Margit Truus, Margit Lenk-Adusoo

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST EAKATE POLÜFARMAKOTERAAPIA RISKITEGURID JA NEGATIIVSED TAGAJÄRJED NING SOOVITUSED OHUTUKS POLÜFARMAKOTERAAPIAKS

Risk factors and negative outcomes of polypharmacy in elderly, and recommendations for safe polypharmacy

Margit Truus, Margit Lenk-Adusoo

Abstract

Due to the increasing number of co-morbidities, the elderly (age ≥ 65 years) often take ≥ 5 different medications on a regular basis. This phenomenon is known as polypharmacy. Due to the ageing population, the incidence of polypharmacy is increasing. This in turn has a number of negative consequences. Given the effects of the physiological and functional changes associated with ageing, the elderly are more vulnerable to the negative consequences of medication use. In order to use polypharmacy in the elderly safely, it is important to know the risk factors and negative outcomes of polypharmacy.

The present thesis is a review of literature which aims to describe, on the basis of available literature, the risk factors and negative outcomes of polypharmacy in the elderly, as well as recommendations for safe polypharmacy. The thesis has been compiled using free full articles in English and Estonian found in a targeted search and relevant internationally recognised evidence-based information sources, which have been published between 2011 and 2022.

Based on the literature, the author has concluded that the socio-demographic risk factors of polypharmacy in the elderly are older age (> 80 years), female gender and higher educational level. Health-related risk factors include co-morbid and chronic diseases (including chronic pain) as well as disability, depression and frailty. The negative outcomes of polypharmacy in the elderly can be direct and indirect. Direct outcomes include adverse drug reactions and drug-drug interactions, which can be both mild and severe. Indirect outcomes

impair the patient’s quality of life and are burdensome for the healthcare system. The implementation of safe polypharmacy begins with prevention and involves as well as educational intervention and patient-centred approach.

Keywords: elderly, polypharmacy, risk factors, negative outcomes, recommendations

Sissejuhatus

Seoses rahvastiku vananemise ja ravimite kättesaadavuse hõlpsamaks muutumisega ravimiturul on tekkinud oht, et liigne ravimitarbimine saab üleilmseks rahvatervise probleemiks. Ravimitest tulenevate kõrvaltoimete vältimiseks on tähtis optimeerida ravimite kasutamist (Walckiers jt 2015). Sagedamini esineb ka kaasuvaid haigusi, mistõttu rakendatakse üha enam polüfarmakoteraapiat, see omakorda toob tervisele kaasa mitmeid negatiivseid tagajärgi (Maher jt 2014, Parameswaran Nair jt 2016, Nagaraja ja Sharma 2019, Pazan ja Wehling 2021). Arvestades vananemisega seotud farmakodünaamikat ja -kineetikat, on ravimitest tuleneva kahju osas haavatavamad just eakad (vanus ≥ 65 eluaastat) (Dziechciaz ja Filip 2014, Hubbard jt 2013).

Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) definitsiooni järgi on polüfarmakoteraapia mitme ravimi samaaegne kasutamine, st ≥ 5 ravimi tarvitamine enamasti regulaarselt, sh käsimüügi-, retsepti- ja homoöpaatilised ravimid (Medication Safety... 2019). Polüfarmakoteraapia omakorda võib viia negatiivsete tagajärgedeni tervisele ja ravimi kõrvaltoimete tekkeni (Maher jt 2014, Parameswaran Nair jt 2016, Nagaraja ja Sharma 2019, Pazan ja Wehling 2021). Ka Eesti eakate probleem on ravimite kõrvaltoimed. Ravimiameti statistikast selgub, et 2019. aastal esitati Eestis ravimi kõrvaltoimete teatisi kokku 458 (sh vaktsiinide kohta), neist 25% teatasid kõrvaltoimetest üle 65 aasta vanustel (Sammul jt 2020).

Eakate eest hoolitsemine veeretab õdede ette üsnagi mitu proovikivi. Üks neist on eakate ohutuse tagamine, arvestades vananemisega seotud

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

normaalseid füsioloogilisi ja funktsionaalseid muutusi (Hubbard jt 2013, Lai ja Fok 2017) ning kaasuvaid haigusi (Salive 2013, Polypharmacy Guidance...2018). Esmatasandi tervishoiu spetsialistidel on tähtis tagada, et eakate patsientide raviskeemid oleksid üheselt arusaadavad. Selleks on tarvis erialadeülest koostööd (Golchin jt 2015, Walckiers jt 2015), samuti on vajalik koostöö patsiendi pereliikmetega (Guiding Principles ... 2012, Ersoy ja Engin 2018). Õed saavad eakaid patsiente juhendada, et nad võtaksid oma ravimeid õigesti raviskeemi kohaselt, mis vähendab negatiivseid tagajärgi ja tagab seeläbi ohutu polüfarmakoteraapia. Selleks on õdedel vaja teada, millised on eakate polüfarmakoteraapia riskitegurid ja negatiivsed tagajärjed.

Uurimistöö eesmärk oli tõenduspõhistele allikatele tuginedes kirjeldada eakate polüfarmakoteraapia riskitegureid ja negatiivseid tagajärgi ning soovitusi ohutuks polüfarmakoteraapiaks.

Eesmärgist tulenesid järgmised uurimisülesanded:

1. kirjeldada eakate polüfarmakoteraapia riskitegureid; 2. kirjeldada eakate polüfarmakoteraapia negatiivseid tagajärgi; 3. kirjeldada soovitusi ohutuks polüfarmakoteraapiaks.

Uurimistöö eesmärgi saavutamiseks koostati kirjanduse ülevaade, mille raames analüüsiti ajavahemikul 2011–2022 avaldatud 39 allikat, millest 20 olid teadusartiklid (sh 15 empiirilist uurimistööd ja 5 kirjanduse ülevaadet).

Võtmesõnad: eakad, polüfarmakoteraapia, riskitegurid, negatiivsed tagajärjed, soovitused

Tulemused ja arutelu Eakate polüfarmakoteraapia riskitegurid

Polüfarmakoteraapia riskitegureid võib jagada sotsiaal-demograafilisteks ja terviseseisundist tulenevateks teguriteks. On leitud, et kõrgem iga on eakatel polüfarmakoteraapia kasutamise riskitegur. Mitmes uurimuses suurenes vanuse kasvades polüfarmakonide saajate arv (Walckiers jt 2015, Ersoy ja Engin 2018 ja Neumann-Podczaska jt 2022). Ka retsepti- ja käsimüügiravimite koostarvitamine oli sagedam just eakate vanuserühmas (Gavronski ja Volmer 2014). Peale selle on leitud samasugusel meetodil erinevates populatsioonides ja uurimustes vanuse osas ühine tulemus, et iga > 80 eluaasta on ülemäärase polüfarmakoteraapia kasutamise riskitegur (raviskeemis üle üheksa ravimi) (Walckiers jt 2015, NeumannPodczaska jt 2022).

Naissugu kui eakate polüfarmakoteraapia riskitegur on uurimustes andnud vastakaid tulemusi. Golchini jt (2015), Walckiersi jt (2015), Ersoy ja Engini (2018) korraldatud uurimusest ei ilmnenud, et naised tarvitaksid iga päev rohkem ravimeid. Seevastu Neumann-Podczaska jt (2022) laiaulatuslikust longituuduuringust ilmnes, et Poola ≥ 65-aastaste eakate seas (n = 4793) manustasid naised korraga mitut ravimi meestest sagedamini. Põhjenduseks toodi naiste pikemaealisus ja seetõttu ka arvukam kaasuvate haiguste esinemine, mistõttu pidavat naised ka enam ravimeid tarvitama. Samuti pööravat naised uurimuse autorite hinnangul oma tervisele suuremat tähelepanu.

Ka haridustase kui riskitegur on andnud vastakaid tulemusi. Walckiers jt (2015) leidsid, et madal haridustase on polüfarmakoteraapia riskitegur, Golchin jt (2015) ei leidnud haridustaseme ja polüfarmakonide omavahelist seost. Neumann-Podczaska jt (2022) Poolas korraldatud uurimuses ilmnes aga, et põhiharidusest kõrgem haridustase oli üks polüfarmakonide kasutamise riskitegur. Uurimuse autorite arvates võib põhjus olla selles, et kõrgema haridustasemega inimesed kalduvad end enam ise ravima (self-treatment).

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Võib öelda, et mitu kroonilist ja kaasuvat haigust on üks suuremaid polüfarmakoteraapia riskitegureid (Gavronski ja Volmer 2014, Walckiers jt 2015, Ersoy ja Engin 2018, Rieckert jt 2018, Neumann-Podczaska jt 2022). On leitud, et polüfarmakonide tarvitamise riskitegurid olid pikaajalise või kroonilise haiguse põdemine ja hiljutine visiit perearsti juurde (Walckiers jt 2015, Neumann-Podczaska jt 2022), aga ka puue ning diagnoosimata depressioon (Walckiers jt 2015).

Geriaatrilise depressiooni skaala (geriatric depression scale) suurenenud skoor avaldus Ersoy ja Engini (2018) uurimuses ning oli päevas tarvitatava ravimihulga suurenemise üks riskitegur. Eraldi riskiteguriteks olid veel ainevahetussündroom, krooniline valu, inkontinents, seerumi suurenenud kreatiniinisisaldus, seedetrakti häired ja muutused põletikumarkerites. Ka retsepti- ja käsimüügiravimeid tarvitasid koos sagedamini need, kellel esines rohkem kroonilisi haigusi (Gavronski ja Volmer 2014).

Eakate hapruse ja polüfarmakonide vahelist seost on kirjeldatud mitmes teadusallikas ning haprusel ja polüfarmakoteraapial võib olla vastastikune mõju (Gutierrez-Valencia jt 2018, Pazan ja Wehling 2021). Haprad eakad on polüfarmakonide suhtes riskialtimad ja polüfarmakonide tarvitamine omakorda võib tekitada haprust. On leitud, et haprad eakad tarvitavad keskmiselt rohkem ravimeid, polüfarmakonide saajate seas esineb rohkem haprust ning seega võib järeldada, et polüfarmakoteraapia võib olla ka hapruse vallandajaks (Gutierrez-Valencia jt 2018).

Haprus on üks ebasoodsate tulemuste ennustajaid, mistõttu tuleb tervishoius ravimiotsuste tegijatel võtta haprust kui ravimitest tulenevate negatiivsete tagajärgede üht riskitegurit, sest haprad eakad jäetakse ravimiuuringutest kõrvale. Hapruse esinemist on tunduvalt keerulisem tuvastada võrreldes haiguste diagnoosimisega, kuivõrd haprus on seotud rohkem muutustega farmakokineetikas kui inimese vanusega, haarates nii kaasuvaid haigusi, füsioloogilisi parameetreid, kognitiivseid võimeid ja tervishoiuspetsialisti subjektiivset arvamust (Hubbard jt 2013)

Eakate polüfarmakotreaapia negatiivsed tagajärjed

Eakate polüfarmakoteraapia negatiivseid tagajärjed võib jagada kaheks: otsesed – ravimitest tingitud kõrval- ja koostoimed (Ilic jt 2015, Pedros jt 2016, Teka jt 2016, Nagaraja ja Sharma 2019, Sheikh-Taha ja Asmar 2021), ning kaudsed – kõnnihäired, kognitiivsete võimete halvenemine ja hospitaliseerimised (Raudsepp jt 2011, Langeard jt 2016, Nair jt 2016, Pedros jt 2016, Bor jt 2017, Pazan ja Wehling 2021).

Pidades silmas eakate polüfarmakoteraapiat, on keeruline eristada, kas kõrvaltoime on põhjustatud ühest konkreetsest ravimist või on tegemist mitme ravimi koostoimega. Mitmes ristlõikeuuringus ilmnes, et ravimite koostoimed on levinud just polüfarmakonide saajate seas (Golchin jt 2015, Teka jt 2016, Sheikh-Taha ja Asmar 2021). Samas võivad polüfarmakonidest tingitud kõrvaltoimed olla ka alahinnatud. Kui Pedros jt (2016) tuvastasid hospitaliseerimist vajavate patsientide seas ravimite tõsiste kõrval- ja koostoimetena ägeda neerupuudulikkuse ning seedetrakti- ja ajusisese verejooksu, siis Nagaraja ja Sharma (2019) tehtud intervjuudest avaldusid randomiseerimise teel välja valitud uuritavatel enim subjektiivsed kaebused, nagu düspepsia, unisus, väsimus ja isutus. Taolised sümptomid on eakate puhul tavalised, et osata kahtlustada ravimite toimet. Enim kõrval- ja koostoimeid põhjustasid kardiovaskulaarsüsteemi ravimid, nende kõrval mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kombinatsioonid erinevate ravimitega, mis on käsimüügist kergesti kättesaadavad (Raudsepp jt 2011, Pedros jt 2016).

Kaudsetest tagajärgedest on rohkem uuritud polüfarmakoteraapia mõju eakate kõnnihäiretele ja kognitiivsete võimete halvenemisele (Maher jt 2014, Langeard jt 2016, Bor jt 2017, Pazan ja Wehling 2021), mis kumbki suurendab kukkumisriski. Kukkumisriski suurenemist ja kognitiivsete võimete halvenemist täheldati enamasti alates ≥ 5 ravimist raviskeemis (Maher jt 2014, Langeard jt 2016, Pazan ja Wehling 2021). Bori jt (2017) uurimuses suurenes kukkumisrisk siiski alates ≥ 4 ravimi tarvitamisest, kuid uurimusest ei avaldu, kas käsimüügiravimid kuulusid sinna hulka

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

ja kas uuritavate keskmine vanus oli võrreldes teiste uurimustega tunduvalt kõrgem.

Eelnevalt kirjeldatu koormab tervishoiusüsteemi välditavate hospitaliseerimistega. Sarnasel metoodikal tehtud uurimustes nii Eestis kui ka Hispaanias avaldus, et ravimitega seotud kõrval- ja koostoimete tõttu vajas hospitaliseerimist märkimisväärne arv eakaid patsiente – vastavalt 9% ja 3,3% (Raudsepp jt 2011, Pedros jt 2016). Tulemus võis erineda, sest Hispaania uuring korraldati tunduvalt suurema hulga inimeste seas. Uurimuse autorid on seisukohal, et arvestades uurimustulemusi on vajadus nii haiglasisesteks kui ka haiglavälisteks ennetavateks sekkumisteks, et vältida ravimite kõrval- ja koostoimeid.

Soovitusi ohutuks polüfarmakoteraapiaks

Mittetulundusühing Ameerika Geriaatria Selts ja Maailma Terviseorganisatsioon on välja andnud juhised polüfarmakoteraapia edukaks juhtimiseks. Kui varasemad juhendid, nagu Beersi, STARTi (Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment) ja STOPP-i (Screening Tool of Older People’s potentially inappropriate Prescriptions) kriteeriumid aitavad tuvastada raviskeemis sobimatuid ravimeid ning keskenduvad rohkem ravimiohutusele, siis ajakohasemad juhendid käsitlevad patsienti kui tervikut, kaasates patsienti ennast otsustama, kas vastav ravim õigustab end, arvestades patsiendi kaasuvaid haigusi, ravimite kõrvaltoimeid, patsiendi eelistusi ja väärtusi (Frank ja Weir 2014, Lai ja Fok 2017, KurczewskaMichalak jt 2021).

WHO rõhutab oma hiljutises aruandes, et polüfarmakonid tuleb iga kord üle vaadata, kui määratakse uus ravi või kui patsient pöördub teise tervishoiuspetsialisti poole (Medication Safety... 2019). Õdedel puuduvad õigused patsiendi raviskeemis muudatusi teha, küll aga võivad õed olla üheks tähtsaks lüliks, et ennetada või juhtida polüfarmakoteraapiat. Enne igasuguse ravi alustamist tuleb seada üle- või alaravimise vältimiseks eesmärgid. Patsiendi ravimiohutuse tagamiseks peab õde teadma ja tundma

patsiendi ravimeid, nende toimemehhanisme ning kõrval- ja koostoimeid. Samuti tuleb juhendada patsienti või tema lähedast ravimite manustamise osas, et patsient oleks vastutustundlik ravimikasutaja (Pretorius jt 2013, Frank ja Weir 2014). Ravimite võtmise õpetamine patsiendile arusaadavalt ja lihtsas keeles tagab eduka ravisoostumuse (Frank ja Weir 2014). Selle eelduseks on lihtsad ja üheselt mõistetavad raviskeemid. Kõrvaltoimete ennetamiseks ja ravimite optimeerimiseks tuleb patsiendil vastuvõtule või haiglasse tulles kaasa võtta oma isiklikud ravimid või nimekiri ravimitest, mida ta manustab, sealhulgas ka käsimüügiravimid, et vältida ravimite dubleerimist. Kuna ravimid võivad põhjustada haiguslikke seisundeid, tuleb õel jälgida patsienti kõrvaltoimete osas ning õpetada ka patsienti ära tundma võimalikke ravimite kõrvaltoimeid (Frank ja Weir 2014, Lai ja Fok 2017).

Kuigi Beersi, START-i ja STOPP-i kriteeriumid on saanud nende mahukuse ja mitte nii patsiendikeskse lähenemise tõttu kriitikat, on nende kasutamine koolitustel olnud edukas. Kuid koolitustel ei piirdutud ainult personali õpetamisega, vaid kaasati ka patsiendid ja tulemused olid märkimisväärsed (Ilic jt 2015). Siiski leiab mitu autorit, et juhendid ja soovitused polüfarmakoteraapiat edukaks juhtimiseks on küll välja töötatud, kuid endiselt ei ole saavutatud üksmeelt polüfarmakoteraapia kasutamise osas (Frank ja Weir 2014, Muth jt 2018). Ei võeta arvesse ravisoostumust, eeldatavat eluiga ega elukvaliteeti.

Järeldused

Eakate polüfarmakoteraapia sotsiaaldemograafilised riskitegurid on vanus > 80 eluaastat, naissugu ja kõrgem haridustase ning terviseseisundist tulenevad riskitegurid on kaasuvad ja kroonilised haigused (sh valu), diagnoosimata depressioon, aga ka puue ning haprus.

Eakate polüfarmakoteraapia negatiivsed tagajärjed võib jagada otsesteks ja kaudseteks. Otsesed tagajärjed tulenevad ravimitest tingitud kõrval- ja koostoimetest ning väljenduvad düspepsia, unisuse ja isutusena.

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST

Raskemad kõrval- ja koostoimed on äge neerupuudulikkus ning seedetrakti- ja ajusisesed verejooksud. Kaudsed tagajärjed on kõnnihäired, kognitiivsete võimete halvenemine, kukkumisriski suurenemine, haprus ja hospitaliseerimised. Polüfarmakoteraapia negatiivsed tagajärjed omakorda halvendavad eakate elukvaliteeti ja koormavad tervishoiusüsteemi.

Eakate ohutu polüfarmakoteraapia algab selle ennetamisega koolituste abil ning ravieesmärkide seadmisega koostöös patsiendi ja lähedastega, arvestades patsiendi kaasuvaid haigusi, ravisoostumust, ravimi kõrval- ja koostoimeid ning patsiendi isiklikke eelistusi ja väärtusi. Ohutu ravi tagamiseks tuleb kaasata peale tervishoiutöötajate ka patsiendid ja nende lähedased.

Allikaloend

Bor, A., Matuz, M., Csatordai, M., Szalai, G., Balint, A., Benkö, R., Soos, G., Doro, P. (2017). Medication use and risk of falls among nursing home residents a retrospective cohort study. International Journal of Clinical Pharmacy, 39: 408–415. Dziechciaz, M., Filip, R. (2014). Biological and social determinants of old age: Biopsycho-social aspects of human aging, Annals on Agricultural and environmental

Medicine, 21(4): 835–838. Ersoy, S., Engin, V.S. (2018). Risk factors for polypharmacy in older adults in a primary care settings: a cross-sectional study. Clinical Interventions in Ageing, 13: 2003–2011. Frank, C., Weir, E. (2014). Depriscribing for older patients. CMAJ, 186(18): 1369–1376. Gavronski, M., Volmer, D. (2014). Safety concerns in simultaneous use of prescription and over the counter medicines- results of patient survey in Estonia. Springer Open

Journal,(3): 143. Golchin, N., Frank, S.H., Vince, A., Isham, L., Meropol, S.B. (2015). Polypharmacy in the elderly. Journal of Research in Pharmacy Practice, 4(2): 85–88. Guiding principles for the care of older adults with multymorbidity: an approach for clinicians. (2012). American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity. Journal of the American Geriatrics Society, 60(10):

E1–E25.

Gutierrez- Valencia, M., Izquierdo, M., Cesari, M., Casas-Herrero, A., Inzitari, M.,

Martinez- Velilla, N. (2018). The relationship between frailty and polypharmacy in older people: a systematic review. British Journal of Clinical Pharmacology, 84(7): 1432–1444. Hubbard, R.E., O´Mahony, S., Woodhouse, K.W. (2013). Medication prescribing in frail older people. European Journal of Clinical Pharmacology, 69(3): 319–326. Ilic, D., Bukumiric, Z., Jankovic, S. (2015). Impact of educational intervention on prescribing inappropriate medication to elderly nursing homes residents. Srpski

Arhiv Za Celokupno Lekarstvo, 143(3-4): 174–179. Kurczewska-Michalak, M., Lewek, P., Jankowska-Polanska, B., Giardini, A., Granata,

N., Maffoni, M., Costa, E., Midao, L., Kardas, P. (2021). Polypharmacy management in the older adults: a scoping review of available interventions. Frontiers in

Pharmacology,12: 734045. Lai, L., Fok, M. (2017). Drug-related problems and deprescribing in older adults. British

Columbia medical Journal, 59(3): 178–184. Langeard, A., Pothier, K., Morello, R., Lelong-Boulouard, V., Lescure, P., Bocca, M-L.,

Christian, M., Descatoire, P., Chavoix, C. (2016). Polypharmacy cut-off for gait and cognitive impairments. Frontiers in Pharmacology, 7: 296. Maher. R.L., Hanlon. J.T., Hajjar. E.R. (2014). Clinical consequences of polypharmacy in elderly. Expert Opinion on Drug safety, 13(1): 57–65. Medication safety in polypharmacy. (2019). Technical report. World Health Organization. https://www.who.int/publications/i/item/medication-safety-in-polypharmacy-technical-report (25.01.2022) Muth, C., Blom, J.W., Smith, S.M., Johnell, K., Gonzalez-Gonzalez, A.I., Nguyen, T.S.,

Brueckle, M.-S., Cesari, M., Tinetti, M.E., Valderas, J.M. (2018). Evidence supporting the best clinical management of patients with multimorbidity and polypharmacy: a systematic guideline review and expert consensus. Journal on Internal

Medicine, 285(3): 272–288. Nagaraja, B.S., Sharma, K. (2019). Study of adverse drug reactions and clinical profile of elderly in relation to polypharmacy. Asian Journal of Medical Sciences, 10(6): 80–84. Neumann-Podczaska, A., Tobis, S., Antimisiaris, D., Mossakowska, M., Puzianowska-

Kuznicka, M., Chudek, J., Wierucki, L., Merks, P., Wizner, Barbara., Sobieszczanska,

M., Niemir, Z.I, Kaczmarek, B., Wieczorowska-Tobis, K. (2022). Polypharmacy in

Polish older adults population- a cross-sectional study: results of the PolSenior project. Inetrnational Journal of Environmental Research and Public Health, 19(3). Parameswaran Nair, N., Chalmers, L., Peterson, G.M., Bereznicki, B.J., Castelino, R.L.,

Bereznicki, L.R. (2016). Hospitalization in older patients due to adverse drug reactions- the need for a prediction tool. Clinical Interventions in Ageing, 11: 497–505. Pazan, F., Wehling, M. (2021). Polypharmacy in older adults: a narrative review of definitions, epidemiology and consequences. European Geriatric Medicine, 12(3): 443–452. Pedros, C., Formiga, F., Corbella, X., Arnau, J.M. (2016). Adverse drug reactions leading to urgent hospital admission in an elderly population: prevalence and main features.

European Journal of Clinical Pharmacology, 72(2): 216–226. Polypharmacy Guidance, realistic prescribing. (2018). Scottish Government polypharmacy model of care group. 3rd Edition. https://www.therapeutics.scot.nhs.uk/ wp-content/uploads/2018/04/Polypharmacy-Guidance-2018.pdf (07.04.2022) Pretorius, W.R., Gataric, G., Swedlund, S.K., Miller, J.R. (2013). Reducing the risk of adverse drug events in older adults. American Family Physician, 87(5): 331–336. Raudsepp, D., Lass, J., Saar, M., Kuld, L., Irs, A. (2011). Ravimite kõrval-või koostoimed erakorralise meditsiini osakonda pöördumise põhjusena- prospektiivne vaatlusuuring. Eesti Arst, 90(3): 122–128. Rieckert, A., Trampisch, U.S., Klaassen-Mielke, R., Drewelow, E., Esmail, A., Johansson, T., Keller, S., Kunnamo, I., Löffler, C., Mäkinen, J., Piccoliori, G., Vögele, A.,

Sönnichsen, A. (2018). Polypharmacy in older patients with chronic diseases: a cross-sectional analysis of factors associated with excessive polypharmacy. BMC

Family Practice, 19(1): 113. Salive, M.E. (2013). Multymorbidity in older adults. Epidemiologic Reviews, 35: 75–83. Sammul, M., Linask, E., Uusküla, M., Laius, O. (toim.). (2020). Ravimiameti statistika aastaraamat. Tartu: Ravimiamet. https://ravimiamet.ee/statistika-ja-kokkuvotted/ statistika/ravimiameti-statistika-aastaraamatud (21.05.2021) Sheikh-Taha, M., Asmar, Myriam. (2021). Polypharmacy and severe potential drugdrug interactions among older adults with cardiovascular disease in the United

States. BMC Geriatrics, 21: 233.

Teka, F., Teklay, G., Ayalew, E., Teshome, T. (2016). Pontential dru-drug interactions among elderly patients admitted to medical ward of Ayder Referral Hospital, Northern Ethiopia: a cross sectional study. BMC Research Notes, 9(1): 431. Walckiers, D., Van der Heyden, J., Tafforeau, J. (2015). Factors associated with excessive polypharmacy in older people. Archives of Public Health, 73: 50.

ARTIKLID LÕPUTÖÖDEST