10 minute read
Ingrid Rikas, Merle Varik
ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST
Advertisement
The behavior of patient with severe dementia with pain and assessment instruments of pain
Ingrid Rikas, Merle Varik
Abstract
The behavior of a patient with severe dementia with pain causes uncertainty and misunderstanding on the part of healthcare professionals, and as a result pain can often go unnoticed, leading to a reduction in the patient’s quality of life and discomfort. Pain may also be associated with behavioral disorders, the most common symptoms of which may be various facial expressions, agitation, aggression, depression, delirium and posture, as well as breathing and heart rate.
The prevalence of pain in patients with severe dementia in hospitals and nursing homes is high, and nurses would therefore contribute to increasing their knowledge of recognizing and assessing pain-related behavioral disorders in patients with severe dementia. It is necessary to increase knowledge in training by gaining more information about pain behavior.
A number of assessment measures based on the observation or behavior of pain are used to identify pain in a person with severe dementia. These are MOBID2, NOPPAIN, DOLOPLUS2, ABBEY pain scale, PAINAD and PASLAC, which are used both in the hospital environment and in care homes, requiring prior inspection and training of the meter. PAINAD and PASLAC are the most commonly described evaluation measures for severe dementia, which are simple in nature but require prior preparation for use. Healthcare professionals face difficulties in using pain meters, including difficulties of interpretation, and are not available. Therefore, there is a need for further research and improvement of existing measures so that pain assessment can be performed in the shortest
possible time and continuous testing of pain measures ensures reliability for use in the clinical setting.
Keywords: severe (advanced) dementia, pain, pain assessment
Sissejuhatus
Raske dementsus on orgaaniline psüühikahäire, mistõttu inimene vajab ööpäevaringset kõrvalabi elamistoimingutes, nagu hügieenitoimingud, riietumine, liikumine, söömine (Zwakhalen jt 2006, Malara jt 2016). Mitu uurijat on rõhutanud, et valu kogeb iga päev ligikaudu 50% raske dementsusega inimestest, kusjuures 80%-l esineb valu sageli (Malara jt 2016, The jt 2016, Giménez-Llort jt 2020).Valu võib põhjustada dementsusega inimesel käitumishäireid, näiteks agitatsiooni, ärritatavust, depressiooni ja deliiriumi (Zwakhalen jt 2006, Carezzato jt 2014, Hodgson jt 2015, Malara jt 2016, Midtbust jt 2018). Samas on valu tuvastamine keeruline, sest raske dementsusega inimene ei oska anda vihjeid valu kestuse, tugevuse ega paiknevuse kohta (Achterberg jt 2013, Carezzato jt 2014, Hodgson jt 2015, Malara jt 2016, Tobis jt 2020).
Raske dementsusega patsientidega tegelemisel on väga tähtis, et tervishoiutöötajad oskaksid märgata valu väljendusviise ning kasutaksid valu hindamisel asjakohaseid hindamismõõdikuid (Achterberg jt 2013, Paulson jt 2014, Malara jt 2016, Tobis jt 2020). Tervishoiutöötajad ise on dementsusega patsientide valu hindamisel probleemidena välja toonud nii ebakindluse valu tuvastamisel, sobilike valumõõdikute kättesaadavuse kui ka piiratud ajaressursi (Ahn ja Horgas 2013, Hodgson jt 2015, Malara jt 2016, Midtbust jt 2018, Lundin ja Godskesen 2021). Artikli autoritele teadaolevalt ei kasutata Eestis raske dementsusega inimeste valu tuvastamiseks ega valu juhtimisel hindamismõõdikuid.
Artikkel tugineb lõputööle, mille eesmärk oli kirjeldada raske dementsusega inimeste valu väljendusviise ja valu hindamismõõdikuid.
ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST
Kirjanduse ülevaate meetodil uurimistöö koostamiseks valiti aastatel 2011–2021 avaldatud tõenduspõhised allikad. Töös kasutati kokku 25 allikat, sealhulgas oli 18 teadusartiklit, millest 13 olid empiirilised uurimused ning 5 kirjanduse ülevaateartiklid. Kaks allikat pärinesid varasematest aastatest, kuivõrd sisaldasid tähtsaid andmeid valumõõdikute valideerimise kohta.
Võtmesõnad: raske dementsus, valu, valu hindamine
Tulemused ja arutelu
Raske dementsusega patsiendid kogevad valu, kuid nad ei oska seda sõnadega väljendada. Valu põhjused võivad olla väga erinevad, näiteks võivad valu tekitada seedetrakti- või südamehaigused, urogenitaalsed infektsioonid, survest tingitud haavandid, hambavalu (Achterberg jt 2013, Herr jt 2019). Burfield jt (2012) rõhutasid, et sagedamini kogetakse valu seljapiirkonnas ja/või jalgades. Valule viitavad muutused näoilmes, jäik kehahoiak, oigamine, nutmine, segasus, masendus või rahutus (Zwakhalen jt 2006, Burfield jt 2012, Achterberg jt 2013, Ahn ja Horgas 2013, Hodgson jt 2015, Malara jt 2016, Felton jt 2021, Herr jt 2019, Gimenez- Llort jt 2020, Tobis jt 2020), kiirenenud pulss või hingamissagedus ja tõusnud vererõhk (Zwakhalen jt 2006). Ahn ja Horgas (2013) toovad välja, et tugeva valu puhul esineb agressiivset ja ärritunud käitumist. Hodgsoni jt (2015) uuringust selgus, et tugevama valu puhul esines patsiendil rohkem ärevust, rahutust, meelepetteid ja agiteeritust. Samuti täheldati muutusi igapäevarutiinis, nagu söömisharjumuste muutus, aktiivsuse vähenemine, sihitu liikumine.
Mitu autorit tõdevad, et õdede teadlikkus valu väljendusviisidest, oskus tuvastada valu asukohta ja hinnata selle tugevust ning andmete süsteemne dokumenteerimine on raske dementsusega inimese heaolu tagamisel tähtis (Burfield jt 2012, Malara jt 2016, Midtbust jt 2018, Tobis jt 2020), kuid selleks peavad personalil olema teadmised ja oskused (Burfield jt 2012, Achterberg jt 2013, Ahn ja Horgas 2013, Carezzato jt 2014,
Hodgson jt 2015, Herr jt 2019, Tobis jt 2020, Felton jt 2021). Samas rõhutati, et eelkõige peavad geriaatria- ja valuõdedel olema oskused ka raske dementsusega inimesel valu hindamiseks (Burfield jt 2012, Midbust jt 2018, Felton jt 2021, Lundin ja Godskesen 2021). Hooldekodudes korraldatud uuringutest selgus, et õed ja hooldajad tunnevad ebakindlust raske dementsusega patsiendi valu tuvastamisel (Carezzato jt 2014, Felton jt 2021), sest patsient ütleb ainult seosetuid sõnu või häälitseb (Hodgson jt 2015, Midbust jt 2018, Godskesen ja Lundin 2021) ning seetõttu võib valu jääda märkamata (Carezzato jt 2014, The jt 2016, Felton jt 2021). Midbust jt (2018) tõdesid, et kui patsient on hooldusel viibinud pikema aja vältel, siis oskavad tervishoiutöötajad paremini käitumises muutusi märgata ning seostada seda valuga. Samuti aitab valu tuvastamisele kaasa, kui lähedased on jaganud personaliga oma kogemusi ja tähelepanekuid seoses patsiendi valuväljendusega (Malara jt 2016), Midbust jt 2018, Gimenez- Llort jt 2020, Lundin ja Godskesen 2021).
Lundin ja Godskesen (2021) lisavad, et üldiselt on personal teadlik, et ka raske dementsusega patsiendi valu saab hinnata valumõõdikuga, kuid olukorra teeb keeruliseks see, et kaheldakse nende mõõdikute sobivuses või puudub väljaõpe nende kasutamiseks. Seetõttu saab oletada, et kui eelnev koolitus puudub, siis võibki hindamismõõdik kutsuda esile eelarvamusi ja hoiakuid selle mõttekuse kohta. Feltoni jt (2021) arvates on seetõttu tähtis, et personali koolitataks enne hindamismõõdiku(te) kasutuselevõtmist. Burfield jt (2012), Carezzato jt (2014) ning Felton jt (2021) tõid välja valu subjektiivsuse ning rõhutasid, et igal patsiendil väljendub valu erinevalt ning erinev on ka valupuhune käitumine. Patsiendile tuleb läheneda individuaalselt ja kasutada selleks sobivat hindamismõõdikut. Samuti peab valu hindama korduvalt, et saada selgust valuravi tulemuslikkusest ning teha vajadusel korrektiive.
Teadusallikates on välja toodud mitu valumõõdikut, kuid enim soovitatakse kasutada raske dementsuse korral patsientide valu hindamiseks alljärgnevat kuut valiidset ning erinevatesse keeltesse tõlgitud mõõdikut:
ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST
PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia), PACSLAC (Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate), MOBID2 (Mobilization Observation Behavior Intensity Dementia-2), NOPPAIN (Non communicative Patient’s Pain Assesment Instrument) ja ABBEY valuskaala (Abbey Pain Scale). The jt (2016) ning Natavio jt (2020) rõhutavad seejuures, et mõõdikuid PAINAD ja PACSLAC kasutatakse praktikas kõige sagedamini. Alljärgevalt anname ülevaate enamlevinud valumõõdikutest.
PAINAD on vaatlusmõõdik keskmise ja raske dementsusega patsientide valu hindamiseks, millega vaadeldakse patsiendi kehahoiakut, näoilmet, hingamist ning häälitsusi ja seda, kas patsient lohutamisel rahuneb või ei. Vaatluse tulemusena antakse hinnang valu esinemisele eelpool nimetatud seisunditele nullist kaheni. Punktide kokkulugemisel annab suurem punktisumma (maksimaalselt 10 punkti) teavet tugevamast valust (Warden jt 2003, Carezzato jt 2014, Paulson jt 2014, Natavio jt 2020).
Valumõõdik PACSLAC on liigendatud neljaks kategooriaks, millega hinnatakse näoilmeid, kehalist aktiivsust, meeleolu, söögiisu, unehäireid ja häälitsusi. Võimalik on saada 0–60 punkti ning mida suurem on punktisumma, seda intensiivsem ja tugevam on valu. Valu hindamiseks kulub ligikaudu viis minutit (Carezzato jt 2014, Paulson jt 2014, The jt 2016, Natavio jt 2020).
Mõõdikuga MOBID-2 hinnatakse valu esmalt patsiendi rahulolekus 2–3 minuti jooksul ja seejärel asendi vahetusel. Valu hinnatakse mõõdikul vahemikus 0 (valu puudub) kuni 10 (tugev valu). Patsiendil palutakse sooritada ka alljärgnevaid tegevusi: mõlema käe sõrmede sirutamine, mõlema käe tõstmine üles, põlvede ja puusade sirutamine ning painutamine, külgedele keeramine ja voodi servale istumine. Seejuures vaadeldakse valuilmingute olemasolu. Lisaks hinnatakse võimalikku valu veel pea, suu, kaela, rinnaku, kõhu, vaagnaluu ja genitaalide piirkonnas (Carezzato jt 2014, Herr jt 2019).
Mõõdiku NOPPAIN abil hinnatakse valu igapäevaste hooldustegevuste sooritamisel, mille kestuseks on vähemalt 5 minutit, ning vaadeldakse, kas esineb valuilminguid. Lisaks kuulub hindamismõõdiku juurde ka hindaja hinnang valule nn valutermomeetril, kus 5 tähendab, et tegemist on ülitugeva valuga, ning 0 märgitakse, kui valuilminguid ei täheldatud (Zwakhalen jt 2006, Carezzato jt 2014).
ABBEY valuskaalaga saab mõõta ägedat, kroonilist ja kombineeritud valu ning seda kasutatakse valu hindamiseks dementsuse lõppstaadiumis olevatel patsientidel. Hindamine viiakse läbi patsiendi hooldustoimingute ajal, nagu pesemine. Valuskaala visuaalne disain toetab süsteemsete sissekannete tegemist, sest päeva ja kellaaja lõikes on olemas ruudustik sissekannete tegemiseks. Vaatlusel pööratakse tähelepanu patsiendi häälitsemisele (nt nutmine), näomiimikale, muutustele kehakeeles (nt keha kiigutamine) ja käitumises (nt söömisest keeldumine), füsioloogilistele (nt õhetus, kiirenenud pluss) ja füüsilistele muutustele (nt naha vigastused). Eelpool nimetatud iga aspekti hinnatakse eraldi 0–3-punktilisel skaalal vahemikus valu puudumine (0), keskmine (1) ja tugev valu (2). Juhul kui hindamisel tuvastati valu ja sekkuti, siis tuleb tunni aja pärast teha uus hindamine. Abbey skaalat soovitatakse kasutada ka kodus, kus lähedased saavad ise dementsusega inimesel valu tuvastada (Zwakhalen jt 2006, Carezzato jt 2014).
Valumõõdikuid, mis on mõeldud spetsiaalselt raske dementsusega patsientidele, Eestis ei kasutata, kuigi vajadus nende järele on olemas. Valuravijuhendis on PAINAD välja toodud kui soovitatav mõõdik raske dementsusega patsiendi valu hindamiseks, kuid see mõõdik on Eestis valideerimata ja tõlkimata. Saab vaid tõdeda, et vajadus on raske dementsusega patsientide eestikeelse(te) valu hindamise mõõdikute järele, mida saaks kasutada nii haiglas kui ka hooldekodudes. Valiidse mõõdiku kohandamine on töömahukas, seega võiks võtta sellised mõõdikud magistritöö teemaks või moodustada Õdede Liidu juurde vastava probleemiga tegeleva töörühma.
ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST Järeldused
Raske dementsusega patsiendid kogevad valu, kuid nad ei oska seda sõnadega väljendada. Valule viitavad muutused näoilmes, jäik kehahoiak, oigamine, nutmine, segasus, masendus või rahutus, kiirenenud pulss või hingamissagedus ja tõusnud vererõhk. Samuti esineb muutusi igapäevarutiinis, nagu isutus, aktiivsuse vähenemine, sihitu ringiliikumine. Tugeva valu puhul võib kaasneda ärevus, rahutus, agiteeritus, meelepetted.
Raske dementsusega inimese valu väljaselgitamiseks kasutatakse mitut valumõõdikut, mis põhinevad patsiendi vaatlemisel. Sagedamini on valumõõdikutest kasutusel PAINAD ja PACSLAC ning MOBID2, NOPPAIN, ABBEY.
Allikaloend
Ahn, H., Horgas, A. (2013). The relationship between pain and disruptive behaviors in nursing home resident with dementia USA. BMC Geriatrcs, 11: 13–14 Achterberg, W.P., Pieper, M.J.C., van Dalen-Kok, A.H., de Waal, M.W.M., Husebo, B.S.,
Lautenbacher, S., Kunz, M., Scherder E.J.A., Corbett A. (2013). Pain management in patients with dementia. Cinical Interventions in Aging, 8: 1471–1482 Burfield, A. B., Wan, T.T.H., Sole, M.L., Cooper, J.W. (2012). Behavioral cues to expand a pain model of the cognitively impaired elderly in long-term care. Clinical Interventions in Aging, 7: 207–23 Carezzato, N.L., Valera, G.G., Vale, F.A.C., Hortense, P. (2014). Instruments for assessing pain in persons with severe dementia. Dementia Neuropsychologia, 8(2): 99–106 Felton, N., Lewis, J.S., Cockburn, S.J., Hodgson, M., Dawson, S. (2021). Pain Assessment for Individuals with Advanced Dementia in Care Homes: A Systematic Review
Geriatrics. Geriatrics,6 (4): 101. Herr, K., Sefcik, J.S., Neradilek, M.B., Hilgeman, M.M., Nash, P., Ersek, M. (2019).
Psychometric Evaluation of the MOBID Dementia Pain Scale in U.S. Nursing Homes.
Pain management nursing, 20(3): 253–260. Hodgson, N., Gitlin, L.N., Winter, L., Hauck, W.W. (2014). Caregiver’s Perceptions of the Relationship of Pain to Behavioral and Psychiatric Symptoms in Older Community Residing Adults with Dementia. The Clinical Journal of Pain, 30(5): 421–427.
Giménez-Llort, L., Bernal, M.L., Docking, R., Muntsant-Soria, A., Torres-Lista, V.,
Bulbena, A., Schofield, P.A. (2020). Pain in Older Adults with Dementia: A Survey in Spain. Frontiers in Neurology, 11: 592366 Lundin, E., Godskesen, T.E. (2021). End-of-life care for people with advanced dementia and pain: a qualitative study in Swedish nursing homes. BMC Nursing, 20: 48. Malara, A., De Biase, G.A., Bettarini, F., Ceravolo, F., Di Cello, S., Garo, M., Praino, F.,
Settembrini, V., Sgrò, G., Spadea, F., Rispoli, V. (2016). Pain Assessment in Elderly with Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia. Journal of Alzheimer`s
Disease: JAD, 50(4): 1217–1225. Midtbust, M.H., Alnes, R.E., Gjengedal, E., Lykkeslet, E. (2018). A painful experience of limited understanding: healthcare professionals’ experiences with palliative care of people with severe dementia in Norwegian nursing homes. BMC Palliative
Care, 17: 25 Natavio, T., McQuillen, E., Dietrich, M.S., Wells, N., Rhoten, B.A., Vallerand, A.H.,
Monroe, T.B. (2020). A Comparison of the Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC) and Pain Assessment in Advanced
Dementia Scale (PAINAD). Pain Management Nursing, 21(6): 502–509. Paulson, C.M., Monroe, T., Mion, L.C.J. (2014). Pain assessment in hospitalized older adults with dementia and delirium. Journal of Gerontological Nursing, 40(6): 10–15. Zwakhalen, S., Abu-Saad, J., Berger, H.M. (2006). Pain in elderly people with severe dementia: A systematic review of behavioural pain assessment tools. BMC Geriatrics, 6: 3. Thé, K.B., Gazoni, F.M., Cherpak, G.L., Lorenzet, I.C., Dos Santos, L.A., Nardes, M., Dos
Santos, F.C. (2016). Pain assessment in elderly with dementia: Brazilian validation of the PACSLAC scale. Einstein (Sao Paulo), 14(2): 152–157. Tobis, S., Neumann-Podczaska, A., Yermukhanova, L., Sultanova, G., Kurmanalina,
G., Kimatova, K., Dworacka, M., Wieczorowska-Tobis, K. (2020). Pain in People with Advanced Dementia: The Opinions of Kazakh Medical Students. Journal of
Pain Research, 13: 3307–3314. Warden, V., Hurley, A.C., Volicer, L. (2003). Development and psychometric evaluation of the pain assessment in advanced dementia (PAINAD) Scale. Journal of The
American Medical Directors Association, 4(1): 9–15.
