Anne Mirka, Helen Mänd, Eve-Merike Sooväli

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST RINNAVÄHI RAVIST TINGITUD KÄELÜMFÖDEEM, RISKITEGURID JA PATSIENDI ENESEHOOLDUSPÕHIMÕTTED

The Nature, Risk Factors and the Principles of Patient Self-Care to the Breast Cancer-Related Lymphoedema.

Anne Mirka, Helen Mänd, Eve-Merike Sooväli

Abstract

Arm lymphedema is the most common lifelong complication of breast cancer. Lymphedema is an excessive accumulation of protein-rich lymph fluid in the intercellular space due to a damaged lymphatic system. Based on evidencebased sources, the dissertation describes the nature of arm lymphedema, the risk factors, and patient self-care policies. The study found that risk factors for lymphedema following breast cancer treatment include removal of regional lymph nodes, radiation therapy, weight fluctuations or becoming overweight, wound infections, a history of lymphangitis, lack of physical activity with impaired arm motility, poor skin care, and limited knowledge of lymphedema.

There are scientifically proven effective principles of self-care, simple and practical activities taking care of the arm and the whole body for patients with breast cancer-related arm lymphedema. Raising patients’ awareness of the post-treatment complications of breast cancer by healthcare professionals and the systematic and conscious application of self-care will enable patients to cope better with this debilitating problem. It is important for patients treated for breast cancer to maintain a normal weight, eat healthily, train in accordance with the instructions, wear compression sleeves and prevent skin injuries. Any nurse with greater awareness in this area can contribute to counseling patients affected by lymphedema.

The dissertation is a theoretical literature review, where the object of research is literary sources. The 34 sources has been used in compiling the research.

Keywords: breast cancer, breast cancer-related lymphedema, risk factors, self-care.

Sissejuhatus

Maailma Terviseorganisatsiooni andmetel oli 2020. aasta lõpu seisuga üle maailma elus 7,8 miljonit naist, kellel diagnoositi viimase viie aasta jooksul rinnavähk, mis teeb sellest maailma kõige levinuma vähivormi. Ka Eestis on rinnavähk naistel kõige sagedam pahaloomuline kasvaja. Eesti Tervise Arengu Instituudi tervisestatistika ja terviseuuringute andmetel diagnoositi naistel 2019. aastal kõigi kasvajate hulgas 843 rinnavähi esmajuhtu. Padrik ja Tõnisson (2020) toovad välja, et rinnavähi risk suureneb vanusega, enamik juhte diagnoositakse pärast 50. eluaastat. Võrreldes meestega esineb naistel rinnavähki ligikaudu sada korda sagedamini. Peamised riskitegurid on pärilik eelsoodumus, vähieelsed seisundid, hormonaalsed, sh reproduktiivsed tegurid ja menopausi hormoonasendusravi, rinnanäärmete tihedus ja tervisekäitumuslikud tegurid. Rinnavähi varaseks avastamiseks kutsutakse Eestis rinnavähi sõeluuringule naisi vanuses 50–68 eluaastat (Rinnavähi… i.a.). Seetõttu on rinnavähi avastamine ja diagnoosimine selles vanuserühmas võrreldes teistega suurem.

Rinnavähi staadiumi arvestades valitakse ravimeetodid. Nendest sõltub, kui suurel määral saab füüsilise kahjustuse vastava piirkonna lümfisüsteem. Rinnavähiga seotud lümfödeemi (breast cancer-related lymphedema, BCRL) esinemissageduse süstemaatilises ülevaates ja metaanalüüsis tõid DiSipio jt (2013) välja, et patsientidel, kellele tehti aksillaarsete lümfisõlmede dissektsioon, tõusis lümfödeemi esinemissagedus 19,9%-ni, kuid nendel, kellele tehti valvurlümfisõlmede biopsia, langes see 3–8%-ni. Fu (2014) on märkinud BCRL-i esinemissageduseks 40%, kuid Thomas (2021) toob oma ülevaateartiklis välja, et pärast rinnavähi ravi tekib lümfödeem ühel juhul viiest. Tõdeti, et lümfödeemi mõõtmismeetodite erinevus muudab uurimistulemuste analüüsimise keeruliseks ja seletab BCRL-i esinemissageduse märkimisväärset erinevust. Mitme uurimistöö

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

tulemustes järeldati, et rinnavähiga seotud lümfödeem on eluaegne krooniline haigus. Selle kõige tähtsamad raviga seotud tekkepõhjused on aksillaarsete lümfisõlmede dissektsioon (axillary lymph node dissection, ALND) ja lümfisüsteemi obstruktsioon. Lümfödeemi teket soodustab operatsioonijärgne kiiritusravi, patsiendi rasvumine, suur kehamassiindeks või kehakaalu kõikumine, haavainfektsioon, lümfangiit anamneesis, traumad, vähene füüsiline aktiivsus käemotoorika halvenemisega, vähesed teadmised lümfödeemi riskidest ja selle ennetamisest (DiSipio jt 2013, Ugur jt 2013, Fu 2014, Ochalek jt 2017, Sayegh jt 2017). Mõned uurimused lisavad lümfödeemi tekkeriskide hulka ka subkliinilise turse (Sayegh jt 2017) ja tselluliidi (Ferguson jt 2016, Sayegh jt 2017).

Patsientidel peab kujunema arusaam, et tervishoiutöötajad ei saa üksi patsiendi tervise eest vastutada, kuid nad saavad patsienti õpetada ja juhendada, kuidas kasutada individuaalseid enesehooldustoiminguid tervise säilitamise heaks. Patsiendid peavad võtma eluaegse vastutuse enda hoolitsemise eest. Optimaalne enesehooldus hõlmab tavaliselt riskikäitumise vähendamist, nahahooldust, treenimist, kompressioonivarruka kandmist, kehakaalu jälgimist, enesejälgimist ning infektsioonide ennetamist ja ohjamist (Fu 2014, Deveci jt 2021), tervislikke eluviise, abi otsimist lümfödeemiga seotud probleemide korral (Fu 2014) ning manuaalset lümfidrenaaži (Deveci jt 2021).

Rinnavähi ravi järgne lümfödeem on eluaegne terviseprobleem (Fu 2014, Sayegh jt 2017) ning kuigi lümfödeemile pole lõplikku ravi, võib varane sekkumine piirata turse progresseerumist ja leevendada märgatavalt sümptomeid (Sayegh jt 2017). Rinnavähi raviprotsessis osalevad naised tunnistavad sageli oma teadmatust, et lümfödeem on vähiravi võimalik tüsistus ning tervishoiutöötajad ei ole hästi informeeritud ja/või ei juhenda neid, kuidas vähendada lümfödeemi riski ja kuidas selle kurnava seisundiga toime tulla (Fu 2014). Tänapäevases patsiendile suunatud tervishoiukeskkonnas tuleb esikohale seada patsiendi elukvaliteet pärast vähiravi ning tegelda patsiendi füüsilise ja psühholoogilise heaoluga, sest need mõlemad mõjutavad BCRL-i (Sayegh jt 2017).

Uurimistöö eesmärk oli analüüsida teaduskirjandust ning kirjeldada rinnavähi ravi järgse käelümfödeemi olemust, lümfödeemi riskitegureid ning patsiendi enesehoolduspõhimõtteid. Püstitati järgmised ülesanded:

1. kirjeldada käe lümfödeemi olemust pärast rinnavähi ravi; 2. kirjeldada käe lümfödeemi riskitegureid pärast rinnavähi ravi; 3. kirjeldada lümfödeemiga patsiendi enesehoolduspõhimõtteid.

Uurimistöö eesmärgi saavutamiseks koostati kirjandusülevaade, mis tugineb 25 teadusartiklile ja üheksale usaldusväärsele allikale, mis ilmusid aastatel 2010–2022.

Võtmesõnad: rinnavähk, rinnavähiga seotud lümfödeem, riskitegurid, enesehooldus.

Tulemused ja arutelu

Fu (2014) kirjeldab rinnavähiga seotud lümfödeemi kui kroonilist ebanormaalse turse ja mitme sümptomiga sündroomi, mis tuleneb valgurikka lümfivedeliku liigsest kogunemisest interstitsiaalsesse ruumi lümfivedeliku tootmise ja transpordi vahelise tasakaalustamatuse tõttu. BCRL võib põhjustada käte, sõrmede, käsivarre, õla ja rindkereseina või rindade turset (Thomas 2021, Zhao jt 2021). Ülajäseme lümfödeem on kõige sagedam rinnavähi ravi järgne tüsistus (Fu 2014, Deveci jt 2021, Pappalardo jt 2021), mille esinemissagedus suureneb igal ravijärgsel aastal ja mis ohustab rinnavähist tervenenud naisi kogu nende edasise elu jooksul. Lümfiturse tekib 12 kuud pärast rinnavähi operatsiooni 3%-l naistest, kellel on võetud valvurlümfisõlmede biopsia, ja 20%-l naistest, kellel on tehtud aksillaarne dissektsioon (Fu 2014).

Erinevate autorite uurimistöödest järeldub, et rinnavähiga seotud lümfödeemi sümptomid on opereeritud kehapoole ülajäseme pinge- ja raskustunne, turse, valu ning hilisemates staadiumites jäsemete funktsiooni halvenemine (Paskett jt 2012, DiSipio jt 2013, Fu 2014, Sayegh jt 2017,

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Zhao jt 2021), samuti võib lümfödeem põhjustada märkimisväärseid raskusi tavapäraste tegevustega toimetulekul, halvendada füüsilist ja vaimset tervist ning elukvaliteeti ja lühendada elumust, põhjustades rinnavähist ellujäänutele tohutut stressi (Lovelace jt 2019).

Enne rinnavähi ravi alustamist on tähtis fikseerida funktsionaalne seisund, jäsemete kliinilised mõõdud ja kõik patsiendi kirjeldatud jäsemeprobleemid. Ideaalis päädib see operatsioonieelse visiidiga arsti ja/või õe juurde, et vähendada patsiendi koormust mitme testi ja kohtumisega. Selline koostöö võimaldab patsienti harida, selgitada lümfödeemi olemust ja edasise jälgimise vajadust (McLaughlin jt 2020).

Erinevate autorite (Swenson jt 2009, Ochalek jt 2017, Sayegh jt 2017, Pappalardo jt 2021) uurimustes on kirjeldatud rinnavähi raviga seotud patsiendist sõltumatuid riskitegureid, nagu aksillaarsete lümfisõlmede dissektsioon, valvurlümfisõlmede biopsia ja piirkondlike lümfisõlmede kiiritus. Raviga mitteseotud, kuid patsiendi mõjutatavad BCRL-i riskitegurid on suur KMI rinnavähi diagnoosimise ajal, kehakaalu kõikumine pärast operatsiooni, subkliiniline turse kolme kuu jooksul pärast operatsiooni, tselluliidi esinemine riskipiirkonnas (Sayegh jt 2017), kahjustatud jäseme vigastus, trauma või jäseme ülekoormus, ebapiisav füüsiline aktiivsus ning nahahooldus (Fu 2014). Ugur jt (2013) on kirjeldanud riskiteguritena ka haavainfektsiooni ja lümfangiiti.

Esmane tõenduspõhine BCRL-i ravi on täielik dekongestiivne ravi, mis hõlmab manuaalset lümfiteraapiat, mitmekihilist kompressioonsidumist, kompressioonivarruka kandmist, terapeutilisi harjutusi, nahahooldust ja enesehooldust. Ravifaasi järgne lümfödeemi enesehooldus sisaldab manuaalset lümfidrenaaži (Deveci jt 2021, Pappalardo jt 2021), nahahooldust (Fu 2014, Deveci jt 2021, Pappalardo jt 2021), individuaalseid harjutusi (Pappalardo jt 2021), treenimist (Fu 2014, Sayegh jt 2017, Lovelace jt 2019, Deveci jt 2021), kompressioonivarruka kandmist (Fu 2014, Sayegh jt 2017, Deveci jt 2021, Pappalardo jt 2021), kehakaalu jälgimist (Fu 2014,

Deveci jt 2021), enesejälgimist (Deveci jt 2021) ning infektsioonide ennetamist ja ohjamist/ravi (Fu 2014, Deveci jt 2021), eneseharimist (Fu 2014, Pappalardo jt 2021), tervislike eluviiside järgimist ja abi otsimist lümfödeemiga seotud probleemide korral (Fu 2014).

BCRL-iga patsientidel puuduvad teadmised lümfödeemist kui rinnavähi elukestvast tüsistusest. Patsiendid vajavad tõenduspõhiseid, lihtsalt rakendatavaid enesehoolduse viise. Teadusuuringutes tõdeti, et BCRL-i tekke ja progresseerumise vähendamiseks on tähtis alustada patsientide koolitamisega kohe – alates rinnavähi diagnoosist ja raviplaani koostamisest. Siis on patsientidel võimalik olla opereeritud kehapoole käe muutuste suhtes tähelepanelik (Fu 2014, Sayegh jt 2017, Thomas 2021), planeerida edasist enesehooldust (Deveci jt 2021), kaasata pere (Radina jt 2014, Zhao jt 2021).

Patsientidele on tähtis rõhutada enesehoolduse protsessis tema enda vastutust. Enesehooldus vajab patsiendilt hoolikat ajaplaneerimist, et teha regulaarselt konkreetseid toiminguid, käituda riske vältivalt (Radina jt 2014) ning siduda see oma igapäevarutiiniga, et kontrollida BCRL-i sümptomeid ja aeglustada nende progresseerumist (Zhao jt 2021). Deveci jt (2021) uuringust selgus, et enesehoolduse alast nõustamist saanud patsientidel tugevnes veendumus enesehoolduse kasulikkuse kohta, nad hooldasid end regulaarselt ja ohjeldasid sellega lümfödeemi nõustamata patsientidest edukamalt. Paljud riski vähendamise soovitused lähtuvad tervest mõistusest ning põhinevad keha anatoomial ja füsioloogial. Patsiendi jaoks peab koostama individuaalse lümfödeemi tekkeriskide vähendamise tegevuskava, mis hõlmab mõistlikke meetmeid ja ettevaatusabinõusid (Lymphedema Risk… 2012).

Patsiente tuleb julgustada, et nad harrastaksid tervislikku eluviisi, mis hõlmab kehakaalu jälgimist, enesehooldust ja ennetusstrateegiaid. Toitumisalane hindamine on ülitähtis tagamaks tervislikku toitumisvalikut, nagu köögiviljade, puuviljade ja täisteratoodete osakaalu suurendamine

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

toidus, et vähendada vähi kordumise riski, minimeerida kehakaalu tõusu ja soodustada patsiendi üldise tervise paranemist (Lovelace jt 2019). Kehakaalu säilitamiseks või langetamiseks on tõhusam kombineeritud tegevus – tervislik toitumine koos füüsilise treeninguga. See on enesehoolduspõhimõte, millesse on mõistlik kaasata kogu pere. Võttes eesmärgiks muuta toitumist, on vajalik kindel arusaam sellest tuleneva kasu kohta. Tõenduspõhine ja iga päev rakendatav järjekindel enesehooldus on tõhus, stabiilne ja mõtestatud tegevus nendel patsientidel, keda on selleks koolitatud, motiveeritud, kellel on pere toetus ning järjepidev kontakt tugispetsialistidega. Toitumine, treening, kompressioonivarruka kandmine ja hoolikas nahahooldus on omavahel tihedalt seotud enesehooldustegevused. Nahahoolduse eesmärk on säilitada naha elastsus ja vähendada sellega infektsiooniohtu. Terve niisutatud nahk on vastupidavam lihtsatele vigastustele ja see takistab tõvestavate bakterite sissetungi organismi. Igapäevane nahahooldus koosneb naha puhtana hoidmisest, selle niisutamisest, traumade ja vigastuste ärahoidmiseks kaitsekinnaste ning -riietuse kandmisest, pigistavate ehete ja riiete vältimisest.

Pärast rinnavähi ravi on patsientidel füüsiline aktiivsus tihti vähenenud. See omakorda võib soodustada kehakaalu tõusu ja mõjutada seeläbi lümfödeemi. Vähenenud füüsiline aktiivsus on võrdne lümfivedeliku liigutamisel lihaspumba potentsiaali kasutamata jätmisega. Lümfi äravoolu soodustamiseks on soovitatav spetsiaalse harjutuskava järgi regulaarselt treenida, omandades harjutuste sooritamise õige tehnika ja järjekorra vastava väljaõppe saanud spetsialisti juhendamisel. Selgitades patsientidele treeningu ja kompressioonivarruka koosmõju lümfitursele, paraneb nende motivatsioon füüsilisi harjutusi tehes varrukat kanda. Ochaleci jt 2017. ja 2019. aasta uuringud on tõendanud järjepideva kompressioonivarruka kandmise ning treenimise tõhusat toimet käe lümfödeemi vähendamisele. Treenimise mõju käe lümfödeemile uurinud teadlased on teinud kindlaks veetreeningu tugevama efekti võrreldes tavakeskkonnas toimuva treeninguga (Enblom jt 2017). Vesi avaldab kogu kehale kerget survet, vees väheneb valutunne ja kätt on kergem liigutada. Kandes

treeningutel kompressioonivarrukat, mõjuvad lümfödeemile ühelt poolt lihase regulaarsed liigutused, teiselt poolt kompressioonivarruka suunatud surve ning vee surve.

Iga tegevus koos teisega annab tõhusama tulemuse lümfödeemiga toimetulekuks. Patsiendilt nõuab lümfödeemi enesehooldus tahtejõudu, püsivust, ajaplaneerimise oskust, oma mina ja vajaduste prioriteediks seadmist. Järjepidevus on enesehoolduse lahutamatu osa.

Järeldused

Käe lümfödeem on kõige sagedamini esinev rinnavähi ravi järgne elukestev tüsistus, mida iseloomustab valgurikka lümfivedeliku liigne kogunemine rakkudevahelisse ruumi kahjustatud lümfisüsteemi tõttu. See põhjustab patsientidele käte, sõrmede, käsivarre, õla ja rindkereseina või rindade turset, opereeritud kehapoole ülajäseme pinge- ja raskustunnet, valu ning hiljem jäsemete funktsiooni halvenemist. Lümfödeem võib takistada igapäevategevustega toimetulekut, kahjustada vaimset tervist, halvendada elukvaliteeti ja lühendada elumust ning muuta rinnavähist tervistunute elu stressirohkeks.

Peamised rinnavähi raviga seotud patsiendist sõltumatud lümfödeemi riskitegurid on piirkondlike lümfisõlmede eemaldamine ja kiiritusravi, ravist sõltumatu haavainfektsioon, lümfangiit anamneesis ning patsiendi mõjutatavad ülekaal või kehakaalu kõikumine, vähene füüsiline aktiivsus käe motoorika vähenemisega, puudulik nahahooldus, vähesed teadmised lümfödeemi riskidest ja selle ennetamisest.

Lümfödeemiga patsiendi enim tõestamist leidnud enesehoolduspõhimõtted on tervisliku eakohase kehakaalu saavutamine ja säilitamine, treenimine, kompressioonivarruka kandmine, nahahooldus ning infektsioonide ennetamine. Tervishoiutöötajad saavad parandada patsientide teadlikkust lümfödeemist, motiveerida tervislike eluviiside järgimist ja julgustada abi otsima lümfödeemiga seotud probleemide korral.

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST Allikaloend

Deveci, Z., Karayurt, Ö., Eyigör, S. (2021). Self-care practices, patient education in women with breast cancer-related lymphedema. Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 67(2): 187–195. DiSipio, T., Rye, S., Newman, B., Hayes, S. (2013). Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast cancer: a systematic review and meta-analysis. The Lancet

Oncology. 14(6): 500–15. Eesti Tervise Arengu Instituudi tervisestatistika ja terviseuuringute andmebaas. https://statistika.tai.ee/pxweb/et/Andmebaas/Andmebaas__02Haigestumus__04Pa haloomulisedKasvajad/PK10.px/ Enblom, A., Lindquist, H., Bergmark, K. (2017). Participation in water-exercising longterm after breast cancer surgery: Experiences of significant factors for continuing exercising as a part of cancer rehabilitation. European Journal of Cancer Care.

European Journal of Cancer Care, e12736. Ferguson, C. M., Swaroop, M. N., Horick, N., Skolny, M. N., Miller, C. L., Jammallo,

L. S., Brunelle, C., O´Toole, J. A., Salama, L., Specht, M. C., Taghian, A. G. (2016).

Impact of Ipsilateral Blood Draws, Injections, Blood Pressure Measurements, and

Air Travel on the Risk of Lymphedema for Patients Treated for Breast Cancer Journal of Clinical Oncology, 1, 34(7): 691–698. Fu, M. R. (2014). Breast cancer-related lymphedema: Symptoms, diagnosis, risk reduction, and management. World Journal of Clinical Oncology, 10, 5(3): 241–247. Lovelace, D. L., McDaniel, L. R., Golden, D. (2019). Long-Term Effects of Breast Cancer Surgery, Treatment, and Survivor Care. Journal Of Midwifery & Women’s Health, 00: 1–12. Lymphedema Risk Reduction Practices. (2012). NLN Medical Advisory Committee. McLaughlin, S. A., Stout, N. L., Schaverien, M. V. (2020). Avoiding the Swell: Advances in Lymphedema Prevention, Detection, and Management. American Society of

Clinical Oncology Educational Book (April 21, 2020), e17-e26. Ochalek, K., Gradalski, T., Partsch, H. (2017). Preventing Early Postoperative Arm

Swelling and Lymphedema Manifestation by Compression Sleeves After Axillary

Lymph Node Interventions in Breast Cancer Patients: A Randomized Controlled

Trial. Journal Of Pain and Symptom Management, 54: 346e354. Ochalek, K., Partsch, H., Gradalski, T, Szygula, Z. (2019). Do Compression Sleeves

Reduce the Incidence of Arm Lymphedema and Improve Quality of Life? Two-Year

Results from a Prospective Randomized Trial in Breast Cancer Survivors. Lymphatic

Research And Biology, 17(1): 70–77. Padrik, P., Tõnisson, N. (2020). Rinnavähi personaalse preventsiooni vajadus ja võimalused. Eesti Arst, 99(3): 147–156. Pappalardo, M., Starnoni, M., Franceschini, G., Baccarani, A., De Santis, G. (2021).

Breast Cancer-Related Lymphedema: Recent Updates on Diagnosis, Severity and

Available Treatments. Journal Of Personalized Medicine, 11(5): 402. Paskett, E. D., Dean, J. A., Oliveri, J. M and Harrop, J. P. (2012). Cancer-Related Lymphedema Risk Factors, Diagnosis, Treatment, and Impact: A Review. Journal of

Clinical Oncology, 30: 3726–3733. Radina, M. E., Armer, J. M., Stewart, B. R. (2014). Making Self-Care a Priority for

Women At Risk of Breast Cancer–Related Lymphedema. Journal of Family Nursing, 20(2): 226–249. Rinnavähi sõeluuring. Tervisekassa https://soeluuring.ee/rinnavahk/ Sayegh, H. E., Asdourian, M. S., Swaroop, M. N., Brunelle, C. L., Skolny, M. N., Salama, L., Taghian, A. G. (2017). Diagnostic Methods, Risk Factors, Prevention, and

Management of Breast Cancer-Related Lymphedema: Past, Present, and Future

Directions. Current Breast Cancer Reports, 9(2): 111–121. Swenson, K. K., Nissen, M. J., Leach, J. W., Post-White, J. (2009). Case-Control Study to Evaluate Predictors of Lymphedema After Breast Cancer Surgery. Oncology

Nursing Forum, 36(2): 185–93. Zhao, H., Wu, Y., Zhou, C., Li, W., Li, X., Chen, L. (2021). Breast cancer-related lymphedema patient and healthcare professional experiences in lymphedema self-management: a qualitative study. Support Care Cancer 29: 8027–8044. Thomas, M. (2021). Breast cancer-related upper limb lymphoedema: an overview.

British Journal of Community Nursing, 26(4). Ugur, S., Arıcı, C., Yaprak, M., Mescı, A., Arıcı, G. A., Dolay, K., Ozmen, V. (2013). Risk

Factors of Breast Cancer-Related Lymphedema. Lymphatic Research and Biology, 11(2): 72–75. World Health Organization. Breast cancer. https://www.who.int/news-room/factsheets/detail/breast-cancer