedel on seoses imetamisnõustamisega tagasihoidlikud teoreetilised teadmised ja praktilised oskused. Pereõed leidsid, et regulaarsed koolitused aitaksid parandada nende valmisolekut imetamise juhendamiseks.

Pereõe stažeerimine peaks sisaldama imetamist käsitlevat täiendkoolitust, mis ei ole hetkel koolitusturul kättesaadav, puudub ka tervishoiutöötajatele suunatud eestikeelne tõenduspõhine juhendmaterjal imetamisega seotud probleemide lahendamiseks. Hetkeolukorra täpsustamiseks viidi pereõdede seas läbi taustauuring.

Taustauurimuse eesmärk, metoodika ja tulemused

Uurimuse eesmärk on kirjeldada pereõdede kogemust imetamise juhendamise ja imetamisprobleemide käsitlemise ning abivahendite/instrumentide kasutamise alal. Kvalitatiivsesse uurimusse kaasati eesmärgipärase valimina seitse imikute iseseisva vastuvõtu kogemusega pereõde, kes töötasid Tartus registreeritud kolmes tervisekeskuses. Andmeid koguti ajavahemikul 11.11–09.12.2021. aastal poolstruktureeritud intervjuudega. Andmete analüüsiks kasutati induktiivset sisuanalüüsi.

Uuritavate pereõdede töötamise kogemus varieerus kahest kuni kahekümne kuue aastani. Pikem tööstaaž ja õe isiklik imetamise kogemus klassifitseerus uuritavate hinnangul kui nõustamisoskust ja enesekindlust toetavad tegurid. Olenemata tööstaaži kestusest juhendasid kuus pereõde imetavaid emasid lihtsamate probleemide käsitlemisel, nendest kolm eelistas keerukamate juhtumite puhul spetsialisti juurde edasi suunamist, üks pereõde suunas kohe spetsialisti vastuvõtule olenemata imetamise

probleemi keerukusest. Imetamisnõustaja juurde edasi saatmise ajendiks oli ebakindlus ja kartus pakkuda probleemile lahendust. Ebakindlus otsuste tegemisel tulenes vähestest teoreetilistest teadmistest, puuduvatest nõustamise juhendmaterjalidest ja standarditud hindamismõõdikutest probleemi tuvastamiseks. Nimetamata ei jäänud ka vastuvõtu ajaline piirang. Abivahendite, näiteks rinnapumba, rinnanibukaitsmete ja -salvide, imetamispadja ning kirjalike juhendmaterjalide kasutamist küll soovitatakse, kuid alati ei kaasne sellega protsessipärane nõustamine. Nõustamisprotsessi edukus sõltub nii ema kui ka tervishoiutöötaja enda hoiakutest imetamise suhtes ja motivatsioonist. Tervishoiutöötaja poolne individuaalne lähenemine, ema soovidega arvestamine ja hea koostöösuhte loomine on tõhusa nõustamise alus.

Taustauurimuse tulemused kinnitasid probleemi olemasolu ja vajadust arendusprojekti „Imetamisprobleemide käsitlus ja algoritmi loomine tervishoiutöötajale“ läbiviimiseks. Eelpool käsitletut silmas pidades ja kvaliteetse ning inimkeskse tervishoiuteenuse osana on vajalik luua imetamisprobleemide lahendamise juhend ja algoritm, mis võimaldab saavutada lihtsaid, lühikese ajaga ning tõhusaid lahendusi imetamisprobleemidele. Loodav algoritm on imetamisnõustamist teostava spetsialisti töövahend, mille rakendamine võimaldab ühtlustada imetamisnõustamise kvaliteeti.

Arendusprojekti eesmärk ja põhitegevused

Arendusprojekti üldeesmärk on luua imetamisprobleemide käsitlemise algoritm ja juhendmaterjal ning lähtuvalt sellest koolitada 2025. aastaks 75% Lõuna-Eesti esmatasandi tervishoius imetavate emade ning rinnapiima saavate imikutega tegelevatest tervishoiutöötajatest. Eesmärgi täitmiseks koostatakse 2023. aastaks imetamisprobleemide hindamise algoritm ja juhendmaterjal ning 2024. aastaks on loodud algoritmi ja juhendmaterjali elektrooniline versioon.

ARTIKLID MAGISTRITÖÖDEST

Planeeritava algoritmi loomisel võetakse aluseks Austraalias kasutatav tõenduspõhine ja ajakohastatud imetamisega kaasnev rinna ning rinnanibuvalu käsitlev kliiniline protokoll (Berens jt 2016) ja/või „Breastfeeding: A guide for the medical proffessional“ (Lawrence ja Lawrence 2016) ning Maailma Terviseorganisatsiooni välja antud väljaanded „Infant and young child feeding: model chapter for textbooks for medical students and allied health professionals“ (World Health…2009), kus on olemas loodud algoritmid ning põhjalikult kirjeldatud imetamisprobleeme. Imetamisprobleemide tõenduspõhiseks kliiniliseks käsitluseks ja probleemide visualiseerimiseks luuakse pildipank. Algoritm hõlmab võimalikke imetamisprobleemide patsiendipoolseid kaebusi/sümptomeid, kirjeldust koos illustratiivsete piltidega ning probleemi käsitlemise juhendit. Loodud algoritmi ja imetamisprobleemide käsitluse tutvustamiseks koostatakse koolitusmaterjal ning koolituskava, mis toetab juhendmaterjali kasutamist praktilises töös.

Projekti jätkusuutlikkus

Projekti jätkusuutlikkuse tagamiseks luuakse imetamisnõustamise algoritmi elektrooniline versioon üleriigiliseks kasutamiseks. Sellele lisanduvad regulaarne teavitustöö ja koolitused. Algoritm ja imetamisprobleemide käsitlemise juhend paigutatakse kõigile kättesaadavalt EÄÜ kodulehele ning vastav teade koos koolituskavaga saadetakse kõikidel erialaühingutele. Aktiivselt levitatakse olemasolevaid trükiseid ja veebilinke.

Järjepidevalt regulaarsete koolituste võimaldamine kõikidele äsja sünnitanud emade ja imikutega töötavatele tervishoiutöötajatele on projekti jätkusuutlikkus. Koolituste võimaldamiseks tehakse koostööd Sotsiaalministeeriumi, Tervise Arengu Instituudi ja Eesti Haigekassaga (Tervisekassaga), võimaluse korral kaasatakse kohalikud omavalitsused ning Tartu ja Tallinna Tervishoiu Kõrgkool. Kõrgkoolide panus on tulevaste tervishoiutöötajate koolitamine uuendatud õppekava alusel.

Projekti oodatav mõju

Projekti esmane sihtrühm on imetavate emade ja rinnapiima saavate imikutega töötavad Lõuna-Eesti tervisekeskuste tervishoiutöötajad. Algoritm ja juhendmaterjal aitavad tervishoiutöötajatel märgata ja käsitleda probleeme õigeaegselt ning tulemuslikult. Imetamise alustamisel ja jätkamisel on lühi- ja pikaajaline kasu nii ema kui ka lapse füüsilisele ja vaimsele tervisele, vähendades terviseriske ning haigestumisi. Väheneb erialaarstide lisakonsultatsioonide arv ning tervishoiusüsteemi koormus ja ravikulud.

Projekti lõppedes kasutavad tervishoiutöötajad aktiivselt algoritmi, mis käsitleb imetamisprobleeme samadel alustel hoolimata piirkonnast või tervishoiu kvaliteedist ja tagab naiste/laste vajadusi arvestava võrdse kohtlemise. Eduka projekti lõppedes on 2026. aastaks Lõuna-Eesti tervisekeskuste nimistutes eranditult rinnapiimaga toidetud 6 kuu vanuste imikute osakaalu vähenemine peatunud ja järgnevatel aastatel tõusnud kuni 3%.

Loodavaid algoritmi ja imetamisprobleemide lahendamise juhendmaterjale käsitletakse Tartu ning Tallinna Tervishoiu kõrgkoolide õenduse ja ämmaemanduse põhiõppe õppekava osana, mis tagab ühtlus-tatud teadmiste ja oskuste baastaseme alustavatele praktikutele. Loodud algoritmi ja juhendmaterjali uuendatakse regulaarselt kahe kuni kolme aasta järel, sisu uuendamise aluseks on ajakohased tõenduspõhised allikad. Loodud algoritmi ja juhendmaterjali kasutamise jätkusuutlikkus ja mõju on tagatud, kui seda kasutavad tervishoiutöötajad ka teistes Eesti piirkondades. Algoritmi ja juhendmaterjali kasutavad tervishoiutöötajad toetavad imetamise alustamist ning jätkumist, täites rahvastiku tervise 2020.–2030. aasta arengukavast ja Eesti õenduse ja ämmaemanduse 2021.–2030. aasta arengustrateegiast tulenevaid eesmärke.

ARTIKLID MAGISTRITÖÖDEST Allikaloend

Ambulatoorsete infektsioonide ravi. Eesti Infektsioonhaiguste Selts 2018. http://www. esid.ee/cms/tl_files/failid/failid/Amb_inf_ravi_2018.pdf Balogun, O., O’Sullivan, E.J., McFadden, A. (2016). Interventions for promoting the initiation of breastfeeding. Cochrane Database Systematic Review, 11(11): CD001688. Bener, A., Ehlayel, M.S., Alsowaidi, S., Sabbah, A. (2007). Role of breast feeding in primary prevention of asthma and allergic diseases in a traditional society. European

Annals of Allergy and Clinical Immunology, 39(10): 337–43 Berens, P., Eglash, A., Malloy, M., Steube, A. M. (2016). ABM Clinical Protocol #26:

Persistent Pain with Breastfeeding. Breastfeeding Medicine, 11(2): 46–53 Eesti Lastearstide Selts. https://www.elselts.ee/els/index.php?option=com_content&view= article&id=67&Itemid=93 (01.05.21) Eesti õenduse ja ämmaemanduse arengustrateegia 2021–2030. Ühised sammud terviseni. Tallinn 2020. https://www.ena.ee/images/ELANIKONNALE/Eesti_oenduse_ammaemanduse_areng ustrateegia_2021_2030.pdf (17.05.2021) Einberg, Ü., Köbas, K., Pohlak, T., Raukas, R., Uibo, O., Voor, T. (2020). Imiku ja väikelapse toitmine. Nõuanded lapsevanematele. EV Sotsiaalministeeriumi Rinnaga toitmise edendamise Eesti komitee (RTEEK) seisukoht. https://www.ammaemand.org.ee/wp-ontent/uploads/2013/09/ arvamusdokument_l%c3%b5plik.pdf (29.04.2021) Figueiredo, B., Dias, C.C., Brandão, S., Canário, C., Nunes-Costa, R. (2013). Breastfeeding and postpartum depression: state of the art review. Journal de Pediatria. 89(4): 332–338. Güngör, D., Nadaud, P., LaPergola, C.C. (2019). Infant milk-feeding practices and food allergies, allergic rhinitis, atopic dermatitis, and asthma throughout the life Span: a systematic review. American Journal of Clinical Nutrition, 109(7): 772S–799S. Lapse tervise jälgimise juhend. (2019). https://www.ravijuhend.ee/uploads/userifles/Lapse_tervise/Kontrollkaart_A4.pdf (17.03.21) Lawrence, R.A., Lawrence, R.M. (2016). Breastfeeding: A guide for the medical proffessional. Elsevier. 992

Maailma Tervishoiuorganisatsioon. https://et.wikipedia.org/wiki/Maailma_Terviseorganisatsioon (01.05.21) McFadden, A., Siebelt, L., Marshall, J.L., Gavine, A., Girard, L-C., Symon, A., MacGillivray, S. (2019). Counselling interventions to enable women to initiate and continue breastfeeding: a systematic review and meta-analysis. International Breastfeeding

Journal, 14(42). Muri, L., Taliväting, B. (2016). Eesti pereõdede valmisolek imetamise juhendamise läbiviimiseks. Tartu Tervishoiu Kõrgkool. Lõputöö Radzyminski, S., Callister, L.C. (2015). Health Professionals’ Attitudes and Beliefs

About Breastfeeding. The Journal of Perinatal Education, 24(2): 102–109. Rahvastikunäitajad. Sünnid ja imikute rinnapiimaga toitmine. Tervise Arengu Instituut. Tervisestatistika ja terviseuuringute andmebaas, tabel SR91: Imikute rinnapiimaga toitmine toitmise kestuse ja maakonna järgi. https://statistika.tai.ee/pxweb/et/Andmebaas/Andmebaas__01Rahvastik__02Synn id/S R91.px/chart/chartViewLine/ (18.03.2021) Renfrew, M.J., McCormick, F.M., Wade, A., Quinn, B., Dowswell, T. (2012). Support for healthy breastfeeding mothers with healthy term babies Cochrane Database

Systematic Review, 5(5): CD001141 Rinnapiima saavate laste osatähtsus püsib samal tasemel. 2021. https://www.tai.ee/ et/uudised/rinnapiima-saavate-laste-osatahtsus-pusib-samal-tasemel (02.01.22) Schwarz, E.B., Nothnagle, M. (2014). The Maternal Health Benefits of Breastfeeding.

American Family Physician, 91(9): 602–604. Sihver, E. (2018). Emade teadmised ja arusaamad imetamisest ning nende hinnangud imetamisnõustamisele Eestis: veebipõhine küsitlusuurimus. Tartu Ülikool.

Magistritöö Sotsiaalministeerium. Rahvastiku tervise arengukava 2020–2030. https://www. sm.ee/sites/default/files/content-editors/Tervishoid/rahvatervis/rta_20202030. pdf (17.05.2021) Sünni ja Imetamise Eesti Tugiühing. http://www.siet.ee/ (25.03.2021). Tervise Arengu Instituut. Andmebaas. Haigestumus. Psüühika-ja käitumishäired.

PKH1: Psühhiaatri poolt ambulatoorselt konsulteeritud isikud diagnoosi, soo ja vanuserühma järgi. https://statistika.tai.ee/pxweb/et/Andmebaas/Andmebaas__02Haigestumus__05Psyyhi kahaired/PKH1.px/ (28.05.2021)

UNICEF. https://www.unicef.org/ (28.05.2021) Victora, C.G., Bahl, R., Barros, A.J., Franca, G.V.A., Horton, S., Krasevec, J. jt (2016).

Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect.

The Lancet, 387: 475–90. Walker, M. (2015). Formula Supplementation of Breastfed Infants: Helpful or

Hazardous? Childhood Obesity and Nutrition, 7(4): 198–207. Walters, D.D., Phan, L.T.H., Mathisen, R. (2019). The cost of not breastfeeding: global results from a new tool. Health Policy Plan, 34 (6): 407–417. Wolters Kluwer. Home. Solutios. UpToDate. https://www.wolterskluwer.com/en/ solutions/uptodate (06.01.2022) World Health Organization. Breasfeedig. https://www.who.int/health-topics/ breastfeeding#tab= (15.05.2021) World Health Organization. (2009). Infant and young child feeding : model chapter for textbooks for medical students and allied health professionals. 112.