Vademecum #04 2013 by Ivan Minakov

[иди со мной] еженедельный деловой журнал

Канадский клев Valeant становится третьей на российском рынке БАД

16+ Льгота с желчью Не все аптечные сети уверены, что хотят фискальных послаблений

#4, 10–16 июня 2013

Vademecum Узкокелейка Что мешает частным клиникам ворваться в зону ОМС

Ай-Ти и не сдаваться Сенатор Гаттаров обеспокоен конкурсами Минздрава по информатизации отрасли

Полисоповал ФСИН застрахует заключенных как несудимых

Генетические и модифицированные Кто зарабатывает на форме и содержании женской груди

www.vademec.ru

[от издателя]

Vademecum [иди со мной]

Ученые опытом

выходит еженедельно № 4, 10–16 июня 2013 n

«Говорящая» фамилия Балакин совсем не со‑ ответствует ее обладателю – ученому‑физику и герою #4 VM. «Молчу, потому что как толь‑ ко что‑то скажешь, твое ноу‑хау украдут!», – уверен академик, который изобрел не только уникальный протонный ускоритель, но и спо‑ соб заработать на этом. С учетом того, что у российских ученых с последним на родине большие проблемы, остается только признать позицию Балакина логичной. Заработок его компании формируется за счет контрактов с государством, а с недавних пор и зарубежных заказов. И с частными, и с государственными заказчиками ученый‑предприниматель ста‑ рается вести максимально осторожную игру. Создатель ускорителя считает, что спешка – последнее дело. Недоверие между бизнесом и государством (в тех случаях, когда они еще не срослись) – чувство взаимное. Бизнес подспудно ожидает очередной фатальной корректировки правил регулирования отрасли, а потому боится инве‑ стировать в свое развитие в России без опоры на долгосрочные, утвержденные опять же госу‑ дарством, планы. Государство тоже боится, хотя и всячески по‑ казывает, что готово идти навстречу компани‑ ям‑инноваторам и обеспечить их стабильным госзаказом на годы вперед к взаимному уже удовольствию. А боится того, что послабле‑ ния или преференции обернутся разгулом, вольницей и извлечением сверхприбылей. Такие опасения, например, читаются между строк в раздобытых VM заключениях Мин‑ фина, Минздрава, Минпромторга и Минэка на идею премьера Медведева заключать с ин‑ новационными компаниями из сектора здра‑ воохранения долгосрочные госконтракты. Руководствуясь теми же сомнениями, госу‑ дарство и бизнес выстраивают взаимодействие при оказании медуслуг по системе ОМС. Пока тарифы в системе невыгодные, но это лучше, чем ничего, признаются частники, и продол‑ жают изобретать способы заработать в задан‑ ных условиях. И, как выяснил VM, кое‑что у них уже получается.

Издатель-главный редактор Дмитрий Кряжев

Заместители главного редактора Роман Кутузов Антон Чернов Арт-директор Анна Шашина

Руководитель веб-проектов Андрей Кокоуров

n Руководитель информационно-аналитической службы Ольга Макаркина n

Руководитель службы новостей Ольга Кучерова

n Обозреватели Алексей Каменский (бизнес) Татьяна Равинская (арбитражная и судебная практика) Александр Раскин (правоохранительные органы) Кирилл Седов (медицина) n Корреспонденты Анна Родионова, Ирина Мамиконян, Вера Разборова n

Редакторы международной информации Екатерина Вергара Валдес Евгения Кабанова Ольга Каныгина

Региональная корреспондентская сеть Алексей Бершацкий (Нижний Новгород) Василий Когаловский (Санкт-Петербург) Дизайн и верстка Анастасия Копкова Иван Минаков

n Фотослужба Владимир Глебов

Иллюстрации Игорь Богданов

n Корректура Алиса Вервальд Анна Матасова n

Директор по рекламе Ирина Пестовская

Директор отдела распространения Светлана Мелехова n

Юридическая служба Всеволод Наумкин

n Учредитель ООО «Издательский дом «ФФ Медиа» n

Заместитель генерального директора Татьяна Литвинова n

Генеральный директор Мария Золкина

Журнал Vademecum [иди со мной] зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации № ФС 7752180 от 25 декабря 2012 г.

Адрес редакции, учредителя, издателя 107045, Россия, Москва, ул. Сретенка, д. 12 Телефон: +7 (495) 7 555 940 E-mail: info@idffmedia.ru

Д м и т р и й Кр я же в , Издате л ь - гл а в ны й р е д а к то р

Распространяется бесплатно на территории Российской Федерации. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Ответственность за содержание рекламных материалов и объявлений несет рекламодатель. Перепечатка возможна по соглашению с редакцией, ссылка на журнал Vademecum [иди со мной] обязательна. Отпечатано в типографии ОАО «Московская газетная типография». Заказ №1628. Тираж 45 000 экз. Тираж сертифицирован НТС

[содержание]

Vademecum [иди со мной]

№4, 10–16 июня 2013 [от издателя]

[дискуссия]

Ученые опытом І 1

Просьба не расходиться

[конструктор]

Отраслевые эксперты и специалисты ФАС солидарно решили, что передавать из цен‑ тра в регионы закупку ЛС по программе «Семь нозологий» преступно рано | 11

детали по выбору редакции І 4

Рабочая неделя

[госзаказ]

Полисоповал Пациентов ФСИН обслужат по тарифам ОМС | 6

[инициатива]

Ай-Ти и не сдаваться

[эпистолярный роман]

Издалека к долгому

Четыре министерства спорят о перспек‑ тивах партнерства государства и инно‑ ваторов | 9

дело номера

[тарифный план]

Сенатор Руслан Гаттаров обеспокоен конкурсами Минздрава по информатизации отрасли | 14

Нечастный случай Что тормозит интеграцию негосударственных клиник в систему обязательного медицинского страхования | 22 [практика]

[поглощение]

Частный петербургский медцентр внедряется в ОМС через районы новостроек и пригородные садоводства | 31

Самарский дистрибьютор приглянулся «Биотэку» | 16

Коэффициент от дачи На обложке:

иллюстрация Игоря Богданова

Посильный склад

Vademecum 10–16 июня, 2013

[содержание]

[парадоксов друг]

[сделка]

Из Сибири с прибором

Канадский клев Valeant становится третьей на российском рынке БАД | 17

Как академик Владимир Балакин создал и продал протонный синхротрон для лечения рака | 44

[фискальная нагрузка]

Льгота с желчью В аптечных сетях уже не уверены в том, что снижение страховых взносов пойдет на пользу рынку | 20

С 2012 года в России официально считаются живыми новорожденные весом от 500 г (стр. 41)

[перинатальная медицина]

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

В круге третьем Новая система родовспоможения работает не везде | 41

[вечные ценности]

Генетические и модифицированные Кто зарабатывает на форме и содержании женской груди | 36 [ Индекс ]*

* Указаны начальные страницы статей, где упоминаются компании, организации, люди

www.vademec.ru

Рабочая неделя сказано

сделано

«Информационные технологии – не самоцель, а инструмент для повышения качества государственных и муниципальных услуг. Федеральный бюджет на информатизацию в 2013 году составляет 85,2 миллиарда рублей и каждый рубль должен способствовать повышению качества оказания услуг гражданам. Задачи очень масштабные, они потребуют разработки нового системного проекта электронного правительства, который мы планируем обсудить с регионами». Олег Пак, замминистра связи и массовых коммуникаций РФ

О трудном союзе информатизации и здравоохранения – на стр. 14

Пока-пока-покашливая… Сопредседатель Общероссийского движения за права курильщиков Михаил Боярский предложил оснастить московские больницы экокурилками, не пропускаю‑ щими дым в другие помещения, сообщает портал М24.ru. Курить на территории учреждений здравоох‑ ранения с 1 июня запрещено в соответствии с законом «Об охране здоровья граждан от воздействия окру‑ жающего табачного дыма и последствий потребления табака», но Боярский считает, что резкий отказ от никоти‑ на чреват для пациентов тяжелыми последстви‑ ями. Представители движения собирают идеи поправок в закон о ку‑ рении, которые будут направлены в Госдуму и Президенту РФ.

сделано

опрошено

О ФОМС, ты – мир!

Приграничное состояние

В 10‑ти из 83 регионов РФ к универсальной электронной карте (УЭК), позволяющей получить более 3 тысяч услуг, в том числе записаться на при‑ ем к врачу, подать заявление в загс или оплатить штраф ГИБДД, будут привязаны полисы ОМС. Сейчас карта содержит паспортные данные гражданина, электронную подпись, банковское приложе‑ ние и страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования. По словам гене‑ рального директора компании «Универсальная электронная карта» Алексея Попова, пунк‑ ты приема заявлений на карту УЭК будут располагаться в офисах страховых компаний, работающих с обязательным медицинским страхованием. По словам Попова, в насто‑ ящее время ФФОМС платит за каждый бланк полиса более 100 рублей. Если вместо бумажного документа будет оформляться карта, то фонд избежит этих трат. О провалах и удачах частных партнеров ФОМС – на стр. 22 4

Дальневосточный федеральный университет в июле 2013 года подведет итоги тендера на оказание образовательно‑консультативных услуг по управлению современным медицинским центром при учебном заведении. Стоимость контракта – 166 млн рублей. В аукционе могут принять участие как российские, так и иностранные компании, однако руководство центра не скрывает, что в качестве управленцев хочет видеть специалистов из‑за рубежа. VM поинтересовался мнениями экспертов по поводу перспектив реализации контракта.

Валерий Соколов, доцент

кафедры медицинской экспертизы ФПКВ НижГМА: – Примеры подобного партнерства между государственными и частными иностранными компаниями мне известны, правда, не в отрасли здравоохранения. На мой взгляд, преимущество зарубежной модели управления заключается в более серьезном подходе к формированию кадрового состава организации. Процедурой подбора персонала нередко занимается высшее руководство компании, лично встречаясь и рассматривая конкретные кандидатуры. Эффект не заставляет себя долго ждать, на рабочие места приходят квалифицированные профессионалы. Отсутствует и текучесть кадров. Игорь Шилов, совладелец Европейского медицинского центра:

– Это первая попытка привлечь в госучреждение в качестве управленца иностранную компанию. Хорошая идея, но, думаю, им не стоит ограничиваться зарубежными экспертами. В России есть не менее квалифицированные специалисты. Это может быть Европейский медицинский центр или ОАО «Медицина», чьи сотрудники владеют

соответствующим опытом и знают реалии жизни в РФ. С нашей точки зрения, знания иностранной компании могут быть неэффективны, так как в российской медицине есть много особенностей в области оплаты услуг, протоколов лечения и многого другого, что связано как раз таки с управлением. Думаю, ни к чему хорошему это не приведет. Ольга Князева, исполнительный директор НП «Медсоюз»:

– К сожалению, в наше время трудно говорить об эффективности совместной работы частных и государственных структур. Было бы здорово получить и применить лучший опыт. Но возникает закономерный вопрос: как передовые разработки управления лечебным учреждением, успешные в условиях зарубежного права, страхования и менталитета населения, могут быть эффективны на нашей территории с постоянно меняющимися нормами и отсутствием профессиональных сообществ? Наши врачи и организаторы здравоохранения бывают успешными зачастую не благодаря, а вопреки. Система здравоохранения длительное время пребывает в реформе. Это сложное время, которое требует понимания, терпения и оптимизма, свойственного именно медицине России. Vademecum 10–16 июня, 2013

[конструктор]

оцифровано

сказано

472

млн рублей

«Региональные программы все разные, так как учитывают особенности региона, плотность населения, расположение, транспортную инфраструктуру. Но есть и общие закономерности в построении – наличие трехуровневой системы с ком‑ фортной первичной помощью шаговой доступности, не более двадцати‑двадцати пяти километров от того места, где проживает человек».

будет направлено правительством Новосибирской области на реализацию программы, предусматривающей разработку новых препаратов и создание новых предприятий по производству медизделий. Так, региональный Минпром планирует до 2018 года увеличить долю местных производителей на рынке медицинского оборудования с 5% до 50%, а на рынке фармацевтики – с 5% до 40%. Сейчас в регионе фармацевтикой и производством медоборудования заняты 52 предприятия. Кроме того, программа призвана упростить процедуру прохождения клинических испытаний новых препаратов и их последующее выведение на рынок.

Вероника Скворцова, министр

здравоохранения РФ

О коммерческих успехах коренных новосибирцев на мировых площадках высоких медтехнологий – на стр. 44

О сбоях в трехуровневой системе родовспоможения – на стр. 41

оцифровано

105 млн рублей

составляет совокупная стоимость четырех госконтрактов, заключенных компаниями «Нанолек» и «Биоком» с Минпромторгом РФ. Согласно конкурсной документации, компании займутся разработкой четырех ЖНВЛП, не производимых и не защищенных патентами иностранных компаний на территории РФ. «Биоком» выступит исполнителем, а «Нанолек» – соисполнителем в разработке, организации производства и регистрации противоопухолевых препаратов ломустина и прокарбазина, средства для лечения лейкоза – третиноина, а также противомалярийного – гидроксихлорохина. Выпуск новых ЛС в виде таблеток будет налажено на производственных площадках компаний.

Межведомственная дискуссия о взаимодействии государства с инноваторами – на стр. 9 оцифровано

составляют ежегодные бюджетные затраты Минздрава Мексики на закупку Виагры для пациентов. В ноябре 2012 года у компании Pfizer истек срок действия патента на данный препарат, что в течение пяти месяцев 2013 года позволило зарегистрировать около 30 дженериков силденафила. По данным Федеральной комиссии по защите от рисков для здоровья (Cofepris), стоимость оригинального препарата от цены дженерика отличается на порядок: $11,7 против $3,9.

сказано отечественные 30%

28,6%

30%

71,4%

295

33% 70%

297

млн рублей* 2010 295 год

71,4%

млн рублей* 2010 год

67%

294

2011 297 год

70%

2011 год

12,9%

2012 год 16%

14%

87,1%

16613

67%

2012 294 год

14%

12,9%

16%

86%

18675 87,1%

год млн упаковок 2010 16613

импортные 33%

84%

22150 86%

2011 год 18675

2010 год в закупочных ценах 2011аптек год с НДС упаковок * млн объемы продаж приведены

84%

2012 год 22150 2012 год

Об иностранном агенте, претендующем на место в ТОП3 продавцов БАД в России, – на стр. 17

Источник: DSM Group

Динамика продаж БАД в России 28,6%

www.vademec.ru

$5 млн

«Вы прекрасно знаете, как позиционируются в настоящее время фармацевтические и врачебные специальности: что все подкуплены, что назначают не то, что надо, продают не то, что надо. Поэтому хотелось бы, чтобы вы не распространяли такие ужастики, а говорили, что у нас есть желание сделать систему более качественной. И у нас есть желание, чтобы постепенно количество менее эффективных препаратов уходило естественным путем и замещалось на более эффективные и качественные препараты». Елена Максимкина, директор Департамента государственного регулирования обращения лекарственных средств Минздрава РФ

О естественных и принудительных методиках лекарственного обеспечения – на стр. 11 5

Рабочая неделя

Vademecum 10–16 июня, 2013

[госзаказ]

Полисоповал Пациентов ФСИН обслужат по тарифам ОМС Текст: Александр Раскин

Иллюстрация: игорь Богданов. Фото: Photoxpress

«В прошлом году ФСИН оплатила из бюджета ведомства одному заключенному сложную операцию на сердце. Ее стоимость была 150 тысяч рублей. Если бы у заключенного был полис, то операцию оплатила бы страховая компания», – рассказывает представитель Федеральной службы исполнения наказаний Кристина Белоусова. Примерно половина подопечных российской пенитенциарной системы не имеют сейчас положенных им полисов ОМС. Однако, по данным VM, дело не в экономии – новому руководству службы хотелось бы избежать серьезных проблем, вроде смерти в СИЗО аудитора Сергея Магнитского, вызвавшей колоссальный резонанс. Это означает, что страховые компании смогут продавать ежегодно свыше 300 тысяч полисов ОМС на сумму около 1,8 млрд рублей. В колониях и тюрьмах активно стра‑ ховать заключенных начали с конца 2012 года. До недавнего времени по‑ лисы ОМС имели только те заклю‑ ченные, которые работали на пред‑ приятиях Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН), по‑ скольку взносы в фонд ОМС за рабо‑ тающих граждан по закону уплачи‑ вают их работодатели. Как говорят в тюремном ведомстве, сейчас все работающие заключенные застрахо‑ ваны в системе ОМС на основании п. 1 ст. 10 Закона «Об обязательном медицинском страховании». А вот за неработающих граждан, соглас‑ но пп. «ж» п. 5 ст. 10 того же Зако‑ на, платят субъекты РФ по месту проживания или пребывания этих граждан. Сумма платежа составляет от 6 до 9 тысяч рублей в год. «Сейчас представители страховых компаний выезжают в учреждения службы, где берут у заключенных заявление на страхование, копии документа, удостоверяющего личность, и свиде‑ тельства пенсионного страхования СНИЛС», – говорит Белоусова. Страхованием заключенных, отбывающих наказание вдали от дома, занимается компания «РО‑ СНО‑МС», которая выиграла тендер ФСИН. А тех, кто отбывает наказа‑ ние или находится в СИЗО в регионе www.vademec.ru

прописки, обеспечивают полисами ОМС ответственные за данную территорию местные страховые компании. Это делается по решению нового директора ФСИН Геннадия Корниенко. Напомним, что генерал‑пол‑ ковник Корниенко возглавил ФСИН летом 2012 года, после того как Президент Владимир Путин

Руководитель ФСИН намерен изменить службу, создать в местах лишения свободы «европейский стандарт» 7

Рабочая неделя

Не курорт

Число больных заключенных в России Всего в местах лишения свободы находятся 700 000 заключенных

Из них болеют теми или иными болезнями

56 480

30 360

55 960

50 300

52 110

Источник: ФСИН

90%

20 320

22 840

Открытая форма туберкулеза

ВИЧ–инфекция

отправил в отставку Александра Реймера. По информации VM, Реймера «ушли» из‑за того, что он провалил начатую его предшествен‑ ником Юрием Калининым реформу ведомства. До назначения директором ФСИН 58‑летний Геннадий Корниенко за‑ нимал должность директора Фель‑ дъегерской службы, а до этого более 20 лет работал в органах государ‑ ственной безопасности. По словам собеседника VM из Минюста, новый руководитель ФСИН должен изменить службу, создать в местах лишения свободы «европейский стандарт». Генерал Корниенко начал с медицины. Именно к медицинскому обслу‑ живанию заключенных больше всего претензий у российских и международных правозащитных организаций. По мнению Анны Каретниковой из Общественной наблюдательной комиссии Москвы, чиновники стремятся снизить вероятность скандалов, подобных тому, что разгорелся после смерти в ноябре 2009 года в СИЗО «Матросская тишина» аудитора фонда Hermitage Capital Сергея Магнитского. 8

Вирусный гепатит

Наркомания

В 2013 году на медицинские услуги в бюджете ФСИН предусмотрено 1,1 млрд рублей Как заявляют в ведомстве Корниен‑ ко, сейчас более 90% (около 620 ты‑ сяч) осужденных и содержащихся в следственных изоляторах страда‑ ют различными заболеваниями или являются инвалидами. Сейчас в системе ФСИН России в местах лишения свободы нахо‑ дятся почти 700 тысяч осужденных. Лечиться они могут в 133 больницах, медчастях и здравпунктах, которые есть в распоряжении ведомства, а также в 59 лечебных исправи‑ тельных учреждениях для больных туберкулезом и девяти лечебницах для наркозависимых. Однако, как считают во ФСИН, в ме‑ дучреждениях ведомства не хватает врачей и оборудования для ком‑ плексного лечения или проведения сложных операций. Тут и должно

Алкоголизм

Инвалидность

помочь ОМС, которое позволит ле‑ чить пациентов в обычных больни‑ цах, государственных или частных. До последнего времени ФСИН пла‑ тил за такие услуги из собственного бюджета (в 2013 году на эти цели предусмотрено 1,1 млрд рублей). Сколько удастся сэкономить в ре‑ зультате массовой выдачи полисов ОМС, в тюремном ведомстве пока не знают – нет статистики. В «РОСНО‑МС» отказались ком‑ ментировать информацию ФСИН о том, что компания занимается страхованием заключенных. В Минздраве родилась и другая идея – чтобы ФСИН сам выступил страхователем и заключал договора на медицинское страхование заклю‑ ченных от своего имени (о чем сооб‑ щил «КоммерсантЪ» в конце апреля этого года). Видимо, в Минздраве рас‑ считывают таким образом сэкономить средства Федерального фонда обяза‑ тельного медицинского страхования, за счет которого выдаются гражданам полисы ОМС. В «РОСНО‑МС» VM заявили, что и в этом случае готовы сотрудничать с ФСИН. Оно и понят‑ но – страховщикам все равно, кто оплатит страховую премию, главное, чтобы она была. n Vademecum 10–16 июня, 2013

Иллюстрация: Илья Юдин

Психические расстройства

[эпистолярный роман]

Издалека к долгому Четыре министерства спорят о перспективах партнерства государства и инноваторов Текст: Ольга Макаркина

Минздрав, Минфин, Минэкономразвития и Минпромторг полемизируют на тему заключения долгосрочных контрактов на поставку инновационных лекарственных средств и медизделий. Распоряжение прояснить плюсы и минусы долгосрочного партнерства с инноваторами от здравоохранения и уточнить возможные механизмы его формирования еще прошлой осенью дал Дмитрий Медведев. На проработку экспертных заключений у четырех министерств ушло больше полугода и весной они легли на стол к премьеру. А теперь имеются и в распоряжении VM.

Фото: Photoxpress

Премьер Дмитрий Медведев поручил ведомствам разработать механизм формирования долгосрочного госзаказа еще в сентябре 2012 года

www.vademec.ru

Проработать механизм форми‑ рования долгосрочного заказа на поставку инновационных ЛС и медизделий председатель правительства Дмитрий Медведев поручил еще 22 сентября 2012 года (п. 2 поручения № ДМ-П8-5594). Министерства не торопились с ответами. В итоге собрать аргументированные позиции четырех заинтересо‑ ванных ведомств в Белом доме смогли только весной. Наиболее подробный анализ плюсов и минусов подобной схемы работы с поставщика‑ ми, представил замминистра финансов Андрей Иванов. Неу‑

дивительно, что его ведомство выступает и главным критиком идеи заключения долгосрочных контрактов, в пользу которых выступают практически все инновационные компании. Да и Минздрав, стоит отметить, считает заключение долгосроч‑ ных контрактов целесообраз‑ ным, правда, с несколькими оговорками. Первая из них – применение продукции имеет ощутимые медицинские либо социаль‑ но-экономические преиму‑ щества. В Минфине считают такую ремарку неконкретной и напоминают, что на реализацию

госпрограммы «Развитие здра‑ воохранения», утвержденной распоряжением правительства от 24 декабря 2012 года № 2511-р, в 2013–2015 годах планируется потратить 1064,2 млрд рублей. Из них на закупку лекарствен‑ ных средств и ИМН в течение трех лет будет выделено 202,7 млрд рублей. И весь объем средств госбюджета не может быть направлен на финансиро‑ вание долгосрочного госзаказа. Поэтому следует уточнить дол‑ госрочную потребность систе‑ мы здравоохранения в приобре‑ таемой продукции и учесть, что закупка ЛС ведется на средства не только федерального бюд‑ жета, но и других источников, в том числе бюджета ФФОМС. «При оказании медицинской помощи в рамках системы ОМС расходы на обеспечение лекарственными препаратами, а также расходными матери‑ алами включаются в состав тарифов на оплату медпомощи, таким образом, не являются предметом закупки товаров, работ и услуг для госнужд», – обосновывает позицию Мин‑ фина Андрей Иванов. Еще один риск при подписа‑ нии долгосрочного контракта на поставку инновационного препарата или медизделия, о котором говорят в Минздра‑ ве – возможность появления на рынке конкурентоспо‑ собного аналога «с более актуальными параметрами и 9

Рабочая неделя характеристиками или с со‑ поставимыми параметрами, но значительно более пред‑ почтительными по цене». Минздрав предлагает заранее предусмотреть в подобных случаях в контрактах пра‑ во исполнителя улучшить качественные характеристи‑ ки продукции, либо снизить стоимость единиц поставляе‑ мой продукции. Минфин в данном случае с Минздравом не спорит, но предлагает ужесточить условия долгосрочного контракта. На‑ пример, следует предусмотреть за заказчиком право пересмо‑ треть или расторгнуть контракт в случае изменения медицин‑ ской технологии, а также при появлении на рынке существен‑ но более дешевого аналога. У Минэкономразвития прин‑ ципиальных возражений против долгосрочных госконтрактов

поставка товаров для госнужд, не предусмотренных государ‑ ственной программой вооруже‑ ния», – подтверждают выводы коллег из Минэкономразвития в Минфине. По мысли Дмитрия Медведе‑ ва, заключение долгосрочного контракта производители фар‑ мацевтической и медицинской продукции могут рассматривать как бонус, в случае, если они приходят в страну с инвести‑ циями, например, локализуют производство. «Для привле‑ чения частных инвестиций в проект долгосрочный госу‑ дарственный контракт должен быть заключен на срок окупае‑ мости, который составляет, как правило, не менее пяти лет», – полагают в Минфине. Но вновь оговариваются, что тут суще‑ ствует противоречие, так как длительность производственно‑ го цикла с учетом выполнения

Заключение долгосрочного контракта производители фармацевтической и медицинской продукции могут рассматривать как бонус, в случае, если они приходят в страну с инвестициями, например, локализуют производство тоже нет: закон №94-ФЗ и закон «О федеральной контрактной системе» их заключению не препятствуют. Однако есть несо‑ стыковки с п. 3 ст. 2 Бюджетного кодекса. В нем предусмотрены только два случая, при кото‑ рых госконтракт может быть заключен более чем на три года. Первый случай: если предмет контракта – согласованная пре‑ зидентом поставка вооружения. Второй: если сроки выполнения работ или оказания услуг пре‑ вышают сроки действия утверж‑ денных лимитов бюджетных обязательств. «Положения Бюджетного кодекса не содержат оснований для заключения долгосрочного государственного контракта, предметом которого является 10

обязательств по локализации и выхода на окупаемость инвест‑ проекта превышает срок дей‑ ствия утвержденных лимитов бюджетных обязательств. Есть и другие трудности. На‑ пример, непонятно, как быть с закупкой инновационных медизделий в случае оказания высокотехнологичной помо‑ щи. «Высокотехнологичная медицинская помощь связана с наибольшей потребностью в инновационных медизделиях, и потому способна продуци‑ ровать наиболее значительный долгосрочный спрос на них», – признают в Минфине. Однако с 1 января 2015 года финансовое обеспечение высокотехнологич‑ ной медпомощи планируется осуществлять за счет средств

ОМС, то есть не централизо‑ ванно. Такая же проблема с финансированием госпрограм‑ мы «Семь нозологий», права закупки препаратов для которой также планируется децентрали‑ зовать, в данном случае дать суб‑ венции на закупку ЛС регионам. Все это может ограничить сферу применения долгосрочного госконтракта для привлечения частных инвестиций, считают в Минфине и в то же время признают, что инвесторы хотят правовой определенности, чтобы планировать долгосроч‑ ную стратегию своего развития в России. Решить часть проблем можно с помощью поправок в Бюджет‑ ный кодекс, считают в Мин‑ фине. В частности, изменения должны касаться возможности заключения долгосрочных контрактов, предмет кото‑ рых – поставка товаров для государственных и муници‑ пальных нужд. Также Минфин и Минэкономразвития готовы подготовить изменения в «Правила принятия решений о заключении долгосрочных госконтрактов на выполнение работ с длительным производ‑ ственным циклом», где были бы прописаны правила заклю‑ чения соглашения с инвесто‑ рами, у которых срок локали‑ зации производства заметно превышает временные лимиты бюджетных обязательств. В Минфине рассчитывают, что коллеги из Минэкономразви‑ тия, Минздрава и Минпромтор‑ га поучаствуют в определении перечня мероприятий госпро‑ граммы, по которым существу‑ ет возможность локализации необходимых ЛС и медизделий. Главная задача, считают в Мин‑ фине, – обеспечить централиза‑ цию госзакупок для заключения долгосрочного контракта. Какие инвестпроекты по локализации производства заслуживают дол‑ госрочного контракта с государ‑ ством, всем четырем министер‑ ствам придется решить также сообща. По крайней мере, на коллегиальном подходе к этому вопросу настаивают в Мини‑ стерстве финансов. n Vademecum 10–16 июня, 2013

[дискуссия]

Просьба не расходиться Отраслевые эксперты и специалисты ФАС солидарно решили, что передавать из центра в регионы закупку ЛС по программе «Семь нозологий» преступно рано Текст: Татьяна Равинская

Полномочия по закупке дорогостоящих лекарств в рамках действующей в России с 2008 года госпрограммы «Семь нозологий» с 1 января 2014 года должны перейти от Минздрава России в ведение региональных органов государственной власти. Несмотря на то, что регионализация этих закупок была предусмотрена законом №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» и в момент принятия закона в 2011 году не находила явных противников, сейчас, за полгода до запуска, встретилась с жесткой критикой. Как со стороны пациентских сообществ, представляющих получателей льготных лекарств, так и со стороны госрегуляторов, отвечающих за прозрачность и конкурентность рынка. Проблемам регионализации программы была посвящена совместная пресс‑кон‑ ференция представителей пациентских организаций, ФАС и Минздрава РФ, в ходе которой было обнародовано открытое письмо Президенту и Прави‑ тельству РФ с просьбой проанализи‑ ровать все возможные риски в случае самостоятельной закупки регионами дорогостоящих ЛС. Сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев в ходе дис‑ куссии прямо заявил, что Минздраву необходимо выступить с инициативой об отложении даты реформы, по‑ скольку «речь идет о жизни пациентов и престиже государства». По его словам, с прежним составом ми‑ нистерства этот вопрос дискутировался еще в 2009 году. А в 2011 году обсуждался проект закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» – и на тот момент Минздравсоцразвития считало, что к 2014 году все необходимые право‑ вые и регуляторные механизмы будут подготовлены и появится возможность прийти с программой «Семь нозологий» в регионы. Однако, по мнению экспер‑ тов, трех лет для подготовки оказалось недостаточно. Директор Департамента лекарствен‑ ного обеспечения и регулирования обращения медизделий Минздрава Рос‑ сии Сергей Разумов, в свою очередь, отметил, что большинство регионов уже подтвердило федеральному министер‑ ству свою готовность принять на себя такие полномочия. «Другое дело – здо‑ ровое сомнение между готовностью и возможностью, которое нас не поки‑ дает. Министерство подготовило шаги, www.vademec.ru

Рабочая неделя

«ФАС для министерства является источником информации, который позволяет вовремя предупредить и нивелировать риски, которые Минздрав не замечает» Тимофей Нижегородцев, начальник управления контроля социальной

сферы и торговли ФАС

которые направлены на то, чтобы ниве‑ лировать риски», – добавил чиновник. Минздрав уже начинает собирать заявки регионов по «Семи нозологиям» на 2014 год. А на 2013‑й – все регио‑ ны лекарствами обеспечены, заверил Разумов. Однако сразу оговорился, что сейчас Минздрав готовит последний тендер по дополнительным заявкам для вновь образовавшихся пациентов. Оговорка, тем не менее, оказалась неслучайной, поскольку в бюджете 2012 года на реализацию федеральной программы Минздраву было выделено 52 млрд рублей. Однако по итогам полу‑ годия дорогостоящих препаратов было закуплено всего лишь на 31 млрд рублей. А еще Сергей Разумов напомнил, что закупочные мероприятия в рамках «еще одного, вновь образовавшегося ФЗ о «Федеральной контрактной системе» (ФКС), которые планируются с 1 янва‑ ря, также невозможны без определения потребности регионов. «С июля Минздрав будет собирать заявки со всех регионов. А если будут какие‑то проблемные регионы, мы готовы им помочь», – пообещал он, заметив, однако, что ведомство уже до‑ пустило недосмотр, поскольку не учло, что регионы все же имеют различные финансовые возможности и нормативы. 12

И поэтому, чтобы не менять ФЗ №323, Минздравом в закон о ФКС было внесе‑ но понятие «коэффициент». «Мы разра‑ ботали коэффициенты для каждого ре‑ гиона к этим нормативно‑финансовым затратам. Поэтому финансово регионы не справиться не могут», – уточнил

Сергей Разумов. По его словам, ФКС подразумевает такую регламентацию закупок, «которая даже и не снилась ФЗ №94». «Не стоит вопрос о децентра‑ лизации закупок – стоит вопрос о за‑ конной передаче полномочий регионам. А это та же самая централизация. Закуп‑ ки не будут осуществляться на уровне аптеки или больницы – они будут осу‑ ществляться на уровне органа исполни‑ тельной власти субъекта РФ, у которого своя система здравоохранения», – объяс‑ нил позицию федерального министерства Сергей Разумов. На что сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов заметил, что 83 региона – это 83 разные модели здравоохранения. «А вот это и напря‑ гает», – добавил общественник. Более того, по его мнению, регионализация создает новые проблемы, одной из кото‑ рых может стать рост коррупции. Начальник управления контроля соци‑ альной сферы и торговли ФАС Тимофей Нижегородцев разделил пессимистичную позицию пациентских сообществ. Да и в целом ФАС в последнее время все чаще выступает оппонентом Минздрава. «Но не потому что нам принципиально не нравится министерство, а потому что служба для министерства является источ‑ ником информации, который позволяет вовремя предупредить и нивелировать риски, которые Минздрав не замеча‑ ет», – признался Нижегородцев. По его словам, проблема заключает‑ ся в том, что количество внедренных

Компании-чемпионы программы «Семь нозологий» Объемы закупок за последние шесть лет, млрд рублей 2008 год

2009 год

2010 год

2011 год

2012 год

2013 год

0,014

2,6

3,6

7,2

5, 3

12, 4

ЗАО «Р-Фарм»

6,6

5,3

3,1

7,1

2,9

0,8

ОАО «Фармацевтический импорт, экспорт»

5,6

8,4

7,1

4,5

2,6

7,3

ЗАО «Ирвин-2»

1,7

4,4

2,3

8,5

ЗАО «Биотэк»

0,6

1,0

5,1

2,1

7,7

ОАО «Фармстандарт»

0,3

ООО «Интермедфарм»

4,4

ООО «Медипал-Онко»

1,1

0,7

1,3

1,1

ЗАО «ЦВ Протек»

4,2

3,0

2,5

0,7

ЗАО «Роста»

1,6

6,8

4,7

ООО «Галена-Фарма»

2,3

ЗАО «Рош-Москва»

1,7

0,9

1,4

Источник: VM Vademecum 10–16 июня, 2013

[дискуссия]

«В 2014 году мы снова столкнемся с массовыми несостоявшимися аукционами. Фирмы, которые не заинтересованы доставлять препараты для нескольких человек, просто не будут выходить на аукцион. Процедуры по согласованию могут затянуться на несколько месяцев»

фото: Итар-тасс

Юрий Жулев, сопредседатель Всероссийского союза пациентов

в систему здравоохранения денег растет, а удовлетворенность людей падает. И хотя в Минздраве утверждают, что ре‑ гионы периодически дозакупают партии лекарств, причем по цене более низкой, чем была зафиксирована в рамках цен‑ трализованной закупки министерством, антимонопольщики все же склонны называть это недобросовестной деятель‑ ностью. Нижегородцев пояснил, что в рамках созданной рабочей группы при про‑ куратуре РФ, посвященной вопросам ценообразования, было установлено, что лекарства, которые на региональных торгах закупались в два раза дешевле своей стоимости, распространялись благодаря фирмам‑однодневкам. А сами ЛС, уже оплаченные ранее, были изъяты из централизованных закупок и снова предложены к продаже. Но ключевым, по мнению ФАС, риском будет то, что авторами аукционов станут региональные компании‑дистрибьюторы, аффилированные с местными группами. «У нас много заявлений, касающихся того, что публичные компании из ТОП10, чьи акции торгуются на бирже, не могут попасть на региональные аукционы. Потому что там поставку ЛС связывают с услугами и тем самым ограничивают конкуренцию. При этом не происходит никакого снижения цены», – сетовал чиновник (рейтинг компаний‑чемпионов реализации программы «Семь нозоло‑ гий» – см. таблицу). По логике ФАС, выходит, что для компа‑ ний‑производителей перенос закупки в регионы тоже окажется удобным, поскольку они всегда смогут переложить ответственность за ценовую полити‑ ку на своих региональных партнеров. Такое уже практиковалось при прошлом составе Минздрава и, как утверждают в ФАС, подобные случаи приходилось www.vademec.ru

регулировать путем прямых перегово‑ ров с производителями, объясняя им, что они доминируют на рынке. Однако у региональных властей нет ни доступа к международным рынкам, ни к мо‑ сковским представительствам крупных фармкомпаний. А значит, цены на пре‑ параты будут только расти, уверены в службе. Проблема взаимозаменяемости препара‑ тов в рамках программы «Семь нозо‑ логий», вокруг которой два ведомства на протяжении пяти последних лет вели дебаты, также не осталась без внимания. «Теперь, когда этот вопрос уйдет в ре‑ гионы, органы управления здравоохра‑ нением будут утверждать, что дозировки препаратов невзаимозаменяемы, прои‑ зойдет резкое сокращение участников торгов по стране, и цена ЛС снова пойдет

Президент общероссийской обществен‑ ной организации «Лига защитников пациентов» Александр Саверский, в свою очередь, и вовсе потребовал не отложить, а пересмотреть обсуждае‑ мую норму. Эксперты уверены, что количество аукционов возрастет соразмерно махинациям с бюджетными деньгами. А Юрий Жулев напомнил, что с начала 2013 года обеспечение препаратами граждан с ВИЧ‑инфекциями уже было передано в субъекты РФ, в результате чего во многих регионах до сих пор даже не проведены аукционы: «В 2014 году мы снова столкнемся с массовыми несостоявшимися аукционами. Фирмы, которые не заинтересованы доставлять препараты для нескольких человек, просто не будут выходить на аукцион. Процедуры по согласованию могут затя‑ нуться на несколько месяцев». Пациентские организации по итогам встречи намерены направить открытое письмо всем заинтересованным адре‑ сатам с просьбой отложить до 2020 года вступление в силу регионализации программы «Семь нозологий». В ФАС также посчитали, что обязаны сообщить о существующих неурегули‑ рованных рисках при регионализации программы «Семь нозологий» Правительству РФ, и подготовили наряду с пациентскими сообществами соответствующее письмо. В службе рассчитывают инициировать дополни‑ тельную дискуссию в Правительстве РФ

«Другое дело – здоровое сомнение между готовностью и возможностью, которое нас не покидает. Министерство подготовило шаги, которые направлены на то, чтобы нивелировать риски» Сергей Разумов, директор Департамента лекарственного обеспечения

и регулирования обращения медизделий Минздрава РФ

вверх», – пояснил Нижегородцев. По его словам, этот вопрос не получится разре‑ шить, поскольку не существует ни типо‑ вых контрактов, ни разъяснений со сто‑ роны Минздрава. Между тем, благодаря проделанной ранее работе в вопросе взаимозаменяемости ЛС, государству удалось сэкономить миллиарды рублей, отметил чиновник ФАС.

совместно с экспертами, экономистами и участниками рынка относительно за‑ конности вывода программы в регионы при ее полной неподготовленности. «А мы, свою очередь, готовы помогать Минздраву всеми силами – интеллек‑ туально, физически, как угодно, потому что это – наша общая работа», – резю‑ мировал Тимофей Нижегородцев. ■ 13

Рабочая неделя

Ай-Ти и не сдаваться Сенатор Руслан Гаттаров обеспокоен конкурсами Минздрава по информатизации отрасли Текст: Кирилл Седов

У Минздрава появился новый оппонент. Член Совета Федерации Руслан Гаттаров раскритиковал объявленный ведомством конкурс на проектирование телекоммуникационных и вычислительных мощностей Федерального центра обработки данных. Не устраивает сенатора и работа заинтересованных организаций по созданию Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) в целом. Возглавляемая господином Гаттаровым комиссия Совета Федерации направила в Минздрав свой план развития информационных систем здравоохранения. Конкурс Минздрава на выполнение работ по проектированию и организа‑ ции телекоммуникационных и вычис‑ лительных мощностей Федерального центра обработки данных (ФЦОД) был объявлен 30 апреля. Начальная цена контракта составила 1,89 млрд рублей. Тендер предусматривает аренду техни‑ ческих мощностей основного и резерв‑ ного центров обработки данных, аренду каналов передачи данных между ними и медицинскими учреждениями стра‑ ны. Во ФЦОД планируется размещать федеральные прикладные компоненты ЕГИСЗ – сервисы «Интегрированная

электронная медицинская карта», «Электронная регистратура», а также систему управленческого учета админи‑ стративно-хозяйственной деятельности медорганизаций и реестр норматив‑ но-справочной информации. Критический анализ аукционной до‑ кументации провел член Совета Феде‑ рации и экс-председатель политсовета «Молодой Гвардии Единой России» Руслан Гаттаров. На общественном обсуждении аукциона в Минздраве 16 мая сенатор заявил, что объединение в один лот разнородных работ и услуг (аренды ЦОДа, каналов связи, переноса

на арендуемые мощности разработан‑ ных федеральных сервисов) ограничи‑ вает конкуренцию среди поставщиков. Кроме того, Гаттаров обратил внимание представителей Департамента ин‑ форматизации Минздрава на то, что существует опасность утечки персо‑ нальных данных, и что указанные сроки недостаточны для выполнения работ. По подсчетам сенатора, около 1,4 млрд рублей из общей суммы пойдет на аренду инфраструктуры и обеспе‑ чение прикладных сервисов, что, по его мнению, «дороговато». В соцсетях Гаттаров формулировал свою позицию

Vademecum 10–16 июня, 2013

[инициатива]

более лаконично. «Выступил на общ. слушаниях в Минздраве, предложил отменить аукцион на 1.8 млрд рублей, при котором Минздрав просто прос…т эти деньги», – написал сенатор в своем Twitter. Добавим, что Гаттаров в своих призывах к пересмотру конкурсной документации был не одинок – пред‑ ставитель Минкомсвязи России заявил о необходимости отмены аукциона «для доработки в связи с указанными замечаниями». По мнению ведомства, в пересмотре нуждается план по инфор‑ матизации здравоохранения в целом. По итогам публичных слушаний было принято решение – внести изменения в документацию, главным из которых стало снижение максимальной цены контракта до 1,738 млрд рублей. Порыв сенатора вскоре был поддержан старшими коллегами. Когда на парла‑ ментском заседании 29 мая Гаттаров

набирать популярность и у провластных структур – в качестве инструмента вну‑ триэлитной борьбы», – говорит дирек‑ тор Центра политологических исследо‑ ваний Финансового университета при Правительстве России Павел Салин. Сам Гаттаров на роль записного борца с коррупцией пока официально не претендует. «Мне не интересна отмена аукциона ради самой отмены аукциона. Я не против Минздрава и считаю, что информатизация здравоохранения – абсолютно адекватный проект, нужный и своевременный. Я не прикапываюсь к железкам или к конкретным людям, я говорю, что Минздрав в целом не выполняет утвержденную концепцию информатизации. Меня не устраивает, как проект реализуется – на мой взгляд, недостаточно эффективно, если не сказать из рук вон плохо. Управление проектом осуществляется на уровне

Фото: Photoxpress, итар-тасс

По подсчетам сенатора, около 1,4 млрд рублей из общей суммы контракта пойдет на аренду инфраструктуры и обеспечение прикладных сервисов, что, по его мнению, «дороговато» предложил направить министру здраво‑ охранения Веронике Скворцовой запрос касательно проведения аукциона, пред‑ седатель Совета Федерации Валентина Матвиенко поручила Комитету СФ по социальной политике рассмотреть этот вопрос на рабочем заседании. Предшественником Гаттарова в деле пристального изучения конкурсов Де‑ партамента информатизации был оппо‑ зиционер Алексей Навальный. Осенью 2010 года он раскритиковал конкурс Минздравсоцразвития на создание социальной сети для медработников и пациентов. Условия тендера, согласно которым на создание сайта отводилось 16 дней и 55 млн рублей, показались г-ну Навальному крайне подозритель‑ ными. В итоге Минздравсоцразвития отменило конкурс, директор Департа‑ мента информатизации ведомства Олег Симаков ушел в отставку, а Навальный создал антикоррупционный проект «РосПил». «Не знаю, чем конкретно руководству‑ ется Гаттаров и будет ли он примерять на себя роль «антикоррупционера». Но борьба со злоупотреблениями на госза‑ купках, начинавшаяся в блогах, будет www.vademec.ru

рабочего чертежа – как будто на сал‑ фетке что-то нарисовали и выдают это за архитектуру проекта», – заявил VM Руслан Гаттаров. Справедливости ради стоит заметить, что сенатор не скатывается в пустое кри‑ тиканство, а действительно предлагает конкретные шаги по корректировке проекта: 30 мая Гаттаров направил Веронике Скворцовой письмо, содер‑ жащее план приоритетных действий по информатизации здравоохранения, подготовленный экспертами времен‑ ной комиссии Совета Федерации по развитию информационного общества (Гаттаров – ее председатель). Сенатор предложил Минздраву реализовывать этот план «совместными усилиями». «Прошу вынести указанный план на рассмотрение Межведомственной рабочей группы по вопросам использо‑ вания ИКТ в системе здравоохранения, а также дать поручение профильному подразделению Минздрава России, ку‑ рирующему вопросы информатизации, направить в мой адрес мотивированный ответ о возможности реализации каждо‑ го пункта плана», – говорится в письме сенатора министру. n

план гаттарова

Выдержки из «Плана приоритетных действий по информатизации здравоохранения» ➧ Организовать экспертное обсуждение текста концепции ЕГИСЗ с целью ее доработки. ➧ Разработать систему критериев (показателей) оценки эффективности использования IT в работе медицинских организаций. ➧ Утвердить единый национальный идентификатор пациентов и технологию его использования во всех медицинских информационных системах и сервисах. ➧ Разработать и утвердить приказом Минздрава России основные положения по организации IT-поддержки медицинских организаций (собственной службой, внешней организацией в режиме аутсорсинга, либо комбинированно), с указанием источников финансирования (ФОМС, региональный бюджет и т.п.). ➧ Придать ЭМК (электронной медицинской карте) полноценный юридический статус, который бы позволил отказаться от ведения медкарты на бумажном носителе, исключил бы возможность недобросовестного манипулирования медицинскими данными и «являлся бы ресурсом, информация которого имела силу в суде». ➧ Cоздать федеральную систему мониторинга оснащенности медицинских организаций средствами информационно-коммуникационных технологий (ИКТ) и уровня их автоматизации. Определить перечень данных по оснащенности ИКТ медицинских организаций для публикации их в открытом доступе.

Рабочая неделя

Посильный склад Самарский дистрибьютор приглянулся «Биотэку» Текст: Ольга Макаркина, Алексей Бершацкий

«Дочка» группы «Биотэк» – пензенская «Фармация» приобрела регионального фармдистрибьютора «Биофарм‑Самара». Интерес к областному игроку понятен: компания в декабре 2012 года получила лицензию на новый склад. К тому же «Фармация», давно вышедшая с поставками на соседние рынки Поволжья, в Самаре до того не присутствовала. В отличие от розничного и производственного сегментов, M&A в сегменте фармдистрибуции остаются большой редкостью. Последняя подобная сделка состоялась еще четыре года назад, когда ЦВ «Протек» купил екатеринбургского оптовика «АС‑Бюро». Оптовики, работающие на рынке Самарской области, уверяют, что строительство нового склада «Био‑ фарм‑Самара» площадью 8,5 ты‑ сяч кв. м было изначально санк‑ ционировано «Биотэком». Однако формального подтверждения этому нет: юридически структуры груп‑ пы «Биотэк» и «Биофарм‑Самара» до сих пор никак связаны не были. По данным «СПАРК‑Интерфакс», владельцем компании является Игорь Цветков. Гендиректор пензенской «Фарма‑ ции» Любовь Васильева интерес Региональные склады ГК «Биотэк» Регион

Площадь склада кв. м

Кировская область

395,4

Нижегородская область

1475,6

Оренбургская область

2041

Пермская область

3729,3

Ростовская область

1403,4

Ульяновская область

1736,6

Республика Башкортостан

12 254,9

Республика Марий Эл

4526,2

Республика Мордовия

12 914,17

Республика Татарстан

21 705

Республика Удмуртия

465,6

Республика Чувашия

503,33

к покупке самарской компании объясняет стремлением нарастить оптовые и розничные продажи ЛС и ИМН «на фармрынках регионов, граничащих с Пензенской обла‑ стью». «Фармация» действительно давно перестала быть локальным игроком и ведет поставки фармпро‑ дукции в Мордовию, Ульяновскую, Нижегородскую и Саратовскую области. Пензенская компания – круп‑ нейший региональный дивизион «Биотэка» в ключевом для группы Поволжье. «Фармация» на сегод‑ няшний день объединяет 125 аптеч‑ ных организаций, аптечный склад, медицинский центр, стоматологиче‑ скую клинику, клинику неврологии и центр медицинской экспертизы. По итогам 2012 года объем продаж «Фармации» превысил 2,7 млрд руб‑ лей, что на 343 млн рублей больше, чем в 2011 году. Согласно бухгал‑ терской отчетности, основная выручка приходится на оптовые продажи (47%) и розничную дея‑ тельность (36,4%). Строго говоря, покупки регио‑ нальных дистрибьюторов, не‑ смотря на жесткую конкуренцию в оптовом звене, остаются редко‑ стью. Причина зачастую кроется в низком качестве логистической инфраструктуры локальных игроков. По сути, приобретение «Биофарм‑Самары» – всего лишь вторая подобная сделка в со‑ временной истории российской фармдистрибуции. Первая – была заключена в 2009 году, когда структуры «Протека» приобре‑ ли екатеринбургского оптовика

«АС‑Бюро». Это поглощение по‑ зволило увеличить логистические мощности «Протека» на Урале до 20 тысяч кв. м. Так и нынешнее приобретение, сделанное пензенской «Фармаци‑ ей», позволит «Биотэку» закрепить‑ ся на рынке Самары и увеличить общую площадь складских поме‑ щений группы. До этой сделки суммарные логистические возмож‑ ности «Биотэка» характеризовались показателем 63150,5 кв. м. Складской мотив сделки подтвер‑ ждают и участники рынка, отме‑ чая, что «Биофарм‑Самара» без складских помещений интереса для поглощения не представляет. «Они не входят ни в один ТОП10 по региону, да и на бюджетном рынке совсем незаметны», – гово‑ рит директор самарского филиала «СИА‑Интернейшнл» Майя Крупина. Она сомневается, что эта сделка может свидетельствовать об усилении интереса националь‑ ных оптовиков к приобретению региональных дистрибьюторов. «Одна из главных тенденций разви‑ тия фармацевтического рынка (как розничного, так и оптового) в на‑ стоящее время состоит в его укруп‑ нении. Проще, надежнее и не всегда дороже заказывать товар у серьез‑ ных дистрибьюторов. В таком слу‑ чае можно быть уверенным, что ты не получишь «кота в мешке», непо‑ нятно где приобретенного и каким образом доставленного в регионы. И на первое место по выбору все чаще выходит сервис и качество услуг в целом», – резюмирует Майя Крупина. ■ Vademecum 10–16 июня, 2013

[сделка]

Канадский клев Valeant становится третьей на российском рынке БАД Текст: Ольга Макаркина

С начала текущего года канадская Valeant Pharmaceuticals закрыла уже вторую сделку по приобретению российского производителя БАД. Следом за «Натур Продукт Интернэшнл» через швейцарскую Pharma Swiss канадцы приобрели компанию «Экомир». Благодаря сделке (портфель «Экомира» оценивается в $20 млн), Valeant по итогам 2013 года может занять третье место на рынке биодобавок и подобраться поближе к лидерам сегмента – «Эвалару» и «РИА Панда».

ГЕОПОЛИТИКА Valeant

Канада

Центральная Европа

США

Южная Африка Австралия Юго-Восточная Азия Латинская Америка

Как росла валентность Valeant Выручка, $млрд

3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 2008 2009 2010 2011 2012

Источник: Valeant Pharmaceuticals www.vademec.ru

ФАС России 28 мая удовлетво‑ рила ходатайство Pharma Swiss S.A. (с марта 2011 года – структура Valeant Pharmaceuticals) о приобре‑ тении 100% долей в уставном ка‑ питале ООО «Экомир Фарма». Это головная компания ГК «Экомир», специализирующейся на разработке и продвижении препаратов‑нутри‑ цевтиков и косметических средств. По данным DSM Group, «Экомир» по итогам 2012 года занимает де‑ вятое место на рынке БАД с долей 2,2%. Стоимостный объем про‑ даж «Экомир» в 2012 году соста‑ вил 480 млн рублей, что на 24,5% больше по сравнению с предыду‑ щим годом. По данным СПАРК, владельцем «Экомира» является кипрская «Ковьелли Ко ЛТД». До 2013 года владельцами компании значились три россиянина – Нина Вихрева, Сергей Лешков и Николай Пелецкий. Сумму сделки участники рынка оценивают в $20 млн. Valeant всерьез ввязалась в борьбу за долю на российском рынке парафармацевтики. Покупка «Экомира» – уже третья за послед‑ ний год подобная сделка компании с прицелом на Россию. Покорение началось с покупки весной прошлого года портфеля брендов австрий‑ ской Gerot Lannach. Примерно 90% продаж приобретенных брендов (общая выручка превысила $55 млн) приходилось на Россию и СНГ. Наиболее популярным на россий‑ ском рынке является противоэпи‑ лептический препарат Конвулекс. В канадской компании уже тогда признавались, что с воодушев‑ лением фиксируют прирост российского рынка на 15% в год и готовы инвестировать в разви‑ тие сегмента безрецептурных ЛС и БАД. И уже в феврале 2013 года Valeant закрывает сделку по по‑ купке у группы «Ренова» компании «Натур Продукт Интернэшнл». За производителя БАД и ряда 17

Рабочая неделя ЗА ПОКУПКАМИ Название компании

Профиль приобретенной компании или продукта

Страна происхождения компании

Сумма сделки

Май 2010

Aton Pharma Inc

Средства для лечения офтальмологических и орфанных заболеваний

США

$318 млн

Март 2011

PharmaSwiss

Препараты для лечения сердечно‑сосудистых, ревматических, неврологических, психических и гастроэнтерологических заболеваний и онкологии. Также болеутоляющие и антибактериальные средства

Штаб‑квартира – Швейцария, работает в шести странах бывшей Югославии

$481 млн

Июль 2011

Ortho Dermatologics (подразделение Janssen Pharmaceuticals Inc)

Препараты по уходу за кожей

Швейцария

$345 млн

Август 2011

Sanitas

Инъекционные препараты, таблетки, капсулы, глазные капли

Литва

314 млн евро и долги в объеме около 50 млн евро

Август 2011

Dermik (подразделение Sanofi)

Дерматологические средства

Франция

$422,5 млн

Ноябрь 2011

iNova

Болеутоляющие, препараты для контроля веса, лечения аллергии, сексуальных расстройств, респираторных и кардиологических заболеваний

Австралия

625 млн австралийских долларов

Март 2012

Портфель Gerot Lannach и активы Eyetech и Probiotica Laboratories

Дженерики и оригинальные препараты

Австрия

н\д

Апрель 2012

Atlantis Pharma

Брендированные дженерики

Мексика

$71 млн

Май 2012

Swiss Herbal Remedies

Лекарственные травы, витамины, минералы и сопутствующие товары

Канада

н\д

Май 2012

AcneFree

Средства по уходу за кожей

США

$64 млн

Июнь 2012

OraPharma

Средства для здоровья полости рта

США

$312 млн

Сентябрь 2012

Medicis Pharmaceutical

Средства по уходу за кожей

США

$2,6 млрд

Сентябрь 2012

Права на препарат у QLT Inc

Препарат Visudyne для лечения возрастной макулярной дегенерации, близорукости и гистоплазмоза

Канада

$62,5 млн за американские права на препарат и его запасы. Еще $50 млн за права на роялти с продаж препарата за пределами США

Февраль 2013

Права на препарат у Eisai

Препарат Targretin в капсулах и в форме 1%‑ного геля для лечения Т‑клеточной лимфомы кожи

Япония

Единовременно $65 млн, дополнительные платежи – в зависимости от достижения определенных результатов

Февраль 2013

Натур Продукт

Безрецептурные лекарственные препараты, БАДы

Россия

$167 млн

Май 2013

Bausch & Lomb

Продукция для ухода за глазами

США

$8,7 млрд

Vademecum 10–16 июня, 2013

Источник: VM

Недавние приобретения Valeant Pharmaceuticals

[сделка]

успешных безрецептурных брен‑ дов канадцы заплатили $167 млн. «Натур Продукт» в 2012 году зани‑ мал 11‑е место в рейтинге произво‑ дителей БАД с долей 2% и выручкой 437 млн рублей. С портфелем «Экомира» и «Натур Продукт Интернэшнл» Valeant может рассчитывать на третью строчку в рейтинге игроков рынка БАД. По итогам 2012 года эта позиция принадлежала производи‑ телю витаминов «Аквион». Однако в прошлом году все ключевые бренды компании приобрела ита‑ льянская Recordati. За линейки «Алфавит», «Кудесан», «Веторон»,

«Фокус» и «Карнитон» с годовыми суммарными продажами около 1 млрд рублей покупатель отдал 2,7 млрд рублей. Впрочем, догнать двух лидеров – «Эвалар» и «РИА Панда» – Valeant будет трудно. Участники рынка БАД говорят, что интерес к этому сектору со стороны инвесторов понятен. «Обращения по приобретениям неоднократно поступали и в наш адрес, – при‑ знает генеральный директор ЗАО «РИА Панда» Дмитрий Дергачев. – Есть интерес к доле рынка, к от‑ дельным препаратам, к отдельным компаниям, у которых есть соб‑ ственное производство в России».

«Зарубежные инвесторы активно присматриваются к российским производителям БАД. Их интересует прежде всего портфель, чтобы сразу обеспечить себе долю на рынке», – поправляет коллегу директор мо‑ сковского представительства ЗАО «Эвалар» Наталья Прокопьева. Valeant с момента своей очередной реинкарнации в 2010 году (тогда произошло слияние американской Valeant и канадской Biovail) ведет до‑ вольно агрессивную игру на рынке M&A. Стремительно растущая ком‑ пания закрыла 2012 год с выручкой $3,5 млрд и убытком $116 млн. За год у нее было пять крупных сделок. И Valeant, похоже, не намерена на этом останавливаться. Очередная мишень Valeant Pharmaceuticals – офтальмологическая компания Bausch & Lomb. Ее владелец Warburg Pincus готов продать актив за $8,7 млрд наличными ($4,5 млрд полу‑ чит акционер, еще $4,2 млрд пой‑ дут на погашение долгов Bausch & Lomb). В результате сделки ка‑ надская компания автоматически превратится в мирового лидера в области продукции для здоровья глаз, контактных линз, офтальмоло‑ гических препаратов и ИМН. ■

ТОП20 производителей БАД в России в 2012 году Фирма-производитель

Стоимостный объем, млн рублей

Годовой прирост стоимостного объема, %

Доля на рынке, %

Эвалар РИА Панда Аквион Диод Ferrosan PharmaMed Queisser Pharma GmbH & Сo KG Polens SDN. BHD Экомир Полярис Натур Продукт Фарм-Про Фармстандарт МираксФарма Алтай-Фарм KRKA Биокор Solgar Vitamin and Herb Laboratories Inneov Merk Selbstmedikation

4912 2056 816 715 595 593 540 534 480 457 437 383 377 339 243 233 230 189 184 176

14,7 49,4 -13,5 -9,7 -8,8 38 54,4 248,3 24,5 1279,5 12 17,8 18,8 20,4 4,7 -5,1 15,1 85,3 -6,5 1,6

22,2 9,3 3,7 3,2 2,7 2,7 2,4 2,4 2,2 2,1 2 1,7 1,7 1,5 1,1 1,1 1,0 0,9 0,8 0,8

Позиция в рейтинге

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Источник: DSM Group www.vademec.ru

Рабочая неделя

Льгота с желчью В аптечных сетях уже не уверены в том, что снижение страховых взносов пойдет на пользу рынку Текст: Ольга Макаркина

Минэкономразвития предлагает сохранить на год размер социальных взносов для малых предприятий, применяющих упрощенную систему налогообложения. Выплаты в ФСС и ПФР, согласно этой инициативе, останутся на уровне 20% против 30%. Рынок фармрозницы разделился в оценках предложения ведомства. Представители средних и крупных компаний полагают, что продление налоговых льгот на пользу отрасли не пойдет, а создаст почву для роста числа финансово неустойчивых игроков. Малые компании говорят, что у них нет другой возможности компенсировать налоговый гнет, в отличие от крупных аптечных сетей. Социальные отчисления оте‑ чественных предпринимателей выросли в два раза с 1 января 2013 года. В настоящее время они рассчитываются исходя из двух МРОТ. Однако для малых пред‑ приятий, применяющих упро‑ щенную систему налогообложе‑ ния, страховые взносы решено было удерживать на уровне 20%, правда, всего на год. Взносы с 1 января 2014 года должны были вырасти до 30%.

Теперь Минэкономразвития пред‑ лагает как минимум еще на год со‑ хранить пониженный тариф стра‑ ховых взносов для малого бизнеса, работающего в производственной сфере и сфере торговли медицин‑ скими и фармпрепаратами. Замми‑ нистра экономического развития Олег Савельев сообщил об этом 30 мая на заседании правительства во время рассмотрения проекта основных направлений налоговой политики на 2014‑2016 годы.

С декабря 2012 года до настоящего времени 426 тысяч индивидуальных предпринимателей снялись с учета, зафиксировали в Минэке. В ведом‑ стве предположили, что ИП ушли в тень и перестали платить налоги. Как полагает Савельев, перенос увеличения страховых сборов хотя бы на год позволит разобраться в тех процессах и той реакции бизнеса, которые сейчас наблюдаются. Инициативу Минэкономразвития в корне не поддерживает Минфин. «Сегодня было предложено: давайте еще на год продлим. Мне кажется, что год ничего толком не решит, лишь только продлит эту дискуссию на более поздние сроки, и, в прин‑ ципе, мы опять будем говорить: давайте еще раз продлим», – отметил министр финансов Антон Силуанов. Он добавил, что правительство пока не приняло решение о продлении льготных ставок страховых взносов для предприятий малого бизнеса.

блиц Малые предприятия в случае успешной деятельности могут вырасти в средние предприятия, а потом и в крупные Текст: Вера Разборова

Автор предложения о сохранении страховых взносов для малых предприятий еще на год – Департамент развития малого и среднего предпринимательства Минэкономразвития. Начальник отдела отраслевых и муниципальных программ Департамента Дмитрий Антипов рассказал VM, для чего министерству нужна пролонгация льгот для малых предприятий. – Сохранение страховых взносов на уровне 20% для малых предприятий, работающих в социальной сфере и производстве, планируется только на год? В 2010‑2012 годах был принят ряд решений, направленных на изменение принципов расчета пенсионного обеспечения путем перехода от уплаты единого социального

налога к уплате страховых взносов, а также изменения ставок страховых взносов, при этом для предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения и осуществляющих деятельность в производственной и социальной сферах, предусмотрен переходный период с пониженными тарифами страховых взносов в размере 20%.

Пониженная ставка страховых взносов заканчивается с 1 января 2014 года. Это было временное решение, и мы его сейчас пытаемся пролонгировать хотя бы на год, чтобы посмотреть, что будет происходить дальше. Однако это сложный вопрос, решать его должны несколько министерств. Во‑первых, вопросы пенсионной реформы,

страховых взносов находятся в ведении Минтруда. Во‑вторых, покрытие выпадающих доходов Пенсионного фонда от применения льготной ставки страховых взносов субсидирутся из федерального бюджета и отвечает за это Минфин. Мы, как Минэкономразвития России, считаем, что нужно снижать нагрузку на бизнес. А в Минфине придерживаются следующего мнения: чем меньше денег из федерального бюджета идет на субсидирование вот этих выпадающих доходов, тем лучше. То есть выработать компромисс будет непросто.

– Почему предлагаются преференции только для малых предприятий? – Малые предприятия в случае успешной деятельности могут вырасти в средние предприятия, а потом и в крупные. Высокая финансовая нагрузка на малые компании в самом начале деятельности существенно замедляет скорость их роста. При этом обсуждаемые льготы являются действенной мерой поддержки отечественных производителей и стимулирования их развития, особенно в условиях конкуренции со стороны зарубежных компаний в связи

Vademecum 10–16 июня, 2013

[фискальная нагрузка]

Участники рынка по‑разному оце‑ нивают инициативу Минэкономраз‑ вития. Естественно, малый бизнес приветствует сохранение страховых взносов на уровне 20% еще на год. «Давать преференции малым – вер‑ ное решение! У большого бизнеса больше возможностей компенси‑ ровать эту налоговую нагрузку, как оборотами, так и маркетингом. Например, у нас в аптечном ри‑ тейле производитель подписывает

Фото: итар-тасс

с вступлением России в ВТО. Такие компании необходимо поддерживать всеми возможными инструментами. Льготы нам удалось, условно говоря, пробить тем, кому они особенно необходимы – малому бизнесу, социально направленному и работающему в производственной сфере и сфере торговли медицинскими и фармпрепаратами. – У компаний, работающих без льгот, действительно велик соблазн перейти на работу по серым схемам? Конечно, риски есть, но по крайней мере, пока массового ухода компаний в тень мы не замечаем. www.vademec.ru

маркетинговый договор, если в сети не меньше 20 аптек», – поясняет генеральный директор аптечной сети «ПИК‑НН» Герман Князев. Не согласна с ним исполнительный директор НП «Аптечной гильдии» Елена Неволина: «Все аптечные ор‑ ганизации в силу государственного регулирования имеют одинаковые ограничения по рентабельности, наценки на ЖНВЛП, а также аптеки обязаны иметь независимо от спроса

А вот для индивидуальных предпринимателей все гораздо сложнее. Далеко не у многих есть возможность выплачивать страховые взносы на уровне 30%. Как известно, в настоящий момент наблюдается негативная ситуация в сфере деятельности индивидуальных предпринимателей. C 1 января 2013 года в два раза повысился фиксированный размер страхового взноса, который должен уплачиваться данной категорией плательщиков. При этом за период с декабря 2012 года по май 2013 года стало наблюдаться массовое прекращение деятельности индивидуальных

предпринимателей: на 1 мая 2013 года сокращение числа зарегистрированных индивидуальных предпринимателей достигло 426,5 тысяч человек, что составляет более 11% от числа индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных на 1 декабря 2012 года. Очевидно, что резкое увеличение страховых платежей ведет к практически молниеносной реакции со стороны субъектов малого предпринимательства – они прекращают свою деятельность. – Сколько из 426 тысяч индивидуальных предпринимателей, снявшихся

минимальный ассортимент». Ап‑ течному ритейлу необходимо предо‑ ставлять преференции не по форме введения бизнеса, а по выполняемым функциям: в частности, отпуск пре‑ паратов в рамках программы ОНЛС, наличие рецептурных отделов, от‑ пуск психотропных и наркотических препаратов». Генеральный директор аптечной сети «Ригла» Александр Филиппов убежден, что давно пора выровнять конкурентные условия на рынке для всех игроков. По его мнению, продление налоговых льгот для единичных аптек созда‑ ет ситуацию раскачивания рынка, когда в него приходят финансово неустойчивые игроки, считающие данный бизнес легким, набирают товар, а потом разоряются. «Сегодня единичные аптеки чувствуют себя более вольготно, чем крупные сети, и нет причин, чтобы их искусственно поддерживать. Аптек на рынке хва‑ тает,ощущается их переизбыток, когда в одном здании открывает‑ ся по две‑три одиночные аптеки. И если даже одна из этих избыточ‑ ных аптек закроется, обеспечение граждан лекарствами никак не по‑ страдает», – говорит Филиппов. Кроме того, он считает ненормаль‑ ной ситуацию, когда за одну и ту же работу владельцы одиночной и сетевой аптек отчисляют от фонда оплаты труда фармацевта разные деньги. ■

с учета, представляют предприятия фармацевтической отрасли? – Это данные, которые мы берем у ФНС и Росстата, и в настоящий момент мы не можем точно сказать, сколько индивидуальных предпринимателей, которые снялись с учета, осуществляли деятельность в фармотрасли. – Вы просчитали, как отразится на бизнесе запланированная отмена льгот в конце этого года? – Решение об отмене пониженного тарифа вызывает у Минэкономразвития России обоснованные опасения, мы будем настаивать на том, чтобы отложить его как минимум до 2014 года.

Напомню, что принятие решения о повышении в два раза страховой нагрузки на индивидуальных предпринимателей с начала текущего года уже привело к ликвидации десятой части таких предпринимателей. Не готов сейчас озвучить точный прогноз. Возможно, будет сокращение, а может быть, нет. Но определенно можно сказать, что уровень рентабельности нынешних льготников – предприятий, занятых в производственной сфере и индустрии здравоохранения, снизится, что может привести к росту теневой составляющей и увеличению неформальной занятости в этих секторах. 21

дело номера

Vademecum 10–16 июня, 2013

[тарифный план]

Нечастный случай Что тормозит интеграцию негосударственных клиник в систему обязательного медицинского страхования Текст: Кирилл Седов

Иллюстрация: игорь Богданов

В начале 2013 года Президент России посетил в подмосковном Лапино клинику ГК «Мать и дитя», записного лидера рынка частных медуслуг в области родовспоможения. В ходе экскурсии Владимир Путин осведомился, смогут ли эта и другие клиники компании оказывать услуги в рамках системы обязательного медицинского страхования. Основатель и мажоритарий группы Марк Курцер ответил утвердительно: по его словам, пациенты, застрахованные в системе ОМС, смогут обслуживаться в его медцентрах и получать все услуги, правда, за небольшим исключением – таким как индивидуальный пост или закладка стволовых клеток. Владимиру Путину повезло с собеседником. Большинство частных клиник интеграцию в систему ОМС себе позволить пока не могут. Барьерный тариф Еще в 2011 году резкое увеличение количе‑ ства негосударственных игроков в системе ОМС анонсировал бывший глава ФФОМС, а ныне заместитель министра здравоохране‑ ния Андрей Юрин. Интеграция должна была начаться в 2013 году в связи с переходом на пол‑ ный тариф при оплате услуг медпредприятий и одноканальное финансирование. Прогнозы не сбылись, утверждают опрошенные VM участники рынка. Основным препятствием стало несоответствие тарифов ОМС реальным затратам клиник. Прибыльным это направ‑ ление может быть только в отдельных узких областях. Среди услуг, «выгодных» для работы в рамках ОМС, эксперты называют, в частно‑ сти, экстракорпоральное оплодотворение, от‑ мечая в этом непосредственную заслугу Марка Курцера. В тарифах ОМС процедура ЭКО стоит около 200 тысяч рублей. Впрочем, преобладают в системе ОМС более распространенные – а значит, менее прибыльные – направления. «Информация о тарифах ОМС не является широкодоступной и открытой. Получить ее, пока организация не вошла в систему, до‑ вольно сложно. Окончательные тарифы на год формируются к 31 декабря предыдущего года, а заявка на вступление в систему подается ле‑ том, – рассказывает главврач московской кли‑ ники «Сфера» Эрика Эскина. – От коллег – ру‑ ководителей частных клиник – мы получили предварительную информацию о тарифах, действующих у них в регионах и, ориентируясь на эти данные, посчитали целесообразным www.vademec.ru

войти в систему ОМС. До нас не было ни од‑ ной частной офтальмологической клиники в Москве, работающей в системе ОМС. Всту‑ пая в систему, мы предполагали, что таким образом сможем сделать наши услуги более доступными для пенсионеров. Но когда мы ознакомились с московскими тарифами ОМС, мы были чрезвычайно удивлены – они на по‑ рядок ниже, чем региональные». Офтальмоло‑ гическая клиника «Сфера» работает в системе ОМС с 2013 года. Пока к плюсам вхождения в систему ОМС Эскина относит только при‑ влечение пациентов, которые раньше не могли себе позволить лечиться в частных клиниках. Тем не менее, руководитель «Сферы» не спе‑ шит делать вывод о бесперспективности этого направления. «Мы начали работать, прини‑ маем пациентов и пробуем понять, как с нами будут рассчитываться. То, что эти тарифы

Теоретически, в 2013 году любой обладатель полиса ОМС имеет право на получение бесплатной медпомощи в ОАО «Черкизовский мясоперерабатывающий завод», ОАО «Московская кондитерская фабрика «Красный Октябрь» и ОАО «Аэрофлот – Российские авиалинии» 23

дело номера находятся за пределами рентабельности, это понятно. Приходится дотировать деятель‑ ность ОМС за счет других, более рентабельных направлений. При этом, согласно закону, мы не имеем права отказать пациенту в оказании услуг, включенных в тарифы. С другой сто‑

В зависимости от субъекта РФ реальный размер оплаты за одну и ту же услугу может отличаться в пятьвосемь раз Лариса Попович, директор Института экономики

здравоохранения Высшей школы экономики

роны, мы работаем не как государственная организация и в других условиях, нам никто не покупал оборудования, и мы в ущерб себе работать не можем», – говорит Эскина. Занесение в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, не требует от частных кли‑ ник сложных манипуляций. Компания просто должна направить уведомление в ТФОМС до 1 сентября, и тогда она получит право рабо‑ ты в ОМС, начиная со следующего года. При этом ТФОМС не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр. Своим

шансом пока воспользовались немногие. Например, из 659 медорганизаций московской системы ОМС к негосударственной форме собственности относятся только 30. Впро‑ чем, даже в этом коротком списке есть яркие фигуранты. Теоретически, в 2013 году любой обладатель полиса ОМС имеет право на полу‑ чение бесплатной медпомощи в ОАО «Черки‑ зовский мясоперерабатывающий завод», ОАО «Московская кондитерская фабрика «Красный Октябрь» и ОАО «Аэрофлот – Российские авиалинии». Когда корреспонденты VM об‑ звонили частные клиники под видом обычных пациентов, оказалось, что на практике реаль‑ ную помощь по ОМС из 30 участников реестра готовы оказывать только 14. Субъекты правы Многими частными компаниями участие в системе ОМС пока рассматривается лишь как имиджевый или маркетинговый ход. «Часто вхождение в ОМС объясняется сообра‑ жениями конъюнктурно‑административного характера. Суточное содержание пациен‑ та в одной больничной койке стоит около 3 тысяч рублей, но если у вас препараты стоят столько же, а вам нужно еще кормить паци‑ ента, платить зарплату врачу и оплачивать коммуналку, о какой экономической выгоде может идти речь? – рассуждает представитель компании Medberlin в России Кирилл Калистратов. – Капитальные затраты, оплачива‑ ющиеся из ОМС, у нас выше, чем в Германии. При этом тарифы у нас в 10 раз ниже – как

[практика]

Горько! Союз частного кардиоцентра и Нижегородского ТФОМС опирается на традицию «стерпится – слюбится» Текст: Алексей Бершацкий

В реестр ТФОМС Нижегородской области занесено 25 частных компаний. Опыт одной из них – Центра хирургии сердца «КорАлл» – пока лишь подтверждает всероссийскую тенденцию: частники, в большинстве своем, не видят в ОМС никакого профита, кроме политического. Да и тот пока весьма туманен. «ФФОМС видит процедуры чересчур «стандартными». Как если бы ты сел в машину, проехал 30 километров, – и израсходовал стакан бензина. Но по дороге ты можешь попасть в пробку или, не дай бог, в аварию… 24

А денег тебе дали только на стакан бензина», – рассуждает о величине тарифов ОМС заведующий рентгенохирургическим отделением Владислав Артемьев. Сравнений из мира автопрома не избежать – нижегородский

Центр хирургии сердца «КорАлл» расположен на городской окраине, в непосредственной близости от Горьковского автозавода. «КорАлл» (ОАО «Нижегородский кардиохирургический центр») с момента

своего образования в 2002 году и довольно долгое время был одной из основных в регионе кардиохирургических клиник. Конкуренцию в сегменте ему могло составить лишь ГБУЗ «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница». Стоимость коронарографии – «золотого стандарта» диагностики для пациентов с ишемической болезнью сердца – в «КорАлле» составляет 20 тысяч рублей. Эта сумма обеспечивает саму процедуру и один койко‑день пребывания в стационаре. Операция же на сердце в среднем Vademecum 10–16 июня, 2013

[тарифный план]

Многие участники ОМС вошли в систему в надежде расширить клиентскую базу

они могут что‑то обеспечивать?» Если кли‑ ника все же входит в ОМС, максимум, на что она может рассчитывать – оборотные средства и отсутствие пустующих палат. Лучше, чтобы в палате лежал кто‑то, кто приносит 200 руб‑ лей, чем не лежал никто, – это не принесет чистой прибыли, но покроет некоторые из‑ держки, объясняют наиболее пессимистично настроенные эксперты. «Потенциально все частные клиники заин‑ тересованы в ОМС – это новый рынок, новые возможности для развития. Однако на данный момент можно наблюдать лишь единичные

случаи такой работы. Причины этого – без‑ условно, размер тарифа, а также сложное администрирование процесса взаимодействия со страховыми компаниями и территориальны‑ ми фондами ОМС. Кроме этого, до сих пор не разрешен вопрос свободного расходования средств, полученных частными медоргани‑ зациями из ОМС», – говорит управляющий партнер консалтинговой группы «Эвентус» Владимир Кукушкин. Механизм возврата денег непонятен, в том числе из‑за того, что размеры компенсации для участников в системе ОМС и нюансы их

» стоит около 250 тысяч рублей. «Конечно, для большинства кардиологических больных это были и есть неподъемные суммы. Поэтому они шли в государственные медицинские учреждения», – рассказывает Артемьев, добавляя, что в некоммерческом секторе пациентов ожидали длинные очереди. С проблемой оттока пациентов «КорАллу» пришлось по‑настоящему столкнуться около трех лет назад. В рамках нацпроекта «Здоровье» и программы модернизации отрасли стали строиться и открываться крупные федеральные центры, www.vademec.ru

в том числе – кардиохирургические. Например, центры сердечно‑сосудистой хирургии в Пензе, Астрахани, Челябинске, где людей стали принимать по датируемым из бюджета квотам. К тому же и на базе Нижегородской ГКБ №13, на площадях которой базируется сам «КорАлл», открылся собственный нейрососудистый центр экстренной кардиохирургии. «Выходом из положения нам представилась возможность работать в ОМС», – объясняет Артемьев. Так, с 1 января 2013 года «КорАлл» в рамках ОМС оказывает три вида помощи: амбулаторную

по кардиологии, стационарную и диагностическую (выполнение селективной коронарографии). За I квартал 2013 г. по полису ОМС в «КорАлле» обследовались около 200 пациентов – в большинстве случаев (157 человек) прошли процедуру коронарографии. «Коммерческих» же клиентов за это время было 130 человек. Причем число пациентов, оплативших услугу из собственного кармана, вопреки опасениям менеджмента клиники, не уменьшилось, а осталось примерно на прежнем уровне. Но перспективы «хождения в ОМС» не про-

яснились. Судить о том, как повлияет интеграция на финансовые показатели клиники, в «КорАлле» не спешат. Однако многие недостатки этого взаимодействия владельцам и менеджерам компании уже видны. «В системе ОМС все строго, как в армии, – меняет систему образов Владислав Артемьев. – Во‑первых, статьи финансирования. Основные из них – это расходные материалы, хозяйственный и мягкий инвентарь, зарплата. Если у нас в порядке весь хозяйственный инвентарь, ремонтировать его или покупать новый не нужно, то почему бы 25

дело номера утверждения в каждом регионе свои. В зависимости от субъекта РФ реальный размер оплаты за одну и ту же услугу может отличаться в пять‑восемь раз, говорит дирек‑ тор Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики Лариса Попович. Формально Федеральный фонд ОМС должен выравнивать финансовые условия оказания медицинской помощи. В частно‑ сти, нормативными актами установлено, что подушевой норматив финансирования Про‑ граммы государственных гарантий должен быть одинаковым для всех регионов. И регион должен предусмотреть на медицинскую по‑ мощь сумму, равную произведению подушево‑ го норматива на число застрахованных в ре‑ гионе. Однако реально эта сумма будет другой, поскольку предусмотрены так называемые коэффициенты дифференциации, которые могут уменьшить или увеличить финансо‑ вые ресурсы здравоохранения в зависимости от уровня экономического развития региона. В соответствии с законом, тариф ОМС должен покрывать все операционные расходы, кроме капитальных затрат и закупки оборудования свыше 100 тысяч рублей. При этом предпола‑ гается, что для госучреждений деньги на ос‑ нащение, строительство поликлиник и боль‑ ниц выделяются из бюджета, а вся текущая деятельность финансируется из фонда ОМС. Во многих регионах такого четкого распреде‑ ления источников финансирования пока нет. Происходит это потому, что средства, кото‑ рые медучреждение получает из фонда ОМС,

[практика]

» не взять деньги из этой статьи и не перенаправить их на заработную плату. Согласно действующим тарифным правилам, мы это не можем сделать. Между тем, чтобы удержать врача у себя, нам нужно платить ему больше, чем предлагают государственные медучреждения. А в тарифах ОМС на заработную плату закладывается чуть больше тысячи рублей с одной коронарографии, а на прибыль, без которой коммерческие организации не могут развиваться, вообще средства не предусмотрены…» Кроме того, сетует Артемьев, тарифы ОМС

оказываются меньше, чем затраты на текущую деятельность. В Москве эта разница составляет 20‑30% и фактически покрывается из городско‑ го бюджета, говорит Кукушкин. При этом воз‑ никает проблема неравноправного положения участников рынка, поскольку операционные расходы частных учреждений городской бюд‑ жет не компенсирует. «Идея понятна – деньги, которые тратятся на здравоохранение, расходу‑ ются неэффективно. Но у системы нет стимула для того, чтобы свою эффективность повы‑ шать. Поэтому «запуском» ее в рынок создается стимул для того, чтобы каждый субъект, каждая клиника, думали о том, как эффективнее тратить деньги, которые они зарабатывают, – рассуждает Владимир Кукушкин. – В рынок отпустить можно, но что делать, если не спра‑ вятся? Ведь частные клиники придут на то же поле и будут работать по тем же тарифам, и у них будет объективное преимущество – они умеют работать на рынке, они понимают механику процесса и знают, как эффективнее организовать процесс и за те же самые деньги оказать больше услуг». И здесь правила игры также зависят от региона. В Санкт‑Петербурге конфигурация субсидий «гораздо более справедливая», чем в Москве, отмечают эксперты. Система бюджетных надба‑ вок так или иначе предусматривает равноправие всех участников рынка – если город доплачи‑ вает участковым врачам, то для врачей частных клиник не делают исключения и тоже выделяют из бюджета средства на их поддержку, рассказы‑ вает Кукушкин.

не только не способствуют получению прибыли, но и не предусматривают возможные издержки «на рисковые ситуации». За короткое время участия в страховых схемах «КорАлл» выявил еще одну трудно исправимую системную ошибку. Областной Минздрав направил клинике список пациентов, стоящих на учете в областном кардиоцентре. В ходе обзвона потенциальных клиентов выяснилось, что большинство из них готовы лечиться, однако сдать анализы платно (то есть быстро и в одном месте) многим не по карману. Значит, им приходится идти в поликлинику по месту

жительства, а поскольку у всех анализов есть свои «сроки годности», то процесс их сбора часто затягивается. Причем по совершенно немыслимым поводам. «Некоторые пациенты, как правило, жители отдаленных районов области, получают от нас приглашение на обследование и приходят за направлением к участковому врачу. А тот и вовсе, оказывается, не в курсе, что свершилось такое чудо, и теперь по полису ОМС можно лечиться в частных клиниках. «Бабушка, в какой, простите, «КорАлл» вас могли пригласить? – говорит он. – Не выпишу я вам направление. Там Vademecum 10–16 июня, 2013

[тарифный план]

Калькуляцией тарифов занимаются комиссии по разработке территориальной программы ОМС. В ее состав на паритетных началах входят предста‑ вители исполнительной власти субъекта РФ, тер‑ риториального фонда ОМС (ТФОМС), страховых медицинских организаций, медицинских органи‑ заций, а также представители профессиональных союзов и ассоциаций. Теоретически именно здесь медорганизации, входящие в реестр ОМС, могут отстаивать необходимость увеличения тарифов. Другими словами, не войдя в реестр, влиять на раз‑ мер тарифов потенциальные участники системы ОМС не могут. «Сегодня, войдя в систему ОМС, мы получили теоретическую возможность обосновать целесообразность повышения тарифов. Мы долж‑ ны рассчитать трудоемкость оказания услуг и обо‑ сновать нормальный тариф. Например, операция по удалению катаракты в Москве по тарифу ОМС стоит около 1200 рублей, хотя в регионах – от 16 до 20 тысяч. Поскольку я вхожу в систему ОМС и вижу несоответствие трудозатрат существующим тарифам, я должна заявить об этом несоответствии. В два адреса – ТФОМС и Департамент здравоохра‑ нения города», – говорит Эскина. Готовность региона принимать частные компании в ОМС зависит от потребности в медпомощи. На некоторых территориях вследствие недоста‑ точно развитой инфраструктуры частные клиники нужны, чтобы увеличить спектр предоставляемых услуг. Столичные власти достаточно долго пыта‑ лись ограждать систему ОМС от частных игроков, опасаясь конкуренции между ними и государствен‑ ной системой здравоохранения, полагает Лариса Попович. «Долгое время в поликлиническом звене

Когда мы ознакомились с московскими тарифами ОМС, мы были чрезвычайно удивлены – они на порядок ниже, чем региональные Эрика Эскина, главный врач частной офтальмологической

клиники «Сфера»

использовался тариф на посещение врача‑специа‑ листа, – рассказывает она. – Посещение терапевта стоило в среднем 200‑300 рублей. Введение так на‑ зываемого полного тарифа увеличивает эту сумму, и делает государственный заказ привлекательным для частных игроков. А их в Москве много, как нигде. Это приводит к нарастанию конкурентного давления среди провайдеров медицинской помо‑ щи. Более того, последние инициативы Департа‑ мента здравоохранения направлены на дополни‑ тельное стимулирование частных практик. Однако это может привести к ухудшению положения муниципальных учреждений, поскольку снижает их финансовое обеспечение. И поэтому необхо‑ димо достижение баланса между повышением доступности медицинской помощи и сохранением муниципальной инфраструктуры. Тем более, что зачастую частники, претендуя на государственное финансирование и добиваясь индивидуальных повышенных тарифов, не могут при этом доказать, что они что‑то лучше делают».

Фото: Photoxpress, итар-тасс

» смеяться надо мной будут, если вы туда с этим направлением приедете». В таком случае нам приходится связываться с руководством поликлиники и разъяснять ситуацию. Куда это годится?» – возмущается Артемьев. Но и это не последнее, вызывающее недоумение, обстоятельство ГЧП через ОМС. Списки пациентов, направляемые из Минздрава, формируются по территориальному принципу, что тоже лишает «КорАлл» потенциальной клиентуры. «Иногда люди, которых нет в этом списке, приходят к нам с намерением получить лечение, но мы вынужwww.vademec.ru

дены им отказывать, они территориально закреплены за другой частной клиникой», – объясняет Артемьев. Следующий сбой вызывает избыточность числа страховых компаний, работающих в ОМС. Предоплату за клиентов от каждой страховой компании «КорАлл» получает в начале месяца. «Закрывающий» платеж приходит в конце месяца, однако пациентов, застрахованных в одной компании, приходит больше, чем планировалось, а пациентов, обслуживаемых другим страховщиком, – меньше. «В итоге избыток мы не можем израсходо-

вать, а средства, которых недостает, покрыть как‑то должны», – разводят руками менеджеры клиники. Не обходится без путаницы и обмен документацией со страховыми компаниями. Во‑первых, самой по себе отчетности стало больше. Во‑вторых, передается она исключительно в закодированном электронном виде с помощью программ, у которых засекречено даже название. Новое ПО, которое, кстати, клиники, приобретают за свой счет, дает сбои, «снимающие» пациентов с оплаты. Только по итогам марта в «КорАлле» недополучили порядка

200 тысяч рублей: врачи заполнили всю необходимую документацию, бухгалтерия ее отправила, а медэксперты страховой компании получили бланки с пустыми полями из‑за ошибки программы. Но даже эта сумятица пока не отвратила «КорАлл» от клиентов с полисами. Мотивы стойкости типичные: если в итоге все частные клиники обяжут работать по ОМС и одноканальному финансированию, рассуждает Артемьев, то для непривычных игроков рынка это будет ударом, а у «КорАлла» к тому времени накопится пусть и горький, но опыт. ■ 27

дело номера

К минусам участия в ОМС компании относят огромное количество отчетности и жесткую экспертизу со стороны страховых компаний

«Сегодня нет активного привлечения частного здравоохранения в ОМС, – возражает Эрика Эскина. – Мы довольно серьезные конкуренты для государственных учреждений. Если мы при‑ ходим в поликлиники и предлагаем им отправ‑ лять к нам пациентов, то они ссылаются на не‑ кую директиву Департамента здравоохранения о том, что направлять больных можно только в государственные учреждения. Так администра‑ тивный ресурс используется для обеспечения «правильного» направления потока пациентов. Муниципальные клиники борются за те же самые деньги системы ОМС, и пока будет суще‑ ствовать подобная монополия, государственные учреждения не научатся быть рентабельными». Все и стразы В частных беседах чиновники от здравоохране‑ ния, полушутя, утверждают, что существующие московские тарифы не покроют затрат клиники только в том случае, «если халаты медработников

Если высокотехнологичная медпомощь войдет в ОМС при сохранении текущего уровня расценок, рынок будет в восторге от этих условий. Поэтому я скептически отношусь к этой перспективе Владимир Кукушкин, управляющий партнер консалтинговой

группы «Эвентус»

вышивать стразами Сваровски». В официальных комментариях представители госрегуляторов рекомендуют коммерческим учреждениям изме‑ нить свое представление о реализации програм‑ мы госгарантий и работе системы ОМС в целом. При этом подразумевается, что частная компа‑ ния, вошедшая в ОМС, должна стать полноцен‑ ным участником этой системы и быть готовой оказывать медпомощь на тех же условиях, что и другие лечебные учреждения. И у чиновников тоже есть претензии к частным игрокам системы ОМС, самая расхожая – участившиеся случаи подачи заявки на оплату за счет ОМС услуг, ока‑ занных «коммерческим» пациентам. «Мы не можем решать, «впускать» или «не впускать» частников в систему, так как внедрение одноканального финансирования уравняло права частных и госучреждений», – утверждает начальник управления органи‑ зации медпомощи столичного Департамента здравоохранения Алексей Погонин. По сло‑ вам чиновника, у Москвы есть дополнитель‑ ные потребности в оказании медпомощи, но эта помощь должна быть ориентирована на широкий спектр услуг. С точки зрения заказчика, то есть государства, частнику станет интересно и выгодно лишь в том случае, если он согласится работать в ОМС в полном объеме – не просто принять паци‑ ента, проконсультировать и получить день‑ ги, а прикрепить его к себе для регулярного наблюдения. «Даже не удосужившись почи‑ тать новые документы, не поняв систему, они [Частные клиники. – VM] говорят, что их снова обманывают. Но где мы обманываем?! Тарифы и порядки одинаковы для частных и государственных учреждений. Но не нужно выбирать себе больных. Им удобно, чтобы пациент пришел, прошел УЗИ либо получил консультацию и ушел, а наблюдать его на по‑ стоянной основе они не хотят. Наша задача – заботиться о населении, и мы за него будем вступаться», – обещает Погонин. Протекционистская позиция в отношении государственных учреждений отчасти оправ‑ данна, признают эксперты. «Здесь я высту‑ паю как государственник, – говорит Лариса Попович. – Сегодня частная клиника рабо‑ тает, а завтра не работает. Город не сможет управлять ее поведением и может понести инфраструктурные потери. Если бы частные клиники предлагали уникальные услуги, была бы другая ситуация, и с ними нужно было бы разговаривать по‑другому, но в Москве они этого практически не делают». Еще одну проблему, по мнению наблюдателей, коммерческим клиникам создает ст. 79 Закона №323‑ФЗ «Об основах охраны здоровья граж‑ дан в Российской Федерации», довольно жест‑ ко регламентирующая работу медучреждений – и частных, и государственных. Согласно закону, медорганизации любой формы собственности Vademecum 10–16 июня, 2013

[тарифный план]

Что изменилось в системе ОМС для частных клиник Финансовое обеспечение через ОМС Пять базовых статей расходов медицинских организаций:

Зарплата

Начисления на нее

Переход на «полный тариф», обеспечение через ОМС

Медикаменты

Услуги связи, транспортные и коммунальные услуги, расходы на содержание зданий и пользование имуществом, покупка нового оборудования (до 100 тысяч рублей за единицу) Скорая медицинская помощь, за исключением специализированной (санитарно-авиационной)

Питание

Мягкий инвентарь

Доходы ФФОМС, млрд рублей

Высокотехнологичная помощь

966,5

1059,3

348,4

2011

1442,5

1208,8

Прогноз

2012

Застрахованные пациенты Право на выбор врача, клиники и страховой медицинской организации

2013

2014

2015

Медорганизации Заявительный характер участия медорганизаций любой формы собственности в системе ОМС

Источник: Минфин РФ

должны работать строго в соответствии с по‑ рядками и стандартами оказания медпомощи. По сути, стандарты регламентируют весь биз‑ нес‑процесс – от штатного расписания до заку‑ паемого оборудования. В то же время главное преимущество частной клиники – лучшие услуги за сопоставимые деньги – достигается именно за счет оптимизации бизнес‑процессов, напоминают эксперты. www.vademec.ru

По закону, услуги, входящие в стандарт, должны предоставляться населению без взимания платы. «Калькулировать платную медпомощь, которая должна дополнять ОМС, пока представляется сложной задачей, – отмечает Лариса Попо‑ вич. – Здесь мы вступаем в мутную зону, связан‑ ную с недостаточной конкретизацией Про‑ граммы госгарантий – какие конкретно услуги входят, а какие не входят в бесплатный пакет, 29

дело номера Многими частными компаниями участие в системе ОМС пока рассматривается лишь как имиджевый или маркетинговый ход

Столичные власти достаточно долго пытались ограждать систему ОМС от частных игроков, опасаясь конкуренции между ними и государственной системой здравоохранения

в Программе госгарантий не определено. Част‑ ной клинике, если она получает тариф за услуги по ОМС, который не покрывает ее расходы, компенсировать свои затраты неоткуда. Начи‑ нается поиск решения, которое, как правило, будет сопряжено с тем или иным нарушением нормативных актов и прав пациентов на бес‑ платную помощь, но обеспечит рентабельность работы частной клиники. Иначе она довольно быстро уйдет из этой системы. Запутанность финансовых и информационных отношений в системе ОМС тянет за собой сложную систему отчетности, которая также выступает барьером для интеграции коммерческих учреждений в ОМС». Наполнитель желаний Представители компаний, участвующих в ОМС, как правило, объясняют свою за‑ интересованность расчетом на то, что ког‑ да‑нибудь тарифы все‑таки повысятся, и они встретят наплыв конкурентов уже в статусе опытных и проверенных адептов системы. С точки зрения законодательства, их ожи‑ дания действительно оправданны. Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а точнее нормы, касающиеся наполнения тарифа, вступа‑ ет в силу постепенно. В 2013 году в тариф ОМС вошла скорая помощь, а с 2015 года он должен покрывать и высокотехнологичную

медпомощь (ВМП), которая пока еще финан‑ сируется из федерального бюджета по отдель‑ ной программе. При этом деньги, которые выделяются государственным клиникам на выполнение дорогих высокотехнологичных операций, не только соответствуют расцен‑ кам частных клиник, но часто их превышают. Впрочем, эффективного механизма, который бы позволил частным клиникам войти в эти госпрограммы, пока не существует, гово‑ рит Владимир Кукушкин: «Анализ текущих федеральных тарифов на высокотехнологич‑ ную медицинскую помощь позволяет с уве‑ ренностью утверждать, что частная клиника может получить возмещение капитальных вложений через тариф за оказанные услуги. В этом случае при выстраивании партнерских отношений затраты государства на создание необходимой инфраструктуры минимизи‑ руются и сведутся лишь к разработке техни‑ ческого задания и условий концессионного соглашения, проведению конкурсных про‑ цедур и обеспечению необходимых гарантий. Если ВМП войдет в ОМС при сохранении текущего уровня расценок, рынок будет в вос‑ торге от этих условий. Поэтому я скептически отношусь к этой перспективе и не исключаю, что реализацию этой нормы отложат на не‑ определенный срок, либо создадут такие административные барьеры, которые частной клинике будет не преодолеть». Неясным остается, за счет какого именно источника правительство планирует обеспечить грядущее наполнение тарифа. «Я не понимаю, почему доходы ФФОМС должны вырасти, как они прогнозируют, на 30‑40%. Доходы населе‑ ния не растут, и доходы ФФОМС не будут расти за счет увеличения страховых платежей. Фе‑ деральный бюджет сейчас уменьшает расходы на здравоохранение, и как раз к 2015 году они уменьшатся до 350 миллиардов рублей. При этом компенсировать и обеспечить рост расхо‑ дов на здравоохранение должны региональные бюджеты. Источники поступлений здесь – ак‑ цизы, подоходный налог, налог на имущество и часть налога на прибыль. Какие из источни‑ ков доходов должны вырасти с учетом неста‑ бильной финансовой ситуации, я не пони‑ маю», – говорит Кирилл Калистратов. n Vademecum 10–16 июня, 2013

[практика]

Коэффициент от дачи Частный петербургский медцентр внедряется в ОМС через районы новостроек и пригородные садоводства Текст: Василий Когаловский, Анна Родионова

Руководство сети Euromed Group гордо называет себя единственной частной компанией, которая реально, а не номинально работает на рынке обязательного медстрахования. Правда, для этого компании пришлось создать отдельное подразделение, работа которого изначально выстраивалась с учетом особенностей системы ОМС, и открыть в новых районах Санкт‑Петербурга восемь центров общей врачебной практики, а в садоводствах Ленинградской области – 29 амбулаторий. Эксперты называют сельский опыт интересным, но имеющим скорее социальный, нежели рыночный характер, и балансирующим на грани окупаемости. Его задача – занять пустующую нишу и создать заделы в отношениях с властью ради более перспективных проектов ГЧП.

Все в сад! Два десятка лет петербургские дачники требовали от городской и областной власти наладить меди‑ цинское обслуживание в их садоводствах – тщет‑ но. Петербург и Ленобласть были не в состоянии договориться ни о затратах, ни об организации работы скорой помощи, ни о выделении подхо‑ дящих помещений. Между тем в собственности жителей пятимиллионного города – 500 тысяч са‑ доводческих участков в Ленобласти, причем мно‑ гие находятся в крупных массивах на удалении более 100 км от мегаполиса. Каждое лето за город выезжает 2‑2,5 млн человек, а несколько десят‑ ков или сотен тысяч (статистики нет) живет там круглый год. Только за 10 месяцев прошлого года в Ленинградской области зафиксировано более 147 тысяч случаев обращения садоводов за медпо‑ мощью, из них более 100 тысяч (68,5%) – от жи‑ телей Санкт‑Петербурга. В амбулаторные учреж‑ дения обратились 95,5 тысяч человек, в том числе более 69% петербуржцев. За скорой помощью обратились 51,3 тысячи человек (21,7% – жители Санкт‑Петербурга). 30% летальности от нару‑ шения мозгового кровообращения фиксируется в садоводствах. В середине 2000‑х годов к решению проблемы попробовали подступиться губернатор Валентина Матвиенко и председатель Союза садоводов Рос‑ сии Василий Захарьящев, известный призывами преобразовать загородные сообщества горожан в юридически полноценные поселения, которые будто бы и обеспечат дачников почтами, школа‑ ми, больницами и дорогами. Результатом стало появление четырех медпунктов. Поскольку финансирование напрямую из бюдже‑ та оказалось невозможным, было решено работать в системе ОМС, т. е. для самих садоводов медпо‑ мощь бесплатна. www.vademec.ru

Но ФОМС в то время не работал с частными компаниями. Чтобы открыть медпункт в круп‑ нейшем садоводческом массиве Лужского района «Мшинское» (около 24 тысяч участков), инициа‑ торы зарегистрировали автономную некоммерче‑ скую организацию «Медицинский садоводческий центр», существующую до сих пор, – на ее опыте во многом обкатана модель взаимодействия меди‑ ков, садоводов и власти. Содержание медпункта и электроэнергию опла‑ чивают садоводы, вода – из скважины, мелкие ремонты обычно выполняются силами медперсо‑ нала: до нынешнего года ТФОМС не оплачивал аренду и коммуналку негосударственным структу‑ рам, работающим по полисам, а дополнительного заработка у автономной некоммерческой орга‑ низации (АНО) не было. «Ну какие там платные услуги! Наверное, со временем там появится слой обеспеченных граждан, но сегодня абсолютное большинство – пенсионеры и дети, у них нет денег. Бесполезно рассчитывать на большую долю платных услуг, – говорит член правления АНО «МСЦ» Сергей Кузнецов. – Все попытки развить их ни к чему не привели. Но главный врач у нас работает круглогодично. Зимой мы зараба‑ тываем три копейки, себя не окупаем, но держим медпункт. Потому что если человека отпустить на полгода в отпуск, он может не вернуться.

Euromed Group открыла девять амбулаторий в садоводствах, где работает под торговой маркой «Полис». За первый сезон к ним обратились 20 тысяч человек 31

дело номера

А летом обеспечен поток, выполнение плана по‑ сещений: пусть с напрягом, но врачи и медсестры себе на зарплату заработают, хотя их приходится возить из райцентра, это за 35 км». Один из четырех новых медпунктов вскоре за‑ крылся: садоводство с двумя тысячами участков оказалось слишком маленьким, чтобы можно было содержать врача и выполнять план по дохо‑ дам. «Никакой медпункт не выгоден там, где есть несколько десятков или сотен домов. В городе участок врача общей практики – 1,5 тысячи чело‑ век. Участок педиатра охватывает 800‑900 детей. Это число нужно, чтобы врач окупал свое суще‑ ствование», – объясняет Сергей Кузнецов.

Врачи живут в садоводствах пять дней в неделю, поэтому в экстренных случаях готовы принять пациента и ночью «Бабульки визжат от восторга» Положение стало иным в 2012 году, когда правовые нормы изменились и город обратился к ряду ком‑ паний с предложением организовать амбулатории. Euromed Group, в состав которой входят многопро‑ фильные медицинские диагностические центры, клиника репродуктивной медицины и скорая по‑ мощь Euromed Express, открыла девять амбулаторий в садоводствах, где работает под торговой маркой «Полис». За первый сезон к ним обратились 20 ты‑ сяч человек. В этом году таких пунктов, работающих исключительно в системе ОМС, стало 29. В садовод‑ ческом массиве «Кобрино» председатель Светлана Николаева уступила врачу свой кабинет и рассчиты‑ вает на обещание городского управления по садо‑ водству предоставить в будущем под амбулаторию специальную модульную конструкцию. «В самом 32

поселке Кобрино, в 6 км от которого расположен массив, есть ФАП, но он то работает, то нет, врач и фельдшер бывают не всегда. Нас там не при‑ нимали, потому что у нас питерские полисы. Теперь все изменилось, бабульки визжат от восторга, – утверждает она. – Мы планируем пустить по массиву маршрутку, чтобы организовать проезд людей». Врачи живут в садоводствах пять дней в неделю, поэтому в экстренных случаях готовы принять пациента и ночью. Их зарплата составляет 50 ты‑ сяч рублей в месяц, что подтверждается вакан‑ сиями на hh.ru. Набраны медики по конкурсу, с первичным тестированием для подтверждения квалификации персонала и двумя этапами со‑ беседования. Самыми большими оказываются именно расходы на зарплату врачей. «Государство не затратило никаких средств на от‑ крытие этих амбулаторий. Все инвестиции были частными. В проект в садоводствах мы вложили в прошлом году 5‑7 млн рублей, в этом году плани‑ руем потратить еще около 12‑15 млн собственных средств, не прибегая к займам, в основном на ре‑ монт помещений. Помещения предоставляются на правах аренды садоводческими хозяйствами, некоторые садоводства берут с нас арендную плату, некоторые – нет, – объясняет коммерческий ди‑ ректор Euromed Group Мария Макаренко. – При‑ мерно половина вложений отводится на закупку медицинского оборудования (город и ФОМС в этом не участвуют). Фактически это оборудова‑ ние, которое должно находиться в распоряжении врача скорой помощи, а также расширенный спектр лекарственных препаратов. Мы не вы‑ писываем там рецептов и не продаем лекарств, но поскольку у нас наблюдаются пациенты с хро‑ ническими заболеваниями, сердечной недостаточ‑ ностью или диабетом, зачастую необходимо иметь запас медикаментов, чтобы можно было оказывать Vademecum 10–16 июня, 2013

[практика]

им медицинскую помощь на регулярной основе». В этом году к расходам добавится закупка велоси‑ педов для выезда врачей в отдаленные части садо‑ водств. Приобретение машин компания считает неоправданно высоким расходом средств. Они используются только в логистической составляю‑ щей проекта, достаточно большой из‑за размеров Ленобласти: проект обслуживают три водителя, что влечет дополнительные затраты. В некоторых местах существует проблема и с по‑ мещениями: специализированных построек для амбулаторий в садоводствах нет, приходится использовать приспособленные. В прошлом году помещения не были лицензи‑ рованы. Не исключено, что закупка велосипедов должна продемонстрировать контролирующим органам разъездной характер работы врача, при котором требования к помещениям снижаются. «В прошлом году у амбулаторий не было лицензии на помещения, они работали в жилых домах. Если нет лицензии, теоретически они не имеют права работать. Они оправдывались, что у них выездной характер работы или что‑то в этом духе», – сооб‑ щила заместитель главврача Гатчинской ЦРКБ Наталья Полуэктова. Эта проблема не нова. «Наш медпункт был единственным, на который удалось в 2000‑х годах получить лицензию, – вспоминает Сергей Куз‑ нецов. – Проблемы с лицензированием помеще‑ ния – колоссальные. Можно говорить, что мы имеем дело с вызовами на дом (т. е. на дачный уча‑ сток), но реально львиная доля приемов ведется в медпункте. Из‑за этого я в свое время не взялся за такой проект, как у Euromed. Оформить лицен‑ зию с учетом современных требований на не‑ которые помещения трудно, даже если заявить о размещении в них не амбулаторий, а фельдшер‑ ских пунктов; для этого, вероятно, потребовалась бы прямая поддержка «инстанций». Не случайно эксперты называют создание подобной сети ско‑ рее социальным, нежели бизнес‑проектом. Мега и полис Но пилотным проектом компании в работе по поли‑ сам ОМС стали центры общей врачебной практики в самом городе. В конце февраля компания откры‑ ла восемь таких центров под общим названием «Полис. Участковые врачи» в Приморском районе Санкт‑Петербурга. Эта часть города бурно застраи‑ вается, но инфраструктура не успевает за новострой‑ ками. Здесь ощущается дефицит первичной медпо‑ мощи, и компания Euromed заключила соглашение с администрацией района, согласно которому к медцентру прикрепили 60 тысяч человек. В ка‑ ждом центре их будет обслуживать от пяти до восьми врачей общей практики. Компания планирует, что до конца года число пациентов новой сети увеличит‑ ся до 100 тысяч человек. В июне Euromed обещает открыть такие же кабинеты в Красносельском райо‑ не, на южной окраине города. Проект создания центров общей врачеб‑ ной практики Euromed характеризует как www.vademec.ru

«макрореволюцию в микромасштабе». «Да, сейчас это не сверхприбыльный бизнес и у него дли‑ тельный период окупаемости, но он есть. Через три года, когда это точно станет экономически эффективным, на рынке ОМС будет толчея», – уверен директор по развитию и оперативной деятельности Euromed Group Илья Иванов. Пе‑ риод окупаемости сети, в которую вложено более 60 млн рублей, составляет пять лет. На основе тарифов по ОМС за 2012 год в компании пытают‑ ся сделать предварительный просчет планового задания, чтобы понять, сколько денег инвестор получит за услуги, которые будет оказывать. «Хотя все, конечно, решается на тарифной комиссии, которая и определяет окончательную сумму. Это означает, что пока мы рассчитываем на неболь‑ шую прибыль, – поясняют в Euromed. – Но еще мы рассчитываем на то, что обещания президента

о повышении зарплат медикам будут выполне‑ ны. А претворить их в жизнь – после введения одноканального финансирования – можно только через рост тарифов». Экономически эффективными новые медцентры сделает особый управленческий подход, надеются в компании. Операционные процессы, приме‑ няемые в работе частных медцентров, Euromed Group перенесла на оказание услуг по полису ОМС. В каждой государственной поликлинике врач вручную заполняет не только историю болезни, но и статталон (талон амбулаторного пациента), содержащий данные о пациенте: дату рождения, диагноз по МКБ, информацию о больничном и количестве посещений. В конце рабочего дня статталоны сдают в планово‑экономический отдел, сотрудники которого вбивают указанные в талонах данные и фамилию врача в систему, выставляющую

Специализированных построек для амбулаторий в садоводствах нет, и приходится использовать приспособленные

дело номера

Плановоэкономический отдел в «Полис. Участковые врачи» отсутствует как таковой

счета для оплаты. Затем счета уходят в фонды ОМС. Сеть Euromed Group отказалась от исполь‑ зования статталона и сделала ставку на создание информационной системы, способной заменить экономистов. «70% расходов любой медоргани‑ зации – это обслуживающий персонал. Если мы хотим что‑то заработать или обеспечить затратные инвестиции, мы должны работать с самой крупной частью расходов – со штатным расписанием. Элек‑ тронный статталон на самом деле является архаи‑ ческим способом передачи информации от врача к экономистам. Мы «напилили» хорошую инфор‑ мационную систему, уничтожившую статталон. Информация для выставления счета содержится в электронной истории болезни, плановый отдел оказался не нужен», – рассказывает Иванов. В новой сети только один бухгалтер, а плановоэкономический отдел отсутствует как таковой, чему Иванов искренне рад: «Кажется, ну что, разве эти 50 тысяч, не потраченные на зарплату, выручат предпринимателя? А вы умножьте на 12 и получите 600 тысяч в год. Еще умножьте на то количество бухгалтеров, которые должны были бы работать, и сразу получите хорошие деньги».

Окупиться и закрыть территорию АНО «МСЦ» вышел на окупаемость за четы‑ ре года, на те же четыре‑пять лет для сельской рентабельности рассчитывают в Euromed Group, утверждая, что если число амбулаторий в садо‑ водствах возрастет, то срок будет короче. К тому же здесь не намерены содержать амбулатории в зимний период (более того, считают невыгод‑ ной и работу в сентябре, хотя намерены выпол‑ нять это условие города). Но Сергей Кузнецов считает, что масштаб делает проект только доро‑ же: «Представьте, 29 врачей, всем надо платить – с окупаемостью за пять лет не выйдет. В садо‑ водствах не будет столько посещений, особенно в мелких. У нас, во «Мшинском», сейчас окупа‑ емость есть, план 3 миллиона с хвостиком – как раз на зарплату, на бухгалтерию, никто не ши‑ кует. На мой взгляд, более эффективен другой проект Euromed: офисы врачей общей практики. Здесь экономика прозрачная, все гарантиро‑ ванно будет хорошо. У врачей общей практики в Приморском и Красносельском районах города план около 120 млн рублей. Проект должен быть доходным, он окупит врачей в садовод‑ ствах. В компании правильно делают: у них есть средства и связи, поддержка на уровне комитета по здравоохранению и ТФОМСа. Зайдут они, за ними потянутся другие – вот тогда, может быть, потихоньку начнется конкуренция». Впрочем, в Euromed Group считают иначе: круп‑ ное садоводство с 15 тысячами жителей обеспечит столько же пациентов, сколько три врачебных участка в городе. Некоторые эксперты считают «садоводческий» проект перспективным. «В 2013 году стоимость приема врача по ОМС в Ленобласти по сравне‑ нию с прошлым годом возросла в полтора‑два раза в зависимости от специализации и составляет 400‑470 рублей. Для сравнения: тарифы частных клиник начинаются от 500 рублей. Поэтому ра‑ бота по ОМС уже привлекает частников. При‑ чем главное здесь – не высокая рентабельность, а стабильный спрос, не зависящий ни от каких кризисов, на услугу, – полагает управляющий пар‑ тнер УК «Магистр» Екатерина Марковец. – Инве‑ стиции в открытые точки, на мой взгляд, должны окупаться за сезон: аренда комнаты где‑нибудь в здании правления ДСК или СНТ обойдется в символическую сумму, понадобится минималь‑ ное оборудование, необходимое для оказания первой помощи. Сейчас, несмотря на рост тари‑ фов, общие объемы финансирования медицины сокращаются, количество оказываемых услуг жестко лимитируется необходимым миниму‑ мом. Тем не менее, по ОМС может быть оказана экстренная помощь, а именно она и актуальна в летние месяцы». Схожего мнения придерживается директор по ра‑ боте со страховыми компаниями Международно‑ го медицинского центра «СОГАЗ» Игорь Акулин: «Частная фирма участвует в такой программе, уже обладая определенными возможностями, Vademecum 10–16 июня, 2013

[практика]

В конце февраля Euromed открыла восемь центров «Полис. Участковые врачи» в Приморском районе Санкт-Петербурга

кадровыми и организационными ресурсами. Я знаю эту компанию лет 20, она уже «накопила жирок» и, думаю, справится. Проблема только в том, хватит ли ей денег или придется доплачи‑ вать из своего кармана. Но можно рассчитывать, что в основном врачи столкнутся с обращениями пациентов в связи с легкими заболеваниями. Вслед за Euromed Group могут пойти другие, но тогда взять этот рынок будет тяжелее. Конеч‑ но, это маленькая программа в объемах всего рынка, маленькие объемы денег. Еще одним примером такого сотрудничества стало бы уча‑ стие в диспансеризации, которая сейчас начина‑ ет разворачиваться: в поликлиниках не хватает кадровых и организационных возможностей». Хотя проект пользуется явной поддержкой как городского, так и областного руководства, реальное взаимодействие выстраивается сложно. Петербургская «скорая», как и в прошлые годы, отказывается вывозить пациентов из садоводств в городские стационары, а областной не хватает машин. Местные администрации узнают об амбу‑ латориях в своих поселениях из прессы, удивля‑ ются, и первым делом решают проверить у врачей квалификацию и документы. А медики Ленобласти не слишком заинтере‑ сованы во взаиморасчетах с городом: случись им лечить петербуржцев, деньги они будут получать не напрямую от страховой компании, но от областного ТФОМСа через взаиморасчеты с городским ТФОМСом – а это дело небыстрое. Не исключено, что средства будут перечислены лишь через несколько месяцев. «Мы, естествен‑ но, получаем за лечение петербуржцев деньги по тарифу, – свидетельствует Наталья Полуэк‑ това. – Но это доли процента нашего бюджета». В тех местах, где амбулаторий нет, садоводы www.vademec.ru

обращаются в местные ФАПы и ближайшие больницы. Областной комитет по здравоохранению говорит о заинтересованности в обратном движении: «В деревнях, особенно в маленьких, умирающих, ФАПов часто нет, первичная помощь – в дефи‑ ците. Врачи Euromed выручают местных жителей: не надо строить ФАП. Такие амбулатории могут считаться заменой ФАПам, это медицинская помощь даже более высокого уровня: работает врач, а не фельдшер, – рассуждает начальник отдела организации медицинской помощи взрослому населению комитета по здравоохране‑ нию Константин Харитоненко. – Но бизнес может прийти – и, посчитав риски, уйти: он не обязан «закрывать территорию». А мы уже приучили лю‑

Проект создания центров общей врачебной практики Euromed характеризует как «макрореволюцию в микромасштабе» дей, сказав, что пришли хорошие специалисты, что этот вид медицинской помощи – вместо ФАПа, который мы не будем строить. Euromed Group убедила нас, что не уйдет: ему интересно занимать территории. К тому же система ОМС достаточно выгодна для него, и сейчас надо зани‑ мать эту нишу. Но опасения есть, розовых очков быть не должно». n

опытным путем

Vademecum 10–16 июня, 2013

[вечные ценности]

Генетические и модифицированные Кто зарабатывает на форме и содержании женской груди Текст: Ольга Каныгина

Выступление голливудской кинозвезды Анжелины Джоли, заявившей, что для предотвращения рака молочной железы она сделала двустороннюю мастэктомию, возымело эффект разорвавшейся бомбы. Поступок, о котором она официально объявила, опубликовав эмоциональную колонку в The New York Times, вызвал бурное обсуждение и даже породил теории заговора – якобы вся эта шумиха играет на руку производителям генетических тестов и силиконовых грудных имплантатов. Те и другие компании действительно переживают сейчас непростые времена, и такая мощная поддержка им как нельзя кстати.

Иллюстрация: игорь Богданов

Мать и бабушка Джоли умерли от рака груди: именно этот факт подтолкнул актрису сделать тест, чтобы определить риск развития рака. Джоли оказалась носителем дефектного гена BRCA, из-за которого вероятность заболева‑ ния раком груди врачи оценили в 87%, а раком яичников – в 50%. В таком случае перед женщиной встает выбор: либо ежегодные проверки на рак груди, либо мастэктомия. Первый вариант менее радика‑ лен, но чреват риском упустить начальные ста‑ дии болезни и умереть от рака, а если даже нет – все равно с высокой вероятностью придется пройти через операцию и довольно неприят‑ ный по ощущениям курс химиотерапии. Джоли приняла решение лечь под нож вра‑ ча превентивно. В начале 2013 года за два с половиной месяца актрисе было сделано три операции – подготовительная, для сохранения сосков, собственно мастэктомия, и, нако‑ нец, – формирование новой груди с помощью имплантата. Тест мой, зеркальце, скажи «Рак – это слово вселяет ужас в сердца людей, порождая чувство глубокой беспомощности. Однако сегодня стало возможным сделать анализ и выяснить, есть ли у вас высокая предрасположенность к раку и, если да, при‑ нять необходимые меры», – эти, растиражи‑ рованные The New York Times, слова актрисы напоминают текст медицинского рекламного буклета. www.vademec.ru

Особенно если учесть, что гены BRCA1 и BRCA2 запатентованы совершенно кон‑ кретной американской корпорацией, которая обладает монополией на их анализ и держит необоснованно, по мнению участников рын‑ ка, высокую цену. В 1994 году ученые из Университета Юты установили, что гены BRCA1 (от слов BReast CAncer) и BRCA2 являются генами‑супрессо‑ рами опухолевого роста. Мутация гена BRCA1 приводит к развитию рака яичников, реже – простаты, а ген BRCA2 связан с риском воз‑ никновения рака молочной железы у женщин (реже у мужчин – 1% от всех случаев). Существует методика генетического анали‑ за, позволяющая узнать, какова вероятность развития рака молочной железы и рака яични‑ ков. Именно такой тест сделала Джоли. Стоит отметить, что не каждый, кому передался по наследству дефектный ген BRCA, заболеет раком. Отсутствие мутации тоже не гарантия безопасности – лишь 5‑10% рака молочной же‑ лезы вызвано мутацией гена BRCA. В среднем дефектный ген встречается примерно у одной женщины из 400.

Тесты на ген рака молочной железы и яичников приносят Myriad Genetics $405 млн в год 37

опытным путем Тем не менее многие хотели бы сделать этот тест, несмотря на то, что он далеко не каждому по карману. Дело в том, что и сам ген BRCA, и методика тестирования запатентованы ком‑ панией Myriad Genetics. Следовательно, никто, кроме этой фирмы, не имеет права делать такие тесты, а делиться своей монополией владельцы Myriad не спешат. «Сегодня молекулярные генетики вроде меня могут расшифровать весь геном конкретно‑ го человека – не менее 20 тысяч генов – при‑ мерно за $1000. Пять центов за ген. Однако анализ пары генов BRCA стоит около $4000, и я спрашиваю – почему?» – возмущается на страницах той же The New York Times меди‑ цинский генетик и онколог Дэвид Эгус, про‑ фессор Университета Южной Калифорнии. Вопрос риторический: выручка Myriad Genetics в 2012 году составила $496 млн (из них льви‑ ная доля – $405 млн – пришлась на те самые тесты). Прибыль компании $112,2 млн, капита‑ лизация – $2,5 млрд. Конечно, добровольно от таких денег никто не откажется. Поэтому в мае 2009 года Аме‑ риканский союз защиты гражданских свобод (American Civil Liberties Union, ACLU) и Об‑ щественный патентный фонд (Public Patent Foundation, PUBPAT) подали на компанию в суд, требуя признать, что патенты на гены BRCA1 и BRCA2 незаконны и противоре‑ чат Первой поправке к Конституции США. В ноябре 2012 года Верховный суд США согласился выслушать аргументы против факта патентования человеческих генов, рас‑ смотрение дела началось 15 апреля 2013 года. А месяцем позже вышла колонка Джоли в The New York Times. Взялись за грудь Про грудные имплантаты Джоли тоже пишет в превосходных тонах: «В последние годы эта процедура значительно усовершенствовалась, и результат получается просто прекрасным». Так ли это? Силиконовые имплантаты в 1960 году изобрели два американских пластических хирурга Томас Кронин и Фрэнк Джероу. Уже через два года была произведена первая опера‑ ция по установке имплантатов. Сейчас изменение формы груди является самой популярной косметической операци‑ ей в США. В среднем стоимость операции

Жан-Клод Мас признал, что имплантаты были изготовлены из технического силикона, применяемого при производстве матрасов 38

составляет $3500-3800, плюс стоимость им‑ плантата – примерно $1000-1300. Многие компании стали заниматься произ‑ водством имплантатов, например, американ‑ ская Dow Corning, и до того имевшая специа‑ лизацию на силиконовой продукции. Однако вскоре начались проблемы. Первой с иском к производителям «вставок» выступила Ма‑ рия Стерн, в 1984 году суд присяжных вынес решение, что аутоиммунное заболевание у женщины было вызвано именно силиконо‑ выми имплантатами Dow Corning. Тогда ком‑ пании пришлось выплатить $211 тысяч потер‑ певшей и $1,5 млн штрафа. В период с 1984‑го по 1998 год против компании было выдвинуто изрядное количество исков, указывающих на то, что имплантаты компании приводят к развитию рака, аутоиммунных заболеваний (включая волчанку), ревматоидного артри‑ та, а также к различным неврологическим проблемам. В итоге Dow Corning пришлось выплатить $3,2 млрд компенсаций, а выпуск имплантатов свернуть. Сейчас фирма специ‑ ализируется на производстве различных сма‑ зочных материалов на основе силикона. В 2011 году рынок имплантатов груди США и Европы оценивался в $940 млн, ожида‑ лось, что к 2016 году он вырастет до $1,1 млрд. Однако в 2012 году европейский рынок уменьшился на 2,2%, его стоимостной объем сократился до $140 млн против $149 млн годом ранее. Vademecum 10–16 июня, 2013

фото: fotoxpress

[вечные ценности]

Негативную динамику вызвал скандал, связанный с французской компанией Poly Implant Prothèse (PIP), которая специализи‑ ровалась на производстве имплантатов груди. Вместо медицинского силикона или солевого раствора, которыми обычно наполняются имплантаты, компания использовала более дешевый промышленный силикон, применя‑ емый, в частности, при производстве матра‑ сов. Имплантаты компании PIP поставили свыше 300 тысяч женщин по всему миру, многие пострадали из-за их некачественного наполнения. 21 ноября 2011 года был даже за‑ фиксирован летальный исход – семья погиб‑ шей уверена, что фатальный рак молочной железы был напрямую связан с имплантата‑ ми, потому что опухоль образовалась именно в месте, где вытек силикон. Около 5 тысяч бывших клиенток PIP, в том числе 220 женщин за пределами Франции, обратились в суды с претензиями. Основа‑ тель и генеральный директор PIP 74-летний Жан-Клод Мас и еще пять представителей PIP, включая финансового директора, об‑ виняются в мошенничестве с отягчающими обстоятельствами. Следователи установили, что махинации месье Маса позволяли ему в течение почти 10 лет экономить по 1,2 млн евро ($1,6 млн) в год. Жан-Клод Мас признал, что имплантаты были наполнены гелем, изготовленным из промышленного силикона. Однако он www.vademec.ru

Сейчас изменение формы груди является самой популярной косметической операцией в США. Средняя цена манипуляции – $3500-3800, плюс стоимость имплантата – примерно $1000-1300

утверждает, что большинство подавших иски женщин стали жертвами шумихи, поднятой в прессе, и находят у себя несуществующие «симптомы», продиктованные СМИ. На заседании, которое состоится 10 дека‑ бря 2013 года, суд вынесет окончательное решение. Масу грозит пятилетний тюрем‑ ный срок, штраф в размере 100 тысяч евро и запрет на работу в области медицины и здравоохранения, а также на управление бизнесом. n 39

[реклама]

Отражение итальянского ренессанса в архитектуре Москвы Андреа Палладио в Галерее классической фотографии В Москве в Галерее классической фотографии 30 мая открылась выставка «Андреа Палладио. Отражение в архитектуре Москвы». Выставка была организована ООО «Замбон Фарма» при поддержке посольства Италии в Москве. Всемирно известные здания великого Палладио за последние четыре столетия вдохновили немало архитекторов во всем мире, но в архитектуре московской классики, в том числе в зданиях сталинского периода, традиция, заложенная итальянским зодчим, нашла особое воплощение. «Чтобы не вдаваться в архитектурные подробности, проще всего вызвать в воображении Большой театр или районный дом культуры — они таковы благодаря Палладио. И если составлять список людей, усилиями которых мир — по крайней мере, мир эллинско-христианской традиции от Калифорнии до Сахалина — выглядит так, как выглядит, а не иначе, Палладио занял бы первое место»,— писал известный русский искусствовед Петр Вайль в своей, пожалуй, наиболее знаменитой книге «Гений места». Гений Андреа Палладио был завершением итальянского Ренессанса. Созданная им система интерпретации античного ордера и пропорционирования наиболее полно воплотилась в его постройках для Виченцы и была увековечена в трактате «Четыре книги об архитектуре». Его универсальные идеи нашли последователей в самых разных странах, а в Россию пришли вместе с Петровскими реформами. В отличие от Северной столицы, построенной с «белого листа», в Москве палладианство тонко вплелось в структуру средневекового города, неся с собой идеалы гармонии и просвещения. Здесь отразились все этапы 40

обращения к наследию Палладио: от палладианства XIII века во главе с Джакомо Кваренги и Николаем Львовым до неоклассицизма и сталинского ампира XX века под крылом школы Ивана Жолтовского. Творчество и система знаний Андреа Палладио, который оставил в Виченце свои самые великие творения, шагнули далеко за пределы небольшого итальянского города, и нашли свое отражение в архитектуре городов России, и в большей степени, конечно, Москвы. «Путь диалога между культурами двух великих стран привел нас сегодня к этой выставке, посвященной знаменитому итальянскому архитектору Андреа Палладио и его влиянию на современную архитектуру, в центре которой находится человек и его отношения с природой»,— открыла экспозицию президент компании Zambon Елена Замбон. «Палладио вечен и для всего мира, и в России, его продолжают изучать, следовать созданной им интерпретации классической гармонии и, я уверен, так продолжится в будущем нашего и мирового зодчества», — ректор МАРХИ, член ученого совета Центра Андреа Палладио в Виченце (Италия) Дмитрий Швидковский.

Выставка в Галерее классической фотографии на Саввинской набережной в Москве продлится до 30 июня

www.classic-gallery.ru

[перинатальная медицина]

В круге третьем Новая система родовспоможения работает не везде Текст: Ирина Мамиконян

На состоявшейся в конце мая коллегии Минздрава министр Вероника Скворцова сообщила о существенном росте младенческой смертности в 2012 году – на 19% до 8,7 на тысячу родившихся живыми. Она объясняет плохие показатели переходом в 2012 году на международные критерии учета младенческой смертности. Тем не менее, в некоторых регионах младенческая смертность достигла 17,7 на тысячу (в среднем по России такой показатель был 20 лет назад). Эксперты видят причину в слабости материальной базы роддомов, нерациональном распределении имеющихся средств и общем недостатке бюджетного финансирования, особенно на муниципальном уровне.

Убыль населения России практически оста‑ новлена, заявила министр здравоохранения Вероника Скворцова на итоговой коллегии ведомства 24 мая. По ее данным, рождаемость повысилась на 5,6% до 13,3 на тысячу населения. Материнская смертность сократилась на 18,5% и составила 13,2 случая на 100 тысяч родов. А вот показатель младенческой смертности за год вырос на 19% до 8,7 на тысячу родившихся живыми. Для сравнения, в Швеции этот показатель состав‑ ляет всего 2,79, в Италии – 3,36, в Испании и Фран‑ ции – 3,37, Германии – 3,51. В США – 6,05 (см. «Черное и белое» на стр. 42). По мнению министра, ухудшение показателей связано с переходом на международную систему учета родившихся живыми детей – теперь офици‑ ально живым считается младенец весом от 500 г. Раньше дети, родившиеся с весом от 500 до 999 г, официально признавались живыми, только если смогли прожить минимум семь суток после родов. Если такой младенец умирал раньше, то официально не считался родившимся живым и, соответственно, не попадал в статистику дет‑ ской смертности. Кроме того, в I квартале 2013 года уже наблю‑ дается положительная динамика и показатель смертности снизился до 8,3 на тысячу родивших‑ ся живыми детей, так что беспокоиться не о чем, полагает Вероника Скворцова. Однако в некоторых регионах уровень младен‑ ческой смертности намного превышает средние показатели по стране. Как следует из доклада заместителя Скворцовой Игоря Каграманяна, в 16 субъектах РФ показатель младенческой смертности составляет уже 10,1‑17,7 на тысячу рожденных живыми. Это Алтайский, Хабаровский, Приморский края, Хакасия, Тыва, Еврейская АО, Ингушетия, Дагестан, Чечня, www.vademec.ru

Осетия, Карачаево‑Черкессия, Чукотский АО, а также Камчатская, Амурская, Волгоградская и Рязанская области. Согласно базе данных ЦРУ «Факты о мире» это ставит их по уровню детской смертности где‑то между Шри-Ланкой (9,47) и Филиппинами (18,75). В Рязанской области смертность младенцев за год выросла на 32%. Губернатор области Олег Ковалев на совещании 17 мая сообщил, что введение регистрации младенцев с низкой массой тела здесь ни при чем, поскольку смертность выросла и среди доношенных детей. «Мы в разы улучшили материально‑техническую базу этих лечебных заведений, повысили зарплаты специалистам, а результата, на который рассчитывали, не полу‑ чили», – посетовал глава области. По его словам, в регионе была создана трехуровневая система, включающая сеть родильных отделений в район‑ ных больницах, сеть межмуниципальных род‑ домов и головное учреждение – перинатальный центр, но она не заработала, как надо. Переход на трехуровневую систему родовспомо‑ жения в России – любимый проект Минздрава и он проходит в рамках программы модернизации здравоохранения. Предусматривается четкое деление учреждений родовспоможения и детства на три группы. Учреждения первой группы (родильные отделения районных больниц) предназначены для беременных женщин с низким риском развития осложнений у матери, плода и новорожденного.

«Мы в разы улучшили материальнотехническую базу лечебных заведений, повысили зарплаты специалистам, а результата не получили» 41

опытным путем

С 2012 года в России официально считаются живыми новорожденные весом от 500 г

Беременные со средней степенью риска осложне‑ ний направляются в межрайонные перинатальные центры и родильные отделения краевых, областных и республиканских больниц. Беременные с высокой степенью риска направляются в областные и феде‑ ральные перинатальные центры. Почему же такой прекрасный план дает сбои? Медики комментируют проблему крайне неохот‑ но. «Это провокация. Вы невольно подвергаете сомнению решения Минздрава и меня в этом ис‑ пользуете как эксперта. Я на такие ваши вопросы отвечать не буду, потому что это некорректно», – заявила VM руководитель крупного роддома. «Это [Рост младенческой смертности. – VM] свя‑ зано с недостаточным финансированием регионов, где смертность больше, и качеством оказания ме‑ дицинской помощи», – полагает президент Нацио‑ нальной медицинской палаты Леонид Рошаль. На первый взгляд, денег выделяется немало. В конце марта Скворцова заявила, что к 2016 году планируется построить 34 перинатальных центра в 32 субъектах РФ. В Красноярске и Московской области появятся по два перинатальных центра. На реализацию проекта, по расчетам Скворцовой, потребуется 50‑60 млрд рублей. «По предваритель‑ ным расчетам, 100‑коечный центр будет стоить около 2 миллиардов рублей, а 200‑коечный – око‑ ло 3 миллиардов рублей. В целом койка будет сто‑ ить где‑то от 12 до 17 миллионов», – сообщила она в ходе рабочей встречи с Владимиром Путиным в начале апреля.

По мнению члена Президиума РАМН Сергея Колесникова, проблема и в нехватке средств, и в их нерациональном распределении. Региональному правительству проще отчи‑ таться о строительстве перинатального центра за несколько миллиардов рублей, чем привести в порядок родильные отделения и ФАПы, кото‑ рые, наоборот, начинают сокращать в порядке «оптимизации». «Сейчас просто вкладывается большее количество денег в лучшее оборудование. Подготовка кадров, сеть дорог, транспортные средства не учитывают‑ ся. Построят перинатальный центр, условно гово‑ ря, в Красноярске. Вы же не повезете рожающую женщину из Норильска в Красноярск? Доступ‑ ность не улучшается, а ухудшается, ведь все деньги уходят в высокотехнологические перинатальные центры. Наблюдение хуже, осложнений больше, довезти роженицу вовремя не получается и люди гибнут от недостатка оказания медпомощи», – говорит он. Его слова подтверждаются примером Ярославской области, где региональное правительство в конце прошлого года решило сократить 26 акушерских коек, что означало закрытие семи родильных отделений по области. В итоге рожениц приходи‑ лось везти 100‑120 километров до перинатального центра в Ярославле. В результате проверки Минз‑ драва России, проведенной в регионе, выяснилось, что закрытие родильных отделений было вынуж‑ денным, они не соответствовали требованиям Vademecum 10–16 июня, 2013

[перинатальная медицина]

порядка оказания акушерско‑гинекологической помощи. В отдельных случаях не соблюдались элементарные санитарно‑гигиенические нормы. К примеру, в Борисоглебском родильном отделе‑ нии вообще отсутствовали горячая вода и центра‑ лизованная канализация. Из‑за частых обращений граждан в связи с закры‑ тием родильных отделений Вероника Скворцова в информационном письме регионам рекомендо‑ вала не проводить реструктуризацию коечного фонда до того, как будет проведен комплексный анализ эффективности работы медицинских орга‑ низаций, показателей материнской, младенческой и перинатальной смертности. Да и перинатальных центров в России тоже пока что не хватает. Как следует из доклада Каграманя‑ на, 335 учреждений родовспоможения и детства нуждаются в капитальном ремонте, 172 – в ре‑ конструкции, 113 – в строительстве. В развитых государствах перинатальные центры организу‑ ются из расчета один центр на миллион населе‑ ния в странах с высокой плотностью населения, и на 500 тысяч населения в странах с низкой плотностью. В России же существует только порядка 100 центров (на население в 143 млн че‑ ловек), из которых 27 подлежат реконструкции, а 14 – капитальному ремонту. Например, в Якутии площадью 3,083 млн кв. км есть только один пе‑ ринатальный центр. В Красноярском крае, втором по площади субъекте РФ, перинатального центра вообще нет, как и в десятке других регионов. Во вторую очередь, утверждается в программе развития здравоохранения, младенческая смерт‑ ность зависит от укомплектованности медучреж‑ дений специалистами родовспоможения и детства. Но и здесь в стране далеко не все в порядке. Как следует из документов Минздрава России, страна испытывает огромный кадровый дефицит как неонатологов, так и медицинских сестер. На одну медицинскую сестру отделения реанимации

и интенсивной терапии для новорожденных в России приходится от четырех до 10 критически больных новорожденных. А в США и странах Ев‑ ропы – один крайне тяжелобольной новорожден‑ ный. Колесников уверен, что единственный путь решения проблемы – тщательно выстраивать всю систему начиная с самого низового уровня, чтобы беременная женщина четко понимала, куда она должна прийти, где она должна обсле‑ доваться, где она будет рожать, и кто всем этим будет заниматься. У нее должен быть определен‑ ный маршрут, «люди ведь живут не в высокотех‑ нологических центрах».

«Когда финансирование снижается, мгновенно начинает расти младенческая смертность. Это самый чувствительный показатель» Ну и, разумеется, вкладывать, вкладывать и вкла‑ дывать средства. На всех уровнях: в перинатальные центры, в местные родильные отделения и ФАПы, в оборудование, в обучение персонала, улучшение инфраструктуры, транспорт. «Как только финансирование снижается, мгно‑ венно начинает расти младенческая смертность. Это самый чувствительный показатель. Пока в программу охраны здоровья матери и ребенка направлялись большие деньги, шло снижение всех показателей. Как только рост финансирования прекратился – естественно, прекратилось сни‑ жение заболеваемости и младенческой смертно‑ сти», – полагает Колесников. n

Черное и белое Текст: Евгения Кабанова

По подсчетам Centers for Diseases Control and Prevention, в США ежегодно умирает 25 тысяч младенцев. При этом есть очевидные различия в показателях смертности младенцев различной расы, этнической принадлежности и разного возраста. Дети афроамериканского происхождения умирают в два раза чаще представителей европеоидной расы. Средний показатель младенческой смертности по стране составляет

www.vademec.ru

6,05 смертей на тысячу живых детей, европеоидных детей – 5,11 на тысячу, однако показатель смертности афроамериканских детей – 11,42 на тысячу. Основная причина проблем – недостаточная масса тела при рождении (меньше 2500 г). Это, по мнению статистика и экономиста по делам здравоохранения ООН Говарда Стивена Фридмана, объясняется различиями в дородовом уходе, дополнительном питании для беременных женщин и социальном обеспечении.

Роды в США – удовольствие недешевое, стоимость услуг варьируется от $9 тысяч до $250 тысяч, страховка обычно покрывает от 25% до 90% затрат. В 2010 году сумма выставленных счетов от американских клиник, занимающихся родовспоможением, составила $111 млрд.

Младенческая смертность в Европе ниже, чем в США – 4,49 смертей на тысячу детей, при этом лучшими местами для рождения детей считаются Швеция, Норвегия, Франция.

Европейские женщины могут выбрать роды в клинике или на дому.

Обычно беременность ведет семейный лечащий врач, он же принимает роды. При необходимости он может заключить контракт с больницей и забронировать койки для своих пациенток в родильном отделении. Затраты на услуги родовспоможения у европейцев разнятся в зависимости от государства, в Норвегии родовспоможение бесплатно, а в других странах оно обходится родителям от $9 тысяч до $20 тысяч.

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ

Из Сибири с прибором Как академик Владимир Балакин создал и продал протонный синхротрон для лечения рака Текст: Алексей Каменский

Россия начинает продавать в Америку передовую медицинскую технику: пару недель назад эту фантастическую новость сообщила на своем сайте Российская академия наук. Протонный ускоритель для лучевого лечения рака, разработанный Физическим институтом им. П.Н. Лебедева (ФИАН), выиграл тендер, и теперь его купит General Hospital Массачусетского технологического института. В тендере участвовали все мировые производители такой техники – а победили русские. При ближайшем рассмотрении все оказывается не совсем так, но не менее удивительно.

Российский ускоритель уже куплен амери‑ канцами, по оценкам, примерно за $10 млн, но стоит не в Массачусетсе, а в Мичигане. Про‑ давцом же был не ФИАН, а частная компания ЗАО «Протом», на 100% принадлежащая сотруд‑ нику этого института, академику Владимиру Балакину. VM расследовал, чем заинтересовал американцев российский изобретатель и почему его успех не радует других физиков и медиков, развивающих протонно‑лучевую терапию. Владимир Балакин бьется над созданием протон‑ ного ускорителя больше 35 лет, а сама идея уби‑ вать раковые клетки пучком протонов примерно

Если все точно рассчитать, протоны доберутся до опухоли и разрушат ее клетки, не затронув окружающие органы вдвое старше его попыток. В лучевой терапии обычно используется гамма‑излучение, которое воздействует на опухоль, но заодно уничтожает на своем пути и здоровые клетки. Облучение про‑ тонами оказывается более щадящим. Во‑первых, протонный пучок можно очень точно, до долей миллиметра, сфокусировать в нужное место. А во‑вторых, у этого пучка есть очень удобное для медицины свойство, так называемый пик Брэгга: большую часть энергии он отдает в самом конце пути. Если все точно рассчитать, прото‑ ны доберутся до опухоли и разрушат ее клетки, а окружающим органам повредят меньше, чем при гамма‑облучении. 44

Вот только реализовать теоретическую картинку на практике гораздо сложнее и дороже, чем сде‑ лать установку для гамма‑облучения. Протонную терапию, по данным Объединенного института ядерных исследований в Дубне, получает ежегод‑ но несколько сотен жителей России, а требуется она 50 тысячам пациентам. Для этого нужно 50 центров такой терапии, а не два‑три, как сей‑ час. Крупнейший в мире строитель таких уста‑ новок – бельгийская компания IBA (Ion Beam Applications). За 27 лет она успела построить лишь два десятка центров для лечения рака протонным излучением (сейчас один ее циклотрон устанав‑ ливают в российском Димитровграде) и однажды чуть не разорилась, взявшись за крупный аме‑ риканский заказ. Это был циклотрон как раз для General Hospital в Массачусетсе, проект оказался для IBA слишком сложным и принес убытки, но ее спасли другие появившиеся контракты. А ускоритель IBA все же построила, он до сих пор работает в Массачусетсе. По данным годового отчета IBA, в прошлом году минимальная стоимость лечебного комплекса Proteus One составила 20 млн евро. Он состоит из двух основных частей: циклотрона‑ускорите‑ ля и медицинской системы, которая направляет луч в нужное место, рассчитывает его энергию и т. д. Причем медицинская часть нередко оказывается дороже самого ускорителя. IBA, сравнительно небольшая компания с оборотом меньше 300 млн евро, контролирует больше половины рынка, остальные игроки – Hitachi, Varian и несколько других – не торопятся на‑ ращивать долю. Слишком все это дорого стоит и в слишком неразвитом состоянии находится: нужны ресурсы, а цена ошибки высока. Vademecum 10–16 июня, 2013

[парадоксов друг]

Фрагмент протонного ускорителя Балакина лощадка, на которой располагается П вращающееся кресло для пациента

Фото: Артем Брусилов

Тем более странно, что в компанию мировых производителей просочился российский частник. Мозг двойного назначения Владимир Балакин родился на Алтае в селе Каяушка, получил образование физика‑ядерщика и работал в Институте ядерной физики им. Г. И. Будкера (ИЯФ) в Новосибирске. Был, кстати, учеником самого Будкера, который и увлек его идеей медицинского протонного ускорителя. Прежние ускорители были огром‑ ными подземными сооружениями диаметром в десятки и сотни метров. Медицинское исполь‑ зование у них могло быть только вторичным, дополнительным. Балакин же мечтал о малень‑ ком, компактном устройстве. В ИЯФ заниматься приходилось совсем другим, но ноу‑хау Балакина с тех пор неоднократно испытано – сочетать дело жизни с основной работой, финансово подпи‑ тывая первое за счет второго. «Моя лаборатория работала по заказу военных, – объясняет Бала‑ кин, – но угол в помещении я выделил для опы‑ тов с протонным ускорителем». В целом, по его словам, установка была готова еще в Сибири. Даже маленький ускоритель – это многотонное сооружение. Переезжая в конце 1980‑х в подмо‑ сковное Протвино, Балакину пришлось оставить свое детище в Академгородке. «Но все, что нуж‑ но, у меня было при себе, вот здесь», – Балакин без лишней скромности тычет себя пальцем в лоб. Финансовая история ускорителя меж тем про‑ должалась: из федерального бюджета 2001 года 17 млн рублей выделено филиалу ИЯФ Будкера в Протвино на строительство протонного тера‑ певтического центра и еще 3 млн – на лаборатор‑ ный корпус. Так в Протвино появился первый www.vademec.ru

ускоритель Балакина – устройство нескольких метров в поперечнике с большими желтыми магнитами по окружности. Балакин неплохо выстроил производственную схему – но, кажется, никогда особенно не умел строить ровные отношения с коллегами. Вроде бы он договорился, что работа над его установкой в новосибирском Академгородке продолжится, а он будет ею руководить из Протвино, – но через несколько лет все остановилось. Хуже того – неожиданно ученый узнал, что в ИЯФ приезжала японская делегация и, по слухам, ей собираются отдать его, Балакина, разработку. Он не стал обсуждать и разбираться, но и не дал себя в обиду: отправил группу своих сотрудников в Новоси‑ бирск, те разобрали ускоритель на части и пореза‑ ли до такого состояния, что никакого ноу‑хау уже невозможно было обнаружить. «Очень толковый специалист, но он просто не слышит коллег, даже когда говорят люди, имеющие опыт в протонной терапии и действительно желающие помочь, – вздыхает доцент МИФИ (кафедра электрофизи‑ ческих установок) Сергей Полозов. – Владимир Егорович со многими поссорился». Высокоэнергетические низости Наукоград Протвино, тихий городок весь в соснах на берегу Оки, первые годы своего существова‑ ния был секретным объектом – не обозначался на картах и назывался Серпухов‑7. Потому что под землей здесь находятся сразу несколько ускорителей, самый большой из которых – с диаметром кольца 21 км – так и не был достро‑ ен. Работает с ними Институт физики высоких энергий (ИФВЭ), который заодно ведет и меди‑ цинскую деятельность. 45

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ Эксперименты проводятся на кольце диаме‑ тром 100 м, рассказывает сотрудник института. На самом деле ИФВЭ занимается вещью еще более сложной, чем протонная терапия, – здесь исследуется углеродное излучение, имеющее некоторые медицинские плюсы по сравнению с протонным. А маленькие ускорители –«малень‑ кие» даже в понимании физиков‑ядерщиков – для него не подходят. Но проблемы углеродной и протонной терапии во многом схожи – нужна система управления пучком, точного наведения, регулировки его энергии. И все‑таки соседи‑ ученые друг с другом принципиально не обща‑ ются. «Не знаю, чем занимается Балакин, он не раскрывает своих данных», – сухо говорит сотрудник ИФВЭ. «Ускорительное» ком‑ мьюнити – одно из самых общительных. А вот Балакин практически не публику‑ ется в профильных изданиях, не делится информацией», – подтверждает Поло‑ зов из МИФИ. «Да! Я молчу. Потому что у всех институтов – в Москве, Питере, Дубне, Троицке – свои проекты в про‑ тонной терапии, все хотят получить деньги и приводят доводы. Один раз я что‑то сказал – и все стали эту фразу по‑ вторять. Если у всех будут аргументы, похо‑ жие на мои, я никогда не смогу пробиться», – решительно заявляет Балакин. Но его конфликт с коллегами объясняется не только наукой. ЗАО «Протом» – компания‑производитель протонных ускорителей с оборотом примерно 130 млн рублей в год, принадлежит целиком Балакину, а сама мало чем материальным вла‑ деет. Офис ее находится в одноэтажном здании на опушке леса, принадлежащем физико‑тех‑ ническому центру (ФТЦ) ФИАН. Здесь стоит один ускоритель. А их производство находится в полутора километрах, на территории за двой‑ ным забором с колючей проволокой – наследие Серпухова‑7. Тут, тоже среди сосен, большой довольно чистый производственный ангар, который Балакин арендует у родного ФИАН (цену аренды он не помнит). А прямо за стеной ангара, как в бывшей коммунальной квартире, поделенной пополам, начинается территория ИФВЭ. Когда‑то «физики высоких энергий» владели всей этой территорией, но пришлось поделиться с ФИАН – у Балакина, признается он, нашелся старый товарищ в министерстве, который и решил проблему. «Квартирный вопрос» поссорил многих куда более близких людей, и такие обиды не забываются. Балакин почти все детали для ускорителей из‑ готавливает своими силами. В большом цеху ра‑ бочие отливают металл для магнитов, шлифуют и собирают пластины в пакеты. В соседней ком‑ нате двое фрезеровщиков настраивают довольно допотопного вида станки (списанное наследство ФИАН). Иногда очень много работы, а сейчас, например, не особо, говорит один из них. За все годы существования «Протома» здесь было 46

Vademecum 10–16 июня, 2013

[парадоксов друг]

собрано четыре ускорителя – как Балакину удается занять сотрудников в остальное время, откуда деньги на зарплату и прочие расходы? Владимир Балакин все организовал четко и разумно. Небольшая часть из 270 сотрудников «Протома» работает только на Балакина, а 200 совмещают работу в ФИАН и в «Протоме». Фи‑ нансы тоже, как и в случае института Будкера, работают совместно. По данным системы Spark, «Протом» за послед‑ ние годы получил два государственных контракта по 525 млн рублей: один на изготовление стендо‑ вого образца ускорителя ионов, другой – на раз‑ мещение этого самого ускорителя в здании ФТЦ ФИАН в Протвино. Балакин подтвердил, что такой заказ получил, но речь идет лишь о 525 млн рублей, а не о 1,05 млрд. Один из собранных Ба‑ лакиным ускорителей протонов тоже был заказан ему институтом ФИАН. Он принадлежит инсти‑ туту, но стоит в Протвино у Балакина. А деньги, по его словам, он нашел сам, ФИАН выступил промежуточной инстанцией. «Чтобы найти средства на продолжение работ, я отправился в Госдуму», – рассказывает Бала‑ кин. Идея, в его изложении, выглядит просто: накануне внесения поправок в бюджет он достал пропуск в Госдуму – помог депутат, избранный от округа, куда входит Протвино, – и на приеме у каждого депутата просил денег на свою разра‑ ботку, лучшее средство для лечения рака, которое нужно как можно быстрее доработать и начать производить в массовом порядке. В результате сразу трое депутатов предложили внести поправку о финансировании для ФИАН «на строительство уникального синхротрона в Протвино». Поправка прошла. Далее, правда, была новая череда неспра‑ ведливостей – по Балакину, один раз «его» деньги обманным путем получили коллеги из Троицка, убедив законодателей, что в документ вкралась ошибка, и вместо «наукоград Протвино» следует читать «наукоград Троицк». Но поддержать рабо‑ ты над проектом все же удалось. И тут, наконец, появились иностранцы. www.vademec.ru

Откладывая на «Протом» Казалось бы, кому на мировом рынке нужна по‑ лукустарная на вид российская разработка, если есть продукция IBA и других известных компа‑ ний. Но хотя протонная терапия была изобретена больше полувека назад, рынок зыбок и обещает новые возможности тем, кто угадает правильный путь. Неизвестно, как надо и как лучше: каждый физик‑ускоритель продвигает свою идею и до‑ казывает, что надо только так и больше никак. Например, как разгонять протоны – по прямой или по окружности? Профессор МИФИ Владимир Беляев продвигает идею линейного ускори‑ теля. Ведь если пустить протоны по окружности, часть из них неминуемо сорвется с орбиты, поэто‑ му нужна очень серьезная защита от радиации. Линейный ускоритель лишен этого недостатка, и к тому же там другое, более высокое качество пучка, объясняет Беляев, но таких ускорителей пока не существует. МИФИ совместно с ОАО «Медицина» в конце мая представили этот проект на конференции Startup Village в Сколково. Но в линейном ускорителе частицы надо разо‑ гнать на очень небольшом отрезке, это создает новые проблемы. «Использовать таким образом линейные ускорители невозможно в принципе, – уверен Дмитрий Черкасов, специалист по под‑ держке продаж в России компании IBA. – Про‑ сто по физике не получится». Его‑то компания использует для ускорения циклотрон. Балакин же делает ставку на синхротрон – отличия его от циклотрона без хорошего знания физики уже не понять, но доказательств, что именно за син‑ хротронами будущее, тоже немало. Например, они требуют гораздо меньше электроэнергии. У Балакина было чем заинтересовать амери‑ канцев: больше 30 патентов – автор Балакин, и только у одного два автора – сам Балакин и его коллега, приехавший с ним из Новосибир‑ ска. Новые идеи позволили сделать устройство «на порядок дешевле». В стандартных лечебных комплексах IBA больной лежит, а луч вращает‑ ся вокруг него, чтобы по очереди «выстрелить»

Балакин беспрерывно дорабатывает детали своего ускорителя

ОПЫТНЫМ ПУТЕМ городе Ружомберок. Дешево по сравнению с IBA? Цена медицинского ускорителя – не та‑ кая простая вещь. Сравнивать цену балакин‑ ского ускорителя с 20 млн евро за Proteus One не имеет смысла: Балакин трезво оценил свои возможности и продал американцам ускоритель без медицинской составляющей. В Америке его дооборудовала местная компания, а в Слова‑ кии он так и стоит в ожидании, когда «Протом» поставит медицинскую часть. «Обещал им установку целиком и обманул», – злорадствуют коллеги. «Со словацкого госпиталя мы вообще не брали денег за синхротрон, там другая форма сотрудничества», – парирует Балакин. В его офисе работа над местом для больного идет пол‑ ным ходом – несколько человек примеривают какие-то детали к площадке на ножке – здесь, если все сложится, будет кресло для пациента.

Владимир Балакин увлекся идеей компактного кольцевого ускорителя протонов более 35 лет назад

во все точки опухоли (в последних образцах программ компьютер создает 3‑мерную модель опухоли, а источник протонов постепенно заполняет ее обработанными точками, пока не заполнит всю). В синхротроне «Протома» больной сидит, поэтому в дополнение к враще‑ нию луча можно вращать и самого больного, так дешевле. Но насколько удобно? Балакин гово‑ рит, что таким образом достигает гораздо боль‑ шей свободы в выборе угла облучения. Но его коллеги сомневаются в идее вращать человека. Другие ноу‑хау связаны, например, с меньшим предварительным разгоном частиц. «Не уверен, что при такой энергии устройство сможет лечить живое существо крупнее мыши», – размышляет российский медицинский инвестор, близкий к рынку лучевой медицины. Пока никто не знает, как должен быть устроен идеальный медицинский ускоритель протонов, продолжается эпоха экспериментов, многое за‑ висит от активности разработчика и его умения продвигать продукцию. С частным российским инвестором у Балакина пока не получилось: создатель сети диагностических центров Аркадий Столпнер рассказал VM, что обдумывал вариант покупки ускорителя у «Протома», но отказался от сделки, потому что на просьбу поближе по‑ знакомиться с установкой, то есть поучаствовать в экспериментах, Балакин, ревниво оберегаю‑ щий от посторонних глаз свои идеи, предложил сначала заключить контракт и внести серьезную предоплату. Балакин, впрочем, утверждает, что такого не было. В США «Протому» помогает с продвижением его американский дистрибу‑ тор – Protom International. Результат: госпиталь в городе Флинт штата Мичиган приобрел уста‑ новку Балакина – цена, если устройство было аналогично тому, которое предлагалось Столп‑ неру, должна была составить примерно $10 млн [Балакин счел вопрос VM о цене неприличным]. Еще одна установка – в госпитале в словацком

Каждый физик-ускоритель продвигает свою идею и доказывает, что надо именно так и больше никак Но денег «Протому» сейчас катастрофически не хватает – срочно нужны новые заказы. «Че‑ рез месяц у нас будет американская лицензия на наше устройство, это даст возможность полу‑ чить новые заказы», – храбрится Балакин. «Мы надеемся получить сертификат к осени, – рассо‑ гласованно с Балакиным заявляет представитель Protom International. А тендер на второй протонный ускоритель в Массачусетсе действительно завершается, ито‑ ги должны подвести буквально на днях. По ин‑ формации из «Протома», он предложил ускори‑ тель за $18 млн. Интересно, что даже сотрудник IBA не исключает победы «Протома»: «Там [в массачусетской клинике.– VM] проблема в том, что очень ограничено пространство для установки, тесно, а синхротрон, в отличие от ци‑ клотрона IBA, довольно легко разбирается». Однако при всей своей относительной деше‑ визне и прочих потенциальных преимуществах и синхротрон Балакина, и линейный ускоритель МИФИ проиграли на своем поле целых $200 млн – в эту сумму обойдется бюджету установка ускорителя IBA в Димитровграде (Ульяновская область). «На IBA работает много ребят, которые начинали в Димитровграде, – говорит Сергей Полозов из МИФИ. – А внутри страны до сих пор нет общепринятого ускорителя для прото‑ нов и идут споры о преимуществах протонной терапии. Я на одной конференции был свиде‑ телем буквально драки между сторонниками и противниками протонной терапии». n Vademecum 10–16 июня, 2013